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Nias y Nios Bien Desarrollados

Manual de Atencin

10 000 ejemplares Primera edicin junio 2002 ISBN 970-721-063-X Derechos Reservados
2002 Secretara de Salud Direccin General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P . 11750 Mxico, D. F . Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Francisco P . Miranda No. 177 Col. Merced Gmez Delegacin lvaro Obregn C. P . 01600 Mxico, D. F . Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

Directorio
SECRETARA DE SALUD
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas


Subsecretario de Innovacin y Calidad

Dr. Roberto Tapia Conyer


Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Roberto Castan Romo


Subsecretario de Relaciones Institucionales

Lic. Mara Eugenia de Len-May


Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Eduardo Gonzlez Pier


Coordinador General de Planeacin Estratgica

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo


Director General de Comunicacin Social

Dr. Jos Ignacio Santos Preciado


Director General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA


Dr. Jos Ignacio Santos Preciado
Director General

Dr. Miguel ngel Nakamura Lpez


Director de Coordinacin, Programacin y Supervisin

Dra. Miriam E. Veras Godoy


Directora de Polticas de Salud, Informacin y Evaluacin

Lic. Gabriela Helguera Garca


Directora de Comunicacin y Movilizacin Social

Dr. Juan Pablo Villa Barragn


Director de Desarrollo Humano y Participacin Comunitaria

COMIT EDITORIAL
Coordinador Editorial
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado

Secretara de Salud
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia
Dra. Martha Anglica Garca Avils Lic. Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado Lic. Nutr. Vernica Prez Zrate Dr. Francisco Ceja Morales Dra. Margarita Nava Fras Dra. Miriam Esther Veras Godoy Dr. Juan Pablo Villa Barragn Lic. Gabriela Helguera Garca Lic. Ana Vernica Torres Lehman Lic. Lilia Jennifer Maldonado Vera Dr. Miguel Angel Nakamura Lpez Dra. Silvia Hernndez Peralta Dr. Csar Misael Gmez Altamirano Dra. Mayra Yaguat Castro

Centros Regionales de Capacitacin


Dr. Heladio Verver y Vargas Ramrez. Zacatecas, Mxico. Dr. Enrique Rivas Merelles. Veracruz, Mxico. Dr. Alejandro Pimentel Domnguez. Veracruz, Mxico. Dr. Luis Fernando Prez Gonzlez. San Luis Potos, Mxico

Direccin General Adjunta de Epidemiologa


Dr. Pablo Kuri Morales Dr. Miguel Betancourt Cravioto Dra. Liliana Martnez Peafiel

Direccin General de Promocin de la Salud


Dr. Luis Rubn Durn Fontes Lic. Carlos Esponda Velsquez Dra. Amparo Mayoral Rivera Lic. Yolanda Marn Palma

Direccin General de Salud Reproductiva


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Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara Dra. Alma R. Nez Anguiano Psic. Angelina Garca Vargas Enf. Isabel Moreno Hernandez

Hospital de Cuautla Dr. Mario Belaunzarn


Dra. Ludmila Vite Torres

Direccin General de Asuntos Internacionales


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Dra. Melita Morales Tllez Lic. Psic. Francisco Salvador Ruiz Gallardo Dra. Anglica Palomares Trejo Dr. Javier Cabral Soto Dra. Celia Escandn Romero Dra. Anabel Silva Batalla Dra. Ma. de los Angeles Marcela Valverde

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado


Dr. Javier Dvila Torres Dr. Gustavo Castillo Rosales Lic. Nutr. Luz Mara Pea Prez Negrn

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez


Lic. Nut. Georgina Toussaint Dra. Guadalupe Moguel Parra

Hospital del Nio Morelense


Dra. Vesta Richardson Lpez Collada

Instituto Nacional de Pediatra


Dr. Jaime Alfaro Ramrez Mayans Dra. Ma. del Carmen Snchez Prez

Instituto Nacional de Perinatologa


Dr. Ren Humberto Barrera Reyes Dr. Luis Alberto Fernndez Carrocera

Asociacin Mexicana de Pediatra


Dra. Amapola Adell Gras

Academia Mexicana de Pediatra


Dr. Jos Alberto Garca Aranda

ndice
Presentacin 1. Objetivos 2. Marco referencial
A) Programa Nacional de Salud B) Marco legal

8 9 9
9 10

3. Situacin epidemiolgica 4. Consideraciones fisiolgicas


A) Sistema inmunolgico B) Constantes fisiolgicas C) Crecimiento y desarrollo

11 13
13 13 16

5. Atencin Integrada
Atencin del motivo de consulta A) Consulta completa para enfermedades diarreicas B) Consulta completa para enfermedad respiratoria aguda C) Consulta completa para el menor de dos meses Vigilancia de la nutricin Vigilancia de la vacunacin Estimulacin temprana Prevencin y diagnstico de defectos al nacimiento Capacitacin a la madre en nutricin, vacunacin y estimulacin temprana Atencin de la salud de la madre

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19 19 27 38 46 57 60 61 63 64

6. Prevencin 7. Seguimiento de las actividades 8. Bibliografa

66 68 70

Presentacin
El Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida tiene como objetivo fundamental apoyar para que las nias y los nios tengan igualdad de oportunidades desde la etapa gestacional hasta los dos primeros aos de vida, considerando que en este perodo se establecen los determinantes para un desarrollo pleno. Este grupo poblacional es objeto de atencin del Programa de Accin de Atencin a la Salud de la Infancia, el cual busca elevar el impacto de las acciones, hacer ms eficiente el uso de los recursos y mejorar la coordinacin interinstitucional e intersectorial. El enfoque se orienta no al dao sino a la salud, por lo que el eje de las acciones a desarrollar es la Atencin Integrada, que consiste en el conjunto de acciones que el personal de salud debe proporcionar a la persona, en este caso a la nia o nio menor de dos aos, en cada asistencia a una unidad de salud, independientemente del motivo por el cual asista. Para efectos de este Manual, se consideran las causas ms frecuentes: enfermedades diarreicas, enfermedades respiratorias agudas, vacunacin y revisin del nio sano, con aspectos diferenciales para el menor de dos meses. El compromiso con las nias y los nios menores de dos aos de edad es asegurar su sobrevivencia y contribuir a mejorar su calidad de vida, a travs del desarrollo de sus potencialidades, con participacin conjunta de los servicios de salud, la familia y la comunidad. Este Manual contiene la informacin necesaria para que el personal de salud realice con calidad, las actividades relacionadas con la Atencin Integrada del menor de dos aos en el contexto de los Programas de Accin Arranque Parejo en la Vida y Atencin a la Salud de la Infancia.

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1. Objetivos
Proporcionar informacin al personal de salud, a fin de que disponga de la informacin tcnica-metodolgica para que, en las unidades de salud del primer nivel de atencin: Realice los procedimientos de Atencin Integrada en cada contacto con un menor de dos aos Capacite a los responsables del cuidado de las nias y nios, en las medidas de atencin en el hogar y en la identificacin de signos de alarma de las enfermedades ms comunes en este grupo poblacional

2. Marco referencial
A) Programa Nacional de Salud
El Programa Nacional de Salud 2001-2006 plantea los siguientes objetivos: Mejorar las condiciones de salud de los mexicanos Abatir las desigualdades en salud Garantizar un trato adecuado en los servicios pblicos y privados de salud Asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud Fortalecer el Sistema Nacional de Salud, en particular sus instituciones pblicas Estos objetivos habrn de concretarse mediante la implantacin de cinco estrategias sustantivas y cinco instrumentales. Dentro de ellas se encuentra la de reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres, bajo la cual se ubican los daos a la salud evitables, que generalmente se relacionan con la nutricin insuficiente, las infecciones comunes y la reproduccin. La causa fundamental de estos problemas es la pobreza, por lo que su solucin definitiva depende de la reduccin de la misma. Sin embargo,

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existe informacin que demuestra que an en presencia de esta condicin es posible reducir considerablemente el peso de estas enfermedades a travs de intervenciones altamente efectivas que tienen un costo razonable. El rezago se concentra en determinados espacios geogrficos, grupos socioeconmicos y grupos de edad, manifestndose fundamentalmente con diferencias en la magnitud y estructura de la morbilidad y mortalidad. El gran reto es disminuir esas diferencias, para lograrlo, el Gobierno Federal pone en marcha el Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida, con la finalidad de garantizar a la poblacin marginada de zonas rurales y urbanas, acceso efectivo a servicios bsicos de salud para que cuenten con atencin prenatal adecuada, nacimientos sin riesgos, y vigilancia estrecha de la salud de las nias y nios durante los dos primeros aos de vida.

B) Marco legal
El Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida, se desarrollar con el respaldo de los siguientes ordenamientos legales: Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal Ley General de Salud Ley de Planeacin Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Pblico Federal Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes Reglamento Interior de la Secretara de Salud Normas Oficiales Mexicanas

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3. Situacin epidemiolgica
El estudio de la situacin de salud de este grupo poblacional enfrenta la dificultad de que las estadsticas disponibles para causas de enfermedad y mortalidad corresponden a los grupos de menores de 1 ao y de 1 a 4, por lo que se decidi considerar slo al grupo de menores de 1 ao, ya que son ellos los que presentan el mayor riesgo de enfermar o morir.

- Principales causas de enfermedad:


En su mayor parte, las enfermedades infecciosas son las que afectan la salud en esta etapa de la vida. Dadas las caractersticas de vulnerabilidad de los lactantes, el riesgo de que se presenten complicaciones por estos padecimientos es muy alto. Hasta la semana epidemiolgica 51 del 2001, las principales causas de enfermedad fueron las infecciones respiratorias agudas, seguidas de las enfermedades infecciosas intestinales y la desnutricin leve y moderada. Estas causas representan ms del 97% de todos los casos que se reportaron para este grupo de edad. Las infecciones respiratorias agudas por s solas contribuyen con el 80%.

- Mortalidad:
La mortalidad infantil es el indicador ms utilizado para evaluar el estado salud de las poblaciones. En nuestro pas, de 1995 al 2000 hubo una reduccin de 17 .7% con relacin a la tasa cruda, lo que en nmeros absolutos significa 9 402 defunciones menos (Grfica 1).
Grfica 1

MORTALIDAD INFANTIL, E.U.M., 1995-2000


20

17.5
15

16.9

16.5

15.8 14.6 14.4

Tasa*

10

5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 *Tasa por 1000 n.v.r. Fuente: Direccin General de Estadstica e Informtica/INEGI.

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Las diez principales causas de mortalidad en los menores de un ao durante el ao 2000, son constantes en comparacin con aos previos. La principal causa son los padecimientos que se originan en el perodo perinatal, seguidos de las malformaciones congnitas, correspondiendo al 68.9% del total de las defunciones (Grfica 2).
Grfica 2

COMPOSICIN DE LA MORTALIDAD INFANTIL E.U.M., 2000


25 20 15 Defunciones* 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Edad en meses *En miles. Fuente: Sistema Estadstico y Epidemiolgico de las defunciones. Procesado por el CNSIA.

Una caracterstica importante de la mortalidad infantil, es que su distribucin al interior del grupo etreo no es igual. El 62.7% de las defunciones se presentan en los menores de un mes, la proporcin se reduce drsticamente para el mes de edad, en el que ocurrieron el 8.9% de las defunciones del ao 2000. En la actualidad, si bien las causas ambientales an no se encuentran dentro de las principales causas de morbi-mortalidad infantil, est bien documentado que existen daos a la salud de los nios por riesgos ambientales tales como: exacerbaciones de crisis asmticas y otros problemas respiratorios debido a la contaminacin del aire tanto extradomiciliario como intradomiciliario (humo del tabaco y lea); dao neurolgico asociado a presencia de altos niveles de plomo o exposicin a pesticidas, stos ltimos asociados tambin a alteraciones endcrinas y cncer. Las fuentes de exposicin ms frecuentes para este grupo de edad son: Suelo Agua Alimentos Aire

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4. Consideraciones fisiolgicas
La maduracin y evolucin de las diferentes partes del cuerpo humano no se produce siempre en una forma armnica, no obstante se establecen mrgenes que indican un crecimiento normal. Los menores de dos meses de edad, tienen caractersticas especiales, que deben tomarse en cuenta para evaluar su estado de salud, condicionadas bsicamente por la inmadurez fisiolgica de los diferentes aparatos y sistemas, lo que los hace ms susceptibles a enfermar o morir por infecciones bacterianas graves y problemas de salud resultado de alteraciones durante la gestacin, el nacimiento y los primeros das de nacidos.

