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Osteomielitis y artritis séptica
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián, F. González Martínez, J. Saavedra Lozano
Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN Las infecciones osteoarticulares son una patología infecciosa relativamente infrecuente en la infancia y que cuando ocurre afectan generalmente a niños pequeños, menores de 5 años. Este tipo de infecciones son difíciles de reconocer en las fases precoces de la enfermedad, y en muchos casos plantean problemas tanto en el diagnóstico como en el manejo terapéutico, médico y quirúrgico. El momento del desarrollo infantil en el que se producen las infecciones osteoarticulares favorece que se puedan lesionar tanto el cartílago de crecimiento como las articulaciones, pudiendo ser causa de secuelas permanentes. Es por tanto muy importante que los pediatras reconozcan los signos y síntomas de infección osteoarticular para establecer un diagnóstico y tratamiento precoces que permitan la curación sin secuelas de esta patología. OSTEOMIELITIS DEFINICIÓN Osteomielitis: es la inflamación del hueso causada por una infección bacteria-

na o fúngica, y con menor frecuencia por parásitos o micobacterias. Generalmente se clasifica en tres tipos teniendo en cuenta su patogenia y evolución(1): 1) osteomielitis aguda hematógena. Es la forma más frecuente de presentación en la infancia; 2) osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infección: después de un traumatismo abierto, herida penetrante, herida postquirúrgica infectada, tras el implante de una prótesis, o secundario a una infección subyacente como celulitis. Esta es una forma menos frecuente de presentación en los niños que la anterior; y 3) osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular, proceso muy raro en la infancia(2). Las osteomielitis pueden tener una evolución aguda, subaguda o crónica en función de la virulencia del agente infectante y de la respuesta inmunológica del huésped. PATOGENIA La osteomielitis aguda hematógena se produce en el curso de una bacteriemia sintomática o asintomática que hace llegar el agente infeccioso hasta el hueso,

que atraviesan las epífisis. Posteriormente viaja a través de túneles vasculares adheriéndose a la matriz cartilaginosa. En los últimos años parece que su frecuencia está aumentando. Kingella Kingae es un cocobacilo gram-negativo de difícil crecimiento en el laboratorio. aureus y Streptococcus pyogenes (que suelen tener el antecedente de infección por varicela. El microorganismo viaja hasta las redes capilares de las metáfisis oseas. mastoiditis. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia exacta de osteomielitis en la población infantil es desconocida. las osteomielitis son causadas por S. con el antecedente de una infección respiratoria previa(12). El S. son Escherichia coli. donde progresa la infección. tibia y húmero) que están muy vascularizadas. Streptococcus agalactiae. En lactantes y niños mayores. que en las series descritas. también puede ser secundaria a una infección local que se extienda hasta el hueso. En recién nacidos: la etiología más frecuente después de S. Situaciones especiales: en adolescentes pueden producirse infecciones por Neisseria gonorrhoeae. llegando al espacio articular. que afecta generalmente a niños menores de 5 años de edad. como sucede en las asociadas a sinusitis. las metáfisis están vascularizadas a partir de vasos trans-epifisarios. y que aunque puede afectarse cualquier hueso de la economía. aureus. describiéndose brotes en niños de guarderías. aproximadamente el 50% de los casos ocurren en los primeros 5 años de vida. y es frecuente que se asocie a infección articular(13). ETIOLOGÍA La etiología depende de la edad del paciente y de si existe algún problema médico de base. y en niños con anemia de células falciformes hay que considerar la posibilidad de infección por . En niños menores de 18 meses. Sí se sabe. otros bacilos gramnegativos y Candida albicans(7-9). infección dentaria. pneumoniae produce osteomielitis también en niños menores de 5 años (suponen del 1-4% de los casos). y suponen un 10% de los casos)(11). que es más frecuente en niños que en niñas. Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente en todos los grupos de edad. lo que explica que los lactantes y niños pequeños tengan mayor riesgo de desarrollar una artritis aguda como complicación de una osteomielitis. mordeduras de animales o heridas penetrantes infectadas. según se ha comentado previamente. la localización más frecuente son los huesos largos de las extremidades inferiores(4-6). con posterior replicación e inflamación local. siendo la causa del 70 al 90% de las osteomielitis. tal como se ha demostrado en modelos animales.206 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica localizándose generalmente en las metáfisis de los huesos largos (fémur. Es interesante saber que el 30% de los niños con osteomielitis refiere un antecedente de traumatismo en la zona afectada(3). procedente de la flora respiratoria. dónde la circulación es lenta. La osteomielitis. debido a la drástica reducción del número de infecciones por Haemophilus influenzae tipo b tras la introducción de la vacuna(10). celulitis.

