Dopppler Obstetrico 1

Dra.
Eliana Cordero Doria Residente de III ao de Ginecobstetricia Universidad del Sin Marzo de 2010
INTRODUCCIN
80S Tcnicas de ecografa Doppler:
Entender de manera ms precisa la hemodinmica feto-placentaria y sus variantes fisiolgicas. Ayudado a reconocer los cambios patolgicos generados en el feto ante diferentes tipos de lesin, permitiendo actuar de forma oportuna Impactar de manera importante en la disminucin de los ndices de morbilidad y mortalidad neonatal.
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3 2006 (190-200)
INTRODUCCIN
Doppler: Estudio que evala flujo
Direccin Velocidad Resistencia
FLUJO SANGUNEO AL US
El comportamiento de los eritrocitos depende de su volumen, concentracin, propiedades acsticas intrnsecas y del medio a su alrededor (plasma)
Los eritrocitos son dominantes y determinantes en el flujo obtenido por estudio doppler.
Recepcin US
EFECTO Doppler
En medicina se utiliza para la deteccin y medida del flujo sanguneo. Los reflectores de onda son los hemates.
Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004
Emisin US
velocidad
Vaso sanguneo: hemates
TAMAO DE LA SEAL DOPPLER

Depende de: 1. Velocidad de la sangre: a medida que aumenta la velocidad, tambin lo hace la frecuencia Doppler
2. Frecuencia de ultrasonido dar aumento de la ultrasonido: mayor frecuencia de frecuencia Doppler. 3. Eleccin de la frecuencia
4. Angulo del haz de ultrasonidos
VELOCIDAD EN EL FLUJO DE ONDA

Posicin materna FCF
Movimientos respiratorios fetales Viscosidad sangunea
HISTORIA
Johann Christian Doppler Fsico Austriaco 1803 - 1853
1842: correlacin entre modificaciones de frecuencia y velocidad, basado en el cambio de color de las estrellas segn si estuviesen aproximndose o alejndose de la Tierra. Describi el fenmeno que hoy lleva su nombre, en relacin con la luz.
1845, holands Buys Ballot comprob experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras. Relacin entre cambios de frecuencia y velocidad. Consiste en el cambio de frecuencia de la onda sonora reflejada con respecto a la emitida provocado por los tejidos en movimiento atravesados por la onda US
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214
EFECTO Doppler
Esta frecuencia ser mayor o menor dependiendo de si el tejido se acerca o aleja de la sonda. Podemos obtener la velocidad y direccin de la sangre (se representan con colores) ya que los US rebotan en los glbulos rojos de la sangre en movimiento y esto cambia la frecuencia. As, podemos seguir el movimiento de los rganos y detectar anomalas
Utilidad del doppler

Tecnologa. Evaluacin de flujo sanguneo. No invasivo. Evaluacin flujo arteria perifrica. Fisiologa fetal Fisiopatologa fetal.
Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004
Tipos de sistema doppler

Velocidades medias codificadas como puntos de color. Visualizacin vasos. de los Espectro (rango) de las velocidades de los hemates Estimacin caractersticas de la onda Visualizacin de la onda de velocidad de flujo
COLOR
PULSADO
Doppler Color
Doppler pulsado

Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguneo, superpuesta a la imagen bidimensional Amplitud de seal del espectro Clculo integrado de la seal de todos los glbulos que atraviesan la muestra
ANGIO POWER
ANGIO DOPPLER
ndices a evaluar
ndices de resistencias
Velocidad de los hemates
Indice de resistencia (IR) Indice de pulsatilidad(IP) Relacin Sistole/Diastole
Ausencia de flujo Flujo reverso Velocidad Mxima (Vmx)
ndices a evaluar
Para la determinacin de ndices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idnticas.
VM
IP: (S-D) / VM IR: (S-D) / S Rel S/D: S/D

Stuart 1980)
(Gosling 1976) (Pourcelot 1974)
<2,4 <0,56 <1,45
(Fitzgerald y Drumm 1977;
ndices a evaluar
La evaluacin Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enrgicos y durante episodios de apnea fetal.
Mejor examen para evaluar la Vitalidad Fetal

