GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia

Guías básicas
de atención médica

Prehospitalaria
Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

Convenio Instituto de Ciencias de la Salud - CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con simuladores - CEMPAS 2005

ADVERTENCIA
La medicina, es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos se producen cambios en las formas terapéuticas; los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparación de este documento garantizan que la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables, de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de información adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomendaciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico y la individualización particular de cada paciente. Los editores

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 2005. Primera Edición Ministerio de la Protección Social Bogotá D.C Colombia ISBN: 958-97551-4-3 DERECHOS RESERVADOS Prohibida la reproducción total o parcial de este libro sin permiso previo y escrito del titular del copyright REIMPRESIÓN Imprenta Nacional de Colombia Carrera 66 No. 24-09 www.imprenta.gov.co 2007 Diagramación y Diseño Instituto de Ciencias de la Salud – CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores – CEMPAS® Correo: cempas@ces.edu.co Medellín – Colombia 2005

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA Alvaro Uribe Vélez MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Diego Palacio Betancourt VICEMINISTRO TÉCNICO Ramiro Guerrero Carvajal VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR Eduardo José Alvarado Santander VICEMINISTRO DE RELACIONES LABORALES Jorge León Sánchez Mesa SECRETARIO GENERAL Luis Manuel Neira Núñez COORDINADOR GRUPO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Luis Fernando Correa Serna

COMITÉ EDITORIAL Ministerio de la Protección Social Luis Fernando Correa, MD Juan Pablo Berdejo, MD Víctor Hugo Mora, CS

Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria - ACAPH Andrés M. Rubiano Escobar, MD Laureno R. Quintero, MD Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Alexander Paz Velilla, MD

Instituto de Ciencias de la Salud - CES Carlos Mario Bedoya Quintero Director CEMPAS® Jorge Iván López Jaramillo Graciela Hurtado Villegas Beatriz Elena Delgado Suárez Edwin Alberto Echeverri Patiño Clara Alejandra Múnera Betancur

Autores
Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud – UPB Alexander Paz Velilla, M.D. Especialista, Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias - Bogotá Andrés Felipe Palacio, MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Arturo Arias. MD Anestesiólogo – Intensivista Coordinador de Post Grados – UNIBOYACA Jefe de Unidad de Cuidados Intensivo Clínica Santa Catalina - Tunja Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Carolina Afanador, MD Médica Cirujana Universidad Libre Claudia Mónica Neira Valencia, MD Residente Medicina de Urgencias – CES Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia, Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop - Medellín Diego Moreno Enfermero Eduardo Fierro Manrique Abogado Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador Social Especialista en Ciencias Políticas Eulalia Guerrero Fundación Salamandra Instructora German Dario Montoya – MD Capitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos Envigado Asesor académico de la UNAC Gilberto Amed Castillo B.,M.D. Especialista en Medicina Interna CES Fundación Clínica Valle del Lili Gilberto Aníbal Mazo Herrera Tecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali. Jaime Augusto Maya Cuartas MD Especialista Gerencia de la Salud Ocupacional Piloto comercial John Jairo González Buitrago Abogado, Especialista en derecho internacional humanitario Jorge Angarita Díaz Neurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal)

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Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Margarita María Rueda Ramírez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgos COLMENA. Enfermera. CES. Riesgos profesionales María Isabel Calle MD Residente Urgencias. Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá Luz Adriana Escobar Mora Enfermera. Universidad del Rosario 8 .Bogotá Laureano R. FUNDCOMA Jose Fernando Florez Arango.Jorge Mejía MD Anestesiólogo Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali) Director de Educación Médica..CRU Bogotá Ubier Eduardo Gómez MD Especialista en Toxicología Clínica Yury Forlan Bustos. MD. Instituto de Ciencias de la Salud CES Martha Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coord. Marcela Rodríguez. Clínica Universitaria Bolivariana Grupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clínica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana José Luis Castillo G.D Anestesiólogo.Instructora Fundación Salamandra Luis A. M. M. Cuidados Intensivos Clínica CES.D.MD Anestesiólogo Médico de APH . Quintero. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle . Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales . MD Médico y Cirujano.D. Univalle Médico APH – Coomeva Emergencia Médica Instructor – Fundación Salamandra Juan Carlos Arcos Henao – MD Medico del Sistema de Información En Salud de Metrosalud – SISME ESE Metrosalud Juan F. Director Médico Hospital Universitario del Valle Director Científico Fundación Salamandra Liliana Maria Castillo Restrepo Abogada Liliana Sánchez Ordoñez. GUIAR Universidad Pontificia Bolivariana Mayla Andrea Perdomo Amar. Cirujano de Urgencias. MD Residente de Emergencias y Desastres. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres . M.ALACED Oscar Echeverri Tecnólogo en Atención Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Oscar Puerto .Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Julio César Bermúdez. Del Sistema de Información En Salud de Metrosalud – SISME Mauricio Vasco Ramírez – M.D Médica Psiquiatra . MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . Docente. Tecnología en Atención Prehospitalaria. Universidad de Antioquia. Instituto de Ciencias de la Salud.

................................................................................................... 263 26.............................................. Transporte Aéreo de Pacientes... 241 24............................................................................................... 191 18........ Infarto Agudo del Miocardio ....................................................................................... Atención del Paciente Suicida ......................................................................................... Enfermedad por Altura ..................... Lesiones por Aplastamiento .................. 107 10..................................... Shock Hipovolémico ... Lesiones por Inmersión... 255 25................................................ 29 4... 277 27................................................ 417 40. Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar .....................Tabla de contenido GENERALIDADES EN ATENCION PREHOSPITALARIA 1.................................... Desfibrilación Externa Automática ............ 467 44................................ 175 16......................................... 233 23........................................... Trauma Raquimedular .......... Arritmias Cardíacas . Crisis Convulsiva ......................... 375 GUÍAS DE MANEJO 36.............................................. Vía Aérea .......................................................................................................... Hemorragia de Vías Digestivas .. Trauma Pediátrico ..................................... Trauma Cráneoencefálico ............................................................ Intoxicaciones ............................................... 327 33............. 23 3............................................... 17 2.................................... 311 31................... Crisis Asmática ............. 219 21............................. 409 39........................................................................................................................ 65 7.......................................... Quemaduras .......... 293 29........... Dotación para Botiquines y Ambulancias.................................................................................. Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre .......................................................... Canalización de Venas Periféricas .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 283 28......................................... Manejo de Materiales Peligrosos ................... 225 22........................................................................................ 71 8..................................................................... 317 32....................................................... Actuación en Situaciones Críticas ...................................................................................................... 301 30..................................................... Medidas de Bioseguridad y Técnicas de Asepsia...... 47 5............................... Trauma Abdominal ......... 153 14................................................... 203 19......................................................................................................................................................................MEC ........................................................................................................................ Lesiones por Explosión ....................... 143 13......................... 125 11........................................................................ 431 41..................................................................................................................................................................................................................................................................... 183 17.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres (Triage) . 395 38............................................................... Trauma en Embarazo .................... 349 35.................... 133 12............................................... Valoración de la escena ............... 169 15........................................................................................................................................................................................................................................ Trauma Geriátrico .................................................................. Lesiones por Frío ......................... Urgencia Psiquiátrica .......................................................... Inmovilización y Transporte Manual de Pacientes .................. Trauma de Tórax .......................... Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos ................................... Manejo de Sonda Nasogástrica y Vesical........ 477 ............................................... 437 42.......................................................... 87 GUÍAS CLÍNICAS 9........................ 343 34..................... 387 37............. Lesiones por Descarga eléctrica......................................................................................................................................................... 55 6....................................................... Manejo de Registros en Atención Prehospitalaria .......... Analgesia y Sedación ............................................... Emergencia Cerebrovascular ................................................................ 447 43............................. Riesgos Ocupacionales en Atención Prehospitalaria .............. 211 20................................ Montaje del Módulo de Estabilización y Clasificación ............................................................................................................................................................................. Parto de Emergencia .......

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La Constitución Política de nuestro país reconoce y establece como objetivos de la actividad del Estado. recuperación y rehabilitación de la salud. sino a involucrar de manera efectiva la calidad en todos sus procesos y organizaciones. protección. dirigir y reglamentar la prestación de los servicios públicos de salud. en particular los de salud. y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros pacientes antes de su manejo definitivo en los centros asistenciales. financiadas con recursos de este Ministerio. En el desarrollo de estas guías. saneamiento ambiental y agua potable. reconocemos que el tema de la calidad de los servicios de salud ha sido y seguirá siendo una prioridad en la agenda pública del Gobierno Nacional. Se vienen dando importantes avances para que el sector empiece.Presentación En América Latina se vienen presentando cambios en la manera en que se prestan los servicios públicos. establecer las políticas en aspectos claves relacionados con este compromiso y las de ejercer su vigilancia y control. y le asigna al Estado las responsabilidades de organizar. La atención prehospitalaria en Colombia requería una herramienta práctica de gestión que permitiera orientar de manera más precisa la labor de muchos profesionales del sector que atienden situaciones críticas. quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de los profesionales expertos convocados por la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria y por el Instituto de Ciencias de la Salud. no sólo a hablar de calidad. componentes fundamentales de la finalidad social del Estado de buscar el bienestar general y mejorar la calidad de vida de toda la población. Con estos argumentos y apoyados en la evidencia científica disponible. DlEGO PALAClO BETANCOURT Ministro de la Protección Social . Nuestra Carta Magna consagra como un derecho de todos. Con estas guías. resulta satisfactorio presentar la primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria que confiamos se constituya en un documento de permanente consulta en las entidades que brindan estos servicios. que de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen término esta importante iniciativa. pretendemos limitar las variaciones en los patrones de atención. que se basan en la mejor evidencia científica disponible. En desarrollo de estas políticas. la solución de las necesidades insatisfechas en salud. el acceso a los servicios de promoción. aumentar la calidad de estos servicios y optimizar los recursos dispuestos para estos fines. Así las cosas. se sugiere la introducción de sistemas adecuados de evaluación y de manejo oportuno del trauma como elementos claves para prevenir muertes y disminuir costos que implican la atención de estas patologías. entre otros muchos asuntos.

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teniendo en cuenta para ello los recursos humanos y técnicos disponibles. Las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria no son “camisas de fuerza” que limiten o desconozcan la autonomía intelectual de las instituciones y de los profesionales de la salud. provenientes de diferentes centros académicos y hospitalarios. Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de materiales. Desde 1996 el Ministerio de Salud. Las guías fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario. con señalamiento de las indicaciones para realizar procedimientos o terapias. y en convenio con la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina – FEPAFEM -. Comíté Editoríal 13 . los profesionales de la salud y las instituciones del sector deberán ejercer su buen criterio para determinar el alcance del manejo de una entidad clínica específica en el ámbito prehospitalario. sean de utilidad para todos los actores del sistema involucrados en esta sensible temática. cuya implementación propuso la Ley 100 de 1993. hoy Ministerio de la Proteccion Social.del Instituto de Ciencias de la Salud (CES). El Grupo de Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social confía que esta primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. bajo la dirección de un Comité Editorial en el que hizo presencia la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. Se reconoce que en el país existen diferentes niveles de capacidad tecnológica y por lo tanto. el Ministerio de la Protección Social y del Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores –CEMPAS. son lineamientos de conducta para el manejo de condiciones clínicas específicas. Las Guías de Práctica Clínica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma sistemática con el propósito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la más adecuada atención de un importante grupo de condiciones clínicas. se determinó realizar la presente edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. Estas guías resultan válidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atención y la aplicación más racionales de los recursos disponibles. ha publicado dos ediciones de las denominadas Guías para Manejo de Urgencias incluyendo en la última versión un total de siete guías para ser implementadas el ámbito prehospitalaria. como parte de sus programas de fortalecimiento institucional. profundizando el trabajo iniciado con las Guías para Manejo de Urgencias.Introducción Las Guías de Práctica Clínica. Estás guías representan un aporte importante en el cumplimiento del propósito de disponer de lineamientos basados en la mejor evidencia disponible y mejorar la calidad de la atención de estos servicios en Colombia.

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GENERALIDADES e Atenc en Atención ón Prehospitalaria Pr h pita aria .

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Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). señalización. así como procurar el control de la situación y reducir los riesgos asociados. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. 17 . así como la distribución adecuada de funciones. el seguimiento de las normas establecidas para vehículos de emergencia (color. es el de evitar efectos secundarios del mismo que puedan afectar al personal que acude a prestar asistencia a las potenciales víctimas. Autoprotección La integridad del personal de atención prehospitalaria es una prioridad en el manejo RECURSOS NECESARIOS Luces giratorias o intermitentes.Valoración de la escena Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Cintas de señalización. son algunas medidas que pueden reducir el riesgo inherente al desarrollo de operaciones en el terreno. tanto para el personal. Conos de señalización. como para los lesionados y espectadores. Linternas para control de tráfico. desde antes de llegar a la zona de impacto. tales como: Identificación El porte de emblemas y prendas que identifiquen claramente las características del grupo de respuesta. DESCRIPCIÓN DETALLADA Antes de llegar a la zona de impacto: Las acciones de prevención deben comenzar desde desplazamiento mismo de las personas o grupos de atención de la emergencia. El propósito de esta guía es el de establecer la secuencia de acciones a realizar en el escenario de la emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia. luces de emergencia) y el uso de la indumentaria adecuada según el terreno. El objetivo debe estar orientado a evitar los efectos diferidos del evento. Hay acciones previas de preparación que pueden conducir a una reducción del riesgo. su documentación. El concepto de organización del entorno en el lugar del accidente se entiende como el procedimiento previamente establecido tendiente a proteger la vida e integridad física de los auxiliadores mediante la adopción de medidas de precaución y técnicas de delimitación y señalización del área. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN El principio fundamental de acceso a la zona de impacto en una emergencia. Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chalecos reflectivos. Torres de iluminación portátiles. así como la uniformidad de la tripulación.

a la espera de ser llamado para la evacuación de lesionados. procurar coordinar. Antes de llegar al lugar del evento. evaluando la naturaleza del evento. delegar y supervisar las acciones que sean prioritarias. que permita limitar el acceso de curiosos y personas no necesarias para el manejo de la emergencia. 18 . En emergencias mayores. Ubicación del vehículo de emergencia Una vez la tripulación se baje del vehículo en el lugar más cercano a la zona de impacto. el personal de atención prehospitalaria. debe reportarse al puesto de avanzada respectivo en la zona de impacto o área crítica y el vehículo debe ubicarse en la central de transportes en el área táctica. si las condiciones de seguridad lo permiten. procurando dejar acceso a otros vehículos de emergencia. informar y socorrer. y hacer de inmediato en respectivo reporte al centro regulador o a la central de comunicaciones. Si se trata de una curva en carretera. Si le corresponde liderar el manejo inicial de la atención de la emergencia. evitando bloquear innecesariamente la circulación de otros vehículos. Si el evento presenta una pendiente. las condiciones de seguridad del entorno y la magnitud estimada. se debe verificar la presencia o no de otras entidades de socorro. debe interponerse el vehículo entre el escenario y una posible fuente de riesgo. Ante la presencia de otras entidades. Valoración inicial Al momento de llegar a la zona de impacto. Al llegar a la zona de impacto La atención de un evento deberá estar basada siempre en proteger. En ocasiones suele haber más recursos de los necesarios en comparación con la magnitud del evento. manteniendo activadas to- das las señales luminosas hasta que se retiren del lugar del evento. utilizando en primer lugar todas las medidas de protección a los afectados con el fin de evitar aumentar sus lesiones. conos. Delimitación y señalización La labor de delimitación del área de riesgo la debe realizar el conductor usando señales luminosas. el responsable o coordinador del equipo debe realizar una inspección rápida del lugar. Debe por tanto evitarse una concentración de vehículos en la zona de impacto. Funciones del personal La intervención en la zona de impacto debe coordinarse con todas las entidades que hagan presencia en la misma para atender el evento. La delimitación debe contemplar la zona de impacto o área crítica (al interior de la cual sólo debe acceder los grupos de salvamento y rescate). así como hacer una estimación visual de las condiciones del terreno y la presencia de posibles riesgos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA de operaciones de emergencia. cintas o banderas reflectivas. pues ésto entorpecerá la labor de coordinación “in situ” de la emergencia. seguridad o grupos comunitarios. el puesto de avanzada (en el límite de la anterior). el vehículo debe ser ubicado en el lugar más seguro. el vehículo debe ubicarse en la parte superior. tanto para el personal de atención prehospitalaria como para los heridos y para el propio vehículo. lugar donde se ubica en primer nivel de mando y la zona de seguridad. se debe apoyar la coordinación interinstitucional y ponerse a órdenes de quien coordina de acuerdo con la capacidad de respuesta y la competencia específica.

Si se trata de la primera tripulación. se pueden mantener las funciones que se detallan a continuación. El control del tránsito y del orden público compete a los organismos de seguridad del Estado. Así mismo. pueden darse otros riesgos y amenazas conexas tales como: 19 . tanto para la tripulación como par los lesionados. para evitar la congestión en el lugar y la duplicación de esfuerzos. teniendo en cuenta el desplazamiento de cuatro personas por tripulación. TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA CASOS ESPECIALES Evaluación de riesgos Al evaluar los riesgos existentes en el lugar de la emergencia. como las condiciones de tráfico. distribuyendo el área para cada unidad. Estas funciones deben ser flexibles y dependerán en todo caso de un sinnúmero de condicionantes. deben asignarse funciones precisas a los tripulantes. dependiendo de la cantidad y calidad de apoyo que llegue al sitio del evento. los espectadores y las vías de acceso. se debe tener en cuenta tanto el evento en sí mismo. por lo que su función debe limitarse a prestar apoyo en caso necesario. puede servir de guía preliminar para la organización de la atención en el sitio de la emergencia. de manera que puedan cubrirse las acciones prioritarias en espera del apoyo de otras unidades. En la tabla 1 se plantean las funciones que podría desempeñar el personal de una tripulación en la zona de impacto. Sin embargo. Una vez llegue el apoyo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA Debe aplicarse en todo momento las normas de bioseguridad. Se debe por tanto informar a la central de comunicaciones la necesidad o no de apoyo adicional. sin pretender desplazar su función.

Se debe comprobar el posible derrame de gasolina y aceite. desconectando el contacto o la batería de los vehículos implicados en el accidente. permanezca dentro del vehículo y alerte a las entidades competentes. la señalización y la iluminación. Control del público Uno de los factores que pueden dificultar el manejo adecuado de la emergencia lo constituye la presencia de espectadores en la escena. señalizando su existencia y pedir la colaboración de los espectadores para que los cubran con tierra o arena. Riesgo químico: cuando se está ante la presencia de materiales peligrosos. Riesgo biológico: cuando se está ante la presencia de material biológico peligroso. tratar de apagar el mismo por medio del extintor de polvo de nuestro vehículo. 20 Iluminación En algunas ocasiones. se debe procurar el aseguramiento del (los) vehículo(s) accidentados. mientras se cuenta con el apoyo de unidades contraincendio. ASEGURAMIENTO ESPECÍFICO DEL ÁREA Accidente de tránsito En estos casos. o en lugares con presencia de actores armados. Si se considera competente para controlar todos los factores de riesgo existentes y poseer el equipo necesario. para lo cual deben emplearse torres portátiles de iluminación acondicionadas a los vehículos de emergencia a fin de garantizar suficiente luz para el adecuado desarrollo de las operaciones. además de las normas generales antes descritas. Amenaza de origen antrópico: cuando por causa del evento se producen peleas o riñas en el escenario de la emergencia. No fumar ni permitir que se haga en las proximidades del accidente. siga los procedimientos de aseguramiento del área propios de cada evento y reubique el vehículo a la mayor distancia contemplada en dichos procedimientos. Control de factores de riesgo y amenazas conexas Dependiendo de los factores de riesgo y de las amenazas conexas se debe determinar la competencia para controlarlos. Si no es competente. especialmente en horas de la noche. Amenaza de colapso de estructuras: cuando se está ante le presencia de estructuras que corren peligro de colapsar. Si aún no están presentes las autoridades de tránsito y se cuenta con . para lo cual debe procurarse su ubicación fuera de la zona de impacto o área crítica. En caso de niebla extremar la protección. En la noche utilizar las luces del vehículo e iluminar la zona de impacto o pedir que los otros conductores la iluminen con sus vehículos. inmovilizando y asegurando el vehículo o vehículos accidentados. Amenaza de incendio o explosión: cuando se ha iniciado un incendio o existe la posibilidad de explosión en la escena. es importante que la zona de impacto se encuentre debidamente iluminada.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Riesgo eléctrico: caracterizado por la caída de cables eléctricos dentro del escenario de emergencia. Si existe fuego en los vehículos y no se encuentran los bomberos en el lugar.

Paco et al. ya que ésto puede conducir al avivamiento de las llamas y la dispersión de humo y gases tóxicos. Ante la posibilidad de presencia de materiales peligrosos. 4. C. Torres Aguilera. Incendio En estos casos corresponde a las unidades contraincendio la valoración y control de los riesgos conexos. éstos aplicarán lo estipulado en el plan de emergencias de cada aeropuerto con los grupos de apoyo y ayuda mutua.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA las suficientes unidades asistenciales. Seguridad y control del lugar del accidente. Estándar guide for planning and response to a multiple casualty incient. Alvarez. debe esperarse la autorización expresa de ingreso por parte del inspector de rampa respectivo. Precauciones de Seguridad . h n / p u b l i c a c i o n e s _ a r c h i v o s / FOSIDERE/Protocolo%2010. Entorno hostil Siempre que se sospeche una situación anómala. Palomino. 3.51k 8. 2001. Morra. Revista Jano 1985.tc.com 2. En estos casos las labores de rescate se anteponen a la asistencia a los lesionados. Febrero. Antonio. Lorenzo.ca/canutec/erg gmu/sp/ Precauciones_de_seguridad.htm 21 . ASTM F-30 Committe. 6. Se debe observar especial cuidado en la ubicación de los vehículos de emergencia y la presencia y dirección del viento.gc. Desastre Medicine: from alarm to evacuation. c o p e c o . 5.htm . se deben extremar las medidas de seguridad y el porte de equipos de protección personal y bioseguridad. Aseguramiento de Areas en Accidente Automovilistico. se deberá regular el tráfico hasta su llegada o se pedirá e indicará la forma de hacerlo a los espectadores presentes. Monografía. Organización del entorno en incidents con múltiples víctimas. Grant. según se detalla en la Guía sobre Atención de Situaciones Críticas. Maryland. Harvey. Rolando. Delaware State Fire School. 1. Book of standars. et al. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Documento de Internet. Odento. Cantabria. Vehicle Rescue: A system of operations. La distancia de seguridad para el estacionamiento de los vehículos se incrementa de forma proporcional a la magnitud del evento. w w w. En el caso de accidentes aéreos en plataforma de aeropuertos.996. Accidente aéreo Se deben poner las unidades a disposición de las autoridades aeronáuticas o de bomberos aeronáuticos. 7. Sólo se deberá ingresar a los vehículos una vez se determine la seguridad de los mismos y se tenga la seguridad mínima necesaria para las acciones de socorro. Documento de Internet. 219-32. Documento de Internet: http://www. se deben extremar las medidas de seguridad para el personal. En: emedicine.

