ESSALUD RED ASISTENCIAL ALMENARA (RAA) HOSPITAL BASE GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PRIMERA EDICIÓN 2006 Revisada 2007

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MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS EDICIÓN REVISADA - 2007

PRESIDENTE DR. CARLOS PAZ SOLDAN OBLITAS JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO

EDITORES EDITORES Y COORDINADORES COORDINADORES RESPONSABLES RESPONSABLES DR. RAÚL CÉSAR ALEGRÍA GUERRERO DR. LUIS GUERRA DÍAZ

EDITORES ASOCIADOS DR. MELCHOR GUTARRA ALVAREZ DR. WILFREDO GONZALES PELAEZ DRA. ANA GENG BLAS

MIEMBRO HONORARIO DEL COMITÉ EDITORIAL DR. ABELARDO DONAYRE VIDAL JEFE DE DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES NOTA DE LOS EDITORES 5 6

A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. ABORTO 1.1 1.2 AMENAZA ABORTO ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO 1.3 1.4 ABORTO INCOMPLETO ABORTO SÉPTICO 10 13 14 7

2. EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO

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B. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 3. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. SINDROME DE HELLP 5. DIABETES Y GESTACIÓN 27 40 47

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EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO D.1 10. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 116 E. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 7.2 PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 88 92 97 105 55 65 77 83 11. PATOLOGÍA FETAL 14. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO 6. EMBARAZO MÚLTIPLE 12. CESÁREA 13. RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 126 MÉTODO DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 136 4 . EMBARAZO POSTÉRMINO 10.C. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 9. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 10. TRABAJO DE PARTO PRE TÉRMINO 8.

• HIPEREMESIS GRAVÍDICA ZAVALA COCA. • SINDROME DE HELLP SANCHEZ OCAMPO. • RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 5 . Gerardo. • EMBARAZO POSTÉRMINO CHUNGA RUIZ. • ABORTO VILELA MARTINEZ. Carlos. • EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUERRA DIAZ. • TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO • PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CABALLERO VERA. • HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO GONZALEZ PELAEZ. Guillermo. • EMBARAZO MÚLTIPLE GENG BLAS.RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR (POR ORDEN ALFABÉTICO) ALEGRÍA GUERRERO. Olga. Rómulo. • DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO • DIABETES Y GESTACIÓN PAZ SOLDAN OBLITAS Carlos. Ana. Luis. Wilfredo. Raúl.

EMBARAZO MÚLTIPLE Mayo 6 del 2007 6 . están incluidas. dentro de las Guías de Práctica Clínica del SOAR. SÍNDROME DE HELLP 9. EMBARAZO POSTÉRMINO 8.NOTA DE LOS EDITORES En cumplimiento de las disposiciones dadas por las autoridades de la Gerencia Central de EsSalud y a lo sugerido por la Jefatura del Departamento de Ginecología y Obstetricia. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 6. las diez patologías más frecuentes presentadas en el Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo. HIPEREMESIS GRAVÍDICA 7. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 3. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 4. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. ABORTO 2. las que cuentan con sus respectivos fluxogramas. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR 10. PRINCIPALES DIEZ PATOLOGIAS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO (SOAR) SEGÚN EL SISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL 2005 -2006 1.

La etiología no responde a una sola causa. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1. Hipertiroidismo. en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo.0 Presencia de sangrado vaginal. de cuantía variable. Tratamiento previo de infertilidad. Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana 3. sin modificaciones del cuello uterino. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud Etiopatología Nivel Atención I . Vaginosis bacteriana. ABORTO GUÍA 1. Infección del tracto urinario 2. Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre). Antecedentes de abortos previos.II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica III – IV: Con enfermedad intercurrente. Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar.A. Uso de AINES. que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico. Esclerodermia. ITU recurrente. su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante 4. Consumo de Tabaco. Enfermedades autoinmunes: LES. con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal.1: AMENAZA DE ABORTO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: AMENAZA DE ABORTO Definición CIE-10: O 20. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: 1. Sindrome Antifosfolipídico. 7 . Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total 5. mala historia obstétrica y/o para estudio genético Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • Edad mayor de 35 años. Diabetes Mellitus.

El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias. Pólipo cervical. 7. Cervicitis – Vaginitis. endovaginal o intramuscular. Embarazo ectópico Laceración vaginal Diagnóstico Diferencial Tratamiento 1.• Presencia de DIU y embarazo. pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas. 3. 6. Orificio cervical externo abierto o cerrado. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo de HCG subunidad β. Criterios Diagnósticos 1. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. Cáncer de cervix Enfermedad del trofoblasto. Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización 8 . 4. 4. 5. 8. Miomatosis uterina. doloroso. El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. 2. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. en gestaciones por debajo de las siete semanas 1. tejido ovular o fetal. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta oclusiva por ultrasonografía transvaginal. abortadora recurrente o haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar progesterona vía oral. Abstinencia sexual. generalmente de aspecto rojo rutilante. Sangrado genital de cantidad variable. pero el interno cerrado. 5. y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas). 2. desde manchas a sangrado franco. 3. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. No existe evidencia científica que avale la utilización de AINES o de antiespasmódicos. mioma submucoso abortivo. Hemorragia uterina disfuncional. No historia de pérdida de líquido amniótico. 3. mioma cervical. 4. ocupado. Utero grávido. 2. 7. es controversial. 6.

El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está en capacidad de resolver la patología.Criterios de Referencia Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los Niveles I y II. Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas. Criterios de Alta 9 . para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre. para evaluar y tratar integralmente a la paciente. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser referidas al nivel II.

previa coordinación entre los médicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia. Las causas podrían corresponder a las mismas anotadas en la Guía 1. INMINENTE. que consiste en la retención del producto muerto por lo menos 8 semanas. EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO RETENIDO. Se denomina Aborto Inminente cuando además del cuadro de una Amenaza de Aborto. transferir a nivel IV. INMINENTE. I-II: Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica *.IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obstétrica y/o alta sospecha de aborto frustro.GUIA 1. es la retención en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestación. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogenética. INEVITABLE. III.1 de Amenaza de Aborto. al nivel hospitalario que le corresponda. si no es así transferir a nivel correspondiente Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten. El Aborto Frustro es una variante clínica del aborto retenido o diferido. luego del registro y la atención respectiva. de acuerdo a protocolos establecidos. INEVITABLE. Etiopatología Nivel de Atención No se conoce exactamente la causa. los orificios cervicales se encuentran abiertos y Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas. Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonográfica de un embrión de 6 mm a más sin actividad cardíaca (por ECO-TV) y Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrión (por ECO-TV).2: ABORTO RETENIDO. Se acompaña de alta morbilidad y trastornos de la coagulación por consumo del fibrinógeno materno a partir de una coagulopatía de consumo provocada por tromboplastina fetal. 10 .1 EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO Definición Aborto Retenido o Diferido. * Si están en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU. CIE-10: O02.

siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiración (AMEU) posterior a la expulsión del producto. 3. sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una. Hallazgos ultrasonográficos ya descritos. Embarazo Ectópico 1. Solicitar perfil de coagulación completo. * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada. Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible detectar un embrión medible con presencia de LCF. Gestación Inicial.1 Amenaza de Aborto El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido Aminiótico y/o orificios abiertos. se debe iniciar • • • • 11 . Si se va a optar por un tratamiento quirúrgico como legrado uterino. Hospitalización y vía de requerirla. 2. el diagnóstico se debería diferir por una semana. según MBE la dosis de Misoprostol es 400 µg VV 3 horas antes del procedimiento. Si existiera alguna duda en cunato al tiempo de amenorrea. se procederá a la evacuación del producto si el sangrado es importante o hay infección que pone en peligro la vida de la madre. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada • La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol. Si bien es cierto que la expulsión del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen número de casos. Inducción del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg).Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos • IDEM a los descritos en la Guía 1. Diagnóstico diferencial Tratamiento Amenaza de Aborto. citando a la paciente para una ecografía de control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas (normalmente se duplica). En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto aún esta vivo. en especial fibrinógeno (de tratarse de un Aborto Frusto).

la profilaxis con inmunoglobina anti Rh. según experiencia en cada Centro Asistencial. Criterios de Hospitalización Establecido el diagnóstico. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. Uso de AMEU. Criterios de Referencia Criterios de Alta De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario 12 . toda paciente debe ser hospitalizada. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. Tratamiento Alternativo Inducción del aborto con infusión de Oxitocina según protocolo aprobado por cada centro hospitalario.

bajo anestesia general ultracorta. En caso de paciente RH negativa. Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 µg) Tratamiento Alternativo * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. descompensada o para estudio citogenético.1.4 Es la expulsión parcial del contenido uterino. mediante aspiración o curetaje. Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa. Tratamiento Amenza de Aborto. I/C pertinentes y Riesgo Quirúrgico. tejido placentario y/o ovular. serán transferidas al nivel III y IV según disponibilidad y previa coordinación. Canal cervical abierto.1 Amenaza de Aborto 1.3: ABORTO INCOMPLETO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO INCOMPLETO Definición CIE-10: O 03. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. Etiopatología Nivel de Atención Factores de Riesgo Criterios Diagnósticos Tratamiento 1. IDEM a las anotadas en la Guía 1. 4. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea. Se realiza evacuación uterina. 2.GUIA 1. se puede tactar o visualizar por especuloscopía este material. 4.1 Amenaza de Aborto Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II. IDEM a los descritos en la Guía 1. 3. proceder como está indicado en el numeral 4 – Guía 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada Criterios de Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. Dolor pélvico tipo cólico. Estabilización hemodinámica. Según lo descrito en los Niveles de Atención Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario. Criterios de Referencia Criterios de Alta . 3. Se cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios. vía vaginal. Vía permeable con abocath N° 18. Sangrado vaginal activo. 2.

Ruptura prematura de membranas. y constituye la segunda causa de muerte materna en nuestro país. Vulvovaginitis mixta. 3. 2.GUIA 1. Embarazo con DIU. 3. salpingitis. si ellos cuentan con capacidad para manejar casos en UCI y cuenten con banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquete globular y/o de fracciones de derivados plasmáticos. flemones y abscesos del ligamento ancho. Si no es así todos estos casos deben ser transferidos a Nivel IV.4: ABORTO SÉPTICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ABORTO SÉPTICO CIE-10: O08. El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y mortalidad. Nivel de Atención Hospital Nivel III y/o IV * Algunos casos podrían ir a hospitales de Nivel III. Inmunodeficiencia de diversa etiología. Factores de Riesgo 1. 5. panmetritis. 6.0 Definición Es cualquier tipo de aborto al cual se agrega infección uterina y muchas veces infección de otros órganos pélvicos. Perforación uterina. Etiopatología La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. pueden provenir de la flora vaginal (endógena).endometritis. Otras formas menos frecuentes son rotura de membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ.Miometritis. peritonitis difusa. 7. Canalicular. Linfática. Los microorganismos que penetran en la cavidad uterina para infectar su contenido. 8.Tromboflebitis pelviana. absceso tubo ovárico. 4. 2. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia. pelviperitonitis. Vías de Propagación: 1. Vaginosis bacteriana. . .. . entre otros. Infección del tracto urinario. de los elementos utilizados para provocar el aborto (exógena) o de ambas fuentes. embolias sépticas. Hemática. Por tal motivo esta infección debe considerarse multimicrobiana. parametritis.

c. disociación pulso/temperatura). .Choque séptico. Parametritis. Salpingooforitis.8) y provocar Endometritis. Hipotensión. Ictericia De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente puede clasificarse como: 1. Sepsis. secreción purulenta por orificio cervical externo. Ooforitis. oliguria. Funiculitis y muerte fetal por sepsis (neumonía fetal). antecedentes de maniobras abo rtivas. Endometritis.Salpingitis. Panmetritis. .2). Flujo vaginal mal oliente. oligoanuria. infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general.. Mal estado general. e. d. tamaño uterino menor de 12 se manas. Características Clínicas: a. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto vaginal h. manifestaciones psicoafectivas como excitación luego depresión y por último coma.Paciente de alto riesgo: Fiebre mayor de 39° c. signos de shock (hipotensión. con el objetivo de realizar una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el tiempo. sistemática y dinámica. Placentitis. infección por C. Masa palpable j.Paciente de bajo riesgo: Fiebre menor de 39° c. perfringes. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal. Fiebre mayor de 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco clínico. Pelviperitonitis (O00-O07). El aborto séptico puede ser secumdario a Infección de las vías urinarias (O08.Clasificación El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a: . infección que se extiende mas allá del útero. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal i. Criterios Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa. g.. Septicemia. Embolia séptica o septicopiémica (O08. tamaño uterino superior a las 12 semanas. Taquípnea. b. f. 2.

Absceso tubo-ovárico Tratamiento El tratamiento es sistemático y dinámico. otoxicidad controlable y de diverso costo. Tratamiento del foco séptico. líquido en cavidad y colecciones en abdomen superior. Apendicitis aguda complicada. . balance hidroelectrolítico. corregir anemia aguda.. 1. diuresis horaria. 2.. Tratamiento del compromiso sistémico. Actualmente es posible confeccionar numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia.Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada 2. Embarazo ectópico complicado. la velocidad de sedimentación aumentada.Evacuación del contenido uterino. corregir trastornos hemodinámicas. tranvaginal y de abdomen superior. Tratamiento de la diseminación hemática. evaluará la posibilidad de restos endouternos.Contempla la Reevacuación del contenido uterino. d. granulaciones tóxicas. La Ecografía pélvica. debiendo actualizarse de acuerdo a los cambios del conocimiento científico.El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos: a.Individualizado y dinámico. Tratamiento de focos persistentes. Trauma + embarazo. entre otras alteraciones que puedan surgir.Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento: monitoreo de funciones vitales. 4.. anemia. 4.Antibióticoterapia: De amplio espectro y en altas dosis. el perfil de coagulación puede estar alterado.Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico: Leucositosis o leucopenia con desviación izquierda. presencia de acidosis metabólica. 5. Hasta ahora no se ha demostrado que un esquema de terapia antibiótica es definidamente mejor que otro. absceso pélvico. 3..Antibiótico terapia parenteral. b. Diagnóstico Diferencial 1. a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité de infecciones hospitalarias. c. de baja toxicidad. la ureay la creatinina pueden estar elevados. la exploración quirúrgica abdomnopélvica y la evacuación de colecciones supuradas. 3. Infección urinaria + embarazo.

La hemodiálisis: debe considerarse precozmente en las pacientes con insuficiencia renal aguda.. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs + Aminoglucósido 7. PNC G sódica 4’ millones EV c/ 6 hrs + Cloranfenicol 1 g EV c/8 hrs + Gentamicina 3.Eliminación del foco séptico por extirpación y/o drenaje Los restos infectados y con fenómenos de necrobiosis que ocupan la cavidad uterina deben ser eliminados rápidamente.El esquema de antibióticos a utilizar dependerá de la experiencia de los médicos del centro asistencial donde ocurrra el caso. Ceftriaxona 2gr EV c/ 12 hrs + Metronidazol 30 mg/Kg/día EV c/ 8 hrs.Tratamiento del compromiso sistémico El adecuado diagnóstico y tratamiento del compromiso sistémico.5 . Cefalosporina de primera generación 1g EV c/ 6 . 2. 6. Ampicilina sulbactam ó acido clavulánico 2 g EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido (gentamicina 3. Algunos esquemas utilizados son los siguientes: 1. Imipenem 1g EV c/ 8 -12 hrs.8 hrs + Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Aminoglucósido. para ello el mecanismo más expeditivo es el legrado.5 mg/Kg/día EV c/8hrs.. Restitución de la volemia: mediante hidratación parenteral evaluada clínicamente en los casos leves y mediante control de presión venosa central en los casos graves. 5. La alimentación oral o parenteral: que permitirá mantener o restituir el estado nutritivo en pacientes debilitadas ya sea por la infección o por sus condiciones nutricionales previas. es un pilar fundamental en la triada terapéutica del aborto séptico.5 mg/Kg/día EV c/ 8hrs ó Amikacina 500mg EV c/ 12 hrs) 3.5 . 4. 6. Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs + Amikacina 1 g c/ 24 hrs 5. .

