I.

DATOS DEL EXPORTADOR1:

NOMBRE:_________________________________________________________________
DOMICILIO: Calle _________________________________ N ______________________
Localidad _________________________ Provincia________________________________
TEL: _____________________________________________________________________
D.N.I./ L.E./ L.C.: ___________________________________________________________
C.I.: ___________________________ PASAPORTE: _____________________________
II. CANTIDAD DE OBJETOS A EXPORTAR2: _____________________________________
III. MONTO TOTAL DE VENTA O VALUACIN3: $ ________________________________
IV. CAUSA DE EXPORTACIN4: ______________________________________________
V. CON COMPROMISO DE RETORNO5: SI
NO

Trmino: ____________________________

VI. ADUANA Y FECHA ESTIMADA DE SALIDA: __________________________________

_________________________________________________________________________
VII. ACLARACIONES U OTROS DATOS DE INTERS:_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

..
Firma y aclaracin

Se considera exportador nicamente al autor, expositor, propietario o donador, quien ser

responsable por la salida del pas de los bienes declarados.
2
Colocar el Total de la columna 1 del formulario E113.
3
Colocar el Total de la columna 5 del formulario E113.
4
Indicar el motivo de la exportacin (exposicin, venta, mudanza, obsequio, etc.)
5
Para la exportacin temporaria debe fijarse el trmino entre 1 y 12 meses.

Frm. E 111