Edad Lactantes de 0-2 meses Microoganismo Staphylococcus aureus Streptococcus agalactie Bacilos Gram-negativos Candida Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella Kingae Haemophilus influenzae tipo b (en niños no bien vacunados contra Hib) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes B Neisseria gonorrhoeae Niños de 2 meses a 5 años Niños mayores de 5 años Salmonella. Hay dos situaciones clínicas en las que el diagnóstico suele retrasarse por su dificultad: . Las osteomielitis que afectan a los huesos del pie (fundamentalmente metatarsianos) suelen ser secundarias a heridas punzantes que atraviesan las zapatillas de deporte. El niño cojea o se niega a caminar. aureus sigue siendo la causa más frecuente de infección en esta población. e inmovilidad por el dolor. y bacilos gram-negativos(15). especialmente en neonatos. Etiología frecuente de osteomielitis y artritis. pueden producirse osteomielitis por hongos. aureus meticilin-resistente adquiridos en la comunidad (SAMR-C). y son producidas por flora mixta. Es importante tener en cuenta que en los últimos años se están describiendo cada vez más casos de infecciones por S. El lactante presenta irritabilidad. En las tablas I y II se recogen las causas frecuentes e infrecuentes de osteomielitis en pediatría. incluyendo Pseudomonas aeruginosa. rechazo del alimento. En niños con inmunodeficiencias o que viven en zonas endémicas. S. dolor agudo persistente que se va incrementando en el miembro afecto. aureus. aunque S. CLÍNICA La clínica de osteomielitis puede ser inespecífica. parásitos o micobacterias(14). acompañado de inflamación y enrojecimiento del tejido que está sobre el hueso. anaerobios. situación a tener en cuenta a la hora del abordaje terapéutico(16). lo que a veces dificulta y retrasa el diagnóstico. debido al dolor al cargar y a la movilización.Osteomielitis y artritis séptica 207 TABLA I. Los síntomas más frecuentes son fiebre.

Los signos y síntomas incluyen fiebre (que puede faltar). Cryptococcus neoformans Recién nacido con catéteres intravasculares Candida Osteomielitis del recién nacido: es infrecuente. irritabilidad. Histoplasma capsulatum. Aspergillus. hepatitis B Mycobacterium tuberculosis. inmunocompetentes o inmunodeprimidos Microorganismos Pseudomonas. A veces la clínica es inespecífica. generalmente debido a una diseminación bacteriémica en un neonato con catéteres intravenosos. Cryptococcus neoformans Microorganismos Mycobacterium tuberculosis Borrrelia burgdorferi Streptobacillus. Es frecuente que se complique con una artritis séptica (que debe ser drenada urgentemente). Etiología infrecuente de osteomielitis y artritis. abscesos dentarios Contacto con cachorros Exposición a animales de granjas Anemia drepanocítica Enfermedad granulomatosa crónica Viajeros a zonas endémicas. parvovirus B19. Coccidioides immitis. Osteomielitis pélvica: afecta generalmente a niños mayores. Blastomyces. Staphylococcus aureus Anaerobios Bartonella Coxiella burnetti Salmonella. OSTEOMIELITIS: factores de riesgo Herida penetrante en el pie (atravesando las zapatillas de deporte) Sinusitis. pero es una infección grave. rechazo a mover el miembro (pseudoparálisis) y celulitis asociada. o que afecte a múltiples huesos y articulaciones(17. Estas osteomielitis suelen ser hematógenas(19). y se sospecha una sepsis clínica sin localización anatómica. Blastomyces. y supone del 1-11% de las osteomielitis en algunas series. Histoplasma capsulatum. mastoiditis. Spirillum minus Rubéola. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus. o dolor en cade- . varicela zoster. Serratia Mycobacterium tuberculosis.18). inmunocompetentes o inmunodeprimidos ARTRITIS: factores de riesgo Viajes y contactos con enfermos Exposición a garrapatas infectadas Exposición a ratas Infecciones virales Viajeros a zonas endémicas. Coccidioides immitis. El cuadro clínico es de dolor abdominal mal localizado.208 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica TABLA II.