Tres territorios o circulaciones durante el embarazo:
COMPARTIMIENTO MATERNO Circulacin teroPlacentaria
COMPARTIMIENTO PLACENTARIO Circulacin FetoPlacentaria
COMPARTIMIENTO FETAL Circulacin intrafetal ACM Ductus Venoso Vena Umbilical
Arteria uterina
Arteria umbilical
Arterias y venas fetales
APLICACIONES
PREVENCIN PRIMARIA
Tamizaje de Aneuploidias Tamizaje evaluacin Insuficiencia Placentaria
PREVENCIN SECUNDARIA
Dx de R.C.I.U. Dx de Anemia Fetal (Iso Rh, gemelar)
Compartimiento materno
Circulacin tero-Placentaria
Arteria Uterina
Arteria Espiralada Arteria Radial
Lumen
Endometrio
Miometrio Arteria Uterina
Arterias Arcuatas
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
FISIOPATOLOGA
Placentacin anormal e isquemia placentaria
Sistema de baja resistencia
Mayor flujo tero placentario
AgHLADR4
Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edicin, Marbn libros S.L. 2004: 945-96
Arteria Uterina
Radiales basales espirales 1 invasin trofoblstica 6-12w: espirales de la decidua basal 2 invasin trofoblstica 16-20w: espirales intramiometriales y distal de las radiales
Altas resistencias: Evidencia indirecta de placentacin anormal Dirigir el cuidado prenatal en mujeres a riesgo de preeclampsia y RCIU
Arteria Uterina
La alteracin de la invasin trofoblstica es uno de los hallazgos en pacientes con preeclampsia y fetos con restriccin de crecimiento intrauterino. Hallazgos histolgicos de biopsias placentarias han mostrado buena correlacin con altas resistencias en las ondas Doppler de las arterias uterinas.
Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025 Brossens I. Clin. Obstet. Gynecol. 1977; 4: 573- 593.
MANEJO EXPECTANTE
DAU (2T Y 3T)
Normal
Doppler de la Arteria Uterina

Prediccin en preeclampsia Low end-diastolic velocities and an early diastolic notch
Preeclampsia
Arteria Uterina
No embarazada y <12w: IR elevados, Incisuras protodiastolicas marcadas (Notch)
Arteria Uterina
Embarazo normal 12-22w: IR disminuyendo, Incisuras protodiastolicas tenues o ausentes (Notch)
Embarazo normal 23-40w: IR bajos, Incisuras protodiastolicas ausentes (Notch)
MANEJO EXPECTANTE
Monitoreo Fetal (1T)

Martin AM. y cols. n = 3324 ECO-TA (11-14 sem.) IP medio > 2.35 p 95 Sensibilidad PE = 27% Especificidad PE = 95%
Prediccin en preeclampsia
Harrington K y cols. n = 626 ECO-TV (12-16 sem.) notch bilateral: Sensibilidad PE > 90% Especificidad PE 70%
Sensibilidad 80%, Especificidad: 80%, VPP: 3060%, VPN: 99-100%

Martin AM. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586 Harrington K. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586
MANEJO EXPECTANTE
Monitoreo Fetal (1T)
Prediccin en preeclampsia
Doppler de Arteria Uterina detecta 50 a 60% de mujeres quienes desarrollarn preeclampsia severa 20-24w
Nicolaides KH, A novel approach to first-trimester screening for early preeclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:1317.
Arteria Uterina
> Uso y aplicabilidad es el IP. Los puntos de corte para la normalidad: 24w
S/D < 2,4 IR < 0,56 IP < 1,45.

Explicacin: A medida que aumentan los flujos, las resistencias caen.
IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado.
Compartimiento PLACENTARIO
Circulacin Feto-Placentaria
Arteria Umbilical
Cordn umbilical
Oxgeno, nutrientes y hormonas liberados al beb
Disponibilidad nutrientes /oxgeno para el feto

Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025
Arteria Umbilical
Representa la resistencia vascular placentaria, no la fetal.

Aumento de la resistencia Flujo ausente al final de distole Flujo reverso en distole. Obtenidas de asa libre cerca de la insercin placentaria.
Arteria Umbilical
Placenta Normal:
0-15w Distole Cero: NORMAL ndices de resistencia elevados
16-25w Distole presente ndices de resistencia cayendo
26-40w Distole presente ndices de resistividad bajos
Arteria Umbilical
Placenta Normal:
>25w:
ndices de resistividad elevados o variable: preeclampsia o RCIU Distole cero Distole reversa Baja resistencia: hipoxia fetal crnica
Arteria Umbilical
Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p Morfologa normal Doppler de 50) AU, con flujo diastlico elevado Indice Sstole/Ditole (S/D) 2.96 (flecha) y con IP y relacin S/D Indice de Resistencia (IR) 0.65 bajos. Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03
Patrn anormal doppler AU. Flujo diastlico disminuido y los ndices anormalmente altos: S/D 5 e IP 1,41
Compartimiento FETAL
Circulacin Intrafetal
Qu sucede en el feto? Alto gasto cardaco fetal Distribucin del gasto cardaco fetal.
2
4
Sangre O2 entra al VI: y cerebro Sangre O2 entra al VD: resto del cuerpo
Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000
Qu sucede en el feto?
Fisiologa de la circulacin fetal
O2
A. Umbilical
4
A. Cerebral 1/2
PLACENTA
Cerebro
2
AD AI
V. Umbilical
A. Cartida Int
VD
VI
Tronco Braquicefalico
V. Heptica Izq
Ductus Arterioso Ductus Venoso
3
Coronarias
Curva de disociacin de la oxihemoglobina de la sangre materna Saturacin de oxgeno en la sangre venosa uterina
Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J Obst Gyn 1989; 96: 697-70 Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3 2006 (190-200)
Qu sucede en el feto?
Cerebral media
Seccin axial media inferior Valoracin alas del esfenoides Doppler color y zoom Doppler pulsado Segmento mas cercano del poligono de Willis Obtencin de tres ondas
Ductus venoso Representa la funcin ventricular derecha.
La onda de flujo pulsatil es debida a los cambios de presiones en la aurcula derecha

