GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia

Guías básicas
de atención médica

Prehospitalaria
Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

Convenio Instituto de Ciencias de la Salud - CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con simuladores - CEMPAS 2005

ADVERTENCIA
La medicina, es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos se producen cambios en las formas terapéuticas; los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparación de este documento garantizan que la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables, de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de información adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomendaciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico y la individualización particular de cada paciente. Los editores

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 2005. Primera Edición Ministerio de la Protección Social Bogotá D.C Colombia ISBN: 958-97551-4-3 DERECHOS RESERVADOS Prohibida la reproducción total o parcial de este libro sin permiso previo y escrito del titular del copyright REIMPRESIÓN Imprenta Nacional de Colombia Carrera 66 No. 24-09 www.imprenta.gov.co 2007 Diagramación y Diseño Instituto de Ciencias de la Salud – CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores – CEMPAS® Correo: cempas@ces.edu.co Medellín – Colombia 2005

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA Alvaro Uribe Vélez MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Diego Palacio Betancourt VICEMINISTRO TÉCNICO Ramiro Guerrero Carvajal VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR Eduardo José Alvarado Santander VICEMINISTRO DE RELACIONES LABORALES Jorge León Sánchez Mesa SECRETARIO GENERAL Luis Manuel Neira Núñez COORDINADOR GRUPO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Luis Fernando Correa Serna

COMITÉ EDITORIAL Ministerio de la Protección Social Luis Fernando Correa, MD Juan Pablo Berdejo, MD Víctor Hugo Mora, CS

Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria - ACAPH Andrés M. Rubiano Escobar, MD Laureno R. Quintero, MD Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Alexander Paz Velilla, MD

Instituto de Ciencias de la Salud - CES Carlos Mario Bedoya Quintero Director CEMPAS® Jorge Iván López Jaramillo Graciela Hurtado Villegas Beatriz Elena Delgado Suárez Edwin Alberto Echeverri Patiño Clara Alejandra Múnera Betancur

Autores
Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud – UPB Alexander Paz Velilla, M.D. Especialista, Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias - Bogotá Andrés Felipe Palacio, MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Arturo Arias. MD Anestesiólogo – Intensivista Coordinador de Post Grados – UNIBOYACA Jefe de Unidad de Cuidados Intensivo Clínica Santa Catalina - Tunja Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Carolina Afanador, MD Médica Cirujana Universidad Libre Claudia Mónica Neira Valencia, MD Residente Medicina de Urgencias – CES Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia, Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop - Medellín Diego Moreno Enfermero Eduardo Fierro Manrique Abogado Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador Social Especialista en Ciencias Políticas Eulalia Guerrero Fundación Salamandra Instructora German Dario Montoya – MD Capitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos Envigado Asesor académico de la UNAC Gilberto Amed Castillo B.,M.D. Especialista en Medicina Interna CES Fundación Clínica Valle del Lili Gilberto Aníbal Mazo Herrera Tecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali. Jaime Augusto Maya Cuartas MD Especialista Gerencia de la Salud Ocupacional Piloto comercial John Jairo González Buitrago Abogado, Especialista en derecho internacional humanitario Jorge Angarita Díaz Neurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal)

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GUIAR Universidad Pontificia Bolivariana Mayla Andrea Perdomo Amar. Cirujano de Urgencias. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clínica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana José Luis Castillo G.CRU Bogotá Ubier Eduardo Gómez MD Especialista en Toxicología Clínica Yury Forlan Bustos. M. Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá Luz Adriana Escobar Mora Enfermera.MD Anestesiólogo Médico de APH . MD.D. Riesgos profesionales María Isabel Calle MD Residente Urgencias.D Médica Psiquiatra . CES. MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle . Clínica Universitaria Bolivariana Grupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación. Quintero. Universidad de Antioquia. M. Tecnología en Atención Prehospitalaria. Docente.Instructora Fundación Salamandra Luis A.ALACED Oscar Echeverri Tecnólogo en Atención Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Oscar Puerto . Del Sistema de Información En Salud de Metrosalud – SISME Mauricio Vasco Ramírez – M. Marcela Rodríguez. Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales .Bogotá Laureano R.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Margarita María Rueda Ramírez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgos COLMENA. M. Instituto de Ciencias de la Salud.Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Julio César Bermúdez. Director Médico Hospital Universitario del Valle Director Científico Fundación Salamandra Liliana Maria Castillo Restrepo Abogada Liliana Sánchez Ordoñez.Jorge Mejía MD Anestesiólogo Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali) Director de Educación Médica. MD Residente de Emergencias y Desastres.D. Univalle Médico APH – Coomeva Emergencia Médica Instructor – Fundación Salamandra Juan Carlos Arcos Henao – MD Medico del Sistema de Información En Salud de Metrosalud – SISME ESE Metrosalud Juan F. Enfermera.D Anestesiólogo. Universidad del Rosario 8 . FUNDCOMA Jose Fernando Florez Arango. MD Médico y Cirujano.. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres . Cuidados Intensivos Clínica CES. Instituto de Ciencias de la Salud CES Martha Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coord.

......................................... 133 12........................................ Lesiones por Explosión ................................................................................ Trauma de Tórax .................. Quemaduras ........................................................................................................................................................................................................................................... Valoración de la escena ............................ Trauma Pediátrico ........Tabla de contenido GENERALIDADES EN ATENCION PREHOSPITALARIA 1................. 191 18.................................................... Trauma Raquimedular .............. Enfermedad por Altura ............... 447 43................................................................................................................................................................................. Analgesia y Sedación ......................................................................................................... 225 22.. Transporte Aéreo de Pacientes................................. Vía Aérea ......................... 417 40...... Trauma Abdominal .................... 153 14......................... 143 13.................. Montaje del Módulo de Estabilización y Clasificación ................................................................................ Medidas de Bioseguridad y Técnicas de Asepsia................................................................................. 29 4............................ Manejo de Materiales Peligrosos ........................................................................................ 349 35................................................................ 255 25.................................................................... Shock Hipovolémico .............. Trauma en Embarazo .... Trauma Cráneoencefálico ....................................................................... 241 24....................................................... Trauma Geriátrico ...................................... 317 32.. Riesgos Ocupacionales en Atención Prehospitalaria ................................................................ Manejo de Registros en Atención Prehospitalaria ......................................................................................... Dotación para Botiquines y Ambulancias..................................................................................................................................................................... 71 8....................................... Infarto Agudo del Miocardio ......................................................... Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres (Triage) .................................................... 437 42......... 87 GUÍAS CLÍNICAS 9............................. Intoxicaciones .............. 211 20............................................................. 327 33..... 169 15..................................... Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre ................. Crisis Convulsiva ............................................................................................................................................................................................................................................ 395 38.................................................. 375 GUÍAS DE MANEJO 36................... Canalización de Venas Periféricas ........................ 55 6.................................................. Emergencia Cerebrovascular ....................................................................................... Crisis Asmática ......................... 431 41....................................................................................... Lesiones por Inmersión............................................................................................ 343 34....................... Arritmias Cardíacas ................................... 301 30....................... 387 37.......................................................................................................... Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos .................................................................................................................................................................. Hemorragia de Vías Digestivas .............................................................. 175 16.......................................... Lesiones por Aplastamiento ............................................................MEC ........... 219 21......................................................................................................................................................................................................... 477 ..................................... Parto de Emergencia ........................................................................................................................ Lesiones por Frío ............................ 311 31.................................................................. Urgencia Psiquiátrica ........ 263 26.................................................................................................................................................. 293 29...................... Actuación en Situaciones Críticas ......................................................................................... 125 11......... Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar .................................. 65 7.... 47 5............................................. 203 19............................................................................................................................................................................................................. Atención del Paciente Suicida ......................................... 23 3......................... 283 28..................... Manejo de Sonda Nasogástrica y Vesical...................... 409 39................. 17 2.... 233 23................................................ Lesiones por Descarga eléctrica......................................... 467 44.. 277 27................. Inmovilización y Transporte Manual de Pacientes ............ 183 17..................................... Desfibrilación Externa Automática ................... 107 10....................................................................................

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la solución de las necesidades insatisfechas en salud. La atención prehospitalaria en Colombia requería una herramienta práctica de gestión que permitiera orientar de manera más precisa la labor de muchos profesionales del sector que atienden situaciones críticas. pretendemos limitar las variaciones en los patrones de atención. En desarrollo de estas políticas. Con estos argumentos y apoyados en la evidencia científica disponible. reconocemos que el tema de la calidad de los servicios de salud ha sido y seguirá siendo una prioridad en la agenda pública del Gobierno Nacional. Se vienen dando importantes avances para que el sector empiece. aumentar la calidad de estos servicios y optimizar los recursos dispuestos para estos fines. y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros pacientes antes de su manejo definitivo en los centros asistenciales. componentes fundamentales de la finalidad social del Estado de buscar el bienestar general y mejorar la calidad de vida de toda la población. se sugiere la introducción de sistemas adecuados de evaluación y de manejo oportuno del trauma como elementos claves para prevenir muertes y disminuir costos que implican la atención de estas patologías. quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de los profesionales expertos convocados por la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria y por el Instituto de Ciencias de la Salud. y le asigna al Estado las responsabilidades de organizar. saneamiento ambiental y agua potable. que de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen término esta importante iniciativa. el acceso a los servicios de promoción. recuperación y rehabilitación de la salud. Con estas guías. La Constitución Política de nuestro país reconoce y establece como objetivos de la actividad del Estado. En el desarrollo de estas guías. sino a involucrar de manera efectiva la calidad en todos sus procesos y organizaciones. en particular los de salud. Nuestra Carta Magna consagra como un derecho de todos. no sólo a hablar de calidad. Así las cosas. establecer las políticas en aspectos claves relacionados con este compromiso y las de ejercer su vigilancia y control. protección.Presentación En América Latina se vienen presentando cambios en la manera en que se prestan los servicios públicos. dirigir y reglamentar la prestación de los servicios públicos de salud. que se basan en la mejor evidencia científica disponible. entre otros muchos asuntos. resulta satisfactorio presentar la primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria que confiamos se constituya en un documento de permanente consulta en las entidades que brindan estos servicios. DlEGO PALAClO BETANCOURT Ministro de la Protección Social . financiadas con recursos de este Ministerio.

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provenientes de diferentes centros académicos y hospitalarios. ha publicado dos ediciones de las denominadas Guías para Manejo de Urgencias incluyendo en la última versión un total de siete guías para ser implementadas el ámbito prehospitalaria. los profesionales de la salud y las instituciones del sector deberán ejercer su buen criterio para determinar el alcance del manejo de una entidad clínica específica en el ámbito prehospitalario. Estas guías resultan válidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atención y la aplicación más racionales de los recursos disponibles. hoy Ministerio de la Proteccion Social. sean de utilidad para todos los actores del sistema involucrados en esta sensible temática. Las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria no son “camisas de fuerza” que limiten o desconozcan la autonomía intelectual de las instituciones y de los profesionales de la salud. Desde 1996 el Ministerio de Salud. Comíté Editoríal 13 . profundizando el trabajo iniciado con las Guías para Manejo de Urgencias. y en convenio con la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina – FEPAFEM -. como parte de sus programas de fortalecimiento institucional. Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de materiales. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. Estás guías representan un aporte importante en el cumplimiento del propósito de disponer de lineamientos basados en la mejor evidencia disponible y mejorar la calidad de la atención de estos servicios en Colombia. se determinó realizar la presente edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. son lineamientos de conducta para el manejo de condiciones clínicas específicas. cuya implementación propuso la Ley 100 de 1993. el Ministerio de la Protección Social y del Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores –CEMPAS. Se reconoce que en el país existen diferentes niveles de capacidad tecnológica y por lo tanto. con señalamiento de las indicaciones para realizar procedimientos o terapias. Las Guías de Práctica Clínica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma sistemática con el propósito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la más adecuada atención de un importante grupo de condiciones clínicas.Introducción Las Guías de Práctica Clínica.del Instituto de Ciencias de la Salud (CES). bajo la dirección de un Comité Editorial en el que hizo presencia la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Las guías fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario. teniendo en cuenta para ello los recursos humanos y técnicos disponibles. El Grupo de Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social confía que esta primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria.

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GENERALIDADES e Atenc en Atención ón Prehospitalaria Pr h pita aria .

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su documentación. señalización. como para los lesionados y espectadores. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). El propósito de esta guía es el de establecer la secuencia de acciones a realizar en el escenario de la emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. Cintas de señalización.Valoración de la escena Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Linternas para control de tráfico. Torres de iluminación portátiles. tanto para el personal. es el de evitar efectos secundarios del mismo que puedan afectar al personal que acude a prestar asistencia a las potenciales víctimas. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN El principio fundamental de acceso a la zona de impacto en una emergencia. DESCRIPCIÓN DETALLADA Antes de llegar a la zona de impacto: Las acciones de prevención deben comenzar desde desplazamiento mismo de las personas o grupos de atención de la emergencia. tales como: Identificación El porte de emblemas y prendas que identifiquen claramente las características del grupo de respuesta. así como procurar el control de la situación y reducir los riesgos asociados. así como la uniformidad de la tripulación. desde antes de llegar a la zona de impacto. son algunas medidas que pueden reducir el riesgo inherente al desarrollo de operaciones en el terreno. Conos de señalización. el seguimiento de las normas establecidas para vehículos de emergencia (color. El concepto de organización del entorno en el lugar del accidente se entiende como el procedimiento previamente establecido tendiente a proteger la vida e integridad física de los auxiliadores mediante la adopción de medidas de precaución y técnicas de delimitación y señalización del área. luces de emergencia) y el uso de la indumentaria adecuada según el terreno. Autoprotección La integridad del personal de atención prehospitalaria es una prioridad en el manejo RECURSOS NECESARIOS Luces giratorias o intermitentes. así como la distribución adecuada de funciones. El objetivo debe estar orientado a evitar los efectos diferidos del evento. Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chalecos reflectivos. 17 . Hay acciones previas de preparación que pueden conducir a una reducción del riesgo.

Si el evento presenta una pendiente. cintas o banderas reflectivas. evaluando la naturaleza del evento. informar y socorrer. a la espera de ser llamado para la evacuación de lesionados. pues ésto entorpecerá la labor de coordinación “in situ” de la emergencia. si las condiciones de seguridad lo permiten. que permita limitar el acceso de curiosos y personas no necesarias para el manejo de la emergencia. debe interponerse el vehículo entre el escenario y una posible fuente de riesgo. 18 . el personal de atención prehospitalaria. las condiciones de seguridad del entorno y la magnitud estimada. se debe apoyar la coordinación interinstitucional y ponerse a órdenes de quien coordina de acuerdo con la capacidad de respuesta y la competencia específica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA de operaciones de emergencia. evitando bloquear innecesariamente la circulación de otros vehículos. tanto para el personal de atención prehospitalaria como para los heridos y para el propio vehículo. el responsable o coordinador del equipo debe realizar una inspección rápida del lugar. Ubicación del vehículo de emergencia Una vez la tripulación se baje del vehículo en el lugar más cercano a la zona de impacto. debe reportarse al puesto de avanzada respectivo en la zona de impacto o área crítica y el vehículo debe ubicarse en la central de transportes en el área táctica. En emergencias mayores. lugar donde se ubica en primer nivel de mando y la zona de seguridad. se debe verificar la presencia o no de otras entidades de socorro. el vehículo debe ser ubicado en el lugar más seguro. delegar y supervisar las acciones que sean prioritarias. Valoración inicial Al momento de llegar a la zona de impacto. y hacer de inmediato en respectivo reporte al centro regulador o a la central de comunicaciones. procurando dejar acceso a otros vehículos de emergencia. el puesto de avanzada (en el límite de la anterior). Delimitación y señalización La labor de delimitación del área de riesgo la debe realizar el conductor usando señales luminosas. conos. Al llegar a la zona de impacto La atención de un evento deberá estar basada siempre en proteger. En ocasiones suele haber más recursos de los necesarios en comparación con la magnitud del evento. manteniendo activadas to- das las señales luminosas hasta que se retiren del lugar del evento. Ante la presencia de otras entidades. Debe por tanto evitarse una concentración de vehículos en la zona de impacto. así como hacer una estimación visual de las condiciones del terreno y la presencia de posibles riesgos. seguridad o grupos comunitarios. Si le corresponde liderar el manejo inicial de la atención de la emergencia. utilizando en primer lugar todas las medidas de protección a los afectados con el fin de evitar aumentar sus lesiones. La delimitación debe contemplar la zona de impacto o área crítica (al interior de la cual sólo debe acceder los grupos de salvamento y rescate). Si se trata de una curva en carretera. Funciones del personal La intervención en la zona de impacto debe coordinarse con todas las entidades que hagan presencia en la misma para atender el evento. Antes de llegar al lugar del evento. procurar coordinar. el vehículo debe ubicarse en la parte superior.

En la tabla 1 se plantean las funciones que podría desempeñar el personal de una tripulación en la zona de impacto. Se debe por tanto informar a la central de comunicaciones la necesidad o no de apoyo adicional. se pueden mantener las funciones que se detallan a continuación. sin pretender desplazar su función. deben asignarse funciones precisas a los tripulantes. Así mismo. de manera que puedan cubrirse las acciones prioritarias en espera del apoyo de otras unidades. tanto para la tripulación como par los lesionados. los espectadores y las vías de acceso. se debe tener en cuenta tanto el evento en sí mismo. distribuyendo el área para cada unidad. por lo que su función debe limitarse a prestar apoyo en caso necesario.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA Debe aplicarse en todo momento las normas de bioseguridad. puede servir de guía preliminar para la organización de la atención en el sitio de la emergencia. Una vez llegue el apoyo. TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA CASOS ESPECIALES Evaluación de riesgos Al evaluar los riesgos existentes en el lugar de la emergencia. Si se trata de la primera tripulación. El control del tránsito y del orden público compete a los organismos de seguridad del Estado. para evitar la congestión en el lugar y la duplicación de esfuerzos. teniendo en cuenta el desplazamiento de cuatro personas por tripulación. Sin embargo. Estas funciones deben ser flexibles y dependerán en todo caso de un sinnúmero de condicionantes. dependiendo de la cantidad y calidad de apoyo que llegue al sitio del evento. como las condiciones de tráfico. pueden darse otros riesgos y amenazas conexas tales como: 19 .

tratar de apagar el mismo por medio del extintor de polvo de nuestro vehículo. mientras se cuenta con el apoyo de unidades contraincendio. especialmente en horas de la noche. Riesgo químico: cuando se está ante la presencia de materiales peligrosos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Riesgo eléctrico: caracterizado por la caída de cables eléctricos dentro del escenario de emergencia. siga los procedimientos de aseguramiento del área propios de cada evento y reubique el vehículo a la mayor distancia contemplada en dichos procedimientos. 20 Iluminación En algunas ocasiones. Si no es competente. Amenaza de origen antrópico: cuando por causa del evento se producen peleas o riñas en el escenario de la emergencia. Control del público Uno de los factores que pueden dificultar el manejo adecuado de la emergencia lo constituye la presencia de espectadores en la escena. se debe procurar el aseguramiento del (los) vehículo(s) accidentados. Si se considera competente para controlar todos los factores de riesgo existentes y poseer el equipo necesario. En la noche utilizar las luces del vehículo e iluminar la zona de impacto o pedir que los otros conductores la iluminen con sus vehículos. Control de factores de riesgo y amenazas conexas Dependiendo de los factores de riesgo y de las amenazas conexas se debe determinar la competencia para controlarlos. además de las normas generales antes descritas. En caso de niebla extremar la protección. Si existe fuego en los vehículos y no se encuentran los bomberos en el lugar. inmovilizando y asegurando el vehículo o vehículos accidentados. o en lugares con presencia de actores armados. permanezca dentro del vehículo y alerte a las entidades competentes. desconectando el contacto o la batería de los vehículos implicados en el accidente. Se debe comprobar el posible derrame de gasolina y aceite. la señalización y la iluminación. No fumar ni permitir que se haga en las proximidades del accidente. Amenaza de colapso de estructuras: cuando se está ante le presencia de estructuras que corren peligro de colapsar. es importante que la zona de impacto se encuentre debidamente iluminada. señalizando su existencia y pedir la colaboración de los espectadores para que los cubran con tierra o arena. para lo cual deben emplearse torres portátiles de iluminación acondicionadas a los vehículos de emergencia a fin de garantizar suficiente luz para el adecuado desarrollo de las operaciones. Amenaza de incendio o explosión: cuando se ha iniciado un incendio o existe la posibilidad de explosión en la escena. para lo cual debe procurarse su ubicación fuera de la zona de impacto o área crítica. Riesgo biológico: cuando se está ante la presencia de material biológico peligroso. ASEGURAMIENTO ESPECÍFICO DEL ÁREA Accidente de tránsito En estos casos. Si aún no están presentes las autoridades de tránsito y se cuenta con .

Documento de Internet: http://www. Maryland. En estos casos las labores de rescate se anteponen a la asistencia a los lesionados. se deberá regular el tráfico hasta su llegada o se pedirá e indicará la forma de hacerlo a los espectadores presentes. 5. Torres Aguilera. Morra. Harvey. Palomino. Paco et al. Cantabria. éstos aplicarán lo estipulado en el plan de emergencias de cada aeropuerto con los grupos de apoyo y ayuda mutua. Accidente aéreo Se deben poner las unidades a disposición de las autoridades aeronáuticas o de bomberos aeronáuticos. Revista Jano 1985.996. Sólo se deberá ingresar a los vehículos una vez se determine la seguridad de los mismos y se tenga la seguridad mínima necesaria para las acciones de socorro. Entorno hostil Siempre que se sospeche una situación anómala. h n / p u b l i c a c i o n e s _ a r c h i v o s / FOSIDERE/Protocolo%2010. En: emedicine.ca/canutec/erg gmu/sp/ Precauciones_de_seguridad. La distancia de seguridad para el estacionamiento de los vehículos se incrementa de forma proporcional a la magnitud del evento. ya que ésto puede conducir al avivamiento de las llamas y la dispersión de humo y gases tóxicos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA las suficientes unidades asistenciales. C. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Odento.htm . 7. Alvarez. Delaware State Fire School. w w w. et al.com 2. Documento de Internet. 6. Lorenzo. En el caso de accidentes aéreos en plataforma de aeropuertos. Book of standars. 3.51k 8. c o p e c o . 1. Seguridad y control del lugar del accidente. Antonio. ASTM F-30 Committe. Incendio En estos casos corresponde a las unidades contraincendio la valoración y control de los riesgos conexos.tc. Documento de Internet. se deben extremar las medidas de seguridad y el porte de equipos de protección personal y bioseguridad. se deben extremar las medidas de seguridad para el personal.htm 21 . Ante la posibilidad de presencia de materiales peligrosos. Se debe observar especial cuidado en la ubicación de los vehículos de emergencia y la presencia y dirección del viento. 4. Organización del entorno en incidents con múltiples víctimas. 219-32. Aseguramiento de Areas en Accidente Automovilistico. Febrero. Desastre Medicine: from alarm to evacuation. Monografía. 2001. según se detalla en la Guía sobre Atención de Situaciones Críticas. Rolando. Estándar guide for planning and response to a multiple casualty incient. Vehicle Rescue: A system of operations. Grant.gc. debe esperarse la autorización expresa de ingreso por parte del inspector de rampa respectivo. Precauciones de Seguridad .

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por lo cual se delimita con una línea de seguridad. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). El segundo eslabón o área de intervención táctica corresponde a la zona donde se realiza la coordinación global de la atención del desastre y la atención y clasificación de las víctimas. aún en los desastres mayores. en el cual se encuentran los centros hospitalarios donde se realizará el manejo definitivo del paciente. eventos masivos. que se establece de común acuerdo entre la comunidad y las entidades de salud y de socorro. genera una mayor demanda de atención en salud luego del impacto. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. debe estar en capacidad de dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultánea.Montaje del módulo de estabilización y clasificación . Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. La cadena comprende tres eslabones: el primero corresponde a la zona de impacto del desastre o área de intervención crítica y pue- de presentar riesgos derivados de la ocurrencia del evento como estructuras inestables. procurando una adecuada coordinación interinstitucional e intersectorial y una utilización optima de los recursos. previo a su transporte al tercer eslabón o área de intervención estratégica. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN La ocurrencia de emergencias y desastres en algunos casos específicos como terremotos. atentados. El área de intervención táctica es la responsable de prestar apoyo específico a la zona de impacto o área de intervención crítica. con el fin de garantizar la atención en salud de las personas afectadas por una situación de emergencia o de desastre. Está compuesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de impacto. elementos inflamables o tóxicos.MEC Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. aprobada y reconocida por todas las instituciones. que en el caso del país corresponden a los criterios operativos de la cadena de socorros en relación con la atención prehospitalaria de las víctimas. El elemento central para la atención de las víctimas en la cadena de socorro es el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC). para luego decrecer con igual rapidez en horas o días siguientes. Debe estar ubicada siempre fuera del área de riesgo y en caso de grandes desastres. La cadena de socorro es una estructura de tipo operativo. entre otros. Aquí debe intervenir sólo personal que posea la capacidad y los elementos para trabajar adecuadamente. lugar donde se inicia la asistencia médica prehospitalaria y que se ubica en el área de intervención táctica. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. para 23 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA lo cual debe apoyarse con equipos de telecomunicación que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato. como por ejemplo: en tiendas de campaña o locales comunitarios. acceso y vías de servicio. lo cual debe ser establecido por el Puesto de Mando Unificado (PMU). unidades de salud. • Facilitar el acceso para el transporte terrestre. El número de éstos. Área de atención médica: es el lugar donde se realizan los procedimientos necesarios para mantener o mejorar las condiciones de salud de las víctimas provenientes del área crítica (puestos de avanzada). Se subdivide en las áreas: roja. Se subdivide en: • Unidad de información y control: su objetivo es informar al usuario y al personal acerca de los servicios disponibles y controlar la entrada de personas. según el número esperado de personas para atender. • Permitir la protección del sol y de la lluvia. por lo que debe contar con el suficiente espacio para el acceso de los vehículos. según el caso. amarilla. que es el otro elemento del área de intervención táctica. 24 . Cuando se opta por instalar un MEC en una instalación provisional. así como la disposición de desechos sólidos y aguas servidas. su complejidad varía de acuerdo con la magnitud del evento. según los criterios de clasificación por colores vigentes en el país. • Disponer de señales que permitan demarcar claramente los espacios de circulación. entre otros. • Seleccionar un área fuera de la zona de impacto (área crítica) que no esté comprometida con un riesgo adicional. fluvial o aéreo. negra y verde.6 metros cuadrados por paciente para tratamiento y circulación). Eventos de gran magnitud En estos casos la distribución locativa y organización del MEC puede requerir de las siguientes unidades: Área de recepción de heridos: es el lugar donde ingresan las víctimas a través de los diferentes medios de transporte. • Unidad para el triage: es el sitio donde se registra el número de lesionados que demandan servicios asistenciales y en el cual el personal médico categoriza y prioriza la atención de los pacientes. su dotación y ubicación depende de la magnitud y características de cada tipo de desastre. se ponen en servicio los recursos con que cuenta habitualmente dicha unidad. Al seleccionar el lugar para una instalación provisional se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: • Ubicar un área física donde se puedan acomodar los elementos necesarios para la atención del número estimado de víctimas afectadas por el evento (aproximadamente 2. • Disponer de recursos de agua potable y electricidad. Una instalación hospitalaria que este cerca a la zona de impacto. • Contar con condiciones favorables para las telecomunicaciones. puede ser utilizada como Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) o se puede ubicar en instalaciones provisionales. en especial los del servicio de urgencias. albergues de paso. tipo de emergencia y capacidad de los recursos asistenciales disponibles. RECURSOS NECESARIOS Instalación de un MEC Cuando se utiliza una unidad hospitalaria como Módulo de Estabilización y Clasificación.

siguiendo los criterios de clasificación por colores así: Pacientes en estado crítico recuperable. el CRUE o los hospitales. • Estabilizar y remitir a los pacientes hacia los centros hospitalarios del tercer eslabón de la cadena de socorros. • Coordinar con las entidades de protección social la atención y evacuación de las personas que no necesitan asistencia médica a los sitios de alojamiento temporal. como son los equipos e insumos médicos así como los suministros para la alimentación. • Área de telecomunicaciones: es el lugar donde se ubican los equipos necesarios para mantener un enlace con el Puesto de Mando Unificado. ROJO: Las funciones en está área son: • Proporcionar asistencia médica prehospitalaria calificada. sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de urgencias. el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) o con los hospitales de referencia. pero que no está en peligro su vida a corto plazo.MEC • Morgue provisional: o área blanca. RECURSO HUMANO Para atender las diversas necesidades del MEC se debe disponer de: • Personal de salud: médicos. • Área de transporte: es el lugar donde se ubican los recursos disponibles para la movilización de los pacientes hacia el tercer eslabón de la cadena de socorro (remisión hospitalaria). por orden de prioridad a las víctimas provenientes del área crítica o zona de impacto (puestos de avanzada). en el segundo eslabón de la cadena de socorro. VERDE: Pacientes no críticos. DESCRIPCIÓN DETALLADA En el MEC se realiza el segundo nivel de clasificación de los lesionados o triage secundario. debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto. • Personal de socorro : socorristas y auxiliadores pueden prestar un valioso apoyo a las actividades asistenciales y de movilización de los pacientes. 25 . BLANCO: Fallecidos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN . NEGRO: Pacientes moribundos no recuperables. Área logística: es el sitio para reserva de los materiales disponibles para el funcionamiento del MEC. AMARILLO: Pacientes diferibles urgentes. enfermeras y auxiliares para que asuman la clasificación y atención de las víctimas. • Mantener comunicación constante con el Puesto de Mando Unificado. se puede disponer de un grupo de personas encargadas de labores de apoyo administrativo. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. • Personal administrativo : de acuerdo con el lugar y la magnitud del evento. la instalación y manejo de equipos y el registro de las actividades desarrolladas. Triage secundario Es la labor que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación. • Personal de comunicaciones: responsable del manejo de la información y los reportes al puesto de mando unificado. con el fin de decidir la prioridad en el criterio del triage.

siendo éste el objetivo más importante de todo el proceso de la cadena de socorro. como por ejemplo una sutura. algunas de las acciones deben ser realizadas sólo por un médico con el entrenamiento adecuado. a menos que se presenten extremas dificultades para el traslado. Una vez tomada la decisión de evacuar una instalación hospitalaria. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales. Además se pretende dar protección a algunos valores materiales. La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos disponibles en el centro de transporte. después del triage en la zona de impacto realizado por los grupos de avanzada. Sin embargo. • Estabilizar los pacientes de acuerdo con la valoración clínica. se debe tener previsto la instalación de un Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC). Si el número de pacientes es igual al número de vehículos el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. Por las condiciones no asépticas y los medios limitados. La instalación de un MEC puede hacer parte de las funciones asignadas previamente a los organismos de apoyo externo. Durante el triage secundario y la atención de las víctimas se pretende lograr los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de las víctimas provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. se debe tener en cuenta que las acciones de estabilización deben ser supervisadas por un médico y realizadas por personal altamente entrenado y con experien- cia en el manejo de trauma y urgencias. sin congestionar el proceso interno de evacua- 26 . de manera que pueda organizarse la recepción de los pacientes evacuados. Debido a la presencia de personal de entidades de socorro. de manera que pueda prestar un apoyo inmediato y útil. la asistencia a quienes hayan podido resultar afectados por la emergencia y el apoyo a las entidades de socorro y brigadas internas responsables de la ejecución del plan. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos. si las circunstancias lo permiten. si el número de pacientes excede el número de vehículos disponible. estos se deben diferir para ser realizados en los centros asistenciales del tercer eslabón. OTRAS APLICACIONES El plan hospitalario de evacuación es el procedimiento establecido para conservar la vida y la integridad física del personal asistencial y los pacientes.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de las víctimas. no se recomienda realizar procedimientos de manejo definitivo en el MEC. mediante su desplazamiento hasta lugares más seguros. • Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. La distribución del personal profesional de salud y los voluntarios se realizará con base en las prioridades y los procedimientos requeridos en cada una de las unidades descritas anteriormente. • Trasladar los pacientes hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. • Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atención institucional (lesionados clasificados como verdes). seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. pero fuera de la zona de riesgo. ubicado en un lugar cercano.

En: Serie 3. Lina Maria. Memorias. se debe organizar el retorno de los pacientes en sentido inverso al orden de evacuación inicial. Freemont E. 4. Cruz Roja Colombiana. Inédita. Abril. 1987. Constanza. Colombia. Bogotá. No. Medellín. López. Jorge I. Forero. Todas las anteriores complicaciones pueden evitarse siguiendo cada uno de los pasos para el montaje del MEC. Long Range Planning: Challenge to Management Science. personal de salud no entrenado en atención prehospitalaria o inadecuada distribución del personal. 2. se organiza a partir del MEC la referencia y contrarreferencia de pacientes hacia los demás hospitales de la red municipal o departamental. antes se deben evaluar todos los factores de riesgo. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse se derivan de un ineficiente manejo del MEC y comprenden: • Triage inadecuado. Módulo de Servicios de Emergencia. Drucker. En este lugar. 5. 1. Colombia. Plan de Preparación para Emergencias Serie 3000. para evitar confusiones. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 1. 4. Se exceptúan de esta medida las acciones contra incendio que deben desplegar las unidades de bomberos desplazadas a la zona de impacto. Noticias DEU. 6. entre otros. México. al.986.000 Cruz Roja Colombiana. • Congestión en el transporte de pacientes. Laura Alicia. 3. Ministerio de Salud. Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. • Ubicación del MEC en un área no segura. J. se debe llevar a cabo el registro de los pacientes evacuados. familiares y demás miembros del equipo de trabajo. Planes Operativos de Emergencia. 1. López J. Vélez. Medellín. debido a falta de recursos humanos. et. Programa Nacional de Preparativos para Emergencias y Desastres. anterioridad la línea de comunicación y su conducto regular.MEC ción hospitalaria que debe estar a cargo del personal y sus directivas. Una ves hecha esta evaluación. Medellín. Para evitar lo anterior. Peter F. • Problemas en la atención médica de las víctimas.981. debido a un registro y control ineficaz. Kast y James E. según los lineamientos de la comisión de salud del Comité Local de Emergencias. Siempre debe establecerse claramente la persona o sistema que proporcionará la información verídica y formal a los medios de comunicación. Año 1. Editorial Mc. y estableciendo prioridades y controles en el mismo. Rosenzweig.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN . Octubre de 1987. Laverde de B. “Funciones del equipo de salud en situaciones de desastre”.. 1986. • Mala utilización de recursos disponibles. 1990. se puede establecer el sitio de su ubicación. su estado de salud y se realiza un triage de pacientes. Graw Hill. Marzo.. Colombia. Comité Interinstitucional Metropolitano del Sector Salud (CIMSS). 7. “Organización del Sector Salud para la Atención de la Tragedia de Villatina”. “Plan Operativo para la Atención en Salud con motivo de la visita de Juan Pablo II”. • Mal manejo de la información del evento masivo. Si no es posible el retorno. debido a problemas en el registro de datos y documentos. como si se tratara de una emergencia externa. el cual puede conducir a congestión de pacientes en el MEC y en los diferentes servicios de urgencias por mala remisión de los mismos. Colombia. Versión original. es decir se debe establecer con 27 .959. Administración de las Organizaciones. En caso de ser posible.

Serie 3000.E.979.. Jolies P. “Organisation des Secours Securit‚ Civile”. 14. París. López. Manual de campo serie 3000. Paris: Editions Masson. 1.. 1. Larcan. México. 1984. Ohio: Emergency Training... 13. A Guide for EMS Personnel. 3rd edition.. L’organisation des Secours. “Katastrof sjukvård”..M. R. Huguenard P.997.Establishing a mass casualty management system. 16.. 1998. Pre-Hospital Emergency Care and Crisis Intervention Workbook. 1987.. París. 12. P.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 8.A.. Manual de Secourisme. Karren. Planeamiento Hospitalario para Desastres. A. R.A. Medicine de Catastrophe.. La Planificación: ¿Herramienta preventiva en desastres? Escritos Centro de Estudios del Hábitat Popular. 2002. 11. B. Responding to the Mass Casualty Incident. Noto. 10. Trujillo.Q. Åke Andrén o. Akron.. Sandberg. 9. Médicine de Catastrophe. Petersen. K. Equipos de Avanzada en Desastres. Collections Des Manuels D’enseignement de la Croix Rouge Francoise. “Response a la Catastrophe”. P. Masson. Gentils R. Vieux N.J. Cruz Roja Colombiana. Universidad Nacional de Colombia. 1995. Colo. OPS. 1998. Savage. G. Butman.: Morzon Publishing Co. Organización Panamericana de la Salud.. Studentliteratur. 1997.a. Noto R. 9º Edition. 28 . Lund. Larcan A. J.993. Sverige. A. Hafen. Hugwenard. Englewood. 15. 1. 18. Cruz Roja Colombiana. 17.

Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN La medicina se ha ocupado en nuestro país del problema cada vez más frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud. Sin embargo. durante el período que dura la fase de emergencia o máxima demanda en la atención en salud. procurando tratar el mayor número de ellos en el menor tiempo posible. entre los que se encuentran terremotos. accidentes en el transporte terrestre y aéreo y atentados. teniendo en cuenta que el pronóstico es que no puedan sobrevivir. La medicina convencional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos básicos: rendimiento y eficacia. así como por el personal de salud que los apoya en los demás eslabones de la Cadena de Socorro. La palabra “priorizar” indica que se está dando una preferencia y por tanto alguien tendrá que esperar su turno. obedeciendo a los parámetros de tratamiento y posibilidades reales de atención que impone tal situación. posterior a la ocurrencia del impacto. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia. estabilización del lesionado. tanto analistas teóricos como los que tienen la experiencia práctica. La participación de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad. supervivencia y transporte hacia los 29 . como es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos específicos de eventos. La priorización puede incluso conducir a que algunos lesionados recibirán una atención mínima. En estos casos se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan más probabilidad de supervivencia. La selección se basa en un procedimiento asistencial de carácter diagnóstico. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. experiencia y rapidez en la acción.Clasificación de víctimas en emergencias y desastres (TRIAGE) Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. coinciden en señalar que una correcta priorización disminuye la mortalidad dentro de los lesionados críticos. Estas acciones son emprendidas tanto por la comunidad afectada como por el personal de socorro y salud desde el sitio mismo del impacto. es- tos procedimientos implican una selección y por tanto una opción para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. La atención de víctimas en masa es un término que se aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistenciales se ven sobrepasados y la situación se ve descompensada. Se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que. aun sin arrojar un número considerable de lesionados.

acceso y categoría de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre sí. Desde ese entonces a nuestros días. y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre. • El grado de control local sobre la emergencia. para esto debe tener el siguiente perfil: • Entrenamiento y experiencia en atención de pacientes urgentes. • La estabilización. • La disponibilidad. en las cuales se presentaba gran número de heridos en combate. • La asignación de prioridades según la posibilidad de sobrevivencia. El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro. gravedad y localización de las lesiones. el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atención médica de emergencias y desastres. como son: • La evaluación de los lesionados según su gravedad. • Las posibilidades de evacuación. cribar u ordenar) y originariamente un término militar que significa seleccionar. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofía y unos protocolos precisos para la atención en salud de un gran número de lesionados. • La recuperación inmediata y el pronóstico. diferente al criterio de atención en condiciones normales. escoger o priorizar. se ha implementado en conflictos militares que datan de las guerras de Napoleón. para luego decrecer con igual intensidad en horas o días siguientes. como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempeñar tal función en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro. aun en los desastres mayores. que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena de Socorro. Se entiende por triage el «proceso de categorización de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia». Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. La mayor demanda de atención en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia. • La asignación de su destino inmediato y final. La clasificación de heridos en masa debe tener en cuenta: • El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. • La identificación. • El tipo. en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo. 30 . luego del impacto. transporte y remisión de los lesionados. • El número de heridos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA demás eslabones de la cadena de socorro y niveles de atención en salud. DESCRIPCIÓN DETALLADA ORIGEN Y DEFINICIÓN DEL TRIAGE El triage es un término de origen francés (del verbo trier.

4. Esta clasificación determina a su vez la priorización en la evacuación de los lesionados al siguiente nivel de atención: • Tratamiento inmediato: heridos a quienes se espera que la asistencia médica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algún órgano. casos en los que se hace difícil proveer cuidado inmediato a todas las víctimas. • Claridad y recursividad en la toma de decisiones. Heridos leves. Afectados por el uso de armas de exterminio. Estos deben ser rápidamente separados de otros grupos para no interferir con el manejo de heridos de mayor severidad. Categorias y criterios de triage La medicina militar. • Tratamiento tardío: heridos que después de recibir atención médica de urgencia están expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior. que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios. • Destreza en la valoración rápida de los lesionados. • Grupo C: se clasifican en este grupo aquellos pacientes cuyas heridas demandan atención quirúrgica. • Grupo B: son aquellos pacientes cuyas lesiones requieren evaluación y cuidado médico. 2. ambulatorios. Estos a su vez se clasifican en tres prioridades: o Prioridad 1. El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de asistencia médica establecidos. según se trate de un evento de orígen natural o antrópico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Capacidad de liderazgo para asumir su función en momentos críticos. • Tratamiento expectante: personas con lesiones tan graves y críticas a quienes sólo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecería alguna esperanza de vida. por lo que la aplicación del concepto del triage está asociada a mútliples aspectos éticos. aun en eventos masivos. pero cuya vida no corre peligro y pueden ser manejados con tratamientos simples y compresas en una estación médica en el terreno o en el departamento de emergencias de un hospital ubicado fuera de la zona de conflicto y que no esté saturado. son de obligatorio cumplimiento tanto los derechos humanos como las normas del derecho internacional humanitario. 3. Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario. • Tratamiento mínimo: heridos que no necesitan hospitalización y pueden ser dados de alta después de recibir los primeros auxilios. en especial 31 . • Buenas condiciones físicas. El Comité Internacional de la Cruz Roja establece en su manual de “Cirugía para víctimas de guerra” el siguiente criterio de clasificación: • Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesiones son tan leves que pueden ser manejados bajo el concepto de autoayuda. de concepción casi exclusivamente quirúrgica. • Conocimiento del sistema de atención de emergencias de la zona y de la institución en donde se realiza el triage. distingue la siguiente clasificación de los lesionados que llegan del frente de combate: 1. Se debe respetar el consentimiento informado. Enfermos de cualquier tipo. Cuando el triage es requerido. Casos que requieren reanimación y cirugía urgente. Aspectos éticos Un desastre se caracteriza por la pérdida de balance entre las necesidades y los recursos disponibles.

como ya se ha mencionado. estabilización. ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir. • Etapa de preparación: en la que se prepara y organiza la evacuación de los lesionados hacia el siguiente eslabón de la cadena de socorro o nivel de triage. al igual que la asignación de un código de colores que identifica no sólo la gravedad de su lesión (categoría). Prioridad tipo V o BLANCA: este color se utiliza para las personas fallecidas. Casos que requieren cirugía no urgente. a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad. Casos que requieren cirugía diferible. según el orden de atención. Prioridad tipo IV o VERDE : se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES. Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS MÍNIMOS. implican una elección. sino también el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS. se ha adoptado la siguiente clasificación de los lesionados. o Prioridad 2. pero que merecen algún grado de atención médica. Una vez se tiene establecido el número de lesionados y la complejidad de sus lesiones. Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados por colores. Una valoración de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 1). Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA aquellos afectados por asfixia y hemorragia. en relación con los recursos disponibles para su atención. o Prioridad 3. quienes requieren una atención médica que da lugar a espera. con base en las amenazas latentes y de acuerdo con la experiencia práctica de las últimas décadas. • Etapa terapéutica: que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones según su gravedad. los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage. que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir. cuidados iniciales. la que se complementa con un diagnóstico preliminar. probablemente asociados a reanimación con lesión de órgano blanco o vascular. quienes requieren una atención médica urgente. • Grupo D: aquellos con lesiones severas cuya muerte es inevitable o que ya han fallecido. En el medio. se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qué tipo de situación se debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo. o sea los que presentan lesiones leves o que su atención puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. medidas de supervivencia y transporte. 32 . como son: • Etapa diagnóstica : que conduce a la categorización por colores en cada nivel de triage. es decir.

es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad. Esto determina también la capacidad de los hospitales para la recepción de los heridos y el tipo de situación que deben activar dentro de sus planes de emergencia. rojo. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. y en el segundo va de rojo a amarillo. los cuales se describen más adelante. ya que en el primero iría de verde a amarillo. negro. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva. Sin embargo. desde la zona de impacto. en la que se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. y en la situación 3. 33 . sólo los pacientes con lesiones de consideración deben ser transportados y atendidos de manera prioritaria. como es el caso común de los accidentes de tránsito o emergencias menores. equivalente a un gran desastre. negro y blanco. medicamentos aplicados y hora de aplicación. se debe dejar a un lado los menos lesionados y los más severamente lesionados. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente. El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relación con el con- cepto del triage. como es el caso de emergencias mayores.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) TABLA 1. verde y blanco. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE En este esquema se puede observar que para la situación 1. (Figura 1). que es finalmente el orden de atención. Etiquetaje (tagging) Uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»). diagnóstico inicial y consecutivo. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico. entre otros. todos los lesionados pueden ser transportados y atendidos cualquiera que sea su estado. En la situación 2. la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual.

las cuales en general coinciden en determinar la valoración de la movilidad del lesionado. contención de hemorragias. • Trasladar los lesionados al módulo de estabilización y clasificación más cercano. consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO. la respiración y la circulación. Existen diversas escuelas que hablan de la forma como debe ser abordado el triage prima- 34 . EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE rio. La severidad del criterio de clasificación es directamente proporcional a la magnitud del evento. seguido de su equipo de colaborado- Las tarjetas deben tener un indicador para descontaminación. Un método útil y ágil para el triage “in situ”. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: • Hacer una evaluación diagnóstica inicial de los lesionados. obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus eslabones: NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIO El triage primario es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabón I). Se debe adoptar una metodología simple. rápida y replicable. manejo del shock. NIVELES DE TRIAGE Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage están directamente relacionados con la organización de la cadena de socorro. • Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluación inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. inmovilizaciones y preparar la evacuación en orden de prioridades. define entre las personas de mayor experiencia el responsable del triage primario. • Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. Es una clasificación en función de la necesidad de tratamiento inmediato. en el cual el responsable del triage primario. la valoración de la vía aérea. que pueda ser aplicada por cualquier auxiliador con un mínimo de entrenamiento médico apropiado. la «inundación» y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. lo cual puede evitar. en el que la primera actividad que se realiza es la de obtener una visión general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. quien luego de establecer el criterio de clasificación de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje («tagging»). mediante una adecuada clasificación. Los demás miembros del equipo de trabajo lo acompañan para llenar la información inicial en la tarjeta y comenzar de inmediato la atención de los lesionados que requieran maniobras básicas de reanimación. El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados. rápido y sencillo.

recorre la zona de impacto una y otra vez. debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto. luego amarilla. localizada en contra de la dirección del viento en casos de contaminación química. tratando de identificar primero los lesionados de categorización roja. El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados. • Rutas de acceso para evacuación terrestre y aérea. La ubicación del MEC para el triage secundario debe tener en consideración los siguientes aspectos: • Proximidad a la zona de impacto. • Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) res. Evacuación lesionados prioridad negra. con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra. • Ubicación en una zona segura. negra. sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos. NIVEL II DE TRIAGE El triage secundario es el que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) asignado en el eslabón II de la cadena de socorro. FASE III Evacuación lesionados prioridad roja. el triage se debe realizar en el orden en que se van localizando los lesionados. en las siguientes fases: FASE I Identificación y tratamiento de los lesionados con prioridad roja. Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. sucesivamente. pero fuera del área de riesgo. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales. Estabilización lesionados prioridad amarilla. En sitios de difícil acceso y topografía quebrada. Iniciar tratamiento de lesionados prioridad amarilla. • Fácil visibilidad para las víctimas o los organismos de apoyo. • Protección de eventos climáticos. · Llevar un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. verde y blanca. el coordinador del MEC debe establecer un PROCESO DE ATENCIÓN Y EVACUACIÓN de los lesionados. FASE IV Evacuación lesionados prioridad amarilla. • Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. Con el fin de dar un orden lógico a estas acciones. proceso de la cadena de socorro. siendo este el objetivo más importante de todo el 35 . Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el MEC en forma cronológica en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto. Es una clasificación basada en la urgencia de evacuación para el tratamiento definitivo. FASE II Estabilización de lesionados prioridad roja.

evitando así una mayor congestión de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes. con el apoyo de una enfermera calificada. servicios de rayos X. El responsable del triage en este nivel debe ser un médico debidamente entrenado. un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde (Definir la salida o evacuación). Esta labor es ejecutada por los equipos de atención y reclasificación NIVEL III DE TRIAGE Es el que se realiza a nivel hospitalario (eslabón III) en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes del MEC (eslabón II). • Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalización de recursos según la complejidad de cada institución. con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con las lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe. es importante ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria. el cual permite una recepción. su misión es sólo la del triage. • Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. quien le colabora con la clasificación y dos o tres auxiliares que elaboran las tarjetas (tagging) respectivas. para su ubicación en las áreas de expansión hospitalaria. buen criterio y sentido común. así como del recurso humano. La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos de transporte disponibles en el MEC. • Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados. Para lograr este objetivo. lo hagan ya con una destinación específica. con una sólida experiencia en traumatología. estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atención de emergencias tanto extra como intrahospitalarios. si el número de lesionados excede el número de vehículos disponible (situación descompensada). gre y laboratorio. • Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la vía de acceso al área de urgencias. Sin embargo. • Planear la utilización racional de quirófanos. seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. Varias actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos. Luego de este primer paso los lesionados pasan a cada una de las ÁREAS DE EXPANSIÓN. además debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente señalizadas con FRANJAS DE COLORES que las ubiquen claramente. valoración y clasificación de los lesionados. de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta física. Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del CACH o MEC y evaluar su estado clínico. quien no administra tratamiento alguno. lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el médico clasificador responsable. Realizar procedimientos legales. banco de san- 36 . el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacúan de inmediato. Si el número de lesionados es igual al número de vehículos (situación compensada).

dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume este triage terciario. ESLABONES DEL TRIAGE ATENCIÓN A LOS LESIONADOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN El personal de salud debe estar preparado para afrontar los problemas de tipo sociológico que. los cuales pueden hacer una clasificación dentro de cada grupo de lesionados. económicos en recurso humano y material. la flexibilidad es la clave. de acuerdo con el tipo de lesión que presenten y remitirlos a los hospitales apropiados. según el siguiente esquema (Figura 2): FIGURA 2. con el objeto de dar una nueva prioridad en la atención definitiva. A continuación se plantea el tipo de lesionados que en teoría deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo. la ubicación y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificación definitiva de los lesionados. como al personal de salud y socorro que presta auxilio. puesto que es la magnitud del desastre. sin que esto implique cambiar su color. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados. se puede realizar una REMI- SIÓN INTERHOSPITALARIA de lesionados. con el fin de ubicar los lesionados en los hospitales más adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones. se sabe. puede dar como resultado la disminución de la mortalidad.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) identificados por los colores de triage y asignados a cada área. sin embargo. 37 . afectan tanto a los lesionados y afectados en general. De igual forma. La utilización de procedimientos sencillos y uniformes. Los principios generales en la atención de los lesionados son: • Salvar vidas es la prioridad.

• Quemaduras de 3º grado en cara. manos. • Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. • Quemaduras eléctricas. • Sangrado vaginal abundante.ROJA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Problemas respiratorios en general: • Heridas en tórax con dificultad respiratoria. • Síndrome de aplastamiento. A nivel del triage primario y secundario. • Neumotórax a tensión. • Gineco – Obstétricas: • Trabajo de parto activo. • Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. • Personal de apoyo: • Auxiliadores con lesiones de alguna consideración. pies mayores del 10%. • Simplificar al máximo los procedimientos. • Quemaduras de 2º grado y mayores de 20% en extensión. • Status convulsivo. • Shock o riesgo de shock por: • Hemorragias severas. • Abdomen agudo. 38 . • Taponamiento cardíaco.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias. • Lesión de columna con compromiso cervical incompleto. • TEC grado III (Glasgow 4-8). • Múltiples heridas. • Llevar registros en forma adecuada. A. utilizar férulas en vez de yesos). • Avulsiones extensas. En el triage terciario se debe tener en cuenta: • Hacer una estricta reclasificación al ingreso al hospital y dentro del área roja. • Fracturas abiertas o múltiples heridas graves. ATENCIÓN A LESIONADOS CRÍTICOS RECUPERABLES . Se debe tener en cuenta que los lesionados críticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atención. Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados.PRIORIDAD I . • Lesión de columna con compromiso cervical incompleto. debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados críticos en esta prioridad. quienes puedan por esto desviar la atención del resto de los compañeros del grupo. • Paro respiratorio o cardiorrespiratorio presenciado y reciente. • Asfixia traumática. • Adbomen agudo. • Asfixia por gases inhalados. se debe revisar claramente el criterio de clasificación. • Otras: • Histéricos o en estado de excitación máxima. Las principales medidas terapéuticas en este grupo son mantener permeable la vía aérea y reemplazar el volumen sanguíneo. • Evisceración. dependiendo del nivel de triage. • Informar oportunamente al Puesto de Mando Unificado.

• Pérdida de la conciencia sin dificultad respiratoria.PRIORIDAD III . hemoclasificados y con maniobras de estabilización que les permita soportar el acto anestésico. • No olvidar. • Fémur. • Infarto agudo de miocardio. • Quemaduras de más del 60% en extensión y de 2º o 3º grado. por sí mismo. • Utilizar los equipos de Rayos X y los exámenes de laboratorio solamente si el criterio clínico. ionograma y gases arteriales.AMARILLA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Dolor torácico y arritmias sin compromiso hemodinámico: • Angor pectoris. glicemia. • La fase crítica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios. cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difícil adaptación al medio. • TEC grado II (Glasgow 9-14). mantener los cuidados de asepsia y antisepsia. • Considerar inicialmente los procedimientos quirúrgicos cortos. hemoclasificación y pruebas cruzadas. C. • Manejar los lesionados admitidos para hospitalización con historia clínica completa. sangre. • Hipoxia. es insuficiente para establecer el diagnóstico.NEGRA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Paro cardiorrespiratorio no presenciado o prolongado. • Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimación. • Arritmias.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirófanos. • Quemaduras de más del 50% en extensión corporal. • Quemaduras menores del 10% en extensión y de 3º grado. • Trauma torácico sin disnea.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MÍNIMOS O MORIBUNDOS . citoquímico de orina. El equipo de triage asignado al área amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del área roja que se hayan estabilizado o remitir aquellos amarillos que se compliquen al área roja. instrumental y personal. Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio las mismas que para la prioridad roja. hematocrito. • Ingestión de tóxicos sin compromiso hemodinámico o dificultad respiratoria. • Si es posible. la tarjeta sólo es útil como medio de remisión. • Dar prioridad a los lesionados con diagnóstico claro. • Los exámenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: hemoglobina. • Paro cardiorrespiratorio en desastres con gran número de lesionados. asociadas a lesiones mayores 39 . utilizar cirujanos hábiles y rápidos en los procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del personal. • Fracturas mayores sin signos de shock: • Pelvis. recuento de glóbulos blancos. lo cual permite reducir las complicaciones posteriores. • Quemaduras de 10-20% en extensión y 2º grado en profundidad. B.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES PRIORIDAD II . nitrógeno uréico. • Crisis convulsivas: • Trauma encéfalocraneano.

El lesionado y su familia deben elaborar el duelo. • Lesiones craneales con salida de masa encefálica. sin olvidar que también este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos. 40 . Es obligatorio evitar o aliviar el dolor. Un médico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo. • Reorganización o renovación. anemia y calidad de la respiración. • Añoranza o búsqueda del objeto perdido. ya que cuadros clínicos que parecen desesperados en el momento de la admisión pueden. Existen además factores que afectan la elaboración del proceso de duelo. la desintegración del núcleo familiar y comunitario y la cercanía de otros que sufren. • Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. dura unas horas o pocas semanas. • Aliviar la sed. fracturas múltiples). trauma de tórax y abdomen. respetar su ideología y creencias religiosas. • Sedantes (Diazepam). • Desorganización y desesperanza. • Tranquilizantes (Clorpromazina). intubación. debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. entendido como la reacción natural a la pérdida de algo querido. estado de conciencia. brindarle bienestar y comodidad. tiempo variable. Si el lesionado está consciente. además de mantener la hidratación. presencia de sangrado profuso. Morfina). • Lesiones de columna cervical con signos de shock medular o con deterioro de los signos vitales y sección medular completa. En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos.AINES (Ibuprofen. posibilidad de reanimación. Un principio ético fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categórica y definitiva. Las fases de este proceso se conocen como: • «Shock emocional» o confusión por el impacto. es necesario contar con una dotación mínima en cuanto a: • Analgésicos de uso parenteral (Dipirona. no importa cuál sea su estado crítico. el tipo de lesión. El dolor tiene un componente emocional y uno físico y está condicionado por la situación misma del desastre. • Efectuar cambios frecuentes de posición. El conocimiento de estos factores ayudará al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de este grupo. • Controlar el vómito con el uso de antieméticos parenterales. y darle explicación adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. Desde el punto de vista médico se recomienda: • Mejorar la disnea a través del uso adecuado de cánulas. en una segunda valoración. ser transferidos al área roja cuando la fase de emergencia ha pasado. En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta factores como la edad. la pérdida de seres queridos y bienes materiales. haciendo que èste se resuelva de una manera patológica. suele durar meses o años. • Pasar sonda vesical en caso de retención urinaria. • Detener las hemorragias con vendajes compresivos. oxígeno y morfina. Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA (TEC. • TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). • Neurolépticos (Haloperidol). • Analgésicos orales . Piroxicam).

o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. • Shock psíquico sin agitación. Sin embargo. la prioridad de los niños con respecto a los adultos es controversial. Es probable que en la mayoría de desastres éste sea el grupo más numeroso de lesionados. su atención debe hacerse en forma ágil. • Necropsia médico-legal. se recomienda por tanto: • Realizar examen físico completo y un manejo cuidadoso de las lesiones.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MENORES O LEVES . • Lesión en columna a nivel dorsolumbar. en esta reglamentación se incluyen aspectos relacionados con: • Levantamiento de cadáveres.MANEJO DE CADÁVERES . • Prestar atención individual a los lesionados con shock síquico. pero adecuada. • Quemaduras de 3º grado menores del 2% en extensión.PRIORIDAD V . los principios de triage en niños son los mismos que en los adultos. • Quemaduras de 2º grado menores del 15% en extensión. • Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos. de acuerdo con las recomendaciones sobre registro de la información. Al igual que en los anteriores. E. por supuesto. TRIAGE PEDIÁTRICO Según los reportes de la experiencia israelí (Mor. • Traslado de cadáveres. • Identificación. El modelo propuesto establece cuatro categorias para la clasificación de los niños. Tanto las entidades de socorro como del sector salud deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre. también en este grupo se debe llevar un registro adecuado de las víctimas. basado en la posibilidad del paciente de movilizarse. cubrirlas con material estéril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo. entre otros aspectos. con el fin de completar la información de los efectos de la situación de emergencia o desastre. • Lavar todas las heridas. • Quemaduras de 1º grado en profundidad. sin importar su extensión. así: 41 . Es preferible aplazar un poco su atención que hacerlo en forma precipitada. puede no aplicarse en los niños. • Certificado de defunción. Waisman). • Afectados. • Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) D. muchos de los cuales no pueden caminar y presentan cambios en los parámetros fisiológicos en relación con la edad. se asigna a las personas que fallecen como consecuencia de la emergencia. El criterio aplicado comúnmente en el triage primario.BLANCA La última prioridad.PRIORIDAD IV . basados en el código vigente.VERDE Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Heridas de piel y tejidos blandos que no presenten signos de shock o pérdida de pulso distal. por tanto. • Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Cuidados inmediatos. verde a los de cuidados menores y el negro a los no recuperables. el amarillo a los de cuidados urgentes. por lo que podría manejarse el mismo criterio para ambos casos. • Cuidados urgentes. TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD José Fernando Flórez (Med JJL) REGISTRO DE LA INFORMACIÓN El registro adecuado de la información en situaciones de desastre se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFORMACIÓN. y de amplio conocimiento por los medios de información masiva. puesto que el rojo se seguiría aplicando a los de cuidados inmediatos. socorro y seguridad responsables del manejo y atención en situaciones de desastre. Los objetivos de esta cadena son: . • No recuperables – cuidados mínimos. Se agregaría sólo el color blanco para los fallecidos. • Cuidados menores. Esta categorización es similar a la propuesta en Colombia para el manejo general de multitud de lesionados. mecanismo conocido y aprobado 42 por las entidades de salud. (Tabla 2). A continuación se resumen las patologías y tratamientos primarios que deben hacerse a cada uno de los grupos de pacientes.

Verde y Blanco. abarca todas las áreas sometidas a una amenaza o afectadas por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situación de emergencia. Igualmente puede presentarse cuando se categoriza a un paciente en el primer eslabón de forma incorrecta y éste no es reclasificado en el siguiente o puede ocasionarse cuando al pasar el paciente a otro eslabón. hospitalización y lugar de referencia. entre otras: • Inadecuada clasificación de los heridos tanto de acuerdo a su categorización como a su priorización. en los cuales se requiera la realización del triage son. además del manejo de la tarjeta de triage. los procedimien- 43 . • Número de orden. • Edad y sexo. fallecido. • El no aplazamiento de actividades electivas o de gran complejidad durante la etapa inicial de la emergencia. Los eslabones de la cadena de información son: Eslabón I: ubicado siempre en la zona de impacto. Amarillo. Eslabón III: comprende una Central de Información y Comunicaciones o Centro Regulador en donde se hace el acopio de la información para ser suministrada a los familiares y medios de comunicación. tipo de desastre. lo cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los recursos disponibles. Negro. éste no es valorado de nuevo y su condiciòn ha empeorado durante el transporte. afectadas o damnificadas a raíz de un evento o situación de emergencia. pues no tiene los conocimientos ni la experticia necesaria. • Procedencia: del sitio o remitido por otra entidad. En todos los eslabones de la cadena de información. afectados o damnificados. • Nombre y apellidos del lesionado. • Establecer un mecanismo de coordinación interinstitucional y de acopio y registro de la información.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Obtener en forma inmediata la información necesaria para la evaluación inicial y valoración de la magnitud del suceso. dirección y fecha de ocurrido. • Suministrar la información requerida a partir de la zona de impacto a los demás eslabones de la cadena de socorros sobre remisión de lesionados. • Categorización: Rojo. La forma de corregir esta situación es asignando durante la emergencia a la persona mejor entrenada para realizar el triage y recordar siempre que cada vez que el paciente es movilizado a otro eslabón debe ser reclasificado. Eslabón II: comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atención las personas lesionadas. • Destino: de alta. Por lo anterior. • Diagnóstico: lesiones y su localización. a través del establecimiento de una central única de información y comunicaciones del sector salud y entidades de socorro. se cuenta con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS con las siguientes variables: • Identificación del formulario: institución. de forma que permita reforzar el mecanismo de respuesta en caso de que éste haya sido insuficiente. Generalmente se presenta cuando la persona que realiza el triage en cada uno de los eslabones no posee el perfil adecuado para hacerlo. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse durante los casos de múltiples víctimas.

993. 18. 6. 9. E. Medellín. M. Editorial Neografis. «Procedimiento de Clasificación de Heridos en Masa (TRIAGE)». París. Es importante tener en cuenta que todas las fallas o complicaciones que pueden presentarse durante el triage. La Habana. «Categorización de Pacientes con Lesiones Menores». Colegio Americano de Cirujanos. Medellín.C.. 1. 10. Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Pérez. 1. Editorial Universidad de Antioquia. R. Plan de Preparación para Emergencias Serie 3000. Memorias: 17. «Triage». J. la pérdida de tarjetas de triage de lesionados o el extravío de los formatos de registro. «Pacientes en estado Crítico Recuperable». «Clínica de Guerra». 11. Forero.. 3.Criterios para su Clasificación.996. Medellín. 2. Para evitar lo anterior. T. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . LECTURAS RECOMENDADAS 1. J. Alvarez. Pelaez. y otros. la no asignación de las personas encargadas del registro de la información. Editorial Pueblo y Educación. 1982. López. 1990. Cruz Roja Colombiana. Noto R. 1. entre otros. 16... Åke Andrén o. O. • Saturación de servicios de urgencias de diferentes hospitales. un plan deficiente y falta de entrenamiento.E. Editorial Científico-Técnica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Velásquez. Módulo de Salud. Curso ATLS. Bogotá. “Katastrof sjukvård”. Preparación Médico – Militar”.G. • Inadecuado manejo de la información a los medios de comunicación. «Manual de Atención Médica de Emergencia». Molchanov. 4. «Aspectos Algológicos y Tanatológicos de los Desastres». Madrid. «Manejo del paciente Moribundo en Desastres». 12.. “Surgery for Victims of War”. Medellín.A. Medellín.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tos aplazables como la colocación de férulas de yeso.R. Medellín. Medicine de Catastrophe. Masson. Salas Perea. marzo de 1986. causada por una inadecuada preparación.Criterios para su Clasificación. 1990. 1990. C.L. Lund. M.a. O.Criterios para su Clasificación. Esta es consecuencia de una mala designación de la persona que debe transmitir los informes a la prensa y un mal entrenamiento o desconocimento del personal que actúa durante ella. «Triage». I. Memorias: Curso Nacional de Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. Forero.Criterios para su Clasificación. entre otras causas. L’organisation des Secours. 5. Tomo II: Cirugía Militar de Campaña. 1990. 44 . 1989.S. El Profesional de Enfermería en situaciones de Desastre. P. en el cual se detecten las fallas y se implementen los correctivos necesarios. Valdés. La Habana. C. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados .S. en los planes de emergencia debe quedar muy claro cómo y quién realiza el registro de la información. teniendo otros recursos disponibles. realización de suturas. Studentliteratur. Sverige. deben diferirse hasta controlar la emergencia. 15. López. J. Saldarriaga. 1989. 1.990. • Ineficaz registro colectivo de lesionados.P. Ministerio de la Cultura. Este puede deberse a una mala planeaciòn de esta actividad previo a que se presente la emergencia. Geneva. Larcan A. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados .E. • Ineficiente coordinación de la emergencia. L. Huguenard P. «Response a la Catastrophe». marzo de 1986. 1990. Memorias: Curso Nacional de Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. Lavaje. 8. 1990. Esta es causada por un ineficaz sistema de coordinación de transporte y traslado durante el evento. Ceballos. Planeamiento Hospitalario en Desastres. R. Spirgi. «Atención a Pacientes Críticos Diferibles». S. Sandberg. 1987. 7. pueden minimizarse con un entrenamiento previo. C. 14.C. 13.982. Medellín. “Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos”.

Gentils R. «Organisation des Secours Securit‚ Civile».C. “Manual básico de triage”. 45 . 25. Yehezkel. Bogotá. Goitia. 9137AN/898.Criterios para su Clasificación. “Battlefield advanced trauma life support”. Triage principles in Multiple Casualty Situantions Involving Children – The Israeli Experience. 24. 9º Edition. Juan Manuel. Segunda Edición 2000. 1997. 1991. Meriav..OPS. Planificación de emergencias en los aeropuertos. “Método rápido de clasificación en catástrofes”. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Organización Panamericana de la Salud . Collections Des Manuels D’enseignement de la Croix Rouge Francoise.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) 19. 23. Cruz Roja Colombiana. 2000.Vieux N. 21. 1990. 20. 26. Antonio. Millán. Segunda edición. Doc. 22. Medellín. Bogotá. Dirección General de Salud. Parte 7. Cuerpo Médico del Ejército de Inglaterra. D. París. Zurita. BATLS Training Team. Mor. Capítulo 3: Triage. 12-14 de agosto de 2002. Waisman.C. Alfredo. D. Establecimiento de un sistema de atención de víctimas en masa. Jolies P. Manual de Secourisme. “Manual de servicios de aeropuertos”. 1996. Bogotá. 1984..

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Para uso en unidades de salvamento y rescate.Dotación para botiquines y ambulancias Andrés Felipe Palacio. MD Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. el encabezado de las columnas corresponde a las ambulancias. botiquines o depósitos y en la respectiva celda se indican los elementos que se recomienda tener en cada uno de estos. en la atención de pacientes politraumatizados o aprisionados. 47 . Para uso médico en la atención prehospitalaria de lesionados no críticos. AM-M Dotación ambulancia asistencial medicalizada. BOTIQUINES BO-B Botiquín portátil básico. BO-M Botiquín portátil médico. Utilizado por un auxiliador en la prestación de los primeros auxilios básicos. AMBULANCIAS AM-B Dotación para ambulancia asistencial básica. Corresponde a la dotación más completa para atención prehospitalaria y perihospitalaria de pacientes en estado crítico recuperable. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) DESCRIPCIÓN DE LAS DOTACIONES Para el entendimiento de los cuadros que a continuación se presentan. que requieran estabilización y manejo médico durante su traslado. quienes requieren condiciones especiales para su manejo. Permite la atención de pacientes que requieran cuidados específicos y que se encuentren en estado crítico diferible. AM-N Dotación para ambulancia asistencial medicalizada neonatal (especializada). Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. o iniciar la estabilización de lesionados críticos. MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Jorge Iván López Jaramillo. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). Para traslado de menores de un mes de edad. BO-T Botiquín de trauma.

Para uso en situaciones de emergencia en las que sea necesario la atención médica prehospitalaria de un número mayor de lesionados y la implementación de Módulos de Estabilización y Clasificación – MEC. M. Botiquín médico de emergencias.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA su dotación permite ser usada por personal de salvamento debidamente entrenado. DEPÓSITOS DEP Depósito de productos médicos de emergencia. puede mantenerse en una UNIDAD MOVIL DE ATENCION PREHOSPITALARIA o en un DEPOSITO PARA EMERGENCIAS de reserva. Permite la atención en el sitio de la emergencia de una mayor cantidad de lesionados. LISTADO A : MEDICAMENTOS DE USO BÁSICO 48 .E.C.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS LISTADO B: MEDICAMENTOS DE USO MÉDICO 49 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LISTADO C: OTROS SUMINISTROS 50 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS 51 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LISTADO D: EQUIPOS 52 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS 53 .

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• Soporte investigativo. Listas de codificaciones de ocupaciones y actividades económicas. Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana INTRODUCCIÓN En la prestación de los servicios de salud en general. aparecen una serie de reglamentaciones de las acciones del personal de la salud. Tabla. y sin excepción en la atención prehospitalaria.655 del 5 de agosto de 1999. en la cual se contemplan las correspondientes al diligenciamiento. las posibilidades y necesidades de almacenamiento y los procesos que se fundamentan en estos datos. obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamen- RECURSOS NECESARIOS Formularios de registro de atención. • Soporte legal. 55 . Archivo. publicada en el Diario Oficial No. se establecen normas para el manejo de la historia clínica en Colombia. • Fuente de intercambio de información entre terapeutas. Manual de códigos únicos de procedimientos en salud.Manejo de registros en atención prehospitalaria José Fernando Flórez Arango. MD. conservación. • Formación de nuevo personal clínico. 43. De igual manera.999. • Apoyo y respaldo a la administración de los servicios de salud. es muy importante llevar el registro de las diferentes acciones realizadas a los pacientes. dado que esta información puede cumplir múltiples tareas como son: • Soporte del cuidado del paciente. en la Resolución Ministerial 1995 del 8 de Julio de 1. • Fuente para la toma de decisiones. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES. Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres. administración. Médico de Urgencias Clínica las Vegas. Sello. Clasificación internacional de enfermedades de la décima revisión. del entonces Ministerio de Salud. DESCRIPCIÓN DETALLADA Aspectos Legales En las reformas de la salud contempladas en las Leyes 10 de 1990. 100 de 1993 y en lo estipulado en la Ley 23 de 1981. Lapicero. custodia y confidencialidad de ésta. Se define la historia clínica como el documento privado. Por eso es importante conocer cuáles son los datos mínimos que se deben registrar de los procesos asistenciales.

De esta forma las “historias clínicas” que diligencian los médicos y los “registros de atención” que realizan los auxiliares se unifican en el concepto de historia clínica. La Resolución establece que las normas serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud. sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. enmendaduras. No es necesario tener números de identificación propios en cada institución. Para poder cumplir con estos tiempos de almacenamiento en condiciones locativas. legible. Para tal fin se utilizan los criterios de la Tabla 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA te las condiciones de salud del paciente. donde permanecerán por un tiempo no inferior a 5 (cinco) años después de la última atención. ORIGEN DEL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Conservación Todos los prestadores de servicios de salud deben tener un archivo único de historias clínicas denominado el archivo de gestión. intercalaciones. TABLA 1. después de este tiempo los documentos podrán eliminarse una vez se haya diligenciado un acta de destrucción. Es así que indistintamente de la profesión y el nivel de formación nadie está exento de este requisito. Todos los folios o páginas que comprenden la historia clínica de un paciente deben estar numerados en forma consecutiva de acuerdo con el tipo de registro que se diligencia. en el cual se conservan por otros 15 (quince) años adicionales. Diligenciamiento La historia clínica debe diligenciarse en forma clara. Administración Cuando se atiende por primera vez a un paciente es necesario realizar el proceso de apertura de la historia clínica. El mínimo de conservación de una historia será de 20 (veinte) años desde la última atención. cada página adicional de éstos debe ser numerada. ésta debe cumplir con el concepto de oportunidad. lo que quiere decir que su elaboración debe ser simultánea o inmediatamente posterior a la atención prestada. con el nombre completo y firma del autor de la misma. es decir. Por las características básicas de la historia clínica. En caso de que la historia clínica tenga algún tipo de importancia científica se pasará a un archivo denominado histórico por tiempo indefinido. si existen diferentes formularios de registro. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza. sin tachones. procedi- 56 . conservando una serie para cada tipo de formulario utilizado. que consiste en identificar al paciente y al documento. se debe recordar que ignorar la Ley no exime de su observancia. los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. pasado este tiempo pueden llevarse a un archivo denominado central.

los procedimientos y los medicamentos (Formato 1). teléfono y parentes- 57 . 11 de 1996 y 05 de 1997 denominado reglamento general de archivos. ocupación. previa autorización del usuario o su representante legal. podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud (puede ser institucional) que la generó en el curso de la atención. cuando así lo consideren conveniente. dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia. conservándolas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica. edad. mediante códigos. deben estar provistos de mecanismos de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la historia clínica una vez se registren y guarden los datos. es decir. fecha de nacimiento. atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación. el Archivo General de la Nación ha creado unos lineamientos que contemplan la forma como se debe hacer. así como sus equipos y soportes documentales. CD-ROM. En caso de que el paciente tenga múltiples historias clínicas. poder determinar dónde se encuentra con precisión y recuperarla efectivamente. indicadores u otros medios que reem- placen la firma y sello de las historias en medios físicos. DVD). deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. proceso también conocido como firma digital. Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas. nunca el original. poder acceder a ella cuando se necesite. pasando por el diagnóstico. Se puede entregar copia al usuario o a su representante legal. con acceso limitado al personal de salud autorizado. el prestador que requiera información contenida en éstas. los cuales se contemplan en los acuerdos 07 de 1994. y en caso de no estar en el archivo por alguna circunstancia. zona de residencia (urbana o rural). La Resolución 1995 permite que se puedan utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos (diskettes. DATOS MÍNIMOS A REGISTRAR Toda historia clínica debe cumplir con unos datos mínimos que servirán como fuente de información para el Sistema Integral de Información en Salud en Colombia y comprenden datos desde la identificación. memorias físicas. por tanto. Custodia Los prestadores de servicios de salud son los encargados de la custodia de la historia clínica.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA mentales. sexo. Las entidades deben desarrollar un sistema de tal forma que se garantice la disponibilidad de la historia clínica. De los datos personales de identificación del paciente lo mínimo que se exige son apellidos y nombres completos. documento de identidad. Los prestadores de servicios de salud deben archivar las historias clínicas en un área restringida. medioambientales y materiales propias para tal fin. de forma que se establezca con exactitud quién realizó los registros y la hora y fecha del registro. nombre y teléfono del acompañante. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados. estado civil. o las normas que la modifiquen o adicionen. cuando éste lo solicite de manera expresa. Todo acceso a la historia clínica implica al personal que lo realiza mantener la reserva legal y el secreto profesional. nombre. sin adulteración o alteración de la información. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

pólizas de hospitalización y cirugía y los que pertenezcan a grupos especiales como desplazados. Las actividades en las que deben registrar la información son: • Consultas • Procedimientos • Urgencias • Administración de medicamentos • Materiales e insumos utilizados en la atención • Traslado de pacientes • Honorarios de profesionales de la salud Lo que específicamente se debe consignar es: Consultas En el dato de consulta se incluyen las realizadas por los distintos profesionales de la salud. El dato residencia habitual corresponde al del sitio donde ha residido en forma permanente en los últimos seis meses o. Urgencia Cuando se atiende una urgencia coexiste la realización de consultas y procedimientos. pero es responsabilidad del personal de salud la obtención de los datos necesarios para el adecuado diligenciamiento de los registros. En el dato zona. aseguradora y tipo de vinculación. Procedimientos Estos datos se refieren a los procedimientos diagnósticos. las de primera vez y de control como las visitas domiciliarias y las atenciones de urgencia y emergencia. terapeutas. procedimientos odontológicos. pero cuando la 58 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co de la persona responsable del usuario. Cuando se realiza una atención hay servicios que requieren la generación de un documento denominado RIPS (Registros Individuales de Prestación de Servicios). será aquella donde más haya permanecido en los últimos seis meses. infiltraciones. el cual va en formato electrónico y debe ser generado por la institución. de qué profesión y si es general o especializada es el código de la consulta en el sistema de codificación utilizado. lavado gástrico. Se incluye en los procedimientos la aplicación de vacunas. Lo que permite identificar si la consulta es de primera vez o repetida. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). eventos catastróficos. la terapia física. respiratoria. según el caso. se considera urbana cuando el usuario vive en el casco urbano del municipio y rural cuando el usuario vive fuera de este. de laboratorio clínico. En los casos de accidentes de tráfico. Cuando el procedimiento contempla la atención de un parto es obligatorio describir el nivel de formación del personal que realiza la atención. se deben diligenciar todos los datos de identificación. optómetras y otros. enfermeras. para el caso de personas que cambien permanente de zona de residencia. el cual debe ser de acuerdo con el manual tarifario que se utilice (se recomienda utilizar los CUPS – Clasificación Única de Procedimientos en Salud). nutricionistas. odontólogos (generales y especialistas). terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos. La finalidad de la consulta sólo se debe especificar para las consultas asociadas a promoción y prevención. según lo establecido en la Resolución 3374 de 2000. entre otros. los profesionales independientes y los grupos de práctica mantendrán la obligatoriedad sobre el envío de la información RIPS. los procedimientos se deben registrar con el código respectivo del manual tarifario que se utilice para cobrar dichos procedimientos. los cuales requieren sus datos. Igual que las consultas. Para la ocupación se recomienda utilizar la lista de ocupaciones del DANE. de 3 dígitos presente en la Resolución 1830 de 1999 del Ministerio de Salud. de protección específica y de detección temprana de enfermedad general o de enfermedad profesional. Se deben registrar las consultas realizadas por médicos (generales y especialistas).

En los procedimientos sólo debe determinarse el motivo para los procedimientos quirúrgicos por medio del dato diagnóstico. Tipo de medicamento: se debe identificar si el medicamento es POS o no POS de acuerdo con el Acuerdo 83 y 110 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En la consulta. microgramos. • Traslado de pacientes: aplica para el registro de la liquidación y cobro del servicio de traslado del paciente entre instituciones o. Administración de medicamentos En el registro de medicamentos se deben registrar tanto los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) como los medicamentos por fuera de éste. gramos. • Honorarios de profesionales de la salud: aplica sólo para los que no se encuentren incluidos dentro de la liquidación propia de un procedimiento o actividad según el tarifario utilizado. Otros servicios En la prestación de servicios se dan otras actividades que deben ser registradas para su liquidación y cobro. Se deben consignar los siguientes datos: Código del medicamento: según la Resolución 1830 de 1999. lo que incluye. lesiones (por agre- 59 . entre otras. Número de unidades: siempre se debe diligenciar y corresponde al número total de dosis aplicadas o suministradas del medicamento. • Unidad de medida del medicamento: describir si la concentración se presenta en miligramos. En el caso de que algún medicamento que se haya incluido como POS no aparezca clasificado en dicha Resolución. grageas. entre otras. hospitalización y urgencia. estas son: • Materiales e insumos utilizados en la atención: esto aplica sólo para materiales e insumos que no se encuentren incluidos dentro de la liquidación propia de un procedimiento o actividad según el tarifario utilizado. hasta que se asigne el código respectivo. Causa externa Se debe establecer claramente la causa externa o motivo que origina el servicio.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA urgencia incluye observación. para confrontar con el código y así evitar errores. suspensión. Siempre se debe diligenciar el nombre del servicio lo más claro y completo posible. Los datos básicos del motivo se refieren a las causas que originaron la prestación de los diferentes servicios. en el caso de accidentes de tránsito. del sitio del accidente a la institución de prestación inicial del servicio de salud. debe solamente describirse el nombre. tránsito. el motivo se establece por la causa externa y por los diagnósticos. Nombre genérico del medicamento: es importante que siempre se coloque el nombre genérico del medicamento. además de accidentes (trabajo. • Concentración: describir la cantidad del principio activo que se encuentra en la presentación del medicamento. tales como causa externa y diagnósticos. Para el registro de los medicamentos NO POS se deben incluir además: • Forma farmacéutica: describir si el medicamento se entrega en tabletas. porque éste es primordial para la identificación y posterior validación del servicio prestado. rábico. se debe establecer este tiempo. ofídico y otros).

El abusador incluso puede ser un menor de edad cuando tiene significativamente más años que la víctima o tiene una posición de control o poder sobre el agredido. 60 . en forma temporal o permanente. pero que siempre tienen efectos traumáticos de orden psicológico o emocional. • Sospecha de maltrato emocional: se refiere a todo tipo de agresión a la vida afectiva. ejercida por una persona de la familia. • Sospecha de violencia sexual: es la sospecha de toda acción u omisión. frustraciones y traumas de orden emocional. desconociendo el desarrollo psicosexual del menor. caracterizada por lesiones variables sobre el cuerpo de la persona agredida. contra otros vehículos de motor o peatones. acoso sexual. protagonizada por un hombre o una mujer contra otro hombre o mujer. que causando daño físico o emocional vulnera los derechos sexuales de la otra persona. forzamiento. insultos y agresión durante la relación. incesto. Este tipo de violencia incluye violación. que afectan a los individuos y generan la prestación de un servicio de salud. • Lesiones autoinfligidas: son todas aquellas propiciadas por el mismo individuo a su organismo y que desencadenan la prestación de servicios de salud. • Accidentes de trabajo: son aquellos que se pueden producir como consecuencia de una actividad laboral que se desarrolla y que en la mayoría de los casos son prevenibles. incluso la muerte. Es el uso de la fuerza en forma intencional dirigida a herir o lesionar a otro. abuso sexual. • Accidente rábico: es la sospecha de contagio del virus de la rabia por mordedura de un animal. • Sospecha de maltrato físico: es la que surge de la forma de agresión producida por la aplicación de la fuerza física no accidental. abuso. violencia sexual y maltrato emocional) y otros. • Eventos catastróficos: son todos los sucesos de origen natural. voluntaria o involuntaria. • Lesiones por agresión: son todas aquellas originadas en forma culposa por otro individuo y que desencadenan la prestación de servicios de salud. • Enfermedades generales: son aquellas patologías que se presentan como causa interna (congénitas. ya que es generada con una intencionalidad específica. la clasificación para la sospecha de violencia intrafamiliar (maltrato físico. le impide o limita la satisfacción de sus necesidades sexuales e inhibe el pleno desarrollo de su sexualidad. sadismo y obligación a tener relaciones cuando no se desea. genéticas o predisposición) que generan la prestación de servicios de salud. evento catastrófico. • Sospecha de abuso sexual: es la presunción de contacto o interacción entre un menor y un adulto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA sión y autoinfligida). lo cual genera múltiples conflictos. en el que el menor es utilizado para la satisfacción sexual del adulto o de tercero. • Accidente ofídico: es la sospecha de intoxicación por inoculación de veneno animal a través de mordedura de serpiente. con consecuencias leves o graves. antrópico (de origen humano) y complejo (de orden social) establecidos en el sistema. Para esto se han hecho las siguientes precisiones: • Accidente de tránsito: todo accidente ocurrido a las personas por colisión entre un vehículo de motor de cualquier tipo. una persona responsable del cuidado o por personas que interactúan en espacios sustitutivos de la familia. enfermedades general y profesional. burlas respecto a su comportamiento.

Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. DIAGNÓSTICO Existen varias categorías que es necesario identificar: Diagnóstico principal: es el que confirma la presencia de una patología que originó la prestación de servicios de salud. diferentes al diagnóstico principal y generan una conducta específica dentro de la prestación del servicio. En éstas se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. La identificación de dichos diagnósticos justifica en la liquidación de la cuenta aquellas actividades. insumos y materiales adicionales que no son justificados por el diagnóstico principal. Impresión diagnóstica: se utiliza cuando no se han podido realizar procedimientos confirmatorios de la posible patología que desencadena la prestación del servicio. Diagnósticos relacionados: son aquellos que presenta el paciente durante la prestación del servicio. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento. Diagnósticos de la complicación de los estados morbosos del individuo: se incluyen dentro de los diagnósticos relacionados como justificación de los cambios de conducta del paciente. su evolución y control de la patología identificada. diagnóstico inicial y consecutivo. entre otros (Figura 1). uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de éstos mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA • Enfermedades profesionales: son las que se originan como consecuencia del trabajo que desarrollan los trabajadores. medicamentos aplicados y hora de aplicación. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva desde la zona de impacto. La tarjeta debe llevar el orden de agravamiento. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico. • Otra causa externa: cuando ésta no puede ser definida en las anteriores. la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. cuyos códigos están definidos por la resolución 1895 de 2001. medicamentos. 61 . Para la codificación de los diagnósticos se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Revisión. Un diagnóstico nuevo puede ser confirmado cuando se logra establecer la patología a través de medios clínicos o paraclínicos. Un diagnóstico confirmado repetido es aquel confirmado previamente y que busca establecer el estado. En situaciones en las cuales se presentan multitud de lesionados. debe ser aplicado en relación con el concepto del triage. El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage.

EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE 62 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA FIGURA 2. PROPUESTA DE FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA 63 .

A. Por la cual se adopta para la codificación de morbilidad en Colombia.edu. 9Th Wolrd Conference on the Internet in Medicine. JF. Resolución 1895 de 2001. 6. la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud . Ministerio de Salud . Cómo Organizar e implementar los registros individuales de prestación de servicios en salud – RIPS – Resolución 3374 de 2000 – Guía de implementación para los prestadores de servicios de salud. República de Colombia. 12(5) 368p. Bemmel. por la cual se adopta para Colombia las Codificaciones Únicas de Especia- lidades en Salud. Bogotá 23 de Junio de 1999. Handbook of Medical informatics. 3. Springer-Verlag: 1997. Ministerio de Salud.República de Colombia. Development of an Information System Based in Electronic Health Record (EHR) to support Decision Making in Emergency Rooms. Bogotá: 8 julio 1999. 2. Resolución 1995 de 1999. Ministerio de Salud – República de Colombia. Bogotá Noviembre 19 de 2001. H. Ministerio de Salud – República de Colombia. Ocupaciones. Florez-Arango. Resolución 1830 de 1999. 5. Technology an Health Care. mihandbook. Diciembre 2004. 4.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMEDADAS 1. Actividades económicas y medicamentos escenciales para el Sistema Integral de Información del SGSSS – SIIS. Bogotá: enero 2001.Décima revisión.standford. 64 .

Riesgos ocupacionales en atención prehospitalaria Gilberto Aníbal Mazo Herrera Tecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional. Las propiedades físico-químicas y tóxicas de algunas sustancias las hacen poseer características inflamables. narcóticas. Los agentes físicos y químicos se cuentan entre los que más frecuentemente someten al individuo a riesgos potenciales y reales. También los agentes físicos. carcinogénicas o teratogénicas. lo que puede tener efecto deletéreo sobre el hombre. irritantes. 65 . es necesario estructurar programas que promuevan la protección de los trabajadores de la salud y los pacientes frente al riesgo de adquirir o transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana. corrosivas. locativos. El daño. venenosas. para evitarlos existen una serie de medidas que previenen o limitan los accidentes y otros riesgos relativos al trabajo. Los trabajadores también están sometidos a un gran número de riesgos cuando deben realizar actividades fuera de su sitio habitual de trabajo pero relacionadas con su ocupación. los cuales pueden incrementar considerablemente el riesgo de los otros factores y que pueden estar relacionados con las aptitudes y habilidades para el trabajo. En general. Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES INTRODUCCIÓN En la atención prehospitalaria se realizan trabajos muy diferentes que comparten gran número de riesgos de diversa índole para el personal y la comunidad. Adicionalmente. Existe la probabilidad para los trabajadores de la salud y sus pacientes de adquirir o transmitir enfermedades a partir de accidentes o incidentes durante los procesos que se realizan en el desarrollo de la actividad. constituido por factores humanos. un reservorio ambiental y un agente productor de la enfermedad. mecánicos. En estos casos el hecho de que pueden ocurrir fenómenos imprevisibles hace aún más difícil la evaluación de los riesgos posibles y el tomar medidas de seguridad para tales contingencias. Otro tipo de riesgo no menos importante está constituido por los agentes biológicos patógenos infecciosos los cuales se constituyen en uno de los principales causantes de los accidentes y enfermedades a los que resulta ex- puesto el personal de atención prehospitalaria. Por esto. así como con la organización general de la atención prehospitalaria. explosivas. mutagénicas. existe un grupo de riesgo fundamental. al igual que la enfermedad. el virus de la hepatitis B y otros patógenos durante los procesos que se realizan en el desarrollo de las etapas de diagnóstico y tratamiento. térmicos. eléctricos y radiantes. el estado físico y psicológico del trabajador. las causas que provocan un determinado daño no obedecen a un sólo factor sino a la interacción de varios de estos. La interrelación de estos 3 factores determina la ocurrencia o no de afecciones. requiere de un hospedero susceptible. pueden resultar en un daño considerable o mortal para el mismo. su capacidad intelectual y entrenamiento laboral.

gafas. así como en labores de preparación del servicio (técnicas de asepsia. delantales. profesional y técnico este sensibilizado y conciente de la responsabilidad de autoprotección al realizar la atención de pacientes. guantes. AGENTES PRODUCTORES DE ACCIDENTES O ENFERMEDAD 66 . • Normas de seguridad por oficio. Se pretende evitar el deterioro físico y mejorar la calidad de vida de los trabajadores a través de la intervención de los accidentes de trabajo. • Reglamento de bioseguridad. casco y zapatos de acuerdo con la actividad. control individual. transporte. entre otros). las cuales son garantía ineludible y responsabilidad de las organizaciones o empleadores.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA RECURSOS NECESARIOS Para aplicar adecuadamente un programa de salud ocupacional a nivel prehospitalario es necesario que el personal tanto administrativo. DESCRIPCIÓN DETALLADA Toda actividad contempla unas disposiciones de protección para el ejecutante y laboralmente se enmarcan en las acciones del Sistema de Seguridad Social. las llamadas enfermedades comunes y las enfermedades profesionales. • Equipo de protección personal (mascarilla. (Tabla 1). analizando los agentes productores de las mismas y sus efectos en la salud. entre otras) que incluyen: • Análisis de los riesgos propios de la actividad. • Historia clínica actualizada y esquemas de vacunación mínimos. TABLA 1.

Este se constituye en una estrategia metodológica que permite recopilar y analizar en forma sistemática y organizada los datos relacionados con la identificación. localización. considerando el tiempo de exposición promedio y las medidas de protección existentes para evitar los accidentes. ojos y mucosas del sistema respiratorio. requieren de un manejo cuidadoso al igual que la desinfección total del cuerpo y de los equipos de protección personal. cobre. valoración y priorización de los factores de riesgo existentes en un contexto laboral. la segunda es que sólo se presenta en individuos previamente sensibilizados. principalmente en el Sistema Nervioso Central. contacto por piel. es indispensable realizar al interior de cada entidad o grupo de servicio en atención prehospitalaria un panorama de factores de riesgo. por vía inhalatoria o a través de zonas húmedas. con el fin de planificar las medidas de prevención y control más convenientes y adecuadas. PANORAMADEFACTORESDERIESGO Teniendo en cuenta los factores antes descritos. No se debe despreciar la peligrosidad de estas irritaciones una vez que se pueden convertir en tóxicas por contactos prolongados. Cancerígenos Efectos que se pueden presentar en diferentes órganos y tejidos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EFECTOS DE LOS AGENTES GENERADORES DE RIESGO SOBRE LA SALUD Los agentes generadores de riesgo a que esta expuesto el personal de la salud en los diferentes oficios. considerando lo grave que pueden ser una vez que sus efectos no se sienten inmediatamente. Teratógenos Algunas sustancias y compuestos tienen la capacidad de alterar la información genética sobre el feto de una madre que este en los primeros meses de gestación. consistente en la mutilación de la información genética con efectos sobre las futuras generaciones. entre otros. Alérgicos Caracterizan su acción bajo dos condiciones específicas: una es que no afecta a la totalidad de los individuos. tanto en la fuente. Mutágenos Al igual que los cancerígenos reflejan sus efectos con el tiempo. ingresan en el organismo bien sea vía oral. Dentro de este tipo de reacciones se encuentra la dermatitis por contacto con níquel. estos pueden genera diferentes efectos: Irritantes Principalmente en tejidos de las áreas con las que se entra en contacto como piel. formaldehído. debido a que se requiere de una predisposición fisiológica. mercurio. Psicológicos Son alteraciones en diferentes órganos y sistemas. 67 . las vías respiratorias y de la piel. Asfixiantes Las sustancias son capaces de impedir la llegada de oxígeno a los pulmones o de reducir la cantidad de oxígeno disponible en el aire. en el medio como en la persona que presta la atención. Tóxicos Pueden ingresar a través de la boca.

Implementar procedimientos para la prevención y atención de accidentes y enfermedades ocasionados por la labor que se realiza. Redactar protocolos de seguridad y hacerlos cumplir.. Todos los factores de riesgo tienen posibilidad de afectación y por eso se requiere de la implementación de medidas de seguridad. Contar con la adecuada cobertura en el Sistema de Seguridad Social de todas las personas que hacen la atención prehospitalaria. 6. en 1987.C. Estadísticamente se ha demostrado que el factor biológico es el más alto y el riesgo de contagio después de un accidente biológico se evalúa en pinchazos o cortes y por contacto con mucosas o con piel herida. Los efectos por los diferentes riesgos a los cuales se esta expuesto en la atención prehospitalaria se pueden generar a partir de simples laceraciones o acciones que sólo ameritan una buena asepsia hasta unas lesiones tan complicadas que en determinado momento pueden ser irreversibles como una invalidez parcial o total permanente.1. de Atlanta. d. 8. 1. 9. 2. Intervención en la fuente 2. Ministerio de Salud: Conductas básicas en bioseguridad: Manejo Integral para el equipo de salud. C. Centro de Control de Enfermedades. Guía de manejo sanitario de residuos sólidos hospitalarios. 5. Tener actualizado el perfil epidemiológico del personal de atención prehospitalaria. Velar porque se cumplan las disposiciones relativas a la seguridad del transporte.D. COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por la ausencia de equipo de protección personal y actitudes de confianza irresponsables. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 3.S. O. I. Mantener completos los esquemas de vacunación de Hepatitis y Tétanos.S.M. Abril de 1. Directrices sobre el SIDA y los primeros auxilios en el lugar de trabajo. 68 .S. Santafé de Bogota.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Estas medidas pueden ser programas de vigilancia epidemiológica que deben contrarrestar el índice de accidentalidad y enfermedades en la atención prehospitalaria.990. sistema de precauciones universales y recomendaciones para la transmisión del VIH en centros de atención sanitaria. Suministrar los elementos de protección personal indispensables para realizar las labores de atención. recepción y envió de materiales con sospechas de contener agentes patógenos. Intervención en las personas mediante la utilización de equipos de protección personal. Santafé de Bogotá. además de una observancia a través del tiempo en la cual se realicen nuevos exámenes de niveles de anticuerpos. 4. 7. Intervención en el medio 3. frecuentemente los accidentes biológicos ameritan un seguimiento que debe comenzar inmediatamente con exámenes de laboratorio para el personal afectado y la fuente (paciente).997 2.995. Los mecanismos de control ante los riesgos laborales se deben realizar en el siguiente orden: 1.c. Garantizar el adecuado entrenamiento del personal. 4. Para disminuir la posibilidad de accidentes o enfermedades cuando se hace la atención prehospitalaria se debe tener en cuenta: 1. 3. Establecer programas de vigilancia epidemiológica teniendo en cuenta los factores de riesgo a los cuales se expone el personal.

Of USPHS. 9. d. CD. M. 1992. 1.. Santa Fé de Bogotá. 69 . Nuevo Riesgo Biológico. 4 th Ed. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Bogotá. Classification of Etiologic Agents on the Basis of Hazard.999.999. Off Biosafety. Santafé de Bogota. Pub. Atlanta. Decretos 2676 de 2000 y 1669 de 2002: Manejo de Residuos sólidos: Ministerio del Medio Ambiente. 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 5. Seguridad e higiene Industrial.c 6. 1. Madrid. 8. 7. Patricia Caicedo Chacón.977. Mancera Mario. Bultó y cols: Seguridad y condiciones de trabajo en el laboratorio.

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pero con destinación exclusiva. tomas de iglesias. Por ello. eventos públicos que generan situaciones violentas. manifestaciones públicas. Algunas de estas situaciones están relacionadas con la aplicación del Derecho Internacional Humanitario. en todo momento. movilizaciones o desplazamientos masivos. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). Especialista en Derecho Internacional Humanitario Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. sedes de entidades de servicio. que se podrían denominar genéricamente como SITUACIONES CRÍTICAS. Son miembros de la Misión Médica aquellas personas naturales que de manera temporal o permanente. motines carcelarios. esto no implica que el personal armado ignore su obligación de cumplir con todas las normas de protección que establece el Derecho Internacional Humanitario (DIH). prestan o administran los servicios de salud en zonas de conflicto armado. huelgas de trabajadores y huelgas de hambre. de gobierno. tomas de rehenes y enfrentamientos entre la fuerza pública y grupos armados ilegales. entre otros hechos.Actuación en situaciones críticas Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador Social. por lo cual el personal de salud debe adoptar estas medidas con el fin de disminuir su vulnerabilidad ante la posibilidad de ser afectado por una infracción cuando ejerce actividades sanitarias en medio de un conflicto armado. atentados terroristas. Especialista en Salud Pública John Jairo González Buitrago Abogado. Las medidas de precaución deben ser entendidas como parte de la estrategia destinada a disminuir los riesgos propios del desarrollo de actividades sanitarias o asistenciales en el contexto de las situaciones críticas. Es importante resaltar que en caso de que por cualquier motivo el personal de salud no cumpla totalmente estas medidas de precaución. tomas de oficinas diplomáticas. paros cívicos. el personal de salud debe recordar. El manejo de este tema debe ser una responsabilidad tanto institucional como individual. la premisa inicial es aceptar la existencia de tales riesgos y la necesidad de adoptar medidas para su disminución. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. que el pleno cumplimiento de es- 71 . consulares. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN Diversas situaciones se enmarcan dentro de este tipo de emergencias. algunas de éstas son: disturbios callejeros. Igualmente.

Neutralidad: aunque es común confundir los términos imparcialidad y neutralidad. en todo tiempo y para todos los heridos y enfermos. dando prioridad a las más urgentes. determinando la prioridad en la atención únicamente con base en criterios médicos. El personal sanitario. Su objetivo fundamental es preservar la vida de cualquier ser humano. Esto implica que el personal sanitario debe abstenerse de brindar cualquier tipo de apoyo o ventaja estratégica a los combatientes (de cualquier bando).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tas medidas de precaución no elimina el total de los riesgos propios del desarrollo de actividades sanitarias en un conflicto armado. de nacionalidad. rangos sociales. razas. o tipo de vinculación con el conflicto armado de sus pacientes. Distinción: en la aplicación del Derecho Internacional Humanitario (DIH). finalidad o utilización contribuyan eficazmente a la acción militar y cuya destrucción total o parcial. teniendo en cuenta los derechos y deberes que el personal del sector salud tiene en relación con la asistencia a las víctimas de las situaciones críticas. • Bienes civiles: son todos los bienes que no son objetivos militares. La labor asistencial debe realizarse con calidad y un comportamiento muy ético del personal. hayan o no tomado parte en el conflicto armado. enfermos o capturados). este principio consiste en la clara distinción entre combatiente y no combatiente y entre objetivos militares y bienes civiles. evitando que éstas se interpongan en la adecuada prestación de sus servicios. ubicación. Todos los bienes civiles gozan de la protección general que brinda el DIH. Esta ha demostrado ser la mejor medida de protección individual que existe. pueda interpretarse a favor de los intereses de una de las partes en conflicto o en detrimento de los intereses de la otra. • No combatiente: es el que no participa directamente en las hostilidades (población civil) o ha dejado de participar (heridos. son conceptos distintos. • Objetivo militar: son aquellos bienes que por su naturaleza. y sus diferencias deben estar absolutamente claras para el personal sanitario. dado que estas acciones pondrían en duda su calidad de «no combatiente» (ver principio de distinción). captura o neutralización ofrezcan en la circunstancia del caso una ventaja militar definida. El conocimiento de los principios éticos y las garantías de protección a la Misión Médica y la aplicación de los mismos por parte del personal de salud. La imparcialidad es una obligación ética de todo el personal sanitario que se debe aplicar 72 . debe en todo momento hacer caso omiso de las diferencias de credos políticos y religiosos. definidos así: • Combatiente: es quien participa directamente en las hostilidades. PRINCIPIOS DE LA MISIÓN MÉDICA Los siguientes son los conceptos fundamentales que debe tener en cuenta el personal sanitario en el cumplimiento de su misión: Imparcialidad: consiste en atender humanamente a todas las víctimas sin distinción alguna. con base en sus principios éticos. en cualquier situación conflictiva. constituyen el principal factor de seguridad para el ejercicio profesional en situación de conflicto armado. Se define la neutralidad como el deber de abstenerse de todo acto que. por lo cual siempre se debe actuar con prudencia. Es conveniente identificar los límites de la actividad sanitaria. realizando sólo lo que le corresponde y compete. algunos bienes en particular gozan de una protección especial (como los sanitarios).

