SNDROMES CORONARIOS.

Dr. Jos Antonio Arias Godnez

Sndromes Coronarios.

Antecedentes. Fisiopatogenia. Angina de pecho. Conclusiones.

Antecedentes.

Herrick en 1912 sugiere que el trombo coronario post mortem est relacionado con la causa de muerte del paciente. De Wood demostr angiogrficamente que ms del 85% de los pacientes con infarto tienen un trombo coronario.

Sndrome Coronario.

Estadsticas:
A pesar de los adelantos logrados en los ltimos 30 aos, la cardiopata isqumica sigue siendo uno de los principales problemas de salud en el mundo. La mortalidad ha disminuido cerca del 30% en los ltimos 10 aos. Gravamen aproximado de 60 millones de dlares al ao.

ESTADISTICAS A NIVEL MUNDIAL

Cada ao:
Ms

de 4 millones de pacientes son admitidos por angina inestable o infarto agudo del miocardio. hospitalizaciones por AI

1millon Ms

de 900 mil pacientes son sometidos a angioplastia con o sin Stent.

Antecedentes

Tratamiento conservador, mortalidad 30%. Unidad de cuidados coronarios: 15%. Era de reperfusin: 6-7% Tratamiento intervencionista ????.

Enfermedad Vascular: Un proceso progresivo y generalizado

Angina inestable SICA IM EVC/ATI isqumico Isquemia critica en piernas Muerte cardiovascular

Ateroesclerosis

Trombosis

Angina estable Claudicacin Intermitente

Atherosclerosis: Pathologic Process Ateroesclerosis:the El proceso patolgico

Atherosclerotic Placa Plaque ateroesclertica

Plaque Placa/ Fissure/ Fisura/ Cracking/ Fractura/ Rupture Ruptura

Thrombus Formacin Formation de trombo

Thrombus Trombo Incorporated incorporado into en elAtheroma ateroma

Embolism Embolismo

Placa Stabilized Plaque estabilizada

Oclusin Occlusion
Acute Event Evento Agudo

Chronic Ischemia Isquemia Crnica

ISQUEMIA MIOCARDICA.

Espectro de presentacin.

Isquemia silenciosa. Angina inducida por ejercicio. Angina inestable. Infarto agudo del miocardio.

SINDROME CORONARIO.

DEFINICIN.

Se define como el espectro de condiciones Clnicas, que van desde la angina inestable hasta IAM con o sin Elevacin del ST

Angina de esfuerzo..

La isquemia miocrdica se manifiesta por dolor precordial.

Asociado a esfuerzo Opresivo Irradiado cuello, brazos Sntomas agregados Desaparece en reposo Duracin <30min.

Equivalente anginoso.

Dolor precordial postprandial Dolor en maxilar inferior (dental) Sensacin de atadura codos y muecas Sensacin de Indigestin o disfagia Dolor difuso opresivo en trax posterior.

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin Diagnstico

Dolor Precordial / Angina

Sndrome Coronario Agudo

Davies MJ Heart 83:361, 2000

ECG

Sin elevacin del ST

Elevacin del ST

IAMSST
Marcadores Bioqumicos Dx Final Angina Inestable

Infarto del Miocardio IAMNQ IAMQ

Exploracin fsica.

NORMAL. Doble levantamiento apical IV ruido Aparicin de soplos Reaccin adrenrgica Signos de bajo gasto

Diagnstico.

CLINICO. ECG.

Normal 40-60%.

Prueba de esfuerzo.

Mesurable Reproducible Graduada Controlada. Mortalidad 1 /10 000

Diagnstico

Prueba de esfuerzo.

Ayuno Evitar : BB, calcio antagonista.

Contraindicaciones. Absolutas:

IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia, Embarazo. BB, Digital, TSVP,

Relativas:

Angina Inestable.

Angina Inestable: REPOSO.

Reciente inicio (48hrs) Sub aguda: ultimo mes pero no en las ultimas 48hrs. Patrn progresivo: Menor esfuerzo, mayor duracin,

Post Infarto.

