Planilla anexa a la solicitud presentada por

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ANTECEDENTES DEL AUTOR*
Corresponde a la/s obra/s N _________________________________________________
Nombre y apellido: _________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Vive? SI

NO

Fecha de nacimiento: _______________________________________________________

Lugar: ___________________________________________________________________
Fecha de fallecimiento: ______________________________________________________
Radicado en el pas desde ___________________________________________________
Curs estudios artsticos en __________________________________________________
Expuso en ________________________________________________________________
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Obtuvo los siguientes premios ________________________________________________
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Obras ms representativas ___________________________________________________
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Frm. E 112

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Firma y aclaracin

Cuando la exportacin involucre a varios autores deber completarse un formulario por cada autor.