ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

1

MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES EDITORES Y COORDINADORES COORDINADORES RESPONSABLES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

2

ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

21

B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

3

PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. CESÁREA 13. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . EMBARAZO MÚLTIPLE 12. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. PATOLOGÍA FETAL 14.1 10.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. EMBARAZO POSTÉRMINO 10. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10.C.

Ana. Luis. Guillermo. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. Wilfredo. Carlos. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. Raúl. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. Olga. Rómulo. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. Gerardo. • ABORTO VILELA MARTINEZ. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. ABORTO 2. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . están incluidas. SÍNDROME DE HELLP 9. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6.

ITU recurrente.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Infección del tracto urinario 2.A. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. ABORTO GUÍA 1. Consumo de Tabaco. Diabetes Mellitus. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. Uso de AINES. sin modificaciones del cuello uterino. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. La etiología no responde a una sola causa. de cuantía variable. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico.0 Presencia de sangrado vaginal. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. Enfermedades autoinmunes: LES. 7 . Antecedentes de abortos previos. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . Esclerodermia. Tratamiento previo de infertilidad. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Sindrome Antifosfolipídico. Hipertiroidismo. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Vaginosis bacteriana. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1.

tejido ovular o fetal. mioma cervical. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. ocupado. 3. pero el interno cerrado. Criterios Diagnósticos 1. 6. Cervicitis – Vaginitis. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. Sangrado genital de cantidad variable. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 7. 2. Utero grávido.• Presencia de DIU y embarazo. 8. 4. 5. desde manchas a sangrado franco. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. Pólipo cervical. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. 6. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. Abstinencia sexual. 5. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. endovaginal o intramuscular. 4. 7. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. doloroso. es controversial. Hemorragia uterina disfuncional. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). generalmente de aspecto rojo rutilante. Orificio cervical externo abierto o cerrado. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. 4. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. 2. mioma submucoso abortivo. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . 3. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. Miomatosis uterina. 2. No historia de pérdida de líquido amniótico. 3.

Criterios de Alta 9 . Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II. para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. para evaluar y tratar integralmente a la paciente.

1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. luego del registro y la atención respectiva.2: ABORTO RETENIDO. 10 . Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. INMINENTE. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. de acuerdo a protocolos establecidos. transferir a nivel IV. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. INMINENTE. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. III. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV).GUIA 1. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. al nivel hospitalario que le corresponda. INEVITABLE.1 de Amenaza de Aborto.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. INEVITABLE. CIE-10: O02. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten.

sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. Embarazo Ectópico 1. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). 3. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. Solicitar perfil de coagulación completo. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo.Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. 2. Hospitalización y vía de requerirla. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. Gestación Inicial. se debe iniciar • • • • 11 . se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. el diagnóstico se debería diferir por una semana. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento.

Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. Uso de AMEU. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. toda paciente debe ser hospitalizada. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. según experiencia en cada Centro Asistencial. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 .la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios.

Canal cervical abierto. IDEM a las anotadas en la Guía 1. IDEM a los descritos en la Guía 1.1. 4. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios.GUIA 1. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. 2. descompensada o para estudio citogenético. Estabilización hemodinámica. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. En caso de paciente RH negativa. 2. 4.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. tejido placentario y/o ovular. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Se realiza evacuación uterina. vía vaginal. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. Tratamiento Amenza de Aborto. mediante aspiración o curetaje.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. Sangrado vaginal activo. Dolor pélvico tipo cólico. bajo anestesia general ultracorta. 3.1 Amenaza de Aborto 1. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. Criterios de Referencia Criterios de Alta . Vía permeable con abocath N° 18. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. 3.

Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. absceso tubo ovárico. Inmunodeficiencia de diversa etiología. parametritis. 2. Vías de Propagación: 1. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). 7. 5. 3. Infección del tracto urinario. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. peritonitis difusa. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. flemones y abscesos del ligamento ancho. embolias sépticas.Tromboflebitis pelviana.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. . entre otros. 2.Miometritis. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. . panmetritis.GUIA 1. Ruptura prematura de membranas. Vulvovaginitis mixta. Hemática. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. 4. pelviperitonitis. salpingitis.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08.endometritis.. 3. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Embarazo con DIU. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. Canalicular. 6. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. Linfática. 8. Vaginosis bacteriana. . Factores de Riesgo 1. Perforación uterina. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad.

8) y provocar Endometritis. Pelviperitonitis (O00-O07). 2. .Salpingitis. Embolia séptica o septicopiémica (O08. Endometritis. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). disociación pulso/temperatura). f. antecedentes de maniobras abo rtivas. Ooforitis. perfringes. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. Masa palpable j. d.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° c.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . tamaño uterino menor de 12 se manas.. Flujo vaginal mal oliente. Parametritis. signos de shock (hipotensión. g.2)..Choque séptico. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. Placentitis. Salpingooforitis.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° c. infección por C. Panmetritis. e. Hipotensión. oliguria. Fiebre mayor de 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. secreción purulenta por orificio cervical externo. Taquípnea. sistemática y dinámica. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. oligoanuria. infección que se extiende mas allá del útero. infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. Sepsis. . con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. Mal estado general. b. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. c. Características Clínicas: a. Septicemia. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. tamaño uterino superior a las 12 semanas.

4. anemia. entre otras alteraciones que puedan surgir. Trauma + embarazo. corregir trastornos hemodinámicas. la velocidad de sedimentación aumentada..Antibiótico terapia parenteral. La Ecografía pélvica. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. c. balance hidroelectrolítico.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. Tratamiento de focos persistentes. . Tratamiento del compromiso sistémico.. Infección urinaria + embarazo. Tratamiento del foco séptico. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. Apendicitis aguda complicada.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. d. 4.. Embarazo ectópico complicado. granulaciones tóxicas.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. Tratamiento de la diseminación hemática. presencia de acidosis metabólica. la ureay la creatinina pueden estar elevados. Diagnóstico Diferencial 1. 2. otoxicidad controlable y de diverso costo. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. 3. el perfil de coagulación puede estar alterado. 3. 5.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. 1. b. corregir anemia aguda. de baja toxicidad.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. absceso pélvico.. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. tranvaginal y de abdomen superior.Evacuación del contenido uterino. diuresis horaria. evaluará la posibilidad de restos endouternos. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior.Individualizado y dinámico.

. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. 4.5 mg/Kg/día EV c/8hrs.5 .5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 . La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico. 2. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1..8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. 6. . 5.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3.5 . 6. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda.

Reparación de heridas viscerales. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. a los 45 minutos. entre asas. En todo caso de aborto séptico.Laparotomía exploratoria. douglas. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. Objetivos de la laparotomía: a. Evolución postoperatoria adecuada. Atención siempre en nivel III . Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. De este modo.. subfrénicas. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. 7. Paciente hemodinamicamente estable. b. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos.IV. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. c. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional.

abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1.1 a 1.

2000 De brackeleer M. Dao TN. Dusbabek J. et al. Ginecología. a diagnostic challenge in the emergency department. Ann Emer Med 2003. Contracepción2001. Baird A. Bajo Arenas J. Ñañez H. Ruiz A. Schwarcz. Craig CIT. Obstet and gynecol. pag. Mode of action of medical methods of abortion. Tratado de ginecología. 6. Riva H. 14.K. JAMWA. England: Blacwell scientific . Obstetricia. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. Gonzáles Merlo. 2. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. 3.Medic 2000.. Editorial Interamericana. 4º edition. Salvat editores. 24. Ecografía en Ginecología y reproducción. 5. Jack A Pritchard. 19. 11. 4.F. Fertil steril 2001. Beer . Contracepcion2000. 15. Ginecología.BIBLIOGRAFÍA 1. 47. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor.A. De Cherney A. 12. JM CARRERA Macia y colab. Obstetricia.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. 13. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. J.J. 6º edition. Quebberermann J.A. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. 8º edition. 23. The Brazilian experience with cytotec. Editorial Salvat4º edición 1998. Semprini A. Norwalk 2002. 1993. Texto de Obstetricia y perinatología. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. en Edmond D. Pérez Sánchez. Carbon ell J. Bugalho A. Afr. 21.1958. Amer. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. Williams. Madrid. 10. de la Fuente. Berek JS. Obst. 2000. 20. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B. 5. ectopic pregnancy. 1987. 2000. Barnhart. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. S. Katz. 109 – 129. 17.1999. E. Novak. Barboza RM.L. 75:511. 18. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. 7. Editorial Salvat 2000. 8. 16. Ginec. Wong E. Barter HR.. Editorial Interamericana. Edic Mediterráneo 3º edición. Marban. III Tomo. 22.Medd 1973. Eur JEmerg. Bogotá. Usandizaga. 519. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. 9. .. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. Suat so.F.

• Alteraciones hormonales. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. 7. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. 9. 5.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. . Empleo actual de dispositivo intrauterino. Embarazo ectópico anterior. antecedentes de peritonitis. Esterilización tubaria. EPI. 2. 8. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. • Tumores extrínsecos. Anticoncepción hormonal con progestágenos. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia.2. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. Enfermedades de transmisión sexual. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. Operación tubaria previa. Edad: entre 35-45 años. • Número de óvulos liberados o fecundados. excepto en el caso explicado líneas arriba. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. 6. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. Factores de Riesgo 1. 3. endometriosis pélvica severa. 4.

ausencia de ruidos hidroaéreos.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea. . hasta llegar al shock hipovolémico. intraligamentrio. o Fímbrico 5%. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. Otros: 2% (ovárico. Afebril.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%. hipotensión arterial. Sangrado vaginal como manchas. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a.. abdomen distendido con signos peritoneales. útero blando. trastornos de conciencia. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo.10.Factores de riesgo B.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b.-Antecedentes: . Anomalías del desarrollo. o Ístmico 30%. • c.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. cervical. 11. abdominal). o Intersticial 3%. Historia de infertilidad 12.

Una vez confirmado el diagnóstico. • • • Diagnóstico Diferencial 1. aumentando la morbilidad. Apendicitis. se puede apreciar útero vacío. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. 5. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. cada vez se indica menos. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. pruebas . grupo sanguíneo ABO y Factor Rh.C. Tumores de ovario. Miomas. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. con endometrio secretor. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. 3. perfil de coagulación con recuento plaquetario. Anexitis. si paciente es Rh negativa. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. 4. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. se debe proceder lo más pronto posible. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. ya que además. es el procedimiento preferido. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. lo que alarga el tiempo de duplicación. Aborto. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. 2. Análisis de laboratorio. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. Administrar Ag anti D. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. perfil hepático.

La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. los cuales requieren tratamiento quirúrgico. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. EE no complicado: Nivel III o IV. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. . de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. • Programar para sala de operaciones.

Ex Ginecológico. β-HCG.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. Progesterona. SV. dolor pélvico Evaluar estado general. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria .

Evidence-based management of ectopic pregnancy. May 2004.BIBLIOGRAFIA 1. Ectopic Pregnancy: A Review. Vol 82. Beverly winkoff Obstetrics and Gynecology 2004. Paolo Rinaudo. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine 2. Seeber. Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico. ANkum WM. Neena Philip. The Management of Tubal Pregnancy. Beata E. Perry Brothers. Early diagnosis and management of ectopic pregnancy. Caitlin Shannon. December 2003. Reviews in Gynaecological Practice 2 (2002) 73-82 Martin Christopher Sowter. Rajesh Varma and Lawrence Mascarenhasw. S146-S148. 105-117 3. Suspected Ectopic Pregnancy. Kurt Barnhart. The role of laparoscopy in the management of ectopic pregancy. Ectopic Pregnancy and Medical Abortion. September 2004. Fertility and Steility. Royal College of Obstricians and Gynaecologsts. Guideline No 21. 107:399-413 9. Suppl. Vol 80 No 06. Number 3. Amy Hummel 5. Joseph Pena. Barnhart. Mary Sammel. Current Obsttics & Gynecology (2002) 12. Hajenius OJ. Bossuyt PNM. Kurt T. Fertility and Sterility. 1-10 8. 1. 1345-1351 6. Acute and chronic presentation of ectopic preganncy may be twoclinical entities. Andana Dialani. Ultrasound Quarterly Volume 20. Van der Veen F. Obstetrics and Gynecology 2006. 2007 Número 1 . 104: 161-167 10. MD. La Bibloteca Cochrane Plus. MD and Deborah Levine. Jesse Chittams.191-199 4. Mol BWJ. Jonathan Frappell 7. September 2004.

para definir la presión diastólica. vasculares. usando la fase V de Korotkoff. de severidad variable. por lo menos 6 horas. renales y hepáticos.B. con repercusión en la salud materna y fetal. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). Etiopatología Aún es desconocida. Se considera hipertensión. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos.

Pre-Eclampsia Leve 1. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. c. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. 2. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. Pre-Eclampsia Severa 1. 2. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación.Clasificación 1. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. 4. 3. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. . g. oligohidramnios b. dolor epigástrico. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. etc. h. j. 2. e. 3. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. 1. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. PA ≥ 160/110 mmHg. 2. 2. 4. i. d. Ausencia de proteinuria. 3. trombocitopenia. trombocitopenia RCIU. f. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. RCIU.

se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria).Pre. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. S. 2. 2.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. Recuento plaquetario menor de 100000 d. • Manejo Ambulatorio. visión borrosa o epigastralgia. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. Pruebas de bienestar fetal normales. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. particularmente si va acompañada de cefalea. c. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. Elevación rápida de la proteinuria b. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. a pesar de no tener una evidencia contundente.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. . Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. en mujeres que estuvieron controlando presiones.

7. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. hospitalizar para estudio y reevaluación. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. 9. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. sangrado vaginal. * En cuanto al Misoprostol. disminución de movimientos fetales. • Tratamiento Específico: 1. 3. dolor en hipocondrio derecho. 2. epigastralgia. incremento de presión arterial. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. aumento del edema.3. Control de movimientos fetales diarios. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. a. Dieta hiperproteica. 6. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. Control de presión arterial diario. 8. nauseas. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. Si hay mejoría continuar el embarazo. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. Control de peso diario en ayunas de ser posible. tinnitus. vómitos. aumento de peso. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. b. normosódica. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. escotomas. 4. 2. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. contracciones uterinas frecuentes. disminución del volumen urinario. 5.

e. d. diuresis. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. Flujometrìa Doppler 12. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. Cardiología. edemas y signos premonitorios). BT. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. 2. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. NST-CST 11.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. hematocrito. factor Rh Perfil de coagulación. Oftalmología. BD. f. 8. UVI. grupo sanguíneo. Radiografía de tórax 14.Plaquetas Perfil hepático (TGO. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. 6. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. TGO. 5. Balance hidroelectrolìtico 9. Perfil biofìsico ecogràfico 10. Exámenes de laboratorio: a. Electrocardiograma 15. Interconsultas: UCI. creatinina. c. BI. Abrir vía EV 3. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. peso. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. b. Hemoglobina. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. g. Neonatología. • Medidas Generales 1. Nefrología y otros servicios de ser necesario. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo.

hasta dosis máxima de 50 mg. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. 2. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). 3. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. dosis diaria máxima 4 g. 2. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Monitorear crecimiento y estado fetal. dosis máxima de 30 mg. De producirse alguna convulsión: 1. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. se puede usar diuréticos o nifedipino. 4. 5. Si no se controla la presión arterial.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Nifedipino: 10-20 mg VO. se puede usar: 1. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. 3. dosis máxima 220 mg. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. según corresponde. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo.

posta médica. 1. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. con paciente estable.. Las pacientes con preeclampsia leve. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos... del parto. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. según el caso. hipertensión gestacional.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. de laboratorio. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. .Centro médico. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos.minutos. 3. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. más alla de las 12 semanas postparto.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado.

* Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea . Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M.A. Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Antihipertensivo Tto.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Autocontrol de Mov.

Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. Previo Con Tto. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Antihih. . Previo No Tto. .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación.

≥ 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss.

Issue 3. Issue 3. JAMA 2002. Hofmeyr GJ. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-hours urine protein in women with suspected preeclampsia. Duley L. 357:131-135 7. (Cochrane Review). Higgins J. Issue 3. Lancet 2001. 2003. In: The Cochrane Library. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Magee LA. Mcowan L. 11. Sibai B. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Obstetrical and Gynecological Survey 2002. 100:369-377 8. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia.BIBLIOGRAFÍA DE PREECLAMPSIA 1. Pre-eclampsia. 102:181-192 6. 2003. Obstet Gynecol 2003. Steyn DW. Duley L. In: The Cochrane Library. Carroli G. 2003. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000. Duley L. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Abalos E. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol 2002. Puschett J. 26(287):3183-3186 9. Am J Obstet Gynecol 2000. Oxford: Update Software. Issue 3. Oxford: Update Software. 356:1260-1265 14. 189:848-852 17. Part 1: Clinical and Pathophysiologic Considerations. In: The Cochrane Library. In: The Cochrane Library. 15. (Cochrane Review). . (Cochrane Review). Higgins J. Walker J. 2003. CME Review Article. Oxford: Update Software. (Cochrane Review). Oxford: Update Software. Henderson-Smart DJ. Duley L. Cochrane Review). Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertension disorders and related problems. Oxford: Update Software. Lowe S. Steyn DLU. Knight M. Obstet Gynecol 2002. Atallah AN. Preeclampsia. 13. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Oxford: Update Software. 16. King JF. 98:177-185 5. Roberts J. Chronic Hypertension in Pregnancy. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood pressure during pregnancy. Hague WM. Blood-pressure measurement and classification in pregnancy. Sibai B. The detection. Henderson-Smart DJ. Issue 3. Obstet Gynecol 2003. Duley L. Henderson-Smart DJ. Bergelb E. 57(9):598-616 10. Contemporary Concepts of the Pathogenesis and Management of Preeclampsia. de Swiet M. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Lancet 2000. Brown MA. Obstet Gynecol 2001. Abalos E. Pridjian G. Mercer B. Oates J. 99:159-167 3. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Issue 3. 12.183:S1-S22 2. et al. Durnwald C. investigation and management of hypertension in pregnancy. Lain K. In: The Cochrane Library. 2003. 2003. In: The Cochrane Library. Chronic Hypertension in Pregnancy. full consensus statement of recommendations from the Council of the Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ASSHP). 40:139-156 4. Althabe F.

18. Duley L, Henderson-Smart D. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 19. Crowther CA. Vitamina K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
20. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Antenatal Cortisteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol 2002; 99:871-873

21. National Institutes of Health. NIH Consensus Statement. Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. 2000; 17(2) 22. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 23. Moore L, Martin J. When betamethasone and dexamethasone are unavailable: hydrocortisone. J. Perinatol 2001; 21(7):456-458 24. Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 25. Aghajafari F, Murphy K, Willan A, Ohlsson A, Amankwah K, Matthews S, Hannah M. Multiple courses of antenatal corticosteroids: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1073-1080 26. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate. The Magpie Trial. A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002, 359, 1877-1890 27. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Swmart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsivants for women with preeclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 28. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 29. Duley L, Gulmezoglu AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 30. Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volumen expansion for treatment of preeclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 31. Norwitz E, Hsur Ch, RepkeJ. Acute Complications of Preeclampsia. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45(2):308-329 32. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre eclampsia before term. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 33. Isler C, Barrilleaux S, Magann E, Bass D, Martin J. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethaone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, ad low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1332-1339 34. Norwitz E, Hsu Ch, Repke J. Acute Complications of Preeclampsia. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45(2):308-329 35. Rahman T, Wendon J. Severe hepatic dysfunction in pregnancy. Oxford University Press 2002; 95(6):343-357

36. Isler C, Magann E, Rinehart B, Terrone D, Bass D, Martin J. Dexamethasone compared with betamethasone forglucocorticoid treatment of postpartum HELLP syndrome. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003; 80:291-297 37. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood presure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.

GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

000 Clase III: plaquetas entre 100. También se puede hallar bilirrubina ≥1.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50.000 y 100.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50. esquistocitos y policromasia.000 y 150.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos). fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S. TPT.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.000 Clase II: plaquetas entre 50. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías .

Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. asegurar el flujo urinario. Hellp tipo I.Tratamiento Identificación temprana de los casos. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. fluidos EV. ECO-PBE. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. luego de maduración cervical. tratamiento anticonvulsivo. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. ecografía hepática de ser necesario. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. de no existir alguna contraindicación obstétrica. es una opción para las pacientes con S. Hellp tipo II o III. hemoterapia juiciosa. . Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto.

Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. edema pulmonar.000 para parto vaginal. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp . La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina.0000/mm3.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. hematoma subcapsular. CID.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. falla renal. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. De presentarse ruptura hepática.

Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II .III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV . elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. del E. H.SINDROME DE HELLP Hemolisis.

Severe hepatic dysfunction in pregnancy. O´Brien J. 329:270-272 15. Maternal benefit of corticosteroid therapy in patients with HELLP (hemolysis. and low platelet count) syndrome: Impact on the rate of regional anesthesia. Rinehart B. Bass D. Issue 3. Antenatal Cortisteroid Therapy for Fetal Maturation. 99:159-167 2. Neeser E. Bass D. Barrilleaux S. 2000. Norwitz E. Dexamethasone compared with betamethasone for glucocorticoid treatment of postpartum HELLP syndrome. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Controversies with the diagnosis and management of Hellp Syndrome. BMJ 2004. Crowley P. Viera A. 57(9):598-616 4. Steinfrup. Roberts J. Weinstein L. Hepatic disease and pregnancy: An overview of diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2001. It has been a great ride: The history of HELLP syndrome. 80:291-297 11. 2003. Magann E. 58:860-863 17. Pridjian G. RepkeJ. Terrone D. Contemporary Concepts of the Pathogenesis and Management of Preeclampsia. Bush K. Pereira P. Am J Obstet Gynecol 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Wendon J. Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome: Evaluation of diagnostic and therapeutic optionsA unicenter study. O´Brien J. NIH Consensus Statement. Isler C. Oxford University Press 2002. 33(10):S332-S339 16. Puschett J. Am J Obstet Gynecol 2002. Lain K. Am J Obstet Gynecol 2004. Clenney T. Obstet Gynecol 2002. and low platelets) síndrome.BIBLIOGRAFIA 1. Shumate S. Acute Complications of Preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005. Martin J. CME Review Article. Dieter H. 7. randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethaone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis. Guntupalli S. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003. Milligan D. low platelets) syndrome. elevated liver enzymes. 48(2):460-476 14. 95(6):343-357 10. Magann E. Barton J. HELLP Syndrome: The State of the Art. Rodegerdts E. JAMA 2002. Preeclampsia. Isler C. Weinstein. 45(2):308-329 8. 59(12):838-845 . Oxford: Update Software. (Cochrane Review). Wicke C. 26(287):3183-3186 3. O´Brien J. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Part 1: Clinical and Pathophysiologic Considerations. elevated liver enzymes. Hsur Ch. ad low platelet count) syndrome. 17(2) 6. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005. elevated liver enzimes. Baxter J. Obstetrical and Gynecological Survey 2002. Barton J. 184:1087-1089 13. Obstetrical and Gynecological Survey 2004. In: The Cochrane Library. 190:106-112 18. 184:1332-1339 9. Satchwell S. A prospective. 99:871-873 5. Martin J. The utility of umbilical artery doppler investigation in women with the HELLP (hemolysis. Flesch I. Rahman T. Corticosteroids for HELLP (haemolysis. 186:475-479 12. elevated liver enzymes. Obstet Gynecol 2002. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002. Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. National Institutes of Health. Barton J. Crit Care Med 2005.