nalgas. habría que considerar la biopsia ósea para estudio histopatológico y cultivo para bacterias. aparecen posteriormente. micobacterias y hongos.23). que no responden bien al tratamiento. No suele presentarse con fiebre. Las imágenes características de osteomielitis. siendo el más frecuente el ilion. Diagnóstico microbiológico Debe intentarse obtener un diagnóstico microbiológico. Puede afectarse cualquier hueso. . entre los 10-21 días de evolución(24. Alcanza su pico a las 48 horas del ingreso y desciende a niveles normales a los 7-10 días de tratamiento. que se alcanza en el 50-80% de los casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido óseo. cojera. En general. Pruebas de laboratorio: son inespecíficas y no siempre están alteradas • El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA El diagnóstico de osteomielitis se debe basar en la sospecha clínica precoz ante los signos y síntomas de la enfermedad previamente descritos. Diagnóstico por técnicas de imagen • Radiología simple: suele ser la primera prueba de imagen que se solicita ante la sospecha de osteomielitis. El pico máximo se alcanza entre 3-5 días del ingreso. En algunos casos en los que se realiza un tratamiento muy precoz. lo que permite recuperar microorganismos de difícil aislamiento como K. o tener como única alteración la inflamación de los tejidos blandos (incluso en las primeras 48 horas). En los pacientes con cultivo negativo con terapia antibiótica empírica. Las nuevas técnicas de PCR podrían aumentar la rentabilidad diagnóstica de forma muy significativa. y región lumbar.Osteomielitis y artritis séptica 209 ras. el diagnóstico suele retrasarse por su clínica y localización atípicas. Mejora la rentabilidad diagnóstica si una parte de la muestra obtenida se inocula directamente en un frasco de hemocultivo (de aerobios). En los primeros días de la infección la radiología puede ser normal. inflamación de los huesos pélvicos y dificultad para la sedestación. La persistencia de VSG y PCR elevadas es sugestivo de necesidad de drenaje quirúrgico por fallo del tratamiento médico(22). no llegan a encontrarse alteraciones en la radiología simple. • La proteína C reactiva (PCR) está elevada en el 98% de los casos. • La velocidad de sedimentación (VSG): está elevada en el 80-90% de los casos. probablemente por estar muy vascularizado. dificultad para la marcha. y en la exploración se encuentra limitación en la movilidad de las caderas. Kingae(12. alteración del periostio e imágenes de osteolisis. y vuelve a la normalidad a las 3-4 semanas de tratamiento efectivo(21).25). buscando la confirmación con el apoyo del laboratorio y las técnicas de imagen(20). aunque podría tener menor sensibilidad que la VSG. y muchos niños son erróneamente diagnosticados de apendicitis o artritis séptica de cadera.

Otras limitaciones de esta prueba es la relativa elevada radiación y la menor sensibilidad para las infecciones de columna. Se realiza un rastreo óseo de todo el esqueleto tras la administración de isótopos. cirugía. no radiar. y poder realizarse sin sedar al paciente. Resonancia Magnética Nuclear (RMN): es una técnica muy útil por su excelente resolución para detectar . mecanismos activos de inflamación local e hipermetabolismo óseo. Aporta la ventaja de estar disponible a la cabecera del enfermo. La cronología de las lesiones detectadas por ecografía son: en las primeras 4872 horas inflamación de los tejidos blandos. tumores. úlceras crónicas y prótesis. como son fracturas. objetivándose como una “imagen fría” al no captar el isótopo. la ecografía permite dirigir la punción evacuadora. permite detectar lesiones en varias localizaciones. Esta técnica. traumatismos. Hay que tener en cuenta que puede dar resultados falsamente positivos en enfermedades que no son osteomielitis pero que cursan con hiperactividad osteclástica. erosión de la cortical que aparece entre las 2 y 4 semanas de evolución(26).29). infartos óseos (como en el caso de drepanocitosis). En general. infecciones profundas de partes blandas y artritis(28. la gammagrafía ósea puede dar un falso negativo. En caso de que se produzca una absceso subperióstico importante. se detecta una hipercaptación de la zona afectada por existir a ese nivel una mayor perfusión. al hacer un rastreo de todo el esqueleto. En caso de osteomielitis. tanto para el diagnóstico de artritis. ya que un aumento de la captación refleja la migración de células activadas hacia áeras de inflamación. seguido de elevación del periostio por el acúmulo de pequeña cantidad de líquido. diferenciando mal tejido óseo de otros tejidos adyacentes inflamados. siendo el más utilizado el tecnecio-99(27). si la inflamación es muy • • importante y compromete el aporte vascular. posteriormente colección subperióstica y. en las que la radiología simple puede ser normal. Gammagrafía ósea: es la técnica más sensible para la detección de osteomielitis en las primeras 48-72 horas. Esta técnica permite hacer el diagnóstico en más del 87% de los casos. Gammagrafía con leucocitos marcados: esta técnica se hace utilizando leucocitos marcados cono indio (In) o galio (Ga) especialmente los marcados con In-111. lesiones post-quirúrgicas. la ecografía se normaliza un mes después de la curación clínica. y puede ayudar al diagnóstico en las osteomielitis asociadas a trauma. El mayor problema de la gammagrafía de leucocitos marcados con In-111 es la pobre localización.210 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica • • Ecografía: es una técnica muy dependiente de la destreza del explorador. En algunas ocasiones. muy útil en el diagnóstico de osteomielitis multifocal. por último. como para el diagnóstico y seguimiento evolutivo de osteomielitis. En manos experimentadas es muy útil.

