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Proceso de Atencion de Enf. Litiasis

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TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Enfermería es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas que responden de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Este comprende cinco etapas como son: Valoración, Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación. El cual permite la aplicación de la base teórica en el ejercicio de la profesión de enfermería la cual se fundamenta en la solución de problemas de salud, para así cubrir las necesidades interferidas del usuario, percibidos en la valoración a través de la observación, entrevista, y examen físico, con el contacto del paciente, familia y comunidad.

En el caso que se presenta a continuación, es una paciente, sexo femenino de 43 años de edad, quien acude al hospital comunitario de Jalapa al área de emergencia por presentar dolor abdominal de fuerte intensidad, a nivel del hipocondrio derecho, la cual al ser valorada por el médico de guardia decide su ingreso, al servicio de hospitalizacion con un Diagnostico de Litiasis Vesicular.

Por medio de la valoración se identificaron los patrones funcionales alterados, se jerarquizaron los problemas, según las necesidades interferidas de maslow, para así planear, ejecutar los cuidados de enfermería y por ultimo evaluar los resultados obtenidos.

Las acciones de enfermería se planificaron basados en la teoría de Dorotea Orem, modelo de autocuidado, a fin de mantener en la paciente salud, bienestar y responder de forma constante a sus necesidades para mantener la vida.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Aplicar el Proceso de Enfermería en todas sus etapas a una paciente, sexo femenino de 43 años de edad, con un Dx. Litiasis Vesicular. Ubicado en el Servicio de hospitalización utilizando la teoría de Dorothea Orem.

Objetivos Específicos:  Realizar entrevista para detectar los patrones funcionales alterados.  Realizar valoración céfalo – caudal por sistema.  Identificar problemas jerarquizados según el orden de prioridad de las  necesidades.  Examinar diagnósticos de enfermería.  Elaborar plan de cuidado, utilizando el modelo de “Autocuidado” de Dorothea Orem.  Implementar y evaluar plan de acción.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACIÓN

I.-Datos Personales Nombre y Apellido: T.S Edad: 43 años. Nacionalidad: mexicana Fecha de Nacimiento: 28 -01 – 70 Procedencia: Ejido Jalapa Dirección: Ejido Jalapa Fecha de Ingreso: 8/ 3/ 2013. Motivo de Ingreso: Por presentar dolor abdominal, vomito y nauseas. Diagnostico de Admisión: -Litiasis Vesicular. -Síndrome Icterico Obstructivo. II.-Antecedentes Personales: Intervenciones quirúrgicas: dos cesárea, la ultima hace 19 años, histerectomía por miomatosis hace 8 años.

PATRONES FUNCIONALES

1.-Manejo y Percepción del Estado de Salud

La paciente refiere sentirse angustiada por su estado de salud, pero tiene fe que se va a recuperar muy pronto, hábitos Insanos: Alimentación inadecuada, como tortas, café, refrescos enbotellados, no es alérgica. Ha tenido hospitalarios, antecedentes Familiares: Madre 3 ingresos

47 años, falleció por cáncer de

garganta, Padre 87 años, falleció por cáncer de próstata, hermano 30 años, falleció por VIH,Hermano vivo, 55 años, hipertenso y diabético.

2.-Nutricional y Metabólico

Refiere comer 3 veces al día, le gusta comer alimentos colecistoquineticos como, salsa de tomate, mayonesa, mantequilla, frituras,guisos. Actualmente esta en dieta absoluta. Presenta coloración amarillenta en piel y membrana esclerótica del ojo, a notado cambios en su peso debido a que a perdido el apetito. Consume poco agua, ingiere menos de 2 litros diarios, temperatura 37.2.

3.-Eliminación

Vesical: Micción aproximadamente de 4 a 5 veces diario, es clara y abundante. Intestinal: Refiere sufrir de estreñimiento a durado hasta ocho días sin evacuar, cuando hace son heces duras, utiliza medidas auxiliares como laxantes y en los actuales momentos tiene 4 días.

4.-Actividad y Ejercicio

Refiere que no hace ningún ejercicio o actividad, le gusta caminar mucho, tiene buena higiene personal ella misma se realiza sus cuidados. Presión arterial 120/70mmhg, Frec. Resp.19x’. 5.-Sueño – Descanso

Refiere no conciliar el sueño bien durante la noche, muchas interrupciones por lo que se despierta con frecuencia, muchos ruidos, se levanta cansada como si no fuera dormido y durante el día duerme por ratos.

6.-Cognitivo – Perceptual

Manifiesta no presentar ningún obstáculo en alguno de sus sentidos para comunicarse con otros. Tiene buena memoria, toma sus desiciones por si sola y presenta dolor abdominal. 7.-Autopercepción – Autoconcepto

Se muestra preocupada por su estado actual, se considera una persona tranquila, amigable se siente bien con ella misma. 8.-Rol – Relaciones

Refiere tener buenas relaciones interpersonales, su familia esta compuesta por 2 hijos, su esposo, su hijo mayor vive lejos y el otro no está pendiente de ella acuden de vez en cuando a visitarla, el único que la visita en el hospital es su esposo, su hermano vive lejos, por lo que se siente sola. 9.-Sexualidad – Reproducción

Manifiesta no tener problemas sexuales, se desarrollo a los 12 años su menstruación es normal, tuvo 2 embarazos. 10.-Adaptación – Tolerancia al Estrés

Manifiesta ser una persona que trata en lo posible de adaptarse a cualquier situación que se le presente para que esta sea lo menos estresante.

11.-Valores – Creencias

Refiere ser católica, aunque no va con frecuencia a la iglesia pero todos los días le pide a dios por su estado de salud.

VALORACIÓN FISICA “Examen Cefalo – Caudal por Sistema”

1.-Sistema Neurológico

La paciente esta orientada en persona, tiempo y espacio, conciente, lenguaje coherente. 2.-Sistema Cardio – Vascular Ruido rítmico normal, pulso 75 X’, T/A 120/70mmhg. 3. Sistema Respiratorio Simétrico a la inspección, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin agregados. 4. Sistema Gastrointestinal Abdomen un poco globoso, a la palpación dolor localizado en hipocondrio derecho, presente sonidos hipersonoros. 5. Sistema Músculo – Esquelético Buena marcha equilibrada, sin edema, deformación, uñas cortas y limpias, reflejos normales, buena movilidad. 6. Sistema Genito – Urinario Sin anormalidad el aparato urinario, orina de color amarillo, sin dolor a le micción, ni ardor. Genitales de aspecto normal, no presenta malformación alguna, ni secreción.

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente femenino de 43 años de edad, procedente del medio rural, la cual se dirige en compañía de su esposo al Hospital comunitario de Jalapa, área de urgencias, por presentar dolor abdominal, nausea, vomito y debilidad, la cual refirió estar enferma desde hace 15 días aproximadamente, acudiendo a consulta con médicos particulares tomando tratamiento sin mejoría alguna. Al ser valorada por el medico de guardia, decide su ingreso el día 8 de marzo del presente año, indicándole pruebas diagnosticas, como laboratorio y Ultrasonido abdominal, con un diagnostico de Litiasis Vesicular. Siendo hospitalizada en el servicio de hospitalización, al segundo día de ingresada comenzó a presentar coloración amarilla de piel, se envía a segundo nivel para valoración por el servicio de cirugía en donde se le establece tratamiento y se le programa su cita para intervención quirúrgica para el día 18 de marzo del año en curso, la reenvían nuevamente al hospital comunitario donde queda hospitalizada recibiendo tratamiento y en espera de su intervención quirúrgica en el hospital Juan Graham casasus.

Tratamiento:  Ranitidina C/12 horas E.V  Unasyn C/8 horas E.V  Profenic 1 ampolla IV  Ciprofloxacina C/12 horas E.V  Metoclopramida.

LISTA DE PROBLEMAS Y NECESIDADES JERARQUIZADAS.

1. Dolor (Fisiológico) 2. Sueño (Fisiológico)

3. Estreñimiento (Fisiológico) 4. Alimentación (Fisiológico) 5. Ansiedad (Psicológico) 6. Depresión (Psicológico) 7. Ictericia ( Biológico)

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Dolor agudo relacionado con enfermedad (Litiasis Vesicular) manifestado por fricción de la parte adolorida. 2. Deterioro del patrón del sueño relacionado con factores externos manifestado por sueño interrumpido. 3. Posible alteración del patrón del sueño relacionado con la respuesta a la ansiedad. 4. Estreñimiento relacionado con ingesta insuficiente de agua manifestado por frecuencia inferior al patrón habitual. 5. Ansiedad relacionado con estado de salud actual manifestado por

preocupación. 6. Riesgo de soledad relacionado con falta de contactos con personas percibidas como importantes o significativas.

CUADRO FISIOPATOLOGICO DE LITIASIS VESICULAR

DEFINICIÓ N
Se define como la existencia de cálculos dentro de la vesícula biliar.

ETIOLO G
Se forma por diversas alteracione s en el metabolism o de algunos component e s de la bilis

SIGNOS SINTOMAS

Y COMPLICACIONE S
Algunas pueden ser graves y hasta mortales como pancreatitis, cáncer de vesícula.

TRATAMIENT O
El paciente asintomático, no precisan tratamiento, pero es conveniente mantenerlo vigilado por si se producen cambios, En pacientes con cólicos biliares persistentes, si presenta complicaciones el tratamiento debe ser quirúrgico, mediante colecistectomia convencional o laparoscopia. En pacientes con síntomas inespecíficos (nauseas, vomito, flatulencia, pesadez) sin cólicos, ni complicaciones o en aquellos con cólico que no desean ser intervenidos, hay tratamientos disolutivos orales con ácidos biliares (ácidos quenodesoxicólic oy ursodesoxicólico).

Cólico biliar o hepático, es un dolor intenso, · Vómitos y nauseas, Colecistitis Aguda,Colédocolitias is

CUADRO ANÁLITICO DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PATRON DISFUNCIONAL ETIQUETA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Real: Dolor Agudo R/C enfermedad (Litiasis Vesicular), M/P Fricción de la Parte Adolorida. de Riesgo de soledad relacionado con falta de contactos con personas percibidas como importantes o significativas

La paciente manifestó sentir dolor en la parte afectada

La Paciente se observó a través de la valoración intranquila, ansiosa, expresión facial La paciente se observó en todo momento sola, no recibe visitas lo que ocasiona tristeza a la misma.

Cognitivo Perceptual

– Dolor Agudo

La paciente manifestó que solo recibe visitas de su esposo y cada tres día

Rol-Relaciones

Riesgo Soledad

PLAN DE CUIDADOS. Diagnostico de Enfermería Criterio Resultado del Intervención Enfermería de Evaluación

La usuaria referirá alivio enfermedad (Litiasis manifestado por disminución Vesicular), M/P del dolor. Fricción de la Parte Dolor Agudo R/C Adolorida.

Comunicación Disminución terapéutica enfermeradolor. paciente.  Brindarle apoyo emocional  Valorar el dolor mediante la técnica de Alicia  Enseñar un método de distracción, durante el dolor,  como por ejemplo: escuchar música y aumentar el  volumen a medida que el dolor aumente.  Enseñar técnicas de relajación especifica; como la  respiración lenta o profunda.  Proporcionar un alivio óptimo con los analgésicos  prescritos.  Valorar el dolor después de 30 minutos.  Valoración de signos vitales.

del

CONCLUSION

Las personas con litiasis vesicular presentan dolor abdominal, y por lo general una ingesta de comida con alto contenido graso, este suele tener nauseas, vómitos, sudoración y en algunos casos ictericia leve transitoria.

Cabe señalar que la enfermedad es común en los obesos, la mayoría de estos cálculos se pueden identifica por medio de una radiografía de abdomen. Las opciones para el tratamiento no es muy complejo y puede ser, quirúrgico o vía oral, siendo el quirúrgico el más eficaz.

Los profesionales de enfermería debemos ayudar a estos pacientes síquicamente y orientar a aquellos que son obesos, sobre las enfermedades que puede contraer, con la finalidad de que adopten estilos de vida saludables y garantizar con ello una mejor calidad de vida.

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