Onda anormal con contraccin atrial negativa S: Sstole. D: Distole. A: Contraccin auricular
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006
ACM y Ductus Venoso
< 15w
Art. Cerebral media - ndices de resistividad altos
Ductus venoso Onda A positiva
16-32w
ndices de resistividad altos
Onda A positiva
ACM y Ductus Venoso
33-40 w
Indices de resistividad variables
Onda A positiva
ACM y Ductus Venoso del feto anormal
NORMAL
ndices de resistividad bajos a los del componente placentario: hipoxia crnica
ndices de resistencia elevados Onda A negativa

Ductus Venoso del feto anormal
Es el reflejo de la funcin del ventrculo izquierdo Precarga y la contractilidad miocrdica.
Hipoxemia Crnica
Alteracin de la funcin miocrdica Alteracin del flujo revertido al final de la distole
Inversin de la onda A
Ductus Venoso
Doppler DV
En fetos hipxicos la relacin entre IP Esta morfologa anmala sugiereest que el feto esta empezando un proceso de (AU/ACM) incrementada
descompensacin hemodinmica.
Vena Umbilical
Onda de flujo plana. Representa la distensibilidad del sistema circulatorio y la capacidad de adaptacin. Signo de falla sistmica severa y de muerte fetal inminente
HIPOXIA CRONICA Flujo ausente en distole y vena umbilical pulstil.

Compromiso circulacin tero placentaria Restriccin de aporte de nutrientes y oxigeno cambios hemodinmicos de redistribucin de Q: cerebro, corazn, adrenal tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusin sea, heptica y renal)
R.C.I.U diagnstico
PLACENTA Resistencia Vr placentaria Liberacin prostanoides Q A. Umbilical 1
CONSECUENCIAS FETALES Alt hemodinmica gran magnitud Compromiso de la circulacin venosa:

DV: Prdida onda A (contraccin auricluar) Refleja compromiso funcin miocrdica Acidsis Pobre respuesta Muerte
prenatal a la hipoxia crnica: alt PBF, PNS
INVERSIN Q A. UMBILICAL Compromiso venoso mas profundo Redistribucin ms severa Hipoxia-acidsis mas marcadas
MECANISMOS FETALES COMPENSADORES Redistribucin de Q reas crticas Q otras reas SNC; brain-sparing: Q diastlico en ACM IP
Prdida del Q diastlico de la A. Umbilical Proceso de hipoxia compensada 7-10 das antes descompensacin fetal y acidemia Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3 2006 (190-200)
Inversin Q atrial en DV Grave compromiso funcin ventricular Q pulsatil en Vena Umbilical
Quimio y baroreceptores Angiotensina II Cayado Artico Arterias cartidas
R.C.I.U. CASCADA DE HARRINGTON
COMPENSADA DESCOMPENSADA
LESION
ISQUEMIA
Reduccin del crecimiento fetal Detencin crecimiento RCIU Reduccin LA
Arteria umbilical alterada R AU/ACM

Resistencia placentaria
Patrones anormales PBF FCF Arteria cerebral Media alterada R Aorta/ACM

Redistribucin hemodinmica Falla cardaca
Doppler venoso alterado
Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
R.C.I.U diagnstico
HISTORIA CLNICA Identificar FR: antecedentes de RCIU, cigarrillo, embarazos mltiple, preeclampsia, baja ganancia de peso CPN ECOGRAFA W fetal Medidas fetales DBP, LF, PA CA: S 71% y E 81% ILA LF/PA, PA/PC Ecografa cada 2 semanas DOPPLER Alteraciones QS fetoplacentario Circulacin arterio-venosa Momento ptimo interrupcin del embarazo
Medicin sistemtica de altura uterina 18-30w Pobre ganancia de peso
R.C.I.U diagnstico
TIPO I
sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria
TIPO II
moderado de resistencia placentaria, sin signos de redistribucin (A. Umbilical con IP >p 95)
TIPO III
severo de resistencia placentaria sin signos de redistribucin A. Umbilical con flujo diastlico ausente
TIPO IV
Signos de redistribucin hemodinmica vasodilatacin cerebral = ACM IP <p5)
TIPO V
alteracin hemodinmica grave. A. Umbilical con flujo reverso y/o V. Umbilical pulstil y/o D. Venoso con flujo ausente o reverso
R.C.I.U.
Arteria umbilical: la velocidad relativa aumenta durante la distole con EG Velocidad diastlica = RCIU Arterias intracerebrales: Velocidad diastlica = RCIU, resistencia
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006 Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
R.C.I.U.
Venas: velocidad de flujo invertido.