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS Específicamente para la Misión Médica. lo cual incluye la identificación y el uso del emblema protector. Factores personales Además de la observancia de las medidas prácticas. No hay porqué sentirse avergonzado de abandonar un proyecto. transportes y unidades sanitarios. se ve sometida a mayores riesgos. siempre se ha valorado la sensatez de las personas que lo han hecho. en especial en aquellas situaciones en las que la violencia o los enfrentamientos armados son los causales de una mayor mortalidad sobre la población civil no combatiente. Sin embargo. serán respetados y protegidos. nunca será igual. autocontrol. Secreto profesional: se entiende por secreto profesional la información reservada o confidencial que se conoce por el ejercicio de determinada profesión o actividad. por el contrario. hay que recordar que siempre será necesario mantener una actitud preventiva y generar el criterio suficiente para decidir la acción más adecuada frente a cada hecho. el cual. El personal sanitario y religioso será respetado y protegido. las siguientes premisas: “Todos los heridos. El mantener el secreto profesional es tanto un deber como un derecho del personal sanitario. desde el punto de vista de documento con implicaciones legales. habilidad para evaluar el peligro y determinación son algunas de las cualidades que debe reunir una persona que deba estar en una zona de conflicto por razones de su trabajo o de vivir en ésta. Se le proporcionará toda la ayuda disponible para el desempeño de sus funciones y no se le obligará a realizar tareas que no sean compatibles con su misión humanitaria”. hayan o no tomado parte en el conflicto armado. Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a reducir la vulnerabilidad individual frente a una amenaza latente derivada del conflicto social y político que vive el país. el principio de distinción implica hacer lo posible para evitar que los medios de transporte sanitarios y las instalaciones de salud se puedan convertir en objetivo militar. DESCRIPCIÓN DETALLADA Consignas de seguridad Cualquier tipo de actividad laboral o comunitaria que se realiza en áreas tanto urbanas como rurales. El personal médico debe consignar con suma claridad y objetividad toda la información clínica y fisiopatológica pertinente para la evolución del paciente. dado que no es relevante para su adecuado manejo clínico. Sin embargo. Adicionalmente. enfermos y náufragos. capacidad para evaluar una situación en los momentos críticos. reconociendo que no tenían las cualidades requeridas para este tipo de actividad. de la personalidad. Un aspecto importante de este tema es la historia clínica. Respeto y protección: estos dos principios se derivan directamente de la obligación de los combatientes de aplicar las normas del Derecho Internacional Humanitario. pero también puede depender de un eventual debilitamiento de la resistencia en las circunstancias dadas. Personalidad: madurez. por fal- 73 . así como la relacionada con la condición jurídico-penal del paciente. los cuales enuncian. Tal actitud es el resultado. Igualmente se debe prevenir que el personal sanitario sea sujeto de ataque. 1. ante todo. particularmente de los artículos del Título 3 del Protocolo II Adicional a los Convenios de Ginebra. entre otras. es evidente que la seguridad individual depende también de la actitud que se asume frente a situaciones que entrañan algún peligro. la distinción consiste en hacer visible la protección especial dada al personal. Se debe evitar el registro de información de carácter estratégico-militar. a pesar de ser similar a otro.

incluso. 4. Así. Puede. que puede conducir tanto al pánico como a la temeridad. al desarrollo de actividades improvisadas. en el otro extremo. automatismo en el comportamiento) . en toda circunstancia. entre otros: la tensión nerviosa. conciencia de ello. pero es de suma importancia que. la verdadera valentía consiste en saber cuales son los propios límites. Miedo: aparte de lo dicho anteriormente. en todo momento. abundancia y veracidad. por ejemplo. disminuyendo la tensión. es necesario que en toda circunstancia. En tales casos es esencial expresar los sentimientos. • El pánico es una reacción poco frecuente que resulta de un miedo no controlado. Una vez más. hay que evitar el exceso de miedo. y puede suceder que. • Conocimiento de los riesgos a los que puede estar expuesto. la tensión en las relaciones con el equipo de trabajo. Todo depende de su calidad. lo que. Por tanto es esencial que se recopile. el miedo. la misma persona no sabe cómo va a reaccionar ante un peligro. Debilitamiento de la resistencia: diferentes factores pueden menoscabar la más firme personalidad. Es esencial que. es un sentimiento normal que debería aceptarse tanto en uno mismo como en los demás. no hay que avergonzarse. el presentimiento de la muerte o. indiferencia al peligro. Sin embargo. Los miembros del equipo de trabajo deben tener. y no lanzarse irreflexivamente. Otros factores: se deben evitar también sentimientos como el fatalismo. • Claridad en el comportamiento individual. la norma de un equipo de asistencia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ta de experiencia. el consumo excesivo de alcohol o de medicamentos. en un lugar determinado sin evaluar previamente el riesgo con calma. Principios de acción: reducir los factores de riesgo depende de la integración de los datos proporcionados por la información y una serie de elementos tales como: • Actitudes de seguridad individual y de grupo. desempeñar la función de regulador o de mecanismo protector (que señala el «peligro»). • Preparación antes de la actividad. de tareas que parecen urgentes. porque estar herido no es la mejor manera para un miembro de un equipo de prestar ayuda. la persona descanse. sensaciones de euforia o sentimientos de invulnerabilidad. un sentimiento de impotencia ante la magnitud de la labor. 2. 3. reacción natural ante el peligro. durante una misión se dé cuenta que no está en absoluto preparada para ese trabajo. Información: el primer pilar de la seguridad es la información. permite a menudo superar las situaciones más peligrosas. de cuando en cuando. la conversación franca y abierta debe ser. sin planeación. el cansancio (es muy conocido el síndrome psicológico y médico del «cansancio de guerra». Por tanto. es decir la temeridad. 74 . se sintetice y se transmita rápidamente a todos los niveles por las personas directamente responsables de suministrarla. se trate de presentar al me- nos una apariencia de tranquilidad y de confianza. apatía. Es evidente que hay períodos en los que el trabajo es más agobiador. se debe confiar en los coordinadores o colegas. incluso a expensas a veces. • La mayoría de los accidentes nacen de la ausencia de miedo. lo que le ayudará a recuperar fuerzas. Por tanto el miedo en un equipo de asistencia debe servir para controlar en todo momento sus impulsos. se mantengan en buen estado físico. el cual puede ser contagioso y causar desastres. a largo plazo.

Todos los vehículos desplazados sobre el terreno deben portar una identificación clara. pero evitar mirarlo a los ojos. Ninguna persona armada. En ningún caso. No debe solicitarse ni aceptarse escolta armada. 6. deportes). • Conservar un contacto visual permanente con el elemento hostil. Nunca asumir como un juego las recomendaciones de seguridad. 3. • Mantener un buen nivel de comunicación permanente con el entorno. • En caso de una situación crítica NO prometer ayuda o asistencia que no se pueda cumplir. sugerir cambio de lugar. el personal que participa en la actividad irá armado. No debe emprenderse acción alguna sin haber tomado las precauciones necesarias para garantizar la seguridad del personal. • No llevar nunca vestidos que puedan despertar duda en cuanto a las intenciones (vestidos de carácter militar). Nadie debe arriesgarse sin pleno conocimiento de los hechos. ya que las repercusiones pueden ser violentas. negociar la intervención de superiores. En términos generales se deben tener presente las siguientes recomendaciones básicas: 1. dominar los sentimientos en situaciones de crisis. se debe considerar que el peligro al que se expone a una persona no debe ser mayor al considerado aceptable para uno mismo. sin el consentimiento de las autoridades de la zona. 2. • En caso de situaciones de provocación. • Evaluación al finalizar. militar o civil. Se debe informar con anticipación sobre la naturaleza de la actividad y quiénes la realizarán. tratar de ganar tiempo. Esto le permitirá responder con seguridad a las preguntas que puedan hacer y actuar con prontitud y certeza. no portar armas de fuego o armas blancas. No debe emprenderse acción alguna en un territorio. • Ser metódico y disciplinado en cuanto al respeto de las normas y procedimientos de seguridad. 7. podrá ir en esos vehículos. • Conservar la distancia frente a las personas que se encuentre o que socorra. 4. No deben hacerse promesas que no se puedan cumplir y se deben evitar las falsas expectativas en zonas de conflicto armado. • Salir de preferencia en grupo y no asistir sino a lugares públicos frecuentados. Al asignar personas para efectuar una misión peligrosa. ni se debe ejercer presión alguna para que alguien efectúe una misión peligrosa. • Respetar los procedimientos. Dar siempre la impresión que se 75 . Normas de seguridad individual que se deben respetar en todas circunstancias: • Estar atento y ser suspicaz frente a toda situación extraña que pueda significar peligro. 8.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • Comportamiento durante la actividad. 5. Comportamiento individual: • Procurar mantener una buena condición física y psicológica (reposo. Adquirir previamente la información suficiente y necesaria acerca de la actividad que se realizará y de la zona donde se efectuará. para garantizar la claridad acerca del motivo de la actividad y la finalidad. Evitar sostener reuniones que despierten sospechas acerca de la naturaleza de la actividad. mantener la calma. • Evitar la rutina: las actividades rutinarias en zonas de riesgos generan una falsa sensación de seguridad ante el peligro.

• Llevar consigo los medicamentos que usualmente consume y una receta médica para los mismos. • Informar a los compañeros si requiere de medicamentos especiales. • Preparar un equipo básico de primeros auxilios y supervivencia (vestidos abrigados. • Mapa. • Lápiz y papel. Antes de partir a misiones prolongadas en terreno: • Efectuar una visita médica para evaluar el estado general: electrocardiograma. • Evitar transportar personas desconocidas o que no hagan parte de la actividad. • Acreditación o identificación de la entidad de salud donde labora o la tarjeta de identificación de la Misión Médica. Evitar la risa o la burla. • Prepararse adecuadamente en temas de primeros auxilios y autosocorro. • Conocer el grupo sanguíneo y mantener el carné con los demás documentos de identidad. Llevar siempre: • Documento de identificación o pasaporte. agua. • No aceptar llevar paquetes o sobres que quieran ser remitidos por extraños. reporte y alimentación. • No transportar objetos que pueden prestarse a confusión. colchoneta. • Evitar circular por la noche. 76 . • Ser discreto con los comentarios que se hacen. víveres). según el caso (validez mínima de seis meses). • No responder con amenazas y alertar a las autoridades si se piensa que pueden intervenir en su favor. • Tomar siempre en serio las amenazas de muerte y no bromear acerca de este tipo de situaciones. su duración y objetivos. Al desplazarse o detenerse en un retén éstos deben estar apagados. • Documentos del vehículo en el que se desplaza. • Documento o plan de trabajo de la entidad en el cual conste el carácter de la actividad que se cumplirá en el lugar. Asegurarse de: • Preparar. verificar o hacer revisar el vehículo: estado general. • A menos que la naturaleza de la actividad lo exija. • Tener las vacunas al día. vestido de socorro. • Verificar condiciones de retenes de control y de toque de queda. • No modificar el itinerario sin informar previamente. Comportamiento durante la actividad: Durante los desplazamientos • Respetar el itinerario y los horarios fijados.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA conoce el lugar donde se encuentra y proyectar seguridad de sí mismo. evitar portar aparatos fotográficos o de grabación. según la zona a la que se desplace. gorras que no corresponden a las entidades con las que labora. herramientas de uso corriente. como correas y botas de tipo militar. Establecer puntos de reabastecimiento. presión arterial. repuestos. • Reportarse regularmente a la base o a los compañeros. • Efectuar una visita odontológica. morrales militares. • Revisar el recorrido y las rutas a seguir. Hacerlo siempre a las horas previstas.

77 . en costales. hierro. Pueden ser fabricadas con madera. hacerlo con discreción. en orden y en silencio. Procurar transitar en silencio para escuchar lo que ocurre alrededor.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • El equipo de trabajo debe portar el uniforme de la entidad donde labora. Revisar con regularidad las indicaciones de seguridad. lentamente y prestando atención a todo el entorno. acostarse contra el suelo y esperar su extinción o desaparición. Evitar confusiones al utilizar prendas diferentes y que puedan causar confusión. entre otros. En el país. Detenerse frecuentemente. las minas son “sembradas” en toda clase de terreno y se han convertido en elementos altamente peligrosos por cuanto no son fabricadas con insumos convencionales de la industria militar. Efectuar evaluaciones frecuentes para verificar si el personal o usted mismo están al día con las normas de protección. Desplazamientos a pie: • Evitar desplazarse en la noche. de cono. Organizar simulacros que le permitan al personal prepararse para una situación de riesgo durante una actividad en el terreno. por lo cual se aumenta la posibilidad de ser víctima de éstas. • No portar armas. cartuchos o balas. Las minas antipersonales tienen diferentes formas. Los artefactos explosivos abandonados tienen diferentes formas. descuidados o que pusieron en riesgo la vida del personal. No realizar desvíos. fijar puntos para el encuentro. Hay que poner atención a las fuentes de luz. se debe caminar en silencio. haciendo que pasen inadvertidas. morteros. Pueden encontrarse en forma de pelota. son granadas. • En equipo. • Observar las costumbres de los habitantes de la región. • Seguir los trayectos establecidos. Si ello es inevitable. en cantinas de leche. colores. bombas. metal o plástico. Identificar las actitudes seguras y aquellas situaciones donde se observaron comportamientos inseguros. Con el paso del tiempo y a la intemperie las minas se oxidan y pueden cambiar de color y de apariencia pero siguen siendo mortales. realizar una evaluación con el personal del equipo de trabajo. sino con elementos que pueden conseguirse fácilmente. de caja. • Usar prendas apropiadas. hay que tener en cuenta indicaciones como las siguientes: • Al transitar por una zona que puede estar minada. de tetero. INDICACIONES PARA TRANSITAR POR ZONAS MINADAS Es preciso recordar que las minas son artefactos que permanecen armados las 24 horas. colores y tamaños. observar y escuchar. • Ante medios resplandecientes. No utilizar prendas que puedan confundirlo con un combatiente. • En todo momento portar los documentos de identificación. Evaluación de la actividad: Siempre que se finalice una actividad sobre el terreno. de campana. tamaños. Al transitar por caminos que pudieran estar minados. Por tanto son llamados “los soldados que nunca duermen” y buscan garantizar que las personas no ingresen a determinadas zonas o cubrir la retirada de un grupo armado evitando la persecución por parte de otras fuerzas.

para luego activarse por la manipulación de la misma. • Al transitar por un camino no se debe golpear con el pie ningún tipo de elemento como tarros de gaseosa. pues ello ya constituye un camino seguro. 78 . Los caminantes deberán mantener una distancia entre sí de al menos metro y medio como mínimo y seguir cuidadosamente las huellas de la primera persona. Nunca hacer caso omiso de estos avisos. tierra removida. es decir. • Al encontrar personas heridas o muertas en el sendero se debe detener la marcha y no tratar de acercarse a ellas. • Al caminar en grupos se debe tener un guía que esté pendiente de las anteriores indicaciones y el resto del grupo deberá escuchar atentamente su voz (sólo debe escucharse una). se debe caminar buscando dar pasos moderados. No se debe recoger ningún elemento del camino. pues ello facilita el camuflaje de la mina antipersonal. • Las minas no están ubicadas solamente en el piso. pues el área alrededor puede estar sembrada de minas o el cuerpo puede tener un dispositivo que se active y explote al moverlo. detenerse inmediatamente y sin girar regresar sobre sus huellas. • Se debe estar muy pendiente de las zonas donde la vegetación está muy seca y en especial en aquellas áreas en las cuales hay muchas hojas en el piso. así como el crujir de maderos. alambres o cuerdas atravesados en el camino. • Evitar que niños manipulen objetos tomados desde el suelo en estos lugares. Las partes en conflicto están obligadas a marcar las zonas minadas. comúnmente llamado “cazabobos”. • Observar desde la distancia el terreno. pues varias de éstas. pelotas o elementos llamativos puesto que ellos pueden ser el señuelo para activar una mina antipersonal. árboles y zonas elevadas que pudieran tener cables disparadores que activen las minas. no hacer movimientos circulares con los pies para remover objetos y no apoyar bastones u otros elementos sobre el piso. Por tanto hay que permanecer atento a ramas. Por ningún motivo tratar de desactivarla. • No tratar de forzar o abrir portones y levantar cercas de púas. Es preciso recordar que el radio letal de una mina según su cantidad de explosivo es de entre 5 y 20 metros. pues algunas clases de minas se elaboran en formas y colores llamativos para que los niños las recojan y las lleven a sus casas. • En caso de entrar a un campo minado. ramas entre otros. no caminar fijando la mirada únicamente al piso. No tomar atajos o efectuar desvíos que no sean usados con seguridad por la población. • Alejarse si se encuentra un aviso de campo minado. que permitan mantener el equilibrio. • Al transitar debe hacerse en silencio con el fin de escuchar señales del entorno que podrían advertir de la presencia de minas. Estas pueden estar minadas. • En el terreno se debe estar atento a señales tales como montículos. verificando la presencia de objetos fuera de lo normal. evitar tener un área muy amplia de contacto con la tierra. • No agitar con fuerza ramas de árboles o arbustos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Evitar durante caminatas o desplazamientos a pie resguardarse en casas abandonadas. nudos hechos con hierba. palos que sobresalen de la tierra y que pueden actuar como disparador. • Al caminar se debe tener cuidado. cuentan con doble dispositivo de activación (por presión y por cable disparador). • El guía debe señalar el lugar donde se sospecha que puede estar una mina antipersonal.

para prestarle la ayuda requerida. • Hay que evitar: los bordes. las zonas cubiertas de arena. las partes recientemente trabajadas. fijarse bien en la presencia de cables de nylon o cualquier elemento visible que indique que puede esconder una mina o abrir un portón. Con un herido • Cuando el herido se encuentre en la mitad del campo minado. • Por ningún motivo tratar de desactivar un artefacto explosivo. utilizar mejor un cartón o un dibujo para ilustrar. hasta no estar seguro que se encuentra libre de explosivos. ni de hacer las necesidades fisiológicas en éstas. • Nunca transportar en un helicóptero ningún objeto encontrado en un área donde se presume existencia de grupos enfrentados. caminar a prudente distancia de éstos. • Nunca retirar señales que puedan indicar que hay una mina. la evacuación de las personas heridas debe organizarse por la parte trasera. • Hay que establecer rápidamente un camino para poder prestarle los primeros auxilios y luego proceder a evacuarlo. • Si se encuentra una mina. Tener presente el lugar. • No enseñar a los niños sobre el tema portando una mina o agitando una. su reflejo debe ser no moverse. • No tratar de quemar los campos donde se presume que hay minas. construido con piedras o pequeños troncos. • Hay que abandonar la zona minada siguiendo las huellas de las ruedas. los baches. Si el vehículo fue afectado. de tierra o de gravilla. • No mostrar una acción buena y otra incorrecta en los dibujos ni acompañarlos con textos que puedan ser interpretados de distinta manera por personas analfabetas o por personas que no entiendan el español. 79 . • En caso de ir con animales. • Las puertas de potreros pueden estar minadas. pues no puede controlarse su reacción en caso de que activen un campo minado. • Proceder a prestarle los primeros auxilios sólo en un área segura. • Luego de la explosión. alejados al menos un metro del sitio en donde se sospecha que hay una mina. ya que pueden estar minadas. salvo en caso de incendio. Utilizar para retirarse las partes duras y no deterioradas de la vía. Los heridos deben evacuarse por el mismo camino. • Si esto no fuere posible.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • En lo posible evitar transitar por caminos abandonados o desconocidos. las personas ocupantes del vehículo que estén sanas y salvas no deben salir precipitadamente del vehículo. así se considere que no ofrece peligro. • No tratar de acampar en casas abandonadas. • Indicar a la persona herida que no se mueva y que conserve la calma. El personal especializado se encargará de ello. pues puede dar un mensaje equivocado. Los compañeros no deben precipitarse en forma irreflexiva a prestarle ayuda. con indicaciones precisas de donde se encuentra el campo minado para informar a las autoridades. en especial en la tapa del inodoro o en los soportes de las camas. Si se debe transitar por estos caminos. Recuerde que alrededor de la víctima puede haber más minas antipersonales. señalizar el lugar con un círculo amplio. se debe salir siguiendo las huellas. En vehículo • La presencia de una zona minada a veces se revela súbitamente debido a la explosión de una mina al paso de un vehículo.

nerviosismo. • Omitir cualquier actitud arrogante. si son jóvenes o no (es decir experimentados o novatos). Las Gobernaciones. Conservar las manos libres y visibles. 80 . En todo momento. estado de embriaguez. • No salir del vehículo hasta que no lo ordenen. • Al responder. ya que ellos pueden ser elementos explosivos con los cuales se pretende detener el vehículo abruptamente. Si están poco o muy armados. para prevenir los accidentes. canecas. • En caso que esto se presente. sólo uno de los ocupantes deberá tomar la vocería y dialogar con las personas que realizan el retén. el desplazamiento debe hacerse a menor velocidad lo cual representa una ventaja para hacer que el vehículo detenga su marcha con mayor facilidad. cilindros que se encuentren en el camino. el conductor deberá estar atento a elementos extraños en la carretera como cajas. tan pronto como sea posible. Tenerlos puestos dificulta el contacto visual con la persona que realiza el retén y puede generar sospechas. DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO Al pasar un retén de control • Cuando se conduce. lo debe hacer sólo una persona. puede dirigirse hacia un obstáculo. • Evaluar quiénes custodian el retén. • Tener cuidado con lo que se dice. hasta que todas las minas antipersonales y artefactos explosivos abandonados hayan sido destruidos. • No apagar el motor. éste transitará a mayor velocidad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El Estado y la sociedad colombiana deben identificar las zonas de peligro. vestimenta bien puesta o desordenada. si tienen el arma en el hombro o en la mano. hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: • Al conducir por carreteras y caminos destapados. • Si el desplazamiento del vehículo se hace por una carretera adecuadamente asfaltada. Personerías y Defensorías del Pueblo. agresividad. • Retirarse los lentes protectores del sol. abismo u otro elemento a borde de carretera. Alcaldías. Igualmente debe estar atento a elementos o árboles que obstruyen el camino. teniendo cuidado de las expresiones que usa y los ademanes que hace. para tomar las medidas necesarias. • Se debe mantener una actitud serena y respetuosa. de pánico o de sumisión. canecas de leche. • Identificarse apropiadamente. lo cual representa un elemento de riesgo al presentarse el ataque dado que al perder el control del mismo. para informar al Observatorio de Minas Antipersonales y poder tomar las medidas necesarias para la protección de la población. Agresión hacia el vehículo Cuando se presenta un evento que pretende detener el desplazamiento de un vehículo mediante explosiones o tiroteo. • No hacer gestos bruscos en el momento de los controles. • Dar instrucciones a las personas que viajan en el vehículo. se debe hacer siempre con las ventanas abiertas y con el radio a bajo volumen. para seguir las indicaciones de quienes efectúan el reten. Fuerza Pública. tienen a su disposición formularios de localización en los cuales se debe registrar la presencia o sospecha de minas antipersonales o artefactos explosivos abandonados.

curvas pronunciadas. quebra- 81 . los ocupantes deberán abandonar inmediatamente el vehículo y desplazarse por la vía que venían. la misión que van a cumplir y otros datos de importancia para evitar que se confundan a la hora de ser interrogados y generar así una sensación de inseguridad y nerviosismo que puede resultar riesgosa. como pueden ser árboles o rocas grandes. animales muertos en el camino. al lado del conductor. para que puedan identificarse adecuadamente al ser requeridos por cualquier autoridad o grupo armado. teniendo cuidado de las expresiones que usa y los ademanes que hace. tales como. puesto que ello hará que se detenga el vehículo en forma inmediata. • Otro tipo de obstáculos como árboles. • Es importante tratar de identificar el sitio desde donde se hacen los disparos. Comportamiento similar debe observarse al momento de cambiar la llanta de repuesto. Utilizar una vía alterna. lo cual hace que también pierda el control y que los ocupantes no tengan la posibilidad de evitar una colisión u otro tipo de accidente. grandes rocas. sólo uno de los ocupantes del vehículo. al igual que lugares oscuros del camino. en casos extremos. Sin embargo deberá tenerse cuidado de no arrojarse sin precaución a las bermas o a las zanjas a borde de camino puesto que éstas pueden estar minadas. al igual que los del vehículo. regresar hasta el poblado más cercano y solicitar instrucciones. • El conductor deberá tener presente la ruta por la cual transitará y conocer. Por ello quien está en el asiento. rutas de desvío así como los sitios más riesgosos del camino. atento a operar el freno de emergencia en caso de que el conductor sea herido o asesinado. u otro tipo de señales que puedan ser una advertencia de un ataque a un vehículo. el conductor será uno de los primeros objetivos de quienes disparan. o. de no ser posible. con extrema precaución. puesto que ello permitirá buscar un lugar de protección más adecuado. Por lo tanto es mejor poner marcha atrás. personas muertas a borde de carretera deberán ser evaluados cuidadosamente puesto que pueden ser distractores o señuelos para hacer detener el vehículo. sólo uno de los ocupantes deberá tomar la vocería y dialogar con las personas que realizan el retén.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS Se debe evitar moverlos pues pueden ser trampas explosivas. Deberá estar. puedan ver a sus ocupantes. • Los ocupantes deberán transitar con sus documentos. escuchar detonaciones o explosiones que pueden dar aviso de una situación que se puede evitar. • En caso de presentarse una explosión o tiroteo. lugares donde deben cruzar quebradas o en aquellos en que se presenta derrumbe. si es posible. así mismo. • Igualmente es prudente en la noche viajar con las luces interiores encendidas para que. Sólo hacerlo en sitios seguros y evitar aproximarse demasiado a la berma del camino. • Deberá tenerse presente que bajo una situación de emboscada. • En caso que esto se presente. quienes están afuera. puntos ciegos de la carretera. • Por ello es de vital importancia que los ocupantes del vehículo tengan claros los nombres de sus compañeros. puesto que este trayecto puede considerarse como seguro. puentes de madera o estrechos. debe revisar el elemento sin moverlo o tocarlo para evitar explosiones. deberá estar atento también a los elementos que se encuentran en la carretera. pues ellos son los puntos más apropiados para hacer que el vehículo se detenga. • Es importante viajar en carretera con las ventanillas abajo para poder escuchar los ruidos del exterior y al estar en zona de enfrentamientos. evitando dirigirse directamente hacia quien dispara.

Agruparse formando una señal visible y agitar las prendas de color más llamativo que se lleve. gritarán y darán voces agresivas con el fin de intimidar a las personas que quedan atrapadas en medio del ataque. Es primordial escuchar lo que ocurre para determinar el momento oportuno para salir. pues se convierte en blanco seguro. equi- SITUACIÓN DE BOMBARDEO DESDE HELICÓPTERO Generalmente. • Si esta situación se presenta en la noche. equipos de topografía. La única garantía de no ser víctima de esta situación es no estar ahí. la población civil que queda en medio del combate se ve enfrentada a una acción militar en la cual se utiliza un gran poder de fuego. Por tanto. En esta situación. la actitud más prudente es obtener información de la comunidad o de las autoridades acerca de las operaciones militares que se efectúan en el lugar y evitar internarse en zonas donde pueda producirse una acción aérea. que den la percepción de ser una persona acaudalada. equipos largos (portaplanos. alcance y precisión. • Sólo se deben llevar aquellos documentos de identidad necesarios. Toda esta capacidad de fuego es utilizada para desarrollar misiones en las cuales se requiere el desembarco de tropas y hacer frente directamente a un grupo armado que se encuentra dispuesto al combate. advirtiendo que ello no “ELIMINA” en ningún momento el riesgo que significa estar en una zona que está siendo bombardeada: • En primer lugar hay que pensar que los pilotos están en persecución de personas armadas y que tratan de esconderse. las cuales tienen armamento de gran poder. En términos generales. Siempre actuar evitando ser confundido con un combatiente. • Tratar de colocar prendas sobre el piso y hacer con estas una cruz o una equis de gran tamaño para que sea ubicada por el helicóptero. Recordar que ésta nave se desplaza a gran velocidad. pues es poco probable que en estos se encuentren minas o se hagan disparos desde allí. no cargar tarjetas de crédito o carné de afiliación a clubes sociales. En estas circunstancias. deberán mantener la calma y no responder a los gritos o provocaciones de quienes atacan. para evitar ser objeto de un disparo. especialmente al piloto o artilleros. hay que hacerse visible a la nave. Por tanto. evitar siempre internarse en zonas donde se presentan enfrentamientos armados. luego de una situación de orden público tal como la toma de un pueblo por parte de un grupo armado. En términos militares se utilizan las expresiones “ablandamiento” y “desembarco” para significar las acciones de ametrallamiento y 82 . no se deben encender linternas ni otro elemento luminoso. con el propósito de diezmar al oponente y dejar en el lugar tropas a pie que se encarguen de recuperar una zona o desarrollar una acción ofensiva o defensiva según sea el caso.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA das o pequeños arroyos. Por ello. En lo posible. palas. • Si se lleva morrales. con una gran capacidad destructiva. es evidente que quienes atacan a un vehículo. las fuerzas armadas cuentan con el apoyo de unidades aéreas. Por ello se recomienda tener presente las siguientes indicaciones. al igual que como lo hacen con edificaciones durante tomas armadas. bombardeo. Esto es actuando en forma contraria a los grupos armados que tratarán de esconderse y separarse para evitar bajas en sus hombres. enfrentamientos armados o en el desarrollo de operaciones militares.

Tampoco tratar de ocultarse en viviendas. En caso de que se coja a un miembro del equipo como rehén De un modo u otro. No es prudente sostener conversaciones o diálogos. entregar radios de comunicación. posterior a los momentos iniciales donde existe gran confusión por parte de ambos grupos. Demostrar respeto por las personas del grupo armado. Salir con las manos levantadas sin hacer movimientos que puedan dar a pensar que se va a utilizar un arma. pone en peligro su vida y la de los demás. establos. No permitir que algún miembro del equipo discuta o actúe poniendo en riesgo a los demás. corrales. EMBOSCADA Y RETENCIÓN Al transitar por zonas donde existe presencia de grupos armados en combate o que mantienen control de esas zonas. No tratar de ocultar estos elementos pues si en algún momento es requisado. rodeado. Buscar por el contrario. utilizar la linterna haciendo señales en círculos. tratar de cubrirse. tratar de regresar por el camino en que venía. soltar los morrales y equipos y agruparse con los compañeros. En tal caso gritar e identificarse para que quien dispare detenga el fuego. recordando las indicaciones que se han dado anteriormente y el problema del eco para el caso de la emboscada a vehículo y en caso de minas antipersonales. Por tanto. teléfonos. las crisis de rehenes tienen tres fases o momentos: • La toma: es un momento muy peligroso para la víctima. • Estas naves realizan operaciones en la noche. pues puede ser tomado como objetivo por parte del artillero. Es decir. Evitar lanzar amenazas contra cualquiera de los miembros del grupo armado. es preciso recordar que “usted” está irrumpiendo en su terreno. despejadas. entre otros. Responder a las preguntas con la verdad. • No se deben buscar árboles o rocas para ocultarse detrás de estos. tanto usted como ellos están nerviosos y abiertamente exaltados. No encender y apagar la linterna pues esto podría interpretarse como un fogonazo de un arma de fuego y el artillero podría disparar. beepers. Si se escuchan disparos. • Tratar de llevar siempre elementos llamativos que le permitan ser vistos desde la distancia y hacer señales con estos. Si se lo piden. No intentar agredirlos física o verbalmente por las consecuencias que ello puede tener. zonas abiertas. Llevar siempre los documentos y cualquier identificación que permita comprobar si sufre de alguna enfermedad que requiera un tratamiento médico cuidadoso. agitar los brazos con prendas. Sin embargo. dejarlos a un lado. Los pilotos vuelan con equipos de visión nocturna. • En la noche. Recuerde que en este momento. para hacerse visible. si en un momento dado se ve enfrentado a una situación donde se hacen disparos desde las montañas cercanas o desde senderos aledaños. tratar de actuar con coherencia buscando preservar la vida y la de los compañeros. El captor está dominado por un alto grado de ansiedad. Seguir las instrucciones que le den.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS pos de medición). por lo cual es necesario ubicarse en una zona abierta. sin demostrar en ningún momento que los está retando. calmadamente. pues podrían ser interpretados como armas. es probable que el número de personas armadas sea significativo y usted se vea 83 . sin rebatirlas o generar discusión. Esperar a que la situación baje en tensión y buscar el momento apropiado para hablar con estas personas.

del comportamiento de los captores y del contexto local. • No manifestar impaciencia o desesperación. • Observar el comportamiento de los secuestradores. ni intervenir en la negociación. granadas cegadoras o aturdidoras. • No deprimirse si las negociaciones se prolongan. • Al retomar las actividades. Los negociadores de la policía o el gobierno son profesionales y están preparados para estas situaciones. mantener limpio y aseado el espacio propio. RECOMENDACIONES ANTE UN OPERATIVO DE RESCATE 1. Notar todos los indicios que permitan identificarlos e identificar el lugar de detención. • Controlar el pánico. religión. • No provocar amenazas de ejecución. • No contrariar inútilmente a los secuestradores. o la escritura de un mensaje neutro. • Desarrollar un plan de 6 acciones necesarias para sobrevivir: comer. ruidos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • El cautiverio: es la etapa menos peligrosa para la víctima. Seguir hasta el último momento las instrucciones de los captores. pero tratar de no favorecer sus objetivos. • Tratar de regular las actividades. hacer ejercicio. Por lo tanto se debe tener presente las siguientes normas para liberar la tensión: • No resistir ni intentar huir. que pueda ayudar a la identificación y liberación. aceptar una grabación de la voz. Al principio. Tratar de establecer una relación con ellos. La actitud de cada rehén será producto de la preparación física y mental que tenga para afrontar situaciones extremas. No ser provocativo ni agresivo. • No adoptar una actitud servil o suplicante. La intervención armada puede ser iniciada por explosiones. ya que esto los llevará a considerarlo como una persona y así se reducirán las tensiones o posibles agresiones. así como los que puedan favorecer un rescate o una evasión. en el momento de la captura estará en shock y tratará de oponerse a sus captores. seguir las medidas de seguridad adaptadas a las posibles reacciones de los captores descontentos. así como desánimo o agresividad. por las actitudes que pueden asumir captores y rehenes ante la irrupción de los grupos policiales o la entrega del o los raptores. Sin embargo no se debe entablar conversaciones de tipo polémico en cuanto a la política. • El secuestrado debe colaborar con los secuestradores y no ofrecer resistencia física. Eso es contraproducente. dormir. Tratar de parecer calmado y evitar poner nerviosos a los captores. • Causar la impresión de tener posiciones poco importantes en la empresa o institución en la que trabaja. • No intentar negociar por su cuenta. preservar la salud mental y reaccionar ante las emergencias. voces. Generar confianza en ellos y no dar muestras de que pretende agredirlos o escapar. olores. salvo si el éxito parece asegurado. • Tratar de memorizar el máximo de detalles que puedan ser útiles posteriormente. por tener una actividad en qué ocupar el espíritu y concentrar la atención en algo. • Lograr que los secuestradores lo llamen por su nombre. • Aceptar las órdenes y las solicitudes razonables de los secuestradores. Las oportunidades de que usted salga sano y salvo aumentan. • Si se le solicita expresamente. orden social. duración y forma de los desplazamientos. humo o corte de la luz eléc- 84 . • El rescate: es un momento crítico. • Esforzarse por hablar con alguien pero siempre con respeto. por lo menos mentalmente.

o debido a la prisa por sacarlo y ponerlo a salvo. Si los vehículos llevan radio. recuperar un arma de los secuestradores o tratar de impedir el escape de éstos. debe tenerse previsto un plan de evacuación del personal. pues puede comprometer la seguridad del individuo o del equipo de trabajo. restringiendo al máximo la cantidad de personas en ellos. Los integrantes de las fuerzas armadas o de policía tratarán de neutralizar lo más rápidamente posible a los delincuentes armados. Salvoconducto. buscar la protección adicional de un muro. levantado o en posición sospechosa. En cualquier desplazamiento se recomienda enviar por lo menos dos vehículos. Por tanto. Al estacionarlos deberán quedar siempre en dirección de salida. tratar de ayudar a la policía o los militares. Puestos de control y barreras. No moverse hasta que todo termine. sin hacer gestos bruscos. 6. Si se puede. De igual forma. No deberán desplegarse sobre el terreno actividades en la noche. si la situación lo exige. Equipo fotográfico y grabadoras. CONSIDERACIONES GENERALES 1. los vehículos deben llevar las luces interiores y exteriores siempre encendidas. Uso de vehículos. Misiones sobre el terreno . incluido todo el material de trabajo y equipaje. 3. Se respetarán escrupulosamente las órdenes y los horarios. Debe existir una buena señalización de todo el parque automotor. consignado en el centro de coordinación el itinerario previsto. 3. deberán establecerse contactos periódicos para comunicar todas las salidas y llegadas. Mantenerse lejos de las ventanas. salvo decisión especial de las personas encargadas. esté atento a llamados por su nombre o apodos. No se recomienda el uso de este material. tanto el personal como los vehículos deben ir convenientemente señalizados e iluminados. en caso de misiones repetidas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS trica. entre otros. Como norma general hay que detenerse en estos puestos. En general mientras se realiza una misión en terreno se deben portar los documentos completos de identificación. la repetitividad del horario es un factor de seguridad. Posiblemente. 2. se debe disponer del número y tipo de salvoconductos para movilización de personal y vehículos que la situación exija. 5. Como medida de emergencia. Sin embargo. El personal no se opondrá al control de identidad o del vehículo. se debe quedar acostado hasta que el grupo indique que se puede levantar. Durante la misión se debe respetar ese itinerario y se comunicará a la base respectiva el regreso. En los casos que se requiera. Evacuación. 7. en el momento de la intervención habrá un trato rudo por parte de los policías porque no estarán seguros si usted forma parte de los secuestradores. Antes de cualquier desplazamiento se debe dejar 85 . arrojarse al piso y no moverse. Actividades en la noche. en este caso. un árbol. Identificación y porte de emblemas. La visibilidad es el factor más importante de la señalización. Toque de queda y alto al fuego. piedras o depresiones de terreno. No intentar levantarse. el cual debe estar registrado en su totalidad en el centro de coordinación. El grupo de acciones especiales está entrenado para disparar por reflejo a todo civil armado. Si disparan. 2. 8. un distintivo que lo acredite como miembro de su respectiva institución. 9. se debe llevar en forma visible. Levantarse con las manos en alto. 4.

Instituto de Ciencias de la Salud – CES. 3. 1989. Cruz Roja Colombiana. 8. Serie 3000. 4. Serie 3000.L. España. «Análisis de Vulnerabilidad Individual». Manual de Participante: Planes Hospitalarios de Emergencia. S. Ministerio de Sanidad y Consumo. Marzo. Neografis. 2. M. 9. Michael. Medellín. Y. 86 .. “Medical care during heavy urban search and rescue operations”. La Habana. In: THE HIDDEN DISASTER . López. O.USAR. Cruz Roja Colombiana. 5.Inc. NEW ASPECTS OF DISASTER MEDICINE. Ministerio de la Protección Social. Documentos de trabajo. MANUAL DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA. JI Atención en Salud en situaciones de Desastre. T. 1989. Subdirección Urgencias. Jorge Iván. CLINICA DE GUERRA. López J. California. G. Manual de la Misión Médica. Ed. Ed. 10. EMS Today Conference. Emergencias y Desastres. Equipos de Avanzada en Desastres. 1982. 7. Científico Técnica. San Diego. Medellín. Muneo. Ukai. 2000. 2004. Manual para Conflictos Internos y Disturbios Interiores. Cowan.S. Madrid. Yamamoto. Ministerio de Salud.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Inédito. 6. Herusu Publishing Co. López. JI Trujillo. Cruz Roja Antioquia. Molchanov.

CONCEPTOS Material peligroso (Mat-Pel): es una sustancia o material sólido. meses o años después. bienes y al medio ambiente. entrene y desarrolle habilidades y destrezas para el manejo de este tipo de pacientes. derrames y fugas. ha incrementado el riesgo de escapes. HAZMAT siglas en inglés) son actualmente un tema de fundamental interés para quienes están interesados en la seguridad de vidas y bienes. aumentando las víctimas a causa de estos incidentes. DIFERENCIAS ENTRE UN INCIDENTE CON MATERIALES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES: 87 . explosiones. líquido o gaseoso que tiene la propiedad de provocar daño a personas. Por lo anterior. incendios.Manejo de materiales peligrosos Marta Elena Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coordinadora Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME Juan Carlos Arcos Henao – MD Médico del Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME Germán Darío Montoya – MD Capitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos de Envigado Asesor Académico de la UNAC INTRODUCCIÓN Los materiales peligrosos (Mat-Pel) o (HAZardous MATerials. se hace necesario que el personal de salud de atención prehospitalaria se capacite. La necesidad de desarrollo de los países los ha llevado a introducir en los procesos industriales y en las actividades habituales una gran variedad de sustancias y productos en cuya estructura o composición se encuentran elementos de alta peligrosidad. en la que personas expuestas pueden desarrollar efectos adversos o adquieren la posibilidad de desarrollar sintomatología más adelante sean días. El aumento masivo de los materiales considerados peligrosos. Incidente con materiales peligrosos: se define como la liberación o potencial liberación de materiales peligrosos.

la información proporcionada de esta manera no es del todo confiable. Estas características suelen responder a normas. son señales basadas en la clasificación de materiales peligrosos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Clase 3: líquidos inflamables.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Reconocimiento e identificación de materiales peligrosos: el primer problema a resolver ante un incidente es verificar la presencia de material peligroso. las formas estructurales. contiene orientaciones y ayudas básicas muy útiles para el personal de atención prehospitalaria. Reconocimiento por la forma y otras características del contenedor Es posible la detección de la presencia de materiales peligrosos por medio de la apreciación de la ubicación y uso. Hay dos formas de hacerlo. ADR. 2. De acuerdo con los colores su reconocimiento se hace así: Naranja: explosivo Verde: gas comprimido Amarillo: oxidante Rojo: inflamable Blanco: tóxico / infeccioso Azul: prohibición de usar agua 88 . expendio de combustibles o de plaguicidas. Este organismo ha establecido un sistema de clasificación para los materiales considerados peligrosos. sustancias que presentan riesgo de combustión espontánea y sustancias que en contacto con el agua desprenden gases inflamables. Clase 6: sustancias tóxicas e infecciosas. por ejemplo. MER4COSUR). A. Las placas se reconocen por la clase de riesgo así: Clase 1: explosivos. ya sean fijos o de transporte. ferretería. CEE. Reconocimiento por la naturaleza del lugar del incidente Puede tratarse de una instalación compatible con la presencia de materiales peligrosos. Clase 2: gases. a veces se le denomina genéricamente “rombo”. planta química. Reconocimiento por las placas (DOT. almacenes de pinturas. diamante (NFPA) y etiquetas Las placas (rombos) del Departamento de Transporte de los Estados Unidos de América. el cual es de fácil utilización. todas tienen un símbolo. Reconocimiento: Consiste en concluir la posible o segura existencia de un mat-pel por la observación de una serie de elementos presentes en la escena pero sin poder obtener su nombre. pero debido a que no siempre las normas son estándares obligatorios. una es el reconocimiento y la otra la identificación. Clase 5: sustancias comburentes y peróxidos orgánicos. farmacias. colores y diseños de los contenedores. 3. un número y algunas tienen texto. Clase 7: materiales radioactivos Clase 8: sustancias corrosivas Clase 9: sustancias y objetos peligrosos varios. Su simbología gráfica permite el reconocimiento de materiales peligrosos y brinda datos sobre sus propiedades más importantes. 1. Las placas están diseñadas como un cuadrado apoyado en uno de sus vértices. Clase 4: sólidos inflamables. uno o dos colores.

2. si el material es transportado a granel. bodegas y también en embalajes no voluminosos. A partir del 2. No debe utilizarse en trasporte. El diamante NFPA es un rótulo estandarizado que utiliza números y colores para advertir el nivel de riesgos de un material peligroso en condiciones de incendio. Hay otros sistemas de identificación que no son diseñados específicamente para el almacenamiento y transporte sino para advertir los peligros del material cuando se expone la persona. guía de libre tránsito. Esto puede resultar en una intoxicación o en una contaminación. Identificación por documentos de transporte o embarque Todo transporte de materiales peligrosos. que se llama “diamante” para diferenciarlo de la placa. tienen un número que indica el grado de riesgo: cero (0) para el riesgo menor y cuatro (4) para el riesgo mayor. con base en los riesgos. Desde el 9000 son para uso exclusivamente en Estados Unidos. debe llevar un documento. ya que puede llegar el material al organismo. B. Las consecuencias pueden ser graves o letales para el expuesto y si se ha contaminado puede contaminar a otros. Hay varias formas de identificar el material: Número ONU Nombre de la sustancia o producto marcado en el contenedor Documento de transporte o embarque Hoja de seguridad (MDS) 1. guía de despacho. elaboró una lista de los nombres con los que deben ser transportados los materiales peligrosos. Identificación: conocimiento del nombre del material peligroso (sustancia o producto). como los sistemas HMIS canadiense y el sistema de la Unión Europea. Debe ser utilizado únicamente en instalaciones fijas como fábricas. Identificación por número ONU La Organización de las Naciones Unidas. depósitos. por cualquier medio. Reconocimiento por los sentidos Es una manera de reconocimiento. Diamante (norma NFPA 704) Esta otra manera de reconocimiento. la visión de un derrame. consiste en un cuadro apoyado en uno de sus vértices. Tiene cuatro cuadrantes con un código de colores que indican: AZUL: riesgo para la salud ROJO: riesgo de inflamabilidad AMARILLO: reactividad BLANCO: para indicaciones especiales Los cuadrantes azul. En este debe encontrase el nombre del material.008 entra un nuevo sistema de clasificación y etiquetado de productos químicos conocido como sistema Globalmente Armonizado. llámese factura. se ubica en el centro el número dado por la Organización de Naciones Unidas (ONU) haciendo posible la identificación. por ejemplo. Los números van desde el 1001 al 9500. asignándoles un número. 4. rojo y amarillo. humos o vapores de diversos colores. En el caso de la placa del Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT). manifiesto de carga u otro. No se recomienda intentar la percepción por los demás sentidos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS La placa lleva un número en el vértice inferior que indica la clase de riesgo coincidiendo con el color (excepto en el azul que representa una advertencia para la respuesta). 89 . 5.

días. Las rutas o vías que permiten los daños directos o el ingreso de estos agentes al organismo son: Inhalación: por vía inhalatoria pueden producirse lesiones directas sobre el tabique nasal o en la mucosa nasal. Son superficies de ingreso al organismo para una gran cantidad de agentes químicos y biológicos. propano (C3H8). metano (CH4). sobre todo para agentes químicos solubles en grasas. Es medida en segundos. La exposición de largo plazo o duración. alimentos. La exposición de corta duración se caracteriza por una o varias exposiciones en un período menor de 24 horas. Exposición de la piel: la piel es sensible a los corrosivos y ofrece más de 1. meses e incluso en algunos casos años. Agua. Los siguientes son órganos y sistemas más susceptibles a productos químicos: Sistema Nervioso Esqueleto y médula ósea Tiroides y otros órganos endocrinos Sistema respiratorio Sistema circulatorio Sangre Hígado Riñones Sistema digestivo Intestinos Piel EFECTOS NOCIVOS DE LOS MATERIALES PELIGROSOS 1. Corrosivos Son líquidos o sólidos que causan daños irreversibles al tejido humano como son el acido clorhídrico (HCL). argón (Ar). Además en todo el tracto respiratorio pueden absorberse diversas sustancias. minutos u horas y puede darse por accidentes o falta de protección personal al responder a un incidente. tráquea. o bien. Exposición ocular: las conjuntivas son extremadamente sensibles a numerosas sustancias y productos. Irritantes Causan inflamación temporal aunque muchas veces severa a nivel de piel. nitrógeno (N2). si se aspira un pesticida la vía de contaminación es la inhalación pero la mayoría de las lesiones se producirán en el sistema nervioso central. Ingestión: la ruta más común de ingreso al organismo. hidróxido de potasio. sulfuro de hidrógeno (SH2) y monóxido de carbono (CO). Asfixiantes Son gases que desplazan el oxígeno requerido para el funcionamiento del cuerpo humano como son el dióxido de carbono (CO2). No deben confundirse los órganos susceptibles con las vías de exposición. Los pulmones ofrecen una superficie de absorción de unos 80 metros cuadrados. Por ejemplo. prolongadas o repetidas exposiciones a pequeñas cantidades de sustancias que tienen ocurrencia a lo largo de horas. hidróxido de sodio.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TIPOS Y VÍAS DE EXPOSICIÓN A LOS MATERIALES PELIGROSOS El contacto del cuerpo con un material peligroso puede darse por una exposición de corta duración o a largo plazo. el agente químico es rápidamente absorbido y produce efectos agudos. bronquios y pulmones. 3. acido sulfúrico. mucosas 90 .5 metros cuadrados de superficie de absorción. manos y objetos contaminados son llevados a la boca y suelen ser una vía frecuente de intoxicación o de contaminación. 2.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS y tracto respiratorio. Especialista en materiales peligrosos: debe tener las mismas habilidades que el técnico y puede realizar los mismos trabajos. también el cromo hexavalente y las sales de níquel. La reacción puede aparecer varias horas después de haberse expuesto al químico sensibilizante que puede llegar a producir un shock anafiláctico. Químicos neurotóxicos Causan daño permanente o reversible al sistema nervioso central (cerebro y cordón espinal) o al sistema nervioso periférico ( nervios responsables del movimiento y sensaciones en brazos. Tecnólogo en atención prehospitalaria con capacitación en Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP. sistema urinario y reproductor. este curso es ofrecido por la USAID/OFDA para Latinoamérica y el Caribe). Por tal razón es muy importante llevar un registro de la exposición aun- que la persona no se haya sentido mal después de haber estado expuesta. ozono y los gases lacrimógenos. Carcinogénicos El cáncer puede tardar hasta 20 años para desarrollarse y producir la muerte de un individuo. Comandante de incidente por materiales peligrosos: Los comandantes de incidentes son aquellos que asumen el mando en la escena de un incidente por materiales peligrosos por encima del primer respondiente. Otros efectos tóxicos Estos efectos también se pueden dar a nivel del hígado. Recurso humano Médico con capacitación en Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP). 5. Entre las sustancias que producen estos efectos están la gasolina y otros combustibles. ácido clorhídrico. debe poseer un conocimiento profundo de las sustancias involucradas en el evento. níquel y el disocianato de tolueno. Ejemplos: solventes. 7. su formación académica debe ser relacionada con la ingeniería química. Sensibilizantes Causan reacciones alérgicas después de repetidas exposiciones. Su trabajo es totalmente ofensivo y deben estar en capacidad de acercarse a la fuga. manos. Son ge- 91 . 6. Su capacitación incluye el uso de trajes protectores especiales y de aparatos de mediciones y de detección de contaminantes. piernas y pies). Sus efectos pueden pasar desapercibidos ya que los síntomas de exposición no son obvios. Ejemplo de estas sustancias son: el formaldehído. RECURSOS NECESARIOS 1. pesticidas y órganos fosforados y carbamatos. Además. el barniz y el thinner. plomo y arsénico. El daño es temporal. Los niveles de exposición de un químico en particular son difíciles de documentar. 4. Algunas de las sustancias que se asocian con la producción de cáncer son el benceno (asociado leucemia) y el cloruro de vinilo (asociado a cáncer de hígado). Esto lo puede ocasionar la mayoría de los solventes. Técnico en materiales peligrosos: corresponde al personal de servicios de primera respuesta con la capacidad de intervenir en los incidentes para detener la liberación de los materiales peligrosos. mercurio. el derrame o el escape en un esfuerzo por eliminar el problema. Deben tener la capacitación y la experiencia en operaciones que los habilita para planificar y conducir las acciones específicas de control.

Herramientas y equipos Especialistas y técnicos en materiales peligrosos deben intervenir con los siguientes equipos: . nombres y marcas corporativas. prohibiciones). con el viento a sus espaldas. Debe describir formas de los contenedores e instalaciones.Botas y guantes resistentes a químicos. diamante NFPA. Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar. panel de seguridad. . . No debe intervenir en la detención del escape. .Mascarilla facial parcial o total con cartuchos purificadores según el producto tóxico. señales (placas. Personal médico y tecnólogos en atención prehospitalaria deben intervenir con: . Si sospecha un explosivo se alejará 300 metros.Guantes.Traje nivel C no encapsulado (Tyveck o PVC). .Equipo de respiración autónoma SCBA a presión positiva. se establecerá comunicación con la central que recibió el llamado e indicó acudir y se pedirá el máximo de información dispo- 92 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA neralmente jefes de bomberos y gerentes de seguridad de plantas industriales. . temperatura. gafas y botas que protegen contra salpicaduras de productos químicos. por medio de carac- DESCRIPCIÓN DETALLADA 1. camilla y paciente. es decir que retire los vapores o humos del respondedor. advertencias. . 2.Ambulancia con equipos desechables o lavables para descontaminación. Reconocimiento del peligro Los materiales peligrosos se reconocen y se identifican de manera preliminar y con base en un análisis subjetivo. totalmente herméticos o trajes no encapsulados nivel B. Acciones iniciales al llegar a la escena primera respuesta El primer respondiente debe estar capacitado para acciones solamente defensivas. Debe informar el número ONU o el nombre de la sustancia o producto si figura en el contenedor o señal que el mismo lleve o por tener acceso a documentos de transporte o embarque o a la hoja de seguridad (MDS). derrame o fuga. nible. Debe observar cualquier circunstancia inusual que pueda indicar la presencia de materiales peligrosos: ¿Hay contenedores dañados? ¿Hay contenido liberado? ¿Se ha incendiado? ¿Se oye algún silbido o ronroneo u otro tipo de ruido? ¿Se ha quejado alguien de percibir olor raro? ¿Cuáles son las condiciones climatológicas en el lugar (viento. . es posible que ya sea parte del problema y no de la solución 2. Al llegar al sitio se hará contacto con personas del lugar que lo conozcan bien. colores. En el traje nivel A estos vienen incorporados. Al dirigirse al lugar del incidente.Botiquín médico con antídotos específicos.Plásticos y materiales aislantes para cubrir el interior de la ambulancia. entre otras)? ¿Hay otra persona en la escena que tenga más información o conocimiento de lo que está ocurriendo? ADVERTENCIA: Si el primer respondiente está tan cerca que detecta el material peligroso con el olfato o el tacto.Trajes nivel A con máxima resistencia a químicos.

Si hay vidas en peligro. número de víctimas y condición. beber ni fumar en el área del incidente para prevenir intoxicaciones por ingestión. ubicación y uso del lugar del incidente. El sistema de comando de incidentes garantiza la óptima utilización de los recursos. Reportar el lugar del incidente. c. tipo de vehículo y contenedor. . arrodillarse o sentarse en el suelo del sitio del incidente. 5. Eliminar fuentes de ignición. Comunicaciones a. salud. e. sólo si existen antecedentes razonables de que las personas afectadas se encuentran con vida y si las condiciones permiten no comprometer otras vidas en el rescate. polvos. d. c. No se debe permitir comer. b. Usar obligatoriamente el equipo de protección específico para estos incidentes. c. d. conos. g.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS terísticas generales del lugar o de los elementos involucrados. presencia de derrames.Nombre de la sustancia o producto marcado en el contenedor. f. . Ubicar personal y material a favor del viento y fuera de las áreas bajas. Establecer un perímetro de seguridad para la operación. Etiquetas). Informar cualquier cambio en la situación. e. derrame de líquidos. marcas o etiquetas. el comandante del incidente y los primeros respondientes (bomberos. entre otros).Reconocimiento por la naturaleza. tipo de contenedores. 93 .Documentos de transporte o embarque. 3. Evitar pisar lodazales. Utilizar equipos de protección personal adecuados. Establecer un sistema de comando del incidente que permita asignar responsabilidades y procedimientos de operación estandarizados para manejar y dirigir las operaciones de emergencia. Algunos aspectos a considerar son los siguientes: .Número de la ONU. otros técnicos). Diamante Norma NFPA 704.Color de las llamas o del humo. se planifica y ejecuta el rescate con personal técnico o especialista.Reconocimiento por las placas (Naciones Unidas. d. Aislamiento a. . humedad atmosférica y temperatura. Evitar la propagación a través de alcantarillas y fuentes de agua. salvaguardando la seguridad del personal. Mantener combustibles fuera del área de riesgo. DOT. el despachador de comunicaciones que recibe la llamada. barreras. policía. velocidad y dirección del viento. demarcar con cintas. condición de los cilindros o tambores afectados. Evitar el contacto con los materiales peligrosos. hora del incidente. f.Características del vehículo o del contenedor. b. . si hay fuego o explosión. El manejo exitoso de los incidentes por materiales peligrosos depende de un esfuerzo de equipo: de un trabajo coordinado entre los actores. 4. Organización básica en el lugar del incidente a. . Establecer comunicación y notificar el incidente a los grupos especializados competentes. . .Hoja de seguridad (MDS). columnas de humo o vapor. Especificar el tipo de incidente (fuga de gas. Aislar el área de riesgo con cintas e impedir el ingreso al área de personal sin el equipo adecuado e instrucciones específicas. superficie involucrada. b.

El personal debe utilizar la protección adecuada para esta zona. En caso de incidentes con líquidos o vapores inflamables es importante tener en cuenta que los equipos sean a prueba de explosión. de tal manera que puedan permitir trabajar adecuadamente al personal de las instituciones involucradas en la respuesta. zona tibia. La línea que separa la zona caliente de la tibia se llama línea caliente y debe ser demarcada con cinta o barreras bien visibles. 94 . Definir las posibles áreas de trabajo (zona caliente. El tiempo de permanencia en la zona roja debe ser mínimo. Esta área alejada del peligro. Además. El grupo que entra debe tener comunicación con el exterior mediante aparatos de radio y otro sistema alterno en caso de que los radios fallen. La descontaminación se efectúa en la zona tibia. Debe de existir también un plan de evacuación inmediato a través de una salida alterna en caso de que algo ocurra.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA g. Zona fría (también llamada zona verde o zona limpia) Es el área que está fuera del rango de contaminación potencial. zona roja o zona de exclusión) Es el área en la que está ubicado el material peligroso. zona amarilla o zona de contaminación reducida) Es el área de transición entre la zona caliente y la zona fría. zona fría): Zonas de Aislamiento (áreas de contaminación) Zona caliente (también llamada zona de peligro. El público y los curiosos deben estar fuera de la zona fría. ayuda a prevenir que los contaminantes se propaguen hacia áreas no afectadas. El acceso a esta área es estrictamente controlado y sólo puede hacerse a través de una sola entrada. Zona Tibia (también llamada zona de transición. Es un área de máximo peligro a la cual sólo pude entrar el personal adecuadamente entrenado y protegido. como norma de seguridad sólo se puede entrar en pareja mientras un grupo de relevo queda listo para asistir a los que entran en caso que se presente alguna emergencia.

pulverizaciones. debe considerarse como contaminado. Sin embargo. Los materiales que no pueden ser descontaminados deben ser embalados apropiadamente para prevenir la contaminación cruzada. Atención de víctimas Acceso 1. el cierre del ingreso y el aislamiento del área adyacente. Búsqueda y rescate únicamente por técnicos y especialistas en materiales peligrosos equipados y entrenados. Dos puntos esenciales que deben tenerse en consideración: • Cualquier objeto o persona que haya ingresado a la zona caliente. puesto que se transforman en desechos peligrosos. Riesgos de contaminación Durante la etapa de respuesta inicial. El comandante del incidente determina las prioridades tácticas según el estado del incidente. y tiene contacto directo con el contaminante. sin darse cuenta que el incidente implica materiales peligrosos. • La mejor forma de iniciar el proceso de descontaminación es su prevención en el lugar de origen. o esté ingresando a ella. 6. luego deben ser eliminados. las personas. el área de tratamiento para los descontaminados y el área de rehabilitación para el personal. Existen dos formas de contaminarse: Contaminación directa: ocurre cuando la persona u objeto ingresa a la zona caliente (antes o después de haber sido establecida). Los bomberos están involucrados sólo en la descontaminación de personas y en menor grado. todos los responsables deben quedarse fuera de la zona caliente. 95 . tipo de químico. su derrame o sus gases. Para el establecimiento de estas áreas deben siempre considerarse previamente los factores meteorológicos. La víctima no se considera paciente hasta tanto no haya sido descontaminada. Seguir estos simples procedimientos puede significar una gran diferencia respecto de la magnitud del problema de contaminación. gases o vapores. equipamiento o el medio ambiente pueden requerir algún grado de descontaminación. La contaminación puede ser el resultado de conducir o caminar a través de materiales tóxicos derramados sobre la superficie. a menos que estén adecuadamente entrenados y apropiadamente equipados. 3. ambiente y topografía. el personal. o de respirar el aire que está contaminando a causa del polvo. los vehículos y el equipamiento llegan a contaminarse. deberán informar a las autoridades encargadas de la descontaminación ambiental y de los desechos tóxicos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS En esta zona están ubicados el puesto de comando. ¿Cómo prevenir la contaminación? Estableciendo los siguientes procedimientos de operación: la especificación de zonas. en la descontaminación del equipamiento. 4. el personal de servicios de emergencia algunas veces se aproxima al lugar desde la dirección equivocada (contra el viento o desde abajo) o se aproxima demasiado. Evitar el contacto con líquidos y contaminantes. De hecho. Como resultado. Tipos de contaminación Dependiendo de la situación del incidente. 2.

alteraciones en tórax). FACTORES QUE DETERMINAN LAS MAYORES PRIORIDADES DE DESCONTAMINACIÓN PARA VÍCTIMAS AMBULATORIAS 1. Si no existen se debe solicitar apoyo a unidades especializadas de bomberos. 4.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Contaminación cruzada: se produce por el contacto con una persona u objeto contaminado. para ser desarrollados. Si en el lugar del incidente se han establecido los procedimientos de operación y nadie ha ingresado a la zona caliente. 3. Casos con lesiones convencionales. No debe subestimarse su riesgo sobre todo con las víctimas del incidente que. es el proceso de remoción o de alteración química gruesa de los contaminantes que se encuentren sobre una persona o 96 . 5. El paciente no ambulatorio es aquel que se encuentra inconsciente. La descontaminación es necesaria donde quiera que haya productos peligrosos involucrados en un incidente. FASES DE LA DESCONTAMINACIÓN Los procesos de descontaminación requieren. Víctimas cercanas al sitio de liberación. Víctimas con evidencia de residuos o contaminación con agentes líquidos en sus ropas o piel. al servicio de salud o a químicos especializados. incluso si la contaminación no es aparente. gases o aerosoles. 6. El paciente ambulatorio (que camina) es aquel que la zona roja entiende órdenes habla y camina sin asistencia o ayuda. 3. 4. La descontaminación se realiza en la zona caliente por el personal de técnicos y especialistas en materiales peligrosos y busca priorizarla en los pacientes basados en la condición médica y la cercanía de éstos con la contaminación. Se ha producido un cambio en la condición del incidente. debido a su capacidad para causar daño a los seres vivos y al medio ambiente. de entrenamiento específico y personal experto. Descontaminación Descontaminación es el proceso físico o químico usado para remover y prevenir el despliegue de contaminantes desde el lugar del incidente. Cuando se traslada a víctimas contaminadas. La descontaminación debe ser aplicada sí: 1. no será necesario descontaminar a ninguna persona. Víctimas que no muestran signos o síntomas visibles de la exposición al agente o no presentan lesiones convencionales. El incidente no ha sido delimitado apropiadamente en zonas. 2. no responde o es incapaz de moverse sin ayuda o asistencia. Víctimas que reportan exposición a vapores. si no son convenientemente descontaminadas. se debe advertir de la situación al personal que las transporta y al del recinto hospitalario que las reciba. Casos con síntomas médicos severos (dificultad respiratoria. pueden trasladar el peligro hasta la unidad médica. Fase de descontaminación gruesa La descontaminación gruesa. 2. Hay personal que ha ingresado a la zona caliente. Las víctimas fueron encontradas en la zona caliente. como su nombre lo indica.

Como resultado. Al remover sólo la parte superficial de los contaminantes. Por lo tanto. son aquellas víctimas potenciales que fueron protegidas apropiadamente por un equipo de protección personal. la piel expuesta. no recibieron contacto corporal con los contaminantes. En general. En los incidentes con materiales peligrosos. Todos los demás serán considerados víctimas del incidente (sean éstos personal de bomberos. porque ingresaron a la zona caliente. el proceso empieza en la zona caliente con un lavado grueso. Este paso puede requerir que la persona PERSONAS A DESCONTAMINAR Las personas son el foco principal de descontaminación y pueden ubicarse dentro de dos categorías: personas protegidas y víctimas desprotegidas. En esta situación. por lo menos. alguna contaminación permanecerá. Víctimas desprotegidas. ya sea porque se contaminaron antes de establecer las zonas de peligro. incluyen alternativos lavados y enjuagues de la barrera adherida al traje protector que viste el bombero. hasta que se obtenga información contraria. significa que las personas no contaron con niveles apropiados de equipamiento para su protección personal. La descontaminación secundaria empieza cuando el individuo deja la zona caliente. que es seguido por el ingreso al corredor de descontaminación y la zona tibia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS un objeto. lo que hace necesaria otra ronda de descontaminación. el equipo es removido. Fase de descontaminación secundaria La descontaminación secundaria es la remoción o cambio de una gran parte. DESCONTAMINACIÓN DE PERSONAS PROTEGIDAS Para una persona protegida. si no de todos los residuos contaminantes que queden en las personas o en los objetos. Estos contaminantes gruesos representan la mayor parte de la contaminación y corresponden a los residuos evidentes de los productos involucrados. el sujeto puede recibir contacto corporal directo con los contaminantes. todos los incidentes que involucren productos químicos deben ser considerados como capaces de provocar exposición y contaminación. las únicas personas que se encuentran en la calidad de protegidas son los respondedores de emergencia. el proceso no ha sido terminado y existe riesgo de posterior contaminación cruzada. retirarlos sin que se produzca contaminación cruzada. Estos. otras instituciones o público). la descontaminación gruesa implica una serie de pasos. Si sólo se aplica descontaminación gruesa. El primer paso consiste en remover el vestuario que sea menester y lavar. a su vez. Un respondedor contaminado es sólo otra víctima que debe ser manejada durante el incidente. luego. Personas protegidas. Este procedimiento intenta remover la contaminación hasta el punto de permitir a quienes llevan los trajes. En general. los riesgos potenciales de la exposición química y de la contaminación resultante no son obvias y fácilmente comprobables. que visten equipo de protección adecuado. porque se desplazó el elemento tóxico o porque el perímetro de la zona caliente no fue lo suficientemente grande. de 97 . con todos sus graves problemas asociados. en la cual se hacen dos lavados y dos enjuagues. pasa por los lavados del corredor de descontaminación e ingresa a la zona fría.

excesivo e imposible de cumplir pero es imprescindible. Cuando a este tipo de víctima contaminada se le debe someter a un proceso de descon- 98 . Lo anterior puede parecer como un proceso excepcional. si el contaminante causa dolor o incomodidad. El uso de sistemas de parlantes externos o sirenas electrónicas puede ser de gran utilidad. dado que estas personas son víctimas. La latencia es el espacio entre el tiempo de exposición del contaminante y el tiempo en que se desarrollan los síntomas. la víctima experimenta ataque químico progresivo. Las víctimas deben ser informadas de la utilidad de su permanencia en el lugar y de las acciones que se están desarrollando. dependiendo del producto químico y de la situación. la víctima puede eventualmente agredir al personal. Las víctimas ambulatorias deben ser conminadas a permanecer en el perímetro o al margen de la zona caliente. la víctima continuará bajo ataque químico. la exposición puede ser interna o externa. La única excepción podría estar en ciertas exposiciones a través de las vías de ingestión. o con una severa incomodidad. o incluso días o años. Es imperativo se- DESCONTAMINACIÓN DE VÍCTIMAS CONTAMINADAS La persona no protegida debe ser sometida a las mismas fases de descontaminación. una persona que ha sido expuesta puede no darse cuenta que la exposición ha ocurrido. Obviamente. existe el problema que no puedan tener la capacidad de trasladarse por sí mismas. Muchas personas sufren de contaminación química sintiendo pánico. Sobre todo. Por tanto. si es que ella ha sido determinada. pero esto sólo puede ser determinado por los técnicos o los especialistas en materiales peligrosos. pueden tener un rango que va de minutos a horas. obviamente. Ejemplo. Cuando el contaminante está en contacto. la víctima sólo demostrará la contaminación externa. En todos lo casos la descontaminación gruesa y secundaria debe ser aplicada a estas personas. Finalmente. la exposición química normalmente será dominante respecto de cualquier otro problema médico que presente la víctima.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA remueva todo su vestuario y tome un baño completo. Al ser descontaminada. Debe tenerse presente que. Luego el sujeto se pone ropa limpia (con frecuencia desechable) y se dirige a un monitoreo médico. las quemaduras que se producen a raíz de la contaminación de la piel con el ácido. lo cual arriesga a éstos y sus vehículos a sufrir contaminación cruzada y a que se expanda la zona caliente. Las víctimas contaminadas que puedan caminar tienden a alejarse rápidamente de la zona caliente o el perímetro. mientras se completa la descontaminación. taminación. Mientras el individuo no está protegido. puede anticiparse una respuesta de poca colaboración. Se tiende a efectuar sólo descontaminación gruesa y dejar la secundaria para las instalaciones médicas. Muchos productos químicos tienen períodos de latencia. Hay varias zonas que hacen difícil descontaminar a las víctimas. En este paso. pero la situación es bastante diferente y con frecuencia. no todos los pasos son necesarios en todas las situaciones. Desafortunadamente tales síntomas no aparecen de inmediato. al menos en apariencia. más engañosa. no manifieste problemas médicos. éste será un problema adicional. En esencia. la condición física de la persona es asistida para asegurarse que.

No eliminar fuentes de ignición y causar nuevos incidentes con explosiones. con lo cual el respondedor se convierte en víctima. la planificación debe hacerse considerando la identificación de las instalaciones capaces de recibir y atender a las víctimas. 4. aumentando el área de contaminación. En caso de aplicar agua. En este punto no existe acuerdo. 99 . además es preciso disponer apropiadamente de ella como desecho tóxico. No utilizar equipos de protección personal adecuados con lo cual ocurre la contaminación con los productos químicos. Errores al interpretar los sistemas de reconocimiento e identificación. es mejor remover más ropa de la que inicialmente puede parecer necesaria. Remoción del vestuario. antes del transporte de la víctima. Algunos opinan que debe procederse a un lavado extenso con agua. Ubicar personal y material en contra del viento y dentro de las áreas bajas. Es importante considerar la protección y el pudor de la víctima. Otros opinan que en estos casos no procede la limpieza con agua. el personal que desarrolla la descontaminación también se convertirá en víctima. Es muy difícil saber si la ropa está contaminada. siempre que no comprometa su seguridad y la del personal de descontaminación. debe completarse la descontaminación. COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES BÁSICOS 1. o cualquier personal médico de emergencia. en las instalaciones médicas. AISLAMIENTO 1. Al- gunos establecimientos han habilitado áreas de recepción de víctimas contaminadas. La descontaminación secundaria ocurre. Interviene en la detención del escape. 2. Esta será una decisión del experto a cargo de la descontaminación. con lo cual se incrementa el número de víctimas. 5. Primer respondiente asume acciones ofensivas. Debe tenerse presente que la ropa contaminada que permanece en su lugar sigue siendo contaminante para el cuerpo y por tanto. en otros casos la descontaminación ocurrirá fuera de la construcción misma. En consecuencia. Limpieza con agua. el desagüe debe ser almacenado para una evaluación posterior. debe usar equipo de protección personal adecuado. Debe intentarse protegerla de las condiciones climáticas y de la mirada del público. El personal que atiende a las víctimas. Distancia y oportunidad de evacuación inadecuadas. De todos modos. 3. Permitir que los residuos o materiales peligrosos lleguen a las alcantarillas y por ende a las fuentes de agua. 2. derrame o fuga convirtiéndose en víctima. 3. incluso si el producto comprometido es reactivo con el agua. Si esto no ocurre. 4. durante por lo menos 15 minutos. normalmente. Los dos pasos primarios que involucran la descontaminación de las víctimas son la remoción del vestuario contaminado y la limpieza de la víctima con una gran cantidad de agua. de 15 a 20 minutos. No aislar el área de riesgo con cintas y permitir el ingreso al área de personal sin el equipo adecuado e instrucciones específicas. realizada con base en lo que aprecie en el lugar. Tratar de identificar los materiales peligrosos con el olfato o el tacto.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS ñalar que. continúa el ataque químico.

5. El personal de salud puede ser lesionado y contaminado al no prever las reacciones de agresividad del paciente víctima de un incidente HAZMAT. 3. No establecer un sistema de comando de incidentes con la cual aumenta el caos y la confusión.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA COMUNICACIONES 1. Hacer contacto directo con los contaminantes al no usar el equipo de protección personal adecuado. por lo cual la respuesta y control es tardía. Utilizar equipos de protección personal inadecuado para el tipo de incidente o para el producto tóxico específico. EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE ACCIONES QUE SE DEBEN REALIZAR 1. por lo cual no realizar despeje de la vía aérea asegura complicaciones y lesiones por hipoxia cerebral. Transportar al paciente sin realizar evaluación primaria conlleva a no detectar y corregir aquellas situaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente. 2. 2. La presencia de secreciones es muy común. Comprometer la vida de los técnicos o especialistas o nuevas víctimas al intentar maniobras de rescate con personal. El traslado de la víctima sin haberle aplicado la descontaminación gruesa. número de víctimas y condición. 3. Iniciar la atención del incidente sin poseer identificación del producto. procedimientos y equipos no autorizados. No priorizar la evacuación de las víctimas hacia la zona tibia (zona de descontaminación) disminuye las probabilidades de vida de pacientes con posibilidad de supervivencia. Realizar descontaminaciones gruesas con poco agua o por poco tiempo con lo cual el ingreso del tóxico al organismo continúa. PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LOS PACIENTES VÍCTIMAS DE INCIDENTES POR MATERIALES PELIGROSOS Acceso 1. tipo de vehículo y demás datos del incidente. 5. 4. permite que continúe el ataque químico sobre ella y la inevitable contaminación cruzada sobre el personal. Si no se estabiliza hemodinámicamente al paciente en forma oportuna. si hay fuego o explosión. No establecer y demarcar zonas de aislamiento y permitir ingreso de personal no autorizado a las mismas. Evaluar y estabilizar pacientes no descontaminados genera contaminación cruzada a todo el personal de salud y extiende los efectos del tóxico a otras áreas. 100 . Reportar datos errados o incompletos sobre el tipo de material peligroso involucrado. TRANSPORTE DE VÍCTIMAS 1. 6. Realizar descontaminación gruesa al paciente y no retirar sus ropas. 4. hora del incidente. 4. lugar del incidente. lo llevará a la pronta aparición del shock y mayores complicaciones clínicas. 2. 2. pronto hará aparición la hipotermia agregando otro factor crítico al estado del paciente. con lo cual el ataque del tóxico continúa. No establecer comunicación y notificación del incidente con los grupos especializados competentes. EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE 1. 3. De no cubrirse y protegerse al paciente.

FLUJOGRAMA ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS DE INCIDENTES CON MAT-PEL 101 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS 2. 3. se propagará la contaminación a otros pacientes que sean transportados en la misma. La falta de notificación al hospital receptor sobre la condición del paciente retrasa el manejo intrahospitalario. si la ambulancia no es cubierta en su interior. Si durante el transporte el personal no utiliza los elementos de protección personal específicos sufre contaminación cruzada. Así mismo.

OACI. American Red Cross. Protection Against a Broad Range of Chemical Guide. Bergeron D. Guadaño L. Grant H.. 4.S Army Soldier and Biological Chemical Command 102 . Ed Mosby Library of Congress. Sandoval L. Emergency Care. Fire Protection Publications.Editorial OACI. Adams B. Seventh Edition. February 2001. Hall R. 5. 3. USAID/OFDA Curso Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos. 2.A. Montreal Quebec Canadá. Domestic Preparedness Program (DPP). Manual del Bombero. Junio 2000. 7. DUPONT. Materiales Peligrosos Manual de apoyo.2002. 9. Esential of Fire Fighting. . Técnicas de Actuación en Siniestros. USA. Engineering Services S. Sepúlveda R.2001. USA 2001. Perú. USA 1993. U. USA. Manual Prácticas y Técnicas para Bomberos. 8. 6. Emergency Response. Chile. Library of Congress. Murrai R.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Fourth Edition.USA 1995. Instrucciones Técnicas para el transporte sin Riesgos de mercancías Peligrosas por Vía aérea. Miami Dade Fire Rescue. Hazardous Material Technician. Oklahoma State University. 2003. Edición 1995-1996. Material de Referencia. Baluja E. Editorial Producciones Gráficas. 10.C. 11. Oklahoma State University. Editorial Mapfre Madrid España. Segunda Edición. Febrero 1997. Doc 9284-AN/905.

W. USA. Decimo Sétpima Edición. 103 . MA.Disponible en: http:// www2. USA. County of Alameda. Chemical Weapons Improved Response Program(CWIRP).mil/hld/ 12. 1991. 14. C.2000. España. Emergency Medical Services Agency. Quincy. NFPA. 2002.2002. Fire Officer’s Guide to Dangerous Chemicals. 2 nd. 15. Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT). National Fire Association.sbccom.1978. Bahme.).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS (SCBCCOM). Guidelines for Responding to a Chemical Weapons Incident. 13. Guía Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia. Editorial Mapfre.. Alameda County EMS Field Manual.army. Manual de Protección Contra incendios (Fire Portection HandBook. Oakland CA USA. Ed.

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Guías CLÍNICAS .

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980. 1. No todos lo equipos de emergencia tienen sistemas de respuesta organizados ante los eventos de colapso cardiorespiratorio en sus diferentes áreas o servicios. Dispositivos de barrera 4.D. Cirujano de Urgencias. M. Cánulas nasofaríngeas 3.986 y 1.974. hay muchos puntos de confluencia. Director Científico Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN Los equipos de intervención prehospitalaria deben tener muy bien definido su protocolo de intervención en los casos que se precisan maniobras de reanimación cardio-cerebropulmonar en la escena.000 se logra involucrar en reuniones de consenso una amalgama de nuevas recomendaciones que recogen los planteamientos de representantes de muchas asociaciones del planeta reconocidas por su juiciosa dedicación y estudio constante de este apasionante campo de la medicina. En el 2. Cada país y cada región sólo pueden proceder con base en la autorización y realidad propias.992. el Consejo Europeo de Reanimación publicó esquemas similares de recomendaciones hacia los años 1. se hace necesario precisar algunos puntos que sean acordes con la realidad colombiana y que puedan enmarcarse dentro de variedades regionales. Así mismo. hay puntos de divergencia operacional absoluta que deben asimilarse por cualquier persona o equipo que actúe en las calles o en los domicilios de las víctimas de situaciones de emergencia. Dispositivo bolsa-válvula-máscara 5. Desfibrilador automático externo 107 . Dichas recomendaciones deben ser recibidas cautamente ya que no implican la obligación a su aplicación universal.1.992. Director Médico Hospital Universitario del Valle. No obstante. las nuevas recomendaciones fueron sometidas a revisiones basadas en la evidencia. fortaleciéndolas como fuentes de decisión operativa. obliga a repensar los mecanismos de intervención y traslada la mente a un lugar que es muy ajeno a la cotidianeidad de las instituciones de salud. La reanimación cardio-cerebro-pulmonar en lugares diferentes a la institución hospitalaria. RECURSOS NECESARIOS 1.996 y 1. Como se verá. 1. Como logro académico trascendente. Cánulas orofaríngeas 2.Reanimación cardio-cerebro-pulmonar Laureano R. Quintero.998. Aunque hay pautas de manejo que ofrecen una guía general. La American Heart Association ha sido muy disciplinada en la publicación de actualizaciones y recomendaciones en el campo de la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada presentando revisiones en 1.

Colocarse al lado del paciente. desorden y desperdicio de recursos. Activar el sistema de respuesta Cuando se detecte que un paciente no responde al llamado. DESCRIPCIÓN DETALLADA Esquema del ABCD primario Cuando se atiende una llamada de una situación de emergencia cardiorrespiratoria o se detecta que algún paciente aparentemente ha entrado en colapso cardiovascular. es recomendable que se asuma una secuencia de reacción que evite omisiones o intervenciones incompletas. • Maniobras que se realizan en el momento (RCP básico). • Descripción global y concreta de la situación: ¿Qué sucede exactamente? • Número de personas que necesitan ayuda. Contacto • Establecer siempre en primer lugar la falta o presencia de respuesta. angustia. no sacudir bruscamente al paciente y asumir medidas para evitar movilización inadecuada de la columna vertebral cervical. • Utilizar siempre lentes. Medicamentos de paro un escenario de respuesta que no genere caos. Fuente portátil de oxígeno 10. Las compresiones cardíacas que eventualmente se van a proporcionar requieren de una relación de los brazos en ángulo recto a 90 grados con respecto al paciente.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 6. entre otras. El paciente debe ubicarse en decúbito supino protegiendo la columna vertebral y evitando algunas maniobras específicas si existe sospecha o confirmación de lesión raquimedular. o los equipos de intervención en emergencias y líderes de respuesta en cada localidad. • Número telefónico desde el que se llama. Tubos orotraqueales 9. dirección y número de oficina o de local. Laringoscopio 8. Utilizar el teléfono para activar la respuesta de emergencia. • Condición de la(s) víctima(s). las cuales son útiles para ubicación. Esta debe llegar a la escena con desfibrilador a bordeo y con personal entrenado. El Comité Nacional de Reanimación en cada país. deben determinar y difundir en qué etapa del proceso de reanimación se recomienda hacer el llamado activando el sistema de emergencia y solicitando una ambulancia. Posición adecuada del paciente y del reanimador El auxiliador debe ubicarse a un lado del paciente a una altura adecuada. • En caso de sospechar un trauma. se debe llamar al número local de emergencias si existe en la localidad y suministrar información sobre: • Lugar exacto de la emergencia. hacer contacto firme con las manos en el hombro o el tórax y llamarlo con un tono de voz fuerte y clara: ¿Qué le ocurre? Abra los ojos por favor. se debe preceder a activar 108 . guantes y tener a mano dispositivos de barrera que eviten el contacto directo con la vía aérea y con las secreciones potencialmente contaminantes del paciente. • Acostumbrarse a actuar siempre con medidas de bioseguridad para no exponerse a riesgos de contaminación prevenibles con medidas elementales. Desfibrilador convencional 7.

a través de la cual el reanimador acerca su oreja a la boca y nariz del paciente dirigiendo su mirada hacia el tórax y el abdomen. se debe ubicar a la persona inconsciente en posición de recuperación. 109 . Si al ejecutar esta maniobra los labios se cierran. apoyar los codos sobre la superficie en la que descansa éste. escuchar y sentir). En este paso. ésta se aleje de la pared posterior y despeje “el camino”. exige claridad operacional y agota al operador con rapidez. las causas y el manejo de la inconsciencia. determinar si el paciente está respirando. colocar una de las manos en la frente del paciente y la otra en el mentón. • Se recomienda respetar algunos principios al escoger la posición final a utilizar: • La víctima debe estar tan cerca de un decúbito lateral verdadero como sea posible. se trata de una víctima inconsciente que requiere atención especial y manejo integral por el equipo de emergencias. Se recomienda que la maniobra tome unos 7 a 10 segundos. si no se va a proceder al traslado inmediato por alguna razón. con la cabeza en declive para permitir el libre drenaje de líquidos. proceder a la maniobra de tracción mandibular manteniendo neutra la columna cervical. Colocar una mano a cada lado de la cabeza del paciente. evitar apoyarse en los tejidos blandos submentonianos ya que ésto podría obstruir la vía aérea. • Aunque esta última maniobra puede ser aprendida con entrenamiento básico. utilizar el pulgar para abrirlos. Según niveles de evidencia se considera de clase indeterminada. extender suavemente la cabeza hacia atrás y elevar el mentón. extrayendo cualquier cuerpo extraño que sea evidente y verificar si hay respiración espontánea adecuada. • Una vez que esté abierta la vía aérea. Entonces determina visualmente si se están moviendo tórax y abdomen con la respiración. • En los manuales de reanimación básica se recomienda la maniobra M-E-S (mirar. Se debe proteger de riesgos de broncoaspiración y determinar de acuerdo con los protocolos. Esta maniobra es recomendada como la pauta a aplicar en víctimas inconscientes que respiran y tienen signos de circulación. • Si no hay sospecha de trauma craneoencefálico o cervical. Si hay secreciones abundantes o material líquido aspirar la cavidad oral. Determinar si hay flujo de aire espontáneo puede ser difícil si no se ubica el paciente. sujetar los ángulos del maxilar inferior y elevarlos con ambas manos desplazando la mandíbula hacia delante. • Entre tanto. el tono muscular se hace insuficiente y la lengua tiende a ir hacia atrás ocluyendo la vía aérea. La inserción de la lengua en el maxilar inferior permite que al desplazarlo hacia adelante. y si siente el aire espirado en la oreja que coloca cerca de boca y nariz y evalúa sensorialmente si escucha la respiración de la víctima. Todo esto se realiza una vez que se descubren tórax y abdomen del paciente. sea con la maniobra cabeza-mentón o con la maniobra tracción mandibular. permitiendo la circulación de éste.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR Realizar el ABCD primario a. • Si el paciente respira adecuadamente y no responde al llamado. • Si hay sospecha o se confirma trauma craneoencefálico o raquimedular. • Una vez se hace la determinación. la conclusión puede apuntar a dos opciones: o que el paciente respira adecuadamente o que no respira o respira en forma inadecuada e insuficiente para mantenerlo en condición estable. Vía aérea • Abrir la vía aérea. • Cuando existe inconsciencia.

no se logra expansión torácica visible.000ml) en un lapso de dos segundos (nivel de evidencia IIa). razón por la cual. considerar de inmediato la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño y proceder de acuerdo con el protocolo. Los norteame- ricanos sugieren dos ventilaciones pero europeos. No existen datos confiables que soporten que una medida sea mejor que la otra. Si una persona no desea o no está capacitada para practicar ventilación boca a boca en un adulto. Buena respiración Si el paciente no respira se debe proceder a ofrecer medidas que soporten este componente vital. protegiéndose de alguna forma la columna vertebral cervical. • El temor y los riesgos para adquisición de enfermedades infecciosas a través de la maniobra de respiración boca a boca. Se hace una inspiración profunda y se suministran respiraciones lentas de 2 segundos cada una. • Si los intentos de ventilación no son efectivos. ocluirle nariz y hacer un sello en su boca con la del auxiliador. Debe permitir la rápida reubicación al decúbito supino. ya que el aire que espiramos contiene suficiente oxígeno para satisfacer las necesidades de soporte. debe tenerse en cuenta que la respiración boca a boca implica el riesgo calculado de insuflación gástrica. • En primera instancia se recomienda que para reducir el riesgo de insuflación gástrica durante la ventilación boca a boca. La posición no debe favorecer ningún tipo de lesiones sobre el paciente. Si aún con excelente posición no se logra. broncoaspiración y neumonía posterior. • Los esquemas recomendados con respecto a cuantas ventilaciones iniciales ofrecer antes de evaluar el componente circulatorio son variables. se suministren respiraciones lentas con el volumen corriente mínimo necesario para lograr expansión torácica visible con cada ventilación. Esto implica proporcionar unos 10ml/kg en el adulto (unos 700 a 1. australianos y zelandeses recomiendan cinco ventilaciones como maniobras de reanimación iniciales. es decir. debe practicar por lo menos reanimación cardiopulmonar con compresiones (Clase IIa) mientras llega la ambulancia o se hace el traslado. comprobando visualmente que el tórax se expande con cada respiración y programando una ventilación cada 4 a 5 segundos de manera que se den unas 10 a 12 respiraciones por minuto. tener en cuenta que la causa mas común es la posición incorrecta de la cabeza y el mentón. Si la víctima permanece en la posición de recuperación durante 30 minutos o si en menor tiempo no se detecta buena perfusión de la extremidad superior ubicada bajo el paciente. Debe evitarse cualquier presión sobre el tórax que dificulte la respiración. Se debe corregir dicha posición e intentar de nuevo las ventilaciones.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La posición debe ser estable. han obligado a considerar alternativas operacionales frente al evento de paro cardiorrespiratorio. 110 . Debe ser posible una buena observación y control de la vía aérea y debe ser fácil abordarla en caso necesario. Tradicionalmente (desde los 60s) se ha acudido a la respiración boca como una manera rápida y efectiva para suministrar alguna fracción inspirada de oxígeno. • Teóricamente debe mantenerse abierta la vía aérea del paciente. regurgitación. b. razón por la cual hay elementos técnicos para manejar. • Dentro de este componente. girarla hacia el otro lado. se recomienda ofrecer 2 a 5 respiraciones iniciales.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR Estudios que han buscado niveles de evidencia en este componente. el operador debe ocluir la nariz de la víctima y apoyar la boca alrededor de la abertura central manteniendo la posición de elevación mentoniana o la tracción mandibular según el caso. el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que 111 . • Se sugiere para el entorno prehospitalario. máscara con un volumen de alrededor de 1. indican que en caso de paro cardíaco en adultos el resultado de compresiones torácicas sin ventilación boca a boca es significativamente mejor que no hacer ninguna reanimación cardiopulmonar. válvula. • Los dispositivos de barrera son usualmente clasificados en dos grupos a saber: dispositivo boca mascarilla y mascarillas faciales protectoras.. • Para proporcionar soporte ventilatorio inicial puede contarse además con dispositivos bolsa. en uno a dos segundos (nivel de evidencia IIB). • Son mas fáciles de usar cuando actúan simultáneamente dos reanimadores ya que uno solo puede favorecer escapes y dificultades para lograr el volumen corriente deseado. cada ambulancia debe contar con elementos de soporte mínimo según la estandarización y la normatividad establecida por los entes rectores en salud. mientras llega el equipo de soporte avanzado. • Cada integrante de los equipos de emergencia (incluido el conductor de la ambulancia) debe contar con disponibilidad personalizada de mascarilla de reanimación. disponer al máximo posible de dispositivos como bolsa. Este equipo que debe llegar al área con implementos adicionales de trabajo. • Cuando se dispone de oxígeno suplementario (lo cual es ideal) se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto y el reanimador debe tratar de suministrar volumen corriente de 6 a 7 ml por Kg o alrededor de 400 a 600 ml. máscara y fuente portátil de oxígeno. • La eficacia de las mascarillas faciales protectoras no ha sido demostrada de manera concluyente. en caso de dificultades para su disponibilidad inmediata. De acuerdo con el modelo se pueden encontrar dispositivos que cuentan con un tubo corto que debe introducirse en la boca del paciente. válvula. La recomendación es acudir a dispositivos boca-mascarilla o bolsa mascarilla tan pronto sea posible. Para proporcionar ventilaciones. La abertura debe colocarse sobre la boca del paciente. Además. usualmente limitado en recursos.600 ml. Entonces. • Las principales desventajas de la mascarilla facial protectora son determinadas por la extrema proximidad entre rescatador y paciente con los altos riesgos de contaminación que esto conlleva. • Las mascarillas faciales protectoras se componen sólo de una lámina transparen- te que puede ser de plástico o silicona. Como en el contexto clínico no es fácil determinar dicho volumen corriente. Incluso se pregona cierta evidencia a través de estudios clínicos en el sentido de que la ventilación con presión positiva no es esencial durante los primeros 6 a 12 minutos de la reanimación cardiopulmonar en el adulto. sobre la lengua. • Los dispositivos boca mascarilla cuentan con una válvula unidireccional que permite el paso del aire desde el reanimador a la víctima y que evita el reingreso del aire espirado desde el paciente hacia el rescatador. el equipo presencial de primera respuesta debe iniciar compresiones torácicas en presencia de paro cardiorrespiratorio. se suministran respiraciones lentas permitiendo que el aire espirado desde la víctima escape entre la mascarilla y la cara cuando se aleja la boca entre respiración y respiración.

iniciar compresiones torácicas.000ml) en 2 segundos. c. deben ser conscientes que palpar el pulso no es una maniobra fácil para determinar la presencia o ausencia de paro cardíaco. auxiliares. • Considerando que la lengua es un potencial obstáculo para el adecuado flujo de aire ofrecido. máscara. • Las recomendaciones actuales sugieren una frecuencia de 100 compresiones por minuto (clase IIb) para lograr un flujo sanguíneo anterógrado adecuado durante la reanimación cardiopulmonar. válvula. localizar el cartílago tiroideo. Si el pulso no es palpable. es recomendable y casi mandatario colocar una cánula orofaríngea previamente al uso del dispositivo bolsa. • Así mismo. • Se establece que la relación ventilaciones-compresiones en los adultos. La determinación de pulso como prueba diagnóstica tiene limitaciones en cuanto a sensibilidad. se hace recomendable. 700 a 1. válvula. exactitud y especificidad. ya que esta secuencia permite practicar más compresiones torácicas por minuto que la secuencia 5 compresiones por una ventilación. suministre una cantidad adecuada de oxigeno a los órganos vitales hasta que iniciemos maniobras avanzadas. no tose o no se mueve y además no se detecta el pulso. Esta presión solamente se aplica en pacientes inconscientes. Es decir. Además. • Usualmente se establece que el reanimador debe tomarse de 5 a 10 segundos para determinar si hay pulso. si un paciente no respira.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA mantenga la saturación de oxígeno y provoque expansión torácica visible. 112 . si se cuenta con un tercer reanimador. enfermeras y personal de planta de instituciones de salud. El reanimador solitario no alcanza a ofrecer 100 compresiones por minuto ya que debe intercalar las compresiones con las ventilaciones. el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente recomendado en la respiración boca a boca (10 ml/kg. Si no hay oxígeno suplementario. durante el paro cardíaco. • Las compresiones torácicas generan flujo sanguíneo al aumentar la presión intratorácica y se establece como probable que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torácicas. Además. estos son: respiración. deslizar dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello. se debe iniciar maniobras de compresión torácica. razón por la cual. aplicar presión suave a fin de no colapsar la arteria y concentrar la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso. sean efectuadas por un solo reanimador o por dos. Esta presión es mayor después de 15 compresiones torácicas interrumpidas que después de 5. deben ser de 15:2 (clase IIb) es decir. el otro aplique presión cricoidea suave pero firme de tal forma que se prevenga insuflación gástrica excesiva que conlleva riegos mayores de regurgitación y aspiración. 15 compresiones por 2 ventilaciones. debe verificar si hay signos de circulación. Circulación Los equipos prehospitalarios y aún los equipos hospitalarios. la cifra de 100 por minuto hace referencia a la velocidad que debe ejecutarse y no al número real de compresiones alcanzadas. acompañadas de soporte ventilatorio. • El lugar indicado para verificar el pulso es la arteria carótida del lado más cercano al reanimador. que mientras dos maniobran el dispositivo bolsa. Para esto se debe mantener extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma). la presión de perfusión coronaria aumenta gradualmente con las compresiones secuenciales. máscara. tos o movimiento.

verificar una adecuada intubación. es necesaria la aplicación de nuevas medidas secuenciales críticas. el equipo se limitará al ABCD primario incluyendo uso del desfibrilador automático externo (DEA) si hay opción y a traslado rápido al hospital adecuado más cercano. Desfibrilación La mayoría de los eventos de colapso cardiorrespiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular. en los domicilios y por supuesto dentro de las instituciones de salud. Estos dispositivos se consideran de enorme aplicación y deben hacer parte de las alternativas de reacción en la escena prehospitalaria hoy en día. La aparición y difusión de los desfibriladores automáticos externos (DEA) ha significado una nueva esperanza para millones de personas que en todo el mundo entran en fibrilación en escenarios de concentración múltiple de personas. Los programas de entrenamiento deben ser estrictos y conducidos por personal médico conocedor del tema. la supervivencia luego del paro cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular. d. Así mismo. monitorear continuamente y establecer el diagnóstico diferencial. en la calle. • La aplicación de maniobras de la secuencia secundaria requiere de personal entrenado ya que el nivel de destreza requerido y de responsabilidad médico legal que se establecen son de mayor envergadura. canalizar vena. disminuye del 7 al 10% por cada minuto que no se aplica la desfibrilación.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR En el aspecto técnico debe tenerse en cuenta que las compresiones deben practicarse en la mitad inferior del esternón (a nivel de las tetillas). Así mismo. La atención prehospitalaria ha ido consolidando poco a poco un revolucionario y trascendental cambio dentro de la historia universal de la reanimación. La existencia de los desfibriladores automáticos externos (DEA) no descarta la probabilidad de uso de los desfibriladores convencionales en la escena o durante el traslado al hospital. evitando doblar los codos y deprimiendo el tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión. • Una vez que el equipo ha efectuado los pasos iniciales. el seguimiento y control al buen uso y a la documentación de los resultados de su aplicación es fundamental si se quiere corroborar su impacto real en la intervención del paro cardiorrespiratorio. si persiste la condición de colapso. ESQUEMA DEL ABCD SECUNDARIO El paciente puede continuar en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD primario y de la eventual descarga desfibriladora que se le ofrezca. asumiendo una relación de los brazos del reanimador de 90 grados con respecto al tórax del paciente. Ya han sido avalados para uso en menores de ocho años de edad y deben tenerse precauciones en situaciones especiales con pacientes mojados y con medicaciones transdérmicas (colocar los electrodos del DEA una vez retirados estos parches) y en pacientes con marcapasos implantados (colocar los electrodos del DEA lejos del marcapaso). En dichos casos. ordenar intubación. 113 . Si en la región o en el sistema de emergencias no hay autorización para maniobras como intubación a nivel prehospitalario no se procederá a esta alternativa. El tiempo entre el momento de colapso y la maniobra desfibriladora es un determinante individual definitivo para la supervivencia.

pues esto genera evidentes riesgos de neumonía nosocomial y contaminación de la vía aérea. organizarlo. Si se escucha gorgoteo gástrico y no hay expansión torácica se asume que la intubación es esofágica. • Aspirar en caso necesario (unos diez segundos). mascarilla. proceder a fijar el balón del tubo de tal forma que no vaya a desplazarse. Nunca intentar la intubación con el mismo tubo que se introdujo al esófago. La recomendación para la realidad prehospitalaria colombiana al respecto varía. axilas y bases. No obstante. • Intubar utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha. Una vez fijado el tubo. administrando oxígeno al 100%. utilizando cánula oro faríngea. en este caso retirar el tubo de inmediato. corroborando que el balón del tubo se encuentre en buen estado. colocar siempre una cánula orofaríngea para evitar mordedura del tubo y conectar a fuente de oxígeno o al dispositivo escogido. reintentar intubación luego de preoxigenar nuevamente al paciente por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsa. El patrón universal para el manejo de la vía aérea ha sido el tubo orotraqueal por muchas décadas. debe procederse luego de la intubación a corroborar el resultado. válvula. Si hay respiración espontánea. En ocasiones se auscultan todo tipo de ruidos y artefactos en los hemitorax y no siempre es fácil concluir el resultado final de la maniobra. preoxigenar y proceder con tranquilidad. la preoxigenación se puede lograr administrando alto flujo de oxígeno durante tres minutos (siempre y cuando exista un buen volumen corriente). puede procederse a intubación orotraqueal. • Una vez retirado el tubo. Buena ventilación • Confirmar siempre la correcta posición del tubo y la ventilación adecuada. válvula. • Preoxigenar 20 a 30 segundos con dispositivo bolsa. Si no hay equipo médico o aún con equipo médico pero sin experiencia suficiente. • Para hacer esta verificación se debe auscultar en primera instancia el epigastrio y verificar si el tórax se expande al insuflar a través del tubo con dispositivo bolsa. puede no ser necesario de inmediato un control invasivo. estudios de más de 10 años han permitido recomendar opciones adicionales que incluyen la máscara laríngea y el combitubo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA PROCEDIMIENTO a. • Insuflar el balón. • Al intubar en forma correcta y detectar sonidos adecuados en ambos hemitórax. 114 . válvula. • Vale la pena insistir que el equipo de intervención debe asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubación. b. se recomienda utilización de combitubo. corroborados con auscultación comparativa en ápices. Solicitar equipo de intubación si éste no está presente. mascarilla. Aunque es claro en muchas publicaciones que el método más cierto de adecuada intubación es que el operador verifique el paso del tubo a través de las cuerdas vocales. presión cricoidea y frecuencia adecuada. siempre y cuando se haya recibido entrenamiento para su uso. • Oxigenar nuevamente. Vía aérea Si se está ejecutando un adecuado soporte con dispositivo bolsa. El balón del tubo debe pasar 1 a 2 cms más allá de las cuerdas vocales. válvula. Si hay equipo médico con experiencia y se configura situación de riesgo para broncoaspiración. Se debe proceder así: • Preparar el equipo.

El líquido con el que debe iniciarse el manejo es suero fisiológico o solución salina normal. determinar la presión arterial. • Si se utiliza combitubo proceder a las verificaciones respectivas. administrar siempre un bolo posterior de solución salina de 20 c. • Si hay pulso palpable. • Introducir un catéter largo (unos 35 cms) transaguja. La vena recomendada como de primera elección es la antecubital. • Cuando se utilice la vía traqueal proceder así: • Preparar una dosis 2 a 2.5 veces la dosis intravenosa normal del medicamento. c. Administrar medicamentos de acuerdo con la situación. sino se detecta CO2 espirado con la maniobra anterior. • Conectar de inmediato la bolsa de ventilación al tubo traqueal y ventilar enérgicamente 3 a 4 veces. d. Las recomendaciones para manejar cada una de estas situaciones son las siguientes: 115 . inflando los balones en el orden establecido y auscultando el tórax para verificación de posición. • Preparar una jeringa con 10 ml de solución salina. y elevar el brazo del paciente. Circulación • Colocar los electrodos y conectar el monitor controlando todo el tiempo la evolución del ritmo y correlacionando con la condición del paciente. en el tubo. el dispositivo detector esofágico (Clase IIb). en caso de duda. Establecer un diagnóstico diferencial • Repasar los eventos y tratar de determinar qué ha ocurrido: ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular? ¿Por qué no hay respuesta? ¿Qué otras causas deben considerarse? ¿Se ha realizado todo el ABCD primario y secundario o se ha omitido algún paso? SECUENCIAS DE INTERVENCIÓN FRENTE AL PARO CARDIORRESPIRATORIO DE ACUERDO CON EL RITMO DETECTADO Cuando se evalúa la pantalla del monitor y se detecta que no existe complejo QRS normal. Si hay ritmo de perfusión se pueden utilizar detectores de CO2 espirado (Clase IIa).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR • Es conveniente corroborar la posición del tubo a través de coadyuvantes en caso de que estén disponibles.c. • Cuando se utilice la vena. lidocaina y atropina. la vía ideal para administración de fármacos es la intravenosa. • Inyectar el medicamento a través del catéter. La vía andotraqueal es una alternativa extrema y limitada ya que sólo permite el paso de adrenalina. naloxona. • Lavar el catéter con 10 ml de solución salina. • Obtener acceso intravenoso. Si se está en presencia de paro cardiorrespiratorio se puede utilizar adicionalmente. un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la actividad eléctrica sin pulso. hay tres opciones diagnósticas específicas: • Fibrilación ventricular • Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso) • Asistolia Además.

• El medicamento de elección inicial es la adrenalina a dosis de 1 mg. • En los casos en que no hay respuesta. Si no lo hay. proceder además a intubar al paciente si aún no se ha hecho. No es reemplazo ni desplaza la adrenalina. Intubar B.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso Dentro de los escenarios de reanimación en adultos cuyo colapso cardiorrespiratorio es independiente del trauma. Naturalmente. proceder a dar reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un minuto. C: Determinar si hay pulso. Se afirma que podría ser un vasopresor más efectivo que la adrenalina para favorecer el retorno a la circulación espontánea en el paro cardíaco. Dada la posibilidad de daño no se recomienda adrenalina en dosis altas (Clase indeterminada). Las reuniones de consenso recomiendan regresar a la adrenalina si luego de veinte minutos no hay respuesta ante la vasopresina. 40 unidades dosis única. Verificar la buena posición del tubo. • Luego de la tercera descarga (360 joules) verificar si hay pulso. • Pedir apoyo: activar el sistema.000 ha surgido la alternativa de administrar vasopresina. la fibrilación es un ritmo que debe ser identificado e intervenido de inmediato. proceder a desfibrilación inmediata. Otra opción es la de administrar una segunda dosis de vasopresina después de veinte minutos. D: ¿Hay fibrilación ventricular al monitorear? • Si se detecta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. No existe límite para la dosis. La vida media de la vasopresina es más prolongada: diez a veinte minutos. Canalizar una vena. Cada minuto que pasa sin que se desfibrile incrementa sensiblemente los riegos de desenlace fatal. Canalizar una vena e iniciar la administración de medicamentos. D. Aplicar una secuencia de descargas de 200. dejando espacio entre una y otra para corroborar en la pantalla del monitor si revierte el ritmo. el intervalo entre cada dosis de adrenalina será de tres a cinco minutos. Si hay RCP proceder a detectar el valor de la tensión arterial. vía venosa. Establecer diagnóstico diferencial. Este medicamento no debe aplicarse desordenadamente cada diez o veinte segundos como usualmente ocurre en los escenarios. por tanto. • Proceder al ABCD secundario: A. Investigaciones sobre epinefrina en dosis altas no han mostrado aumento de la supervivencia en caso de paro cardiorrespiratorio (clase indeterminada). se puede colocar 1 mg. En las recomendaciones del 2. La secuencia enlazada con los pasos que se describen anteriormente implicaría: • Contacto con el paciente: no responde. intravenoso cada tres minutos mientras no revierte el paro. vía intravenosa. B: Proporcionar 2 ó 5 ventilaciones a presión positiva. • ABCD primario: A: Respira o no respira: el paciente no respira. 300 y 360 joules. iniciar reanimación cardiopulmonar. Sin embargo. Cierta evidencia sugiere que si se aplican dosis altas de epinefrina hay más riesgo de complicaciones post-reanimación. esta recomendación es de clase indeterminada. Verificar buena intubación C. si no lo hay. La evidencia de estudios clínicos prospectivos en seres humanos es limitada (Clase IIb). monitorear. en la es- 116 . es sólo una alternativa tipo IIb. administrar medicamentos.