IV. mediante un esquema de tratamiento antimicrobiano racional. entre asas. En todo caso de aborto séptico. Evolución postoperatoria adecuada. lo cual sería suficiente para combatir una eventual bacteriemia producida por el legrado uterino.Laparotomía exploratoria.Luego de administrada la primera dosis de antibiótico terapia. queda el recurso de apelar a la laparotomía con fines diagnósticos y terapéuticos. una evacuación precoz del contenido uterino y un minucioso tratamiento del compromiso de los sistemas afectados. puede salvarse la vida y la integridad de los órganos reproductivos de todas las pacientes con abortos infectados simples y de la casi totalidad de los casos de abortos sépticos graves. 7.. Reparación de heridas viscerales. Atención siempre en nivel III . Exámenes de laboratorio dentro de límites normales. c. a los 45 minutos. Objetivos de la laparotomía: a. Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas (Artículo 30 de la Ley General de Salud) . De este modo. En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia clínica de maniobras abortivas. ya se tiene niveles plasmáticos adecuados de los mismos. el médico tratante deberá poner en conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público. Drenaje de colecciones supuradas: anexiales. douglas. Paciente hemodinamicamente estable. Histerectomía abdominal total+ salpingooforectomía bilateral Tratamiento Alternativo Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Criterios de Alta En caso de ¿Aborto Provocado? Ninguno. Si todo lo anterior se llevó a cabo y no fue suficiente para resolver el proceso. subfrénicas. b.

abdominal/ antes de las 22 semanas de EG Sin expulsión restos Con expulsión restos Vía / Flluidoterapia Evaluación Clínico / Ginecológico Ex Laboratorio ECO TV SV Leve Manejo Reposo Exámenes de Laboratorio Progesterona (de requerirse) ECO-TV (por consultorio) Vacunación Anti-RH SV Hospitalizar Vía EV/ Fluídoterapia Reposo Aborto Incompleto Aborto Séptico Misoprostol * ATB Sonda Foley BHE LU / Laparotomía Vacunación Anti – RH Evaluación Misoprostol * AMEU / LU Vacunación Anti – RH Orificios abiertos y/o membranas rotas Aborto en Curso (Inminente / Inevitable) Orificios cerrados y membranas íntegras ECO TV Misoprostol * / Oxitocina AMEU / LU Aborto Completo Amenaza Aborto Gestación No Evolutiva Misoprostol * AMEU / LU Observación Alta Vacunación Anti – RH Progesterona (de requerirse) Vacunación Anti-RN (considerar) Al ceder síntomas: Alta * Este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual.FLUXOGRAMA ABORTO (Incluye el manejo de las Patologías de las Guías 1. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada .4) SV /con o sin presencia de dolor pélvico .1 a 1.

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este hospital tendrá que operar de emergencia a la paciente con el objeto de salvarle la vida. 4. Enfermedades de transmisión sexual. .2. • Número de óvulos liberados o fecundados. • Alteraciones hormonales. Embarazo ectópico anterior. siempre que se cuente con banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de urgencia. Operación tubaria previa. 5. Edad: entre 35-45 años. Tubarios: • Factores que retrasan el transporte: por ej. antecedentes de peritonitis. EPI. IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a Hospital Nivel IV. 7. 2. EMBARAZO ECTÓPICO GUÍA 2. Anticoncepción hormonal con progestágenos. 9. Empleo actual de dispositivo intrauterino. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel. 3. • Tumores extrínsecos. Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el útero. endometriosis pélvica severa. Factores de Riesgo 1.1: EMBARAZO TUBÁRICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO TUBÁRICO Definición Etiopatología CIE-10: O00 Es la implantación del huevo fecundado en la trompa uterina. Esterilización tubaria. 8. • Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio. 6. Raza: en la raza negra es más frecuente Enfermedad inflamatoria pélvica previa. excepto en el caso explicado líneas arriba. • Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin peritonitis Uterinos: • Dispositivos intrauterinos Nivel Atención III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en Shock hipovolémico. Ovulares: • Hipermigración ovular externa • Hipermigración ovular interna.

Anomalías del desarrollo. Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior Cervix violáceo. cervical.-Antecedentes: . trastornos de conciencia. Tratamiento de infertilidad Clasificación Se toman en cuenta los siguientes criterios: a. Otros: 2% (ovárico. doloroso A veces masa anexial palpable y dolorosa Fondo de saco doloroso * Cuando se produce la rotura: taquicardia. . Sangrado vaginal como manchas. o Fímbrico 5%. intraligamentrio.10.Factores de riesgo B. ausencia de ruidos hidroaéreos.-Lugar de implantación: • Tubario: 98% o Ampular 60%. útero blando.Evolución clínica: • No complicado o muerte ovular precoz.-Momento de implantación: • • Primitivos Secundarios b. o Intersticial 3%. abdomen distendido con signos peritoneales. abdominal).. Afebril. 11. o aborto tubario Complicado o rotura tubaria • Criterios Diagnósticos Se basa en tres pilares: A. o Ístmico 30%. Historia de infertilidad 12. • c.-Cuadro clínico: Dolor abdominal Amenorrea. hasta llegar al shock hipovolémico. hipotensión arterial.

Vía permeable e infusión de cristaloides y coloides. lo que alarga el tiempo de duplicación. Tumores de ovario. Debido a que esta esuna patología que se puede complicar abruptamente. 2. puede haber presencia de líquido en cavidad pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de embarazo ectópico. con endometrio secretor. Laparoscopia: Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio. Administrar Ag anti D. Ultrasonido: Ecografía transvaginal. grupo sanguíneo ABO y Factor Rh. Apendicitis. Aborto. es el procedimiento preferido. Anexitis. si es tributaria de tratameinto quirúrgico. Culdocentesis / Paracentesis: Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada.-Exámenes de apoyo diagnóstico: • Dosaje de gonadotropina coriónica subunidad Beta: Es positiva pero su producción es inferior que en un embarazo normal. • • • Diagnóstico Diferencial 1. aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy pequeño. 4. con o sin presencia de pseudo saco gestacional. se puede apreciar útero vacío. cuando la paciente desea conservar su potencial de reproducción. ya que además. Miomas. Análisis de laboratorio. Una vez confirmado el diagnóstico. tienen alto índice de falsos positivos y negativos. se debe proceder lo más pronto posible. Se dosarán: Sub Unidad B hCG. 3. cada vez se indica menos. perfil hepático. si paciente es Rh negativa. La salpingostomía lineal vía laparoscopía o vía laparotomía. Tratamiento Embarazo tubario no complicado: • Realizado el diagnóstico la hospitalización es necesaria. • Embarazo tubario complicado: • Hospitalización inmediata.C. gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido transvaginal. puede hacerse vía laparoscópica o por minilaparotomía. perfil de coagulación con recuento plaquetario. 5. pruebas . aumentando la morbilidad.

• Programar para sala de operaciones. sino se procede a laparotomía de urgencia procediéndose a salpinguectomía del lado afectado. El índice de fracasos es aproximadamente 5%. A los 7 días se hace dosaje de subunidad B hCG. La atención en Nivel III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de Banco de Sangre. Tratamiento Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar tratamiento médico: Metrotexate 50 mg/m2 vía IM. de lo contrario se controla cada semana hasta que resultado sea menos de 5 mU/cc. Criterios para intentar tratamiento médico: o Masa menor de 4 cm o No actividad cardíaca o β-HCG menor de 5000 Criterios de Hospitalización Criterios de Referencia Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea. La cirugía puede ser por vía laparoscópica si la paciente está hemodinamicamente estable. si disminuye menos del 15% se aplica una segunda dosis.cruzadas y solicitud de los paquetes globulares que sean necesarios. . EE no complicado: Nivel III o IV. Criterios de Alta En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. los cuales requieren tratamiento quirúrgico. EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel.

Progesterona. ECO-TV Se confirma EE No se confirma EE EE no complicado EE complicado Manejo según patología Tto Médico si cumple criterios Tiene laparoscopio Schok Hipovolémico Seguimiento en consultorio Si No Manejo Shock Laparoscopia Laparotomía Exploratoria . β-HCG. dolor pélvico Evaluar estado general. SV. Ex Ginecológico.FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO Sospecha de gestación.

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Se considera hipertensión. por lo menos 6 horas. usando la fase V de Korotkoff. asociada a respuesta inmune anormal causando cambios hematológicos. de severidad variable. vasculares. La preeclampsia está relacionada con una alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente las arterias esperiles deciduales). a una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas. Nivel Atención III o IV Factores de Riesgo • • • • • • • • • • • • Primigesta Embarazo gemelar Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión crónica Enfermedad renal previa (nefropatía) Antecedentes de pre-eclampsia Enfermedad vascular previa Enfermedad del tejido conectivo Síndrome antifosfolipídico Edad mayor de 35 años Raza afro-americana CIE-10: O10 – O16 . para definir la presión diastólica. Etiopatología Aún es desconocida. renales y hepáticos. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DURANTE EL EMBARAZO GUÍA 3: DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Definición Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de la presión arterial durante la gestación. con repercusión en la salud materna y fetal.B.

2. . 2. Hipertensión gestacional Pre-eclampsia-Eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión Crónica Criterios Diagnósticos Hipertensión gestacional: 1. oligohidramnios b. Pre-Eclampsia Severa 1. RCIU. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas después del parto Puede desarrollar otros signos como cefalea. f. Elevación de la PA ≥140/90 mmHg en gestantes mayores de 20 semanas. dolor epigástrico. trombocitopenia RCIU. d. i. g. 3. 2. j. 4. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez en el embarazo. Proteinuria ≥ 5 mg/dL Daño de órgano blanco: a. Síndrome de HELLP Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia intensa Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas Síntomas cerebro-visuales Edema pulmonar Cianosis Falla hepàtica. c. Persistencia de la hipertensión hasta después de las 12 semanas postparto. e.Clasificación 1. 2. 4. Hipertensión crónica Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20 semanas de gestación. etc. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no atribuídas a otra causa en una mujer con preeclampsia. Pre-Eclampsia Leve 1. Proteinuria ≥300 mg y < 5g/L en orina de 24 horas. 1. trombocitopenia. h. PA ≥ 160/110 mmHg. 3. 3. 2. Ausencia de proteinuria.

Pre. . Elevación rápida de la proteinuria b. • Manejo Ambulatorio. El calcio también es recomendado en las pacientes que presentan baja ingesta de este elemento. en mujeres que estuvieron controlando presiones. Hellp PRONÓSTICO: La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensión gestacional severa (sin proteinuria). Incremento a niveles anormales de las enzimas hepáticas e. a pesar de no tener una evidencia contundente. se recomienda administrar aspirina a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12 semanas de emabarazo). PRE-ECLAMPSIA LEVE El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional: Pretérmino: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduración pulmonar. Recuento plaquetario menor de 100000 d. 2. Término: Culminar por vìa vaginal si no hay contraindicación obstétrica. En pacientes hipertensas y con proteinuria previa a las 20 semanas cuando se presenta: a. es mayor que en las gestantes con pre-eclampsia leve. particularmente si va acompañada de cefalea. Pruebas de bienestar fetal normales. visión borrosa o epigastralgia. Rápido incremento de la PA (PAS ≥ 180 mmHg ó PAD ≥ 110 mmHg). Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restricción de actividad fìsica y vigilancia de síntomas de compromiso de órgano blanco. S. 2. c.leve más: Si cumple los criterios de preeclampsia 1.eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica 1. Proteinuria de inicio reciente ≥ 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria previa a las 20 semanas. Tratamiento PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo.

• Tratamiento Específico: 1. vómitos. 6. En gestaciones menores de 37 semanas: Control de bienestar materno-fetal hasta llegar a maduraciòn pulmonar. 2. Control de presión arterial diario. su uso requiere evaluación por las instancias correspondientes para su utilización individualizada . Si empeora proceder como pre-eclampsia severa. disminución de movimientos fetales. Si hay mejoría continuar el embarazo. Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. Enseñar los signos de alarmas correspondientes: cefalea. En gestaciones mayores de 37 semanas: Terminar la gestación. • Indicaciones para Manejo Ambulatorio: 1. Control de peso diario en ayunas de ser posible.3. Explicarle a la paciente y a algún otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. 7. escotomas. 3. normosódica. contracciones uterinas frecuentes. Control de movimientos fetales diarios. si el Bishop es ≤ de 5 utilizar misoprostol de acuerdo a protocolo establecido en cada centro. Dieta hiperproteica. incremento de presión arterial. 2. 9. * En cuanto al Misoprostol. Ecografía doppler si hay sospecha de RCIU. 5. NST y/o PBE cada 2 semanas y si hay sospecha de RCIU u Oligohidramnios 2 veces por semana. tinnitus. aumento del edema. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro. dolor en hipocondrio derecho. hospitalizar para estudio y reevaluación. sangrado vaginal. Reposo en decúbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente elevadas. epigastralgia. a. Paciente cuenta con medio de transporte adecuado que garantice acceso fácil y rápido al centro asistencial. 8. Si las condiciones obstétricas son adecuadas con Bishop > de 5 se inducirá el parto. 4. este fármaco no esta aprobado en el petitorio farmacológico actual. b. disminución del volumen urinario. aumento de peso. nauseas.

2. edemas y signos premonitorios). f. c. Hospitalización en un servicio que permita la observación y la monitorización contínua (PA. ácido úrico) Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva Proteinas en orina 24 horas . NST-CST 11. Pretérmino: o o o o Mayor de 34 semanas: Culminar gestación por la vía más expeditiva. Balance hidroelectrolìtico 9. Menor de 23 semanas: Culminar gestación. diuresis. Interconsultas: UCI. hematocrito. Entre las 32 a 34 semanas: Maduración pulmonar y culminación de la gestación por la vía más expeditiva. 5. BT. Electrocardiograma 15. TGO. 8. g. BD. Dieta hiperproteíca hipercalórica y normosódica. Evaluaciòn clínica inmediata del estado materno y fetal. Perfil biofìsico ecogràfico 10. Colocar sonda foley con bolsa colectora 7. factor Rh Perfil de coagulación. b. Radiografía de tórax 14. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. peso. Hemoglobina. grupo sanguíneo. No dar sedantes ni tranquilizantes 13. Nefrología y otros servicios de ser necesario. e. Flujometrìa Doppler 12. Oftalmología. DHL) Glucosa Perfil renal (Urea. Neonatología.Plaquetas Perfil hepático (TGO.PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento y manejo difiere de acuerdo a la edad gestacional A Término: culminación de la gestaciòn por la vía más expeditiva. Menor de 32 semanas: Tratamiento individualizado y culminar de acuerdo a evolución materno-fetal. Cardiología. Liquidos a libre demanda (excepto si hay edema pulmonar o ascitis) 4. BI. • Medidas Generales 1. UVI. Exámenes de laboratorio: a. 6. d. Abrir vía EV 3. creatinina.

2. 5. Metildopa como fármaco de primera línea: 250 mg c/ 6 o c/ 8 hrs hasta 750 mg c/ 6 hrs. Control prenatal con enfoque de riesgo PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA Todas las medidas generales como el tratamiento específico son iguales a las de la pre-eclampsia leve o severa. Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio en forma EV en 5 a 10 . De producirse alguna convulsión: 1. Si no se controla la presión arterial. Si la mujer recibia tratamiento antes del embarazo y la enfermedad está bien controlada. dosis máxima de 30 mg. Los diuréticos se encuentran contraindicados si es que hay alteración de la perfusión uteroplacentaria (preeclampsia y/o RCIU). 3. hasta dosis máxima de 50 mg. 3. se puede usar diuréticos o nifedipino. Monitorear crecimiento y estado fetal. añadido al tratamiento de hipertensión crónica. Luego como dosis de mantenimiento hasta dosis máxima de 120 mg/24 horas. 2. repetir a los 30 minutos como tratamiento inicial. 4. Manejo para Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo. Hidralazina: 5 – 10 mg EV cada 20 minutos. dosis diaria máxima 4 g. Nifedipino: 10-20 mg VO. continuar la misma medicación si es aceptable en el embarazo. Como tratamiento anticonvulsivante: 1. Labetalol: 20 – 40 mg EV cada 10 a 15 minutos. Dosis de mantenimiento por 24 horas de 1g/ hora de SM diluido en solución salina. según corresponde.HIPERTENSIÓN CRÓNICA 1. se puede usar: 1. Sulfato de Magnesio 4 ó 6 g diluido en 100 cc de solución salina y administrado en 20 minutos por vía EV (volutrol). dosis máxima 220 mg.

minutos.En caso de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado. hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u hospitalizadas inicialmente para estudio.. y habiendo tomado las medidas generales correspondientes.. Si en una mujer preeclámptica la presión arterial continua elevada. del parto. tratamiento recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen Criterios de Alta A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de laboratorio comprometidos. posta médica. Criterios de Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos. policlínico: Referir inmediatamente hecho el diagnóstico de hipertensión a hospital II o III 2. Las pacientes con preeclampsia leve. CONTRAREFERENCIA Se consignarán los datos clínicos. 1. de laboratorio. • NOTA: SUGERIMOS REVISAR EL MANUAL DE CLAVE ROJA CLAVE AZUL DONDE PODRÁ ENCONTRAR UNA DETALLADA DESCRIPCIÓN DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE ESTE CONJUNTO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO Criterios de Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada.Centro médico. hipertensión gestacional. más alla de las 12 semanas postparto. 3. . según el caso. se le considerará como una paciente hipertensa crónica.Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o complicada a Hospital III o IV o Nacional. Los casos severos deben hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio y/o intensivos.. con paciente estable.

