INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

Formulario DP1-A 17- No. Recibo Triplicado Hoja No. 01

PLANILLA DE SEGURIDAD SOCIAL

1.Correspondiente al mes de ENERO de 2,013 2. (Por el periodo del 01 de ENERO AL 31 de ENERO de 2,013) 3. Nombre del establecimiento 4- Direccin del Establecimiento 5- Nombre del patrono o Razn Social 6- Direccin del Patrono Telfono Apdo. Postal Petn 11- Altas y Bajas AB Fecha 7- No. Patronal

(Calle, Avenida, No. Zona, Municipio, Aldea, Etc.) (Calle, Avenida, No. Zona, Municipio, Aldea, Etc.) Departamento de la Repblica donde laboran los trabajadores reportados en esta Planilla: 8-No. de Afiliacin 9- Apellidos y Nombres Completos del trabajador

10-Salario total devengado sin deducciones

12- Observaciones

13-Total de Trabajadores 6 Conceptos IGSS INTECAP IRTRA TOTAL

14- Total Salarios Ordinarios y Extraordinarios 15- Monto Salarios Ordinarios Afecto al IRTRA Cuota Patronal 0.00

16- Liquidacin Cuota de los trabajadores 0.00

Recargo por mora

5% Adicional

Total a Pagar 0.00

0.00 RESERVADO AL IGSS DIFERENCIAS IGSS A favor A Cargo

0.00

0.00

0.00

CODIGO

Importe de Total a Pagar Recibo

Diferencia

A favor

IRTRA A cargo

A favor

INTECAP A cargo

Declaro bajo juramento que esta planilla incluye a todos los trabajadores que estuvieron en mi servicio durante el mes arriba indicado, que sus salarios anotados son exactos

SELLO Y FECHA OFICINA RECEPTORA

(LUGAR Y FECHA)

(FIRMA DEL PATRONO O SU REPRESENTANTE LEGAL)