ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES EDITORES Y COORDINADORES COORDINADORES RESPONSABLES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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EMBARAZO POSTÉRMINO 10. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. CESÁREA 13. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D. PATOLOGÍA FETAL 14.C. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6.1 10.

Wilfredo. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. • HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. Guillermo. Rómulo. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. Ana. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. Luis. • ABORTO VILELA MARTINEZ. Olga. Gerardo. Carlos. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . Raúl. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1. ABORTO 2.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . SÍNDROME DE HELLP 9. están incluidas. EMBARAZO POSTÉRMINO 8. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4.

Enfermedades autoinmunes: LES. Hipertiroidismo. Consumo de Tabaco. La etiología no responde a una sola causa. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). Esclerodermia. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. ABORTO GUÍA 1. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Vaginosis bacteriana. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I .II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Diabetes Mellitus.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. Tratamiento previo de infertilidad. Antecedentes de abortos previos. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Infección del tracto urinario 2. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. sin modificaciones del cuello uterino. Sindrome Antifosfolipídico. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal. de cuantía variable. ITU recurrente.A. Uso de AINES. Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. 7 .0 Presencia de sangrado vaginal.

2. 6. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. tejido ovular o fetal. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. Abstinencia sexual. 5. Cervicitis – Vaginitis. ocupado. Hemorragia uterina disfuncional. desde manchas a sangrado franco. mioma submucoso abortivo. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . endovaginal o intramuscular. Utero grávido. generalmente de aspecto rojo rutilante. Miomatosis uterina. mioma cervical. 4. es controversial. Criterios Diagnósticos 1. 4. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. 7. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. 8. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. 3. Sangrado genital de cantidad variable. No historia de pérdida de líquido amniótico. 5. 7. pero el interno cerrado. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). Orificio cervical externo abierto o cerrado. doloroso.• Presencia de DIU y embarazo. 6. Pólipo cervical. 2. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. 3. 4. 3. 2.

Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. Criterios de Alta 9 . El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología. para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre.

al nivel hospitalario que le corresponda. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV). luego del registro y la atención respectiva.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *. INEVITABLE. de acuerdo a protocolos establecidos. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. INMINENTE. transferir a nivel IV. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. INMINENTE. INEVITABLE. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. III. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1.GUIA 1.1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido.1 de Amenaza de Aborto. 10 . previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia.2: ABORTO RETENIDO. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. CIE-10: O02.

Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. Embarazo Ectópico 1. Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino.Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. 2. Hospitalización y vía de requerirla. se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. 3. En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. Gestación Inicial. siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. se debe iniciar • • • • 11 .1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto). citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. el diagnóstico se debería diferir por una semana. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg). Solicitar perfil de coagulación completo. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una.

I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. según experiencia en cada Centro Asistencial. toda paciente debe ser hospitalizada.la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario. Uso de AMEU. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 .

Estabilización hemodinámica.1. 2. En caso de paciente RH negativa. 4.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. Dolor pélvico tipo cólico. Vía permeable con abocath N° 18. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. 4. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material.GUIA 1. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. tejido placentario y/o ovular. Sangrado vaginal activo. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. bajo anestesia general ultracorta. Criterios de Referencia Criterios de Alta . IDEM a los descritos en la Guía 1. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. Se realiza evacuación uterina. 3.1 Amenaza de Aborto 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. descompensada o para estudio citogenético. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. 3. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. mediante aspiración o curetaje. Canal cervical abierto. 2. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. Tratamiento Amenza de Aborto. IDEM a las anotadas en la Guía 1. vía vaginal.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03.

parametritis. 8. 6. Vaginosis bacteriana. peritonitis difusa. 2. salpingitis. 3. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. pelviperitonitis.Miometritis. . 5. Ruptura prematura de membranas. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. 4. 2. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. absceso tubo ovárico. Vías de Propagación: 1. pueden provenir de la flora vaginal (endógena).. . Inmunodeficiencia de diversa etiología. . flemones y abscesos del ligamento ancho. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ. Linfática. Embarazo con DIU. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido.endometritis.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. embolias sépticas. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. Perforación uterina. Canalicular. Factores de Riesgo 1. Hemática. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08.Tromboflebitis pelviana. panmetritis. 3.GUIA 1. 7. Infección del tracto urinario. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. entre otros. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. Vulvovaginitis mixta.

g. . manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma. Sepsis. Placentitis. sistemática y dinámica. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. Taquípnea. e.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: .Salpingitis. tamaño uterino menor de 12 se manas. 2. b. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). d. Mal estado general. f. Fiebre mayor de 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico.. Masa palpable j. Embolia séptica o septicopiémica (O08. signos de shock (hipotensión. antecedentes de maniobras abo rtivas. Características Clínicas: a. c. perfringes. infección que se extiende mas allá del útero. disociación pulso/temperatura). tamaño uterino superior a las 12 semanas. infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. Septicemia. Endometritis. Pelviperitonitis (O00-O07).Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° c. oligoanuria. oliguria. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. Ooforitis.. Panmetritis. infección por C.8) y provocar Endometritis.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° c. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. secreción purulenta por orificio cervical externo. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Hipotensión. El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08. Parametritis.Choque séptico.2). Flujo vaginal mal oliente. . Salpingooforitis.

1.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. 3. b. entre otras alteraciones que puedan surgir. 4. 2. el perfil de coagulación puede estar alterado. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia. Trauma + embarazo. 4. otoxicidad controlable y de diverso costo. 5. Tratamiento de la diseminación hemática.. anemia..Contempla la Reevacuación del contenido uterino.Individualizado y dinámico. balance hidroelectrolítico. 3. granulaciones tóxicas. Tratamiento de focos persistentes.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. Apendicitis aguda complicada. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. la ureay la creatinina pueden estar elevados. Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. la velocidad de sedimentación aumentada. absceso pélvico. .Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. presencia de acidosis metabólica. de baja toxicidad. Embarazo ectópico complicado.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a. corregir trastornos hemodinámicas. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior..Evacuación del contenido uterino. tranvaginal y de abdomen superior. Tratamiento del foco séptico.Antibiótico terapia parenteral. Infección urinaria + embarazo. corregir anemia aguda. Diagnóstico Diferencial 1. Tratamiento del compromiso sistémico. evaluará la posibilidad de restos endouternos. c.. diuresis horaria. La Ecografía pélvica. d.