A) Sistema inmunolgico
La respuesta inmunitaria del organismo ante ciertas infecciones por bacterias encapsuladas es muy diferente segn la edad en que ocurra la infeccin: as, los menores de dos aos con infeccin por H. Influenzae casi no producen anticuerpos especficos. Asimismo, el sistema inmunolgico del recin nacido es diferente al del lactante mayor porque adems de que su memoria inmunolgica an no se ha visto expuesta al ambiente, no ha alcanzado la madurez total en: La capacidad de las barreras anatmicas de la piel y mucosas La respuesta inflamatoria aguda a la infeccin La respuesta leucocitaria a la infeccin, porque la reserva de Polimorfonucleares (PMN), es cinco a siete veces menor que en el adulto, y pueden agotarse rpidamente cuando la infeccin persiste o se complica El neonato puede presentar pocos datos clnicos especficos al presentar un proceso infeccioso y durante su evaluacin no identificarse oportunamente; estos nios pueden enfermar y morir en poco tiempo.

B) Constantes fisiolgicas
La evaluacin de los signos vitales es sumamente importante, ya que de ello depende la conducta a seguir. Para conseguir mejores resultados al tomar

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los signos vitales, se recomienda primero valorar la frecuencia respiratoria, luego la frecuencia cardiaca y despus la temperatura.

- Frecuencia respiratoria:
Los movimientos respiratorios son principalmente diafragmticos. Se debe contar por los movimientos abdominales, durante un minuto completo para mayor precisin. Comparar de acuerdo al grupo de edad con sus respectivos parmetros.

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL


Edad
< 2 meses 2 a 11 meses 1 a 4 aos

Frecuencia (respiraciones/min.)
35-59 25-49 20-39

Los parmetros respiratorios se modifican con el llanto y las emociones, por lo que el conteo deber realizarse en reposo y en el regazo de la madre para obtener las mnimas variaciones, as como observar la zona tracoabdominal totalmente descubierta, para su mejor visualizacin.

- Frecuencia cardiaca:
En los lactantes menores, el pulso apical (escuchado con un estetoscopio apoyado a la altura donde se ubica la punta del corazn) es ms fiable Tomar durante un minuto completo, por las posibles irregularidades del ritmo Puede modificarse, con la respiracin, el llanto, miedo y el juego, sin ser patolgico, por lo que debe tomarse en reposo y en el regazo de la madre

FRECUENCIA CARDIACA NORMAL


Edad Latidos por minuto* Reposo Al nacer 1 semana a 24 meses
*Se incrementa 10% con cada grado de temperatura arriba de lo normal.

100-160 80-160

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- Temperatura:
La medicin puede realizarse en tres regiones: axilar, rectal y oral (especificar la va por la que fue tomada). En los menores de dos aos la toma de temperatura rectal es la que se prefiere y en todos los casos debe permanecer el termmetro durante un minuto. La temperatura normal de la nia y el nio es de 36.5 C a 37 .5 C, dependiendo el lugar del cuerpo en que se tome. Entre 37 .5 C y 37 .9 C, se considera febrcula, y fiebre sera 38 C o ms. Una caracterstica de los lactantes es su tendencia a experimentar elevaciones rpidas de la temperatura.

TEMPERATURA NORMAL
Regin Oral Rectal Axilar Temperatura en C 37.0 C 37.5 C 36.5 C

- Presin arterial:
Parmetro poco accesible de medir, porque no siempre se cuenta con el baumanmetro peditrico y con los manguitos para las diferentes edades en todas las unidades de salud, de cualquier manera si se cuenta con l se debe tomar y determinar de acuerdo a la edad con el mango especfico y cubriendo las dos terceras partes del antebrazo del nio.

P R E S I N A R T E R I A L N O R M A L
Edad Ni as Sistlica/diastlica Recin nacido 1 a 3 meses 3 a 6 meses 1 a o 2 aos 65/55 89/51 91/53 91/54 90/56 Nios Sistlica/diastlica 73/53 88/50 90/53 90/56 91/56

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C) Crecimiento y desarrollo
El crecimiento y desarrollo son aspectos que no pueden ser separados de modo tajante, por lo que se emplea la expresin crecimiento y desarrollo en un sentido unitario que abarca tanto la magnitud como la calidad de los cambios de maduracin.

- Parmetros:
Crecimiento y desarrollo fsico: incluyen las modificaciones en el tamao y funcin del organismo Crecimiento y desarrollo intelectuales: incluyen la maduracin de la conducta y del sistema nervioso, los cuales son difciles de diferenciar en la primera infancia Crecimiento y desarrollo emocionales: se refieren a la capacidad de las nias y nios en establecer lazos afectivos eficaces con personas que para l tienen mayor significado Estrechamente relacionados con el crecimiento y desarrollo emocionales, estn los tipos de maduracin social y cultural. El papel de la familia, la comunidad y el ambiente del que todos forman parte, resulta fundamental por lo que es importante identificar y evaluar riesgos potenciales para el desarrollo. Se han considerado indicadores que se relacionan con aspectos sociales, del medio ambiente, de la madre y del menor, que se pueden investigar a travs de diversas fuentes a saber. Existen en la actualidad algunos indicadores comparativos para la evaluacin del desarrollo y de los riesgos del mismo, que se sealan en el documento denominado Lineamientos Tcnicos de la Estimulacin Temprana . Los indicadores de crecimiento que se deben evaluar en el menor de dos aos, son: peso, talla y permetro ceflico.

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PARMETRO

OBSERVACIONES Y CARACTERSTICAS
Recin nacido: el recin nacido no debe perder ms del 10% de su peso en los primeros 5 das. Lactante: el lactante debe ganar 750 gramos por mes durante los primeros 3 4 meses y al ao lo ha triplicado. Es el mejor parmetro del crecimiento del esqueleto.

Peso

Talla o longitud

A los 12 meses de vida: mide un 50% ms de lo que meda al nacer. Durante los dos primeros aos de vida: se debe medir este parmetro considerando longitud y no altura, lo ideal es utilizar el infantmetro. Debe medirse rutinariamente hasta los 36 meses de edad. Crece rpidamente en los primeros meses de la vida, para despus hacerlo progresivamente, ms lento, hasta llegar a la etapa adulta. Al nacer: mide en promedio 34 cm. A los seis meses: mide unos 43 cm. Durante el primer semestre de la vida crece a un ritmo promedio de 1.5 cm. por mes. Al ao de edad: mide 46 47 cm. Durante el segundo semestre de la vida aumenta 3 a 4 cm. A los dos aos de edad: alrededor de 49 cm. Durante el segundo ao de vida crece otros 3 cm. La fontanela mayor se cierra alrededor de los dos aos de edad. Si aumenta rpidamente, se sospechar de inmediato la presencia de hidrocefalia o un hematoma subdural, el crecimiento lento o nulo puede sealar que existe algn dao cerebral.

Permetro ceflico

Fuente: Tablas de peso y talla de la NOM-031-SSA-1999.

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5. Atencin Integrada
Atencin Integrada es el conjunto de acciones que proporciona el personal de salud al menor de dos aos, en cada asistencia a una unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta. El total de acciones de la atencin integrada se agrupa en 7 componentes bsicos (ver modelo).

LO MS IMPORTANTE EN EL MOMENTO EN QUE UN MENOR ES LLEVADO A LA UNIDAD DE SALUD, ES EVITAR OPORTUNIDADES PERDIDAS, AL OFRECERLE UN CONJUNTO DE ACCIONES QUE PERMITAN SU ATENCIN INTEGRADA.

MODELO DE ATENCIN INTEGRADA


I. Atencin del motivo de la consulta

CONSULTA COMPLETA 1. Identificacin de factores de mal pronstico 2. Evaluacin clnica y clasificacin 3. Tratamiento adecuado 4. Capacitacin de la madre en el motivo de la consulta 5. Seguimiento de los casos

Enfermedad diarreica Enfermedad respiratoria aguda Vacunacin Control del nio sano Otros

II. Vigilancia de la nutricin III. Vigilancia de la vacunacin IV. Estimulacin temprana V. Prevencin y diagnstico de defectos al nacimiento VI. Capacitacin a la madre en nutricin, vacunacin, estimulacin temprana VII. Atencin a la salud de la madre

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ATENCIN DEL MOTIVO DE LA CONSULTA


Para que se realice la atencin del motivo de la consulta, se debe de otorgar una consulta completa, que comprende 5 actividades bsicas. En los siguientes apartados se desarrolla este concepto para las enfermedades ms frecuentes de los menores de dos aos.

A) Consulta completa para enfermedades diarreicas


La enfermedad diarreica aguda, se caracteriza por la presencia de tres o ms evacuaciones anormalmente blandas, lquidas en 24 horas por menos de dos semanas. Los agentes infecciosos que causan diarrea, generalmente se transmiten por va fecal-oral. Factores predisponentes: Higiene personal deficiente (lavado de manos) Desnutricin y prcticas inapropiadas de lactancia materna Bajo peso al nacimiento Esquema de vacunacin incompleto Falta de capacitacin de la madre para la higiene familiar Contaminacin fecal del agua y alimentos Deficiencia de vitamina A

- Identificacin de los factores de mal pronstico:


Los factores de mal pronstico son variables biolgicas y sociales que permiten orientar el plan de tratamiento, porque su presencia aumenta la probabilidad de que el nio muera si no se le da un seguimiento especial. Para las nias y nios mayores de 2 meses de edad son los mismos, independientemente de la patologa por la cual acude a demandar servicio, para el caso de la poblacin menor de dos meses existen variantes, consideradas en el apartado desarrollado especialmente para este grupo de edad.