Fetales Control de PA (en hoja aparte) Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Tto. Antihipertensivo Tto.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (1) Preeclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Dieta Normosódica Hiperprotéica Control P. * Vía de culminación Individualiza Maduración/Inducción Cesárea Exitosa Fallida PV Cesárea .A. Fetales Pruebas de Bienestar Fetal < 37 ss > o = 37 ss Hospitalizar Vía EV Dieta Hiperproteica Normosódica Sonda Vesical Autocontrol Mat de M. Anticonvulsivante Conducto Expectante P. Autocontrol de Mov. de Bienestar Fetal Culminar Gestación < 23 ss De 23 a < 32 ss De 32 a 34 ss > 34 ss Madurac / Inducción Cesárea Culminar Gestación Vía Vaginal Manejo Individualizado Maduración Pulmonar Culminar Gestación V de C * Culminar Gestación Exitosa Fallida PV Cesárea Culminar Gestación.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2) HTAG HTAC HTA Gestacional HTA Crónica Leve Control Ambulatorio Controles y llevar a Término < 37 ss Severo Hospitalizar Pruebas Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Leve Severo Control Ambulatorio Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Hospitalizar Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica Interconsultas Respectivas ≥ 37 ss Culminación del Embarazo y Vía de culminación debe Individualizarse Culminar Gestación. . Vía de Culminación debe Individualizar se Sin compromiso Órgano blanco Sin Complicaciones Con Compromiso Órgano Blanco Antecedente Obito RCIU Sin Compromiso Órgano Blanco No RCIU Con Compromiso Órgano blanco No Controla PA RCIU Sin Tto. Antihih. Previo No Tto. / Regular/Disminuir dosis de Antih. . Parto AT Parto luego de Madura Pulmón Parto a Partir de 37 ss. Tto Antihipertensivo Parto luego de Madurac Pulmon Tto Antihiperten Parto a partir 37 ss Tto Antihipertens No Tto. Previo Con Tto.

Maduración Pulmonar Culminar Gestación Culminar Gestación . ≥ 34 ss.ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3) HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA ECLAMPSIA HTA Crónico + Preeclam Sobreagregado Dieta Hiperprotéica Hiposódica Antihipertensivos Pruebas de Bienestar Fetal Análisis Laboratorio Eclampsia Hospitalizar Vía EV Sonda Vesical Oxigenoterapia Análisis Laboratorio Monitoreo Materno / Fetal Fluidoterapia controlada Antihipertensivos Anticonvulsivantes UCI Con Preeclampsia Leve Con Preeclampsia Severa Con Preeclampsia Severa Hospitalizar Anticonvulsivantes PV si es la Vía más expeditiva Cesárea < 34 ss.

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GUIA 4: SINDROME de HELLP GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: SINDROME HELLP CIE 10: O14.9 Definición Es una forma severa de presentación de la preeclampsia que se encuentra definida por hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto. Incidencia de 0,2 a 0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeclampsia o eclampsia. La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo. Etiopatología Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano A2. Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática. Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular con incremento de la presión intrahepática y presencia de hematomas subcapsulares. III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a Nivel IV Preeclampsia actual y/o antecedentes S. Hellp previo Jóvenes nulíparas Añosas multíparas

Nivel de Atención

Factores de Riesgo

2 mg/dl Con cifras de plaquetas < 50. TPT. También se puede hallar bilirrubina ≥1.Clasificación Clasificación de Mississippi: Clase I: plaquetas < 50.000 Clasificación de Memphis: Hellp Completo: Triada característica Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos Criterios Diagnósticos Clinicos: Dolor en cuadrante superior derecho Epigastralgia Hematoma subcapsular hepático Ruptura hepática Malestar general Fatiga Nauseas Vómitos Cefalea Edema De Laboratorio: DHL > 600 U/L AST > 70 U/L Plaquetas < 100.000 y 100. agudo de hígado graso Falla renal aguda Apendicitis Gastroenteritis Pielonefritis Colestasis del embarazo Encefalopatía hepática Glomerulonefropatías . esquistocitos y policromasia. fibrinogeno) para advertir un CID en proceso Diagnóstico Diferencial Preclampsia Hepatitis viral Colangitis Lupus eritematoso PTI Ulcera gástrica Síndrome urémico hemolítico PTT S.000 Clase III: plaquetas entre 100.000/mm3 Observación de células de burr (crenocitos).000 Clase II: plaquetas entre 50.000 se deben solicitar productos de degradación de la fibrina (TP.000 y 150.

monitorizando tanto clínica como con exámenes auxiliares (cada 6 a 12 horas) tanto a la madre como al feto. Si es mayor de 32 semanas se puede intentar parto por vía vaginal. Se puede adoptar una conducta expectante en forma individualizada por 24 a 48 horas en pacientes con menos de 34 semanas de gestación con la finalidad de conseguir una maduración pulmonar mediante el uso de corticoides según protocolo. Estabilizar a la paciente con antihipertensivos. monitoreo fetal intermitente y estudio doppler. ecografía hepática de ser necesario. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria en el momento de la cesárea y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva. Y si es menor de 32 semanas o menor de 1500 gr el peso estimado del producto se recomienda la culminación por vía alta. Si se diagnóstica hematoma subcapsular hepático y/o la paciente cursa con hipoglicemia. asegurar el flujo urinario.Tratamiento Identificación temprana de los casos. Hay que realizar una evaluación fetal con NST. ECO-PBE. tratamiento anticonvulsivo. se recomienda la vía de culminación de la gestación es la vía alta. es una opción para las pacientes con S. Luego del parto la paciente debe permanecer por 24 a 48 horas en una unidad de cuidados especiales. de no existir alguna contraindicación obstétrica. Si existiese RCIU y/o doppler alterado se debe culminar la gestación de forma casi inmediata y por vía alta. El manejo expectante para realizar la maduración pulmonar. se prefiere la culminación de la gestación por vía alta. fluidos EV. hemoterapia juiciosa. Hellp tipo I. Hellp tipo II o III. luego de maduración cervical. En gestantes con más de 34 semanas de gestación la conducta sería culminar la gestación por vía vaginal de no existir contraindicación obstétrica y se puede realizar para este fin la maduración cervical respectiva. Gestantes de 26 a 34 semanas y que presentan un S. .

Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina. encefalopatía hipertensiva y/o ceguera cortical. se debe manejar conjuntamente con los servicios respectivos.Transfusión de plaquetas si estas son menores de 50.000/mm3 y luego administrar refuerzo de dexametasona de 5 mg c/12 horas x 2 dosis. falla renal. De presentarse ruptura hepática. edema pulmonar. Se puede administrar Dexametasona 10mg EV c/12 horas hasta llevar los valores de plaquetas a más de 100.0000/mm3.0000 para un parto por cesárea y menores de 20. transferencia inmediata Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico del Síndrome de Hellp .000 para parto vaginal. en especial cuando hay sangrado y las plaquetas se encuentran por debajo de 50. Se recomienda dejar drenes subfasciales y/o subcutáneos por 24 a 48 horas. hematoma subcapsular. La plasmaféresis se encuentra indicada en casos de hemólisis persistente o disminución continua de las plaquetas más allá de las 72 horas de post parto Criterios de Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la patología Criterios de Referencia Criterios de Alta De no ser hospital de III o IV nivel. CID.

Hospitalizar Vía EV Sonda Foley Hemoterapia Juiciosa Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides Pruebas de Bienestar Fetal < 34 ss ≥ 34 ss Tipo I Culminar Gestación Tipo II .III Culminar Gestación Conducta expectante Maduración pulmonar Maduración / Inducción Cesárea Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Exitosa Fallida Cesárea Cesárea Maduración / Inducción Exitosa PV Fallida Cesárea Cesárea PV . elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia generalmente asociados a E. del E.SINDROME DE HELLP Hemolisis. H.

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Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial alejada. Edad mayor de 30 años Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes gestacional Factores de Riesgo a. La insulinemia es la principal hormona anabólica del feto. d. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento sino de la insulinemia. aparece en el 2do. La Diabetes Mellitus gestacional. cuyo inicio es reconocido por primera vez en el embarazo Etiopatología Durante el 1º Trimestre: Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales. e. trimestre (después de las 22 semanas). La insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna. con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia post prandial Nivel de Atención CIE-10: 024 Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención. Durante el 2º y 3º Trimestre: Hay un incremento hormonal (20 .22 semanas) que induce resistencia insulínica a nivel pos receptor. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto. En la diabetes mellitus pre gestacional hay disminución de los requerimientos de insulina en el primer trimestre y aumento progresivo en el segundo y tercer trimestre. hermanos. etc. c. (IMC>30) Historia familiar de diabetes: Padres. Historia personal de intolerancia a la glucosa Historia Obstétrica: • Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios . causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna: Consecuencia: Tendencia a la cetogenésis en ayunas y normoglicemia pos prandial.GUÍA 5: DIABETES Y GESTACIÓN GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DIABETES Y GESTACIÓN Definición Trastorno en el metabolismo en los carbohidratos. b.

• • • • • • • f. Clase F: nefropatías y proteinuria (más de 500 microgramos por día a las 20 semanas) Clase H: cardiopatía arterioesclerótica Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia vitrea Case RF: se cumpen ambos criterios Clase T: transplante renal previo Tamisaje (screening): Entre las 24 . Clase C: aparece entre los 10 a 19 años y mayor a los 10 .19 años de evolución. Retinopatía benigna. Natimuertos Historia de malformaciones congénitas Historia de abortos habituales Historia de diabetes en embarazos previos Historias de partos traumáticos Historia de prematuridad Preeclampsia siendo multípara Antecedentes patológicos: • Hipertensión crónica • Dislipidemias • Moniliasis recidivantes • ITU a repetición Clasificación Clasificación de Priscila White: o Clase A: Test de tolerancia a la glucosa anormal y puede ser: o A1: Glicemia en ayunas < 105 mg/dl y/o glicemia postprandial < 120 mg/dl. o o o o o o o o o Criterios Diagnósticos Clase B: aparece después de los 20 años y menos de 10 años de evolución. si el resultado 1 hora después es mayor o igual a 140 mg % ó mg/dl se debe realizar un TTGO . Es una diabetes gestacional no insulina dependiente. Clase D: aparece antes de los 10 años o presenta una evolución de más de 20 años. A2: Glicemia en ayunas > 105 mg/dl y/o glicemia postprandial > 120 mg/dl.28 semanas en embarazadas con factores de riesgo: Test de O´Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa. Es uina diabetes gestacional insulina dependiente.

Actúa a través del receptor tipo tirosinkinasa de la insulina.Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciente debe recibir una dieta tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior de carbohidratos de 150 g/día y debe mantener una actividad físico normal.. realizándose glicemia seriada a 1. Dos horas 4.comidas. Glicemia en ayunas 2. El día de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 a 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato. Isulinoterapia 1. Tres horas 95 mg /dl 180 mg /dl 155 mg /dl 140 mg /dl Hacer diagnóstico con dos o más valores alterados En gestantes con síntomas clínicos y glicemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl ó glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. D.Características de la Insulina: Fue descubierta por Banting y Best. el diagnóstico se confirma y no es necesario realizar TTTG Diagnóstico Diferencial Enfermedad cardiovasculares Enfermedades renales Enfermedades metabólicas (obesidad) Bases del tratamiento El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos. B. Si hubiese cetonuria incrementar los carbohidratos La ingesta total debe fraccionarse en 6. Se sintetiza a partir de la pre proinsulina en las células B del Páncreas. Una hora 3. Régimen higienico dietético Calorías: de 25 a 30 cal/kg en un rango de 1600 a 2200 calorías/día La cantidad de carbohidratos entre 30%. Régimen higienico dietético Insulinoterapia Automonitoreo de Glicemia Parto Tratamiento A. Resultados: 1. A. B. Es una hormona anabólica . C. Dentro de la actividad física se debe incluir caminatas de al menos 1 hora de ser posible. 2 y 3 horas posteriores a la ingesta. de proteínas de 20% y de grasa 30%.

Las pacientes necesitan un régimen insulínico de 3 a 4 tomas fraccionadas 5. considerando que el total de requerimiento de insulina es de: 0.3 a 0.Manejo de Insulina: Se recomienda el empleo de 4 inyeccciones de insulina al día...Tipos de Insulina: Regular ©: inicio 0. duración máxima de 14 a 18 h.. NPH 5/6 Regular 4/6 1/6 1/6 1/6 . Control de glicemia en ayuna y dos horas después del desyuno.9 UI /Kg entre semana 26 y 36 1. duración efectiva de 10 a 16 h. duración máxima de 6 a 8 h NPH: inicio de 1 a 2 h.. 4. duración efectiva de 3 a 6 h.8 UI /Kg entre semana 18 y 26 0.Objetivos de la terapia: Glicemia en ayunas < 95 mg/dl Postprandial de 1 hora < 140 mg/dl Postprandial en 2 horas < 120 mg/dl 3..Tratamiento 2.0 UI /Kg entre semana 36 y 41 El ajuste de la dosis de insulina será realziada de acuerdo a los controles de glicemia.7 UI /Kg entre semana 6 y 18 0.Control de Laboratorio Control de glicemia en Clase A 2 veces/semana y en las demás diabetes todos los días. pico de 6 a 10 h. pico de 2 a 3 h. almuerzo y cena.7 h.Combinación de insulina NPH y cristalina: Se puede realizar: Fracción de la dosis total Insulina Antes del desayuno Antes del almuerzo Antes de la cena Antes de acostarse 6.

.Tratamiento C. se debe mantener idealmente la glicemia en valores < 90 mg/dl. A partir de 28 semanas autocontrol de movimientos fetales A partir de las 32 semanas NST y/o PBE. INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN A las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduración pulmonar. En la primera visita realizar una evaluación oftalmológica. Los controles prenatales deben ser: Hasta las 32 semanas cada 4 semanas. compromiso fetal o indicación materna asociada. De la semana 36 a la 41 semanas control cada semana. electrocardiograma. A las 18 a 20 semanas una ecocardiografía fetal y alfafeoproteína materna. VIA DEL PARTO EL PARTO VAGINAL. es la ruta de elección si no existe contraindicación obstétrica. pruebas de función hepática. ácido úrico y fibrinógeno. Solicitar evaluación cardiológica. CONTROL OBSTÉTRICO CLASE A • • • • A partir de las 28 semanas autocontrol de los movimientos fetales. depuración de la creatinina y luego repetir cada trimestre. A partir de las 36 semans NST y PBE. La madre debe estar en ayunas y no debe recibir la insulina matutina con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riesgo de hipoglicemia neonatal. Hemoglobina glicosilada mensualmente. MANEJO INTRA PARTO DE LA GLICEMIA Inducción o cesárea en la mañana. CLASE B a T • • • • • • • Estudio ecográfico la primera visita. A las 28 y 32 semanas ecografía y repetir cada 4 a 6 semanas. proteinuria de 24 horas. Cada 6 horas se debe realizar controles de glicemia para parto vaginal y cada 2 horas para cesárea. se mantiene una infusión continua de dextrosa al 5% + 5 UI de insulina cristalina. Desde las 32 a las 36 semanas control cada 2 semanas.

etc). Criterios Alta La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se encuentren dentro de valores normales.MANEJO POST PARTO DE LA GLICEMIA Control de glicemia post parto inmediato. Incremento ponderal de paciente. 2. de salir positiva estaríamos frente a un caso de diabetes mellitus que no fue diagnosticada antes de la gestación o que surgió con ella. Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal. tiene que ser negativa para ser considerada diabetes gestacional. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del bienestar fetal 4. Si en las primeras 24 horas se haya una glicemia > 200 mg/dl se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutanea. Falta de equipo para monitoreo fetal. etc). Polihidramnios. . Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje seriado de la paciente. luego cada 4 horas. Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los requerimientos para el manejo del recién nacido complicado (prematuridad. Recordar que entre la 6ta y la 12ava semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa (75g). Criterios de Hospitalización No regula glicemia. tanto post cesárea como post parto vaginal. hipoglicemia. 3. Criterios de Referencia 1. Amniocentesis (índice L/E alterado).

CPN más extricto.R. NST + PBE 2v/ss a partir 32 ss.) 24-28 ss Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional Ecocardiografia Fetal a las 18 a 23 ss y D/C MAF Ecocardiografia Fetal. corticoterapia de ser necesario Alteraciones No hay alteraciones Culminar Gestación Culminar Gestación 38ss Codiciones Feto-Maternas para Parto Vaginal SI NO Parto Vaginal Cesarea . ECO c/mes a partir de 28-32 ss. si se altera crecimiento realizar seguimiento con ECO-Doppler.FLUXOFRAMA DE DIABETES Y GESTACIÓN Pruebas Tamizaje (Gestantes con F. D/C MAF Manejo en conjunto con Endocrinología y Nutrición.