dolor óseo recurrente e imágenes radiológicas de afectación osteolítica simétrica de varios huesos. En este último caso el diagnóstico puede ser difícil porque en ambas situaciones el cuadro cursa con dolor y fiebre. y si el paciente evoluciona bien con la terapia empírica. TAC: tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de osteomielitis aguda. Si el paciente evoluciona mal debe considerarse realizar nuevas pruebas diagnósticas: biopsia del hueso para histología y cultivos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe establecerse fundamentalmente con aquellos cuadros clínicos que se manifiestan por dolor óseo y/o alteraciones en las pruebas de imagen. . Tiene una histología característica(32) describiéndose. La principal limitación del TAC es la radiación del paciente y la necesidad de anestesia. con control radiológico. debut de artritis reumatoide juvenil e infarto óseo en pacientes con anemia de células falciformes. además.Osteomielitis y artritis séptica 211 • la extensión y localización anatómica de abscesos de tejidos blandos asociados a osteomielitis. Afecta con mayor frecuencia a mujeres y se asocia a psoriasis y pustulosis palmoplantar. se mantendrá la misma hasta completar el tratamiento. Cuando se dispone del resultado de los cultivos se modificará la terapia antibiótica en función de la sensibilidad del microorganismo aislado (Tabla IV). Sus limitaciones más importantes son que precisa anestesia en niños pequeños. el infarto inicial puede condicionar una infección posterior(1. además. TRATAMIENTO El éxito depende de una selección antibiótica y cumplimiento terapéutico adecuados. Los más importantes a considerar son: traumatismos. dentro de las enfermedades autoinflamatorias. El contraste con gadolinio permite localizar las zonas abscesificadas(32). La osteomielitis crónica recurrente es otro proceso a tener en cuenta.2). El tratamiento antibiótico inicial es generalmente empírico. Es una entidad inflamatoria. Es la técnica de elección para el diagnóstico de osteomielitis vertebral o pélvica porque aporta mucha información sobre la localización anatómica de la lesión y la presencia de abscesos que requieran drenaje(3). afectando primariamente a clavículas y miembros inferiores. mal conocida y caracterizada por fiebre. demostrando la presencia de destrucción cortical y de secuestro óseo(33). En caso de que los cultivos sean negativos. enfermedades malignas. seleccionando el antibiótico en función de la edad y patología de base del paciente que permiten suponer el agente infeccioso más frecuente para esa situación (Tabla III). en los casos en los que esté indicado. y que no puede utilizarse en pacientes portadores de dispositivos intracavitarios o material protésico metálico. Permite. y técnicas de imagen buscando la presencia de zonas abscesificadas que requieran drenaje quirúrgico. la realización de drenaje por aspiración y/o biopsia por punción. Es más útil para el diagnóstico de osteomielitis crónica que la RMN. en la actualidad. además del tratamiento quirúrgico.