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Los factores de mal pronstico son: Madre analfabeta o menor de 17 aos Muerte de un menor de cinco aos en la familia Menor de dos meses Menor de un ao con antecedente de bajo peso al nacer Desnutricin moderada o grave Infecciones persistentes Dificultad para regresar a consulta en caso de agravamiento

- Evaluacin clnica y clasificacin:


Lo primero que se tiene que hacer es reconocer en el nio uno o ms de los siguientes signos, que indican la presencia de complicaciones:

No puede beber o amamantarse Vomita todo Tiene convulsiones Est letrgico o inconsciente Muestra ausencia o disminucin de los ruidos intestinales

En caso de identificase uno o ms de estos signos, deber enviarse al nio(a), lo ms rpidamente posible, a un hospital. Durante el traslado administrar Vida Suero Oral (VSO) por va bucal o por gastroclsis; o lquidos intravenosos, como se indica ms adelante. La evaluacin del menor de dos aos debe implicar una exploracin fsica completa que comprende:

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21 Aspecto General: estado de alerta, actividad, llanto, postura, identidad Piel y mucosas: temperatura, coloracin: ictrica, plida; hidratacin, turgencia, consistencia, lesiones o erupciones, tipo y distribucin de stas Cabeza: permetro ceflico en su circunferencia occpito-frontal, observar fontanelas, abombamientos o depresin de las mismas, presencia de exostosis o hundimientos, simetra facial Ojos: fijacin visual, presencia o ausencia de infecciones, reflejos pupilares, tono ocular, lagrimeo, presencia de opacidades en crnea o cristalino Odos: pabellones auriculares: tamao, forma, simetra, implantacin, permeabilidad del conducto auditivo, presencia de apndices o focetas preauriculares. Exploracin de la membrana timpnica si se cuenta con otoscopio Nariz: permeabilidad de fosas nasales, presencia o ausencia de secreciones nasales, depresin del puente nasal, coloracin de la mucosa Boca: hidratacin, brote dentario, sialorrea o presencia de caries, tamao y caractersticas de las amgdalas y adenoides, integridad del paladar, macroglosia, datos de infecciones: petequias en el paladar, vesculas en el mismo, placas blanquecinas en carrillos, paladar y amgdalas, retraccin de la mandbula Cuello: movilidad, presencia de tumoraciones, tamao de tiroides, adenomegalias Trax: forma, simetra, frecuencia respiratoria, presencia de retracciones, auscultacin del rea cardiaca, areolas mamarias presentes y coloracin de las mismas Cardiovascular: frecuencia y ritmo cardaco, cianosis, pulsaciones palpables o visibles a nivel de precordio, pulsos amplios o ausentes, presencia de soplos y caractersticas de los mismos y medicin de presin arterial Abdomen: forma, volumen, peristaltismo intestinal, visceromegalias, integridad de pared abdominal, (onfalocele, hernias umbilicales), cicatriz umbilical, palpacin de masas tumorales Ombligo: cuando se tenga todava el mun umbilical: coloracin, temperatura; presencia de hernia umbilical Genitales: anomalas y caractersticas, tamao, presencia testicular, coloracin de bolsas y surcos escrotales; y cltoris, secrecin vaginal Columna: integridad y continuidad Extremidades: ausencia de las mismas, integridad, simetra de pliegues, movilidad, deformaciones, alteraciones como pie equino varo, pie plano, valoracin de cadera, tono muscular, reflejos Columna vertebral: integridad, espina bfida abierta, presencia de nevos pilosos o de tumoraciones

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EVALUACIN Y CLASIFICACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE


Observe:
Estado General Ojos Boca y lengua Respiracin Sed Alerta Normal Hmedas Normal Normal Normal Normal a 2 seg. Normal

Signos
Inquieto o irritable Hundidos, sin lgrimas Secas, saliva espesa Rpida Aumentada, bebe con avidez Mayor o igual a 2 seg. Rpido 3 a 5 segundos Hundida Inconsciente o hipotnico

No puede beber

Explore:
Elasticidad de la piel Pulso Llenado capilar Fontanela (lactantes) Dbil o ausente Mayor de 5 segundos

Clasifique:
Sin Estado de hidratacin deshidratacin Con deshidratacin si presenta 2 ms signos Choque hipovol mico si presenta 2 ms signos

Trate:

PLAN A

PLAN B

PLAN C

TRATAMIENTO
Enfermedad diarreica aguda

Evaluacin del estado de hidratacin

Sin deshidratacin Plan A

Con deshidratacin Plan B

Choque por deshidratacin Plan C

Capacitacin de la madre

NO

Identificacin de factores de mal pronstico

Capacitacin de la madre con evaluacin y observacin del paciente

Sin antibitico ni antiparasitarios

NO

Identificacin de sangre en heces

TMP/SMZ o ampicilina si no mejora en tres das se agrega metronidazol

Consulta subsecuente, segn la identificacin de factores de mal pronstico

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PLAN A Pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin


(Menos de dos signos de deshidratacin) Continuar la Alimentacin habitual Bebidas abundantes: Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular as como Vida Suero Oral: Ofrecer media taza (75 ml) a menores de un ao y una entera (150 ml) a mayores de un ao, despus de cada evacuacin, a cucharadas o mediante sorbos pequeos Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma con objeto de que solicite Consulta mdica inmediata

PLAN B Pacientes con diarrea y deshidratacin


(Con dos o ms signos de deshidratacin) Ministrar 100 ml por kilo de peso, de Vida Suero Oral, durante cuatro horas; dosis fraccionada, cada 30 minutos Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, mas lentamente. Siempre administrar el suero oral con cuchara o jeringa Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A . En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, o pasar al Plan C Si los vmitos persisten, existe rechazo al suero oral, o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hr o ms de tres evacuaciones por hora), se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20-30 ml/kg/hr.

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PLAN C PACIENTES CON ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLMICO A CAUSA DE DESHIDRATACIN POR DIARREA
(Tratamiento del choque hipovolmico)
Puede administrar lquidos intravenosos (IV) inmediatamente? Inicie lquidos IV inmediatamente. Intente administrar VSO mientras se consigue iniciar IV. Administre solucin de Hartmann o si no est disponible, solucin salina isotnica al 0.9% de acuerdo al siguiente esquema:

Primera hora 50 ml/kg NO

Segunda hora 25 ml/kg

Tercera hora 25 ml/kg

Evale al paciente continuamente, si no est mejorando, aumente la velocidad de infusin. Al poder beber (usualmente en 2-3 horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora, mientras sigue lquidos IV. Al completar la dosis IV, evale al paciente para seleccionar plan A o B y retirar venoclisis, o repetir plan C. Si selecciona plan A, observe durante 2 horas para asegurar que el responsable del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y puede alimentarlo en su domicilio.

Puede referir a un lugar cerca? (a menos de 30 minutos)

Refiera inmediatamente Prepare VSO y ensee cmo darlo con jeringa en el traslado

NO

Sabe usar sonda nasogstrica?

NO

Inicie VSO, 20-30 ml/kg/hora, por 4 horas (hasta 120 ml/kg). Evale al paciente cada hora. Si vomita o tiene distensin abdominal, esperar de 5 a 10 minutos y administre 5-20 ml/kg/hora. Si no mejora en 2 horas, refiralo para tratamiento con soluciones IV. Despus de 4 horas, evale al paciente, seleccione plan de tratamiento A, B o C.

Urgente: refiera para IV o sonda nasogstrica

Prepare VSO y ensee cmo darlo con jeringa en el traslado

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- Antimicrobianos:
Los antimicrobianos y antiparasitarios slo estn indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. La presencia de sangre fresca en las evacuaciones, fiebre elevada y mal estado general sugieren disentera. En estos casos se recomienda, como primera eleccin, el trimetoprim con sulfametoxazol. Es conveniente revisar nuevamente al paciente en tres das, si persiste la disentera, se agregar metronidazol al tratamiento, por la sospecha de que pueda tratarse de Entamoeba histolytica. (Consultar NOM-031-SSA2-1999,Para la Atencin a la Salud del Nio).

- Control de la fiebre:
Cuando un enfermo presenta fiebre, es conveniente utilizar medios fsicos para su control: hidratarlo, mantenerlo con ropa ligera y de ser necesario, darle un bao con agua tibia. Puede emplearse acetaminofn en dosis de 10-15mg/Kg/dosis en nios recin nacidos a cuatro aos, repartidos cada cuatro a seis horas, sin pasar de cinco en 24 horas.

Capacitacin a la madre Los principios de atencin y prevencin ms importantes que la madre debe conocer, son: La diarrea es un mecanismo de defensa del organismo ante la enfermedad producida por un agente agresor, la mayora de las veces infeccioso, que produce evacuaciones lquidas, o disminuidas de consistencia, en nmero mayor al patrn habitual del nio(a), en general ms de tres en 24 horas Las evacuaciones lquidas y no muy abundantes, en nmero de cinco a siete, en un nio(a) de una semana a dos meses de edad, alimentado del pecho materno, no constituyen diarrea La complicacin ms frecuentemente producida por la diarrea es la deshidratacin. sta se puede prevenir o tratar, en su caso, mediante la Terapia de Hidratacin Oral (THO) que consiste en beber lquidos en abundancia y Vida Suero Oral

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En los nios con diarrea no se debe suspender la alimentacin. sta debe mantenerse de la manera habitual y en su caso tomando el pecho materno Cuando el nio(a) cure de la diarrea, necesita tomar una comida ms al da, hasta recuperar el peso que tena antes de enfermar La atencin efectiva del nio(a) con diarrea en el hogar deber incluir tres componentes: continuar la Alimentacin habitual, ofrecer Bebidas abundantes y Vida Suero Oral con taza y a cucharadas; y, si no mejora llevarlo a Consulta mdica Regresar al servicio de salud si el nio no mejora en tres das, o antes, si presenta algn signo de alarma No administrar medicamentos contra la diarrea, ya que es un padecimiento que por lo general se autolimita en tres a cinco das Conocer y realizar las prcticas de la higiene en el hogar

SIGNOS DE ALARMA
Sed intensa Poca ingesta de lquidos y alimentos Heces lquidas y numerosas (ms de tres por hora) Persistencia de fiebre por ms de tres das Vmitos frecuentes (ms de tres por hora) Sangre en las evacuaciones

Seguimiento de los casos Una vez hidratado el nio(a), capacitada la madre, evaluado el estado de nutricin y completa la aplicacin del esquema bsico de vacunacin en caso de ser necesario, ser enviado a su domicilio previa concertacin de una cita para evaluacin en 72 horas, o antes, si ella advierte alguno de los signos de alarma por enfermedades diarreicas. En caso de que el personal de salud haya identificado factores de mal pronstico, adems de la capacitacin de la madre, es conveniente valorar al nio cada 24 horas, o mantenerlo en observacin en la unidad de salud, si tiene dificultad de acceso a los servicios de salud.

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B) Consulta completa para enfermedad respiratoria aguda:


Las condiciones ambientales, las condicionantes deficitarias de la vivienda, el estado nutricio, el esquema de vacunacin incompleto y la atencin mdica deficiente, son algunos factores relacionados con la presencia de enfermedades respiratorias, destacan en este rubro las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), cuya duracin no excede los 15 das y algunos padecimientos que se manifiestan a travs de la presencia de sibilancias, como el asma.

- Infecciones respiratorias agudas:


Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), se definen como el conjunto de padecimientos que afectan el aparato respiratorio, con duracin de 15 das, por lo general son autolimitados y se caracterizan por la presencia de tos, obstruccin y/o secrecin nasal, dolor o enrojecimiento de garganta, ronquera, dolor o secrecin de odo y/o dificultad para respirar. Se considera que ms del 90% de los casos de IRA son de etiologa viral, particularmente las del aparato respiratorio superior. En las infecciones del aparato respiratorio inferior, los virus tambin son los ms frecuentes (60-70%), sin embargo, un porcentaje elevado (30-40%) es de etiologa bacteriana, lo cual justifica un tratamiento con antibitico en estos casos.

Factores predisponentes Actualmente se han identificado factores ambientales e individuales, que aumentan la posibilidad de que los nios enfermen o presenten complicaciones de una IRA.

FACTORES PREDISPONENTES
Ambientales
Exposicin intradomiciliaria a contaminantes ambientales Hacinamiento Clima

Individuales
Edad Bajo peso al nacimiento Ausencia de lactancia materna Desnutricin. Infecciones previas Esquema de vacunacin incompleto Carencia de vitamina A

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Identificacin de factores de mal pronstico Se proceder a identificar los mencionados en el apartado de enfermedades diarreicas. Adicionalmente, los nios menores de dos meses pueden enfermar y morir con ms rapidez por infecciones bacterianas, son menos propensos a toser cuando tienen neumona y con frecuencia slo muestran signos inespecficos tales como dejar de comer, fiebre o hipotermia. Estos nios son inmaduros inmunolgicamente, es decir, que su capacidad de reaccionar ante las infecciones es menor, por lo que fcilmente se pueden agravar. La presencia de neumona en estos nios, requiere hospitalizacin inmediata. Las nias y los nios con desnutricin grave que presenten tos o dificultad para respirar, deben hospitalizarse inmediatamente.