6.5 mg/Kg/día EV c/8hrs. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3. La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs.5 . Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 . Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. 6. 5.. 2.5 . Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3.. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas. . 4.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico.

b. entre asas.. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos.IV. En todo caso de aborto séptico. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . c. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. a los 45 minutos.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. Evolución postoperatoria adecuada. Reparación de heridas viscerales. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. Objetivos de la laparotomía: a. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. De este modo. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. Paciente hemodinamicamente estable. douglas. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. 7. Atención siempre en nivel III . Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. subfrénicas. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional.Laparotomía exploratoria. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales.

abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.1 a 1.FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .

Ginecología. Ñañez H. Baird A. Inmunopathological factors contributing to recurrent spontaneous abortions. 8º edition. 6. 19. 15. Fertil steril 2001. Protocolos de Obstetricia y Medicina Peri natal. Texto de Obstetricia y perinatología.Medd 1973.J. Contracepcion2000. en Edmond D. de la Fuente. (Recurrent spontaneos abortions Bennet B.L. 3. 11. 24. Craig CIT. Carbon ell J. Editorial Salvat4º edición 1998. J. 47. 17. 6º edition. Williams. Obstetricia. Katz. Congénital abnormalitiiesof tha fetus spontaneus and recurrent abortions Oxfor. American Collage of Emergency Physicians Clinical Policy. 1987. 18. Marban. Bajo Arenas J. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment.. Ego et cols: Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. 4º edition. Semprini A. Gonzáles Merlo. Pérez Sánchez. De Cherney A. Contracepción2001.Medic 2000. Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy.A. Obstet and gynecol. Bugalho A. 519. Madrid.F. 20. Suat so. Mode of action of medical methods of abortion. Ruiz A. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. 2000. Salvat editores. Dao TN. Obstetricia. 22. 75:511. 7. 12. 1993. JAMWA. Barter HR.1999. S. Norwalk 2002. Obst. Ginec. Afr. 16. Beer . Ecografía en Ginecología y reproducción.BIBLIOGRAFÍA 1. Editorial Interamericana. 5. Schwarcz. Congenital Abnormalitiesof the uiterusa and foetal wastage. Edic Mediterráneo 3º edición. Novak. Editorial Salvat 2000. 13. et al. Eur JEmerg. Amer. 8. 9. The Brazilian experience with cytotec. Berek JS. England: Blacwell scientific . Ann Emer Med 2003. 21. 5. . 2000 De brackeleer M.F.1958. Quebberermann J. 10. Tratado de ginecología. 109 – 129.Surgical Cclosure of incompetent cervix during prognancy. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. Citogenetic studios in cuples experiencing repeated pregnansylosses hum reprod 1990. Termination of pregnancies of law 6 weeks gestation with a single dose of 800ug of vaginal misoprostol. Bogotá. 23.. 14. Editorial Interamericana. ectopic pregnancy. Wong E.. JM CARRERA Macia y colab. Vaginal misoprostol 1000ug for early abortion. Ginecología. Barboza RM. E. 2. a diagnostic challenge in the emergency department. Usandizaga. Tratado de Obstetricia y Ginecología.A. 4. Barnhart. Dusbabek J. III Tomo. Jack A Pritchard. Riva H. 2000.K. pag.

EPI. Factores de Riesgo 1. . 2. 4. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna. antecedentes de peritonitis. 8. 5. Embarazo ectópico anterior. Edad: entre 35-45 años. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. endometriosis pélvica severa. • Número de óvulos liberados o fecundados. excepto en el caso explicado líneas arriba. Enfermedades de transmisión sexual. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. • Alteraciones hormonales. Empleo actual de dispositivo intrauterino. Esterilización tubaria. Operación tubaria previa. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. • Tumores extrínsecos. Anticoncepción hormonal con progestágenos. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. 6.2. este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. 3. 7. 9.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina.

o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. • c. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. abdominal). hasta llegar al shock hipovolémico.Factores de riesgo B. hipotensión arterial. útero blando.. o Intersticial 3%.10. Afebril. ausencia de ruidos hidroaéreos. cervical. Otros: 2% (ovárico. intraligamentrio. Historia de infertilidad 12.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz. trastornos de conciencia.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. . o Ístmico 30%. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. o Fímbrico 5%. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a. abdomen distendido con signos peritoneales.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%. Sangrado vaginal como manchas.-Antecedentes: . 11. Anomalías del desarrollo.

Una vez confirmado el diagnóstico. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada. Miomas. Administrar Ag anti D. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción.C. 4. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. aumentando la morbilidad. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. se debe proceder lo más pronto posible. con endometrio secretor. Apendicitis. perfil hepático. Tumores de ovario. 5. Análisis de laboratorio. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. es el procedimiento preferido. pruebas . con o sin presencia de pseudo saco gestacional. Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. 2. cada vez se indica menos. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. se puede apreciar útero vacío. 3. Anexitis. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. si paciente es Rh negativa. Aborto. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. ya que además. • • • Diagnóstico Diferencial 1. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. lo que alarga el tiempo de duplicación. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. perfil de coagulación con recuento plaquetario. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio.

EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. EE no complicado: Nivel III o IV.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. los cuales requieren tratamiento quirúrgico. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis. . de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. • Programar para sala de operaciones. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable.

Ex Ginecológico. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . dolor pélvico Evaluar estado general.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación. Progesterona. SV. β-HCG.