Angina Inestable

Infarto del Miocardio

Espectro de Severidad del Sndrome Coronario Agudo

Necrosis de Miocitos < 1.0 g

>1.0 g

> 10 g

>25 g

Marcadores: Trop y CKMB negativas ECG ST o T o transitoria de ST o normal 5-8%

Trop +/CKMB elevada ST o ST o inversin de T, Pueden evolucionar ondas Q

Riesgo de Muerte: Patologa:

12-15%

Disrupcin de la placa, trombo intracoronario micrombolos Oclusin coronaria completa

Oclusin coronaria parcial

Funcin del VI: Disfuncin no valorable

NT pro PNB elevado

Disfuncin sistlica, dilatacin del VI

TIMI risk.

Edad >65 aos. 3 Factores de Riesgo EAC (DM, HAS, Dislipidemia, tabaquismo). Enfermedad coronaria conocida (>50%) ASA ltimos 7 das. Marcadores sricos. Cambios ST >0.5mm Severidad de la Angina <24hrs

Espectro de Severidad del Sndrome Coronario Agudo

Elevacin del ST No SI

ACTP 1ria o si no hay disponibilidad Fibrinolisis

AAS, Clopidogrel, HBPM o HNF Terapia Invasiva IIb/IIIa +Clopidogrel +Coronariografia +ACTP o CRVC

Alto riesgo, SICA no ST, Ej TIMI RISK>4 O GRACE risk de muerte >4% + candidato a CRVC

SI

No Repetir marcadores + score de riesgo a 12 h +ECO, MN o RMN No

Bajo riesgo: No invasivo Prueba de esfuerzo

Isquemia extensa o recurrente

ALTA

Tratamiento.

Diagnstico:
Dolor precordial opresivo. Duracin. Sntomas relacionados. Irradiaciones. Factores de riesgo.

Tratamiento.

ASPIRINA:
Administrarse lo antes posible (clase I) Dosis 160-325mg ISIS-2 reduccin del 23% de la mortalidad IAM. Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma), ulcera pptica, discrasia sangunea, hepatopata. Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.

Tratamiento.

Oxigeno:
Todo paciente con SICA. Clase I: Congestin pulmonar Duracin:

Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a) Saturacin de 02 <90% indefinido. (clase I) 3 6 hrs. (clase II b).

Tratamiento.

NITRATOS.
Dilatacin del lecho vascular coronario. Dilatacin del lecho arterial perifrico y de capacitancia venosa. Indicaciones:

IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensin, isquemia persistente (24-48hrs). Angina o congestin pulmonar recurrente (> de 48hrs).

Tratamiento.

Nitratos:
ISIS-4 y GISSI-3 No se demostr beneficio. Reduccin en la mortalidad <5%. Contraindicaciones:

TA sistlica < 90mmhg. FC < 50x. IAM del ventrculo derecho.

Tratamiento.
OPICEOS:
Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias inherentes al SICA, pero NO es substituto de la analgesia. Opiceos:

Dolor precordial continuo. Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno. Ansiolitico.

Tratamiento.

Opiceos:
Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos. Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, nausea, depresin respiratoria. Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administracin de volmen.

Intervencionismo Coronario Percutaneo (PCI)

El papel del PCI puede dividirse en:

Pacientes de ALTO riesgo. Inmediato Guiado por isquemia.

Angioplasta.
Evita los riesgos de hemorragia sistmica y cerebral. Existe reduccin en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis.

Angioplasta.
Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusin, mejora en la funcin del VI y mejores resultados clnicos

Conclusiones.

El Diagnstico de Angina de pecho es CLINICO, apoyado en auxiliares de diagnstico. La Angina inestable es una situacin de alto riesgo para el paciente.

Conclusiones.

Estratificar al paciente con angina inestable, establece la pauta de tratamiento, definiendo quienes se benefician ms de tratamiento intervencionista.