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Guia de Practica Clinica

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ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

1

MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES EDITORES Y COORDINADORES COORDINADORES RESPONSABLES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

2

ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

21

B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

3

2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8.C. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. CESÁREA 13. PATOLOGÍA FETAL 14.1 10. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. EMBARAZO POSTÉRMINO 10. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9.

• HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. • ABORTO VILELA MARTINEZ. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Wilfredo. Carlos. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. Raúl. Guillermo. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. Olga. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. Rómulo. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. Ana. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. Luis. Gerardo.

están incluidas.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. ABORTO 2. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. SÍNDROME DE HELLP 9. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 .

en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. ABORTO GUÍA 1. sin modificaciones del cuello uterino. Sindrome Antifosfolipídico. La etiología no responde a una sola causa. Esclerodermia. Uso de AINES. Vaginosis bacteriana. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. 7 . su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. Antecedentes de abortos previos.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. Enfermedades autoinmunes: LES. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. Hipertiroidismo. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Tratamiento previo de infertilidad. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Infección del tracto urinario 2. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . ITU recurrente.A. de cuantía variable. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Consumo de Tabaco. Diabetes Mellitus.0 Presencia de sangrado vaginal. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre).

6. 6. desde manchas a sangrado franco. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. Criterios Diagnósticos 1. Utero grávido. endovaginal o intramuscular. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. pero el interno cerrado. 7. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 7. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. Abstinencia sexual. 5. 4. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. generalmente de aspecto rojo rutilante.• Presencia de DIU y embarazo. mioma cervical. 3. Hemorragia uterina disfuncional. 2. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. es controversial. 2. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. Sangrado genital de cantidad variable. tejido ovular o fetal. 5. mioma submucoso abortivo. No historia de pérdida de líquido amniótico. Cervicitis – Vaginitis. 4. Miomatosis uterina. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . 4. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. Pólipo cervical. 3. 3. Orificio cervical externo abierto o cerrado. ocupado. doloroso. 2. 8.

Criterios de Alta 9 . para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología.

1 de Amenaza de Aborto. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. al nivel hospitalario que le corresponda.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. III. INEVITABLE. luego del registro y la atención respectiva. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. 10 . CIE-10: O02.2: ABORTO RETENIDO. INEVITABLE. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. INMINENTE. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. INMINENTE. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. transferir a nivel IV. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. de acuerdo a protocolos establecidos.GUIA 1. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *.

según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. el diagnóstico se debería diferir por una semana. Embarazo Ectópico 1. Hospitalización y vía de requerirla. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. Solicitar perfil de coagulación completo. 2. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg).Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). Gestación Inicial. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. se debe iniciar • • • • 11 . Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. 3. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). Hallazgos ultrasonográficos ya descritos.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea.

I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. según experiencia en cada Centro Asistencial. Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. Uso de AMEU. toda paciente debe ser hospitalizada.

3. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. Se realiza evacuación uterina.1. IDEM a las anotadas en la Guía 1. IDEM a los descritos en la Guía 1. En caso de paciente RH negativa. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. 2. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material.GUIA 1.1 Amenaza de Aborto 1.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. tejido placentario y/o ovular. 2. 4. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. Tratamiento Amenza de Aborto.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. Criterios de Referencia Criterios de Alta . Dolor pélvico tipo cólico. mediante aspiración o curetaje. 3. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. bajo anestesia general ultracorta. Sangrado vaginal activo. Estabilización hemodinámica. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. vía vaginal. Vía permeable con abocath N° 18. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Canal cervical abierto.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. descompensada o para estudio citogenético. 4.

2. 3. 6. Perforación uterina. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. Vulvovaginitis mixta. embolias sépticas. 2.. . Embarazo con DIU.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. . Ruptura prematura de membranas. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. Infección del tracto urinario. 8. panmetritis. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. . Vías de Propagación: 1. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. 5. parametritis. Vaginosis bacteriana. Hemática. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. pelviperitonitis. entre otros. Canalicular. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). Factores de Riesgo 1. peritonitis difusa.Miometritis. absceso tubo ovárico. Linfática. Inmunodeficiencia de diversa etiología. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. 3. 4. salpingitis.endometritis.GUIA 1. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. 7.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes.Tromboflebitis pelviana. flemones y abscesos del ligamento ancho.

c. Hipotensión.. oliguria. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. Sepsis. antecedentes de maniobras abo rtivas. Salpingooforitis.Choque séptico. Panmetritis.8) y provocar Endometritis.Salpingitis. . f. . Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . Ooforitis. oligoanuria. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. Flujo vaginal mal oliente. Mal estado general. perfringes. Endometritis. Fiebre mayor de 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. Masa palpable j. Taquípnea. secreción purulenta por orificio cervical externo. tamaño uterino superior a las 12 semanas. tamaño uterino menor de 12 se manas.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° c. Pelviperitonitis (O00-O07). sistemática y dinámica. Septicemia.. g. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). 2. signos de shock (hipotensión. d. Placentitis. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. Embolia séptica o septicopiémica (O08. e. disociación pulso/temperatura). b. infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Características Clínicas: a. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° c. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. Parametritis. infección que se extiende mas allá del útero. infección por C. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma.2).