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por lo menos 6 horas. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. renales y hepáticos. usando la fase V de Korotkoff. para definir la presión diastólica. de severidad variable. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales).B. Etiopatología Aún es desconocida. con repercusión en la salud materna y fetal. vasculares. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. Se considera hipertensión.

trombocitopenia. dolor epigástrico. j. 2. oligohidramnios b. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. RCIU. h. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. 2. 3. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. i. Pre-Eclampsia Severa 1.Clasificación 1. 4. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. 1. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. f. Ausencia de proteinuria. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. e. Pre-Eclampsia Leve 1. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. 2. trombocitopenia RCIU. 3. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. . 3. 4. PA ≥ 160/110 mmHg. 2. 2. g. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. etc. c. d.

Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. Recuento plaquetario menor de 100000 d. 2. PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. S. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. en mujeres que estuvieron controlando presiones. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. a pesar de no tener una evidencia contundente. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. Pruebas de bienestar fetal normales. visión borrosa o epigastralgia. . se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). 2. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. particularmente si va acompañada de cefalea.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento.Pre. c. • Manejo Ambulatorio. Elevación rápida de la proteinuria b.

Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. 4. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. epigastralgia. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. incremento de presión arterial. escotomas. 2. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. 2. Control de presión arterial diario. 3. 5. Dieta hiperproteica. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. Control de movimientos fetales diarios. dolor en hipocondrio derecho. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. vómitos. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. normosódica. a. tinnitus. * En cuanto al Misoprostol. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. disminución de movimientos fetales. nauseas. • Tratamiento Específico: 1. b. hospitalizar para estudio y reevaluación. Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. Si hay mejoría continuar el embarazo. disminución del volumen urinario. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. aumento del edema. 9. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro.3. contracciones uterinas frecuentes. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. Control de peso diario en ayunas de ser posible. 7. sangrado vaginal. 6. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . 8. aumento de peso.

Flujometrìa Doppler 12. Perfil biofìsico ecogràfico 10. 8. Exámenes de laboratorio: a. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. BI. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. peso. Electrocardiograma 15.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. 2. NST-CST 11. Nefrología y otros servicios de ser necesario.Plaquetas Perfil hepático (TGO. edemas y signos premonitorios). No dar sedantes ni tranquilizantes 13. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. Oftalmología. Cardiología. grupo sanguíneo. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. BD. Hemoglobina. Interconsultas: UCI. b. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. UVI. TGO. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . Abrir vía EV 3. • Medidas Generales 1. creatinina. 6. c. diuresis. BT. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. Neonatología. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. 5. e. Radiografía de tórax 14. Balance hidroelectrolìtico 9. g. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. d. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. hematocrito. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. f. factor Rh Perfil de coagulación.

Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Si no se controla la presión arterial. dosis diaria máxima 4 g. se puede usar diuréticos o nifedipino. 3. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . 2. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. 4. De producirse alguna convulsión: 1. 3. Nifedipino: 10-20 mg VO. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. hasta dosis máxima de 50 mg. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. dosis máxima 220 mg. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). Monitorear crecimiento y estado fetal. 5. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). dosis máxima de 30 mg.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. 2. se puede usar: 1. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. según corresponde. añadido al tratamiento de hipertensión crónica.

de laboratorio. con paciente estable. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada. del parto. más alla de las 12 semanas postparto. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio. .minutos.Centro médico.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. posta médica. se le considerará como una paciente hipertensa crónica.. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. 1.. hipertensión gestacional. según el caso. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. Las pacientes con preeclampsia leve. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2.. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos. 3.

Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea . Anticonvulsivante Conducto Expectante P.A.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. Antihipertensivo Tto. Autocontrol de Mov. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M.

.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. Previo No Tto. Antihih. Previo Con Tto. Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. . Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. / Regular/Disminuir dosis de Antih.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss. ≥ 34 ss. Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación .

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos). esquistocitos y policromasia.000 y 150. TPT.000 y 100.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.000 Clase II: plaquetas entre 50.2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP. También se puede hallar bilirrubina ≥1.000 Clase III: plaquetas entre 100. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías .

monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. luego de maduración cervical. Hellp tipo I. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. ecografía hepática de ser necesario. es una opción para las pacientes con S. Hellp tipo II o III. hemoterapia juiciosa. asegurar el flujo urinario. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. ECO-PBE. de no existir alguna contraindicación obstétrica.Tratamiento Identificación temprana de los casos. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. fluidos EV. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. . tratamiento anticonvulsivo. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva.

transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp .0000/mm3. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50. edema pulmonar.000 para parto vaginal. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina. De presentarse ruptura hepática. falla renal. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100.0000 para un parto por cesárea y menores de 20.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. hematoma subcapsular. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. CID. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel.

del E.III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV . elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. H. Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II .SINDROME DE HELLP Hemolisis.

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El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. La Diabetes Mellitus gestacional. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . trimestre (después de las 22 semanas). causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial. aparece en el 2do. hermanos. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. b. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 . La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. etc. c. Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. d. La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna.22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. e. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales.

si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO .19 años de evolución.• • • • • • • f. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl. Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 . Retinopatía benigna. Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. Es una diabetes gestacional no insulina dependiente.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 .

Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. Una hora 3. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. C.. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. Isulinoterapia 1. realizándose glicemia seriada a 1. Dos horas 4. Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina. B. Resultados: 1. B. de proteínas de 20% y de grasa 30%.comidas. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Es una hormona anabólica . A.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. Glicemia en ayunas 2. D. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos.

duración efectiva de 3 a 6 h. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.. duración efectiva de 10 a 16 h.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días.Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia. Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5. almuerzo y cena. pico de 2 a 3 h..8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0. Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno..7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.. 4. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 . considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0. pico de 6 a 10 h.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1.Tratamiento 2. duración máxima de 14 a 18 h.7 h.3 a 0.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6..Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día.

