SOLICITUD DE REGISTRO A.

DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS 04. CÉDULA 03. NOMBRES 05. SEXO

01. FECHA_________________

V E

MASCULINO FEMENINO

06. FECHA DE NACIMIENTO

07. NACIONALIDAD

Venezolana

08. PAIS

LUGAR DE NACIMIENTO 09. ESTADO 10. CIUDAD

11. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN 12. e-mail 13. TELÉFONOS

B. DATOS DEL TÍTULO
14. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO 15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN 16. FECHA DE GRADO

C. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)
17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TITULO OBTENIDO 18. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO REVALIDA 19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR
22. FECHA DEL RESUELTO

20. FECHA DE GRADO
23. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL 24. FECHA DE LA GACETA

21. NÚMERO DEL RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

D. DATOS DE REGISTRO
25. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO 27. NÚMERO 30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA 28. FOLIO 31. NÚMERO 26. FECHA 29. TOMO 32. ESTADO

E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA
33. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE

TERCER AÑO

BACHILLER

ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA
36. REGISTRO MPPPS 37. TELÉFONOS

34. SOLICITUD: 35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA APRENDIZ AUXILIAR 38. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA 39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA

40. MATRICULA DEL MINISTERIO DE SALUD

_________________________________

F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
41. REGISTRO PROVISIONAL DEFINITIVO 44. TOMO 47. OBSERVACIONES 42. PROFESIÓN 45. PÁGINA

FIRMA DEL(A) SOLICITANTE
43. NÚMERO DE REGISTRO

46. RECIBIDO POR:

Formato: DGSACS DRCPS FOR 01

Division de Regulación y control de Profesiones de Salud Edificio Sur, Centro Simón Bolivar, piso 3, oficina 318, El Silencio Caracas. Venezuela. Telf: 408-04-96 drcps@mpps.gob.ve http://www.mpps.gob.ve

DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO) 17. TOMO: Tomo donde se asentó el registro. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO Marque esta opción si es objeto de reconocimiento de los estudios realizados por una universidad venezolana. SOLICITUD: Marcar si la solicitud que está realizando es para su inscripción como APRENDIZ ó como AUXILIAR de farmacia. B. SEXO: Identificarlo en el cuadro dispuesto para ello. FECHA: Corresponde a la fecha de introducción de la solicitud de registro. 06. e-mail: Correo electrónico o dirección de correo para hacerle llegar información. TELÉFONOS: Teléfonos de la farmacia donde trabaja.gob. APELLIDOS: Apellidos completos de la persona solicitante (TITULAR). BACHILLER o es ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Dirección de residencia al momento de introducción de la solicitud. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL: Representa el número de la gaceta oficial donde aparece el resuelto. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA: Nombre del farmacéutico regente de la farmacia. D.ve http://www.01. FOLIO: Folio en el que se asentó el registro. FECHA DE LA GACETA: Fecha de publicación de la Gaceta Oficial donde aparece el decreto. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO: Estado que el que se realizó el registro del título. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA: Identifique el nombre de la farmacia donde trabaja actualmente. REGISTRO MPPS: Número de registro de la farmacia en el Ministerio del Poder Popular para la Salud 37. Centro Simón Bolivar.ve . 05. 30. 35.mpps. ESTADO: Estado venezolano al que pertenece el Colegio. 40. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA: Colegio profesional en el que está inscrito(a). FECHA DE NACIMIENTO: Indique día. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR. LUGAR DE NACIMIENTO 08. NACIONALIDAD: Corresponde a la nacionalidad que tiene legalmente en el momento del registro. oficina 318. 18. DATOS PERSONALES 02. Venezuela. ESTADO: Estado o Provincia del país de nacimiento. FECHA DEL RESUELTO: Fecha del resuelto del Ministerio de Educación Superior que legaliza el título obtenido en el exterior. NÚMERO DE RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR: Representa el número del resuelto que legaliza el título obtenido en el exterior. extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula. 24. 29. 07. El Silencio Caracas. DATOS DEL TÍTULO 14. 20. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN: Universidad Venezolana que otorga el título. 22. TELÉFONOS: Teléfonos donde localizarlo(a) o dejar información. A. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR: Se refiere a la Universidad que le confirió el título en el exterior. 16. C. 10. E. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el grado en el exterior. 03. NÚMERO: Número de registro. 34. 15. Marque REVALIDA si realizó estudios complementarios en una universidad venezolana para obtener el grado. 38. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA: Dirección de la farmacia donde trabaja actualmente. 11. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el título. 27. NÚMERO: Número de inscripción en el colegio. 39. MATRICULA DEL MPPS: Número de inscripción del farmacéutico regente en el Ministerio del Poder Popular para la Salud. Telf: 408-04-96 drcps@mpps. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA 33.gob. mes y año del nacimiento. 28. CIUDAD: Ciudad de nacimiento. 13. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO: Carrera realizada o título obtenido en Venezuela. 23. solo para estudios en el extranjero. 36. 32. piso 3. 26. CÉDULA: Reseñar si es venezolano(a) (V) o. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE: Marcar si el máximo grado de instrucción completado es TERCER AÑO. Division de Regulación y control de Profesiones de Salud Edificio Sur. 31. FECHA: Fecha en la que se realizó el registro. TÍTULO OBTENIDO: Título o carrera realizada en el exterior. 04. 12. PAIS: País donde nació 09. NOMBRES: Nombres completos de la persona solicitante (TITULAR). 21. DATOS DE REGISTRO 25. 19.

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