ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES EDITORES Y COORDINADORES COORDINADORES RESPONSABLES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 .C. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. PATOLOGÍA FETAL 14.1 10. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. CESÁREA 13. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. EMBARAZO POSTÉRMINO 10.

Luis. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. Olga. • ABORTO VILELA MARTINEZ. Carlos. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. Gerardo.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Wilfredo. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. Raúl. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . Rómulo. Ana. Guillermo.

ABORTO 2. están incluidas. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . SÍNDROME DE HELLP 9. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1.

La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Vaginosis bacteriana. sin modificaciones del cuello uterino. Consumo de Tabaco. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. Diabetes Mellitus.0 Presencia de sangrado vaginal. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . ITU recurrente. Hipertiroidismo. Sindrome Antifosfolipídico. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre).1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Antecedentes de abortos previos.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. ABORTO GUÍA 1. Tratamiento previo de infertilidad. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico.A. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. La etiología no responde a una sola causa. Esclerodermia. 7 . Enfermedades autoinmunes: LES. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. de cuantía variable. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. Uso de AINES. Infección del tracto urinario 2. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1.

Miomatosis uterina. 5. 2. 2. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. 4. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). ocupado. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. Hemorragia uterina disfuncional. 3. endovaginal o intramuscular. Pólipo cervical. 2. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. Cervicitis – Vaginitis. Orificio cervical externo abierto o cerrado. Abstinencia sexual. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. 4. Utero grávido. Criterios Diagnósticos 1. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . doloroso. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. 7. 4. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. mioma cervical. 8. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. tejido ovular o fetal.• Presencia de DIU y embarazo. Sangrado genital de cantidad variable. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. 5. 6. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 7. desde manchas a sangrado franco. es controversial. 6. No historia de pérdida de líquido amniótico. mioma submucoso abortivo. generalmente de aspecto rojo rutilante. 3. pero el interno cerrado. 3. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto.

Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología. para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Criterios de Alta 9 .

Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. INEVITABLE. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. transferir a nivel IV.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. de acuerdo a protocolos establecidos. INMINENTE. al nivel hospitalario que le corresponda. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. III. INEVITABLE. luego del registro y la atención respectiva. INMINENTE.2: ABORTO RETENIDO. 10 . los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. CIE-10: O02.GUIA 1. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética.1 de Amenaza de Aborto.

En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. Hospitalización y vía de requerirla. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto).Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. el diagnóstico se debería diferir por una semana. Embarazo Ectópico 1. 3. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). Solicitar perfil de coagulación completo.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. Gestación Inicial. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. 2. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. se debe iniciar • • • • 11 .

I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. según experiencia en cada Centro Asistencial. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. toda paciente debe ser hospitalizada.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . Uso de AMEU. Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario.

Sangrado vaginal activo. Dolor pélvico tipo cólico. mediante aspiración o curetaje. 4. tejido placentario y/o ovular. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico.1. 3. Estabilización hemodinámica. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. descompensada o para estudio citogenético.GUIA 1. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. Tratamiento Amenza de Aborto. Criterios de Referencia Criterios de Alta . Se realiza evacuación uterina. 3. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Vía permeable con abocath N° 18. 4. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. bajo anestesia general ultracorta.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. 2. IDEM a los descritos en la Guía 1. IDEM a las anotadas en la Guía 1. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. 2. Canal cervical abierto. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios.1 Amenaza de Aborto 1. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. En caso de paciente RH negativa. vía vaginal.

2. Inmunodeficiencia de diversa etiología. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país.GUIA 1. flemones y abscesos del ligamento ancho.. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. 5. . panmetritis. Factores de Riesgo 1. 4. Infección del tracto urinario. parametritis. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. Vaginosis bacteriana. Linfática.Miometritis. Perforación uterina. embolias sépticas. Ruptura prematura de membranas. 3. Hemática. 8. Vulvovaginitis mixta. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. 6. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. salpingitis.endometritis. peritonitis difusa. 2. . Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. absceso tubo ovárico. . Canalicular.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. 7. 3. Embarazo con DIU.Tromboflebitis pelviana. entre otros. pelviperitonitis. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. Vías de Propagación: 1. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina.

g.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° c. d. oligoanuria. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. oliguria. infección que se extiende mas allá del útero.2). Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Placentitis. Panmetritis. . b. c. Pelviperitonitis (O00-O07). Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal.. tamaño uterino menor de 12 se manas. sistemática y dinámica. disociación pulso/temperatura). Hipotensión. Septicemia. tamaño uterino superior a las 12 semanas.. antecedentes de maniobras abo rtivas.Choque séptico. Flujo vaginal mal oliente. Características Clínicas: a. Endometritis.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . Masa palpable j. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. signos de shock (hipotensión. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal).8) y provocar Endometritis.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° c. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. Sepsis. Mal estado general. Ooforitis. . 2. Parametritis. e. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. Embolia séptica o septicopiémica (O08. Salpingooforitis.Salpingitis. perfringes. infección por C. Taquípnea. f. secreción purulenta por orificio cervical externo. infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Fiebre mayor de 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico.

el perfil de coagulación puede estar alterado. La Ecografía pélvica. absceso pélvico. de baja toxicidad. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. Infección urinaria + embarazo. Diagnóstico Diferencial 1.Evacuación del contenido uterino. Embarazo ectópico complicado. . corregir trastornos hemodinámicas. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. la velocidad de sedimentación aumentada.Antibiótico terapia parenteral.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. Tratamiento del foco séptico. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. presencia de acidosis metabólica. granulaciones tóxicas. Tratamiento del compromiso sistémico. 5.Individualizado y dinámico. 4. entre otras alteraciones que puedan surgir.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. tranvaginal y de abdomen superior. diuresis horaria.. la ureay la creatinina pueden estar elevados.. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior. Apendicitis aguda complicada.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. Tratamiento de la diseminación hemática.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. otoxicidad controlable y de diverso costo. Trauma + embarazo. Tratamiento de focos persistentes. balance hidroelectrolítico.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. corregir anemia aguda. 2. evaluará la posibilidad de restos endouternos. 1. anemia. 4. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. 3. c. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. d.. 3.. b.

Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido.5 . Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5.5 . 2. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso. . 4. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas.. para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. 5..Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente. 6.5 mg/Kg/día EV c/8hrs. 6. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 . Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda.

c. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados..IV. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. Paciente hemodinamicamente estable. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. b. Objetivos de la laparotomía: a. Evolución postoperatoria adecuada. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. douglas. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional.Laparotomía exploratoria. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. Reparación de heridas viscerales. a los 45 minutos. En todo caso de aborto séptico. entre asas.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. Atención siempre en nivel III . 7. De este modo. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. subfrénicas.

FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1.1 a 1.abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .

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Empleo actual de dispositivo intrauterino. 2. 7. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. 4. antecedentes de peritonitis. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. 6. • Número de óvulos liberados o fecundados. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. Esterilización tubaria. • Tumores extrínsecos. . 8. 5. excepto en el caso explicado líneas arriba. • Alteraciones hormonales. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. Embarazo ectópico anterior. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. endometriosis pélvica severa. Enfermedades de transmisión sexual. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. Anticoncepción hormonal con progestágenos. EPI. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. Operación tubaria previa. 3. Edad: entre 35-45 años. Factores de Riesgo 1. 9.2. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida.

Afebril. abdomen distendido con signos peritoneales. ausencia de ruidos hidroaéreos. hipotensión arterial. Historia de infertilidad 12. Anomalías del desarrollo.-Antecedentes: . Otros: 2% (ovárico. trastornos de conciencia. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. Sangrado vaginal como manchas.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea. abdominal).Factores de riesgo B. intraligamentrio. o Intersticial 3%. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a. útero blando. hasta llegar al shock hipovolémico. o Ístmico 30%.. 11. cervical. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. • c. . o Fímbrico 5%.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%.10.

Una vez confirmado el diagnóstico. 4. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. Análisis de laboratorio. Aborto. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. 5. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. aumentando la morbilidad. se debe proceder lo más pronto posible. cada vez se indica menos.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. perfil hepático. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. pruebas . Administrar Ag anti D. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. si paciente es Rh negativa. 2. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. Anexitis. Apendicitis. se puede apreciar útero vacío. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción.C. 3. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. con endometrio secretor. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. lo que alarga el tiempo de duplicación. • • • Diagnóstico Diferencial 1. Miomas. perfil de coagulación con recuento plaquetario. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. es el procedimiento preferido. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. ya que además. Tumores de ovario.

Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. los cuales requieren tratamiento quirúrgico. • Programar para sala de operaciones. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. EE no complicado: Nivel III o IV. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. . de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable.

FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. β-HCG. Ex Ginecológico. SV. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . Progesterona. dolor pélvico Evaluar estado general.

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para definir la presión diastólica. con repercusión en la salud materna y fetal. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . usando la fase V de Korotkoff. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). Se considera hipertensión. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos.B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. por lo menos 6 horas. vasculares. Etiopatología Aún es desconocida. de severidad variable. renales y hepáticos.

h.Clasificación 1. 3. . etc. 3. f. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. 2. dolor epigástrico. Pre-Eclampsia Severa 1. 1. Pre-Eclampsia Leve 1. trombocitopenia RCIU. trombocitopenia. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. 4. Ausencia de proteinuria. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. 3. 2. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. i. c. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. oligohidramnios b. 2. 2. 2. g. j. PA ≥ 160/110 mmHg. 4. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. RCIU. d. e.

visión borrosa o epigastralgia. .eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. c. • Manejo Ambulatorio.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. 2. en mujeres que estuvieron controlando presiones. S. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). particularmente si va acompañada de cefalea. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. Elevación rápida de la proteinuria b. 2. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). Pruebas de bienestar fetal normales. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. Recuento plaquetario menor de 100000 d.Pre. a pesar de no tener una evidencia contundente. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria).

nauseas. epigastralgia. disminución del volumen urinario. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. escotomas. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. 8. 6. vómitos.3. contracciones uterinas frecuentes. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . b. aumento del edema. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. 2. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. * En cuanto al Misoprostol. • Tratamiento Específico: 1. Control de presión arterial diario. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. 3. Control de peso diario en ayunas de ser posible. hospitalizar para estudio y reevaluación. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. Control de movimientos fetales diarios. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. normosódica. 4. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. Dieta hiperproteica. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. 9. 5. Si hay mejoría continuar el embarazo. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. disminución de movimientos fetales. tinnitus. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. incremento de presión arterial. a. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. aumento de peso. sangrado vaginal. 7. dolor en hipocondrio derecho. 2.

e. g. Neonatología. 5. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. peso. Interconsultas: UCI. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. Radiografía de tórax 14. BT. BD. Hemoglobina. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. Abrir vía EV 3. Balance hidroelectrolìtico 9. diuresis.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. 6. edemas y signos premonitorios). creatinina. Electrocardiograma 15. 2. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. Perfil biofìsico ecogràfico 10. NST-CST 11. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. Cardiología. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. Oftalmología. f. factor Rh Perfil de coagulación. UVI. grupo sanguíneo. 8. • Medidas Generales 1. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. hematocrito. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea.Plaquetas Perfil hepático (TGO. b. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. BI. c. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. TGO. Exámenes de laboratorio: a. Flujometrìa Doppler 12. Nefrología y otros servicios de ser necesario. d.