c/6-8 h) Niños > 5 años Anemia drepanocítica Postraumatismo Alérgico betalactámicos Anaerobios 1Amoxicilina-clavulánico podría ser una alternativa. aureus. c/6-8 h) Cloxacilina (150 mg/kg/d. Tratamiento intravenoso específico de osteomielitis y artritis según aislamientos. c/24 h) Linezolid (10 mg/kg/dosis. 2Siempre que estén correctamente vacunados de HIb. pero hay cepas sensibles a clindami- cina y resistentes a eritromicina que pueden desarrollar resistencias inducidas. Grupo de edad Recién nacido (0-2 meses) Niños < 5 años Gérmenes más frecuentes S. c/8-12 h) o vancomicina ± rifampicina En las infecciones causadas por SAMR-C hay que tener en cuenta que generalmente son sensibles a clindamicina. c/6-8 h) Clindamicina (40 mg/kg/d. pneumoniae N. S. c/6 h) + Cefotaxima (200 mg/kg/d. SGB.212 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica TABLA III. igual > 5 años o Cloxacilina + cefotaxima o ceftriaxona S. c/8 h) Clindamicina (40 mg/kg/d. aureus Salmonella Pseudomonas Cloxacilina (100-150 mg/kg/d c/6 h) o Cefazolina (100 mg/kg/d c/8 h) Cloxacilina (150 mg/kg/d. influenzae En > 2 años: considerar tto. TABLA IV. SBHGA Cefuroxima (150 mg/kg/d c/8 h) H. Tratamiento antibiótico intravenoso empírico de osteomielitis y atritis. En caso de infecciones graves y sos- . aureus SGA/S. gonorrhoeae Prótesis (clavos). sospecha de SAMR Cloxacilina (SAMS) Vancomicina (SAMR) +/. c/6 h) + Ceftazidima (150 mg/kg/d. coli) Antibiótico Cloxacilina + cefotaxima/gentamicina S. por lo que deben estudiarse en el laboratorio(33).Rifampicina Ampicilina (200 mg/kg/d) o Cefotaxima (200 mg/kg/d) Ceftriaxona (100 mg/kg/d. BGN (E. aureus.

en el tratamiento de continuación con TABLA Vb.Osteomielitis y artritis séptica 213 TABLA Va. que sea capaz de tolerar la medicación oral. se haya normalizado la PCR o disminuido de forma significativa. no se precisan dosis mayores a las habituales (Tabla V). desaparición de la fiebre ≥ 48 horas. se tratará con vancomicina o linezolid intravenosos(34). c/8 horas) Cefadroxilo (60 mg/kg/d. además de que el medio familiar garantice el cumplimiento terapéutico y los controles ambulatorios que será necesario realizar hasta la curación. c/8 h) Considerar pasar el tratamiento a vía oral ante mejoría de la clínica. Tratamiento antibiótico vía oral según resultado de los cultivos. c/8 horas) clindamicina o trimethoprim-sulfametoxazol. c/8 h) o Cefalexina (100 mg/kg/d c/6-8 h) Clindamicina (30 mg/kg/d. que exista una antibiótico adecuado para el tratamiento oral. El tratamiento puede pasarse a vía oral cuando se cumplan las siguientes circunstancias: el niño esté afebril y los síntomas y signos de inflamación estén en remisión. Microorganismo S. Por el contrario. y disminución significativa (>30%) de PCR. c/8-12 h)1 Amoxicilina (80-100 mg/kg/d. . En general es de 3-6 semanas. pneumoniae Antibiótico Cefadroxilo (60 mg/kg/d. Tratamiento antibiótico vía oral si cultivos negativos. 29: 1123). La duración del tratamiento antibiótico depende de la extensión de la infección. la respuesta clínica y la presencia de factores de riesgo o patología asociada. pecha de resistencia a clindamicina. Ped Infect Dis J. Edad < 2-5 años > 5 años Antibiótico Cefuroxima-axetilo (60 mg/kg/d. 2010. Se ha demostrado que tratamientos inferiores a 3 semanas se asocian a un alto índice de recidivas (19%) frente al 2% en los niños que reciben tratamientos largos(35). Algunos estudios recientes apoyan tratamientos más cortos (Peltola H. S. El tratamiento inicial de la osteomielitis debe realizarse con antibióticos parenterales para asegurar una adecuada concentración de antibiótico en el hueso (Tablas III y IV). En la terapia antibiótica oral se tendrá en cuenta que si se utilizan beta-lactámicos la dosificación será 2-3 veces superior a la dosis pediátrica habitual para asegurar su biodisponibilidad. aureus meticilin sensible S. aureus meticilin resistente SGA. c/8 h) Linezolid (10 mg/kg/dosis.