Muchas ambulancias en Colombia y Latinoamérica cuentan aún con la lidocaína como única disponibilidad..GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR cena prehospitalaria ni siquiera se debe considerar esta opción en caso de traslados idealmente rápidos. puede administrarse una segunda dosis de 150 mg intravenoso. canalizar vena e iniciar medicamentos. ya que detectando la causa con rapidez hay mayor oportunidad de respuesta. ¿Hay fibrilación?: no hay fibrilación 117 . Este ritmo se considera como de supervivencia. la dosis a administrar es de 1 a 1. No respira B. • La dosis que debe administrarse inicialmente es de 300 mg. La dosis máxima acumulada en 24 horas debe ser de 2. Este es un fármaco de clase indeterminada.2g. Las ondas detectadas pueden ser lentas y amplias o rápidas y estrechas. Proporcionar dos a cinco ventilaciones con presión positiva C. • Así mismo. 300 y 360 joules y de determinar que no hay respuesta. Si solamente se dispone de lidocaína. La secuencia recomendada para atender estos casos es la siguiente: • Contacto: la víctima no responde • Activar el sistema de emergencia • Aplicar el ABCD Primario: A. Si no lo hay iniciar RCP D. cada tres a cinco minutos por máximo tres dosis. No obstante. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP) La presencia de alguna actividad eléctrica diferente de la fibrilación ventricular o de la taquicardia ventricular en ausencia de pulso identifica esta arritmia. se debe administrar nueva descarga de 360 joules cada minuto. además de la adrenalina en la situación descrita. debe tenerse en cuenta que con intervalos cada tres minutos se deben suministrar secuencialmente los fármacos indicados.000 encontraron que no existen niveles de evidencia suficientes para soportar el uso de la lidocaína como primera elección. No obstante. verificar intubación. está claro que el medicamento de elección. Entre descarga y descarga se debe practicar reanimación cardiopulmonar (RCP) continuamente. intubar. si la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso continúan. es la Amiodarona. por kg. Además de la adrenalina. La utilidad de las maniobras de RCP entre descarga y descarga no es del todo demostrada y se considera por ahora una alternativa indeterminada. intravenoso en bolo.5 mg. • Luego de haber administrado las tres descargas de 200. Anteriormente la situación se identificaba como disociación electromecánica debido a que había despolarización eléctrica organizada y falta de acortamiento sincrónico de las fibras miocárdicas. desde la década de los 90 se estableció el término más adecuado de actividad eléctrica sin pulso (AESP). Se observa mejor pronóstico en los casos con complejos QRS estrechos y rápidos. • Los estudios revisados para las recomendaciones del 2. administrar medicamento antiarrítmico luego de los primeros tres minutos. Se considera que este medicamento podría recomendarse como clase IIb frente a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Verificar si hay pulso. si persiste la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso. Si persiste la arritmia luego de unos minutos.

cicatrices amplias sugieren cirugía reciente. Hidrogeniones: acidosis. Hipoxia: detectar y tratar el origen del problema mejorando oxigenación y manejando agresivamente la vía aérea. Al restablecer la circulación luego de paro prolongado. Tóxicos: tratar de acuerdo con el tóxico. Clase IIb. tensión neumotórax. No intentar compresiones torácicas camino al hospital mientras no se descomprime el neumotórax. Si no lo hubo. E. Determinar si hubo o no trauma. Clase III (puede ser nocivo): acidosis hipercápnica. Tensión neumotórax: descomprimir el tórax puncionando segundo espacio intercostal en línea medio clavicular. Continuar con la reanimación cardiopulmonar (RCP). punciones en los brazos sugieren fármacodependencia y tóxicos). intravenosa y una carga de 250 cc de solución salina. tabletas o tóxicos. Si hubo trauma proceder de acuerdo con el ABCD del trauma. Canalizar vena. No hay razones para que los equipos de intervención continúen manejándolo sin lógica o evidencias de soporte: Clase I (avalado por evidencia definitiva): en caso de hipercalemia conocida preexistente. 118 . buena evidencia): si hay acidosis conocida preexistente. Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis. ejecutando pasos básicos en el camino. hipoxia. reposo prolongado y embolismo pulmonar. D. Trombosis coronaria: traslado rápido al hospital.5 a 1 mg.Diagnóstico diferencial: tan pronto se detecte la situación. monitorear y detectar actividad eléctrica en ausencia de pulso que es FV ni TV. • Descubrir al paciente detectando hallazgos que sugieran la causa del problema (edema en miembros inferiores sugiere problemas renales y por ende trastorno de hipo o hipercalemia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Proceder al ABCD secundario: A. Verificar buena intubación C. considerar suministro de bicarbonato. iniciar un cuidadoso proceso para determinar la causa. detectando y manejando lesiones amenazantes para la vida. El bicarbonato es un fármaco que se usó y que fue víctima del abuso por muchos años. Hipercalemia: considerar suministro de bicarbonato. Hipotermia: recuperar la temperatura normal. No intentar compresiones torácicas. • Tratar de acuerdo con la causa. Clase IIa (aceptable. (sólo evidencia regular): pacientes intubados y ventilados con periodos de paro prolongado. En sobredosis de antidepresivos tricíclicos. intravenosa. hipo o hipercalemia. En sobredosis de ácido salicílico. Administrar adrenalina 1 mg. En todos los casos la pauta fundamental involucra pronto traslado a la institución hospitalaria adecuada más cercana. tendrá menos opciones de un infarto que uno de 65 años). no en la escena. por ejemplo. Si la actividad eléctrica es lenta. tromboembolismo pulmonar y trombosis coronaria (infarto del miocardio)). con base en la nemotecnia de las 5H y las 5T (hipovolemia. hipotermia. hidrogeniones (acidosis). Intubar B. Como se puede ver hay situaciones de mejor pronóstico que otras: Hipovolemia: recuperar la volemia agresivamente camino al hospital. administrar atropina 0. determinar la edad ya que cada grupo etáreo tiene más probabilidades de ciertos diagnósticos que otro (un paciente de 17 años. taponamiento cardíaco. • Interrogar al familiar y consultar la historia clínica.

Hay diferencias profundas entre el paro cardiorrespiratorio de origen médico y el de origen traumático. intravenosa. monitorear y administrar medicamentos. Verificar que los cables de los electrodos no se hayan soltado y cambiar de derivación en el monitor para asegurarse que no se trata de un reflejo de una fibrilación ventricular fina de otra derivación. se determina que todo ha sido ejecutado adecuadamente y persiste la situación. Administrar adrenalina intravenosa 1mg..Proporcionar dos o cinco ventilaciones a presión positiva C.No hay fibrilación • Aplicar el ABCD secundario: A. Intubar B. considerar suspender maniobras. No respira B. a 1 mg. corroborar que en realidad no haya pulso. Si en el monitor aparece asistolia. En primer lugar debe ser claro que el pronóstico de cualquier paciente que hace paro cardiorrespiratorio como consecuencia del trauma en la escena prehospitalaria. el paro cardiopulmonar de origen traumático es mejor manejado con traslado inmediato al hospital.Verificar buena intubación C. • Verificar que no haya signos de muerte que contraindiquen la reanimación. Si reevaluando cada paso. Si no lo hay pulso. el evento acompañante es la exsanguinación o. sobreviviendo solamente un 1 a 2%. El colapso de origen médico puede ser estabilizado en la escena manejando el problema de vía aérea o desfibrilando. En contraste. La mayoría de paros de origen médico son resultado de arritmias cardíacas o problemas ventilatorios. • Considerar el uso de marcapaso transcutáneo siempre y cuando se aplique precozmente.Canalizar vena. • Aplicar ABCD Primario: A. Menos del 4% de los pacientes traumatizados que requieren resucitación cardiopulmonar en la escena sobrevivirán hasta ser dados de alta del hospital. en menor porcentaje. 119 . No es de uso rutinario. cada tres a cinco minutos. Esto teniendo en cuenta que los pacientes que muestran asistolia en el monitor tienen tasa de supervivencia muy baja.Detectar pulso. se darán algunas de las pautas generales de abordaje de estas situaciones en la escena prehospitalaria. iniciar RCP E. luego de veinte minutos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR ASISTOLIA Para algunos autores la asistolia no es una arritmia sino la manifestación sombría de un corazón agonizante.5 mg. Para la atención de la asistolia se aplica la siguiente secuencia: • Contacto: NO responde. la existencia de lesiones devastadoras como trauma cerebral o espinal severo y no pueden ser apropiadamente resucitados en el campo. • Activar el sistema de emergencia. cada tres a cinco minutos. Aunque no es el objetivo de esta guía discutir la reanimación cardiorrespiratoria en el paciente con trauma. En el trauma. en muchos casos. La única esperanza de reanimación es la detección inmediata o pronta de una causa reversible. es muy reservado y con esperanzas muy limitadas de respuesta. • Aplicar atropina 0.

ACS. Para víctimas de trauma penetrante los esfuerzos para reanimar raramente tendrán resultado si no hay signos de vida (respuesta pupilar. trasladándolas al centro hospitalario con capacidad de respuesta al trauma. Advanced Medical Life Support.268:2212 2302 7. 1992.31: 187-230 9. JAMA 1974. Guidelines for the basic and advanced management of the airway and ventilatation. 1999. JAMA 1980. NAEMT. 4. o cuando hay livideces. PHTLS. trauma penetrante de cuello. Ann Surg 1953.24:111-121 8. JAMA 1992. 5. Resuscitation 1992. Corsan Reed L.255:2905 2989 6. esfuerzo respiratorio o actividad eléctrica cardíaca con frecuencia mayor a 40 por minuto) al arribo de los equipos de emergencia a la escena. Víctimas de ahogamiento. La reanimación no se justifica si hay lesiones fatales: decapitación (hemicorporectomia). JAMA 1986. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and Emergency cardiac care (ECC). Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). La pauta a manejar dependerá de la normatividad de cada equipo. 2. con tiempo de desplazamiento mayor de 15 minutos. La reanimación cardio-cerebro-pulmonar es un escenario en el que se juegan muchos elementos que confrontan la práctica médica y que la enfrentan a una auténtica situación de relación inmediata con la muerte. no se justifican los esfuerzos de reanimación si el paciente está sin pulso y en apnea al arribo de los equipos de emergencia. La Asociación Nacional de Médicos de Sistemas de Emergencia de los Estados Unidos y el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos sugieren: Para víctimas de trauma cerrado.244:453-509. Hinton JW. Paises Bajos: Elsevier. Bossaert L. o aquellos en los que el mecanismo de trauma no correlaciona con la condición clínica (sugiriendo causa no traumática) merecen especiales consideraciones antes de tomar decisiones con respecto al fin de los intentos de reanimar. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Stephenson HE. descarga por rayo o hipotermia. Some common denominators in 1200 cases of cardiac arrest.227:833 868. Standards and Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). NAEMSP. Mosby 3. Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation Ëmergency cardiac care. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Pacientes que entran en colapso cardiorrespiratorio como consecuencia de trauma cerrado múltiple. 10. La terminación de intentos de resucitación debería ser considerada para pacientes en paro cardiorrespiratorio de origen traumático que re- quieren transporte al centro de trauma. Guidelines for advanced life support: a statement by the advanced life support working party of the European Resuscitation Council. rigor mortis y descomposición del cuerpo. American heart Association.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Las víctimas de trauma penetrante torácico suelen tener la mejor esperanza si se actúa con rapidez. Amsterdam. 137:731-734 120 . Mosby. AMLS. 2003. 1998. La terminación de esfuerzos de reanimación del paciente con trauma en la escena deben ser considerados si han transcurrido 15 minutos de intentos de reanimación infructuosos frente al paro presenciado. Resuscitation 1996. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. trauma penetrante de cráneo o quemaduras grado III mayores al 70% de superficie corporal. generalmente morirán y no justifican esfuerzos de reanimación en la escena.

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Las células inflamatorias involucradas son los mastocitos. Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo.D. La inflama- 125 . La hiperreactividad bronquial y la obstrucción de las vías aéreas son consecuencia del proceso inflamatorio crónico. eosinófilos. Especialista en Medicina Interna CES – Fundación Clínica Valle del Lili. Los desencadenantes de las crisis asmáticas varían de persona a persona. manifestado por disnea. especialmente las de tipo viral. y constituye la patología crónica de mayor prevalencia en la infancia. el edema y la obstrucción al flujo aéreo. la polución ambiental.Crisis asmática Gilberto Amed Castillo B. En esta fase temprana ocurre el broncoespasmo. ción bronquial está presente en todos los pacientes independientemente del grado de severidad.M. linfocitos T y basófilos. limitación reversible del flujo de aire a través de la vía aérea y síntomas respiratorios. el ejercicio. Presidente ASCOME Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias INTRODUCCIÓN El asma bronquial es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea que se caracteriza por hiperreactividad bronquial. situaciones emocionales fuertes y las infecciones del tracto respiratorio. tos. Una vez se produce la exposición al evento desencadenante.. se inicia una reacción inflamatoria inmediata a los pocos minutos con predominio de la acción de los mastocitos y mediada en gran parte por IgE. los cambios de clima. Los cuadros agudos de exacerbación de los síntomas se conocen como crisis asmáticas y representan una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. requieren hospitalización y hasta un 20% de quienes se manejan de forma ambulatoria. incluso en el paciente asintomático y con función pulmonar normal. Se han logrado identificar algunas causas relacionadas con las crisis como por ejemplo la exposición a alergenos. Alrededor del 20 al 30% de los pacientes que hacen una crisis asmática. vuelve a urgencias dentro de las dos semanas siguientes. Posteriormente ocurre la fase tardía (unas cuatro a seis horas después) en la que predomina la inflamación de la vía aérea y la hiperreactividad. Este deterioro se acompaña de disminución del flujo espiratorio medido por espirometría o por un dispositivo manual que mide el flujo espiratorio pico (FEP). algunos alimentos y drogas. sibilancias y sensación de opresión en el pecho. La crisis asmática puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la función pulmonar. FISIOPATOLOGÍA El principal suceso que caracteriza el cuadro de asma es la presencia de una inflamación crónica y persistente de las vías aéreas que lleva a un aumento en la producción de moco y broncoconstricción secundaria. como síntomas únicos o en cualquier combinación.

• Dispositivo manual que mida el flujo espiratorio pico (FEP). • Bolsa-válvula-máscara para adulto y niño. La falta de reconocimiento temprano de los signos y síntomas y el subtratamiento son las causas de mayor morbilidad y mortalidad por crisis asmáticas. debido a que es infrecuente que un paciente empiece a sufrir de asma por encima de los 40 años. • Cánula nasal de oxígeno para adulto y niño. la hipersecreción de moco y el edema de la mucosa del tracto respiratorio. • Fuente de oxígeno. debida a alergenos respiratorios. Determinar de manera dinámica la respuesta al tratamiento empezado. como la aparición de tos nocturna. que a su vez es consecuencia del bronco-espasmo. • Pulso oxímetro. deterioro en 3 a 6 horas. generalmente desencadenada por infecciones respiratorias virales) y tipo 2 (asma hiperaguda. • Inhaladores: salbutamol. Es recomendable que el paciente sepa medir su flujo espiratorio pico (FEP) con un flujómetro en su domicilio o en su sitio de trabajo. fenoterol + bromuro de Ipratropium. Esto ha permitido que algunos autores hablen de crisis asmática tipo 1 (progresión lenta > de 6 horas. • Monitor de signos vitales. Determinar la severidad de la crisis asmática. den indicar el inicio de una exacerbación. Una vez que el paciente ha logrado identificar que está iniciando una crisis es necesario hacer dos tipos de evaluaciones: 1. La ausencia del antecedente de asma bronquial en un adulto. días o incluso semanas. beclometasona. con sus mangueras de conexión. sibilancias de predominio nocturno o con el ejercicio y sensación de opresión en el pecho. es útil para evaluar de manera más objetiva la severidad de las crisis y el seguimiento de la respuesta al tratamiento instaurado. La mayoría de las veces este cuadro de exacerbación aguda se instaura en cuestión de varias horas. no obstante. un porcentaje bajo de pacientes puede experimentar un deterioro severo en cuestión de minutos. ejercicio o situaciones de estrés). Sospecha de asma en pacientes sin antecedentes Existen varias patologías que pueden simular una crisis asmática. especialmente cuando hay falla izquierda o estenosis mitral. sin embargo. Los diagnósticos diferenciales más importantes a tener en cuenta son: • Insuficiencia cardíaca congestiva. Si bien es cierto que la medición del FEP puede subestimar la condición real del paciente en crisis. DESCRIPCIÓN DETALLADA Reconocimiento temprano de la crisis asmática Todo paciente asmático debe recibir una completa educación sobre los síntomas que pue- 126 . • Máscaras de nebulizar para adulto y niño. disnea con ejercicio leve. • Fonendoscopio y tensiómetro. RECURSOS NECESARIOS • Personal médico y paramédico entrenado en atención prehospitalaria. el FEP debe ser interpretado con cautela dándole siempre un mayor valor a la evaluación clínica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La dificultad respiratoria progresiva es debida a la obstrucción de la vía aérea. debe hacer pensar al personal de atención prehospitalaria en otros diagnósticos diferenciales. 2.

• Empleo de músculos accesorios. además es menos invasiva y menos costosa. permite evitar demoras en el tratamiento y produce una sensación de seguridad y control de la enfermedad por parte del paciente. con estridor y sibilancias. subjetivamente o determinada por la medición del flujo espiratorio pico (FEP). Si es posible. Si el paciente mejora con el tratamiento en casa. Si la crisis es severa. bien sea por el mismo paciente o por el personal de salud. debe iniciarse un corticoesteroide por vía oral.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Es importante realizar un interrogatorio rápido y dirigido que oriente hacia la frecuencia y severidad de las exacerbaciones previas. determinación del inicio de la crisis. Inicio del tratamiento prehospitalario a nivel ción superficial. En esos casos se recomienda emplear espaciadores con máscara o boquilla. Si no se cuenta con los inhaladores de dosis medida. En todas las crisis moderadas a severas. • Falta de mejoría o empeoramiento con el tratamiento en casa después de 2 a 4 horas. Cuando existe dificultad respiratoria marcada. tal vez el más común y difícil de diferenciar. • Frecuencia cardíaca > 120 x min. debe continuar con la medicación que venía recibiendo previamente (Tabla 1). El tratamiento en casa consta de la aplicación de 2 a 4 inhalaciones de un â2 agonista (ejemplo: salbutamol o terbutalina) cada 20 minutos durante la primera hora. es igualmente efectivo el empleo de nebulizaciones. aunque es raro auscultar sibilancias en estos casos. es altamente probable que los medicamentos inhalados no logren llegar hasta las pequeñas vías respiratorias debido a la respira- 127 . pueden aplicarse dosis mayores o más frecuentes de â2 agonistas de acción corta. • Enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales. • Síndrome de hiperventilación. • Antecedentes de hospitalización en unidad de cuidado intensivo con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica por alguna crisis previa. y con esteroide inhalado en una dosis mayor a la acostumbrada por tres a cinco días. Pasado este lapso. • Saturación de oxígeno < 90%. se debe medir el flujo espiratorio pico (FEP) antes de cada grupo de inhalaciones para poder evaluar si hay respuesta al tratamiento broncodilatador. • Obstrucción de las vías respiratorias altas. • Frecuencia respiratoria > 30 x min. se recomienda continuar con los â2 agonistas 2 inhalaciones cada dos a cuatro horas durante un par de días. se recomienda administrar prednisolona en dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona de 40 a 80 mg/cada 6 horas. El manejo inicial de la crisis asmática a nivel prehospitalario. medicamentos que recibe el paciente y terapia instaurada hasta ese momento. La vía oral es tan rápida y efectiva como la vía parenteral. Los siguientes datos pueden predecir un porcentaje alto de complicaciones y la necesidad de vigilancia más estricta en casa o durante el traslado a un servicio de urgencias: • Flujo espiratorio pico (FEP) menor del 50% del valor predicho. • Pequeños embolismos pulmonares recurrentes. El personal debe evaluar rápidamente la severidad de la crisis para determinar si es apropiado que el paciente sea trasladado de inmediato a un servicio de urgencias mientras se inicia la terapia.

• Frecuencia cardíaca > 120 x min.5 mg/kg/hora. • Esteroide inhalado: beclometasona. Si no se dispone del inhalador. • Dar de alta cuando cumpla los criterios. La vía oral es igual de efectiva y rápida que la vía parenteral. • Si no se dispone del inhalador. • Prednisolona oral 1 mg/kg/día por siete a diez días. 128 . hacer una nebulización con Salbutamol 0. iniciar un anticolinérgico como el bromuro de ipratropio 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos. 4. • Frecuencia respiratoria > 30 x min. Tratamiento: 1. • Estar reevaluando frecuentemente al paciente. Evolución insatisfactoria: • Hospitalizar (determinar si amerita unidad de cuidado intensivo). • Sin empleo de músculos accesorios. continuar goteo a 0. • Vigilancia estricta de criterios de severidad. Reevaluación al final del tiempo de observación (en promedio cuatro horas): Evolución satisfactoria: • Dar de alta si cumple criterios. MODERADA / SEVERA: • FEP < 60% del predicho. Oxígeno por cánula nasal o máscara para garantizar saturación arterial de oxígeno (SaO2) ≥ 92 %. hacer una nebulización con Salbutamol 0. • Si el paciente recibía esteroides inhalados previamente duplicar su dosis por cinco días. • Continuar con esteroide oral o parenteral. 2. MANEJO INICIAL DE LA CRISIS ASMÁTICA 1. Reevaluar el estado del paciente 1 ó 2 horas después: Evolución satisfactoria: • Continuar con β2 inhalados cada 60 a 120 minutos e ir espaciando progresivamente hasta 2 inhalaciones cada 3 ó 4 horas.5 mLde la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de Solución Salina Normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. 3. cada 20 minutos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. • Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. si no hay inhalador: 40 gotas de la solución para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidos en 4 ml de solución salina normal cada 20 minutos. • Bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas. 3.5 ml de la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de solución salina normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. Prednisolona oral 1 mg/kg/día o metilprednisolona 40 mg intravenosa cada 6 horas o hidrocortisona 100 a 200 mg intravenosa cada 6 horas. cada 20 minutos. • Uso de músculos accesorios. • Continuar con inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio. Evaluar la severidad de la crisis: LEVE: • Flujo espiratorio pico (FEP) > 80% del predicho. administrar O2 por cánula nasal a 2 L/min. • Dificultad respiratoria marcada. Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. 5. • Consulta con su médico tratante en los próximos cinco días. • Ventilación mecánica no invasiva. fluticasona o budesonida (en promedio todas se usan 1 a 2 inhalaciones cada 12 horas). • En casos severos considerar el inicio de aminofilina. 2. Evolución insatisfactoria: • Continuar 4 inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio cada 20 minutos. • Ligero aumento de la frecuencia respiratoria. Tratamiento: • Sólo si la saturación arterial de oxígeno (SaO2) es < 92%. 6. bolo de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos. Si no hay buena respuesta con el β2. • Saturación arterial de oxígeno (SaO2) < 92%. • β2 inhalados cada 4 horas o según necesidad. • Buena respuesta a los β2 inhalados.

El paciente refiere franca mejoría. • Verificar que el inhalador no se encuentre vacío (depositar el inhalador en un recipiente lleno de agua. conoce el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos. realizar dos o tres disparos al aire antes de emplear el inhalador. • Realizar una inspiración lenta y profunda de mínimo dos segundos. Esto incluye un aporte suplementario de oxígeno que permita mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%. si requieren oxígeno suplementario para mantener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) > 90% o si no hay garantía de poder continuar con un tratamiento adecuado en su casa. puede administrarse una dosis de 100 a 200 mg endovenosos de hidrocortisona. es el empleo inadecuado de los inhaladores. 3. entre más hacia el fondo se vaya. • Retener el aire durante 10 segundos. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de utilizar más de un mes. • Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz. El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% del predicho y se mantiene así después de 60 minutos de la última dosis del broncodilatador inhalado. Si hasta ese momento no se ha iniciado el corticoesteroide oral.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA Recomendaciones acerca del uso de inhaladores a nivel prehospitalario Una de las principales causas por las cuales el paciente no mejora al administrarle dosis adicionales de broncodilatadores. 2. Hacer una respiración normal y aguantar la respiración al terminar la espiración. tiene fácil acceso a un servicio de urgencias en caso de presentar reagudización de los síntomas y puede continuar con el manejo de forma adecuada en su casa. al mismo tiempo que se presiona hacia abajo el inhalador. Si el FEP se encuentra entre 40 y 60%. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) al ambiente debe ser > 90%. Explicarle al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante ese tiempo. mayor cantidad de droga. y garantizar el manejo broncodilatador con inhaladores o con nebulizaciones hasta la llegada a urgencias. Para asegurar una utilización correcta del medicamento se deben seguir los siguientes pasos: • Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansión del tórax. deben prepararse todas las condiciones para el transporte. Traslado del paciente hacia el servicio de urgencias Una vez que el personal decide que el paciente amerita ser trasladado a un servicio de urgen- cias. deben evaluarse muy bien los otros parámetros para decidir si el manejo continuará en la casa o intrahospitalariamente. Si flota completamente. El paciente entiende claramente el plan a seguir. está vacío). • Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la máscara si es el caso) y a la boca del paciente. Existen varios requisitos que debe cumplir el paciente que se va a manejar de forma ambulatoria: 1. Es recomendable hospitalizar aquellos pacientes que después de 3 ó 4 horas de tratamiento adecuado en urgencias permanezcan con dificultad respiratoria importante y sibilancias generalizadas. • Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. Además se deben hospitalizar aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del tratamiento. 4. 129 . • Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalación.

Si los pacientes no recibían previamente esteroides inhalados.S90 4. Keahey L. Chest 2002. ASMA. Rodrigo C.157(suppl):A623 7. 2001. The health economics of asthma and rhinitis. Rodrigo C. Centro Editorial Catorse. Moreno CH: Emergencias en Medicina Interna. et al. Comité Nacional Conjunto de Asma. puede considerarse la posibilidad de iniciar un â2 agonista de acción prolongada. 43: 410 – 412 COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse son consecuencia de un manejo poco apropiado de esta patología. Powell KA. Asma bronquial. por lo tanto el tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio es fundamental para evitarla. Mehta SV. 1998. La insuficiencia respiratoria puede presentarse posterior a una crisis asmática mal manejada.ginasthma. 40: 300 – 7 12. Initial oxygen saturation as a predictor of admission in children presenting to the emergency department with acute asthma. The acute asthmatic in the emergency department. 145: 641 – 645 11. on behalf of the MARC investigators. En algunos pacientes ésta puede desarro- 9. Salgado C. Assessing the economic impact. Continuous vs. pueden iniciarse éstos en dosis altas sin necesidad de adicionar esteroides orales. in US emergency departments: the Multicentre Asthma Research Collaboration [abstract]. National Heart. Oxygen saturation as a predictor of prolonged. frequent bronchodilator therapy in children with acute asthma. Si ya venía recibiendo algún corticoesteroide inhalado (beclometasona. Global Initiative for Asthma. Bulloch B. Diner B. 2004 2. tardanza en la identificación de los signos de alarma tempranos. Available at:http://www. Hall JB. New York. por lo cual necesitarán medidas intrahospitalarias y en casos específicos soporte ventilatorio y monitoreo continuo en cuidados intensivos. Chest 2004. 489 – 503 3. Stephen D et al.com Accessed Fe-bruary 18. 1999. fluticasona). 1997. Management of acute asthma 6. llarse a pesar de un acertado manejo. Weiss KB. National Institutes of Health. Nebulizers versus Inhalers with spacers for acute asthma. Ann Emerg Med 2002. Cali. NY: Marcel-Dekker. Lung and Blood Institute. Además deben recibir un ciclo oral de prednisolona de 40 a 60 mg/día por 7 a 14 días. Camargo CA Jr.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Recomendaciones para continuar con el manejo en la casa Aquellos pacientes que respondieron rápidamente al manejo con broncodilatadores. In: Brenner BE. Rev Colomb Neumol 2003. Brenner BE. Los pacientes con crisis asmáticas moderadas y severas deben continuar con â2 de acción corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 horas por cuatro a cinco días y bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada seis horas. El paciente debe ser controlado por la consulta externa máximo a los cinco días de haber sido dado de alta. pueden continuar con un β2 de acción corta 2 inhalaciones cada tres a cuatro horas e ir espaciando progresivamente en el lapso de cuatro o cinco días hasta que lo emplee sólo en casos necesarios (cuando sienta asfixia). 2da Edición.107:3–8 5. Guias para diagnóstico y manejo. Parkin PC. J Pediatr 2004. J Allergy Clin Immunol. editors.Global strategy for asthma management and prevention. intermittent â-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis. es recomendable duplicar la dosis del mismo por cinco días y luego continuar a la dosis tradicional.15 (supl 2): S1 . I. Rodrigo GJ. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. NIH Publication 02-3659. 125: 1081 – 1102 8. 122:160 – 165 130 . confusión de los signos y síntomas con otra patología. Emergency Asthma. Sullivan SD. En Bernal M. Acute Asthma in adults: a review. Ann Emerg Med 2004. 2002. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Am J Respir Crit Care Med. p. budesonida. Becker AB. 101 – 112 10. Rodrigo GJ.

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hueso. angina pectoris. duración. ya que permite realizar el diagnóstico en la mayoría de casos de síndromes coronarios agudos y sirve de ayuda cuando se presenta pericarditis o la embolia pulmonar. RECURSOS NECESARIOS Para brindar la mejor atención prehospitalaria al paciente con dolor torácico se deben disponer de recursos físicos. pueden variar desde insignificantes (herpes zoster). tipo. síntomas asociados). neumotórax. Medicina Interna. emocionales. patológicas (como en el caso de los pacientes con diabetes mellitus cuando tienen afectadas las vías sensoriales y neurovegetativas) y la edad. consumo de estimulantes. Especialista. M. reportándose tasas tan altas como del 40%. No se debe olvidar la adecuada relación con el paciente y con los familiares. hasta severas como infarto agudo de miocardio. 133 . factores desencadenantes. neoplasias). palpación abdominal. Presencia de fiebre en la revisión por sistemas o alteraciones neurológicas focales transitorias. pulmonar y abdominal. músculo. y cada persona tiene una percepción diferente del dolor. ya que no necesariamente el dolor más intenso es el más peligroso o viceversa. cardíaca.D. contribuyendo a esta variabilidad las condiciones culturales. disección aórtica. tejido celular subcutáneo. diabetes mellitus. miocarditis. vísceras. palpación de pulsos periféricos y diámetro de extremidades inferiores. tromboembolismo pulmonar. Refleja también múltiples condiciones patológicas que según el riesgo para la sobrevida del paciente. propagación. fármacos) y quirúrgicos (cirugía en 3 meses previos). informándole en términos claros las condiciones así como el pronóstico y las posibles complicaciones. pericarditis y neumonía. • Examen físico: toma de signos vitales.Bogotá INTRODUCCIÓN La Enfermedad Coronaria es uno de los principales motivos de consulta en los sistemas médicos de urgencias. tóxicos (tabaquismo. • Electrocardiograma de 12 derivaciones: es de importancia crucial para el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor torácico. localización. sociales. La causa del dolor torácico puede estar originada en cualquiera de las estructuras que se encuentran en esta región anatómica a saber: piel. antecedentes patológicos (enfermedad coronaria. humanos y logísticos.Infarto agudo del miocardio Alexander Paz Velilla. Es necesario entonces en el contexto de la atención prehospitalaria realizar una adecuada aproximación al paciente con una historia clínica en la que conste: • Anamnesis: establecer las características del dolor (inicio. además puede originarse también en estructuras intra-abdominales. Es muy importante establecer objetivamente el estado del paciente. Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . vasos sanguíneos y nervios. auscultación cervical.

estableciendo al inicio de cada turno el equipo de reanimación y asignando las funciones (Código Azul prehospitalario: líder. guardianes). III y IV nivel. DESCRIPCION DETALLADA Síndromes coronarios agudos La enfermedad coronaria con sus múltiples manifestaciones. toracostomía a drenaje cerrado). centro regulador de urgencias ó su símil de cada país y comunicación con hospitales de II. atropina. máscaras. vía aérea. además de un elevado nivel de preparación y capacitación en apoyo vital básico. • Recursos físicos: .Bombas de infusión. . caretas. • Conductor: capacitación en conducción de vehículos de emergencias. adenosina.Equipo de intubación orotraqueal con dispositivos de comprobación secundaria. Tanto en Colombia como en el ámbito mundial la enfermedad isquémica del corazón figura dentro de las 10 primeras causas de mortalidad.Equipos de comunicaciones (radioteléfono o teléfono móvil). Verapamilo. manejo de la vía aérea. Propanolol).Desfibrilador externo automático (DEA). Se ha demostrado que entre más temprano se realicen medidas de asistencia y se lleven a cabo estrategias encaminadas hacia la reperfusión miocárdica. entre otras. . Los síndromes coronarios agudos se presentan cuando el suministro de oxígeno al miocardio es menor que sus requerimientos.Electrocardiógrafo de 12 derivaciones. con entrenamiento en soporte vital básico. se logra una drástica disminución en la mortalidad además de una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. hipnóticos.Ambulancia equipada según normas nacionales en perfecto estado mecánico y eléctrico. • Recursos logísticos: Un adecuado sistema de emergencias o servicios médicos con atención de urgencias. manipulación de catéteres y empleo de ventiladores.médico: deben contar con experiencia en urgencias. manejo de desfibrilador y conocimiento de protocolos de reanimación. de la red pública y privada. Amiodarona. • Personal no . Es una de las principales causa de mortalidad de pacientes en edad productiva. en los casos en que esta se justifique. . empleo de desfibrilador. . • Personal médico: se requiere de profesionales con experiencia en el manejo de urgencias. generando muy serios impactos además por la morbilidad asociada. angina inestable. manejo de vía aérea.Medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina. Esta condición puede ser transitoria (angina) o lo suficientemente prolongada como 134 . Diversos estudios han estimado que los pacientes tardan en promedio 9 horas desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al sistema médico de emergencias. nitroglicerina. dopamina. reconocimiento y tratamiento de arritmias y realización de procedimientos (descompresión con aguja.Equipos de Bioseguridad (guantes. . miorrelajantes. protocolos de reanimación. circulación y medicamentos) que cada cual va a desempeñar en el contexto de la misma. sedantes. . . capacitados en apoyo vital cardíaco avanzado. infarto agudo de miocardio con y sin elevación ST. .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Recursos humanos: con el fin de brindar una conveniente atención prehospitalaria se debe trabajar en equipo.Desfibrilador bifásico o monofásico. medicamentos de reanimación avanzada.

Angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST La oclusión parcial de las arterias coronarias causada por un trombo produce síntomas de isquemia. El bloqueo de rama izquierda también es un hallazgo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. 135 . lo que se traduce en edema pulmonar cardiogénico con severas repercusiones sobre la oxigenación del paciente. los cambios se deben visualizar en dos derivaciones adyacentes. inversión de la onda T.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO para producir muerte celular y cicatrización (infarto). intenso. Este coágulo es rico en fibrina y al practicar la fibrinolisis o una intervención percutánea coronaria de manera precoz se limita el área de necrosis. b. Como se mencionó anteriormente el electrocardiograma es una herramienta de vital importancia en la atención prehospitalaria de los pacientes con dolor torácico. ya sea de forma primaria o secundario a compromiso del ventrículo izquierdo. propagado a cuello. Edema: cuando se compromete la función de bomba del ventrículo derecho. Sin embargo en ocasiones puede presentarse dolor epigástrico no propagado o. polipnea o respiración normal. Isquemia miocárdica: infradesnivel del segmento ST. ser asintomático. ya que el trombo formado es abundante en plaquetas. aumento de la presión capilar pulmonar y arterial pulmonar. Características de la piel: cuando se encuentra el paciente con hipoperfusión y activación del sistema simpático se encontrará la piel fría y pálida. mandíbula o miembros inferiores. Respiración: según el compromiso del infarto puede presentarse taquipnea. esto quiere decir que si se realizan maniobras de reperfusión es susceptible de recuperación minimizando el área de necrosis. hepatomegalia. precordial. Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST Cuando se produce un trombo oclusivo en la arteria coronaria durante un periodo prolongado. Es importante mencionar que rodeando a la zona del infarto se encuentra un tejido miocárdico que está “aturdido” e “hibernante”. inversión de la onda T y ondas T “picudas”. de varios minutos de duración. que son prolongados y pueden aparecer en reposo. Cuando el trombo provoca oclusión miocárdica intermitente pero lo suficientemente prolongada puede originar necrosis miocárdica e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. En el caso de compromiso de la función de bomba del ventrículo izquierdo se puede presentar congestión venosa pulmonar. distensión abdominal. Necrosis miocárdica: presencia de ondas Q (mayores de 40 mseg y del 25% de la onda d. c. En el caso de un evento coronario agudo se puede encontrar lo siguiente: a. en general se genera un infarto de miocardio con elevación del ST. se puede observar distensión venosa yugular. el tratamiento con fármacos antiplaquetarios como ácido acetil salicílico e inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa es el más eficaz en esta etapa. continuo. edema de miembros inferiores o lumbar. Lesión miocárdica: supradesnivel del segmento ST. en algunos pacientes como ancianos y diabéticos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor torácico: el dolor coronario clásico se ha descrito como un dolor opresivo. No se recomienda el tratamiento fibrinolítico por cuanto puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo y activar las plaquetas.

• Cara Septal: alteraciones en V1 y V2. extrasístoles ventriculares. La fibrilación ventricular es la arritmia letal más común. y su efectividad disminuye a medida que transcurren las horas desde el inicio de los síntomas. síncope. sensación general de angustia. por tanto. • Cara anterior: alteraciones en V3 y V4. A continuación se describe el manejo basado en las recomendaciones de la American Heart Association: 136 . produciéndose un aumento en el ni- MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO Se define como infarto agudo del miocardio no complicado a aquel que se presenta sin arritmias o sin alteración hemodinámica. presentando mayor incidencia la primera hora desde el inicio de los síntomas. Cuando se sospecha infarto de ventrículo derecho por hipotensión o alteraciones en la cara inferior. • Cara inferior: DII. con el agravante de la disminución del suministro de oxígeno de base. CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS • Aliviar el dolor y la aprehensión: debido al dolor se activa el sistema nervioso simpático. Además. Existen 2 complicaciones básicas del infarto agudo de miocardio: • Conducción eléctrica anormal: se pueden producir arritmias letales y no letales. se debe realizar un electrocardiograma con precordiales derechas para poder confirmarlo o descartarlo. ansiedad o muerte inminente. aVL. Teniendo en cuenta lo anterior se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno. V5 y V6. También se pueden presentar bradicardia. sin embargo es tiempo dependiente. • Prevención y manejo de arritmias: se deben identificar y manejar las arritmias letales y no letales. Localización del síndrome coronario agudo según el electrocardiograma de 12 derivaciones: • Cara lateral: alteraciones en DI. vel de catecolaminas circulantes y por consiguiente un incremento en la precarga. DIII y aVF. lo que produce una disminución del gasto cardíaco. diaforesis. disminuyendo la morbilidad y mortalidad. • Falla de bomba mecánica: cuando se produce un infarto extenso se compromete la función de bomba ya que el miocardio infartado no es funcional y no participa activamente en la contracción. se pueden formar aneurismas en las áreas de infarto. el inicio de fibrinolísis a nivel prehospitalario no se recomienda. con el riesgo inherente de ruptura ventricular. postcarga y frecuencia cardíaca.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Otros signos y síntomas: mareo. náusea. • Limitación del tamaño del infarto: al realizar un abordaje terapéutico rápido y preciso se puede detener la progresión del infarto. En el momento no se cuenta en el país con los medicamentos (fibrinolíticos) que se aplican en monodosis. por lo cual se disminuye el consumo miocárdico de oxígeno y se reduce el daño isquémico. • Terapia fibrinolítica o intervención coronaria percutánea: la fibrinolisis ha revolucionado el tratamiento del infarto agudo de miocardio limitando el área del infarto y mejorando la perfusión miocárdica. Las medidas deben ir encaminadas a realizar el tratamiento farmacológico básico y transportar rápidamente al paciente a instituciones de salud en las cuales se cuente con unidades coronarias y se le pueda realizar terapia de reperfusión coronaria idealmente con angioplastia o fibrinolísis. bloqueos aurículo ventriculares y bloqueo de rama izquierda.Al aliviar el dolor se reduce el nivel de catecolaminas circulante. contractilidad.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ALGORITMOS DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA 137 .

3-0. Una vez hecho esto y si persisten las arritmias.3 a 3 ug/ kg/min. electrocardiograma de 12 derivaciones. electrolíticos y de pruebas de coagulación.Extrasístoles polimórficas 138 . o Infusión endovenosa: dosis de 0. se deben tratar con Lidocaina (1mg/kg IV en bolo y luego a 30-50 ug/kg/min) si cumplen los siguientes criterios: . alteraciones ácido – base.Oxígeno: se debe administrar oxígeno con dispositivos de alto flujo para mantener una saturación mayor del 97%. acceso venoso.Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presión arterial es mayor de 90/60 de la siguiente forma: o Tableta sublingual: 0. . se debe realizar su manejo específico. o Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg de morfina IV cada 5 minutos si el dolor no fue aliviado por los nitratos. medición de signos vitales. .Acceso venoso: se debe realizar lo más pronto posible debido a la necesidad potencial de administración de medicamentos y líquidos.Fenómeno de R en T ( extrasístole sobre la onda T) . Evitar los sitios de difícil compresión o los traumatismos en las venas. COMPLICACIONES Manejo del infarto agudo del miocardio complicado con arritmia Inicialmente se debe realizar el tratamiento general para los síndromes coronarios agudos. Se deben tomar muestras sanguíneas para posterior realización de estudios enzimáticos. hipotensión.Seis o más extrasístoles ventriculares por minuto .Extrasístoles cercanamente acopladas . Es importante recordar la premisa de TRATAR PACIENTES NO MONITORES. incrementando 0. o Atomizador sublingual: una atomización cada 5 minutos.Ácido acetil salicílico: una vez descartada la hipersensibilidad se debe administrar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media tableta de 500mg en nuestro medio). . e hiperestimulación adrenérgica entre otras. . además de la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones.Tres o más extrasístoles seguidas . • TRATAMIENTO GENERAL INMEDIATO Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con dolor torácico de tipo isquémico: .6 ug/kg/min cada 5-10 minutos. y se resuelven al corregir la causa subyacente. máximo 3 dosis. Sin embargo. En casos de infarto de miocardio de cara inferior o de ventrículo derecho se aconseja el uso de meperidina 50 mg IV. examen físico e historia clínica dirigida. Si se produce hipotensión se debe suspender.4 mg cada 5 minutos. Se debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores de sildenafil (Viagra) por cuanto se aumenta el efecto vasodilatador de la nitroglicerina.Monitorización electrocardiográfica: debido al riesgo de arritmias letales y no letales se requiere una monitorización inmediata y continua del trazado electrocardiográfico. produciendose hipotensión refractaria e incluso la muerte.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • VALORACIÓN INICIAL Evaluar el estado de conciencia. • Infarto agudo del miocardio extrasístoles ventriculares y Generalmente son secundarias a hipoxemia.

. • Infarto agudo del miocardio y taquicardia Es un signo de que hay algo más que está ocurriendo. En el caso de la taquicardia ventricular se debe establecer la presencia de pulso y la inestabilidad del paciente para el manejo específico según protocolo del capítulo de arritmias. También es necesario el uso de medicación endovenosa como se describe en el capítulo de arritmias. Siempre se debe tratar.Existen diversas etiologías: . Debido a lo anterior se recalca la identificación del ritmo y desfibrilación precoz. Si el paciente presenta signos y síntomas de inestabilidad secundarios a la taquicardia se debe realizar cardioversión eléctrica. . • Infarto agudo del miocardio e hipotensión Es un signo ominoso que refleja una marcada disminución en el gasto cardíaco que a su vez puede disminuir la perfusión sistémica y miocárdica con el riesgo de parada cardíaca. En caso de bradicardia la hipertensión puede ser un mecanismo reflejo para mantener el gasto cardíaco y hay que tener precaución con un manejo agresivo. . con el objetivo de mantener una presión arterial menor de 140/90.Bloqueo AV de primer grado: requiere observación porque puede progresar a bloqueo AV de segundo grado.Bloqueo intra ventricular: si el paciente está hemodinámicamente inestable requiere colocación de marcapasos. o Mobitz II: en este caso existe isquemia y daño del sistema de conducción. permaneciendo latente hasta por 48 horas. • Infarto agudo del miocardio y bradicardia Se debe tratar solamente cuando el paciente presenta síntomas secundarios a la bradicardia y se evidencian signos de hipoperfusión. considerando el uso de betabloqueadores y sulfato de morfina. • Infarto agudo del miocardio con alteración hemodinámica • Infarto agudo del miocardio e hipertensión: debido al aumento de la postcarga la hipertensión es perjudicial para el miocardio infartado. 139 .Bradicardia: cuando la bradicardia produce disminución del gasto cardíaco e hipotensión se debe manejar con fármacos simpaticomiméticos o inotrópicos. En el caso de presentar sintomatología requiere manejo específico usando el algoritmo de bradicardia del capítulo de arritmias. valorando inicialmente el suministro de oxígeno.Bloqueo AV de tercer grado: es indicador de daño miocárdico extenso secundario al infarto.Taquicardia: si la frecuencia cardíaca es tan alta como para impedir el adecuado llenado ventricular se produce hipotensión. si es asintomático sólo requiere observación. si no se ha corregido con las medidas generales se debe emplear nitroglicerina o betabloqueadores. el control del dolor. se debe manejar con marcapasos transcutáneo o transvenoso. . con alto riesgo de transformación en bloqueo AV de tercer grado. por lo que se debe colocar marcapaso transvenoso o transcutáneo.Bloqueo AV de segundo grado: o Mobitz I: se presenta por una estimulación vagal. • Infarto agudo del miocardio y bloqueos de la conducción . aunque esta es generalmente transitoria. .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO • Infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares La fibrilación ventricular tiene su mayor incidencia en la primera hora desde el inicio de los síntomas.

• Falla de bomba del ventrículo derecho: debido a la disfunción del ventrículo derecho no llega suficiente volumen sanguíneo al ventrículo izquierdo por lo que se produce disminución en el gasto cardíaco. • Infarto agudo del miocardio y edema pulmonar: debido a la disminución de la función de bomba del ventrículo izquierdo se pro- duce un aumento retrógrado en el sistema circulatorio. Generalmente está comprometido más del 35 % del ventrículo izquierdo. sin embargo. realizar intubación orotraqueal. La mortalidad es casi del 80%. Se presenta entonces disnea y en la auscultación se puede escuchar en las fases iniciales sibilancias y luego estertores basales o diseminados. American College of Cardiology and the American Heart Association. El tratamiento es similar al de la falla de bomba del ventrículo izquierdo. LECTURAS RECOMENDADAS 1. El manejo inicial consiste en control de la vía aérea y adecuada ventilación. con la consiguiente extravasación de líquido desde los capilares hacia el espacio intersticial inicialmente y luego hacia los alvéolos. TABLA 1. administrar oxígeno a alto flujo. The American College of Cardiology 1999 5-7 140 . Considerar el uso de bolos de furosemida 1020 mg IV observando la diuresis. al igual que el sulfato de morfina. se establece la necesidad de emplear medicamentos vasoconstrictores periféricos (tabla 1). se debe sospechar la presencia de choque cardiogénico. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. emplear la nitroglicerina como vasodilatador y disminuir de esta forma la precarga. Para el tratamiento se debe colocar al paciente con la cabecera elevada más de 30º.Falla de bomba del ventrículo izquierdo: cuando la extensión del infarto es lo suficientemente grande como para alterar la motilidad ventricular necesaria para la contracción se produce disminución del gasto cardíaco y congestión pulmonar. además se debe considerar el balón de contrapulsación aórtica y los procedimientos coronarios percutáneos. MEDICAMENTOS VASOCONSTRICTORES PERIFÉRICOS • Choque cardiogénico Cuando el gasto cardíaco se reduce a tal nivel que se disminuye la perfusión a los tejidos y el corazón. si el paciente continua hipotenso sin que la frecuencia cardíaca sea la causa. Se puede emplear igualmente dopamina o dobutamina a dosis de 2-20 ug/kg/min. produciendo una severa alteración en la oxigenación. El tratamiento consiste en aumentar la precarga con la administración vigorosa de cristaloides (recordar que sólo un 25% de los cristaloides infundidos permanecen circulando al cabo de 10 minutos) y evitar el empleo de nitratos por su efecto de disminución de la precarga.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA .

Cung W. Hernández P. Sáenz C. 58: 470-484 3. Samu régional de Lille. Selker H. García A. Margolis G. Predictors of Delay in Presentation to the ED in Patients with Suspected Acute Coronary Syndromes. Goldman L. France. 54: 194-210 12. 20: 825-841 15. Chang Y. Emerg Med Clin N Am 2002.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 2. Mistovich J. Dan L. Ringvall E. Pollack C. Le coronarien: du domicile à la coronarographie. 2nd ed. Waagstein L. Emergency department overcrowding and ambulance transport delays for patients with chest pain. Redelmeier D. 21: 27-59 11. 21(5): 425-428 7. AVCA Manual Para Proveedores. Cranmer H. Hansson E. Marel V. 2002. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Diagnosis of acute cardiac ischemia. Prehospital Advanced Cardiac Life Support. Arjomad H. Cohen M. British Thoracic Society Standards of care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. 5. Valle V. Pope J. Gutierrez J. Thorax 2003. Starke M. Benner R. Delgado J. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de cardiología en tromboembolismo pulmonar e hipertensión pulmonar. Schull M. Morrison L. 22(1): 14-23 4. Emerg Med Clin N Am 2003. Am J Emerg Med 2004. Cummins R. Melero A. Fisher J. Número 1. Grossman S. Herlitz J. New Jersey: Pearson Prentice Hall. julio-diciembre de 2003 14. Gómez M. 20(7): 588-594 8. Ortigosa J. Aufderheide T. García F. CHRU. Tello R. Am J Emerg Med 2002. Buenos Aires: American Heart Association. Tedrow U. Gascueña R. 2001. Lewandrowski K. Rev Esp Cardiol 2001. Velázquez T. Evaluation of the patient with acute chest pain. Assez N. Predicting a Life-Thereatening Disease and Death Among AmbulanceTransported Patients With Chest Pain or Other Symptoms Raising Suspicion of an Acute Coronary Syndrome. Arós F. Urban M. British Thoracic Society guidelines gor the management of suspected acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2000. Boletín de Estadísticas. SAFR 2001 6. Jang I y Nagurney J. 342(16) 1187-1195 9. 2004 10. Goldstein P. Prehospital 12-lead ECG disgnostic programs. Sánchez V. Vermeulen M. 54: 617-623 141 . Escribano P. 59037 Lille cedex. Sanz G. The Evolution of Thrombolytic Therapy and Adjunctive Antithrombotic Regimens in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Edmondson D. Rev Esp Cardiol. Am J Emerg Med 2003. Karlson B. Canadian Medical Association Journal 2003. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Brown D. 168(3): 277-283 13. Lázaro M. Lee T.

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Las muertes tempranas ocurren entre los 15 a 60 minutos después del accidente y usualmente se deben a colapso cardiovascular o pulmonar. el manejo de pacientes con trauma ha evolucionado.. pulmones y cerebro y generalmente se producen en la escena del accidente. los signos vitales inestables y la identificación temprana de las manifestaciones precoces del shock. Así. corazón.Shock hipovolémico José Luis Castillo G. Las muertes inmediatas son causadas por un daño grave en grandes vasos. Reconocidos cirujanos desarrollaron el soporte avanzado de vida en trauma. La mortalidad tardía por trauma tiene su pico días o semanas luego del accidente y es debida primariamente a sepsis y falla orgánica múltiple. Desde hace unos 50 años. edad. Univalle. La salida de líquido desde el espacio intersticial deja un déficit de volumen en el mismo. Los diferentes sistemas del organismo pueden verse afectados en todo paciente con shock hemorrágico. Fase 2: la pérdida de volumen sanguíneo activa el sistema renina-angiotensiva y esto con- 143 . Es claro que el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular inadecuados son la vía final común de cualquier tipo de shock. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES La respuesta a la pérdida sanguínea se divide en 3 fases: Fase 1: en la primera hora desde que comienza la hemorragia el líquido intersticial empieza a pasar hacia los capilares. la reanimación exitosa requiere la restauración de la entrega de O2 a las células. Para realizar un buen trabajo. para así iniciar un tratamiento adecuado. aumentando el flujo de sangre oxigenada a través de los capilares. este llenado transcapilar continua por 36-40 horas y puede alcanzar un volumen de 1 litro. localización anatómica de las lesiones. Médico APH – Coomeva Emergencia Médica Instructor – Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN La evaluación inicial de la persona traumatizada es una tarea desafiante y cada minuto puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte. en el que se consideran mecanismos de lesión. Una entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos por parte de la microcirculación conduce a este daño celular. El factor letal en el shock es el daño celular anóxico irreversible que mata una masa crítica de células. Esto se hace con el triage. debido a que se mejoró el entendimiento de la distribución de mortalidad y de los mecanismos que contribuyen a ésta. se debe priorizar el manejo de los pacientes con alta probabilidad de deterioro clínico temprano. MD Médico y Cirujano. como estándar en el cuidado del paciente politraumatizado a través de protocolos para la evaluación y manejo en urgencias. El shock hemorrágico es la forma más común de shock que afecta a los pacientes traumatizados.

coronaria y hepática. Nerviosa. 144 . hígado y músculo esquelético. La reposición de este déficit hídrico intersticial es el objetivo de la terapia hídrica precoz en la hemorragia leve. con la secreción rápida de adrenalina por la médula suprarrenal y las respuestas más lentas de renina angiotensina y ADH. pero sufre vasoconstricción cuando las pérdidas sanguíneas alcanzan un 30% del volumen circulante. La infusión de cristaloides completará el volumen plasmático y rellenará el déficit que queda en el intersticio. La vasoconstricción arterial mantiene la presión arterial aórtica a expensas de disminuir el flujo a varios lechos capilares. La velocidad de este llenado es inicialmente 90-120ml/hora disminuyendo gradualmente hasta completarse después de 3040 horas. y por ende una baja del gasto cardíaco que depende del volumen sanguíneo perdido y de la eficacia de lo mecanismos compensatorios fisiológicos. restaurando el débito cardíaco y la presión arterial a la normalidad. Hormonal. por intermedio de barorreceptores y quimiorreceptores cardiopulmonares y del seno carotídeo. permitiendo una redistribución en beneficio de la circulación cerebral. La circulación renal se privilegia en una primera instancia. Así el sistema nervioso simpático compensa la hemorragia. El llenado transcapilar precoz deja un déficit de volumen en el espacio intersticial y no en el intravascular. Produce liberación de Noradrenalina. debido a que el sodio se distribuye en forma pareja al espacio extracelular y el 80% de éste es extravascular. como riñón. Llenado transcapilar: después de una hemorragia moderada el líquido intersticial extravascular rellena el volumen plasmático a través de capilares o vénulas postcapilares en un volumen casi igual al de reserva sanguínea. Vasoconstricción refleja: constituye el mecanismo principal. por tanto. La puesta en marcha de estos mecanismos compensadores se debe a 2 tipos de respuesta a la hipovolemia: a. interfiriendo con la retención de sodio necesaria para reemplazar el déficit de volumen intersticial. el sodio retenido repone parcialmente el déficit de líquido en este espacio. la indicación de usar cristaloides está diseñada para llenar el espacio intersticial. refleja. lo que impide aún más el flujo sanguíneo capilar. La isquemia local en los lechos capilares obstruidos causa edema de células endoteliales. Taquicardia: permite aumentar el débito cardíaco. b.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA duce a retención de sodio y agua por los riñones. La disminución del volumen sanguíneo circulante conlleva una baja de las presiones de llenado del corazón. no reemplazará el déficit de volumen intersticial y evitará la activación del eje renina-angiotensina. Esta disminución del flujo sanguíneo capilar permite agregación plaquetaria de leucocitos y obstrucción de glóbulos rojos. que llevan a estimulación simpática y a inhibición parasimpática. Fase 3: unas pocas horas después del comienzo de la hemorragia la médula ósea comienza a producir eritrocitos. Debido a que el volumen se distribuye primariamente en el espacio intersticial (el 80% es extravascular). pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es lento y el reemplazo completo puede tomar hasta 2 meses. Se trata de vasoconstricción del territorio esplácnico y musculocutáneo. La infusión de coloides permanecerá en el espacio instravascular. Au- menta la presión arterial media y disminuye la resistencia al retorno venoso.

Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de di- 145 . Se puede producir en el 1-2% de los pacientes con lesiones importantes insuficiencia respiratoria aguda por daño en la interfase alveolo-capilar con escape de líquido proteináceo del espacio intravascular hacia el intersticio y luego los espacios alveolares. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS La corrección de la hipovolemia es parte integral de la reanimación neurológica. PROBLEMAS METABÓLICOS A nivel celular ocurre una compensación mediante un cambio a metabolismo anaeróbico. El páncreas secreta mayor cantidad de glucagón y menor cantidad de insulina. la cual empeora el estado hemodinámico y altera la hemostasia ya comprometida en el shock y la hemodilución. Este potente vasoconstrictor arteriolar sistémico estimula RECURSOS NECESARIOS 1. PROBLEMAS RENALES La secreción de catecolaminas y vasopresina están elevadas durante el estado de shock y tienden a reducir el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular. debido a que la disminución del flujo sanguíneo pulmonar aumenta la fracción de espacio muerto en la ventilación. lo que hace que las hormonas contrarreguladoras produzcan glicogenólisis y gluconeogénesis. cuyo resultado es la formación de ácido láctico y el desarrollo de acidosis metabólica con compensación respiratoria. cambiando al perfil metabólico adecuado. Es decir que toda baja de la presión arterial media se traduce en una acentuación de la isquemia cerebral. Esta isquemia causa una insuficiencia renal aguda oligúrica prolongada en los pacientes con shock hemorrágico. Por lo tanto. como el flujo sanguíneo está disminuido los músculos respiratorios no pueden soportar las necesidades ventilatorias. que es estrechamente dependiente de la presión. una disminución de la compliance cerebral y desaparición de la autorregulación del débito sanguíneo cerebral.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO PROBLEMAS RESPIRATORIOS El shock hemorrágico reduce el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos. La reanimación rápida de shock hemorrágico. Durante el estado de shock hay necesidad de aumentar el volumen-minuto respiratorio. Lo que produce disminución del índice de filtración glomerular y aumenta la resorción tubular de sal y agua como intento de restituir el déficit de volumen intravascular circulante. la producción renal de prostaglandinas y la liberación de aldosterona y ADH. el trabajo muscular ventilatorio debe aumentar para mantener una ventilación alveolar adecuada. incluyendo los músculos respiratorios. junto con la necesaria reparación quirúrgica y hemostasia. En el politraumatizado se produce una pérdida calórica intensa en el lugar del accidente y durante el traslado. En estos pacientes la existencia de una lesión neurológica conlleva a un aumento de la presión intracraneana. permitirá que las respuestas metabólicas al trauma inicien el proceso de recuperación. Sin embargo. El lleno vascular masivo es otro factor de hipotermia. Por esto la glicemia está elevada dando lugar a la llamada diabetes del trauma. La secreción de renina mediada por su inervación simpática inicia la cascada de conversión de angiotensina en angiotensina II. La isquemia renal prolongada durante el shock eventualmente producirá un daño hipóxico letal a las células renales.

24. sangrados intra-abdominales. 2. diarrea). trauma cerrado de tórax. disminución de la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica). diabetes insípida).9%). lo que conlleva a la disminución del gasto cardíaco (GC) y a un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). falta de aporte hídrico y extravasación de líquido al espacio intersticial con formación de un tercer espacio (quemaduras. ascitis. frialdad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ferentes tamaños 14. Como consecuencia de la pérdida de volumen sanguíneo se disminuye la precarga. Vendajes. esta disminución es directamente proporcional a la cantidad de sangre perdida y a la rapidez con que se produzca. Equipo de bioseguridad (guantes. 4. bata). 3. Oxímetro de pulso 6. 16. fiebre elevada (hiperventilación y sudoración excesiva). Dicha pérdida puede ser de origen gastrointestinal (vómito. arritmias cardíacas. tapabocas. mantas 5. por diuresis excesiva (diurético. cardiogénico y distributivo. edema traumático). peritonitis. por condiciones anormales ta- DESCRIPCIÓN DETALLADA TIPOS DE SHOCK Aunque existen varios tipos de shock. la diuresis (oliguria. signos y síntomas como: taquicardia. anuria). es decir. resistencia vascular sistémica elevada. palidez y muerte. Electrocardiógrafo se presentan. gasto cardíaco y presiones de llenado bajas. Sábanas. Teniendo en cuenta esto. un paciente politraumatizado puede tener algún signo de hipovolemia. somnolencia. taquipnea. la sangre y el plasma (la volemia). hemotórax. El perfil hemodinámico es similar al del shock hemorrágico. El shock cardiogénico (extrínseco) también se produce al comprimirse el miocardio y los grandes vasos. 18. sangrados gastrointestinales. Por tanto. en orden de aparición. apósitos estériles. Solución salina 0. gafas. diuresis osmótica. alteraciones del estado mental (ansiedad. equipo de macrogoteo. 22. se distinguen tres tipos de shock: hipovolémico. el shock ocurre aproximadamente en un 6-8% de los pacientes que acuden al hospital con infarto agudo de miocardio y la mortalidad suele ser superior al 80%. Lactato de Ringer. inconsciencia). miocardiopatías o con menos frecuencia un infarto de miocardio que se presenta en asocio con el trauma. En este último. SHOCK CARDIOGÉNICO: el shock cardiogénico (intrínseco) es la forma más grave de falla cardíaca y habitualmente la causa primaria es una falla de la función miocárdica. entre otras. uno de los componentes de la volemia (volumen circulatorio). llenado capilar prolongado. disminución de la presión arterial. el contenedor o conductores (vasos sanguíneos) y el contenido. temor. por su sencillez conceptual se puede considerar que éste se produce por un trastorno grave en uno de los tres elementos fundamentales del aparato circulatorio: la bomba del circuito (el corazón). hostilidad. Este tipo de shock es debido a la pérdida de volumen sanguíneo como ocurre en las heridas abiertas. 20. SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO: este cuadro se puede presentar como consecuencia de una importante pérdida de volumen plasmático. SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO: la hemorragia es la causa más frecuente del estado de shock después de un trauma. Una variedad de entidades patológicas pueden causarlo. sangrados por fracturas. tela adhesiva. tales como contusión miocárdica (trauma cardíaco cerrado). Las manifestaciones clínicas dependen del porcentaje de volumen sanguíneo perdido y 146 .

agravan el cuadro clínico. La presencia de líquido en el saco pericárdico (taponamiento cardíaco) evita que el corazón se llene completamente durante la fase de diástole (relajación). también llamado shock compresivo. Causa anafiláctica (shock anafiláctico): se produce habitualmente por vasodilatación capilar brusca por descarga de histamina y bradicinina. Casi siempre es secundaria a una reacción anafiláctica tipo I inmunitaria en respuesta a un antígeno al que el paciente estaba previamente sensibilizado (frecuentemente alergia a medicamentos intravenosos como las penicilinas. Es importante enfatizar que en estos casos no se ha perdido líquido del espacio vascular. aumento de la permeabilidad y situación de shock distributivo. En el taponamiento cardíaco. lo que determina dilatación capilar. sin olvidar asegurar el área y aplicar las normas de bioseguridad.90 ml/Kg). picaduras de insectos). el problema radica en el incremento de las dimensiones del contenedor. a esta condición frecuentemente se le conoce como hipovolemia relativa. Este es un fenómeno de carácter mecánico y el tratamiento definitivo es la corrección de la alteración primaria que lo ha causado. Los efectos sistémicos. En primer lugar se debe valorar la escena. neumotórax a tensión y pericarditis constrictiva. Existe una gran variabilidad del volumen sanguíneo circulante: en un adulto normal es aproximadamente el 7% de su peso corporal. sino su distribución. El neumotórax a tensión es una verdadera urgencia que requiere diagnóstico urgente y un tratamiento inmediato. ni hay disminución primaria de la volemia. La presión intrapleural aumentada causa un colapso total del pulmón y desviación del mediastino hacia el lado opuesto. Causa séptica o infecciosa (shock séptico): la respuesta inflamatoria generada por la infección provoca lesiones de las paredes de los vasos sanguíneos causando en ellos la pérdida de su capacidad de contracción. La falta del contenedor se desencadena cuando el sistema vascular se agranda sin que exista un incremento proporcional en el volumen de líquido. Esta pérdida de control puede ser consecuencia de causas neurogénicas tales como el trauma de la médula espinal (shock neurogénico) que produce una disfunción del sistema nervioso simpático ocasionando una pérdida del tono vascular con gran vasodilatación así como una pérdida de los reflejos cardioaceleradores. por tanto. lo que se refleja en una vasodilatación marcada a nivel de la macro y micro circulación. contrastes intravenosos. el gasto cardíaco se ve afectado por la pérdida de la capacidad del corazón para expandirse y recibir sangre nueva para ser bombeada. un hombre de 70 Kg tiene de volemia aproximadamente 5 litros y en un niño el volumen sanguíneo circulante es más o menos el 8-9% de su peso corporal (80 . lo que altera el retorno venoso y lleva a una disminución del gasto cardíaco. El patrón hemodinámico se caracteriza por un GC (gasto cardíaco) bajo con descenso de la precarga y disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS). esto significa una reducción en el volumen de latido y por lo tanto una reducción del gasto cardíaco. MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO: la hemorragia se define como una pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante (volemia).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO les como taponamiento cardíaco. SHOCK DISTRIBUTIVO: se llama distributivo porque lo que falla no es la bomba. 147 . debido a la vasodilatación patológica y sin sincronía funcional de la microcirculación. como la broncoconstricción. evaluar rápidamente al paciente identificando las condiciones que amenacen la vida y resolverlas adecuadamente.

Una vez la impresión inicial ha sido terminada. pues el shock se trata de un estado de hipoperfusión. La taquicardia es el signo circulatorio medible. Deben observarse. 4.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 1. Por ello el paciente en shock se percibe con piel fría. esta percepción debe obtenerse con el dorso de la mano rica en termorreceptores. la cual no debe pasar normalmente de 2 segundos. bradicardia). El objetivo principal de la reanimación de un paciente en estado de shock es restaurar un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos y tra- 148 . Al mismo tiempo se valoran las condiciones de frialdad y humedad de la piel. Circulación: es el punto más importante de la evaluación posterior a asegurar la vía aérea y garantizar una adecuada ventilación. 70 mm Hg para pulso femoral y 60mm Hg para pulso carotídeo. siguiendo la estructura del ABCDE. De igual manera. varios aspectos: Pulso: deben evaluarse su presencia. (ver guía de reanimación cardiopulmonar). Es importante destacar que la presencia de la onda de pulso requiere de una presión sistólica específica para poder darse. La evaluación de la función cerebral es una medida indirecta de la perfusión cerebral y esto se hace determinado el nivel de conciencia. El paso final de la valoración inicial incluye exposición del paciente mediante retiro de sus ropas para evaluación de traumatismos no evidentes al inicio de la atención y posibles focos adicionales de sangrado. cerebro y riñones. filiforme). 2. amplitud (fuerte. Sin embargo. En primer lugar hay que identificar y controlar la hemorragia. la humedad de la piel se asocia con la distribución de la perfusión. Se debe prevenir la hipotermia. 5. puede ser influenciado por factores externos. se palpará el pulso radial y se determinarán sus características. Llenado capilar: dado que la compresión capilar remueve el flujo sanguíneo hacia sistemas más importantes. 6. Temperatura corporal: existe una disminución en la temperatura corporal como consecuencia de la hipoperfusión cutánea ya descrita. como lo son el corazón. Color de la piel: la palidez o la piel moteada reflejan un estado de hipoperfusión cutánea como consecuencia de la desviación de la circulación periférica hacia sistemas y órganos más vitales para preservarlos del daño por hipoxia. se produce un retraso en la velocidad de llenado capilar. Esta medida debe tomarse de preferencia en la eminencia hipotenar. Al hacer contacto con el paciente se debe hacer una valoración general del mismo (no se debe tomar más de 30 segundos) donde según su respuesta se evaluará permeabilidad de la vía aérea y estado de conciencia. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL SHOCK HEMORRÁGICO ASOCIADO A TRAUMA El tratamiento de un paciente en shock está dirigido a regresar de un metabolismo anaeróbico a un metabolismo aeróbico a través del aporte de oxígeno a los tejidos hipoperfundidos. la evaluación primaria debe ser hecha. su aumento implica un estado de hipoperfusión. haciendo gran énfasis en la circulación. Si el pulso radial no es palpable. además. más precoz y confiable que se presenta en el shock. 3. correspondiendo a 80 mm Hg para pulso radial. regularidad (es regular o no?) y frecuencia (taquicardia. el paciente ha entrado ya en la fase de shock descompensado. Se debe determinar la presencia de sangrado externo y realizar compresión inmediata.

el cual se logra taponando dicha lesión con ayuda de compresas una tras otra. Posición: anteriormente se recomendaba la posición de Trendelemburg (cabeza abajo pies arriba). aunque sólamente permanecerá del 20% al 30% de los mismos una (1) hora luego de ser PACIENTE CON HEMORRAGIA CONTROLABLE CIRCULACIÓN Control de hemorragia: en este nivel la prioridad debe ser identificar y detener la hemo- 149 . manteniendo de base el ABCD ampliamente conocido.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO tar la patología de base para prevenir un futuro deterioro Esto se obtiene inicialmente deteniendo la hemorragia y reemplazando la pérdida de volumen. Por ello la posición recomendada es en decúbito supino. se está frente a una condición de shock. La fórmula Tensión Arterial Sistólica/ Frecuencia Cardíaca (TAS/FC) ayuda en el diagnóstico precoz del shock. eso si. Lo claro es que no se debe retrasar el traslado del paciente. sin olvidar el control de la columna cervical. pero ésta no ha demostrado que aumenta el volumen de sangre en las venas centrales ni que mejora el gasto cardíaco en pacientes con shock hemorrágico. nunca retirando las primeras. De esta manera se pueden dividir los pacientes en dos grandes categorías: Paciente en shock hemorrágico con hemorragia controlable. rragia siempre por compresión directa del sitio. en la escena prehospitalaria. se puede intentar canalizar en la escena cuando el paciente se encuentra atrapado o si el tiempo de transporte es mayor a 30 minutos. es así como el reemplazo de líquidos debe ir de la mano con el control de la hemorragia y con mayor razón si los primeros signos de shock son reconocidos. Paciente en shock hemorrágico con hemorragia NO controlable. Terapia inicial con líquidos endovenosos Las soluciones recomendadas para reanimar pacientes con shock hemorrágico tanto en la escena prehospitalaria como en la sala de emergencias. es un traslado rápido al centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la ruta. El sitio recomendado es la cara anterior del antebrazo (venas antecubitales) y la fosa antecubital. Sólamente en circunstancias extremas se aplicará un torniquete. Cualquier demora en conseguir el cuidado definitivo debido a un traslado retrasado sin justificación es potencialmente peligroso. pues comparándolos con los coloides se ha encontrado una mayor sobrevida al usarlos. Se deben utilizar catéteres venosos desechables calibre 14-16 (catéteres cortos y gruesos). Según recientes investigaciones se sugiere modificar la aproximación terapéutica a los pacientes en shock. Es peligroso esperar hasta determinar un diagnóstico preciso de shock antes de iniciar un tratamiento agresivo. siguen siendo los Cristaloides. La recomendación es canalizar la vena en ruta al centro hospitalaria. Acceso vascular: debido a que la velocidad máxima de infusión está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena. y dice que si es < 1. En la escena prehospitalaria lo mejor que se le puede ofrecer a un paciente en shock hemorrágico asociado con un trauma. idealmente con un apósito a través de la fuerza ejercida por el auxiliador o con la ayuda de un vendaje compresivo. se recomienda canalizar dos (2) venas periféricas. Cuando la herida sea demasiado grande se recomienda el “empaquetamiento” de la herida.

reevaluar y continuar a una tasa de administración según la respuesta que se obtenga del paciente. El uso de soluciones Dextrosadas debe ser abolido por completo debido a la posibilidad de inducir diuresis y a que no actúa como expansor plasmático. Una espera en la escena innecesaria o un traslado a un centro asistencial donde no cuenten con el recurso disponible.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA administrados en el espacio intravascular. De primera elección está el Lactato de Ringer pues es una solución isotónica al plasma con la característica que el lactato se convierte en bicarbonato en el hígado y puede así actuar como buffer.16. A pesar de esto ambos cristaloides pueden utilizarse indistintamente en el proceso de reanimación del paciente en shock. CIRCULACIÓN Posición: trasladar al paciente en decúbito supino. por ello se debe administrar en proporción de 3 a 1 teniendo en cuenta el volumen perdido de sangre. oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor. cuagulopatía y vasoconstricción. paciente conciente (excluyendo TCE).9 %) la cual es levemente hipertónica al plasma y tiene como riesgo que al usar grandes volúmenes puede producir acidosis hiperclorémica (claro está que es extremadamente infrecuente). diuresis adecuada. Durante la reanimación se busca obtener unos parámetros con una TAS alrededor de 100. En resumen se recomienda utilizar en la reanimación del paciente en shock Hemorrágico de 1 a 2 litros de Lactato de Ringer (o en su defecto Solución Salina Normal) endovenoso rápidamente (aproximadamente en 10 minutos). utilizar sábanas tibias. Los Coloides están reservados para el uso intrahospitalario y solamente cuando. adecuada perfusión cutánea. excepto en paciente atrapado. PACIENTE CON HEMORRAGIA NO CONTROLABLE Ante todo debe quedar muy claro que la única oportunidad de sobrevida de estos pacientes estará en una sala de cirugía donde le puedan controlar la hemorragia. el objetivo primordial al reanimar un paciente en shock hemorrágico es obtener una adecuada perfusión tisular. Acceso vascular: canalizar dos venas periféricas con catéter calibre 14 . será catastrófico en el resultado final. Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas. hipercalemia. así se requieran. En respuesta a esto. Monitoreo: Siempre que esté disponible se debe establecer un monitoreo electrocardiográfico y pulsoximetría. en la ambulancia. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica. para determinar la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno sanguíneo y monitorear la diuresis. pulsos periféricos fuertes. en primer lugar el Lactato de 150 . se debe remover la ropa húmeda. De segunda elección está la Solución Salina Normal (0. según la patología. Nunca se canalizará en la escena. De esta manera también se reemplaza el líquido intersticial que como mecanismo compensatorio inicialmente pasó al espacio intravascular. Terapia inicial con líquidos endovenosos: el tipo de líquidos utilizados es el mismo que en un paciente con hemorragia controlada: Cristaloides. Luego de esto. Como previamente se afirmó.

Akpa E. • Imposibilidad para controlar hemorragias. LECTURAS RECOMENDADES 1. Tasker R. Se concluye luego de varios estudios que no hay evidencia que pacientes con shock hemorrágico sin control del sangrado. COMPLICACIONES Problemas en la vía aérea y la ventilación. • Shock compensado que avanza a un estado descompensado. The Cochrane Library 2002. utilizar sábanas tibias. Colloid solutions for fluid resuscitation (Codhrane Review).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO Ringer. REEVALUACIÓN Y MONITORIA Reevaluar periódicamente el ABCDE del paciente. hipercalemia. October 4. Hoyt D. Hawkins V. oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor. Bunn F. Martin G. se beneficien de una terapia con líquidos endovenosos a grandes volúmenes y administración temprana. determinando nuevas anormalidades anteriormente no detectadas. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Library). et al. cuagulopatía y vasoconstricción.1 6. y. ampliamente conocidas y manejadas en otras guías: • No detección de hemorragias ocultas. Monitoreo: siempre que esté disponible se debe establecer monitoreo electrocardiográfico y de pulsoximetría. Gould S. The First Randomizad Trial of Human Polimerized Hemoglobin as a Blood Substitute in Acute Trauma and Emergen Sugery. 1997 5. En respuesta a esto. De un traslado rápido a un centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la sala de emergencias depende la sobrevida de un paciente en shock hemorrágico. MEDSCAPE Clinical Update. The Cochrane Library 2002. 2. la Solución Salina Normal. Por eso. J of the American College of Surgeons 1998. Roberts I. paciente consciente y buen pulso periférico.185:14. Bunn F. en su lugar se administrarán bolos pequeños evaluando la respuesta del paciente (250300cc). Alderson P. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica. Por ello en estos pacientes no esta indicado el bolo inicial de 1 a 2 litros de Cristaloides. Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas. la recomendación para el reemplazo con líquidos endovenosos en pacientes con hemorragia no controlada es buscar mantener una perfusión periférica. como segunda opción. Roberts. Bunn F. Hypertonic versus isotonic crystalloid for fluid resuscitation in 151 . la cual se puede obtener con una TAS alrededor de 90 (incluso algunos autores recomiendan 80). Lo que sí varía es el volumen y la velocidad de administración. Las anteriores complicaciones se evitarán evaluando de forma correcta y detallada a cada uno de los pacientes que se atienden en la escena prehospitalaria. Fluid Replacement in Critical Casr: a New Look at an Old Issue. MaCarthy R. se debe remover la ropa húmeda. Manejo del Shock. lo cual en conjunto llevará a un aumento en la hemorragia. Patiño J. FEFAPEM Bogotá. pues se considera que volúmenes grandes favorecerán la dilución de factores de coagulación y movilización de microtrombos. Kwan I. 2001.1 3. et al. Moore E. • No determinación de un estado de shock en un paciente.

El manejo Prehospitalario del paciente politraumatizado. Fourth Edition. American College of Emergency Physicians. 4:156-63 20. Menckhoff C. controversies. 133:390-398 26. Shackford S. pp. Carrasco M. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. J of Trauma. No. July 2001. Third Edition Update. 2:12 27. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Bourguignon P. Is there a role for first generarin blood substitutes in the resuscitation of hemorragic Shock? Biotechnology International Journal 1998. Bickwell W. 1999. 28. MSD ESPAÑA. Brady New Jersey. 2002. Panam J Trauma 1998. Blood Replacement in Trauma (1). Detroit. Maningas P. Santiago de Chile. 213(5): 482-91 22. Abril. et al. Surgery1989. Pérez J. Browne B.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA critically ill patients (Cochrane Review) The Cochrane Library 2002 7. 3:1 15. Kaplan L. National Association of Emergency Medical Technicians. 1999. Dire D. Volume 2530. Fluid reuscitation in traumatic hemorrhagic shock: Challenges. Prehosp Emerg Care 2000. Kolecki P. Shock MEDICAL LIBRARY SOCIETY 2002. Emergency Medicine Reports 1994. Curr Opin Crit Care 2001. Prehospital pulseless. Prados M. et al. Snooks H. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality. 7(6): 422-30 Chang T. 1998 13. Snow Tiger Medical Systems. 1999 17. España. New Eng J Med 1994. Arch Surg. The USA Multecenter Trial. Velanovich V. 1(1): 29-37 24. Brady 1998 31. G6 1-5 14. MANITOBA HEALTH. Appropriateness of intravenous cannulation by paramedics: A London study. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). Hemorrhagic Shock. Emergencias y Catástrofes. National Association of Emergency Medicl Technicians. Shock. 43914455 11. 105(1): 65-71 23. 8. 152 . et al. Injury. Basic Trauma Life Support (BTLS). Controversies in Preshospital Trauma Care. Hypovolemic Shock. New York. Moore E. 2001 9. Ann Surg 1991. pp.331:1105-1109 18. 10. e MEDICINE JOURNAL January 2001. Jonson Kathleen. Crammer T. Advanced Medical Life Supportt (AMLS). unconscious penetrating trauma victims: Field assessments associated wuith survival. Shock. 30. Cuñat J. Rubio M. 15:241-248 21. et al . HUAP. Montiel Jaime. Stem S. Stratton S. Pryor J. American College of Surgeons 1997. Hypovolemic Shock. Shiffer C.Halter M. Prehospital hypertonic hypotension. and current clinical guidelines. Stapczynski S. Lees-Mlanga S. 26: 5-6 25. CIRUGEST. Shock Medicina Intensiva. EMEDICINE JOURNAL January 2002. 45:96-100 19. infection and Critical Care 1998. Doherty R. Brain Trauma Foundation. Emergency Treatment Guidelines. Mattox k. Wilson Robert. Talavera F. Anestesia en el Paciente en Shock Hemorrágico. Sánchez M. First Edition. Pepe P. Menckhoff C. Novillo P. Bickett K. et al . Low volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful?. Detroit. Madrid. Oltra R. Olshaker J. Kolecki P. 1998. Wilson Robert. Guías para Manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico. Wall M. et al. Snow Tiger Medical Sistems. HCH. 2001 8. 7:17-22 16. Shock in Trauma Ptients. 2001 12. Mosby 2003. 2000 29. Delayes fluid resuscitation of head injury and uncontrolled hemorraghic shock.

manejo de vía aérea. Francés) cuyos conceptos se han ido unificando y complementando con el transcurrir del tiempo. El desarrollo de la atención prehospitalaria ha avanzado considerablemente desde la segunda mitad del siglo XX. Estamos viviendo en una sociedad occidentalizada y tecnificada lo que ha permitido un mayor desarrollo tecnológico con elementos que hace un siglo eran impensables. Alemán. manejo de desfibrilador. Todo lo anterior ha contribuido a la optimización de los recursos y al desarrollo de protocolos que permitan la mejor atención de los pacientes. fisiopatología y abordaje terapéutico. Médicos: personal médico con capacitación y entrenamiento contínuo en apoyo vital cardíaco avanzado. lo que ha aumentado la incidencia de enfermedades cardiovasculares aunado al agitado ritmo de vida y los desordenes nutricionales. su identificación electrocardiográfica. entre otras. se demostró que una rápida intervención con desfibrilación precoz mejoraba dramáticamente la sobrevida de los pacientes que presentaban esta arritmia. Las arritmias cardíacas son patologías que se ven favorecidas por enfermedades cardiovas- culares previas. Se tiene el ejemplo clásico de la fibrilación ventricular (principal causa de paro cardíaco en adultos) para la cual. idealmente avanzado. así como también la prolongación en la expectativa de vida (aun para países que como Colombia padecen de un conflicto interno). dentro del ámbito de la atención prehospitalaria. Medicina Interna. la edad y el consumo de sustancias psicoactivas. Paramédicos: personal paramédico entrenado en protocolos de reanimación. coordinado por el líder de la reanimación: el médico en el caso de las ambulancias medicalizadas y el paramédico para las ambulancias básicas. canalización. en el menor tiempo posible con el fin de lograr su pronta reincorporación a la vida productiva.D. RECURSOS NECESARIOS Recursos humanos: se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de entrenamiento y capacitación.Arritmias cardíacas Alexander Paz Velilla. M. en las cuales es prioritario realizar una adecuada identificación para poder hacer un buen manejo. soporte vital básico. Especialista. código azul. Debe tener experiencia en atención de urgencias. desde el trabajo clásico de Pantridge y Geddes en 1967. Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . entre otros.Bogotá INTRODUCCIÓN Se presentarán en el texto las arritmias cardíacas más frecuentes. con el objetivo de brindar una eficiente atención a los pacientes y propender por una adecuada calidad de vida de los mismos. capacitado para manejar vía aérea. ventiladores y equi- 153 . administración de medicamentos endovenosos. inicialmente con diferentes modelos (Norteamericano. y se ha abordado de manera generalizada en el mundo. el cual debe realizar un trabajo en equipo.

lidocaina). medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina. en el haz de His y sus ramas y en las fibras de Purkinje. un registro gráfico ya sea en la pantalla del monitor o en un papel impreso. Es pertinente no olvidar este orden en ningún momento de la atención. Recursos físicos: ambulancia acondicionada según normas internacionales en perfecto estado mecánico. adenosina. verapamilo. ¿La onda P es positiva? DESCRIPCIÓN DETALLADA Fisiopatología Es importante recordar el esquema de reanimación cardíaca básica. Se distinguen la onda P que representa la despolarización auricular. también son aconsejables los desfibriladores externos automáticos. y debido a su contracción se produce la eyección del volumen sistólico y consecuentemente el gasto cardíaco. equipo de intubación endotraqueal incluyendo dispositivos de comprobación secundaria (capnógrafo o dispositivo detector esofágico). centro de despacho y comunicación con hospitales de II y III nivel. radioteléfono o teléfono móvil para comunicarse rápida y oportunamente con el centro operativo y bombas de infusión de medicamentos. • Células de trabajo: funcionan como un sincitio funcional gracias a los discos intercalares. A su vez 154 . soporte vital básico y monitoreo electrocardiográfico. Se observará entonces. ¿Se visualiza la onda P? 2. careta). propanolol. localizadas en el nódulo sinusal (se despolarizan a una frecuencia entre 60-100 X‘). El corazón presenta una actividad mecánica que se evalúa mediante el pulso y la tensión arterial y una actividad eléctrica que se registra mediante el electrocardiograma. elementos de bioseguridad (guantes. D (desfibrilación). Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar capacitado en conducción de vehículos de emergencia. dopamina. C (circulación). • Células de conducción: su función es transmitir el impulso generado en las células marcapaso hacia las células de trabajo. vasopresina. nódulo auriculoventricular (frecuencia entre 40-60 X‘) y las fibras de Purkinje (frecuencia menor de 40 X‘). La principal derivación empleada en el reconocimiento del ritmo es DII (DII es “mi mano derecha en reanimación”). El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón realizado mediante electrodos colocados en la superficie corporal que amplifican y filtran la señal. el complejo QRS que representa la despolarización ventricular (cuya duración normal es menor de 120 mseg) y la onda T que representa la repolarización ventricular. Es el encargado de registrar la hora y dosis de administración de los medicamentos cuando se requiera. Están localizadas en las vías internodales auriculares. desfibrilador bifásico o monofásico. el tejido muscular del corazón se subespecializa en tres tipos diferentes de miocitos cardíacos: • Células marcapaso: se encargan de controlar el ritmo y la frecuencia cardíaca. B (ventilación). una vez colocados los electrodos y ajustada la derivación DII.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA pos de succión. marcapasos transcutáneo. amiodarona. gafas. Para un adecuado reconocimiento del ritmo cardíaco es necesario realizar 10 preguntas básicas que son: 1. Recursos logísticos: un adecuado sistema de atención de urgencias con un centro operativo. atropina. el cual sigue el orden secuencial de la A (vía aérea).

especialmente con los desfibriladores externos automáticos (DEA). una vez comprobada la ausencia de pulso carotídeo. Taquicardia ventricular sin pulso: se debe valorar la presencia de pulso al inicio de la reanimación y cada minuto desde entonces. ¿El intervalo RR es regular? 8. ¿El intervalo PR es menor de 200 mseg? 9. departamentales y nacionales la disponibilidad de estos equipos en sitios de alta concentración de personas: aeropuertos. la desfibrilación eléctrica realizada con desfibriladores monofásicos secuenciales (200. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca? El ritmo se define como la presencia de 3 o más complejos QRS. estadios de fútbol. se produce un complejo QRS? 4. contestando las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se encuentra: 155 . ¿El intervalo PP es regular? 7. ¿El complejo QRS es regular (semejantes entre sí) y estrecho (menor de 120 mseg)? 6. No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se contestan las preguntas 7. 300 y 360 J) o bifásicos no secuenciales (150 ó 200J) como se ve más adelante en los flujogramas. La desfibrilación eléctrica precoz es quizá la medida que más impacto tiene sobre la disminución de la mortalidad de los pacientes en paro cardíaco. Lo que se observa en cambio son ondas de fibrilación. 6 y 8. No hay onda P y por tanto no se contestan las preguntas 2. Se emplea epinefrina. Contestando las 10 preguntas básicas se encuentra: 1. entre otros. amiodarona o lidocaina (Flujograma 1). seguidos y regulares (no hay tripletas. por lo cual no se produce volumen sistólico ni gasto cardíaco. y el músculo cardíaco no se contrae. ¿Todo complejo QRS está precedido por una onda P? 5. En el caso de que la fibrilación ventricular no se resuelva tras las descargas iniciales se procede a la administración de medicamentos intercalados con descargas mientras se continúa con el manejo de la vía aérea y masaje cardíaco externo. 5. Cuando se observa una taquicardia ventricular. Se encuentra entonces que no hay pulso carotídeo y el paciente está en paro cardíaco. vasopresina. coliseos y centros comerciales. 4. La Bradicardia es la frecuencia cardíaca menor de 60 y taquicardia la frecuencia cardíaca mayor de 100. Está ampliamente demostrado que la sobrevida de los pacientes en fibrilación ventricular disminuye aproximadamente un 10% por cada minuto que pase desde el inicio de la misma. 3. El tratamiento de la fibrilación ventricular es. ¿Después de cada onda P. esto es una vibración con- tinua sobre la línea de base que puede ser grande (fibrilación ventricular gruesa) o pequeña (fibrilación ventricular fina).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 3. Existen múltiples clasificaciones de las arritmias cardíacas. con los cuales se han reportado tasas tan altas de sobrevida como hasta de un 53%. pero sí dupletas). terminales de transporte. ¿Hay ritmo? 10. Sinembargo a continuación se presenta una clasificación útil dentro del ámbito de la atención prehospitalaria: Ritmos asociados a paro cardíaco (letales) reversibles con descargas: Fibrilación ventricular: en la fibrilación las células “pierden” su organización como sincitio y funcionan en forma desordenada. 9 y 10. Mención aparte merece la desfibrilación de acceso al público. Debe instaurarse dentro de las políticas de salud municipales.

Figura 3. hidrogenión-acidosis. No hay onda P.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 1. Flutter ventricular: al igual que la fibrilación ventricular es un ritmo letal. así: 5 H: Hipotermia Hipovolemia Hipoxemia Hipo o Hipercalemia Hidrogenión-acidosis 5T: Neumotórax a tensión Trombosis coronaria (infarto agudo de miocardio) Trombosis pulmonar (tromboembolismo pulmonar) Tabletas (sobredosis medicamentos/ sustancias psicoactivas) Taponamiento cardíaco Además de identificar y tratar la causa desencadenante se debe continuar con control de la vía aérea. no proceden entonces las preguntas 2. Los medicamentos empleados mientras se realiza control de la vía aérea y masaje cardíaco externo son la epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y la atropina (1mg en bolo cada 3 minutos hasta 0. según sus iniciales en inglés. el intervalo RR es regular. Su tratamiento es igual al de la fibrilación ventricular. Hay ritmo. tabletas. El complejo QRS es regular y mayor de 120 mseg (origen ventricular). taponamiento cardíaco) . masaje cardíaco externo y administración de medicamentos que en este caso son epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y atropina (sólo si se observa bradicardia. 3. 7. Vasopresina (40 U en bolo dosis única). 1 mg en bolo cada 3 minutos hasta completar 0. Ritmos asociados a paro cardíaco (letales) no reversibles con descargas: Actividad eléctrica sin pulso: como actividad eléctrica sin pulso se define cualquier trazado electrocardiográfico visualizado (diferente de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) con ausencia de pulso carotídeo y que por lo tanto no es susceptible de manejo con descarga eléctrica. 10. en el electrocardiograma se observa una imagen que semeja una onda sinusoidal. Se establece entonces la necesidad de buscar y tratar factores desencadenantes que se han clasificado como las 5 H y las 5 T. Cuando se dan las condiciones anteriores se presenta una taquicardia ventricular sin pulso para lo cual se debe también realizar desfibrilación y proceder como si se tratara de una fibrilación ventricular. 4. (Figura 1). 5. hipovolemia. Siempre se debe confirmar la asistolia verificando la adecuada colocación de los electrodos. 9. trombosis coronaria. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X´. trombosis pulmonar. Figura 2. 156 . y además se verifica la ausencia de pulso carotídeo.04 mg/kg dosis total). cambiando la derivación e invirtiendo la posición de las paletas del desfibrilador. Asistolia: se caracteriza por ausencia de actividad eléctrica o complejos QRS a una frecuencia menor de 10 X‘. hiper o hipocalemia e hipotermia) y las 5 T ( neumotórax a tensión. es de pésimo pronóstico por lo que se debe realizar una aproximación cuidadosa con un exhaustivo análisis de las causas desencadenantes que al igual que en la actividad eléctrica sin pulso son las 5 H ( hipoxemia.04 mg/kg de dosis total). causada probablemente por un movimiento circular del impulso a través del ventrículo. 6 y 8. para realizar un manejo específico.

Cada QRS precedido por onda P. 10. QRS regular y menor de 120 mseg. disnea. Aurículo ventriculares Se produce un mayor retraso en la conducción a través del nódulo aurículo ventricular. falla cardíaca. 3. 5. se usa en infusión endovenosa desde 0. Bloqueo aurículo ventricular (AV) de primer grado: en este caso la transmisión del impulso se retrasa en el nodo auriculoventricular pero todos los impulsos lo atraviesan. hipotensión ortostática. 8. 4. El intervalo PR es mayor de 200 mseg. Intervalo PR menor de 200 mseg. intolerancia al ejercicio. 6. 157 . La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. 9. Una vez establecido que la bradicardia es sintomática se emplea atropina (1mg cada 3 minutos hasta 0.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS Ritmos no asociados a paro cardíaco (no letales): Bradiarritmias: las bradicardias se tratan cuando son sintomáticas. 7. 8. Del nodo sinusal: Bradicardia sinusal: se define como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto en un ritmo sinusal. 9. Figura 4. Positiva. 7. 4. Síntomas: dolor torácico. dopamina (desde 3 mcg/kg min hasta 20 mcg/kg min) y marcapaso transcutáneo. epinefrina (indicada si presenta hipotensión. Nuevamente al contestar las 10 preguntas se presentaría: 1. Onda P antes de cada QRS. 6. Hay onda P. depresión del sensorio.02 hasta 0. observándose en el electrocardiograma ausencia de ondas P y complejos QRS entre un ritmo sinusal normal. mareos y pérdida del conocimiento. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 2. Generalmente son asintomáticos y no requieren tratamiento específico. 2. debilidad. en la cual se observa que no todos los impulsos de nodo sinusal despolarizan las aurículas.Frecuencia menor de 60 X‘. Hay ritmo. Intervalo PP regular.03 mg/kg dosis máxima). sobredosis medicamentosa o sobreestimulación parasimpática. A. es decir producen signos y síntomas. El intervalo PP es regular. cuando se asocia con bloqueo aurículoventricular y taquicardia supraventricular se trata del síndrome del seno enfermo o bradicardiataquicardia.1 mcg/kg min). Según las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se tendría: 1. Ritmo sinusal. fatiga. Se puede encontrar en deportistas y como consecuencia de infarto agudo de miocardio. congestión pulmonar. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 3. se maneja con marcapaso. 5. Onda P. La onda P es positiva. Signos: hipotensión. diaforesis. Después de cada onda P hay un complejo QRS. 10. Intervalo RR regular. El intervalo RR es regular. síndromes coronarios agudos y extrasístoles ventriculares. B. Bloqueo sinuaricular: es una condición cuya fisiopatología no se conoce bien.

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II: en este caso generalmente hay una lesión anatómica en el sistema de His-Purkinje. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. d. Después de cada onda P NO hay un complejo QRS. 7. la onda P es positiva. dopamina o marcapasos transcutáneo. Hay onda P. 1. El complejo QRS es regular y menor o mayor de 120 mseg.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Bloqueo aurículo ventricular de segundo grado: algunos impulsos provenientes del nodo sinusal llegan al ventrículo y otros no. atropina. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 2. Antes de cada complejo QRS no hay una onda P. 6. El intervalo RR es regular. Aplicando las 10 preguntas se tendría: Hay onda P. Hay onda P. 158 . 6. Aplicando las 10 preguntas de reconocimiento de arritmias se tendría: 1. El intervalo PP es regular. se trata inicialmente con epinefrina. 4. Se trata cuando es sintomático. 2. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. se debe a una condición fisiológica o fisiopatológica en la que se presenta una actividad vagal excesiva o con el empleo de bloqueadores de canales de calcio. 4. cuando se asocia a síncopes se trata del síndrome de Stokes-Adams. El intervalo PR es mayor de 200 mseg. 3. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 9. Se evidencia una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que no conduce y se inicia nuevamente el ciclo. 5. El intervalo RR es irregular. Es una arritmia potencialmente fatal que tiene alto riesgo de convertirse en fibrilación ventricular. Hay ritmo. gracias a lo cual las ondas P van a una frecuencia y los complejos QRS a otra. 8. 4. Según las 10 preguntas se tendría: c. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 7. 2. El intervalo PR está prolongado de forma constante pero algunas ondas P no conducen. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. El intervalo RR es regular. El intervalo PR es mayor de 200 mseg y se prolonga progresivamente. El intervalo PP es regular. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. 3. por lo cual siempre se van a observar más ondas P que complejos QRS. 1. la onda P es positiva. 3. Hay ritmo 8. El intervalo PP es regular. Se subdivide en dos así: Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (fenómeno de Wenckebach): generalmente no hay lesión anatómica. tiene riesgo de convertirse en Bloqueo de III grado por lo que se recomienda manejo definitivo con marcapaso. 5. 5. la onda P es positiva. Bloqueo aurículo ventricular de tercer grado: en esta condición el impulso originado en el nodo sinusal no se transmite a los ventrículos. 6. 7.

5. Hay ritmo. Auriculares: cuando el nodo sinusal falla en la descarga y una porción de la aurícula asume la función de marcapasos del corazón. 159 . aplanada. Taquicardia paroxística supraventricular: como su nombre lo indica se trata de una taquicardia que se caracteriza por una aparición y resolución súbita. la onda P es positiva pero de morfología irregular (picuda. Según las 10 preguntas se tendría: 1. Hay onda P. 5. 4. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. edema periférico. estertores. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘.La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Hay onda P. bifásica). Taquiarritmias: en este ítem es preciso definir si una taquiarritmia es estable o inestable para optar por cardioversión eléctrica o farmacológica. Taquicardias : a. ingurgitación yugular. El intervalo PR es menor de 200 mseg. en este caso puede ser un solo foco (monomórfica) o varios focos (polimórfica). por lo cual no se distingue claramente la onda P. El intervalo PP es regular. 10. ortostatismo. 4. en donde la frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. 7. dolor torácico. Hay ritmo. Supraventriculares : Sinusal: se presenta en el contexto de un ritmo sinusal normal. El intervalo RR es regular. El intervalo PR puede o no ser menor de 200 mseg. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. generalmente con frecuencia cardíaca mayor de 150 X‘ y menor de 220X‘. 8. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. pero usualmente menor de 150 X‘. Al contestar las 10 preguntas básicas se tendría: 1. 10. Después de cada onda P hay un complejo QRS. El tratamiento se realiza con cardioversión eléctrica si produce inestabilidad o cardioversión farmacológica si no hay inestabilidad. 9. roncus. alteraciones electrocardiográficas isquémicas. 6. 8. 3. Los síntomas y signos de una taquicardia inestable son disnea. Siempre y cuando los síntomas y signos sean debidos a la taquicardia. alteración del sensorio. fiebre.La frecuencia cardíaca es menor de 60 X‘. la onda P es positiva. 6. 10. 7. hipotensión. shock y condiciones que estimulen el sistema simpático. 2. Aplicando las 10 preguntas se tendría: 1. 9. El intervalo PP es regular. estrés. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 9.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 8. edema pulmonar. Siempre hay que buscar la causa desencadenante: ejercicio. 2. No se visualiza la onda P. El intervalo PR es caótico en ocasiones es mayor en otras menor y a veces igual de 200 mseg en un mismo trazado. 3. Después de cada onda P hay un complejo QRS. 5. Hay ritmo. El intervalo RR es regular.

No hay onda P. 7. 5. o no observarse onda P (ritmo de la unión medio). Taquicardia ventricular: en este caso se produce un fenómeno de reentrada a nivel ventricular. en el último caso se usa el término de taquicardia ventricular polimórfica o helicoidal que cuando presenta QT prolongado de base se trata de “Torsede de Pointes”. El intervalo PP es regular. Para el tratamiento de esta arritmia es necesario considerar la estabilidad del paciente y poder definir entre cardioversión eléctrica y farmacológica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 7. El intervalo RR es regular. Al responder a las 10 preguntas básicas se tendría: 1. 10. la onda P es negativa 3. invertida después del complejo QRS (ritmo de la unión bajo). Puede ser monomórfica o polimórfica. Aplicando las 10 preguntas se tendría: 1. Se ha acuñado entonces el término taquicardia de complejo ancho para establecer algoritmos de manejo. No se observan ondas P y el RR es irregular. El complejo QRS es regular (o irregular) y mayor de 120 mseg. aunque todas las taquicardias ven- triculares presentan QRS anchos. El intervalo RR es regular. se generan frecuencias de despolarización auricular tan altas como 400 X‘. Es de suma importancia verificar la presencia de pulso pues si no lo hay se procede a desfibrilar. 10. 7. 4. y si lo hay se realizará cardioversión eléctrica o farmacológica según la estabilidad del paciente. cuando la frecuencia es menor de 100 pero mayor de 60 se denomina ritmo de la unión acelerado. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. con ausencia de ondas P. 8. Lo más característico de la taquicardia ventricular es la morfología de los complejos QRS que se presentan con más de 120 mseg de duración. 2. No siempre antes de cada complejo QRS hay una onda P. 9. 5. Taquicardia de la unión: en este caso el comando lo asume el nodo aurículo ventricular. 10. si es mayor de 100 se denomina taquicardia. 9. encontrándose la presencia de onda P invertida antes del complejo QRS (ritmo de la unión alto). No siempre hay intervalo PR. Al igual que los anteriores se trata según las condiciones del paciente. Hay ritmo. pero como los ventrículos están trabajando normalmente no se producen síntomas hasta que se necesite un mayor gasto cardíaco y la contracción auricular se torne más importante. 160 . 6. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. No hay onda P. no todas las taquicardias con QRS anchos son ventriculares ya que puede ser una supraventricular con conducción aberrante. cuando lo hay es menor de 200 mseg. La frecuencia cardíaca es mayor de 150 X‘ y menor de 220 X‘. Hay ritmo. Al responder las 10 preguntas se tendría: 1. El intervalo RR es regular. 5. Flutter y fibrilación: Fibrilación auricular: cuando los miocitos auriculares se despolarizan independientemente no se produce contracción auricular. 9. Puede o no haber onda P. Hay ritmo. Sin embargo. El intervalo RR es irregular. 7. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘.

10.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 9. Hay ritmo. 3. 10. Su principal complicación es el cardioembolismo. Dupletas: se observan 2 latidos prematuros en serie. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Se observan ondas en dientes de sierra llamadas ondas F. se produce un complejo QRS ancho. 2. No se observan ondas P. 7. Se debe sospechar la presencia de sístoles prematuras cuando los complejos QRS no se ven similares o cuando hay algo de regularidad en el ritmo pero no se ajusta a ningún tipo de bloqueo. Monomórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son similares. Flutter auricular: cuando la despolarización ocurre a una frecuancia de 250 a 350 X‘ de forma regular se produce un Flutter. Bigeminismo: un latido prematuro intercalado con un QRS normal 5. el circuito de reentrada circula a través de la aurícula entera. La frecuencia cardíaca ventricular es mayor o menor de 100 X‘. El complejo QRS generalmente es angosto. Se presenta una pausa compensatoria en el ECG. 4. teniendo en cuenta además la estabilidad del paciente. Cuando son auriculares se acompañan de onda P de morfología diferente a las demás y cuando son de la unión pueden o no tener onda P. Se produce una pausa no compensatoria porque afecta al nodo sinusal. 9. Es importante diferenciar si la fibrilación lleva más o menos de 48 horas para definir la cardioversión. Polimórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son diferentes entre sí. Existen diferentes tipos de sístoles ventriculares prematuras: 1. lo cual no siempre es adecuado por cuanto a veces reemplazan los latidos normales y como no añaden latidos no se puede usar el prefijo extra. La diferencia entre estas dos condiciones es mínima y para efectos de una emergencia se considera clínicamente insignificante. Al responder las 10 preguntas se tiene: 1. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. También se denominan latidos ectópicos por cuanto se originan en un sitio diferente del nodo sinusal. Según el tiempo de duración y la presencia de inestabilidad se definirá el manejo. 5. en ocasiones son llamadas extrasístoles. No hay ritmo. Trigeminismo: un latido prematuro cada 2 QRS normales. Sístoles prematuras: se pueden originar en cualquier sitio del corazón. Generalmente se presenta en el contexto de una cardiopatía dilatada de larga evolución. Sístoles prematuras de la unión y auriculares: los latidos ectópicos auriculares son originados en algún lugar localizado en las aurículas y los latidos ectópicos de la unión se originan en el nodo auriculoventricular. 161 . Sístoles ventriculares prematuras: en este caso el foco ectópico se encuentra en los ventrículos. El intervalo RR es regular. se observan ondas F.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. FLUJOGRAMA FIBRILACIÓN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO 162 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS FIGURA 2. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO 163 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 3. ASISTOLIA 164 .

165 . congestión pulmonar. disnea. hipotensión. evidencia de inadecuada perfusión o schock. diaforesis. alteración del estado mental. debilidad y fatiga. extrasístoles ventriculares. BRADICARDIA Signos y Síntomas de inestabilidad fisiológica e hipoperfusión: Dolor torácico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS FIGURA 4. síncope. infarto agudo de miocardio y falla cardíaca.

alteración del estado mental. 166 . shock. hipotensión. disnea.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico. edema pulmonar y falla cardíaca. hipoperfusión.

167 . hipotensión. edema pulmonar y falla cardíaca. disnea.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO Signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico. hipoperfusión. shock. alteración del estado mental.