Solicitar evaluación cardiológica. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. pruebas de función hepática. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas. compromiso fetal o indicación materna asociada. electrocardiograma. proteinuria de 24 horas. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana.Tratamiento C. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. ácido úrico y fibrinógeno. . depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. A partir de las 36 semans NST y PBE. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. Hemoglobina glicosilada mensualmente. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl.

2. Falta de equipo para monitoreo fetal. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. Amniocentesis (índice L/E alterado). etc). Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. 3. Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales. tanto post cesárea como post parto vaginal. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. luego cada 4 horas. de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. Criterios de Referencia 1. . Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Polihidramnios. hipoglicemia. etc). Incremento ponderal de paciente. Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. Criterios de Hospitalización No regula glicemia.

) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. ECO c/mes a partir de 28-32 ss. CPN más extricto.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea . D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler.R.

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disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina.COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. * Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada).. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. (2005-2006). sino transferir a Nivel III ó IV. . amnionitis o corioamnionitis.. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia. CIE-10: O42 En Nivel II..2%. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11.C. el polihidramnios. Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. El Nivel III.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas.

Traumatismos: tactos vaginales. Tabaco. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. 11. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. . Estado socioeconómico bajo 12. infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes). Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. Disminución de líquido amniótico por ecografía. 3. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%.Factores de Riesgo 1. 5. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. 4. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 2. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. deficiencia de cobre. 9. 7. Infecciones: Infección urinaria (E. deficiencia de Zinc. Criterios para establecer RPM 1. incompetencia cervical 3. 2. 3. 6. 2. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). 8. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. coito. amniocentesis tardía. Coli). infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). 10. Criterios Diagnósticos A. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. monitoreo intrauterino. 4. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. 4.

6. 7.7 mg/dl. Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. Hidrorrea. 4. PCR >0. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2.B. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. los rangos van de 0. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. 4. 2. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. Flujo vaginal específico.7 a 2 mg/dl) 3. (no existe un consenso en la literatura. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. 5. 2. . Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. es mínimo. Hemocultivo positivo. 3.

b. Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. EV c/ 6 hrs. Parto vaginal: presentación de vértice. . frecuencia cardiaca fetal normal. • Ecografía . siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. progresión adecuada del trabajo de parto. 50 mcg. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. cesárea. b. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada. 2 mu/min. c. Cesárea. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina. Incrementándose c/hora en progresión aritmética. c. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. más Eritromicina igual. Inducción del trabajo de parto. d. e. • Tratamiento alternativo: cesárea. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. en ausencia de RCIU. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. d. trabajo de parto espontáneo. seguidos de Amoxicilina 250 mg. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. por dos dosis. e. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. VO c/8hrs. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis.. Gestación entre 32 y 34 semanas a.PBE. por 48 hrs. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. de no cumplirse los anteriores requisitos.

no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo.. FCF. sin tener en cuenta otras consideraciones. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0. Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. f. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura.). b. pulso. h. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). Oligoamnios persistente. c. gram. . Parámetros biofísicos: PBE (Mov. Efectuar hemograma. g. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³.Gestación entre 26 y 31 semanas a.7 mg/dl). Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. PCR. Distrés fetal. etc. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs. recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). PBE y NST con EVA. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. d. e. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección.

Se debe individualizar el manejo. No usar oxitocina. la presentación es de vértice. Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. c. para vigilar signos de compresión DIPs III severos. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. . Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. Valoración de la necesidad de episiotomía. Gestación menor de 26 semanas a. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. b. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. j. Tomar cultivos de placenta. d. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . Existe alto riesgo de infección materna. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria).i. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad.

Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. si ese fuera el caso. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. .Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento.

ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. 26 – 31 ss. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . ATB Maduración Pulmonar > 34 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss.

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4. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. . 2. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. Edad Gestacional. 1. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino.5% de todos los nacimientos de RN vivos. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal. 3. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix.

células endoteliales y amnios fetal. Estos términos. . Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. 3. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. sin embargo. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción.2. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. Este mismo investigador en 1994. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. no tienen una definición clara en la literatura revisada. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. fibroblastos. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. En contraste. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas. células malignas. según la medición ecográfica. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente. 4.

Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos. Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. y/o el útero esté muy doloroso. Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. aunque sea escaso. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. . 5. 3. 2. Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. 6. 4. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. 3. Edad Gestacional 2. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. Revise la Guía 10. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). 2. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto.2 para detalles del Diagnóstico de DPP.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1.

Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. Tratamiento con antibióticos 3. . 5. 2. 3. ninguno debería ser emprendido como una práctica general. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. 4. NIVEL A 1. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. 2. Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica.

NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. . • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. la hidratación. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente.3. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio.

hiperglicemia. Dosis Máxima = 350 µg/min.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. diplopia. Letargia. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. demineralización con el uso prolongado. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). palpitaciones. edema pulmonar. Tremor fisiológico. sequedad de boca. Enfermedad cardiaca. nerviosismo. hiperinsulenemia. hipotensión transitoria. nauseas o vómitos. Ninguno anotado hasta ahora . letargia.6 g en bolo durante 20 minutos. hipertrofia miocárdica y septal. debilidad muscular. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). intraventricular hemorrhage. hipotensión.6 use con precaución en hr enfermedad renal. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . antidiuresis. edema pulmonar. paro cardiaco. Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. alucinaciones. hiperbilirubinemia. fiebre. hipotensión. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. nausea. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. Arritmias Cardiacas. hipoglicemia. hipotonía. Función tiroidea alterada. Sulfato de Magnesio 4 . cefalea. Taquicardia Neonatal. mareo. hiperinsulinemia. cefalea. hipocalcemia. isquemia miocárdica ** Terbutalina. hipocalemia. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. Diabetes Mellitus pobremente controlada. Hiperglicemia Metabólica. Flushing. depresión respiratoria.

