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Fiebre prolongada sin foco Fecha de la ltima revisin: 09/09/2008

GUIA ALGORITMOS

ndice de contenidos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

De qu hablamos? Etiologa Evaluacin clnica del paciente Actitud prctica ante un cuadro febril Fiebre de ms de tres semanas de duracin Seguimiento del paciente con FP Cmo se trata?

Bibliografa Fiebre prolongada sin foco

De qu hablamos?
La fiebre (temperatura mayor de 38) es uno de los motivos de consulta ms frecuentes para el mdico de familia. En la mayora de los casos se llega al diagnstico etiolgico en base a la presencia de otros sntomas o signos encontrados en la exploracin fsica aunque a veces es preciso realizar una analtica bsica o un urinocultivo para llegar a un diagnstico definitivo. Las infecciones vricas del tracto respiratorio son una de las causas autolimitadas de fiebre ms frecuentes y suelen resolverse en una a dos semanas. Cuando la fiebre persiste ms all de ese tiempo se denomina fiebre prolongada (FP) y deben realizarse pruebas diagnsticas adicionales. Aunque puede ser una manifestacin de enfermedades graves, la gran mayora de las veces se debe a procesos que pueden ser diagnosticados y tratados correctamente. La duracin de la fiebre es uno de los aspectos fundamentales en que se basa el manejo diagnstico y teraputico de los pacientes con fiebre sin foco. Se clasifica como:

Fiebre de corta duracin (FCD): Fiebre no filiada de menos de 7 das de duracin, sin antecedentes de estancia hospitalaria ni de inmunodeficiencia. Fiebre de origen desconocido (FOD): fiebre superior a 38,3, de al menos tres semanas de duracin y sin poder identificar la causa tras una semana de estudios diagnsticos en un hospital (Petersdorf RG, 1961). Esta definicin tan estricta intenta descartar causas autolimitadas de fiebre y se corresponde con la denominada FOD clsica. Actualmente se enfatiza la evaluacin ambulatoria y los criterios revisados incluyen al menos tres das de estudios en un hospital, tres visitas ambulatorias o una semana de evaluacin intensiva sin clarificarse su origen. En la ltima dcada merced a los avances mdicos y a los cambios acontecidos en los estadios de algunas enfermedades (infeccin por el VIH, aumento de pacientes con neutropenia, etc.) se definieron 3 nuevas categoras (Durack DT, 1991): FOD en infeccin por VIH, FOD relacionada con neutropenia y FOD nosocomial. En cada grupo el diagnstico diferencial vara y se basa en la vulnerabilidad individual por lo que proceso de evaluacin es distinto. Por ltimo, dentro de esta categora, aparece un concepto de nuevo cuo que es la FOD episdica-recurrente (Knockaert DC, 1996) definida como FOD clsica con patrn fluctuante e intervalos de apirexia de al menos 2 semanas. Fiebre prolongada sin foco o de duracin intermedia. Situacin clnica en la que existe una temperatura axilar termometrada superior a 38 C, diaria o intermitente (en este caso al menos en 2 ocasiones), sin focalidad clnica, con una duracin entre 1 y 4 semanas, sin antecedentes de estancia hospitalaria, de inmunodeficiencia u otra enfermedad subyacente crnica que pueda ocasionar la presencia de fiebre, y que tras una evaluacin clnica y complementaria elemental (hemograma, creatinina estudio de la orina y radiografa PA y lateral de trax) permanece sin orientacin diagnostica.

A lo largo de esta gua no nos referiremos a la FOD ya que entendemos que, una vez etiquetada como tal, su estudio corresponde al mbito de la atencin especializada. Nos centraremos en el abordaje de la fiebre de duracin intermedia (FDI). subir

Etiologa
Las principales causas de FP pueden clasificarse en infecciosas, neoplasias, enfermedades del tejido conjuntivo y las debidas a una gran variedad de trastornos (Tabla 1). Las variaciones en las frecuencias que se encuentran en la literatura reflejan las caractersticas de la poblacin y el periodo de estudio.

La mayora de los pacientes con FP no sufren enfermedades raras sino alteraciones frecuentes de difcil diagnstico por su presentacin atpica. Tabla 1. Causas frecuentes de fiebre prolongada o de duracin intermedia. Tuberculosis (extrapulmonar sobre todo) Absceso abdominal, plvico, dental Endocarditis Osteomielitis Sinusitis Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr Infeccin por el VIH Enfermedad de Lyme Prostatitis Rickettsiosis Brucelosis Fiebre tifoidea Leucemia crnica Linfoma Metstasis Hipernefroma Carcinoma de colon Hepatoma Sndrome mielodispsico Carcinoma de pancreas Sarcoma Enfermedad de Still del adulto Polimialgia reumtica Arteritis de la temporal Artritis reumatoide Fiebre reumtica Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome de Reiter Lupus Eritematoso Sistmico Vasculitis Fiebre facticia Fiebre inducida por drogas Complicaciones de una cirrosis Hepatitis (alcohlica, granulomatosa o lpica) Trombosis venosa profunda Sarcoidosis

Infecciones

Neoplasias

Enfermedades autoinmunes y del colgeno

Otras causas

Infecciones La tuberculosis (sobre todo la extrapulmonar) los abscesos abdominales y los plvicos son las infecciones que con mayor frecuencia causan FP. La tuberculosis generalizada puede presentarse con sntomas constitucionales pero sin signos focales. La radiologa torcica es normal, la tuberculina es negativa y el resultado de los cultivos puede no obtenerse hasta pasadas 4-6 semanas. Los abscesos intraabdominales se asocian con perforacin de vsceras huecas (como en la apendicitis), diverticulitis, neoplasias, traumatismos o procedimientos quirrgicos. Pueden presentarse sin sntomas localizados. La mayora se localizan en el espacio subfrnico, hgado, cuadrante inferior derecho, espacio retroperitoneal y pelvis. La endocarditis bacteriana es actualmente una causa infrecuente de FP. En ausencia de soplo o cuando los hemocultivos son negativos (el haber sido tratado con antibiticos es la principal causa) su diagnstico es ms difcil. El mixoma auricular puede simular una endocarditis cuando se presenta con fiebre, soplo y fenmenos emblicos. Una ecografa o una angiocardiografa ayudan a diferenciar ambas entidades. Las infecciones urinarias no suelen causar FP por la facilidad para obtener un urocultivo positivo salvo si se asocian con un absceso intrarrenalo perinefrtico o a una uropata obstructiva. Se precisa realizar cultivos de orina y a veces hemocultivos. A medida que es mayor la duracin de la fiebre la probabilidad de una infeccin disminuye y aumenta el origen neoplsico o la fiebre ficticia. Neoplasias El envejecimiento de la poblacin y los avances en el diagnstico y tratamiento de otras enfermedades ha hecho que las neoplasias ocupen un lugar muy importante como causa de FP sobre todo en las personas mayores. Suelen presentar fiebre en el transcurso de su enfermedad la mayor parte de pacientes con cualquier tipo de neoplasia. Se relaciona con la infeccin concomitante, con la obstruccin producida por el tumor, las complicaciones post-quirrgicas o con la misma neoplasia. El diagnstico se establece por biopsia.

Los linfomas (de Hodgkin y no hodgkinianos) causan con frecuencia fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso. El diagnstico a veces se retrasa debido a las dificultades para detectar el tumor. El hallazgo de laboratorio ms significativo es la anemia. La leucemias son otro tipo de neoplasias que pueden causar FP; incluso en estados preleucmicos el aspirado de mdula sea podra no revelar la enfermedad, precisando realizar una biopsia. Entre los tumores slidos el carcinoma renal es el que ms se asocia con FP. La hematuria est ausente en el 40% de los casos mientras la anemia y la elevacin de la VSG son frecuentes. Enfermedades autoinmunes y del colgeno No es raro que se presenten como FP cuando la fiebre precede a otras manifestaciones ms especficas como la artritis, neumonitis o afectacin renal, si bien los avances en las pruebas serolgicas han conseguido que se diagnostiquen ms rpidamente. La artritis reumatoide juvenil de inicio sistmico es una causa de FP difcil de diagnosticar. Suele presentarse con picos febriles, rash no pruriginoso, artralgias, mialgias, faringitis y adenopatas; estos hallazgos se confunden a veces con un origen infeccioso y se retrasa el diagnstico. Actualmente la arteritis de la temporal y la polimialgia reumtica son las enfermedades autoinmunes ms frecuentemente responsables de FP en personas mayores de 65 aos. La polimialgia se caracteriza por dolor y debilidad que afecta a cinturas escapulares o plvica y a las grandes masas musculares de cuello, hombros y caderas. La clnica empeora por la maana y con frecuencia se observan sntomas constitucionales (fiebre, depresin , prdida de peso) pudiendo permanecer semanas a meses sin tratamiento. El tratamiento con esteroides mejora notablemente el estado del paciente. Otras causas Los medicamentos son una causa frecuente de FP. Se debe a una reaccin de hipersensibilidad a frmacos del tipo de diurticos, analgsicos, antiarrtmicos anticonvulsivantes, sedantes, antibiticos, antihistamnicos, barbitricos, salicilatos y sulfonamidas. La eliminacin del agente nocivo puede resolver el problema y eliminar la necesidad de otros estudios. La fiebre que permanece ms de una semana despus de haber eliminado el posible agente causal hace improbable el diagnstico de fiebre por frmacos. En primer lugar se debera descartar la hipertermia habitual. Frecuente en mujeres jvenes, Es una fiebre intermitente, vespertina, que oscila entre 37,6 y 38 y se acompaa de molestias vagas, inestabilidad vasomotora y VSG normal. El diagnstico se realiza por exclusin tras observacin clnica. Un estilo de vida sin estrs o el uso de tranquilizantes hacen desaparecer la fiebre. La fiebre fingida o simulada por manipulacin del termmetro puede ser tambin una causa de FP. Para su diagnstico puede ser clave: conocer los antecedentes mdicos, historias complicadas o incoherentes, ausencia de prdida de peso, temperaturas excesivamente elevadas, ritmos normales del pulso y de la respiracin en el momento de la fiebre y cada rpida sin acompaarse de sudoracin. Si existe esta sospecha todas las tomas deberan deberan ser hechas por enfermera. Otro cuadro diferente y con entidad propia es la fiebre real autoinducida. El perfil del paciente suele ser mujer joven, ejerce una profesin relacionada con la salud y tiene cuadros febriles recurrentes y antecedentes de enfermedad psiquitrica. En un 5-15% de los pacientes con FP no llegamos a un diagnstico etiolgico definitivo tras un estudio exhaustivo. En este tipo de pacientes el pronstico es generalmente favorable, sobre todo si no se acompaa de prdida de peso u otros signos que delaten una enfermedad subyacente grave. subir

Evaluacin clnica del paciente


El ingreso hospitalario para el estudio de un paciente con FP estar indicado en enfermos con factores de riesgo o sospecha de patologa grave. La evaluacin clnica del paciente se debe realizar de forma minuciosa, ordenada y sin ideas preconcebidas. Incluye los siguientes aspectos: Historia clnica La recogida de una historia completa es la piedra angular del diagnstico. El nico sntoma comn en todos los pacientes con FP es la fiebre. Otros sntomas inespecficos como el malestar general, las mialgias y la prdida de peso pueden deberse a la fiebre o a la enfermedad subyacente. La coexistencia de algn sntoma o signo no es excusa para omitir de forma detallada la anamnesis, as como llevar a cabo el resto del estudio clnico. En muchas ocasiones slo despus de rehistoriar al paciente ms de una vez se encuentra el sntoma de valor que nos lleva a un diagnstico etiolgico. El primer paso a seguir es confirmar la presencia de fiebre y observar su patrn. El que la fiebre sea intermitente, remitente o continua es de poca ayuda en el diagnstico salvo en el paludismo o en la neutropenia cclica donde la periodicidad de la fiebre es marcada. No obstante puede poseer cierto valor el observar el patrn tfico invertido (mayor elevacin trmica por la maana que por la noche) que se describe en la tuberculosis. La presencia de disociacin pulso-temperatura, es decir, una frecuencia desproporcionada para la temperatura corporal suele observarse en la fiebre tifoidea, infecciones entricas o en la neumona por mycoplasma pneumoniae.

Se debe recoger informacin sobre antecedentes familiares, de viajes, laborales y sexuales, circunstancias epidemiolgicas, exposicin a agentes biolgicos y qumicos o contacto con animales domsticos y mascotas. Es esencial asimismo recabar informacin sobre la exposicin a frmacos y drogas:

Si otros miembros de la familia han tenido o tienen un cuadro similar puede deberse a un agente etiolgico comn o a una enfermedad de base hereditaria (fiebre mediterrnea familiar). Una historia antigua de varios aos de evolucin de FP con afectacin de rganos y sistemas mltiples, sugiere la posibilidad de enfermedad del tejido conjuntivo. La profesin del paciente puede sugerirnos indicios para descubrir la causa. Por ejemplo un carnicero o un agricultor en contacto con animales (brucelosis, etc.). El antecedente de haber realizado viajes al extranjero es muy importante para pensar en enfermedades endmicas del pas en cuestin. Una historia por mordedura por roedor en las diez semanas previas sugiere fiebre por mordedura de rata.

Ante un paciente con un cuadro de FP se debe valorar especialmente el contexto personal del paciente ya que cualquiera de las situaciones supone un factor de riesgo aadido:

Diabetes mellitus Alcoholismo crnico Adiccin a drogas parenterales Inmunodepresin Hemopatas malignas Insuficiencia renal, heptica o cardiaca Edad avanzada

La consideracin de estos datos es relevante por dos motivos: por un lado supone un factor de riesgo sobreaadido y por el otro conocer una situacin patolgica de base constituye una ayuda para la orientacin etiolgica ms precisa. Exploracin fsica (EF) Se debe realizar una EF completa y deber repetirse con frecuencia ya que los pacientes con FP pueden presentar signos clnicos que no estaban presentes al inicio del curso evolutivo. Requieren una especial atencin los siguientes aspectos:

Examen de piel, uas y lechos subungueales. La presencia de ndulos cutneos pueden representar la primera manifestacin de la metstasis de una neoplasia. Examen de boca, faringe y fosas nasales. Palpacin y percusin de senos paranasales. Palpacin y auscultacin de tiroides. Zona esternal y sea: el dolor puede sugerir enfermedad mieloproliferativa o una metstasis tumoral. Adenopatas, sobre todo las supraclaviculares e incluyendo la regin epitroclear. Auscultacin cardiaca: soplos cardiacos o roces, a veces cambiantes a lo largo del da. Abdomen: la presencia de un soplo en la regin heptica hace sospechar de un hepatoma o hepatitis aguda alcohlica. La hepatoesplenomegalia es ms frecuente en procesos neoplsicos, sobretodo linfomas, que en infecciones. Explorar el ombligo, ya que las neoplasias abdominales podran metastatizar pronto y se pueden detectar por palpacin. Exploracin de escroto, recto y vagina. Examen de fondo de ojo: para investigar posibles focos de coriorretinitis, manchas de Roth, tubrculos coroideos, etc.

Cuando estn presentes signos como letargia, desorientacin, meningismo, erupcin, disnea, tos, soplos cardiacos, ictericia, visceromegalia, linfadenopatas, disuria o hematuria, artritis, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea la investigacin inicial deber dirigirse hacia aquellos rganos o sistemas en que con mayor probabilidad sean la causa de la FP. Valoracin de la gravedad Tras realizar una historia clnica y una exploracin fsica detallada junto con los antecedentes personales del paciente podemos establecer una primera aproximacin sobre la situacin de gravedad. La presencia de algunas de las siguientes manifestaciones es un motivo inexcusable para seguir el estudio a nivel hospitalario:

Disnea intensa (Frecuencia respiratoria de ms de 24 resp/min.) Hipotensin o shock Ictericia franca Signos de irritacin peritoneal

Alteracin del nivel de conciencia Convulsiones Signos menngeos Trastornos hidroelectrolticos Ditesis hemorrgica Oligoanuria subir

Actitud prctica ante un cuadro febril


En cualquier paciente que presenta fiebre y algn dato de gravedad est indicado su estudio a nivel hospitalario. Si el paciente presenta fiebre sin foco de ms de una semana de duracin: Tras llevar a cabo una anamnesis y una exploracin detallada lo ms prudente ser mantener una actitud expectante sin ceder a las presiones del paciente o familiares evitando pautar antibiticos a ciegas que pueden deformar la evolucin espontnea del proceso y falsear posibles exmenes posteriores. La mayora de las veces la fiebre obedece a una infeccin vrica y lo ms frecuente es que ceda de forma espontnea a los pocos das de su inicio. Si presenta algn factor de riesgo o en funcin de las circunstancias individuales del paciente procederemos a realizar estudios complementarios bsicos. Podra ser necesario realizarlos de forma seriada. Pruebas complementarias bsicas:

Hemograma y VSG Pruebas hepticas: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina Proteinograma, ionograma y creatinina Radiografa simple de trax: Se debe prestar atencin a las regiones superiores buscando calcificaciones, fibrosis o infiltrados que pudieran sugerir una tuberculosis. Valorar asimismo posibles calcificaciones o prtesis valvulares (endocarditis) sin olvidar el estudio de los diafragmas (patologa subdiafragmtica o pleural) Radiografa simple de abdomen: se buscar con especial inters la existencia de calcificaciones, desplazamiento de asas intestinales (masas u organomegalias) as como el borramiento de la lnea de psoas (patologa retroperitoneal) Electrocardiograma: valorar la posible existencia de bloqueo aurculoventricular (fiebre reumtica), alteraciones de la repolariazcin (pericarditis), arritmias (miocarditis), etc.

Como resultado de este estudio:

Se puede llegar a un diagnstico de enfermedad focal o sistmica concreta en cuyo caso se instaura el tratamiento El sndrome febril sigue sin filiarse por lo que seguiremos el estudio

Adems de ampliar la anamnesis y exploracin fsica para buscar la cusa de la fiebre se repetirn algunas de las pruebas realizadas y adems se pondr en marcha un protocolo de estudio que comprender las pruebas reseadas en la tabla 2. Tabla 2. Estudio bsico de un paciente febril de evolucin superior a 1-2 semanas sin foco

Hemograma y VSG Pruebas hepticas y de funcin tiroidea Proteinograma ANA, anti DNA, ANCA, Factor reumatoide, ASLO Hemocultivos (un mnimo de 3 y un mximo de 6, preferentemente a nivel hospitalario) Urinocultivo Serologa

o o o o o o o o

Tifoidea Brucelosis Mononucleosis infecciosa Fiebre Q Toxoplasmosis Citomegalovirus Sfilis VIH

Prueba de tuberculina Radiografa simple de trax y abdomen y de senos paranasales Electrocardiograma

Retirada de los medicamentos prescindibles

Extensiones de sangre en bsqueda del parsito de la malaria si cabe la posibilidad de la exposicin a la enfermedad.

En esta primera fase de estudio podemos encontrar algunas claves que nos ayuden en la orientacin etiolgica del proceso febril:

En el anciano valoraremos sobre todo la posibilidad de una arteritis temporal, abscesos intraabdominales, endocarditis, tuberculosis miliar o linfomas. La incidencia relativa de enfermedades infecciosas y de neoplasias como responsables de la FP disminuye a mayor tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatologa. A partir de los seis meses se debe pensar sobre todo en conectivopatas, enfermedad granulomatosa, Still del adulto, etc. La palpacin de una esplenomegalia aislada sugiere infeccin, leucemia o linfoma. Una hepatomegalia aislada orientar hacia absceso heptico o metstasis. Una hepatoesplenomegalia sugiere linfoma, leucemia, infeccin crnica o cirrosis heptica.

Aunque es cierto que en muchas ocasiones se observan alteraciones inespecficas tras la realizacin del protocolo bsico de estudio, determinados hallazgos sugieren posibilidades diagnsticas que no deberan ser menospreciadas:

Una VSG normal excluye casi con toda seguridad la endocarditis bacteriana, arteritis temporal, linfoma y conectivopata. Una VSG superior a 100 sugiere sobre todo tuberculosis, neoplasia y conectivopata. Si coexiste con trombocitopenia esos datos tienen una alto valor predictivo de cualquiera de esas tres situaciones. Una monocitosis sugiere enfermedad granulomatosa del tipo tuberculosis, brucelosis o sfilis. La neutropenia puede observarse en la tuberculosis miliar, linfoma, brucelosis, sndrome de Felty y neutropenia cclica. La eosinofilia sugiere poliarteritis nudosa, enfermedad de Hodgkin o infeccin por parsitos. La asociacin de VSG >100 mm, leucocitos >15.000/mm3 y >1.500 neutrfilos en cayado en un paciente >50 aos y diabtico, constituye un ndice de infeccin bacteriana oculta hasta en el 55% de los casos. subir

Fiebre de ms de tres semanas de duracin


Cuando a pesar de los estudios han transcurrido ms de tres semanas sin encontrar la causa responsable de la fiebre del paciente podemos valorar el ingreso hospitalario o su estudio en consultas externas de Medicina Interna. La indicacin de derivacin a Atencin Especializada no es obligatoria y vendr dada en funcin de la presencia de factores de riesgo o por la sospecha de patologa grave. En cualquier caso el orden de aplicacin de tcnicas ms especficas a realizar debe plantearse de forma individual, lgica y flexible, basndose en el rendimiento diagnstico y en la agresividad de las pruebas, evitando costes excesivos y minimizando los riesgos del paciente. Una buena forma de llevarlo a cabo es guiarnos por los hallazgos clnicos (historia y exploracin) y complementarios (analtica y pruebas de imagen) que se van encontrando. En el segundo nivel se realizarn exmenes complementarios especializados considerando la relacin riesgo-beneficio. Pruebas de imagen En la tabla 3 se recogen las pruebas ms tiles y los diagnsticos de sospecha ms probables que causan FP. Tabla 3. Pruebas diagnsticas de imagen en pacientes con fiebre de ms de 3 semanas Prueba Radiografa de Trax TAC de abdomen o pelvis con agentes de contraste: (1) galio 67 (2) leucocitos marcados con indio (3) tecnecio 99 RNM Tomografa por emisin de positrones (PET) Ecocardiografa transtorcica o transesoffica Diagnsticos posibles Tuberculosis, neoplasias, neumona por Pneumocystis carinii (1) Abscesos, neoplasias (2) Septicemia oculta (3) Infeccin aguda e inflamacin sea y de tejidos blandos Neoplasias, vasculitis, linfomas Neoplasias, inflamacin Endocarditis bacteriana

Angiografa pulmonar Eco-doppler Endoscopias digestivas

Embolia pulmonar Trombosis venosa Enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias gastrointestinales, enfermedad de Whipple, sarcoidosis

Otras pruebas invasivas La valoracin inicial y las tcnicas de imagen pueden determinar la necesidad de realizar una puncin lumbar o biopsias dirigidas de diferentes tejidos (piel, msculo esqueltico, hgado, pleura, adenopatas, intestino, riones o vasos sanguneos). Estas pruebas slo estn indicadas cuando la sospecha clnica aconseja su realizacin o cuando el origen de la fiebre permanece desconocida a pesar de mltiples estudios. subir

Seguimiento del paciente con FP


El paciente con FP debe ser valorado por segunda vez, tras la evaluacin clnica bsica, en un plazo no superior a 7 das. En esta visita se repetir la anamnesis y la exploracin para reeevaluar su estado. Asimismo se revisaran las pruebas complementarias recibidas, pudiendo ocurrir 3 posibilidades (ver figura1):

Hay una resolucin espontnea o con tratamiento emprico: Se realizar una nueva revisin en 3 semanas para confirmar la evolucin del paciente e intentar conocer la etiologa del proceso, con el seguimiento (en su caso) de los estudios serolgicos solicitados en la 1 visita. Se alcanza un diagnstico etiolgico: Manejo especifico del proceso. Persistencia de la fiebre sin transcurrir 4 semanas desde su comienzo: Si el estado general del paciente lo permite y se disponen de los medios adecuados, se solicitaran las pruebas mnimamente invasivas, instaurndose tratamiento emprico, si no se indic en la primera visita.

El paciente debe ser valorado de nuevo en 7 das, si se mantuviera la fiebre y las exploraciones solicitadas hubiesen resultado negativas no orientativas, continuar su estudio en Atencin Especializada. Si bien se establece una cadencia entre las visitas de 7 das, se debe garantizar la accesibilidad del paciente por si apareciesen nuevos sntomas signos que ayuden a orientar la etiologa del proceso febril. En el 10% de los casos no se va a encontrar la causa de la fiebre. Un importante nmero de pacientes con FP acaba por recuperarse sin necesidad de tratamiento.

Figura 1. Algoritmo del manejo de la fiebre prolongada en Atencin Primaria.

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Cmo se trata?

Aunque existe una tendencia general a descender la temperatura corporal, no se ha demostrado que la fiebre sea en s misma perjudicial para los seres humanos salvo que alcance temperaturas cercanas a los 42 C. A esta temperatura puede producirse dao celular, lesin del endotelio vascular, coagulacin intravascular diseminada y lesiones a nivel cerebral, muscular y cardiaco. No obstante, sin llegar a alcanzar estas temperaturas, la fiebre debe ser vigilada especialmente cuando concurren las siguientes circunstancias clnicas:

Pacientes con hiperpirexia o con hipertermia. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar. Pacientes con encefalopata, especialmente en ancianos. Nios menores de 3-4 aos con convulsiones previas. Pacientes desnutridos deshidratados. Embarazadas con riesgo de aborto. Pacientes con gran malestar durante la fiebre.

Si fuera posible no se debera tratar la fiebre hasta no haber identificado su causa. En las situaciones anteriores o si la fiebre es mal tolerada se pueden usar frmacos antitrmicos cuya finalidad es mejorar la comodidad y aumentar el bienestar del paciente. La fiebre se puede tratar con: Medidas fsicas:

Mantener ambiente fresco con escasa cantidad de ropa. Compresas de agua tibia.

Medidas higinicas:

Reposo. Hidratacin adecuada. Ingestas pequeas y frecuentes de alimento.

Frmacos antipirticos:

Paracetamol: Antipirtico de eleccin. Dosis de 325-1000 mg/4-6 horas vo. Mximo: 4 gr/da. Debe emplearse con cautela en pacientes con insuficiencia heptica. AAS: Igual dosis que paracetamol pero no se debe utilizar en pacientes con anomalas plaquetarias o antecedentes de ulcus. Como medida preventiva del sndrome de Reye, se recomienda evitar el uso de AAS en menores de 16 aos con procesos febriles, gripe o varicela. en nios con sospecha de cuadro vrico. AINES: Especialmente tiles para controlar cuadros febriles crnicos (neoplasias). Metamizol: Utilizar va parenteral cuando se busca una respuesta rpida, pero puede producir hipotensin severa en pacientes con hipovolemia, por lo que se debe administrar en dosis de 0,5 a 1gr. en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 15-30 minutos. No se debe olvidar que los antipirticos deben administrarse, a los intervalos sealados, durante todo el da para evitar variaciones agudas de la temperatura. La alternancia de paracetamol e ibuprofeno o cido acetilsaliclico (AAS) no est indicada por falta de pruebas sobre su eficacia y por el aumento de iatrogenia.

Ensayo teraputico con antibiticos de forma emprica: Esta es una cuestin no resuelta definitivamente. Actualmente se piensa que slo en pacientes con enfermedades muy agudas o con gran deterioro general est indicada la cobertura antibitica antes de que sea establecido el diagnstico. No obstante es esencial, aunque a menudo sea olvidado, recoger muestras para cultivos (hemocultivo, orina, etc.) antes de iniciarse el tratamiento. En otras circunstancias los tratamientos empricos raramente son eficaces y a menudo inducen ms confusin o incluso iatrogenia. En cualquier caso si se decide instaurar un tratamiento debera ser pautado teniendo en mente la duracin del mismo, un seguimiento peridico y la solicitud del consentimiento del paciente. No olvidar que existe la opcin de no prescribir antimicrobianos si no existen criterios de gravedad ni datos que sugieran una etiologa concreta de la misma. subir

Bibliografa Fiebre prolongada sin foco



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Autores
Mara Luisa lvarez-Cagigas Guillermo Garca Velasco CS Calzada II. Gijn. Asturias- Espaa Especialista en Medicina de Familia Especialista en Medicina de Familia