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sobre todo cuando asisten a atención domiciliaria. DESCRIPCIÓN DETALLADA ANATOMÍA. Cirujano de Urgencias. Subdirección Científica Hospital Universitario del Valle INTRODUCCIÓN El aparato gastrointestinal es un componente que con frecuencia resulta comprometido.Hemorragia de vías digestivas Laureano Quintero MD. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA El aparato gastrointestinal está integrado por un conjunto de órganos que se extienden desde la boca hasta el ano. el cual amerita un conocimiento general por parte de las tripulaciones del área prehospitalaria que. Del componente cefálico al caudal se podría mencionar el orden de los órganos componentes así: • • • • • • • • Boca Faringe Esófago Estómago Duodeno Intestino delgado Colon Recto y ano RECURSOS NECESARIOS • Equipo personal de bioseguridad • Oxígeno • Máscaras de no reinhalación • Estetoscopio • Tensiómetro • Monitor de signos vitales (hasta donde sea posible) • Equipo para venopunción 14 – 15 y 16 • Cristaloides (Ringer y Solución Salina) • Sonda nasogástrica • Equipo de comunicaciones Estas estructuras cuentan a su alrededor o en su vecindad. con órganos de trascendencia que fácilmente pueden convertirse en la fuente de una hemorragia digestiva. se verán expuestas al manejo de pacientes afectados por este problema. siendo objeto de intervención de emergencias desde el domicilio hacia las instituciones hospitalarias. 169 . Uno de los escenarios patológicos más frecuentes es precisamente el de las hemorragias digestivas. Estos son: • Hígado y vías biliares • Páncreas • Sistema porta Dentro de la terminología médica suele dividirse la hemorragia digestiva en hemorragia de vías digestivas altas y hemorragia de vías digestivas bajas.

pudiendo incluso presentarse condiciones de shock hipovolémico que justifican rápido traslado al hospital y. los técnicos o tecnólogos en urgencias médicas o los médicos que intervienen. esplénica y mesentérica superior y conduce a la constitución de la vena porta. cirrosis y de sangrados similares. ictericia coexistente. empieza a presentarse entonces un reflujo importante y un remanso o represamiento de la sangre en el sistema venoso y se dilatan las venas que normalmente discurren en las paredes esofágicas originando las denominadas várices esofágicas. Las várices esofágicas son causa frecuente en nuestro medio de sangrado digestivo. El equipo prehospitalario que maneja un paciente que cursa con distensión abdominal y vómito con sangre podría colocar una sonda nasogástrica para aliviar la distensión y para favorecer un drenaje calculado del sangrado digestivo. En este caso . tumores alrededor de la vena porta. Tiene una irrigación que drena a través de su sistema venoso en la circulación portal. 170 . se presentan desgarros esofágicos que pueden desencadenar incluso sangrados masivos. obstrucciones biliares o daños en la pared de la vena porta. tienen claros algunos antecedentes que pueden facilitar el enfoque de quienes finalmente atenderán el caso. distensión abdominal y liquido libre en cavidad abdominal (ascitis) son todos sugestivos de una probable hemorragia secundaria a várices esofágicas. ESÓFAGO El Esófago es un componente tubular que carece de cubierta serosa y que sirve de conexión entre la boca y el estómago. la sangre no puede circular adecuadamente desde las venas esofágicas hacia el sistema porta. la hemorragia digestiva baja es aquella que se origina entre el ángulo de treitz y el ano. Aparte de que el paciente va a encontrarse generalmente pálido cuando cursa con hemorragia digestiva.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Se considera hemorragia del tracto gastrointestinal alto aquella que se origina entre el esófago y el ángulo de treitz o unión duodeno yeyunal. Dicha circulación involucra las arterias hepática. Mientras mayor sea el flujo de sangre mayor será el compromiso. Antecedentes de alcoholismo. como consecuencia de vómitos intensos y repetitivos. Los equipos de intervención prehospitalaria no tienen que llegar al diagnóstico específico pero pueden servir de apoyo al mejor enfoque intrahospitalario si al arribar al hospital. deben estar alertas pues los pacientes que sangran por várices esofágicas tienen de base trastornos sistémicos delicados que agravan el pronóstico en cada caso. Esto sólo será factible si el equipo ha tenido el entrenamiento en este procedimiento (sonda nasogástrica) y siempre deberá hacerse bajo autorización de los protocolos oficialmente aceptados por la dirección médica de cada entidad o de cada región. Entre tanto. y deben estar siempre dentro de las posibilidades diagnósticas a contemplar. Cuando existen situaciones en las cuales se eleva la presión en la vena porta como consecuencia por ejemplo de cirrosis hepática. eventualmente. El sangrado se traducirá en vómitos con contenido hemático o en cuncho de café. sudoración y malestar general. Otra de las probables causas de hemorragia digestiva alta como consecuencia de trastornos esofágicos o de la unión esofagogástrica es el denominado Síndrome de Mallory Weiss. canalización de vena con catéteres gruesos y cortos para administración de cristaloides tipo Lactato de Ringer o solución salina. palidez.

Cuenta con las células parietales que producen factor intrínseco y ácido clorhídrico y con las células principales que producen pepsinógeno. Pacientes hipotensos. Los orígenes del sangrado pueden involucrar: • Úlcera péptica: patología relacionada con disminución de las barreras defensivas de la mucosa gástrica. secundario a problemas del sistema nerviosos central (úlceras de cushing) o a cualquier situación en la que se ve comprometida la perfusión del estómago. gástricas más que duodenales. conducción. • Procesos neoplásicos (cáncer gástrico) El papel de los equipos de atención prehospitalaria no es el de diagnosticar la fuente del sangrado. que de acuerdo a la severidad de la situación originará diferentes grados de shock. Estas úlceras se caracterizan por varios distintivos: múltiples más que únicas. Frente al sangrado activo debe determinarse la condición del paciente y practicar examen físico orientado a determinar el grado de compromiso hemodinámica con base en frecuencia cardíaca. paso de líquidos cristaloides. tensión arterial y estado de conciencia. DUODENO Ubicado entre el estómago y el yeyuno. Puede ser fuente de hemorragia digestiva superior manifestada por hematemesis (vómito con sangre rutilante) o vómito en cuncho de café. pero dado que es una situación relevante y común en las urgencias domiciliarias. Suele originar el cuadro de sangrado ya mencionado. colocación de sonda nasogástrica bajo indicación médica y rápido traslado a institución hospitalaria. pálidos y obnubilados corresponden a extremos críticos que revelan sangrado profuso y que justifican un traslado más rápido a instituciones hospitalarias cuya complejidad permita atender la situación. En casos de compromiso hemodinámico debe procederse a canalización de vena . Anatómicamente tiene relaciones muy importantes como fuente de interpretación de hemorragias digestivas. conducto principal para la conducción de la bilis desde hígado y vesícula hasta el tracto digestivo. digestión parcial y preparación del bolo alimenticio para procesos adicionales en el resto del tracto digestivo. es necesario que se conozcan las eventuales fuentes de sangrado digestivo para manejar un enfoque integral y más completo de la emergencia como tal. o en casos de sangrado masivo puede originar melenas o deposiciones de color oscuro. Recibe el conducto pancreático y comunica el estómago con el yeyuno. sudorosos. • Úlceras de stress: proceso erosivo superficial que puede aparecer como consecuencia de stress sistémico secundario a quemaduras (úlceras de curling). precursor de la pepsina.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ESTÓMAGO Es una víscera hueca con paredes musculares cuyo papel dentro del proceso digestivo involucra almacenamiento. 171 . superficiales más que profundas. Recibe el colédoco. • Gastritis: proceso inflamatorio derivado de varias situaciones entre las que pueden contarse la ingesta de antiinflamatorios o drogas irritantes o la ingesta de sustancia irritantes para la mucosa del estómago. y sangran más que perforarse. Todos los que intervienen deben recordar que a mayor edad del paciente. mayores riesgos de complicaciones y desenlaces inadecuados.

INTESTINO DELGADO (YEYUNO E ILEON) Con una longitud de 3. • Tomar los signos vitales cada quince minutos durante el traslado si el paciente está estable. Las probables fuentes de sangrado incluyen: • Pólipos • Ulceraciones • Procesos neoplásicos COLON Participa en procesos de reabsorción de agua y de algunos nutrientes. • En lo posible controlar signos vitales con monitor de transporte a cada paciente. • Determinar si hay hipotensión ortostática con sumo cuidado. • Bilirragia: ictericia. Suministrar oxígeno con mascarilla con reservorio a unos 12 litros por minuto. • Iniciar líquidos cristaloides si la condición implica taquicardia.Ulceraciones . dolor y hematemesis como producto de sangrado desde la vía biliar. COMPLICACIONES • Deshidratación • Trastornos respiratorios • Shock • Evolución fatal 172 . color y temperatura de la piel. verificar condiciones de la vía aérea. teniendo comunicación continua sobre la evolución hemodinámica.Divertículos . palidez o hipotensión.Malformaciones arteriovenosas RECTO Y ANO Pueden presentar hemorroides o ulceraciones como fuentes de sangrado.Pólipos . Evaluar si existe compromiso hemodinámico con base en cifras tensionales. En términos generales las manifestaciones de hemorragia de vias digestivas pueden involucrar: • Hematemesis: vómito con sangre. • Hematoquezia: materia fecal con sangre o color marrón oscuro. Si la situación del paciente llegara al punto de presentar compromiso respiratorio severo será necesario proporcionar ventilación a presión positiva.Neoplasias . proteínas y carbohidratos. pulso y llenado capilar.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Como maneja jugo pancreático y bilis.5 a 5 mts conducen el material alimenticio digerido y participan en procesos digestivos y de absorción de nutrientes y minerales. MANEJO GENERAL En lo relacionado con el manejo general se sugiere además de lo ya anotado: • Dependiendo del grado de compromiso. • Trasladar lo más pronto posible al hospital. • Sangrado oculto: trazas de sangre detectables solamente por test de laboratorio. • Melenas: deposiciones oscuras por presencia de sangre parcialmente digerida. • Tomar los signos vitales cada cinco minutos si el paciente está hipotenso. Puede presentar como fuentes de sangrado: . participa en la digestión de grasas. Los orígenes del sangrado pueden involucrar: • Úlcera duodenal sangrante: hematemesis o melenas.

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con síntomas que persisten 24 horas o más o que llevan a la muerte sin existir ninguna otra causa evidente que el origen vascular. Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana. excluye los accidentes isquémicos transitorios. un hematoma lobar o una hemorragia subaracnoidea (HSA) con un 6%. puede ser un hematoma intraparenquimatoso (HIC) con un 9%. los hematomas subdurales y los infartos isquémicos de otra etiología (embolias sépticas o neoplásicas). luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. La activación de los servicios médicos de emergencia es vital en la estabilización de las víctimas de la enfermedad cerebrovascular. los servicios de atención prehospitalaria deben tener presente los criterios de elegibilidad para estos pacientes. Según la Organización Mundial de la Salud. La enfermedad cerebro vascular puede presentarse de dos formas: Hemorrágica: representa el 15% de los casos. Debido a que la ventana terapéutica para el tratamiento de trombolisis con activador del plasminógeno tisular (t-PA) es de 3 horas. Es también la segunda causa de muerte en el grupo etáreo mayor de 85 años y es la primera causa de invalidez en el mundo. MD Neurólogo Clínico. además de un apropiado transporte a un hospital en forma rápida. se renueva el interés por optimizar la atención prehospitalaria de dicha entidad. Con los datos de la publicación del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) demostrando el beneficio de la administración del activador del plasminógeno tisular (t-PA) en un grupo selecto de pacientes con enfermedad cerebro vascular. dependiendo de su extensión y localización. Rubiano Escobar – MD Neurocirujano. Hospital Universitario de Neiva Andrés M. Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en países industrializados. la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global. Es importante tener en cuenta que se trata de una patología prevenible y previsible. depende del reconocimiento temprano de los signos y síntomas de la enfermedad.Emergencia cerebrovascular Jorge Angarita. Todo eso sin duda va a influir en un subregistro de la patología en los estudios epidemiológicos que consideren esta definición. Esta. Esto. 175 . El beneficio potencial de un procedimiento diagnóstico o terapéutico en el servicio de urgencias. si bien incluye la hemorragia subaracnoidea. El tratamiento agudo de la enfermedad cerebro vascular se inicia en el escenario prehospitalario.

La apariencia clínica de la hemorragia subaracnoidea no es la de ictus sino la de un cuadro caracterizado por cefalea aguda. En raras ocasiones son tumores vascularizados (meningioma) o agresivos (melanoma) los causantes de esta enfermedad. drogas). c. Es poco intenso y habitualmente se denomina enfermedad cerebro vascular leve poco intensa. Se presenta cuando el defecto neurológico de origen vascular persiste más de tres semanas. generalmente tras la lisis del émbolo. • 25% es por enfermedad de arterias penetrantes que determinan infarto lacunar. La isquemia cerebral transitoria. son responsables de un pequeño porcentaje de ellas. aunque actualmente la tendencia es a disminuir el tiempo de los síntomas a una hora. dejando secuelas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La hemorragia cerebral que con mayor frecuencia determina ictus es la intraparenquimatosa. La hemorragia cerebral intraparenquimatosa con frecuencia se abre al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. Se presenta como una disfunción neurológica focal. La causa conocida de sangrado subaracnoideo más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial. Es una entidad de diagnóstico clínico. b. • 5% son inusuales (estados protrombóticos. constituyéndose en una enfermedad cerebro vascular establecida (menos del 15% de los pacientes con síntomas más allá de la primera hora desaparecen en las primeras 24 horas). Entre éstos se encuentran: a. También algunas malformaciones vasculares como angiomas y telangiectasias. La enfermedad cerebro vascular isquémica en evolución o completa establecida. arteritis. siendo sus etiologías las siguientes: • 20% es por arteriosclerosis (hipoperfusión. El defecto neurológico isquémico reversible. sobre todo en individuos jóvenes. Las alteraciones neurológicas difusas no deben aceptarse como evidencia de isquemia cerebral transitoria. Puede darse en cualquier área arterial cerebral. El infarto hemorrágico cerebral se produce cuando sobre la lesión isquémica se presenta un fondo hemorrágico por alteración de la barrera hematoencefálica en una zona de reperfusión. Para esta enfermedad no hay consenso 176 . enfermedad vascular tromboembólica). rigidez de nuca o alteraciones del nivel de conciencia. a este cuadro se añade un déficit neurológico focal. que se produce cuando la hemorragia se introduce en el parénquima cerebral o cuando a la hemorragia subaracnoidea se asocia una isquemia cerebral focal por vasoespasmo de las grandes arterias intracraneales (carótida. en general de pequeño calibre. las manifestaciones tienden a durar aproximadamente siete días con recuperación ad integrum de las mismas. aunque son posibles otras manifestaciones. cuya duración usual es de quince minutos a dos horas. En ocasiones. pues se ha demostrado que los signos y síntomas que duran más de este tiempo son definitivos. cuyo agente etiológico más importante es la hipertensión arterial que por diversos mecanismos provoca la rotura de una arteria. • 30% es criptogenético (no se determinó la etiología). embolia de origen aterogénica). Los episodios vasculares isquémicos reciben otras denominaciones basados en el tiempo de instalación de la lesión. disecciones. cerebral media). Isquémica: representa el 85% de los casos. • 20% es por embolismo cardíaco (fibrilación auricular. Es un trastorno agudo cuyas manifestaciones clínicas no exceden las tres semanas (mayor de 24 horas y menor de 7 a 14 días).

pero es frecuente también un curso cambiante a lo largo de un plazo más dilatado de horas e incluso días. En el infarto lacunar a los macrófagos les toma aproximadamente tres semanas la reabsorción del tejido necrótico para formar una laguna. Medicamentos para reanimación avanzada 4. Durante el tiempo en que esta laguna se está produciendo. Estas unidades deben contar con el siguiente equipo: 1. Trastorno del lenguaje: El paciente no pronuncia bien las palabras. Equipo de ventilación manual o mecánica 5. Tabla 1). Los trombóticos suelen tener esta presentación. d. Monitor electrónico de signos vitales 2. las imágenes por RMN o TAC no son patognomónicas de infarto lacunar. La mayoría de las enfermedades cerebro vasculares se instalan entre una y dos horas. Una laguna no es más que una cavidad resultante de una pequeña enfermedad cerebro vascular profunda. antecedentes de traumatismo craneoencefálico y presencia de crisis comiciales. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para realizar un abordaje prehospitalario apropiado es importante seguir una secuencia de valoración de la siguiente forma: Anamnesis: se ha de precisar el carácter temporal del déficit neurológico. Existen circunstancias y síntomas acompañantes que orientan hacia la patología subyacente: cefalea (hemorragia. 3. El infarto lacunar. o utiliza palabras inapropiadas o bien no puede hablar. is- RECURSOS NECESARIOS Para realizar un apropiado manejo de la enfermedad cerebro vascular a nivel prehospitalario es fundamental que el personal médico y técnico cuente con el apropiado entrenamiento en la valoración neurológica de emergencias (Glasgow. con los riesgos que implica obviar una enfermedad arterio vascular severa. El HIC debido a hipertensión arterial produce un déficit firmemente progresivo desde el momento del inicio de los síntomas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR horario establecido aunque habitualmente se utiliza cuando la progresión de las lesiones evoluciona con un tiempo superior a las 24 horas. Hay que descartar mediante el interrogatorio la coexistencia de fiebre. pues el riesgo de paro cardiorrespiratorio y el compromiso de vía aérea son complicaciones frecuentes. aparte del control adecuado de la tensión arterial. Equipo avanzado de vía aérea 177 . tumor). Corresponde a pequeños infartos profundos causados por hipertensión y enfermedad de pequeños vasos (hialinosis o lipohialinosis). Escala de Cincinnati TABLA 1. Las unidades de atención de estos pacientes idealmente deben ser medicalizadas. escala de Cincinnati. Oxímetro de pulso 6. pero hay grupos que pueden tardar días en manifestarse. disminución del nivel de conciencia (hemorragia. Caída del brazo: un brazo no se mueve o cae en comparación con el otro cuando se colocan los dos brazos elevados. Glucómetro 7. La concepción del origen degenerativo de los vasos y del infarto lacunar ha provocado que en algunos centros no se realicen terapéuticas de prevención. ESCALA DE CINNCINATI: Debilidad facial: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír o al mostrar los dientes. por un período de minutos a horas. ya que en general los ictus embólicos y la hemorragia subaracnoidea comienzan en forma brusca.

Exploración: tras una rápida constatación clínica de la presencia de un déficit neurológico de perfil ictal. entrega. la estación y marcha y los signos meníngeos (sugerentes de HSA). proceso infeccioso. En forma similar. al lado opuesto de la hemiparesia o déficit hemisensitivo o al lado izquierdo si se presenta afasia) y si corresponde a la circulación cerebral anterior o posterior. ataxia y déficit sensitivo motor cruzado que afecta la cara de un lado del cuerpo y las extremidades del otro. ejercicio físico intenso y coito (HSA). c. Además. náuseas. MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los primeros cuatro pasos en la cadena de supervivencia y recuperación (detección. pero no son específicos de la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior. Se continúa con una exploración neurológica para evaluar las funciones superiores (conciencia. Puerta (Door): los pacientes deben ser trasladados a hospitales con capacidad 178 . puerta) involucran la participación y cooperación del área de atención prehospitalaria. Despacho (Dispatch): como parte de una campaña educacional para la comunidad ésta debe conocer los teléfonos del sistema de urgencias médicas. los servicios de ambulancias deben tener protocolos de despacho que reflejen la gravedad que representa una enfermedad cerebro vascular. parálisis de los nervios craneales. También se debe realizar una rápida exclusión de signos clínicos de diátesis hemorrágica. debe tener un rol importante en la educación a la comunidad acerca de la enfermedad cerebro vascular. náuseas y vómito. se debe proceder a realizar una exploración general que incluya la auscultación de ambas carótidas para detectar soplos y la palpación de las arterias temporales. cardiopatía e hipoglicemia. que incluyen coma. Detección (Detection): el personal prehospitalario debe entender y reconocer en forma temprana los síntomas de la enfermedad. trastornos hemisensitivos y defectos del campo visual. vómitos (hemorragia. También se presentan hemiparesia. la potencia muscular. que pueden presentarse con enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior. la sensibilidad (termo-algésica y posicional). también produce hemiparesia. isquemia basilar) y relación con la maniobra de Valsalva. En la mayor parte de los casos de enfermedad cerebro vascular. despacho. los reflejos osteotendinosos normales y patológicos. orientación. el cerebelo. apraxia o agnosia. los pares craneales. la historia clínica y el examen neurológico proporcionan suficiente información para localizar la lesión en un lado del cerebro (por ejemplo. vértigo. Circulación anterior: la enfermedad cerebro vascular de la circulación anterior con frecuencia se acompaña de síntomas y signos que indican disfunción hemisférica como afasia. a.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA quemia basilar). vértigo. b. d. trastornos hemisensitivos y déficit del campo visual. ataques de caídas (colapso súbito sin perdida del estado de alerta). memoria y lenguaje). atención. La estabilización inicial del paciente y la exclusión de otras etiologías deben ser realizadas en poca fracción de tiempo. Circulación posterior: la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior produce síntomas y signos de disfunción del tallo ce- rebral. Entrega (Delivery): el personal prehospitalario debe ser competente en la medición del daño y tratamiento inicial de las víctimas potenciales con enfermedad cerebro vascular.

Se debe realizar en forma adecuada una evaluación del déficit neurológico. debilidad facial unilateral. c. Si el paciente no es capaz de repetir la frase. el personal de atención prehospitalaria debe seguir la siguiente guía: a. Determinar el origen de información más confiable. la cual mide si los pacientes son mayores de 45 años. Adicionalmente es necesario determinar la condición neurológica de base del paciente. Si la debilidad facial o la caída del brazo están presentes. La LAPSS ha demostrado tener una sensibilidad entre el 76%-98% y una especificidad entre el 93%-99%. que incluye el examen de la debilidad facial. Los amigos. Después de sospechar la presencia de enfermedad cerebro vascular y sobre la base de que el personal prehospitalario no está familiarizado con técnicas de examen neurológico. debilidad al apretar la mano o debilidad en el brazo. la ventilación y la circulación son el fundamento del cuidado prehospitalario y deben ser la prioridad número uno en el paciente con enfermedad cerebro 179 . Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). al paciente se le ordena que repita una frase sencilla. Tiempo de referencia: es raro que las personas indiquen un tiempo exacto de inicio de los síntomas. lo que incluye contacto directo con los médicos del departamento de urgencias del hospital que recibe al paciente. Para identificar el tiempo de inicio de los síntomas. la familia puede recordar que el paciente se encontraba normal cuando el juego de baloncesto iniciaba o el noticiero de televisión terminaba. se presume que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. La pieza más importante en la historia del paciente con enfermedad cerebro vascular es el inicio de los síntomas. Una escala de medición más amplia ha sido realizada por investigadores que trabajan con personal prehospitalario en el área de la ciudad de Los Angeles. deben de aplicarse para este fin las escalas validadas de evaluación como son la de Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) (Tabla 1). Si esto ocurre. el personal prehospitalario puede asumir que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. b. Otros parámetros de medición que incluye son el nivel de glicemia. sin historia de crisis convulsivas y con duración de los síntomas menor a 12 horas. puede asumirse que presenta una enfermedad cerebro vascular.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR para cuidar y atender en forma integral a víctimas de enfermedad cerebro vascular. Si todos los criterios son llenados. y quienes están en mejor posición para determinarlo son las personas del servicio de ambulancias. caída del brazo y trastorno del leguaje. pues algunos pueden tener historia previa de enfermedad cerebro vascular y su nivel usual de función neurológica puede incluir hemiparesia o disartria. lo que permite determinar muchos aspectos de la función mental del paciente. La atención apropiada para el paciente con enfermedad cerebro vascular se resume de la siguiente manera: a. El personal de atención prehospitalaria debe recordar que existe diferencia entre el tiempo de inicio de los síntomas y el tiempo en que fueron notificados. Además. familiares o las personas que han observado al paciente con los síntomas son los informantes disponibles en forma inmediata para preguntarles. que puede estar entre 60-400 mg/ dl. Patrón de los síntomas: se debe determinar si los síntomas se presentaron en forma progresiva o abrupta. incluyendo la presencia de afasia sensitiva o motora. se debe acudir a los eventos alrededor del hecho: por ejemplo. El personal de las ambulancias debe asumir un traslado rápido. ABC: la vía aérea.

frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria pueden sugerir la razón de los síntomas del paciente. Notificar rápidamente al servicio de urgencias: La notificación temprana permite movilizar los recursos y prepararse para la llegada del paciente h. LO QUE NO DEBE HACER EL PERSONAL PREHOSPITALARIO a. c. e. La crisis hipertensiva asociada. los dos bajo orden médica. Administrar dextrosa: la dextrosa únicamente debe ser administrada cuando se presenta hipoglicemia. El tiempo de inicio de los síntomas ayuda a la interpretación de las neuro imágenes y a determinar el tratamiento óptimo para el paciente. deben medir utilizando el sistema disponible más adecuado.5 mg/kilo/minuto que debe ser titulado en bomba de infusión. b. La caída abrupta de la presión arterial puede precipitar aumento de la isquemia. Toma de signos vitales: presión sanguínea. Determinar el tiempo de inicio de los síntomas: debe conocerse si el paciente se encuentra dentro de la ventana terapéutica para trombolísis intravenosa o intraarterial. al igual que en el tratamiento del trauma o de paro cardíaco.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA vascular. especialmente cuando las cifras de presión arterial media se encuentran por encima de 130mm/Hg. ya que la mayoría de pacientes con enfermedad cerebro vascular hemorrágica extensa pueden tener un Glasgow inferior a 9. La presión arterial sistólica y diastólica se 180 . f. d. En niños se considera hipotensión los siguientes valores de presión arterial sistólica según la edad: 65 (0-1 año). Retardar el transporte. Los antihipertensivos recomendados son el Labetalol (EV) en dosis de 10mg cada 10-20 minutos (máximo 300mg) y el Nitroprusiato 0. No se debe dejar bajar la presión arterial. pues la hipotensión (PAM < 90 mmHg) puede potenciar o exacerbar el daño cerebral. administrar oxígeno si hay hipoxia y hacer monitoreo cardíaco de arritmias. 80-90 (12-16 años). Un apropiado examen neurológico permite definir la baja o alta posibilidad de complicación. Nunca se debe bajar la tensión súbitamente y evitar hipotensión con presiones sistólicas inferiores a 90mm/Hg. lo ideal es realizarlo en una forma continua. 75-80 (5-12 años). La hipoglicemia puede asemejar los síntomas de enfermedad cerebro vascular y puede ser excluida en forma objetiva con la medición del nivel sanguíneo de glucosa. Las principales tienen que ver con la vía aérea. b. Medir la glicemia: el nivel de glucosa en sangre debe ser medido en todo paciente con alteración del estado mental. Transporte: transportar en forma rápida al paciente. En niños sin evidencia de shock. COMPLICACIONES Las complicaciones durante el manejo de la enfermedad cerebro vascular son muchas. g. 70-75 (1-5 años). En ruta: establecer una vía intravenosa. La determinación del tiempo es fundamental para definir preparación del equipo de urgencias para una posible trombolisis. Su medición en forma temprana es vital. Examen neurológico: determinar la Escala de Glasgow y aplicar CPSS. la dosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3 ml/kg/h. c. No determinar el inicio de síntomas. debe ser manejada en los casos en que se requiera un transporte prolongado. Se debe procurar una vía venosa permeable e iniciar una infusión de cristaloide isotónico en la cantidad necesaria para soportar en el rango normal la presión arterial. d.

4. igualmente si el paciente se encuentra en crisis hipertensiva con compromiso de órgano blanco. 3.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR ALGORITMO DE MANEJO CONCLUSIÓN 1. Considerar los tiempos de respuesta y solicitar al despachador la mayor información posible. Si el compromiso neurológico es de moderado a severo y se encuentra en una ambulancia básica. Determinar por historia clínica la posibilidad de diferenciar entre características hemo- 181 . No se debe retardar el transporte. pedir a la central apoyo medicalizado. Realizar una adecuada anamnesis y tener en cuenta los tiempos de aparición de los síntomas. 2.

Muñoz A. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study.31:71–6. 10. 15:740. Identifying stroke in the field. 5. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Design and retrospective analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). 41: 105. Kothari R. Adams RJ. et al. Sánchez JL.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA rrágicas versus embólicas ó trombóticas para no perder tiempo y cerrar la ventana de tratamiento. Sayre M. 2000. España. Jiménez I. 1997. 5. EPINEURO. Sexta Edición. Arana A. Greenberg DA. Asociación Colombiana de Neurología. Hall K. Marbán Libros. Crocco T. Stroke 2003. Colombia (1992-1993).(Ed). 6. Bogotá: 1990:595-597. Villa LA. Lee BW. The pilot stroke data bank: definition. 13. Kothari RU. The World Health Organization MONICA (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. Colombia Ministerio de Salud Pública. Epidemiología de las Enfermedades cerebrovasculares en Sabaneta. 9. Starkman S. design and data. Mora MO. Zuluaga L. Buriticá OF. Aspectos epidemiológicos de la enfermedad cerebrovascular isquémica. en: Rubiano A.34:1056-1083. 11. Uribe CS. Schubert GB. 16. 3. 22:312. WHO MONICA Project Principal Investigators. Prehospital Emergency Care. Manual Moderno. Hsu SI. Cardona EA. Manejar las patologías concomitantes o desencadenantes de manera adecuada. Adams RD. UIS Medicina 1986. 7. 182 . pp. Rubiano A: Manejo prehospitalario de la cefalea y la emergencia neurological. Considerar la aplicación de algoritmos de las guías de reanimación cardiopulmonar y arritmias cardíacas en caso de ser necesarias. México. Wolf. J Clin Epidemiol 1988. Trasladar a segundo o tercer nivel de atención hospitalario dependiendo de los elementos anteriormente mencionados. Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke. Mora L. 2004. Kothari R. 2001: 304-306. 1999.333:1581–7. La salud en Colombia. Ministerio de Salud. 4. et al. 18. Brott T. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Cuarta Edición. Considerar la posibilidad de manejo definitivo y avanzado de la vía aérea por cambios neurológicos. Pancioli A. Revista de Neurología 1997. Simon RP. 14. 1999. Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity. 1998. Principios de Neurología. 679-681. Tobón J. 33:373-378. 4:986-990. En: Medicina Basada en la Evidencia. Starkman S. Adams HP. Stroke 1984. Kidwell CS. 2(4):267-73. Kunitz. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH stroke scale. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Stroke 2000. Eckstein M. 8. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bogotá 1999. et al. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. 15. 14: 61-68. Aminoff MJ. SL. Acad Emerg Med. Kidwell CS. 645-660. N Engl J Med 1995. 1999. Eckstein M. Bogotá: Ministerio de Salud. 7. Stroke 1991. Infarto Cerebral y accidentes isquemicos transitorios: fase aguda. 8. Koroshetz WJ. México. Pradilla G. 1 Edicion (Ed) Distribuna. Neurología Clínica. McGraw Hill. Lee BW. Victor M. 17. Angarita J. et al. Liu T. Bog. Liu T: “A Nationwide Out-of-Hospital Stroke Survey” Prehospital Emergency Care. Saver JL. 25: 1008-1012. Ann Emerg Med. pp 2. Madrid. 6. 12. Recordar que puede encontrase con un paciente con síntomas leves y rápidamente sufrir un deterioro neurológico progresivo y cambiante. Stasior DS. Schmitt WP. 9. 3(3): 201-6. American Strke Association. Ropper AH.

continúa presentando una significante mortalidad. del 8% en niños y un 30% en adultos. Además. el régimen de tratamiento más efectivo no está claro en la literatura. Sin embargo. Como mecanismos epileptogénicos se encuentran las alteraciones en la plasticidad sináptica. • Una intoxicación exógena ocasionada por etanol. hematoma lobar. Ambos requieren el inicio rápido de un tratamiento efectivo debido a su alta morbilidad y mortalidad. Se define el estado epiléptico como la actividad convulsiva continua por más de 30 minutos. trombosis venosa o encefalopatía hipertensiva.Crisis convulsiva Jorge Angarita Díaz. o dos o más convulsiones entre las cuales no hay una recuperación completa del estado de conciencia. En el adulto hay que descartar: • Una enfermedad vascular cerebral por presencia de una hemorragia subaracnoidea. ocasionada por la pérdida de la inhibición del ácido gamma amino butírico (GABA) y por el incremento de la excitotoxicidad por glutamato (neurotransmisor). Varios expertos dan diferentes recomendaciones sobre el “mejor” tratamiento para el estado epiléptico. anfetaminas. las cuales no tienen una evidencia científica clara. El estado epiléptico puede ser idiopático o secundario a una lesión aguda del sistema nervioso central. La etiología dependerá de la edad y de la forma clínica. Teniendo en cuenta que las convulsiones tónico-clónicas aisladas en adultos duran po- cos minutos. Se ha propuesto que la definición sea cambiada al incorporar una duración más corta de la convulsión debido a los cambios fisiológicos sistémicos. infarto cerebral. Por tal motivo se define como estado epiléptico. entre otras. o dos o más convulsiones seguidas sin recuperación completa de la conciencia entre cada una. El estado epiléptico puede ser convulsivo (con sacudidas y extremidades rígidas) o no convulsivo (sin sacudidas o posiciones rígidas). antidiabéticos orales. En el paciente no epiléptico la incidencia del estado epiléptico generalizado aumenta en las edades extremas y en presencia de una enfermedad subyacente grave. MD Neurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva INTRODUCCIÓN El estado epiléptico es una emergencia neurológica y. La mayoría de veces se desconoce el tiempo de inicio o duración de las convulsiones y la persona presente en el sitio de atención tiene el objetivo primario de parar la convulsión. teofilina. la actividad convulsiva continua en los últimos cinco minutos. entre un 5 a 10% de los pacientes tienen secuelas permanentes como un estado vegetativo persistente y dificultades cognoscitivas. se debe utilizar una definición operacional de estado epiléptico porque no se puede esperar a cambios irreversibles de daño cerebral. a pesar de los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento. cocaína. neuro- 183 . Aproximadamente del 12 al 30% de los pacientes adultos con diagnóstico reciente de epilepsia presentan un estado epiléptico. metabólicos y centrales (Tabla 1). a una enfermedad sistémica con afectación del mismo o a una encefalopatía crónica. antidepresivos.

hiponatremia. lesión neurocutánea. cicatriz de una lesión antigua). bromuro. disfunción tiroidea o porfiria. hiperosmolaridad. hipoglicemia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. abstinencia de psicofármacos. • Eclampsia. • Síndrome de abstinencia por alcohol y psicofármacos como las benzodiacepinas y los barbitúricos. proceso tumoral. insuficiencia hepática grave. • Una infección del sistema nervioso central como meningitis. encefalitis herpética. En el paciente epiléptico conocido. En pediatría el estado epiléptico es secundario en más del 50% de los casos y debido a infección sistémica. metanol. isoniazida. También puede ser desencadenado por el abuso de alcohol. hipoglicemia. agotamiento físi- 184 . hipocalcemia. litio. interferencias en la absorción o en el metabolismo de los anticonvulsivantes. infección intercurrente. fiebre (niños). omisión. etilenglicol. alteración metabólica. • Un traumatismo craneal (hematoma subdural. insecticidas organofosforados y organoclorados. • Un tumor cerebral primario o metastásico. plomo. trastornos metabólicos (anoxia. • Un trastorno metabólico producido por anoxia. modificaciones. hipocalcemia). METABÓLICOS Y CENTRALES DURANTE CONVULSIONES PROLONGADAS lépticos. enfermedad cerebrovascular. CAMBIOS FISIOLÓGICOS SISTÉMICOS. infección del sistema nervioso central o a una lesión cerebral crónica (malformación congénita. estrés. uremia. traumatismo. ocasionalmente debido a dosis tóxicas. traumatismo. el estado epiléptico es atribuible en el 50% de los casos al incumplimiento. enfermedad degenerativa). absceso cerebral y toxoplasmosis.

La generalización puede ser tan rápida que pasa desapercibida y sólo la presencia de signos de lateralización al inicio como la desviación de la mirada. El estado epiléptico tónico-clónico generalizado es un proceso dinámico: a medida que se prolonga y como expresión del daño neurológico que ocasiona. La siguiente es la clasificación para tipos de crisis continuas: • Estado epiléptico generalizado • Estado epiléptico tónico-clónico generalizado • Estado epiléptico clónico • Estado epiléptico de ausencias • Estado epiléptico tónico • Estado epiléptico mioclónico • Estado epiléptico focal • Epilepsia parcial continua de Kojevnikov • Aura continua • Estado epiléptico límbico (status psicomotor) • Estado hemiconvulsivo con hemiparesia Las formas sintomáticas con pluralidad de etiologías son las más frecuentes especialmente en los adultos de más de 50 años y en los niños pequeños. la edad y las complicaciones sistémicas como la insuficiencia respiratoria. Constituye una verdadera emergencia y requiere del control inmediato de las crisis y de las alteraciones sistémicas que ocasiona. midriasis. Puede ser generalizada desde el principio o en el 75% de los casos parcial. 185 . abuso o abstinencia de alcohol en adultos y procesos infecciosos en niños. hipertensión. sin recuperación de la conciencia. la eficacia del tratamiento y un mejor control de las manifestaciones sistémicas. aunque habitualmente afecta a pacientes con epilepsia conocida y debido a una encefalopatía crónica. deprivación del sueño o ser el resultado de una encefalopatía crónica evolutiva (niños mayores de 3 años). por primera vez se incluyen las crisis continuas con los diferentes tipos de estados epilépticos focales o generalizados. debido a su diagnóstico precoz. Tiene mayor incidencia en edades extremas. la mortalidad aumenta con la duración de la crisis. tie- ESTADO EPILÉPTICO TÓNICOCLÓNICO GENERALIZADO Es el más frecuente y el que reviste mayor gravedad. Puede ser la primera manifestación de epilepsia. la disminución de la conciencia constituye el único signo objetivo en último término. Babinsky) alertan hacia esta posibilidad. En la nueva clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos propuesta por Engel. Sólo las causas reversibles como el estado por incumplimiento del tratamiento en relación con el alcohol y algunas causas metabólicas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA co. más irregulares y de menor amplitud. la clonia unilateral o la presencia de un déficit motor postcrítico (parálisis de Todd. hipotensión. la actividad motora es menos evidente y las clonias más atenuadas. La morbimortalidad del estado epiléptico tónico-clónico generalizado ha descendido en estos últimos años. salivación y la hipersecreción bronquial. Se acelera por irregularidades en el tratamiento. entre otras causas. arritmias. las crisis se repiten con menor frecuencia. Se manifiesta con crisis tónico-clónicas generalizadas. acompañan al estado desde el inicio. insuficiencia renal y en el estado sintomático. golpe de calor. En una fase avanzada sólo se observan sacudidas rítmicas de los dedos y de la musculatura facial o parpadeo. Atribuible tanto a la enfermedad subyacente como al mismo estado. Los síntomas neurovegetativos como la taquicardia. persistentes o recurrentes. el giro de la cabeza.

silencioso. tivas familiares que cursan con demencia. La característica clínica es de una alteración del estado de conciencia con un rango amplio de variabilidad clínica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA nen realmente mejor pronóstico. Pueden observarse en niños y adolescentes formando parte de la «epilepsia mioclónica juvenil». sincrónicas o asincrónicas. Pueden repetirse durante horas o incluso días y se acompañan de trastornos vegetativos. o en los casos graves mostrarse estuporoso. irregulares o seudorrítmicas y que se repiten incesantemente. enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). no afectan la conciencia y la respuesta al tratamiento suele ser buena. pueden agravarse con la acción y la estimulación sensorial y prolongarse durante horas. urémica. bilaterales. La duración de este tipo de estado epiléptico es variable y puede durar de minutos a días. Se asocian a crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas. a salvas. En esta entidad son masivas. capaz únicamente de realizar actos ordinarios como comer y vestirse. Los adultos pueden presentar convulsiones mioclónicas o clónicas. cuello o a los músculos de la cara. El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia prácticamente normal. hepática. sema- 186 . catatónico. El estado mioclónico puede también asociarse con un grupo de enfermedades degenera- EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA La epilepsia parcial continua se caracteriza por la presencia de mioclonías repetidas que afectan a un grupo muscular. En el adulto el estado mioclónico puede observarse en muchas encefalopatías (isquemia-anoxia. multifocales. secundaria a intoxicaciones. Las ausencias atípicas son clínicamente similares a las ausencias típicas con la diferencia que tienden a ocurrir en pacientes con retardo mental. ESTADO EPILÉPTICO TÓNICO Caracterizado por contracciones musculares tónicas que afectan a las extremidades o se limitan al tronco. ESTADO EPILÉPTICO CLÓNICO Se caracteriza por contracciones musculares clónicas que se repiten de forma arrítmica y asimétrica. reiterativo. ESTADO EPILÉPTICO DE AUSENCIA Este tipo de estado epiléptico ocurre en pacientes con epilepsia primaria generalizada. días. Las secuelas pueden estar presentes en el 20-40% de los casos. Las ausencias atípicas se han presentado en el síndrome de Lennox-Gastaut. afecta a los niños pequeños. en que sólo llama la atención el cambio de comportamiento o estar confuso. ESTADO EPILÉPTICO MIOCLÓNICO Las mioclonías son contracciones musculares de inicio brusco y duración breve que en el estado pueden ser generalizadas. además de los cambios de conciencia se puede observar parpadeo y atonía. Afectan a niños de más de 2 años y son frecuentes en el síndrome de Lennox Gastaut que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilépticas rebeldes al tratamiento. con la deprivación del sueño. desorientado. con la estimulación lumínica. y pueden desencadenarse con el despertar. lento en las respuestas verbales y en la ejecución de órdenes sencillas. la llamada «epilepsia mioclónica progresiva». dependiendo de la duración del estado y se presenta desde déficit cognitivo o neurológico hasta epilepsia crónica. dubitativo. incontinente.

Las unidades de manejo de este tipo de pacientes idealmente deben ser medicalizadas o con personal técnico con supervisión médica directa. Equipo de monitoreo electrónico de signos vitales. f. Lorazepam. Tiene su expresión cortical y debe diferenciarse de las mioclonías de otros orígenes (tronco cerebral. en comparación a 20 a 30 minutos para el Diazepam. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para el manejo del estado epiléptico a nivel prehospitalario es importante conocer la farmacodinámia y la farmacocinética de las benzodiacepinas. h. El Midazolam es soluble en agua y pertenece a una nueva clase de imidazobenzodiacepinas. Medicamentos anticonvulsivantes (Benzodiacepinas endovenosas. Cristaloides. se determine la causa probable. j.05 a 2 mg/kg/h hasta parar las convulsiones. tiene un volumen de distribución menor. radica en tener menos efectos secundarios especialmente hemodinámicos y respiratorios. 4 a 14 horas. el Lorazepam mantiene unas concentraciones cerebrales efectivas por un período mayor. Ventilador de transporte. ya que son la base del tratamiento de urgencias para detener las descargas. la ventaja del Midazolam frente a la infusión de barbitúricos.1 a 0. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. g. pero la duración de su efecto anticonvulsivo varía con cada uno de ellos. a su vez. La infusión intravenosa ha demostrado ser efectiva para terminar el estado epiléptico refractario a Diazepam. Es administrado en bolos intravenosos de 0. Benzodiacepinas en supositorio (opcional). traumática). Su mecanismo de acción para tratar las convulsiones es debido a su potente efecto de agonismo del GABA en el sistema nervioso central. A nivel prehospitalario. El Lorazepam es menos lipofílico que el Diazepam. de acuerdo con la historia y la evaluación de la escena. Cada uno de estos medicamentos tiene un rápido inicio de acción. Glucómetro. Las tres benzodiacepinas usadas en forma más común para el tratamiento de los estados epilépticos son el Lorazepam. La litera- RECURSOS NECESARIOS Para hacer el tratamiento del estado epiléptico es necesario que el personal de atención prehospitalaria cuente con la preparación necesaria para realizar un apropiado diagnóstico y. en el tratamiento del estado epiléptico en niños. e. lo cual resulta en un inicio de acción en 2 a 3 minutos más corto que el Diazepam. Diazepam y el Midazolam. El manejo de la vía aérea en estos pacientes es fundamental ya que el solo apoyo de la ventilación puede ser el tratamiento requerido. la eficacia del Diazepam ha demostrado la terminación de los episodios en un 80% de los casos. Bomba de infusión. c. tienen crisis tónico-clónicas generalizadas.3 mg/kg seguidos por una infusión de 0. con rápida depuración plasmática. Medicamentos de reanimación. Sin embargo. médula espinal). además del uso de medicamentos antes del ingreso al servicio de urgencias.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA nas y excepcionalmente años. tumoral. i. por ello. tiene un volumen de distribución relativamente grande y una vida media y eliminación corta. b. La mayoría de pacientes que las presentan. d. En el adulto es sintomática a una lesión cerebral focal (vascular. 187 . Fenitoína. Fenobarbital). Fenitoina o Fenobarbital. Oxímetro de pulso. La unidad debe contar con: a.

lo ideal es realizarlo en una forma continua. Para corregir la hipoxia se debe mantener la vía aérea permeable mediante retirada de prótesis dentarias. Igualmente la literatura valida el uso de una dosis prehospitalaria de Lorazepam intravenoso o Diazepam intravenoso o rectal en el tratamiento del estado epiléptico en adultos. En adultos. El monitoreo del ritmo cardíaco y corrección de las arritmias (que pueden surgir como manifestación de sufrimiento hipotalámico). Si es un paciente adulto administrar Lorazepam intravenoso (0. lateralización de la cabeza para evitar una broncoaspiración e intubación endotraqueal en el paciente con depresión neurológica o respiratoria mantenida. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo más rápidamente posible. Si la convulsión reinicia o se mantiene continua por 4 minutos o más. 5. Traslado al servicio de urgencias más cercano. de tiamina (vitamina B1). se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. si hay hipoglicemia o si es imposible obtener la medición. hipotensión) y con los medios necesarios para controlarlas ventilación manual con BVM oAMBÚ si el paciente presenta depresión respiratoria. La hipotensión (PAM < 90 mmHg) puede potenciar o exacerbar el daño cerebral.2 mg/kg) o Diazepam rectal (bolo de 10-50 mg) o intravenoso (0. si es posible. 6. 2. una segunda dosis idéntica puede ser administrada. aspiración de las secreciones orofaríngeas. con objeto de no precipitar un síndrome de Wernicke. A todos los pacientes se les debe realizar medición de la glicemia mediante glucometría. 3. Para esto. colocación durante la fase clónica y del modo menos traumático posible de una cánula orofaríngea con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura. 75-80 (5-12 años). de dextrosa endovenosa y mantener un control sucesivo de la glicemia.6 mg/kg) o intravenoso (0. La hipoxia (saturación arterial de O2 < 90%) puede ser la causa o la consecuencia de un estado epileptico. Oxigenación adecuada (PaO2 100 mm Hg) mediante mascarilla conectada a una fuente de O2 o mediante mascarilla y 188 . Lo anterior con un adecuado control de la vía aérea. Se debe procurar una vía venosa permeable e iniciar una infusión de cristaloide isotónico en la cantidad necesaria para soportar en el rango normal la presión arterial. identificar y tratar el factor precipitante y asegurar finalmente el control crónico de la crisis de un estado epiléptico (Figura 1).1-0. idealmente antes de los treinta minutos de su inicio. administrar de 25-50 gr. arritmia cardíaca. 70-75 (1-5 años). adoptar medidas de soporte de las funciones vitales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tura soporta el uso de una dosis de Diazepam rectal o intravenoso en el tratamiento del estado epiléptico en niños. la dosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3 ml/kg/h. estando muy alerta de la depresión respiratoria y con todos los medios necesarios para soportar la vía aérea si se presenta alguna complicación. 80-90 (12-16 años). estando muy alerta de las complicaciones (depresión respiratoria. Si existe la sospecha de alcoholismo crónico o de desnutrición administrar 100 mg. En niños se considera hipotensión los siguientes valores de presión arterial sistólica (mmHg) según la edad: 65 (0-1 año).15 mg/kg). En niños se debe administrar 5 ml/kg de dextrosa al 10%. La oxigenación sanguínea debe ser medida mediante pulso oximetría continua. Administrar en niños Diazepam rectal (0.2 mg/kg). 4. En niños sin evidencia de shock. La presión arterial sistólica y diastólica se debe medir utilizando el sistema disponible más adecuado.

incluyendo la aplicación de supositorios intrarrectales. especialmente en transportes menores de 15 minutos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA FIGURA 1. Working Group on Status Epilepticus.270:854-9. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Una vigilancia estricta de la vía aérea debe tenerse en cuenta si se inició medicación con benzodiacepinas o barbitúricos. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL ESTADO CONVULSIVO COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes tienen que ver con el manejo de la vía aérea. se debe ventilar sin abordajes avanzados. ya que se puede desencadenar un paro respiratorio. Si el paciente presenta adecuada saturación luego del evento. Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. Todo uso de medicación debe estar autorizado por personal médico. 189 . Journal of American Medical Association 1993. Muchos de estos pacientes presentan “trismus” y es necesario el uso de “tornillos” para acceder a la vía aérea.

Moshe SL et al. Towne AR et al. (Ed) Distribuna. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus.Epilepsia 2001. Progressive myoclonus epilepsies: Specific caues and diagnosis. 1998 AAN Scientific Program Abstract Submission. Recent advances in epilepsy. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Shorvon S. Surtees RAH. Pediatr Neurol 1995. Meyers PD. Pellock JM. Meinardi H. Raven Press. Lowenstein DH. Carpenter S et al. et al. 11. Schwartzkroin P. Neurology 1993. N Engl J Med 1998. and Psychiatry 1993. Schomer DL. Cockerell OC. 2003. Status epilepticus. Diagnosis and Management of Status Epilepticus. N Engl J Med 1986. Renier WO. 21.34(suppl 1):S29-S36. 29. Low morbidity and mortality of status epilepticus in children. epidemiology. Treatment and ICU Management of Status Epilepticus. New York. editor(s). 23. diazepam. 190 . Towne AR.338:970-8. Pellock JM. Scott RC.54:855–7. 19. Prasad K. Angarita J. Origins of the Epileptic State. Status epilepticus at a urban public hospital in the 1980s. et al. Berkovic SF. Ko D et al. 15. J Emerg Med 1990. Fitzgerald BJ. Rothwell J. 1993. Gelb AM. Brock D. Treatment of out-of-hospital status epilepticus with diazepam rectal gel. Phillips SA. Watherhouse E.43:483-488. 1985:125–35. 5.83:323-331. Scholtes FB. 1997 8. Lowenstein DH. Ferriero DM. Treiman DM. and Miller JW. 6. Arch Neurol 1989. 9. Tonic-clonic status epilepticus. Classification and Outcomes of Status Epilepticus. Journal of Neurology. and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. DeLorenzo RJ. 1998 AAN. N Engl J Med 2001. January 1. 7. 14. Epilepsia 1993. Current practice in emergency care New Delhi: Saurabh Publishers. Epidemiology of status epilepticus. Vol 2. Focal status epilepticus and epilepsia partialis continua in adults and children. Rubiano A: Manejo Prehospitalario de la Cefalea y la Emergencia Neurologica. Bogotá. Shinnar S.46:74-76. Alldredge BK. Shanahan RJ. 25. 24. Siegler RS. Seizure. 27. A comparison of lorazepam.315:296-305. Seizures and Status Epilepticus. Isaacs SM. Sirven J. Epilepsia. In: Pedley TA. 4.8:155–9. Andermann F.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 2.Wall DB. In : 1998 Multidisciplinary Critical Care Board Review Society of Critical Care Medicine. 339:792-8. Maytal J. Arch Dis Child 1998.79:73–77. therapy. In: Chaubey PC. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Meldrum BS. Rectal administration of diazepam in solution in the acute treatment of convulsions in infants and children. pp. 17. Alldredge BK. Effect of prehospital treatment on the outcome of status epilepticus in children. Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria.35(5):1104-1112.12:213–16. Scientific Program Abstract Submission. 30. 26. Alldredge BK. pp: 3. Knudsen FU. eds. Alldrege BK. Neville BGR. 12(1): 52-5. Epilepsia 1994. 1998 AAN Scientific Program Abstract Submission. Clínical and physiological features of epilepsia partialis continua. Browne T. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures.119:393-407.H (Ed). 22. Ford-Lynch G. Etiology and mortality of status epilepticus in children. Walton NY.12:316-325. 12. 38(8):853-858. Status Epilepticus. Edinburgh: Churchill Livingstone. Pediatrics 1989. 1 Ed. Neurosurgery. Brain 1996. Generalized convulsive status eplepticus: Causes. Thompson PD et al. Benzodiazepines—an update.56(2):125-34. 16.79:78–83. Okos AJ. Ropper A. 383-410. Schmidt D. 13.345:631-7. Arch Dis Child 1979.42:1-8. Epilepsia 1994. 2004. and outcome in 346 patients. 1995:170-3. 20. 10. and outcomes. Engel Jr J. J Clin Neurophysiol 1995. Tasker RC. Status epilepticus: pathophysiology. Determinants of mortality in status epilepticus. 28. en: Rubiano A. 18. In: Neurological and Neurosurgical Intensive Care. Arch Dis Child 1998. New England Journal of Medicine 1998.35(1):27-34. Mikati M.

un auxiliar de enfermería entrenado en procedimientos de inmovilización mecánica y aplicación de medicación y un asistente del equipo entrenado en inmovilización mecánica. Idealmente el equipo debe contar con un médico psiquiatra con experiencia en abordaje psicoterapéutico. independientemente del diagnóstico final. Especialista. el equipo de atención prehospitalaria tiene la misión invaluable de informar al grupo primario de apoyo del paciente y a la comunidad sobre las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. M. Si las condiciones lo ameritan se debe buscar el apoyo de instituciones como la policía y los bomberos. RECURSOS NECESARIOS Equipo entrenado en técnicas de abordaje del paciente agitado. farmacológico y mecánico de pacientes agitados. y de organizarlos como red. Esta frecuencia y el hecho de que el paciente agitado puede estar propenso a agredir a su familia.Bogotá INTRODUCCIÓN Si bien se estima que la agitación psicomotora corresponde aproximadamente al 10% de los motivos de consulta en un servicio de urgencias psiquiátricas.Urgencia psiquiátrica Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias .D.Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Marcela Rodríguez Médica Psiquiatra . hace que sea imprescindible para este último. trastorno afectivo bipolar en episodio maníaco o mixto y trastorno cognoscitivo o secundario a condición médica general. cerca del 60% estuvieron relacionadas con este evento. estar preparado para enfrentar este tipo de urgencia en forma eficaz. en la experiencia del Centro Regulador de Urgencias de Bogotá durante los años 2. lo cual es uno de los principales factores pronósticos en la evolución a largo plazo de los trastornos psiquiátricos. Quienes conforman este equipo de asistencia prehospitalaria deben actuar siempre con amplio sentido del respeto humano y con profesionalismo. Además. que preste apoyo en el momento requerido. brindando de esta forma protección inmediata a la salud y funcionalidad del paciente y su núcleo primario de apoyo.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Alexander Paz Velilla.002 al 2. a terceros o al equipo de atención prehospitalaria.003. el cual fue en orden decreciente esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Cerca del 5% de los traslados primarios realizados por los móviles del centro corresponden a casos relacionados con pacientes agitados o agresivos. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . lo cual garantiza una ade- 191 . del total de intervenciones en salud mental.

entre las cuales se deben contemplar reacciones fisiológicas a consumo o abstinencia de sustancias psicoactivas. Uso de sustancias: La agitación psicomotriz puede presentarse dentro del contexto del consumo activo (abuso o dependencia). guantes para cada integrante del equipo. juicio alterado y funcionamiento social u ocupacional alterado. hipertermia. La suspensión o reducción abrupta del consumo de alcohol en personas que han desarrollado tolerancia puede llevarles en pocos días a un síndrome de abstinencia alcohólica. entre otros). De una manera más amplia puede definirse como el comportamiento verbal o motor excesivo. Puede fácilmente progresar hacia agresividad verbal o física y violencia. actividad alucinatoria. sino un signo asociado a diversas patologías de diferente etiología. entre otros). temblor progresivamente generalizado de alta frecuencia. caracterizado por hiperreactividad autonómica (taquicardia. irritabilidad) que perturban gravemente el comportamiento del individuo. labilidad del humor. ilusiones táctiles y crisis convulsivas. La clave de la intervención oportuna del equipo de atención prehospitalaria que enfrenta a un paciente con agitación psicomotora está en prevenir la progresión de la agitación a la agresividad y de ésta a la violencia. mantas. elementos para oxigenoterapia. aumento de la tensión arterial. Inmovilizadores de lona o cuero. diaforesis. Por esto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA cuada y sana contención. sin que se someta al paciente y su familia a procedimientos innecesarios que pueden ser vivenciados como agresiones injustificadas. La intoxicación con etanol lleva a la desinhibición del comportamiento. o sea hacia otras personas. la intervención prehospitalaria no busca realizar un diagnóstico profundo y específico sino uno sindromático que permita enfocar oportunamente el estudio e intervenciones subsecuentes. Lorazepam en presentación oral. La mayoría de pacientes que presentan episodios de agitación psicomotriz requieren el traslado a unidades de atención de urgencias tanto a hospitales médicos generales como a unidades de salud mental. incluyendo conducta sexual inapropiada. configurándose así un Delirium Tremens. intoxicación secundaria o formando parte del síndrome de abstinencia por suspensión súbita y prolongada del consumo de la sustancia adictiva. que sumado a las características de personalidad del sujeto podría confluir en agitación psicomotriz de intensidad variable. compromiso del estado médico general o exacerbación de patología de orden psiquiátrico. cuellos ortopédicos. por tanto. insomnio. En casos severos el paciente presenta desorientación. siempre teniendo en cuenta que la intervención terapéutica temprana es un factor determinante del pronóstico para trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. animales u objetos. ansiedad e irritabilidad. jeringas desechables. se debe contar con un vehículo dotado de los elementos básicos para transporte de pacientes (camilla. esta última se define técnicamente como agresión física heterodirigida. Medicamentos disponibles: Haloperidol y Midazolam en presentación parenteral. atril. 192 . Posibles etiologías Es muy importante tener en cuenta que la agitación psicomotriz no es una patología en sí. tabla larga y corta de transporte. DESCRIPCIÓN DETALLADA La agitación psicomotora es un estado de fuerte tensión con intensas manifestaciones motoras (inquietud) y emocionales (ansiedad. agresividad.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

Tanto la intoxicación como la abstinencia de sustancias psicoactivas como la cocaína (basuco, perica) y los inhalantes (pegante, thinner) generan reacciones de intensa agitación psicomotriz, motivo de asistencia prehospitalaria. En menor medida también los relacionados con cannabinoides (marihuana) y opioides. Condición médica general: La agitación psicomotora secundaria a condición médica general se presenta clínicamente como un Delirium (síndrome confusional agudo, encefalopatía), es decir un cuadro de inicio abrupto, con alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorientación y otras alteraciones cognoscitivas (en memoria, atención, cálculo, lenguaje, entre otras) y comportamentales (agitación, conductas erráticas, incoherencia). Las condiciones médicas generales explican cerca del 30% de los episodios de agitación psicomotriz atendidos por los equipos de atención prehospitalaria. Entre las que generan con mayor frecuencia estados de agitación psicomotora están las crisis convulsivas, lesiones traumáticas, infecciosas y neoplásicas del Sistema Nervioso Central, efectos colaterales o tóxicos de algunos fármacos (sobre todo los que tienen efectos anticolinérgicos como la amitriptilina o el biperideno), trastornos metabólicos, hipoxémicos e hidroelectrolíticos, entre otros. Enfermedad psiquiátrica: Uno de los signos más frecuentes por los que se solicita el apoyo de los equipos asistenciales prehospitalarios por parte de familiares o de la comunidad de pacientes con trastorno mental es la agitación psicomotriz acompañada de comportamientos violentos. La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se caracterizan por la presencia de actividad delirante persecutoria en la que el paciente experimenta una permanentemente sensación de ser perseguido y amenazado. Esta situación puede conducirlo a identificar erróneamente a algunas personas como sujetos peli-

grosos para la seguridad propia, lo cual le lleva a comportamientos agresivos contra ellas. Otro grupo especial de pacientes psicóticos presenta alucinaciones auditivas de comando, en las cuales les ordenan golpear, asesinar o lesionar a algún miembro de la familia u otra persona. La exaltación afectiva, la impulsividad y la irritabilidad que se presentan durante los episodios maníacos del trastorno afectivo bipolar, y más cuando se asocian a ideas delirantes megalomaníacas (de grandeza), pueden suscitar comportamientos peligrosos para el paciente o para la comunidad cercana a él. Los estados de intensa ansiedad propios de los flashbacks del trastorno por estrés postraumático, en los que la persona afectada vuelve a experimentar situaciones traumáticas (participación en combates, episodios de violencia sexual, entre otros) pueden llevar a agitación psicomotora y a agresividad incoordinada. También puede haber agitación psicomotora durante las crisis de pánico (trastorno de pánico, también conocido como ansiedad paroxística recurrente o síndrome de hiperventilación), en las cuales la ansiedad subjetiva y objetiva (taquicardia, hiperventilación, diaforesis, parestesias, sensación de opresión torácica, temblor) inicia de manera súbita y sin ningún evento desencadenante evidente. Con frecuencia los pacientes con demencia (vascular, de Alzheimer, asociada a la enfermedad de Parkinson) o retardo mental, presentan episodios de agitación psicomotora o agresividad, como resultado de su impulsividad, desinhibición social y la incapacidad para prever consecuencias de sus actos que les da su déficit cognoscitivo. Ante situaciones de estrés, personas en extremo impulsivas o agresivas (con probable trastorno de personalidad), o los niños con trastornos disociales (trastorno oposicionista-desa-

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fiante, trastorno de conducta, que les predisponen a hacer “pataletas” severas) pueden reaccionar con episodios de agitación psicomotora.

• ¿Se encuentra armado? • ¿Se encuentra encerrado o está en un lugar al que se pueda tener acceso?

MANEJO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA
Acercamiento al sitio de la urgencia: Es deseable que haya una solicitud por la familia o por las autoridades competentes para acceder al lugar donde se encuentra un paciente en estado de agitación psicomotora. La ambulancia o vehículo de desplazamiento debe ubicarse cerca del domicilio, más no bajo ventanas o balcones por el riesgo de caída de objetos; debe estacionarse en posición de salida y nunca dentro de calles ciegas. Si el paciente está armado debe solicitarse apoyo a la policía; el equipo terapéutico ingresará al lugar sólo cuando el paciente se encuentre desarmado. Recolección de la información: Con miras a formular hipótesis diagnósticas antes del contacto con la situación urgente y de preparar la intervención terapéutica pertinente, se obtienen datos de los familiares del paciente. Esta información debe ser recolectada de manera rápida, precisa y oportuna. Se sugiere tener en cuenta la siguiente lista de preguntas: Preguntas que permiten identificar al paciente, definir el abordaje y establecer el nivel de riesgo para el equipo asistencial • ¿Cuál es el nombre del paciente? • ¿Cuántos años tiene? • ¿Se encuentra agresivo? ¿Ha golpeado a alguna persona? ¿Ha roto objetos? • ¿Ha recibido asistencia durante los episodios previos de agitación? ¿Si es así qué actitud tomó frente al equipo de asistencia?

Preguntas que ayudan a establecer la posible etiología del episodio de agitación psicomotriz • ¿Desde cuándo se encuentra agitado? • ¿Este es el primer episodio de agitación o ya ha presentado episodios previos? • ¿Los cambios de comportamiento iniciaron en forma progresiva a lo largo de varios días o fue abrupto? • ¿Sufrió algún trauma o golpe en la cabeza, previa al inicio de la agitación? • ¿Identifican alguna causa o situación desencadenante del episodio de agitación? • ¿Sufre de enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de la tiroides, enfermedades mentales? • ¿Actualmente está tomando alguna medicación? • ¿Consume alguna sustancia como alcohol, cocaína, marihuana, pegante? Preparación del lugar • Retirar objetos potencialmente lesivos (armas, sillas, atriles, pisapapeles). • Retirar otros pacientes, familiares o al público. • Evitar sobreestimulación del paciente. Apagar la televisión, radio u otros aparatos ruidosos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos. • Solicitar el apoyo de más personas (necesarias en caso de que llegue a utilizarse la inmovilización mecánica).

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En lo posible los integrantes del equipo terapéutico mantendrán contacto visual entre sí; el enfermero permanecerá junto al paciente durante toda la intervención y si el médico sale de la habitación (por ejemplo para organizar un eventual procedimiento de inmovilización con otras personas), asumirá el rol de entrevistador; además su participación como coterapeuta o entrevistador principal (en casos especiales) es invaluable. El conductor permanecerá vigilando el vehículo pero colaborará con cualquier procedimiento necesario y será el encargado de las comunicaciones por radio que sean pertinentes. Establecer comunicación con el paciente: Establecer comunicación verbal en forma clara, calmada y repetitiva, identificarse ante el paciente, explicar la labor del equipo terapéutico y buscar de parte de él cooperación. Preguntarle qué está sucediendo, orientar la situación de manera que no se haga daño ni dañe a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesidades o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrentado, ofrecerle agua o algo de comer en envase plástico puede ayudar. Algunas recomendaciones importantes para facilitar un lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado son: • No dar la espalda al paciente • Mantener las manos a la vista del paciente • Tono de voz tranquilo • Evitar movimientos bruscos Definir si hay inminencia de agresividad, teniendo en cuenta lo siguiente: Predictores de agresividad en el paciente • Acción violenta reciente (predictor más confiable) • Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales

• Lenguaje preverbal agresivo Aumento de la tensión muscular Postura tensa hacia delante Puños cerrados Mirada directa fija Afecto irritable Portar un arma o elemento contundente Contención terapéutica: En el caso de que no haya inminencia de agresividad puede intentarse la contención terapéutica, consistente en un diálogo enfocado a la tranquilización y autocontrol en el paciente, realizado idealmente por personal capacitado o profesional en el área. Muchos pacientes agitados, especialmente aquellos con enfermedad mental, dirigen sus agresiones de manera exclusiva contra sus familiares, motivados por situaciones vivenciales; al abordar adecuadamente estas situaciones puede lograrse una contención verbal evitando progresión a la violencia. La intervención psicoterapéutica en pacientes agitados debe partir del auténtico interés del terapeuta de conocer y comprender las motivaciones de los comportamientos agresivos; para ello es importante expresar al paciente que el motivo de la presencia del equipo corresponde a la preocupación que generan los cambios comportamentales que está presentando, que la intención del equipo es prestarle ayuda y que para ello necesitan su colaboración; que no se van a adelantar acciones que le dañen o le lesionen y que es importante que hable de sus cambios y situaciones relacionadas con éstos. Si el paciente prefiere se hace entrevista a solas (el paciente con el psiquiatra y el auxiliar de enfermería); para ello se debe asegurar la escena con las precauciones ya descritas. Igualmente la intervención debe confrontar al paciente con sus actitudes de agresividad y con la necesidad de recibir ayuda, siendo referido a citas ambulatorias por psicología o psiquiatría, a la comisaría de familia (en ca-

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sos de violencia intrafamiliar o maltrato) o trasladado a una unidad de urgencias (generales o de salud mental según sea el caso). La actitud del terapeuta debe ser de comprensión y contención, buscando generar alianza con el paciente, pero a la vez debe ser firme en términos de mostrar al intervenido que quien tiene el control de la situación es el equipo de asistencia y que es posible “negociar” algunas cosas, pero otras no. Inmovilización mecánica: En caso de que el paciente presente hallazgos compatibles con inminencia de agresividad, debe realizar-

se la inmovilización mecánica, la cual es un procedimiento fisico-mecánico que limita los movimientos de una persona para evitar daño a sí mismo, a otras personas, o a objetos. No debe insistirse en razonar con al paciente si hay inminencia de agresividad. Sedación: La sedación por vía enteral o parenteral debe acompañar siempre a la inmovilización mecánica. Los medicamentos recomendados para sedación del paciente agitado son el Haloperidol, el Midazolam o una combinación de ambos (Tablas 1 y 2). Estos medicamentos se aplican en dosis periódicas cada 20 minutos hasta lograr niveles adecuados de sedación.

TABLA 1. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON AGITACIÓN PSICOMOTORA

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TABLA 2. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADO SEGÚN ETIOLOGIAS POSIBLES

Modificado de Allen, Currier, y otros.

Descartar etiología médica general: Este es un paso muy importante pues la etiología del cuadro clínico puede tratarse de una urgencia vital, y debe sospecharse sobre todo si hay alteraciones en la esfera cognitiva, como desorientación (tener en cuenta que primero se afecta la orientación en el tiempo, luego en espacio y por último en persona). • Indagar características del inicio del cuadro. • Abrupto: sospechar condición médica general • Gradual: sospechar trastorno psiquiátrico

• Antecedentes de episodios similares previos, incluyendo diagnósticos y tratamientos recibidos. • Examen físico, mental y neurológico completos; si el estado del paciente no lo permite se diferirán durante el menor tiempo posible. Traslado: Definir si el paciente amerita traslado a un hospital (servicio de urgencias o unidad psiquiátrica de agudos) o si es apto para manejo en el domicilio (manejo posible de la sintomatología, respaldo socio-familiar suficiente, colaboración de él mismo con el tratamiento) con seguimiento ambulatorio.

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Todos los pacientes que han presentado un episodio de agitación que amerita inmovilización mecánica o que presenten condición médica general como causa del cuadro deben ser trasladados a un servicio de urgencias que cuente idealmente con apoyo de psiquiatría. Registro: Todos los procedimientos deben quedar debidamente registrados y justificados en la historia clínica con fecha y hora tanto en órdenes médicas y notas de evolución como en hojas de enfermería.

con frecuencia conduce a agresiones por parte del paciente. Luego el paciente se colocará en el suelo, en decúbito supino, con las extremidades en extensión (durante todo el procedimiento el paciente debe permanecer en posición anatómica) controlando la cabeza para evitar que se golpee. Los integrantes del equipo terapéutico no deben mostrarse agresivos ni responder a los posibles insultos o provocaciones del paciente. No se deben subir las rodillas sobre las extremidades, el tórax u otra parte del organismo. Mientras se sujeta al paciente, debe explicársele claramente a éste y a sus familiares: • Que se trata de un procedimiento necesario para evitar que se haga daño o que haga daño, pues se encuentra fuera de control. • Que es transitorio. • Que se trasladará a un hospital para ser evaluado (si es en un servicio clínico, que será trasladado a su cama mientras se evalúa y recupera su autocontrol) A continuación se aplica el medicamento escogido por el médico del equipo para sedación y se colocan los inmovilizadores. Empieza a colocarlos quien aplicó la sedación, mientras los demás integrantes del equipo continúan sosteniendo la extremidad respectiva. Finalmente el paciente debe quedar con sus extremidades en posición anatómica y con la cabecera ligeramente levantada para prevenir broncoaspiración. Debe retirarse cualquier elemento que pueda herir al paciente, como aretes, gafas, chapas, entre otros. Durante el tiempo que continúe inmovilizado el paciente debe verificarse por lo menos cada 20 minutos: • Colocación y estado de los inmovilizadores y áreas de contacto

INMOVILIZACIÓN MECÁNICA
El tema de la inmovilización mecánica ha sido controvertido debido a la subjetividad en los criterios empleados para su implementación en el pasado, más aún ante la carencia que se enfrentaba en tales épocas de otras intervenciones efectivas para tratamiento de los trastornos que con mayor frecuencia llevan a los pacientes a agitarse o a tornarse agresivos. Actualmente se quiere unificar criterios de intervención que garanticen la protección de la salud y demás derechos del paciente. Para efectuar el procedimiento se necesita mínimo de cuatro personas. Si con el personal del equipo terapéutico no se completa el número mínimo de personas necesarias se puede recurrir al personal de vigilancia, la policía o familiares del paciente previa instrucción. Deben usarse guantes y las demás medidas de bioseguridad pertinentes. Cada uno de los integrantes del equipo sujetará una extremidad; de ser posible una quinta persona se encargará de la cabeza. Como puntos de apoyo deben usarse los codos y muñecas para miembros superiores, rodilla y cuello del pie para los inferiores. Cada integrante del equipo debe encargarse de sujetar la extremidad que le corresponda; el intento por sujetar varias extremidades al tiempo o de aplicar inyecciones mientras se sujeta una,

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• Signos vitales tras aplicación de medicamentos • Perfusión, sensibilidad y movilidad distales Una vez el paciente se encuentre sedado se traslada a la camilla para posterior movilización al interior de la ambulancia, lugar en el que se mantendrá y optimizará la inmovilización haciendo los ajustes necesarios a los inmovilizadores. Nunca ingresar a la ambulancia a un paciente atendido por agitación psicomotriz que no se encuentre adecuadamente sedado e inmovilizado, pues esto aumenta el riesgo de lesiones al paciente o al equipo de asistencia. Durante el transporte el paciente debe continuar inmovilizado y estar bajo la supervisión permanente del médico psiquiatra, al igual que el continuo monitoreo de los signos vitales. Es de gran importancia tener en cuenta el riesgo de complicaciones secundarias a la sedación, entre ellas la depresión respiratoria, por lo que se debe garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. De igual forma, es importante vigilar la perfusión de las extremidades, ya que inmovilizaciones incorrectamente hechas pueden generar hipoperfusión, necrosis o síndromes compartimentales entre otras. Para la entrega del paciente en el servicio de urgencias al que sea transportado se debe dejar muy clara la impresión diagnóstica con la sospecha de posibles etiologías del episodio de agitación psicomotriz, la información que hasta el momento se ha recolectado y los procedimientos que se han seguido con especial énfasis en las dosis, vías y horas de administración de la sedación. En el servicio de urgencias los pacientes siempre deben ser ubicados en cama con barandas e inmovilizados; nunca ubicar a los pacientes en camilla con ruedas, pues el riesgo de accidentes por permanencia de la agitación es muy elevado; de igual forma se debe

tener en cuenta que mantener al paciente dignamente inmovilizado hasta que el efecto de la sedación sea superado y el paciente sea nuevamente valorado por personal médico, no sólo garantiza la seguridad del paciente y de los equipos asistenciales de los servicios de urgencias, sino que favorecen mejores condiciones en el manejo de los pacientes y evitan someterlos a procesos de por sí difíciles tanto física como afectivamente tanto para ellos como para sus familias. Idealmente la inmovilización no debe durar más del tiempo necesario para permitir que el paciente se tranquilice.

COMPLICACIONES
Dentro de las situaciones frecuentes y las complicaciones que se pueden presentar durante la asistencia prehospitalaria a un paciente que se encuentre en agitación psicomotriz se pueden mencionar: • Inaccesibilidad del lugar en donde se encuentra el paciente. Cuando éste se encierra o se encuentra ubicado en azoteas, balcones o lugares altos, es necesario adelantar un trabajo conjunto con policía, bomberos y cuerpos de socorro. • Cuando los pacientes se encuentran armados, encerrados con elementos explosivos o tóxicos, tienen rehenes o están ejecutando una actividad delictiva, en primera estancia debe darse la intervención de la fuerza pública y el equipo de asistencia prehospitalaria sólo debe entrar a apoyar una vez se haya controlado la situación. Nunca se deben asumir conductas heroicas, pues éstas ponen en riesgo al equipo y pueden complicar aún más una situación de por sí compleja. • Accidentes durante los procesos de inmovilización y sedación: agresiones contra los miembros del equipo de asistencia prehospitalaria por parte del paciente o lesiones

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provocadas al paciente durante la inmovilización y sedación se presentan cuando el procedimiento se lleva a cabo con poco rigor técnico, cuando no se cuentan con los elementos requeridos (número de personas, inmovilizadores, medicación) o cuando no se cumple con el protocolo de inmovilización y sedación. • El uso de benzodiacepinas puede producir alteraciones clínicamente significativas de la respiración, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea del sueño, ya que la reducción de la respuesta respiratoria central a los niveles de CO2 elevados puede llegar a ser mortal. Otros efectos secundarios, si bien poco frecuentes, son la hipotensión, las discrasias sanguíneas, la ictericia y las reacciones alérgicas. • En los raros casos de depresión respiratoria secundario al uso de benzodiacepinas se debe administrar el soporte ventilatorio adecuado, pudiendo llegar a ser necesaria la intubación orotraqueal del paciente, al igual que la administración por vía intravenosa de 0.1 mg de flumazenil. Se repiten las dosis cada 6 minutos hasta llegar a 3 mg en 0.5 a 3 horas. A menudo se necesitan dosis adicionales a medida que el flumazenil desaparece y vuelve la sedación. • La aplicación parenteral de Benzodiacepinas conlleva riesgo de hipotensión en frecuencias que van entre el 2 y el 20%; este riesgo aumenta con la dosis y velocidad de la aplicación; en pacientes con enfermedad respiratoria o intoxicados con depresores del sistema nervioso también es significativo el riesgo de depresión respiratoria, por lo cual es preferible usar haloperidol en ellos.

• Dentro de los efectos secundarios de los neurolépticos típicos de amplia utilización durante los procedimientos de sedación (Haloperidol) están los extrapiramidales, tales como las reacciones distónicas, el parkinsonismo y la acatisia. Es importante tener en cuenta que se pueden llegar a presentar tras una sola dosis del antipsicótico, por lo que es necesario registrar la vía, dosis y hora de administración. • Menos frecuente pero de mayor gravedad es el síndrome neuroléptico maligno, el cual puede ser mortal entre el 20 a 30% de los casos. Sus signos primarios son la hipertermia, el aumento del tono muscular y la inestabilidad autonómica (cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, disrritmias, diaforesis, palidez y sialorrea). En los paraclínicos se encuentra aumento desmesurado de la CPK total y el paciente puede llegar a falla renal aguda por mioglobinuria. Se estima que un 0.1% de los pacientes expuestos a antipsicóticos desarrollan este síndrome. Es importante poner bajo conocimiento de la institución receptora la administración de cualquier tipo de medicación. • La aplicación incorrecta de los inmovilizadores puede llevar a la isquemia, necrosis distal o neuropraxia en las extremidades del paciente; ante este riesgo debe implementarse la revisión periódica y frecuente (por lo menos cada 20 minutos) de los pulsos distales, llenado capilar, movilidad y sensibilidad distales. • Las inmovilizaciones mecánicas prolongadas o realizadas en forma no técnica generan riesgo de úlceras por presión; de allí la necesidad de evaluar periódicamente el estado del paciente y de la inmovilización con miras a que la duración de la restricción sea la mínima necesaria.

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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE EN ESTADO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

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Bogotá. “Mini-Mental State”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Fagundes H. Urgencias Psiquiátricas. 2000: 5-52. 186. Editorial Médica Panamericana. Masters KJ. Cornblatt B. Pharmacotherapy. BMC Psychiatry. 1975. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders.psychguides. Folstein MF. 1996: 823-24 27. Weiden. 8. Informe de Gestión Anual 2003. 1994: 735-750 7. D. Medscape psychiatry clinical update. American Psychiatric Association. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. Currier G. BMC Psychiatry. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: A Prevalence Study. 1998. Secretaría Distrital de Salud. Reyes-Harde M. 1ª ed. Obuchowski M. Hernández G. Medical Trends SL. Hughes D. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives. Gelenberg A. The Expert Consensus Series. Trastornos por Abuso de Sustancias. 1997. Boletín AEXMUN. 61 (suppl 14): 11-20 12. Rapaport M. P. Gomez. Treatment of Schizophrenia. 16. 1998.com/psychiatryhome . Coutinho E. enero de 2004. American Psychiatric Association. y otros. Ownby R. Jobe LW. Huf G.medscape. Seaman J. et al. 12:189-198 18. Moreno N. et al. Lane R. 1998.14(3):103-4 10. 2003. Barcelona. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento. Oliveira E. Markovchick BJ. Citrome. Acta Neurológica Colombiana. ISS. En American Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. Hanley & Belfus inc. 2000. 1999 2. Disponible en www. L. Medscape psychiatry clinical update. Ojeda E. Moy C. Schizophrenia Research... 16(2): 98-104.9(1):57-63 9. Adolescentes y Adultos. Philadelphia. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. disponible en www.C. Postgrad Med Special Report. D. Adams C.A. Barcelona. Smith T. Prehospital Emergency Care Secrets. 2 (1): 4 21. Sadock B. Bernet W. Washington D. J Clin Psychiatry. 2002. 9(2):1-4 6. Bogotá. 2001 (May).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Mantilla C. Zimbrof. Buenos Aires. J. Szuts-Stewart R. 15. Kaplan H. 2001 5.com 13. Da Silva E. 2002. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. Philadelphia.C. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation. Universidad Nacional de Colombia. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions. 194-6 20. Markovchick BJ. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb. En: Pons PT. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep. abril 2003 3. Allen M. 18: 57-62 14. Allen M. Management of the Violent Patient. Dominguez R. 7ª ed. Gomez R. American Psychiatric Press. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiquiátricas. En: Pons PT. disponible en www. Keller T. with Special Reference to Seclusion and Restraint. 2000: 37-46 24.41(2 Suppl):4S-25 11. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions. y McHugh.medscape. Bogotá. Masson S. 1999. Sinopsis de Psiquiatría. 2000. Current Treatments of Agitation and Aggression CME. 25. Hernández L. Contención Mecánica. mayo 2002 4. Penalver A. McEvoy J. Bogotá. American Psychiatric Association. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños. Centro Regu- lador de Urgencias. 1999 17. Clinical Management of Agitation CME. 1-88. Lenez T. Seclusion and restraint. Hanley & Belfus inc. 2002: 627-28 28. Folstein SE. Bellonci C. Psychiatric Emergencies. Centro Editorial Javeriano. A. 26. PR. Mantilla C. J Psychiatr Res. Jachna J. Huf G. Lewis. Restricción de Movimientos y Aislamiento. Washington D. 23. Sánchez R.com/ viewprogram/1866. Ramos. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Hernández G. Secretaría Distrital de Salud. Fourth edition. Medical Trends SL. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb. Managing the Agitated Psychotic Patient: A Reappraisal of the Evidence. Barcelona. Programa de Atención Prehospitalaria en Psiquiatría. Bieniek S. Ross. 191-3 19. 1994 202 . 54 (2002) 177. Psychiatric SelfAssessment & Review. E. 2 (1): 11 22. y otros. American Psychiatric Association. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. 4ª ed. Prehospital Emergency Care Secrets. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias.

conflictos ambivalentes entre la supervivencia y una tensión insoportable. M. Edwin Schneidman definió el suicidio como “el acto consciente de aniquilación autoinducida.Bogotá INTRODUCCIÓN Las actividades de la vida moderna han traído consigo cambios dramáticos en los comportamientos de las personas: presiones laborales. al contrario. Amenaza suicida: una amenaza suicida es una demostración verbal. El suicidio se asocia a frustraciones o necesidades insatisfechas.4 suicidios por cada 100. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . escrita o incluso gestual de un deseo de autoeliminación. relaciones padres – hijos disfuncionales. El suicidio no es un acto realizado al azar o sin sentido. cada una con implicaciones diagnósticas y terapéuticas diferentes: 1. Dentro de las situaciones de urgencias a atender por parte de un equipo de atención prehospitalaria se encuentra el paciente suicida. la cual no necesariamente es llevada a cabo. similar a la tasa de muertes debidas a Diabetes Mellitus. Especialista.D. una disminución de las alternativas y una necesidad de escapar. El suicidio es la muerte autoinfligida intencionadamente. representando el 12% de las muertes en este grupo poblacional. El suicidio constituye una de las principales causas de mortalidad en el mundo. 2.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Alexander Paz Velilla. dentro de un escapismo incorrecto por parte de las sociedades. 203 . todo ello conlleva a la toma de decisiones inadecuadas por parte de las personas. conflictos familiares. sentimientos de depresión y desamparo. el cual puede presentar alguna o varias de las siguientes situaciones. considerándose una tasa de 11. que se entiende mejor como un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable que percibe este acto como la mejor solución a sus problemas”. tal como comprar un tóxico o conseguir un arma.000 habitantes. independientemente de que el acto se cometa o no.Atención del paciente suicida Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias . En adolescentes la tasa de suicidios se encuentra en aumento. Gesto suicida: un gesto suicida es un acto que puede entenderse como preparatorio para la comisión del acto suicida. desajustes de pareja. es la salida a un problema o a una crisis que invariablemente está causando intenso sufrimiento.Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Marcela Rodríguez Médica Psiquiatra . Representa la octava causa de muerte y la tercera causa de pérdida de años potenciales de vida en los Estados Unidos.

Finalmente. Teniendo en cuenta lo anterior. el gesto o la amenaza. la esquizofrenia el 10% y la demencia o el delirium el 5%. sangrados. Cuando se presta asistencia prehospitalaria a un paciente suicida es importante tener en cuenta que ésta debe ser acorde con el tipo de expresión y el contexto en el que se esté dando. en los que la comisión de cualquier acto está dominada por sentimientos como la rabia y la frustración intensas asociadas a situaciones en las que los individuos. Otro posible contexto de la expresión suicida es la actividad psicótica. estructuración y la planeación de la misma conllevan a la comisión de los actos. a causarle la muerte aunque esa acción no sea médicamente significativa. en muchos de los pacientes denominados suicidas. Así. en cambio. a criterio del paciente. la intención podría ser aliviar la tensión interior o atraer la atención de familiares o allegados. maduración de la ideación suicida. el paciente psicótico con expresión suicida muy seguramente se encontrará agitado y por tanto el manejo debe orientarse por la guía para el paciente en agitación psicomotriz.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 3. politraumatismo. terminan por autoagredirse. en la que el paciente tenga por motivación las ordenes recibidas por voces que lo instan a matarse. entre otros objetivos. Las anteriores situaciones invariablemente siempre van acompañadas de la ideación suicida. gestos e intentos suicidas no siempre tienen como objetivo la autoeliminación per se. La expresión suicida y la enfermedad mental tienen una relación estrecha: cerca del 95% de los pacientes que se suicidan o hacen una tentativa de suicidio tienen un trastorno mental diagnosticado. bajo estados de intoxicación con sustancias pueden presentarse expresiones suicidas. por no contar con herramientas psíquicas de afrontamiento más adecuadas. Sin embargo. entendida ésta como pensamientos persistentes y recurrentes respecto al deseo de acabar con la vida. un gesto o un intento suicida. Intento suicida: un intento suicida es una acción destinada. que según su intensidad y estructuración pueden llegar a definir si lo que se hace es una amenaza. entre otros) antes de iniciar la intervención terapéutica. cerca del 25% son dependientes del alcohol. la expresión suicida puede darse bajo diversos contextos: por un lado puede ser fruto de actos impulsivos. en los que la reflexión. por otro lado puede ser el resultado final de largos procesos. mientras que un paciente deprimido debe ser abordado de forma diferente. o frente a la intensa angustia generada por ideas o actividad alucinatoria auditiva relacionada con agresiones dirigidas contra familiares o seres queridos. sea por desinhibición propia de sustancias como el alcohol o por actividad alucinatoria como en el caso de los opioides. Las amenazas. y que puede estar precedida o no por amenazas o gestos suicidas previos. obliga a una intervención que busque modificar la intención suicida. Los trastornos depresivos forman el 80% de este perfil. El paciente que ya llevó a cabo el intento suicida debe ser estabilizado en su condición médica general según las lesiones que se haya producido (intoxicación. es importante tener en cuenta que dicha ideación puede ser consciente o inconsciente y de ello la necesidad de hacer una exhaustiva valoración psiquiátrica. nunca se debe desvirtuar el riesgo que esto implica para la vida de los mismos. RECURSOS NECESARIOS Idealmente el equipo de atención prehospitalaria para pacientes suicidas debe contar con 204 .

refiriendo que el paciente está a punto de lanzarse al vacío. la cual muy seguramente conlleve a una inestabilidad o mala situación económica. que le pueda brindar apoyo al paciente. En este caso es importante recolectar la mayor información posible de las condiciones de la escena con el fin de solicitar el apoyo de organismos de socorro y rescate. Paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión Para este tipo de paciente la solicitud de apoyo que se hace al equipo de asistencia prehospitalaria usualmente la realiza un familiar. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para efectos didácticos se clasifica al paciente con expresión suicida cuya prioridad de atención es su conducta autolesionante y no su estado clínico general en dos grupos: paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión y paciente suicida no agitado. familiar o no. Igualmente. 205 . cortarse con algún elemento o a punto de colgarse. Paciente suicida no agitado En este tipo de pacientes la solicitud de asistencia puede emanar de un familiar o allegado o incluso del paciente mismo quien da a conocer el tipo de expresión suicida y solicita ayuda para superarlo. vecino o autoridad. Para este tipo de paciente el abordaje es igual al de el que está en agitación psicomotriz (ver guía) y el paciente debe ser trasladado a una unidad de urgencias. aunque estas últimas hacen más gestos. especialmente si pertenecen a grupos religiosos fuertemente cohesionados. Edad: los adultos mayores de 60 años y los adolescentes presentan mayor riesgo suicida que el resto de la población. Religión: se considera que aquellas personas con férreas creencias religiosas. lo mismo que las personas solteras.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA la presencia de un auxiliar de enfermería y un psiquiatra con experiencia en manejo farmacológico y psicoterapéutico en urgencias. Situación laboral: tienen más riesgo las personas que no cuentan con una actividad laboral. El abordaje inicial de este tipo de pacientes debe estar orientado a evaluar el riesgo suicida para así poder definir la conducta a seguir. Estado civil: las personas que recientemente han perdido su pareja sea por muerte o por separación. elementos para inmovilización mecánica (ver guía de manejo de paciente en agitación psicomotriz) y elementos necesarios para la administración de medicamentos. Contar con red de apoyo constituye un factor protector. tienen mayor riesgo de cometer el suicidio. Salud física: se considera que entre el 25 y el 75% de las personas que cometen suicidio presentan una enfermedad física usualmente de carácter crónico o terminal. amenazas e intentos. Redes de apoyo: consideradas éstas como cualquier persona. tienen menos riesgo suicida que las personas que no tienen esta condición. Evaluación del riesgo suicida Los indicadores que se deben evaluar para definir el riesgo suicida se derivan de una historia clínica completa y son: Sexo: los hombres tienen mayor riesgo suicida que las mujeres. el equipo debe disponer de medicación hipnótica – sedante tanto para administración enteral como parenteral. Estar casado se considera un factor protector para el suicidio.

se hace necesario evaluar no sólo la información dada por el paciente sino también la proporcionada por familiares y allegados y la proveniente de la observación directa realizada por el equipo asistencial. idealmente bajo sedación que puede ser enteral o parenteral acorde con el nivel de agitación encontrado. Esta última ofrece la ventaja de un efecto de hipnótico adicional útil en los pacientes con insomnio. Si el paciente reúne criterios para riesgo suicida alto debe ser trasladado para manejo intrahospitalario. Cabe llamar la atención del alto riesgo suicida en pacientes que cumplen criterios para episodio depresivo mayor. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas. instaurar manejo con antidepresivos de baja toxicidad como podría ser la fluoxetina en dosis inicial de 20 mgs al día o la trazodona en dosis de 100-150 mgs al día. Estado depresivo la mayor parte del día.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Hijos: las personas que no tienen hijos son estadísticamente más proclives a cometer suicidio que aquellas que los tienen. se debe tener en cuenta que muchos pacientes firmemente decididos a suicidarse pueden llegar a manipular la información para posteriormente lograr su objetivo. Por otro lado. Raza: se considera que las personas en situación de inmigración son más vulnerables a la comisión del suicidio. Se consideran pacientes con alto riesgo suicida aquellos en quienes confluyan varios indicadores que resulten positivos. Pérdida o aumento importante de peso sin hacer dieta (un cambio de más del 5% del 206 . Igualmente. Algunos estudios demuestran que alrededor del 40% de los pacientes deprimidos que se suicidan han realizado un intento previo. en el caso de ser necesario. es importante resaltar que la impresión que el paciente genere sobre el clínico debe estar por encima de cualquier otro resultado. debe ser diferido para el servicio de consulta externa de psiquiatría y. si el paciente no tiene un alto riesgo suicida. Por tanto. Letalidad del método utilizado: a mayor letalidad del método que se haya usado en intentos suicidas previos o en el intento actual. Antecedentes de intentos previos: probablemente este es el mejor indicador de un elevado riesgo de suicidio. probablemente debido a los cambios en su situación económica. que representan un cambio respecto a la actividad previa: 1. el consumo de sustancias psicoactivas (especialmente el alcohol) y las características de personalidades histriónicas o dependientes. composición familiar y cercanía a redes de apoyo. 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A. Antecedentes de trastorno mental: como se ha anotado previamente. Estructuración y persistencia de la ideación suicida: se consideran de mayor riesgo aquellas personas que persisten con ideas suicidas muy estructuradas y planeadas. 3. no obstante. existe una altísima correlación entre los suicidios y los intentos de suicidio con patología mental de base. el trastorno afectivo bipolar. mayor es el riesgo suicida para el paciente. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día o casi a diario. según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros.

de los actos cometidos por el paciente. 5. dada la confusión en la que se encuentra. ya que éstas sólo generan sensación de incomprensión por parte de quien asiste. Expresiones que desvirtúen su elección tales como “pero mire todas las cosas buenas que tiene usted”. a la vez que se hace un trabajo de quitar la culpa alrededor de sus sentimientos y actos. Disminución de la capacidad para pensar o para concentrarse. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social. sino en hacer una historia clínica completa en donde la historia vital del paciente cobre importancia crucial. De igual forma. Insomnio o hipersomnio casi a diario. o pérdida o aumento del apetito casi a diario. sino que permite la obtención de información de las causas determinantes y las causas desencadenantes de la expresión suicida de una manera fluida y tranquila. Fatiga o pérdida de energía casi a diario. 8. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi a diario. ya que ésto no sólo favorece que se relaje. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. 7. es muy importante que para abordar al paciente se cuente con herramientas psicoterapéuticas que favorezcan un ámbito físico y psíquico de comprensión y contención. D. Es importante mostrar comprensión de los sentimientos del paciente. La entrevista debe centrarse no en el acto de expresión suicida mismo. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (medicamentos o drogas ilícitas) o una enfermedad médica (hipotiroidismo). B. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. Agitación o enlentecimiento psicomotriz casi a diario según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. Pensamientos recurrentes de muerte. E. sea a través del lenguaje verbal o paraverbal. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 9. a la vez que pueden aumentar los sentimientos de culpa ya presentes en el paciente. Ofrecer espacios terapéuticos en los que el paciente pueda iniciar procesos reflexivos en búsqueda de alternativas de solución. 6. COMPLICACIONES Quizás la complicación más frecuente que se puede llegar a derivar de la expresión suicida es el suicidio. CONSIDERACIONES PSICOTERAPÉUTICAS EN EL PACIENTE SUICIDA Dadas las implicaciones emocionales que motivan y derivan de la expresión suicida. se debe dar a conocer la intención de ayuda a través de la protección que de momento el paciente no es capaz de proporcionarse.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA peso corporal en un mes). o indecisión casi a diario. 207 . C. Para ello es necesario tener especial cuidado en no expresar juicios de valor. Por ello todos los esfuerzos deben estar encaminados a proteger al paciente. 4. “la vida es muy bonita” deben evitarse. respeto por éstos y por las alternativas de solución que ha encontrado hasta el momento para las situaciones difíciles que enfrenta.

Urgencias Psiquiátricas. Restricción de Movimientos y Aislamiento. Citrome. mayo 2002 4. ISS. L. Bogotá. Contención Mecánica. Ramos. Current Treatments of Agitation and Aggression CME. A. 9(2):1-4 208 . Gomez. Barcelona. Ojeda E. Zimbrof. Finalmente. Hernández G. Hernández L. Moreno N. abril 2003 3. es preferible asumirlo como un alto riesgo y proceder en consecuencia. 2001 5. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiquiátricas. J. FLUJOGRAMA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EL PACIENTE SUICIDA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Boletín AEXMUN. FIGURA 1. disponible en www. Masson S. Universidad Nacional de Colombia. disponible en www. ya que como se ha mencionado antes. en muchas oportunidades puede ser necesario aplicar estos protocolos en la contención de pacientes con expresión suicida.medscape. Clinical Management of Agitation CME.com/ viewprogram/1866. Medscape psychiatry clinical update. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento. D.com/psychiatryhome .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Es importante tener en cuenta las complicaciones expuestas en las guías de manejo de paciente agitado. es muy importante dejar claro que frente a cualquier duda respecto al riesgo suicida que presente el paciente. 1999. Medscape psychiatry clinical update. 1999 2.A.medscape.

Fagundes H. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions. 194-6 20. y McHugh. 1994: 735-750 7. 61 (suppl 14): 11-20 12. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions. Sinopsis de Psiquiatría. Hanley & Belfus inc. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. Seclusion and restraint. Psychiatric Emergencies. “Mini-Mental State”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. 2003. Folstein SE. 186. Philadelphia.9(1):57-63 9. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. 54 (2002) 177. American Psychiatric Association. 23. Informe de Gestión Anual 2003. 8. Philadelphia. 16(2): 98-104. En American Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. Psychiatric SelfAssessment & Review. J Psychiatr Res. Bieniek S. Bogotá. Prehospital Emergency Care Secrets.. Secretaría Distrital de Salud. Adolescentes y Adultos. Seaman J. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. et al. Mantilla C. Jobe LW. Huf G. Currier G. 2002. J Clin Psychiatry. The Expert Consensus Series. 1997. Smith T. 1998. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. Lewis. Ross. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep. 2000. Kaplan H.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA 6. Hernández G. Cornblatt B. 25.com 13. Penalver A.C. Coutinho E. Keller T. Masters KJ. Lenez T. Adams C. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives. Gomez R. Trastornos por Abuso de Sustancias. Szuts-Stewart R. Allen M. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Jachna J. BMC Psychiatry. Washington D. American Psychiatric Association. Medical Trends SL. 2 (1): 4 21. Washington D. y otros. Gelenberg A. Mantilla C. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation. Allen M. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. 1ª ed. Hanley & Belfus inc. 2002. Postgrad Med Special Report. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. Programa de Atención Prehospitalaria en Psiquiatría. Barcelona. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. Moy C. Markovchick BJ. Medical Trends SL. Bogotá. Buenos Aires. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb. BMC Psychiatry. 191-3 19. Fourth edition. enero de 2004. Lane R. Sadock B. Markovchick BJ. Acta Neurológica Colombiana. Management of the Violent Patient. Prehospital Emergency Care Secrets. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: A Prevalence Study. Pharmacotherapy. Managing the Agitated Psychotic Patient: A Reappraisal of the Evidence. PR. 1975. Schizophrenia Research. 1998. 1996: 823-24 27. 12:189-198 18. with Special Reference to Seclusion and Restraint. 15. 18: 57-62 14. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb. Hughes D. Reyes-Harde M.41(2 Suppl):4S-25 11. Centro Editorial Javeriano. Da Silva E. American Psychiatric Association. En: Pons PT. 1999 17. Disponible en www. P. 2000: 552. 2000: 37-46 24.psychguides. Editorial Médica Panamericana. Bernet W. 4ª ed. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños. Treatment of Schizophrenia. McEvoy J. Bellonci C. Weiden. 7ª ed. y otros.C. 1994 209 . Bogotá. Dominguez R. Rapaport M. Centro Regulador de Urgencias.. 2000. American Psychiatric Association. Barcelona. Obuchowski M. 2001 (May). Secretaría Distrital de Salud. Ownby R. E. 1-88. 2002: 627-28 28. 16. Huf G. Oliveira E. American Psychiatric Press. 26. Sánchez R. 1998. En: Pons PT. 2 (1): 11 22. Folstein MF.14(3):103-4 10. D. et al.

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211 . M. • Venas y arterias. Es importante resaltar que una de las principales causas de mortalidad pediátrica es igualmente el TCE. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Alexander Paz Velilla. y es una patología endémica en países con altos índices de violencia y accidentalidad. Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir un vehículo y subir escaleras hasta deportes extremos y conflictos armados. FUNDCOMA INTRODUCCIÓN El trauma craneoencefálico (TCE). los cuales deben realizar una adecuada valoración e iniciar manejos en escena para poder brindar alguna posibilidad de sobrevida a este tipo de pacientes. • Líquido cefalorraquídeo.Trauma cráneo encefálico Andrés M. la posibilidad de sufrir un traumatismo craneoencefálico en eventos tipo accidente de tránsito con lesiones de alta velocidad (impacto). Esto ha motivado hace más de 10 años investigaciones en el área de primera intervención o primera respuesta que han logrado determinar algunos puntos claves para mejorar el pronóstico a través de equipos con entrenamiento en el área prehospitalaria. Generalidades y Bases Anatómicas: Para realizar un adecuado manejo de esta entidad es importante tener claros algunos conceptos de anatomía y fisiología cerebral. El cráneo es una estructura rígida que contiene 3 elementos básicos: • Masa cerebral y sus capas de recubrimiento. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . Como regla general.D. en otros tipos de eventos de alto impacto como explosiones y accidentes aéreos está por encima del 90% y en combate en escenarios de guerra es de un 40%. siendo los dos últimos grupos. los de mayor severidad y peor pronóstico. esto confirma que todos estamos en algún momento expuestos a esta eventualidad. pero algu- nas series muestran predominio en hombres. El riesgo de sufrir un trauma craneoencefálico es igual para hombres y mujeres. es una de las principales causas de muerte a nivel mundial.Bogotá Jorge Mejía MD Anestesiólogo Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali) Director de Educación Médica. especialmente en escenarios como áreas de combate y accidentes laborales. Igualmente la población adulta y pediátrica se encuentra en riesgo similar aumentando este en adultos en escenarios ya conocidos. Especialista. es superior al 50%.

aumentando rápidamente la presión intracraneala y llevando a la compresión de estructuras cerebrales necesarias para el funcionamiento de sistemas vitales como el cardiovascular y el respiratorio. RECURSOS NECESARIOS Para realizar un adecuado manejo del paciente con trauma craneoencefálico a nivel prehospitalario es indispensable contar con un entrenamiento apropiado. El equipo necesario para transportar un paciente con TCE moderado a severo incluye: • Equipo de vía aérea avanzado • Medicamentos de reanimación • Oxímetro de pulso • Equipo de monitoreo de transporte (tensiómetro digital o manual) • Sistemas de ventilación manuales y mecánicos • Vendajes plásticos • Linterna • Tabla de escala de Glasgow 212 . Las fracturas pueden ser lineales. intraparenquimatoso) y edema (inflamación) cerebral. Las manifestaciones clínicas y el grado de severidad de la lesión desencadenan alteraciones en la respuesta ocular (palpebral). subdural. aunque pueden presentarse otros tipos menos frecuentes. fracturas deprimidas) sufren cambios. pues el proceso de expansión de estas colecciones de sangre lleva a los signos y síntomas de hipertensión endocraneana (HEC) dentro de los cuales se destacan la cefalea (en pacientes conscientes). sangrado intracraneal (epidural. el vómito o la náusea inicialmente y posteriormente bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm) e hipertensión arterial (> 120/80). abiertas). edema cerebral. sangrado intracerebral. deprimidas. deprimidas que pueden ser palpables en la valoración secundaria o abiertas con exposición de contenido intracraneal muy evidentes en la valoración primaria. no evidenciables clínicamente en la valoración inicial en el área. Las unidades básicas idealmente deberían transportar pacientes con TCE leve. Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla ósea y la capa más externa.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Estas estructuras ocupan un volumen determinado (80%. clasificar el trauma craneoencefálico en leve (Glasgow 14 y 15). que no es otra cosa sino la protrusión de partes del encéfalo por orificios internos desde un compartimiento a otro del cráneo. Esta desviación de estructuras puede deteriorar el estado de conciencia y producir la muerte en un tiempo no determinado que va de segundos a horas. Los prin- cipales sitios de herniación son el foramen magno (hernia descendente o de amígdalas cerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfalcial). motora y verbal que permite a través de la escala de Glasgow (ver tabla 4). Es importante determinar en este punto el proceso de herniación cerebral. especialmente en tiempos mayores de 15 minutos.10% y 10%) que ante cualquier tipo de alteración asociada a un traumatismo (por ejemplo. subdurales (por debajo de la duramadre y por encima del tejido cerebral) o intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral). Estos hematomas. no son evidenciables pero sí se pueden sospechar de acuerdo con la valoración inicial y secundaria del paciente. moderado (Glasgow 9 – 13) y severo (Glasgow 3 – 8). ya que la posibilidad de complicación de un TCE moderado o severo durante el transporte es alta. Dentro de estas lesiones se pueden especificar algunas que son de importancia como fracturas craneales (lineales. duramadre). esto lleva a la compresión de áreas vitales como el centro respiratorio o centros de motricidad corporal.

