ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES EDITORES Y COORDINADORES COORDINADORES RESPONSABLES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. CESÁREA 13. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. PATOLOGÍA FETAL 14. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. EMBARAZO POSTÉRMINO 10. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 .2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11.1 10.C.

Ana. Olga. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. Guillermo. Rómulo. Wilfredo.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. Carlos. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Gerardo. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. Luis. • ABORTO VILELA MARTINEZ. Raúl. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ.

EMBARAZO POSTÉRMINO 8. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. ABORTO 2. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. SÍNDROME DE HELLP 9. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. están incluidas.

su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. Hipertiroidismo. Consumo de Tabaco. Vaginosis bacteriana. Esclerodermia. ITU recurrente. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar.A. sin modificaciones del cuello uterino. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. Enfermedades autoinmunes: LES. Tratamiento previo de infertilidad. 7 . con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. La etiología no responde a una sola causa. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). ABORTO GUÍA 1. Uso de AINES. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Sindrome Antifosfolipídico. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. Diabetes Mellitus. de cuantía variable. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico.0 Presencia de sangrado vaginal.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Infección del tracto urinario 2. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Antecedentes de abortos previos.

ocupado. 4. 4.• Presencia de DIU y embarazo. 3. Abstinencia sexual. 3. 2. 6. 8. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). doloroso. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. tejido ovular o fetal. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. Utero grávido. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. desde manchas a sangrado franco. Cervicitis – Vaginitis. Miomatosis uterina. 7. Orificio cervical externo abierto o cerrado. 2. Criterios Diagnósticos 1. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. generalmente de aspecto rojo rutilante. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. Sangrado genital de cantidad variable. 7. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. mioma submucoso abortivo. pero el interno cerrado. endovaginal o intramuscular. Hemorragia uterina disfuncional. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. No historia de pérdida de líquido amniótico. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. 4. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. 5. 6. 3. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. 5. mioma cervical. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . 2. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. Pólipo cervical. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. es controversial.

Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. Criterios de Alta 9 . El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II. para evaluar y tratar integralmente a la paciente.

Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. de acuerdo a protocolos establecidos. INEVITABLE. luego del registro y la atención respectiva.GUIA 1. al nivel hospitalario que le corresponda. INEVITABLE. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV).1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido.1 de Amenaza de Aborto. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. INMINENTE. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación.2: ABORTO RETENIDO. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. transferir a nivel IV. INMINENTE. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *. III. CIE-10: O02. 10 . Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia.

se debe iniciar • • • • 11 . se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. Embarazo Ectópico 1. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. Gestación Inicial.Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. 3. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. Hospitalización y vía de requerirla. Solicitar perfil de coagulación completo. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. el diagnóstico se debería diferir por una semana. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). 2.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos.

Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. toda paciente debe ser hospitalizada. según experiencia en cada Centro Asistencial. Uso de AMEU.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh.

IDEM a los descritos en la Guía 1.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. tejido placentario y/o ovular. IDEM a las anotadas en la Guía 1. Canal cervical abierto. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. 4.1. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. Vía permeable con abocath N° 18.GUIA 1. Tratamiento Amenza de Aborto. Sangrado vaginal activo. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios.1 Amenaza de Aborto 1. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. 2. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. En caso de paciente RH negativa. bajo anestesia general ultracorta. 3. 3. vía vaginal. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. descompensada o para estudio citogenético. Criterios de Referencia Criterios de Alta .3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. mediante aspiración o curetaje. 4. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. Estabilización hemodinámica. Se realiza evacuación uterina. Dolor pélvico tipo cólico. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. 2.

0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. 3.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. entre otros. embolias sépticas. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. . Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. Factores de Riesgo 1.endometritis. panmetritis. absceso tubo ovárico. Ruptura prematura de membranas. 3. Hemática. Infección del tracto urinario. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. Vías de Propagación: 1. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. 8.GUIA 1. parametritis. Perforación uterina. Inmunodeficiencia de diversa etiología. 4..Tromboflebitis pelviana.Miometritis. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. Vulvovaginitis mixta. flemones y abscesos del ligamento ancho. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. . de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. Canalicular. . 6. 2. Embarazo con DIU. 5. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. Vaginosis bacteriana. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. pueden provenir de la flora vaginal (endógena). peritonitis difusa. pelviperitonitis. Linfática. salpingitis. 2. 7.

oliguria. Panmetritis. sistemática y dinámica. disociación pulso/temperatura).. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. infección que se extiende mas allá del útero. Ooforitis. e. signos de shock (hipotensión. Parametritis. 2. Placentitis. Fiebre mayor de 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. antecedentes de maniobras abo rtivas. infección por C. perfringes. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. . Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. c. Sepsis. Taquípnea.2). Salpingooforitis. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. Septicemia. f. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. Mal estado general. tamaño uterino menor de 12 se manas. Flujo vaginal mal oliente.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. b. d. secreción purulenta por orificio cervical externo.Salpingitis. Endometritis. infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. g.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° c. Pelviperitonitis (O00-O07).Choque séptico. Embolia séptica o septicopiémica (O08..Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° c. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. tamaño uterino superior a las 12 semanas.8) y provocar Endometritis. oligoanuria. Hipotensión. Características Clínicas: a. . Masa palpable j.