en el curso de una bacteriemia. Las secuelas más frecuentes son: lesión del cartílago de crecimiento. aunque se describen recaídas hasta en el 5% de los casos. La osteomielitis crónica es una complicación posible. En general. para asegurar el mejor seguimiento y adecuado cumplimiento del tratamiento antibiótico hasta la curación del proce- so. hasta en el 5% de los casos y requiere hasta su resolución tratamiento quirúrgico y médico prolongado(36). La respuesta inflamatoria e infecciosa que se produce a ese nivel (migración de polinucleares. detectándose degradación del cartílago articular en las primeras 8 horas de haber empezado la infección(37). Los niños pueden desarrollar artritis reactiva. en cualquier localización. Es muy importante el seguimiento clínico y multidisciplinar (traumatólogos. PRONÓSTICO. necrosis aséptica de la cabeza femoral. que puede infectar la placa de crecimiento. PATOGENIA Las artritis purulentas se producen por infección sinovial.214 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica Tratamiento quirúrgico: está indicado en los niños con osteomielitis hematógena que desarrollan un absceso subperióstico o intraóseo. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO La mayoría de los niños correctamente diagnosticados y tratados se curan sin secuelas a largo plazo. infectólogos. analítico y radiológico que demuestren la curación. artritis secundaria. cojera. rehabilitadores si es preciso) de los pacientes con osteomielitis. aunque hay otras causas raras de artritis en niños (Tabla II). la epífisis y el espacio intraarticular. secundaria a una bacteriemia. En los casos en que el absceso sea secundario a infección contigua. ARTRITIS SÉPTICA DEFINICIÓN Es la infección del espacio articular en niños. siendo todas más frecuentes en neonatos. fracturas patológicas. producción de encimas proteolíticas y secreción de citocinas por los condrocitos) es muy rápida. y niños muy pequeños. por inoculación directa u osteomielitis crónica. Este procedimiento puede hacerse por punción bajo control radiológico o cirugía abierta. Los factores asociados a secuelas son: retraso en el diagnóstico. siendo el mayor índice de complicaciones el descrito en neonatos que varía del 6 al 50%. por extensión de la infección desde la metáfisis ósea a la articulación a través de los vasos trans-epifisarios. Suelen ser infecciones bacterianas. como complicación. pediatras. asimetría de miembros. Las infecciones proximales de húmero y fémur suelen afectar al hombro . hasta donde llegan los microorganismos por vía hematógena. tratamiento antibiótico inadecuado y/o de corta duración. debe vigilarse hasta los 12 meses en los que se realice para el alta un control clínico. es obligado realizar cirugía abierta con desbridamiento quirúrgico(2). En niños menores de 18 meses las artritis pueden ser secundarias a osteomielitis aguda. La osteomielitis de cadera debe vigilarse hasta los 2 años del diagnóstico por su mayor riesgo de secuelas.

La repercusión que ha tenido la introducción de la vacuna frente a H. y el 90% de los casos son monoarticulares. llanto y rechazo a la movilización de la articulación. puede haber artritis séptica por Neisseria gonorrhoeae. Artrocentesis: esta técnica es de gran importancia. y debe realizarse precozmente con fines diagnósticos y terapéuticos siempre que se sospecha una artritis séptica. tobillo). Es muy importante. Lactantes: predomina la fiebre. ha hecho que actualmente sea Kingella Kingae la causa más frecuente de artritis por gram-negativos en niños entre 2 y 5 años(38). puediendo haber signos inflamatorios locales (rodilla. Niños y adolescentes: predomina el dolor en la articulación. irritabilidad. agalactie. difícil de evidenciar en la cadera. Respecto a la artritis neumocócica que supone del 6-20% de los casos(39. ETIOLOGÍA La etiología de las artritis sépticas es superponible a las osteomielitis (Tabla I). En la exploración llama la atención posturas asimétricas. La edad más frecuente es en lactantes y niños menores de 3 años. Hay que recordar que en lactantes menores de 2 meses además de los microorganismos descritos (S. EPIDEMIOLOGÍA Su frecuencia es algo mayor que la osteomielitis. hay signos de infección aguda: leucocitosis con desviación izquierda. Pruebas de laboratorio: son superponibles a las realizadas para el diagnóstico de osteomielitis. rodilla y tobillo. debido a que la metáfisis proximal tiene localización intracapsular. En general. obtener una muestra para estudio bioquímico y microbiológico que confirmarán el diagnóstico clínico de sospecha y pueden orientar la terapia antibiótica. aspecto pseudo-paralítico del miembro y dolor a la movilización. CLÍNICA Las manifestaciones clínicas están en relación con la edad del niño. afectándose con mayor frecuencia las extremidades inferiores: cadera. S. hecho aun no evaluable. su frecuencia probablemente se vea influida en los próximos años tras la introducción de la vacuna heptavalente. y bacilos gram-negativos). . Las características bioquímicas y microbiológicas del líquido permiten orientar hacia la etiología del proceso séptico. • • • Recién nacidos: son poco sintomáticos. rechazo a cargar peso y a caminar. Puede predominar la irritabilidad y la clínica de sepsis. aunque no siempre está presente. con la casi desaparición de estas infecciones.40).Osteomielitis y artritis séptica 215 y cadera. Puede asociar fiebre elevada. infrecuentes de artritis. aunque en ocasiones la PCR puede ser normal. inflamatorio o traumático (Tabla VI). influenzae b. aureus. respectivamente. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA El diagnóstico debe hacerse precozmente para establecer rápidamente el tratamiento y evitar el daño articular. en caso de exposición a determinados microorganismos (Tabla II). aumento de PCR y VSG. Puede haber otras causas. antes de iniciar el tratamiento.