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La cadena de socorro es una estructura de tipo operativo. en el cual se encuentran los centros hospitalarios donde se realizará el manejo definitivo del paciente. atentados. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN La ocurrencia de emergencias y desastres en algunos casos específicos como terremotos. Debe estar ubicada siempre fuera del área de riesgo y en caso de grandes desastres. para 23 . Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. aprobada y reconocida por todas las instituciones. El área de intervención táctica es la responsable de prestar apoyo específico a la zona de impacto o área de intervención crítica. genera una mayor demanda de atención en salud luego del impacto. aún en los desastres mayores. que se establece de común acuerdo entre la comunidad y las entidades de salud y de socorro.Montaje del módulo de estabilización y clasificación . elementos inflamables o tóxicos. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia).MEC Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. La cadena comprende tres eslabones: el primero corresponde a la zona de impacto del desastre o área de intervención crítica y pue- de presentar riesgos derivados de la ocurrencia del evento como estructuras inestables. El segundo eslabón o área de intervención táctica corresponde a la zona donde se realiza la coordinación global de la atención del desastre y la atención y clasificación de las víctimas. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. lugar donde se inicia la asistencia médica prehospitalaria y que se ubica en el área de intervención táctica. debe estar en capacidad de dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultánea. para luego decrecer con igual rapidez en horas o días siguientes. entre otros. que en el caso del país corresponden a los criterios operativos de la cadena de socorros en relación con la atención prehospitalaria de las víctimas. eventos masivos. con el fin de garantizar la atención en salud de las personas afectadas por una situación de emergencia o de desastre. procurando una adecuada coordinación interinstitucional e intersectorial y una utilización optima de los recursos. por lo cual se delimita con una línea de seguridad. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. previo a su transporte al tercer eslabón o área de intervención estratégica. El elemento central para la atención de las víctimas en la cadena de socorro es el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC). Está compuesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de impacto. Aquí debe intervenir sólo personal que posea la capacidad y los elementos para trabajar adecuadamente.

negra y verde. acceso y vías de servicio. 24 . así como la disposición de desechos sólidos y aguas servidas. albergues de paso. tipo de emergencia y capacidad de los recursos asistenciales disponibles. por lo que debe contar con el suficiente espacio para el acceso de los vehículos.6 metros cuadrados por paciente para tratamiento y circulación). en especial los del servicio de urgencias. lo cual debe ser establecido por el Puesto de Mando Unificado (PMU). El número de éstos. fluvial o aéreo. amarilla. unidades de salud. su dotación y ubicación depende de la magnitud y características de cada tipo de desastre. • Disponer de recursos de agua potable y electricidad. que es el otro elemento del área de intervención táctica. su complejidad varía de acuerdo con la magnitud del evento. Se subdivide en: • Unidad de información y control: su objetivo es informar al usuario y al personal acerca de los servicios disponibles y controlar la entrada de personas. según los criterios de clasificación por colores vigentes en el país. Cuando se opta por instalar un MEC en una instalación provisional. • Seleccionar un área fuera de la zona de impacto (área crítica) que no esté comprometida con un riesgo adicional. • Facilitar el acceso para el transporte terrestre. Área de atención médica: es el lugar donde se realizan los procedimientos necesarios para mantener o mejorar las condiciones de salud de las víctimas provenientes del área crítica (puestos de avanzada). RECURSOS NECESARIOS Instalación de un MEC Cuando se utiliza una unidad hospitalaria como Módulo de Estabilización y Clasificación. • Contar con condiciones favorables para las telecomunicaciones. como por ejemplo: en tiendas de campaña o locales comunitarios. según el número esperado de personas para atender. según el caso. Al seleccionar el lugar para una instalación provisional se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: • Ubicar un área física donde se puedan acomodar los elementos necesarios para la atención del número estimado de víctimas afectadas por el evento (aproximadamente 2. entre otros. puede ser utilizada como Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) o se puede ubicar en instalaciones provisionales. Eventos de gran magnitud En estos casos la distribución locativa y organización del MEC puede requerir de las siguientes unidades: Área de recepción de heridos: es el lugar donde ingresan las víctimas a través de los diferentes medios de transporte. Se subdivide en las áreas: roja. • Disponer de señales que permitan demarcar claramente los espacios de circulación. • Unidad para el triage: es el sitio donde se registra el número de lesionados que demandan servicios asistenciales y en el cual el personal médico categoriza y prioriza la atención de los pacientes. Una instalación hospitalaria que este cerca a la zona de impacto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA lo cual debe apoyarse con equipos de telecomunicación que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato. • Permitir la protección del sol y de la lluvia. se ponen en servicio los recursos con que cuenta habitualmente dicha unidad.

• Coordinar con las entidades de protección social la atención y evacuación de las personas que no necesitan asistencia médica a los sitios de alojamiento temporal. • Área de transporte: es el lugar donde se ubican los recursos disponibles para la movilización de los pacientes hacia el tercer eslabón de la cadena de socorro (remisión hospitalaria). el CRUE o los hospitales. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. enfermeras y auxiliares para que asuman la clasificación y atención de las víctimas. • Estabilizar y remitir a los pacientes hacia los centros hospitalarios del tercer eslabón de la cadena de socorros. BLANCO: Fallecidos. ROJO: Las funciones en está área son: • Proporcionar asistencia médica prehospitalaria calificada. la instalación y manejo de equipos y el registro de las actividades desarrolladas. Área logística: es el sitio para reserva de los materiales disponibles para el funcionamiento del MEC. • Área de telecomunicaciones: es el lugar donde se ubican los equipos necesarios para mantener un enlace con el Puesto de Mando Unificado. • Personal de comunicaciones: responsable del manejo de la información y los reportes al puesto de mando unificado. por orden de prioridad a las víctimas provenientes del área crítica o zona de impacto (puestos de avanzada).MEC • Morgue provisional: o área blanca. como son los equipos e insumos médicos así como los suministros para la alimentación. NEGRO: Pacientes moribundos no recuperables. pero que no está en peligro su vida a corto plazo. RECURSO HUMANO Para atender las diversas necesidades del MEC se debe disponer de: • Personal de salud: médicos. se puede disponer de un grupo de personas encargadas de labores de apoyo administrativo. en el segundo eslabón de la cadena de socorro. • Mantener comunicación constante con el Puesto de Mando Unificado. siguiendo los criterios de clasificación por colores así: Pacientes en estado crítico recuperable. el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) o con los hospitales de referencia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN . Triage secundario Es la labor que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación. debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto. AMARILLO: Pacientes diferibles urgentes. DESCRIPCIÓN DETALLADA En el MEC se realiza el segundo nivel de clasificación de los lesionados o triage secundario. • Personal administrativo : de acuerdo con el lugar y la magnitud del evento. 25 . • Personal de socorro : socorristas y auxiliadores pueden prestar un valioso apoyo a las actividades asistenciales y de movilización de los pacientes. con el fin de decidir la prioridad en el criterio del triage. VERDE: Pacientes no críticos. sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de urgencias.

Debido a la presencia de personal de entidades de socorro. de manera que pueda prestar un apoyo inmediato y útil. se debe tener previsto la instalación de un Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC). mediante su desplazamiento hasta lugares más seguros. Una vez tomada la decisión de evacuar una instalación hospitalaria. de manera que pueda organizarse la recepción de los pacientes evacuados. Por las condiciones no asépticas y los medios limitados. siendo éste el objetivo más importante de todo el proceso de la cadena de socorro. se debe tener en cuenta que las acciones de estabilización deben ser supervisadas por un médico y realizadas por personal altamente entrenado y con experien- cia en el manejo de trauma y urgencias. OTRAS APLICACIONES El plan hospitalario de evacuación es el procedimiento establecido para conservar la vida y la integridad física del personal asistencial y los pacientes. si las circunstancias lo permiten.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de las víctimas. La distribución del personal profesional de salud y los voluntarios se realizará con base en las prioridades y los procedimientos requeridos en cada una de las unidades descritas anteriormente. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales. pero fuera de la zona de riesgo. Sin embargo. la asistencia a quienes hayan podido resultar afectados por la emergencia y el apoyo a las entidades de socorro y brigadas internas responsables de la ejecución del plan. seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. • Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. Si el número de pacientes es igual al número de vehículos el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. como por ejemplo una sutura. Además se pretende dar protección a algunos valores materiales. Durante el triage secundario y la atención de las víctimas se pretende lograr los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de las víctimas provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. si el número de pacientes excede el número de vehículos disponible. algunas de las acciones deben ser realizadas sólo por un médico con el entrenamiento adecuado. La instalación de un MEC puede hacer parte de las funciones asignadas previamente a los organismos de apoyo externo. • Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atención institucional (lesionados clasificados como verdes). La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos disponibles en el centro de transporte. después del triage en la zona de impacto realizado por los grupos de avanzada. • Trasladar los pacientes hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. sin congestionar el proceso interno de evacua- 26 . no se recomienda realizar procedimientos de manejo definitivo en el MEC. a menos que se presenten extremas dificultades para el traslado. • Estabilizar los pacientes de acuerdo con la valoración clínica. ubicado en un lugar cercano. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos. estos se deben diferir para ser realizados en los centros asistenciales del tercer eslabón.

000 Cruz Roja Colombiana. 7. Medellín. su estado de salud y se realiza un triage de pacientes. Una ves hecha esta evaluación. debido a problemas en el registro de datos y documentos. Vélez. 3. “Organización del Sector Salud para la Atención de la Tragedia de Villatina”. al.. Se exceptúan de esta medida las acciones contra incendio que deben desplegar las unidades de bomberos desplazadas a la zona de impacto. Programa Nacional de Preparativos para Emergencias y Desastres. 1990. Siempre debe establecerse claramente la persona o sistema que proporcionará la información verídica y formal a los medios de comunicación. Graw Hill. Versión original. Editorial Mc. anterioridad la línea de comunicación y su conducto regular. Módulo de Servicios de Emergencia. Medellín. 1987. Si no es posible el retorno. Bogotá. 1. Medellín. Rosenzweig. Lina Maria.MEC ción hospitalaria que debe estar a cargo del personal y sus directivas. 5. 1986. Abril. Memorias. Long Range Planning: Challenge to Management Science. Colombia. 1. 6. familiares y demás miembros del equipo de trabajo. En: Serie 3. Freemont E. Ministerio de Salud. Año 1. Administración de las Organizaciones. según los lineamientos de la comisión de salud del Comité Local de Emergencias. y estableciendo prioridades y controles en el mismo. se organiza a partir del MEC la referencia y contrarreferencia de pacientes hacia los demás hospitales de la red municipal o departamental. Laverde de B.959. No. Todas las anteriores complicaciones pueden evitarse siguiendo cada uno de los pasos para el montaje del MEC. • Mala utilización de recursos disponibles. el cual puede conducir a congestión de pacientes en el MEC y en los diferentes servicios de urgencias por mala remisión de los mismos. Octubre de 1987.986. como si se tratara de una emergencia externa.981. Colombia. para evitar confusiones. • Congestión en el transporte de pacientes. 4. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Comité Interinstitucional Metropolitano del Sector Salud (CIMSS). Colombia. et. Cruz Roja Colombiana. • Problemas en la atención médica de las víctimas. Colombia. Constanza. se debe organizar el retorno de los pacientes en sentido inverso al orden de evacuación inicial. Drucker. Para evitar lo anterior. López J. Planes Operativos de Emergencia. En caso de ser posible. Jorge I. En este lugar. 4. “Funciones del equipo de salud en situaciones de desastre”. antes se deben evaluar todos los factores de riesgo. Laura Alicia. Noticias DEU. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse se derivan de un ineficiente manejo del MEC y comprenden: • Triage inadecuado. Inédita. entre otros. se puede establecer el sitio de su ubicación. J. Kast y James E. 2. Forero. • Mal manejo de la información del evento masivo. Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. debido a un registro y control ineficaz. • Ubicación del MEC en un área no segura. López. personal de salud no entrenado en atención prehospitalaria o inadecuada distribución del personal. 1.. debido a falta de recursos humanos. se debe llevar a cabo el registro de los pacientes evacuados. México. Marzo. es decir se debe establecer con 27 . Plan de Preparación para Emergencias Serie 3000.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN . “Plan Operativo para la Atención en Salud con motivo de la visita de Juan Pablo II”. Peter F.

París.: Morzon Publishing Co. 1. 9º Edition. Cruz Roja Colombiana. Planeamiento Hospitalario para Desastres. Petersen.. B. OPS. Serie 3000. Akron. Larcan A. Vieux N. Collections Des Manuels D’enseignement de la Croix Rouge Francoise. Pre-Hospital Emergency Care and Crisis Intervention Workbook. 1997. Hugwenard. G. La Planificación: ¿Herramienta preventiva en desastres? Escritos Centro de Estudios del Hábitat Popular.. 1984.993. Gentils R..M.A. México.. Organización Panamericana de la Salud. R. Sverige. “Organisation des Secours Securit‚ Civile”. Larcan.. Savage. 18.. L’organisation des Secours.. Manual de campo serie 3000. Butman. P. R. Masson. 1995.A. P. Responding to the Mass Casualty Incident. K. A.. 1. Universidad Nacional de Colombia. Trujillo. 10.. 12. Ohio: Emergency Training.. 9. “Response a la Catastrophe”. Englewood. Manual de Secourisme. Lund. Equipos de Avanzada en Desastres. 14. 16. 3rd edition.. Åke Andrén o.979. Karren.Q. A. Huguenard P. 1987. 13. 2002.a. París.997. 1998. Paris: Editions Masson. Cruz Roja Colombiana. López. 1998. 17. Studentliteratur. Noto. Jolies P. Médicine de Catastrophe.Establishing a mass casualty management system. Hafen. 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 8.. Noto R.J. A Guide for EMS Personnel. 15. Colo. J. 11. Sandberg. Medicine de Catastrophe.E. “Katastrof sjukvård”. 28 .

teniendo en cuenta que el pronóstico es que no puedan sobrevivir. Estas acciones son emprendidas tanto por la comunidad afectada como por el personal de socorro y salud desde el sitio mismo del impacto. como es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos específicos de eventos. entre los que se encuentran terremotos. La selección se basa en un procedimiento asistencial de carácter diagnóstico. obedeciendo a los parámetros de tratamiento y posibilidades reales de atención que impone tal situación. La palabra “priorizar” indica que se está dando una preferencia y por tanto alguien tendrá que esperar su turno. experiencia y rapidez en la acción. es- tos procedimientos implican una selección y por tanto una opción para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. posterior a la ocurrencia del impacto. supervivencia y transporte hacia los 29 . En estos casos se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan más probabilidad de supervivencia. La participación de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad. La medicina convencional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos básicos: rendimiento y eficacia. aun sin arrojar un número considerable de lesionados. La atención de víctimas en masa es un término que se aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistenciales se ven sobrepasados y la situación se ve descompensada. durante el período que dura la fase de emergencia o máxima demanda en la atención en salud. así como por el personal de salud que los apoya en los demás eslabones de la Cadena de Socorro. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. coinciden en señalar que una correcta priorización disminuye la mortalidad dentro de los lesionados críticos. procurando tratar el mayor número de ellos en el menor tiempo posible. accidentes en el transporte terrestre y aéreo y atentados. Se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN La medicina se ha ocupado en nuestro país del problema cada vez más frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). estabilización del lesionado. Sin embargo.Clasificación de víctimas en emergencias y desastres (TRIAGE) Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia. tanto analistas teóricos como los que tienen la experiencia práctica. La priorización puede incluso conducir a que algunos lesionados recibirán una atención mínima.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA demás eslabones de la cadena de socorro y niveles de atención en salud. cribar u ordenar) y originariamente un término militar que significa seleccionar. • El grado de control local sobre la emergencia. para luego decrecer con igual intensidad en horas o días siguientes. como son: • La evaluación de los lesionados según su gravedad. La clasificación de heridos en masa debe tener en cuenta: • El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atención médica de emergencias y desastres. • El número de heridos. • La asignación de prioridades según la posibilidad de sobrevivencia. y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre. se ha implementado en conflictos militares que datan de las guerras de Napoleón. diferente al criterio de atención en condiciones normales. escoger o priorizar. gravedad y localización de las lesiones. como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempeñar tal función en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro. para esto debe tener el siguiente perfil: • Entrenamiento y experiencia en atención de pacientes urgentes. • La recuperación inmediata y el pronóstico. aun en los desastres mayores. La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre sí. • La estabilización. • Las posibilidades de evacuación. La mayor demanda de atención en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia. luego del impacto. El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro. • La disponibilidad. • La identificación. • La asignación de su destino inmediato y final. Desde ese entonces a nuestros días. en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo. DESCRIPCIÓN DETALLADA ORIGEN Y DEFINICIÓN DEL TRIAGE El triage es un término de origen francés (del verbo trier. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofía y unos protocolos precisos para la atención en salud de un gran número de lesionados. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. • El tipo. Se entiende por triage el «proceso de categorización de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia». acceso y categoría de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. 30 . transporte y remisión de los lesionados. que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena de Socorro. en las cuales se presentaba gran número de heridos en combate.

Esta clasificación determina a su vez la priorización en la evacuación de los lesionados al siguiente nivel de atención: • Tratamiento inmediato: heridos a quienes se espera que la asistencia médica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algún órgano. Cuando el triage es requerido. ambulatorios. • Grupo C: se clasifican en este grupo aquellos pacientes cuyas heridas demandan atención quirúrgica. 2. Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario. Heridos leves.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Capacidad de liderazgo para asumir su función en momentos críticos. Estos deben ser rápidamente separados de otros grupos para no interferir con el manejo de heridos de mayor severidad. casos en los que se hace difícil proveer cuidado inmediato a todas las víctimas. según se trate de un evento de orígen natural o antrópico. Afectados por el uso de armas de exterminio. El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de asistencia médica establecidos. • Claridad y recursividad en la toma de decisiones. son de obligatorio cumplimiento tanto los derechos humanos como las normas del derecho internacional humanitario. El Comité Internacional de la Cruz Roja establece en su manual de “Cirugía para víctimas de guerra” el siguiente criterio de clasificación: • Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesiones son tan leves que pueden ser manejados bajo el concepto de autoayuda. 4. por lo que la aplicación del concepto del triage está asociada a mútliples aspectos éticos. aun en eventos masivos. Se debe respetar el consentimiento informado. • Tratamiento tardío: heridos que después de recibir atención médica de urgencia están expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior. Enfermos de cualquier tipo. distingue la siguiente clasificación de los lesionados que llegan del frente de combate: 1. • Destreza en la valoración rápida de los lesionados. que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios. • Tratamiento expectante: personas con lesiones tan graves y críticas a quienes sólo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecería alguna esperanza de vida. 3. de concepción casi exclusivamente quirúrgica. en especial 31 . Estos a su vez se clasifican en tres prioridades: o Prioridad 1. Aspectos éticos Un desastre se caracteriza por la pérdida de balance entre las necesidades y los recursos disponibles. • Grupo B: son aquellos pacientes cuyas lesiones requieren evaluación y cuidado médico. pero cuya vida no corre peligro y pueden ser manejados con tratamientos simples y compresas en una estación médica en el terreno o en el departamento de emergencias de un hospital ubicado fuera de la zona de conflicto y que no esté saturado. • Tratamiento mínimo: heridos que no necesitan hospitalización y pueden ser dados de alta después de recibir los primeros auxilios. • Conocimiento del sistema de atención de emergencias de la zona y de la institución en donde se realiza el triage. Casos que requieren reanimación y cirugía urgente. Categorias y criterios de triage La medicina militar. • Buenas condiciones físicas.

sino también el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS. o sea los que presentan lesiones leves o que su atención puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad. Prioridad tipo IV o VERDE : se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES. al igual que la asignación de un código de colores que identifica no sólo la gravedad de su lesión (categoría). Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS MÍNIMOS. en relación con los recursos disponibles para su atención. implican una elección. con base en las amenazas latentes y de acuerdo con la experiencia práctica de las últimas décadas. • Etapa de preparación: en la que se prepara y organiza la evacuación de los lesionados hacia el siguiente eslabón de la cadena de socorro o nivel de triage. medidas de supervivencia y transporte. se ha adoptado la siguiente clasificación de los lesionados. Prioridad tipo V o BLANCA: este color se utiliza para las personas fallecidas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA aquellos afectados por asfixia y hemorragia. o Prioridad 3. es decir. Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES. probablemente asociados a reanimación con lesión de órgano blanco o vascular. quienes requieren una atención médica que da lugar a espera. que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir. los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage. según el orden de atención. 32 . En el medio. Una vez se tiene establecido el número de lesionados y la complejidad de sus lesiones. Casos que requieren cirugía diferible. Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados por colores. se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qué tipo de situación se debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo. ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir. como son: • Etapa diagnóstica : que conduce a la categorización por colores en cada nivel de triage. Casos que requieren cirugía no urgente. o Prioridad 2. como ya se ha mencionado. estabilización. • Etapa terapéutica: que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones según su gravedad. cuidados iniciales. la que se complementa con un diagnóstico preliminar. • Grupo D: aquellos con lesiones severas cuya muerte es inevitable o que ya han fallecido. pero que merecen algún grado de atención médica. quienes requieren una atención médica urgente. Una valoración de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 1).

y en la situación 3. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. equivalente a un gran desastre. negro y blanco. los cuales se describen más adelante. rojo. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento. y en el segundo va de rojo a amarillo. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico. desde la zona de impacto. Sin embargo. diagnóstico inicial y consecutivo. que es finalmente el orden de atención. negro. en la que se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE En este esquema se puede observar que para la situación 1. medicamentos aplicados y hora de aplicación. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente. ya que en el primero iría de verde a amarillo. 33 . se debe dejar a un lado los menos lesionados y los más severamente lesionados. En la situación 2.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) TABLA 1. todos los lesionados pueden ser transportados y atendidos cualquiera que sea su estado. entre otros. sólo los pacientes con lesiones de consideración deben ser transportados y atendidos de manera prioritaria. Esto determina también la capacidad de los hospitales para la recepción de los heridos y el tipo de situación que deben activar dentro de sus planes de emergencia. Etiquetaje (tagging) Uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»). la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. como es el caso de emergencias mayores. verde y blanco. El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage. es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad. (Figura 1). Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva. como es el caso común de los accidentes de tránsito o emergencias menores. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relación con el con- cepto del triage.

la valoración de la vía aérea. que pueda ser aplicada por cualquier auxiliador con un mínimo de entrenamiento médico apropiado. consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO. Un método útil y ágil para el triage “in situ”. Se debe adoptar una metodología simple. rápido y sencillo. mediante una adecuada clasificación. manejo del shock. Los demás miembros del equipo de trabajo lo acompañan para llenar la información inicial en la tarjeta y comenzar de inmediato la atención de los lesionados que requieran maniobras básicas de reanimación. en el que la primera actividad que se realiza es la de obtener una visión general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. rápida y replicable. El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: • Hacer una evaluación diagnóstica inicial de los lesionados.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus eslabones: NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIO El triage primario es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabón I). EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE rio. inmovilizaciones y preparar la evacuación en orden de prioridades. • Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. • Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluación inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. la «inundación» y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. en el cual el responsable del triage primario. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia. • Trasladar los lesionados al módulo de estabilización y clasificación más cercano. la respiración y la circulación. quien luego de establecer el criterio de clasificación de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje («tagging»). La severidad del criterio de clasificación es directamente proporcional a la magnitud del evento. seguido de su equipo de colaborado- Las tarjetas deben tener un indicador para descontaminación. Existen diversas escuelas que hablan de la forma como debe ser abordado el triage prima- 34 . define entre las personas de mayor experiencia el responsable del triage primario. contención de hemorragias. Es una clasificación en función de la necesidad de tratamiento inmediato. lo cual puede evitar. NIVELES DE TRIAGE Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage están directamente relacionados con la organización de la cadena de socorro. las cuales en general coinciden en determinar la valoración de la movilidad del lesionado.

Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. En sitios de difícil acceso y topografía quebrada. • Rutas de acceso para evacuación terrestre y aérea. • Protección de eventos climáticos. FASE IV Evacuación lesionados prioridad amarilla. pero fuera del área de riesgo. sucesivamente. proceso de la cadena de socorro. • Fácil visibilidad para las víctimas o los organismos de apoyo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) res. debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto. el triage se debe realizar en el orden en que se van localizando los lesionados. tratando de identificar primero los lesionados de categorización roja. Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el MEC en forma cronológica en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto. recorre la zona de impacto una y otra vez. Con el fin de dar un orden lógico a estas acciones. Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra. • Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. • Ubicación en una zona segura. • Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. La ubicación del MEC para el triage secundario debe tener en consideración los siguientes aspectos: • Proximidad a la zona de impacto. El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados. verde y blanca. sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos. luego amarilla. Estabilización lesionados prioridad amarilla. FASE III Evacuación lesionados prioridad roja. NIVEL II DE TRIAGE El triage secundario es el que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) asignado en el eslabón II de la cadena de socorro. siendo este el objetivo más importante de todo el 35 . · Llevar un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. negra. localizada en contra de la dirección del viento en casos de contaminación química. en las siguientes fases: FASE I Identificación y tratamiento de los lesionados con prioridad roja. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales. Iniciar tratamiento de lesionados prioridad amarilla. con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. FASE II Estabilización de lesionados prioridad roja. Evacuación lesionados prioridad negra. el coordinador del MEC debe establecer un PROCESO DE ATENCIÓN Y EVACUACIÓN de los lesionados. Es una clasificación basada en la urgencia de evacuación para el tratamiento definitivo.

Para lograr este objetivo. El responsable del triage en este nivel debe ser un médico debidamente entrenado. además debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacúan de inmediato. de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta física. estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atención de emergencias tanto extra como intrahospitalarios. La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos de transporte disponibles en el MEC. La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la vía de acceso al área de urgencias. Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del CACH o MEC y evaluar su estado clínico. Luego de este primer paso los lesionados pasan a cada una de las ÁREAS DE EXPANSIÓN. seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. si el número de lesionados excede el número de vehículos disponible (situación descompensada). Esta labor es ejecutada por los equipos de atención y reclasificación NIVEL III DE TRIAGE Es el que se realiza a nivel hospitalario (eslabón III) en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes del MEC (eslabón II). lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el médico clasificador responsable. Realizar procedimientos legales. Sin embargo. así como del recurso humano. evitando así una mayor congestión de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes. previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente señalizadas con FRANJAS DE COLORES que las ubiquen claramente. quien no administra tratamiento alguno. con el apoyo de una enfermera calificada. buen criterio y sentido común. Varias actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados. un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos. con una sólida experiencia en traumatología. con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con las lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe. banco de san- 36 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde (Definir la salida o evacuación). el cual permite una recepción. • Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalización de recursos según la complejidad de cada institución. lo hagan ya con una destinación específica. su misión es sólo la del triage. Si el número de lesionados es igual al número de vehículos (situación compensada). • Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. • Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. • Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados. quien le colabora con la clasificación y dos o tres auxiliares que elaboran las tarjetas (tagging) respectivas. • Planear la utilización racional de quirófanos. es importante ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria. gre y laboratorio. servicios de rayos X. para su ubicación en las áreas de expansión hospitalaria. valoración y clasificación de los lesionados.

dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume este triage terciario. económicos en recurso humano y material. la ubicación y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificación definitiva de los lesionados. como al personal de salud y socorro que presta auxilio. la flexibilidad es la clave. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados. ESLABONES DEL TRIAGE ATENCIÓN A LOS LESIONADOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN El personal de salud debe estar preparado para afrontar los problemas de tipo sociológico que. se sabe. Los principios generales en la atención de los lesionados son: • Salvar vidas es la prioridad. con el objeto de dar una nueva prioridad en la atención definitiva. se puede realizar una REMI- SIÓN INTERHOSPITALARIA de lesionados. sin embargo. con el fin de ubicar los lesionados en los hospitales más adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones. puesto que es la magnitud del desastre. A continuación se plantea el tipo de lesionados que en teoría deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo. los cuales pueden hacer una clasificación dentro de cada grupo de lesionados. de acuerdo con el tipo de lesión que presenten y remitirlos a los hospitales apropiados. 37 . sin que esto implique cambiar su color.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) identificados por los colores de triage y asignados a cada área. La utilización de procedimientos sencillos y uniformes. puede dar como resultado la disminución de la mortalidad. De igual forma. según el siguiente esquema (Figura 2): FIGURA 2. afectan tanto a los lesionados y afectados en general.