la velocidad de sedimentación aumentada.Antibiótico terapia parenteral.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. Tratamiento de la diseminación hemática.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. absceso pélvico. granulaciones tóxicas.. corregir trastornos hemodinámicas. Tratamiento del foco séptico.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. otoxicidad controlable y de diverso costo.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. 2. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. Tratamiento del compromiso sistémico. el perfil de coagulación puede estar alterado. entre otras alteraciones que puedan surgir. 4. anemia. 4.Evacuación del contenido uterino. 3. 1. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. d. Trauma + embarazo. diuresis horaria.. Embarazo ectópico complicado. b.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior..Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. evaluará la posibilidad de restos endouternos. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. Infección urinaria + embarazo. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. la ureay la creatinina pueden estar elevados. Tratamiento de focos persistentes. Apendicitis aguda complicada.. presencia de acidosis metabólica. c. 3. tranvaginal y de abdomen superior. de baja toxicidad. corregir anemia aguda. La Ecografía pélvica.Individualizado y dinámico. balance hidroelectrolítico. Diagnóstico Diferencial 1. . 5.

5.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5. 6.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido.5 . PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. 2. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. 6. 4.5 .Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico. Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 . Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas.5 mg/Kg/día EV c/8hrs. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3.. . para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda..

douglas. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. Reparación de heridas viscerales. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional. a los 45 minutos. c. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. 7. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. entre asas.IV. Evolución postoperatoria adecuada. b. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. subfrénicas. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. Paciente hemodinamicamente estable. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. En todo caso de aborto séptico. De este modo. Objetivos de la laparotomía: a.. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . Atención siempre en nivel III .Laparotomía exploratoria. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales.

4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .1 a 1.abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .

1987. ectopic pregnancy. 18. 15. Norwalk 2002. Obstetricia. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. Pérez Sánchez. Contracepcion2000. Suat so. 19. a diagnostic challenge in the emergency department. 2000. 2000 De brackeleer M.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. Editorial Salvat 2000. JAMWA. Editorial Interamericana. The Brazilian experience with cytotec. Contracepción2001. 22.BIBLIOGRAFÍA 1. JM CARRERA Macia y colab. Fertil steril 2001. Eur JEmerg. Riva H. 12. E. 47. Dao TN. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. J. 5. 13. Obst.A. S. Craig CIT. Edic Mediterráneo 3º edición. 10. 16. Bugalho A. 14. 519. III Tomo. Obstet and gynecol. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. 24. Barnhart. Ginecología.1958. Usandizaga. Ecografía en Ginecología y reproducción.A. Madrid. Ginecología. Dusbabek J. Gonzáles Merlo. Williams. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. Semprini A. 7. Schwarcz. 11.. 4º edition. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B. 8º edition. Ruiz A. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Marban. De Cherney A. Ginec. 17. 5. 2000. . Ann Emer Med 2003.L. et al. 23.K. Novak. Barboza RM.J. 3. Barter HR. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. 2.. en Edmond D. 1993. pag. 4. Jack A Pritchard. Texto de Obstetricia y perinatología. 9.Medd 1973. 20. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. Afr. Salvat editores. de la Fuente. 6º edition.F. Bogotá. Mode of action of medical methods of abortion. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy.F. Carbon ell J. Quebberermann J. 8. Tratado de ginecología..1999. Baird A. Obstetricia. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. 21. England: Blacwell scientific . Editorial Interamericana. Ñañez H. Berek JS. 75:511. Bajo Arenas J. Amer. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia.Medic 2000. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor. 109 – 129. Katz. Wong E. Editorial Salvat4º edición 1998. 6. Beer .

Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. • Tumores extrínsecos. • Alteraciones hormonales. 3. Embarazo ectópico anterior. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. endometriosis pélvica severa. Anticoncepción hormonal con progestágenos. antecedentes de peritonitis. Operación tubaria previa. 4. EPI. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. 5. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. Enfermedades de transmisión sexual. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. 8. . • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. Esterilización tubaria. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. 9. excepto en el caso explicado líneas arriba. 2. • Número de óvulos liberados o fecundados. Empleo actual de dispositivo intrauterino. 7. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida.2. 6. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. Factores de Riesgo 1. Edad: entre 35-45 años.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna.

Factores de riesgo B.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. Otros: 2% (ovárico. cervical. hasta llegar al shock hipovolémico. abdominal).-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a.-Antecedentes: . hipotensión arterial.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea. útero blando. abdomen distendido con signos peritoneales. 11. Historia de infertilidad 12. intraligamentrio. . Sangrado vaginal como manchas. • c. o Ístmico 30%. trastornos de conciencia. Anomalías del desarrollo.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%.. ausencia de ruidos hidroaéreos. o Intersticial 3%.10. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. Afebril. o Fímbrico 5%. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo.

grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. aumentando la morbilidad. Análisis de laboratorio. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. 3. Apendicitis. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. ya que además. 5. Aborto. 4.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. se debe proceder lo más pronto posible. perfil de coagulación con recuento plaquetario. cada vez se indica menos. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. Miomas. Anexitis. si paciente es Rh negativa. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. Administrar Ag anti D. pruebas . se puede apreciar útero vacío. perfil hepático. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. lo que alarga el tiempo de duplicación.C. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. • • • Diagnóstico Diferencial 1. 2. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. es el procedimiento preferido. Tumores de ovario. con endometrio secretor. Una vez confirmado el diagnóstico. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata.

A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. . Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. EE no complicado: Nivel III o IV. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. • Programar para sala de operaciones. los cuales requieren tratamiento quirúrgico. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable.