000 > 90 < 20 Pobre Inflamatorio +/20. En cambio.000 50-80 20-50 Pobre Traumático +/10-25. Puede dar signos indirectos de infección articular (aumento de tejidos blandos. dolor unilateral. debe inyectarse en frascos de hemocultivos para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella Kingae. Estas dos técnicas dan una información provisional de máxima utilidad para la orientación terapéutica del paciente. Permiten excluir otros posibles diagnósticos como traumatismos.000 10-30 > 50 Bueno Diagnóstico microbiológico Ante la sospecha de artritis séptica es muy importante la toma de muestras (hemocultivos y líquido aticular) para buscar el diagnóstico etiológico que permita el tratamiento más adecuado. coje- . Técnicas de imagen Rx simple: es la primera técnica a realizar. Se podían realizar técnicas de biología molecular (PCR). luxación de la cadera). u osteomielitis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La causa más frecuente de dolor de cadera en los niños entre 5 y 10 años. desplazamiento de las estructuras musculares. Ecografía: es la técnica de elección con alta sensibilidad pero baja especificidad para el diagnóstico de artritis séptica. Además. ya que las anteriores permiten diagnosticar la mayor parte de las artritis agudas. Gammagrafía.216 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica TABLA VI. Se presenta en niños con buen estado general. RMN: son técnicas que aportan poco y deben reservarse para casos especiales o de difícil diagnóstico. pero la técnica no permite diferenciar entre una artritis infecciosa o no infecciosa.000-50. TC. Líquido articular Color Leucocitos/mm3 Neutrófilos % Glucosa mg/ml Formación de coágulo Normal Claro < 200 < 25 80-100 Bueno Séptico Turbio > 50. que orientan el diagnóstico. aumento del espacio articular. Detecta derrame articular en fases muy iniciales. es la sinovitis transitoria de cadera. El líquido articular se analizará en fresco para ver el recuento celular y realización de Gram. Diagnóstico de diferencial de artritis: características del líquido articular. enfermedades malignas. la ausencia de derrame articular puede casi excluir que el paciente tenga una artritis séptica. febrícula. antecedente de infección respiratoria reciente.

42). etiología más probable y patrón de resistencias en el medio (Tabla III). Con el resultado de los cultivos se ajustará el tratamiento empírico. Es. Tras la punción diagnóstica se instaurará el tratamiento antibiótico empírico en función de la edad del paciente. Existen artritis reactivas a distancia secundarias a una infección bacteriana previa. varios autores se basan en scores para el diagnóstico(41. Un niño con dolor de cadera. fiebre. Se normaliza a la semana de tratamiento 8 mg/ml PCR 5 mg/ml 50 mm 20 mm VSG FIGURA 1. en muchas ocasiones. Se normaliza a las 3-4 semanas PCR: se eleva en las primeras 8 horas (máximo a los dos días). Es importante establecer el diagnóstico diferencial entre artritis séptica y otros procesos como traumatismos.000 tienen gran probabilidad (60-99%) de padecer una artritis séptica. infecciones genito-urinarias por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. osteomielitis. Es secundario a infecciones gastrointestinales por: Salmonella.Osteomielitis y artritis séptica 217 VSG: no se eleva en 48 horas en 25% casos. Estos procesos se producen por una reacción inflamatoria reactiva y no se aíslan microorganismos en la articulación. TRATAMIENTO El tratamiento de la artritis séptica de cadera es siempre urgente. VSG superior a 40 mm/hg y leucocitos > 12. Curva relación VSG y PCR. pasando a prescribir la . Evolución de ambos parámetros en infección osteoarticular. hacer el diagnóstico. difícil de diferenciar de la fase inicial de una artritis séptica. instaurar el tratamiento antibiótico y evitar la lesión articular secundaria al compromiso vascular. Es necesario el drenaje de la cadera para descomprimir el espacio articular. enfermedades malignas y necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes). Evoluciona a la curación tras unos días de reposo y antiinflamatorios. y otras infecciones producidas por Neisseria meningitidis y Streptococcus pyogenes. artritis reumatoide juvenil. Campylobacter y Yersinia enterocolitica. rechazo a andar. ra y negación a la deambulación. Shigella.