Evaluacin clnica y clasificacin Evaluacin: el interrogatorio y la inspeccin deben orientarse intencionadamente para identificar, en primer lugar, la presencia o no de neumona y, en forma secundaria la otitis media aguda, faringoamigdaltis purulenta, u otra entidad de etiologa bacteriana. En caso de no detectar alguno de estos padecimientos, se diagnosticar rinofaringitis o faringitis viral. La polipnea es el signo que predice ms tempranamente la neumona. El criterio para considerar polipnea o taquipnea, de acuerdo con la edad, es el siguiente:

Edad
< 2 meses 2-11 meses 1 a 4 aos

Polipnea
60 ms respiraciones por minuto 50 ms respiraciones por minuto 40 ms respiraciones por minuto

El riesgo de morir por neumona es mayor cuando, adems de la polipnea, se agregan tiros intercostales, o disociacin traco-abdominal (tiraje), o algunos de los siguientes signos de gravedad, que traducen alteraciones de la perfusin como consecuencia de la severidad en la insuficiencia respiratoria: rechazo a la ingesta (en el menor de dos meses se identifica por lactar menos de la mitad y, en el de dos meses a cuatro aos, por la imposibilidad para beber), somnolencia, convulsiones, cianosis, tiros, sibilancias, estridor en reposo y fiebre o hipotermia en el menor de dos meses.

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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS CLASIFICACIN


Nio con infeccin respiratoria aguda POLIPNEA Frecuencia respiratoria por minuto mayor o igual a 60 en menores de dos meses mayor o igual a 50 en nios de 2 a 11 meses mayor o igual a 40 en nios de 1 a 4 aos

NO SIN NEUMONA: Rinofaringitis Faringitis congestiva Laringitis Bronquitis Faringoamigdalitis purulenta Otitis media aguda Sinusitis

S CON NEUMONA: Tiraje u otros signos de insuficiencia respiratoria

NO Neumona leve Factores de mal pronstico NO

S Neumona grave

Plan A

Plan B

Plan C

Aunque son poco frecuentes, debe tenerse en mente la posibilidad de mastoiditis o absceso farngeo, en cuyo caso debern ser referidos inmediatamente al hospital.

Tratamiento Para la atencin de las IRA, se cuenta con tres planes generales: Plan A: Nios sin neumona Plan B: Neumona leve, sin factores de mal pronstico Plan C: Neumona grave o neumona leve con factores de mal pronstico

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SIGNOS Y S NTOMAS DE LAS IRA QUE NO SON NEUMON A


Faringitis congestiva
Dolor far ngeo Ves culas o ulceraciones Enrojecimiento

Otitis media aguda


Otalgia T mpano abombado

Sinusitis
Dolor facial o cefalea Rinorrea mucopurulenta Fiebre > cuatro d as o reaparicin despu s de cuatro d as Descarga retronasal Tos por ms de 2 semanas

Laringitis
Disfon a Estridor lar ngeo

Bronquitis
Estertores bronquiales Tos productiva

Rinofaringitis
Estornudos Rinorrea Obstruccin nasal Hiperemia far ngea Dolor far ngeo

Faringoamigdaltis purulenta
Exudado far ngeo Dolor far ngeo Adenopat a cervical Ausencia de rinorrea Fiebre Petequias en paladar

TRATAMIENTO
Nio con IRA sin neumona Rinofaringitis Faringitis congestiva Laringitis Bronquitis Otitis Sinusitis

Faringitis purulenta

No prescibir antibiticos

Penicilina Benzatnica combinada 1 200 000 UI, I.M. dosis nica

TMP/SMZ 8/40 mg/kg/da va oral en dos dosis (cada doce horas) por siete das o Amoxiclina 40 mg/kg/da va oral en tres dosis (cada ocho horas) por siete das

NO

PRESENCIA DE FACTORES DE MAL PRONSTICO

Capacitacin de la madre

Revaloracin en 24-48 horas

Alta

Capacitacin de la madre con evaluacin y observacin del paciente

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PLAN A Infecciones respiratorias agudas


(Tratamiento de nios/as in neumona)

- Medidas Generales:
Incrementar ingesta de lquidos Mantener la alimentacin habitual No suspender la lactancia al seno materno Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo, con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al da. No aplicar gotas ticas Control del dolor, la fiebre y el malestar general, con: Acetaminofn 10-15 mg/Kg/dosis por va oral, divididos en cuatro a seis tomas No aplicar supositorios para la fiebre, en menores de un ao No utilizar jarabes o antihistamnicos Si existen factores de mal pronstico, revalorar en 48 hrs Explicar a la madre por qu la tos es un mecanismo de defensa, que se debe favorecer Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin y aplicar las dosis faltantes Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin

- Antibitico:
Consultar el algoritmo: Infecciones Respiratorias Agudas. Tratamiento de nios sin neumona

- Posicin:
Es importante mantener al paciente en posicin de semisentado y con la cabeza semi-extendida (no extender ni flexionar en neonatos), favoreciendo el drenaje postural Percusin torcica para favorecer la eliminacin de secreciones

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PLAN B INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS TRATAMIENTO DE NEUMONA LEVE, SIN FACTORES DE MAL PRONSTICO.
Tratamiento ambulatorio (no hospitalizar) Antibitico: Amoxicilinina, 40mg/kg/da divididos en tres dsis diarias, durante 7 das, va oral o Trimetroprim 8-10mg/kg/da, con sulfametoxazol 40-50mg/kg/da, dividido en dos tomas, cada 12 horas (siete das, va oral) Incrementar ingesta de lquidos Alimentacin habitual, pero en pequeas fracciones, ms veces al da Control de la fiebre: acetaminofn 60 mg/kg/da, va oral dividido en cuatro a seis tomas Aseo nasal con solucin salina En caso de sibilancias: salbutamol jarabe 0.2- 0.3 mg/kg/da, en tres tomas, va oral. En el menor de un ao, valorar la respuesta en una a dos horas. Si es positiva, continuar, si es negativa, suspender. En mayores de un ao, continuar Educacin a la madre, para que sea capaz de reconocer signos de alarma, si se identifica alguno de estos signos, indicarle que acuda inmediatamente a la unidad de salud Revaloracin en 24 horas, o antes, si se agrava

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PLAN C INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS TRATAMIENTO DE NEUMONA GRAVE, O NEUMONA LEVE, CON FACTORES DE MAL PRONSTICO
Envo inmediato a un hospital Traslado con oxgeno: si es necesario (4 a 6 litros por minuto) Control de la fiebre: acetaminofn 15 mg/kg, dosis nica, Va oral Si hay sibilancias: administrar salbutamol: 0.15 mg/kg por dosis, va oral o inhalado (dos disparos con espaciador de aire) 0.1 ml de adrenalina al 1:1 000, va subcutnea Antibitico: primera dosis, en el menor de dos meses: Ampicilina 50 mg/kg, I.M. o, en su defecto, por va oral. En nios de dos meses a cuatro aos: Bencil penicilina sdica cristalina 100 000 UI por Kg., va intramuscular
Consultar NOM-031-SSA2-1999, Para la Atencin a la Salud del Nio.

Capacitacin a la madre Sobre las medidas de atencin en el hogar (Plan A) Asegurarse que la madre es capaz de identificar los signos que indican que el nio puede tener neumona, y por lo tanto debe de acudir a la unidad de salud de forma inmediata:

SIGNOS DE ALARMA
Respiracin rpida Dificultad respiratoria (tiraje) Dificultad para beber o amamantarse Se ve ms enfermo

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Otros signos que tambin obligan a que la madre solicite atencin mdica, son: Ms de tres das con fiebre Pus en las amgdalas Pus o dolor en el odo Fiebre o hipotermia, en el nio menor de dos meses Con relacin a la prevencin: Fomentar lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y complementaria despus de esta edad Importancia de la vigilancia del estado nutricio del menor Esquema de vacunacin del menor y su importancia Medidas generales en el hogar: Evitar fumar cerca de los nios Evitar la quema de lea o el uso de braseros, en habitaciones cerradas Evitar los cambios bruscos de temperatura Consumir frutas y verduras amarillas o anaranjadas, que contengan vitaminas A y C Disminuir el hacinamiento Ventilar la habitacin del nio

Seguimiento de los casos Todos los casos de IRA con neumona, debern ser revalorados dentro del lapso de 24 horas o antes, si se presentan signos de alarma por IRA, los casos que no tienen neumona pero tienen factores de mal pronstico se citarn de 24 a 48 horas y el resto de pacientes sern evaluado a las 72 horas para decidir el plan de tratamiento a seguir.

Asma El asma es una enfermedad bronquial crnica, caracterizada por inflamacin, hiperreactividad, broncoconstriccin y obstruccin con diversos grados de gravedad.

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En individuos predispuestos, esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica y tos, especialmente durante la noche o en la madrugada. Estos sntomas se asocian con grados variables de obstruccin de las vas areas ms o menos reversible, ya sea de forma espontnea o mediante tratamiento. La sibilancia es un sonido suave agudo durante la espiracin, se puede escuchar con el estetoscopio o al colocar el odo cerca de la boca del paciente para escucharlo mejor. La inflamacin determina la hiperreactividad bronquial ante diversos estmulos. Es ms frecuente durante la niez y en esta etapa afecta ms a los varones. Actualmente se considera que es la principal causa de ausentismo escolar, adems de asociarse con limitaciones de la actividad fsica. El asma es una enfermedad multifactorial, polignica.

Factores predisponentes Atopa familiar o personal Alergia

NO TODOS LOS ALRGICOS SON ASMTICOS, NI TODOS LOS ASMTICOS SON ALRGICOS

Factores contribuyentes Humo de tabaco Infecciones virales Bajo peso al nacer

Factores causales y desencadenantes ms frecuentes En el hogar: caros, animales domsticos y mohos En el ambiente exterior: polen y mohos Medicamentos: aspirina y otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos Infecciones virales: de las vas areas superiores El ejercicio: especialmente cuando el ambiente es fro o seco

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Los cambios climticos: humedad y niebla Reflujo gastroesofgico Inhalacin pasiva: del humo de tabaco Sinusitis y rinitis

Identificacin de factores de mal pronstico Identificar los mencionados en los apartados de las enfermedades citadas en prrafos anteriores.

Evaluacin y clasificacin Los hallazgos ms frecuentes son:

Disnea Accesos de tos

Sibilancias Opresin torcica

Ante la presencia de esta sintomatologa, se deben considerar las siguientes posibilidades diagnsticas: Cuerpo extrao en trquea o bronquio Rinosinusitis Laringotraqueomalacia Disfuncin de cuerda vocal Enfermedad cardaca Estenosis de trquea o bronquio Neumona Laringotraquetis Reflujo gastroesofgico Anillo vascular Bronquiolitis Fibrosis qustica

NO TODAS LAS SIBILANCIAS IMPLICAN ASMA NI TODAS LAS ASMAS SE ACOMPAAN DE SIBILANCIAS

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C L A S I F I C A C I N
Tipo Grave* persistente Moderada Persistente Leve Persistente Sntomas diurnos Continuos, actividad fsica limitada Diarios, utilizacin diaria de agonistas 2 Los ataques afectan a la actividad >1 vez a la semana pero <1 vez al d a Sntomas nocturnos Frecuentes >1 vez a la semana >2 veces al mes 2 veces al mes

Leve <1 vez a la semana asintomtica Intermitente

*La presencia de una de las categoras de gravedad es suficiente para clasificar a un paciente en esa categora. Los pacientes con cualquier nivel de gravedad, incluso los que sufren de asma intermitente, pueden sufrir crisis graves.

Tratamiento Tipo/ tratamiento


Severa persistente. Medicacin diaria

Preventivo a largo plazo


Corticoide inhalado (800-2 000 mcg) o ms y broncodilatador de accin prolongada ( agonista inhalado de acci n prolongada y/o teofilina de accin retardada) Corticoide inhalado >500 mcg y en caso necesario Broncodilatador de accin prolongada ( agonista de accin prolongada inhalado, teofilina de accin retardada o agonista de accin prolongada en comprimidos o jarabe Corticoide inhalado, 200-500 mcg, o cromoglicato disdico o teofilina de accin retardada

Medicamento de alivio rpido


Broncodilatador de accin corta y rpida: agonista inhalado como sintomtico segn las necesidades Broncodilatador de accin corta y rpida: agonista inhalado como sintomtico segn las necesidades sin superar 3-4 administraciones al d a Broncodilatador de accin corta y rpida: agonista inhalado segn lo requieran los s ntomas, sin superar 3-4 administraciones al d a Broncodilatador de accin corta y r pida: agonista inhalado segn lo requieran los s ntomas pero < 1 vez a la semana. Valorar la gravedad del ataque

Moderada persistente* Medicacin diaria

Leve persistente* Medicacin diaria Leve intermitente* No requiere tratamiento diario

No es necesario

Gina revisin 1998. *En todos los casos es preferible usar la v a inhalatoria.