SV.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . dolor pélvico Evaluar estado general. Progesterona. Ex Ginecológico. β-HCG.

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Se considera hipertensión. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. renales y hepáticos. con repercusión en la salud materna y fetal. Etiopatología Aún es desconocida. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos.B. de severidad variable. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . usando la fase V de Korotkoff. por lo menos 6 horas. para definir la presión diastólica. vasculares.

2. 4. f. c. RCIU. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. i. etc. 2. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. 2. oligohidramnios b. 1. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. dolor epigástrico. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. 3. trombocitopenia RCIU. . Pre-Eclampsia Severa 1. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. Ausencia de proteinuria. 3. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación.Clasificación 1. 2. j. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. 2. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. PA ≥ 160/110 mmHg. g. h. Pre-Eclampsia Leve 1. e. 4. trombocitopenia. d. 3.

Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. . particularmente si va acompañada de cefalea. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. Pruebas de bienestar fetal normales. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). • Manejo Ambulatorio. a pesar de no tener una evidencia contundente. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. visión borrosa o epigastralgia. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. S.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. Recuento plaquetario menor de 100000 d. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Elevación rápida de la proteinuria b. 2.Pre. 2. en mujeres que estuvieron controlando presiones.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. c.

• Tratamiento Específico: 1. disminución de movimientos fetales. 9. 8. 7. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. 3. Dieta hiperproteica. dolor en hipocondrio derecho. aumento de peso.3. 4. 5. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. vómitos. tinnitus. Si hay mejoría continuar el embarazo. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. aumento del edema. disminución del volumen urinario. epigastralgia. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. contracciones uterinas frecuentes. normosódica. escotomas. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. sangrado vaginal. b. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. Control de movimientos fetales diarios. nauseas. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. * En cuanto al Misoprostol. 6. Control de presión arterial diario. a. hospitalizar para estudio y reevaluación. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. 2. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. incremento de presión arterial. Control de peso diario en ayunas de ser posible. 2. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas.

ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Oftalmología. 6. Perfil biofìsico ecogràfico 10. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. Abrir vía EV 3. BT. TGO.Plaquetas Perfil hepático (TGO. Hemoglobina. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. peso. creatinina. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. UVI. grupo sanguíneo. b. e. Cardiología. hematocrito. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. g. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. • Medidas Generales 1. diuresis. 5. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. Exámenes de laboratorio: a. Interconsultas: UCI. Balance hidroelectrolìtico 9. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. Neonatología. NST-CST 11. d. BI. edemas y signos premonitorios).PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. 8. f. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. c. factor Rh Perfil de coagulación. Electrocardiograma 15. Nefrología y otros servicios de ser necesario. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. BD. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. Flujometrìa Doppler 12. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. 2. Radiografía de tórax 14.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. Si no se controla la presión arterial. según corresponde. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. 4. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. 3. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. Monitorear crecimiento y estado fetal. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. se puede usar diuréticos o nifedipino. dosis máxima 220 mg. se puede usar: 1. dosis diaria máxima 4 g. hasta dosis máxima de 50 mg. dosis máxima de 30 mg. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Nifedipino: 10-20 mg VO. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. De producirse alguna convulsión: 1. 2. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. 2. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. 5. 3. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 .

. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. con paciente estable.Centro médico. .. hipertensión gestacional. se le considerará como una paciente hipertensa crónica. según el caso. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada. Las pacientes con preeclampsia leve.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos. de laboratorio. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. más alla de las 12 semanas postparto..minutos. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. posta médica. 1. 3. del parto.

Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea . Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Antihipertensivo Tto.A.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Autocontrol de Mov. Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación.

Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. . Antihih. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. . Previo No Tto. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. / Regular/Disminuir dosis de Antih. Previo Con Tto.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación.

≥ 34 ss.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

000 Clase III: plaquetas entre 100.000 y 150. esquistocitos y policromasia.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías . fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos). TPT.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50.000 y 100.000 Clase II: plaquetas entre 50. También se puede hallar bilirrubina ≥1.

fluidos EV. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. Hellp tipo II o III. tratamiento anticonvulsivo.Tratamiento Identificación temprana de los casos. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. Hellp tipo I. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. . luego de maduración cervical. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. asegurar el flujo urinario. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. es una opción para las pacientes con S. hemoterapia juiciosa. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. ECO-PBE. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. de no existir alguna contraindicación obstétrica. ecografía hepática de ser necesario.

0000 para un parto por cesárea y menores de 20. hematoma subcapsular. falla renal. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis.0000/mm3. edema pulmonar. CID. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp . encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100.000 para parto vaginal. De presentarse ruptura hepática. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50.

del E.SINDROME DE HELLP Hemolisis.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV . H. Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II . elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E.

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hermanos. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. aparece en el 2do. causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. La Diabetes Mellitus gestacional. b. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. d. etc. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. trimestre (después de las 22 semanas). c. e.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos.

si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO .• • • • • • • f. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. Retinopatía benigna.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa.19 años de evolución. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 . Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente.

de proteínas de 20% y de grasa 30%. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. B.. Es una hormona anabólica . C. B.comidas. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. Isulinoterapia 1. Dos horas 4.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. Resultados: 1. Una hora 3. Glicemia en ayunas 2. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. A.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. D. realizándose glicemia seriada a 1. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible.

