Manual de Exploracin Clnica de las Mamas

programa de prevencin y control del cncer de mama

Manual de Exploracin Clnica de las Mamas Primera edicin: 2007 D.R. Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Homero 213, piso 7 Colonia Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C.P . 11570 Mxico, D.F .

Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mxico Se imprimieron 15,000 ejemplares Se termin de imprimir en diciembre de 2007 ISBN 979-970-721-456-9 Esta publicacin fue elaborada por: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Diseo grfico e impresin: arte i diseo, Oliver Gantner Coordinacin Tcnica Dra. Olga Georgina Martnez Montaez Directora de Cncer de la Mujer Dr. Arturo Vega Saldaa Subdirector de Cncer de Mama Grupo Tcnico Lic. Hilda Gonzlez Almaraz, Dr. Julin PalomaresTrejo, Lic. Blanca M. Blancas Hernndez. Citacin Sugerida: Secretara de Salud, Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Programa Cncer de la Mujer, Manual de Exploracin Clnica de las Mamas, D.F . SS-CNEGySR, 2007 . Cualquier parte de este documento o su totalidad, podr reproducirse sin permiso de la Secretara de Salud, siempre y cuando se reconozca y cite la fuente; y la informacin no sea utilizada con fines de lucro. Se agradecern los comentarios y sugerencias de las y los lectores. Este documento se distribuye de forma gratuita y para fines exclusivos de capacitacin del personal de salud.

SECRETARA DE SALUD
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vila

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Lic. Mara Eugenia de Len-May

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Julio Sotelo Morales

Comisionado de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Lic. Jorge Camarena Garca

Titular del rgano Interno de Control

Lic. Ignacio Ibarra Espinosa

Director General de Asuntos Jurdicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicacin Social

Dra. Patricia Uribe Ziga

Directora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Dra. Prudencia Cern Mireles

Directora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Olga Georgina Martnez Montaez

Directora de Cncer de la Mujer

Dra. Aurora del Ro Zolezzi

Directora General Adjunta de Equidad de Gnero

Dr. Cuitlhuac Ruiz Matus

Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal

CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNERO Y SALUD REPRODUCTIVA

Dra. Patricia Uribe Ziga
Directora General

Dra. Prudencia Cern Mireles

Directora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Olga Georgina Martnez Montaez

Directora de Cncer de la Mujer

Dra. Raquel Espinosa Romero

Subdirectora de Cncer Crvico Uterino

Dr. Arturo Vega Saldaa

Subdirector de Cncer Mamario

Lic. Ulices Pego Pratt

Coordinador de Comunicacin Social del CNEGySR

COORDINACIN TCNICA
Dra. Olga Georgina Martnez Montaez
Directora de Cncer de la Mujer

Dr. Arturo Vega Saldaa

Subdirector de Cncer de Mama

GRUPO TCNICO
Lic. Hilda Gonzlez Almaraz Dr. Julin Palomares Trejo Lic. Blanca M. Blancas Hernndez

NDICE
1. Presentacin 2. Introduccin 3. Panorama Epidemiolgico 4. Anatoma de la Glndula Mamaria 5. Historia Natural del Cncer Mamario 6. Alteraciones de la Glndula Mamaria 7. Clasificacin de Patologs Mamarias 8. Niveles de Prevencin 9. Consejera 10. Tcnica de la Exploracin Clnica de la Mama 11. Registro de la Informacin 12. Bibliografa 7 9 11 13 19 22 24 25 28 33 40 41

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PRESENTACIN
El avance tecnolgico y la modernizacin hicieron posible el desarrollo industrial y la urbanizacin del pas, como consecuencia de ello, Mxico registr en el pasado cambios sustanciales en su estructura y dinmica poblacional, que lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica; estos cambios se han producido con tal velocidad que hoy nos encontramos ante la necesidad de atender efectos del alto crecimiento poblacional del pasado, el envejecimiento de la poblacin y de la presencia cada vez mayor de las enfermedades crnico degenerativas que incluyen los procesos neoplsicos, especficamente el cncer de mama en las mujeres. En nuestro pas, este padecimiento es la primera causa de muerte por procesos tumorales malignos en el grupo de mujeres mayores de 25 aos, el ritmo de crecimiento anual es superior al 5%. La necesidad de dar respuesta efectiva a la transicin epidemiolgica, tomando en cuenta los determinantes de salud, precisa priorizar las acciones de promocin y prevencin, en lugar de continuar con los procedimientos curativos. Los casos detectados oportunamente tienen un pronstico de sobrevida de alrededor del 90% en comparacin con los que se diagnostican tardamente, donde hay menor respuesta al tratamiento, representando un alto costo econmico, social, emocional y familiar. Por lo tanto es indispensable la integracin de la poblacin femenina a las acciones del autocuidado de su salud. Este documento incluye informacin de la situacin actual del cncer de mama en Mxico; la anatoma de la glndula mamaria; la historia natural de esta neoplasia; las alteraciones de la mama en donde se especifican los tipos de tumores que existen y sus caractersticas; la clasificacin de las patologas mamarias, tanto benignas como malignas; incluye tambin, la prevencin primaria, secundaria y terciaria que sita las acciones que se deben realizar en los tres niveles de prevencin; al mismo tiempo proporciona informacin acerca de la consejera y la importancia del autocuidado de la salud, por ltimo muestra en detalle la tcnica de la exploracin clnica, que realizada adecuadamente permite detectar lesiones de ms de 1 cm. El propsito de este manual es aportar elementos para que los mdicos y enfermeras de primer contacto, realicen correctamente la tcnica de la exploracin clnica de mamas, adems de, unificar criterios para la bsqueda intencionada de lesiones mamarias, tanto de naturaleza benigna como maligna.

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INTRODUCCIN
El Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer de Mama tiene como objetivo principal, disminuir la mortalidad del cncer mamario en las mujeres mexicanas, para lograr dicho objetivo, establece estrategias operativas entre las que destaca la deteccin oportuna mediante tamizaje la cual debe realizarse a travs de tres acciones, autoexploracin de mamas, exploracin clnica y estudio de mastografa. La mastografa ha demostrado ser el estudio de imagen ideal para la deteccin temprana y el diagnstico oportuno del cncer de mama, no obstante, en Mxico no se cuenta con la infraestructura suficiente, tanto en mastgrafos como en recursos humanos especializados para cubrir al total de la poblacin femenina de mayor riesgo. Por la particularidad del estudio de mastografa el acceso para muchas mujeres no es fcil, es por lo anterior que la exploracin clnica de las mamas sigue siendo la accin ms utilizada en las unidades de primer contacto, se estima que en las instituciones del sector salud, a una de cada tres mujeres de 25 aos y ms, se le ha realizado la exploracin, sin embargo, existe sobre registro de esta actividad, desconociendose la calidad en la realizacin de la tcnica. No obstante, si se considera el nmero de mdicos y enfermeras y la capacidad instalada para la deteccin a mujeres mayores de 25 aos, a travs de la enseanza de la autoexploracin y de la exploracin clnica, una vez al ao, potencialmente se lograra un nivel de cobertura satisfactorio. El examen clnico es esencial, ya que se debe efectuar siempre a travs de un estudio completo, iniciando por la historia clnica como elemento indispensable para una correcta valoracin de los factores de riesgo, el motivo de consulta, el tiempo de evolucin de la sintomatologa en caso de que exista, tiempo de aparicin, etc., y sobre todo, la exploracin fsica que siempre deber ser dirigida a la bsqueda intencionada de masas. Disminuir la mortalidad por esta neoplasia, as como abatir el costo, elevar la efectividad y oportunidad de la atencin no estn determinadas nicamente por la capacidad del mdico y la enfermera o por el avance cientfico y tecnolgico. Existe un componente sociocultural, relacionado con la educacin tradicional que reciben hombres y mujeres, por lo tanto, en la deteccin temprana se involucran factores sociales, culturales, institucionales, econmicos y conductuales de la poblacin. Estos factores pueden favorecer u obstaculizar dicha tarea, es importante al momento de proporcionar la atencin, valorar dichos factores y respetar la decisin que tome la mujer. Es por esto que la responsabilidad que asuma sobre su cuerpo y su salud determinar la posibilidad de detectar oportunamente el cncer de mama.

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10 Por lo tanto la educacin para la salud es un elemento imprescindible para abatir la tasa de mortalidad del cncer de mama, considerando que la educacin permite mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud, individual, familiar y colectiva. Las acciones de educacin para la salud tienen por objeto lograr que las mujeres y sus parejas comprendan la importancia del autocuidado de la salud, que reconozcan los factores de riesgo asociados al cncer de mama y en su caso, a que servicio acudir para recibir atencin en la deteccin temprana de este padecimiento.

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PANORAMA EPIDEMIOLGICO
La mortalidad por cncer mamario en Mxico, como en muchos pases del mundo, ha mantenido una tendencia ascendente en los ltimos aos, en 2001 se presentaron 3,592 fallecimientos con una tasa de mortalidad de 14.6 por 100,000 mujeres de 25 aos y ms. En 2005 ocurrieron 4,206 muertes (614 muertes ms que en 2001) con una tasa de 15.3, lo que significa que diariamente mueren alrededor de 12 mujeres mexicanas por esta neoplasia. (Figura 1)
Figura 1

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TASA DE MORTALIDAD 1997-2005

18 17 16 15 14 13 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

14.82

15.08

15.18 14.78 14.44 14.58

15.51 15.31 14.83

Fuente: INEGI/CONAPO/SSA

El cncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasias malignas en nuestro pas, afectando principalmente a las mujeres mayores de 45 aos de edad. En el 2005 fallecieron 2,055 mujeres de 45 a 64 aos, lo que representa casi el 50% del total de defunciones y en el grupo de 65 a 84 aos sucedieron 1,099 muertes lo que corresponde al 25.9%. (Figura 2)

Figura 2 NMERO DE DEFUNCIONES POR GRUPOS DE EDAD

1250 1092 1000 750 500 250 10 0 <25 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Fuente: INEGI/SSA 165 674 643 456 227 963

El 48.55% de los fallecimientos registrados en 2005 por cncer de mama, ocurrieron en diez entidades federativas del pas, con tasas de mortalidad que fluctan entre 23.2 y 17 .0, estas entidades son: Distrito Federal, Jalisco, Nuevo Len, Sonora, Chihuahua, Baja California Sur, Tamaulipas, Aguascalientes, Sinaloa y Coahuila. Cabe mencionar que de las 32 entidades federativas, 14 presentan tasas de mortalidad mayores a la nacional (15.31).

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12 El Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas en Mxico (RHNM) inform que en el ao 2002, se presentaron 12,068 casos nuevos de cncer de mama en mujeres de 25 aos y ms. En el grupo de 40 a 59 aos de edad ocurrieron 6,044 casos lo que representa el 50.08% del total, se destaca que este grupo de mujeres es el mayormente afectado tanto en morbilidad como en mortalidad por esta neoplasia. (Figura 3)

Figura 3 CASOS NUEVOS POR GRUPO DE EDAD 2002

1800 1600 1400 1200 1000 780 800 600 400 198 200 6 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >70 S/D Fuente: Registro Hispatolgico de Neoplasias Malignas/SSA 2002 43 514 1046 1505 1757 1561 1369 1221 1112 1005

En cuanto a la oportunidad en el diagnstico solo 454 casos (3.7%) fueron detectados en estadios tempranos (I y II), con una sobrevida aproximada del 93% (Figura 4). Por lo tanto 11,614 casos (96.3%) fueron detectados en etapas avanzadas (III y IV), lo que representa menor respuesta al tratamiento, menor calidad de vida, altas tasas de recurrencia y mayor posibilidad de metstasis a distancia.

Figura 4

SOBREVIVIDA A 5 AOS DE ACUERDO A ESTADIO CLNICO

Estadios I II III IV Porcentaje 93% 72% 41% 18%

Con relacin a la distribucin por entidad federativa en los casos nuevos registrados en 2002, el RHNM report que los estados mayormente afectados fueron: Distrito Federal, Jalisco, Nuevo Len, Veracruz, Guanajuato, Coahuila, Puebla, Tamaulipas, Sinaloa y Sonora. Cabe destacar que Veracruz, Guanajuato y Puebla son entidades que no se ubican entre los diez estados con mayor mortalidad, pero que estn repuntando en cuanto al incremento de nmero de casos.

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ANATOMA DE LA GLNDULA MAMARIA

La mama es un rgano par, considerada como glndula sudorpara rudimentaria, se localiza en la parte anterior y superior del trax , por delante de los msculos pectorales mayor y menor, en el plano superficial sus componentes anatmicos ocupan una extensin comprendida entre la segunda o tercera costilla hasta la sexta o sptima. En su plano profundo, dos tercios de su base circular descansan sobre la aponeurosis que cubre el msculo pectoral mayo, y parte superior de la vaina del recto abdominal, de los cuales esta separada por la aponeurosis superficial que los cubre. En el centro de la superficie anterior de la mama por lo general de forma ms o menos convexa, se presenta una eminencia cilndrica, el pezn, cuya localizacin en el hombre y en la mujer multpara corresponde aproximadamente al cuarto espacio intercostal. Las mamas permanecen subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido a la ausencia de estmulos hormonales, por el contrario en la mujer las dimensiones de las mamas varan de acuerdo a la edad, la masa corporal magra, el estado fisiolgico (embarazo o lactancia) y la raza, pero sin duda la obesidad es el factor ms importante para determinar las variaciones en forma, tamao y densidad. Por otra parte comparadas entre s, tambin tienen distintas dimensiones, aceptndose que por lo general la mama izquierda es ms grande que la derecha. En la clnica una mama grande, firme o densa representa un reto mayor para la deteccin de alteraciones en el examen fsico y an en el de gabinete.

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CONSTITUCIN
La disposicin de los elementos constitutivos de la mama puede comprenderse mejor si los consideramos como la superposicin ordenada de varias capas de tejidos que de la superficie a la profundidad son: 1. piel, 2. tejido celular subcutneo, 3. tejido glandular, 4. una segunda capa de tejido celular (la capa celuloadiposa retromamaria). (Figura 5) 1. La piel de la regin mamaria presenta las mismas caractersticas que la de las regiones vecinas, excepto en su porcin central donde se modifica para constituir la areola y el pezn. La areola es una regin irregularmente circular de aproximadamente 15 a 25 mm de dimetro que rodea la base del pezn. La piel de esta zona es fina, su coloracin es ms obscura con variaciones que dependen de la raza, esta rea encierra glndulas sebceas voluminosas diseminadas de un modo irregular y que resaltan de su superficie exterior en forma de pequeos grnulos denominados tubrculos de Morgagni, stos durante la gestacin se tornan ms voluminosos y prominentes, llamndose entonces, tubrculos de Montgomery, que persistirn durante la lactancia. Emergiendo del centro de la areola como un gran cilindro de superficie irregular y rugosa se encuentra el pezn. Con una coloracin similar a la areola, contiene

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14 en su vrtice entre 15 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos galactforos. 2. El tejido subcutneo o fascia superficial de la mama esta constituido por dos hojas de tejido celuloadiposo, una anterior y otra posterior con relacin al tejido glandular. La anterior se extiende sobre toda la cara convexa de la glndula, excepto en el rea correspondiente al pezn y la areola. La hoja posterior o profunda forma el denominado espacio retromamario por localizarse en la cara posterior de la mama. 3. El tejido glandular. Histolgicamente, la glndula mamaria es una glndula tbulo alveolar constituida por lo general de 15 a 20 lbulos (lbulos mamarios) que constituyen las unidades estructurales bsicas de la glndula. Cada uno de estos lbulos es de hecho una glndula independiente que cuenta con su propio conducto excretor, los conductos galactforos, cuyo nmero es por tanto equivalente al de lbulos existentes. Los lbulos y sus conductos galactforos correspondientes estn separados unos de otros por pequeas y variables cantidades de tejido conjuntivo y grasa que forman los llamados tabiques interlobulares y que no son ms que una extensin menos prominente de los ligamentos de Cooper. Cada lbulo contiene un conjunto de unidades ms pequeas de forma ovoidea y estroma fibrocolagenoso, los lobulillos mamarios; los conductos galactforos al penetrar al lbulo se dividen en innumerables ramificaciones destinadas a cada uno de estos lobulillos tomando entonces el nombre de conductos interlobulillares. El conocimiento de la unidad histolgica ducto lobular terminal ha venido a cambiar el concepto de las clasificaciones de los cnceres invasivos de mama que anteriormente basaron su denominacin de ductales o lobulares en la creencia de que los carcinomas se originaban en los ductos o en los lbulos; sin embargo ahora se sabe que ambos carcinomas se originan en la unidad ducto lobular terminal y por tanto la diferenciacin anterior no es ms la apropiada a pesar de que la costumbre haga permanecer esos trminos. 4. El tejido glandular descansa sobre la cara anterior de la aponeurosis pectoral mayor y serrato anterior, de la que est separada por una capa de tejido celular que no es ms que la hoja profunda o posterior del desdoblamiento de la fascia superficial y que forma el ya mencionado espacio retromamario. Esta delgada capa adiposa se encuentra firmemente adherida a la cara posterior de la glndula mamaria y separada de la fascia del plano muscular subyacente por una capa de tejido areolar membranoso, que permite que la glndula se deslice fcilmente sobre los msculos as como su rpida y relativamente avascular diseccin, estas propiedades desaparecen cuando un tumor maligno invade al pectoral mayor o su fascia.

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Msculo

Figura 5
Lbulos Tejido graso

Pezn

Conductos lcteos

Conductos linfticos

IRRIGACIN Arterial
La glndula recibe su principal aporte sanguneo de tres importantes ramas: la mamaria interna, la mamaria externa y las intercostales. La mamaria interna, rama de la primera porcin de la arteria subclavia constituye la principal arteria de la mama que desprende ramificaciones que perforan los msculos intercostales (1 al 4 ) y pectoral mayor, hasta alcanzar la cara posterior de la glndula mamaria, resultan ser las ms relevantes porque son consideradas las fuentes principales de aporte sanguneo de la glndula. La mamaria externa, rama de la segunda porcin de la arteria, sigue un trayecto ascendente rodea el borde externo del msculo pectoral mayor para ramificarse y distribuirse a lado externo de la glndula mamaria, adems da ramos para los msculos pectorales, subescapular, serrato mayor y a los ganglios linfticos axilares. Las intercostales posteriores (3, 4 y 5) cuyos ramos perforan la glndula por la cara posterior, da origen a una red superficial llamada red supramamaria, de la cual, surgen ramos que se repartirn unos sobre la piel y otros en el interior de las estructuras de la mama.

Venosa
En general el sistema venoso de la mama es un sistema carente de vlvulas que fundamentalmente sigue el trayecto de las arterias y desembocan en la vena axilar, en la mamaria interna y en las venas intercostales. Puede considerarse que el drenaje venoso mamario se distribuye en distintos plexos. (Figura 6)

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Arteria subclavia Vena subclavia Arteria mamaria interna Vena axilar Arteria axilar

Mamaria externa Tronco acromiotorcico V. mamaria externa Torcica superior V. mamaria interna Ramo dorsal de la subescapular inferior

Figura 6

Ramos perforantes

Drenaje linftico
Es una de las vas de diseminacin tanto de procesos infecciosos como tumorales de la mama (Figura 7). Presenta una estrecha comunicacin con el sistema vascular por lo que es imposible considerarla como una va de difusin independiente. Este sistema drena una mezcla de agua, solutos de bajo peso molecular, macromolculas de protena, fragmentos celulares y clulas inflamatorias exudadas en el espacio intersticial desde los capilares sanguneos hacia el espacio vascular. La produccin diaria de lquido linftico se calcula entre dos y cuatro litros con variaciones que dependen de las necesidades fisiolgicas o la actividad diurna del individuo. Los conductos linfticos tienen contracciones activas y presiones externas que originan ondas peristlticas que generan el flujo linftico, este sistema peristltico esta regulado por mediadores humorales activados (serotonina y prostaglandinas) y por la presin de llenado de los capilares. Existen conductos linfticos aferentes que drenan su contenido dentro de los ganglios linfticos, sin embargo algunos solo atraviesan el ganglio o pasan sobre su superficie sin descargar el contenido dentro, descargndolo en otro posterior, esto es importante porque pudiera explicar las metstasis encontradas en los niveles ganglionares II y III sin involucrar el nivel I, a este mecanismo se le conoce como metstasis saltatorias y tambin pudiera explicar los ganglios centinelas falsos negativos.

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Ganglio intramamario Crestas mamarias Seno galactfono Lbulo mamario Fosas adipsas Areola Linftico intermamario Tejido conjuntivo Linfticos superficiales Conducto galactforo Plexo linftico superficial Hoja anterior de la fascia superficial Ligamento de Cooper Arteria mamaria interna Ganglio de la cadena mamaria interna Ganglio interpectoral Panculos adiposos subcutneos Pectoral mayor Pectoral menor Linftico axilar Msculo intercostal

Hoja superior de la fascia superficial Bolsa retromamaria Esternn Vena mamaria interna

Figura 7

Los linfticos cutneos: La linfa de la piel que cubre la superficie de la mama, el pezn, la areola y sus glndulas anexas drenan a una serie de conductos linfticos delgados, irregulares y carentes de vlvulas que convergen al complejo areolapezn donde se renen y anastomosan entre s en las capas profundas de la dermis de esta zona, formando un plexo o red drmica. Linfticos profundos o glandulares: La linfa procedente de los lobulillos glandulares es colectada en conductos linfticos, que toman origen en los espacios interlobulillares cerca de las clulas mioepiteliales de los conductos, desde donde se dirigen hacia la areola para finalmente acabar en su mayor parte en el plexo subcutneo. Otros, provenientes de la parte ms profunda de la glndula mamaria, pueden emplear esta va o dirigirse hacia la cara posterior de la glndula, pasar a travs de los msculos pectorales e intercostales para alcanzar directamente a los ganglios de la cadena mamaria interna. Los conductos galactforos cuentan con su propia red de conductos linfticos situados en su pared, el plexo periductal, que junto con ellos convergen hacia el pezn. Este plexo puede presentar anastomosis con los provenientes del tejido glandular y termina, como estos, en la red o plexo subareolar. Ganglios regionales axilares: Su nmero vara entre 16 a 36, a los que llega el drenaje tanto de las paredes torcicas como abdominales por arriba de la cicatriz umbilical, stos se dividen en grupos los que guardan relacin con la posicin de las paredes de las axilas, los cuales son: mamarios externos o torcicos, subescapulares o posterior, centrales o intermedio, interpectorales o de Rotter y subclavicular o apical.

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Inervacin
Los nervios de la mama provienen de diferentes orgenes: del segundo al sexto nervio intercostal, as como de la rama subclavicular, del plexo cervical y ramas torcicas del plexo braquial. La inervacin de la piel y el parnquima de la glndula mamaria esta compartido con el de la pared torcica y depende principalmente de las ramas de los nervios intercostales. En lo particular dependen de los intercostales del segundo al sexto, cada nervio intercostal, es a la vez sensitivo y motor a excepcin del subcostal, todos se dirigen hacia delante para alojarse en el espacio intercostal correspondiente al cual recorren en toda su longitud. A lo largo de su recorrido dan origen a ramos comunicantes, musculares, pleurales y cutneos. El origen de estos nervios se encuentra en los torcicos o dorsales, que cuentan con doce pares de nervios espinales que derivan de segmentos medulares localizados entre las vrtebras, sptima cervical y novena dorsal. Los de mayor inters, por su relacin con la mama son: los ramos cutneos que partiendo de los nervios intercostales forman dos filas de ramos, los cutneos laterales y los cutneos anteriores. Los ramos cutneos laterales alcanzan la piel de la glndula mamaria por lo que se denominan como ramos mamarios laterales. Al nervio que atraviesa el tejido celuloadiposo y ganglionar de la base de la axila se le conoce como nervio intercostobraquial, que en ocasiones se anastomosa con el nervio braquial interno. Este nervio da fibras sensitivas a la piel de la parte superior externa de la mama, la axila y cara interna del brazo, por lo que su denervacin o seccin durante los procedimientos quirrgicos producirn grados variables de entumecimiento y parestesias de estas reas.

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HISTORIA NATURAL DEL CNCER DE MAMA

El cncer de mama como cualquier otra entidad patolgica esta condicionada por el horizonte clnico que enmarca al periodo prepatogenico y al patognico. El periodo prepatognico incluye la prevencin primaria con acciones en salud que comprenden: informacin, orientacin y promocin acerca de los factores de riesgo, as como de la adopcin de conductas favorables para la salud. En el periodo patognico se realizan acciones de prevencin secundaria donde se incluye la deteccin temprana, el diagnstico y tratamiento oportuno. La prevencin terciaria comprende acciones para limitar el dao fsico y emocional. (Figura 8)
Figura 8

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SOBREVIVIDA A 5 AOS DE ACUERDO A ESTADO CLNICO

Muerte Invalidez Cronicidad Lesin Sig.y Sint. Cambios no perceptibles a exmenes simples

Salud y Estmulos

Horizonte Clnico Perodo Prepatognico

Prevencin Primaria Educacin para la Salud

Perodo Patognico Perodo Patognico

Prevencin Secundaria Deteccin Diagnstico y tratamiento oportuno Prevencin Terciaria Rehabilitacin

Informacin, orientacin y educacin acerca de los factores de riesgo y promocin de conductas favorables.

Autoexploracin, Diagnstico y Reconstructiva, esttica y Exploracin clnica, tratamiento oportuno, psicolgica.Orientacin sobre Toma de Mastografa, Control grupos de apoyo. Valoracin y Vigilancia de factores de riesgo

El desarrollo del cncer de mama en sus etapas iniciales es localizado (in situ) conforme progresa la enfermedad por acciones enzimticas y proteicas el tumor rompe la membrana basal que lo rodea (invasor) invadiendo inicialmente a tejidos vecinos y posteriormente a distancia. (Figura 9)

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CARCINOMA IN SITU
Superficie de la clula epitelial Clula epitelial normal

Figura 9A

Carcinoma in situ

Membrana basal intacta

MICROINVASIN
Figura 9B
Receptor de laminina Receptor de laminina Colagenasa IV Estrome del tejido conjuntivo Disolucin de la membrana basal

INVASIN DEL ESTROMA

Receptor de laminina

Figura 9C

Clula epitelial normal

Receptores de fibronectina Receptores de fibronectina

Enzimas

Factores auteocrinos de motilidad Estrome del tejido conjuntivo Factores vasculares de permeabilidad Factores angiognicos tumorales

El tamao del tumor es determinante ya que a mayor crecimiento existe mayor posibilidad de presentar diseminacin (metstasis), por va linftica y/o hemtica. La metastasis del cncer mamario principalmente se da por va linftica y el ganglio que captura originalmente este proceso se le conoce como ganglio Centinela el cual es motivo de estudio para la etapificacin de la enfermedad. Desde luego, es indiscutible que la evolucin natural del cncer mamario conduce a la muerte si no se trata adecuadamente desde un principio. Existen tumores ma-

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21 marios mas agresivos que otros, esto se debe a su naturaleza biolgica y que an con el tratamiento adecuado progresan o bien en un tiempo determinado pueden manifestar actividad tumoral localizada o ha distancia. Para que una tumoracin sea palpable se requiere un periodo de duplicacin celular preclnico de 8 a 10 aos aproximadamente (Figura 10), por lo que se considera prolongado o biolgicamente viejo, esto posibilita la deteccin temprana, donde a menor etapa tumoral detectada, mejor resultado en el tratamiento instalado.

Figura 10
8 4 Aos 1 12 10 Preclnico 1cm Nmero de clulas 8 6 4 1 10 EXP 10 20 30 40 Premastogrfico 1mm 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0.5 1 2

16

12

13

1 kg

Nmero de duplicaciones celulares

La mastografia de tamizaje o pesquiza es un estudio radiolgico que se realiza a mujeres asintomticas de 40 aos y ms, es decir es la deteccin de la enfermedad mamaria en etapa preclnica donde la mujer no refiere signo o sntoma alguno. Las ventajas del diagnstico temprano son: A menor extensin local de la neoplasia, mejores tratamientos quirrgicos con gran posibilidad de conservar la mama. Menor posibilidad de presentar metstasis a ganglios que determinan tratamientos quirrgicos ms agresivos con las consecuentes complicaciones que esto conlleva. Menor probabilidad de ingresar a tratamientos invasores como la radioterapia, quimioterapia que traen efectos secundarios para la paciente. Reduccin de la mortalidad hasta en un 30%. Posibilidad de curacin completa de la enfermedad hasta en un 90%. Ausencia de metstasis a distancia. Menor gasto econmico, psicolgico y social de la mujer. Mejor integracin a las actividades laborales, profesionales y familiares.

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ALTERACIONES DE LA GLNDULA MAMARIA

Las lesiones mamarias son un reto para el clnico ya que al momento de detectarlas se debe realizar la confirmacin diagnostica mediante estudio histopatolgico, debido a que pueden existir lesiones benignas que presentan un comportamiento maligno en un momento determinado y pasar en forma inadvertida. De acuerdo a su naturaleza histolgica las lesiones mamarias se clasifican en benignas y malignas. Las lesiones benignas de la glndula mamaria son frecuentes y representan alrededor del 90% de las alteraciones vinculadas con la mama, estas comienzan a aparecer durante la segunda dcada de la vida y tienen un pico mximo en la cuarta y quinta dcada, lo contrario a las lesiones mamaria malignas, en las que su incidencia contina incrementndose despus de la menopausia. 1. Tumores benignos de naturaleza no proliferativa: quistes mamarios, galactocele, ectasia dctal, hiperplasia simple, procesos infecciosos (mastitis), enfermedad de Mondor. 2. Tumores benignos de naturaleza proliferativa: fibroadenoma, adenosis esclerosante, hiperplasia atpica epitelial moderada y florida, papiloma nico o mltiple, tumor Phylloides. Existen alteraciones benignas de la mama en relacin a la cantidad y situacin. (Figura 11)

Figura 11

ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA

Alteraciones de Cantidad Politelia Polimasia Amastia Mamas rudimentarias Alteraciones del Desarrollo Hipertrofia juvenil Desarrollo mamario precoz Ginecomastia Umbilicacin congnita del pezn

Lesiones malignas de la glndula mamaria. En trminos generales tienen un comportamiento muy variable y su evolucin puede ser anrquica dificultando la prediccin de su comportamiento, la etiologa de los tumores malignos es multifactorial, aunque una caracterstica comn es su hormono-dependencia, particularmente de estrgenos y progesterona.

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23 Los tumores mamarios manifiestan signos y sntomas, por lo que al momento de la exploracin fsica de las mamas, el medico o enfermera deben estar atentos para realizar un diagnstico presuntivo confiable. A continuacin se enlistan algunos de los signos sospechosos para cncer mamario. (Figura 12)

Figura 12

SIGNOS CUTNEOS SOSPECHOSOS

Protrusin cutnea Umbilicacin y cambios de direccin del pezn Retraccin de la piel Piel de naranja Hiperemia o hipertermia local Ulceracin cutnea Secrecin por el pezn Aumento de la red venosa superficial
La palpacin de las glndulas mamarias se realiza con la intencin de detectar tumoraciones mamarias y poder establecer un diagnostico presuncional basado en las caractersticas clnicas de la lesin encontrada, sin olvidar que el diagnstico definitivo es mediante el estudio histopatolgico. (Figura 13)

Figura 13

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE LA GLANDULA MAMARIA

Caractersticas Consistencia Movilidad Bordes Superficie Dolor Bilateralidad Benignos Blanda Movible Precisos Regular Presente Ocasional Malignos Ptrea Fijo a planos vecinos Mal definidos Irregular Ausente (al inicio) Excepcional

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CLASIFICACIN DE PATOLOGAS MAMARIAS

Existe diversidad de tumores que pueden emerger de las glndulas mamarias y esto se debe a la gran variedad histolgica que presenta, de ah su comportamiento clnico tanto para los de naturaleza benigna como maligna. (Figura 14)

Figura 14

CLASIFICACIN DE PATOLOGAS MAMARIAS

Clasificacin Tumores epiteliales Patologas Papiloma intraductal Adenoma del pezn Adenoma tubular y lactante Fibroadenoma Tumor Phylloides Absceso mamario Mastitis puerperal Enfermedad de Mondor Condicin fibroqustica Enfermedad de Paget

Tumores de tejido conectivo Tumores varios

Displacia Mamaria Lesiones de aspecto tumoral

CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER DE MAMA

La base de la clasificacin clnica del cncer de mama son los hallazgos en la exploracin clnica, con relacin a las caractersticas del tumor y ganglios afectados o metstasis estudiados por imagen. La clasificacin que se utiliza es la TNM (T=Tumor, N= Ndulo y M=Metstasis); sta solo se aplica al carcinoma mamario de cualquier estirpe histolgica. La calificacin que se le otorga a cada uno va de acuerdo a los hallazgos clnicos encontrados como es el tamao del tumor, ganglios afectados y afeccin a otros rganos.

CLASIFICACIN DEL CNCER DE MAMA POR ESTADIOS

La clasificacin por estadios es la recopilacin de todos los datos obtenidos de acuerdo o en relacin al TNM el cual es primordial para etapificar el cncer de mamario dndole un valor en nmero romano que va del 0 al IV, y de esta manera se otorgue el tratamiento adecuado.

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NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
La prevencin primaria se realiza a travs de la informacin, orientacin y educacin a la poblacin femenina acerca de los factores de riesgo y la promocin de conductas favorables a la salud. Factores de riesgo: Mujer mayor de 40 aos. Historia personal o familiar de cncer de mama. Antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atpica). Nuligesta. Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad. No haber amamantado. Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus de los 52 aos). Uso de terapia hormonal de reemplazo por ms de 5 aos. Obesidad o sobrepeso. Consumo excesivo de alcohol. Sedentarismo. La promocin de conductas favorables comprende el autocuidado de la salud, entendido como la atencin, ocupacin, inters y proteccin a cargo de una misma, para potenciar la propia salud, dirigido tanto al aspecto fsico como emocional y al de la vida de relacin. Los prestadores de servicios de salud deben orientar a las mujeres para que adopten una cultura de autocuidado mediante acciones especficas como son: Realizar las tres acciones de deteccin oportuna. Sensibilizar a la mujer acerca de: - Mantener su peso ideal, disminuir el consumo de grasas de origen animal e incrementar el consumo de frutas y verduras. - Reducir el consumo de alcohol. - Hacer ejercicio fsico.

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PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria se realiza mediante la identificacin de grupos de riesgo, la deteccin oportuna de lesiones sea cual fuere su naturaleza (benigna o maligna), mediante las tres acciones las cuales son: la enseanza de autoexploracin clnica, la exploracin clnica y la toma de mastografia. La autoexploracin se deber recomendar en forma mensual a partir de la menarca entre el 7 y 10 da de iniciado el sangrado y en las pacientes que ya no menstran se realizar en un da fijo del mes elegido por la paciente y debe ensearse a todas las mujeres que asisten a la unidad de salud. El examen clnico de las mamas debe ser realizado por el mdico o la enfermera capacitados, a todas las mujeres mayores de 25 aos que acuden a la unidad de salud, previa autorizacin de la usuaria. La mastografa es el estudio radiolgico de las glndulas mamarias que permite visualizar la totalidad de las mismas y que incluye sus detalles estructurales, se divide en dos grupos: tamizaje y diagnstico, el primero se realiza en mujeres asintomticas a partir de los 40 aos de edad con factores de riesgo, el segundo se realiza a pacientes con signos de patologa mamaria o en aquellas con reporte de mastografa de tamizaje anormal, se practica tambin con fines de estadificacin y planeacin de tratamiento. La toma de mastografa de tamizaje se debe realizar cada dos aos, a las mujeres de 40 a 49 aos de edad con dos o ms factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 a 69 aos, previa exploracin clnica de las mamas. La mastografa es un mtodo de imagenologa no invasivo que permite detectar lesiones mamarias no palpables menores de 1 cm., no requiere preparacin especial, solo se necesita que la paciente no utilice el da del estudio desodorante, talco, crema, perfume y aceite sobre mamas y axilas, formando artefactos visibles en la pelcula que pueden confundir el diagnstico. El ultrasonido mamario es el mtodo de imagen de eleccin inicial en el estudio de la mujer con patologa mamaria menor de 40 aos de edad o en aquellas con sospecha de cncer que curse con embarazo o lactancia. Es un complemento del estudio mastogrfico en mujeres mayores de 40 aos que est indicado cuando existe: mama densa, necesidad de caracterizar un ndulo, densidad asimtrica, paciente con implantes mamarios, mastitis o abscesos y como gua de procedimientos intervencionistas. Al detectar patologa mamaria por clnica, y de existir el recurso, con la toma de mastografa y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente al servicio de ginecologa en un segundo nivel de atencin. La vigilancia de pacientes con antecedentes de patologa mamaria, debe ser establecida en los tres niveles de atencin.

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PREVENCIN TERCIARIA
Se realiza en los casos necesarios mediante la rehabilitacin reconstructiva, esttica y psicolgica de las usuarias que reciben tratamiento quirrgico, quimioterapia, radioterapia, segn lo requieran. Adems de orientar sobre la existencia de grupos de apoyo. Derivado de las acciones especializadas que se requieren en este nivel de prevencin, stas, se deben llevar a cabo en el tercer nivel de atencin.

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CONSEJERA
INTRODUCCIN
La situacin actual del cncer de mama en Mxico sugiere que la mortalidad por esta neoplasia mantendr su tendencia al incremento como ha sucedido en las ltimas dcadas, a menos que se logre aumentar la proporcin de mujeres diagnosticadas en etapas tempranas. Para lo cual se requiere focalizar e intensificar las tres acciones bsicas de deteccin, la enseanza de la autoexploracin mamaria; la exploracin clnica anual y la toma de mastografa, en el caso particular de este manual se har referencia especfica a la exploracin clnica de las mamas. El ideal es disminuir las tasas de mortalidad, sin embargo, mantenerlas estables es ya un paso importante, para ello es determinante la deteccin temprana, as como los avances tecnolgicos y cientficos, otra parte no menos importante del problema es actuar sobre los factores sociales, culturales, institucionales, econmicos y conductuales, los que pueden favorecer o dificultar esta tarea, por lo que a travs de la consejera es fundamental fortalecer la responsabilidad de la mujer en el cuidado de su salud. Desde esta visin, corresponde de manera personal a cada mujer tomar acciones de proteccin contra el cncer de mama, adoptando estilos de vida sanos que permitan por un lado valorar los factores de riesgo y por otro, favorecer la prctica de acciones de deteccin temprana, para esto es necesario que las mujeres reconozcan la gran ventaja que representa el conocimiento y estrecho contacto con su propio cuerpo, lo cual permita notar cambios que pudiesen ser indicativos de alguna alteracin y acudir a consulta mdica de manera oportuna. El autocuidado cobra primordial relevancia cuando se trata de patologas que, si son detectadas y atendidas de manera temprana y oportuna, son curables. La exploracin clnica de las mamas y la enseanza de la autoexploracin, estn consideradas como parte de la atencin integral que se otorga en los servicios de medicina general, ginecologa, atencin prenatal, planificacin familiar, medicina preventiva y en todos los consultorios de las unidades de salud, las acciones de educacin para la salud tienen por objeto lograr que las mujeres y sus parejas comprendan la importancia del autocuidado de la salud, que reconozcan los factores de riesgo y acten para modificarlos. Son pocas las mujeres que descubren a tiempo y por s mismas una lesin mamaria, de stas solo 2 de cada 10 tumoraciones son malignas. Fomentar el autocuidado de la salud es urgente, en este sentido, una tarea de gran trascendencia es la informacin, la orientacin y la consejera. La consejera constituye la base primordial para la prestacin de los servicios de salud y es una accin fundamental a travs de la cual, se busca que el personal de salud proporcione una atencin de calidad.

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CONCEPTO
La consejera en la deteccin y tratamiento de cncer de mama se considera como un proceso de anlisis y comunicacin interpersonal entre el prestador de servicios de salud y la usuaria, mediante el cual se proporcionan elementos que apoyan su decisin voluntaria, consciente e informada acerca de las acciones de deteccin diagnstico y tratamiento. La Consejera enmarcada en el principio tico del derecho a la libre decisin, debe proporcionar a la poblacin usuaria los conocimientos que le posibiliten decidir y actuar con responsabilidad y autonoma, acerca de un servicio de salud, de un padecimiento, riesgos, beneficios, acciones, procedimientos o posibles tratamientos. Como proceso apoya a la poblacin usuaria en la identificacin y manejo de emociones, miedos y mitos relacionados con su problema de salud. Al conocer las necesidades de la usuaria a travs de la comunicacin interpersonal, el prestador de servicios priorizar los aspectos relevantes a tratar y evitar sobrecargar a la usuaria con ms informacin de la requerida; las necesidades de las usuarias se convierten en una gua estratgica para proporcionar informacin y asesora. La Consejera como una accin de relevancia para la prestacin de los servicios de salud y como fundamento normativo, unifica principios y criterios de operacin del personal prestador de servicios de salud, protege la voluntariedad y apoya la decisin libre, responsable e informada de la poblacin usuaria. En este proceso, el personal de salud es un facilitador para que la mujer ejerza su derecho a la libre decisin.

OBJETIVOS
Asegurar la decisin voluntaria de la mujer para realizar la exploracin clnica de mamas. Orientar a la mujer de manera clara y objetiva sobre el procedimiento que se le realiza, corrigiendo ideas errneas sobre la exploracin clnica, el concepto de autocuidado de su salud, encaminado ste a reducir la probabilidad de contraer o desarrollar enfermedades y lo fundamental que es, adoptar conductas favorables y estilos de vida sanos que le permitan disminuir los factores de riesgo. Analizar con la mujer las razones por las que debe acudir anualmente a realizarse la exploracin clnica de mamas y crear la conciencia de que su salud es tan importante como la de cualquier miembro de la familia. En caso de diagnosticar a la mujer como sospechosa de alguna patologa mamaria y referirla a estudios de ultrasonido o mastografa, es importante apoyar a reducir su angustia y temor. Es necesario conocer sus sentimientos, y preocupaciones para poder apoyarla con informacin que aclare sus dudas y asegure que acudir al siguiente nivel. de atencin.

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PRINCIPIOS
El personal de salud cuenta con su propio marco de referencia, producto de su formacin y experiencia de tal manera que para desarrollar la consejera an cuando el contenido de la informacin sea semejante, los estilos individuales y profesionales presentarn diferencias, de ah la importancia de contar con principios bsicos que conduzcan los criterios para garantizar el respeto a los derechos humanos y la satisfaccin de las usuarias. Estos principios son un sustento filosfico de la consejera y constituyen la parte humana y tica de la atencin. Respeto Es imprescindible aceptar la individualidad de cada usuaria y considerando sus caractersticas personales no deber ser comparada. Todas las mujeres tienen derecho de expresar sus dudas, creencias, costumbres y sentimientos. Un ambiente de cordialidad y confianza, permitir que la usuaria pueda expresar abiertamente su sentimiento e ideas. Voluntariedad A travs de la consejera se debe motivar a la usuaria para que utilice su potencial de autodeterminacin. La ambivalencia, depresin, ira y negacin son sentimientos que obstaculizan la toma de decisin y la puesta en prctica de la accin a seguir. El personal de salud debe dar tiempo y reforzar la consejera con el propsito de aclarar dudas y reconocer que la usuaria tiene derecho a tomar sus propias decisiones. Veracidad La consejera debe hacer nfasis en la correlacin entre los beneficios y las limitaciones de la exploracin clnica anual, valorando los factores de riesgo y las caractersticas individuales de cada mujer. Es importante plantear claramente los beneficios de la deteccin temprana y hacer nfasis tanto en la efectividad as como en las limitaciones de las estrategias de deteccin, valorando las indicadas para cada mujer de acuerdo a su edad y factores de riesgo. Confidencialidad y Privacidad La exploracin clnica establece contacto fsico y comunicacin sobre el cuerpo y sus cuidados, en el rea de las mamas se encuentra el terreno en el que una mujer se juzga mujer y femenina, es all donde inicia la expresin corporal y a ello van ligadas una serie de reacciones que oscilan desde el orgullo protuberante, hasta el pudor o vergenza de que otros la vean. Si la imagen femenina se encuentra tan ligada a las mamas no es sorpresa que la existencia de una enfermedad en ellas ocasione una respuesta aguda de alarma. Por lo que es indispensable mantener una atmsfera de confidencialidad y privaca que alienten a la mujer a expresarse con absoluta confianza y libertad. Imparcialidad-Objetividad El consejero no deber involucrarse en el caso, deber mantener una actitud objetiva y sus sentimientos personales distanciados de los de la usuaria, para que sus valores no interfieran en la visin y decisin de ella. Deber estar libre de juicios preconcebidos, las actitudes y las conductas de la usuaria no debern juzgarse, solo evaluarse.

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31 La pesadilla de una mujer puede empezar cuando se descubre cambios anormales en las mamas. Cualquiera que sea su edad, educacin o cultura; la lgica abandona, la integridad se fractura, la cotidianidad se rompe. El personal consejero debe establecer empata e imprimir un trato amable con la usuaria y tomar en cuenta los mitos, tabes y creencias que giran alrededor del cncer de mama, haciendo las aclaraciones con objetividad, delicadeza y sensibilidad. Los principios bsicos de la consejera son herramientas que persiguen garantizar calidad de la atencin a travs del respeto, voluntariedad, veracidad, confidencialidad, privacidad e imparcialidad, en una enfermedad que tiene implicaciones psicolgicas, sociales, econmicas y de salud. Basados en estos principios se debe tener presente que la decisin y el consentimiento de la usuaria se debe respetar. La consejera debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido capacitacin especfica y este informado sobre la prevencin primaria, secundaria y terciaria.

ASPECTOS GENERALES
La consejera se debe proporcionar a la poblacin que la solicite y sta debe dar particular atencin a la mujer: Mayor de 25 aos. Con factores de riesgo. Con sospecha de patologa. En perodo prenatal.

Tiempo que toma la consejera

Una orientacin eficaz se puede realizar en un tiempo relativamente corto, este vara dependiendo de algunos factores tales como: Informacin que posea la persona solicitante. Objetivos de la mujer (autoexploracin, exploracin clnica, mastografa diagnstico o tratamiento). Dudas que presente la mujer. Situacin emocional.

La consejera es un proceso dinmico y el tiempo que tome, depender entre otras cosas, de las caractersticas y necesidades de cada mujer.

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Materiales y Recursos
Es conveniente que el personal prestador de servicios cuente con material impreso, lo que le permitir reforzar la informacin que proporcionar a la usuaria, adems de propiciar inters a travs del material grfico, los cuales deben ser accesibles, sencillos y apropiados al pblico que se dirija.

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TECNICA DE EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 aos por personal capacitado. Durante la exploracin, es conveniente ir explicando a la mujer como debe explorarse ella misma. Al finalizar deber verificar si ha comprendido la tcnica de la autoexploracin. Recomendaciones para la realizacin de la exploracin clnica: 1. Consentimiento de la paciente. 2. No es necesaria la tricotomia de la axila. 3. Puede acudir con aplicacin de talcos, desodorantes, aceites en mamas y en regin axilar. 4. Puede acudir en cualquier da del ciclo menstrual. 5. Debe considerar los signos y sntomas del periodo pre y transmenstrual (a la mujer menopausica se le realiza en cualquier da del mes). 6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera. 7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia. 8. La exploracin clnica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos se pierde sensibilidad. 9. Si la piel esta hmeda (sudor) puede usar talco. La exploracin clnica se efecta en dos tiempos: inspeccin y palpacin.

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La inspeccin
Se realiza con la vista y se divide en esttica y dinmica, se efecta con la paciente sentada con el trax y brazos descubiertos bajo una adecuada iluminacin. Inspeccin esttica: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco en una posicin de relajacin el clnico frente a la mujer, observa datos referentes a la forma, volumen, simetra, bultos, hundimientos o cambios de coloracin de la piel que orienten a la sospecha de una lesin mamaria. (Figura 15)
Figura 15

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Signos clnicos que pueden encontrase en la inspeccin:

Umbilicacin y cambios de direccin del pezn: Esto puede ser dado por padecimientos inflamatorios o infecciosos del pezn como la galactofortis, en algunas ocasiones mantiene esta orientacin desde el inicio del desarrollo de la glndula mamaria, cabe mencionar que si no existen estos antecedentes se debe sospechar de patologa mamaria maligna. (Figura 16)
Figura 16

Retraccin de la piel: Es un signo cutneo que indica alteracin fibroblstica subyacente, ste, es habitual de los carcinomas cercanos a la piel pero tambin puede encontrarse secundario a traumatismos (necrosis grasa). (Figura 17)
Figura 17

Cambios de coloracin de la piel: Piel de naranja, conocida tambin como piel de cochino, caracterstico de tumores que invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio donde ocurre infiltracin a vasos linfticos subdrmicos. Existen cambios de coloracin que son debidos a procesos inflamatorios e infecciosos agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado. (Figura 18)
Figura 18

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35 Salida de secrecin por el pezn: Puede existir salida de secrecin en forma espontnea, se consideran normales cuando es calostro o leche y anormales como las de aspecto seroso, serohemtico o hemorrgico. (Figura 19)
Figura 19

Inspeccin dinmica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos con el propsito de contraer los msculos pectorales, durante este procedimiento se manifiestan signos cutneos retrctiles, que pueden ser inadvertidos durante la inspeccin esttica. (Figura 20)
Figura 20

Paciente con trax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la cadera realizando una inclinacin hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudieran ocasionar retraccin de la piel. (Figura 21)
Figura 21

Palpacin
Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metdicamente con la bsqueda intencionada de lesiones existentes, se aprovecha la posicin sentada de la paciente para iniciar la exploracin de la regin axilar, mediante la presin firme sobre las costillas tratando de identificar los ganglios existentes y sus caractersticas.

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36 Si existe metstasis en alguno de los ganglios axilares se encontrar nodulacin ptrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movilizacin, y tiende a formar conglomerados con caracterstica clnica de ser indoloros a la palpacin.

Palpacin del hueco axilar y regin clavicular

1. Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir, la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador quien palpa la regin axilar con la mano derecha, en la axila izquierda se realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la mano izquierda. (Figura 22)
Figura 22

2. La regin clavicular se divide en dos partes: supra e infraclavicular. En estadios avanzados del cncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina ganglio centinela , la palpacin se realiza con los dedos ndice o pulgar, se requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el msculo homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible tumoracin. (Figura 23)
Figura 23

3. Es Importante sealar el nmero y tamao de los ganglios encontrados. 4. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables.

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Exploracin mamaria
1. Debe realizarse en forma suave, digital y metdicamente dirigida. (Figura 24)
Figura 24

2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando dos lneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezn. (Figura 25)
Figura 25

3. La paciente en posicin de decbito dorsal con trax descubierto, se coloca una almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposicin de los elementos anatmicos de la mama. (figura 26)
Figura 26

4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de lneas que pueden ser:

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38 Paralelas: De la clavcula al surco submamario, en direccin cfalo-caudal. (Figura 27)

Figura 27

Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezn. (Figura 28)
Figura 28

Circulares: Desde el pezn hasta los bordes mamarios. (Figura 29)

Figura 29

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39 5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma tcnica pero con los msculos pectorales contrados lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ngulo recto con el cuerpo. (Figura 30)
Figura 30

6. La exploracin del pezn debe realizarse cuidadosamente con la intencin de diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difciles de identificar en el examen clnico. 7. Al final de la exploracin debe realizarse presin sobre la mama hacia el pezn, en forma suave con la intencin de detectar secreciones anormales, de las cuales se le solicitar estudio citolgico. (Figura 31)
Figura 31

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REGISTRO DE LA INFORMACION
La informacin sobre las acciones de deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer mamario son un respaldo informativo que favorece los procesos de control, seguimiento y toma de decisiones, apoyando as la gerencia del programa, al mismo tiempo alimenta el sistema de vigilancia epidemiolgica. La vigilancia epidemiolgica del cncer de mama esta comprendida en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), y cumple con las disposiciones del Consejo Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) adems de contar con el consenso de las instituciones que lo conforman. Son causa de vigilancia epidemiolgica los casos probables de cncer de mama, definidos por factores de riesgo, exploracin clnica, mastografa u otro estudio (marcadores tumorales), los casos confirmados, en tratamiento y control, el total de defunciones que indican al cncer mamario como una causa bsica o asociada y las poblaciones y zonas de mayor riesgo de padecer cncer de mama. El Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva a partir de 2005 cuenta con un Sistema de Informacin de Cncer de la Mujer, del que se desprende el correspondiente al Programa de Cncer de Mama (SICAM PROMAMA), y este se alimenta de cuatro formatos que son: 1. Estudio de deteccin (formato 21). 2. Caso probable y confirmacin diagnstica (formato 22). 3. Seguimiento de caso confirmado (formato 23). 4. Cdula de estudio de las defunciones por cncer de mama (formato 24). Por lo tanto la exploracin clnica de mamas se registra en el formato denominado Estudio de Deteccin, ste, debe ser llenado por el personal de salud que realiza la exploracin clnica, dicho formato cuenta con cinco secciones: I. Identificacin de la unidad. II. Identificacin de la paciente. III. Factores de riesgo. IV. Datos clnicos. V. Referencia. Con el Estudio de Deteccin se inicia el registro de la mujer en el SICAM PROMAMA, ste generar la clave de la paciente, por lo que es importante que los datos que se solicitan sean anotados correctamente, ya que el seguimiento de la mujer se realiza a travs de esta.

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