En una unidad de primer nivel de atencin, si la nia o nio tiene dificultad respiratoria, dle un broncodilatador de accin rpida y refiralo al hospital. Si el nio NO tiene dificultad respiratoria, dle un broncodilatador oral en la dosis apropiada y mustrele a la madre cmo drselo.

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El manejo de las crisis de asma, preferentemente deber realizarse en un Hospital. Agonistas 2 inhalados de accin corta y rpida inhalados (dos disparos en < de 12 aos) o una dosis nebulizada, cada 20 minutos durante una hora Oxgeno para conseguir un nivel de saturacin >95% Corticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente recientemente tom corticoides o si el ataque es grave Reevaluar la exploracin fsica, clasificar al paciente y tratar segn su evolucin

Capacitacin a la madre Identificar la importancia de cumplir con el tratamiento establecido Que identifique que el asma, es una enfermedad crnica con perodos de exacerbacin Resaltar la importancia de la utilizacin de medicamentos inhalados, ya que tienen mayor efectividad y pocos efectos secundarios Orientarla para que evite el contacto de la nia o nio con substancias o circunstancias que agraven los sntomas o desencadenen las exacerbaciones Indicarle la importancia para la salud de su hija o hijo, de asistir a las consultas de seguimiento como se lo indique el personal de salud

Seguimiento de los casos Las citas de seguimiento variarn de acuerdo a la sintomatologa del paciente, indicar que debe continuar con el tratamiento prescrito, asistir a las citas de control que se le asignen, as como la importancia de solicitar atencin inmediata ante la presencia de cualquier signo de alarma.

C) Consulta completa para el menor de dos meses de edad


Los nios de este grupo de edad presentan un riesgo mayor de complicaciones y de muerte. Por ello, es importante destacar algunos aspectos particulares.

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- Identificacin de factores de mal pronstico:


Adicional al enumerado en Atencin Integrada al menor de dos aos de edad se encuentran:

FACTORES DE MAL PRONSTICO


Madre primigesta, soltera Edad gestacional < de 37 > de 42 semanas Embarazo de alto riesgo Defectos al nacimiento Atencin por personal no capacitado Hipoxia neonatal (Sufrimiento fetal) Trauma obsttrico Bajo peso al nacimiento Lactancia materna ausente o inadecuada Proceso infeccioso en el menor de 28 das Retraso en el diagnstico y manejo de padecimiento

Evaluacin y Clasificacin Durante la exploracin clnica completa, en la que el menor debe de estar tranquilo y sin ropa, se sugieren las siguientes reglas para realizar la exploracin: La temperatura corporal del nio debe ser de 36.5C a 37C. Que est tranquilo y despierto Que haya tomado su alimento una a dos horas antes Que no se le haya realizado ningn procedimiento anterior a la exploracin Que se encuentre totalmente desnudo Colocarlo en una superficie firme al ser explorado El rea donde se explora no debe tener corrientes de aire ni aire acondicionado y la temperatura ambiente debe estar entre 26C a 27C. Es importante identificar durante la evaluacin, la presencia de signos de alarma secundarios a una infeccin bacteriana, especialmente una infeccin grave.

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SIGNOS DE ALARMA
Hipotnico, letrgico o inconsciente Deprimido o irritable Presenta convulsiones Distermias: hipotermia o fiebre Cianosis, palidez o ictericia No puede beber o amamantarse, vomita todo Determinar la presencia de tiraje intercostal, aleteo nasal y quejido

Inicialmente se debe tratar de identificar el foco infeccioso, sin embargo sto no necesariamente deber ser una justificacin para retrasar el tratamiento o la referencia. En la identificacin de los signos de alarma recordar: Determinar si hay antecedentes de convulsiones preguntando a la madre: el primer paso para la evaluacin y clasificacin de las convulsiones es descartar la etiologa, existen varias causas; entre ellas se encuentran las de origen metablico, neurolgico e infeccioso. Determinar el estado de alerta: el nio despierto mueve normalmente los brazos y las piernas o gira la cabeza varias veces en un minuto.

SI NO EST DESPIERTO PIDA A LA MADRE QUE LO DESPIERTE

Temperatura corporal: en los dos primeros meses de vida la fiebre (temperatura axilar superior a 38.0C o temperatura rectal superior a 38.5 C) es poco comn. Si el menor tiene fiebre, es posible que tenga una enfermedad bacteriana grave. Estos nios tambin pueden reaccionar a la infeccin bajando la temperatura corporal a menos de 36C. Frecuencia respiratoria: las y los menores de dos meses generalmente respiran a un ritmo ms rpido que los nios mayores, la frecuencia respiratoria puede ser irregular, va de 35 a 59 respiraciones

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por minuto y normalmente pueden dejar de respirar por unos pocos segundos, a lo que contina un perodo de respiracin ms rpida. Para evitar errores en la valoracin de este signo vital en la poblacin de dos meses recuerde: a) Contabilizarla cuando el nio est tranquilo, preferentemente en brazos de su madre b) Realice el conteo en un minuto completo c) Si el primer recuento es de 60 respiraciones o ms repita nuevamente la cuenta d) Si el segundo recuento es tambin de 60 respiraciones o ms, se considera respiracin rpida Tiraje intercostal: el tiraje intercostal leve es normal en un nio menor de una semana a dos meses de edad, cuando es grave se presenta ms profundo y es fcil de ver y constituye un signo predictor de neumona Aleteo nasal: es el ensanchamiento de los orificios de la nariz cuando el nio inspira Quejido: se produce cuando el nio tiene dificultad para respirar

POSIBLE INFECCIN BACTERIANA GRAVE


Convulsiones, letrgico o inconsciente Se mueve menos de lo normal Respiracin rpida (60 ms por minuto) Tiraje subcostal Aleteo nasal Quejido Abombamiento de la fontanela Supuracin del odo Enrojecimiento del ombligo que se extiende hasta la piel Fiebre (38.5 C) o ms o caliente al tacto o hipotermia Pstulas en el cuerpo, muchas o extensas

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INFECCIONES LOCALES
Evaluacin
Lesiones espec ficas: mculas, ppulas o pstulas, lesiones impetiginizadas. En el nio son muy frecuentes, ya que su piel es delicada y generalmente reacciona en forma acentuada a los agentes infecciosos, los principales son bacterianos, mic ticos o virales lceras o placas blanquecinas en la boca Infecci n localizada en el mu n umbilical. Puede ser el sitio de entrada de infecciones graves que pueden ocasionar la muerte del nio; la gravedad depende del nmero de cuadrantes afectados alrededor de dicho mun, la afectacin amplia de la piel

Clasificacin
Infecciones en la piel

Moniliasis oral

Onfal tis

Tratamiento Infeccin bacteriana grave: Si es consulta de primera vez se debe tener cuidado en la deteccin de los signos generales de alarma y factores de mal pronstico, se debe tratar de determinar el problema por el cual la madre lleva al nio a la consulta, para los nios enfermos de esta edad, no es apropiado realizar un diagnstico nico, por que existe la posibilidad de que un signo o sntoma puede estar asociado a diversas enfermedades, como por ejemplo, las descritas en el siguiente cuadro:

SIGNOS DE ALARMA
Signo general de alarma Distermias Rechazo al Alimento Irritabilidad Somnolencia Enfermedad Meningitis + + + + Neumona + + + + Sepsis + + + +

Una vez definido el motivo de consulta y si se detecta algn signo de infeccin bacteriana grave, el menor debe ser referido de urgencia a un hospital, antes:

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Aplicar la primera dosis de antibitico por va intramuscular. Los menores de una semana a dos meses de edad con posible Infeccin bacteriana grave son infectados por una variedad amplia de grmenes a diferencia de los nios mayores. Si el hospital de referencia se encuentra a ms de cinco horas o no es posible referir, se debe iniciar y continuar con el tratamiento en la unidad mdica, con los antibiticos por va intramuscular y con vigilancia estrecha de la evolucin del menor La combinacin de Ampicilina y Gentamicina es eficaz contra una gran variedad de bacterias y son los antibiticos de primera eleccin para el tratamiento:

Peso
< de 4 kg 4 a 6 kg

Ampicilina
100 mg/kg/d a. Diluir 1 gr en 10 ml 100 mg (1 ml) 150 mg (1.5 ml)

Gentamicina
6 mg/kg/d a. Diluir en 5 ml 12 mg (1.5 ml) 16 mg (2 ml)

Orientar a la madre sobre cmo mantener la temperatura normal del menor durante el viaje, ya sea arropndolo o retirando prendas, (si la madre est habituada a arropar al menor junto a ella es una buena manera de mantenerlo abrigado durante el camino al hospital) De ser posible continuar amamantndolo Referir con nota de referencia y contrarreferencia

SI CREE QUE EL MENOR TIENE UN PROBLEMA GRAVE O NO SABE COMO RESOLVERLO, REFIRALO INMEDIATAMENTE AL HOSPITAL.

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Infecciones locales Las infecciones locales ms frecuentes que se presentan en el menor de dos meses de edad son: Infecciones en piel, moniliasis oral (algodoncillo), onfalitis. La importancia de la atencin de estos problemas locales es impedir que se compliquen y evolucionen a infecciones graves.

CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES LOCALES Clasificacin Tratamiento


Lavarse las manos antes de las curaciones Aplicacin de antisptico en las lesiones Limpiar y curar las pstulas dos veces al da Mantener seca la zona Administrar antibitico oral por 5 das de primera eleccin es la Dicloxacilina 25-50mg/Kg/da en cuatro dosis Lavarse las manos Lavar la boca al nio con un pao suave o con gasas humedecidas con agua bicarbonatada enrolladas en el dedo ndice. Aplicar antimictico Nistatina 200 000 U cada 6 hrs. aplicacin local en la cavidad oral Solicite a la madre poder explorar su pezn para identificar si existe o no moniliasis, en tal caso recomiende el tratamiento adecuado Lavarse las manos Lavar el rea periumbilical con un pao limpio o con gasas estriles Aplicacin de antisptico en forma local Lavarse las manos El antibitico de primera eleccin para la onfalitis es la Dicloxacilina

Infecciones en la piel

Moniliasis oral

Onfalitis

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Capacitacin de la madre Esta orientada en: Cmo curar al menor, observarla mientras le realiza las curaciones, para ofrecer asesora prctica Cmo dar un antibitico por va oral en casa, ensear a medir y dar las dosis, mostrar cmo preparar los medicamentos en caso necesario y la indicacin mdica En los cuidados que debe recibir el nio en el hogar Identificacin de los signos de alarma Cuidados de la piel Se deber realizar preguntas de verificacin, para determinar si realmente quedaron claras las instrucciones.

Seguimiento Las consultas de seguimiento debern establecerse de acuerdo a la gravedad del padecimiento. El menor que recibe antibiticos para combatir una infeccin bacteriana local o si tiene un problema de alimentacin, deber regresar en 24-48 hrs. despus, para continuar observndolo. Si en la visita de seguimiento el nio contina igual, empeora o presenta algn signo de alarma, deber referirse al hospital.

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VIGILANCIA DE LA NUTRICIN
A todo menor de dos aos que acuda a consulta se le debe de realizar evaluacin antropomtrica y clnica del estado nutricio, si se encuentra alguna anomala, realizar diagnstico y tratamiento especfico.