Posteriormente se iniciarán las prioridades de manejo: A Y B – VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN El manejo de la vía aérea y la ventilación del paciente con trauma craneoencefálico es uno de los puntos críticos y claves para evitar complicaciones posteriores. J. Una vez establecidas estas prioridades. Prehos. 1996. justo debajo de la axila). MANEJO AGRESIVO DE VÍA AÉREA Hsiao AK.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO DESCRIPCIÓN DETALLADA De acuerdo con las normas internacionales se deben seguir todos los protocolos para aseguramiento de área y uso de bioseguridad. 8:229-236 TABLA 2. TABLA 1. MORTALIDAD PREHOSPITALARIA Y DISCAPACIDAD POSTERIOR EN SOBREVIVIENTES DE ACUERDO CON LA SATURACIÓN DE PULSO (SPO2) INICIAL EN ESCENA Los estímulos aceptados como dolorosos o nociceptivos son los siguientes: presión ungueal (sobre la uña del 3 dedo con objeto romo). se procederá a hacer contacto con el paciente realizando rápidamente la valoración primaria del estado de conciencia con el método AVDI para personal de primera respuesta ó Glasgow para personal avanzado (Figura 1): FIGURA 1. presión supraorbitaria (sobre el reborde orbitario superior en el 1/3 interno o medial. teniendo siempre en cuenta que la presión ocular directa es lesciva para el paciente). DIAGRAMA DE FLUJO: AVDI sión supraesternal (sobre el esternón) y compresión o pinzamiento axilar (comprimir entre los dedos índice y pulgar el músculo dorsal ancho (posterior) o el pectoral mayor (anterior).40:764-767 Es claro que para personal sin el entrenamiento apropiado el manejo de la vía aérea debe limitarse a hacer un muy buen uso del dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM).Med. pre- Stocchetti N. Disast. Una vez se determine el estado de conciencia se realizará la inmovilización cervical manual y alineación. 1993. si el pa- 213 . La mayoría de estudios han demostrado mayor mortalidad en pacientes a quienes no se les realizó ningún tipo de manejo de la vía aérea o soporte ventilatorio. siendo mucho más notoria en los pacientes con Glasgow por debajo de 9 (Tabla 1 y 2). MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN TCE. Trauma.

una presión arterial sistólica de 90 mm garantiza un límite adecuado para el transporte. el dispositivo de ventilación a presión positiva (PPVS) o la máscara laríngea. Por esto el tensiómetro digital o manual debe ser un elemento indispensable en el equipo de valoración inicial. Los valores de presiones sistólicas mínimas aceptables se han podido determinar para cada rango de edad en la tabla número 3 así: 214 . el adulto puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm. De presentarse esta situación. De acuerdo con el nivel de entrenamiento y la competencia se pueden utilizar dispositivos alternos como el Combituboâ. en caso de no contar con este. o presencia de signos de herniación en la valoración primaria o secundaria (asimetría pupilar mayor de 1mm. Se debe conectar el dispositivo a una fuente de oxígeno a 15 lts/min e inmediatamente realizar medición de saturación con un pulsoxímetro. Ventilación: Los pacientes estables no deben ser hiperventilados. el niño hasta 30 vpm y el neonato hasta 35 vpm. [PAM = (Presión arterial sistólica (PAS) + 2 presión arterial diastólica (PAD)) / 3]. es recomendable que éste grupo de pacientes con Glasgow < 9 sea sometido a una intubación orotraqueal. En pacientes que no presenten estas condiciones. se debe mantener un rango de ventilación normal asistida con una fuente de oxígeno. se sostendrá una vasoconstricción que.90mm como mínimo lo cual no es aceptable pues indica presión arterial media (PAM) por debajo de 60 mm. postura de descerebración (extensión de extremidades al estímulo)). Esta última no se recomienda si el paciente ha presentado vómito o se conoce el antecedente de estómago lleno (ver detalles en Guía de Manejo de Vía Aérea). Para los equipos prehospitalarios. de presión arterial media (PAM). ya que si la saturación de pulso (SpO2) cae por debajo de 90% es contraproducente.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ciente tiene un Glasgow < 9 y no tiene reflejo nauseoso se debe adicionar una cánula orofaríngea. lo cual aumenta el riesgo de isquemia cerebral.CIRCULACIÓN El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales altas a través de mecanismos de contracción vascular. Para el personal médico entrenado o personal entrenado bajo autorización médica. si aún existe reflejo nauseoso se debe utilizar una cánula nasofaríngea excepto en pacientes con signos claros de fractura de la base del cráneo (equímosis periorbitaria. En el trauma craneoencefálico la perfusión cerebral disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente hiperventilado. la palpación del pulso radial sugiere una presión arterial sistólica (PAS) de 80. podría llevarlo a isquemia. pero da una posibilidad de sobrevida a diferencia de no encontrarlo. en caso de que exista combatividad del paciente se recomienda una secuencia de intubación rápida de acuerdo con el protocolo establecido para este procedimiento en la guía de vía aérea. retroauricular o presencia de rino u otoliquia). los rangos de ventilación recomendados son los siguientes: • Adultos (10 vpm) • Niños 1-8años (20 vpm) • Neonatos < 1ª (25 vpm) Los únicos criterios para hiperventilar un paciente son: el deterioro neurológico con caída del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el área. Si se permite que el paciente con trauma craneoencefálico continúe hipotenso simplemente se está empeorando el trauma inicial asociando lesiones secundarias por mal manejo. ésta es de 90 mm de Hg. si no está indicada. pupilas dilatadas no reactivas. C. Ya está demostrado que debe existir una presión arterial mínima para sostener una adecuada perfusión cerebral.

en transportes prolongados de más de una hora de duración. y si cae más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia cerebral en progreso. Surg. ya que esto informará sobre el aumento de la lesión. desde la misma canalización venosa. Se recomienda monitorizar la diuresis del paciente con una sonda foley conectada a un cistofló. 1990. se recomienda reanimación con líquidos hasta alcanzar los valores sugeridos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO TABLA 3. Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente. debe incluir la escala de Glasgow. Si la diuresis es normal y la PAM es menor de 90mm se deben iniciar medicamentos inotrópicos como Dopamina a dosis mayores de 5 ug/kg/min. Algunas veces pueden existir respuestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando una lesión unilateral expansiva (focalización). Ped. el siguiente paso es realizar una adecuada revisión de la respuesta pupilar. ESCALA DE GLASGOW (TEASDALE Y JENNET.33:333-338 En caso de presentar una presión inferior. 10 ampollas de 20 meq) o una nueva alternativa es la solución que ya está disponible al 3% y al 7. deben ser autorizados por personal médico y realizados por personal con entrenamiento apropiado. siempre se toma en estos casos. PAS MÍNIMA REQUERIDA POR EDAD D. Los procedimientos anteriores. El uso de coloides o de soluciones hipertónicas se considera una segunda opción en caso de que la hipotensión persista. idealmente utilizar cristaloides como la solución salina normal (SSN al 0. en caso de no tener ningún tipo de experiencia.9% a una bolsa de 500cc y luego se añaden 100cc de sodio (Natrol. La valoración del Glasgow en un pacien- 215 . J. (Tabla 4): TABLA 4.5%. 1974) Kokosaka ER. El fin de estas soluciones es el de llenar rápidamente el espacio intravascular aumentando la presión arterial media (PAM). el primer respondiente debe realizar un transporte rápido y comprimir manualmente con apósito las heridas sangrantes. Para la puntuación de la escala de Glasgow. Es importante registrar el tiempo de duración de la fijación pupilar. El examen motor debe ser el más detallado de acuerdo con los movimientos anormales realizados por el paciente. No se debe restringir la infusión. se pueden utilizar bolos de 250 ó 500 cc de Haemaccel® ó Gelafusin ® o preparar la SSN al 3% y pasar 500cc de esta mezcla en la cual se extraen 100cc de SSN al 0. la respuesta de mayor valor. La valoración secundaria.DÉFICIT NEUROLÓGICO Los equipos prehospitalarios que brinden atención al paciente con trauma cráneo encefálico (TCE) deben tener una experiencia importante en el proceso de valoración neurológica (ya se mencionó el AVDI inicial que da una idea global de la magnitud del evento). Toda pupila no reactiva o fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral o bilateral debe ser considerada como un signo de hernia cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevida en los pacientes con dilatación unilateral (sobrevida de 50%) que en los pacientes con fijación bilateral (sobrevida <20%).9%) o en su defecto el lactato de Ringer. La infusión del reemplazo debe calcularse de acuerdo con el volumen perdido y el grado de shock determinado.

Management of brain and spine injuries. BTF NY. Guias para el manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico. Nurs. el paciente debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente se debe determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes que puedan alterar los procesos básicos ya iniciados. Rubiano A: Manejo prehospitalario del TCE. 2004. 2. Ed Distribuna (Bog). Brain Trauma Foundation. pp 806-817. Adv. 4. el cual. en: Rubiano A.EXPOSICIÓN TOTAL Y REEVALUACIÓN Una vez finalizado este proceso de estabilización. Fielding K. 2. independiente de que existan diferencias entre un hemicuerpo y el otro. MORTALIDAD DE ACUERDO CON EL PUNTAJE EN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW Aquí es importante recordar que la evaluación de pupilas debe realizarse con buena luz (la reactividad se define por encima de 1 mm al igual que la simetría). neurocirugía y tomografía axial computarizada las 24 horas. Tommasino C. 20 : 329346. J. 4. Rubiano A: Transporte del paciente politraumatizado. 2002. 1 Edicion. teniendo en cuenta que la prioridad es una adecuada ventilación. 3. Chesnut RM. Se deben reconocer prontamente las indicaciones de manejo avanzado de la vía aérea. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por transportar pacientes sin el equipo apropiado y por no contar con el entrenamiento adecuado en la valoración. en: Rubiano A. Falla en el manejo de la vía aérea: este es un punto crítico ya que la hipoxia empeora el pronóstico neurológico. Falla en la reanimación: una inapropiada reanimación con líquidos puede incluso alterar el puntaje de Glasgow. FUNDCOMA. pp 199-204. Ed Distribuna (Bog). 5. Crit Care Clin. 1990. Anesthesiology Clin N Am. Falla en la entrega: el paciente debe ser dirigido a un centro apropiado que tenga los recursos necesarios para el manejo integral: unidad de cuidado intensivo. pues esto agiliza la atención inmediata intrahospitalaria. Aust.7:13-21 E. Se deben reconocer los estadios de hipotensión y corregirlos apropiadamente.000. El puntaje motor debe asignarse a la mejor respuesta. Fluids and the neurosurgical patient. debe dirigirlo a una institución de III nivel que debe contar con un escanógrafo. especialmente en transportes mayores de 15 minutos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA te reanimado (con buena tensión arterial y oxigenación) igualmente da información acerca del pronóstico del paciente como se observa en la Tabla 5. 2. TABLA 5. Falla en el examen neurológico: una inadecuada valoración altera tanto el puntaje como una posible secuencia de manejo. 2004. Se debe proteger al paciente de la hipotermia y realizar un reporte adecuado al centro receptor. 3. Las complicaciones más frecuentes son: 1. 216 . Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. LECTURAS RECOMENDADAS 1. en caso de tratarse de un paciente con Glasgow menor ó igual a 13. 20: 25-55. 2004. un neurocirujano y una unidad de cuidados intensivos disponible. 1 Edicion.

15. 2003. Med 1993.33:333-338 13. 10. Marshall L.34:46-48. Rubiano A. Congress publication data. American College of Emergency medicine. Journal of trauma 1993. Memorias XIV Congreso Panamericano de Trauma. 2002. 14. Fielding K.Trauma 1993. Rubiano A. Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Hoyt D.7:13-21. Smith G. Sieguel J. 8:229-236 8. Safety belt restraints and compartment intrusions in frontal and lateral motor vehicle crashes: Mechanisms of injuries. 9. Rowley G: Reliability of assessment by skilled observers using the Glasgow coma scale. 17.severe head injury J of ped. 34: 736-759. 3rd edition. (TL 01) pp 2-3. Of surgery 1997.Adv. Arch. 34: 216-222 11.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO 6. Disast. 2001. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support 4th edition. Et al.Chesnut R. et al.J. Prehosp. The roll of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. Menogazzi JJ. Hsiao AK. Rubiano A.Aust. et al. Guías Nacionales de Atención Prehospitalaria. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients whit severe head injury. Journal of trauma 1993. Gonzales S. 1990.J. Sociedad Panamericana de Trauma: Sao Paulo BR. Guías para manejo prehospitalario del Trauma Craneoencefálico. Memorias XV Congreso Panamericano de Trauma. 132: 592-597 12. Sociedad Panamericana de Trauma : Monterrey MX. 7. Surgery 1990. Basic trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately. Winchel R. (TL 053): pp 84-85 16. Perdomo M et al: Manejo prehospitalario del trauma craneoencefálico.Nurs.Davis Ea et al: Reliability of the Glasgow coma scale when used by emergency physicians and paramedics. Navarrete N. Michelson SP: Emergency intubation and ct scan pathology of blunt trauma patients with Glasgow coma scales scores of 3-13. complications and acute care cost. Mosby St Louis MO 1999. Bejarano H. (CD Guías). Vargas F. 217 . Kokosaka E. Gutierrez F et al: Guías de manejo prehospitalario del traumatismo craneal.

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las caídas y otras lesiones. Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hiperextensión.Trauma raquimedular Andrés M. la distribución más frecuente es la siguiente: 30% cervical. 15% lumbo sacro. compresión. 25% otros. las colisiones en motocicleta. elongación o una combinación de todos estos. caídas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilísticos. Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión. Para realizar un adecuado manejo del paciente con lesión de la columna vertebral es importante tener claros algunos conceptos: a.ALACED INTRODUCCIÓN En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientes politraumatizados. hiperflexión lateral. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Mayla Andrea Perdomo Amar. Estas últimas preservan algún tipo de funcionalidad ya sea sensitiva o motora por debajo del nivel de la lesión. los clavados en aguas poco profundas. se agrava el 25% por mala inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria . c. hiperflexión. El trauma cervical se presenta en menos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular. a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular. Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. 30% toraco-lumbar. Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente). Debido a esto es básico y esencial el manejo adecuado de todos los pacientes con politrauma para evitar lesiones medulares sobreagregadas. una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte. de éstos. b. Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones automovilísticas. rotación excesiva. se considera importante que el personal prehospitalario conozca la clasificación de ASIA (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora de establecer la comunicación con el centro asistencial (Tabla 1). 219 . Por esto. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres .

FIGURA 1. las lesiones por onda explosiva. Las caídas de más de 2 veces la altura de la víctima. los impactos vehiculares a más de 45Km/h. Si el tiempo lo permite se deben dar recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovilización de este paciente a nivel intrahospitalario. tabla rígida (de cualquier característica. CLASIFICACIÓN ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION) Grado A B C D E Tipo de lesión Completa Incompleta Incompleta Incompleta Ninguna Definición Ausencia de función motora y sensitiva Ausencia de función motora con función sensitiva preservada Función motora con mayoría de músculos con fuerza < 3 Función motora con mayoría de músculos con fuerza > 3 Función sensitiva y motora normal Esta clasificación debe hacerse una vez el paciente está reanimado. 220 . Para personal con entrenamiento avanzado de nivel técnico. se indica al personal prehospitalario la posibilidad de asistir la inmovilización del paciente. torácicas. especialmente cervical.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. Esto sólo se determina en un servicio de urgencias a través de imágenes diagnósticas. hasta que se demuestre lo contrario. tecnológico o profesional. inclusive dentro del área de emergencias hasta que se realicen las imágenes diagnósticas. Es importante recordar que las lesiones a nivel cervical tanto completas como incompletas son prioritarias por tener alto riesgo de compromiso respiratorio. Para el personal de primera respuesta un concepto es claro: “todo paciente víctima de un evento traumático debe ser inmovilizado”. realizando estímulos de acuerdo con las zonas de los dermatomas (áreas sensitivas específicas para raíces nerviosas cervicales. lumbares y sacras) (Figura 1). Por lo anterior. esta inmovilización debe realizarse con los equipos básicos: collar rígido (idealmente de rescate de 1 pieza). inmovilizadores laterales. DERMATOMAS DEL CUERPO HUMANO RECURSOS NECESARIOS Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con trauma raquimedular. existen ciertos criterios que ya están validados. preferiblemente radiolúcida) y correas de sujeción.

• Cintas. series de casos u opiniones de expertos). de acuerdo con estudios de evidencia clase III (reportes de casos. traumas torácicos. Dolor en región vertebral específica o en línea media. • Inmovilizadores de cabeza.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR los traumas directos o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo de eventos de alta energía se consideran de alto riesgo para producir lesión en la columna vertebral y la médula espinal. De esta forma se establece que los pacientes que cumplan con las siguientes características deben ser inmovilizados completamente en la escena: a. 221 . La aplicación de estos dispositivos se ilustra completamente en la guía prehospitalaria de transporte de lesionados. debe asumir la responsabilidad. En este tipo de casos. Para realizar la inmovilización y transporte del paciente. ya que disminuyen la incidencia de áreas de presión por inmovilización prolongada y causan menos incomodidad a los pacientes. caso en el cual. • Férula espinal (tabla rígida) corta. dentro de los estudios basados en evidencia científica. o por orden médica. El problema de la utilización de estos equipos básicamente es de costos. Una adecuada valoración especializada (personal altamente entrenado) puede determinar desde la escena cuál paciente requiere o no una inmovilización completa. • Collares cervicales blandos (Thomas) y rígidos (Philadelphia). dolores radiculares) o intoxicación exógena. quien emite dicha orden. quemaduras. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos. Para complementar la inmovilización de la columna torácica y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas pélvica y escapular con las cintas de fijación. plejías. Pacientes con alteración de conciencia. Igualmente. se requieren los siguientes elementos: • Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x 186 cm). La mayoría de dispositivos se encuentran diseñados para ser utilizados en conjunto y así sumar un potencial de inmovilización de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 100%. Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pieza) brinda un 70% de disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita levemente el movimiento rotacional. las pantorrillas y los tobillos. c. b. signos y síntomas neurológicos (parestesias. cartón. se deben utilizar todos los elementos de inmovilización anteriormente mencionados. paresias. Los miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en conjunto con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los espacios entre ellos a nivel de las rodillas. • Chalecos de inmovilización y extricación. espumas (ver guía de inmovilización y transporte de pacientes politraumatizados). Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuando se logre definir la ausencia de lesión estructural en la columna o la médula. las camillas de vacío han resultado ser un poco mejores que las tablas rígidas sintéticas o de madera. Actualmente existe poca evidencia con respecto a la inmovilización prehospitalaria. Para lograr la inmovilización completa de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%). pero las coincidencias entre las decisiones prehospitalarias y las decisiones intrahospitalarias luego de imágenes diagnósticas han permitido establecer algunos criterios de base para algunos pacientes seleccionados.

Verificar el ABC. Alineación e inmovilización manual de columna cervical. m. Seguridad (bioseguridad y aseguramiento del área). Personas muertas en el mismo vehículo. Signos de trauma craneoencefálico (incluyendo signos de fractura de base de cráneo aún con Glasgow de 15). Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla del paciente. Evaluar evidencia de alto impacto: a. Alteraciones motoras. g. Situación. Alteración sensitiva.Trauma pélvico o de miembros inferiores.5 cm. Trauma facial severo. Desplazamiento posterior del eje frontal. Priapismo en los hombres. Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en: a. Defensa muscular o ferulación del cuello o la espalda. c. c. b. c. l. Impactos de alta velocidad (50 Km/ hora). Escena. Déficit neurológico. cuello o tórax. Fracturas de clavícula o costales altas ( 1° y 2° ). Accidente de peatón o bicicleta contra automotor. e. 5. k. 8. 7. Heridas penetrantes de cabeza. Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo en la movilización. en el lado del pasajero de 50 cm en el lado opuesto. Arribar al área de trabajo y evaluar: a. Si hay alteración en “D” verificar la posibilidad de shock medular o neurogénico en lesiones cervicales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DETALLADA 1. b. Víctimas de clavados en aguas poco profundas. 3. Intrusión del compartimiento de pasajeros de 37. 2. d. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14. b. 10. g. e. h. f. d. 9. Evaluación de dermatomas. Accidente de motocicleta. n. Verificar tono rectal (en pacientes inconcientes bajo autorización médica). En lesiones cervicales tener en cuenta que se puede presentar deterioro respiratorio. f. establecer nivel de la lesión. 4. Víctimas de volcamiento o rodamiento vehicular. i. j. c. o. 222 . 6. b. Realizar D ( signos de alarma): a. Deformidad de la columna cervical. Priapismo. c. d. e. Instalar collar cervical. Disnea que aparece con la movilización del cuello. Eyecciones vehiculares o víctimas de explosiones. Shock neurogénico. b. Daño significativo de casco. Deformidad del automóvil mayor de 50 cm. Evaluar presencia de cualquiera de los siguientes signos: a.

Paz A.71. Transporte de Pacientes Politraumatizados. c.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR 11. evacuar el paciente y aplicar protocolo en área segura. g. Rubiano A: Inmovilizaciones y Movilizaciones en APH. Perdomo M: Manejo Prehospitalario del TRM. utilizar coloides si es necesario o b. Rubiano A. El uso de esteroides o gangliósido no tiene evidencia científica y puede presentar efectos adversos en pacientes inmunodeprimidos por enfermedad de base. Tomo I. Prehosp Emerg Care 1:11-15. Fun- 223 . Perdomo M.5%. Realizar las secuencias de manejo básico y avanzado teniendo en cuenta: a. En paciente crítico verificar signos vitales cada 5 minutos y en pacientes no críticos cada 15 minutos o de acuerdo con el tiempo de traslado. Tomo I. En áreas inseguras. Pp 62. Rubiano A. se debe colocar férula espinal. No se recomiendan en el área prehospitalaria. d. f. 5. Domeier RM. en: Rubiano A. pp 205 – 217. utilizar inotrópicos y vasopresores si es necesario y bajo orden médica. e. Perdomo M. Guías Para Manejo de Urgencias. 14. hacerlo constatar por escrito con firma del responsable de la orden. se debe realizar un manejo avanzado oportuno de la vía aérea. Si se recibe orden intrahospitalaria de retirar dispositivos de inmovilización. Igualmente. Paz A.003. El shock se caracteriza por una vasodilatación por compromiso del tono vascular. 4.003. 2. pues la hipoxia empeora el cuadro neurológico. en: Rubiano A. este debe tratarse como el shock hemorrágico. Se debe tener comunicación directa con el personal médico supervisor o en escena para el manejo de estas complicaciones especialmente en transportes mayores de 15 minutos. asegurar y transportar (según protocolo de inmovilización). 2. 2. Realizar reporte de evolución. soluciones hipertónicas al 3 ó 7.1997. Una vez finalizada la fase anterior. inmovilizadores laterales. MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes en las lesiones de médula espinal son la dificultad respiratoria por compromiso neurológico de los músculos respiratorios (diafragma y accesorios) en lesiones cervicales por encima de C6 y el compromiso hemodinámico asociado al shock neurogénico en lesiones torácicas por encima de T7. Mantener igualmente saturaciones arteriales mayores de 90%. Inmovilizaciónes. Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. 13. Editorial Kimpres.004. en caso de presentarse el shock neurogénico. Ministerio de Protección Social de Colombia.1 Edicion. Una vez se llega al centro asistencial asistir al paciente si es posible hasta la sala de imágenes diagnósticas. et al: Prehospital clinical findings associated with spinal injury. Ed Distribuna (Bogota). teniendo en cuenta que puede presentarse una sobrecarga de líquidos importante. Realizar “E” y efectuar palpación de columna cervical. realizar inmovilizaciones manuales rápidas. No se recomiendan en heridas penetrantes o abiertas ni en sección medular completa. h. Mantener presión arterial sistólica > 90 mmHg. El manejo debe empezar por un reconocimiento temprano de la complicación. Ministerio de Protección Social de Colombia. 12. Pp 50-57. 3. Guías Para Manejo de Urgencias. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. Mantener volúmenes altos de reanimación. reflejándose en una hipotensión sostenida de difícil tratamiento. Editorial Kimpres.

15. Gillet T.1 Edicion. Committee on Trauma: Spine and spinal cord trauma. 13. Infection. Mcllroy WE: The efficacy of head inmobilzation Techniques during simulated vehicle motion. Spine: 24:1839-1844. Reilly PM. Fisher JR:Evaluation of the acute cervical spine: a management algorithm: The Journal of Trauma. Cone DC. 50:S63S71. 6. National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons: Prehospital Trauma Life Support. Journal Emergency Medicine 14:603613.1999. Basic Trauma Life Support.2002. Grau G. Perry SD. Grossman MD. ( 1 ed. Banit DM. et al: Cervical spine immobilization before admission to the hospital: Neurosurgery. Prehosp Emerg Care 3:42-46.49:450-456. Hadley M. Hadley M. De Lorenzo RA et al : Optimal positioning for cervical immobilization. Johnson DR et al: Comparison of a vaccum splint device to a rigid backboard for spinal immobilization: Am J Emerg Med 14:369-372. Augustine JJ. 2.2000. et al: Blood pressure management after acute spinal cord injury: Neurosurgery:50:S58S62. (4 ed.1994. 10. 50:S85-S98. Missouri : Mosby. 224 . and Critical Care:47: 684-690. Gillet D: National survey of the incidence of cervical spine injury and approach to cervical spine clearance in U. McLellan B.004.) St. Chan D. 50:S18-S20. American College of Surgeons. 19.2000. Anderson GV.1998.1996. Ed Distribuna (Bogota). 12. et al: Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury: Neurosurgery. Brown LH. Hadley M.1996. 9. Hadley M.2002. español) USA:1999.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA damentos de Atencion Prehospitalaria. The Journal of Trauma: Injury.2002. et al: Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries: Neurosurgery.2000 16. et al: Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries: Neurosurgery. pp 952 – 957.2002. American College of surgeons. Hadley M. 21.2002. in Advanced Trauma Life Support Program for Doctors: ATLS. 20. Baldwin JF. Louis. 14. et al: Current practice in clinical cervical spinal clearance: Implication for EMS. 18. 8.1999. Chicago. Ann Emergency Med 28:301308.S Trauma centers. ed 6.1997. 22.1996.215242. 7. 17. et al:Can EMS providers adequately asses trauma patiens for cervical spinal injury ? : Prehosp Emerg Care 2:33-36. et al: The effect of spinal immobilization: Ann Emerg Med 23:48-51. 11. 50: S7-S16. De Lorenzo RA: A review of spinal immobilization techniques.

Analgésicos (ver guía analgesia y sedación). Heridas por arma cortopunzante o por arma de fuego son responsables de la mayoría de heridas torácicas penetrantes en los hospita- RECURSOS NECESARIOS 1. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle .Instructora Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN El trauma de tórax ocurre principalmente en la población económicamente activa. 6. por eso es necesario mejorar la calidad y la oportunidad en la atención de la urgencia. equipo para intubación orotraqueal. equipo para cricotiroidotomía por punción. máscaras faciales simples y de no reinhalación con reservorio. fuente de oxígeno. ferentes tamaños 14. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas. 7. 24. Para lesiones por arma cortopunzante (ACP) la mortalidad varía del 3-10% y para lesiones por proyectil de arma de fuego (PAF) la mortalidad varía entre el 14 y 20%. Electrocardiógrafo.D. El trauma cardiotorácico es responsable de más del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en otro 25%. combitubo y máscara laríngea según los recursos disponibles. dispositivo bolsa. 20. equipo de macrogoteo. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de di- 225 . 3. tubos orotraqueales de diferentes tamaños. DESCRIPCION DETALLADA MECANISMOS DE LESIÓN El trauma de tórax se clasifica como: Trauma penetrante: Es aquel que se presenta cuando el objeto que produce la herida atraviesa la pleura parietal. ventilador de transporte). 2. laringoscopio. cada conflicto armado ha dejado un nuevo legado de conocimientos. 18. Lactato de Ringer. Equipo de bioseguridad (guantes. Gran parte de la historia del trauma torácico se relaciona con lesiones militares. gafas. De las lesiones torácicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70%-85% al trauma penetrante y pueden ser manejadas sin cirugía. Solución salina 0. tela adhesiva. 4. 5. Las lesiones en el trauma cerrado están asociadas con mecanismos de desaceleración. impacto directo y compresión. tapabocas. Apósitos estériles. bajalenguas. válvula y máscara de adulto y niño. 16. lo cual conlleva a numerosas horas laborales perdidas.Trauma de tórax Liliana Sánchez Ordoñez. aspirador de secreciones. 22. con gran impacto en la economía de un país. Oxímetro de pulso. El trauma penetrante representa una de las causas más comunes de trauma mayor y muerte en la actualidad. El trauma ha sido tratado en muchos documentos médicos que se extienden desde el origen de la historia médica escrita.9%). M. bata).

Las lesiones torácicas que amenazan la vida de manera inmediata son: 1. auscultación y percusión. Neumotórax abierto 4. A. llenado capilar. Tórax inestable 6. Pulso (calidad. palpación. causa el colapso del pulmón afectado. Obstrucción de la vía aérea 2.desaceleración. Se debe sospechar clínicamente cuando sale aire a través de la herida traumática. Hemotórax masivo 5. Continúa siendo un desafío el tratamiento de los pacientes que se trasladan y llegan a urgencias. Se realiza a través del ABCD del trauma (ver protocolo). inspección de venas cervicales. taquipnea • Shock descompensado (hipotensión) TAS<90 • Desviación contralateral de tráquea • Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardíaco) • Ingurgitación yugular • Cianosis • Timpanismo a la percusión TRATAMIENTO • Descompresión inmediata mediante la inserción rápida de una aguja gruesa número 16. RESPIRACIÓN C. una de las razones que explicarían su baja incidencia es la ausencia de una adecuada red de traslado de los pacientes que sufren traumas severos en nuestras carreteras. presión arterial. frecuencia. cuando hay enfisema subcutáneo o se presenta salida de saliva o restos de alimentos. Revisión primaria 2. frecuencia calidad. intercambio de aire. Se ha reportado que el 80% de los pacientes que sufren este trauma fallecen antes de recibir atención médica. o bien. regularidad). Revisión secundaria detallada 4. que no son reconocidos a tiempo al llegar a los servicios de urgencias. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Dolor torácico • Dificultad respiratoria o disnea progresiva • Taquicardia. VÍA AÉREA B. inspección. en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular del lado comprometido. justo distal al ligamento arterioso. • Suministro de oxígeno. se deben evaluar todas las posibles amenazas que puedan afectar la vida del paciente. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola vía. calidad de la voz. color y temperatura de la piel. CIRCULACIÓN EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO 1. Taponamiento cardíaco Se debe revisar: Permeabilidad. Resucitación de funciones vitales 3. retracciones. Cuidados definitivos REVISIÓN PRIMARIA En esta revisión. pero puede ser producido por una caída o trauma contuso. víctimas de accidentes que involucran mecanismos de aceleración . La consecuencia más devastadora la constituye la transección de la aorta descendente (ruptura aórtica).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA les civiles. Neumotórax a tensión 3. 226 . A pesar de que en el medio esta patología es poco frecuente. Trauma cerrado: el trauma cerrado de tórax es más frecuentemente el resultado de un accidente automovilístico. El aire penetra dentro de la cavidad torácica y al no tener una vía de escape. Exponer completamente para evaluar el movimiento.

válvula y mascarilla. 227 . HEMOTÓRAX MASIVO Se presenta cuando hay acumulación rápida de más de 1. durante los movimientos respiratorios) • Dificultad respiratoria • Crepitación a la palpación TRATAMIENTO Buena ventilación. dificultad respiratoria Taquicardia Hipotensión Ausencia unilateral de ruidos respiratorios Colapso de venas yugulares Matidez a la percusión TRATAMIENTO Traslado rápido al centro de trauma más cercano. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • • • Palidez. Analgesia: bajo orden médica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver guía de analgesia). asegurando 3 lados con tela adhesiva (válvula de escape unidireccional o válvula de Heimlich). herida soplante en tórax Cianosis Ausencia de ruidos respiratorios Timpanismo TRATAMIENTO Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes. Si no existe lesión en la columna.500 cc de sangre en la cavidad torácica. pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. permitiendo la salida del aire. Suministrar oxígeno. TÓRAX INESTABLE Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • Dificultad respiratoria. y suministro de oxígeno.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX NEUMOTÓRAX ABIERTO Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica. dan como resultado un neumo abierto o lesión aspirante del tórax (entrada de aire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax). Es el movimiento del segmento libre costal en dirección contraria al resto del tórax. definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado. Líquidos endovenosos camino al hospital. Oxígeno y movilización en bloque. al presentarse la fractura de dos o más costillas en dos o más sitios diferentes. llenado capilar prolongado. soporte con bolsa. no en las primeras horas post trauma. Inicio de líquidos endovenosos camino al hospital. logrando un adecuado intercambio gaseoso. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Movimiento paradójico del tórax (se presenta de forma tardía. en insuficiencia respiratoria.

realizar pericardiocentesis descompresiva. el trauma directo y las lesiones iatrogénicas durante el masaje cardíaco cerrado. Contusión cardíaca 3. Es la lesión más seria que resulta del trauma cerrado de tórax. Si el paciente va a ser trasladado y se encuentra desaturado y en falla respiratoria progresiva debe ser intubado y continuar con soporte venti- latorio. Si en el equipo se encuentra un médico con entrenamiento. LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓN SECUNDARIA 1. La principal complicación de estas lesiones es el compromiso de la oxigenación. el aplastamiento. Trauma cardíaco cerrado Este tipo de trauma involucra varias posibilidades: • Contusión miocárdica. Ruptura aórtica 4. generalmente subyacente al tórax inestable. Diagnóstico clínico • Signos de trauma externo • Dolor torácico 228 . con cirujano 24 horas para toracotomía. Otros: Ruptura diafragmática. • Ruptura valvular (signos de falla cardíaca y soplos). lo cual causa alteración en la conducción eléctrica del corazón. Líquidos intravenosos. La causa más frecuente son lesiones penetrantes. • Ruptura de cavidad cardíaca (puede presentar alteraciones en el segmento ST). esofágica Contusión pulmonar: Se presenta con compromiso del parénquima pulmonar causado por desgarro y daño del tejido. hemorragia y edema. Contusión pulmonar 2. La gran mayoría de lesiones cardíacas por trauma cerrado se deben a accidentes automovilísticos. DIAGNÓSTICO CLÍNICO TRIADA DE BECK (sólo se presenta en el 30% de los pacientes) • Elevación de presión venosa central (manifiesta por ingurgitación yugular) • Disminución de presión arterial (hipotensión) • Ruidos cardíacos velados • Pulso paradójico (disminución de presión arterial sistólica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiración) • Palidez TRATAMIENTO Traslado inmediato al centro asistencial. además requiere monitoreo con oxímetro de pulso y monitoreo electrocardiográfico. puede volverse fatal (mortalidad de 1520%) por insuficiencia respiratoria progresiva refractaria.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TAPONAMIENTO CARDÍACO Es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio y el pericardio. Son causas menos frecuentes las caídas de altura. asociado con laceración. Ruptura traqueobronquial 5. llevando a la presentación de arritmias.

Considerar siempre el mecanismo del trauma. Realizar el ABCD. fibrilación auricular) • Hipersensibilidad de la pared anterior del tórax. Se desconoce la verdadera incidencia de lesiones del árbol traqueobronquial porque con frecuencia estos pacientes no sobreviven para ser evaluados en el servicio de urgencias. 6. contracciones ventriculares prematuras. El riesgo de ruptura de estos hematomas es muy alto y por eso. existe consenso que se obtienen mejores resultados mediante un transporte rápido a un quirófano. • La complicación más grave en trauma cardíaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado. Ruptura Aórtica Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con ruptura aórtica y con signos vitales. deben ser llevados a unidad hospitalaria de forma urgente. pero también ocurren en 1-3% de pacientes con trauma pulmonar cerrado severo. Considerar la “reanimación hipotensiva”. 7.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX • Disconfort torácico • Arritmias (taquicardia. a la intervención quirúrgica. 2. evaluando y asegurando el ABCDE del paciente durante la escena y el transporte. aunque relativamente infrecuentes. • En los pacientes inestables con trauma cardíaco se ha demostrado que el pronóstico es directamente proporcional a la velocidad de transporte a una sala de cirugía. • En materia prehospitalaria. sino a lesiones coexistentes de grandes vasos torácicos El tratamiento implica realizar un rápido transporte al centro de trauma más cercano. 3. 8. CONCLUSIÓN 1. es decir. 4. tienen que tener un pseudoaneurisma de contención. tener en cuenta la utilización o no de solución salina normal versus el Lactato de Ringer en la “C”. Si hay signos de trauma craneoencefálico asociado. La mayoría ocurren con trauma penetrante. Determinar el estado de conciencia y si se encuentra en una ambulancia básica. transportar al paciente semisentado para mejorar sintomáticamente la disnea. 229 . Ruptura traqueobronquial Las lesiones traqueobronquiales son extremadamente serias. trasladar al segundo o tercer nivel de atención hospitalaria. debido no sólo a la lesión traqueobronquial per se. solicitar con carácter urgente apoyo medicalizado a la central. Evaluar y asegurar la escena. ante la sospecha. 5. Si el mecanismo del trauma lo permite. Dependiendo de los hallazgos. Esta falta de reconocimiento es la principal responsable del incremento en la mortalidad y morbilidad.

Jaime: Manual de normas y procedimientos en trauma. Ricardo. 9. Mosby 2003. Rodríguez. 1996. 2000. Publicaciones Salamandra. Joseph Mistovich. NAEMT. 2. SOPORTE BÁSICO LECTURAS RECOMENDADAS 1. Alice Dalton. Laureano: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. M: Ruptura Aórtica en Trauma Cerrado de Tórax. Ricardo: Semiologia Medica. 7. LENTES. Bejarano Castro. Restrepo Cuartas.2001. 3. Enero – Marzo. Fifth Edition. BIOSEGURIDAD (GUANTES. Revista Colombiana de Cirugía. BRADY. Martiniano. Revista Colombiana de Cirugía. CEDIEL. Howard Werman. Quintero Barrera. 4. 4 Edición.Marzo . 1996. Aurelio: Trauma Cardiaco.1999. 1999. Editorial Universidad de Antioquia. TAPABOCAS) VALORAR AL PACIENTE. Editorial Celsus. Advanced Medical Life Support. Mónica: Trauma de Tórax.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE MANEJO EN LA ESCENA 10 MINUTOS. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Vol. Segunda edición. Contreras. 5. EVALUAR SEGURIDAD Y SITUACIÓN. Vol. 8. Ferrada. Enero . Daniel Limmer. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Hospital Universitario San José de Popayán. 16 # 1. 15# 1. NAEMT.2003. 230 . 6. Haime.

35.1993. 1. Editorial Mc GrawHILL. Manuel: Normas De Actuación En Urgencias. 1997. Baltimore: Sociedad Panamericana de Trauma. Cardiac and Mediastinal Trauma. Ferrada. 2 Ediciópn. A. Ortega A. Sabiston: Tratado de Patología Quirúrgica. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Murray J. Mc Graw-Hill.989. Jameel A. Castillo E. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos. 17. Cala Rueda. 1997.99. Ann Thorac Surg. Tapia. 21. 1994. Rodríguez. A:”Penetrating Torso Trauma. MARBAN.1991. Feliciano D. American Heart Association. Cruz Roja Colombiana. Kestenberg: Urgencia Quirúrgica. Kevin. 20. Injury to the lung and pleura. Botha JB. 30. En: Mattox KL. Ellis J. Cogbill TH. 32. Revista Colombiana de Cirugía. Richardson et al. Rozycki G. Edición 2000. Ivatury R. Interpretación de los Hallazgos Clínicos. Guías 2000. 2000. 37. Echavarria. 1994.. In: Weith FJ et al: Vascular Surgery. 34. 4. Richardson JV. Protocolos de Atención Prehospitalaria.1991. Rizoli SB. Surg Clin North Am 1996. En: Mattox KL. August 1996. Rodríguez Mutis. 13. 231 . Feliciano DV. Thoracic and abdominal vascular trauma. Asensio J. Medicina Interna. Quintero. Moore EE. 33. Proyecto ISS. R. 19.1998. M. VanMiddelkoop I. Harrison. 31. Encyclopedia of Medicine. 12. Jorge E: Semiologia General. Dirección Nacional de Socorrismo. 39. Quinta Edición. Falabella A. Universidad del Valle. Surgical Clinics of North America. Emergency Medicine Clinics of North America.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX 10. 36. 1997. Penetraton Cardiac Injuries. 16. Gómez H. Landercasper J. American Heart Association. 2003. Sur clin NA. Moya. Review of 198 cases of penetrating cardiac trauma. 2003. Gonzalez Delgado. Díaz. BR J off surg. Berne. 28. The American Medical Association. Davis JH: Historia del Trauma. Ferrada. Chaten Delgado: Anatomía. Random House. Trauma Cardiaco. Mejía. Editorial Panamericana. Meumann CM. Injury to the chest wall.1. León Uribe. Trauma Torácico. 41. Mónica: Trauma de Tórax y sus complicaciones. New York. 25. Lozano. Trauma.1993. MOSBY. Kelley.Volume 13. Fox AH.ASCOFAME: Guías de Practica Clínica Basadas en la Evidencia. Advances in the diagnosis and teatment of thoracic trauma. 1994. Fisiologia. Levy. 1997. trask. Ferrada R. Trauma Toracoabdominal. Brenneman fd. Spain DA. 23. 4 ed: McGraww Hill. 1996. Ed: McGraw – Hill. Trauma. Trauma. Editorial Panamericana. 26. R. 2a ed. Maggisano R. Manual de Cuidados Intensivos. Principios de Medicina Interna. Advanced Trauma Life Support. 1997. 2000. Muckast DJ. 38. Dwyer. Alexander RH. Andres: Guías de Manejo Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Advanced Cardiac Life Support ( ACLS). 29. 2003. Dirección General de Salud. Guía # 8. Currea DF. Adolfo: Manual para Examen Físico del Normal. 11. 27. 43. Stewart RM. Elementos Necesarios Para La Semiologia. 42.: Complex Thoracic Injuries. Recomendaciones para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Thompson SR. Garcia. 24. 1994. 14 Edición. Blunt diaphragmatic and thoracic aortic rupture: an emerging injure complex. 2002. Guía #1. 1991. 1995. 22. Arthur: Traumatismo Torácico. Rubiano. Advances In Trauma and Critical Care. Moore EE. Ramenofsky ML. 14. 1994. 18. Bejarano Castro. Laureano: Guías de Manejo Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Mattox KL. Ferrada R. Trauma. 2000. 40. Gabriel J. Feliciano DV. Feliciano DV. Rosenthal M. Compbell NC.999. Boulanger BR. Hospital San José de Popayán. Ed Appleton. Nov 1995. 15.

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DESCRIPCIÓN DETALLADA El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. En el abdomen se encuentran cuatro áreas topográficas: Área toracoabdominal: La estrecha unión entre la cavidad torácica y abdominal. Igualmente. En Colombia la situación no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30. más del 50% de las laparotomías exploratorias se realizan a causa de traumatismos abdominales. Abdomen anterior: Esta área se encuentra limitada superiormente por el reborde costal. Está limitado en su parte superior por el diafragma y las costillas inferiores. En estos casos. La pared anterolateral del abdomen está compuesta por varios grupos 233 . Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente común de morbimortalidad tanto a nivel mundial como en Colombia. tanto a nivel intra como extra hospitalario. como también al aumento del número de lesiones por proyectil de arma de fuego. disminuyendo así el número de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial. el área torocoabdominal. sea clínicamente muy importante. mientras que la pared posterior está conformada por la columna vertebral y los músculos paravertebrales. de las cuales el 32% presentaron compromiso abdominal. cualquier lesión penetrante que ocurra en esta zona puede comprometer tanto estructuras torácicas como intra-abdominales dependiendo del punto en el cual se encuentre el diafragma: durante máxima espiración este asciende hasta los límites superiores del área. Esta área se extiende anteriormente entre el 5º espacio intercostal y el reborde costal.Trauma abdominal Eulalia Guerrero Fundación Salamandra Instructora INTRODUCCIÓN A nivel mundial. Debido a la excursión diafragmática. tanto penetrante como cerrado. mientras que en inspiración desciende hasta los límites inferiores. el trayecto de la lesión es fundamental en la toma de decisiones. y posteriormente entre la punta de la escápula (7º espacio intercostal) y el reborde costal. esto se debe en parte al incremento en el número de accidentes de tránsito (en el caso de trauma abdominal cerrado). musculares. el trauma abdominal. por lo cual es indispensable que el personal de emergencias esté preparado en su manejo. en su parte inferior es continuo con la cavidad pélvica. separadas únicamente por una estructura relativamente delgada y altamente móvil (el diafragma) hace que la transición entre estas dos áreas. ha aumentado drásticamente durante las últimas décadas.000 muertes por trauma. Aproximadamente el 15% de las heridas por arma cortopunzante (HACP) y el 46% de las heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) comprometen vísceras abdominales.

duodeno. y porciones del colon. una a nivel de L3 (aproximadamente en la 10 costilla) y otra que cursa a la altura de las espinas iliacas anteriores superiores. páncreas y recto. vejiga y órganos reproductores femeninos. hipocondrio izquierdo. La división por regiones está dada por cuatro líneas: 2 verticales trazadas a partir del punto medio entre la espina iliaca anterior superior y el pubis. las cuales al ser lesionadas pueden manifestarse con signos de irritación peritoneal. y 2 horizontales. el estómago y el bazo. la porción inferior del abdomen se encuentra protegida por los huesos pélvicos. Contiene principalmente estructuras vasculares y retro-peritoneales. Para efectos de exploración clínica. El espacio intra-peritoneal contiene la mayor parte del intestino grueso y delgado. la cavidad abdominal y algunas de las vísceras que se encuentran en su interior están recubiertas por una capa serosa: el peritoneo. Entre estas dos áreas se extiende una porción que no posee estructuras óseas que la protejan y cuya única protección son los músculos de la pared abdominal y de la región lumbar. epigastrio. vena cava inferior) en el abdomen posterior implica un gran riesgo de hemorragias exanguinantes en casos de lesiones penetrantes. Internamente. en esta área se ubica el hígado. Su porción superior se encuentra protegida por las costillas. el estómago. La región lateral (flancos) se extiende hasta la línea axilar anterior. fosa iliaca derecha. fosa iliaca izquierda e hipogastrio. gran parte de intestino (cuando la persona se encuentra en bipedestación). por lo cual. 234 . uréteres. en diferentes regiones o en cuadrantes. flanco izquierdo y mesogastrio (área periumbilical). la región anterior del abdomen se puede dividir. Pelvis y región glútea: La región glútea se encuentra directamente relacionada con la cavidad pélvica y se divide en dos áreas por medio de una línea trazada entre ambos trocánteres mayores. hígado. bazo y vesícula biliar. Contiene principalmente vísceras intra-peritoneales. en caso de encontrarse signos de irritación peritoneal es un claro indicio de penetración (la lesión de estas vísceras no debe dar manifestaciones peritoneales). grandes vasos (aorta abdominal y vena cava inferior). Cualquier herida que penetre por el área superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad pélvica y lesionar estructuras internas. aquí se ubican el recto. la vesícula biliar. El abdomen posterior esta cubierto por una gruesa capa de músculos (músculos dorsales y lumbares) lo cual dificulta el ingreso de objetos penetrantes a la cavidad abdominal. el abdomen es un área relativamente desprotegida. Abdomen posterior y flancos: El abdomen posterior está limitado superiormente por la punta de la escápula e inferiormente por las crestas iliacas y el borde superior del sacro. flanco derecho. Teniendo en cuenta la gran cantidad de estructuras y órganos vitales que contiene. Así. cualquier trauma que produzca fracturas costales tiene el potencial de lesionar estas estructuras. La presencia de grandes estructuras vasculares (aorta abdominal.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA inferiormente por los ligamentos inguinales y las crestas iliacas y lateralmente por las líneas axilares anteriores. Esta división permite fácilmente la identificación de las estructuras subyacentes al examinar un paciente y anticipar el diagnóstico de los posibles órganos comprometidos en un trauma penetrante. En el espacio retroperitoneal se encuentran los riñones. a su vez. Sin embargo. La relación de las diferentes estructuras intra-abdominales con el peritoneo permite dividir el abdomen en dos espacios: el espacio intra-peritoneal y el espacio retro-periotoneal. se divide el abdomen en hipocondrio derecho. Por su parte. vejiga.

Una vez se han evaluado “las 3 Ss” (Seguridad. En cuanto a los mecanismos de trauma. En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF. causando mayor daño. la prioridad del personal de rescate debe ser la seguridad propia. En términos generales. la compresión generada sobre las vísceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presión intraluminal que puede resultar en ruptura de la víscera. Estructuras vasculares 5. se deben seguir los mismos pasos de seguridad (incluido el uso de bioseguridad). De manera similar. EVALUACIÓN Como en todos los casos. y su tasa de mortalidad es relativamente alta. riñones). las vísceras más comúnmente comprometidas son (en orden de importancia): 1. Diafragma 8. desgarro de los pedículos renales. Intestino delgado 2. Los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma abdominal cerrado son: el bazo. Bazo Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado es más común que el trauma abdominal penetrante. Trauma abdominal penetrante: Este se subdivide a su vez en heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) y heridas por arma cortopunzante (HACP). en las cuales siempre se debe sospechar. las vísceras sólidas (al igual que las estructuras vasculares) tienden a producir sangrado. que causa un desgarro de vísceras (principalmente sólidas) o de sus pedículos vasculares (ejemplo: riñón). vesícula.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL FISIOPATOLOGÍA Los órganos intra-abdominales se pueden dividir en vísceras sólidas (bazo. vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdominal. a distancias mayores (>6. Colon 3. hígado y el riñón. además de lesión vertebral lumbar. entre otros. seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos). Por ello. Sin embargo. eScena y Situación). De las dos. la mayor mortalidad la tienen las HPAF ya que estas poseen una mayor energía que es transmitida a las vísceras abdominales. Riñón 7. Se debe hacer mención especial a las heridas por armas de carga múltiple: estas. escena y situación. Hígado y vías biliares 4. hígado. la del equipo y del paciente. Estómago 6. En este último mecanismo es de gran importancia las caídas de alturas (más de 3 metros). el abdominal se divide en penetrante y cerrado. Existen dos mecanismos para la producción de un trauma abdominal cerrado: la presencia de una compresión directa sobre el abdomen que transmite energía directamente sobre vísceras abdominales ubicadas en el área del impacto. se procederá al manejo del paciente iniciando con el ABCDE del trauma. mientras que las vísceras huecas tienden a producir derrame de su contenido.3 metros) tienen la probabilidad de que la penetración de la carga sea mínima (excepto en estructuras blandas como los globos oculares). vísceras huecas (intestino. No se debe olvidar que un paciente con una herida penetrante en abdomen puede tener compromiso de la vía aérea y que 235 . vena cava inferior).7 metros) pueden ocasionar graves daños tanto a la pared abdominal como a otras estructuras internas. a cortas distancias (<2. La principal causa de trauma abdominal cerrado son los accidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos). o por desaceleración. principalmente por la asociación con lesiones severas de otros órganos.

por lo cual la evaluación del abdomen pierde toda validez ya que no se puede determinar de manera clara el dolor 236 . ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empalados) o evisceraciones. Palpación: la palpación del abdomen es fundamental en la evaluación del paciente con trauma abdominal ya que permite establecer la presencia de irritación peritoneal. teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario la auscultación y la percusión presentan un mayor grado de dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. ya que en muchas oportunidades no existen signos o síntomas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes). Por ello. En el caso de mujeres en embarazo se debe estimar las semanas de gestación de acuerdo con la altura uterina (ver guía de trauma obstétrico). Sin embargo. En la evaluación del paciente con trauma abdominal (especialmente en casos de trauma abdominal cerrado). Aunque existen múltiples signos clínicos descritos que indican la presencia de sangrado intra-abdominal. ya que se podrán predecir muchas lesiones. Es fundamental recordar que tanto la palpación del abdomen como de la pelvis puede desencadenar sangrados que estaban autocontenidos. Vale la pena resaltar que durante la evaluación del paciente en el ambiente prehospitalario. lo cual influye de manera importante en la forma como se debe transportar el paciente. Por ejemplo. ya que ésto no brinda información adicional y por el contrario aumenta los riesgos de infección y es extremadamente doloroso para el paciente. ya que la presencia del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la región lumbar o glútea puede indicar posible compromiso de vísceras intraabdominales/pélvicas. la presencia de irritación peritoneal es un claro marcador de lesión intra-abdominal. Inspección: durante la inspección del abdomen se deben buscar estigmas de trauma (abrasiones. Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma (cinemática). se deben identificar defectos en la pared abdominal. Por último. equimosis. hipoxia o trauma craneoencefálico concomitante. Además. Además. a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones al respecto. Además. la mayoría de éstos no son constantes o se presentan tardíamente. Primero. se debe evaluar la estabilidad de la pelvis. hay que evaluar muy bien la parte posterior. no se deben introducir los dedos u otros objetos a través de heridas en la pared abdominal para determinar si son o no penetrantes. laceraciones. ya sea por consumo de sustancias. por lo cual debe ser realizado por personal entrenado y sólo una vez durante la evaluación del paciente. fracturas de las últimas costillas o de huesos pélvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes. A nivel intrahospitalario.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA el no detectar esta situación puede llevarlo a la muerte. la cavidad abdominal puede almacenar hasta 1. Es por esto que la inspección y la palpación del abdomen cobran muchísima importancia.5 litros de sangre antes de mostrar signos de distensión. en muchas oportunidades el paciente se presenta con estado mental alterado. se debe considerar que todo paciente en shock sin causa aparente presenta sangrado intra-abdominal. por lo cual esperar a encontrar un abdomen distendido para diagnosticar sangrados intra-abdominales llevaría a un retardo en la toma de decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes. es fundamental un alto índice de sospecha clínica para poder identificar aquellos con lesiones intraabdominales. se deben emplear los principios semiológicos ya conocidos. los cuales sumados a la cinemática del trauma pueden brindar información sobre las posibles lesiones que pueda tener un determinado paciente. contusiones.

siendo poco prácticos en los momentos posteriores a un accidente. el aumento brusco en la presión arterial puede desalojar un coagulo que está taponando un sitio de sangrado. En esta situación se acepta un máximo de dos intentos de canulación. con el consiguiente aumento del sangrado. siendo más importante la identificación y corrección de situaciones que pueden poner en riesgo la vida de dicho paciente. MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL 1. En el caso específico del paciente con trauma abdominal. la presencia de estigmas de trauma en abdomen. la sangre no es un buen irritante peritoneal. Por último. Segundo. el diagnóstico exacto de las lesiones sufridas por un paciente pasa a ocupar un segundo plano. En cuanto al manejo específico del trauma abdominal a nivel prehospitalario. Este efecto deletéreo es explicado por varios mecanismos. los más confiables indicadores de lesión intra-abdominal son: el mecanismo del trauma. llegando incluso a sugerirse que el aumento en el tiempo en la escena generado por esta práctica puede aumentar la mortalidad del paciente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL suscitado por la palpación de un peritoneo irritado. 237 . los signos de irritación peritoneal pueden tomar bastante tiempo en aparecer. La excepción a ésto se da en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el trasnporte inmediato no a ser posible. En conclusión. es fundamental la rápida detección del shock hipovolémico. la inmovilización de la columna (especialmente en heridas penetrantes posteriores) y el uso de oxígeno complementario son indispensables. se debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza previamente hemostasia (lo cual. buscando corregir todas las patologías que pongan en riesgo la vida del paciente de manera inmediata. en este caso. por lo cual pueden existir sangrados masivos sin signos de irritación. De encontrarse. Segundo. la mayoría de los líquidos generan una vasodilatación refleja que aumenta el flujo sanguíneo. Primero. sólo es posible quirúrgicamente). Esto incluye realización temprana de la evaluación primaria. por lo cual se altera la cascada de la coagulación. Por ello. la hemodilución ocasionada al infundir grandes volúmenes también diluye los factores de la coagulación. Líquidos endovenosos: En términos generales. el uso de líquidos a nivel prehospitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la regla a ser la excepción. Tercero. en estos casos se recomienda la obtención de una vía venosa y el inicio de líquidos mientras se logra evacuar al paciente. Por ello. actualmente se recomienda no demorar el transporte del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener un acceso venoso. Intervenciones básicas como la movilización en bloque. la infusión de grandes volúmenes de líquidos fríos puede ocasionar coagulopatía por hipotermia. En estudios controlados en animales. el uso de grandes bolos de líquidos MANEJO El cuidado general del paciente con trauma abdominal debe seguir los lineamientos descritos para el manejo de todos los pacientes traumatizados. aceptándose que esto sea intentado en ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos propios del procedimiento para el personal). indican muy seguramente la ruptura de una víscera hueca con salida abundante de su contenido (que en la mayoría de los casos es altamente irritativo). Tercero. ya que ésto permite un rápido empaquetamiento y transporte del paciente hacia un centro de trauma adecuado. shock de origen inexplicado y presencia de signos de irritación peritoneal.

Vale la pena recordar que éstos líquidos deben ser precalentados a una temperatura de 39ºC. sumado a un alto costo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA endovenosos produjo un aumento notable en la mortalidad. los recomendados son cristaloides isotónicos (solución salina normal 0. Estos objetos deben ser retirados únicamente en sala de cirugía. Aunque un paciente con un cuerpo extraño en el abdomen puede ser una escena muy dramática. En cuanto a la clase de líquidos administrados. en primera instancia la estabilización del objeto. atrapados o con dificultades para la evacuación).9%. En caso de utilizar esta segunda aproximación. Esto. esto se logra cubriéndolas con viaflex (el material con el cual están hechas las bolsas de solución salina) o con gasas húmedas. El intestino eviscerado corre el riesgo de presentar isquemia. NUNCA se debe intentar introducir nuevamente las vísceras a la cavidad abdominal. ya que de lo contrario cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de lesiones intraabdominales o agravar una lesión ya existente. los hace poco útiles en el manejo del trauma a nivel prehospitalario. En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar líquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal (ejemplo. se ha propuesto iniciar con bolos pequeños (250 cc) hasta lograr una presión arterial sistólica de alrededor de 90-100 mmHg (determinada por la presencia de pulso radial). No se debe olvidar que estos pacientes muy seguramente requerirán una intervención quirúrgica para el control de las hemorragias y que los líquidos solamente “compran” tiempo. se 238 . pérdida de líquidos y calor. al igual que en otros tipos de trauma. preferiblemente a través de 2 venas antecubitales. ya que no presentan ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinámicos en el paciente traumatizado. si son bien utilizados. donde existen condiciones controladas para hacerlo. En estos casos. la cual fue proporcional al volumen infundido. SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA ABDOMINAL Objetos empalados: la presencia de objetos empalados en una clara indicación para rápida estabilización y transporte del paciente. Esto es particularmente importante en pacientes con trauma craneoencefálico y abdominal. En conclusión. pacientes en shock profundo. en donde se pueda ofrecer manejo qui- rúrgico para el control de posibles sangrados internos. los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando catéteres cortos y gruesos. la salida de epiplón se conoce como epiplocele. El manejo de estas situaciones involucra mantener la víscera húmeda y protegida. El uso de coloides no es recomendado. El manejo de objetos empalados involucra. en el manejo del paciente con trauma abdominal y shock hipovolémico se debe tener como objetivo principal el rápido transporte hacia un centro de trauma apropiado. lo cual puede comprometer la viabilidad del segmento comprometido y por ende la del paciente. por el contrario. lactato de Ringer). en quienes la subreanimación conlleva a un peor pronóstico neurológico y la sobrereanimación empeora la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos incontrolados. ya que éstas muy seguramente se encuentran contaminadas o pueden presentar isquemia lo que favorece la diseminación de infecciones intra-abdominales. Evisceración: el término evisceración implica la salida de órganos intra-abdominales (generalmente intestino) a través de un defecto en la pared abdominal. NUNCA se debe intentar retirar a nivel prehospitalario ya que ésto podría desencadenar un sangrado masivo. su uso se ha asociado a un aumnto del 4% en la mortalidad.

el cráneo o las extremidades (proximales a los codos o las rodillas) .Tórax inestable . éste debe ser transportado hacia un centro apropiado. por lo cual todos los esfuerzos deben estar encaminados a buscar el bienestar de la madre (indirectamente mejorará el pronóstico del feto).Colisión de motocicleta mayor a 30 Km/h El transporte del paciente con trauma abdominal debe realizarse siguiendo parámetros estrictos de inmovilización y control de la columna para evitar al máximo la aparición de lesiones secundarias. lo cual es responsabilidad directa del personal prehospitalario. sin embargo.Peatón atropellado .Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h .Lesiones penetrantes del torso.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL debe recordar humedecer constantemente las gasas ya que éstas al sacarse se adhieren a las vísceras y se convierten en un problema para el cirujano que debe retirarlas. Ver guía Paciente Obstétrica con Trauma. Se han definido criterios específicos para determinar qué pacientes requieren manejo especializado en una unidad de trauma. Se debe recordar que el pilar de la reanimación de la mujer embarazada es reanimar a la madre y no al feto. .Parálisis de las extremidades . Ab- 239 .Amputación proximal a la muñeca o el tobillo • Pacientes que por cinemática del trauma presenten alto riesgo de lesiones internas: . Estos incluyen: • Edad menor de 5 años o mayor de 55 años • Enfermedades sistémicas asociadas • Escala de Glasgow menor de 14 • Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto • RTS menor de 11 • tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg • Presencia de lesiones asociadas: LECTURAS RECOMENDADAS 1. Embarazo: se debe recordar que el aumento del volumen sanguíneo y la frecuencia cardíaca en la mujer embarazada hacen que ésta pueda perder un mayor volumen de sangre antes de mostrar signos clínicos de shock hipovolémico.Fractura de pelvis . Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceración es una indicación clara de laparotomía.Colisión de automóvil a velocidad mayor de 70 Km/h . el cuello. estas pérdidas de sangre afectan de manera negativa al feto.Volcamiento . TRANSPORTE Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar el manejo inicial del paciente.Dos o más fracturas de huesos proximales .Eyección del automóvil o muerte de un acompañante que viajaba en el mismo Vehículo .Tiempo de rescate mayor a 20 minutos .Combinación de trauma y quemadura de más del 10% o inhalación .Deformidad del automóvil mayor a 50 cm (en su parte frontal) o mayor de 30 cM en el compartimiento del pasajero . Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with Committee on Trauma of the American College of Surgeons.

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MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres – ALACED INTRODUCCIÓN El trauma no es un evento aleatorio. mientras que el trauma como pasajero de vehículo automotor es predominante en el grupo entre los 10 y los 14 años.99% de las causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años. Dentro de las causas específicas de trauma relacionadas con la edad. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop . sino que está asociado con una serie de eventos predecibles.Trauma pediátrico Claudia Mónica Neira Vlencia.Medellín Mayla Andrea Perdomo Amar. En los adolescentes el aumento del riesgo está dado por la búsqueda de situaciones o conductas de riesgo como la conducción de vehículos. Desde el nacimiento hasta los 19 años hay una distribución bimodal en la tasa de mortalidad por trauma entre escolares y adolescentes reflejando la vulnerabilidad relacionada con el desarrollo psicomotor. homicidios por arma de fuego y suicidios son las principales responsables del trauma en este grupo de edad. Las muertes por trauma en adolescentes son mucho más altas que en otros grupos. para el grupo de edad entre los 5 y 9 años el trauma como pasajero de vehículo automotor y como peatón se convierte en la principal causa de muerte. Una variedad de factores demográficos relacionados con la edad. aumentan el riesgo para lesiones traumáticas. En el país el trauma es la tercera causa global de muerte y la primera en los menores de 40 años. Contabiliza el 14. sumersión y quemaduras.2 % de las causas de mortalidad en niños de 1 a 4 años y el 13. El sexo resulta importante según el mecanismo de trauma: en adolescentes el trauma como pasajero de vehículo o por violencia es 241 . sexo. contabilizan para la mayoría de las muertes. consumo de drogas ilícitas y alcohol. localización geográfica y condición socioeconómica. en 1999 se demostró una relación directa entre el mecanismo del trauma y la edad: para niños menores de 5 años los homicidios no relacionados con arma de fuego (abuso de menores). Los preescolares y lactantes están en un mayor riesgo de lesiones inflingidas debido a la talla pequeña y a la incapacidad para protegerse a sí mismos. ubicándose como la primera causa de mortalidad para este grupo de edad. Pasajeros de vehículos automotores.

la distensión gástrica. elegir las intervenciones apropiadas y alcanzar las habilidades técnicas requeridas para que en tiempo real se logre resolver situaciones a favor del paciente pediátrico en la escena de trauma. puede causar insuficiencia respiratoria. lo que puede obstruir la vía aérea. Los lactantes y los niños tienen una reserva de oxígeno limitada. La lengua del lactante es proporcionalmente más grande en relación con el tamaño de la orofaringe. 3. El niño no es un adulto pequeño y esto es especialmente cierto cuando se trabaja bajo el contexto del trauma El paciente pediátrico difiere en muchas formas del adulto. sangre. Todas estas consideraciones toman mayor importancia si se considera que el 80% de los casos de paro cardio-respiratorio en niños son por compromiso de la vía aérea. especialmente cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o disminuye la distensión pulmonar. El manejo de la dosificación es otra dificultad inherente a la atención de este grupo de pacientes. Lesiones mayores pueden concurrir con mínimos o ningún signo clínico evidente. Las principales diferencias anatómicas presentes en el paciente pediátrico son: 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA diez veces más prevalente en hombres que en mujeres. Un 242 . incluidas las dosis de corriente utilizadas en el cardio-desfibrilador. En los lactantes las costillas son muy deformables y quizá no mantengan el volumen pulmonar. Esta posición permite que se obstruya más fácilmente con moco. En el lactante y en el niño. El desarrollo de habilidades para el manejo del paciente pediátrico se convierte a la luz de la actual evidencia en un requisito invaluable para mejorar la tasa de fatalidades atribuibles al trauma y sólo a través de la práctica. Normalmente las costillas y el esternón contribuyen a mantener el volumen pulmonar. El colapso fisiológico de las vías aéreas pequeñas a nivel de la capacidad funcional residual o por debajo de esta. cualquier factor que interfiera con el movimiento del diafragma por ejemplo. es más fácil que se desplace hacia atrás. Los algoritmos de manejo no pueden ser solo memorizados pues requieren que las dosis sean calculadas. ya que éstos pueden encontrarse en ambientes más favorables para accidentes. En cuanto al aspecto socioeconómico se ha establecido una relación entre el trauma y los niños que se encuentran en condiciones de pobreza. el profesional en atención prehospitalaria logrará identificar las situaciones en donde exista un riesgo potencial. Importante en presencia de obstrucción de la vía aérea. haciendo del manejo de esta un elemento fundamental dentro de las habilidades de atención del paciente pediátrico. pus o por diferencias de presión entre el esfuerzo respiratorio. 2. la medicación debe calcularse con base en el peso. 4. pero si se analiza el trauma como peatón es sólo ligeramente mayor en hombres que en mujeres. por eso. la vía aérea subglótica es más pequeña y más deformable y el cartílago de apoyo está menos desarrollado que en el adulto. en consecuencia. lo que hace que el enfoque inicial del trauma sea más difícil. FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PEDIÁTRICO En términos de mortalidad y discapacidad el resultado estará determinado por la calidad y oportunidad de la intervención inicial que se realice en el periodo postraumático inmediato. influyen en la reserva de oxígeno y los cuadros metabólicos de paro.

hipotermia o ambos. Si en la evaluación inicial no se detectan los signos sutiles. Kenneth L. la taquicardia puede ser causada por hipovolemia o producto del miedo y la ansiedad o el dolor ( Tabla 1). Por tanto. la presión arterial sola no es un indicador para determinar el estado de shock. estridor. supraclaviculares e intercostales y uso de músculos accesorios de cuello y abdomen. Trauma. frialdad) y gasto urinario bajo. Mac Graw Hill. retracciones supraesternales. Pág 1075 y ss La pobre perfusión periférica puede resultar en hipotensión. No obstante.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO alto índice de sospecha y sentido común debe estar presente para realizar rápidamente el transporte del niño víctima de trauma a un lugar donde se pueda realizar una evaluación y manejo de las lesiones de acuerdo con la severidad que estas presenten. disminución de la perfusión (temperatura baja. en todo niño víctima de trauma los signos vitales deben ser cuidadosamente monitoreados. A medida que la dificultad respiratoria progresa aparecen signos y síntomas adicionales. Hipoxia: La prioridad en la evaluación prehospitalaria es garantizar que la vía aérea esté permeable. TABLA 1. Esto toma especial importancia si existe trauma craneoencefálico o evidencia de compromiso circulatorio. Por tanto. A diferencia del adulto. La taquipnea puede ser el primer signo de manifestación de dificultad respiratoria o shock. el niño compensa la pérdida aguda de sangre con un aumento en la resistencia vascular sistémica a expensas de la perfusión periférica. el organismo compensa incrementando la frecuencia respiratoria (taquipnea) y el esfuerzo respiratorio incluidos la excursión torácica y el uso de músculos accesorios del cuello y el abdomen. 2000. Feliciano David V. en el niño los signos de shock pueden ser inicialmente sutiles y difíciles de determinar. LÍMITE SUPERIOR DE PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Y LÍMITE INFERIOR DE PRESIÓN ARTERIAL PARA DIFERENTES GRUPOS DE EDAD PEDIÁTRICA Fuente: Mattox. siendo más útil la evaluación de la perfusión de los órganos lo cual se evidencia por disminución en el nivel de conciencia. Hemorragia: Similar a como ocurre con los adultos. Este incremento en el esfuerzo respiratorio provoca fatiga que lleva a falla ventilatoria y de no corregirse la causa llevará finalmente a paro cardíaco secundario al problema ventilatorio. Por tanto es conveniente revisar inicialmente los elementos más relevantes dentro de la fisiopatología en el trauma pediátrico. llenado capilar prolongado. el niño puede perder mucha sangre hasta que los mecanismos de compensación sean incapaces de mantener la homeostasis. Cuando se desarrolla hipoxia. confirmar que exista una vía aérea permeable no descarta la posibilidad de que el niño necesite suplemento de oxígeno o ayuda en la ventilación. 243 . movimientos de la cabeza con cada respiración.

Fuentes de oxígeno 10. Un déficit neurológico transitorio debe alertar sobre una lesión cervical potencialmente significativa. Estetoscopio 14. Cuellos ortopédicos semirrígidos en varios tamaños pediátricos 6. La ausencia de una adecuada evaluación inicial dificulta el seguimiento y la evaluación posterior. Debe asumirse que cualquier niño que necesite más de un bolo de 20cc/Kg de solución cristaloide puede estar deteriorándose rápidamente. La adecuada ventilación y oxigenación son de vital importancia en el manejo del trauma craneoencefálico. 2 y 3 (se puede utilizar hojas curvas de tamaño 2 y 3. Manguito de PA para recién nacido. Aún niños con déficit neurológicos importantes pueden recuperarse si no desarrollan hipoxia cerebral. lactante y niño 11. Inmovilizadores laterales de cabeza 3. La fisiopatología del trauma craneoencefálico comienza con una despolarización de las neuronas intracraneales y se agrava por el edema y la hipoperfusión. Laringoscopios con hojas rectas número 0. Dispositivos para confirmación del tubo traqueal 16. El efecto neto es que la masa de glóbulos rojos se verá diluida perdiendo efectividad en el transporte de oxígeno. 1. Es necesario tener en cuenta que éstas soluciones se disipan rápidamente a través de las membranas capilares. La historia de pérdida de la conciencia es uno de los más importantes indicadores del potencial de daño del sistema nervioso central y debe siempre ser investigada. niño y adulto 4. Férula para fémur pediátrica 12. Trauma craneoencefálico: Los cambios fisiopatológicos que siguen al trauma en el sistema nervioso central comienzan en minutos. Cuellos ortopédicos rígidos para lactante y niño 15. Monitor/desfibrilador (incluidas paletas y electrodos pequeños opcionales) 8. Equipo de precauciones estándar (dispositivos de barrera) 244 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Una de las situaciones que más frecuentemente llevan a descompensación es la pérdida progresiva de glóbulos rojos. lactante. La restauración del volumen perdido con cristaloides proporcionará un transitorio incremento en la presión arterial. Tabla para inmovilización de la columna de tamaño pediátrico 2. la reacción pupilar a la luz y la función motora. También debe investigarse de manera clara el estado neurológico basal incluyendo la respuesta a la estimulación sensitiva. en muchos niños pueden presentarse lesiones del SNC que se hacen más severos por la hipoperfusión y la isquemia. Oxímetro de pulso 13. si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 7. En un gran porcentaje los traumas en el Sistema Nervioso Central (SNC) suelen ser masivos y llevar rápidamente a la muerte. RECURSOS NECESARIOS 1. La temprana y adecuada resucitación es la clave en la supervivencia de los niños con trauma craneoencefálico. Bolsa autoinsuflable-mascarillla pediátrica con mascarillas para recién nacido. Marcapasos externo 9. Los niños con trauma craneoencefálico presentan algún grado de pérdida de la conciencia y pueden tener períodos sostenidos de inconciencia que no son recordados en la evaluación inicial. Monitor de CO2 expirado 5.

Sistema para goteo endovenoso 27.0. Tubos traqueales con manguito (6. dificultad respiratoria. Cánulas nasales para lactante y niños 29. Lubricante hidrosoluble 41.5 cm ó 6. falla respiratoria. 4. Cámara de Hood 36. Pinzas de McGill 32. Estos se suman para obtener un valor entre -6 y 12. 6F. 14F 39. 20 y 18) 33. shock. cloruro de gluconato de calcio c. 4.5. Analgésicos narcóticos (sulfato de morfina.5.5 mm. Epinefrina 1 mg/m e. dándole uno de tres posibles puntajes (+2. Cánulas orofaríngeas de 0 a 5 31. Cintas de fijación 19. El triángulo de atención pediátrica tiene tres componentes: apariencia. Esteroides (dexametasona. atropina. 3. Si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 23. esfuerzo respiratorio y circulación a la piel.5.0. Medicamentos: a. Agujas de infusión intraósea 26. 5. Sondas nasogástricas 38. -1) a cada uno. 8F. Sondas de aspiración 5F. midazolam) b. 8. Tubos traqueales sin manguito (2. Férulas para brazos (15. Bombas para infusión continua de líquidos 28. 20 y 37. 7. Sistema de ventilación Ventura humidificado 37.0 mm. +1. 19F. Este puede ser rápidamente realizado y utilizado como forma para generar una impresión inicial (estable. Calcio. 22. Este instrumento permite definir si un niño requiere intervención inmediata al ser evaluado con el ABCDE inicial. Existen otras aproximaciones utilizadas por algunos servicios de trauma que consisten en la inspección visual inicial con el llamado triángulo de evaluación pediátrica. Equipo de aspiración portátil 18. metilprednisolona) DESCRIPCIÓN DETALLADA Evaluación y manejo 1.5. La aproximación y evaluación inicial del paciente pediátrico comienza con el ABCDE del trauma que permite identificar las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. Catéteres montados sobre aguja (calibre 24.0.5. Si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 24. Solución salina o solución Lactato de Ringer 30. Manta térmica 40. 6. Difenhidramina d. siendo el 6 el más severo y el 12 el de mejor pronósti- 245 . sulfato de benzodiacepina (para el control de convulsiones como: el diazepam. Mascarillas de oxígeno simples para lactante y niño 35. Guías para intubación 25. 3. lorazepam. Tabla de puntuación escala de coma de Glasgow 20. En la escena inicial puede ser de utilidad el score de trauma pediátrico: Se evalúan 6 parámetros.0. 5. Tabla de puntuación de traumatismo pediátrico 21. 8 y 15 pulgadas) 22.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO 17. 12F. Mascarilla pediátrica que no permita la reinhalación 34. 7. disfunción primaria del Sistema Nervioso Central y falla cardiopulmonar).0. fentanyl).

Esta maniobra aumenta la luz en la orofaringe y evita la aparición de apneas obstructivas frecuentes en el politraumatizado con trastornos del sensorio. FERRADA RICARDO. DISTRIBUNA 2002. El siguiente paso es definir cómo proporcionar el mejor soporte ventilatorio y oxigenación. en caso de ser vistos. CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA. Por tanto. Aspirar la boca y retirar posibles cuerpos extraños. por lo que se debe inmovilizar el cuello hasta que el paciente sea evaluado por un traumatólogo o un especialista en la sala de urgencias. Habitualmente estas maniobras serán suficientes para permitir una adecuada ventilación. Las maniobras a efectuar son: a. ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO TOMADO DE: ORDÓÑEZ CARLOS. b. Un examen físico normal no descarta la fractura cervical. Llevar la mandíbula hacia delante. esta aspiración debe efectuarse con sondas de tamaño no menor a una 10 Ga .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co. 4. las cuales pueden incrementar el riesgo de lesiones cervicales. Dentro del contexto de trauma no debe colocarse al paciente en posición de olfateo. espontánea o por bolseo. Antes que nada debe solucionarse esta dificultad colocando una toalla o sábana doblada desde la cabeza hasta la pelvis para mantener la columna cervical alineada e impedir la ligera flexión que proporciona el occipucio. pues debe mantenerse el cuello alineado e inmovilizado para prevenir la hiperflexión de C5C6 y la hiperextensión en C1-C2 que ocurren con la posición de olfateo. debido a que cualquier paciente debe ser asumido como portador de fractura cervical hasta que se demuestre lo contrario. a la cricotiroidotomía. sea por intubación o. 400-401 2. Si esto no es posible se debe asumir la vía aérea como inestable y proceder al control de la misma. se debe dar prioridad inmediata a la vía aérea teniendo en cuenta que entre más pequeño el niño mayor será la desproporción entre el tamaño del cráneo y la cara y no debe olvidarse el occipucio prominente. Como en el adulto. La más- 246 . TABLA 2. La técnica bolsa-máscara comprende mediciones y evaluaciones clínicas. teniendo especial cuidado con los movimientos cervicales. Se deben efectuar las maniobras necesarias para evitar la obstrucción de la vía aérea. Aquellos pacientes con un puntaje mayor de 8 casi nunca fallecen. mientras que los que tienen un puntaje de 8 o menos tienen una mortalidad de casi un 100%. El tamaño correcto de la mascarilla es aquel en el que la mascarilla abarque desde el puente de la nariz hasta la punta de la mandíbula. Por la alta mor- talidad de los pacientes con puntajes entre 0 y 8 se considera que deben ser manejados en una institución de tercer o cuarto nivel. se debe inmovilizar el cuello de todo paciente con trauma múltiple hasta que se descarte lesión cervical. BUITRAGO RICARDO. en casos extremos y muy poco frecuentes. PÁG. Es importante recordar que la Rx simple de perfil de cuello no descarta la fractura cervical. 3. (Tabla 2).

hemotórax. La forma más rápida y segura de valorar la ventilación de un paciente es observar los movimientos del tórax. de si las maniobras básicas de soporte pueden mejorar la condición del paciente. del entrenamiento del reanimador. Si el tiempo de transporte es corto (10-15minutos) los miembros del equipo proporcionarán maniobras básicas de soporte incluida la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100% y comenzar el transporte. Esto dará tiempo para hacer el diagnóstico y decidir alguna maniobra terapéutica sin agravar el estado del niño. La hipoxia agrava cualquier lesión que haya sufrido el paciente. 5. La máscara debe ser ajustada firmemente a la cara del niño con los dedos índice y pulgar formando una “c”. Dependiendo del tiempo que se tarde para el diagnóstico de estas situaciones áindicada la intubación y la ventilación con oxígeno al 100% hasta tener el diagnóstico y poder instituir la terapéutica.máscara con dos reanimadores.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO cara debe luego conectarse a un dispositivo bolsa. Los tres dedos se utilizan para traccionar la mandíbula del niño hacia la máscara. para lo cual se debe quitar toda la ropa. Idealmente se debe realizar la ventilación con dispositivo bolsa – válvula. pero la existencia de los mismos no asegura una buena ventilación. se debe descartar obstrucción de vía aérea y en caso de existir es necesario tratarla. neumotórax. de la composición del equipo y del número de miembros de éste. está indicado la administración de oxígeno con máscara a todo paciente politraumatizado grave que ingresa al hospital hasta que se pueda valorar objetivamente la oxigenación. Si el paciente no presenta adecuada mecánica respiratoria se debe iniciar el apoyo de esta función con bolsa y máscara inmediatamente. Se debe auscultar rápidamente la entrada de aire y observar la coloración de piel y mucosas. La decisión de realizar intubación endotraqueal dependerá del tiempo de transporte. ya que de esta forma uno de ellos se encargará de ventilar con la presión suficiente para observar una ligera elevación del tórax y luego soltará el dispositivo para permitir la espiración. Aunque la técnica suena simple muchas veces se ventila con mucho volumen o a una velocidad muy rápida llevando a barotrauma o a insuflación gástrica que puede llevar a broncoaspiración. La presión que se hace a la máscara debe ser la suficiente para obtener un buen sello sin ejercer demasiada fuerza sobre la cara o llegar a flexionar el cuello. Luego se colocan los tres dedos restantes en el ángulo de la mandíbula sin comprimir el área submentoniana. Hay que tener en cuenta que cualquier lesión que presente el paciente será significativamente agravada por la hipoxia aunque ésta sea breve. Si el paciente no presenta adecuada entrada de aire a la auscultación pero no presenta cianosis (con la administración de oxígeno ya indicada) se debe tener en cuenta este fenómeno pero continuar la evaluación rápida. Debe proporcionarse una concentración de oxígeno entre el 85100%. La falta de movimientos constituye diagnóstico de ventilación inadecuada. La reevaluación del paciente proporcionará informa- 247 . En cambio.válvula (ambú de tamaño pediátrico) y éste a su vez tiene que estar conectado a una fuente de oxígeno. constantemente hay que medir la oximetría de pulso. hemoneumotórax y contusión pulmonar. si presenta cianosis. fundamentalmente las del sistema nervioso central y no existe contraindicación para la administración de oxígeno en altas concentraciones por períodos cortos (612 horas). hay que tratar las patologías restrictivas cuyas formas más frecuentes en estos pacientes son: neumotórax hipertensivo. Por lo anterior. la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 95%. Así mismo.

El transporte no debe ser retardado por iniciar la resucitación con líquidos. La coloración rosada de la piel indica adecuada ventilación. debe monitorearse constantemente la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El conocimiento y la habilidad para realizar intubación endotraqueal son fundamentales. El mejor sitio para el acceso venoso es cualquier vaso por encima del diafragma. Si por limitaciones de los accesos vasculares la expansión tardara más de 30 minutos. intubación monobronquial. Por tanto. Frecuentemente es fácil realizar el procedimiento antes de iniciar el transporte del paciente. Si esta evaluación proporciona signos de hipotensión severa la causa más probable es la hipovolemia (de causa externamente visible o interna).. Asegurada la oxigenación el siguiente paso consiste en evaluar y asegurar la circulación. pero si es grisácea. Por esto sólo personal entrenado debe realizar el procedimiento. Se deben colocar dos vías intravenosas.9% o el lactato Ringer son las soluciones de elección en bolos de 20cc/ Kg. La terapéutica se inicia con una expansión a la máxima velocidad posible. aún una vía intraósea. Ya que estas soluciones permanecen por poco tiempo en el espacio intravascular debe mantenerse una relación de 3:1 entre cristaloides y glóbulos rojos a aplicar.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ción sobre lo exitoso de las maniobras básicas. en bolos de 20cc/Kg. debe buscarse otro método para asegurar el paso de los líquidos de reanimación. No debe pasarse por alto el estado de shock compensado. ya que permite rápidamente entregar la cantidad apropiada de líquidos a la aurícula derecha. La reanimación con líquidos debe iniciarse en aquellos pacientes en quienes se encuentren signos de shock hipovolémico. Si existe una fuente visible de sangrado ésta debe ser identificada y controlada durante la evaluación inicial. la transfusión de glóbulos rojos debe ser iniciada tan pronto como sea posible. debido a la gran reserva cardiovascular y respiratoria del niño. El primer acceso venoso que debe buscarse es la fosa antecubital. 7. asumiendo que se cuenta con el equipo adecuado. El pronóstico de los pacientes con compromiso de la volemia dependerá del reemplazo de la sangre perdida en el centro hospitalario de destino y del transporte oportuno. que aunque alejada del diafragma frecuentemente permite un acceso venoso seguro. trauma dental. evitando una posterior reducción de la precarga cardíaca. 6. tales como la mejoría de la saturación de oxígeno mostrada por la oximetría de pulso. No hay en el momento evidencia de que exista beneficio significativo por uso de pan- 248 . de no lograrse. Dentro de las complicaciones de la intubación orotraqueal se cuentan: intubación esofágica. La búsqueda de acceso venoso en el paciente inestable debe limitarse a dos intentos de 90 segundos. de no encontrarse este acceso debe considerarse la vena safena a la altura del tobillo. cianótica o moteada indica insuficiente intercambio de oxígeno. No debe nunca retrasarse el transporte por practicar maniobras de intubación. se debe conseguir otro acceso. trauma de laringe. que es la cantidad de liquido que asegura al menos el 25% de la volemia del paciente. la mejoría en el estado de conciencia o actividad. Lesiones con sangrado importante inicialmente pueden mostrar sólo ligeras alteraciones en los signos vitales. La solución salina al 0. en especial en aquellos niños que responden a 50-60cc/Kg. Como los cristaloides no aseguran un adecuado transporte de oxígeno. entre otras. para lo cual se prefieren catéteres cortos y gruesos dado que éstos permiten mayor flujo. especialmente si el trayecto en el que se transportara el paciente es mayor de 15 minutos.

El profesional en atención prehospitalaria deberá asumir siempre que el uso de estos pantalones en un niño más pequeño que el tamaño para el cual fue diseñado. Aquí se deberá por lo menos iniciar la reanimación avanzada antes de intentar el transporte si se cuenta con el equipo disponi- 249 . Por tanto. con el fin de evitar que pasen desapercibidas lesiones no aparentes. En el transporte prehospitalario no se debe perder tiempo en la escena del accidente e intentar llegar cuanto antes al centro asistencial. Antes de iniciar la etapa de reanimación se debe desvestir completamente al paciente. hipoventilación o hipoperfusión. puede resultar potencialmente perjudicial. ya que ésta debe adaptarse al tipo de respuesta que pueden dar dichos pacientes (Tabla 3). El paro cardiorespiratorio es una excepción.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO talones neumáticos antishock en la población pediátrica. ESCALA DE GLASGOW Las alteraciones del sensorio pueden ser causadas por una lesión directa del Sistema Nervioso Central y por hipoxia. estas situaciones deben ser sospechadas en cualquier paciente con examen neurológico normal y sensorio alterado. Utilizar la escala de coma de Glasgow para determinar el nivel de conciencia de manera más precisa. TABLA 3. No deben usarse estos dispositivos en niños menores de 8 años. 9. pero para pacientes lactantes presenta una variación en la evaluación de la respuesta verbal. Esta escala es igual a la de los adultos. 8.

trauma en tórax. COMPLICACIONES Inicialmente se hará mención sobre aspectos relacionados con el trauma específico por sistemas y seguidamente se discutirán aspectos acerca de dos situaciones de capital importancia en el manejo prehospitalario del niño politraumatizado: la intubación orotraqueal y la infusión intraósea de líquidos cuando no es posible un acceso vascular. el término compensar no implica superar la condición patológica que motiva el traslado. ya que la incapacidad para expresarse en muchos niños hace difícil la evaluación completa y detallada de los síntomas. pueden existir traumas importantes aún sin presentarse deformidades óseas significativas. Debe tenerse en cuenta que muchas veces durante el transporte empeora la condición de los pacientes. las cuales pueden presentarse en el caso de no conocer adecuadamente la forma de valoración y manejo de los pacientes. Debe colocarse refuerzos a lado y lado del paciente para evitar que el cuerpo se desplace hacia los lados cuando la tabla rígida se movilice. cuello. Permitir que el paciente pueda ventilar y que se puedan realizar los demás procedimientos de reanimación en caso de ser necesarios. Como se sabe. espalda y extremidades y seguidamente colocar collar cervical que se ajuste al tamaño del paciente. Ante esto. mencionando sus principales complicaciones. Trauma Torácico: La elasticidad de la caja torácica en los niños transfiere la energía cinética del trauma hacia los órganos intratorácicos. tener un listado del material necesario para el traslado y chequear cada item para evitar sorpresas desagradables durante el mismo. más grande será el movimiento en flexión que hará la columna debido al occipucio prominente de los niños más pequeños. No olvidar colocar un refuerzo en la espalda (hombros a pelvis) para alinear el eje cabeza-columna y colocar la cabeza en una posición neutra. El trauma raquimedular se debe sospechar si existe 250 . sino que se haya logrado. una condición fisiológica de relativa estabilidad. debe garantizarse una vía aérea segura. es decir. Trauma Raquimedular: La inmovilización de columna en el paciente pediátrico está basada en el mecanismo del trauma y los hallazgos del examen físico.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ble. Por tanto. inmovilizar al paciente en una tabla rígida que abarque cabeza. Si un paciente que no cumpla estas condiciones mínimas inicia un transporte en ambulancia lo más probable es que empeore su condición durante el transporte. una buena ventilación y aporte de oxígeno constante si lo necesita y una adecuada circulación. De lo contrario. El inadecuado manejo de la columna vertebral del paciente pediátrico traumatizado aumenta el riesgo de presentar lesiones medulares en casos de lesiones vertebrales iniciales sin compromiso neurológico. El personal que realice el transporte debe ser adecuado en número y capacitación. En niños se debe tener un alto grado de sospecha de lesión de columna. aún transitoriamente. No impedir los movimientos ventilatorios por inmovilizaciones demasiado ajustadas a la tabla rígida o collar cervical inapropiado. abdomen o extremidades y si se presenta dolor en región cervical o déficit neurológico. el transporte debe realizarse lo antes posible al realizar las maniobras de reanimación básica. Entre más pequeño sea el niño que se coloque sobre una superficie rígida. En el transporte interhospitalario siempre se debe compensar al paciente antes de iniciarlo.

En caso de existir exposición de contenido abdominal. es posible hacer el procedimiento con aguja 18-20 de punción lumbar. No debe retardarse el transporte por iniciar manejo en el área del accidente. ya que la presentación de este síndrome es una complicación posible de las lesiones de extremidades. entre otras. En estos casos la intubación orotraqueal debe ser considerada como una opción para mantener la vía aérea y oxigenar y prevenir la aspiración de contenido gástrico. Intubación orotraqueal: En pacientes con trauma severo o inconcientes. la intubación monobronquial o esofágica. la broncoaspiración y la extubación desapercibida. 1 ó 2 centímetros mediales a la tuberosidad tibial. La aguja debe colocarse en ángulo de 90 grados en relación 251 . El sitio de más fácil acceso para la infusión intraósea es la tibia anterior. justo debajo de la tuberosidad tibial. palidez. Entre las complicaciones de la intubación orotraqueal se tienen la hipoxia. Infusión intraósea: La infusión intraósea puede proporcionar una adecuada alternativa para el reemplazo de volumen en el niño traumatizado. de ésta forma se evitarán complicaciones como la hipoxia y el shock progresivo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO Se debe monitorear estrechamente los signos vitales del niño y transportar rápidamente al centro más cercano en el que se pueda acceder a una evaluación más detallada. el trauma dental o de estructuras orales. dolor y alteraciones sensitivas o motoras de la extremidad. Esta es una ruta para la infusión de medicamentos y ha probado ser efectiva al acceso venoso para proporcionar altos volúmenes en casos de resucitación. Idealmente debe realizarse con agujas especialmente diseñadas para punción intraósea. A la luz de la evidencia actual no hay datos que soporten que la intubación orotraqueal sea superior a la ventilación con dispositivo bolsa-máscara o que mejore el pronóstico neurológico de los pacientes. La inadecuada valoración del abdomen del paciente ocasionará que muchas lesiones abdominales pasen desapercibidas. el esfuerzo ventilatorio y la capacidad para proteger la vía aérea pueden estar seriamente comprometidos. Si el auxiliador considera la intubación. Previa asepsia se elige el lugar. pues el trocar con que cuentan estas agujas previene que se taponen cuando se rompe la cortical del hueso. debe estar adecuadamente entrenado sobre el procedimiento para evitar retardos que empeoren el pronóstico del paciente. las lesiones de laringe. o llevarán a no sospechar un trauma abdominal cerrado como causa de shock de origen no explicable. parestesias. en caso de llevar tres intentos de acceso venoso de 90 segundos cada uno. Trauma de extremidades: Ante la presencia de deformidades óseas deben sospecharse daños vasculares. Dentro de la valoración de las extremidades es importante monitorear signos de evidencia de síndrome compartimental como disminución del pulso. debe cubrirse con apósitos impregnados en solución salina normal y no intentar reubicar las estructuras en la cavidad. la conversión de una lesión vertebral sin compromiso neurológico a una con lesión neurológica. Durante el transporte el suministro de oxígeno debe ser permanente y el soporte con líquidos venosos debe alcanzarse sin excederse en la cantidad suministrada. Trauma abdominal: Es frecuente debido al área que ocupa el abdomen en relación con las demás estructuras corporales y está asociado a pacientes con marcado compromiso hemodinámico. por lo que la determinación del pulso distal de la extremidad toma vital importancia con el fin de evitar isquemia de las mismas. Su manejo específico consiste en hidratación con líquidos venosos. adecuada provisión de oxígeno y transporte oportuno. el daño de cuerdas vocales. De no disponerse de éstas.

La infusión intraósea debe ser considerada en los minutos iniciales sino es posible encon- trar un acceso venoso adecuado. las fracturas. por la aspiración de médula ósea en la aguja y por el libre paso del líquido sin evidencia de extravasación. FIGURA 1. Debe recordarse que esta vía sólo es un paso transitorio mientras se mejoran las condiciones del paciente. los sangrados y la osteomielitis.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA con el hueso y avanzar firmemente hacia la médula ósea. ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA PEDIÁTRICO 252 . La confirmación de que se encuentra en médula está dada por la pérdida de la resistencia después de que la aguja ha pasado por la corteza ósea. entre otras. la inyección en tejidos blandos. la lesión del cartílago del crecimiento. Como complicaciones de la infusión intraósea se tienen la infección cutánea.

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independiente de su capacidad funcional. cifosis torácica aumentada. Se considera entonces a un paciente como “geriátrico”. disminución de la masa muscular. la literatura tiene múltiples puntos de corte para definir cuándo empieza esta etapa de la vida. seguida por heridas abiertas. Algunas de las condiciones que predisponen al peor pronóstico de estos pacientes es su reserva fisiológica disminuida y la coexistencia de otras enfermedades que los hacen más susceptibles a un peor resultado. Debe tenerse en cuenta que no es sólo el concepto cronológico de la edad sino del estado general de salud y fisiológico del paciente lo que va a determinar realmente el punto del envejecimiento. siendo menos común el trauma penetrante. a todo aquel que tiene una edad igual o mayor a 65 años. especialmente por las condiciones fisiológicas que lo acompañan. abdominales y del tórax. desde la propia altura. MD. Hay condiciones propias de estos pacientes que dificultan su ventilación y oxigenación como lo son: osteoporosis. en términos generales. entre otras. por tanto. excoriaciones superficiales y por último las lesiones intracraneales. son más sensibles a los sedantes. disminución de los espacios de los discos intervertebrales. Los cambios indicadores de shock que normalmente se establecen en los demás pacientes no siempre están presentes en los 255 . MSC Docente Universidad de Antioquia – CES Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clínica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana INTRODUCCIÓN Por muchas consideraciones es difícil encontrar un término que describa de manera adecuada a los pacientes catalogados como viejos o seniles.Trauma geriátrico Jose Fernando Flores Arango. Se ha visto también cómo los pacientes geriátricos frecuentemente son subvalorados en su condición de gravedad y en ocasiones se pierde precioso tiempo necesario para su atención y buen pronóstico. El mecanismo de trauma predominante en los pacientes geriátricos es el de la caída. Además. disminución de la altura de los cuerpos vertebrales. Las lesiones cervicales son bastante frecuentes dada la consistencia de los huesos y el mecanismo del trauma. laboral o social. Siguen en importancia las colisiones automovilísticas y los accidentes de tránsito como peatones. El paciente traumatizado con edad mayor o igual a los 65 años se ha demostrado que presenta una morbimortalidad más alta que las personas menores. La gran mayoría de éstas. se requiere realizar una historia clínica integral. Por regla general. los pacientes geriátricos toleran menos la hipoxia que los más jóvenes. disminución de la resiliencia torácica. Además de la preexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que disminuye la reserva funcional respiratoria. La lesión más frecuente es la fractura. como son las afecciones cardiovasculares y la condición ósea. para evaluar este aspecto.

Debe recordarse también que por su condición renal. para establecer medidas oportunas que repercutan en una mejor supervivencia de estos pacientes. el manejo de la sobrecarga de volumen es difícil. incluyendo su composición corporal y su función orgánica. Se caracte- 256 . máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas DESCRIPCIÓN DETALLADA El proceso de envejecimiento causa cambios a nivel de la estructura física del paciente geriátrico. Equipos de inmovilización: • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. Este proceso ocurre a nivel celular y se refleja a nivel anatómico y fisiológico. El objetivo de la guía es hacer énfasis en las condiciones que el personal de atención prehospitalaria debe tener en cuenta desde el momento mismo del acceso y aseguramiento de la escena. Equipo de vía aérea y ventilación: • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ancianos (taquicardia inicial) y la respuesta fisiológica a la hipovolemia la dan por vasoconstricción y generalmente manejan cifras tensionales altas. Por eso el punto de corte de shock se ubica en 90mmHg (más alto que los más jóvenes). Equipo de monitoreo: • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 6. • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones 3. vendas. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. gasas 5. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas RECURSOS NECESARIOS 1. Con sólo 1 litro de cristaloides existe la necesidad de considerar la transfusión. Equipo para accesos venosos: • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo 4. Equipo para control de hemorragias: • Apósitos. lo cual crea condiciones especiales que deben considerarse en este tipo de pacientes. válvula.

calculándose aproximadamente 3. 12. SISTEMA CARDIVASCULAR Las enfermedades del sistema cardiovascular son responsables de la mayor causa de muertes en la edad geriátrica. Disminución de la capacidad de discriminación de colores. Por tanto cualquier alteración alveolar reduce significativamente la disponibilidad de oxígeno. Disminución de la respuesta pupilar. 11. Con la edad la elasticidad y contractilidad miocárdica disminuyen. Disminución de la motilidad esofágica con disminución de la producción de las secreciones gástricas.000 por cada 100. Se calcula que la superficie alveolar se reduce en un 4% por cada década de vida después de los 30 años. 2. La presencia de un reflejo tusígeno y nauseoso deteriorado. predispone al paciente geriátrico a mayor incidencia de broncoaspiración. Disminución del número total de células corporales. 6. 15. 13. agudeza auditiva (presbiacusia) y visual (presbicia). La obesidad también juega un papel importante en la presentación de restricción diafragmática. la disminución de la energía. 3. SISTEMA PULMONAR El incremento de la rigidez torácica está relacionado con la reducción en la capacidad de expansión del tórax y la rigidez de las articulaciones cartilaginosas costales. el enlentecimiento de los procesos mentales. Disminución de la elasticidad cutánea y del grosor de la epidermis. Disminución del porcentaje total del agua corporal. observándose una disminución del gasto cardíaco del 50% desde los 20 a los 80 años de vida. Deterioro de la función renal.000 personas mayores de 65 años. 4. Así mismo. De igual forma. 257 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO riza por la fragilidad. el deterioro de las funciones fisiológicas. alterando la capacidad del sistema cardiovascular para la movilización sanguínea. 14. lo cual se suma a la menor saturación de oxígeno presente en estos pacientes. asociado al tono del esfínter esofágico inferior disminuido. los cambios a nivel de la columna vertebral debido a procesos de osteoartrosis contribuyen a la presentación de alteraciones ventilatorias. Disminución de la producción de saliva y lágrimas. la aparición de enfermedades crónicas y degenerativas y la disminución de la actividad sensorial. Disminución de la capacidad vital respiratoria. la disminución del número de cilias predispone a patologías causadas por la inhalación de partículas. Disminución de la sensibilidad al gusto. Aumento del porcentaje de la grasa corporal. lo cual conlleva a la disminución de la compliance pulmonar. Los principales cambios causados por la edad son: 1. disminución de 2 a 3 centímetros de estatura y del 15 – 30% de la grasa corporal. 9. 5. Disminución de la masa encefálica. 8. Disminución de la percepción profunda. tacto y olfato. 7. Disminución del gasto cardíaco por disminución del volumen latido y la frecuencia cardíaca. 10. Deterioro articular.

deformidad y edema articular asociado a dolor. Los diuréticos pueden conducir a disminución del volumen intravascular e hipokalemia y los anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de sangrados. de los reflejos y la conducción de los impulsos nerviosos. aumentando el riesgo de lesión medular posterior a la presentación de traumas menores. El proceso de envejecimiento ocasiona que la duramadre se adhiera al cráneo. antidepresivos). enfermedad coronaria. por la presencia de enfermedades como la diabetes y enfermedades arteriales periféricas. Debe tenerse en cuenta el uso de medicamentos como betabloqueadores.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El proceso de ateroesclerosis se hace más evidente en esta edad. Se observa una pérdida de aproximadamente el 30% de la masa muscular de los pacientes en edad de 30 a 80 años. algunos pacientes tienen una SISTEMA RENAL Y SISTEMA INMUNE Se presenta una disminución de la filtración glomerular y de la capacidad excretora renal. Así mismo la atrofia del tejido cerebral asociado al mayor estiramiento de las venas puentes aumenta el riesgo de hematomas subdurales. estos pacientes tienen una disminuida percepción del dolor. contribuyendo esto en gran medida a la presentación de hipertensión. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Se observa pérdida mineral ósea con el paso del tiempo. causando en el paciente mayor predisposición a caídas y colisiones automovilísticas. aumentando el riesgo de lesiones por calor y frío. los cuales disminuyen la frecuencia cardíaca y bloquean la presentación de taquicardia secundaria a la respuesta por liberación de catecolaminas por hipovolemia. La presencia de alteraciones de la flexión articular predispone a la mayor presentación de caídas. posterior a una reanimación con líquidos agresiva. lo cual se va a reflejar en una reducción del peso cerebral en aproximadamente 100 gramos menos a lo observado en la juventud. Debido a la edad se presenta una reducción de la velocidad de los procesos mentales. igualmente. arritmias y muerte súbita. La disminución de la compliance del sistema cardiovascular predispone al paciente al mayor desarrollo de sobrecarga por volumen. SISTEMA NERVIOSO Se observa una disminución del número de neuronas y células nerviosas. mayor tolerancia al dolor secundario CON la presencia de enfermedades crónicas dolorosas como la artritis. que es la causa principal de fracturas en el cuello femoral. De igual forma. La columna vertebral presenta cambios secundarios a la osteoporosis y a la presencia de osteofitos. los cuales disminuyen los rangos de movimiento y ocasionan estrechez del canal medular. al igual que a la cadera y columna vertebral. pueden alterar el estado mental (sedantes. Adicionalmente. La osteoartritis secundaria a cambios degenerativos articulares caracterizado por rigidez. 258 . involucra principalmente articulaciones interfalángicas de manos y pies. Los medicamentos. falla cardíaca. la cual se presenta en mayor porcentaje y velocidad en mujeres en etapa posterior a la menopausia. disminuyendo la incidencia de hematomas epidurales. esto produce osteoporosis.

tan sólo uno de cada cinco pacientes sobrevive. contribuyendo a esta situación el deterioro cognoscitivo. La presentación de mortalidad a causa de hematomas subdurales es cuatro veces mayor que en los pacientes jóvenes y cuando estos hematomas son agudos. lo cual asociado a alteraciones nutricionales predispone al paciente geriátrico a un mayor número de infecciones. Colisiones Vehiculares: Los pacientes geriátricos tienen 5 a 7 veces más probabilidad de morir que los pacientes jóvenes víctimas de trauma vehicular. como otras. y los que son peatones representan más del 20% de los pacientes fatales. con múltiples condiciones crónicas y dependiente de los demás. siendo estas la mayor causa de morbimortalidad en estos pacientes. enfermedades del Sistema Nervioso Central y cardiovascular asociadas a la presencia de barreras ambientales como escaleras y áreas inseguras. Las fracturas son la principal consecuencia las caídas. presentándose lesión medular central. los cambios posturales. artritis. 259 . La lesión cervical más común ocurre a nivel de C1 – C3. Si el Glasgow de estos pacientes es menor de 5. Quemaduras: La disminución de la percepción del dolor predispone a la mayor presentación de quemaduras. sólo el 25% de los pacientes sobrevivirá al egresar del hospital y el 11% podrá tener un buen pronóstico. Lesiones Craneales: Las lesiones craneales son una causa común de muerte en la edad geriátrica. el síncope. evidenciándose la sepsis como una causa de muerte tardía secundaria al trauma. representando éstas un importante porcentaje de las causas de admisión hospitalaria. siendo las caídas el principal mecanismo de trauma. así mismo la ruptura de aneurismas aórticos o la deshidratación. Generalmente el abusador es una persona conocida por la víctima. es una persona frágil. el uso de medicamentos y la hipovolemia secundaria al sangrado gastrointestinal. Se observa una disminución de la respuesta de la inmunidad celular y humoral. Las principales causas de muerte secundarias a quemaduras son las infecciones posteriores y el colapso vascular y el riesgo de muerte en estos pacientes es siete veces mayor que en los pacientes jóvenes. Lesiones de columna: Un paciente politraumatizado de 70 años o mayor tiene 3 veces más la posibilidad de morir que un paciente de 20 años. Estas se presentan en el 40% de los pacientes mayores de 65 años. Frecuentemente el abusado es mayor de 65 años. Debe tenerse en cuenta que en muchos pacientes puede presentarse lesión medular sin la presencia de fractura vertebral. Algunas de las causas de caídas incluyen la enfermedad cerebrovascular. alteraciones de la agudeza visual. siendo más común la presentación de fractura de odontoides. generalmente posterior a lesiones por hiperextensión. Del 20 al 59% de las colisiones vehiculares corresponde a pacientes geriátricos. Se observa que la mortalidad de los pacientes con lesiones cervicales es cercana al 26%. la disminución de la agudeza visual y auditiva y la lentitud de las reacciones. Abuso Doméstico: La violencia doméstica ocasiona más del 10% de las admisiones por trauma. MECANISMO DE LAS LESIONES Caídas: Las caídas ocurren como resultado de los cambios secundarios a la edad.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO lo cual debe tenerse en cuenta para la administración de medicamentos.

observándose una mortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes jóvenes. Un puntaje de menos de 8 en la escala de coma de Glasgow se asocia con pobre pronóstico. seguida de lesiones renales (27%). de igual forma que el paciente joven. Cuando las fracturas pélvicas son abiertas o inestables la mortalidad se presenta en un 80% de los casos. cuando haya inminencia de insuficiencia respiratoria. El riesgo está determinado por la edad fisiológica. esplénicas (14%) e intestinales (9.6%). neumonía. independiente de la condición clínica. Tener precaución con la inmovilización cervical. tórax inestable y fracturas esternales. 7. Las más comunes en los miembros superiores son las radiales con el 50%. 4. atelectasias. 5. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Buscar exhaustivamente lesiones ocultas. Las recomendaciones de traslado del paciente geriátrico son las mismas que existen para los pacientes adultos. las cuales se asocian al desarrollo de insuficiencia respiratoria. 8. 2.000cc. 2. siendo más común la presencia de las primeras. en la cual juegan un papel fundamental la presencia de enfermedades sobreagregadas. Vía aérea definitiva desde el origen. 3. para lograr identificar las lesiones y tratarlas adecuadamente. pero deben tenerse en cuenta todos los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan con la edad. Hacer una evaluación adecuada de la Escala de Coma de Glasgow y el Score de Trauma y registrar. Lesiones de Miembros Inferiores: Del 30 al 70% de los pacientes mayores de 75 años con osteoporosis.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Lesiones Torácicas: Debido a la fragilidad torácica estos pacientes tienen mayor incidencia de presentación de fracturas costales. La agitación que presenta el paciente puede ser explicada por hipoxia. Lesiones Abdominales: Cerca del 30% de los pacientes geriátricos con trauma sufren lesiones intraabdominales. 3. Preservar accesos arteriales durante el traslado (en caso de ser necesario colocar dispositivos intraarteriales en el nivel hospitalario). Las lesiones más comunes a nivel abdominal son las de trauma abdominal cerrado: contusiones (28%). Utilizar bolos de 250cc de cristaloides esperando la respuesta y sin exceder inicialmente los 1. pues éstas pueden comprometer la vida del paciente. La valoración inicial y el manejo que debe implementarse se realiza a través del ABCDE del trauma. hepáticas (14%). Asegurar una oxigenación adecuada. 260 . falla respiratoria y síndrome de distress respiratorio agudo. Monitorice la oximetría y manténgala por encima de 95% de ser posible. Luego de ocurrido el accidente el paciente debe estar en menos de 15 minutos en un centro de atención de tercer nivel. La presencia de condiciones médicas preexistentes sí empeoran el pronóstico del paciente geriátrico traumatizado. Asegurar las cifras de presión arterial sistólica > 90 mmHg. Ser mayor de 65 años no representa un aumento en el riesgo de tener un resultado deficiente a futuro. obviamente teniendo en cuenta los cambios fisiológicos dados por la edad. presentándose en el 25% de los pacientes. MANEJO PREHOSPITALARIO 1. Las fracturas pélvicas son las más comunes en los miembros inferiores. presentan fracturas. seguidas de las humerales con el 30%. 6.

