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DOPPPLER OBSTETRICO 1

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Dra.

Eliana Cordero Doria Residente de III año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú Marzo de 2010

INTRODUCCIÓN
80’S Técnicas de ecografía Doppler:

Entender de manera más precisa la hemodinámica feto-placentaria y sus variantes fisiológicas. Ayudado a reconocer los cambios patológicos generados en el feto ante diferentes tipos de lesión, permitiendo actuar de forma oportuna Impactar de manera importante en la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad neonatal.
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

INTRODUCCIÓN

Doppler: Estudio que evalúa flujo

Dirección Velocidad Resistencia

FLUJO SANGUÍNEO AL US
El comportamiento de los eritrocitos depende de su volumen, concentración, propiedades acústicas intrínsecas y del medio a su alrededor (plasma)

Los eritrocitos son dominantes y determinantes en el flujo obtenido por estudio doppler.

Recepción US

EFECTO Doppler
En medicina se utiliza para la detección y medida del flujo sanguíneo. Los reflectores de onda son los hematíes.

Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004

Emisión US

.

@

.

velocidad

Vaso sanguíneo: hematíes

Elección de la frecuencia 4. 3. también lo hace la frecuencia Doppler 2.TAMAÑO DE LA SEÑAL DOPPLER Depende de: 1. Angulo del haz de ultrasonidos . Velocidad de la sangre: a medida que aumenta la velocidad. Frecuencia de ultrasonido dar aumento de la ultrasonido: mayor frecuencia de frecuencia Doppler.

VELOCIDAD EN EL FLUJO DE ONDA Posición materna FCF Movimientos respiratorios fetales Viscosidad sanguínea .

Relación entre cambios de frecuencia y velocidad. 2004. holandés Buys Ballot comprobó experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras. Cheng Chi.HISTORIA Johann Christian Doppler Físico Austriaco 1803 . 211-214 . 1845. Describió el fenómeno que hoy lleva su nombre.Obstet Gynecol Clin N Am. en relación con la luz. basado en el cambio de color de las estrellas según si estuviesen aproximándose o alejándose de la Tierra. et al. Consiste en el cambio de frecuencia de la onda sonora reflejada con respecto a la emitida provocado por los tejidos en movimiento atravesados por la onda US Detti laura. Fetal doppler velocimtry.1853 1842: correlación entre modificaciones de frecuencia y velocidad. Mari Giancarlo.

EFECTO Doppler • Esta frecuencia será mayor o menor dependiendo de si el tejido se acerca o aleja de la sonda. Mari Giancarlo. et al. Cheng Chi. 2004. • Así. 211-214 .Obstet Gynecol Clin N Am. podemos seguir el movimiento de los órganos y detectar anomalías Detti laura. Fetal doppler velocimtry. • Podemos obtener la velocidad y dirección de la sangre (se representan con colores) ya que los US rebotan en los glóbulos rojos de la sangre en movimiento y esto cambia la frecuencia.

Utilidad del doppler • • • • • • Tecnología. No invasivo. Marban. Evaluación flujo arteria periférica. cap. 21. ED. Nicholsen. en Ecografia Obstetrica y Fetal. Ninrob.2004 . Fisiología fetal Fisiopatología fetal. Evaluación de flujo sanguíneo.

Cheng Chi.Obstet Gynecol Clin N Am. de los • Espectro (rango) de las velocidades de los hematíes • Estimación características de la onda • Visualización de la onda de velocidad de flujo COLOR PULSADO Detti laura. 211-214 . Mari Giancarlo. Fetal doppler velocimtry. • Visualización vasos. 2004. et al.Tipos de sistema doppler • Velocidades medias codificadas como puntos de color.

Obstet Gynecol Clin N Am.Tipos de sistema doppler Doppler Color Doppler pulsado Detti laura. Fetal doppler velocimtry. Cheng Chi. et al. 2004. 211-214 . Mari Giancarlo.