artritis reactivas. artritis reumatoide. aureus se recomienda prolongar el tratamiento hasta 4 semanas(1). 2005. seguimiento y rehabilitación de estos pacientes. 52: 1083-106. Musculoskeletal infections in children. afectación articular con movilidad limitada. Varios autores han desarrollado vías clínicas que ayudan al manejo sistematizado de estos pacientes. 2009. Textbook of pediatric infectious diseases. BIBLIOGRAFÍA 1. dolor. 8. J Orthop Surg. Osteomyelitis and septic arthritis. Morrisy RT. Scott NS. Walvogel FA. 19: 787-97. 7. En: Feigin. pasando posteriormente a antibióticos orales que se mantendrán entre 2-3 semanas (Peltola H. Krogstad P. 3. El mayor riesgo de secuelas se asocia a retraso en el diagnóstico y tratamiento. 52: 779-94. Eppes SC. La primera fase del tratamiento será intravenoso hasta que mejoren los signos inflamatorios (fiebre. eds. Ish-Horowicz MR. En casos de que tras 48 horas de medicación intravenosa no haya mejoría se reevaluará el paciente buscando otras patologías (tuberculosa. coprocultivos.). Haynes DW. . 2004. 5. et al. Bone and joint infections caused by multiply resistant Staphylococcus aureus in neonatal intensive care unit.). Demles GJ. Nade S. 1992. serologías. 2005. que se describen en el 10-25% de los casos. McIntyre P. hasta la curación del proceso. El tiempo de tratamiento antibiótico depende de la evolución clínica. El manejo de la artritis debe ser multidisciplinar con la participación de ciru- janos ortopédicos que puedan hacer la punción diagnóstica y tratamiento quirúrgico precozmente. 48: 1201). Review article: pedaitric bone infections. 1989. 2. En caso de artritis por gram negativos y S. afectación de lactantes pequeños e infección por gramnegativos o S. Pediatr Clin North Am. Osteomyelitis. alteración del crecimiento óseo. 4. 19: 83-90. Pediatr Clin N Am. pediatras. Lew DP. Es importante el seguimiento ambulatorio de las pacientes durante tiempo prolongado (1 año) hasta la completa resolución y curación del paciente. Frank G. 713-36. 2004. etc. 9: 447-56. Cherry JD. Bone and joint infections in children. haciendo una artrotomía para drenar la articulación. PCR) y el paciente tenga buena tolerancia oral. Osteomyelitis in children. ampliando las pruebas diagnósticas de laboratorio (mantoux. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO Las complicaciones más frecuentes son: cojera. etc. Mahoney HM. 2005.218 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica antibioterapia más indicada en función del antibiograma (Tabla IV). CID. Kaplan SL. 6. EVOLUCIÓN. infectólogos y rehabilitadores implicados en el tratamiento médico. En caso de artritis séptica de cadera y hombro no es suficiente la aspiración articular. 364: 369-79. 5th edition. 11: 82-7. aureus. J Pediatr Orthoped. En general pueden tratarse por vía intravenosa entre 3-5 días. Gutiérrez H. es necesario el tratamiento quirúrgico. p. Acute hematogenous osteomyelitis: a model with trauma as etiology. Philadelphia: WB Saunders. Lancet. Infect Dis Clin N Am. lo que facilita su seguimiento y puede mejorar su pronóstico a largo plazo(43-45). Pediatr Infect Dis J. 2001.

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