. entre otras alteraciones que puedan surgir. el perfil de coagulación puede estar alterado. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. 4. otoxicidad controlable y de diverso costo.Individualizado y dinámico. presencia de acidosis metabólica. 4. Tratamiento de focos persistentes. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior. c. granulaciones tóxicas. 3. 3. tranvaginal y de abdomen superior. balance hidroelectrolítico.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. Trauma + embarazo. Tratamiento de la diseminación hemática. Tratamiento del foco séptico. Apendicitis aguda complicada. . a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias.Evacuación del contenido uterino.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. 2. Infección urinaria + embarazo. b. 1.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. Tratamiento del compromiso sistémico. corregir trastornos hemodinámicas. anemia. d.. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. Embarazo ectópico complicado.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. diuresis horaria.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. Diagnóstico Diferencial 1.. la ureay la creatinina pueden estar elevados. evaluará la posibilidad de restos endouternos. corregir anemia aguda. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. 5.Antibiótico terapia parenteral. de baja toxicidad..Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. absceso pélvico. la velocidad de sedimentación aumentada. La Ecografía pélvica.

5 mg/Kg/día EV c/8hrs. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso. 2. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. . Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs.. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda.. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 . 6.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente.5 . 5. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. 6. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. 4.5 .

Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. Evolución postoperatoria adecuada. En todo caso de aborto séptico. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. Reparación de heridas viscerales. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional. Objetivos de la laparotomía: a. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. De este modo. c. a los 45 minutos..Laparotomía exploratoria. Paciente hemodinamicamente estable. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. Atención siempre en nivel III . ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) .IV. subfrénicas. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. douglas. 7. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. b.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. entre asas. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales.

FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .1 a 1.4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.

17. Editorial Salvat4º edición 1998. Pérez Sánchez. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. Barnhart. Ginecología. de la Fuente. 14. S... 11. Ecografía en Ginecología y reproducción. 2000. Katz. Usandizaga. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. 23. . Norwalk 2002.A.Medd 1973. 13. pag. 10. et al. 5. Barter HR. Texto de Obstetricia y perinatología. Contracepción2001. JM CARRERA Macia y colab. Editorial Interamericana. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. 5. 6º edition. Obstetricia.Medic 2000. 2000 De brackeleer M. 75:511. Berek JS. Afr. Quebberermann J. 1987. Carbon ell J. Dao TN. 15. Editorial Interamericana. Jack A Pritchard.L. Madrid. Bogotá. a diagnostic challenge in the emergency department. Novak.F. 7. Gonzáles Merlo. 8. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. 4. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. 1993. The Brazilian experience with cytotec. Suat so. III Tomo. 22. Wong E. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor.1958. 2000. Bajo Arenas J. Schwarcz. Beer . 2. J. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Contracepcion2000. Baird A. ectopic pregnancy. Dusbabek J. en Edmond D. 16. 24. Marban. 12. 109 – 129. E. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Edic Mediterráneo 3º edición.. Semprini A. JAMWA. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B.K. Riva H. 47.F. Obst. Obstetricia. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. 519. Salvat editores. Ñañez H. Mode of action of medical methods of abortion. 4º edition. England: Blacwell scientific . Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Barboza RM. Fertil steril 2001. 20. Ginec. 21. Ruiz A. Editorial Salvat 2000. 8º edition. 9. Obstet and gynecol. Ann Emer Med 2003. 3. Ginecología. Tratado de ginecología. Amer.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. Craig CIT. 18. De Cherney A. Williams. Bugalho A.BIBLIOGRAFÍA 1.J. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. Eur JEmerg.A. 19. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion.1999. 6.

Anticoncepción hormonal con progestágenos. antecedentes de peritonitis. Enfermedades de transmisión sexual. Factores de Riesgo 1. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna.2. Embarazo ectópico anterior. EPI. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. • Número de óvulos liberados o fecundados. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. 6. • Tumores extrínsecos. 9.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. • Alteraciones hormonales. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. 5. endometriosis pélvica severa. 7. Edad: entre 35-45 años. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. Esterilización tubaria. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. Operación tubaria previa. 4. excepto en el caso explicado líneas arriba. . 8. Empleo actual de dispositivo intrauterino. 2. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. 3.

. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. o Fímbrico 5%. cervical. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. ausencia de ruidos hidroaéreos. Sangrado vaginal como manchas. intraligamentrio. hasta llegar al shock hipovolémico. . Anomalías del desarrollo. abdomen distendido con signos peritoneales. Historia de infertilidad 12.10. • c. abdominal). o Ístmico 30%.Factores de riesgo B.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. útero blando. trastornos de conciencia. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%. 11. o Intersticial 3%. hipotensión arterial. Otros: 2% (ovárico.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea.-Antecedentes: .Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. Afebril. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia.

cada vez se indica menos. Miomas. se puede apreciar útero vacío. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. 4. con endometrio secretor. Análisis de laboratorio. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. • • • Diagnóstico Diferencial 1. aumentando la morbilidad. Aborto. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. Anexitis. es el procedimiento preferido. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. lo que alarga el tiempo de duplicación. se debe proceder lo más pronto posible. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. Apendicitis. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. 5. 3. Administrar Ag anti D. si paciente es Rh negativa. perfil hepático. ya que además. 2. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. perfil de coagulación con recuento plaquetario. pruebas . Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. Una vez confirmado el diagnóstico. Tumores de ovario. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción.C.

si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. • Programar para sala de operaciones. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. . de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. EE no complicado: Nivel III o IV.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. los cuales requieren tratamiento quirúrgico.

FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. β-HCG. Ex Ginecológico. Progesterona. dolor pélvico Evaluar estado general. SV. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria .

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). por lo menos 6 horas. con repercusión en la salud materna y fetal. de severidad variable. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . renales y hepáticos. vasculares. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. Etiopatología Aún es desconocida. Se considera hipertensión. usando la fase V de Korotkoff. para definir la presión diastólica.

Pre-Eclampsia Severa 1. d. Pre-Eclampsia Leve 1. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. f. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. dolor epigástrico. 4. 4. oligohidramnios b. 3. trombocitopenia. Ausencia de proteinuria. PA ≥ 160/110 mmHg. j.Clasificación 1. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. 2. 2. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. 2. 3. i. 2. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. RCIU. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. 3. . h. g. etc. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. 1. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. e. 2. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. c. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. trombocitopenia RCIU.

en mujeres que estuvieron controlando presiones. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. visión borrosa o epigastralgia. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. • Manejo Ambulatorio. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e.Pre.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. c. S. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. 2. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). a pesar de no tener una evidencia contundente. particularmente si va acompañada de cefalea. . Recuento plaquetario menor de 100000 d. Elevación rápida de la proteinuria b.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). 2. Pruebas de bienestar fetal normales.

Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. • Tratamiento Específico: 1. incremento de presión arterial. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. * En cuanto al Misoprostol. disminución del volumen urinario. tinnitus. Dieta hiperproteica. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . 2. normosódica. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. 7. escotomas. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. 4. a. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. Si hay mejoría continuar el embarazo. nauseas. 6. 5. b. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. hospitalizar para estudio y reevaluación. epigastralgia. dolor en hipocondrio derecho. 8. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. contracciones uterinas frecuentes. Control de peso diario en ayunas de ser posible. Control de movimientos fetales diarios. Control de presión arterial diario.3. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. 2. 3. aumento del edema. 9. disminución de movimientos fetales. aumento de peso. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. sangrado vaginal. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. vómitos. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana.

TGO. UVI. f. b. 8. Cardiología. • Medidas Generales 1. Hemoglobina. BT. edemas y signos premonitorios). Flujometrìa Doppler 12. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica.Plaquetas Perfil hepático (TGO. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. Radiografía de tórax 14. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. Interconsultas: UCI. g. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. hematocrito. creatinina. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Electrocardiograma 15.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. NST-CST 11. Nefrología y otros servicios de ser necesario. grupo sanguíneo. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. Exámenes de laboratorio: a. Neonatología. 2. Abrir vía EV 3. 6. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. 5. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. e. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. Balance hidroelectrolìtico 9. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. d. factor Rh Perfil de coagulación. Oftalmología. BD. peso. c. diuresis. Perfil biofìsico ecogràfico 10. BI.

Nifedipino: 10-20 mg VO. 5. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). añadido al tratamiento de hipertensión crónica. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. se puede usar diuréticos o nifedipino. se puede usar: 1. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). 4. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. De producirse alguna convulsión: 1. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. Monitorear crecimiento y estado fetal. Si no se controla la presión arterial. según corresponde. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. dosis máxima 220 mg. 2. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. 3. 3. dosis máxima de 30 mg. dosis diaria máxima 4 g. hasta dosis máxima de 50 mg. 2. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas.

Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. posta médica.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. . policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. Las pacientes con preeclampsia leve. se le considerará como una paciente hipertensa crónica.. según el caso. hipertensión gestacional.. más alla de las 12 semanas postparto. del parto.Centro médico. 1. con paciente estable.. de laboratorio. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. 3.minutos. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional.

Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación. Antihipertensivo Tto.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Autocontrol de Mov.A. Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea .

Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. Antihih. Previo Con Tto. . Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Previo No Tto. . Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss. ≥ 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50.000 Clase II: plaquetas entre 50. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías . También se puede hallar bilirrubina ≥1.000 y 150.000 y 100.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.000 Clase III: plaquetas entre 100. TPT.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos).000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50. esquistocitos y policromasia.

Hellp tipo I. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales.Tratamiento Identificación temprana de los casos. ecografía hepática de ser necesario. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. de no existir alguna contraindicación obstétrica. es una opción para las pacientes con S. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. hemoterapia juiciosa. asegurar el flujo urinario. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. . Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. Hellp tipo II o III. ECO-PBE. tratamiento anticonvulsivo. luego de maduración cervical. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. fluidos EV.

