FAMILIA.

DATOS FAMILIARES
DOMICILIO
CALLE

No.

ZONA

CIUDAD

DEPARTAMENTO

PUNTO DE REFERENCIA PARA ENCONTRAR SU DOMICILIO.

LA CASA DONDE HABITA SU FAMILIA ES:

PROPIA
PRESTADA

(
(

)
)

RENTADA
OTRO

(
(

)
)

SU DOMICILIO SE UBICA EN UNA ZONA:

DEL MEDIO RURAL
URBANA POPULAR

(
(

)
)

URBANA MARGINADA (

COMPOSICIN FAMILIAR
NMERO DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES :
CASADOS
(
)
DIVORCIADOS
(
)

UNIN LIBRE
SEPARADOS

Cuntas personas habitan esta vivienda?

Menos de 18 aos........................................______
De 18 a 34....................................................______
De 35 a 44....................................................______
De 45 a 64....................................................______
65 y ms aos..............................................______
Total..............................................................______

(
(

)
)

SITUACIN ECONOMICA.
OCUPACIN DEL PADRE (INGRESO ECONOMICO) .
EMPLEADO DE GOBIERNO
ARTESANO
MECNICO
CAMPESINO
SECRETARIO (a)
PENSIONADO

)
COSTURERO (a)
(
)
)
ALBAIL
(
)
)
COMERCIANTE EN PEQUEO
(
)
)
MINERO
(
)
)
OBRERO
(
)
)
OTRO
(
)
ESPECIFIQUE_________________________________
CUL ES EL INGRESO MENSUAL FAMILIAR.

PADRE
MADRE
HERMANOS
ALUMNO
CONYUGUE
TOTAL

(
(
(
(
(

$
$
$
$
$
$

CUNTAS PERSONAS DEPENDEN DEL INGRESO MENSUAL FAMILIAR?

CUL ES EL EGRESO MENSUAL FAMILIAR?
CONCEPTO

CANTIDAD

AGUA------------------------------------------ $
LUZ--------------------------------------------- $
DESPENSA------------------------------------ $
GAS--------------------------------------------- $
TRANSPORTE-------------------------------- $
TELFONO------------------------------------ $
VESTIDO--------------------------------------- $
ABONOS--------------------------------------- $
OTROS----------------------------------------- $
ASISTENCIA
RENTA CON
__________
$
23.SERVICIOOMEDICO
QUE CUENTA
LA FAMILIA
TOTAL----------------------------------------- $

CUL ES EL MEDIO QUE UTILIZA PARA TRASLADARSE?

AUTOMVIL
(
AUTOMVIL DE AMIGOS (
CAMINANDO
(

)
)
)

AUTOMVIL DE LA FAMILIA (
TRANSPORTE PBLICO
(
BICICLETA
(

SERVICIO MDICO CON EL QUE CUENTA LA FAMILIA.

CNSS
HOSPITALPRIVADO
MEDICO PARTICULAR

(
(
(

)
)
)

NINGUNO
POSTA MEDICA

(
(

)
)

)
)
)