4. hasta dosis máxima de 50 mg. se puede usar diuréticos o nifedipino. Nifedipino: 10-20 mg VO. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. según corresponde. dosis diaria máxima 4 g. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. 3. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. Si no se controla la presión arterial. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. 2. De producirse alguna convulsión: 1. 5. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). dosis máxima de 30 mg. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. 2. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. dosis máxima 220 mg. Monitorear crecimiento y estado fetal. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . añadido al tratamiento de hipertensión crónica. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). 3. se puede usar: 1.

Las pacientes con preeclampsia leve.minutos. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada. posta médica. del parto. de laboratorio.Centro médico. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos.. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional.. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. 3. hipertensión gestacional. con paciente estable. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos.. según el caso. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. más alla de las 12 semanas postparto. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. 1. .

Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea . de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación.A. Autocontrol de Mov.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Antihipertensivo Tto. Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M.

. Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. Previo No Tto. Antihih. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. Previo Con Tto.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación . ≥ 34 ss.

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

También se puede hallar bilirrubina ≥1.000 Clase II: plaquetas entre 50.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50. esquistocitos y policromasia.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos).000 Clase III: plaquetas entre 100. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías .000 y 100.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP. TPT.000 y 150.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.

hemoterapia juiciosa.Tratamiento Identificación temprana de los casos. ECO-PBE. Hellp tipo I. luego de maduración cervical. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. ecografía hepática de ser necesario. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. . de no existir alguna contraindicación obstétrica. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. es una opción para las pacientes con S. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. tratamiento anticonvulsivo. asegurar el flujo urinario. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. fluidos EV. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. Hellp tipo II o III. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. Hay que realizar una evaluación fetal con NST.

edema pulmonar. CID. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas.0000/mm3. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp . De presentarse ruptura hepática.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina. falla renal.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. hematoma subcapsular.000 para parto vaginal. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100.

Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II . elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. H. del E.SINDROME DE HELLP Hemolisis.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV .

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La Diabetes Mellitus gestacional. hermanos. c. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. e. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. aparece en el 2do. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. d. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. etc. b.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. trimestre (después de las 22 semanas).

Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 . A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. Retinopatía benigna.• • • • • • • f. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente.19 años de evolución. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl.

C. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. B. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas.. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. de proteínas de 20% y de grasa 30%. Es una hormona anabólica . Glicemia en ayunas 2. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. Dos horas 4. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. Isulinoterapia 1. A. B.comidas. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. realizándose glicemia seriada a 1. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. D.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. Resultados: 1. Una hora 3.

Tratamiento 2. 4.. almuerzo y cena. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.3 a 0. pico de 2 a 3 h.7 h.. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día..Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días..0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia..Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 .8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0. duración efectiva de 10 a 16 h. duración máxima de 14 a 18 h.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1. duración efectiva de 3 a 6 h.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6. pico de 6 a 10 h.

proteinuria de 24 horas. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. pruebas de función hepática. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. electrocardiograma. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. Solicitar evaluación cardiológica.Tratamiento C. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. ácido úrico y fibrinógeno. Hemoglobina glicosilada mensualmente. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. compromiso fetal o indicación materna asociada. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. . depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. A partir de las 36 semans NST y PBE. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica.

MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. . 2. luego cada 4 horas. etc). Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Incremento ponderal de paciente. Criterios de Referencia 1. Amniocentesis (índice L/E alterado). tanto post cesárea como post parto vaginal. 3. Falta de equipo para monitoreo fetal. etc). tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. Polihidramnios. hipoglicemia. Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente.

R. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea .FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. ECO c/mes a partir de 28-32 ss. CPN más extricto. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición.

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Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas. (2005-2006). caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno).. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas.. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. sino transferir a Nivel III ó IV.C. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada). El Nivel III. Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. CIE-10: O42 En Nivel II. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. . * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación.2%. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina. amnionitis o corioamnionitis. el polihidramnios.COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11.

. 8. 2. Tabaco. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. 5. 3. Infecciones: Infección urinaria (E. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 6. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. Coli). Disminución de líquido amniótico por ecografía. incompetencia cervical 3. 4. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. Criterios para establecer RPM 1. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. monitoreo intrauterino. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. 4. 7.Factores de Riesgo 1. Estado socioeconómico bajo 12. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. 4. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 3. 10. Criterios Diagnósticos A. 11. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. Traumatismos: tactos vaginales. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). 2. amniocentesis tardía. 9. deficiencia de cobre. coito. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. 2. deficiencia de Zinc.

Hidrorrea.7 mg/dl. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. . 7. 2. los rangos van de 0. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. (no existe un consenso en la literatura. 2. 3. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. 6.B. Hemocultivo positivo. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. PCR >0. 4. Flujo vaginal específico. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. 5. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. 4.7 a 2 mg/dl) 3. es mínimo. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³.

previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. e. por 48 hrs. EV c/ 6 hrs. c. • Tratamiento alternativo: cesárea. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. más Eritromicina igual. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. . Inducción del trabajo de parto. c. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. d.. de no cumplirse los anteriores requisitos. por dos dosis. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. progresión adecuada del trabajo de parto. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Parto vaginal: presentación de vértice. b. cesárea. 50 mcg. seguidos de Amoxicilina 250 mg. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. frecuencia cardiaca fetal normal. 2 mu/min. e.PBE. en ausencia de RCIU. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. • Ecografía . Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. Gestación entre 32 y 34 semanas a. b. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. d. trabajo de parto espontáneo. VO c/8hrs. Cesárea.

Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. f. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. pulso. sin tener en cuenta otras consideraciones. Efectuar hemograma. PBE y NST con EVA. . etc. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal.. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. c. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). d. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección.7 mg/dl). g. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³.Gestación entre 26 y 31 semanas a. h. e. PCR. Distrés fetal. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. b. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). Parámetros biofísicos: PBE (Mov.). Oligoamnios persistente. gram. FCF.

. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. b. Tomar cultivos de placenta. Existe alto riesgo de infección materna. j. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. la presentación es de vértice. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . c. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). d. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Gestación menor de 26 semanas a. Valoración de la necesidad de episiotomía. Se debe individualizar el manejo. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución.i. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. No usar oxitocina. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables.

Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. si ese fuera el caso. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. .

ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. 26 – 31 ss. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss.

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Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto.5% de todos los nacimientos de RN vivos. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. 3. 4. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal. Edad Gestacional. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino. 2. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. . 1. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino.

fibroblastos. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. Este mismo investigador en 1994. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. 4. según la medición ecográfica. sin embargo. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. En contraste. . células endoteliales y amnios fetal. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. no tienen una definición clara en la literatura revisada. 3. Estos términos. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP).2. células malignas.

3. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. Revise la Guía 10. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). 4. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. aunque sea escaso. y/o el útero esté muy doloroso.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. 2. 3. . Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. 6. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. 5. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. Edad Gestacional 2. 2.

Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. Tratamiento con antibióticos 3. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. .El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. 3. 2. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. 5. 2. 4. NIVEL A 1. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica.

. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología.3. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. la hidratación. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal.

Diabetes Mellitus pobremente controlada. Ninguno anotado hasta ahora . Dosis Máxima = 350 µg/min. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. Arritmias Cardiacas. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. nerviosismo. hiperbilirubinemia.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. fiebre. hipotensión. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). nauseas o vómitos. Sulfato de Magnesio 4 . taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. hipocalcemia. Tremor fisiológico. hiperinsulinemia. paro cardiaco. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. letargia. cefalea. Flushing. edema pulmonar.6 g en bolo durante 20 minutos. intraventricular hemorrhage. mareo. edema pulmonar. Hiperglicemia Metabólica. palpitaciones. Taquicardia Neonatal. hiperglicemia. hipertrofia miocárdica y septal. hipotonía. sequedad de boca. cefalea. demineralización con el uso prolongado. debilidad muscular. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. isquemia miocárdica ** Terbutalina. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . hipoglicemia. hipotensión. antidiuresis. Función tiroidea alterada.6 use con precaución en hr enfermedad renal. hipotensión transitoria. Enfermedad cardiaca. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. Letargia. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). depresión respiratoria. diplopia. nausea. alucinaciones. hipocalemia. hiperinsulenemia.

asma sesible-AINES. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. pulmonar hipertensión. hemorragia intraventricular. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. hiperbilirubinemia. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. . luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. acidez Cierre del ductus arterioso. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex. Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .

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9. oliguria y shock. Enfermedad poco entendida. Primigrávidas adolescentes. conduciendo en los casos graves a deshidratación. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. ictericia. Embarazo gemelar. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. hipokalemia. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. . Producto de sexo femenino. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. que impide la alimentación oral. Fumadoras. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. 6. Más frecuente en la raza blanca. Enfermedad hepática crónica. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. ansiedad. 5. Peso mayor de 77 Kgs. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. 4. hiponatremia. menos frecuente en la negra. pérdida de peso mayor al 10%. cetoacidoss. 3. Enfermedad del trofoblasto. 8. 7. Factores de Riesgo 1. 2.

c. f. Mola hidatiforme . úlcera gástrica. c..Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. d. j. insuficiencia renal aguda. reflujo gastroesofágico. d. Tumoral: Ca Gástico. f. h. g. e. g. neuritis periférica. e. b. d. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. b. alteración hidroelectrolítica severa. c. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. i. g. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . f. e. K. confusión mental. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. cetosis con trastorno neurológico. b.

papas enteras ó en puré con mantequilla.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático. galletas de soda. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín. 1. pequeñas y frecuentes. evitar alimentos grasos. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. frituras.. 4. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. Infecciones Urinarias severas A.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. domperidona. en invierno se pueden dar helados.Comidas frías.• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple. condimentos y dulces. .Tanquilizar a la paciente 2. gelatinas) 5. caramelos de limón..Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia).... que contengan calorías y sal (galletas saladas. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato.. metoclopramida 10 mg c/8horas.

el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. 6.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. ganancia de peso. 5. baja de peso o estado general seriamente comprometido. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. . Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. 3. 4.. indicar alta. 7. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso.B. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. 8. 2.

HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. UCI. USNA . Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría. Gastroenterología.

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Sin embargo. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. La Organización Mundial de la Salud (1977). que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. inicialmente fisiológicas. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. según lo describe Naeye. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997).

los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. sin . Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. pareciera existir un factor genético en su producción. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. Tradicionalmente. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. En el manejo del parto postérmino. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. de existir condiciones para parto vaginal. y esto no es fácil. La regularidad.

con los resultados de los exámenes realizados. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. con frecuencia cardiaca basal normal. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. pero con variabilidad de tipo silente.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. . como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. se asocia con un feto en buenas condiciones. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. y que hubieran sido remitidas a cesárea.

Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina . Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.

No 3. Donald Briscoe. Boulvain M. Haylen Nguyen. 38(2):97-106 9. Prolonged Pregnancy. Jjell Salvesen. IN: The Cochrane Library. CLAPOMS. Justoi Alonso. Lars Ake Mattson. 639-646 5. September 2004. . Revisión Sistemática. Cochrane Review. Management of Pregnancy Beyind 40 Week´s Gestation. AM. Runa heimstad. Sturla Eik-Ness. Jorge Martínez. Daniel Kalb. 2006. Actualización del manejo del embarazo prolongado. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. José Carlos Cuadro. Protocolo Actualizado en 2004 2. Fam Physician 2005. Brian Hollis. Embarazo Cronológicamente Prolongado. Obstet Gynecol 2007. Curr Opin Obstet Gynecol 14:203-207. A Randomized Controlled Trial. Ole Jakob Johansen.BIBLIOGRAFÍA 1. Gonzalo Sotero. Erik Skogvoll. Ensayo Clínico Aleatorizado de Control Prenatal de la OMS: Manual para la puesta en la práctica del neuvo modelo de control prenatal. Claudio Sosa. 2002 7. Oxford: Update Software 3. Issue 1.71:1935-41 6. La Cuarta Visita. September 2004 4. Management of Postterm Pregnancy. Archivos de Ginecología y Obstetricia 2000. Revista en línea OMS. SEGO (Sociedad Española de GO). Desgarro/ruptura de bolsas para inducir el trabajo de parto o prevenir el embarzo postérmino. Irion O. Departament of Reproductive Health and Research (RHR) World Health Organization. Obstetrics & Gynecolocy. Vol 104. Melanie Mencer. Neet Gautam. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. 109:60917 8. Number 55.

2. III.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. 5. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. quedando a 3 cm.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. 3. O44. sin coágulos y sin dolor. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. 8.10. representa del 23 al 31% de los casos. después de las 30 semanas. Sin contractura uterina. Sangre roja rutilante. IV 1. 7. Cantidad generalmente moderada 5. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10.0. O44. sobre o cerca del orificio cervical interno. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). a veces durante el sueño. Sangrado de aparición brusca. 3. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. Reaparece a intervalos variables . 4. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). 2. 6. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. 4. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. a veces estando en reposo. Criterios Diagnósticos 1.

Pólipos del cuello. después de las 32 semanas. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. Neoplasia del cuello uterino.6. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior.. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. sea la hemorragia repetida o no. • Gestación pretérmino. Cervicitis sangrante. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. En su inmensa mayoría antes del ITP.. El acto se hará con sangre a la mano. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. pero autolimitada.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa.

Criterios de Alta • • • • . Criterios de Referencia Nivel III o IV. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Trabajo de parto. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Se ha completado evaluación prequirúrgica. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Irritabilidad Uterina. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. No contar con disponibilidad de banco de sangre. Nivel III a Nivel IV.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar.

Episodios Previos. incluso en reposo. Parto Hospitalizar. Utero blando. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. antes de inicio de T. No dolor. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea .PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante.

embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. .O45. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. Utero irritable pero no tetánico. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. Endometritis. ausencia de shock materno. O45. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. latidos fetales presentes. ausencia de shock materno. doloroso a la palpación. pero con lisis parcial después de una hora. O45.9 Es la separación.GUIA 10. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. pero pulso generalmente acelerado. shock materno importante. anomalías uterinas. maniobra de Kristeller. tetania uterina moderada.8. útero tetánico. uso inadecuado de oxitócicos. parcial o total de la placenta normalmente inserta.O. No hay lisis de los mismos.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. a veces ausente. tabaquismo. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna.

Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. 2. con dolor intenso y continuo en el abdomen. 1. Medidas Generales: 1. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. 6. 2. 3. 7. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. 7. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Metrorragia generalmente no muy abundante. Conducta obstétrica: 5. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. 6. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Se dará oxígeno permanente 3. 4. . b. 5.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto.

C. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Aumento del tono uterino.Criterios de Hospitalización A. D. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre. Dolor agudo localizado en el abdomen B. .

Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Dolor abdominal Hipertonía uterina.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar. Vía EV Ex.

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Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. Serán embarazos múltiples monocigoticos. Son monocigotos también. 3 ó 4 corion. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. 3 ó 4 amnios. dentro de un saco amniótico común. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. multiamnióticos y monocoriónicos. corión. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. multiamnióticos y multicoriónicos. Serán embarazos monocigóticos. se desarrollarán 2. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. y todos dependientes de una sóla placenta. sin embargo. el embrioblasto se divide formando 2. o idénticos. 3 ó 4 embriones.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. es decir antes de 72 horas pot fecundación. y 2. 3. monoamnióticos y monocoriónicos. Estos gemelos. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. 2. o 4 embriones. Serán embarazos múltiples monocigoticos. no son siempre idénticos. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos.

o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. pero no se ha demostrado.De acuerdo a la Corionicidad 1. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado.Embarazo Monocoriónico.. entre el 4to a 8vo día post fecundación. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza..Clasificación A. para todos los casos descritos líneas arriba.Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta. 2. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente. como en la mujer en tratamiento de infertilidad.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos)..De acuerdo a la cigocidad 1. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo. son también posibles. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso.El embarazo doble. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos.. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados.. B. * Como se ha mencionado.. . *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados.