• Neumotórax a tensión. manos. A nivel del triage primario y secundario. • Múltiples heridas. • Status convulsivo. • Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados. • Asfixia por gases inhalados. • Adbomen agudo. • Taponamiento cardíaco. • Quemaduras de 3º grado en cara. • Otras: • Histéricos o en estado de excitación máxima. • Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. • Simplificar al máximo los procedimientos. ATENCIÓN A LESIONADOS CRÍTICOS RECUPERABLES . olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados críticos en esta prioridad. • TEC grado III (Glasgow 4-8). • Asfixia traumática. • Llevar registros en forma adecuada. se debe revisar claramente el criterio de clasificación. En el triage terciario se debe tener en cuenta: • Hacer una estricta reclasificación al ingreso al hospital y dentro del área roja. • Fracturas abiertas o múltiples heridas graves.PRIORIDAD I . A. • Lesión de columna con compromiso cervical incompleto.ROJA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Problemas respiratorios en general: • Heridas en tórax con dificultad respiratoria. • Avulsiones extensas. pies mayores del 10%. • Gineco – Obstétricas: • Trabajo de parto activo. Se debe tener en cuenta que los lesionados críticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atención. • Informar oportunamente al Puesto de Mando Unificado. • Quemaduras eléctricas. quienes puedan por esto desviar la atención del resto de los compañeros del grupo. Las principales medidas terapéuticas en este grupo son mantener permeable la vía aérea y reemplazar el volumen sanguíneo. • Evisceración. • Paro respiratorio o cardiorrespiratorio presenciado y reciente. • Shock o riesgo de shock por: • Hemorragias severas. utilizar férulas en vez de yesos). • Sangrado vaginal abundante. • Personal de apoyo: • Auxiliadores con lesiones de alguna consideración. dependiendo del nivel de triage. • Quemaduras de 2º grado y mayores de 20% en extensión. 38 . • Lesión de columna con compromiso cervical incompleto. • Abdomen agudo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias. • Síndrome de aplastamiento.

• Fémur. • Quemaduras de más del 60% en extensión y de 2º o 3º grado.NEGRA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Paro cardiorrespiratorio no presenciado o prolongado. • Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimación. recuento de glóbulos blancos. asociadas a lesiones mayores 39 . la tarjeta sólo es útil como medio de remisión. • Arritmias. glicemia. lo cual permite reducir las complicaciones posteriores. • Quemaduras de 10-20% en extensión y 2º grado en profundidad. • Manejar los lesionados admitidos para hospitalización con historia clínica completa. • Quemaduras de más del 50% en extensión corporal. utilizar cirujanos hábiles y rápidos en los procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del personal. citoquímico de orina. ionograma y gases arteriales. cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difícil adaptación al medio. • Dar prioridad a los lesionados con diagnóstico claro. • Los exámenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: hemoglobina. • La fase crítica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios. • Trauma torácico sin disnea. • Quemaduras menores del 10% en extensión y de 3º grado. • Infarto agudo de miocardio. B. • TEC grado II (Glasgow 9-14). • No olvidar.AMARILLA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Dolor torácico y arritmias sin compromiso hemodinámico: • Angor pectoris.PRIORIDAD III . • Crisis convulsivas: • Trauma encéfalocraneano. Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio las mismas que para la prioridad roja. • Ingestión de tóxicos sin compromiso hemodinámico o dificultad respiratoria. hemoclasificados y con maniobras de estabilización que les permita soportar el acto anestésico. • Utilizar los equipos de Rayos X y los exámenes de laboratorio solamente si el criterio clínico. • Considerar inicialmente los procedimientos quirúrgicos cortos. hemoclasificación y pruebas cruzadas. El equipo de triage asignado al área amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del área roja que se hayan estabilizado o remitir aquellos amarillos que se compliquen al área roja. • Paro cardiorrespiratorio en desastres con gran número de lesionados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirófanos. sangre. nitrógeno uréico. • Hipoxia. instrumental y personal. • Fracturas mayores sin signos de shock: • Pelvis. C.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES PRIORIDAD II . hematocrito. mantener los cuidados de asepsia y antisepsia. por sí mismo.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MÍNIMOS O MORIBUNDOS . • Si es posible. • Pérdida de la conciencia sin dificultad respiratoria. es insuficiente para establecer el diagnóstico.

Es obligatorio evitar o aliviar el dolor. posibilidad de reanimación. la desintegración del núcleo familiar y comunitario y la cercanía de otros que sufren. En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta factores como la edad. 40 . • Analgésicos orales .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA (TEC. • Sedantes (Diazepam). Morfina). el tipo de lesión. estado de conciencia. • Lesiones de columna cervical con signos de shock medular o con deterioro de los signos vitales y sección medular completa. El conocimiento de estos factores ayudará al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de este grupo. • Controlar el vómito con el uso de antieméticos parenterales. no importa cuál sea su estado crítico. anemia y calidad de la respiración. es necesario contar con una dotación mínima en cuanto a: • Analgésicos de uso parenteral (Dipirona. Desde el punto de vista médico se recomienda: • Mejorar la disnea a través del uso adecuado de cánulas. tiempo variable. • Aliviar la sed. El lesionado y su familia deben elaborar el duelo. sin olvidar que también este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos. debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. entendido como la reacción natural a la pérdida de algo querido. oxígeno y morfina. ser transferidos al área roja cuando la fase de emergencia ha pasado.AINES (Ibuprofen. En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos. fracturas múltiples). Un médico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo. además de mantener la hidratación. Si el lesionado está consciente. Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual. trauma de tórax y abdomen. • Lesiones craneales con salida de masa encefálica. El dolor tiene un componente emocional y uno físico y está condicionado por la situación misma del desastre. presencia de sangrado profuso. • Detener las hemorragias con vendajes compresivos. en una segunda valoración. Piroxicam). • TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). y darle explicación adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. • Añoranza o búsqueda del objeto perdido. haciendo que èste se resuelva de una manera patológica. intubación. • Pasar sonda vesical en caso de retención urinaria. • Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. Las fases de este proceso se conocen como: • «Shock emocional» o confusión por el impacto. la pérdida de seres queridos y bienes materiales. • Efectuar cambios frecuentes de posición. respetar su ideología y creencias religiosas. • Reorganización o renovación. Existen además factores que afectan la elaboración del proceso de duelo. brindarle bienestar y comodidad. suele durar meses o años. • Desorganización y desesperanza. • Neurolépticos (Haloperidol). dura unas horas o pocas semanas. Un principio ético fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categórica y definitiva. ya que cuadros clínicos que parecen desesperados en el momento de la admisión pueden. • Tranquilizantes (Clorpromazina).

entre otros aspectos. Es preferible aplazar un poco su atención que hacerlo en forma precipitada.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MENORES O LEVES . • Certificado de defunción. sin importar su extensión. Es probable que en la mayoría de desastres éste sea el grupo más numeroso de lesionados. o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. Waisman). así: 41 . Al igual que en los anteriores. • Afectados. TRIAGE PEDIÁTRICO Según los reportes de la experiencia israelí (Mor. por tanto. Sin embargo. • Necropsia médico-legal.PRIORIDAD V . • Quemaduras de 2º grado menores del 15% en extensión. • Identificación. • Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor. se recomienda por tanto: • Realizar examen físico completo y un manejo cuidadoso de las lesiones.MANEJO DE CADÁVERES . basados en el código vigente. pero adecuada. • Traslado de cadáveres. muchos de los cuales no pueden caminar y presentan cambios en los parámetros fisiológicos en relación con la edad. • Lesión en columna a nivel dorsolumbar. cubrirlas con material estéril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo. • Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos. con el fin de completar la información de los efectos de la situación de emergencia o desastre. puede no aplicarse en los niños. El criterio aplicado comúnmente en el triage primario. E.VERDE Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Heridas de piel y tejidos blandos que no presenten signos de shock o pérdida de pulso distal. en esta reglamentación se incluyen aspectos relacionados con: • Levantamiento de cadáveres. su atención debe hacerse en forma ágil. • Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. también en este grupo se debe llevar un registro adecuado de las víctimas. Tanto las entidades de socorro como del sector salud deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre. • Prestar atención individual a los lesionados con shock síquico.PRIORIDAD IV . • Quemaduras de 3º grado menores del 2% en extensión. los principios de triage en niños son los mismos que en los adultos.BLANCA La última prioridad. de acuerdo con las recomendaciones sobre registro de la información. se asigna a las personas que fallecen como consecuencia de la emergencia. • Lavar todas las heridas. basado en la posibilidad del paciente de movilizarse. por supuesto. • Shock psíquico sin agitación. El modelo propuesto establece cuatro categorias para la clasificación de los niños. la prioridad de los niños con respecto a los adultos es controversial.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) D. • Quemaduras de 1º grado en profundidad.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Cuidados inmediatos. Esta categorización es similar a la propuesta en Colombia para el manejo general de multitud de lesionados. Los objetivos de esta cadena son: . TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD José Fernando Flórez (Med JJL) REGISTRO DE LA INFORMACIÓN El registro adecuado de la información en situaciones de desastre se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFORMACIÓN. socorro y seguridad responsables del manejo y atención en situaciones de desastre. verde a los de cuidados menores y el negro a los no recuperables. mecanismo conocido y aprobado 42 por las entidades de salud. (Tabla 2). Se agregaría sólo el color blanco para los fallecidos. • Cuidados menores. A continuación se resumen las patologías y tratamientos primarios que deben hacerse a cada uno de los grupos de pacientes. el amarillo a los de cuidados urgentes. • Cuidados urgentes. • No recuperables – cuidados mínimos. por lo que podría manejarse el mismo criterio para ambos casos. y de amplio conocimiento por los medios de información masiva. puesto que el rojo se seguiría aplicando a los de cuidados inmediatos.

Por lo anterior. Generalmente se presenta cuando la persona que realiza el triage en cada uno de los eslabones no posee el perfil adecuado para hacerlo. • Edad y sexo. Amarillo. afectados o damnificados. abarca todas las áreas sometidas a una amenaza o afectadas por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situación de emergencia. • Procedencia: del sitio o remitido por otra entidad. En todos los eslabones de la cadena de información. los procedimien- 43 . además del manejo de la tarjeta de triage. hospitalización y lugar de referencia. pues no tiene los conocimientos ni la experticia necesaria. • Establecer un mecanismo de coordinación interinstitucional y de acopio y registro de la información. Verde y Blanco. • Destino: de alta. a través del establecimiento de una central única de información y comunicaciones del sector salud y entidades de socorro. afectadas o damnificadas a raíz de un evento o situación de emergencia. Igualmente puede presentarse cuando se categoriza a un paciente en el primer eslabón de forma incorrecta y éste no es reclasificado en el siguiente o puede ocasionarse cuando al pasar el paciente a otro eslabón. dirección y fecha de ocurrido. Eslabón II: comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atención las personas lesionadas. entre otras: • Inadecuada clasificación de los heridos tanto de acuerdo a su categorización como a su priorización. • Suministrar la información requerida a partir de la zona de impacto a los demás eslabones de la cadena de socorros sobre remisión de lesionados. La forma de corregir esta situación es asignando durante la emergencia a la persona mejor entrenada para realizar el triage y recordar siempre que cada vez que el paciente es movilizado a otro eslabón debe ser reclasificado. Negro. Eslabón III: comprende una Central de Información y Comunicaciones o Centro Regulador en donde se hace el acopio de la información para ser suministrada a los familiares y medios de comunicación. lo cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los recursos disponibles. se cuenta con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS con las siguientes variables: • Identificación del formulario: institución. tipo de desastre. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse durante los casos de múltiples víctimas. • Categorización: Rojo. en los cuales se requiera la realización del triage son.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Obtener en forma inmediata la información necesaria para la evaluación inicial y valoración de la magnitud del suceso. • Nombre y apellidos del lesionado. éste no es valorado de nuevo y su condiciòn ha empeorado durante el transporte. de forma que permita reforzar el mecanismo de respuesta en caso de que éste haya sido insuficiente. • El no aplazamiento de actividades electivas o de gran complejidad durante la etapa inicial de la emergencia. • Número de orden. Los eslabones de la cadena de información son: Eslabón I: ubicado siempre en la zona de impacto. • Diagnóstico: lesiones y su localización. fallecido.

«Categorización de Pacientes con Lesiones Menores». 13. Colegio Americano de Cirujanos. E.. Studentliteratur. 16. Lund. «Clínica de Guerra». Noto R.. López. 1990. Medellín. M. Forero. Esta es consecuencia de una mala designación de la persona que debe transmitir los informes a la prensa y un mal entrenamiento o desconocimento del personal que actúa durante ella.. 3.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tos aplazables como la colocación de férulas de yeso. Alvarez. un plan deficiente y falta de entrenamiento. La Habana..993.P. Planeamiento Hospitalario en Desastres. Åke Andrén o.Criterios para su Clasificación. J.C. C.S.990. Sverige. 6. Este puede deberse a una mala planeaciòn de esta actividad previo a que se presente la emergencia. en los planes de emergencia debe quedar muy claro cómo y quién realiza el registro de la información. • Inadecuado manejo de la información a los medios de comunicación. Saldarriaga. Editorial Pueblo y Educación.a. J. deben diferirse hasta controlar la emergencia. Editorial Neografis. «Manual de Atención Médica de Emergencia». “Surgery for Victims of War”. 1. la no asignación de las personas encargadas del registro de la información. Medellín. en el cual se detecten las fallas y se implementen los correctivos necesarios. Plan de Preparación para Emergencias Serie 3000.996. pueden minimizarse con un entrenamiento previo. La Habana. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . 44 .E. 1990. El Profesional de Enfermería en situaciones de Desastre. Forero. la pérdida de tarjetas de triage de lesionados o el extravío de los formatos de registro.R. entre otras causas. y otros. entre otros. 1990. Memorias: 17. Preparación Médico – Militar”. Para evitar lo anterior. 1.L. 1990. Módulo de Salud. Medellín. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . “Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos”. 1990. Memorias: Curso Nacional de Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. Editorial Científico-Técnica. «Procedimiento de Clasificación de Heridos en Masa (TRIAGE)». Huguenard P. Cruz Roja Colombiana. 15. 7. marzo de 1986. M. Valdés. 1989. causada por una inadecuada preparación. 1989. «Pacientes en estado Crítico Recuperable». 1987.S. C. L. Esta es causada por un ineficaz sistema de coordinación de transporte y traslado durante el evento. T. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Pérez. Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Ministerio de la Cultura. O.C. Es importante tener en cuenta que todas las fallas o complicaciones que pueden presentarse durante el triage. «Response a la Catastrophe». Pelaez. P. «Atención a Pacientes Críticos Diferibles». C. Medellín. marzo de 1986. 9. 11. Sandberg. «Triage».Criterios para su Clasificación.E. Medellín.Criterios para su Clasificación. 18. S.. Larcan A. • Saturación de servicios de urgencias de diferentes hospitales. Medellín. 12. Medicine de Catastrophe. 4. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2. Spirgi. 14. 1982. realización de suturas. Masson. Bogotá. 1. Curso ATLS. Tomo II: Cirugía Militar de Campaña. L’organisation des Secours.982. Lavaje. • Ineficaz registro colectivo de lesionados. “Katastrof sjukvård”. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Salas Perea.G. 8. teniendo otros recursos disponibles.Criterios para su Clasificación. Memorias: Curso Nacional de Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. Editorial Universidad de Antioquia.A. I. Ceballos. «Manejo del paciente Moribundo en Desastres». O. • Ineficiente coordinación de la emergencia. 1. «Aspectos Algológicos y Tanatológicos de los Desastres». J. Molchanov. Velásquez. «Triage». Geneva. López. R. Medellín. R. París. 1990. 5. 10. Madrid.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) 19. París. Parte 7. 12-14 de agosto de 2002.. Waisman. Bogotá. 45 . 1990. Alfredo. 20. 21. Gentils R. Establecimiento de un sistema de atención de víctimas en masa. Goitia. Segunda edición.C. 9º Edition.Vieux N. 1997. BATLS Training Team. 24. 1991. Zurita. Medellín. “Battlefield advanced trauma life support”. Manual de Secourisme. Segunda Edición 2000. Dirección General de Salud. Organización Panamericana de la Salud . Millán. “Manual de servicios de aeropuertos”. Mor. Bogotá. Doc. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . 2000. D. 23. Meriav. Yehezkel. «Organisation des Secours Securit‚ Civile». Triage principles in Multiple Casualty Situantions Involving Children – The Israeli Experience. Juan Manuel. Cruz Roja Colombiana. 1996. 9137AN/898..OPS. 1984. Collections Des Manuels D’enseignement de la Croix Rouge Francoise. Bogotá.C. “Manual básico de triage”. Cuerpo Médico del Ejército de Inglaterra. 25. “Método rápido de clasificación en catástrofes”. D. Jolies P. 26.Criterios para su Clasificación. Planificación de emergencias en los aeropuertos. Capítulo 3: Triage. 22. Antonio.

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MD Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Para uso en unidades de salvamento y rescate. BOTIQUINES BO-B Botiquín portátil básico. BO-T Botiquín de trauma. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. en la atención de pacientes politraumatizados o aprisionados. Para uso médico en la atención prehospitalaria de lesionados no críticos. el encabezado de las columnas corresponde a las ambulancias. Para traslado de menores de un mes de edad. o iniciar la estabilización de lesionados críticos. AMBULANCIAS AM-B Dotación para ambulancia asistencial básica. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). botiquines o depósitos y en la respectiva celda se indican los elementos que se recomienda tener en cada uno de estos. quienes requieren condiciones especiales para su manejo. AM-N Dotación para ambulancia asistencial medicalizada neonatal (especializada).Dotación para botiquines y ambulancias Andrés Felipe Palacio. 47 . BO-M Botiquín portátil médico. Permite la atención de pacientes que requieran cuidados específicos y que se encuentren en estado crítico diferible. Corresponde a la dotación más completa para atención prehospitalaria y perihospitalaria de pacientes en estado crítico recuperable. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) DESCRIPCIÓN DE LAS DOTACIONES Para el entendimiento de los cuadros que a continuación se presentan. AM-M Dotación ambulancia asistencial medicalizada. MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Jorge Iván López Jaramillo. que requieran estabilización y manejo médico durante su traslado. Utilizado por un auxiliador en la prestación de los primeros auxilios básicos.

Botiquín médico de emergencias.C. LISTADO A : MEDICAMENTOS DE USO BÁSICO 48 . DEPÓSITOS DEP Depósito de productos médicos de emergencia.E. Para uso en situaciones de emergencia en las que sea necesario la atención médica prehospitalaria de un número mayor de lesionados y la implementación de Módulos de Estabilización y Clasificación – MEC. Permite la atención en el sitio de la emergencia de una mayor cantidad de lesionados. puede mantenerse en una UNIDAD MOVIL DE ATENCION PREHOSPITALARIA o en un DEPOSITO PARA EMERGENCIAS de reserva. M.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA su dotación permite ser usada por personal de salvamento debidamente entrenado.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS LISTADO B: MEDICAMENTOS DE USO MÉDICO 49 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LISTADO C: OTROS SUMINISTROS 50 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS 51 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LISTADO D: EQUIPOS 52 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS 53 .

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Archivo. Listas de codificaciones de ocupaciones y actividades económicas.655 del 5 de agosto de 1999. Sello. Se define la historia clínica como el documento privado. De igual manera. • Formación de nuevo personal clínico. en la cual se contemplan las correspondientes al diligenciamiento. Lapicero. las posibilidades y necesidades de almacenamiento y los procesos que se fundamentan en estos datos. DESCRIPCIÓN DETALLADA Aspectos Legales En las reformas de la salud contempladas en las Leyes 10 de 1990. MD. • Fuente de intercambio de información entre terapeutas. Clasificación internacional de enfermedades de la décima revisión. y sin excepción en la atención prehospitalaria. en la Resolución Ministerial 1995 del 8 de Julio de 1. administración. Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana INTRODUCCIÓN En la prestación de los servicios de salud en general. • Fuente para la toma de decisiones. del entonces Ministerio de Salud. • Soporte legal. obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamen- RECURSOS NECESARIOS Formularios de registro de atención. se establecen normas para el manejo de la historia clínica en Colombia. Por eso es importante conocer cuáles son los datos mínimos que se deben registrar de los procesos asistenciales. Manual de códigos únicos de procedimientos en salud. 100 de 1993 y en lo estipulado en la Ley 23 de 1981. 55 . publicada en el Diario Oficial No. 43. custodia y confidencialidad de ésta. dado que esta información puede cumplir múltiples tareas como son: • Soporte del cuidado del paciente.Manejo de registros en atención prehospitalaria José Fernando Flórez Arango. es muy importante llevar el registro de las diferentes acciones realizadas a los pacientes. Médico de Urgencias Clínica las Vegas.999. • Apoyo y respaldo a la administración de los servicios de salud. Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres. • Soporte investigativo. conservación. Tabla. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES. aparecen una serie de reglamentaciones de las acciones del personal de la salud.

donde permanecerán por un tiempo no inferior a 5 (cinco) años después de la última atención. cada página adicional de éstos debe ser numerada. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza. conservando una serie para cada tipo de formulario utilizado. si existen diferentes formularios de registro. después de este tiempo los documentos podrán eliminarse una vez se haya diligenciado un acta de destrucción. En caso de que la historia clínica tenga algún tipo de importancia científica se pasará a un archivo denominado histórico por tiempo indefinido. con el nombre completo y firma del autor de la misma. No es necesario tener números de identificación propios en cada institución. Todos los folios o páginas que comprenden la historia clínica de un paciente deben estar numerados en forma consecutiva de acuerdo con el tipo de registro que se diligencia. Es así que indistintamente de la profesión y el nivel de formación nadie está exento de este requisito.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA te las condiciones de salud del paciente. es decir. los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. procedi- 56 . Para poder cumplir con estos tiempos de almacenamiento en condiciones locativas. De esta forma las “historias clínicas” que diligencian los médicos y los “registros de atención” que realizan los auxiliares se unifican en el concepto de historia clínica. en el cual se conservan por otros 15 (quince) años adicionales. ORIGEN DEL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Conservación Todos los prestadores de servicios de salud deben tener un archivo único de historias clínicas denominado el archivo de gestión. Administración Cuando se atiende por primera vez a un paciente es necesario realizar el proceso de apertura de la historia clínica. intercalaciones. La Resolución establece que las normas serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud. sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. que consiste en identificar al paciente y al documento. ésta debe cumplir con el concepto de oportunidad. se debe recordar que ignorar la Ley no exime de su observancia. Diligenciamiento La historia clínica debe diligenciarse en forma clara. legible. lo que quiere decir que su elaboración debe ser simultánea o inmediatamente posterior a la atención prestada. pasado este tiempo pueden llevarse a un archivo denominado central. El mínimo de conservación de una historia será de 20 (veinte) años desde la última atención. sin tachones. Para tal fin se utilizan los criterios de la Tabla 1. TABLA 1. enmendaduras. Por las características básicas de la historia clínica.

proceso también conocido como firma digital. indicadores u otros medios que reem- placen la firma y sello de las historias en medios físicos. cuando así lo consideren conveniente. poder determinar dónde se encuentra con precisión y recuperarla efectivamente. zona de residencia (urbana o rural). DATOS MÍNIMOS A REGISTRAR Toda historia clínica debe cumplir con unos datos mínimos que servirán como fuente de información para el Sistema Integral de Información en Salud en Colombia y comprenden datos desde la identificación. documento de identidad. DVD). dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia. CD-ROM. teléfono y parentes- 57 . sin adulteración o alteración de la información. 11 de 1996 y 05 de 1997 denominado reglamento general de archivos. Los prestadores de servicios de salud deben archivar las historias clínicas en un área restringida. poder acceder a ella cuando se necesite. sexo. el Archivo General de la Nación ha creado unos lineamientos que contemplan la forma como se debe hacer. En caso de que el paciente tenga múltiples historias clínicas. pasando por el diagnóstico. deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. nunca el original. nombre y teléfono del acompañante. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados. De los datos personales de identificación del paciente lo mínimo que se exige son apellidos y nombres completos. estado civil. Todo acceso a la historia clínica implica al personal que lo realiza mantener la reserva legal y el secreto profesional. Las entidades deben desarrollar un sistema de tal forma que se garantice la disponibilidad de la historia clínica. o las normas que la modifiquen o adicionen. conservándolas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica. los procedimientos y los medicamentos (Formato 1). y en caso de no estar en el archivo por alguna circunstancia. previa autorización del usuario o su representante legal. así como sus equipos y soportes documentales. los cuales se contemplan en los acuerdos 07 de 1994. de forma que se establezca con exactitud quién realizó los registros y la hora y fecha del registro. Se puede entregar copia al usuario o a su representante legal. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud (puede ser institucional) que la generó en el curso de la atención.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA mentales. por tanto. Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada. La Resolución 1995 permite que se puedan utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos (diskettes. memorias físicas. medioambientales y materiales propias para tal fin. con acceso limitado al personal de salud autorizado. el prestador que requiera información contenida en éstas. nombre. deben estar provistos de mecanismos de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la historia clínica una vez se registren y guarden los datos. Custodia Los prestadores de servicios de salud son los encargados de la custodia de la historia clínica. ocupación. es decir. atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación. cuando éste lo solicite de manera expresa. edad. fecha de nacimiento. podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas. mediante códigos.

pero cuando la 58 . entre otros. se considera urbana cuando el usuario vive en el casco urbano del municipio y rural cuando el usuario vive fuera de este. pólizas de hospitalización y cirugía y los que pertenezcan a grupos especiales como desplazados. respiratoria. odontólogos (generales y especialistas). En los casos de accidentes de tráfico. de 3 dígitos presente en la Resolución 1830 de 1999 del Ministerio de Salud. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). el cual va en formato electrónico y debe ser generado por la institución. según lo establecido en la Resolución 3374 de 2000. Cuando se realiza una atención hay servicios que requieren la generación de un documento denominado RIPS (Registros Individuales de Prestación de Servicios). los cuales requieren sus datos. se deben diligenciar todos los datos de identificación. eventos catastróficos. optómetras y otros. de protección específica y de detección temprana de enfermedad general o de enfermedad profesional. los procedimientos se deben registrar con el código respectivo del manual tarifario que se utilice para cobrar dichos procedimientos. Se deben registrar las consultas realizadas por médicos (generales y especialistas). terapeutas. Igual que las consultas. pero es responsabilidad del personal de salud la obtención de los datos necesarios para el adecuado diligenciamiento de los registros. lavado gástrico. el cual debe ser de acuerdo con el manual tarifario que se utilice (se recomienda utilizar los CUPS – Clasificación Única de Procedimientos en Salud). los profesionales independientes y los grupos de práctica mantendrán la obligatoriedad sobre el envío de la información RIPS. procedimientos odontológicos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co de la persona responsable del usuario. Lo que permite identificar si la consulta es de primera vez o repetida. las de primera vez y de control como las visitas domiciliarias y las atenciones de urgencia y emergencia. En el dato zona. El dato residencia habitual corresponde al del sitio donde ha residido en forma permanente en los últimos seis meses o. de qué profesión y si es general o especializada es el código de la consulta en el sistema de codificación utilizado. infiltraciones. Urgencia Cuando se atiende una urgencia coexiste la realización de consultas y procedimientos. Cuando el procedimiento contempla la atención de un parto es obligatorio describir el nivel de formación del personal que realiza la atención. la terapia física. para el caso de personas que cambien permanente de zona de residencia. según el caso. enfermeras. terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos. Se incluye en los procedimientos la aplicación de vacunas. aseguradora y tipo de vinculación. nutricionistas. La finalidad de la consulta sólo se debe especificar para las consultas asociadas a promoción y prevención. será aquella donde más haya permanecido en los últimos seis meses. Las actividades en las que deben registrar la información son: • Consultas • Procedimientos • Urgencias • Administración de medicamentos • Materiales e insumos utilizados en la atención • Traslado de pacientes • Honorarios de profesionales de la salud Lo que específicamente se debe consignar es: Consultas En el dato de consulta se incluyen las realizadas por los distintos profesionales de la salud. Procedimientos Estos datos se refieren a los procedimientos diagnósticos. Para la ocupación se recomienda utilizar la lista de ocupaciones del DANE. de laboratorio clínico.