Mendez F. Beinder E. pregnancy. 17(8):417-422 24. Guerra L. 193:1591–1598 23. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005. Surgical treatment of HELLP syndrome-associated liver rupture – an uptade. Reck T. Schobben A. Hohenberg W. randomized clinical trial. Magann E. Barton J. 21. Dexamethasone to improve maternal outcome in women with hemolysis. Fonseca J. 99:57-65 . American Journal Of Perinatology 2000. Europena Journal of Obstetrics and Gynecology 2001. Van Runard P. Bussenius M. and low platelets syndrome.19. Bruinse H. Pre-eclampsia. Huisjes A. Ott R. 365: 785–99 22. Cataño C. Obstetrical and Gynecological Survey 2004. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005. Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: A double-blind. Servicio de Obstetricia HNGAI. 60(1):57-70 20. Martin J. Amado J Revisión Sistemática de Trastornos Hipertensivos del Embarazo. 193:1587–1590 25. Derks J. Critical Care Of Hellp Syndrome With Corticosteroids. Müller V. Arias F. Dekker G. Franx A. Kupferminc M. Sibai B. placebocontrolled. elevated liver enzymes. Sibai B. and HELLP syndrome: A review. Lancet 2005. Corticosteroids. 2003.

GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . c. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. hermanos. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. d.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. e. Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. etc. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención. La Diabetes Mellitus gestacional. trimestre (después de las 22 semanas). b. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. aparece en el 2do. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 .

Retinopatía benigna.• • • • • • • f. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 . Es una diabetes gestacional no insulina dependiente.19 años de evolución. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa.

Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. B. D.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. A. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. realizándose glicemia seriada a 1. de proteínas de 20% y de grasa 30%. Resultados: 1. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Es una hormona anabólica . B. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal.. C.comidas. Glicemia en ayunas 2. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. Isulinoterapia 1. Una hora 3. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. Dos horas 4. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.

.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0.3 a 0.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.Tratamiento 2.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 . duración máxima de 14 a 18 h.7 h. 4. duración efectiva de 3 a 6 h. pico de 2 a 3 h.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.. almuerzo y cena.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día.Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3.. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0..8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0. duración efectiva de 10 a 16 h. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5.. pico de 6 a 10 h.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.

Hemoglobina glicosilada mensualmente. electrocardiograma. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. . ácido úrico y fibrinógeno. A partir de las 36 semans NST y PBE. compromiso fetal o indicación materna asociada. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. pruebas de función hepática. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. Solicitar evaluación cardiológica. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. proteinuria de 24 horas. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas.Tratamiento C. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales.

Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. hipoglicemia. Criterios de Referencia 1. Amniocentesis (índice L/E alterado). Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. tanto post cesárea como post parto vaginal. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). 2. luego cada 4 horas. Incremento ponderal de paciente. . Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. Polihidramnios. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. Falta de equipo para monitoreo fetal. etc). 3.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. etc).

corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea . D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F.R. ECO c/mes a partir de 28-32 ss.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. CPN más extricto. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.

Obstericia Basada en las Evidencias: Diabetes Gestacional 2002. 2003: 186-190 6. Screening for Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004. Fluiters E. Diabetes Gestacional. Gómez G. 2004. Archives of Medical Research 2005. Conway DL. Barbosa l. Carpenter J. Care of diabetes in pregnancy. Escobar M. Griffith J. 27(1):S5-S10 3.BIBLIOGRAFÍA 1. 5(37): 1-3 5. Diaz Y. 31(2):243-256 9. Escobar A. American Diabetes Association. 138-142 7. Diabetes Care 2004. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice BulletinsObstetrics. American Diabetes Association. 36:291–299. Tamez H. 9:285-290 8. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Vazquez J. Evidence-Based Obstetrics: Diabetes. Fraser R. Vásquez F. J. Malo F. SOGC Clinical Practice Guidelines. Calvache M. 98(3):525-538 2. Villaquirán A. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. Pérez J. Ginecología y Obstetricia Basadas en las Evidencias: Diabetes Gestacional 2002. Forsbach G. Plana R. Diabetes and Pregnancy. Gómez G. Obstet Gynaecol Can 2002. García F. . Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists. Obstet Gynecol 2001. 24(11):894–903 4. 27(1):S88-S90 10. Guías Clínicas 2005.

contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina.. . El Nivel III. CIE-10: O42 En Nivel II. amnionitis o corioamnionitis. sino transferir a Nivel III ó IV. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. (2005-2006).C.COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. el polihidramnios. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada).. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios.2%..Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación.

3. 11. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. 4. . Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. monitoreo intrauterino. 3. amniocentesis tardía. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. 7. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 8. Infecciones: Infección urinaria (E. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). Estado socioeconómico bajo 12. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 2. 2. Criterios para establecer RPM 1. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. 2. 6. 4. incompetencia cervical 3. Tabaco.Factores de Riesgo 1. 4. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. 10. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). coito. Coli). 5. Disminución de líquido amniótico por ecografía. deficiencia de Zinc. Criterios Diagnósticos A. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). Traumatismos: tactos vaginales. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. deficiencia de cobre. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). 9.

El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs.7 mg/dl. PCR >0. (no existe un consenso en la literatura. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. es mínimo.7 a 2 mg/dl) 3. Flujo vaginal específico. 4. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. 6. 2. 3. . Hemocultivo positivo. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. 7. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2.B. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. 4. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. Hidrorrea. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. 2. 5. los rangos van de 0.

2 mu/min. en ausencia de RCIU.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. EV c/ 6 hrs. Gestación entre 32 y 34 semanas a. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. e. más Eritromicina igual. d. 50 mcg. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. b. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. por 48 hrs. cesárea. progresión adecuada del trabajo de parto. de no cumplirse los anteriores requisitos. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. por dos dosis. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. frecuencia cardiaca fetal normal. c. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. Incrementándose c/hora en progresión aritmética.PBE. Inducción del trabajo de parto. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados.. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. • Ecografía . Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. VO c/8hrs. . e. b. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. Parto vaginal: presentación de vértice. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. Cesárea. d. • Tratamiento alternativo: cesárea. seguidos de Amoxicilina 250 mg. c. trabajo de parto espontáneo. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs.

La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente.Gestación entre 26 y 31 semanas a. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). g. c. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. d. etc. f. b.. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. PBE y NST con EVA.7 mg/dl). Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar).). PCR. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. gram. Oligoamnios persistente. Efectuar hemograma. Distrés fetal. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. sin tener en cuenta otras consideraciones. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. pulso. FCF. Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. e. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. h. . Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs.

Tomar cultivos de placenta. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. No usar oxitocina. b. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. Gestación menor de 26 semanas a. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. d. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. Se debe individualizar el manejo. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal .i. Valoración de la necesidad de episiotomía. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. j. Existe alto riesgo de infección materna. . c. la presentación es de vértice. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente.

Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. . instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. si ese fuera el caso.

Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex. 26 – 31 ss.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T.

Resnik R. Taylor DJ. 101: 178 – 187. 1998. Oxford: Update Software. 94: 869 – 977. Ed. Creasy R. 14. Kenion S. Goldenberg RL. Grant A. 183: 739 – 745. Am J Obstet Gynecol. The Lancet. Steer P. Ruptura Prematura de Membranas. Adair CD. WB Saunders Copmpany. Pang J. Meis PJ. 5. Catorce. 10. Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Mercer BM et al. 2003. Kenion SL. Leitich H. Guerrero C. 4º Ed. Mercer BM. Broad-spectrum antibiotic for preterm. Harding JE. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. issue 1. Ed. 184: 131 – 139. 6. 1998. The Preterm Prediction Study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. Escobar MF. Am J Obstet Gynecol. 357: 979 – 988. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). 1999. Egarter C. 1ra. 7. In: The Cochrane library. Oxford: Update Software. 2001. Obstet Gynecol. 2001. A randomized clinical trial of daily non-stress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Hodnett ED etaL. Do antenatal corticoteroids help in the setting of preterm rupture de membranes?. Lescano R. Mosby Dogma Libros. Mercer BM. Maternal-Fetal Medicine Units Network of the National Institute of Child Health and Human Development. 2. Preterm Labor and Delivery Maternal Fetal Medicine. 2002: 80 – 87. Mc Donald et al. 181: 1495 – 1499.Am J Obstet Gynecol. Obtet Gynecol. ACOG Committee. Penn ZJ. In: The Cochrane library. Ortiz E. F. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. 15. Ruptura Prematura de membranas. Guía para el embarazo y el parto de alto riesgo. Cifuentes R. 16. 13. 2001. 2da. Hofmeyr GJ. 1997. 2001. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane Review). 1999. Normas de Manejo. issue 1. 12. 2002. Knight DB et al. 8. 11. junio 2003. Hannah M. Obstet Gynecol. 178: 562 – 567. Arenas B. Am J Obtet Gynecol.BIBLIOGRAFÍA 1. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour (Cochrane Review). In: The Cachrane library. 2000. Oxford: Update Software. Mercer B. Lewis DF. 103: 1197 – 1200. 3. Reisenberger K et al. Gyetvai K. Infectious Disease Clinics of North America. Bocklehurrst P. 178: 899 – 908. 18. 1996. ORACLE Collaborative Group. . The preterm prediction study: risk factor for indicated preterm births. issue 3. Boulvain M. 9. Am J Obstet Gynecol. 1998. Br J Obstet Gynaecol. Goldenberg RL.. Tarnow-Mordi W. 11 (7). Weeks JW et al. Neilson J. Arias. Meiss PJ et al. 273: 872. 4. Concomitant use of glucocorticoids: a compparison of two meta-analysis on antibiotic treatment in preterm premature rupture of the membranes. Elective or selective caesarean delivery of the small baby?. 2000. En Obstetricia Basada en las Evidencias. Lewis DF. Ruptura Prematura de Membranas en el Servicio de Obstetricia del HNGAI. Hannah ME. 17. 2001. Preterm labor and preterm premature rupture of the membranes: Dignosis and Management. prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomized trial. A systematic review of the controlled trials.

1997. Mozurkewich EL. Obstet Gynecol. 89: 1035 – 1043. Premature rupture of membranes at term: a metaanalysis of three management schemes.19. . Wolf FM.

GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. Edad Gestacional. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino.5% de todos los nacimientos de RN vivos. 2. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. 4. . Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. 1. 3.

3. Este mismo investigador en 1994.2. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. sin embargo. En contraste. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. . células malignas. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). según la medición ecográfica. fibroblastos. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. no tienen una definición clara en la literatura revisada. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. 4. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. células endoteliales y amnios fetal. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. Estos términos. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente.

Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. y/o el útero esté muy doloroso. 5. . 2. 3.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. 4. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. Revise la Guía 10. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). Edad Gestacional 2. 6. Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. aunque sea escaso. 2. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 3.

ninguno debería ser emprendido como una práctica general. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. 2. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. 5. NIVEL A 1. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. 3. . Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. 4. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. 2. Tratamiento con antibióticos 3. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2.

Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. . evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. la hidratación. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente.3. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario.

edema pulmonar. Sulfato de Magnesio 4 . nauseas o vómitos. demineralización con el uso prolongado. hiperbilirubinemia. Letargia. nerviosismo. debilidad muscular. Enfermedad cardiaca. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . isquemia miocárdica ** Terbutalina. hiperglicemia. Diabetes Mellitus pobremente controlada. Hiperglicemia Metabólica. depresión respiratoria. hipotensión transitoria. letargia.6 g en bolo durante 20 minutos. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal.6 use con precaución en hr enfermedad renal. hiperinsulenemia. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. Tremor fisiológico. paro cardiaco. Ninguno anotado hasta ahora . hipotensión. sequedad de boca. hipotensión. fiebre. Taquicardia Neonatal. hipertrofia miocárdica y septal. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. cefalea. alucinaciones. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. hipotonía. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. Flushing.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. nausea. cefalea. hipocalcemia. hipoglicemia. hiperinsulinemia. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. Dosis Máxima = 350 µg/min. antidiuresis. Arritmias Cardiacas. edema pulmonar. palpitaciones. intraventricular hemorrhage. diplopia. mareo. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). hipocalemia. Función tiroidea alterada. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto).

hemorragia intraventricular. pulmonar hipertensión. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. . luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. hiperbilirubinemia. asma sesible-AINES. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. acidez Cierre del ductus arterioso. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex. Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .

Morales WJ. Mathews TJ. Preventing preterm birth: are we making any progress? Yale J Biol Med 1997. 164:467-71. Newton ER. 13. Am J Obstet Gynecol 1991. Park MM. (Level I1-3) 3. Corman H. (Level I). Borch-Christensen H. Heisterberg L. et al. 11. Shubert P. Randomized investigation of antimicrobials for the prevention of preterm birth. 312:82-90. 46. Clarke SC. 19. O'Brien WF. A randomized study of antibiotic therapy in idiopathic preterm labor. 8. (Level III). no.BIBLIOGRAFÍA 1. vol. Kilda A. Svare J. (Level III). Romero R. double-blinded. 9. placebo-controlled trial. N Engl J Med 1998. Rep 2002. Report of final natality statistics. (Level III). Gordon M. Kramer MS. The direct cost of low birth weight. (Level II-2) 12. Obster Gynecol 1989. Copper RL. Antibiotic treatment of preterm labor with intact membranes: a multicenter. 339:313-20. Shields L. vol. 74:562-6. (Level III) 2. Bergstrom S. 16. Iams J. (Level I). Rouse DJ. Davis RO. 4:196-211. 10. 1994. Risk factors for preterm birth subtypes. Etiologies of preterm birth in a 19. 72:829-33. Br J Obstet Gynaecol 1997. Gynecol Obstet Invest 1996. 41:89-92. Prevention of premature birth. Am J Obstet Gynecol 1991. Am J Obstet Gynecol 1997. 7. 174:206-10. Am J Obstet Gynecol 1995. Cox SM. Geabauer C. Lewit EM. A randomized. 14. et al. Mathews TJ. McCormick MC. Goldenberg RL. 77:343-7. Blackmore-Prince C. Lapinski RH. Monthly vital statistics report. blinded.165:1753-9 (Level I) 20. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics. Bohman VR. suppl. prospective study of adjunctive ceftizoxime in preterm labor. Ridgway LE 3rd. (Level I) 21. (Level I). (Level III) 6. (Level III). Gibbs RS. suppl. 169:764-74. Ventura SJ. Andrews WW. Obstet Gynecol 1988. Caritis S. Berkowitz GS. Depp R. Sutton PD. Am J Obstet Gynecol 1996. Leveno KJ. Rosen M. Hauth JC. (Leverl III). Johnson F. Use of antibiotics to prevent preterm birth. Gibbs RS. 177:375-80. The problem of low birth weight. 5:19-34. 18. Sherman ML. Infect Agents Dis 1995. Knuppel RA. Shiono PH. Goldenberg RL. Savitz DA. (Level I). (Level I) . Hauth JC. (Leverl III). 5. 70: 227-32. Martin JA. 1998. Savitz DA. no. Nadisauskiene R. Paneth NS. Andersen LF. Tucker JM. 5. Newton ER. randomized. Ampicillin in the treatment of preterm labor: a randomized. A randomized. Future Child 1995. Ampicililin-metronidazole tratment in idiopathic preterm labour: a randomized controlled multicentre trial. Martin JA. Menacker F. Kryger-Baggesen N. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. Blackmore CA. BERKUS md. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics. Advance report. Taffel SM. (Level III). Angel JL. Preterm labor: emerging role of genital tract infections. Thorp JM. (Level III). Nail Vital Stat 18. Sibai B. Baker LS. Eschenbach DA. 4. 104:892-7. 43. Ventura SJ. (Level I). (Level III). Combination antibiotics and indomethacin in idiopathic preterm labor: a randomized double-blind clinical trial. Elliott BD. N Engl J Med 1985. placebo-controlled study.indigent population: is prevention a logical expectation? Obstct Gynccol 1991. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Winkler CL. 11. Langhoff-Roos J. Hamilton BE. 9:279-85. Epidemiology 1998. 51(2):1-104. Finazzo M. Paul R. Samuels P. 15. 1996. Am J Obstet Gynecol 1993. 17. Dinsmoor MJ. Goldenberg RL. 5:35-56. Future Child 1995. Births: final data for 2001. Curtin SC. 172:1546-52. Ventura SJ. Martin JA. placebo-controlled trial of antibiotics in idiopathic preterm labor.

98: 709-16. Mercer BM. 01-E021. Johnson F. Mueller-Heubach E. AGOG Practice Bulletin No. Lapinski R. (Level II-1) 38. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an innercity obstetric population. lams JD. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. de Jong P. et al. Thung SN. Roberts J. et al. (Level I) 26. 137:212-9. Seo K. 27. 16:253-6. Crowley P. Ampicillin and metronidazole treatment in pretetirt labour: a multicentre randomised controlled trial. Peaceman AM. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. Winkler M. N Engl J Med 1996. 325:669-74. Golbus MS. bacterial vaginosis. Assessment of risk factors for preterm birth. Meis PJ. 41:85-8. N Engl J Med 2002. Baumann L. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software. Moller G. 177:13-8. KD. placebo controlled trial. (Level II-2) 37. Sonek JD. In: The Cochrane Library. Senyei AE. (Level I) 32. (Level III) 36. (Level I) 28. Pattinson RC. Iams JD. Kirsten G. et al. Br J Obstet Gynaecol 1994. 346:250-5. Am J Obstet Gynecol 1993. Norman K. Roberts JM. J Petinat Med 1988. Flenady V Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes (Cochrane Review). Alvarez M. French JI. 173:254-62. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. Iams JD. AHRQ Publication No. Nadisauskiene R. Am J Obstet Gynecol 1997. Lukes A.22. and peripartum infection. McGregor JA. Ballard PL. 334: 567-72. Erythromycin therapy for subclinical intrauterine infections in threatened preterm delivery-a preliminary report. Gabbe S. 2003. (Level III) . Oxford: Update Software. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). et al. (Level II-2) 34. Das A. American College of Obstetricians and Gynecologists. Goldenberg RL. (Level I) 23. Thom E. Shah 47. Ballard RA. Schiller EM. (Level III) 29. N Engl J Med 1991. Cliver SP. 31. Agency for Healthcare Research and Quality. (Level III) 31. Thom EA. Andrews WW. King J. 165:867-75. Rockville (MD): AHRQ. (Level II-2) 35. Issue 1. 18. 87:656-60. Ruckhaberle KE. Moawad A. (Level II-2) 30. Am J Obstet Gynecol 1991. Am J Obstet Gynecol 1995. Moawad AH. Landon M. Goldenberg RL. Caritis SN. Parer JT. Canal D. Management of preterm labor. Dische MR. Goldenberg RL. (Level I) 25. (Level I) 24. Bergstrom S. Lockwood CJ. Evidence Report/Technology Assessment No. Impact of intrapartum intravenous ampicillin on pregnancy outcome in women with preterm labor: a randomised. et al. Thorp JM. placebo-controlled study. Iams JD. Johnson F. 2003. Creasy RK. Blumenfeld M. Moawad A. (Level II-2) 33. 101:404-8. Therapy for preterm labor: results of a double-blind. Lockwood CJ. Laros RK Jr. Wcin R. Issue 1. Measurement of cervical length in pregnancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Obstet Gynecol 1990. 2000. Canal 1). 169: 798-804. Adjunctive clindamycin 36. 76:172-5. The preterm prediction study: fetal 6bronectin. Newman RB. Gynecol Obstet Invest 1996. (Level I) 27. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Obstet Gynecol 1996. Obstet Gynecol 2001. Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Berkowitz G. Am J Obstet Gynecol 1980. de Souza J.

(Level I) 49. 74:567-72. Meyer WR. (Level I) 44. (Level 1) 42. Kupferminc M. Double-blind evaluation of ritodrine sustained release for oral maintenance of tocolysis after active preterm labour. Yaron Y. Edelstone DI. Lessing JB. Guyard B. Young DC. Am J Obstet Gynecol 1997. Berkowitz GS. Efficacy and side effects of magnesium sulfate and ritodrine as tocolytic agents. Greebon D. (Level 1) 52. (Level I) 41. 103:702-5. Obstet Gynecol 1986. A randomized double-dummy comparison between indomethacin and nylidrin in threatened preterm labor. Berkowitz RL. Hauth JC. Kurki T. (Meta-analysis) 45. Pesonen E. II. Leikin E. (Level I-1) 55.1: 1293-6. Marpc:au L. A randomized comparison of nifedipine and ritodrine for suppression of preterm labor. Efficacy and safety of indomethaein versus ritodrine in the management of preterm labor: a randomized study. 73:11-6. Hannah ME. (Level I) 40. Wilkins IA. Ritodrine in the treatment of preterm labor: second Danish Multicenter Study. A prospective randomized study. Lange FM. Ader HJ. 8:365-9. Obstet Gynecol 1989. Bleker OD. Osler M. Knuppel RA. Ylikorkala O.39. Graves WL. Nifedipine versus ritodrine for suppressing preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1991. Holleboom CA. Owen J. (Level I) 56. Lumme R. Peter JB. Van Geijn HP. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol. Mehalek KE. 62:135-9. Ritodrine hydrochloride: a betamimetic agent for use in preterm labor. Koks CA. Smith SG. Mueller-Heubach E. Nifedipine versus ritodrine for suppression of preterm labour. 35:649-53. Obstet Gynecol 1980. A comparison of terbutaline and ethanol in the treatment of preterm labor. The effects of indomethacin and a beta-sympathomimetic agent on the fetal ductus arteriosus during treatment of premature labor: a randomized double-blind study. Ohlsson A. (Level I) 46. Merkus JM. Am J Obstet Gynecol 1982. de Kleine MJ. Randall HW. Obstet Gynecol 1997. 94:869-77. Nicardipine versus salbutamol in the treatment of premature labor. Comparison of nifedipine and ritodrine for the treatment of preterm labor. Ylikorkala O. Leveno KJ. Neldam S. Reprod Biol 1998. (Level I) 54. 177:814-8. 78:1093-7. Guzick DS. Kurki T. Acta Obstet Gynecol Scand 1983. Abankwa A. Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: a randomized multicenter trial. O'Brien WF. Papatsonis DN. (Level I) . Obstet Gynecol 1999. J Reprod Med 1990. Am J Obstet Gynecol 1988. Management options in women with preterm uterine contractions: a randomized clinical trial. Hodnett ED. 77:171-6. Obstet Gynecol 1991. Lynch L. Klein VR. Kirshenbaum N. Angel JL. Dekker GA. (Level I) 50. 90:230-4. Bracero LA. Larsen JF. Osler M. et al. Goepfert AR. McCormick M. Olsen JS. Caritis SN. Lancet 1986. Br J Obstet Gynaecol 1996. 142:183-90. Am J Perinatol 1991. Br J Obstet Gynaecol 1993. Merkatz IR. (Level I) 43. Tejani N. (Level I) 47. Guinn DA. Williams ML. Jannet D. Eldon K> Lange Al? Leegaard M. 164:141-6. Evidence of efficacy. (Level I) 48. Gyetvai K. (Level I) 51. Eronen M. 67:607-13. Hall man M. Carson D. Hankins GD. Keirsc MJ. Manger PA. Carbonnc B. 68. Premature rupture of the membranes and Ritodrine treatment. 56:7-12. Morales WJ. Brumfield C. 100:1090-4. van Elferen LW. 159:685-9. (Level I) 53. Brolmann HA. Barden TP. Eronen M. Peyser MR. Milliez J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997. Single-centre randomised trial of ritodrine hydrochloride for preterm labour.