A) Evaluacin y clasificacin
Es de cuatro tipos: Antropomtrica Clnica Diettica Bioqumica

- Evaluacin antropomtrica:
Las mediciones antropomtricas que debe realizarse en el menor de dos aos son: Permetro ceflico Peso Talla El peso y la talla deben ser medidos cada vez que el nia o nio acuda a consulta, el mnimo que la NOM-031 establece para las mediciones en el menor de dos aos son: Una consulta a los 7 y otra a los 28 das Realizar 6 consultas ms despus del primer mes de edad hasta los 12 meses Despus del primer ao, realizar al menos una consulta cada 6 meses El peso y la talla deben ser correctamente registrados en la Cartilla Nacional de Vacunacin y en el Censo Nominal, adems de registrarse en el expediente clnico. El peso y la talla junto con la edad del nio o nia se relacionan para formar 3 indicadores:

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Peso para la edad: como indicador global de desnutricin, en general tiende a sobreestimar la prevalencia real de desnutricin, pues clasifica como desnutridos a nios que se encuentran actualmente adaptados. Es til para detectar desnutricin especialmente durante el primer ao de vida, es clave en los dos primeros aos de vida y pierde sensibilidad al aumentar la edad Talla para la edad: es un indicador de desnutricin crnica o pasada que se hace ms manifiesto despus del primer ao de vida Peso para la talla: para detectar desnutricin aguda, puesto que el peso es una medida de respuesta rpida ante la limitacin en la ingesta nutricia, cobra importancia a partir del primer ao de edad. Es un indicador tambin de sobrepeso y obesidad Para la evaluacin de estos indicadores, se utilizan las tablas de los Centros Nacionales para Estadsticas en Salud de los Estados Unidos de Amrica (NCHS por sus iniciales en ingls), referidas en la NOM-031-SSA2-1999, para la Atencin a la Salud del Nio. La desnutricin para cada uno de los indicadores se clasifica en leve, moderada y grave, pero para la clasificacin y tratamiento de las nias y nios, se tomar en un inicio el indicador peso para la edad. La medicin del permetro ceflico permite identificar problemas derivados de malformaciones congnitas. Se debe medir hasta los dos aos de edad en que se completa el crecimiento del Sistema Nervioso Central. (Consultar las
Tablas de referencia contenidas en la NOM-031-SSA2-1999, para la Atencin a la Salud del Nio).

B) Para medir el peso


- Instrumentos:
Bscula pesa beb Bscula de plataforma (de pie) Bscula tipo Salter (fuera de la unidad de salud)

ES IMPORTANTE QUE LAS BSCULAS SE ENCUENTREN CALIBRADAS Y COLOCADAS EN UN LUGAR FIRME

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PASOS:
Bscula pesa-beb:
a) Colocar la bscula en 0 b) Quitar la mayor parte de la ropa, cobijas, paales y cualquier objeto que pueda alterar el peso c) Colocar al nio(a) en el centro de la bscula d) La medicin debe realizarse cuando el nio(a) deje de moverse

Bsculas tipo Salter:


a) Hay que asegurarse que el nio(a) no est sujeto a ningn objeto o persona (que cuelgue libremente) b) La lectura se hace mirando de frente la escala de la bscula y debe registrarse en kilogramos

BSCULA TIPO SALTER

5 4

POSICIONES CORRECTAS PARA TOMAR EL PESO DEL NIO 1. Meta sus manos en los orificios de las piernas. 2. Tome los pies del nio y mtalos por los orificios de las piernas. 3. Nio colgando ligeramente. 4. Tcnico auxiliar leyendo la bscula a la altura de los ojos. 5. Auxiliar con cuestionario.
3

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C) Para medir la talla


- Instrumentos:
Infantmetro Estadmetro (de pie)

EL INFANTMETRO DEBE ESTAR COLOCADO EN UN LUGAR PLANO Y EL ESTADMETRO, EN UNA PARED CON PISO FIRME Y QUE FORME UN NGULO DE 90

POSICIONES CORRECTAS PARA MEDIR LA LONGITUD DEL NIO


1. 2. 3. 4. Cuestionario o lpiz en el piso o suelo. Auxiliar de rodillas. Tcnico de rodillas. Manos ahuecadas sobre los oidos, cabeza contra base del infantmetro. 5. Brazos comodamente rectos. 6. Lnea de visin perpendicular a la base del infantmetro. 7. Nio horizontal sobre el infantmetro. 8. Mano sobre rodillas o espinillas; piernas rectas. 9. Planta de los pies contra tope movil.

3 2

9 4

6
7
1

90

50

PASOS:
a) Quitar a la nia o nio los huaraches, zapatos, adornos de la cabeza, gorros, sombreros, trenzas, peinados, ropa voluminosa y cualquier otro objeto que estorbe la medicin b) La talla se mide acostado para los nios que no pueden estar de pie c) Los nios al estar parados deben estar bien derechos, con los pies juntos, la cabeza, espalda, hombros, nalgas y piernas bien pegados a la pared y con la mirada al frente d) La parte mvil del estadmetro o infantmetro debe moverse hasta tocar la cabeza e) Las mediciones deben hacerse en centmetros

POSICIONES CORRECTAS PARA MEDIR LA TALLA DEL NIO


1. 2. 3. 4. Cuestionario o lpiz en el piso o suelo. Auxiliar de rodillas. Tcnico sobre una rodilla. Manos derecha sobre espinillas; talones contra parte posterior y base del estadimetro. 5. Mano izquierda sobre rodillas; rodillas juntas contra estadimetro. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Cuerpo pegado al estadimetro. Lnea de visin. Mano sobre el mentn. Hombros nivelados. Manos a los lados. Tope superior firmemente sobre la cabeza

7
11

8 9

10 5 3 4

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D) Para medir el permetro ceflico


Mantener la cabeza fija Medir la circunferencia mxima pasando la cinta mtrica por la protuberancia del frontal y la prominencia del occipital fijando bien la cinta

- Evaluacin clnica:
Los datos clnicos, se manifiestan cuando hay desnutricin grave o alguna deficiencia especfica. Parte del cuerpo
Cabello Ojos

Posibles cambios o manifestaciones


Cambio de color o de textura Manchas de Bitot, xerosis conjuntival y corneal Palidez conjuntival Estomatitis angular, queilosis Lengua: edema, atrofia Dientes: moteados, careados Enc as: hinchadas, sangrantes Dermatitis generalizada, edema Hiperqueratosis folicular, resequedad Hiperpigmentaci n, lceras Uas: sin brillo, deformadas

Boca

Piel

Sistema nervioso Apat a, Irritabilidad, cambios sensoriales central P rdida de reflejos, pobre desarrollo mental Sistema seo Otros Raquitismo Inflamacin de los huesos Alargamiento de la tiroides

- Evaluacin diettica:
La evaluacin diettica implica conocer la forma en que el nio o nia que acude a consulta es alimentado. Puede realizarse de diversas formas: Realizando un redordatorio de 24 horas: se cuestiona a la madre sobre todos los alimentos que el nio o nia consumi durante las 24 horas anteriores Dieta habitual: se cuestiona a la madre de forma que puedan esquematizarse los hbitos de alimentacin del nio o nia durante cada comida incluyendo los refrigerios y los lquidos consumidos

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Cuando se detectan problemas de peso bajo o de sobrepeso del nio, es importante evaluar su alimentacin para detectar la presencia de hbitos no adecuados que estn favoreciendo el problema de mala nutricin. ESQUEMA SIMPLIFICADO DE LA ALIMENTACIN DEL NI O DURANTE EL PRIMER A O DE VIDA* Edad
Primeros 6 meses A partir de los 6 meses A partir de 6 a 7 meses A partir de 8 meses Al ao de edad

Alimentacin
Lactancia materna exclusiva Introduccin de verduras y frutas en forma de pur , cereales preparados como papilla con leche materna Leguminosas y carnes bien cocidas en pur y picados a tolerancia Lcteos, huevo y pescado a tolerancia El nio o nia ya est integrado a la alimentacin de la familia

*Consultar Gu a de Orientacin Alimentaria y Recuperacin Nutricia. CONAVA, SSA. 2000. PROY-NOM-043-SSA2-1999. Servicios Bsicos de Salud. Promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin.

A partir del ao de edad, el nio o nia ya est integrado a la alimentacin de la familia donde se recomienda consumir de los tres grupos de alimentos en cada comida que realice. Los grupos de alimentos son:

El plato del bien comer


PROY-NOM-043-SSA2-1999 Servicios Bsicos de Salud. Promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin. Diario Oficial de la Federacin. 24 de diciembre del 2001

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LA ALIMENTACIN DE LOS NIOS ADEMS DE CONTENER VARIEDAD DE ALIMENTOS, DEBE SER PREPARADA CON HIGIENE

E) Lactancia materna exclusiva


Es el alimento ideal durante los primeros 6 meses de vida, es importante recomendar durante esa etapa no agregar ningn otro tipo de lquido o slido con fines nutricionales o no.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA
Para el nio Para la madre Econmico-ambientales
Favorece un adecuado Durante el puerperio Ahorro familiar crecimiento y desarrollo inmediato disminuye el Proteccin al medio Proteccin contra riesgo de hemorragia por ambiente enfermedades la estimulacin de infecciosas contracciones uterinas e Proteccin contra involuci n uterina enfermedades no Disminuye el riesgo infecciosas (como posterior de desarrollar alergias) cncer de ovario, Promueve el desarrollo mamario y osteoporosis psicoafectivo: mejor (Factor protector) v nculo madre-hijo, M todo de planificacin adaptacin social, temporal desarrollo psicomotor, disminuye problemas de atencin

La Lactancia Materna Exitosa se logra con: el apoyo del personal de salud, al realizar actividades educativas pre y post nacimiento (con informacin adecuada), no promocionar sucedneos de la leche, facilitar el contacto estrecho madre e hijo y con el apoyo familiar.

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F) Evaluacin del amamantamiento


El amamantamiento debe evaluarse cuando: La madre manifiesta algn problema Se ha detectado bajo peso para la edad del nio (especialmente si la lactancia es exclusiva) El beb demanda menos alimentacin al pecho en menos de 8 ocasiones en 24 horas El beb se retira del pecho antes de estar satisfecho Recibe cualquier otro alimento o bebida Para evaluar se debe solicitar a la madre que le d de comer al beb y observar al menos durante cuatro minutos y verificar la succin y la posicin. En caso de que haya algn problema detectado, se debe dar una recomendacin a la madre.

Posicin correcta

Buena succin

Amamantamiento satisfactorio

La cabeza del nio(a) debe El mentn toca el La succin es lenta, estar apoyada en el pliegue seno materno o est profunda y con del codo de la madre muy prximo a tocarlo pausas ocasionales El nio(a) debe estar en La boca bien abierta Si se puede ver y/o direccin al seno de la (cubriendo el pezn y escucha tragar al madre con la boca y nariz la areola o gran parte nio(a) Cuando el nio(a) est del nio(a) frente al pez n de ella) Pecho con pecho y barriga Los labios volteados satisfecho suelta con barriga hacia afuera espontneamente el Todo el cuerpo del nio(a) pecho y el nio(a) se bien sostenido mantiene tranquilo

- Evaluacin bioqumica:
Involucra pruebas de laboratorio que el mdico indica en caso de que exista sospecha de algn trastorno especfico relacionado con la nutricin. Debe ponerse especial atencin en la presencia de anemia y si es el caso, suplementar con hierro y cido flico. Es una evaluacin costosa que solamente se indica en casos especiales.