Para el registro de los medicamentos NO POS se deben incluir además: • Forma farmacéutica: describir si el medicamento se entrega en tabletas. • Traslado de pacientes: aplica para el registro de la liquidación y cobro del servicio de traslado del paciente entre instituciones o. Otros servicios En la prestación de servicios se dan otras actividades que deben ser registradas para su liquidación y cobro. grageas. el motivo se establece por la causa externa y por los diagnósticos. Tipo de medicamento: se debe identificar si el medicamento es POS o no POS de acuerdo con el Acuerdo 83 y 110 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. del sitio del accidente a la institución de prestación inicial del servicio de salud. Nombre genérico del medicamento: es importante que siempre se coloque el nombre genérico del medicamento. Causa externa Se debe establecer claramente la causa externa o motivo que origina el servicio. Los datos básicos del motivo se refieren a las causas que originaron la prestación de los diferentes servicios. entre otras. para confrontar con el código y así evitar errores. entre otras. tránsito. tales como causa externa y diagnósticos. ofídico y otros). estas son: • Materiales e insumos utilizados en la atención: esto aplica sólo para materiales e insumos que no se encuentren incluidos dentro de la liquidación propia de un procedimiento o actividad según el tarifario utilizado. • Concentración: describir la cantidad del principio activo que se encuentra en la presentación del medicamento. se debe establecer este tiempo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA urgencia incluye observación. lesiones (por agre- 59 . En la consulta. Se deben consignar los siguientes datos: Código del medicamento: según la Resolución 1830 de 1999. debe solamente describirse el nombre. rábico. lo que incluye. además de accidentes (trabajo. suspensión. en el caso de accidentes de tránsito. Siempre se debe diligenciar el nombre del servicio lo más claro y completo posible. En el caso de que algún medicamento que se haya incluido como POS no aparezca clasificado en dicha Resolución. Número de unidades: siempre se debe diligenciar y corresponde al número total de dosis aplicadas o suministradas del medicamento. Administración de medicamentos En el registro de medicamentos se deben registrar tanto los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) como los medicamentos por fuera de éste. hasta que se asigne el código respectivo. porque éste es primordial para la identificación y posterior validación del servicio prestado. • Honorarios de profesionales de la salud: aplica sólo para los que no se encuentren incluidos dentro de la liquidación propia de un procedimiento o actividad según el tarifario utilizado. • Unidad de medida del medicamento: describir si la concentración se presenta en miligramos. gramos. hospitalización y urgencia. microgramos. En los procedimientos sólo debe determinarse el motivo para los procedimientos quirúrgicos por medio del dato diagnóstico.

sadismo y obligación a tener relaciones cuando no se desea. frustraciones y traumas de orden emocional. acoso sexual. enfermedades general y profesional. Este tipo de violencia incluye violación. una persona responsable del cuidado o por personas que interactúan en espacios sustitutivos de la familia. protagonizada por un hombre o una mujer contra otro hombre o mujer. violencia sexual y maltrato emocional) y otros. ya que es generada con una intencionalidad específica. abuso sexual. forzamiento. contra otros vehículos de motor o peatones. abuso. • Lesiones por agresión: son todas aquellas originadas en forma culposa por otro individuo y que desencadenan la prestación de servicios de salud. incesto. pero que siempre tienen efectos traumáticos de orden psicológico o emocional. • Sospecha de maltrato emocional: se refiere a todo tipo de agresión a la vida afectiva. en forma temporal o permanente. desconociendo el desarrollo psicosexual del menor. • Sospecha de violencia sexual: es la sospecha de toda acción u omisión. voluntaria o involuntaria. Es el uso de la fuerza en forma intencional dirigida a herir o lesionar a otro. genéticas o predisposición) que generan la prestación de servicios de salud. • Accidente rábico: es la sospecha de contagio del virus de la rabia por mordedura de un animal. le impide o limita la satisfacción de sus necesidades sexuales e inhibe el pleno desarrollo de su sexualidad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA sión y autoinfligida). El abusador incluso puede ser un menor de edad cuando tiene significativamente más años que la víctima o tiene una posición de control o poder sobre el agredido. ejercida por una persona de la familia. burlas respecto a su comportamiento. • Lesiones autoinfligidas: son todas aquellas propiciadas por el mismo individuo a su organismo y que desencadenan la prestación de servicios de salud. Para esto se han hecho las siguientes precisiones: • Accidente de tránsito: todo accidente ocurrido a las personas por colisión entre un vehículo de motor de cualquier tipo. incluso la muerte. 60 . que afectan a los individuos y generan la prestación de un servicio de salud. que causando daño físico o emocional vulnera los derechos sexuales de la otra persona. en el que el menor es utilizado para la satisfacción sexual del adulto o de tercero. • Eventos catastróficos: son todos los sucesos de origen natural. • Accidentes de trabajo: son aquellos que se pueden producir como consecuencia de una actividad laboral que se desarrolla y que en la mayoría de los casos son prevenibles. • Sospecha de maltrato físico: es la que surge de la forma de agresión producida por la aplicación de la fuerza física no accidental. evento catastrófico. insultos y agresión durante la relación. caracterizada por lesiones variables sobre el cuerpo de la persona agredida. • Enfermedades generales: son aquellas patologías que se presentan como causa interna (congénitas. • Accidente ofídico: es la sospecha de intoxicación por inoculación de veneno animal a través de mordedura de serpiente. lo cual genera múltiples conflictos. antrópico (de origen humano) y complejo (de orden social) establecidos en el sistema. con consecuencias leves o graves. la clasificación para la sospecha de violencia intrafamiliar (maltrato físico. • Sospecha de abuso sexual: es la presunción de contacto o interacción entre un menor y un adulto.

Un diagnóstico nuevo puede ser confirmado cuando se logra establecer la patología a través de medios clínicos o paraclínicos. Un diagnóstico confirmado repetido es aquel confirmado previamente y que busca establecer el estado. debe ser aplicado en relación con el concepto del triage. Para la codificación de los diagnósticos se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Revisión.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA • Enfermedades profesionales: son las que se originan como consecuencia del trabajo que desarrollan los trabajadores. Diagnósticos de la complicación de los estados morbosos del individuo: se incluyen dentro de los diagnósticos relacionados como justificación de los cambios de conducta del paciente. cuyos códigos están definidos por la resolución 1895 de 2001. La tarjeta debe llevar el orden de agravamiento. • Otra causa externa: cuando ésta no puede ser definida en las anteriores. El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage. medicamentos aplicados y hora de aplicación. Impresión diagnóstica: se utiliza cuando no se han podido realizar procedimientos confirmatorios de la posible patología que desencadena la prestación del servicio. diagnóstico inicial y consecutivo. su evolución y control de la patología identificada. diferentes al diagnóstico principal y generan una conducta específica dentro de la prestación del servicio. entre otros (Figura 1). uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de éstos mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»). medicamentos. insumos y materiales adicionales que no son justificados por el diagnóstico principal. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. En situaciones en las cuales se presentan multitud de lesionados. la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva desde la zona de impacto. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. Diagnósticos relacionados: son aquellos que presenta el paciente durante la prestación del servicio. 61 . En éstas se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. La identificación de dichos diagnósticos justifica en la liquidación de la cuenta aquellas actividades. DIAGNÓSTICO Existen varias categorías que es necesario identificar: Diagnóstico principal: es el que confirma la presencia de una patología que originó la prestación de servicios de salud. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE 62 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA FIGURA 2. PROPUESTA DE FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA 63 .

Bogotá: enero 2001.standford. Resolución 1830 de 1999. Actividades económicas y medicamentos escenciales para el Sistema Integral de Información del SGSSS – SIIS. 12(5) 368p. por la cual se adopta para Colombia las Codificaciones Únicas de Especia- lidades en Salud. 6.Décima revisión. Handbook of Medical informatics. Resolución 1895 de 2001. 4.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMEDADAS 1. 9Th Wolrd Conference on the Internet in Medicine. A.República de Colombia. Bemmel. H.edu. la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud . Bogotá Noviembre 19 de 2001. Bogotá: 8 julio 1999. Bogotá 23 de Junio de 1999. Diciembre 2004. Resolución 1995 de 1999. Ministerio de Salud – República de Colombia. Development of an Information System Based in Electronic Health Record (EHR) to support Decision Making in Emergency Rooms. Florez-Arango. República de Colombia. 64 . 2. 5. Ministerio de Salud. Ministerio de Salud – República de Colombia. Springer-Verlag: 1997. 3. JF. Technology an Health Care. Ocupaciones. Cómo Organizar e implementar los registros individuales de prestación de servicios en salud – RIPS – Resolución 3374 de 2000 – Guía de implementación para los prestadores de servicios de salud. mihandbook. Ministerio de Salud . Por la cual se adopta para la codificación de morbilidad en Colombia.

pueden resultar en un daño considerable o mortal para el mismo. Existe la probabilidad para los trabajadores de la salud y sus pacientes de adquirir o transmitir enfermedades a partir de accidentes o incidentes durante los procesos que se realizan en el desarrollo de la actividad. lo que puede tener efecto deletéreo sobre el hombre. al igual que la enfermedad. narcóticas. constituido por factores humanos. el virus de la hepatitis B y otros patógenos durante los procesos que se realizan en el desarrollo de las etapas de diagnóstico y tratamiento. carcinogénicas o teratogénicas. las causas que provocan un determinado daño no obedecen a un sólo factor sino a la interacción de varios de estos. el estado físico y psicológico del trabajador. requiere de un hospedero susceptible. para evitarlos existen una serie de medidas que previenen o limitan los accidentes y otros riesgos relativos al trabajo. venenosas. así como con la organización general de la atención prehospitalaria. es necesario estructurar programas que promuevan la protección de los trabajadores de la salud y los pacientes frente al riesgo de adquirir o transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana. mutagénicas. locativos. En general. Los trabajadores también están sometidos a un gran número de riesgos cuando deben realizar actividades fuera de su sitio habitual de trabajo pero relacionadas con su ocupación. térmicos. 65 . Por esto. En estos casos el hecho de que pueden ocurrir fenómenos imprevisibles hace aún más difícil la evaluación de los riesgos posibles y el tomar medidas de seguridad para tales contingencias. Adicionalmente.Riesgos ocupacionales en atención prehospitalaria Gilberto Aníbal Mazo Herrera Tecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional. mecánicos. También los agentes físicos. los cuales pueden incrementar considerablemente el riesgo de los otros factores y que pueden estar relacionados con las aptitudes y habilidades para el trabajo. eléctricos y radiantes. un reservorio ambiental y un agente productor de la enfermedad. Las propiedades físico-químicas y tóxicas de algunas sustancias las hacen poseer características inflamables. Otro tipo de riesgo no menos importante está constituido por los agentes biológicos patógenos infecciosos los cuales se constituyen en uno de los principales causantes de los accidentes y enfermedades a los que resulta ex- puesto el personal de atención prehospitalaria. La interrelación de estos 3 factores determina la ocurrencia o no de afecciones. existe un grupo de riesgo fundamental. corrosivas. explosivas. El daño. su capacidad intelectual y entrenamiento laboral. Los agentes físicos y químicos se cuentan entre los que más frecuentemente someten al individuo a riesgos potenciales y reales. Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES INTRODUCCIÓN En la atención prehospitalaria se realizan trabajos muy diferentes que comparten gran número de riesgos de diversa índole para el personal y la comunidad. irritantes.

las cuales son garantía ineludible y responsabilidad de las organizaciones o empleadores. entre otros). TABLA 1. analizando los agentes productores de las mismas y sus efectos en la salud. profesional y técnico este sensibilizado y conciente de la responsabilidad de autoprotección al realizar la atención de pacientes. delantales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA RECURSOS NECESARIOS Para aplicar adecuadamente un programa de salud ocupacional a nivel prehospitalario es necesario que el personal tanto administrativo. casco y zapatos de acuerdo con la actividad. Se pretende evitar el deterioro físico y mejorar la calidad de vida de los trabajadores a través de la intervención de los accidentes de trabajo. control individual. gafas. entre otras) que incluyen: • Análisis de los riesgos propios de la actividad. así como en labores de preparación del servicio (técnicas de asepsia. DESCRIPCIÓN DETALLADA Toda actividad contempla unas disposiciones de protección para el ejecutante y laboralmente se enmarcan en las acciones del Sistema de Seguridad Social. transporte. guantes. (Tabla 1). • Historia clínica actualizada y esquemas de vacunación mínimos. • Normas de seguridad por oficio. AGENTES PRODUCTORES DE ACCIDENTES O ENFERMEDAD 66 . las llamadas enfermedades comunes y las enfermedades profesionales. • Reglamento de bioseguridad. • Equipo de protección personal (mascarilla.

mercurio. cobre. contacto por piel. valoración y priorización de los factores de riesgo existentes en un contexto laboral. PANORAMADEFACTORESDERIESGO Teniendo en cuenta los factores antes descritos. Mutágenos Al igual que los cancerígenos reflejan sus efectos con el tiempo. 67 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EFECTOS DE LOS AGENTES GENERADORES DE RIESGO SOBRE LA SALUD Los agentes generadores de riesgo a que esta expuesto el personal de la salud en los diferentes oficios. Cancerígenos Efectos que se pueden presentar en diferentes órganos y tejidos. Alérgicos Caracterizan su acción bajo dos condiciones específicas: una es que no afecta a la totalidad de los individuos. requieren de un manejo cuidadoso al igual que la desinfección total del cuerpo y de los equipos de protección personal. No se debe despreciar la peligrosidad de estas irritaciones una vez que se pueden convertir en tóxicas por contactos prolongados. es indispensable realizar al interior de cada entidad o grupo de servicio en atención prehospitalaria un panorama de factores de riesgo. estos pueden genera diferentes efectos: Irritantes Principalmente en tejidos de las áreas con las que se entra en contacto como piel. tanto en la fuente. considerando el tiempo de exposición promedio y las medidas de protección existentes para evitar los accidentes. consistente en la mutilación de la información genética con efectos sobre las futuras generaciones. con el fin de planificar las medidas de prevención y control más convenientes y adecuadas. considerando lo grave que pueden ser una vez que sus efectos no se sienten inmediatamente. las vías respiratorias y de la piel. por vía inhalatoria o a través de zonas húmedas. principalmente en el Sistema Nervioso Central. en el medio como en la persona que presta la atención. entre otros. ingresan en el organismo bien sea vía oral. Teratógenos Algunas sustancias y compuestos tienen la capacidad de alterar la información genética sobre el feto de una madre que este en los primeros meses de gestación. Dentro de este tipo de reacciones se encuentra la dermatitis por contacto con níquel. ojos y mucosas del sistema respiratorio. la segunda es que sólo se presenta en individuos previamente sensibilizados. Tóxicos Pueden ingresar a través de la boca. Este se constituye en una estrategia metodológica que permite recopilar y analizar en forma sistemática y organizada los datos relacionados con la identificación. debido a que se requiere de una predisposición fisiológica. formaldehído. localización. Psicológicos Son alteraciones en diferentes órganos y sistemas. Asfixiantes Las sustancias son capaces de impedir la llegada de oxígeno a los pulmones o de reducir la cantidad de oxígeno disponible en el aire.

Todos los factores de riesgo tienen posibilidad de afectación y por eso se requiere de la implementación de medidas de seguridad. Redactar protocolos de seguridad y hacerlos cumplir. 3.. 2. 3. Velar porque se cumplan las disposiciones relativas a la seguridad del transporte. Estadísticamente se ha demostrado que el factor biológico es el más alto y el riesgo de contagio después de un accidente biológico se evalúa en pinchazos o cortes y por contacto con mucosas o con piel herida. LECTURAS RECOMENDADAS 1. de Atlanta. 9. Tener actualizado el perfil epidemiológico del personal de atención prehospitalaria.M. Ministerio de Salud: Conductas básicas en bioseguridad: Manejo Integral para el equipo de salud.D. 68 .c. 1.S. Mantener completos los esquemas de vacunación de Hepatitis y Tétanos. Directrices sobre el SIDA y los primeros auxilios en el lugar de trabajo. frecuentemente los accidentes biológicos ameritan un seguimiento que debe comenzar inmediatamente con exámenes de laboratorio para el personal afectado y la fuente (paciente).1. 5. Intervención en las personas mediante la utilización de equipos de protección personal. 4.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Estas medidas pueden ser programas de vigilancia epidemiológica que deben contrarrestar el índice de accidentalidad y enfermedades en la atención prehospitalaria. Los efectos por los diferentes riesgos a los cuales se esta expuesto en la atención prehospitalaria se pueden generar a partir de simples laceraciones o acciones que sólo ameritan una buena asepsia hasta unas lesiones tan complicadas que en determinado momento pueden ser irreversibles como una invalidez parcial o total permanente. I. en 1987. Centro de Control de Enfermedades. Para disminuir la posibilidad de accidentes o enfermedades cuando se hace la atención prehospitalaria se debe tener en cuenta: 1. 6. Establecer programas de vigilancia epidemiológica teniendo en cuenta los factores de riesgo a los cuales se expone el personal. Garantizar el adecuado entrenamiento del personal. Santafé de Bogota. recepción y envió de materiales con sospechas de contener agentes patógenos. 4.S.C. O. sistema de precauciones universales y recomendaciones para la transmisión del VIH en centros de atención sanitaria. Intervención en el medio 3. C. Abril de 1.990. Los mecanismos de control ante los riesgos laborales se deben realizar en el siguiente orden: 1. además de una observancia a través del tiempo en la cual se realicen nuevos exámenes de niveles de anticuerpos.S.997 2. d. Contar con la adecuada cobertura en el Sistema de Seguridad Social de todas las personas que hacen la atención prehospitalaria. Suministrar los elementos de protección personal indispensables para realizar las labores de atención. 8. Guía de manejo sanitario de residuos sólidos hospitalarios. Implementar procedimientos para la prevención y atención de accidentes y enfermedades ocasionados por la labor que se realiza. Intervención en la fuente 2. 7. Santafé de Bogotá.995. COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por la ausencia de equipo de protección personal y actitudes de confianza irresponsables.

M. 69 . Mancera Mario.999. Nuevo Riesgo Biológico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 5.977. Santafé de Bogota. Seguridad e higiene Industrial. Decretos 2676 de 2000 y 1669 de 2002: Manejo de Residuos sólidos: Ministerio del Medio Ambiente. CD. 4 th Ed. Classification of Etiologic Agents on the Basis of Hazard. 1. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Bultó y cols: Seguridad y condiciones de trabajo en el laboratorio. Bogotá.. Atlanta. 1. Madrid. Off Biosafety. Pub. Santa Fé de Bogotá. 7. Of USPHS.999. 9. 1. 1992.c 6. 8. d. Patricia Caicedo Chacón.

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consulares. pero con destinación exclusiva. Es importante resaltar que en caso de que por cualquier motivo el personal de salud no cumpla totalmente estas medidas de precaución. por lo cual el personal de salud debe adoptar estas medidas con el fin de disminuir su vulnerabilidad ante la posibilidad de ser afectado por una infracción cuando ejerce actividades sanitarias en medio de un conflicto armado. sedes de entidades de servicio. atentados terroristas. motines carcelarios. tomas de iglesias. que se podrían denominar genéricamente como SITUACIONES CRÍTICAS. la premisa inicial es aceptar la existencia de tales riesgos y la necesidad de adoptar medidas para su disminución. prestan o administran los servicios de salud en zonas de conflicto armado.Actuación en situaciones críticas Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador Social. huelgas de trabajadores y huelgas de hambre. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). Algunas de estas situaciones están relacionadas con la aplicación del Derecho Internacional Humanitario. El manejo de este tema debe ser una responsabilidad tanto institucional como individual. Igualmente. entre otros hechos. esto no implica que el personal armado ignore su obligación de cumplir con todas las normas de protección que establece el Derecho Internacional Humanitario (DIH). Especialista en Salud Pública John Jairo González Buitrago Abogado. Especialista en Derecho Internacional Humanitario Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. tomas de rehenes y enfrentamientos entre la fuerza pública y grupos armados ilegales. eventos públicos que generan situaciones violentas. Por ello. Son miembros de la Misión Médica aquellas personas naturales que de manera temporal o permanente. paros cívicos. de gobierno. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN Diversas situaciones se enmarcan dentro de este tipo de emergencias. tomas de oficinas diplomáticas. en todo momento. el personal de salud debe recordar. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. que el pleno cumplimiento de es- 71 . Las medidas de precaución deben ser entendidas como parte de la estrategia destinada a disminuir los riesgos propios del desarrollo de actividades sanitarias o asistenciales en el contexto de las situaciones críticas. algunas de éstas son: disturbios callejeros. movilizaciones o desplazamientos masivos. manifestaciones públicas.

en cualquier situación conflictiva. algunos bienes en particular gozan de una protección especial (como los sanitarios). este principio consiste en la clara distinción entre combatiente y no combatiente y entre objetivos militares y bienes civiles. Esta ha demostrado ser la mejor medida de protección individual que existe. Es conveniente identificar los límites de la actividad sanitaria. La imparcialidad es una obligación ética de todo el personal sanitario que se debe aplicar 72 . dando prioridad a las más urgentes. de nacionalidad. PRINCIPIOS DE LA MISIÓN MÉDICA Los siguientes son los conceptos fundamentales que debe tener en cuenta el personal sanitario en el cumplimiento de su misión: Imparcialidad: consiste en atender humanamente a todas las víctimas sin distinción alguna. • Bienes civiles: son todos los bienes que no son objetivos militares. hayan o no tomado parte en el conflicto armado. teniendo en cuenta los derechos y deberes que el personal del sector salud tiene en relación con la asistencia a las víctimas de las situaciones críticas. • No combatiente: es el que no participa directamente en las hostilidades (población civil) o ha dejado de participar (heridos. y sus diferencias deben estar absolutamente claras para el personal sanitario. Distinción: en la aplicación del Derecho Internacional Humanitario (DIH). rangos sociales. Se define la neutralidad como el deber de abstenerse de todo acto que. enfermos o capturados).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tas medidas de precaución no elimina el total de los riesgos propios del desarrollo de actividades sanitarias en un conflicto armado. finalidad o utilización contribuyan eficazmente a la acción militar y cuya destrucción total o parcial. captura o neutralización ofrezcan en la circunstancia del caso una ventaja militar definida. o tipo de vinculación con el conflicto armado de sus pacientes. El personal sanitario. son conceptos distintos. Neutralidad: aunque es común confundir los términos imparcialidad y neutralidad. evitando que éstas se interpongan en la adecuada prestación de sus servicios. en todo tiempo y para todos los heridos y enfermos. ubicación. El conocimiento de los principios éticos y las garantías de protección a la Misión Médica y la aplicación de los mismos por parte del personal de salud. por lo cual siempre se debe actuar con prudencia. La labor asistencial debe realizarse con calidad y un comportamiento muy ético del personal. constituyen el principal factor de seguridad para el ejercicio profesional en situación de conflicto armado. definidos así: • Combatiente: es quien participa directamente en las hostilidades. realizando sólo lo que le corresponde y compete. determinando la prioridad en la atención únicamente con base en criterios médicos. pueda interpretarse a favor de los intereses de una de las partes en conflicto o en detrimento de los intereses de la otra. debe en todo momento hacer caso omiso de las diferencias de credos políticos y religiosos. razas. dado que estas acciones pondrían en duda su calidad de «no combatiente» (ver principio de distinción). Su objetivo fundamental es preservar la vida de cualquier ser humano. • Objetivo militar: son aquellos bienes que por su naturaleza. Esto implica que el personal sanitario debe abstenerse de brindar cualquier tipo de apoyo o ventaja estratégica a los combatientes (de cualquier bando). con base en sus principios éticos. Todos los bienes civiles gozan de la protección general que brinda el DIH.

Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a reducir la vulnerabilidad individual frente a una amenaza latente derivada del conflicto social y político que vive el país. transportes y unidades sanitarios. desde el punto de vista de documento con implicaciones legales. las siguientes premisas: “Todos los heridos. nunca será igual. hay que recordar que siempre será necesario mantener una actitud preventiva y generar el criterio suficiente para decidir la acción más adecuada frente a cada hecho. se ve sometida a mayores riesgos. Factores personales Además de la observancia de las medidas prácticas. ante todo. No hay porqué sentirse avergonzado de abandonar un proyecto. hayan o no tomado parte en el conflicto armado. Se le proporcionará toda la ayuda disponible para el desempeño de sus funciones y no se le obligará a realizar tareas que no sean compatibles con su misión humanitaria”. de la personalidad. el principio de distinción implica hacer lo posible para evitar que los medios de transporte sanitarios y las instalaciones de salud se puedan convertir en objetivo militar. pero también puede depender de un eventual debilitamiento de la resistencia en las circunstancias dadas. así como la relacionada con la condición jurídico-penal del paciente. autocontrol. en especial en aquellas situaciones en las que la violencia o los enfrentamientos armados son los causales de una mayor mortalidad sobre la población civil no combatiente. los cuales enuncian. dado que no es relevante para su adecuado manejo clínico. es evidente que la seguridad individual depende también de la actitud que se asume frente a situaciones que entrañan algún peligro. Respeto y protección: estos dos principios se derivan directamente de la obligación de los combatientes de aplicar las normas del Derecho Internacional Humanitario. Personalidad: madurez. siempre se ha valorado la sensatez de las personas que lo han hecho. El personal sanitario y religioso será respetado y protegido. El mantener el secreto profesional es tanto un deber como un derecho del personal sanitario. reconociendo que no tenían las cualidades requeridas para este tipo de actividad. habilidad para evaluar el peligro y determinación son algunas de las cualidades que debe reunir una persona que deba estar en una zona de conflicto por razones de su trabajo o de vivir en ésta. 1. Tal actitud es el resultado. Sin embargo. Igualmente se debe prevenir que el personal sanitario sea sujeto de ataque. Sin embargo. por fal- 73 . particularmente de los artículos del Título 3 del Protocolo II Adicional a los Convenios de Ginebra. la distinción consiste en hacer visible la protección especial dada al personal. a pesar de ser similar a otro. El personal médico debe consignar con suma claridad y objetividad toda la información clínica y fisiopatológica pertinente para la evolución del paciente. Un aspecto importante de este tema es la historia clínica. entre otras. por el contrario. enfermos y náufragos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS Específicamente para la Misión Médica. lo cual incluye la identificación y el uso del emblema protector. serán respetados y protegidos. capacidad para evaluar una situación en los momentos críticos. Se debe evitar el registro de información de carácter estratégico-militar. el cual. Secreto profesional: se entiende por secreto profesional la información reservada o confidencial que se conoce por el ejercicio de determinada profesión o actividad. DESCRIPCIÓN DETALLADA Consignas de seguridad Cualquier tipo de actividad laboral o comunitaria que se realiza en áreas tanto urbanas como rurales. Adicionalmente.

• El pánico es una reacción poco frecuente que resulta de un miedo no controlado. • La mayoría de los accidentes nacen de la ausencia de miedo. de cuando en cuando. apatía. Los miembros del equipo de trabajo deben tener. pero es de suma importancia que. la conversación franca y abierta debe ser. 3. de tareas que parecen urgentes. es un sentimiento normal que debería aceptarse tanto en uno mismo como en los demás.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ta de experiencia. al desarrollo de actividades improvisadas. el cual puede ser contagioso y causar desastres. porque estar herido no es la mejor manera para un miembro de un equipo de prestar ayuda. Es esencial que. desempeñar la función de regulador o de mecanismo protector (que señala el «peligro»). el presentimiento de la muerte o. en toda circunstancia. Es evidente que hay períodos en los que el trabajo es más agobiador. Por tanto el miedo en un equipo de asistencia debe servir para controlar en todo momento sus impulsos. lo que. el cansancio (es muy conocido el síndrome psicológico y médico del «cansancio de guerra». y no lanzarse irreflexivamente. Así. En tales casos es esencial expresar los sentimientos. Principios de acción: reducir los factores de riesgo depende de la integración de los datos proporcionados por la información y una serie de elementos tales como: • Actitudes de seguridad individual y de grupo. a largo plazo. • Claridad en el comportamiento individual. la misma persona no sabe cómo va a reaccionar ante un peligro. Por tanto. la tensión en las relaciones con el equipo de trabajo. en un lugar determinado sin evaluar previamente el riesgo con calma. incluso. por ejemplo. el miedo. la verdadera valentía consiste en saber cuales son los propios límites. conciencia de ello. durante una misión se dé cuenta que no está en absoluto preparada para ese trabajo. es decir la temeridad. Otros factores: se deben evitar también sentimientos como el fatalismo. se mantengan en buen estado físico. lo que le ayudará a recuperar fuerzas. la persona descanse. Todo depende de su calidad. Puede. 4. sin planeación. incluso a expensas a veces. Información: el primer pilar de la seguridad es la información. abundancia y veracidad. Por tanto es esencial que se recopile. Debilitamiento de la resistencia: diferentes factores pueden menoscabar la más firme personalidad. en el otro extremo. y puede suceder que. Miedo: aparte de lo dicho anteriormente. es necesario que en toda circunstancia. entre otros: la tensión nerviosa. automatismo en el comportamiento) . 2. • Conocimiento de los riesgos a los que puede estar expuesto. se sintetice y se transmita rápidamente a todos los niveles por las personas directamente responsables de suministrarla. un sentimiento de impotencia ante la magnitud de la labor. indiferencia al peligro. hay que evitar el exceso de miedo. permite a menudo superar las situaciones más peligrosas. el consumo excesivo de alcohol o de medicamentos. se debe confiar en los coordinadores o colegas. se trate de presentar al me- nos una apariencia de tranquilidad y de confianza. disminuyendo la tensión. no hay que avergonzarse. que puede conducir tanto al pánico como a la temeridad. en todo momento. reacción natural ante el peligro. la norma de un equipo de asistencia. sensaciones de euforia o sentimientos de invulnerabilidad. 74 . Sin embargo. • Preparación antes de la actividad. Una vez más.

Esto le permitirá responder con seguridad a las preguntas que puedan hacer y actuar con prontitud y certeza. No debe emprenderse acción alguna en un territorio. • Evaluación al finalizar. Dar siempre la impresión que se 75 . tratar de ganar tiempo. Al asignar personas para efectuar una misión peligrosa. No debe emprenderse acción alguna sin haber tomado las precauciones necesarias para garantizar la seguridad del personal. Nadie debe arriesgarse sin pleno conocimiento de los hechos. • En caso de una situación crítica NO prometer ayuda o asistencia que no se pueda cumplir. deportes). 4. ni se debe ejercer presión alguna para que alguien efectúe una misión peligrosa. sugerir cambio de lugar. pero evitar mirarlo a los ojos. podrá ir en esos vehículos. ya que las repercusiones pueden ser violentas. 5. • Respetar los procedimientos. 3. • En caso de situaciones de provocación. para garantizar la claridad acerca del motivo de la actividad y la finalidad. • Conservar un contacto visual permanente con el elemento hostil. • Evitar la rutina: las actividades rutinarias en zonas de riesgos generan una falsa sensación de seguridad ante el peligro. • Ser metódico y disciplinado en cuanto al respeto de las normas y procedimientos de seguridad. No deben hacerse promesas que no se puedan cumplir y se deben evitar las falsas expectativas en zonas de conflicto armado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • Comportamiento durante la actividad. • Mantener un buen nivel de comunicación permanente con el entorno. Ninguna persona armada. Todos los vehículos desplazados sobre el terreno deben portar una identificación clara. militar o civil. dominar los sentimientos en situaciones de crisis. Normas de seguridad individual que se deben respetar en todas circunstancias: • Estar atento y ser suspicaz frente a toda situación extraña que pueda significar peligro. no portar armas de fuego o armas blancas. • No llevar nunca vestidos que puedan despertar duda en cuanto a las intenciones (vestidos de carácter militar). negociar la intervención de superiores. se debe considerar que el peligro al que se expone a una persona no debe ser mayor al considerado aceptable para uno mismo. En términos generales se deben tener presente las siguientes recomendaciones básicas: 1. 7. sin el consentimiento de las autoridades de la zona. 8. mantener la calma. Se debe informar con anticipación sobre la naturaleza de la actividad y quiénes la realizarán. Evitar sostener reuniones que despierten sospechas acerca de la naturaleza de la actividad. 6. Comportamiento individual: • Procurar mantener una buena condición física y psicológica (reposo. No debe solicitarse ni aceptarse escolta armada. En ningún caso. Nunca asumir como un juego las recomendaciones de seguridad. • Salir de preferencia en grupo y no asistir sino a lugares públicos frecuentados. Adquirir previamente la información suficiente y necesaria acerca de la actividad que se realizará y de la zona donde se efectuará. el personal que participa en la actividad irá armado. 2. • Conservar la distancia frente a las personas que se encuentre o que socorra.

Hacerlo siempre a las horas previstas. • No transportar objetos que pueden prestarse a confusión. agua. Llevar siempre: • Documento de identificación o pasaporte. • Ser discreto con los comentarios que se hacen. Establecer puntos de reabastecimiento. • No aceptar llevar paquetes o sobres que quieran ser remitidos por extraños. morrales militares. • Conocer el grupo sanguíneo y mantener el carné con los demás documentos de identidad. víveres). evitar portar aparatos fotográficos o de grabación. presión arterial. 76 . Comportamiento durante la actividad: Durante los desplazamientos • Respetar el itinerario y los horarios fijados. colchoneta. según la zona a la que se desplace. • Efectuar una visita odontológica. repuestos. vestido de socorro. Al desplazarse o detenerse en un retén éstos deben estar apagados. • Prepararse adecuadamente en temas de primeros auxilios y autosocorro. • Preparar un equipo básico de primeros auxilios y supervivencia (vestidos abrigados. • Verificar condiciones de retenes de control y de toque de queda. su duración y objetivos. • A menos que la naturaleza de la actividad lo exija. como correas y botas de tipo militar. • Lápiz y papel.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA conoce el lugar donde se encuentra y proyectar seguridad de sí mismo. • Acreditación o identificación de la entidad de salud donde labora o la tarjeta de identificación de la Misión Médica. • No modificar el itinerario sin informar previamente. • Mapa. reporte y alimentación. • Tomar siempre en serio las amenazas de muerte y no bromear acerca de este tipo de situaciones. herramientas de uso corriente. • Tener las vacunas al día. Antes de partir a misiones prolongadas en terreno: • Efectuar una visita médica para evaluar el estado general: electrocardiograma. • Llevar consigo los medicamentos que usualmente consume y una receta médica para los mismos. • Reportarse regularmente a la base o a los compañeros. • Documentos del vehículo en el que se desplaza. • Evitar circular por la noche. • Informar a los compañeros si requiere de medicamentos especiales. gorras que no corresponden a las entidades con las que labora. Evitar la risa o la burla. según el caso (validez mínima de seis meses). Asegurarse de: • Preparar. • Documento o plan de trabajo de la entidad en el cual conste el carácter de la actividad que se cumplirá en el lugar. • No responder con amenazas y alertar a las autoridades si se piensa que pueden intervenir en su favor. • Revisar el recorrido y las rutas a seguir. • Evitar transportar personas desconocidas o que no hagan parte de la actividad. verificar o hacer revisar el vehículo: estado general.

bombas. Por tanto son llamados “los soldados que nunca duermen” y buscan garantizar que las personas no ingresen a determinadas zonas o cubrir la retirada de un grupo armado evitando la persecución por parte de otras fuerzas. hacerlo con discreción. fijar puntos para el encuentro. lentamente y prestando atención a todo el entorno. 77 . Procurar transitar en silencio para escuchar lo que ocurre alrededor. • Observar las costumbres de los habitantes de la región. Hay que poner atención a las fuentes de luz. Evitar confusiones al utilizar prendas diferentes y que puedan causar confusión. metal o plástico. • Ante medios resplandecientes. tamaños. realizar una evaluación con el personal del equipo de trabajo. se debe caminar en silencio. son granadas. de tetero. cartuchos o balas. entre otros. Detenerse frecuentemente. • En todo momento portar los documentos de identificación. haciendo que pasen inadvertidas. • En equipo. colores. hierro. • Usar prendas apropiadas. En el país. Desplazamientos a pie: • Evitar desplazarse en la noche. Organizar simulacros que le permitan al personal prepararse para una situación de riesgo durante una actividad en el terreno. Las minas antipersonales tienen diferentes formas. Si ello es inevitable. Los artefactos explosivos abandonados tienen diferentes formas. en orden y en silencio. No realizar desvíos. por lo cual se aumenta la posibilidad de ser víctima de éstas. en costales. las minas son “sembradas” en toda clase de terreno y se han convertido en elementos altamente peligrosos por cuanto no son fabricadas con insumos convencionales de la industria militar. en cantinas de leche. de caja. Identificar las actitudes seguras y aquellas situaciones donde se observaron comportamientos inseguros. hay que tener en cuenta indicaciones como las siguientes: • Al transitar por una zona que puede estar minada. Pueden encontrarse en forma de pelota. No utilizar prendas que puedan confundirlo con un combatiente. • Seguir los trayectos establecidos. sino con elementos que pueden conseguirse fácilmente. Pueden ser fabricadas con madera. Al transitar por caminos que pudieran estar minados. de campana.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • El equipo de trabajo debe portar el uniforme de la entidad donde labora. colores y tamaños. observar y escuchar. descuidados o que pusieron en riesgo la vida del personal. de cono. Efectuar evaluaciones frecuentes para verificar si el personal o usted mismo están al día con las normas de protección. INDICACIONES PARA TRANSITAR POR ZONAS MINADAS Es preciso recordar que las minas son artefactos que permanecen armados las 24 horas. • No portar armas. acostarse contra el suelo y esperar su extinción o desaparición. Con el paso del tiempo y a la intemperie las minas se oxidan y pueden cambiar de color y de apariencia pero siguen siendo mortales. Revisar con regularidad las indicaciones de seguridad. morteros. Evaluación de la actividad: Siempre que se finalice una actividad sobre el terreno.

• Alejarse si se encuentra un aviso de campo minado. no caminar fijando la mirada únicamente al piso. 78 . Por ningún motivo tratar de desactivarla. • El guía debe señalar el lugar donde se sospecha que puede estar una mina antipersonal. pues ello ya constituye un camino seguro. palos que sobresalen de la tierra y que pueden actuar como disparador. evitar tener un área muy amplia de contacto con la tierra. para luego activarse por la manipulación de la misma. Nunca hacer caso omiso de estos avisos. es decir. nudos hechos con hierba. pues algunas clases de minas se elaboran en formas y colores llamativos para que los niños las recojan y las lleven a sus casas. • Observar desde la distancia el terreno. • Al caminar en grupos se debe tener un guía que esté pendiente de las anteriores indicaciones y el resto del grupo deberá escuchar atentamente su voz (sólo debe escucharse una). pelotas o elementos llamativos puesto que ellos pueden ser el señuelo para activar una mina antipersonal. verificando la presencia de objetos fuera de lo normal.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Evitar durante caminatas o desplazamientos a pie resguardarse en casas abandonadas. • Al caminar se debe tener cuidado. • Las minas no están ubicadas solamente en el piso. • En el terreno se debe estar atento a señales tales como montículos. Por tanto hay que permanecer atento a ramas. Los caminantes deberán mantener una distancia entre sí de al menos metro y medio como mínimo y seguir cuidadosamente las huellas de la primera persona. pues ello facilita el camuflaje de la mina antipersonal. Las partes en conflicto están obligadas a marcar las zonas minadas. se debe caminar buscando dar pasos moderados. así como el crujir de maderos. comúnmente llamado “cazabobos”. no hacer movimientos circulares con los pies para remover objetos y no apoyar bastones u otros elementos sobre el piso. Estas pueden estar minadas. árboles y zonas elevadas que pudieran tener cables disparadores que activen las minas. Es preciso recordar que el radio letal de una mina según su cantidad de explosivo es de entre 5 y 20 metros. No tomar atajos o efectuar desvíos que no sean usados con seguridad por la población. que permitan mantener el equilibrio. • No agitar con fuerza ramas de árboles o arbustos. • Al encontrar personas heridas o muertas en el sendero se debe detener la marcha y no tratar de acercarse a ellas. • Al transitar por un camino no se debe golpear con el pie ningún tipo de elemento como tarros de gaseosa. pues varias de éstas. No se debe recoger ningún elemento del camino. • Evitar que niños manipulen objetos tomados desde el suelo en estos lugares. • En caso de entrar a un campo minado. pues el área alrededor puede estar sembrada de minas o el cuerpo puede tener un dispositivo que se active y explote al moverlo. • Al transitar debe hacerse en silencio con el fin de escuchar señales del entorno que podrían advertir de la presencia de minas. tierra removida. cuentan con doble dispositivo de activación (por presión y por cable disparador). detenerse inmediatamente y sin girar regresar sobre sus huellas. alambres o cuerdas atravesados en el camino. ramas entre otros. • Se debe estar muy pendiente de las zonas donde la vegetación está muy seca y en especial en aquellas áreas en las cuales hay muchas hojas en el piso. • No tratar de forzar o abrir portones y levantar cercas de púas.

Con un herido • Cuando el herido se encuentre en la mitad del campo minado. salvo en caso de incendio. • Las puertas de potreros pueden estar minadas. ya que pueden estar minadas. • No enseñar a los niños sobre el tema portando una mina o agitando una. • Hay que abandonar la zona minada siguiendo las huellas de las ruedas. El personal especializado se encargará de ello. • Por ningún motivo tratar de desactivar un artefacto explosivo. la evacuación de las personas heridas debe organizarse por la parte trasera. para prestarle la ayuda requerida. 79 . los baches. así se considere que no ofrece peligro. • En caso de ir con animales. de tierra o de gravilla. pues puede dar un mensaje equivocado. • Luego de la explosión.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • En lo posible evitar transitar por caminos abandonados o desconocidos. construido con piedras o pequeños troncos. las zonas cubiertas de arena. ni de hacer las necesidades fisiológicas en éstas. las personas ocupantes del vehículo que estén sanas y salvas no deben salir precipitadamente del vehículo. Los compañeros no deben precipitarse en forma irreflexiva a prestarle ayuda. Si el vehículo fue afectado. con indicaciones precisas de donde se encuentra el campo minado para informar a las autoridades. caminar a prudente distancia de éstos. su reflejo debe ser no moverse. • Proceder a prestarle los primeros auxilios sólo en un área segura. Recuerde que alrededor de la víctima puede haber más minas antipersonales. • Si esto no fuere posible. • No tratar de quemar los campos donde se presume que hay minas. alejados al menos un metro del sitio en donde se sospecha que hay una mina. • Indicar a la persona herida que no se mueva y que conserve la calma. fijarse bien en la presencia de cables de nylon o cualquier elemento visible que indique que puede esconder una mina o abrir un portón. • Si se encuentra una mina. Tener presente el lugar. • Hay que evitar: los bordes. se debe salir siguiendo las huellas. • Nunca transportar en un helicóptero ningún objeto encontrado en un área donde se presume existencia de grupos enfrentados. • Hay que establecer rápidamente un camino para poder prestarle los primeros auxilios y luego proceder a evacuarlo. • Nunca retirar señales que puedan indicar que hay una mina. pues no puede controlarse su reacción en caso de que activen un campo minado. en especial en la tapa del inodoro o en los soportes de las camas. hasta no estar seguro que se encuentra libre de explosivos. • No mostrar una acción buena y otra incorrecta en los dibujos ni acompañarlos con textos que puedan ser interpretados de distinta manera por personas analfabetas o por personas que no entiendan el español. señalizar el lugar con un círculo amplio. Los heridos deben evacuarse por el mismo camino. Utilizar para retirarse las partes duras y no deterioradas de la vía. utilizar mejor un cartón o un dibujo para ilustrar. Si se debe transitar por estos caminos. las partes recientemente trabajadas. • No tratar de acampar en casas abandonadas. En vehículo • La presencia de una zona minada a veces se revela súbitamente debido a la explosión de una mina al paso de un vehículo.

Conservar las manos libres y visibles. Las Gobernaciones. Igualmente debe estar atento a elementos o árboles que obstruyen el camino. para seguir las indicaciones de quienes efectúan el reten. teniendo cuidado de las expresiones que usa y los ademanes que hace. hasta que todas las minas antipersonales y artefactos explosivos abandonados hayan sido destruidos. lo cual representa un elemento de riesgo al presentarse el ataque dado que al perder el control del mismo. Agresión hacia el vehículo Cuando se presenta un evento que pretende detener el desplazamiento de un vehículo mediante explosiones o tiroteo. • No apagar el motor. • No salir del vehículo hasta que no lo ordenen. Personerías y Defensorías del Pueblo. si tienen el arma en el hombro o en la mano. canecas. sólo uno de los ocupantes deberá tomar la vocería y dialogar con las personas que realizan el retén. • Si el desplazamiento del vehículo se hace por una carretera adecuadamente asfaltada.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El Estado y la sociedad colombiana deben identificar las zonas de peligro. • Omitir cualquier actitud arrogante. Tenerlos puestos dificulta el contacto visual con la persona que realiza el retén y puede generar sospechas. • Dar instrucciones a las personas que viajan en el vehículo. • Se debe mantener una actitud serena y respetuosa. Fuerza Pública. si son jóvenes o no (es decir experimentados o novatos). tan pronto como sea posible. • Evaluar quiénes custodian el retén. el desplazamiento debe hacerse a menor velocidad lo cual representa una ventaja para hacer que el vehículo detenga su marcha con mayor facilidad. • No hacer gestos bruscos en el momento de los controles. • Identificarse apropiadamente. DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO Al pasar un retén de control • Cuando se conduce. de pánico o de sumisión. ya que ellos pueden ser elementos explosivos con los cuales se pretende detener el vehículo abruptamente. puede dirigirse hacia un obstáculo. • Tener cuidado con lo que se dice. vestimenta bien puesta o desordenada. canecas de leche. estado de embriaguez. Si están poco o muy armados. para prevenir los accidentes. nerviosismo. lo debe hacer sólo una persona. • En caso que esto se presente. hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: • Al conducir por carreteras y caminos destapados. tienen a su disposición formularios de localización en los cuales se debe registrar la presencia o sospecha de minas antipersonales o artefactos explosivos abandonados. abismo u otro elemento a borde de carretera. éste transitará a mayor velocidad. se debe hacer siempre con las ventanas abiertas y con el radio a bajo volumen. En todo momento. Alcaldías. cilindros que se encuentren en el camino. para informar al Observatorio de Minas Antipersonales y poder tomar las medidas necesarias para la protección de la población. • Retirarse los lentes protectores del sol. agresividad. 80 . el conductor deberá estar atento a elementos extraños en la carretera como cajas. • Al responder. para tomar las medidas necesarias.