30: 1476 – 1482. Davis JW. M. Thomas M. 6. Fed Proc 39:3173. COMPLICACIONES Generalmente se producen las complicaciones posteriores al trauma y se relacionan con un inadecuado manejo de la vía aérea. 206:738 – 743. Cushing BM. 13. JAMA 1990. MacKenzie EJ. Las complicaciones postraumáticas llevan a una disminución de la supervivencia y al aumento de los tiempos de estadía hospitalaria. Un paciente con Score de Trauma menor de 7 tiene el 100% de mortalidad. 2001. 1997. 9. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. la oxigenación y de la presión de perfusión (que puede llevar a la presentación de un infarto agudo de miocardio o a una insuficiencia renal aguda). Ninth Edition. MD. J Trauma 1998. Morris JAJ. 261 . Casanova LA. WebSpirs – Silverplatter: 2004. future Directions. Bass SM: Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity. Maryland. Lieberman J.D. MacKenzie EJ. 7. et al. Advanced Trauma Life Support Instructor Manual. 5. 5. La movilización del paciente sin una adecuada inmovilización puede llevar a un tromboembolismo o embolia grasa pulmonar o sistémica o a ocasionar una fractura patológica. 33:281 – 285. 1980.htm. Kaups KL: Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death. ya que hay estudios que demuestran que más de la mitad regresan a su hogar y cerca del 85% se recuperan totalmente. 8. Morris JAJ. Mosby 2003. May 2000. Scalea. 10. 6. GERIATRIC TRAUMA Adams Cowley Shock Trauma Center. 3. 11. Geriatric Trauma: Current Problems. Summa Health System / Northeastern Ohio Universities College of Medicine. www. National Asociation of Emergency Medical Technicians. Lahatta EG: Age-related alterations in the cardiovascular response to adrenergic mediated stress. 6ª ed. Edelstein SL: The effect of preexisting conditions on mortality in trauma patients. Chicago. 12. 4. 45:873 – 877. University of Maryland School of Medicine. Morris JAJ. 14. Accesado Marzo 2004.398. J Trauma 1990.403. Reuter F: Traumatic intracranial hemorrhages in elderly people. 15. Arch Surg 1994. Gann DS: Survival after trauma in geriatric patients. et cols. Merriam MA. Advances in Neurosurgery 1989. Emergency Medicine. Michelle Blanda. 2002. Stubbs HA: Mortality factors in geriatric blunt trauma patients.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO 4. David G. DeMaria EJ. Kenney PR. Damiano AM.263:1942 – 1946. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR GERIATRIC TRAUMA. Knudson MM. Michael O’Keefe. LECTURAS RECOMENDADAS 1. MESH.femf. Baltimore. 129:448 – 453. 2. Rosen P. Ann Surg 1987. Se sugiere un manejo agresivo de los pacientes geriátricos. EMERGENCY CARE. 2002. By the American College of Surgeons. Tree number G02. Inadecuadas medidas de asepsia pueden llevar a una infección generalizada. 334 – 350. 17:43 – 48. The EAST Practice Management Guidelines Work Group.org/education/SBTS2000/ scalea. IL. Jacobs.

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la seguri- dad del feto entonces depende de la seguridad de la madre. entre otros. el 22% por violencia doméstica. Sin embargo. traumas penetrantes. madre y feto. Es importante conocer cómo los signos vitales. en un 50% de los casos se puede observar algún grado de abrupcio de placenta. Según las estadísticas mundiales el 54% de estos traumas son ocasionados por accidentes de tránsito. accidentes de tránsito. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres – ALACED INTRODUCCIÓN Partiendo de la afirmación que toda mujer en edad reproductiva puede estar potencialmente embarazada. el 1. llevando a diagnósticos o manejos inapropiados. se requiere personal prehospitalario entrenado en el reconocimiento de los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen normalmente durante el embarazo e igualmente que conozca los protocolos de trata- 263 . El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias.3% por quemaduras. La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se verá afectada por esta serie de cambios anatómicos y fisiológicos que en un momento determinado podrán enmascarar una serie de signos y de síntomas. los exámenes de laboratorio y otras ayudas paraclínicas pueden tener valores y parámetros diferentes en las mujeres gestantes con respecto a las no gestantes. las prioridades en el tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no embarazada. traumatismos craneanos y quemaduras. los hallazgos del examen físico. el 21 % por caídas (traumatismos cerrados). En la evaluación de la mujer embarazada traumatizada debe entonces participar un equipo multidisciplinario que asegure en lo posible el bienestar materno y fetal. afecta el 6-7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violencia domiciliaria. El mejor tratamiento para el feto es dar una óptima resucitación a la madre.Trauma en embarazo Mayla Andrea Perdomo Amar. RECURSOS NECESARIOS Recurso humano Para el manejo de la paciente gestante traumatizada. El personal que atiende a una paciente embarazada traumatizada debe recordar que está tratando a dos pacientes en una sola al mismo tiempo. De estos traumas. es fundamental reconocer los cambios fisiológicos y las alteraciones anatómicas que la gestación genera en las mujeres para poder ofrecer una atención óptima a este tipo de pacientes durante un evento de tipo traumático.

feto. gafas. collares cervicales rígidos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA miento del trauma y esté capacitado para su utilización. 7. de paredes gruesas. En muchas de las pacientes primigestantes en las últimas semanas de gestación. ubicándose en determinada área abdominal de acuerdo con su crecimiento. 2. Medicación para la reanimación avanzada (adrenalina. antiarrítmicos). inmovilizadores de cabeza. vendas). se puede observar un descenso de la altura uterina debido al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna. 5. Es importante que el personal que labora en el área prehospitalaria se familiarice entonces con el manejo del binomio madre. aspirador de secreciones. tapabocas. DESCRIPCIÓN DETALLADA CAMBIOS ANATÓMICOS DURANTE EL EMBARAZO El útero cambia su tamaño debido al crecimiento fetal que se presenta de manera gradual. equipos de macrogoteo. desplazando de esta forma los intestinos hacia el abdomen superior. tubos orotraqueales de diferentes tamaño. líquidos endovenosos calientes) 10. Idealmente incubadora. Equipo de bioseguridad (guantes. 9. 22. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas. DAD al 5% de 500cc). laringoscopio. Es por esta razón. Es por esto que permanecerá intrapélvico hasta la semana 12 de gestación. A medida que se produce el crecimiento uterino se presenta una reducción del espacio intraperitoneal. que en el trauma cerrado de abdomen el útero y su contenido se vuelven más vulnerables y el intestino se encuentra más protegido. siendo una estructura pequeña. antes de iniciar el trabajo de parto. explicando la mayor vulnerabilidad fetal durante este período. 6. 20. sondas nasogástricas. 4. Equipo para el control de hemorragias (gasas y apósitos estériles. ventilador de transporte). Lactato de Ringer. Recurso material Ambulancia medicalizada que incluya: 1. dispositivo bolsa. 24. 3. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos y medicamentos (catéteres de diferentes tamaños 14. protegido por las paredes de la pelvis ósea. en caso de producirse el parto a nivel prehospitalario. Equipo de control de hipotermia (mantas. cuando alcanza su máxima altura. bata). 18. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios cardiovasculares El volumen sanguíneo comienza a incrementarse desde las primeras semanas de gesta- 264 . 8. máscaras faciales simples y de no reinhalación con reservorio. cintas de fijación. válvula y máscara de adulto y neonato. atropina. colocándose aproximadamente hacia la semana 20 de gestación en el fondo uterino a nivel del ombligo de la paciente y hacia la semana 36.16. equipo para intubación orotraqueal. bajalenguas. solución salina o. equipo de cricotiroidectomia por punción. férulas para extremidades).9% de 500 cc. Dopler para la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal. combitubo y máscara laríngea según los recursos disponibles. Equipo de inmovilización (tabla rígida. fuente de oxígeno. Equipo de parto de emergencia. Posteriormente saldrá de la pelvis para convertirse en un órgano intraabdominal. se ubica cerca al reborde costal un útero grande y de paredes delgadas.

la posición supina hará que el útero grávido pueda comprimir la vena cava. hiperemia y congestión de la mucosa. Estos cambios permitirán soportar a la paciente materna las pérdidas sanguíneas del parto normal o de la cesárea (3001. Este fenómeno puede prevenirse elevando la camilla rígida 15-20 grados del lado derecho para lograr desplazamiento uterino hacia la izquierda. presentándose un descenso de la concentración de hemoglobina y hematocrito. igualmente. correspondiendo al 30 . efectos mediados por la progesterona. esto genera la llamada anemia fisiológica del embarazo. por lo cual la interpretación de la taquicardia como respuesta a la hipovolemia se hace difícil. disminuyendo el retorno venoso de las extremidades inferiores y el gasto cardíaco. A pesar de que en el embarazo la acción de la eritropoyetina aumenta y que a consecuencia de esto. Cambios respiratorios Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comienzan en el tracto respiratorio superior. es mayor el incremento del volumen plasmático con respecto al volumen de glóbulos rojos. descendiendo su máximo valor durante el segundo trimestre aproximadamente de 5 a 15 mmHg. lográndose el máximo alrededor de las semanas 28-32. la cual relaja el músculo liso vascular.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO ción. La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 latidos/minuto.200 centímetros cúbicos de sangre. El gasto cardíaco aumenta por el incremento del volumen plasmático y por la disminución de la resistencia vascular. Se estima que el gasto cardíaco vuelva a su valor normal aproximadamente en la segunda semana del post parto. La presión venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg durante el tercer trimestre. Por tanto. secundarios al estado hiperdinámico que genera el embarazo. La posición de la paciente gestante puede disminuir el gasto cardíaco.000cc). a partir de la semana 20. En la auscultación cardíaca es posible el hallazgo de soplos sistólicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base. La presión arterial disminuye gradualmente en el primer trimestre. AVF y en las precordiales. A nivel electrocardiográfico puede observarse una desviación del eje cardíaco hacia la izquierda. lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente gestante. Además. obteniendo hacia el final de la gestación una expansión del volumen sanguíneo aproximadamente del 30 al 40%. secundario a la elevación del diafragma por el útero grávido. La presión venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel de los miembros inferiores favoreciendo la aparición de varicosidades a este nivel durante el embarazo. indicando una disminución de la resistencia vascular periférica como resultado de la acción de la progesterona y de la prostaciclina.000-1. 265 . comprometiéndose la perfusión del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto la perfusión fetal. pueden observarse ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones DIII. aproximadamente 15 grados. los glóbulos rojos también lo hacen. logrando el máximo aumento durante la semana 30. representando esto. donde hay edema. El gasto cardíaco se incrementa a partir de las primeras semanas de gestación.50% del valor basal. entre 1. es posible identificar ocasionalmente en el electrocardiograma contracciones ventriculares ectópicas.

lo cual se asocia con la disminución del tono del esfínter esofágico inferior. convirtiéndola en un órgano intraabdominal. El pH se mantiene compensado debido a la disminución del bicarbonato (22-26 miliequivalentes/litro). lo cual es influenciado por el efecto de la progesterona y de la motilina a nivel del músculo liso del tracto gastrointestinal. Durante el embarazo puede observarse dilatación de los cálices. la paciente gestante debe ser considerada en todo momento que cursa con estómago lleno. produciéndose la alcalosis respiratoria del embarazo. Disminución del volumen pulmonar residual (15. llevando a un incremento en la depuración de creatinina y a una disminución del nitrógeno uréico y de la creatinina. Durante el trabajo de parto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Se observa un aumento del volumen minuto en un 50%. por lo cual un estado de hipovolemia puede causar necrosis de la hipófisis anterior ocasionando una insuficiencia hipofisiaria. La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un 15%.32 mmHg). favoreciendo el reflujo en la paciente gestante. Cambios músculo-esqueléticos La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milímetros alrededor del séptimo mes de gestación. que lleva a una disminución de la presión parcial de gas carbónico (27 . igualmente se ha evidenciado glucosuria durante la gestación. aumentando así su susceptibilidad al trauma. Cambios endocrinos La hipófisis aumenta un 30-50% de su peso durante la gestación. como consecuencia del aumento del volumen corriente. Estos cambios revierten al finalizar la contracción uterina. por elevación de los diafragmas y por aumento de la trama vascular y bronco pulmonar. que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40% para el final del embarazo. Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos tolerante a la hipoxia. de los uréteres y de la pelvis renal por el efecto mecánico del útero grávido sobre el árbol urinario. es de vital importancia el suplemento adecuado de oxígeno durante la resucitación de la paciente embarazada. identificándose además un aumento de la presión parcial de oxígeno. Se ha identificado de igual forma que el útero grávido desvía el eje del estómago cambiando el ángulo de la unión gastroesofágica. Por lo anterior. Estos cambios permiten el desarrollo del 266 . aumentando además el consumo de oxígeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor trabajo respiratorio. El útero grávido desplaza a la vejiga en un plano anterior y superior. alcalosis y disminución del flujo sanguíneo uterino por vasoconstricción. pero incrementándose el espacio muerto en un 45% durante la gestación. compensando de esta manera la disminución del volumen residual sin afectar la capacidad vital. al igual que el espacio sacroilíaco.20%). Cambios urinarios El flujo plasmático renal y la filtración glomerular se aumentan en un 50% en la gestación. Cambios gastrointestinales Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamiento gástrico. Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respiratoria. Por lo anterior. las contracciones uterinas producen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipocapnia.

pacientes con respiraciones superficiales debido a fracturas costales. Por tanto. La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progresiva para compensar la posición anterior del útero aumentado. asociada con un esfínter esófago . el riesgo de shock hipovolémico en estas pacientes. El peso del útero grávido comprime los grandes vasos sanguíneos disminuyendo el retorno venoso. la posición durante el transporte de INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS SOBRE EL TRAUMA Debido al estado de hipervolemia del embarazo. deben ser tenidos en cuenta en la interpretación de los rayos X de pelvis tras la presencia de trauma a este nivel. permitiendo que algunos traumas cerrados pasen desapercibidos durante el examen abdominal. Este hallazgo es importante pues explica la disminución en la presión coloide osmótica y la alteración en la disponibilidad de medicamentos que van unidos a proteínas. respuesta a la hipotensión causará vasoconstricción periférica al igual que vasoconstricción uteroplacentaria. predispone a la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiración. Se observa además un aumento de los factores de coagulación. los cuales pueden llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada (CID). incrementando el riesgo de trombosis venosa.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO trabajo de parto y el parto. sobre las extremidades inferiores. Cambios neurológicos La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clínica de un trauma craneoencefálico. tendrán afectadas en alto grado la mecánica ventilatoria. produciendo fibrinólisis. El aumento del consumo de oxígeno en la paciente gestante. fosfatasas y colesterol. aumentará el riesgo de formación de hematomas retroperitoneales y por ende. El incremento de la vascularidad en los órganos intrapélvicos.gástrico menos competente. El crecimiento uterino ocasiona distensión peritoneal. por tanto. Se observa disminución en los niveles de proteínas plasmáticas. por lo cual el embarazo es considerado como un estado de hipercoagulabilidad. además de una disminución en la actividad de las colinesterasas. Por tanto. significa que cualquier alteración de la ventilación ocasione cambios dramáticos en la saturación de oxígeno. Por tanto. por lo cual alrededor de las 20 semanas. aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas desarrollarán hipotensión supina debido a la compresión aortocava. Cambios hepáticos En la gestación puede observarse un aumento en los niveles de las transaminasas. contusiones pulmonares u otras lesiones. afectando directamente la circulación fetal. La disminución de la motilidad gástrica. La lesiones placentarias causarán la liberación de tromboplastina y las lesiones uterinas producirán la liberación de factor activador del plasminógeno. disminuyendo la presentación de irritación peritoneal secundaria al trauma. la liberación de catecolaminas como 267 . los signos y síntomas de hipotensión no se manifestarán hasta que se produzca una pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo. desplazándose así el centro de gravedad hacia atrás. por lo cual siempre debe descartarse esta patología.

La mayoría de estos ocurren durante el embarazo tardío. esto es debido al efecto protector del útero sobre los órganos abdominales. sin producir presión sobre el abdomen. tienen una baja incidencia. el abrupcio de placenta es la causa más frecuente de mortalidad fetal. combinado con el empleo de bolsas de aire (air bags). asociándose a una mortalidad fetal cercana al 100%. Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en menos del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado severo. 268 . igualmente puede ocasionar congestión venosa en las extremidades inferiores. Este generalmente es secundario a heridas por arma de fuego y arma blanca. ocasionando las primeras mayor mortalidad en este grupo de pacientes. A pesar de lo anterior las lesiones viscerales por trauma penetrante durante el embarazo. asociados a fracturas pélvicas maternas. una de estas debe ser ubicada sobre la pelvis materna. debido a la vascularidad aumentada en el embarazo. hace que estos órganos sean mas vulnerables durante la presentación de trauma penetrante a dicho nivel. se recomienda el uso del cinturón de seguridad de tres puntas. el útero y el feto presentan el mayor riesgo de lesión.9%. Las lesiones esplénicas y retroperitoneales son comunes durante el trauma cerrado. presentándose en un 30% en los causas de trauma mayor y un 2 a 4% en los de trauma menor. Cerca del 25% de las mujeres embarazadas con trauma cerrado severo presentan lesiones hepáticas y esplénicas hemodinámicamente significativas y generalmente las lesiones intestinales son menos frecuentes. y una mortalidad materna del 10% cuando se presentan otras lesiones. La ruptura uterina es una seria complicación del trauma cerrado en el embarazo. TRAUMA PENETRANTE Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el manejo de una paciente embarazada con trauma abdominal penetrante. observándose que la causa más común de muerte fetal es la muerte materna. y la otra entre los senos sobre el hombro. TIPOS DE TRAUMA TRAUMA CERRADO Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo son las colisiones automovilísticas. produciéndose de esta manera menor riesgo de lesión en éstas pacientes. debajo del cuerpo y fondo uterino. Esta ocurre más frecuentemente en las pacientes con antecedentes de cirugía uterina. Las caídas de altura son más comunes después de la semana 20 de gestación y se asocian a la presentación de trabajo de parto prematuro en los casos de caídas repetitivas. conduciendo a gran pérdida sanguínea a través de laceraciones a dicho nivel.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA la paciente en embarazo es fundamental para disminuir el riesgo de hipotensión. ocasionando una mortalidad materna del 3. la cual es incrementada en los casos de eyección vehicular. las caídas y las lesiones por agresión. En las pacientes víctimas de trauma cerrado. pero cuando las lesiones se presentan a nivel abdominal inferior. aproximadamente del 19%. debido a que las fuerzas producidas por el trauma ocasionan la separación de la placenta rígida del útero elástico. El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasionado por el útero aumentado de tamaño. La compresión aortocava. Por esto.

La estabilización inicial de la paciente. el tórax y el abdomen en su mayor proporción. tener un nivel de alta sospecha. VIOLENCIA DOMÉSTICA Los sitios comunes de abuso físico en las pacientes embarazadas son la cara. Por tanto. Generalmente el abusador es una persona que la paciente conoce. Se ha observado que el abuso doméstico está relacionado con fetos de bajo peso al nacer. evaluando la severidad de las quemaduras para realizar un apropiado reemplazo de líquidos e identificando la presencia de otras lesiones traumáticas.fetal. generalmente como consecuencia a lesiones fetales directas ocasionadas por el proyectil o por presentación de parto prematuro. llevando a hipoxia fetal. será la única herramienta para identifi- 269 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de la onda expansiva y por cavitación. sin olvidar que estos casos deben ser reportados a los servicios sociales locales. El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trauma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario. observándose que el pronóstico materno estará relacionado directamente con el grado de severidad de la quemadura y sus complicaciones. al igual que el pronóstico fetal dependerá directamente de las lesiones maternas. proporcionando oxigenación suplementaria. garantizando una vía aérea permeable. con desenlace de partos pretermino y con ausencia de control prenatal. QUEMADURAS Las quemaduras severas no son tan comunes durante el embarazo y su manejo no varía con respecto al de las pacientes no embarazadas. por lo cual la energía cinética producida es mayor que en las heridas por arma cortopunzante. intervenir y prevenir la recurrencia de violencia doméstica. por lo cual. la cabeza. La severidad de las quemaduras dependerá de la profundidad y del tamaño de las mismas. Por lo anterior. a través de un equipo multidisciplinario de especialistas. el manejo inmediato de las complicaciones y el reemplazo de líquidos son la mejor opción para el feto. por lo cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamental para disminuir su riesgo de muerte. La depleción de volumen intravascular y la formación de un tercer espacio puede ocasionar hipoperfusión uteroplacentaria. son las medidas fundamentales para lograr supervivencia tanto de la madre como del feto. como el esposo o su compañero. Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de las pacientes informarán la causa real de sus lesiones. hay que tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no coincidan con la cinemática del trauma relatada. según la localización de las lesiones. para realizar de esta forma el reemplazo de líquidos según la fórmula de Parkland ( 4cc / kilo / % superficie corporal quemada para las primeras 24 horas. considerándose estas últimas como armas de baja velocidad. y la mayoría ya eran víctimas de los abusos desde antes del embarazo. reemplazando la mitad en las primeras 8 horas). determinando la superficie total de quemaduras según la “regla de los nueve”. Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas uterinas por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta en el 40 al 70% de los casos. car. ocasionando trabajo de parto prematuro o muerte materno . ocasionando menor índice de mortalidad.

Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal ocurre a través de la placenta. Las colisiones automovilísticas pueden ocasionar muertes fetales. que ponen en peligro la vida de la mujer gestante. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores. El abrupcio de placenta es ocasionado por el desprendimiento de la placenta del útero. el 50 a 70% de todas las pérdidas fetales son posterores a abrupcio de placenta. de la cantidad de 270 . de hasta un 70%. el abrupcio inhibe el flujo de oxígeno hacia el feto. La progresión del trabajo de parto dependerá de la extensión del daño uterino. secundario a fuerzas de desaceleración que deforman el útero flexible y no la placenta ya que ésta no es elástica. produciendo la acumulación de gas carbónico a nivel del útero. producidas por la liberación de prostaglandinas de las células miometriales y deciduales irritadas por la contusión o desprendimiento placentario. Cuando se presentan muertes fetales in útero. observándose una incidencia de 54 veces más de coagulopatías en las pacientes con abrupcio. y en el 30 . asociándose con una alta mortalidad fetal. llevando al feto a hipoxia y acidosis provocando distrés fetal (evidenciado a través de cambios en la frecuencia cardíaca fetal). presentándose en el 60% de los casos. y una mortalidad del 50%. observándose incluso su presentación en ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen. generalmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la presentación de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales. EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: Esta es una rara complicación producida por el desgarro de las membranas placentarias. el abrupcio de placenta y la lesión fetal directa. amniorrea. LESIONES UTERINAS TRABAJO DE PARTO PREMATURO: El problema obstétrico más común causado por trauma en el embarazo es la presentación de contracciones uterinas. en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas evidentes. el pobre pronóstico fetal ha sido correlacionado con lesiones maternas severas. ocasionando que el líquido amniótico acceda a las venas uterinas Este puede embolizar hacia los pulmones. Las heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de morbilidad fetal. pero el marcador más sensible de la presentación de esta patología es el distrés fetal. cianosis y shock seguido de colapso cardiopulmonar. De igual manera. Las lesiones por arma de fuego están relacionadas con la presentación de lesiones fetales en un 59 – 89% de los casos. Los clásicos hallazgos del abrupcio de placenta incluyen dolores abdominales. hipersensibilidad uterina. Debe tenerse en cuenta que el abrupcio de placenta puede llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada por la liberación de tromboplastina a la circulación materna. hipovolemia materna (más de 2 litros de sangre pueden acumularse en el útero grávido) y sangrado vaginal. las contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia intrauterina contribuyendo a una mayor producción de hipoxia. Por tanto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LESIONES FETALES Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia materna. causando disnea aguda.38% de los casos de trauma mayor. llevando a su disrupción de la superficie uterina. LESIONES PLACENTARIAS ABRUPCIO DE PLACENTA: En trauma cerrado de abdomen. hipotensión. desarrollándose en edades gestacionales mayores a 12 semanas.

Esta se presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulación materna. requiriendo la aplicación de inmunoglobulina anti D. Los hallazgos al examen físico incluyen hipersensibilidad uterina. debe tratarse según los protocolos actuales de la Asociación Americana del Corazón. con edad gestacional mayor de 20 semanas. o con el uso de medicamentos tocolíticos. Los signos y síntomas de una ruptura uterina son similares a los presentados en el abrupcio de placenta y la paciente puede observarse con signos vitales normales o estar en shock. realizando la succión de secreciones y controlando la vía aérea con maniobras manuales como la tracción mandibular con control de la columna cervical. cuyo uso se limitará a una cuidadosa evaluación en el área hospitalaria. Las contracciones uterinas pueden detenerse espontáneamente. pero se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cuales se presentan fracturas pélvicas que lesionan directamente al útero grávido. produciendo complicaciones en futuros embarazos. palpación de contornos uterinos irregulares y la fácil palpación de las partes fetales. deben emplearse maniobras manuales de inmovilización cervical y colocar collares rígidos. con lo que se logra un incremento del gasto cardíaco hasta en un 30%. La pérdida de sangre fetal puede causar arritmias. para lograr el desvío del útero hacia la izquierda. 271 . HEMORRAGIA MATERNO – FETAL: La hemorragia materno fetal puede producirse secundaria a lesiones traumáticas. RUPTURA UTERINA: La ruptura uterina ocurre raramente. debe realizarse en camilla rígida. MANEJO PREHOSPITALARIO El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con trauma inicia con la evaluación y manejo de las condiciones amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del trauma. la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho. por lo cual la paciente requiere cirugía de emergencia de inmediato. para determinar si existe la indicación de su empleo. evento que es importante en las pacientes con Rh negativo y feto Rh positivo. inmovilizadores laterales de cabeza y realizar el transporte en camillas rígidas con cintas de fijación. el manejo debe enfocarse en esta última. La hipoxia maternofetal debe evitarse.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO prostaglandinas liberadas y de la edad gestacional. La ruptura uterina es devastadora para el feto. retirando cuerpos extraños. De esta forma se evita la compresión aorto-cava. teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida del feto depende directamente de la sobrevivencia de la madre. por lo cual debe garantizarse en la paciente embarazada una vía aérea permeable. ya que pueden sensiblizar a la madre. Por esto. También han sido reportados casos posteriores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes. Por lo anterior. teniendo en cuenta la posible lesión de la columna cervical. presentándose una mortalidad fetal del 100%. Por lo tanto. anemia o exanguinación fetal.cava. incluyendo la desfibrilación y cardioversión en caso de ser necesarias. El paro car- díaco ya sea por causa traumática o no. de igual forma puede presentarse sangrado vaginal. debe realizarse la extracción vehicular de la paciente con todas las medidas de inmovilización existentes. recordando que el útero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la hipotensión supina por la compresión aorto . no debe demorarse el transporte a nivel prehospitalario. En los casos de colisiones vehiculares. El transporte de la paciente embarazada con trauma.

máscaras laríngeas de acuerdo con los recursos locales disponibles. Al realizar ventilación con presión positiva. ya que de lo contrario la paciente puede presentar hipotensión de difícil manejo y empeorar su situación. Pueden emplearse dispositivos como combitubo. Generalmente se considera un feto viable cuando el domo del útero se extiende mas allá del ombligo. el embarazo debe ser ignorado inicialmente y el tratamiento debe enfocarse directamente a la madre. en venas de gran calibre (antecubitales) para realizar la reanimación correspondiente. correspondiendo aproximadamente a 24 semanas. La medida principal es realizar el reemplazo de líquidos con cristaloides. en donde se cuenta con los recursos quirúrgicos para el control definitivo del sangrado en caso de ser necesario. recordando que los medicamentos usados pueden ocasionar depresión fetal. conservando así la presión arterial normal. preferiblemente en el ambiente hospitalario. Debe recordarse que los intentos de canalización no deben retrasar el transporte de la paciente hacia el sitio de atención. puede realizarse empleando los compartimientos de los miembros inferiores. ya que después de un sangrado agudo. La frecuencia cardíaca fetal puede auscultarse alrededor de las 20 semanas y puede detectarse con doppler a las 10 – 14 semanas de gestación. realizando intubación orotraqueal en los casos que sean necesarios. el flujo sanguíneo uterino puede ser disminuido del 10 al 20%. sin inflar el compartimiento abdominal. por lo cual se recomienda el uso de presión cricoidea continua. en donde se realizarán los cuidados definitivos. Cuando los signos de shock son evidentes. Los medicamentos vasoconstrictores deben evitarse debido a que producen distrés fetal por mayor disminución del flujo uterino. por lo cual toda paciente embarazada con trauma mayor debe ser canalizada. ya que ésta equivale a los centímetros medidos. se debe tener en cuenta el riesgo elevado de la paciente embarazada de broncoaspiración.35% para presentar signos de hipovolemia. o realizar el apoyo ventilatorio con dispositivo bolsa – válvula – máscara con reservorio en las pacientes con alteración en la mecánica ventilatoria. ( Figura 1). 272 . empleando secuencias de intubación rápida. pues se requiere una pérdida sanguínea del 30. La deflación de este dispositivo es un procedimiento que debe realizarse con precaución. aun cuando se tenga signos vitales estables debido al estado de hipervolemia que presentan. y de esta forma puede estimarse la edad gestacional. Si el útero mide menos de 24 semanas o la frecuencia cardíaca fetal está ausente. Por tanto. CONSIDERACIONES ESPECIALES La evaluación primaria de la paciente embarazada con trauma puede modificarse de acuerdo a la edad gestacional y la presencia de frecuencia cardíaca fetal.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Debe administrarse oxígeno suplementario a la mayor concentración posible con máscara de oxígeno no recirculante con reservorio en la paciente alerta. El tamaño uterino se mide en centímetros desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino. la frecuencia cardíaca y la presión arterial materna no son indicadores confiables para la evaluación de la presencia de shock. El uso de pantalones neumáticos antishock. A hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en la paciente embarazada. el compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede presentarse en el 85% de los casos. preferiblemente con dos catéteres gruesos.

Las alteraciones en la perfusión fetal o su oxigenación pueden ocasionar alteraciones en el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal. HALLAZGOS FÍSICOS COMPATIBLES CON POSIBLES PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TRAUMA. con el fin de identificar posibles problemas fetales desencadenados por el trauma. parto pretermino. observando signos de trauma. TABLA 1. Debe realizarse una evaluación abdominal. TOMADO DE ROSEN‘S EMERGENCY MEDICINE 2002. como abrupcio de placenta. desaceleraciones. una paciente embarazada con trauma menor debe ser monitoreada por un tiempo mínimo de 4 horas a nivel hospitalario y una paciente con trauma mayor por un tiempo no menor a 24 horas. El examen debe completarse con una evaluación pélvica para determinar la presencia de sangrado vaginal. COMPLICACIONES El desconocimiento de las variaciones anatómicas y fisiológicas normales que se presentan en la mujer embarazada puede llevar a una interpretación errónea de las constantes vitales y de los hallazgos del examen físico en este tipo de pacientes. palpando el abdomen para evaluar la presencia de hipersensibilidad.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO FIGURA 1. o la pérdida de líquido amniótico que sugiera ruptura de membranas ovulares. al igual que determinar la presencia de trauma genital y en lo posible el grado de dilatación cervical en caso de estar presente. Debe recordarse que este examen NO debe retrasar el traslado de la paciente para la realización del manejo definitivo. ausencia de aceleraciones. distrés fetal y ruptura uterina. como bradicardia. disminución de la variabilidad de la fetocardia. taquicardia. ( Tabla 1). La evaluación secundaria implica una evaluación detallada de cabeza a pies de la paciente y deben identificarse las posibles patologías presentes. EDAD GESTACIONAL SEGÚN EL TAMAÑO UTERINO. movimientos fetales y partes fetales. 273 . entre otras. contracciones uterinas. Por esto.

Desconocimiento de los algoritmos de manejo en trauma. llevando a consecuencias fatales tanto a la madre como al feto. El transporte inadecuado de la paciente puede contribuir a la hipotensión supina debido a la compresión aorto-cava. Por este motivo. El personal que trabaja en el área prehospitalaria debe conocer la forma adecuada de transportar estas pacientes con el fin de desviar el útero hacia la izquierda mediante la elevación del lado derecho de la camilla. es fundamental el manejo adecuado de la vía aérea. por esto. con el fin de evitar esta complicación. el estado de shock puede no reconocerse oportunamente. Por la hipervolemia relativa que maneja la gestante. 274 . incrementando así el número de víctimas. Por esto presenta mayor riesgo de broncoaspiración con respecto a la no gestante. Por las condiciones fisiológicas de la paciente gestante.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La atención prioritaria del feto sobre la madre aumenta la morbimortalidad materna y por tanto la fetal. el entrenamiento debe ir hacia la formación de conceptos claros acerca de la importancia de brindar primero atención y resucitación a la madre y luego prestar la atención al feto. que en el caso de la mujer embarazada serían los mismos que para la no embarazada.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA MUJER EMBARAZADA CON TRAUMA 275 .

Limmer D. Lazorick S. MD. Shah AJ. Osler T. Obstetric Gynecol Clin North Am 1995. Mattox KL. Feliciano DV. 4. eMedicine. Fourth Edition. 2002. Advanced Trauma Life Support program for doctors: ATLS. 276 . ed. Simons R. 6. Clinical Discussions. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. fourth edition. et al . et al. Distribuna.St. Mosby.21:615-629. et al. 21. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. Anderson RN. Polko L. J Trauma ICC 1998. Gazmararian J. Bash K.Am J Perinatol 1997:14: 331-335. 11. 7. PC. Spitz A.75 :12431248. 2000. et al. Trauma and Pregnancy: Prehospital Concerns. 45:83-86. 18. Trauma in Pregnancy. Lavery J. Inmovilización de pacientes politraumatizados. 9. Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. Buitrago R. Bannon M. Obstet Gynecol Surv 1997. Chicago. Colombia. 462488. Rozycki G. New Jersey 2001. Schneider R. Chapter 11. Louis MO: Mosby. Can J Anesth 2001.McCormick M. Rogers F. Sara Mackenzie. American College of Surgeons. 53:50-56. Trauma in Pregnancy. 1997. 339-359.Trauma in Pregnancy. Trauma in Pregnancy. Trauma in pregnancy.com 2003. Bogotá 2002. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Comitte on Trauma. 134:1274-1277. Emerg Med Clin N Am 2003. Chapter 31. Ministerio de la Protección Social. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Consenso Científico Internacional. 1. Guías para la Atención de Urgencias. Reproductive System Trauma. Prevalence of violence against pregnant women. Clinical Obstretrics and Gynecology 2002. Shah K. Colombia. Rosen P. et al. 879-906. Grant HD. University of Iowa Family Practice Handbook. 13. In: Walls R. 5. Newton ER. Transporte de pacientes politraumatizados. 19. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Emergency Care. Penning D. McGraw Hill. O´Keefe MF. JAMA 1996. Baerga – Varela Y. Trauma during Pregnancy 1996. Trauma in Pregnancy. Chapter 38. 8. Emergency airway management. Bradford AK. 54-61. Trauma in pregnancy. 12. 2. American Heart Association. Emergency Medical Services 2002. Primera edición.American College of Surgeons. Katz V.256-266.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. National Association of Emergency Medical Technicians. 2001. Staten. 2003. Capítulo 4. Mayo Clinic Proc 2000 . 20. Ordoñez CA. 199-201. Chapter 14. Cuidado Intensivo y Trauma. 17. Perdomo MA. Muscle relaxants. 3. Van Hook JW. Mcahon M. Nine edition.2000. Zietlow S. 23. 24. Holbrook T. Ferrada R. 31: 71-79. ed 5. editor. 557-566. 22:69-90. 16. 48:R1-R4. Atlanta Maternal – Fetal Medicine. Capítulo 4. Brady . A multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. 275:915-920. Connolly A. Moore EE. Rubiano AM. 14. Burns in pregnancy. 22. 45: 414-424. 4. 2003. et al. Guías para la Atención de Urgencias. 15. 121-128. 10. 2003. Ministerio de la Protección Social. Arch Surg 1999.

Aspirador • Sondas para aspiración • Perilla para aspiración 277 . Elementos de bioseguridad • Guantes. altera- RECURSOS NECESARIOS 1. se determinará si la paciente está consciente o inconsciente. gasas • Sábanas • Toallas sanitarias • Bolsas plásticas 3. DESCRIPCIÓN DETALLADA Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como norma general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: • ¿Existe algún dolor en el momento de la emergencia? ¿Calidad y características del dolor? • ¿Ha existido sangrado vaginal? • ¿Se ha presentado salida de líquido por vagina? • ¿Se ha tenido control prenatal? • ¿Se están tomando algunas drogas? • ¿Hay alguna enfermedad de base? • ¿Hay alergia a algún medicamento o sustancia? • ¿Cuál fue la fecha de la última menstruación? Si la embarazada presenta un trauma. en el vehículo y con la tripulación adecuada. lentes. En una situación en donde el paciente está consciente se debe determinar si se trata de un cuadro crítico o de un cuadro estable. se aplicará el ABCDE del trauma y se procederá al traslado al lugar adecuado. Si el caso no es de trauma. Kit obstétrico • Tijeras quirúrgicas • Pinzas hemostáticas o clamps de cordón • Cinta esterilizada para ajustar el cordón • Compresas. blusa o delantal 2. ya que no sólo implica la presencia de dos pacientes sino que involucra cambios anatómicos y fisiológicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer una intervención integral.Parto de emergencia Laureano Quintero Cirujano de Urgencias Subdirección Científica Hospital Universitario del Valle INTRODUCCIÓN La paciente embarazada configura una situación particular para los equipos de intervención prehospitalaria. tapaboca. Se define como crítica aquella paciente que tiene alteraciones respiratorias serias. Una pauta general en la intervención de las emergencias es la de tener en cuenta que cualquier paciente entre los 12 y los 50 años puede estar en embarazo.

aborto o embarazos molares. Trauma: la prioridad al atender a la mujer embarazada con trauma es siempre la madre. pero no es el personal prehospitalario el que toma la decisión final de la conducta. sangrado vaginal. La ventilación se ve más comprometida pues la presión intraabdominal aumenta y el diafragma es desplazado hacia arriba. Deben determinarse rápidamente signos vitales. Parto: en términos generales. En casos de abrupcio placentario es usual que la paciente presente hipertonía uterina con espasmos dolorosos abdominales y útero indurado a la palpación. lo ideal es trasladar con prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea atendida en una entidad hospitalaria. Hacia el último trimestre se asocia con situaciones como placenta previa y abrupcio placentario. Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de parto o posibilidad de traslado: • ¿Es el primer embarazo? • ¿Cuánto tiempo lleva la paciente en embarazo? • ¿Ha habido sangrado vaginal o salida de líquido amniótico? • ¿Hay contracciones o dolor presente? • ¿Cuál es la frecuencia y duración de las contracciones? 278 . En ocasiones se hace inevitable atender el parto en la escena por no tener disponibilidad de medio de transporte. Se insiste siempre en el temprano traslado a institución hospitalaria en posición decúbito lateral izquierdo. colocar una compresa o toalla vaginal de protección y proceder al traslado con soporte (administración de líquidos. Toda paciente crítica debe conducirse lo más pronto posible a una institución hospitalaria. salida de coágulos a nivel vaginal. Algunas situaciones particulares: Aborto o amenaza de aborto: el equipo de intervención va a encontrar una paciente cuya clínica puede ser muy variada: dolor abdominal hipogástrico. Hay que tener precauciones pues suele haber edema y congestión en las mucosas que facilitan el sangrado durante las maniobras de intubación o manipulación. En el componente circulatorio hay que tener en cuenta que signos vitales normales no siempre indican que la paciente no ha perdido volumen significativo. condiciones ambientales muy difíciles. La paciente debe ubicarse en decúbito lateral izquierdo todo el tiempo. evidencia de hipoperfusión o alteraciones neurológicas. Deben tomarse los signos vitales y se procede al traslado a una institución que puede ser de segundo nivel. Hacia el primer trimestre es compatible con amenaza de aborto. La secuencia es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos: la vía aérea de la mujer embarazada suele ser más difícil de abordar que la de la mujer no embarazada. situación de desastre e inminencia de parto (expulsivo) o éste se precipita durante el traslado. a no ser que haya presencia médica. es decir. Las pacientes estables brindan más tiempo de evaluación. su adecuada reanimación va a permitir la reanimación del feto. Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso pueden ser amenazantes para la vida. monitorizar signos vitales en la madre y frecuencia cardíaca fetal).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ciones en ventilación. Sangrado vaginal: esta situación tiene diferentes implicaciones de acuerdo con la edad gestacional. El equipo debe verificar una historia rápida que involucre preguntas como las anotadas anteriormente.

toalla). el equipo prehospitalario se debe disponer a atender el parto previa notificación al centro hospitalario. • No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solicita por sensación de pujo o deseos de hacer deposición. blusa). Tan pronto se libere la cabeza. • Crear un área estéril. cuello y hombros con sábanas o toallas. • Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas. secarlo suavemente y aspirar nuevamente boca y nariz. debe girarse con suavidad la cabeza hacia un lado. colocarlo en decúbito supino.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA • ¿Siente la paciente necesidad de pujar? • ¿Se torna el abdomen duro a la palpación? Si la situación es inminente. calmar a la paciente y brindar posición de confort. • Si el cordón esta alrededor del cuello. • No manipular al bebé por las axilas. deben colocarse dos clamps. • Elevar los glúteos de la paciente unas pulgadas con un soporte (sábana. determinar la ubicación del cordón umbilical. • Disponer idealmente del kit obstétrico. retirarlo. • Puncionar la bolsa amniótica si no se ha roto y hay abombamiento notorio. • Colocar los clamps y cortar el cordón umbilical. tono muscular. • Una vez que salga el torso. No subirlo o bajarlo mucho con respecto a la altura del canal del parto. alrededor de la vagina de la paciente con campos o toallas estériles. lentes. • Colocar una mano enguantada soportando los dedos en la parte ósea del cráneo del feto si éste ya empieza a “salir”. Tener especial cuidado con este procedimiento ya que se corre el peligro de puncionar la cabeza del feto u ocasionar un prolapso del cordón umbilical. • Remover las secreciones que estén en la vía aérea del bebé. • No tocar el área vaginal de la paciente excepto si se desencadena el parto y siempre en presencia de un familiar o mínimo de un compañero de equipo. en superficie firme. tapabocas. la lengua y la parte posterior de la boca del recién nacido. ojalá con una fuente de calor si la hay. sostener al bebé con ambas manos. • Con cubierta estéril. nunca presionarlo contra la vagina. • Evitar maltratar el paladar. hacer suave presión horizontal en el periné de la paciente para reducir el riesgo de desgarro traumático. si se presenta éste. Verificar signos de adaptación neonatal: color de la piel. • Conservar la calma. frecuencia respiratoria. procediendo de la siguiente manera: • Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes. Si está muy firme o imposible de liberar. • Evitar ejercer presión sobre la cara del bebé y en las fontanelas. frecuencia cardíaca. • Ejercer muy suave presión para evitar salida muy brusca. • Mantener al bebé a la altura de la vagina. uno distante al otro tres pulgadas y cortar el cordón. • Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre por si hay vómito. hasta donde sea posible. confortable. sostenerla con una mano y succionar boca y nariz con pera o jeringa. • Llevar al niño a una superficie limpia. • Colocar soporte para la paciente en cabeza. Pasos a seguir en la atención del parto: • Colocar la paciente en decúbito supino. • Una vez que se recibe la cabeza del recién nacido. 279 .

administrándoles soporte respiratorio con dispositivo bolsa. Algunos datos críticos sugieren que un recién nacido está en mal estado y justifican maniobras especiales: frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto. Algunas pautas de manejo del recién nacido son: 1. lo primero que puede aparecer es el cordón umbilical y no la cabeza del feto. usualmente sólo necesitan oxígeno o soporte con dispositivo bolsa. líquidos y hacer un suave masaje en la superficie uterina inferior (hipogastrio). ligar el extremo del cordón que sale de ella. la hora de salida de la placenta y transportar al hospital la madre. paro respiratorio o severa dificultad respiratoria. Cubrir el cordón umbilical con toalla estéril y humedecerla con solución salina. válvula. En esta circunstancia el cordón va a ser progresivamente presionado por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenación y flujo sanguíneo de este. Estos niños deben ser urgentemente trasladados al hospital. Mantenimiento de la temperatura. guardarla en bolsa plástica y llevarla al hospital para que el equipo médico la evalúe. • Registrar el tiempo del parto. • Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el cordón ligado y si se hace necesario. 3. otro compañero debe continuar con la madre o viceversa. Se puede buscar ayuda de los familiares que estén presentes en caso necesario. corregir la ligadura. se debe solicitar permiso a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al centro regulador. válvula. Frente al prolapso del cordón no se debe intentar retornar manualmente el cordón en la vagina. • Dentro de los diez minutos siguientes. PARTOS ANORMALES Prolapso del cordón umbilical: después que se rompe el saco del líquido amniótico. Aquellos que requieren apoyo adicional. Cuando aparezca la placenta en la vagina rotarla con suavidad y ayudarla a salir. el recién nacido y la placenta. • Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en posición confortable. líquido amniótico meconiado. Esto es una emergencia vital. • Es normal que se presente algo de sangrado vaginal después del parto. Transpor- 280 . pobre o ausente tono muscular. 2. • Una vez que sale toda la placenta. máscara. signos obvios de trauma post parto. usualmente la placenta va a ser liberada desde el útero de la madre. pulso débil. frecuencia cardíaca por encima de 180 por minuto o por debajo de 100 por minuto. Esta es la única circunstancia en la que se admite colocar los dedos dentro de la vagina de la paciente. suministrar oxígeno. máscara para neonatos (no usar tamaño adulto) a frecuencia de 40 – 60 por minuto. • Colocar una o dos toallas higiénicas en la vagina de la madre. estimulación suave y aspiración. si hay sangrado excesivo. Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente (en presencia de un familiar o de un compañero del equipo de trabajo) y empujar la parte que hace presentación del feto hacia arriba evitando que comprima el cordón. Nunca tirar del cordón con fuerza ni jalar en forma brusca la placenta. cuerpo cianótico y pobre respuesta a los estímulos. la hora del nacimiento. No retrasar el transporte por esperar la placenta.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Mientras un miembro del equipo atiende al niño.

Nancy L. Velez. Brent Q. Hall. Les Materiels et les techniques de reanimation pre-hospitaliere ies Unites Móviles Hospitalieres des SAMU. P. Abordaje Inicial Servicios de Urgencias. Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. P. Alice L. Werman. Howard A. Torres. Lareng. Fontanella. Joseph J.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA tar de inmediato manteniendo la mano dentro de la vagina empujando la presentación lejos del cordón y evaluando pulsaciones del mismo. Pujol. Guyton. Editorial Pearson Education. JM. 1999 10. 2003 4. 2001 7. 2004 2. Camilo. Gómez. Karren. Limmer. Emergency First Responder. Hernan. B. 1996 COMPLICACIONES Cuando se hace la atención de un parto. Will. Semiología Médica. Prehospital Emergency Care. Neonatal Advanced Life Support . Hafen. presentación podálica o salida de la mano del feto como hallazgo inicial: cuando no es la cabeza la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y partos difíciles y traumáticos. 3. Mantener la madre en ligera elevación pélvica. 1993 13. R. JM. se pueden presentar las siguientes complicaciones: • Retención de la cabeza • Asfixia perinatal • Hemorragia maternofetal • Muerte materno fetal LECTURAS RECOMENDADAS 1. No halar nunca el paciente de la mano o de la pierna. Petit. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Nemitz. Soporte Avanzado Prehospitalario en Trauma . Brady . Prehospital Emergency Care. Editorial SFEM. Borrero. 2002 12. R. Caroline. Arthur C. Editorial Mosby Jems. Editorial Mosby. Joseph J. Daniel. 2003 9. Presentación de pelvis. Editorial Catorse SCS. Restrepo. 2004 281 . Making the Difference. Advanced Cardiac Life Support. 1982 11. Ricardo. Trauma . 2002 5. 1996 14. Farmacología Mogolla. trasladar lo más pronto posible al hospital. Fundamentos de Medicina. Emergency Care in the Streets. Cediel. Tratado de Fisiología Médica. 2004 15. Jorge. Advanced Medical Life Support. Dalton.John E. Keith J. 2005 6. Mistovich. L. Mistovich. Chapleau. 1995 8. Editorial Celsus. Jaime. Carli. Sabater. Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias. Editorial Brady.

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se aumenta o disminuye la actividad física y se busca un medio ambiente confortable con relación a la temperatura ambiental. digestivo y urinario.3 cm. El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los límites. solo es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre los que facilitan la producción de calor y los que consiguen la pérdida del mismo. evaporación y respiración. Los mecanismos moderadores de producción y pérdida de calor están basados fundamentalmente en la capacidad intelectual mediante la cual se modifica la vestimenta. presión. en tanto que a la conducción y convección contribuyen con otro 15%. La radiación suele ser la causa del 55 al 65% de la pérdida de calor. Este forma una separación autoreparadora y protectora entre el medio interno del cuerpo y el mundo exterior muchas veces hostil. tacto y dolor) ser igual a la pérdida. La pérdida de calor se realiza en la siguiente proporción: 80% tiene lugar en la piel y 20% restante se pierde por la mucosa de los aparatos respiratorio.6 a 1.9 m2 (17 a 20 pies2) y su espesor varía de 0. Otro mecanismo muy desarrollado en los animales. MD Médica Cirujana Universidad Libre INTRODUCCIÓN La piel es el órgano más grande. La temperatura corporal desciende a causa de pérdida de calor por radiación. Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la homeostasis (equilibrio interno) y la supervivencia. como la erección pilosa. HOMEOSTASIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL Para mantener la homeostasis de la temperatura corporal la producción de calor tiene que 283 . apenas tiene importancia en el hombre como mecanismo moderador del calor corporal. hormonas y medicamentos • Recepción de estímulos (calor. La producción de calor se realiza por el metabolismo de los alimentos en el músculo esquelético y en el hígado.Quemaduras Oscar Echeverri Tecnólogo en Atención Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Carolina Afanador. Entre estas funciones se encuentran: • Protección • Regulación de la temperatura • Excreción de agua y sales • Absorción de vitaminas.05 a 0. más fino y uno de los más importantes del cuerpo humano. conducción. La superficie cutánea es tan grande como el propio cuerpo. convección. La superficie aproximada en un adulto de tamaño medio es de 1. frío. La piel desempeña un papel básico en este proceso.

Es decir. además todas las personas son menos capaces de enfrentarse a condiciones frías que al calor. convección y conducción se observa que mientras la temperatura del cuerpo es mayor que la que tiene el medio vecino. • Lesiones sistémicas generadas por calor. Sin embargo. con lo cual se produce un rápido descenso de la temperatura corporal. Respiración: Es causa de pérdida de calor del cuerpo. como serían las quemaduras tanto por fuentes térmicas como no térmicas. Convección: Es la transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con éste. erupción y unas situaciones más 284 . Evaporación: Es la pérdida de calor por evaporación de agua. En lo dicho anteriormente sobre la radiación. cuando la abandonan. La cantidad de radiación emitida varía en relación con el gradiente que se establece entre el cuerpo y el medio ambiente. llegando entonces a perderse más del 20% del calor corporal por este mecanismo. que son ondas electromagnéticas. en lugar de perder calor el cuerpo lo gana por radiación. es afectada por la humedad relativa y la temperatura ambiente. En tales circunstancias. su lugar es ocupado por otras más frías que a su vez son calentadas y así sucesivamente. Pero cuando la temperatura del medio es mayor que la de la superficie corporal. hacia abajo en un gradiente de temperatura. La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta y es mayor en condiciones ventosas. El aire tibio es exhalado de los pulmones a la atmósfera y se inhala aire frío. DESCRIPCIÓN DETALLADA LESIONES POR CALOR Las lesiones por calor pueden dividirse en: • Lesiones cutáneas por calor. por ejemplo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La humedad acelera la pérdida de calor. particularmente los niños y los ancianos. las pérdidas conductivas se incrementan 25 veces en agua fría. como edema. A continuación se describirán diferentes formas de traumatismo térmico relacionadas con la acción del calor y del frío y su manejo en la escena prehospitalario. La pérdida de calor al nivel basal habitual de 20 a 30%. dado que la pérdida de calor por conductividad en este medio es 32 veces superior a la del aire. por ejemplo de un cuerpo caliente al entorno frío. Una variedad de emergencias pueden generarse como resultado de la exposición al calor o al frío. Estos mecanismos pueden explicarse de la siguiente manera: Radiación: La pérdida de calor por radiación se da en forma de rayos infrarrojos. tienen menor capacidad de equilibrio entre los mecanismos de conservación de calor y pérdida. Cuando existe una sudoración profusa puede llegar a perderse más de un litro de agua cada hora. este mecanismo adquiere gran importancia cuando se produce una inmersión en agua fría. El grado de humedad del aire influye en la pérdida de calor por sudoración y cuanto mayor sea la humedad del medio ambiente menor cantidad de calor podrá ser eliminada por este mecanismo. Estas partículas se calientan al entrar en contacto con la superficie corporal y posteriormente. por respiración y evaporación. se produce pérdida de calor por estos mecanismos. existe un intercambio de energía electromagnética entre el cuerpo y el medio ambiente u objetos más fríos y situados a distancia. el único medio por el cual el cuerpo puede perder calor es la evaporación. convección y conducción procedente del medio vecino. los seres humanos. Conducción: Es la transferencia de calor por contacto directo.

duración de la exposición. químicos. El área más lesionada o zona de coagulación es la que estuvo en contacto con la fuente de calor. el tejido se destruye y los vasos sanguíneos se trombosan. debido a la desnaturalización de las proteínas celulares. variables e importantes. Las alteraciones fisiopatológicas que se producen como consecuencia del trauma térmico son intensas. las cuales a su vez dependen del agente que la produjo. Pueden ser producidas por variedad de agentes tales como físicos.001 285 . La zona a continuación es la de hiperemia o inflamación. PARAMEDIC TEXT BOOK. por electricidad y radiación. Se dice que la quemadura tiene tres zonas. agotamiento y golpe de calor. FISIOPATOLOGÍA La quemadura se define por su profundidad y extensión. sobre las cuales se hará énfasis. Estos agentes tienen la capacidad de producir daño celular que dependiendo del grado y tiempo de exposición pueden desencadenar falla orgánica. comprometen a todo el sistema de alarma y defensa del organismo (Tabla 1). en la que hay mayor flujo sanguíneo. A temperaturas mayores a 45 °C hay daño celular. ahí. pero sin formación de coágulos en la microcirculación. Cuando persiste la éstasis en los tejidos de esta zona es posible que aumenten la hipoxia y la isquemia hística.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS graves como calambres. LESIONES CUTÁNEAS POR CALOR QUEMADURAS Las quemaduras son una de las causas más frecuentes de lesión en todos los grupos de edad. La siguiente zona adyacente es la de éstasis. multisistémica e incluso la muerte. su temperatura y la TABLA 1. 2. en la que hay congestión de sangre.TOMADO DE SANDERS. el daño es mínimo y el tejido se recuperará.

Solamente se registran las áreas de espesor parcial (quemadura de 2°) y espesor total (quemadura de 3°). Esto es muy útil en las quemaduras de contorno o distribución irregular. Estas se subdividen en superficial o tipo A y en profunda o tipo AB. Estas pueden ser causadas por fuego. Cálculo del área corporal quemada Para calcular la extensión de una quemadura existe un método sencillo que permite estimar el porcentaje de superficie corporal que se encuentra involucrada. Hay formación de ampollas o flictenas. Se trata de lesiones devastadoras. Los signos y síntomas incluyen apariencia pálida o roja y se encuentra acartonada.5% 13. Severidad de las quemaduras La American Burn Association categoriza las quemaduras tomando como referencia la profundidad de la lesión. el agente que la produjo. La piel quemada está dolorosa y enrojecida. Segundo grado o espesor parcial Esta quemadura afecta toda la epidermis y parcialmente la dermis. la superficie está seca y es casi insensible (indolora). el tejido subcutáneo o graso. donde se le asigna un valor porcentual a cada una de las regiones corporales así: En el adulto: Cabeza: Tórax y abdomen anterior Tórax y abdomen posterior Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Genitales En el niño: Cabeza: Tórax y abdomen anterior Tórax y abdomen posterior Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Genitales 18% 18% 18% 9% 9% 13. además. músculo y hueso. contacto con objetos calientes o electricidad. Este método es conocido como la regla de los nueves. la extensión y las lesiones asociadas para agruparlas en tres categorías (Tabla 2): 286 . Generalmente resultan del contacto con líquidos calientes. Cuarto grado Son las que afectan toda la piel. Suelen resultar por descarga eléctrica. y. El ejemplo más común es la quemadura solar. Este tipo de lesión causa un mínimo daño en el tejido. las terminaciones nerviosas e incluso el tejido subcutáneo. por flama o por explosiones. la región corporal afectada. Tercer grado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA CLASIFICACIÓN De acuerdo con la profundidad de la lesión las quemaduras se clasifican en: Primer grado o superficial La quemadura solo afecta la epidermis. espesor total o tipo B Hay destrucción de toda la dermis. exposición prolongada a líquidos calientes.5% 1% 9% 18% 18% 9% 9% 18% 18% 1% La palma de la mano del paciente (no se incluyen los dedos) representa aproximadamente el 1% de su superficie corporal. Hay edema considerable y la quemadura es muy dolorosa. bajo las cuales la piel se encuentra roja o moteada y húmeda.

pues esta información ayudará en el diagnóstico temprano y en la intervención terapéutica. tapabocas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS TABLA 2 SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Seguridad La seguridad para los rescatistas y el equipo de emergencia debe ser la primera prioridad en el escenario. el uso de los trajes de protección especial contra el fuego con sus elementos anexos y el equipo de protección respiratoria. para los cuerpos de socorro (como los bomberos). plásticos tóxicos. el cual debe ser desarrollado por personal especializado. El escenario Los acontecimientos que rodearon el momento de la quemadura se deben analizar cuidadosamente.) debe ser obligatorio al realizar el contacto con el paciente. Además. • Duración y localización de la exposición: espacio cerrado. químicos. colisión de vehículos de motor. El abordaje del paciente quemado se realiza bajo la misma metodología del paciente traumatizado. flama. • Tipo de material combustible: derivados del petróleo. cianuro. El uso de los elementos de protección personal o equipo básico de bioseguridad (guantes. Ingestión de drogas o alcohol. antecedente de inhalación de humo. Será importante entonces realizar un adecuado aseguramiento del área. 287 . también debe ser obligatorio. caída. salto. madera. etc. Debe ponerse atención específica a: • Fuente de la quemadura: líquidos calientes. Determinar la presencia de condiciones peligrosas que puedan atentar contra la integridad del equipo de emergencia es algo que no se puede pasar por alto. • Mecanismo de lesión asociada: explosión. sobre calentamiento de vapor del aire. explosión o descarga eléctrica. lentes.

historia de confusión mental o encierro en un lugar en llamas. excepto las que estén adheridas a la piel. lo cual puede incluir intubación endotraqueal. Las quemaduras que involucran más del 30% son usualmente fatales. Ejemplo: un paciente de 28 años con una quemadura del 40 % de la superficie corporal de segundo grado profunda o tipo AB tiene una mortalidad esperada de más del 50 % ( Tabla 3). mientras el paciente permanece hipóxico. pérdida de habilidad. El monóxido de carbono tiene 200 a 300 veces mayor afinidad que el oxígeno en la hemoglobina. esputo carbonáceo. Los signos o las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen: quemaduras faciales. Para individuos mayores de 20 años: edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 288 . PUNTAJE RESULTANTE VS. Es posible que los signos de obstrucción de la vía aérea no sean evidentes de inmediato pero se deben buscar signos que orienten al manejo temprano y oportuno de la vía aérea. quemaduras de las cejas y vibrisas nasales. En quemaduras entre el 15 al 20% de la superficie corporal quemada (SCQ) se asocia una disminución relativamente menor de volumen intravascular. pues los pacientes quemados pierden una gran cantidad de líquido dependiendo de la extensión de las lesiones. Circulación El objetivo en el componente circulatorio es mantener el correcto funcionamiento del sistema cardiovascular. Para individuos menores de 20 años: (40 – edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 2. Cuando el tamaño de la quemadura excede el 20% de la SCQ. vómito. El objetivo primario es detener el daño ya causado porque las prendas conservan el calor lo cual contribuye al aumento de la lesión Vía aérea/ respiración Es importante determinar la presencia de lesiones por inhalación. la pérdida de volumen intravascular puede ser sustancial. depresión del segmento ST en el electrocardiograma.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El paciente debe ser retirado del lugar donde ocurrió la emergencia. Se retiran los objetos metálicos y las prendas de vestir. confusión. nausea. estado de coma y la muerte. este volumen puede ser remplazado por vía oral o por la infusión de una pequeña cantidad de líquidos intravenosos que eventualmente pueden ser iniciados en la escena prehospitalaria. 1. Este último puede generar valores erróneos en la lectura de la oximetría de pulso. Los signos y síntomas en una víctima intoxicada por monóxido de carbono pueden incluir: cefalea. explosión con quemaduras en cabeza o torso. esto se relaciona con la exposición al fuego en un espacio cerrado. ronquera o estridor. Se debe proporcionar oxígeno humidificado al 100% con una mascarilla de no reinhalación con reservorio al paciente quemado. MORTALIDAD ESPERADA. El índice de gravedad o de mortalidad esperada se obtiene calculando la extensión y la profundidad de la quemadura y teniendo en cuenta la edad del paciente. Hay que considerar la intoxicación por humo tóxico y monóxido de carbono. TABLA 3. depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la cavidad oral.

LESIONES SISTÉMICAS POR CALOR CALAMBRES POR CALOR Los calambres por calor ocurren cuando los individuos que presentan sudoración abundante bajo temperaturas altas. hipotensión. o como protocolo autorizado y respaldado por la dirección médica de la institución a la cual pertenece el equipo prehospitalario. Control del dolor Las lesiones más dolorosas son las de espesor parcial o segundo grado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS Donde: Q A = Quemadura de 2° superficial o tipo A Q AB = Quemadura de 2° profunda o tipo AB Q B = Quemadura de 3° o tipo B En presencia de sangrado externo la prioridad es controlar la hemorragia. Es importante conocer las precauciones y contraindicaciones. La administración de éste o cualquier otro medicamento deben ser ejecutados bajo supervisión y autorización médica. a iniciar la reposición. náusea y vómito.1mg / kg o de 2 a 5 mg dosis en adultos. Se debe canalizar al paciente con uno o dos catéteres de gran calibre 14 ó 16 con solución cristaloide isotónica (Lactato de Ringer). Se encuentra a la palpación un músculo tenso y duro. si el traslado desde la escena va a ser prolongado. como el sodio. así: 4cc/Kg/Supericie Corporal Quemada. El máximo valor calculable es del 50% de SCQ. al lesionado se le debe cubrir con sábanas limpias o estériles con el fin de evitar una mayor pérdida de calor y complicaciones secundarias. Déficit neurológico Realizar una valoración neurológica estándar del paciente: nivel de conciencia. Para las quemaduras de 2° y 3° se calcula la cantidad de líquidos a reponer. el cálculo debe hacerse sobre este valor. muslos. bajo orientación médica. No obstante. Retrasar esta hasta varias horas después puede condenar al paciente a graves consecuencias intrahospitalarias. si la extensión lesión sobrepasa este valor. El resultado obtenido se divide en dos partes iguales. 289 . Evaluación y tratamiento inicial Los pacientes se quejan de contracciones dolorosas. reemplazan los líquidos perdidos. la mitad para las primeras 8 horas y la parte restante en las siguientes 16 horas. involuntarias y espasmódicas de los músculos de las pantorrillas. Generalmente hay antecedente de ejercicio físico. Exposición y control de la hipotermia Debido a la condición del paciente quemado y con base en los mecanismos de pérdida de calor (energía). El medicamento de elección para controlar el dolor es sulfato de morfina a 0. con soluciones hipotónicas inadecuadas. la ventilación y la circulación. abdomen y brazos. pupilas y la escala de coma Glasgow. siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. por tal motivo se debe tener cerca el equipo para el control de la vía aérea. tales como las infecciones. hombros principalmente y los músculos de espalda. Otro aspecto que se debe considerar es el no reventar las vesículas por ser consideradas apósitos naturales y colocar apósitos estériles humedecidos con solución salina. la pauta debe ser conocida por los equipos prehospitalarios para proceder. debiendo resaltar los efectos producidos por este medicamento tales como: depresión respiratoria. Este es el plan de líquidos que se maneja a nivel hospitalario.

ansiedad y también signos de deshidratación. además de la continua valoración de la temperatura y monitorización de los signos vitales. Evaluación y tratamiento inicial Se puede encontrar un paciente con manifestaciones inespecíficos como: mareo. Si esta condición no es tratada inmediatamente la temperatura puede subir por arriba de 41 – 42ºC siendo inminente la muerte. lo cual se puede lograr con sólo retirar al paciente de la fuente de calor para que se recupere en un área fresca. El tratamiento es de carácter urgente se orienta a las vías área. Existen dos formas de presentación: • Golpe de calor clásico: frecuentemente visto en los ancianos. colocar aire acondicionado para un ambiente fresco. Se debe suavemente estirar los músculos afectados para evitar el calambre. La presión sanguínea puede estar elevada o disminuida y el pulso es habitualmente rápido y filiforme. malestar. Se debe iniciar un enfriamiento rápido colocando hielo entre las ingles. Raramente el paciente requiere líquidos intravenosos. AGOTAMIENTO POR CALOR El agotamiento por calor es generado por la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos. iniciándose con solución de lactato Ringer o solución salina normal durante el traslado al hospital. Evaluación y tratamiento inicial Los pacientes con golpe de calor muestran piel coloreada y caliente. GOLPE DE CALOR El golpe de calor es una lesión mucho más grave. Se debe evaluar la temperatura corporal la cual va estar elevada. pulso rápido y filiforme a nivel de la arteria radial. respiración. • Golpe de calor por el ejercicio: los individuos que realizan actividad física o ejercicio en un clima caliente y húmedo están especialmente propensos a sufrir este trastorno. más que su magnitud. circulación y exposición. Esto en ausencia de reemplazo adecuado de líquidos en un paciente que haya estado expuesto de forma continúa a temperaturas ambientales elevadas. vómito. cuando hay estrés por calor. La prueba ortostática de los signos vitales (prueba de inclinación del Tilt test) es positiva.5 º C). La duración de la hiperpirexia. náuseas. caracterizada por disfunción termoreguladora completa con hiperpirexia (por lo común temperatura central > 40. También se requieren líquidos intravenosos. El golpe de calor es una urgencia médica verdadera que puede provocar extensa lesión del sistema orgánico. 290 . pueden o no presentar sudoración dependiendo del sitio donde se encuentren. fatiga. El tratamiento va dirigido hacia el enfriamiento primario. axilas y alrededor del cuello. a través de la sudoración. En la evaluación de la circulación puede encontrarse la piel usualmente fría y pegajosa. debilidad. parece ser el factor determinante más crítico del pronóstico.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El tratamiento consiste en reposos en un entorno fresco y reemplazo de líquidos y electrolitos por vía oral o intravenosa. Se debe retirar la ropa gruesa. se relaciona con la edad debido a la ingesta de diversos medicamentos que pudiese estar tomando. con sólo alteración mínima del estado mental como confusión hasta hipotensión ortostática hasta el colapso. La temperatura puede ser normal o estar ligeramente elevada.

ed. Vol. 1989. Segunda edición. Colegio Americano de Médicos de Emergencias. ATLS. 2. Mc. Woodward PM. En Medicina de Urgencias. Heat and Cold Emergencies. Care of the critically ill patient. Trauma. 2. Material de Referencia Oficina de Asistencia para Catástrofes USAID. Prehospital Trauma Life support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of the American College of Surgenos. (Eds). Herdon DN: Quemaduras y lesiones por radiación. Pons P. 1. Mosby 2. Oficina Internacional del Trabajo: Guía sobre seguridad y salud en el uso de productos agroquímicos. Briggs SM. Mosby -Doyma Libros.996 24. 1. Collins KJ. Ferrada R (Eds). Morton Publishing Company. Colombia. Cuarta edición. En Guías para el manejo de Urgencias. Mc Graw HillInteramericana. Rapin M.998 291 . Nueva York: Springer-Verlag 1983.es/elmundosalud/2003/08/22/ medicina/1061560917. Federación Panamericana de Facultades (Escuelas) de Medicina. Moore. 2. Trauma. En: Tinker J. Krome R. Patiño JF. Keith K. Instalar con rapidez un acceso intravenoso. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana. Mattox. Peitzman AB. Ministerio de Salud. 1995 25. Pujal R. En Critical Care. Ferrada R. Gómez J. En Secretos de la Medicina de Urgencias. Feliciano. Interamericana -Mc.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS Está indicado administrar oxígeno a flujo elevado. 12. En Trauma. Revised Secund edition. Purdue GF.: Bleending. Lightbody I. Markovchick V. Taylor RW. Dore C. Curso de asistente de Primeros Auxilios Avanzados. American Academy of Orthopaedic Surgeons.: Softtissue injuries: Burns. Committee on Trauma. Mosby 1. 8. National Safety council. Publishing Company.001 23. In Accidental hypothermia and impaired temperature homeostasis in the elderly. Ward CG: Burn Injury. Shock. 5. PSG. Br Med J 1977.003 4. In Prehospital Emergency Care and Crisis Intervention. Danzl D: Hipotermia y congelación. Se recomienda solución salina normal o lactato de Ringer.997 13. Segunda Edición. En Sociedad Panamericana de Trauma.(Eds). Miami – Dade Fire Rescue Department.995 7. En Medicina de Urgencias. Sanders. Volumen II. Publicaciones Salamandra. Lerma J: Quemaduras. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Fifth Edition. Cuarta edición. Hardway RM (Ed). Editorial Feriva.: Quemaduras. APAA. Paramedic Text Book. Patton KT: Anatomía y Fisiología. Schwab CW. Emslie-Smith D. http://www. Rhodes M. PHTLS. Schwrtz LR: Quemaduras Térmicas. Exton-Smith AN. Lippicontt-Raven Publishers. Brent H. Care and Transportation of the sick and injuries. 2. Primeros Auxilios y RCP Básicos. Kauder DR: Lesión por Quemaduras / Inhalación. Graw Hill Interamericana 1. 1. (Eds) Cuarta Edición. 2001 26.000 22. Editorial Jones and Bartlett Publishers. 14.. Ruiz E. Yealy DM (Eds). (Eds). 17. American College of Surgenos. Thirth edition. Third Edition. American Academy of Orthpaedic Surgeons and National Safety Council. 16. Kirby RR (Eds).000 6. Mac Lean D. Quintero L: Manejo Inicial del Paciente Quemado. Tintinalli J. Manual del Curso 1. and soft-Tissue Injuries: Burns. En Trauma.001 10. MacDonald IC.990 9. 18. Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencia. In Emergency. 1. Graw Hill. Jones and Bartlett Publishers. Hunt JL. Heimbach DM: Shock in Burns. Mosby 2. Your First Response in Emergency Care.997 11. Robbins CK: Patología Estructural y Funcional. Colegio Americano de Médicos de Emergen- LECTURAS RECOMENDADAS 1. 20. Sabater R. Burns.html 21. Rodríguez A. Editorial Alfaomega. Atención medicoquirúrgica. Rabold M: Congelamiento y otras lesiones localizadas producidas por frío. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Civetta JM. Thrid Edition. Regulation of body temperature in man. I. Mc Graw Hill. Jones and Bartlett Publishers.997 3. En Manual del Trauma. Thibodeau GA. 2001 19. American Heart Association en colaboración con el International Liaison Committe on Resusitation. 2001. Wolf SE. Peck MD. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención cardiovascular de Urgencia: Consenso Científico Internacional. 1.: Lesiones térmicas.003 15. En Shock the reversible estage of dying. In First Responder. Eighth Edition. pero la administración de líquidos será con cautela.995 2. En Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias.elmundo.

Yealy DM (Eds). Graw Hill Interamericana 1. Mc Graw Hill. Eighth Edition.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA cias.000. Tintinalli J. Farmer J. (Eds). American Heart Association. Mattox. Atención medicoquirúrgica. En Critical Care. 2002 30. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Cuarta edición. Kirby RR (Eds). American Heart Association. Segunda Edición.B Sanders Company. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana. Editorial Jones and Bartlett Publishers. Gentilillo L: Lesiones y síndromes relacionados con la temperatura. Ruiz E. En Secretos de la Medicina de Urgencias. (Eds) Cuarta Edición. lesión por frio y ahogamiento. Rhodes M. Pons P.: Temperature-Related Injuries. Guyton A. In Emergency. 31. Fundación Interamericana del Corazón. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Peitzman AB. 33. Fundación Interamericana del Corazón. Feliciano. En Trauma. Krome R. 2001. 1. Moore. Editorial W.997 32. Volumen II. Programa de Atención Cardiovascular de Urgencias de la ACINDES. 2. 27.: Metabolism and Temperature Regulate. (Eds). Mc. En Manual del Trauma.998 292 . Taylor RW. Thirth edition. 2001 28. Hall J. Lippicontt-Raven Publishers. 1. Programa de Atención Cardiovascular de Urgencias.: Environmental Emergencies. AVB – Apoyo vital Básico.997 29. 34.Interamericana. 1996. Tisherman SA: Hipotermia. Care and Transportation of the sick and injuries. In Textbook of Medical Physiology. Vukich D: Enfermedades por calor. Mc Graw Hill. Civetta JM. Markovchick V. Schwab CW.

Convección: Remoción de calor en la piel a través de corrientes de aire. La hipotermia puede ser primaria o accidental.5°C. Rubiano – MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Presidente ASCOME Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias INTRODUCCIÓN La hipotermia se define como una disminución no intencional de la temperatura corporal por debajo de los 35ºC (95ºF ). Una falsa creencia entre personal de emergencias es el uso de sustancias alcohólicas para combatir la hipotermia. La piel contribuye en un 90% a la pérdida de calor. los sistemas corporales encargados de la termorregulación y la homeostasis fallan porque están afectados los procesos fisiológicos normales. Clásicamente se determinan unos mecanismos para la pérdida de calor como son: 1. El segundo cuerpo puede ser sólido. en conjunto con los pulmones. generalmente asociada a exposición a bajas temperaturas. gaseoso o líquido. especialmente a nivel cardíaco y hepático. El cuerpo humano establece un rango de funcionalidad normal entre 36. 3.4°C y 37.Lesiones por frío Juan F. El alcohol induce una vasodilatación de la piel. ya que los mecanismos de compensación están disminuidos y las patologías de base disminuyen la capacidad de respuesta metabólica. Evaporación: Se produce como consecuencia de reacciones químicas corpora- 293 . Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales . En este umbral. o secundaria como complicación de una patología de base que produzca una lesión en el hipotálamo donde se sitúa el centro termorregulador del organismo. La hipotermia generalmente es más severa en pacientes ancianos. La mayoría del calor endógeno es producto del metabolismo corporal. produciendo una falsa sensación de calor y aumentando la pérdida de éste por evaporación y radiación.Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Andrés M. Conducción: Intercambio directo de calor al contacto entre dos cuerpos: el cuerpo más caliente cede calor al más frío. El balance es mantenido a través de mecanismos de producción y pérdida de calor. 2.

c.5-0. lenguaje escaso y amnesia. La medición de la temperatura corporal es fundamental. En el Sistema Nervioso Central se produce estupor y pueden presentarse alucinaciones y pérdida del reflejo pupilar a la luz. Intensidad del frío. Se diferencia de la conducción porque no requieren establecer un contacto directo. aumenta la frecuencia respiratoria. el pliegue axilar. 3. La frecuencia respiratoria disminuye y se inducen arritmias.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA les que inducen gasto calórico.6º C por cada 100 metros de elevación). La hipotermia puede clasificarse de acuerdo con el tiempo de exposición en tres categorías: 1. La hipotermia se clasifica de acuerdo con el valor de la temperatura central en: a. Tiempo de exposición. Hipotermia moderada (32°C a 28 ºC) c. Crónica: Se produce cuando hay una exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termoreguladora insuficiente para contrarrestar el frío.1 °C. disminuye la frecuencia respiratoria. La temperatura corporal caerá en días. desorientación. Normalmente la exposición al frío se combate por medio de la vasoconstricción periférica y del incremento de la producción de calor. Radiación: Los objetos fríos que rodean un cuerpo cálido inducen en éste radiación de energía en forma de calor. Esta puede realizarse a nivel de la boca. El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental en la hipotermia.6 °C por debajo de la rectal y la axilar es de más o menos 1. Con relación al metabolismo. Hipotermia leve (35°C a 32°C) b. A nivel de Sistema Nervioso Central se puede producir somnolencia. 2. Aguda: La exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al frío es sobrepasada aunque la producción del calor esté casi al máximo. Subaguda: Un factor crítico es el agotamiento y la disminución de las reservas energéticas del organismo. la pérdida de calor por contacto directo con agua fría es aproximadamente 32 veces mayor que con el aire seco. Otro factor condicionante es la altitud (se considera que existe un descenso térmico aproximado de 0. Agotamiento y deterioro psicofísico. 294 . pero su acción patógena tiene unos factores condicionantes como son: a. e. Es el tipo de hipotermia típica de senderistas y montañistas. Esta forma de hipotermia puede verse con frecuencia en ancianos. La hipoter- mia ocurre antes de que se produzca el agotamiento. LA HIPOTERMIA MODERADA Produce rigidez muscular. el consumo de oxígeno en un 50% y se pierde el reflejo de la tos. d. especialmente al evaporarse líquido de la piel. Hipotermia severa (< 28 ºC) LA HIPOTERMIA LEVE Induce movimientos musculares cortos y repetidos. se aumenta la respuesta induciendo hiperglicemia. Condiciones ambientales como el viento (se considera que multiplica la acción del frío por 10) y la humedad (multiplica la acción del frío por 14). b. 4. La temperatura oral usualmente está 0. el oído (con sistemas de infrarrojo) o por el recto. siendo ésta última la más fidedigna por considerarse temperatura interna. la frecuencia cardíaca y produce una diuresis fría. Errores humanos durante actividades con exposición al frío.

3. Sondas Foley. Para realizar un adecuado manejo de la hipotermia y el congelamiento en la escena prehospitalaria es necesario tener el recurso mínimo para recalentamiento pasivo externo y tener el conocimiento apropiado en la evaluación y manejo de las posibles complicaciones cardíacas asociadas. el congelamiento es superficial y tratado por el paciente en su casa. polvo químico reactivo). Apósitos y gasas. EL CONGELAMIENTO SUPERFICIAL Afecta la dermis y las capas subcutáneas poco profundas y se caracteriza por la forma- 295 . La hipotermia y otras condiciones amenazantes para la vida pueden estar presentes en el paciente con congelamiento y deben evaluarse y tratarse inmediatamente. 8. la temperatura central menor de 32°C y ausencia de escalofrío (lo cual es menos confiable cuando hay ingesta de alcohol o ante la presencia de enfermedades graves o lesiones severas). 9. Equipos portátiles para calentar líquidos (estufas. Los recursos mínimos necesarios son: 1. Solución salina y lactato de Ringer. 12. así como por los cambios en la concentración de electrolitos dentro de éstas. RECURSOS NECESARIOS EL CONGELAMIENTO Es un fenómeno que puede estar asociado a la hipotermia. Lámparas de calor portátiles. A nivel del sistema nervioso el paciente está en coma. Mantas térmicas y aluminizadas. sin reflejos pupilares y con pérdida de los mecanismos de regulación cerebral. 10. En la mayoría de las circunstancias. 7. Las ampollas grandes en la piel congelada indican un descongelamiento de las zonas profundas. incluso extendiéndose al hueso. La piel se pone roja inicialmente y una vez se congela no hay sensación de dolor. Algunas veces es bastante severo y requiere transporte a una institución asistencial para evaluación y tratamiento. disminuye la producción de orina por disminución del flujo renal. disminuye el consumo de oxígeno en un 75% e induce fibrilación ventricular e hipotensión secundaria. Oxígeno portátil. Toallas. 2. El daño en los tejidos congelados es causado por cristalización del agua dentro de los tejidos. desencadena edema pulmonar. EL CONGELAMIENTO PROFUNDO Afecta toda la dermis y las capas subdérmicas e incluso puede involucrar un dedo entero o toda un área del cuerpo. ción de parches blancos o grises. típicamente entre las células. Una hipotermia leve debe ser considerada en ausencia de estas señales. La congelación del tejido vital puede involucrar tejidos superficiales o profundos. El pulso no puede sentirse en el tejido congelado profundo y la piel no rebota al hundirse. Termómetro digital y de mercurio.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO LA HIPOTERMIA SEVERA Induce ausencia total de movimiento (rigor mortis). férulas blandas. nivel alterado de conciencia. 11. Soluciones de reanimación. No debe haber pérdida de tejido si se trata apropiadamente. 6. 5. Sondas nasogástricas. 4. La hipotermia moderada a severa está presente en un paciente frío con cualquiera de las siguientes manifestaciones: signos vitales deprimidos. La piel congelada es firme pero no indurada. El tejido se siente duro y frío y su color es blanco o gris.

Las indicaciones de O2 para hipotermia leve son las mismas que para pacientes sin hipotermia. se debe realizar el proceso de recalentamiento antes de utilizar las secuencias de reanimación para trauma o emergencia cardíaca. Se debe evitar la pérdida de calor en las áreas centrales como la cabeza. el interrogatorio a los acompañantes y una adecuada exploración física serán de gran utilidad para establecer el diagnóstico y las posibles complicaciones. Equipo de vía aérea. 3. Lo más importante es prevenir la pérdida de calor. Los traslados hacia los centros hospitalarios frecuentemente toman más tiempo y las condiciones de seguridad de la escena deben vigilarse continuamente. La Intubación puede ser más difícil de lo normal y debe realizarse suavemente para reducir el riesgo de fibrilación ventricular. Siempre que las condiciones atmosféricas sean favorables. 5.5°C a 2° C por hora. Habrá que prestar atención al estado de los vehículos. Los siguientes son los pasos para atender una hipotermia: 1. A través de estos métodos se logra una ganancia de 0. El tratamiento de la hipotermia moderada y severa involucra transmisión directa de DESCRIPCIÓN DETALLADA Es necesario resaltar que durante la atención prehospitalaria de pacientes con hipotermia. 2. 15. cuello. verificando que puedan operar adecuadamente en situaciones de invierno. ya que con frecuencia se presenta en áreas alejadas de centros urbanos. cuando el paciente es encontrado con avanzado deterioro del estado de conciencia y sin antecedentes claros de lo ocurrido. Cada uno de los miembros del equipo deberá tener la ropa y aditamentos especiales. das circunstancias. pecho y abdomen. En pacientes con hipotermia leve. administrar de 2 a 4 LPM por cánula nasal. como guantes y calzado. Las indicaciones para manejo de vía aérea e intubación son iguales que en pacientes sin hipotermia. que le permitan atender una situación de hipotermia. el personal deberá tener en cuenta que muchas de las condiciones ambientales que afectaron al paciente podrán incidir también sobre ellos y sobre sus equipos. Medicamentos para reanimación. Si la hipotermia es moderada o severa. 7. Equipo portátil de monitoreo para signos vitales. En la hipotermia leve se utilizan los métodos de recalentamiento externo pasivo como el cubrimiento con mantas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Equipo opcional para personal médico o tecnológico con entrenamiento avanzado: 13. En los pacientes con hipotermia moderada o severa. 17. o luego de inmersión. En pacientes con hipotermia moderada o severa se canaliza vena para pasar Lactato de Ringer y se da un bolo de 10cc/kg seguido por una infusión de 5 cc/kg/hr. evitando todo tratamiento no prescindible que suponga una demora en la evacuación. las indicaciones para canalización endovenosa y medicaciones son las mismas que en pacientes sin hipotermia. Se debe tomar la temperatura corporal de manera rápida para determinar la severidad de la hipotermia y así definir las maniobras para evitar la pérdida adicional de calor. el objetivo del tratamiento sobre el terreno irá encaminado a facilitar la evacuación tan pronto como sea posible. Camillas de vacio. 4. Pero en determina- 296 . 16. 14. El diagnóstico de hipotermia puede ser muy claro cuando existe la historia de exposición al frío con sus factores condicionantes. Oxímetro de pulso. 6. el retiro de ropas húmedas y alejar al paciente de áreas frías o húmedas.

Hacer una historia completa del paciente. En operaciones de alta montaña es fundamental contar con equipos de oxígeno con capacidad de calentamiento. ya que la pérdida de sensibilidad puede causar lesiones de tejidos blandos y pasar desapercibidos para el paciente. No obstante. 9. Los pacientes con asistolia y los otros ritmos críticos deben ser transportados con reanimación básica. en caso de no disponerse de equipos especiales. intentar inmovilizar la fractura de una manera que no se comprometa la circulación distal. estos métodos permiten ganar entre 1°C y 2. pues la inmersión puede inducir hipotensión y mayor compromiso por recirculación de sangre fría periférica en áreas centrales. transportar al paciente protegiendo el tejido de impactos o nueva exposición al frío. Determinar si el tejido congelado recalentado puede recibir asistencia especializada. el uso de calentamiento externo activo ha evidenciado bastantes fallas en estos sistemas. Además. el lavado peritoneal y torácico con líquidos calientes e incluso la hemodiálisis con temperaturas entre 40 °C y 42 °C. durante y después del recalentamiento. por lo cual deberán usarse con precaución y solamente a nivel intrahospitalario. Se debe evaluar cuidadosamente la ausencia de pulso y las respiraciones por 45 segundos antes de empezar a reanimar. si la vía aérea está congelada o con hielo o si todo el cuerpo está totalmente congelado. Además.Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se realiza la operación de rescate.Los tejidos helados deben manejarse muy suavemente antes. 12. Los líquidos pueden calentarse en las bolsas de reacción térmica utilizadas para calentar alimentos. incluso la fecha de la última inmunización contra el tétano. el transporte debe realizarse con aire a no menos de 37°C. La desfibrilación no suele ser efectiva hasta que no se alcanzan temperaturas superiores a los 30ºC. el uso de sábanas y lámparas de calor radiante puede inducir quemaduras. transportar con reanimación básica. seguidas por medicación. La utilización de oxígeno caliente es un método eficaz que no tiene riesgos mayores sobre la vía aérea y es apto para utilizar en el medio prehospitalario. 8. Estos métodos más complejos inducen ganancias entre 1°C y 3°C por hora. 16. 13. lo mismo puede hacerse con la solución salina para los humidificadores de oxígeno. Si es así. Si hay congelamiento distal a una fractura. ya que éstas alcanzan temperaturas alrededor de los 39°C y 40°C. 14. Esta recirculación puede originar arritmias. especialmente fibrilación ventricular. hay que vigilar frecuentemente las mantas calientes. Para los pacientes con una temperatura central > 30°C seguir las recomendaciones estándar ACLS. A nivel prehospitalario se pueden realizar irrigaciones con líquidos calientes a nivel vesical y gástrico. Cubrir con mantas calientes. Revalorar continuamente los signos vitales y la temperatura del paciente.5°C por hora. Se debe evaluar el área congelada cuidadosamente. si las descargas fueron exitosas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO calor externo o internamente a partir de medios externos. 11. Para los pacientes con una temperatura central < 30°C y fibrilación ventricular. realizar una serie de tres descargas.. 10. El recalentamiento interno activo involucra métodos invasivos como el paso de líquidos endovenosos calientes. la exposición a lámparas de calor radiante y ventiladores de aire caliente y la inmersión en agua caliente (40°C) son los métodos más frecuentes.No se debe reanimar si la temperatura es menor de 15°C. el calentamiento del oxígeno suministrado entre 40° y 45 °C. 297 . 15. debido a un nuevo enfriamiento cardíaco. para lograr la temperatura más alta po- sible en el vehículo. Si no lo fueron.

como Acetaminofén. se debe preparar un baño de agua caliente (aproximadamente 40°C) en un recipiente grande para acomodar los tejidos helados sin tocar los lados o fondo del recipiente. Después de recalentar. 6. Una de las complicaciones que puede presentarse. Si se transporta a un paciente congelado. Una vez los pies helados son recalentados. El tratamiento de la congelación profunda es sumamente doloroso y es mejor realizarlo intrahospitalariamente. En la mayoría de las circunstancias. Si la decisión se toma. Debe mantenerse el agua a aproximadamente 40°C y suavemente debe hacerse circular alrededor del tejido helado desde la parte más distal hasta lavar toda la parte congelada. 13. fogatas. por tanto. 3. 11. Es razonable considerar que el recalentamiento del tejido helado debe hacerse de una manera controlada. El shock asociado al congelamiento es muy raro. Sin embargo. debe considerarse durante evacuaciones o transportes prolongados. no secarlos con toallas. 8. Evitar frotar la parte helada. No intentar deshelar la parte congelada con agua fría. el paciente no puede caminar. colocar los tejidos helados en aire caliente. excepto cuando su vida o la del rescatador estén en peligro. Mientras se realiza el transporte. que tiene unas pautas de manejo básico prehospitalario como son: 1. Una fuente de agua caliente adicional debe estar disponible. el personal prehospitalario siempre debe estar alerta ante éste y debe empezar el tratamiento lo antes posible. los riesgos presentados por recalentamiento mal hecho o por recongela- 298 . 12. Normalmente después del recalentamiento debe presentarse dolor y eso indica que el tejido se ha descongelado exitosamente. Ibuprofeno o Aspirina. el personal prehospitalario debe proteger las partes congeladas de una lesión adicional y de cambios de temperatura. 10. especialmente con víctimas expuestas a la hipotermia en alturas elevadas es el congelamiento. idealmente debe tener conocimiento de la fisiopatología de la altura y de los cambios inducidos a nivel cardíaco y cerebral por la baja temperatura. las extremidades no servirán para caminar. 7. 9.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por desconocimiento o inexperiencia en el manejo. 4. Si el recalentamiento se lleva a cabo en el campo. 5. El personal que accede a este tipo de pacientes en escenarios de montaña. éstos pueden desarrollar ampollas o tornarse cianóticos. No permitir al paciente tener alcohol o tabaco. Se debe construir un marco alrededor del área helada para impedir que las vendas aprieten directamente el área afectada. El tejido que se descongela y se recongela casi siempre muere. Por consiguiente. No romper las ampollas formadas. Solicitar autorización médica para la administración de analgésicos orales. Es necesario entonces mantener vendas a una temperatura constante y proteger el tejido de la lesión adicional durante el recalentamiento y el transporte. la decisión para descongelar el tejido helado en el campo compromete el personal a una situación que puede involucrar manejo de dolor. No aplicar hielo o nieve. Las ampollas no deben romperse y deben protegerse de una lesión externa. Después de descongelar los tejidos que estaban profundamente helados. Cubrir con gasas entre los dedos afectados y vendar los tejidos afectados con una compresa suave y estéril. No intentar deshelar la parte congelada con temperaturas altas como las generadas por estufas. 2. No permitir que el paciente con congelamiento en los pies camine. cubrir suavemente el área congelada con un apósito y utilizar una férula o almohadilla para evitar cualquier traumatismo.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO miento pesan más que los riesgos de retardar el tratamiento para congelación profunda • Proteger de la pérdida calor (manta térmica o aluminizada) • Ubicar el paciente en un área con aire tibio o caliente • Evitar movimientos bruscos o actividad excesiva • Monitorear la temperatura central y el ritmo cardíaco ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA TERAPIA INICIAL PARA TODOS LOS PACIENTES • Retirar ropas húmedas. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA 299 . frías o mojadas FIGURA 1.

2004. 3. Guidelines 2.000. Hall JE. 5th edition. 2nd Ed. 171-174. Jolly B. Alteraciones producidas por el frío. Feldhaus KM. Guyton AC. (Ed) Congress Publication Data. Mueller LC. Hypothermia. Primera edicion. Emerg Med Clin N Am 2004. Hospital Universitario San Vicente de Paul. Med Clinics of NA. Survival after prolonged hypothermia. Ulrich AS. The Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services Providers.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Emergencias medico quirurgicas en pediatria. Ed Distribuna. 1998.I 232. Zaragoza: PRAMES SA.992 (10): pp 311-328. 1996. Morandeira JR. Correa JC. 22:281-298. Ghezzy K: Accidental Hypothermia. 4. Accidental Hypothermia. III – O. Enviromental Emergencies. Maryland EMS Institute. Manual de medicina de montaña. Madrid. 1996. 15. Rosen‘s Emergency Medicine 2002. (Ed) Mosby : St Louis MO. Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. 1.999 (15): pp: 235-250. Zimmerman J. 3rd edition. Niels KR. Emergency Medicine Secrets. 2001. Alabama. 14. 2. 13. Dapunt OE. 1 Edicion. Prevención y tratamiento. 9º ed. 8. Muñoz JD. Critical care Clin. 139:2050-2054. 9. en: Rubiano A. Morandeira JR. pp 1399. 1.Interamericana de España. Medellín. 1. 993-1006. 5. 11. American College of Emergency Medicine. pp 1-353. Tratado de fisiología médica. Danzl D. Ameri- can Heart Association. Hypothermia and localized cold injuries. Emerg. De France V: Manejo prehospitalario de la hipotermia. Basic Trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers. Philadelphia (Pen). Circulation. 2. Antretter H. Hanley and Belfus. 300 . (Bog). 10. 6. Angel JN. N Engl J Med 1994. Maryland Protocols. Avellanas M .000: (102) Supplement: pp I 229 .1. pp 791-797. Provider and Instructor Manual. 41: 417-426. Provider Manual. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support. 7. 330: 219. 2003.999 pp 307-312.000 for Cardiopulmonary Resuscitation. Medicina Deportiva (Barcelona) 1992. 12. Hannaia N. 2. Mc Graw-Hill . International Consensus on Science. Submersion.

La cadena de supervivencia continúa siendo un elemento clave en el exitoso proceso de atención de víctimas. pero en otros lugares del mundo esta clase de eventos constituye la segunda y tercera causa de accidentes no intencionales y muerte.Lesiones por inmersión Diego Moreno Enfermero INTRODUCCIÓN En el país se carece de información representativa acerca de los incidentes por sumersión. Personal entrenado en rescate acuático 2. ocasionando aproximadamente 4. violencia y enfermedades coronarias. 3. los estudios realizados por otras naciones indican algunos grupos más susceptibles en orden de edad como lo son los niños menores de dos (2) años. En general. Sin embargo. después de los accidentes vehiculares. pediátrica y de adulto • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa-válvula-máscara • Tubo en “T” • Cánulas oro y nasofaríngeas • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones 5. seguidos por el grupo de edad de 10 a 19 años y ancianos ahogados en bañeras. Equipo de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 4. accidentes y lesiones pueden suceder en cualquier lugar y momento por múltiples razones y por esto es necesario establecer guías apropiadas que apunten a la atención inmediata y efectiva de las víctimas desde la ocurrencia del evento hasta la entrega de éstas al personal de salud en los servicios de urgencias hospitalarios.500 muertes cada año. es por eso que se debe tener en cuenta en los procedimientos de atención de pacientes víctimas de sumersión. Equipo de rescate acuático • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipos de macrogoteo • Agujas de infusión intraósea 301 . Equipo para acceso venoso RECURSOS NECESARIOS 1. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio.

disminuyendo el intercambio gaseoso. El segundo evento se conoce como “víctima seca” y se asocia al laringo-espasmo y cierre glótico debido a un mecanismo de defensa de la vía aérea ante la presencia de líquidos. vendas. contaminantes pulmonares y la hipoxia cerebral. lo que permite resolver el laringo-espasmo. Después de un corto tiempo de haberse presentado la hipoxia la víctima se torna inconsciente. Factores de riesgo • Incapacidad para nadar • Hiperventilación • Alcohol • Hipotermia • Uso de drogas ilícitas • Accidentes cerebrovasculares • Convulsiones • Infarto agudo del miocardio • Trauma • Abuso o negligencia en pacientes pediátricos y ancianos 302 . Esto se debe a que la presencia de agua en el pulmón desnaturaliza el surfactante y cambia las propiedades de tensión superficial de este vital fluido llevando a formas de atelectasias. estrangulación. éste entrará a los pulmones en un 85. pérdida del surfactante. Equipos de monitoreo • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 8. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Uscore) y GCS (Glasgow Coma Score) FISIOPATOLOGÍA La alteración fisiopatológica más significativa del accidente por sumersión es la hipoxia. aspiración de cuerpo extraño. La hipoxemia (bajos niveles de oxígeno en la sangre) aparece cuando la aspiración del líquido alcanza 2. Del 10 al 15% de las víctimas presentan este tipo de lesiones. La aspiración inicial de agua causa laringo-espasmo el cual produce hipoxia. gasas 7. El edema pulmonar no cardiogénico se debe directamente a la lesión pulmonar. con la consiguiente acidosis metabólica y respiratoria ocasionada por la hipercapnia. al igual que las lesiones por inhalación. Apósitos.90% de los casos. La hipertensión pulmonar secundaria agrava la DESCRIPCIÓN DETALLADA La sumersión hace parte de las lesiones por asfixia que implica “cualquier lesión que cause deprivación de la oxigenación tisular”.2 ml/kg. asfixia traumática y apnea. sofocación.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 6. La muerte ocurre como causa de la falla respiratoria y de la lesión isquémica neurológica después de la sumersión. entre otras. Otros • Sonda Vesical • Sonda nasogástrica 9. desequilibrio entre la ventilación y la perfusión y la ruptura final de la membrana alveolo-capilar. La hipoxia de la víctima puede ocurrir por dos tipos de eventos: El primero se le denomina “víctima húmeda” en la cual la membrana alveolo-capilar se altera por la presencia de líquido. el cual impide el paso de aire hacia los pulmones. pero si ésta no ha sido removida del agua o del líquido en el que se encuentre inmersa.

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alteración del intercambio de gases, y los efectos hemodinámicos adversos de la exagerada respiración a presión negativa (secundaria al laringoespasmo) pueden promover la formación de edema pulmonar, el cual es acentuado por la depresión miocárdica (shock cardiogénico). Esto indica que las alteraciones respiratorias dependen menos de la composición y más de la cantidad del líquido aspirado. La disminuida perfusión de oxígeno e hipoxemia llevan al organismo a una acidosis metabólica. Es la duración del tiempo de hipoxemiaisquemia como también la tolerancia del organismo a la falta de oxígeno, las que determinan las posibilidades de sobrevivir y el buen pronóstico neurológico (Figura 1).
FIGURA 1. SECUENCIA DE EVENTOS EN LA SUMERSIÓN

Efectos Neurológicos Debido a que los depósitos de energía (Adenosina trifosfato ATP) en el cerebro son limitados y la habilidad del Sistema Nervioso Central para mantener un metabolismo anaerobio es mínima, la disminución de la entrega de oxígeno no es bien tolerada. Dos a tres minutos de isquemia causan una depleción de ATP con la suficiente severidad para causar edema citotóxico debido a la disrupción de los gradientes de membrana celular. También la producción de radicales de oxígeno y el incremento del calcio intracelular son importantes en el daño celular. Efectos en líquidos y electrolitos La hipervolemia y la hemodilución que se presenta cuando el ahogamiento se da en agua dulce y la hipovolemia y hemoconcentración cuando el ahogamiento es en agua salada, han sido demostrados en modelos de laboratorio, pero raramente son documentados en modelos clínicos. Por tanto la diferencia clínica entre la sumersión en agua dulce o salada no existe, pues el resultado final es el mismo, hipoxia, ya que se requieren por lo menos de la aspiración de 22cc/kilo de líquido para producir alteraciones electrolíticas y de 11cc/kilo para el desarrollo de alteraciones vasculares. Efectos cardiovasculares En las víctimas de ahogamiento los cambios en la función cardiovascular se deben principalmente a la hipoxemia y a la acidosis de la falla respiratoria. La depresión cardíaca debido a lesión miocárdica o infarto ocasionan la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la resistencia vascular sistémica. Las manifestaciones clínicas son hipotensión, pobre perfusión periférica, presión venosa de oxígeno baja y acidosis láctica. Adicionalmente, la obstrucción de la vía aérea superior (laringoespasmo) y la presión

SECUENCIA DE EVENTOS EN VÍCTIMAS DE SUMERSIÓN

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pleural negativa exagerada pueden reducir aún más el gasto cardíaco, incrementando la poscarga ventricular izquierda. Otra consideración es la presentación de fibrilación ventricular en las víctimas de ahogamiento en agua fría. Las arritmias cardíacas ocurren secundarias a la hipoxemia, a la cual contribuyen la presencia de hipotermia, acidosis y anormalidades electrolíticas. Efectos renales La falla renal es poco frecuente. Es usualmente secundaria a necrosis tubular aguda ocasionada por la hipoxia, aunque también puede precipitarse por hemoglobinuria o mioglobinuria.

deterioro se puede presentar lentamente en las próximas 12 a 24 horas. 8. La vasoconstricción periférica intensa y la depresión miocárdica pueden producir pulso débil. 9. El seguimiento neurológico puede mostrar un paciente alerta y normal o con cualquier nivel de compromiso del sistema nervioso central. 10. La persona víctima de incidente por sumersión puede encontrarse agitada, confusa o en coma profundo. 11. En ocasiones hay evidencia superficial de trauma de cráneo en personas cuyo episodio de sumersión fue un evento secundario. 12. Los daños neurológico y pulmonar no necesariamente ocurren juntos. Aunque el daño pulmonar extenso y la hipoxemia resultante pueden causar daño neurológico, todas las combinaciones de leve y severo son posibles.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. En los momentos posteriores al rescate, la apariencia de la víctima de incidente por sumersión puede variar desde aparentemente normal a muerto. 2. Predomina la falla respiratoria y la lesión neurológica. 3. La temperatura generalmente es baja (aún en aguas climatizadas) y puede existir severa hipotermia. 4. El esfuerzo respiratorio puede estar ausente, irregular o laborioso, con palidez o cianosis, retracciones, quejido y tos productiva de material rosado espumoso. 5. Los pulmones pueden auscultarse limpios o tener estertores finos, roncus o sibilancias. 6. Puede desarrollarse infección pulmonar por aspiración de aguas contaminadas o la flora propia de la cavidad oral, pero este aspecto no es importante durante las primeras 24 horas. 7. La función respiratoria puede mejorar espontáneamente o deteriorarse rápidamente a edema pulmonar o disfunción de las pequeñas vías aéreas; alternativamente el

CLASIFICACIÓN DEL AHOGAMIENTO
El sistema de clasificación del ahogamiento propuesto por Szpilman toma en consideración el grado de insuficiencia respiratoria basado en la evaluación inicial en el sitio del accidente y es una adaptación del sistema de clasificación de Menezes Costa. Este sistema de clasificación es una guía importante en los procedimientos del personal prehospitalario, dado que tiene en cuenta los hallazgos clínicos en el período inicial del accidente: • Grado 1: Auscultación pulmonar normal con tos. • Grado 2: Crépitos en cualquier parte de los campos pulmonares. • Grado 3: Crépitos generalizados, sin hipotensión arterial (PA sistólica >90mmHg).