Tipos de sistema doppler Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguíneo.Obstet Gynecol Clin N Am. Mari Giancarlo. 2004. Fetal doppler velocimtry. 211-214 . superpuesta a la imagen bidimensional • Amplitud de señal del espectro • Cálculo integrado de la señal de todos los glóbulos que atraviesan la muestra ANGIO ó POWER Detti laura. Cheng Chi. et al.

ANGIO DOPPLER .

Mari Giancarlo. 211-214 .Obstet Gynecol Clin N Am. et al. Fetal doppler velocimtry.Índices a evaluar Índices de resistencias Velocidad de los hematíes Indice de resistencia (IR) Indice de pulsatilidad(IP) Relación Sistole/Diastole Ausencia de flujo Flujo reverso Velocidad Máxima (Vmáx) Detti laura. Cheng Chi. 2004.

Victoria PA.45 (Fitzgerald y Drumm 1977.4 <0.56 <1. VM IP: (S-D) / VM IR: (S-D) / S Rel S/D: S/D Stuart 1980) (Gosling 1976) (Pourcelot 1974) <2. 3 • 2006 • (190-200) . Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine.Índices a evaluar Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idénticas.

Mejor examen para evaluar la Vitalidad Fetal Tres territorios o circulaciones durante el embarazo: COMPARTIMIENTO MATERNO • Circulación ÚteroPlacentaria COMPARTIMIENTO PLACENTARIO • Circulación FetoPlacentaria COMPARTIMIENTO FETAL • Circulación intrafetal • ACM • Ductus Venoso • Vena Umbilical Arteria uterina Arteria umbilical Arterias y venas fetales Detti laura.Índices a evaluar La evaluación Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enérgicos y durante episodios de apnea fetal. et al. Cheng Chi. Fetal doppler velocimtry. 211-214 .Obstet Gynecol Clin N Am. 2004. Mari Giancarlo.

Fetal doppler velocimtry.I.C.APLICACIONES PREVENCIÓN PRIMARIA • Tamizaje de Aneuploidias • Tamizaje evaluación Insuficiencia Placentaria PREVENCIÓN SECUNDARIA • Dx de R. gemelar) Detti laura. 211-214 .Obstet Gynecol Clin N Am.U. Mari Giancarlo. Cheng Chi. • Dx de Anemia Fetal (Iso Rh. et al. 2004.

Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina Arteria Espiralada Arteria Radial Lumen Endometrio Miometrio Arteria Uterina Arterias Arcuatas .

Cuarta edición.L.Trastornos Hipertensivos del Embarazo FISIOPATOLOGÍA Placentación anormal e isquemia placentaria Sistema de baja resistencia Mayor flujo útero placentario AgHLADR4 Gabbe SG. Marbán libros S. Obstetricia. 2004: 945-96 .

Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina Radiales basales espirales 1° invasión trofoblástica 6-12w: espirales de la decidua basal 2° invasión trofoblástica 16-20w: espirales intramiometriales y distal de las radiales Altas resistencias: Evidencia indirecta de placentación anormal Dirigir el cuidado prenatal en mujeres a riesgo de preeclampsia y RCIU .

Gynecol.Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina  La alteración de la invasión trofoblástica es uno de los hallazgos en pacientes con preeclampsia y fetos con restricción de crecimiento intrauterino. 2002. Hallazgos histológicos de biopsias placentarias han mostrado buena correlación con altas resistencias en las ondas Doppler de las arterias uterinas.  . Clinical Obst. 1015-1025 Brossens I. Obstet. 1977. Divon M. 4: 573.593. Doppler evaluation of fetus. Clin. Ferber A. Gynecol.

Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No.Trastornos Hipertensivos del Embarazo MANEJO EXPECTANTE DAU (2T Y 3T) Normal Doppler de la Arteria Uterina Predicción en preeclampsia Low end-diastolic velocities and an early diastolic notch Preeclampsia Victoria PA. 3 • 2006 • (190-200) .