Embarazo Triamniótico. 3.. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades). D. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico.. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo).De acuerdo al tipo de fecundación 1.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3.Embarazo Biamniótico. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico.2..Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o . 3. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico.. sin embargo en este tipo de embarazos. 2..Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes..Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta. Cuatricoriónico. Cuatriamniótico.Se establece en la fertilización de ovocitos independientes. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta.Embarazo Monoamniótico. o Hexacoriónico.Embarazo Bicoriónico.Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2.Si cada feto tiene su bolsa amniótica. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos. Pentaamniótico Hexaamniótico...De acuerdo a la Amnionicidad 1... Pentacoriónico.... C..Embarazo Tricoriónico.

• • Detección de las complicaciones. .Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. b) Fechado preciso de la edad gestacional. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta. son más altas de lo esperado para un embarazo único. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible.. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. y posteriormente 2 o más fetos. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta.

lavar. mantenerse de pie. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina.Diagnóstico Diferencial 1. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. cargar pesos mayores de 9 kilos. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. Miomatosis uterina 4. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. máquinas con vibraciones. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. pintar. estrés ambiental: frío. Superfetación 2. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. . Polihidramnios 5. 3. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. actividades militares. Superfecundación 3. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. Sin embargo.

y este será de acuerdo a criterio clínico. ni disconfort de la madre. ruptura prematura de membranas. fetales. Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. Ruptura prematura de membranas. HIE: Preeclampsia. . De no haber complicaciones obtétricas.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. la gestación puede y debería llegara término. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta.

DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .

98: 12341238. Itzkowic. 85: 505-509.Papiernik E. 4. Emergency cervical Br. Leurgans S. A survey of 59 triplet pregnancies. Bracken MB. Luke B. London: Parthenon Publishing Group. Luke B. 3. Jacobi P. Caspi F. Insler V. Vinzileos AM. 1995: 437-451. 1979. Rosenkrantz TS et al. 2. Zakut H. Obstey Gynecol 1993. Obstet Gyneol. 8. 1987. 66: 9294. Eds. 12. Papernik E. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. 13: 488-492. Yip R. 8: 333-337. 81: 200-205. Mac Dougall J. Gestation and Perinatal outcome. Israel J. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. 80: 436-439. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. 1996. 1991. 66: 618-637. 1984. Ron-EL R. 6. Yoffe N. 9. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. 13. Med Sci 1977. J Am Dietet Assoc. 96: 178-181. Daw E. 1995. 5. Serr DM. 11. 57: 458-463. 14. . Br J Obstet Gynaecol. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. Keith DM. Triplet pregnancy. Stronge JM. 1993 Mar. 1991. Byme BM. 85: 229-232. 86 (2): 55-57. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. Weisman A. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. Obstet Gynecol. Jewell SE. Peipert JL. Scheyrer P. 1994. Siddle N. Wolf EJ. 1981. J Obstet Gynaecol. Increasing trends in plural births in the Inited States. 1992. et al. S Afr Med J. Deale CJC. Kiely JL. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. Irish Med J.BIBLIOGRAFÍA 1. 10. Rasmussen MJ. et al. A review of triplet pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 86: 23-28. (39) 665-805. 7. Bull N Y Acad Med J. Multiple Pregnancy: Epidemiology. 15. 1990.

Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. miomas. Se le denomina también presentación pelviana o podálica. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. . el oligoamnios. es decir en la pelvis materna.1. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. septo. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. en la parte más estrecha. la cabeza.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. a partir de las fechas antes referidas. la placenta previa. el hidramnios y el cordón corto. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. o unicorne). implantación de la placenta en un cuerno uterino. O64. Estas circunstancias probablemente determinan que. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación.5 a 4%.

Presentación de cara. está el ano. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas).no es secilla su diferenciación. en el centro del triángulo formado por estos puntos. Presentación de hombros. Anecéfalo.. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. 3. si la presentación es franca de nalgas. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. puede ayudar a distinguir la presentación de cara.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el .. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. blanda e irregular con depresiones y prominencias. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo.La nariz con sus ventanas. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. 2.. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro.

En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. Por ello. cesárea solo por indicación materna. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. dado que las alteraciones fetales. pues prima el interés del feto. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. Sin embargo. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. tanto para el control como para la atención al mismo. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. . se podrá intentar el parto vaginal. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. basado en la evidencia científica disponible y vigente. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. Sin embargo. es importante descartarlas durante el control gestacional. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico.

semi-Fowler y ligero Trendelenburg. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. recomendando un reposo relativo de 24 horas. abdomen y piernas. la paciente puede ser enviada a su domicilio. rotura de membranas. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. El primer objetivo a conseguir. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. malformaciones graves. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. Ausencia de contraindicaciones. anomalías uterinas . Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. placenta previa.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). La relajación del útero. gestación múltiple. Gestante en decúbito dorsal. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. sensibilización Rh. Vejiga vacía. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo.Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. oligoamnios. muerte fetal intraútero. Bienestar fetal comprobado. Uso de tocolíticos. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión.

y la gestante. cabeza fetal deflexionada. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal.000 gramos. con peso fetal estimado inferior a 3. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. Rotura de membranas. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. peso estimado mayor de 3. Transfusión feto-materna. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. la versión externa está contraindicada.y trastornos de la coagulación. . Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales.8004. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). sospecha de crecimiento fetal retardado. Muerte fetal. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías. cardiopatía materna.

Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. . las nalgas no apoyan en el periné. y realizar una cesárea. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. Si es preciso estimulación oxitócica. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. Ausencia de anomalías fetales. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). Al distender las nalgas el periné materno. Modalidad de nalgas puras o completas. debe recurrirse a la cesárea. Cabeza flexionada o indiferente. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. El expulsivo debe ser rápido y fácil. La monitorización cardiotocográfica es básica. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. La existencia de un reborde cervical. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. bien dudosa. Cualquier anomalía cardiotocográfica. Puede emplearse analgesia epidural. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. nunca menor a 0.5 cm/hora). de no ser así.

de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. con los pulgares sobre el sacro. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. con dilatación completa.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. ejercida a través de la pared uterina. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. No existe tiempo para una detenida valoración clínica.• El fórceps de Piper o semejantes. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. se consigue la extracción de la cabeza. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. sin precipitación. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. dado que el parto vaginal puede ser inminente. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. Caso especial Un caso especial. hecha la extracción de las nalgas. Otra alternativa posible. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. es coger el feto por la cintura pelviana. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada.

Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea. Por lo tanto. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea.Extracción de los hombros. Por emergencia en caso de presentar pródromos. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. . ya que el cordón está pinzado 3º. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis.o Gran extracción En resumen. La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. inicio o trabajo de parto.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset).Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. 2º. siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

189:740-745. Mc Graw-Hill Interamericana. Term breech presentation in the Netherlands from 1995 to 1999: mortality and morbidity in relation to the modo of delivery of 33824 infants. 10. Hofmeyr GJ. 171:35-42.BIBLIOGRAFÍA 1. Molkenboer J. 5. Elferink-Stinkens. Asistencia al parto pretérmino. Monleón J. S. . In: The Cochrane Library. 16: 419-441. June 2003. Gallo M. Presentación y parto en pelviana. Hewson SA. et al. México. 4. Lancet 2000. Ed. 102:911-917. Kumari AS. Cibils LA. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. 1. Am J Obstet Ginecol 2003. 7. 17. Bujold E. 356:1375-1383. Grrundsell H. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). Bewley S. Hall M. Hammond C. Domínguez R. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Di Saia P. 12. Roumen F. 1. External cephalic version. En Fabre E. 15. Vezina Y. ACOG practice bulletin. 1. Hofmeyr GJ. 110:948951. Zaragoza.500 g) wiht a breech presentation. Int J Gynecol Obstet 2001. 14. 6ª ed. Rietberg C. 85:234-239. 6. Madrid. Damele B. The Lancet 1997. En: Obstetricia y Ginecología.A. Hellsten Ch. In: The Cochrane Library. Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. Lancet 1999. Impact of caesarean section on future pregnancy Hemminki E. 9. Lindqvist P. En: Williams Obstetricia. Hannah ME. 16. Hodnet ED. 11:122-128. Mínguez J. Am J Obtet Ginecol 2004. Universidad de Antioquia. Impact of caesarean section on future pregnancy: a review of cohort studies. Modo of delivery for breech presentation in grandmultiparous women. 72:198204. 349:815. et al. 2001. Am J Obstet Gynecol 1994. Danforth. 2001. McLeod L. 19:287-294. Maternal mortality and mode of delivery. Saigal S. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. 18:407-429. Editorial. 18. Kulier R. 190: 763-768 19. Paediatric and Perinatal Epidemiology. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. Karrison T. 110:604-609. 1999. Ochoa G. Cruikshank D. Hofmeyr GJ. Hannah WJ. Bouckaert P. Factors influencing neonatal outcome in the over and low birth weight fetus (<1. 1997. Brown L. 8. Texto Integrado. Obstet Gynecol 2003. 3. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Willan AR. Spellacy W. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). et al. Hemminki E. Boe N. 2. Gilbert W. Su M. Perales A. 1996. 8ª Ed. En Scott J. Médica Panamericana. Oxford: Update Softwar 11. Ino Reproducciones. 20ª ed. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. Júbiz A. 1998. BJOG: an International Journal of Obstet and Gynecol 2003. Hicks S. 2001. 13. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane review). Parto de nalgas o pelviana. 354:776. European Journal Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2003. BJOG: an International Journal Obstetric and Gynecology. IJGO 2004. Vaginal Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population – Based Study. 27:437-455. 2000. Oxford: Update Software. 10:366-379.

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Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.D. la mayor parte de los protocolos de investigación. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. Por lo tanto es indispensable. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). Sin embargo. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. hospital de IV nivel. que podrían ser sucesivamente. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. Adicionalmente. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. de la madre o de ambos. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. sea esta a favor del feto. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. para cumplir con este objetivo. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. el médico de guardia.

que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. Información obligatoria a 1.000 PVCA: 35/10.000). Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10.000 3. Toda paciente Cesareada anterior. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10. . Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso. Nivel Atención II .000 igual que para el/un primer embarazo). sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.000 Inducción con prostaglandinas 240/10.III Nivel. 4. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales.

. son candidatas para un parto vaginal. Presentación en podálica 4..Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional. 2. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*. rotura de membranas.. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6.La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. presenten cicatriz o anomalía uterina. . 3.Debe ofrecerse una Cesárea. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa.. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial..Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica... en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7. 5. compromiso fetal. NIVEL A: 1.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja.

Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos..La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. basadas . Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias.. 3. 2. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**.. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas.. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años.. NIVEL B: 1.. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. 4. NIVEL C: 1. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea.Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA.. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica. 2.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. en cambio. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología.E. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población.5% de los RN como RCIU. entonces. Utilizar. y que por lo tanto. Nivel socioeconómico bajo. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. . con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. consecuencia de un supuesto RCIU. Por esto. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. pero con RCIU. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. La mayoría. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico.