• Igualmente es prudente en la noche viajar con las luces interiores encendidas para que. deberá estar atento también a los elementos que se encuentran en la carretera. • Por ello es de vital importancia que los ocupantes del vehículo tengan claros los nombres de sus compañeros. Por lo tanto es mejor poner marcha atrás. escuchar detonaciones o explosiones que pueden dar aviso de una situación que se puede evitar. Sólo hacerlo en sitios seguros y evitar aproximarse demasiado a la berma del camino. puentes de madera o estrechos. de no ser posible. evitando dirigirse directamente hacia quien dispara. u otro tipo de señales que puedan ser una advertencia de un ataque a un vehículo. puesto que ello permitirá buscar un lugar de protección más adecuado. • El conductor deberá tener presente la ruta por la cual transitará y conocer. o. sólo uno de los ocupantes deberá tomar la vocería y dialogar con las personas que realizan el retén. la misión que van a cumplir y otros datos de importancia para evitar que se confundan a la hora de ser interrogados y generar así una sensación de inseguridad y nerviosismo que puede resultar riesgosa. al igual que los del vehículo. el conductor será uno de los primeros objetivos de quienes disparan. puesto que ello hará que se detenga el vehículo en forma inmediata. • En caso que esto se presente. lo cual hace que también pierda el control y que los ocupantes no tengan la posibilidad de evitar una colisión u otro tipo de accidente. los ocupantes deberán abandonar inmediatamente el vehículo y desplazarse por la vía que venían. así mismo. • Los ocupantes deberán transitar con sus documentos. regresar hasta el poblado más cercano y solicitar instrucciones. quebra- 81 . Utilizar una vía alterna. al igual que lugares oscuros del camino. pues ellos son los puntos más apropiados para hacer que el vehículo se detenga. sólo uno de los ocupantes del vehículo. como pueden ser árboles o rocas grandes. Por ello quien está en el asiento. teniendo cuidado de las expresiones que usa y los ademanes que hace. rutas de desvío así como los sitios más riesgosos del camino. • En caso de presentarse una explosión o tiroteo. • Deberá tenerse presente que bajo una situación de emboscada. si es posible. animales muertos en el camino. tales como. atento a operar el freno de emergencia en caso de que el conductor sea herido o asesinado. • Es importante tratar de identificar el sitio desde donde se hacen los disparos. puesto que este trayecto puede considerarse como seguro. • Otro tipo de obstáculos como árboles. Comportamiento similar debe observarse al momento de cambiar la llanta de repuesto.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS Se debe evitar moverlos pues pueden ser trampas explosivas. personas muertas a borde de carretera deberán ser evaluados cuidadosamente puesto que pueden ser distractores o señuelos para hacer detener el vehículo. curvas pronunciadas. Deberá estar. debe revisar el elemento sin moverlo o tocarlo para evitar explosiones. lugares donde deben cruzar quebradas o en aquellos en que se presenta derrumbe. • Es importante viajar en carretera con las ventanillas abajo para poder escuchar los ruidos del exterior y al estar en zona de enfrentamientos. grandes rocas. con extrema precaución. puntos ciegos de la carretera. para que puedan identificarse adecuadamente al ser requeridos por cualquier autoridad o grupo armado. en casos extremos. al lado del conductor. quienes están afuera. puedan ver a sus ocupantes. Sin embargo deberá tenerse cuidado de no arrojarse sin precaución a las bermas o a las zanjas a borde de camino puesto que éstas pueden estar minadas.

con una gran capacidad destructiva. pues se convierte en blanco seguro. para evitar ser objeto de un disparo. pues es poco probable que en estos se encuentren minas o se hagan disparos desde allí. hay que hacerse visible a la nave. palas. En esta situación. al igual que como lo hacen con edificaciones durante tomas armadas. luego de una situación de orden público tal como la toma de un pueblo por parte de un grupo armado. En estas circunstancias. Agruparse formando una señal visible y agitar las prendas de color más llamativo que se lleve. Toda esta capacidad de fuego es utilizada para desarrollar misiones en las cuales se requiere el desembarco de tropas y hacer frente directamente a un grupo armado que se encuentra dispuesto al combate. deberán mantener la calma y no responder a los gritos o provocaciones de quienes atacan. Por ello. las fuerzas armadas cuentan con el apoyo de unidades aéreas. la actitud más prudente es obtener información de la comunidad o de las autoridades acerca de las operaciones militares que se efectúan en el lugar y evitar internarse en zonas donde pueda producirse una acción aérea. equipos de topografía. no cargar tarjetas de crédito o carné de afiliación a clubes sociales. con el propósito de diezmar al oponente y dejar en el lugar tropas a pie que se encarguen de recuperar una zona o desarrollar una acción ofensiva o defensiva según sea el caso. Por ello se recomienda tener presente las siguientes indicaciones.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA das o pequeños arroyos. En lo posible. no se deben encender linternas ni otro elemento luminoso. • Tratar de colocar prendas sobre el piso y hacer con estas una cruz o una equis de gran tamaño para que sea ubicada por el helicóptero. es evidente que quienes atacan a un vehículo. En términos militares se utilizan las expresiones “ablandamiento” y “desembarco” para significar las acciones de ametrallamiento y 82 . Esto es actuando en forma contraria a los grupos armados que tratarán de esconderse y separarse para evitar bajas en sus hombres. equi- SITUACIÓN DE BOMBARDEO DESDE HELICÓPTERO Generalmente. alcance y precisión. las cuales tienen armamento de gran poder. advirtiendo que ello no “ELIMINA” en ningún momento el riesgo que significa estar en una zona que está siendo bombardeada: • En primer lugar hay que pensar que los pilotos están en persecución de personas armadas y que tratan de esconderse. En términos generales. evitar siempre internarse en zonas donde se presentan enfrentamientos armados. Es primordial escuchar lo que ocurre para determinar el momento oportuno para salir. • Si esta situación se presenta en la noche. Por tanto. bombardeo. enfrentamientos armados o en el desarrollo de operaciones militares. Recordar que ésta nave se desplaza a gran velocidad. que den la percepción de ser una persona acaudalada. la población civil que queda en medio del combate se ve enfrentada a una acción militar en la cual se utiliza un gran poder de fuego. Por tanto. especialmente al piloto o artilleros. gritarán y darán voces agresivas con el fin de intimidar a las personas que quedan atrapadas en medio del ataque. • Si se lleva morrales. equipos largos (portaplanos. • Sólo se deben llevar aquellos documentos de identidad necesarios. Siempre actuar evitando ser confundido con un combatiente. La única garantía de no ser víctima de esta situación es no estar ahí.

tratar de actuar con coherencia buscando preservar la vida y la de los compañeros. soltar los morrales y equipos y agruparse con los compañeros. • Estas naves realizan operaciones en la noche. calmadamente. sin demostrar en ningún momento que los está retando. sin rebatirlas o generar discusión. por lo cual es necesario ubicarse en una zona abierta. Seguir las instrucciones que le den. EMBOSCADA Y RETENCIÓN Al transitar por zonas donde existe presencia de grupos armados en combate o que mantienen control de esas zonas. posterior a los momentos iniciales donde existe gran confusión por parte de ambos grupos. • Tratar de llevar siempre elementos llamativos que le permitan ser vistos desde la distancia y hacer señales con estos. corrales. utilizar la linterna haciendo señales en círculos. recordando las indicaciones que se han dado anteriormente y el problema del eco para el caso de la emboscada a vehículo y en caso de minas antipersonales. si en un momento dado se ve enfrentado a una situación donde se hacen disparos desde las montañas cercanas o desde senderos aledaños. Por tanto. entre otros. rodeado. Sin embargo. Si se lo piden. Si se escuchan disparos. • En la noche. tratar de regresar por el camino en que venía. Recuerde que en este momento. beepers. No permitir que algún miembro del equipo discuta o actúe poniendo en riesgo a los demás. dejarlos a un lado. pone en peligro su vida y la de los demás. tratar de cubrirse. agitar los brazos con prendas. pues podrían ser interpretados como armas. para hacerse visible. las crisis de rehenes tienen tres fases o momentos: • La toma: es un momento muy peligroso para la víctima. No intentar agredirlos física o verbalmente por las consecuencias que ello puede tener. El captor está dominado por un alto grado de ansiedad. Responder a las preguntas con la verdad. entregar radios de comunicación. Evitar lanzar amenazas contra cualquiera de los miembros del grupo armado. No encender y apagar la linterna pues esto podría interpretarse como un fogonazo de un arma de fuego y el artillero podría disparar. es probable que el número de personas armadas sea significativo y usted se vea 83 . No tratar de ocultar estos elementos pues si en algún momento es requisado. Salir con las manos levantadas sin hacer movimientos que puedan dar a pensar que se va a utilizar un arma.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS pos de medición). • No se deben buscar árboles o rocas para ocultarse detrás de estos. despejadas. Esperar a que la situación baje en tensión y buscar el momento apropiado para hablar con estas personas. teléfonos. Llevar siempre los documentos y cualquier identificación que permita comprobar si sufre de alguna enfermedad que requiera un tratamiento médico cuidadoso. pues puede ser tomado como objetivo por parte del artillero. Los pilotos vuelan con equipos de visión nocturna. En caso de que se coja a un miembro del equipo como rehén De un modo u otro. Demostrar respeto por las personas del grupo armado. tanto usted como ellos están nerviosos y abiertamente exaltados. Tampoco tratar de ocultarse en viviendas. Buscar por el contrario. En tal caso gritar e identificarse para que quien dispare detenga el fuego. Es decir. establos. zonas abiertas. es preciso recordar que “usted” está irrumpiendo en su terreno. No es prudente sostener conversaciones o diálogos.

ya que esto los llevará a considerarlo como una persona y así se reducirán las tensiones o posibles agresiones. • El secuestrado debe colaborar con los secuestradores y no ofrecer resistencia física. Por lo tanto se debe tener presente las siguientes normas para liberar la tensión: • No resistir ni intentar huir. en el momento de la captura estará en shock y tratará de oponerse a sus captores. así como los que puedan favorecer un rescate o una evasión. • No contrariar inútilmente a los secuestradores. • No adoptar una actitud servil o suplicante. • El rescate: es un momento crítico. hacer ejercicio. o la escritura de un mensaje neutro. religión. orden social. La intervención armada puede ser iniciada por explosiones. granadas cegadoras o aturdidoras. RECOMENDACIONES ANTE UN OPERATIVO DE RESCATE 1. olores. preservar la salud mental y reaccionar ante las emergencias. • Causar la impresión de tener posiciones poco importantes en la empresa o institución en la que trabaja. Las oportunidades de que usted salga sano y salvo aumentan. • Desarrollar un plan de 6 acciones necesarias para sobrevivir: comer. Tratar de establecer una relación con ellos. • No manifestar impaciencia o desesperación. pero tratar de no favorecer sus objetivos. • No provocar amenazas de ejecución. Los negociadores de la policía o el gobierno son profesionales y están preparados para estas situaciones.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • El cautiverio: es la etapa menos peligrosa para la víctima. • No deprimirse si las negociaciones se prolongan. No ser provocativo ni agresivo. • Aceptar las órdenes y las solicitudes razonables de los secuestradores. • Si se le solicita expresamente. salvo si el éxito parece asegurado. que pueda ayudar a la identificación y liberación. humo o corte de la luz eléc- 84 . Al principio. Notar todos los indicios que permitan identificarlos e identificar el lugar de detención. por tener una actividad en qué ocupar el espíritu y concentrar la atención en algo. Seguir hasta el último momento las instrucciones de los captores. • Esforzarse por hablar con alguien pero siempre con respeto. así como desánimo o agresividad. mantener limpio y aseado el espacio propio. por las actitudes que pueden asumir captores y rehenes ante la irrupción de los grupos policiales o la entrega del o los raptores. • Lograr que los secuestradores lo llamen por su nombre. • Tratar de regular las actividades. Generar confianza en ellos y no dar muestras de que pretende agredirlos o escapar. ruidos. seguir las medidas de seguridad adaptadas a las posibles reacciones de los captores descontentos. Eso es contraproducente. dormir. Sin embargo no se debe entablar conversaciones de tipo polémico en cuanto a la política. del comportamiento de los captores y del contexto local. por lo menos mentalmente. voces. aceptar una grabación de la voz. ni intervenir en la negociación. duración y forma de los desplazamientos. • Controlar el pánico. • Al retomar las actividades. • Observar el comportamiento de los secuestradores. Tratar de parecer calmado y evitar poner nerviosos a los captores. La actitud de cada rehén será producto de la preparación física y mental que tenga para afrontar situaciones extremas. • No intentar negociar por su cuenta. • Tratar de memorizar el máximo de detalles que puedan ser útiles posteriormente.

incluido todo el material de trabajo y equipaje. piedras o depresiones de terreno. Si disparan. No deberán desplegarse sobre el terreno actividades en la noche. pues puede comprometer la seguridad del individuo o del equipo de trabajo. buscar la protección adicional de un muro. Actividades en la noche. Antes de cualquier desplazamiento se debe dejar 85 . Equipo fotográfico y grabadoras. levantado o en posición sospechosa. Como norma general hay que detenerse en estos puestos. 2. 2. Durante la misión se debe respetar ese itinerario y se comunicará a la base respectiva el regreso. o debido a la prisa por sacarlo y ponerlo a salvo. sin hacer gestos bruscos. Si los vehículos llevan radio. No se recomienda el uso de este material. tratar de ayudar a la policía o los militares. Mantenerse lejos de las ventanas. La visibilidad es el factor más importante de la señalización. Toque de queda y alto al fuego. en el momento de la intervención habrá un trato rudo por parte de los policías porque no estarán seguros si usted forma parte de los secuestradores. 3. recuperar un arma de los secuestradores o tratar de impedir el escape de éstos. un árbol. 4. se debe disponer del número y tipo de salvoconductos para movilización de personal y vehículos que la situación exija. En cualquier desplazamiento se recomienda enviar por lo menos dos vehículos. Se respetarán escrupulosamente las órdenes y los horarios. Sin embargo. En los casos que se requiera. Al estacionarlos deberán quedar siempre en dirección de salida. se debe quedar acostado hasta que el grupo indique que se puede levantar. consignado en el centro de coordinación el itinerario previsto. arrojarse al piso y no moverse. Levantarse con las manos en alto. 5. se debe llevar en forma visible. en este caso. salvo decisión especial de las personas encargadas. Uso de vehículos. entre otros. En general mientras se realiza una misión en terreno se deben portar los documentos completos de identificación. Evacuación. tanto el personal como los vehículos deben ir convenientemente señalizados e iluminados. El personal no se opondrá al control de identidad o del vehículo. Salvoconducto. 9. deberán establecerse contactos periódicos para comunicar todas las salidas y llegadas. la repetitividad del horario es un factor de seguridad. debe tenerse previsto un plan de evacuación del personal. Si se puede. Por tanto. No intentar levantarse. Puestos de control y barreras. restringiendo al máximo la cantidad de personas en ellos. No moverse hasta que todo termine. si la situación lo exige. el cual debe estar registrado en su totalidad en el centro de coordinación. Misiones sobre el terreno . El grupo de acciones especiales está entrenado para disparar por reflejo a todo civil armado. esté atento a llamados por su nombre o apodos. Como medida de emergencia. Los integrantes de las fuerzas armadas o de policía tratarán de neutralizar lo más rápidamente posible a los delincuentes armados. Debe existir una buena señalización de todo el parque automotor. 3. Posiblemente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS trica. un distintivo que lo acredite como miembro de su respectiva institución. CONSIDERACIONES GENERALES 1. en caso de misiones repetidas. Identificación y porte de emblemas. De igual forma. 8. 6. los vehículos deben llevar las luces interiores y exteriores siempre encendidas. 7.

JI Atención en Salud en situaciones de Desastre. O. 2000. Muneo. López. California. Manual de la Misión Médica. Yamamoto.L. San Diego. NEW ASPECTS OF DISASTER MEDICINE. 6. 7. 86 . 1989. Madrid. 3. MANUAL DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA. Ukai. Documentos de trabajo. Y. 1989. “Medical care during heavy urban search and rescue operations”. Jorge Iván. 5.. JI Trujillo. Serie 3000. EMS Today Conference. Michael. Inédito. España. López. Subdirección Urgencias. Instituto de Ciencias de la Salud – CES. Cruz Roja Colombiana. 10. 4. Ed. CLINICA DE GUERRA. In: THE HIDDEN DISASTER . G. La Habana. Neografis.S. 9.Inc. 2004. Manual de Participante: Planes Hospitalarios de Emergencia. 1982. Cowan. Científico Técnica. Cruz Roja Colombiana. 2. Ministerio de Salud. Medellín. Ed.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Molchanov. Ministerio de la Protección Social. Marzo. T. Equipos de Avanzada en Desastres. 8. M. Ministerio de Sanidad y Consumo. Medellín. Emergencias y Desastres. Manual para Conflictos Internos y Disturbios Interiores. Cruz Roja Antioquia. «Análisis de Vulnerabilidad Individual». Herusu Publishing Co. López J.USAR. S. Serie 3000.

Manejo de materiales peligrosos Marta Elena Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coordinadora Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME Juan Carlos Arcos Henao – MD Médico del Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME Germán Darío Montoya – MD Capitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos de Envigado Asesor Académico de la UNAC INTRODUCCIÓN Los materiales peligrosos (Mat-Pel) o (HAZardous MATerials. incendios. Por lo anterior. se hace necesario que el personal de salud de atención prehospitalaria se capacite. La necesidad de desarrollo de los países los ha llevado a introducir en los procesos industriales y en las actividades habituales una gran variedad de sustancias y productos en cuya estructura o composición se encuentran elementos de alta peligrosidad. derrames y fugas. meses o años después. DIFERENCIAS ENTRE UN INCIDENTE CON MATERIALES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES: 87 . HAZMAT siglas en inglés) son actualmente un tema de fundamental interés para quienes están interesados en la seguridad de vidas y bienes. ha incrementado el riesgo de escapes. Incidente con materiales peligrosos: se define como la liberación o potencial liberación de materiales peligrosos. El aumento masivo de los materiales considerados peligrosos. bienes y al medio ambiente. explosiones. CONCEPTOS Material peligroso (Mat-Pel): es una sustancia o material sólido. en la que personas expuestas pueden desarrollar efectos adversos o adquieren la posibilidad de desarrollar sintomatología más adelante sean días. aumentando las víctimas a causa de estos incidentes. entrene y desarrolle habilidades y destrezas para el manejo de este tipo de pacientes. líquido o gaseoso que tiene la propiedad de provocar daño a personas.

Clase 6: sustancias tóxicas e infecciosas. Reconocimiento: Consiste en concluir la posible o segura existencia de un mat-pel por la observación de una serie de elementos presentes en la escena pero sin poder obtener su nombre. contiene orientaciones y ayudas básicas muy útiles para el personal de atención prehospitalaria. Este organismo ha establecido un sistema de clasificación para los materiales considerados peligrosos. todas tienen un símbolo. a veces se le denomina genéricamente “rombo”. ferretería. Clase 2: gases. Su simbología gráfica permite el reconocimiento de materiales peligrosos y brinda datos sobre sus propiedades más importantes. la información proporcionada de esta manera no es del todo confiable. Clase 3: líquidos inflamables. Las placas se reconocen por la clase de riesgo así: Clase 1: explosivos. Las placas están diseñadas como un cuadrado apoyado en uno de sus vértices. son señales basadas en la clasificación de materiales peligrosos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU). 2. MER4COSUR). A. 1. Reconocimiento por la forma y otras características del contenedor Es posible la detección de la presencia de materiales peligrosos por medio de la apreciación de la ubicación y uso. Clase 4: sólidos inflamables. planta química. almacenes de pinturas. Hay dos formas de hacerlo. diamante (NFPA) y etiquetas Las placas (rombos) del Departamento de Transporte de los Estados Unidos de América. Reconocimiento por las placas (DOT. CEE. Clase 5: sustancias comburentes y peróxidos orgánicos. Estas características suelen responder a normas. colores y diseños de los contenedores. farmacias. De acuerdo con los colores su reconocimiento se hace así: Naranja: explosivo Verde: gas comprimido Amarillo: oxidante Rojo: inflamable Blanco: tóxico / infeccioso Azul: prohibición de usar agua 88 . 3. el cual es de fácil utilización. ADR. expendio de combustibles o de plaguicidas. ya sean fijos o de transporte. pero debido a que no siempre las normas son estándares obligatorios. una es el reconocimiento y la otra la identificación. Clase 7: materiales radioactivos Clase 8: sustancias corrosivas Clase 9: sustancias y objetos peligrosos varios. sustancias que presentan riesgo de combustión espontánea y sustancias que en contacto con el agua desprenden gases inflamables. un número y algunas tienen texto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Reconocimiento e identificación de materiales peligrosos: el primer problema a resolver ante un incidente es verificar la presencia de material peligroso. las formas estructurales. uno o dos colores. Reconocimiento por la naturaleza del lugar del incidente Puede tratarse de una instalación compatible con la presencia de materiales peligrosos. por ejemplo.

Debe ser utilizado únicamente en instalaciones fijas como fábricas. por cualquier medio. 89 . Identificación por documentos de transporte o embarque Todo transporte de materiales peligrosos. Diamante (norma NFPA 704) Esta otra manera de reconocimiento. Tiene cuatro cuadrantes con un código de colores que indican: AZUL: riesgo para la salud ROJO: riesgo de inflamabilidad AMARILLO: reactividad BLANCO: para indicaciones especiales Los cuadrantes azul. Desde el 9000 son para uso exclusivamente en Estados Unidos. ya que puede llegar el material al organismo. con base en los riesgos. llámese factura. que se llama “diamante” para diferenciarlo de la placa. manifiesto de carga u otro. como los sistemas HMIS canadiense y el sistema de la Unión Europea. asignándoles un número. si el material es transportado a granel. Hay varias formas de identificar el material: Número ONU Nombre de la sustancia o producto marcado en el contenedor Documento de transporte o embarque Hoja de seguridad (MDS) 1. se ubica en el centro el número dado por la Organización de Naciones Unidas (ONU) haciendo posible la identificación. bodegas y también en embalajes no voluminosos. guía de despacho.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS La placa lleva un número en el vértice inferior que indica la clase de riesgo coincidiendo con el color (excepto en el azul que representa una advertencia para la respuesta). Los números van desde el 1001 al 9500. Reconocimiento por los sentidos Es una manera de reconocimiento. rojo y amarillo. 2. Hay otros sistemas de identificación que no son diseñados específicamente para el almacenamiento y transporte sino para advertir los peligros del material cuando se expone la persona. la visión de un derrame. debe llevar un documento. B. Identificación: conocimiento del nombre del material peligroso (sustancia o producto). No se recomienda intentar la percepción por los demás sentidos. 5. No debe utilizarse en trasporte. 4. Esto puede resultar en una intoxicación o en una contaminación. humos o vapores de diversos colores. guía de libre tránsito. Las consecuencias pueden ser graves o letales para el expuesto y si se ha contaminado puede contaminar a otros. En este debe encontrase el nombre del material. por ejemplo. Identificación por número ONU La Organización de las Naciones Unidas. A partir del 2.008 entra un nuevo sistema de clasificación y etiquetado de productos químicos conocido como sistema Globalmente Armonizado. El diamante NFPA es un rótulo estandarizado que utiliza números y colores para advertir el nivel de riesgos de un material peligroso en condiciones de incendio. elaboró una lista de los nombres con los que deben ser transportados los materiales peligrosos. depósitos. tienen un número que indica el grado de riesgo: cero (0) para el riesgo menor y cuatro (4) para el riesgo mayor. En el caso de la placa del Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT). consiste en un cuadro apoyado en uno de sus vértices.

Exposición ocular: las conjuntivas son extremadamente sensibles a numerosas sustancias y productos. 2.5 metros cuadrados de superficie de absorción. días. Es medida en segundos. Las rutas o vías que permiten los daños directos o el ingreso de estos agentes al organismo son: Inhalación: por vía inhalatoria pueden producirse lesiones directas sobre el tabique nasal o en la mucosa nasal. Además en todo el tracto respiratorio pueden absorberse diversas sustancias. Los siguientes son órganos y sistemas más susceptibles a productos químicos: Sistema Nervioso Esqueleto y médula ósea Tiroides y otros órganos endocrinos Sistema respiratorio Sistema circulatorio Sangre Hígado Riñones Sistema digestivo Intestinos Piel EFECTOS NOCIVOS DE LOS MATERIALES PELIGROSOS 1. manos y objetos contaminados son llevados a la boca y suelen ser una vía frecuente de intoxicación o de contaminación. sulfuro de hidrógeno (SH2) y monóxido de carbono (CO). tráquea. Los pulmones ofrecen una superficie de absorción de unos 80 metros cuadrados. Irritantes Causan inflamación temporal aunque muchas veces severa a nivel de piel. prolongadas o repetidas exposiciones a pequeñas cantidades de sustancias que tienen ocurrencia a lo largo de horas. acido sulfúrico. argón (Ar). minutos u horas y puede darse por accidentes o falta de protección personal al responder a un incidente. si se aspira un pesticida la vía de contaminación es la inhalación pero la mayoría de las lesiones se producirán en el sistema nervioso central. metano (CH4). bronquios y pulmones. 3. La exposición de largo plazo o duración. Exposición de la piel: la piel es sensible a los corrosivos y ofrece más de 1. mucosas 90 . La exposición de corta duración se caracteriza por una o varias exposiciones en un período menor de 24 horas. Agua. sobre todo para agentes químicos solubles en grasas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TIPOS Y VÍAS DE EXPOSICIÓN A LOS MATERIALES PELIGROSOS El contacto del cuerpo con un material peligroso puede darse por una exposición de corta duración o a largo plazo. No deben confundirse los órganos susceptibles con las vías de exposición. hidróxido de potasio. alimentos. el agente químico es rápidamente absorbido y produce efectos agudos. Por ejemplo. Asfixiantes Son gases que desplazan el oxígeno requerido para el funcionamiento del cuerpo humano como son el dióxido de carbono (CO2). o bien. Ingestión: la ruta más común de ingreso al organismo. Corrosivos Son líquidos o sólidos que causan daños irreversibles al tejido humano como son el acido clorhídrico (HCL). hidróxido de sodio. meses e incluso en algunos casos años. Son superficies de ingreso al organismo para una gran cantidad de agentes químicos y biológicos. propano (C3H8). nitrógeno (N2).