Incisuras protodiastolicas marcadas (Notch) Victoria PA. 3 • 2006 • (190-200) . 57 No. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina No embarazada y <12w: IR elevados.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina Embarazo normal 12-22w: IR disminuyendo. Incisuras protodiastolicas ausentes (Notch) Victoria PA. 57 No. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Incisuras protodiastolicas tenues o ausentes (Notch) Embarazo normal 23-40w: IR bajos. 3 • 2006 • (190-200) .

35 p 95 ■ Sensibilidad PE = 27% ■ Especificidad PE = 95% Predicción en preeclampsia Harrington K y cols. – n = 626 – ECO-TV (12-16 sem.18:583-586 . VPN: 99-100% Martin AM. Especificidad: 80%.) – notch bilateral: Sensibilidad PE > 90% Especificidad PE  70% Sensibilidad 80%. VPP: 3060%. Ultrasound Obstet Gynecol 2001.18:583-586 Harrington K. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. y cols. – n = 3324 – ECO-TA (11-14 sem.) – IP medio > 2.Trastornos Hipertensivos del Embarazo MANEJO EXPECTANTE Monitoreo Fetal (1T) Doppler de la Arteria Uterina Martin AM.

.Trastornos Hipertensivos del Embarazo MANEJO EXPECTANTE Monitoreo Fetal (1T) Doppler de la Arteria Uterina Predicción en preeclampsia Doppler de Arteria Uterina detecta 50 a 60% de mujeres quienes desarrollarán preeclampsia severa 20-24w Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol 2006. A novel approach to first-trimester screening for early preeclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. 27:13–17.

Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. 3 • 2006 • (190-200) . en la actualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado. sin embargo.45. Los puntos de corte para la normalidad: 24w S/D < 2.Compartimiento materno Circulación Útero-Placentaria Arteria Uterina > Uso y aplicabilidad es el IP. 57 No. IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario. Victoria PA. las resistencias caen. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.56 IP < 1.4 IR < 0. Explicación: A medida que aumentan los flujos.

1015-1025 .Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Cordón umbilical Oxígeno. Clinical Obst. nutrientes y hormonas liberados al bebé Disponibilidad nutrientes /oxígeno para el feto Divon M. 2002. Gynecol. Ferber A. Doppler evaluation of fetus.

Divon M. Ferber A. Obtenidas de asa libre cerca de la inserción placentaria. Aumento de la resistencia Flujo ausente al final de diástole Flujo reverso en diástole. 1015-1025 . 2002. Gynecol.Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Representa la resistencia vascular placentaria. Doppler evaluation of fetus. no la fetal. Clinical Obst.

2002. Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Gynecol.Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Placenta Normal: 0-15w Diástole Cero: NORMAL Índices de resistencia elevados 16-25w Diástole presente Índices de resistencia cayendo 26-40w Diástole presente Índices de resistividad bajos Divon M. Clinical Obst. 1015-1025 .

Gynecol. 2002. Doppler evaluation of fetus.Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Placenta Normal: >25w: Índices de resistividad elevados o variable: preeclampsia o RCIU Diástole cero Diástole reversa Baja resistencia: hipoxia fetal crónica Divon M. Ferber A. Clinical Obst. 1015-1025 .

Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas. Indice de Pulsatilidad (IP) 1. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. p Morfología normal Doppler de 50) AU.41 Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine.96 (flecha) y con IP y relación S/D Indice de Resistencia (IR) 0. Flujo diastólico disminuido y los índices anormalmente altos: S/D 5 e IP 1. 57 No. con flujo diastólico elevado Indice Sístole/Diátole (S/D) 2.03 Patrón anormal doppler AU. 3 • 2006 • (190-200) .65 bajos.