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* Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a través de un delicado balance entre la síntesis y degradación de diferentes tipos de colágeno durante toda la gestación. la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo su rompimiento. (2005-2006).C.COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO GUIA 6: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definición Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. Otros factores adicionales podrían sumarse para favorecer aun más la rotura de membranas.. Si esta situación es debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas (*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del colágeno). como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas ovulares (como consecuencia de su conformación alterada). El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de parto se denomina periodo de latencia.Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir. . El Nivel III. contacto directo con el moco cervical contaminado con elementos patógenos. Epidemiología Etiopatología Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas alteraciones morfológicas. el polihidramnios. Nivel de Atención Incidencia en el HNGAI 11. disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando de la presión intrauterina..2%. Parece que un trastorno del colágeno extracelular de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontánea antes del parto. que desarrolle signos de infección o debido al posible manejo de prematuros que necesiten cuidados especiales por parte del Servicio de Neonatología. amnionitis o corioamnionitis.Transferirá al Nivel IV de no poder manejar las complicaciones que se pudiesen producir debido a un periodo prolongado de RPM. caracterizadas por dilatación y desorganización entre las diferentes capas del amnios.. CIE-10: O42 En Nivel II. sino transferir a Nivel III ó IV.

infecciones producidas por la flora vaginal (productores de colagenasas y elastasas). 2. Predisposición genética: enfermedades maternas del colágeno como el sindrome de Ehlers – Danlons (incidencia 83%). deficiencia de ácido ascórbico (incidencia 15%) 5. 5. Criterios para establecer RPM 1. amniocentesis tardía. 10. Traumatismos: tactos vaginales. Alteraciones fetales: malformaciones congénitas (incidencia 8%). Disminución de líquido amniótico por ecografía. Criterios Diagnósticos A. La pruebas del papel de nitracina y del helecho: usadas en conjunto sensibilidad cercana al 100%. Rotura de membranas a término: la producida a partir de las 37 semanas. 7. 4. 11. Infecciones: Infección urinaria (E. 3. 2. Coli). Estado socioeconómico bajo 12. Dilatación cervical: aumento de la contractilidad uterina. monitoreo intrauterino. deficiencia de Zinc. 6. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor a 24 horas. Prueba con papel de nitracina: coloración azul al ponerse en contacto con líquido amniótico alcalino. Hemorragia anteparto: incremento 3 veces. 3. Presentaciones fetales anómalas: transversos y podálicos. Bajo índice de masa corporal Clasificación 1. 8. Deficiencia de vitaminas y oligoelementos: deficiencia de vitamina C. . 2. mediante determinación del ILA (índice de líquido amniótico). infecciones producidas por gérmenes intramnióticos (listeria monocitogenes).Factores de Riesgo 1. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36 semanas. Prueba del helecho: patrón de cristalización del líquido amniótico en forma de helecho al secarse. 9. Antecedente de más de dos abortos: incremento 2 veces. deficiencia de cobre. incompetencia cervical 3. Solo se debe efectuar tacto vaginal ante la sospecha de amenaza de trabajo de parto. Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino. Tabaco. coito. Rotura precoz de membranas: es la rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto dentro de las siguientes 2 horas. 4. 4.

Criterios para establecer INFECCIÓN asociada a RPM Clínicos: 1. 4. Flujo vaginal específico. (no existe un consenso en la literatura. los rangos van de 0. 3. PCR >0. En la ultrasografía: • Ausencia de movimientos respiratorios fetales • Oligoamnios • Perfil biofísico anormal Diagnóstico Diferencial • • • Tratamiento Gestación mayor de 34 semanas a. 2. 2.B. 5. El riesgo de infección antes de una rotura no > 12 hrs. 6. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas • • El objetivo es no prolongar el periodo de latencia. En el monitoreo fetal electrónico: • NST con EVA no reactiva 2. Fiebre materna mayor o igual a 38 ° C Taquicardia materna (en reposo mayor a 90 latidos/minuto) Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/minuto) Hipersensibilidad dolorosa uterina Líquido amniótico mal oliente o fétido Líquido amniótico turbio o francamente purulento Ausencia de infección en otros órganos o sistemas De Laboratorio: 1. .7 mg/dl. 7. generalmente candidiasis o vaginosis bacteriana Incontinencia urinaria. es mínimo.7 a 2 mg/dl) 3. Hidrorrea. Test de líquido amniótico: • Gram: positivo • Cultivo: positivo • Leucocitos: > 20 /mm³ • Glucosa: < 15 mg/dl (*VSG > 60 mm/hr no tiene valor) Pruebas biofísicas: Se correlacionan con infección intraamniótica 1. 4. Leucocitos > 15000/ mm³ ó incremento del 30% ó número absoluto de abastonados > 500/mm³. Hemocultivo positivo.

cesárea. en ausencia de RCIU. 2 mu/min. frecuencia cardiaca fetal normal. 50 mcg. Parto vaginal: presentación de vértice. más Eritromicina igual. e. Interrumpir el embarazo por la vía obstétrica indicada completada las dosis de corticoides salvo un estimado del peso fetal menor a 1500 grs. VO c/8hrs. Valoración individual de la necesidad de episiotomía y evitar uso de oxitócicos. d. hasta el momento del parto y después de este según la manipulación obstétrica efectuada.PBE. e. Elección: Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs por 10 días. Inducción del trabajo de parto. Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. b. d. Tratamiento alternativo: Ampicilina 2 gr. del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infección asociados. por dos dosis. c. c. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. • Si Bishop ≤ 5: misoprostol. • Cualquier presentación diferente a la de vértice. • Ecografía . progresión adecuada del trabajo de parto. Betametasona 12 mg IM c/12 hrs. por 48 hrs. Monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto e. Cesárea. EV c/ 6 hrs. . Iniciar antibiótico a penas sea diagnosticada la rotura. Evaluación del bienestar fetal: • NST con EVA. trabajo de parto espontáneo. Y reevaluación en 6 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina. seguidos de Amoxicilina 250 mg. Amnioinfusión terapéutica ante la presencia de DIPs III o meconio. siguiendo el esquema planteado para las RPM mayores a las 34 semanas. el tiempo de RPM y la presencia de otro factor de riesgo de infección. más Eritromicina 250 mg VO c/6 hrs. Incrementándose c/hora en progresión aritmética.. Gestación entre 32 y 34 semanas a. de no cumplirse los anteriores requisitos. previa prueba con contracción • Si Bishop > 5: oxitocina.• • • Serán administrados hasta el parto y posterior a éste dependiendo de la manipulación obstétrica. Cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica. b. • Tratamiento alternativo: cesárea.

recuento de leucocitos >20 cel/mm³ (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15 mg/dl (VPP 95%). e. Parámetros de laboratorio (hemograma < 15000 leucocitos/mm³. Respiratorios: 1 episodio > 30” en 30 min. Parámetros biofísicos: PBE (Mov. La evaluación materna se hará por: • • • Parámetros clínicos (temperatura. d. Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente. e ILA > 5cm o pozo > 20 mm). etc.. Distrés fetal. Oligoamnios persistente. Tocólisis sólo se usará frente a una amenaza de parto pretermino o irritabilidad uterina iniciales para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la madurez pulmonar fetal. gram. NST con EVA (según la edad gestacional): reactivo cuando se presenten 2 ó más aceleraciones de 15 latidos con duración de 15 seg en 20 min. Efectuar hemograma. . Iniciar antibiótico según esquema indicado anteriormente por 10 días.Gestación entre 26 y 31 semanas a. sin tener en cuenta otras consideraciones. Amenaza de parto pretermino posterior a la inducción de madurez pulmonar fetal. g. Tomar muestra de líquido amniótico o amniocentesis para cultivo. FCF. Interrumpir el embarazo si existiese infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la misma. Criterios para la interrupción del embarazo: • • • • • Existencia o sospecha de infección. luego en el intraparto de reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación del embarazo. h. Conducta expectante si no existiese evidencia de infección. PBE y NST con EVA. abastonados < 500/mm³ y PCR < 0.). Ponderado fetal estimado mayor a 1500 grs (hay evidencia que los fetos con peso mayor a 1500 grs.7 mg/dl). b. pulso. PCR. no se benefician de una prolongación del embarazo luego de haber recibido corticoterapia para maduración pulmonar). f. c.

para vigilar signos de compresión DIPs III severos. Enviar la placenta a estudio anatomopatológico. la progresión del trabajo de parto es normal y la frecuencia cardiaca fetal se mantiene dentro de los límites de la normalidad. Iniciar antibiótico según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan signos de infección después del parto. Tratamiento alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs + amikacina 10 15 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria). No usar oxitocina. cordón umbilical y de cavidad uterina tras el alumbramiento para identificar los gérmenes responsables. Valoración de la necesidad de episiotomía. Se debe individualizar el manejo. Ante la existencia de trabajo de parto producida la rotura • • • No se debe intentar detener el trabajo. previa prueba con contracción Cesárea si existe indicación obstétrica.i. Gestación menor de 26 semanas a. d. • Interrupción del embarazo • • • • Idealmente parto vaginal . . Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé. c. Vía del nacimiento: Cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o existe indicación obstétrica. Existe alto riesgo de infección materna. j. Tomar cultivos de placenta. la presentación es de vértice. b. Evidencia de corioamnionitis clínica o subclínica • Elección: Ampicilina 2 g EV c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg / Kg / día EV (en una sola dosis diaria) + clindamicina 600 mg EV c/ 6 hrs por 7 a 14 días de acuerdo a evolución. Tratamiento alternativo: Parto vaginal si el trabajo de parto se inicia espontáneamente. Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto.

.Tratamiento Alternativo Lo referido en cada acápite del título Tratamiento. se debe evitar los exámenes vaginales y transferir a la gestante al nivel IV. Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las membranas. Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Criterios de Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe transferir al Nivel III ó IV. si ese fuera el caso. instalada ya la antibióticoterapia y corticoterapia pertinentes. no debiendo presentar ningún signo o síntoma sospechoso de infección. Criterios de Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser hospitalizada. Si no fuera posible o conveniente la atención en el nivel III. Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a cesárea deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio clínico. Si el volumen del líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede considerar el alta. El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el nacimiento de un recién nacido prematuro.

ATB Maduración Pulmonar 32 – 34 ss. Manejo Individualizad o ATB (Si RPM > 12 horas) Estado Materno Estado Materno PV: Si se inicia espontáneamente y no hay contra indicaciones Cesárea Inducción PV Cesárea Inducción PV Cesárea < 32 ss ó < 1500 g ≥ 32 ss ó ≥ 1500 g Cesárea Cesárea Histerectomía Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Exitosa PV Fallida Cesárea Inducción del T. Laboratorio Sin signos de infección Con signos de infección ATB Culminar < 26 ss. Físico / Clínico Materno y Fetal Ex.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Pérdida de Líquido Amníotico > 22 ss y antes de Inicio de trabajo Hospitalizar Vía EV Ex. 26 – 31 ss. de Parto Exitosa Fallida/SFA PV Cesárea . ATB Maduración Pulmonar > 34 ss.

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Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino. . Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del Centro asistencial donde acude la paciente. Los recién nacidos pretérmino representan el 11. Edad Gestacional.GUIA 7: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: TRABAJO DE PARTO PRETÈRMINO Definición CIE-10: El trabajo de parto pretérmino se define como las contracciones uterinas regulares que ocurren antes de las 37 semanas asociadas a cambios en el cervix. Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino. El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de hospitalización prenatal. Epidemiología El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de trabajo de parto pretérmino. Etiopatología La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste. El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo plazo han sido RN pretérmino. 1. 3. Incluso al parecer existiría una tendencia familiar al parto pretérmino en las hijas de las mujeres que tuvieron partos pretérmino. El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN pretérmino. Antecedentes de nacimientos pretérmino Al parecer existe un riesgo o probabilidad aumentada de que una mujer tenga un parto pretérmino si antes ha tenido uno o dos partos pretérmino.5% de todos los nacimientos de RN vivos. 2. Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto. 4. Nivel Atención III – IV Criterios para decidir el nivel de atención 1.

La fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y representa probablemente el remodelado del estroma cervical antes del trabajo de parto. En contraste. no tienen una definición clara en la literatura revisada. Este mismo investigador en 1994. Estos términos. sin embargo. según la medición ecográfica. El midió la longitud del Cervix a las 24 semanas y a las 28 semanas de gestación. utilizando una sonda transvaginal evaluó la longitud del cuello uterino en gestantes en trabajo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de embarazo. Fibronectina fetal La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos. 3. Examen ultrasonográfico de la longitud del cuello uterino y su dilatación Uno de los primeros estudios ultrasonográficos para medir la longitud del cuello uterino fue realizado por Iams en 1996. células malignas. Examen físico del cuello uterino Aparentemente existiría una probabilidad aumentada de que una gestante pueda tener un parto pretérmino cuando después de las 28 semanas de gestación el cuello del útero se encuentra dilatado (1 a 3 cm) e incorporado (hasta en 30%) y la paciente no tiene síntomas.2. Encontró que la longitud media del cuello uterino a las 24 semanas era de 35 mm. encontró que cuando el cuello uterino era de menos de 3 cm de longitud. Observó que cuanto más se acortaba el cuello a las 28 semanas la frecuencia del parto pretérmino era mayor. . 4. células endoteliales y amnios fetal. Clasificación Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto Pretérmino (TPP). el 100% de mujeres tuvieron un parto pretérmino. fibroblastos. Valores de más de 50 ng/ml se consideran valores positivos. Debe evitarse la contaminación con líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección periparto aumentan su secreción. La probabilidad de un parto pretérmino estaría aumentada hasta en 25%. la dilatación cervical de 2 cm o más o el borramiento del 50% o más fueron predictivos de un nacimiento pretérmino en el 62% y 83 % de los casos respectivamente.

Tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento del TPP: 1. y/o el útero esté muy doloroso. Revise la Guía 10. 2. Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Infección intrauterina Anomalías cromosómicas o congénitas letales Dilatación cervical avanzada Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria Marco conceptual del tratamiento del TPP: El tratamiento del trabajo de parto pretérmino se divide en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. 2. 6. aunque sea escaso. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP Contraindicaciones generales para iniciar o continuar el tratamiento en una gestante en TPP: 1. Diagnóstico Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22 semanas y menos de 37 semanas. 4.Criterios Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino: 1. Siempre hay que sospechar de un DPP sobre todo cuando la madre presenta sangrado vaginal. Cambios cervicales progresivos durante un periodo de observación (*podría considerarse la ganancia de borramiento o el borramiento de 80% o más). Actividad uterina regular que no cede con el descanso o reposo en cama o con la hidratación. . 3. 5. * No es infrecuente que el inicio de algunos TPP (e incluso de algunos a Término) se deban a un DPP oculto. Cervix dilatado (*de 2 cm o más) * En la medicina basada en las evidencias no existe un consenso sobre estos datos específicos.2 para detalles del Diagnóstico de DPP. Edad Gestacional 2. 3.

Tratamiento alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Reposo en cama a reposo relativo No relaciones sexuales coitales No orgasmos No cargar pesos Hidratación No está considerado Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP basadas en una consistente evidencia científica. 4. Tratamiento con fármacos tocolíticos No hay drogas tocolíticas de "primera línea" establecidas con claridad para el manejo del trabajo de parto pretérmino. Uso de corticoides El tratamiento no farmacológico incluye generalmente las siguientes recomendaciones: 1. Ningún tratamiento tocolítico de mantenimiento ni con tocólisis de ataque repetidos mejora el resultado perinatal.El tratamiento farmacológico intervenciones fundamentales: tiene su base en tres 1. Tratamiento con antibióticos 3. . ninguno debería ser emprendido como una práctica general. 5. Las circunstancias clínicas y las preferencias (entiéndase experiencia) médicas deberían establecer o decidir el tratamiento. Tratamiento con antibióticos Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y deberían ser reservados para la profilaxis de la infección por estreptococo B en pacientes en quienes el trabajo de parto es inminente. 2. NIVEL A 1. los cuales deberían permitir la administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y /o debería permitir el traslado de la madre a un centro de referencia (Nivel III y IV)). 2. Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo entre 2 a 7 días. Tratamiento con fármacos tocolíticos 2. 3.