En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. hiperbilirubinemia. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. acidez Cierre del ductus arterioso. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. hemorragia intraventricular. . asma sesible-AINES. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia. pulmonar hipertensión. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro.

Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex.

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Más frecuente en la raza blanca. menos frecuente en la negra. Peso mayor de 77 Kgs. hipokalemia. 6. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. Primigrávidas adolescentes. 7. Enfermedad hepática crónica. hiponatremia. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. oliguria y shock. 8. Producto de sexo femenino. ansiedad. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. Enfermedad del trofoblasto. conduciendo en los casos graves a deshidratación. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. Fumadoras. 9. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos. por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. 4. ictericia. 5. que impide la alimentación oral. Factores de Riesgo 1. . pérdida de peso mayor al 10%. 3. Embarazo gemelar. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. cetoacidoss. 2. Enfermedad poco entendida.

colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. d.Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. neuritis periférica. c. Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia . f. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. g. e.. b. b. c. f. h. d. insuficiencia renal aguda. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado. c. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. alteración hidroelectrolítica severa. g. e. confusión mental. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. d. j. f. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. cetosis con trastorno neurológico. Tumoral: Ca Gástico. Mola hidatiforme . Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. e. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. reflujo gastroesofágico. i. g. úlcera gástrica. K. b.

HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático. caramelos de limón. gelatinas) 5. metoclopramida 10 mg c/8horas.Comidas frías. metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina... evitar alimentos grasos.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. 4. en invierno se pueden dar helados.Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). frituras. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín. los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar.. pequeñas y frecuentes.. papas enteras ó en puré con mantequilla. Infecciones Urinarias severas A..Tanquilizar a la paciente 2.. domperidona. condimentos y dulces.• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple. . que contengan calorías y sal (galletas saladas. 1. galletas de soda. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato.

5. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso. indicar alta.. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. 7. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada. 8. 4. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1.B. 6. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. 3. ganancia de peso. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. . baja de peso o estado general seriamente comprometido. 2.

Gastroenterología. USNA .HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría. UCI.

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tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. La Organización Mundial de la Salud (1977). según lo describe Naeye. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997).GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen. quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. inicialmente fisiológicas. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. Sin embargo. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días.

cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. y esto no es fácil. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. de existir condiciones para parto vaginal. sin . debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. La regularidad. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. Tradicionalmente. En el manejo del parto postérmino. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. pareciera existir un factor genético en su producción. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas.

En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación. pero con variabilidad de tipo silente. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. se asocia con un feto en buenas condiciones. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. y que hubieran sido remitidas a cesárea. con frecuencia cardiaca basal normal. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. . con los resultados de los exámenes realizados. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico.

Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina .

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O44. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años. Cantidad generalmente moderada 5. 2. En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos).1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. III. 4. Sin contractura uterina. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). 3. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. Sangre roja rutilante. después de las 30 semanas. Reaparece a intervalos variables . O44. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. 6. 2. Criterios Diagnósticos 1. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior.10. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. 5. Sangrado de aparición brusca.0. a veces estando en reposo. 7. IV 1. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. quedando a 3 cm. 4.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. sobre o cerca del orificio cervical interno. representa del 23 al 31% de los casos. 8. 3. sin coágulos y sin dolor. a veces durante el sueño. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno.

. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. • Gestación pretérmino. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. después de las 32 semanas. En su inmensa mayoría antes del ITP. Cervicitis sangrante. Neoplasia del cuello uterino. pero autolimitada. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. sea la hemorragia repetida o no. Pólipos del cuello.. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama .Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa.6.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. El acto se hará con sangre a la mano.

si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Trabajo de parto. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Criterios de Alta • • • • . Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Se ha completado evaluación prequirúrgica. Irritabilidad Uterina.o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. Nivel III a Nivel IV. Criterios de Referencia Nivel III o IV. No contar con disponibilidad de banco de sangre. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite.

Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog. Parto Hospitalizar. antes de inicio de T. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . Utero blando. No dolor.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. incluso en reposo. Episodios Previos.

doloroso a la palpación.O45.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. útero tetánico. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante. shock materno importante. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo.GUIA 10. tetania uterina moderada. muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos.9 Es la separación.O. anomalías uterinas. pero con lisis parcial después de una hora. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. maniobra de Kristeller. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. O45. Utero irritable pero no tetánico. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. parcial o total de la placenta normalmente inserta. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. uso inadecuado de oxitócicos.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna.8. ausencia de shock materno. a veces ausente. ausencia de shock materno. Endometritis. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. . III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. pero pulso generalmente acelerado. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. No hay lisis de los mismos. latidos fetales presentes. O45. tabaquismo.

6. b. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. 3. 7. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. 5. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. 1. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. 7.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. Metrorragia generalmente no muy abundante. con dolor intenso y continuo en el abdomen. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. 2. . 6. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. 4. Se dará oxígeno permanente 3. 2. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Medidas Generales: 1. Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. Conducta obstétrica: 5. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías.

Dolor agudo localizado en el abdomen B. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea. . siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. D. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes.Criterios de Hospitalización A. Aumento del tono uterino. C.

Vía EV Ex. Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar. Dolor abdominal Hipertonía uterina. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a .DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro.

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Serán embarazos múltiples monocigoticos. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. 3 ó 4 corion. o idénticos. Son monocigotos también. dentro de un saco amniótico común. Serán embarazos múltiples monocigoticos. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. y todos dependientes de una sóla placenta. Serán embarazos monocigóticos. monoamnióticos y monocoriónicos. no son siempre idénticos. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . 2. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. corión. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. multiamnióticos y multicoriónicos. o 4 embriones. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. multiamnióticos y monocoriónicos. 3 ó 4 amnios. el embrioblasto se divide formando 2. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. se desarrollarán 2. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. y 2. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. 3 ó 4 embriones. Estos gemelos. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. 3. sin embargo. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. es decir antes de 72 horas pot fecundación. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple.