Ben-Ami M. (Level II-3) 74. et al. 4th Ed. Goepfert AR. Garcia-Velasco JA. Gabbe SG. Strong S. Crowther CA. Research Committee of the Association of Women's Health. 171: 365-71. Shalev E. and Oxford: Update Software. Creasy RK. (Level I) 59. eds. Giladi Y. and Neonatal Nurses. (Level II-2) 67. Sullivan GB. Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic agonist ritodrine. Najem R. Ray DA. The association between occupational factors and preterm birth: a United States nurses' study. 327:308-12. (Level III) 60. Doyle LW. Evaluating rapid diagnositic tests of infra-amniotic infection: Gram stain. Dyson DC. Low amniotic Greig fluid glucose levels are a specific but not sensitive marker for subclinical intrauterine infections in patients in preterm labor with intact membranes. Fultz-Butts K. Meyer P. Use of the subcutaneous terbutaline pump for long-term tocolysis. (Level I) 71. Crites YM. Hussey MJ. Munoz F. Craparo FJ. New York (NY): Churchill Livingstone.74_ fate and ritodrine in the treatment of premature labor. Strassner HT. 101:262-3. Terbutaline pump maintenance therapy for prevention of preterm delivery: a double-blind trial. MMWR Recomm Rep 2002. 51(RR-11):1-22. Revised guidelines for CDC. (Level 111) 72. and amniotic fluid to serum glucose level ratio. Am J Obstet Gynecol 1998. Tchilinguirian NG. (Level I) 68. 164:756-62. (Level II-3) 69. Keith L. Br J Obstet Gynaecol 1994. 151:892-8. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. Papiernik E. and Schuchat A. (Level I) 64. 139:605-8. Main DM. 173:849-62. 2002. . 69:317-22. Luke B.17(2):1-10. Armstrong MA. Teot L. The use of ritodrine and magnesium sulfate in the arrest of premature labor. 61:239-44. (Level I) 65. N EngI J Med 1992. Obstet Gynecol 1987. Lams JD. Swain M. 72:810-3. Prevention of preterm birth in high-risk patients: the role of education and provider contact versus home uterine monitoring. Can preterrrt deliveries be prevented? Am J Obstet Gynecol 1985. Prevention of perinatat group B streptococcal disease. The management of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1991. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Gonzalez Gonzalez A. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm tabour (Cochrane Review). Mamelle N. (Level I) 70. Wenstrom KD. (Level II-2). In: Gabbe SG. Goldenberg RL. Kitzmiller JL. ritodrine in threatened preterm labor. Ernest JM. Ernest JM. Levy ES. Gill P. Simpson JL. C. Obstetric. Issue 4. p. Scrag S. (Level 111) 62. Hauth JC. Pombar X. Int J Gynaeco (Obstet 1984.57. (Level III) 66. Am J Obstet Gynecol 1981. Katz M. amniotic fluid glucose level. Meis PJ. Obstet Gynecol 2002:100:1020-37. Am J Obstet Gynecol 1994. Am J Obstet Gynecol 1998. (Level I) 61. and Katz M. Nelson LH. Hatjis CG. NIH Consensus Statement 2000. (Level III) 63. Minogue J. A prospective. Gorwitz R. Cardiovascular complications associated with terbutaline treatment for preterm labor. Obstet Gynecol 1988. (Level I) 58. 179:650-6. Lam F. Am J Obstet Gynecol 1995. Guinn DA. Owen J. Smith M. Efficacy of combined administration of magnesium sul. (Level I) 73. 755-826. 2002. The combination of 7. 22:117-23. Hiller JE. The Canadian Preterm Labor Investigators Group. Richardson D. Robertson PA. Niebyl JR. randomized trial of nifedipine vs. Int J Gynaecol Obstet 1998. Preterm birth. 179:874-8.1 magnesium sulphate and nifedipine: a cause of neuromus cular blockade. In: The Cochrane Library.

Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. ictericia. Enfermedad del trofoblasto. 3. 5. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. . 6. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. 4. Fumadoras. Enfermedad hepática crónica. Peso mayor de 77 Kgs. que impide la alimentación oral. conduciendo en los casos graves a deshidratación. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. Primigrávidas adolescentes. oliguria y shock. ansiedad. Embarazo gemelar. 7. hiponatremia. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. 8. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. Enfermedad poco entendida. hipokalemia. Factores de Riesgo 1. 9. Producto de sexo femenino. pérdida de peso mayor al 10%. 2. cetoacidoss. Más frecuente en la raza blanca. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. menos frecuente en la negra.

Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . e. úlcera gástrica. c. h. g. Mola hidatiforme . debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia.. f. d. alteración hidroelectrolítica severa. f. reflujo gastroesofágico. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. g. c. b. confusión mental. g. f. d. Tumoral: Ca Gástico. K. j.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. c. e. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. i. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. d. b. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. neuritis periférica. insuficiencia renal aguda. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. e. b. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. cetosis con trastorno neurológico.

en invierno se pueden dar helados.. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato. caramelos de limón.. evitar alimentos grasos. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar. frituras.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. gelatinas) 5. 1.Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia).Comidas frías. galletas de soda. .• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple.. metoclopramida 10 mg c/8horas.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático.. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua. que contengan calorías y sal (galletas saladas. condimentos y dulces. papas enteras ó en puré con mantequilla.. pequeñas y frecuentes.. 4.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. Infecciones Urinarias severas A. domperidona.Tanquilizar a la paciente 2.

. 2. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. ganancia de peso. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso. indicar alta.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación.B. 5. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. 4. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. baja de peso o estado general seriamente comprometido. 7. 8. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico.. 3. 6.

Gastroenterología. USNA . UCI.HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría.

Gonzáles Merlo. Relationship between severity or hyperemesis gravidarum and fetal DNA concentration in maternal plasma. Yildirim Y. McGraw-Hill Interamericana. Yoneyama Y. 18. 2005. 20. Botero U. Andres. 15. Segunda reimpresión 2006. 2002. 12. Colombia 2000. Jaime. Interleukin-6 levels in hyperemesis gravidarum. Abulafia O. Santiago 2003. De Abreu Rodríguez. Chim. MERCOSUR Asunción Paraguay 2000:517-520. Yukimoto Y. Argentina 2002. Antonio M. Duverges C. 269: 13-15. Farina A. Frescina R. Diaz A. Kuscu N. Obstetricia-Ginecología Venezuela 2006. Herbert Arthur I. Morton A. et al. Koyuncu F. Primera Edición. Ginecología y Obstetricia. Ginecología. José Pacheco Romero y Mad-Corp. et al. 21ª Edición. Var A. Obstetricia y Ginecología. Sexta edición. Chile 1999. 17: 207-218. Droege Muller Williams. 2003. Hyperemesis gravidarum: A current review. Rev. Schwarcz. Saito H.BIBLIOGRAFIA 1. Clin. Buenos Aires. Obstetricia y Perinatología. Editorial Médica Panamericana. R. Pagés G. Buenos Aires 2003: 186195. E. Ginecología de Novak. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 17. Obstetricia. Revista Obstetricia y Ginecología de Venezuela 61 (1). Lima 2000: 502-210. Clin Chem. et al. Acta. 10. 21. S. A. 7. et al. Pérez Sánchez A. Eliakim R. 2001: 25-30. 352: 76-79. 2000 19. 2004: 1084. 1037-1041. 4. . 2000. Volumen 68 (3). Barcelona. otros. Saverbrei. Martínez. Gynecol-Obstet. Ginecología. Suzuki S. 2. 14. 13. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología . Tratado de Obstetricia. Plasma adenosine concentrations increase in women with hyperemesis gravidarum. Silva C. México 2000. L. Am J Perinatol. Pacheco J. Hiperemesis Gravídica. Mongrut Steane. J. Ruoti. 5. 16. 3. Ultrasonografía en Ginecología y Obstetricia. Sten Clever. 66(3): 175-183. España 2002: 1080. Tercera edición 1999: 993-1008. 2003. 6. Williams Obstetricia. 11. Sckizawa A. Sugito Y. Callen P. 9. 8. Araki T. Tratado de Ginecología. Uyanik B. Hospital materno de Guanabacca 28 (3). Decimotercera edición. Tratado de Endosonografía en Obstetricia y Ginecología 1992. Bonilla Ausoles F. Arch. otros. 49: 1667-1669. Iwasaki M. Sherer D. Jonathan S. Ecografía en Ginecología y Obstetricia. Berek. Mishell Daniel.

Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. La Organización Mundial de la Salud (1977). según lo describe Naeye. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. inicialmente fisiológicas. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. Sin embargo.

la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. pareciera existir un factor genético en su producción. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. En el manejo del parto postérmino. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. y esto no es fácil. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. La regularidad. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. sin . Tradicionalmente. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. de existir condiciones para parto vaginal. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación.

pero con variabilidad de tipo silente. se asocia con un feto en buenas condiciones. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. . Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. y que hubieran sido remitidas a cesárea. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. con los resultados de los exámenes realizados. con frecuencia cardiaca basal normal. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV.

Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina .

Vol 104. Melanie Mencer. La Cuarta Visita. Donald Briscoe. Ensayo Clínico Aleatorizado de Control Prenatal de la OMS: Manual para la puesta en la práctica del neuvo modelo de control prenatal. Protocolo Actualizado en 2004 2. Gonzalo Sotero. Management of Pregnancy Beyind 40 Week´s Gestation. No 3. Prolonged Pregnancy. Neet Gautam. Cochrane Review. Brian Hollis. Fam Physician 2005. 38(2):97-106 9. Haylen Nguyen. CLAPOMS. . A Randomized Controlled Trial. Curr Opin Obstet Gynecol 14:203-207. 639-646 5. Obstet Gynecol 2007. IN: The Cochrane Library. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Irion O. Embarazo Cronológicamente Prolongado. 2006. September 2004. Desgarro/ruptura de bolsas para inducir el trabajo de parto o prevenir el embarzo postérmino. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. Boulvain M. SEGO (Sociedad Española de GO). Claudio Sosa. 2002 7. Revisión Sistemática. September 2004 4. Actualización del manejo del embarazo prolongado. Revista en línea OMS. Erik Skogvoll.BIBLIOGRAFÍA 1. 109:60917 8. Runa heimstad. Number 55. Jjell Salvesen. Obstetrics & Gynecolocy. Oxford: Update Software 3. Jorge Martínez. Justoi Alonso. Issue 1. Archivos de Ginecología y Obstetricia 2000. Management of Postterm Pregnancy. Ole Jakob Johansen. Lars Ake Mattson. Departament of Reproductive Health and Research (RHR) World Health Organization. José Carlos Cuadro. Sturla Eik-Ness. Daniel Kalb.71:1935-41 6. AM.

4. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. Sangrado de aparición brusca.10. 4. a veces durante el sueño. III. 2. a veces estando en reposo. 7. después de las 30 semanas. 6. 3. 5. Criterios Diagnósticos 1. Cantidad generalmente moderada 5. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos).1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. O44. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). quedando a 3 cm. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. sin coágulos y sin dolor. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. 3.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. sobre o cerca del orificio cervical interno.0. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. IV 1. Sin contractura uterina. 2. 8. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. Sangre roja rutilante. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. O44. Reaparece a intervalos variables . representa del 23 al 31% de los casos.

PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. pero autolimitada. sea la hemorragia repetida o no. Neoplasia del cuello uterino. después de las 32 semanas. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. • Gestación pretérmino. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso...6.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa. Pólipos del cuello. En su inmensa mayoría antes del ITP. Cervicitis sangrante. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. El acto se hará con sangre a la mano. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.

No contar con disponibilidad de banco de sangre. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Irritabilidad Uterina. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Se ha completado evaluación prequirúrgica. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Trabajo de parto. Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Criterios de Alta • • • • . Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Nivel III a Nivel IV. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Criterios de Referencia Nivel III o IV.

Utero blando. antes de inicio de T. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. Episodios Previos. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . No dolor. incluso en reposo. Parto Hospitalizar.

No hay lisis de los mismos.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. maniobra de Kristeller. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo.GUIA 10. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. latidos fetales presentes. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada.O45. pero pulso generalmente acelerado.9 Es la separación. uso inadecuado de oxitócicos. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. tetania uterina moderada. parcial o total de la placenta normalmente inserta. tabaquismo. ausencia de shock materno. Endometritis. anomalías uterinas.O. doloroso a la palpación. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. .8.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. shock materno importante. útero tetánico. O45. pero con lisis parcial después de una hora. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. ausencia de shock materno. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante. Utero irritable pero no tetánico. O45. a veces ausente. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios.

Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. 3. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. 2. . infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. Medidas Generales: 1. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. Metrorragia generalmente no muy abundante. Conducta obstétrica: 5. 6. Se dará oxígeno permanente 3. 6. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. b.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. con dolor intenso y continuo en el abdomen. 4. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. 5. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. 2. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. 1. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. 7. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. 7.

. Aumento del tono uterino. C. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea. D.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Dolor agudo localizado en el abdomen B. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable.Criterios de Hospitalización A. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre.

Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Vía EV Ex. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Dolor abdominal Hipertonía uterina.

J Obstet Gynaecol Can. Smulian JC. Placenta previa. 2007 Mar. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 4. PhD. September 998 pp 527-532 7. Sarasota Memorial Hospital. Placenta Accreta. 2006 Apr. and John C. 8. 10. Thilaganathan B.16(6):447-51. Obstet Gynecol 2006. Placental Abruption. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology . Yinka Oyelese.August 2001 6. and vasa previa.108(4): 1005–16 3. placenta accreta. P. Placenta Previa. MD. Simpson and A. Placenta Praevia And Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and Management. MPH. Yinka Oyelese. Curr Opin Obstet Gynecol. Oppenheimer L. Volume 18 Issue 2 Page 100 . Holmes. Volume 18 Issue 2 Page 96 . Ananth. 107(4):927-41. and Cande V. Dabrowski . Semin Perinatol. 27(1):86-104. Malone FD. Oyelese Y. MPH. Placenta Abruptio.107(4): 927–41 2. Diagnosis Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? L. Sarasota. MD. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Placenta Previa. Oppenheimer. Washington Clark Md.29(3):26173. Smulian. Recent advances in the management of placenta previa. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Obstet Gynecol. Shevell T.BIBLIOGRAFIA DE PP Y DPP 1. Review. Volume 41(3). Review. Diagnosis and management of placenta previa. Hill.August 2001 5. and Vasa Previa. Review. Management of obstetric hemorrhage. Baron. Felice Md. Florida. 2003 Feb. 27. 2004 Dec. Bhide A. N. Guideline No. Revised October 2005. . 9. Obstet Gynecol 2006. MD.

dentro de un saco amniótico común. Serán embarazos múltiples monocigoticos. sin embargo. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. y todos dependientes de una sóla placenta. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. Serán embarazos monocigóticos. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. se desarrollarán 2. Serán embarazos múltiples monocigoticos. monoamnióticos y monocoriónicos. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. Estos gemelos. o 4 embriones. el embrioblasto se divide formando 2. multiamnióticos y monocoriónicos.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. 3 ó 4 embriones. 3 ó 4 amnios. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. 3. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. o idénticos. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. corión. y 2. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. multiamnióticos y multicoriónicos.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. es decir antes de 72 horas pot fecundación. Son monocigotos también. 2. no son siempre idénticos. 3 ó 4 corion. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención.

. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. como en la mujer en tratamiento de infertilidad.De acuerdo a la Corionicidad 1. entre el 4to a 8vo día post fecundación. . Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. * Como se ha mencionado. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados.El embarazo doble..De acuerdo a la cigocidad 1... b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos). 2.Embarazo Monocoriónico. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. B. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso.. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado. para todos los casos descritos líneas arriba. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo.. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos.Clasificación A. pero no se ha demostrado.Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta. son también posibles.

Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o .Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2.Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta.Embarazo Bicoriónico....Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica. o Hexacoriónico.Embarazo Tricoriónico. C.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3..Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta. Cuatriamniótico. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico. 3..De acuerdo al tipo de fecundación 1.. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo). b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico.Embarazo Triamniótico. D.. 2. 3.De acuerdo a la Amnionicidad 1. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos.2. Pentacoriónico. Pentaamniótico Hexaamniótico.Embarazo Monoamniótico...Se establece en la fertilización de ovocitos independientes. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.Embarazo Biamniótico.. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades). Cuatricoriónico.... sin embargo en este tipo de embarazos.Si cada feto tiene su bolsa amniótica..

son más altas de lo esperado para un embarazo único. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. b) Fechado preciso de la edad gestacional. y posteriormente 2 o más fetos. . Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. • • Detección de las complicaciones. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta.. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales.

cargar pesos mayores de 9 kilos. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. pintar. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. Miomatosis uterina 4. mantenerse de pie. Polihidramnios 5. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. 3. actividades militares. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. Sin embargo. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. Superfetación 2. estrés ambiental: frío. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. lavar. Superfecundación 3. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1.Diagnóstico Diferencial 1. . máquinas con vibraciones. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal.

Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. la gestación puede y debería llegara término. ruptura prematura de membranas. De no haber complicaciones obtétricas. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. HIE: Preeclampsia. y este será de acuerdo a criterio clínico. . fetales. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. Ruptura prematura de membranas. ni disconfort de la madre.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta.

FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .

Leurgans S. S Afr Med J. Gestation and Perinatal outcome. Weisman A. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. Siddle N. 2. Multiple Pregnancy: Epidemiology. 1987. Ron-EL R. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies.Papiernik E. 96: 178-181. Papernik E. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. 1991. 13: 488-492. et al. Stronge JM. 98: 12341238. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. 3. Eds. Med Sci 1977. 1993 Mar. Luke B. (39) 665-805. 6. Increasing trends in plural births in the Inited States. Zakut H. 57: 458-463. Rosenkrantz TS et al. Daw E. Yoffe N. 1981. Peipert JL. Br J Obstet Gynaecol. 14. Obstey Gynecol 1993. Caspi F. 1995. 11. Wolf EJ. 8. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. Vinzileos AM. Luke B. 1990. Jewell SE.BIBLIOGRAFÍA 1. Itzkowic. 1996. J Am Dietet Assoc. 81: 200-205. 1994. Yip R. Bull N Y Acad Med J. Insler V. Keith DM. 86: 23-28. 15. London: Parthenon Publishing Group. Jacobi P. Irish Med J. 66: 9294. Israel J. 1991. 4. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. A survey of 59 triplet pregnancies. Byme BM. Scheyrer P. 10. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol. Triplet pregnancy. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. 86 (2): 55-57. 8: 333-337. Kiely JL. 80: 436-439. A review of triplet pregnancy. Serr DM. J Obstet Gynaecol. Br J Obstet Gynaecol. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. 9. Rasmussen MJ. 85: 229-232. 66: 618-637. 1992. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. 1979. Emergency cervical Br. 5. 12. Obstet Gyneol. et al. Bracken MB. Deale CJC. 7. 13. Obstet Gynecol. Mac Dougall J. . 85: 505-509. 1984. 1995: 437-451.

Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. es decir en la pelvis materna. a partir de las fechas antes referidas. miomas. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. la placenta previa. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. el hidramnios y el cordón corto. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero.1. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. implantación de la placenta en un cuerno uterino.5 a 4%. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Estas circunstancias probablemente determinan que. o unicorne). Se le denomina también presentación pelviana o podálica. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. el oligoamnios.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. . en la parte más estrecha.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. septo. O64. la cabeza.

La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. Anecéfalo. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. está el ano. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. Presentación de hombros. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. 2.no es secilla su diferenciación. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona. en el centro del triángulo formado por estos puntos. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. blanda e irregular con depresiones y prominencias. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el .La nariz con sus ventanas.. si la presentación es franca de nalgas.. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. 3. Presentación de cara. puede ayudar a distinguir la presentación de cara..Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura.

en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. . Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. Sin embargo. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. tanto para el control como para la atención al mismo. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. Por ello. basado en la evidencia científica disponible y vigente. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. dado que las alteraciones fetales. es importante descartarlas durante el control gestacional. pues prima el interés del feto. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. se podrá intentar el parto vaginal. cesárea solo por indicación materna. Sin embargo.

Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. Ausencia de contraindicaciones. placenta previa. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. recomendando un reposo relativo de 24 horas. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. abdomen y piernas. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. oligoamnios. La relajación del útero. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito).Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. gestación múltiple. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. rotura de membranas. sensibilización Rh. Bienestar fetal comprobado. anomalías uterinas . la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. El primer objetivo a conseguir. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. Uso de tocolíticos. malformaciones graves. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. muerte fetal intraútero. la paciente puede ser enviada a su domicilio. Gestante en decúbito dorsal. Vejiga vacía. semi-Fowler y ligero Trendelenburg.

Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. cardiopatía materna. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. . la versión externa está contraindicada.8004. y la gestante. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal.y trastornos de la coagulación.000 gramos. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. sospecha de crecimiento fetal retardado. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. Transfusión feto-materna. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Muerte fetal. peso estimado mayor de 3. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. con peso fetal estimado inferior a 3. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. cabeza fetal deflexionada. Rotura de membranas. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías.

se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. Modalidad de nalgas puras o completas.5 cm/hora). Al distender las nalgas el periné materno. El expulsivo debe ser rápido y fácil. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. y realizar una cesárea. nunca menor a 0. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. Cualquier anomalía cardiotocográfica. La existencia de un reborde cervical. Cabeza flexionada o indiferente. . Si es preciso estimulación oxitócica. La monitorización cardiotocográfica es básica. bien dudosa. Ausencia de anomalías fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. Puede emplearse analgesia epidural. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. debe recurrirse a la cesárea. de no ser así. las nalgas no apoyan en el periné. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante.

es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. sin precipitación. se consigue la extracción de la cabeza. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. con los pulgares sobre el sacro. Caso especial Un caso especial. Otra alternativa posible. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. ejercida a través de la pared uterina. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. con dilatación completa. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea.• El fórceps de Piper o semejantes. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. es coger el feto por la cintura pelviana. dado que el parto vaginal puede ser inminente. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. hecha la extracción de las nalgas.

si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. Por lo tanto. La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía.o Gran extracción En resumen. 2º.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). o maniobra de Muller o Rojas-Löwset). Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. . ya que el cordón está pinzado 3º. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht.Extracción de los hombros. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. inicio o trabajo de parto. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. Por emergencia en caso de presentar pródromos.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

15. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. En Scott J. 17. Hofmeyr GJ. IJGO 2004. Oxford: Update Softwar 11. Int J Gynecol Obstet 2001. Oxford: Update Software. Damele B. 10:366-379. 16: 419-441. Elferink-Stinkens. Hofmeyr GJ. In: The Cochrane Library. Cruikshank D. Hammond C. Am J Obstet Ginecol 2003. 8. 3. Hodnet ED. 110:604-609. 11:122-128. 356:1375-1383. 16. Danforth. 85:234-239. Hannah WJ. Asistencia al parto pretérmino. ACOG practice bulletin. 27:437-455. Gilbert W. México. 13. 1. Mc Graw-Hill Interamericana. Médica Panamericana. Cibils LA. . Hellsten Ch. 18. Universidad de Antioquia. Grrundsell H. Roumen F. 19:287-294. 110:948951. 2001. Lancet 1999. Bouckaert P. 6ª ed. Domínguez R. 72:198204. 18:407-429. Zaragoza. Ed. Madrid. Molkenboer J. 1999. Lindqvist P. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. External cephalic version. Brown L. 1996. Factors influencing neonatal outcome in the over and low birth weight fetus (<1. Texto Integrado. En: Obstetricia y Ginecología. Oxford: Update Software. Mínguez J. Júbiz A. En: Williams Obstetricia. BJOG: an International Journal Obstetric and Gynecology. Impact of caesarean section on future pregnancy Hemminki E.A. 9. Ochoa G.500 g) wiht a breech presentation. Editorial. et al. Lancet 2000. BJOG: an International Journal of Obstet and Gynecol 2003. 2001. The Lancet 1997. 171:35-42. Kumari AS. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Obstet Gynecol 2003. 102:911-917. In: The Cochrane Library. 10. 8ª Ed. 1997. Hall M. Bewley S. Maternal mortality and mode of delivery. 6. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 12. Am J Obstet Gynecol 1994. Vezina Y. 2001. Karrison T. Paediatric and Perinatal Epidemiology. McLeod L. Gallo M. 5. Monleón J. 7. Hewson SA. European Journal Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2003. Hicks S. Hemminki E. Perales A. 2. 189:740-745. Saigal S. Ino Reproducciones. S. et al. Willan AR. Bujold E. 349:815. Spellacy W. Presentación y parto en pelviana. Term breech presentation in the Netherlands from 1995 to 1999: mortality and morbidity in relation to the modo of delivery of 33824 infants. 1998. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. 20ª ed. Di Saia P. 2000. Parto de nalgas o pelviana. Kulier R. Am J Obtet Ginecol 2004. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane review). Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. 354:776. et al. In: The Cochrane Library. Boe N. 1. Vaginal Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population – Based Study. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). Rietberg C. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. En Fabre E.BIBLIOGRAFÍA 1. Impact of caesarean section on future pregnancy: a review of cohort studies. Su M. 1. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). June 2003. Hannah ME. 14. 4. Modo of delivery for breech presentation in grandmultiparous women. 190: 763-768 19. Hofmeyr GJ.

Pacheco J. Distocia.20. MAD Corp SA´. 1999. . 29:1151-1154. 1ª ed. Maradiegue E. En: Ginecología y Obstetricia. Lima.

señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. Por lo tanto es indispensable. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. sea esta a favor del feto. Sin embargo. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. el médico de guardia. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. que podrían ser sucesivamente. Adicionalmente.D. de la madre o de ambos. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. la mayor parte de los protocolos de investigación. hospital de IV nivel. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. para cumplir con este objetivo. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior.

000 PVCA: 35/10. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10.000 Inducción con prostaglandinas 240/10.000 3. Nivel Atención II . La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10.III Nivel. Toda paciente Cesareada anterior.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel.000). 4. Información obligatoria a 1. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10. .000 igual que para el/un primer embarazo).

Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica. 3.. 5. NIVEL A: 1.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional.. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones. compromiso fetal.Debe ofrecerse una Cesárea. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. presenten cicatriz o anomalía uterina.La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*.. Presentación en podálica 4. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*.. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6.. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. rotura de membranas.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**.. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**.. . son candidatas para un parto vaginal. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa. 2.

.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*..... NIVEL C: 1. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*. 2.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. 4.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. basadas . pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto..Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*. 3.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. NIVEL B: 1. 2.. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

BIBLIOGRAFÍA

1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10. 11.

12.

13. 14.

15. 16.

17. 18. 19.

20.

Curtin SC. Rates of cesarean birth and Vaginal Birth after previous cesarean, 1991-95. Monthly Vital Statistics Report; Vol 45. No 11 (suppl 3). Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics, 1997 (Level II-3) Centers for Disease Control. Rates of cesarean delivery United States, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993; 42:285-289 (Level II-3) Stafford RS. Alternative strategies for controlling rising cesarean section rates. J AMA 1990; 263:683-687 (Level III) Schcller JM, Nelson KB. Does cesarean delivery prevent cerebral palsy or other neurologic problems of childhood? Obstet Gynecol 1994;83:624-630 (Level III) Lagrew DC Jr, Margan MA. Decreasing the cesarean section rate in a private hospital: success without mandated clinical changes. Am J Obstet Gynccol 1996;174:184-191 (Level II-3) Myers SA. Gleicher N. A successful program to lower cesarean-scction rates. N Engl J Med 1988;319:1511-1516 (Level II-3) Robson MS, Scudamore IW, WaIsh SM. Using themedical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol 1996;174:199-205 (LeveI II-2) Cragin EB. Conservatism in obstetrics. N Y Med J 1916;104:1-3 (Level III) American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal delivery after previous cesarean birth. ACOG Practice Pattems 1. Washington, OC: ACOG, 1995 (Level III) Cowan RK. Kinch RA, Ellis B. Anderson R. Tria! Of labor following cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994;83:933-936 (Level II-3) Flamm BL, Newman LA, Thomas SI, FaIlon D, Yoshida MM. Vaginal Birth aftet cesarean delivery: results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990;76:750-754 (Level II-3) Flamm BL, Goiogs IR, Liu Y, Wolde-Tsadik G. Elective repeat cesarean delivery versus tria! of labor: a prospective multicenter study.Obstet GynecoI1994;83:927932(Level II-2) Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vagina! birth after cesarean: a 10 year experience. Obstet Gynecol 1994;84:255-258 (Level III) Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vagina! birth after cesarean: a metaanaIysis of morbidity and mortality. Obstet GynecoI1991;77:465-470 (Metaanalysis) Hawkins JL, Gibbs CP, Orleans M, Manin-Salvaj G, Beaty B. Obstetric anesthesia work force survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology 1997;87:135-143 (Level II-3) Holland JG, Dupre AR, Blake PG, Martin RW, Martin JN Jr. Trial of labor after cesarean delivery: experience in the non-university Ievel II regional hospital setting. Obstel Gynecol 1992;79:936-939 (Level II-3) Raynor BD. The experience with vagina! Birth after cesarean delivery in a small rural community practice. Am J Obstet GynccoI1993;168:60-.62 (Level III) Scott JR. Avoiding labor problems during vagina! Birth after cesarean delivery. Clin Obstet Gynccol1997;40:S33-541 (Level III) Farmer RM, Kirschbaurn T, Potter D, Strong TH, Medearis AL. Uterine rupture during trial of labor after previous cesarean seccion, Am J Obstet Gynccol 1991;165:996-1001 (Level II-2) Jones RO, Nagashima A W, Hartnett-Goodman MM, Goodlin RC. Rupture of low transverse cesarean scars during trial of labor. Obstet Gynecol 1991;77:815-817

21.

22. 23. 24.

25. 26.

27. 28.

29.

30.

31. 32. 33. 34. 35.

36.

37.

38.

39.

(Level III) Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL, Paul RH. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Am J Obstel Gynecol 1993;168:1358-1363 (Level II-2) Scottm JR. Mandatory trial of labor after cesarean delivery: an alternative viewpoint. Obstet Gynecol 1991;77:811-814 (Level III) Phelan IP. VBAC: time: to reconsider? OBG Manage 1996: 62-68 (Level III) Stalnaker BL, Maher JE, Kleinman GE. Mackscy JM, Fishman LA, Bernard JM. Characteristics of successful claims for payment by the Florida Neurologic Injury Compensation Association Fund. Am J Obstet Gynecol 1997;177:268-271 (Level III) Flamm BL. Once a cesarean, aIways a controversy. Obstet Gynecol 1997;90:312315 (Level llI) Granovsky - Grisaru S, Shaya M, Diamant YZ The managemet of labor in women with more than one uterine scar. is a repeat cesarean section really the only "safe" option? J Perinat Med 1994;22:13-17 (Level II-2) Pruett KM, Kirshon B, Cotton DB, Poindexter AN 3rd. is vagina! Birth after two or more cesarean sections safe? Obstet GynecoI 988;72:163-165 (Level llI) BeaIl M, Eglinton OS, Clarlk SL, Phelan JP. Vagina! Delivery after cesarean section in women with unknown types of uterine sear. J Reprod Med 1984;29:31-35 (Level II-2) Ophir E, Octtinger M, Yagoda A. Markovits Y. Rojansky N, Shapiro H. Brecch presentation after cesarean section: always a section? Am J Obstet Gynccol 1989;161:25-28 (Level III) Sarno AP jr, Plean JP, Ahn MO, Strong th jr Vaginal birth after cesarean delivery. Trial of labor in women with breech presentation. J Reprod Med 1989;34:831-833 (Level III) Miller DA, Mullin p, Hou D, Pau1 RH. Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1996;175:194-198 (Level II) Stron TH jr, Phelan JP, Ahn MO, Sarno AP jr. Vaginal birth after cesarean delivery in the twin gestation. Aro J Obstet Gyncco11989;161:29-32 (Level Ill) Yeh S, Huang X, Pbclan JP. Posttem pregnancy after previous cesarean section. J Reprod Med 1984;29:41-44 (Level II-2) Flamm BL, Goings IR. Vagina! Birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomía a contraindication? Obstet GynecoI 1989;74:694-697 (Level II-2) Phelan IP, Eglinton GS. Horenstein JM. Clark SL Yeh S. Previous cesarean birth. Trial of labor in women witb macrosomic infants. J Reprod Med 1984;29:36-40 (Level II-2) Martin JN Jr, Perry KG Jr, Roberts WE, Meydrech EF. The case for tria! Of labor in the patient with a prior low-segment vertical cesarean incision. Am Obstet Gynecol 1997; 177: 144-148 (Level III) Naef RW 3rd, Ray MA. Chauhan SP, Roach H. BIake PG. Martin JN Jr. Trial of labor after cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe? Am J Obstet Gynceol 1995;172:1666-1673; discussion 16731674 (Level II-2) Flamm BL. Vagina! birth after cesarean section. In: Flamm BL, Quilligan EJ, eds. Cesarean section: guidelines for appropriate utilization. New York: Springer-Verlag, 1995: 51-64 (LeveI Ill) Pridjian G. Labor after prior cesarean section. Clin Obstet Gynecol 1992;35:445456 (Level III)