. En caso que se produzca el parto Inmaduro o Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la Cesárea de cada Centro Hospitalario. Criterios de Alta 48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido controlados. la hidratación. La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atención de cada paciente. • Criteros de Hospitalización Criterios de Referencia Toda gestante que presente las características de esta patología.3. evitar las relaciones sexuales y los orgasmos. NIVEL B • • El examen ultrasonográfíco del cuello del útero y el test de la fibronectina fetal tienen un buen valor predictivo negativo La amniocentesis puede ser realizada en las mujeres en trabajo de parto pretérmino para evaluar la madurez pulmonar fetal y descartar la infección intraamniótica El reposo en cama. de hemorragia cerebral intraventricular y de enterocolitis necrotizante presentes frecuentemente en los recién nacidos pretérmino. Uso de corticoides El uso de corticoides disminuye la mortalidad neonatal. disminuyendo la incidencia de síndrome de distress respiratorio. Todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 a 34 semanas de gestación deberían de recibir: Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 dosis o Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis. no parecen mejorar la tasa de nacimientos pretérmino y no deberían ser recomendados (utilizados) rutinariamente.

hipotensión transitoria. hipotensión. hipocalemia. luego 2-3g/ hr Miastemia Gravis Flushing. hiperglicemia. Taquicardia Neonatal. antidiuresis. Hiperglicemia Metabólica. Función tiroidea alterada. hiperinsulenemia. hiperbilirubinemia. Dosis Máxima = 350 µg/min. fiebre. palpitaciones. Ninguno anotado hasta ahora . Arritmias Cardiacas. taquicardia Efectos Colaterales Fetales y Neonatales Taquicardia Fetal. Flushing. intraventricular hemorrhage. letargia. diplopia. depresión respiratoria. hipotonía. edema pulmonar. hipocalcemia. Sulfato de Magnesio 4 . hipotensión. nausea. alucinaciones. hipertrofia miocárdica y septal. los canales de luego 10-20 mg cada 4 . nauseas o vómitos. cefalea. demineralización con el uso prolongado. Bloqueadores de 30 mg dosis de carga. mareo.* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP Agentes Tocolíticos **Betamiméticos Dosis y administración Contraindicaciones Efectos Colaterales Maternos Arritmias cardiacas o cardiopulmonares. hipoglicemia. cefalea. isquemia miocárdica ** Terbutalina. Letargia.6 use con precaución en hr enfermedad renal. Calcio hipotensión materna (<90/50 mm Hg). Tremor fisiológico.6 g en bolo durante 20 minutos. hiperinsulinemia. Evitar el uso concomitante con Sulfato de Magnesio. ** Ritodrina dosis inicial de 50-100 µg/min cada 10 minutos hasta el cese de las contracciones o desarrollo de efectos colaterales. nerviosismo. Diabetes Mellitus pobremente controlada. 25 mg sub cutáneo cada 20 minutos a 3 hr (controlando el pulso que no sea >120 latidos por minuto). Enfermedad Tiroidea pobremente controlada. Enfermedad cardiaca. edema pulmonar. debilidad muscular. paro cardiaco. sequedad de boca.

. enterocolitis necrotiante Ketorolaco dosis de carga 60 mg vía intramuscular. acidez Cierre del ductus arterioso. hiperbilirubinemia. hemorragia intraventricular. pulmonar hipertensión. otras sensibilidades a AINES - - * Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos ** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro. luego 30 mg vía intramuscular cada 6 hr x 48 hr Sulindac. luego 25-50 mg vía oral cada 6 hr x 48 hr Deficiencia renal o hepatica significativa Nauseas. si se tiene experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro. asma sesible-AINES. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo. disminución reversible de la función renal con oligohidramnios. cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el que tenga una amplia experiencia. 200 mg vía oral cada 12 hr x 48 hr Enfermedad ulcerosa péptica activa - - Desórdenes de coagulación o trombocitopenia.Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas (AINES) Indometacina dosis de carga de 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral.

Laboratorio < 34 ss ≥ 34 ss Tocólisis/ Medidas Generales Maduración Pulmonar Tocólisis/ Medidas generales Cede No cede Cede No cede Alta Culminar Gestación Alta Culminar Gestación PV Cesárea PV Cesárea .TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CU Regulares < 37 ss Con cambios cervicales Hospitalizar (según criterios estimados en la Guía 7) Vía EV Pruebas de Bienestar Fetal Ex.

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por lo general entre la sexta y décimo sexta semana. pérdida de peso mayor al 10%. Enfermedad del trofoblasto. Hiperemesis gravídica severa Signos de deshidratación severa. Más frecuente en la raza blanca. Fumadoras. menos frecuente en la negra. siendo la hiperemesis un modo de llamar la atención del ser querido. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del esposo con la paciente. Primigrávidas adolescentes. 4. Etiopatología Nivel Atención Nivel I y II: en hiperemesis gravídica leve con deshidratación leve a moderada. Embarazo gemelar. Peso mayor de 77 Kgs. Enfermedad hepática crónica. cetoacidoss. hipokalemia. 3. Hasta los últimos años no se ha logrado obtener evidencias definitivas de las causas de la enfermedad. Producto de sexo femenino. Factores de Riesgo 1. oliguria y shock. que impide la alimentación oral.GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA Definición CIE-10: O21 Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar náuseas y vómitos persistentes e intratables que se presentan al inicio del embarazo. ictericia. ansiedad. hiponatremia. Hiperemesis gravídica moderada Signos de deshidratación y pérdida de peso entre 5 a 10%. 5. Clasificación Hiperemesis gravídica leve En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es menor a 5%. Enfermedad poco entendida. 7. 6. hipocloremia y alteraciones metabólicas e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. . 2. 8. conduciendo en los casos graves a deshidratación. 9. Nivel III y IV: cuando no responde a tratamiento y se presentan desequilibrios hidro electrolíticos severos.

i. debilidad muscular Hipotensión arterial Gastritis Deshidratación marcada Tardiamente puede presentar : Ictericia. c. e. reflujo gastroesofágico. c. confusión mental. f. b. Mola hidatiforme . Intolerancia a los alimentos Pérdida de peso > 5% Astenia .Criterios Diagnósticos HISTORIA CLINICA a. d. parasitaria o infecciones hepáticas de otra índole. h. g. Diagnóstico Diferencial Sindrome de Mallory Weiss Encefalopatía de Wernicke Desequilibrio hidroelectrolítico severo Ictericia persistente Albuminuria persistente Hipertemia mayor de 38º C Taquicardia persistente • • • • Patología digestiva: Gastritis crónica. g. onda T invertida Urea y creatinina elevados Pruebas hepáticas alteradas. f. neuritis periférica. hipertermia lesión hepática EXAMENES AUXILIARES a. f. K. colecistitis crónica Patología Neurológica: Neuropatía periférica Infecciosa: Hepatitis viral. Aumentos de valores séricos de hematocrito Aumento de nitrógeno ureico y osmolaridad serica Alteración del equilibrio ácido básico Cuerpo cetónicos en orina Electrolitos séricos disminuidos: Na. d. e. b. Tumoral: Ca Gástico. b. j. e. Transaminasa y bilirrubinas Sedimento urinario Ecografía COMPLICACIONES: a. alteración hidroelectrolítica severa. cetosis con trastorno neurológico. insuficiencia renal aguda. c. g. úlcera gástrica. d.. Cl Hallazgos ECG: segmento PR prolongado.

los líquidos pueden ser ingeridos fríos y ácidos sin azucar.. condimentos y dulces.HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE * Tratamiento ambulatorio sintomático. papas enteras ó en puré con mantequilla... 4.Comidas frías.Explicarle que su transtorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo 3.• • • Tratamiento Hipertensión arterial Embarazo múltiple.Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia). metoclopramida Sedantes parenterales: proclorperazina. .. pequeñas y frecuentes.Tanquilizar a la paciente 2. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico Antieméticos: dimenhidrinato. en invierno se pueden dar helados. que contengan calorías y sal (galletas saladas. Tiaminia EV: evita encefalopatía de Wernicke (a 3 semanas de enfermedad) Piridoxina EV: no ha demostrado ser mejor que el placebo Bloqueadores H2: Ranitidina para evitar gastritis por NPO prolongado Retirar soluciones parenterales lo más precoz que se pueda una vez controlado el cuadro y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 – 120 min: galletas de agua. Infecciones Urinarias severas A. 1.. metoclopramida 10 mg c/8horas.Antieméticos por vía oral: dimenhdrato 50 mg c/4 a 6 horas. HIPEREMESIS GRAVÍDICA MODERADA * Hospitalizar a la paciente a) Medidas generales • • • • • • Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Balance hídrico Suspender vía oral por 48 – 72 horas b) Medidas específicas • • • • • • • • Psicoterapia de apoyo: I/C a psiquiatría para tal fín. galletas de soda. evitar alimentos grasos. caramelos de limón. frituras. gelatinas) 5. domperidona..

4. 7. 8. deberá ser referida a un centro asistencial con la capacidad resolutiva adecuada.. Criterios Referencia Toda paciente con deshidratación. indicar alta. . 3. Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado será controlada en su centro asistencial de origen.HIPEREMESIS GRAVÍDICA SEVERA * Hospitalizar a la paciente 1. Criterios Hospitalización Vía central y PVC Sonda Foley NPT por catéter venoso central si el caso la amerita Alimentación enteral: si el caso lo requiere sonda nasoduodenal Disposición de cuidados intensivos Evaluar uso de corticoides Manejo multidisciplinario Contemplar aborto terapéutico si no hay mejoría del cuadro Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con pérdida de peso. el traslado deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el trasporte de pacientes críticos. 5. Criterios Alta Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral. 2. buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico.B. 6. deshidratación y transtornos metabólicos debe ser hospitalizada. baja de peso o estado general seriamente comprometido. ganancia de peso.

HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA N/V persistentes e Incohercibles DHT – Perdida De Peso Ex. UCI. USNA . Laboratorio Ecografía Evaluación Clínica Hiperemesis Leve Hiperemesis Moderada Hiperemesis Severa Manejo Ambulatorio Régimen Dietético Artierméticos VO Hospitalizar Peso diario NPO x 48 – 72 horas Antierméticos Bloqueadores H2 Vitaminas Sedantes Reposo relativo Apoyo psicológico Hospitalizar Vía central – PVC Alimentación Enteral – NPT Corticoides Antierméticos Bloqueadores H2 Sedantes Sonda Foley BHE I/C Psiquiatría. Gastroenterología.

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a pesar de que existen trabajos que señalan que en las gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente. que ocasionalmente pueden llegar a comprometer el bienestar fetal y que es necesario conocer. según lo describe Naeye. que se caracteriza por la presencia de un feto masculino. Sobrepeso antes y durante la gestación: Existe información de la mayor incidencia de embarazos prolongados . se creía era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme. Deficiencia de sulfatasa placentaria: es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. La Organización Mundial de la Salud (1977). tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. inicialmente fisiológicas. se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios. que merecen ser mencionadas: • • Insuficiencia suprarrenohipofisiaria. Sin embargo. Etiopatología • En el embarazo postérmino se producen una serie de modificaciones. Nivel de Atención Factores de Riesgo III ó IV Edad: No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la incidencia. Paridad: No existe relación entre paridad y embarazo prolongado. definen la gestación prolongada como aquella que supera los 294 días. tanto para realizar un correcto control de estos embarazos como para decidir cuando ha llegado el momento oportuno para que finalicen.GUIA 9: EMBARAZO POSTÉRMINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO POSTERMINO Definición CIE 10: O48 Se considera como embarazo prolongado toda gestación que supera las 42 semanas (294 días) a partir del primer día del último periodo menstrual. No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado. la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (1982) y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (1997). quien encontró en fetos muertos postérmino una hipoplasia de las glándualas suprarrenales y anencefalia. Anomalías congénitas: la anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado.

primero porque es más frecuente que la paciente no recuerde con claridad la fecha del último periodo menstrual y. segundo porque son menos precisos los datos antropométricos brindados por la ecografía. Antecedente de embarazo prolongado: Las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo. sin . Criterios diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio de la ovulación y fecundación. En el manejo del parto postérmino. De hecho a medida que una mujer inicia tardíamente su control prenatal se observan con más frecuencia los errores en la determinación de la verdadera edad gestacional. la aspiración de meconio y la retención de los hombros del feto macrosómico. para determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos semanas se ha usado la última menstruación. pareciera existir un factor genético en su producción. La regularidad. sin embargo estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida de la longitud cráneo caudal. El feto de postérmino tiene mayor riesgo de presentar fenómenos asfícticos perinatales. Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la fecha exacta de las 40 semanas.cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestación es mayor del promedio. y esto no es fácil. debido a insuficiencia placentaria y compresión del cordón umbilical asociado a un posible oligoamnios. la longitud del ciclo menstrual y el primer día del último periodo menstrual deben ser recordados por la madre y gravados por el médico en su primera visita al consultorio para el control prenatal. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal permite una vigilancia adecuada de la condición fetal en el trabajo de parto. de existir condiciones para parto vaginal. Es así como un registro de frecuencia cardíaca fetal con variabilidad normal. Diagnóstico diferencial Tratamiento Preventivo Los considerados en la descripción del cuadro clínico. Existen más posibilidades de error en recordar con exactitud la fecha de la última menstruación en un paciente que se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Inducción sistemática en todas las gestaciones que alcanzan las 41 semanas. el tamaño uterino y la edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales. los problemas más relevantes son la detección y tratamiento oportuno de la hipoxia fetal. Tradicionalmente. Por todo lo anterior podemos decir que es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional.

Criterios de Alta La paciente será dada de alta luego del parto. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Si no fuera posible o conveniente la atención a Nivel III. Se observan con mayor frecuencia desaceleraciones variables. se asocia con un feto en buenas condiciones. se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada. Tratamiento Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. deberán ser observadas por lo menos 3 días de acuerdo a criterio clínico. con los resultados de los exámenes realizados. . y que hubieran sido remitidas a cesárea. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución. pero con variabilidad de tipo silente. frente a esta situación es perentoria la extracción fetal inmediata. En el feto de postérmino severamente asfixiado se pueden observar registros sin desacelaracines tardías. como consecuencia de la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. Criterios de Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar fetal y la culminación de la gestación.desaceleraciones periódicas y con aceleraciones. con frecuencia cardiaca basal normal.

Fluxograma de Embarazo Post-Término Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz y/o FUR Hospitalización Vía EV Ex. Bishop ≤ 5 Bishop > 5 Misoprostol Oxitocina . Auxiliares Estudios de Bienestar Fetal Estabilidad Fetal Sufrimiento Fetal Condiciones PV Evaluación del Cervix Cesárea Culminar gestación por vía más expeditiva.

Fam Physician 2005. Justoi Alonso. September 2004 4. IN: The Cochrane Library. No 3. Claudio Sosa. Boulvain M.BIBLIOGRAFÍA 1. Actualización del manejo del embarazo prolongado. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists. Revista en línea OMS. Runa heimstad. Oxford: Update Software 3. Obstet Gynecol 2007. Number 55. Melanie Mencer. Neet Gautam. Irion O. Ensayo Clínico Aleatorizado de Control Prenatal de la OMS: Manual para la puesta en la práctica del neuvo modelo de control prenatal. Erik Skogvoll. Archivos de Ginecología y Obstetricia 2000. Curr Opin Obstet Gynecol 14:203-207. 2002 7. Daniel Kalb. Gonzalo Sotero. A Randomized Controlled Trial. Lars Ake Mattson. 109:60917 8. Haylen Nguyen. Revisión Sistemática. Desgarro/ruptura de bolsas para inducir el trabajo de parto o prevenir el embarzo postérmino. Embarazo Cronológicamente Prolongado. Management of Postterm Pregnancy. La Cuarta Visita. Jorge Martínez. Management of Pregnancy Beyind 40 Week´s Gestation. Cochrane Review. Protocolo Actualizado en 2004 2. Jjell Salvesen. Sturla Eik-Ness. SEGO (Sociedad Española de GO). 2006. Prolonged Pregnancy.71:1935-41 6. Obstetrics & Gynecolocy. Brian Hollis. Ole Jakob Johansen. 639-646 5. Donald Briscoe. Issue 1. Departament of Reproductive Health and Research (RHR) World Health Organization. AM. . José Carlos Cuadro. CLAPOMS. 38(2):97-106 9. Vol 104. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. September 2004.

En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una implantación anormal del huevo.1: PLACENTA PREVIA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PLACENTA PREVIA Definición CIE 10: O44. 5.1 Condición en la cual la placenta se inserta en el segmento inferior del útero. 7. Cantidad generalmente moderada 5. 4. Endometritis crónica Legrados repetidos Miomectomías Cesáreas Multiparidad Gestantes mayores de 35 años.0. Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario. Sangre roja rutilante. Tabaquismo Período internatal corto Etiopatologia Nivel de Atención Factores de Riesgo Clasificación De acuerdo a su localización: Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio interno del cervix. lugar donde se iniciará la formación de la placenta con su vascularización correspondiente. Sin contractura uterina. Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del segmento inferior. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GUIA 10. sobre o cerca del orificio cervical interno. 3. Sangrado de aparición brusca. 8. Reaparece a intervalos variables . 3. O44. a veces estando en reposo. 2. III. IV 1.10. 4. Criterios Diagnósticos 1. sin coágulos y sin dolor. 6. representa del 23 al 31% de los casos. O44. del orifico cervical interno (37 a 54% de los casos). quedando a 3 cm. después de las 30 semanas. Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno. 2. a veces durante el sueño. cubre parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos).

Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura del seno marginal Tratamiento EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE • Si el sangrado es moderado a severo y la paciente está hemodinámicamente comprometida. el embarazo debe terminarse de urgencia para salvar la vida de la madre sin importar la edad gestacional ni la viabilidad fetal. No se acepta esta conducta en mujeres cerca del término o en quienes se valora que el peso del feto es superior a los 2500 g. Cervicitis sangrante. Neoplasia del cuello uterino. La conducta expectante implicará una rigurosa observación y las siguientes medidas específicas: o • Reposo absoluto en cama . En su inmensa mayoría antes del ITP. sea la hemorragia repetida o no. PLANIFICACIÓN DEL PARTO • Gestación a término. La vía de culminación de la gerstación estará basada en el juicio clínico y por la información sonográfica. después de las 32 semanas.. El acto se hará con sangre a la mano.6. pero autolimitada. la conducta será expectante y en estas circunstancias la culminación del embarazo dependerá de la edad gestacional y de la viabilidad del feto. Si el sangrado es leve a moderado y la paciente está hemodinámicamente estable. • EN CASO DE TRABAJO DE PARTO • Cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional y de la viabilidad del feto.Si no hay trabajo de parto se hará una ecografía para confirmar el diagnóstico y se tomarán las decisiones en relación con la conducta obstétrica de acuerdo a la variedad anátomoclínica de la placenta previa.Conducta expectante para permitir que el feto tenga oportunidad para ganar peso. Una placenta a menos del 2 cm del OCI sugiere culminar por cesárea especialmente si es posterior. • Gestación pretérmino. Pólipos del cuello.. Diagnóstico Diferencial • • • • • • • Rotura de várices vulvares.

o o o o Se canalizará una vía Si hay dinámica uterina se indicará útero inhibidor Si la anemia es menor de 10 g/dl se procederá a transfundir paquete globular Si es menor o igual a 34 semanas se indicará maduración pulmonar fetal. No contar con disponibilidad de banco de sangre. Se ha completado evaluación prequirúrgica. si éste no cuenta con equipo multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién nacido. Paciente pueda trasladarse a su hogar del hospital en menos de 30 minutos. • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un peso adecuado. Criterios de Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Trabajo de parto. Paciente cuente con apoyo familiar en su hogar. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o administrar hierro parenteral). Gestante a término asintomática en la que se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea. Irritabilidad Uterina. Criterios de Alta • • • • . Tratamiento Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la paciente lo permite. Nivel de hemoglobina adecuado por lo menos 10 g/dl. Criterios de Referencia Nivel III o IV. Nivel III a Nivel IV.

No dolor.PLACENTA PREVIA SV rojo rutilante. incluso en reposo. Utero blando. Parto Hospitalizar. antes de inicio de T. Episodios Previos. Obstétrica PP Total / Parcial Placenta a < 2 cm del OCI Remite Sangrado Persiste Sangrado Evaluación Mat/Fetal Cesárea Cesárea PV según criterio clínico Signos Alarma / SFA Cesárea Alta Reposo Culmina Gestación Remite SV Alta Persiste Culmin Gestación PV Cesárea . Vía EV Ex Auxiliares SV Moderado a Severo Hemodinamicamente comprometida Corticoides (las dosis posibles) Ecografía (de ser posible) Transfusión Cesárea SV Leve a Moderado Hemodinamicamente Estable A Término Pre Término Reposo Maduración Pulmonar Ecografía Obstétrica Ecog.

anomalías uterinas. No hay lisis de los mismos. Generalmente asociada a los Transtornos Hipertenivos del Embarazo. O45.2: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Definicion CIE 10: O45. shock materno importante.O45. uso inadecuado de oxitócicos. maniobra de Kristeller.Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la morbi-mortalidad perinatal y materna. a veces ausente. Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante. parcial o total de la placenta normalmente inserta.O. tetania uterina moderada. O45. pero con lisis parcial después de una hora.9 Es la separación. III ó IV • • • • • Multiparidad Toxemia Hipertensión arterial Antecedentes traumáticos Evacuación brusca del útero (hidramnios. útero tetánico. Se forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. muerte fetal constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis después de media hora. tabaquismo. Endometritis. embarazo gemelar) • Brevedad del cordón • Otras causas como alcoholismo. Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada. ausencia de shock materno. Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes descritos como factores de riesgo. . muerte fetal inconstante y formación de coágulos sanguíneos más o menos sólidos. latidos fetales presentes. Utero irritable pero no tetánico. pero pulso generalmente acelerado. doloroso a la palpación. ausencia de shock materno. después de las 22 semanas de gestación y antes del alumbramiento. Etiopatologia Nivel de atención Factores de Riesgo Clasificación Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente.8.GUIA 10.

Exámenes de laboratorio Pruebas cruzadas Se adoptarán los recursos para combatir el shock. 6. Medidas Generales: 1. infusión rápida de grandes cantidades de soluciones apropiadas. 5. Se decidirá el parto por vía baja solamente si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. 7. 1. b. 2. 3. 4. Diagnóstico Diferencial • • • • • Placenta previa Rotura uterina Rotura del seno marginal Colecistitis aguda Apendicitis aguda Tratamiento a. Se buscará equilibrar el mecanismo de coagulación si estuviera en déficit. siempre oscura y con coágulos Comienzo a menudo súbito. Hemorragia profusa o el estado de la paciente es grave. Metrorragia generalmente no muy abundante. se interrumpirá el trabajo y se indicará la cesárea sin dilación. Muchas de estas pacientes tienen un parto sorpresivamente rápido. . La decisión para la elección de la vía del parto está supeditada al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones del feto y de la madre. Test de Wienner (coagulación al pie de la cama) 4. 2. con dolor intenso y continuo en el abdomen. Se colocará una sonda vesical foley para controlar la diuresis horaria.Criterios Diagnósticos • • • • • • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el parto. 6. Se dará oxígeno permanente 3. Conducta obstétrica: 5. 7. Hipertonía uterina Estado de shock Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales. El reemplazo de la sangre debe ser rápido. Si en el transcurso del trabajo de parto se produce un deterioro de la condición de la madre o si la hemorragia se vuelve alarmante o se constata una alteración de los latidos fetales. Medidas de Emergencia: Se instalará venoclisis con llave de tres vías.

Dolor agudo localizado en el abdomen B. . D. Latidos cardiacos fetales presentes o ausentes.Criterios de Hospitalización A. Presencia de contracciones uterinas Criterios de Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la madre o del recién nacido No contar con disponibilidad de banco de sangre. C. siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Aumento del tono uterino.Hemorragia externa de magnitud variable negruzco con coágulos. Criterios de Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea.

Alteración latidos cardiacos fetales Hospitalizar. Vía EV Ex. Laboratorio Ecografía Obstétrica Grado 0 / I Grado II / III / SFA / Fluidoterapia Hemoterapia Sonda Foley Cesárea Con trabajo de parto < 37 ss Reposo absoluto Ecografías seriadas Monitoreo Materno /Fetal Maduración Pulmonar Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea ≥ 37 ss Sin trabajo de parto Oportunidad PV Cesáre a Signos de Alerta Cesárea Signos de Alerta Si Si Si Cesárea No PV No PV Cesárea No PV Cesáre a . Dolor abdominal Hipertonía uterina.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SV oscuro.

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Serán embarazos monocigóticos. trillizos o cuatrillizos monocigóticos. El diagnóstico temprano es por ultrasonografía. 3 ó 4 embriones. Estos gemelos. no son siempre idénticos. se desarrollarán embarazos múltiples monocigotos. o 4 embriones. y 2. y todos dependientes de una sóla placenta. los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo huevo o cigoto. dentro de un saco amniótico común. 3 ó 4 amnios. 3 ó 4 corion.GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO MÚLTIPLE CIE-10: O30.9 Definición Se define como la presencia de 2 ó más fetos dentro del útero. por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. Si la división se realiza entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación. Si el Nivel III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que pudiesen producirse en un embarazo multiple. corión. Si la división se realiza 8 días posterior a la fecundación. Serán embarazos múltiples monocigoticos. multiamnióticos y multicoriónicos. Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se generan siameses. en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta. se desarrollarán 2. puede manejar este tipo de pacientes: sino debe transferir al nivel superior. 2. • Si la división se realiza antes de que que se forme la capa externa del blastocisto. monoamnióticos y monocoriónicos. Etiopatogenia • • Nivel Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención. multiamnióticos y monocoriónicos. Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In vitro Factores de Riesgo . es decir antes de 72 horas pot fecundación. seguimiento y tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. o idénticos. Serán embarazos múltiples monocigoticos. 3. el embrioblasto se divide formando 2. sin embargo. Son monocigotos también. Una variante de embarazo múltiple es el embarazo heterotópico en donde existe un embarazo intrauterino y otro ectópico. Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo cigoto.

a) Un embarazo doble monocigótico puede ser monocoriónico y representa 2 de 3 posibilidades para este tipo de embarazo. como en la mujer en tratamiento de infertilidad. Cuando la mujer está de acuerdo se procede a la selección de uno o dos embriones como máximo. uno o dos de los cuales se dividirían para formar gemelos idénticos. puede ser monocigótico o dicigótico: a) Los Gemelos monocigóticos son también denominados idénticos. b) Los Gemelos dicigóticos son también denominados fraternos y tienen su origen en la fertilización de 2 ovocitos separados. para todos los casos descritos líneas arriba. entre el 4to a 8vo día post fecundación..El embarazo doble. o embarazo de dos fetos o gemelos o mellizos.. b) En los embarazos múltiples monocigotos de más de dos fetos la monocorionidad sería posible teóricamente..El embarazo triple (trillizos) o cuadruple (cuatrillizos). * Como se ha mencionado. son también posibles.Clasificación A.De acuerdo a la Corionicidad 1. *Los embarazos múltiples de más de cuatro fetos son sumamente infrecuentes tanto en forma espontánea. la posibilidad de ser monocoriónicos se establece cuando la separación se produce después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocisto temprano. Provienen de un único ovocito fertilizado que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes. puede provenir de la fertilización de 3 ó 4 ovocitos. Generalmente se transfieren de tres a cinco embriones para asegurar el embarazo exitoso. Más raramente podrían provenir de 1 ó 2 ovocitos fertilizados. pero hasta el momento nadie a reportado un hecho de esta naturaleza. B.Embarazo Monocoriónico. Sin embargo las combinaciones de un par de gemelos monocigotos y otro gemelo fraterno o de un par de gemelos monocigotos provenientes de un par de gemelos fraternos. .Si los fetos comparten un solo saco coriónico y una sola placenta. cada una de las cuales tiene el potencial para desarrollar un individuo por separado... 2.De acuerdo a la cigocidad 1. pero no se ha demostrado..

2.Fecundación In Vitro: Paciente tratada con métodos de alta complejidad o . Cuatricoriónico.Se establece en la fertilización de ovocitos independientes.Fecundación espontánea: De tendencia familiar 2.De acuerdo a la Amnionicidad 1...Embarazo Biamniótico.. b) Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico. 2... D. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de embarazo). la cercanía de los sacos coriónicos podría ocacionar la fusión entre los sacos coriónicos y las placentas de estos embarzos múltiples. Pentacoriónico. b) El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico. C. 3...Si cada feto tiene su propio saco coriónico y su placenta..Fecundación asistida: Paciente tratada con métodos de baja complejidad 3.Si cada feto tiene su bolsa amniótica. 3.Embarazo Monoamniótico. cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta..De acuerdo al tipo de fecundación 1..Embarazo Bicoriónico.. a) Un embarazo doble monocigoto podría ser monoamniótico (1 de 3 posibilidades). Cuatriamniótico.. o Hexacoriónico. sin embargo en este tipo de embarazos..Se establece generalmente con la fertilización de ovocitos independientes. Pentaamniótico Hexaamniótico.Si los fetos comparten una sola bolsa amniótica.Embarazo Tricoriónico. a) El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y como se ha mencionado se produce cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación) antes de que se forme el saco coriónico.Embarazo Triamniótico. Sin embargo de acuerdo a lo observado en algunos embarazos dicoriónicos..

.Cuanto más tarde se realice la exploración ecográfica será mas complejo será determinar la multiplicidad de los fetos. • • Detección de las complicaciones. son más altas de lo esperado para un embarazo único.Se debe tener en cuenta que tan importante como el diagnóstico del embarazo múltiple es la detección de las complicaciones: • • • • • • • • • • • • • • • • Aborto Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”. La US en embarazo multiple contribuye con: a) Su diagnóstico temprano. y posteriormente 2 o más fetos. Exploración Radiológica: evitarla en lo posible.Criterios Diagnóstico • • Exámen Físico: Útero aumentado de tamaño y volumen que no concuerda con el tiempo de amenorrea Examen Ultrasonográfico: Mediante ecografía transvaginal se puede determinar 2 o mas sacos gestacionales. y c) Evaluación del crecimiento y el diagnóstico de anomalías fetales. Placenta previa Atonía uterina y hemorragia post parto Ansiedad de la madre.. La ultrasonografía tiene un papel crucial en diagnóstico y manejo del embarazo múltiple y su utilización sistemática disminuiría la morbilidad y mortalidad perinatales. Mortalidad perinatal aumentada Bajo peso al nacer Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de transfusión feto fetal Malformaciones fetales Hipertensión inducida por el embarazo Anemia materna – fetal Desprendimiento de placenta. b) Fechado preciso de la edad gestacional. Pero en relación a riesgo beneficio es importante determinar 3 o más fetos Pruebas Bioquímicas: los niveles de HCG Subunidad beta. Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”. Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo en los casos de fecundación In vitro con obtención de embarazos triples o cuádruples Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple.

ADMINISTRACION DE CORTICOIDES PARA LA MADUREZ PULMONAR: Todos los autores coindicen en que la administración de corticoides desde las 24 semanas hacia delante mejora notablemente la madurez pulmonar disminuyendo la morbimortalidad neonatal por distress respiratorio y membrana hialina. se ha demostrado que la disminución de las actividades físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares como para los múltiples. lavar. pintar. . Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino 4. Actualmente no se indica cerclaje en los embarazos múltiples excepto en aquellos casos que se realizan cuando se produce la expulsión de un feto con embarazo dicoriónico. Feto Macrosómico Criterios de hospitalización: 1. Polihidramnios 5. estrés ambiental: frío. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios 5. • • Tratamiento Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera cargar abarrotes. ruido intenso exposición a sustancias tóxicas. máquinas con vibraciones. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas 2. CERCLAJE: No se ha evidenciado mejores resultados con el uso del cerclaje del cuello uterino en los embarazos múltiples. 3. cargar pesos mayores de 9 kilos. Miomatosis uterina 4. mantenerse de pie. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal. actividades militares.Diagnóstico Diferencial 1. PARTO PRETERMINO: Ver guía clínica Tratamiento ADECUADO INCREMENTO DE PESO MATERNO DESDE LAS 24 SEMANAS: El incremento de peso desde las 24 semanas a un promedio de 700 a 1 kilo por semana ha conllevado a obtener fetos de embarazo múltiples con un mejor resultado perinatal. Disminución del peso materno • • AMENAZA DE correspondiente. Superfecundación 3. Sin embargo. Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera de casa. Superfetación 2.

Las pacientes que hayan presentado atonía uterina. HIE: Preeclampsia.Criterios de Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. shock hipovolémico u otra complicación deberán ser observadas por lo menos 3 días antes de darles de alta. y este será de acuerdo a criterio clínico. la gestación puede y debería llegara término. fetales. . Ruptura prematura de membranas. Criterios de Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico Criterios de Alta La paciente será dada de alta. ni disconfort de la madre. De no haber complicaciones obtétricas. ruptura prematura de membranas. luego de la cesárea no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de proceso infeccioso o patología asociada.

Otra Condiciones para PV Peso Fetal > 1500g y condiciones para PV Cesarea electiva AT Si No Si No PV Cesarea electiva AT Cosentimiento Informado Si No Experiencia GO Si No PV con o sin versión .FLUXOGRAMA EMBARAZO MÚLTIPLE (EMBARAZO GEMELAR .DOBLE) Cefálico-Cefálico Cefálico-No Cefálico No Cefálico .