La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos. hematoma subcapsular.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. CID. falla renal.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. De presentarse ruptura hepática. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp .000 para parto vaginal. edema pulmonar.0000/mm3. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50.

Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II . elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. H.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV . del E.SINDROME DE HELLP Hemolisis.

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La Diabetes Mellitus gestacional. hermanos. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. b. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . c. d. aparece en el 2do. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. etc. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. e. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . trimestre (después de las 22 semanas). con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal.

si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 .• • • • • • • f. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. Retinopatía benigna. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución.19 años de evolución. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente.

Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. B. C. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%.comidas. realizándose glicemia seriada a 1.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. Es una hormona anabólica . Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. Dos horas 4. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. D. A. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. de proteínas de 20% y de grasa 30%. Isulinoterapia 1. Una hora 3. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A.. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. Glicemia en ayunas 2. B. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. Resultados: 1. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato.

duración efectiva de 3 a 6 h. pico de 2 a 3 h.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.. almuerzo y cena. duración máxima de 14 a 18 h. duración efectiva de 10 a 16 h. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5.Tratamiento 2.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 ... duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.7 h. pico de 6 a 10 h..3 a 0.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1. 4.8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0.Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0.

compromiso fetal o indicación materna asociada. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. . ácido úrico y fibrinógeno. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. Hemoglobina glicosilada mensualmente. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. proteinuria de 24 horas.Tratamiento C. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. Solicitar evaluación cardiológica. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. pruebas de función hepática. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. A partir de las 36 semans NST y PBE. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. electrocardiograma.

Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. tanto post cesárea como post parto vaginal. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. etc). Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. . Falta de equipo para monitoreo fetal. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g).MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. Criterios de Referencia 1. Amniocentesis (índice L/E alterado). 3. hipoglicemia. Polihidramnios. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. Incremento ponderal de paciente. luego cada 4 horas. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. 2. etc). tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional.

CPN más extricto. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea . D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler. ECO c/mes a partir de 28-32 ss. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal.R.

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el polihidramnios. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia.. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. . (2005-2006). contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11.. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. El Nivel III.. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios. CIE-10: O42 En Nivel II. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno).C. amnionitis o corioamnionitis. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. sino transferir a Nivel III ó IV.2%. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada).COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas.

Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 5. 8. 3. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. Traumatismos: tactos vaginales. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 3. Coli). 2. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. Disminución de líquido amniótico por ecografía. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. 2.Factores de Riesgo 1. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). 2. coito. Infecciones: Infección urinaria (E. 4. incompetencia cervical 3. deficiencia de Zinc. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. 7. 4. 9. Criterios Diagnósticos A. Tabaco. monitoreo intrauterino. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. Criterios para establecer RPM 1. deficiencia de cobre. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. Estado socioeconómico bajo 12. . Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. 10. amniocentesis tardía. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. 4. 6. 11. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas).

B. PCR >0.7 a 2 mg/dl) 3. 4. es mínimo. 2. (no existe un consenso en la literatura. 7. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. 4. Hemocultivo positivo. los rangos van de 0. Flujo vaginal específico. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. 6. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. 5. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. 3. 2. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. . Hidrorrea.7 mg/dl.

d. más Eritromicina igual. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. frecuencia cardiaca fetal normal. por 48 hrs. b. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. b. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. d. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. en ausencia de RCIU. . Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. 2 mu/min. c. • Ecografía . • Tratamiento alternativo: cesárea. trabajo de parto espontáneo. por dos dosis. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. e. progresión adecuada del trabajo de parto. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. VO c/8hrs. Gestación entre 32 y 34 semanas a. c. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio.PBE. seguidos de Amoxicilina 250 mg.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. 50 mcg. Inducción del trabajo de parto.. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. Cesárea. Parto vaginal: presentación de vértice. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. de no cumplirse los anteriores requisitos. cesárea. e. EV c/ 6 hrs.

Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). pulso. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). gram. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. Efectuar hemograma. PBE y NST con EVA.. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección.). Distrés fetal. e. d. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. etc.7 mg/dl). b. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. c. Oligoamnios persistente. Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. h. sin tener en cuenta otras consideraciones. FCF. PCR. g. .Gestación entre 26 y 31 semanas a. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). f.

Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. j.i. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. la presentación es de vértice. Se debe individualizar el manejo. Valoración de la necesidad de episiotomía. d. c. Tomar cultivos de placenta. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. No usar oxitocina. b. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. . cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). Existe alto riesgo de infección materna. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. Gestación menor de 26 semanas a. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico.

Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. . El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. si ese fuera el caso.

ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. 26 – 31 ss. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T.

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Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. 4.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. 2. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. 3. . Edad Gestacional. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. 1. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal.5% de todos los nacimientos de RN vivos. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino.

Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. células endoteliales y amnios fetal. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. 4. fibroblastos. En contraste. células malignas. según la medición ecográfica. Este mismo investigador en 1994. 3. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. no tienen una definición clara en la literatura revisada. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo.2. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. Estos términos. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. sin embargo. .

.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. aunque sea escaso. 3.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. 5. Edad Gestacional 2. 2. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 3. Revise la Guía 10. y/o el útero esté muy doloroso. 4. 6. 2.

los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). NIVEL A 1. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. Tratamiento con antibióticos 3. 5. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. 2. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. 4. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. 2. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. . 3.

3. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. . Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. la hidratación. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente.

Flushing. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. diplopia. hipotensión transitoria. hiperglicemia. paro cardiaco. nerviosismo. Tremor fisiológico. Taquicardia Neonatal. nausea. isquemia miocárdica ** Terbutalina. palpitaciones. hipocalcemia. hiperinsulinemia. Enfermedad cardiaca. demineralización con el uso prolongado. alucinaciones. edema pulmonar. edema pulmonar. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. Función tiroidea alterada. hipotensión. nauseas o vómitos. fiebre. intraventricular hemorrhage. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg).* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. hiperbilirubinemia. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). Hiperglicemia Metabólica.6 use con precaución en hr enfermedad renal. Diabetes Mellitus pobremente controlada. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. hiperinsulenemia.6 g en bolo durante 20 minutos. debilidad muscular. sequedad de boca. Arritmias Cardiacas. depresión respiratoria. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . hipocalemia. mareo. Dosis Máxima = 350 µg/min. cefalea. hipotensión. Ninguno anotado hasta ahora . hipoglicemia. Sulfato de Magnesio 4 . hipertrofia miocárdica y septal. cefalea. antidiuresis. Letargia. letargia. hipotonía. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales.

acidez Cierre del ductus arterioso. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. . cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. asma sesible-AINES. pulmonar hipertensión. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. hiperbilirubinemia. hemorragia intraventricular. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios.

Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex.

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9. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. 2. 7. menos frecuente en la negra. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. 6. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. 5. 3. Fumadoras. ansiedad. Producto de sexo femenino. oliguria y shock. Factores de Riesgo 1. . Embarazo gemelar. conduciendo en los casos graves a deshidratación. cetoacidoss. hiponatremia. Enfermedad hepática crónica. pérdida de peso mayor al 10%. 4. Enfermedad del trofoblasto. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Primigrávidas adolescentes. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. hipokalemia. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. que impide la alimentación oral. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. Más frecuente en la raza blanca. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. Enfermedad poco entendida. 8. Peso mayor de 77 Kgs. ictericia.

c. alteración hidroelectrolítica severa. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. c. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. j. g. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. f. e. insuficiencia renal aguda. b. c. f. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. h. cetosis con trastorno neurológico. Tumoral: Ca Gástico. úlcera gástrica. e. i. confusión mental. K. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. b.. d. b. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. g.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. reflujo gastroesofágico. d. Mola hidatiforme . debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. f. neuritis periférica. e. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. d. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . g.

pequeñas y frecuentes. en invierno se pueden dar helados...Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia).Tanquilizar a la paciente 2. evitar alimentos grasos. frituras. Infecciones Urinarias severas A. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. 4. que contengan calorías y sal (galletas saladas.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático.. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. caramelos de limón. metoclopramida 10 mg c/8horas. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín. galletas de soda. condimentos y dulces. gelatinas) 5.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas..Comidas frías. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar.. 1. domperidona. . papas enteras ó en puré con mantequilla.• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple..

. 7. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1..B. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. 5. 4. indicar alta. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. 2. 8. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. ganancia de peso. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. baja de peso o estado general seriamente comprometido. 6. 3.

Gastroenterología.HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. UCI. Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría. USNA .

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que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). Sin embargo. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . según lo describe Naeye. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. inicialmente fisiológicas. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. La Organización Mundial de la Salud (1977). definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria.

Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. y esto no es fácil. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. La regularidad. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. Tradicionalmente. sin . segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. pareciera existir un factor genético en su producción. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. En el manejo del parto postérmino. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. de existir condiciones para parto vaginal. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas.

como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. con los resultados de los exámenes realizados. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. y que hubieran sido remitidas a cesárea. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. se asocia con un feto en buenas condiciones. con frecuencia cardiaca basal normal. pero con variabilidad de tipo silente.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. .

Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina . Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex.

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IV 1. a veces estando en reposo. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. 8. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. Cantidad generalmente moderada 5. 6. 3. Criterios Diagnósticos 1. representa del 23 al 31% de los casos. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). O44. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. 4. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. 3. Sin contractura uterina. Sangre roja rutilante.10. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. Sangrado de aparición brusca. O44. sin coágulos y sin dolor. 2. Reaparece a intervalos variables . HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. 7. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. quedando a 3 cm. sobre o cerca del orificio cervical interno. 2. después de las 30 semanas. 5. 4.0. III. a veces durante el sueño. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario.