8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0..3 a 0. duración máxima de 14 a 18 h.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1.7 h.Tratamiento 2. duración efectiva de 3 a 6 h.Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3. pico de 6 a 10 h.. almuerzo y cena.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 . pico de 2 a 3 h. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno. 4. duración efectiva de 10 a 16 h.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0..7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5..

Solicitar evaluación cardiológica. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. proteinuria de 24 horas. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. compromiso fetal o indicación materna asociada. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. electrocardiograma. A partir de las 36 semans NST y PBE. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE.Tratamiento C. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. ácido úrico y fibrinógeno. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. . Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. pruebas de función hepática. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. Hemoglobina glicosilada mensualmente. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita.

Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. 3. Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. etc). Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Incremento ponderal de paciente. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. . Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. tanto post cesárea como post parto vaginal. Falta de equipo para monitoreo fetal. Amniocentesis (índice L/E alterado). Criterios de Referencia 1. luego cada 4 horas. 2. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Polihidramnios. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). etc). tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. Criterios de Hospitalización No regula glicemia. hipoglicemia.

ECO c/mes a partir de 28-32 ss.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. CPN más extricto.R. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea .FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.

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Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno).C. amnionitis o corioamnionitis.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. (2005-2006). la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina. Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. . caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. El Nivel III. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia.. CIE-10: O42 En Nivel II. el polihidramnios. sino transferir a Nivel III ó IV.2%. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada)...COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto.

Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 9. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. . 3. 4. 4. Disminución de líquido amniótico por ecografía. 7. monitoreo intrauterino. 5. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. deficiencia de Zinc. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. Coli). Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). 2. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. 8. Infecciones: Infección urinaria (E. 2. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. deficiencia de cobre. Estado socioeconómico bajo 12. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. incompetencia cervical 3. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. 4. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C.Factores de Riesgo 1. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. amniocentesis tardía. 11. Criterios para establecer RPM 1. Tabaco. Traumatismos: tactos vaginales. infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. 10. 6. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. coito. 3. Criterios Diagnósticos A. 2. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina.

2. los rangos van de 0. . es mínimo. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia.B. 5. 6. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. 2. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. 7. (no existe un consenso en la literatura. Hemocultivo positivo. 4. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. PCR >0. Hidrorrea. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. 4. Flujo vaginal específico. 3. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria.7 mg/dl.7 a 2 mg/dl) 3. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a.

PBE. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. • Ecografía . cesárea. b. . de no cumplirse los anteriores requisitos. frecuencia cardiaca fetal normal. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. Inducción del trabajo de parto. 2 mu/min. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. b. VO c/8hrs. Gestación entre 32 y 34 semanas a. • Tratamiento alternativo: cesárea. más Eritromicina igual. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días.. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. Parto vaginal: presentación de vértice. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. EV c/ 6 hrs. trabajo de parto espontáneo. seguidos de Amoxicilina 250 mg. 50 mcg. en ausencia de RCIU. c. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. Cesárea. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. por dos dosis. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. e. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. c. progresión adecuada del trabajo de parto. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. e. por 48 hrs. d. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. d. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina.

luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. c. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. Distrés fetal.). no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). FCF. sin tener en cuenta otras consideraciones. Efectuar hemograma. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm).. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. f. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura.7 mg/dl). Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. e. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. etc. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. h. Oligoamnios persistente. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. PCR. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. pulso. b. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. PBE y NST con EVA. g. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. gram. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs.Gestación entre 26 y 31 semanas a. . d.

cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. b. la presentación es de vértice. Gestación menor de 26 semanas a. c. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). Existe alto riesgo de infección materna. j. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Tomar cultivos de placenta. No usar oxitocina. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . . Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. Valoración de la necesidad de episiotomía. d. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. Se debe individualizar el manejo. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas.i. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto.

Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. . instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. si ese fuera el caso. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas.

de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. 26 – 31 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss.

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Los recién nacidos pretérmino representan el 11. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. Edad Gestacional. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. . Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. 2. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. 4.5% de todos los nacimientos de RN vivos. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. 3. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. 1. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal.

Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción.2. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). células malignas. células endoteliales y amnios fetal. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. . Este mismo investigador en 1994. En contraste. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. sin embargo. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. Estos términos. no tienen una definición clara en la literatura revisada. 4. 3. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. según la medición ecográfica. fibroblastos.

Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. 3. 2. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 3. . Edad Gestacional 2. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. 5. 4. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. 2. y/o el útero esté muy doloroso. Revise la Guía 10. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. 6. aunque sea escaso.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos.

Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. 2. ninguno debería ser emprendido como una práctica general.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. Tratamiento con antibióticos 3. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. 4. . 2. 5. NIVEL A 1. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. 3. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento.

La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente. la hidratación. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal.3. .

Diabetes Mellitus pobremente controlada. hipoglicemia. edema pulmonar. Flushing. nauseas o vómitos. hipotensión. hipotensión. diplopia. intraventricular hemorrhage. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. hipocalcemia. fiebre. cefalea. Hiperglicemia Metabólica. Tremor fisiológico. Enfermedad cardiaca. hipocalemia. paro cardiaco. edema pulmonar. Dosis Máxima = 350 µg/min. hipotonía. antidiuresis. nerviosismo. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . nausea. isquemia miocárdica ** Terbutalina. sequedad de boca.6 g en bolo durante 20 minutos. demineralización con el uso prolongado. palpitaciones. hiperinsulinemia. depresión respiratoria. Función tiroidea alterada.6 use con precaución en hr enfermedad renal. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. hiperinsulenemia. debilidad muscular. Taquicardia Neonatal. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. hiperbilirubinemia. Arritmias Cardiacas. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. mareo.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). letargia. Letargia. Sulfato de Magnesio 4 . cefalea. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. alucinaciones. hipotensión transitoria. hiperglicemia. hipertrofia miocárdica y septal. Ninguno anotado hasta ahora .

hiperbilirubinemia. pulmonar hipertensión. . luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. asma sesible-AINES. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. hemorragia intraventricular. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. acidez Cierre del ductus arterioso. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia.

Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex.

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8. Más frecuente en la raza blanca. . Enfermedad poco entendida. 2. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. hipokalemia. 9. Factores de Riesgo 1. Producto de sexo femenino. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. menos frecuente en la negra. cetoacidoss. Enfermedad del trofoblasto. 6. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. 4. pérdida de peso mayor al 10%. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Peso mayor de 77 Kgs. hiponatremia. ansiedad. oliguria y shock. Primigrávidas adolescentes. 3. ictericia. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. Enfermedad hepática crónica. Fumadoras. que impide la alimentación oral. 5. 7. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. Embarazo gemelar. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. conduciendo en los casos graves a deshidratación.

K.. c. c. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. cetosis con trastorno neurológico. d. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. d. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. f. i. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. g. f. e. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. b. g. b. insuficiencia renal aguda. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . e. alteración hidroelectrolítica severa. Mola hidatiforme . f. úlcera gástrica. j. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. neuritis periférica. e. h. d. reflujo gastroesofágico. Tumoral: Ca Gástico. g. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. b. confusión mental. c.

Comidas frías. galletas de soda.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. gelatinas) 5. 1.Tanquilizar a la paciente 2.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático.. metoclopramida 10 mg c/8horas. evitar alimentos grasos.. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín. condimentos y dulces. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. Infecciones Urinarias severas A. domperidona. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato. papas enteras ó en puré con mantequilla.. pequeñas y frecuentes. 4. .Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3. que contengan calorías y sal (galletas saladas. frituras. en invierno se pueden dar helados..Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia).• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua... caramelos de limón.

3. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. 4. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. 6. 7.. 8. 2. ganancia de peso. indicar alta. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. baja de peso o estado general seriamente comprometido. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación.B. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico. . 5. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada.

HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. Gastroenterología. USNA . UCI. Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría.

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la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. La Organización Mundial de la Salud (1977). Sin embargo. según lo describe Naeye. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. inicialmente fisiológicas.

sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. En el manejo del parto postérmino. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. y esto no es fácil. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. Tradicionalmente. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. de existir condiciones para parto vaginal. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. La regularidad. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. pareciera existir un factor genético en su producción. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. sin . Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico.

no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. y que hubieran sido remitidas a cesárea. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. con frecuencia cardiaca basal normal. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. con los resultados de los exámenes realizados. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. se asocia con un feto en buenas condiciones. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. . Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. pero con variabilidad de tipo silente. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables.

Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina .Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.

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representa del 23 al 31% de los casos. 5. a veces durante el sueño. 3. a veces estando en reposo. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. quedando a 3 cm. Sangrado de aparición brusca. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. 4. 4. III. sobre o cerca del orificio cervical interno. 3. O44. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario.10. Criterios Diagnósticos 1. 2. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. Reaparece a intervalos variables . 2. Sin contractura uterina. IV 1. 8. 6. sin coágulos y sin dolor. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. Cantidad generalmente moderada 5. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos). O44.0. después de las 30 semanas. 7. Sangre roja rutilante. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años.

La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. después de las 32 semanas. Cervicitis sangrante.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa. En su inmensa mayoría antes del ITP. Neoplasia del cuello uterino. pero autolimitada. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. El acto se hará con sangre a la mano.. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. sea la hemorragia repetida o no. • Gestación pretérmino. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. Pólipos del cuello. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior.. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término.6.

Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). No contar con disponibilidad de banco de sangre. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Nivel III a Nivel IV. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Se ha completado evaluación prequirúrgica. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Criterios de Alta • • • • . Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Criterios de Referencia Nivel III o IV. Irritabilidad Uterina. Trabajo de parto.

Episodios Previos. Parto Hospitalizar. Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. incluso en reposo. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . Utero blando. No dolor.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. antes de inicio de T.

Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos.GUIA 10. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo.9 Es la separación. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente.O.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. pero con lisis parcial después de una hora. anomalías uterinas. O45.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. shock materno importante. doloroso a la palpación. O45. latidos fetales presentes. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. No hay lisis de los mismos. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. Utero irritable pero no tetánico.8. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. ausencia de shock materno. Endometritis. a veces ausente. tetania uterina moderada. uso inadecuado de oxitócicos. parcial o total de la placenta normalmente inserta. tabaquismo.O45. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante. pero pulso generalmente acelerado. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. útero tetánico. maniobra de Kristeller. ausencia de shock materno. .

siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías. 2. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. con dolor intenso y continuo en el abdomen. 5. Metrorragia generalmente no muy abundante. 1. 3. Conducta obstétrica: 5. 7. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. Se dará oxígeno permanente 3. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. 6. . Medidas Generales: 1.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. 2. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. b. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. 7. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. 4. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. 6.

Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes.Criterios de Hospitalización A. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre. Aumento del tono uterino. Dolor agudo localizado en el abdomen B. D.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. C. .

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Vía EV Ex. Dolor abdominal Hipertonía uterina.

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se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. corión. multiamnióticos y monocoriónicos. el embrioblasto se divide formando 2. 3 ó 4 corion. monoamnióticos y monocoriónicos. y todos dependientes de una sóla placenta. Serán embarazos múltiples monocigoticos. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. multiamnióticos y multicoriónicos.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. dentro de un saco amniótico común. sin embargo. Serán embarazos monocigóticos. o idénticos. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. y 2. es decir antes de 72 horas pot fecundación. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. 3. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . 3 ó 4 embriones. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. o 4 embriones. se desarrollarán 2. no son siempre idénticos. Son monocigotos también. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30. Serán embarazos múltiples monocigoticos. 2. Estos gemelos. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. 3 ó 4 amnios. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación.

pero no se ha demostrado. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano. entre el 4to a 8vo día post fecundación. para todos los casos descritos líneas arriba.. B.El embarazo doble. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos.. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. como en la mujer en tratamiento de infertilidad. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente. . cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado..De acuerdo a la Corionicidad 1..Clasificación A.. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos).. son también posibles. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza.De acuerdo a la cigocidad 1. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. * Como se ha mencionado. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados. 2. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea. a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo.Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta.Embarazo Monocoriónico. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes.

a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico.De acuerdo al tipo de fecundación 1.. sin embargo en este tipo de embarazos......Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2.Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta.Embarazo Tricoriónico. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades).. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico.Embarazo Bicoriónico.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3... Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos. 2.Si cada feto tiene su bolsa amniótica. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico. 3. Pentaamniótico Hexaamniótico. Pentacoriónico. C.2..Se establece en la fertilización de ovocitos independientes. o Hexacoriónico.Embarazo Biamniótico. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo). Cuatricoriónico.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica.Embarazo Monoamniótico.De acuerdo a la Amnionicidad 1..Embarazo Triamniótico.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o . cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta...Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes.. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples. Cuatriamniótico. D. 3.

y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible. son más altas de lo esperado para un embarazo único. . La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. y posteriormente 2 o más fetos. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales.. b) Fechado preciso de la edad gestacional. • • Detección de las complicaciones.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta.

Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. Miomatosis uterina 4. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. cargar pesos mayores de 9 kilos. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. máquinas con vibraciones. estrés ambiental: frío. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. 3. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. lavar. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. mantenerse de pie. actividades militares. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. Sin embargo. . Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. Polihidramnios 5. Superfecundación 3. Superfetación 2.Diagnóstico Diferencial 1. pintar.

Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. De no haber complicaciones obtétricas. y este será de acuerdo a criterio clínico. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. la gestación puede y debería llegara término. ni disconfort de la madre. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. ruptura prematura de membranas. HIE: Preeclampsia. fetales. . Ruptura prematura de membranas.

FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .

Zakut H. 10. 98: 12341238. 11. Papernik E. 7. 1992. 13: 488-492. Obstet Gyneol. 1995: 437-451. Rasmussen MJ. 1996. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. 13. 1981. Weisman A. 66: 618-637. Rosenkrantz TS et al. 57: 458-463. 9. 85: 505-509. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol. 81: 200-205. Ron-EL R. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. 1979.BIBLIOGRAFÍA 1. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. Obstet Gynecol. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. Vinzileos AM. Bracken MB. 15. 1991. Obstey Gynecol 1993. J Obstet Gynaecol. Scheyrer P. Kiely JL. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. 14. Med Sci 1977. J Am Dietet Assoc. Bull N Y Acad Med J. 1993 Mar. 8: 333-337. Keith DM. 1995. Luke B. Daw E. 96: 178-181. 86 (2): 55-57. S Afr Med J. et al. Jacobi P. 80: 436-439. Byme BM. Stronge JM. A survey of 59 triplet pregnancies. Yip R. Jewell SE. Serr DM. Peipert JL. 85: 229-232. 1987. Caspi F. Emergency cervical Br. Multiple Pregnancy: Epidemiology. 2. Gestation and Perinatal outcome. Wolf EJ. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. 1984. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. Yoffe N. Br J Obstet Gynaecol. 86: 23-28. Br J Obstet Gynaecol. 1994. Israel J. 4. 8. Increasing trends in plural births in the Inited States. Mac Dougall J. Deale CJC. 66: 9294. 1990. Luke B. 12. Leurgans S. et al. 5. London: Parthenon Publishing Group. Irish Med J. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. 3. Insler V. 1991. Eds. Triplet pregnancy.Papiernik E. . A review of triplet pregnancy. Itzkowic. 6. (39) 665-805. Siddle N.

1. . Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero.5 a 4%. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. el hidramnios y el cordón corto. en la parte más estrecha. implantación de la placenta en un cuerno uterino. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. o unicorne). el oligoamnios. Estas circunstancias probablemente determinan que. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. O64. septo. Se le denomina también presentación pelviana o podálica. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. miomas. a partir de las fechas antes referidas. la cabeza. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. la placenta previa. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. es decir en la pelvis materna. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3.