96: 178-181. Cronje HS A review of 367 triplet pregnancies. Deale CJC. 1984. 4. . Maternal weight gain in ideal twin pregnancies. Keith DM. Med Sci 1977. Maternal Edge: An independent risk factor for cesarean delibery. 5. A comparasion of predischarge survival and morbidity in singleton and twin very low birth weith infants. 1994. 57: 458-463. A review of triplet pregnancy. The epidemilogy of perinatal mortality in multiple births. 86: 23-28. Rasmussen MJ. Leurgans S. Obstet Gyneol. (39) 665-805. 13. Emergency cervical Br. et al. 8. 1991. 12. Irish Med J. Scheyrer P. Rosenkrantz TS et al. Insler V. Multiple Pregnancy: Epidemiology. 85: 229-232. Increasing trends in plural births in the Inited States. Daw E. Stronge JM. 8: 333-337. Eds. J Obstet Gynaecol. J Am Dietet Assoc. 1987. Weisman A. 2. Yip R. Luke B. Obstey Gynecol 1993. 3. Papernik E. 14. London: Parthenon Publishing Group. 66: 9294. 1990. Yoffe N. Kiely JL. 86 (2): 55-57. 85: 505-509. Triplet pregnancy. Vinzileos AM. Israel J. 13: 488-492. Br J Obstet Gynaecol. 81: 200-205. 1992. Luke B. Br J Obstet Gynaecol. Ron-EL R. 7. S Afr Med J. Gestation and Perinatal outcome. Zakut H. Itzkowic. 1996. 1979. 1993 Mar. Management of triplets in the 80’s – are we doing better? Am J Perinatol. 1995: 437-451. 15. Siddle N. Serr DM. Jacobi P. Triplet and quadruplet pregnancies and management Obst Gynecol. Bracken MB. 80: 436-439. Obstet Gynecol. 11. 1995. et al. Caspi F. Jewell SE. Elective cervical suture in preventing premature delivery in multiple pregnancies. Reducing the risk of prterm delivery in: Keith LG. Peipert JL. 98: 12341238. 1981. Wolf EJ. 9. Whweler Dg: Preterm birth prevention J Nurse Midwif. 10. Mac Dougall J. 66: 618-637. 1991. 6. Bull N Y Acad Med J. A survey of 59 triplet pregnancies.Papiernik E. Byme BM.BIBLIOGRAFÍA 1.

miomas.GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO CIE-10: O32. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable. . En la mayoría de los casos es imposible hallar ningún factor etiológico que justifique esta presentación. implantación de la placenta en un cuerno uterino. o unicorne). es decir en la pelvis materna. la placenta previa. el oligoamnios. O64. la cabeza. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. septo. el hidramnios y el cordón corto. muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño. el feto ubique su polo más ancho (pelvis. Definición Etiopatología La presentación podálica tiene una frecuencia de 3. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. a partir de las fechas antes referidas. Se le denomina también presentación pelviana o podálica.1 Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Nivel Atención III ó IV Factores Riesgo • • • • • Parto pretérmino Malformaciones fetales Embarazo múltiple Paridad. Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne.5 a 4%. en la parte más estrecha. Estas circunstancias probablemente determinan que.1. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad de gestación.

redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por debajo de él.. Presentación de hombros.no es secilla su diferenciación. de acuerdo con la variedad de posición y muy próximo a la línea media Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo. blanda e irregular con depresiones y prominencias. Cuando la presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón. • • • • • Diagnóstico Diferencial 1. • Nalgas incompletas • • • • Criterios Diagnósticos El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial para el éxito del tratamiento.. Cuando las membranas están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada. 3. Si hay alguna duda indique inmediatamente una ecografía o una radiografía fetal Tratamiento Control de la gestación La presentación podálica debe considerarse como normal durante el . está el ano. El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha. Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular.La nariz con sus ventanas. • Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa. si la presentación es franca de nalgas.. se palpa un surco que separa la cabeza del cuerpo.La parrilla costal y la axila pueden ayudar a identificar una presentación de hombros. 2. Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura. Examen externo abdominal (maniobras de Leopold): Situación longitudinal. los arcos orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona.Clasificación Variedades: • Nalgas puras (simple o solas). Presentación de cara. a través del cuello del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro. puede ayudar a distinguir la presentación de cara. Anecéfalo. Cuando la paciente esta en trabajo de parto. en el centro del triángulo formado por estos puntos.

en ausencia de circunstancias desfavorables o factores de riesgo y siempre con la información adecuada y el consentimiento firmado de la paciente.embarazo y por sí misma no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes. placentarias y/o pélvicas se asocian con relativa frecuencia a la presentación podálica. En caso de cesárea histerotomía debe ser segmentaria transversa. En caso de cesárea histerotomía debe ser ser segmentaria longitudinal. En los embarazos entre la 32 a la 36 semana. Manejo del podálico pretérmino • Edad gestacional < 24 semanas: parto vaginal. Por ello. Edad gestacional entre 24 y 31 semanas: cesárea. la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica. se podrá intentar el parto vaginal. existiendo aceptación tanto de la gestante como del médico. en algunos casos tras estimar las condiciones obstétricas. que la gestante con un feto en presentación de nalgas a término debe ser informada que la morbimortalidad perinatal y neonatal es mayor con el parto vaginal. tanto para el control como para la atención al mismo. Sin embargo. esta recomendación de carácter general no ignora que la práctica médica y la asistencia al parto es individual. basado en la evidencia científica disponible y vigente. Sin embargo. es importante descartarlas durante el control gestacional. . • * Se debe advertir que los traumatismos obstétricos que se producen durante el parto vaginal de la presentación podálica no siempre son evitables con la realización de una cesárea y esta además comporta riesgos para la madre. pues prima el interés del feto. aconsejando la realización de una cesárea electiva en las gestaciones a término con presentación podálica. • • Manejo del podálico a término • Se recomienda. Se aconseja efectuar histerotomía segmentaria longitudinal. dado que las alteraciones fetales. cesárea solo por indicación materna.

placenta previa. sensibilización Rh. desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. desplazar la cabeza fetal hacia uno de los lados. rotura de membranas.Si la técnica fracasa y el feto vuelve de nuevo a la presentación podálica. recomendando un reposo relativo de 24 horas. Ausencia de contraindicaciones. semi-Fowler y ligero Trendelenburg. muerte fetal intraútero. gestación múltiple. El intento se debe interrumpir si se produce una bradicardia fetal o aparecen molestias maternas importantes. Puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. El primer objetivo a conseguir. es desplazar las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. Es conveniente que durante la maniobra se controle la situación fetal con el ecógrafo y la FCF con el cardiotocógrafo. se debe evaluar de nuevo el estado fetal después del procedimiento. anomalías uterinas .Tratamiento Alternativo Versión externa Momento adecuado para realizar la versión externa: a partir de la semana 37 (65% de éxito). Se recomienda la monitorización del feto durante 30-45 minutos Si la cardiotocografía es normal y no hay pérdidas sanguíneas ni dolor. Con independencia del éxito o del fracaso de la versión. Técnica Las condiciones para el intento de versión externa son: • • • • • • • Consentimiento informado y firmado. En ocasiones puede ser útil para lograr la versión. abdomen y piernas. oligoamnios. Bienestar fetal comprobado. junto a una posición de ligero Trendelenburg serán de gran ayuda. si la versión no se puede completar fácilmente o si no tiene éxito tras un breve periodo de tiempo. sin el cuál no debe proseguirse con el intento de versión. La relajación del útero. Realización de la técnica cerca de un quirófano libre y dispuesto para la práctica de una cesárea urgente. la versión puede repetirse en un plazo de 5-7 días. Gestante en decúbito dorsal. pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas. la paciente puede ser enviada a su domicilio. Contraindicaciones: compromiso fetal o su sospecha. Vejiga vacía. malformaciones graves. Uso de tocolíticos.

y trastornos de la coagulación.500 y mayor a 2000 g Diámetro biparietal inferior a 96 mm. Circular de cordón Desprendimiento de placenta. Hay que tener presente que la cesárea no es garantía de un nacimiento atraumático (traumatismo obstétrico en 6/10009). placenta insertada en cara anterior y el trabajo de parto ya iniciado. Muerte fetal. sospecha de crecimiento fetal retardado. Si el médico o equipo de guardia consideran que existen todos los criterios adecuados para permitir el parto por esta vía. peso estimado mayor de 3. se recomienda que la técnica se practique en un área adecuada y preparada para la atención inmediata de las citadas complicaciones. Parto Vaginal La elección y decisión del parto de nalgas por vía vaginal a término pueden plantearse en situaciones individuales. la versión externa está contraindicada. solicita a su médico el intento de parto por vía vaginal. Si la cesárea estuviera justificada por otros motivos. y la gestante. Complicaciones: • • • • • • • • Hemorragias. Los criterios recomendables para el intento de asistencia del parto por vía vaginal son los siguientes: • • • Paciente con antecedente de parto eutócico a término Embarazo a término. con peso fetal estimado inferior a 3.8004. cardiopatía materna. En este caso deben explicarse a la paciente y a su pareja las ventajas y riesgos de la cesárea y del parto vaginal de forma veraz y comprensible. Transfusión feto-materna.000 gramos. cabeza fetal deflexionada. Rotura de membranas. . Se consideran contraindicaciones relativas: trastornos hipertensivos del embarazo. A las pacientes Rh (-) se las administrará Gammaglobulina anti-D tras la versión porque se estima que el riesgo de hemorragia feto materna es del 1%. Rotura uterina Inicio del trabajo de parto Por todo ello. conocedora de las ventajas y riesgos de ambas vías.

. de alarma o sugestiva de hipoxia fetal debe hacernos desistir de la vía vaginal.5 cm/hora). supone un enorme riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal. Cabeza flexionada o indiferente. Vigilancia y asistencia del parto podálico Periodo de dilatación: • • • • • Los partos vaginales en presentación de nalgas han de ser fáciles y de evolución rápida (similar a progreso de dilatación de Friedman. debe recurrirse a la cesárea. Puede emplearse analgesia epidural. se aconseja episiotomía amplia Hasta la salida de las escápulas por la vulva (lo que indica que la cabeza ha entrado en la pelvis). No efectuar amniotomía hasta el período de expulsivo. Estimulación oxitócica Analgesia epidural. de no ser así. Cualquier anomalía cardiotocográfica. creyendo que se ha alcanzado la dilatación completa. Un criterio clásico aconseja cesárea si después de 1 hora con pujo materno. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante. * Hecha la valoración clínica y antes de tomar la decisión de afrontar la vía vaginal debe obtenerse el consentimiento firmado de la gestante. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. La monitorización cardiotocográfica es básica. Al distender las nalgas el periné materno.• • • • • • Pelvis plenamente ginecoide. no deben iniciarse las maniobras asistenciales de ayuda manual. Modalidad de nalgas puras o completas. bien dudosa. Período de expulsivo: • • • • • • • • • • La parturienta debe pasar a sala de expulsivo cuando la dilatación sea completa. Ausencia de anomalías fetales. El expulsivo debe ser rápido y fácil. nunca menor a 0. La existencia de un reborde cervical. Los criterios de interpretación cardiotocográfica son los mismos que en la presentación cefálica. Si es preciso estimulación oxitócica. y realizar una cesárea. las nalgas no apoyan en el periné. Se requiere la presencia de dos gineco-obstetras y un neonatólogo.

sin necesidad de reproducir fielmente la maniobra de Mauriceau. rotando en sentido inverso se desprenderá el otro. momento en el que intentaremos reproducir una maniobra semejante a la de Brach (siempre con el dorso hacia arriba) dando lugar a la salida de los hombros y de la cabeza fetal. con dilatación completa. Es difícil expresar aquí los elementos que guiarán al médico en una situación de urgencia. deben estar siempre presentes en la mesa de partos. Maniobras para la asistencia del parto podálico en la cesárea y en la vía vaginal Cesárea electiva Las maniobras de extracción fetal se harán de forma pausada. Otra alternativa posible.• El fórceps de Piper o semejantes. se consigue la extracción de la cabeza. Parto por vía vaginal • Expulsión espontánea. con los pulgares sobre el sacro. de forma semejante a la maniobra de RojasLöwset. Caso especial Un caso especial. Con una ligera hiperextensión del tronco fetal sobre el abdomen de la madre y una presión del ayudante. es coger el feto por la cintura pelviana. La extracción se hará traccionando con el dedo índice sobre la ingle fetal hasta visualizar la escápula por la histerotomía. es el ingreso de una gestante con feto vivo en presentación de nalgas a término. No existe tiempo para una detenida valoración clínica. ejercida a través de la pared uterina. hecha la extracción de las nalgas. dado que el parto vaginal puede ser inminente. Las maniobras intempestivas o mal realizadas son motivo de traumatismos fetales.: Ayuda manual: o Maniobra de Bracht o Manobra de Müller (Devente-Müller) o Maniobra de Rojas-Löwset o Maniobra de Mauriceau (Mariceau-Levret-Veit-Smellie) o Maniobra de Pinard o Maniobra deprava invertida o Fórceps en cabeza última o Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel . traccionando hasta la visualización de la escápula y mediante un giro de unos 90º nos permite el desprendimiento de un hombro. Siempre se sopesarán las condiciones obstétricas que se presentan y la experiencia en la asistencia al parto por vía vaginal. y para ello nada mejor que conocer y aplicar los fundamentos de la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal. sin precipitación.

Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en la pelvis. . inicio o trabajo de parto. o maniobra de Muller o Rojas-Löwset).Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se mantiene una actitud expectante y de espera. Criterios Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por cesárea.Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad. para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea visible en la vulva.o Gran extracción En resumen. Por lo tanto. ya que el cordón está pinzado 3º. Criterios Alta La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación. Las maniobras deben realizarse en un tiempo máximo de 3-5 minutos. de Mauriceau o aplicación de fórceps Piper). si es que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por cesárea. siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas condiciones. Criterios Hospitalización La gestante se hospitaliza: • • En forma electiva a las 37 semanas para intentar versión externa o en su defecto proceder según lo estipulado por esta guía. 2º. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros (maniobra de Bracht. extrayendo con suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht. Por emergencia en caso de presentar pródromos.Extracción de los hombros. siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el nivel IV. son tres los tiempos que es preciso recordar: 1º. La atención del parto podálico pretérmino será otro criterio de trasferencia al nivel IV.

FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO PRETERMINO ATERMINO < 24 ss 24-31 ss 32-36 ss Condiciones PV y/o Versión Externa PV Cesarea Condiciones PV NO SI NO Cesarea Cosentimiento Informado Si No Cesarea Experiencia GO Si No PV Cesarea .

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la experiencia acumulada con respecto al parto vaginal en Cesareada anterior. el Jefe de Servicio o el Jefe de Departamento. sea esta a favor del feto. la mayor parte de los protocolos de investigación. Sin embargo. La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Definición Epidemiología La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970 y 1995. para cumplir con este objetivo. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre Operatoria”. CESÁREA GUÍA 13: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR CIE-10: La prueba de trabajo de parto en una paciente que ha tenido una Cesárea previa ha sido aceptada como una forma de disminuir la alta tasa de Cesáreas. esta desición debe ser avalada por la firma de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más. Adicionalmente. se ha incrementado progresivamente desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%. señala que existen muchos problemas potenciales con respecto a esta práctica. Cesárea planificada en: o o o o o o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida) Embarazo doble con primer feto en podálico HIV HIV y Hepatitis C Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo Placenta Previa grado 3 o 4 . han focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas repetidas. Por lo tanto es indispensable. de la madre o de ambos. que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que justifiquen esta desición. Si la toma de desición se realiza en una Junta Médica. ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas las Cesáreas.D. Metodología para la Reducción de la Tasa de Cesáreas El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son revisadas y auditadas (5-7). que podrían ser sucesivamente. hospital de IV nivel. Aunque hay consenso de que la aprueba de trabajo de parto es apropiada en muchas mujeres que han tenido una Cesárea previa de tipo segmentaria transversa baja. ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que participaron. el médico de guardia.

III Nivel. 4. si tienen infraestructura necesaria para resolver las complicaciones potenciales. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa: Inducción con oxitocina 80/10. Nivel Atención II .000 3.No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en: o o o o o o Embarazo doble a término con el primer feto en cefálico Parto pretermino Feto pequeño para edad gestacional Hepatitis B Hepatitis C Herpes genital recurrente a término Requerimiento materno de una Cesárea o o o o En si misma no es una indicación para Cesárea Hay que explorar y discutir las razones específicas Hay que discutir con la gestante los beneficios y riesgos de una Cesárea El clínico puede declinar el requerimiento para realizar la Cesárea pero debería ofrecerle a la paciente referirla a una segunda opinión. Información obligatoria a 1. Toda paciente Cesareada anterior.000 PVCA: 35/10.000). La rotura uterina es una complicación muy rara pero está siendo incrementada en el PVCA: Cesareada anterior Cesárea planeada iterativa: 12/10.000 En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el aumento considerable del riesgo de ruptura uterina 5. que cumple con las condiciones la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo que desea un siguiente: parto vaginal 2. sin embargo en una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10.000 Inducción con prostaglandinas 240/10.000 igual que para el/un primer embarazo). Si no es así todos los casos deberían resolverse en el IV Nivel. Las mujeres con una Cesárea previa y un parto vaginal anterior tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal exitoso. . La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara (10/10.