Clasificación A. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea.. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso.El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos). la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano. * Como se ha mencionado. entre el 4to a 8vo día post fecundación.De acuerdo a la cigocidad 1... a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo.. son también posibles. B. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos.Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados.. para todos los casos descritos líneas arriba. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente. . puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo.Embarazo Monocoriónico. como en la mujer en tratamiento de infertilidad. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos.El embarazo doble. pero no se ha demostrado.. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes.De acuerdo a la Corionicidad 1. 2.

Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico.De acuerdo al tipo de fecundación 1.Embarazo Bicoriónico.Embarazo Biamniótico.... Pentacoriónico..Embarazo Monoamniótico.Si cada feto tiene su bolsa amniótica... a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades). 3. Pentaamniótico Hexaamniótico... sin embargo en este tipo de embarazos.2.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica... o Hexacoriónico. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos.De acuerdo a la Amnionicidad 1.Se establece en la fertilización de ovocitos independientes. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo).Embarazo Tricoriónico. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico..Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o .Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2. 2. D..Embarazo Triamniótico.Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3.Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes. la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples.. Cuatriamniótico. 3.. C. Cuatricoriónico.

Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. y posteriormente 2 o más fetos.. . Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta. son más altas de lo esperado para un embarazo único.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. b) Fechado preciso de la edad gestacional. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta. • • Detección de las complicaciones. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales.

Polihidramnios 5. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. Superfetación 2. actividades militares. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. lavar. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. mantenerse de pie. pintar. estrés ambiental: frío. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. Miomatosis uterina 4. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. cargar pesos mayores de 9 kilos. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. Sin embargo. 3. Superfecundación 3. máquinas con vibraciones. .Diagnóstico Diferencial 1.

Ruptura prematura de membranas. fetales. . la gestación puede y debería llegara término. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. Las pacientes que hayan presentado atonía uterina.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. HIE: Preeclampsia. ruptura prematura de membranas. De no haber complicaciones obtétricas. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. y este será de acuerdo a criterio clínico. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada. ni disconfort de la madre.

FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .

Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. 3. Ron-EL R. London: Parthenon Publishing Group. 1991. 13: 488-492. 5. 8: 333-337. 96: 178-181. Med Sci 1977. Br J Obstet Gynaecol. 2. Rosenkrantz TS et al. Insler V. 14. et al. Zakut H. 1995: 437-451. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. Deale CJC. Yip R. 1991. Peipert JL. Obstey Gynecol 1993. J Am Dietet Assoc. 80: 436-439. 1984. . Wolf EJ. Increasing trends in plural births in the Inited States. Obstet Gyneol. Israel J. S Afr Med J. 4. 66: 9294. Mac Dougall J. Irish Med J. Stronge JM. Yoffe N. 1987. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. Caspi F. 86: 23-28. Siddle N. Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. 1996. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. 86 (2): 55-57. 13. Leurgans S. 12. Keith DM. 57: 458-463. Papernik E. A review of triplet pregnancy. 15. 1994. Weisman A. Kiely JL. 9. 66: 618-637. Luke B. Emergency cervical Br. Jacobi P. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol. et al. 1979. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. 1993 Mar.BIBLIOGRAFÍA 1. Byme BM. Itzkowic. Bull N Y Acad Med J. 1981. 1990. Triplet pregnancy. Obstet Gynecol.Papiernik E. 11. 8. Luke B. A survey of 59 triplet pregnancies. 81: 200-205. 98: 12341238. Eds. 10. Gestation and Perinatal outcome. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. Daw E. Br J Obstet Gynaecol. (39) 665-805. 7. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. 85: 229-232. Scheyrer P. 1992. 1995. Serr DM. J Obstet Gynaecol. 6. Bracken MB. Vinzileos AM. Multiple Pregnancy: Epidemiology. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. 85: 505-509. Rasmussen MJ. Jewell SE.

miomas. la cabeza. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. la placenta previa. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne. Se le denomina también presentación pelviana o podálica. el hidramnios y el cordón corto. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. . Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. es decir en la pelvis materna.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. el oligoamnios. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. a partir de las fechas antes referidas. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. en la parte más estrecha.5 a 4%. O64. o unicorne). implantación de la placenta en un cuerno uterino. Estas circunstancias probablemente determinan que. septo.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32.1.

Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento. está el ano. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. si la presentación es franca de nalgas. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. 3..La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él.. Presentación de cara. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el . puede ayudar a distinguir la presentación de cara. Cuando la paciente esta en trabajo de parto.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas).. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1.no es secilla su diferenciación. blanda e irregular con depresiones y prominencias. Presentación de hombros. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo. en el centro del triángulo formado por estos puntos.La nariz con sus ventanas. Anecéfalo. 2. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal.

• • Manejo del podálico a término • Se recomienda. Sin embargo. pues prima el interés del feto. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. cesárea solo por indicación materna. tanto para el control como para la atención al mismo. dado que las alteraciones fetales. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. Por ello. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. es importante descartarlas durante el control gestacional. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. basado en la evidencia científica disponible y vigente. . Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. Sin embargo. se podrá intentar el parto vaginal.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica.

Bienestar fetal comprobado. La relajación del útero. gestación múltiple. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. oligoamnios. malformaciones graves. sensibilización Rh. anomalías uterinas . si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. placenta previa. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. Vejiga vacía. la paciente puede ser enviada a su domicilio. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. Uso de tocolíticos. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor.Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. Gestante en decúbito dorsal. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. El primer objetivo a conseguir. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. recomendando un reposo relativo de 24 horas.Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). Ausencia de contraindicaciones. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. abdomen y piernas. rotura de membranas. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. muerte fetal intraútero. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta.

y trastornos de la coagulación. la versión externa está contraindicada. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. Transfusión feto-materna. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías. placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. peso estimado mayor de 3. Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. y la gestante. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos.000 gramos. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Rotura de membranas. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias.8004. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. cardiopatía materna. . Muerte fetal. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. con peso fetal estimado inferior a 3. cabeza fetal deflexionada. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. sospecha de crecimiento fetal retardado.

Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. bien dudosa. La monitorización cardiotocográfica es básica. Cabeza flexionada o indiferente. No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. Ausencia de anomalías fetales. las nalgas no apoyan en el periné. de no ser así. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). . Si es preciso estimulación oxitócica.5 cm/hora). Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. nunca menor a 0. Cualquier anomalía cardiotocográfica. Puede emplearse analgesia epidural. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. Al distender las nalgas el periné materno. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo. debe recurrirse a la cesárea. supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. y realizar una cesárea. La existencia de un reborde cervical. Modalidad de nalgas puras o completas. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. El expulsivo debe ser rápido y fácil.

hecha la extracción de las nalgas.• El fórceps de Piper o semejantes. ejercida a través de la pared uterina. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. con los pulgares sobre el sacro. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . Caso especial Un caso especial. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. Otra alternativa posible. sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. con dilatación completa. se consigue la extracción de la cabeza. sin precipitación. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. dado que el parto vaginal puede ser inminente. traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales. es coger el feto por la cintura pelviana.

2º. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht.Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset). siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. inicio o trabajo de parto. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea. . Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad.o Gran extracción En resumen. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. Por lo tanto. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. Por emergencia en caso de presentar pródromos. La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º.Extracción de los hombros. ya que el cordón está pinzado 3º. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

En: Williams Obstetricia. Vaginal Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population – Based Study. 349:815. Gallo M. Karrison T. The Lancet 1997. 85:234-239. Vezina Y. 189:740-745. S. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1996. Editorial. 12. Bujold E. Oxford: Update Software. 171:35-42. et al. Hodnet ED. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Factors influencing neonatal outcome in the over and low birth weight fetus (<1. 3. Hemminki E. . Perales A. Rietberg C. Lindqvist P. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica.A. Elferink-Stinkens. 1999. 16: 419-441. 1998. 110:948951. 1. 19:287-294. Lancet 1999. Hofmeyr GJ. México.500 g) wiht a breech presentation. Presentación y parto en pelviana. 1997. Grrundsell H. European Journal Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2003. 4. Texto Integrado. 6ª ed. Bewley S. Damele B. In: The Cochrane Library. Roumen F. 356:1375-1383. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane review). 7. Mínguez J. 11:122-128. Oxford: Update Software. IJGO 2004. 102:911-917. Bouckaert P. Kulier R. 10:366-379. Hannah ME. Ino Reproducciones. Term breech presentation in the Netherlands from 1995 to 1999: mortality and morbidity in relation to the modo of delivery of 33824 infants. Júbiz A. Hofmeyr GJ. Int J Gynecol Obstet 2001. 18:407-429. 15. BJOG: an International Journal of Obstet and Gynecol 2003. Hellsten Ch. Domínguez R. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. Asistencia al parto pretérmino. Hammond C. 17. 2001. 72:198204. 27:437-455. et al. In: The Cochrane Library. Am J Obstet Ginecol 2003. 18. Médica Panamericana. Oxford: Update Softwar 11. 8ª Ed. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Paediatric and Perinatal Epidemiology. En Fabre E. Willan AR. Zaragoza. 354:776. Am J Obtet Ginecol 2004. BJOG: an International Journal Obstetric and Gynecology. June 2003. 13. Ochoa G. 2. 9. Am J Obstet Gynecol 1994. 2001. 20ª ed. 2000. Modo of delivery for breech presentation in grandmultiparous women.BIBLIOGRAFÍA 1. Kumari AS. Di Saia P. 1. Molkenboer J. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. 8. et al. Brown L. Hofmeyr GJ. Obstet Gynecol 2003. Maternal mortality and mode of delivery. Universidad de Antioquia. External cephalic version for breech presentation before term (Cochrane review). Mc Graw-Hill Interamericana. Spellacy W. Gilbert W. Hannah WJ. External cephalic version. 5. Madrid. Hewson SA. Cruikshank D. 2001. Su M. Impact of caesarean section on future pregnancy Hemminki E. Lancet 2000. Monleón J. ACOG practice bulletin. 16. Hall M. Cibils LA. 10. 190: 763-768 19. 14. Parto de nalgas o pelviana. Ed. Hicks S. In: The Cochrane Library. Saigal S. 6. Impact of caesarean section on future pregnancy: a review of cohort studies. 1. Danforth. En: Obstetricia y Ginecología. Boe N. External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane review). En Scott J. 110:604-609. McLeod L.

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Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. la mayor parte de los protocolos de investigación. para cumplir con este objetivo. Adicionalmente. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. de la madre o de ambos. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. el médico de guardia. sea esta a favor del feto. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. que podrían ser sucesivamente. Sin embargo. hospital de IV nivel. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 .D. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. Por lo tanto es indispensable.

000 PVCA: 35/10. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. Información obligatoria a 1.III Nivel. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10. Toda paciente Cesareada anterior.000).000 3. Nivel Atención II . . que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. 4. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso.000 igual que para el/un primer embarazo).000 Inducción con prostaglandinas 240/10. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10.

2.Debe ofrecerse una Cesárea..Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica.La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*. compromiso fetal. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**. son candidatas para un parto vaginal.. 3. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6. .La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa... rotura de membranas. presenten cicatriz o anomalía uterina.. Presentación en podálica 4. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial.. Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*. sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**. NIVEL A: 1.Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**. 5. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto..

.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica..Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. basadas .Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**... 3.Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA.Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*. 2... con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*. 2. 4. NIVEL B: 1. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas. el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias.. NIVEL C: 1. Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos.