Mortalidad 54%. Resistencia placentaria, flujo ventricular derecho, redistribucin de gasto cardiaco, vaso dilatacin cerebral, mayor poscarga de VD. Vasoconstriccin sistmica.
Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006 Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401
ACM del feto anormal con R.C.I.U.
Patrn de alta resistencia y bajos volmenes diastlicos
IR, IP, S/D

Es el vaso en el que se empiezan a evidenciar los cambios de redistribucin de flujo
Estados hipxicos severos Efecto de conservacin Q cerebral IP Ausencia Q diastlico Flujo reverso Estado crtico fetal Muerte inminente <24h
Arteria Umbilical en R.C.I.U.
Es el reflejo de la circulacin placentaria
Patrones similares a A. Uterina: alto flujo y baja impedancia que cambian ante obstruccin vascular IR, IP, S/D
Insuficiencia Placentaria RVr Componente diastlico Ausencia Q diastlico reverso Pobre Px fetal

Dopppler Obstetrico 1

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Dra.

Doppler: Estudio que evala flujo

Direccin Velocidad Resistencia

Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004

Vaso sanguneo: hemates

TAMAO DE LA SEAL DOPPLER

VELOCIDAD EN EL FLUJO DE ONDA

Movimientos respiratorios fetales Viscosidad sangunea

Utilidad del doppler

Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004

Tipos de sistema doppler

Tipos de sistema doppler

Tipos de sistema doppler

Velocidad de los hemates

Indice de resistencia (IR) Indice de pulsatilidad(IP) Relacin Sistole/Diastole

Ausencia de flujo Flujo reverso Velocidad Mxima (Vmx)

IP: (S-D) / VM IR: (S-D) / S Rel S/D: S/D

(Gosling 1976) (Pourcelot 1974)

<2,4 <0,56 <1,45

(Fitzgerald y Drumm 1977;

Mejor examen para evaluar la Vitalidad Fetal

COMPARTIMIENTO MATERNO Circulacin teroPlacentaria

COMPARTIMIENTO PLACENTARIO Circulacin FetoPlacentaria

COMPARTIMIENTO FETAL Circulacin intrafetal ACM Ductus Venoso Vena Umbilical

Arterias y venas fetales

Miometrio Arteria Uterina

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Sistema de baja resistencia

Mayor flujo tero placentario

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Doppler de la Arteria Uterina

No embarazada y <12w: IR elevados, Incisuras protodiastolicas marcadas (Notch)

Embarazo normal 12-22w: IR disminuyendo, Incisuras protodiastolicas tenues o ausentes (Notch)

Embarazo normal 23-40w: IR bajos, Incisuras protodiastolicas ausentes (Notch)

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Doppler de la Arteria Uterina

Sensibilidad 80%, Especificidad: 80%, VPP: 3060%, VPN: 99-100%

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Doppler de la Arteria Uterina

S/D < 2,4 IR < 0,56 IP < 1,45.

Oxgeno, nutrientes y hormonas liberados al beb

Disponibilidad nutrientes /oxgeno para el feto

Representa la resistencia vascular placentaria, no la fetal.

0-15w Distole Cero: NORMAL ndices de resistencia elevados

16-25w Distole presente ndices de resistencia cayendo

26-40w Distole presente ndices de resistividad bajos

Ductus venoso Representa la funcin ventricular derecha.

La onda de flujo pulsatil es debida a los cambios de presiones en la aurcula derecha

Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006

Art. Cerebral media - ndices de resistividad altos

Ductus venoso Onda A positiva

ndices de resistividad altos

Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006

Indices de resistividad variables

Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006

ndices de resistividad bajos a los del componente placentario: hipoxia crnica

ndices de resistencia elevados Onda A negativa

Es el reflejo de la funcin del ventrculo izquierdo Precarga y la contractilidad miocrdica.

HIPOXIA CRONICA Flujo ausente en distole y vena umbilical pulstil.

CONSECUENCIAS FETALES Alt hemodinmica gran magnitud Compromiso de la circulacin venosa:

prenatal a la hipoxia crnica: alt PBF, PNS

Inversin Q atrial en DV Grave compromiso funcin ventricular Q pulsatil en Vena Umbilical

Quimio y baroreceptores Angiotensina II Cayado Artico Arterias cartidas