Surur F. Am J Obstet Gynecol 1997. The feta1-pelvic index a method of identifying fetal-pelvic disproportion in women attempting vaginal birth after previous cesarean delivery. Correlation between maximum cervical dilatation at cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet GynceoI1982. Bedoya JM. Washington. Dwyer JF. An evaluation of the relative risks of a tríal of labor versus elective repeat cesarean section. DC: ACOG. Platt LD. Martín JN Jr. Rodriguez I. Repeat cesareans: bow many are elective Obstet Gynecol 1994. External cephalic version after previous cesarean section. Spontaneous uterine rupture at thiny-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Olshan AF.165:353-358 (Level II-2) Troyer LR. Int J Gynecol Obstet 1992. Kiwi R. Gomez JL. Hobel CJ. Cesarean delivery. Henry OA. Obstetric parameters affecting success in a trial of labor: designation of a scoring system. Hunter DJ. Mackenzie JR. discussion 18151819 (Level II-3) Thurnau LR.100:348-353 (Level II-2) Pelosi MA 3rd. Scates DH. Blake PG. 45. Br J Obstet Gynecol 1991. Effect of previous indications for cesarean on subsequent outcome. Tríal of labor after previous cesarean section: prognostic indicators of outcome.' Yetman TJ. 48. 57.167:1099-1104 (Level II-3) Bedoya C. et al.142:64O-642 (Level II-3) Hoskins lA.177:1S471549 (Level Ill) American College of Obstetricians and Gynecologists. Castillo I Rochelson BL. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and tríal of labor. Parisi VM. Dillon TF. Fontan 1. Combined fetal sonography and x –ray pelvimetry for early detection of cephalopelvic disproportion.3:107-114 (Level II-2) McMahon MJ. Comparison of a tríal of labor with an elective second. Taylor DW. Am J Obstet Gynecol 199I.1998 (Level III) Gregory KD. 43. Luther ER. Perry KG Jr.36:369-373(level II-3) Krishnamurthy S. Hack M. A tríal of labor after cesarean section in patients with or without a prior vagina! Delivery. 42. Int J Gynaecol Obstet 1984. Hadecy CB. The cephalopelvic disproportion index. 53. 47. eds. Mennuti MT. . 44. cesarean section. 41. New York: Elsevier. Sanchez-Ramos J. ACOG Assistant 4. Am J Obstet OynecoI 1992. Bowes WA Jr. 55. J Reprod Med 1991. N Engl J Med 1996:33S:68-95 (Level II2) Mootabar H. Cameron AD. Abitbol MM Taylor UB.84:574-578 (Level II-3) Flamm BL. Morgan MA. Fairlie F.40. Gabbe SG. Informed consent. Bartha JL.166:1811-1815. 22:155-160 (Level II-2) . 50. 56. Vaginal birth after cesarean delivery: are there useful and valid predictors of success or failure? Am J Obstet Gynecol 1992. Vaginal birth after cesarean section: a reappraisal of risk. Fanaroff A. The role of postnatal x-ray pelvimetry after caesarean section in the management of subsequent delivery. 51. Meydrech EF. Nolan TE. 46. 16!: 1 t 191123 (Level II-3) Hook B. Am J Obstet GynecoI 1991. Gellens AJ. Pelosi MA. 89:591-593 (Level II-2) . Martin RW. Am J Perinatol 1986. Am J Obstet Oyneco11989.39:285-289 (Level II-2) Eglinton GS. 52. 54. In: Phelan JP. Clark SL. 1988:47-83 (Level lIl) Demianczuk NN. Walker JJ. Fried MW. Amini SB.98:716-718 (Level III) Pickhardt MG. Obstet Oynecol 1997. Pediatrics 1997. Lonky NM Giles WS.165:370-372 (Level II-2) 49. Vaginal delivery following previous cesarean section in 1983.

59.304-308 (Level III) Flamm BL. Am J Obstet GynecoI 1988. Reg Anesth 1990. Vaginal birth after cesarean section: results of a multicenter study.58. Newman LA. Mantis JK.158:1O79. Lim OW. Jones C. Oriol N. . Fallon D. The role of epidural anesthesia in trial of labor. Johnson C.15.

el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Por esto. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. consecuencia de un supuesto RCIU. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. La mayoría. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. entonces. Utilizar. . En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. Nivel socioeconómico bajo. pero con RCIU. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva).E. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. en cambio.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia.5% de los RN como RCIU. y que por lo tanto.

RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Embarazo extrauterino. • • • . útero septado. Drogas: alcohol. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. Embarazo prolongado. heroína. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. Mesenquimopatías. Enfermedad renal crónica. metadona. gastrosquisis. Anomalías uterinas: miomas.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. útero bicorne. citomegalovirus. Malformaciones: Secuencia de Potter. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. rubéola. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. 18 y 21. Por otra parte. osteogénesis imperfecta. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. herpes virus). diabetes. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. agenesia páncreas. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. atresia duodenal. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. Turner y síndromes por deleción. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías.

en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . se reducen a aneuploidía. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. de inicio precoz. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. placenta previa. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. conservándose la musculatura. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). por ejemplo. a diferencia del tipo I. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. la asociación a malformaciones llega al 30%. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). a infecciones virales. "desproporcionado" o "asimétrico".FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. siendo el II el más frecuente. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. En el tipo II. al disminuir la entrega de nutrientes. Entre los no constitucionales. En ausencia de factores maternos identificables. a drogas o a cromosomopatías). "proporcionado" o "simétrico". corioangioma. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. y supone un compromiso precoz del crecimiento. arteria umbilical única. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". acreta o circunvalada. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término.

subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. etc. si la UFP está indemne y de .muscular. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. RCIU idiopático. feto en transversa. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. En este grupo de pacientes es aconsejable. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. RCIU combinado. y a RN de índice ponderal bajo. RCIU extrínseco. RCIU intrínseco. sin embargo. En el RCIU tipo II. oligohidramnios. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. Es posible. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. calculado por ecografía. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. eventualmente. bajo peso genético. diabetes mellitus. b. c. como patología materna o placentaria. extrínsecos e d. No se reconocen elementos causales.). y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. diferir el momento de interrupción. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas.

visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). La monitorización estricta es. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. entonces. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada.acuerdo a las condiciones obstétricas. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). para beneficiarlas de un parto vaginal. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. la asfixia es la principal causa de muerte. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. . Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. y. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. En ausencia de desaceleraciones. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. es nuestra opinión. Por otra parte. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. indispensable.

en poblaciones con bajo aporte calórico. de que la suplementación puede no ser segura. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. por falta de estudios randomizados que lo avalen. más que de bajo aporte calórico. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. experimental y humana. Hasta ahora. Sin embargo. existe evidencia. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. A pesar de que esta terapia parece atractiva.A pesar de lo anterior. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. a dosis de 81 mg/día. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. en pacientes de alto riesgo. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . Por otra parte. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado.

Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Criterios de Alta . La paciente será dada de alta luego del parto.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. Feto con crecimiento bajo percentil 5. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Oligoamnios y/o patología materna asociada. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada.

Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. ARO Ecog.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C.

BONAZZI R. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”. 12.. JOAO. Editorial MASSON 1997.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M. 14. 13. DANS ALFIREVIC Z. RIZZO G. . CLEIDE MARA MAZZOTI. BOLCATTI M. SEIKO. ”Crecimiento fetal y patológico”. Saunders Company. SILVA. CAMPBELL S. PILU GL.eclampsia”. 2003. Rev. “Ginecología y Obstetricia. SCIARRONE A. 1995. Editorial Panamericana 1988. Bras. “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia.24 . ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE. WHITTLE MJ. FRANZIN. JOSÉ QUISPE. 17. BURKE G. 6. 9.BIBLIOGRAFIA 1. NOMURA. ARDUINI D. 16. 10. 3. Obstet Gynecol 1993. NEALES K ET AL. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . NEILSON JP. BEZZECHERI V. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”. JOELMA QUEIROZ. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. CONCYTEC 1998. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest. MIYADAHIRA.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero. DRUMM J.A. 1992. 7. Ginecol. J Ultrasound Med 1995. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° 4 Octubre de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . FERRAZZI E. BASTONERO S. 5. NEILSON JP. ANGELA ALMANDOZ. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. W. 15. Am J Obstet Gynecol. CARRERA y colab. C. Vol XLVII N° 1. Ener o 2001. 2. “Maternal. Fetal Medicine”. 1994. ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG. STUART B. ROBERT CREASY. RYBAKOWSKY. “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med. Am J Obstet Gynecol. Rev. PrevenciónDiagnóstico. M. ANDRADE. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. TCHIRIKOV. JOSÉ PACHECO ROMERO.Tratamiento”.color ”. 8. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”. Ginecol. GALECIELI S. Año 1999 . 4. PRIMROSE MH. RUSSO R. GUIOT C. 11.B. Obstet. TODROS T. 1998. PETER CALLEN.” Vol 20 Issue 6 December 2000. Bras. CROWLEY P. “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. SCANAIL S. HANRETTY KP. “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S.

20. 21 . Comprehensive assessment of fetal wellbeing: which Doppler tests be performed” Curr Opin Obtet Gynecol.2003 Apr. 15 SEBIRE NJ. Ultrasound Obstet Gynecol.1994. Mosby . 19.18. HARMAN CR. “Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo”. FERNANDO ARIAS. BASCHAT AA. “Umbilical artery Doppler revisited pathophysiology of changes intrauterine growth restriction revealed. 2003 May.Doyma Ediciones.

•Los estudios fueron revisados. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. aunque también se consultaron los artículos de revisión. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. Para la elaboración de este Boletín. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. III Opinión de autoridades respetadas. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. Cuando el artículo original no estuvo disponible. basadas en su experiencia clínica. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control.

Al menos un ensayo controlado randomizado. London NW1 4RG. metodología que ha sido descrita líneas arriba. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. 2. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. tal como los estudios comprarativos.org. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Reportes de comité de expertos. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. tal como un estudio de cohorte.uk páginas 118-137. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY.rcog. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. estudios de correlación. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. 27 Sussex Place.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. Regent´s Park. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. Para la elaboración de este Boletín. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. estudios caso-control y series de casos. Ib IIa IIb III IV .

Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. El Comité . 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3.Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful