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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas Cuarta Edición

Editado por Santiago Gómez Soler

Fluorterapia en Odontología - Fundamentos y Aplicaciones Clínicas Cuarta Edición 2010, 2000 ejemplares
Registro Propiedad Intelectual

Inscripción Nº XXX.XXX

ISBN: XXX-XXX-XXXX-XX-X

Fluorterapia en Odontología para el niño y el adulto Tercera Edición 2001, 1000 ejemplares Reimpresión Abril 2004, 1000 ejemplares El Flúor en Odontología Preventiva Segunda Edición 1991, 1000 ejemplares Fluoruros: acción preventiva terapéutica Primera Edición 1986, 1000 ejemplares

Derechos Reservados La reproducción parcial o total de esta publicación sin la autorización escrita del editor, está penada por la ley.

Contenidos
Agradecimientos Prólogo Prefacio de la cuarta edición, una guía para el lector Co-autores

Generalidades sobre los Fluoruros
Gómez S. y Yévenes I. Introducción Principales características físico-químicas Descubrimiento y obtención Los fluoruros en el entorno humano Concentraciones y equivalencias Relación histórica entre fluoruros y caries Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

23
24 24 24 24 26 27 30 31

Metabolismo de los Fluoruros
Gómez S. y Villa A. Introducción Absorción de los fluoruros Distribución sistémica normal y fijación Distribución de los fluoruros durante el embarazo Excreción de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

33

34 34 35 37 39 40 41

Contenido

Toxicología de los Fluoruros
Gómez S. y Villa A. Introducción Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros Signos y síntomas de la intoxicación aguda Tratamiento de la intoxicación aguda Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros Fluorosis dental El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental Factores de riesgo en la fluorosis dental Clasificaciones Cambios histológicos Trascendencia clínica Diagnóstico diferencial Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

45

46 46 50 51 51 52 53 55 57 60 60 60 61 62

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema
Gómez S. y Uribe S. Introducción Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta Fluoruros y alteraciones físicas y mentales Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad Genotoxicidad de los fluoruros Fluoruros y cáncer Fluoruros y nefritis Fluoruros y alteraciones óseas Efecto en el ecosistema Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

67

68 68 70 70 71 72 74 74 76 77 78

Contenido

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries
Gómez S. y Onetto JE Introducción Efectos sistémicos Efectos tópicos Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

81

.

82 83 85 90 91

IAdministración

de los Fluoruros por vía Sistémica

95

Gómez S. y Martignon S. Introducción Fluoración del agua potable Fluoración de la sal Fármacos fluorados como métodos suplementarios Administración de fluoruros durante el embarazo Fluoruros en los alimentos Fluoración de la leche Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales Fluoración sistémica y salud dental en el adulto Conceptos relevantes Referencias bibliográficas 96 96 99 103 105 105 105 107 111 112 113

Contenido

Aplicación Tópica de los Fluoruros
Gómez S. y Baca P. Introducción Soluciones de fluoruros Barnices fluorados Geles fluorados Enjuagatorios o Colutorios fluorados Pastas para profilaxis fluoradas Pastas dentales o Dentífricos fluorados Clorhexidina y Flúor Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

117

118 119 120 123 126 129 130 135 136 137

Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización
Gómez S. y Emilson CG. Introducción El proceso de desmineralización El proceso de remineralización Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

143

144 144 148 151 152 157 158

Contenido

Fluoración del Agua Potable - Experiencia en Chile 161
Gómez S. y Fernández O. Introducción Experiencia piloto en Curicó y San Fernando Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso Costo de operación y mantención del programa Disposiciones generales a nivel nacional Evaluación del Programa Nacional Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile Concentración del ión fluoruro en el agua potable de Chile Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental Conceptos relevantes Referencias bibliográficas 162 163 164 165 165 167 170 174 174 176 177

Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva
Gómez S. y Mariño R. Introducción Riesgo cariogénico y niveles de riesgo Eficiencia, efectividad y eficacia Riesgo toxicológico y edades de riesgo Evaluación económica Evidencia científica (compendio) Criterios clínicos para el uso racional de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

179

180 180 181 182 182 183 186 190 190

Contenido

El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental
Aránguiz V. y Gómez S. Introducción Prevalencia de las erosiones Patogénesis de las erosiones Manifestaciones clínicas y diagnóstico Prevención de las erosiones Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las erosiones Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

193

194 194 195 199 202 203 206 206

Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia 211
Mariño R. y Gómez S. Introducción La evaluación económica Relación con otras formas de evaluación Tipos de evaluación económica Etapas de una evaluación económica Perspectiva del análisis económico Ajustes de tiempo (descuentos) Análisis de sensibilidad El cociente costo-efectividad Análisis costo-efectividad de programas de fluorterapia Conceptos relevantes Referencias bibliográficas 212 213 213 214 215 215 216 216 216 216 220 220

Contenido

Compendio de Conceptos Relevantes
Generalidades sobre los Fluoruros Metabolismo de los Fluoruros Toxicología de los Fluoruros Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries Administración de los Fluoruros por vía Sistémica Aplicación Tópica de los Fluoruros Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización Fluoración del agua potable - Experiencia en Chile Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia

223
224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235

Índice de Materias

237

Agradecimientos

El editor desea agradecer muy sinceramente al Dr. Vicente Aránguiz Freyhofer por sus acertadas sugerencias en el diseño, diagramación y producción de esta cuarta edición. Igualmente, agradecer al Dr. Gonzalo Corvalán Constantino, por su acuciosa, entusiasta y desinterezada ayuda en la revisión ortográfica y de sintaxis del presente manuscrito. Finalmante, un reconocimiento muy especial a Colgate-Palmolive, Chile S.A., por el Grant educacional otorgado, haciendo posible, una vez más, la edición y difusión de este texto a nivel Hispano Americano.

Santiago Gómez Soler Editor

Prólogo

Con inmenso placer y satisfacción hemos visto como las tres ediciones anteriores de este texto, correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron en un tiempo menor al pensado en manos de colegas odontólogos, médicos pediatras y estudiantes de odontología de toda Latinoamérica y España, que con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus conocimientos sobre un tema que es tan interesante como controversial. En esta nueva edición 2010, se ha efectuado un cambio sustancial en su estructura, formato y contenidos, ya que en ella participan como co-autores reconocidos especialistas nacionales y extranjeros, de diversas profesiones afines con el gran campo de la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicos y Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su especialidad, lo que le otorga a esta edición una validez y profundidad que la hace científicamente veraz, substancial y muy actualizada. Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor, hoy se expande a una labor mancomunada de 11 investigadores, todos ellos distinguidos profesores, expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan su quehacer profesional en prestigiosas universidades de Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. Todo este acervo de experiencia y experticia, se

plasma en el presente libro, generando 13 capítulos – dos más que en la anterior versión – haciendo de este texto una herramienta de gran utilidad para quienes quieren estar a la par con el vertiginoso desarrollo del conocimiento. Es así como en el primer capítulo sobre generalidades de los fluoruros, se explora todo el actual conocimiento que se tiene de este elemento desde su punto de vista histórico y bioquímico. En él participa el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto del Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero, se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. Alberto Villa, PhD. en Química del Instituto Nacional de Tecnología de los Alimentos (INTA), de la Universidad de Chile, quién se ha destacado por sus prolijas investigaciones y publicaciones en el área del metabolismo y toxicología de los fluoruros. En el cuarto capítulo, que se refiere a los posibles efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana y en el ecosistema, participa como co-autor un colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe, profesor Asistente de la Universidad Austral de Chile, experto investigador en Odontología Basada en la Evidencia. De la misma forma, en el quinto capítulo, relativo al rol de los fluoruros en el proceso de la caries, se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. Juan Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra de Odontopediatría, Director del Programa de

Prólogo

Prólogo

Prólogo

Prefacio de la Cuarta Edición Una guía para el lector
Con inmenso placer y satisfacción hemos visto como las tres ediciones anteriores de este texto, correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron en un tiempo menor al pensado en manos de colegas odontólogos, médicos pediatras y estudiantes de odontología de toda Latinoamérica y España, que con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus conocimientos sobre un tema que es tan interesante como controversial. En esta nueva edición 2010, se ha efectuado un cambio sustancial en su estructura, formato y contenidos, ya que en ella participan como co-autores reconocidos especialistas nacionales y extranjeros, de diversas profesiones afines con el gran campo de la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicos y Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su especialidad, lo que le otorga a esta edición una validez y profundidad que la hace científicamente veraz, substancial y muy actualizada. Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor, hoy se expande a una labor mancomunada de 11 investigadores, todos ellos distinguidos profesores, expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan su quehacer profesional en prestigiosas universidades de Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. Todo este acervo de experiencia y experticia, se plasma en el presente libro, generando 13 capítulos – dos más que en la anterior versión – haciendo de este texto una herramienta de gran utilidad para quienes quieren estar a la par con el vertiginoso desarrollo del conocimiento. Es así como en el primer capítulo sobre generalidades de los fluoruros, se explora todo el actual conocimiento que se tiene de este elemento desde su punto de vista histórico y bioquímico. En él participa el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto del Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero, se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. Alberto Villa, PhD. en Química del Instituto Nacional de Tecnología de los Alimentos (INTA), de la Universidad de Chile, quién se ha destacado por sus prolijas investigaciones y publicaciones en el área del metabolismo y toxicología de los fluoruros. En el cuarto capítulo, que se refiere a los posibles efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana y en el ecosistema, participa como co-autor un colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe, profesor Asistente de la Universidad Austral de Chile, experto investigador en Odontología Basada en la Evidencia. De la misma forma, en el quinto capítulo, relativo al rol de los fluoruros en el proceso de la caries, se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. Juan Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra de Odontopediatría, Director del Programa de Especialidad y Magister en Odontología Pediátrica y experto en Cariología Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Valparaíso, Chile. Este capítulo se presenta como un módulo clave para

Prefacio

comprender los mecanismos íntimos y esenciales que juegan los fluoruros en el proceso de la caries, especialmente cuando actúan en forma tópica. En el capítulo sexto, relacionado con las diversas formas de administración sistémica de los fluoruros, interviene como co-autora una destacada investigadora y docente colombiana, la Prof. Dra. Stefania Martignon, PhD. en Odontopediatría, doctorada en la Universidad de Copenhague y catedrática de la Unidad de Investigación de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. La Dra. Martignon le imprime a este tema un fuerte contenido científico, orientando la administración de fluoruros sistémicos a la realidad de los países latinoamericanos. De igual manera, en el capítulo séptimo, que se refiere a la aplicación tópica de los fluoruros, interviene una espléndida colaboradora, la Profesora Pilar Baca García, PhD. médico y odontóloga, Profesora Catedrática de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada, España y miembro estable del comité científico evaluador del Community Dentistry and Oral Epidemiology. Asimismo, el octavo capítulo, que trata del rol de los fluoruros en los procesos de desmineralización y remineralización, cuenta con la co-autoría de otro gran colaborador y prestigioso experto internacional, el Profesor Emérito del Sahlgrenska Academy , Institute of Odontology , University of Gothenburg, Suecia, Dr. Claes-Göran Emilson, PhD en Microbiología y Cariología. Su colaboración en este capítulo nos llena de satisfacción y orgullo, pues no hace otra cosa que plasmar en importantes conceptos, toda su vasta experiencia como investigador y profesor de profesores doctorados en Cariología.

El capítulo noveno, relacionado con un tema tan trascendente y controversial como es la fluoración del agua potable, cuenta con la importantísima co-autoría de una experta profesional la Dra. Olaya Fernández, Magister en Salud Pública y Jefa del Departamento Odontológico del Ministerio de Salud de Chile. Su dilatada experiencia, depurada en más de 20 años al mando de las políticas de Salud Bucodental de Chile, la han transformado en una de las más importantes referentes de su país en estas materias, con amplio reconocimiento en la mayoría de los países Latinoamericanos. En el capítulo décimo, que se refiere a un tema de suyo trascendente, considerado como uno de los pilares en el control del proceso de la caries, como es el uso racional de los fluoruros, se cuenta con la colaboración de otro gran investigador internacional, el Prof. Dr. Rodrigo Mariño, PhD. y Senior Research Fellow de la Facultad de Odontología de la Universidad de Melbourne, Australia. En esta cuarta versión del texto de Flúorterapia en Odontología, se introducen dos nuevos capítulos que seguramente ampliarán el bagaje cultural y científico de los profesionales odontólogos y estudiantes de odontología de habla hispana. Es así como el capítulo undécimo, trata de un tema muy vigente y preocupante en nuestra población como es la erosión dental, dándonos una visión muy detallada y actualizada de este problema dental y cómo los fluoruros pueden eventualmente actuar en su control. Este capítulo es tratado principalmente por el Dr. Vicente Aránguiz, Profesor de Cariología de la Universidad de los Andes, Chile y Director de Asuntos Científicos de Colgate Cono Sur. De la misma forma, el capítulo duodécimo trata un aspecto nuevo en nuestro quehacer preventivo y está dirigido a aquellos profesionales de la

Prefacio

salud interesados en el diseño y evaluación de programas preventivos, donde los fluoruros jueguen un rol fundamental. El profesor Mariño desarrolla con especial experticia el tema de la evaluación económica de los programas preventivos, utilizando la experiencia chilena como un ejemplo aplicable a toda Hispanoamérica, enfocándose en aquellos programas de fluoración masivos, muy vigentes y actuales en el mundo de hoy. Este capítulo es un excelente e imprescindible complemento de aquellos capítulos anteriores donde se menciona la efectividad y racionalidad de estos productos fluorados. El último capítulo que se moderniza en esta nueva versión, realiza un compendio de todos aquellos

conceptos relevantes que se detallan al final de cada capítulo, entregando al lector un excelente resumen ejecutivo de lo más importante que es necesario recordar e internalizar en lo que concierne a la fluorterapia en odontología como uno de los pilares estratégicos más importantes en el control del proceso de la caries y, presumiblemente, en la erosión dental. Finalmente, mi profundo y sincero agradecimiento a los expertos profesionales que han colaborado y enriquecido esta nueva edición con su desinteresada participación. Sin su meritoria contribución, este texto sería una versión similar a la anterior. No obstante, puedo dar fe que no lo es.

Santiago Gómez Soler Editor

Co-autores

Co-autores
Vicente Aránguiz Freyhofer, DDS. Especialista en Operatoria Dental Profesor del Curso de Cariología Universidad de los Andes, Santiago, Chile Scientific Affairs/Colgate Región Cono Sur. Stefania Martignon Biermann, DDS, PhD Doctorada en Odontopediatría en la Universidad de Copenhague, Dinamarca Profesor Asociado, Departamento Unidad de Investigación en Caries de la Universidad del Bosque, Bogotá, Colombia.

Pilar Baca García, MD, DDS, PhD. Doctorada en Medicina y Odontología Catedrática de Odontología Preventiva y Comunitaria Universidad de Granada, España.

Juan Eduardo Onetto Calvo, DDS. Especialista en Odontopediatría Profesor Titular de Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.

Claes-Göran Emilson, DDS, PhD. Doctorado en Cariología Profesor Emérito del Sahlgrenska Academy, Institute of Odontology, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden.

Sergio Uribe Espinoza, DDS. Especialista en Radiología Maxilofacial Profesor Asociado del Instituto de Odontoestomatología, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.

Alberto Villa Litovsky, Q, PhD. Olaya Fernández Fredez, DDS, MS. Magister en Salud Pública Jefe del Departamento Odontológico del Ministerio de Salud de Chile. Doctorado en Ciencias Químicas Profesor Asociado del Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA). Departamento de Micronutrientes Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Santiago Gómez Soler, DDS. Especialista en Odontología Preventiva y Cariología Profesor Titular de Odontología Preventiva, Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.

Ismael Yévenes López, BQ. Especialista en Bioquímica Profesor Adjunto de Ciencias Físicas y Químicas Facultad de Odontología Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Rodrigo Mariño Traub, DDS, PhD. Doctorado en Odontología Especialista en Salud Pública Profesor Asociado, Escuela de Odontología, Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia.

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Generalidades sobre los Fluoruros
Gómez S. y Yévenes I.
Introducción Principales características físico-químicas Descubrimiento y obtención Los fluoruros en el entorno humano Concentraciones y equivalencias Relación histórica entre fluoruros y caries Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

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Fluorterapia en Odontología

Introducción

E

l símbolo del flúor está representado internacionalmente por la letra F, ubicándose con el número atómico 9 en la Tabla Periódica de los elementos químicos. Es miembro de la familia de los halógenos y se caracteriza por tener el número y peso atómico más bajos de todos los elementos conocidos de esta familia. El flúor es el elemento más electronegativo, y por un margen importante, el elemento no metálico más reactivo químicamente. Desde que la caries dental fue reconocida por la mayoría de los países del orbe como un problema de salud pública, la aplicación individual y comunitaria de los fluoruros como medida para su control se ha expandido en forma vertiginosa a lo ancho y largo del planeta. ( Cameron y Widmer, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd 2005; Ellwood y cols., 2008). Para poder entender con exactitud y aceptar sin sombras de dudas todo aquello relacionado con el uso de este importante elemento en odontología, es necesario familiarizarse con su historia, destacando que su conocimiento terapéutico se remonta al siglo XVIII, siendo reconocido su uso preventivo en la actualidad como uno de los hitos históricos que ha revolucionado la odontología contemporánea, transformándose en la medida de salud pública mejor estudiada en la historia de la humanidad. (Katz y cols., 1982; Organización Mundial de la Salud, 1984; Villegas, 1997). Como el uso del flúor, tanto tópico como sistémico, se ha difundido en todo el mundo, en general con grandes beneficios ( Dep. Health. Hum. Serv. USA, 1991; Downer, 1995; Organización Mundial de la Salud, 1994), es recomendable que el lector revise la bibliografía que se señala al final de este capítulo con el fin de comprender el por qué los fluoruros se

introdujeron en la práctica odontológica como un elemento revolucionario, terapéutico, enigmático y controversial.

Principales características físico-químicas
Las principales características físico-químicas del ion flúor se expresan en la tabla 1.1

Descubrimiento y obtención
En 1771, Scheele informa sobre la presencia de un ácido gaseoso, que más tarde sería reconocido con el nombre de ácido hidrofluórico, cuya naturaleza fue difícil de determinar porque reaccionaba con el vidrio de los matraces que lo contenían formando ácido fluorsilícico (Glemser, 1986). Más de cien años después, en 1886, Moissan logra mediante métodos electrolíticos liberar por primera vez el flúor gaseoso como elemento puro (Glemser, 1986; Smith y Ekstrand, 1996). Debido a que el radio del átomo de flúor es muy pequeño, su efectividad eléctrica superficial se manifiesta como la más reactiva de todos los elementos del sistema y por esta razón, no es posible encontrarlo en estado libre, sino combinado como sales de fluoruros (Touren, 1964). Es por eso que su denominación normal es la de fluoruro y no simplemente flúor.

Los fluoruros en el entorno humano
El ion fluoruro ocupa el trigésimo lugar como elemento químico de mayor abundancia en la corteza terrestre representando en ella el 0,065 % de su peso y como es el más electronegativo y reactivo de todos, es muy raro encontrarlo en estado libre o elemental.

Generalidades sobre los fluoruros

25

Tabla 1.1
Nombre

Características físico-químicas del flúor.
Flúor 9 -1 -1 4,0 0,72 1,36 1s 2 2s 2 2p 5 17,54 18,9984 1,11

Número atómico Valencia Estado de oxidación Electronegatividad Radio covalente (Å) Radio iónico (Å) Radio atómico (Å) Configuración electrónica Primer potencial de ionización (eV) Masa atómica (g/mol) Densidad (g/ml)

Normalmente se le encuentra combinado como sales de fluoruros, siendo las más importantes: El fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ), figura 1.1 El fluoraluminio de sodio o criolita ( Na3 AlF6 ) El fluorfosfato de calcio o flúorhidroxiapatita (Ca10 (PO4)6 F2 )

Tanto la fluorita como la criolita son las principales fuentes industriales de obtención de sales solubles de fluoruros para uso odontológico, siendo las más comunes, para tales fines, las de fluoruro de sodio (NaF) y de monofluorfosfato de sodio ( Na2FPO3). En la litósfera, el flúor se encuentra en las rocas y en el suelo, en combinaciones con minerales. Igualmente, en las rocas volcánicas y en el agua de mar, así como en los yacimientos de sal de origen marino. Es importante destacar que la disponibilidad de iones de fluoruros libres en el suelo se rigen por la solubilidad natural del compuesto fluorado que se trate, la acidez del suelo donde se encuentre, la presencia de otros minerales o compuestos químicos y la cantidad de agua presente en el lugar.(Organización Mundial de la Salud, 1994). Así mismo, la concentración de fluoruros en el agua dependerá de la profundidad a la que se obtenga, de tal modo que la más superficial tendrá menos concentración de fluoruros que la más profunda.

Figura 1.1 Mineral de fluoruro de calcio o fluorita (

CaF2 ).

26

Fluorterapia en Odontología

Tabla 1.2
Rocas

Los fluoruros en el entorno humano *
0,1 a 1 g/ Kg

Suelo vegetal Suelo mineral Océanos
* Modificado de referencias bibliográficas (OMS, 1994; ADA, 2005)

0,2 a 0,3 g/ Kg 7 a 38 g/ Kg

1,2 a 1,4 mg/ l

En el agua de lagos, ríos y mares se encuentra en concentraciones diversas, siendo utilizable por el hombre principalmente, la que tiene su origen en los océanos.

La propia agua de mar contiene cantidades considerables de fluoruros que oscilan entre 1,2 y 1,4 mg/l o ppm (tabla 1.2). Lo anterior, explica por que los peces tienen gran concentración de fluoruros en sus espinas, al igual que algunos crustáceos, como los camarones y el krill, que lo tienen en su caparazón. En el aire, los fluoruros se encuentran ampliamente diseminados, principalmente cuando provienen de los gases emitidos por erupción volcánica (Smith and Ekstrand, 1996; Asociación Dental Americana, 2005).

1 ppm significa una parte de ion fluoruro en un millón de partes del vehículo o producto que lo contiene. Esto mismo expresado en peso sería igual a 1 gramo de ión fluoruro en un millón de gramos del producto que le sirve de transporte. En el caso del agua potable fluorada, 1 ppm es equivalente a 1 miligramo de ion fluoruro contenido en 1 litro de agua. Para obtener tal concentración a partir de una sal soluble como el NaF, debido al peso (atómico gramo) molecular del sodio y el flúor, la disociación iónica se realiza en cierto porcentaje de acuerdo con la relación entre los pesos atómicos gramos de ambos elementos, a saber: Na = 23g y F = 19g

Concentraciones y equivalencias
Existen variadas formas de expresar las concentraciones de fluoruros, que tienden a desorientar al clínico. Es así como se expresan en partes por millón (ppm), miligramos (mg), gramos (g), porcentajes de ion fluoruro (% ion F) o porcentaje de su respectiva sal (% NaF) y también en micromoles por litro (μmol/l). Consciente de lo anterior, se analizan las distintas formas de presentación de las concentraciones de fluoruros y sus correspondientes equivalencias de uso clínico.

En virtud de lo anterior, si quisiéramos obtener una concentración de 1 ppm de ion fluoruro, se necesitarán 2,2 miligramos de sal de NaF disueltos en un litro de agua, basados en el siguiente cálculo: Na + F es igual a 23 + 19 = 42 g, y ésto, llevado a miligramos nos dice que es igual a 42 mg de sal de NaF, los que liberarán 19 mg de ion F. Por lo tanto, al aplicar una regla de tres simple, se obtendrá que 2,2 mg de dicha sal liberarán 1 mg de

Generalidades sobre los fluoruros

27

Tabla 1.3

Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de las soluciones
% 0,2 (sal) 0,05 (sal) 1,23 (F) ppm 910 226 12.300 mg/l 2.000 (sal) 500 (sal) 12.300 (F) mg/ml 2 (sal) 0,5 (sal) 12,3 (F)

Producto NaF NaF APF

ion F aproximadamente, los que disueltos en 1 litro de agua, equivaldrán a 1 ppm de F. Cuando el producto viene expresado en porcentaje (%), normalmente se refiere al porcentaje de la sal de donde proviene y no al porcentaje de ion F presente en el producto. (Ej. : enjuagatorios de NaF al 0,2 %) La excepción está constituida por el gel de fluorfosfato acidulado, que viene expresado en % de ion F. (APF de 1,23 % ion F). En la tabla 1.3 se expresan los valores y equivalencias de uso clínico más frecuentes en nuestro medio. Las soluciones de fluoruro de sodio al 2 % y de fluoruro estañoso al 8 %, así como el gel de SnF2 al 0, 4 % están referidas a sus respectivas sales; por lo tanto, sus porcentajes de ion flúor deben ser calculados a partir de sus pesos moleculares. (Campodónico, 2009) La tabla 1.4 muestra las equivalencias de estos productos fluorados. Las unidades más comúnmente utilizadas para consignar las concentraciones de flúor en soluciones, han sido expresadas en partes por millón (ppm) o milígramo por litro (mg/l), debido con toda seguridad a la simple asociación nemotécnica -fácil

de recordar- de la concentración de flúor que en sus inicios se consideró como óptima en el agua potable ( 1 ppm o 1 mg de F/l). No obstante, las nuevas técnicas analíticas para los fluoruros, por acuerdo internacional, exige expresarlas en unidades más pequeñas y exactas, como mol/l (mol por litro) o μmol/l (micromol por litro). Es así como la concentración óptima de fluoruros en el agua potable es aproximadamente de 50 μmol/l ( 0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de 1 μmol/l (0,019 ppm). Para una mejor correlación entre estas unidades refiérase a las tablas 1.5 y 1.6 (Daves y ten Cate, 1990).

Relación histórica entre fluoruros y caries
Existe un indiscutible consenso que en el año 1901 comienza para la Odontología uno de los hitos revolucionarios más impactantes para su desarrollo contemporáneo. JM Eager, publica en Washington sus hallazgos sobre las condiciones dentales que caracterizaban a los inmigrantes italianos, cuya infancia había transcurrido en Nápoles: dientes con su esmalte alterado y manchas café parduzcas (Nikiforuk, 1985).

28

Fluorterapia en Odontología

Tabla 1.4

Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de algunos productos fluorados
% 2 8 0,4 ppm de F 9.200 19.400 970 mg/l 9.200 19.400 970 mg/ml 9,2 19,4 0,97

Productos NaF Solución SnF2 Solución SnF2 Gel

En 1916, F. S. Mc Kay, con la colaboración de G. V. Black, informan un hallazgo similar en los dientes de 6.873 individuos residentes en 26 comunidades de Colorado Springs, catalogándolos de “imperfección endémica del esmalte dentario de causa desconocida” y le llamaron “Esmalte moteado” (McKay, 1916). Curiosamente Eager, en una increíble conjetura, sugiere que la causa podría ser atribuible a un agente en el agua potable. Basados en estas presunciones, Mc Kay y Black, lograron cambiar los suministros de agua de aquellas comunidades más afectadas, observando después de varios años que los niños dejaron de presentar tales anomalías dentarias. Años después y confirmando lo anterior, H. B. Churchill, en 1931, analiza el agua de las comunidades donde se presentaban mayores cantidades de esmaltes moteados informando un alto contenido de fluoruros en el agua de bebida de la localidad de Bauxita: 13,7 ppm / F. (Churchill, 1931). Experimentos posteriores en ratas blancas, perros y ovejas establecieron que existía una estrecha relación entre fluoruros en el agua y esmalte moteado, denominada por Dean posteriormente como “fluorosis dental endémica crónica” (Dean, 1936).

Los clásicos estudios epidemiológicos de H. Trendley Dean en 1933, 1934 y 1936 establecieron que a mayor contenido de fluoruros en el agua se observaba una mayor severidad en el grado de fluorosis dental, al igual que una mayor resistencia a las caries (Dean, 1933; Dean 1934; Dean, 1936). Le correspondió al mismo H. T. Dean determinar la concentración óptima de ion fluoruro en el agua que siendo cariostática no fuese patológica. Es así como estudios epidemiológicos realizados en 1945 y 1954, en 7.257 niños blancos, entre 12 y 14 años, en 21 ciudades de 4 estados de Norteamérica determinan que una parte por millón o más, reducía alrededor de un 60% el incremento de caries. Estos datos fueron confirmados y el rango de concentración óptima fue precisado por D. F. Striffler en el año 1958, relacionándose el grado de fluorosis dental con la concentración de fluoruros y la temperatura ambiente media anual (Katz y cols., 1982; Nikiforuk, 1985). Al respecto, como una consecuencia inevitable, y derivada de la sumativa exposición a los fluoruros, la prevalencia de fluorosis dental se ha incrementado en grados leves de severidad (figura 1.2), lo que ha inducido a reducir los niveles de concentración de los fluoruros en el agua potable, sin restringir su comprobada eficacia en el control

Generalidades sobre los fluoruros

29

Tabla 1.5

Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en soluciones expresadas en partes por millón o micromol por litro. ppm 0,019 0,038 1 10 mol/l 1 2 52,6 526,3

Tabla 1.6

Fórmula de conversión de partes por millón a micromol por litro.
ppm x 1.000 = 19

y retardo de la progresión de la caries dental (Soto y cols., 2007). A la fecha, miles de artículos, libros y revistas han sido publicados en relación al uso preventivo y terapéutico de los fluoruros, transformándose en la medida de salud pública mejor y más estudiada a nivel mundial. Como muestra de lo anterior, tan sólo en Niza, Francia (1998), en la 76 Reunión General Anual de la International Association of Dental Research, fueron aceptados para su presentación oficial mas de un centenar de trabajos científicos relacionados con el uso clínico y experimental de los fluoruros (Journal Dent Res., 1998). Igualmente, en la 78 Reunión General Anual en Washington, USA (Journal Dent Res., 2000), más de 150 trabajos sobre el mismo tema fueron expuestos.

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (1977, 1984 y 1994), así como el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) y el de Obras Públicas de Chile (1982) y el MINSAL (1998 ,1999 y 2007), junto a otras importantes organizaciones internacionales, mantienen muy vigente su recomendación de aplicar los fluoruros en la prevención y control de la caries dental, previéndose en un futuro no muy lejano que esta lesión puede llegar a ser una enfermedad bucal menos prevalente y circunscrita sólo a grupos poblacionales de alto riesgo (Wei, 1982; Bohannan y Bader, 1984; Organización Mundial de la Salud, 1994; Whitford, 1996; Jones y cols., 1997; Brown y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000).

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Fluorterapia en Odontología

10
C A R I A D O S PE R D I D O S Y O B T U R A D O S

SEVERA

8 7 6 5 4 3 2 1 0 0,1

MODERADA

LEVE MUY LEVE

1,0

10,0

Figura 1.2 Relación entre índice COPD, fluorosis y concentración de fluoruros en el agua estimada por Dean en 1942. En la actualidad, debido al
aumento de exposición a los fluoruros, esta relación (círculo celeste) ha variado a los niveles indicados por las flechas.

Conceptos relevantes
1. El flúor es el elemento más electronegativo que se conoce, y por un margen importante, el elemento no metálico más reactivo químicamente. 2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en forma de compuestos químicos. 3. Existen variadas formas de expresar las concentraciones de dichos compuestos para su uso clínico, siendo la más común en partes por millón (ppm). 4. La relación histórica del uso de los fluoruros en la prevención y control de la caries está ampliamente documentada, no existiendo dudas sobre su real eficacia. 5. La evidencia científica existente, transforma el uso preventivo y terapéutico de los fluoruros en la medida de Salud Pública más estudiada de la humanidad. 6. En la actualidad, existe una sumativa exposición a los fluoruros, aumentando la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.

I N D I C E D E F L U O R O SI S

9

Generalidades sobre los fluoruros

31

Referencias bibliográficas
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Fluorterapia en Odontología

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Metabolismo de los Fluoruros
Gómez S. y Villa A.
Introducción Absorción de los fluoruros Distribución sistémica normal y fijación Distribución de los fluoruros durante el embarazo Excreción de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

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Fluorterapia en Odontología

Introducción

E

Absorción de los fluoruros
Las soluciones de fluoruros provenientes de sales fácilmente solubles como el fluoruro de sodio (ecuación 1. a, figura 2.1) o el ácido hidrofluosilícico se absorben casi completamente en el intestino delgado en forma de ion fluoruro (75% a 90%), habiéndose determinado que también lo hacen en el estómago como HF (ácido fluorhídrico), (ecuación 1. b, figura 2.1) por difusión a través de las células de la mucosa gástrica (Katz y cols., 1982; Ekstrand y cols, 1990; Whitford, 1990 y 1996, WHO, 2002). El tiempo medio de absorción es de unos 30 minutos, de modo que la concentración máxima en el plasma generalmente se produce en el curso de la primera hora (Maldonado, 1997; Organización Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996; Buzalaf y cols., 2005; Sowers y cols., 2005). La absorción del ion fluoruro proveniente del monofluorfosfato de sodio (Na2FPO3) después de la solubilización de esta sal (ecuación 2. a, figura 2.1) requiere su hidrólisis enzimática (ecuación 2. b, figura 2.1) por medio de las fosfatasas presentes en el biofilm dental e intestino antes de ser absorbido como tal, lo que se produce en forma lenta, traduciéndose en una menor irritación a nivel de la mucosa gástrica y en incrementos plasmáticos más moderados (Ericsson, 1983; Hellwing y cols., 1987; Arends y cols., 1984; Bruun y cols., 1987; Whitford y Augeri, 1993; Whitford, 1996). Existe evidencia que algunos componentes de la dieta normal, como el calcio de los productos lácteos, el magnesio de algunas frutas (plátano y almendras) o el hierro contenido en las lentejas, berros, salvado de arroz, soya, hígado de vacuno, etc., no impiden la absorción del ion fluoruro, tan sólo la dificultan y reducen. (Fomon y Ekstrand, 1996).

l metabolismo de los fluoruros es un proceso biológico, de características bio-químicas, que guarda una estrecha relación tanto con sus beneficios como con su toxicidad, siendo ambos efectos orgánicos dosis-dependientes. Considerando que su incorporación al organismo puede provenir por diferentes accesos , como la vía pulmonar por inhalación, es la vía gastro-intestinal por ingesta de elementos o productos fluorados la que más interesa al clínico desde el punto de vista metabólico. En el presente capítulo se expone la farmacocinética de los fluoruros en forma sucinta y condensada, entregando un resumen del gran avance experimentado en el conocimiento del metabolismo de este oligoelemento. Los mecanismos que dicen relación con la absorción, excreción, distribución y fijación, así como aquellos aspectos toxicológicos sobre la salud general, serán tratados a la luz de la creciente evidencia científica disponible (O´Mullane, 1994; Koch y cols., 1994; Ekstrand, 1995; Whitford, 1996; Cameron y Widmer, 1997; Villa y cols., 2004; Hong y cols., 2006; Buzalaf y cols., 2006; Zohouri y cols., 2006; Hedman y cols., 2006; Cardoso y cols., 2006; Villa y cols., 2008). Para cumplir con lo anterior, sugerimos que el lector consulte y se ilustre en la bibliografía de recomendación, ya que debería estar en todo momento capacitado para aportar sólidos argumentos y evidencia de alto nivel que despejen aquellas dudas relacionadas con los aspectos toxicológicos generales que todavía se le siguen atribuyendo a los fluoruros, aun cuando se administren en dosis terapéutica. Consciente de lo expresado, aquello relacionado específicamente con los aspectos toxicológicos, por su relevancia clínica, serán tratados en capítulos separados (capítulos 3 y 4).

Metabolismo de los fluoruros

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1.a) 1.b) 2.a) 2.b)

NaF

+ H2O

(solubilización) (equilibrio) (solubilización) (fosfatasas, hidrólisis enzimática)

F- + Na + + H2O HF + H 2O

F- + H+ (H2O) Na2FPO3 + H2O

(FPO3)-2 + 2Na + + H2O F+ (PO4H)-2 + H+

(FPO3)-2 + H2O

Figura 2.1 Hidrólisis de las sales de fluoruro de sodio y monofluorfosfato de sodio.

Por lo general, la absorción del ion fluoruro es rápida y completa en un 100% cuando proviene de sales solubles, no así cuando el fluoruro proviene de fuentes naturales como el pescado o ciertas clases de té, cuya absorción es aproximadamente de un 50% (Ekstrand y cols., 1994). (Ver capítulo 6: Administración de los fluoruros por vía sistémica). Igualmente, dependiendo de la acidez del contenido gástrico, su absorción se verá modificada, siendo esta relación de tipo directa, es decir, a mayor acidez, mayor absorción (WHO, 2002). En relación a la ingesta diaria, se estima como promedio -en áreas con agua óptimamente fluorada y en niños de 1 a 10 años de edad- la cantidad de 0,4 a 2,0 ppm proveniente de todo tipo de líquido, incluyendo el agua potable. Esta cantidad tiene ciertas variantes, dependiendo de la temperatura promedio ambiental. Por el contrario, en zonas no fluoradas, el promedio de ingesta de fluoruros de otras fuentes, como el pescado, se estima entre 0,3 a 0,5 mg por día, vale decir, entre 0,3 a 0,5 ppm diarios (Nikiforuk, 1985; Nat Acad Science, 1971 y 1993). Respecto del total de la ingesta que eventualmente pueda ingerir el ser humano desde el aire, el agua o los alimentos, en una región óptimamente fluorada, la evidencia científica disponible ha determinado que no existe riesgo alguno para su salud general, siendo

la mayor fuente de acceso el agua y sus elementos derivados, estimándose que representa un 75% del total de la ingestión (ADA, 2008).

Distribución sistémica normal y fijación
Mediante técnicas analíticas extremadamente sensibles, se ha determinado que después de la ingestión de unos cuantos mg de fluoruro de sodio en tabletas, entre los primeros minutos y las 2 horas, hay una rápida pero transitoria elevación de la concentración de fluoruros en el plasma sanguíneo, para regresar a su nivel inicial entre 0,014 y 0,019 ppm (1 μmol/l aproximadamente) a las 8 horas de ingerido (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y Whitford, 1984; Moller, 1984; Whitford, 1996). La homeostasis del fluoruro en el plasma se realiza con gran eficacia por tres mecanismos. Primero, un equilibrio inicial por una rápida dilución en el gran volumen de líquido tisular. Segundo, por fijación de ion fluoruro en los huesos que, si bien es un proceso lento, es muy pronunciado. Recordemos que del porcentaje fijado, entre el 96% y 99% del fluoruro es retenido en el tejido óseo y/o dentario. Por último, un tercer mecanismo regulador y muy importante, es la depuración renal que se estima aproximadamente de un 50% en adultos (Silverstone y cols., 1985; Whitford, 1996). Ver figura 2.2

36

Fluorterapia en Odontología

Figura 2.2 Vias metabólicas normales de los fluoruros.

Reciente estudios han determinado que la excreción diaria de fluoruros en jovenes adultos oscila entre un 70 y 80% del fluoruro ingerido (Villa y cols., 2004 y 2008). La concentración esperada de los fluoruros en el plasma, en un residente adulto y saludable en una comunidad con agua óptimamente fluorada, es de aproximadamente 1 μmol, vale decir 0,019 ppm (Ekstrand, 1996). Existe un equilibrio dinámico entre las concentraciones de fluoruro en el plasma o líquido extracelular y las del líquido intracelular en la mayor parte de los tejidos blandos. Las concentraciones intracelulares de fluoruro son más bajas, pero cambian proporcional y simultáneamente con las del plasma. Con excepción del riñón, que concentra fluoruro dentro de los túbulos renales, la relación tejido - plasma del fluoruro es inferior a 1,0. Aproximadamente el 99% de la carga corporal de fluoruro se asocia con los tejidos calcificados. Del fluoruro retenido cada día por el adulto joven o mayor, alrededor del 50% se asociará con tejidos calcificados dentro de las 24 horas y el resto se excretará por la orina. (Organización Mundial de la Salud, 1994, 2002; ADA, 2008) Ver figura 2.3

Es preciso puntualizar que varios estudios clínicos han indicado que la cantidad de fluoruro depositado en los huesos y/o retenido en el cuerpo humano es inversamente proporcional a la edad (Whitford, 1990 y 1996). Esto significa que a menor edad, menor es la excreción renal, fijándose en organismos muy jóvenes con tejido óseo en desarrollo, entre un 60 a 90% de lo absorbido. Debe recordarse que la capacidad potencial del fluoruro para aumentar la mineralización ósea en forma de fluorapatita ha servido de base para el tratamiento o la probable prevención de trastornos osteoporóticos (Hausen, 2000; Mc Donagh y cols., 2000). Varios ensayos clínicos aleatorios recientes y revisiones sistemáticas pertinentes han suministrado información importante sobre la inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruro sódico o monofluorfosfato en la osteoporosis post menopáusica después de la fractura de vértebras (Gordon y Corbin, 1992; Phipps y cols., 2000; Ringe y Setnikar 2002; Morabito y cols., 2003; Reginster y cols., 2003; Ringe y cols., 2005; Palmer y cols., 2005; Reid y cols., 2007).

Metabolismo de los fluoruros

37

Aunque numerosos estudios han demostrado que un régimen diario de altas dosis de fluoruro sódico o de monofluorfosfato aumenta la masa ósea, lamentablemente no siempre se ve acompañado de una reducción significativa de las fracturas vertebrales. De acuerdo con los datos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de N. América, no aceptó que el fluoruro sódico se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y concluyó que es ineficaz para el tratamiento de fracturas de huesos osteoporóticos, no obstante ser aceptado por los servicios de salud de ocho países europeos. Existen pues, diferencias entre las autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados Unidos de N. América respecto del uso de fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis (Organización Mundial de la Salud, 1994; American Dental Assoc., 1999; Hausen, 2000).

Por otra parte, debe recordarse que los tejidos blandos no acumulan fluoruros, razón por la cual se sigue investigando su acción benéfica en la prevención de depósitos cálcicos en el sistema arterial coronario, previniendo los accidentes cardiovasculares. Se estima que los fluoruros en el plasma evitan la deposición cálcica en las arterias coronarias o en el tejido muscular cardíaco al promover que dichas precipitaciones se realicen prioritariamente en los tejidos duros calcificados y no en los tejidos blandos sanos ( Zipkin y cols., 1970; NIDR, 1983; Organización Mundial de la Salud, 1984; Whitford, 1996).

Distribución de los fluoruros durante el embarazo
El ion fluoruro absorbido por una mujer embarazada sigue las mismas vías de distribución normales salvo que también le es entregado al feto a través

Figura 2.3 El 50% del fluoruro absorbido diariamente por un adulto se fija en sus tejidos calcificados, principalmente en huesos y dientes.
El porcentaje restante se excreta por la orina.

38

Fluorterapia en Odontología

Figura 2.4 Distribución y excreción de los fluoruros durante el embarazo.

de la placenta, la que actuando como una membrana aparentemente reguladora, deja pasar al ion fluoruro en cantidad necesaria, de acuerdo con los requerimientos óseos y dentarios del nuevo ser en formación. (figura 2.4) La evidencia clínica demuestra que con dosis normales de fluoruros en el agua, simplemente no existe fluorosis en dientes temporales y, sólo en aquellos casos anormales en que la madre ingiere mayores concentraciones durante períodos muy prolongados de su embarazo se pueden producir alteraciones del esmalte dentario temporal descrito como fluorosis dental endémica en dientes primarios, la que se puede constatar sólo en grados leves o muy leves de severidad (Gómez y Weber, 1993; Leverett y cols., 1997; American Dental Assoc., 1999). Estudios realizados en el plasma materno y plasma fetal de mujeres embarazadas sometidas a mayores concentraciones de fluoruro que lo normal son controversiales, pero en forma genérica se puede

decir que en estos casos la concentración de fluoruros en el plasma fetal no excede de un 75% a la concentración en la sangre materna (Kula y Wei, 1985; Ekstrand, 1996). En cuanto a que exista un efecto significativo en reducir la incidencia de caries en dientes temporales cuando se ingieren fluoruros durante el embarazo, se tiene la casi certeza de que no ejercen un efecto trascendente, ya que es de amplia aceptación que el fluoruro tiene su principal acción con posterioridad a la erupción de los dientes (Organización Mundial de la Salud, 1994; Featherstone, 2000; ICNARA, 2008). De ahí, la inutilidad de administrar fluoruros suplementarios a mujeres embarazadas y las actuales modificaciones en la administración de suplementos fluorados para niños, que se recomiendan cuando corresponda, sólo a partir de la erupción dentaria, vale decir, alrededor de los 6 meses de edad del infante. (Ver capítulo 6: Administración de los fluoruros por vía sistémica.)

Metabolismo de los fluoruros

39

El reciente estudio de Leverett y cols. (1997), caracterizado por un diseño clásico experimental, aleatorio y doble ciego, sobre 1.400 embarazadas y con un seguimiento por 5 años en su descendencia, demuestra claramente la ausencia de efectos cariostáticos significativos cuando se administran fluoruros prenatalmente.

Respecto de lo anterior, existen factores que influyen en la excreción renal del ion fluoruro y que guardan relación con: la magnitud de la ingesta, el flujo urinario, el pH de la orina, la edad y la salud renal del individuo. Se puede afirmar, en forma general, que mientras mayor sea la ingesta, el flujo y la edad, mayor es la excreción de fluoruros (Organización Mundial de la Salud 1984 y 1994; American Dental Assoc., 1999). En cuanto al pH urinario, se sabe que mientras más ácido, mayor es la retención de fluoruros en el plasma, debido a una mayor reabsorción a nivel tubular renal, en forma de ácido fluorhídrico (HF), proceso común en personas con dietas ricas en proteínas animales y pobres en vegetales (Depart. Health H. Service, 1991; Whitford, 1996).

Excreción de los fluoruros
Obviamente, a mayor ingestión de fluoruros, mayor es la concentración plasmática y salival. Las concentraciones plasmáticas y salivales son muy semejantes en condiciones normales: entre 0,014 y 0,019 ppm. (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y Whitford, 1984; Moller, 1984; Organización Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996). No obstante, existen rápidos y eficientes mecanismos reguladores de éstas.

Por último, es obvio que daños renales alterarán la función excretora, lo que se traducirá en una mayor La principal vía de excreción es la renal: retención plasmática (Organización Mundial de aproximadamente el 50% de lo absorbido. A las dos la Salud, 1994). Todo lo anterior se grafica en la horas de la ingestión, se produce la concentración figura 2.5, donde a mayor valor del factor influyente urinaria más alta, pasando a la orina en las tres horas mencionado, mayor será la excreción o viceversa. siguientes aproximadamente el 35% de la dosis (Ej: Con un pH más alcalino en la orina, cercano a 7, absorbida y excretándose en casi su totalidad a las común en las personas vegetarianas, mayor será la 12 horas (Silverstone y cols., 1985; 1995). de excreción deen fluoruros). Tabla 1.5 Equivalencias entre Ekstrand, concentraciones ion fluoruro soluciones expresadas en partes
por millón o micromol por litro.

Factores 1. Magnitud de la ingesta 2. Flujo urinario 3. pH de la orina 4. Edad del paciente 5. Salud renal
Figura 2.5 Factores que influyen en la excreción renal del fluoruro.

Influencia en la excreción

DIRECTAMENTE PROPORCIONAL*
* A mayor valor del factor, mayor es la excreción (o viceversa).

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Fluorterapia en Odontología

Existen otras vías de excreción como la saliva, las heces, el sudor, etc., pero su magnitud es mínima comparada con la excreción renal (figura 2.2). Finalmente, es preciso señalar que la excreción del fluoruro por la leche materna es muy baja,

alrededor de 0,019 ppm y, por lo tanto, no es una vía aprovechable por el infante para ingerir este elemento (Adair y Wei, 1978; Allen, 1984; National Acad Science, 1993).

Conceptos relevantes
1. El agua y sus preparados, representan el 75% del total de la ingestión de fluoruros en el ser humano. 2. La absorción del fluoruro en el estómago se produce en forma rápida y se relaciona directamente con la acidez del contenido gástrico (A mayor acidez, mayor absorción). 3. La concentració plasmática de fluoruros en adultos jóvenes o mayores, sanos y en ayunas oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1 μmol/l) 4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente en el cuerpo se encuentra en los tejidos calcificados. 5. Los fluoruros ejercen su acción principal con posterioridad a la erupción dentaria (tópicamente), razón por la cual no se administran como suplementos a la mujer embarazada o antes de los 6 meses de edad del niño. 6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria de fluoruros no se absorbe y la eliminación de fluoruro absorbido se produce mayoritariamente por vía renal, existiendo factores que influyen en ella. 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que la proporción de fluoruro retenido diariamente en adultos es aproximadamente un 50% de la cantidad diaria ingerida, recientes estudios realizados en Chile, sugieren que esta proporción sería del 20% o aun menor.

Metabolismo de los fluoruros

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Referencias bibliográficas
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Metabolismo de los fluoruros

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Toxicología de los Fluoruros
Gómez S. y Villa A.
Introducción Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros Tratamiento de la intoxicación aguda Fluorosis dental

Signos y síntomas de la intoxicación aguda Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental Factores de riesgo Clasificaciones

Cambios histológicos

Trascendencia clínica Conceptos relevantes

Diagnóstico diferencial Referencias bibliográficas

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Fluorterapia en Odontología

Introducción

E

l gran químico del siglo XVI Paracelso (1493 -1541), entusiasta defensor del método experimental, con anticipada claridad dijo que “todos los elementos son venenosos y no hay ninguno que no lo sea. Sólo la correcta dosificación hace la diferencia entre un veneno y un remedio” (Enciclopedia Metódica Larousse, 1964). Siendo los fluoruros un excelente ejemplo de esta acertada aseveración, los integrantes del equipo odontológico están obligados a conocer, comprender y manejar su uso, dosificación y potencial toxicidad, dada la gran disponibilidad de productos que contienen diversas concentraciones de fluoruros, los cuales son usados -muchas veces con vehemenciaen comunidades, hogares, escuelas y clínicas odontológicas. Respecto de la toxicidad de los fluoruros, en odontología se pueden describir dos formas de expresión clínica: una es la intoxicación aguda, que se produce por una ingesta violenta y única de una gran cantidad de algún producto fluorado; y la otra, es la intoxicación crónica, la cual puede inducirse por una ingesta sobreterapéutica leve, pero mantenida en el tiempo. En relación a la eventual toxicidad de los fluoruros para la salud general de los seres humanos y su

entorno, por su trascendencia y actualidad, será tratada en un capítulo especial (capítulo 4).

Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros
Ingestas de fluoruro de sodio que oscilan entre 5 y 10 gramos, si son administrados en forma total y de una sola vez, producirán una intoxicación aguda del individuo que provocará su deceso. En términos generales, la edad y el peso del sujeto condicionarán su dosis letal, la que se estima entre 32 a 64 miligramos de fluoruros por kilogramo de peso corporal (Hodge y Smith, 1965). En la tabla 3.1, basada en los antecedentes aportados por Heifetz y Horowitz (1984), se puede apreciar la dosis letal y la dosis máxima tolerable para un individuo adulto de 70 kg de peso. La dosis máxima tolerable para un adulto, dentro de ciertos márgenes de seguridad, por lo general corresponde a un cuarto de la dosis letal. Siendo los niños el grupo objetivo de aplicación más frecuente de tratamientos con fluoruros, se muestra a continuación la tabla 3.2, donde se exponen ambas dosis - letal y tolerable - por edades y kilogramos de peso, basada en los antecedentes expresados en la tabla anterior.

TABLA 3.1
Dosis letal

Dosis letal y de tolerancia para un adulto de 70 kilos*
5-10g de NaF (32-64 mg de F/Kg)

Dosis máxima tolerable

1,25-2,5g de NaF (8-16 mg de F/Kg)

* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.

Toxicología de los fluoruros

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Tabla 3.2

Dosis letal y de tolerancia para niños.
Peso (Kg) 9,980 13,150 16,780 20,412 24,040 29,030 37,648 Dosis Letal (mg) 320 422 538 655 771 931 1.206 Dosis Tolerable (mg) 80 106 135 164 193 233 301

Edad (años) 2 4 6 8 10 12 14

* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.

De acuerdo a la tabla 3.2, calculada en base a los estudios disponibles para un adulto, la Asociación Dental Americana (ADA) ha recomendado a los Cirujano Dentistas no prescribir más de 264 mg de NaF (120 mg de fluoruro) en una sola oportunidad, para evitar o prevenir accidentes en niños menores de 6 años. Lo anterior equivale a 132 ml de solución para enjuagatorios de NaF al 0,2% (Heifetz y Horowitz, 1984). Con posterioridad, Whitford, G. (1987) ha reevaluado las dosis indicadas por Heifetz y Horowitz en 1984, estimando que una dosis oral de 5 mg de fluoruros por kilogramo de peso corporal, constituye la “DOSIS TOXICA PROBABLE” para niños pequeños, lo que significa que existe una dosis mínima para el grupo menor de 6 años que puede producir signos y síntomas tóxicos, incluyendo la muerte o requiriendo de tratamiento de urgencia inmediato y hospitalización (Whitford, 1987; Whitford, 1996ª; Whitford, 1996b). Es conveniente que los profesionales que manejan productos fluorados en acciones preventivas para niños, se familiaricen con la tabla 3.3, basada en las concentraciones detectadas en casos clínicos

reales como probablemente tóxicas de aquellos productos fluorados más comunes de uso clínico. Para una mejor comprensión del lector, y pensando en las cantidades usadas clínicamente, se adjunta la tabla 3.4, que relaciona la cantidad recomendada del producto con la masa en miligramos de fluoruros administrados clínicamente, debiéndose tomar en consideración que a menor edad del paciente, mayor es la cantidad deglutida involuntariamente por él. (Gómez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000). De lo anteriormente expuesto se comprende el porqué se contraindica el uso de geles con cubetas en niños menores de 6 años, en quienes la dosis tóxica probable alcanza a 8 ml de fluoruros absorbidos. Como también la razón de extremar las precauciones de ingesta involuntaria cuando se administra en otros productos. Concordante con lo anterior, se sugiere, al igual que otros autores, (Heifetz y Horowitz, 1984; Lecompte, 1987; Newbrun, 1987; Ripa, 1990; O’Mullane, 1994; Johnston, 1994; Stookey 1994; Levy, 1994), considerar las siguientes recomendaciones para

48

Fluorterapia en Odontología

Tabla 3.3
Productos

Dosis tóxica probable por ingesta de productos fluorados, en niños de 1 y 5 años*
Sal ppm 1 año 5 años

(10 Kg de peso) (20 Kg de peso) Tabletas 2,25 mg NaF 1 50 tabletas 100 tabletas

Enjuagatorios 0,05% 0,2 % NaF NaF 226 910 215 ml 55 ml 430 ml 110 ml

Dentífricos 0,22% 1,14 % NaF/MFF MFF 1.000 1.500 50 g 33 g 100 g 66 g

Geles

1,23 %

ion fluoruro

12.300

4 ml

8 ml

* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz (1984).

minimizar la retención e ingesta involuntaria de fluoruros durante las aplicaciones de gel en cubetas, advirtiéndose que su uso debe limitarse sólo a pacientes de alto riesgo cariogénico: 1. Instruir al paciente que no debe tragar, dejando la posición de su cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y abajo.

2.

Usar cubetas bien adaptadas y con esponja absorbente que minimice el escurrimiento del producto, aplicándolo de preferencia en arcadas separadas. Usar geles tixotrópicos que dificulten per se el rebalse del producto.

3.

Toxicología de los fluoruros

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Tabla 3.4
Producto

Cantidad de fluoruros contenidos en las aplicaciones de uso común.
Cantidad por aplicación

Enjuagatorios: 0,2 % 0,05% 9 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados 2,2 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados

Dentífricos: 1.100 ppm 1.500 ppm 1 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada 1,5 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada

Geles: 1,23 % de ion fluoruro 61,5 mg de fluoruro por cada 5 ml aplicados

Soluciones: 2% 90 mg de fluoruro por cada 10 ml aplicados

Barnices: 5% 1% 6,8 a 11,3 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados 0,3 a 0,5 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados

4. 5.

Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2 ml. (Whitford, 1996ª; Whitford, 1996b) . Para su mayor eficacia, secar los dientes para que la saliva no interfiera en su biocinética con el esmalte dentario, aparte de minimizar su dilución o escurrimiento fuera de la cubeta (Hattab, 1987). Para mayor seguridad, se debe usar obligatoriamente un aspirador (suctor) de saliva de alta eficiencia durante y después del procedimiento.

7.

Limpiar con una gasa los dientes del paciente para remover excesos del gel remanente en boca (Canadian Conference, 1993). Instruir al paciente para que expectore vigorosamente durante un minuto después de efectuada la limpieza.

8.

6.

Los productos fluorados más comúnmente al alcance de los niños y, por ende, con mayor posibilidad de causar una probable intoxicación por ingesta, son los dentífricos fluorados. Conforme a esta realidad, se adjunta la tabla 3.5 con las cantidades de pasta

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Fluorterapia en Odontología TABLA 3.5

Tabla 3.5

Cantidad de pasta dental que debería ingerir un niño para alcanzar una dosis tóxica probable*
Dentífrico 1.000 ppm (tubo de 90 g) Dentífrico 400 ppm (tubos de 45 g) Cantidad de tubos 3 4 5

Edad del niño Peso promedio 2 años 4 años 6 años 12 Kg 15 Kg 20 Kg

% del tubo 66% 85% 1 tubo

* Dosis Tóxica Probable 5 mg / Kg peso.

dental que niños de 2, 4 y 6 años deberían ingerir accidental o voluntariamente para alcanzar una dosis probablemente tóxica (Cameron y Widmer,1997).

Signos y síntomas de la intoxicación aguda.
En la tabla 3.6 se resumen los principales síntomas de una intoxicación aguda cuando ésta se produce por ingestión de una gran dosis (Dosis alta) o una ingestión en los límites de lo tolerable (Dosis baja). Todos los síntomas señalados en la tabla 3.6, se explican porque el fluoruro de sodio en el estómago se transforma en ácido fluorhídrico (HF), lo que produce náuseas y vómitos, ya que aparte de ser un activo emético, tiene efectos corrosivos de la mucosa gástrica (Newbrun, 1987; Spak y cols., 1990). La circulación plasmática de dicho ácido produce una acidosis sistémica que lleva a convulsiones y arritmia cardíaca. Por otra parte, la alta dosis de ion fluoruro presente en el plasma captura todo el calcio circulante, provocando una hipocalcemia aguda, conjuntamente con inhibir procesos enzimáticos vitales para la actividad celular y la glicólisis aeróbica.

El hecho de producirse una hipocalcemia aguda alterará todo el sistema funcional muscular, produciendo convulsiones, arritmias y parálisis. En resumen, todas estas alteraciones depresoras y estimuladoras llevarán a un colapso del sistema nervioso central, produciéndose el deceso del sujeto por parálisis cardíaca o respiratoria. (Whitford, 1996b). Por otra parte, la intoxicación aguda se ha asociado con un aumento del potasio (Hiperkalemia), lo que conduciría a una arritmia ventricular y paro cardíaco (Newbrun, 1987). El dramático párrafo anterior es solamente la explicación fisiopatológica de una intoxicación aguda, que bien puede corresponder a cualquier otro elemento farmacológico de uso diario en terapias rutinarias, como analgésicos, tranquilizantes, antihistamínicos, etc. Es conveniente señalar que sólo en Estados Unidos de Norteamérica, existen más de 8 millones de niños que a pesar de contar con los beneficios de la fluoración del agua potable y dentífricos fluorados, están sometidos a programas de aplicación tópica de fluoruros mediante enjuagatorios (Brambilla y cols., 2000).

Toxicología de los fluoruros

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Tabla 3.6

Signos y síntomas de una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros
Dosis alta 1. Convulsiones 2. Arritmia cardíaca 3. Estado comatoso 4. Parálisis respiratoria 5. Deceso

Dosis baja 1. Náuseas 2. Vómitos 3. Hipersalivación 4. Dolor abdominal 5. Diarrea

Como testimonio de la seguridad de todas estas medidas preventivas de caries y la meticulosidad de quienes las realizan, a la fecha sólo han sido reportados tres casos de fatalidad. Uno, ocurrido por delegación negligente en una clínica particular (Fretwell, 1981) y los otros dos, por sobredosis inadvertida (Whitford, 1987; Whitford, 1996ª; Whitford, 1996b).

El paciente deberá ser inmediatamente trasladado a un hospital donde deberá practicársele un vigoroso lavado estomacal con soluciones de hidróxido de calcio. Ante la primera señal de convulsión o espasmos musculares, deberá inyectársele gluconato de calcio por vía intravenosa, conjuntamente con suero glucosado para prevenir un shock. En la tabla 3.7 se expone un esquema a seguir en caso de enfrentarse a un problema de intoxicación aguda por ingestión violenta de fluoruros.

Tratamiento de la intoxicación aguda.
Afortunadamente los fluoruros son efectivos eméticos. De ahí que grandes ingestas de este fármaco producen vómitos en forma espontánea. No obstante, la provocación intencional del vómito por cualquier método es válida para eliminar el máximo contenido de fluoruros en el estómago. Subsecuente con lo anterior, debe administrarse un elemento que capture el fluoruro libre remanente, como puede ser el hidróxido de calcio, leche o antiácidos que contengan aluminio coloidal o magnesio. Tabla 3.7
1. 2. 3.

Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros
Se debe partir de la base que para manifestar una intoxicación crónica importante por ingesta de fluoruros, como por ejemplo una fluorosis dental, ésta debe efectuarse en cierta época de la vida, por períodos prolongados de tiempo y en dosis

Pasos a seguir en una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros.

Provocar el vómito. Administrar leche o antiácidos. Recurrir a urgencia hospitalaria: 3.1 3.1 Lavado estomacal con Ca (OH)2 Gluconato de Calcio + suero glucosado intravenoso.

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Fluorterapia en Odontología

que superen a las indicadas como terapéuticas. No obstante lo anterior, recientes estudios en animales sugieren que la fluorosis dentaria puede producirse por elevadas concentraciones plasmáticas ocasionales o incluso únicas (Withford, 1987). Las magnitudes de estas concentraciones están directamente relacionadas con la cantidad ingerida y su velocidad de absorción. Siendo el riñón la principal vía excretora de los fluoruros ingeridos, podría pensarse que, potencialmente, debería ser el riñón el órgano más afectado. No obstante, jamás en seres humanos se ha descrito o reportado una lesión renal por esta causa (Cohen y Kramer 1981; Gómez, 1982; American Dent Assoc., 1993; Nat. Research Council, 1993). Sólo en animales de experimentación, manteniendo dosis de 5 a 10 mg de F/Kg, por períodos superiores a 6 meses o un año, se ha detectado daño renal. Esta dosis está muy por encima de toda posibilidad de ingestión humana (Ministerio de Salud y Ministerio de Obras Públicas de Chile, 1982). En relación a otras lesiones o alteraciones sistémicas, en el capítulo 4 se hace una revisión somera de todas aquellas probables patologías eventualmente asociadas a la ingesta de fluoruros.

y distribución dependerán de la concentración plasmática de fluoruros, la etapa de actividad amelogénica y la susceptibilidad del huésped. (Nat. Research Council, 1993, Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005; Ellwood y cols., 2008). La fluorosis dental es una patología del esmalte dentario asociada a la dosis de fluoruros (condición de dosis - respuesta): es decir, a mayor ingesta durante el período de desarrollo dental, más severa es la fluorosis (Dean y cols., 1942; Eklund y cols., 1987; Larsen y cols., 1989; Gedalia y Shapira, 1989; Fejerskov y cols., 1990; Fejerkov y cols., 1996a ; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005). Clínicamente está caracterizada por opacidades color blanco tiza que afectan a dientes homólogos, de variada extensión, donde tinciones exógenas post eruptivas pueden agregarse (Horowitz, 1986; Cutress y Suckling, 1990). Estas tinciones son características de las formas más severas de la fluorosis y sólo se presentan cuando las porosidades han sido formadas en el esmalte antes de la erupción (Fejerskov, 1996ª). La superficie de un esmalte que exhibe fluorosis dental contiene mayores concentraciones de fluoruros que el esmalte normal adyacente, determinándose que a mayor severidad, mayor es su contenido (Richards y cols., 1992; Fejerskov y cols., 1996ª; Fejerskov y cols., 1996b). Es probable que el proceso de maduración pre eruptivo del esmalte consista en un aumento de su contenido de minerales subsecuente a la pérdida de proteínas secretadas tempranamente por la matriz del esmalte. Si ocurre un exceso de fluoruros durante esta maduración, la mineralización se verá interrumpida, resultando en una excesiva retención de proteínas (Nat. Research Council, 1993). Este proceso ha sido muy bien ilustrado en estudios con animales, demostrándose que la etapa más temprana de la maduración es el período más sensible del esmalte al efecto de los fluoruros.

Fluorosis dental
La fluorosis dental (figuras 3.1 y 3.2) es definida como una hipomineralización del esmalte dentario, caracterizada por grandes porosidades superficiales y subsuperficiales, mayores que las encontradas en el esmalte normal, como consecuencia de la ingesta excesiva de fluoruros durante el período del desarrollo dentario (Fejerskov y cols., 1990; Fejerskov y cols., 1996a; Fejerskov y cols., 1996b), específicamente en los 5 primeros años de vida, en la amelogénesis, durante la etapa de maduración de la matriz orgánica del esmalte. Su severidad

Toxicología de los fluoruros

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Figura 3.1 Corte histológico de un diente con fluorosis dental, zona indicada por la flecha.

Figura 3.2 Zona afectada por fluorosis, indicada por la flecha.

No obstante lo anterior, estudios en modelos humanos (Evans y Stamm, 1991) han demostrado que concentraciones suficientemente altas de fluoruros pueden afectar al esmalte dentario en cualquier etapa de su formación (Den Besten y Crenshaw, 1987; Suckling y cols., 1988). La fluorosis dental en humanos es generalmente más severa en aquellos dientes que se mineralizan con posterioridad (premolares) que aquellos que lo hacen tempranamente (centrales y laterales) (Larsen y cols., 1988). Este hallazgo es usualmente atribuido a una mayor ingesta de fluoruros por niños de mayor edad que los lactantes (Nat. Research Council, 1993). Por otra parte, ambas denticiones, temporal y permanente, pueden ser afectadas por los fluoruros. Bajo similares condiciones de biodisponibilidad de fluoruros, la fluorosis dental tiende a ser mayor en los dientes definitivos (Gedalia y Shapira, 1989). Esta disparidad puede relacionarse con el hecho de que la mineralización de los dientes temporales ocurre antes del nacimiento y la placenta sirve de barrera pasiva a la transferencia de altas

concentraciones de fluoruros al plasma del feto. Además, el esmalte primario tiene un periodo de formación más corto, siendo de menor grosor y de mayor opacidad que el esmalte de los dientes permanentes, dificultando la detección clínica de fluorosis dental (Moller, 1976 y 1982; Weber y Gómez, 1993). El período de maduración más corto en los dientes temporales, sumado a la menor concentración de fluoruros en el plasma fetal, es probablemente la principal razón porque en los dientes primarios la fluorosis dental es menos observable (Nat. Research Council, 1993). Ver figuras 3.3 y 3.4

El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental
Recientemente, Aoba y Fejerskov (2002), han tratado de explicar en forma más precisa el mecanismo del desarrollo de la fluorosis dental. Se sabe que el flúor plasmático en baja concentración se comporta como un oligoelemento esencial para la

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Fluorterapia en Odontología

Figura 3.3 Morfogénesis de la dentición primaria durante el sexto mes intrauterino.

Figura 3.4 Morfogénesis de la dentición primaria durante el noveno mes intrauterino.

formación de los cristales de esmalte durante la amelogénesis. Por el contrario, cuando los fluoruros plasmáticos están en excesiva concentración, más allá de lo aceptable, impedirán que el proceso de formación de cristales de esmalte se lleve a cabo con normalidad. La evidencia existente ha establecido que durante la amelogénesis, los ameloblastos secretan una matriz proteica (figura 3.5) compuesta mayoritariamente por amelogenina que representa más del 90% de todas las proteínas constituyentes de la matriz orgánica. Estas proteínas extracelulares deben ser degradadas por una variedad de enzimas proteolíticas (proteasas) presentes en el momento de la maduración del esmalte (entiéndase aquel momento donde la matriz comienza a ser mineralizada). Dichas enzimas exhiben su óptima actividad proteolítica a un pH neutro (± 7.2) y una alta concentración de iones de Ca++ (proteasas Calcio-dependientes). No hay duda que durante esta actividad proteolítica se produce el momento crítico para la formación de un esmalte normal o en su defecto, el desarrollo de una fluorosis del esmalte.

Al respecto, si existe una mayor concentración de fluoruros plasmáticos, estos interferirán - por su gran reactividad iónica - y en especial con los iones libres de Ca++ existentes en el fluido extracelular - en la actividad proteolítica de las enzimas responsables de degradar eficientemente la matriz proteica del esmalte, las cuales, enfrentadas a una baja concentración de iones de calcio, no podrán cumplir a cabalidad su misión, dejando microsectores con proteínas remanentes, las que impedirán el depósito de minerales y la normal formación de cristales de apatita. En su lugar permanecerá la proteína que posteriormente identificaremos como poros hipocalcificados del esmalte (Ellwood y Fejerskov, 2003; Ellwood y cols., 2008). La figura 3.6 esquematiza lo anteriormente puntualizado. Consecuentemente con lo descrito, la severidad de la fluorosis del esmalte será dependiente de la magnitud de la ingesta de fluoruro (dosis-dependiente), y por lo tanto, de la mayor concentración plasmática de fluoruros (Fejerskov y cols., 1996), existiendo una relación lineal entra la ingesta de fluoruro y fluorosis dental ( Aoba y Fejerskov, 2002; Kidd, 2005).

Toxicología de los fluoruros

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Figura 3.5 Fotomicrografía de la interfase amelogénica. A:Ameloblastos. ME:Matriz Proteica de Esmalte. D:Dentina. PD:Predentina. O:Odontoblastos. * Artefacto de Técnica Histológica. (Gentileza de la Cátedra de Patología y Diagnóstico Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Valparaíso, Chile.)

Factores de riesgo en la fluorosis dental
La fluorosis dental está asociada directamente con la magnitud de los fluoruros ingeridos durante el desarrollo dentario (relación claramente lineal de dosis-respuesta), sabiéndose en la actualidad que esta ingesta puede provenir de numerosas fuentes de abasto. Uno de los factores de riesgo más obvio es la alta concentración de fluoruros en el agua potable por sobre los estándares aceptados (Szpunar y Burt, 1988). Se sabe que pequeños ajustes en dicha concentración pueden permitir cambios significativos en la prevalencia de fluorosis clínica detectable (Evans y Stamm, 1991). No obstante lo anterior, Thylstrup

y Fejerskov (1994), son enfáticos en advertir que comunidades con concentraciones de fluoruros en sus aguas en rangos de 0,7 a 1,2 ppm, tendrían una prevalencia de fluorosis en grados leves entre 30 a 40%. Lo anterior ha sido corroborado en estudios epidemiológicos en Chile por Urbina y cols., (1997) y Gómez y cols., (1999) y Soto y Cols., (2007), entre otros. Incluso, bajas dosis diarias de fluoruros (alrededor de 0.03 mg/Kg de peso corporal/día) pueden resultar en una indiscutible fluorosis dental en la población, en bajos niveles de severidad (Aoba y Fejerskov, 2002; Ellwood and Fejerskov, 2003). Otro factor de riesgo en la fluorosis dental es la ingestión, intencional o inadvertida, de otras fuentes diferentes al agua potable fluorada. Varios investigadores y expertos creen que la mejor estrategia para estabilizar la prevalencia y

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Fluorterapia en Odontología

AMELOBLASTOS

EXCESO [ F ] PLASMÁTICO CAPTURA EL CALCIO

HIPOMINERALIZACIÓN
MATRIZ ORGÁNICA NO DEGRADADA POR PROTEASAS, CREANDO POROS SIN MINERALIZAR PROTEASAS NO PUEDEN ACTUAR

Figura 3.6 Mecanismo esquemático que muestra cómo un exceso de flúor plasmático disminuye los niveles iónicos de calcio, alterando la función de las proteasas, las que al no degradar óptimamente la matriz orgánica, dejarán microporos sin mineralizar. La sumatoria de estos poros constituirá la expresión clínica de la fluorosis dental.

severidad de la fluorosis dental es controlar la ingesta multivehicular proveniente del té, los dentífricos y los suplementos de fluoruros más que de recomendar la reducción de la concentración de fluoruros en el agua potable (Horowitz, 1991; Rozier, 1991; Szpunar y Burt, 1992; Gómez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000; Pendrys, 2000). Al respecto, reportes recientes han determinado que el aumento de fluorosis dental está muy asociado al uso de pasta dental fluorada en niños menores de 2 años, lo cual estaría indicando que el período más crítico de riesgo es usar pastas dentales fluoradas antes de los 24 meses de edad del niño (Osuji y cols., 1988; Bottenberg y cols., 2004; Conway y cols., 2005; Beltrán-Valladares y cols., 2005; Franzman y cols., 2006; Do y Spencer 2007; Uribe y cols., 2008). Por último, gran número de estudios han concluido que los suplementos de fluoruros (Gotas y Tabletas)

son un importante factor de riesgo en la producción de fluorosis dental (Lalumandier, 1992; Nat. Research Council, 1993; Organización Mundial de la Salud, 1994; Fejerskov y cols., 1996ª ; Den Besten, 1999; Ismail y Bandekar, 1999; Limeback, 1999; Twetman y cols., 2000). La razón es que los suplementos muy a menudo son prescritos inapropiadamente (Pendrys y Morse, 1990; Levy y Muchow, 1992). Lo anterior ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a recomendar que los suplementos se usen con moderación, racionalidad y criterio de riesgo (Organización Mundial de la Salud, 1994) debiendo tener una aplicación muy limitada como medida de salud pública (Pendrys y cols., 1993; Burt y Marthaler; 1996) y en opinión de otros, su uso en prevención de caries debería ser reevaluado o reconsiderado (Holm y Andersson, 1982; Granath y cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y cols., 1994; Riordan, 1999).

Toxicología de los fluoruros

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Clasificaciones A pesar de existir para las fluorosis otros índices más sensitivos y ajustados a los cambios histológicos, como el desarrollado por Thylstrup y Fejerskov (1994) y el T.S.I.F. de Horowitz (1986), en este texto los grados de severidad se catalogan según la

clasificación de Dean, acorde con lo señalado por la Organización Mundial de la Salud (1997). En la tabla 3.8, se resume la Clasificación de Dean explicándose en detalle sus características clínicas y graficándose con fotografías en colores cada grupo de severidad. Ver figuras 3.7 a 3.12

Tabla 3.8

Fluorosis dental endémica - Clasificación de Dean*
Clave 0 Características o criterios Esmalte de superficie suave, apariencia translúcida vitrificada, color blanco crema pálido. Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar 1 desde algunas franjas blancas a manchas blancas ocasionales. Esta clasificación se usa cuando lo normal no se justifica. Pequeñas áreas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el esmalte, que afectan a menos del 25% de la superficie vestibular. Las franjas blancas opacas se extienden sobre la superficie, abarcando menos del 50% de ella. Toda la superficie dentaria está afectada, apreciándose marcada atrición y tinciones color marrón café que alteran el aspecto del diente. La totalidad de la superficie dentaria está alterada por marcadas hipoplasias. 5 La forma del diente puede estar afectada. Fosas, grietas y manchas café afectan la mayoría de los dientes dándoles una apariencia de corroídos.

Clasificación Normal

Cuestionable o Discutible

Muy leve o Muy ligera Leve o Ligera

2

3

Moderada

4

Severa o Intensa
* Adaptada de la OMS, 1997.

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Fluorterapia en Odontología

a)

b)

Figuras 3.7 a) y b) Clasificación Normal según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: esmalte de superficie suave, apariencia translúcida vitrificada, color blanco crema pálido.

a)

b)

Figuras 3.8 a) y b) Clasificación Cuestionable o Discutible según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar desde algunas franjas blancas a manchas blancas ocasionales. Esta clasificación se usa cuando lo normal no se justifica.

a)

b)

Figuras 3.9 a) y b) Clasificación Muy Leve o Muy Ligera según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: Pequeñas áreas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el esmalte, que afectan a menos del 25% de la superficie vestibular

Toxicología de los fluoruros

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a)

b)

Características: Las franjas blanco opacas se extienden sobre la superficie, abarcando menos del 50% de ella.

Figuras 3.10 a) y b) Clasificación Leve o Ligera según el índice de fluorosis dental de Dean.

a

b)

Figuras 3.11 a) y b) Clasificación Moderada según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: Toda la superficie dentaria está afectada, apreciándose marcada atrición y tinciones color marrón café que alteran el aspecto del diente.

a

b)

Figuras 3.12 a) y b) Clasificación Severa o Intensa según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: La totalidad de la superficie dentaria está alterada por marcadas hipoplasias. La forma del diente puede estar afectada. Fosas, grietas y manchas café afectan la mayoría de los dientes, dándoles una apariencia de corroídos.

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Fluorterapia en Odontología

Cambios histológicos
Estudios anatómicos de dientes con fluorosis demuestran que la anormalidad del esmalte se extiende desde la superficie hasta la dentina en distintas profundidades, según el grado de severidad. Se piensa que el defecto principal se produce en la parte externa del prisma del esmalte, alterando su apariencia histológica y propiedades ópticas. Con posterioridad, tinciones exógenas del medio ambiente bucal confieren la pigmentación café. Tanto los estudios de Newbrun (1987) como los de Bhussey (1972) revelan la presencia de zonas superficiales y subsuperficiales hipomineralizadas. Estudios recientes de Fejerskov y colaboradores (1990) comprueban lo anterior, puntualizando que se trata de un aumento de la porosidad de dichas zonas, lo que causa su apariencia opaca color blanco tiza. (Ver figuras 3.1 y 3.2)

Según Ericsson (1978), se debe estar expuesto a aguas cuya concentración sea mayor que 1,3 ppm durante los primeros 5 años de vida por un cierto período para tener indicios de esta alteración. No obstante, Aoba y Fejerskov (2002), Ellwood y Fejerskov (2003); Kidd (2005) y Ellwood y cols., (2008), estiman que ingestas tan bajas como 0.03 mg/kg de peso al día, durante la amelogénesis, pueden producir fluorosis dental en la población. Como veremos más adelante, la fluorosis dental es una posibilidad indeseable que se aprecia cada vez con mayor frecuencia tanto en regiones donde el agua potable está fluorada como en aquellas zonas donde aún no se implementa esta medida (Lewis y Banting, 1994; Fejerskov y cols., 1996 ª y 1996 b; Clarkson y cols., 2000).

Trascendencia clínica
Debe establecerse que los grados moderados y severos de la clasificación de Dean son considerados estéticamente indeseables, ya que los grados más leves comúnmente pasan inadvertidos por la población. En altos grados de fluorosis se observa una gran tendencia a la atrición, que sumada al gran daño sufrido por la estructura del esmalte , reduce su resistencia a la caries. A pesar de producirse alzas temporales de fluoruros en el plasma humano después de una ingestión excesiva de éstos, se desconoce con precisión cuál sería la concentración, frecuencia y duración de estas alzas que sean capaces de causar fluorosis dental, aun cuando en animales de experimentación, alzas únicas han producido daño en la matriz del esmalte (Whitford, 1996 b).

Diagnóstico diferencial entre fluorosis dental leve y otras opacidades del esmalte
Los criterios clínicos establecidos por Russell (1961) y Fejerskov y cols. (1996b), permiten al odontólogo diferenciar las formas cuestionables, muy leves y leves de fluorosis, de otras manchas u opacidades del esmalte, donde el ion fluoruro no es el agente causal (Ver tabla 3.9). Últimamente se han propuesto varios criterios complementarios de diagnóstico diferencial tendientes a identificar otros factores involucrados en el desarrollo de defectos del esmalte dentario, entre los que se incluyen una acuciosa anamnesis sobre la posible exposición excesiva a los fluoruros tópicos (enjuagatorios, tabletas, dentífricos); factores dietéticos (pescado, té) o enfermedades sistémicas (nefropatías), incluyendo - en última instancia - exámenes de contenido de fluoruros en el esmalte dentario, cabello, uñas y orina (Cutress y Suckling, 1990).

Toxicología de los fluoruros

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Tabla 3.9

Características clínicas diferenciales entre formas leves de fluorosis y otras opacidades del esmalte*
Formas leves de Fluorosis
A menudo toda la superficie afectada; usualmente cerca de cúspides o bordes incisales. Difusas y horizontales, siguiendo las líneas periquematíes. En otras ocasiones con apariencia de nubes o bordes incisales nevados. Se pierden imperceptiblemente en el esmalte sano contiguo. Color blanco tiza. No están teñidas al momento de la erupción. Simétricamente en la arcada comprometiendo varios dientes homólogos. Los premolares y segundos molares son los más severamente afectados.

Características Area afectada

Otras opacidades
Usualmente centradas en superficies lisas y de extensión limitada. Redonda u oval.

Forma

Límites Color

Claramente diferenciadas del esmalte sano contiguo. Usualmente pigmentadas, de color crema amarillo naranja, al erupcionar. Inusual simetría. Sólo 1 ó 2 dientes afectados, principalmente los incisivos.

Dientes afectados

* Modificado de Russell (1961) y Fejerskov y cols., (1996b).

Conceptos relevantes
Cuando se trata de una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros es preciso tener en consideración lo siguiente: 1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto en adultos como en niños, que depende del peso, contenido gástrico y susceptibilidad del paciente. 2. Que tratándose de niños de 5 años, con un peso aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos una intoxicación probablemente letal. 3. Existen medidas bien específicas para evitar una dosis tóxica probable, como también las acciones de urgencia para controlarla. 4. La fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte dentario, cuya respuesta de manifestación clínica está asociada directamente con la dosis ingerida en el período crítico de maduración del esmalte durante la amelogénesis. A mayor ingesta mayor severidad. 5. La ingesta sumativa multivehicular de productos ricos en fluoruros (té, dentífricos o prescripción inadecuada de suplementos fluorados), se identifican como los grandes factores de riesgo de fluorosis en zonas con agua potable óptimamente fluorada, recomendándose su supervisión y vigilancia. 6. En zonas con agua potable fluorada entre 0,7 y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia de múltiples fuentes de ingesta, se espera un incremento en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.

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Fluorterapia en Odontología

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema
Gómez S. y Uribe S.
Introducción Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta Fluoruros y alteraciones físicas y mentales Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad Genotoxicidad de los fluoruros Fluoruros y cáncer Fluoruros y nefritis Fluoruros y alteraciones óseas Efecto en el ecosistema Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

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Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a fluoración de los abastos de agua potable, desde sus inicios en la década del cincuenta, ha generado considerables discusiones entre los científicos y el público en general, tanto a favor como en contra. (Kay y Locker, 1998; Demos y cols., 2001; Pizzo y cols., 2007). A pesar que la mayoría de los expertos en la materia apoyan esta medida, algunos han adoptado una posición negativa, basados en que la fluoración no sólo puede producir efectos cosméticos adversos, (como la fluorosis dental leve) sino que también otros efectos nocivos para la salud general (Pillai y Stanley, 2002; Martínez y cols., 2007; Australian National Health and Medical Research Council, 2007). Sin embargo, es necesario destacar que a la fecha el único efecto adverso reportado científicamente ha sido la fluorosis dental (Kumar, 2008). En opinión de la Organización Mundial de la Salud y del Programa Internacional de Seguridad Química (Organización Mundial de la Salud, 1994; US Depart Health Serv, 1991, National Academy of Science, 1993, World Health Organization, 2002; American Dental Assoc., 2005) la fluorterapia, con relación a la salud humana y su efecto en el medio ambiente, se ilustra perfectamente en el clásico concepto de Paracelso, señalado en el capítulo anterior, quién dijo: “Todas las sustancias son venenosas. No existe ninguna que no lo sea. La dosificación correcta diferencia a un remedio de un veneno” En el caso específico de los fluoruros, los expertos han puntualizado que: “Así como un miligramo diario de ion fluoruro es beneficioso en la prevención de caries, prolongadas exposiciones a dosis superiores pueden tener efecto deletéreo sobre los huesos y el esmalte dentario; más aun, un simple gramo puede ser mortal”.

Como podrá vislumbrarse, tratándose de la salud humana y el ecosistema, el uso de fluoruros en Odontología dependerá de la calidad del cristal con que se mire; de la vehemencia y la madurez científica que se analice; de la filosofía a la que se quiera confrontar y del nivel de concentración plasmática que se le quiera juzgar. Al respecto, es preciso recordar que el National Research Council de Estados Unidos de N.A., ha clasificado al fluoruro, al igual que el zinc, el fierro y otros minerales, como un importante elemento traza en la nutrición humana (National Res Council, 1990; Levy y cols., 1995; American Dental Assoc., 1999 y 2005) En este capítulo, se tratarán en forma esquemática algunos aspectos de interés que dicen relación con la exposición a los fluoruros y la magnitud de su ingesta, al igual que los posibles efectos tóxicos para la salud general del individuo y su medio ambiente, aportándose algunas experiencias del autor como resultado de los estudios epidemiológicos de tiempo y tendencia efectuados en la Región de Valparaíso, Chile, donde los abastos de agua potable comenzaron a fluorarse artificialmente en 1985.

Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta
Debido a su gran reactividad, el ion fluoruro rara vez, por no decir nunca, se encuentra en su estado elemental natural. Por el contrario, existe en forma iónica disperso en una fase líquida o como una variedad de sales orgánicas o inorgánicas, contenidas en una fase sólida (Organización Mundial de la Salud, 2002). Tanto las rocas, como la tierra, el agua, el aire, las plantas y los animales, contienen fluoruros en una

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exposición (Mann y cols., 1985; Gómez y Weber, 1989). Igualmente, el uso de algunos productos odontológicos de carácter preventivo - como los dentífricos - pueden también incrementar la ingesta total, lo que podría tener relevancia clínica si se trata de una población en etapa de crecimiento y desarrollo, específicamente los menores de 5 años (Whitford, 1990; Whitford y cols., 1991; Gómez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000, Paiva y cols., 2003; Oliveira y cols., 2007). Sin embargo, a nivel mundial, más importante que las fuentes mencionadas, son los depósitos de roca con alto contenido de fluoruros (figura 4.1) que, en ciertas áreas de ciertos países, son causantes de una elevada concentración de fluoruro en el agua o los alimentos (Ekstrand y cols., 1990). Existen muchas comunidades en el mundo, particularmente en África, donde esta exposición a los fluoruros es lo suficientemente alta como para causar fluorosis dental endémica como única o principal alteración. Al ingerirse una sal soluble de fluoruro, parte de él o su totalidad, es absorbido y transportado por la sangre. Entre el 75% y el 90% es absorbido en forma de ion y fijado en menores porcentajes en el tejido óseo o los dientes, teniendo una actividad biológica útil de varios años; el porcentaje restante se excreta. Al respecto, no se debe olvidar que la magnitud del fluoruro depositado en los tejidos duros está en función directa con la magnitud de la exposición y la edad del individuo (Angmar-Mansson y Whitford, 1990; National Academy of Science, 1993; Whitford, 1996). En otras palabras, dependerá de la etapa de crecimiento y desarrollo el mayor porcentaje de fluoruro retenido sistémicamente, siendo mayor en individuos en desarrollo. En éstos últimos, la mayor parte del fluoruro absorbido será retenido en sus huesos debido a la gran superficie aportada por

Figura 4.1 Mineral de criolita (Na3 AlF6)

amplia gama de concentraciones. Como resultante de esta gran variedad, su importancia en la salud del ser humano también es muy variable. Como se ha expuesto en los capítulos anteriores, los fluoruros ingresan al organismo por ingestión, inhalación y en casos extremos, a través de la piel, teniendo en consideración que no todo el fluoruro ingerido o inhalado es absorbido, ya que una proporción importante de él es excretado por diferentes vías. En países como Chile, con excepción de algunas comunidades del norte de este país, la ingesta de fluoruro natural es muy baja. Por otra parte, en el sur de Chile o en cualquier zona volcánicamente activa, la erupción de volcanes puede lanzar grandes cantidades de fluoruros al ambiente, sin que se haya confirmado un aumento del riesgo de fluorosis debido a esta fuente (Rubin y cols., 1994). En consecuencia, tan sólo la fluoración de las aguas en forma artificial podría transformarse en la principal fuente de ingesta. En algunas oportunidades, el gran consumo de té puede aumentar significativamente la magnitud de la

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numerosos cristales de apatita ósea en formación y crecimiento. El fluoruro restante será eliminado casi exclusivamente por los riñones, cuyo nivel de excreción estará estrechamente relacionado con el pH de la orina (National Academy of Science, 1993; Posner, 1996; WHO, 2002). No obstante, es necesario recalcar que no existe una acumulación biológica clínicamente significativa en los tejidos blandos. De haberla, su actividad biológica media es muy fugaz y sin relevancia clínica. Datos aportados por el Departamento de Protección del Ambiente de Estados Unidos de N.A. y la World Health Organization (2002), señalan que la concentración de fluoruro en los tejidos blandos, en zonas óptimamente fluoradas, no excede de 1 ppm/Kg de peso húmedo, existiendo siempre en niveles semejantes a la concentración plasmática (1 μmol/l ó 0,019 ppm).

cubre cualquier tipo de riesgo (American Dental Assoc., 1999 y 2005). Por su parte, la Academia Nacional de Ciencias U.S., a través de la Comisión de Efectos Biológicos por Contaminación Atmosférica, concluye que no hay evidencia documentada entre la fluoración del agua potable y casos de alergias, daño degenerativo de los tejidos, efectos nocivos sobre la función de la tiroides o incremento de enfermedades oculares (National Academy of Sciences, 1993; Organización Mundial de la Salud; 1994; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Revisiones de la literatura científica de la Federación Dental Internacional (FDI, 1997) tampoco han encontrado evidencias de efectos dañinos en la ingestión de fluoruros a los niveles recomendados. Por último, experiencias realizadas por la Universidad de Virginia, trataron de probar que el agua fluorada podría lixiviar el aluminio de los utensilios de cocina, constituyéndose la ingesta de aluminio en un cofactor para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Los mencionados ensayos, bajo las condiciones más adversas y extremas, no pudieron medir aluminio liberado de dichos utensilios en cantidades significativas como para ser consideradas posiblemente tóxicas (American Dental Assoc., 1999 y 2005).

Fluoruros y alteraciones físicas y mentales
Toda la evidencia científica indica que no existe relación causal alguna o de agravamiento entre las dolencias físicas o psicopatías y la fluoración de las aguas. Elwell y Easlick (1960) citan 141 referencias bibliográficas que contradicen específicamente todo tipo de patología física o mental relacionada con la óptima fluoración de las aguas. La Asociación Norteamericana de Psiquiatría estableció que no existe evidencia científica que relacione la fluoración de las aguas con algún daño psicológico (US Depart of Health, 1962). La Organización Mundial de la Salud resume que en dosis de 1 ppm no existen efectos nocivos para la población y que el margen de seguridad es tal que

Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad
Como se ha establecido reiteradamente, los fluoruros en dosis de 1 ppm son inocuos para la vida del ser humano. Se requeriría ingerir 5000 litros de agua fluorada, en menos de 4 horas, para alcanzar una dosis tóxica (Whitford, 1996).

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Comunidades que por cientos de años han ingerido aguas naturalmente fluoradas en 8 ppm, no han manifestado otro daño que no sea el de fluorosis dental (Fejerskov y cols., 1996). En Rusia, estudios comparativos entre poblaciones con 0,9 ppm y 4 ppm, demuestran hallazgos similares (American Dental Assoc., 1999 y 2005). El estudio de la tasa de mortalidad en Chile durante los 11 años de fluoración en la ciudad de Curicó, demuestra que no existió aumento alguno de dicha tasa, con relación a San Fernando, como ciudad control o con relación a la tasa media de mortalidad del país (ver figura 4.2). Al respecto, el National Institute for Child Health and Human Development, National Institute of Health , U.S.A. (1978), analizó el informe de Albert Schatz, “Aumento de la mortalidad infantil en Chile asociado con la fluoración artificial del agua potable”, encontrando numerosos errores de análisis e interpretación bioestadística, concluyendo que no puede establecerse ninguna relación válida de consistencia científica, entre fluoración y tasa de mortalidad en Chile, de acuerdo con los datos aportados en dicho informe. Más aun, los estudios y análisis estadísticos del Plan Piloto en las ciudades de Curicó y San Fernando, efectuados por el Sr. Claudio Pinto Salazar, profesor de Bioestadística de la Escuela de Medicina de Valparaíso y de la Escuela de Salubridad de Santiago de Chile, desmienten terminantemente las conclusiones del Dr. Schatz.

fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis (van Asten y cols., 1998) que concluyen que no hay evidencia de potencial genotoxico del fluoruro en las concentraciones terapéuticas para el tratamiento de la osteoporosis (22.6-33.9 mg F/día), las que son mucho mayores que las dosis utilizadas en Odontología. En conclusión, existe un evidente y claro margen de seguridad entre las concentraciones utilizadas en las experiencias reportadas y las concentraciones plasmáticas del ion fluoruro en seres humanos residentes en zonas con aguas fluoradas (National Academy of Science, 1993). Con relación al Síndrome de Down, no existe relación alguna entre el nivel de fluoruros en el agua potable y la incidencia de dicha enfermedad. Los alarmantes estudios publicados por el psiquiatra francés Rapaport, sin ningún fundamento epidemiológico, fueron contundentemente rechazados por epidemiólogos calificados del National Institute of Dental Research y miembros del National Institute of Mental Health, demostrando la falta de validez y las erradas conclusiones de sus resultados (US Depart of Health, 1991; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Berry (1958) y Kaloyannidis (1971), demuestran con procedimientos estadísticos y epidemiológicos confiables, que no existe relación entre el nivel de fluoruros en las aguas y el Síndrome de Down. Más aún en 6.000 nacimientos controlados, los únicos casos de Down correspondieron a poblaciones con bajos niveles de fluoruros en las aguas. Asimismo, una revisión sistemática de toda la evidencia disponible hasta el 2001 (Whiting y cols., 2001) encontró seis artículos, todos de pobre calidad metodológica, de los cuales cuatro

Genotoxicidad de los fluoruros
Los fluoruros han sido extensamente investigados en su genotoxicidad. Existen 14 publicaciones acerca de genotoxicidad y fluoruros disponibles en MEDLINE, cinco de ellas con experimentos hechos en humanos que son sometidos a dosis mayores de

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mostraban ausencia de asociación entre fluoruros y el Síndrome de Down, y otros dos estudios, ambos del mismo autor, mostraban una asociación positiva. Por esto, los autores de la revisión establecieron que la evidencia de asociación entre el nivel de fluoruros en el agua potable y el Síndrome de Down es poco concluyente. Por último, estudios realizados por Gómez y Weber (1990) en más de 4.800 nacimientos acaecidos antes y después de la fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso, Chile, confirman que la ocurrencia de casos de Síndrome de Down después de la fluoración no presenta un aumento que pudiera hacer sospechar alguna correlación entre ambas variables (ver tabla 4.1).

Chile durante 11 años de fluoración (De la Fuente y Ormeño, 1977) demuestran que los fluoruros en ningún caso son cancerígenos. Más aun, no se ha logrado determinar alguna evidencia científica que relacione el incremento en la incidencia de mortalidad por cáncer con la fluoración de las aguas en dosis adecuada o inadecuada (ver figura 4.2b). Al respecto, comentario especial merecen los estudios realizados por Yiamouyiannis (1975) y Burk y Yiamouyiannis (1975), que dicen relación con el aumento del 10% en la tasa de mortalidad por cáncer ocurrida en grandes ciudades de USA, con aguas fluoradas en dosis óptimas. Esos resultados fueron enérgicamente rebatidos por el Instituto Nacional del Cáncer de dicho país, por no haberse considerado una amplia gama de factores determinantes en la mayor incidencia de ciertos tipos específicos de cáncer (National Cancer Institute, 1975). Como resultado de la enorme publicidad generada, investigaciones independientes se llevaron a efecto por importantes organizaciones internacionales, líderes en oncología, tales como el propio Instituto Nacional del Cáncer,

Fluoruros y cáncer.
Tanto el National Cancer Institute (1989), como la American Cancer Society (1998) y el US Department Health and Human Service (1991) así como los estudios epidemiológicos realizados en

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Figura 4.2 Estudio comparativo de tasas de mortalidad entre ciudades con distinta concentración de fluoruros en el agua.

la Real Sociedad Bioestadística de Inglaterra, la Universidad de Oxford, el Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmones y el Real Colegio Médico de Londres, quienes concluyeron por unanimidad que no existe evidencia científica seria para suponer que los fluoruros en dosis óptima sean causa de mayor incidencia de cáncer en la población (American Dental Assoc., 1999 y 2005). No obstante lo anterior, amplias investigaciones epidemiológicas han continuado en todo el mundo relacionadas con este aspecto, obteniéndose conclusiones similares, lo que ha sido ratificado por el U. S. Department Health and Human Service (1991) y por la Organización Mundial de la Salud, en su estudio de Ginebra de 1994. En relación a las afirmaciones, en el sentido que el ion fluoruro induce la aparición de osteosarcomas en ratas, existen sólo dos estudios científicos

metodológicamente aceptables disponibles a la fecha: el estudio de Procter and Gamble (Maurer y cols., 1990) y el del National Toxicology Program, 1990 (Bucher y cols., 1991). Ambos estudios no lograron establecer ninguna asociación positiva y/o significativa entre fluoruros y osteosarcomas (US Department Health and Human Service, 1991 ). La más extensa revisión sistemática de toda la evidencia publicada, encontró 26 estudios, 18 de los cuales eran de muy baja calidad y 8 de baja calidad metodológica. Sólo dos estudios encontraron alguna asociación: uno encontró una asociación positiva (más cáncer) en uno de los subgrupos analizados y otro encontró una asociación negativa (menos cáncer). Por esto, los autores de la revisión concluyeron que no hay evidencia de buena calidad acerca de la asociación entre cáncer y la fluoración del agua potable

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(McDonagh y cols., 2000; Australian National Health and Medical Research Council, 2007). A mayor redundancia, los estudios realizados por el autor en 1986 al comparar en Chile las tasas de mortalidad por cáncer según lugar de residencia (Iquique, Concepción y Santiago) y contenido de fluoruros en el agua, no muestran existencia razonable de correlación positiva entre ellas, muy por el contrario, la correlación de Pearson es altamente negativa (ver tabla 4. 2).

Fluoruros y alteraciones óseas
Con niveles óptimos de fluoración, no se ha logrado determinar daño alguno en la estructura ósea humana. Por el contrario, en dosis altas, se sigue usando en la prevención de la osteoporosis, muy común en personas de edad avanzada. Al respecto, la capacidad potencial del fluoruro para aumentar la mineralización ósea en forma de fluorapatita ha servido de base para el tratamiento o la prevención potencial de este trastorno óseo. Con relación a lo anterior, en Europa, cuatro ensayos clínicos aleatorios recientes han suministrado información importante sobre la inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruro sódico de la osteoporosis posmenopáusica después de la fractura de vértebras (Gordon y Corbin, 1992). No obstante, de acuerdo con los datos de ensayos recientes, la Administración de Alimentos y Medicamentos de USA, no aceptó que el fluoruro sódico se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y concluyó que es ineficaz para el tratamiento de fracturas de huesos osteoporóticos. Existen pues, diferencias entre las autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados Unidos de Norte América respecto del uso de fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis.

Fluoruros y nefritis
Siendo la orina la principal vía de excreción de los fluoruros ingeridos, podría suponerse algún aumento de lesiones renales o de los conductos urinarios cuando se fluoruran las aguas. Al respecto, estudios realizados en Bartlett, Texas, donde las aguas contenían en forma natural 8 ppm de fluoruros, no existió mayor incidencia de nefritis al compararla con otras localidades sin aguas fluoradas (National Academy of Sciences, 1993). Los estudios realizados en Chile confirman hechos similares (De la Fuente y Ormeño, 1977). Incluso, con 50 ppm de fluoruros administrados diariamente no se consiguió daño renal en animales de experimentación (American Dental Assoc., 1999 y 2005).

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Al respecto, Haguenauer y cols., indexado por la Cochrane Library (2007), como revisión sistemática, al evaluar la eficacia del tratamiento con fluoruro sobre la pérdida ósea, fracturas vertebrales y no vertebrales y los efectos secundarios en mujeres posmenopáusicas, concluyen lo siguiente: “Aunque el fluoruro tiene la capacidad de aumentar la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar, no produce una reducción de las fracturas vertebrales. Aumentando la dosis de fluoruro, se aumenta el riesgo de fracturas no vertebrales y de efectos secundarios gastrointestinales sin ningún efecto sobre la tasa de fracturas vertebrales”. Con relación a la ingesta de aguas fluoradas y fracturas de cadera, varios estudios epidemiológicos recientes sobre exposición prolongada al fluoruro en concentraciones óptimas para la prevención de la caries dental, han llegado a conclusiones que señalan al fluoruro como factor causal de la creciente incidencia de fracturas de cadera entre los ancianos debido a la mayor fragilidad de la lámina cortical del hueso. Sin embargo, el examen independiente de estos estudios contemporáneos, determinó que no tienen bases suficientes para concluir que las concentraciones de fluoruros en el agua potable están relacionadas con las fracturas de cadera y la salud ósea de las vértebras (Gordon y Corbin, 1992; Organización Mundial de la Salud, 1994; Phipps y cols., 2000; Mc Donagh, 2000). En su mayor parte los estudios tienen importantes limitaciones que restringen la generalización de sus resultados, sea para la población en conjunto o para determinar riesgos para los individuos (Australian National Health and Medical Research Council, 2007). No se dispone pues, de una base sólida para modificar las políticas de salud pública actuales sobre el uso de fluoruros para la prevención de la caries dental. De acuerdo a lo expresado por Whitford (1996), los datos disponibles a la fecha son controversiales cuando

se trata de relacionar la concentración de fluoruros en el agua y el riesgo de fracturas de cadera en humanos, requiriéndose para su convincente demostración de prolongados y cuidadosamente controlados estudios prospectivos en la población. Estudios realizados en Estados Unidos de Norte América (Leone y cols., 1955) y en Rusia (Geever y cols., 1958) en zonas con niveles de fluoruros superiores a 4 ppm en sus aguas no evidenciaron mayor daño esquelético, artrítico o problemas de columna comparados con zonas de niveles bajo 0,5 ppm de fluoruros en sus aguas. Según Hodge, mencionado por Heifetz y Horowitz (1984) la dosis necesaria para producir fluorosis esqueletal patológica se estima en 10 a 20 mg de F-/día, ingerida durante 10 a 20 años. Por otra parte, estudios efectuados en Alemania (Lehmann y cols., 1998), compararon la incidencia de fracturas de cadera de adultos residentes en zonas óptimamente fluoradas y deficientemente fluoradas. Los resultados sugieren que el consumo de agua fluorada en concentraciones óptimas, reduce la incidencia de fracturas de cadera en adultos mayores, especialmente en mujeres sobre 84 años de edad. Lo anterior ha sido ratificado por la rigurosa, sistemática y bien fundamentada revisión científica publicada por McDonagh y cols. (2000). Por último, Phipps y cols. (2000), después de un completo y bien diseñado estudio prospectivo, efectuado en 9.704 mujeres mayores de 65 años, en regiones de Estados Unidos de Norteamérica, concluyen fehacientemente que la exposición prolongada al agua potable óptimamente fluorada, no aumenta el riesgo de fracturas óseas en mujeres mayores de edad.

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No obstante, la World Health Organization (2002), reconoce en sus recientes conclusiones que los efectos óseos son los resultados más importantes en la evaluación de las consecuencias adversas de la exposición prolongada de las personas a los fluoruros. Agrega, eso sí, que estos resultados se dan en dosis entre 6 mg/F/día y 14 mg/F/día. En conclusión y acorde con el conocimiento científico actual, la ingestión de agua potable óptimamente fluorada no tiene efectos adversos sobre la salud ósea, careciendo de impacto significativo en la densidad mineral de los huesos (Gordon y Corbin, 1992; Cauley y cols., 1995; Lehmann y cols., 1998; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000; McDonagh y cols., 2000, WHO, 2002; ADA, 2005).

Los fluoruros en alta concentración, pueden inducir cambios metabólicos en las plantas disminuyendo su desarrollo y crecimiento y, en casos extremos, su muerte. Dependerá pues, de la magnitud de la exposición, de la sensibilidad de la especie vegetal y de la mejor o peor tolerancia a exposiciones variables de fluoruros (Davison, 1984; Smith y Ekstrand, 1996). El fluoruro procedente de minas no protegidas y plaguicidas puede causar considerable contaminación ambiental, contaminando con ello a los vegetales y a la cadena alimenticia correspondiente. Siendo el reino vegetal una de las fuentes dietéticas y nutricionales de animales y seres humanos, el alto contenido de fluoruros en algunos vegetales puede conducirlos a un significativo aumento de su ingesta. Diversos estudios toxicológicos se han llevado a cabo en ganado expuesto a altas dosis de fluoruros, los que han desarrollado fluorosis ósea, rigidez claudicante y obviamente, fluorosis dental (National Academy of Science, 1974). Estudios toxicológicos experimentales inducidos en roedores sugieren nefrotoxicidad sólo en altísimas dosis (Suketa y Terui, 1980). Consecuente con lo anterior, los expertos coinciden en afirmar que los fluoruros en dosis terapéuticas parecen no inducir efectos mutagénicos. Los antecedentes de estudios in vitro indican que: a) La genotoxicidad de los fluoruros está relacionada con dosis mucho más altas que aquellas a las que los humanos están expuestos. Aun en dosis alta, los efectos genotóxicos no siempre son observados. La preponderancia de los efectos genotóxicos que han sido reportados, carecen de significancia genética (National Academy of Science, 1993).

Efecto en el ecosistema
Al referirse al ecosistema, se hace relación al efecto que los fluoruros pueden tener sobre los vegetales, aire, agua y los animales más cercanos al medio ambiente humano. Es importante recalcar que las principales fuentes de contaminación del medio ambiente con fluoruros son las industrias y la minería relacionadas con la extracción y procesamiento de sus sales. Si el control de las emisiones es inadecuado, es de prever que habrá contaminación del medio ambiente. No obstante es preciso recordar que los fluoruros pueden estar también diseminados en el aire, proveniente de suelos ricos en fluoruros (minas de fosfato y espatoflúor), de los gases emitidos en zonas de actividad volcánica y de la combustión del carbón en los braseros y cocinas de las casas (Organización Mundial de la Salud, 1994). Se conoce que la incorporación de fluoruros por las plantas, principalmente ocurre desde el suelo a través de su raíz o a través de las hojas, desde el aire.

b) c)

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Con relación a la fluoración de las aguas, es fácil observar que casi todos los que se oponen citan trabajos de Mohamed y Chandler (1982), quienes observaron cromosomas anormales en ratas alimentadas con agua fluorada en 1 ppm. Estos estudios fueron analizados y refutados por el Comité Victoriano de Melbourne, Australia, por su inconsistencia y metodología poco ajustada a lo científico. Otros investigadores (Kram y cols., 1978; Yiming y cols., 1988; Slamenová y cols.,

1992) usando la misma metodología y aun en dosis mayores, no han logrado reproducir los efectos negativos denunciados por Mohamed y su grupo. En resumen, los efectos de los fluoruros en el medio ambiente, están estrechamente ligados a las especies - unas más sensibles que otras – y, obviamente, al grado de exposición a que se las someta, siendo muy variable su reacción en lo que a toxicidad se refiere.

Conceptos relevantes
1. En los seres humanos existe una directa relación entre la fuente de exposición a los fluoruros y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es inversamente proporcional a la edad del individuo y su porcentaje de fijación ósea. 2. No existe evidencia científica fehacientemente demostrada en humanos que relacione la ingesta de agua potable fluorada en dosis óptima con alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis, alergias y alteraciones óseas. 3. Con respecto a las fracturas de cadera, la evidencia científica actual (año 2008) dispone de bases suficientemente sólidas para concluir que no existe relación directa entre éstas y el agua fluorada en concentración óptima. No obstante, nuevos estudios sobre este tema se siguen efectuando. 4. En los estudios epidemiológicos sobre osteosarcoma humano y exposición a los fluoruros, no se ha determinado correlación positiva alguna. 5. Los efectos de los fluoruros en el medio ambiente son muy variables y están ligados a la magnitud de la exposición y/o emisión de las diversas fuentes de contaminación. 6. Por último, los expertos coinciden en que se debe caracterizar mejor los efectos biológicos asociados con la exposición a los fluoruros.

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Fluorterapia en Odontología

Referencias bibliográficas
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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries
Gómez S. y Onetto JE.
Introducción Efectos sistémicos Efectos tópicos Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

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Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a acción de los fluoruros se conoce desde el año 1890 cuando Deninger, en Alemania, ya recomendaba a sus pacientes ingerir tabletas de calcio fluorado como una ayuda a la preservación de sus dientes (Riordan, 1999 ). Posteriormente, cuando se introdujo la fluoración de las aguas, en la década de los 40, se asumió que los fluoruros eran más eficaces como cariostáticos si actuaban en forma sistémica. Es así como se consideró esencial que la ingesta de fluoruros comenzara en el embarazo y luego desde los primeros meses de vida para la obtención de los máximos beneficios. Por su parte, en 1985 el Consejo Nacional de Investigaciones de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos de Norteamérica declaraba al ion fluoruro como un nutriente esencial. (Katz y cols., 1982; Journal Am Dent Assoc., 1985; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Según pasó el tiempo, surgieron divergencias con el concepto de resistencia del esmalte a la disolución ácida, dada la convicción que una alta captación de fluoruros durante la formación y mineralización del diente (en forma de fluorhidroxiapatita), le otorgaría de por vida una protección contra la caries. No obstante, el actual conocimiento de los mecanismos de acción cariostáticos de los fluoruros está centrado en la aplicación tópica constante de éstos para mantener una sobresaturación significativa y permanente en la saliva y/o biofilm dental, lo cual asegura un control en la disolución del esmalte (Larsen y Bruun, 1994; Bardon y cols., 2008).

Acorde con estos conocimientos actualizados, es que se sigue reconociendo a los fluoruros como una medida de prevención primaria eficiente, simple y de bajo costo per cápita, donde sus principales ventajas comparativas con otros métodos son su excelente relación costo-beneficio y su continuo efecto benéfico en el individuo, siempre y cuando los dientes mantengan un contacto tópico permanente con dicho elemento.(Kellog Fundation, 1977; Ministerio de Salud y Obras Públicas de Chile, 1982; Burt y Fejerskov ,1996; Bambrilla y cols., 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y cols., 2007 ). En consecuencia, el presente capítulo abordará una reseña actualizada de los 3 mecanismos principales que explican la acción cariostática de los fluoruros: · Interferir en la disolución del esmalte · Favorecer la remineralización desmineralizadas de zonas

· Interferir en el metabolismo y desarrollo bacteriano Estos mecanismos de acción, que dependerán de la forma de su aplicación y/o administración, están fundamentados en el mejor conocimiento que se ha logrado obtener de la cinética de los fluoruros en los fluidos bucales en combinación con lo que actualmente se conoce de su comportamiento físicoquímico en el esmalte. Lo anterior, ha generado un concepto completamente nuevo de cuál es el rol que los fluoruros tienen en el proceso de la caries. (National Institute Dental Research, 1983; Clarkson y cols., 1996; Beltrán-Aguilar y cols., 2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007; Fejerskov & Kidd, 2008)

Rol de los fluoruros en el proceso de la caries

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Efectos sistémicos
Desde el año 1940, y por la gran evidencia in vitro acumulada con posterioridad, se asumió que la conversión de la hidroxiapatita en fluorhidroxiapatita, otorgaría al esmalte dental una gran resistencia a la disolución ácida. Así, la ingesta de fluoruros durante la formación del esmalte lo protegería de por vida de la caries dental. La explicación de lo anterior se fundamentó en lo siguiente: Cuando el fluoruro era ingerido durante el período de calcificación del esmalte dentario (ver tabla 5.1), éste se incorporaba a la estructura de la hidroxiapatita, transformándose en fluorhidroxiapatita, lo que fue graficado en la siguiente reacción química de sustitución de los iones hidroxilos: Ca10 (PO4)6(OH)2 + F2 = Ca10(PO4)6F2 + (OH)2

Pero, en el mejor de los casos, en zonas óptimamente fluoradas, esta sustitución no superó el 10% de los iones OH disponibles, lo que se tradujo en una concentración superficial en el esmalte que no satisfizo las expectativas clínicas deseadas (Clarkson y cols., 1996; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; Fejerskov, 2004). De esta forma, y así se demostró en experiencias de laboratorio, el ion fluoruro se fijaba a la estructura prismática permaneciendo en ella en forma de fluorapatita estable, estimulando su maduración pre-eruptiva y estableciendo una mayor cantidad de enlaces químicos, lo que le otorgaba una menor solubilidad a los ácidos. Este hecho ha sido fehacientemente comprobado en experiencias in vitro, pero paradojalmente, no se ha reflejado en la realidad clínica como un mecanismo importante. (Clarkson y cols., 1996; Whitford, 1996; y Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005). Con posterioridad a la calcificación de la matriz orgánica del esmalte y antes que el diente erupcione

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ppm ppm

~ 50

~ 0

~ 1.940

~ 0

~ 1.700

~ 1

F- en la solución F- en la hidroxiapatita

Figura 5.1 Solubilidad del esmalte en función de la concentración de fluoruros en la solución y en la hidroxiapatita (Larsen y cols., 1976).

al medio bucal, el fluoruro plasmático que rodea todas sus estructuras en formación, continúa depositándose en sus zonas más externas, lo que explica el porqué la superficie del esmalte tiene una mayor concentración de fluoruros que las capas más profundas. Mas aún, a este proceso pre-eruptivo, se agrega posteriormente el post-eruptivo, a cargo de los fluoruros presentes en la saliva. Con todo lo anterior, la concentración de fluoruros en el esmalte superficial puede sobrepasar las 3.000 ppm cuando se ha formado y mineralizado en un ambiente plasmático fluorado. No obstante, en términos epidemiológicos y clínicos, no se ha logrado demostrar la existencia de una relación significativa entre el contenido de fluoruros en el esmalte y la experiencia real de caries del individuo. (Poulsen y Larsen, 1975; Larsen y Bruun, 1994)

El estudio clásico de Larsen y cols., (1976), demostró in vitro que no existía un efecto significativo en la disminución de la solubilidad del esmalte cuando el fluoruro se encontraba en forma de fluorhidroxiapatita sólida (ver figura 5.1). Por el contrario, mucho más importante y significativo era que el fluoruro se encontrara en la solución que rodeaba a la hidroxiapatita durante los desafíos ácidos, aún en concentraciones tan bajas como 0.1 ppm, como lo corroboraron posteriormente en 1983, ten Cate y Duijsters y muy recientemente Yamazaki y cols., (2007). Las experiencias in vitro e in vivo previamente citadas concluyeron: a) La concentración de fluoruros en la estructura del esmalte, en forma de fluorapatita, no impedía mayormente su solubilidad. b) Por el contrario, la solubilidad disminuía considerablemente cuando los fluoruros estaban en

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la solución. c) Concentraciones de fluoruros en la saliva tan bajas como 0,08 ppm, reducían en forma significativa la pérdida de minerales dentarios. En términos epidemiológicos, se ha evidenciado clínicamente que en aquellos individuos nacidos y criados en zonas fluoradas en 1 ppm, desarrollaron caries en igual magnitud que aquellos de un área no fluorada, si luego de la erupción dentaria se trasladaron a vivir a dicha zona sin fluoruros. (Kalsbeek y cols., 1993). Por otra parte, otorgan evidencia científica para suprimir los fluoruros pre-natales (Leverett y cols., 1997). De igual forma, explican muy claramente el beneficio de los fluoruros en los adultos (Larsen, 1986) y el porqué no existe relación alguna entre la gran concentración de fluorhidroxiapatita en el esmalte y la mayor prevalencia de caries detectada en dichos dientes (ten Cate, 2004). Todo lo anterior, obliga a replantearse el uso de productos fluorados de pH bajo, en especial el de los geles de fluorfosfato acidulados, explicando a la vez su baja efectividad en la reducción de caries ( 21% en éstos últimos), lo cual será ampliamente analizado y discutido en el capítulo 7. Desde el punto de vista anatómico, algunos estudios epidemiológicos relativos a la administración sistémica de los fluoruros, observaron cambios morfológicos en el diente que decían relación con la formación de fosas y fisuras menos profundas, lo que constituiría un mecanismo beneficioso colateral por el cual los fluoruros vía sistémica podrían ejercer un efecto protector (Aasenden y Peebles, 1974). Lo anterior, fue discutido por otros investigadores, ya que no encontraron evidencia científica suficiente que avalara tales cambios morfológicos (Foreman y Retzlaff, 1990: Limeback H. ,1999).

En resumen, la vía sistémica que incorpora los iones fluoruros a la estructura del esmalte disminuyendo su tasa de disolución, no representa un mecanismo importante desde el punto de vista clínico y por si sola no basta para explicar la reducción de caries observada, tanto en niños como en adultos, cuando se les administra por esta vía. Por lo tanto, se debe recordar y enfatizar que la ingesta de flúor sistémico, parte del cual se excreta por la saliva, tiene un efecto secundario, que es de carácter esencialmente tópico.

Efectos tópicos
Si el fluoruro es aplicado tópicamente en alta concentración, se logra que en la capa superficial del esmalte se deposite mayor cantidad de ion fluoruro al reaccionar éste con el calcio de la saliva y el esmalte, formando fluoruro de calcio, reacción de substitución que se demuestra químicamente en la siguiente fórmula:

Ca10 (PO4)6(OH)2 + 20FNa = 10F2Ca + 6Na3PO4 + 2NaOH

A partir de este precipitado de fluoruro de calcio superficial, se produce un intercambio más constante del ion fluoruro con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio, recristalización, etc., los hidroxilos son reemplazados por el ion fluoruro, formándose la fluorhidroxiapatita, compuesto más estable y permanente que aumenta la resistencia del esmalte superficial a la desmineralización, efecto que si bien es real como se dijo anteriormente, no es en la práctica el más importante como mecanismo cariostático. Lo clínicamente trascendente es que los fluoruros estén sobresaturados en los fluidos que rodean al diente.

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Fluorterapia en Odontología

Por la evidencia encontrada a la fecha (Silverstone y cols., 1985; Gómez y cols., 1991, 1993; Featherstone,1999 y 2000; Yamazaki y cols., 2007), se tiene la certeza que el ion fluoruro presente en la saliva, aun en muy baja concentración, es suficiente para lograr los efectos cariostáticos que se le reconocen. Es por ello que, si bien es cierto los beneficios sistémicos per se son mínimos, sucede que al ingerir los fluoruros a través del agua potable, sal de mesa o leche fluorada y ser excretado por la saliva, se consiguen concentraciones terapéuticas

igualmente eficientes, tal como se muestra en la tabla 5.2 y las figuras 5.2 y 5.3. Por otra parte, el ciclo glicolítico de las bacterias en el interior del biofilm tiene como objetivo la generación de energía y los precursores para la síntesis de material celular (reproducción bacteriana). Los productos de esta actividad dependen del nivel de concentración de glucosa. Al respecto, dada la concentración de fluoruros que se alcanza en el biofilm dental en un medio fluorado y que son liberados al fluido

Agua fluorada

Supresión

Restitución

Figura 5.2 Fluoruros en el biofilm dental según fluoración del agua (Nobre dos Santos & Cury, 1988).

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Figura 5.3 Promedio de [F] salival en niños residentes en áreas con 1.2 ppm y 0,1 ppm en el agua potable (Olivery y cols., 1990)

de éste cuando se produce un descenso del pH en su interior, ejercerán una acción antibacteriana al bloquear competitivamente los iones esenciales para su metabolismo en el ciclo glicolítico y la eficiente función de la enzima enolasa , que requiere preferentemente del ion Mg para actuar. Por ello, los fluoruros liberados inhibirán la acción de la enzima enolasa en el proceso glicolítico, uniéndose al K y Mg, disminuyendo la producción de ácido láctico por el biofilm dental, tal como se muestra en la figura 5.4 (Loesche, 1982; Tatevossian, 1990; Hamilton y Bowden, 1996; Rölla y Ekstrand, 1996; Rose y Turner, 1998; Bardon y cols., 2008). Con relación a la acción antimetabólica de los fluoruros, estudios in vitro han determinado que el ion fluoruro que proviene de la sal de FNa en 1.000 ppm es bactericida; en 250 ppm es bacteriostático y en 10 ppm es antienzimático (Mc Ghee y cols., 1982). Por su parte, iones provenientes del fluoruro estañoso han demostrado en estudios in vitro (Gómez y Baum, 1986) que la concentración mínima

inhibitoria (bacteriostática) contra el crecimiento y desarrollo del Streptococcus mutans corresponde a 100 ppm, lo que comprueba una vez más que no sólo el ion fluoruro proveniente de la sal es el que actúa, sino que interviene activamente otro elemento: el ion estañoso (Mayhew y Bown, 1981; Ferretti y cols., 1982; Horowitz e Ismail, 1996). Por último, la presencia del ion fluoruro en la interfase esmalte-saliva y/o fluido del biofilm dental, no sólo inhibirá parcialmente la desmineralización de la superficie del cristal de esmalte sino que además favorecerá la remineralización de dicha superficie cuando esté hipomineralizada, al promover la inclusión de minerales de calcio y fosfato en su estructura, debido a su gran actividad iónica, deteniendo el proceso de las caries o retardando su progresión. Lo anterior ha sido suficientemente comprobado in vitro e in vivo (Gómez y cols., 1991, 1993; ten Cate y Featherstone, 1996; Featherstone, 1999; Yamazaki y cols., 2007) y explica en excelente medida su acción in vivo en estudios epidemiológicos y clínicos de seguimiento de larga data (Featherstone, 2000).

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Figura 5.4 Producción de ácido láctico en el ciclo glicolítico.

Estos mecanismos son los que hacen de la fluorterapia apta y recomendable para cualquier edad en que exista alto riesgo de desmineralización y explican mejor que cualquier otro mecanismo el porqué los beneficios cariostáticos de los fluoruros se mantienen en niños y adultos en tanto permanezcan bajo su acción tópica post-eruptiva. Por el contrario, sus beneficios a corto plazo, disminuirán en cuanto se interrumpa su presencia iónica en el medio ambiente bucal (Ekstrand y cols., 1990; Featherstone,1999; ten Cate, 1999; Kidd, 2005). Las experiencias de Antigo, en Wisconsin (USA), Wick, en Escocia y Stranraer, en Inglaterra, son dramáticas al respecto, ya que demuestran una exacerbación de la actividad cariogénica de sus habitantes al suspenderse la fluoración del agua potable, aún en aquellos niños que aprovecharon su discutido beneficio pre-eruptivo por un importante

período de años. (American Dent Assoc., 1999 y 2005; Organización Mundial de la Salud, 1994; WHO, 2002). Lo anterior se explica porque la suspensión de la medida aumentó el incremento de caries al privarlos del efecto tópico colateral que otorgaba el medio bucal rico en fluoruros excretados por la saliva o concentrados en el biofilm dental, que a la luz del conocimiento actual, se reconocen como los mecanismos cariostáticos más importantes de la fluorterapia en el ser humano. De los 3 mecanismos de acción explicados, los más importantes reconocidos a la fecha son el interferir la disolución del esmalte y favorecer la remineralización de zonas desmineralizadas, los cuales son aplicables tanto en niños como en adultos, ya que son efectivos durante toda la vida

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útil de los dientes en tanto estos permanezcan en contacto con los fluoruros presentes en la saliva o aquellos concentrados en el propio fluido del biofilm dental. (ten Cate y Featherstone, 1996; Mellberg, 1997; Featherstone, 1999; Ogaard, 1999; Clarkson y cols., 2000; Featherstone, 2000; Elwood y Fejerskov, 2003; Fejerskov, 2004; Yamazaki y cols., 2007), (Larsen y Bruun., 1994; Kidd, 2005; ICNARA, 2008).

En resumen, los mecanismos de interferir en la desmineralización del esmalte, favorecer la remineralización de las lesiones incipientes – principalmente en su zona superficial - (lo que se traduce clínicamente en una detención o en un lento progreso de ella) y en menor grado, la alteración del metabolismo bacteriano, son las principales propiedades cariostáticas reconocidas para las aplicaciones post-eruptivas de los fluoruros tópicos. (Ver figura 5.5)

Interfieren en la disolución del esmalte

Favorecen la remineralización de zonas desmineralizadas

Interfieren en el metabolismo y desarrollo bacteriano

Figura 5.5 Mecanismos Cariostáticos de los Fluoruros

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Conceptos relevantes
1. Los principales mecanismos cariostáticos de los fluoruros dicen relación con: a) Interferir en la desmineralización del esmalte cuando el ion fluoruro se encuentra sobresaturado en los fluidos bucales que rodean al diente. Estos niveles terapéuticos pueden alcanzarse por vía tópica directamente o por vía sistémica, indirectamente. b) Favorecer la remineralización de la zona superficial del esmalte, lo que se traducirá clínicamente en una detención o retardo en el progreso de las lesiones cariosas, en cualquier etapa de su evolución o desarrollo. c) Inhibir parcialmente la actividad metabólica de las bacterias del biofilm dental y por ende, la producción de ácidos, principalmente el ácido láctico. 2. Estos mecanismos son más eficaces por vía tópica (post-eruptiva) que por vía sistémica (preeruptiva). 3.- Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos “per se” (formación de fluorhidroxiapatita), no son suficientes. 4.- Su acción cariostática se ejerce mejor con base a un régimen de aplicación que permita su constante y permanente presencia iónica salival y en el biofilm dental. 5.-Todos los mecanismos mencionados benéficos, tanto en niños como en adultos. son

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Administración de los Fluoruros por vía Sistémica
Introducción Fluoración del agua potable Fluoración de la sal Fármacos fluorados como métodos suplementarios Administración de fluoruros durante el embarazo Fluoruros en los alimentos Fluoración de la leche Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales Fluoración sistémica y salud dental en el adulto Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

Gómez S. y Martignon S.

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Fluorterapia en Odontología

Introducción
a administración de los fluoruros por vía sistémica se efectúa por intermedio de diversas fuentes, las que en orden de importancia podrían resumirse en tres grandes grupos: por fluoración de las aguas, a través de los alimentos y por intermedio de fármacos fluorados. Las dos primeras fuentes de ingesta se caracterizan por ser naturales o artificialmente fluoradas, no así la última que siempre ha sido artificial. Para lograr lo anterior, las industrias farmacológicas o empresas relacionadas con la fluoración del agua potable utilizan las sales de fluoruros inorgánicos solubles, como el fluoruro de sodio, los silicofluoruros o el ácido hidrofluorsilicico. En el presente capítulo, y por razones didácticas, se expondrán secuencialmente los tres grupos mencionados, actualizándose los criterios de su utilización en el individuo y en la comunidad, a la luz de la evidencia científica disponible, destacándose en cada uno de ellos los efectos clínicos y epidemiológicos que los caracterizan, haciendo énfasis en sus actuales indicaciones, ventajas e inconvenientes. Es precisamente en estos últimos aspectos (inconvenientes) que se han producido importantes cambios de criterios clínicos, en donde los factores de riesgo cariogénico y fluorosis dental han inclinado la balanza a favor de algunas vías de ingesta en desmedro de otras o a favor del uso tópico de este elemento en desmedro de su uso sistémico. En consideración a lo anterior, es preciso advertir al lector que en los últimos años la administración de los fluoruros por vía sistémica ha sido expuesta a severas y rigurosas revisiones, a tal punto que pareciera lo que ayer se indicaba como terapéutico,

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hoy bordea lo iatrogénico. Pero no es así; tan sólo se han precisado en mejor forma sus indicaciones clínicas dado el conocimiento que actualmente se tiene sobre el mecanismo cariostático de los fluoruros. (Dep. Health and Hum. Serv. USA, 1991; Levy, 1994; Ekstrand, 1995; Brambilla y cols., 2000; ten Cate y cols., 2003; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate, 2004; ADA, 2005; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007; Kumar, 2008).

Fluoración del agua potable
La fluoración del agua potable se lleva a efecto por complejos sistemas dosificadores, volumétricos, gravimétricos o computarizados (figuras 6.1.a, b y c), conectados a los abastos de agua y complementados con un estricto sistema de control tanto inicial en la misma planta, como terminal en el agua que sale por la cañería (figuras 6.2. a y b ), lo que asegura la dosis terapéutica ideal de ingestión establecida dentro de rangos aceptados actualmente entre 0.3 y 0.5 ppm ó 0.6 y 0.8 ppm, los que dependerán directamente de la temperatura ambiental de la región.

Figura 6.1 a) Sistema dosificador de Cono de Saturación ascendente típico, utilizado en algunas plantas procesadoras de agua potable.

Sin duda éste es el medio más efectivo y eficiente de proveer fluoruros por ingestión: per cápita es económico, no requiere participación activa del

Administración de los fluoruros por vía sistémica

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Figura 6.1 b) Sistema dosificador gravimétrico tipo tornillo rotatorio utilizado en plantas procesadoras de agua potable en zonas con gran densidad poblacional.

Figura 6.1 c) Sistema dosificador computarizado utilizado en modernas plantas procesadoras de agua potable.

Figura 6.2 a) Método colorimétrico utilizado para medir la concentración de fluoruros en el agua potable.

Figura 6.2 b) Fluorímetro de electrodo específico utilizado en modernas plantas y laboratorios para el control de la concentración de fluoruros en las muestras de agua potable.

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Fluorterapia en Odontología

beneficiado y trae aparejado como resultante una disminución de la incidencia anual de caries dental, alcanzando un 45% promedio en dientes temporales y 50% a 59% en dientes permanentes (Organización Mundial de la Salud, 1994; Olofsson y Bratthall, 1999). No obstante se debe considerar que la mayoría de estos estudios se llevaron a efecto en la década de los 80 y sus porcentajes parecen estar sobreestimados (Ellwood y Fejerskov, 2003). Los cuidadosos y extensos estudios estadísticos y epidemiológicos en áreas con altas y bajas concentraciones de fluoruros en sus aguas (estudios de comparación geográfica y de tiempo-tendencia) no han revelado efectos colaterales indeseados que revistan gravedad, con excepción de un aumento en la prevalencia de fluorosis dental leve o muy leve, aun cuando concentraciones naturales, considerablemente más altas que lo recomendable se han detectado en varias partes del mundo (Gómez y Weber, 1990; Public Health Service, USA, 1991; American Dent Assoc., 1993; Nat. Acad. Press, USA, 1993; Organización Mundial de la Salud, 1994; Jones y cols., 1997; Whitford, 1996; Featherstone, 2000; McDonagh y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000; Hillier y cols., 2000; WHO, 2002; ADA, 2005). Todos los hallazgos favorables encontrados en innumerables investigaciones epidemiológicas han tenido importantes repercusiones clínicas (James, 1983). A continuación se enumeran algunas consecuencias beneficiosas de la fluoración del agua potable:

disminución de la caries en superficies lisas y, por lo tanto, las restauraciones clase II han disminuido su complejidad y el tiempo de sus tratamientos restauradores. Según los hallazgos de Klein (1948), el grado de protección de las superficies lisas en los dientes anteriores supera el 80% y alcanza entre un 56% y 76% en los premolares, disminuyendo entre un 34% y 52% en los molares. Lo anterior ha sido corroborado en los estudios de Mejáre y cols., 1998 y 1999.

Cambio en la actitud de los pacientes
Los beneficios señalados anteriormente, han traído como consecuencia lo siguiente: · · Menor temor a los tratamientos dentales. Menor incomodidad en las terapias restauradoras, por ser más sencillas y más rápidas. Confianza en una odontología menos mutiladora que motiva al paciente a seguir las recomendaciones y tratamientos de carácter preventivo.

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Costo clínico
Como lo han demostrado innumerables estudios, el costo clínico por tratamientos restauradores per cápita es bastante menor en comunidades fluoradas (ver capítulo 9).

Beneficios a niños y adultos
Comúnmente se ha pensado que los beneficios de la fluoración están restringidos a los más jóvenes. Sin embargo, los actuales conocimientos sobre el rol de los fluoruros en el proceso de la caries, desmienten tal forma de opinión.

Disminución de tratamientos restauradores
A pesar que la fluoración del agua potable no protege en forma eficiente las superficies oclusales, fosas y fisuras (Graves y Burt, 1975), la

Administración de los fluoruros por vía sistémica

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Siendo la disminución de la solubilidad del esmalte en conjunto con la remineralización de las lesiones incipientes del esmalte y cemento radicular los mecanismos indirectos, y de hecho tópicos, más importantes de la fluoración del agua, todos los grupos etarios se ven favorecidos por esta acción. Es ésta la mejor explicación del porqué los adultos residentes en comunidades fluoradas tienen índices COPD más bajos que los adultos de regiones no fluoradas (ver más adelante tablas 6.7, 6.8 y 6.9). Lo anterior, no ha significado un deterioro económico para el profesional odontológico, muy por el contrario le ha significado poder brindar un mayor cuidado dental a quienes lo necesitan, dispensándoles más tiempo, comprensión y un mejor servicio de carácter integral. En conclusión, basado en estos hechos ampliamente confirmados en estudios clínicos y epidemiológicos, se puede afirmar que el empleo de los fluoruros a través de la fluoración de los abastos de agua potable sigue siendo el método más relevante en prevención de caries como medida de salud pública a nivel mundial. A pesar de haberse incrementado los costos de implementación, sigue manteniéndose como el método alternativo de mayor eficacia en costo-efectividad para grandes poblaciones que disponen de sistemas de agua potable en funcionamiento. Súmese a ello, que es el único vehículo de máxima cobertura para todos los grupos etarios y estratos sociales, de acción constante y que no necesita modificar hábitos conductuales del beneficiario, siempre y cuando la población tenga acceso al agua potable (O’Mullane, 1990; Burt y Fejerskov, 1996; Twetman y cols., 2000). Las últimas comunicaciones mundiales así lo demuestran (Hargreaves, 1990; Horowitz, 1990;

Kumar, 2008), predominando el convencimiento de que continuará siendo una de las estrategias de elección en los países en vías de desarrollo. Burt y Fejerskov (1996) concluyen que: “la fluoración de los abastos públicos de agua potable es un método notablemente eficiente en el control de las caries en los países en vías de desarrollo. Nació como una medida de salud pública de la experiencia de 50 ó más años en áreas naturalmente fluoradas donde la fluorosis dental era endémica y la experiencia de caries inusualmente baja. Desde entonces, las investigaciones han confirmado su importancia como una valiosa medida de salud pública en muchos países. Su aplicación da como resultado una disminución en la incidencia de caries acompañada por cierto grado de fluorosis. Sus principales ventajas con relación a otros métodos de fluoración son su mejor relación costo-efectividad, su continuo efecto de por vida en tanto los individuos beban el agua y el hecho que beneficia a aquellos miembros de la comunidad que están impedidos de acceder a otros programas preventivos de salud pública”. Lo anterior se ha visto ratificado posteriormente por Ellwood y Fejerskov (2003), pero con una posición más crítica relacionada con los métodos de diagnósticos utilizados en dichos estudios epidemiológicos que han sobreestimado los porcentajes de reducción de caries, al no considerar aquellas lesiones incipientes o manchas blancas no cavitadas aun. Mayores antecedentes sobre la fluoración del agua potable podrán obtenerse de la lectura del capítulo 9.

Fluoración de la sal
Petersen, en el reporte de salud oral mundial (2003) refiere que mientras la fluoración del agua es la

100 Fluorterapia en Odontología

estrategia comunitaria preferida por ser la manera más costo-efectiva y segura para prevenir la caries dental, la OMS recomienda la fluoración de la sal como una alternativa “en aquellas poblaciones donde la fluoración del agua no es posible por razones técnicas, financieras o socio-culturales”. La sal común pareciera ser uno de los productos fluorados con más estudios a su haber, después del agua potable fluorada. Wespi, en el primer simposio sobre fluoración de la sal (1986) refiere que Suiza fue el primer país en introducirla en la década de los 50’s y que desde entonces se ha implementado en diferentes países alrededor del mundo con exitosos resultados publicados sobre la reducción de la prevalencia de caries dental. En un principio, la sal fue fluorada a 90 mg. F/ Kg sal, pero en 1968-70 la cantidad adicionada ha sido de 250 mg. F/ Kg sal y, la mayoría de los estudios conducidos sobre efectividad de la fluoración de la sal han sido con esta última concentración. Además, varios estudios de excreción urinaria de flúor confirman que es seguro el uso de una concentración de 250 ppm F, alcanzándose así una concentración urinaria de 1.0 mg/l F, considerado como un suplemento óptimo de fluoración sistémica. La experiencia en Colombia (First Int. Symp.,1977), demostró en 8 años de investigación que su eficacia era comparable a la del agua potable fluorada (60% de reducción en la incidencia anual de caries). La dosificación estudiada fue de 200 mg. de NaF por kilogramo de sal. Los resultados se pueden apreciar en la tabla 6.1. El uso de la sal fluorada en prevención de caries fue revisado por un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (1994) concluyendo lo siguiente: “la principal ventaja de la sal como producto fluorado es que no requiere una comunidad con una red de agua potable implementada y permite a los individuos aceptarla o rechazarla.

Varios países han instaurado la sal como vehículo de fluoración, a saber: Suiza con 90 y más tarde con 250 mg F/kg sal (desde 1955), Hungría con 250 mg F/kg sal (desde 1965), Francia con 250 mg F/ kg sal, (desde 1986) Alemania con 250 mg F/kg sal (desde 1991) y, países americanos: Costa Rica con 250 mg F/kg sal (desde 1987), Jamaica con 250 mg F/kg sal (desde 1987), México con 200-300 mg F/ kg sal (desde 1988), Colombia con 180-220 mg F/ kg sal (desde 1989); antes de 1991: Perú, Venezuela, Bolivia, Ecuador y Uruguay. A la fecha, todos los países de Centroamérica y Sur América, excepto Argentina, Chile, Brasil y la Guyana Francesa, tienen o están próximos a poner en práctica programas de fluoración de la sal (Estupiñán, 2006). Una reciente revisión sobre la fluoración de la sal realizada en Dinamarca (Bakhshandeh y cols., 2008), con miras a implementarla en Groenlandia, compara los resultados de programas de fluoración de la sal en varios países, de acuerdo con la literatura publicada, encontrando que no existe un alto nivel de evidencia sobre su efectividad, con una gran variación en el número de participantes y la falta de grupos de control en algunos estudios, además de las posibles variaciones entre países en cuanto a hábitos alimenticios, clima o el uso de crema dental fluorada. La tabla 6.2 resume el COP-D a los 12 años como ejemplo antes y después de la implementación de la sal fluorada en algunos de los países donde existe esta medida de salud pública, mostrando una variada disminución en la experiencia de caries. Se debe tener en consideración que en la reducción de caries mostrada en la tabla 6.2 han participado varios factores, como el uso de productos conteniendo flúor, entre los cuales se encuentra la sal fluorada, los dentífricos, etc.

Administración de los fluoruros por vía sistémica 101

Al respecto, estudios realizados en Colombia (Franco y cols., 2005a y 2005b), en niños de 2 y 4 años sobre ingesta de flúor a partir de los alimentos, las bebidas y la crema dental, mostraron una ingesta total diaria de flúor por encima de los límites considerados “óptimos” por McClure en 1943 y por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en 1980 (0.05-0.07 mgF/Kg de peso corporal / día), con una ingesta diaria promedio de 0.10±0.07 mgF/ Kg peso corporal/día. Esta situación es preocupante, pues la AAP recomienda que para evitar un grado indeseable de fluorosis dental, la ingesta total diaria no debería

exceder de 0.10 mg F/kg peso corporal/día. Sin embargo, al identificar la proporción de ingesta de flúor desde las diferentes fuentes, se encontró que el mal uso de las cremas dentales correspondió a la mayor proporción (69.5%). Estos resultados refuerzan la necesidad de programas de vigilancia epidemiológica en los países que han aplicado la sal fluorada como medida de salud pública y la importancia de reforzar la educación en padres y cuidadores en el cepillado dental, para obtener así el beneficio tópico del flúor de la crema dental en estas edades, evitando el riesgo de fluorosis, sobre todo cuando ya hay una fuente sistémica de flúor. (Jones y cols., 2005)

102 Fluorterapia en Odontología

Criterios para su aplicación
· La fluoración de la sal debe considerarse donde la fluoración del agua no es factible por razones técnicas, económicas o socioculturales. La concentración óptima debe ser determinada con base a los estudios existentes sobre la ingesta de sal. Una concentración de 200 mg de F-/Kg de sal debe ser considerada como mínimo cuando existan diferentes tipos de sal (de uso doméstico o industrial). El proceso técnico debe ser monitoreado y controlado regularmente. La correcta concentración y homogeneidad debe ser certificada periódicamente. La concentración de fluoruros debe aparecer en todos los envases. Seguimientos epidemiológicos en relación a caries y fluorosis dental, deben efectuarse regularmente.

Consideraciones sobre la fluoración de la sal
· El consumo de sal a temprana edad es bajo, justo cuando el riesgo cariogénico es más alto. Existe entre los individuos gran variación en la ingesta de sal. Se requieren diferentes concentraciones para adecuarlas a las concentraciones naturales de los abastos de aguas de las diferentes regiones. El uso de sal fluorada en la elaboración de alimentos debe ser muy controlado. (Burt y Marthaler, 1996). Por su incidencia en cuadros hipertensivos, su ingesta no puede ser incentivada, y muy por el contrario, debe restringirse desde temprana edad. Por lo anteriormente expuesto, la ingesta de fluoruros, incluida la sal como medida de salud pública, es de difícil manejo, control y evaluación.

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Beneficios
· Es una medida universal, lo cual significa que puede ser usada en cualquier país, tanto en área urbana como rural, donde obviamente no exista agua potable naturalmente fluorada. Es de relativo bajo costo. El uso de fluoración de la sal permite dosificación individual, lo cual no es posible con la fluoración del agua; esto significa que el uso de la sal no es obligatorio. Se obtienen menos desechos de flúor en comparación con la fluoración del agua.

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En el caso particular de algunos países, como Chile, dadas las diversas concentraciones de fluoruros en el agua en las distintas regiones, su manejo, distribución, control e incidencia en cuadros hipertensivos no la hacen recomendable para programas masivos de prevención de caries (Ministerio de Salud de Chile, 1998). Sin embargo, Bánóczy y Marthaler (2004) concluyen en una revisión sobre la historia del flúor en la prevención que la introducción y extensión de la fluoración de la sal para toda la población, cuando no hay alta cobertura de agua potable, se

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Administración de los fluoruros por vía sistémica 103

encuentra bien fundada y recomendada desde el punto de vista de salud pública, especialmente en países donde la prevalencia de caries es alta, pero la mayoría de la población no puede asumir el costo de las cremas dentales fluoradas debido a sus bajas condiciones socio-económicas. Finalmente, de acuerdo con la OPS, Estupiñán (2006) refiere que la fluoración de la sal tiene una alta relación costo-efectividad, estimando que por cada dólar usado en programas de fluoración de la sal, se van a ahorrar alrededor de US $ 250 en futuros tratamientos dentales, convirtiendo la fluoración de la sal en una de las intervenciones más costo-efectivas conocidas en la salud pública moderna. (Mayores antecedentes se pueden obtener en el capítulo 12).

el real valor de los métodos suplementarios en la ingesta de fluoruros (Burt y Marthaler, 1996). Lo anterior viene a corroborar lo expresado por la Organización Mundial de la Salud, en su informe: Los Fluoruros y la Salud Bucodental (1994), donde se expone que a pesar de haberse publicado más de 50 estudios sobre la eficacia de las tabletas o gotas de fluoruros, éstos en general se caracterizan por estar conformados por tamaños de la muestra muy pequeños y ausencia de diseños aleatorios. Además, en varios de estos estudios se demostró que la caries dental se prevenía más eficazmente si las tabletas se disolvían en boca por el mayor tiempo posible en lugar de deglutirlas inmediatamente, lo que venía a corroborar que el efecto tópico posteruptivo era mucho más importante que el efecto sistémico pre-eruptivo (Featherstone, 1999 y 2000). Por otra parte, la administración diaria de tabletas en el hogar requiere de un alto grado de motivación y constancia por parte de los padres. Las campañas para lograr que éstos les den a sus hijos suplementos de fluoruros no han resultado fructíferas en muchos países y mucho menos en los sectores desfavorecidos de la comunidad (Organización Mundial de la Salud, 1994). Se agrega a lo anterior, como efecto indeseado anexo, la existencia de una fuerte evidencia que los suplementos de fluoruros en forma de tabletas y gotas son un factor de riesgo importantísimo en la producción de fluorosis dental, especialmente cuando se administran en el período crítico de la etapa de maduración, dutrante la amelogénesis (Twetman y cols., 2000). Los estudios de casos y controles de Pendrys y Katz, (1989) y Pendrys y cols., (1993) son muy demostrativos al respecto.

Fármacos fluorados como métodos suplementarios
Antecedentes generales actualizados
Cuando se introdujo la fluoración del agua en la década del 40, se asumió que los fluoruros eran más eficaces en sus efectos cariostáticos dada su presencia pre-eruptiva. Es así que se consideró esencial que la ingesta de fluoruros comenzara durante el embarazo y desde los primeros meses de vida del hijo para la obtención de los máximos beneficios. Fue natural entonces, pensar en medidas suplementarias para aquellos niños que no estaban expuestos al agua potable fluorada en concentraciones óptimas. No obstante, la evidencia científica disponible a la fecha deja pocas dudas sobre la primacía posteruptiva de los fluoruros como cariostáticos, lo cual ha llevado a que algunas autoridades reconsideren

104 Fluorterapia en Odontología

Lo anterior se explicaría porque el fluoruro de las tabletas y gotas se ingiere en dosis única y se absorbe de una sola vez durante el día, lo cual difiere fisiológicamente de lo que ocurre con la ingestión del fluoruro del agua, cuya absorción se extiende durante todo el día. En los experimentos con animales se ha observado que el fluoruro administrado una vez por día tiene más probabilidades de causar fluorosis que la misma cantidad administrada de manera intermitente en el transcurso del día. Por todo lo anteriormente expuesto, los suplementos de fluoruros tienen una aplicación muy limitada como medida de salud pública ( Ellwood y Fejerskov, 2003).

c)

Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud, que mantienen una base de datos actualizada de algunas localidades de su jurisdicción. Oficina representante de la OMS/OPS en el país.

d)

Beneficios
Los beneficios preventivos por disolución bucal y posterior ingestión de suplementos fluorados en forma de tabletas oscilan entre un 40 % y 50 % de reducción en la incidencia de caries, pero como se ha explicado anteriormente, presentan limitaciones y riesgos, que restringen actualmente su utilización como medida de salud pública. En opinión de los expertos, el uso de suplementos de fluoruros en prevención de caries debe ser re-evaluado (Holm y Andersson, 1982; Granath y cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y cols., 1994; DenBesten, 1999; Ismail y Bandekar, 1999; Limeback, 1999 y Riordan, 1999).

Gotas y comprimidos fluorados
La ingestión más común de uso pediátrico para niños entre 6 meses y 2 años son las gotas de fluoruros. Las gotas, normalmente se expenden en dosis de 1/8 de miligramo (0,125 mg de F- ó 6,875 mg de NaF) aromatizadas, en frascos dispensadores de 10 ml. La prescripción de dichos fármacos está en estrecha relación con la edad del niño y la concentración de fluoruros en el agua potable (o en la sal), lo que obviamente exige un cabal conocimiento de dichas concentraciones de acuerdo con la ciudad donde reside el paciente. Al respecto, los valores de la concentración de fluoruros en las aguas de la mayoría de las comunidades del país o en la sal de algunos países pueden ser solicitadas a: a) b) Empresas de Servicios Sanitarios de cada comunidad o Región. Superintendencia de Servicios Sanitarios.

Contraindicaciones
El uso de tabletas y gotas de fluoruros está absolutamente contraindicado en zonas donde la concentración de fluoruros en el agua potable sea superior a 0,5 mg/l y en niños menores de 6 meses, aún cuando la concentración de fluoruros en el agua sea menor de 0.3 mg/l. Igualmente, está totalmente contraindicado en aquellos países que cuenten con fluoración de la sal como medida de salud pública. Bánóczy y Marthaler (2004) concluyen que el uso de tabletas fluoradas se ha vuelto cuestionable debido a su asociación con la fluorosis dental.

Administración de los fluoruros por vía sistémica 105

Vitaminas fluoradas
Se ha pensado que las vitaminas conteniendo concentraciones de 0.25, 0.5 y 1 mg de F- son una forma práctica de administración sistémica de fluoruros, no obstante, adecuar la dosificación de vitaminas con la suplementación de fluoruros necesaria a la edad, peso corporal y a la concentración de fluoruros en el agua potable, ya es una dificultad. Se suma a lo anterior que la suplementación de fluoruros excede en el tiempo a la prescripción de vitaminas, las que generalmente se recomiendan en ciertos períodos del crecimiento y desarrollo del niño. Por estas razones, el uso de preparados vitamínicos fluorados no es recomendable con la misma validez científica que existe para los comprimidos o gotas pediátricas revisadas anteriormente (Nikiforuk, 1985).

han erupcionado sus primeros dientes (Wei, 1985; Nikiforuk, 1985; Squassi, 1992; Leverett y cols., 1997; Featherstone, 1999 y 2000).

Fluoruros en los alimentos
La factibilidad de administrar los fluoruros con los alimentos se ha efectuado a través de comestibles a los cuales se les han adicionado fluoruros: leche, cereales, gomas de mascar, azúcar, etc. A continuación se expondrá sólo uno de ellos: la leche, dada su importancia actual.

Fluoración de la leche
El uso de la leche fluorada fue revisado por el comité de expertos de la OMS en 1994, determinándose que se han publicado ensayos clínicos de corto seguimiento en los cuales se demuestra que la caries dental es menos frecuente en los grupos que consumieron leche fluorada. No obstante, señalan que no se ha tenido información sobre ensayos clínicos a mayor escala y de más larga data. Con relación a los efectos comunitarios, éstos son limitados como medida de salud pública, ya que se requiere de un sistema de distribución de leche muy bien implementado, como en el caso de Chile, donde existe el Programa Nacional de Alimentación Complementaria efectuado por el Gobierno que beneficia a los recién nacidos, hasta los 6 años de edad (Mariño y cols., 2004 y 2007). En cuanto a su aplicación, los programas en escolares implementados en China, Rusia e Inglaterra, añaden 5 mg de fluoruros a un litro de leche (5 ppm), proveniente de la sal monofluorfosfato, para hacerla biocompatible con el calcio de la leche y biodisponible a nivel gastrointestinal. En Chile, la concentración recomendada de fluoruros en la leche es de 3,15 mg/l. Por lo tanto, la cantidad ingerida en

Administración de fluoruros durante el embarazo
Existe amplio consenso de que no se justifica la administración de fluoruros en la madre embarazada, por haberse demostrado fehacientemente, en estudios clínicos aleatorios y controlados a 5 años de seguimiento, que no existe ningún beneficio real para la dentición temporal de su hijo (Leverett y cols., 1997). Si bien es cierto que hay coincidencia entre los investigadores en que no existe riesgo alguno de administrar fluoruros durante el embarazo, se dispone de muy buena evidencia científica a la fecha que los beneficios logrados no son realmente significativos como para justificar su prescripción. Lo anterior, porque los mecanismos cariostáticos de los fluoruros son eminentemente tópicos y por lo tanto, realmente efectivos cuando al niño le

106 Fluorterapia en Odontología

cada porción (200 ml) es de 0,63 mg (ppm) diarios (Weitz y cols., 2007). Al respecto, se han efectuando estudios tanto in vitro como in vivo en Nueva Zelanda, Hungría y Suecia (Organización Mundial de la Salud, 1994; Borrow Dental Milk Foundation, 1996; Stephen y cols., 1996). Los expertos de la Organización Mundial de la Salud concluyen que la administración de fluoruros a través de la leche fluorada es un método factible siempre y cuando exista implementado un sistema de distribución bien desarrollado, enfatizando que faltan aún más estudios que la avalen. No obstante lo dicho anteriormente, Burt y Marthaler (1996), validan y hacen suyas algunas

de las críticas resumidas por J. W. Stamm en 1972, que como medida de salud pública, el beneficio de los fluoruros evidentemente cesa con la interrupción del programa de leche fluorada y que requiere de un sistema de elaboración y distribución muy bien implementado, para mejorar su relación costoefectividad ( Ellwood y Fejerskov, 2003). Con relación a lo anterior, la revisión sistemática efectuada recientemente por Yeung y cols., (2007) e indexada en la Cochrane Library, determina que hay insuficientes estudios de buena calidad de evidencia que establezcan los efectos de la leche fluorada en la prevención de caries. Sin embargo, los estudios incluidos en esta revisión sistemática, sugieren que la leche fluorada fue beneficiosa para los escolares, en especial para su dentadura permanente. No obstante, se necesitan más y mejores datos avalados

Administración de los fluoruros por vía sistémica 107

por estudios clínicos aleatorios, controlados y doble ciego, que otorguen evidencia científica del más alto nivel.

Contenido de fluoruros en el té
De las cantidades expuestas se puede deducir que los alimentos no son una fuente importante de fluoruros como para pensar en posibles sobredosis en caso de vivir en zonas con agua fluorada en niveles de 0,5 ppm. La excepción puede estar constituida por los grandes bebedores de té (sobre 4 tazas diarias) de acuerdo con los hallazgos de Mann y cols., (1985) que demuestran una positiva correlación entre el gran consumo de té y una baja experiencia de caries (tabla 6.4). Una sola taza de té puede contener entre 0,14 mg y 0,53 mg de fluoruros inorgánicos, dependiendo del país de origen y su concentración en la infusión (Quentin y cols., 1962). En Inglaterra, las concentraciones de fluoruros encontradas en las infusiones de té, preparadas con 12 diferentes marcas, variaron entre 1,4 a 3,6 mg/l (Duckworth y Duckworth, 1978), estimándose que en esas comunidades, la ingesta de fluoruros en el té oscila entre 0,04 a 2,7 mg/litro/día (WHO, 1984). Al respecto, es interesante destacar que Chile es uno de los 10 países con más alto consumo de té en el mundo, con 650 gramos per cápita anual. Esta cifra supera la que registran naciones latinoamericanas como Argentina, con 300 gramos per cápita anual y Perú y Bolivia, con 200 gramos, cada una. En Chile, los estudios realizados por Gómez y Reyes (2003), revelan concentraciones de fluoruros iónicos muy variables, dependiendo de la marca y origen del té, obteniéndose el máximo de concentración en la infusión a los 5 minutos de maceración en agua hervida (tablas 6.5 y 6.6) De las marcas señaladas en la tabla 6.5, las más consumidas en la capital de Chile, siguen siendo

Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales
Se entiende por biodisponibilidad, aquel porcentaje que efectivamente es absorbido y utilizado por el organismo, del total de fluoruros ingeridos. La biodisponibilidad de fluoruros en los alimentos se determina analizando las partes por millón de fluoruros o miligramos por kilo de peso del alimento a consumir y el porcentaje que de éstos es absorbido por el organismo cuando son ingeridos. Muchos alimentos comunes contienen apreciables cantidades de fluoruros (tabla 6.3). Particularmente el pescado y ciertos tipos de té son una rica fuente natural de fluoruros (Ministerio de Salud y Ministerio de Obras Públicas de Chile, 1982; Singer y Ophaug, 1982). También se le encuentra en la carne de ave; en algunos vegetales, como la espinaca y en algunos cereales como el centeno, trigo y arroz, en cantidades menores (Horowitz, 1982; Singer y Ophaug, 1982). En cuanto al pescado, se ha determinado que el Jurel aporta 3 mg/F por kilo de peso, pero su biodisponibilidad es sólo de un 50%. Es preciso señalar que si una persona normal consume alrededor de 100 gr promedio al día, lo que significa una ingesta de 0,03 ppm de fluoruros, sólo el 50% será aprovechado por el organismo. Como referencia se puede señalar que la biodisponibilidad de los fluoruros en el agua o gotas y tabletas es de un 100%; en la leche, de un 69% y en los alimentos en general, es aproximadamente de un 50% (Instituto de Nutrición y Tecnología en Alimentos, 1985).

108 Fluorterapia en Odontología

Tabla 6.5

Marcas y tipos de té de mayor consumo en Chile y su máxima liberación de fluoruros a 5 y 6 minutos de infusión, expresada en miligramos de flúor, sin considerar la [F] en el agua potable (Gómez y Reyes, 2003)
Tipo / origen Ceylán Ceylán Ceylán Ceylán Express Ceylán Golden Ceylán Ceylán Brasil Brasil Etiqueta roja Etiqueta roja Etiqueta roja La Rendidora [F], mg/l de té 0,71 0,69 0,78 0,80 1,15 1,29 1,30 2,11 2,73 2,93 2,97 3,67 5,52 [F], mg/l de taza (200ml) 0,14 0,14 0,16 0,16 0,23 0,26 0,26 0,42 0,55 0,59 0,60 0,73 1,10

Marca comercial Emblem (hoja) Mildred (hoja) Superior (hoja) Supremo (bolsa) Emblem (bolsa) Supremo (bolsa) Club (bolsa) Supremo (bolsa) Club (bolsa) Samba Club (hoja) Club (bolsa) Supremo (bolsa)

los tés Club, Supremo y Superior, que en conjunto superan el 66% del consumo capitalino (Fuente: Ibope Latinpanel, 2000). Dentro del contexto de un estilo de vida saludable, es aconsejable que los profesionales de la salud, sus colaboradores, los educadores y el personal de los Centros de Salud y Atención Primaria, recomienden a las madres y educadoras de los
Tabla 6.6

niños menores de 6 años, que no le suministren té como bebida habitual. Esta recomendación tiene tres fundamentos: a) b) El té no tiene ningún valor nutricional. El té puede interferir en la absorción del hierro, y por ello la ingesta periódica de

Concentración promedio expresada en miligramos de flúor por litroy por taza en marcas de té de mayor consumo en Chile, sin considerar la [F] en el agua potable * Promedio de mg/F por litro 2,05 + 1,46 Promedio de mg/F por taza 0,41 + 0,29

Total de marcas de té n = 13
*Gómez y Reyes (2003)

Administración de los fluoruros por vía sistémica 109

Figura 6.3 Cuestionario para fijar niveles de exposición a los fluoruros.
A. Exposición del paciente a fluoruros sistémicos.
1. ¿Vive actualmente en un área con agua potable fluorada? ____ si (Si es afirmativo, ir a sección B. Si es negativo, continuar). 2. ¿Cuál es la fuente de agua para el consumo? Si es agua potable, contactar Ministerio de Salud para conocer el nivel de fluoruros. ( ____ ppm) 3. ¿ Se encuentra tomando actualmente gotas o tabletas de fluoruros? ____ si 4. ¿Bebe té? _________si _________no ¿Qué cantidad?____________ ____no ____no

5. ¿Qué marca de té consume habitualmente?____________________________________

B. Exposición del paciente a productos tópicos fluorados.
1. ¿Qué productos que contengan fluoruros está usando actualmente? Si es posible, determine el nombre del o los productos. Nombre del producto: Dentífrico: Enjuagatorio: 2. ¿Ha recibido tratamientos tópicos de fluoruros en la consulta dental? Si es afirmativo, ¿con qué frecuencia? 3. ¿Tiene o ha tenido participación en algún programa de fluoración escolar? (Enjuagatorios de fluoruros, tabletas, geles en cubetas) Frecuencia de uso:

Figura 6.3 Cuestionario para determinar niveles de exposición a los fluoruros.

esta infusión puede conducir a anemias secundarias en preescolares. c) Como se observa en la tabla 6.5, el té presenta concentraciones de fluoruros muy variables.

Estos hechos contribuyen a una ingestión de fluoruros que puede ser importante e indeseable en los niños pequeños menores de 6 años, especialmente en áreas con aguas fluoradas (Ministerio de Salud de Chile, 1998).

Consecuente con el convencimiento que las fuentes de exposición a los fluoruros han aumentado considerablemente a la fecha, se estima pertinente y recomendable que el personal auxiliar odontológico, debidamente capacitado, someta previamente al paciente infantil al cuestionario recomendado por la Asociación Dental Americana (Journal Am Dent Assoc, 1995) que se ilustra en la figura 6.3.

110 Fluorterapia en Odontología

Tabla 6.7

Estudio comparativo entre los índices COP-D de adultos en dos localidades con diferente concentración de fluoruros en el agua *
COP-D (en C. Spring) 2,55 ppm 5,4 6,5 7,1 9,2 10,3 COP-D (en Boulder) Control 14,0 16,5 18,3 21,8 21,7 % Menor prevalencia 61,4 60,6 61,2 57,8 52,5

Grupo etario 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44
*(Russell y Elvolve, 1951)

Tabla 6.8

Porcentaje de caries radiculares en residentes de zonas con distinto contenido de fluoruros en el agua potable*
1,6 ppm 0,8 3,8 2,5 0,2 ppm 1,5 6,4 6,0

Maxilar inferior Incisivos Premolares Molares
* Stamm y cols. (1990).

Tabla 6.9

Porcentaje de desdentados, promedio de dientes presentes y caries radiculares en residentes de dos zonas con distinta concentración de fluoruros en el agua potable*
%Desdentados con /F sin/F 29,5 47,1 Promedio de dientes presentes con /F 16,4 11,6 sin /F 10,7 6,8 caries radiculares con /F 5,4 2,2 sin/F 13,4 12,2

Edad

45 - 54 55 - 64

10,8 33,8

Administración de los fluoruros por vía sistémica

111

Fluoración sistémica y salud dental en el adulto
A pesar de que la mayoría de los estudios han demostrado exhaustivamente que la fluoración del agua es efectiva en reducir la incidencia de caries en la población joven, no existen dudas que el beneficio también se observa claramente en la población adulta. Murray en 1984 especulaba al respecto: “o se trata de un retardo en la aparición de la caries o realmente la fluoración del agua tiene algún efecto cariostático a largo plazo que dura toda la vida del individuo”. Ahora se sabe que la explicación se encuentra en los mecanismos cariostáticos de los fluoruros presentes en la saliva y por ende, en el biofilm dental, que se hacen evidentes en los adultos en tanto éstos se encuentren expuestos a sus beneficios. Varios estudios han sido efectuados para obtener antecedentes al respecto y todos ellos, cual más cual menos, han concluido que los fluoruros en el agua potable benefician también a la población adulta, casi en el mismo porcentaje que a los jóvenes y niños. En 1951, Russell y Elvolve, examinaron a 385 hombres y mujeres que nacieron y residieron por más de 44 años en Colorado Springs, que contiene en sus aguas naturales 2,55 ppm de fluoruros y los compararon con 155 adultos de una localidad cercana, Boulder, sin fluorar. En la tabla 6.7 se resumen los promedios del índice COP-D (dientes cariados, obturados y perdidos por caries) de los grupos etarios examinados en ambas localidades.

Uno de los estudios más acuciosos al respecto fue el realizado y citado por el propio Murray (1984), quien estableció el porcentaje de superficies cariadas en los adultos residentes de por vida en Hartlepool, Inglaterra, con una concentración de fluoruros en el agua potable de 1,5 ppm, comparándolo con el porcentaje obtenido en los adultos residentes en York, con 0,2 ppm de fluoruros en sus aguas. Un total de 4.774 adultos de ambas ciudades fueron examinados y determinados los porcentajes de superficies cariadas (superficies lisas, oclusales y/o fosas y fisuras). El número de superficies cariadas en la ciudad con agua fluorada fue un 44% menor que en la ciudad con sólo trazas de fluoruros en sus aguas. Igualmente, Stamm y cols., (1990), demuestran el efecto de la fluoración sistémica en los adultos, con relación a caries radiculares (tabla 6.8). Por su parte O’Mullane (1994), describe muy bien en la tabla 6.9 el menor porcentaje de desdentados; la mayor cantidad de dientes naturales presentes en boca y el menor promedio de experiencias de caries radiculares en residentes adultos de Dublín, Irlanda, en los mayores de 45 de edad, que habitan localidades con y sin fluoruros en el agua potable. Un simple análisis de toda la información existente a la fecha, demuestra que el fluoruro en el agua potable en dosis terapéutica, no sólo es efectivo en los niños para reducir la incidencia de caries, sino que tiene importantísimos efectos terapéuticos a lo largo de toda la vida del individuo, en tanto su efecto tópico colateral se manifieste en la interfase diente / biofilm, independiente de la edad de la persona.

112 Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes
1. El estado del arte sobre el flúor muestra, con evidencia científica, que el efecto tópico (posteruptivo) es mucho más importante que el sistémico (pre-eruptivo) en la prevención de la caries dental. 2. Las recomendaciones sobre el uso del flúor se enfocan para que una comunidad no use más de un tipo de flúor sistémico combinado con el uso de cremas dentales fluoradas y debiéndose monitorear la prevalencia de fluorosis dental para detectar incrementos por sobre los niveles aceptados. 3. La fluoración del agua potable, cuando es factible aplicarla, es un método notablemente eficiente y eficaz en el control de la caries dental, tanto en niños como en adultos, especialmente en comunidades de alta prevalencia de caries coronal y radicular. 4. La fluoración del agua potable posee una excelente relación costo-efectividad, beneficiando a aquellas personas - sin distingo de edad, sexo, raza, o situación socioeconómica– que no pueden acceder a otro tipo de programa preventivo. Su acción es constante y suficiente para alcanzar concentraciones terapéuticas a nivel salival y por ende, en el biofilm dental, sin requerir modificaciones de hábitos conductuales. 5. La fluoración del agua potable en comunidades de alto riesgo cariogénico, da como resultado una significativa disminución en la incidencia de caries, acompañada por un incremento en el porcentaje de fluorosis dental, mayoritariamente en grados de severidad leves o muy leves. 6. Debido a las diferentes fuentes de fluoruros que conllevan a una ingesta multivehicular, la concentración natural o ajustada de flúor en el agua debería ser de 0.5 ppm. Sobre esta concentración, no debe indicarse ningún tipo de suplementos (ni gotas ni tabletas). 7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una aplicación muy limitada como medida de salud pública. Su uso está muy restringido a zonas no fluoradas y de gran prevalencia de caries, detectándose que su prescripción es un factor de riesgo importante en la ocurrencia de fluorosis dental. 8. La distribución de leche fluorada es otra alternativa válida a la fluoración del agua, pero su aplicación requiere de un sistema de distribución muy bien implementado, faltando aún estudios de más larga data que comprueben su beneficio, el cual se limita sólo a quienes la reciben, terminando dicho beneficio con la interrupción del programa. 9. La fluoración de la sal se perfila como el método de elección cuando no es factible fluorar el agua por razones técnicas, financieras o socioculturales, requiriendo ambas las mismas exigencias de estricta vigilancia técnica y epidemiológica. 10. Con excepción del té, los alimentos naturales no son una fuente muy importante de exposición a los fluoruros. La ingesta de té debe excluirse en los niños. 11.Está ampliamente demostrado que los adultos, así como los niños, están igualmente beneficiados por la acción sistémica de los fluoruros, gracias a su efecto tópico, vía salival. 12. Los dentífricos fluorados son una fuente indeseada de ingesta en los niños. Su uso en niños menores de 2 años, cuando la cantidad de crema no es controlada por un adulto, está fuertemente asociado con la ocurrencia de fluorosis dental, especialmente en zonas fluoradas.

Administración de los fluoruros por vía sistémica

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Aplicación Tópica de los Fluoruros
Gómez S. y Baca P.
Introducción Soluciones de fluoruros Barnices fluorados Geles fluorados Enjuagatorios o Colutorios fluorados Pastas para profilaxis fluoradas Pastas dentales o Dentífricos fluorados Clorhexidina y Flúor Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

118 Fluorterapia en Odontología

Introducción

E

l impresionante incremento de la evidencia científica disponible en relación con el uso tópico de los fluoruros en salud oral, exige que la profesión odontológica disponga de guías de recomendaciones o de protocolos actualizados para su mejor desempeño clínico (ADA, 2006). Concordante con lo anterior, el uso de los fluoruros tópicos en la prevención de la caries dental sigue siendo, sin lugar a dudas, la estrategia más ampliamente utilizada a nivel mundial, gracias al concepto que actualmente se tiene de esta enfermedad (Fejerskov, 1997; Tenovuo, 1997; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Baca, 2005; Kidd, 2005; ADA, 2006; Ellwood y cols., 2008). Su aplicación está fundamentada en sólidas evidencias científicas que se han generado desde 1942, cuando Bibby demostró que una lesión cariosa en esmalte podría controlarse en su avance hacia la dentina con la simple aplicación de una solución de fluoruros. En la actualidad, está muy bien documentado que el principal mecanismo cariostático de los fluoruros, como es interferir en su solubilidad y la remineralización de lesiones incipientes del esmalte o cemento, se ejercen fundamentalmente por vía tópica (Anusavice, 1995; Zero y cols., 1992; ten Cate,1999; Brambilla y cols., 2000; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007). Recientes investigaciones han demostrado que su permanente presencia en el medio bucal, sea en la saliva o en el biofilm dental durante un proceso de desmineralización, es el factor más importante que gravita en su eficiencia y eficacia clínica (Rolla y Saxegaard, 1990; Kashket y López, 1992; Ogaard y cols., 1994; Featherstone, 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y cols., 2007; Ellwood y cols., 2008).

Igualmente, se mantiene sin discusión que, de todas las formulaciones tópicas, el fluoruro de sodio es el mejor estudiado y aceptado por la comunidad científica odontológica (Stephen KW, 1994), enfatizándose que su aplicación clínica en alta frecuencia sigue siendo la más eficiente (Geiger y cols., 1992; Horowitz e Ismail, 1996). Lo anterior debe interpretarse, a la luz de la evidencia, que su aplicación debe permitir una constante presencia iónica salival, independiente de la concentración original del producto. Además, que al tratarse de aplicaciones tópicas, su presencia como ion libre es la llave de su éxito clínico (Shellis y Duckworth, 1994). Al respecto, existe abundante evidencia científica de excelentes estudios experimentales que avalan estas afirmaciones ( Jenkins, 1984; Fejerskov y cols., 1996; Newbrun, 1999; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Yamazaki y cols., 2007). En este aspecto, existe una amplia y variada gama de productos y formulaciones para aplicaciones tópicas que oscilan entre soluciones de fluoruro de sodio al 2% o fluoruro de estaño al 8%; enjuagatorios de NaF para uso diario o semanal; barnices de NaF (Duraphat, Durashield y otros) o Fluorsilano (Fluor Protector); geles neutros o acidulados; pastas para profilaxis y dentífricos fluorados para niños o adultos, y todos ellos, en una gran variedad de marcas comerciales, concentraciones, fórmulas y sabores ( Olofsson y Bratthall, 2000 ). En este capítulo se pretende dar al clínico una visión esquemática y actualizada de todos aquellos productos fluorados que traen consigo un amplio respaldo de evidencia científica, fehacientemente comprobada, exponiendo sus ventajas y desventajas, esquematizando su técnica de aplicación y señalando su eficacia en reducir la incidencia de caries dental. En resumen, se expondrán las recomendaciones o protocolos clínicos basados en evidencia científica

Aplicación tópica de los fluoruros

119

actualizada y de alto nivel, así como aquellas evidencias indexadas tanto en MEDLINE (revisiones sistemáticas) como en la base electrónica de la Cochrane Library (ADA, 2006; Cochrane Library Plus, 2007).

Soluciones de fluoruros
Es preciso hacer notar que este tipo de producto cada vez tiene menos adeptos, siendo reemplazados paulatinamente en el uso profesional por los geles y barnices fluorados. No obstante lo anterior, y dado que en ciertos casos y servicios aún se siguen usando, se mencionarán aquellos que todavía permanecen en la práctica clínica. Las soluciones más comunmente utilizadas son las de fluoruro de sodio al 2%, neutro o acidulado (9.200 ppm) y la de fluoruro estañoso al 8%, altamente acidulado (19.400 ppm).

Figura 7.1 Cuadrante con aislamiento relativo para aplicaciones tópicas de productos fluorados. El uso de un suctor eficaz minimiza la ingesta involuntaria del producto.

Solución de NaF al 2%
Concentración: 9.200 ppm o mg de ion fluoruro por litro. Técnica de aplicación: La aplicación tópica se realiza por cuadrantes, con aislamiento relativo. Los dientes deben estar, en lo posible, libres de biofilm dental y bien secos (figura 7.1). La solución se aplica con pincel o con una mota de algodón por cuatro minutos, durante cuatro sesiones, con intervalos de 4 días entre una y otra. Las soluciones aciduladas deben estar contenidas en un recipiente plástico y no de vidrio, de lo contrario es probable que se inactiven los iones libres de fluoruros al combinarse con la sílice del vidrio. Frecuencia: El procedimiento de recomendación señala que debe aplicarse cada 6 meses, especialmente a los 3, 7, 11 y 13 años de edad.

Estas edades corresponden aproximadamente a los períodos de erupción dentaria, con lo que se estaría favoreciendo la maduración posteruptiva del esmalte, protegiéndolos en el período de mayor vulnerabilidad cariogénica. Por lo tanto, la frecuencia anteriormente señalada debe incrementarse en pacientes con gran actividad o riesgo cariogénico. Eficacia: Se ha descrito, como término medio, hasta un 40% de reducción en la incidencia de caries ( Katz y cols., 1982). No obstante, las últimas revisiones sistemáticas (ver tabla 7.2), le otorgan un 29% de eficacia (Cochrane Library Plus, 2007). Indicaciones: Como técnica de aplicación, al igual que los barnices fluorados, es la única aceptada para niños menores de 6 años con alta prevalencia de caries y en zonas no fluoradas . Ventajas: La solución de NaF al 2% neutra es muy económica, de gusto aceptable y no presenta efectos adversos en dientes ni restauraciones, aparte de permitir un buen control de la ingesta indeseada.

120 Fluorterapia en Odontología

Inconvenientes: Este tipo de vehículo es muy lento de aplicar, requiriendo mucho tiempo clínico para lograr su máxima efectividad, razón por la cual está siendo reemplazado por otros productos, en especial los barnices fluorados.

Barnices fluorados
Los barnices con más evidencia científica disponibles son: el fluoruro de silano al 0.1% de ion fluoruro (1.000 ppm) en un vehículo de poliuretano, conocido bajo el nombre comercial de Fluor Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein, 2000) y el barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm) en una suspensión alcohólica con resinas naturales, de nombre comercial Duraphat, de Colgate Oral Pharmaceutical (Zimmer y cols., 1999; Ekenbäck y cols., 2000). Técnica: La aplicación de los barnices se realiza por cuadrantes, los cuales en lo posible, deben estar limpios y secos. En el caso del Flúor Protector, además deben estar aislados en forma relativa, procedimiento que en el caso del Duraphat no es necesario. Se pincelan todas las superficies, especialmente las oclusales, tratando de introducir el barniz en las fosa y fisuras así como en los espacios interproximales (figuras 7.2), Se debe esperar algunos segundos hasta que se evapore el solvente. Posteriormente, el paciente puede enjuagarse con agua explicándosele que el barniz se irá perdiendo en forma paulatina. En lo ideal, no debe ingerir alimentos sólidos o líquidos calientes durante las siguientes 4 horas después de aplicado el barniz. Sólo al día siguiente puede cepillarse en forma habitual. Para mayor claridad, ver protocolo de aplicación de uno de ellos en la tabla 7.1. Frecuencia: La frecuencia de aplicación es trimestral o semestral, con refuerzo en las edades críticas de erupción, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo cariogénico.(Petersson, 1993) Eficacia: En varios estudios, se describe una eficacia entre un 17% y 56% de reducción en la incidencia de caries (Silverstone y cols.,1985; Clark y cols., 1985; Petersson, 1993; Mandel, 1994; Helfenstein

Solución de fluoruro estañoso al 8%
Concentración: 19.400 ppm o mg de ion fluoruro por litro. Técnica: El procedimiento de aplicación de esta solución es similar a la anterior, pero su tiempo disminuye a sólo 60 segundos, en una sola sesión. Frecuencia: La frecuencia de aplicación es semestral, con refuerzos en las edades de 3, 7, 11 y 13 años, por las mismas razones señaladas para el producto anterior. Eficacia: Se le reconoce una eficacia entre un 40% a un 60% de reducción en la incidencia de caries. Inconvenientes: A diferencia de la solución de fluoruro de sodio, produce pigmentaciones oscuras en dientes con lesiones incipientes y en restauraciones estéticas. Por su gran acidez natural (pH 3.2), posee un gusto metálico muy desagradable. Por otra parte, el ion estañoso se hidroliza muy fácilmente en presencia de agua, inactivándose, ya que se transforma en hidróxido estañoso, que es de baja biodisponibilidad y, por lo tanto, poco reactivo con el esmalte dentario (Horowitz, 1982; Wei, 1985). Todas las razones expuestas han sido causales para que este producto fluorado no se use en nuestro medio y sea cada vez menos usado a nivel global.

Aplicación tópica de los fluoruros 121

Tabla 7.1

Protocolo de aplicación de un barniz fluorado (Duraphat)*

1. Asegúrese que el paciente – idealmente - no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones infiltradas o tártaro, aún cuando el barniz puede aplicarse directamente en la lesión como un procedimiento previo para su inactivación. 2. Limpie los dientes o pida al paciente que cepille sus dientes y use seda dental sin cera. 3. Seque los dientes con rollos de algodón o aire. (No requiere eyector). 4. Aplique el barniz en una fina capa ( 0,3 a 0,5 ml) recomendándose comenzar por la arcada inferior. 5. Indique al paciente lo siguiente: * * No tocar el barniz, dejándolo sobre sus dientes de tres a cuatro horas como mínimo. Durante este tiempo no debe consumir alimentos duros ni líquidos calientes. Igualmente, no debe cepillar sus dientes, por lo menos durante las 24 horas siguientes. * 6. Cambie su cepillo de dientes por uno nuevo para evitar la reinfección microbiana. Explique a su paciente que, sólo en forma momentánea, sus dientes permanecerán coloreados y con sensación de aspereza.
* Modificado de Urzúa y Stanke, 1999.

y Steiner, 1994; Seppä, 1999; Zimmer y cols., 1999; Brambilla y cols., 2000). Según Horowitz e Ismail (1996), la mayoría de los estudios sobre el Duraphat han reportado una reducción de caries en dentadura permanente entre un 30% y un 40 % y en dentadura temporal, entre un 7% a un 44%. Ver tabla 7.2. Inconvenientes: Los barnices fluorados aparentemente son de alto costo, pero si su aplicación es delegada en personal auxiliar capacitado, su relación costo-efectividad mejora ostensiblemente, a tal punto que resulta ser superior a la relación costoefectividad de los sellantes de fosas y fisuras en estudios a dos y tres años de seguimiento clínico( Petersson y cols., 1991; Bravo y cols., 1996). Ventajas: Los barnices fluorados tienen la ventaja de permitir que los fluoruros tengan un gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte en forma de CaF2, y mejor aún, su presencia en el medio salival o

en el biofilm dental (Twetman y cols., 1999; Ellwood y Fejerskov, 2003). Lo anterior se explica porque el CaF2 actúa como un dispositivo de liberación lenta y permanente de ion fluoruro al medio bucal dado que a pH neutro es preservado de la disolución por una cubierta de fosfatasas y proteínas, las que en condiciones ácidas se solubilizan permitiendo que el CaF2 se disocie, liberando elevadas concentraciones de iones fluoruros y calcio que participarán en el proceso de remineralización (Rolla y Saxegaard, 1990; Rolla y cols., 1993; Twetman y cols., 1999; Ogaard, 1999; Twetman y cols., 2000). Indicaciones: Como agentes preventivos de caries, los barnices debieran aplicarse en general a todos los pacientes con alta actividad o riesgo cariogénico y especialmente en : a) Dientes recién erupcionados, específicamente en fosas y fisuras que aún no se puedan sellar. (Azarpazhooh y Main, 2008).

122 Fluorterapia en Odontología

b)

Lesiones incipientes de superficies lisas y proximales, como tratamiento de remineralización, especialmente en adolescentes o niños menores de 6 años. (Petersson y cols., 2000; Marinho y cols., 2007). Pacientes menores de tres años con síndrome del biberón o caries precoz de la niñez, incluso directamente en las lesiones, como un procedimiento previo de inactivación de las mismas . Márgenes de restauraciones coladas y contornos cervicales en prótesis fijas. Pacientes con hipersensibilidad dentinaria. Pacientes adultos con alto riesgo de caries, en especial aquellos con disminución del flujo salival, por fármacos o radioterapia.

g)

Pacientes portadores de aparatos ortodóncicos (Todd y cols., 1999).

c)

d) e) f)

Aspectos toxicologicos: A pesar de su alta concentración, los barnices fluorados se consideran seguros desde un punto de vista toxicológico. Ekstrand y cols. (1980), no encontraron efectos tóxicos ni alzas bruscas en los niveles plasmáticos en preescolares tratados con Duraphat. Lo anterior se atribuye por una parte, al rápido endurecimiento de la resina que lo contiene y por otra, a la lenta liberación de fluoruros que se produce en el tiempo así como a la pequeña cantidad del material utilizado en cada aplicación entre 0,3 a 0,5 ml (Seppä, 1999; Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005).

Figuras 7.2 Aplicación clínica de un barniz fluorado según protocolo de aplicación de la tabla 7.1

Aplicación tópica de los fluoruros 123

Tabla 7.2

Efectividad de los fluoruros de aplicación tópica*
Concentración 12.300 ppm Reducción de caries 21 % 24 % 26 % 29 % 32 % 38 %

Producto APF gel 1.23% Pastas Dentales Enjuagatorios 0. 05 y 0.2 % 2 % NaF 8 % SnF2 5 % Barniz de NaF

1.100 a 1.500 ppm 225 ppm y 910 ppm respectivamente 9.200 19.400 22.600 ppm ppm ppm

* Horowitz e Ismail, 1996 y Seppä, 1999; Marinho y cols., 2002 y 2007; Cochrane Library Plus, 2007.

Geles fluorados
La aplicación profesional de fluoruros en geles acidulados de alta concentración iónica ha sido propuesta y utilizada en programas de salud bucal para ciertos estratos de la población que presentan una gran actividad cariogénica. No obstante, se han destacado por su amplio uso en la practica privada, casi como un procedimiento de rutina preventiva sin importar el riesgo cariogénico del paciente (Ogaard y cols., 1994; Warren y cols.,1996). No siendo el método más eficiente ni más eficaz (ver tabla 7.2), los geles fluorados, por tradición, gozan de gran aceptación entre la profesión odontológica de ejercicio privado, debido a su oportuna disponibilidad en el comercio, durabilidad de almacenaje, fácil aplicación por parte del profesional o personal auxiliar capacitado, aun cuando la evidencia científica disponible sobre su eficiencia los circunscribe sólo para pacientes de alto riesgo y en el bien entendido que no se disponga de otro vehículo más eficaz. ( Seppä y cols.,1995, van Rijkom y cols., 1998).

Al respecto, la evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas e indexadas en los registros de la Cochrane Library, ha determinado que los geles son efectivos para prevenir la caries dental en escolares de alto riesgo, pero aquellos de bajo riesgo, no recibirán ningún beneficio adicional (ADA, 2006). Los geles de uso más frecuente son los tixotrópicos acidulados de pH 3 a 4 y con una concentración de 1.23% de ion fluoruro (12.300 ppm). En la década de los 90, se introdujeron para el uso de la profesión odontológica los geles fluorados en espuma. No obstante, existe poca evidencia científica en cuanto a su efectividad clínica y casi ninguna sobre aquellos llamados “de un minuto de aplicación”. Por lo tanto, de aplicarse, deben ser usados por un tiempo igual o superior a los 4 minutos (ADA, 2006). Existen también geles de pH neutro al 2% de NaF (9.000 ppm), para ser usados en casos más específicos: después de acciones que han sido precedidas de grabados ácidos, en zonas cervicales con hipersensibilidad dentinaria y en pacientes con

124 Fluorterapia en Odontología

restauraciones cerámicas y composites, dado que los geles acidulados de bajo pH, debido al ácido fluorhídrico que contienen, son capaces de aumentar la desmineralización del esmalte grabado, dejar más expuesta la dentina sensible o disolver el cuarzo y la sílice de las restauraciones mencionadas, lo que conlleva a una alteración de su textura superficial, facilitando sobre ella los depósitos de biofilm dental. Los geles acidulados, por el hecho de poseer un pH bajo (3 a 4), fueron diseñados para permitir una desmineralización superficial del esmalte, lo que posteriormente genera una rápida recristalización en presencia de iones fluoruros, lográndose así una expedita y profunda captación de este ion por el esmalte dentario, en base a fluorhidroxiapatita. A la luz del conocimiento actual, este logro no tendría gran relevancia clínica. (ten Cate y Featherstone, 1996; Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005), lo que explicaría su baja eficacia clínica en prevención de caries. Quizás lo más importante es que permiten, durante cierto tiempo, una lenta liberación de iones fluoruros al medio bucal a partir de la disolución del fluoruro de calcio (CaF2) que se forma en las superficies dentarias (Ekstrand, 1995; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004). Ventajas: Bien aceptado por la profesión por haber sido hasta la fecha un procedimiento tradicional. Por su alta concentración es bactericida, además de haber demostrado su eficiencia en reducir la incidencia de caries en pacientes de alto riesgo cariogénico (21%). Indicaciones: (Condicionadas a la ausencia de otros productos más eficientes y eficaces, como por ejemplo, los barnices fluorados). * Individuos que presentan un alto índice COPD o una gran actividad cariogénica (Organización Mundial de la Salud, 1994; Johnston y Lewis, 1995; ADA, 2006).

*

Pacientes de alto riesgo cariogénico, sometidos a tratamientos de radioterapia de cabeza o cuello, debiendo usarse geles fluorados neutros (Clarkson y cols., 1996; Fejerskov, 1997). Pacientes que presentan disminución del flujo salival, principalmente debido al uso de medicamentos o radioterapia (usar geles neutros). Pacientes que necesiten aplicaciones tópicas de fluoruros para disminuir la incidencia de caries dental y no hayan sido constantes en el uso personal de otros vehículos fluorados.

*

*

Frecuencia: La frecuencia de aplicación es semestral, reforzándose en las mismas edades relacionadas con la erupción dentaria. En pacientes susceptibles y de gran actividad cariogénica se recomienda una mayor frecuencia de aplicación, a saber: * En caries rampante, se recomiendan cuatro a cinco aplicaciones en un período de seis semanas. Debe continuarse con aplicaciones cada tres meses. En pacientes con actividad cariogénica moderada, se recomienda una aplicación simple cada tres meses (Stookey, 1991).

*

Eficacia: La eficacia de los geles es relativamente baja. Se describe entre un 14% y 35% de reducción en la incidencia de caries, tanto para los geles tixotrópicos como para los geles comunes, aceptándose una reducción promedio de un 22.2% en trece estudios realizados (Ripa, 1990; Marthaler, 1990). En un meta-análisis reciente sobre su efectividad se ratifica su baja eficacia (21%), sugiriéndose reconsiderar su aplicación como método preventivo de uso masivo (van Rijkom y cols., 1998; Cochrane Library Plus, 2007). Ver tabla 7.2.

Aplicación tópica de los fluoruros 125

Desventajas: a) Demuestran una pobre relación costoefectividad al considerar su relativo bajo porcentaje de reducción de caries (21%) y al confrontar su alto costo de adquisición en relación a otros métodos alternativos. Ej: enjuagatorios semanales de FNa al 0.2% (Van Rijkom, 1998) o barnices fluorados ( Seppä y cols., 1995). El producto es tóxico a nivel de mucosa gástrica por su alta concentración, produciendo petequias, erosiones y úlceras, aun en concentraciones tres veces menor a lo usual (Spak y cols., 1990; Burt, 1992; National Research Council, USA 1993). El producto es tóxico a nivel de mucosa bucal y gingival con daño preexistente (aftas, úlceras, gingivitis). El método de aplicación requiere, para su mayor eficacia, que los dientes estén libres de saliva para evitar su dilución y/o escurrimiento (Hattab, 1987). El método de aplicación exige el uso de eyectores eficaces para evitar la ingesta involuntaria del producto (Le compte y Doyle, 1985; Ripa, 1990). Su ingesta puede causar desde una intoxicación aguda leve hasta casos graves, incluso mortales en niños de bajo peso corporal y corta edad, si no se toman las precauciones correspondientes (Withford, 1990 y 1996). Como método, está contraindicado en niños menores de seis años, pues no controlan el reflejo de deglución (Johnston, 1994). Aplicados en frecuencias mayores, los geles acidulados dañan significativamente la matriz y las partículas de cuarzo de los ionómeros vítreos, al igual que las partículas de relleno de los composites y sellantes, debido al ácido fluorhídrico que contienen (Kula y cols., 1992; Badrawy y cols., 1993).

Procedimiento clínico: El uso de flúor gel acidulado (12.300 ppm), aplicado en cubetas, exige un prudente manejo clínico, respetando las recomendaciones establecidas por O´Mullane (1994); Johnston (1994); Stookey (1994); Levy (1994); Levy y cols. (1995); Ministerio de Salud de Chile (1998): a) b) c) Realizar la aplicación en pacientes que ojalá hayan ingerido alimentos en las últimas horas. Posición del paciente con su cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y abajo. Usar cubetas bien adaptadas y con esponjas absorbentes que minimicen el escurrimiento del producto, aplicándolo de preferencia en cada arcada separadamente, durante cuatro minutos (ver figura 7.3). Usar geles tixotrópicos que dificulten per se el rebalse del producto. Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2 ml (Whitford, 1996).

b)

c) d)

d) e)

e)

f)

g) h)

Figura 7.3 Aplicación de gel en cubetas. Nótese la posición de la cabeza del paciente y el uso obligado de un suctor para minimizar el riesgo de toxicidad aguda por ingesta involuntaria del producto altamente concentrado.

f)

Para su mayor eficacia, se requiere que los dientes estén libres de saliva para evitar que ésta interfiera en su biocinética con el esmalte dentario.

126 Fluorterapia en Odontología

g)

h) i) j)

Para mayor seguridad, se debe usar obligatoriamente un eyector de saliva de alta eficiencia, durante y después del procedimiento. Limpiar con una gasa los dientes del paciente, para remover excesos del gel remanente en boca (Canadian Conference, 1993) Instruir al paciente para que expectore vigorosamente por un minuto después de efectuada la limpieza. Indicar al paciente que no ingiera líquidos o sólidos durante los próximos treinta minutos, después de realizada la aplicación.

b)

Solución de fluoruro de sodio al 0,05%, equivalente a 226 ppm.

En la actualidad, en pacientes de alto riesgo cariogénico, y por la directa relación existente entre la concentración y su eficacia ( concentración – dependiente), se recomienda una mayor frecuencia de aplicación (diaria o mayor) de los enjuagatorios más concentrados (al 0.2%).

Enjuagatorios o Colutorios fluorados
Generalidades: En las últimas décadas, varios estudios fueron efectuados para evaluar los enjuagatorios de NaF como un método de prevención masivo de caries en poblaciones escolares, con promisorios resultados (Horowitz e Ismail, 1996), y subsecuentemente, muchos países y comunidades adoptaron estos programas, particularmente en áreas donde la fluoración de las aguas no era posible. En USA y otros países, los enjuagatorios (específicamente los de uso semanal), han sido adoptados por muchas comunidades escolares interesadas en la prevención de la caries dental (Fejerskov y cols., 1996). Al respecto, el éxito de su aplicación se ha basado en su seguridad y efectividad, bajo costo, fácil de aprender y hacer, delegables bajo control, bien aceptado por los participantes y mínimo tiempo requerido en su aplicación. Presentación: Los colutorios fluorados se encuentran disponibles en dos modalidades: a) Solución de fluoruro de sodio al 0,2%, equivalente a 910 ppm.

Figura 7.4 Los pacientes con aparatología fija ortodóncica, considerados de alto riesgo cariogénico, deben usar enjuagatorios diarios de NaF al 0,2% como medida preventiva, con el objeto de evitar las lesiones que se observan en la fotografía (sin perjuicio de otras aplicaciones tópicas complementarias).

Indicaciones: En general, se recomienda el uso de enjuagatorios diarios (de preferencia al 0.2%) en pacientes con gran actividad cariogénica, o alto riesgo de exacerbación de caries, Específicamente en: * Personas con disminución de su flujo salival (pacientes irradiados por cáncer de cara y cuello, anoréxicos, menopáusicas, diabéticos o por consumo de fármacos tranquilizantes, hipnóticos, sedantes, antihistamínicos, diuréticos y narcóticos). Pacientes portadores de aparatología fija ortodóncica; pacientes bloqueados intermaxilarmente o aquellos portadores de grandes rehabilitaciones protésicas fijas e implantes oseointegrados (ver figura 7.4).

*

Aplicación tópica de los fluoruros 127

* * *

Pacientes incapacitados para realizarse un buen control mecánico de su biofilm dental (Gómez y cols., 1982 y 1983). Pacientes con grandes retracciones gingivales y alto riesgo de caries radicular. Tratamientos no invasivos de lesiones incipientes, como terapias de remineralización.

años, redujo la incidencia de caries por superficie en un 25,4% después de ocho años de seguimiento, porcentaje que subió a un 44,4% al introducirse en el programa, un subprograma de sellantes de fosas y fisuras. Igualmente, el grupo de trabajo que participó en la Canadian Conference (1993) sobre la evaluación de las recomendaciones concernientes al uso de fluoruros, afirma que ante la evidencia disponible, los enjuagatorios al 0,2% son el método de elección para programas escolares. Al respecto Gaffar y Afflitto (1992) expresan igual opinión, estableciendo que si los enjuagatorios fuesen de uso diario, podrían alcanzar una reducción del índice COPS hasta de un 49%. Estudios efectuados en Chile, al usar enjuagatorios de NaF al 0,2% en jóvenes entre 16 y 20 años (tabla 7.3), en zona óptimamente fluorada, durante 40 meses y evaluados clínica y radiográficamente, se observó una disminución del incremento neto de superficies cariadas de un 38,1% con respecto del grupo control (Gómez y cols., 1991a). Anteriormente en un estudio similar en una zona no fluorada, en escolares de enseñanza básica entre 9 y 13 años de edad, después de 32 meses de estudio, se comprobó una reducción en el incremento neto de caries de un 38,5% (Molina y cols., 1987). Al respecto, Ripa en 1992 afirmó que los programas escolares basados en enjuagatorios fluorados, han probado ser un método versátil en el control de la caries dental, lográndose un promedio de reducción en su incidencia sobre un 30%, con más efectividad en poblaciones con mayor actividad cariogénica, siendo esta situación clínica la que debiera decidir su aplicación. Lo anterior, también es corroborado por Heidmann y cols.,1992; Johnston, 1994; ADA, 2006). Estudios de costo y efectividad, que consideraron el ahorro de consumos dentales, horas odontólogo

Contraindicaciones: * Pacientes que no controlen el reflejo de deglución, generalmente en los niños menores de seis años. * Comunidades que tengan un aporte de fluoruros a través del agua potable, en concentraciones óptimas o elevadas, a menos que los indicadores epidemiológicos lo justifiquen o que el riesgo individual indique su necesidad (Ministerio de Salud de Chile, 1998). Eficacia: Con relación a su eficacia clínica, existen dos clásicos estudios publicados en comunidades con y sin fluoruros en sus abastos de agua potable. (Heifetz y cols., 1982 y Driscoll y cols., 1982). Los estudios demuestran la eficacia de los enjuagatorios en reducir la incidencia de caries por sobre el 30% en comparación a los grupos controles. Con los enjuagatorios al 0,2% de uso semanal, se han logrado reducciones en la incidencia de caries hasta de un 57%, sugiriéndose como uno de los métodos más factibles, eficientes y convenientes (relación costo-efectividad), dentro de las técnicas de aplicación tópica (Heidmann y cols., 1992; Wei y Yiu, 1993; Pettersson, 1993; Johnston, 1994; Newbrun, 1999). Por su parte, Sterritt y cols. (1994), al estudiar los resultados de un programa de enjuagatorios en aproximadamente mil niños de entre seis y catorce

128 Fluorterapia en Odontología

y horas hombre en movilización, espera, tratamiento propiamente tal y confort del paciente, como también la durabilidad limitada de los materiales restauradores, mostraron en forma muy clara la conveniencia de la aplicación de este método, incluso en adultos jóvenes. En la tabla 7.4 se resumen las principales características y ventajas de un programa basado en enjuagatorios fluorados (Horowitz e Ismail, 1996). Procedimiento: La frecuencia de aplicación dependerá principalmente del riesgo cariogénico de los pacientes, de tal manera que a riesgo alto o moderado, se preferirá los enjuagatorios al 0,2 % usados diariamente.

* *

El enjuagatorio deberá durar mínimo un minuto, eliminando después todo el líquido de la boca. No se deben ingerir alimentos, a lo menos en los treinta minutos después del enjuagatorio.

Protocolo colectivo ( en escuelas según programa Ministerio de Salud - Chile, 1998):
* * Se realizarán treinta minutos antes o después del recreo. Disponer servilletas de papel, un vaso desechable para uso exclusivo y una superficie donde el vaso con enjuagatorio permanezca seguro. Indicar a los niños que se limpien la nariz, para mantener despejadas las vías nasales. Entregar a cada niño un vaso con la cantidad de fluoruro recomendada (7ml) al 0.2 %. Todos los niños, al mismo tiempo, iniciarán el enjuagatorio. Después de un minuto, los niños eliminarán totalmente el enjuagatorio bucal, vertiéndolo en el interior del vaso.

Protocolo individual
* * Se aplicará después de la técnica de higiene bucal habitual, de preferencia en la noche antes de acostarse. un dosificador plástico de En aproximadamente 5 a 10 ml, se depositará la solución, sin diluir.

* * * *

Aplicación tópica de los fluoruros 129

Tabla 7.4
a) b) c) d) e) f) g)

Principales características y ventajas de un programa escolar basado en enjuagatorios de NaF al 0,2 %

Requiere un mínimo de tiempo (15 min/ semana) Fácil de aprender y aplicar Bajo costo Supervisión delegada en personal capacitado Mínima interrupción del programa escolar Eficiente reducción en incidencia de caries (26% respecto del grupo control) Recomendable en zonas con o sin flúor, según riesgo

* * * *

Indicar que se sequen los labios con la servilleta y la depositen en el interior del vaso. Los niños no deben ingerir alimentos líquidos o sólidos en los siguientes treinta minutos. Anotar el registro de los niños participantes el día del enjuagatorio. Reforzar durante el procedimiento el componente educativo, con mensajes referentes al autocuidado en salud bucal y el uso de los fluoruros.

tacto y usadas con escobillas duras, con presión y tiempo prolongado, son capaces de desgastar hasta 25 μ de esmalte. Lo anterior corresponde, aproximadamente, a la profundidad lograda con un grabado ácido. Se acepta que una pasta no debe eliminar más de 3 a 8 μ, que gracias al fluoruro que contienen, éste sería repuesto en la superficie del esmalte pulida. Este hecho es muy controvertido. Según Tinanoff (1982), no hay forma de reponer ni el esmalte ni el fluoruro perdido por ésta acción. Según Ripa (1990), esta práctica debe ser eliminada. Es preciso recordar que una de las finalidades para usar pastas profilácticas sin fluoruros en una limpieza previa al grabado ácido, es remover la película, esmalte y flúor superficial, favoreciendo así un adecuado grabado ácido. Esto se consigue perfectamente con una mezcla de piedra pómez venteada y agua. Eficacia: Por todo lo anteriormente expresado, la eficacia de las pastas profilácticas en prevención de caries es nula, considerándose en la actualidad

Pastas para profilaxis fluoradas
Existe una gran variedad de pastas para profilaxis, las cuales tienen normalmente una concentración de 1,23% de ion fluoruro y cuyo objetivo es pulir las superficies coronarias y radiculares de los dientes. La diferencia principal entre ellas, radica en el grado de abrasión que producen, el cual depende del tamaño, forma y dureza de la partícula abrasiva, del tiempo que dure la acción, la presión con que se realiza y, por último, la calidad de la escobilla a utilizar. Se ha demostrado que las pastas que tienen piedra pómez con partículas perceptibles al

130 Fluorterapia en Odontología

Tabla 7.5

Promedio en el incremento del índice COPS en niños al usar gel acidulado semestral con y sin profilaxis previa*
Ripa y cols., 1984 Estudio a 3 años Katz y cols., 1984 Estudio a 2.5 años Houpt y cols., 1983 Estudio a 2 años

Tratamiento

Profilaxis c/F + gel F Autocepillado + gel F Sólo gel fluorado
* Ripa, 1990.

3,33 3,18 3,19

2,23 2,33 2,09

2,05 2,48 2,14

como innecesarias para este fin, debido que ni la película ni el biofilm dental impiden el adecuado intercambio iónico entre el esmalte y los fluoruros (Gómez y Benado, 1979; Horowitz e Ismail, 1996). En la tabla 7.5 se pueden observar los resultados clínicos obtenidos por tres grupos diferentes de investigadores, que evaluaron, en término de incidencia anual de caries, lo innecesario de la profilaxis previa a la fluoración tópica (Ripa, 1990). En consecuencia con lo anteriormente expuesto, las pastas fluoradas para profilaxis dental, solamente deberían usarse con mucha prudencia en los casos que se requiera pulir o suavizar superficies dentarias o restauraciones in situ (amalgamas), así como en desgastes coronarios, pulidos radiculares, destartrajes, etc.

Su habilidad en el control de la caries dental ha sido extensamente documentada, más que ninguna otra aplicación tópica y sus beneficios cariostáticos han sido ampliamente reconocidos y utilizados por la comunidad mundial. Más aun, se reconocen como el método más simple y racional en el control de la caries dental para los individuos de todas las edades (Organización Mundial de la Salud, 1994; Richards y Banting, 1996; Jones y cols., 2005; ADA, 2006). En la mayoría de los países se ha estimado que sobre el 90% de los dentífricos de mayor uso contienen flúor en diversas concentraciones y formulaciones, simples o combinadas entre sí. Desde que la Asociación Dental Americana en 1964 aceptó el primer dentífrico fluorado, han existido continuos esfuerzos por identificar y desarrollar dentífricos más eficaces, los que se han caracterizado por incluir abrasivos compatibles, cambios de pH y el aumento en la concentración de fluoruro además de diferentes formulaciones con base a fluoruro de sodio o monofluorfosfato; todo ello combinado con otros elementos químicos que controlan eficazmente la formación de tártaro y biofilm dental. Al respecto, la comunidad científica internacional concuerda que han sido las pastas dentales fluoradas las responsables de la declinación de las caries en la mayoría de los países industrializados (Ekstrand,

Pastas dentales o dentífricos fluorados
Presentación: Las pastas dentales fluoradas se encuentran disponibles en tubos de 50 a 130 gramos y en concentraciones que van desde 400 ppm a 5.000 ppm.

Aplicación tópica de los fluoruros 131

1995; Seif, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003; Baca, 2005; Kidd, 2005). Más aun, el utilizar pasta sin flúor en estudios experimentales humanos, es considerado actualmente como una falta grave a la ética profesional (Ellwood y cols., 2008). Su objetivo terapéutico consiste en mantener una sobresaturación constante de iones fluoruros en la saliva y/o en el biofilm, disminuyendo así la solubilidad del esmalte y cemento dentario, además de favorecer la remineralización de las zonas afectadas por desmineralización incipiente (Gómez y cols., 1993). Indicaciones: * * * * * * Uso diario, con una frecuencia mínima de dos veces al día, en todo tipo de pacientes, como medida preventiva básica. En complemento de terapias remineralizadoras de lesiones incipientes. En pacientes con ingesta frecuente de productos azucarados En pacientes con alto riesgo cariogénico (ver Capítulo 10, tabla 10.3). En individuos con flujo salival disminuido. En pacientes con recesión gingival y riesgo de caries radicular. Ver figuras 7.5 a), b) y c).

a)

b)

Con respecto a los adultos en estas tres últimas situaciones, están indicados especialmente los dentífricos con altas concentraciones de fluoruros (ver figuras 7.5), sin perjuicio de las aplicaciones de barnices fluorados -trimestral o semestralmenteacorde con la determinación de la actividad y riesgo cariogénico. Tratándose de niños entre dos y seis años, la higiene bucal debe ser efectuada bajo la supervisión de un adulto y debe usarse una pasta dental especialmente formulada para niños (500 ppm o menos). Ver figura 7.6.
c) Figuras 7.5 a), b) y c) Pacientes adultos con recesión gingival y riesgo de caries radicular, en quienes está indicado el uso de dentífricos con altas concentraciones de fluoruros.

132 Fluorterapia en Odontología

Contraindicaciones: * No usar pasta dental en menores de dos a tres años, especialmente en zonas con agua potable fluorada, por el comprobado riesgo de fluorosis (Gómez y Marianjel, 1994; Mascarenhas y Burt, 1998; Sinton y cols.,1998; Gómez y cols., 1999; Levy y cols., 2000). Recuérdese lo expresado en el capítulo 3, donde se deja bien establecido que existe una fuerte asociación entre fluorosis dental en dientes permanentes y uso de pasta fluorada antes de los 24 meses de edad (Conway y cols., 2005; Franzman y cols., 2006; Uribe y cols., 2008). La evidencia sugiere que no es prudente usar pastas formuladas para adultos en niños menores entre 2 a 5 años de edad.

*

Eficacia: Su eficacia, comprobada clínicamente, puede alcanzar entre un 25% hasta un 40% en la reducción de la incidencia de caries, determinándose un promedio de 24 % en las revisiones sistemáticas para escolares y adolescentes (Volpe y cols., 1993; Stephen, 1994; Stamm, 1995; Cameron y Widmer, 1997; Marinho y cols., 2007). Ver tabla 7.2. Existe una relación científicamente comprobada entre la concentración de los fluoruros en los dentífricos y su respuesta cariostática (De Paola, 1997; Mellberg, 1997), lo cual significa que se obtendrá una mayor remineralización y menor incidencia de caries con una mayor concentración de fluoruros. Contrariamente a lo anterior, Richards y Banting (1996) señalan que no ha sido suficientemente comprobada la mayor eficacia de los dentífricos que contienen sobre 1.100 ppm. Más aun, concentraciones inferiores pueden ser tan efectivas como las anteriormente señaladas.

Figura 7.6 Dentífricos fluorados especialmente formulados para niños entre tres y seis años de edad (menos de 500 ppm).

Al respecto, las recientes experiencias in vivo de Yamazaki y cols. (2007), indican que pequeñas concentraciones de fluoruros en la saliva pueden tener efectos benéficos importantes en la progresión y/o remineralización de lesiones del esmalte, así como en la disolución del mismo. En cuanto a las formulaciones con base a fluoruro de sodio o monofluorfosfato en concentraciones de 1.100 ppm, aquellas formuladas en base a NaF y un abrasivo compatible, poseen una biodisponibilidad de fluoruros significativamente mayor que las formuladas con Na2FPO3 (Gómez y cols., 1991b), aun cuando ambas clínicamente tienen similar

Aplicación tópica de los fluoruros 133

eficacia. Por esta razón, las dos formulaciones han sido aprobadas por la Asociación Dental Americana como eficaces en reducir la incidencia de caries. Acorde con el conocimiento actual de los mecanismos cariostáticos de los fluoruros, existe una relación dosis – respuesta entre la concentración de flúor en las pastas y su efecto cariostático, de tal manera que un aumento de 500 ppm se traduce en un 6% más de eficacia (Ellwood y cols.,2008).

Procedimientos y Protocolos
Niños de 2 a 6 años *

(Ministerio de Salud de Chile, 1998)

Depositar el dentífrico infantil en el cepillo seco, a lo ancho de éste, en una cantidad de 0,5 g, que equivale al tamaño de una arveja o lenteja. Ver figura 7.7. Realizar el cepillado por un adulto, a lo menos una vez al día, abarcando todas las superficies dentales, en forma secuencial, durante dos a tres minutos. Enjuagar vigorosamente con agua para eliminar el excedente de pasta dental. Evitar que el niño trague la pasta dental.

*

Figura 7.7 Cantidad de dentífrico recomendada para niños entre dos y seis años (tamaño de una lenteja).

adulto, con una cantidad mínima de pasta dental y cuidando que el niño expectore todo el remanente de pasta que permanezca en su boca. Niños (mayores de 6 años ) y adultos. * Depositar el dentífrico infantil o adulto, en el cepillo seco, en una cantidad equivalente a 1 g de pasta, lo cual corresponde a 1 cm. Cepillar los dientes, abarcando todas las superficies dentales, en forma secuencial, durante dos a tres minutos. Enjuagar suavemente con agua para eliminar el excedente de pasta dental.

* *

Una reciente revisión sistemática sobre el uso de pastas dentales fluoradas en preescolares, efectuada con la participación de este autor, (Uribe y cols.,2008), determina que el uso de pasta dental en preescolares es una práctica fundamentada en evidencia científica y que con el objeto de aumentar su eficiencia y disminuir los riesgos de fluorosis es necesario que se envíe un mensaje claro a los pacientes con la información que el cepillado en preescolares debe comenzar a partir de los dos años y no antes, con una frecuencia de dos veces al día luego de las comidas, supervisado por un

*

*

A título de resumen, en la tabla 7.6 se exponen los productos fluorados de mayor uso en la práctica clínica; sean éstos de aplicación profesional o usados por el propio paciente.

134 Fluorterapia en Odontología

Tabla 7.6
Producto Soluciones

Productos fluorados de mayor uso en la práctica clínica
Sal NaF Concentración 2% de sal ppm 9.200 Uso clínico Topicación profesional por cuadrantes Topicación profesional por cuadrantes Topicación profesional por hemiarcada Topicación profesional por hemiarcada Aplicación en cubetas Aplicación en cubetas Aplicación para adultos

SnF2

8% de sal

19.400

Barnices

NaF

5% de sal

22.600

Silano /F

0,1% de ion F

1.000

Geles

NaF ácido NaF neutro SnF2

1,23% de ion F 2% de sal 0,4% de sal

12.300 9.000 970

Enjuagatorios

NaF

0,025% de sal 0,05 % de sal 0,2% de sal

113 226 910

Colutorios diarios por el paciente Colutorios diarios por el paciente Colutorios semanales por el paciente

Pastas para profilaxis

NaF acidulado

1,23 % de ion F

12.300

Profilaxis profesional

Dentífricos

NaF

0,11 % de sal 0,22 % de sal 0,32 % de sal 1% de sal

500 1.000 1.500 5.000

Cepillado infantil supervisado Autocepillado adulto Autocepillado adulto Autocepillado adulto de alto riesgo

Na2 FPO3

1,14% de sal 0,76 % de sal 0,38 % de sal 0,30 % de sal

1.500 1.000 500 400

Autocepillado adulto Autocepillado adulto Cepillado infantil supervisado Cepillado infantil supervisado

Aplicación tópica de los fluoruros 135

Productos que contienen Clorhexidina y Flúor
Al revisar la evidencia publicada, es evidente que, a pesar que la clorhexidina y el flúor (específicamente el fluoruro de sodio) tienen cargas eléctricas opuestas entre sí, ambos se pueden combinar sin perder sus propiedades individuales. Varios estudios in situ bien controlados, permiten evidenciar que no hay incompatibilidad entre clorhexidina y fluoruro de sodio. Mas bien se ha comprobado un claro sinergismo al potenciar sus propias efectividades clínicas,

tanto antimicrobianas como remineralizantes, respectivamente (Sorvari y cols., 1994; Pienihäkkinen y cols., 1995; Petersson y cols., 1998 y 2000; BeltránAguilar y cols., 2000; Zaura-Arite y ten Cate, 2000; Emilson, 2008). Numerosos autores han enfatizado que estas combinaciones estarían indicadas especialmente en pacientes de alto riesgo. ( Donnelly y Larjava, 2000). No obstante lo anterior, se recomienda seguir cierta frecuencia y tiempo de aplicación cuando ambos agentes terapéuticos pretenden usarse, ya sea juntos o por separado. Para tales efectos se sugiere considerar lo expuesto en la tabla 7.7.

Tabla 7.7
a)

Recomendaciones clínicas para el uso combinado de clorhexidina y fluoruros

Cuando se use una pasta que contiene Lauril sulfato de sodio, la clorhexidina debe usarse a lo menos 30 minutos antes o después de usar dicha pasta, dado que ambos productos juntos disminuyen sus respectivas propiedades.

b) c)

Cuando la pasta contiene fluoruro de sodio y no Lauril sulfato de sodio, no hay incompatibilidad al usarlas combinadamente. Si se han de usar los dos productos por separado, use primero la clorhexidina y después el producto con fluoruro de sodio, teniendo en consideración que éste último se puede usar inmediatamente después de usar la clorhexidina.

136 Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes
1. El uso de fluoruros tópicos en el control de la caries dental, sigue siendo la estrategia más utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente con sus principales mecanismos cariostáticos, cuya acción fundamental se ejerce por vía tópica. 2. Los distintos productos fluorados disponibles en el mercado deben ser aplicados racionalmente acorde con la edad y riesgo del paciente, así como con su conveniencia y efectividad (ver capítulo 10). 3. Las soluciones de fluoruros de aplicación profesional han ido decreciendo en la práctica clínica, por su técnica de aplicación poco expedita y su rápida eliminación (clearance) del medio bucal. 4. Por su parte, los barnices fluorados se perfilan como uno de los métodos más eficientes y eficaces de aplicación profesional, por su capacidad de liberación lenta y permanente de iones fluoruros al medio salival, su fácil aplicación, su baja toxicidad y su gran efectividad en reducir la incidencia de caries. 5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros), presentan una relación costo – efectividad muy baja con relación a otros productos fluorados, aparte de su potencial toxicidad. Su uso, en ausencia de otro producto mejor, se recomienda sólo para pacientes de alto riesgo y en tratamientos muy personalizados. 6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales, se evidencian como los procedimientos de elección en programas escolares, dada su excelente relación costo – efectividad, su baja toxicidad, buena aceptación y mínimo tiempo de aplicación. 7. Respecto de las pastas profilácticas, no tienen ninguna aplicación en prevención de caries, por lo tanto su uso se restringe a otras situaciones clínicas. 8. Los dentífricos son los agentes fluorados tópicos de mayor uso en el ámbito mundial, los que cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus concentraciones, es preciso puntualizar que cada uno de ellos tiene una indicación muy específica acorde con la edad, las condiciones clínicas y el nivel de riesgo cariogénico del paciente. 9. El cepillado con pastas dentales fluoradas en preescolares debe comenzar a partir de los dos años y no antes, especialmente en zonas fluoradas, con una frecuencia de dos veces al día luego de las comidas, supervisado por un adulto, con una cantidad mínima de pasta dental y cuidando que el niño expectore todo el remanente de pasta que permanezca en su boca. 10. Los dentífricos de alta concentración (2.500 a 5.000 ppm) se indican preferentemente en adultos con alta actividad o riesgo de caries. 11. Tanto el fluoruro de sodio como la clorhexidina combinados en un mismo producto - y en ausencia del lauril sulfato de sodio - no pierden sus propiedades individuales.

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización
Gómez S. y Emilson CG.
Introducción El proceso de desmineralización El proceso de remineralización Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

144 Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a caries dental es una enfermedad mediada por bacterias (biofilm dental) que puede iniciarse en cualquier superficie expuesta del diente donde se les permita colonizar por cierto período de tiempo (Fejerskov y cols., 2008). Se sabe que la formación del biofilm dental es un proceso natural, fisiológico y universal en la cavidad bucal, cuya colonización, organización y metabolismo le permite estar constantemente activo, por lo cual cada vez que se ingieran carbohidratos fermentables, producirá ácidos, lo que inducirá un caída del pH, iniciándose el proceso de desmineralización. Kidd y Fejerskov (2008), opinan con toda propiedad, que la actividad metabólica del biofilm – y por lo tanto el inicio del proceso de la caries – son eventos que no pueden ser prevenidos o evitados, pero sí controlados en su magnitud y progresión. Por otra parte, existe en la cavidad bucal un mecanismo biológico natural, de características físico – químicas, mediante el cual la integridad de los tejidos duros del diente es mantenida por la inclusión de minerales procedentes de la saliva, especialmente en aquellas áreas afectadas por desmineralización. Es lo que se conoce como el proceso de remineralización (ten Cate y cols., 2008). No obstante lo anterior, y acorde con muy recientes comunicaciones, este último término (remineralización), debe ser usado con precaución, ya que en la actualidad está siendo revisado por estimarse controversial y sobreutilizado pues, en opinión de algunos expertos, una lesión “remineralizada” correspondería más precisamente a una lesión “detenida” en su progreso. Súmese a lo anterior, que los cambios clínicos observados (desvanecimiento de la mancha blanca y reaparición

de un esmalte brillante) están asociados a una lesión detenida y son en parte explicados por el desgaste y pulido superficial de la zona más externa de la lesión. En otras palabras, los signos clínicos de “reparación” de la lesión no son todo lo real que uno pudiese esperar, ya que ésta (la lesión), siempre permanecerá como una cicatriz sub-superficial con una bien pulida zona exterior, lo que comúnmente llamamos “ lesión remineralizada” (Fejerskov y cols., 2008). Sin perjuicio de lo expresado anteriormente, ha pasado casi un siglo desde que Head (1912), mencionó por primera vez que el esmalte “reblandecido” por ácidos se endurecía parcialmente después de su inmersión en saliva. Con el pasar de los años esta observación fue demostrada mas allá de toda duda (Darling, 1967; Lenz, 1967; Featherstone y cols., 1982; Silverstone, 1985; Arends y Cristoffersen, 1990; ten Cate, 1990; White, 1995; Arends, 1995; Fejerskov y Clarkson, 1996; Francci y cols., 1999; Bynum y Donly, 1999; Al-Khateeb y cols., 2000; Chow y cols., 2000; Featherstone, 2000; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Yamazaky y cols., 2007).

El proceso de desmineralización
No obstante lo enunciado en la introducción, es necesario comprender el proceso de la caries dental en forma integral para poder explicarse con claridad cómo, cuándo y dónde actúan los fluoruros en dicho proceso. Por esta razón, debemos esquematizar, simple y gráficamente , que en el proceso de la caries actúan varios factores (es un proceso multifactorial), destacándose entre ellos el esmalte (entiéndase además a la dentina y el cemento radicular), como un elemento sólido, compuesto por sales de

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 145

Sólido

Saliva

Figura 8.1 El esquema muestra la saliva sobresaturada iónicamente con los elementos constitutivos de la hidroxiapatita del esmalte.

hidroxiapatita y fluorapatita, y rodeados por un fluido muy importante, la saliva. Tanto el esmalte como la saliva interactúan dinámicamente, dado que esta última se considera sobresaturada de iones libres de Ca++, PO4 y F- con respecto a un esmalte sano y normal, que sólo tiene sales. Es por ello que los expertos han considerado a la saliva como un verdadero esmalte líquido, pues contiene en forma iónica todos los elementos constitutivos de un esmalte sólido (figura 8.1). Entre ambos factores se formará un tercer componente, considerado como una verdadera interfase: el biofilm dental, cuyo fluido en estrecho contacto con el diente, se verá constantemente Sólido

influenciado por el siempre activo metabolismo glicolítico de sus componentes bacterianos acidogénicos. No obstante, si el fluido del biofilm permanece en niveles de pH por sobre 5.5, lo que es insuficiente para solubilizar las sales constitutivas del esmalte, éste permanecerá en estado sólido dado que la gradiente de difusión iónica será desde los fluidos sobresaturados hacia los insaturados, es decir, desde la saliva y/o biofilm hacia el esmalte, manteniendo así su integridad. (figura 8.2). Es preciso señalar que, si así no fuese, tarde o temprano el esmalte y/o cemento radicular se disolverían en boca por las simples leyes de la química elemental, tal como un trozo de sal en un vaso de agua pura. Saliva

Biofilm pH > 5.5
Figura 8.2 La figura esquematiza como la gradiente de difusión iónica se manifiesta desde los fluidos sobresaturados hacia los insaturados, manteniendo la integridad de los tejidos duros del diente.

146 Fluorterapia en Odontología

Esmalte

Fluido del biofilm

Figura 8.3 El esquema muestra como al invertirse la gradiente de difusión iónica (flechas), se obtiene en cierto tiempo una pérdida neta de minerales, lo que genera una lesión de caries.

Biofilm pH 5.5 - 4.5

Pero el proceso cambiará dramáticamente cuando entre en juego un cuarto factor, los hidratos de carbono fermentables que, por una parte alterarán la ecología del biofilm dental, exacerbando la flora acidogénica en perjuicio de la flora amigable (teoría ecológica de la caries) y por otra, trastocando la sobresaturación de Ca++ y PO4 en la saliva (ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Kidd, 2005; Takahashi y Nyvad, 2008). Esta baja del pH (< a 5.5), producirá en cierto tiempo, cambios sustanciales en el esmalte, hidrolizando sus sales en sus componentes iónicos, los que al alcanzar niveles de sobresaturación con respecto a los fluidos que le rodean, invertirán la gradiente de Esmalte

difusión iónica, obteniéndose en cierto tiempo una pérdida neta de minerales en los tejidos afectados. Se inicia así, a niveles ultraestructurales, una desmineralización, episodio inicial del proceso de la caries (figura 8.3). Es preciso hacer notar que gracias a que la superficie del esmalte siempre está en contacto con la saliva, esta zona se verá favorecida - como ninguna otra – a subsecuentes instantes de remineralización, manteniendo así una estructura semi-permeable a niveles iónicos y “no cavitada” a niveles clínicos. Fluido del biofilm

Biofilm pH 5.5 - 4.5
Figura 8.4 El esquema muestra como al existir una sobresaturación iónica de fluoruros en los fluidos que rodean al esmalte, se fovorecerá la reprecipitación de minerales en la zona superficial de la lesión.

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 147

Esmalte

Fluido del biofilm

Figura 8.5 La figura esquematiza como la lesión termina cavitándose ante cierta presión, al no existir una sobresaturación de fluoruros que retarden o controlen su progresión.

Biofilm pH 5.5 - 4.5

Igualmente, este proceso estará positivamente influenciado si la saliva y/o biofilm tienen fluoruros iónicos disponibles para primeramente, evitar la salida de iones de Ca++ y PO4 desde el interior del esmalte (cuerpo de la lesión) y en segundo término, favorecer la reprecipitación de estas sales en la zona superficial, reconstituyendo así aquellos cristales parcialmente desmineralizados (figura 8.4). He aquí los dos mecanismos cariostáticos más importantes de los fluoruros en el proceso de la caries. Para una mejor comprensión de lo explicado tan esquemáticamente, se sugiere al lector remitirse al capítulo 5. Comprendido lo anterior, es fácil imaginar lo que sucederá si no hay fluoruros disponibles en cantidad suficiente en la saliva y/o biofilm (sobresaturados con respecto al esmalte): la lesión se cavitará antes de lo previsto sin que nada ni nadie retarde o controle su progresión (figura 8.5). Tan sólo un perfecto control del biofilm cariogénico en la zona afectada puede subsanar el dramático evento anterior, lo que sabemos no siempre es posible de realizar, ni oportuna ni eficientemente.

En síntesis, el proceso de la caries debe entenderse como una disolución química localizada en aquellas superficies del diente cubiertas por un biofilm acidogénico. Igualmente, que este biofilm es la resultante de un cambio ecológico en su flora microbiana como consecuencia de una dieta rica en sacarosa , y que por los descensos de pH generados, determinará una ruptura en el dinámico equilibrio químico existente entre los minerales del diente y el fluido del biofilm que le rodea, produciéndose en el tiempo (por sucesivas fluctuaciones de pH ) una pérdida neta de minerales, que se iniciará en la superficie del diente, continuando posteriormente, y con mayor énfasis, en la zona sub-superficial. Por otra parte, la evidencia científica aportada por Larsen y cols., (1976); ten Cate y Duijsters (1983); ten Cate y cols., (2003); Kidd, (2005) y Yamazaki y cols., (2007), permiten reafirmar que los fluoruros interfieren en la pérdida de minerales, disminuyendo la solubilidad del esmalte y/o cemento expuesto, a la vez que favorecen su remineralización, especialmente en la zona más superficial (Ellwod y cols., 2008).

148 Fluorterapia en Odontología

Figura 8.6 El proceso de la lesión de caries en ausencia o presencia de fluoruros, en los fluidos que rodean al diente.

El proceso de remineralización
Los expertos han definido al proceso de remineralización como “cualquier modificación de las estructuras duras del diente por inclusión de minerales en su interior, cuando previamente han sido desmineralizadas”. Ver figura 8.6 Hoy en día este proceso se puede observar en experiencias in vitro, in vivo e in situ, donde lesiones incipientes de esmalte, natural o artificialmente producidas, son sometidas a la exposición prolongada de la saliva humana o líquidos sintéticos remineralizantes (Gómez y cols., 1993; Stookey y cols., 1995; Zero, 1995; Iijima y cols., 1999; Iijima y Takagi, 2000; Yamazaki y cols., 2007). Como se ha explicado previamente, se requiere la ocurrencia de un período de desmineralización para luego permitir el proceso de remineralización. Es así como en la cavidad bucal los tejidos duros del diente están constantemente sometidos a períodos

alternados de desmineralización y remineralización de intensidad y duración muy variables, donde ocurre un intercambio continuo de minerales hacia fuera y dentro del diente. Al respecto, es de fundamental importancia comprender que la caries es un proceso dinámico que se caracteriza por experimentar estos dos sucesos antagónicos, y por lo tanto, bajo condiciones modificables, no existen razones para que el inicio de la lesión no pueda ser revertido parcialmente o controlado en su progresión. La remineralización, es el proceso natural de reparación que la naturaleza le tiene reservado al esmalte y cemento dental parcialmente desmineralizados, para mantener sus integridades en el tiempo. Igualmente, esta remineralización se produce principalmente a expensa de los cristales más superficiales parcialmente desmineralizados, ya que la formación de cristales totalmente nuevos es un mecanismo infrecuente (ten Cate y cols., 2008).

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 149

Tabla 8.1

Aumento promedio de la dureza superficial de lesiones incipientes remineralizadas en saliva con y sin fluoruros.
Dureza antes 124 118 Dureza después 197 138 Valor remineralización (Vickers) +73* +20 * p < 0,05

Saliva con flúor Saliva sin flúor
Referencia: Gómez y cols., 1993.

Este proceso es producido por la saliva, la cual provee de calcio y fosfato continuamente a la superficie de los dientes, en concentraciones que pueden inhibir la desmineralización producida por los ácidos metabolizados en el biofilm dental, pudiendo remineralizar - o al menos detener - las etapas iniciales de la formación de la lesión. Por lo tanto, este proceso puede ocurrir naturalmente en la cavidad bucal a relativa baja sobresaturación de la saliva (Robinson y cols., 1992; Edgar y Higham, 1995; Ogaard, 1999). Para comprender mejor el proceso de remineralización, debemos tener muy en claro que el esmalte es una superficie de material poroso formado por cristales de apatita carbonatada dentro de un matriz de agua, proteínas y lípidos. El proceso de difusión durante la des y/o remineralización debe realizarse a través de esta matriz, y será obviamente influido por las propiedades químicas y físicas de ésta (Kodaka y cols., 1992). Igualmente, es importante tener presente las clásicas observaciones de Koulorides y Housh (1983), quienes comprobaron que el reemplazo de minerales perdidos durante la desmineralización, no se produce en forma total y absoluta, lográndose con la remineralización tan sólo recuperar alrededor de un 25% de la dureza superficial inicial.

No obstante lo anterior, la completa reconstitución de la densidad mineral no representa un impedimento para el aumento de la resistencia del esmalte ante subsecuentes desmineralizaciones. Al respecto, Gelhard y Arends (1984), concluyeron en sus estudios, que la remineralización de las lesiones subsuperficiales es muy lenta y que la completa remineralización a niveles óptimos, posiblemente tome varios años. Este concepto ha sido compartido por diversos investigadores, entre ellos ten Cate y Featherstone (1996); ten Cate y cols., (2003); Kidd, (2005); ten Cate y cols., (2008). Ver figuras 8.7a, 8.7b, 8.7c y 8.7d. Estudios similares realizados por el autor (1993), indican que lesiones incipientes del esmalte remineralizadas en saliva natural y en ausencia de fluoruros - en el mejor de los casos- logran aumentar su dureza superficial inicial alrededor de un 17% (tabla 8.1). Como podrá apreciarse más adelante, la presencia del ion fluoruro en la saliva aumentará significativamente este porcentaje, jugando un rol fundamental en la optimización del proceso de remineralización. Es necesario reiterar que, acorde con muy recientes comunicaciones, el término remineralización debe ser usado con precaución, ya que en la actualidad está en revisión por estimarse controversial y sobreutilizado. (Fejerskov y cols., 2008).

150 Fluorterapia en Odontología

8.7a

8.7b

8.7c

8.7d

Figura 8.7a Corte sagital macroscópico de una lesión activa no cavitada, en el esmalte (mancha blanca). Figura 8.7b Microscopía Electrónica de Barrido (MEB), de una lesión similar a la 8.7a, donde los poros del esmalte se muestran con sus diámetros muy ampliados, característica general de una superficie de esmalte desmineralizada. Figura 8.7c Corte sagital macroscópico de una lesión detenida en el esmalte dentario (remineralizada). Figura 8.7d Microscopía Electrónica de Barrido (MEB), de una lesión similar a la 8.7c, donde los poros del esmalte se muestran con sus diámetros disminuidos, característica general de una lesión de esmalte remineralizada.

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 151

Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita
Como un complemento de lo expuesto anteriormente, es preciso recordar que en todos estos procesos, el ion fluoruro se incorpora a la hidroxiapatita mediante diversas reacciones que se pueden resumir en los siguientes mecanismos: Adsorcion: La adsorción es una captación no específica sobre la superficie del cristal que implica la participación de fuerzas electrostáticas entre los iones. Es un proceso rápido, fácilmente reversible, que predomina durante las primeras horas de exposición a los fluoruros (figura A).
FFFFF-

F-

OH

Figura B Representación esquemática del cristal de hidroxiapatita, que ilustra el intercambio heteroiónico.

Recristalizacion: Cuando ocurre una disolución ácida del cristal en presencia de iones fluoruros le sigue una reprecipitación con base a fluorhidroxiapatita. La recristalización es un proceso lento pero incorpora grandes cantidades de fluoruros, especialmente en un ambiente de pH bajo. Es así como la utilización terapéutica de fluoruros acidulados se sustenta principalmente en la optimización de la recristalización (figura C).

F-

Figura A Representación esquemática del crital de hidroxiapatita, cuya superficie capta los iones fluoruros, atraídos por fuerzas electrostáticas.
10Ca + 6PO4

2F

Intercambio: La sustitución de iones idénticos, como ion calcio por otro ion calcio, sin alterar la estructura del cristal, es un ejemplo de intercambio isoiónico. Sin embargo el intercambio de iones de fluoruros por grupos hidroxilos produce cambios en la composición y propiedades físicas del cristal de hidroxiapatita. Esta última reacción es considerada un intercambio heteroiónico, que en la práctica aumenta la resistencia de la hidroxiapatita a la disolución ácida (figura B).

Figura C Representación esquemática del proceso de recristalización, donde el cristal de hidroxiapatita, parcialmente disuelto, se reconstituye con base a fluorhidroxiapatita.

Precipitación: La formación de flúorhidroxiapatita, con el consiguiente crecimiento del cristal (figura D), también ocurre espontáneamente por depósito o decantación (precipitación) de iones de calcio, fosfatos y fluoruros presentes en el medio inmediato.

152 Fluorterapia en Odontología

Por esta razón, la precipitación es una interacción fisico-química natural que por sí misma sustenta la aplicación de fluoruros y en parte explica el éxito de las acciones preventivas. Ver figura 8.8.

10 Ca + 6PO4 + 2F

Ca10(PO4)6F2

cavidades, los expertos atribuyeron este fenómeno a los beneficios sistémicos derivados de ingerir agua fluorada. Hoy en día, como se ha señalado en los capítulos anteriores, el conocimiento de cómo funciona el ion fluoruro ha cambiado. Estudios epidemiológicos han sugerido que para disminuir la prevalencia de esta enfermedad, se requiere una constante exposición tópica de por vida, lo que significa una presencia permanente en los fluidos que rodean al diente. Al respecto, los estudios iniciales no reconocieron el efecto tópico colateral de la fluoración del agua potable, no obstante en la actualidad, los científicos están de acuerdo que la clave de su efectividad no radica tanto en la presencia del ion fluoruro en la estructura del esmalte, sino que en la solución que lo rodea (fluido del biofilm dental y saliva). Consecuente con lo anterior, los expertos han determinado que lo más significativo del fluoruro es su habilidad para inhibir la desmineralización del esmalte y cemento (Larsen y Bruun, 1994), junto con su capacidad para promover su remineralización (Featherstone, 2000., Yamazaki cols., 2007 y ten Cate y cols., 2008), reconociéndose a este último proceso como el más importante desde el punto de vista clínico (Kidd, 2005). Con relación a esto último, el ion fluoruro en la interfase superficial biofilm-lesión, promueve la reparación de aquellos cristales parcialmente disueltos, los cuales muchas veces son de mayor tamaño y menos solubles que los originales. El ion fluoruro juega un papel importantísimo en estas lesiones por dos razones principales: la primera, es que el fluoruro encaja tan bien en la estructura del cristal por intercambio heteroiónico, que el producto resultante es capaz de existir en un estado de menor energía que la misma hidroxiapatita y

Figura D Esquema de ilustra como se produce el crecimiento del cristal de hidroxiapatita por precipitación de minerales en su estructura.

Acreción: Por último, se debe recordar que la adquisición de iones fluoruros durante la amelogénesis se denomina acreción. Es pertinente dejar establecido que las reacciones de acreción, adsorción e intercambio heteroiónico de fluoruros son, en mayor medida, responsables del aumento en la resistencia a la desmineralización; en tanto la recristalización y la precipitación son, principalmente, las reacciones responsables del proceso de remineralización (Brown y cols., 1991).

Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización
Por más de 60 años, el rol de los fluoruros en la disminución de la prevalencia de caries ha sido aceptado como fundamental por la comunidad odontológica, siendo una de las recomendaciones avaladas por evidencia científica de primer nivel (Lewis e Ismail, 1994, reviewed 1998; Azarpazhooh y Main, 2008). En un principio, cuando las experiencias científicas demostraron que los fluoruros prevenían las

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 153

Figura 8.8 Microscopía Electrónica de Barrido que muestra los precipitados de fluoruro de calcio sobre el esmalte después de haber aplicado in vivo barniz fluorado. (Microfotografía cortesía de las Dras. Alejandra Martínez B. y Tatiana Reciné L.)

por lo tanto, es menos soluble. La segunda razón, es que otras especies de fosfato de calcio que se forman, sufren una conversión casi total a fluorapatita cuando el ion fluoruro está presente, siendo este último proceso de gran importancia en la remineralización (Savage, 1983). La presencia del ion fluoruro en la saliva es de vital trascendencia para el proceso de remineralización. La concentración de este ion en los fluidos orales va desde lo indetectable hasta 20 ppm, dependiendo de las exposiciones del individuo a agentes fluorados. La mayoría de los individuos tienen concentraciones que oscilan entre 0,01 a 0,1 ppm. Existen estudios que han concluido que una diferencia de tan solo

0,02 ppm en la saliva puede ser determinante para explicar porque un niño es caries-resistente o cariesactivo (Miller, 1991). Últimamente se ha observado que, modestos incrementos en la concentración de fluoruros salivales - en niveles inferiores a 0,1 ppm - resulta en importantes reducciones en la pérdida de minerales causada por los ácidos de el biofilm dental(Larsen y Bruun, 1994; Yamazaki y cols., 2007; ten Cate y cols., 2008). Lo anterior es explicado porque, en principio, el esmalte dental puede disolverse según los grados de insaturación de fluorapatita e hidroxiapatita que

154 Fluorterapia en Odontología

FIGURA 8.9

Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización y como interfieren en la de perdidad de minerales durante la desmineralizacion
Y el fluido que rodea al diente está El resultado clínico es la Ya que se produce en el esmalte y/o cemento

Cuando el pH es

Mayor de 5,5

Sobresaturado de HAP

Remineralización

Hidroxiapatita (HAP) Fluorapatita (FHA) Redeposición de FHA Desmineralización de la HAP subsuperficial superficial y

Redeposición de

Sobresaturado de FHA*

Entre 5,5 y 4,5

Sobresaturado de FHA* Instaurado de HAP

Lesión de caries

* indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente - para que se produzca la reacción indicada.

Figura 8.9 Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización y como interfieren en la pérdida de minerales durante la desmineralización. * Indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente-para que se produzca la reacción indicada.

exista en la fase acuosa que le rodea (léase fluido del biofilm), con respecto de la estructura del esmalte. (Ver figura 8.9). Cuando el pH del biofilm dental se acerca a la neutralidad (mayor que 5,5 ) y gracias al intercambio con la saliva, está sobresaturado de fluorapatita e hidroxiapatita respecto del esmalte, por razones fisicoquímicas de gradientes de difusión y tasas de disolución o precipitación de ambas sales, debe esperarse que en el esmalte o cemento previamente desmineralizados, se produzca una redeposición de minerales (proceso de remineralización). Por el contrario, si el pH en el biofilm desciende bajo 5,5 y coexiste con una insaturación de hidroxiapatita en sus fluidos, se promoverá la disolución de la hidroxiapatita del esmalte o cemento, especialmente en su zona subsuperficial. No obstante, gracias a la permanente presencia de fluoruros en la saliva (aun en concentraciones tan

bajas como 0.1 ppm) y a pesar de la baja de pH, la fluorapatita en el fluido permanecerá sobresaturada, lo que favorecerá la formación de fluorapatita superficial, reduciendo así la mayor pérdida de minerales. Lo interesante es que este efecto aumenta con una mayor presencia de fluoruros en el medio salival (Larsen y Bruun, 1994; ten Cate y cols., 2003., Yamazaki y cols., 2007). En conclusión, si no hubiese suficientes fluoruros en el fluido del biofilm dental (vía salival), no habría sobresaturación de fluorapatita en él y por lo tanto, no habría redeposición de minerales en el esmalte o cemento (dirección de la reacción hacia la derecha en la figura 8.9), lo cual se traduciría en una mayor pérdida de éstos al prevalecer la disolución superficial (dirección de la reacción hacia la izquierda). Lo anterior, llevaría a que la lesión se cavite en un lapso menor de tiempo. Es así como la evidencia química, clínica y epidemiológica demuestran que los fluoruros

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 155

interfieren en la disolución del esmalte o cemento reduciendo su pérdida de minerales, siendo lejos el factor más importante en la prevención de caries. Por el contrario, la inhibición de la desmineralización no guarda relación con el contenido de fluorapatita en el interior de la estructura de dichos tejidos. Súmese a lo dicho, que aproximadamente sólo el 2% del fluoruro que está concentrado en el fluido del biofilm se encuentra en estado iónico, lo que es una cantidad insuficiente para inhibir directamente su metabolismo. No obstante, cuando el pH desciende en el biofilm, los iones de fluoruro son liberados de las zonas mineralizadas, alcanzando en su fluido niveles iónicos superiores al 30%, el que unido al hidrógeno, formarán moléculas de HF, conociéndose que ésta es la forma de transporte más eficiente para el ion fluoruro, no sólo hacia el interior del esmalte, sino que también hacia el protoplasma bacteriano (Squassi, 1992; ten Cate, 1999; Clarkson y cols., 2000). Experiencias efectuadas tanto in vitro como in situ han demostrado que la presencia del ion fluoruro en el

medio remineralizador es la forma más eficiente para disminuir la desmineralización y subsecuentemente, promover y optimizar el proceso de remineralización de las lesiones incipientes. Esta acción se traduce en hechos claramente observables, a saber: 1. El tamaño de la lesión es menor y su progresión es más lenta, debido a la constante reincorporación de minerales (Attin y Hellwig, 1992). Ver figura 8.10a 2. La apariencia histológica de la lesión es diferente, pues la zona superficial del esmalte se aprecia relativamente intacta y de mayor grosor que sus b controles (Schemehorn y cols., 1992). Ver figura 8.10 3. Por efecto de la remineralización, aumenta la dureza en dicha zona superficial, la cual es posible medir con microprocesadores y cuantificar computacionalmente en imágenes digitalizadas (Corpron y cols., 1992). Al respecto, Gómez y cols. (1993), ratificando éstas experiencias, han observado que cuando el fluoruro está presente en la saliva, la dureza superficial de

Figura 8.10a Corte sagital de una lesión incipiente no cavitada, donde se aprecia la detención de su progresión al haberse remineralizado.

Figura 8.10b Corte sagital de una lesión incipiente proximal donde se evidencia la zona superficial del esmalte relativamente intacta y de mayor grosor debido al proceso de remineralización.

156 Fluorterapia en Odontología

8.11a

8.11b

Figura 8.11 a Lesiones incipientes cervicales (flechas) consecutivas a la acción prolongada del biofilm dental. Figura 8.11 b Etapas de remineralización de las lesiones incipientes cervicales de la figura 8.11 a después del uso de enjuagatorios y dentífricos fluorados.

las lesiones incipientes remineralizadas aumenta entre un 48 y un 59%, en relación al 17% alcanzado cuando el proceso se realiza en ausencia de fluoruros en la saliva (tabla 8.1). Por todos los antecedentes analizados, se puede concluir que la importancia de los fluoruros en el proceso de remineralización es ampliamente aceptado. Como contrapartida, la interrupción de su presencia en el medio salival dará como resultado inevitable un aumento en la incidencia de lesiones cavitadas (Kalsbeek y cols., 1992; American Dental Assoc., 1999). Por consiguiente es posible que, en un paciente sin experiencias de caries, muchas superficies proximales puedan tener lesiones incipientes que se mantienen a niveles subclínicos por medio de una remineralización continua. Si los fluoruros no se encuentran disponibles en el medio salival, las lesiones pueden progresar hasta volverse detectables, tanto visual como radiográficamente. Sin embargo, mientras no ocurra la cavitación, estas lesiones aun son controlables por el proceso de remineralización.

Las lesiones una vez remineralizadas en presencia de fluoruros son más resistentes a un nuevo proceso de desmineralización, lo cual es explicado en parte por la mayor cantidad de fluorapatita formada, tanto en el cuerpo de la lesión, como en su superficie, lo que se traducirá en una mayor dificultad a futuras desmineralizaciones (ten Cate y Featherstone, 1996 y Featherstone, 2000). Por último, es preciso señalar que otras medidas clínicas tales como la remodelación de la dieta cariogénica y un estricto control de el biofilm dental deberán acompañar a la acción de los fluoruros para el mejor logro del proceso de remineralización. Ver figuras 8.11a y 8.11b. Al respecto, Kidd y Fejerskov (2008) y Marsh y Nyvad (2008) enfatizan lo anterior, insistiendo con mucha propiedad que el control del proceso de la caries debe incluir: a) Control mecánico del biofilm (Higiene oral) b) Modificación química del biofilm (antimicrobianos) c) Fluorterapia d) Control de la dieta cariogénica e) Estimulación salival (cambios en su composición).

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 157

Conceptos relevantes
1. El proceso de desmineralización, inducido por sucesivas bajas de pH en el fluido del biofilm dental (bajo 5,5), provocará una pérdida neta de minerales en los tejidos duros del diente. 2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso de desmineralización corresponde al inicio del proceso de la caries. 3. La caries dental es una enfermedad mediada por bacterias, que se caracteriza por ser un proceso dinámico que experimenta cíclicamente períodos alternados de desmineralización y remineralización. 4. En general, se entiende por remineralización, el proceso de inclusión de minerales al interior de los tejidos duros del diente que previamente han sido desmineralizados. 5. Los fluoruros, especialmente cuando están presentes en forma continua en los fluidos que rodean al diente, (sobresaturados con respecto al esmalte) promueven activamente la remineralización de lesiones incipientes o retardan significativamente su progresión en el tiempo. 6. La evidencia científica disponible determina que los principales mecanismos de los fluoruros son interferir en la pérdida de minerales de los tejidos duros del diente durante un desafío ácido y luego, promover la remineralización de aquellas zonas que resultaron desmineralizadas. 7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo la presencia de fluoruros son más resistentes a subsecuentes ataques ácidos.

158 Fluorterapia en Odontología

Referencias bibliográficas
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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Fluoración del Agua Potable Experiencia en Chile
Gómez S. y Fernández O.
Introducción

Experiencia piloto en Curicó y San Fernando

Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso Costo de operación y mantención del programa Disposiciones generales a nivel nacional Evaluación del Programa Nacional

Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile

Concentración del ion fluoruro en el agua potable de Chile Conceptos relevantes

Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental Referencias bibliográficas

162 Fluorterapia en Odontología

Introducción
a situación de Salud Bucal de la población de Chile en 1990, consideraba un perfil epidemiológico en el ámbito nacional donde más del 90% de la población tenía caries dental, con un promedio de 12 dientes comprometidos por persona. El inicio de la caries ha sido muy precoz, dado que la población infantil a los seis años ya presentaba 10,5 dientes afectados por esta enfermedad. Por tal razón, en el banco de datos epidemiológicos de la Organización Mundial de la Salud, Chile se encontraba clasificado entre los países con una alta prevalencia y severidad de caries dental (Ministerio de Salud de Chile, 1999). La situación de Salud Bucal anteriormente descrita, preocupó desde siempre a la profesión odontológica y comprometió a las autoridades de salud del país.

L

Siendo la fluoración del agua potable uno de los métodos más estudiados en el mundo y con la mejor relación costo – efectividad en prevención de caries, hace varios años atrás las autoridades la eligieron como una de las estrategias prioritarias en sus políticas de Salud Bucal. Fue así como el 1° de Septiembre de 1953, con el patrocinio de la fundación Rockefeller y las autoridades de salud del país, se dio comienzo en Chile a una experiencia piloto de fluoración del agua potable. Para tal efecto, se fluoró el agua de la ciudad de Curicó, dejándose la ciudad de San Fernando como control. La experiencia duró once años, al cabo de los cuales se realizaron evaluaciones epidemiológicas que demostraron irrefutablemente una reducción del 60% en la incidencia anual de caries en la ciudad de Curicó, coincidiendo plenamente con resultados obtenidos en experiencias similares en otros países ( De la Fuente y Ormeño, 1977).

Figura 9.1 Índice ceo-d en niños de 3 y 5 años de edad en Curicó y San Fernando entre 1953 – 1959.

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 163

Experiencia piloto en Curicó y San Fernando
En esta experiencia, se observó que los niños que bebieron agua fluorada desde su nacimiento, obtuvieron una reducción en el índice COP-D de un 48%; alcanzando al 58,8% cuando las madres bebieron agua fluorada durante su período de embarazo (Ministerio de Salud y Obras Públicas de Chile, 1982). En la figura 9.1 se puede observar la relación entre los dientes temporales cariados, extraídos y obturados (índice ceo-d) en niños de tres y cinco años de edad en Curicó y San Fernando entre los años 1953 – 1959. En la figura 9.2 se puede observar la comparación del daño por caries en dientes definitivos (índice COP-D) a los 8 años de edad en Curicó y San Fernando entre 1953 – 1959.

En la tabla 9.1 se observan las variaciones de los índices COP-D en los niños de 12 años de Curicó (ciudad fluorada) y de San Fernando (sin fluorar), durante los once años que duró la experiencia. Nótese que antes de fluorar las aguas en Curicó, el índice COP-D era ligeramente mayor que el de San Fernando. No obstante, con el transcurrir de los años, se produce un notorio descenso en la experiencia de caries en los niños de 12 años de la ciudad con sus aguas fluoradas, alcanzando a un 58% la diferencia en el índice COP-D entre ambas ciudades. Se observó además, que después de once años de fluoración en Curicó, el porcentaje de niños libres de caries era de un 15,98% en comparación con los niños de San Fernando que no recibieron fluoruros, en que sólo el 4,07% no presentaba caries (tabla 9.2). Esto representa una diferencia de un 25,4% entre ambas ciudades (Guerrero y cols., 1981). Con posterioridad a la experiencia de Curicó y San Fernando, la fluoración de los abastos de agua potable en Chile se extendió a 73 comunidades, llegando a beneficiar a más de 4.342.193 habitantes, sin contar las regiones del norte del país donde algunas de sus localidades tenían aguas de consumo naturalmente fluoradas. El programa estuvo vigente hasta 1977, fecha en que fue suspendido oficialmente, aun cuando en la práctica se había interrumpido con anterioridad por desfinanciamiento progresivo, lo que se tradujo en la entrega inoportuna de las sales, deficiente calidad de éstas e inadecuada mantención de los equipos y dosificadores. Cuatro años después, en 1981, un detallado y completo análisis de la fluoración del agua potable se efectuó por una comisión integrada por los Ministerios de Salud (MINSAL) y Obras Públicas (OO.PP.) de Chile.

Figura 9.2 Comparación entre los índices COP-D en niños a los 8 años de edad en Curicó y San Fernando, entre 1953 – 1959

Así, por decreto supremo N° 915, del 8 de julio de 1981, se aprobó el Programa Nacional de Fluoración

164 Fluorterapia en Odontología

COP-D

COP-D

reacción indicada. de los abastos de agua potable. En este decreto se estableció la responsabilidad del Ministerio de Salud y de OO.PP. en la supervisión de los aspectos técnicos, administrativos y financieros del Programa.

* indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente - para que se produzca la

Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso
Las autoridades de Salud del país determinaron que sería la Quinta Región donde se iniciaría el Programa Nacional aprobado en 1981, considerando que: 1. La población total de la Región de Valparaíso en 1982 era de 1.373.967 habitantes, donde 1.150.000 ( 90,34%) habitaban en 36 centros poblacionales urbanos, todos ellos con abastecimiento de agua potable con red domiciliaria, lo que garantizaba la ingesta de fluoruros en forma permanente. 2. El diagnóstico sobre el contenido de fluoruros naturales en el agua potable de los diferentes abastos, demostró encontrarse muy por debajo del nivel óptimo. 3. Gran parte de los abastos de agua potable y de su red de distribución se encontraban en buenas condiciones técnicas, lo cual garantizaba la permanencia del programa.

Actualmente, para realizar la evaluación de la concentración del ion fluoruro en las redes de agua potable, se consideran los siguientes rangos establecidos por la Circular N° 9B/23 del 8 de mayo de 1998 de la Subsecretaría de Salud, los cuales se expresan el la figura 9.3 (MINSAL, 2008).
Control Diario Concentración Mínima de F- (mg/l) Concentración óptima de F – 0,1 Concentración óptima de F – 0,1 Concentración óptima de F – 0,1 Concentración Máxima de F- (mg/l) Concentración óptima de F + 0,5 Concentración óptima de F + 0,3 Concentración óptima de F + 0,1

(concentraciones diarias)

(Promedio de las concentarciones diarias)

Mensual

(Promedio de las concentarciones mensuales)

Anual

Figura 9.3 Rangos de concentración mínima y máxima de ion fluoruro aceptables en las redes de agua potable en Chile

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 165

4. La fácil accesibilidad a las plantas técnicas durante todo el año permitía monitoreos y supervisión. 5.La buena predisposición y apoyo de las autoridades regionales, tanto del sector salud como de obras sanitarias, que mostraron su interés en implementar y mantener el programa con responsabilidades compartidas. En la actualidad, el programa se encuentra en plena vigencia bajo la supervisión del Ministerio de Obras Públicas, a través de la Empresa de Agua Potable Valparaíso (ESVAL) y bajo la supervisión del Ministerio de Salud por intermedio de su Secretaria Regional Ministerial (Seremi de Valparaíso). Investigaciones independientes realizadas en 1986, bajo la tuición de la Escuela de Química y Farmacia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso, determinaron que entre el 69,8% y el 81,55% de las mediciones de fluoruros en el agua, se mantenían dentro de los rangos de recomendación (Vargas y Chiang, 1986). Actualmente, la concentración de fluoruros en el agua de la Región de Valparaíso (V Región), ha sido ajustada a 0,6 ppm (0,6 mgF/l), donde la Seremi de Salud de dicha Región realiza controles periódicos de dichas concentraciones, por intermedio de su Laboratorio Ambiental, los cuales resultan congruentes con los realizados por ESVAL.

los insumos químicos y las inversiones junto con sus renovaciones, sin incluir el Impuesto al Valor Agregado (IVA). Igualmente, durante el año 2008, ESVAL realizó compras de Silicofluoruro de Sodio por un total de sesenta y ocho millones de pesos ($68.000.000). En el mismo período, el costo unitario medio del programa de fluoración fue de 2,32 $/m3 y el costo medio anual per cápita fue de 154,9 $/habitante/año. Por último, el porcentaje del costo del programa de fluoración respecto del costo unitario de producción y distribución de agua potable en el año 2008 fue de 0,42%. Se debe destacar que en dicho porcentaje no se han considerado los costos de recolección y disposición de aguas servidas. (ESVAL SA, 2009).

Disposiciones generales a nivel nacional
En el año 2006, se actualiza el Reglamento de los Servicios de Agua Destinados al Consumo Humano, donde se establece que: “La Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva (Seremi), determinará por resolución los servicios que a su juicio deban fluorar el agua”. Dicha resolución se emitirá cuando la población a ser beneficiada presente altos indicadores de caries dental (prevalencia y severidad), y el nivel de fluoruros presentes en el agua sea insuficiente (< 0,5 mg/l), para prevenir caries (MINSAL, 2008). A nivel nacional, en cada subsistema de fluoración, se hace un autocontrol diario de la concentración de fluoruros que se está administrando. Las muestras de agua son analizadas por el laboratorio central y por equipos de terreno de la Empresa, siendo su objetivo detectar precozmente cualquier cambio para efectuar las correcciones pertinentes.

Costo de Operación y mantención del programa
El programa de fluoración de los servicios atendidos por la Empresa de Agua Potable de la Región de Valparaíso, Chile (ESVAL) y las Concesionarias de Algarrobo Norte durante el año 2008, tuvo un costo medio mensual de $ 18.089.000. Este valor incluye los costos de operación y mantenimiento,

166 Fluorterapia en Odontología

Figura 9.4 Inmueble donde se realiza el proceso de fluoración compuratizado, implementado en unas de las plantas de agua potable en Santiago de Chile.

Figura 9.5 Diagrama esquemático que muestra el proceso de fluoración implementado en Santiago de Chile.

Figura 9.6 Bombas de distribución de fluoruros a los diversos ramales del sistema computarizado de fluoración del agua potable en Santiago de Chile.

Figura 9.7 Control a distancia computarizado de la concentración de fluoruros en los distintos ramales de agua fluorada implementados en Santiago de Chile.

Los resultados de las muestras diarias que toman las Empresas en cada planta deben ser enviados una vez al mes a las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (Seremis), quienes junto con analizarlas regionalmente, las remiten al nivel central, Departamento de Salud de la Subsecretaría de Salud Pública, donde se concentra el monitoreo nacional del programa de fluoración del agua potable.

Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia de Servicios Sanitarios del país efectúa controles anuales a los laboratorios de las diferentes Empresas Sanitarias que desarrollan los programas de fluoración, mediante un control analítico de calidad. Ver figuras 9.4, 9.5, 9.6 y 9.7, correspondientes a sistemas implementados en Santiago de Chile.

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 167

Evaluación del Programa Nacional
En 1984, con antelación al inicio de la fluoración de los abastos de agua potable en la Región de Valparaíso, el Ministerio de Salud decide efectuar un estudio epidemiológico destinado a recolectar información, usando la metodología recomendada por la Organización Mundial de la Salud para estudios de este tipo. El objetivo de dicho estudio fue obtener una base diagnóstica del daño de caries dental existente al inicio de su implementación. A partir de esa información, que constituyó la base de datos, se determinó efectuar los controles posteriores (1989, 1994, 1999 y 2007) a través de estudios similares destinados a medir el impacto que la fluoración del agua produciría en los grupos etarios seleccionados.

Resultados comparativos: 1. En el año 1984, sólo el 12,37% de los niños de cuatro a cinco años estaban libres de caries. En 1989 este indicador aumenta a 27,03%. 2. La expresión de daño ceo-d para los niños de cuatro a cinco años de la Región de Valparaíso observado en el año 1989 fue de 3,74 experimentando una reducción del daño de un 32,12% con relación a lo observado en 1984. 3.-En 1999, en niños de seis a ocho años y pese a usarse criterios más estrictos de diagnóstico y exhaustiva calibración de los examinadores, se determina un 26,9% de casos libres de caries en

168 Fluorterapia en Odontología

Tabla 9.4 COP-D y ceo-d en niños de 6 a 8 y 12 años según regiones de Chile 1999 6 a 8 años Región I II III IV V R.M. VI VII VIII IX X XI XII Total COP-D 0,58 0,60 0,49 0,77 0,42 1,17 1,07 1,11 1,11 1,20 1,47 1,13 0,84 0,93 ceo-d 3,32 3,38 3,10 3,89 2,24 4,29 4,02 4,74 4,80 7,60 5,58 5,24 3,92 4,32 COP-D 2,21 2,69 2,19 2,47 1,99 3,13 4,30 3,88 4,52 5,14 4,84 4,09 3,07 3,42 12 años ceo-d 0,11 0,36 0,15 0,19 0,19 0,31 0,42 0,14 0,30 0,30 0,20 0,16 0,20 0,23

la Región de Valparaíso. Por otra parte, los niños de doce años, libres de experiencia de caries en el país, alcanzaron a un 15,66% (Urbina y cols., Estudios nacionales, 1996, 1997 y 1999). Ver tabla 9.3. 4.-Asimismo, en 1999, para los niños de seis a ocho años en la Región de Valparaíso, el índice ceo-d promedio logró un valor de 2,24. Igualmente, para los niños de doce años el índice COP-D alcanzó un valor de 1,99. Ambos índices correspondieron a los más bajos de todas las regiones de Chile (tabla 9.4). Como se puede observar en la tabla 9.3, la variabilidad existente entre las regiones respecto al número de niños que están libres de caries, es atribuible principalmente a la presencia de fluoruros en los abastos de agua potable, lo que se demuestra más claramente en la tabla 9.9.

En el total de 4.365 niños examinados en las trece regiones del país en estudio, se observó que el porcentaje de niños libres de caries, tanto en las edades de 6 a 8, como en los de 12 años, se relacionaba en forma importante con la fluoración del agua potable, de tal forma que los residentes en regiones del norte del país, así como los de la Región de Valparaíso (V Región) , presentaron los porcentajes más altos de libres de caries, en relación a los que viven en el sur del país, donde las aguas son muy pobres en fluoruros. En este aspecto, para los niños de seis a ocho años, se destacó la V Región, con un 26,9% libres de caries y la IV Región, para los niños de doce años, con un 36% (tabla 9.3). En las trece regiones analizadas (tabla 9.4), se pudo observar que, para el grupo de seis a ocho

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 169

Tabla 9.5 Experiencia de caries en dentición temporal (ceo-d), en niños y niñas de 6 años según regiones. Chile, 2007*
n 70 67 50 88 216 118 159 311 125 167 48 55 746 2.220 Región I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM País cariados 1,67 1,88 2,22 2,43 1,57 2,77 2,22 2,06 2,68 1,74 2,18 1,07 1,74 1,94 ± 2,85 extraídos 0,25 0,05 0,08 0,23 0,09 0,15 0,22 0,21 0,34 0,55 0,25 0,18 0,24 0,23 ± 0,73 obturados 1,25 0,86 0,4 1,48 1,11 1,60 2,01 1,86 1,32 1,97 1,87 1,61 1,45 1,52 ± 2,25 media ceo-d 3,18 2,8 2,7 4,15 2,79 4,52 4,45 4,14 4,35 4,26 4,31 2,87 3,44 3,71 ± 3,67

* Referencia bibliográfica Soto y cols, - MINSAL, 2007

años, el daño por caries más alto expresado en el índice ceo-d, se encontró en la Novena Región (7,60) y la más baja experiencia de caries en la Quinta Región Valparaíso con un valor promedio de 2,24. Igualmente, para el grupo de doce años el índice COP-D más bajo correspondió a la V Región Valparaíso (1,99), siendo el más alto en la IX Región de la Araucanía (5,14). En el último Diagnóstico Nacional de Salud Bucal efectuado por el Ministerio de Salud de Chile en 2.220 niños y niñas de 6 años (MINSAL y Soto y cols., 2007), el 30% de ellos no presentó historia de caries. El estrato de nivel socioeconómico alto, mostró un 59,68%, libre de experiencia de caries y el nivel socioeconómico medio y bajo un 28,76% y

22,05% respectivamente (p<0,0005). Por otra parte, el 32,30% de los niños y niñas de 6 años de edad del sector urbano estaban libres de experiencia de caries, mientras que los del sector rural sólo un 15,27% ( p<0,05). En la tabla 9.5, se puede observar la experiencia de caries en dentición temporal (ceo-d), en niños y niñas según regiones del país (Soto y cols. y MINSAL, 2007) En relación al índice ceod observado en los niños y niñas de 6 años, éste alcanzó una media de 3,71 con un promedio COP-D de 0,15 en sus primeros molares permanentes.

170 Fluorterapia en Odontología

Como conclusiones preliminares, se determinó que el 30% de niños y niñas de 6 años libres de caries observados en este último diagnóstico, estaba aún lejos de cumplir con la meta de la OPS-OMS del 50% para el año 2000, sin embargo, al compararlo con el 15.33% obtenido por el estudio anterior de Urbina y cols., de los años 1966-1999, se observó un aumento de niños sanos. Igualmente, el ceo-d de 3,71 y el COP-D de 0,15 últimamente observados son menores que los diagnosticados por el estudio anterior de 4,32 y 0,93, respectivamente (MINSAL, 2007). En la tabla 9.6, se puede observar la experiencia de caries, determinada en 2.232 adolescentes de 12 años por Soto y cols., (2007) y expresada en el índice COP-D, según regiones de Chile. El

índice COP-D promedio de 1,9 confirma que el Objetivo Odontológico Sanitario formulado por las autoridades del país, para la década 2000 – 2010, se está cumpliendo. Adicionalmente, en esta misma encuesta, se determinó una prevalencia de adolescentes libres de experiencia de caries igual al 37,5%, lo que contrasta positivamente con el 15,66% detectado en 1999.

Contenido de fluoruros en el agua potable en Chile
Debido a la importancia clínica de conocer la concentración de fluoruros en el agua potable de

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 171

Tabla 9.7 Tabla de referencia de nº de análisis y valores promedio de la concentración de fluoruros en el agua potable en algunas ciudades de Chile 2008*
Región XV I Ciudad Arica Empresa Aguas del Altiplano Aguas del Altiplano Aguas de Antofagasta Nº de análisis año 2008 1.099 1.090 Promedio 0,761 0,816 0,728 0,736 0,744 0,580 0,583 0,607 0,662 0,545 0,540 0,732 0,745 0,798 0,965 0,881 0,666 0,642 0,645 0,718 0,757 0,668 0,666 0,663 0,605 0,587 0,695 0,632 0,778 0,520 mg/l (ppm)

Iquique

II

Antofagasta Calama Tal Tal Tocopilla

Pisagua

1

418 147 26

488

III

Copiapó Caldera Chañaral

Aguas Chañar

167 174 161 2 2

733

IV

La Serena Coquimbo Tongoy Vicuña Ovalle Illapel

Diego de Almagro

Aguas de Valle

365 367 367 367 Esval 367 373 373 368 367 368 368 368 373 368 368 367 368

V

Valparaíso Quintero

Los Vilos

Viña del Mar San Felipe Los Andes Quillota

Villa Alemana Quilpué Limache

La Calera

Casablanca

R.M. VI

Algunas comunas Rancagua San Fernando Pichilemu

San Antonio

Varias empresas ESSBIO

376 368 367 368

0,618 0,796 0,892 1,00

172 Fluorterapia en Odontología

Región VII

Ciudad Talca Constitución Curicó Linares Concepción Talcahuano Lota Chillán Los Angeles Arauco Temuco - Centro Nueva Imperial Villarrica Pucón Angol Victoria Valdivia La Unión Osorno (promedio) Puerto Montt (promedio) Llanquihue Puerto Varas (promedio) Ancud (promedio) Castro Coyhaique Puerto Aysen Balmaceda Punta Arenas Puerto Natales Porvenir

Empresa Aguas Nuevo Sur Maule

VIII

ESSBIO

IX

Aguas Araucanía

XIV X

Aguas Décima Essal

XI

Aguas Patagonia

XII

Aguas Magallanes

*Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile, 2008.

*A contar del año 2007, se incorporan 2 nuevas regiones en Chile.

Nº de análisis año 2008 205 63 48 49 2 2 2 2 1 2 1.191 367 735 368 734 732 508 351 350 349 354 352 160 635 43 43 49 123 122 123

Promedio mg/l (ppm) 0,945 0,965 0,922 0,852 0,003 0,055 0,030 0,030 0,030 0,030 0,834 0,839 0,894 0,871 0,945 0,903 0,939 0,910 1,016 0,939 1,071 0,951 0,978 1,008 0,900 0,906 0,917 0,763 0,814 0,753

las principales ciudades de Chile, se expresan a continuación, como referencia, las concentraciones promedios obtenidas en el año 2008 por el Departamento de Normalización y Control de la Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile, la que resume los análisis químicos enviados por las diversas empresas sanitarias del país (tabla 9.7).

Es preciso recordar y destacar que las empresas de agua potable que están fluorando sus aguas en forma artificial y en la red de agua potable cada 500.000 habitantes o fracción, deben medir diariamente la concentración de fluoruros, debiendo entregar mensualmente al Servicio Regional Ministerial de Salud (Seremi) sus muestras diarias de autocontrol

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 173

Tabla 9.8 Concentración óptima de flúor recomendada según Región
Región XV II I Flúor (mg/l) 0,6 0,7 0,7 0,6 0,7 0,6 0,6 0,7 Región VIII XIV XI X IX VII Flúor (mg/l) Sin implementar 0,9 0,9 1,0 0,8 0,8 0,8

IV R.M VI V

III

XII

y las concentraciones de cada planta, las que a su vez son remitidas al Ministerio de Salud. Por su parte, la Autoridad Sanitaria Regional debe medir al menos una vez al mes la concentración de fluoruros entregada en el agua potable por cada uno de los Servicios.

En consideración a que las concentraciones

naturales de fluoruros en las aguas varían según

la época del año, es recomendable confirmar con la Empresa Sanitaria regional la concentración actualizada de su localidad.

Tabla 9.9 Relación entre concentración de fluoruros en el agua, experiencia de caries y fluorosis dental, en niños de 6 a 8 y 12 años en el norte, centro y sur de Chile, según antecedentes 1995 - 1999
6 a 8 años Región I Norte II III IV Centro V VIII Sur IX X Fmg/I 0,76 0,6 0,8 0,7 0,6** < 0,1 < 0,2 < 0,2 % libres de caries 26,3 18,6 19,7 13,0 26,9 7,30 3,50 5,30 ceo-d 3,32 3,38 3,10 3,89 2,24 4,80 7,60 5,58 *% Fluorosis 27,7 11,6 16,3 12,3 34,1 1,10 1,10 2,0 % libres de caries 28,9 10,0 24,8 36,0 23,7 5,60 2,20 6,70 12 años COP-D 2,21 2,69 2,19 2,47 1,99 4,52 5,14 4,84 *% Fluorosis 35,6 13,3 14,3 20,0 40,4 2,20 3,30 1,30

Fuentes: Superintendencia de Servicios Sanitarios (1995); Ministerio de Salud de Chile, (1999); Urbina y cols., (1996-1999). * La fluorosis dental registrada corresponde mayoritariamente a grados muy leves y leves de severidad, no registrándose casos intensos. * * Entre 1985 y 1996 la concentración fue de 1 ppm.

174 Fluorterapia en Odontología

En relación al porcentaje de la población de Chile que estaría cubierta por agua fluorada, ésta correspondería al 82,3 %, considerando el censo del año 2002 y las poblaciones estimadas por el Instituto Nacional de Estadísticas para el año 2007, de 16.598.074 habitantes ( MINSAL, 2009). Es necesario destacar que el programa nacional de fluoración del agua potable en Chile ha tenido un desarrollo progresivo, no habiéndose implementado en todas las regiones en las mismas fechas. Es por eso que se espera que los indicadores mostrados mejoren aún más en el tiempo. En relación al costo actualizado del Programa, éste varía en cada Región y en cada Empresa Sanitaria, datos que pueden ser obtenidos en la Superintendencia de Servicios Sanitarios del país (Ver ejemplo de Costo de Operación y Mantención, detallado anteriormente por la Empresa Sanitaria de Valparaíso, ESVAL).

Concentración del ión fluoruro en el agua potable de Chile
En la tabla 9.8, se pueden observar las concentraciones óptimas de flúor recomendadas para las regiones de Chile, donde el agua potable es fluorada natural o artificialmente, siendo la concentración de flúor recomendada entre 0,6 y 1,0 mg/l (MINSAL, 2008). Es preciso destacar que Chile es uno de los países, si no el único en el mundo, donde la mayor parte de su población está cubierta por agua potable fluorada.

Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental
Si bien es cierto que la fluoración del agua es un método eficiente para controlar las caries a nivel comunitario en países en vías de desarrollo, también es cierto que la experiencia de más de 50 años de

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 175

aplicar esta medida en le mundo demuestra el riesgo de incrementar la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves o muy leves de severidad (Burt y Fejerskov, 1996 y Fejerskov y Kidd, 2008). Como una confirmación a lo dicho anteriormente, en la tabla 9.9 se puede observar la relación existente entre agua fluorada, experiencia de caries (expresada en los índices ceo-d y COP-D) y porcentaje de fluorosis dental existente en algunas regiones de Chile, (1999) en niños de 6 a 8 y 12 años, tendencia que se ha mantenido en el último estudio epidemiológico efectuado en el país (Soto y cols, 2007). No obstante lo anterior, es necesario recordar que los estudios a nivel nacional (1999 y 2007) son sólo representativos

a nivel regional en las regiones Metropolitana, V y VIII, por lo que es necesario ser cautelosos y prudentes al observar tales relaciones. Por último, en la tabla 9.10, se puede observar la prevalencia de fluorosis en adolescentes de 12 años (n= 2.148), determinada por Soto y cols., (2007), según severidad y regiones de Chile, donde la prevalencia de fluorosis en el país en adolescentes de 12 años alcanza a un 31,2%, siendo las regiones más afectadas la II y la V, con 51,6 % y 60,2%, respectivamente, haciendo la salvedad que, en tales valores, se incluyen las categorías de cuestionables o discutibles.

176 Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes
1. La estrategia de Salud Pública elegida por las autoridades de salud del país, como la más conveniente y eficiente para disminuir la alta prevalencia de caries dental existente en Chile, ha sido la fluoración de los abastos de agua potable. 2. Chile fue pionero en Latinoamérica en fluorar el agua potable, hecho iniciado en Curicó en 1953, extendido a gran parte del país y posteriormente suspendido en 1977. 3. En 1985 se inicia el Programa Nacional de fluoración de agua potable en la V Región Valparaíso, con un programa bien estructurado, convenientemente financiado y con un seguimiento epidemiológico eficiente. 4. Como consecuencia de los excelentes indicadores obtenidos en la Región de Valparaíso, la medida de fluorar las aguas se establece como una política de Salud Pública para todo el país. 5. Como era de esperar, junto con la disminución en la prevalencia y severidad de la caries dental en la Región de Valparaíso, se observó un incremento de la fluorosis dental en los grados más leves de severidad, según la clasificación de Dean. 6. A la fecha (2008) el 82,3% de la población total de Chile está cubierta por la fluoración de sus abastos de agua potable. 7. Según el último diagnóstico epidemiológico efectuado en el país (2007), las zonas con más baja experiencia de caries en niños de 6 años, corresponden a las regiones del norte del país (II, III y V ). Por el contrario, las con mayores daño han sido identificadas las del sur, especialmente la VI, VII, IX y XI. 8. Igualmente, según este último diagnóstico epidemiológico (2007), las zonas con más baja experiencia de caries en adolescentes (12 años) corresponden a las regiones del norte del país (I a V ). Por el contrario, las con mayor daño han sido identificadas las del sur, especialmente la VI, IX, XI y XII. Es preciso hacer notar que por razones de la reciente implementación de la fluoración del agua potable en algunas regiones (2004 en adelante), aún no es posible medir el verdadero impacto de esta medida. 9. Respecto a la prevalencia de fluorosis en adolescentes de 12 años en el país (2007), ésta alcanza a un 31,2%, (mayoritariamente en grados leves y muy leves de severidad) siendo la V región la más afectada, con un 60,2 %, porcentaje donde se incluye las categorías de cuestionables o discutibles.

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 177

Referencias bibliográficas
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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva
Gómez S. y Mariño R.
Introducción Riesgo cariogénico y niveles de riesgo Eficiencia, efectividad y eficacia Riesgo toxicológico y edades de riesgo Evaluación económica Evidencia científica (compendio) Criterios clínicos para el uso racional de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

180 Fluorterapia en Odontología

Introducción

E

l ejercicio de la razón en la aplicación de los fluoruros, como un elemento terapéutico, y preventivo en el control de la caries dental, exige del profesional comprometido con esta filosofía, el conocimiento cabal de sus mecanismos cariostáticos, de sus implicancias toxicológicas, de su farmacocinética así como de las contraindicaciones, ventajas y desventajas de aquellos productos fluorados puestos a su disposición. Sin lugar a dudas, lo anterior cobra mayor relevancia clínica y epidemiológica cuando este elemento es utilizado en niños menores de cinco años (riesgo de fluorosis dental) o en estratos socialmente deprimidos (problemas de costobeneficio) o en pacientes de todas las edades que han depositado su confianza y su salud dental en nuestras manos (concepto de eficiencia y eficacia según riesgo cariogénico). Como se puede apreciar, usar la razón en la utilización terapéutica o preventiva de los fluoruros significa, además de lo anterior, conocer exhaustivamente el concepto de riesgo cariogénico y poseer la capacidad para determinar su nivel clínico en cada uno de los pacientes. Usar la razón, también significa aplicar nuestros conocimientos sobre el riesgo toxicológico que guarda relación con la edad del individuo, así como también aplicar inteligentemente los conceptos de eficiencia y eficacia en su utilización. Es así como en éste capítulo, se expone la opinión muy personal de los autores en cuanto al manejo racional de los fluoruros en odontología preventiva, precisándose los conceptos señalados. Lo anterior, no solo es aplicable al uso de fluoruros, sino que también es susceptible de aplicarse a cualquier otro elemento o tratamiento utilizable en pacientes bajo nuestra responsabilidad.

En suma, ser racional es ser inteligente y cuando se es inteligente en todo tipo de acción, el beneficio es mutuo y el daño inexistente, tanto para el profesional como para el paciente.

Riesgo cariogénico y niveles de riesgo
Los patrones en el desarrollo de la caries están continuamente variando en la población, por tal razón, los odontólogos necesitan modificar sus decisiones usando criterios de riesgo (American Dental Assoc. Council, 1995). El riesgo cariogénico, se ha definido como la probabilidad de que un individuo desarrolle cierto número de lesiones de caries, durante un período específico de tiempo, en el bien entendido que su condición bucal permanezca sin cambios de importancia durante dicho período (Hausen y cols., 1994; Hausen, 2008). Usualmente, la probabilidad de desarrollar caries en un futuro cercano se expresa en porcentaje, es así que se puede decir como ejemplo que un determinado paciente, de mantener sus actuales condiciones bucales, tendrá entre el 60% y 70% de probabilidades de desarrollar caries durante el año en curso. Lo anterior corresponde a un paciente de alto riesgo. Otra forma común de expresar la posibilidad de desarrollar caries, aun cuando es menos precisa y más arbitraria que el porcentaje, es clasificar al paciente en un determinado nivel de riesgo, el que puede ser alto, bajo o moderado. La clasificación de “alto”, implica un gran riesgo o una casi certeza de desarrollar la enfermedad, correspondiendo un porcentaje por sobre el 70% de probabilidades. Por su parte, la clasificación de ”bajo”, expresa una menor posibilidad de sufrir la

Uso racional de los fluoruros en odontología preventiva 181

enfermedad, correspondiendo a un porcentaje inferior al 30%. Por último, la clasificación de “moderado”, equivale a un rango intermedio – muy subjetivo entre los niveles anteriormente descritos (mayor de 30% y menor de 70%). La determinación de estos porcentajes o niveles de riesgo cariogénico ha sido un anhelo muy apreciado por la profesión odontológica, lo que ha generado numerosos intentos por determinarlos con cierto grado de certeza (Seif, 1997; Powell, 1998). No obstante, los innumerables indicadores existentes, por sí solos o en su conjunto, aún mantienen un alto grado de incertidumbre, no existiendo a la fecha ninguno que tenga un cien por ciento de sensibilidad (capaz de determinar con certeza la ocurrencia de la enfermedad) y cien por ciento de especificidad (capaz de determinar con certeza el no desarrollo de la enfermedad) (Brathall y Ericsson, 1997; Gröndahl, 1994; Hausen, 2008). Al respecto, el Cariograma, que es un programa computacional interactivo, de muy fácil manejo y muy motivacional para determinar el riesgo cariogénico de un paciente, es a la fecha, el modelo más utilizado en los países escandinavos, europeos y en nuestro propio país, teniendo a su favor bastante evidencia científica y de buen nivel, que avala su aplicación. (Petersson y cols., 2002 y 2003; Bratthall y Petersson, 2005; Stecksén-Blicks y cols., 2007; Miravet y cols., 2007; Zukanovi y cols., 2007) . En suma, la compleja etiopatogenia de la caries dental obliga al clínico a considerar un gran número de parámetros o indicadores de caries y evaluarlos con criterio muy realista para cada paciente, sin olvidarse que un buen examen clínico junto a una prolija historia de daño por caries (índices COPSceos) son la mejor fuente de información para una correcta clasificación de riesgo.

Eficiencia, efectividad y eficacia
La evaluación de programas de prevención de caries (como cualquier otro programa de salud), puede subdividirse en evaluación de la eficacia, de la efectividad, de la eficiencia y de la disponibilidad. Los términos de eficiencia, efectividad y eficacia, aun cuando parecen ser muy similares, al aplicarlos a un elemento terapéutico (como los fluoruros) o tratamientos clínicos, difieren sustancialmente uno del otro. No es lo mismo decir que dos productos fluorados son igualmente eficientes, efectivos o eficaces en su aplicación, pues ambos eventualmente pueden ser eficaces pero no igualmente efectivos o eficientes en el logro esperado. Eficacia se ha definido como aquello que obtiene el resultado esperado, sin ninguna condición o característica de cómo ni cuándo se logró. Esto es, la determinación de si una técnica, tratamiento o intervención es capaz de lograr el efecto deseado bajo condiciones estrictamente controladas o de laboratorio. Sin embargo, los programas y tratamientos eficaces no siempre prueban ser efectivos en situaciones del mundo real, debido a dificultades de implementación, de aceptación por parte de los beneficiarios, etc. En contraste, las pruebas de efectividad tienen lugar en situaciones del mundo real más complejas y menos controladas. Las pruebas de efectividad determinan si una tecnología, tratamiento, intervención o programa hace más bien que mal, en condiciones del mundo real. En estos casos, la eficacia del programa es de interés secundario, pues las pruebas de efectividad se realizan después que una prueba de eficacia ha sido exitosa. En cambio eficiencia, se dice de aquello que obtiene el mismo resultado pero con el menor tiempo, riesgo y costo posible, así como en el momento más oportuno y con el máximo beneficio. Queda claro pues que ser efectivo y eficiente es mucho

182 Fluorterapia en Odontología

más importante que ser eficaz. Sin embargo, para que una medida sea efectiva debe primero ser eficaz. No obstante, una medida eficaz y efectiva, no necesariamente es eficiente. De ahí la tendencia existente en la profesión odontológica a catalogar los diferentes productos fluorados en más o menos eficientes y/o eficaces.

En relación al uso racional de los fluoruros, se considera como riesgo toxicológico toda aplicación o ingesta de este elemento que involucre un potencial daño, inmediato o permanente, cuando se use o indique inapropiadamente. Sin lugar a dudas los niños, específicamente los menores de seis años, son los más expuestos a recibir una dosis tóxica probable que generará una intoxicación aguda. Será una intoxicación crónica si ingiere diariamente, por tiempo prolongado, una dosis inapropiada, la cual puede deberse a exposiciones de múltiples fuentes simultáneas de fluoruros. De ahí que las edades de riesgo más destacables se han determinado entre cero y dos años y entre dos y seis años. Por una parte, estas edades se superponen con las etapas de maduración del esmalte dentario en la mayoría de los dientes permanentes y por otra, con la permanencia del reflejo de deglución que facilita la ingesta involuntaria de los productos aplicados en la cavidad bucal. Todo lo anterior conlleva al riesgo de fluorosis dental en dentadura permanente, efecto colateral indeseado y evitable cuando se usan racionalmente los fluoruros en la prevención y control de caries.

Riesgo toxicológico y edades de riesgo
En el caso particular de los fluoruros y en general para cualquier producto, se habla de riesgo de toxicidad cuando su ingesta diaria supera los niveles considerados como terapéuticos. Los niveles plasmáticos de fluoruros en comunidades óptimamente fluoradas se estiman en aproximadamente 0,019 ppm (1 mmol/l) desconociéndose con exactitud las concentraciones exactas que en humanos pueden causar un daño permanente, sea para la salud en general o para los dientes en particular. Mucho se ha especulado en referencia al riesgo toxicológico de los fluoruros ( ver capítulos 3 y 4 ) no obstante, a la fecha, no existen pruebas fehacientes que en dosis terapéutica su ingesta o aplicación cause un daño irrecuperable. Si bien es cierto se conoce la Dosis Tóxica Probable, que ha sido estimada en 5 mg/Kg de peso del niño, se ha señalado como la mínima dosis que podría causar serias alteraciones sistémicas, lo que obligaría a terapias y hospitalización inmediata del paciente. Para los efectos de toxicidad crónica, esta dosis no ha sido determinada con exactitud y dependerá en gran medida de la tolerancia y/o susceptibilidad del paciente (Whitford, 1996).

Evaluación económica
Los que planifican en salud pública tienen que decidir sobre la efectividad de los programas de salud y de las iniciativas futuras. Además deben hacer nuevas recomendaciones y decidir sobre nuevas políticas, como por ejemplo, el uso de fluoruros. A nivel básico, al escoger entre varias alternativas de intervención, deben considerarse dos características: el resultado y el costo, y basándose en estas características, los planificadores deben seleccionar la opción que ofrece mayores ventajas. Dado que la asignación de recursos económicos entre tratamientos de salud en competencia puede

Uso racional de los fluoruros en odontología preventiva 183

tener una carga emocional o política, quienes toman decisiones prefieren usar métodos de evaluación racionales y consistentes dirigidos a maximizar el uso eficiente del desembolso en salud (Sullivan y cols., 2000). Una herramienta desarrollada para este fin es la evaluación económica, la que es una metodología ampliamente utilizada en salud, aunque su uso en odontología es todavía limitado. Como herramienta, la evaluación económica, proporciona información que los gestores sopesan en contexto con otros valores; por esto, la evaluación económica es una ayuda para la toma de decisiones mas que para la decisión misma. La evaluación económica es un método aceptado para la evaluación de programas de salud. Sin embargo, una evaluación económica no es un substituto para el complejo proceso de toma de decisión, sino que constituye una herramienta más que debe ser usada en combinación con otras fuentes de información. Como se mencionó, su uso en odontología es más bien limitado, aunque en las últimas décadas ha aumentado su aplicación y probablemente sea aún más importante en el futuro (Cunningham, 2001). La evaluación económica significa efectuar una comparación entre los costos y los efectos de un tratamiento de salud en individuo o su comunidad, para establecer si vale la pena efectuarlo desde un punto de vista económico. No existe una forma estandarizada de conducir una evaluación económica; sin embargo, dos características están presentes en una correcta manera de efectuarla. La primera, es la comparación de alternativas y la segunda, el costo y consecuencias de dichas alternativas (Drummond y cols., 2001; Drummond y cols., 2006). Para una mejor comprensión de lo anterior refiérase al capítulo 12.

Evidencia científica sobre la acción cariostática de los fluoruros (compendio)
Es preciso intentar recopilar toda la evidencia científicamente comprobada que existe sobre los beneficios de los fluoruros en la prevención o control de la caries dental, con el objeto que el profesional pueda manejarlos clínicamente en forma segura, conveniente, oportuna y efectiva. El desconocer esta información puede inducir a grandes errores de prescripción, a riesgos innecesarios para el paciente o simplemente a una perdida de tiempo y dinero para ambos, creando un conflicto con la ética profesional. Lo anterior involucra un grado de desprestigio para el profesional, la profesión y, sobre todo, la prevención en odontología, además de una eventual demanda legal por negligencia, ignorancia y/o mala práctica. Utilizar los hechos disponibles que nos brinda el conocimiento científico permitirá identificar los principales mecanismos de acción de los fluoruros, lo que a su vez facilitará elegir lo más apropiado para el paciente. Para tal efecto, se cita lo expresado por Clarkson y cols (1996); Lewis e Ismail (19941998) y otros, quienes han recopilado casi todos los hechos basados en evidencia científica que fundamentan el uso de los fluoruros. A continuación, los principales hechos científicamente comprobados: a) La eliminación de la hidroxiapatita carbonatada (más soluble) y su posterior transformación en hidroxiapatita pura (menos soluble) o en fluorhidroxiapatita (menos soluble aún), retardaría el progreso de las lesiones incipientes. Lo anterior, reconocido como “maduración post-eruptiva”, puede lograrse por aplicaciones tópicas de fluoruros.

184 Fluorterapia en Odontología

El fluoruro incorporado en la estructura del esmalte reduce en algo la tasa de disolución pero, por sí solo, no explica la reducción observada de las caries, ya que como se ha insistido, no existen dudas de que la resistencia a estas lesiones dependen más de la exposición diaria al fluoruro – que sobresature los fluidos orales que rodean al diente – que de su presencia permanente en la estructura del esmalte en forma de fluorhidroxiapatita (ten Cate, 1999; Ogaard, 1999; Featherstone, 1999 y 2000; Ellwood y cols., 2008; ten Cate y cols., 2008). b) La formación de fluoruro de calcio producido al aplicar productos fluorados de alta concentración, se estima que actuaría como reservorio de fluoruro, cuya disolución por descenso del pH en el biofilm dental, permitiría la liberación de iones fluoruros en el lugar o momento preciso donde se le necesita, vale decir, en el sitio de formación de la lesión (Newbrun, 1999; Twetman y cols., 2000). El fluoruro en el fluido del biofilm dental o en la saliva, en concentraciones relativamente bajas, puede inhibir el progreso o el inicio de una lesión de caries (Miller, 1991) El fluoruro, cuando esta activo ( en estado iónico) y en el sitio donde se desarrolla una lesión, reduce la tasa de desmineralización y promueve la remineralización de la zona afectada (Larsen y Bruun, 1994; Yamazaki y cols., 2007). La mantención permanente intraoral de fluoruros a niveles terapéuticos, optimiza sus efectos cariostáticos (Newbrun, 1999).

f)

Dado que la caries dental es una patología multicausal, una terapia única, como el uso de fluoruros, por sí sola, no basta para disminuir el progreso de una lesión o prevenir su formación. Se requiere además la presencia de otras medidas. Por ejemplo, una excelente higiene oral que remueva los depósitos bacterianos (Fejerskov, 1997; Nyvad, 2008). No existen programas de fluoración únicos o exclusivos. Cada caso individual y las condiciones locales de cada comunidad deben tomarse en consideración para el mejor y más apropiado programa de fluoración en Salud Pública (Jones y cols., 1997). El uso masivo de pastas dentales fluoradas, se asume como el principal factor en la declinación de los niveles de caries dental ( Richards y Banting, 1996 ). No obstante, su uso constituye un factor de riesgo para desencadenar la fluorosis dental cuando es ingerida, por los niños menores de seis años. Su prevención requiere supervisión cuidadosa del cepillado y el uso de pequeñas cantidades de pasta dental ( Gómez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000; Uribe y cols., 2008), además del uso de dentífrico especialmente formulado para niños, con concentraciones no mayores a 500 ppm. La fluoración del agua es un método altamente efectivo y de excelente costoefectividad (ver capítulo 12) para reducir la prevalencia y severidad de caries dental a nivel de comunidades, especialmente entre aquellas personas que visitan infrecuentemente al odontólogo. Si la fluoración a nivel comunitario (sal, agua o leche) no es una opción válida, el uso de

g)

h)

c)

d)

i)

e)

j)

Uso racional de los fluoruros en odontología preventiva 185

suplementos de fluoruros en niños (gotas y tabletas fluoradas), tiene una aplicación muy limitada y está fuertemente asociado con el riesgo de fluorosis dental (Organización Mundial de la Salud, 1994; Lewis e Ismail, 1994-1998). k) La fluoración de la sal es otro método práctico para entregar fluoruros a grandes poblaciones. Pero debido a que aún hay preguntas importantes sobre el mecanismo de acción del fluoruro en la sal y porque el consumo de sal varía considerablemente entre individuos, aparte de otros problemas, la fluoración de la

sal debería ser un método muy bien controlado para la administración de fluoruros en forma masiva ( ver capítulo 6). l) Los enjuagatorios con fluoruros pueden recomendarse como una medida preventiva en escuelas donde la prevalencia de caries es alta. También pueden recomendarse como rutina diaria para pacientes individuales con alto riesgo cariogénico.

m) El tratamiento con geles fluorados puede ser útil en pacientes de alto riesgo cariogénico, pero debido a su baja relación costo-

Tabla 10.1 Evidencia científica en fluorterapia
1.- Buena evidencia científica de efectividad (Recomendación grado A-I)* a) Fluoración del agua potable para prevenir caries coronaria y radicular, pero asociada a un aumento en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad. b) Suplementos fluorados en zonas < 0,3 ppm F, pero fuertemente asociados al riesgo de fluorosis dental, en diversos grados de severidad. c) Geles y enjuagatorios fluorados, sólo para pacientes con gran actividad o riesgo cariogénico. d) Uso de dentífricos fluorados, con supervisión en niños menores de 5 años. e) Barnices fluorados de alta concentración, en pacientes de gran actividad y riesgo cariogénico. 2.- Pobre o insuficiente evidencia científica de efectividad (Recomendación grado C-III)** a) Geles y enjuagatorios para pacientes con baja actividad o riesgo cariogénico. b) Acción del cepillado y seda dental sin uso de dentífricos fluorados. c) Profilaxis fluorada como rutina o previo a la aplicación de fluoruros tópicos.
* Grado A, tipo I: Buena evidencia científica, extraída de meta-análisis, revisiones sistemáticas o trabajos bien diseñados, controlados y aleatorios. ** Grado C, tipo III: Muy pobre evidencia científica, apoyada sólo en opiniones de expertos o basada en estudios descriptivos. Fuente: Lewis e Ismail, Canadian Task Force (reviwed 2000); Zimmer y cols., 1999; Petersson y Cols., 2000; Mc Donagh y Cols., 2000 y Cochrane Libray 2007.

186 Fluorterapia en Odontología

efectividad y potencial riesgo toxicológico deberían sólo utilizarse en tratamientos individuales para pacientes especiales, tomando en consideración la problemática que conlleva su aplicación (ver capítulo 7). n) Los barnices fluorados se recomiendan como el producto de elección para pacientes de moderado y alto riesgo, considerando su baja toxicidad y prolongada liberación de iones fluoruros - en baja concentración - al medio salival (Newbrun, 1999; Seppä, 1999; Zimmer y cols., 1999; Brambilla y cols., 2000; Twetman y cols., 2000; Petersson y cols., 2000). En forma adicional, la leche es otro mecanismo aceptado por la OMS para la fluoración comunitaria. Por último, los barnices fluorados son los únicos productos que actualmente se permiten aplicar en párvulos, sin riesgo de toxicidad aguda (Whitford, 1996).

prevención de caries, siempre estará presente la elección de cuál estrategia de fluorterapia debe utilizar. Entonces se verá enfrentado a la pregunta de cuál producto fluorado será el más recomendable para dicha situación. Es por esto que deberá efectuar un análisis del problema a solucionar y observar el producto fluorado bajo el prisma de cuatro factores que incidirán en la racionalidad de su aplicación o en la toma de su decisión (ver tabla 10.2). 1.- Criterio de riesgo Aplicar o prescribir un producto fluorado con criterio de riesgo, acorde con lo expuesto anteriormente, significa que ni todos los casos clínicos ni todos los eventuales pacientes de una comunidad, están considerados en similares niveles de riesgo y por lo tanto no amerita aplicarles el mismo tratamiento a todos por igual. Existen terapias diferentes para cada nivel de riesgo (De Paola, 1997), lo que significa que, antes de pensar en el producto debemos pensar en el paciente y determinar su riesgo cariogénico, utilizando los innumerables indicadores existentes para este fin. Para tal efecto se sugiere utilizar las guías clínicas recomendadas por la Asociación Dental Americana (1995) y Rethman (2000), que se exponen en la tabla 10.3, o en su defecto, el Cariograma (Bratthall y Petersson, 2005; StecksénBlicks y cols., 2007; Zukanovi y cols., 2007). Clasificado el paciente, o grupo de pacientes, según su nivel de riesgo cariogénico, estará el clínico

ñ)

o)

Como un resumen de lo anterior, pero sólo concerniente a los fluoruros, se sugiere ver la tabla 10.1.

Criterios clínicos para el uso racional de los fluoruros
Cuando el profesional odontólogo se enfrenta a una situación clínica individual o comunitaria en

Uso racional de los fluoruros en odontología preventiva 187

en condiciones de elegir una terapia apropiada con base a fluoruros, teniendo en cuenta aquellos productos que han sido identificados como los más indicados según el tipo de riesgo del paciente (ver capítulos 6 y 7). 2.- Máxima seguridad Aplicar o prescribir un producto fluorado con la máxima seguridad significa, casi con certeza, considerar la edad y el peso del paciente por el eventual daño toxicológico que se le podría causar. Se sabe, por lo expuesto en los capítulos anteriores, que existen productos fluorados fuertemente asociados a potencial daño toxicológico. Así por ejemplo, las

gotas y tabletas están relacionadas estrechamente con el riesgo de producir fluorosis dental. Igualmente, los geles fluorados han demostrado un evidente daño agudo a la mucosa gástrica, así como bruscos ascensos en la concentración del fluoruro plasmático. Algo tan común como los dentífricos con flúor, también han sido relacionados como una de las principales fuentes de ingesta de fluoruro con riesgo de fluorosis dental en niños menores de dos años (Gómez y Marianjel, 1994; Macarenhas y Burt, 1998; Uribe y cols., 2008). Como se puede observar, la administración y/o aplicación segura de un producto fluorado debe

188 Fluorterapia en Odontología

considerar el probable daño que puede causar, para lo cual es imprescindible evaluar: a) La edad y el peso del paciente. b) La concentración del producto. c) El vehículo por el cual se administra o aplica. Los aspectos mencionados están fuertemente involucrados en la seguridad del uso de productos fluorados y no pueden soslayarse en el momento de decidir cuál será el más apropiado para el nivel de riesgo cariogénico previamente determinado. En general, acorde con lo expresado reiteradamente en el capítulo sobre toxicología, los niños menores de dos años no deberían usar dentífricos fluorados en una zona donde el agua potable o la sal estén fluorados. Entre tres y seis años, sólo deberían usar una mínima cantidad de pasta con concentración de 500 ppm o menos. Por ningún motivo, a los menores de seis años se les recomendará o aplicará productos fluorados de uso exclusivamente tópicos susceptibles de tragarse involuntariamente (enjuagatorios o geles). Sólo en caso de alta actividad y elevado riesgo cariogénico, se les aplicará barnices fluorados que han demostrado una baja toxicidad a pesar de su alta concentración, dado el vehículo de liberación lenta que los contiene (Seppä, 1999; Beltrán-Aguilar y cols., 2000). Las gotas y tabletas, así como los geles, deberán someterse a un estricto análisis de eficiencia y conveniencia antes de pensar en su uso clínico, considerando sus riesgos toxicológicos asociados (Organización Mundial de la Salud, 1994; van Rijkom y cols., 1998; Ismail y Bandekar, 1999; Clarkson y cols., 2000).

Por último, concordando con el criterio expresado por Pendrys (2000), la educación a los padres y educadores de párvulos, por parte de los profesionales de la salud, además de la generación de pautas o guías clínicas sobre el uso de productos fluorados, juegan un rol importante en la reducción del riesgo de fluorosis dental. 3.-Procedimiento más conveniente Indicar una terapia con base a fluoruros con el procedimiento más conveniente significa pensar en la relación costo-efectividad de su aplicación. Siempre el valor residual entre el gasto de la aplicación y los resultados esperados deberá ser positivo, de tal forma que entre más grande sea el beneficio y menores los costos, más racional será su indicación. Para analizar lo anterior, es preciso por una parte ponerse en el lugar del paciente o del servicio que financia el programa y por otra, tener muy en cuenta el beneficio que se espera lograr. Este último aspecto o factor es fácil de evaluar a la luz de la evidencia científica disponible que dice cuán eficaz, efectivo o eficiente puede ser un producto cuando está bien indicado, según niveles de riesgo cariogénico. En este sentido, y desde una perspectiva comunitaria de Salud Pública, fluorar el agua potable donde esté indicado (países con alta prevalencia de caries), y sea factible hacerlo (redes de agua potable al alcance de la población), se obtendrá una de las mejores relaciones costo-efectividad, con un bajísimo valor per cápita y un alto beneficio en reducir la prevalencia de caries dental, aun cuando lleva un riesgo asociado de fluorosis en sus niveles de menor severidad (Burt y Fejerskov, 1996; American Dental Assoc, 1999; Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov, 2003). No obstante lo anterior, como se verá en el capítulo 12, la sal fluorada, solamente en aquellos

Uso racional de los fluoruros en odontología preventiva 189

países donde esté bien indicada implementarla, presentará un mejor costo-efectividad que fluorar el agua. Para países industrialmente desarrollados y con bajo riesgo de caries, el uso de pastas dentales fluoradas se ha convertido en la medida de mejor costo-efectividad para mantener los bajos niveles de caries alcanzados en su población (Richards y Banting, 1996; Lewis e Ismail, 1994-1998; Twetman y cols., 2000). Los enjuagatorios fluorados semanales de NaF al 0,2%, han demostrado ser, en países como Estados Unidos de N. A., el producto de elección con el mejor costo-efectividad, en el momento de decidir un programa preventivo de caries a nivel escolar, donde la actividad y el riesgo de caries son altos (Horowitz e Ismail, 1996). En resumen, el análisis del factor costo versus el factor efectividad es otro de los aspectos a considerar cuando se deba decidir una terapia fluorada con criterio de racionalidad y actitud inteligente, donde el paciente o la comunidad son el objetivo más importante a considerar.

4.- El producto fluorado más eficiente Por último, indicar el producto fluorado más eficiente, significa utilizar aquel producto que con cierta certeza obtendrá el resultado esperado en el menor tiempo posible, avalado por la evidencia científica disponible, aparte de su bajo riesgo y costo de aplicación. La eficiencia y la eficacia están dadas por los porcentajes de reducción en el índice de caries, los cuales han sido obtenidos en múltiples ensayos clínicos de tipo experimental, bien diseñados, controlados y aleatorios, que junto a las revisiones sistemáticas y meta-análisis, han logrado precisar con alto grado de validez su efectividad (Mellberg, 1997; Newbrun, 1999). Es preciso advertir que no existe el producto fluorado ideal, que tenga la máxima eficiencia para todos los pacientes, pues como se ha mencionado anteriormente, la mejor indicación deberá estar sustentada además por los otros tres criterios señalados precedentemente.

190 Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes

1. La racionalidad en el uso de los fluoruros como elemento terapéutico y preventivo de caries, guarda estrecha relación con una actitud inteligente por parte del profesional que los indica. 2. Igualmente, el uso no racional de los fluoruros, está fuertemente asociado con iatrogenia y mala práctica. 3. Ser racional en cualquier tratamiento significa estar en pleno conocimiento de los conceptos de niveles de riesgo, eficiencia y eficacia, riesgo toxicológico y relación costo-efectividad.

4. Específicamente en el uso de los fluoruros, el profesional debe conocer todos los hechos que, basados en evidencia científica, avalan su uso. 5. El pleno ejercicio de la razón en el uso de los fluoruros, exige aplicarlos con criterio de riesgo cariogénico, con la máxima seguridad para el paciente, con el producto fluorado más eficiente para el caso clínico y con el procedimiento más conveniente en relación a su costo-efectividad. 6. En resumen, riesgo, seguridad, conveniencia y eficiencia son sinónimos de inteligencia y racionalidad cuando se trata de administrar o aplicar fluoruros con fines terapéuticos.

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental
Aránguiz V. y Gómez S.
Introducción Prevalencia de las erosiones Patogénesis de las erosiones Manifestaciones clínicas y diagnóstico Prevención de las erosiones Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las erosiones Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

194 Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a denominación o término erosión corresponde a un tipo de lesión que se caracteriza por un desgaste o pérdida de estructura dentaria de tipo irreversible. Su nombre se origina en referencia a que uno de sus factores etiológicos es la acción de ácidos de naturaleza endógena o exógena, ubicándose de preferencia en las superficies dentarias vestibulares, ocluso- incisales, palatinas o linguales. Este tipo de lesiones, junto con la atrición , la abrasión y la abfracción, hoy también se denominan lesiones no cariosas, en referencia a que si bien son procesos desmineralizantes de los tejidos dentarios, al igual que la caries dental , en ellos no se han encontrado bacterias como participantes de un proceso de etiología multifactorial , en el cual uno de ellos es la acción de desmineralización del esmalte, cemento y /o dentina por acción de ácidos de diversos orígenes. No obstante, hoy se ha establecido que es muy probable que estas lesiones sean el efecto de un conjunto de factores que se suman en su etiología, como los denominados factores biológicos (flujo salival y capacidad buffer ), factores químicos (pH, tipos de ácidos) y factores del comportamiento, como los hábitos de alimentación, cepillado, reflujo ,vómitos, drogas, etc. (Howden, 1971; Moss, 1998; Ali y cols., 2002; Lussi y Jaeggi, 2008).

11,9% de lesiones en la superficie vestibular en los más jóvenes y un 9,6 % en los más adultos, con un promedio de 3,5 y 3,8 dientes afectados por persona en los respectivos grupos (Lussi y cols., 1991). Igualmente, en una muestra de 417 reclutas suizos, entre 19 y 25 años, se encontró que el 82% tenían lesiones erosivas en el esmalte ; lesiones oclusales que involucraban la dentina en el 30,7%; lesiones en esmalte vestibular 14,4% y lesiones en palatino sólo en el 3% de los individuos afectados (Jaeggi y cols., 1999) . Como hay una gran variabilidad de cifras en los estudios de prevalencia, se acepta que el desgaste es una condición universal pero los casos de mayor severidad en que se expone dentina son relativamente poco comunes, fluctuando la prevalencia entre un 2 y un 4% (Lussi y cols., 1991). En el caso de las lesiones de desgaste cervical, la prevalencia reportada varía entre un 5 a un 85% (Bergström y Lavstedt, 1979; Borcic y cols., 2004). Desde el año 1993, en el Reino Unido se han realizado estudios sobre erosiones dentales en niños, observándose una tendencia de alta prevalencia entre los 3 años y medio a 4 años y medio, especialmente en aquellos que consumen bebidas gaseosas diariamente (O´Brian, 1993 ). En otra investigación, se estudiaron 1.308 niños de 12 años encontrándose una prevalencia de 4,9% y evaluados dos años después tenían lesiones más profundas en esmalte y dentina en un 13,1%. Nuevas o más avanzadas lesiones se observaron en un 27 % de los niños en el período del estudio (Dugmore y Rock, 2003) Los estudios de prevalencia utilizan índices diferentes que no pueden ser comparados, por lo cual se hace necesario crear una estandarización en cuanto a la forma de medición de estas lesiones (Nunn, 1996). Por otra parte, nuevas revisiones muestran que el número y el tamaño de las lesiones aumenta con la

Prevalencia de las erosiones
Desde el punto de vista de la prevalencia de estas lesiones, se han realizado variados estudios en diversos grupos etarios. En un estudio, se examinó la frecuencia y severidad de las erosiones en todas las superficies dentarias en 391 sujetos de dos grupos de edad: 26-30 años y 46-50 años. Se observó un

El rol de los fluoruros en la erosión dental 195

edad y que las lesiones más comunes se encuentran en la cara vestibular. Igualmente, su formación obedece a aspectos multifactoriales y que la forma de la lesión no es un predictor de una etiología o factor determinante. (Wood y cols., 2008). Cuando se estudia la prevalencia en grupos de riesgo, como son los pacientes con reflujo gastroesofágico, la prevalencia es de un 24% (Meurman y cols., 1994). En pacientes con desórdenes alimenticios, 63 % y 98 % ( Rytömaa y cols., 1998, Öhrn y cols., 1999 ); en vegetarianos 60% ( Linkosalo y Markkanen 1985) y en catadores de vino, 74% ( Wiktorsson y cols., 1997 ). En estos estudios se usaron dos tipos de índices, el de Eccles y Jenkins y el de Lussi. En la actualidad existen 8 índices para medir el desgaste dentario, lo que ha llevado a proponer un nuevo sistema de medición, denominado “Examinación Básica del Desgaste Erosivo” (Barlett , Ganss y Lussi, 2008 ). Por otra parte, al estudiar y comparar la prevalencia de lesión cervicales no cariosas en poblaciones antiguas y modernas, se puede decir que en la Edad de Cobre y la Edad Media del sur de Francia no se presentaba este tipo de lesiones, a diferencias de las poblaciones modernas en las cuales se encontró una prevalencia de un 4,5%. Se hace evidente así la importancia de los estilos de vida en el desarrollo de estas lesiones (Aubry y cols., 2003). Como conclusión general, se observa una tendencia al aumento en la prevalencia de este tipo de lesiones y es evidente que se deben definir estrategias para prevenir y controlar su aparición y progresión en los diversos grupos de riesgo de la población, considerándose claves según Imfeld (1996), las siguientes medidas, independientemente de los factores etiológicos:

1.- Disminuir la frecuencia y severidad del ataque ácido. 2.- Aumentar los mecanismos de defensas del cuerpo (flujo salival y formación de la película salival). 3.- Aumentar la resistencia al ataque ácido, favoreciendo la remineralización y reendurecimiento de la superficie del diente. 4.- Proveer protección química. 5.- Debilitar la influencia de factores abrasivos. 6.- Proveer protección mecánica. Para controlar de manera más efectiva la progresión de estas lesiones es importante detectarlas tempranamente y es fundamental el diagnóstico de los posibles factores de riesgo para poder iniciar la implementación de las medidas preventivas anteriormente señaladas (Lussi y Schaffner, 2000).

Patogénesis de las erosiones
Se debe enfatizar que la etiología del desgaste erosivo es multifactorial y que se han establecido diversos tipos de asociación según sean los factores involucrados, como por ejemplo, una fuerte relación entre la mayor ingesta de alimentos y bebidas ácidas y el aumento de la progresión de ellas; verificándose que la progresión es mayor en adultos entre 52 y 56 años comparado con adultos jóvenes entre 32 y 36 años. El primer grupo de adultos presentaba cuatro o más ingestas al día de dieta ácida y una baja capacidad buffer de la saliva estimulada, junto con el uso de cepillos de consistencia dura (Lussi y Jaeggi, 2002 ) . También se considera que la forma como se consumen estas dietas ácidas es más relevante que la cantidad. En este aspecto, es bueno destacar que

196 Fluorterapia en Odontología

la mantención o retención por períodos extensos de alimentos o bebidas ácidas, prolonga la exposición del ácido en los dientes, aumentando el riesgo de erosión. (Moazzez y cols., 2000). El efecto de los ácidos es la disolución de la hidroxiapatita del esmalte, lo que da como resultado un reblandecimiento de una capa del tejido entre 2 a 5 micrones. Si éste no es remineralizado, se vuelve más vulnerable a otros ataques ácidos. Por su parte, la dentina se ve afectada en forma más compleja que el esmalte, ya que la apertura de los túbulos dentinarios permite un mayor potencial de penetración del ácido en la profundidad del tejido y por lo tanto el efecto del clearence y el buffer salival puede ser menos efectivo y eventualmente, aparecer un síntoma clásico de estas lesiones: la sensibilidad dentinaria. El colágeno no se ve afectado, formando redes de fibrillas con la matriz desmineralizada, lo que puede ser una barrera protectora temporal (Mahoney y cols., 2003). En el caso de pacientes con regurgitación ácida por reflujo gastro-esofágico o en el caso de vómito a repetición (ciclo anorexiabulimia), al efecto del ácido clorhídrico se agrega la acción de la pepsina gástrica que degrada las fibras colágenas y por lo tanto aumenta la progresión de la pérdida de tejido, en la medida que no existan mecanismos de neutralización o de remineralización. La acción del ácido en la erosión ocurre como discretos episodios y ésta es la razón por la cual los hábitos de dieta son tan dañinos. La superficie del diente cambia continuamente debido a que el ácido disuelve parcialmente la capa externa de esmalte o dentina, las cuales se hacen más susceptibles a la acción de la abrasión y atrición y por ende, a un aumento en el desgaste del diente. La solución ácida entra en contacto con el esmalte y tiene que difundir primero a través de la película adquirida. Los hidrogeniones del ácido disuelven el

cristal de esmalte en la periferia para luego actuar sobre el núcleo central dejando la clásica superficie de panal de abejas (Meurman y Frank 1991). Clínicamente, las lesiones incipientes erosivas en el esmalte se observan como una superficie lisa, suave y con aspecto vidrioso y a veces opaca, arenada o sin brillo y se ha especulado que algunas, especialmente los rebordes proximales de las caras vestibulares, pueden encontrarse intactas, posiblemente por el efecto protector de la película adquirida, la cual actuaría como una barrera en la difusión de los ácidos. Este proceso también podría deberse a un efecto ácido-neutralizante del fluido del surco gingival (Lussi y cols., 2004). Lo anterior, también se puede observar en los bordes incisales y caras oclusales como concavidades en el esmalte y en algunos casos más avanzados de progresión, se observa la emergencia de las restauraciones y el redondeo de las cúspides, llegando en casos severos a desaparecer la morfología oclusal. En la patogénesis de la erosión, interactúan factores químicos, biológicos y del comportamiento. Ésto define las diferencias que se encuentran entre individuos expuestos a una misma dieta (Ver figura 11-1). En los factores químicos se consideran no sólo el pH de la solución sino también el contenido mineral, la capacidad buffer o acidez titulable y las propiedades quelantes del calcio. En otras palabras, el valor del pH en el contenido de calcio, fosfatos y flúor de una bebida o alimento determina el grado de saturación con respecto al contenido mineral del diente, lo que a su vez establece la gradiente de difusión para su proceso de disolución (Featherstone y Lussi, 2006).

El rol de los fluoruros en la erosión dental 197

Figura 11.1 Relación de los diferentes factores involucrados en el desarrollo de lesiones erosivas (adaptado de Lussi, 2006).

Los factores biológicos, tales como la saliva, la película adquirida, la estructura dentaria y la posición de ésta en relación a los tejidos blandos y la lengua, son factores relacionados con el desarrollo de las lesiones erosivas. En este ámbito la saliva juega un rol fundamental, especialmente en lo que respecta a: dilución y despeje (clearance salival) , la neutralización y capacidad tampón de los ácidos frente a la disminución de la tasa de disolución del esmalte a través de su contenido de calcio y fosfato. Estudios han demostrado que la erosión se asocia con bajo flujo salival y baja capacidad buffer, ésto se hace más severo cuando los pacientes se encuentran ingiriendo medicamentos que tienen como efecto adverso disminuir el flujo salival (Zero y Lussi, 2000). En cuanto a los factores relacionados con el comportamiento, sin duda los cambios en los estilos

de vida, aun aquellos que son paradójicamente saludables como los lacto-vegetarianos, pueden jugar un rol importante en aumentar el riesgo de erosión ( Ganss y cols., 1999). Al respecto, el aumento de la frecuencia del consumo de alimentos y bebidas ácidas en la población, ha crecido un 300% los últimos 20 años en los Estados Unidos de Norteamérica (USA). En el año 1995, entre el 56 y el 85% de los niños escolares en USA, consumían al menos una bebida gaseosa diaria. De este grupo, el 20% consumía más de una diariamente. Investigaciones en niños y adultos han observado que la cantidad de ingesta diaria está en relación con la presencia y progresión de las lesiones erosivas cuando están presentes también otros factores de riesgo (O´Sullivan y Curzon, 2000). Igualmente, actividades deportivas, como la natación, constituyen un riesgo especialmente para

198 Fluorterapia en Odontología

los deportistas de alta competencia que entrenan diariamente en piscinas con agua clorada, donde su pH puede estar más bajo de lo aconsejable (Centerwall y cols., 1986). Por otra parte, el exceso de consumo de bebidas energéticas y deportivas podría constituir una situación de mayor riesgo, aunque en este tema no hay evidencias clínicas de asociación directa, pero sí hay evidencias in vitro en estudios con microscopia electrónica, donde se ha evaluado el potencial erosivo de algunas bebidas gaseosas, energéticas y deportivas (Owens y Kitchens, 2007). El riesgo de erosión aumenta considerablemente cuando se ingieren frutas cítricas más de dos veces por día y se toman bebidas diariamente (Jarvinen y cols., 1991). Igualmente, el consumo de dulces ácidos combinados con bajo flujo salival podría agravar las lesiones erosivas. Incluso, la ingesta de té de hierbas puede ser tan erosivo como el jugo de naranja (Phelan y Rees, 2003) aunque, por otra parte, algunas investigaciones han conferido al consumo de té negro un potencial protector, dado su baja acidez, lo que lo haría recomendable como sustituto de otras bebidas ácidas y como medida preventiva de la erosión (Simpson y cols., 2001). El alcoholismo también ha sido señalado como posible causa de lesiones erosivas. En un estudio en Inglaterra, en 37 alcohólicos crónicos, se observó un mayor desgaste erosivo que en el grupo control (Roob y Smith, 1990). La abrasión o el desgaste se aceleran cuando se asocian a reblandecimiento ácido del tejido dentario (Davis y Winter, 1980). Ésto puede resultar un elemento clave en la producción del desgaste erosivo asociado al cepillado, siendo éste un posible factor de aumento de la abrasividad. Lo anterior, se ha estudiado in vitro cuando hay consumo de bebidas gaseosas y ácidas con y sin cepillado posterior a la ingesta, observándose que el desgaste

aumentaba después del cepillado y que la cantidad de esmalte removido por éste estaba en función de la composición química de la bebida, especialmente en relación al contenido de calcio (Hemingway y cols., 2006). En este mismo ámbito, algunos investigadores han propuesto la conveniencia de cepillarse los dientes antes de la acción ácida erosiva (Hooper y cols., 2007). También se ha encontrado un mayor desgaste en las zonas cervicales, entre 2 a 3 veces más en pacientes que realizan un cepillado horizontal (Mannerberg, 1960). Otro factor que se ha estudiado es la fuerza o presión de cepillado, éste depende de: la técnica de cepillado, del grupo de dientes cepillados, de la consistencia de los filamentos, de la edad del paciente y también de los hábitos individuales de cepillado (Bjorn y Lindhe, 1966 ) En este aspecto, conviene destacar que los cepillos por sí solos no desgastan el esmalte ; al igual que por sí solos y en períodos extensos de uso, causan inapreciable desgaste dentinario, el cual se restringe a la capa de barro dentinario (capa de aproximadamente 1 micrón y compuesta de colágeno e hidroxiapatita). El cepillado con pastas dentales no abrasiona la dentina in situ, cuando se utilizan pastas dentales con RDA (relative dentin abrasivity) en los límites aceptados internacionalmente. En otras palabras, la acumulación de abrasión sugerida para eliminar 1 milímetro de dentina involucraría cepillarse durante 80 a 100 años (Addy y Hunter, 2003). Resulta evidente que existe una combinación etiológica en las lesiones cervicales, siendo un proceso multifactorial en cuanto a su iniciación como a su progresión. En un estudio clínico longitudinal a seis años en 55 sujetos con desgaste cervical, se observó que el consumo de dietas ácidas y la frecuencia de cepillado estaban correlacionados en cuanto al aumento del desgaste (Lussi y Shaffner,

El rol de los fluoruros en la erosión dental 199

Tabla 11.1 Autor
Manly Bjorn Padburry Radents Niemi Dyer Joiner Litonjua

Evidencias sobre el rol de la abrasión en las lesiones cervicales no relacionadas con caries * tipo de estudio
Lab Lab Lab Clin In situ Lab In situ Lab

año

Resultados

1965 1966 1974 1976 1987 2000 2004 2004

el cepillado causa un mínimo desgaste la dirección del cepillado influye en el desgaste la dirección del cepillado influye en el desgaste débil evidencia acerca del rol de la pasta dental la forma de toma del mango no altera el nivel de desgaste la abrasión del cepillo + pasta dental producen 1 micrón de desgaste la abrasión del cepillo + pasta dental producen 1 micrón de desgaste las cargas axiales en el diente no aumentan el desgaste despues del cepillado

* Adaptada de Bartlett y Shah, 2006.

de vitamina C, aspirinas masticables o que tienen 2000). La mayoría de los estudios que relacionan reflujo gastro-esofágico, muchas veces asintomático. abrasión con lesiones cervicales no cariosas son estudios de laboratorio o in situ (tabla 11. 1). Por (Adaptada de Bartlet y Shah, 2006) A nivel de la superficie oclusal, el efecto del otra parte, la evidencia que relaciona la abfracción desgaste puede llegar a generar una pérdida de la con las lesiones cervicales también es débil, como se morfología oclusal normal, desapareciendo las muestra en la tabla 11. 2, siendo la mayoría estudios de laboratorio o de tipo matemático, como el análisis vertientes cuspídeas (figura 11.5). Igualmente, se de elemento finito (Bartlett y Shah, 2006 ).

Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La lesiones erosivas pueden ser diagnosticadas precozmente, detectando a nivel del esmalte de la zona cervical vestibular pequeñas zonas blanquecinas o un esmalte de apariencia opaca o una superficie que recuerda un vidrio esmerilado al ser secado con la jeringa de aire (figura 11.2). A nivel palatino también se puede observar desgaste que se exterioriza en vestibular con una transparencia del borde incisal (figuras. 11.3 y 11.4). Los pacientes que presentan este tipo de lesión corresponden a aquellos que son consumidores de cítricos, tabletas

Figura 11.2 Superficies vestibulares de incisivos centrales superiores con pérdida de su convexidad. Se observa una superficie blanquecina en vestibular y también áreas opacas, con aspecto de vidrio esmerilado y mantención de los mamelones proximales.

200 Fluorterapia en Odontología

Tabla 11.2 Autor
Xhonga Lee & Eakle Braem et al. Levitch et al.

Estudios que relacionan la abfracción con las lesiones cervicales * tipo de estudio
clínico hipótesis reporte de caso revisión lab clínico comparativo comparativo lab lab lab lab clínico lab

año
1977 1984 1992 1994 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2003 2004 2005 2005

Resultados
la oclusión está relacionada con el desgaste cervical discusión las fuerzas oclusales están relacionadas con el desgaste cervical las fuerzas oclusales están relacionadas con el desgaste cervical las fuerzas oclusales están relacionadas con el desgaste cervical falta de evidencias anatómicas para la abfracción las lesiones cervicales no están relacionadas con la oclusión análisis de elemento finito análisis de elemento finito análisis de elemento finito análisis de elemento finito las lesiones cervicales no están relacionadas con la oclusión las lesiones cervicales no están relacionadas con la oclusión las fuerzas de flexión y los ácidos causan el desgaste

Rees & Jacobsen Khan et al. Horning et al. Piotrowski et al. Lee et al. De Las Casa et al. Geramy & Sharafoddin Rees & Hammadeh Litonjua et al. Staninec et al.

* Adaptada de Bartlett y Shah, 2006.

puede observar cómo se comprometen también las caras vestibulares y las puntas de las cúspides, observándose un redondeado de ellas y la presencia de concavidades en las zonas cuspídeas. De igual

forma, las restauraciones en sus bordes parecen emerger fuera de la superficie oclusal normal (figuras 11 .6, 11.7 y 11.8). En estos casos clínicos, es evidente que se trata de lesiones crónicas de larga data. El paciente sólo detecta una situación anormal cuando aparece la sensibilidad dentinaria por efecto del desgaste del esmalte y la exposición dentinaria u observa sus dientes más amarillos, debido a la pérdida del esmalte y a la presencia visible de la dentina. Al parecer, hay un predominio de superficies vestibulares de dientes anteriores ( Kitchin, 1941) y oclusales de premolares y molares desgastadas pero también se puede observar desgaste en palatino

Figura 11.3 Transparencia del borde incisal en incisivos centrales superiores por la acción erosiva de los ácidos.

El rol de los fluoruros en la erosión dental 201

Figura 11.4 Zona palatina de incisivos centrales desgastada por la acción erosiva de los ácidos y el efecto abrasivo de la lengua.

Figura 11.6 Se observan las clásicas concavidades en las puntas de las cúspides y también como la superficie está siendo afectada en la zona vestibular y cervical, denotándose la presencia de dentina expuesta de color más amarillo. Es posible que este paciente tenga sensibilidad dentinaria.

Figura 11.5 Molar en que se observa pérdida de la morfología oclusal por efecto de la acción erosiva intrínseca.

y lingual de molares y premolares (figuras 11. 9 y 11.10). A diferencia de la caries dental, es difícil poder detectar el nivel de actividad de las lesiones en desarrollo, aunque en este caso clínico se combina también la presencia de caries en la zona cervical del incisivo lateral , lo que estaría determinando un alto riesgo de caries y de actividad erosiva (figura 11. 11).

Figura 11.7 Las superficies dentarias vestibulares, incisales y oclusales están desgastadas por el efecto erosivo, desde el canino inferior al molar.

Igualmente, en relación a la forma de las lesiones, se discute si aquellas lesiones de márgenes más en cervical, pudieran ser causados por factores definidosos y angulados, especialmente

predominantemente abrasivos (figura 11. 12). En

cambio, aquellas lesiones menos profundas y de a erosión ácida (Levitch, 1994).

forma redondeada o de platillo, estarían asociadas

202 Fluorterapia en Odontología

Figura 11.8 Vista oclusal de lesiones que comprometen áreas a nivel oclusal y vestíbulo cervical

Figura 11.10 Vista palatina de un molar superior con presencia de una lesión de tipo erosivo en cérvico-palatino. Algunos autores relacionan estas lesiones con alcoholismo.

Figura 11.9 Vista lingual en premolares inferiores, observándose lesiones no cariosas a nivel cervical. Se discuten los factores que influirían en el desarrollo de estas lesiones.

Figura 11.11 Incisivo lateral con lesión erosiva en su cara vestibular y una lesión compatible con caries radicular en la zona cervical.

Prevención de las erosiones
Después de analizar los factores etiológicos y de riesgo de las lesiones no cariosas, puede ser relativamente simple identificar algunas recomendaciones para su control y prevención de acuerdo a la mayor presencia de uno o varios factores que incidan en cada caso clínico en particular. En este punto, es importante recordar que estas lesiones destructivas presentan además un síntoma asociado que es la sensibilidad. Por lo tanto, las medidas preventivas estarán destinadas no sólo a disminuir la progresión

de las lesiones sino también a reducir o eliminar la sensibilidad dentinaria. En este contexto, a las medidas generales señalas por Imfeld en 1996, se pueden agregar la educación para la salud, en cuanto a disminuir la frecuencia de la ingesta de dietas ácidas y a cambiar hábitos o estilos de vida que predispongan al desarrollo de erosiones, involucrando a todos los miembros del equipo de salud, vale decir: odontólogos, médicos, enfermeras, farmacéuticos, nutricionistas, higienistas y sicólogos clínicos (Amaechi e Higham, 2005).

El rol de los fluoruros en la erosión dental 203

sobre los dientes, usando pastas fluoradas con bajos valores de abrasividad de esmalte y dentina. A estas medidas, otros autores ( Lussi y cols., 2007), le introducen más detalles como : reducir el tiempo de contacto con los ácidos o solamente tenerlo en las comidas principales; no hacer gargarismos o beber a sorbos bebidas ácidas; no cepillarse los dientes después de un desafío ácido (vómitos o dieta) y en vez de cepillarse, usar enjuagues fluorados o una solución de bicarbonato de sodio , leche o alimentos como queso o yogurt sin azúcar. En caso de no disponer de alguno de estos elementos, enjuagarse sólo con agua; aplicar antes del desafío ácido fluoruros en gel, pasta o solución; aplicar suavemente al menos una vez a la semana flúor tópico concentrado, levemente acidulado, ya que éste forma fluoruro de calcio a tasas más altas y, por último, usar chicles para reducir el reflujo post prandial. En resumen, todas estas medidas buscan reducir la exposición al ácido, así como reducir la desmineralización y aumentar la remineralización, reduciendo en consecuencia la abrasión. Todas ellas, sin lugar a dudas, además pueden contribuir a reducir la sensibilidad dentinaria.

Figura 11.12 Lesiones cervicales no cariosas, de tipo avanzado.

Acorde con Magalhäes y cols. (2009), una visión más específica de medidas preventivas debería considerar: a) El recomendar beber bebidas ácidas muy rápidamente y frías o consumir bebidas ácidas pero que contengan alto contenido de calcio, fosfato, flúor y xilitol.

b)

c)

Evaluar la etiología de la exposición ácida con sus respectivas terapias según el tipo de desorden, orgánico (reflujo gastro- esofágico y xerostomía) o sicosomático (bulimia nerviosa).

d) e) f)

Aumentar el flujo salival mascando chicles sin azúcar. En caso de pacientes con bajo flujo salival, se sugiere el uso de drogas colinérgicas o el uso de sustitutos de saliva. Igualmente, enjuagues de la boca con agua, leche o con soluciones de baja concentración de flúor. Consumir alimentos neutralizantes como queso y leche. Aplicarse en forma más frecuente dentífricos, geles o soluciones fluoradas. No cepillarse inmediatamente después del consumo de alimentos o bebidas ácidas, y al efectuarlo, cepillarse con baja o leve presión

Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las erosiones
La erosión es un fenómeno de desmineralización que afecta inicialmente a la superficie de los tejidos duros del diente. Por lo tanto, la protección de las superficies dentarias con capas ácido-resistentes parece ser una estrategia importante. Por ello, se han considerado plausibles medidas que incluyan la aplicación de fluoruros de alta concentración en las superficies erosionadas, debido a la precipitación de fluoruro de calcio (ten Cate, 1997). Esta capa de

204 Fluorterapia en Odontología

fluoruro de calcio tendría un efecto protector ante la desmineralización, aunque dependerá de factores como el pH, la concentración y tipo de sal de flúor del producto utilizado. Variados productos fluorados de alta concentración como enjuagues, geles y barnices han demostrado aumentar la resistencia a la abrasión y disminuir el desarrollo de las erosiones en esmalte y dentina en estudios in vitro e in situ ( Saxegaard y Rolla, 1998; Wiegand y Attin, 2003; Ganns y cols., 2004 y Viera y cols., 2007). Al respecto, existe una gran discusión acerca de cuál es la mejor sal de fluoruro, el mejor vehículo fluorado y la mejor concentración de flúor para controlar la progresión de la erosión. Para clarificar esta situación, se analizan a continuación algunas de las evidencias disponibles. En un estudio in vitro (Hughes y cols., 2004), concluyeron que el flúor, aplicado aun en soluciones ácidas o como pre-tratamiento, reducía las erosiones, aunque el real beneficio clínico parecía ser bajo. Por otra parte, Ganss y cols. (2004), plantean un resultado muy diferente, ya que una fluoración intensiva fue efectiva en prevenir la pérdida mineral del esmalte y dentina, aun bajo severas condiciones erosivas in situ. La mayoría de los estudios han probado diferentes compuestos de flúor como : el fluoruro de sodio, el fluoruro de amino (Newby y cols., 2006), el fluoruro de estaño (Young y cols., 2006), el flúor fosfato acidulado en diferentes concentraciones y pH (Saunders y cols., 2005; Lagerweij y cols., 2006) y por último, el tetra fluoruro de titanio (van Rijkom y cols., 2003 y Hove y cols., 2006), estableciéndose algunas diferencias importantes en estudios in vitro e in situ en cuanto a su potencial de controlar la progresión de las erosiones, pero su relevancia en condiciones clínicas aún no está completamente esclarecida y determinada.

Controversialmente, se ha observado y reconocido que los reservorios de fluoruro de calcio se encuentran en mayor aumento en condiciones ácidas que en neutrales, lo que validaría el uso de geles fluorados ligeramente ácidos para reducir la progresión de la erosión. Igualmente controversial es el nivel de concentración de la sal de flúor, ya que un estudio in situ y ex vivo mostró que una pasta dental con 1.000 ppm tiene un efecto protector similar al de un dentífrico con 5.000 ppm en dentina erosionada o abrasionada, aunque ambas reducían el efecto o sólo erosivo o erosivo y abrasivo en un 27,5% comparado con el placebo en bloques de esmalte de bovino. Magalhäes y cols. (2008), en este modelo de estudio in situ / ex vivo, con 10 sujetos voluntarios, si bien es cierto que logró captar la influencia de la formación de la película adquirida salival en el proceso, no logró observar el resto de las variables etiológicas o de riesgo. Como una muestra más de este controvertido tema, Lussi y cols. ( 2008), en un estudio in vitro, evaluó 5 diferentes tipo de pastas dentales donde tres de ellas declaraban un beneficio especial en protección contra la erosión y dos eran convencionales con flúor como control positivo. El rango de concentración de flúor utilizado fue entre 1.100 a 1.450 ppm y el pH de los dentífricos varió entre 4,74 - 9,37. El resultado fue que, bajo las condiciones del estudio, ningún dentífrico probó la recuperación de la microdureza del esmalte, lo cual fue muy diferente al efecto benéfico encontrado en otro estudio con una pasta dental de 1.100 ppm y Nitrato de Potasio al 5% comparado con dentífricos de 1.100 ppm de ión flúor (Zero et al., 2006). El efecto positivo del uso de sales de flúor con metales como el titanio estaría dado porque este ión podría sustituir el calcio de la apatita y formar complejos con grupos fosfatos de la dentina debido a sus propiedades de unión a proteínas, formando una capa estable de dióxido de titanio (Ribeiro y

El rol de los fluoruros en la erosión dental 205

cols., 2006), pero este efecto protector también es discutido (Magalhäes y cols., 2008). El debate continua especialmente cuando se requiere identificar el tipo de sal de flúor y definir el pH que mejor se ajusta a la reducción de la progresión de la erosión. Al respecto, Ganss y cols. (2008), encontraron un buen efecto en las soluciones que contenían fluoruro de estaño, y en forma especial, aquella donde se combinaban con fluoruro de amino, lo que vuelca el tema a que otros tipos de precipitados, aparte del fluoruro de calcio, como lo son los de iones metálicos de compuestos no fluorados, tengan un rol importante en la efectividad de un producto anti erosivo. No obstante, no se plantean los efectos clínicos adversos del uso de este tipo de ión metálico como podría ser el aumento de las tinciones de las superficies dentarias. Sin duda, falta aún más y mejor evidencia para definir el rol real de los fluoruros en la reducción de la progresión de la erosión, a pesar que su uso sigue siendo una indicación importante en la prevención y control de estas lesiones, aunque muchas de dichas indicaciones provienen de estudios in vitro (Hara y cols., 2009). Actualmente, se siguen explorando nuevos caminos para encontrar la forma más estable de crear una capa protectora frente a la acción ácida erosiva y el alivio de la sensibilidad. Un ejemplo interesante, pero con resultados también diversos o discutibles, es el uso de los Sistemas de

Fosfato de Calcio como: ACP / fosfato de calcio amorfo (ADA foundation technology); CPP-ACP / Fosfopéptido de caseina y fosfato de calcio amorfo (Recaldent). El CSP / Fosfosilicato de calcio y sodio (Novamin); el Fosfato de sodio, fosfato disódico y calcio disódico (ACT Restoring MR ) y la Arginina al 8% más carbonato de calcio ( Pro-Argin). Por último, es necesario considerar que la mayoría de las investigaciones en este grupo de compuestos se han realizado in vitro o in situ y los estudios clínicos que existen son escasos, y si los hay, su diseño ha sido cuestionado (Reynolds y cols., 1997; Wolff y Kleinberg, 2003; Azarpazhooh y cols., 2008; Schiff y cols., 2009). En conclusión, la erosión de los dientes, junto a otros tipos de desgastes unidos en la denominación de lesiones no cariosas, constituyen hoy una patología de alta frecuencia asociada a una serie de factores etiológicos y de riesgo, siendo los ácidos de los alimentos y bebidas, la regurgitación de ácidos estomacales y los vómitos, algunos de los más relevantes junto con la acción abrasiva del cepillado. El control y prevención de este tipo de lesiones es fundamental para evitar pérdidas importantes de tejidos y también prevenir patologías pulpares por no tratar la sensibilidad, que es uno de los síntomas asociados a esta patología. El diagnóstico precoz y la evaluación integral de los factores de riesgo constituyen la clave para determinar las mejores estrategias en controlar la progresión de estas lesiones y prevenir o retardar la realización de restauraciones tradicionales.

206 Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes
1. La erosión es una lesión no mediada por bacterias, que se caracteriza por un desgaste o pérdida de estructura dentaria de tipo irreversible debido a la acción de ácidos endógenos o exógenos. 2. Las erosiones constituyen una patología que todo odontólogo debe diagnosticar y tratar al igual que la sensibilidad dentinaria asociada.  3. La prevención y control de estas lesiones involucra un conocimiento integral de los factores que están asociados a su desarrollo. 4. Estas lesiones, al exponer superficie dentinaria, constituyen un factor adicional al riesgo cariogénico del paciente. 5. El uso de fluoruros de alta concentración, aunque controversial, es hoy día una de las medidas más relevantes para controlar la progresión de estas lesiones, junto con cambiar el estilo de vida y dieta del paciente. 6. Hoy, los caminos terapéuticos se expanden al uso de otros compuestos, como son los sistemas de fosfato de calcio , arginina y carbonato de calcio, con alcances que aún no se pueden dimensionar.

Referencias bibliográficas
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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia
Mariño R. y Gómez S.
Introducción La evaluación económica

Relación con otras formas de evaluación Tipos de evaluación económica Etapas de una evaluación económica Perspectiva del análisis económico Ajustes de tiempo (descuentos) Análisis de sensibilidad El cociente costo-efectividad Conceptos relevantes

Análisis costo-efectividad de programas de fluorterapia Referencias bibliográficas

212 Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a asignación de recursos económicos, entre tratamientos de salud en competencia, puede tener una carga emocional o política. Por ésto, quienes toman decisiones prefieren usar métodos de evaluación racionales y consistentes dirigidos a maximizar el uso eficiente del desembolso en salud.

fluoruros tópicos (Mauro y cols., 2004), no existen evaluaciones económicas publicadas de programas de prevención de caries. Por tanto, no existen datos de referencia para programas latinoamericanos, dado que los datos disponibles reflejan las condiciones en países desarrollados. Lo anterior, enfatiza la necesidad y relevancia de la evaluación económica que, de manera sistemática, analice los costos y consecuencias de las medidas alternativas para el mejoramiento y la reducción de las inequidades en los niveles de salud bucodental de países en desarrollo. En el caso específico de Chile, la fluoración del agua es la base de las estrategias de prevención y control de la caries dental. Sin embargo, esta medida cubre sólo al 82,3% de la población chilena (Ver Capítulo 9). Es por ello que existen otros programas, como por ejemplo, la fluoración de productos lácteos, la aplicación de enjuagatorios semanales fluorados, el programa de aplicación de sellantes y los programas educativos ministeriales para la prevención de caries. El propósito de este capítulo es presentar una introducción a conceptos básicos de evaluación económica, examinar su utilidad y discutir ejemplos de su empleo en programas de prevención de caries utilizando fluoruros en la población de un país como Chile, de manera que sus conclusiones reflejen la realidad de ese país y sirvan de punto de referencia a otras naciones latinoamericanas. Específicamente, se incluyen los resultados de evaluaciones económicas de los siguientes programas: a. Fluoración del agua

No obstante, en muchas situaciones de salud, el evaluar la efectividad en sí, no proporciona las bases suficientes para iniciar un programa (U.S.Preventive Services Task Force, 1996). Los estándares actuales para la evaluación de la evidencia en intervenciones de salud pública incluyen consideraciones de efectividad, pero también exigen que – para el uso de recursos – los beneficios y costos de intervenciones se describan y evalúen de modo que puedan ser ponderados con otras opciones (Rychetnik y Frommer, 2001). Es en este contexto que las evaluaciones económicas son relevantes, pues son parte integral del proceso de planificación y de entrega de servicios. Una evaluación económica proporciona información que los gestores sopesan en contexto con otros valores. En los últimos años, la evaluación económica ha adquirido mayor relevancia en la toma de decisiones en salud. La evaluación económica es además un componente de toda evaluación objetiva de cualquier programa preventivo (Niessen y Douglass, 1984; Crowley y cols., 1996). En la literatura existen varios estudios que investigan el costo-efectividad de esquemas de fluoración del agua potable y del uso de sellantes dentales, principalmente. Sin embargo, su uso en salud bucodental es todavía limitado. En América Latina, con la excepción de las evaluaciones económicas de programas de fluoración de la sal (Vélez y cols., 1970; Sosa y cols., 2004; Báez, 1996; Organización Panamericana de la Salud, 1994), en leche fluorada (Mariño y cols., 2007) y en

b. Fluoración de la leche d. Geles fluorados

c. Enjuagatorios de flúor e. Cepillado con pastas fluoradas

Evaluación económica de programas de fluorterapia 213

La evaluación económica
Una evaluación económica es “el análisis comparativo de las acciones alternativas, en términos de sus costos y sus consecuencias, con el fin de ayudar en la decisión de políticas” (Drummond y cols., 2001). Hay varios componentes importantes en esta definición. El primero es que una evaluación económica debe comparar intervenciones alternativas. No se puede decir que una intervención es costoefectiva si no se la compara con otra intervención. En segundo lugar, una evaluación económica mide, no sólo los costos, sino también los resultados o consecuencias. Tercero, la técnica representa sólo una dimensión dentro de un procedimiento más amplio, integrado y cíclico de toma de decisiones y evaluación (Drummond y cols., 2001). Usada en forma apropiada, una evaluación económica incorpora y complementa evidencia de efectividad para informar recomendaciones sobre cualquier tipo de intervención en salud (U.S.Preventive Services Task Force, 1996).

Relación con otras formas de evaluación
Una evaluación económica no es substituto de los procesos de toma de decisiones, sino para ser usada en combinación con otra evidencia como parte de esos procesos. Por lo tanto, antes de realizar una evaluación económica, los programadores de la salud deben tener la certeza que: • El programa sí puede funcionar (Eficacia) • El programa funciona para un lugar o situación dada (Efectividad) • El programa llega a quienes debe llegar (Equidad) En forma adicional, existen otros factores que son relevantes para los fines y limitaciones prácticas que se deben enfrentar al tomar una decisión: temas éticos, realidad política, de prioridades y disponibilidad de recursos para implementar un programa (Ver figura 12.1).

Figura 12.1 El proceso de evaluación económica.

214 Fluorterapia en Odontología

Tipos de evaluación económica
No existe una forma estandarizada de conducir una evaluación económica; sin embargo, dos características están presentes en ella. La primera, es la comparación de alternativas, y la segunda, el costo y consecuencias de las alternativas (Drummond y cols., 2001). De esta forma, una evaluación económica verdadera responde de manera afirmativa a dos preguntas: 1. ¿Se comparan al menos dos alternativas? 2. ¿Se examinan tanto los costos como las consecuencias de las alternativas? Drummond y colaboradores (2005) describen tres diferentes técnicas para una evaluación económica verdadera, las cuales son útiles para diferentes situaciones. Todas miden costos de la misma manera, pero la diferencia está en cómo se miden las consecuencias. Estas técnicas son: • Análisis de Costo-Efectividad (ACE) • Análisis de Costo-Beneficio (ACB) • Análisis de Costo-Utilidad (ACU)

como un procedimiento para decidir - entre técnicas de prevención de caries con diferente efectividad o incluso entre prevención de caries y técnicas de tratamiento de caries - la forma más eficiente (la menos costosa) de lograr nuestros objetivos.

Análisis de costo-beneficio
Cuando las consecuencias de dos o más programas no son las mismas o el resultado no puede reducirse a un efecto común entre las alternativas (por ejemplo, control de la caries dental y prevención del cáncer bucal), entonces no es posible realizar un ACE. En estos casos, los analistas asignan un valor económico a los resultados y calculan, en términos monetarios, los beneficios económicos de la intervención. Para hacer esto, es necesario traducir a términos monetarios todos los efectos en sus beneficios, lo que no es siempre una tarea fácil. Por ejemplo, dar valor monetario a atributos como bienestar, para el cual no existe un precio de mercado, es a menudo complicado y controversial. Entonces, un ACB puede ignorar los beneficios inmedibles, intangibles o indirectos, que son difíciles de valorar aunque sean importantes.

Análisis de costo-utilidad
Este análisis usa la utilidad como medición del resultado y se expresa como costo por año sano de calidad de vida ganado por los pacientes o por sus familias (ej. el Año de Vida Ajustado por Calidad [AVAC] por unidad de intervención) después de la implementación del programa. De estos tres tipos de análisis, los ACB y ACE son las dos formas más comunes de evaluación económica en odontología. Ambos se han usado para evaluar programas de prevención en salud bucodental. Sin embargo, como se dijo, el cálculo de costos pone limitaciones en los ACB en odontología preventiva,

Análisis de costo-efectividad
Este análisis compara por lo menos dos programas alternativos. Por ejemplo, un tratamiento nuevo y el tratamiento convencional. Los costos se calculan por unidad de efecto. Este tipo de análisis se puede hacer comparando diferentes tratamientos o programas que tengan algunos resultados en común; es decir, donde el programa en evaluación y su alternativa producen el mismo tipo de resultado. Si nuestro objetivo es reducir la prevalencia de caries dental en una comunidad, podríamos usar el ACE

Evaluación económica de programas de fluorterapia 215

por ésto, la mayoría de los estudios se basan en ACE. El ACB busca el programa que otorgue mayor beneficio en términos de dinero por unidad de inversión, consiguiendo eventualmente comparar programas con distintos objetivos. El ACE busca, la forma más efectiva y menos cara de lograr un objetivo común. Algunos autores incluyen el análisis de minimización de costos (AMC) como una evaluación económica verdadera. Este análisis compara dos programas donde ambos obtienen el mismo resultado, es decir, no difieren en su efectividad. El AMC evalúa la forma más económica de llegar a un mismo resultado. Drummond y cols. (2005), no consideran esta alternativa como una evaluación económica verdadera.

La tabla 12.1 resume los pasos de una evaluación económica. Sin embargo, no todos los métodos de evaluación económica usan todos los pasos, ya que cada uno de ellos sirve para lograr diferentes fines. A continuación se incluye una breve explicación de términos y conceptos que se requieren para realizar evaluaciones económicas de programas preventivos, pues se tiene la certeza que la importancia de las evaluaciones económicas en odontología aumentará en el futuro (Drummond y cols., 2001; Mariño y Morgan, 2006).

Perspectiva del análisis económico
Toda evaluación económica debe definir claramente la perspectiva del estudio. Esto se debe a que la perspectiva a utilizar guiará la decisión de cuáles costos o resultados deben ser incluidos en el análisis. Es decir, los resultados de los análisis ejecutados bajo perspectivas distintas pueden no ser

Etapas de una evaluación económica
No es el propósito de este capítulo entrar en detalles acerca de cómo se realiza una evaluación económica.

Tabla 12.1 Pasos de una evaluación económica Paso 1. Paso 2. Establecer el objetivo Definir la estructura del ACE
• • • • • • • • • perspectiva alternativas distribución temporal (timing) definir todas las actividades especificar las mediciones recolectar los datos de los costos calcular los costos descontar definir los resultados seleccionar el diseño de evaluación recolectar los datos analizar los datos cociente (ratio)

Paso 3.

Determinar costos y beneficios de las alternativas

Paso 4. Paso 5. Paso 6.

Relacionar los costos con los resultados
• •

Ajustar por incertidumbres

análisis de sensibilidad

Resumir, interpretar e informar hallazgos

216 Fluorterapia en Odontología

comparables. Por esta razón, los economistas en salud normalmente recomiendan el punto de vista social (Drummond y cols., 2001). Esta perspectiva exige la medición de todos los costos y todos los beneficios en la comunidad, sin importar a quiénes les corresponda.

El cociente costo-efectividad
El cociente de costo-efectividad adopta la forma de un precio (unidad monetaria) por unidad de efecto, tales como el costo por año de vida adicional, o en programas de salud bucodental, el costo por COPD evitado (Ver figura 12.2). El numerador del cociente resume los costos y ahorros económicos asociados con la intervención, incluyendo los costos de la intervención misma, los efectos no deseados y los ahorros por enfermedades y discapacidad evitadas (Weinstein y cols., 1996). Estos costos incluyen tanto los de salud (ej. consultas dentales, hospitalización, tratamientos, etc.) como aquellos no relacionados con la salud (ej. transporte, trabajo de quienes cuidan a los enfermos y voluntariado) asociados con la intervención o con la enfermedad (Weinstein y cols., 1996). Un análisis económico puede arrojar diferentes resultados. Cuando se favorece una alternativa que ahorra costos y mejora resultados, esto se llama dominación. Por el contrario, cuando una alternativa cuesta más y no mejora resultados, se llama No dominación. Habiéndose aclarado estos conceptos, este capítulo presentará los datos de una evaluación económica para programas de fluorterapia, tomando como ejemplo la realidad chilena.

Ajustes de tiempo (descuentos)
Siempre que el horizonte de tiempo sea superior a 12 meses, debemos hacer un ajuste de su distribución temporal (Drummond y cols., 2001). Esto se logra mediante un procedimiento denominado “descuento”, el que transforma costos y beneficios pasados o futuros a su valor presente. El descuento se basa en la idea de que un peso ahora tiene mayor valor que un peso en el futuro. Esta afirmación es válida, aún con una tasa de inflación e interés bancario de 0 por ciento, pues existe un beneficio de oportunidad en postergar los pagos de los costos, pues los fondos disponibles se pueden usar para otros propósitos en el corto plazo.

Análisis de sensibilidad
Aunque en los análisis económicos deberíamos siempre emplear la mejor información disponible, en la mayoría de las evaluaciones existe cierto grado de incertidumbre sobre la exactitud de los datos subyacentes. Muchas veces, los valores utilizados se basan en la literatura, en la consulta a expertos o en una “respuesta educada”, más que en datos reales. Esto es aplicable tanto a la información de costos como a la de resultados/efectividad. Por tanto, cuando no exista certeza de un valor, se deben realizar ajustes por la incertidumbre derivada de los datos empleados. Normalmente, los analistas consideran un rango de valores para las variables más importantes y examinan la sensibilidad de los resultados a los cambios en cada una de las variables.

Análisis costo-efectividad de programas de fluorterapia
En Chile, la fluoración del agua de beber es el método más ampliamente usado para la prevención de caries y ha estado en uso continuo desde 1985 (Ver Capítulo 9). Sin embargo, para aquellos que viven en áreas rurales, especialmente en pequeñas localidades, donde no se espera introducir la

Evaluación económica de programas de fluorterapia 217

Figura 12.2 Cálculo del cociente costo-efectividad.

fluoración del agua, y quedan virtualmente fuera de algún método de exposición continua al fluoruro, aparte del uso doméstico de pasta dental fluorada, el Ministerio de Salud ha empleado otros vehículos fluorados en forma provechosa (Ministerio de Salud Chile, 2008). Se consideró que una evaluación económica de los programas chilenos de fluoración arrojaría datos y un modelo sobre costo-efectividad que sería extremadamente valioso para las entidades que se encuentran implementando o considerando la implementación de programas de fluoración.

¿Cuál sería el costo y el resultado si 80.000 1 niños de 12 años de edad tomaran parte en un programa de prevención de caries dental, usando el agua como vehículo para el fluoruro comparado con el estado actual (status quo)? Para la fluoración de la leche, los geles fluorados, enjuagatorios de flúor y cepillado con pastas fluoradas, el análisis intentó contestar la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál sería el costo y el resultado si 6.000 2 niños de 12 años de edad tomaran parte en un programa de prevención de caries dental usando la leche/ geles fluorados/enjuagatorios de flúor/cepillado con pastas fluoradas como vehículo para el fluoruro, comparado con el estado actual (status quo)?
1 2 80,000 niños sería la población urbana aproximada de 12 años de edad en la ciudad de Santiago de Chile. 6,000 niños sería la población aproximada de 12 años de edad viviendo en zonas rurales de la Región de la Araucanía, Chile, dónde no se contempla fluorar el agua de beber.

Paso 1. Establecer el objetivo
Como en todo proceso de investigación científica, una evaluación económica comienza con una pregunta a responder. En este caso, para la fluoración del agua, el análisis procuró contestar la siguiente pregunta:

218 Fluorterapia en Odontología

La razón de lo anterior, es que los programas de fluoración del agua son utilizados en ciudades grandes, mientras otros (por ejemplo, la fluoración de la leche, etc.) sólo se utilizan en comunidades rurales de Chile.

equipo y personal requerido para la implementación del programa y para el control de calidad. Éstos se calcularon usando valores de mercado. Los costos y beneficios se descontaron usando una tasa de descuento del 8 % (Banco Central de Chile, 2009).

Paso 2. Definir la estructura del ACE
La técnica analítica usada fue el Análisis CostoEfectividad (ACE). En el ACE, los costos del programa se miden como costos económicos y los resultados fueron valorados en unidades de efectividad (COP-D) de las intervenciones. El comparador utilizado en el estudio fue el grupo de intervención (ej.: fluoración del agua) y el grupo de control (o status quo). Todos los costos y los beneficios se recolectaron desde una perspectiva de la sociedad. Consecuentemente, los gastos de la familia para el tratamiento en función de ingresos no percibidos, así como costos de transporte para viajar a obtener tratamiento dental también se tuvieron en consideración.

Paso 4. Relacionar los costos con los resultados
El costo adicional, producido por la intervención, sobre la estrategia de no intervención, se comparó con los beneficios adicionales obtenidos a raíz de la intervención. Los resultados se presentan usando métodos convencionales para los cálculos primarios. El cociente costo-efectividad de cada programa, a excepción de un programa de geles fluorados, indica ahorros sociales netos por diente afectado evitado. Estos ahorros van desde: US$ 17,56 en el caso de fluoración del agua; US$ 18,27 en el caso de la leche fluorada; US$ 10,71 con enjuagatorios de flúor; y US$ 1,52 en programas de supervisado de cepillado dental, cuando se comparó con el status quo. En tanto que, un programa de geles, representa un costo para la sociedad por diente afectado evitado de US$ 20,11. La tabla 12.2 resume estos resultados.

Paso 3. Determinar costos y beneficios de las alternativas
Los datos sobre efectividad se obtuvieron de la literatura. Se estableció la enfermedad en términos de disminución de los índices de COP-D y los costos por tratamientos restauradores y exodoncias que se evitan debido a las intervenciones analizadas. Se identificaron y consideraron todos los costos relevantes en cada uno de los programas. Los costos de tratamientos dentales se calcularon usando aranceles dentales de referencia. Costos en gastos a nivel familiar en términos de pérdida de producción, viajes hacia/desde el odontólogo también se tomaron en cuenta. Los costos se identificaron en unidades físicas apropiadas; peso de los químicos utilizados, el número de exámenes de orina efectuados, el

Paso 5. Ajustar por incertidumbres
Como es posible que algunos de los supuestos utilizados en el análisis primario tengan algún grado de incertidumbre, se efectuó un análisis de sensibilidad para poner a prueba la confiabilidad de los valores de parámetros estimados, variando uno y luego dos a la vez (Drummond y cols., 2005). Los parámetros que se modificaron fueron la tasa de descuento, usando las tasas de 0% y de 15%, el mejor y peor escenario de disminución de caries, la condición de empleo del coordinador del programa y, en el caso de los geles fluorados, el tipo de operador del programa.

Evaluación económica de programas de fluorterapia 219

Tabla 12.2 Costo Incremental en US$ por COPD evitado (Programa vs. Status-quo) Programa Fluoración del agua Fluoración de la leche Enjuagatorios de flúor Cepillado con pastas fluoradas Geles fluorados Costo incremental US$ 17,56 US$ 18,27 US$ 10,71 US$ 1,52 (+) (+) (+) (+)

US$ 20,11* (-)

* Valor representa un costo para la sociedad y no un ahorro, como en los otros programas indicados en la tabla.

En la mayoría de los casos, el cociente costoefectividad del programa dominó sobre la alternativa, es decir hubo ahorros, aun con las suposiciones más pesimistas y restrictivas de aquellas que se pueden proyectar para un caso típico. Las excepciones fueron en un programa de cepillado con pastas fluoradas y en un programa de geles fluorados. En el caso de las pastas fluoradas, el programa no domina cuando se utiliza la combinación: límite inferior de efectividad con una tasa de descuento del 0%. Por otra parte, en el caso de los geles, cuando quien aplicó los geles fue otro personal (no un odontólogo), combinado con la mayor efectividad del programa, el cociente costo-efectividad fue positivo, es decir, hubo un ahorro.

financieros de la sociedad. Basado en el costo necesario para prevenir una caries dental en un diente, la fluoración de la leche fue la alternativa más costo-efectiva y el programa de geles en las escuelas sería la menos costo-efectiva. Sin embargo, se debe enfatizar que los modelos utilizados fueron conservadores y probables de subestimar los verdaderos beneficios de cada intervención, los cuales también duran más allá de los períodos de tiempo utilizados para el análisis. Estos resultados, además de incrementar nuestro conocimiento sobre programas de prevención de caries operando bajo la realidad de Chile, entregan evidencia adicional para apoyar futuras expansiones de estos esquemas, en especial a poblaciones que puedan estar en desventaja debido a su falta de acceso a las modalidades tradicionales de fluorterapia (Ej.; fluoración del agua potable de una comunidad) permitiendo así determinar cuál o qué combinación resulta más efectiva a objeto de elegir aquellas intervenciones que permitan una óptima asignación de los recursos financieros disponibles.

Paso 6. Resumir, interpretar e informar hallazgos
Para cada situación dada, hay diferentes opciones de programas de prevención de caries dental. Con la excepción de los geles fluorados, los resultados confirman que las intervenciones en la comunidad o en la escuela, son altamente costo-efectivas y, como tal, representan un uso eficiente de recursos

220 Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes
1. La evaluación económica es un componente más de toda evaluación objetiva, en cualquier programa preventivo. 2. Existen tres diferentes técnicas para una evaluación económica verdadera. Estas técnicas son: • Análisis de Costo-Efectividad (ACE) • Análisis de Costo-Beneficio (ACB) • Análisis de Costo-Utilidad (ACU) 3. La evaluación económica es el análisis comparativo de las acciones alternativas, en términos de sus costos y consecuencias, con el fin de ayudar a la decisión de políticas en salud. 4. Una evaluación económica no es substituto de los procesos de toma de decisiones. 5. La técnica representa sólo una dimensión dentro cíclico de toma de decisiones y evaluación. 6. En Chile, la fluoración del agua de un procedimiento más amplio, integrado y

el método más ampliamente usado para la

potable es

prevención de caries. Sin embargo, aquellos que viven en áreas rurales, especialmente en pequeñas localidades, quedan virtualmente fuera de algún del uso doméstico de la pasta dental fluorada.

método de exposición continua al fluoruro, aparte

7. Los resultados confirman que las intervenciones costo-efectivas y como tal, representan un uso eficiente de recursos financieros de la sociedad.

en la comunidad o en la escuela, son altamente

Referencias bibliográficas
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Evaluación económica de programas de fluorterapia 221

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Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluorterapia en Odontología

Compendio de Conceptos Relevantes
Generalidades sobre los Fluoruros Metabolismo de los Fluoruros Toxicología de los Fluoruros Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries Administración de los Fluoruros por vía Sistémica Aplicación Tópica de los Fluoruros Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización Fluoración del agua potable. Experiencia en Chile Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia

224 Fluorterapia en Odontología

Generalidades sobre los Fluoruros
Gómez S. y Yévenes I.

Conceptos relevantes
1. El flúor es el elemento más electronegativo que se conoce, y por un margen importante, el elemento no metálico más reactivo químicamente. 2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en forma de compuestos químicos. 3. Existen variadas formas de expresar las concentraciones de dichos compuestos para su uso clínico, siendo la más común en partes por millón (ppm). 4. La relación histórica del uso de los fluoruros en la prevención y control de la caries está ampliamente documentada, no existiendo dudas sobre su real eficacia. 5. La evidencia científica existente, transforma el uso preventivo y terapéutico de los fluoruros en la medida de Salud Pública más estudiada de la humanidad. 6. En la actualidad, existe una sumativa exposición a los fluoruros, aumentando la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.

Compendio de conceptos relevantes 225

Metabolismo de los Fluoruros
Gómez S. y Villa A.

Conceptos relevantes
1. El agua y sus preparados, representan el 75% del total de la ingestión de fluoruros en el ser humano. 2. La absorción del fluoruro en el estómago se produce en forma rápida y se relaciona directamente con la acidez del contenido gástrico (A mayor acidez, mayor absorción). 3. La concentració plasmática de fluoruros en adultos jóvenes o mayores, sanos y en ayunas oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1 μmol/l) 4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente en el cuerpo se encuentra en los tejidos calcificados. 5. Los fluoruros ejercen su acción principal con posterioridad a la erupción dentaria (tópicamente), razón por la cual no se administran como suplementos a la mujer embarazada o antes de los 6 meses de edad del niño. 6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria de fluoruros no se absorbe y la eliminación de fluoruro absorbido se produce mayoritariamente por vía renal, existiendo factores que influyen en ella. 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que la proporción de fluoruro retenido diariamente en adultos es aproximadamente un 50% de la cantidad diaria ingerida, recientes estudios realizados en Chile, sugieren que esta proporción sería del 20% o aun menor.

226 Fluorterapia en Odontología

Toxicología de los Fluoruros
Gómez S. y Villa A.

Conceptos relevantes
Cuando se trata de una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros es preciso tener en consideración lo siguiente: 1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto en adultos como en niños, que depende del peso, contenido gástrico y susceptibilidad del paciente. 2. Que tratándose de niños de 5 años, con un peso aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos una intoxicación probablemente letal. 3. Existen medidas bien específicas para evitar una dosis tóxica probable, como también las acciones de urgencia para controlarla. 4. La fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte dentario, cuya respuesta de manifestación clínica está asociada directamente con la dosis ingerida en el período crítico de maduración del esmalte durante la amelogénesis. A mayor ingesta mayor severidad. 5. La ingesta sumativa multivehicular de productos ricos en fluoruros (té, dentífricos o prescripción inadecuada de suplementos fluorados), se identifican como los grandes factores de riesgo de fluorosis en zonas con agua potable óptimamente fluorada, recomendándose su supervisión y vigilancia. 6. En zonas con agua potable fluorada entre 0,7 y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia de múltiples fuentes de ingesta, se espera un incremento en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.

Compendio de conceptos relevantes 227

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema
Gómez S. y Uribe S.

Conceptos relevantes
1. En los seres humanos existe una directa relación entre la fuente de exposición a los fluoruros y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es inversamente proporcional a la edad del individuo y su porcentaje de fijación ósea. 2. No existe evidencia científica fehacientemente demostrada en humanos que relacione la ingesta de agua potable fluorada en dosis óptima con alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis, alergias y alteraciones óseas. 3. Con respecto a las fracturas de cadera, la evidencia científica actual (año 2008) dispone de bases suficientemente sólidas para concluir que no existe relación directa entre éstas y el agua fluorada en concentración óptima. No obstante, nuevos estudios sobre este tema se siguen efectuando. 4. En los estudios epidemiológicos sobre osteosarcoma humano y exposición a los fluoruros, no se ha determinado correlación positiva alguna. 5. Los efectos de los fluoruros en el medio ambiente son muy variables y están ligados a la magnitud de la exposición y/o emisión de las diversas fuentes de contaminación. 6. Por último, los expertos coinciden en que se debe caracterizar mejor los efectos biológicos asociados con la exposición a los fluoruros.

228 Fluorterapia en Odontología

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries
Gómez S. y Onetto JE

.
la producción de ácidos, principalmente el ácido láctico. 2. Estos mecanismos son más eficaces por vía tópica (post-eruptiva) que por vía sistémica (preeruptiva). 3.- Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos “per se” (formación de fluorhidroxiapatita), no son suficientes. 4.- Su acción cariostática se ejerce mejor con base a un régimen de aplicación que permita su constante y permanente presencia iónica salival y en el biofilm dental. 5.-Todos los mecanismos mencionados benéficos, tanto en niños como en adultos. barnices, dentífricos). son

Conceptos relevantes
1. Los principales mecanismos cariostáticos de los fluoruros dicen relación con: a) Interferir en la desmineralización del esmalte cuando el ion fluoruro se encuentra sobresaturado en los fluidos bucales que rodean al diente. Estos niveles terapéuticos pueden alcanzarse por vía tópica directamente o por vía sistémica, indirectamente. b) Favorecer la remineralización de la zona superficial del esmalte, lo que se traducirá clínicamente en una detención o retardo en el progreso de las lesiones cariosas, en cualquier etapa de su evolución o desarrollo. c) Inhibir parcialmente la actividad metabólica de las bacterias del biofilm dental y por ende,

Compendio de conceptos relevantes 229

una significativa disminución en la incidencia de caries, acompañada por un incremento en el porcentaje de fluorosis dental, mayoritariamente en grados de severidad leves o muy leves. 6. Debido a las diferentes fuentes de fluoruros que conllevan a una ingesta multivehicular, la concentración natural o ajustada de flúor en el agua debería ser de 0.5 ppm. Sobre esta concentración, no debe indicarse ningún tipo de suplementos (ni gotas ni tabletas). 7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una aplicación muy limitada como medida de salud pública. Su uso está muy restringido a zonas no fluoradas y de gran prevalencia de caries, detectándose que su prescripción es un factor de riesgo importante en la ocurrencia de fluorosis dental. 8. La distribución de leche fluorada es otra alternativa válida a la fluoración del agua, pero su aplicación requiere de un sistema de distribución muy bien implementado, faltando aún estudios de más larga data que comprueben su beneficio, el cual se limita sólo a quienes la reciben, terminando dicho beneficio con la interrupción del programa. 9. La fluoración de la sal se perfila como el método de elección cuando no es factible fluorar el agua por razones técnicas, financieras o socioculturales, requiriendo ambas las mismas exigencias de estricta vigilancia técnica y epidemiológica. 10. Con excepción del té, los alimentos naturales no son una fuente muy importante de exposición a los fluoruros. La ingesta de té debe excluirse en los niños. 11. Está ampliamente demostrado que los adultos, así como los niños, están igualmente beneficiados por la acción sistémica de los fluoruros, gracias a su efecto tópico, vía salival. Los dentífricos fluorados son una fuente 12. indeseada de ingesta en los niños. Su uso en niños menores de 2 años, cuando la cantidad de crema no es controlada por un adulto, está fuertemente asociado con la ocurrencia de fluorosis dental, especialmente en zonas fluoradas.

Administración de los Fluoruros por vía Sistémica
Gómez S. y Martignon S

Conceptos relevantes
1. El estado del arte sobre el flúor muestra, con evidencia científica, que el efecto tópico (posteruptivo) es mucho más importante que el sistémico (pre-eruptivo) en la prevención de la caries dental. 2. Las recomendaciones sobre el uso del flúor se enfocan para que una comunidad no use más de un tipo de flúor sistémico combinado con el uso de cremas dentales fluoradas y debiéndose monitorear la prevalencia de fluorosis dental para detectar incrementos por sobre los niveles aceptados. 3. La fluoración del agua potable, cuando es factible aplicarla, es un método notablemente eficiente y eficaz en el control de la caries dental, tanto en niños como en adultos, especialmente en comunidades de alta prevalencia de caries coronal y radicular. 4. La fluoración del agua potable posee una excelente relación costo-efectividad, beneficiando a aquellas personas - sin distingo de edad, sexo, raza, o situación socioeconómica– que no pueden acceder a otro tipo de programa preventivo. Su acción es constante y suficiente para alcanzar concentraciones terapéuticas a nivel salival y por ende, en el biofilm dental, sin requerir modificaciones de hábitos conductuales 5. La fluoración del agua potable en comunidades de alto riesgo cariogénico, da como resultado

230 Fluorterapia en Odontología

muy baja con relación a otros productos fluorados, aparte de su potencial toxicidad. Su uso, en ausencia de otro producto mejor, se recomienda sólo para pacientes de alto riesgo y en tratamientos muy personalizados. 6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales, se evidencian como los procedimientos de elección en programas escolares, dada su excelente relación costo – efectividad, su baja toxicidad, buena aceptación y mínimo tiempo de aplicación. 7. Respecto de las pastas profilácticas, no tienen ninguna aplicación en prevención de caries, por lo tanto su uso se restringe a otras situaciones clínicas. 8. Los dentífricos son los agentes fluorados tópicos de mayor uso en el ámbito mundial, los que cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus concentraciones, es preciso puntualizar que cada uno de ellos tiene una indicación muy específica acorde con la edad, las condiciones clínicas y el nivel de riesgo cariogénico del paciente. 9. El cepillado con pastas dentales fluoradas en preescolares debe comenzar a partir de los dos años y no antes, especialmente en zonas fluoradas, con una frecuencia de dos veces al día luego de las comidas, supervisado por un adulto, con una cantidad mínima de pasta dental y cuidando que el niño expectore todo el remanente de pasta que permanezca en su boca. 10. Los dentífricos de alta concentración (2.500 a 5.000 ppm) se indican preferentemente en adultos con alta actividad o riesgo de caries. 11. Tanto el fluoruro de sodio como la clorhexidina combinados en un mismo producto - y en ausencia del lauril sulfato de sodio - no pierden sus propiedades individuales.

Aplicación Tópica de los Fluoruros
Gómez S. y Baca P.

Conceptos relevantes
1. El uso de fluoruros tópicos en el control de la caries dental, sigue siendo la estrategia más utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente con sus principales mecanismos cariostáticos, cuya acción fundamental se ejerce por vía tópica. 2. Los distintos productos fluorados disponibles en el mercado deben ser aplicados racionalmente acorde con la edad y riesgo del paciente, así como con su conveniencia y efectividad (ver capítulo 10). 3. Las soluciones de fluoruros de aplicación profesional han ido decreciendo en la práctica clínica, por su técnica de aplicación poco expedita y su rápida eliminación (clearance) del medio bucal. 4. Por su parte, los barnices fluorados se perfilan como uno de los métodos más eficientes y eficaces de aplicación profesional, por su capacidad de liberación lenta y permanente de iones fluoruros al medio salival, su fácil aplicación, su baja toxicidad y su gran efectividad en reducir la incidencia de caries. 5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros), presentan una relación costo – efectividad

Compendio de conceptos relevantes 231

Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización
Gómez S. y Emilson CG

Conceptos relevantes
1. El proceso de desmineralización, inducido por sucesivas bajas de pH en el fluido del biofilm dental (bajo 5,5), provocará una pérdida neta de minerales en los tejidos duros del diente. 2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso de desmineralización corresponde al inicio del proceso de la caries. 3. La caries dental es una enfermedad mediada por bacterias, que se caracteriza por ser un proceso dinámico que experimenta cíclicamente períodos alternados de desmineralización y remineralización. 4. En general, se entiende por remineralización, el proceso de inclusión de minerales al interior de los tejidos duros del diente que previamente han sido desmineralizados. 5. Los fluoruros, especialmente cuando están presentes en forma continua en los fluidos que rodean al diente, (sobresaturados con respecto al esmalte) promueven activamente la remineralización de lesiones incipientes o retardan significativamente su progresión en el tiempo. 6. La evidencia científica disponible determina que los principales mecanismos de los fluoruros son interferir en la pérdida de minerales de los tejidos duros del diente durante un desafío ácido y luego, promover la remineralización de aquellas zonas que resultaron desmineralizadas. 7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo la presencia de fluoruros son más resistentes a subsecuentes ataques ácidos.

232 Fluorterapia en Odontología

5. Como era de esperar, junto con la disminución en la prevalencia y severidad de la caries dental en la Región de Valparaíso, se observó un incremento de la fluorosis dental en los grados más leves de severidad, según la clasificación de Dean. 6. A la fecha (2008) el 82,3% de la población total de Chile está cubierta por la fluoración de sus abastos de agua potable. 7. Según el último diagnóstico epidemiológico efectuado en el país (2007), las zonas con más baja experiencia de caries en niños de 6 años, corresponden a las regiones del norte del país (II, III y V ). Por el contrario, las con mayores daño han sido identificadas las del sur, especialmente la VI, VII, IX y XI. 8. Igualmente, según este último diagnóstico epidemiológico (2007), las zonas con más baja experiencia de caries en adolescentes (12 años) corresponden a las regiones del norte del país (I a V ). Por el contrario, las con mayor daño han sido identificadas las del sur, especialmente la VI, IX, XI y XII. Es preciso hacer notar que por razones de la reciente implementación de la fluoración del agua potable en algunas regiones (2004 en adelante), aún no es posible medir el verdadero impacto de esta medida. 9. Respecto a la prevalencia de fluorosis en adolescentes de 12 años en el país (2007), ésta alcanza a un 31,2%, (mayoritariamente en grados leves y muy leves de severidad) siendo la V región la más afectada, con un 60,2 %, porcentaje donde se incluye las categorías de cuestionables o discutibles.

Fluoración del Agua Potable Experiencia en Chile
Gómez S. y Fernández O.

Conceptos relevantes
1. La estrategia de Salud Pública elegida por las autoridades de salud del país, como la más conveniente y eficiente para disminuir la alta prevalencia de caries dental existente en Chile, ha sido la fluoración de los abastos de agua potable. 2. Chile fue pionero en Latinoamérica en fluorar el agua potable, hecho iniciado en Curicó en 1953, extendido a gran parte del país y posteriormente suspendido en 1977. 3. En 1985 se inicia el Programa Nacional de fluoración de agua potable en la V Región Valparaíso, con un programa bien estructurado, convenientemente financiado y con un seguimiento epidemiológico eficiente. 4. Como consecuencia de los excelentes indicadores obtenidos en la Región de Valparaíso, la medida de fluorar las aguas se establece como una política de Salud Pública para todo el país.

Compendio de conceptos relevantes 233

Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva
Gómez S. y Mariño R.

Conceptos relevantes
1. La racionalidad en el uso de los fluoruros como elemento terapéutico y preventivo de caries, guarda estrecha relación con una actitud inteligente por parte del profesional que los indica. 2. Igualmente, el uso no racional de los fluoruros, está fuertemente asociado con iatrogenia y mala práctica. 3. Ser racional en cualquier tratamiento significa estar en pleno conocimiento de los conceptos de niveles de riesgo, eficiencia y eficacia, riesgo toxicológico y relación costo-efectividad. 4. Específicamente en el uso de los fluoruros, el profesional debe conocer todos los hechos que, basados en evidencia científica, avalan su uso. 5. El pleno ejercicio de la razón en el uso de los fluoruros, exige aplicarlos con criterio de riesgo cariogénico, con la máxima seguridad para el paciente, con el producto fluorado más eficiente para el caso clínico y con el procedimiento más conveniente en relación a su costo-efectividad. 6. En resumen, riesgo, seguridad, conveniencia y eficiencia son sinónimos de inteligencia y racionalidad cuando se trata de administrar o aplicar fluoruros con fines terapéuticos.

234 Fluorterapia en Odontología

El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental
Aránguiz V. y Gómez S.

Conceptos relevantes
1. La erosión es una lesión no mediada por bacterias, que se caracteriza por un desgaste o pérdida de estructura dentaria de tipo irreversible debido a la acción de ácidos endógenos o exógenos. 2. Las erosiones constituyen una patología que todo odontólogo debe diagnosticar y tratar al igual que la sensibilidad dentinaria asociada.  3. La prevención y control de estas lesiones involucra un conocimiento integral de los factores que están asociados a su desarrollo. 4. Estas lesiones, al exponer superficie dentinaria, constituyen un factor adicional al riesgo cariogénico del paciente. 5. El uso de fluoruros de alta concentración, aunque controversial, es hoy día una de las medidas más relevantes para controlar la progresión de estas lesiones, junto con cambiar el estilo de vida y dieta del paciente. 6. Hoy, los caminos terapéuticos se expanden al uso de otros compuestos, como son los sistemas de fosfato de calcio , arginina y carbonato de calcio, con alcances que aún no se pueden dimensionar.

Compendio de conceptos relevantes 235

Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia
Mariño R. y Gómez S.

Conceptos relevantes
1. La evaluación económica es un componente más de toda evaluación objetiva, en cualquier programa preventivo. 2. Existen tres diferentes técnicas para una evaluación económica verdadera. Estas técnicas son: • Análisis de Costo-Efectividad (ACE) • Análisis de Costo-Beneficio (ACB) • Análisis de Costo-Utilidad (ACU) 3. La evaluación económica es el análisis comparativo de las acciones alternativas, en términos de sus costos y consecuencias, con el fin de ayudar a la decisión de políticas en salud. 4. Una evaluación económica no es substituto de los procesos de toma de decisiones. 5. La técnica representa sólo una dimensión dentro de un procedimiento más amplio, integrado y cíclico de toma de decisiones y evaluación. 6. En Chile, la fluoración del agua potable es el método más ampliamente usado para la prevención de caries. Sin embargo, aquellos que viven en áreas rurales, especialmente en pequeñas localidades, quedan virtualmente fuera de algún método de exposición continua al fluoruro, aparte del uso doméstico de la pasta dental fluorada. 7. Los resultados confirman que las intervenciones en la comunidad o en la escuela, son altamente costo-efectivas y como tal, representan un uso eficiente de recursos financieros de la sociedad.

Índice de materias 237 Indice

Indice de Materias
A Abrasión del esmalte, 129 - 194 - 204 Abrasivos: Críticas a su uso, 130 En pastas para profilaxis, 129 Justificación de su uso, 130 Piedra pómez venteada, 129 Previo a la fluoración, 130 Uso en fluorterapia, 130 - 185 Absorción de los fluoruros, 34 Acción terapéutica de los fluoruros, 88 - 90 - 147 - 228 Acido: Hidrofluórico, 24 - 50 Hidrofluosilícico, 24 Láctico, 87 - 88 -50 - 228 Acreción, 152 Administración de fármacos fluorados, 103 Administración de fluoruros, 95 - 105 Adsorción, 151 Adultos y fluoración sistémica, 98 -110 - 111 - 225 - 229 Agua fluorada, experiencia Quinta Región, Chile: 164 - 7 - 174 Agua y fluoración, 96 - 164 - 212 - 219 - 223 Agua y fluoración en Chile, 96 - 163 - 232 Alergias y fluoruros, 70 - 77 - 227 Alimentos fluorados, 106 - 168 Alteraciones óseas y fluoruros, 74 - 227 Alzheimer y fluoruros, 70 - 77 - 227 Análisis de costo-efectividad, 214 -216 - 220 - 235 Análisis de costo-beneficio, 214 - 235 Análisis de costo-utilidad, 214 - 235 Análisis de sensibilidad, 214 - 215 - 216 - 218 Análisis económico, 213 - 215 Análisis químico del agua fluorada, 171 Anemias y agua fluorada, 73 Antimetabólica, acción del ion fluoruro, 87 Antibacteriano, acción del ion fluoruro, 87 - 124 Apatita (hidroxiapatita): 54 - 70 - 83 - 145 - 151 - 154 - 183 - 196 - 204 Argumentos a favor de la fluoración, 90 - 98 - 228 Arroz (salvado de), 106 Ateroesclerosis y fluoruros sistémicos, 37 Azúcar, 105 - 187 - 203 B Bacterias, acción de los fluoruros, 86 - 90 - 144 - 194 - 228 Barnices fluorados: 120 Aplicación (protocolo), 121 Aspectos toxicológicos, 122 Eficacia, 120 - 123 Frecuencia, 120 Inconvenientes, 121 Indicaciones, 121 Protocolo de aplicación, 121 Técnica de aplicación, 120 Ventajas, 121 Beneficios de la fluoración en adultos: 98 -110 - 111 - 225 - 229 Biodisponibilidad de los fluoruros, 107 - 120 - 132 Biofilm dental: Fluido, 89 - 154 - 157 - 184 Concentración de fluoruros, 86 Metabolismo, 88 C Calcificación del esmalte, 83 Calcio: Fluoruro de, 25 - 85 - 124 - 153 -184 - 203 Ion fluoruro en relación con, 60 - 85 -121 -153 Cáncer y fluoruros, 72 - 73 - 74 Caninos permanentes, calcificación, 83

238 Fluorterapia en Odontología

Características del diente con fluorosis: 52 - 53 - 55 - 58 - 61 Carbonato de calcio, 205 - 234 Cardiopatías y fluoruros, 72 Caries: Actividad cariogénica, 88 - 124 - 126 – 127 Erosión y, 199 - 201 Fluoruros y, 27 - 83 - 87 - 89 - 98 - 110 - 122 - 131 136 -156 -169 - 170 – 176 Historia y fluoruros, 24 - 27 Incipientes, 155 Oclusal y fluoruros, 98 - 111 Por radiación, 122 - 124 Precoz de la infancia (rampante), 124 Proximal y fluoruros, 122 - 155 - 156 - 196 Radiculares, 110 Remineralización, 88 - 89 - 90 - 144 - 147 - 152 -154 - 155 - 156 -184 Riesgo de, 187 - 229 Cariostático, (ver mecanismos cariostáticos) Cepillado: Con dentífricos fluorados, 112 - 130 - 184 - 229 Con geles de F2Sn, 118 - 204 - 205 Chile, experiencia agua fluorada, 163 - 171 - 232 Clasificación de fluorosis dental, 57 Clearance de los fluoruros, 136 - 230 Clorhexidina y flúor, 135 Colombia, Ver sal fluorurada Colutorios, Ver enjuagatorios Complementos de fluoruros (suplementos): 56 - 103 - 104 - 185 - 186 Comprimidos de fluoruros, 104 - 105 Comunidad y fluoruros, 104 - 112 - 229 - 235 Concentraciones y equivalencias, 26 Concentraciones de fluoruros: Agua potable, 96 Agua potable de ciudades de Chile, 170 Alimentos, 105 Barnices, 120 Colutorios, 126 Comprimidos, 104

Dentífricos, 129 Geles, 123 Gotas, 104 Leche materna, 40

Pastas profilácticas, 129 Plasma sanguíneo, 35 Sal de cocina, 99 Saliva, 27

Soluciones tópicas, 27 - 119 Tabletas, 104 Vitaminas, 105

Contenido de fluoruros en las aguas de Chile, 171 Contraindicaciones en el uso de fluoruros: 104 - 127 132 - 180

Control preventivo en pacientes ortodóncicos, 122 124 - 126 - 131 - 185 190 - 214 - 220 - 235

Control preventivo en pacientes de alto riesgo cariogénico: Costo - Beneficio de la fluoración: Criterios clínicos de riesgo cariogénico, 187 186 - 233

Criterios clínicos para uso racional de los fluoruros: Cristal de hidroxiapatita, con relación a: Fluoruros sistémicos, 83 Fluoruros tópicos, 85

Criolita, 25 - 69

Remineralización, 148 - 151 - 154

Críticas al uso de fluoruros, 68 D Dean, clasificación de, 57

Defectos genéticos y fluoruros, 71 - 76 - 227 Dentición temporal y fluorosis, 53 Dentífricos: (Ver pastas dentales) Que contienen fluoruros, 130

Dentición permanente, cronología de calcificación, 83

Prevención de caries, 130 - 134 - 136 - 185 - 204 - 230

Descubrimiento de los fluoruros, 24

Desdentados y fluoración del agua, 110

Índice de materias 239

Desmineralización: De cemento radicular, 148 - 152 De esmalte, 90 - 124 - 144 Diente: Cambios morfológicos por los fluoruros, 85 Moteado (fluorosis), 28 - 52 Dieta, ingesta de fluoruros por, 105 Difusión de los fluoruros, 34 - 146 - 149 - 154 Distribución sistémica de los fluoruros: En el adulto, 35 - 37 - 38 En el feto, 37 En la embarazada, 37 Dosis: Letal de fluoruros, 46 - 61 - 226 - respuesta y fluorosis dental, 51 - 52 - 53 - respuesta y fluorosis ósea, 75 Tolerable de fluoruros en adultos, 46 Tóxica probable en niños, 47 E Ecología y fluoruros (Ecosistema), 68 - 76 - 227 Edades de riesgos de fluorosis, 55 - 187 Eficacia, 181 Eficiencia, 181 - 213 - 233 Embarazo y fluoruros, 37 Endémica (fluorosis), 28 - 38 - 57 - 99 Enfermedades generales y fluoruros, 68 - 109 Enjuagatorios: Contraindicaciones, 127 con fluoruros, 126 Eficacia, 127 Generalidades, 126 Indicaciones, 126 Presentación comercial, 126 Procedimiento de aplicación, 128 Programa (protocolo) individual, 128 Programa (protocolo) colectivo, 128 Protocolos de aplicación, 128 Entorno humano (ecosistema) y fluoruros, 76 Enzima y fluoruros, 54 - 87

Equipos dosificadores, 96 - 166 Equivalencias, 26 - 29 Erosión dental: Diagnóstico, 199 Fluoruros, 203 Manifestación clínica, 199 Prevalencia, 194 Patogenia, 195 Prevención, 202 Conceptos relevantes, 206 - 234 Esmalte, solubilidad y fluoruros, 84 - 147 Esmalte veteado (moteado), 28 Estreptococo mutans, 87 - 187 Evaluación de programa de fluoración, Quinta Región, Chile: 164 - 169 Evidencia científica del uso de los fluoruros: 183 - 185 - 224 - 229 - 231 Excreción de fluoruros, 36 - 39 - 40 Exposición a los fluoruros, 68 - 75 - 77 - 109 - 224 F Fármacos fluorados: Antecedentes actualizados, 103 Beneficios, 104 Contraindicaciones, 104 Embarazo, 105 Indicaciones, 103 Presentaciones comerciales, 104 Vitaminas, 105 Fluorapatita (hidroxiapatita), 83 - 145 - 151 - 154 Fluorapatita (hidroxiapatita), carbonatada, 183 Fluorfosfato acidulado (gel): 27 - 48 - 85 - 123 - 134 - 187 - 217 - 219 - 230 Fluorita, 25 Fluorosis: Agua potable (relación), 173 Cambios histológicos, 60 Clasificaciones, 57 Crónica: - Dental, 51 - Ósea, 74 - 76

240 Fluorterapia en Odontología

Definición, 52 Diagnóstico clínico, 58 Diagnóstico diferencial, 60 Etiopatogenia, 53 Intoxicación aguda, 46 Factores de riesgo, 55 Prevalencia, 174 Trascendencia clínica, 60 Daño por caries (relación), 60 Fluorterapia y evidencia científica: 183 - 185 - 224 - 229 - 231 Fluoración: En Chile: 162 Contenidos en las aguas de diversas ciudades, 171 Costo y mantención, 165 Evaluación, 167 Experiencia en la Quinta Región, 164 Experiencia piloto en la ciudad de Curicó, 163 Historia de la, 163 Relación entre daño por caries y fluoruros, 169 - 170 Fluoruro(s): Absorción, 34 - 40 - 225 Alteraciones físicas y mentales, 70 - 77 - 227 Alteraciones óseas, 74 - 227 Comprimidos, 104 De calcio: En la naturaleza, 25 En el esmalte, 85 - 124 - 153 - 184 - 203 - 205 En la saliva, 145 De sodio, 25 - 34 - 46 - 50 - 96 - 118 - 126 - 135 De estaño, 118 - 204 De amino, 204 De fosfato acidulado, 61 - 125 - 130 - 204 - 226 De titanio, 204 Descubrimiento, 24 Distribución, 35 - 37 - 38 Efectos en el ecosistema, 68 - 76 - 227 Eficacia de los, (ver según el producto o vehículo) Electrodos específicos, 97 En el fluido del biofilm, 86 - 89 - 152 - 154 - 184 - 231 En el océano, 26 En el proceso de la caries, 82 - 89

En el proceso de la remineralización, 148 En el aire, 26 En el biofilm dental (placa bacteriana), 86 - 88 - 90 - 112 En la remineralización, 87 - 99 - 118 - 121 - 144 - 149 - 151 - 154 - 228 En los tejidos blandos, 37 - 70 En plasma, 27 En rocas, 25

En medio ambiente (entorno humano), 68 - 76 - 227

En saliva, 27 - 85 - 87 - 153 En soluciones, 119 En suelo mineral, 26 En suelo vegetal, 26 Excreción de, 35 Fijación, 35 En suplementos, 103 - 104 Exposición a los, 28 - 68 Genotoxicidad, 71

Historia de la fluoración y caries, 27 Magnitud de ingesta, 39 - 55 - 68 Metabolismo, 34 - 35 - 37 Nefritis, 74

Incorporación al esmalte, mecanismos de, 151 Mecanismos cariostáticos, 85 - 89 Monofluorfosfato, 25 - 34 - 105 Obtención, 24

Reservorios de, 145 - 153 - 184 Sistémicos (ingesta): En comprimidos, (Ver fármacos fluorurados) En el agua potable, 96 - 112 En el té, 107 - 108 En gotas, 103 En la leche:

Materna, 40

En la sal de mesa, 99 En tabletas, 48 - 103 En vitaminas, (Ver fármacos fluorurados)

Comercial, 105

Sobredosis, 51 - 70 -

Tasa de mortalidad, 70

Índice de materias 241

Tópicos:

De estaño, 118 - 204 En barnices, 120 En colutorios, 126

I Incorporación de los fluoruros al esmalte, 151 Índices de caries y fluoruros, 110 - 163 - 168 - 170 Índices de erosiones dentales, 195 Índices de fluorosis, 57 Ingesta diaria de fluoruros, 40 Intercambio isoiónico y heteroiónico, 151 Intoxicación por fluoruros, 46 - 50 L Labio leporino y fluoruros, 72 Leche: Amamantamiento y fluoruros, 40 Contenido de fluoruros, 40 Fluoración de la, 105 - 218 - 229 Vía de excreción, 40 Lesión de caries y fluoruros: 83 - 87 - 89 - 98 - 110 - 122 - 131 - 136 -156 -169 - 170 – 176 Localización del fluoruro en el esmalte, 35 - 54 - 84 M Maduración del esmalte y fluoruros, 52 - 83 - 119 - 183 - 226 Magnesio y absorción de fluoruros, 34 - 51 Magnesio y producción de ácido láctico, 87 - 88 Mecanismos cariostáticos de los fluoruros, 89 Metabolismo bacteriano y fluoruros, 89 Metabolismo de los fluoruros, 34 Monofluorfosfato de sodio, 25 - 34 - 35 Mortalidad, (Ver tasa de mortalidad) Muerte por intoxicación aguda con fluoruros, 46 - 50 - 61 N Nefritis y fluoruros, 74 - 227 Niños: Dosis letal, 47 - 61 Dosis tóxica probable en niños, 47 Dosis tolerable, 47

En dentífricos, 130 En geles, 123

En enjuagatorios, 126 En pastas profilácticas, 129

Toxicología de los, 46 Uso racional, 180

Y caries dental, 24 - 83 - 98 - 176 - 220 Y entorno humano, 68 - 76 - 227 Y osteoporosis, 36 - 37 - 71 - 74 Y placa bacteriana (biofilm dental), 86 - 88 - 90 - 112

Fracturas óseas, 74

Fuentes de fluoruros, 25 G Geles:

Acidulados, 48 - 85 - 123 Desventajas, 125 Eficacia, 124

Frecuencia de aplicación, 124 Indicaciones, 124 Neutros, 123

Procedimiento de aplicación, 125 Ventajas, 124

Genotoxicidad, 71 - 77 Glicogénesis, 86 - 88 Gotas de fluoruro, 104 H Hidroxiapatita, 54 - 70 - 83 - 145 - 151 - 154 - 183 - 196 - 204 Hierro y absorción de fluoruros, 108 Historia de los fluoruros, 24 Histología, cambios en el esmalte fluorótico, 60 Homeostasis de los fluoruros en el plasma, 35

242 Fluorterapia en Odontología

Pastas dentales, 56 - 132 Riesgo de fluorosis, 55 Niveles de riesgo cariogénico, 180 - 186 - 187 O Obtención de fluoruros, 24 Océanos y concentración de flúor, 26 Opacidades de origen no fluorótico, 60 Osteofluorosis, 74 - 76 Osteoporosis, 36 - 74 P Partes por millón de fluoruro (ppm), 26 Pastas dentales: Concentraciones, 130 - 134 Contraindicaciones, 132 Eficacia, 132 Indicaciones, 131 Presentación, 130 Protocolo (Procedimiento) de uso en niños mayores de dos años, 133 Protocolo (Procedimiento) de uso en niños mayores de seis años y adultos, 133 Prohibición de uso en niños menores de dos años, 133 Pastas para profilaxis: Abrasión del esmalte, 129 Criterios de aplicación, 130 Eficacia, 129 Función, 129 Peso en milígramos de productos fluorados, 27 - 28 - 49 pH y desmineralización, 144 Piedra pómez venteada, 129 Placa bacteriana (biofilm dental): Concentración de fluoruros, 86 Fluido de, 89 - 154 - 157 - 184 Metabolismo de, 88 Plasma sanguíneo y concentración de fluoruros, 27 Porcentaje de fluoruros en productos dentales, 27 - 28 Precipitación, 151

Prevalencia de fluorosis dental, 174 Productos fluorados, 27 - 48 Profilaxis, (Ver pastas profilácticas) Programas escolares y fluoración, 127 - 136 - 230 Pulido del esmalte R Recristalización, 151 Relación costo - beneficio, 82 - 233 Relación (análisis) costo eficacia, 214 Relación (análisis) costo beneficio, 214 Relación (análisis) costo utilidad, 214 Remineralización (proceso), 148 - 152 - 154 - 156 Remineralización de lesiones en el esmalte, 149 Renal, excreción de fluoruros, 36 - 39 - 40 Riesgo cariogénico, 187 Riesgo de fluorosis, 55 Riesgo toxicológico, 182 S Sal fluorurada: Beneficios, 102 Criterios para su aplicación, 102 Consideraciones, 102 Experiencia en Colombia, 101 Países que la usan, 100 Saliva: Concentración de fluoruro, 27 - 87 Excreción de fluoruro, 36 Y remineralización, 148 - 152 - 154 - 156 Salud general y los fluoruros, 68 Signos de intoxicación por ingesta de fluoruros, 50 Silicofluoruro de sodio, 165 Síndrome de Down, 71 - 72 Sistemas de fluoración del agua potable, 96 - 166 Sodio, fluoruro: En barnices, 120 En dentífricos, 130 En enjuagatorios, 126

Índice de materias 243

En geles, 123 En soluciones, 27 - 118 - 119 Solubilidad de esmalte, 84 - 131 - 147 Suplementos de fluoruros, 103 T Tabletas (comprimidos) de fluoruros, 48 - 104 Tasas de mortalidad y fluoruros, 70 - 72 - 77 Té: Concentraciones de fluoruros, 107 Recomendaciones de ingesta, 108 Topicaciones, (Ver fluoruros tópicos) Toxicidad aguda por fluoruros, 46 Toxicidad crónica por fluoruros, 51 Tratamientos dentales, 98 - 218

Tratamiento de la toxicidad aguda, 51

Tratamiento de la osteoporosis, 36 - 37 - 74 U Uso racional de los fluoruros, 180 - 186 - 233 V Vitaminas fluoradas, (Ver fármacos fluorados)

Ventajas de los fluoruros, (Ver efectividad en cada producto) X Xerostomía, 187 - 203

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