Entre las sustancias que producen estos efectos están la gasolina y otros combustibles. plomo y arsénico. 7. Técnico en materiales peligrosos: corresponde al personal de servicios de primera respuesta con la capacidad de intervenir en los incidentes para detener la liberación de los materiales peligrosos. ozono y los gases lacrimógenos. La reacción puede aparecer varias horas después de haberse expuesto al químico sensibilizante que puede llegar a producir un shock anafiláctico. 6. Además. Recurso humano Médico con capacitación en Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP). RECURSOS NECESARIOS 1. debe poseer un conocimiento profundo de las sustancias involucradas en el evento. Especialista en materiales peligrosos: debe tener las mismas habilidades que el técnico y puede realizar los mismos trabajos. Sensibilizantes Causan reacciones alérgicas después de repetidas exposiciones. este curso es ofrecido por la USAID/OFDA para Latinoamérica y el Caribe). Ejemplos: solventes. Esto lo puede ocasionar la mayoría de los solventes. Los niveles de exposición de un químico en particular son difíciles de documentar. ácido clorhídrico. Carcinogénicos El cáncer puede tardar hasta 20 años para desarrollarse y producir la muerte de un individuo. sistema urinario y reproductor. Son ge- 91 . piernas y pies). Comandante de incidente por materiales peligrosos: Los comandantes de incidentes son aquellos que asumen el mando en la escena de un incidente por materiales peligrosos por encima del primer respondiente. Por tal razón es muy importante llevar un registro de la exposición aun- que la persona no se haya sentido mal después de haber estado expuesta. Su trabajo es totalmente ofensivo y deben estar en capacidad de acercarse a la fuga. Sus efectos pueden pasar desapercibidos ya que los síntomas de exposición no son obvios. Tecnólogo en atención prehospitalaria con capacitación en Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP. mercurio. Ejemplo de estas sustancias son: el formaldehído. manos. El daño es temporal. 5. Deben tener la capacitación y la experiencia en operaciones que los habilita para planificar y conducir las acciones específicas de control. níquel y el disocianato de tolueno. su formación académica debe ser relacionada con la ingeniería química. Otros efectos tóxicos Estos efectos también se pueden dar a nivel del hígado. Algunas de las sustancias que se asocian con la producción de cáncer son el benceno (asociado leucemia) y el cloruro de vinilo (asociado a cáncer de hígado). el barniz y el thinner. Químicos neurotóxicos Causan daño permanente o reversible al sistema nervioso central (cerebro y cordón espinal) o al sistema nervioso periférico ( nervios responsables del movimiento y sensaciones en brazos. Su capacitación incluye el uso de trajes protectores especiales y de aparatos de mediciones y de detección de contaminantes. 4. también el cromo hexavalente y las sales de níquel. pesticidas y órganos fosforados y carbamatos. el derrame o el escape en un esfuerzo por eliminar el problema.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS y tracto respiratorio.

Herramientas y equipos Especialistas y técnicos en materiales peligrosos deben intervenir con los siguientes equipos: . panel de seguridad. gafas y botas que protegen contra salpicaduras de productos químicos. diamante NFPA.Trajes nivel A con máxima resistencia a químicos. por medio de carac- DESCRIPCIÓN DETALLADA 1. Al llegar al sitio se hará contacto con personas del lugar que lo conozcan bien. . entre otras)? ¿Hay otra persona en la escena que tenga más información o conocimiento de lo que está ocurriendo? ADVERTENCIA: Si el primer respondiente está tan cerca que detecta el material peligroso con el olfato o el tacto. Debe observar cualquier circunstancia inusual que pueda indicar la presencia de materiales peligrosos: ¿Hay contenedores dañados? ¿Hay contenido liberado? ¿Se ha incendiado? ¿Se oye algún silbido o ronroneo u otro tipo de ruido? ¿Se ha quejado alguien de percibir olor raro? ¿Cuáles son las condiciones climatológicas en el lugar (viento. Si sospecha un explosivo se alejará 300 metros. Debe describir formas de los contenedores e instalaciones. Debe informar el número ONU o el nombre de la sustancia o producto si figura en el contenedor o señal que el mismo lleve o por tener acceso a documentos de transporte o embarque o a la hoja de seguridad (MDS). Al dirigirse al lugar del incidente. Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar. . Acciones iniciales al llegar a la escena primera respuesta El primer respondiente debe estar capacitado para acciones solamente defensivas. . derrame o fuga. nombres y marcas corporativas. es decir que retire los vapores o humos del respondedor. advertencias.Traje nivel C no encapsulado (Tyveck o PVC).Ambulancia con equipos desechables o lavables para descontaminación. prohibiciones). . se establecerá comunicación con la central que recibió el llamado e indicó acudir y se pedirá el máximo de información dispo- 92 .Guantes. nible. .Mascarilla facial parcial o total con cartuchos purificadores según el producto tóxico. No debe intervenir en la detención del escape. señales (placas.Equipo de respiración autónoma SCBA a presión positiva. En el traje nivel A estos vienen incorporados. totalmente herméticos o trajes no encapsulados nivel B. es posible que ya sea parte del problema y no de la solución 2. . colores.Plásticos y materiales aislantes para cubrir el interior de la ambulancia.Botiquín médico con antídotos específicos. con el viento a sus espaldas.Botas y guantes resistentes a químicos. Reconocimiento del peligro Los materiales peligrosos se reconocen y se identifican de manera preliminar y con base en un análisis subjetivo. . camilla y paciente. Personal médico y tecnólogos en atención prehospitalaria deben intervenir con: . temperatura.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA neralmente jefes de bomberos y gerentes de seguridad de plantas industriales. 2.

columnas de humo o vapor. b. Si hay vidas en peligro. Mantener combustibles fuera del área de riesgo. tipo de contenedores. Evitar el contacto con los materiales peligrosos. Establecer un perímetro de seguridad para la operación. El manejo exitoso de los incidentes por materiales peligrosos depende de un esfuerzo de equipo: de un trabajo coordinado entre los actores. Establecer un sistema de comando del incidente que permita asignar responsabilidades y procedimientos de operación estandarizados para manejar y dirigir las operaciones de emergencia. 4. arrodillarse o sentarse en el suelo del sitio del incidente.Documentos de transporte o embarque. . Etiquetas). e. c. demarcar con cintas. No se debe permitir comer. c. Utilizar equipos de protección personal adecuados. salvaguardando la seguridad del personal. Algunos aspectos a considerar son los siguientes: .Color de las llamas o del humo. 3.Características del vehículo o del contenedor. Organización básica en el lugar del incidente a. f. . . f. el despachador de comunicaciones que recibe la llamada. b. se planifica y ejecuta el rescate con personal técnico o especialista. derrame de líquidos. d. Informar cualquier cambio en la situación. superficie involucrada. . humedad atmosférica y temperatura. sólo si existen antecedentes razonables de que las personas afectadas se encuentran con vida y si las condiciones permiten no comprometer otras vidas en el rescate. Especificar el tipo de incidente (fuga de gas. El sistema de comando de incidentes garantiza la óptima utilización de los recursos. hora del incidente. Evitar pisar lodazales. Usar obligatoriamente el equipo de protección específico para estos incidentes. b. entre otros). beber ni fumar en el área del incidente para prevenir intoxicaciones por ingestión. Reportar el lugar del incidente. salud. 93 . si hay fuego o explosión. velocidad y dirección del viento. otros técnicos). número de víctimas y condición. c. tipo de vehículo y contenedor. . d. ubicación y uso del lugar del incidente. . marcas o etiquetas.Hoja de seguridad (MDS). Ubicar personal y material a favor del viento y fuera de las áreas bajas. DOT. d.Reconocimiento por las placas (Naciones Unidas. g. condición de los cilindros o tambores afectados. 5. polvos. presencia de derrames. e.Reconocimiento por la naturaleza. Eliminar fuentes de ignición. .Número de la ONU. Aislamiento a. el comandante del incidente y los primeros respondientes (bomberos. Diamante Norma NFPA 704.Nombre de la sustancia o producto marcado en el contenedor. Evitar la propagación a través de alcantarillas y fuentes de agua. Aislar el área de riesgo con cintas e impedir el ingreso al área de personal sin el equipo adecuado e instrucciones específicas. Comunicaciones a. conos. barreras. policía.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS terísticas generales del lugar o de los elementos involucrados. Establecer comunicación y notificar el incidente a los grupos especializados competentes.

El tiempo de permanencia en la zona roja debe ser mínimo. zona roja o zona de exclusión) Es el área en la que está ubicado el material peligroso. El acceso a esta área es estrictamente controlado y sólo puede hacerse a través de una sola entrada. La línea que separa la zona caliente de la tibia se llama línea caliente y debe ser demarcada con cinta o barreras bien visibles.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA g. En caso de incidentes con líquidos o vapores inflamables es importante tener en cuenta que los equipos sean a prueba de explosión. Definir las posibles áreas de trabajo (zona caliente. El personal debe utilizar la protección adecuada para esta zona. como norma de seguridad sólo se puede entrar en pareja mientras un grupo de relevo queda listo para asistir a los que entran en caso que se presente alguna emergencia. Debe de existir también un plan de evacuación inmediato a través de una salida alterna en caso de que algo ocurra. Zona Tibia (también llamada zona de transición. Es un área de máximo peligro a la cual sólo pude entrar el personal adecuadamente entrenado y protegido. La descontaminación se efectúa en la zona tibia. zona fría): Zonas de Aislamiento (áreas de contaminación) Zona caliente (también llamada zona de peligro. de tal manera que puedan permitir trabajar adecuadamente al personal de las instituciones involucradas en la respuesta. 94 . El público y los curiosos deben estar fuera de la zona fría. El grupo que entra debe tener comunicación con el exterior mediante aparatos de radio y otro sistema alterno en caso de que los radios fallen. zona amarilla o zona de contaminación reducida) Es el área de transición entre la zona caliente y la zona fría. Zona fría (también llamada zona verde o zona limpia) Es el área que está fuera del rango de contaminación potencial. Esta área alejada del peligro. zona tibia. Además. ayuda a prevenir que los contaminantes se propaguen hacia áreas no afectadas.

gases o vapores. Sin embargo. ambiente y topografía. Evitar el contacto con líquidos y contaminantes. De hecho. el cierre del ingreso y el aislamiento del área adyacente. Búsqueda y rescate únicamente por técnicos y especialistas en materiales peligrosos equipados y entrenados. puesto que se transforman en desechos peligrosos. Seguir estos simples procedimientos puede significar una gran diferencia respecto de la magnitud del problema de contaminación. y tiene contacto directo con el contaminante. sin darse cuenta que el incidente implica materiales peligrosos. 3. Los bomberos están involucrados sólo en la descontaminación de personas y en menor grado. Los materiales que no pueden ser descontaminados deben ser embalados apropiadamente para prevenir la contaminación cruzada. Tipos de contaminación Dependiendo de la situación del incidente. Riesgos de contaminación Durante la etapa de respuesta inicial. 6. las personas. o esté ingresando a ella. 2. el área de tratamiento para los descontaminados y el área de rehabilitación para el personal. todos los responsables deben quedarse fuera de la zona caliente. los vehículos y el equipamiento llegan a contaminarse. deberán informar a las autoridades encargadas de la descontaminación ambiental y de los desechos tóxicos. La contaminación puede ser el resultado de conducir o caminar a través de materiales tóxicos derramados sobre la superficie. 95 . Existen dos formas de contaminarse: Contaminación directa: ocurre cuando la persona u objeto ingresa a la zona caliente (antes o después de haber sido establecida). a menos que estén adecuadamente entrenados y apropiadamente equipados. ¿Cómo prevenir la contaminación? Estableciendo los siguientes procedimientos de operación: la especificación de zonas. 4. El comandante del incidente determina las prioridades tácticas según el estado del incidente. equipamiento o el medio ambiente pueden requerir algún grado de descontaminación. La víctima no se considera paciente hasta tanto no haya sido descontaminada. tipo de químico. • La mejor forma de iniciar el proceso de descontaminación es su prevención en el lugar de origen. Para el establecimiento de estas áreas deben siempre considerarse previamente los factores meteorológicos. su derrame o sus gases. el personal. pulverizaciones. Como resultado. Atención de víctimas Acceso 1. luego deben ser eliminados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS En esta zona están ubicados el puesto de comando. en la descontaminación del equipamiento. debe considerarse como contaminado. o de respirar el aire que está contaminando a causa del polvo. el personal de servicios de emergencia algunas veces se aproxima al lugar desde la dirección equivocada (contra el viento o desde abajo) o se aproxima demasiado. Dos puntos esenciales que deben tenerse en consideración: • Cualquier objeto o persona que haya ingresado a la zona caliente.

gases o aerosoles. como su nombre lo indica. La descontaminación es necesaria donde quiera que haya productos peligrosos involucrados en un incidente. 2. FACTORES QUE DETERMINAN LAS MAYORES PRIORIDADES DE DESCONTAMINACIÓN PARA VÍCTIMAS AMBULATORIAS 1. Hay personal que ha ingresado a la zona caliente. El incidente no ha sido delimitado apropiadamente en zonas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Contaminación cruzada: se produce por el contacto con una persona u objeto contaminado. 4. No debe subestimarse su riesgo sobre todo con las víctimas del incidente que. Casos con síntomas médicos severos (dificultad respiratoria. Cuando se traslada a víctimas contaminadas. si no son convenientemente descontaminadas. 3. de entrenamiento específico y personal experto. Víctimas con evidencia de residuos o contaminación con agentes líquidos en sus ropas o piel. 6. al servicio de salud o a químicos especializados. debido a su capacidad para causar daño a los seres vivos y al medio ambiente. 5. incluso si la contaminación no es aparente. Casos con lesiones convencionales. Descontaminación Descontaminación es el proceso físico o químico usado para remover y prevenir el despliegue de contaminantes desde el lugar del incidente. La descontaminación se realiza en la zona caliente por el personal de técnicos y especialistas en materiales peligrosos y busca priorizarla en los pacientes basados en la condición médica y la cercanía de éstos con la contaminación. pueden trasladar el peligro hasta la unidad médica. Fase de descontaminación gruesa La descontaminación gruesa. FASES DE LA DESCONTAMINACIÓN Los procesos de descontaminación requieren. Se ha producido un cambio en la condición del incidente. se debe advertir de la situación al personal que las transporta y al del recinto hospitalario que las reciba. Víctimas cercanas al sitio de liberación. Si no existen se debe solicitar apoyo a unidades especializadas de bomberos. no será necesario descontaminar a ninguna persona. para ser desarrollados. El paciente no ambulatorio es aquel que se encuentra inconsciente. alteraciones en tórax). La descontaminación debe ser aplicada sí: 1. 2. Las víctimas fueron encontradas en la zona caliente. Víctimas que no muestran signos o síntomas visibles de la exposición al agente o no presentan lesiones convencionales. 4. Víctimas que reportan exposición a vapores. 3. es el proceso de remoción o de alteración química gruesa de los contaminantes que se encuentren sobre una persona o 96 . Si en el lugar del incidente se han establecido los procedimientos de operación y nadie ha ingresado a la zona caliente. no responde o es incapaz de moverse sin ayuda o asistencia. El paciente ambulatorio (que camina) es aquel que la zona roja entiende órdenes habla y camina sin asistencia o ayuda.

Como resultado. Estos. En los incidentes con materiales peligrosos. a su vez. incluyen alternativos lavados y enjuagues de la barrera adherida al traje protector que viste el bombero. El primer paso consiste en remover el vestuario que sea menester y lavar. En general. que es seguido por el ingreso al corredor de descontaminación y la zona tibia. el sujeto puede recibir contacto corporal directo con los contaminantes. ya sea porque se contaminaron antes de establecer las zonas de peligro. retirarlos sin que se produzca contaminación cruzada. el proceso empieza en la zona caliente con un lavado grueso. luego. pasa por los lavados del corredor de descontaminación e ingresa a la zona fría. En general. el equipo es removido. DESCONTAMINACIÓN DE PERSONAS PROTEGIDAS Para una persona protegida. Personas protegidas. que visten equipo de protección adecuado. con todos sus graves problemas asociados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS un objeto. porque se desplazó el elemento tóxico o porque el perímetro de la zona caliente no fue lo suficientemente grande. las únicas personas que se encuentran en la calidad de protegidas son los respondedores de emergencia. de 97 . Si sólo se aplica descontaminación gruesa. la piel expuesta. si no de todos los residuos contaminantes que queden en las personas o en los objetos. no recibieron contacto corporal con los contaminantes. hasta que se obtenga información contraria. Este paso puede requerir que la persona PERSONAS A DESCONTAMINAR Las personas son el foco principal de descontaminación y pueden ubicarse dentro de dos categorías: personas protegidas y víctimas desprotegidas. son aquellas víctimas potenciales que fueron protegidas apropiadamente por un equipo de protección personal. Un respondedor contaminado es sólo otra víctima que debe ser manejada durante el incidente. Por lo tanto. la descontaminación gruesa implica una serie de pasos. Estos contaminantes gruesos representan la mayor parte de la contaminación y corresponden a los residuos evidentes de los productos involucrados. porque ingresaron a la zona caliente. los riesgos potenciales de la exposición química y de la contaminación resultante no son obvias y fácilmente comprobables. por lo menos. Todos los demás serán considerados víctimas del incidente (sean éstos personal de bomberos. Víctimas desprotegidas. Fase de descontaminación secundaria La descontaminación secundaria es la remoción o cambio de una gran parte. Este procedimiento intenta remover la contaminación hasta el punto de permitir a quienes llevan los trajes. otras instituciones o público). La descontaminación secundaria empieza cuando el individuo deja la zona caliente. lo que hace necesaria otra ronda de descontaminación. todos los incidentes que involucren productos químicos deben ser considerados como capaces de provocar exposición y contaminación. el proceso no ha sido terminado y existe riesgo de posterior contaminación cruzada. Al remover sólo la parte superficial de los contaminantes. significa que las personas no contaron con niveles apropiados de equipamiento para su protección personal. alguna contaminación permanecerá. en la cual se hacen dos lavados y dos enjuagues. En esta situación.

la exposición química normalmente será dominante respecto de cualquier otro problema médico que presente la víctima. taminación. las quemaduras que se producen a raíz de la contaminación de la piel con el ácido. al menos en apariencia. pueden tener un rango que va de minutos a horas. si el contaminante causa dolor o incomodidad. la víctima experimenta ataque químico progresivo. Mientras el individuo no está protegido. o con una severa incomodidad. Al ser descontaminada.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA remueva todo su vestuario y tome un baño completo. obviamente. o incluso días o años. Las víctimas ambulatorias deben ser conminadas a permanecer en el perímetro o al margen de la zona caliente. Las víctimas deben ser informadas de la utilidad de su permanencia en el lugar y de las acciones que se están desarrollando. dependiendo del producto químico y de la situación. Se tiende a efectuar sólo descontaminación gruesa y dejar la secundaria para las instalaciones médicas. Debe tenerse presente que. no todos los pasos son necesarios en todas las situaciones. excesivo e imposible de cumplir pero es imprescindible. La única excepción podría estar en ciertas exposiciones a través de las vías de ingestión. Las víctimas contaminadas que puedan caminar tienden a alejarse rápidamente de la zona caliente o el perímetro. la condición física de la persona es asistida para asegurarse que. En todos lo casos la descontaminación gruesa y secundaria debe ser aplicada a estas personas. En este paso. pero esto sólo puede ser determinado por los técnicos o los especialistas en materiales peligrosos. una persona que ha sido expuesta puede no darse cuenta que la exposición ha ocurrido. existe el problema que no puedan tener la capacidad de trasladarse por sí mismas. mientras se completa la descontaminación. si es que ella ha sido determinada. éste será un problema adicional. Cuando a este tipo de víctima contaminada se le debe someter a un proceso de descon- 98 . Luego el sujeto se pone ropa limpia (con frecuencia desechable) y se dirige a un monitoreo médico. Hay varias zonas que hacen difícil descontaminar a las víctimas. la exposición puede ser interna o externa. Cuando el contaminante está en contacto. dado que estas personas son víctimas. la víctima sólo demostrará la contaminación externa. En esencia. Muchos productos químicos tienen períodos de latencia. Ejemplo. Muchas personas sufren de contaminación química sintiendo pánico. la víctima continuará bajo ataque químico. Lo anterior puede parecer como un proceso excepcional. Desafortunadamente tales síntomas no aparecen de inmediato. más engañosa. Sobre todo. la víctima puede eventualmente agredir al personal. El uso de sistemas de parlantes externos o sirenas electrónicas puede ser de gran utilidad. pero la situación es bastante diferente y con frecuencia. no manifieste problemas médicos. Obviamente. puede anticiparse una respuesta de poca colaboración. Por tanto. lo cual arriesga a éstos y sus vehículos a sufrir contaminación cruzada y a que se expanda la zona caliente. Es imperativo se- DESCONTAMINACIÓN DE VÍCTIMAS CONTAMINADAS La persona no protegida debe ser sometida a las mismas fases de descontaminación. La latencia es el espacio entre el tiempo de exposición del contaminante y el tiempo en que se desarrollan los síntomas. Finalmente.

Distancia y oportunidad de evacuación inadecuadas. con lo cual se incrementa el número de víctimas. siempre que no comprometa su seguridad y la del personal de descontaminación. Debe tenerse presente que la ropa contaminada que permanece en su lugar sigue siendo contaminante para el cuerpo y por tanto. No aislar el área de riesgo con cintas y permitir el ingreso al área de personal sin el equipo adecuado e instrucciones específicas. es mejor remover más ropa de la que inicialmente puede parecer necesaria. Primer respondiente asume acciones ofensivas. En caso de aplicar agua. en las instalaciones médicas. 4. COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES BÁSICOS 1. No utilizar equipos de protección personal adecuados con lo cual ocurre la contaminación con los productos químicos. o cualquier personal médico de emergencia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS ñalar que. normalmente. además es preciso disponer apropiadamente de ella como desecho tóxico. Al- gunos establecimientos han habilitado áreas de recepción de víctimas contaminadas. 3. Algunos opinan que debe procederse a un lavado extenso con agua. con lo cual el respondedor se convierte en víctima. de 15 a 20 minutos. derrame o fuga convirtiéndose en víctima. En este punto no existe acuerdo. Es importante considerar la protección y el pudor de la víctima. en otros casos la descontaminación ocurrirá fuera de la construcción misma. antes del transporte de la víctima. Permitir que los residuos o materiales peligrosos lleguen a las alcantarillas y por ende a las fuentes de agua. Si esto no ocurre. En consecuencia. 2. 4. Remoción del vestuario. Debe intentarse protegerla de las condiciones climáticas y de la mirada del público. debe usar equipo de protección personal adecuado. 99 . incluso si el producto comprometido es reactivo con el agua. el desagüe debe ser almacenado para una evaluación posterior. Es muy difícil saber si la ropa está contaminada. debe completarse la descontaminación. Esta será una decisión del experto a cargo de la descontaminación. Los dos pasos primarios que involucran la descontaminación de las víctimas son la remoción del vestuario contaminado y la limpieza de la víctima con una gran cantidad de agua. 2. 5. aumentando el área de contaminación. realizada con base en lo que aprecie en el lugar. AISLAMIENTO 1. La descontaminación secundaria ocurre. Limpieza con agua. Otros opinan que en estos casos no procede la limpieza con agua. Ubicar personal y material en contra del viento y dentro de las áreas bajas. la planificación debe hacerse considerando la identificación de las instalaciones capaces de recibir y atender a las víctimas. durante por lo menos 15 minutos. Interviene en la detención del escape. el personal que desarrolla la descontaminación también se convertirá en víctima. No eliminar fuentes de ignición y causar nuevos incidentes con explosiones. 3. El personal que atiende a las víctimas. continúa el ataque químico. De todos modos. Errores al interpretar los sistemas de reconocimiento e identificación. Tratar de identificar los materiales peligrosos con el olfato o el tacto.

lo llevará a la pronta aparición del shock y mayores complicaciones clínicas. 3. si hay fuego o explosión. hora del incidente. 3. Transportar al paciente sin realizar evaluación primaria conlleva a no detectar y corregir aquellas situaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente. Hacer contacto directo con los contaminantes al no usar el equipo de protección personal adecuado. 2. procedimientos y equipos no autorizados. 2. 100 . Evaluar y estabilizar pacientes no descontaminados genera contaminación cruzada a todo el personal de salud y extiende los efectos del tóxico a otras áreas. pronto hará aparición la hipotermia agregando otro factor crítico al estado del paciente. 3. De no cubrirse y protegerse al paciente. No priorizar la evacuación de las víctimas hacia la zona tibia (zona de descontaminación) disminuye las probabilidades de vida de pacientes con posibilidad de supervivencia. Reportar datos errados o incompletos sobre el tipo de material peligroso involucrado. por lo cual la respuesta y control es tardía. 5. lugar del incidente.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA COMUNICACIONES 1. Realizar descontaminación gruesa al paciente y no retirar sus ropas. Comprometer la vida de los técnicos o especialistas o nuevas víctimas al intentar maniobras de rescate con personal. EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE ACCIONES QUE SE DEBEN REALIZAR 1. La presencia de secreciones es muy común. Iniciar la atención del incidente sin poseer identificación del producto. Realizar descontaminaciones gruesas con poco agua o por poco tiempo con lo cual el ingreso del tóxico al organismo continúa. No establecer comunicación y notificación del incidente con los grupos especializados competentes. No establecer un sistema de comando de incidentes con la cual aumenta el caos y la confusión. 2. 2. 5. 4. número de víctimas y condición. con lo cual el ataque del tóxico continúa. 4. No establecer y demarcar zonas de aislamiento y permitir ingreso de personal no autorizado a las mismas. 6. El personal de salud puede ser lesionado y contaminado al no prever las reacciones de agresividad del paciente víctima de un incidente HAZMAT. permite que continúe el ataque químico sobre ella y la inevitable contaminación cruzada sobre el personal. Utilizar equipos de protección personal inadecuado para el tipo de incidente o para el producto tóxico específico. Si no se estabiliza hemodinámicamente al paciente en forma oportuna. EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE 1. TRANSPORTE DE VÍCTIMAS 1. PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LOS PACIENTES VÍCTIMAS DE INCIDENTES POR MATERIALES PELIGROSOS Acceso 1. 4. tipo de vehículo y demás datos del incidente. por lo cual no realizar despeje de la vía aérea asegura complicaciones y lesiones por hipoxia cerebral. El traslado de la víctima sin haberle aplicado la descontaminación gruesa.

se propagará la contaminación a otros pacientes que sean transportados en la misma. La falta de notificación al hospital receptor sobre la condición del paciente retrasa el manejo intrahospitalario. Si durante el transporte el personal no utiliza los elementos de protección personal específicos sufre contaminación cruzada.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS 2. si la ambulancia no es cubierta en su interior. Así mismo. FLUJOGRAMA ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS DE INCIDENTES CON MAT-PEL 101 . 3.