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. en cambio. entonces. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. Nivel socioeconómico bajo.E. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. Utilizar. consecuencia de un supuesto RCIU. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. La mayoría. .5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. bajo el cual se ubican los niños con RCIU. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. Por esto. pero con RCIU.5% de los RN como RCIU. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). y que por lo tanto. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones.

rubéola. Enfermedad renal crónica. heroína.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. atresia duodenal. útero bicorne. Embarazo prolongado. Mesenquimopatías. citomegalovirus. útero septado. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Por otra parte. Turner y síndromes por deleción. Malformaciones: Secuencia de Potter. Embarazo extrauterino. gastrosquisis. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. diabetes. osteogénesis imperfecta. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. 18 y 21. herpes virus). FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. agenesia páncreas. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. metadona. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. Drogas: alcohol. • • • . Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. Anomalías uterinas: miomas.

"proporcionado" o "simétrico". la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. Entre los no constitucionales. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. En el tipo II. placenta previa. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . corioangioma. "desproporcionado" o "asimétrico". arteria umbilical única. a diferencia del tipo I. la asociación a malformaciones llega al 30%. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. y supone un compromiso precoz del crecimiento. siendo el II el más frecuente. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. al disminuir la entrega de nutrientes. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". por ejemplo. de inicio precoz. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. En ausencia de factores maternos identificables. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. a drogas o a cromosomopatías). Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. acreta o circunvalada. se reducen a aneuploidía. conservándose la musculatura.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. a infecciones virales.

diabetes mellitus.). la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. eventualmente. RCIU intrínseco.muscular. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. RCIU extrínseco. sin embargo. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. diferir el momento de interrupción. RCIU combinado. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. En este grupo de pacientes es aconsejable. bajo peso genético. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). extrínsecos e d. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. RCIU idiopático. oligohidramnios. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. feto en transversa. si la UFP está indemne y de . c. y a RN de índice ponderal bajo. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. como patología materna o placentaria. Es posible. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. En el RCIU tipo II. No se reconocen elementos causales. calculado por ecografía. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. b. etc.

la asfixia es la principal causa de muerte. indispensable. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. Por otra parte. es nuestra opinión. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. para beneficiarlas de un parto vaginal. visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). y. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. . • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. La monitorización estricta es. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente].acuerdo a las condiciones obstétricas. entonces. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. En ausencia de desaceleraciones. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). que él constituye una medida terapéutica de gran importancia.

más que de bajo aporte calórico. por falta de estudios randomizados que lo avalen. existe evidencia. en pacientes de alto riesgo. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. de que la suplementación puede no ser segura. Sin embargo. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. A pesar de que esta terapia parece atractiva. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados.A pesar de lo anterior. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . en poblaciones con bajo aporte calórico. demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. Por otra parte. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. a dosis de 81 mg/día. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. Hasta ahora. que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU. experimental y humana.

Feto con crecimiento bajo percentil 5. deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. La paciente será dada de alta luego del parto. Criterios de Alta . Oligoamnios y/o patología materna asociada. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada.exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido.

seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea . Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. ARO Ecog. 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C.RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20.

NEALES K ET AL. TCHIRIKOV. SCANAIL S. 13. 14. RYBAKOWSKY. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest. CAMPBELL S. RUSSO R. 16. BEZZECHERI V. NEILSON JP.. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. 2. 1994. Rev. “Maternal. ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG. 4. JOAO. Fetal Medicine”. NOMURA. BONAZZI R.Tratamiento”. FRANZIN. Ginecol. CLEIDE MARA MAZZOTI. HANRETTY KP. Am J Obstet Gynecol. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”. 11. ”Crecimiento fetal y patológico”. CROWLEY P. 6. Bras. BURKE G. ARDUINI D. PRIMROSE MH.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. PETER CALLEN.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M. 1995. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”.B. “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. DANS ALFIREVIC Z.eclampsia”. MIYADAHIRA. TODROS T. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. Saunders Company. CARRERA y colab. CONCYTEC 1998. W. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . Am J Obstet Gynecol. 1998. 2003. “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S. GALECIELI S. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. Editorial MASSON 1997. DRUMM J. 10. Rev. 1992. Bras. Vol XLVII N° 1. ANDRADE. PrevenciónDiagnóstico. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° 4 Octubre de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”. 17. 7. FERRAZZI E. BASTONERO S. JOSÉ QUISPE.A. JOSÉ PACHECO ROMERO. 8. Ener o 2001. ROBERT CREASY. Ginecol. RIZZO G. ANGELA ALMANDOZ. SEIKO. . BOLCATTI M. SCIARRONE A. J Ultrasound Med 1995. Editorial Panamericana 1988. 9.24 . 15. “Ginecología y Obstetricia. M. GUIOT C. PILU GL. ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol 1993. Año 1999 .color ”.BIBLIOGRAFIA 1. 12.” Vol 20 Issue 6 December 2000. 3. NEILSON JP. WHITTLE MJ. C. SILVA. STUART B. Obstet. JOELMA QUEIROZ. 5.

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Para la elaboración de este Boletín. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. basadas en su experiencia clínica. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003. III Opinión de autoridades respetadas.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. •Los estudios fueron revisados. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. Cuando el artículo original no estuvo disponible. aunque también se consultaron los artículos de revisión. •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados.

El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. 2. Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. 27 Sussex Place. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. Reportes de comité de expertos.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY.org. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado.rcog. London NW1 4RG. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Regent´s Park. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Para la elaboración de este Boletín. Al menos un ensayo controlado randomizado. metodología que ha sido descrita líneas arriba. estudios de correlación. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999.uk páginas 118-137. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. estudios caso-control y series de casos. tal como un estudio de cohorte. Ib IIa IIb III IV . tal como los estudios comprarativos.

Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó. El Comité . Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. 2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1.

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