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• Grado 4: Crépitos generalizados, con hipotensión arterial (PA sistólica <90mmHg). • Grado 5: Paro respiratorio aislado. • Grado 6: Paro cardiorrespiratorio. Las técnicas de extracción de víctimas del agua son diferentes dependiendo del tipo de lugar; lo fundamental es que sólo las personas entrenadas que cuenten con los equipos necesarios deben intentarlo. Cuando sea necesario, la ventilación artificial debe ser iniciada tan rápido como sea posible, incluso antes de sacar al paciente del agua. Al mismo tiempo se debe estabilizar y proteger la columna del paciente, ya que se pueden suponer lesiones cervicales especialmente cuando ha ocurrido una caída larga o clavado, o cuando no se sabe la naturaleza del trauma. En la mayoría de los casos, se deberá aplicar respiración boca a boca (se deben utilizar mecanismos de barrera) con la posición central de la cabeza, abriendo la vía aérea con la técnica de tracción mandibular, preservando la inmovilidad de la cabeza, o por medio del dispositivo bolsa – válvulamáscara con reservorio, con oxígeno al 100%.

3. Protección cervical (se debe sospechar trauma craneal y cervical en todas las víctimas). • Si la víctima respira y está consciente se proporcionará flotabilidad hasta llegar a tierra para garantizarle el adecuado intercambio gaseoso. • Si la víctima respira y está inconsciente se hará tracción mandibular con protección de la columna cervical, garantizando así la permeabilidad de la vía aérea, un adecuado intercambio gaseoso e inmovilidad en los casos necesarios. • Una vez el paciente es llevado a tierra, se deben identificar los mecanismos de trauma para descartar lesión cervical. El personal que ejecutó la extracción deberá notificar al personal de atención prehospitalaria el estado del paciente. • Iniciar ABCDE primario: se reevalúa la vía aérea permeable. No se debe pretender drenar el agua de los pulmones con ninguna maniobra, ya que esto sólo retrasaría el inicio de las ventilaciones. Una vez realizada la valoración primaria, se debe proceder a retirar las prendas húmedas y proporcionar calor por medios físicos; NO se recomienda el uso de bolsas calientes o parches. Se deben utilizar cobijas o mantas térmicas para elevar la temperatura corporal total del paciente. Se sugiere instalar oxígeno suplementario con una fracción inspirada del 80-100% para pacientes que respiran espontáneamente. Sin excepción, en todos los casos se deben implementar las siguientes medidas: 1. Evaluar la vía aérea, ventilación y circulación. 2. Retirar ropas húmedas del cuerpo del paciente, secar la piel y cubrir con una manta térmica o cobija para proporcionarle calor. 3. Tratar la hipoxia: utilizar oxígeno. 4. Proteger la columna cervical.

TRATAMIENTO BÁSICO
El tratamiento y la atención prehospitalaria comienzan con el rescate y la remoción de la víctima del agua. Sin embargo, es estrictamente necesario que el personal tenga las habilidades y el entrenamiento para esta primera acción; de lo contrario se recomienda utilizar mecanismos de extensión para extraer a la víctima o simplemente NO acceder a este rescate para evitar un nuevo accidente o una víctima adicional. El manejo implica tres prioridades: 1. Evaluación del ABC 2. Tratamiento de la hipoxia

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Durante el traslado al paciente se le debe monitorear con un electrocardiograma y Pulsoxímetro y se le debe vigilar la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y la temperatura corporal. Debe ser entregado en el servicio de urgencias con la información completa sobre su identidad, hora de hallazgo, hora de intervención y procedimientos realizados. Existen algunos eventos que ocurren en el agua por inmersión que se deben tener en cuenta, ya que el tratamiento prehospitalario es similar al de las víctimas de accidente por sumersión descritas anteriormente. Estos son: • Embolismo aéreo del buceo • Enfermedad por descompresión • Síncope de la hiperventilación

El neumotórax y el neumomediastino generan dolor intenso y disnea severa. Un embolismo aéreo actúa como obstáculo y entorpece el normal flujo de sangre y oxígeno a diferentes partes del cuerpo. El cerebro y la médula espinal son los órganos que más se afectan por aeroembolismo ya que necesitan aporte constante de oxígeno. Los siguientes son signos y síntomas potenciales de un embolismo aéreo: • Color rojizo o rosado de la nariz y boca. • Dolor intenso en músculos, articulaciones o abdomen. • Disnea y dolor precordial. • Mareos, náuseas y vómito. • Dificultad para hablar. • Dificultad en la visión. • Parálisis o coma. • Pulso irregular, incluso paro cardíaco.

EMBOLISMO AÉREO
Es la más peligrosa y común emergencia en buceo. Es una condición causada por la presencia de burbujas de aire en los vasos sanguíneos. El problema comienza cuando el buzo sostiene la respiración durante un ascenso rápido. La presión del aire en el pulmón permanece aumentada mientras la presión externa en el pecho decrece, dando como resultado que el aire que se encuentra dentro del pulmón se expanda rápidamente, causando ruptura en el alvéolo pulmonar. El aire liberado de esta ruptura puede causar las siguientes lesiones: • El aire puede entrar en el espacio pleural y comprimir el pulmón (neumotórax). • El aire puede entrar en el mediastino causando un neumomediastino. • El aire puede entrar al torrente sanguíneo y crear burbujas de aire generando aeroembolia.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN
Esta ocurre cuando burbujas de gas, especialmente nitrógeno, obstruyen los vasos sanguíneos. Esta condición también resulta de un rápido ascenso a la superficie, pero aún se desconoce el mecanismo exacto de ocurrencia. Durante la inmersión con un equipo autónomo el nitrógeno que está siendo respirado con oxígeno y otros elementos de aire, se disuelve en la sangre y tejidos ya que están bajo presión. Cuando el buzo asciende la presión externa decrece y el nitrógeno disuelto en forma de pequeñas burbujas se aloja en los tejidos. Las burbujas pueden generar problemas similares a las del embolismo aéreo, pero en este caso el problema más común es el dolor intenso en algunos tejidos, espacios o cavidades del cuerpo. El síntoma más característico es el dolor intenso abdominal o articu-

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lar que en ocasiones hace que el paciente adopte posición fetal ante la intolerancia. El buceo posee tablas, monitores y computadores que indican los tiempos de pausas, profundidades y tiempo de inmersión. Sin embargo, los buzos que cumplan estas normas pueden presentar la enfermedad de descompresión incluso después de una inmersión segura. La enfermedad de descompresión puede ocurrir cuando se vuela en aeronaves no presurizadas o cuando se escala en grandes alturas; sin embargo, el riesgo disminuye después de 24 - 48 horas. El problema es exactamente el mismo del ascenso rápido: la aparición de burbujas de nitrógeno en los vasos sanguíneos. Se puede encontrar cierta dificultad en diferenciar un embolismo aéreo de una enfermedad por descompresión. Como regla general, el embolismo aéreo ocurre inmediatamente se regrese a superficie, en cambio la enfermedad por descompresión puede que no ocurra hasta después de algunas horas. El tratamiento de emergencia consiste en los mismos procedimientos que se dan en la atención prehospitalaria del paciente de accidente por inmersión seguido por una recompresión en una cámara hiperbárica (salón presurizado con unos valores más elevados que la presión atmosférica). Esta recompresión permite que las burbujas de gas se disuelvan en la sangre y se iguale la presión dentro y fuera del pulmón. Una vez son igualadas las presiones, una gradual descompresión es aplicada bajo una condición controlada para prevenir formación de burbujas en este proceso. El tratamiento de atención prehospitalaria es el mismo y se resume así: 1. Sacar al paciente del agua. 2. Iniciar la atención con la valoración primaria (ABCDE).

3. Posicionar al paciente protegiendo la columna vertebral. Si está inconsciente, no presenta trauma cervical y tiene signos vitales estables, colocarlo en posición de recuperación. 4. Transportar de inmediato al un servicio de urgencias especializado, idealmente que posea cámara de descompresión. Las lesiones ocasionadas por la enfermedad de descompresión son usualmente reversibles con un tratamiento apropiado. Sin embargo, si las burbujas bloquean un vaso importante del cerebro o médula espinal puede generar un daño neurológico irreversible. La clave para el manejo de estos problemas de inmersión es el reconocimiento de la emergencia y el tratamiento precoz.

SÍNCOPE DE LA HIPERVENTILACIÓN
Es una pérdida de la conciencia causada por una disminución en el estímulo de la respiración. Esto le ocurre a algunos nadadores que respiran rápida y profundamente repetidas ocasiones antes de sumergirse con el afán de permanecer más tiempo bajo el agua. Mientras se aumenta el nivel de oxígeno, la hiperventilación favorece la disminución del nivel de CO2 que es el principal estimulante de la respiración; así el nadador no siente la necesidad de respirar incluso hasta después de haber consumido todo el oxígeno de los pulmones. El tratamiento de emergencia es el mismo que se le da a la víctima de accidente por inmersión. Algunas lesiones pueden resultar del contacto fuerte y directo con bordes, rocas afiladas y algunos ejemplares de la vida marina. En estos casos se debe proceder de la siguiente manera: 1. Sacar la víctima del agua. 2. Proteger la columna del paciente con inmovilidad cervical y dorsal.

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3. Iniciar la atención prehospitalaria de la víctima de accidente por inmersión. 4. Aplicar gasas o compresas en las heridas. 5. Inmovilizar las extremidades usando férulas. 6. Transportar al servicio de urgencias más cercano. Resumen de la asistencia 1. Plan de emergencia interno en áreas de alto riesgo 2. Activación de la cadena de supervivencia 3. Extracción del paciente del agua con los cuidados respectivos 4. Inicio ABCDE primario y secundario 5. Implementación de medidas: Oxígeno, calor, medidas anti-shock, posición 6. Transporte rápido al hospital

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Olshaker JS, Submersion. Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367. 2. The American National Red Cross.Lifeguard training. San Bruno, CA. Stay web, 2002. 3. American Academy of orthopedic Surgeon, Emergency care and transportation of the sick and injured, near drowning and drowning; Sudbury, MA, pág 347 380. 4. The American National Red Cross. CPR for the professional rescuer, San Bruno, CA, Stay Well, 2002. 5. Smith GS, Drowning prevention in children : the need for new strategies. Injur 6. Prevention, 1995; 1: 216-217. 7. American heart association. BLS, ACLS Guidelines 2002 for CPR and Emergency Cardiovascular care. 8. Emergency Medicine; Just the facts, American College or Emergency physicians, Georgia, 2002. 9. Near Drowning and drowning classification, Szpilman D, A proposal to stratify mortality based on the analysis of 1831 cases, chest 112:660; 1997. 10. National Association of Emergency Medical Technicians, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, Mosby 2003. 11. PatonC. Accidental hyporthermia. Pharmacol Ther 1983; 22.331-377. CrossRef Medline. 12. Rosen P, Emergency Medicine, Submersion. 2002; 139:2050-2054. 13. Guidelines for safe Recreational- water Environments, Swimming Pools, Spas and Similar Recreational – water Environments, vol.2; 2000. 14. Sacheda RC, Near Drowning, Critical Care Clinics, 1999;15:281. 15. Cummings P, Quan L, Trends in unintentional drowning : the role of alcohol and medical care, JAMA 1999; 281: 2198. 16. Shaw KN, Briede CA, Submersion Injuries: drowning and near-drowning, Emerg Med Clin North Am. 1989; 7:355. 17. DeNicola LK, Falk JL, et al, Submersion injuries in children and adults. Critical car clinics, 1997; 13 : 477-502.

COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden llegar a presentarse en la atención de pacientes víctimas de incidentes por sumersión son: • Presentación de víctimas adicionales por intentos de rescate del agua de lesionados por parte de personal de atención prehospitalaria, no entrenado o sin el equipo adecuado. • Hipoxia e hipotermia, debido a la no aplicación de protocolos vigentes para el manejo de estas víctimas. • Lesión de columna cervical por inadecuadas inmovilizaciones en ambientes prehospitalarios. • Muerte secundaria a la presentación de arritmias letales, por la no identificación de las mismas a través de la monitorización.

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FIGURA 2. ALGORITMO PARA LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS DE INCIDENTES POR SUMERSIÓN

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR INMERSIÓN

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Lesiones por aplastamiento
Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali. Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

INTRODUCCIÓN
El síndrome por aplastamiento es una de las lesiones más comunes en víctimas atrapadas por colapso estructural. Es una causa frecuente de deterioro post extracción y la muerte de estos pacientes puede ser prevenible si es correctamente identificada y tratada. Su frecuencia de presentación oscila entre un 20 – 50% y tiene una mortalidad que llega hasta el 40%. Fue reconocida inicialmente después del terremoto de Messina en 1.909 y durante la I guerra mundial por médicos alemanes. Se describió por primera vez en 1.941 por Bywaters y Beall, quienes encontraron que ciertos pacientes atrapados en las ruinas después de los bombardeos en Londres, posteriormente morían a causa de falla renal aguda. Más recientemente, luego de la intervención de los equipos de Búsqueda y Rescate en el terremoto de Armenia en 1999, se realizó una aproximación terapéutica a los protocolos actuales de manejo, como consecuencia de las muertes tempranas de varias personas que fueron rescatadas.

Se define la lesión por aplastamiento como una disrupción mecánica del tejido secundario a una fuerza externa llevando a daño celular inmediato, isquemia tisular y lesión por reperfusión. El síndrome de aplastamiento se presenta como un cuadro de reperfusión sistémica (afectando todo el organismo) originado por fibras musculares aplastadas, las cuales, al ser liberadas, desencadenan manifestaciones sistémicas llegando hasta la muerte en algunos casos. Esta compresión puede ser provocada por estructuras externas o por el propio peso del paciente sobre una superficie dura. El periodo de tiempo del aplastamiento es uno de los factores más críticos que influyen en el resultado final de las víctimas que sobreviven al primer impacto traumático. Este periodo ha sido establecido como 1 hora de compresión severa ó 4-6 horas de compresión moderada. En el proceso de atrapamiento se desencadena una rabdomiolisis (lesión de la fibra muscular y su consiguiente descomposición ) y la liberación de los constituyentes de esta fibra a la circulación conduce a cambios metabólicos sistémicos como acidosis, mioglobinemia, mioglobinuria, hiperkalemia (el 75% del potasio corporal se aloja en los músculos y

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RECURSOS NECESARIOS Para realizar un adecuado manejo del síndrome de aplastamiento es necesario que el personal de atención prehospitalaria esté preparado para realizar un manejo crítico en la escena. Por lo anterior. Síntomas postliberación: agitación psicomotora. Síntomas preliberación: alteraciones sensitivas de la extremidad (hiperestesia. La solubilidad de la mioglobina en la orina está dada por el PH urinario y por tanto la variación de éste con medicamentos es una de las modalidades de tratamiento. dolor severo en la extremidad afectada. Este es uno de los escenarios que ideal- 312 . Puede establecerse diagnóstico diferencial con una lesión medular por la indemnidad de los esfínteres en casos de atrapamiento de ambas extremidades inferiores. como disminución del gasto cardíaco.5 precipita menos del 5% de la mioglobina.5 evitan la precipitación protegiendo el riñón de una falla inminente. identificar los mecanismos potenciales de atrapamiento y buscar los signos y los síntomas. edema progresivo del área y alteración de patrones respiratorios o de pulso. Esta pérdida de la perfusión renal lleva a una concentración de la orina. alteraciones sensitivas continuas. Los mediadores celulares de respuesta inflamatoria como leucotrienos y prostaglandinas desencadenan alteraciones que pueden inducir falla ventilatoria por SDRA (síndrome de distress respiratorio del adulto) y lesión celular hepática. La mioglobina y el ácido úrico inducen falla renal por acumulación tubular. el cual se presenta por el aumento de presión en compartimientos musculares internos de las extremidades. que junto con los altos niveles de mioglobina y ácido úrico (producto de la rabdomiolisis) permiten la precipitación de estas sustancias llevando a la falla renal aguda con incidencias de hasta el 50% en pacientes con síndrome de aplastamiento. parestesia. compromiso motor de la extremidad. Un pH urinario menor de 5 (ácido) precipita más del 70% de la mioglobina. entre otros.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA es liberado al espacio intravascular durante el proceso de descompresión o liberación). hipotensión arterial y disminución del flujo renal. las principales causas de muerte en el síndrome de aplastamiento son: • Hipovolemia • Arritmias • Falla renal Es importante conocer las manifestaciones del síndrome en etapas pre y post descompre- sión o liberación. Este aumento de presión lleva a mayor isquemia muscular y lesión de nervios periféricos (neuropatía). hipoestesia o anestesia). El volumen de líquido secuestrado en estos espacios induce una depleción del contenido intravascular con hipoperfusión tisular secundaria y cambios propios del estado de shock. Valores alcalinos de pH por encima de 7. Un pH urinario mayor de 6. Lo más importante en la escena es tener un alto índice de sospecha. La lesión muscular profunda induce retención de líquidos en los tejidos atrapados y el tercer espacio producido por la presencia de estos líquidos lleva a la formación de un síndrome compartimental. hiperfosfatemia. hiperuricemia y coagulopatía por liberación de tromboplastina. ausencia ó disminución de pulsos distales comparados con las otras extremidades. hipocalcemia. llevando rápidamente a la falla renal. La presencia de mioglobina puede ser sospechada por la coloración enrojecida u oscura de la orina (hematúrica) y se detecta en campo a través de tiras reactivas de ortolideno (tiras de uroanálisis).

3. 15. incluyendo en ese entrenamiento destrezas quirúrgicas como la amputación en escena. 3. Kayexalate. Realizar monitoreo cardíaco si las condiciones lo permiten y se cuenta con el equipo apropiado. Manejar adecuadamente la vía aérea y seguir los protocolos de manejo convencional de acuerdo con las características de frecuencia y profundidad de la respiración. Los recursos básicos que se requieren son: 1. (ver Guía de Manejo de Trauma). 313 . 11. Realizar el ABCDE si el área es segura. En caso de presentarse signos de shock posterior a la liberación lenta. Equipo de pequeña cirugía. se debe maximizar la perfusión con uso de cristaloides. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. Las indicaciones de amputación básicamente están dadas por la imposibilidad de remoción de estructuras y situaciones de riesgo para el DESCRIPCIÓN DETALLADA Protocolo de manejo dentro del área de penetración 1. 11. Dextrosa al 10%. 7. ya que esto puede traer implicaciones legales para los médicos. 2. 6. 5. Furosemida. Brindar soporte psicológico si el paciente está consciente y en Glasgow apropiado. iniciar reanimación agresiva con solución salina normal o solución salina hipertónica (el Lactato de Ringer puede agravar la hiperkalemia). mantener la extremidad a nivel del corazón (no elevarla) y controlar el dolor de acuerdo con las recomendaciones establecidas para analgesia prehospitalaria. 9. 6. Establecer accesos venosos apropiados periféricos (idealmente líneas centrales) y reemplazar cristaloides previendo una brusca depleción luego de la liberación. 4. 14. Se debe realizar apropiada inmovilización de la extremidad evitando áreas de presión. 7. (empleado sólo por médicos con entrenamiento). Colocar sonda vesical para monitorización de diuresis. 5. equipo de monitoreo electrónico de signos vitales con visoscopio para electrocardiograma de 6 derivaciones. Manitol. 10. 8. Medicación de reanimación avanzada.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO mente debe contar con médico experimentado en el área. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación) 8. Amputación prehospitalaria En principio no se debe hacer amputación de miembros en la escena. En caso de presentarse falla renal. 10. aunque parezca clínicamente adecuado. Equipo de asepsia y antisepsia. Considerar una prealcalinización con bicarbonato (sólo bajo orden médica). Insulina cristalina. 2. Beta 2 inhalados. Coloides y cristaloides. Confirmar la presencia de signos y síntomas de aplastamiento. Ventilador de transporte. Se debe monitorear frecuentemente la perfusión distal y la presencia de pulsos. 13. Sedantes (ver guía de analgesia y sedación) 9. 12. 4. La disponibilidad de recursos será directamente proporcional a la posibilidad de sobrevida del paciente. Esta debe ser llevada a valores por encima de los 250cc/hora. forzar la diuresis y alcalinizar la orina con bicarbonato.

si a pesar de todas las medidas expuestas anteriormente el paciente desarrolla una falla renal aguda. mayor será el riesgo de desarrollar falla renal. los líquidos endovenosos deben iniciarse previos a la extracción. Si se decide usar se debe tener en cuenta que al ser un diurético osmótico va a aumentar la diuresis y disminuir el volumen circulatorio. ya que el lactato de Ringer puede agravar la hiperkalemia. un temprano y generoso reemplazo de fluidos ha sido sugerido como el más efectivo método para prevenirla. debido a que cuando hay un mayor compromiso del número de extremidades. seguido de 10 mEq/ h para mantener un pH urinario por encima de 7. Se recomienda el uso de solución salina. dolor severo por analgesia inapropiada. Debido a que la hipovolemia es la principal causa de falla renal. Así. hemorragia incontrolable e infección y sepsis tardía. se debe tener cuidado con los pacientes ancianos o con cardiopatías por la sobrecarga de volumen. al hospital se deben monitorear los valores de presión venosa central (PVC) para un adecuado reemplazo del volumen.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA personal de rescate y para evitar tiempos prolongados en la escena. se ha demostrado que diluye agentes nefrotóxicos y aumenta su excreción.000cc y continuar con 1. Se ha demostrado que con niveles de CPK > 50. Sin embargo. Otro coadyuvante en el manejo para prevenir la falla renal es la alkalinizacion de la orina. • Disminución de la amplitud de la onda P y PR prolongado (K 7 meq/L). Una vez que el paciente llega 314 . ya sea con diálisis o hemofiltración continua. Se usa de 12g/kg en las primeras 4 horas de una solución al 20% seguida por una infusión de 4g/ hora con una dosis máxima diaria de 200gr y no mayor a 48 horas. con un compromiso de 3 ó 4 extremidades el riesgo aumenta casi al 100%. por lo que el paciente debe estar normovolémico o en su defecto hipervolémico. se debe iniciar con un bolo de 2. además se recomienda el uso de líquidos dextrosados para disminuir la hipernatremia.500cc/hora para mantener una diuresis por encima de 250cc/h. Hiperkalemia Los pacientes con síndrome de aplastamiento tienen alto riesgo de desarrollar hiperkalemia fatal debido a la rabdomiolisis.5. sin que esto perjudique o demore el tiempo de rescate.000 U/L se refleja la extensión del daño muscular y hasta un 50% de los pacientes desarrollan falla renal aguda. Un alto índice de sospecha clínica seguida por hallazgos electrocardiográficos y de laboratorio confirman el diagnóstico. La patogénesis de la misma es multifactorial y fue descrita anteriormente. Teniendo en cuenta que el uso del Manitol es discutido. Si es posible. Debe tenerse en cuenta que la amputación puede presentar complicaciones como pérdida definitiva de la funcionalidad del miembro. administrando Bicarbonato de Sodio en bolos de 50mmol (10 mEq) en los líquidos (50cc 8. ésta se debe manejar según los protocolos de cada institución.4% Bicarbonato de Na). COMPLICACIONES Falla renal aguda Es la más seria complicación del síndrome de aplastamiento y la segunda causa de mortalidad después de los efectos del trauma.000-1. Sólo debe realizarse por parte de personal médico especializado y entrenado. Entre los hallazgos electrocardiográficos se pueden encontrar: • Inicialmente T picudas con la base angosta simétrica (K 6 meq/L).

6. Resinas de intercambio iónico Kayexalate 25-50 gr más sorbitol al 20% EV o rectal c.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO • Desaparición de la onda P y ensanchamiento progresivo del QRS y en algunas ocasiones elevación del segmento ST (K > 8. 1990. pero siempre se debe contar con la valoración y apoyo del cirujano de trauma para decidir el manejo adecuado. Este procedimiento se debe realizar. si no hay daño de estructuras neurovasculares. Advanced Cardiac Life Support 315 . Bicarbonato de sodio Bolo EV 1 meq/kg b. Abassi Z. 10. Alexander Paz: Fundamentos de atención prehospitalaria. 54:S226-S230. 9. 2004. No es claro que en el síndrome compartimental por aplastamiento se realice fasciotomía en todos los casos.301:1412-1415. Por tanto. Vanholder R.Crush injury and crush syndrome. 4. 2002:17:1942-1949. con manitol y todas las medidas descritas anteriormente. Se debe iniciar el tratamiento para corregirla según el siguiente protocolo: 1. Diálisis peritoneal o hemodiálisis. 2003:20:247-250. Vanholder R. Insulina más glucosa 10 U mas 50 ml Dext 50% c. Erek E. ya que el cuadro puede estar enmascarado por otro tipo de lesiones. Bywaters E. 5. primera edición. Consensus Meeting on Crush Injury and Crush Syndrome. Greaves I. Sukru M. Desplazamiento intracelular: a.1998.50 years on: The Crush Syndrome. Antagonizar con: a. 3. Hoffman A. Trauma. Gluconato de calcio 10cc Sln al 10% c/510 min. 11. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. Dogucan A. Diuresis con furosemida Bolo EV 4080mg b. Fundacion interamericana del corazon. entre los cuales se pueden incluir alteraciones de la sensibilidad con parestesias y disestesias. Sukru M. 2. Beta agonistas 10-20 mg nebulizados 3. 2002. May 2001. Se presentan diferentes clases de signos y síntomas. et al. produciendo aumento de la presión en los compartimientos musculares y en las estructuras neurovasculares. Eliminar del cuerpo: a. Smith J. Crush Injury and Crush Syndrome: Review. Distribuna Ltda. dolor intenso y alteraciones vasculares y motoras.. 2004. J Am Soc Nephrol. Word J Surg. ya que este procedimiento lleva a un alto riesgo de sangrado e infección post operatoria. 2. Para el diagnóstico se requiere un alto grado de sospecha. Early and vigorous fluid resucitation prevents renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. Gunal A. Michaelson M.15:1862-1867. 1992. American Herat Association. 2003. Bogota. Cloruro de calcio 5-10ml EV Sln al 10% (500-1000mg) ó b. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 7. Nephrol Dial Transplant.Acute renal failure complicating muscle crush injury. et al.Erek E. Crit Care Med. Andrés Rubiano.4 meq/l).18:558-565. Faculty of Pre-Hospital Care of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 8. et al. Celiker H. Demirkiran O.30:2443-2449. Dirimen Y. BMJ. J. Better O. Emerg Med J.16:899-903. SÍNDROME COMPARTIMENTAL Cuando hay lesiones por aplastamiento se presenta secuestro de líquidos en la extremidad. et al. Clinical finding in the renal victims of a catastrophic disaster: The Marmara earthquake. Utky T. Semen Nephrol. se puede intentar un manejo conservador. de ser necesario en áreas hospitalarias. Lessons learned from the Marmara disaster: Time period Ander the rubble.

575-582. 14. American College of súrgenos. Cali. Comitte on Trauma.49:758-759. Advantaced Trauma Life Support programs for doctors: ATLS. Ebraheim N. 2000. Michaelson M.68:414-418.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA programs for doctors: ACLS. primera edición. Crush injury to the lower limbs. 316 . 1986. 15. Distribuna Ltda. 1997. 12. American College of Súrgenos. J Trauma. 2002. 13. Cuidado Intensivo y Trauma. American Herat Association. Carlos Ordóñez.. 2000. Reis N. J Bone Joint Surg Am. Elgafy H. Bilateral below-knee amputation surgery at the Scene: Case Report. Chicago.

las instalaciones públicas y la población civil. Equipos de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. Lo anterior ha llevado al personal de salud a enfrentar situaciones complejas debido a la gravedad de las lesiones que producen los atentados y al número de víctimas que en un momento dado hay que atender. Se pone en evidencia una situación de desprotección de las comunidades frente a este tipo de desastres. Los comprometidos de alguna manera con la atención de emergencias sienten la impotencia y la nece- sidad de mejorar la atención en el sitio del evento. bien sean políticos. de tal manera que la revisión de los lesionados se haga de acuerdo con la prioridad de atención.Lesiones por explosión Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. religiosos o ideológicos. RECURSOS NECESARIOS 1. los oleoductos. Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional INTRODUCCIÓN El uso de explosivos como arma de guerra se ha incrementado en el mundo y con esto. afectando principalmente la integridad física en este último caso. optimizando los recursos y evitando complicaciones. buscando con esto intimidar y someter a la población para lograr los fines propuestos. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea 317 . Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia. En Colombia la situación política y social ha estado acompañada de actos terroristas dirigidos especialmente contra la infraestructura eléctrica.

el impacto del aire comprimido. La energía. A este concepto actualmente se le denomina efecto de la onda expansiva primaria. los efectos del proyectil. gas o alta presión en forma de onda de choque. cómo y en qué grado son afectados los seres humanos y la infraestructura física. Equipo para accesos venosos • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo • Equipo para control de hemorragias • Apósitos. ondas. la intensidad de los niveles de energía y potencia desarrollados. presión y energía. máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa. el paso de la onda expansiva a través del cuerpo. cantidad física que el hombre ha aprendido a emplear en beneficio y perjuicio DESCRIPCIÓN DETALLADA Desde el punto de vista epidemiológico se ha estudiado más la mortalidad que la morbilidad ocasionada por la violencia. vendas. gasas 4. no obstante. válvula. Estos conceptos permiten entender lo que sucede antes y durante la explosión de una bomba. Desde el siglo XVIII Pierre Jars citado por Fryberg. como cantidad de movimiento. Juega también un papel en estas lesiones la acción tóxica de los gases y las altas temperaturas generadas por la explosión. la presión negativa. 3. energía. López 2000 define la explosión como la liberación de energía. principio de superposición. Teóricamente las lesiones corporales en el ser humano son causadas por varios factores: el aumento súbito de la presión. propagación y velocidad de las ondas. las ondas térmicas y expansivas generadas. como un compuesto que por influencia de un agente externo sufre una descomposición rápida que se propaga con formación de productos más estables liberando calor. Equipo de monitoreo • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 5. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 6. estudió las lesiones fisiopatológicas causadas por las explosiones y delineó los mecanismos de muerte como ‘Una expansión de aire rápida». amortiguamiento. sus 318 . calor. las perturbaciones causadas. los fragmentos de metralla y proyectiles secundarios. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas formas han ido cambiando y el uso de elementos explosivos se está convirtiendo cada vez más en una manera frecuente de manifestación de actos violentos. Para explicar los efectos de las explosiones se hace necesario describir los conceptos físicos y biofísicos fundamentales. intensidad y sonido.

En el caso de una explosión se produce una onda única de gran energía. especialmente de su elasticidad y densidad. No todos los medios facilitan la propagación del sonido. siendo determinante el medio a través del cual se propague. de presión o simplemente sonido. Cuando el medio es el aire ocurre un aumento de presión que se propaga como una onda. La resistencia que ofrece un medio a que se propague el sonido a través de este se denomina impedancia acústica. Este parámetro depende de las propiedades de la fuente o el medio transmisor y está íntimamente relacionada con la energía trasmitida. la cual depende de la potencia de la explosión. se les transfiere energía y momentum (cantidad de movimiento lineal) que las convierte en proyectiles. es decir. balines. teniendo en cuenta que a menor resistencia mayor la energía absorbida. frecuentemente llamadas de compresión. Toda la energía potencial química de una bomba se transforma en calórica y cinética y se propaga en forma de ondas expansivas. son ondas mecánicas longitudinales que pueden ser propagadas en sólidos. Estas ondas. Estos se propagan de manera radial en una primera aproximación. entre otros) que son los que se incrustan en las diferentes partes del ser humano causando daños fatales y heridas de efectos reservados. integradas a la carga explosiva. La presión va disminuyendo a medida que aumenta la distancia del epicentro. pueden alcanzar el oído y producir la sensación sonora. Las características de propagación de un medio dependen de las propiedades físicas del mismo. como su energía cinética. materiales de construcción. Se puede afirmar que son tres los factores que determinan el efecto de una explosión sobre el organismo: • La presión misma alcanzada en la fase positiva. al propagarse. El valor de la impedancia acústica es directamente proporcional al efecto que en un momento determinado pueda tener la onda sonora sobre el tejido. la bomba se convierte en un lanzador de proyectiles de distinta naturaleza (vidrio. sin tener en cuenta otras consideraciones. • La distancia a que se encuentra el punto afectado del origen de la explosión. El valor de la impedancia acústica es constante y característico para cada medio y está íntimamente ligado con la capacidad de absorción de la energía de la respectiva estructura. trozos de metal. que se define como la fuerza aplicada por distancia recorrida paralela a la fuerza. líquidos y gases. Estos dos factores determinan el daño físico que ocasionan sobre los organismos vivos con los que chocan en su trayectoria.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN de sí mismo. A las partes componentes de la bomba. Tanto el momentum de estas partículas lanzadas por la bomba. mantiene su frecuencia constante. por el movimiento de sus partes y los efectos de movimientos circundantes. Trabajo = Fuerza x Distancia. Mediante este concepto se puede explicar lo que sucede en la explosión de una bomba antes y después de ser accionada. parte de la idea del trabajo. En el caso particular de las explosiones éstas se convierten en energía de movimiento o cinética y calor. modificando la presión a su alrededor. las cuales varían con la presión y la temperatura. al comportarse como onda y pasar de un medio a otro. Las ondas sonoras. En una explosión todos los elementos vibrados causan variaciones en el medio. 319 . casas y autos. dependen del impulso inicial transferido a ellas por la explosión de la carga y de la masa. Es importante anotar que el sonido. También ocasionan daños en edificios. El trabajo realizado en un proceso cualquiera produce o consume energía. oscilando paralelamente en la dirección de la propagación.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • La duración del aumento de la presión local. Efecto primario: son las lesiones que resultan del paso directo de la onda explosiva a través del cuerpo. pueden ser de una gran variedad y están determinadas por el tamaño de los fragmentos y el lugar de la lesión. concreto y vidrio. Efecto terciario: son lesiones causadas por el desplazamiento del cuerpo de la víctima hacia otros objetos. en algunos casos su diagnóstico es tardío 320 . Efectos asociados: se pueden presentar quemaduras resultantes de las altas temperaturas de carácter instantáneo que genera la explosión. Otras lesiones que se pueden encontrar son las: Torácicas y pulmonares: el daño pulmonar se debe a la sobreexposición pulmonar que ocasiona estallido alveolar y capilar. Las quemaduras profundas como consecuencia de la ropa atrapada por el fuego son otros de los posibles daños causados por una explosión. Este intervalo de tiempo varía en función del lugar donde ocurre la explosión y será mayor si se produce en un recinto cerrado debido a la reflexión de la onda de choque en las paredes. Los órganos que contienen aire. lo que provoca una multiplicación de efecto. Al llegar al lugar del impacto generalmente se encuentra que la mayoría de los lesionados son leves. Efecto secundario: las lesiones debidas a la lluvia de proyectiles. El aplastamiento se da como resultado del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosión. Se presentan daños severos. La rotura de las paredes del alvéolo causa neumotórax y hemotórax. Las muertes tardías generalmente son atribuidas a una insuficiencia pulmonar progresiva. pulmones e intestino son los más susceptibles. Abdominales: las lesiones abdominales con frecuencia están asociadas a las pulmonares. madera. generalmente no de carácter letal. en las personas que se encuentran muy cerca al epicentro de la explosión ocasionando desintegración de la materia y ruptura de los capilares y los alvéolos pulmonares. como resultado se dan lesiones de desaceleración o sea trauma cerrado. el trauma craneoencefálico y el trauma de tórax son las lesiones graves más comunes. con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfase aerolíquida. laceraciones y fracturas. Los efectos de las explosiones sobre las personas lesionadas son los siguientes: Efecto psicógeno: representa una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicológica en las personas que sólo escuchan el sonido y en las que están presentes en el sitio del evento. Las amputaciones. en muchos de los casos mortales. Cuanto mayor sea la duración tanto mayor será la lesión y mayor será la energía transmitida por la onda absorbida por el organismo. estallidos e implosiones celulares y tisulares. con lesiones superficiales y quemaduras. o sea contusión pulmonar que puede registrar mayor gravedad que el trauma penetrante. También se observan lesiones causadas por inhalación de humo y gases tóxicos. Se puede presentar desprendimiento de partes del cuerpo y efectos vagales que se manifiestan por disminución del ritmo cardíaco y de la presión arterial. Producen lesiones penetrantes. El fenómeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusión pulmonar. El estallido del pulmón es la lesión más común y causa un alto número de muertes entre los sobrevivientes. fragmentos de metal de la bomba. tales como los oídos. Usualmente es de tipo no penetrante.

dolor y vértigo. Oculares: las lesiones oculares producen hemorragias subconjuntivales e intraoculares causando desprendimiento de retina y estallido del globo ocular al aumentar la presión intraocular. crisis asmáticas. especialmente en aquellas personas que están cerca y con el oído de frente a la explosión. La pérdida auditiva inmediata puede ser reversible. La perforación de la membrana timpánica es frecuente. Neurológicas: las alteraciones del sistema nervioso central como perdida de la conciencia. 321 . Los síntomas más comunes después de una lesión de oído son: pérdida de la audición. coronariopatías. principalmente la úlcera gástrica. son las más frecuentes entre los sobrevivientes. y reacciones neuróticas duraderas con reacciones psicológicas consideradas como graves y que en algunos casos aparecen tardíamente. Vasculares y vasomotoras: se presentan rupturas de pequeños vasos con presencia de hemorragia y embolia aérea principalmente en arterias coronarias. tinitus. procesos inflamatorios. Las heridas son dentro de este grupo las lesiones más predominantes y varían desde laceraciones hasta la destrucción extensa del tejido y la posterior infección que puede llegar a una sepsis. Se presentan generalmente como trauma cerrado acompañado de estallido de asas o estómago. entre las que se encuentran la sordera. un 30% de las víctimas puede tener pérdida neurosensorial de la audición. Según Chait. Aunque las lesiones en los tejidos blandos y en las extremidades también predominan entre estas personas no contribuyen a la mortalidad.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN debido a la variedad de signos y síntomas. Cerebrales: las lesiones en cabeza son producidas por el desplazamiento brusco del líquido cefalorraquídeo y la alteración de la corteza cerebral. Crocq describe los traumatismos psíquicos generados por el shock emocional como reacciones emotivas exageradas que pueden ser efímeras y generalmente no dejan secuelas. hipertensión arterial y alteraciones digestivas funcionales. principalmente en las extremidades. entre ellos Molchanov. También se presenta hemorragia intracraneana con el consecuente aumento de la presión que lleva a la persona al estupor y al coma. con excepción de las amputaciones traumáticas las cuales causan un promedio del 10% de las muertes. Otras de las lesiones comunes son las quemaduras que varían en profundidad y extensión de acuerdo con la zona de exposición. Psicológicas: el total de las víctimas de una explosión se ve afectado por un shock emocional que causa severas alteraciones psicoafectivas y que algunos autores. Las fracturas frecuentemente están asociadas a las lesiones de piel y tejido celular subcutáneo. Osteomusculares y de piel: las fracturas. originando un síndrome contusional en aproximadamente el 15% de los lesionados con trauma encéfalo craneal. vaso espasmo o hemorragia es un hallazgo frecuente entre los lesionados menores. Con frecuencia se observan personas que posterior al evento tienen crisis epilépticas y excitación psicomotora. alteraciones del comportamiento y de los sentidos se pueden presentar luego de las contusiones. dislocaciones y esguinces. Auditivas: la pérdida de la audición es otra de las lesiones comunes como consecuencia de las explosiones. La disminución de la irrigación en extremidades por obstrucción. Las lesiones en oído se producen principalmente por las presiones de la onda expansiva y los daños varían en intensidad y pueden afectar desde el oído externo hasta el interno. La más común es el estallido del colon por tener éste un contenido mayor de gas. La principal es la hemorragia de tracto digestivo superior y la peritonitis. han denominado el «Síndrome de Guerra» y se manifiesta con algunas enfermedades.

Revisar vía aérea y ventilación ¿Responde al llamado? ¿Está permeable u obstruida la vía aérea? ¿Hay presencia de cuerpos extraños? ¿Hay movimientos respiratorios. (Ver guía de manejo de trauma). 1. cultural. • Las personas. incluyendo las no lesionadas. Revisar estado de la piel ¿Hay presencia de quemaduras. de forma que se puedan utilizar los recursos de una manera óptima y tener una eficiente organización. Debe tenerse en cuenta la seguridad de la escena antes de ingresar a esta para realizar el manejo de los pacientes. pues podrían resultar lesionados y aumentar así el número de víctimas. De lo contrario. entorno y de la condición social. identificando y manejando las lesiones que ponen en peligro la vida de los pacientes politraumatizados. el personal prehospitalario NO debe intervenir. • El resultado de una explosión depende del lugar. Para esto el personal de atención prehospitalaria debe entrar en contacto con la persona que está a cargo de la seguridad del área y solicitar permiso de ingresar si ésta no representa peligro para ellos. • Existen riesgos adicionales de acuerdo con el tipo de explosivo y la posibilidad de que no sea el único colocado en el lugar. 322 . torácicos y abdominales? ¿Hay disnea? 2. 4. laceración y herida? VALORACIÓN DEL PACIENTE La valoración inicial de los pacientes debe realizarse a través del ABCDE del trauma. económica y política de la población. laceraciones o heridas? ¿Hay presencia de hematomas y equímosis? ¿Cuál es la extensión de la quemadura. El reto que se enfrenta es conocer las situaciones esperadas sobre las personas y el medio. la mayoría leves.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA RESPUESTA AL EVENTO Se han perdido muchas vidas en situaciones de explosiones porque no se movilizaron eficientemente los recursos. presentarán nerviosismo y estarán aprehensivas y temblorosas. Se puede decir que las principales consecuencias son: • Un gran número de lesionados. Revisar estado de conciencia ¿Se evidencian trauma en la cabeza? ¿Hay presencia de hematomas en ojos y región retroauricular? ¿Se encuentran las pupilas iguales normoreactivas? ¿Cómo es la respuesta motora? ¿Cómo es la respuesta verbal? Determinar puntaje de Escala de Coma de Glasgow. Revisar circulación ¿Hay presencia de hemorragia? ¿Identifica el origen de la hemorragia? ¿Hay presencia de pulso periférico o central? ¿Cómo son la frecuencia cardíaca y el ritmo? ¿Cuál es la presión arterial (durante la valoración secundaria)? ¿Cómo es el llenado capilar? ¿Se encuentra pálido y sudoroso? 3.

b. Aplicar analgesia según protocolo. hacer hemostasia aplicando presión directa con gasas y vendajes sobre la herida y si es una extremidad. colocar vendaje compresivo encima de los anteriores y mantener elevada la extremidad. En paciente inconciente insertar cánula orofaríngea para garantizar la permanencia de la lengua en posición y en paciente combativo insertar cánula nasofaríngea. b. Si hay tórax inestable. Administrar oxígeno a una fracción inspiratoria mínima del 80 . Aplicar presión en los puntos arteriales hume- 323 . 7. Si hay neumotórax a tensión. c. instalar aguja 14 ó 16 con llave de tres vías o catéter de Hemlich en el lado lesionado. en el caso de neumotórax abierto. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL a. c. c. Inicialmente con inmovilización manual y des- CIRCULACIÓN: SHOCK a. pues los procedimientos invasivos conllevan serios riesgos cuando se usan en casos no indicados o cuando son realizados con errores técnicos. elevarla. Si la herida continúa sangrando. Definir el manejo del shock. siguiendo los protocolos de reanimación e insuficiencia respiratoria. Haga registro de los datos obtenidos en la valoración. Registrar los datos de identificación y valoración 9. inmovilizar únicamente el área afectada. d. si se cuenta con el entrenamiento adecuado. Identificar el lesionado ¿Suministra información sobre su identidad? Busque documentos de identificación del lesionado. Establecer prioridades Determinar la atención de las personas de acuerdo con las categorías del triage (Ver guía de triage). pués de evaluar cuello con aplicación de collar rígido y demás dispositivos de inmovilización. Definir necesidad de permeabilización y usar técnica de tracción del mentón en caso necesario. VENTILACIÓN: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA a. Revisar sistema osteomuscular ¿Hay presencia de deformidades en huesos y articulaciones? ¿Hay presencia de pulso. en el caso de no existir contraindicación para hacerlo. y sensibilidad en las extremidades lesionadas? 6. f. Retirar cuerpos extraños en caso de observarlos.100%. Control permanente de la columna cervical en todos los procedimientos. en caso de ser necesario y estar indicado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN 5. Evaluar estado emocional ¿Tiene expresiones de pánico? ¿Se encuentra como ausente? 8. Si hay heridas en tórax. d. aplicar apósito sellando con cinta adhesiva tres lados del mismo. b. Valoración inicial. Si hay hemorragia sin lesión ósea. siguiendo el protocolo de reanimación y shock. Definir el manejo de la insuficiencia respiratoria. e.

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ral y femoral. Si continúa sangrando o hay amputación colocar torniquete y marcarlo con hora y fecha; no retirarlo. Los torniquetes son una medida aplicable solamente en casos extremos, cuando no se logra cohibir el sangrado por compresión directa con vendajes en una extremidad amputada. d. No ejercer presión sobre los órganos expuestos. e. Aplicar oxígeno con una fracción inspiratoria mínima del 80 -100%. f. Canalizar una vena con catéter grueso # 16 o 18 y suministrar cristaloides. No se recomienda perder tiempo en el sitio del accidente tratando de canalizar la vena. Si el hospital más cercano está a menos de 30 minutos se debe recoger la víctima e intentar la canalización de la vena durante el transporte. g. Aplicar analgesia según protocolo.

HERIDAS
a. Hacer limpieza de la piel y tejidos de acuerdo con el sitio de la lesión, preferiblemente con solución salina, cubrir con apósitos, en lo posible estériles. b. Las heridas abiertas de cráneo, con salida de masa encefálica y las penetrantes de cavidad abdominal con evisceración, se deben cubrir con apósitos estériles y humedecidos con solución salina. c. Las lesiones penetrantes a tórax se deben cubrir con un apósito de tal forma que impida los efectos del soplo y succión de la herida. d. No retirar los objetos penetrantes de la piel o cavidad; fíjarlos para evitar movimientos adicionales y lesiones sobreagregadas. e. Transportar de acuerdo con el tipo, el sitio y la severidad de la herida.

LESIÓN EN OJOS Y OÍDOS
a. Realizar valoración inicial. b. En caso de quemadura ocular por sustancia, se debe hacer lavado ocular con agua abundante. Puede usarse colirio anestésico para el procedimiento. No se debe hacer el transporte sin haber iniciado el lavado del corrosivo. Si se presenta lesión, colocar apósito estéril en oído y en ojo para evitar infecciones. c. Transportar al centro hospitalario para evaluación de especialista.

TRAUMA DE COLUMNA Y EXTREMIDADES
a. Si se sospecha trauma de cuello, inmovilizar la cabeza y el cuello y asegurar la vía aérea permeable. Transportar en posición horizontal en forma de bloque, garantizando una adecuada inmovilización del paciente. b. Si se sospecha lesión de columna dorsolumbar, movilizar en bloque e inmovilizar el lesionado con férula rígida y demás dispositivos de inmovilización. c. Si se presentan fracturas de extremidades inmovilizar; si hay heridas, tratar de acuerdo con el protocolo. d. Si hay signos de shock, canalizar una vena y suministrar líquidos endovenosos según protocolos. e. Aplicar analgesia según protocolo.

ALTERACIONES EMOCIONALES
a. Acompañar la persona y permitirle verbalizar sus emociones. b. Si es posible, asignarle alguna tarea que esté en capacidad de realizar. c. Tratar de ponerla en contacto con personas cercanas o familiares.

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d. Remitir a las personas a una ayuda especializada en caso de ser necesario.

2. Comisión de estudios sobre violencia. Colombia: Violencia y Democracia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia Centro Editorial, 1987 3. Crocq, L. La Psychologie des catastrophes et les atteints psychiques. En: Medicine des Catastrophes. Editado por R. Noto, P. Huguenard y A. Larcan. Paris: Massson, 1987. 4. Chait, R. H., Caster, J. Zajtchuk, J. Blast injuries of the ear: historical perspective. En: Annals Otol. Rhinol. Laryngol. Vol. 98. 1989. 5. Forero Constanza y otros. Repercusiones Psicosociales de los Atentados Dinamiteros. En: Revista Investigación y Educación en Enfermería Vol. XII No. 1 (Marzo) 1994 6. Trauma Osteomuscular Características de los pacientes admitidos en un servicio de urgencias Medellín 1998 En: Revista Investigación y Educación en Enfermería Vol. XVIII No. 2 (Septiembre) 2000 7. Frykberg, Eric et al. “ Terrorist bombings - lessons learned from Belfast to Beirut”. En: Annals of Surgery. Vol. 208(5). Philadelphia, 1988. 8. Hadden, W.A., Rutherford, W.H., Y Merrett.J.D. The injuries of terrorist bombing: A study of 1532 consecutive patients. EN: The British Journal of Surgery, Vol.65, No.8, (agosto) 1978. 9. López Jaramillo Jorge Efectos traumáticos de las explosiones documento académico Instituto de Ciencias de la Salud CES Medellín 2000 10. Molchonov, M. Clínica de guerra. La Habana: Editorial Científica. Ministerio de la Cultura. 1982. 11. Stein, M y Hirshberg, A., Consecuencias médicas del terrorismo. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 6. Mexico: WB Saunders Co. 1999 12. Taboada M. L. Eventos traumáticos y reacciones de estrés: identificación y manejo en una situación de desastre natural En Revista electrónica de psiquiatría Vol. 2 Nº 4 diciembre 1998. 13. Uribe, M.T. , Los destiempos y los desencuentros una perspectiva para mirar la violencia en Colombia. En: Revista Universidad de Antioquia. Vol.59 No. 220 (abril-junio).. 14. Water Worth, T.A. y Carr, M.J.T. Report on injuries sustained by patients treated at the Birmingham General Hospital following the recent bomb explosion. En: British Medical Journal. VoI.2, 1975. 15. Quintero, Laureano. TRAUMA Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. 2ª edición. Cali 2004. 2: 06 16. Morales, Carlos H y Bonilla, Rómulo A, Cirugía Trauma, Editores asociados Morales, Carlos e Isaza, Luis Fernando,Colección Yuluka. Editorial Universidad de Antioquia. 1ª edición, Enero de 2004. 7: 83.

COMPLICACIONES
Implican todas aquellas situaciones derivadas de una inadecuada valoración inicial y manejo de las lesiones del paciente, como también de una inapropiada valoración de la escena. • Lesiones del personal de atención prehospitalaria por el ingreso a una zona insegura. Estas deben prevenirse a través de una previa evaluación cuidadosa para determinar la ausencia de peligros. • No permeabilización de la vía aérea, llevando al paciente a hipoxia y acidosis. • La no determinación de las posibles patologías causantes de una inadecuada mecánica ventilatoria, como la no identificación de un neumotórax a tensión y por consiguiente la no corrección del mismo, lo cual puede llevar a la muerte al paciente. • No identificación del paciente en shock, debido al desconocimiento de las posibles causas desencadenantes. • Inadecuada valoración del estado de conciencia, por la falta de aplicación de las técnicas correctas de inmovilización que pueden aumentar el riesgo de lesiones medulares. • La inadecuada valoración de las lesiones no aparentes del paciente, por una deficiente exposición del paciente. Igualmente la hipotermia puede presentarse en los casos de exposición sin medidas de prevención de las pérdidas de calor.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Abad Gómez, Héctor. , Teoría y práctica de la Salud Pública. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia, 1987.

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Lesiones por descarga eléctrica
Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud – UPB Margarita María Rueda Ramirez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgos COLMENA, Riesgos profesionales

INTRODUCCIÓN
La electricidad puede provocar lesiones de gravedad muy variable sobre el organismo las cuales oscilan desde una sensación desagradable ante una exposición breve de baja intensidad, hasta la muerte súbita por electrocución. Las dos principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: la electricidad doméstica o industrial y la atmosférica a través del rayo. Aunque la electricidad no es la causa de muchos accidentes en comparación con otras actividades industriales, la posibilidad de circulación de una corriente eléctrica por el cuerpo humano, constituye un riesgo de accidente que merece tenerse en cuenta porque desde la primera muerte por electrocución, reportada en 1879, los accidentes por electricidad son cada vez más comunes. En los registros anuales de casos de quemaduras en los Estados Unidos, 5% de éstos corresponden a quemaduras graves por accidentes con electricidad. Se estima que mueren cada año en ese país 1.000 personas por accidentes con energía eléctrica y 200 más por rayos. La mayoría de los accidentes son laborales, en varones, con edades comprendidas entre los

15 y los 40 años, mientras que en los domicilios son frecuentes los accidentes infantiles y afectan a adultos cuando se manipulan equipos eléctricos. El 60 a 70% de las lesiones eléctricas son causadas por corrientes de bajo voltaje y provocan aproximadamente la mitad de las muertes por electrocución, constituyendo el 1% de las muertes de los accidentes en el hogar. Más del 20% de las lesiones eléctricas ocurren en niños. Su naturaleza inquisitiva y su hábito para explorar todo lo que le rodea con la boca, contribuyen directamente a la más frecuente de las lesiones en los niños, la quemadura perioral. De acuerdo con las estadísticas de la Organización Internacional del Trabajo, cada año se presentan en promedio 914 accidentes relacionados con actividades que involucran riesgos eléctricos; de este porcentaje de accidentes, un 30 % resultan fatales. Este tipo de accidentes involucra adicionalmente al daño por corriente, accidentes conexos como caídas desde alturas considerables y su consecuente politraumatismo. En Colombia, durante los años 1.994 a 1.997, se presentaron 50 casos mortales en todo el

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sector eléctrico, lo que significa que cada mes se presentó un evento mortal, y la mayoría de los cuales se registran en el proceso de distribución de la energía (21 casos). Por otro lado, los rayos son fenómenos atmosféricos naturales. Se estiman más de 50.000 tormentas y 8 millones de rayos al día en todo el mundo. La incidencia y mortalidad por fulguración son muy difíciles de determinar, ya que no existen agencias que registren estas lesiones; por otra parte, muchas víctimas no reciben tratamiento en el momento del accidente. Sin embargo, sólo en Estados Unidos se calculan de 75 a 150 muertes por año y más de 1.500 víctimas menores. Los accidentes por rayo involucran generalmente a más de una víctima al saltar la corriente de un individuo a otro, o a través de la tierra, cuando alcanza a personas que se refugian de la tormenta. Aunque muchos han sido los estudios e investigaciones en el mundo sobre los rayos y sus efectos, en Colombia, a pesar de ser uno de los países con mayor actividad de rayos, muy poca ha sido la aplicación que se le ha dado a los resultados de las investigaciones. No hay datos estadísticos disponibles, pero son invaluables las pérdidas en vidas humanas y bienes, así como los costos en equipos eléctricos y electrónicos domiciliarios, comerciales e industriales dañados y los altos valores en pólizas que anualmente pagan las aseguradoras por este fenómeno.

b. Utilizar protección personal aislante c. Utilizar objetos no conductores d. Contar con equipo de bioseguridad e. Contar con equipo médico de rescate: 1. Equipos de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa, válvula, máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas • -Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones. 3. Equipo para accesos venosos • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo 4. Equipo para control de hemorragias • Apósitos, vendas, gasas 5. Equipo de monitoreo • Oxímetro

RECURSOS NECESARIOS
Para la atención de pacientes víctimas de una electrocución, independientemente de cual sea su origen, hay que tener en cuenta lo siguiente: a. Cortar el flujo de la corriente, si es acequible y seguro para el auxiliador.

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• Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 6. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas

piel está húmeda, se reduce su resistencia al paso de la corriente y una vez vencida la corriente circula con facilidad por la sangre y los tejidos. La impedancia del cuerpo humano se puede representar básicamente por una resistencia, cuyos parámetros se ven afectados y varían tanto con la humedad, como con el sexo, la edad, el tipo de vestuario, las condiciones de la piel (suciedad, callosidades), las condiciones metabólicas, la trayectoria de la corriente y la raza, la tensión (voltaje), la superficie , la presión de contacto e incluso la frecuencia, la magnitud de la corriente y la forma de la onda de voltaje. Los nervios, encargados de transmitir señales eléctricas, los músculos y los vasos sanguíneos con su alto contenido en electrolitos y agua son buenos conductores. Los huesos, los tendones y la grasa tienen una gran resistencia y tienden a calentarse y coagularse antes que transmitir la corriente. La corriente eléctrica es peligrosa en mayor grado según el camino de la circulación. Toda corriente a través del tronco, corazón, pulmones y cerebro puede causar daños en estos órganos vitales. Sin embargo, ello no implica que trayectorias que geométricamente no pasen cerca a estos órganos sean menos peligrosas, pues una vez vencida la resistencia de la piel, la corriente seguirá el “camino de menor resistencia”, el cual puede ser por los vasos sanguíneos o los nervios. Es así como un contacto eléctrico con entrada y salida en dos dedos de una misma mano, puede tener una trayectoria que alcance y dañe tejidos hasta el codo o el hombro. En relación con el tipo de corriente, es más peligrosa la corriente alterna que la corriente continua. 25 voltios de corriente alterna circulando a través de una piel húmeda (1.000 Ohmios de resistencia aproximadamente) corresponden a una corriente de 25 mA. Se estima que en corriente continua existe peligro a partir de 85 voltios de tensión.

DESCRIPCIÓN DETALLADA
Si bien la fisiopatología de la lesión eléctrica no se conoce completamente, se sabe que existen una serie de factores relacionados directamente con la gravedad de la lesión. En las lesiones provocadas por alto voltaje, gran parte del daño que se produce es debido a la energía térmica desprendida; la histología de los tejidos dañados muestra generalmente necrosis y coagulación producidos por el calor. Para que circule una corriente eléctrica deben cumplirse las siguientes condiciones: a. Debe existir un circuito eléctrico formado por elementos conductores. b. Debe existir una diferencia de potencial en el circuito eléctrico. c. Se requiere que el circuito eléctrico esté cerrado. Por tanto, existe la posibilidad de que la corriente pase a través del cuerpo humano si éste entra a formar parte de un circuito en el cual haya una diferencia de potencial. En el cuerpo humano la resistencia a la circulación de la corriente se encuentra principalmente en la superficie de la piel. Cuando la

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A partir del umbral de percepción (aproximadamente 1 mA), el incremento del paso de corriente a través de un conductor sostenido con la mano, permitirá percibir una sensación de calor y dolor hasta un punto donde el adulto medio es incapaz de soltar el conductor por la contracción tetánica de los músculos del brazo; esto puede ocurrir a unos 10 mA. El paso de una corriente de 20 a 40 mA a través del pecho, mantiene los músculos en contracción tetánica y se detiene la respiración, lo que podrá causar la muerte por asfixia en pocos minutos y si en 2 ó 3 minutos se interrumpe la corriente, se restablecerá la respiración espontáneamente con recuperación rápida. Esta misma corriente puede causar fibrilación ventricular hasta paro cardíaco y en este caso es sumamente improbable que el corazón restablezca espontáneamente su ritmo normal, por lo cual la situación se torna grave si no se trata con prontitud. La circulación de una corriente a través de los centros que controlan la respiración, ubicados en la parte posterior baja del cerebro, causa detención persistente de la respiración. Se han establecido dos hechos importantes en relación con las corrientes requeridas para causar fibrilación. En primer lugar, el corazón fibrilará sólo si la corriente pasa durante la fase de diástole, en el período justo en que los ventrículos están relajados y en segundo lugar, entre más pequeña sea la corriente deberá pasar durante un período más largo para que cause fibrilación. En muchos casos, la circulación de corriente eléctrica a través del cuerpo produce destrucción de tejidos y músculos e incluso hemorragias. También, a causa de la pérdida del equilibrio, la persona puede caer de un nivel a otro, con consecuencias como fracturas, heridas y traumas múltiples. Los efectos de la corriente al pasar por el cuerpo pueden dividirse en:

Efectos fisiopatológicos directos, son aquellos que se presentan cuando se establece el contacto y están determinados por la corriente que atraviesa por el cuerpo. Efectos fisiopatológicos indirectos, se presentan como consecuencia del choque eléctrico, pero no atribuibles en sí al paso de la corriente. Entre estos efectos se tienen quemaduras internas y externas, carbonización, deshidratación, profundas cortadas, explosión de los tejidos, hemorragias, lesiones óseas, lesiones viscerales y lesiones cardiovasculares. En los puntos de entrada y de salida se encuentran por lo general las «marcas eléctricas», que usualmente reproducen la forma del conductor. Estas quemaduras son diferentes a las quemaduras superficiales ocasionadas por arcos eléctricos (descarga eléctrica que se genera entre dos electrodos) y que pueden ir de primer a tercer grado. Las hemorragias pueden causar complicaciones serias si a causa de una quemadura eléctrica resultan comprometidos vasos sanguíneos múltiples o vasos de gran calibre; esto obliga a realizar acciones rápidas y efectivas para controlar la hemorragia y buscar pronta atención médica. En las lesiones viscerales en órganos como pulmones, corazón o cerebro, en los cuales puede haber destrucción de tejidos, hemorragias y otros daños severos, es importante considerar la función renal. Si ocurren quemaduras severas con la consiguiente pérdida de líquidos y electrolitos, la persona puede sufrir una grave falla renal. La mioglobina incorporada al torrente sanguíneo llega a los riñones ocasionando necrosis tubular e insuficiencia renal aguda, después de una destrucción grande de tejidos. Las lesiones óseas pueden ser ocasionadas directamente por la electricidad (aunque no es común) o debido a traumatismos derivados del

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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA

lanzamiento o caída del accidentado. En el momento del choque eléctrico pueden causarse fracturas de huesos por contracciones musculares convulsivas que acompañan al choque. La corriente que pasa a través del cerebro puede producir un paro respiratorio, lesión directa cerebral y parálisis; también está asociada a una mortalidad muy elevada. La persona puede sufrir desde pérdida leve de la conciencia hasta coma profundo y las secuelas más frecuentes son las cerebrales, seguidas de las medulares y finalmente las psíquicas (desde neurosis hasta esquizofrenia). Las secuelas sensoriales se relacionan con la visión, donde la corriente puede causar un daño directo, produciendo especialmente cataratas; con el oído, donde los daños pueden ocurrir a causa de trauma craneal y con el tacto, que puede resultar afectado por quemaduras. Las secuelas cardiovasculares cuando la corriente pasa a través del corazón o el tórax, se relacionan con trastornos del ritmo y/o lesión directa miocárdica y está asociada a una mortalidad del 60%. En algunos casos, entre la segunda y la cuarta semana después de la lesión, el paciente puede presentar paro respiratorio y arritmias cardíacas. El trayecto que toma la corriente determina el territorio tisular en riesgo, el tipo de lesión y el grado de conversión de la energía eléctrica en térmica independientemente de que se trate de bajo, alto voltaje o de un rayo. Cuando la corriente vence la resistencia de la piel, pasa indiscriminadamente a través de los tejidos considerando al cuerpo como un conductor y con el riesgo potencial de daño tisular en su trayecto. Esta lesión de las estructuras internas suele ser irregular, con áreas de apariencia normal junto a tejidos quemados y lesiones en estructuras aparentemente distantes de las zonas de contacto.

El flujo eléctrico que pasa a través de la cabeza o el tórax puede causar fibrilación ventricular o paro cardiorrespiratorio con más facilidad que cuando pasa a través de los miembros inferiores. Numerosos estudios clínicos sugieren que la muerte súbita por fibrilación ventricular se produce más fácilmente en el trayecto horizontal que en el vertical mano-pie.

MECANISMO DE CONTACTO
La gravedad de las lesiones producidas por la electricidad y el rayo depende de las circunstancias que envuelven al sujeto en el momento que se presenta el accidente y de cómo aquél entra en contacto con la fuente eléctrica. Los mecanismos de contacto por electricidad son el contacto directo, el arco eléctrico y el flash. La lesión indirecta más destructiva ocurre cuando una persona forma parte de un arco eléctrico (descarga eléctrica que se genera entre dos electrodos) ya que la temperatura que se puede alcanzar es de 2500° C. El flash generalmente origina quemaduras superficiales. La acción directa del rayo sobre la cabeza hace que la corriente fluya a través de orificios como ojos, oídos y boca al interior del cuerpo, lo que explicaría los innumerables síntomas oculares y de oído que presentan los sujetos alcanzados por un rayo. La lesión por contacto se presenta cuando el individuo está tocando un objeto por el que circula la corriente del rayo, como un árbol o el palo de una tienda de campaña. El flash por cercanía o «splash» (salpicadura) ocurre cuando la corriente salta de su trayecto a otra persona cercana tomándola como trayecto.

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

La corriente por tierra se presenta como resultado de la propagación radial de la corriente a través de la tierra. Una persona que tenga un pie más cerca que el otro del punto de impacto tiene una diferencia de potencial entre los pies; así la corriente puede ser inducida a las piernas y el cuerpo. Esto frecuentemente mata a reses y caballos a causa de la distancia entre sus patas traseras y delanteras.

lesión en la vaina de mielina. Los signos de lesión neuronal pueden aparecer inmediatamente o retrasarse durante horas o días. El cerebro se afecta frecuentemente ya que el cráneo es un punto común de contacto. Los estudios histológicos del cerebro han revelado petequias focales, cromatolisis y edema cerebral. La muerte inmediata por electricidad es debida a asistolia, fibrilación ventricular o parálisis respiratoria, dependiendo del voltaje y del trayecto. El trauma puede presentarse como consecuencia de la proyección de la persona tras la contracción opistótona causada por la corriente que pasa a través del cuerpo y por la explosión o implosión producida como consecuencia del calentamiento instantáneo del aire y su rápido enfriamiento. Este calentamiento por sí mismo es lo suficientemente prolongado como para ocasionar severas quemaduras. Así mismo, los espasmos violentos musculares generados por la corriente alterna pueden producir fracturas y traumas.

MECANISMO DE LA LESIÓN
Los cuatro mecanismos implicados en las lesiones por electricidad o rayo son: 1. La energía eléctrica a su paso por el organismo causa tetania muscular o arritmias que pueden provocar una fibrilación ventricular o un paro respiratorio primario, como puede suceder en la fulguración. 2. La energía térmica conduce a una destrucción tisular masiva, coagulación y necrosis. 3. Las lesiones traumáticas son consecuencia de contracciones musculares violentas o de la proyección y caída de la víctima, que sufre un politraumatismo asociado. 4. La corriente destruye las células, dañando la integridad y alterando el potencial de las membranas celulares; la consecuencia es el edema y el daño celular irreversible. Este proceso es conocido como electroporación. El daño vascular conduce a la trombosis y oclusión vascular, formando edemas y coágulos en la superficie interna del vaso durante un periodo de varios días. Esta lesión es más severa en las ramas pequeñas musculares donde el flujo sanguíneo es más lento. La lesión del tejido nervioso se produce por varios mecanismos y puede presentar tanto una caída en la conductividad como padecer una necrosis por coagulación similar a la observada en el músculo. Además, puede sufrir un daño indirecto en el suministro vascular o

LESIONES PRODUCIDAS POR DESCARGA ELÉCTRICA
Lesiones en la cabeza: este es un punto frecuente de contacto por corriente eléctrica de alto voltaje; la víctima presenta quemaduras así como daño neurológico. Un 6% desarrolla cataratas y esta patología debe sospecharse en lesiones cercanas a la cabeza. Las cataratas pueden aparecer inicialmente o más frecuentemente meses después. El examen de la agudeza visual y del fondo de ojo debe realizarse cuanto antes, y al ser dado de alta del hospital el paciente debe ser remitido a un oftalmólogo. Otras lesiones oculares son uveítis, iridociclitis, hemorragia vítrea, atrofia óptica, cataratas y corioretinitis. El glaucoma es más frecuente en los supervivientes de electrocución que en la población general.

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no se ha demostrado en los casos de infarto de miocardio obstrucción por trombo de las coronarias. hemotímpano y sordera. fibrilación auricular y bloqueo de ramas que están presentes entre el 10% al 40% de los supervivientes. la disfunción ventricular izquierda. los pacientes deben monitorearse las primeras 24 horas. incluyendo hipocinesia global. Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y una apropiada evaluación diagnóstica. Si bien el espasmo coronario puede producirse por la lesión eléctrica. Es probable que la lesión directa o la hipoxia secundaria al paro cardiorrespiratorio sea el mecanismo en la mayoría de los casos y es por eso que junto a la frecuente asociación de trauma en estos pacientes. extrasístoles ventriculares. las lesiones de las corneas y la catarata son las más frecuentes. no se aconseja el empleo de la fibrinolisis en la sospecha de infarto de miocardio por lesión eléctrica. prolongación del QT. de fuente y tierra. El infarto de miocardio (IAM) se ha descrito pero es muy raro. Los pacientes con alto riesgo de daño miocárdico pueden ser rápidamente identificados por presentar quemaduras extensas en la superficie corporal y un trayecto vertical con heridas superior e inferior. por tanto. anisocoria o síndrome de Horner. La inestabilidad autonómica. mientras que en corrientes de alto voltaje provocan asistolia. Más del 50% de las víctimas presentan alteraciones no específicas en el electrocardiograma que desaparecen en pocos días. Lesiones cardíacas: los efectos de la corriente eléctrica sobre el corazón pueden ser letales. También se puede encontrar disrupción de los huesecillos y mastoides. El paro cardíaco tras la fibrilación ventricular es la causa de muerte más común por lesión eléctrica y por asistolia por fulguración. con inexplicable hipertensión arterial y vaso espasmo periféri- 333 . Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timpánica se encuentran con frecuencia en las víctimas de fulguración. por lo que se debe aplicar en éstas la mínima cantidad de energía necesaria para revertir la arritmia. por esto. disfunción biventricular y reducción de la fracción de eyección. El edema pulmonar cardiogénico es raro. inversión de la onda T. no se debe considerar en estas víctimas la dilatación pupilar como un criterio para interrumpir las maniobras de resucitación. recuperándose generalmente sin serias secuelas. En pacientes con lesiones cardíacas por electricidad se ha comprobado mediante ecocardiografía. elevación transitoria del ST. Una gammagrafía con pirofosfato de tecnecio podría confirmar la lesión miocárdica. El empleo terapéutico de corriente continua durante la cardioversión o desfibrilación produce daño miocárdico. pueden presentarse arritmias amenazantes para la vida. como taquicardia ventricular. La corriente continua y los bajos voltajes están asociados a fibrilación ventricular. a quemadura directa o por fractura basilar. fibrilación ventricular o bloqueo AV completo. Otras lesiones menos severas como arritmias y alteraciones de la conducción incluyen taquicardia sinusal.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA Aproximadamente la mitad de las víctimas de fulguración por rayo presentan algún tipo de lesión ocular. La elevación plasmática de CK-MB (fracción MB de creatinina Kinasa) procedente del músculo esquelético que se produce en el 56% de los casos no debe conducir al diagnóstico falso de infarto de miocardio. Sin embargo. La ruptura timpánica puede ser debida a las ondas de shock. Los signos típicos de dolor precordial pueden estar ausentes y los cambios electrocardiográficos pueden aparecer hasta 24 horas después. También presentan trastornos transitorios o permanentes autonómicos con midriasis.

posiblemente secundaria a la liberación de catecolaminas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co suele estar presente tras la fulguración. El paro respiratorio que acompaña al paro cardíaco en pacientes con fibrilación ventricular o asistolia. siendo la pérdida transitoria de la conciencia la más prevalente. Las lesiones por bajo voltaje rara vez dejan secuelas permanentes. El paro respiratorio puede persistir durante minutos u horas después de la descarga o mientras se restaura la circulación espontánea. Lesiones viscerales: generalmente el parénquima pulmonar no se afecta. Las lesiones neurológicas en pacien- 334 . las lesiones de vísceras huecas incluyen vesícu- la. intestino delgado. Si el paro respiratorio no es corregido rápidamente con ventilación artificial y oxigenación. La principal disfunción respiratoria es de origen extrapulmonar y en muy raras ocasiones se encuentra hemotórax. salvo que sean producidas como consecuencia del traumatismo por proyección o caída de la víctima. pero los trastornos prolongados son comunes. perdida de memoria reciente. Una complicación rara es la trombosis del seno cerebral mayor. Al despertar las víctimas pueden presentar confusión. b. c. Los síntomas neurológicos pueden mejorar. intestino grueso y vejiga. generalmente en forma leve. Cuando el coma se prolonga por más de 10 minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de conciencia se debe sospechar un daño intracraneal severo como edema cerebral o hemorragia intracraneal. con deterioro neurológico o alteraciones de la conducta. contusión pulmonar y lesión pulmonar aguda. debiendo dirigirse los esfuerzos diagnósticos en descartarla ante cualquier dolor abdominal o situación inexplicable de shock. La tomografía axial computarizada o la resonancia nuclear magnética están indicadas para descartar la existencia de hemorragia intracraneal u otra lesión en aquellos pacientes con lesiones eléctricas. Las alteraciones cardíacas por rayo son generalmente menos severas que las producidas por electricidad. La lesión de vísceras sólidas es rara. sordera. algunas víctimas mantienen la actividad cardíaca en ausencia de ventilación espontánea. siendo las más frecuentes la necrosis hemorrágica del páncreas o vesícula biliar. falta de concentración y cefalea. La parálisis prolongada de la musculatura respiratoria que persiste tras la exposición. se producirá un paro cardíaco secundario a la hipoxia. d. no siendo necesario el tratamiento. Lesiones en el sistema nervioso: este se afecta en el 70% de los casos de lesiones eléctricas o por rayo. al tratarse de corriente que produce una asistolia temporal al despolarizar el corazón una sola vez. torácica y lumbar. La contracción tetánica del diafragma y de la musculatura de la pared torácica. causada por hipoxia o lesión directa. se debe pensar en la posibilidad de una lesión intraabdominal. La convulsión puede aparecer tras la agresión. La lesión espinal puede ser consecuencia de las fracturas de la columna cervical. Puesto que la lesión mecánica está frecuentemente implicada en la lesión por energía eléctrica. afasia o parálisis que son transitorias y raramente persisten como secuela. La corriente eléctrica a su paso por el cerebro inhibe la función del centro respiratorio. aunque a veces se daña el páncreas o el hígado. el paro respiratorio puede producirse inmediatamente después de la descarga eléctrica mediante una combinación de los siguientes mecanismos: a. vómitos y un 13% ulceras de estrés. aunque se resuelve en una o dos horas. Un 25% de las víctimas presenta náuseas. Se ha descrito déficit neurológico como ceguera.

Una variedad especial de lesión por bajo voltaje es la observada en la boca. incluso sin quemaduras cutáneas. Los nervios cubital y mediano son los que se afectan con más frecuencia. elevaciones de CK-MB. No son verdaderas quemaduras y. aunque pueden presentarse múltiples contactos y puntos de tierra. dan una imagen de helecho en la piel. perdida del apetito y de la libido. en la presentación inicial. La neuropatía periférica es frecuente especialmente en las extremidades por donde ha pasado la corriente y los nervios son dañados. En la fulguración producida por un rayo la piel no muestra inicialmente lesiones. más de 2 tercios de los seriamente lesionados muestran. Los hallazgos en las extremidades inferiores son mas frecuentes que en las superiores. convulsiones y cambios en el electroencefalograma. secundaria al chupar los cables eléctricos. se han descrito casos de atrofias musculares tardías por lesión de nervios. trastornos del sueño y dificultades de concentración. moteadas. se muestran confusos y con amnesia anterógrada por varios días tras el accidente. hemorragias intracraneales.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA tes sin evidencia de lesión espinal parecen seguir dos patrones de presentación: uno agudo y transitorio y otro crónico y persistente. Lesiones cutáneas: las quemaduras son. aunque algunos pacientes pueden quedar con paresias o parestesias permanentes. Las zonas más frecuentes de contacto con la corriente eléctrica son las manos y el cráneo y las áreas más comunes de tierra son los talones. Las lesiones tardías aparecen de días a años y los hallazgos entran dentro de tres típicos cuadros: parálisis ascendente. Generalmente se aclaran en horas. b. las lesiones más devastadoras. Las víctimas con signos inmediatos presentan debilidad y parestesias durante horas tras el suceso. Tras el accidente muchos pacientes sufren de labilidad en el humor. azuladas. La gran mayoría de las víctimas por rayo parecen comportarse como si hubieran sido sometidos a terapia electroconvulsiva. En todos los casos se presentan quemaduras superficiales que se clasifican como: a. En la fulguración. esclerosis lateral amiotrófica o mielitis transversa. Quemaduras punteadas parecidas a las producidas por cigarrillos a menudo con una concentración mayor en forma de rosetón. También se han descrito paraplejías. y los pacientes presentan un buen pronóstico con parcial o total recuperación. Quemaduras lineales en áreas húmedas o de acumulación de agua (axilas). Estas quemaduras afectan a los músculos orbiculares y son preocupantes cuando se compromete la comisura por presentar deformidades estéticas. frías y con pulso débil a consecuencia del vaso espasmo y la inestabilidad del simpático. Quemaduras en pluma. Las quemaduras térmicas se producen al incendiarse las ropas causadas al calentarse piezas de metal que la víctima porta cuando se produce el accidente. Lesiones en las extremidades: la dislocación de articulaciones principales y las fractu- 335 . parecen ser un complejo causado por la lluvia de electrones inducida por el rayo. siendo la lesión más común en niños menores de 4 años. Existe riesgo de sangrado tardío de la arteria labial cuando se separan las escaras y la dentición se altera. junto al paro cardíaco. reacciones de ansiedad. Una pequeña proporción puede presentar depresión profunda y en raras ocasiones psicosis. extremidades inferiores y a veces superiores. aunque la debilidad en las extremidades no es diagnosticada hasta que se inicia la deambulación. Las quemaduras profundas se presentan en menos del 5% de los casos. Un tipo peculiar de quemadura asociada a lesiones por energía eléctrica es «la quemadura del beso» la cual ocurre en los pliegues flexores.

Esta exposición tan corta hace que la predicción de las lesiones en la fulguración sea más complicada que la que se produce por alto voltaje. Puesto que las arterias constituyen un sistema de alto flujo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ras de los huesos largos son consecuencia de la caída o de las contracciones violentas musculares originadas por el paso de la corriente eléctrica. Este compromiso vascular progresivo puede provocar que una quemadura que previamente fue catalogada de parcial-superficial sea completa al comprometerse el riego vascular de la zona. mientras que el paro cardíaco o respiratorio. se debe tener en cuenta: En caso de choque eléctrico. el calor puede disiparse bastante bien. fría e insensible. siendo necesaria la realización de amputaciones en el 60% de los casos. si la víctima sigue en contacto con la corriente. La progresiva pérdida muscular a causa de la isquemia puede conducir a la necesidad de repetidos desbridamientos y amputaciones. pudiéndose producir síndromes compartimentales secundarios a la isquemia vascular y el edema. la gangrena gaseosa y la sepsis pueden presentarse. El pulso y el llenado capilar deben controlarse en todas las extremidades y se deben hacer frecuentes chequeos neurovasculares. que son el sistema de bajo flujo. se debe in- 336 . Las venas. Los vasos sanguíneos y los nervios se dañan severamente y pueden poner en peligro al resto de la extremidad. resultando en apariencia inicialmente un daño pequeño pero que posteriormente puede presentar trombosis y ruptura. Puesto que la insuficiencia renal es una complicación severa. pero rara vez causa quemaduras significativas o destrucción tisular. Probablemente la diferencia más importante entre las lesiones por alto voltaje y la fulguración es la duración de la exposición a la corriente. ya que no existen datos en humanos suficientes para valorar los efectos de descargas masivas en tan corto tiempo. permiten a la energía térmica calentar mas rápidamente la sangre dando como resultado la trombosis. La corriente del rayo puede fluir internamente por un periodo corto y causar cortocircuito en los sistemas eléctricos del cuerpo. El músculo necrótico y la isquemia constituyen un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de clostridios. Lesiones vasculares: El daño vascular producido por la energía eléctrica puede aparecer temprano o tardíamente. La lesión térmica en los huesos como consecuencia de su alta resistencia provoca necrosis del periostio y formación de secuestros. El tejido muscular es particularmente sensible a la lesión eléctrica por alto voltaje. quedando pálida. Esta inmensa destrucción muscular provoca la liberación de sustancias intracelulares al torrente sanguíneo y la rabdomiolisis puede deteriorar la función renal como consecuencia de las elevadas cantidades de mioglobina circulante. La hipercalemia frecuentemente es importante y puede agravar la tendencia preexistente a las arritmias. el espasmo vascular. Las quemaduras y el fallo renal por mioglobinuria juegan un papel mínimo en la fulguración. no debería retrasarse el tratamiento y comenzarse antes del diagnóstico analítico o que el paciente presente oliguria u orina colérica. La necrosis muscular puede extenderse a sitios distantes de las lesiones observadas en la piel. TRATAMIENTO Para realizar la atención de una víctima por descarga eléctrica o por rayo en la escena. al daño térmico directo se une la isquemia por lesión vascular y el edema causado por la electroporación. el daño neurológico y la inestabilidad autonómica constituyen las principales lesiones. El resultado es una necrosis masiva de la extremidad que forma parte del trayecto de la corriente. generalmente la extremidad superior.

en ausencia de éste. asistolia o arritmias graves deben ser tratadas con las técnicas estándar de soporte vital avanzado. arritmias. hipoxia. Deberá quitarse la ropa de la víctima y tomar medidas para prevenir la hipotermia. Si existe paro circulatorio se deberá realizar masaje cardíaco externo. por lo cual el manejo agresivo de la vía aérea es fundamental. Aunque la presencia de múltiples víctimas suele presentarse sólo en caso de fulguración y dado que las víctimas que no presenten paro cardiorrespiratorio tras el accidente. Aunque éste no restablece la función del corazón. se debe hacer una rápida valoración del paciente con prioridad de la vía aérea. Debe presumirse la posible lesión de la médula espinal y tomarse las medidas apropiadas protectoras de estabilización hasta que pueda excluirse.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA terrumpir ésta por personal autorizado. se debe iniciar primero la ventilación y bajar a tierra lo antes posible para instaurar el soporte vital básico. Esta medida debe mantenerse hasta que desaparezca el dolor.El monitoreo electrocardiográfico debe realizarse lo antes posible y la fibrilación ventricular. normalmente ya no se presentan. el paro respiratorio prolonga la pausa cardiaca y puede conducir a un paro cardiaco secundario con fibrilación ventricular por hipoxia. cambiándola constantemente. mantiene la circulación. conduce al corazón a la asistolia. puede envolverse o cubrirse con una tela o gasa empapada en agua fría. antecedentes de enfermedad cardíaca o factores importantes de riesgo. el monitoreo es obligado cuando el paciente presenta alguna de estas características: paro cardíaco. de lo contrario se realiza monitoreo cardíaco durante el transporte y el ECG se tomará en el ámbito hospitalario. los pacientes tienen una alta improbabilidad de morir por otras causas. La vía aérea debe asegurarse y administrar oxígeno cuanto antes. general- 337 . En caso de existir cualquier anomalía. Por tanto. debe sumergirse inmediatamente la piel quemada en agua para contrarrestar el choque térmico. dolor torácico o sospecha de lesión por conducción. pérdida de conciencia. En caso de quemaduras leves. basta con apartarlas de fuentes de calor y protegerlas de la sobreinfección. mientras el automatismo se recupera. Cuando se trata de corriente de alto voltaje no debe hacer el personal de atención prehospitalaria no debe hacer acercamiento por la posibilidad del arco eléctrico. por lo cual debe continuarse hasta cuando se disponga de ayuda médica avanzada. Cuando la víctima se encuentre en un lugar de difícil acceso como es el caso de un poste o torre de cableado. En cuanto a las lesiones necróticas. boca y cuello por el intenso edema. las quemaduras deben ser cubiertas con apósitos estériles. respiración y circulación y en caso de alteración en alguna de estas se debe suministrar respiración artificial durante el tiempo necesario según los protocolos establecidos. La principal causa de muerte por rayo es el paro cardiorrespiratorio. Monitorear y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. Si en las primeras horas no han aparecido arritmias. De no ser posible sumergir en agua la parte afectada. en caso de traslado prolongado. La intubación orotraqueal puede ser dificultosa cuando se presentan quemaduras en cara. Es poco probable que una persona sobreviva a un choque eléctrico con circulación de corriente por el centro respiratorio. el monitoreo deberá continuarse al interior del hospital al menos durante 48 horas. Si la desfibrilación o cardioversión son necesarias se aplicarán los niveles de energía recomendados en los protocolos universales. Sin embargo. Una vez que la escena del accidente está controlada. basándose en la historia clínica o radiología. La fulguración cuando se presenta como una descarga de corriente continua.

El empleo de fluidos en los niños debe ser más cauteloso pues su tolerancia a la hiperhidratación es menor y en ellos es más común el edema que la mioglobinuria. puede ser de ayuda. Los esfuerzos de resucitación deben seguirse en urgencias con adecuada perfusión de fluidos. Al contrario de lo que se recomienda en la electrocución. duración del contacto.5 a 1 ml /kg/h cuando no. se debe proceder a la colocación de una sonda vesical.5 ml/Kg/h si la orina es colúrica y de 0. las necesidades pueden duplicar los cálculos obtenidos basándose en la regla sobre superficie corporal quemada. Debe comenzarse al menos con una vía intravenosa gruesa y reponer fluidos dependiendo del grado de la lesión. Las extremidades que se queman deben estabilizarse en posición funcional para minimizar el edema y la formación de contracturas. hemograma y estudios radiológicos apropiados a sus lesiones. Esta situación debe controlarse para evitar empeorar posibles lesiones cerebrales. es esencial el monitoreo frecuente del estado neurovascular de las extremidades. Los pacientes con lesiones eléctricas requieren a menudo una combinación de soporte cardíaco y cuidados traumáticos. debido a la gran cantidad de tejido dañado bajo la piel normal. ya que presentan frecuentemente lesiones por trauma. estado de la vacunación tetánica y alergia a medicamentos. esto constituye la excepción de las normas aceptadas de triage. Luce y Gottlieb recomiendan el empleo de 7 ml/Kg/% de superficie quemada. 338 . y puesto que la diuresis horaria es un indicador de la hemodinámica y de la función renal del paciente. inconsciencia o confusión. Todos los pacientes con lesión eléctrica por alto voltaje deben ser trasladados a un hospital y realizarles un electrocardiograma. es útil para la movilización y el transporte. Si existe rabdomiolísis se deberá mantener una diuresis de 1-1. El paciente con lesión eléctrica es generalmente incapaz de relatar una buena historia de los hechos. factores ambientales en la escena y medidas de resucitación. uroanálisis para mioglobina. Algunos pacientes pueden presentar hipertensión arterial transitoria que en ocasiones puede alcanzar cifras superiores a 250 mmHg de sistólica. También deben investigarse antecedentes médicos. Las fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas con vendas estériles secas. El uso de camillas rígidas. es importante señalar que la regla de triage en estos casos es atender en primer lugar a las víctimas que parecen clínicamente muertas antes que a aquellas que presentan algún signo de vida.7 veces la calculada por la superficie quemada) y en cualquier caso administrar el volumen suficiente para mantener una diuresis horaria superior a 70 ml/h y así prevenir la insuficiencia renal inducida por la mioglobinuria. (aproximadamente 1. se deben restringir los líquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la presión intracraneana. análisis de enzimas cardíacas. si el paro cardiorrespiratorio o las lesiones cerebrales se presentan en pa- cientes alcanzados por un rayo. entre otros. como en otros traumatizados. Recoger la historia de los testigos o del personal médico de emergencia sobre el tipo de fuente eléctrica. quemaduras y daño miocárdico. Las lesiones eléctricas deben tratarse más como un traumatizado por aplastamiento que como un quemado. más aun cuando la severidad de la lesión se acompaña de shock e hipoxia. No se pueden aplicar fórmulas en relación con la superficie quemada para el aporte intravenoso. Durante el transporte.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA mente no lo presentan posteriormente.

incluyendo infección. los huesos también pueden necrosarse. también se han descrito lesiones de motoneurona inferior con RNM medulares normales. Pueden presentarse complicaciones neurológicas como pérdida de conciencia. En este caso es obligatoria la colocación de un catéter de presión venosa central (PVC) y el paciente se someterá a hemodiálisis periódicas. incapacidad para seguir trabajando en la misma profesión y suicidio. El abdomen agudo por perforación de víscera hueca y las úlceras de estrés son las complicaciones gastrointestinales más frecuentes. Arritmias como la taquicardia ventricular autolimitada responden favorablemente a la lidocaína y la taquicardia supraventricular y fibrilación auricular a los antiarrítmicos habituales. Los huesos del cráneo y de la mano son los más afectados por esta complicación y posteriormente cuando la necrosis ósea se ha reabsorbido. La sepsis es la complicación que con más frecuencia causa la muerte y la administración prolongada de antibióticos profilácticos no ha demostrado mejorar el control de ésta. reacciones periósticas. También existe la posibilidad de infección local y sepsis por bacilos gram-negativos y por Staphylococcus aureus. osteocondritis. La incidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece haber descendido gracias a la instauración de fluidoterapia adecuada. La mayoría de las complicaciones son derivadas de las quemaduras y de las lesiones traumáticas. daño de nervios periféricos y síndromes espinales tardíos. Generalmente la fiebre persiste mientras existan tejidos necróticos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA COMPLICACIONES El paro cardiorrespiratorio ocurre generalmente al inicio o como evento final después de una larga y complicada estancia hospitalaria. Los pacientes con lesiones necróticas tienen un gran riesgo de presentar miositis por clostridium. Las causas más comunes de mortalidad hospitalaria son la neumonía. problemas maritales. El daño cerebral severo por hipoxia durante el paro puede ser una secuela grave tanto de las lesiones eléctricas como por rayo. En la fulguración la muerte cerebral por acción directa es una de las causas más frecuente de muerte súbita. ya sea por el trauma o por las contracturas musculares. Las secuelas psiquiátricas prolongadas incluyen cambios en la imagen del cuerpo. Además de las fracturas y traumas producidas. lo que prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de neumonías nosocomiales o infecciones sistémicas por gérmenes oportunistas como es el caso de micosis sistémicas. deben tomarse las medidas necesarias para prevenir una sobrecarga excesiva de líquidos. Si la insuficiencia renal aguda está presente. Se ha descrito rabdomiolísis con intensa mioglobinuria. Por ello de forma sistemática se deben practicar hemocultivos y el tratamiento antibiótico dependerá de la sospecha diagnóstica y de los resultados de los cultivos en curso. miositis por clostridio y mioglobinuria. dificultad de memoria y concentración. se han descrito hasta fracturas escapulares. se pueden ver imágenes radiológicas de secuestros. La TAC craneal y la RNM son de utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben realizarse en aquellos pacientes con deterioro prolongado del nivel de conciencia. sepsis y falla multiorgánica por la complejidad de la lesión. cambios articulares y en el niño alteraciones en los cartílagos de crecimiento. El daño cerebral puede dar lugar a un trastorno convulsivo permanente. Los pacientes con lesiones severas precisan de múltiples intervenciones quirúrgicas. 339 . La profilaxis y vacuna antitetánica es obligatoria.

Puesto que existe un 10% de riego de sangrado de la arteria labial se recomienda el ingreso hasta la retirada de las escaras. 4. como parálisis de la extremidad inferior y los neurológicos de confusión y amnesia. No intentar ser héroe. Además del cuidado de las quemaduras. recordar que el shock hipovolémico tarda horas en presentarse. Considerar y manejar al paciente como víctima de trauma. Los pacientes deben ser informados sobre posibles lesiones tardías como cataratas. Durante el primer trimestre deben ser informadas sobre la posibilidad de aborto espontáneo. 3. No ingresar al área si no está entrenado para ello y cuenta con los elementos específicos en el manejo de esta escena. 8. 5. Los pacientes víctimas de electrocución por rayo deben ser agresivamente reani- 340 . debilidad o parestesias. necesidad de monitorización y mioglobinuria concomitantes con lesiones orales aisladas. el personal de atención pehospitalario debe tener en cuenta los siguientes lineamientos: 1. teniendo en cuenta los profundos cambios que pueden originarse en su vida. cambios electrocardiográficos o pigmentación de la orina pueden ser dados de alta y derivados para seguimiento. estos pacientes necesitan de cirujanos y estomatólogos para plantear desbridamientos y fijadores orales y en ocasiones cirugía de reconstrucción. Muchos de los síntomas que presentan las víctimas de la fulguración. 6. En general. Los pacientes asintomáticos con lesiones por bajo voltaje en ausencia de quemaduras. Remitirse a la guía de arritmias cardíacas. Tener cuidado con el uso de medicamentos como la Succinilcolina en el manejo avanzado de la vía aérea. Considerar siempre la aparición de quemadura de vía aérea y necesidad de manejo de vía avanzada y definitiva precozmente. Recordar que los trayectos horizontales (hombro–hombro) son más deletéreos que los verticales (brazo-pie) en términos generales. se resuelven con tiempo y observación una vez que se han descartado las lesiones intracraneales y espinales. 11. 9. Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo voltaje en embarazadas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Todos los pacientes con quemaduras eléctricas importantes deberían ser ingresados en centros especializados con experiencia para el correcto tratamiento quirúrgico y plastia de las mismas. No demorarse en la escena si tiene dificultades para los accesos venosos. 10. Las quemaduras eléctricas deben ser tratadas como tales y debe hacerse un seguimiento riguroso de las mismas. En conclusión. 2. Hay evidencia de lesiones cardíacas. Todas las embarazadas con lesiones eléctricas deben ser evaluadas por el obstetra y las que se encuentren en el 2º o 3er trimestre deberían recibir monitorización fetal y supervisión por el resto del embarazo. Realizar la “A”. debido a las lesiones residuales. del ABCD siempre con control de columna cervical. Considerar igualmente la aparición de arritmias cardíacas y la necesidad de monitoreo permanente. Recordar la probable aparición de fibrilación ventricular en los casos de corriente alterna y de asistolia en lesión por rayo. Tener cuidado de producir hipotermia. El tratamiento de pacientes pediátricos con quemaduras orales es más complejo. 7. necesitan rehabilitación física y muchos requieren apoyo psicológico.

ILO. Ed. 1997. 18. Napoleón. 16. Encyclopaedia of occupational health and safety. Ed. (NTC 4121) 14. 1998. Ed. 1998 17. 1977. Madrid. 123 p. Septiembre 1996 Universidad nacional. Medición de campo magnético y eléctrico producido por las principales Instalaciones del sistema de energía eléctrico.). Ed. Ed. 12. 1982. Folleto “Riesgos de la electri- LECTURAS RECOMENDADAS 1. Santafé de Bogotá. Prevención del factor de riesgo eléctrico. 1997. Memorias del curso. Casas Editores. 5. Parte 1: Aspectos generales. Trabajo de grado (Ingeniero Electricista) Universidad Nacional de Colombia. NATIONAL SAFETY COUNCIL. William. HITCHCOCK. Rodolfo y OSPINA ZULUAGA Gloria Helena. Manual de prevención de accidentes en operaciones industriales. Universidad de Antioquia. Electrodata Inc Publisher. Efectos de los Campos Electromagnéticos Sobre El Organismo Humano.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA mados durante largo tiempo si se encuentran en paro cardiorrespiratorio (PCR). WESTINGHOUSE. INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS Y CERTIFICION. 2000. 24 p. Facultad de Minas. pp 142-146. En Seminario “Seguridad y Riego Electrico“. Santafé de Bogotá. Investigación de Incidentes y Accidentes Eléctricos. Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents. 222 p. 34 p. Timothy. Sistema de vigilancia epidemiológica de patología lumbar de origen ocupacional. J. CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD. Maryland (USA). 3. Documento de trabajo. HERNADEZ SEPULVEDA. 341 . 542 p. Effects of Current on Human Begins and Livestock 12. 1995. BLANDON D. RAMIREZ CANO. Francisco Javier. ACGIH. – ISA. Cincinnati (U. 1990. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE. Sistema de Vigilancia Epidemiológica Daño Auditivo Inducido por Ruido de Origen Ocupacional. ASOCIACIÓN DE MEDICINA Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AMYS). 15. MAZER. Trabajo de grado (Especialista en Salud Ocupacional). 3a Ed. 7. Seminario “Seguridad con la electricidad”. España. COMISIÓN NACIONAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DEL SECTOR ELÉCTRICO. CASTRO GONZALEZ. Amys veinticinco años. Interconexión Eléctrica S. Documento de trabajo. pp 711-731. Código de seguridad industrial del sector eléctrico. 1998. 19. Facultad de Minas. Medellín. Corporación Centro De Investigación Y Desarrollo TecnológicoCIDET Itagüí. Geneva. cidad”. Efectos de la corriente sobre los seres humanos y los animales domésticos.A. Medellín. Evaluación de la exposición laboral a campos electromagnéticos de 60 Hz en dos subestaciones de energía del valle de Aburrá. Mapfre. R. Ed. Electrical accident investigation handbook. J.S. Vol. COLMENA RIESGOS PROFESIONALES. Gráficas Monterreina S. PATTERSON. Casas Editores. 8. 11. 9. 391 p. (NTC 4120) 13. 1995. Medellín. Carlos Mario y BEDOYA HENAO Diego Luis. 10. 269 p. Estados Unidos: Van Nosteand Reinhold. Modulo 3: Medicina del Trabajo. Robert M. 1988. IEC Publication IEC/TR2 60479 (1994-09). Efectos de la corriente que pasa por el cuerpo humano. 111 p. Considerar que el paciente puede tener asociado un trauma craneoencefálico (TCE) u otro tipo de trauma al ser lanzado por la descarga. Campos electromagnéticos y salud. Madrid. Bogotá: ICONTEC. 1993 20. Medellín. Diciembre de 1998 4. ISBN 1-88-2417-23-12. MONTOYA BEDOLLA. 1983. Radio-Frequency and ELF Electromagnetic Energies: A Handbook for Health Prefessionals. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad Nacional.A. ISBN 0-442-00945-3.A. 1985. Jaime A. 2. I. OSPINA CASTAÑEDA. Brocardo. Bogotá: ICONTEC. 2000. 6. Parte 2: Aspectos especiales.

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la hipoxia hipobárica es el resultado de la caída de la presión barométrica al ascender desde el nivel del mar. En este nivel.800 mts) d.000 mts (38. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Julio Bermúdez.850 mts / 29. laborales.500 – 5. el edema cerebral por altura (ECA) y el edema pulmonar de altura (EPA). 343 . comerciales. la altura se define como una elevación mayor a 1. Elevación extrema (> 5.920 pies) y se divide en 4 grupos específicos: a.500 mts) b. La concentración de oxígeno en la atmósfera varía al igual que la presión parcial de oxígeno (Tabla 1). En general. La definición incluye patologías como la enfermedad aguda de montaña (EAM).Enfermedad por altura Luis A. Elevación alta (2. Esto lleva a exponerse a la altura y a presentar los síntomas de la enfermedad. entre otros.000 pies).500 mts de elevación.500 – 2.500 mts (4.500 – 3. realizan ascensos con propósitos deportivos. A nivel mundial.500 mts) c. MD Medico Cirujano Especialista en en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá INTRODUCCIÓN La enfermedad por altura es una definición amplia que se utiliza para agrupar alteraciones funcionales asociadas con la hipoxia hipobárica (baja concentración de oxígeno que se presenta a medida que se asciende en un terreno inclinado). muchos habitantes de territorios con menos de 1. Elevación muy alta (3.800 mts) La máxima altura en la superficie terrestre está registrada en el monte Everest (8. En algunas áreas andinas el término utilizado para describir éstos síntomas es “Soroche”. Elevación intermedia (1. En términos médicos. En la troposfera (capa más baja de la atmósfera) que va de los 0 mts a los 12. la presión normal es de 760 Torr. La mayoría de pobladores autóctonos de las alturas conocen muy bien la sintomatología y los peligros que puede representar la aparición de éstos durante un ascenso.030 pies). Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá Andrés M. la presión barométrica puede descender incluso hasta los 150 Torr a medida que se gana altura.

Edema cerebral por altura (ECA) o síndrome cerebral de la enfermedad por altura: esta progresión de la enfermedad de alta montaña se caracteriza por la presencia de un cuadro neurológico que se manifiesta días después de los síntomas anteriores.000 mts puede fallecer por hipoxia hipobárica. como la función pulmonar. Para su diagnóstico deben cumplirse uno o más de los siguientes criterios: a. fatiga o debilidad d. se producen generalmente por cambios vasculares cerebrales reflejos por la hipoxia.500 mts los sistemas de baja presión y las tormentas pueden desencadenar cambios en la presión barométrica. El grado final de hipoxemia celular y tisular depende de factores adicionales propios del individuo. las posibilidades de compensación del cuerpo son mínimas y la aclimatación sólo puede ser transitoria. Estos síntomas deben presentarse en ausencia de cualquier otra patología. Cefalea b. El individuo puede “adaptarse” a la altura dentro de un proceso denominado “aclimatación”. Los criterios para su diagnóstico incluyen: Alteración de la esfera mental (desorientación. disminuyendo a un 10 – 20% luego de 24 a 48 horas de aclimatación. alucinaciones) con progresión a la 344 . Insomnio (Criterios del Consenso de Lake Louis). RELACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES PRESIONES DE ACUERDO CON LAALTURA GANADA Es importante tener en cuenta que por encima de los 3. Si un ser humano persiste mucho tiempo expuesto a elevaciones mayores de 6.500 mts. Las definiciones de cada una de las patologías que conforman la enfermedad por altura son las siguientes: Enfermedad aguda de montaña (EAM): también conocida como mal de montaña. especialmente ansiedad. Esta sintomatología resuelve espontáneamente en las primeras 48 horas. simulando condiciones de elevaciones extremas aun en elevaciones muy altas. La incidencia puede estar entre 15 – 50% en los primeros 2 días. Por encima de esta altura. Vértigo o mareo e.000 mts de altura (elevación más alta poblada por humanos). confusión. esto se da en condiciones cercanas a los 6.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. se presenta en las primeras 6 a 12 horas de un ascenso por encima de los 2. la afinidad de la hemoglobina con sus variaciones y las enfermedades o condiciones preexistentes. náusea o vómito c. Se considera leve si la sintomatología mejora antes de 12 horas o moderada si persiste por más de 12 horas. Anorexia.