El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. 2. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. puede ayudar a distinguir la presentación de cara.La nariz con sus ventanas. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. si la presentación es franca de nalgas. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el .. Presentación de cara. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal.no es secilla su diferenciación. Cuando la paciente esta en trabajo de parto.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). Anecéfalo. en el centro del triángulo formado por estos puntos. está el ano. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. 3.. Presentación de hombros.. blanda e irregular con depresiones y prominencias.

placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. pues prima el interés del feto. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. cesárea solo por indicación materna. dado que las alteraciones fetales. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. Sin embargo. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. basado en la evidencia científica disponible y vigente. . en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. Por ello. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. Sin embargo. es importante descartarlas durante el control gestacional. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. se podrá intentar el parto vaginal. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. tanto para el control como para la atención al mismo. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica.

Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. recomendando un reposo relativo de 24 horas. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. Gestante en decúbito dorsal. la paciente puede ser enviada a su domicilio. Bienestar fetal comprobado. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. rotura de membranas. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). semi-Fowler y ligero Trendelenburg. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. Uso de tocolíticos. anomalías uterinas .Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. El primer objetivo a conseguir. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. muerte fetal intraútero. La relajación del útero. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. placenta previa. gestación múltiple. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. sensibilización Rh. malformaciones graves. Ausencia de contraindicaciones. abdomen y piernas. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. oligoamnios. Vejiga vacía.

Rotura de membranas. cardiopatía materna. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías. Transfusión feto-materna. con peso fetal estimado inferior a 3. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). cabeza fetal deflexionada. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. peso estimado mayor de 3.y trastornos de la coagulación. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. Muerte fetal.8004. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. . Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. y la gestante.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm.000 gramos. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. la versión externa está contraindicada. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. sospecha de crecimiento fetal retardado.

Puede emplearse analgesia epidural.5 cm/hora). La existencia de un reborde cervical. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. Si es preciso estimulación oxitócica. El expulsivo debe ser rápido y fácil. debe recurrirse a la cesárea. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). Al distender las nalgas el periné materno. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. Ausencia de anomalías fetales. La monitorización cardiotocográfica es básica. Cualquier anomalía cardiotocográfica. Modalidad de nalgas puras o completas. de no ser así. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. nunca menor a 0. . las nalgas no apoyan en el periné. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. y realizar una cesárea. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. Cabeza flexionada o indiferente. bien dudosa. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante.

Caso especial Un caso especial.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. Otra alternativa posible. dado que el parto vaginal puede ser inminente. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. sin precipitación. se consigue la extracción de la cabeza. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. es coger el feto por la cintura pelviana. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. con los pulgares sobre el sacro. hecha la extracción de las nalgas. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. con dilatación completa. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. ejercida a través de la pared uterina.• El fórceps de Piper o semejantes. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro.

de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). Por lo tanto. La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. inicio o trabajo de parto. 2º. Por emergencia en caso de presentar pródromos.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset). para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva.o Gran extracción En resumen. . siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º.Extracción de los hombros. ya que el cordón está pinzado 3º. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

Elferink-Stinkens. En: Williams Obstetricia. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). Hofmeyr GJ. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. 10. Impact of caesarean section on future pregnancy Hemminki E. Am J Obstet Ginecol 2003. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane review). S. Lindqvist P. Obstet Gynecol 2003. 19:287-294. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 1. Karrison T. Am J Obstet Gynecol 1994. 110:604-609. Hofmeyr GJ. Lancet 1999.BIBLIOGRAFÍA 1. Madrid. 1996.A. Hannah ME. Danforth. 8ª Ed. Hofmeyr GJ. 7. Hodnet ED. Perales A. 1. Kumari AS. Boe N. 2001. Gallo M. 12. BJOG: an International Journal of Obstet and Gynecol 2003. 18. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. México. Hannah WJ. Texto Integrado. Parto de nalgas o pelviana. European Journal Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2003. 9. Monleón J. 5. Lancet 2000. External cephalic version. 171:35-42. Hicks S. 2. En Fabre E. En Scott J. In: The Cochrane Library. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. 20ª ed. Mínguez J. 13. Cibils LA. Ino Reproducciones. Factors influencing neonatal outcome in the over and low birth weight fetus (<1. Cruikshank D. Bujold E. Presentación y parto en pelviana. Vaginal Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population – Based Study. Willan AR. Am J Obtet Ginecol 2004. 16: 419-441. Hall M. Maternal mortality and mode of delivery. 2001. et al. Molkenboer J. Ed. 10:366-379. 18:407-429. 3. BJOG: an International Journal Obstetric and Gynecology. Damele B. 6. Rietberg C. 85:234-239. Brown L. 17. McLeod L. 4. 102:911-917. Modo of delivery for breech presentation in grandmultiparous women. IJGO 2004. 1997. Saigal S. Bouckaert P. 27:437-455. 8. 190: 763-768 19. ACOG practice bulletin. 2000. 72:198204. Bewley S. 16. 1998. Vezina Y. June 2003. Júbiz A. Universidad de Antioquia. Su M.500 g) wiht a breech presentation. The Lancet 1997. Di Saia P. In: The Cochrane Library. Impact of caesarean section on future pregnancy: a review of cohort studies. Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. 110:948951. Hemminki E. Hellsten Ch. In: The Cochrane Library. Asistencia al parto pretérmino. Int J Gynecol Obstet 2001. Spellacy W. Oxford: Update Software. Ochoa G. Mc Graw-Hill Interamericana. 6ª ed. 349:815. 1. 14. Médica Panamericana. Hammond C. Kulier R. Hewson SA. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). En: Obstetricia y Ginecología. Zaragoza. Editorial. Oxford: Update Software. 354:776. et al. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Oxford: Update Softwar 11. Gilbert W. Term breech presentation in the Netherlands from 1995 to 1999: mortality and morbidity in relation to the modo of delivery of 33824 infants. . Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. Grrundsell H. Roumen F. 356:1375-1383. et al. 1999. 11:122-128. 2001. 15. Domínguez R. 189:740-745.