Pólipos del cuello. sea la hemorragia repetida o no. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. después de las 32 semanas. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. Cervicitis sangrante.. Neoplasia del cuello uterino. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa. • Gestación pretérmino.6.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. El acto se hará con sangre a la mano. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. pero autolimitada. En su inmensa mayoría antes del ITP..

Trabajo de parto. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). No contar con disponibilidad de banco de sangre. Nivel III a Nivel IV. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Irritabilidad Uterina. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Se ha completado evaluación prequirúrgica. Criterios de Alta • • • • . Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Criterios de Referencia Nivel III o IV. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos.

Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea .PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. No dolor. Episodios Previos. incluso en reposo. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. Parto Hospitalizar. antes de inicio de T. Utero blando.

shock materno importante.9 Es la separación. útero tetánico. No hay lisis de los mismos. Utero irritable pero no tetánico. tetania uterina moderada. O45. doloroso a la palpación.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. anomalías uterinas.8. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. uso inadecuado de oxitócicos. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. . Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante.GUIA 10. ausencia de shock materno. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. pero pulso generalmente acelerado. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. O45. a veces ausente. maniobra de Kristeller.O. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. parcial o total de la placenta normalmente inserta. Endometritis. pero con lisis parcial después de una hora.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. latidos fetales presentes. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. tabaquismo. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora.O45. ausencia de shock materno. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos.

6. 1. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. . con dolor intenso y continuo en el abdomen. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. 2. 7. 4. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. 3. 7. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Conducta obstétrica: 5. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. b. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. 6. 2. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. Metrorragia generalmente no muy abundante. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. 5. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. Se dará oxígeno permanente 3. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. Medidas Generales: 1.

Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. . D.Criterios de Hospitalización A. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Dolor agudo localizado en el abdomen B. C. Aumento del tono uterino.

Vía EV Ex. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a .DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar. Dolor abdominal Hipertonía uterina.

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corión. 3. 3 ó 4 embriones. Serán embarazos monocigóticos. Serán embarazos múltiples monocigoticos. es decir antes de 72 horas pot fecundación. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. y todos dependientes de una sóla placenta. multiamnióticos y multicoriónicos. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. sin embargo. 3 ó 4 amnios. o idénticos. se desarrollarán 2. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. Estos gemelos. no son siempre idénticos.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. Serán embarazos múltiples monocigoticos. 3 ó 4 corion. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. o 4 embriones.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. monoamnióticos y monocoriónicos. multiamnióticos y monocoriónicos. el embrioblasto se divide formando 2. Son monocigotos también. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. y 2. dentro de un saco amniótico común. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. 2.

cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado.Clasificación A. B. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. para todos los casos descritos líneas arriba.. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea... puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. 2. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano. como en la mujer en tratamiento de infertilidad. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos.El embarazo doble. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. son también posibles. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso. pero no se ha demostrado. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza.De acuerdo a la Corionicidad 1.Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta. .El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos).. * Como se ha mencionado.Embarazo Monocoriónico. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados...De acuerdo a la cigocidad 1. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. entre el 4to a 8vo día post fecundación.

.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica.Embarazo Triamniótico... la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples...Si cada feto tiene su bolsa amniótica.Se establece en la fertilización de ovocitos independientes.. Cuatricoriónico. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades).Embarazo Bicoriónico. C. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos.... sin embargo en este tipo de embarazos.. 3.Embarazo Biamniótico.De acuerdo a la Amnionicidad 1.. Cuatriamniótico.. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico. Pentacoriónico. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo).Embarazo Monoamniótico. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta. o Hexacoriónico.De acuerdo al tipo de fecundación 1.Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta.Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes. 2. Pentaamniótico Hexaamniótico.Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o . D.Embarazo Tricoriónico. 3.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3...2. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico.

Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. y posteriormente 2 o más fetos. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. son más altas de lo esperado para un embarazo único. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple. b) Fechado preciso de la edad gestacional.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta. . La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano.. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta. • • Detección de las complicaciones.

ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. pintar. . Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. Sin embargo. máquinas con vibraciones. estrés ambiental: frío. lavar. mantenerse de pie. 3. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal.Diagnóstico Diferencial 1. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. Superfetación 2. actividades militares. Superfecundación 3. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. cargar pesos mayores de 9 kilos. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. Miomatosis uterina 4. Polihidramnios 5.

Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. ruptura prematura de membranas. y este será de acuerdo a criterio clínico. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. HIE: Preeclampsia.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. Ruptura prematura de membranas. fetales. . ni disconfort de la madre. De no haber complicaciones obtétricas. la gestación puede y debería llegara término. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada.

DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .

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el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. O64.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. septo. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. a partir de las fechas antes referidas. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. la placenta previa. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. Estas circunstancias probablemente determinan que. la cabeza. implantación de la placenta en un cuerno uterino. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. en la parte más estrecha. Se le denomina también presentación pelviana o podálica. es decir en la pelvis materna. . Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. miomas. el oligoamnios. o unicorne).5 a 4%.1. el hidramnios y el cordón corto.

Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas)... 2.. puede ayudar a distinguir la presentación de cara. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. Anecéfalo. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. en el centro del triángulo formado por estos puntos. está el ano. si la presentación es franca de nalgas. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el . Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal.La nariz con sus ventanas. blanda e irregular con depresiones y prominencias. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. Presentación de cara. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. Presentación de hombros. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón.no es secilla su diferenciación. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. 3.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros.

Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. cesárea solo por indicación materna. Sin embargo. tanto para el control como para la atención al mismo. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. Sin embargo. basado en la evidencia científica disponible y vigente. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. pues prima el interés del feto. . la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. dado que las alteraciones fetales. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. es importante descartarlas durante el control gestacional. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. Por ello. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. se podrá intentar el parto vaginal.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa.

Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. Uso de tocolíticos. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. muerte fetal intraútero. malformaciones graves. El primer objetivo a conseguir. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. recomendando un reposo relativo de 24 horas. gestación múltiple. Gestante en decúbito dorsal. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. placenta previa. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. rotura de membranas. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). Vejiga vacía. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. abdomen y piernas. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. La relajación del útero. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. anomalías uterinas . Bienestar fetal comprobado. sensibilización Rh. Ausencia de contraindicaciones. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. oligoamnios.Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. la paciente puede ser enviada a su domicilio.

Rotura de membranas. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. cardiopatía materna. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. Transfusión feto-materna. la versión externa está contraindicada. Circular de cordón Desprendimiento de placenta.000 gramos. sospecha de crecimiento fetal retardado.y trastornos de la coagulación. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. y la gestante. peso estimado mayor de 3. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía.8004. cabeza fetal deflexionada. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. . con peso fetal estimado inferior a 3. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías. Muerte fetal.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible.

creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. El expulsivo debe ser rápido y fácil. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). La monitorización cardiotocográfica es básica. Modalidad de nalgas puras o completas. las nalgas no apoyan en el periné. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. debe recurrirse a la cesárea. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. y realizar una cesárea. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. Si es preciso estimulación oxitócica. La existencia de un reborde cervical. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. nunca menor a 0. Ausencia de anomalías fetales. Cabeza flexionada o indiferente.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. bien dudosa. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. Puede emplearse analgesia epidural.5 cm/hora). Al distender las nalgas el periné materno. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. . de no ser así. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. Cualquier anomalía cardiotocográfica. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo.

traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. Otra alternativa posible. sin precipitación. Caso especial Un caso especial. hecha la extracción de las nalgas. dado que el parto vaginal puede ser inminente. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. es coger el feto por la cintura pelviana. se consigue la extracción de la cabeza. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. No existe tiempo para una detenida valoración clínica.• El fórceps de Piper o semejantes. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. ejercida a través de la pared uterina.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. con los pulgares sobre el sacro. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. con dilatación completa. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal.

Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. . de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). inicio o trabajo de parto. 2º. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset). siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. ya que el cordón está pinzado 3º.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea.Extracción de los hombros. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. Por lo tanto. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. Por emergencia en caso de presentar pródromos. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera.o Gran extracción En resumen. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

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Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. la mayor parte de los protocolos de investigación. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. que podrían ser sucesivamente. el médico de guardia. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. hospital de IV nivel. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. de la madre o de ambos. sea esta a favor del feto. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. Sin embargo. Por lo tanto es indispensable. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. para cumplir con este objetivo.D. Adicionalmente. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 .

La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso.000 PVCA: 35/10. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. 4. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10.000 3.000 Inducción con prostaglandinas 240/10.III Nivel. Información obligatoria a 1. .000). Toda paciente Cesareada anterior. Nivel Atención II .000 igual que para el/un primer embarazo).

. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa. 2. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**. 3.. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6. presenten cicatriz o anomalía uterina.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7... son candidatas para un parto vaginal. .. Presentación en podálica 4. NIVEL A: 1. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. rotura de membranas.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional. compromiso fetal. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*.. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones. 5.Debe ofrecerse una Cesárea.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja.. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal.La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial.Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica.

.....Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años.Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. NIVEL B: 1.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*.. basadas .La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. 4. 2. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea. NIVEL C: 1. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*. 2.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica.. 3.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. La mayoría. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso.5% de los RN como RCIU. pero con RCIU. y que por lo tanto. consecuencia de un supuesto RCIU. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. en cambio.E. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. Nivel socioeconómico bajo. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. Por esto. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. entonces. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. Utilizar. .

20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. Turner y síndromes por deleción. • • • . Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. útero bicorne. Embarazo prolongado. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. atresia duodenal. Por otra parte. gastrosquisis. diabetes. osteogénesis imperfecta. útero septado. heroína. herpes virus). citomegalovirus. Malformaciones: Secuencia de Potter. metadona. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. agenesia páncreas. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Drogas: alcohol. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. rubéola. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Mesenquimopatías. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. Anomalías uterinas: miomas. Enfermedad renal crónica. 18 y 21. Embarazo extrauterino.

que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. al disminuir la entrega de nutrientes. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". placenta previa. a infecciones virales. "desproporcionado" o "asimétrico". lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. En el tipo II. a drogas o a cromosomopatías). pico de la ganancia de talla = 20 semanas). la asociación a malformaciones llega al 30%. a diferencia del tipo I. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). arteria umbilical única. conservándose la musculatura. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". se reducen a aneuploidía. y supone un compromiso precoz del crecimiento. siendo el II el más frecuente. de inicio precoz. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. En ausencia de factores maternos identificables. por ejemplo. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. corioangioma. Entre los no constitucionales. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . acreta o circunvalada. "proporcionado" o "simétrico". El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria.

El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. extrínsecos e d. sin embargo. calculado por ecografía. diferir el momento de interrupción. bajo peso genético. c. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional.). feto en transversa. etc. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. eventualmente. RCIU intrínseco. No se reconocen elementos causales. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. como patología materna o placentaria. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto.muscular. RCIU idiopático. b. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. En el RCIU tipo II. diabetes mellitus. RCIU extrínseco. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. oligohidramnios. y a RN de índice ponderal bajo. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. RCIU combinado. si la UFP está indemne y de . Es posible. En este grupo de pacientes es aconsejable. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general.

. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. entonces. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. es nuestra opinión. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). y. indispensable. la asfixia es la principal causa de muerte. Por otra parte. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. La monitorización estricta es. para beneficiarlas de un parto vaginal. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. En ausencia de desaceleraciones.acuerdo a las condiciones obstétricas.

ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. por falta de estudios randomizados que lo avalen. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. A pesar de que esta terapia parece atractiva. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. Sin embargo. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. experimental y humana. Por otra parte. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. existe evidencia. Hasta ahora. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. más que de bajo aporte calórico. en pacientes de alto riesgo. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. en poblaciones con bajo aporte calórico.A pesar de lo anterior. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. de que la suplementación puede no ser segura. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. a dosis de 81 mg/día. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood.

no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Feto con crecimiento bajo percentil 5.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Oligoamnios y/o patología materna asociada. La paciente será dada de alta luego del parto. Criterios de Alta . Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido.

ARO Ecog. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20.

M. Editorial Panamericana 1988. JOAO. STUART B. PETER CALLEN. SEIKO. “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med. DANS ALFIREVIC Z. Ginecol. W. 9. MIYADAHIRA. 5. JOSÉ PACHECO ROMERO. BEZZECHERI V.Tratamiento”. Am J Obstet Gynecol. C.BIBLIOGRAFIA 1. JOSÉ QUISPE.color ”. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG. ANGELA ALMANDOZ. CAMPBELL S. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”. DRUMM J. 6. ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE. CLEIDE MARA MAZZOTI. RIZZO G. BURKE G. RUSSO R. NEALES K ET AL.B. ANDRADE. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. J Ultrasound Med 1995. “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S. BASTONERO S. WHITTLE MJ. Año 1999 . Obstet. CROWLEY P. 17. Obstet Gynecol 1993. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° 4 Octubre de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . ”Crecimiento fetal y patológico”. 15. GUIOT C. JOELMA QUEIROZ. 11.24 . 1995. 14. PRIMROSE MH. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”.eclampsia”. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. 10. FERRAZZI E. 3. Bras. RYBAKOWSKY. Editorial MASSON 1997. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”. ARDUINI D. PrevenciónDiagnóstico. Am J Obstet Gynecol. Bras. SILVA. 12. Ginecol. Vol XLVII N° 1. Rev.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero.. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. TODROS T. NEILSON JP. Rev.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M. 1992. SCANAIL S. 8. 1994. CARRERA y colab. 2. “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia. Saunders Company. 13. “Ginecología y Obstetricia. FRANZIN. PILU GL. . “Maternal. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . 16.A. Ener o 2001. BOLCATTI M. NOMURA. “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. 7. CONCYTEC 1998.” Vol 20 Issue 6 December 2000. TCHIRIKOV. 4. GALECIELI S. HANRETTY KP. ROBERT CREASY. 2003. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. BONAZZI R. Fetal Medicine”. NEILSON JP. SCIARRONE A. 1998.

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•Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. •Los estudios fueron revisados. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. Cuando el artículo original no estuvo disponible. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. Para la elaboración de este Boletín. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. III Opinión de autoridades respetadas. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. aunque también se consultaron los artículos de revisión. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. basadas en su experiencia clínica. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: .

el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias.uk páginas 118-137.org. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. Al menos un ensayo controlado randomizado. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. estudios de correlación. tal como un estudio de cohorte. 2. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. estudios caso-control y series de casos. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. tal como los estudios comprarativos. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.rcog. 27 Sussex Place. Para la elaboración de este Boletín. Ib IIa IIb III IV . Reportes de comité de expertos. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. metodología que ha sido descrita líneas arriba. London NW1 4RG. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. Regent´s Park.

Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. El Comité . 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1.Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó.

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