Es importante que el personal que integra estos grupos tenga una adecuada preparación física. En la mayoría de zonas turísticas a gran altura.Congestión u opresión torácica B. incluyendo al personal médico. FC. incluyendo camillaje manual o en áreas de rescate vertical con ángulos críticos cercanos a los 90 grados. Además.000 mts. en los días posteriores a ascensos mayores de 3. puede presentarse ataxia caracterizada por alteración de la coordinación.Taquipnea . Oxígeno portátil g.Cianosis central . La incidencia es realmente baja. es necesaria una apropiada capacidad de diagnóstico. FR) d. puede pasarse por alto y manifestarse horas o días después con una franca dificultad respiratoria y muerte por asfixia. El equipo básico de manejo de enfermedad de altura debe incluir: a. Mantas térmicas y aluminizadas c.500 mts y puede llegar al 15% después de los 5. RECURSOS NECESARIOS Para un adecuado manejo de esta patología. Si este recurso no está disponible. Síntomas . Este cuadro debe ser reconocido rápidamente. Termómetro digital f.000 mts. En áreas con amplios recursos se debe contar con un medio aéreo de transporte para realizar evacuaciones urgentes con descensos rápidos de más de 1.000 mts. este puede ser realizado también por personal técnico entrenado para medicina en áreas silvestres. Para su diagnóstico deben presentarse por lo menos dos síntomas acompañados de dos signos de la siguiente lista: A. Signos . Puede manifestarse tan tardíamente como 5 a 7 días después de iniciados los síntomas de la enfermedad de alta montaña.Tos . Es la principal causa de mortalidad en escaladores aficionados con poca experiencia y también en profesionales por encima de los 3. Camillas de rescate (tipo Skedco o Miller) b. que sólo se logra con entrenamiento y con un recurso técnico mínimo que permita realizar un adecuado soporte de vida en condiciones difíciles. Equipo de monitoreo de signos vitales (PA. la evacuación debe realizarse por medios terrestres. Equipo de acceso endovenoso y líquidos endovenosos 345 .5 y un 2%. ya que una presentación simple de adinamia con tos húmeda.Estertores o roncus . Oxímetro de pulso e.Taquicardia Es muy importante reconocerlo a tiempo. stupor y coma).Debilidad o adinamia . Equipo de vía aérea y ventilación h.500 mts. entre un 0. existen grupos entrenados que junto a equipos de rescate en montaña logran un adecuado descenso y manejo de los pacientes.Disnea de reposo . Su incidencia es del 2 – 4% en los 3. Edema pulmonar por altura (EPA) o síndrome pulmonar de la enfermedad de altura: se define de esta forma la alteración pulmonar progresiva de la enfermedad de alta montaña.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA alteración de conciencia (somnolencia. ya que pasarlo por alto puede desencadenar progresión de los síntomas con focalización y muerte por hernia cerebral. Se presenta generalmente en las primeras 72 horas posteriores al ascenso.

teniendo en cuenta el contexto general del evento. entre otras. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALTA MONTAÑA El tratamiento de la enfermedad de alta montaña debe realizarse por etapas.500 mts son recomendados. Este proceso disminuye los factores desencade- 346 . Medicamentos de reanimación avanzada j. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). fibrosis quística.5 a 5 mg/Kg vía oral cada 12 horas. los infantes aclimatados por debajo de 1. deben mantenerse flujos entre 4 a 6 litros/minuto y luego disminuir a 2 litros/minuto para no agotar las reservas. De esta forma el organismo realiza los ajustes necesarios para adaptar la circulación pulmonar. La dosis pediátrica va de 2. guardaparques o deportistas profesionales). Una vez se presentan los síntomas iniciales. con dificultad para el descenso pueden realizar profilaxis previa con autorización y vigilancia médica (grupos de rescate. La aclimatación igualmente puede demorarse un poco más en pacientes ancianos. tratando de mantener DESCRIPCIÓN DETALLADA El factor fundamental para el tratamiento de este tipo de patología es la aclimatación. si éste no es posible o los síntomas no desaparecen. pero generalmente después de 48 horas se puede realizar un nuevo ascenso de 500 mts. no mayores a 500m después de alcanzar los 2. En éstas alturas 1 ó 2 noches permiten aclimatarse antes de iniciar un nuevo ascenso.1mg/Kg cada 4 horas. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) debe mantenerse siempre por encima de 90% y la dexametasona debe darse en dosis de carga de 8 mg/intravenosa o intramuscular seguida de un mantenimiento de 4 mg/ intravenosa o intramuscular cada 6 horas. La profilaxis se realiza con esta misma dosis 1 ó 2 días previos al ascenso. Este sencillo proceso busca minimizar la hipoxia y mantener una adecuada función cerebro-cardio-pulmonar a pesar de la caída en las presiones parciales de oxígeno.000 mts o incluso la evacuación a una altura inferior a 1.281 pies) para síntomas moderados (> 12 horas). neumonía. El tratamiento del edema cerebral por altura (ECA) se inicia con el descenso mayor de 1.500 mts pueden desarrollar hipertensión pulmonar en grandes alturas y los ancianos pueden presentar una sintomatología más tardía y grave. pueden agravarse con la altura. el mejor tratamiento es el descenso. Este proceso varía de individuo a individuo. Los cortos ascensos. se puede recurrir al uso de dexametasona 4 mg intravenosa o intramuscular cada 6 horas y el uso de oxígeno suplementario a 1-2 litros/minuto puede apoyar el manejo. En las edades extremas. Medicación específica para enfermedad por altura: -Acetazolamida (tab 250mg) -Metoclopramida (tab y amp 10mg) -Dimenhidrinato (tab 25mg) -Dexametasona (amp 4mg) -Nifedipino (tab 10mg) -Albuterol (Solución para inhalación) nantes: altura e hipoxia. Estos descensos generalmente deben ser de 500 mts (1. Es importante tener en cuenta que patologías preexistentes como angina.640 pies) para síntomas leves (menores de 12 horas) o de 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA i.000 mts (3. La dosis pediátrica de la dexametasona es de 0. El uso de oxígeno es fundamental en los pacientes con edema pulmonar por altura (EPA). Grupos con tareas definidas en altura.500 mts. el uso de acetazolamida entre 125 y 250 mg vía oral cada 12 horas está recomendado. Si el paciente no tolera la vía oral por emesis o no hay mejoría. sistémica y cerebral. Analgésicos comunes y antieméticos k. El tratamiento inicial de los síntomas se realiza con el descenso.

14. Pollard A: Altitude illness. Paz A Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Johnson W et al: Randomised double blind placebo controlled comparision of gingko biloba and acetazolamide for prevention of acute mountain sickness among Himalayan trkkers: the prevention of high altitude illness trial (PHAIT). 10. Gallagher S. 6. Ed Arnold (London). siempre debe existir el recurso de manejo avanzado de la vía aérea. se debe evacuar el paciente a una altura inferior a los 1. pp 730 – 746. Hypoxia and Mountain Medicine. Saito S. 7. Hackett P: High altitude illness. BMJ 2004 (10): 1-5. Magiorini M. Barry P. Yarnell P. El descenso debe ser mayor de 1. en: Rubiano A. 2000. (1): 1277-1279. Roach R.500 mts. Pollard A. 1993. El uso de dexametasona sólo está indicado si hay presencia de edema cerebral por altura concomitantemente. in: Auerbach P: Wilderness Medicine. COMPLICACIONES Las complicaciones se pueden presentar generalmente por no reconocer la patología a tiempo. Rubiano A: Rescate Vertical. Ed Mosby (Philadelphia). Wilderness Environ Med. Lancet 1988. Clarke C: deaths during mountaineering at extreme altitude. 2. (1): 21-24. 2000.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA la SaO2 > 90%.004. En ausencia de edema cerebral por altura. el tratamiento puede realizarse con nifedipina 10mg vía oral dosis única. Hackett P: Lake Louis AMS Scoring Consensus Committee: The Lake Louise Acute Mountain Sickness Scoring System. 3. Cualquier alteración debe ser tenida en cuenta como manifestación de enfermedad por altura antes que cualquier otra posibilidad diagnóstica. 13. BMJ 2003. 2. (89): 448-455. (21): 1606-1607. Roach R: High altitude medicine. Hackett P: High altitude cerebral edema (HACE): The Denver Front Range experience. especialmente en los casos moderados manejando niveles entre 2 y 15 PSI. Bartsch P.(17): 2228-2235. Emerg Med Clin N Am 2004 (22): 329-355. Bermudez J: APH en Areas Silvestres. Voelkel N: High altitude pulmonary edema: N Engl J Med 2002. 11. JAMA 2002. Ed Distribuna (Bogota) 2004. seguido de 30mg vía oral 12-24 horas en la presentación de liberación lenta. 4.(20): 209-217. Ed Distribuna (Bogota). Ed Burlington (VT). 1 Edicion. Paz A. Milledge J. se puede realizar manejo coadyuvante con B2 inhalados como el albuterol cada 12 horas.000 mts o si no hay mejoría. 3ed. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Los equipos de oxígeno hiperbáricos portátiles pueden servir para autoevacuación si hay disponibilidad de éstos. Roach R: High altitude illness. Samuels M: The effect of flight and altitude. pp 859 – 872. 5. Camargo L. 347 . Aso C. En esta patología específica. Heit J. Kanai M et al: Experimental use of a transportable hyperbaric chamber durable for 15 PSI at 3. Swenson E. 12. Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. (2): 107-114. Ward M. si no hay posibilidad de descenso oportuno anticiparse a la progresión de los síntomas y vigilar de cerca al paciente. 9. Gertsch J. Hackett P. West J: High altitude medicine and physiology. 2001. 8. Seminars in Neurology. Hackett P. En caso de presentarse edema pulmonar por altura.700 mts above sea level. (326): 915-919. N Engl J Med 2001. en: Rubiano A. Mongovin S et al: Pathogenesis of high altitude pulmonary edema: inflammation is not an etiologic factor. Arch Dis Child 2004. Barrera C. 15.1 Edicion. 2000. Oelz O. Basnyat B.

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antes de atender a una víctima los equipos de socorro deben evaluar la situación según tres etapas distintas y bien definidas: a. las técnicas de descontaminación de las víctimas y de los auxiliadores pueden ser necesarias. emergencias clínicas y partos. para realizar el manejo del paciente. entre éstas se incluye la atención del paciente intoxicado. Antes de ingresar al lugar donde se produjo el accidente. hipotensión. Pero con la evolución del sistema. arritmias cardíacas y depresión neurosensorial. se debe hacer un acercamiento diagnóstico sindromático (toxidrome) y sospechar el posible agente causal que orientará a conocer la gravedad de la situación.Intoxicaciones María Isabel Calle MD Residente Urgencias. Es probable que un socorrista con poca experiencia centre su acción en las víctimas y descuide la evaluación adecuada del entorno como un todo. la seguridad siempre deberá ser la primera regla a seguir. b. Instituto de Ciencias de la Salud CES Ubier Eduardo Gómez MD Especialista en Toxicología Clínica Andrés Felipe Palacio Residente Urgencias. c. para poste- 349 . En toxicología. Un análisis inadecuado en el punto anterior puede inducir a un error fatal. Cuál es la situación: en esta etapa se identifica qué es lo que exactamente está sucediendo y cuáles son los detalles que presenta el escenario. De una forma sistemática. la cual podría manifestarse por depresión respiratoria. la oxigenacion. los socorristas deben estar preparados contra la contaminación. El paciente intoxicado puede presentar una morbilidad potencialmente fatal. convulsiones. situación que debe ser identificada por el personal de atención prehospitalaria para apoyar rápidamente la via aérea. Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN Al inicio los servicios de asistencia prehospitalaria (APH) atendían emergencias como accidentes de tránsito. las víctimas se deben llevar a un lugar seguro. la ventilación y la perfusión. Cómo puede evolucionar la situación: en esta etapa se busca prever las posibili- dades de evolución de la situación. Inicialmente. otras situaciones menos frecuentes pasaron a necesitar atención prehospitalaria más adecuada. Qué recursos se deben organizar o solicitar: este análisis permite completar una primera etapa fundamental antes de iniciar el tratamiento de las víctimas. los profesionales calificados deben saber evaluar los peligros y tomar las debidas precauciones para eliminarlos.

Otros: medicamentos. Embudo 4. Durante el 2. dextrometer. animales ponzoñosos y alcohol. La mayoría de intoxicaciones fueron atribuidas a intoxicaciones por plaguicidas. gafas de protección. la cual debe estar dotada de oxígeno. Botiquín de reanimación toxicológica y antídotos ( Tabla 1) 9. por esta sustancia se presentaron 2. desfibrilador. 51% de ellos con tóxicos y uno fue fatal. RECURSOS NECESARIOS Con la presente guía se pretende proporcionar los elementos necesarios para el manejo del paciente intoxicado en el área prehospitalaria. Entre diciembre de 1997 y enero de 1998 a los servicios de urgencias de la cuidad de Medellín llegaron 65 pacientes con intento suicida. equipo de intubación. MEDICAMENTOS Y ANTÍDOTOS PARA INTOXICACIONES 350 . Intoxicación alimentaria (52. El mayor número de casos se presentó en Nariño con 398. bata TABLA 1. La mayoría de las intoxicaciones requerirá un manejo sintomático.9%. 24-32 niños (al menos 1 de cada diámetro) 3. Sonda nasogástrica : 32-40 french adultos.4%) 4. bolsa por 500 cc # 10 7.7%) 5. De acuerdo con reportes realizados por SIVIGILA en 1998 y la Dirección de Salud de Antioquia se obtuvieron los siguientes datos: Las edades de mayor riesgo para intoxicación en Colombia son los menores de 12 años y los adolescentes entre 15 y 20 años. Solución salina al 0. Elementos de bioseguridad: guantes.8%) 2. 2. Ambulancia medicalizada. En nuestro país es muy difícil conocer la epidemiología de las intoxicaciones.000 habitantes. Jeringa 50cc 6.002. la utilización del tratamiento con el antídoto específico.124 casos para una incidencia de 61 por 100.003 se notificaron al SIVIGILA 2. Jarra volumétrica de 1 litro 5.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA riormente encaminarse hacia las medidas que impidan la absorción del tóxico y que favorezcan su eliminación y.495 intoxicaciones por sustancias químicas. la incidencia de intoxicaciones fue así: 1. ya que los sistemas de información son deficientes o inexistentes. Intoxicaciones por otros plaguicidas incluyendo piretroides (8. Para el tratamiento de un solo paciente intoxicado se requiere: 1.5%) 3. Carbón activado. basados en la utilización de una historia clínica toxicológica. Según datos de la Dirección Seccional de Antioquia entre 1999 y 2001. el éxito final en la recuperación del paciente se verá afectado. de estar indicado. equipo de venopunción. 24% más con relación al 2. Intoxicación por mercurio (17. Organofosforados (12. pero hay algunas en las cuales de no ser utilizado el antídoto. bolsas 30 gr # 3 8. la que servirá para realizar un diagnóstico sindromático.

Miosis puntiforme o cambios en la visión. sospechar el posible agente causal y realizar un manejo adecuado inicial. los tratamientos previos a la consulta hospitalaria (inducción del vómito. farmacodependencia. un interrogatorio adecuado y se han consignado las características de las pupilas. Alteración de la conciencia de causa desconocida. etc. metanol. Es importante conocer y anotar en la historia la sustancia involucrada. Síndrome convulsivo. 10. Una vez se ha realizado la estabilización hemodinámica. Historia clínica y examen físico no concordantes. alergias.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES DESCRIPCIÓN DETALLADA Cuando se trata de un paciente intoxicado se debe hacer un acercamiento diagnóstico sobre la severidad del cuadro. el tiempo transcurrido desde el momento de la exposición y la consulta. Cuadro gastrointestinal súbito y masivo. parenteral. su presentación. 9. patologías preexistentes y antecedentes familiares y laborales. 6. 2. Una vez que se ha realizado la estabilización hemodinámica. ventilación adecuada. Aparte de las consideraciones clínicas que acercan al diagnóstico toxicológico es im- portante resaltar que hay intoxicaciones potencialmente muy graves que pueden cursar al inicio con sintomatología leve o ser asintomáticas. sólo ocasionalmente se precisan exploraciones complementarias para establecer el diagnóstico. 5. Siempre sospechar intoxicación si el paciente presenta: 1. dérmica. Tensión arterial : > 140/90 (hipertensión arterial). pero es sobre todo útil para valorar la gravedad. accidente elapídico. Siempre se deben realizar los pasos de evaluación de todo paciente críticamente enfermo. hierro en fase II. < 60 lpm (bradicardia) 2. Frecuencia cardíaca : > 100 lpm (taquicardia). evaluación neurológica y exposición del paciente. delincuencial. piel. < 90/60 (hipotensión arterial) 351 . ergotamina. se puede proceder al diagnóstico del toxidrome del paciente. La sintomatología clínica puede servir para ratificar el diagnóstico. indagar antecedentes de intentos suicidas. ya que este es un punto clave para la buena evolución del paciente. Una anamnesis correcta diagnostica el 90% de las intoxicaciones. Falla orgánica multisistémica de origen desconocido. 8. para realizar posteriormente un diagnóstico sindromático (SINDROME TÓXICO) y adoptar las medidas encaminadas a prevenir la absorción y favorecer la eliminación del tóxico. las más comunes son: fluoracetato de sodio. además de la utilización de antídotos (sólo si está indicado). se debe hacer un interrogatorio adecuado y un examen físico completo y rápido basado en los siguientes puntos: 1. accidental. metotrexate y medicamentos “retard” entre otros. Quemaduras en boca o piel. administración de aceite u otras sustancias). anticoagulantes. 4. Cuadro clínico de aparición súbita y de causa no clara. inhalatoria. acetaminofén. paraquat. Antecedente de contacto previo con un tóxico. la cantidad. ABCDE: manejo de la vía aérea. control circulatorio. peristaltismo y estado de conciencia y se ha interpretado el electrocardiograma. mucosa). hipoglicemiantes orales. la causa de la intoxicación (suicida. Aliento sospechoso. la vía de intoxicación (oral. 3. 7.).

< 16 ( bradipnea) 4. 8. Frecuencia respiratoria: > 24 (taquipnea). TOXIDROMES TABLA 3. AGENTES CAUSALES DE INTOXICACIONES SEGÚN TOXIDROMES 352 . TABLA 2. Electrocardiograma (si tiene disponible) De acuerdo con los datos anteriores se puede ubicar a los pacientes en alguno de los toxidromes o síndromes tóxicos (Tablas 2 y 3). < 35 hipotermia 5. Temperatura : > 38 (hipertermia). Pupilas: descripción de diámetro pupilar en milímetros 6. Peristaltismo: aumentado o disminuido 7. Estado mental : agitado o deprimido (somnoliento) 10.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 3. Sudoración : piel sudorosa o seca 9. Piel: roja o pálida.

capaz de deprimir el Sistema Nervioso Central y consecuentemente el centro respiratorio. la oxigenoterapia (en especial en la intoxicación por CO) actúa como un verdadero antídoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su unión con la hemoglobina. anfetaminas. habitualmente un fármaco hipnosedante. Dos casos especiales de obstrucción de la vía aérea son la causticación faringo-laríngea grave (hidróxido de sodio) y el aumento de secreciones producido por organofosforados o carbamatos. marihuana. En estos casos. Si el intoxicado lleva horas de evolución. función ventilatoria y oxigenación Ver guía de atención prehospitalaria de la vía aérea y de reanimación cardiopulmonar. Si la hipoxemia por hipoventilación es severa precisará oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intubación-ventilación o con dispositivo bolsa –válvula.máscara). otras. Todo deberá ser consignado en el formato de historia clínica toxicológica e iniciar el manejo respectivo (anexo 13). 3. aunque no producen hipoxemia por hipoventilación. Se procederá a evaluar: Permeabilidad de la vía aérea. antidepresivos tricíclicos. etanol. Aunque la mayoría de intoxicaciones agudas son de carácter leve (80%). todas requieren de una valoración inicial rápida para dar el tratamiento adecuado. opioides. atropina. Evaluación y soporte del estado hemodinámico 353 . Administración de antídoto (sólo si está indicado). hay algunas diferencias especialmente en la composición del botiquín de reanimación (adrenalina. paraquat. aparte de las medidas de soporte al estado de coma. etc. organofosforados y cianuro entre. Valoración de las funciones vitales y aplicación de las medidas de soporte y reanimación. bicarbonato. hipoperfusión del Sistema Nervioso Central o efectos tóxicos directos sobre el sistema pulmonar. La hipoventilación es provocada por cualquier tóxico. Frente a una intoxicación aguda. Disminuir la absorción. Actualmente se consiguen pruebas rápidas para cocaína. 2. En cualquier caso este evento (alteración de la frecuencia respiratoria. Valoración de las funciones vitales y medidas de soporte Las medidas de reanimación aplicables al intoxicado agudo grave son básicamente las mismas que se aplican a cualquier enfermo crítico. salicilatos. el médico en medio prehospitalario debe actuar de acuerdo con el siguiente orden de prioridad: 1. Algunos tóxicos. volumen corriente disminuido) produce diversos grados de hipoxemia. impactación de mucosidad bronquial o edema pulmonar tóxico. fenotiazinas. que permita hacer una confirmación de la sospecha clínica e iniciar el tratamiento específico adecuado. No obstante. esta hipoventilación también puede obedecer a una broncoaspiración. La protección de la via aérea es de mucha importancia ya que muchos tóxicos causan depresión del impulso respiratorio. provocan hipoxia tisular por bloqueo del transporte hemoglobínico de oxígeno (por ejemplo la intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinemias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial (intoxicación por cianuro).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES Idealmente el personal de atención prehospitalaria debería contar con el Kit de pruebas rápidas.) ampliándolo con los denominados antídotos reanimadores cuya aplicación puede revertir algunas de las funciones vitales críticamente comprometidas (Tabla 1).

Si el producto no es absorbible por vía cutánea pero es cáustico. Esta reposición debe ser cautelosa en el ámbito prehospitalario. lactato de Ringer o solución salina isotónica. corrección de la hipoxia y reposición de la volemia con líquidos endovenosos. Recordar el riesgo de autointoxicación por parte de la persona que retira al paciente de la atmósfe- ra tóxica (cloro. debiendo valorarse la función cardiaca (por el tóxico implicado o por patología previa). Si la sustancia es un ácido fuerte el lavado debe durar treinta minutos y si es una base fuerte (cal y cemento) por lo menos dos horas. A la mayor brevedad posible debe ser evaluado en el servicio de urgencias por el oftalmólogo. mortalidad. Las estructuras más vulnerables al daño por exposición química son la conjuntiva y la córnea. La administración de líquidos por via oral con fines de dilución no es beneficiosa en la mayoría de las intoxicaciones. sin signos de hipoperfusión tisular. gas grizú). El paro cardíaco de origen toxicológico precisará reanimación cardio-cerebro-pulmonar por un tiempo mayor al habitual. definido como morbilidad. antidepresivos cíclicos. debe procederse de la misma forma. betabloqueantes. zona retroauricular.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Debe evaluarse la presión arterial. monóxido de carbono. área periumbilical. se resuelve con medidas simples como ligero Trendelemburg. La hipotensión moderada (sistólica igual o superior a 80 mm de Hg). y posteriormente abrigar. garantizar una vía aérea permeable y administrar oxígeno. digoxina. hasta 2 horas. La hipotensión arterial es el signo guía de la inestabilidad hemodinámica en intoxicaciones graves. a menos que lo recomiende el centro de control de intoxicaciones o el centro médico. cuero cabelludo. costo o duración 354 . ésta conducta disminuirá la probabilidad de broncoaspiración si se deteriora el sensorio. Vía oftálmica: algunas toxinas pueden producir efectos locales o absorberse y producir efectos sistémicos. disolventes). Según la vía de administración se recomiendan algunas medidas: Vía inhalatoria: se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicación (ya que cuando se separa al paciente del ambiente tóxico cesa la absorción). es multicausal: la pueden producir los hipnosedantes. Vía gastrointestinal: Constituye la puerta de entrada de la mayoría de las intoxicaciones. No hay evidencia que la descontaminación gastrointestinal modifique el pronóstico del paciente. Estos casos se deben manejar como una urgencia oftalmológica y requieren inmediata descontaminación con agua. simpaticomiméticos) no requiere tratamiento. Ante una crisis hipertensiva con o sin encefalopatía debe actuarse según el protocolo habitual de esta emergencia. En estos casos se debe despojar al paciente de toda la ropa y de inmediato lavar exhaustivamente la piel con agua y jabón (protegiéndose con guantes la persona que ayuda a la descontaminación) principalmente uñas. quinidínicos. Disminución o cese de la absorción del tóxico Se refiere a las medidas generales y utilización de sustancias encaminadas a retardar la absorción y eliminar el tóxico que aún no ha sido absorbido. Vía dérmica: hay tóxicos que por su alta liposolubilidad son absorbidos por la vía transcutánea (insecticidas. calcioantagonistas. por lo que son necesarios los implementos de bioseguridad. La hipertensión arterial como manifestación de algunas intoxicaciones (inhibidores de mono-amino-oxidasa. la frecuencia cardíaca y los trastornos del ritmo. cloroquina o paraquat y su fisiopatología es multifactorial. etc. El personal prehospitalario no debe administrar nada por boca al paciente intoxicado. narcóticos.

etc. la descontaminación gastrointestinal sigue siendo recomendable. la consulta generalmente es tardía.) a excepción de ingesta muy copiosas (2 mg/Kg. aumentando así la cantidad de tóxico extraído. con reflejo faríngeo defensivo ausente. narcóticos. fármacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gástrica. y el segundo que el retorno gástrico que se consigue es poco productivo. Puede utilizarse ante situaciones sin otro método alternativo La inducción del vómito está indicada cuando: • El paciente está consciente y la sustancia o la cantidad ingerida es tóxica. En el ámbito prehospitalario y de acuerdo con la literatura mundial. • Se presenta gestación avanzada. Hay contraindicaciones relativas cuando: • La intoxicación se da por tóxicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos triclíclicos. (Krenzelok E. Se puede realizar mediante las siguientes medidas: Inducción del vómito: Poco utilizado hoy en día por ser un método molesto para el paciente. Es el método clásico para intentar rescatar el tóxico que aún permanezca en la cavidad gástrica. Hasta no contar con estudios bien diseñados que la contraindiquen. podría ser muy útil acortando el intervalo entre ingesta del tóxico y el vómito. • Diátesis hemorrágica severa. liposolubilidad de la sustancia. • Pacientes en coma. puede aumentar riesgo de broncoaspiración en pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la intoxicación por hidrocarburos aumenta el riesgo de neumonitis química. presencia de alimentos en estómago y finalmente ingesta simultánea de hidróxido de aluminio. estricnina). • Shock. • El intervalo ingesta-asistencia es inferior a 3 horas. Hay varias opciones terapéuticas para disminuir su absorción: Vaciamiento gástrico: efectividad depende de varios factores como el tiempo de evolución entre la ingesta del tóxico y la consulta. • Ingesta de tóxicos claramente convulsivantes (isoniacida. teofilina y otros simpaticomiméticos). fármacos de liberación retardada. salicilatos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES de la hospitalización. la inducción del vómito es la técnica más asequible para tal fin. convulsivos u obnubilados. • Hay un intervalo de 6 o más horas en caso de ingesta de antidepresivos tricíclicos u otros anticolinérgicos. La estimulación mecánica de la faringe presenta dos inconvenientes: el primero es que no siempre provoca el vómito. • Ingesta de disolventes o hidrocarburos (gasolina. La provocación del vómito durante la primera asistencia del intoxicado. • Coingesta de un objeto cortante. La inducción del vómito está absolutamente contraindicada: • En niños menores de 6 meses. • Ingesta de cáusticos. cocaína.) o si se trata de disolventes vehiculizantes de otras sustancias de alta toxicidad. • Haber ingerido tóxicos de absorción rápida capaces de disminuir el nivel de conciencia precosmente. 355 . hecha bajo unas indicaciones precisas. 1997a). presencia de otras sustancias en el estómago y características farmacológicas. entre otras.

ni el carbón común. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón así: volumen = peso del paciente x 4 (el resultado equivale a los mililitros en los cuales se mezcla el carbón activado). formado por una verdadera red de caras o superficies internas cuya área de absorción equivale a casi 1. puede ocasionar morbilidad significativa. si no se realiza con la técnica adecuada. ni las tabletas de carbón. sino como adsorbente de la mayoría de sustancias tóxicas. Administración de adsorbente Cualquier sustancia que sea capaz de captar tóxicos en el tracto gastrointestinal es considerada como adsorbente. 1985) y perforación esofágica (Askenasi et al. evitando el agua sola pues induce a alteraciones hidroelectrolíticas. incluida una mayor incidencia de bradicardia. 1992).000 m2 por gramo de carbón. Aparte del vaciado gástrico (emesis) la administración de carbón activado constituye una alternativa para cesar o disminuir la adsorción del tóxico. tanto en adultos como en niños se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua). empiema que contiene carbón (Justiniani. no así en los casos de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solución salina. DE TOXICO Medicamentos Paraquat Carbón activado: El carbón activado está constituido por un polvo finísimo muy poroso. La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en niños y se debe repetir hasta que el agua salga clara. sin residuos y sin olor. Se debe confirmar su posición gástrica y fijarla adecuadamente para que no sea retirada por el paciente o durante los procedimientos. Dosis de carbón: 1gr/kg disuelto en solución salina o agua. Para calcular el volumen de la solución a emplear como solvente. De esta forma se obtiene una solución al 25% la cual se podrá pasar por sonda orogástrica o nasogástrica. con mínimo 10 litros en los adultos y 3 litros en los niños. 1984) y gastrointestinal (Mariani. agua bicarbonatada o agua. en posición de Trendelemburg y con 15° de inclinación cefálica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Lavado gástrico: Si bien el personal de urgencias le atribuye al lavado gástrico un papel protagónico en el manejo del paciente intoxicado y en consecuencia su práctica es generalizada. que actúan por medio de uniones no covalentes con la sustancia: ADSORBENTE Carbón Activado Tierra de Fuller EJEM. Si las sondas de lavado se introducen demasiado pueden distender el estómago hasta límites con la pelvis (Scalzo. en los niños se debe hacer con solución salina o agua bicarbonatada. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 French en adultos y 24 a 32 French en niños) o idealmente una sonda de Foucher para ser colocada preferentemente por vía orogástrica o en su defecto nasogástrica. hipoxia (Thompson et al. Actúa no como neutralizante. En adultos el lavado se puede realizar con solución salina. no hay evidencia convincente de que éste mejore el pronóstico clínico y por el contrario. inocuo y económico. La técnica adecuada consiste entonces en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. broncoaspiración (Vale. pudiéndose considerar como un adsorbente eficaz. Esta posición disminuye el paso del contenido gástrico al duodeno y reduce el riesgo de broncoaspiración. 1997). 1993). En intoxicaciones por barbitúricos e inhibidores de colinesterasas. 356 . ni el pan quemado. Varias han sido propuestos en el manejo del paciente intoxicado. 1987) neumotórax a tensión. tienen utilidad adsortiva.

Hay muy pocos tóxicos que no son absorbidos por el carbón activado como son: el metanol. antidepresivos. salicilatos. No se debe suministrar una dosis adicional de carbón si no se ha presentado previamente la catarsis. 357 . hierro. cuando el tracto gastrointestinal no se encuentra anatómicamente indemne. se debe repetir el catártico. En el medio se utiliza el Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogástrica o nasogástrica. AINEs. Si la sustancia tóxica retarda la motilidad gastrointestinal. distensión gástrica y el bezoar intestinal con obstrucción.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES El intervalo entre la ingestión del tóxico y el tiempo de consulta es el factor más determinante de la eficacia ya que la posibilidad de absorción va decreciendo a partir de la primera hora posterior a la ingesta tóxica. acelerando el tránsito intestinal para que de esta manera sea evacuado rápidamente con las deposiciones. buscando eliminar el complejo carbón-toxico. Se deben usar catárticos salinos u osmóticos y nunca emplear catárticos oleosos. como regurgitación y aspiración. durante 24 horas. dapsona. En estos casos es recomendable utilizar el carbón activado en dosis repetidas. cada 4 a 6 horas. Si en las siguientes 6 horas no se ha presentado la exoneración. metrotexate y derivados del petróleo. teofilina. Después de una hora de transcurrida la intoxicación no hay datos suficientes que permitan recomendar o desaconsejar su uso.1% y si se suministra en la primera hora de la intoxicación se disminuye a 34. Las contraindicaciones para su uso son pocas: pacientes con íleo paralítico o alteraciones hidroelectrolíticas graves y se debe tener precaución en pacientes con inestabilidad cardiovascular. el vómito constituye otro efecto indeseable del carbón que ocasionalmente puede limitar su eficacia. digitálicos. en pacientes con íleo u obstrucción intestinal. litio. el ácido bórico. El uso del carbón está contraindicado cuando la via aérea no está protegida en pacientes inconcientes. Catárticos Se deben administrar sólo en caso en que el transporte tarde más de 40 minutos (se administran treinta minutos después del carbón activado). el carbón activado puede provocar complicaciones. hay que administrar un catártico (manitol 20%) para evitar la constipación que provoca el carbón. antiarrítmicos. ciclosporina y propoxifeno. Simultáneamente al carbón.4% (Chyka. pues éstos aumentan la absorción de muchas sustancias. teniendo la precaución de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstrucción intestinal. cianuro. metotrexate. falla renal e hipotensión. ya que dificulta la correcta evaluación del compromiso durante la endoscopia. etanol. encontrándose que su administración en la primera media hora de la intoxicación disminuye la biosiponibilidad del tóxico en un 69. En 1997 especialistas en toxicología clínica revisaron 115 estudios controlados aleatorios sobre el carbón activado llevados a cabo en voluntarios. se disminuirá eficazmente la cantidad de sustancia absorbida. aunque es probablemente útil en el caso de ingestión de sustancias en presentación “retard” o con circulación enterohepática como los anticonvulsivantes. intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis química) y en pacientes intoxicados por corrosivos. Dentro de los efectos adversos del carbón activado se encuentra la constipación (siempre se debe coadministrar catártico). etilenglicol. Si se puede administrar inmediatamente (dentro de los primeros treinta minutos) después de la exposición en ese contexto. Además de la constipación. 1997).

Es probable que esta medida sea poco efectiva ya que la lesión corrosiva se establece en menos de un minuto tras la ingesta cáustica. entre todas las sustancias o métodos con utilidad terapéutica en toxicología clínica. • No neutralizar un ácido con un álcali o viceversa. • Diluir el cáustico administrando agua o leche. aunque no existan lesiones bucales o faríngeas ni otra clase de síntomas. estado clínico o analítica toxicológica y valoración del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrínseca. La gran mayoría de ingestas cáusticas no necesitan medidas de soporte reanimación o cirugía inmediata. es conveniente no administrar mucha agua ni ingerirla muy rápidamente para no estimular el vómito. su uso no debe suplir las técnicas de soporte vital sino complementarlas. UTILIZACIÓN DE ANTÍDOTO SEGÚN INTOXICACIÓN Aplicar antídotos ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS: Los antídotos poseen la acción más específica. la asistencia urgente prehospitalaria se basará en los siguientes puntos: • Determinar la sustancia ingerida. De ahí el interés del empleo de éstos en asistencia prehospitalaria. no se debe tratar de adoptar medidas para disminuir una absorción (que no se produce) sino que se debe paliar el efecto corrosivo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Ingesta de cáusticos Cuando se presenta una ingesta de cáusticos (sustancia ácida o básica capaz de producir un efecto corrosivo más o menos intenso sobre el tubo digestivo). perforación esofágica o gástrica (mediastinitis o abdomen agudo) y estado hemodinámico (hipotensión o shock). aparte de los antídotos. TABLA 4. No obstante. los antídotos reanimadores. Se señalarán indicaciones de cada uno de los componentes del botiquín en toxicología prehospitalaria y su dosificación exclusivamente en esta etapa asistencial. se repetirá a los 5-10 minutos. formando parte del “botiquín de reanimación toxicológica” (Tabla 1). incluso varias 358 . Esto condiciona un traslado medicalizado urgente al hospital. tienen un papel preponderante en la reanimación de algunas intoxicaciones. tratarlo sintomáticamente. Por otra parte. Ante tales casos. la indicación para el uso de antídotos se hace de acuerdo con los siguientes principios: especificidad de acción frente a un tóxico. • Si hay vómito. • Siempre hacer el traslado hospitalario. Atropina: 1 mg intravenoso. a todas aquellas sustancias de utilidad en el tratamiento toxicológico. El botiquín toxicológico agrupa. algunas veces. porque produce una reacción exotermia que lesiona más los tejidos. Como ya se ha mencionado una parte de ellos. 150 cc lo más precozmente posible. Por tanto. la más rápida. hay que valorar (etapa prioritaria de soporte-reanimación) los tres síntomas críticos que pueden aparecer tras una ingesta de elevada causticidad: estado de la vía aérea con presencia de disfonía o estridor (edema y necrosis glótica). La precocidad en su utilización continúa siendo un factor condicionante de eficacia. más eficaz y. En conjunto. • No intentar maniobras de vaciado gástrico. directo y rápido.

0 mg/dosis adulto) establece el diagnóstico de intoxicación opiácea. rápido y sin diluir. visión borrosa. se ajusta la dosis según respuesta clínica cada 5 minutos. La administración del diazepam debe ser endovenosa muy lenta (10-20 mg) y nunca intramuscular. revierte de manera específica el coma causado por cualquier benzodiacepina una vez confirmando el diagnóstico y excluído. entre otros. No se debe administrar en caso de sospecha de cocaína y simpaticomiméticos en general. paro respiratorio) tras la administración de naloxona a dosis adecuadas (0. la conducción auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas. en caso de taquicardia ventricular polimorfa. Mejora los síntomas muscarínicos de la intoxicación por organofosforados y carbamatos como miosis. La única excepción a esta regla es que una anoxia prolongada haya provocado lesiones cerebrales severas lógicamente no reversibles con naloxona. Aumenta y mejora el automatismo cardíaco. La dosis es de 0. Sulfato de magnesio: al 20% dosis de 4gr intravenoso = 2 ampollas. a dosis de 1 mEq/Kg intravenoso. La ausencia de respuesta descarta a la benzodiacepina como responsable principal del coma. digital. seguido por una dosis de mantenimiento de 1cc/ kg/h por 5 días o hasta que el metanol en sangre sea negativo.5 cc de una solución al 1/1. Se debe saber también que hay opiáceos resistentes a la naloxona (propoxifeno. Además. En caso de no disponer de naloxona podrá usarse aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa. bradicardia (o taquicardia). es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria impidiendo la toxicidad por fluoracetato de sodio.4-2. avispa o abejorro.25 mg en intervalos de un minuto para un adulto. hipersecreción bronquial. Bicarbonato de sodio: solo se debe usar si hay ensanchamiento del QRS superior a 100 mseg en intoxicación por antidepresivos tricíclicos. antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. sin obtener respuesta. En la intoxicación por fluoracetato de sodio se da la misma dosis por un día en pacientes asintomáticos y durante 36 horas en pacientes sintomáticos. que se repetirá según el efecto producido. Excepcionalmente por picaduras de otros animales. directos y rápidos en adultos. aumento del peristaltismo y la diarrea. Adrenalina: indicada en el shock anafiláctico tras picadura de abeja. Parasimpáticolitico. Por vía intravenosa se di- 359 .000. directo. metadona) que pueden precisar dosis mayores.02 mg/kg administrados de igual manera. Etanol: sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. Flumazenil: dosis de hasta cuatro bolos de 0.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES veces según respuesta. betabloqueadores. mediante electrocardiograma. en niños de 0. que evita la formación de metabolitos tóxicos en las intoxicaciones por metanol. se descarta la intoxicación por opioides. etilenglicol e isopropranolol. la intoxicación por antidepresivos tricíclicos o cocaína. Diazepam: indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizada (a excepción del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida cuyo antídoto es específicamente la piridoxina). subcutánea. sudoración. La dosis es de 2-5 mg intravenoso. Naloxona: la recuperación del cuadro clínico provocado por una sobredosis de opiáceos (coma. Está indicada en bradicardia severa (<60) con o sin hipotensión en el curso de sobredosis de organofosforados o carbamatos. A nivel prehospitalario indicarlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga sodico-hídrica podría inducir un edema pulmonar si el inotropismo cardíaco está disminuido por el tóxico. Si se llega a dosis de 10 mg. Por vía oral la dosis de carga es de 3cc/kg de etanol al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora.

confusión. En asistencia primaria está indicada 50-100 cc de una solución al 50% intravenosa. Si el paciente no responde en 20 minutos. N-Acetilcisteína (Fluimucil® al 20%): es el antídoto específico en la intoxicación por acetaminofén. excepto en niños. produce un 7% de metahemoglobinemia por dosis. se debe repetir la mitad de la dosis inicial. no es aconsejable repetirse la dosis en asistencia primaria pues se requiere control de calcio y electrocardiograma. Babinsky). se debe repetir la dosis inicial. La dosis a suministrar es de 140 mg/kg vía oral. o en su defecto DAD 10% siempre que se sospeche una hipoglicemia de origen tóxico (dextrostix. En atención toxicológica primaria. Dosis de 12. A nivel prehospitalario puede iniciarse su administración oral ante una sobredosis de acetaminofén superior a 6 g en un adulto ó 150 mg/Kg en un niño si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior.33 ml/kg (6 mg/ kg) para niños. Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. Indicado ante cualquier intoxicación por metanol o etilenglicol. intervalo QTc prolongado) provocada por algunas intoxicaciones como bloqueadores de canales de calcio y rara vez etilenglicol presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos (son un componente de los quita-manchas de óxido). Si el paciente no responde en 20 minutos. En caso de no contar con acceso venoso se debe duplicar la dosis de nitrito de amilo inhalado y omitir el nitrito de sodio. como dosis de carga se continuará 20 mg/kg vía oral c/4h hasta completar 17 dosis. Gluconato de calcio: su indicación en asistencia toxicológica prehospitalaria se da cuando se presenta hipocalcemia clínica (Trousseau. Tiamina: se debe suministrar en dosis de 100 mg intravenosa cada 8 horas. se utilizan por ende en la intoxicación por cianuro. metanol. isopropanol o hasta que la determinación sérica de éstos alcoholes sea negativa. la tiamina tiene una indicación adicional: administrada en la intoxicación por etilenglicol promueve el metabolismo del ácido glioxílico (tóxico intermedio del etilenglicol) a un producto atóxico. Nitrito de amilo y nitrito de sodio: oxidan la hemoglobina a metahemoglobina. aumentando la captación de cianuro libre para formar cianometahemoglobina y su posterior destoxificación a tiocianatos. La dosis a suministrar debe ser de 10-30 cc de gluconato cálcico al 10%. básicamente insulina o antidiabéticos orales en sobredosis. Soluciones glucosadas: su aporte actuará reponiendo la concentración fisiológica de glucosa. Rara vez.65 ml/kg para los niños intravenoso.5 gr para los adultos y 1. Es una ac- 360 . sudor. debe emplearse complementariamente después de la administración de glucosa hipertónica como prevención del síndrome de Wernicke. la hipoglicemia es consecuencia de una intoxicación etílica aguda. No tiene contraindicaciones. disminuida por sustancias hipoglicemiantes. especialmente en pacientes desnutridos o alcohólicos crónicos. antes del traslado hospitalario. Tiosulfato de sodio : donador de grupos sulfhídrilo que promueve la conversión de cianuro a tiocianatos. Chvostek.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA suelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10% y se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 días para intoxicación por fluoracetato de sodio. convulsiones. Su uso es generalmente hospitalario. El nitrito de amilo es inhalado y produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla inhalada. se utiliza después de la aplicación de nitritos en la intoxicación por cianuro. etilenglicol. En caso de carecerse de Tisulfato de sodio considerar N-acetilcisteína parenteral 150 mg/kg para pasar en media hora. El nitrito de sodio se suministra en dosis de 300 mg intravenoso para adultos y 0.

además que puede reducir el riesgo de aspiración. • Sulfato de magnesio: depresión respiratoria. previa al traslado hospitalario. COMPLICACIONES Las complicaciones que se pueden presentar cuando se produce una intoxicación son: la encefalopatía hipóxica. la prioridad es realizar estabilización y transportar de inmediato. nicotínicos y del sistema nervioso central. 361 . • DAD 10%: edema cerebral. ANEXO 1 INTOXICACIÓN POR FOSFORADOS ORGÁNICOS Y CARBAMATOS Los fosforados orgánicos son productos altamente tóxicos y de amplia utilización en agricultura y ganadería. hipenatremia. retención urinaria. broncoaspiración. Algunos autores recomiendan esta posición para disminuir la absorción de las sustancias ingeridas. acidosis paradójica. Teniendo en cuenta que las intoxicaciones por ciertas sustancias requieren de un manejo particular se adiciona a esta guía unos anexos de tratamiento de las intoxicaciones más frecuentes en el medio. Además. La acetilcolina actúa a nivel de las fibras preganglionares simpáticas y parasimpáticas y postganglionares parasimpáticas. • Naloxona: edema agudo de pulmón. • Diazepam: depresión respiratoria. • Atropina: convulsiones. Los signos muscarínicos clásicos pueden no presentarse en ellos. TRANSPORTE Si los pacientes intoxicados presentan una respiración espontánea eficaz durante el traslado prehospitalario. quizás sea prudente colocarlos en decúbito lateral izquierdo. Se administra una única dosis ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol. en posición de recuperación. arritmias. Vías de absorción Oral Dérmica Inhalatoria Mecanismo de acción Inhibición irreversible de las colinesterasas sanguíneas que llevan al aumento de la acetilcolina circulante y excesiva estimulación de los receptores muscarínicos. perforación esofágica y obstrucción intestinal. cuando hay un uso inadecuado del antídoto se puede presentar: • Adrenalina: isquemia coronaria • Alcohol etílico: acidosis metabólica. edema agudo de pulmón. • Bicarbonato de sodio: edema pulmonar. agitación. Debido a su liposolubilidad se absorben a través del contacto cutáneo. • Gluconato de calcio: hipercalcemia y arritmias. hipotonía y disnea. • Flumazenil: convulsiones. inhalación o ingestión. No debe retrasarse el transporte del paciente. oliguria. Los niños pueden presentar signos y síntomas diferentes a los del adulto como convulsiones.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES ción similar a la que ejerce la piridoxina en la intoxicación por isonizida. hiporreflexia. • Suero antiofídico: reacción anafiláctica. depresión del Sistema Nervioso Central. hipoglicemia y rabdomiolisis.

5. Tratamiento 1.25 mg ó 0. Si al cabo de 4 horas el paciente no ha presentado la deposición. Puede mostrar bradicardia o taquicardia sinusal. 6. se debe suspender la administración del carbón y repetir el catártico. Aspirar secreciones mientras se logra la atropinización. taquicardia ventricular. 1 gr/Kg (5 cc/Kg.2 a 0. retraso en la conducción auriculoventricular o intraventricular.5 mg/kg. que antecede a la aparición de arritmias potencialmente fatales como la taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). Oxigenar.5 mg/kg/minuto. Para calcular el volumen de agua a emplear como solvente. cambios en el segmento ST. Producir catarsis con manitol al 20%. intravenoso sin exceder una rata de administración de 0. Canalizar vena con catéter y aplicar líquidos venosos a necesidad. de sulfato de magnesio por cada 100 cc de la suspensión. Suministrar atropina. La obtención de midriasis no debe ser el objetivo de la atropinización ya que su aparición es inconstante.05 miligramos/kilogramo evaluando la respuesta cada 5 minutos y ajustando la dosis hasta obtener los signos de atropinización (piel caliente y rubicunda. 4. protegiendo con guantes las manos de quien lo hace. ausencia de secreciones y taquicardia). ritmo idioventricular. En caso de convulsiones persistentes se debe considerar la utilización de difenilhidantoina 15 a 20 miligramos por kilogramo. Alternativamente puede emplearse leche de magnesia cuya presentación comercial contiene 8. 362 . se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón. 3.5 gr. repitiéndolo cada 5 minutos si es necesario. iniciando con un bolo intravenoso directo de 0. 7. Este procedimiento permite obtener una suspensión al 25% que se debe pasar por la sonda orogástrica. extrasístoles ventriculares polimorfas. SINTOMATOLOGÍA Paraclínicos El electrocardiograma. 2.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 5. fibrilación ventricular. prolongación del QRS y de los intervalos PR y QT. vía oral) en dosis única. Bañar con agua tibia y jabón y cambiar las ropas. disueltos exclusivamente en solución salina.5 a 1. En caso de convulsiones utilizar diazepam a dosis de 0. Administrar carbón activado 1 gr/Kg de peso.

Posteriormente el paciente puede transitoriamente sentirse mejor. donde inducen necrosis de coagulación. una a dos ampollas al 20%. los ácidos comprometen principalmente el estómago. genera reacción exotérmica con vapores ANEXO 2 INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Mecanismo de acción Es un derivado para-aminofenol que por acción de la citocromo P450 E1 produce un metabolito tóxico celular llamado N-acetilbenzoquinoneina. disfagia. La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) y blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza. 2.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES 8. Mecanismo de acción Necrosis de coagulación. que normalmente se conjuga con el glutatión en las células hepáticas para ser eliminado por vía renal. Transcurridos 3 a 5 días se presenta necrosis hepática. Para efectos prácticos. Tratamiento 1. directo. Suministrar N-Acetil cisteina (kv imucil al 20%) dosis de carga de 140 mg/Kg vía oral. nitríco y acético concentrados. Se debe vigilar estrictamente la frecuencia respiratoria. ANEXO 3 INTOXICACIÓN POR CORROSIVOS Una gran variedad de sustancias pueden inducir lesiones cáusticas. la conservación de la fuerza en extremidades. Hacer lavado gástrico con SSN por personal experto. piel y cualquier tejido en contacto con el ácido. Manifestaciones clínicas En las primeras 12-24 horas se presentan síntomas gastrointestinales caracterizados por náusea. dolor abdominal. 9. Dosis tóxica 140 mg/kg y la dosis letal está en el rango de 150-250 mg/kg. frecuentemente fatal y que se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho. tran alteradas. no obstante durante este periodo las pruebas de función hepática ya se encuen- 363 . que requiere manejo en tercer nivel para ventilación mecánica. Si el paciente sobrevive. La ingestión produce sialorrea. En el caso de documentarse “puntas torcidas” (torsade de pointes) administrar sulfato de magnesio. vómito y epigastralgia. Cuando se agotan las reservas del glutatión dicho metabolito queda libre y es capaz de producir toxicidad hepática. el aumento de la frecuencia respiratoria y la debilidad muscular asociada a dificultad para toser. ÁCIDOS Lo más frecuente en el medio es la ingestión de ácido clorhidríco (muriático). La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. sed y shock. constituyen la sintomatología inicial del denominado Síndrome Intermedio o Falla Respiratoria Aguda inducida por organofosforados. Manifestaciones clínicas Se presenta quemadura de mucosa. musculatura cervical y del reflejo tusígeno. produciendo necrosis de licuefación. y las bases el esófago. IV. odinofagia. La alteración de pares craneales. sulfúrico. a la semana post-intoxicación se inicia la recuperación de la función hepática sin secuelas. hematemesis.

10. mucosas con abundante agua). 2. Diluir el ácido con agua o leche por vía oral. Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe. SE CONTRAINDICA LA EMESIS. dolor pleurítico. estridor laríngeo. Manifestaciones clínicas Sialorrea. hematemesis. 3. Hidratación parenteral 364 . luego oscuro. 7. Suministrar oxígeno a necesidad. ALCALIS La intoxicación más frecuente en el medio es por hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa) y menos frecuente por hidróxido de sodio (soda cáustica) o de potasio (limpia hornos). Lavar las superficies comprometidas (piel. parrillas y pisos. LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO Y DE CATÁRTICO. 7. 4. En caso de contaminación ocular. El electrocardiograma puede ser compatible con isquemia miocárdica. Lavar con abundante agua las superficies comprometidas (piel. Si el paciente deglute. fístulas traqueoesofágicas. Toda quemadura por álcalis es grave y produce más secuelas que la producida por ácidos (estenosis de esófago. dar antiácidos o sucralfate. vía aérea superior. 2. Tratamiento 1. Si el paciente deglute. Actualmente existen en el mercado produc- tos limpiadores que contienen amoníaco y soda cáustica utilizados para hornos. odinofagia. 9.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA y toxicidad inhalatoria manifestada por tos. disfagia. 6. esófago y ocasionalmente estómago. Si hay broncoespasmo se debe realizar nebulización con B2 agonistas. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. durante todo el transporte. mucosas). El aspecto de las mucosas orales es inicialmente blanquecino. LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO Y DE CATÁRTICO. La ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de dichas lesiones Mecanismo de acción Necrosis de licuefacción y formación de proteinatos y jabones. ojos. LA REALIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO. pneumonitis o traqueobronquitis. brocoespasmo. edema pulmonar. 8. dar antiácidos o sucralfate. Hidratación parenteral. ojos. 6. 3. Si hay exposición ocular lavar con abundante agua o solución salina 5. Administrar 15 ml/kg de agua o leche por vía oral para diluir el ácido. continuar el lavado ocular con un goteo de solución salina. 4. Tratamiento 1. Si se requiere una FIO2 alta para mantener la PO2 por encima de 60. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico). edematoso y ulcerado. hipoxemia. disnea. Suministrar oxígeno a necesidad. vómito. se debe considerar la posibilidad de ventilación mecánica. SE CONTRAINDICA LA EMESIS. 5. suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología. Suministrar analgesia con meperidina. LA REALIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO. aortoesofágicas y carcinoma de esófago). Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico) por la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda. En caso de intoxicación inhalatoria.

2. hipotensión o hipertensión (disautonomía). Otra alternativa es el empleo de biperideno (Akineton®) 0. administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ kg intravenoso lento en bolo. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por la sonda nasogástrica. crisis oculógiras. el efecto anticolinérgico produce taquicardia. retención urinaria. 365 . No inducir emesis (difícil lograrla por el efecto antiemético y riesgo alto de broncoaspiración). En caso de extrapiramidalismo emplear difenhidramina (Benadryl®) 2 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg). sudoración. y el bloqueo alfa-adrenérgico causa hipotensión ortostática. depresión del sistema nervioso. Es un síndrome muy raro pero de mal pronóstico. En caso de prolongación del intervalo QRS. ictericia coléstasica o hepatocelular. Dosis tóxica a.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES ANEXO 4 INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS La toxicidad en niños es debida al empleo de derivados fenotiazinicos como antieméticos (metoclopramida. Vías de absorción Tracto gastrointestinal y parenteral. miosis. Mecanismos de acción Depresión del Sistema Nervioso Central. rigidez. pérdida de los reflejos laríngeos con posible broncoaspiración. Repetir el bolo si continúan las manifestaciones cardiotóxicas. b. hiperreflexia osteotendinosa y convulsiones. cada 30 minutos hasta obtener respuesta (máximo de 4 dosis). 6. 5. confusión. bajo estricta supervisión médica. hipotensión. Manifestaciones clínicas Hipo o hipertermia. agranulocitosis. arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a Torsades de pointes). Controlar estrictamente los signos vitales. eosinofilia. 3. Tratamiento 1. Reacciones alérgicas. agitación. fotosensibilidad y dermatitis de contacto. depresión respiratoria. taquicardia. 4. metopimazina y bromopridealizaprida). en dosis repetidas cada 6 horas. fiebre. Hacer lavado gástrico exhaustivo por sonda nasogástrica. Manifestaciones clínicas Es producido por la ingestión de fenotiazinas. Fisiopatología Efecto antidopaminérgico en el sistema nervioso central. signos extrapiramidales. signos extrapiramidales. piel seca. acidosis láctica y rabdomiolisis. 7. priapismo. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Sospechar síndrome neuroléptico maligno en caso de aparición de rigidez. tendencia al opistótonos. Se presenta con compromiso de conciencia progresivo que puede llegar hasta el coma. Variable según la droga y la susceptibilidad individual. hipertermia.04 mg/ kg/dosis intramuscular. diaforesis. Suministrar líquidos parenterales (Hartman o solución salina).

meperidina. Luego de la administración intravenosa. Administrar 0. disminución del peristaltismo. hipo o hipertermia. Si hay hipotensión. nalbufine y metadona) derivados del opio. codeína e hidrocodona) y sintéticos (fentanilo. codeína. 2.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Diagnóstico diferencial Hipertermia maligna Encefalitis Tétanos Intoxicación por estricnina El tratamiento prehospitalario se realiza con una benzodiacepina (midazolam) en dosis única mientras el paciente recibe tratamiento hospitalario. Manifestaciones clínicas Los niños pueden mostrar una sensibilidad extrema a los opiáceos.5 mg/kg). si existe mejoría. hipotonía. En caso de convulsiones administrar diazepam (0. Intubar y suministrar oxígeno. Administrar Narcan (Naloxona®). Vía de absorción Tracto gastrointestinal Tratamiento 1. Si las convulsiones son incontrolables o recurren. Está indicada en intoxicación opioide aguda. ANEXO 6 INTOXICACIÓN POR HIERRO Dosis tóxicas • Menos de 20 mg/kg de hierro elemental: toxicidad leve. depresión respiratoria o hipotensión que no responda al tratamiento. 6. si no responde se debe suministrar dopamina (2 a 5 mcg/kg/min). intramuscular. Si se presenta edema pulmonar se requiere de ventilación mecánica y PEEP. distensión abdominal. 4. Para calcular el contenido de hierro elemental de una determinada presentación farma- 366 . En neonatos se recomienda una dosis inicial de 10 a 30 mcg/kg intravenoso.2 a 0. repetir cada 2 a 3 minutos hasta lograr el estado deseado. • De 20 a 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad moderada. vómito. Puede presentarse además. Suministrar líquidos parenterales. morfina. No inducir el vómito por el riesgo de producir broncoaspiración o convulsiones. considerar el uso de fenitoína. El tramadol (Tramal ®) es un analgésico no relacionado químicamente con los opiáceos pero actúa en los receptores opiáceos ?. La tríada clásica se acompaña de miosis. intravenosa o endotraqueal. 8. La naloxona no es efectiva oralmente pero puede ser administrada subcutánea. butorfanol. 3. shock y edema pulmonar no cardiogénico. depresión respiratoria y del nivel de conciencia. hipotensión. • Más de 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad grave. 7. náuseas. hidromorfona. 5. ANEXO 5 INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Y SUS DERIVADOS Los opiáceos son un grupo de compuestos naturales (heroína. administrar líquidos intravenosos. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por sonda. manifestada por coma.4-2 mg intravenoso directo. el antagonismo opioide ocurre de 1-2 minutos y persiste aproximadamente de 1 hora.

Las secuelas más comunes son la neuropatía óptica. Estadío III: 12 a 48 horas después de la ingestión y se caracteriza por una falla multiorgánica manifestada por recurrencia de hemorragia gastrointestinal. vómito. dolor abdominal y cambios visuales con visión borrosa progresiva. Manifestaciones clínicas El metanol puede tener un periodo de latencia de hasta 72 horas post-ingesta. disfunción pulmonar con síndrome de dificultad respiratoria o pulmón de shock. en la presentación de sulfato ferroso 325 mg se divide por 5 y se obtiene como resultado 65 mg de hierro elemental. hipotensión y cianosis. ceguera y muerte. La ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluye el diagnóstico. la bradicardia y el coma son signos de mal pronóstico. Tratamiento 1. Esta intoxicación es una de las más frecuentes en el medio y cursa con 5 fases clínicas. shock circulatorio con taquicardia. principalmente los thinneres que pueden llegar a contener hasta un 30% de metanol (300 mg/ml). taquipnea.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES céutica. ANEXO 7 INTOXICACIÓN POR METANOL (ALCOHOL METÍLICO) El metanol o alcohol metílico se obtiene como subproducto de la obtención industrial de polímeros. por ejemplo. si ha habido ingestión concomitante de alcohol. hematemesis. 367 . Estadío V: en éste son evidentes las secuelas dadas por estenosis esofágica o síndrome pilórico. encefalopatía tóxica y polineuropatía. es llamada la fase latente o quiescente ya que el paciente permanece asintomático. melenas y en ocasiones perforación de víscera hueca. diarrea sanguinolenta. infartos de ganglios basales. ataxia. Estadío I: 30 minutos a seis horas después de la ingestión. Estadío IV: se presenta de 2 a 4 días posteriores a la ingesta y se manifiesta por hepatotoxicidad. malestar general. YA QUE ÉSTE NO ABSORBE EL HIERRO E IMPIDE LA EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA. hiperemia del disco óptico o de la retina. se divide la cantidad total de hierro del producto por 5 si es sulfato. acidosis metabólica y coagulopatía. Vía de absorción La intoxicación puede ocurrir por ingestión. inhalación y por aplicación directa sobre la piel. La acidemia. cefalea. El vómito es el indicador más sensible de ingestiones severas. 2. manifestada por síntomas gastrointestinales. La muerte es común en esta fase. parkinsonismo. Es un contaminante de los licores de fabricación artesanal e ingrediente de cierto tipo de solventes industriales. náuseas. la ceguera. vómito. Mecanismo de acción El metanol se metaboliza en el hígado a formaldehído y luego a ácido fórmico. náuseas. Estadío II: 6 a 24 horas post-ingesta. El metanol es un producto altamente tóxico capaz de producir acidosis metabólica. En el examen del paciente es esencial la fundoscopia que puede mostrar papiledema. Suministrar líquidos parenterales para corregir la acidosis. que produce acidosis metabólica. dolor abdominal (dado por efectos corrosivos locales). NO USAR CARBÓN ACTIVADO. La intoxicación aguda causa: confusión. En los niños es frecuente la hipoglicemia por lo que se deben realizar dextrometer frecuentes. las convulsiones.

Administrar ácido fóliníco ya que favorece la conversión de ácido fórmico a CO2 y agua. El suministro por vía oral se inicia con 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente). 5. La enzima alcohol deshidrogenasa tiene una afinidad veinte veces mayor por el etanol que por el metanol. 3. La administración de glucosa debe estar precedida de la administración de tiamina 100 mg intravenosa lenta o intramuscular cada 6 horas. El nombre que se le ha dado es MATARRATAS GUAYAQUIL. se exceptúa la ingestión de thinner para impedir la absorción de sustancias coingestadas.5 mg/kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. si no se dispone de tiamina.2-0. La concentración de etanol en sangre debe mantenerse en 100 mg%. ya que es un potente inhibidor de la glucogenólisis a nivel hepático. gastrointestinal e inhalatoria. Realizar dextrometer y si el nivel de glicemia es inferior a 60 mg%. ANEXO 9 INTOXICACIÓN POR FLUORACETATO DE SODIO A pesar de que es un rodenticida prohibido en el país debido a su alta toxicidad. Colocar al paciente en trendelemburg y decúbito lateral izquierdo. El etanol puede aplicarse por vía intravenosa o se puede dar por vía oral. ANEXO 8 INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO Mecanismo de acción El etanol es depresor del sistema nervioso por acción en los canales de cloro del GABA e hipoglicemiante.3cc/kg por hora de etanol al 30%. aún continúa expendiéndose ilegalmente en algunas tiendas y farmacias. Sin embargo. que corresponde a un superanticoagulante debidamente registrado y que no debe confundirse con el matarratas guayaquil a base de fluoracetato de sodio. Realizar lavado gástrico con solución salina. El tratamiento específico es el ETANOL el cual está dirigido a evitar una degradación del metanol hacia sus metabolitos tóxicos. mecanismo que impide la degradación del metanol hacia sus metabolitos tóxicos. Vía de absorción Presenta buena absorción por vía dérmica («fricciones de alcohol»). Tratamiento 1. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADO ya que no impide de manera significativa la absorción de alcoholes. 4. Manejar las convulsiones con diazepam 0. especialmente si no han transcurrido 60 minutos luego de la ingesta. 7. Si el paciente está inconsciente intubar. en algunas regiones del país se puede conseguir una presentación en sobres con peletizado. 3. en las presentaciones líquido o sólido (granulado). 6. Continuar con 0.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Tratamiento 1. en dosis de 1 mg/Kg vía oral. colocar SSN o lactato rieager. administrar 5 ml /kg de DAD al 10% (0. 2. 368 . Suministrar oxígeno. Vía de absorción Tracto gastrointestinal o inhalatoria. 2. 4. Oclusión ocular bilateral.5 gr/kg).

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES Mecanismo de acción El fluoracetato se combina con acetil CoA para formar fluoracetil CoA. No se recomienda la inducción del vómito por el riesgo de convulsiones. agitación. arritmias. náuseas. alteraciones ácido – básicas y rabdomiolisis. Dosis tóxica Aspiración directa 2. neumatocele. encefalopatía. taquicardia ventricular y fibrilación. Manejar las convulsiones con diazepam 0. alteraciones gastrointestinales. Este procedimiento permite obtener una suspensión al 25% que se debe pasar por la sonda orogástrica. presentan mayor riesgo de producir neumonía química. kerosene.3cc/kg por hora de etanol al 30%. con pobre absorción gastrointestinal y no causan importante toxicidad sistémica. Ocasionalmente se pueden observar contracciones musculares involuntarias de predominio facial y espasmo carpopedal. Depresor del Sistema Nervioso Central. 369 . producen depresión del Sistema Nervioso Central. iniciar con 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente en jugo de naranja) y continuar con 0. Para la vía oral. coma. edema pulmonar y arritmias cardíacas. ANEXO 10 INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS La ingestión de destilados del petróleo como el kerosene y la gasolina con baja viscosidad y alta volatilidad. Ingestión: variable. dérmico y ocular. Suministrar etanol de la misma forma que para la intoxicación con metanol. acidosis metabólica. depresión respiratoria. hipoxia y alteración pulmonar crónica. falla renal. Administrar carbón activado 1 gr/kg de peso. Suministrar oxígeno. Vías de absorción Ingestión Inhalación Cutánea Mecanismos de acción Irritativo tracto gastrointestinal.2-0. El inicio de la sintomatología es abrupto pudiéndose presentar en un periodo variable entre 30 minutos y 20 horas. La inhalación de algunos hidrocarburos pueden causar muerte súbita. principalmente aquellos con baja viscosidad como gasolina. 8. Este compuesto se une al oxalocetato formando fluorocitrato el cual inhibe indirectamente el ciclo de Krebs causando depleción energética y muerte. 4. Mientras que los hidrocarburos aromáticos y halogenados. diarrea. convulsiones y coma. hipotensión.5 mg/kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. 2. cambios en el segmento ST-T y anormalidades de la onda T. depresión respiratoria. confusión. 3. Realizar electrocardiograma cada 4-6 horas. petróleo. Dosis letal La dosis letal es de 5 mg por kilo de peso. Tratamiento 1. Químico: neumonitis intersticial. Manifestaciones clínicas Se presenta sialorrea. entre otros. En el electrocardiograma se puede encontrar prolongación del intervalo QTc. nefrotoxicidad. Para calcular el volumen de agua a emplear como solvente. hepatotoxicidad. 5. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón.5 cc pueden producir neumonitis química. convulsiones. vómito.

letargia. que pueden evolucionar hasta coma. taquipnea. relación R/S en avR > 0. Así mismo. fenol. Realizar ABC. síndrome de dificultad respiratoria.7. quemaduras o daño corneal. Si en las primeras 6 horas no hay cambios electrocardiográficos disminuye el riesgo. En ingestiones causa náuseas y vómito. Manifestaciones clínicas Los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la ingestión. onda R>3mm en avR. convulsiones. NO INDUCIR ELVÓMITO. 4. Tienen efecto anticolinérgico. Algunos compuestos pueden ser absorbidos y producir toxicidad sistémica y manifestarse con confusión. ataxia. retención urinaria y convulsiones por disminución del umbral convulsivo. 3. No se recomienda inducción del vómito por riesgo de convulsiones y broncoaspiración. hipertensión o hipotensión (siendo esta última más grave) taquicardia. vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardíaco continúo y repetir el EKG cada 4 horas. La dosis tóxica afecta principalmente el Sistema Nervioso Central y cardiovascular. hipertermia. desde agitación. 5. NO REALIZAR LAVADO GÁSTRICO POR EL RIESGO DE NEUMONITIS QUÍMICA. 2.5 mg/Kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. 2. aplanamiento o inversión de la onda T. 3.2-0. vómito. la butriptilina (Evadyne®) y la imipramina (Tofranil®). tienen 370 . El contacto ocular o dérmico produce irritación local. midriasis. Dosis tóxica De 10-20 mg/kg de peso. inhiben la recaptación de catecolaminas. compromiso hepático. mucosas secas. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADO. cianosis. Hacer monitoreo cardíaco si hay cambios electrocardiográficos. compuestos halogenados o aromáticos. pero pueden ser más tardíos debido a que el efecto anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción. cefalea. En este caso en particular suministrar el catártico antes del carbón activado debido ANEXO 11 INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Los más conocidos son la amitriptilina (Tryptanol®). También se puede encontrar taquicardia sinusal. Suministrar oxígeno y asistencia ventilatoria si es necesario. Manejar convulsiones son diazepam 0. QRS mayor de 100 milisegundos. disminución del murmullo vesicular y edema pulmonar. 4. que puede llegar hasta el coma. efecto bloqueador alfa 1-adrenérgico periférico e inhibidor de canales de sodio en el miocardio. Se presenta estado de conciencia variable. ocasionalmente con gastroenteritis hemorrágica. roncus y crépitos diseminados.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Manifestaciones clínicas Si existió aspiración pulmonar se presenta tos. renal y arritmias cardíacas por sensibilización miocárdica como el alcanfor. Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso. arritmias cardíacas de predominio ventricular. Tratamiento 1. prolongación del intervalo PR. disminución del peristaltismo. Si hay cambios en el EKG inicial. delirio y depresión. prolongación del segmento QTc. El electrocardiograma presenta onda S>3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha). Tratamiento 1.

9% para pasar en 30 minutos. 7. se debe repetir una dosis adicional de catártico. Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos. Usualmente el paciente muere a los 5 días o a la semana. preferiblemente con carbón activado. actúa sobre las hojas de las plantas verdes. se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg intravenoso directo lento y repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias sin pasar de una dosis de 4 mEq/ kg (4 cc/kg). Se caracteriza por ulceraciones esófagicas o gástricas. no aplicar antisicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar toxicidad cardíaca y disminuir el umbral convulsivo. disfagia. Gramuron ® .No utilizar antiarrítmicos del grupo I. hemorragia digestiva. 6. infiltrado de células inflamatorias y hemorragia y la segunda donde hay proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno en intersticio y espacio alveolar. Suministrar manitol vía oral. necrosis tubular renal aguda. Repetir cada 6 horas hasta que el QTc este normal. Gramafin ® . • Fase hepatorrenal: 10. retroesternal. dolor orofaríngeo. daño en el miocardio y en el sistema músculo esquelético.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES a que la disminución del peristaltismo puede propiciar una obstrucción intestinal. 1-2 g/Kg al 15 % cada 4 horas. asintomático o sólo efectos en el tracto gastrointestinal como diarrea. En caso de agitación. epigástrico. herbicida no selectivo. Tratamiento Se le ofrece al paciente que ingiera por vía oral una dilución de solución salina de 200 ml más un frasco de Tierra de Fuller (60 g). La lesión pulmonar que se caracteriza por dos fases: la primera en la que hay pérdida de células alveolares tipo I y II. tales como lidocaína y fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad.20 ml al 20% o 2040 mg/Kg . sedar con benzodiazepinas. ANEXO 12 INTOXICACIÓN POR PARAQUAT Cáustico severo. Los nombres comerciales más utilizados en Colombia son: Gramoxone ® . La vida media es de 5 días. shock o destrucción del tracto gastrointestinal. según las dosis indicadas. sialorrea. daño hepático. si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado. 8. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son de tres tipos y en forma aislada o simultánea: • Gastrointestinal: consumo de 10ml o menos al 20%. • Ingesta masiva: cuando hay ingesta de más de 55 mg/Kg donde ocurre la muerte en menos de 24 horas por falla multisistémica. • Pulmonar: ingesta de más de 20 ml al 20% o más 40 mg/Kg. 10. ulceraciones en mucosa oral. administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100cc de solución salina al 0. 5. Si no hay disponibilidad de tierra de fuller se puede utilizar carbón activado a 1-2 g/Kg al 25 %. 9. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones. Pillarxon ® y Proxone® . de contacto. El pico plasmático se presenta a las 2 horas post ingesta. Si el paciente está consciente: realizar lavado gástrico con SSN por personal experto. entre otros. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipotensión refractaria a líquidos. pérdida del surfactante. Vía de absorción La absorción se da por vía oral y dérmica. 20 mg/Kg . vómito. 371 .

Cagen. Felipe Vega Rivera. Javier Mejía Martínez.. 1976. SZ. JS. Servicio Médico de Caminos y Puentes Federales de Ingresos y Servicios Conexos. Rosario. 3. J. Bus. protocolos de atención para el paciente intoxicado. Olgaar. MD y Gibson. 372 . Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños. Atención prehospitalaria: un servicio de atención al daño en población universitaria adolescente 4. (CAPUFE) y el Departamento de Cirugía y Cirugía del Trauma. 2. Pharmacol.35. RITA 2001. Hospital Central “Guillermo Barroso Corichi” de la Cruz Roja Mexicana.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE MANEJO LECTURAS RECOMENDADAS 1. OPS.México.. Appl.. A mechanism of Paraquat toxicity in mice rats. MINSAL. Distrito Federal. Dr. 505-513. Juan Carlos Piola. Toxicol. tratamiento general del paciente intoxicado.

Foth. 1995. 243-251. España: Salvat. 21. JA. Appleton & Lange. peritoneal dialysis. Editorial Manual Moderno. Universidad de Antioquia. 22. Barcelona. Pediatr Clin N Am 1986. Ellenhorn.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES 5. Walberg CB et al: Shortacting barbiturate overdosage.Medicina Legal y Toxicología. Critical Rewiews in toxicology . Repetto.Toxicology 180 (2002) 65-77 12. Dario. Zacharias E. 20. Argentina. Stamford. Pp 156-173. pp 703707. 25 (2): 165-205 (1995). Goldfrank LR. 15. Second Edition. 7. Philadelphia. Toxicología. Drug Safety (4) Paraquat poisoning an overview of the current status. 1998. Role of antioxidants in paraquat toxicity . España. C. M. Cordoba. 7ª. Córdoba. Doull J. U y col. Zatelli R. Fourth edition. pp 1475 – 1484 9. Pp 812 – 816. 5ª edición. Cassaret L. McCarron MM. 1986. 17. Norwalk. Peterson RG & Peterson LN: Cleansing the blood: hemodialysis. Editorial Médica panamericana. Lewin NA et al: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Medellín Colombia. Masson S. Appleton-Century-Crofts. Haddad LM & Winchester JF: Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. 1990 . Seven Edition. Suntres. LR. 1998. 8. Dario. JA . forced diuresis. 248:5561. 1991. Avato FM. Maryland 1997. Olson K. 3a impresión. Zoppellari R.. 23. Toxicologic Emergencies. WB Saunders Company. Medellín Colombia: Impresiones Vieco hijas. Goldfrank. 1990. Schulze BW. Bismuth. Buenos Aires. 2000 18. Medicina legal y toxicología. 2001. Gisbert Calabuig. Heidi. Ediciones Díaz de Santos.: Guía de Toxicología Clínica.. Anderson I et al: Poisoning & Drug overdose: Enhaced alimination. 1994.implications for chemically induced toxicity.. Toxicology: the basic science of poisons. Mantovani. Gisbert Calabuig. Connecticut. : Toxicología avanzada.A. exchange transfusion. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. M. JAMA 1982. 1983. charcoal hemoperfusion. 1991 14. 6.Evaluation of the effectiveness of hemoperfusion in Paraquat poisoning: a Clinical case_ 13. 19. 2002. 373 . Viccellio P. Williams & Wilkins. Connecticut. 33. et al. 11. Norwalk. Edición. Gómez. Flomenbaum NE. 4ª edición. CT. 24.Brunaldi V.Role of the lung in accumulation and metabolism of xenobiotic compounds. Appleton & Lange. Toxicología. 3rd ed.: Emergency Toxicology. 16. Philadelphia.Righini F. Lippincott-Raven. Baltimore. New York: Macmillan Publishing Co. 1998. 4ª edición. . 10. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. Goodman & Gilman A. Second edition. Barcelona.

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RECURSOS NECESARIOS Suero antiofídico monovalente y polivalente 375 . Las víboras. talla X o terciopelo). serpientes venenosas. MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN Serpientes venenosas A pesar de los subregistros en Colombia se reportan aproximadamente 3. se diferencian de otras serpientes no venenosas por tener fosas termo receptoras junto a las fosas nasales. Sin embargo.Bogotá Julio César Bermúdez. En el país existen dos familias de serpientes venenosas. conocidas más popularmente como víboras de fosa (mapaná.Picaduras y mordeduras por animales venenosos Luís A Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . MD Residente Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Andrés Felipe Palacio. MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . La familia Viperidae incluye las víboras que están representadas en tres géneros: el género Bothrops (talla equis. cuatronarices). gracias a las condiciones biogeográficas de la región con bosque húmedo tropical y subtropical. subfamilia crotalinae. una cabeza triangular. pupilas elípticas.Bogotá Yury Bustos. mapaná. La región de Antioquia y Chocó conforma una de las zonas con mayor índice de mortalidad por esta causa. colmillos retráctiles grandes y algunas de ellas una cola bien diferenciada del resto del cuerpo. De estos accidentes 90 – 95% son ocasionados por especies del género bothrops. las serpientes del género micrurus no tienen focetas termoreceptoras y son muy venenosas.000 casos de accidentes ofídicos por año. El accidente ofídico cobija principalmente a la población rural. el género Crotalus (cascabel suramericana) y el género Lachesis (verrugoso o rieca). y por otra parte la familia Elapidae que incluye los géneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar). y se calcula que el 25% de éstos suceden en los departamentos de Antioquia y Chocó. mapaná X.

Edema que aparece durante la primera hora 3. 4. Limpieza y manejo adecuado del área lesionada para evitar infecciones secundarias. 14. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida y luego irrigar a presión con agua limpia. Evitar los sedantes y el alcohol. 2. en mucosa nasal. 7. Marcas de uno o dos colmillos 2. 13. Oliguria o anuria 5. Se debe dar alta prioridad al transporte rápido del paciente a un centro capacitado para la atención de este tipo de urgencia. 9. evitar que camine. Si es posible. en casos de envenenamientos por serpiente coral. 7. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla a un nivel más bajo que el del corazón. Obtener 2 vías venosas camino al hospital o antes si la distancia es muy prolongada. Es útil colocar una venda elástica ancha de la parte proximal a la distal de la extremidad afectada. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mordedura. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera predisponer a futura infección.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DETALLADA El envenenamiento por estas serpientes produce síntomas y signos locales entre los cuales están: 1. Tranquilizar a la víctima y ponerla en reposo. Si hay mucha distancia a la institución hospitalaria. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida. 2. Inmovilizar. polivalente). Hidratar al paciente por vía oral o intravenosa en una extremidad no afectada por la mordedura. Uso de suero apropiado (monovalente. Evacuar al paciente preferiblemente en camilla. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla en un nivel más bajo que el del corazón. 10. Sangrado local Los efectos de un envenenamiento sistémico son: 1. 4. 12. Manejo de posibles reacciones al suero. 3. Manejo durante el traslado: 1. Hipotensión 3. Dolor local 4. Manejo del dolor. ni aplicar hielo y evitar los remedios tradicionales. 6. debe ser bajo orden y lineamientos de la dirección médica y autorización vía radio. 5. 3. Cambios en el nivel de conciencia 4. 5. Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura 5. Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado. No cortar. Sangrados en encías. Asegurar el área y alejar la persona de la serpiente. ni succionar con la boca. 6. El abordaje general en la atención del paciente debe considerar los siguientes aspectos: Primer soporte: 1. 376 . Oxígeno con o sin soporte ventilatorio según sea necesario. 8. en orina o en vómito 2. 11. En los envenenamientos por serpientes de los géneros Crotalus y Lachesis aparecen diversos síntomas neurológicos.

con una amplia distribución en todo el territorio nacional y con un rango de altitud que alcanza los 2. es el accidente ofídico más frecuente en Colombia. TRATAMIENTO CON SUERO ANTIOFÍDICO Antiveneno polivalente diluido en 250 cc (Ver preparación y administración en Anexo 1): Accidente leve: 2 . cara o cuello. colmillos móviles con conducto central y cola pequeña. MECANISMO DE ACCIÓN El veneno es una mezcla de múltiples sustancias de las cuales las de mayor significado patológico son: miotoxinas. escamas cefálicas. inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). nefrotóxica y necrotizante. insuficiencia renal aguda y sangrado del Sistema Nervioso Central. flictenas ocasionales. Pueden presentarse complicaciones como coagulación intravascular diseminada. Se sugiere el uso de opioides para manejar el dolor. gingivorragia.3 ampollas Accidente moderado: 4. sin evidencia de necrosis. alteración de la coagulación. Algunos de los antivenenos de segunda generación tienen un contenido importante de albúmina como contaminante. hemorraginas. fosfolipasa A2. alteración de la coagulación. El accidente lo producen serpientes que presentan fosas termo receptoras localizadas entre los ojos y las fosas nasales. moderadas y severas. No producen efecto neurotóxico. múltiples flictenas. hematuria u otro tipo 377 . Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxicos). aumento de perímetro menor de 4 centímetros. que se manifiestan ya sea local o sistémicamente que explican su capacidad miotóxica. Este sólo contiene fragmentos fab específicos de las inmunoglobulinas contra el veneno de las serpientes. flictenas moderadas. proteasas. Accidente moderado: Edema (2-3 segmentos que no comprometen el tronco). lo cual evita que se presenten las reacciones alérgicas generadas con la administración de suero antiofídico de segunda generación por tener éste fracción fc de la inmunoglobulina.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS ACCIDENTE BOTHRÓPICO Como se mencionó anteriormente. perímetro mayor de 4 centímetros. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Existen manifestaciones de tipo local y sistémico que han sido clasificadas según su intensidad y compromiso en manifestaciones leves. compromiso multisistémico e inestabilidad hemodinámica. presencia de hemorragia local activa. ni sangrado local ni compromiso hemodinámico. con extensión al tronco. hemorrágica. El tratamiento del accidente consiste básicamente en la administración de suero antiofídico. necrosis. Accidente severo: Edema de toda la extremidad. de sangrados (que no comprometan el Sistema Nervioso Central) pero sin compromiso hemodinámico. Accidente leve: Edema (1 –2 segmentos y que no comprometen el tronco). ojos pequeños.6 ampollas Accidente grave: 6-10 ampollas Toxoide tetánico: se ordena intramuscular cuando las pruebas de coagulación estén normalizadas (esto se hace a nivel intrahospitalario). En la actualidad hay la posibilidad de utilizar antiveneno de tercera generación (faboterapico). aumento de perímetro mayor de 4 centímetros en la extremidad.500 metros. sangrado espontáneo.

11 (73%) presentaron reacciones adversas de diferente tipo así: 40% fiebre entre 2 a 6 horas post aplicación. Moderado: cuando se presentan alteraciones hemostáticas con o sin ptosis palpebral. oftalmoplejía. TRATAMIENTO En caso de intoxicación se recomienda una dosis de 20 ampollas de suero polivalente o anticrotálico. hemorragias. El personal de atención prehospitalaria que atienda un accidente ofídico por este género tendría que ser muy experimentado para calificarlo en otra categoría y el paciente se beneficia más con la aplicación de las 20 ampollas que con 10. anuria. Morfológicamente se caracteriza por poseer dibujo romboidal café rodeado por franjas blancas y cola terminada en cascabel principalmente. El uso de un antiveneno de tercera generación. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes que habían sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda y tercera generación). un antiveneno que sólo contenga fragmentos Fab específicos de los anticuerpos. 40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento grave. es decir. de los cuales 50 correspondían a envenenamiento bothrópico. insuficiencia respiratoria y mioglobinuria. Durante ese año llegaron al hospital 52 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico. b. somnolencia. Este hospital recibe al año en promedio 50 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico bothrópico debido a que es un centro de referencia de la región Antioquia-Chocó. vómito. consistentes exclusivamente en brote pririginoso que en todos los casos se presentó 3 a 5 días post aplicación. 20% fiebre y brote pruriginosos y 13% choque con broncoespasmo. sólo 3 presentaron reacciones adversas. rash y pico febril. oliguria. Además se tienen alteraciones de la hemostasia (desfibrinación trombocitopenia). Evita aumentar los costos de atención de los pacientes con envenenamiento bothrópico. especialmente en el punto relacionado con las reacciones adversas tanto tempranas como tardías. El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales y sistémicos entre los cuales están. sudoración. malestar.004 (aún sin publicar). Cabe anotar que los 3 pacientes habían recibido terapia incompleta en su unidad local de salud con antiveneno de segunda generación. De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterápico. 378 . neurotoxicidad. náuseas. 15 pacientes (30%) recibieron tratamiento con antiveneno de segunda generación de producción nacional y 20 (40%) recibieron antiveneno de tercera generación (faboterápico). Evita las reacciones alérgicas que pueden retardar la atención de los pacientes. dolor y edema en menos de 2 segmentos. El envenenamiento se considera: Leve: cuando hay compromiso local. Severo: cuando hay falla renal. ya que la serpiente cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el accidente se debe considerar como severo. ptosis palpebral.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín en el 2. es más conveniente ya que: a. 6 de ellos (12%) moderado y 4 leve (8%). De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda generación. ACCIDENTE CROTÁLICO Producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel). Evita confundir el cuadro clínico c.

en caso de ser necesario. en áreas rurales. dolor sin sangrado. ni flictenas. Muta que se encuentra por debajo de los 1. Se presenta bradicardia. ojos pequeños y bandas de colores (blanco. se caracteriza por presentar una cabeza ovoide con cuello bien delimitado. inyecta gran cantidad de veneno y se espera que al aplicar una cifra mayor de dosis la respuesta sea mejor. Se recomienda. De acuerdo con el cuadro clínico el envenenamiento se puede clasificar en: Leve: compromiso local. amarillo) que rodean su cuerpo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS ACCIDENTE LACHESICO Este género está representado por la L. La prevención general consiste en informarse si se está viajando por una zona de serpientes y evitar desviarse de las trochas. aún si el paciente está asintomático. escamas cónicas y cola con formación cornea aguda. cuevas o madrigueras y no levantar piedras o troncos. Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda. edema. voz débil. Usar calzado adecuado. colmillos cortos anteriores. Se caracterizan morfológicamente por la presencia de cabeza pequeña. El accidente Lachésico presenta características comunes con el bothrópico teniendo en cuenta además la presencia de estimulación vagal dada por la liberación de neurotoxinas. además del tratamiento general. con sangrado leve en el sitio de los colmillos. negro. El verrugoso por ejemplo. Debido al compromiso muscular pulmonar debe remitirse a un centro con la capacidad de brindar soporte ventilatorio. visión borrosa. Moderado: manifestaciones paralíticas a las dos horas del evento (ptosis palpebral. grades escamas. no importa cuál sea la clasificación de la gravedad del envenenamiento en ese momento. botas altas. por el tamaño de la víbora lo que implica que se puede inocular una gran cantidad de veneno la mayoría de las veces. incremento del compromiso respiratorio hasta el paro y la muerte. diarrea e incontinencia urinaria. vómito. diplopía. Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente posee propiedades neurotóxicas y miotóxicas. se debe dar tratamiento idealmente en las primeras 2 horas después de ocurrido el accidente. 379 . Evitar colocar inadvertidamente manos o pies en zonas sospechosas como huecos de árboles. En la práctica clínica se recomienda clasificar el accidente lachésico como grave. Los accidentes por estas serpientes son poco frecuentes (1 a 2%). disfagia. Se deben tratan todos los casos como severos. ni equimosis. si se hace. debilidad en músculos respiratorios).200 metros. pues debido al pequeño tamaño de su boca y de sus colmillos sólo pueden morder superficies pequeñas. sialorrea. oftalmoplejía. Severo. se debe contar con una buena ilu- ACCIDENTE ELAPÍDICO El grupo representativo lo constituye el genero Micrurus (corales). el uso de suero antiofídico cuya dosis será de 10 ampollas de suero polivalente. TRATAMIENTO Además de las medidas generales ya citadas se debe utilizar suero monovalente anticoral en dosis de 5 amp. estos casos deben ser considerados como potencialmente graves. Evitar viajar de noche. Alteración del equilibrio. que están presentes incluso hasta los 2000 metros de altitud.

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minación. No molestar, ni manipular, ni tratar de capturar una serpiente.

ANEXO 1: USO DE SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO O MONOVALENTE ANTIBOTHRÓPICO LÍQUIDO
1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cada ampolla de suero liofilizado, agitando hasta la disolución de las partículas. 2. Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en niños y 250 ml en adultos). 3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigilando la aparición de posible reacción sistémica. 4. En ausencia de reacción alérgica aumentar infusión para pasar entre 30 minutos y 1 hora. 5. En caso de reacción alérgica se suspende la infusión temporalmente. 6. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis. 7. Se aplica 0.3 – 0.5 mg de adrenalina subcutánea (Niños: 0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusión. 8. Aplicar antihistamínicos. 9. Quince (15) minutos después de presentar mejoría clínica se reanuda la infusión.

grietas, rocas, cortezas y desechos. La mayoría de picaduras ocurren cuando la persona se está vistiendo, caminando descalza en la oscuridad o recogiendo objetos del suelo. En Colombia se encuentran múltiples especies en todas las regiones del país, incluyendo dos géneros de especial importancia médica: los Centruroides y Tityus.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO
La picadura de escorpión generalmente ocasiona una reacción intensa consistente en dolor local muy intenso acompañado de parestesias e hiperestesia con escaso edema y enrojecimiento. En ocasiones se presentan alteraciones sistémicas por las especies más peligrosas, consistentes en signos y síntomas neurológicos. Entre éstos están salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, defecación, gastroenteritis y emesis por un mayor tono colinérgico en la unión neuromuscular, seguido por taquicardia, hipertensión arterial, depresión miocárdica y edema pulmonar, todos estos signos de liberación de norepinefrina, lo cual puede llevar a la muerte. Los niños menores de 7 años corren mayor riesgo de tener efectos graves, incluida la muerte, en especial por escorpiones de los géneros más venenosos.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en: 1. Mantener a la persona en reposo e inmovilizar la parte afectada. 2. Limpiar con agua y jabón el sitio de la lesión. 3. Aplicar hielo local o sumergir el miembro afectado en agua fría. También se puede

ESCORPIONES
Se han descrito cerca de 1.500 especies de escorpiones; están ampliamente distribuidos y viven en todos los continentes. Son solitarios, casi estrictamente nocturnos y carnívoros; se alimentan especialmente de insectos y arácnidos. En el día se ocultan del sol en

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4. inyectar lidocaína sin epinefrina al 1-2% para tratar el dolor local. 5. El tratamiento de los efectos sistémicos se realiza haciendo un soporte vital básico y avanzado, y de acuerdo con el seguimiento de los signos vitales. 6. Evacuar a las personas que presentan signos neurológicos sistémicos, o si existen indicios de que el sistema respiratorio o cardiovascular está comprometido. Evacuar a todos los niños y observarlos por un mínimo de 6 horas. 7. La prevención de los accidentes con escorpiones se basa en usar calzado para desplazarse durante la noche, tener especial cuidado al mover troncos, desechos y piedras, y al hacerlo utilizar guantes y revisar y sacudir siempre los zapatos y la ropa antes de colocárselos.

2. Una reacción sistémica por una sola picadura, o reacción anafiláctica, con eritema y prurito generalizado, edema en boca, cara y cuello, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock. 3. Una reacción por múltiples picaduras, generalmente más de cincuenta, con dolor generalizado, prurito intenso, dolor de cabeza, náuseas y vómito, convulsiones o dificultad para respirar. El cuadro se agrava a mayor número de picaduras. 4. La prevención se basa en evitar horas soleadas y cálidas para ingresar en zonas de abejas. No utilizar estímulos agresores como perfumes o ruido. Ante la presencia de una colonia o un enjambre, no molestarlo, ni intentar retirarlo. Si usted es atacado, corra alejándose rápidamente; las abejas no suelen perseguir más de unos cuantos metros. Las personas con hipersensibilidad conocida a la picadura de abeja deben llevar una etiqueta de alerta médica por si perdieran la conciencia.

ABEJAS Y AVISPAS
Las abejas melíferas viven en colonias pero las recolectoras salen a trabajar individualmente durante el día; en la noche reducen su actividad. Algunos estímulos agresores las incitan a atacar, entre los cuales están los ruidos y olores fuertes, los colores oscuros y la proximidad a la colmena. Al picar dejan el aguijón y mueren. Las avispas tienden a ser más agresivas, habitar zonas bajas y producir picaduras dolorosas.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en: 1. Retirar los aguijones con una aguja o por raspado; nunca utilizar pinzas, ni presionar con los dedos. Se puede aplicar hielo local. 2. Las reacciones locales pueden ser tratadas con un antihistamínico, como difenhidramina 50 mg vía oral cada 6 horas. 3. n caso de reacción anafiláctica seguir el protocolo de tratamiento específico; en caso de reacción sistémica por múltiples picaduras dar soporte de vida básico y avanzado dependiendo de la situación. 4. Siempre evacuar a la persona cuando la reacción es sistémica, ya sea por una picadura única (reacción anafiláctica) o por múltiples picaduras.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones en la victima dependen del número de picaduras y del grado de sensibilidad de la persona. Se pueden presentar tres tipos de reacción: 1. Una reacción local con dolor intenso, edema y enrojecimiento en el sitio de la picadura, generalmente en zonas descubiertas del cuerpo.

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ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica severa que puede poner en peligro la vida por sus efectos sobre los sistemas respiratorio y circulatorio. La anafilaxia puede resultar de la exposición a una proteína extraña inyectada por insectos venenosos, serpientes y criaturas marinas, así como por la ingesta de alimentos, químicos y medicamentos. La mayoría de personas que experimentan la anafilaxia no tienen una historia previa de reacción sistémica. Los síntomas y signos sistémicos aparecen rápidamente, al cabo de algunos minutos, y consisten en eritema y prurito generalizado, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock (piel pálida, fría y húmeda, frecuencia cardíaca y respiratoria aumentada, nivel de conciencia alterado y, tardíamente, hipotensión), y edema en boca, cara y cuello. Reacciones de rebote o recurrentes pueden ocurrir dentro de las primeras 24 horas después del episodio original.

5. Una reacción de rebote puede ocurrir; por tanto, todas las víctimas de una reacción anafiláctica deben ser evacuadas y valoradas por un médico. Las reacciones de rebote serán tratadas de la misma manera que la reacción inicial, usando epinefrina a las mismas dosis. 6. Evacué la persona y vigílela de cerca. Ella debe permanecer fuera de campo, bajo observación por 24 horas.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Forgey W. Practice guidelines for wilderness emergency care. Guilford CT: The globe Pequot press, 2001. 2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347: 347-356. 3. Pineda D. Accidentes por animales venenosos. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 2002. 4. Saucier JR. Arachnid envenomation. Emerg Med Clin N Am. 2004; 22: 405-422. 5. Warpinsky JR, Bush RK. Stinging insect allergy. J Wilderness Med 1990, 1: 249-257. 7. Warrel D, Anderson S. Medicina de expedición. Madrid: Desnivel, 1999. 8. Quintero L, Trauma Abordaje inicial en los servicios de Urgencias. Publicaciones Salamandra, 2005. 9. Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Manual de Tratamiento en Intoxicaciones, 2003; 73-79. 10. Córdoba D, Toxicología. Manual Moderno, 2001 ;72: 543-559. 11. Agudelo B, Yuli, Experiencia en el uso de antivenenos polivalentes en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín. 2.004. 12. Angel Mejía, Rodrigo. Serpientes de Colombia, su relación con el Hombre. Edición Especial del Fondo rotatorio de Publicaciones. Secretaria de Educación y cultura de Medellín. 1.987. 13. Otero R, Núñez V, Barona J, Díaz B, Saldarriaga M. Características bioquímicas y capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos farmacológicos y enzimáticos del veneno de Bothrops Asper y Porthidium nasutum de Antioquia y Chocó. Iatreia. 2002;(1): 5-15. 14. Otero R, Tobón GS, Gómez LF. Accidente ofídico en Antioquia y Chocó. Aspectos clínicos y

TRATAMIENTO
1. Mantener la vía aérea, asistir las ventilaciones si es necesario y poner a la persona en una posición cómoda. Iniciar RCP si es necesario. 2. Inyectar 0.30 mg de epinefrina en adultos, o 0.15 mg en niños, 1/1000 por vía subcutánea o intramuscular en la cara lateral del músculo deltoides o en la cara anterior del muslo. 3. Repetir la inyección cada 15 minutos si el estado de la persona no mejora, hasta un total de tres dosis. 4. Administrar 50 mg de difenhidramina (Benadryl®) vía oral cada 6 horas por 24 horas si la persona está alerta y puede tragar.

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epidemiológicos (marzo de 1989-febrero de 1990) Acta Med Colomb. 1992; 17: 229-249. 15. Otero R., Osorio R., Valderrama R., Giraldo CA. Efectos farmacológicos y enzimáticos de los venenos de serpientes de Antioquia y Chocó (Colombia). Toxicon. 1992; 30: 611-620. 16. Otero R, Gutierrez JM, Nuñez V, Robles A, Estrada R, Segura E et al. A randomized double-blind clinical trial of two antivenoms in patients bitten by Bothrops atrox in Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700. 17. Otero R., Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos de Pediatría. El niño en estado crítico. Corporación para Investigaciones biológicas. Medellín; 2001: 571-578. 18. Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín; 1994. 19. Sano-Martins I, Fan H, Castro S, Tomy S, Franca F et al. Reability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes. Toxicon. 1994; 32, 9:10451050. 20. Otero R, Silvia JJ, Barona J, Toro MF, Quintana JC et al. Estudio multicéntrico de la eficacia y seguridad de Antivipmyn-Tri® en accidente bothópico en Colombia. 2.004. 21. Otero R, Gutierrez JM, León G, Rojas G, Nuñez V et al. Estudio comparativo doble ciego aleatorizado de dos antivenenos polivalentes en mordeduras por Bothops Asper en Colombia: Hacia un tratamiento específico más racional. 2.004. 22. Otero R., Gutierrez J., Rodríguez O., Cárdenas S., Rodríguez L. et al. Aspectos actuales de las mordeduras de serpientes en Colombia. Propuesta de intervención para un problema grave de salud en Antioquia y Chocó. Revista Epidemiológica de Antioquia. 2.001; 26: 43-48. 23. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: 109-119. 24. Otero R. Accidente ofídico. En: Fundamentos de pediatría. Urgencias. Corporación de Investigaciones Biológicas. Medellín; 1995: 2412-2425. 25. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En:

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Guías DE MANEJO

Medidas de bioseguridad y técnicas de asepsia
Luz Adriana Escobar Mora Enfermera, Universidad de Antioquia, Enfermera, Cuidados Intensivos Clínica CES, Docente, Tecnología en Atención Prehospitalaria, Instituto de Ciencias de la Salud, CES.

INTRODUCCIÓN
En la atención prehospitalaria se está expuesto a diferentes factores de riesgo biológico por el contacto directo o indirecto, permanente o temporal, con material orgánico proveniente de la atención de pacientes: sangre, fluidos corporales, secreciones y tejidos, o por la manipulación de instrumental contaminado. Estas situaciones conllevan a exposición a riesgos biológicos de diversas etiologías, entre las que merecen destacarse la Hepatitis y el VIH/ Sida, no sólo por los efectos a nivel individual, sino también en el campo de la salud pública. El equipo de salud prehospitalario está en primera línea en lo que se refiere a protegerse a sí mismo y a los pacientes de enfermedades infecciosas. Lo anterior requiere que el personal tenga conocimientos sobre limpieza, desinfección sanitaria, manejo de desechos y normas de bioseguridad que conlleven a la práctica de técnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la prevención, orientada hacia el auto cuidado, protegiendo de esta manera a los miembros del equipo de salud, el paciente y su familia. Se requiere también la dotación de elementos de trabajo en forma oportuna y permanente.

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
Microorganismos: organismos que sólo se pueden ver a través de un microscopio. Se encuentran en todas partes del ambiente: en personas, animales, plantas, suelo, aire, así como en el agua y otras soluciones. Esterilización: eliminación o destrucción completa de todas las formas de vida microbiana, incluyendo las esporas bacterianas. Se puede llevar a cabo mediante procesos físicos o químicos como son: calor húmedo, vapor a presión, óxido de etileno, gas y líquidos químicos. Desinfección: es un proceso que elimina los microorganismos patógenos, con la excepción de las endosporas bacterianas de los objetos inanimados. Se lleva a cabo con líquidos químicos. Limpieza: es la remoción de todos los materiales extraños (detritus, sangre, proteínas, entre otros) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua, detergentes y productos enzimáticos. Siempre debe preceder a los procesos de desinfección y esterilización. Es altamente efectiva para remover microorganismos, alcanzando una disminución hasta de 4 logaritmos. En Europa se reconoce con el nombre de la descontaminación.

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Germicidas: son agentes con capacidad de destruir diferentes microorganismos. Son utilizados tanto sobre tejidos vivos, como sobre objetos inanimados. Desinfectantes: al igual que los germicidas, destruyen otros gérmenes, pero a diferencia de aquellos, éstos sólo se aplican a objetos inanimados. Además de su actividad, se debe revisar en detalle la compatibilidad con los equipos y para esto es importante conocer las recomendaciones de los fabricantes. Para su elección, también se deben tener en cuenta la toxicidad, el olor, la compatibilidad con otros compuestos y el posible efecto residual. Bioseguridad: son aquellos procedimientos seguros, que llevan a la disminución del riesgo de contaminación con elementos biológicos, como sangre, fluidos corporales y materiales contaminados con éstos. Riesgo: aquella posibilidad que se pueda producir un hecho indeseable o adverso. Riesgo biológico: es el riesgo de adquirir la enfermedad por el contacto con agentes infecciosos en medios donde se realizan procedimientos asistenciales o sanitarios. Normas de bioseguridad: conjunto de acciones a tener en cuenta durante la ejecución de ciertas actividades laborales, para prevenir y proteger a las personas de la exposición a factores de riesgo biológicos. Asepsia: técnicas que se utilizan para evitar la presencia de gérmenes patógenos en un área u objeto determinados. Ausencia de gérmenes. Antisépticos: son compuestos antimicrobianos que se usan sobre tejidos vivos (piel y mucosas) sin causar daño o irritación. No están destinados para objetos inanimados como instrumental.

PERSONAS QUE ESTÁN EN RIESGO DE CONTRAER INFECCIONES POR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS
Todas las personas que se desenvuelven en espacios de atención de pacientes se encuentran en riesgo potencial de infectarse. No sólo los médicos, las enfermeras y el personal que trabaja en atención prehospitalaria que tienen el contacto directo con los pacientes, sino también aquellas que apoyan esta labor como personal de aseo, conductores de vehículos de emergencia, socorristas, familia y comunidad en general. Las causas principales se enuncian a continuación: Pacientes: las infecciones en los pacientes se pueden ocasionar porque el personal de salud: • No se lava las manos antes y después de realizar un procedimiento. • No prepara adecuadamente a los pacientes antes de los procedimientos (técnicas de asepsia). • No procesa correctamente los instrumentos y otros elementos usados en los procedimientos clínicos. La transmisión de infecciones del personal de salud a los pacientes es poco común, especialmente cuando se siguen prácticas apropiadas de prevención. Las estadísticas reportan más cotidianamente la transmisión de paciente a paciente usando como modo de transmisión el personal de salud. El personal de salud: todos ellos se encuentran en un alto riesgo de infección porque diariamente están expuestos a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos, especialmente en los siguientes casos: • En el manejo de objetos cortopunzantes.

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pueden causar infecciones o enfermedades si existen ciertas condiciones. el suelo. • Vehículo: transmisión indirecta del reservorio a un huésped susceptible por medio de material que mantiene la vida EL CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES Algunos microorganismos están presentes en la piel. 3. • En el personal que procesa los instrumentos y otros elementos contaminados. estos microorganismos son llamados flora normal.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Y TÉCNICAS DE ASEPSIA • Por salpicaduras de secreciones o fluidos corporales en mucosas o heridas. Todos los microorganismos. • El personal de salud no se lava las manos antes de salir de su sitio de trabajo y luego entra en contacto con la familia o artículos domésticos. hace la limpieza después de los procedimientos y elimina los desechos. la piel expuesta (heridas. así como los instrumentos y otros elementos utilizados en los procedimientos. hongos y parásitos. estos microorganismos se conocen como patógenos. • Por la poca educación y capacitación. por relaciones sexuales (gonococcia. • La familia a su vez propaga infecciones a otros miembros de la comunidad. tejidos. Agente infeccioso: es el microorganismo que puede causar infección o enfermedad. el brote del virus del Ebola en África en 1995 se propagó en la comunidad. La comunidad: los miembros de la comunidad en general también se encuentran en riesgo de contraer infecciones. Reservorio: es el lugar donde el agente sobrevive. COMPONENTES DEL CICLO DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES 1. Las personas. • El equipo de trabajo puede propagar algunas infecciones a los miembros de su familia o a otros en la comunidad. urinario. genitourinario. particularmente por la eliminación inapropiada de los desechos sanitarios contaminados. y el tracto digestivo. 4. entre otros. • Usan en casa la ropa contaminada en el sitio de trabajo. Estas son algunas situaciones de riesgo: • Los desechos médicos inadecuadamente eliminados (como apósitos. incluida la flora normal. Lugar de salida: es la vía por la cual los agentes salen del reservorio. crece o se multiplica. lo que hace posible que conozcan menos su propio riesgo de contraer infección. en el tracto respiratorio. 2. Por ejemplo. los animales. La transmisión puede ocurrir de cuatro formas: • Contacto: es la transmisión directa a un huésped susceptible por contacto (estafilococo). jeringas. pueden ser bacterias. VIH). agujas. y pulmonar. membranas mucosas. intestinal y 389 . las plantas. entre otros) pueden ser encontrados por niños u otras personas que escarban en los basureros. el aire. debido a las prácticas deficientes de prevención de infecciones. en parte. El agente infeccioso puede dejar el reservorio a través de la corriente sanguínea. pueden servir de reservorios para microorganismos potencialmente infecciosos. virus. el agua y otras soluciones. orificios de punción). genital. Otros no se encuentran por lo regular en el cuerpo humano y usualmente están asociados con enfermedades. Modo de transmisión: es la forma como el agente infeccioso pasa del reservorio a un huésped susceptible.

• Suspensión en el aire: el agente infeccioso puede ser transportado por corrientes de aire. VIH). sangre (hepatitis B. El término universal hace referencia a que deben ser puestas en práctica en todas las personas que sean atendidas. personal de salud y de apoyo y miembros de la comunidad. por ejemplo. tractos digestivos. como el lavado de manos. Esta serie de técnicas incluyen el uso de materiales de barrera que previenen el contacto directo con objetos y sustancias potencialmente infectadas y las técnicas para evitar lesiones percutáneas con agujas y otros objetos cortopunzantes. el sarampión y la tuberculosis. han ocurrido por medio de accidentes evitables. 6. Puede entrar a través de la corriente sanguínea. Se deben interiorizar las precauciones universales que son una serie de recomenda- ciones para la práctica clínica. Esto es posible mediante prácticas apropiadas de prevención de infecciones. membranas mucosas. placenta. Casi todos los casos de transmisión de hepatitis B o VIH de los pacientes al personal de la salud. genital. piel abierta. Estos vehículos incluyen alimentos (salmonella). entre otros. fiebre amarilla y dengue hemorrágico. Las prácticas apropiadas de bioseguridad y técnica aséptica logran: 390 . y eliminación apropiada de los desechos. • Vector: el agente infeccioso puede transmitirse a un huésped susceptible por medio de insectos y otros animales invertebrados como en el caso de la malaria. procesamiento correcto de los instrumentos y otros elementos para reutilizarlos. 5. Huésped susceptible: es toda persona que puede infectarse. independientemente de su patología. agua (cólera). técnica aséptica. incluye pacientes. como heridas causadas por agujas o instrumental. Lugar de entrada: es la vía por la cual el agente infeccioso pasa al huésped susceptible.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA del agente infeccioso. urinario. diseñadas para ayudar a minimizar los riesgos de exposici