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TRATAMIENTO
Peso para la edad

Normal

Desnutrido Leve

Desnutrido Moderado

Desnutrido grave

Control de nio(a) sano Incorporar a un programa de Orientacin Alimentaria Integracin de la madre al Club de Mujeres

Incorporacin a un Programa de Orientacin Alimentaria Vigilancia mensual en CSU, CSR o equivalente, hasta recuperacin Integracin al Club de Mujeres

Con infeccin agregada que ponga en riesgo su vida o contraindicacin de va oral

Sin infeccin agregada que ponga en riesgo su vida o contraindicacin de va oral

Manejo en Hospital: Hospitalizacin Consulta externa

Canalizar a un segundo nivel

Manejo en Centro de Salud Urbano con asesora de personal clnico del hospital

Programa de recuperacin nutricia Peso y talla cada 15 das por 2 meses Convalecencia Incremento de peso Disminucin del grado de desnutricin

Revaloracin Continuar tratamiento ambulatorio o enviar al 2o. nivel

Orientacin alimentaria Control mensual en CSU o CSR o equivalente No incremento o disminucin de peso

Recuperacin

NO

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Nota: Cuando se detecta sobrepeso u obesidad en el nio(a) se debe evaluar la alimentacin para conocer si existen excesos energticos del consumo y lograr un mejor equilibrio de la dieta de acuerdo a su edad. Al menor de dos aos NO debe recomendrsele una dieta hipocalrica sino los alimentos adecuados a su edad.

G) Capacitacin a la madre
Para que reconozca los signos de alarma:

SIGNOS DE ALARMA
Falta de aumento o disminucin del peso Enfermedades frecuentes o de duracin prolongada Prdida del apetito

Aspectos bsicos de alimentacin del menor de un ao, para lo cual consultar Gua de Orientacin Alimentaria y Recuperacin Nutricia. CONAVA, SSA. 2000

- Seguimiento de los casos:


Los nios que se encuentren en control de desnutricin deben ser citados a consulta de acuerdo al flujograma de la pgina anterior.

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VIGILANCIA DE LA VACUNACIN
Todo recin nacido debe iniciar de inmediato su esquema de vacunacin, siempre y cuando no existan contraindicaciones verdaderas para su aplicacin. El personal de salud debe consultar el Manual especifico de Vacunacin para ampliar la informacin que a continuacin se presenta. Se considera
Esquema Bsico, a la ministracin de ocho dosis y se completa al ao de edad Esquema complementario, es la aplicacin de dosis adicionales y de refuerzo con la finalidad de activar la memoria inmunolgica que han dejado las vacunas aplicadas Esquema Completo, es el nmero ideal de dosis de vacuna que debe recibir la poblacin de acuerdo a su edad

Todo recin nacido debe ser vacunado inmediatamente siempre y cuando no presente contraindicacin mdica Los recin nacidos atendidos por parteras o en medios diferentes a los hospitalarios deben ser referidos de inmediato a la unidad de salud ms cercana para que se le apliquen las vacunas correspondientes Las unidades de salud debern contar siempre con insumos y productos biolgicos suficientes Los eventos temporalmente asociados a la vacunacin deben ser reportados de inmediato y cuidadosamente investigados Mantener activo el sistema de vigilancia epidemiolgica para las enfermedades prevenibles por vacunacin

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A) Actividades bsicas
Investigar el estado vacunal de todos los nios(as) menores de cinco aos, con nfasis en los menores de dos aos, cuando stos tengan algn contacto con los servicios de salud, independientemente del motivo de consulta Verificar la Cartilla Nacional de Vacunacin o interrogar a la madre o responsable del menor Evaluar el estado vacunal y aplicar si se requiere, las dosis faltantes Durante la consulta, si se requiere aplicar la dosis correspondiente de vacuna, siempre y cuando no existan contraindicaciones verdaderas y registrarla en la Cartilla Nacional de Vacunacin y en el listado de esquemas incompletos si es subsecuente o en el Censo Nominal si es el primer contacto con los servicios de salud Cuando la madre o responsable del menor desconozca su estado vacunal y adems se carezca del antecedente documentado, se recomienda aplicar las dosis correspondientes a la edad Anotar en la Cartilla Nacional de Vacunacin la fecha de la prxima cita y decirle a la madre o responsable del menor la fecha en que debe volver Informar a la madre acerca de: el tipo de vacuna, enfermedad que previene y nmero de dosis que requiere; la importancia de mantener el esquema bsico de vacunacin actualizado; las molestias que pudieran presentarse posterior a la aplicacin de la vacuna, enfatizando sobre el manejo correcto de stas en el hogar e indicarle que acuda a la unidad de salud ms cercana en caso de que las molestias posvacunales sean muy intensas o si presenta alguna molestia, distinta de las reacciones que se le explicaron

ASPECTOS RELEVANTES DEL ESQUEMA BSICO DE VACUNACI N


Indicaciones
Recin nacido sano con un peso de 2 kg y ms. Protege contra las formas graves de tuberculosis principalmente la men ngea. No requiere Mcula al segundo d a, ndulo a la cuarta semana, costra de la sexta a la octava semana y deja cicatriz. Linfadenitis entre el 1 y 6% de los vacunados.

Producto

Va de administracin Contraindicaciones Revacunacin Reacciones Observaciones

Dosis y edad

BCG

Intradrmica a nivel de la insercin del msculo deltoideo derecho

0.1 ml (1 dcima) Recin nacido.

Peso inferior a 2 kg, lesiones drmicas en sitio de aplicacin, tratamiento con corticosteroides, cuadro cl nico de SIDA, desnutricin y procesos febriles agudos mayores a 38 C.

Conservacin entre 2 C y 8 C Se utiliza solamente durante una jornada de trabajo ( 8 hrs) Una vez reconstituida proteger de la luz solar.

SABIN

Oral

2 gotas Recin nacido 2, 4 y 6 meses de edad

1 dosis preliminar al recin nacido. 1 dosis a los 2, 4, y 6 meses de edad para conformar su esquema bsico. Dosis adicionales durante las Semanas Nacionales de Salud. Protege contra la poliomielitis paral tica. Enfermedad grave y procesos febriles de ms de 38.5 C. Tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores, tumores malignos, cuadro cl nico de SIDA. Dosis adicionales durante las Semanas Nacionales de Salud a todos los menores de 5 aos de edad. Generalmente no produce reacciones. Excepcionalmente es capaz de producir par lisis posvacunal. El esquema bsico es de tres dosis con intervalo de dos meses entre cada una. Se debe aplicar a los 2, 4 y 6 meses de edad Protege contra la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por Haemophilus Influenzae tipo b Enfermedad grave con o sin fiebre, convulsiones sin tratamiento, nios mayores de 5 aos, reacciones severas a dosis previas, fiebre mayor de 38.5 C No requiere

Conservacin entre 2 C y 8 C no conservar mas de dos meses en la unidad de salud. La dosis preliminar se debe ministrar al recin nacido

DPT-HB+ Hib

Intramuscular profunda en el tercio medio de la cara anterior y externa del muslo

Cada dosis es de 0.5 ml 2, 4, y 6 meses de edad.

Dolor, induracin, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicacin. Fiebre, llanto persistente, somnolencia, irritabilidad.

Conservar entre 2 C y 8 C, evite la congelacin.

TRIPLE VIRAL

Subcutnea en el tercio medio de la regin deltoidea del brazo izquierdo.

Una dosis de 0.5 ml al cumplir el ao de edad.

Aplicar a todos los nios(as) a partir del ao de edad para la prevencin del sarampin, rubola y parotiditis.

Tratamiento con corticosteroides, tuberculosis no tratada, alergia a neomicina, leucemia, antecedentes de transfusin sangu nea y aplicacin de gammaglobulina en los tres meses previos a la vacunacin.

Al cumplir los 6 aos de edad.

Entre el 5 y 12 d a posvacunal puede haber malestar general, rinitis, cefalea tos, fiebre que persiste durante dos a tres d as

Conservacin entre 2 C a 8 C. Utilizar solamente una jornada de trabajo Los frascos cerrados que salieron a campo debern ser desechados.

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DPT

Intramuscular profunda en regin gltea o tercio medio de la cara anterior y externa del muslo

Una dosis de 0.5 ml al cumplir los 2 aos de edad y a los 4 aos de edad.

Como dosis de refuerzo a todos los nios(as) de 2 y 4 aos de edad. Refuerza la memoria inmunolgica para difteria, tos ferina y ttanos que se adquiri al aplicar la vacuna pentavalente.

Enfermedad grave con o sin fiebre, convulsiones sin tratamiento, nios mayores de 5 aos, reacciones severas a dosis previas, fiebre mayor de 38.5 C

Al cumplir los dos aos de edad se aplica el primer refuerzo. El segundo refuerzo se aplica al cumplir 4 aos de edad.

Dolor y enrojecimiento en el sitio de aplicacin que puede durar de 2 a 3 d as. Malestar, irritabilidad y fiebre por 12 24 hrs.

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ESTIMULACIN TEMPRANA
Es indispensable evaluar el riesgo que tiene el menor de dos aos para presentar problemas de desarrollo, para lo cual se considerarn indicadores sociales, del medio ambiente, de la madre y del menor, con la finalidad de garantizar que los de mayor riesgo se integren a grupos especficos para Estimulacin Temprana. Los aspectos que consideran estos indicadores son: marginacin, vivienda, agua potable intradomiciliaria, tipo de familia, ingreso mensual, escolaridad de la madre, enfermedad materna, complicaciones del embarazo y del parto, apgar al nacimiento, edad gestacional, peso, talla y permetro ceflico al nacer y al momento de la consulta, desarrollo motor grueso y visual de acuerdo a la edad cronolgica, desarrollo psicosocial. El puntaje y el uso de estos indicadores se describen en Lineamiento Tcnico para la estimulacin temprana . El beb nace con un rico potencial de desarrollo que es importante promover durante los primeros aos de vida. Cuanto ms estmulos existen en el ambiente de una nia o nio y cuanto ms le permita recoger experiencias nuevas y diferentes, mejor aprender y ms se desarrollar su facultad de aprender. Incluso el beb ms pequeo aprende a aprender. La intervencin temprana debe ir dirigida a todo nio(a) sano y/o enfermo, debe aplicarse lo ms tempranamente posible de los 0 a los 23 meses, y es diferenciada con base a la evaluacin de los factores de riesgo para el desarrollo. Debido a que la Estimulacin Temprana promueve el desarrollo cerebral y la conectividad neuronal, se le ha propuesto como un procedimiento de utilidad para el desarrollo del nio(a) y en la teraputica clnica con la finalidad de revertir compensar las deficiencias en el funcionamiento cerebral asociadas a eventos perinatales. Es importante no perder de vista las siguientes consideraciones para la aplicacin de la Estimulacin Temprana: El objetivo de la estimulacin es reconocer y promover el potencial de cada nio(a), no acelerar su desarrollo Los momentos cotidianos del nio(a) son ideales para estimularlo Su aplicacin debe ser oportuna, de acuerdo con la edad y con el desarrollo previsto para dicha edad. Considerando la individualidad y particularidad de cada nia o nio

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El desarrollo es continuo, dinmico y armnico e integral. Las etapas y reas son divisiones un tanto arbitrarias, en que se seala lo ms caracterstico del desarrollo para facilitar las tcnicas de estimulacin La cantidad y tipo de estmulos deben estar estrechamente relacionados con las capacidades e intereses del nio(a) A la nia o nio, hay que motivarlo y estimularlo para que se entregue a la actividad que se quiere que haga, no se debe forzarlo a hacerla El desarrollo se da de manera integral por lo que es importante estimular las capacidades mentales, emocionales, fsicas y sociales del nio(a) Es importante reconocer cuando el nio(a) necesita ayuda, pero la intervencin del adulto debe ser mnima. Ya que los nios aprenden de sus propios errores Una vez que el nio(a) ha adquirido una habilidad determinada bajo ciertas circunstancias, hay que ofrecerle nuevas oportunidades para que la aplique en contextos diferentes El desarrollo de las Tcnicas de estimulacin temprana que se debern realizar en las unidades de salud, se abordar con mayor profundidad en el documento Lineamiento tcnico para la estimulacin temprana .