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esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. sea esta a favor del feto. para cumplir con este objetivo. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. de la madre o de ambos. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. hospital de IV nivel. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. el médico de guardia. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). que podrían ser sucesivamente. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. Adicionalmente. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 .D. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. Sin embargo. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. la mayor parte de los protocolos de investigación. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. Por lo tanto es indispensable.

La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10.000 Inducción con prostaglandinas 240/10. Toda paciente Cesareada anterior.000 PVCA: 35/10.000 3.III Nivel.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. Nivel Atención II . . Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. Información obligatoria a 1. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso.000). 4. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales.000 igual que para el/un primer embarazo).No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.

con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*. . 5.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja. 3.Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica. son candidatas para un parto vaginal. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**..Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional..La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. Presentación en podálica 4.. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial...Debe ofrecerse una Cesárea. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones.. rotura de membranas. presenten cicatriz o anomalía uterina.. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. 2. NIVEL A: 1. compromiso fetal. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto.

se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*.. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**. 3. NIVEL B: 1. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias. NIVEL C: 1. 2.. 2. basadas . Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA... con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos..Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas..Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*..Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica. 4.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). . La mayoría.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. Por esto. entonces. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. consecuencia de un supuesto RCIU. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. Nivel socioeconómico bajo. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional.E. en cambio. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña.5% de los RN como RCIU. y que por lo tanto. pero con RCIU. Utilizar.

metadona. Malformaciones: Secuencia de Potter. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. útero bicorne. gastrosquisis. osteogénesis imperfecta. Enfermedad renal crónica. Embarazo extrauterino. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. agenesia páncreas. • • • . diabetes.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. rubéola. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. 18 y 21. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. Por otra parte. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. herpes virus). Drogas: alcohol. útero septado. Embarazo prolongado. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. Anomalías uterinas: miomas. Turner y síndromes por deleción. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. atresia duodenal. heroína. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. citomegalovirus. Mesenquimopatías.

en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. de inicio precoz. se reducen a aneuploidía. al disminuir la entrega de nutrientes. y supone un compromiso precoz del crecimiento. por ejemplo. arteria umbilical única. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. Entre los no constitucionales. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. corioangioma. acreta o circunvalada. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. la asociación a malformaciones llega al 30%. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. "proporcionado" o "simétrico". Anomalías del cordón: inserción velamentosa. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". En ausencia de factores maternos identificables. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". En el tipo II. "desproporcionado" o "asimétrico". pico de la ganancia de talla = 20 semanas). placenta previa. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". a drogas o a cromosomopatías). a diferencia del tipo I. siendo el II el más frecuente. a infecciones virales. conservándose la musculatura. El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre.

extrínsecos e d. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I.muscular. En el RCIU tipo II. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. sin embargo. RCIU extrínseco. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. En este grupo de pacientes es aconsejable. si la UFP está indemne y de . calculado por ecografía. y a RN de índice ponderal bajo. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. RCIU combinado. RCIU intrínseco. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). oligohidramnios. Es posible. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. RCIU idiopático. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. diabetes mellitus. c. No se reconocen elementos causales. b.). Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. feto en transversa. etc. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. eventualmente. bajo peso genético. diferir el momento de interrupción. como patología materna o placentaria. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento.

que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal.acuerdo a las condiciones obstétricas. para beneficiarlas de un parto vaginal. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. y. entonces. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. La monitorización estricta es. es nuestra opinión. Por otra parte. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. En ausencia de desaceleraciones. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). . La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. la asfixia es la principal causa de muerte. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. indispensable. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal.

ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. A pesar de que esta terapia parece atractiva. a dosis de 81 mg/día. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. Sin embargo. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. Hasta ahora. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. existe evidencia. más que de bajo aporte calórico. en poblaciones con bajo aporte calórico. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. experimental y humana.A pesar de lo anterior. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. en pacientes de alto riesgo. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. por falta de estudios randomizados que lo avalen. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. Por otra parte. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. de que la suplementación puede no ser segura. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación.

exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Oligoamnios y/o patología materna asociada. Criterios de Alta . Feto con crecimiento bajo percentil 5. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. La paciente será dada de alta luego del parto. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada.

26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . ARO Ecog. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T.

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aunque también se consultaron los artículos de revisión. III Opinión de autoridades respetadas. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. •Los estudios fueron revisados. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. Cuando el artículo original no estuvo disponible. basadas en su experiencia clínica. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. Para la elaboración de este Boletín. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados.

publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. metodología que ha sido descrita líneas arriba.org. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. Para la elaboración de este Boletín.uk páginas 118-137. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. Ib IIa IIb III IV . Al menos un ensayo controlado randomizado. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. London NW1 4RG. estudios de correlación. Reportes de comité de expertos. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. tal como un estudio de cohorte. 2. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica.rcog. 27 Sussex Place. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado. Regent´s Park. tal como los estudios comprarativos. estudios caso-control y series de casos. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos.

2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. El Comité .Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados.