Libro Salud Mental Infantil y Adolescente

SALUD MENTAL INFANTIL Y ADOLESCENTE
LA SALUD MENTAL INFANTIL Y ADOLESCENTE
Autor y Compilador: PSI. SERGIO B. BRQUEZ (Ph.D)
PROHIBIDA SU REPRODUCCIN PARCIAL O TOTAL SIN AUTORIZACIN DEL AUTOR

PRESENTACIN
Introduccin al estudio de especialidad clnica sobre los problemas psicolgicos y de comportamiento que se manifiestan en nios y adolescentes. Estos trastornos llaman la atencin debido a que suelen ser atpicos, molestos o extraos. Frente a ellos, la comunidad generalmente reacciona con confusin, vergenza, enfado, temor, repulsin o tristeza debido a que no encajan fcilmente en el tejido de la vida social. Debe existir en todo psicopedagogo, sin embargo, un claro deseo de comprender y tratar este tipo de problemas, animado por la creencia de que a todo nio y joven estudiante debe ofrecrsele la oportunidad de tener un crecimiento y un desarrollo ideal para lograr su mximo potencial. Este es un momento muy prometedor e interesante para estudiar trastornos de la conducta, pues la investigacin sobre salud mental, el desarrollo normal como sobre el anormal, ha crecido a pasos agigantados con las contribuciones realizadas por parte de expertos de un gran nmero de disciplinas profesionales. Esto nos ha significado ampliar los temas que abordaremos, respecto de lo anunciado en el tomo anterior, para tener la tranquilidad y seguridad de estar contribuyendo al buen desarrollo profesional de punta de un especialista en psicopedagoga. Los contenidos que se tratarn en esta Segunda Parte son: Mdulo I: Mdulo II: MduloI II: Mdulo IV: Mdulo V: Mdulo VI: Salud Mental y Desarrollo 1 Salud Mental y Desarrollo 2 Neurobiologa del Aprendizaje Trastornos del Aprendizaje Trastornos de la Sociabilidad Alteraciones Orgnicas Discapacitantes
Esperamos que este texto consiga internalizar en cada uno de ustedes el convencimiento de que trabajar con menores requiere una consideracin especial, sobre todo hacia las motivaciones y habilidades de los mismos nios para recibir atencin y tratamiento. Recuerden que su capacidad para defenderse por s mismos suele estar limitada, y es precisamente all donde surge la tarea responsable del profesional especialista, para acoger, orientar y guiar.

MAPA CONCEPTUAL
SALUD MENTAL DE NIOS Y ADOLESCENTES
considerando su manifestacin en relacin con su SALUD MENTAL ESCOLAR DESARROLLO PSICLOGICO
proceso que debe considerar la NEUROBIOLOGA DEL APRENDIZAJE
cuyas disfunciones crean
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE clasificados en

Trastornos del Aprendizaje Escolar
TRASTORNOS DE LA SOCIABILIDAD clasificados en

Trastornos de la Conducta Trastornos Emocionales
ALTERACIONES ORGNICAS DISCAPACITANTE S clasificados en
Sndrome de Dficit de Atencin
Trastornos del Habla y Lenguaje
Trastornos Generales del Desarrollo
Retardo Mental

MDULO I
SALUD MENTAL Y DESARROLLO

INTRODUCCIN Este primer mdulo cumple el doble propsito de introducirnos en el tema de la salud mental, y de relacionarlo con los procesos de desarrollo del nio y del adolescente. Por consiguiente, consta de dos partes, dedicndose la primera a revisar la salud mental en la escuela, y la segunda a estudiar las teoras vigentes sobre las etapas del desarrollo humano. La funcin primordial de la escuela es ensear al nio las habilidades y los conocimientos intelectuales acumulados por la sociedad. Asimismo, una educacin normalizada tambin incluye tareas de socializacin ms amplias. Los valores sociales y morales que entrega actan poderosamente en el desarrollo. La estructura del aula, la pedagoga, los mtodos de disciplina, las normas y las expectativas, todo ello desempea un papel importante en el modelado de cada alumno. El desarrollo se define en trminos de cambio, y no cabe duda que los seres humanos son maleables. Sin embargo, existen lmites a esa maleabilidad, de forma que puede esperarse que exista cierta continuidad a lo largo del tiempo. Se habla de continuidad heterotpica a la permanencia de una conducta en la que la forma de la misma cambia con el desarrollo a lo largo del tiempo, pero permanece latente su fondo. Dentro de la vida escolar qu se sabe de la continuidad de los trastornos? Algunos problemas son transitorios: por ejemplo, los pequeos que se orinan en la sala de clases despus de los cuatro o cinco aos de edad, en su gran mayora se controlan bien despus de la niez. Por el contrario, la agresividad en el perodo de escolaridad bsica, y la conducta antisocial son relativamente estables a lo largo de su vida escolar. Los nios con hiperactividad tienden a manifestar dficit acadmicos y carencias en las habilidades cognitivas y sociales durante la adolescencia, y aproximadamente la mitad sigue mostrando comportamientos desadaptativos en la edad adulta. Por otro lado, ciertos trastornos, tales como el retraso mental o el autismo, son extraordinariamente estables durante toda su vida escolar y social. La escuela tiene bastante influencia en los dos procesos mediante los cuales el comportamiento desadaptativo se mantiene a lo largo del tiempo. En el de continuidad acumulativa, encuentra su origen en que el propio nio frecuenta por s mismo ambientes que perpetan el estilo desadaptativo, y termina limitando sus oportunidades, ausentndose del colegio, crendose situaciones de frustracin a las que responde con mayor irritabilidad, falta de control, etc. El segundo, de continuidad interactiva, se origina en la transaccin entre alumno y entorno escolar. El nio acta, los dems responden en consonancia y el nio reacciona ante esta respuesta. Se supone que el estilo coactivo y colrico del nio le da resultados a corto plazo, con el consecuente refuerzo que lo mantiene, slo para acabar siendo destructivo. Salud mental escolar y desarrollo, dos partes de intensa relacin, nos abren la puertas al conocimiento especializado de la salud mental del nio y del adolescente.
OBJETIVOS ESPECFICOS DEL MDULO Estimado docente, al trmino de este mdulo usted estar en condiciones de
Reconocer el desarrollo psicolgico como un proceso de cambios que se generan como producto de la interaccin permanente entre el ser humano y su medio ambiente, con una valiosa, pero no nica, participacin gentica. Identificar el concepto de normalidad ni ms ni menos que asociado a promedio, es decir, un concepto estadstico que no implica ideal ni ptimo. Ubicar la estrecha relacin de dichos procesos de cambios y el ambiente escolar, y la responsabilidad que cabe a ste en causar, atender y/o en remediar sus disfuncionalidades
MAPA CONCEPTUAL MDULO I (PRIMERA PARTE)
considerando su manifestacin en la
SALUD MENTAL ESCOLAR
y su relacin con el
DESARROLLO PSICLOGICO
resaltando su influencia en
Desarrollo psicosocial del alumno
observando a la escuela como revisando Causas ms frecuentes de consulta Causa de problemas de salud mental
estableciendo
Programas de salud mental
clasificados en clasificados en Modelos de Programas Promocin competencia psicosocial Educacin en Salud Mental
Pseudo retardo mental
Retardo lector
PRIMERA PARTE : SALUD MENTAL ESCOLAR

1.- La escuela y el desarrollo psicosocial La salud mental ha sido tradicionalmente definida como el bienestar psicosocial que acompaa la calidad del desarrollo de las personas. Despus del hogar, la escuela es el medio ambiental que ejerce tal vez mayor influencia en el desarrollo psicosocial del nio. En los ltimos veinte aos, las estadsticas han venido demostrando cifras casi estables entre el 15 y el 20% de la poblacin escolar del pas con problemas importantes de salud mental. De ellos, menos de un tercio ha tenido algn tipo de atencin especializada o tratamiento. Partimos de la base que los aliados naturales ms importantes de la salud mental infantil y juvenil en la escuela, debieran ser el psicopedaggo y el profesor. En la medida que el radio de accin del especialista se ample por estas vas, creemos se estar sacando el mejor provecho a los recursos humanos siempre escasos, en el campo de la salud mental. De esta manera el psicopedaggo puede ser un vehculo de informacin para el maestro en el conocimiento de algunos principios bsicos de salud mental, que le permitan fundamentalmente: a) detectar precozmente ciertos trastornos en el nio y b) abordar los problemas ms simples. Se estima que el profesor, con la debida asesora del psicopegaggo, est en condiciones excepcionalmente ventajosas para participar en la identificacin de trastornos emocionales, conductuales y de aprendizaje en el nio. Incluso an en mejor situacin que los padres. Las razones de esto son varias: Poseen un contacto regular y continuo con el nio durante gran parte del da y por perodos prolongados de tiempo. Esto les permite conocer su conducta en una gama muy variada de situaciones, especialmente en el campo de las relaciones interpersonales. El maestro est en situacin de conocer una gama extraordinariamente variada de conductas distintas de los numerosos nios que tiene a su cargo. Desde el punto de vista, tiene en general muchos ms elementos de juicio comparativo que un padre de familia quien conoce slo las conductas de sus hijos para juzgar cuando una conducta es normal o patolgica. A esto debe sumarse el hecho de que, en los medios socioeconmicos ms bajos, el profesor posee un nivel cultural muy superior al de los padres de sus alumnos, y cuenta, en muchos casos, con la oportuna derivacin al psicopedaggo. Esto en trminos de prevencin secundaria, es de gran importancia en las clases sociales ms desaventajadas, donde caractersticamente existe una gran tolerancia por los trastornos psiquitricos en general.
De esta manera, gracias a la intervencin del profesor, y a la posterior atencin psicopedaggica, existe la posibilidad de que la escuela sea un vehculo para hacer llegar un oportuno tratamiento al nio cuando a los padres no les llama la atencin la conducta anormal del nio o se resisten a buscar ayuda reconociendo dicha anormalidad.

Que indicadores o elementos de juicio concretos podran proporcionar los psicopedaggos al maestro para detectar problemas emocionales o conductuales en el escolar? Se recomiendan los siguientes indicadores cuando se dan cualesquiera de ellos por un perodo de tiempo y en forma marcada. Inhabilidad para formar o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con compaeros y/o profesores (ejm: Incapacidad de hacer amigos o integrarse al grupo normalmente). Reacciones y sentimientos inapropiados bajo condiciones normales (ejm: Reaccionar desproporcionadamente ante rdenes comunes impartidas por el profesor o conducta impulsiva exagerada frente a provocaciones comunes y triviales de los compaeros o bien inhibiciones extremas frente a interrogatorios). Un aire general de tristeza o depresin (ej: el nio que rara vez sonre o que carece de esa alegra vital tan caracterstica de los nios). Tendencia a desarrollar sntomas fsicos (ej: dolores, malestares vagos o temores asociados con las actividades escolares).
Es interesante hacer notar al respecto, la agudeza de percepcin que los mismos compaeros tienen para detectar este tipo de anormalidades. Con gran frecuencia se ha encontrado que los cuestionarios que se han usado para ser respondidos por los alumnos (a objeto de detectar la prevalencia de estos trastornos en el medio escolar) demuestran una alta correlacin para individualizar los casos problemas, con los cuestionarios respondidos por los profesores. A menudo el nio con problemas ya ha sido catalogado como raro por sus propios compaeros. Una causa frecuente de consulta, ya sea sta efectuada espontneamente por los padres, o ms frecuentemente por referimiento del profesor al especialista, es simplemente que el nio no aprende. Bajo este simple motivo de consulta puede existir una gran variedad de causas que pasaremos enseguida a analizar. 1.1.- Causas frecuentes de consulta.1.1.1.- Pseudorretardo (o pseudodeficiencia) mental Existen por lo menos tres grandes factores etiolgicos que pueden redundar en un bajo rendimiento intelectual del nio, no explicables por retardo o deficiencia real. Factores tales como handicaps sensoriales especialmente visuales y auditivos. Enfermedades crnicas. Convalecencia de enfermedades graves. Estados de desnutricin acentuados, pueden repercutir desfavorablemente en el rendimiento escolar. Defectos o variaciones estructurales y de maduracin del SNC. Especialmente aquellos que afectan la percepcin.

Problemas emocionales.
El tratamiento en estos casos comienza por reconocer el problema a objeto en primer trmino de no agravar la situacin mediante castigos, es decir haciendo responsable al nio de algo que l no pude remediar. Este reconocimiento debe ser tanto por parte del profesor mismo como de los padres. En segundo trmino debern administrarse las medidas teraputicas especficas, ya sea de orden mdico como psicopedaggico, segn el caso. 1.1.2.- Retardo lector Otra forma de presentarse el problema especialmente en los dos primeros aos de enseanza bsica es bajo el rtulo general de que el nio no aprende a leer. Obviamente y como consecuencia de ello, el nio no puede aprender una serie de otras materias para la cual la lectura es bsica. Contrariamente a lo que podra pensarse, no todos estos casos presentan una dislexia. Creemos til al respecto reproducir la clasificacin del retardo lector que Eisenberg propone para enfocar el problema, especialmente por su relevancia en nuestro medio, al incluir los factores socioeconmico-culturales. Es sabido que al igual que muchos otros problemas de salud mental, su distribucin por clases sociales no es uniforme, castigando ms severamente a aquellas que sufren ms los efectos de una nutricin inadecuada, de una deprivacin de estmulos sensoriales en el perodo preescolar, de una atencin obsttrica deficiente, de una sobrepoblacin antipedaggica por clase, sobre todo de un vocabulario restringido y de un tipo distinto de lenguaje con respecto a la cultura dominante (Tabla 1.1).
1.2.- La escuela como causa de problemas de salud mental Desafortunadamente sta es una realidad producto muchas veces de la falta de recursos y otras del desconocimiento de los maestros de normas elementales de Psicologa infantil. Respecto a las primeras, es un hecho que el sistema educacional actual tiene muy poco que ofrecer al nio con retardo mental, cualquiera que sea su grado, o con trastornos especficos del aprendizaje (dislexias, disgrafas, etc.) o con graves perturbaciones emocionales. Todo esto redunda en repitencias, deserciones precoces y definitivas del sistema educacional, con la consiguiente frustracin y sensacin de invalidez. Sin mencionar la prdida de tiempo y dinero para el estado y adems la significacin socioeconmica para la sociedad, que cada vez se tecnifica ms y por tanto exige cada vez mayores conocimientos para lograr un empleo. Aunque el lema de la letra con sangre entra pertenece a las ancdotas del pasado, existen an ms resabios de su aplicacin de lo que fuera deseable esperar. An hay maestros que siguen usando el ridculo, los gritos o el castigo fsico en el aula escolar. Muchas veces esto es producto de problemas de personalidad inadecuadas para la enseanza de nios o bien de ignorancia de un hecho bsico, cual es el deber de preguntarse frente a un nio problema no como corregirlo en primera instancia sino qu hay detrs de una conducta anormal o de un mal rendimiento escolar.

Otras veces el maestro puede juzgar errneamente el comportamiento por desconocer algunos de estos hechos: En relacin a los factores familiares y sociales que pueden influir en un bajo rendimiento escolar del nio estn la desintegracin o anormal constitucin de la familia, la conciencia por parte del menor de su inferioridad social o econmica frente al resto de sus compaeros, la inseguridad afectiva, etc. En los nios provenientes de hogares muy pobres, no es raro el caso que ste deba trabajar en sus horas libres. Esto naturalmente produce fatiga que a su vez impide un buen rendimiento escolar. Otro hecho que suele ser fuente de problemas es el desnivel social en que el profesor debe desempearse. Esto es particularmente relevante en cuanto a juzgar como inadecuadas conductas, lenguaje y hbitos que son normales para ese grupo social y que para otros estndares no sera adecuado.
A este respecto es llamativa la falta de adecuacin del material escolar para los nios provenientes de grupos sociales marginales. Estos nios se integran al sistema educacional con tantas desventajas que en realidad lo raro es que logren integrarse adecuadamente y no deserten precozmente. En primer trmino como ya se mencionaba anteriormente por carecer de una serie de estmulos ambientales (sensoperceptivos y de lenguaje fundamentalmente) que el sistema educacional presupone deben haber sido entregados por el medio familiar en la edad preescolar. En segundo trmino como se mencionaba a propsito del retardo lector, estos nios carecen de la motivacin para aprender ya que rara vez han visto un libro o una revista en sus casas y desconocen por completo los beneficios que stos traen. Rara vez han visto a sus padres, leyendo por ejemplo, y muchas veces los han odo expresarse despectivamente de aquellos que lo hacen o tienden a superarse intelectualmente. TABLA 1-1 FACTORES DEL RETARDO LECTOR Factores sociolgicos y psicolgicos Defectos cuantitativos y cualitativos de la enseanza Dficit de la estimulacin cognitiva en edad preescolar Deficiente motivacin para aprender por: social,psicopatologa del nio (causa emocional). Factores psicofisiolgicos Debilidad general Defectos sensoriales Defectos intelectuales
Inhabilidad especfica para patologa leer (idioptica) o dislexia de evolucin
1.3.-Programas de salud mental en las escuelas

La escuela representa una oportunidad sin precedentes para mejorar la calidad de vida de los nios y adolescentes. En la medida que todos los padres del mundo se han comprometido a otorgar una educacin universal, las escuelas estn enfrentando la necesidad de expandir su rol proveyendo servicios de salud para abordar los diversos factores que interfieren el proceso enseanza-aprendizaje. La evidencia acumulada en diversos pases y recogida en el documento de la OMS titulado Mental Health Programs in Schools (1993), comprueba que las escuelas son actualmente el mejor lugar para desarrollar programas integrales de salud mental para nios. Entre los motivos para que esto sea as se menciona: Prcticamente todos los nios asisten a la escuela en algn momento de sus vidas. Las escuelas son las instituciones sociales y educacionales ms fuertes para efectuar intervenciones y tienen una profunda influencia en los nios, sus familias y la comunidad. La capacidad y motivacin de los nios para permanecer en ellas, aprender y utilizar lo que aprenden es afectado por su bienestar mental. Las escuelas pueden actuar como redes protectora contra los factores que afectan su aprendizaje, su desarrollo y bienestar psicosocial. Junto con la familia, ejercen un rol crucial en construir o deteriorar la autoestima y un sentido de competencia. Los programas de salud mental escolar han probado ser eficaces en mejorar el aprendizaje, el bienestar mental y en tratar desrdenes mentales.
De acuerdo al Grupo Escocs de Salud Escolar se han logrado identificar tres elementos principales que caracterizan una escuela que promueve un ambiente saludable: ellos son el currculum formal, el ethos de la escuela (dado por su ambiente fsico y social) y la relacin entre la escuela, el hogar y su entorno comunitario. Las intervenciones en este sentido se han propuesto proveer experiencias que fortalezcan las habilidades y competencias para contrarrestar el estrs ambiental y las desventajas que hayan tenido en su proceso de crecimiento y desarrollo. Estas intervenciones psicoeducacionales han demostrado reducir el uso de drogas, el consumo de alcohol y cigarrillos en nios y adolescentes. Estos programas pueden estar orientados a modificar el ambiente escolar o centrados en el nio individualmente. Los primeros tienden a generar un clima de vida y aprendizaje que se ocupa entre otros aspectos de asuntos como estructurar la jornada diaria, las actividades a realizar durante los recreos, cuidar la estructura fsica y su ornato. Se preocupa adems de aumentar la capacidad de los administradores, profesores y personal de apoyo para mejorar reas especficas de disturbios emocionales o conductuales que puedan ocurrir en los alumnos y si es necesario, saber cundo hacer uso de otras agencias asistenciales. Algunos programas enfatizan especficamente lograr mejorar la comunicacin, comprensin y respeto entre el cuerpo docente, los estudiantes y padres o apoderados.

Los programas centrados en el nio, incluyen la posibilidad de consultas de salud mental individuales o familiares e intervenciones focalizadas en la resolucin de problemas especficos. Como resultado de estas consultas podrn darse recomendaciones a los padres, al profesor y en algunos casos se referir el caso a un tratamiento fuera de la sala de clases. Un ejemplo de programa de este ltimo tipo lo constituye el Primary Mental Health Proyect (PMHP) en los EE.UU. que tiene como objetivo la prevencin de los desajustes, al identificar tempranamente los de riesgo incorporndolos a un intensivo programa con metas especficas en un estrecho contacto con monitores no profesionales previamente capacitados.
TABLA 1-2 RELACIN ENTRE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Y PSICOSOCIAL Y NIVELES SOCIALES INVOLUCRADOS
Temas o problemas psicosociales en la escuela Nivel social de compromiso Bienestar mental Conocimiento, actitudes y conductas relacionadas con salud mental Problemas psicosociales Trastornos mentales 100% de la comunidad escolar 100% de los profesores
20-30% de los estudiantes 3-12% de los estudiantes
1.3.1.- Modelos de programas de salud mental escolar En la Tabla 1-2 se presentan los temas o problemas de salud mental y psicosocial que estarn presentes en cualquier escuela y los sujetos que tienen que ver o son afectados por ellas. Los temas de bienestar y competencia psicosocial afectan a toda la comunidad escolar y se dirigen a mejorar la capacidad de manejar el ambiente escolar general y disminuir el estrs. El conocimiento de las actitudes y conductas afecta a todos los estudiantes y profesores. La identificacin y el manejo de problemas psicosociales y de salud mental ser el foco de las intervenciones a este nivel. De particular importancia es la identificacin temprana de nios con problemas psicosociales para ser el objetivo de intervenciones individuales. Esto permitir prevenir el mal rendimiento escolar, la desercin escolar, el embarazo de la adolescente, el abuso de drogas, la delincuencia y problemas laborales en el futuro. As entonces, el costo de estos problemas para el individuo, las familias y la sociedad, es extremadamente alto.

Son relativamente pocos los que desarrollarn trastornos mentales graves, cuyo origen generalmente es una vulnerabilidad biolgica. Aqu junto con un tratamiento mdico especializado, se requiere de un ambiente escolar receptivo y apoyador. En la Tabla 1-3 se presentan los modelos de intervencin que han probado ser eficaces en cuatro niveles. Aun cuando la mayor eficacia de un programa de salud mental escolar se lograr con la integracin de estos cuatro niveles, en regiones donde la salud mental no ha logrado ser un foco de atencin, las autoridades pueden desarrollar programas focalizados en slo uno o dos niveles. La prevencin primaria y la promocin de la salud se logra mediante las intervenciones en los niveles I y II que se focalizan en las causas que generan condiciones saludables o no saludables debidas a determinadas conductas. La prevencin secundaria, que corresponde al nivel III, se focaliza en una poblacin ms especfica constituida por nios de alto riesgo y el objetivo es protegerlos de llegar a desarrollar una patologa. La prevencin terciaria que corresponde al nivel IV centra su atencin en nios que ya han desarrollado un trastorno y su objetivo es el tratamiento de esa patologa reduciendo el dao y/o previniendo recadas.
1.3.2.-Promocin de la competencia psicosocial Se entiende por tal capacidad de una persona para enfrentar eficazmente las demandas y desafos de la vida diaria. En los programas de salud mental escolar se trata de ensearle al nio las destrezas que a continuacin se sealan y que han probado influir en el logro de esta competencia: Toma de decisiones y resolucin de problemas. Pensamiento crtico y creativo. Habilidad para comunicarse y manejo de las relaciones interpersonales. Autoconciencia, empata y autoestima. Destreza para manejar sus emociones y diversas situaciones estresantes.
Estas destrezas vitales han sido incluidas en diversos programas escolares, en distintos pases, con propsitos tales como educacin para la paz, prevencin de la drogadiccin, prevencin del embarazo adolescente, prevencin del SIDA, prevencin de problemas conductuales, en la promocin de las capacidades intelectuales, en el desarrollo de la autoestima y conciencia de s mismo. En ellos se han involucrado a los alumnos para jugar un rol activo en el proceso de aprendizaje.

Estos programas requieren de capacitacin de los profesores. En este sentido el rol que pueden jugar los diversos profesionales de la salud mental es de la mayor relevancia, como as mismo en la elaboracin de manuales y cartillas de apoyo al programa. La OMS ha preparado un abundante material que orienta a los pases para desarrollar este tipo de programas.
TABLA 1-3 PROGRAMAS INTEGRALES DE SALUD MENTAL ESCOLAR Y SUS NIVELES DE ACCIN
Programa Promover competencia psicosocial Educacin en salud mental Intervenciones psicosociales
Nivel de intervencin Integrado al currculum escolar Parte del currculum general en salud Estudiantes que necesitan ayuda adicional en la escuela Estudiantes que necesitan intervencin adicional en salud mental
Tratamiento profesional
1.3.3.- Educacin en salud mental Los contenidos especficos de un currculum debieran basarse en la constante interaccin de los factores fsicos, mentales, sociales y ambientales que van a influir en la salud mental. Ejemplo de tpicos que puedan incluirse: El cerebro y la conducta Desarrollo psicolgico y emocional Los efectos del estrs Problemas psicolgicos comunes en los jvenes y en la familia. Educacin para la vida familiar (para ser padres y ser pareja) Factores de riesgo Estrategias exitosas para enfrentar demandas o desafos de la vida diaria (idealmente ligadas a las clases sobre destreza vitales) Cmo y dnde buscar ayuda
Es importante todo el esfuerzo que se haga por desestigmatizar la enfermedad mental. Al respecto ha probado que son un eficaz mtodo los ejemplos e historias de individuos que hayan sufrido o sufran de una enfermedad, idealmente conocidas a travs de su testimonio directo. En la medida que el contenido educativo sea del presente y relevante para la propia vida del alumno, ste concitar mayor inters y mejorar su impacto. Lo mismo puede decirse sobre el involucramiento y activa participacin del estudiante en la preparacin de las actividades que se llevarn a cabo. Esto incluye discusiones grupales, uso de material audiovisual, visitas a

instituciones o a profesionales de la salud mental, competencias de trabajos escritos o dibujos y elaboracin de lemas relacionados con salud mental.
TALLER N 1 1.- Consulte en su establecimiento educacional los principales temas psicosociales que all se presenten, y compruebe el nivel social de compromiso que existe por parte de directivos responsables y docentes en general (cursos o programas de salud mental etc.)
2.- Identifique dentro del mismo establecimiento, de qu manera la propia escuela est constituyndose en una causa directa de problemas de salud mental
MAPA CONCEPTUAL MDULO I (SEGUNDA PARTE)
considerando su manifestacin en la
SALUD MENTAL ESCOLAR
y su relacin con
DESARROLLO PSICLOGICO
Leyes del Desarrollo Sucesin Discontinuidad Alternancia * Cefaloacaudal * Prximo distal * Motivacin de competencia * Ambivalencia de desarrollo Epignesis Temprana y sus bases tericas de Direccin del Desarrollo
Principios Bsicos
considerando Etapas del Desarrollo
Diferenciacin
clasificadas en
Integracin
Epignesis Intermedia
Epignesis Tarda Adultos
durante los perodos Teora del vnculo Teora desarrollo cognitivo Pre-escolar Teora desarrollo moral Escolar Adolescencia
Teora desarrollo psicosexual

SEGUNDA PARTE : DESARROLLO PSICOLOGICO
2.1.- PRINCIPIOS BSICOS DEL DESARROLLO Diferenciar normalidad y patologa en el nio y el adolescente no es siempre fcil. A lo largo de la evolucin se producen inevitablemente crisis y conflictos, en los que la gran movilidad de estructuras neuropsquicas posibilita la emergencia de conductas designadas como sntomas; stos pueden ser transitorios y tener un valor ms adaptativo que patolgico si se les da el tratamiento contextual adecuado; al contrario, pueden perpetuarse y adquirir una connotacin patolgica. Superada la vieja controversia entre lo innato y lo adquirido, lo biolgico y lo social, lo gentico y lo ambiental, actualmente se considera al desarrollo evolutivo como una epignesis interaccional. Por epignesis se entiende el proceso de induccin sucesiva y recproca entre los elementos de diferentes sistemas que conducen a la construccin de una persona que es simultneamente un organismo, un yo y un miembro de la sociedad (Erickson). As, el desarrollo psicolgico del nio es en realidad desarrollo biopsicosocial. La epignesis interaccional permite integrar estudios provenientes de diversos mbitos y perspectivas: cognitiva, neurobiolgica, psicodinmica y comportamental. El desarrollo biopsicosocial es un proceso de cambios progresivos, sujeto a leyes y principios. Cambios con la concepcin culmina en la madurez y concluye con la muerte. Su objetivo es la adquisicin de una identidad biolgica, psicolgica y social que equilibre las necesidades del individuo con las del contexto social en el que est inserto. 2.1.1 - Leyes del desarrollo 2.1.1.a Sucesin. El desarrollo sigue un orden determinado, segn el cual cada etapa debe preparar al individuo para la siguiente. Este orden es inmutable y corresponde a la programacin gentica de la especie. La prueba de que la cronometracin del desarrollo est internamente regulada, puede encontrarse en los nios prematuros, los cuales al ser mantenidos con vida en una incubadora que reproduce las condiciones del medio intrauterino, se desarrollan al mismo ritmo que los nios que permanecen en el tero el tiempo necesario. 2.1.1.b Discontinuidad en el ritmo del crecimiento. Se refiere a los cambios de velocidad del proceso de crecimiento y desarrollo biolgico, psicolgico y social. Este es muy rpido en la primera infancia, su ritmo aminora gradualmente durante los aos escolares, y en la pubertad hay una nueva aceleracin del crecimiento.
2.1.1.c Crecimiento asincrnico o ley de alternancia. La discontinuidad del ritmo del crecimiento no es homognea para todos los sistemas y subsistemas de tal manera que el foco del desarrollo cambia diacrnicamente. Por ejemplo, el cuerpo no crece en su totalidad al mismo tiempo, sino

que diferentes regiones y subsistemas se desarrollan con ritmos diferentes y en momentos distintos. El lenguaje se mantiene estacionario en el periodo cuando el progreso de la motricidad es ms rpido. La plasticidad de la estructura y funcin es ptima en el perodo de focalizacin del desarrollo: nocin de perodo crtico, sensible y oportunidad de desarrollo. 2.1.1.d Diferenciacin. En el estado inicial, el organismo tiene una configuracin relativamente sencilla e inarticulada, cuyas partes son muy semejantes entre s, en cambio en el estado final existe una configuracin que se ha diferenciado en formas parciales relativamente inconfundibles entre s. Por ejemplo, en el ser humano, al comienzo del proceso de gestacin, existe un huevo maduro que es sencillo e inarticulado, por el contrario el recin nacido muestra ya todos los rganos y miembros especficos del humano, as como una multiplicidad de funciones que irn aumentando paulatinamente despus del nacimiento. Tambin existen evidencias de diferenciacin en el plano psicolgico. Un ejemplo es el desarrollo emocional. En un comienzo el beb distingue placer y displacer, a fines del primer semestre de vida el nio tiene menos sistemas emocionales que el adulto, pero es capaz de expresar rabia, temor, sorpresa, disgusto, placer, cario, etc. 2.1.1.e Integracin. El organismo funciona como una unidad. Los elementos que se diferencian tienen que integrarse a la vez, tanto en el mbito corporal, como en el psicolgico. Ejemplo de integracin en el plano psicolgico es la personalidad. 2.1.2.-Otros principios generales 2.1.2.a Direcciones del desarrollo 2.1.2.a.1 Cefalocaudal. Esto se refiere a que el extremo ceflico se desarrolla primero, mientras que las partes inferiores del cuerpo se organizan en perodos ulteriores del desarrollo prenatal y tambin post- natal. Por ejemplo, la cabeza del beb entra en funcionamiento antes que las manos, o sea emplea la boca, los ojos, los odos antes que sea capaz de aferrar. 2.1.2.a.2 Prximo-distal. Esto implica que el eje del crecimiento es centrfugo, desde el eje central del cuerpo a la periferia. Por ejemplo, despus del nacimiento, el nio utiliza la mano entera, como unidad, antes de poder controlar los dedos. 2.1.2.a.3 Motivacin de competencia
Disposicin natural del nio para conocer y descubrir, lo que conduce a la realizacin de actos novedosos; a su vez, la conducta que ocasiona conduce al aprendizaje y al cambio. 2.1.2.b Ambivalencia del crecimiento. El nio se mueve entre impulsos progresivos que lo inducen a explorar e impulsos conservadores de no cambio e incluso regresin a conductas anteriores, entre la morfognesis y la

morfostasia de sus sistemas. Si a la ambivalencia del nio se combinan las ambivalencias que pueden sentir los padres hacia el crecimiento de los hijos, se habla de ambivalencia dual. 2.2.- ETAPAS DEL DESARROLLO El desarrollo se sistematiza en etapas o perodos que son instancias que se caracterizan por un conjunto de rasgos coherentes que constituyen una totalidad tpica pero transitoria. El desarrollo biopsicosocial del ser humano se sita en un contexto familiar dado que tiene a su vez su propio ciclo de familia. En cada etapa es posible distinguir una tarea primordial, al menos didcticamente, ya que sta se realiza con el concurso de todas las reas del desarrollo. 2.2.1.- Epignesis interaccional temprana Desde la perspectiva psicodinmica las primeras relaciones comienzan con la historia de los padres y de su relacin con sus propios padres. Sigue el deseo de poseer un hijo y la construccin del nio imaginario a travs de las ideas proyectadas de ambos padres, cuyo duelo o vuelta a realidad se produce parcialmente en el perodo perinatal para posibilitar la aceptacin del nio real. Desde la perspectiva neurobiolgica la epignesis interaccional tambin debuta en la vida intrauterina; la relacin materno fetal que se establece a travs de la conexin neuro humoral y sensorial da cuenta de la variabilidad de los cambios de ritmo cardaco y los movimientos fetales, as como los cambios fisiolgicos experimentados por la madre. La tarea primordial del neonato (recin nacido) consiste en la adaptacin a la vida extrauterina a travs de una regulacin homeosttica que comprende en primer trmino la regulacin de las grandes funciones (cardiovascular, respiratoria). En segundo trmino, la regulacin de los estados de conciencia que gracias a la diferenciacin progresiva del estado de vigilia, durante los primeros meses, permite controlar el nivel de atencin, desarrollando as la capacidad de interaccin. La homeostasis depende tanto de procesos intrnsecos del beb como de la ayuda y organizacin que aporta el medio ambiente. En cada etapa del desarrollo el sistema relacional presenta una cierta competencia. La competencia del beb se basa en sus capacidades sensoriales que posibilitan diversos tipos de dilogos: tnicos visuales vocales y en caractersticas especficas propiamente interactivas como claridad de seales, irritabilidad, grado de consolabilidad, etc. La competencia se entiende como las aptitudes potenciales de un sistema para captar e integrar la informacin y emitir seales (Figura 2-2)
Perodo de dependencia

Epignesis interaccional temprana Concepcin Perodo fetal Nacimiento Neonato Beb Niez temprana Edad del juego Escolar Adolescente Adultez joven Adultez Edad madura
Epignesis interaccional intermedia
Epignesis interaccional tarda
Perodo de independencia Figura 2 1. Etapas del desarrollo. 2.2.1.1.- Capacidades sensoriales del recin nacido 2.2.1.1.a.- Visin. Funcional y binocular desde el nacimiento a una distancia ptima de 25 cm, distancia ojo a ojo durante la posicin de amamantamiento, el proceso de acomodacin se realiza a mediados del 2 mes igualndose a la del adulto a partir de los 3 meses y medio. El recin nacido muestra preferencia por los objetos contrastados, las lneas curvas y con mayor densidad, a los que es capaz de seguir comprometiendo todo el cuerpo. Se orienta por lo tanto preferentemente al rostro humano. Las madres muestran un inters especial por los ojos del beb fascinndose en el encuentro visual, cerca de un 70% de las madres solicita al beb que la mire. 2.2.1.1.b.- Tacto. La piel es el rgano ms extendido del nio, presenta mayor superficie corporal que en el adulto y es estimulada frecuentemente cada vez que se manipula al beb. El dilogo tnico (Wallon) es fundamental para el desarrollo afectivo a travs de la calidad de la asistencia corporal holding (sostener) y el handling (manipular) descrito por Winnicott. Segn Klaus y Kenell el contacto temprano piel a piel es central para el establecimiento del vnculo. La calidad del dilogo tnico se evidencia en el tono muscular y las actitudes posturales del beb. Los bebs cuyas madres los sobreestimulan excesivamente se orientan hacia el polo hipertnico mientras que los bebs hipoestimulados tienden a ser hipotnicos. Esto se ilustra en los bebs institucionalizados y abandonados. 2.2.1.1.c.- Audicin. Constituye un parmetro para evaluar la relacin materno fetal en su dimensin conductual a partir del 5 mes de edad gestacional, experiencias de condicionamiento auditivo intrauterino calman aproximadamente a 86% de los recin nacidos condicionados. El beb se orienta preferentemente a la voz materna, sin embargo la voz del padre, por su tonalidad grave, es mejor percibida en el tero. El beb es capaz de establecer un dilogo oral a partir de la 6ta semana de vida, precedido de un llanto diferenciado como expresin de hambre, sueo, necesidad de compaa, molestia, dolor u otra, que la madre competente es capaz de evaluar.

COMPETENCIA BEB 1. Capacidades sensoriales 2. Capacidades interactivas COMPETENCIA PARENTAL 1. Sensitividad 2. Funciones parentales
Percibe seal Interpreta Implementa respuesta
Sincronizacin Empata positiva Organizacin temporal
Desincronizacin Empata negativa Desorganizacin temporal
Interaccin sensible Figura 2 1. Epignesis interaccional temprana.
Interaccin insensible
2.2.1.1.d.- Olfato. Altamente desarrollado, muestran preferencias por los olores que los ayudan a adaptarse, as les molesta el alcohol y el vinagre y son atrados por olores dulces como la leche. A la semana de vida pueden distinguir el olor de la madre con una fiabilidad de 80%. La madre a su vez puede reconocer su beb exclusivamente a travs del olfato a las 24 horas de vida si ambos han gozado ms de una hora de contacto piel a piel. 2.2.1.1.e.- Gusto. Son capaces de reconocer diferencias tenues de sabor, el agua salada provoca disgusto y resistencia en los bebs normales producto de una gestacin normal. Las capacidades sensoriales son comunes a todos los bebs, la diversidad individual est dada por la vertiente normalidad patologa del proceso reproductivo, las caractersticas fsicas del beb, las capacidades interactivas: umbral sensorial, reactividad a estmulos, grado de actividad, consolabilidad, claridad de las seales, capacidad de organizacin y regulacin de los estados de conciencia. Dichas capacidades pueden ser evaluadas cualitativamente mediante la escala de evaluacin de comportamiento neonatal de Brazelton. 2.2.1.2.- Competencia parental. La competencia parental, complementaria a la del beb, se refiere a la sensibilidad que permite captar las seales del beb para desplegar los actos maternales adecuados. La madre cuida, sostiene, protege, contiene, contra las mltiples excitaciones que el organismo inmaduro no puede filtrar. Para ejercer sus funciones parentales las madres requieren una disponibilidad fsica y psicolgica adecuada, que los psicopedaggos debieran observar y recomendar durante la estada de la dada madre beb en sus inicios. Las funciones parentales ms importantes son:

Capacidad de ser la figura primaria de vinculacin. Capacidad de comunicar prospectivas de desarrollo. Promover y controlar estimulaciones polisensoriales. Capacidad de transmitir la presencia del padre. Capacidad de aceptar la individualidad del nio incondicionalmente. Proteger, facilitar y regular.
2.2.1.2.a.- Organizacin temporal. La complementariedad de las competencias recprocas beb mam, permiten apreciar varios parmetros indisociables que se dan en las secuencias interactivas que se refieren a la sincrona, la mutualidad, la empata y la organizacin temporal. La organizacin temporal de las transacciones en ciclos de intercambios mutuos alternados con pausas es fundamental ya que introducen a la dada al proceso de vinculacin y separacin, tan inextricablemente unidos y opuestos, que constituyen la base para la individuacin. Estos ciclos de atencin pausa van conformando una ritualizacin progresiva que satisface la necesidad de una predictibilidad suficiente en la gratificacin mutua de la madre y su hijo, dando las bases para una simbolizacin ulterior. La adquisicin de una organizacin temporal del beb otorga a la madre el sentimiento de conocer a su beb reforzando su sentimiento de competencia maternal, la secuencia temporal del contexto vehiculizado por la madre le permite al beb anticipar esquemas necesarios para la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto. Desde la perspectiva del comportamiento, la observacin de la interaccin otorga informacin de la dimensin cualitativa y cuantitativa. 2.2.1.3.- Interaccin cuantitativa. El nivel de interaccin debe ser adecuado a las necesidades individuales de cada beb; ste regula el exceso de estimulacin cerrando los ojos, desviando la cabeza y con mmica de tensin. Una madre que no capta o mal interpreta dichos signos reiteradamente priva al beb de su mecanismo de regulacin para adaptarse al nivel de comunicacin que recibe y ste pierde la posibilidad de aprender que puede ejercer una influencia sobre el mundo exterior. 2.2.1.4.- Interaccin cualitativa. En una interaccin armnica, sensible, la madre parece ir al encuentro de las necesidades del beb o bien responde directamente a las seales del nio y sus necesidades. El nio construye gradualmente una representacin interna (Bowly) de su madre como habitualmente disponible generndose un apego o vnculo seguro. En una interaccin disarmnica, insensible, la madre no toma en cuenta las seales del nio, de persistir se construye un apego de tipo ansioso. Cabe estar alerta en relacin a un anlisis reduccionista lineal que atribuya a la madre la calidad de la interaccin, en efecto las caractersticas de la madre y las del beb interactan. Ambas competencias, infantiles y parentales, son la base de la epignesis interaccional a travs del encadenamiento de comportamientos recprocos, mutuamente gratificantes. Esto conduce a confirmar la identidad del rol materno y el s mismo emergente del beb, permitiendo la creacin de situaciones favorables a nuevas adquisiciones. As, el beb se

reorganiza en modelos de complejidad que le permiten conocerse y conocer el medio, crearse y recrear a travs de un sistema de feed- back de gratificaciones recprocas de sus propias realizaciones y la confirmacin de este logro por el medio ambiente. Gracias al sistema de feed back mutuo, ambos pueden conocer los lmites de la interdependencia, posibilitando la autonoma y el proceso de individuacin. En sntesis, durante la epignesis interaccional temprana, es primordial el proceso de vinculacin separacin y la adquisicin de una confianza bsica como resultado de la reciprocidad de los intercambios, que le permiten tener expectativas favorables en contraposicin a mnimas frustraciones que son resueltas oportunamente. La confianza se evidencia en el grado de facilidad de la crianza (alimentacin sueo), en la curiosidad y en el grado de exploracin, especialmente a partir de la deambulacin. El diagnstico precoz de las competencias interactivas tanto de los padres como del nio tiene un valor predictivo que cobra especial importancia en poblaciones en riesgo: madres adolescentes, familias carenciadas psicosocialmente, prematurez y defectos congnitos entre otros. 2.2.1.5.- Desarrollo cognitivo del beb En el beb la experiencia sensorial con personas y objetos es la base del desarrollo de la inteligencia sensorio motriz. De all la importancia del acceso a estmulos de toda ndole para el ejercicio e implementacin de sus esquemas de accin. El perodo sensorio motriz comienza con la repeticin automtica y voluntaria de actos y descubrimientos de nuevos objetos, a los que aplica sus esquemas y termina con la adquisicin de la representacin. La interrelacin entre las dimensiones afectivas y cognitivas se da a lo largo de todo el desarrollo, as por ejemplo: la adquisicin de la nocin de permanencia indica un cambio en la percepcin de objetos fsicos y afectivos. El beb es muy vulnerable a la deprivacin afectiva y a la deprivacin psicosensorial, a menudo ligadas (nios abandonados institucionalizados, maltratados) (Tabla 2 1).
Tabla 2-1 PERIODOS CRITICOS DEL DESARROLLO

Descripcin Lactante 2 Semestre Vulnerabilidad Deprivacin afectiva Prevencin Madre biolgica o sustituta Interaccin sensible
Deprivacin sociocultural
2 - 3 aos
Desarrollo oposicionista Actitud parental adecuada Socializacin en el temor Celos filiales Integracin a la extensin de la familia
Escolar negativos
Primaca de estmulos Actitud adecuada de padres profesores Sentimiento de inferioridad Rechazo escolar Identidad negativa Difusin de la identidad Modelos de identificacin adecuados
Adolescentes
2.2.2.- Nociones bsicas de enfoques tericos del desarrollo 2.2.2.1.- Teora del vnculo o del apego de Bowly y Ainsworth El proceso mediante el cual se constituyen las relaciones afectivas ha sido foco de diversas escuelas psicolgicas y psiquitricas, entre las que se destacan el concepto de relacin objetal secundaria a la oralidad; el proceso de separacin individuacin, de Mahler; la relacin del otro como piedra angular de la ontognesis del beb como ser eminentemente social, de Wallon; el desarrollo afectivo sobrepuesto al desarrollo cognitivo, de Piaget; y la concepcin evolucionista etolgica de Bowly y Ainsworth, conocida como teora del apego o del vnculo. Varias de estas concepciones pueden articularse con los conocimientos actuales de la epignesis interaccional, pero la que calza integralmente es la teora del vnculo o del apego de Bowly. De acuerdo a la teora del apego la necesidad de afecto y vinculacin aparece como una tendencia primaria por parte del beb: es ste el que inicia en su gran mayora los ciclos interactivos, las conductas de apego se dan aunque la madre no de signos inmediatos de feed back, el beb insiste dentro de ciertos lmites pero si no encuentra respuesta cae inevitablemente en la apata y en la depresin. Se describe un perodo de mayor sensibilidad para el establecimiento del apego inmediatamente despus del nacimiento. A nivel etolgico esto se ha observado en mamferos y aves. En humanos, los estudios que muestran el devenir de nios prematuros y / o que sufrieron separacin neonatal parecen confirmar la existencia de un perodo sensible. Igualmente estudios

prospectivos muestran una relacin positiva entre contacto precoz, lactancia materna y desarrollo ulterior. La aplicacin prctica de estos hallazgos es reciente en Chile; en la maternidad del Hospital Barros Luco Trudeau se est implementando actualmente un programa de fomento del apego y de la lactancia basado en dichos conocimientos. Ainsworth describe tres etapas en la formacin del vnculo: - Etapa de sensibilidad social indiferenciada. - Bsqueda activa de proximidad. - Conducta de reciprocidad. 2.2.2.1.a.- Etapa de sensibilidad social indiferenciada. En esta etapa del beb est dispuesto a interactuar con los estmulos que entren en su campo de accin, sin embargo, la etapa de indiferenciacin real es muy breve; en efecto, como se mencion anteriormente, el beb muestra una aptitud muy precoz al reconocimiento de la madre a travs de patrones polisensoriales que le permiten reconocer su compaero privilegiado. Se orienta preferencialmente a la voz y al rostro de la madre, reconoce el olor materno en la primera semana de vida. Desde la segunda semana, Carpenter ha podido provocar reacciones de sorpresa y disgusto con desviacin de la mirada presentando espectculos visuales auditivos en los cuales el rostro de la madre se asociaba a una voz extraa. Al contrario, si la asociacin es la correcta el beb mira con mayor frecuencia a la madre que al otro rostro. Kagan demuestra experimentalmente cmo un beb de 2 3 meses recuerda al menos por 24 horas un espectculo presentado por algunos minutos. Existe por lo tanto una familiarizacin con el medio ambiente que asegura de alguna manera la unidad y continuidad de la experiencia del beb; familiarizacin que subyace al reconocimiento. Hacia el tercer mes del beb evala su medio a travs de las regularidades que alcanza a percibir, las que, como vemos, son construidas a partir de la interaccin con el medio, especialmente con la madre. Paralelamente comienza a utilizar las seales aferentes a su estado de satisfaccin para desarrollar conductas de anticipacin: la sonrisa (primer organizador psquico), mmicas diversas y conductas motoras. 2.2.2.1.b.- Bsqueda activa de proximidad: 8m 24m. Esta se encuentra ligada a la adquisicin de la permanencia del objeto, fsico y afectivo gracias al progreso del desarrollo cognitivo del nio. La permanencia del objeto implica que el objeto sigue existiendo pese a no estar dentro del campo perceptivo inmediato del beb. Permite por lo tanto la consolidacin del vnculo en una figura de apego privilegiado. La nocin de permanencia del objeto evoluciona durante el perodo sensorio motriz de la siguiente manera: hasta el cuarto estadio sensorio motriz existen comportamientos precursores de las conductas que indican permanencia del objeto. A partir del 8 - 9 mes se observa el comienzo de la bsqueda activa del objeto, en el 3er semestre el nio busca el objeto

considerando los desplazamientos visibles del objeto, y en el 4 semestre de vida ya adquiere la representacin de los desplazamientos invisibles del objeto y por lo tanto es capaz de tener la representacin mental de los objetos en tanto objetos permanentes (Tabla 2 2). Esta etapa constituye tambin un intenso perodo de preparacin a la separacin, con tentativas de separacin fsica. Esta bipolaridad de separacin reunin se ejercita en el juego a escondidas como ensayo a la separacin la madre hace como que desaparece, el beb re cuando anticipa el regreso de la madre. La angustia del 8vo mes o la reaccin de miedo al extrao (2do organizador de Spitz) se caracteriza porque el beb responde a lo desconocido con actitudes que van desde un simple rechazo a comunicarse con el extrao hasta reacciones de llanto y grito. Dicha reaccin correspondera ms a una angustia ligada a la ausencia de la madre que al miedo frente al extrao. Para Spitz esto revela que la madre ha sido claramente identificada y marca el comienzo de la relacin objetal, en caso de problema interaccional est adquisicin puede ser ms tarda y frgil. El xito de las tentativas de alejamiento del beb depende de los afectos de la madre frente a los intentos de autonoma del beb. Si la madre comunica afectos positivos alentar los intentos de autonoma del beb, al contrario si comunica afectos negativos ser muy difcil para el nio alejarse confiadamente de la madre. Los efectos displacenteros que derivan del proceso de separacin individuacin son reparados a menudo por un objeto que permite mantener la ilusin de la presencia de la madre, se trata del objeto transicional u osito de peluche descrita por Winnicott. Las madres intuitivamente reconocen la importancia de dicho objeto y la inmutabilidad requerida (manifestacin de la resistencia al cambio). Este proceso refleja magistralmente la ambivalencia dual hacia el crecimiento y la necesidad de equilibrar la morfognesis y la morfostasia. TABLA 2 2 NOCION DE OBJETO Edad (meses) Menor de 4 Etapa Reconocimientos de cuadros sensoriales. Conductas de anticipacin. Permanencia subjetiva. Transicin permanencia objetiva. Reaccin tpica. Reaccin residual. Bsqueda con desplazamiento / visible. Representacin del objeto. EJERCICIO `PARA ACLARAR CONCEPTOS
4a89 89 9 11 11 12 12 18 18 24

1.- Seale tres ejemplos de interaccin cuantitativa entre madre-beb. a.b.c.2.- Seale tres ejemplos de interaccin cualitativa armnica entre madre-beb. a.b.c.3.- Seale tres ejemplos de interaccin cualitativa disarmnica entre madre-beb. a.b.c.-
2.2.2.1.c.- La conducta de reciprocidad. Desde los 24 meses hacia adelante, este perodo se caracteriza porque el nio tiene conciencia de la figura de apego como persona independiente; trata de comportarse para cumplir sus expectativas y ser digno de cario. Apego y desapego, vinculacin y separacin son procesos dialcticos que forman parte del mismo sistema. Una vez consolidado el vnculo existira una especie e homeostasis ambiental. Bowly propone que existira un sistema de control del vnculo que permitira mantener la figura de apego dentro de ciertos lmites de acceso y distancia, lo que sera activado por el sentimiento de malestar del nio y terminara por sentimientos de bienestar. Como todo sistema de control, ste puede operar solamente dentro de ciertos lmites (ejemplo: temperatura corporal) los cuales obviamente son excedidos cuando hay separacin. Si bien las conductas de apego tienden a disminuir con la edad, el apego persiste toda la vida y es complementada por mltiples apegos a lo largo del ciclo vital.
2.2.2.2.- Modalidades de apego Answorth y Bowly identifican tres modalidades de apego y las condiciones familiares que las favorecen durante los primeros aos de vida; apego seguro y apego ansioso anteriormente

mencionados como consecuencia de la persistencia de la interaccin armnica y disarmnica respectivamente. Diferencian el apego ansioso ambivalente y el apego evitativo. Los padres que influyen para que sus hijos se organicen con un apego evitativo son, por una parte, rechazantes, especialmente cuando el nio expresa sus problemas, sus necesidades o pide ayuda; en cambio, se transforman en aceptantes cuando el nio no da problemas. Tambin pueden ser padres indeferentes y poco atentos a los requerimientos del nio. Esto hace que los nios mantengan un grado de proximidad limitado con los padres y empleen sus recursos cognitivos para controlar lo exterior, anticipando las posibles situaciones de rechazo o indiferencia. Si los padres se acercan se ponen rgidos como una manera de limitar o reducir lo ms posible el contacto emocional. Estos nios exaltan lo racional y deprimen sus emociones. Ejemplos propios del apego evitativo son los nios inhibidos, los cuidadores compulsivos, y los compulsivos complacientes. Los hijos con patrones de apego ambivalente, tienes padres que, generalmente, son bastante atentos. Transmiten al nio la idea de que se vive en un mundo muy peligroso, y que slo pueden sobrevivir si se tiene la proteccin de personas como ellos. Sin embargo, esta supuesta proteccin es ambigua. Siendo uno de ellos marcadamente ansioso o fbico, escapa de una situacin de peligro en la que el nio se haya presente y requiere de su proteccin. Como sus padres le engaan permanentemente con explicaciones que justifiquen su comportamiento, estos nios exaltan los afectos y se defienden de las cogniciones, es decir, no confan en las explicaciones. Es esta categora se identifican a nios amenazantes (rompetodo), los agresivos, los indefensos, los punitivos, y los seductores.
2.2.2.3.- Organizadores de la vida psquica La nocin de organizador implica la integracin de diversas reas de desarrollo que confluyen para permitir el acceso a una organizacin de nivel superior. Spitz identifica tres organizadores. 2.2.2.3.a.- Primer organizador: la sonrisa. Signo pleno de sentido para la madre quien reacciona consecuentemente. La repeticin de estas experiencias permite al nio asociar la percepcin aferente al sentimiento de s mismo y a la seal que emite lo cual le otorga sentido a la comunicacin. 2.2.2.3.b.- Segundo organizador: miedo al extrao .(Ver vnculo afectivo) 2.2.2.3.c.- Tercer organizador: la negacin. El no marca el comienzo de la comunicacin semntica, la identificacin a las prohibiciones maternas y el oponerse al otro para confirmar su autonoma. (Ver perodo de obstinacin)
2.2.2.4.- Teora del desarrollo psicosexual Freud considera la energa sexual o lbido como el motor que impulsa el desarrollo, sta se localiza en determinadas zonas del cuerpo con capacidad ergena de donde deriva la actitud

primordial de cada fase, a saber: oral, anal, flica y latencia que son esencialmente autoerticas en contraposicin al carcter heteroertico de la sexualidad adulta. El beb est gobernado por el principio del placer, busca la gratificacin inmediata (ello o id), pero frente a las frustraciones progresivas se organiza el yo o ego que se gobierna por el principio de realidad. Posteriormente, se forma el supery o superego, que equivale a la conciencia del deber y la moral movilizada por el miedo a la castracin y la culpa, esto como consecuencia o castigo por haber dirigido la lbido al progenitor del sexo opuesto (complejo de Edipo). Erik Erikson, basndose en la teora psicosexual, propone un modelo epigentico que consta de 8 edades. La primera de ellas se conoce como de la realizacin de la esperanza y se caracteriza por la adquisicin de un sentido de la confianza bsica, al mismo tiempo que se supera un sentido de la desconfianza bsica. Corresponde a los primeros 18 meses de vida. La segunda fase es conocida como de la realizacin de la voluntad, y en ella se consigue la adquisicin de un sentido de autonoma, al mismo tiempo que se combate contra un sentido de la duda y la vergenza. Se manifiesta entre los 18 meses y los 3 aos. Aparece luego la fase de la realizacin de la finalidad, y se persigue la adquisicin de un sentido de iniciativa y superacin de un sentido de la culpa. Se desarrolla entre los 3 aos y los 7 aos. La cuarta fase de Erikson es conocida como de la realizacin de la competencia, y se caracteriza por la adquisicin de un sentido de la productividad y rechazo de un sentido de la inferioridad. Esta se produce entre los 7 y 11 aos. Superar los problemas de la niez y afrontar el mundo adulto hace presente la quinta fase entre los 12 y 18 aos, llamada de la realizacin de la fidelidad y que busca la adquisicin de un sentido de la identidad, al mismo tiempo que se supera un sentido de la difusin de la identidad. La sexta etapa ha sido denominada de la realizacin del amor, y persigue la adquisicin de un sentido de la intimidad y la solidaridad, y la evitacin de un sentido de aislamiento. Se presenta entre los 18 y los 24 aos de edad. La penltima fase eriksoniana es llamada de la realizacin del cuidado, y corresponde a la edad propiamente adulta del ser humano. Busca la adquisicin de un sentido de la generatividad y la evitacin de un sentido de absorcin en s mismo. Finalmente, la octava fase, presente desde la tercera edad, es conocida como de la realizacin de la sabidura. Aqu se adquiere un sentido de la integridad y se evita un sentido de la desesperacin. 2.2.2.5.- Teora cognitiva Segn Piaget, la inteligencia consistira en la capacidad de mantener una constante adaptacin de los esquemas del sujeto al mundo en el que se desenvuelve. l entiende los esquemas como aquellas unidades fundamentales de la cognicin humana, las cuales consisten en representaciones del mundo que rodea al sujeto, construidos por ste. Se refiere a cualquier secuencia de acciones, que constituye un todo organizado que se repite y puede ser fcilmente reconocido entre otros comportamientos. Un conjunto de esquemas coordinados constituye lo que Piaget llama la estructura. La adaptacin est constituida por dos procesos interrelacionados: asimilacin y acomodacin, los que constituyen las invariantes funcionales. La asimilacin consiste en la incorporacin de nuevos objetos e informacin en un esquema preexistente. Esto significa que, cuando un sujeto se enfrenta con una situacin nueva, tratar de manejarla sobre la base de los esquemas que ya posee y que parezcan apropiados para esa

situacin. Como resultado de esto, el esquema no sufre un cambio sustancial de su naturaleza, sino que se ampla para aplicarse a nuevas situaciones. La acomodacin es un proceso directamente inverso: consiste en modificar los esquemas propios para resolver los problemas que surgen de nuevas experiencias. Se manifiesta en los ensayos, preguntas mediante la aplicacin de la asimilacin y la acomodacin cada individuo se adapta a un ambiente crendose un repertorio suficiente de esquemas para afrontar los sucesos cotidianos. Piaget reconoce cuatro grandes perodos: 2.2.2.5.a.- La Teora del Desarrollo Cognitivo de Jean Piaget Cada etapa est marcada por la posesin de estructuras lgicas de diferente y creciente complejidad, en que cada una de estas estructuras lgicas, permite la adquisicin de habilidades para hacer ciertas cosas y no otras, y para tratar de diferentes formas con la experiencia, tal como se resume a continuacin. 1. Etapa Sensoriomotriz (0 a 24 meses): durante esta etapa, la adquisicin de esquemas se centra fundamentalmente en el rea sensoriomotora, lo cual se caracteriza porque el lactante aprende y coordina una gran variedad de destrezas conductuales. Uso de los reflejos: 0 1 mes Reacciones circulares primarias: 1 4 meses. Reacciones circulares secundarias: 4 a 9 meses. Coordinacin de los esquemas secundarios: 8 a 12 meses. Reacciones circulares terciarias: 12 a 18 meses.
2. Etapa Preoperacional (2 a 7 aos): el inicio de esta etapa est marcado por la presencia de funcin simblica (representacin). Esta capacidad se puede apreciar a travs del juego simblico, la imitacin diferida y el lenguaje, que hacen su aparicin en esta etapa. El nio de esta etapa es fundamentalmente egocntrico, no puede tomar el punto de vista de otra persona. Piaget califica el pensamiento preoperacional como intuitivo: ya que el nio se centra ms en los estados finales que en las transformaciones que los producen, no es capaz de volver al punto de partida de una operacin, compensando las acciones realizadas con otras a la inversa. Se basa entonces, para predecir los resultados de las acciones, en experiencias previas con los estados finales de esas acciones, y no en un conocimiento de las transformaciones que median entre dichos estados. . 3. Etapa de las Operaciones Concretas (7 a 12 aos): Se caracteriza por la habilidad para tratar efectivamente con conceptos y operaciones. El nio puede compensar las transformaciones con otras a la inversa, es decir, su pensamiento se torna reversible, pues puede representarse las transformaciones y no solamente los estados finales de las cosas. Sin embargo, las operaciones que domina son concretas, no abstractas. Por ello durante esta etapa, la habilidad para generalizar el aprendizaje es limitada, pues lo que se aprende en un contexto no es transferido fcilmente a otro contexto. 4. Etapa de las Operaciones Formales (12 aos en adelante): Consiste en el dominio de conceptos y operaciones abstracta. En esta etapa es posible aplicar el razonamiento y

las habilidades para la resolucin de problemas en contextos diferentes a aquellos en los cuales fueron adquiridos.
Una diferencia esencial entre el pensador pre-formal y el formal reside en la habilidad para generar posibilidades y repensar la realidad a la luz de estas posibilidades. El pensador preformal, puede imaginar cmo las cosas pueden ser diferentes de lo que son, pero tienden a percibir estas diferencias como no ortodoxas, peculiares o desviadas. El pensador formal, por el contrario, puede construir una variedad de posibilidades y evaluar la realidad con relacin a ellas. De igual manera, el pensador formal tiene una mejor comprensin que el preformal, acerca de la diferencia entre la verdad emprica y la validez lgica. Puede seguir una lnea de razonamiento que comienza con una afirmacin hipottica y hasta obviamente falsas para ver hasta donde lleva. El pensador pre-formal tiene dificultad para aceptar una afirmacin que reconoce como falsa como punto de partida de una lnea de pensamiento a ser explorada. Finalmente, un pensador formal puede tratar con relaciones de segundo orden, relaciones entre relaciones, ms fcilmente que un pensador pre-formal. El pensador concreto es una persona que slo ve relaciones limitadas, inmediatas, y que tiene muy poca conciencia de ciertas relaciones mientras que el pensador formal es ms capaz de integrar generalizaciones, tener insights y ver el interjuego de ideas y acciones. El pensador concreto confa ms en los estereotipos que en las observaciones empricas y en los experimentos como bases para tomar decisiones, y que su aceptacin o rechazo de informacin es ms probablemente fundamentada en su fuente que en una evaluacin de sus mritos. La revisin piagetana sobre el desarrollo cognitivo es importante porque el nivel de desarrollo cognitivo de una persona representa una restriccin en lo que ella puede o no puede aprender. Un individuo que no alcanzado la etapa de operaciones formales no se puede esperar que aprenda ciertos conceptos que requieren tales operaciones. Por otra parte, la instruccin para mejorar el pensamiento sobre la base de la teora de Piaget busca promover la transicin a etapas ms avanzadas de desarrollo y esta instruccin no es igual que aprendizaje en el sentido tradicional. 2.2.2.6.- Desarrollo moral ntimamente relacionado con el desarrollo cognitivo se encuentra el desarrollo moral. La moralidad se suele conceptuar como la sumisin a un sistema de normas que tienen obviamente un carcter social. En primer nivel tienden a concebir las leyes morales como propiedades de las cosas ligadas al respeto que le merecen las personas de quienes emanan dichas normas, es la moral heternoma. Segn Piaget el egocentrismo de un nio menor de 7 aos lo hace formular juicios equivocados porque no ha aprendido a hacer deducciones ms all de la percepcin inmediata; los fenmenos y los objetos tienen propiedades y atributos inseparables. La moral del nio de 4 a 7 aos es una moral realista impuesta desde afuera (moral heternoma).

Se le llama tambin realismo moral porque el nio juzga los hechos de acuerdo a sus efectos y no en funcin de la intencionalidad. Los padres son la fuente de realismo moral; mientras ms exigentes y estrictos, mayor ser la responsabilidad objetiva que sienta el nio. No se vincula el hecho y el grado de responsabilidad implicado en el acto, la moralidad radica en las normas externas de la misma manera como la mentira radica en ser descubierta. El nio reconoce la regla de no mentir ante de comprender por s mismo el valor de la verdad, esto constituye la pseudo mentira, la mentira slo es fea si se dirige a los mayores. En la medida que el nio crece puede estimular el grado de responsabilidad subjetiva y pasar a la relatividad moral o a la reciprocidad moral, que operan a nivel del pensamiento operatorio concreto tomando en cuenta las intenciones. En tanto el nio crece y forma grupos en la escuela aprende a ofrecer tratamiento igualitario y a ser ms consciente de los motivos individuales y de la causalidad. Los nios desarrollan un firme sentido de la solidaridad con sus compaeros, la nocin de justicia puede llegar a superar la autoridad del profesor o padres. En la obra de Piaget el factor esencial para el desarrollo moral es la reciprocidad y la responsabilidad, por lo tanto la interaccin con los pares es un factor esencial. 2.2.3.- Epignesis interaccional intermedia La epignesis interaccional intermedia se diferencia de la epignesis interaccional temprana por el logro de la independencia conseguida a travs de las habilidades motoras, y las nuevas adquisiciones cognitivas, afectivas y sociales. En esta etapa el nio se consolida como un ente singular geno y fenotpico y modula el medio ambiente, el cual a su vez lo modula en un circuito reverberante que contina configurando una espiral interactiva evolutiva. La morfologa de la espiral evolutiva est dada por una dialctica entre la morfognesis y la morfostasia, la estabilidad o el cambio, la organizacin y la desorganizacin. El nio durante el desarrollo est constantemente expuesto a polaridades, su sntesis refleja la opcin dad por su estructura ontognica, su historia vincular y el contexto actual. Esto se traduce en un desarrollo ontognico que va presentando crisis sucesivas dada por la presencia simultnea de ambas polaridades, motivaciones e impulsos contradictorios (Principio de la ambivalencia dual). 2.2.3.1.- Pre - escolar Comprende la niez temprana y la edad del juego. 2.2.3.1.a.- Niez temprana o perodo de obstinacin. Un pre escolar, confiado y con un apego seguro, tiene como tarea primordial lograr la autonoma a travs del sentimiento de su propia individualidad en contraposicin a un sentimiento de duda y / o vergenza (Erikson). Del punto de vista neuro madurativo, la marcha, el control de esfnteres y el lenguaje son adquisiciones que le posibilitan esta tarea. Al deambular libremente, el nio va elaborando un espacio propio donde l es un elemento autnomo que entra en relacin activa con los objetos, a los cuales intenta dominar. El manejo progresivo de los esfnteres implica el reconocimiento de la necesidad de

eliminar a la vez que la capacidad de retener por un acto de voluntad, lo cual conduce a una mayor conciencia del propio cuerpo. Las estrategias de control y ejercicio de su voluntad se extienden del cuerpo propio a la interaccin con objetos y sujetos de los cuales tiene un gran sentido de posesividad. Esta posesividad hacia los padres guarda relacin con celos filiales y la rivalidad entre hermanos. En el segundo ao de vida irrumpe el lenguaje especficamente humano, a los 15 meses dice al menos tres palabras, a los 24 meses cuenta con un monlogo expresivo, a los 36 meses debe formar frases con tres palabras y a los 4 aos debe formular frases con sintaxis correcta. El nio va apropindose se sellos y caractersticas personales a travs de la interaccin con otros significativos especialmente los padres. Las dos palabras ms frecuentemente usadas son no y mo. El dominio del no gestual y verbal es de gran alcance para el desarrollo cognitivo y afectivo del nio: presupone que ha adquirido su primera capacidad de juicio y de negacin. El negativismo es manifestacin de su creciente autonoma, en un perodo en que la socializacin (transmisin de normas y pautas de una cultura dada) cobra gran importancia; la obstinacin es una barrera contra la voluntad ajena la reaccin negativa de un yo ante los intentos que un yo extrao hace por influirlo (Winkler). A la obstinacin suele unirse la terquedad: el nio se aferra a su propio deseo rgidamente y puede reaccionar en forma explosiva. La otra modalidad de realizar su voluntad es la carencia total de reaccin frente a una peticin ajena. La obstinacin es considerada por los padres como una forma de expresar desobediencia sin estar necesariamente ligada a sta ya que es una reafirmacin de su yo. A menudo el nio dice no verbalmente mientras realiza la conducta solicitada. Las manifestaciones de oposicin se acompaan de angustia, dependiendo de la resistencia que pueda encontrar en el medio. Muchas de las cosas que l deseara hacer son prohibidas, o son mal interpretadas por las personas a quien l quiere y desea agradar. Consecuentemente est expuesto a recibir indiferencia y castigos por parte de quienes espera afecto y comprensin. Cabe observar que al igual que en el beb hay dos procesos que intervienen en la ontognesis del s mismo: a) La accin propia y los sentimientos derivados de ello. b) El sentimiento de s mismo que deriva de la interaccin con los dems, esto es la autoimagen refleja a travs de la opinin que los dems emiten de l. La competencia parental reside en adecuar un contexto tal que permita la emergencia de la autonoma y la confirme, a la vez que lo acoja en sus dependencias e infantilismos. Las regresiones se acentan si hay un nuevo nacimiento.

Frente a un pre escolar travieso, emotivo, imaginativo, negativista, con impulsos contradictorios, que a menudo intenta hacer su voluntad para sentirse l mismo, los padres deben crear estrategias para prevenir un desarrollo oposicionista. Si por el contrario, los padres son muy aprensivos, como es el caso por ejemplo de los padres aosos, la sobreproteccin amenaza la autonoma del nio. Una atmsfera afectiva y gratificante favorece una autoestima valiosa, la exploracin y la adquisicin de nuevos logros. E n contraste, una atmsfera de reproche desanima las exploraciones, desvaloriza al nio y provoca sentimientos de hostilidad. El establecimiento de los lmites firmes y flexibles sin condicionar el cario es central para el desarrollo del s mismo y el manejo de la frustracin. Desarrollo cognitivo en la niez temprana. El nio de 2 a 4 aos presenta un pensamiento simblico o preconceptual, como su nombre lo indica, lo primordial es la aparicin de la funcin simblica a travs de la representacin. Esta permite la adquisicin del lenguaje, el juego simblico, el dibujo y la imitacin diferida. El nio tiene pre conceptos: define los objetos por el uso inmediato que les da y no por sus atributos esenciales. La relacin entre palabras y objeto es para l algo absolutamente material y concreto en que la funcin denominativa equivale a una propiedad de la cosa como el tamao o el color. El pensamiento se origina en la accin de tal manera que asigna una palabra a una cantidad de acciones o experiencias muy semejantes. El razonamiento es transductivo, va de lo particular a lo particular, carece de generalizacin, orden, deduccin o induccin; yuxtapone detalles de un objeto sin jerarquizacin. Frente a este pensamiento desintegrado, el elemento integrador es esencialmente subjetivo, lo cual se conoce bajo el nombre de sincretismo. Por ltimo, el pensamiento es irreversible, egocntrico, autorreferente, de donde deriva el animismo, la atribucin de vida y conciencia a objetos inanimados y el artificialismo segn el cual el hombre mueve el mundo. El pensamiento simblico permite el aprendizaje de una serie de hechos simultneos globalmente, permite reflexionar sobre la organizacin de sus propios actos mientras se ejecutan y permite la socializacin a travs de la adquisicin de los signos que la cultura ofrece. 2.2.3.1.b.- Edad del juego: 4 6 aos. El dominio del lenguaje y la motricidad en un pre escolar que ha logrado una autonoma relativa lo preparan para desplegar la iniciativa de explorar un mundo que se extiende de ms all de la familia. El auge de la imitacin de roles a travs del juego dramtico, le permite explorar su relacin con el mundo, la actividad por excelencia de todo el perodo es el juego en que mezcla realidad y fantasa, ficcin y realismo. Cuentan a menudo con un nio imaginario. A partir de los 4 aos el pre escolar suele ser ms dcil y ms temeroso tanto de peligros potenciales del medio ambiente como de daos fsicos. Sus miedos son generalmente especficos como la oscuridad, y se atribuyen a elementos reales o fantsticos: autos, brujas. Este sentimiento de vulnerabilidad se relaciona con su mayor autoconciencia corporal.

Cada perodo tiene juegos especficos que le permiten ejercitar la funciones cognitivas, contribuir al proceso de identificacin y catalizar afectos. As el juego evoluciona desde el juego corporal sensorio motriz al juego de reglas pasando por el juego simblico y dramtico. En la edad del juego se establece la tipificacin sexual a travs de la identificacin con el modelo parental, la curiosidad y los juegos sexuales se hacen ms frecuentes que en los nios ms pequeos. Problemas de ansiedad ligados a la esfera sexual se ligan a menudo a connotaciones negativas y castigos de estas experiencias. La tarea primordial, es la adquisicin de un sentido de iniciativa en oposicin en a un sentido de pasividad o culpa, iniciativa que se orienta a un objetivo determinando. La iniciativa del nio puede ser frenada por los adultos y generar culpa por la negacin de sus propios deseos o por haber ido demasiado lejos. El mundo del preescolar se comienza a extender ms all de la familia sea a nivel formal (jardn infantil) o informal y comienza el perodo de socializacin propiamente tal (transmisin de normas y pautas de una cultura dada). Las habilidades ejercidas por los pre escolares difieren segn la calidad global del ambiente que otorga diferentes posibilidades de acceso a las experiencias necesarias para su ptimo desenvolvimiento. Desarrollo cognitivo: Pensamiento intuitivo. El pensamiento contina siendo concreto, egocntrico, irreversible pero empieza a dar razones de sus actos guiado por lo inmediato, surge la causalidad que consiste en la comprobacin de relaciones condicionales; es la edad de los por qu. Debido a que las explicaciones slo alcanza parcialmente a aclarar la realidad, quedan muchas cosas inexplicables, misteriosas que estn en la base del pensamiento mgico que se extingue hacia los 7 aos. Adquiere la percepcin del tiempo y la nocin de muerte y la moral heternoma. Tiene un razonamiento analgico. Las emociones del pre escolar pequeo son fugaces, frgiles, intensas, exageradas, a medida que crece la emocionalidad se mueve desde la tendencia egocntrica a la aceptacin de una norma social. La polarizacin afectiva cede paso a la regularidad emocional influido por la socializacin. 2.2.3.2.- Escolar El perodo escolar como su nombre lo indica es el perodo del aprendizaje formal en la escuela. Constituyen los aos intermedios propiamente tales entre los afectos contradictorios del pre escolar y el adolescente. La tarea primordial es el logro de un sentimiento de competencia cognitivo, fsica y social, que confirma su identidad extrafamiliar. Este sentimiento de s mismo deriva de sus propias realizaciones a la vez que es reflejo del medio. La interaccin con los pares es fundamental como criterio para la autoevaluacin de sus competencias y un sentimiento de autoestima en contraposicin a un sentimiento de inferioridad; en efecto, la orientacin hacia el xito, la laboriosidad, incluye la conciencia de la amenaza del fracaso y el consiguiente sentimiento de inferioridad. El sentimiento de pertenencia al grupo incide tambin en su autoestima (edad de la pandilla), comparte secretos con amigos y puede ser ms reservado con la familia. La afectividad

del escolar pierde el carcter absorbente, exclusivista y egocntrico del nio ms pequeo flexibilizndose con el proceso de socializacin para incluir progresivamente la dimensin real de los intercambios, siendo capaz de tolerar, ceder y complacer, en un contexto de seguridad y cario. Situaciones de estrs escolar, social o bien ligados al ciclo vital familiar normal o accidental (divorcio, enfermedades, nacimiento de hermanos), suelen provocar ansiedad, inestabilidad, y regresin afectiva. La orientacin social de esta etapa facilita el surgimiento de temores sociales, esto es, temor a causar mala impresin, a la exclusin grupal dada su necesidad de ser aceptado, reconocido y estimado. La expresin emocional del escolar se caracteriza por: Ser menos exagerada y ms diferenciada, conservando una relacin ms apropiada con el motivo provocador. Los padres pueden quejarse que ya no son tan cariosos. Relacionarse cada vez ms con las pautas y modos sociales de vinculacin, el aprendizaje simultneo de varios sistemas de normas culturales (padres, escuela, pares) modula la afectividad segn el contexto. Disminucin de las expresiones emocionales ms violentas para adoptar la forma verbal.
De acuerdo a Piaget, el desarrollo emocional sufre al igual que el desarrollo cognitivo un proceso de asimilacin en interaccin con el ambiente, y las emociones que se experimentan ms tienden a impregnar las relaciones futuras. As, si el nio crece en un contexto violento, la violencia tendr a estabilizarse ya que la socializacin es violenta. Lo mismo ocurre en el contexto escolar de donde deriva la necesidad de un contexto afectivo, clido y acogedor a nivel familiar y escolar. La edad escolar se inicia con la madurez escolar. La madurez escolar implica el manejo de las funciones bsicas para el aprendizaje lecto escrito, diferenciacin de juego y trabajo e insercin en el medio extrafamiliar, este ltimo aspecto se alcanza a nivel de la etapa anterior, cada vez con mayor frecuencia. Su motivacin de xito y su afn de producir se sustenta en un sentido de la realidad que repliega la fantasa de los aos anteriores. El realismo y la objetividad se observa en su inters por coleccionar y en los juegos de regla. Tienen en general dominio corporal, lo que se manifiesta en su inclinacin por juegos y destrezas fsicas y en la capacidad de dominar su expresin emocional lo cual los torna menos transparentes para los padres. El escolar desplaza su familia por el grupo de pares especialmente del mismo sexo ya que en esta etapa empiezan a diferenciarse los intereses de nios y nias, aparece la amistad, el compaerismo. La competencia parental resiste en motivar su insercin en el sistema extrafamiliar y adecuar su estilo de comunicacin, captando la relacin ms igualitaria al mismo tiempo que conservan su nivel jerrquico.

2.2.3.2.a.- Desarrollo cognitivo. El desarrollo cognitivo corresponde a la organizacin de las operaciones concretas que le permite ordenar y relacionar su experiencia, captar las relaciones generales de causa efecto y acceder a una actitud ms crtica. Destacan adems: La reversibilidad, como la posibilidad permanente de regresar al punto de partida de la operacin, el logro de percibir un hecho de perspectivas diferentes. El descubrimiento de la conservacin, lo cual significa que las cosas siguen siendo esencialmente las mismas aunque cambie su apariencia. En primer lugar se adquiere la conservacin de masa (7 8 aos), en segundo lugar la conservacin del peso (9 10 aos), y en tercer lugar la conservacin del volumen (11 12 aos).
2.2.3.3.- Adolescencia La adolescencia hace evidente que el desarrollo es un proceso biopsicosocial: comienza con la pubertad y termina con la independencia psicosocial, afectiva y econmica. La tarea primordial del adolescente es la bsqueda de la identidad apoyada en el advenimiento del pensamiento abstracto hipottico deductivo que le permite reflexionar acerca de s mismo como objeto. Si la pregunta quin ser? en los planos afectivos, ocupacional, sexual no se resuelve ante la incertidumbre de una difusin de la identidad, los adolescentes optan por una identidad contraria a la socialmente aceptada. Los cambios morfofisiolgicos obligan al adolescente a adaptarse a una nueva imagen corporal y a redefinir su actitud con los dems, la disarmona de los cambios fsicos puede ser fuente de ansiedad y angustia, llegando en los casos extremos a constituir una dismorfofobia. Lo habitual es una disminucin de la autoestima, una labilidad emocional y conductual y una gran capacidad de ensoacin. A semejanza de los pre escolares, los adolescentes presentan impulsos contradictorios frente al crecimiento, corroborado por el entorno social que le plantea actitudes ambiguas de adulto y nio. Los padres tambin son ambivalentes frente a los requerimientos del adolescente, an ms, padre y madre suelen no concordar, lo cual configura un tringulo de ambivalencia afectiva recproca. La consolidacin de una identidad sintetiza la experiencia y el sentido de la resolucin de las crisis de las etapas anteriores; se considera a la vez pronstico del devenir futuro.
CONCLUSIN El conocimiento de aspectos relevantes del desarrollo psicolgico cumple dos objetivos:

Efectuar un primer diagnstico de salud mental del nio inserto en un sistema familiar y un contexto cultural dado. Prevenir trastornos del desarrollo a travs de la informacin oportuna y educacin pertinente a los sistemas implicados.
AUTOEVALUACIN
Estimado alumno, le invitamos a desarrollar la siguiente autoevaluacin, la cual tiene por objetivo evaluar los conocimientos tericos aprendidos hasta aqu, y en segundo lugar, aportar nuevos conocimientos presentando preguntas y respuestas en diferido. Lea atentamente el enunciado y responda seleccionando una de las alternativas: 1.- Segn Piaget, la diferencia esencial entre un pensador pre-formal y el formal reside a) b) c) d) el pensador formal tiene una comprensin limitada entre la verdad y la validez el pensador pre-formal tiene facilidad para aceptar una afirmacin que reconoce como falsa el pensador formal construye una variedad de posibilidades para evaluar la realidad el pensador pre-formal confa ms en los estereotipos que en las observaciones empricas
2.- El objetivo del desarrollo biopsicosocial es a) el desarrollo segn un orden determinado, inmutable, de acuerdo a la programacin gentica de la especie. b) el desarrollo cognitivo natural del nio para conocer y descubrir c) el desarrollo prximo distal del nio desde su eje central hacia la periferia d) el desarrollo de una identidad biolgica, psicolgica y social 3.- Se llama moral heternoma a a) b) c) d) los principios morales naturales que hereda el nio los valores morales que le son impuestos desde afuera los principios que va adquiriendo aleatoriamente el comportamiento moral inocente del nio
4.- El principio de ambivalencia dual, se presenta en el desarrollo durante a) b) c) d) la epignesis interaccional temprana la epignesis interaccional intermedia la epignesis interaccional tarda ninguna de las anteriores
5.- Se habla de razonamiento transductivo cuando a) se va de lo particular a lo general b) se carece de generalizacin, orden, deduccin e induccin

c) se yuxtaponen detalles de un objeto sin jerarquizacin d) todas las anteriores 6.- En salud mental escolar, la prevencin secundaria centra su atencin en a) las causas que generan condiciones saludables o no saludables debidas a determinadas conductas. b) una poblacin especfica de nios de alto riesgo para protegerlos frente al desarrollo de patologas c) nios que ya han desarrollado un trastorno y los trata para reducir dao y prevenir recadas d) la capacitacin para identificar nios que ya presentan trastornos en su desarrollo. 7.- Entre los 2 y 4 aos de edad, el nio entra a la etapa de desarrollo cognitivo pre-conceptual, donde lo primordial es a) b) c) d) la regularidad emocional influida por la socializacin el aprendizaje a travs de la interaccin y comparacin con sus pares la aparicin de la funcin simblica a travs de la representacin la adquisicin de un sentido de iniciativa orientado a objetos determinados
8.- Se habla de continuidad heterotpica de la conducta cuando a) b) c) d) se presentan trastornos eventuales y espordicos del comportamiento se mantienen las causas que originan comportamientos desadaptativos cambia la forma de un comportamiento a travs del tiempo, pero no su fondo un mal comportamiento le da al nio buenos resultados a corto plazo
9.- El pseudorretardo a pseudodeficiencia mental se puede explicar por a) b) c) d) problemas emocionales falta de maduracin del sistema nervioso central estados de desnutricin acentuados todos las anteriores
10.- Segn Erikson, en su teora del desarrollo psicosexual, el nio a) b) c) d) adquiere su sentido de confianza durante los primeros 18 meses de vida supera su sentido de desconfianza bsica entre los 18 meses y 3 aos se siente inferior a los otros entre los 3 y los 7 aos todas las anteriores son correctas
11.- Segn Piaget, la inteligencia consiste en la capacidad de a) b) c) d) procesar y administrar eficientemente los conocimientos adquiridos mantener una constante asimilacin y acomodacin de los esquemas analizar, sintetizar y crear la informacin del mundo que nos rodea desarrollar habilidades cognitivas, emocionales y motoras

12.- La dismorfofobia se presenta en los adolescentes cuando a) b) c) d) comprueban que sus ideas y la de sus padres se contraponen el despertar sexual les hace tener conductas ansiosas desadaptativas los cambios fsicos de su cuerpo le parecen angustiosamente disarmnicos presentan miedos e impulsos contradictorios frente a la maduracin afectiva
13.- Dentro de los factores sociolgicos del retardo lector del nio durante sus dos primeros aos de enseanza bsica, figura a) b) c) d) la llamada dislexia de evolucin los defectos sensoriales del nio la debilidad general del nio la falta de motivacin por la lectura
14.- La competencia parental en el desarrollo del beb se entiende como a) b) c) d) la capacidad de transmitir la presencia del padre la capacidad de promover y controlar estimulaciones polisensoriales la capacidad de aceptar la individualidad del nio incondicionalmente todas las anteriores
BIBLIOGRAFIA
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MDULO III
NEUROBIOLOGA

DEL APRENDIZAJE
OBJETIVOS ESPECFICOS DEL MDULO II Conocer las recientes investigaciones de las neurociencias, relacionadas con el funcionamiento de la mente en el proceso del aprendizaje. Comprender los mecanismos neuronales encargados de llevar a cabo los procesos mentales como la memoria, la atencin, el lenguaje, y la cognicin.
MAPA CONCEPTUAL MDULO II
NEUROBIOLOGA DEL APRENDIZAJE
se inicia conociendo
DESARROLLO DEL CEREBRO y los sistemas de organizacin de
los avances en Gentica Molecular
Las clulas del sistema nervioso
clasificadas en
Neuronas
Clulas gliales
y las funciones de
Los neurotrans misores
El soma
Las dendritas
El axn
en la Transmisin interneuronal
II.- Introduccin
En las dos ltimas dcadas, las neurociencias
han hecho avances espectaculares en el
conocimiento de la relacin entre la organizacin del cerebro y los procesos de aprendizaje y, como consecuencia, atributos tales como el pensamiento, la memoria, la atencin y la conciencia son estudiados hoy en da en el laboratorio.
Paso a paso las neurociencias nos conducen, a partir del estudio de las neuronas y de las redes que stas forman constituyendo el cerebro, a un nuevo conocimiento de lo que es mental, entendindose por ello la capacidad de producir y comprender el lenguaje, pensar, recordar y planear. Las neurociencias tambin nos estn llevando hacia un nuevo conocimiento de enfermedades que nicamente afectan al hombre, como la esquizofrenia y la enfermedad bipolar. Es posible que el misterio que cubre a la mente se desvanezca conforme sepamos ms acerca de cmo trabaja el cerebro. La psicopedagoga tiene un profundo inters por abordar el estudio de las funciones superiores del cerebro, desde el punto de mira que ofrecen las distintas ramas de la neurociencia, porque hoy en da nuestra gran expectativa es precisamente mejorar las afecciones de la mente, actuando con base en lo que se conozca de su sustrato neural.
II.1.- El Desarrollo del Cerebro y sus principales funciones.Comencemos por la formacin y el desarrollo del cerebro humano. Para algunos puede ser desalentador saber que compartimos 98.4% de nuestra dotacin gentica con el chimpanc y que las molculas y las clulas que operan en su cerebro y en el nuestro son las mismas. Una de

las diferencias principales radica en que las conexiones interneuronales en el cerebro humano son mucho ms numerosas y complicadas que en el chimpanc. Cien trillones de interconexiones en serie y en paralelo proveen la base fsica de la velocidad y la sutileza de operacin del cerebro, haciendo posible sus funciones. Al nacer contamos con casi todas las neuronas que habremos de tener en la vida, y el aumento en el tamao de la masa cerebral, hasta alcanzar la del adulto, no se debe al incremento en el nmero de clulas, sino al de sus ramificaciones y conexiones. Un proceso observado en los mamferos es que desde antes del nacimiento el cerebro cuenta con un nmero excedente de neuronas, lo cual permite la eliminacin selectiva de las que son innecesarias. Tambin sabemos que la maduracin de las neuronas en el tubo neural del embrin requiere de estmulos trficos, un proceso que persiste despus del nacimiento. El universo de conexiones sinpticas que toman forma en el cerebro refleja la suma de influencias epigenticas, nutritivas y ambientales, que durante el desarrollo convergen de manera irrepetible sobre la dotacin gentica de cada cerebro. Sabemos que los genes no determinan el lugar exacto de terminacin de las ramificaciones ms finas de las clulas nerviosas, ni la cantidad exacta de receptores a hormonas y neurotransmisores, ni su sitio en la superficie de la clula, todo lo cual depende de factores que no estn bajo control estrictamente gentico. Esto explica que no haya dos cerebros iguales, ni siquiera en el caso de individuos genticamente idnticos. Un hecho de singular importancia es la evidencia de que los mecanismos implicados en el cambio estructural del sistema nervioso, que acompaan al aprendizaje, son similares a los que han sido identificados en el desarrollo embrionario del cerebro hacia su forma nica. Es decir, que un mismo proceso puede ser usado nuevamente para permitir al cerebro maduro continuar su crecimiento. Otro hecho significativo es la unidad presente en la diversidad e todos los sistemas nerviosos animales a travs de cientos de millones de aos de evolucin. Por ejemplo, la estructura de las protenas que constituyen los canales neuronales de conexin sinptica se conserva con ligeros cambios en todos los seres animados. La plasticidad, propiedad fundamental de los sistemas neuronales para modificarse, se expresa en la formacin de circuitos nuevos como sustrato de las experiencias o como reparacin del dao causado por lesiones. Hoy sabemos ms acerca de los factores trficos (molculas) que regulan el crecimiento de las neuronas y les confieren a sus redes capacidad plstica. Rita LeviMontalcini, trabajando en la Universidad de Washington en San Luis, Estados Unidos, en colaboracin con Vctor Hamburger, identific el hoy famoso factor de crecimiento neural que se une a receptores especficos en la superficie de las neuronas y dirige el crecimiento de las fibras nerviosas hacia sus clulas blanco, asegurando la sobrevivencia de aquellos axones que establecen las conexiones correctas con sus respectivas clulas blanco. El fenmeno ha sido comprobado tanto en el sistema nervioso vegetativo (autnomo: simptico y parasimptico) como en el sistema nervioso central. Este fenmeno esencial en la plasticidad se sita en la frontera de las neurociencias. Un avance importante es el creciente conocimiento que estamos adquiriendo sobre las bases fisiolgicas de la atencin, el proceso mediante el cual el cerebro selecciona, entre los mltiples estmulos externos e internos a que se haya sujeto, aquellos que en un momento dado

habrn de lograr preeminencia para ser procesados e ingresar a la advertencia consciente. Los conglomerados de neuronas que se activan cuando se atiende producen potenciales elctricos que pueden registrarse a travs del crneo intacto. La medicin y anlisis de estos potenciales es una forma de estudiar; en un nivel elemental, lo que sucede en el cerebro cuando el sujeto presta atencin a algn estmulo del mundo exterior. Por muchos aos el aprendizaje y la memoria han sido problemas centrales de la psicologa, pero en la ltima dcada han tomado un papel relevante como objeto de estudio de la neurobiologa. El aprendizaje es el proceso mediante el cual adquirimos nuevos conocimientos, y la memoria, aquel por el que retenemos esos conocimientos a travs del tiempo. Aprender y memorizar son procesos centrales para nuestro sentido de individualidad y, ms que eso, han hecho posible transmitir de generacin en generacin la mayor parte de lo que sabemos acerca del mundo y sus civilizaciones. Actualmente algunos aspectos de los mecanismos neurales que subyacen a varios tipos de aprendizaje pueden estudiarse a nivel celular y molecular. El esclarecimiento de estos mecanismos es clave para llegar a comprender el desarrollo del carcter y la gnesis de muchos problemas psicolgicos y emocionales que son resultado de la experiencia. Conviene no perder de vista que la memoria no es la repeticin exacta de una imagen, sino la puesta en juego de un proceso de categorizacin (escala valrica de acuerdo a su grado de importancia). Una memoria dada depende del contexto presente y de la experiencia pasada de un organismo, y cada recuerdo es una recategorizacin (se revalora la importancia de acuerdo al nuevo contexto). La mayora de los bilogos modernos estn de acuerdo con Thomas Huxley (1825-1895) en cuanto a que la conciencia no pudo haber hecho su aparicin en la naturaleza de una manera sbita. La continuidad est establecida y no se puede suponer que cualquier fenmeno natural complejo inicie su existencia sin ser producto de modificaciones de fenmenos ms simples. No hay argumentos para pensar que la conciencia apareci por primera vez en el hombre. Desafortunadamente, lo que sabemos acerca de la evolucin del sistema nervioso poco nos dice acerca de la evolucin de la conciencia. A principios de este siglo el inters por la conciencia sufri una gran declinacin en virtud de que tanto el psicoanlisis como el conductismo enfocaron su atencin hacia otras direcciones; Freud hacia el inconsciente, y los psiclogos del comportamiento hacia la conducta observable, a la que tomaron como el nico objeto legtimo de estudio. Han pasado ya algunas dcadas desde 1913 en que Watson (13) proclam su manifiesto: Ha llegado el tiempo en que la psicologa debe descartar toda referencia a la conciencia y no necesita engaarse a s misma haciendo de los estados mentales objeto de la observacin; la introspeccin no puede formar parte de su mtodo. En 1902. William James (1842 1910) public un ensayo titulado Existe la conciencia? y lleg a la sorprendente conclusin de que no existe, es decir, no existe como propiedad especfica o atributo de un rgano en particular. Hoy las cosas han cambiado y la conciencia vuelve a ocupar el lugar central que tuvo en el pasado, posiblemente porque es un concepto que no podemos excluir si hemos de dar adecuada

cuenta de la vida y la condicin de los humanos. Lo que ha cambiado es el mtodo para aproximarse a ella. Uno de los caminos transitados hacia el conocimiento de la neurobiologa de la conciencia ha sido el estudio de la estructura, la funcin y el desarrollo de las reas visuales de la corteza cerebral. Lo que se sabe hace insostenible la divisin entre el proceso de ver y el de entender lo que se ve. Tampoco es posible hablar de conocimiento visual sin referirse al complejo aparato neural que el cerebro ha desarrollado para adquirirlo. Existen por lo menos 20 reas distintas y discretas del cerebro encargadas del procesar la informacin visual. Hay reas especializadas en procesar color; otras movimiento, contraste, etc. Cmo es que la activacin de estas reas discretas y sus componentes nos dan una visin unificada sin dejar huella de la divisin de labor que ocurre en el cerebro? cmo es que la informacin que entra el cerebro a travs de ambos ojos se integra para darnos imgenes unificadas? Parte de la respuesta a estas preguntas se gener en el laboratorio de David Hubel y Torsten Wiesel en la Escuela de Medicina de Harvard. Estos investigadores encontraron que el sistema visual de monos y gatos recin nacidos es muy similar al de los adultos. Su sistema visual se organiza funcionalmente a s mismo en la etapa prenatal, antes de que el animal haya visto algo. Cuando el animal recin nacido ve al mundo lo hace ya con las redes neurales especficas construidas en su cerebro. Sin embargo, si a los animales, gatos o monos, se les priva de la vista en un periodo crtico (hasta seis semanas de edad en el gato y seis meses en el mono) se producen cambios estructurales notables en su corteza visual. Es decir, existe un periodo crtico del desarrollo en el que tanto las conexiones neurales como la experiencia deben interactuar para asegurar el desarrollo apropiado del sistema. El conocimiento a travs de la va visual no puede adquirirse, o se adquiere distorsionado, si no existe una organizacin neuronal apropiado. No hay experiencia visual si no se ve, y no se puede ver si no hay conciencia. Las percepciones: visuales, auditivas, gustativas, odorficas y tctiles comienzan con fenmenos fsicos definidos como la transduccin sensorial de los estmulos, que resulta en la generacin de impulsos nerviosos que siguen vas que, a cada paso, reclutan nuevas formas de informacin hasta llegar al campo de la experiencia subjetiva. Es en este terreno donde se pretende dar solucin a la pregunta qu ocurre en el cerebro que explique la experiencia subjetiva de quien percibe? La respuesta sigue envuelta en el misterio. Por ejemplo, conocemos en detalle las vas y relevos por donde fluye la informacin visual de manera secuencial y paralela, pero no sabemos cmo se integra la informacin sensorial para producir la percepcin. Sabemos qu y dnde, pero no cmo. II.1.1. Sobre la Gentica molecular.Otro logro importante de las neurociencias, de gran trascendencia para la psicopedagoga, lo constituyen los notables avances en la gentica molecular. Sabemos que algunas enfermedades psiquitricas pueden ser causadas por un solo gen aberrante y que otras, como la esquizofrenia y la enfermedad maniaca, tienen races polignicas, es decir, concurren varios genes. Los estudios de gemelos idnticos no dejan dudas en cuanto a la importancia del factor gentico en la susceptibilidad a la esquizofrenia y tambin que los genes implicados pueden expresarse o no en distintas condiciones ambientales. As, los estudios de familias y de gemelos en adopcin no slo muestran que los factores genticos son un riesgo importante para la expresin de la esquizofrenia, sino tambin que hay factores ambientales que actan tempranamente, algunos de ellos durante la vida embrionaria.

Como en otras reas de la ciencia, el avance en el conocimiento del sustrato neural de las funciones mentales est estrechamente ligado al avance de la tecnologa. Cuando Hans Berger (1873-1941), psiquiatra alemn, dise el primer aparato para el registro de potenciales elctricos del cerebro intacto, abri el camino que en los aos subsecuentes ha permitido el registro de la actividad elctrica espontnea y provocada de las distintas regiones del cerebro. Su utilidad en la clnica es conocida, pero ms que eso, el electroencefalograma ha sido un poderoso instrumento para la investigacin de la operacin de la mente durante la vigilia y el sueo. Uno de los avances tecnolgicos de mayor resonancia para la psiquiatra ha sido la invencin del PERT (Positron Energetic Radio Tomography) el cual permite un registro en imgenes de diferencias significativas en el metabolismo energtico y en el flujo sanguneo en distintas regiones del cerebro. El mtodo de la tomografa por emisin de positrones, ha permitido identificar deficiencias cerebrales funcionales en diversas condiciones patolgicas: tal es el caso de la hipofuncionalidad de los lbulos frontales en enfermos esquizofrnicos y, ms recientemente, la asimetra y el desequilibrio funcional de las regiones temporales en enfermos que sufren estados de pnico. De los nuevos mtodos de imgenes, tomografa por emisin de positrones, tomografa computada, resonancia magntica, magneto-encefalografa, etc., puede decirse que estn haciendo por la psicopatologa humana lo que el telescopio hizo por la astronoma y el microscopio por la biologa. En sntesis, de esta revisin panormica introductoria, de todo lo anterior podemos decir que en las ltimas dcadas, merced a una fusin gradual de dos campos del conocimiento originalmente separados la neurobiologa, la ciencia del cerebro, y la psicologa cognitiva, ciencia de la mente -, surge un nuevo marco intelectual para examinar las funciones mentales involucradas en el proceso del aprendizaje. Este nuevo esquema se nutre principalmente de la capacidad de estudiar los sustratos biolgicos de estas funciones, si bien hasta ahora slo en sus componentes elementales. Algunos piensan que los avances en el conocimiento que conduce a la naturalizacin del hombre ponen en tela de juicio la validez de nuestros sentimientos ntimos de libertad y autodeterminacin y les resulta cuesta arriba reconocer que nuestro yo y nuestra mente dependen de una intrincada red neuronal y sta a su vez de un segmento de ADN. En qu grado nuestro esfuerzo determina la clase de persona que queremos ser? Conforme develamos los misterios de nuestra corteza cerebral advertimos de manera ms clara que es precisamente el conocimiento de nuestra naturaleza lo que nos permitir tener una mayor medida del dominio de nuestras mejores potencialidades humanas. Sera ingenuo suponer que los avances en el conocimiento de la biologa celular y molecular del sistema nervioso, y la mayor precisin de las formulaciones de la psicologa cognitiva, permiten ya conectar a la biologa y a la psicologa con los mecanismos establecidos del desarrollo y la evolucin en formas consistentes, pero no cabe duda que se avanza en esa direccin. Un hecho establecido es que nuestros genes, que se expresan en cada una de nuestras clulas nerviosas, nos determinan, pero es tambin un hecho establecido que la experiencia y la educacin en el curso de la vida nos individualizan mediante la afinacin del patrn de conexiones

neurales subyacentes a la funcin del cerebro. Al momento del nacimiento no estamos dotados de la mquina terminal, sino adaptados para el desarrollo en direcciones individuales; cada persona es nica. Preguntarse si una forma de conducta desviada es psicolgica o biolgica, es decir, un estado de la mente que resulta de la crianza y de las interacciones sociales o asunto de genes y de qumica cerebral, no tiene mucho sentido. Por ejemplo, cuando se dice que la orientacin sexual de una persona tiene un sustrato biolgico se est sugiriendo que hay otros aspectos de la vida mental que no lo tienen, lo cual no se sustenta en hechos cientficos establecidos. En el campo de la psicologa clnica, la distincin tradicional entre trastornos orgnicos y funcionales se est haciendo borrosa. Hoy sabemos que muchos enfermos considerados anteriormente funcionales sufren daos orgnicos, y se tienen pruebas de la presencia en ellos de anomalas cerebrales especficas y de alteraciones a escala molecular. En el pasado se pens que los determinantes biolgicos y los determinantes psicosociales de la conducta actuaban a niveles diferentes del cerebro. Lo que ha planteado Eric Kandel es que puesto que acciones tales como la estimulacin y la privacin de estmulos externos alteran las conexiones neuronales, todos los procesos mentales son biolgicos y su alteracin, por consiguiente, es fisiolgica. Lo que hay que definir es en qu grado un proceso biolgico est determinado por factores genticos y de desarrollo, y en qu grado lo est por condiciones psicolgicas y sociales. No obstante los avances tecnolgicos, que son los que nos permiten luchar con algunos de los trastornos mentales y conductuales ms frecuentes, no pensamos que la materia neurobiolgica pueda reducirse al conocimiento del cerebro, ni es de creerse que las anomalas moleculares permitirn explicar los desrdenes mentales en su totalidad. En la iniciacin, curso y consecuencias de las enfermedades mentales, lo que se requiere es reconsiderar, a la luz de los nuevos conocimientos, la participacin patognica real de los diversos factores que intervienen en los cuadros clnicos, que contribuyen a su prevalencia, les dan contenidos y significados, y entorpecen o facilitan la recuperacin de los enfermos. Hay hechos cientficos que no pueden ser soslayados. Las neurociencias estn demoliendo paulatinamente los obstculos que separan al hombre del aprendizaje, del conocimiento de s mismo, y de su lugar en la naturaleza. II. 2.- Las clulas del sistema nervioso.El sistema nervioso representa la ltima estacin de la evolucin de la materia viva y la mquina ms compleja que nos ofrece la naturaleza. De sus componentes y de la forma especfica en la que stos se organizan e interactan, emergen propiedades tan sorprendentes como la percepcin, la memoria, el lenguaje, la cognicin, la ideacin y las emociones; en una palabra, la mente, as como la funcin mental ms compleja desde el punto de vista evolutivo: la conciencia. El sistema nervioso es un biosistema tan extraordinariamente complejo que con frecuencia se oyen declaraciones de msticos y oscurantistas afirmando que es imposible conocer su funcionamiento y que fenmenos tales como la conciencia son imposibles de ser explicados en trminos neurobiolgicos. Sin embargo, el extraordinario avance de las neurociencias en este siglo y particularmente en la segunda mitad del mismo estn poniendo en evidencia lo estrecho y errneo de este punto de vista tradicional y precientfico.

El tejido nervioso, del cual estn formados rganos como el cerebro y la mdula espinal, est constituido, al igual que cualquier otro tejido, por clulas. Se trata, desde luego, de clulas muy especializadas pero cuyas funciones pueden analizarse, al fin y al cabo, con los mtodos de la ciencia con los que se han estudiado otros rganos y sistemas biolgicos. Por ejemplo, hoy por hoy, utilizando estrategias y concepciones reduccionistas estamos en condiciones de explicar cmo nuestras experiencias sensoriales se generan en la corteza cerebral. El olor de una guayaba, el sonido de un oboe, el sabor de un durazno o los colores de una puesta de sol se encarnan en el vasto coro de neuronas del cerebro, encerrado en ese estuche seo que Octavio Paz elegantemente ha llamado la iglesia de nuestro crneo.
II.2.1.- Sobre el tejido nervioso.Dos tipos caractersticos de clulas forman el tejido nervioso: las neuronas y las clulas gliales. Tanto desde el punto de vista anatmico como del bioqumico, las neuronas son clulas especializadas en captar, integrar, conducir, transmitir y procesar la informacin contenida en las seales qumicas, como los neurotransmisores, y en las elctricas, como son los potenciales de accin (impulsos nerviosos) y los potenciales sinpticos. Se estima que el cerebro humano, sin contar al cerebelo, consta de 1011 neuronas, que viene a ser aproximadamente el nmero de estrellas de nuestra galaxia. Adems, se calcula que en el cerebro de los vertebrados hay, por cada neurona, de 10 a 50 clulas gliales, de cuyas funciones nos ocuparemos ms adelante. Las funciones del sistema nervioso, como el procesamiento de la informacin sensorial recogida del mundo que nos circunda (nuestro afuera), la de nuestro mundo interno (nuestro adentro), la conciencia, las respuestas motrices y emocionales, el aprendizaje, la imaginacin y la memoria, se llevan a cabo en y por circuitos constituidos por neuronas. Cada neurona recibe seales de otras neuronas o de receptores sensoriales y las procesa, emitiendo a su vez seales de salida que son transmitidas a otras neuronas. La zona de contacto entre dos neuronas, a travs de la cual las seales son transmitidas de una clula a otra, se designa con el nombre de sinapsis, trmino derivado de un vocablo griego que significa conectar. El trmino fue introducido a finales del siglo pasado por el neurofisilogo britnico Charles Sherrington para nombrar un concepto anatomofuncional que haba sido introducido por el famoso neurobilogo espaol Santiago Ramn y Cajal a partir de sus clsicas observaciones histolgicas en cerebros de vertebrados jvenes o en etapas embrionarias. Cajal estableci que el tejido nervioso est constituido por unidades discretas, las neuronas o clulas nerviosas y las clulas gliales. Cada clula nerviosa, con su cuerpo nucleado y todas sus prolongaciones, es decir dendritas y axn, constituye una unidad morfolgica y funcional independiente. El tejido nervioso es un conglomerado de clulas organizadas y no una red citoplasmtica continua, como se crea en el siglo pasado y principios del actual. Entonces, las neuronas se comunican unas con otras sin perder su individualidad anatmica, por medio de sinapsis. Se calcula que en el cerebro humano el nmero de sinapsis que conectan unas neuronas con otras es de 1014, cada una de las cuales puede presentar distintos estados dinmicos que van desde la transmisin uno a uno, rgida e inmodificable, hasta complicados cambios plsticos que le confieren memoria al sistema. Cada sinapsis puede presentar distintos grados de eficacia y plasticidad. Suponiendo conservadoramente que cada contacto sinptico puede tener uno de 10 grados de eficacia, Churchland y Sejnowski estiman que el nmero total de posibles configuraciones sinpticas funcionales distintas que el cerebro puede tener es de 10100,000,000,000,000. comprese esta cifra con

la medida de slo 1087 metros cbicos en la que se estima el volumen del universo astronmico entero. La articulacin entre cada fibra nerviosa motriz y cada fibra muscular estriada constituye tambin una sinapsis. De hecho, la mayor parte de lo que sabemos acerca de la fisiologa de la transmisin sinptica en el sistema nervioso de los vertebrados proviene de estudios realizados en la unin neuromuscular por Paul Fatt, Jos del Castillo, Bernard Katz y Ricardo Miledi. Estos estudios se encuentran resumidos en excelentes libros y monografas.
II.2.2.- Los neurotransmisores.En el sistema nervioso las neuronas se organizan formando redes, pero entre las diferentes unidades celulares no existe, como hemos visto, ningn signo de continuidad. En el sistema nervioso de los vertebrados y en una gran parte de las sinapsis de los invertebrados, la transmisin de las seales a travs de las sinapsis se realiza principalmente mediante la liberacin, desde las terminales nerviosas de la neurona presinpticas, de una sustancia qumica conocida como neurotransmisor. Se han identificado ms de 20 tipos de neurotransmisores. La liberacin ocurre como consecuencia de la invasin total o parcial de un impulso nervioso. Una vez liberado, el neurotransmisor se difunde a travs del espacio que separa a las dos membranas, es decir, la de la neurona presinptica y la de la postsinptica. A este espacio se le conoce como hendedura intersinptica. Entonces el transmisor llega a la membrana plasmtica de la neurona postsinptica donde acta sobre receptores especficos. Estos receptores son molculas de naturaleza protenica, enclavadas en la membrana plasmtica, que reconocen con gran especificidad a cada sustancias transmisora. La reaccin entre las molculas de neurotransmisor y las de receptor consiste en complejos y variados cambios qumicos que resultan en un aumento de la permeabilidad de la membrana a ciertos iones, es decir, tomos con carga elctrica. En trminos generales los canales son protenas que forman poros que tienen una compuerta que se abre o se cierra, permitiendo o impidiendo el paso de iones a travs de la membrana. En estos canales activados por sustancias qumicas (neurotransmisores o segundos mensajeros) la activacin puede ocurrir por acoplamiento directo o indirecto con el receptor; como se ver ms adelante. La cintica de los cambios conformacionales que se producen en los canales inicos, sea por el campo elctrico o por molculas de neurotransmisores o segundos mensajeros, comparte muchas propiedades con la de las enzimas. Las protenas de las que estn constituidos los canales sufren cambios conformacionales de tal manera que pueden presentar varios estados funcionales; por ejemplo, en el estado abierto permiten el flujo de iones, a diferencia del estado cerrado. Hoy da se conocen ms de 100 tipos y subtipos de receptores y ms de una veintena de canales inicos. Una vez que el neurotransmisor ha sido secretado es destruido por enzimas altamente especficas presentes en la hendedura intersinpticas o es recapturado por la terminal que lo liber o por clulas gliales. La rpida remocin de los neurotransmisores confiere a las sinapsis precisin espacio-temporal en las seales que se transmiten a travs de una sinapsis, es decir, previene que el neurotransmisor difunda y acte sobre clulas vecinas y permite que los receptores y la hendedura sinptica queden libres de transmisor y listos para recibir el siguiente pulso de neurotransmisor, de tal manera que puedan transmitirse seales de forma repetitiva, con secuencias temporales especficas. Como veremos, muchos frmacos psicoactivos actan bloqueando la recaptura de neurotransmisores hacia las terminales nerviosas que los liberan. Un ejemplo notable es el famoso antidepresivo fluoxetina, que inhibe la recaptura de serotonina por

las terminales de sinapsis serotoninrgicas, como veremos ms adelante. A la fecha se han identificado molculas transportadoras especificas para la serotonina, para la dopamina, la norepinefrina, el gaba, la glicina y el glutamato, las que veremos luego con mayor detalle. II.2.3.- La vigencia de las investigaciones de Cajal.Los estudios con microscopa electrnica han corroborado que las membranas constitutivas de los elementos neuronales que forman una sinapsis qumica, aunque se encuentran muy prximas unas de las otras, no se fusionan, tal y como lo afirmaba Cajal desde el siglo pasado. Sin embargo, en algunos casos, las seales elctricas pasan del elemento presinptico al postsinptico a travs de otro tipo de contactos especializados entre las membranas de las dos neuronas que constituyen la unin, sin intervencin de una sustancia qumica en el proceso de transmisin. A este tipo de sinapsis se les llama elctricas, a diferencia de las anteriores, que son las ms abundantes y que se denominan qumicas. Cuando las sinapsis elctricas se observan con microscopa electrnica se advierte que el espacio intersinptico es prcticamente inexistente, pero las clulas siguen conservando su individualidad. La corriente inica que constituye la seal en el elemento presinptico pasa directamente hacia el elemento postinptico a travs de pequeos tneles especializados, hechos de una protena llamada conexina, que comunican una clula con la otra, por la que a este tipo de contactos se les llama uniones comunicantes. Las seales a travs de sinapsis qumicas son mucho ms verstiles y modificables que aquellas que ocurren a travs de sinapsis elctricas, que son ms rgidas. Esta modificabilidad de la eficacia en la transmisin sinptica, a travs de sinapsis qumicas, les confiere capacidades plsticas que, se cree, subyacen en la formacin de memorias. Como veremos, hay sinapsis excitadoras e inhibidoras y ambos tipos son susceptibles de modificaciones plsticas. II.2.3.1.- Sobre el soma o cuerpo de la neurona.No obstante la inmensa variedad morfolgica y funcional de las neuronas (algunos estiman que hay hasta 10.000 tipos distintos), la mayora de ellas comparten ciertas caractersticas generales, de tal manera que es posible distinguir tres regiones celulares, cada una con funciones especializadas: el cuerpo o soma, las dendritas y el axn. El soma es la parte de la neurona que contiene al ncleo. Como en todas las clulas, en el ncleo de las neuronas se ubica el material gentico. El soma contiene adems la maquinaria bioqumica para la sntesis de enzimas y otras molculas esenciales para la vida y funciones especializadas de la clula. Por ello el soma se considera como el centro metablico de la neurona. El soma vara mucho en forma y tamao. Las formas ms comunes son la esfrica, la piriforme, la estrellada o la piramidal, y puede medir de unos seis a 100 micrmetros (um) de dimetro. En algunos invertebrados puede alcanzar dimetros de hasta 500 um, es decir, 0.5 mm. Del soma emergen dos tipos de prolongaciones: las dendritas y el axn. II.2.3.2.- Sobre las dendritas.Las dendritas son expansiones cilndricas relativamente gruesas, de contorno granuloso y hasta espinoso, que se ramifican profusamente a partir de uno o ms troncos principales, dividindose en ngulos agudos, a la manera de los rboles, con la misma variedad de formas que stos nos ofrecen, terminando por puntas romas a no mucha distancia del cuerpo celular.

Proporcionan la principal superficie fsica por la cual la neurona recibe seales procedentes de otras neuronas, aunque hay casos en los que las dendritas tambin se comportan como polo emisor de seales, de tal manera que, como las terminales de los axones, pueden comportarse como elementos presinpticos, como ocurre con las sinapsis entre dos dendritas, o sinapsis dendrodendrticas, del bulbo olfatario y de la retina. Ms an, se ha demostrado, que las dendritas pueden liberar neurotransmisores. Sin embargo, la inmensa mayora de las sinapsis que se efectan sobre las dendritas son de axones procedentes de otras neuronas, es decir, sinapsis axodendrticas. La extensa superficie dendrtica permite que cada neurona establezca contacto sinptico con los axones procedentes de varios cientos o miles de neuronas ms. En realidad es en las dendritas donde se encuentran localizadas la mayora de las sinapsis que recibe una neurona, aunque en la superficie del soma tambin se establecen algunos contactos sinpticos. Para darnos una idea, las neuronas motrices o motoneuronas, localizadas en la mdula espinal, que son las clulas que inervan los msculos esquelticos, tienen un rbol dendrtico relativamente simple tanto en extensin como en nmero de ramificaciones, y reciben, cada una de ellas, alrededor de 10.000 sinapsis, de las cuales unas 8.000 se establecen en las dendritas y unas 2.000 en el soma. Las neuronas con el rbol dendrtico ms extenso y ramificado que se conocen son las clulas de Purkinje, localizadas en el cerebelo, cada una de las cuales recibe en sus dendritas ms de 150 sinapsis. Las dendritas presentan una enorme variedad de morfologas. El significado funcional de esta variedad de sofisticadas morfologas sigue siendo un misterio. En el siglo pasado, Camilo Golgi (1843-1929) crea que las dendritas eran vas mediante las cuales neuronas reciban nutrientes. El gran neurohistlogo suizo Albert von Klliker (1817-1905) declar que las especulaciones de Golgi estaban poco fundadas, pero fue Cajal el opositor ms fuerte a las especulaciones del histlogo italiano, y en 1899 escribe Cmo!, toda esa admirable arquitectura (que representan las dendritas, que llenan con sus apndices casi toda la sustancia gris) no tiene ms fin que chupar jugos de los vasos y clulas neurglicas para conducirlos al soma y (a la) expansin funcional (el axn)?... Cajal no slo se opuso a la explicacin simplista que Golgi defenda sino que fue el primero en proporcionar una explicacin del papel funcional de las dendritas. Por induccin y deduccin, Cajal postul que las dendritas participan en la recepcin y conduccin de seales elctricas. Adems propuso que su extensin permita aumentar la superficie receptora de una neurona. Sin embargo, aunque ambos postulados son ciertos, no constituyen explicaciones suficientes para justificar la enorme variedad de formas y tamaos que presentan las dendritas en distintas regiones del sistema nervioso. Ms an, como hemos visto, las dendritas no slo reciben seales sino que tambin se comportan como elementos presinpticos emisores de seales. En 1891 Cajal postul su teora de la polarizacin dinmica que intentaba explicar la direccin en la que se conduce el impulso nervioso en las diferentes partes que forman una neurona. Originalmente pensaba que el impulso se conduca siempre desde las dendritas al soma y luego al axn. Tratando de generalizar, propuso que todas las neuronas poseen un aparato de recepcin, constituido por las dendritas y el soma; un aparato de emisin, constituido por el axn, y un aparato de distribucin, que estara constituido por las arborizaciones terminales del axn. Esta teora tuvo que ser modificada en 1897 porque en el curso de descubrimientos posteriores observ la existencia de neuronas en las que el axn emerge de las dendritas, por lo que en 1897 postula la teora de la polarizacin axpeta, que sostiene que el soma y las dendritas poseen conduccin axpeta, es decir, transmisin de impulsos nerviosos hacia el axn. Inversamente el axn transmite los impulsos recibidos por el soma o por las dendritas hacia sus ramificaciones terminales. Esta ley que ha durado casi 100 aos, tiene sin embargo muchas excepciones. Hoy sabemos que las dendritas pueden conducir impulsos en direccin axfuga (hacia fuera de su eje) o

somatfuga (hacia el centro de su cuerpo). De hecho, en neuronas piramidales neocorticales, utilizando registros simultneos en neuronas individuales del soma (cuerpo) y la dendrita apical (de la punta, del extremo), se ha demostrado que un impulso iniciado en las dendritas, por activacin de sinapsis axodendrticas (uniones neuronales de dendritas con el axn), genera un impulso en el axn que se conduce tanto hacia las terminales de ste, como de regreso hacia las dendritas, o que la activacin del soma puede generar impulsos que se conducen hacia las dendritas. II.2.3.3.- Sobre el axn.El axn es el otro tipo de prolongacin de las neuronas que arranca, por regla general, del soma neuronal, aunque en ocasiones tambin lo hace, como lo descubriera Cajal, de una dendrita. Cada neurona emite un solo axn. Se trata de un filamento liso, ms fino y mucho ms largo que las dendritas, que se ramifica comnmente emitiendo colaterales en ngulo recto, que emerge de un promontorio que por su forma se denomina cono o montculo axnico. A menudo el axn se recubre de una vaina de una sustancia aislante llamada mielina, formando una fibra nerviosa mielnica que, al agruparse con cientos de otras, incluyendo aquellos axones que carecen de dicha vaina, es decir los amielnicos, forman haces o fascculos que dan lugar a los nervios, en el sistema nervioso perifrico, o a los tractos nerviosos, en el sistema nervioso central. El dimetro de los axones va de 0.2 a 20 um y su longitud vara desde unos cuantos cientos de um hasta ms de un metro, como es el caso de los axones de algunas motoneuronas. El axn constituye la principal, aunque no la nica, va por la cual las seales integradas en el soma y las dendritas de una neurona viajan hacia otras neuronas o hacia una clula efectora, como sera una fibra muscular, con las cuales hace contacto sinptico. Por ello al axn se le considera la principal, aunque no exclusiva, va eferente o de salida de las seales procedentes del soma y las dendritas. La informacin que recoge nuestro sistema nervioso a travs de receptores perifricos, sensores que le permiten a manera de antenas detectar los cambios que ocurren en el medio ambiente, es procesada en el cerebro, dando lugar a percepciones. La informacin adquirida puede ser almacenada en forma de memorias. Sobre la base de esta informacin el cerebro programa respuestas motrices y emocionales que constituyen la conducta. Todas estas funciones se llevan a cabo a travs de circuitos hechos de redes de neuronas, que llevan a cabo un enorme nmero de operaciones de cmputo. La informacin se transmite de una clula a otra a travs de las sinapsis. Todas las seales que utilizan las neuronas para llevar a cabo sus funciones de transmisin de informacin implican cambios en las propiedades elctricas de su membrana. Independientemente del tamao, forma, propiedades qumicas o funcin, todas las neuronas pueden describirse por un modelo general que tiene cuatro elementos: 1) una entrada, componente receptivo o aferente; 2) un componente integrativo o sumador; 3) un sistema conductor de seales a distancia, y 4) un componente de salida o secretorio. Existen dos tipos de seales elctricas. Unas se restringen a la zona donde son generadas, por lo cual se denominan seales locales o potenciales locales; estas seales son graduadas y se conducen a poca distancia del sitio en que se generan, con decremento de su amplitud, adems de que pueden sumarse, lo cual les confiere un carcter integrativo. El otro tipo de seales no son graduadas sino todo o nada, se propagan a distancias lejanas del sitio donde se generan y se conducen sin decremento de su amplitud. El prototipo de estas ltimas es el potencial de accin o impulso nervioso. Por muchos aos se crey que las dendritas slo podan conducir seales locales; hoy sabemos que adems de stas pueden generar y conducir potenciales de accin adems de potenciales locales,

de tal manera que pueden amplificar las seales locales de entrada generadas por accin sinptica, en puntos distantes al soma y al axn. En los axones, el impulso nervioso puede viajar a velocidades que van de menos de un metro por segundo hasta 120 metros por segundo, y constituye uno de los tipos de seales que utilizan las neuronas para comunicarse entre s o con clulas efectoras como las glandulares o las musculares. As, la gran longitud de los axones y su capacidad para conducir potenciales de accin sin decremento espacial, permite que puntos del sistema nervioso muy distantes entre s se conecten y comuniquen directamente. Cerca del lugar de su terminacin, los axones se dividen produciendo ramas muy finas que se caracterizan por pequeos engrosamientos llamados botones terminales o terminaciones pre-sinpticas que cuando son invadidos por el potencial de accin secretan un neurotransmisor o un neuromodulador. Estas sustancias, a su vez, originan por regla general respuestas elctricas en las membranas de las neuronas post-sinpticas, con las que hacen contacto los axones. Por lo tanto, la informacin pasa de una neurona a otra por medio de un transmisor, con excepcin de las sinapsis elctricas. Algunas sinapsis son excitadoras, por cuanto tienden a provocar el disparo de impulsos nerviosos de la neurona post-sinptica, es decir, disminuyen el umbral de excitacin del elemento post-sinptico. Otras son inhibidoras y son capaces de reducir la probabilidad de disparo de las neuronas pos-sinpticas, es decir; aumentan el umbral de excitacin. El tipo de mensaje que lleva una neurona no est determinado tanto por el tipo o las propiedades de la seal como por la especificidad de las conexiones de la neurona. As, por ejemplo, un potencial de accin en la va auditiva es indistinguible de un potencial de accin en la va visual, y sin embargo el primero producir una sensacin auditiva y el otro una visual. II.3.- La comunicacin interneuronal.La aceptacin de que la comunicacin entre las neuronas se lleva a cabo principalmente mediante un mecanismo qumico no fue fcil. La neurofisiologa seca, apoyada en el conocimiento de las propiedades elctricas de la membrana neuronal, especialmente en la conduccin del impulso nervioso a lo largo del axn, se resisti durante varios aos a reconocer que se requera de un compuesto qumico, un neurotransmisor, el cual deba funcionar como puente para la transmisin de la seal de una neurona a otra en los sitios especficos de la comunicacin interneuronal, las sinapsis. Hoy en da, sin embargo, ste es uno de los conocimientos neurolbiolgicos clave en el que se ha avanzado extraordinariamente en los ltimos aos. La transmisin sinptica en el rea neuromuscular del cuerpo humano es siempre excitadora, y por consiguiente, sus mecanismos de regulacin se reducen a excitacin o no excitacin. En contraste, en el sistema nervioso central (SNC) la existencia de neuronas inhibidoras, cuya actividad resulta de una disminucin de la excitabilidad postsinptica, genera la posibilidad de ejercer control activo, finamente regulado, sobre el funcionamiento de activacin de sinapsis excitadoras. Este hecho ha adquirido cada vez ms importancia debido a los hallazgos, a lo largo de las cuatro ltimas dcadas, de que las sinapsis inhibidoras son extraordinariamente numerosas en el cerebro de los mamferos, y de que su actividad es efectivamente reguladora de mltiples funciones del SNC. En particular, la identificacin de dos aminocidos que funcionan como neurotransmisores inhibidores, el GABA y la glicina, as como la localizacin regional en el SNC de los circuitos ricos en sinapsis GABArgicas y glicinrgicas, han abierto un extenso panorama en el conocimiento de los mecanismos de control de la excitabilidad neuronal y de sus alteraciones. Adems, este conocimiento ha permitido explicar, al menos parcialmente, el mecanismos de

accin de diversos compuestos con efectos nerivioso-centrales, entre los que se encuentran drogas convulsionantes, antiepilpticas, ansiolticas y antidepresivas. Si de gran importancia fue en 1959 el descubrimiento de estos aminocidos en el SNC, hace unos diez aos lo fue tambin el hallazgo de aminocidos excitadores, particularmente el cido glutmico, como el neurotransmisor excitador ms ampliamente distribuido en los mamferos II.3.1.- Receptores a neurotransmisores. Una de las ms importantes aportaciones al conocimiento hechas por la investigacin neurobiolgica actual es, sin duda, el papel de las protenas integrales de la membrana (es decir, aquellas que se encuentran embebidas en la membrana celular) en los fenmenos de transmisin sinptica y de conduccin del impulso nervioso a lo largo del axn. Desde hace algunos aos se reconoci que existen dos grandes tipos de protenas con caractersticas de receptores a los neurotransmisores: los llamados ionotrpicos y los metabotrpicos. Los primeros reciben su nombre porque se encuentran directamente asociados a canales inicos; de hecho estn ms que asociados: estos receptores son canales inicos, ya que parte de su estructura constituye las paredes del canal, mientras que otra porcin, que sobresale hacia el exterior de la membrana, es un sitio de reconocimiento para el neurotransmisor. Cuando el transmisor se une a ese sitio, el canal se abre. Estos canales son selectivamente permeables para ciertos cationes o aniones, y de esto depende que el resultado de su apertura sea excitacin (canales catinicos) o inhibicin (canales aninicos). En cambio la activacin de los receptores metabotrpicos es predominantemente metablica, es decir, se desencadena toda una serie de reacciones enzimticas. Estos receptores estn asociados a otra protena membranal, la llamada protena G, que es modificada cuando el transmisor se une al receptor, y como conscuencia de esa modificacin se activan diferentes reacciones bioqumicas. Los productos de estas reacciones son molculas conocidas como segundos mensajeros, los cuales funcionan como seales metablicas de otras pretenas celulares, incluyendo los propios canales inicos. De esta manera, los receptores asociados a las protenas G modulan la funcin sinptica y la excitabilidad de la membrana neuronal. a) los receptores al GABA estn distribuidos muy heterogneamente en las diversas regiones del SNC y tienen una directa influencia en los efectos significativos de las benzodiacepinas (Diazepan, alprazolam, flunitrazepam, etc) como drogas ansiolticas. b) Los receptores al cido glutmico participan en los tratamientos convulsionantes y antiepilpticos. Sin embargo, recientes estudios sealan que la liberacin de los glutamatos en la celula se produce por liberacin de calcio, en su forma Ca2+ inica, la que acelera la degeneracin y muerte de las neuronas afectadas. Es importante sealar que ya se conocen numerosas drogas que tienen los buscados efectos antagonistas de los receptores glutamatrgicos, y que esas drogas han demostrado poseer efectos antiepilpticos y proteger a las neuronas de la muerte. Desafortunadamente las pruebas de laboratorio demuestran alta toxicidad, por lo que aplicacin clnica es an imposible. c) Los receptores de la dopamina, neurotransmisor de la excitabilidad, tienen gran relevancia en la conducta y sus alteraciones. La familia de los receptores de la dopamina, tiene una gran

afinidad por frmacos antipsicticos tales como el haloperidol, la cloropromacina y la clozapina, lo cual ha despertado un gran inters neurocientfico, pues es posible que en estos receptores se encuentre una de las claves de la fisiopatologa de la esquizofrenia.. Es muy interesante el hecho de que el haloperidol tenga efectos colaterales indeseables sobre el sistema motor, que la clozapina no tiene. stas y otras observaciones, como el hecho de que la mayora de los receptores dopamnicos se encuentren en el hipocampo, el hipotlamo, y en las islas de Calleja, han hecho pensar que estos receptores podran estar implicados en la gnesis de la esquizofrenia. Sin embargo, esta conclusin debe tomarse con mucha cautela ya que desafortunadamente la clozapina no es especfica para los receptores dopaminrgicos y los efectos clnicos de los antipsicticos no se deben simplemente al hecho de bloquear los receptores, dado que esto sucede pocos das despus de iniciado un tratamiento, mientras que los efectos clnicos se manifiestan semanas despus. Esto sugiere que el bloqueo de receptores dopaminrgicos desata una serie de cambios en las vas de segundos mensajeros, que hasta el momento son terreno especulativo, pero que constituyen ricos filones para la investigacin neuropsiquitrica. La distribucin topogrfica de los receptores dopaminrgicos vara en diferentes zonas del cerebro. Los cuerpos celulares de las principales clulas productoras de dopamina yacen en la substantia nigra, o sustancia negra, como se llama a este ncleo cerebral por su color azuloso oscuro, de donde se originan varios tractos que se distribuyen en los ganglios basales, el sistema lmbico y los lbulos frontales. La va substantia nigra-estriado es una de las proyecciones dopaminrgicas ms prominentes. La degeneracin de las neuronas de la substantia nigra constituye la base fisipatolgica del trastorno motor conocido como enfermedad de Parkinson. Por otro lado, las neuronas dopaminrgicas localizadas en el rea tegmental ventral, adyacente a la substantania nigra, proyectan sus axones hacia regiones del sistema lmbico, as como en los lbulos frontales, regiones en las que se encuentran distribuidos receptores dopaminrgicos.
DOPAMINA Y ADICCION A COCANA Y ANFETAMINAS Es ineludible terminar con el tema de transportador de dopamina sin mencionar otra de sus interesantes peculiaridades, y sta es, nada menos, su susceptibilidad a ser bloqueado con alta afinidad por la cocana, lo cual resulta en un aumento en los niveles de dopamina en la hendedura intersinptica. La cocana es un alcaloide natural que se obtiene de la planta de coca, y es uno de los psicoestimulantes ms poderosos que se conocen. Como las anfetaminas, la cocana produce un aumento en la actividad locomotora, aumenta la sensacin subjetiva, de tener mucha energa e induce estados de intensa euforia. En dosis altas, como las anfetaminas, puede producir sntomas psicticos incluidos los delirios paranoides. Es una de las drogas ms adictivas que se conocen. Parece ser que el aumento de dopamina en las terminales, a consecuencia de la inhibicin del mecanismo de recaptura, juega un papel fundamental en la extraordinaria conducta adictiva de este alcaloide, aunque sta no es toda la explicacin, dado que la cocana tambin bloquea los transportadores responsables de la recaptura de serotonina y norepinefrina.

d) El otro sistema de transmisin sinptica que consideramos es el de la serotonina, agente activador de los estados de tranquilidad y serenidad. Los cuerpos celulares de las neuronas que sintetizan serotonina yacen principalmente en dos ncleos localizados en el tallo cerebral: los ncleos dorsal y medio del rafe. El ncleo dorsal rafe, ubicado en la porcin ventral de la sustancia gris periacueductal, contiene el mayor nmero de neuronas serotoninrgicas. Se estima que en humanos este ncleo tiene alrededor de 165.000 neuronas. Prcticamente todo el cerebro recibe proyecciones de los ncleos del rafe..
II.4.- Las clulas gliales.El otro tipo de clula del que est constituido el tejido nervioso, adems de las neuronas, es la gla o clulas gliales, cuyo nombre procede de la raz griega gla, que significa cemento. Estas clulas carecen de axn y no son, hasta donde sabemos, elementos esenciales para procesar directamente la informacin en el sistema nervioso, por lo que no es sorprendente que, aunque tienen los canales inicos necesarios para generar potenciales de accin, en condiciones fisiolgicas no los generan. Sin embargo, tiene varias funciones vitales para el tejido nervioso: 1) sirven como elementos de soporte para las neuronas, proveyendo el andamiaje sobre el que se sostienen stas; 2) regulan el microambiente qumico en la vecindad inmediata de las neuronas, lo cual es esencial para el normal funcionamiento de stas; 3) algunas producen mielina, la cual funciona como una sustancia aislante alrededor de los axones, determinando la velocidad de conduccin de stos; 4) otras son parte del sistema de defensa y se movilizan hacia zonas del tejido nervioso lesionado o infectado (podemos considerar que actan como una especie de elementos de departamento de limpieza del sistema nervioso). Durante el desarrollo del sistema nervioso ciertos tipos de clulas gliales guan la migracin de neuronas y dirigen el crecimiento de los axones hacia sitios especficos. Los mecanismos que guan la migracin de las neuronas jvenes desde el sitio de su nacimiento hacia aquellos en donde se diferencian, son en gran parte desconocidos. Sin embargo, el mejor estudiado es el proceso que siguen las neuronas recien formadas que salen de la zona ventricular y se asocian con prolongaciones de clulas gliales, que les sirven a manera de andamio y gua para desplazarse hacia regiones ms superficiales del cerebro.
AUTOEVALUACIN

Estimado alumno, le invitamos a desarrollar la siguiente autoevaluacin, la cual tiene por objetivo evaluar los conocimientos tericos aprendidos hasta aqu, y en segundo lugar, aportar nuevos conocimientos presentando preguntas y respuestas en diferido. Lea atentamente el enunciado y responda seleccionando una de las alternativas: 1.- La plasticidad de los sistemas neuronales, se refiere a a) b) c) d) su capacidad para modificarse y formar circuitos nuevos los cambios en sus estructuras de protenas durante la conexin sinptica la adopcin de hormonas y neurotransmisores en sus canales inicos la sobrevivencia de los axones al conectarse con sus respectivas clulas blanco
2.- La homosexualidad se puede definir como a) b) c) d) una conducta psicolgica desviada una conducta biolgica desviada una orientacin definida por conductas biolgicas y psicolgicas una anomala fisiolgica a nivel neuronal
3.- El tejido nervioso est formado a) b) c) d) exclusivamente por neuronas por clulas simples, redes neuronales y otros por axones, somas y dendritas por neuronas y clulas gliales
4.- La sinapsis a) b) c) d) es la articulacin entre cada fibra nerviosa motriz y cada fibra muscular estriada es la zona de contacto entre dos neuronas es la comunicacin interneuronal sin la prdida de su individualidad anatmica todas las anteriores
5.- Las uniones comunicantes son los contactos entre una clula y otra a) b) c) d) por un efecto qumico de neurotransmisores por un efecto elctrico de corriente inica por un efecto combinado de ambas por ninguna de las anteriores
6.- Respecto de su variedad morfolgica y funcional, es posible encontrar a) b) c) d) ms de 1.000 tipos distintos de neuronas ms de 5.000 tipos distintos de neuronas ms de 10.000 tipos disitntos de neuronas ms de 25.000 tipos distintos de neuronas

7.- La conduccin axpeta tiene que ver con a) b) c) d) la transmisisn de impulsos nerviosos entre neuronas y clulas blanco la recoleccin de jugos nutricionales por parte de las dendritas la transmisin de estmulos hacia los receptores sensoriales la transmisin de impulsos nerviosos hacia el axn de las neuronas
8.- La unin de los axones recubiertos con mielina, con axones carentes de ella forman a) b) c) d) la materia gris del cerebro haces que dan lugar a los nervios del sistema nervioso perifrico redes de dendritas que amplian la superficie de conexiones neuronales la mdula espinal de los vertebrados
9.- La transmisin sinptica en el rea neuromuscular del cuerpo humano es a) b) c) d) nicamente excitadora combina mecanismos excitadores e inhibidores casi siempre inhibidora llevada a cabo por aminocidos reguladores
10.- Las clulas gliales cumplen la funcin de a) b) c) d) ser elementos del andamiaje que sostiene a las neuronas regular el ambiente qumico en la vecindad de las neuronas producir mielina, sustancia aislante alrededor de los axones todas las anteriores
11.- Las protenas llamadas metabotrpicas cumplen la funcin de a) b) c) d) abrir los canales inicos para ser permeables a ciertos cationes y aniones modular la funcin de las protenas G y producir los segundos mensajeros producir aminocidos excitadores como el cido glutmico todas las anteriores
12.- Los receptores a neurotransmisores del cido glutmico tienen importancia en el tratamiento de a) b) c) d) los comportamientos ansiosos y fbicos las convulsiones y antiepilpticos los estados depresivos endgenos las carencias en la inmunologa cerebral
13.- La gentica molecular tiene que ver con a) la participacin de los genes en la fisiologa humana

b) la determinacin sexual a partir de los cromosomas X e Y c) la conformacin de molculas que se heredan d) todas las anteriores 14.- Del cuerpo nucleado de las neuronas emergen a) b) c) d) el soma neuronal y las dendritas el soma, las dendritas y el axn las dendritas y el axn el soma neuronal y el axn
BIBLIOGRAFA
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MDULO IV.-.- TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
considerando los
Problemas Generales
Trastornos Especficos
En especial
clasificados en
Sndrome Dficil Atencional SDA
Alteraciones emocionales y conductutales
Sntomas y diagnstico desatencin hiperactividad impulsividad
No verbales
Verbales
Dando nfasis a la Modelos psicoteraputicos: * biolgico * conductual ambiental cognitivo afectivo inconsciente familiar sistmico self Sensoriales Psicomotricidad Dislexia y sus Caractersticas clnicas y los enfoques cognitivo neuropsicolgico gentico psicopedaggico
Introduccin.-

Las dificultades de aprendizaje escolar son alteraciones del desarrollo infantil que se manifiestan principalmente dentro del contexto escolar. Su diagnstico y tratamiento debe considerar dos perspectivas: la individual, del desarrollo cognitivo y emocional de los nios; y la sociocultural, especialmente de su ambiente pedaggico y familiar. Una consecuencia de esta doble perspectiva es que el diagnstico debe distinguir, en primer lugar, entre los dficits neuropsicolgicos cognitivos y las alteraciones emocionales, que interfieren el aprendizaje
escolar, y/o un posible dficit en los procesos cognitivos superiores, de los factores familiares, pedaggicos y socioculturales desfavorables, que tambin inciden en un rendimiento escolar insuficiente. Una dificultad para efectuar este diagnstico es que con frecuencia los nios que consultan por este motivo, tienen un historial de fracaso escolar previo, asociado con problemas conductuales o desadaptacin social, lo cual implica poner atencin para no confundir los concomitantes emocionales de los procesos que son origen de sus trastornos. Por otra parte, tambin estn asociados con frecuencia a alteraciones neurolgicas del desarrollo, que
condicionan el aprendizaje escolar, sin que sean causa de los dficits cognitivos. Otro factor importante en el estudio clnico de las dificultades de aprendizaje, es que evaluacin del rendimiento de los nios, que motiva las consultas, depende de las expectativas de los padres y de las exigencias de su escuela, lo cual puede variar mucho segn sea el origen sociocultural de los alumnos. Con frecuencia consultan por bajo rendimiento escolar o por posibles trastornos de aprendizaje, nios que tienen un rendimiento lento, o que no han respondido a las altas expectativas de sus padres o que estn en colegios con muy elevadas exigencias pedaggicas. En consecuencia, su estudio clnico no slo implica hacer un diagnstico de las caractersticas cognitivas emocionales y escolares de los nios, sino tambin evaluar las caractersticas de su ambiente escolar y familiar. Para estos efectos no es posible considerar el rendimiento escolar como una variable absoluta e independiente.
IV.1.- Trastornos del Aprendizaje Escolar

IV.1.1.- Aspectos Generales
IV.1.1.1.- Antecedentes histricos El estudio clnico de las dificultades del aprendizaje escolar se remonta a fines del siglo pasado, cuando aparecieron en Inglaterra y en Alemania las primeras publicaciones sobre trastornos para aprender a leer, efectuadas por oftalmlogos y neurlogos. En esa misma poca se empez a usar el trmino dislexias, aplicado al trastorno del aprendizaje de la lectura. En los EE.UU. fueron pioneras las publicaciones de Orton en 1925, sobre el origen neuropsicolgico de las dislexias. Posteriormente en 1963, Kirk habra sido el primero en utilizar el trmino dificultades del aprendizaje (learning disabiliies). En algunos pases de Latinoamrica, las primeras publicaciones clnicas sobre este tema fueron realizadas por Quirs (1959), y Azcoaga (1964), en Argentina; en Chile por Olea (1962) y Bravo (1968); y en Uruguay por Mendilaharsu (1972). Estas primeras publicaciones se centraron principalmente en estudiar las alteraciones en el desarrollo de los procesos perceptivos visuales y psicomotores, vinculados con una disfuncin cerebral, pues se presuma que los trastornos del aprendizaje se originaban en un dficit de ellos. En las dcadas posteriores, con el auge de las neurociencias y en especial de la neuropsicologa y de la Psicologa cognitiva, los estudios clnicos e investigaciones en este tema adquirieron una nueva orientacin, asociando su origen con dficits especficos en el desarrollo del lenguaje y de algunos procesos cognitivos superiores, diferentes al retardo mental.
IV.1.1.2.- Definicin El trmino dificultades del aprendizaje (learning disabilities) fue definido por un grupo de especialistas norteamericanos como un trmino genrico, que se refiere a un grupo heterogneo de alteraciones del desarrollo, que se manifiestan en dificultades, significativas para escuchar, hablar, leer, escribir, razonar, usar habilidades matemticas o en las destrezas sociales. Estas alteraciones se consideran intrnsecas al individuo se presume que se originan en una disfuncin del sistema nervioso central diferente al retardo mental. De acuerdo con la misma definicin, las dificultades del aprendizaje pueden aparecer de manera concomitante con otras alteraciones del desarrollo infantil, como son las alteraciones emocionales, las deficiencias socioculturales o las limitaciones intelectuales, que tambin pueden originar problemas para aprender. Sin embargo, la definicin circunscribe el trmino dificultades del aprendizaje a las que tienen un origen neuropsicolgico. Desde una perspectiva ms amplia, esta definicin tiene algunas limitaciones que pueden incidir en los criterios para efectuar su diagnstico, ya que slo considera el origen neuropsicolgico de ellos, prescindiendo del contexto escolar y del ambiente familiar en el cual los nios aprenden, aunque agregue que hay otros factores que tambin originan problemas para aprender. Adems, una aplicacin estricta de esta definicin permite suponer que las escuelas y las familias ejercen una influencia pareja sobre el desarrollo y el aprendizaje de los nios, explicando las dificultades en el rendimiento escolar solamente por factores de orden neuropsicolgico. De esta manera habra que descartar, para hacer este diagnstico, los problemas de aprendizaje que se originen de pobreza o en situaciones familiares o pedaggicas

adversas, lo cual no se ajusta siempre con la realidad latinoamericana, donde muchos fracasos escolares estn asociados directamente con condiciones ambientales y escolares muy desfavorables. En sntesis, la definicin norteamericana no distingue entre las dificultades para aprender provenientes de algunos trastornos neuropsicolgicos intrnsecos al desarrollo, de las que se originan en deficiencias producidas por dficits culturales o pedaggicos. Como una manera de superar estas limitaciones, se ha propuesto para el diagnstico distinguir entre los problemas especficos de aprendizaje (TEA) (Bravo, 1996).
IV.1.1.3.- Problemas generales para aprender. Estos se caracterizan por una insuficiencia en el rendimiento escolar que puede tener diversos orgenes y que afecta al rendimiento global. Algunos provienen de un desarrollo deficitario de los procesos cognitivos superiores y de la inteligencia, otros tienen origen en un aprendizaje interferido, sea por dficit atencional o por alteraciones sensoriales emocionales y/o conductuales. Entre los ms frecuentes estn los problemas de aprendizaje originados en un nivel intelectual limtrofe o en retardo mental leve, en alteraciones en el desarrollo del lenguaje, en aprendizaje lento, en inmadurez escolar durante los primeros aos, y en trastornos angustiosos y depresivos.
IV.1.1.4.-Trastornos especficos del aprendizaje (TEA). Se caracterizan porque los nios presentan un desnivel entre su capacidad intelectual o potencial para aprender y su rendimiento efectivo, y por la disparidad en el rendimiento en las diferentes reas o materias escolares, como puede ser entre el aprendizaje de la lectura y el de las matemticas. Los TEA son dificultades reiteradas y crnicas y su origen est relacionado con un desarrollo insuficiente en algunos procesos cognitivos especficos, especialmente para la recepcin, el anlisis, la comprensin, la retencin, la evocacin, la expresin y la creatividad de los contenidos del aprendizaje escolar. La distincin entre trastornos especficos y problemas generales para aprender no descarta que se produzcan dificultades de origen mixto, las que implican la presencia de trastornos neuropsicolgicos, en nios que tambin tienen otro tipo de problemas para aprender, como puede ser un rendimiento intelectual lento o un dficit atencional (Figura III-1).
Bajo rendimiento escolar

Trastornos cognitivos especficos Dficits en los procesos superiores Aprendizaje
Figura IV -1 Origen y caractersticas de las dificultades de aprendizaje.
En la figura IV-1 se muestra el rendimiento escolar como un trmino genrico, que permite determinar las dificultades del aprendizaje y que abarca tanto a los trastornos especficos, como a los problemas generales. Con relacin a su etiologa, la figura describe tres grupos principales. En primer lugar aparecen los trastornos especficos, que se asocian con deficiencias en el desarrollo neuropsicolgico de algunos procesos cognitivos intermediarios, pero que son determinantes para el aprendizaje escolar, como pueden ser la percepcin visual o la fonolgica, la memoria verbal o la atencin selectiva, lo que origina trastornos para aprender algunas materias especficas, como es el caso de las dislexias, sin que se altere el rendimiento global. Estos trastornos se caracterizan por su especificidad y no son evaluables con los tests de CI, sino mediante pruebas ms especficas. En segundo lugar, aparecen los dficits en el desarrollo de los procesos intelectuales superiores, sean permanentes, como es el retardo mental, sean transitorios, como sucede con los nios que no tiene una madurez necesaria para iniciar sus estudios. En este grupo estn los nios llamados de aprendizaje lento (slow learners), trmino que caracteriza a un grupo bastante numeroso de escolares cuyo ritmo de avance pedaggico es insuficiente y por eso quedan rezagados continuamente frente a sus compaeros. Con frecuencia este ritmo lento es resultante de la combinacin de una inteligencia limtrofe, en un nivel sociocultural bajo y con una motivacin escolar insuficiente, lo que causa numerosas repitencias

de curso. Los nios de aprendizaje lento se caracterizan psicolgicamente por no tener suficientemente desarrollados algunos procesos verbales superiores y del pensamiento, lo que les dificulta elaborar con xito y retener la informacin escolar. Su dficit est asociado con estrategias cognitivas dbiles para los requerimientos del aprendizaje, ms que con la velocidad para aprender. Por eso mismo, la denominacin aprendizaje lento n es muy exacta. Hay investigaciones que muestran que darles ms tiempo para efectuar un aprendizaje determinado no los nivela con los nios de aprendizaje normal, por lo tanto, no se tratara solamente de un problema cuantitativo de velocidad o de tiempo, sino de la calidad de sus estrategias de aprendizaje. El aprendizaje lento, en s mismo no forma un cuadro clnico, aunque los nios requieren de una atencin pedaggica especial, dentro del contexto de la clase comn y consulten con frecuencia para un diagnstico adecuado. Algunos maestros piensan que su menor ritmo de aprendizaje se debe a inmadurez y tratan de nivelarlos con nios de menor edad hacindolos repetir el nivel, lo cual no produce el efecto buscado. La tercera categora de la figura 22-1 se refiere a los nios cuyo aprendizaje escolar se encuentra interferido por alteraciones que le impiden tener un rendimiento normal, aun cuando tengan un nivel de desarrollo adecuado en los procesos superiores. La ms frecuente de las interferencia es la provocada por el dficit atencional, que bajo una denominacin cognitiva comprende un conjunto de alteraciones neurolgicas y conductuales, que sobrepasan ampliamente el proceso de atender. Al respecto, es conveniente tener claro que la desatencin crnica y/o la inquietud de algunos escolares en las clases tambin puede deberse a otras causas diferentes del dficit atencional clnico. Adems, pueden interferir el aprendizaje escolar, las alteraciones emocionales, angustiosas y/o depresivas, las desviaciones de conducta y los dficits sensoriales, especialmente de la audicin. Estas alteraciones no siempre se pueden evaluar con los test tradicionales de inteligencia, debido a que el rendimiento en los mismos tambin puede encontrarse interferido. IV.1.2.- Trastornos especficos del Aprendizaje (TEA) Algunos autores dividen los TEA en trastornos verbales y trastornos no-verbales. Los trastornos no-verbales del aprendizaje son alteraciones especficas, que no aparecen asociadas directamente con los procesos del lenguaje, sino que afectan el aprendizaje de la escritura, del clculo y del razonamiento matemtico. En la lectura puede estar disminuida la comprensin de textos. Los trastornos especficos verbales ms frecuentes durante la educacin bsica son las disfasias y las dislexias. En la educacin preescolar son los retardos del habla y del lenguaje, que en ese nivel pueden confundirse con os dficits verbales de origen cultural o familiar. En la educacin secundaria, se manifiestan a travs de las deficiencias en la comprensin oral y escrita y en la expresin escrita. IV.1.2.a) Trastornos especficos no-verbales. Se caracterizan por estar asociados con deficiencias en la percepcin y en la discriminacin visual de detalles, en la organizacin visual espacial, en dficit perceptivo tctiles bilaterales, y en deficiencias bilaterales de la coordinacin psicomotora. Entre sus dficits secundarios, aparecen la atencin disminuida a los estmulos

visuales y tctiles y cierto grado de hipokinesia. Entre los dficits terciarios, se sealan las deficiencias en la memoria visual, en la formacin de conceptos, y en las estrategias para resolver problemas y para plantearse hiptesis. Una caracterstica de estos nios es que su lenguaje tiende a ser verborreico y repetitivo. Estas caractersticas inciden negativamente en el aprendizaje de la escritura, de clculo, del razonamiento matemtico y de la comprensin de textos, pero no afectan directamente al aprendizaje de la lectura. En su aspecto social, van asociados con dificultades en la percepcin de claves sociales, tales como las expresiones faciales o los gestos de otras personas, lo cual puede originar problemas de adaptacin y de conducta. IV.1.2.b) Trastornos verbales del aprendizaje. La mayor prevalencia en las consultas en esta rea son las dificultades para aprender a leer. Ellas son causa de serios problemas escolares que con frecuencia se asocian con alteraciones emocionales y con desviaciones de conducta, como se ver ms adelante. El diagnstico de los nios con dificultades para aprender a leer debe distinguir entre dislexias y el atraso para aprender a leer. Este ltimo puede ser un problema general del aprendizaje que dependa de diversos factores escolares y emocionales y que a menudo se confunde con la dislexia especfica o dislexia de desarrollo, debido a que los nios cometen los mismos errores iniciales para decodificar. Las mayores diferencias entre ambas estn en la especificidad y persistencia de los errores que cometen para decodificar y la asociacin de ellos, en el caso de las dislexias, con deficiencias en algunos procesos cognitivos especficos. IV.1.2.1.- Dislexias.Con este trmino se describe a un trastorno del desarrollo infantil cuya principal caracterstica es un retardo severo y persistente para aprender a leer, no explicable por factores pedaggicos, socioculturales, emocionales o intelectuales. Las dislexias pueden ser definidas como un desorden especfico en la recepcin, en la comprensin y/o en la expresin de la comunicacin escrita, que se manifiesta en dificultades reiteradas y persistentes para aprender a leer. Se caracterizan por un rendimiento inferior al esperado para la edad mental, el nivel socioeconmico y el grado escolar, sea en los procesos de decodificacin, de comprensin lectora y en su expresin escrita. El diagnstico de las dislexias debe efectuarse en ausencia de ret ardo mental y tambin de otros dficits sensoriales visuales o auditivos que puedan estar interfiriendo el aprendizaje de la lectura. Los nios dislxicos tienen dificultad para reconocer y asociar los signos grficos de la escritura con su pronunciacin, cometiendo errores especficos persistentes, tales como omisiones de letras de slabas y/o de palabras, sustituciones de palabras, adiciones de letras o de palabras inexistentes en el texto, errores en las asociaciones entre palabras consecutivas, como tambin cortando la pronunciacin de las series de slabas donde corresponde, lo cual les impide entender las palabras y frases que leen. Otras caractersticas puede ser una lectura muy lenta o hipernaltica, donde la falta de velocidad y el deletreo les impide armar las palabras en configuraciones completas (gestalt fonogrfica) que les sirvan para entender lo que estn leyendo. En escritura se pueden encontrar con frecuencia los mismos errores, siendo los dictados de prrafos un buen instrumento de diagnstico para detectar dislexias subyacentes,

especialmente en adolescentes y adultos en los que se sospeche que slo la han superado parcialmente. En el diagnstico de las dislexias conviene distinguir entre las dislexias de decodificacin y las dislexias de comprensin. En las dislexias de decodificacin es fundamental evaluar el grado de dificultad que tienen los nios para aprender con rapidez el procesamiento fonolgico y ortogrfico del cdigo escrito y la utilizacin que hacen de la memoria semntica. En el diagnstico de la dislexia de comprensin es indispensable evaluar previamente la comprensin oral y el nivel intelectual, que pueden ser otra causa de una comprensin lectora disminuida. Un criterio general para efectuar este diagnstico es que los nios hayan mantenido un rendimiento inferior al percentil 30, en los tests de lectura, por un perodo superior a un ao, luego de recibir algn tipo de ayuda pedaggica especial. Alrededor de un 15% de los escolares con atraso en el aprendizaje inicial logra un rendimiento normal luego de una ayuda psicopedaggica temprana. Los nios dislxicos van acumulando el dficit lector a medida que avanzan de curso, lo que incide en un fracaso escolar de mayor amplitud. Desde el punto de vista del contexto escolar, no es adecuado hacer el diagnstico de dislexia en un nio antes de que la mayor parte de los alumnos del mismo curso aprendan a leer normalmente, lo cual se logra entre los 6 y 8 aos, segn sea su nivel sociocultural. En ningn caso es recomendable hacerlo en jardn infantil o al comienzo del primer ao bsico. Esta precaucin para formular un diagnstico de dislexia no significa descuidar a los nios preescolares que presenten retardos maduracionales, especialmente en el desarrollo verbal. Respecto a su prevalencia, sta se considera aproximadamente entre el 4 y el 8% de la poblacin escolar, variando segn los sectores poblacionales y los niveles socioculturales. IV.1.2.1.1.-El enfoque cognitivo de las dislexias. Las investigaciones en Psicologa cognitiva sobre las dislexias muestran que los dislxicos tienen algunos dficits en procesos especficos, tales como identificar, evocar, discriminar, segmentar, y/o combinar los fonemas, lo que afecta al aprendizaje de la decodificacin. Estos dficits impiden a los dislxicos conectar la informacin visual de la escritura con la pronunciacin de las palabras y transformarlas en significado. Un modelo cognitivo explicativo de los dficits en las dislexias plantea que estn alterados los procesos cognitivos y verbales que cumplen la funcin mediadora de transformar la percepcin visual de la informacin escrita en significado verbal. Estos procesos mediadores cuyo dficit se ha observado con mayor frecuencia en las investigaciones sobre las dislexias, son la memoria operacional verbal de corto trmino, el procesamiento fonolgico y el procesamiento visual ortogrfico. Respecto a la memoria verbal operacional (working memory), las investigaciones muestran que los nios dislxicos tienen un dficit en la velocidad para retener y para evocar oportunamente los fonemas, y asociarlos con los estmulos grficos. Este dficit se refleja tanto en la lentitud para retener y para evocar los fonemas cuando enfrentan las letras, como en los olvidos que presentan estmulos no verbales. En segundo lugar, el dficit en el procesamiento fonolgico ha sido considerado como el ncleo de las dislexias. Este proceso consiste en asociar rpidamente los fonemas con las letras

respectivas, lo cual, adems de la memoria verbal necesaria para reconocerlos y recordarlos, se necesita identificar los fonemas, como componentes auditivos mnimos esenciales y as poder configurar las palabras y su significado. El procesamiento fonolgico es el eslabn intermediario entre la percepcin de las secuencias de letras y la comprensin del significado de las palabras y requiere que los nios que inician el aprendizaje de la lectura, hayan alcanzado cierto nivel o umbral de conciencia fonolgica. Numerosas investigaciones internacionales, efectuadas en distintos idiomas, muestran que este proceso es bsico para el aprendizaje de la decodificacin. Este es un dficit diferente a la hipocusia y con frecuencia los exmenes de otorrino y la audiometra muestran una audicin normal de estmulos no verbales. El procesamiento ortogrfico, es el tercer proceso mediador que aparece deficitario en las investigaciones sobre las dislexias. Este proceso implica la habilidad para reconocer y utilizar las claves ortogrficas del lenguaje escrito, como facilitadoras de la articulacin de las palabras y de su significado. El procesamiento ortogrfico depende de la percepcin y de la memoria visual, pero necesita adems, tomar conciencia del significado lingstico de los signos ortogrficos percibidos. Muchos nios dislxicos, muestran una insuficiencia crnica para atender selectivamente a las claves ortogrficas. Tampoco este dficit es asimilable a deficiencias visuales. La aplicacin de estos procesos en la decodificacin de las palabras culminan en la pronunciacin, la cual debe formar gestalt fonogrfica, con la articulacin correcta de las secuencias fonmicas lo que permite el acceso al significado de lo ledo. IV.1.2.1.2.- Aportes de la neuropsicologa. Los resultados de las investigaciones en psicologa cognitiva son convergentes con investigaciones cerebrales que han mostrado de manera consistente algunas caractersticas atpicas en la estructura y en el funcionamiento de algunas reas del cerebro, especialmente en el hemisferio izquierdo. Las diferencias entre los dislxicos y los lectores normales han sido investigadas con mtodos de imaginera de resonancia magntica (MRI), tomografa de emisin de positrones (TEP) y tomografa computarizada (CT). Los resultados de estos estudios sealan distintas reas cerebrales que se activan durante la lectura o durante el reconocimiento de una palabra, y diferentes velocidades para procesar la informacin verbal. Entre las convergencias encontradas es posible sealar cuatro reas principales: - La relacin entre localizaciones atpicas en el funcionamiento cerebral de los dislxicos, durante el proceso lector y el tipo de trastornos que presentan para decodificar. - La relacin entre algunos procesos de compensacin visual, que se observan en la lectura de los dislxicos, que los ayuda a suplir sus dficits en el procesamiento fonolgico, y la mayor activacin de las reas visuales y espaciales del cerebro, cuando tienen que reconocer palabras. - La relacin entre las dificultades para integrar los procesos perceptivo visuales y fonolgicos observado en los nios dislxicos, con una posible desconexin cerebral funcional, observada por Paulesu et al (1996). - La mayor lentitud para leer, relacionada con menor velocidad en las trasmisiones visuales y fonolgicas que van desde la periferia a los centros corticales. IV.1.2.1.2.a) Anomalas en hemisferios cerebrales. Los dficits en el desarrollo psicolingstico de los dislxicos convergen con investigaciones que muestran anomalas tanto culturales como funcionales - en el hemisferio cerebral izquierdo. Son muy conocidas las publicaciones de Galaburda et al, que han mostrado las diferencias entre cerebros de dislxicos y cerebros normales, especialmente en las reas de los planos temporales de los hemisferios derecho e

izquierdo y que consideran que el efecto de estas anomalas, en el cerebro de los dislxicos, tendr consecuencias de mayor amplitud en las redes neuronales conectadas. Por otra parte, varias investigaciones neuropsicolgicas, han encontrado, entre dislxicos y lectores normales, diferencias en la actividad elctrica cerebral de los lbulos occipital y temporal izquierdo, y frontal bilateral. Las reas cerebrales que presentan mayores diferencias son el giro angular, el rea de Wernicke, el fascculo arqueado y el rea de Brocca, las cuales se asocian con dficits cognitivos en el reconocimiento fonolgico de las palabras, en la integracin visual auditiva y en la articulacin oral. Otras investigaciones han ampliado estas diferencias a la regin parietal interior que queda justo sobre el plano temporal. En ambos casos las regiones mencionadas se asocian con el reconocimiento auditivo de las palabras, lo cual puede explicar los trastornos en los procesos fonolgicos que caracterizan a algunos dislxicos. Por su parte, Aviv et al (1996) observaron cierto grado de proporcionalidad entre la simetra que tienen los dislxicos en las regiones parietales de ambos hemisferios y sus dificultades lectoras. Asocian esta anomala con los dficits en la memoria verbal de corto trmino, que les impide evocar y/o retener los fonemas mientras tratan de decodificar una palabra. IV.1.2.1.2. b) Anomalas en las conexiones cerebrales. Referente a deficiencias en las conexiones cerebrales y en la integracin temporal de la informacin, Paulesu et al estudiaron adultos exdislxicos que haban aprendido a leer tarde. Este estudio mostr que los adultos ex-dislxicos no activaban de manera sincrnica las distintas reas cerebrales involucradas en la lectura. Tanto ellos como los lectores normales activaron las mismas reas para leer, pero no lo hicieron en el mismo momento. Segn los investigadores, los dislxicos mostraron un trastorno de desconexin que consiste en una desincronizacin entre dos reas que deberan intervenir de manera simultnea para la decodificacin. Ellas fueron el rea de Brocca, que procesa la articulacin, y el rea de Wernicke, que procesa la pronunciacin. Esta conexin asincrnica impedira la conversin correcta y eficiente de los cdigos grficos y generara dificultad para establecer la gestalt fonogrfica, con una articulacin correcta de las palabras. Como consecuencia de estas investigaciones Aviv et al plantearon la hiptesis que las dislexias se originaran en deficiencias en las conexiones cerebrales entre reas que se deben integrar para producir el lenguaje. Expresan que cuando los dislxicos empiezan a leer, se produce una activacin de algunos circuitos que estn conectados inadecuadamente, originando asociaciones erradas, las que se estabilizaran con el tiempo, haciendo que las dificultades se hagan persistentes. Una manera de revertir esta situacin sera una intervencin precoz en ejercicios de segmentacin del lenguaje, en las etapas anteriores al aprendizaje de la lectura. Otras investigaciones tambin han mostrado diferencias en reas subcorticales, talmicas y en el grosor y en la forma del cuerpo calloso, lo que podra explicar algunas dificultades en la trasmisin interhemisfrica, entre la informacin visual y la fonmica. Estas anomalas tambin han sido relacionadas con la menor velocidad que tienen los dislxicos para encontrar las correspondencias entre los signos grficos y sus correspondientes fonmicos. Sin embargo, los investigadores piensan que parte de las diferencias encontradas en el cuerpo calloso podran ser consecuencia de los mismos procesos de aprendizaje y del mayor empleo de estas vas por los lectores normales (Aviv y col. 1996).

IV.1.2.1.2. c) Anomalas en la activacin de reas cerebrales . Otra convergencia de estos estudios, ha sido que los dislxicos cuando leen activan algunas reas del hemisferio derecho, permaneciendo su hemisferio izquierdo bastante silencioso en las reas del lenguaje. Esta caracterstica podra reflejar una sobreactividad compensatoria, en algunas reas de la corteza visual, para suplir las deficiencias en el procesamiento fonolgico. Gross Glenn et al compararon la actividad metablica cerebral durante la lectura oral de adultos dislxicos y lectores normales, mediante el mtodo de tomografa emisin de positrones. Observaron en los lectores normales mayor actividad metablica izquierda frontal y occipital -, en cambio los dislxicos no mostraron esta simetra en las reas posteriores. Estiman que esta diferencia puede relacionarse con el procesamiento ineficiente de las formas visuales de las palabras y con posibles deficiencias atencionales para integrar estmulos diferentes. Recientemente Aviv et al tambin han sealado esta particularidad, aun cuando encontraron variabilidad entre los sujetos dislxicos, lo que complica saber cul es el significado de estas diferencias. Otro estudio seal que tambin se han encontrado diferencias en las imgenes de la irrigacin sangunea durante los procesos de decodificacin y de comprensin lectora. Estas diferencias tienden a mostrar convergencia con las hiptesis que plantean que habra dislexias de codificacin y que estaran asociadas con distintas reas cerebrales. Finalmente, Rumsey investig a sujetos dislxicos y a lectores normales, mediante la TEP, en tareas auditivas de rimas y de semejanza semntica en pares de oraciones. Sus resultados sealaron que los dislxicos tienden a aumentar la actividad del hemisferio derecho en comparacin con los lectores normales y a disminuirla en el hemisferio izquierdo. IV.1.2.1.2. d) Anomalas en la velocidad de transmisin de informacin. Algunas investigaciones cognitivas tambin han estudiado la velocidad de la trasmisin de la informacin visual. Ellas muestran que los dislxicos tienen un dficit para discriminar visualmente los estmulos secuenciados y que necesitan mayor tiempo entre los umbrales de separacin de dos estmulos para poder diferenciarlos. Las investigaciones neuropsicolgicas de Galaburda y Livingstone coincidieron en que los dislxicos son ms lentos que los lectores normales, en tareas de distinguir imgenes secuenciadas. No encontraron diferencias cuando les presentaron secuencias de imgenes visuales a baja velocidad, en cambio s las encontraron cuando dieron mayor rapidez a la presentacin de los estmulos. Las diferencias aparecan cuando tenan que separar los estmulos visuales presentados con alta velocidad y desaparecan al disminuir la rapidez de la presentacin. Los dislxicos necesitaron sobre 100 m.s. ms que los lectores normales para separar perceptivamente imgenes presentadas en secuencias rpidas. Este resultado se relaciona con los estudios de Tallal et al quienes encontraron un fenmeno anlogo en el proceso de reconocer diferencias auditivas en las secuencias de consonantes y de vocales, cuando aumentaba la velocidad de presentacin de los estmulos. Los nios con retardo de lenguaje y con retardo lector tuvieron dificultad para reconocer las diferencias entre consonantes y vocales cuando los estmulos eran presentados a velocidad mayor de 40 m.s. Tanto la lentitud visual como la auditiva, se deberan a deficiencias en el procesamiento de la transmisin temporal, lo que afecta la velocidad para decodificar. Los investigadores piensan

que se originan en anomalas en las conexiones talmicocorticales de las cortezas visual y auditiva. Una explicacin neurofisiolgica propuesta por Livingstone plantea que la percepcin visual tiene distintas vas de trasmisin perifrica central, una rpida o magnocelular y otra ms lenta, o parvocelular. Sus estudios sealan que los dislxicos slo presentan deficiencias en las vas de trasmisin rpida, lo que es difcil de observar en la prctica clnica o pedaggica, pues la velocidad de esta trasmisin visual tiene que ser medida en milsimas de segundo. Tambin Lovegrove estudi la agudeza para reconocer las mismas palabras en estmulos con y sin movilidad, proyectados a una pantalla. Sus resultados le hacen suponer que los dislxicos con dficit en la trasmisin rpida, tienen dificultades para integrar la informacin perifrica con la central. Estos hallazgos tienen coincidencia con la hiptesis cognitiva, que plantea que los dislxicos tienen un dficit de trasmisin en procesos intermediarios entre la percepcin visual de los estmulos grficos y su decodificacin fonolgica y verbal. Otra hiptesis sobre la menor velocidad de los dislxicos, es que dispondran de un sustrato anatmico menor, lo que disminuye la activacin neuronal en las reas del lenguaje necesarias para la decodificacin. La lentitud para decodificar hace que el sujeto pierda parte de la informacin mientras trata de leer, lo cual afecta su retencin. Al respecto, Tallal, Miller y Holley Fitch expresan que algunos nios tienen un dficit severo y altamente especfico para procesar componentes breves de la informacin que reciben en sucesin rpida en el sistema nervioso, y un dficit motor para organizar con rapidez las respuestas secuenciales, lo cual altera la velocidad para procesar el lenguaje y la lectura. Consideran que las investigaciones de Galaburda y Livingstone muestran un nexo directo entre la informacin anatmica, la fisiolgica y la conductual. La menor velocidad en el procesamiento verbal sera un elemento comn para las dislexias y las disfasias y se refleja en la dificultad para articular las palabras. La disfasia subyacente o subclnica de los dislxicos, interfiere la articulacin de los signos grficos, impidindoles que las palabras sean reconocidas y seran dos caras de la misma moneda. Esta hiptesis aparece concordante con la hiptesis cognitiva de un dficit en la gestalt fonogrfica en las dislexias. IV.1.2.1.3.- Investigaciones genticas. Adems de los estudios neuropsicolgicos han aparecido numerosas investigaciones genticas que muestran un claro componente familiar en algunos dislxicos, apareciendo cierta convergencia entre los resultados de los estudios de prevalencia familiar con las investigaciones genticas. Se ha encontrado una diferencia de alrededor de un 41% de riesgo, en familias con antecedentes dislxicos, contra un 5% estimado en la poblacin general. Este antecedentes, que tiene cierto grado de confirmacin en la prctica clnica corriente, puede contribuir al despistaje prematuro de nios con riesgos de presentar este trastorno. Otros estudios sealan que el modo de trasmisin sera un determinado cromosoma (15), y muestran que la aparicin de la dislexia estara ligada a este cromosoma en aproximadamente un 20% de las familias.

Respecto a los procesos cognitivos alterados en los dislxicos afectados por la trasmisin gentica, las investigaciones sealan que sta no afecta directamente al aprendizaje de la lectura, sino que incide especialmente en el desarrollo de las habilidades para el procesamiento fonolgico. Es interesante ver que no se ha encontrado esta misma relacin del componente gentico con los dficits en el procesamiento ortogrfico. En sntesis, los resultados de las investigaciones neuropsicolgicas y de psicologa cognitiva coinciden en que el trastorno dislxico se caracteriza por presentar deficiencias en el procesamiento psicolingstico de la informacin escrita, las que aparecen reflejadas en el funcionamiento de algunas reas cerebrales. Tambin explican la lentitud que tienen los dislxicos para leer, por la menor velocidad en las trasmisiones nerviosas visuales y auditivas, lo que puede explicar la mayor cantidad de errores que cometen y la menor comprensin del texto. Este trastorno es diferente del retraso para aprender a leer originado en factores culturales o emocionales. IV.1.2.1.4.- Aspectos psicopedaggicos. Una caracterstica psicopedaggica de los trastornos dislxicos es su resistencia al tratamiento. Diversos estudios de seguimiento sealan que en la mayora de los nios con retardo lector inicial severo, las deficiencias en el rendimiento se mantienen durante la mayor parte de la educacin primaria. Esta persistencia del retardo lector se explicara, en parte, por su origen gentico y por las alteraciones neuropsicolgicas del desarrollo. Los estudios de Galaburda y colaboradores, sealan que las diferencias del cerebro de los dislxicos se generan durante las primeras semanas de gestacin del sistema nervioso central y otras investigaciones sealan que sus manifestaciones se pueden reconocer desde el jardn infantil, en el desarrollo del lenguaje oral. A esa edad ya se pueden observar los agramatismos, las disnomias, los dficits en la memoria y en la comprensin verbal, y la insuficiente discriminacin fonolgica. Posteriormente, esas mismas deficiencias afectan el aprendizaje de la lectura. Los dficits especficos en el lenguaje, observables durante la etapa del jardn infantil pueden asociarse con el denominado efecto lectura inicial, que consiste en que un alto porcentaje de los nios con retardo severo en la etapa inicial del aprendizaje, se mantienen largo tiempo bajo el rendimiento normal, a pesar de recibir tratamiento. Este efecto lectura inicial constituye un dato de inters para el pronstico. Un estudio de seguimiento de 22.193 nios con retardo lector severo en primer ao (percentil de lectura <20) mostr que un 62% de ellos tuvo xito para superar este retardo inicial, pero que su progreso no se mantuvo, sino que, por el contrario, luego de un tiempo aument la brecha con sus compaeros lectores normales. Una condicin para que el tratamiento de las dislexias tuviera xito fue su continuidad durante todo el perodo escolar bsico y la efectividad del apoyo familiar. Otro seguimiento, entre el 2 y el 6 ao mostr que solamente el 28% de los retardos lectores de segundo ao lograron un rendimiento normal. Sin embargo, otra investigacin encontr que haba un subgrupo denominado con inicio lector tardo, que comprenda un 17% del grupo total. Este subgrupo se nivel con sus compaeros de aprendizaje lectores normales, luego de un ao. Una caracterstica de este subgrupo era que tena mejor nivel de desarrollo psicolingstico y de procesamiento fonolgico, que el grupo de los retardos lectores iniciales que no superaron su retraso.
IV.1.3.- Dificultades de aprendizaje y alteraciones emocionales y de conducta

Un problema de bastante inters para la psicopedagoga es profundizar las relaciones entre las dificultades del aprendizaje escolar, con las alteraciones emocionales y las desviaciones de conducta. Algunos estudios muestran que entre los nios con sndrome de dficit atencional (SDA) hay cuatro veces ms alteraciones clnicas, emocionales, conductuales y sociales que entre nios sin SDA. Tambin aparece mayor prevalencia cuando se establece la relacin inversa: la incidencia de los SDA entre los nios con alteraciones emocionales severas. En las investigaciones sobre este tema aparecen al menos, cuatro modelos explicativos de esta relacin. El primero plantea que las dificultades de aprendizaje son origen de las alteraciones emocionales y de las desviaciones de conducta escolar; el segundo afirma que habra una relacin inversa; el tercer modelo postula que se producen interacciones causales recprocas; y el cuarto plantea que ambas se originan en variables comunes externas, que pueden ser de origen sociocultural y familiar. En general, las investigaciones que buscan establecer la direccionalidad de las relaciones entre ellas, han sido poco consistentes en sus resultados. Esta inconsistencia estara relacionada con tres situaciones. Una de ellas, es la variedad de trminos, estrechamente relacionados o parcialmente sobrepuestos, tales como alteraciones socioemocionales, dishabilidades sociales, desviaciones de conducta, desadaptaciones, sntomas psiquitricos, infantiles o juveniles, conductas anormales o atpicas, etc. que hacen difcil comparar los diferentes estudios. En segundo lugar, cuando se analizan los resultados de las investigaciones, es conveniente distinguir entre los estudios efectuados a partir de muestras clnicas, formadas en su mayor parte por nios o jvenes que asisten a centros psiquitricos o psicolgicos, cuyos trastornos tienen mayor severidad, de las investigaciones efectuadas en muestras escolares, formadas por grupos de pacientes tomados directamente en el aula escolar, que no encontraron diferencias, ni en la conducta ni en las expresiones emocionales, entre nios con y sin SDA, lo que no ha sucedido en investigaciones con grupos de origen clnico. En tercer trmino, las alteraciones emocionales y/o de conducta no son percibidas de igual manera en diferentes ambientes. Una investigacin realizada por el autor seal que los nios y nias que haban tenido repitencias de curso diferan en las alteraciones conductuales y/o emocionales que presentaban sus compaeros y compaeras que no haban repetido cursos. Sin embargo, las evaluaciones de los padres no fueron coincidentes con la de los maestros, lo cual indic que el tipo de alteraciones conductuales y/o emocionales que presentaban, eran diferentes en el contexto de la escuela o del hogar. Otras investigaciones relacionan estrechamente las alteraciones emocionales y las desviaciones de conducta escolar, en nios con SDA, con algunos factores externos, tales como actitudes parentales inadecuadas o ambientes socioemocionales familiares fustradores, agresivos, inestables o inconsistentes en sus normas de conducta. Ninguno de los modelos investigados ha mostrado tener una validez explicativa nica sobre el origen de este problema. Esta situacin indujo a Rock, Fessler y Church a estudiar las caractersticas que presentan los nios que tienen ambos tipos de trastornos. Para estos investigadores, la concomitancia de los SDA con las alteraciones emocionales y de la conducta,

determinan desrdenes psicolgicos de mucho mayor severidad y complejidad de los que aparecen en uno solo de ellos, especialmente debido al aumento progresivo de las desviaciones de conducta hasta la vida adulta. Las causas de este deterioro conductual progresivo son explicadas por la interaccin de cinco variables: El fracaso escolar, debido a la mayor resistencia que presentan al tratamiento psicopedaggico, que los nios que solamente tienen SDA. Limitacin en su adaptabilidad, con menor flexibilidad, para que desarrollen y generalicen estrategias compensatorias para superar las dificultades del aprendizaje. Autoconcepto negativo, disminuido o asociado con depresin. Problemas serios en adaptacin social. De acuerdo con los autores mencionados la suma de estos factores afecta seriamente el pronstico.
IV.1.3.1.-Resultados de algunas investigaciones. Greenblatt, Mattis y Trad estudiaron los protocolos clnicos de 500 nios con inteligencia normal, de una poblacin psiquitrica infantil, a fin de determinar la prevalencia de los trastornos del aprendizaje. Encontraron que la cantidad de sujetos que haban tenido dificultades para aprender era ms alta que en la poblacin infantil no psiquitrica. Un dato de inters fue que la proporcin de nios con trastornos en la lectura era significativamente menor que la de nios con trastornos en el aprendizaje de las matemticas. La evolucin de las alteraciones psiquitricas estuvo asociada con el menor CI y con un bajo rendimiento acadmico. Una conclusin de este estudio fue que la severidad de la enfermedad psiquitrica tena una incidencia limitada en los trastornos del aprendizaje y que la relacin entre ellos es ms bien indirecta. Porter y Rourke efectuaron un estudio factorial en base a un cuestionario sobre alteraciones socio-emocionales, en una muestra de 100 nios con dificultades de aprendizaje que consultaron a un centro clnico. Encontraron que la mitad de ellos presentaba un funcionamiento socioemocional normal. Las alteraciones encontradas en el resto del grupo, las dividieron en internalizadas, tales como angustia, depresin y retraimiento, en un 25% de los nios; y externalizadas, como agresividad e hiperactividad, en un 15%. Un subgrupo menor presentaba alteraciones psicosomticas. Bruck public un estudio sobre las alteraciones sociales y emocionales en nios con dificultades de aprendizaje. Concluy que los nios con SDA presentan mayores desadaptaciones que los nios con aprendizaje normal. Entre los factores asociados con la deficiente adaptacin social y emocional de los nios con SDA, aparecen algunos dficits cognitivos especficos, tales como el procesamiento de la informacin temporal y espacial. Tambin se encontr relacin entre las SDA, la hiperactividad y el sexo masculino, aunque los seguimientos mostraron que los varones superaron estos problemas mejor que las nias. Un elemento predictivo de las desadaptaciones en la adolescencia fue la severidad de las alteraciones emocionales en la infancia, pero no as la severidad de las dificultades del aprendizaje. Un factor que incidi en la desadaptacin social y emocional, fue la repitencia de cursos, las que afectaron principalmente las relaciones con los compaeros. Bruck concluy que, si bien los nios con SDA pueden diferir de sus compaeros en las evaluaciones de adaptacin social y emocional, ellas no alcanza a un nivel clnico, salvo en un

pequeo subgrupo. Adems, encontr que muchos de los problemas de adaptacin, de los nios con SDA no persistieron ms all de la escolaridad obligatoria. La severidad de las dificultades de aprendizaje tampoco aparecan relacionadas con el grado de adaptacin en la vida adulta. En resumen, este autor no logr encontrar una asociacin directa ni causal, entre las dificultades del aprendizaje y las alteraciones emocionales, salvo para un pequeo grupo. Por su parte, Hinshaw public una amplia revisin sobre la relacin entre las desviaciones de conducta de tipo externalizados y el bajo rendimiento escolar, en nios y adolescentes. Delimit como desviaciones externalizadas, la impulsividad, las actitudes provocativas, las agresiones, las conductas descontroladas, la sobreactividad y los rasgos antisociales. En las desviaciones de conducta externalizadas, distingui la sobreactividad con dficits en la atencin y las conductas agresivas. Las contrapuso con las desviaciones de conductas internalizadas o sobre controladas. Los resultados de las investigaciones revisadas sealaron que en los nios con SDA solamente aparece como significativa la sobreactividad, con dficits en la atencin. Tambin se encontr que la combinacin del retardo en el aprendizaje lector, acompaado de hiperactividad y agresividad, predispone para que en la adolescencia se manifiesten desviaciones de conducta severas. Entre los adolescentes, se encontr una relacin ms estrecha entre el bajo rendimiento escolar y las actitudes agresivas y antisociales. Ambas variables estuvieron asociadas con un CI verbal inferior al normal. En estos casos, las desviaciones de conductas y el bajo rendimiento, aparecan asociados con las repitencias de cursos e inasistencias a clases, las que a su vez fueron ms frecuentes en adolescentes hiperactivos y agresivos. Respecto al momento en que aparece la asociacin entre las alteraciones emocionales y de conducta infantiles con los trastornos del aprendizaje, Thompson y Kronenberger muestran que los nios que manifiestan algn retardo en su desarrollo y presentan problemas de aprendizaje en el jardn infantil, presentan mayores riesgos de llegar a tener posteriormente desviaciones de conducta. Esta misma investigacin seal que los escolares que son enviados a centros clnicos, por su bajo rendimiento, presentan con mayor frecuencia desviaciones de conducta y desrdenes afectivos, pero que no se ha encontrado en ellos un tipo especfico de alteraciones. Los resultados de esta investigacin sugieren la necesidad de abordar desde muy temprano los eventuales problemas de adaptacin conductual, en los nios que han tenido algn retardo en su desarrollo o en el aprendizaje, ya que pueden ser predictivas de alteraciones posteriores. Entre las investigaciones de seguimiento ms relevantes hay un estudio de Rutter et al en escolares ingleses. En sus resultados iniciales, encontraron que entre los grupos de nios con dificultades del aprendizaje de la lectura haba mayor cantidad de alteraciones emocionales. Mencionan que una cuarta parte de los nios con retardo lector especfico, de 9 y 10 aos, tuvieron una alta incidencia de conductas antisociales, y que un tercio de los nios tenan desviaciones de conducta eran lectores retardados especficos. Estas cifras se constrastaron con un 4% encontrado en la poblacin general. Sus conclusiones sugieren que, tanto las desviaciones de conducta como el retardo lector especfico, tendran factores etiolgicos comunes. Entre ellos mencionan el retardo en el desarrollo del lenguaje, un desarrollo insuficiente de la lateralidad,

bajo nivel de concentracin , e historia de dificultades lectoras familiares, que podran ser factores determinantes para ambos tipos de trastornos. Es importante notar, sin embargo, que estas conclusiones son aplicables solamente al 25% de los nios con retardo lector especfico que presentaron desviaciones de conducta. Posteriormente, estos mismos autores publicaron los datos de un seguimiento de 200 nios del mismo grupo, hasta cuando tenan 29 aos. El grupo estuvo dividido, segn el diagnstico inicial, en retardados lectores especficos, nios con atraso lector general y lectores normales. Se analizaron las relaciones entre las desviaciones de conducta antisociales, las dificultades lectoras, y algunas variables atencionales y el sexo. Los resultados obtenidos hasta el momento no mostraron una relacin tan clara en las dificultades lectoras y las desviaciones de conducta antisociales; sin embargo, los nios con retardo lector especfico (dislxicos) fueron ms vulnerables para asumir desviaciones de conducta de tipo externalizadas. Los autores piensan que el aumento en las desviaciones de conducta antisociales y de delincuencia, en los varones, estara originada ms bien en las inasistencias a clases que en el dficits lector mismo. Sin embargo, tambin comprobaron la persistencia de las desviaciones de conducta antisociales, hasta la vida adulta. El seguimiento de este grupo numeroso durante 26 aos muestra que las relaciones entre los trastornos del aprendizaje y las desviaciones de la conducta escolar son un problema complejo, y que no es posible atribuir una relacin de causalidad directa entre ellos. En cambio, se encontr relacin entre las deficiencias atencionales, combinadas con retardo lector, y las desviaciones de conducta, las que en algunos casos persistieron hasta la vida adulta. IV.1.3.2.- Caractersticas clnicas de los trastornos no-verbales del aprendizaje. Algunos investigadores sealan que el grupo de nios caracterizados como trastornos noverbales del aprendizaje, presenta caractersticas psiquitricas importantes debido a que sus alteraciones emocionales y sociales seran ms severas que en los grupos de control y que persisten hasta la vida adulta. Little efectu una revisin de 12 investigaciones publicadas entre 1983 y 1991, con el objetivo de determinar si haba evidencia emprica de la asociacin entre algunas alteraciones socioemocionales de los nios y adolescentes, con trastornos no-verbales del aprendizaje. Las investigaciones revisadas, muestran que los sujetos con trastornos noverbales de apendizaj que consultaron a centros especializados, presentaron mayor intensidad en sus alteraciones emocionales. Por otra parte, Badian compar a nios diagnosticados con trastornos no-verbales de aprendizaje, que fueron divididos en buenos y malos lectores. Encontr que el sub grupo de nios que tambin eran malos lectores tenan mayores dficits en las habilidades sociales. Consider que un bajo nivel de destrezas verbales, junto con una probable disfuncin en el hemisferio derecho, tendra un efecto adverso en la habilidad para organizar la conducta social. Respecto al origen de los trastornos no-verbales, que explicaran esta concomitancia con las alteraciones sociales y emocionales, las hiptesis apuntan a dos explicaciones diferentes, las que no son excluyentes. Una hiptesis neuropsicolgica presentada por Rourke et al postula que la concomitancia se debera principalmente a alteraciones en algunas estructuras neuronales del hemisferio derecho, especialmente en las fibras que conforman la sustancia

blanca. Este origen cerebral contribuye a explicar que las perturbaciones de conducta sean ms persistentes en estos casos. La psicologa cognitiva, por su parte, ha propuesto la hiptesis que estos nios tendran una insuficiencia perceptiva para reconocer las claves sociales, tanto visuales como verbales. Este dficit dificulta su adaptacin social y provoca reacciones conductuales inadecuadas. Little menciona algunos estudios experimentales hechos con videos y fotografas, que muestran que los sujetos tuvieron mayor dificultad para reconocer visualmente algunas emociones faciales, tales como la de sorpresa o de disgusto. Habra una relacin entre tipo de trastornos de aprendizaje no-verbales, especialmente en matemticas, con las dificultades para percibir claves sociales, lo cual explicara la mayor cantidad de alteraciones de conducta encontradas en este grupo. Little seala tambin que los adolescentes con este sndrome presentaran mayores riesgos de suicidio. IV.1.3.3.- Las dificultades de aprendizaje y la adaptacin social. En la definicin de los trastornos del aprendizaje se seal que tambin se pueden presentar dficits en el aprendizaje de las destrezas sociales. Al respecto, diversas investigaciones han estudiado a los nios con SDA desde el punto de vista de sus habilidades y competencias sociales y su adaptacin al grupo. Algunas de ellas muestran que un porcentaje de los nios con SDA tienen dficits sociales, tales como conductas inaceptables, menor percepcin de situaciones y claves sociales, dificultades en la comunicacin verbal y no verbal, y en la percepcin de los pensamientos y sentimientos de otras personas. Estos dficits ocurren tanto en el hogar, como en la escuela y son reconocidos tanto por los padres como por los profesores. Desde el punto de vista de las relaciones con sus compaeros, Pearl y Bryan encontraron que son ms vulnerables a las influencias sociales, lo cual los hace propensos a incurrir en conductas socialmente inaceptables por presin de su grupo. Los datos de algunos estudios muestran que muchos estudiantes con SDA carecen de conocimientos y destrezas que les sirvan de antenas para ponerlos en alerta y pueden ser vctimas de compaeros demasiado amistosos. Esta condicin sera mayor en varones, lo cual los hace ms vulnerables para caer en hechos delictuales y los coloca en una situacin de mayores riesgos sociales que sus compaeros. Este riesgo tiende a aumentar o disminuir, segn sean las actitudes familiares y pedaggicas que se adopten. A esta situacin, se agregan resultados de investigaciones que muestran que los nios con SDA son percibidos de manera menos favorable por sus propios padres y profesores; reciben mayor cantidad de comunicaciones negativas por parte de ellos; con profesores; son ms castigados por sus padres; les interesa menos la vida familiar, todo lo cual los predispone a tener ms alteraciones emocionales. Tambin Hazle y Schumaker encontraron que los nios con SDA tienden a ser ms rechazados por sus compaeros y a presentar mayor cantidad de problemas conductuales. Kavale y Forness efectuaron un metaanlisis de 152 estudios de investigacin sobre los dficits sociales en nios con dificultades de aprendizaje, encontrando que le 75% de ellos presentaba dficit sociales, cuando eran comparados con sus compaeros.

Desde la perspectiva de los maestros y compaeros, tambin ellos consideran que la menor competencia acadmica de los nios con SDA aparece asociada con una menor interaccin social, menor aceptacin y mayor rechazo por parte de sus compaeros. Los maestros observaron mayores ndices de ansiedad, distractibilidad e inquietud, y su percepcin global es que tienen menor grado de adaptacin. Entre las conclusiones ms generales de este meta-anlisis aparece que no es posible determinar una relacin de causalidad entre los SDA y los dficits sociales, sino solamente una concomitancia. Tampoco los dficits sociales de los nios con SDA estuvieron delimitados a algunas reas especficas, lo que impidi considerarlos como criterios para hacer su diagnstico. Para Milicic las dificultades en la adaptacin social aparecen relacionadas con dos factores principales. Uno de ellos es una capacidad insuficiente de los nios para controlar sus impulsos, lo que provoca respuesta desconectadas de las situaciones sociales y por lo mismo, aparecen poco atinados, recibiendo el rechazo de sus compaeros. Por otra parte, hay tambin nios que presentan un modo de pensamiento que favorece su aislamiento social, perdiendo as el apoyo emocional de los dems. IV.1.4.- Diagnstico y manejo clnico de las dificultades del aprendizaje.El diagnstico clnico de las dificultades del aprendizaje requiere de un estudio sistemtico de algunas reas del desarrollo cognitivo y verbal, en relacin con las exigencias del aprendizaje escolar. No basta con diagnosticar las dificultades del aprendizaje. Este es un trmino vago, que no permite establecer un enfoque operacional de sus dificultades ni orientar un tratamiento psicopedaggico. Por otra parte, el diagnstico diferencial entre los problemas generales para aprender y los trastornos especficos de aprendizaje es un proceso interdisciplinario y complejo, que debe tomar en cuenta la multivariedad de factores que intervienen en la vida escolar y familiar, adems de algunos relacionados con el desarrollo neuropsicolgico infantil. El concepto de rendimiento normal es relativo al logro obtenido en determinadas escuelas, y vara de un medio sociocultural a otro. Teniendo en consideracin la complejidad social, psicolgica y neurolgica de muchas de estas dificultades, se hace necesario abordarlas con un criterio interdisciplinario. El aporte psicolgico es necesario para evaluar los diferentes procesos cognitivos involucrados en los trastornos, la capacidad intelectual, adems de los conocimientos emocionales y familiares. El aporte de los profesores de educacin especial, es indispensable para el trabajo de reeducacin o rehabilitacin psicopedaggica, particularmente cuando se presentan trastornos especficos en la lectura, escritura o clculo. En estos casos, las metodologas de enseanza convencionales no dan el resultado esperado y es raro que los nios con TEA logren nivelarse con sus compaeros. El diagnstico presenta obstculos adicionales cuando se hace con escolares de sectores populares, porque no es fcil evaluar las deficiencias en el desarrollo cognitivo y su incidencia sobre el rendimiento escolar cuando las condiciones ambientales son muy desfavorables. Tampoco es fcil determinar si un nio presenta dificultades de aprendizaje, cuando es muy alto el porcentaje de alumnos con rendimiento deficiente. En estos casos se puede establecer una estrategia de diagnstico dinmico, evaluando sucesivamente a los nios varias veces en el ao

escolar, lo que permite determinar mejor la posible especificidad y severidad de sus dificultades y su pronstico, en la medida en que se tratan sus dificultades. Una consecuencia no deseada, que se presenta a menudo en la atencin clnica de las dificultades del aprendizaje, es que los maestros o los padres transfieran a los mdicos y/o a los psiclogos, la responsabilidad de los nios. No es raro que algunos padres o maestros consideren que el tratamiento mdico o a la ayuda psicopedaggica, es solamente complementario a la labor educacional, familiar o pedaggica, y atribuyan a los psiclogos o a los mdicos, una responsabilidad que no les corresponde. Por otra parte, algunos establecimientos educacionales tratan de integrar a los nios con dificultades severas de aprendizaje en el aula comn, sin darles ayuda psicopedaggica especial, lo cual puede provocar un retraso mayor, por cuanto no pueden seguir el ritmo de la enseanza normal. Para evitar que aumente la segregacin social de estos nios, el trabajo de rehabilitacin debera efectuarse siempre en horario diferente al de las clases comunes, y con la coordinacin de los maestros de aula con los profesores de educacin especial o psicopedagogos, de manera que puedan seguir asistiendo normalmente a la escuela.
IV.2.- SNDROME DE DFICIT DE ATENCIN
Introduccin.Es un trastorno que preocupa a los profesionales del rea de la salud mental infantil en todo el mundo. Por su alta frecuencia agrupa la mayor cantidad de investigaciones en la especialidad. Es un cuadro que est presente por lo general desde los primeros aos y que se prolonga en un alto porcentaje de pacientes hasta la edad adulta. Actualmente se acepta que est determinado por causas biolgicas a las cuales se asocian factores ambientales. Se manifiesta de preferencia en el sexo masculino. Se caracteriza porque afecta patrones conductuales y genera mal rendimiento escolar. Con mucha frecuencia escuchamos polmicas respecto al porqu hoy en da hay tantos nios en tratamiento, y tanta demanda de parte de los colegios y de los padres. Es una moda? Antes no se conoca? Es probable que no exista una respuesta definitiva al respecto, pero es posible sealar algunos factores que pueden explicar que hoy exista un mayor nmero de nios a los cuales se les diagnostica el trastorno: Se piensa que el trastorno se debera a una disfuncin en algunas estructuras del sistema nervioso, las cuales se produciran por pequeas alteraciones durante los perodos de gestacin o perinatal. El desarrollo actual de la tecnologa medica, ha permitido que en la

mayora de los pases latinoamericanos se estn aplicando programas de deteccin precoz de patologas tanto del embarazo, parto, como del perodo de recin nacido, permitiendo que nios que antiguamente no eran viables o que quedaban con graves daos, nazcan y se desarrollen sin graves problemas, pero desarrollando probablemente estas pequeas alteraciones funcionales. El incremento en el consumo de drogas en madres jvenes, ligado por lo general a uso de alcohol, se ha sealado podra estar incidiendo en provocar alteraciones que se expresen en los hijos en el trastorno de atencin. El progresivo desarrollo econmico que van alcanzando muchos pases de Latinoamrica, determina que los sistemas educacionales estn cada vez ms presionados a preparar individuos con mayores niveles de instruccin a objeto de incorporarse a un campo laboral mucho ms exigente. Por tanto, en cuanto un nio presenta dificultades conductuales o de rendimiento, es derivado para su tratamiento. Por otra parte, es necesario sealar que en la mayora de las escuelas, en especial de sectores de bajos recursos, los profesores deben atender a un alto nmero de alumnos por curso que en algunos casos llegan a 40 50. Esto hace que difcilmente puedan tener un manejo adecuado cuando un nio se sale de los mrgenes habituales.
IV.2.1.- Aspectos generales IV.2.1.1.- Definicin y antecedentes El sndrome de dficit de atencin es un cuadro clnico que se caracteriza por la presencia de nios con corto perodo de atencin, generalmente asociado con un corto perodo de atencin, generalmente asociado a impulsividad e hiperactividad. Muchos de estos sntomas pueden persistir hasta la etapa adulta. Por tratarse de un cuadro de alta complejidad, han existido varios cambios en su denominacin y en la terminologa utilizada. En una primera etapa se asoci a factores orgnicos y Strauss en 1960 habl de sndrome de dao cerebral mnimo, por cuanto muchos de los sntomas se encontraban en nios con retardo mental y/o dao orgnico cerebral. Sin embargo, en la mayora de estos nios no fue posible comprobar un dao, motivo por el cual se empez a hablar de una disfuncin cerebral mnima en 1962. Este trmino fue criticado por estimar que pona nfasis en una alteracin de la corteza cerebral, lo cual se cuestiona; y por otra parte la palabra mnima se pens que induca a error, y a creer que el cuadro no requera mayor preocupacin. Entre los aos 1962-1968 las clasificaciones CIE-9 y DSM II se refieren a un sndrome hiperquintico y se excluye en SA a los nios con dao orgnica y retardo mental. Hacia 1980 se empieza a enfatizar el problema de atencin y la falta de autocontrol. El DSM III habla de trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad. Los sntomas principales son falta de concentracin, impulsividad e inquietud excesiva. El DSM III-R plantea el diagnstico de un dficit de atencin con hiperactividad, desechando la hipoactividad.

El DSM IV admite tres variedades con implicaciones diferentes segn el predominio en el dficit de atencin, en la impulsividad / hiperactividad o en ambas reas en forma mixta. Los criterios para el diagnstico del trastorno son casi idnticos entre el CIE-10 y el DSM IV, pero el CIE-10 define categoras ms estrictas. IV.2.1.2.- Prevalencia Hay grandes diferencias y variaciones entre las cifras que entregan distintos pases. No obstante, la cifra que se ha ido consolidando en la mayora de los autores es de un 3-5% de los nios en edad escolar. El cuadro se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en una proporcin de 4 5:1 La variedad en las cifras de prevalencia se produce por cuanto: Se han utilizado diferentes terminologas y clasificaciones que hacen los estudios no comparables El estudio de la hiperactividad requiere de escalas de medicin muchas veces subjetivas y con distintos puntos de corte usados por los diferentes investigadores La cifra vara dependiendo de si la informacin es obtenida de los padres, profesores o mdicos en forma simultnea o aislada.
IV.2.1.3.- Sntomas En la actualidad el diagnstico es asignado a nios o adultos que presentan ciertas caractersticas conductuales mantenidas durante un cierto perodo de tiempo. Las conductas ms comunes se agrupan en tres categoras: desatencin, hiperactividad e impulsividad. IV.2.1.3.a) Desatencin: Las personas con desatencin tienen una gran dificultad para mantener su mente en una sola cosa y pueden aburrirse con una tarea en pocos minutos. Pueden dar esfuerzo y atencin automtica a tareas que les son muy motivantes o los entretienen. No obstante se les dificulta el focalizar en forma deliberada y consciente su atencin en una tarea o aprendizaje. IV.2.1.3.b) Hiperactividad: Las personas que tienen hiperactividad parecen estar siempre en movimiento. Sentarse durante una clase puede ser una tarea casi imposible. Los nios hiperactivos se paran de su asiento y caminan alrededor de la clase. Mueven constantemente sus pies, tocan todo o golpean ruidosamente sus lpices. Los adolescentes y adultos se ven inquietos, impacientes, hacen varias cosas a la vez y fluctan entre una actividad y la siguiente. IV.2.1.3.c) Impulsividad: Las personas impulsivas parecen incapaces de controlar sus reacciones inmediatas o pensar antes de actuar. Como resultado pueden hacer comentarios inadecuados, correr por una calle sin mirar, no esperar su turno en los juegos o quitar un juguete a otro nio.

Para asegurar que un nio tiene un dficit de atencin es importante considerar algunos aspectos: Son estas conductas excesivas, prolongadas en el tiempo y problemticas? ocurren ms a menudo que en otra gente de su edad? son un problema permanente o responden a una situacin transitoria? ocurren en distintos lugares o slo en un lugar especfico como el colegio o la oficina? El DSM IV nos entrega una serie de criterios para efectuar el diagnstico. Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin: - A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades - A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en actividades ldicas - A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente - A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) - A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades - A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) - A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) - A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes - A menudo es descuidado en las actividades diarias. 2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad/impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. Hiperactividad: - A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento - A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado - A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) - A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio - A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor - A menudo habla en exceso Impulsividad: - A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas - A menudo tiene dificultades para guardar turno - A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos sntomas de hiperactividad impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en la escuela o en el trabajo, o en la casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). IV. 2.1.4.- Aspectos clnicos La edad ms frecuente de consulta es entre los 6 y los 11 aos. Es el grupo que ms se conoce y la demanda de consulta se produce por las dificultades para estudiar, su mal rendimiento escolar y sus problemas de conducta. La mayora de los nios presentan ciertas caractersticas como sentimientos de disconformidad, baja autoestima, sentimientos de culpa, cambios inesperados del humor e inadecuacin social. Estos sentimientos derivan generalmente de que constantemente est siendo sometidos a crticas, burlas y castigos tanto en el ambiente familiar como escolar. Se ha descrito que estos nios son propensos al consumo precoz de tabaco en la adolescencia. El trastorno ha sido vinculado al inicio del trastorno bipolar del cual sera precursor. Est demostrada en algunos casos su asociacin al sndrome de Giulles de la Tourette. Por ltimo el trastorno est vinculado al abuso de sustancias, incluido el alcohol en la edad adulta y a la agresividad y desadaptacin social. En un 25-30% de estos nios es posible encontrar un trastorno especfico del aprendizaje, aunque muchos casos tengan una inteligencia superior. Muchos de estos nios tienen trastornos en el lenguaje, de predominio sobre el rea expresiva. Cerca de un 50% de los casos presentan al menos una alteracin psiquitrica adicional. El trastorno oposicional desafiante y los trastornos de conducta se presentan con frecuencia Se describe que al menos un 25% de los casos tiene baja autoestima, asociado al menos a un episodio de depresin mayor durante sus aos escolares y tambin con frecuencia sufren de trastorno de ansiedad con miedos y rabietas. Por supuesto que no todos los nios con trastorno por dficit de atencin tienen comorbilidad. Por otra parte no todos los pacientes que tienen sndrome de Latourette, trastorno oposicional desafiante, trastorno de conducta, ansiedad o depresin tienen trastorno por dficit de atencin. Sin embargo, la presencia de estos desrdenes o la posibilidad que se den en conjunto, permiten sealar que todo nio con un trastorno por dficit de atencin debe ser evaluado por un especialista que tenga entrenamiento en psicopatologa. IV.2.1.5.- Diagnstico

Una de las herramientas ms usadas en la actualidad es la escala de Conners, de la cual existe una forma validada en castellano y que puede ser usada en cualquier consulta, siendo ideal que sea completada tanto por los padres como por los educadores del nio. Recientemente se han introducido programas computarizados como el TOVA (Test of variables of Attention) de gran sensibilidad (89%), con un 11% de falsos negativos y un 10% de falsos positivos. IV.2.1.5. a) Diagnstico diferencial Los sntomas del trastorno por dficit atencin pueden confundirse con una serie de patologas que hay que tener presente:
La actividad de un nio normal cuyos padres son inexpertos y aprensivos. Hay nios que pueden ponerse hiperactivos por estar en ambientes un poco desestructurados o desorganizados. Sin embargo, el trastorno no es permanente como en el caso del nio con dficit de atencin. Los trastornos del aprendizaje sin hiperactividad, pueden tambin generar confusiones, por cuanto estos nios pueden aburrirse en el colegio al no recibir ayuda ni progresar en el aprendizaje. En estos casos un detenido estudio y evaluacin de sus problemas y un examen psicopedaggico ayudarn al diagnstico. Los trastornos de conducta sin dficit de atencin pueden a veces tener un cierto grado de desconcentracin e inquietud en la escuela por desmotivacin. Sin embargo, el hecho de que han empezado tardamente en la vida ayuda a diferenciarlos. Los estados depresivos pueden llevar a una baja en el rendimiento escolar, irritabilidad, problemas de concentracin y dificultades con sus pares. La angustia puede exteriorizarse como hiperactividad. Problemas visuales o auditivos pueden afectar en forma secundaria la atencin y la memoria. Es necesario sealar una serie de condiciones, que hay que tener presentes, como crisis de ausencia, intoxicacin por plomo, trastornos generalizados del desarrollo (autismo) y maltrato fsico o psicolgico que pueden producir dificultades en la concentracin e hiperactividad.
IV.2.1.6.- Etiologa y psicopatogenia La etiologa no est claramente precisada. Por la complejidad del sndrome, es muy improbable que exista una etiologa nica, salvo quiz para un pequeo grupo. Los estudios actuales tienden a dar una mayor importancia a los factores biolgicos y lo ms probable es que los factores psicosociales contribuyan a una expresin ms o menos intensa del trastorno. En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo modelo en el campo de la psicoterapia y muchos autores han desarrollado el concepto de psicoterapia integrativa. La psicoterapia integrativa busca potenciar el efecto en el diagnstico, comprensin etiolgica y en la psicoterapia, incorporando en forma estructurada los conocimientos aportados desde hace muchos aos por diferentes paradigmas o enfoques en los que confluyen la mayora de las tcnicas y terapias que se conocen. Los paradigmas a considerar son: biolgicos, conductual

ambiental, cognitivo, afectivo, inconciente, sistmico familiar y recientemente se ha incorporado el concepto de self. En la psicoterapia integrativa estos paradigmas constituyen subsistemas que lejos de competir entre s, aportan todos a la comprensin de un trastorno. A continuacin describiremos el aporte de los diferentes enfoques o paradigmas a la comprensin del sndrome de dficit de atencin.
IV.2.1.6.a) Enfoque biolgico Basndose en las dificultades de autocontrol, de procesamiento de la informacin, de capacidad de atencin, etc., se ha planteado una disfuncin del sistema nervioso central que afectara el equilibrio de neurotransmisores, sin embargo esto no ha podido ser definitivamente establecido. Entre las lneas de investigacin actualmente vigentes podemos mencionar las siguientes: * Influencias genticas. Se ha sealado que habra una cierta transmisin en padres con antecedentes de conducta antisocial, alcoholismo y abuso de drogas en especial durante la gestacin. Estudios han sealado que el trastorno es cuatro veces ms frecuente en las familias donde existe un miembro afectado. Tambin en gemelos idnticos es ms frecuente la concordancia de aparicin que entre hermanos.
* Estudios de neuroimgenes. La tomografa por emisin de positrones (PET), ha mostrado cambios a travs de la niez y adolescencia en la densidad de receptores de dopamina. Se han determinado diferencias entre los nios con trastorno por dficit de atencin y los normales, en cuanto al flujo de sangre al cerebro y ala uso de glucosa en los lbulos frontales medidos por el PET. Sujetos adultos fueron expuestos a aprender un listado de palabras y los investigadores midieron los niveles de glucosa usados por las reas del cerebro que inhiben impulsos y controlan atencin. Dado que la glucosa es la principal clase de energa que utiliza el cerebro, su medicin es un buen indicador del nivel de actividad cerebral. Las investigaciones encontraron importantes diferencias entre los sujetos que tenan trastorno por dficit de atencin y los normales. En los sujetos con trastorno por dficit de atencin, las reas cerebrales que controlan la atencin usaban menos glucosa, lo que indicaba que estaban menos activas. De estas investigaciones parece concluirse que un bajo nivel de actividad en lagunas partes del cerebro puede causar falta de atencin. * Plomo. Algunos autores han sealado que altos niveles sanguneos de plomo pueden producir alteraciones conductuales y cognitivas en los nios. Thompson (1989), mostr que 501 nios tenan una correlacin entre altos puntajes en escalas de reporte para profesores y altos niveles sanguneos de plomo. El estado actual de las investigaciones ha permitido descartar como factores causales: ver mucha televisin; alergia a los medicamentos;

exceso de azcar; vida familiar anormal.
IV.2.1.6.b) Enfoque conductual ambiental Entre los aspectos ms destacados aportados desde este subsistema, est el planteamiento de que a partir de las alteraciones ya descritas de desequilibrios en los niveles de neurotransmisores en algunos ncleos centroenceflicos, estos nios tendran altos umbrales a percibir estmulos de refuerzo y castigo. En estas condiciones, resulta fcil comprender las dificultades que tienen padres y maestros para ir moldeando la conducta del nio. Tcnicas muy poderosas como los contratos conductuales fracasarn rotundamente mientras no se corrijan los trastornos neuroqumicos que generan la alteracin. Al fracasar las tcnicas habituales es muy fcil que se incrementen los niveles de castigo que estos nios reciben pudiendo ser muy golpeados y agredidos. Estos nios tienen seriamente comprometidas por la misma razn sus capacidades de aprendizaje observacional y de imitacin, lo que les inhibe desarrollar un repertorio de conductas de acercamiento social, adquiriendo ms bien a partir de su impulsividad muchas conductas agresivas. IV.2.1.6.c) Enfoque cognitivo Las alteraciones en la capacidad de atencin afectan seriamente los procesos de organizacin del pensamiento. De esta manera no logran adquirir capacidad de ordenar sus conocimientos, jerarquizar en la toma de decisiones ni desarrollar mecanismos de autocontrol. Por otra parte en la lnea de la adquisicin de estructuras de pensamientos o ideas irracionales como las planteadas por Beck, Ellis y otros autores cognitivas, tempranamente reciben mensajes que por su constante repeticin y por su fuerte contenido efectivo son incorporados por el nio con mucha felicidad. Eres malo, todo lo haces mal, eres mal alumno, eres desordenado, nos haces sufrir, etc., son algunos ejemplos de frases a las que los pacientes con el trastorno se ven sometidos. IV.2.1.6.d) Enfoque afectivo Cuando se plantea que estos nios tienen un alto umbral al refuerzo y castigo, estamos diciendo que en el rea de los afectos y emociones tienen tambin muchas dificultades para percibir y expresar sus estados emocionales. Con frecuencia muchos de estos nios tienden a no aceptar que se les haga cario teniendo dificultades en su sensibilidad posterior y en la expresin de afectos. En otros casos sometidos a retos y rechazo por sus padres, familiares y profesores, desarrollan verdaderas berreras en torno a su vida afectiva eludiendo sentir o vivir la angustia, pena y dolor que las consecuencias de su conducta debieran producirles. Un ltimo mecanismo presente es que aquellos nios sometidos a intensos castigos y agresiones por su conducta, vivencian fuertes

sentimientos de rabia, frustracin, ira, vergenza, etc., todos los cuales pueden aflorar en situaciones futuras. Es muy probable que los mecanismos descritos estn presentes en muchos de los sujetos que habiendo tenido un trastorno por dficit de atencin, desarrollan posteriormente trastornos de conducta, trastorno oposicional desafiante o trastorno de personalidad. IV.2.1.6. e) Enfoque inconsciente Considerando las dificultades crecientes que muchos de estos nios presentan desde los primeros aos de vida, es muy probable que muchos de los planteamientos psicoanalticos hoy cientficamente comprobados, como represin, estimulacin subliminal y disociacin jueguen un rol importante para explicar la conducta y trastornos posteriores que se observan en estos pacientes. Pacientes con trastornos severos en la adolescencia y vida adulta sometidos a terapias de asociacin traen a la mente situaciones y recuerdos que les generan intensas emociones negativas, de los cuales no tenan conciencia. IV.2.1.6.f) Enfoque familiar sistmico Es indudable que un nio con las caractersticas de trastorno por dficit de atencin puede producir serias alteraciones en la estructura de familias que estn en un equilibrio inestable. Por otra parte, familias disfuncionales pueden transformar al nio en el chivo emisario de sus dificultades. Las caractersticas de estos pacientes pueden facilitar reacciones de ambivalencia en los padres, alteraciones en los subsistemas familiares, doble vnculo, etc. Las lneas de autoridad pueden verse fcilmente afectadas por la produccin de alianzas inadecuadas. IV.2.1.6. g) Self De incorporacin reciente en la psicoterapia, ha sido descrito como el elemento integrador de la personalidad. Es una instancia de autoorganizacin y de integracin de la experiencia que desempea funciones de identidad personal, de significacin de la experiencia y de administracin de la conducta. Por las caractersticas ya descritas, muchos de estos pacientes van alterada su capacidad para desarrollar un Self armnico lo que puede afectar el desarrollo de la estructura de su personalidad.
IV.2.1.7.- Tratamiento

As como se ha planteado un abordaje en la perspectiva integrativa para el diagnstico, la psicoterapia integrativa resulta un interesante aporte para un enfoque adecuado de la terapia. Desde luego debe quedar claro que le tratamiento no puede consistir en el uso exclusivo de un medicamento. Considerando adems la frecuente presencia de comorbilidad, el paciente deber ser abordado desde todos los subsistemas, privilegiando obviamente el trabajo en aquellos que se encuentren ms afectados. IV.2.1.7.1.- Variables inespecficas Este es uno de los aspectos que hoy da se consideran ms importantes para el xito de una terapia. Estas incluyen: variables del paciente, variables del terapeuta, relacin paciente terapeuta. Respecto a las variables del paciente, en casos resulta fundamental evaluar las caractersticas de los padres. Muchos de ellos vienen a tratamiento sin aceptar el problema de su hijo, molestos con los profesores y con ideas preconcebidas respecto a rechazar algunos tipos de terapia. Es muy importante darse tiempo para explicarles detalladamente la naturaleza del problema, destruir ciertos mitos y sealarles el pronstico en caso de que no se realice un adecuado tratamiento. Es fundamental que los padres entiendan que el tratamiento es un proceso en que muchos casos puede significar aos de trabajo. De las variables del terapeuta, la empata, es decir la capacidad de ponerse en el lugar del nio y de los padres comprendiendo sus inquietudes y temores, resulta fundamental para asegurar el xito de la terapia. Por ltimo, es preciso desarrollar una adecuada relacin paciente terapeuta, que en este caso incluye a los padres, generando confianza mutua y en especial aceptacin de las intervenciones que se realizarn.
IV.2.1.7.2.- Conductual ambiental Diferentes son las intervenciones que pueden efectuarse en el mbito de este subsistema. En primer lugar es importante bajar la presin o agresividad que los padres puedan tener hacia el nio por su mala conducta o mal rendimiento, explicndoles detalladamente las caractersticas del problema. Algunas de las medidas sugeridas son: IV.2.1.7.2.a) Autoridad. Solicitar a los padres que definan una lnea de autoridad, con indicaciones simples, claras y consistentes evitando las desautorizaciones entre los adultos. IV.2.1.7.2.b) Psicopedagoga. En aquellos casos en que hay un trastorno especfico del aprendizaje asociado es necesario indicar apoyo psicopedaggico.

IV.2.1.7.2.c) Uso del refuerzo positivo. Se ha descrito que estos pacientes tienen un alto umbral para percibir los estmulos afectivos, rechazando incluso el acercamiento afectivo. El uso de psicoestimulantes tiende a modificar esta situacin, lo que unido a los cambios positivos en la conducta del nio, permite que los padres puedan entregar en forma sistemtica atencin o afecto, en forma contingente a las conductas positivas que el nio vaya desarrollando. IV.2.1.7.2. d) Contrato conductual. Esta es una tcnica particularmente til en le desarrollo de hbitos o control de conductas desadaptativas. En especial estos nios requieren desarrollar el hbito de estudio, pues por sus caractersticas no pueden esperarse que el solo uso de medicamentos establezca un trabajo sistemtico. Se establece con el nio un compromiso eque se determina un perodo diario de estudio, con horas precisas y un control diario de los padres al respecto. Se especifica los premios o situaciones a las cuales el nio tendr acceso por cumplir con su compromiso, y las sanciones y privaciones que ocurrirn por el no cumplimiento del mismo. Puede especificarse alguna otra conducta a controlar y llevar un registro del cumplimiento diario de los compromisos. IV.2.1.7.2.e) Escuelas para padres y atencin grupal. En servicios y clnicas que tienen mucha demanda, una forma de incrementar el rendimiento de pacientes atendidos es realizar un nmero de cuatro o cinco sesiones en forma paralela tanto a los nios como a los padres. En estos casos las sesiones dirigidas a los nios busca observar su comportamiento en una situacin parecida a la sala de clases con actividades libres y luego estructuradas. Los terapeutas pueden utilizar el test de Conners para la observacin. En la segunda o tercera sesin previamente se indica uso de medicamentos a aquellos nios en los que se ha certificado el diagnstico y se observa su respuesta. Paralelamente, los padres estn asistiendo a sesiones con terapeutas que les informan sobre las caractersticas del trastorno y los entrenan respecto al uso de medicamentos y tcnicas conductuales. IV.2.1.7.2.f) Manejo escolar. Al nivel de la sala de clases hay una serie de estudios que han probado que las modificaciones efectuadas en el aula mejoran la conducta y el rendimiento acadmico. Desde luego es preferible intentar ubicar a los nios en cursos poco numerosos. La clase ideal para estos nios es una altamente estructurada y bien organizada. Es conveniente que el paciente tenga un sitio prximo a la profesora, lejos de las ventanas y una agenda concreta a practicar. Dado que con frecuencia les cuesta trabajar, deben disponer de un tiempo extra para terminar sus deberes escolares. Es importante entrenar al profesor en tcnicas conductuales. El trabajo diario en casa es una forma de ayudar a la estructuracin y organizacin del tiempo del nio. IV.2.1.7.2.g) Cognitivo Las permanentes crticas y opiniones negativas a las que se han visto sometidos estos nios, contribuyen a estructurar un concepto de pensamiento y juicios negativos hacia s mismos en la perspectiva de lo planteado por autores como Beck o Ellis. Por este motivo es frecuente que tengan una baja autoestima y desarrollen una comorbilidad en torno a una sintomatologa depresiva. Al detectar este tipo de alteraciones y una vez establecidas las medidas ya descritas en torno a los subsistema biolgico y ambiental conductual, el terapeuta est en condiciones de efectuar una reestructuracin cognitiva, contrastando con el paciente las nuevas evidencias

respecto a su conducta y efectuando a travs de un dilogo socrtico la estructuracin de nuevas ideas y pensamientos respecto a su valor como persona. Estas tcnicas ayudan al paciente a trabajar en sus dificultades inmediatas y cambiar activamente su conducta. Se le ensea a pensar en sus dificultades y a estructurar su trabajo. Se puede ayudar a los nios agresivos a aprender a controlar sus conductas de enfrentamiento y en especial a pensar antes de actuar. IV.2.1.7.2.h) Afectivo Como se analiz en la seccin de psicopatologa de este captulo, en este trastorno y en especial en pacientes adolescentes y adultos pueden desarrollarse serias alteraciones en la perspectiva de los afectos y emociones. Estas pueden ir desde una dificultad para sentir a la presencia de emociones negativas como rabia, vergenza, pena, etc. El lector puede revisar ms a fondo los problemas relacionados con los afectos y emociones en el captulo respectivo. En esos casos el terapeuta est en condiciones de realizar una reestructuracin afectiva. Esto implica el lograr vivenciar en las sesiones, en la forma ms real posible, emociones despertadas en diferentes situaciones, prolongando las vivencias y contenindolas para luego reprocesarlas y dar paso a emociones menos distorsionadas. Entre las tcnicas que pueden ser citadas en el manejo de afectos y emociones est la de la silla vaca. IV.2.1.7.2.i) Inconsciente Si bien en muchos pacientes, en especial adolescentes y adultos, puede requerirse de un proceso de terapia de orientacin psicodinmica de larga duracin, en muchos casos se puede abordar en el contexto de una terapia integral algunos aspectos que pueden aparecer como relativamente evidentes y necesarios de abordar. En especial es posible detectar cogniciones y afectos reprimidos o disociados en el inconsciente y en estos casos un cuidadoso procesamiento de la historia vital del paciente poniendo nfasis en situaciones de tipo traumtico en edades tempranas puede ser un importante aporte. IV.2.1.7.2.j) Familiar Un abordaje desde esta perspectiva requerir un trabajo con todos los miembros del grupo familiar. Familias muy disfuncionales necesitarn ser derivadas a un terapeuta familiar. No obstante, habra que destacar algunas orientaciones para el resto de los casos. Desde luego, el entregar informacin y asegurarse de una adecuada comprensin de las caractersticas del trastorno, es ya un importante logro en buen nmero de casos.

Es necesario que las lneas dobles mensajes o una ambivalencia afectiva. Velar porque el hijo problema no est incorporado al subsistema parental formando alianza y recibiendo sobreproteccin de alguno de los padres. IV.2.1.7.2.k) Self Considerando el alto porcentaje de pacientes que desarrollan trastornos de conducta y personalidades borderline que tienen el antecedente de haber tenido un trastorno por dficit de atencin, es fundamental el trabajo armnico en las diferentes reas y subsistemas de la personalidad para el desarrollo de un Self armnico. Por esta razn, es altamente necesario entender que el tratamiento del trastorno por dficit de atencin es de mucha complejidad y debe ser integral, realizado por profesionales que junto con entender la psicopatogenia del mismo estn en condiciones de realizar intervenciones en diferentes reas. IV.2.1.8.- Evolucin Algunos sntomas del trastorno por dficit de atencin desaparecen a medida que el nio se aproxima a la etapa de la adolescencia. Su hiperactividad puede disminuir, pero unida a la impulsividad puede constituir un riesgo cuando el joven se enfrenta a iniciar actividades de alto riesgo como conducir vehculos, citas con jvenes del sexo opuesto y exposicin a sustancias controladas incluyendo bebidas alcohlicas. Si la adolescencia es un perodo muy difcil para cualquier joven, lo es mucho ms para u joven con el trastorno.
IV.2.1.9.- Perspectivas futuras Las futuras investigaciones debern ayudarnos a entender mejor el rol del cerebro y desarrollarn tratamientos ms efectivos. Las nuevas tcnicas de imgenes cerebrales que permiten visualizar cmo el cerebro trabaja nos aportarn nuevos elementos respecto a las causas del trastorno. Ser necesario desarrollar nuevas investigaciones respecto a los tipos de terapias ms efectivas y a la combinacin de las mismas.
AUTOEVALUACIN

Estimado alumno, le invitamos a desarrollar la siguiente autoevaluacin, la cual tiene por objetivo evaluar los conocimientos tericos aprendidos hasta aqu, y en segundo lugar, aportar nuevos conocimientos presentando preguntas y respuestas en diferido. Lea atentamente el enunciado y responda seleccionando una de las alternativas: 1.- El SDA, sndrome de dficit de atencin, se asocia a a) b) c) d) factores exclusivamente orgnicos (dao cerebral mnimo) hipoactividad, hiperactividad y dao orgnico simple hiperactividad e impulsividad sndrome de desesperanza aprendida
2.- La postura neuropsicolgica frente a los nios con trastornos no verbales de aprendizaje plantea a) que se presenta por una insuficiencia perceptiva para reconocer las claves sociales, tanto visuales como verbales. b) que se produce por alteraciones severas emocionales y sociales c) que se produce por alteraciones en algunas estructuras neuronales del hemisferio derecho del cerebro d) que se produce por desajustes cognitivos y hormonales de la motivacin 3.- La comorbilidad del SDA se presenta en a) b) c) d) trastornos de baja autoestima, asociado a un episodio de depresin mayor trastornos por angustia de separacin trastornos de ansiedad por agarofobia todas las anteriores
4.- La definicin norteamericana del trmino dificultades del aprendizaje considera a) slo el origen neuropsicolgico de ellas b) las alteraciones neuropsicolgicas junto a las del contexto escolar y del ambiente familiar c) las deficiencias producidas por dficitis culturales o pedaggicos d) los orgenes sociales y de deprivacin que sufren los nios en ambientes de pobreza 5.- En las dislexias de decodificacin se evala a) b) c) d) la comprensin oral del nio frente a un texto el grado de dificultad para aprender el procesamiento fonolgico y ortogrfico el nivel intelectual de anlisis de comprensin lectora disminuida la comprensin de los mensajes antes de los 6 aos de edad
6.- Las siguientes anomalas neurobiolgicas han sido descritas como participantes en el proceso dislxico: a) en los hemisferios cerebrales

b) en las conexiones cerebrales c) en la activacin de reas cerebrales y la velocidad de transmisin de informacin d) en todas las anteriores 7.- Las alteraciones emocionales y las desviaciones de condcuta, aparecen ligadas al sndrome de dficil atencional o con retardo lector a) b) c) d) en ms de dos tercios de los casos en casi ninguno de los casos en el 25% de los casos en el 100% de los casos
8.- El aprendizaje lento, el atraso maduracional y el retardo mental se clasifican como a) b) c) d) trastornos especficos del aprendizaje trastornos del aprendizaje interferido problemas generales del aprendizaje todos los anteriores
9.- Integrar a los nios con dificultades severas de aprendizaje en el aula comn a) b) c) d) es conveniente para conseguir una sociabilidad de integracin pronta requiere de un tratamiento psicopedaggico previo para evitar complicaiones mayores es promisorio pues permite que nios con TEA logren nivelarse con sus compaeros es posible si se mantiene una estrategia de diagnstico dinmico para observar sus pautas de progreso
10.- El self se entiende como a) el yo del psicoanlisis freudiano b) la autoorganizacin de las experiencias, que desempea funciones de identidad personal y de administracin de los comportamientos c) sinnimo de temperamento, carcter y personalidad d) el autoconcepto (apreciacin de las habilidades propias) y de autoestima (apreciacin y valoracin personal) 11.- La disfuncin del sistema nervioso central que afecta el equilibrio de los neurotransmisores, dentro del sndrome de dficit de atencin a) b) c) d) influye directamente en el autocontrol de la actividad del nio afecta el procesamiento cognitivo de la informacin produce alteraciones en la capacidad de atencin del nio no est comprobado ninguna de las anteriores
12.- En general, los nios con SDA presentan a) un alto umbral para castigos y refuerzos b) un alto umbral para afectos y caricias

c) los dos anteriores d) ninguno de los anteriores 13.- El dficit en el procesamiento fongico es bsico en las dislexias. Este procesamiento consiste en a) b) c) d) asociar rpidamente los fonemas con las letras respectivas la configuracin de las palabras y su significado la percepcin de las secuencias de sonidos con las palabras respectivas todas las anteriores
14.- La persistencia del retardo lector se explicara a) b) c) d) por deficiencias en el proceso psicolingstico de la informacin por su origen gentico y por las alteraciones neuropsicolgicas de su desarrollo por las dos anteriores por ninguna de las anteriores
HAZELL P.
BIBLIOGRAFIA The overlap of attention deficit hyperactivity disorder with other common mental disorders Journal Pediatric Child Health (1997). Una convergencia epistemolgica entre las neurociencias y la psicologa cognitiva: Los estudios sobre el lenguaje y las dislexias. Psychk, 1997. Psicologa de las dificultades del aprendizaje. Editorial Universitaria (1996) From reading tu neurons Cambridge Press, 1989 Neurobehavioral definition of dyslexia Parkton York
BRAVO, LUIS.
BRAVO, LUIS
GALABURDA A,
WOOD F, FELTON R, FLOWERS L Press, 1991
MDULO V: TRASTORNOS DE LA SOCIABILIDAD

Introduccin Con este mdulo damos comienzo al anlisis de los trastornos especficos de la sociabilidad. Los nios y adolescentes que estudiaremos en estas dos partes del mdulo, han sido descritos de distintas formas, recibiendo denominaciones tales como ansiosos, miedosos, retrados, tmidos, depresivos, agresivos, rebeldes, difciles, y otros. Parecen ser muy desgraciados y faltos de confianza en s mismos.
Para un estudio ms sistematizado, hemos separado estos trastornos en dos grupos: emocionales y conductuales. Sobre los primeros, es posible encontrarlos clasificados como trastornos de interiorizacin, mientras que los del comportamiento, se les puede ubicar como trastornos de exteriorizacin. Ambos conceptos tienen como marco de referencia a la sociabilidad.
Dentro de los trastornos emocionales, abriremos cinco grandes apartados: los trastornos por ansiedad, los trastornos fbicos, los trastornos de tipo histrico, los estados depresivos, y la conducta suicida.
Los trastornos de la conducta los separaremos en los llamados disociales, y los oposicionistas desafiantes. Ambos se caracterrizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento agresivo o retador. Se trata de desviaciones ms graves que la simple maldad infantil o rebelda adolescente. OBJETIVOS ESPECFICOS DEL MDULO
Conocer un tipo definido de alteraciones que se desencadenan por factores ambientales, y que actan sobre el individuo produciendo perturbaciones en sus aspectos cognitivos, afectivos, y conductuales. Comprender que, junto al sndrome de dficit de atencin, los trastornos emocionales y de conducta son los ms frecuentes de consulta psicopedaggica en preescolares y escolares. En adolescentes son claramente la primera causa.
TRASTORNOS DE LA SOCIABILIDAD
interiorizando como
exteriorizando como
clasificndolos como
destacando las
V. 1.- TRASTORNOS EMOCIONALES

V.1.- Aspectos generales En este captulo se tratarn las alteraciones producidas por factores etiolgicos presentes en el medioambiente. La mayora de ellos acta sobre el individuo produciendo perturbaciones que generan una alteracin de la etiologa, generando un sndrome de activacin que se caracteriza por una serie de manifestaciones tpicas de la estimulacin del sistema nervioso autnomo (SNA). Cuando en un organismo se produce un sndrome de activacin, en el plano emocional hay una serie de manifestaciones adversas, caracterizadas fundamentalmente por sensacin de ansiedad o angustia. La clasificacin internacional de las enfermedades ha hablado por aos de trastornos reactivos o trastornos neurticos, segn el grado de intensidad o el nivel de internalizacin del problema en el tiempo. Por esta razn los trastornos reactivos se han diagnosticado ms frecuentemente en los preescolares quienes por su nivel de desarrollo tienen una menor capacidad de elaboracin de sus problemas, siendo entonces, los trastornos neurticos ms bien propios de los escolares o adolescentes. Una categora que tambin ha usado la clasificacin internacional es la de variacin normal, para referirse a aquellas situaciones que afectan a un nio, pero que estn dentro de un perodo aceptable de tiempo y que corresponde al proceso de adaptacin en que el organismo retoma su evolucin normal. De acuerdo al DSM IV los trastornos del rea emocional producidos por factores de estrs ambiental, son catalogados en diferentes tipos como: crisis de angustia, agorafobia, fobias especficas, fobias sociales, trastornos obsesivo compulsivos, trastornos por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos de ansiedad por enfermedad mdica, trastornos de ansiedad inducido por sustancias, trastorno de ansiedad no especificado, trastorno por ansiedad de separacin, mutismo selectivo, y trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez. Desde el punto de vista de su intensidad se catalogan en leves, moderados o graves segn la magnitud de los sntomas.
V.1.1.- Trastornos por Ansiedad En este rubro se incluyen aquellos trastornos en los cuales la ansiedad es el factor ms importante. En la clasificacin DSM IV se diferencian trastornos en los cuales la ansiedad se produce ante situaciones especficas y otros en las cuales est generalizada a un gran nmero de circunstancias.
V.1.1.1.- Aspectos psicopatolgicos de la ansiedad

Al abordar el mecanismo de produccin de los trastornos angustiosos, se analizar desde la perspectiva de un modelo de psicoterapia integrativa que ser el marco terico empleado en el acercamiento teraputico. En este contexto es importante entonces describir y analizar el fenmeno, tomando en cuenta los siguientes factores: ambiente, caractersticas del sujeto o individuo (aspectos biolgicos, temperamento), caractersticas de procesamiento cognitivo, estilos afectivos, conflictos subyacentes, entorno social y familiar. V.1.1.1.1.- Factores del ambiente. Son numerosos los factores ambientales que pueden provocar angustia a un nio. Desde luego, las conductas agresivas de los adultos en forma de retos, castigos o simplemente la negacin de afecto al que el nio tiene derecho. Es importante sealar que en Latinoamrica son altas las tasas de alcoholismo y neurosis en los adultos, factores que inciden en actitudes agresivas y de prdida de autocontrol en el manejo de los menores en su medio familiar. Otras veces no son situaciones tan extremas, pero si de hostilidad de profesores, adultos que lo rodean e incluso de sus propios compaeros, los que pueden transformarse en un factor de agresin constante hacia el nio. Muchas veces las altas expectativas de rendimiento de los profesores o de los padres pueden ser un factor altamente ansigeno para un nio que tiene dificultades de rendimiento o que no tiene habilidades o destrezas para desenvolverse. Las disfunciones familiares, ambientes de discusin o de mala comunicacin favorecen las reacciones de ansiedad ante la imposibilidad de resolver un conflicto que escapa a sus capacidades. V.1.1.1.2.- Caractersticas del nio. Los estmulos ambientales son percibidos por el nio quien los interpreta los procesa antes de reaccionar. En este aspecto hay que sealar que no todos los nios responden de igual forma ante las agresiones del ambiente. Es indudable que hay nios que por temperamento son ms sensibles y que interpretarn como estresantes, estmulos que no lo sern para otros nios. Rasgos tempranos como seguridad o ansiedad para explorar situaciones nuevas se han relacionado con trastornos de angustia en escolares y adolescentes. Investigaciones han demostrado que nios con inhibicin conductual sometidos a pruebas o exigencias presentan alteraciones fisiolgicas como aumento de la frecuencia cardaca, tensin en la laringe y cuerdas vocales, etc. Estudios de seguimiento en nios con rasgos de inhibicin conductual han mostrado correlacin con tendencias a presentar una mayor frecuencia de trastornos de ansiedad. Recientemente se ha puesto nfasis en factores de desarrollo de apego y caractersticas de vnculo madre-hijo en el estudio de factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad. Se ha sealado que la inseguridad en el apego podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad.

El procesamiento y anlisis que un nio realiza de los estmulos agresores depende de su nivel de desarrollo, de la escala de valores, normas y conceptos que se le han entregado en su proceso educativo. Un nio al cual se le reiteran constantemente juicios descalificatorios como: eres intil, t tienes la culpa de nuestras peleas, evaluar negativamente las situaciones conflictivas en que se vea involucrado. Una vez que el estmulo es procesado y evaluado, su accin en la esfera emocional del individuo determina la respuesta de angustia que depende fundamentalmente de la actuacin del sistema nervioso autnomo. En este plano es evidente que tambin hay diferencias individuales en la intensidad de la respuesta que cada sujeto emitir. En el plano de lo que se denomina el inconsciente del individuo, muchas experiencias que implican fuerte estrs en etapas tempranas del desarrollo que no logran ser asimiladas por carecer el nio de mecanismos defensivos en los subsistemas cognitivo afectivo, pueden quedar registradas lejos de la conciencia (represin) y producir estrs al ser activadas por situaciones de estimulacin sub-liminal no conscientes. Este proceso puede dar lugar a trastornos de ansiedad en etapas posteriores. V.1.1.1.3.- Respuestas o conductas del sujeto. Los estmulos que producen angustia generan una serie de respuestas del individuo, algunas involuntarias y otras de tipo voluntario. Entre las primeras, diremos que los nios con angustia presentan taquicardia, sudoracin, labilidad emocional con llanto fcil, en ocasiones tics acentuados y en muchos casos somatizaciones con dolor precordial, dolores abdominales, cefalea, afecciones dermatolgicas (alopecia, vitiligo), etc. Una conducta tpica de los nios con ansiedad es la hiperactividad. Por otra parte, en especial los nios tmidos tienden a aislarse, no conversan e incluso llegan a presentar conductas de mutismo que en el fondo son conductas de evitacin frente a las situaciones que los angustian. La mayora de estos nios no posee un repertorio de habilidades conductuales que les permita enfrentar con xito sus dificultades, lo cual tiende a agravar el problema y a mantenerlo en el tiempo. V.1.1.1.4.- Consecuencias en el ambiente familiar. Las reacciones de quienes rodean al nio con un problema de angustia no siempre son las ms adecuadas y adems son de muy variado tipo. Muchos padres, en especial cuando hay patologas como alcoholismo o neurosis, lejos de percibir la sintomatologa del nio es torpe o inadecuado en sus respuestas. Otros por el contrario experimentan un sentimiento de culpabilidad o de sobreproteccin que los lleva a acoger inadecuadamente al nio en una relacin de doble vnculo.

Los padres muy aprensivos que estn en un alerta constante por lo que pueda pasarle al nio, le transmiten una sensacin de temor y ansiedad anticipatoria que genera una angustia muchas veces generalizada. Las consecuencias a su vez por un mecanismo de feed back vuelven a servir de estmulos sobre el nio, quien puede percibir que ante determinadas situaciones su angustia es motivo de rechazo o burla por sus padres o los adultos. V.1.1.2.- Formas clnicas El DSM IV plantea la existencia de varios tipos de trastornos por ansiedad, los que se pueden dividir a grandes rasgos en aquellos que se dan ante situaciones especficas y aquellos en los cuales la ansiedad est generalizada a una gran variedad de situaciones. V.1.1.2.1.- Trastornos por angustia de separacin En estos casos se trata de nios que presentan una gran dificultad y angustia en la separacin de sus figuras afectivas ms cercanas, o al alejarse de su hogar. Se requiere que se manifieste al menos con una duracin de cuatro semanas. El inicio debe producirse antes de los 18 aos de edad. Los nios con este problema rechazan ir a casa de sus amigos o familiares, ir de paseo e incluso asistir al colegio. La situacin puede ser tal, que no pueden estar solos en una habitacin, siguiendo a uno de los padres por toda la casa y en muchos casos aferrndose a ellos. Cuando se fuerza la separacin o el nio percibe que se acerca la hora, por ejemplo, de ir al colegio, puede presentar molestias fsicas como dolores abdominales, cefalea, nuseas y vmitos. Si los padres deben salir, manifiestan gran temor y llaman a los familiares o amigos ms cercanos preguntando por ellos. Sienten temor de que no vuelvan o que algo les pueda ocurrir. El sueo puede presentar alteraciones en especial para dormirse, necesitando compaa o incluso durmiendo en la cama de los padres. Tambin pueden tener pesadillas o despertares frecuentes durante la noche. Es muy caracterstico el problema de angustia de separacin en nios que deben enfrentar su primer da de clases. El cuadro se presenta por lo general en forma ms frecuente en la edad preescolar, siempre antes de los dieciocho aos. El principal problema es que tiende a ser muy invalidante pudiendo llegar a limitar seriamente el desarrollo socioemocional del nio. Es ms frecuente en familias de padres sobreprotectores.

El diagnstico diferencial debe hacerse con otras formas de angustia en las cuales no est presente la situacin de separacin, con cierta angustia ante la separacin que presentan pacientes depresivos o en los psicticos donde el cuadro de base es lo fundamental. V.1.1.2.2.- Criterios diagnsticos DSM IV para trastornos por angustia de separacin: A. Angustia excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias: Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas o que stas sufran un posible dao. Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado). Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca a una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. Pesadillas respectivas con temtica de separacin. Quejas repetidas de sntomas fsicos (cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras importantes de vinculacin. B. La duracin de la alteracin es de por lo menos cuatro semanas. C. Comienzo antes de los dieciocho aos. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la existencia de un trastorno de angustia con agorafobia. V.1.2.3.- Mutismo selectivo En este trastorno nos encontramos con nios que tienen una conducta de evitacin intensa, que se presenta especialmente en el contacto con las personas extraas. En muchos casos los nios son incapaces de articular palabras ante los desconocidos, en el

colegio, o ante sus compaeros de juego, dando lugar a lo que se ha llamado un mutismo selectivo. La alteracin interfiere en forma importante en el rendimiento escolar, social o laboral. Se requiere que est presente por a lo menos un mes de escolaridad. Los nios con este problema tienen un comportamiento normal entre sus familiares y personas conocidas, pero se angustian ante situaciones nuevas. Esta situacin puede llevar a un marcado deterioro en el desarrollo social del nio. El trastorno se manifiesta, por lo general cuando el nio debe ingresar al colegio o al jardn infantil. IV.1.1.2.4.- Diagnstico diferencial. Una de las situaciones que hay que diferenciar es la inhibicin natural que se produce en muchos nios en un primer contacto con desconocidos y que cede espontneamente luego de un corto perodo de tiempo. Con la angustia de separacin en que la ansiedad es por la separacin de las personas conocidas ms que por el contacto con extraos. Con los cuadros depresivos en que hay aislamiento social, pero que es generalizado. Pacientes con trastornos severos del lenguaje (autistas, disfsicos), tienden a aislarse o no comunicarse en forma generalizada tanto antes los conocidos como ante los extraos. V.1.1.3.- Trastornos por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo. El trastorno por estrs postraumtico es un trastorno de ansiedad que se produce frente a situaciones especficas. En este caso se presenta la sintomatologa tpica de la angustia, despus de un acontecimiento muy desagradable y que se encuentra fuera de la experiencia habitual del nio. Por lo general el evento estresante produce angustia a cualquier persona. La sintomatologa se manifiesta ante el recuerdo de la situacin o de sus circunstancias asociadas. El diagnstico requiere que la sintomatologa se prolongue por ms de un mes de duracin. Diferentes situaciones tienden a producir esta alteracin, por ejemplo, el asalto en la va pblica a nios escolares para robarles sus relojes o prendas de vestir, o bien, situaciones en que familias enteras han sufrido asaltos a sus viviendas o incluso el secuestro de algunos de sus miembros. Nios que han visto situaciones de asesinatos o de extrema violencia intrafamiliar. Son mltiples y muy variadas las situaciones en que puede producirse este trastorno. El trastorno por estrs postraumtico se califica como agudo si los sntomas duran menos de tres meses y de crnico si duran ms de tres meses. En el caso del trastorno por estrs agudo se trata de una alteracin caracterizada por ansiedad, sntomas disociativos y deterioro en reas importantes de la actividad del

nio en los das posteriores a un episodio muy traumtico. Por lo general se resuelven antes del mes de lo contrario pasa a ser catalogado de estrs postraumtico. V.1.1.4.- Trastornos por ansiedad generalizada La sintomatologa de este trastorno se manifiesta por una ansiedad exagerada que dura seis meses o ms. El nio con estos problemas aparece como extremadamente cauteloso y preocupado de las ms diversas situaciones, como cumplir con sus actividades, temor a enfermarse, preocupacin ante el juicio de los dems, en especial respecto de sus actividades escolares, etc. Los nios con este trastorno tienden a evitar muchas situaciones en las cuales se sienten inseguros como competencias, actividades sociales o de grupos. Este trastorno puede prolongarse en la vida adulta con trastornos por ansiedad o fobias. En muchos casos se observa sintomatologa de ansiedad en los padres. V.1.1.4.1.- Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno por ansiedad generalizada: A. Ansiedad o preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar que se prolongan ms de 6 meses). B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado constante de preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido por ms de seis meses). Nota: En los nios slo requiere uno de estos sntomas: - Inquietud o impaciencia - Fatigabilidad fcil - Dificultad para concentrase o tener la mente en blanco - Irritabilidad - Tensin muscular - Alteraciones del sueo como: dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador. D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje 1; por ejemplo la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad de separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer de una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p.ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo.
V.1.1.5.- Crisis de angustia o ataque de pnico Las crisis de angustia o ataques de pnico suelen aparecer en la edad de la adolescencia. Se ha pensado que es posible que los cambios hormonales propios del perodo adolescente tengan importancia en la gnesis de esta alteracin. Estas crisis se presentan en el curso de un trastorno por ansiedad y se caracterizan por la aparicin brusca de miedo intenso que alcanza su mxima expresin en los primeros 10 minutos. De acuerdo al DSM IV se requiere de la presencia de 4 ms de los siguientes sntomas: palpitaciones o taquicardia, sudoracin, temblores, sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o molestias torcico, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad, sensacin de irritabilidad, miedo a volverse loco, miedo a morir, parestesias, escalofros. V.1.1.6.- Tratamiento de los trastornos por ansiedad. Existen diferentes tcnicas y procedimientos psicoteraputicos que permiten abordar los trastornos por angustia en sus diferentes mecanismos psicopatolgicos. Abordaremos el modelo de Conducta Ambiental Conductual ambiental. Existen muchas tcnicas que se han utilizado en el tratamiento de los trastornos por angustia. a) Estmulos estresantes del ambiente. Para dar solucin a estos problemas se puede utilizar el manejo ambiental y familiar. Se buscar eliminar del ambiente aquellas situaciones conflictivas que pueden afectar al nio. Para esto es importante hacer una cuidadosa anamnesis donde se investigue qu situaciones lo afectan. Se buscar evitar situaciones tales como: Retos o castigos excesivos sugiriendo otros mtodos menos traumticos. Derivar a tratamiento a los adultos que presenten alcoholismo, neurosis y otros trastornos. Entrega de pautas a los profesores buscando una acogida clida y resolviendo los conflictos o agresiones de sus pares. Adecuar las expectativas de logros en aquellos padres que se perciban como demasiado exigentes. Sugerirles que pongan ms atencin al esfuerzo que el nio realice y no tanto a los resultados. Pretender a mejorar la comunicacin en aquellas familias que se perciben como disfuncionales. En casos de mucha gravedad (alcoholismo severo o psicopatologa importante de algn adulto cercano al nio), se requerir una separacin transitoria del ambiente.

b) Modificacin del repertorio de respuestas del nio. Se ha descrito que muchos nios tienen pocas habilidades o repertorio de conductas que le permitan enfrentar con xito los desafos del medio ambiente y en estos casos lo que se busca es incrementar este repertorio. c) Terapia de grupo. Esta es una importante herramienta teraputica y que se ha utilizado en el tratamiento de los nios con trastornos por ansiedad. Los grupos se aconseja sean integrados por un promedio de 8 nios de edades similares. En las sesiones se van desarrollando diferentes objetivos como lograr capacidad de relajacin, mejorar la comunicacin con sus pares, realizar juegos y ejercicios de expresin emocional y role-playing de situaciones estresantes para los nios en que ellos van proponiendo maneras de resolver las dificultades. La terapia de grupo puede resultar muy til en nios con mutismo selectivo. Tcnicas de moldeamiento de conductas. Consisten en ir reforzando en forma progresiva aproximaciones y logros relacionados con la conducta o habilidad que se quiere desarrollar. As por ejemplo, un nio que tiene angustia de separacin se le pedir que primero se separe algunos centmetros, conducta que por lo simple es posible que logre. Se le estimular y reforzar por su logro. Luego sucesiva y progresivamente se ir haciendo exigencias ms complejas hasta lograr la meta final. d) Afectivo: Diversas tcnicas se usan para abordar la forma en que el nio reacciona ante los estmulos ambientales, podemos mencionar entre otras: Relajacin. Esta tcnica permite ensear al nio a controlar la intensidad de sus respuestas emocionales. Es muy til en especial en los mayores que pueden lograr niveles adecuados de relajacin. Se requiere un ambiente tranquilo con un divn o un silln cmodo y se le pide al nio que con sus ojos cerrados vaya progresivamente soltando y relajando distintas partes del cuerpo, paralelamente se va asociando con una respiracin profunda y tranquila. Durante este proceso aquellos nios que logren buenos niveles de relajacin referirn diversas sensaciones respecto a su cuerpo (ms pesado, liviano, no los sienten). La relajacin disminuir la intensidad de las respuestas ansiosas. Expresin adecuada de afectos y emociones. Muchos nios presentan serias dificultades tanto en el procesamiento como en la expresin adecuada de sus emociones. Esto puede implicar mantener activado el sistema nervioso autnomo, lo que lleva a experimentar sntomas de ansiedad. El reprocesamiento y correcta vivencia emocional, en un ambiente de agrado y acogida por parte del psicopedagogo al traer a la memoria las situaciones traumticas, permitir al nio corregir aquellas emociones y afectos que terminan siendo disfuncionales.

e) Cognitivo: En aquellos nios que tienden a procesar como amenazantes situaciones por una evaluacin incorrecta, se puede realizar un entrenamiento a cargo del terapeuta que lo lleve a realizar un anlisis equilibrado y racional de las situaciones que lo afectan. Las tcnicas de imaginera pueden resultar tiles para este objetivo. Teniendo al nio en un estado de relajacin se le pide que vaya imaginando las situaciones que tienden a estresarlo (por ejemplo a un nio con angustia de separacin se le pide que imagine que est en su casa y que sus padres han salido, se le va sugiriendo que esto no es terrible, que muchos nios lo viven y que no existe la amenaza que habitualmente piensa). En los nios que tiene una escala de valores negativa o esquemas inadecuados de procesamiento, se busca cambiar estos criterios de enfrentamiento de la realidad razonando sobre la lgica de estas ideas y sugiriendo cambios positivos. Esto permitir evaluar a futuro de una manera diferente y con elementos personales de defensa las agresiones externas. f) Familiar: En este aspecto es importante solicitar a los padres que eviten sobreproteger o prestar atencin a conductas de evitacin o de angustia del nio en situaciones que estime que por su edad est en condiciones de resolver. En cambio, ser deseable que los padres refuercen y estimulen las situaciones en que el nio tienda a ser ms independiente o realice intentos de superar sus dificultades. V.1.1.7.-Pronstico Cuando se realiza un tratamiento adecuado y se corrigen las situaciones causales, la evolucin es satisfactoria, producindose una regresin de la sintomatologa. No obstante, muchos pacientes, en especial aquellos con trastorno por ansiedad generalizada, si se dejan a una evolucin espontnea, tienden a desarrollar trastornos por ansiedad en la vida adulta de diferentes formas (agorafobias, obsesiones, etc.).
V.1.2.- Trastornos fbicos Las fobias estn presentes en casi todos los seres humanos, pero slo en algunas personas se transforman en un problema importante que puede llegar a limitarles seriamente la vida. En los nios, en especial en los escolares, se describen fundamentalmente las fobias especficas que se refieren al miedo o temor excesivo por una situacin u objeto especfico y en los adolescentes son ms frecuentes las fobias sociales que pueden prolongarse hacia la vida adulta. Es muy raro ver en los nios las fobias generalizadas como las que se presentan en los adultos. IV.1.2.1.Fobias especficas Las fobias ms frecuentes en los nios son:

Fobia escolar: Se presenta en nios que han estado asistiendo en forma regular al colegio y que en forma repentina se niegan a asistir a clases. Cuando se les insiste que vayan a clases, manifiestan angustia, temor, dolores abdominales, cefalea y en algunos casos nuseas y vmitos. Los padres generalmente optan por dejarlos en casa pensando que la situacin se solucionar en los prximos das, sin embargo cada vez el miedo y las manifestaciones son ms intensas llegndose a una suspensin de la actividad escolar. Generalmente se asocian a dificultades que el nio ha debido enfrentar en el colegio como por ejemplo: retos del profesor, agresin de algn compaero, burlas o dificultades con sus pares o severas dificultades de aprendizaje. La fobia escolar es un cuadro que debe ser solucionado con urgencia, pues puede llegar a afectar seriamente el desarrollo escolar del nio. Zoofobias: El miedo a ciertos animales es frecuente y no resulta un problema en especial en el caso de animales peligrosos, pero muchos nios desarrollan miedos a animales domsticos como gatos o perros impidindoles salir o ir de visita a casas en las que tienen estos animales. Este temor se produce a veces porque el nio fue mordido o porque el pero le ladr y muchas veces simplemente por la actitud de los adultos que al ver que el nio se acerca al animal lo retiran bruscamente. Fobia a la oscuridad: Se observa en muchos nios que tienen miedo a quedarse solos en la noche en su pieza o ir a sectores oscuros de su hogar. Es frecuente que esto se produzca porque algn adulto lo asust dicindoles cosas tales como que en la noche sern llevados por monstruos o demonios. Generalmente estos nios al atardecer evitan estar en lugares oscuros de la casa y quieren estar permanentemente con los padres o adultos y deben ser acompaados para que se duerman. V.1.2.2.Fobias sociales Se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes. Hay un marcado temor a situaciones en que debe enfrentar grupos de personas, disertaciones, pruebas orales, fiestas o reuniones y acercamiento al sexo opuesto. Muchos nios con obesidad sienten temor a enfrentar la situacin de la clase de gimnasia. Hay un miedo intenso a hacer el ridculo o a recibir la burla de quienes lo observan.
V.1.2.3.- Psicopatologa del trastorno fbico Si bien son vlidos la mayora de los planteamientos hechos anteriormente para la psicopatologa de los trastornos de ansiedad, el mecanismo productor ms aceptado es desde la perspectiva cognitivo - conductual, en que se plantea que las fobias siguen un esquema de condicionamiento en su desarrollo.

Se postula que un estmulo incondicionado produce una respuesta incondicionada de ansiedad por parte del nio. Estmulos neutros que se asocian o estn presentes durante la accin se transforman en estmulos condicionados, capaces de producir una respuesta condicionada de ansiedad. Un ejemplo de esto puede ser el caso de una fobia escolar. En este caso el estmulo incondicionado puede ser por el golpe de un compaero, burlas o el reto de un profesor que provoquen ansiedad al nio. La escuela en s es un estmulo neutro que antes no provocaba ansiedad, pero cuando el nio vuelve a enfrentarla siente una respuesta condicionada de angustia. Es probable que en esta nueva ocasin ya no est presente el estmulo incondicionado, ni el profesor ni los compaeros vayan a agredirlo, pero el nio no lo sabe y hace una conducta de evitacin diciendo que siente dolores o nuseas y que quiere quedarse en su casa. Ante la intensidad de la sintomatologa los padres deciden dejarlo en casa, mecanismo que al aliviar la angustia acta como refuerzo de la conducta y a la vez la atencin y preocupacin en la casa actan como refuerzo positivo. El mecanismo propuesto es igual para el resto de los cuadros fbicos, aun cuando es muy probable que en el caso de las fobias sociales de los adolescentes se involucren mecanismos cognitivos y afectivos que mantengan la sintomatologa. Es probable que un adolescente que tenga esquemas cognitivos de inseguridad (no soy capaz, se burlan de m, etc.), tienda a desarrollar y mantener sntomas de tipo fbico. V.1.2.4.-Tratamiento El tratamiento de las fobias puede ser abordado con diferentes tcnicas y a diferentes niveles los cuales no son excluyentes entre s. V.1.2.4.1.-Psicoterapia cognitivo conductual en las fobias V.1.2.4.1.1. Factores ambientales. Es muy importante para que el nio pueda enfrentar con xito las situaciones temidas asegurarse de que aquellos estmulos incondicionados que lo afectaron no estn ya presentes. Por ejemplo, en una fobia escolar conversar con el profesor a objeto que evite agresiones de otros nios o bien, que modifique aquellos aspectos de su metodologa que pudieran resultar demasiado chocantes para el nio. En el caso de una fobia a los animales (a los perros) mostrarle o hacerlo observar perritos pequeos e inofensivos. La actitud de la familia y en especial de los padres tambin puede ser modificada en lo que se refiere a ser demasiado temerosos o sobreprotectores, por cuanto eso est entregando un modelo negativo al nio. IV.1.2.4.1.2. Desensibilizacin sistemtica. Es una tcnica conductual que tiene un excelente resultado en el tratamiento de los cuadros fbicos y que es compatible con el uso de psicofrmacos. Consiste en un enfrentamiento progresivo del nio al estmulo condicionado fbico, con el objeto de ir produciendo una extincin de la angustia.

El procesamiento puede ser realizado en vivo o con imaginera. En ambos casos debe construirse una jerarqua progresiva de las situaciones temidas, desde la ms simple a la que produzca mayor temor. Al hacer el enfrentamiento en vivo en el caso de una fobia escolar se pedir a los padres que primero lleven al nio a pasear cerca del colegio en un horario o da que no tenga clases, luego pueden llevarlo a recorrer el colegio por fuera, posteriormente pueden entrar al colegio recorrindolo en un horario en que no estn los alumnos ni los profesores, finalmente se solicitar que lo lleven un da de clases sin entrar al colegio y permanezca en su interior. Durante todo el proceso el nio debe ir recibiendo reforzamiento positivo de sus padres o del adulto que lo acompae. Situaciones similares pueden lograrse en otro tipo de fobias en las cuales el nio puede observar a otros nios jugando con animalitos pequeos e irse acercando progresivamente, recibiendo permanentemente el estmulo y afecto del adulto. Cuando el procedimiento se hace en imaginera, el nio deber ser entrenado previamente en relacin, y una vez que se ha logrado un buen nivel de tranquilidad, se lo va haciendo imaginar en forma progresiva su acercamiento a las situaciones temidas. Es importante no pasar a otro nivel de jerarqua mientras no superen las sensaciones de angustia que el paciente experimente. V.1.2.4.1.3.- Aspectos cognitivos. En aquellos nios mayores o adolescentes en que existen esquemas cognitivos y/o afectivos que favorecen o estn directamente liados al desarrollo fbico, aun cuando los procedimientos anteriormente descritos pueden ser de utilidad, es a veces necesario realizar una reestructuracin cognitiva que permita modificar la forma en que el nio o adolescente realiza su enfrentamiento a la situaciones fbicas. V.1.2.4.1.4.- Manejo de refuerzos y consecuencias. Es importante identificar en lo posible desde el principio si estamos frente a una conducta de evitacin o ante algn temor. Por ejemplo, si se trata de un rechazo a ir al colegio, verificar si existe una enfermedad real y si se sospecha que es ms bien un problema de temor intentar solucionar o eliminar la causa de inmediato. En ningn caso es conveniente que el nio tenga consecuencias reforzantes y el quedarse en su casa le resulte particularmente agradable. TALLER DE TRABAJO 1.- Una nia ha presentado ausentismo escolar a causa de que sus compaeras la tratan de gorda asquerosa, chancha, tarro de basura, traga traga. Cul sera su plan de trabajo para reinsertarla en su actividad escolar?
2.- Converse con sus colegas y consulte el grado de inasistencia o abandono de estudios que presentan alumnos de su clase, por razones de miedos y ansiedades. Conozca los procedimientos prcticos que ellos han empleado para que estos nios superen dichos problemas, y comprelos con los recomendados aqu.
V.1.3.-Trastornos de tipo histrico.-
Considerando que en los nios no se ha completado el desarrollo de la personalidad, no encontramos alteraciones como en los adultos que abarquen un trastorno de personalidad mltiple con sntomas en diferentes reas como gastrointestinal, sexual, neurolgico y dolor. Por esta razn en la infancia se presentan ms bien algunos de los trastornos descritos en el DSM-IV y como trastornos somatomorfos, en los cuales hay sntomas fsicos con hallazgos orgnicos demostrables y generalmente asociados a factores o conflictos psicolgicos. En este tipo de patologa lo ms frecuente en los nios y en los adolescentes son los trastornos de conversin, el trastorno por dolor y los trastornos por somatizacin. V.1.3.1.-Trastornos de conversin En general este tipo de alteraciones se presenta en nios escolares y adolescentes. Lo ms frecuente es la sintomatologa que semeja una alteracin neurolgica como ataques con convulsiones, prdida del tono postural y alteracin de conciencia. En estos casos no hay amnesia total del episodio y estn ausentes la mayora de los sntomas caractersticos de un autntico problema epilptico, como por ejemplo prdida de control de esfnteres, dao fsico al caerse y amnesia del episodio. En otros casos puede presentarse extremidad. V.1.3.2.- Trastornos por somatizacin En esta situacin se trata de nios que presentan sntomas frecuentes e inespecficos muchas veces, que han obligado a los padres a frecuentes consultas con especialistas sin que se encuentre una patologa orgnica que explique la situacin. Generalmente se expresan molestias gastrointestinales (clicos, vmitos, nuseas), cardiopulmonares (dolores punzantes retroesternales, suspiros o ahogos, mareos) e incluso en ocasiones, cuadros febrles de evolucin prolongada cuya nica etiologa ha sido finalmente un factor psicolgico. V.1.3.3.- Trastorno por dolor En estos casos el sntoma central es el dolor el cual puede ser agudo si su duracin es inferior a seis meses o crnico si su duracin es igual o superior a seis meses. Puede ser de origen psicolgico exclusivo o estar adems asociado a enfermedad mdica. Respecto a la ubicacin del dolor, sta puede ser en diferentes lugares del organismo. V.1.3.5.- Psicopatologa afona, ceguera, parlisis o anestesia de alguna

Diferentes interpretaciones se han dado desde las orientaciones para explicar estas alteraciones. Generalmente es posible identificar a nivel del ambiente algunos factores que actan como elementos generadores de angustia. Con mucha frecuencia se encuentra en el sistema familiar padres o adultos que utilizan una metodologa educacional muy estricta con el nio o adolescente, dndoles pocas alternativas para su iniciativa personal. Tambin puede darse ante padres poco afectuosos o con dificultades para expresar emociones a su hijo. Los nios se caracterizan en cuanto a su rea afectiva por una necesidad o demanda permanente de afecto y por tender a evitar la ansiedad que genera enfrentar situaciones difciles. En ese sentido muchas de estas conductas pueden ser entendidas como de evitacin o escape. No es infrecuente que esta sintomatologa sea la forma de resolver problemas en nios que tienen niveles intelectuales limtrofe o normal lento, los cuales no tienen un repertorio que les permita enfrentar con xito situaciones estresantes. En el plano cognitivo con frecuencia se encuentran estructuras de pensamiento que tienden a no querer sentir angustia, pena o dolor y dificultades en la expresin de sentimientos. Los sntomas tienen consecuencias en el medio ambiente que han sido descritas por algunos como ganancias secundarias, las que permiten obtener atencin y afecto en una situacin que normalmente habra tenido consecuencias negativas. V.1.3.6.- Tratamiento Es importante intentar modificar las variables ambientales solicitando a los padres un cambio en su metodologa de crianza cuando se percibe una excesiva estrictez y rigidez. El explicar que los sntomas estn en relacin directa con las exigencias que ellos hacen puede tener un efecto beneficioso, pero debe ser dicho con mucho criterio, pues hay padres que pueden reaccionar negativamente al percibir que el nio presenta esta sintomatologa intentando eludir sus exigencias. En cuanto al nio, es importante llevarlo a evaluar y reconocer, desde el punto de vista cognitivo, sus dificultades para enfrentar y resolver situaciones que lo estresan, gatillando una sintomaloga que evita enfrentar correctamente sus problemas. Igualmente debe reconocer sus ideas o esquemas que lo llevan a evitar las situaciones que le pueden ocasionar conflictos. Es deseable que el nio aprenda a reconocer y vivenciar sus afectos cuando stos estn distorsionados. Es importante realizar une evaluacin intelectual en aquellos nios en los cuales se perciben algunas dificultades en este plano.
V.1.4.-Estados depresivos en nios y adolescentes. V.1.4.1.- Definicin del concepto de depresin

La variedad de significados que se le han otorgado al trmino depresin en la literatura especializada infantil ha contribuido a una confusin semejante a la que existe en la contraparte adulta sobre el tema. En un esfuerzo por contribuir a aclarar dicha confusin semntica, Angold propone las siguientes distinciones: depresin en el lenguaje comn, se refiere al punto ms bajo de las fluctuaciones del estado de nimo normal, de la vida emocional de todos los das. Tambin de uso comn, pero compartido por algunos especialistas, es la depresin como un estado de infelicidad, tristeza o dolor emocional en reaccin a una situacin o evento displacentero, cuando ste es habitualmente considerado como causa de tal respuesta emocional (Ej. Prdidas o fracasos). Depresin como un rasgo (de personalidad), estado continuo relativamente estable de incapacidad de obtener placer de un individuo (como figura en el concepto de Trastorno de la Personalidad Depresiva en el Glosario de la OMS), depresin como un sntoma individual refirindose a un estado patolgico de humor bajo o triste. Al respecto cabe distinguir entre desviaciones cuantitativas de lo normal y desviaciones cualitativas de lo normal. Las cuantitativas a su vez pueden desviarse de lo normal por su intensidad o severidad o bien por su duracin en el tiempo. Las desviaciones cualitativas se refieren al tono y a ciertas caractersticas que la distinguen de la tristeza (sta es la idea incorporada en el DSM-III-R al describir a la Depresin Mayor de tipo Melanclico). La depresin como un sndrome se refiere a una constelacin de sntomas que regularmente se encuentran juntos. Tal situacin no necesariamente se estima como anormal en nios, ya que depender de su duracin, intensidad, nmero de sntomas en asociacin, edad, etc. V.1.4.1.1. Depresin como un trastorno. Se refiere a un sndrome depresivo que se considera desviado de algn estndar de normalidad. Tal trastorno depresivo puede ocurrir slo o en el marco de otra patologa (por Ej. de un trastorno conductual en el nio o adolescente, siendo difcil en estos casos distinguir qu es causa y qu es efecto o qu sntomas corresponden a cual origen). V.1.4.1.2.- Depresin como una enfermedad. Esta situacin es una forma especial de la definicin del trastorno y se refiere a aquellos casos en que el trastorno es relativamente bien definido, se acompaa regularmente de ciertas correlaciones psicopatolgicas, una clara base gentica y etiolgica, una patologa fsica, un pronstico particular o una respuesta especfica a tratamientos. Por ltimo, en depresin se debern distinguir trastornos o sndromes que son causantes de incapacidad. Es obvio que estas distinciones del trmino depresin no son mutuamente excluyentes, pero permiten diferenciar estados de nimo normales de aquellos que no lo son. Permite adems referirnos a la depresin como un fenmeno unitario o elemental, que describe slo el humor per se, de aquellos en que se dan en concomitancia con alteraciones biolgicas, cognitivas y conductuales. V.1.4.2.-Factores que contribuyen a las dificultades diagnsticas.

Adems de los diversos significados del trmino depresin ya sealados, en lo que al nio se refieren, existen al menos dos realidades que hacen el diagnstico de depresin infantil ms difcil. Una se refiere a la variable desarrollo y la otra a la incapacidad o limitacin que tiene el nio, sobre todos los ms pequeos, para expresar con precisin sus estados de nimo. La evaluacin clnica de la depresin en adultos descansa en gran medida en el propio reporte verbal que hace el paciente de su estado subjetivo. En nios esto no slo es imposible en gran parte de la edad preescolar, sino que en este perodo y e los de edades ms avanzadas, es la observacin hecha por sus padres (o profesores) lo que, en primer lugar selecciona a aquellos nios que consultan, y el diagnstico se basa en una medida importante, en el relato del adulto. Por otra parte, si se recurre a los diversos cuestionarios autoadministrados en nios en la edad de la pre-adolescencia, se ha visto que obtienen altos puntajes en las escalas diseadas para detectar en forma muy sensible y especfica la depresin en adultos. As, entonces, existiran nios que pueden aparecer normales en la evaluacin clnica y que, sin embargo, a menudo responden positivamente a preguntas que en adultos indicaran un trastorno del humor. Es presumible que lo que ocurra sea que le asignan un valor distinto a tales descripciones. Puede que exista un problema de umbral, pero tambin nos vemos enfrentados en este caso a un problema de interpretacin de las respuestas del nio. As por ejemplo, los sentimientos de autoculpa o autorreproche, que son caractersticos de la depresin adulta, se dan a menudo en nios como consecuencia de un trastorno familiar. Por ejemplo, un nio puede declarar que l es el responsable de la enfermedad de uno de sus padres o de la separacin de ellos. Tal juicio puede ser fcilmente modificado por una explicacin diferente en el nio, pero no as en el adulto depresivo. Los cuestionarios sobre depresin infantil diseados para ser completados por los padres han probado que stos muestran un alto grado de especificidad en sus respuestas, pero eso no garantiza que tengan una adecuada capacidad para detectar sntomas depresivos en sus hijos. Ms bien los estudios de Angold y cols. Demuestran una baja sensibilidad en tal sentido. La otra realidad que plantea un problema especfico para el diagnstico de la depresin infantil, es la forma en que ocurre el desarrollo cognitivo, esto es, por etapas de complejidad creciente. Tal proceso conlleva un desarrollo emocional tambin diferente de acuerdo a las distintas edades. As por ejemplo, la capacidad para generar o realizar hiptesis alternativas acerca de eventos futuros no es posible que ocurra hasta que el menor haya alcanzado la etapa de las operaciones formales de Piaget. La adquisicin de este proceso cognitivo es lo que contribuye a generar los sentimientos de desesperanza. Una situacin parecida se da con el sentimiento de baja autoestima o autoimagen, la que no podra ocurrir antes de los 6 a 7 aos. Lo mismo ocurre con las ideas de muerte ya que ese concepto vara significativamente entre los 4 y 9 aos. En definitiva, debemos reconocer que la experiencia y la forma de expresin del sndrome depresivo en nios depende de la etapa del desarrollo intelectual y emocional en que se encuentra.

Si tomamos debidamente en cuenta esta esencial perspectiva del desarrollo, nadie podra dudar que el hecho de que un lactante an no posea lenguaje verbal, le impida tener sentimientos de tristeza o sentimientos de alegra. Depender en ltimo trmino de la sensibilidad de los adultos para detectar tales estados de nimo, el hecho de que tal reconocimiento los lleve a figurar en los estudios epidemiolgicos o en las consultas psiquitricas. La deteccin de manifestaciones no verbales de cambios en el estado de nimo del nio menor tambin es difcil de efectuar . Mdicos psiquiatras infantiles encontraron que un 10% de los escolares presentaba sntomas depresivos al examen clnico, no obstante que el cuestionario llenado por sus padres y profesores los catalogaban como sin trastornos emocionales. La situacin es an ms complicada cuando tanto a los padres como a sus hijos se les pasan cuestionarios en los que figuran sntomas de depresin, encontrndose que el grado de concordancia es ms bien pobre. Adems de las dificultades diagnsticas propias de la psiquiatra infantil ya sealadas (que tambin son vlidas para la interpretacin de otras patologas del nio), estn las que se comparten con las dificultades que existen para el diagnstico de depresin en el adulto. As por ejemplo, si nos guiamos por el DSM y reconocemos la necesidad de uniformar criterios para hacer comparables los estudios epidemiolgicos o la eficacia de determinados tratamientos, vamos a ver que persisten legtimas dudas para aceptar los criterios operacionales preestablecidos para distinguir lo que es normal y lo que es patolgico. Por ejemplo, no existe evidencia emprica que justifique la razn por la cual un nmero determinado de sntomas haga el diagnstico. No sabemos si un paciente que presenta slo 3 sntomas depresivos difiere significativamente de otro que presenta 4 5. Algo parecido pasa con la variable tiempo de duracin del sndrome depresivo. Tampoco es convincente que 2 semanas o 1 mes o 6 meses diferencien necesariamente lo patolgico. De hecho, la clasificacin internacional de enfermedades, en su glosario para las enfermedades mentales, habla de trastornos de la personalidad de tipo depresivo para referirse a lo que podra corresponder a la depresin de tipo crnico del DSM-IV. Por ltimo, cada vez existen ms adherentes para abandonar la distincin, por tanto tiempo mantenida en psiquiatra de adultos, entre depresin endgena y exgena. Tales entidades nosolgicas no seran sino polos diferentes de un solo espectro de severidad. Todos estos antecedentes nos revelan que en el campo de la depresin an nos movemos sobre un terreno inestable.
V.1.4.2.1.- Diagnstico clnico Como ya vimos, una forma de distinguir normalidad de patologa, que sirva tanto para investigacin epidemiolgica como para el diagnstico individual, consiste en desarrollar un conjunto de criterios operacionalmente definidos con tales fines diagnsticos. Dicha estrategia requiere que el paciente que demuestra presentar un nmero dado de esos rasgos puede asignrsele tal diagnstico. Este criterio fue inicialmente usado en relacin con adultos y posteriormente aplicado a nios, considerando los siguientes sntomas:

Mal apetito o prdida de peso; o aumento del apetito o ganancia de peso Dificultad para dormir o exceso de sueo Falta de energa Agitacin psicomotora o retardo Prdida de inters o agrado en actividades usuales Tendencia constante al autorreproche o exceso de culpas Disminucin subjetiva u objetiva de la capacidad de concentracin Pensamientos recurrentes de muerte o suicidas
Este sndrome debiera tener al menos dos semanas de duracin para considerarse depresivo. En el DSM-IV se agrega una mencin especial respecto de los nios menores de 6 aos. En tales casos se dice que bastar que estn presentes al menos 3 de los sntomas del listado para hacer el diagnstico. Se agrega literalmente: Dado que la sintomatologa esencial de los trastornos del estado de nimo y de la esquizofrenia es la misma para los nios que para los adultos, no existen categoras correspondientes a estos trastornos en este apartado de la clasificacin. La otra alusin especfica a nios que hace el DSM-IV es la salvedad referida a nios y adolescentes respecto del primer sntoma estado de nimo deprimido (antes llamado humor disfrico), el que puede ser reemplazado por irritabilidad. Trastorno distmico De acuerdo al DSM-IV es una forma de trastorno del nimo que se diferencia de los episodios de depresin mayor en el hecho de que la duracin del nimo depresivo es crnica (al menos un ao para los nios y adolescentes). Los otros criterios para el diagnstico de Distimia son el estar presente el humor depresivo durante la mayor parte del da y la mayora de los das, pudiendo estar libre de sntomas no ms de un perodo de dos meses. Este trastorno del nimo puede ser reportado subjetivamente por el individuo o por la observacin de otras personas. Se hace notar que en el caso de nios y adolescentes el trastorno del nimo puede consistir en irritabilidad en vez del nimo depresivo. Adems debe acompaarse de 2 ms de los siguientes sntomas: Disminucin o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, baja capacidad de concentracin o dificultad para tomar decisiones y sentimiento de desesperanza. Pueden asociarse a los sntomas anteriores sentimientos de inadecuacin, prdida de inters y de placer, aislamiento social, sentimientos de culpa, sentimiento subjetivo de rabia, disminucin de la actividad o productividad. Criterios de depresin segn etapas del desarrollo Es notoria la gran diferencia que existe entre informacin abundante de que disponemos en torno al desarrollo intelectual o al desarrollo del lenguaje en el nio y lo poco que sabemos con

respecto al desarrollo emocional. Se necesita una mayor informacin respecto de cmo el nio conceptualiza experiencias y manifiesta sus estados de nimos en las diversas etapas del desarrollo. V.1.4.2.2.- Diagnstico diferencial En la edad escolar conviene tener presente la posibilidad de que el nio presente un trastorno de adaptacin con humor depresivo, reactivo a un evento negativo especfico, como podra ser la separacin de sus padres o el nacimiento de un hermano. Una respuesta normal de duelo secundaria a la muerte de uno de sus padres, por ejemplo, puede confundirse con una depresin mayor ya que un 37% de los casos, estos sntomas van a estar presentes por un perodo de alrededor de tres meses. Los trastornos por ansiedad a veces se asocian con trastornos del nimo. En estos casos, el tratamiento del cuadro depresivo tiende a aliviar tambin los sntomas angustiosos. En el perodo de la adolescencia, el abuso crnico de drogas especialmente de alcohol, marihuana, cocana y anfetamina produce efectos depresivos. La anorexia nerviosa puede presentarse con sntomas de tipo depresivo. V.1.4.3.- Asociacin con otros trastornos Otro de los problemas que han contribuido a la confusin en el diagnstico de depresin infantil es el planteamiento de algunas especialistas, los que sostienen la existencia de equivalentes depresivos. Particularmente se refieren a conductas antisociales y quejas somticas. Sin embargo, la mayora reporta, en los casos por ellos descritos, la existencia tambin de sntomas depresivos convencionales, como parte de su trastorno. El problema que se plantea entonces es distinguir si la depresin es causal o secundaria al trastorno conductual. Independientemente de adherir o no al modelo de los equivalentes depresivos, es evidente que en la clnica infantil es frecuente encontrar sntomas de angustia de separacin en nios que cumplen con los criterios tradicionales de un trastorno depresivo. Otro cuadro clnico con el que frecuentemente se asocia una depresin, sobre todo en la adolescencia, es el sndrome por dficit atencional con hiperactividad (disfuncin cerebral mnima o sndrome hiperkintico). Se ha podido comprobar en estos casos, que los sntomas depresivos pueden aparecer como consecuencia de los diversos problemas de adaptacin social y escolar que con frecuencia presentan estos nios desde muy temprana edad. Como se mencion en otro contexto anteriormente, los trastornos conductuales se asocian con frecuencia a sndromes depresivos. Rutter y cols. Encontraron que un 42% de los nios que exhiba conductas antisociales tena asociado un trastorno afectivo. Chiles y cols. reportan que un tercio de un grupo de adolescentes que estaba en prisin por conductas delictuales, aplicando los criterios del DSM-III presentaba un trastorno depresivo. Shaffer

encontr que el 75% de los nios y adolescentes que haba cometido suicidios haba tenido conductas antisociales antes de morir.
V.1.4.4.- Tratamiento Existen varias publicaciones que reportan la eficacia de diversas intervenciones psicosociales tanto en casos individuales como en grupos de pacientes que presentaron episodios de depresin mayor. Sin embargo son muy escasas las investigaciones en que se han incluido grupos control. Los hallazgos preliminares de un estudio de este tipo reportado por Brent y cols. en 1995, que compara los efectos de la terapia cognitivo conductual, de una terapia familiar conductual sistmica, durante un tiempo de 12 a 16 semanas, mostr que el 70% de los adolescentes con depresin mayor, respondi favorablemente a los tres enfoques teraputicos. El grupo tratado con el enfoque cognitivo conductual fue el que mejor ms rpido de acuerdo al autorreporte y al de sus padres. De acuerdo al mismo autor y a otros estudios, factores tales como la severidad de la depresin, la comorbilidad con trastornos por ansiedad, la falta de apoyo, la psicopatologa parental, los conflictos familiares, la exposicin a eventos estresantes y el bajo nivel socioeconmico parecen influir en las pobres respuestas teraputicas. Especial relevancia tienen los casos en que existe un trastorno por ansiedad asociado ya que se ha visto que tienden a preexistir y a persistir despus del episodio de depresin. As entonces resulta importante tratar simultneamente ambos trastornos, empleando tcnicas de relajacin junto con terapias cognitivo conductual. V.1.4.5.- Pronstico La evidencia emprica ha demostrado que la recurrencia de la depresin en nios es frecuente. Tambin se ha demostrado que los nios distmicos pueden llegar a presentar una depresin mayor. Alrededor del 80% de los nios que han requerido hospitalizacin han debido rehospitalizarse dentro de los 2 aos posteriores al alta. Los antecedentes familiares de depresin son ms frecuentes en nios depresivos que en adultos depresivos, lo que podra indicar que la depresin infantil es ms grave y de pronstico ms reservado. La depresin mayor tiene una probabilidad acumulativa de recurrencia del 40% dentro de 2 aos y del 70% a los 5 aos. El tiempo promedio de duracin de un episodio de depresin mayor en nios y adolescentes es alrededor de 7 9 meses. V.1.4.6.- Consideraciones finales. A la luz del conocimiento cientfico alcanzado hoy en da en torno al tema de este captulo, podemos afirmar que existe, sin dudas, la depresin en nios. Es posible aseverar tambin que, basndonos en los mismos criterios aceptados para su diagnstico en adultos, se logra identificar un cuadro en adolescentes que cumple con los requisitos preestablecidos de la depresin mayor del DSM-III. Utilizando como base la informacin obtenida a travs de inventarios administrados a

los padres, ha sido posible mediante el anlisis de componentes principales, identificar un claro factor depresivo en nios en edad escolar. En el perodo del lactante y preescolar no resulta posible utilizar los criterios aplicados en el adulto para el diagnstico de depresin. Esto pone de manifiesto la necesidad imperiosa de tomar en cuenta la variable de desarrollo cognitivo y emocional, para lograr identificar las diversas formas o manifestaciones con que se expresar el sndrome depresivo, en las distintas edades del desarrollo temprano. Parte de la confusin y controversia en torno al tema que nos ocupa, surge desde problemas semnticos respecto del trmino depresin, hasta la postura rgida de aceptar slo como depresin en nios, todo lo que pueda cumplir con los criterios preestablecidos para adultos. Esto pasa tambin por considerar equivalentes depresivos a sntomas o trastornos que simplemente se pueden dar en asociacin y que diversos estudios al respecto revelan que los sntomas depresivos que s existen en estos casos son secundarios a otras patologas. Tanto en adultos como en nios es posible que persistan varios puntos de controversia, tales como: sobre el concepto de depresin endgena y reactiva, sobre los criterios de intensidad de los sntomas, su duracin y lo invalidantes que pueden llegar a ser para el individuo depresivo. Mientras eso ocurre las tasas de prevalencia e incidencia continuarn siendo poco concordantes. Smese a esto las estrategias o metologa de investigacin que parten de criterios operacionales preestablecidos, es posible que sigan arrojando resultados distintos en la pesquisa del sndrome y del trastorno depresivo en contraste con los estudios o procedimientos diagnsticos basados en inventarios. El grado de subjetividad inherente en la observacin de los sntomas psiquitricos y en la interpretacin de los mismos continuar siendo un desafo al que seguiremos abocados como especialistas. Entre las mltiples lneas de investigacin futura que seguir siendo necesaria para el mejor conocimiento de la depresin infantil, destaca la necesidad de llenar vacos en la comprensin del desarrollo de la afectividad. La existencia de depresin en nios ha sido reconocida desde comienzos de este siglo, relacionndola con las prdidas afectivas que ocurren en los primeros dos o tres aos de vida. En las ltimas dos dcadas se comienza a individualizar un sndrome depresivo en nios, utilizando los mismos criterios que se usan en el adulto. Paralelamente surge la necesidad de considerar la variable de desarrollo cognitivo y emocional para reconocer la existencia de la depresin sobre todo en la edad escolar. Parte de la confusin existente en relacin al tema, surge de los distintos significados que se le han dado al trmino depresin y a las distintas metodologas usadas tanto para su diagnstico como para efectuar estudios epidemiolgicos. Por otra parte, existe poca concordancia entre los sentimientos reflejados por nios y adolescentes en cuestionarios que buscan depresin, con la sensibilidad que tienen sus padres para detectar sntomas depresivos en sus hijos y con la entrevista clnica. Diversas teoras o enfoques han pretendido explicar el origen de la depresin infantil. Los criterios de severidad-duracin y eventualmente invalidez, han sido usados para distinguir la tristeza normal de la patolgica. La tcnica del anlisis de los componentes principales, ha permitido individualizar un factor de depresin mayor en nios en edad escolar avanzada. Entre

las lneas de investigacin necesarias para continuar conociendo mejor la depresin infantil, est el generar investigaciones empricas sobre el desarrollo de la afectividad en las distintas etapas del ciclo vital temprano.
V.1.5.- Conducta suicida
V.1.5.1.- Definicin. De acuerdo a C. Pfeffer la conducta suicida en nios y adolescentes puede definirse como una preocupacin o acto que intencionalmente pretende infligir un dao o la muerte a s mismo. Segn este concepto los pensamientos o ideacin suicida seran parte tambin de un continuo que puede o no seguir de intentos suicidas, los cuales a su vez pueden o no terminar en un suicidio dependiendo de varios factores. Mucho se contina debatiendo respecto a este concepto ya que algunos autores plantean que son situaciones distintas y por ende discontinuas. En relacin con la intencionalidad, resulta difcil en nios saber si la conducta tendiente a una auto-eliminacin pretenda o no lograr algo final e irreversible en su vida. Esta dificultad tiene que ver con el desarrollo cognitivo respecto al concepto de muerte y a la irreversibilidad de este fenmeno, hecho que no se logra entender cabalmente hasta el comienzo de la prepubertad. En todo caso, existe consenso en diagnosticar una conducta suicida independientemente del grado de realidad que el nio tenga respecto a la muerte como algo final. Por otra parte, hay quienes postulan que sobre todo en nios el trmino intento de suicidio estara mal empleado ya que en la mayora de los casos estas conductas son utilizadas primeramente para propsitos no suicidas. En estos casos no hay una intencin calculada, ni una determinacin final y ni siquiera una ambivalencia entre vivir o morir; ms bien lo que hay es un demostrativo llamado de ayuda, un signo de escape o un acto impulsivo. Sobre lo que no parece haber dudas es que la conducta suicida (que involucra ideas, intentos y suicidios consumados) no es una entidad mrbida especfica, sino que sta puede darse en una gama de situaciones que van desde eventos de vida estresantes, depresin mayor, abuso de drogas y alcohol, conducta antisocial, historia familiar disfuncional, impulsividad y agresividad, imitacin a travs de los medios de comunicacin y otros. En definitiva, factores biosicosociales pueden influir en la produccin de conductas suicidas. Al respecto resulta difcil no recordar el clsico estudio epidemiolgico del suicidio que hiciera Emile Durkheim hace ya un siglo atrs en Europa. Siendo l un socilogo, pudo distinguir 3 tipos de suicidio: el suicidio egosta, el altruista y el anmico. Al primero de ellos es al que ms podramos hoy da llamar de origen biolgico debido a una individualizacin desintegrada. Sera de acuerdo a Durkheim, un estado en que se encuentra el yo cuando vive su vida personal y no obedece ms que a s mismo.

Al contrario, en el altruista el yo no se pertenece y se confunde con otra que no es l, en que el polo de su conducta est situado fuera de l, en alguno de los grupos sociales de que forma parte. El suicidio altruista se ha dado en varias culturas ligado a ciertas concepciones religiosas, polticas, nacionalistas de corte generalmente fundamentalistas. En varias culturas a lo largo de la historia, el desapego por la vida ha sido altamente valorizado, llegando a ser una virtud de excelencia. Dice Durkheim: La actitud, por ejemplo, de los militares para el suicidio es muy superior a la de la poblacin civil de la misma edad. El suicidio anmico o de disconformidad social, se da en situaciones donde desaparecen las normas que regulen el comportamiento, especialmente en el mbito moral. Fueron interesantes sus hallazgos respecto a la influencia que factores tales como el estado civil o la religin podan jugar al respecto, al encontrar que los protestantes se suicidaban ms que los catlicos, los solteros ms que los casados, los viudos ms que los casados y menos que los solteros, los militares ms que los civiles, los divorciados ms que los no divorciados, etc. Es lo que hoy da en salud pblica podramos valorizar al reconocer factores de riesgo y factores protectores o resilientes. V.1.5.2.- Epidemiologa El tema de la suicidalidad de nios y adolescentes prcticamente no se reconoca hasta hace 20 aos atrs. Es a fines de la dcada del 70 y comienzos de los 80 que comienzan a aparecer estudios empricos al respecto. Ellos revelan, entre otros hallazgos, que si bien es cierto que la incidencia del suicidio en nios es baja, este fenmeno puede ocurrir desde la edad escolar tarda, existiendo s un claro efecto de cohorte que va haciendo aumentar su incidencia al aumentar la edad. En Chile se estima que para el rango etario entre 5 y 14 aos la tasa de suicidio por 100.000 habitantes es de 0,2 para las mujeres y 0,7 para los hombres. Para el grupo de 15 a 24 aos en cambio, las tasas son 2,0 para el sexo femenino y 11,0 en el masculino (Instituto Nacional de Estadsticas, 1998).
V.1.5.3.-Factores predisponentes y desencadenantes V.1.5.3.1. Factores psicopatolgicos. Diversos estudios comprueban que los trastornos del nimo, los trastornos de conducta y las personalidades borderline son los problemas psiquitricos ms frecuentemente asociados a la conducta suicida en la poblacin joven. Shaffer, en una versin de historias de 31 adolescentes que se suicidaron encontr que l 57% tenia una combinacin de sntomas antisociales y afectivos, un 17% tena slo sintomatologa antisocial, 13% sntomas afectivos y 15% no tena ninguna de estas patologas. Pudo distinguir adems cuatro tipos de personalidad: impulsivos, paranoides, retrados, no comunicativos y perfeccionistas. Un 46% tena antecedentes de ideacin y actos suicidas. En otra investigacin realizada por Shaffer, de 20 adolescentes suicidas y 17 adolescentes no suicidas pareados por otras variables demogrficas, se encontr un 70% de conductas antisisociales en el grupo suicida comparada con slo 24% en el no suicida. Semejante diferencia

(70% versus 29%) se constat en relacin con el abuso de sustancias y de alcohol. Tambin existi una significativa mayor incidencia previa de conductas suicidas en el grupo suicida. La evidencia emprica tambin ha demostrado que los sntomas de trastornos afectivos son ms comunes en adultos suicidas que en adolescentes y jvenes menores de 30 aos, donde predominaran la sintomatologa de trastornos de conducta y abuso de drogas. El suicidio es ms frecuente en hombres que en mujeres, en todas las edades. Se ha sugerido como hiptesis, que este fenmeno se debera a que en nuestra cultura existe una mayor tolerancia por la expresin de sentimientos agresivos o de rabia de parte de las mujeres. Otra hiptesis postula que el hecho de que las mujeres, en general, eligen mtodos ms pasivos para autoeliminarse, tales como las sobredosis, en comparacin con los predominantemente empleados por los varones, como las armas de fuego y el ahorcamiento, la efectividad letal de esos mtodos pasivos es menor. En relacin con los factores de riesgo en hombres y mujeres, Shaffer encontr en un estudio de 173 adolescentes de Nueva York, que para los hombres que se suicidaron exista un 22,5% de historia de intentos de suicidio previos, en un 8,6% haba el diagnstico de depresin mayor, un 7,1% de abuso de sustancias, un 4,4% de conducta antisocial y un 5% de historia familiar de suicidios. En el grupo de adolescentes mujeres que se suicidaron, se encontr los antecedentes de depresin mayor en un 49%, intentos de suicidio previos en un 8,6%, conducta antisocial en un 3,2%, historia familiar en un 2,7% y abuso de sustancias en un 0,8%. No hay consenso respecto a si los adolescentes que se suicidan difieren o no de los que intentan suicidarse en cuanto a la psicopatologa asociada. Quienes han encontrado diferencias afirman que stas tienen que ver con una mayor incidencia de trastornos bipolares, ms trastornos del nimo en general y ms comorbilidad en los suicidas. Tambin han encontrado en ellos falta de tratamiento especializado previo, mayor nmero de intentos previos y mayor disponibilidad de armas de fuego. Un sntoma que parece ser un predictor de conductas suicidas ms importante que la depresin, es la desesperanza. De acuerdo a Pfeffer habra dos tipos de nios suicidas: aquellos que tienen un tipo relativamente estable de funcionamiento del yo y contacto con la realidad, que no son agresivos, pero que se descompensan con el estrs ambiental. El otro tipo que claramente tiene dficit en el funcionamiento del yo, que exhiben una rabia crnica y marcados descontroles temperamentales. Segn Feldon y Wilson existira una limitacin en la capacidad de tolerar y expresar los afectos, incluyendo una tendencia a descargar los afectos no tolerados mediante conductas agresivas e impulsivas.

Segn estos autores, no es la depresin, ni la separacin, ni los afectos no tolerados, sino el cmo los afectos son expresados lo que diferencia estos dos grupos. Esto tiene que ver con los niveles de excitacin, destacndose al respecto la importancia de este rasgo de la afectividad. Bajo un intenso estrs, los suicidas, particularmente en el rea de la afectividad y de las relaciones objetales, funcionan en niveles semejantes a como lo hacen respecto a la separacin. Los sentimientos intensos o persistentes de rabia debilitan los nexos de apego y la agresin se torna maligna y vengativa. En tanto que los suicidas sin trastornos de conducta mantienen alguna esperanza de reunin, ms que de destruccin de las figuras de apego. Respecto a la relacin entre suicidio y depresin, a pesar de la nocin ampliamente reconocida de que los sntomas depresivos son una seal de advertencia de posibles conductas suicidas, menos de la mitad de los adolescentes suicidas estudiados fueron identificados como deprimidos mediante un cuestionario para diagnosticar depresin y en cambio exista un significativo nmero de adolescentes depresivos no suicidas, con trastorno de conducta. En definitiva y de acuerdo con varios investigadores, menos de la mitad de los nios y de los adolescentes suicidas son depresivos y sin embargo, muchos individuos depresivos no exhiben conductas suicidas. Es importante tomar en cuenta este hecho para el trabajo psicopedaggico, ya que existira el riesgo de centrar la atencin slo en la asociacin suicidio-depresin, ignorando un porcentaje mayoritario de adolescentes en riesgo de conductas suicidas cuyo origen es bastante ms variado. V.1.5.4. Intentos de suicidio De acuerdo a estudios de anlisis de conglomerados en grupos de adolescentes que han intentado suicidarse, stos caeran en dos categoras. Los de primera categora tienen una alta intencionalidad y usan mtodos de alto poder letal. Tienen una mayor probabilidad de presentar un trastorno psiquitrico declarado, tienen mltiples factores psicosociales adversos, admiten sentirse desesperanzados y son los de ms edad de este grupo etario. Los adolescentes del segundo grupo, han hecho intentos menos peligrosos, que a menudo han sido precipitados por una crisis interpersonal aguda. Tienen menos evidencia de trastornos psiquitricos formales, y es ms probable que sean nias y ms jvenes. En stos la conducta suicida puede interpretarse como intentos de lograr un cambio en sus circunstancias inmediatas. En todo caso, los estudios comparativos revelan una mayor incidencia de trastornos en aquellos que han presentado intentos de suicidio, pero no hay una especificidad diagnstica. Existe una mayor probabilidad que tengan ms sntomas depresivos y sean ms agresivos. Aproximadamente, la mitad de los nios y adolescentes que intentan suicidarse, repiten esta conducta, segn lo revelan los estudios de seguimiento efectuados.

V.1.5.5.-Factores familiares y ambientales. Las conductas suicidas estn intrnsicamente basada en la interaccin del mundo intrapsquico y las circunstancias estresoras ambientales. Entre estos ltimos, las ms comnmente encontradas son los conflictos interpersonales, las prdidas afectivas, los problemas econmicos y las enfermedades, siendo los dos primeros ms prevalentes en los individuos menores de 30 aos y las dos ltimas ms frecuentes en los mayores de 30 aos. En los sujetos ms jvenes son frecuentes, adems, las conductas suicidas provocadas por un problema disciplinario. En efecto, en un estudio realizado por Shaffer en Inglaterra en 30 suicidas menores de 15 aos, encontr que una crisis disciplinaria haba sido el factor precipitante en un 36% de la muestra (Ej. el menor haba sido informado por su profesor que le comunicara a sus padres el haber hecho la cimarra o alguna conducta antisocial que sera comunicada a la polica o sera objeto de un castigo en la escuela). Shaffer, comparando a un grupo de 20 adolescentes suicidas con 17 adolescentes no suicidas, encontr que un 60% de los suicidas tena padres con trastornos emocionales, comparado con slo un 24% del grupo control. Al comparar 97 adolescentes hombres suicidas con 65 no suicidas, report un 41% de antecedentes familiares de suicidio versus slo un 17% entre los no suicidas. Entre las mujeres la diferencia fue de 33% contra 13%. La asociacin entre psicopatologa familiar e intentos de suicidio tambin ha sido ampliamente documentada. Particularmente relevante es la asociacin de violencia intrafamiliar y maltrato infantil de tipo fsico con conducta suicida. Los nios que han experimentado abuso fsico tienen 4 veces ms probabilidades de intento de suicidarse. Existe consenso en destacar la importancia que tienen los medios de comunicacin en la imitacin de conductas suicidas por parte de los adolescentes, especialmente mujeres. Mientras mayor publicidad se le d al suicidio de un adolescente, mayor es la probabilidad de que se produzca una seguidilla de suicidios en el perodo inmediato a la ocurrencia. Semejante asociacin tambin ha sido reportada en Alemania despus de exhibirse 6 captulos de una serie de ficcin en TV en los que se producan suicidios en los actores principales. Entre los factores de alto riesgo de suicidio han podido comprobarse como de mayor importancia la soledad, la falta de apoyo familiar, el alto grado de estrs ambiental, la baja predictibilidad de la conducta del adolescente, la calidad pobre de su juicio, como asimismo del control de sus impulsos y un alto grado de desesperanza y desamparo. V.1.5.6.- Modelos interpretativos V.1.5.6.1.Modelo psicodinmico. Explica el suicidio como consecuencia de rasgos intrapsquicos, tales como: la necesidad de identificarse o reunirse con el objeto amado que falleci, la internalizacin de la rabia o propsitos interpersonales como la manipulacin para obtener afecto sin inflingir un castigo.

V.1.5.6.2.- Modelo sociolgico. Como ya se mencion, fue Durkheim quien primero llam la atencin respecto a las variables macrosociales que influyen en la conducta suicida tales como la falta de integracin social o anomia, las dinmicas sociales que favorecen o lesionan la identificacin con la sociedad, las presiones polticas econmicas, tales como los perodos de recesin y desempleo, etc. El origen del problema est en las condiciones sociopolticas que hacen que el individuo no pueda responder ante fuerzas sociales que estn ms all de su control. Se concibe a estos factores en ningn caso como aislados, sino interactuando con el modelo psicolgico y con el modelo enfermedad. V.1.5.6.3.- Modelo enfermedad. El suicidio desde esta perspectiva, ocurre como una percepcin y juicio distorsionados. Esto se debe a un disturbio mental debido a una enfermedad psiquitrica. Este sera el caso de la depresin o de una intoxicacin, por ejemplo secundaria al abuso de alcohol y drogas. El suicidio no es una enfermedad en s misma, sino un sntoma o signo de una enfermedad subyacente. Tal como se dijo al comienzo de este captulo la conducta suicida surge de la interaccin de estos tres factores biosicosociales. V.1.5.7.- Tratamiento del intento suicida Deber abordar en primer trmino la situacin aguda desde el punto de vista mdico, neurolgico y psiquitrico segn sea el caso (intoxicacin por sobredosis medicamentos, lesiones fsicas, etc.) lo que requerir generalmente una hospitalizacin. Esta podr prolongarse ms all del tratamiento de urgencia, para efectuar una evaluacin psiquitrica del caso y de su entorno familiar. En este proceso se podrn evaluar los sntomas depresivos en la historia previa tanto individual como familiar, antecedentes de abuso de alcohol o de otras drogas, de maltrato fsico, de abandono o duelo, de prdidas afectivas. En adolescentes especialmente ser necesario explorar sentimientos de rabia asociados con extrema desesperanza y desamparo. As mismo debern identificarse aquellos casos en que la conducta autodestructiva puede estar cumpliendo la funcin de manipular a terceros, de tal forma de obtener alguna ganancia secundaria, sea en beneficio personal o de alterar una dinmica familiar disfuncional. En cualquier caso, resulta esencial que el especialista tenga una actitud comprensiva y en ningn caso enjuiciadora o crtica respecto al intento suicida o a su grupo familiar. En el trabajo psicopedaggico es recomendable llevar al adolescente a tomar conciencia de su rabia, disminuir su percepcin autodepreciatoria, ayudndolo a buscar soluciones no destructivas de sus problemas y crearle una conciencia mayor del dao irreparable que su muerte le causara a sus familiares. Paralelamente deber trabajarse con los padres la forma de modificar las relaciones padres hijos, las dinmicas familiares disfuncionales o los factores estresantes que gatillaron la conducta suicida.

Deberan investigarse cuidadosamente los diversos factores de riesgo mencionados anteriormente y de acuerdo a ellos, agregar al manejo psicoteraputico un tratamiento farmacolgico si existe una sintomatologa depresiva, o el tratamiento de una drogadiccin segn sea el caso. Diversos enfoques psicoteraputicos se han usado para abordar los intentos suicidas. La terapia cognitivo conductual individual y la terapia familiar sistmica parecen tener ms adherentes al revisar la literatura al respecto. En todo caso, la explicacin de esta conducta tanto para el ejecutor como para su grupo familiar debera incluir la interaccin de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales.
V.2.-TRASTORNOS DE CONDUCTA Para una adecuada delimitacin conceptual del tema utilizaremos el marco nosogrfico (de las patologas) de las dos clasificaciones ms importantes, el CIE 10 de la OMS y el DSM-IV. V.2.1.- Criterios de la CIE 10 V.2.1.1. Trastornos disociales (F91) V.2.1.1.1. Definicin. Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados ms extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que seran aceptables para el carcter y la edad del individuo afectado y las caractersticas de la sociedad en que vive. Se trata por tanto de desviaciones ms graves que la simple maldad infantil o rebelda adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por s mismos, base para el diagnstico, que implica una forma duradera de comportamiento. Los rasgos del trastorno disocial pueden tambin ser secundarios a otros trastornos psiquitricos, en cuyo caso debe codificarse el diagnstico del trastorno subyacente. Los trastornos disociales pueden evolucionar en algunos casos hacia un trastorno disocial de la personalidad (F60.2). Los trastornos disociales suelen estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no satisfactorias y fracaso escolar, y se presenta con ms frecuencia en varones. La distincin entre los trastornos disociales y los trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su diferenciacin del trastorno hipercintico es menos clara y es frecuente un solapamiento entre ambos. V.2.1.1.2.-Pauta para el diagnstico. La valoracin de un comportamiento antisocial debe tener en cuenta el nivel de desarrollo del nio. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad de tres aos y su mera presencia no debera ser una indicacin para el diagnstico. Del mismo modo, la violacin de los derechos cvicos de otras personas (como un crimen violento), no se encuentra al alcance de la mayora de los nios de siete aos de edad, y no constituye una pauta diagnstica para este grupo de edad.

Las formas de comportamiento en las que se base el diagnstico pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales, destruccin grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafos y desobediencia graves y persistentes. Cualquiera de estas categoras , si es intensa, es suficiente para el diagnstico, pero los actos disociales aislados no lo son. Son criterios de exclusin otros trastornos subyacentes, algunos de ellos poco frecuentes, pero importantes, como la esquizofrenia, la mana, los trastornos del desarrollo, el trastorno hipercintico y la depresin. No se recomienda hacer este diagnstico a menos que la duracin del comportamiento descrito sea de seis meses, o ms. V.2.1.1.3.- Diagnstico diferencial. Hay que tener en cuenta que el trastorno disocial puede solaparse con otros trastornos. La coexistencia de trastornos de las emociones de la infancia (F93) lleva al diagnstico de trastorno mixto de las emociones y trastorno disocial (F92). La categora trastorno hipercintico (F90) tiene prioridad si un caso satisface tambin las pautas de este trastorno hipercintico. No obstante, grados ligeros o limitados a situaciones concretas de hiperactividad y de falta de atencin, se presentan con frecuencia en nios que presentan un trastorno disocial, as como tambin una baja estimacin de s mismos y trastornos emocionales menores. Ni unos ni otros excluyen el diagnstico. PARA LA REFLEXIN Y PROFUNDIZACIN En las pautas para el diagnstico CIE 10, se utiliza antisocial como sinnimo de disocial. El prefijo dis denota que algo (un comportamiento, en este caso) se aparta de lo que se considera normal o funcional a un propsito. El no acatamiento de las normas establecidas por los adultos, en el supuesto que stas fuesen adecuadas, puede ser disfuncional a una convivencia armnica y devenir presumiblemente anormal, pero no necesariamente patolgico. Anti entraa una oposicin que, para el caso que nos ocupa, resulta violatoria de las normas sociales (los derechos de los dems). Lo patolgico del comportamiento disocial gira en torno a tres consideraciones: la persistencia y reiteracin de la conducta, un plazo mnimo de duracin (coincidente con el DSM IV) y su intensidad. La definicin se hace tanto ms confusa cuando alude a caractersticas como agresivo y retador, que aparecen en variados trastornos del comportamiento o vendran a representar el rasgo ms pronunciado de una entidad como el trastorno disocial desafiante y opocicionista, segn el caso. Igual confusin se nota cuando se involucran condiciones tales como la edad o el nivel de desarrollo del nio. La asignacin de caractersticas comunes por bandas etreas o etapas del desarrollo no es ms que un abuso de la estadstica o de conceptualizaciones cuestionadas. Lo que importa es el contexto social y cultural en que vive el nio, su dotacin gentica y el tipo de experiencias a que est sujeto. En este sentido, es congruente hacer alusin a la sociedad en que se desenvuelve y los factores psicosociales anormales que pudieran perturbar el despliegue de sus potencialidades constitucionales (factores genticos, temperamento y no carcter, desarrollo neurointegrativo) o trastornar sus interacciones (vinculacin, desarrollo del self, cohesin y adaptabilidad familiares, escolaridad).

V.2.1.2.-Tipos de trastorno disocial (con definiciones de la CIE 10 entre comillas): V.2.1.2.1.- Trastorno disocial limitado al contexto familiar (F91.0). Est completamente, o casi completamente, restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia. El diagnstico requiere el cumplimiento de todos los criterios aplicables a F91. Las manifestaciones ms frecuentes son robos en el hogar referidos con frecuencia especficamente al dinero o a las pertenencias de una o dos personas concretas (sic), lo cual puede acompaarse de un comportamiento destructivo deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la familia, tal como romper juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados en muebles o destruccin de pertenencias apreciadas. Se agregan otros criterios como la violencia contra miembros de la familia o provocar incendios deliberados en el hogar. La validez nosolgica de este tipo de trastorno es endeble. No est incluido en el DSM IV. V.2.1.2.2.- Trastorno disocial en nios no socializados (F91.1) Se caracterizan por la combinacin de un trastorno que satisface las pautas diagnsticas de F91 con una significativa y profunda dificultad para las relaciones personales con otros nios. Los problemas de las relaciones con los compaeros se manifiestan principalmente por un aislamiento o un rechazo, por la impopularidad entre otros nios y por una falta de amigos ntimos o de relaciones afectivas recprocas y duraderas con los compaeros de la misma edad. Con frecuencia se presentan alteraciones emocionales sobreaadidas, lindantes con lo especificado para los trastornos disociales y de las emociones mixtos (F92). Esta concurrencia de factores afectivos y relacionales con trastornos de conducta hara pensar, ms bien, en un trastorno de conducta hara pensar, ms bien, en un trastorno de personalidad larvario o un bordeline infantil. Si se presenta un comportamiento delictivo, lo tpico, pero no indispensable, es que sea en solitario. Esta descripcin guarda relacin con el llamado trastorno agresivo no socializado o el trastorno disocial solitario de tipo agresivo, entidades ampliamente discutibles. V.2.1.2.3.- Trastorno disocial en nios socializados (F91.2) Se presenta en individuos por lo general bien integrados en grupos de compaeros. Estos compaeros son otros jvenes implicados en actividades delictivas o disociales (en tal caso, el comportamiento inaceptable del nio puede estar aprobado por los compaeros y regulado por normas de la subcultura a que pertenece) Como en los otros tipos de trastorno disocial, requiere el cumplimiento de los criterios para diagnosticar F91 y algunos ms especficos, tales como el que se manifieste fuera del seno familiar o que genere relaciones alteradas con las vctimas u otros grupos, cuando media la intimidacin. Este diagnstico excluye las actividades de bandas sin trastornos psiquitricos manifiestos (Z03.2). No figura en el DSM IV. V.2.1.2.4.- Trastorno disocial desafiante y oposicionista (F91.3):

Este tipo de trastorno disocial es caracterstico de nios con edades por debajo de 9 10 aos. Viene definido por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y provocador y la ausencia de otros actos disociales o agresivos ms graves que violen la ley y el derecho de los dems. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas generales de F91. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en s mismo suficiente para el diagnstico. Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial, ms bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sera principal y nicamente en los nios ms pequeos. Se debe utilizar esta categora con cautela, sobre todo con los nios de mayor edad. Los trastornos disociales clnicamente significativos en los nios mayores suelen acompaarse de un comportamiento disocial o agresivo que van ms all del desafo, la desobediencia o la subversin, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en edades ms tempranas. Esta categora se incluye para hacerse eco de la prctica diagnstica habitual y facilitar la clasificacin de los trastornos que aparecen en los nios pequeos. El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que est claramente fuera de los lmites normales del comportamiento de los nios de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones ms importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocial especificado para las categoras de trastornos disociales F91 a F91.2. Los nios con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fcilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia a la frustracin y pierden el control fcilmente. Lo ms caracterstico es que sus desafos sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosera, falta de colaboracin y resistencia a la autoridad. Este tipo de comportamiento suele ser ms evidente en el contacto con los adultos o compaeros que el nio conoce bien y los sntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clnica. La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de la violacin de las leyes o de los derechos fundamentales de los dems, tales como el robo, la crueldad, la intimidacin, el ataque o la destruccin. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento disocial oposicionista desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior prrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales. Se deber codificar cualquier otro tipo de trastorno disocial (F91.0 F91.2) con preferencia al trastorno disocial desafiante oposicionista, cuando el comportamiento sea abiertamente disocial o agresivo.

V.2.2.-Criterios de la DSM IV V.2.2.1.- Trastorno de conducta (312.8) Un patrn conductual repetitivo y persistente en el que son violados los derechos bsicos de los dems, as como las normas y/o reglas sociales y etreas establecidas por los mayores, tal como se manifiesta por la presencia de tres (o ms) de los criterios diagnsticos que siguen, en los doce meses pasados; y con por lo menos uno de ellos presente en los ltimos seis meses: V.2.2.1.1.- Agresin a la gente y a los animales Fastidia, amenaza o intimida frecuentemente a los dems. Provoca peleas frecuentemente. Ha usado un arma que podra causar serio dao fsico a los dems (por ejemplo: un palo, ladrillo, botella rota, navaja o arma de fuego) Ha utilizado la crueldad fsica con los dems. Ha utilizado la crueldad fsica con los animales. Ha confrontado a su vctima mientras le robaba (por ejemplo: agotndola, arrebatndole su bolso, extorsionndola o a mano armada). Ha forzado a una persona a sostener relaciones sexuales.
V.2.2.1.2.- Destruccin de la propiedad Ha prendido fuego en forma deliberada, con la intencin de causar grave dao. Ha destruido deliberadamente la propiedad ajena (por medios distintos a prender fuego).
V.2.2.1.3.- Engao o robo Ha irrumpido en casa ajena, un edificio ose ha apropiado de un automvil. Con frecuencia miente para obtener cosas o favores de los dems, a fin de evadir sus propias obligaciones (embroma a los dems). Ha robado cosas de cierto valor, sin confrontar a sus vctimas (por ejemplo, roba en las tiendas de autoservicio, sin irrupcin violenta; realiza falsificaciones).
V.2.2.1.4.- Grave violacin de las normas Permanece fuera de casa por las noches, pese a prohibicin parental, empezando a hacerlo antes de los trece aos. Se ha fugado de la casa por una noche, por lo menos dos veces mientras viva en el hogar paterno o sustituto (o una sola vez, sin retornar por un perodo prolongado). Truhanera en la escuela, empezando antes de los trece aos.
El trastorno de conducta causa perturbacin clnicamente significativa en el funcionamiento social, acadmico u ocupacional del sujeto. Si el sujeto tiene 18 aos o ms, no rene los criterios para el diagnstico de trastorno de personalidad antisocial.

V.2.2.1.5.- Especificar el tipo de acuerdo a la edad de inicio V.2.2.1.5.a).- Tipo de inicio en la niez: inicio de por lo menos un criterio diagnstico de trastorno de conducta antes de los diez aos de edad. V.2.2.1.5. b).- Tipo de inicio en la adolescencia: ausencia de criterio alguno caracterstico del trastorno de conducta antes de los diez aos de edad. V.2.2.1.6..- Especificar la severidad V.2.2.1.6.a).- Leve: Pocos, si los hubiere, problemas conductuales, adems de aquellos requeridos para establecer el diagnstico. Estos problemas no causan mayor dao a los dems. V.2.2.1.6.b).- Moderado: El nmero y el efecto en los dems de los problemas conductuales es intermedio entre leve y grave. V.2.2.1.6.c).- Grave: Muchos problemas conductuales, adems de los requeridos para establecer el diagnstico; o stos causan considerable dao a los dems. V.2.2.2.- Trastorno oposicioncita desafiante (313.81) A. Un patrn de conductas negativistas, hostiles y desafiantes que duran por lo menos seis meses, durante los cuales cuatro (o ms) de los sntomas siguientes estn presentes: Se descontrola con frecuencia. Discute con los adultos frecuentemente. Desafa abiertamente o rechaza cumplir las normas establecidas por los adultos, en forma frecuente. Irrita frecuente y deliberadamente a los dems. Acusa a los dems de ocasionar sus errores o mala conducta, con frecuencia. Frecuentemente muy sensible e irritable por la actitud de los dems. Frecuentemente colrico y resentido. Frecuentemente despectivo o vengativo. Nota: Se considera que rene el criterio cuando la conducta ocurre ms frecuentemente que lo que se observa tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparable. B. El trastorno de conducta causa perturbacin clnicamente significativa en el funcionamiento social, acadmico u ocupacional del sujeto. C. El trastorno de conducta no aparece exclusivamente en el curso de un trastorno psictico o afectivo. D. No rene los criterios para diagnosticar trastorno de conducta y, si el sujeto tiene 18 aos o ms no satisface los criterios para diagnosticar trastorno de personalidad antisocial.

PARA LA REFLEXIN Y PROFUNDIZACIN El DSM IV no incluye tipos de trastorno de conducta como el Disocial en nios no socializados, Disocial en nios socializados y el Disocial limitado al contexto familiar, que aparecen bajo el epgrafe de Trastornos Disociales (F91) de la CIE 10. Tomando en consideracin que el DSM IV se organiza de manera multiaxial, en el eje IV se contemplan los factores siguientes: Problemas con el grupo de cercana primario. Problemas relacionados con el ambiente social. Problemas educativos. Problemas ocupacionales. Problemas de vivienda. Problemas econmicos. Problemas para acceder a los servicios de salud. Problemas relacionados con la interaccin con el sistema policial y judicial. Otros problemas psicosociales y ambientales.
En torno al diagnstico de trastornos de personalidad antisocial, el DSM IV plantea como criterio de edad (B) que el sujeto tenga 18 aos, por lo menos, pero en el (A) seala que el patrn de ignorar o violar los derechos de los dems aparece a los 15 aos y en el (C) se sostiene que debe haber evidencia de trastorno de conducta desde antes de los 15 aos, con lo cual las precisiones diagnsticas precedentes quedan obliteradas (obstruidas).
V.2.2.3.- Etiologa y patognesis V.2.2.3.1.- Factores biolgicos Los rasgos temperamentales del nio difcil, son caractersticos en la historia de vida de estos nios. El riesgo de trastornos de conducta es mayor entre los hijos de padres con trastornos de conducta, trastorno de personalidad antisocial y trastornos por consumo de sustancias psicotropas. Dada la prevalencia de estos trastornos en varones, se ha propuesto a la testosterona como un factor etiolgico importante. Desde esta perspectiva, se ha podido demostrar una correlacin positiva entre los niveles plasmticos de testosterona y agresividad en adolescentes varones, pero no en chicos prepuberales. V.2.2.3.2.- Factores psicolgicos Eysenck puntualiza que lo que caracteriza al nio antisocial es un fracaso en el aprendizaje social, resultado de pobre capacidad de condicionamiento, lo que se asocia con extraversin (E) y neuroticismo (N) altos. Posteriormente se ha demostrado que la relacin con E es baja y en cambio- hay un alto ndice de psicotiscismo (P).

Las teoras conductuales del aprendizaje social y el desarrollo infantil (Bandura, Bijou et al), sealan que la carencia de reglas claras y consistentes en el hogar, as como una disciplina coherente con estas normas; modelos parentales (y fraternales) antisociales o agresivos; la violencia percibida, sufrida o perpetrada; y el modelaje a partir de los medios de comunicacin masiva (exaltacin de conductas violentas y/o disruptivas en la televisin y la prensa escrita), actan como factores patognicos de los trastornos de conducta. La interaccin con un grupo de pares est estrechamente ligada a los estilos de vida de los pares, los que entraan riesgo de trastorno de conducta acrecentado cuando los factores socioeconmicos son negativos. Determinados tipos de conducta violenta pueden ser adaptativos a las circunstancias difciles - en la terminologa de UNICEF- en que viven vastos sectores de la infancia en Latinoamrica, tales como los nios de la calle o los trabajadores informales (ambulantes). Estos procesos adaptativos entraan una ruptura epistemolgica con las nociones de juicio moral tributarias de Piaget y Kohlberg, en tanto que las necesidades primarias de supervivencia se anteponen a principios posconvencionales. As, el robo a pequea escala o la mendicidad adquieren desde la perspectiva de estos nios, patente de viabilidad social. Desde otra perspectiva, la mayor o menor obediencia a las normas establecidas por los adultos depender del grado de aceptacin por los nios de los patrones de normalidad establecidos por aquellos. De acuerdo a Winnicott, para que emerja un self autntico es necesario que el nio sea suficientemente obediente, pero no que lo sea en extremo, como muchos padres quisieran. En el otro extremo, se abre paso el control coercitivo (PattersonI, que apela a una peticin con efecto perverso: el nio desobediente responde con un comportamiento aversivo y disuasivo, mediante el cual intimida a quienes estn en su entorno y perpeta una escalada de agresin, que se hace patente en los trastornos oposicionistas y desafiantes. V.2.2.3.3.- Factores sociales La Tabla V-1 seala factores psicosociales que con frecuencia condicionan los comportamientos perturbados de los nios y adolescentes. Rutter cuestiona cuantos de ellos son causa, correlato o consecuencia. Afirma, s, que determinadas circunstancias, a las que se han atribuido poderes patognicos casi omnmodos, requieren ser tratados con cautela: por ejemplo, los estilos de vinculacin del nio con su madre, la mayor impronta de las disputas previas en comparacin con la separacin de los padres, como tal, o la vigencia del nivel socioeconmico como agentes determinantes de trastornos de conducta. Una y otra vez, estudios sobre conducta violenta, consumo de sustancias psicotropas y suicidio apuntan a una pluricausalidad que es ajena a la individualizacin de factores de riesgo per se. A las variables personales, como ser varn, tener un determinado temperamento, y una relativa dotacin intelectual, se suman como predictores tradicionales de mayor prevalencia de trastornos de conducta- un bajo estatus socioeconmico y una familia disfuncional, en la que las prcticas parentales son cruciales. A todo ello se agregan la actitud del nio/a frente al colegio y la influencia que sobre l /ella ejerzan sus pares.

Un estudio sobre factores psicosociales de riesgo suicida en nios y adolescentes, publicado en 1997 por Gould et al, resalta que las prdidas interpersonales y las crisis disciplinarias fueron ms frecuentes en las vctimas con trastornos disgregantes; en otro acpite advierte que los antecedentes familiares de conducta suicida aumentaron mucho el riesgo de suicidio, pero ello puede reflejar un factor gentico y no un ndice general de caos y psicopatologa familiares...
V.2.2.4.- Diagnstico Diferencial El DSM IV no es sensible para diferenciar variaciones por edad, nivel de desarrollo o sexo. Tampoco establece criterios para el diagnstico diferencial de los trastornos de conducta. Tomando en cuenta que ste es un diagnstico descriptivo, con heterogeneidad etiolgica y sobreinclusin de sntomas, es necesario estar atento a la sicopatologa subyacente. Para empezar, la exclusin entre el trastorno de conducta y el oposicionista desafiante es difcil de establecer en muchos casos. El 90% de nios con trastornos de conducta de conducta de aparicin temprana satisfacan los criterios para el diagnstico de trastorno oposicionista desafiante a una edad previa. Se estima que el pick de aparicin de este ltimo trastorno se halla a los 6,5 aos, mientras que el de los trastornos de conducta se encuentra a los 9 aos. Estos mismos trastornos, cuando aparecen a edad tarda, tambin revelan antecedentes de trastorno oposicionista desafiante. La otra asociacin frecuente es con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El 45% de nios con trastornos de conducta u oposicionistas desafiantes tambin presentan este diagnstico. Adicionalmente, un 20% adolece de trastornos de aprendizaje. En estos casos, los trastornos de aprendizaje. En estos casos, los trastornos de conducta tienden a ser ms severos debido a una mayor disfuncin del SNC y a la frustracin generada por el fracaso escolar, lo que contribuye a mayor rebelda y conducta antisocial. Es importante identificar alteraciones en el funcionamiento del sistema lmbico y en el lbulo frontal. La incapacidad para el autocontrol, la atencin el planeamiento y la programacin que exhiben muchos de estos nios es concordante con la sintomatologa agresiva de los nios con dao frontal postraumtico. En la esfera cognitiva, si bien el CI promedio de estos nios se enmarca en el rango normal bajo, es notoria su dificultad con el lenguaje hablado y escrito. La asociacin con los trastornos afectivos es tambin notoria, especialmente con el trastorno depresivo mayor y las distimias (DSM IV), alcanzando en algunos estudios el 50% de correlacin. Otra asociacin importante se da con el consumo de sustancias psicotropas. En un estudio norteamericano de 226 adolescentes hospitalizados por abuso de estas sustancias, el 44% satisfaca los criterios diagnsticos de trastorno de conducta. En el estudio de Young et al, realizado en inmejorables condiciones de investigacin, la mayor parte (77%) de los adolescentes abusadores de estas sustancias declara haber tenido comportamientos antisociales previos al consumo y no como consecuencia del mismo.

Esto nos lleva a la consideracin de los trastornos de conducta como agentes predictivos de comportamientos que configuran el perfil de la personalidad antisocial, asunto que parece ser confirmado por el propio DSM IV pero que, de acuerdo a los datos epidemiolgicos de seguimiento, no aparece concluyentemente. Es necesario subrayar la comorbilidad de trastornos de conducta, del afecto y el consumo de sustancias psicotopas como un factor de riesgo de suicidio, sobre todo cuando se suman los factores psicosociales mencionados anteriormente.
TABLA V 1 SITUACIONES PSICOSOCIALES ANORMALDES (EJE V) 00. 1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.8 2. 2.1 2.2 2.3 2.8 3. 4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.8 5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.8 No hay distorsin significativa o inadecuacin en el ambiente psicosocial Relaciones intrafamiliares anormales Falta de calidez en la relacin parentofilial Desacuerdo intrafamiliar entre los adultos Hostilidad hacia el nio o utilizacin de ste como chivo expiatorio Maltrato fsico del nio Abuso sexual (en el contexto familiar) Otros Trastorno, desviacin o minusvala mental familiar Trastorno o desviacin mental parental Minusvala o discapacidad parental Discapacidad en los hermanos Otros Comunicacin intrafamiliar inadecuada o distorsionada Anormalidades cualitativas en la crianza Sobreproteccin parental Supervisin o control parentales inadecuados Privacin de estmulos adecuados para la crianza Presiones parentales que se apartan de lo normal Otros Entorno inmediato anormal Crianza institucionalizada Situacin parental anmala Familia aislada Condiciones de vida que crean situaciones psicosociales potencialmente peligrosas Otros

6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.8 7. 7.0 7.1 7.8 8. 8.0 8.1 8.2 8.8 9. 9.0 9.1 9.2 9.8 Acontecimientos vitales negativos inmediatos Prdida de una relacin de amor Cambios en el ambiente hogareo con una connotacin amenazante significativa Patrn de relaciones familiares alterado Eventos que generan prdida de la autoestima Abuso sexual / extrafamiliar) Experiencia personal aterrorizante Otros Estresores sociales Persecucin o discriminacin adversa Migracin o trasplante social Otros Estrs crnico asociado con el colegio / trabajo Relaciones discordantes con los pares Interacciones negativas con los profesores /supervisores en el trabajo Conflictos generalizados en el colegio / trabajo Otros Eventos o situaciones estresantes como consecuencia de un trastorno o discapacidad en la niez Crianza institucionalizada Cambios en el ambiente hogareo con una connotacin amenazante significativa Eventos que generan prdida de la autoestima Otros
V.2.2.5.- Cuadro clnico, curso y pronstico Aun cuando convengamos en que no toda agresin es violenta y no toda violencia sea agresiva, de un lado; y que del otro mantengamos nuestras reservas frente al concepto de delincuencia en nios, para fines prcticos aceptaremos la nocin que agresin es un acto dirigido a causar dao a otro(s) y que el dao causado, aunque no implique un ataque fsico en todos los casos, al contravenir las normas legitimadas socialmente, deviene delito. A partir de estas premisas, se pueden diferenciar dos grupos sindrmicos en los trastornos de conducta: el agresivo y el delictivo, estando aquel frecuentemente asociado a la impulsividad. Siguiendo las lneas del desarrollo caracterizadas en los senderos psicopatolgicos de la tabla IV-1 y los criterios del DSM IV, se puede afirmar que el trastorno de conducta de inicio en la infancia (antes de los 10 aos) aparece precedido por un temperamento difcil, un alto grado de agresividad fsica en los aos preescolares y un trastorno oposicionista desafiante en los primeros aos del colegio, especialmente en los varones. Patrones perturbadores inmanejables a los 4 aos predicen un trastorno a los 8, el que a su vez predice conductas delictivas en la adolescencia. Las pataletas, actitudes desafiantes,

destruccin de propiedad, agresin a los pares y la crueldad con los animales aparecen en secuencia en las fases tempranas, para luego dar lugar a mentiras, robos, fugas del hogar y otras conductas francamente delincuenciales en la adolescencia. Se asocian igualmente signos de hiperactividad, dificultades en el aprendizaje y fracaso escolar. La tendencia a provocar incendios se presenta ms manifiestamente a los 8 y 13 aos, especialmente entre nios que viven en situaciones psicosociales anormales, con poca supervisin parental. La trasgresin de la ley hace que estos adolescentes caigan en la categora de infractores y se vean involucrados en problemas con la polica o sean institucionalizados. Estos pacientes muestran poca empata o remordimiento, tienen poca tolerancia a la frustracin y reaccionan en forma irritable e impulsiva. El riesgo de las actividades sexuales en la adolescencia adquiere contornos dramticos cuando la adolescente se embaraza o el paciente, sin distingo de sexo, adquiere enfermedades de transmisin sexual. El trastorno de conducta de aparicin tarda (ms de diez aos) es menos severo, con menor frecuencia es precedido por un trastorno oposicionista desafiante, signos de hiperactividad o secuelas de fracaso escolar. El modelaje a partir del grupo de pares es ms marcado, lo que guarda estrecha relacin con la mayor prevalencia de estos trastornos en ambientes urbanos, en especial en los urbano-marginados, por las condiciones de hacinamiento y la proclividad al pandillismo, tal como ha sido estudiado por Rutter. Su razn de prevalencia hombre / mujer es menor que en la forma de aparicin temprana y su pronstico es mejor. El trastorno de conducta confinado al mbito familiar de la CIE 10 tiene un pronstico igualmente favorable, a diferencia del trastorno no socializado, que por implicar groseras perturbaciones en las relaciones interpersonales es de peor pronstico. En torno al trastorno oposicionista desafiante, slo se puede afirmar que en la mayora de los casos no evoluciona a un trastorno de conducta de tipo delincuencial y se considera que pertenece al cluster de los trastornos con agresividad leve. Los estudios prospectivos y retrospectivos muestran que los trastornos de conducta tienen alta estabilidad en el tiempo, persisten en la adolescencia y predicen una gran probabilidad de conducta antisocial en la adultez, especialmente cuando la agresividad es grave y persistente. En un estudio longitudinal, el 50% de nios calificados como extremadamente agresivos a los 13 aos, cuando llegaron a adultos cometieron delitos, mientras que de los calificados con agresividad leve, slo el 14% registr infracciones, muchas de ellas consideradas faltas y no delitos. Se calcula que entre un 30 a 50% de nios con trastornos de conducta crece para desarrollar comportamientos sociopticos. El peor pronstico se asocia con inicio temprano del trastorno, comorbilidad con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, alto nivel de agresividad, CI bajo, problemas policiales / judiciales, rechazo del grupo de pares y pobre socializacin. Siguiendo la ruta crtica de la tabla V 2, los delincuentes juveniles tienen ms riesgo de abandonar los

estudios, carecer de empleo o ser aceptados como mano de obra eventual, permanecer solteros o, si se casan , de divorciarse y alejarse definitivamente de sus hijos.
TABLA V 2 SENDEROS PSICOPATOLGICOS Edad Gestacin Recin nacido Evento Ingesta de medicamentos Prematuridad Hipotrofia Hipotona Fallas en el lenguaje Fallas en habilidades sociales Fracaso en la lecto-escritura Fracaso escolar Truhanera Conducta delictiva (varones) Embarazo (mujeres) Infraccin de la ley penal Prisin
1 ao 3 aos
7 aos 11 aos
15 aos
17 aos 19 aos
V.2.2.5.1.- Tratamiento psicolgico Los tratamientos ms efectivos, desde perspectiva, son los de orientacin cognitivoconductual. Para un adecuado abordaje es necesario tomar en cuenta el compromiso familiar, los factores de desarrollo del propio nio / adolescente y aspectos metodolgicos del tratamiento (comorbilidad y normas comparativas de la conducta). Son agentes predictivos del resultado la severidad y amplitud del trastorno del nio, el estrs parental y la psicopatologa y disfuncin familiar. Algunas de las modalidades utilizadas en los trastornos de conducta son las siguientes: Combinacin de esquemas de refuerzo no contingente y diferenciales. Manejo de contingencias. Modificacin de conducta en hospitalizacin. Condicionamiento operante en ambientes clnicos. Tratamiento multimodal de clnica de da.

Las tcnicas cognitivas, que necesariamente incluyen aspectos conductuales, tienen como objetivo no slo la modificacin de la conducta explcita, sino tambin cambios en la esfera afectiva. Tienen mejor pronstico en adolescentes (T.C. tardo) que en nios. V.2.2.5.2.- Tratamiento desde una perspectiva social Este tipo de abordaje se centra en dos vertientes: la familiar y la comunitaria. V.2.2.5.2.a) A nivel comunitario. Algunos de los mtodos en uso son los siguientes: - Programas comunitarios de paternidad para grandes grupos. De acuerdo a Cunningham et al, son seis veces ms efectivos (costo / efectividad) que los programas clnicos / individuales. - Terapia multisistmica (MST), basada en un modelo socioecolgico. - Terapia recreacional multifamiliar, con un componente psicoeducacional y otro de autoayuda, que propenden a la disminucin de los conflictos en el hogara y acrecentar las habilidades de los padres. - Programa de orientacin comunitaria basado en la vinculacin, utilizando sta como principio organizador del afecto y la conducta. - Terapia de grupo de corta duracin, basada en la comunidad.
V.2.2.6.- Conclusin.El estudio de los trastornos de conducta (llamados disociales en la clasificacin de la OMS) nos conduce, en forma inexorable, a un abordaje clnico multidisciplinario, en el que la especificidad de cada caso va de la mano con la mayor o menor influencia de factores biolgicos, psicolgicos y sociales: No se pueden asumir modelos de comportamiento normal anormal patolgicos universalmente vlidos, sin tomar en cuenta condicionamientos culturales y sociales que modifican fenotpicamente los determinantes genticos. La atribucin de causalidad a los denominados factores de riesgo puede ser un artefacto metodolgico, sobre todo en las investigaciones latinoamericanas, en las que luego de un estudio transversal o despus de cortes seriados se concluye que determinado factor asociado a un trastorno de conducta es necesariamente de riesgo, sin el debido seguimiento en el tiempo de ese factor. La deteccin de factores biolgicos es tanto ms necesaria si, como ocurre con alguna frecuencia, el sesgo de determinadas escuelas psicoteraputicas impide hacer una exploracin temprana de los mismos. El uso de modelos cognitivo conductuales es la forma de psicoterapia ms utilizada y validada en los trastornos de conducta. La utilizacin de psicofrmacos debera estar orientada a la correccin de los factores etiopatognicos de orden biolgico y no a la mera supresin de sntomas, salvo en casos de impulsividad /agresividad extremas. El abordaje de los trastornos de conducta en el primer nivel de atencin debe tener presente las circunstancias del nio, su nivel de escolaridad y la dinmica familiar vigente.

Para ello es conveniente establecer un flojograma de atencin que tome en cuenta los recursos profesionales y comunitarios existentes. A escala latinoamericana, es conveniente enfatizar la presencia de los factores psicosociales asociados que se exponen en la Tabla IV 1 y el estudio de la cohesin y adaptabilidad de la familia del nio. No obstante la gravedad de algunos de los factores sociales adversos que puedan encontrarse, es conveniente recordar que la resiliencia de muchos de estos nios y el refuerzo de su vinculacin con la madre o una figura sustituta, son factores de pronstico favorable en los trastornos de conducta que puedan presentar. El adecuado seguimiento clnico y la utilizacin de intervenciones grupales y/o comunitarias probadamente eficaces es la garanta de no caer en el sndrome de puerta giratoria o el ominoso desarrotero psicopatolgico delineado en la Tabla IV-2.
AUTOEVALUACIN
Estimado alumno, le invitamos a desarrollar la siguiente autoevaluacin, la cual tiene por objetivo evaluar los conocimientos tericos aprendidos hasta aqu, y en segundo lugar, aportar nuevos conocimientos presentando preguntas y respuestas en diferido. Lea atentamente el enunciado y responda seleccionando una de las alternativas: 1.- Los trastornos por estrs postraumtico, se califican como crnicos a) b) c) d) si duran ms de cuatro semanas si producen pesadillas o insomnio a lo menos durante dos meses si sus efectos se mantienen por sobre los seis meses si producen deterioros importantes en la actividad del nio en los das posteriores a un un episodio muy traumtico
2.- En los trastornos de tipo histrico se habla de trastornos de conversin para describir a) el sntoma central en el dolor agudo o crnico, psicolgico o por enfermedad mdica b) los sntomas inespecficos que se expresan por molestias gatrointestinales, fiebres, ahogos, dolores al pecho, etc. c) los sntomas de abandono y no pertenencia a su grupo etreo prximo d) los sntomas asociados a ataques con consulsiones, prdida de memoria, afona, ceguera y amnesia del episodio 3.- El trastorno distmico se diferencia del de los episodios de depresin mayor en que a) b) c) d) el nimo depresivo es crnico y el distmico es agudo y espordico el estado distmico puede consistir en buen nimo en vez de depresivo el estado de nimo distmico se acompaa de mucha actividad, y sentimientos de esperanza el estado de nimo distmico se presenta asociado a aislamiento social, prdida de inters y de placer, sentimientos sujetivos de culpa y rabia.

4.- Para identificar las diversas formas o manifestaciones depresivas en el perodo del lactante y preescolar se requiere a) b) c) d) observar comportamientos que se han preestablecido para la depresin mayor del DSM-III tomar en cuenta la variable de desarrollo cognitivo y emocional manejar los tests diseados para la edad temprana por la Inteligencia Emocional capacitarse en las investigaciones empricas sobre el desarrollo de la afectividad en las distintas etapas del ciclo vital temprano
5.- De acuerdo a lo estudiado sobre la relacin entre suicidio y depresin de nios y adolescentes a) b) c) d) alrededor de la mitad de los suicidios corresponden a sujetos depresivos menos de la mitad de los suicidios corresponde a sujetos depresivos sobre el 90% de los suicidios corresponden a sujetos depresivos no existe una relacin conocida entre suicidio y estado depresivo anterior
6.- Segn el DSM-IV, los sntomas requeridos para calificar un patrn de conductas como trastorno oposicionista desafiante, son al menos cuatro de los siguientes: a) se descrontrola con frecuencia, desafa y discute abiertamente con adultos, acusa a los dems de ocasionar sus errores, se le ve frecuentemente muy sensible, irritable, colrico, resentido, y despectivo. b) Fastidia, amenaza, usa armas que podran causar dao fsico, es cruel fsicamente con los dems y con los animales, confronta a su vctima mientras la ataca, fuerza a una persona a sostener relaciones sexuales c) Permanece fuera de casa por las noches antes de los 13 aos, pese a la prohibicin de sus padres, se ha fugado del hogar sin retornar por un perodo prolongado, truhanera en la escuela, falsificaciones, etc. d) Todas las anteriores 7.- En la psicopatologa del trastorno fbico, el mecanismo productor ms aceptado es a) b) c) d) la impulsividad por el pobre desarrollo cognitivo de la experiencia la conducta de evitacin para evitar sentirse frustrado o herido por el ambiente el esquema del condicionamiento clsico el de los reforzamientos negativos de apreciacin afectiva
8.- Una conducta tpica de los nios con ansiedad es la hiperactividad. Tambin pueden presentarse las siguientes respuestas a) b) c) d) dolores abdominales, taquicardia, sudoracin, cefaleas, afecciones dermatolgicas (urticaria, cada del pelo) aislamiento, se apartan sin conversar son nadie, llegando a veces hasta el mutismo las dos anteriores ninguna de las anteriores
9.- Las fobias ms frecuentes en los nios son

a) b) c) d) las fobias sociales, el temor al ridculo, el miedo a la oscuridad la fobia escolar, las zoofobias, la fobia a la oscuridad las fobias al abandono, el miedo a perder su seguridad y su proteccin angustias excesivas e inapropiadas frente a experiencias de separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas
10.- El mutismo selectivo se presenta en nios que tienen a) b) c) d) conductas de evitacin cuando se presentan ante extraos conductas de manipulacin para conseguir algn propsito negado conductas de ansiedad generalizada por baja autoestima poca estimulacin temprana que les invite a interactuar con sus pares
11.- Los equivalentes depresivos contribuyen a confundir un adecuado diagnstico de depresin infantil. Entre estos se pueden mencionar: a) los sntomas de angustia de separacin, el sndrome de dficit atencional y los trastornos de conducta. b) las fobias sociales, la anorexia nerviosa, las respuestas compulsivas c) los intentos de suicidio, las perturbaciones emocionales y la angustia generalizada d) todas las anteriores 12.- La severidad en los trastornos de conducta se clasifican, segn DSM-IV en a) b) c) d) agresin, destruccin, engao, y grave violacin disocial en nios socializados, disocial desafiante y oposicionista inicio en la niez, inicio en la adolescencia leve, moderado y grave
13.- El modelo interpretativo de enfermedad en el suicidio, lo explica a) b) c) d) como consecuencia de rasgos intrapsquicos, como la necesidad de identificarse o reunirse con el objeto amado que falleci como la falta de integracin social o anomia como un disturbio mental debido a juicio y percepcin distorsionados como la internalizacin de la rabia o de manipulacin para obtener afecto sin infligir un castigo.
14.- La tcnica de la desensibilizacin sistmica en el tratamiento de los cuadros fbicos consiste en: a) identificar si se est desde el principio en una conducta de evitacin o ante algn temor b) la reestructuracin cognitiva que permita modificar la forma en que el nio realiza su enfrentamiento a las situaciones fbicas. c) pedir a los padres y profesores que no entreguen modelos negativos al nio, como son la sobreproteccin, o metodologas muy chocantes d) el enfrentamiento progresivo, en vivo o con imaginera, al estmulo condicionado, con el objeto de extinguir la angustia

BIBLIOGRAFA
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Livingston R, y otros The family histories of depressed and severely anxious children id anterior, 1985

MDULO VI: ALTERACIONES ORGNICAS DISCAPACITANTES Introduccin En este ltimo mdulo hemos agrupado los tres aspectos ms importantes para la psicopedagoga en relacin con las alteraciones fsicas que provocan importantes discapacidades en nios y adolescentes.
Los trastornos leves, moderados, severos y muy severos del lenguaje; la tartamudez,el farfulleo y las dislalias dentro del habla, comprenden los puntos centrales con que se abre el captulo de los trastornos del lenguaje y del habla.
Entre los trastornos llamados propios del desarrollo, se abarca el autismo como factor relevante, acompandose con el estudio de otros asociados y que normalmente producen confusin en su diagnstico: el sndrome de Rett, de Asperger, y el desintegrativo infantil.
Finaliza este mdulo con el captulo dedicado al retardo mental (RM), el cual es analizado con detenimiento, principalmente por su alta participacin dentro de la realidad de nuestro pas, y en especial, por su cercana asociacin con condiciones culturales y educativas de los sectores de pobreza, cuya incidencia estadstica es relevante. Se hace especial dedicacin a las actividades especficas de prevencin primaria, secundaria y terciaria de este trastorno.
OBJETIVOS ESPECFICOS DEL MDULO VI Conocer con profundidad las alteraciones orgnicas que existen detrs de importantes trastornos del lenguaje y del habla de nios y adolescentes, y sus formas psicopedaggicas de tratamiento Comprender las caractersticas genticas y psicobiolgicas que producen las alteraciones fsicas dentro del desarrollo neuronal de nios que presentan autismo, o enfermedades asociadas al mismo. Ubicar al retardo mental como una enfermedad orgnica, con varios niveles de intensidad, y sus formas de reconocimiento y tratamiento, as como las polticas sociales, culturales, y familiares de prevencin

MAPA CONCEPTUAL MDULO VI
ALTERACIONES ORGNICAS DISCAPACITANTES
Comenzando por Trastornos del lenguaje clasificados en Retardo Mental (RM) Trastornos del habla en especial Que ocasionan Trastornos del desarrollo
que producen
en especial *Leves *Moderados *Severos Y *Muy severos *dislalia *tartamudez *farfulleo Autismo y similares

VI.1.-TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
Dentro de los denominados trastornos del lenguaje nos encontramos, por una parte, con que hay trastornos que pueden definirse con presicin a partir de su etiologa como lo son, por ejemplo, los trastornos de lenguaje secundarios a trastornos auditivos, trastornos de lenguaje secundarios adficit intelectuales y trastornos de lenguaje secundarios a daos neurolgicos. Sin embargo, junto a estos trastornos del lenguaje que aparecen en un contexto etiolgico preciso, existen numerosos sndromes clnicos caracterizados por alteraciones menos o ms graves de las funciones linguisticas que, en la actualidad, no tienen una etiologa conocida y claramente delimitada. Este es el caso de los trastornos especficos o primarios del lenguaje. Los intentos de descripcin o de clasificacin de estos trastornos, suelen situarse a distintos niveles; es as como algunas se basan en una descripcin lingustica, otras en un sustrato neurolgico o en un modelo de explicacin funcional. De acuerdo a lo anterior, en el presente captulo, se expondrn los trastornos especficos del lenguaje, siguiendo un criterio de utilidad para la prctica profesional diaria. Pese a que frente a los trastornos del habla existe una situacin similar en cuanto a las dificultades de clasificacin, el problema se reduce dado que estos trastornos presentan un cuadro sintomatolgico lo suficientemente caracterstico o limitado como para utilizar una terminologa clara y uniersalmente aceptada. Previo a la descripcin de los trastornos especficos del habla y del lenguaje, ser necesario clarificar lo que se entender por habla y lenguaje y ebordar generalidades en relacin a su desarrollo y principales caractersticas.
VI.1.1.- Conceptos generales sobre el habla y el lenguaje.El lenguaje se puede definir como el resultado de una actividad neurolgica compleja que permite la comunicacin interindividual a travs de la materializacin de signos de acuerdo con una convencin propia de una comunidad lingustica. Su desarrollo comienza a partir del nacimiento y se incrementa con el tiempo si la estimulacin ambiental lingustica es adecuada y si existe indemnidad del individuo. La funcin que cumple el habla es la de ser un medio por el cual materializamos el lenguaje. Proceso que tiene lugar en los rganos fonoarticulatorios tales como labios, lengua y velo del paladar. De acuerdo al modelo formulado por Bloom, el lenguaje posee tres componentes principales: contenido, forma y uso, los cuales en su conjunto dan realidad a este sistema.

VI.1.1.1. Contenido del lenguaje. Dentro de l se encuentra el vocabulario (palabras usadas) y los conceptos (significado de las palabras) como elementos fundamentales. Abarca a su vez, el conocimiento de los objetos, relaciones entre stos y relaciones entre sucesos y eventos. VI.1.1.2. Forma del lenguaje. Dice relacin con la manera como se estructura el lenguaje en cuanto a sonidos, palabras y oraciones. VI.1.1.3.- Uso del lenguaje. Se refiere a los propsitos y funciones con que se utiliza el lenguaje para la comunicacin. Implica el manejo adecuado de la forma y el contenido en las diferentes situaciones comunicativas. Por otra parte, se puede decir que el lenguaje est conformado por tres procesos bsicos: comprensin, expresin y pragmtica. Dentro de los procesos de expresin y comprensin existen, a su vez, los niveles fonolgicos, semntico y morfosintctico. Dentro del nivel fonolgico se incluye la estructura de las palabras. La articulacin de los fonemas, aislado se va a incluir dentro del proceso del habla; cuando estos fonemas pasan a integrar la palabra se har referencia al lenguaje. Con la palabra fonema se denomina a todos los elementos que corrientemente se llaman letras, en cuanto son elementos de produccin oral. Fonema se refiere a todo tipo de articulacin que forma el sistema fontico de la lengua. El nivel semntico incluye conceptos y contenidos. El nivel morfosintctico dice relacin con la morfologa y estructura de las oraciones. El proceso de pragmtica se refiere al uso del lenguaje. Abarca el uso de tpicos, turnos de habla e intenciones comunicativas, entre otros. Teniendo en cuenta todo este marco, se puede decir que: El nivel fonolgico y el nivel morfosintctico dicen relacin con la forma del lenguaje; el nivel semntico dice relacin con el contenido del lenguaje; pragmtica dice relacin con el uso del lenguaje. VI.1.2.- Desarrollo del habla y del lenguaje Es importante considerar los siguientes aspectos, antes de describir el proceso del desarrollo del habla y del lenguaje: El nmero preciso de etapas en un modelo de adquisicin del habla y lenguaje es fijado slo con fines didcticos y puede variar de un modelo a otro. Existen ciertos rangos en la adquisicin de cada etapa del desarrollo del habla y del lenguaje que deben ser considerados dentro de los lmites del desarrollo normal. Alrededor de tres meses bajo la edad de cuatro aos y seis meses por sobre sta. Slo con fines didcticos se har referencia a la adquisicin de los fonemas y al nivel fonolgico de manera conjunta.

Todos los nios presentan capacidades innatas para desarrollar el lenguaje, las cuales deben coexistir con una indemnidad anatmica y funcional, y un ambiente adecuado que le permita interactuar con las personas, los objetos y el mundo que lo rodea, para as lograr lo mejor de sus capacidades mentales, fsicas y sociales. Tradicionalmente se ha descrito el desarrollo del lenguaje en dos perodos. La etapa prelingustica que comprende aproximadamente el primer ao de vida o hasta que aparece la primera palabra y la etapa lingustica. VI.1.2.1.- Etapa prelingustica (0 12 meses aproximadamente) Para la adquisicin y desarrollo del lenguaje tiene especial importancia la etapa prelingustica, debido a que en su evolucin se van integrando tres instancias bsicas: Si bien a esta edad an no existe el lenguaje propiamente tal, el nio ya se comunica ampliamente, emitiendo sonidos, manejando algunas nociones en relacin a su entorno e interactuando con otros. Es por esto que en esta etapa se habla de precursores del lenguaje. Estos precursores se refieren a los prerequisitos necesarios para posteriormente adquirir los aspectos de contenido, forma y uso del lenguaje. Durante esta etapa aparecen en forma independiente uno del otro, y luego, en la etapa lingustica se integrarn. VI.1.2.1.a) Precursores del contenido: Atencin a los estmulos. Procesamiento de estmulos. Almacenamiento de los estmulos procesados. Permanencia del objeto. La interaccin del nio con el mundo que lo rodea, lo que va originando el contenido del lenguaje, tener un qu decir. La manera como estructura sonidos, palabras y oraciones considerando la forma del lenguaje; tener un cmo decirlo. Los propsitos con que utiliza el lenguaje para la comunicacin; implica tener un para qu decirlo.
VI.1.2.1.b) Precursores de la forma: Llanto. Otras vocalizaciones (fines del primer mes). Arrullo (fines del segundo mes). Durante las primeras semanas slo existen gritos, al principio del segundo mes ciertos gritos comienzan a diferenciarse en su tonalidad y en su ritmo. Algunas variantes de gritos parecen corresponder al estado de bienestar y otros al de malestar. El arrullo corresponde a vocalizaciones similares a consonantes posteriores (k,g,,j). Balbuceo (seis meses aproximadamente). Proceso constitudo por muchos sonidos que o forman, necesariamente,parte de la lengua hablada. Paulatinamente dichas vocalizaciones comienzan a adquirir algunas caractersticas del lenguaje propiamente dicho como entonacin, ritmo, tono y duracin.

Aparecen algunas estructuras del tipo consonante vocal con un modelo de entonacin caracterstico del habla materna. Se observa que todos los lactantes, incluso los hipoacsicos, tienen el mismo balbuceo, solamente cuando el lenguaje se esboza es cuando aparecen las caractersticas de la lengua hablada en la familia. Imitacin del lenguaje (fines del primer ao). El adulto invita al nio a repetir y ste lo imita. Esta es una etapa de transicin hacia la etapa lingustica. REFLEXIN Y PROFUNDIZACIN Cabe sealar que hasta la etapa de imitacin del lenguaje, los sonidos emitidos por los nios tienden a ser similares en todos los nios del mundo, independiente de la lengua de origen. Posteriormente, sigue un perodo de inhibicin productora donde se ve una restriccin de la gama de sonidos. En la actualidad no existe conseso en relacin a si esta disminucin es debida a un proceso de seleccin dentro de esta extensa gama de emisiones, de aquellos sonidos claramente diferenciables que estn de acuerdo al cdigo lingustico de la lengua materna, o si bien constituyen un hecho nuevo que aparece a partir de cierto nivel de desarrollo psicomotriz, que es el que lo hace posible. Probablemente sean ambos hechos los que favorezcan que desde el estadio prelingustico hasta el lingustico se produzca la interiorizacin de patrones o estereotipos fonemticos y posteriormente palabras.
VI.1.2.1.c) Precursores del uso: Contacto fsico entre el nio y el adulto. Contacto ocular entre el nio y el adulto para posteriormente mirar a un tercero.
A la dcima semana se alcanza el mximo de contacto ocular entre madre e hijo, posteriormente este contacto va disminuyendo en su caracterstica de exclusivo dado que aparecen nuevos objetos en su mundo (24 semanas aproximadamente). Al analizar las distintas secuencias de este contacto ocular se encuentra que: en un comienzo la madre sigue la mirada del nio, luego aparecen miradas recprocas, posteriormente, a fines del segundo mes aproximadamente, el nio sigue con la mirada a la madre para finalmente, al cuarto mes aproximadamente, ser capaz de seguir la mirada de la madre. Contacto auditivo. En un comienzo se producen vocalizaciones simultneas entre adulto y nio luego se ve que comienza a existir alternancia de roles, el nio vocaliza ms durante los intervalos dejados por el adulto e intenta dejar lugar a la respuesta del adulto; situacin conocida con el nombre de protoconversacin.

Las intenciones comunicativas constituyen parte importante en el uso del lenguaje. Cabe sealar que dichas intenciones no comienzan a partir de la primera palabra, sino que son previas a este hecho. La literatura plantea que las intenciones comunicativas empiezan a desarrollarse a los 3 4 meses para llegar a instaurarse a los 9 meses aproximadamente. En cuanto a la comprensin de palabras y estructuras durante esta etapa se puede ver, que en un comienzo el nio reacciona indiferenciadamente a la voz humana y que paulatinamente va logrando el efecto diferenciado, reaccionando segn la entonacin de la voz. Al final del ao el menor identifica su nombre, es capaz de reconocer partes gruesas de su cuerpo y algunos objetos de su entorno inmediato (ej: auto, mam, pap). Comprende palabras como ven, mira, no, toma, dame. Durante esta etapa su comprensin se extiende, principalmente, hacia palabras aisladas. VI.1.2.2.- Etapa lingstica (inicio 12 a 18 meses aproximadamente) El inicio de esta etapa est marcado por el surgimiento de las primeras palabras. La articulacin de los fonemas como tales, ajustados a las normas del habla adulta, se inicia con la emisin de estas primeras palabras dichas por el nio. La mayor parte de las primeras palabras emitidas tienen estructura monosilbica formada por una vocal ms una fonema consonntico articulado, generalmente, en la zona anterior de la cavidad bucal como lo son por ejemplo los fonemas p, b, m, t, d, n; o bien presentan formas bisilbicas producto de una duplicacin de la slaba (mam, pap, tete, entre otros). En cuanto a la secuencia de aparicin de los fonemas la adqusicin de los fonemas voclicos es temprana (a los 18 meses aproximadamente ya los ha adquirido) mientras que el manejo de los fonemas consonnticos requiere de un tiempo mayor como lo son los cinco primeros aos de vida aproximadamente. Sobre este ltimo aspecto cabe sealar que, a la fecha, en nuestro pas no existen estudios sobre el desarrollo fontico propio de nuestra lengua, motivo por el cual, se debe guiar por estudios extranjeros, en relacin a los cuales, segn apreciacin clnica personal, existiran ciertas discrepancias en cuanto a nuestra realidad. Se podra establecer el siguiente orden en la progresin fonemtica del nio. A las vocales le siguen: - Fonemas /m/, /p/, /b/ = 1 2 aos. - Fonemas /k/, /g/, /t/, /n/, /f/, /j/, /ch/, /ll/ =2-3 aos. - Fonemas /l/, /d/, /s/, /r/, son fonemas mviles que pueden presenatrse temprana o tardamente. - Fonema /rr/ = 4 5 aos. Nota: para facilidad del lector los fonemas no fueron escritos segn transcripcin fontica. En el transcurso de la etapa lingstica se observa que el nio quiere decir palabras, sin embargo, stas no le resultan como al adulto. Es comn encontrar un nio, por ejemplo de dos aos y medio, que emita las siguientes palabras frente a las palabras del adulto:

Tabla VI-1 COMPARACION DE PALABRAS ENTRE UN NIO Y UN ADULTO Nio cottero pato ten lones fante
Adulto Helicptero Plato Tren Pantalones Elefante
Sobre la base de lo anterior, surge la necesidad de estudiar la adquisicin del sistema fonolgico en nios normales. Es as como esta etapa ha sido estudiada con distintos enfoques a travs del tiempo, los que han enfatizado unidades y aspectos diferentes, pero que han permitido lograr una comprensin cada vez mayor de este fenmeno. VI.1.2.2.1.- Teora de los P.F.S.- Los enfoques ms recientes acerca del desarrollo fonolgico del nio estn basados en la teora de los procesos fonolgicos de simplificacin (PFS). Esta postura terica, llamada a veces fonologa natural, se relaciona especialmente con Ingram, quien, recogiendo el trmino proceso fonolgico utilizado por Stampe, intenta dar explicacin a la adquisicin del sistema fonolgico en los nios normales. En la teora de los PFS se postula como unidad de anlisis la palabra, no el fonema. El supuesto terico es que nio normal oye la palabra del adulto e intenta reproducirla, pero al hacerlo la simplifica. Las simplificaciones no se producen al azar, como podra parecer al principio, sino que obedecen a un sistema innato de PFS son eliminados paulatinamente en el transcurso del desarrollo fonolgico hasta legar al momento en que el nio es capaz de emitir la palabra adulta segn el modelo dado. Este proceso generalmente se consolida alrededor de los 6 aos de edad. Los PFS han sido clasificados en tres grandes categoras: procesos relacionados con la estructura silbica, procesos de asimilacin y procesos de sustitucin. VI.1.2.2.1.a) Procesos de estructura silbica. Son aquellos procedimientos mediante los cuales se tiende a la simplificacin de las slabas al esquema consonante vocal y a la reduccin del nmero total de slabas de la palabra. De esta forma las palabras son transformadas en unidades ms simples. Dentro de esta categora se han descrito 16 subprocesos como por ejemplo: Omisin de consonantes trabantes: pantaln = pataln Omisin de slabas pretnicas: peineta = neta. Simplificacin de grupos consonnticos : plancha = pancha.
VI.1.2.2.1.b) Procesos de asimilacin. Se habla de procesos de asimilacin cuando un fonema se hace similar o se ve influido por otro que, generalmente se encuentra presente en la palabra modelo. Mediante este procedimiento el nio tiende a crear simetras dentro de la palabra

facilitando as su emisin. Se han descrito 11 subprocesos de asimilacin como lo son por ejemplo: Asimilacin nasal: peineta = penneta / mariposa = maniposa. Asimilacin labiodental: fuego = fuefo / bufanda = fufanda.
VI.1.2.2.1.c) La sustitucin es el proceso mediante el cual un fonema o clases de fonemas son sustituidos por miembros de otra clase de fonemas para facilitar la emisin de la palabra modelo. Se han descrito 32 subprocesos de sustitucin dentro de los cuales se describen por ejemplo: Procesos de frontalizacin, donde fonemas con zona articulatoria posterior son reemplazados por fonemas de articulacin anterior. Ejemplo: gorro = moro / fuego =fuebo. - Sustitucin de vibrantes simple: Mariposa =madiposa Jirafa = jidafa. Es importante sealar que en las emisiones infantiles pueden coexistir distintos tipos de PFS como por ejemplo. Rifle = dife / iglesia = guesia. Posteriormente a la aparicin de la primera palabra, las habilidades expresivas del nio aumentan rpidamente. Del ao y medio hasta los seis o siete aos, los avances logrados son notorios. Llama la atencin la rapidez con que el nio va superando sus dificultades. Durante estos aos va venciendo distintos tipos de errores como: * Generalizacin: se refiere a la extensin del significado a otros elementos, es el caso del nio que llama perro a todos los animales de cuatro patas. La generalizacin puede considerarse normal hasta los 30 meses aproximadamente. * Hiperregularizacin: dice relacin con la utilizacin de un sistema de reglas propio creado por el nio. Por ejemplo aquel nio que emite lo siguiente: Comer.....comio Poner......ponio / pusio. * Lenguaje telegrfico. En general, las primeras frases expresadas por los nios se estructuran mediante dos palabras sin la utilizacin de palabras funcionales o relacionales como artculos y preposiciones, dando as la impresin de un habla telegrfica. Esta caracterstica puede considerarse normal hasta los 30 meses aproximadamente. Desde el punto de vista estructural del lenguaje, las primeras emisiones y combinaciones de dos palabras aparecen y se incrementan con rapidez desde los 18 meses aproximadamente. A partir de este momento, hay un gran incremento en el sistema semntico del menor (aproximadamente a los 16 meses: maneja 22 palabras, 19 meses: 118 palabras, 21 meses: 272 palabras, dos aos 446 palabras). Tal incremento podra ser determinado por una mayor necesidad de vocabulario requerido por la etapa sintctica que se inicia.

Previo a la aparicin de las primeras agrupaciones de dos palabras existe un perodo de transicin, en el cual el nio frente a un suceso es capaz de emitir dos enunciados pero sin la coherencia prosdica que caracteriza a una oracin, existiendo pues, una pausa entre ambos enunciados. Por ejemplo un nio ve un auto que se cay y dice: ato-roto. Posteriormente a la etapa de frases constituidas por dos elementos, comienzan a aparecer secuencias de tres elementos (24 27 meses aproximadamente). A medida que se avanza en el desarrollo es posible ver como la estructura de la frase que se va complejizando cada vez ms. Alrededor de los 30 33 meses el menor comienza paulatinamente a utilizar estructuras gramaticales complejas del tipo sujeto predicado, complementos, clusulas, frases coordinadas y frases subordinadas, entre otras. El aprendizaje de la estructura gramatical bsica debe estar concluida a los cuatro aos de edad. En lo sucesivo, el nio sigue aprendiendo nuevas formas de estructuracin del discurso a nivel ms alto. Diversas estructuras de frase, como por ejemplo el uso de voz pasiva, van perfeccionndose y generalizndose para llegar a un mayor manejo a la edad de siete, ocho aos. En relacin al nivel comprensivo se puede ver que este tambin evoluciona progresivamente. Alrededor de los 12 18 meses el menor es capaz de sealar otras partes del cuerpo, objetos comunes, animales y algunos verbos. Posteriormente, entre los 18 24 meses es posible observar que la comprensin evoluciona ms que la expresin. El menor es capaz de identificar ms objetos, animales e incluso canciones infantiles. Puede ejecutar rdenes simples con verbos como toma, mira, cierra, dame. Entre los dos y tres aos de edad el menor afianza el concepto del vocabulario logrando su utilizacin con mayor asertividad. Es capaz de comprender rdenes con distintos verbos. Se puede observar que comienza la comprensin de plurales. Entre los tres y cinco aos el nio logra la comprensin del vocabulario y estructuras bsicas de su idioma que le permiten desenvolverse adecuadamente ante las distintas situaciones cotidianas. Sin embargo, el nivel comprensivo debe seguir evolucionando para as ir logrando un mayor grado de destrezas comprensivas que le permitan, por ejemplo, la comprensin de trminos abstractos para poder interpretar fbulas, cuentos, refranes y proverbios (siete quince aos). Posterior a la edad de quince aos, la evolucin lingstica va a depender, en gran medida, del nivel cultural, intelectual, social y ocupacional de cada individuo. VI.1.3.- Trastornos especficos del lenguaje Como ya fue expuesto en un comienzo, resulta engorroso intentar clasificar los trastornos especficos del lenguaje, puesto que existen distintos criterios y tendencias vlidas. Junto con los partidarios de una clasificacin rigurosa se encuentra otra corriente donde se renuncia a toda clasificacin. Ambas tendencias presentan ventajas y desventajas. Por una parte, querer clasificar y precisar demasiado el trastorno, es una actitud que podra tener el riesgo de enmascarar lo esencial, el nio en su conjunto. Ignorar deliberadamente el trastorno tambin

puede resultar daino, dado que se corre el riesgo de pasar por alto elementos importantes que podran dar respuestas al por qu del trastorno y permitir una mayor adaptacin de los medios habilitatorios y rehabilitatorios. Por otra parte, tambin es posible encontrarse con quienes se basan en un criterio cronolgico de clasificacin versus quienes lo hacen en uno semiolgicos. Al igual que en el caso anterior, ambos criterios presentan ventajas e inconvenientes. Al basarse exclusivamente en un criterio cronolgico se corre el riesgo de dejar escapar tempranamente casos que en un futuro prximo, puedan evolucionar en un mayor grado de alteracin. La utilizacin nica de un criterio semiolgico podra conllevar el riesgo de tener, prcticamente, una visin ligada al sntoma. Independiente de la tendencia a abordar, es fundamental tener presente que el lenguaje y el habla no existen aisladamente y que el trastorno, sea cual sea su especificidad, tiene repercusin en el conjunto de la persona. En este captulo, dado que se intentar presentar una clasificacin de los trastornos especficos del habla y del lenguaje que resulte funcional para el lector, se tomarn aspectos tanto del criterio semiolgico (severidad) como del cronolgico. Se insiste en que esta clasificacin y denominacin son arbitrarias y pueden variar de un modelo a otro. VI.1.3.1.- Trastorno leve del lenguaje Trastornos que representa la forma ms leve de un trastorno de lenguaje. Se caracteriza por presentar perturbaciones en la organizacin articulatoria de secuencias complejas. Dichas perturbaciones, a diferencia de lo que ocurre en las dislalias, no recaen en la articulacin de los fonemas como entidad aislada, sino que es ante la forma de la palabra en su conjunto frente a la cual el menor presenta dificultad y por ende no es capaz de reproducirla adecuadamente. El trmino trastorno leve del lenguaje es homologable al llamado retardo del habla segn un criterio cronolgico o al trmino trastorno de lenguaje grado 1 en la clasificacin de Ingram segn severidad del cuadro. VI.1.3.1.1.- Caractersticas verbales: Balbuceo: no necesariamente se presenta disminuido en relacin al nio normal. Primeras palabras: pueden o no aparecer tardamente.
El trastorno leve del lenguaje se caracteriza por un dficit en el proceso de expresin, especficamente a escala fonolgico del lenguaje. En relacin con este nivel destaca la persistencia de PFS ms all de la edad esperada. Tanto el nivel semntico como el morfosintctico se encuentran en un nivel adecuado de desarrollo. Respecto al proceso de comprensin del lenguaje, ste se mantiene dentro de niveles normales. Desde el punto de vista de la pragmtica no se advierten mayores dificultades. En general estos nios presentan buena adaptacin al medio, un lenguaje til que les permite participar en las conversaciones y un adecuado desarrollo el inters comunicativo. VI.1.3.1.2.- Caractersticas no verbales:

Se puede observar alteracin de habilidades prxicas en relacin a praxias bucolinguofaciales. Desarrollo motor, generalmente se presenta dentro de rangos normales.
VI.1.3.1.3.- Etiologa. La etiologa del trastorno es inespecfica, pero en general se orienta hacia causas mltiples y acumuladas. a) Factores hereditarios y constitucionales. Se habla de terreno genticamente frgil. A travs de la anamnesis se evidencian casos similares en el grupo familiar o antecesores. Debray detecta una incidencia elevada de antecedentes familiares de retraso de lenguaje en los menores con retraso de lenguaje, 61% contra 16% en el grupo control. b) Factores neurolgicos. Alteraciones neurolgicas no necesariamente demostrables al examen clnico de rutina. Se trata de nios indemnes pero que, sin embargo, presentan cierto nmero de antecedentes patolgicos que evocan la idea de una afeccin o disfuncin cerebral. Son nios o muy inestables o demasiado tranquilos. Al examen neurolgicos pueden aparecer signos blandos de funcionamiento anmalo, como por ejemplo exceso de sincinesias y dificultades de integracin visomotriz. c) Factores ambientales. Se refiere a un ambiente empobrecido en cuanto estimulacin tanto verbal como sensoriomotriz y modelo lingstico otorgado. Es sabido que el desarrollo del lenguaje depende, en gran medida, del medio. Nios insertos en medios adecuados pueden presentar un adelanto lingstico notable en relacin a nios de igual edad de medios menos apropiados. d) Factores afectivos y relacionales. Dice relacin con la actitud del medio familiar y la actitud del nio. Una de las actitudes parentales que ms influyen en el establecimiento de un trastorno del lenguaje es la actitud sobreprotectora. Tambin se invocan actitudes del tipo ambivalente o demasiado rechazante como posibles factores relacionados. En cuanto a la actitud del nio, en ocasiones, se puede observar un desarrollo que se fija en un infantilismo. Los celos del nio pequeo con el hermanito es fuente de frecuente regresiones en el lenguaje del menor. VI.1.3.1.4.- Pronstico. Este trastorno presenta buen pronstico al recibir reeducacin precoz. En ausencia de intervencin adecuada podra adquirir formas ms acentuadas y, en consecuencia, entorpecer su pronstico. VI.1.3.2.- Trastorno moderado del lenguaje Se habla de trastorno moderado del lenguaje al encontrarse ante un nio que presenta un desfasaje cronolgico en la adquisicin del sistema lingstico.

El trmino trastorno moderado del lenguaje es homologable al retraso simple del lenguaje segn un criterio cronolgico, y a trastorno del lenguaje grado ll de Ingram segn un criterio de severidad. VI.1.3.2.1.- Caractersticas verbales: Balbuceo: reducido en relacin con un nio normal. Aparicin tarda del lenguaje: primeras palabras comienzan a aparecer hacia los dos aos o bien stas aparecen a la edad correspondiente (al ao) pero el progreso se ve enlentecido y el menor llega a la edad de dos aos con lo mismo que adquiri al ao de edad. Comunicacin gestual. Durante las primeras etapas hay predominio de la comunicacin gestual. Las intenciones comunicativas son manifestadas principalmente mediante la modalidad gestual.
REFLEXIN Y PROFUNDIZACIN En el trastorno moderado del lenguaje, la expresin es el aspecto ms afectado. En general el proceso de comprensin no ofrece dificultades o, en todo caso, son leves. La comprensin del lenguaje resulta aparentemente normal. Esta le permite al nio adaptarse relativamente bien a situaciones de la vida corriente, an ms al apoyarse en claves extralingsticas como ambiente fsico, gestos y objetos. El menor es capaz de captar las rdenes dadas y responder adecuadamente a lo que se le pide. Sin embargo, al evaluar ms puntualmente la comprensin, se evidencian ciertas dificultades tales como que el nio percibe inadecuadamente enunciados relacionados con nociones especiales y temporales; aspectos que, por lo general, no utiliza en su lenguaje espontneo. A pesar de lo anterior, est claro que los contenidos cognitivos del menor son mayores que los que es capaz de codificar.
La alteracin del proceso de expresin se proyecta hacia los distintos niveles, es as como: En el nivel fonolgico es posible encontrar persistencia de los PFS ms all de la edad esperada. Lo anterior puede redundar en un habla poco inteligible y por lo tanto expresin similar a un nio de menor edad. Respecto al nivel semntico se evidencian problemas de vocabulario expresivo. El menor es capaz de nombrar objetos conocidos por los nios de su edad. Conceptos de color, forma y tamao se encuentran disminuidos, al igual que la capacidad de clasificar semnticamente. Se observa dificultades en relacin con oposiciones y similitudes. En relacin con el nivel morfosintctico, ste tambin se presenta alterado. El estadio del lenguaje telegrfico se prolonga ms all de lo esperado. El nio yuxtapone palabras, no es capaz de hacer frases complejas y en general utiliza muy poco o no utiliza plurales y preposiciones. Pronombres, adjetivos posesivos y demostrativos, artculos y adverbios tambin escasean.

Conjuntamente es posible observar alteracin en cuanto a la concordancia gnero y nmero, dificultad con las conjugaciones verbales y agramatismos. VI.1.3.2.2. Caractersticas no verbales. Praxias bucolonguofaciales se ven alteradas, tanto aisladas como en secuencia. Se observa torpeza en precisin y coordinacin de los movimientos, alteracin en psicomotricidad tanto fina como gruesa. En el dibujo es posible ver reflejados dificultad en el manejo de espacio, problemas de esquema corporal y dficit de lenguaje (al solicitar por ejemplo que dibuje un cuento es posible observar alteracin de la secuencia). El dibujo aparece desordenado en la pgina, al colorear no respeta los lmites del trazado. Denota dificultad en reproduccin de secuencias rtmicas. Con frecuencia se puede observar trastorno emocional reactivo producto de sus dificultades en el lenguaje. VI.1.3.2.3.- Etiologa. Las etiologas invocadas son las mismas que para el trastorno leve del lenguaje. VI.1.3.2.4.- Pronstico. El pronstico de este trastorno es favorable si recibe tratamiento oportuno dado que suele responder positivamente a la intervencin logopdica. No se debe olvidar que un trastorno del lenguaje, por ms simple que ste sea, puede traer dificultades escolares ulteriores como trastornos de aprendizaje si no es bien llevado. VI.1.3.3.- Trastorno severo del lenguaje Es un trastorno funcional del lenguaje sin sustrato lesional orgnico clnicamente demostrable. Corresponde al grado III en la clasificacin de Ingram y a la disfasia segn una clasificacin cronolgica. Segn este ltimo criterio, la disfasia, al ser considerada dentro de la trayectoria del retraso simple del lenguaje, slo puede ser diagnosticada despus de los seis aos. Previo a los esta edad, los diagnsticos posibles de otorgar son los de retardo del habla y retraso simple del lenguaje. La disfasia es una forma perturbada de desarrollo del lenguaje, donde ste se construye sobre bases distintas a las del lenguaje normal. Dicho trastorno se caracteriza por presentar alteracin de la comprensin del lenguaje, principalmente en cuanto a discriminacin y retencin auditiva, lo que estara determinando una serie de dificultades en la expresin lingstica. VI.1.3.3.1.- Caractersticas verbales: Balbuceo: igual o superior respecto a un nio normal.

Primeras palabras: no necesariamente presentan una aparicin tarda. Primeras frases: es aqu donde se evidencian las dificultades. En el trastorno severo del lenguaje se ve un compromiso tanto de los procesos de expresin como de comprensin en los distintos niveles. Se observa una comprensin del lenguaje aproximativa. Con relacin al nivel fonolgico se ve presencia de mltiples PFS, lo cual, en ocasiones, torna su lenguaje ininteligible. Respecto al nivel morfosintctico, ste aparece disminuido en cuanto su expresin y comprensin. Los errores sintcticos son abundantes. Los patrones morfosintcticos aparecen muy reducidos y el orden sintctico perturbado. Se denota alteracin en cuanto concordancia sujeto verbo, tiempos verbales, entre otros. Se visualizan importantes dificultades de sntesis y problemas con relacin a nociones temporales y espaciales. En relacin al nivel semntico, se observa que ste tambin se ve afectado en ambos procesos (expresin y comprensin). Se aprecia vocabulario disminuido, dificultad en evocacin de palabras, retencin deficiente de palabras y dificultad en la comprensin de las propiedades de las cosas. Respecto al proceso pragmtico, ste se presenta alterado. Denota una baja mantencin de tpicos, adecuacin a la situacin comunicativa disminuida y dificultad en cuanto a la toma de turnos. La organizacin verbal y la actitud del nio permiten distinguir dos tipos caractersticos: a) Lacnicos o parcos mesurados: es decir, sujetos reservados en el plano verbal. Prima la utilizacin de frases simples y relatos donde predomina la enumeracin o nominacin. Destaca homogeneidad entre los procesos de expresin y comprensin. Estos pacientes presentaran conciencia del trastorno. b) Prolijos o locuaces poco controlados: Se observa desfasaje acentuado entre expresin y comprensin estando generalmente esta ltima ms afectada. Con frecuencia utilizan frases complejas estructuradas de manera inadecuada, no respetan el orden de los elementos. Son sujetos capaces de relatar pero con una dbil coherencia. VI.1.3.3.2.- Caractersticas no verbales. Praxias bucolinguofaciales aparecen alteradas, se observan perturbaciones en la motricidad correspondiente a la zona. Se observan dificultades de psicomotricidad tanto a nivel de motricidad fina como gruesa, alteraciones en la coordinacin. Ritmo alterado, denota dificultad en reproduccin rtmica. Nivel de atencin disminuido. Se puede encontrar un trastorno emocional reactivo, producto del trastorno del lenguaje.

VI.1.3.3.3.- Etiologa. trastornos anteriores. Las etiologas posibles son las mismas que las mencionadas para los
VI.1.3.3.4.- Pronstico. El pronstico de este cuadro es incierto. Por lo general la evolucin es lenta o muy lenta. Se observa escasa generalizacin de las formas enseadas. Los pacientes requieren de gran apoyo. VI.1.3.4.- Trastornos muy severos del lenguaje Es un trastorno caracterizado por una perturbacin grave en la elaboracin del lenguaje. Dicha patologa agrupa las formas ms severas de los trastornos de organizacin del lenguaje. Corresponde al trastorno del lenguaje grado IV segn la clasificacin de Ingram y a los trminos audiomudez / sordera verbal segn otros autores. VI.1.3.4.1.-Caractersticas verbales: Balbuceo: Disminuido con relacin a un nio normal. Aparicin tarda del lenguaje: Primeras palabras aparecen sobre los cinco aos de edad, progreso posterior lento. El lenguaje aparece alterado tanto en el proceso de expresin como en el de comprensin en sus tres niveles. Se distinguen dos estados en esta patologa: a) Estado que compromete principalmente la expresin. El lenguaje se constituye tardamente. Se observan severas deficiencias en su expresin oral y comprensin. Las palabras aparecen con gran utilizacin de PFS. El vocabulario se presenta severamente disminuido. Se observa agramaticalidad en las frases y falta de organizacin de stas. Lo anterior le da al lenguaje la caracterstica de jerga. Cabe destacar que el nivel comprensivo aparece mejor que el nivel expresivo, sin embargo, ste es muy inferior al de un nio normal de la misma edad. b) Estado que compromete un trastorno de la percepcin auditiva, tambin llamado sordera verbal. La palabra espontnea aparece ms tarde que en la audiomudez, se observa una comprensin verbal nula o muy dbil. Los pacientes presentan jerga ameldica. Se ve incapacidad en la repeticin de palabras y la memorizacin de unidades silbicas resulta prcticamente imposible. VI.1.3.4.2.- Caractersticas no verbales. Se observa un desarrollo motor deficiente, marcha tarda, dificultad en actividades del tipo subir bajar escaleras, salto, carrera y baile, torpeza en las actividades que existen motricidad fina. Denota incapacidad para coordinar movimientos como mantenerse en un pie, juego con las manos, entre otros. Se visualizan sincinesias mantenidas despus de los ocho aos.

Tambin se puede observar alteracin importante en praxias bucolinguo-faciales, dificultades de orientacin espacial y alteracin del ritmo. Estos pacientes comnmente siguen dependiendo de su familia incluso en la edad adulta. VI.1.3.4.3.- Etiologa. Las etiologas posibles coinciden con las sealadas en los trastornos del lenguaje anteriores. VI.1.3.4.4.- Pronstico. El pronstico de este cuadro, puesto que son un conjunto de factores comprometidos, es desfavorable. Segn lo descrito por S. Borel Maisonny, independiente de la duracin de la reeducacin entregada por ellos a nios con este trastorno no han visto un solo sujeto que haya logrado la adquisicin de una palabra normal. Slo llegan a hacerse comprender. Cabe destacar que el realizar el diagnstico de trastorno grave del lenguaje resulta extremadamente dificultoso. Debe hacerse el diagnstico diferencial con patologas como trastornos del lenguaje secundario de dficit intelectual, se debe cerciorar que la ausencia del lenguaje no se explique por una lesin auditiva o que dicha ausencia sea parte de un trastorno mayor, como por ejemplo, de un trastorno psiquitrico.
VI.1.4.- Trastornos del habla VI.1.4.1.- Trastorno del habla referida al proceso de articulacin VI.1.4.1.1.- Dislalia funcional Trastorno del habla que se da a nivel del proceso motor bsico de la articulacin y que afecta la emisin de uno o ms fonemas en forma permanente y sistemtica. En la articulacin de los fonemas intervienen rganos que entran en actividad acercndose o tocando a otros. A los primeros se les conoce como rganos activos (labios, lengua y velo del paladar, entre otros) mientras que a los segundos se les denomina pasivos (dientes y alvolos, entre otros). Cada uno de los distintos fonemas son perceptibles al control acstico, visual y/o tctil, y por consecuencia, con la ayuda del odo, vista y/o tacto estos pueden ser articulados, corregidos o trasformados. Si en el momento de articular un fonema los rganos se colocan en la posicin tipo exacta correspondiente a otro fonema, se producir la sustitucin del fonema. Por ejemplo, cuando se quiere decir rosa pero el paciente emite losa, ocurre que los rganos se ubicaron en la posicin del fonema /l/ en lugar del /rr/. Si los rganos se colocan en una posicin intermedia entre dos fonemas, el que se pretende articular y otro, se producir una alteracin o deformacin. Por ejemplo, cuando el

paciente quiere decir sopa, dice schopa, colocando la lengua en posicin intermedia entre los fonemas /s/y/ch/ y en consecuencia, no articula ntidamente ni uno ni el otro. Otra situacin factible de observar es que los rganos no entren en actividad cuando se desea articular un fonema, existiendo entonces omisin de ste. Por ejemplo al emitir osa por cosa. A la sustitucin, alteracin u omisin de uno o ms fonemas en forma sistemtica y permanente se le denomina dislalia. Las dislalias pueden ser clasificadas segn dos criterios: el de causa y el del fonema alterado. Frente a la clasificacin de las dislalias segn causa se encuentran las secundarias a algn tipo de patologa orgnica de los rganos fonoarticulatorios, como por ejemplo fisura palatina o aquellas que obedecen a una alteracin de la audicin. Dentro de esta clasificacin tambin se encuentran las dislalias funcionales. Dichas dislalias presentan alteracin de los rganos fonoarticulatorios ni del aparato auditivo. Puede existir un retardo en el desarrollo psicomotor, producto del cual no se cuenta con la motrocidad necesaria para la realizacin de los distintos movimientos. Otra explicacin puede estar dada por una falta de estimulacin que no permiti al menor preparar su musculatura para posteriormente poder emitir adecuadamente los distintos fonemas de la lengua. Tambin es posible hacer referencia a algn tipo de inmadurez emocional, nios que perseveran en actitudes infantiles producto, por ejemplo, del nacimiento de un hermano. Al clasificar las dislalias segn fonema sta recibir el nombre de fonema afectado. Cuando se alteran las consonantes cada una de stas se denomina aadiendo la terminacin tismo o cismo al nombre griego del sonido defectuoso. Por ejemplo, la articulacin deficiente del fonema /s/ se denomina sigmatismo y la del fonema /g/gammacismo. En el caso que el fonema sea sustituto por otro, se antepone el prefijo para, as el paralambdacismo es la sustitucin del fonema /l/ por otro fonema. VI.1.4.1.1.1.- Pronstico. Con un adecuado desarrollo de las funciones cognitivas, audicin, aparato fonoarticulatorio, edad cronolgica y tratamiento correspondiente, es posible asegurar, en la gran mayora de los casos, una rehabilitacin exitosa. Cabe sealar que si el paciente conoce su defecto y no le molesta, es un mal caso para rehabilitacin. Si el menor est consciente del defecto y sufre por ello, la reeducacin se ve facilitada. VI.1.4.2.- Trastornos del habla referidos al proceso de fluidez VI.1.4.2.1.- Disfemia, tartamudez o espasmofemia Es la alteracin del ritmo del habla caracterizado por frecuentes perturbaciones de la emisin, ya sea por prolongacin o cesacin involuntaria de sta. El defecto estara constituido

por la repeticin de slabas o dificultad en la emisin de stas, produciendo entonces espasmos en la fluidez verbal. Littr define la disfemia como una perturbacin ms o menos grave de la palabra caracterizada por la duda, repeticin, suspensin penosa o por el impedimento completo de la facultad de articular. Allen postula que la espasmofemia podra ser un sntoma o efecto de un trastorno emocional. En general se ha descrito que la disfemia en sus comienzos se instala sin mayores signos y sntomas evidenciables. Paulatinamente cuando el sujeto va tomando conciencia del problema, dado que los otros le van informando y dando cuenta de ste, van apareciendo diversas reacciones verbales y motoras que tienden en conjunto a perturbar el cuadro. Se puede distinguir la tartamudez fisiolgica y la patolgica. La tartamudez fisiolgica se presenta en nios entre dos aos y medio y cuatro aos aproximadamente. En esta espasmofemia ms que espasmos se encuentra incoordinacin, la cual probablemente sea consecuencia de la rpida adquisicin del lenguaje que se produce durante este perodo, lo que conlleva a que el menor tenga un conjunto de ideas, quiera contar gran cantidad de experiencias, se presenta acelerado, ansioso y por lo tanto, no es capaz de emitir adecuadamente los enunciados realizando omisiones y repeticiones. Cabe destacar que este cuadro no es en s un problema, sin embargo, segn el manejo que reciba puede evolucionar hacia una tartamudez patolgica. La tartamudez patolgica se caracteriza por presentar espasmo de distintas categoras y severidad. Dichos espasmos pueden ser del tipo: a) Espasmos clnicos: el nio repite en forma de clones unidades de emisin que tienen como base la slaba (slabas o palabras bisilbicas) no el fonema. Por ejemplo yoyoyoyo. b) Espasmos tnicos: afectan a diversos grupos musculares relacionados con el habla los cuales producen un bloqueo de gran intensidad que el paciente se esfuerza por superar aumentando con esto la tensin del espasmo, el cual finalmente se resuelve abruptamente. Por ejemplo... Juanito (en forma brusca). Espasmos clnico tnicos: aparece primero el espasmo del tipo clnico y luego el de tipo tnico. Espasmos tnico clnicos: se evidencia primero el espasmo tnico y luego el clnico. En la tartamudez es posible encontrar distintos tipos de reacciones como lo son: a) Reacciones observables:

Reacciones de ansiedad: se relaciona con situaciones verbales producto de las cuales hay un aumento de la tensin y un control angustioso del habla. Retraimiento: disminuye considerablemente la expresin verbal. Actitud de espera: tienden a ser respondedores. Movimientos como tics. Lnea plana de prosodia: de predominio en pacientes con espasmos tnicos. Utilizacin del habla residual: exclusivamente en pacientes con espasmos tnicos. b) Reacciones internas: Miedo: presentan temor anticipado a hablar. Vergenza: se da entre los seis, siete aos aproximadamente. Rabia: se da principalmente en los adolescentes. Culpa: se da entre los quince y diecisis aos aproximadamente.
Cabe sealar que esta evolucin puede variar dado que depende de lo perceptivo que sea el menor. VI.1.4.2.1.1.-Etiologa. A pesar de la gran cantidad de investigaciones que se han llevado a cabo a fin de determinar la etiologa de este cuadro, an no se ha logrado una determinacin clara. Dentro de las posibles causas se encuentran algunas como: a) Herencia. Se seala que padres disfmicos tienen mayor probabilidad de tener hijos disfmicos. Wepman encontr que el 68,8 % de los pacientes disfmicos tienen antecedentes familiares y slo un 15,6 % no presenta antecedentes. Gedda, Braconi y bruno estudiaron en pares de mellizos mono y dicigticos la herencia de disfemia, encontrando que sta no siempre sigue la ley hereditaria de dominancia y recesividad y que aunque su transmisin no est ligada a los cromosomas sexuales, con mucha frecuencia se transmite por la lnea paterna. b) Causas orgnicas. Existen muchos postulados, pero haciendo referencia a algunos de ellos, como por ejemplo Bruno y Girone, luego de realizar un examen detenido a cincuenta pacientes disfmicos, postularon que la esencia del cuadro es una incoordinacin funcional corticodienceflica, basndose en la gran frecuencia con que se presenta hiper- hipogenitalismo, alteraciones de la curva de glicemia, sonambulismo, aumento de la sed, hambre y sueo, entre otros. Girardi y Amatuli encontraron alteraciones electroencefalogrficas en el 42 % de los pacientes espasmofmicos y alteraciones vestibulares en el 52%. Dado lo anterior, postulan la existencia de lesiones congnitas de nivel subtentorial. c) Teoras audigenas: Existen diversas teoras que tienen como base comn la influencia de la audicin sobre la produccin del habla. Maraist y cols. comprobaron una supresin temporal de los espasmos en pacientes disfmicos al ensordecerlos. Se han descrito casos (Froeschels, Arnold) de desaparicin de la espasmofemia cuando el paciente se vuelve hipoacsico total.

d) Teoras psicgenas. Psiquiatrias como Henderson y Gillespie, entre otros, postulan que en la base de este cuadro existira un estado de conflicto sostenido por dos fuerzas opuestas, las de hablar versus las de no hablar, derivndose as una situacin de compromiso.
VI.1.4.2.1.2.- Pronstico. El pronstico de este cuadro es incierto dada la intervencin de un conjunto de factores. VI.1.4.2.2.-Farfulleo, taquifemia o tartajeo J. Rondal define este cuadro como un trastorno del ritmo del habla, la cual resulta precipitada, desordenada, entrecortada, con paros recurrentes y frecuentemente incomprensible. El farfulleo es una desorganizacin temporal de la palabra con desestructuracin de la frase, omisin de slabas y articulacin blanda. Dicho cuadro se caracteriza principalmente por presentar los siguientes sntomas: Taquilalia: ritmo acelerado del habla; Produccin defectuosa de la voz; Ritmo defectuoso en el habla a sacudidas; Lnea plana de prosodia; Repeticin de slabas y palabras, lo cual lleva confundirlo con tartamudez; Telescopismo de slabas superposicin de stas; Dificultad de produccin rtmica, lo cual se proyecta, en general, a todo el esquema corporal; Omisin de slabas. Cabe destacar que, generalmente, es un sntoma el que prevalece, no se dan todos juntos. Otras caractersticas: compulsin logorreica: necesidad de hablar; baja conciencia de problemas; sin logofobia (miedo a hablar); no presentan sensacin de rechazo; no se produce ruptura de la comunicacin; el paciente rinde mejor en situaciones de alta responsabilidad comunicativa, por ejemplo en una disertacin.
VI.1.4.2.2.1.- Etiologa. La etiologa de este cuadro ha suscitado diversas discusiones. Al igual que en la tartamudez la causa an no ha sido claramente establecida. Se postula la existencia de antecedentes hereditarios por cuanto existira una alta probabilidad de que padres farfullantes tengan un hijo farfullante con las mismas caractersticas. Por otra parte, otros autores postulan la existencia de alteracin de alguna regin cerebral. Seeman habla de los ncleos grises centrales. VI.1.4.2.2.2.- Pronstico. Cuadro que presenta buen pronstico si se logra la toma de conciencia del trastorno.

VI.1.4.3.- Prevalencia de los trastornos del habla y lenguaje Segn estudios realizados en nuestro pas en relacin con la prevalencia de los trastornos especficos del habla y lenguaje, se puede hacer referencia a las siguientes investigaciones: En base al estudio realizado por Gallardo y cols., en la Comuna de Conchal, (Regin Metropolitana) se evidenci la existencia de un 22% de trastornos del habla en menores entre cinco y seis aos de edad, de los cuales un 61,2% eran nios y un 38,7% nias. Las principales causas de estos trastornos fueron, en orden decreciente: causa no precisada, factores audigenos y factores orgnicos. En un estudio de Benavides y cols. realizado en menores de entre cuatro y cinco aos, de nivel socioeconmico bajo de distintos sectores de la Regin Metropolitana, se revel que un 90% de los nios presentaba a la evaluacin al menos un aspecto del habla o lenguaje alterado, primando la presencia simultnea de trastornos de habla y lenguaje. Hering y cols. (1988), realizaron un estudio en menores de entre cuatro y cinco aos pertenecientes a un nivel socioeconmico alto donde se constat que le 94% de los nios presentaba al menos un aspecto de su habla o lenguaje alterado, encontrndose las principales dificultades a nivel articulatorio.
Al comparar los dos ltimos estudios, se concluy que los menores de entre cuatro y cinco aos de edad presentaban, en forma similar, dificultades articulatorias, independiente del nivel sociocultural al cual pertenecieran. Sin embargo, respecto al rendimiento en comprensin y expresin gramatical y semntica, ste fue mejor en los nios del nivel socioeconmico alto.
VI.2. Trastornos generalizados del desarrollo Estos trastornos se caracterizan por presentar un grave retraso en varias reas del desarrollo, en especial en lo que se refiere a interaccin social, retraso del lenguaje y desarrollo de una serie de conductas atpicas. Se describe principalmente el autismo infantil, el sndrome de Rett y el trastorno de Asperger. VI.2.1.- Autismo infantil V.2.1.1. Antecedentes histricos El autismo infantil fue descrito originalmente por Leo Kanner en el ao 1943, en Estados Unidos. Este autor describi una serie de nios, hijos en su mayora de intelectuales de ambiente universitario, los cuales presentaban un cuadro de retiro y aislamiento social grave que los afectaba desde el nacimiento, manifestando posteriormente una serie de alteraciones conductuales severas. Por sus caractersticas de aislamiento, los denomin autistas y pens que el cuadro generalmente se presentaba en nios de nivel socioeconmico medio alto, los cuales tenan un nivel intelectual normal.

Al denominarlos autistas estos nios fueron incluidos por muchos aos en la categora diagnstica de la psicosis, confusin que se produjo por el sntoma de autismo presente en muchos pacientes esquizofrnicos. Se pensaba que la evolucin natural de esta patologa en la vida adulta sera la de una psicosis. Sin embargo, en los ltimos aos se ha aceptado que este trastorno corresponde ms bien a una alteracin severa del desarrollo, que puede darse en cualquier nivel socioeconmico y que en un porcentaje importante de los casos, cursa con retardo mental y/o dao orgnico cerebral. Esta ltima situacin ha sido evidente, por cuanto se ha visto que en muchos nios autistas, en los cuales se descart el dao orgnico ante examen neurolgico normal, se constat con posterioridad un examen anormal. El posible dao se hace manifiesto al comprobarse que un 18% de los autistas desarrolla convulsiones hacia la adolescencia. VI.2.1.2.- Sntomas a) Edad de comienzo. El cuadro tiene un comienzo antes de los 30 meses de edad o bien est presente desde el nacimiento y es probable que se haya consultado muchas veces al pediatra sin que se haya hecho el diagnstico. b)Severo retraso del contacto social. Estos nios habitualmente no desarrollan contacto afectivo ni con sus padres, ni con quienes los rodean. La sonrisa social, tan caracterstica del lactante, est ausente. No piden los brazos de sus padres, y las madres describen que al tomarlos tienen la sensacin de estar alzando un saco de papas. Los seres humanos son tomados como un mueble o cosas dentro de la habitacin. Es muy caracterstico, en especial en nios no rehabilitados, la ausencia del contacto visual, el cual, si se produce, es fugaz y el nio rpidamente quita la vista. c) Dficit severo del lenguaje y de la comunicacin. Frecuentemente el lenguaje est ausente, tanto en sus aspectos verbal como no verbal. En los casos en que se ha desarrollado lenguaje, este es bastante peculiar. Hay frecuentes ecolalias, inversin de pronombres (uso del tu, en vez del yo), dificultades en la abstraccin y alteraciones en el tono de la voz, la cual puede ser montona o inusualmente aguda en momentos inadecuados de una frase. d) Juego. La mayora de los nios autistas no sabe cmo jugar. Manipular y ordenan los juguetes sin darse cuenta de lo que representan y no logran integrarse a los juegos de otros nios normales. e) Otros sntomas asociados. Los pacientes autistas presentan: Hiperactividad y fallas de concentracin. Generalmente hay un cierto grado de retraso mental que en la mayora de los casos es moderado. Cuando se excitan aparecen esterotipias como aleteo de los brazos, de las manos y otros. Un alto umbral para la mayora de los estmulos sensoriales; como fro, calor, dolor o bien mucha sensibilidad para otros como olores o estmulos luminosos.

Pueden presentar autoagresin. Salvo que estn entrenados, no presentan control de esfnteres.
VI.2.1.3.- Prevalencia La mayora de los estudios en diferentes pases encuentran cifras de 4 nios con autismo por cada 10.000 nios de la poblacin general. Se plantea que estas estimaciones pueden actualmente ser un poco bajas, por cuanto la difusin de los criterios diagnsticos del DSM IV y de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades ha permitido identificar un mayor nmero de casos. (Un estudio de 21.610 nios japoneses seguidos desde el nacimiento hasta los tres aos de edad, encontr cifras de 1,3 nios con trastorno autista por cada 1.000 nios. Un cuestionario a 20.800 nios en Nueva Escocia encontr prevalencia de 1 por 1.000. Estudios recientes sugieren que en los Estados Unidos hay entre 58.000 y 115.000 autistas entre los 57 millones de nios de 1 a 15 aos de edad. Esto equivale a cifras de 5,8 a 11,5 nios autistas por cada 10.000 nios normales). VI.2.1.4.- Criterios de diagnstico DSM IV para trastorno autista: A. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3): (1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: Importante alteracin de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, adecuadas al nivel de desarrollo. Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. Ej., no molestar, traer o sealar objetos de inters). Falta d ereciprocidad social o emocional. (2) Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo de modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica). En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. Ausencia del juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. (3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos por una de las siguientes caractersticas: Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. Adhesin, aparentemente inflexible, a rutinas o rituales especficos, no funcionales. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo: sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). Preocupacin permanente por partes de objetos.

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los tres aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado en la comunicacin social o (3) juego simblico o imaginativo.
C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.
VI.2.1.5.- Diagnstico diferencial Puede resultar bastante complejo en muchos casos. Muchos nios han recibido distintos diagnsticos dependiendo de la cantidad de especialistas consultados. a) Retardo mental. Los nios con retardo mental pueden presentar muchas de las caractersticas de los nios autistas e incluso ambos diagnsticos no son excluyentes. El nio con retardo mental tiene, a diferencia del autista, contacto afectivo con sus padres y con quienes lo rodean. Desarrolla lenguaje y se comunica dependiendo de su nivel de retraso, lo cual no ocurre con el autista. b) Esquizofrenia infantil. En este cuadro el nio presenta un desarrollo normal tanto afectivo, como cognitivo, hasta el momento en que se presenta la enfermedad en la vida escolar o en la adolescencia. La sintomatologa se caracteriza por la presencia de alucinaciones y un cierto grado de elaboracin delirante. c) Trastornos severos del lenguaje. Aquellos cuadros de alteracin grave del lenguaje, tanto en el nivel expresivo como comprensivo, pueden confundirse con el trastorno de tipo autista. Estos nios pueden ser muy inquietos, tener severos retrasos en sus habilidades y en su desarrollo en general por su defecto comunicativo. La diferencia fundamental con el autista, es la existencia de contacto afectivo y social, que en estos casos est presente a diferencia de lo que sucede en el autista. d) Trastorno de Rett. Ha sido diagnosticado slo en mujeres, hay desaceleracin del crecimiento craneano, prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparicin de marcha y movimientos de tronco pobremente coordinados. e) Trastornos de Asperger. A diferencia del autismo no tiene retraso del desarrollo del lenguaje. f) Trastorno desintegrativo infantil. Aparece por lo menos tras dos aos de desarrollo normal. VI.2.1.6.- Psicopatologa Es preciso sealar que el autismo infantil ha sido objeto de mltiples explicaciones, dependiendo de la orientacin terica de los diversos autores. Lo analizaremos desde una

perspectiva integrativa refirindonos al aporte de los diferentes subsistemas a una explicacin ms integral. VI.2.1.6.1.- Aspectos biolgicos. Se han sealado diferentes causas biolgicas. Algunos factores prenatales incluyen rubola intrauterina, esclerosis tuberosa, anormalidades cromosmicas, y anormalidades cerebrales como hidrocefalia. Las dificultades perinatales no parecen tener un rol muy importante. Frecuentemente se citan condiciones posnatales asociadas con autismo tales como fenilquetonuria no tratada, espasmos infantiles, encefalitis por herpes simple y cuadros tumorales. Sin embargo, la proporcin de casos en los cuales existen factores a los que se puede asignar un factor causal del autismo, no alcanza ms all de un 10 30%. Hay evidencia de que la gentica tiene un rol importante. Es as como se ha descrito que existe un 3-8% de recurrencia en familias con un nio autista. Estudios en gemelos monocigotos muestran una concordancia de hasta un 90% para el diagnstico y una concordancia de un 5 10% entre mellizos dicigotos del mismo sexo. A lo largo de muchos estudios se ha ido concordando una teora neurofisiolgica del trastorno. Estudios de neuropatologa en cerebros de autistas establecen hallazgos preliminares que apuntan a una disminucin de clulas en la corteza cerebelosa y adems estas clulas son ms pequeas que lo normal. Algunas alteraciones de agrupaciones celulares de estructuras lmbicas, incluyendo la amgdala y el hipocampo sugieren alteraciones perinatales. En los ltimos 10 aos, muchas investigaciones han apuntado a la importancia del sistema lmbico en el autismo. Mucho de lo que se sabe en cuanto a la importancia de la amgdala e hipocampo se refiere a daos quirrgicos producidos por los investigadores en esas reas. Se ha mostrado en animales que cuando la amgdala es removida, stos exiben conductas similares a las de individuos autistas, tales como aislamiento social, conducta compulsiva, dificultades para aprender el peligro, fallas en traer informacin desde la memoria y problemas para adaptarse a situaciones nuevas. El hipocampo parece ser responsable primariamente del aprendizaje y de la memoria, por lo que un dao a este nivel afectar la capacidad de almacenar nueva informacin en la memoria. Los estudios de rutina de imgenes del cerebro, no revelan importantes anomalas. En algunos casos se ha descrito hipoplasia del cerebro, delgadez del tronco cerebral y del cuerpo calloso posterior y dilatacin de los ventrculos, pero esto no es generalizado y slo ocurre en algunos casos. Las nuevas tcnicas de tomografa computarizada (TAC) y de emisin de positrones (PET) no han revelado hallazgos sistemticos y lo ms recurrente es que puede haber un hipometabolismo bitemporal en nios con espasmos infantiles que posteriormente desarrollan autismo. Por ltimo, es importante sealar que algunos investigadores han focalizado su actividad en neurotransmisores y neuromoduladores, entre ellos el sistema lmbico dopaminrgico y ltimamente serotonina, porque se ha identificado una relacin entre autismo y trastornos afectivos y se ha descubierto un efecto conductual favorable de drogas serotoninrgicas.

VI.2.1.6.2.- Aspectos conductuales, cognitivos y afectivos. Siendo el autismo un trastorno grave del desarrollo se ven afectados desde temprano diferentes elementos del desarrollo psicolgico normal. La base del trastorno pareciera estar en que estos nios tendran un mayor umbral para percibir los afectos desde el nacimiento, lo cual resulta concordante con los planteamientos biolgicos respecto del sistema lmbico. Al tener estos nios un mayor umbral para percibir los afectos, no logran alcanzar los procesos de condicionamiento que son fundamentales en el desarrollo del contacto afectivo y social, que caracterizan los primeros meses del desarrollo. Para los conductistas, los padres y quienes rodean al nio normal, son inicialmente estmulos neutros que, al satisfacer necesidades bsicas y de estimulacin sensorial placentera, se transforman en estmulos condicionados que adquieren significacin afectiva. Posteriormente actan moldeando sus conductas segn sus niveles de desarrollo y maduracin neurolgica. En indudable que si estos mecanismos no se producen, el nio autista sufre un deterioro importantsimo en todos sus procesos de desarrollo. Es probablemente este mayor umbral ante los estmulos el que hace que los nios autistas tiendan a autoestimularse o bien respondan selectivamente slo a estmulos de alta intensidad, visuales, tctiles o auditivos. Se explicaran de esta forma los sntomas caractersticos del autismo, tales como el retraso severo en su comunicacin afectiva, en el lenguaje y en la mayora de las habilidades de su desarrollo, que requieren de un proceso de moldeamiento, estimulacin y refuerzo para desarrollarse. VI.2.1.7.- Evolucin y pronstico La gran mayora de estos pacientes tienen una vida sin autonoma y dependientes del apoyo de sus padres y familiares. Hay que considerar que segn cifras de diferentes estudios, un 75% de estos nios tienen un coeficiente intelectual (CI) bajo 52 y slo un 2% sobre 85. El nivel intelectual es predictivo del grado de adaptacin que el paciente pueda desarrollar. En general es claro que con niveles de CI sobre 60 se obtienen los mejores resultados. El CI no vara en el tiempo y an con rehabilitacin se mantiene el retardo. Muchos de los pacientes rehabilitados, en la vida adulta, no presentan diferencias en su actividad respecto a aquellos con retardo mental. Los que tienen mejor nivel intelectual, en su mayora muestran un cierto grado de aislamiento y dificultades en su comunicacin afectiva. VI.2.1.8.- Tratamiento Las caractersticas del cuadro y su impacto en los padres y en la familia, han determinado que haya proliferado una enorme cantidad de tratamientos, muchos de los cuales no tienen un

adecuado soporte cientfico. Es habitual que los padres recurran constantemente a diferentes especialistas en busca de una solucin que por lo general no llega. Nos referimos al uso de psicofrmacos, a tcnicas de rehabilitacin conductual que son las que tienen un mayor soporte en la investigacin cientfica y a otras terapias que las mencionaremos slo por un inters de cultura general. VI.2.1.8.1.- Rehabilitacin conductual. Es el aspecto fundamental en el tratamiento del nio autista. Hay un cierto grado de consenso en el sentido de que las tcnicas de orientacin conductual son las que obtienen los mejores resultados. El principal objetivo de la rehabilitacin es lograr el mximo de resultados en cada nio, segn sus potencialidades. Desde esta perspectiva todo nio puede ser objeto de rehabilitacin y obtener avances. El ideal es que la rehabilitacin se realice lo ms temprano posible, por lo que es esencial un diagnstico precoz. La principal dificultad en el proceso de rehabilitacin es el costo econmico que involucra, por cuanto en las primeras etapas se requerir de una relacin paciente profesional de 1:1. Por otra parte es destacable la participacin de diferentes profesionales (fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psiclogo, etc.), con el objeto de formar un equipo de trabajo, lo cual es otro factor que aumenta el costo del tratamiento. En la mayora de los pases no hay programas oficiales orientados al autismo, siendo organizaciones de padres las que realizan los mayores esfuerzos al respecto. La mayor parte de los padres debe asumir en forma privada la rehabilitacin de sus hijos, lo que involucra visita dos a tres veces a la semana al especialista y por perodos limitados de tiempo. Por esta razn, se recomienda trabajar con los padres como co terapeutas, entregndoles instrucciones y conocimientos que les permitan trabajar con sus hijos. Esto es particularmente til en aquellos padres, que son de ciudades alejadas y que no tienen acceso a equipos multiprofesionales.
VI.2.1.8.1.1.- Etapas de la rehabilitacin conductual: a) Identificacin de reforzadores. El uso del refuerzo es uno de los factores esenciales en el proceso de rehabilitacin con tcnicas conductuales. En estos nios, en las primeras etapas debe usarse el refuerzo primario ya que son refractarios al refuerzo social. Si bien el alimento y las golosinas funcionan en muchos de los autistas, hay un grupo que es refractario y en los cuales hay que destinar un perodo de observacin para detectar el reforzador ms adecuado. En muchos casos el reforzador ms eficiente ha sido un sonido caracterstico o el de una radio con audfonos, en que el terapeuta controla la entrega de msica en la medida que el nio emite las respuestas solicitadas. Al trabajar con reforzadores de tipo golosinas o alimentos, es importante que el nio tenga un cierto grado de deprivacin previa a objeto de potenciar la respuesta al uso del reforzador. Asimismo, es preferible entregar slo pequeas cantidades de refuerzo cada vez para que no se produzca un mecanismo de saciedad.

En una primera etapa se usarn programas de reforzamiento continuo, para pasar posteriormente a reforzamiento intermitente. b) Contacto visual. Esta etapa es una de las ms importantes en el proceso de rehabilitacin, por cuanto es la base para el desarrollo de contacto afectivo y el posterior condicionamiento de reforzadores sociales. Se recomienda hacer en primer lugar una lnea base de registro en cuanto a cantidad de contactos visuales en un perodo de tiempo (5 minutos) y calidad de los mismos (permanencia del contacto, es satisfactorio llegar a 5 segundos de contacto). Inicialmente se recomienda reforzar cualquier contacto aunque slo sea de un segundo, luego se refuerza progresivamente aquellos de mayor duracin. Una vez que se ha logrado el objetivo con uso de reforzadores primarios, se recomienda ir alternndolos con refuerzos sociales (afecto). Es importante advertir que esta etapa puede tomar varios meses y que debe realizarse con paciencia y persistencia. c) Conducta imitativa. Esta etapa consiste en implementar una conducta de imitacin para lo cual se construye una jerarqua que va desde conducta muy simples hasta las ms complejas. Una jerarqua bastante adecuada se compone de aproximadamente 40 conductas. Las ms simples pueden ser por ejemplo: levantar el brazo derecho, levantar el brazo izquierdo, levantar ambos brazos, sentarse, pararse, etc. En cambio las ms complejas sern: poner los dientes superiores sobre el labio inferior o bien poner la punta de la lengua en el paladar. El especialista se coloca frente al paciente y realiza la conducta que debe ser imitada. Si no hay respuesta puede usarse instigacin (consiste en ayudar o empujar al paciente a realizarla). Al emitirse la conducta se entrega inicialmente refuerzo continuo y luego intermitente. Se recomienda trabajar dos conductas en forma simultnea a objeto de permitir la discriminacin. La conducta debe emitirse antes de 5 segundos para considerarla correcta. Antes de pasar a la siguiente jerarqua debe haber al menos un 90% de conductas correctas. d) Seguimientos de instrucciones verbales. Esta etapa para ser trabajada requiere que el paciente tenga ya algunas conductas de imitacin. En este caso nuevamente se construye una jerarqua, esta vez de rdenes verbales que se entregan al paciente. Para esta etapa se recomienda una escala de 20 pasos en que los ms simples son: prate, sintate, anda, ven y los ms complejos: abre la puerta, toma el lpiz y djalo en la

mesa. Al trabajar esta etapa la orden se da dos veces, se espera 5 segundos para considerar la respuesta como correcta. Si no hay respuesta se puede usar instigacin o aprendizaje por imitacin. Se requiere que el paciente d al menos un 90% de respuestas correctas en la escala antes de pasar a nuevas etapas. Nuevamente en este caso se usa refuerzo continuo y luego se pasa a reforzamiento intermitente. e) Instrucciones verbales ms complejas. Esta es una etapa previa a la enseanza de lenguaje. En esta primera instancia se entrena al nio en igualacin de vocales y posteriormente en igualacin de slabas que el terapeuta va entregando. Incluso puede usarse una jerarqua ms simple que sera igualar dos sonidos (golpe en una mesa). Como en las etapas anteriores, debe hacerse una lnea base. f) Discriminacin visual. Esta etapa requiere que el paciente haya pasado hasta la etapa de instrucciones verbales simples. Se busca que el paciente realice la conducta de marcar con un lpiz figuras iguales. g) Conductas de autocuidado. Buscan que el paciente sea autosuficinte durante el da. Para esto se requiere que est el repertorio de imitacin y de seguimiento de instrucciones. Se sugiere definir un conjunto de conductas en niveles de complejidad y trabajarlas con tcnicas de moldeamientos. Lo ms frecuente es: vestirse, lavarse, comer solo, hacer su cama, etc. h) Conducta social. Esta etapa busca desarrollar un juego cooperativo, agrupamiento, descanso, respeto de turnos, verbalizacin en grupo, etc. Cuando el nio ha llegado a esta etapa est en condiciones de ingresar a un colegio y continuar con un entrenamiento de acuerdo a sus capacidades, iniciando el aprendizaje de la lecto escritura. VI.2.1.8.2.- Otros tratamientos. Hay una enorme cantidad de terapias, la mayora de las cuales no tienen una validacin experimental de resultados. Mencionaremos entre otras: Vitamina B6. Algunos le atribuyen xito en la reduccin de los sntomas autistas cuando se ingiere en grandes cantidades. Dietas sin gluten ni casena. Entrenamiento de integracin auditiva. Mtodo que se basa en ayudar a los autistas aplicndoles experiencias sensoriales fuertes, por ejemplo: balanceo, saltos, vueltas, rodar, etc. Terapia de abrazos. Marta Welch es su defensora principal. Argumenta que el autismo est causado por falta de vnculo maternal con el nio. El nio es abrazado a la fuerza por la madre. Varios autores opinan que esta terapia ofrece simplemente una estimulacin sensorial, pero que su base psicognica es errada. Terapia de juegos. Terapia con delfines. Se baa a los nios en una piscina con delfines para estimular ala comunicacin del autista con ellos.

VI.2.2.- Sindrome de Rett Es un trastorno neurolgico visto casi exclusivamente en nias y que se encuentra en una variedad de grupos tnicos y raciales. Fue descrito por el Dr. Andreas Rett en 1966. Los nios con este trastorno muestran un perodo de desarrollo casi normal hasta los 6 18 meses de edad. A partir de ese momento se observa una disminucin del crecimiento del crneo, seguido de una detencin de las principales destrezas con prdida de la capacidad de comunicacin y movimientos de las manos sin un propsito claro. Una incapacidad para programar los movimientos motores del cuerpo (dispraxia), es uno de los principales problemas del trastorno. Es a menudo diagnosticar errneamente como autismo, parlisis cerebral, o retardo inespecfico del desarrollo. Se le atribuye una frecuencia de 1:10.000 a 1:23.000 mujeres. La mayora de los investigadores est de acuerdo en que es un trastorno del desarrollo ms que un trastorno progresivo degenerativo, como un tiempo se pens. A pesar que hay una fuerte evidencia de una base gentica, su origen y causa permanece desconocido. VI.2.2.1.- Criterios de diagnstico DSM IV A. Todas las caractersticas siguientes: Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del nacimiento. Circunferencia craneal normal en el nacimiento. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de desarrollo normal. Desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. Prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y los 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos estereotipados (p. Ej., escribir o lavarse las manos). Prdida de interaccin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia se desarrolla posteriormente). Mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave. B.
VI.2.2.2.- Tratamiento El curso de la enfermedad puede ser mejorado por terapias que ayudan a detener el progreso de las dificultades motoras y las destrezas de comunicacin. La fisioterapia destinada a

mantener la deambulacin y el equilibrio es muy importante. Del mismo modo, la terapia ocupacional puede ayudar a mejorar el uso de las manos. Una evaluacin fonoaudiolgica es importante para corregir y estimular las fallas de comunicacin. Se recomienda exposicin temprana a libros, juguetes y msica apropiada para la edad.
VI.2.3.-Sndrome de Asperger Fue descrito por Hans Asperger en 1944, mostrando una serie de casos que se apartaban de las caractersticas descritas por Kanner en 1943 para el autismo infantil. Los casos analizados diferan principalmente en que el lenguaje estaba menos retrasado, los dficits motores eran ms comunes, el comienzo era ms tardo y los pacientes eran slo nios. Actualmente, sin embargo, han aparecido casos reportados en nias. Para muchos autores no est claro si este sndrome es diferente al autismo sin retardo mental, o lo que se ha llamado autistas altamente funcionantes. A pesar de su incorporacin al DSM IV, el conocimiento es an muy limitado. Por ejemplo no se conoce la tasa hombres / mujeres, ni su frecuencia o si hay factores genticos que aumenten su frecuencia en miembros del grupo familiar. VI.2.3.1.- Criterios diagnstico DSM IV Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifiesta al menos por dos de las siguientes caractersticas: Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiados al nivel de desarrollo del sujeto. Ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. Ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters). Ausencia de reciprocidad social o emocional. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas: Preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, o por su objetivo. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). Preocupacin persistente por partes de objetos.
El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y de otras reas importantes de la actividad del individuo.

No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (por ejemplo, a los dos aos de edad utiliza palabras sencillas, a los dos aos de edad utiliza frases comunicativas). No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo acerca del ambiente durante la infancia. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia. VI.2.3.2.- Tratamiento El tratamiento en estos pacientes es esencialmente sintomtico y de soporte. Debe estimularse la adquisicin de destrezas de interaccin social as como en otras reas de funcionamiento. Una terapia de apoyo centrada en problemas de empata, dificultades sociales y sntomas depresivos puede ser til, aunque es muy difcil que estos sujetos acepten una psicoterapia de insight. El tratamiento farmacolgico se orienta a tratar los problemas depresivos, obsesivos o angustiosos, pero es importante dejarle en claro a los padres que esta terapia no resuelve el trastorno en su totalidad. VI.2.4.- Trastorno desintegrativo infantil Este trastorno es bastante menos frecuente que el autismo, por lo que nos referimos slo a algunos hechos relacionados con el problema. Este trastorno desarrolla sntomas que parecen autismo, pero slo despus de un perodo relativamente prolongado (generalmente 2 a 4 aos) de desarrollo normal. El nio pierde su lenguaje, inters en el medio social, pierde el control de esfnteres, habilidades de autocuidado y hay una prdida de inters en el medio ambiente. En general, la escasa informacin disponible seala que el pronstico de este trastorno es peor que el del autismo.
VI.3.- Retardo mental VI.3.1.- Definicin conceptual Se entiende por retraso o retardo mental (RM) un estado de funcionamiento intelectual general bajo el promedio, que se origina durante el perodo del desarrollo, vale decir antes de los 18 aos y se asocia a un menoscabo en la conducta adaptativa. El trmino retraso o retardo mental ha terminado imponindose internacionalmente sobre los que histricamente se usaron para describir esta condicin, tales como amencia, debilidad mental, deficiencia mental, idiocia, imbecibilidad, oligofrenia, etc. Analizaremos

brevemente el significado de los conceptos empleados en la definicin. Los vocablos retraso y retardo (R) se usan indistintamente en este captulo como as mismo en la literatura especializada. Por funcionamiento intelectual bajo el promedio se entiende un rendimiento que est ms all de dos desviaciones estndar bajo la media de la poblacin de una edad determinada, en mediciones de funcionamiento intelectual general, vale decir, aproximadamente un coeficiente intelectual por debajo de 70. El nivel de funcionamiento intelectual general puede ser evaluado por el desempeo que el individuo tenga en uno o ms de los varios teste que se han desarrollado para este propsito. Dado que ninguna medicin es infalible, los test de CI tienen un error de medida de aproximadamente 5 puntos, de ah que un CI de 70 se considere situado dentro del intervalo que va de 65 a 75. Aunque es difcil establecer en forma precisa el lmite superior del perodo del desarrollo, ste puede fijarse con fines prcticos alrededor de los 18 aos. Segn Bloom el 40% del desarrollo intelectual y cultural del nio ocurre entre 0 y 4 aos, el 30% entre los 4 y los 8 aos; un 20% entre los 8 y 11 aos y un 10% posteriormente. La definicin especifica adems que este funcionamiento intelectual bajo el promedio, debe traducirse en un menoscabo en la conducta adaptativa. Esto se refiere principalmente a la efectividad del individuo para adaptarse a las demandas naturales y sociales de su medio ambiente. Una conducta adaptativa menoscabada puede reflejarse en: - el curso que sigue la maduracin; - la capacidad de aprendizaje ; y/o - el ajuste que logre socialmente Estos tres aspectos de la adaptacin son de diferente importancia para calificar el RM en las distintas edades y en distintas culturas. a) El curso de la maduracin se refiere al desarrollo secuencial de las distintas destrezas que va adquiriendo el lactante y preescolar. Estas le permitirn sentarse sin apoyo, gatear, pararse, caminar, hablar, controlar sus esfnteres, interactuar con otras personas, etc. En los primeros aos de vida la conducta adaptativa es determinada casi completamente a travs de estos logros y otras manifestaciones del desarrollo sensorio-motor. Consecuentemente, el retraso en la adquisicin de estas destrezas tempranas es de primordial importancia como criterio de RM durante los aos preescolares. b) La capacidad de aprendizaje se refiere a la facilidad con que los diversos conocimientos son adquiridos como funcin de la experiencia. Las dificultades de aprendizaje son generalmente puestas de manifiesto en la situacin escolar. Si stas son leves, puede que no se lleguen a evidenciar sino hasta que el nio entra a la escuela. Es as entonces que una capacidad de aprendizaje menoscabada constituye un elemento muy importante en el diagnstico de RM durante la edad escolar. c) El ajuste o adaptacin social es particularmente importante como criterio de RM sobre todo en el adulto. Este ajuste se evala tomando en cuenta el grado en el que el individuo es

capaz de mantenerse en forma independiente en la comunidad, a travs de un empleo remunerado. Tambin interesa determinar en qu medida el individuo se somete o se ajusta a las normas de comportamiento culturalmente impuestas que rigen la convivencia de la comunidad. Durante los aos preescolares, el ajuste se refleja en gran medida a travs del grado y la forma en que el nio se relaciona con sus padres y otros adultos o individuos de su misma edad. Los problemas que se crean al individuo por fallas en algunos de estos tres aspectos de la conducta adaptativa son los que van a determinar la necesidad de servicios profesionales para su rehabilitacin y/o de acciones legales que se reglamentan en su custodia o inhabilidad para efectuar determinados actos. Este ltimo aspecto de la definicin sirve para ilustrar cmo el concepto de RM est determinado en gran medida por un criterio social. Es la sociedad la que separa a los normales de los retardados. Mientras ms compleja y tecnificada es una sociedad, ms exigencias van a existir y ms altos sern los requerimientos para entrar a competir exitosamente en ella. Consecuentemente, menor tolerancia tendr para los individuos con handicaps, quienes a su vez vern limitadas sus posibilidades de adaptacin al medio. Dentro del marco de referencia conceptual ya sealado, el RM es un trmino que describe un estado actual del individuo en relacin con su funcionamiento intelectual y a su conducta adaptativa. Por lo tanto, un individuo puede presentar estas limitaciones a una edad y no en otra. Esto implica erradicar el concepto de que la inteligencia es algo fijo e inmodificable. De ah entonces que no puede atribuirse un valor predictivo absoluto al rendimiento de un nio frente a un test miden funciones distintas (por Ej en el lactante y en el escolar) y por otra, la maduracin no siempre sigue un ritmo de desarrollo parejo. Adems un nio preescolar al mejorar sus condiciones de estimulacin sensorial despus de haber obtenido un CI de 68 por ej, puede llegar a obtener un CI normal. Lo contrario puede suceder a un nio afectado por una deprivacin afectiva secundaria a otras condiciones ambientales negativas. Es justamente al comenzar la edad escolar en que comienzan a manifestarse las dificultades de aprendizaje que inadaptan socialmente al nio al medio ambiente escolar. Al retirarse ste de la escuela y ocuparse en un oficio simple (ascensoristas, obrero de la construccin, estafeta, portero, etc.), desaparece el problema de inadaptacin, no obstante que su CI sigue siendo el mismo. VI.3.2.- Sintomatologa asociada Es muy frecuente que en la asociacin del RM con otros variados sntomas, por ejemplo con el sndrome de Down, estn presentes los signos somticos caractersticos de este trastorno. Cuanto ms intenso sea el grado de retraso, mayor es la posibilidad de que se presenten otras anomalas que pueden afectar al sistema nerviosos central (SNC), por ejemplo crisis convulsivas, al sistema neuromuscular, visual, auditivo, cardiovascular, etc. Tales alteraciones pueden afectar an ms la capacidad adaptativa del individuo. Los sntomas conductuales ms frecuentes en el RM incluyen la pasividad, dependencia, baja autoestima, baja tolerancia a la frustracin, la agresividad, la impulsividad, conductas estereotipadas, automutilantes y autoestimulantes.

La correlacin entre el nivel intelectual medido por los tests de inteligencia y la adaptacin general al medio ambiente, es alta slo durante los aos escolares. Esto no es de extraar ya que los tests mencionados miden precisamente habilidades y funciones que son altamente valoradas en el sistema escolar. Antes de que el nio entre a la escuela y despus que ste sale de ella, la correlacin entre el CI y la adaptacin general deja de ser alta. Vale decir, que muchas personas con un coeficiente de inteligencia inferior a 70 se desempean lo suficientemente bien como para que no se sospeche de un retardo mental. VI.3.3.- Edad de comienzo y evolucin Por definicin, el RM requiere que su comienzo haya ocurrido antes de los 18 aos. Si el retardo mental se produce despus de esa edad se debe diagnosticar una demencia, si con anterioridad la persona tuvo una inteligencia normal. Sin embargo, una demencia puede agregarse a un retraso mental preexistente. En este sentido el DSM-III-R pone como ejemplo el caso de un nio que, teniendo un retardo mental leve, sufre un accidente que le provoca una lesin cerebral prolongada, producto de la cual su funcionamiento intelectual se deteriora, entonces debe hacerse el diagnstico de RM y demencia. Si el cuadro clnico aparece antes de los 18 aos en un individuo que previamente tena una inteligencia normal, debera hacerse el diagnstico de retraso mental. La evolucin que tenga un RM, depender de mltiples factores tanto psicolgicos como ambientales. Entre estos ltimos cabe destacar el nivel y las oportunidades educativas, la estimulacin ambiental y el trato que se le brinda al sujeto. Respecto de los factores biolgicos ellos podrn influir si los trastornos orgnicos subyacentes tienen un valor etiolgico. Si la causa orgnica subyacente es esttica, como el caso del frgil sndrome X, el curso del RM es variable. Con una influencia ambiental ptima, el funcionamiento puede mejorar y lo inverso ocurrir si las condiciones ambientales son nocivas. En cambio, si la patologa subyacente es progresiva, como en el trastorno por depsito de lpidos, el funcionamiento tender a deteriorarse. El pronstico del RM ha mejorado considerablemente en los ltimos aos, entre otras cosas, por el consenso existente de evitar, hasta donde sea posible, la institucionalizacin de tipo cerrado. La evolucin tambin va a estar influida por la asociacin de otros trastornos depresivos, trastornos psicticos de la personalidad , etc. Diversos estudios epidemiolgicos revelan que la prevalencia de trastornos psiquitricos en individuos con RM, es tres a cuatro veces ms frecuente que en la poblacin general. VI.3.4.- Diagnstico y clasificacin Lograr una uniformidad de criterio para diagnosticar y clasificar el RM debera ser una tarea ms fcil que lograr este acuerdo en temas psiquitricos tales como las neurosis, psicosis o los trastornos de la personalidad. Sin embargo, una revisin de la literatura sobre el RM, no confirma esta impresin en la medida esperada. Se sealarn slo algunas de las reas de discrepancia que hemos podido detectar. Tradicionalmente, las dificultades mayores que han surgido en torno a los diagnsticos psiquitricos se refieren a dos hechos fundamentales: a las diferencias que pueden darse en

cuanto a la percepcin de los sntomas y a las diferencias en la interpretacin del significado de los sntomas. A esto debe sumarse las diversas escuelas de pensamiento psiquitrico actualmente en boga. Dependiendo de la orientacin terica que el observador tenga ser la etiologa que ste atribuye a tal o cual anormalidad psquica. En cuanto a la clasificacin, se han usado bsicamente dos criterios: uno mdico y el otro conductual. El primero se basa en los agentes etiolgicos que producen el RM. El segundo se basa en la severidad del retardo. Este se expresa en trminos de coeficiente intelectual y del grado de adaptacin al medio. VI.3.4.1.- Clasificacin conductual De acuerdo al DSM-IV se reconocen cuatro niveles de gravedad (Tabla V-1) A continuacin se transcribe la descripcin que hace esta clasificacin de cada uno de estos niveles. VI.3.4.1.1. Retraso mental leve. El retraso mental leve corresponde a la categora pedaggica de educable. Este grupo rene un amplio sector de la poblacin afectada por este trastorno, alrededor del 85%. Los nios con este nivel de retraso mental pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante el perodo preescolar (0-5 aos) y tienen un deterioro mnimo en las reas sensoriomotrices, lo que a menudo hace difcil distinguirlos de los nios normales y obliga a establecer el diagnstico en una edad ms avanzada. Los adolescentes que sufren este tipo de trastorno, pueden aprender distintas habilidades hasta el nivel del sexto curso y durante la vida adulta, pueden adquirir fcilmente habilidades de tipo social y profesional que les permitan tener una independencia mnima. No obstante, estos individuos pueden necesitar orientacin y asistencia cuando eventualmente se encuentren sometidos a situaciones de estrs social y econmico. En la actualidad, toda personas con retraso mental leve puede vivir perfectamente adaptada a su comunidad, vivir en forma independiente, en apartamentos supervisados o en viviendas agrupadas, a menos que exista algn trastorno asociado que impida estas posibilidades. TABLA V 1 NIVELES DE GRAVEDAD DE RETARDO MENTAL Niveles de gravedad Leve (educable) Moderado (entrenable) Severo Profundo Rango de CI 50 55 a 70 35 40 a 50 55 20 25 a 35 40 <20 25
VI.3.4.1.2.- Retraso mental moderado. El retraso mental moderado equivale a la categora pedaggica de entrenable. Este trmino no debera emplearse porque da pie a la errnea conclusin de que la poblacin con retraso mental moderado no puede beneficiarse de los programas educativos existentes. Este grupo constituye el 10% de las personas afectadas de retraso mental.

Aquellos nios con este nivel de retraso mental pueden mantener una conversacin y aprender habilidades de comunicacin durante el perodo preescolar. Pueden beneficiarse de un entrenamiento profesional y con una supervisin moderada, pueden cuidarse a s mismos. Pueden tambin beneficiarse del aprendizaje de habilidades sociales y laborales, aunque los que siguen estudios son incapaces de progresar ms all del nivel del segundo grado. Pueden aprender a viajar de forma independiente por los lugares que les resulte ms familiares. Durante la adolescencia, sus dificultades para reconocer normas sociales pueden interferir en sus relaciones interpersonales. En la vida adulta, pueden contribuir a su propio mantenimiento, efectuando trabajos que no requieran una gran habilidad, bajo estrecha supervisin en talleres protegidos o en el competitivo mercado de trabajo. Necesitan orientacin y supervisin cuando se encuentran en situaciones de estrs. Se adaptan bien a la vida comunitaria, aunque normalmente viven en grupos de viviendas protegidas. VI.3.4.1.3.- Retraso mental severo. Este grupo constituye el 3-4% de la poblacin con retraso mental. Durante el perodo preescolar se observa un desarrollo motor pobre y el nio adquiere pocas o nulas habilidades verbales para la comunicacin. En la etapa escolar pueden aprender hbitos de conversacin y recibir entrenamiento en los principales hbitos de higiene. Estas personas apenas pueden sacar provecho de los aprendizajes preacadmicos, como familiarizarse con el alfabeto y el clculo elemental, aunque pueden dominar distintas habilidades, como leer y entender rpidamente algunas palabras con valor de supervivencia, como hombre, mujer y alto. En la vida adulta, pueden hacer tareas sencillas bajo una estrecha supervisin. Muchos se adaptan perfectamente a la vida en comunidad, en viviendas protegidas o con sus familias, a menos que tengan alguna dificultad asociada que requiera atencin especializada u otro tipo de cuidados. VI.3.4.1.4. Retraso mental profundo. Este grupo est formado aproximadamente por el 1-2% de la poblacin con retraso mental. Durante los primeros aos estos nios muestran una capacidad mnima para el funcionamiento sensoriomotriz. Para un ptimo desarrollo requieren un entorno altamente estructurado, con ayuda y supervisin constantes y una relacin personalizadas con su cuidadora. El desarrollo motor, la autonoma y las habilidades de comunicacin pueden perfeccionarse con un entrenamiento adecuado. Actualmente, la mayora de esta poblacin vive en comunidades, en viviendas protegidas, en rgimen de cuidados intermedios o con sus familias. Muchas personas acuden a un programa de rehabilitacin durante el da y algunos practican tareas sencillas bajo atenta supervisin de talleres protegidos. VI.3.4.1.5. Retraso mental no especificado. Esta categora debera emplearse cuando existe una fuerte sospecha de retraso mental, aunque no pueda ser detectada por las pruebas de inteligencia convencionales. Este puede ser el caso de los nios, los adolescentes o los adultos que tienen un deterioro importante o que se muestran poco cooperadores al ser evaluados. Tambin puede ser el caso de aquellos nios ms pequeos en los que no es factible utilizar las pruebas de inteligencia adecuadas, como el Bayley, Cattel y otros, dado que no admiten valores numricos de CI. As estos casos podrn incluirse en este apartado cuando exista un juicio clnico de una capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio. En general, cuanto ms joven es la persona, mayor es la dificultad para hacer un diagnstico de retraso mental, excepto en aquellos casos de deterioro profundo.

No se usar esta categora cuando se presuma que la capacidad intelectual es mayor a 70. VI.3.4.2. Otra clasificacin del RM La Asociacin Americana para el Retardo Mental (AAMR) desarroll en 1992 una nueva clasificacin del RM, que incluye los mismos tres criterios para definirlo: funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio, limitaciones en la adaptacin social y aparecimiento antes de los 18 aos. Sin embargo, pone ms nfasis en las formas que comprometen la adaptacin social y el tipo de apoyo que necesitara el individuo para lograr adaptarse mejor a su medio, que en el grado de impedimento debido a su CI bajo. Esta clasificacin, especfica patrones e intensidad del apoyo y cuidados necesarios (por ejemplo intermitente, limitado, extensivo, generalizado) y define 10 dominios en los cuales el individuo puede mostrar dficit, debiendo presentar al menos en 2 de ellos limitaciones. Estos incluyen el rea de la comunicacin, del autocuidado, las destrezas sociales, vivir con su familia o en instituciones, uso de la comunidad, autonoma, cuidado de su salud y seguridad, funcionamiento acadmico, uso del tiempo libre y trabajo. Cabe sealar que estos dominios o reas no fueron seleccionados empricamente y no existen medidas para evaluarlas. Quienes adhieren a este enfoque conceptual prefieren comenzar a usar el trmino discapacidad o discapacidad intelectual al del retraso mental. VI.3.4.3. Factores etiolgicos y antecedentes familiares De acuerdo tambin el DSM-IV se trascribe lo relativo a la etiologa del RM. Los factores etiolgicos pueden ser principalmente biolgicos, sicosociales o una combinacin de ambos. Aproximadamente, en el 30-40% de los casos observados en las consultas mdicas, no se ha podido determinar una etiologa clara, a pesar de llevarse a cabo complejas evaluaciones. En los casos restantes, se consigui aislar los factores predisponentes que a continuacin se sealan: VI.3.4.3.1. Factores hereditarios. Se han detectado en aproximadamente el 50% de los casos metabolopatas congnitas (la enfermedad de Tay-Sachs), otras anomalas genticas simples (la esclerosis tuberosa) y las cromosomopatas (el sndrome de Down por translocacin cromosmica). VI.3.4.3.2. Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario. Ocurren en aproximadamente el 30% de los casos. Estos pueden ser cromosmicos (por ejemplo, el sndrome de la trisoma 21), lesiones prenatales provocadas por toxinas (por ejemplo, consumo de alcohol por la madre, infecciones) o causas indeterminadasVI.3.4.3.3. Problemas prenatales o perinatales. Se han encontrado en aproximadamente un 10% de los casos, como malnutricin fetal, prematuridad, hipoxia, trauma. VI.3.4.3.4. Trastornos somticos observados en la niez. Se han observado en aproximadamente el 5% de los casos, infecciones, traumatismos e intoxicacin por plomo.

VI.3.4.3.5. Influencias del entorno y trastornos mentales. Dan cuenta de aproximadamente el 1520% de los casos. Estos pueden ser deprivacin alimentaria, social o verbal y otro tipo de estimulaciones, considerndose tambin las complicaciones de otros trastornos mentales graves (por ejemplo, prdida de capacidad adaptativa en una persona con un CI en el lmite de la normalidad tras el comienzo precoz de una esquizofrenia). La prevalencia del retraso mental debido a factores biolgicos conocidos, es muy similar entre los nios de las clases socioeconmicas altas y bajas, excepto en el caso de aquellos factores etiolgicos que estn claramente relacionados con el status socioeconmico bajo, como la intoxicacin por plomo y los partos prematuros. En aquellos casos en los que no se pueden determinar ninguna causa biolgica especfica, hay una mayor representacin de las clases socioeconmicas bajas y el retraso mental normalmente es ms leve (aunque pueden observarse todos los niveles de gravedad) Los avances de la biologa molecular de la ltima dcada han permitido identificar nuevos mecanismos genticos que se asocian al retardo mental. Por ejemplo, al sndrome del cromosoma X frgil, se han agregado ltimamente el sndrome de Prader Willi, el de Angelman y el sndrome de Williams. El sndrome X frgil se caracteriza por presentar en varones con orejas grandes, macroorquidismo, pobre desarrollo del lenguaje, debilidad en la memoria de corto plazo, en la coordinacin visomotora, procesamiento secuencial, matemticas y capacidad de atencin. Existe un relativo mejor funcionamiento de la memoria de largo plazo. En estos casos es predecible una declinacin del CI entre la edad escolar y la pubertad. La capacidad de estos individuos de relacionarse con sus pares, es baja, existe hiperactividad y estereotipias. Persiste an controversia en torno a la relacin que podra existir entre el sndrome X frgil y el autismo. El sndrome de Prader Willi se caracteriza por hipotona, hiperfagia, obesidad patolgica y bsqueda de comida constante. El grado de retardo es leve o moderado, con relativo buen vocabulario expresivo, memoria de largo plazo, integracin visoespacial y memoria visual. De hecho, un inusual inters por los rompecabezas es un elemento de apoyo diagnstico. Los pacientes exhiben adems otras conductas desadaptativas, aparte de las relacionadas con la comida, tales como pataletas, labilidad emocional, sntomas relacionados con el humor, ansiedad, pellizcarse la piel y sntomas obsesivoscompulsivos. En el sndrome de Angelman el grado de retardo es severo, hay ausencia de lenguaje, convulsiones, ataxia y explosiones de risa. El sndrome de Williams es un raro trastorno gentico y caracterizado por estenosis artica supravalvular, hipercalcemia y retardo del crecimiento. Presenta adems, una pobre capacidad visoespacial e integracin visomotora. Sin embargo, los pacientes tienen una gran facilidad para reconocer rasgos faciales. Su lenguaje es locuaz, pseudomaduro y superficial en contenido. Los nios portadores de este cuadro se les catalogan como amistosos, encantadores y abiertos.

VI.3.4.4. Epidemiologa Las estimaciones de prevalencia del RM han variado a lo largo del tiempo, en parte como reflejo de los cambios ocurridos en la definicin del concepto. A comienzos de la dcada del 70 se logr consenso en rebajar el punto de corte del CI desde 1 desviacin estndar bajo el promedio a 2 desviaciones estndar bajo el promedio para considerar retardo mental. Paralelamente, se introdujo el criterio diagnstico de adaptacin al medio. Ambos hechos redujeron drsticamente la prevalencia a alrededor de un 1% de la poblacin. Un estudio efectuado por Mc Lazen y Bryson en 1987, encontr una prevalencia del RM leve de un 3,7-5,9%, en tanto que el RM moderado, severo y profundo en su conjunto, alcanzan una prevalencia de 3-4%. En el perodo etreo comprendido entre los 10 y los 20 aos se observaron las tasas ms altas, interpretando este fenmeno como originado por el sistema escolar, frente al cual los individuos con RM leve no logran adaptarse. El RM en su conjunto es ms prevalente en hombres, en una proporcin de 1,6:1. La asociacin de RM con convulsiones se encontr en un 15 a un 30% de los casos. Los handicaps motores, incluida la parlisis cerebral, se encontraron en un 20 a un 30% y los dficit sensoriales en un 10 a 20%. A mayor severidad del retardo, ms alta la prevalencia de estos trastornos asociados. Tomando en consideracin los estudios epidemiolgicos realizados en nuestro pas y en otros pases latinoamericanos, resulta necesario hacer notar la mayor prevalencia de niveles intelectuales subnormales en la poblacin perteneciente a los estratos socioeconmicos desventajados. En la medida en que stos representan alrededor de la mitad de la poblacin, conviene distinguir la relevancia que tiene el problema del RM en los pases desarrollados a diferencia de aquellos que no lo son. Por tal motivo, se analizar con mayor extensin en este captulo el tema del as llamado retardo mental sociocultural o como se especificar ms adelante, de la desventaja sociocultural, su implicancia en el rendimiento escolar y en la adaptacin general del individuo a la sociedad actual. VI.3.4.5. Panorama nacional De todas las caractersticas que acompaan a los individuos que viven en la pobreza, hay dos que interesa recalcar hoy en da y que son producto tanto de la observacin comn como de la investigacin cientfica: ellos tienen un promedio de rendimiento inferior en los tests psicomtricos de inteligencia y alcanzan niveles educacionales inferiores en relacin a los individuos que no son pobres. En Chile, el estudio realizado por Lira y Rodrguez (1979) en una muestra de 1.400 lactantes beneficiarios del Servicio Nacional de Salud de las reas Sur y Sur Oriente de Santiago, revela que a los 21 meses de vida exista un 12% de nios con un coeficiente de desarrollo inferior a 70 y un 17% con un CI entre 70 y 90. Estos datos son concordantes con un estudio similar realizado en Temuco por Bralic y Rodrguez, con nios mapuches, rurales y urbanos. Gazmuri, Milicic, Sarquis y Schmidt, en 1975 reportaron un 26% de retardo mental en nios que asistan a escuelas pblicas en Santiago versus un 2 a 4% en los colegios privados de la capital.

TABLA V 2 DISTRIBUCIN PORCENTUAL DE CI EN DOS GRUPOS SOCIOECONMICOS CI 60 69 70 79 80 89 90 109 110 119 120 Clasificacin Retardo mental Limtrofe Normal lento Promedio Normal superior Superior Grupo A % 0 0 1.8 59.8 25.8 8.0 Grupo B % 9.7 31.9 34.6 23.8 0 0
En el estudio (1989) de Seguel, Bralic y Edwards sobre una muestra de 1.025 nios de 0-6 aos (851 familias) de bajo nivel socioeconmico, pertenecientes a diversas comunas de Santiago, se encontr un 16% de dficit en el desarrollo psicomotor en el grupo etreo menor de 2 aos y un 40% en grupo etreo de 2 a 5 aos. Estas tasas se desglosan en 14% de riesgo y 2% de retraso en el grupo de lactantes (ms de 1 D y ms de 2 D bajo el promedio respectivamente) y en un 31% de riesgo y 9% de retraso para el resto del grupo preescolar. Al examinar los resultados obtenidos por nios de 2 a 5 aos de acuerdo al rea del desarrollo, se observa que el 50% de ellos tiene dficit en el lenguaje, un 30% en el rea de la coordinacin y un 17% en la motricidad. Es posible que este hallazgo est relacionado con el que encontrara Rodrguez y cols. al estandarizar la Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor. En dicho trabajo, se pudo constatar que no existan diferencias significativas en los CI de lactantes de clase obrera y lactantes de clase media alta hasta alrededor de los 18 meses de vida. No obstante, a partir de esa edad, comenzaron a notarse las diferencias a favor de los nios de nivel socioeconmico medio alto. Entre la hiptesis ms plausible que explican este interesante fenmeno est, por una parte, el efecto acumulativo de experiencias deprivadoras o bien a la funcin del lenguaje que aparece despus del segundo semestre del segundo ao de vida. Conocido es el hecho de las caractersticas peculiares que tiene el lenguaje en la cultura popular, tales como vocabulario restringido, presencia de la comunicacin funcional ms que analtica o reflexiva, gramtica alterada, etc. Informacin de la Superintendencia de Educacin de Chile en 1972, revelaba que el promedio de escolaridad alcanzado por los nios que entran a las escuelas pblicas (75%) era de 4,7 aos. A fines de la dcada del 80 los antecedentes permiten estimar que este promedio es 7,5 aos aproximadamente (conviene tener presente al respecto la promocin automtica vigente para el primer ciclo bsico). Cabe hacer notar que en los colegios privados prcticamente no existe desercin en la educacin bsica. Es interesante hacer notar que en ningn pas sudamericano, la retencin en la Educacin Bsica logra superar el 50% de los nios que ingresan a ella. Esto es as incluyendo a pases como Chile, Argentina y Uruguay que son los que tienen ms altas tasas de escolaridad (Shiefelbein, 1981, UNICEF, 2002).

Este fenmeno de la desercin escolar no guarda relacin con un permanente aumento de las matrculas en toda la regin. Por otra parte, existe consenso en todos los organismos internacionales donde se ha estudiado el problema del desarrollo de los pases, que la variable ms estrechamente ligada al mismo es el nivel educacional que alcanza la poblacin. VI.3.4.6. RM sociocultural En la dcada de los aos 60, se conocen las primeras investigaciones llevadas a cabo en USA, que correlacionan la pobreza con un menor rendimiento escolar y nivel educacional. Se acua por esta poca el trmino de deprivacin cultural y despus el de retardo mental sociocultural para describir este fenmeno. En 1959, la Asociacin Americana del Retardo Mental, acua por primera vez la categora diagnstica de retardo mental cultural-familiar (retardo del desarrollo o retardo mental leve). En la medida en que se han realizado estudios para establecer la etiologa del RM se ha podido llegar a establecer, segn G. Tarjan un origen biolgico en no ms del 25% de los casos (alteraciones traumticas, metablicas, anxicas, infecciosas, etc.) Queda as un 75% de casos de RM en los cuales no es posible identificar un agente causal de este ltimo grupo cae la mayora de los retardos mentales leves (CI entre 50 y 70 aproximadamente). En tanto que los RM severos y profundos se correlacionan mucho ms con una causa biolgica identificable. Tambin ha llamado la atencin que los RM de este grupo viven generalmente en hogares con condiciones ambientales muy adversas que tienen un rol etiolgico en este tipo de retardo. El RM de origen biolgico es probable que ocurra tanto entre nios de clases sociales altas como de clases sociales bajas. En el 75% de los casos, no es posible encontrar factores biolgicos especficos del RM. En ellos el grado de retardo es generalmente leve (CI 50 70) y el diagnstico se hace comnmente no antes de entrar a la escuela. Las clases sociales ms bajas estn sobre representadas en estos casos de RM el significado de lo cual no est claro. A menudo hay un pattern familiar de grados de severidad similar en padres e hijos. El RM sin etiologa biolgica reconocida, puede ser asociado con deprivacin psicolgica de varios tipos, tales como deprivacin social, lingstica y de estimulacin intelectual. Se genera bsicamente por una falta de ciertos estmulos sensoriales que son indispensables para que se desarrollen una serie de funciones intelectuales. Esto comienza a ser importante desde el primer da de vida en adelante. Estos estmulos deben ser mediatizados a travs de una amplia gama de experiencias con personas y con objetos Lo dramtico de este problema es que no existe conciencia suficiente de que existen perodos de la infancia temprana que son cruciales en este sentido. Vale decir, que no da lo mismo comenzar a proporcionar esta estimulacin a cualquier edad. Es ms, existe la nocin de

que si el nio va a ingresar a un sistema de instruccin sistemtica escolar tradicional, no importa preocuparse de su educacin antes, nada ms errneo. Lo que pudiera ser vlido para un nio de clase media, definitivamente no lo es para la gran mayora de los nios de bajo nivel socioeconmico. Estos ltimos, se incorporan al sistema educacional a una edad en que hay demasiados impedimentos acumulados y en que se ha perdido el tiempo ms precioso de su desarrollo. Segn Bloom el 70% del desarrollo intelectual se produce antes de los 8 aos este perodo en que se debiera entrenar una serie de funciones que son, quirase o no, requisitos previos para poder rendir adecuadamente en la escuela con posterioridad. TABLA VI 3 COMPARACIN ENTRE RETARDO MENTAL SOCIOCULTURAL Y RETARDO MENTAL BIOLGICO Nivel Etiologa RM Sociocultural RM Biolgico Deprivacin ambiental durante los Noxas que afectaron el SNC primeros aos. Igual que poblacin general No existen Leve o rango limtrofe Tardo (en edad escolar) Mayor que poblacin general Son frecuentes Moderado o severo Temprano (lactante)
Morbimortalidad Estigmas fsicos Grado de retardo Reconocimiento Distribucin clase social
por 15 veces mayor NSEB en pases Igual, en distintos estratos sociales desarrollados
VI.3.4.6.1. RM y pobreza Con frecuencia los nios que se cran en la pobreza, son producto de embarazos no deseados ni planificados, concebidos en forma accidental y a menudo por madres solteras. Se cran en hogares donde generalmente no existe la imagen paterna o si est, va a encontrarse disminuida por largos perodos de cesanta y desesperanza. La madre, agobiada por problemas de sobrevivencia, no puede brindarse afectivamente, ya sea porque fsicamente debe entregarlos a otras personas para su cuidado o porque existe un rechazo consciente o inconsciente. Los estmulos que existen en su medio ambiente, le son entregados en forma desorganizada y con un sistema de reforzamiento con frecuencia anrquico. A menudo pasan la mayor parte del da confinados en espacios restringidos. La falta de espacio fsico para ejercitar su motricidad desde la poca del gateo y ms an desde que comienzan a caminar, limita notoriamente su conducta exploradora. Las madres sobrecargadas de trabajo, habitando generalmente una sola pieza que hace las veces de living, comedor, cocina y dormitorio, se ven obligadas a restringir la movilidad de sus numerosos hijos. As entonces, es comn encontrar nios en edad preescolar de dos a tres en la cama durante el da o confinados al

espacio de un cajn. En estas condiciones, el nio tendr menos exposicin a estmulos tctiles, visuales, auditivos, kinestsicos, olfatorios y otros. Entre muchas consecuencias negativas de este fenmeno de pasividad, estn la falta de creatividad que esta situacin conlleva, al verse limitado el nmero y la calidad de sus experiencias. Adems, estos nios rara vez han conocido algo ms que la cuadra o manzana de la poblacin donde viven. Desconocen lo que es un museo, el zoolgico, el mar, la montaa, un aerdromo, los espectculos de tteres o el cine. Pero donde diversos estudios han coincidido, es en demostrar que el rea donde la influencia puede ser de un medio ambiente deprivado an ms negativa sobre estos nios, es en el parea del lenguaje. Como se sabe el adecuado desarrollo de esta funcin, guarda una estrecha relacin con el desarrollo del pensamiento abstracto. Desafortunadamente, en las familias pobres existe un hecho que es culturalmente determinado y es que se habla en general menos que en niveles sociales medios o altos. Los pensamientos se expresan con un nmero menor de palabras. Existe un sistema de comunicacin no verbal que reemplaza en alguna medida al verbal. Por otra parte la escasa comunicacin verbal que existe esta distorsionada gramaticalmente. Las palabras son mal pronunciadas y las frase mal construidas, es ms, se usan palabras cuyo significado slo lo comprenden los individuos de esa subcultura marginal. Este es el vocabulario que aprenden los nios que se cran en la pobreza. Cuando llegan a la escuela, en muchos casos y en la prctica, deben aprender otro idioma. Finalmente, y sin pretender agotar los mltiples factores que generan esta diferencias culturales que se transforman en desventajas, est el menor nivel de expectativas que tiene los padres de nivel socioeconmico bajo en relacin con sus hijos. Esta variable es ampliamente reconocida como contribuyente al fenmeno que nos ocupa. VI.3.4.7. El RM como un fenmeno biomdico Es til considerar el RM como una manifestacin conductual y del desarrollo, producto de variaciones en la forma, funcionamiento y adaptacin del SNC. Tambin es importante reconocer desde el punto de vista mdico, la contribucin de otros sistemas orgnicos y de diversos agentes ambientales exgenos a su aparicin. VI.3.4.7.1. Categoras etiolgicas del RM de origen biolgico VI.3.4.7.1.1 Errores en la morfognesis del sistema nervioso central. Pueden ser malformaciones y sndromes malformacionales, enfermedades neurolgicas producidas in utero que alteran la forma y posicin (deformaciones). Disrupcin (por injurias diversas) del desarrollo del SNC. VI.3.4.7.1.2. Alteraciones en el medio ambiente biolgico intrnseco. congnitos del metabolismo y cambios metablicos no congnitos. Se refiere a errores

VI.3.4.7.1.3. Influencias extrnsecas extraordinarias. intoxicaciones. VI.3.4.8. Procedimientos diagnsticos VI.3.4.8.1. Historia clnica. Constituye al igual que en otros aspectos de la medicina una herramienta extremadamente importantes, sobre todo en lo que al desarrollo psicomotor se refiere. Resultan importantes tambin los datos socioculturales y emocionales del medio familiar (deprivacin materna, deprivacin cultural, etc.) Debe explorarse la informacin gentica relevante, la fertilidad de la madre y el tipo de embarazos que ha tenido, historia del embarazo y del parto, incompatibilidades sanguneas y otros. Entre los antecedentes mrbidos del nio son importantes las infecciones, los accidentes, respuestas a terapias, convulsiones o equivalentes convulsivos. VI.3.4.8.2. Examen fsico. Este debe incluir una evaluacin del desarrollo psicomotor en el bien entendido de que slo permite estimar el estado actual del desarrollo, pero no necesariamente tiene un valor para predecir el curso que ste tendr en el futuro. Cualquier alteracin detectada en este campo, debe ser motivo de preocupacin, ya sea para solicitar exmenes complementarios al aumentar la frecuencia de controles posteriores que permitan un tratamiento precoz. Algunos de los signos fsicos importantes en detectar sndromes biolgicos son: a) Crneo: La circunferencia craneana es uno de los elementos ms importantes en este sentido ya sea para detectar micro o macrocefalia. La configuracin normal del crneo resulta importante en el diagnstico de sinostosis prematura. La transiluminacin del crneo del lactante puede ayudar a diagnosticar quistes poroenceflicos, hidrocefalia, hematomas subdurales. b) Facies: Son importantes las desproporciones crneo-faciales tpicas como las que se observan en el sndrome de Down. c) Ojos: Son verdaderas extensiones del SNC lo que permite una oportunidad de acceso al examen directo de ste. Adems de evaluar la agudeza visual, debe explorarse anormalidades especficas tales como: el sesgo oblicuo de los ojos del sndrome de Down, epicantus, microoftalmia, etc. d) Orejas: Adems de evaluar la audicin, las anormalidades de configuracin o de la implantacin de las orejas pueden ser significativas. e) Hepatomegalia: Puede sugerir trastornos metablicos tales como la lipocondrodistrofia o la enfermedad por inclusin citomeglica, entre otras. f) Dgitos: Las anormalidades en los dedos de las manos o de los pies son frecuentemente asociadas a trastornos cromosmicos. g) Piel: Un eccema puede ser un indicio de fenilcetonuria, los adenomas sebceos estn frecuentemente asociados con las esclerosis tuberosa o las manchas caf con leche con la Situaciones como hipoxia, trauma,

neurofibromatosis. La piel seca, fra y delgada, asociada a veces a una hernia umbilical, puede revelar precozmente un hipotiroidismo. Existe evidencia de que esta ltima enfermedad, a diferencia del resto, es ms frecuente y no diagnosticada en la mayora de las veces, pudiendo serlo muy precozmente. Debe pensarse en hipotiroidismo cuando un lactante presenta letargo, constipacin, trastornos de la alimentacin y por lo tanto, bajo desarrollo ponderal, problemas respiratorios lengua de mayor tamao que lo normal, fallas en la orientacin (por ejemplo para encontrar el pezn materno), llanto enronquecido, debilidad muscular, pulso bajo. Muy importante es el retraso en el crecimiento y el desarrollo del esqueleto, especialmente la falta de osificacin de la epfisis distal del fmur. En estos casos deben solicitarse los exmenes de laboratorio pertinentes. VI.3.4.8.3. Examen neurolgico. Las anormalidades neurolgicas pueden ser sutiles tales como incoordinacin motora fina, temblores al realizar un movimiento, movimientos coreoatetsicos, diferencias de tamao en las extremidades, leves hemiparesias, dificultad en discriminar entre dos puntos estimulados simultneamente en la superficie corporal, alteraciones de los reflejos a menudo unilaterales, signos de Babinsky, entre otros. VI.3.4.8.4. Exmenes complementarios: Exmenes de orina seriados, para detectar fenilcetonuria o galactosuria. Tests cromatogrficos en sangre y orina para detectar trastornos bioqumicos asociados con RM. Exmenes de glicemia en casos de crisis convulsiva. Determinacin de yodo-protenas en casos de hipotiroidismo. Radiografa de crneo y scanner. Radiografa de extremidades que permitan determinar la edad sea. Electroencefalograma. Resonancia magntica nuclear.
VI.3.4.8.5. Evaluaciones psicolgicas. Pueden realizarse mediante los diversos tests de inteligencia en uso o aquellos que permiten diferenciar trastornos orgnicos que produzcan RM. Como cualquier otro medio que ayude a un diagnstico, la determinacin del CI debe juzgarse en el contexto general del cuadro clnico. No debemos olvidar que el rendimiento de un nio frente a un test determinado puede estar influido por varios factores ajenos a su potencial de inteligencia. Basta mencionar en este sentido la competencia del examinador, su habilidad para establecer una buena relacin con el paciente, la variable cultural que la mayora de los tests no contempla. Por otra parte, el nio puede llegar a ser evaluado en condiciones de temor, fatiga, hambre, negativismo frente al examinador, etc. VI.3.4.9. Prevencin primaria Tradicionalmente se consider el problema del retardo mental como muy poco atractivo desde el punto de vista mdico y de otra profesiones, ya que la idea prevaleciente era que prcticamente nada se poda hacer por el individuo afecto de esta condicin patolgica.

En las ltimas dcadas, la investigacin tanto de las causas biolgicas que lo determinan como de las socio-culturales, lo han transformado en un verdadero paradigma de prevencin primaria en salud mental. Hoy da, al menos tericamente, es posible evitar que se produzca un gran porcentaje de las enfermedades que provocan retraso mental. Esto depender del perfeccionamiento de los programas materno-infantiles, del reconocimiento de las variables ambientales que influyen en su produccin y de las mejores tcnicas de laboratorio. VI.3.4.9.1. Programas educativos Los contenidos educativos tanto de los programas escolares como de aquellos dirigidos al pblico general, deben contemplar los siguientes aspectos: Destacar la importancia de la nutricin adecuada, especialmente con relacin al contenido proteico y de fierro de la dieta durante el embarazo. Evitar el alcohol, tabaco y otras drogas durante la gestacin. Destacar las edades ptimas para procrear por parte de la mujer (17 35 aos). Dar a conocer al pblico cmo se modifica sustancialmente la proporcin del sndrome de Down, por ejemplo segn la edad de la madre (Tabla 20-4). Destacar la necesidad de que toda mujer sea vacunada contra la rubola antes de su edad frtil. En caso contrario, recurrir a la reaccin que revela si hay o no inmunidad contra esta enfermedad antes de exponerse al embarazo. Detectar y controlar especialmente enfermedades crnicas en la mujer embarazada (cardiopatas, nefropatas, etc.). Subrayar la importancia de la lactancia materna para prevenir la desnutricin. Dar a conocer la importancia de la estimulacin psicosocial temprana del lactante y del preescolar. Recalcar la importancia de la paternidad y maternidad responsable como prevencin de patologa materna e infantil. Favorecer la bsqueda de consejo gentico ante dudas sobre existencia de anormalidades cromosmicas en la familia.
TABLA VI 4 RELACIN ENTRE EDAD DE LA MADRE Y SNDROME DE DOWN Edad de la madre (aos) < 30 30 35 40 45 > 45 Sndrome de Down (x nacidos vivos) 1x 1.500 1 x 700 1 x 100 1 x 40
VI.3.4.9.2. Actividades especficas de salud en la prevencin primaria del retardo mental Entre las actividades especficas de salud ms importantes se consideran:

a) Vacuna contra la rubola: Aquellas mujeres que lleguen a su edad frtil y no sepan si estn inmunes contra la rubola, deber aplicarse la prueba con antgeno HI, vacunando a las no inmunes. b) Embarazo de alto riesgo. Otorga especiales precauciones asistenciales a la mujer con un embarazo de alto riesgo. Entre los indicadores del mismo debern considerarse: - mujer menor de 15 aos y mayor de 40 aos; - nmero superior a 5 embarazos; - enfermedades crnicas (cardiopatas, nefropata, diabetes); - mala nutricin proteica y dficit de fierro; - antecedentes de abortos espontneos; mortinatos y partos prematuros; - infeccin viral severa en el primer semestre del embarazo; - farmacodependencia; - antecedentes de haber tenido algn hijo con desnutricin de III grado. En este sentido es recomendable que estas pacientes se controlen en clnicas especiales para embarazadas de alto riesgo. Lo mismo vale para el recin nacido de alto riesgo. c) Prematuridad. Singular nfasis debe darse a la prevencin y tratamiento de la prematuridad, que es el problema obsttrico de mayor relacin con el retardo mental. En presencia de historia de partos prematuros, se justifica descartar la posibilidad de correccin quirrgica de patologa, especialmente del cuello del tero. d) Embarazo en adolescentes y prevencin de enfermedades venreas. Incrementar y fortalecer actividades educativas, ante la creciente evidencia de embarazos en adolescentes, junto a un control urolgico orientado a la prevencin de la sfilis congnita dada la tambin creciente frecuencia de las enfermedades venreas en este grupo etreo. e) Amniocentesis. Se recomienda la instalacin progresiva de centros regionales donde pueda efectuarse la amniocentesis APRA detectar precozmente durante el embarazo la existencia de anomalas cromosmicas (en el 3 4 mes idealmente). El desarrollo de esta tcnica en los centros donde ya existe experiencia, revela que el riesgo de accidentes no es superior al 1%. Como criterios de alto riesgo de anormalidades cromosmicas se sugieren los siguientes: Existencia de un progenitor portador, especialmente cuando ste es la madre; Madre mayor de 38 aos de edad (el riesgo se estima ser 70 veces mayor que en las mujeres de 20 aos o menos); Existencia de un hermano con alteraciones cromosmicas; Existencia de un hermano con retardo mental, sin causa conocida; Existencia de malformaciones somticas (especialmente en cara, dedos supernumerarios, u otros defectos fsicos de conocida etiologa gentica); Antecedentes en la madre de exposicin a radiaciones o de consumo de ciertas drogas teratognicas. para estudiar
Es importante sealar que el anlisis del lquido amnitico sirve tambin anormalidades congnitas del metabolismo y de ciertas enzimas.

f) Capacitacin. Capacitar progresiva y constantemente personal que pueda efectuar un adecuado consejo gentico. g) Anomalas metablicas congnitas. Incorporar rutinariamente en el examen del recin nacido en la maternidad los exmenes de laboratorio que permitan la deteccin precoz de anomalas congnitas del metabolismo. Actualmente el estudio de varias de esas anomalas es posible con una misma muestra de sangre. Especial atencin debe otorgarse a la deteccin temprana del hipotiroidismo congnito cuya prevalencia se estima el doble de la fenilcetonuria (1 x 5.000 nacidos vivos versus 1 x 10.000 de esta ltima). Al respecto, y con el objeto de obtener un financiamiento para estas acciones, es importante destacar el hecho que an cuando la prevalencia de anomalas congnitas del metabolismo es baja con relacin a otras patologas, la incapacidad que ellas generan afecta al individuo durante toda su vida. El costo para el Estado de la mantencin de estos individuos, que constituyen un grueso segmento de pacientes hospitalizados en establecimientos para enfermos psiquitricos crnicos, es elevadsimo. Seria importante hacer un estudio de costo efecto al respecto. h) Instalacin de centros regionales. Se recomienda fomentar la instalacin de centros regionales los que permitirn para reducir los costos y garantizar un mejor rendimiento de estos esfuerzos. VI.3.4.9.3. Prevencin primaria del retardo mental socio-cultural Debido a la alta prevalencia de este tipo de retardo en los pases en desarrollo y al conocimiento que existe sobre su gnesis, resulta de la mxima importancia disear programas que lo prevengan. Desde la dcada de los aos sesenta se vienen implementando programas de estimulacin psicosocial temprana para nios provenientes de los sectores sociales ms desventajados, tanto en EE.UU. como en Latinoamrica. En Chile, despus de una exitosa experiencia piloto llevada a cabo en los consultorios peditricos del Servicio Nacional de Salud de un rea de Santiago, en la dcada de los aos setenta, se incorporaron finalmente estas nuevas actividades al Programa Infantil. En efecto, el control de Salud del Lactante y Preescolar contempla ahora la evaluacin sistemtica de rutina del desarrollo psquico. La primera se realiza mediante escalas estandarizadas en Chile que administra personal del equipo de salud (especialmente la enfermera) previamente capacitado. Cada vez que se detecta un nio de riesgo o con retraso en algn rea de su desarrollo psicomotor, se ensea a la madre un plan especfico de estimulacin para ser llevado a cabo en el hogar. Tanto los ejercicios preventivos como teraputicos estn contenidos en manuales de estimulacin. VI.3.4.10. Prevencin secundaria

Una de las mayores dificultades encontradas hasta la fecha para tratar adecuadamente el retardo mental, est en la falta de conciencia que existe entre los mdicos sobre lo fundamental que es el diagnstico precoz. Cuando se llega a detectar retardo en el desarrollo existe la tendencia a esperar un tiempo ms por parte del pediatra o del mdico general, antes de tomar alguna accin. Desgraciadamente, la mayora de las veces no se detecta el retraso en el perodo del lactante por no evaluarse en forma rutinaria el desarrollo psicomotor mediante una escala estandarizada. A lo ms se explora uno que otro reflejo del nio con lo que slo se podra eventualmente detectar algn dao orgnico severo. En otros casos parecera existir un temor de comunicar a los padres la existencia de un retardo. Esta es una situacin que ocurre tambin en pases como EE.UU. En un estudio al respecto realizado por Aldrich y Holiday, se encontr que la primera sospecha del retardo mental profundo se hacia como promedio a los 7 8 meses y la del retardo moderado a los 13 15 meses. La muestra del estudio en su conjunto lo era a los 25 meses, vale decir despus de los 2 aos. Tambin se estudi el tiempo que transcurre entre la primera sospecha y la confirmacin definitiva del diagnstico. Este fue de 6 y medio meses adicionales en el caso del retardo profundo y de 12 meses ms para el retardo moderado. Esta situacin es lamentable ya que est comprobado que a mayor precocidad del diagnstico y tratamiento, mayor es la recuperacin del retraso mental. Esto es vlido tanto para la instauracin de tratamientos especficos, como para la ejercitacin motora, del lenguaje, de coordinacin de funciones y para el desarrollo social y emocional. VI.3.4.10.1. Deteccin y tratamiento precoz de enfermedades hereditarias. En distintos pases se ha instaurado ya un sistema de identificacin de trastornos congnitos del metabolismo. Este sistema recomienda para la fenilcetonuria, la galactosemia y la enfermedad de Maple Syrup. Como se sabe, en la primera de estas enfermedades el tratamiento consiste en una dieta pobre en fenilalanina que debe instaurarse dentro de los primeros tres meses de vida para lograr prevenir el retardo mental y las anormalidades conductuales. En el caso de la galactosemia, el tratamiento requiere eliminar la leche de la dieta la que puede ser introducida en cantidades moderadas a los 4 5 aos de edad. El hipotiroidismo congnito, es otra condicin patolgica que puede prevenirse completamente con la administracin de extracto tiroideo. Este tratamiento debe comenzarse durante los primeros 6 meses de vida si se quiere evitar el retardo mental subsecuente. Con el test para la tiroxina (T4) que fue desarrollado primero en Canad, se puede usar la misma muestra de sangre que se enva al laboratorio dentro de los primeros das de vida para detectar fenilcetonuria, permitindose de ese modo instaurar oportunamente el tratamiento adecuado.

VI.3.4.10.2. Tratamiento mdico quirrgico de otras enfermedades El diagnstico y tratamiento oportuno de las infecciones bacterianas que afectan el SNC, reducirn significativamente las posibilidades de dao orgnico cerebral y de retardo mental. Lo mismo puede decirse de las intoxicaciones con plomo. La evacuacin quirrgica de una hematoma subdural despus de un trauma o meningitis, debe a veces seguirse de la eliminacin de una membrana desde el espacio subdural. Si sta no se realiza se puede producir un dao irreversible y retardo mental. Lo mismo ocurre en casos de craneostenosis, an cuando no siempre el xito es total, debido a las anomalas cerebrales que esta condicin patolgica lleva asociada en algunas oportunidades. VI.3.4.10.3. Reconocimiento y tratamiento rehabilitador de trastornos especficos del desarrollo y de limitaciones sensoriales. Los nios que presentan fallas madurativas especficas, debidas a trastornos del desarrollo o a lesiones mnimas cerebrales, vern afectados colectivamente la percepcin, la psicomotricidad, el lenguaje y otros aspectos, lo que va a repercutir muchas veces en el aprendizaje y en el estado emocional. Lo mismo puede decirse de los nios ciegos o sordomudos. En ambos casos la estimulacin de los canales sensoriales indemnes o de la rehabilitacin especfica, evitarn que se produzca secundariamente un retardo mental.
VI.3.4.11. Prevencin terciaria VI.3.4.11.1. Tratamiento de los trastornos conductuales Tanto los problemas de lenguaje como aquellos relacionados con la formacin de conceptos, limitan la comunicacin psicoteraputica. No obstante, las tcnicas de modificacin conductual en especial aquellas basadas en condicionamiento operante, son particularmente efectivas en desarrollar conductas apropiadas en el retardo mental. Se trata de tcnicas que ponen nfasis en los factores ambientales que demostrablemente influencian la conducta, dejando en segundo plano los factores intrapsquicos. Una vez individualizadas y registradas esas conductas con sus frecuencias de aparicin, se refuerzan positiva o negativamente. Si es necesario, las conductas a ser modificadas mediante el refuerzo positivo se pueden descomponer en parte ms pequeas, de tal modo de ir reforzndolas una a una en la direccin final deseada. El refuerzo positivo puede ser material (alimentos, golosinas, o fichas que luego se

canjean por los primeros) o bien intangible como atencin a premios simblicos. En la medida que ms serio es el retardo, mayor ser la indicacin de refuerzos tangibles. El estmulo negativo busca la extincin de las conductas indeseadas (por ejemplo, el castigo social como el aislamiento). VI.3.4.11.2. Educacin especial Un eje fundamental en la rehabilitacin del retardo mental es una educacin especial o diferencial de acuerdo a las limitaciones que el nio plantea y a su intensidad. Al respecto se ha clasificado a los retardos mentales en educables y entrenables. En el primer grupo, la meta educacional es lograr el manejo de las ms elementales destrezas escolares (leer, escribir, sumar y restar). En el segundo grupo, slo se pretende la adquisicin de hbitos sociales bsicos practicados en forma autosuficiente. Dependiendo de las limitaciones ms severas que el nio presente con su retardo mental, ser necesario instruir un tratamiento psicoteraputico si el problema es motriz, fonitrico en el caso que fuera del lenguaje. Lo mismo corresponde hacer en caso de dficit sensoriales agregados. VI.3.4.11.3. Institucionalizacin Se parte de la base que es una situacin que debe evitarse en la medida que sea posible, sobre todo en el perodo preescolar, debido a las influencias negativas que sta tiene sobre el desarrollo psicosocial del nio en los primeros 6 aos de vida. Cuando la conducta del paciente se torne inmanejable en el hogar, deteriorando francamente la dinmica familiar, se recomienda recurrir a la internacin del paciente en una institucin especializada. VI.3.4.11.4. Consejo a los padres Son mltiples las oportunidades en que los padres de un nio con retardo mental requieren ser aconsejables. Desde luego cuando se hace el diagnstico pro primera vez. En este caso deber explicarse en forma franca y simple las limitaciones que esta condicin conlleva. Deber evitarse fomentar esperanzas poco realistas como asimismo un pesimismo exagerado. Deber enfatizarse que en cuanto al pronstico, aun cuando no puede expresarse que el retardo mental se cure, el grado de adaptacin al medio ambiente depender de las oportunidades de rehabilitacin especfica y de una adecuada educacin especial. Conviene aclarar sobre todo en los casos de retardo secundario a un dao orgnico cerebral producido por noxas que hayan lesionado el SNC, que no existen taras hereditarias. Son frecuentes los casos en que por ignorancia, los padres se reprochan mutuamente culpabilidad respecto de haber tenido un hijo retardado mental. Este hecho los lleva incluso a la separacin o a evitar tener otros hijos.

Slo en los casos en que se haya comprobado un origen hereditario, se justifica que la pareja recurra a obtener un consejo gentico antes de tener nuevos hijos.
AUTOEVALUACIN
Estimado alumno, le invitamos a desarrollar la siguiente autoevaluacin, la cual tiene por objetivo evaluar los conocimientos tericos aprendidos hasta aqu, y en segundo lugar, aportar nuevos conocimientos presentando preguntas y respuestas en diferido. Lea atentamente el enunciado y responda seleccionando una de las alternativas:
1.- Dentro de las actividades de prevencin primaria del retardo mental, se menciona la amniocentsis. Esta consiste en a) b) c) d) observar dentro de los familiares directos del nio, la presencia de deformaciones heredadas, como dedos supernumerarios, defectos en la cara, etc. prevenir y tratar la prematuridad por ser el problema obsttrico de mayor relacin con el retardo mental detectar precozmente durante el embarazo la existencia de anomalas cromosmicas detectar tempranamente anomalas congnitas del metabolismo, en especial de la fenilcetonuria.
2.- La relacin de nios con retardo mental que asisten a escuelas pblicas de Santiago, versus los los que asisten a colegios privados es de a) b) c) d) 2a1 5a1 10 a 1 20 a 1
3.- El trastorno deintegrativo infantil se diferencia del autismo, al presentar a) una combinacin de autismo y sndrome de Down b) una combinacin de autismo y retardo mental c) sntomas de prdida de lenguaje, de control de esfnteres y otros, luego de 2 o 4 aos de nacido. d) alternancias de sntomas de amnesias o lagunas de comunicacin con perodos de comunicacin directa y eficiente 4.- Cuando un nio tartamudea repitiendo una slaba inicial como t-t-t-t y termina abruptamente el concepto luego de un intenso bloqueo n-n-n-n-o m-m-m-me kkkquieres! Presenta la siguiente secuencia de espasmos:

a) b) c) d) exclusivamente tnicos exclusivamente clnicos una combinacin tnico-clnica una combinacin clnico-tnica
5.- En el trastorno severo del lenguaje se observa a) un trastorno funcional de lenguaje por una lesin orgnica clnicamente demostrable b) la aplicacin tarda del lenguaje: primeras palabras aparecen sobre los cinco aos de edad c) disfasia, que se caracteriza por presentar alteracin de la comprensin del lenguaje, principalmente en cuanto a discriminacin y retencin auditiva d) alteracin importante en praxias bucolinguofaciales, dificultades de orientacin espacial y alteraciones del ritmo. 6.- En la etapa prelingstica (0 12 meses de edad) se integran las siguientes instancias bsicas a) la manera como estructura sonidos, palabras y oraciones considerando la forma del lenguaje (tener cmo decirlo); la interaccin con el mundo que rodea al nio para originar contenidos de lenguaje (tener qu decir), y un propsito para la comunicacin (tener un para qu decirlo) la articulacin de los fonemas, ajustados a las normas que modela del adulto, se inicia con la emisin de las primeras palabras (tener qu decir); la mayor parte de las primeras palabras emitidas son monosilbicas, formada por una vocal ms un fonema consonantico articulado en la zona anterior de la cavidad bucal (tener cmo decirlo), la secuencia de aparicin de los fonemas voclicos es temprana. Las dos anteriores Ninguna de las anteriores
b)
c) d)
7.- Existe una directa relacin entre la edad de la madre y la presencia del sndrome de Down. Esta es, a los cuarenta aos de edad, de a) b) c) d) 1 x 700 nacimientos 1 X 250 nacimientos 1 x 100 nacimientos 1 x 40 nacimientos
8.- Se entiende por funcionamiento intelectual bajo el promedio, aquel a) asociado generalmente a signos somticos, como crisis convulsivas, anomalas visuales y auditivas b) cuyo rendimiento est ms all de dos deviaciones estndar bajo la media de poblacin de la misma edad c) que presenta un coeficiente intelectual (QI) inferior a 70 d) todos los anteriores 9.- El trastorno de Asperger se diferencia del autismo a) en que la enfermedad se presenta en la edad escolar

b) en que no tiene retraso del desarrollo del lenguaje c) en que ha sido diagnosticado slo en mujeres d) en que tiene contacto afectivo con sus padres y con quienes le rodean 10.- Las dislalias de causa se encuentran a) cuando se alteran las consonantes /g/, /l/ ,o, /s/ b) las surgidas a consecuencia de alguna patologa de los rganos fonoarticulatorios c) como producto de la inmadurez emocional, producto, por ejmplo, del nacimiento de un hermanito d) alteraciones importantes en praxias bucolinguofaciales 11.- La tartamudez fisiolgica se produce por a) b) c) d) presentar espamos de distintas categoras e intensidad incoordinacin por una adquisicn rpida del lenguaje entre los 2 y 4 aos de edad la repiticin de fonemas y tics una deficiencia respiratoria orgnica
12.- Los principales sntomas que sealan la presencia de autismo son a) b) c) d) un retardo severo del contacto social que se presenta antes de los 30 meses de edad un bajo umbral para la mayora de los estmulos sensoriales, como fro, calor, dolor hipoactividad y alta concentracin todas las anteriores
13.- Siendo el autismo un trastorno grave del desarrollo se ven afectados desde temprano diferentes elementos del desarrollo psicolgico, a saber a) sus padres y quienes roderan al nio son inicialmente estmulos apreciados, los que se vuelven neutros a partir del tercer o cuarto ao de vida b) no tienden a autoestimularse y responden a estmulos visuales y tctiles sin selectividad c) su mayor umbral para percibir los afectos les impide alcanzar condicionamientos que son fundamentales para su desarrollo social y afectivo, desde los primeros inicios de su vida d) una notable hiperplasia del cerebro, grosor alto del tronco cerebral y del cuerpo calloso 14.- Cuando una persona manifiesta retardo mental despus de los 18 aos de edad, y antes era de inteligencia normal, se debe diagnosticar como a) b) c) d) trastorno psictico bipolar esquizofrenia demencia retardo mental orgnico por lesin cerebral o tumor intracraneano

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ANEXO 1 : CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS PSIQUATRICOS INFANTILES
RESEA HISTRICA Las primeras descripciones de los problemas mentales del nio aparecen en el siglo pasado con Moreau de Tours y Magnan. En 1903, Binet introduce una primera clasificacin basada en la utilizacin de escalas psicomtricas que establece pautas para una escolarizacin comn o especializada. En 1915, Collin describe como retardos mentales cuadros que luego seran descritos como neurosis y psicosis infantiles. En 1935 Kanner publica su tratado de psiquiatra infantil, donde enumera una serie de principios diagnsticos de varios tipos de dificultades de la personalidad (personality difficulties) expresin que adjudica a lo que hoy llamaramos trastornos. Por otra parte, Hewitt y Jenkins en 1946 llevan a cabo el primer intento de sistematizar los diagnsticos de nios y adolescentes. A partir de 1966, Achenbach y el Grupo por el avance de la Psiquiatra (GAP) proponen nuevos enfoques conceptuales. El Comit de Psiquiatra Infantil del GAP en los Estados Unidos public un documento en el que propone una clasificacin de los trastornos psicopatolgicos de la infancia que tiende a ser lo ms eclctica posible en la consideracin de los diversos enfoques tericos y hace un esfuerzo extraordinario para agruparlos de la manera ms racial y lgica. Achenbach desde sus primeros ensayos, fue tomando en cuenta la necesidad de una diferenciacin dimensional de la conducta en la infancia, sustentada por la prctica clnica, siendo este un requerimiento para los estudios epidemiolgicos y transculturales. Entre 1966 y 1979, este autor junto con Edelbrock confeccion escalas para diferenciar los problemas de conducta de los nios y adolescentes. La idea de estos investigadores era llegar a encontrar, a partir de las investigaciones en la prctica, un instrumento de medicin para las caractersticas disfuncionales y las habilidades sociales y as, poder evaluar las necesidades del nio y su pronstico. Este instrumento debera permitir la evaluacin de nios de diferentes culturas sin ser invalidada por los rasgos caractersticos de las mismas como lo indican los estudios realizados por Montenegro en Chile, Rubio Stipec en Puerto Rico y Livia & Ortiz en Per. En 1969, Rutter y sus colaboradores propusieron una clasificacin pluridimensional a tres ejes de los trastornos psiquitricos infantiles y en 1975 Rutter, Shaffer y Shepherd llevaron a cabo la evaluacin de una propuesta de clasificacin multiaxial para la OMS que inclua cuatro ejes. El mismo ao se public la gua de clasificacin que emplean Rutter, Shaffer y Sturge en Londres que inclua cinco ejes. En la actualidad se utilizan dos clasificaciones internacionales de trastornos mentales y del comportamiento: el DSM IV elaborado por la American Psychiatric Associaton y otra, la CIE 10, confeccionada por la Organizacin Mundial de la Salud como parte de su Clasificacin Internacional de Enfermedades. La primera se encuentra disponible en su cuarta edicin (1994) y la segunda en la dcima (1192). Ambas clasificaciones incluyen apartados dedicados a la patologa psiquitrica de la edad del desarrollo.

Conviene tener en cuenta que la American Academy of Pediatrics ha desarrollado la Clasificacin de los Diagnsticos Mentales de los Nios y Adolescentes para Atencin Primaria. Ha llegado hasta nosotros la versin para nios y adolescentes correspondiente al Manual Diagnstico y Estadstico para Atencin Primaria (DSM-PC), que representa un esfuerzo ms para facilitar la comunicacin entre los profesionales de distintas reas y la optimizacin de las derivaciones.
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES En 1952 aparece el DSM I como una variante de la CIE 6 (primera en dedicar un apartado a los trastornos mentales). En un principio, resultaba muy difcil encontrar la relacin entre los diagnsticos de ambas clasificaciones, pero tal tarea se ha simplificado debido a que en el DSM IV figuran los cdigos correspondientes a las dos ltimas ediciones de la clasificacin de la OMS. Si bien la CIE 10 est en plena vigencia en Europa, en EE.UU. recin se har oficial para fines de la dcada del 90 y hasta entonces se rigen por la CIE 9 MC (versin modificada para uso clnico). Cabe aclarar que existen dos traducciones al castellano del captulo dedicado a los trastornos mentales de la CIE 10: la publicada en Espaa en 1992 (Editorial Meditor) y la publicada por la OPS, que recin vio la luz en 1995. Entre dichas versiones existen varias diferencias en cuanto a la terminologa empleada. Si bien la que corresponde utilizar en Latinoamrica es la de la OPS, sin embargo el uso de la primera est ms difundido ya que apareci tres aos antes. Adems pueden rastrearse variaciones tanto terminolgicas como diagnsticas entre las versiones en castellano de la CIE 10 y el DSM IV. Con respecto a las primeras, sealaremos algunas consideraciones acerca de los temas que ataen a la psiquiatra infanto-juvenil. a) Ansiedad y angustia se emplean como sinnimos, pero generalmente figura ansiedad. b) Trastorno se emplea en la CIE 10 de forma genrica (con mayor amplitud que su equivalente en ingls) para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Si bien no es un trmino preciso, se evitan as los problemas que plantea el uso de trminos como enfermedad o padecimiento. c) Trastorno mental en el DSM IV se lo emplea por razones histricas y por no hallarse una nomenclatura sustituta ms adecuada. Se reconoce que el trmino implica una dicotoma cuerpo-mente que se correlaciona con el dualismo trastornos fsicos trastornos mentales y que dista de expresa objetivamente la realidad. El DSM IV lo define como: sndrome o patrn psicolgico o de conducta clnicamente significativa que ocurre en un individuo y que se asocia con disconfort (ej, dolor) o incapacidad (en una o ms reas del funcionamiento personal) o con un riesgo ms alto de sufrir la muerte, dolor, incapacidad o una prdida importante de la libertad. Adems, ese sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta normal o previsible frente a una situacin dada (ej. La muerte de un ser querido). Independientemente de la causa , debe ser considerado una manifestacin de la disfuncin biolgica, psicolgica o del comportamiento de una persona. Ninguna conducta derivada (ek. Sexual, poltica o religiosa) y ningn conflicto

que primariamente ocurra entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales a menos que ese desvo o conflicto sea el sntoma de una disfuncin del individuo. En sntesis, el trmino se emplea para referirse a la mayor parte de las categoras contenidas en el captulo sobre patologa psiquitrica de la CIE. Algo que tal vez no pensaron quienes decidieron englobar dentro del trmino trastorno a la casi totalidad de las enfermedades mentales, es que lo que siempre se llam enfermo mental o enfermo psiquitrico, ahora podra, lcitamente llamarse trastorno mental o simplemente trastornado. Para alcanzar la validez internacional de las clasificaciones en estudio se ha recurrido a varias estrategias. El respaldo cientfico se basa en la utilizacin de la estadstica como herramienta. El criterio estadstico considera normal al individuo promedio: aquel cuyas caractersticas se acercan a la media (o promedio aritmtico) de las caractersticas del grupo al que pertenece. Se trata de un criterio cuantitativo que considera que cuanto ms lejos se est del promedio, ms se aleja de la normalidad. En la curva de Gauss los valores se distribuyen alrededor de un valor media y el resto se ubica a uno y otro lado de la misma. A estas dos desviaciones se las conoce como desvos estndar. Cuando un valor cae ms all de dos desvos estndar se lo rechaza o se lo considera falso a la luz de la hiptesis de trabajo. Es decir, un individuo cuyo rendimiento se site ms all de dos desvos estndar de la media se considerar de algn trastorno.
ANEXO 2
ORGANIZACIN Y CARACTERSTICAS DEL DSM IV Y EL CIE 10 PARA LA CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE LOS DIFERENTES TRASTORNOS El DSM IV tiene objetivos para su uso clnico, educacional y de investigacin. En la parte diagnstica del manual los trastornos estn agrupados en 16 clases principales y una adicional denominada Otros problemas que puedan ser objeto de atencin clnica. La separacin de clases no obedece a criterios uniformes sino que cada una se agrupa segn principios organizativos particulares. En el plan de organizacin del DSM IV se lee: La primera seccin est dedicada a los Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia. Esta divisin de la clasificacin de acuerdo con la edad de presentacin de un trastorno slo est planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los trastornos incluidos en esta seccin suelen ponerse de manifiesto por vez primera durante la infancia y la adolescencia, algunos sujetos diagnosticados con los trastornos que aparecen en la mencionada seccin (Ej. Trastorno por dficit de atencin con hiperacitividad) pueden no ser objeto de atencin clnica hasta la edad adulta. Adems, no es raro que la infancia o la adolescencia sean la edad de inicio de diferentes trastornos incluidos en otras secciones (Ej. Trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generalizada). Por consiguiente, los clnicos que trabajan primordialmente con nios y adolescentes deben familiarizarse con todo el manual.

Explicita que el hecho de presentar una seccin especfica destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez durante la infancia, la niez o la adolescencia es slo una cuestin de conveniencia y no se pretende sugerir que existe alguna distincin clara entre los trastornos infantiles y adultos. Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se presentan en la asistencia clnica durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastornos en cuestin no se diagnostican en la etapa infantil. Es cierto que cuando aparecen en la niez no tienen indicadores tan precisos como en el adulto, pero es importante el diagnstico precoz a modo de prevencin. Existen tambin varios trastornos incluidos en otros apartados de este manual que suelen tener su inicio durante la infancia o la adolescencia. Al evaluar a un nio o adolescente se deben tener en cuenta los diagnsticos incluidos en este apartado, pero tambin deben considerarse los que se describen en otras secciones de este manual (Ej. Depresin, trastornos de la conducta alimentaria). Los adultos, pueden ser diagnosticados con trastornos incluidos en este apartado si su presentacin clnica satisface criterios diagnsticos relevantes (Ej. Tartamudeo, pica). Un trastorno que se diagnostica en un adulto puede haber tenido su inicio en la infancia y encontrarse en el momento actual en remisin parcial (Ej. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado en remisin parcial). Pero debemos dejar en claro que, en el DSM IV la mayor parte de los trastornos que se encuentran desarrollados pueden aplicarse tanto a nios como adolescentes y a adultos (Ej. Si un nio o un adolescente tiene sntomas que cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor, se le asignar este diagnstico prescindiendo de su edad). A la luz de las caractersticas particulares que adoptan las diferentes entidades clnicas segn el grupo cultural es muy importante la reciente inclusin en esta clasificacin del epgrafe sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. En realidad no se han tomado en cuenta todos los criterios existentes en cada cultura. Los latinoamericanos poseemos nuestros rasgos propios y a su vez, cada pas cuenta con costumbres, creencias y mitos autctonos como tambin con sus propios modismos en el lenguaje. En la prctica, observamos la importancia de los sntomas que aparecen en edades cada vez ms tempranas, constituyendo cuadros propios que dan su peso a la especialidad en Psiquiatra infanto-juvenil, y as observamos en la clnica que en muchos pacientes que presentan trastornos de ansiedad, ya sea como crisis de angustia con o sin agorafobia, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada entre otros, al recabar sus datos en la historia clnica, aparece desde edad temprana el trastorno por ansiedad de separacin que en el DSM IV se lo incluye en la seccin. Otros trastornos de la niez o la adolescencia. En el libro Sistemas Diagnsticos en Psiquiatra, el Dr. Jorge Castro Morales expresa que todos los avances respecto de la identificacin de trastornos propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsumidos en las categoras propias de los adultos. De otro lado, la especificacin de trastornos de identidad genrica, propios de la niez y adolescencia, es tambin eliminada, por lo que se puede concluir que el DSM IV pone de manifiesto un diferente nfasis en la importancia que se le otorga a los trastornos de la infancia en su conjunto. Este punto es sumamente importante ya que los que trabajamos con nios y adolescentes nos encontramos con serias dificultades para evaluarlos en las categoras correspondientes a los adultos. No slo los trastornos de identidad genrica, sino tambin todos los cuadros que se inician en esa etapa (Ej. Esquizofrenia, depresin, trastornos de la alimentacin, etc.).

La diferencia fundamental entre el DSM IV y la CIE 10 es que con el primero se realiza una evaluacin multiaxial, quiero decir con esto que se realiza una evaluacin en 5 ejes diferentes, cada uno de los cuales corresponde a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. Se describen a continuacin los cinco ejes del DSM IV.
EJE 1: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (Tabla Anexo-1) Se refiere a los problemas que pueden ser objeto de atencin mdica. Este Ej.e incluye los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental que se diagnostica en el Eje II).
TABLA Anexo-1 EJ.E I TRASTORNOS CLNICOS OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLNICA Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Trastornos mentales debido a una enfermedad mdica Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueo Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica.
EJ.E 2: Trastornos de la personalidad y retraso mental (Tabla Anexo-2). Tambin este Ej.e se lo utiliza para hacer constar los mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Enumera los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un Ej.e separado, asegurando as que se tomar en consideracin la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalas que podran pasar desapercibidas cuando se presta atencin al Ej.e I, habitualmente ms florido. TABLA Anexo-2 EJ.E II

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD RETRASO MENTAL Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Retraso mental
EJ.E 3: enfermedades mdicas. Incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin y el abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados estn clasificados fuera del captulo Trastornos mentales de la CIE 10. EJ.E 4: Problemas psicosociales y ambientales (Tabla 8-3). Cabe destacar la importancia de incorporar los factores psicosociales con relacin a las definiciones centrales en psiquiatra infantil, no como factores asociados ni dentro de Ej.es aleatorios, sino como agentes etiopatognicos de la mayor importancia en la comprensin de los procesos del desarrollo normal o patolgico. Estos problemas sociales y ambientales pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales (Ej.e I y II). Un problema psicosicoal o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, dificultad o deficiencia ambiental, un estrs familiar o interpersonal, insuficiente apoyo social o de recursos personales. Este Ej.e es muy importante para relacionar al nio con su familia. En la clnica vemos cada vez ms la carencia de familia que contenga a sus miembros, sobre todo a los nios, que son lo ms indefensos dentro del sistema. La falta de una red ms amplia en lo social para proteger a la infancia y de figuras parentales, los problemas y las dificultades econmicas en las familias favorecen la disgregacin de la misma. TABLA Anexo-3 EJ.E IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES
Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social Problemas relativos a la enseanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas econmicos

Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen Otros problemas psicosociales y ambientales
En la prctica cotidiana observamos que, una vez resuelta la crisis aguda diagnosticada la enfermedad, nos vemos impedidos de reubicar al nio en su grupo familiar, por la falta o la peligrosidad de la misma. La inexistencia de redes comunitarias que ofrezcan lugares de derivacin retrasan la externacin de los nios y adolescentes. EJE 5: Evaluacin de la actividad global (Tabla Anexo-4). Incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto que le permite planear el tratamiento y medir su impacto, predecir la evolucin. Puede evaluarse utilizando la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG). Esta escala slo debe ser utilizada en relacin con la actividad psicosocial, social y laboral. En los hospitales o servicio de salud mental es importante utilizarla tanto en el momento de la admisin como en el alta. En el apndice B del manual se incluyen 3 escalas adicionales: una de evaluacin de la actividad social y laboral (EEASL), otra de evaluacin global de la actividad relacional (EEGAR) y por ltimo, la escala de mecanismos de defensa. El tipo de informacin del DSM IV puede dividirse en: 1) tablas con criterios y 2) subtipos y especificidades. Estos ltimos no son tomados en cuenta por la CIE 9 MC, mientras que la CIE 10 codifica slo algunos.
Organizacin y caractersticas de la CIE 10 El libro Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico fue el primero de una serie de publicaciones que desarrollan el captulo V (al que se le asign la letra F) de la CIE 10 correspondiente a los trastornos mentales y del comportamiento. La serie se completa con el volumen Criterio Diagnsticos de Investigacin y una versin para se empleada por el personal sanitario general en atencin primaria (de reciente aparicin en castellano). La CIE 10 utiliza un sistema de codificacin alfanumrico de categoras de una letra seguidos de dos nmeros que completan el nivel de 3 caracteres (A00-Z99). As se ha conseguido un nmero considerable de categoras disponibles para la clasificacin. Un nivel de cuatro caracteres permite subdivisiones numricas decimales de mayor detalle. El captulo V consta de cien categoras. Sin embargo varias de ellas an no se utilizan con el objetivo de permitir cambios sin necesidad de redisear el sistema entero. Fue pensada para ser la clasificacin nuclear de cada una de las familias de enfermedades y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La utilizacin de caracteres adicionales hasta cinco o seis permite detallar ms especficamente alguna de sus partes. Por el contrario, a veces es necesario condensar las categoras. Los trastornos de nios y adolescentes (secciones F80 a F89: Trastornos del desarrollo psicolgico y F90 a F98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia), abarcan nicamente aquellos que son especficos de estas edades. Varios de los trastornos de otras categoras pueden presentarse en personas de casi cualquier edad y, si bien pueden ser utilizados para nios y adolescentes, al decir de esta clasificacin, consideramos que sta no constituye una propuesta acertada ya que de esta forma

parecera que situaciones como los trastornos de la conducta alimentaria (F50), los trastornos no orgnicos del sueo (F51) y los trastornos de la identidad sexual (F64) ocurrieran slo espordicamente o que su diagnstico en los ms jvenes fuera forzado, Por otra parte, para algunos tipos de fobias que se presentan en la infancia se plantean problemas concretos de clasificacin, tal como se especifica en el trastorno de ansiedad fbica de la infancia (F93.1). En el anexo del tomo V de la CIE 10 figuran en forma breve los captulos de la clasificacin ms relevantes para los servicios de salud mental: Captulo VI Captulo XVI Enfermedades del sistema nervioso (G) Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas Congnitas (Q). Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no Clasificados en otra parte. Lesiones, intoxicaciones y otras secuelas de causas Externas (S, T). Causas externas de morbilidad y mortalidad (X). Factores que influyen en el estado de salud y el contacto Con los servicios de salud (Z).
Captulo XVIII
Captulo XIX
Captulo XX Captulo XXI
La CIE 10 en la seccin de Psiquiatra infantil ha abandonado muchas palabras tradicionales (dislexia, por ejemplo) porque han sido utilizadas de manera muy poco precisa. Algo parecido sucede con el autismo. La desventaja de tener que decir trastorno especfico de la lectura o trastorno generalizado del desarrollo frente a dislexia o autismo se ve compensada por una mayor precisin. Bien es verdad que es frecuente que las clasificaciones se utilicen mal, es decir, tomando de ellas los nombres de los trastornos sin aplicar pautas y criterios diagnsticos con precisin. Sera penoso que esto sucediera y que trastorno especfico de la lectura no fuera un diagnstico, una alforja, ms preciso que dislexia (nos dice en el prlogo de la edicin espaola el Dr. Juan J. Lpez Ibor Alio, director de la sede en el hospital Ramn y Cajal del Centro colaborador de la OMS). En resumen, las categoras correspondientes a la infancia, niez y adolescencia se encuentran en los siguientes apartados de las clasificaciones internacionales: CIE 10: F70 79 Retraso mental F80 89 Trastornos del desarrollo psicolgico F90 99 Trastornos del comportamiento y las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
DSM IV: -
Trastornos de inicio de la infancia, la niez o la adolescencia (codificable en el eje I) Retraso mental (codificable en el eje II)

Es importante reconocer que tanto una clasificacin como otra se deben al esfuerzo de muchos colegas e instituciones que brindaron su aporte para llegar a un entendimiento a las distintas disciplinas y escuelas del pensamiento psiquitrico de todo el mundo. Por otro lado, se debe pensar en una permanente revisin ya que todava existen falencias importantes en ambas clasificaciones con respecto a la constelacin que abarca la patologa de la franja etaria que nos ocupa.
TABLA Anexo-4 ESCALA DE EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG) 91 100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas.
81 90 Sntomas ausentes o mnimos (Ej. Ligera ansiedad ante un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (Ej. Una discusin ocasional con miembros de la familia). 71 80 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (Ej. Dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (Ej. Descenso temporal del rendimiento escolar). 61 70 Algunos sntomas leves (Ej. Humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (Ej. Hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 41 50 Sntomas graves (Ej. Ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (Ej. Sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). 31 40 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (Ej. El lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio o el estado de nimo (Ej. Un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). 21 30 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (Ej. A veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (Ej. Permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). 11 20 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (Ej. Intentos de

suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente de mantener la higiene personal mnima (Ej. Con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (Ej. Muy incoherente o mudo). 0 Informacin inadecuada.
Comparacin entre la CIE 10 y el DSM IV Se ha llevado a cabo la comparacin nosogrfica teniendo en cuenta el DSM IV y dos de los libros correspondientes a la CIE 10: a) el volumen dedicado a las descripciones clnicas y pautas para el diagnstico y b) el que contiene los criterios diagnsticos y de investigacin.
TEMAS DE PREOCUPACIN ACTUAL EN LA CLNICA Trastornos adaptativos El DSM IV considera en una seccin aparte (dentro del eje I) los trastornos adaptativos, que deben diagnosticarse cuando se desarrollan sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un factor de estrs psicosocial identifcable. En esta evaluacin multiaxial, la naturaleza estresante puede ser indicada en el eje IV (Ej. Divorcio). En la CIE 10 estos eventos se clasifican dentro de las reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43). Es frecuente que los subtipos de los trastornos de adaptacin aparezcan en nios y adolescentes (Ej. F43.24, trastornos con predominio de alteraciones disociales). En ellos existe una violacin de los derechos de los dems o a las normas y reglas sociales apropiadas para la edad (vagancia, vandalismo, conduccin irresponsable, peleas, incumplimiento de las responsabilidades legales, comportamiento agresivo o disocial). En la clnica de nios y adolescentes observamos que estos trastornos adaptativos asumen una importancia relevante, ya que el desarrollo de aquellos se encuentra afectado por la concurrencia de una variedad de factores estresantes (Ej. Comienzo de la escolaridad, abandono del domicilio familiar, divorcio de los padres, falta de recursos econmicos, desempleo, etc).
Trastornos de la personalidad La caracterstica es un patrn de conducta permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, estabilidad a lo largo del tiempo y malestar o perjuicios para el sujeto. Aunque se expresa que pueden ser aplicables a nios o adolescentes en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativos particulares del individuo parezcan ser tendientes a extenderse, a persistir y a no limitarse a una etapa particular del desarrollo (a un episodio codificable en del eje I), habra que reconocer los rasgos de un trastorno de la personalidad que aparezcan en la niez ya que a menudo no persisten de la misma forma en la edad adulta. Segn los criterios del DSM IV para diagnosticar (en el eje II) un trastorno de la personalidad por debajo de los 18 aos, las caractersticas deben estar presentes durante al menos 1 ao. La nica excepcin que no se puede diagnosticar antes de los 18 aos es el

trastorno antisocial de la personalidad, cuya cualidad esencial es una modalidad general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que comienza en la infancia o en el principio de la adolescencia y que contina en la edad adulta. Esto lo vemos diariamente en la clnica de nios internados, por eso si bien anteriormente dice que no puede evaluarse antes de los 18 aos, al hablar del trastorno en forma extensa aclara que deben rastrearse antecedentes en la infancia. Este modelo tambin se ha denominado psicopata, sociopata o trastorno disocial de la personalidad. Adems, para llevar a cabo el diagnstico, el sujeto debe contar con una historia de algunos sntomas de un trastorno disocial antes de los 15 aos (en la clnica diaria esto se ve en edades ms tempranas, por eso me parece que estos conceptos tendran que ser revisados). La CIE 10 los toma en cuenta dentro del apartado Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (F60-69) como trastornos especficos de la personalidad (F60), trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad (F61) y no hace referencia a la posibilidad de diagnstico durante la infancia o la adolescencia.
Trastornos disociales Para hacer el diagnstico de los trastornos disociales (F91) que marca la CIE 10 se debe tener en cuenta la permanencia de los sntomas y la edad en que se presenta (Ej. Una rabieta en un nio de tres aos no puede ser considerada como una conducta anormal). La CIE 10 tambin expresa que un crimen violento no podra estar al alcance de los nios pequeos, aunque actualmente estamos viendo casos de violencia extrema en nios cada vez de menor edad. El diagnstico se base en la forma de comportamiento de estos nios: peleas permanentes o intimidades, crueldad con otras personas o con animales, destruccin de objetos ajenos, incendio, robo, mentiras frecuentes, falta de escolaridad, fugas del hogar, provocaciones, desafos, rabietas frecuentes. En forma persistente puede llegar al trastorno disocial de la personalidad (F60.2, descrito anteriormente). Los psiquiatras infantiles podemos predecir un diagnstico de esta envergadura a travs de la continuidad de estos sntomas en el tiempo. Por esto es importante ser especialista en el tema de nios y adolescentes para establecer la normalidad o anormalidad de la permanencia de una cierta sintomatologa una edad determinada (o sea, si corresponde a un desarrollo normal o a un desarrollo patolgico). Violencia familiar, abuso fsico y sexual en la infancia y adolescencia. La violencia familiar es uno de los temas que ms se observan en la clnica de hoy. Existen diversos factores que inciden en la unidad familiar para producir familias vulnerables como as tambin el aumento del estrs (desempleo, muerte de un ser querido, migracin, transculturacin) llevando al desencadenamiento de la violencia. El abuso fsico y la negligencia por parte de los padres se verifican en forma diaria en la consulta. La CIE 10 lo nombra como una de las causas del trastorno de vinculacin de la infancia reactivo (F94.1) aunque explicita claramente que los sntomas de tristeza, aislamiento, temor, etc. que se presentan en el nio pueden ser tambin por causas diferentes al maltrato fsico o al descuido. El gran tema del abuso sexual en la infancia no figura en el captulo V sino que se clasifica bajo el cdigo T del captulo XIX. En el DSM IV se lo considera en el apartado Otros problemas que

pueden ser objeto de atencin clnica. Debido a la capacitacin profesional para investigar actualmente el abuso sexual en la infancia y la adolescencia vemos en la prctica el aumento de esta situacin traumtica que produce manifestaciones clnicas y trastornos emocionales importantes. En los datos de la historia clnica recabados en pacientes con intentos de suicidio con asiduidad encontramos abusos sexuales provenientes de los padres, familiares o amigos cercanos a la familia. Otras consideraciones. Otro aspecto a tener en cuenta es que no todos los cuadros descriptos se agrupan bajo el mismo epgrafe. Por ejemplo, el tartamudeo se incluye en la CIE 10 como un trastorno de las emocionales y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia y en el DSM IV dentro de los trastornos de la comunicacin. Es frecuente que la CIE 10 tome en consideracin una mayor cantidad de subdivisiones que el DSM IV. En la Tabla Anexo-5 se exponen las diferencias principales entre estas clasificaciones. En cada rea se explicitan solamente los diagnsticos que no tienen correlacin con las categoras de aquellas. Existen otros trastornos no tratados en el anterior cuadro ya que no marcan diferencias entre la CIE 10 y el DSM IV. Por ejemplo: enuresis, tics motrices que influyen el sndrome de Latourette que sern explicados ms adelante.
TABLA 8Anexo 5 DIFERENCIAS ENTRE LA CIE 10 Y EL DSM IV
CATEGORA Retraso mental
CIE 10 Leve (CI entre 50 y 69) Moderado (CI entre 35 y 49) Severo (CI entre 20 y 34) Profundo (CI inferior a 20) s Habla y lenguaje Especficos Incluye: Landau Kleffner, del habla y del Otros trastornos del habla lenguaje Y del lenguaje (En otra seccin) De las Desarrollo psicomotor habilidades Motoras Incluye: Trastorno del desarrollo mixto. Aprendizaje Incluye: Trastorno especfico de Especficos la ortografa. del Trastorno mixto de desarrollo Aprendizaje del aprendizaje escolar.
DSM IV Leve (CI ntre 50-55 y 70) Moderado (CI entre 35-40 y 5055) Severo (CI entre 20-25 y 35-40) Profundo (CI inferior a 20-25) Trastornos de la comunicacin (No se incluye) (No se incluye) Incluye: tartamudeo Desarrollo de la oordinacin (No se incluye) Aprendizaje (No se incluye) (No se incluye)
Trastornos
del
desarrollo

Incluye: Trastorno hipercintico con retraso mental y (No se incluye) psicolgico movimientos estereotipados. Generalizados Otros trastornos generalizados (No se incluye) del desarrollo. Trastornos hipercinticos Trastornos por dficit de atencin y comportamiento Incluye: Trastorno hipercintico perturbador disocial. (No se incluye) Trastorno hipercintico sin (No se incluye) especificacin. Incluye: Trastorno por dficit de Trastornos (No se incluye) atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit Trastornos disociales de atencin. Incluye: Trastornos limitados al cotnexto familiar, en nios del socializados y en los que no lo estn. Trastornos del comportamiento (No se incluyen) soical. Incluye: Otros trastornos del Comportamien comportamiento social en la Trastorno de conducta to infancia y adolescencia. Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacin. (No se incluye) Incluye: Trastorno de ansiedad fbica en la infancia, (NO se incluye) Trastornos de hipersensibilidad Trastornos social en la infancia, (No se incluye) de las Trastornos de las emociones en emociones la infancia sin especificacin. (No se incluye) Tartamudeo (en otra seccin) Farfulleo (No se incluye) Trastornos Trastorno de la conducta Trastorno de la ingestin alimentarios alimentaria en la infancia. alimentaria de la infancia o la niez.
A continuacin se desarrollan ms detalladamente cada uno de estos grupos. En las Tablas que se presentan ms adelante se consignan las entidades segn la CIE 10 y el DSM IV sealando la correlacin en los casos en que exista. Slo se agrega informacin adicional al ttulo en los casos que se consideren ms relevantes. Se ha seguido el ordenamiento de la CIE 10 debido a la correlacin numrica de las entidades clnicas y se ha adecuado el orden de las categoras del DSM IV en funcin de la CIE 10 por razones didcticas.

Retraso mental La diferencia que existe en este tema entre el DSM IV y la CIE 10 se observa en la Tabla Anexo-6 al definir los niveles de CI en los diversos grados de retraso mental. La CIE 10 los clasifica con un puntaje exacto, como vimos en el cuadro anterior. En cambio en el DSM IV existe una mayor flexibilizacin en el puntaje del CI, formando un espectro solapado y teniendo en cuenta a su vez el nivel de adaptacin del individuo. Al hablar de nivel de adaptacin, ambos tratados se refieren a la eficiencia de la personas para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural, en por lo menos las reas siguientes: comunicacin, cuidado personal, vida domstica, habilidades sociales e interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguirdad.
Trastorno del desarrollo Bajo el ttulo (F80-89) Trastornos del desarrollo psicolgico la CIE 10 incluye no slo los trastornos especficos (habla y lenguaje, aprendizaje, psicomotor) sino tambin el gran cuadro de los trastornos generalizados que, por razones didcticas, se explicarn ms adelante. La CIE 10 expresa que los trastornos del desarrollo psicolgico (F80-F89) tienen en comn las siguientes caractersticas: a) comienzo siempre en la primera o segunda infancia; b) deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente relacionadas con la maduracin biolgica del sistema nervioso central; c) curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recadas que tienden a ser caractersticas de muchos trastornos mentales. En la mayora de los caos las funciones afectadas son el lenguaje, las funciones visoespaciales y la coordinacin de los movimientos. Se piensa en la influencia de factores familiares, genticos y ambientales. Aunque hay un acuerdo general para el conjunto de la definicin de los trastornos de este apartado, en la mayora de los casos la etiologa es desconocida y existe mucha incertidumbre para delimitarlos y subdividirlos. En lnea general, un retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje o del aprendizaje escolar o del psicomotor, si es suficientemente grave puede ser considerado como anormal slo si supera el ya mencionado lmite de dos desviaciones estndar en las evaluaciones habituales del nivel esperado para la edad, inteligencia general y nivel escolar, o sea, un deterioro clnicamente significativo. El trmino deterioro debera reemplazarse por dficit ya que el concepto de deterioro presupone la idea de que estas funciones se encuentren instaladas con anterioridad. En cambio el dficit da cuenta de la dificultad de la adquisicin de las funciones en el desarrollo normal. El DSM IV en la seccin especfica de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia contina con el apartado de trastornos del aprendizaje (antes llamados Trastornos de las habilidades acadmicas). Este incluye trastornos de la lectura, trastornos del clculo, trastornos de la expresin escrita y trastornos del aprendizaje no especificado.

TABLA Anexo-6 RETRASO MENTAL CIE 10 F70 F79 Retraso Mental Retraso mental DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Retraso mental F70.9 Retraso mental leve (CI entre 50-55 y 70)
F70 Retraso mental leve (CI entre 50 y 69) Incluye: debilidad mental, subnormalidad Mental leve, oligofrenia leve, Morn.
F71 Retraso mental moderado F71.9 Retraso mental moderado (CI entre 35 y 49) (CI entre 35-40 y 50-55) Incluye: imbecilidad, subnormalidad Mental moderada, oligofrenia moderada. F72 Retraso mental grave (CI entre 20 y 34) Incluye: subnormalidad mental grave, Oligofrenia grave. F72.9 Retraso mental grave (CI entre 20-25 y 35-40)
F73 Retraso mental profundo F73.9 Retraso mental profundo (CI inferior a 20) (CI inferior a 20-25) Incluye: idiocia, subnormalidad mental Profunda, oligofrenia profunda. F78 Otro retraso mental F79 Retraso mental sin especificacin F79.9 Retraso mental de gravedad no especificado (Existe retraso metnal pero no es posible verificar la inteligencia con los test comunes)
Trastornos especficos del desarrollo (Tabla Anexo-7). La CIE 10, en el F80 habla de Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje y el DSM IV, despus de tratar el tema de Trastornos especficos del desarrollo psicomotor contina con el captulo de Trastornos de la comunicacin que sera equivalente a los F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje de la CIE 10. El trastorno especfico de la pronunciacin (F80.0) de la CIE 10 concuerda con el Trastorno Fonolgico, antes llamado Trastorno del desarrollo de la articulacin en el DSM IV. El trastorno de la expresin del lenguaje (F80.1) de la CIE 10 se correlaciona en el DSM IV con el Trastorno del lenguaje expresivo. La CIE 10 propone que la capacidad para la articulacin del lenguaje (en el primer caso) o de la expresin del mismo (en el segundo) debe situarse dos desviaciones estndar

por debajo del nivel esperado y una desviacin estndar por debajo del CI no verbal para poder realizar estos diagnsticos. Adems, y a diferencia del DSM IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70). El trastorno especfico de la comprensin del lenguaje (F80.2) de la CIE 10 se relaciona con el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo del DSM IV ya que tambin se lo conoce como trastorno mixto expresin / comprensin. A diferencia del DSM IV, nuevamente en la CIE 10 no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo o si hay retraso mental. Como ya adelantramos, para la CIE 10 el tartamudeo (F98.5) se encuentra en otro apartado (Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia), en cambio en el DSM IV se lo incluye dentro de los Trastornos de la comunicacin. El DSM IV establece la significacin clnica del trastorno expresando que la alteracin de la fluidez del lenguaje interfiere en el rendimiento acadmico o laboral o en la comunicacin social. Esto podra deberse a que en la CIE 10 se lo ubica de acuerdo con la probable causa emocional mientras que el DSM IV lo clasifica de acuerdo con la consecuencia que acarrea este trastorno en la comunicacin. Por esto existe una gran discrepancia entre los especialistas en el tema. Trastornos del aprendizaje (Tabla Anexo-7). El DSM IV en la seccin especfica de los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, contina con el apartado de Trastornos del aprendizaje (antes, Trastornos de las habilidades acadmicas). Posteriormente incluye en los Trastornos de la comunicacin a los Trastornos del habla y del lenguaje. En cambio, la CIE 10 parte de la seccin F80-F89 llamada Trastornos del desarrollo psicolgico. Dentro de esta seccin comienza a desarrollar desde el F80 (F80.0 al F80.9) los Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje y recin desde el F81 (F81.0-F81.9) trata los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar. La CIE 10 describe los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar de forma ms exhaustiva que el DSM IV. El Trastorno especfico de la lectura (F81.0) tiene prioridad sobre el Trastorno del clculo, por lo que, si se cumplen los criterios diagnsticos de ambas entidades, tan slo debe efectuarse el diagnstico del trastorno de la lectura. Esto representa una diferencia con el DSM IV, que permite diagnosticar ambos trastornos si se dan a la vez. Para la CIE 10 el trastorno de la lectura es un dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer (a menudo se presentan dificultades en la ortografa). Los nios con trastornos de la lectura suelen tener antecedentes de trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El rendimiento de la lectura debe ser significativamente inferior (dos desvos estndar) al nivel esperado de acuerdo a su edad, su inteligencia general y su nivel escolar. Debe evaluarse en forma individual a travs de pruebas estandarizadas de lectura, de comprensin y de precisin de a lectura adecuadas para la cultura y el sistema educativo del nio. Adems y a diferencia del DSM IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70).
TABLA Anexo-7 TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla Trastorno de la comunicacin. y del lenguaje. F80.0 Trastornos especficos de la pronunciacin F80.0 Trastorno fonolgico (antes, trastorno del desarrollo de la articulacin) F80.1 Trastornos de la expresin del lenguaje F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo F80.2 Trastornos de la comprensin del lenguaje F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivoF80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de expresivo Landau Kleffner) No se lo incluye F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje No se lo incluye F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje no especificado lenguaje sin especificacin (F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia). F98.5 Tartamudeo F98.5 Tartamudeo (espasmofemia)* Trastornos del aprendizaje (antes, trastorno F81 Trastornos especficos del aprendizaje escolar de las habilidades acadmicas) F81.0 Trastorno de la lectura F81.0 Trastorno especfico de la lectura Incluye: Lectura en espejo Dislexia del desarrollo Disortografa asociada a trastornos de la lectura Excluye: Alexia y dislexia adquirida (R48.0) Dificultades adquiridas de lectura secundarias a trastornos de las emociones (F93) No se lo incluye F81.1 Trastorno especfico de la ortografa F81.2 Trastorno del clculo F81.2 Trastorno especfico del clculo Incluye: Trastorno del aprendizaje de la aritmtica Sndrome del desarrollo de Gertsmann Acalculia y discalculia del desarrollo Excluye: Dificultades aritmticas asociadas a trastorno de la lectura o de la ortografa (F81.1) Dificultades del clculo principalmente atribuibles a una enseanza inadecuada (Z55.8) Trastorno adquirido de la capacidad del clculo (acalculia, R48.8) No se lo incluye F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar Excluye: Trastorno especfico de la lectura (F81.0) CIE 10 F80 89 Trastornos del desarrollo psicolgico

Trastorno especfico de la ortografa (F81.1) Trastorno especfico del clculo (F81.2) F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar F82 Trastorno especfico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto. F81.8 Trastornos de la expresin escrita F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin
* El agregado de F98.5 Tartamudeo en la columna de la CIE 10 es slo para indicar que esta clasificacin no deja de lado este cuadro. Se desarrollar ms adelante.
En cuanto al Trastorno de la expresin escrita que se encuentra especificado ampliamente en el DSM IV, en la CIE 10 se encuentra incluido dentro de Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar (F81.8) en donde se lo nombra sin explayarse sobre el mismo. La CIE 10 incluye en el cdigo F81.1 el trastorno especfico de la ortografa que el DSM IV no toma (ver Tabla Anexo-4). Tampoco incluye el trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar, como s lo hace el CIE 10 en el F81.3. Esta expresa que dicha categora se utilizar para trastornos que satisfagan las pautas del trastorno especfico del clculo (F81.2), del trastorno especfico de la lectura (F81.0) y del trastorno especfico de la ortografa (F81.1), es decir, alteraciones en la lectura, ortografa y clculo en su conjunto. El trastorno especfico de desarrollo psicomotor (F82) para la CIE 10 y el trastorno del desarrollo de la coordinacin para el DSM IV se diferencian en que la CIE 10 propone que el punto de corte para el diagnstico de este trastorno se site, como resulta habitual, dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado de coordinacin motora fina o gruesa, valorada mediante tests individuales estandarizados de coordinacin de los movimientos finos y gruesos. Es decir que el rendimiento debe ser significativamente inferior al nivel esperado de acuerdo con la edad del nio y con su inteligencia general (al igual que el DSM IV). Trastornos generalizados del desarrollo. La CIE 10 contina, dentro de los trastornos del desarrollo psicolgico con los Trastornos generalizados del desarrollo. El DSM IV los ubica luego de hablar de los trastornos del aprendizaje, de las habilidades motoras y de la comunicacin (siempre dentro del gran apartado Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia). En la CIE 10 existen dos tipos de categoras incluidas en la seccin Trastornos del desarrollo psicolgico que no satisfacen plenamente las pautas de la definicin general citada (ver consideraciones generales). As, hay trastornos en los que indudablemente ha existido una fase anterior de desarrollo normal, tales como el Trastorno desintegrativo de la infancia y ciertos caos de autismo (Ej. Sndrome de Rett). Se incluyen aqu porque aunque su forma de comienzo es diferente, sus caractersticas y curso tienen muchas semejanzas con los trastornos del desarrollo en general y adems no se sabe si son diferentes o no desde el punto de vista etiolgico.

El sndrome de Landau Kleffner, a pesar de tener una prdida de la comprensin del lenguaje despus de haberlo adquirido, no se encuentra ubicado dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo sino que se lo ubica en el F80.3 Afasia adquirida con epilepsia, dentro de la seccin F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El DSM IV no lo considera como tal en ninguno de los dos apartados. Por otra parte, hay trastornos que estn definidos primariamente en trminos de desviacin ms que de retraso en el desarrollo de las funciones. Esto ltimo se refiere en especial al autismo. Los trastornos autsticos se incluyen en esta seccin porque, aunque definidos en trminos de desviacin es constante en ellos un cierto grado de retraso en el desarrollo. Ms an, existe solapamiento con los otros trastornos del desarrollo, tanto en los rasgos de los casos aislados como en las formas cmo se agrupan en familia. Actualmente, gracias al avance de los estudios genticos se han podido identificar entidades que antes se incluan dentro del autismo (sndrome del cromosoma X frgil, Sndrome de Rett). En la CIE 10 el primer trastorno generalizado del desarrollo es el Autismo infantil (F84.0). En el DSM IV se lo denomina Trastorno autista. Ambos proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. La CIE 10 y el DSM IV proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales para el F84.2 Sndrome de Rett y Trastorno de Rett, respectivamente. La edad de comienzo para el DSM IV es entre los 5 los 30 meses de vida y para la CIE 10 entre los 7 meses y los 2 aos. El DSM IV habla sobre la desaceleracin del crecimiento craneano entre los 5 y los 48 meses de edad y la CIE 10, entre los 7 meses y los 2 aos. Los dos relatan que se da en nias, el desarrollo temprano es aparentemente normal pero sigue con una prdida parcial o completa de las capacidades manuales adquiridas (con adopcin de movimientos de lavado de las manos) y del habla. La CIE 10 separa del autismo al Autismo atpico (F84.1) porque el desarrollo anormal o alterado se presenta despus de los 3 aos de edad y porque faltan una o dos de las tres reas comprometidas para el diagnstico de Autismo (la interaccin social, el trastorno de la comunicacin social y el comportamiento restrictivo, estereotipado o repetitivo). El autismo atpico suele presentarse en nios con retraso profundo o con graves trastornos especficos del desarrollo de la comprensin del lenguaje. Esta explicacin es por la cual la CIE 10 nombra al autismo atpico como cuadro separado del autismo. Incluye las denominaciones de retraso mental con rasgos autsticos y la psicosis infantil atpica. El DSM IV incluye al autismo atpico dentro del Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. El Trastorno desintegrativo infantil del DSM IV se corresponde en la CIE 10 con Otro trastorno desintegrativo de la infancia (F84.3). Los criterios y cdigos diagnsticos son idnticos en que el desarrollo es aparentemente normal los primeros dos aos de vida, pero existe una prdida clnicamente significativa antes de los 10 aos de por lo menos 2 reas involucradas: 1) Lenguaje expresivo o receptivo; 2) Habilidades sociales o comportamiento adaptativo; 3) Control intestinal o vesical; 4) Juego; 5) Habilidades motoras.

Existe un perodo prodrmico de la enfermedad poco definido durante el cual el nio se vuelve inquieto, irritable, ansioso e hiperactivo y sigue un empobrecimiento y prdida del lenguaje y el habla con la desintegracin del comportamiento. La diferencia est en que la CIE 10 incluye una prdida general del inters por los objetos y el entorno (concepto extrado por el DSM IV del manual de criterios de investigacin). La CIE 10 incluye este criterio porque toma los conceptos tericos psicoanalticos de gran desarrollo en Europa. Entran dentro de este cuadro: psicosis desintegrativa, sndrome de Sller, dementia infantilis, psicosis simbitica. El trastorno de Asperger del DSM IV o sndrome de Asperger (F84.5) de la CIE 10 presente una incidencia de 8 a 1, con predominio en los varones. El DSM IV lo desarrolla minuciosamente en cuanto a las caractersticas de las alteraciones cualitativas de la interaccin social, a los patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas. En la edicin correspondiente a las pautas diagnsticas no se explaya, pero s al desarrollar los criterios de investigacin. Difiere del autismo en que no hay dficit o retraso del lenguaje o del desarrollo cognoscitivo. Tanto la CIE 10 como el DSM IV proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. La CIE 10 habla de Otros trastornos generalizados del desarrollo y nombra el Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin (F84.9) donde ubica a todas aquellas categoras con caractersticas de la descripcin general de los trastornos generalizados del desarrollo, pero que por falta de informacin adecuada o por hallazgos contradictorios, no satisfacen las pautas de los otros cdigos del apartado F84. El DSM IV incluye aqu el autismo atpico, categora clasificada por separado por la CIE 10. Como Se observa en la Tabla Anexo-8, el cdigo F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico incluye la Agnosia del desarrollo (aunque no la desarrolla). La serie culmina con el F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin. El DSM IV no considera estos ltimos dentro de su categora diagnsticas.
TABLA Anexo 8 TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO CIE 10 F80 89 Trastornos del desarrollo psicolgico DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Trastorno autista
F84 trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Autismo infantil Incluye : Autismo infantil Sndrome de Kanner Psicosis infantil Trastorno autstico F84.1 Autismo atpico Incluye: Retraso mental con rasgos autsticos Psicosis infantil atpica
(se incluye en el Trastorno generalizado del desarrollo no especificado).

F84.2 Sndrome de Rett F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia Incluye: Psicosis desintegrativa Sndrome de Sller Dementia infantilis Psicosis simbitica F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y (no se incluye) movimientos estereotipados F84.5 Sndrome de Asperger Incluye: Psicopata autstica Trastorno esquizoide de la infancia F84.5 Trastorno de Asperger
F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo (no se incluye) F84.9 Trastorno especificacin generalizado del desarrollo sin F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atpico) (no se incluye)
F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico Incluye: Agnosia del desarrollo
F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin (no se incluye) especificacin.
Trastornos del comportamiento (Tabla Anexo-9). Los trastornos hipercinticos para la CIE 10 y el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad sealado con ese nombre por el DSM IV, son actualmente muy tenidos en cuenta. El DSM IV establece r criterios: a) Patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad impulsividad. b) Los sntomas pueden haber aparecido antes de los 7 aos de edad y persistir en la edad adulta. c) Los problemas relacionados con los sntomas se producen en uno o ms ambientales, en la casa, en la escuela o el trabajo. d) Interferencia en la vida social, acadmica o laboral. e) Los sntomas no aparecen exclusivamente en un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Si bien en los ltimos aos se ha difundido el trmino diagnstico de Trastorno por dficit de atencin la CIE 10 no lo utiliza porque considera que implica un conocimiento de procesos psicolgicos del que se carece y llevara a incluir a nios con preocupaciones ansiosas, apticos y soadores cuyos problemas son de diferente naturaleza. Aunque desde el punto de vista del comportamiento, el dficit de atencin constituye un rasgo central de estos sndromes hiperkinticos.

ltimamente se observa un gran nmero de nios con los sntomas desarrollados anteriormente frente a los que deberamos realizar un diagnstico diferencial concienzudo para no colaborar a todos los nios en esta clasificacin, por eso cobra importancia lo expresado en la CIE 10. Admite que los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad por lo que se requiere la presencia de ambos y adems deben presentarse en ms de una situacin (por Ej. En clase, en la consulta). Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de los movimientos que acompaan al cuadro hipercintico, en la CIE 10 se codifican aparte (F80-F89), ya que en la actualidad no forman parte del diagnstico del trastorno hipercintico.
TABLA Anexo - 9 TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO CIE 10 DSM IV F90-98 Trastornos del comportamiento y de las Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la emociones adolescencia F90 Trastornos hipercinticos Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad - F90.0 Tipo combinado - F90.0 Tipo con predominio hiperactivoimpulsivo - F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin No se lo incluye No se lo incluye No se lo incluye
F90.1 Trastorno hipercintico disocial F90.8 Otros trastornos hipercinticos F90.0 Trastorno hipercinitco sin especificacin
Los criterios del DSM IV y los de la CIE 10 para el diagnstico son casi idnticos, aunque la CIE 10 define categoras ms estrictas. Mientras que el DSM IV requiere 6 sntomas de inatencin o bien 6 de hiperactividad / impulsividad, la CIE 10 requiere de al menos 6 sntomas de inatencin y al menos 3 de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de subtipificar el trastorno sobre la base del predomiante (tipo combinado, con dficit de atencin o con hipoeractividad impulsividad, como lo realiza el DSM IV), la CIE 10 subdivide esta entidad en funcin del posible cumplimiento de los criterios diagnsticos de un trastorno hipercintico disocial, en la CIE 10 este trastorno se denomina Trastorno de la actividad y de la atencin y se encuentra incluido dentro de los trastornos hipercinticos y subtipifica el Trastorno de la actividad y la atencin (F90.0) y el Trastorno hipercintico disocial (F90.1). El primero, se pone de manifiesto en la adolescencia y en la edad adulta. Se encuentra muy influenciado por la presencia o ausencia de agresividad, comportamiento delictivo o conducta disocial. De acuerdo con esto, la principal subdivisin hace referencia a la presencia o ausencia de estos rasgos. As el F90.0 es el diagnstico adecuado cuando se satisface el conjunto de pautas de

trastorno hipercintico (F90) pero no se satisface el de F91, Trastorno disocial. En la Tabla Anexo10 se presentan los criterios diagnsticos para los trastornos del comportamiento de la CIE 10 y del DSM IV. La CIE 10 seala como Trastorno hipercintico disocial (F90.1) cuando satisfaga el conjunto de pautas del Trastorno hipercintico (F90) y el conjunto de pautas de Trastorno disocial (F91). El Trastorno disocial se caracteriza por un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad. El DSM IV estipula: A. Tres a siete criterios con una duracin de 1 ao de persistencia. agresin a personas y animales; destruccin de la propiedad; fraudulencia o robo; violaciones graves de normas B. Deterioro significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Ms de 18 aos, cumple con los criterios de trastorno antisocial de la personalidad. TABLA Anexo 10 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (CONT.) CIE 10 F90-98 trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F91 Trastornos disociales DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar No se lo incluye F91.1 Trastorno disocial en nios no socializados No se lo incluye F91.2 Trastorno disocial en nios socializados No se lo incluye F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista F91.3 Trastorno negativista dsafiante F91.8 Otros trastornos disociales F91.8 Trastorno disocial (trastorno de conducta) F91.9 Trastorno disocial sin especificacin F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos No se lo incluye F92.0 Trastorno disocial depresivo No se lo incluye F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones No se lo incluye mixtos La CIE 10 subdivide en ms categoras que el DSM IV, pero en general comparten criterios diagnsticos idnticos. La definicin de Trastorno negativista desafiante de la CIE 10 puede incluir casos mucho ms graves, ya que hasta dos de sus sntomas pueden coincidir con los criterios diagnsticos ms severos del Trastorno disocial.

En la CIE 10, el Trastorno negativista desafiante se considera un subtipo ms de trastorno disocial. La CIE 10 nombra el Trastorno disocial desafiante y oposicionista como un tipo de trastorno disocial en nios por debajo de los 9 10 aos y el DSM IV ubica al trastorno negativista desafiante caracterizndolo con un patrn recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad. La CIE 10 dice que muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial, ms que un tipo cualitativamente distinto. Si la diferencia es cualitativa o cuantitativa no existen datos, sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sera principal o nicamente en los nios ms pequeos, en los nios de mayor edad hay que tener cautela en el diagnstico ya que pueden ir ms all que el desafo y presentar conductas antisociales o agresivas, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en edades ms tempranas. Esta categora se incluye en la observacin y la prctica diagnstica habitual y para facilitar la clasificacin de los trastornos que aparecen en los nios pequeos. La CIE 10, al hablar de los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90 a 98), expresa que es un grupo heterogneo de trastornos que comparten la caracterstica de comenzar en la niez, pero que difieren en muchos aspectos. Algunas afecciones representan sndromes bien definidos, pero otras no son ms que sntomas complejos que requieren su inclusin por su frecuencia, porque se asocian con problemas psicosociales y porque pueden ser incorporados a otros sndromes. Trastornos de las emociones. El trastorno de ansiedad de separacin se caracteriza por ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del nio, con respecto al temor a la separacin del hogar o de las personas con quienes est vinculado. Los sntomas que describen tanto la CIE 10 como el DSM IV son casi idnticos, aunque la CIE 10 es ms estricta con respecto a la edad de comienzo (menor de 6 aos) y excluye el diagnstico de este trastorno si el cuadro clnico forma parte de una alteracin ms amplia de las emociones, comportamiento o personalidad. La CIE 10 se explaya en otros trastornos de las emociones en la infancia que el DSM IV ni considera. Slo relaciona el Trastorno de ansiedad por separacin. En realidad, el DSM IV los considera en el apartado. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (Ej. F93.3 problema de relacin entre hermanos, F93.8 Problema de identidad). Adems, la CIE 10 dice que los trastornos de las emociones de comienzo especfico en la infancia deben diferenciarse de los trastornos neurticos del adulto. La mayora de los nios con trastornos de las emociones llega a convertirse en adultos normales, slo una minora presenta trastornos neurticos en la edad adulta y muchos de los trastornos neurticos del adulto no presentan antecedentes psicopatolgicos en la infancia. En la Tabla Anexo-11 se sintetizan los criterios diagnsticos para los trastornos de las emociones segn la CIE 10 y el DSM IV.

Consideramos que estos conceptos deberan revisarse a travs de la realizacin de estudios de seguimiento a lo largo de los aos. Muchos trastornos de las emociones en la infancia parecen constituir exageraciones de las tendencias normales del desarrollo, ms que fenmenos cualitativamente anormales en s mismos.
TABLA Anexo 11 TRATORNOS DE LAS EMOCIONES CIE 10 DSM IV F90-98 Trastornos del comportamiento y de las Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia adolescencia F93 Trastornos de las emociones de comienzo Otros trastornos de la infancia, la niez o la habitual en la infancia adolescencia F93.0 Trastornos de ansiedad de separacin de F93.0 Trastornos de ansiedad por separacin la infancia F93.1 Trastornos de ansiedad fbica de la No se lo incluye infancia F93.2 Trastornos de hipersensibilidad social de No se lo incluye la infancia OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLNICA F93.3 Trastornos de rivalidad entre hermanos F93.3 Problemas de relacin entre hermanos Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica Otros trastornos de las emociones en la F93.8 Problemas de identidad
F93.8 infancia
F93.9 Trastornos de las emociones en la No se lo incluye infancia sin especificacin
TABLA Anexo 12 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (C0NT) CIE 10 DSM IV F90- 98 Trastornos del comportamiento y de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la las emociones de comienzo habitual en la adolescencia infancia y adolescencia

F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F94.0 Mutismo selectivo Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia
F94.0 Mutismo selectivo (antes) Mutismo electivo F94.1 Trastornos de vinculacin de la infancia F94.x Trastornos reactivo de la vinculacin de la reactivo infancia o la niez Subtipos: F94.1 Tipo inhibido F94.2 Trastornos de vinculacin de la infancia F94.2 Tipo desinhibido desinhibido F94.8 Otros trastornos del comportamiento No se lo incluye social en la infancia y adolescencia F94.9 Trastornos del comportamiento social No se lo incluye en la infancia y adolescencia sin especificacin F98.4 Trastornos de movimientos estereotipados (antes: Trastornos por estereotipias hbitos motores) F98.9 Trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado
Trastornos del comportamiento (Cont). La CIE 10 ubica como trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia un grupo heterogneo de alteraciones que tienen en comn la presencia de anomalas del comportamiento social que comienzan durante el perodo de desarrollo y que, a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se deben a una capacidad o dficit del comportamiento de origen constitucional y no se extienden en todas las reas del mismo. En muchos de estos casos suelen producirse por distorsiones o privaciones ambientales graves que desempean un papel importante en su etiologa. Este grupo de trastornos se observa en la prctica clnica, pero las pautas que definen el diagnstico carecen de certeza y no hay acuerdo en cuanto a la forma ms adecuada de subdividirlos y clasificarlos. El DSM IV, en cambio, da comienzo a estos trastornos sin especificar, lo hace a continuacin de los trastornos de ansiedad por separacin incluidos dentro del ttulo general otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia. Como se observa en la Tabla Anexo 12, el cdigo F94.0 se refiere al mutismo selectivo tanto para la CIE como para el DSM IV (aunque antes se lo denominaba mutismo electivo en este ltimo). Se trata de un trastorno caracterizado por una selectividad de origen emocional para no

hablar en situaciones determinadas (ej. En la escuela) a pesar de hacerlo sin dificultad en otros lugares (ej. Su casa). Tal situacin interfiere en el rendimiento escolar o laboral o en la comunicacin social. Tanto en un manual como en el otro los criterios diagnsticos son idnticos. El F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez que describe el DSM IV, se divide en dos subtipos (inhibidos y desinhibidos) que corresponden de forma aproximada a las dos categoras que menciona la CIE 10 en el F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido y en el F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo. El DSM IV especifica que este trastorno es consecuencia de un contexto sumamente alterado e inadecuado en las relaciones sociales, mientras que la CIE 10 habla de alteraciones emocionales que son reactivas a cambios en las circunstancias ambientales. En otras palabras, las categoras de la CIE 10 son probablemente ms amplias ya que no especifican que este trastorno disocial sea consecuencia de un cario patolgico. La CIE 10 incluye dentro de este cuadro de Trastornos de vinculacin desinhibidos al sndrome institucional y a la psicopata por carencia afectiva. Este cuadro se observa cada vez con mayor frecuencia en la internacin psiquitrica de nios y adolescentes, probablemente como consecuencia directa de la carencia parental y el maltrato psquico, fsico o sexual. Se caracteriza por la alteracin en las reacciones con sus compaeros, con el personal hospitalario (enfermos, psiclogos, psiquiatras, etc.). Son frecuentes las auto y heteroagresiones que alteran el diario vivir y producen serios problemas de convivencia, sobre todo con los pacientes psicticos que no se pueden defender. Ingresan a la internacin por crisis de excitacin psicomotriz, graves trastornos del comportamiento, de las relaciones humanas y muchos con actings de intentos de suicidio, al aclararse el cuadro, nos encontramos con este trastorno de vinculacin que, como dice el DSM IV (y con el cual coincido desde la clnica) son sustentados por una crianza patognica y engendrados en la falta de figuras parentales seguras. A veces es difcil de diferenciar si ya estamos frente a un cuadro de personalidad disocial que habamos comentado anteriormente.
TABLA Anexo 13 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (continuacin) CIE 10 DSM IV F90-98 Trastornos del comportamiento y de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la las emociones de comienzo habitual en la adolescencia infancia y adolescencia. F95 Trastornos de tics Trastornos de tics Trastornos de tics
F95.0 Trastornos de tics transitorios
F95.1 Trastornos de tics crnicos motores o F95.1 Trastornos de tics motores o vocales fonatorios crnicos F95.2 Trastornos de tics mltiples motores y F95.2 fonatorios combinados (Sndrome de Gilles Trastornos de la Tourette

de la Tourette) F95.8 Otros trastornos de tics F95.9 Trastornos de tics sin especificacin F95.9 Trastornos de tics no especificado
El trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (Sndrome de Gilles de la Tourette, F95.2) para la CIE 10 corresponde al trastorno de la Tourette para la DSM IV. Como se observa en la Tabla Anexo 13, la CIE 10 es ms detallista en la explicacin de este trastorno. Como su nombre lo sugiere, se trata de una forma de trastornos de tics motores mltiples a los que se le agrega uno o ms tics fonatorios. Comienza en la infancia o en la adolescencia. Es frecuente recabar antecedentes de tics motores antes de que se presenten los fonatorios. Estos ltimos suelen ser complejos, son vocalizaciones explosivas reiteradas, carraspeos, gruidos y palabras o frases obscenas, a veces ecopraxia que puede ser de naturaleza tambin obscena (copropraxia). Es habitual que se exacerben ante situaciones estresantes y que desaparezcan durante el sueo. Los criterios de la CIE 10 y del DSM IV para el diagnstico de este trastorno son prcticamente idnticos.
TABLA Anexo 14 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (continuacin) F90 98 Trastornos del comportamiento y de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la las emociones de comienzo habitual en la adolescencia infancia y adolescencia F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Trastornos de la eliminacin F98.0 Enuresis no orgnica F98.1 Encopresis no orgnica F98.0 Enuresis (no debida a enfermedad mdica) F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento
Encopresis, enuresis. Como se aprecia en la Tabla 8 14, los criterios de las dos clasificaciones para estos trastornos son muy semejantes.

La encopresis en el DSM IV es la emisin repetida de heces en lugares inadecuados (ej. En la ropa o en el suelo). La emisin puede ser involuntaria o intencional, con un episodio por mes y durante un mnimo de tres meses. La CIE 10, en cambio, exige que dure como mnimo seis meses. Ambas clasificaciones tienen como parmetro la edad cronolgica de por lo menos 4 aos. En cuanto a la enuresis, que se caracteriza por la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en los vestidos, la CIE10 toma en cuenta a partir de los cinco aos de edad cronolgica y mental. Propone el umbral de frecuencia que sigue: al menos dos veces al mes en nios menores de siete aos y al menos una vez al mes en los de siete o ms. Adems, esta clasificacin incluye un criterio de exclusin muy estricto que descarta el diagnstico de enuresis no orgnica si existe cualquier prueba de la existencia de otro trastorno mental. Si la enuresis se acompaa de alguna otra alteracin emocional o del comportamiento ser el primer diagnstico slo si la emisin involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el resto de los sntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionando con la intensidad de la enuresis. El DSM IV aclara que la emisin de orina puede ser voluntaria o involuntaria y que la edad a considerar son los 5 aos (mental y cronolgica). Adems destaca que la frecuencia a registrar es dos episodios semanales durante por los menos 3 meses consecutivos o la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro en reas importantes para el individuo.
TABLA Anexo 15 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN CIE 10 DSM IV F90 98 Trastornos del comportamiento y de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la las emociones de comienzo habitual en la adolescencia infancia y adolescencia
F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.2 Trastornos de la conducta alimentaria F98.2 Trastornos de rumiacin en la infancia F98.2 Trastornos de la ingestin alimentaria de la infancia o niez F98.3 Pica en la infancia F98.3 Pica
Trastornos de la alimentacin (Tabla Anexo 15). La CIE 10 considera bajo el F98.2 al Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia que se presenta con un rechazo a la

alimentacin que puede acompaarse o no de rumiacin (es decir, de regurgitacin repetida), de nuseas o malestar gastrointestinal. Dicha clasificacin incluye a la Pica en la infancia (F98.3), o sea, la ingestin de sustancias no nutritivas (tierra, pintura, etc.). En cambio, el DSM IV habla de Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez que se caracterizan por alteraciones persistentes de la alimentacin y de la ingestin alimentaria propiamente dichas. Los trastornos especficos que incluye son: Pica, Trastornos de rumiacin y Trastornos de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez. O sea que la CIE 10, como se expresa ms arriba, incluye a la rumiacin dentro del Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2), en cambio en el DSM IV se la considera por separado. Con respeto a la Pica (F98.3), el DSM IV permite efectuar el diagnstico de la misma en presencia de otro trastorno mental. E n la CIE10 no se permite diagnosticar Pica con otro trastorno mental coexistente, con excepcin del retardo mental. En el DSM IV la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se incluye en la seccin Trastornos de la conducta alimentaria. En la clnica se observa cada vez con ms frecuencia el inicio en edades ms tempranas, por lo que considero debera tratarse el tema anorexia y bulimia en esta seccin. Depresin en la infancia. En la CIE10, dentro del F30 F39 se presentan los Trastornos del humor y dentro de stos los Episodios depresivos (F32). En el DSM IV, en el captulo de Trastornos del estado de nimo incluye los que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor. En los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable en lugar de triste (DSM IV). Tambin el sujeto debe presentar al menos otros 4 sntomas que pueden ser: disminucin de la atencin y concentracin, la prdida del apetito, trastornos del sueo, falta de energa, sentimientos de inferioridad y de culpa, pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida, planes o actos suicidas o de autoagresin, deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Las formas atpicas de la depresin segn la CIE 10 son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. En los nios y adolescentes ms que un estado de nimo triste o desanimado puede presentarse un estado de nimo irritable o inestable. La CIE 10 adems advierte acerca de que la depresin puede aparecer enmascarada por otros sntomas, tales como: irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamientos histrinico, exacerbacin de fobias, sntomas obsesivos preexistentes o preocupaciones hipocondracas. Esta clasificacin divide a los trastornos depresivos en leves moderados y graves y el DSM IV habla de Trastorno depresivo mayor, distmico y depresivo no especificado. Los criterios del DSM IV para el Trastorno depresivo mayor son la presencia de 5 o ms de los sntomas que se enumeran a continuacin, durante un perodo de dos semanas (uno de los sntomas debe ser el estado de nimo depresivo o prdida de inters o de la capacidad para el placer). 1) Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da indicado por el sujeto y en los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable. 2) Prdida del inters o la capacidad para el placer.

3) Prdida o aumento de peso, en los nios hay que tener en cuenta el fracaso para lograr los aumentos de pesos esperados. 4) Insomnio o hipersomnia durante el da. 5) Agitacin o enlentecimiento psicomotor. 6) Fatiga o prdida de energa. 7) Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados. 8) Disminucin de la capacidad de atencin o concentracin o indecisin. 9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente con o sin planificacin. La CIE 10 contiene diagnsticos distintos para cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mnimo de 4 sntomas de los 10 implican depresin leve; 6 sntomas o ms, depresin moderada y 8 sntomas o ms, depresin grave. En la CIE 10 el algoritmo diagnstico es distinto al DSM IV ya que requiere la presencia de al menos 2 de los 3 sntomas siguientes: estado de nimo depresivo, prdida del inters y prdida de la energa en los estados depresivos leves y moderados y los 3 sntomas para los episodios graves. Adems la CIE 10 habla de episodios depresivos con sntomas psicticos excluye la presencia de sntomas de primer nivel y delirios extraos. Las alucinaciones auditivas son voces difamatorias o acusatorias y las olfativas de olor a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones pueden ser congruentes o no con el estado de nimo. El estupor depresivo debe diferenciarse de la esquizofrenia catatnica y del estupor disociativo. Segn el DSM IV, los sntomas y trastornos asociados pueden presentarse como ansiedad por separacin, problemas escolares, cansancio o fracaso escolar, abuso de alcohol, de otras sustancias, aumento de utilizacin de los servicios mdicos. El manual recalca que la consecuencia ms grave del Trastorno depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es especialmente alto para los sujetos con sntomas psicticos, historia de tentativas de suicidio previos, historia familiar de suicidio consumado, o consumo concomitantes de sustancias (drogas). Los episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algn estrs psicosocial (muerte de un ser querido, divorcio). Los Trastornos distmicos se encuentran tambin dentro de los Trastornos del estado de nimo y en la CIE 10 se los ubica como Distimia (F34.1). Se denomina as a una depresin crnica del estado de nimo, la mayor parte del da o todos los das, durante al menos 2 aos. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin requerida es de por lo menos un ao. Se caracteriza por: 1) Prdida o aumento del apetito. 2) Insomnio o hipersomnia. 3) Falta de energa o fatiga 4) Bajo autoestima.

5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones. 6) Sentimientos de desesperanza. En los nios el trastorno parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin social: en general los nios y adolescentes con trastornos distmico estn irritables e inestables adems de tristes. Tienen una baja autoestima, escasas habilidades sociales y son pesimistas (DSM IV). Segn el DSM IV el Trastorno distmico tiene un inicio muy temprano e insidioso y un curso crnico. La CIE10 limita la coexistencia de trastornos distmicos con episodios depresivos mayores y especifica que el Trastorno distmico puede aparecer justo despus de un episodio depresivo sin que medie un perodo de remisin total, en cambio, en el DSM IV se habla que los trastornos distmicos pueden coexistir con un trastorno depresivo mayor y debe existir un perodo de remisin entre uno y otro cuadro. El Trastorno ciclotmico para el DSM IV y para ala CIE 10 Ciclotimia (F34.0) se caracteriza por perodos de depresin y de euforia leves (hipomana) que no cumplan criterios de un estado depresivo mayor. En nios y adolescentes la duracin debe ser al menos de un ao. El diagnstico de la CIE 10 contiene una lista de sntomas que deben presentarse durante los perodos de estados de nimos depresivos e hipomana. Tales sntomas defieren de los que aparecen en el listado de criterios diagnsticos del DSM IV para el Trastorno distmico y la hipomana. El desarrollo del apartado sobre Depresin en forma detallada tiene un objetivo didctico, ya que si observamos con detenimiento los sntomas depresivos en la niez y adolescencia se expresan en forma ligera y poco clara. Por qu no se le da la importancia que merece la depresin en la infancia? Porqu no se las clasifica dentro de los trastornos de inicio en la infancia, niez y adolescencia en el DSM IV o en la E 10 EN LOS Trastornos del desarrollo psicolgico? Ser que la depresin no constituye un trastorno de importancia en la niez y adolescencia. Lo mismo sucede con la anorexia y bulimia, los trastornos del sueo, los problemas de identidad, la esquizofrenia, las adicciones y los trastornos neurticos obsesivos o histricos. A travs de la clnica en psiquiatra infantil tenemos el convencimiento cada vez ms profundo de que muchos de los cuadros que se presentan en la edad adulta podran prevenirse en la infancia si se detectan tempranamente. Por eso es necesario que los pediatras y psiquiatras de adultos puedan derivar en forma rpida al especialista en psiquiatra infantil para su diagnstico y tratamiento. Otro de los temas que merecen especial atencin es la esquizofrenia. Existe una gran diferencia en la presentacin de dicha enfermedad en los pberes y adolescentes, es por ello que muchas veces no podemos clasificar con exactitud los cuadros de nuestros pacientes dentro de las categoras propuestas por el DSM IV o la CIE10.
ANEXO 3 1.-TEORAS SOBRE EL ORIGEN DE LA DEPRESIN INFANTIL

Cuando se revisan las diversas teoras hoy da vigente sobre el origen de la depresin, es difcil no reflexionar en torno a la desafortunada persistencia en medicina de la dicotoma entre lo biolgico y lo psicolgico. Parecera que existe un bloqueo cognitivo para aceptar la abundante evidencia emprica que nos demuestra ms all de toda duda la interaccin dinmica permanente que existe en el ser humano entre su parte somtica, su parte psicolgica y la relacin que ambas tienen con su contexto familiar y social. El enfoque ecosistmico del desarrollo humano es an paradjicamente ignorado por muchos. Desafortunadamente, el avance en medicina tiende por el contrario, cada vez ms a fragmentar al ser humano, quedando ste progresivamente ms despojado de su ser total. Teora psicoanaltica. Como ya se mencionara al comienzo de este captulo, hizo un aporte al estudio de la depresin infantil al individualizar la prdida del objeto amado como origen de la pena y la melancola mrbidas. Independientemente de que alguien adhiera o n al modelo psicoanaltico, hoy da pocos dudan que las prdidas afectivas pueden generar estados depresivos en nios y adultos. Otra lnea de pensamiento psicoanaltico dice que la depresin surge por la discrepancia entre el yo ideal y el propio yo, lo que genera una baja autoestima. Esta teora que postula que la depresin es una reaccin a la prdida de un estado de bienestar previo. Tambin es posible que prdidas objetales tempranas dejen una mayor vulnerabilidad cognitiva para enfrentar futuras prdidas y de esa forma generar una mayor proclividad a la depresin. El problema est en que los estados depresivos pueden ocurrir tambin en ausencia de tales experiencias afectivas. Teora conductual. Esta teora, por su parte, postula que la depresin surge por una inadecuada o insuficiente cantidad o calidad de refuerzos positivos. Al referirse a la prdida de la madre, por ejemplo, postula que dicha situacin generar una depresin en el nio va prdida de una fuente primaria de reforzamientos. Teora cognitiva conductual de Beck. Esta postula que existe en la depresin una actitud negativa hacia s mismo, hacia el mundo y hacia el futuro. Tal estructura cognitiva determina respuestas afectivas negativas. Esta situacin estara en la base de la desesperanza aprendida. Diversos estudios se han centrado ltimamente en el asunto de la falta de control. Weisz y cols., en un estudio realizado en nios entre 8 y 15 aos comprobaron que ste era un rasgo definitivo del sndrome depresivo infantil. El control se define como la capacidad de controlar el curso y el resultado de una conducta voluntaria (la contingencia del resultado. El sentimiento de falta de competencia individual en este sentido genera la tendencia a autoculparse de eventos negativos que le ocurren a s mismo o en su entorno locus de control interno. Este sentimiento puede explicar la depresin infantil slo a partir de la edad escolar en adelante. Perspectiva o modelo gentico de la depresin. Se basa en el hecho reconocido desde antiguo, que la depresin se da ms frecuentemente en ciertas familias. Hay alguna evidencia de que existe una herencia polignica. McKnew y Cytryn han estudiado nios de padres depresivos psicticos y depresivos no psicticos, encontrando una alta tendencia de sntomas depresivos entre ellos. Diversos estudios citados en una revisin del tema efectuada por Kashani revelan una concordancia del 76% de trastornos afectivos en gemelos monocigotos comparado con slo un 1% de concordancia de dichos trastornos en gemelos dicigotos, an cuando los gemelos monicogotos hubieran sido criados aparte, mantenan una concordancia de trastornos afectivos del 67%.

Modelo biolgico de la depresin. El modelo as llamado postula que sta es causada por un dficit de neurotransmisores (norepinefrina y serotonina), ha tenido poca demostracin emprica en nios. Cytryn y cols. han reportado niveles anormales de 3 metoxi 4 hidroxifenilglicol, un derivado de la norepinefrina, en 8 de 9 nios depresivos. Perspectiva interaccional. De esta perspectiva, la depresin en el nio puede ser una respuesta emocional a un trastorno afectivo parental. Si sta es una depresin del adulto, ello limitar sus posibilidades de interaccin necesaria para el hijo lo que resultar en un sndrome depresivo infantil. Ana Freud postula que el humor depresivo de la madre durante los primeros aos de vida del hijo, crea en ste ltimo una tendencia a la depresin que puede llegar a manifestarse varios aos despus. Grunebaum y cols. estudiaron a hijos pequeos de madres psicticas depresivas y los compararon con hijos de madres esquizofrnicas y controles. Encontraron que los hijos de madres depresivas graves tenan un compromiso mayor en su desarrollo cognitivo y emocional que los otros dos grupos. Parecera ser, segn otros autores, que estos nios tienden a adaptarse a la depresin materna, comportndose en tal forma que cumplen con las necesidades maternas. Es mediante el hecho de conformarse y no de alcanzar logros en su desarrollo, que estos nios llegan a tener una sensacin de armona con sus madres depresivas. Dicha armona puede llegar a ser a expensas de frenar su desarrollo cognitivo y social. Al examen pueden aparecer como muy dependientes y sobrepreocupados de agradar a su madre, lo que podra interpretarse como sntomas tempranos de riesgo de una futura depresin. Perspectiva sistmica familiar. Bajo esta perspectiva, cualquier miembro de la familia que se deprime (o que presente cualquier otra sintomatologa) sea ste nio o adulto, revela una disfuncin del sistema familiar y slo se considera a ste como el paciente ndice o identificado. Lo importante es reconocer qu funcin cumple dicha sintomatologa depresiva. Para el terapeuta familiar sistmico interesa ms para qu ocurren los sntomas que el por qu ocurren, ya que son distintas formas de comunicacin. 2.- CRITERIOS DE DEPRESIN PARA DIVERSAS ETAPAS DEL DESARROLLO
DE 0 A 3 AOS Humor disfrico. Deben estar presentes los siguientes sntomas: - Cara triste o inexpresiva - Evitacin de la mirada - Mirada lejana - Afectividad pobre o apagada - Irritabilidad Conducta disfuncional. Al menos 4 de los siguientes sntomas deben estar presentes. - Trastornos somticos. Falta de lozana (Failure to thrive) - Falta de juego social - Persistente irritabilidad o letargo - Problemas de separacin y/o apego, incapacidad de separarse (12-36 m), separacin sin reaccin (9-36 m)

Dificultades conductuales Retraso del desarrollo (lenguaje y motor) Dificultades de alimentacin Dificultades del sueo
DE 3 A 5 AOS Humor disfrico: - Cara triste, mirada de afliccin - Irritabilidad - Afectividad sombra o lbil Conducta disfuncional: - Trastornos somticos, encopresis, enuresis, asma, eccema, falta de progreso en la estatura - Aislamiento social - Exceso de actividad o letargo - Problemas de separacin, incluyendo fobia escolar - Conducta agresiva - Autoagresin (tendencia a los accidentes) - Dificultades de alimentacin - Dificultades de sueo
DE 6 A 8 AOS Humor disfrico: - Infelicidad prolongada - Irritabilidad - Afectividad sombra Conducta disfuncional: - Trastornos somticos, quejas vagas, dolores abdominales, eccema, asma, enuresis encopresis, episodios semejantes a convulsiones - Disminucin de la sociabilidad - Excesiva actividad o letargo - Conductas fbicas y/o problemas de separacin - Conductas agresivas, mentiras o robos - Conductas de alto riesgo o preocupaciones mrbidas - Cambio de apetito o peso - Trastornos del sueo - Disminucin en la capacidad de concentracin - Excesiva culpa o autodepreciacin
DE 9 A 12 AOS Humor disfrico:

Apariencia triste Apata Sentimiento de incompetencia o incapacidad Irritabilidad
Conducta disfuncional: - Trastornos somticos - Falta de placer en actividades usuales - Inquietud o letargo - Fobia y/o problemas de separacin - Conducta antisocial - Conducta de autorriesgo, pensamientos mrbidos - Cambio de apetito o peso - Trastornos del sueo - Disminucin de la capacidad de concentracin - Excesiva culpa o autodepreciacin
DE 13 A 18 AOS Humor disfrico: - Apariencia triste - Apata - Sentimientos de incapacidad - Irritabilidad Conducta disfuncional: - Trastornos somticos, anorexia nerviosa, colitis ulcerativa, dolores abdominales, reaccin de conversin - Prdida de placer en actividades usuales - Inquietud o letargo - Fobia y/o problemas de separacin - Conducta antisocial - Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio - Cambios en el apetito o peso - Trastornos del sueo - Disminucin de la capacidad de concentracin - Excesiva culpa de autodepreciacin.
GLOSARIO
Acomodacin:
Segn la teora de Piaget, se trata del proceso de adaptar los esquemas que se tienen sobre el mundo ante las nuevas experiencias.

Adaptacin premrbida: Adaptacin psicolgica, social, educactiva y laboral que participan en la contencin de una enfermedad o trastorno. cido desoxirribonuclico. Portador quimico del cdigo gentico que se encuentra en los cromosomas. Trmino general que hace referencia a alteraciones en el lenguaje que no estn causadas por una deficiencia intelectual. Afasia evolutiva se refiere a trastornos receptivos y expresivos del lenguaje en la infancia. Aspecto consciente, subjetivo, de una emocin. Percepcin falsa (por ej, oir un ruido, ver un objeto) que se produce en ausencia de cualquier estimulacin ambiental aparente. Trmino de la investigacin gntica que describe aquella parte de las influencias ambientales sobre una caracterstica que experimentan dos o ms miembros de la misma familia. Trmino de la investigacin gentica que describe es parte de las influencias ambientales que se ejercen sobre un atributo, y que experimenta slo un miembro de la familia. Mtodo de investigacin que estudia el patrn de distribucin de un trastorno, as como su estructura gentica en una familia extensa con el fin de ayudar a realizar inferencias con respecto a la contribucin de la gentica del mismo. Procedimiento estadstico que consiste en correlacionar cada elemento con todos los dems, para posteriormente agrupar en factores todos los elementos correlacionados entre s. Anomalas en el nmero y/o estructura del complemento cromosmico, que lleva a menudo a la muerte del feto o a anormalidades en el desarrollo. Falta de oxigeno. Ansiedad que se produce en la infancia ante la separacin de la madre o de otras figuras de apego importantes. Vnculo socioemocional fuerte que se establece entre individuos. Su relacin entre madre-hijo y entre padres-hijo tiene una gran importancia para el posterior desarrollo del nio.
ADN:
Afasia:
Afecto: Alucinacin:
Ambiente compartido:
Ambiente no compartido:
Anlisis de pedigr:
Anlisis factorial:
Anomalas cromosmicas:
Anoxia: Ansiedad por separacin:
Apego:

Aprendizaje observacional: Aprendizaje que se produce viendo el comportamiento de otros. La conducta modelada puede presentarse en vivo o de forma simblica. En la investigacin, asignacin de los sujetos a grupos diferentes, de forma que cada uno de ellos tenga la misma posibilidad de ser asignado a cualquiera de los grupos. Esta asignacin por azar ayuda a que los grupos sean comparables con respecto a factores que podran influir en los rsultados. Segn Piaget, el proceso de recoger o de interpretar nueva informacin a partir de los esquemas que ya se tienen sobre el mundo.
Asignacin aleatoria:
Asimilacin:
Atribucin (estilo atribucional) : Forma en que un individuo piensa sobre, explica, las acciones y los resultados; por ejemplo, la atribucin que hace un nio de su fracaso escolar a su falta innata de inteligencia Cigoto: Masa celular formada por la unin de un vulo y un espermatozoide; el vulo fertilizado. Medida de rendimiento en tests de inteligencia para bebs, paralelo al cociente de inteligencia (CI), obtenido a partir de tests de inteligencia para nios mayores.
Cociente de desarrollo (CD):
Cociente de inteligencia (CI) de desviacin: Puntuacin estndar obtenida a travs de procedimientos estadsticos que refleja la direccin y el grado en que el rendimiento de un sujeto se desva de la puntuacin media del grupo de edad de dicho individuo.
Coeficiente de correlacin:
Nmero que se obtiene a partir del anlisis estadstico que refleja la presencia o ausencia de una correlacin, la fuerza de la correlacin, y la direccin de la correlacin (positiva o negativa). Grupo concreto de edad de los participantes en un estudio de investigacin transversal o longitudinal. Una cohorte puede diferir de las experiencias vitales y los valores con respecto a un grupo de edad que haya nacido o crecido durante una poca diferente. Trmino que se utiliza cuando los individuos satisfacen simultneamente los criterios (conjunto especfico de condiciones dadas) de ms de un trastorno (ej: depresin y ansiedad) Conductas que el individuo se ve empujado a repetir una y otra vez, incluso aunque no tengan una base racional.
Cohorte:
Comorbilidad:
Compulsiones

Condicionamiento clsico: Forma de aprendizaje en el que un individuo llega a responder ante un estmulo, el cual previamente no provocaba la respuesta. (Pavlov) Procedimiento de aprendizaje mediante el cual se adquieren, mantienen, o eliminan respuestas en funcin de sus consecuencias (reforzamiento, castigo). (Skinner) Patrn de conducta que viola las normas sociales y provoca daos a otras personas (robar, mentir) Accin mediante la cual el propio individuo se hace dao fsico (golpearse la cabeza, tirarse el pelo, cortarse), propia de personas psicticas o con retraso mental. Se produce en pequeo porcentaje en nios y adolescentes normales. Continuidad de un trastorno a lo largo del tiempo en la que la forma de la conducta cambia con el desarrollo. Perodo de retraccin y de tristeza en los nios muy peques, ante la separacin prolongada de sus padres. Casos en que la depresin de un nio es tapada por otros problemas como la hiperactividad o la delincuencia. Se considera que estos equivalentes depresivos son manifestacin de la depresin subyacente. Cambio en la estructura y el funcionamiento de los organismos vivos que se producen a lo largo del tiempo. Concebido tpicamente como un cambio de lo simple a lo complejo, el desarrollo es el resultado de la interaccin de muchas variables. Predisposicin hacia una enfermedad o trastorno. Presupuesto segn el cual el sistema nervioso central o el cerebro funcionan de un modo patolgico, en un grado que no puede ser detectado. Se la ha asociado a la hiperactividad y a las discapacidades del aprendizaje, y de algunos trastornos de conducta. Repeticin de las palabras de otros, ya sea inmediatamente, como tras un perodo de tiempo. Es un patrn de habla que se encuentra con frecuencia en el autismo y la psicsis. Estudio de la ocurrencia y distribucin de un trastorno dentro de una poblacin concreta. Su propsito es conocer el riesgo y la etologa.
Condicionamiento operante:
Conducta antisocial:
Conducta autolesiva:
Continuidad heterotpica:
Depresin anacltica:
Depresin enmascarada:
Desarrollo:
Ditesis: Disfuncin cerebral mnima:
Ecolalia:
Epimediologa:

Esquema: Conceptos o construcciones mentales acerca del mundo. El desarrollo de esquemas complejos es uno de los elementos principales de la teora de Piaget sobre el desarrollo cognitivo. Causa o origen de una enfermedad o de un trastorno de la conducta. Debilitamiento de la respuesta aprendida que se produce cuando deja de presentarse el reforzamiento que segua a la respuesta. Caractersticas observables de un individuo que son producto de la dotacin gentica, de procesos de desarrollo y de las transacciones entre stos. Ansiedad hacia un objeto o situacin, o evitacin de los mismos, debido a un miedo excesivo, demasiado persistente, desadaptativo o inadecuado. Estudio de los sonidos del habla. El complemento de genes que hereda una persona; la dotacin gentica. Inicio repentino (en lugar de gradual) de un trastorno. Cambio espontneo en los gnes que puede transmitirse a la generacin siguiente. Uno de los mecanismos genticos que da cuenta de la variacin en las especies y en los individuos. Trastornos no psicticos, caracterizados por niveles poco normales de ansiedad y problemas asociados. Las fobias, obsesiones y compulsiones son ejemplos de trastornos que engloba esta categora. Sustancia qumica que trasporta el impulso nervioso de una neurona a travs de la hendidura sinptica a otra neurona. La serotonina, la dopamina y la norepinefrina son algunos ejemplos. Pensamiento irracional, recurrente e intrusivo sobre los cuales el sijeto no tiene control. Conjunto de supuestos y concepciones compartidas por un grupo de cientficos, que se emplea a la hora de recabar datos e interpretar el fenmeno que interesa. (Kuhn) Perodo del desarrollo en el momento o alrededor del nacimiento.
Etiloga:
Extincin:
Fenotipo:
Fobia:
Fonologa: Genotipo:
Inicio agudo: Mutacin:
Neursis:
Neurotransmisor:
Obsesin:
Paradigma:
Perinatal:

Pica: Ingestin habitual de sustancias que suelen considerarse incomestibles, tales como tierra, papel o pelo. Tratamiento psicolgico o qumico que cambia el comportamiento de la persona por autosugestin. En el estudio de la ocurrencia de un trastorno de condcuta, la prevalencia se refiere al nmero de casos existentes en la poblacin en un momento dado. Perspectiva segn la cual el desarrollo de un trastorno concreto se debe a influencias psicolgicas. Estudio de los trastornos del comportamiento en el contexto de las influencias sobre el desarrollo. Trmino empleado para determinar un trastorno mental grave que afecta al pensamiento, las emociones y otros sistemas psicolgicos. Lo ms caracterstico es la alteracin del contacto con la realidad. Vuelta a un patrn indeseable anterior. Por ejemplo, un drogadicto que vuelve a su adiccin despus de un prolongado tratamiento. Capacidad de superar los factores de riesgo con el fin de funcionar de forma adaptativa a pesar de lo negativo de las circunstancias. Grupo de conductas o sntomas que se sabe o se cree que se producirn de forma conjunta en un trastorno especfico. Punto de vista segn el cual el desarrollo de un trastorno concretio se debe ms a causas biolgicas que psicolgicas. Situacin o agente que tiende a causar malformaciones o defectos en el desarrollo del feto, o la muerte del mismo. Enfermedad en la que el sistema inmunitario del cuerpo ataca a sus propios tejidos sanos.
Placebo:
Prevalencia:
Psicognesis:
Psicopatologa evolutiva:
Psicsis:
Recidiva:
Resiliencia:
Sndrome:
Somatognesis:
Teratgeno:
Trastorno autoinmune:
Trastornos de exteriorizacin: Trastornos del comportamiento en los que los problemas que se presentan parece que se dirigen hacia otras personas: condcutas de agresin o mentir. Trastornos de interiorizacin: Categora general de trastornos en la que los problemas que se presentan parecen dirigirse hacia uno mismo que hacia otras personas: miedos, depresin y retraimiento.

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LA SALUD MENTAL INFANTIL Y ADOLESCENTE

Autor y Compilador: PSI. SERGIO B. BRQUEZ (Ph.D)

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SALUD MENTAL DE NIOS Y ADOLESCENTES

considerando su manifestacin en relacin con su SALUD MENTAL ESCOLAR DESARROLLO PSICLOGICO

proceso que debe considerar la NEUROBIOLOGA DEL APRENDIZAJE

cuyas disfunciones crean

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE clasificados en

TRASTORNOS DE LA SOCIABILIDAD clasificados en

ALTERACIONES ORGNICAS DISCAPACITANTE S clasificados en

Sndrome de Dficit de Atencin

Trastornos del Habla y Lenguaje

Trastornos Generales del Desarrollo

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MAPA CONCEPTUAL MDULO I (PRIMERA PARTE)

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SALUD MENTAL Y DESARROLLO

SALUD MENTAL ESCOLAR

Desarrollo psicosocial del alumno

Programas de salud mental

Pseudo retardo mental

PRIMERA PARTE : SALUD MENTAL ESCOLAR

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Inhabilidad especfica para patologa leer (idioptica) o dislexia de evolucin

1.3.-Programas de salud mental en las escuelas

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20-30% de los estudiantes 3-12% de los estudiantes

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Programa Promover competencia psicosocial Educacin en salud mental Intervenciones psicosociales

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MAPA CONCEPTUAL MDULO I (SEGUNDA PARTE)

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considerando Etapas del Desarrollo

Epignesis Tarda Adultos

Teora desarrollo psicosexual

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