PREVENCIN Y DIAGNSTICO DE DEFECTOS AL NACIMIENTO


Los defectos al nacimiento son condiciones que ocurren antes o en el momento del parto. Se pueden presentar desde alteraciones simples y de bajo riesgo como un dedo extra en la mano, hasta defectos graves del corazn, eventos que pueden poner en peligro la vida (ver tabla). Con actividades orientadas a la prevencin, evaluacin, clasificacin, tratamiento y seguimiento oportuno, se disminuir la frecuencia de las complicaciones. Los Servicios Integrales para la Prevencin de la Discapacidad (SINDIS), tienen como funcin ser Centros Estatales de Referencia y Contrarreferencia para la Evaluacin, Clasificacin, Tratamiento y Seguimiento de los menores con sospecha diagnstica y estn al alcance de la poblacin que sea referida para tal fin. Para mayor informacin consulte el documento Lineamiento tcnico para la Prevencin, deteccin y manejo de Defectos al Nacimiento (DAN).

62 PRINCIPALES DEFECTOS PREVENIBLES O SUSCEPTIBLES DE DIAGNSTICO TEMPRANO

Localizacin
Sistema Nervioso Central
Defectos del tubo neural (Anencefalia, Encefalocele, Mielomeningocele) Estados disrf icos ocultos (espina b fida, diastematomelia) Hidrocefalia aislada Holoprosencefalia

Craneofaciales
Microtia-atresia Labio y paladar hendido Craneosinostosis S ndrome de Moebius Atresia de Coanas

Cardiovascular
Defecto del tabique auricular con comunicaci n interauricula Defecto del tabique ventricular con comunicacin interventricular Persistencia del conducto arterioso

Osteomuscular
Pie equino varo Luxacin cong nita de cadera Anomal as en reduccin de miembros Artrogriposis

Metablicos
Endcrinos (Hipotiroidismo cong nito, Hiperplasia suprarrenal cong nita) Del metabolismo de los aminocidos y cidos orgnicos Del metabolismo de los carbohidratos De la oxidacin de los cidos grasos Fibrosis qu stica

Ambigedad de genitales Cromosomopatas


S ndrome de Down S ndrome de Edwards S ndrome de Pateu

Sensoriales
Defectos de la audicin Defectos en la formacin de globos oculares (anoftalm a, microftalm a) Defectos de la movilidad ocular (estrabismo) Cataratas congnitas

Condiciones fetales y neonatales de alto riesgo para producir alteraciones sist micas
Alteraciones de la maduraci n (prematurez) Alteraciones del crecimiento (retardo del crecimiento uterino, bajo peso al nacer) Hipoxia/asfixia

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CAPACITACIN A LA MADRE EN NUTRICIN, VACUNACIN Y ESTIMULACIN TEMPRANA


Constituye el sexto componente de la atencin integrada y las acciones educativas se describen al interior de cada motivo de consulta.

A) Metodologa de la capacitacin a la madre


Es fundamental que el personal de salud involucrado en la atencin aproveche todas las oportunidades de contacto con la madre o responsable del menor, para llevar acabo un proceso educativo que logre modificar favorablemente los conocimientos, actitudes y prcticas de las madre que favorezcan la conservacin de la salud. Se considera madre capacitada aquella que despus de un proceso educativo demuestra que adquiri habilidades y destrezas de acuerdo a los objetivos propuestos para el tema que fue capacitada.

Individual: Durante la consulta o en las visitas a hogares. Grupal: informal, en las salas de espera de las unidades de salud y en otros sitios de reunin. Formal: en los clubes de mujeres y en otros grupos organizados con un programa educativo.

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ETAPAS DE LA CAPACITACIN
Del tema que desea explicar

Proporcionar Informacin Bsica

Desarrollar ejemplos

Relacionados al tema que est explicando

Capacitacin Prctica

Realizando los procedimientos el personal de salud y luego la madre Mediante las preguntas de verificacin: explqueme, platqueme, dgame, cunteme, mustreme, cundo, cunto, qu, cmo, cules

Evaluar la capacitacin

Recordar que el cambio de hbitos y prcticas toma tiempo, que requiere de un reforzamiento continuo y que es necesario incluso realizar algunas visitas al domicilio, para verificar si se ha logrado un cambio de conducta.

ATENCIN A LA SALUD DE LA MADRE


Durante la consulta al menor de dos aos, se verificar que la madre disponga de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer, en caso de no tenerla, se le proporcionar y se le orientar sobre las atenciones que debe recibir y las que debern registrarse en este documento para una vigilancia adecuada de su salud.

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CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA CAPACITACI N


Para mejorar la comunicacin con las madres Para la capacitacin tome en cuenta lo siguiente Para realizar la capacitacin

Mantenga una actitud de: Lugar y condiciones: realizar en Respeto, cordialidad y empata un lugar ventilado y bien iluminado; hacia las personas y sus ideas. procurar que el grupo se encuentre cmodamente sentado. El estado emocional de la madre, las diferencias N mero y caractersticas del culturales y las creencias grupo: hasta 10 personas, particulares, son factores conformado por mujeres que lleven que pueden interferir con a sus hijos a las unidades de salud, el aprendizaje. o reunidas en su comunidad. Se recomienda un tiempo mnimo de 45 minutos y mximo una hora. No esperar a que la madre solicite ayuda, guardar siempre una actitud Para mantener la atenci n del dispuesta a apoyar. grupo: dirjase a ellos(as) con un cordial saludo, utilizar un lenguaje Elogiar por los conocimientos claro y sencillo. El tono de voz y prcticas correctas que deber ser como el de una posea la madre o los que conversacin. Sealar el objetivo est adquiriendo. de la pltica. Tener siempre una actitud de respeto a las personas, Utilice un lenguaje claro a sus ideas y estar dispuesto sencillo y libre de tecnicismos, a ayudar. ser claro y especfico en los ejemplos. En las reas con poblacin indgena, apoyar la capacitacin con intrpretes locales. En lugar de regaar a la madre porque hizo alguna accin equivocada, tener paciencia, explicarle y sobre todo convencerla de mejorar sus acciones errneas. Por favor no castigue con las palabras. Recuerde que las madres son seres humanos que en ese momento pueden estar atravesando una severa crisis emocional, pues lo ms preciado para ellas, que son sus hijos, pueden estar gravemente enfermos.

Dominar el tema, ya que los materiales didcticos solo apoyarn la exposicin y ayudarn a ser ms descriptivo. Realizar preguntas para iniciar la capacitacin, esto permitir saber los conocimientos que poseen las madres. Evitar que se sientan examinadas. Hacer preguntas en un tono de curiosidad. Poner mucha atencin a lo que ellas expliquen, ya que sto permitir destacar lo correcto y, de manera sencilla y sin reproches, dar la informacin esencial o aquella que permita corregir los conocimientos equivocados. Centrar el contenido de la capacitacin en las prcticas de mayor riesgo tomando en cuenta: los factores predisponentes, los factores de mal pronstico y los errores en la atencin en el hogar que hayan sido identificados durante la consulta. Contar con los materiales e insumos que se van a utilizar en la prctica. Recuerdar que el personal de salud debe realizar la prctica, describindola paso a paso, y a continuacin solicitar a la madre que intente realizarla Se deber observar la forma como la realiza, detectar aciertos y errores, felicitarla por lo que ha hecho correctamente y proponer, de manera cordial, alternativas para superar los errores identificados. Asegurar siempre que las madres hayan comprendido el mensaje mediante el uso de preguntas de verificacin.

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6. Prevencin
Las medidas de prevencin pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de transmisin de la enfermedad y las que incrementan la resistencia del husped. Se han documentado en diversos estudios algunas que tienen un gran impacto en la disminucin de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades ms frecuentes de los menores de dos aos. Algunas de las medidas preventivas ya se han descrito en los apartados correspondientes a capacitacin de la madre. Para que las medidas de prevencin se lleven a cabo permanentemente, es de gran trascendencia el Saneamiento ambiental y la Promocin para la Salud. Saneamiento ambiental para la prevencin y control de las enfermedades ms frecuentes: El saneamiento ambiental involucra los siguientes aspectos que se deben considerar en la promocin y auto cuidado de la salud del binomio madre-hijo.

Agua
Potabilizar el agua antes de beberla o usarla para preparar los alimentos, con mtodos sencillos como hervir o clorar.

Vivienda
Mejorar la estructura de la casa: separar los dormitorios de la cocina; mantener limpio el piso, si es de tierra apisonarlo; tapar las grietas de las paredes para evitar el paso del viento, humedad y fro; colocar una ventana cerca del lugar donde se preparan los alimentos, para mejorar la ventilacin, evitar la contaminacin del aire y riesgos de intoxicacin por gases; levantar el comal del suelo para prevenir accidentes y mejorar la higiene en la preparacin de alimentos; sacudir y tender diariamente las camas para evitar la presencia de insectos, piojos, chinches, pulgas, etc.; construir corrales fuera de casa para mantener con limpieza los animales y evitar la contaminacin a travs de sus heces, orina, pelaje o saliva; mantener muy limpia la casa y los muebles; conservar adecuadamente los alimentos y la ropa limpia; disposicin higinica de excretas en excusados con drenaje o en letrinas; eliminar higinicamente la basura.

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Higiene personal
Lavado de las manos con agua y jabn despus de ir al bao, de recoger basura, de cambiar los paales de los bebs, aseo nasal y antes de manipular y preparar los alimentos y de comer; mantener las uas cortas y limpias; baarse diariamente; mantener el pelo libre de parsitos, usar peines y toallas personales; cepillar diariamente los dientes para evitar caries, siempre despus de cada toma de alimentos; usar ropa limpia y zapatos; usar papel higinico y arrojarlo a la letrina o inodoro despus de su uso; aseo higinico de nariz, ojos y odos.

Control de vectores
Higiene de la vivienda; descacharrizacin; eliminar higinicamente la basura; vacunacin contra la rabia a los perros y gatos de la casa; desparasitacin de perros y gatos domsticos; crianza de animales en granjas y saneamiento diario de los mismos.

Higiene de la comunidad
Descacharrizacin; limpieza de banquetas, parques, jardines, calles, veredas, escuelas, locales pblicos, etc.

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7. Seguimiento de actividades
Supervisin
Con el propsito de contar con nios y nias bien desarrolladas(os), se har especial nfasis en la verificacin de la aplicacin de los procedimientos establecidos para la operacin, proporcionando la asesora necesaria para su correccin e iniciando la inmediata y pertinente gestin a fin de superar las limitaciones de carcter logstico y administrativo que hayan sido detectadas. Por tanto las acciones de supervisin estn encaminadas a: Vigilar el cumplimiento de la normatividad tcnica y los procedimientos del Manual de nias y nios bien desarrollados, en los diferentes niveles de la estructura de servicios de salud de las instituciones del Sector Propiciar que las acciones de supervisin sean de carcter interinstitucional Verificar de manera permanente el cumplimiento de los indicadores de evaluacin establecidos en las 32 entidades federativas, dando prioridad a aquellas en que se detecten problemas en la operacin. Identificar oportunamente problemas tcnicos o administrativos y proponer alternativas de solucin Mejorar la capacidad tcnica y resolutiva de los Servicios de Salud en las entidades federativas, mediante la asesora continua o capacitacin directa en servicio al personal involucrado Elevar la calidad de la atencin a la poblacin menor de dos aos de edad

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- Expediente clnico:
Recuerde que debe registrar en el expediente clnico todos los datos de importancia, ya que ste es un documento que permite dar seguimiento de las acciones realizadas a la poblacin que acude a consulta. No olvidar registrar al interior de la nota de evolucin la presencia o ausencia de factores de mal pronstico, signos de alarma y datos clnicos que sustenten el diagnstico y tratamiento. Asimismo, cuando anote la impresin diagnstica, para los casos de enfermedad diarreica escribir el estado de hidratacin y para los casos de infecciones respiratorias agudas aclarar si tiene neumona o no. En este mismo apartado, adems del diagnstico de la causa que origin la consulta, anotar la situacin nutricional y vacunal. Al referir indicaciones no olvidar: pruebas diagnsticas para deteccin de defectos al nacimiento, medidas generales, alimentacin, estimulacin temprana, capacitacin de la madre y cita para seguimiento.

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8. Bibliografa
1. Bras J, De la Flor J,
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