Malformaciones: Secuencia de Potter. Enfermedad renal crónica. Embarazo extrauterino. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. heroína. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. • • • . el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. diabetes. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. herpes virus). 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. Drogas: alcohol. Embarazo prolongado. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. agenesia páncreas. 18 y 21. rubéola. Anomalías uterinas: miomas. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. metadona. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. gastrosquisis. Turner y síndromes por deleción. Por otra parte. atresia duodenal. útero bicorne. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. útero septado. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. osteogénesis imperfecta.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. citomegalovirus. Mesenquimopatías.

de inicio precoz. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. "desproporcionado" o "asimétrico". En el tipo II. corioangioma. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). "proporcionado" o "simétrico". placenta previa. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. a drogas o a cromosomopatías). se reducen a aneuploidía. la asociación a malformaciones llega al 30%. por ejemplo. conservándose la musculatura. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. acreta o circunvalada. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. Entre los no constitucionales. a diferencia del tipo I. y supone un compromiso precoz del crecimiento. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". En ausencia de factores maternos identificables. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. siendo el II el más frecuente. El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. a infecciones virales. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. al disminuir la entrega de nutrientes. arteria umbilical única. en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . Se describen dos tipos de RCIU (I y II). Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos.

y a RN de índice ponderal bajo. Es posible. etc. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. No se reconocen elementos causales. sin embargo. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. como patología materna o placentaria. extrínsecos e d. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. b. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. RCIU extrínseco. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I.). eventualmente. En este grupo de pacientes es aconsejable. c.muscular. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. oligohidramnios. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. feto en transversa. diferir el momento de interrupción. RCIU intrínseco. RCIU idiopático. diabetes mellitus. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. si la UFP está indemne y de . calculado por ecografía. bajo peso genético. RCIU combinado. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. En el RCIU tipo II.

entonces. es nuestra opinión. En ausencia de desaceleraciones. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. Por otra parte. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. y. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. La monitorización estricta es. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. . con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). la asfixia es la principal causa de muerte. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. para beneficiarlas de un parto vaginal.acuerdo a las condiciones obstétricas. indispensable.

a dosis de 81 mg/día. A pesar de que esta terapia parece atractiva. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. Por otra parte. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. experimental y humana. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. de que la suplementación puede no ser segura. en poblaciones con bajo aporte calórico. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. por falta de estudios randomizados que lo avalen. en pacientes de alto riesgo. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. existe evidencia. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria.A pesar de lo anterior. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . Sin embargo. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. más que de bajo aporte calórico. Hasta ahora. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación.

Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. y que hubieran sido remitidas a cesárea.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. La paciente será dada de alta luego del parto. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Criterios de Alta . Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. Feto con crecimiento bajo percentil 5. Oligoamnios y/o patología materna asociada.

26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. ARO Ecog.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20.

BONAZZI R. “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia. 10. ”Crecimiento fetal y patológico”. WHITTLE MJ. SCANAIL S. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . Vol XLVII N° 1. CLEIDE MARA MAZZOTI.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero. GUIOT C. NEALES K ET AL.BIBLIOGRAFIA 1. Bras. TCHIRIKOV. C. 13. NEILSON JP. NOMURA. TODROS T. ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE. JOELMA QUEIROZ. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”. 16.eclampsia”.B. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. SILVA. PRIMROSE MH. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. JOAO. “Ginecología y Obstetricia. MIYADAHIRA..A.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M.color ”.Tratamiento”. RUSSO R. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. NEILSON JP. 6. BURKE G. PETER CALLEN. . “Maternal. ANGELA ALMANDOZ. HANRETTY KP. “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S. 9. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. 2003. JOSÉ QUISPE. 3. 2. J Ultrasound Med 1995. Am J Obstet Gynecol. FERRAZZI E. Obstet Gynecol 1993. 15. ARDUINI D. CONCYTEC 1998. 11. SEIKO. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest. 1998. CROWLEY P. PrevenciónDiagnóstico.24 . ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG. 8. Año 1999 . 14. CAMPBELL S. JOSÉ PACHECO ROMERO. “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med. DRUMM J. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”. Ener o 2001. PILU GL. Saunders Company.” Vol 20 Issue 6 December 2000. Editorial MASSON 1997. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° 4 Octubre de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . 1995. Editorial Panamericana 1988. Ginecol. 1994. ROBERT CREASY. Rev. Rev. M. Obstet. CARRERA y colab. 1992. RIZZO G. “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. Am J Obstet Gynecol. Ginecol. BEZZECHERI V. DANS ALFIREVIC Z. GALECIELI S. Fetal Medicine”. 17. 5. Bras. STUART B. 7. ANDRADE. W. 4. RYBAKOWSKY. BASTONERO S. BOLCATTI M. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. SCIARRONE A. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. FRANZIN. 12.

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Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. •Los estudios fueron revisados. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. aunque también se consultaron los artículos de revisión. Para la elaboración de este Boletín. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. basadas en su experiencia clínica. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. III Opinión de autoridades respetadas. Cuando el artículo original no estuvo disponible. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR.

rcog.org. 2. tal como un estudio de cohorte. Reportes de comité de expertos. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. Ib IIa IIb III IV . Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. metodología que ha sido descrita líneas arriba. London NW1 4RG. Al menos un ensayo controlado randomizado. estudios de correlación. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. Regent´s Park. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias.uk páginas 118-137. Para la elaboración de este Boletín. estudios caso-control y series de casos. 27 Sussex Place. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. tal como los estudios comprarativos.

Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. El Comité . Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3.

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