Volume 20. Issue 4. Immunology and Allergy Clinics of North America .Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ¿Qué sucede en el feto? Alto gasto cardíaco fetal Distribución del gasto cardíaco fetal. 2000 . 2 3 1 4 Sangre O2 entra al VI:  y cerebro Sangre O2 entra al VD: resto del cuerpo Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy.

Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Hepática Izq Ductus Arterioso Ductus Venoso 3 Coronarias 1 Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina Al-Ghazaii W. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.Qué sucede en el feto? Fisiología de la circulación fetal O2 A. 96: 697-70 Victoria PA. Carótida Int VD VI Tronco Braquicefalico V. Br J Obst Gyn 1989. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. 57 No. 3 • 2006 • (190-200) . Cerebral 1/2 PLACENTA Cerebro 2 AD AI V. Umbilical A. Umbilical 4 A.

A: Contracción auricular Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. D: Diástole.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ¿Qué sucede en el feto? Cerebral media Sección axial media – inferior Valoración alas del esfenoides Doppler color y zoom Doppler pulsado Segmento mas cercano del poligono de Willis Obtención de tres ondas Ductus venoso • Representa la función ventricular derecha. Ultrasonund Clin. • La onda de flujo pulsatil es debida a los cambios de presiones en la aurícula derecha Onda anormal con contracción atrial negativa S: Sístole. 2006 .

Doppler ultrasound in obstetrics. 2006 . Cerebral media .Índices de resistividad altos Ductus venoso Onda A positiva 16-32w Índices de resistividad altos Onda A positiva Abuihamad A. Ultrasonund Clin.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ACM y Ductus Venoso < 15w Art.

Ultrasonund Clin. Doppler ultrasound in obstetrics.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ACM y Ductus Venoso 33-40 w Indices de resistividad variables Onda A positiva Abuihamad A. 2006 .

Doppler ultrasound in obstetrics.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ACM y Ductus Venoso del feto anormal NORMAL Índices de resistividad bajos a los del componente placentario: hipoxia crónica Índices de resistencia elevados Onda A negativa Abuihamad A. 2006 . Ultrasonund Clin.

Hipoxemia Crónica • Alteración de la función miocárdica • Alteración del flujo revertido al final de la diástole • Inversión de la onda A Ductus Venoso Doppler DV En fetos hipóxicos la relación entre IP Esta morfología anómala sugiereestá que el feto esta empezando un proceso de (AU/ACM) incrementada descompensación hemodinámica. 57 No.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal Ductus Venoso del feto anormal • Es el reflejo de la función del ventrículo izquierdo • Precarga y la contractilidad miocárdica. 3 • 2006 • (190-200) . Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine.

Representa la distensibilidad del sistema circulatorio y la capacidad de adaptación.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal Vena Umbilical   Onda de flujo plana. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin.  Signo de falla sistémica severa y de muerte fetal inminente HIPOXIA CRONICA Flujo ausente en diástole y vena umbilical pulsátil. 2006 . Abuihamad A.

Umbilical Proceso de hipoxia compensada 7-10 días antes descompensación fetal y acidemia Victoria PA. hepática y renal) R.I. 3 • 2006 • (190-200) Inversión Q atrial en DV Grave compromiso función ventricular Q pulsatil en Vena Umbilical Quimio y baroreceptores Angiotensina II Cayado Aórtico Arterias carótidas . PNS INVERSIÓN Q A. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine.Compromiso circulación útero placentaria Restricción de aporte de nutrientes y oxigeno cambios hemodinámicos de redistribución de Q: cerebro. Umbilical 1 CONSECUENCIAS FETALES Alt hemodinámica gran magnitud Compromiso de la circulación venosa: DV: Pérdida onda A (contracción auricluar) Refleja compromiso función miocárdica Acidósis Pobre respuesta Muerte prenatal a la hipoxia crónica: alt PBF.U diagnóstico PLACENTA Resistencia Vr placentaria  Liberación prostanoides  Q A. adrenal  tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusión ósea. brain-sparing: Q diastólico en ACM  IP Pérdida del Q diastólico de la A. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. corazón. 57 No.C. UMBILICAL Compromiso venoso mas profundo Redistribución más severa Hipoxia-acidósis mas marcadas MECANISMOS FETALES COMPENSADORES Redistribución de Q áreas críticas  Q otras áreas SNC.

I. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus.U. CASCADA DE HARRINGTON COMPENSADA DESCOMPENSADA LESION ISQUEMIA Reducción del crecimiento fetal Detención crecimiento RCIU Reducción LA Arteria umbilical alterada R AU/ACM Resistencia placentaria Patrones anormales PBF FCF Arteria cerebral Media alterada R Aorta/ACM Redistribución hemodinámica Falla cardíaca Doppler venoso alterado Harrington k.E.C. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401 .Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal R.

PA/PC • Ecografía cada 2 semanas DOPPLER • Alteraciones QS fetoplacentario • Circulación arterio-venosa • Momento óptimo interrupción del embarazo • Medición sistemática de altura uterina • 18-30w • Pobre ganancia de peso Victoria PA. embarazos múltiple. PA • CA: S 71% y E 81% • ILA • LF/PA. preeclampsia.R. cigarrillo. 3 • 2006 • (190-200) . baja ganancia de peso CPN ECOGRAFÍA • W fetal • Medidas fetales • DBP. LF. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. 57 No.I. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.U diagnóstico HISTORIA CLÍNICA • Identificar FR: antecedentes de RCIU.C.

Umbilical con flujo reverso y/o V. Umbilical pulsátil y/o D. 3 • 2006 • (190-200) . Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine.I. Umbilical con IP >p 95) TIPO III • severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución • A. A.R. Umbilical con flujo diastólico ausente TIPO IV • Signos de redistribución hemodinámica • vasodilatación cerebral = ACM IP <p5) TIPO V • alteración hemodinámica grave. Venoso con flujo ausente o reverso Victoria PA.U diagnóstico TIPO I • sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria TIPO II • moderado de resistencia placentaria. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.C. 57 No. sin signos de redistribución • (A.

Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasonund Clin.I.C.  resistencia Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. 2006 Harrington k.U.E.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal R.  Arteria umbilical: la velocidad relativa aumenta durante la diástole con  EG   Velocidad diastólica = RCIU  Arterias intracerebrales:  Velocidad diastólica = RCIU. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401 .

 Mortalidad 54%. mayor poscarga de VD.E.  Venas:  velocidad de flujo invertido. Ultrasonund Clin. redistribución de gasto cardiaco.I. Doppler ultrasound in obstetrics.U.   Resistencia placentaria.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal R. 2006 Harrington k. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401 . Abuihamad A. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus.  Vasoconstricción sistémica.C.  flujo ventricular derecho. vaso dilatación cerebral.

Patrón de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos IR.Compartimiento FETAL Circulación Intrafetal ACM del feto anormal con R.U.C. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.  IP.  S/D Es el vaso en el que se empiezan a evidenciar los cambios de redistribución de flujo        Estados hipóxicos severos  Efecto de conservación Q cerebral  IP Ausencia Q diastólico Flujo reverso Estado crítico fetal Muerte inminente <24h Victoria PA. 3 • 2006 • (190-200) . 57 No. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine.I.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.C. Es el reflejo de la circulación placentaria Patrones similares a A.I.Compartimiento PLACENTARIO Circulación Feto-Placentaria Arteria Umbilical en R. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. 57 No. S/D Insuficiencia Placentaria RVr Componente diastólico Ausencia Q diastólico reverso Pobre Px fetal Victoria PA. 3 • 2006 • (190-200) .U. Uterina: alto flujo y baja impedancia que cambian ante obstrucción vascular IR.  IP.

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