Mujer con HIV positivo que se embaraza debería ofrecércele una Cesárea planificada debido a que se reduce el riesgo de transmisión de HIV madre-niño con la Cesárea**.. con el objeto de disminuir la morbilidad perinatal y la mortalidad neonatal.Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una incisión segmentaria baja.. a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones.. No se les debería ofrecer una VCE a aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto. antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa. presenten cicatriz o anomalía uterina. 3. Transmisión de infecciones maternas madre-niño 7. Igualmente son contraindicaciones los antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad miometrial. 5. son candidatas para un parto vaginal.La pelvimetría no es útil para predecir “un progreso insuficiente” en el trabajo de parto y no debería ser usada en la toma de decisión acerca de la vía del nacimiento**... sangrado vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**.. 2. en las que la versión cefálica externa haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté contraindicada**.La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36 semanas de edad gestacional. Presentación en podálica 4.La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*.Debe ofrecerse una Cesárea.Tratamiento Alternativo Medicina Basada en Evidencias (MBE) Cesárea Iterativa planificada o programada Cesárea de emergencia Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una buena y consistente evidencia científica. . Ellas deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una prueba de trabajo de parto*. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 6.. NIVEL A: 1. rotura de membranas. compromiso fetal.Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una contraindicación para un PVCA*.

Las siguientes son recomendaciones están basadas en un limitada o inconsistente evidencia científica. pero el riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas.La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**. con médicos disponibles para proporcionar una atención de emergencia*.... Las siguientes son recomendaciones están principalmente en consensos y opinión de expertos.Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*. 2. Momento de la Cesárea planificada El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto. NIVEL C: 1. 2.. 4.Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad materna mayor de 39 años. la decisión final de intentar este procedimiento o someterse a una Cesárea repetida debería de ser tomada por la paciente y por su médico*.Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar PVCA. Por lo tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la 39 semanas de edad gestacional**. se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*. son contraindicaciones para ofrecer una oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea. NIVEL B: 1. basadas . el PVCA debería ser intentado solamente en instituciones que estén equipadas para responder inemediatamente a emergencias. 3. Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto 4..Después de una consejería a fondo (concienzuda) en donde se sopesen los beneficios individuales y los riesgos del PVCA.El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*.Debido a que la rotura uterina puede ser catastrófica...

Parto pretérmino 3.- El parto pretérmino está asociado a una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Pequeño para la edad gestacional 4.- El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal es alto en el feto pequeño para la edad gstacional. Sin embargo el efecto de una Cesárea planificada para mejorar estos resultados permanecen inciertos y por lo tanto no debería de ofrecerse una Cesárea de rutina fuera de un contexto de investigación en estos casos**.

Las siguiente es una recomendación que está basada en los reportes de comités de expertos, o en opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas

NIVEL D** 1.- Se debe ofrecer una Cesárea planificada a la mujer con placenta previa que cubre parcialmente o completamente el orificio cervical interno (placenta previa grado 3 o 4) Criterios Referencia Toda paciente que desee expresamente tener la oportunidad de un parto vaginal siendo Cesareada anterior debe ser referida a un Hospital de IV nivel

Criterios Alta Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser Cesareada anterior

* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999, VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204.. ** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)

FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ

GESTANTE ATERMINO CA1V

Con condiciones fetomaternas para PV

Sin condiciones fetomaternas para PV

Evaluación Edad < 39 años PIN > 18 meses CST (-) SOP y Personal disponible

Si

No

Cesarea electiva a las 39 ss

Consentimiento Informado Uso de Oxitocina para Inducción

PV

Inducción Fallida Signos de SFA ó RPBF Signos de TPD

Cesarea de EMG y/o Urgencia

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equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva). bajo el cual se ubican los niños con RCIU.5% de los RN como RCIU. pero con RCIU.5 Definición La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. La mayoría. Nivel de Atención Factores de Riesgo III – IV FACTORES MATERNOS • • Madre pequeña. consecuencia de un supuesto RCIU. y que por lo tanto. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU. algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g. Etiopatología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. PATOLOGÍA FETAL GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TÍTULO: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10: O36. Utilizar. el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de los RN normales. Tal como se señala en el rubro factores de riesgo.E. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso. son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. Nivel socioeconómico bajo. el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2. de los RN de término que se consideran PEG y por tanto. . Por esto. entonces. se utilizan los percentiles 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. en cambio. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y en ciertas publicaciones.

20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. Mesenquimopatías. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz. citomegalovirus. Por otra parte. gastrosquisis. útero bicorne. FACTORES FETALES • • • • • • • • Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. heroína.• • • • • • Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensión. herpes virus). diabetes. Cuando coexisten RCIU y retardo mental. Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. atresia duodenal. Malformaciones: Secuencia de Potter. metadona. útero septado. el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%. Infecciones: TORCH (toxoplasmosis. Drogas: alcohol. Embarazo prolongado. Turner y síndromes por deleción. Enfermedad renal crónica. Anomalías uterinas: miomas. RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. Anomalías cromosómicas: trisomías 13. • • • . 18 y 21. osteogénesis imperfecta. agenesia páncreas. Embarazo extrauterino. rubéola. Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g.

acreta o circunvalada. "desproporcionado" o "asimétrico". a infecciones virales. que se traduce en afección del peso y de la talla En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios. Se describen dos tipos de RCIU (I y II). corioangioma.FACTORES OVULARES • Anomalías placentarias: desprendimiento crónico. lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento. Anomalías del cordón: inserción velamentosa. • • • Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. placenta previa. El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. se reducen a aneuploidía. a diferencia del tipo I. arteria umbilical única. al disminuir la entrega de nutrientes. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos. siendo el II el más frecuente. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal (pico de la ganancia de peso = 33 semanas. infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. pico de la ganancia de talla = 20 semanas). a drogas o a cromosomopatías). Entre los no constitucionales. la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria". "proporcionado" o "simétrico". conservándose la musculatura. la asociación a malformaciones llega al 30%. En el tipo II. El RCIU tipo II: lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo". el feto debe utilizar sus propias reservas grasas. En ausencia de factores maternos identificables. en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente . de inicio precoz. y supone un compromiso precoz del crecimiento. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico". por ejemplo.

bajo peso genético. extrínsecos e d. como patología materna o placentaria. oligohidramnios. Diagnóstico Diferencial Error en la última regla. calculado por ecografía. Criterios Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del correspondiente para la edad gestacional. RCIU extrínseco. diabetes mellitus. feto en transversa. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. eventualmente. RCIU intrínseco. diferir el momento de interrupción. la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general. Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal. que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. En el RCIU tipo II. RCIU idiopático. c. b. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU. y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial. sin embargo. y a RN de índice ponderal bajo. Coexisten aquí factores intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. No se reconocen elementos causales. Tratamiento CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Feto de término: 37 semanas a más. RCIU combinado. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo I. subdividiéndolos en los siguientes grupos: a. Es posible.muscular. etc. En este grupo de pacientes es aconsejable. que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales). si la UFP está indemne y de .).

Tratamiento Alternativo REPOSO Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo. . la asfixia es la principal causa de muerte. las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. para beneficiarlas de un parto vaginal. entonces. con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal. En ausencia de desaceleraciones. MANEJO INTRAPARTO Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal. los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG. • • • • Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intervalo). visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). es nuestra opinión. ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. Oligoamnios absoluto Doppler alterado Patología materna que condiciona interrupción. Por otra parte. y. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones. Feto de pretérmino: detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo. La monitorización estricta es. que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. Practicamos la rotura precoz artificial de membranas en la conducción del trabajo de parto.acuerdo a las condiciones obstétricas. indispensable. pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes. la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente].

demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados. a dosis de 81 mg/día. es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. Hasta ahora. existe evidencia. numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados. de que la suplementación puede no ser segura. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria. en poblaciones con bajo aporte calórico. Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU.A pesar de lo anterior. DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS El metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database. su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación. disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. Por otra parte. se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. por falta de estudios randomizados que lo avalen. estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal. no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica. ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. experimental y humana. más que de bajo aporte calórico. Criterios de Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 . que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU. y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood. the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación. FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala. en pacientes de alto riesgo. Sin embargo. A pesar de que esta terapia parece atractiva. la intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento.

exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. y que hubieran sido remitidas a cesárea. Si no fuera posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV. Feto con crecimiento bajo percentil 5. Criterios de Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de resolución del embarazo y la atención del recién nacido. Las pacientes que hayan presentado RPM asociada. Oligoamnios y/o patología materna asociada. La paciente será dada de alta luego del parto. Criterios de Alta . deberán ser observadas por lo menos 3 días según criterio médico clínico. no debiendo presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Población Riesgo Población sin Riesgo Ecografías 20. 26 y 34 ss Ecografía a las 34 ss Peso estimado para la EG < percentil 10 Crecimiento Adecuado Crecimiento Anormal Controlar C. ARO Ecog. seriadas Parto AT RCIU Simétrico RCIU Asimétrico Con anormalidades o mal formaciones graves Sin mal formaciones graves Pruebas de bienestar Fetal Doppler. Evaluación de Líquido Amniótico Conducta Expectante Normal Patológico PV Inicio Espontáneo T. Parto Con Pulmón Maduro Maduración/ Inducción Parto Parto Monitorizado Sin Pulmón Maduro Maduración Pulmonar Maduración/Inducción SFA Cesárea .

“Maternal. “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”. PILU GL. “Flujometría Doppler en la enfermedad hipertensiva severa del embarazo con retardo en el crecimiento intrauterino”. “Investigation of placental stem villi arteries in fetally growth-restri pregnancies: a multivariate analysis” Gynecol Obstet Invest.Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 48 N° 1 Enero. Obstet Gynecol 1993.color ”. Bras. TCHIRIKOV. JOSÉ PACHECO ROMERO. Año 1999 . ”Crecimiento fetal y patológico”. 2. Saunders Company. BOLCATTI M. 17. 16. Obs: 21 1: 7 –12 Jan – Fev 1999. 10. “Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies”. TODROS T.B. 8. SILVA. BEZZECHERI V. Rev. “Evaluación del Bienestar fetal con la velocimetría Doppler . SEIKO. Rev. 7.24 . Ener o 2001. NEALES K ET AL. CLEIDE MARA MAZZOTI.. PRIMROSE MH.” Vol 20 Issue 6 December 2000. FERRAZZI E. 3. 4. RUSSO R. Fetal Medicine”. ADOLFO PINEDO Y LUIS ORDERIQUE. “Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pursatility as venous arterial index in the prediction of neonatal compromise ultrasound in obstetrics and Gynecology. ARDUINI D. RIZZO G. HANRETTY KP. 14. SCIARRONE A. WHITTLE MJ. 1994. ROBERT CREASY. CARRERA y colab. Editorial Panamericana 1988. GALECIELI S. “Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging”. BASTONERO S. RYBAKOWSKY. “Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies : systematic review with meta-analysis”. SCANAIL S. NOMURA. “Performance of Doppler ultrasonography by as a screening test in low risk pregnancies: results of a multicentric study”. C. MIYADAHIRA. CONCYTEC 1998. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Vol 45 N° 4 Octubre de 1999 RICHARD URVIOLA “Valoración diagnóstica de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical en la predicción de resultados perinatales en el embarazo de riesgo alto” . “Ginecología y Obstetricia. W. BONAZZI R. . “Ginecología y Obstetricia” Editorial MAD Corp S.Marzo 2002-12-29 JOSÉ M. ANDRADE. 15. DANS ALFIREVIC Z. Am J Obstet Gynecol.BIBLIOGRAFIA 1. ABRAHAM LUDMIR GRIMBERG.A. Vol XLVII N° 1. 1998. JOSÉ QUISPE. 12. JOELMA QUEIROZ. CAMPBELL S. BURKE G. PETER CALLEN. 1995. DRUMM J. “Doppler velocimetría de dos compartimentos arterial e venoso da circulacäo fetal e umbilical em gestacäo de alto-risco: analise dos resultados perinatais/ Doppler veloncimetry of the arterial and venous compartments of the fetal and umbilical circulation in high-risk pregnancy: perinatal results”. 6. PrevenciónDiagnóstico.Tratamiento”. Ginecol. Obstet. J Ultrasound Med 1995. 9. 5. Bras. Am J Obstet Gynecol. STUART B. CROWLEY P. NEILSON JP. 1992. FRANZIN. ANGELA ALMANDOZ. M. Editorial MASSON 1997. NEILSON JP. “Does Doppler ultrasound alter the management of high risk pregnancy? J Perinat Med. 13. JOAO. 11. GUIOT C. 2003. “Complicaciones materno perinatales de la preeclampsia.eclampsia”. Ginecol.

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Para la elaboración de la Guía de Amenaza de Parto Pretérmino (APP) se ha tomado como base el Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 43 de Mayo del 2003.MÉTODO DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 1. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135. •La prioridad fue dada a los artículos que reportaron resultados de investigaciones originales. metodología que se resume en las siguientes líneas brevemente: •Se utilizó la base de datos del MEDLINE. estudios descriptivos o reportes de comité de expertos Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que se revisó. aunque también se consultaron los artículos de revisión. •La investigación fue restringida a los artículos en idioma inglés. la biblioteca Cochrane y las fuentes documentales del ACOG. III Opinión de autoridades respetadas. para ubicar los artículos relevantes publicados entre Enero de 1985 a Enero del 2003. las recomendaciones emitidas fueron calificadas deacuerdo a las siguientes categorías: . •Los resúmenes de investigaciones presentadas a los simposios y conferencias científicas no fueron considerados adecuados para incluirlos en esta guía. •Los estudios fueron revisados. evaluados y clasificados deacuerdo al método recomendado por la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos. I Evidencia obtenida de al menos un ensayo randomizado y correctamente diseñado controlado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o de estudios analíticos caso-control. Resultados dramáticos en experimentos no controlados también deberían ser considerados en este tipo e evidencia. preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de series múltiples con o sin intervención. Para la elaboración de este Boletín. Los artículos localizados en la Bibliografía fueron ubicados. basadas en su experiencia clínica. MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. Cuando el artículo original no estuvo disponible. •Las guías publicadas por organizaciones o instituciones tales como el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el ACOG fueron revisadas. la opinión del experto ginecólogo-obstetra fue solicitada.

uk páginas 118-137. Las referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se encuentran en www. Ib IIa IIb III IV . Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados. metodología que ha sido descrita líneas arriba. Para la elaboración de este Boletín.Nivel A: Las recomendaciones están basadas en buena y consistente evidencia científica. con la única diferencia de que la búsqueda de los artículos relevantes publicados para conducir esta investigación fue realizada entre Enero de 1985 a Marzo de 1998. Reportes de comité de expertos. Nivel C: Las recomendaciones están basadas primariamente en el consenso y opinión de expertos. 2. Nivel B: Las recomendaciones están basadas en inconsistente o limitada evidencia científica. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. El Grupo de Trabajo estableció el nivel de evidencia de la literatura revisada de la siguiente manera: Nivel Ia Evidencia Revisión sistemática o meta-analisis de ensayos controlados randomizados. Al menos un ensayo controlado randomizado. Para la elaboración de la guía de Parto Vaginal en Cesareada Anterior (PVCA) se han tomado como base los siguientes documentos: a) El Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999. o opiniones y/o la experiencia clínica de autoridades respetadas. b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. London NW1 4RG. tal como un estudio de cohorte. publicado en el International Journal of Gynecology and Obstetrics 66 (1999) 197-204. Al menos un ensayo controlado bien diseñado sin randomización. el Comité del ACOG utilizó la metodología de la Medicina Basada en las Evidencias.org. estudios de correlación. Regent´s Park.rcog. 27 Sussex Place. tal como los estudios comprarativos. estudios caso-control y series de casos. Al menos un ensayo cuasi controlado bien diseñado.

2 o 3 Buena práctica clínica en opinión del Grupo que desarrolló la Guía C D GPP NICETA Recomendaciones tomadas de las evaluaciones tecnológicas del NICE 3. Para la elaboración de las Guías que aún no tienen la metodología de las recomendaciones sustentadas en la MBE se ha utilizado la revisión bibliográfica moderna encontrada en internet consultando preferentemente los estudios controlados randomizados. las recomendaciones emitidas fueron graduadas de acuerdo a las siguientes categorías: Grado: A B Fuerza de la Evidencia Basada directamente en el nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 2 o extrapolada del nivel de evidencia 1 Basada directamente en el nivel de evidencia 3 o extrapolada del nivel de evidencia 1 o 2 Basada directamente en el nivel de evidencia 4 extrapolada del nivel de evidencia 1. El Comité .Basándose en el alto nivel de evidencia científica hallada en la base de datos de la bibliografía que este Grupo de Trabajo revisó.

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