6. Grant H. 7. Editorial Mapfre Madrid España. 2. Hall R. Guadaño L. Sepúlveda R. Ed Mosby Library of Congress. Baluja E. Fire Protection Publications. Febrero 1997. Miami Dade Fire Rescue. USA 2001.2001. U. 4. 8. USA 1993. . Domestic Preparedness Program (DPP). Chile. Emergency Response. Bergeron D. USA.. DUPONT. OACI.Editorial OACI. Adams B. Edición 1995-1996. Sandoval L. Library of Congress.USA 1995. Engineering Services S. Materiales Peligrosos Manual de apoyo. Técnicas de Actuación en Siniestros. 5. Manual Prácticas y Técnicas para Bomberos. Oklahoma State University. Instrucciones Técnicas para el transporte sin Riesgos de mercancías Peligrosas por Vía aérea. Protection Against a Broad Range of Chemical Guide. Oklahoma State University. Murrai R. 9. Segunda Edición. 10. Perú. 3. 2003. Seventh Edition. Esential of Fire Fighting. Hazardous Material Technician. Emergency Care. USA. Editorial Producciones Gráficas.C.A.2002. February 2001. Junio 2000. Manual del Bombero. Montreal Quebec Canadá. USAID/OFDA Curso Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos. Doc 9284-AN/905. Fourth Edition. Material de Referencia.S Army Soldier and Biological Chemical Command 102 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. American Red Cross. 11.

Guidelines for Responding to a Chemical Weapons Incident. 103 . USA.Disponible en: http:// www2. NFPA. USA. Alameda County EMS Field Manual.sbccom. Ed. 2 nd.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS (SCBCCOM).). Bahme. National Fire Association.2000. Emergency Medical Services Agency. Fire Officer’s Guide to Dangerous Chemicals. 15. 2002. 1991. Manual de Protección Contra incendios (Fire Portection HandBook. Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT).W. España. C. County of Alameda. Oakland CA USA.2002.1978. Quincy.. Editorial Mapfre. Decimo Sétpima Edición.mil/hld/ 12. MA. 14. 13. Chemical Weapons Improved Response Program(CWIRP).army. Guía Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia.

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Guías CLÍNICAS .

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fortaleciéndolas como fuentes de decisión operativa. Como se verá. Desfibrilador automático externo 107 .1. obliga a repensar los mecanismos de intervención y traslada la mente a un lugar que es muy ajeno a la cotidianeidad de las instituciones de salud. Cada país y cada región sólo pueden proceder con base en la autorización y realidad propias. RECURSOS NECESARIOS 1. Aunque hay pautas de manejo que ofrecen una guía general.980. Como logro académico trascendente.992. hay muchos puntos de confluencia. Dispositivos de barrera 4. No todos lo equipos de emergencia tienen sistemas de respuesta organizados ante los eventos de colapso cardiorespiratorio en sus diferentes áreas o servicios.992.Reanimación cardio-cerebro-pulmonar Laureano R. En el 2. La reanimación cardio-cerebro-pulmonar en lugares diferentes a la institución hospitalaria. Quintero. 1.000 se logra involucrar en reuniones de consenso una amalgama de nuevas recomendaciones que recogen los planteamientos de representantes de muchas asociaciones del planeta reconocidas por su juiciosa dedicación y estudio constante de este apasionante campo de la medicina. 1. Cánulas nasofaríngeas 3. Cirujano de Urgencias. No obstante. se hace necesario precisar algunos puntos que sean acordes con la realidad colombiana y que puedan enmarcarse dentro de variedades regionales.986 y 1. el Consejo Europeo de Reanimación publicó esquemas similares de recomendaciones hacia los años 1.996 y 1. hay puntos de divergencia operacional absoluta que deben asimilarse por cualquier persona o equipo que actúe en las calles o en los domicilios de las víctimas de situaciones de emergencia. La American Heart Association ha sido muy disciplinada en la publicación de actualizaciones y recomendaciones en el campo de la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada presentando revisiones en 1. Director Científico Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN Los equipos de intervención prehospitalaria deben tener muy bien definido su protocolo de intervención en los casos que se precisan maniobras de reanimación cardio-cerebropulmonar en la escena. las nuevas recomendaciones fueron sometidas a revisiones basadas en la evidencia. Así mismo. Cánulas orofaríngeas 2.974. Dichas recomendaciones deben ser recibidas cautamente ya que no implican la obligación a su aplicación universal.998. M. Director Médico Hospital Universitario del Valle.D. Dispositivo bolsa-válvula-máscara 5.

• Número telefónico desde el que se llama. Las compresiones cardíacas que eventualmente se van a proporcionar requieren de una relación de los brazos en ángulo recto a 90 grados con respecto al paciente. Tubos orotraqueales 9. DESCRIPCIÓN DETALLADA Esquema del ABCD primario Cuando se atiende una llamada de una situación de emergencia cardiorrespiratoria o se detecta que algún paciente aparentemente ha entrado en colapso cardiovascular. • Descripción global y concreta de la situación: ¿Qué sucede exactamente? • Número de personas que necesitan ayuda. hacer contacto firme con las manos en el hombro o el tórax y llamarlo con un tono de voz fuerte y clara: ¿Qué le ocurre? Abra los ojos por favor. entre otras. • Utilizar siempre lentes. desorden y desperdicio de recursos. • En caso de sospechar un trauma. se debe llamar al número local de emergencias si existe en la localidad y suministrar información sobre: • Lugar exacto de la emergencia. Desfibrilador convencional 7. • Condición de la(s) víctima(s). El Comité Nacional de Reanimación en cada país. Fuente portátil de oxígeno 10. El paciente debe ubicarse en decúbito supino protegiendo la columna vertebral y evitando algunas maniobras específicas si existe sospecha o confirmación de lesión raquimedular. se debe preceder a activar 108 . Colocarse al lado del paciente. Esta debe llegar a la escena con desfibrilador a bordeo y con personal entrenado. Utilizar el teléfono para activar la respuesta de emergencia. no sacudir bruscamente al paciente y asumir medidas para evitar movilización inadecuada de la columna vertebral cervical. • Acostumbrarse a actuar siempre con medidas de bioseguridad para no exponerse a riesgos de contaminación prevenibles con medidas elementales. Medicamentos de paro un escenario de respuesta que no genere caos. Laringoscopio 8. deben determinar y difundir en qué etapa del proceso de reanimación se recomienda hacer el llamado activando el sistema de emergencia y solicitando una ambulancia. es recomendable que se asuma una secuencia de reacción que evite omisiones o intervenciones incompletas. Posición adecuada del paciente y del reanimador El auxiliador debe ubicarse a un lado del paciente a una altura adecuada. Contacto • Establecer siempre en primer lugar la falta o presencia de respuesta. o los equipos de intervención en emergencias y líderes de respuesta en cada localidad. Activar el sistema de respuesta Cuando se detecte que un paciente no responde al llamado. dirección y número de oficina o de local.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 6. angustia. guantes y tener a mano dispositivos de barrera que eviten el contacto directo con la vía aérea y con las secreciones potencialmente contaminantes del paciente. las cuales son útiles para ubicación. • Maniobras que se realizan en el momento (RCP básico).

escuchar y sentir). apoyar los codos sobre la superficie en la que descansa éste. se debe ubicar a la persona inconsciente en posición de recuperación. Según niveles de evidencia se considera de clase indeterminada. sujetar los ángulos del maxilar inferior y elevarlos con ambas manos desplazando la mandíbula hacia delante. evitar apoyarse en los tejidos blandos submentonianos ya que ésto podría obstruir la vía aérea. • Una vez se hace la determinación. • Una vez que esté abierta la vía aérea. Se debe proteger de riesgos de broncoaspiración y determinar de acuerdo con los protocolos. a través de la cual el reanimador acerca su oreja a la boca y nariz del paciente dirigiendo su mirada hacia el tórax y el abdomen. permitiendo la circulación de éste. Vía aérea • Abrir la vía aérea. En este paso. utilizar el pulgar para abrirlos. extender suavemente la cabeza hacia atrás y elevar el mentón. Si al ejecutar esta maniobra los labios se cierran. • Si hay sospecha o se confirma trauma craneoencefálico o raquimedular. • Si el paciente respira adecuadamente y no responde al llamado. • Entre tanto. colocar una de las manos en la frente del paciente y la otra en el mentón. se trata de una víctima inconsciente que requiere atención especial y manejo integral por el equipo de emergencias. sea con la maniobra cabeza-mentón o con la maniobra tracción mandibular. Se recomienda que la maniobra tome unos 7 a 10 segundos. Esta maniobra es recomendada como la pauta a aplicar en víctimas inconscientes que respiran y tienen signos de circulación. • Se recomienda respetar algunos principios al escoger la posición final a utilizar: • La víctima debe estar tan cerca de un decúbito lateral verdadero como sea posible. y si siente el aire espirado en la oreja que coloca cerca de boca y nariz y evalúa sensorialmente si escucha la respiración de la víctima. el tono muscular se hace insuficiente y la lengua tiende a ir hacia atrás ocluyendo la vía aérea. determinar si el paciente está respirando.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR Realizar el ABCD primario a. • Si no hay sospecha de trauma craneoencefálico o cervical. Determinar si hay flujo de aire espontáneo puede ser difícil si no se ubica el paciente. • En los manuales de reanimación básica se recomienda la maniobra M-E-S (mirar. extrayendo cualquier cuerpo extraño que sea evidente y verificar si hay respiración espontánea adecuada. exige claridad operacional y agota al operador con rapidez. ésta se aleje de la pared posterior y despeje “el camino”. 109 . Todo esto se realiza una vez que se descubren tórax y abdomen del paciente. Entonces determina visualmente si se están moviendo tórax y abdomen con la respiración. Si hay secreciones abundantes o material líquido aspirar la cavidad oral. proceder a la maniobra de tracción mandibular manteniendo neutra la columna cervical. La inserción de la lengua en el maxilar inferior permite que al desplazarlo hacia adelante. la conclusión puede apuntar a dos opciones: o que el paciente respira adecuadamente o que no respira o respira en forma inadecuada e insuficiente para mantenerlo en condición estable. si no se va a proceder al traslado inmediato por alguna razón. • Aunque esta última maniobra puede ser aprendida con entrenamiento básico. las causas y el manejo de la inconsciencia. • Cuando existe inconsciencia. Colocar una mano a cada lado de la cabeza del paciente. con la cabeza en declive para permitir el libre drenaje de líquidos.

tener en cuenta que la causa mas común es la posición incorrecta de la cabeza y el mentón. ya que el aire que espiramos contiene suficiente oxígeno para satisfacer las necesidades de soporte. • Los esquemas recomendados con respecto a cuantas ventilaciones iniciales ofrecer antes de evaluar el componente circulatorio son variables. • Si los intentos de ventilación no son efectivos. australianos y zelandeses recomiendan cinco ventilaciones como maniobras de reanimación iniciales. Tradicionalmente (desde los 60s) se ha acudido a la respiración boca como una manera rápida y efectiva para suministrar alguna fracción inspirada de oxígeno. broncoaspiración y neumonía posterior. 110 . debe tenerse en cuenta que la respiración boca a boca implica el riesgo calculado de insuflación gástrica. • Teóricamente debe mantenerse abierta la vía aérea del paciente. razón por la cual hay elementos técnicos para manejar. Si aún con excelente posición no se logra. considerar de inmediato la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño y proceder de acuerdo con el protocolo. Buena respiración Si el paciente no respira se debe proceder a ofrecer medidas que soporten este componente vital. Los norteame- ricanos sugieren dos ventilaciones pero europeos. girarla hacia el otro lado. se recomienda ofrecer 2 a 5 respiraciones iniciales. no se logra expansión torácica visible. • El temor y los riesgos para adquisición de enfermedades infecciosas a través de la maniobra de respiración boca a boca. es decir. No existen datos confiables que soporten que una medida sea mejor que la otra. • En primera instancia se recomienda que para reducir el riesgo de insuflación gástrica durante la ventilación boca a boca. se suministren respiraciones lentas con el volumen corriente mínimo necesario para lograr expansión torácica visible con cada ventilación. Debe evitarse cualquier presión sobre el tórax que dificulte la respiración. debe practicar por lo menos reanimación cardiopulmonar con compresiones (Clase IIa) mientras llega la ambulancia o se hace el traslado. Si la víctima permanece en la posición de recuperación durante 30 minutos o si en menor tiempo no se detecta buena perfusión de la extremidad superior ubicada bajo el paciente. Se hace una inspiración profunda y se suministran respiraciones lentas de 2 segundos cada una.000ml) en un lapso de dos segundos (nivel de evidencia IIa). regurgitación. Esto implica proporcionar unos 10ml/kg en el adulto (unos 700 a 1. • Dentro de este componente. Si una persona no desea o no está capacitada para practicar ventilación boca a boca en un adulto. protegiéndose de alguna forma la columna vertebral cervical. Debe ser posible una buena observación y control de la vía aérea y debe ser fácil abordarla en caso necesario. La posición no debe favorecer ningún tipo de lesiones sobre el paciente. razón por la cual. han obligado a considerar alternativas operacionales frente al evento de paro cardiorrespiratorio. Se debe corregir dicha posición e intentar de nuevo las ventilaciones. ocluirle nariz y hacer un sello en su boca con la del auxiliador. b.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La posición debe ser estable. comprobando visualmente que el tórax se expande con cada respiración y programando una ventilación cada 4 a 5 segundos de manera que se den unas 10 a 12 respiraciones por minuto. Debe permitir la rápida reubicación al decúbito supino.

Incluso se pregona cierta evidencia a través de estudios clínicos en el sentido de que la ventilación con presión positiva no es esencial durante los primeros 6 a 12 minutos de la reanimación cardiopulmonar en el adulto. disponer al máximo posible de dispositivos como bolsa. usualmente limitado en recursos. el equipo presencial de primera respuesta debe iniciar compresiones torácicas en presencia de paro cardiorrespiratorio. • Cuando se dispone de oxígeno suplementario (lo cual es ideal) se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto y el reanimador debe tratar de suministrar volumen corriente de 6 a 7 ml por Kg o alrededor de 400 a 600 ml. • Los dispositivos de barrera son usualmente clasificados en dos grupos a saber: dispositivo boca mascarilla y mascarillas faciales protectoras. • Las mascarillas faciales protectoras se componen sólo de una lámina transparen- te que puede ser de plástico o silicona. en caso de dificultades para su disponibilidad inmediata. La recomendación es acudir a dispositivos boca-mascarilla o bolsa mascarilla tan pronto sea posible. válvula. cada ambulancia debe contar con elementos de soporte mínimo según la estandarización y la normatividad establecida por los entes rectores en salud. en uno a dos segundos (nivel de evidencia IIB). el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que 111 . válvula. La abertura debe colocarse sobre la boca del paciente. • La eficacia de las mascarillas faciales protectoras no ha sido demostrada de manera concluyente. Como en el contexto clínico no es fácil determinar dicho volumen corriente. • Se sugiere para el entorno prehospitalario.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR Estudios que han buscado niveles de evidencia en este componente. Además. máscara y fuente portátil de oxígeno. • Las principales desventajas de la mascarilla facial protectora son determinadas por la extrema proximidad entre rescatador y paciente con los altos riesgos de contaminación que esto conlleva. De acuerdo con el modelo se pueden encontrar dispositivos que cuentan con un tubo corto que debe introducirse en la boca del paciente. el operador debe ocluir la nariz de la víctima y apoyar la boca alrededor de la abertura central manteniendo la posición de elevación mentoniana o la tracción mandibular según el caso. Para proporcionar ventilaciones. se suministran respiraciones lentas permitiendo que el aire espirado desde la víctima escape entre la mascarilla y la cara cuando se aleja la boca entre respiración y respiración. • Son mas fáciles de usar cuando actúan simultáneamente dos reanimadores ya que uno solo puede favorecer escapes y dificultades para lograr el volumen corriente deseado. • Cada integrante de los equipos de emergencia (incluido el conductor de la ambulancia) debe contar con disponibilidad personalizada de mascarilla de reanimación. máscara con un volumen de alrededor de 1. • Para proporcionar soporte ventilatorio inicial puede contarse además con dispositivos bolsa. sobre la lengua.600 ml. Este equipo que debe llegar al área con implementos adicionales de trabajo. indican que en caso de paro cardíaco en adultos el resultado de compresiones torácicas sin ventilación boca a boca es significativamente mejor que no hacer ninguna reanimación cardiopulmonar. • Los dispositivos boca mascarilla cuentan con una válvula unidireccional que permite el paso del aire desde el reanimador a la víctima y que evita el reingreso del aire espirado desde el paciente hacia el rescatador. mientras llega el equipo de soporte avanzado.. Entonces.

si se cuenta con un tercer reanimador. • Las compresiones torácicas generan flujo sanguíneo al aumentar la presión intratorácica y se establece como probable que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torácicas. Si no hay oxígeno suplementario. tos o movimiento. • El lugar indicado para verificar el pulso es la arteria carótida del lado más cercano al reanimador. 700 a 1. c. Es decir. válvula. Además. deslizar dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA mantenga la saturación de oxígeno y provoque expansión torácica visible. si un paciente no respira. no tose o no se mueve y además no se detecta el pulso. localizar el cartílago tiroideo. • Las recomendaciones actuales sugieren una frecuencia de 100 compresiones por minuto (clase IIb) para lograr un flujo sanguíneo anterógrado adecuado durante la reanimación cardiopulmonar. 112 . La determinación de pulso como prueba diagnóstica tiene limitaciones en cuanto a sensibilidad. acompañadas de soporte ventilatorio. estos son: respiración. durante el paro cardíaco. razón por la cual. El reanimador solitario no alcanza a ofrecer 100 compresiones por minuto ya que debe intercalar las compresiones con las ventilaciones. máscara. el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente recomendado en la respiración boca a boca (10 ml/kg. enfermeras y personal de planta de instituciones de salud. • Usualmente se establece que el reanimador debe tomarse de 5 a 10 segundos para determinar si hay pulso. la cifra de 100 por minuto hace referencia a la velocidad que debe ejecutarse y no al número real de compresiones alcanzadas.000ml) en 2 segundos. auxiliares. que mientras dos maniobran el dispositivo bolsa. Esta presión es mayor después de 15 compresiones torácicas interrumpidas que después de 5. sean efectuadas por un solo reanimador o por dos. iniciar compresiones torácicas. aplicar presión suave a fin de no colapsar la arteria y concentrar la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso. válvula. Esta presión solamente se aplica en pacientes inconscientes. es recomendable y casi mandatario colocar una cánula orofaríngea previamente al uso del dispositivo bolsa. máscara. exactitud y especificidad. Circulación Los equipos prehospitalarios y aún los equipos hospitalarios. • Se establece que la relación ventilaciones-compresiones en los adultos. el otro aplique presión cricoidea suave pero firme de tal forma que se prevenga insuflación gástrica excesiva que conlleva riegos mayores de regurgitación y aspiración. se debe iniciar maniobras de compresión torácica. se hace recomendable. Para esto se debe mantener extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma). la presión de perfusión coronaria aumenta gradualmente con las compresiones secuenciales. deben ser conscientes que palpar el pulso no es una maniobra fácil para determinar la presencia o ausencia de paro cardíaco. Si el pulso no es palpable. debe verificar si hay signos de circulación. ya que esta secuencia permite practicar más compresiones torácicas por minuto que la secuencia 5 compresiones por una ventilación. 15 compresiones por 2 ventilaciones. deben ser de 15:2 (clase IIb) es decir. suministre una cantidad adecuada de oxigeno a los órganos vitales hasta que iniciemos maniobras avanzadas. Además. • Considerando que la lengua es un potencial obstáculo para el adecuado flujo de aire ofrecido. • Así mismo.

Desfibrilación La mayoría de los eventos de colapso cardiorrespiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular. disminuye del 7 al 10% por cada minuto que no se aplica la desfibrilación. Estos dispositivos se consideran de enorme aplicación y deben hacer parte de las alternativas de reacción en la escena prehospitalaria hoy en día. El tiempo entre el momento de colapso y la maniobra desfibriladora es un determinante individual definitivo para la supervivencia. evitando doblar los codos y deprimiendo el tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión. en los domicilios y por supuesto dentro de las instituciones de salud. canalizar vena.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR En el aspecto técnico debe tenerse en cuenta que las compresiones deben practicarse en la mitad inferior del esternón (a nivel de las tetillas). En dichos casos. La existencia de los desfibriladores automáticos externos (DEA) no descarta la probabilidad de uso de los desfibriladores convencionales en la escena o durante el traslado al hospital. si persiste la condición de colapso. ESQUEMA DEL ABCD SECUNDARIO El paciente puede continuar en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD primario y de la eventual descarga desfibriladora que se le ofrezca. monitorear continuamente y establecer el diagnóstico diferencial. en la calle. Así mismo. ordenar intubación. es necesaria la aplicación de nuevas medidas secuenciales críticas. verificar una adecuada intubación. 113 . el seguimiento y control al buen uso y a la documentación de los resultados de su aplicación es fundamental si se quiere corroborar su impacto real en la intervención del paro cardiorrespiratorio. Ya han sido avalados para uso en menores de ocho años de edad y deben tenerse precauciones en situaciones especiales con pacientes mojados y con medicaciones transdérmicas (colocar los electrodos del DEA una vez retirados estos parches) y en pacientes con marcapasos implantados (colocar los electrodos del DEA lejos del marcapaso). • La aplicación de maniobras de la secuencia secundaria requiere de personal entrenado ya que el nivel de destreza requerido y de responsabilidad médico legal que se establecen son de mayor envergadura. Si en la región o en el sistema de emergencias no hay autorización para maniobras como intubación a nivel prehospitalario no se procederá a esta alternativa. d. La atención prehospitalaria ha ido consolidando poco a poco un revolucionario y trascendental cambio dentro de la historia universal de la reanimación. la supervivencia luego del paro cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular. La aparición y difusión de los desfibriladores automáticos externos (DEA) ha significado una nueva esperanza para millones de personas que en todo el mundo entran en fibrilación en escenarios de concentración múltiple de personas. Los programas de entrenamiento deben ser estrictos y conducidos por personal médico conocedor del tema. Así mismo. el equipo se limitará al ABCD primario incluyendo uso del desfibrilador automático externo (DEA) si hay opción y a traslado rápido al hospital adecuado más cercano. asumiendo una relación de los brazos del reanimador de 90 grados con respecto al tórax del paciente. • Una vez que el equipo ha efectuado los pasos iniciales.

El balón del tubo debe pasar 1 a 2 cms más allá de las cuerdas vocales. se recomienda utilización de combitubo. corroborados con auscultación comparativa en ápices. la preoxigenación se puede lograr administrando alto flujo de oxígeno durante tres minutos (siempre y cuando exista un buen volumen corriente).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA PROCEDIMIENTO a. Solicitar equipo de intubación si éste no está presente. proceder a fijar el balón del tubo de tal forma que no vaya a desplazarse. Una vez fijado el tubo. Aunque es claro en muchas publicaciones que el método más cierto de adecuada intubación es que el operador verifique el paso del tubo a través de las cuerdas vocales. válvula. colocar siempre una cánula orofaríngea para evitar mordedura del tubo y conectar a fuente de oxígeno o al dispositivo escogido. corroborando que el balón del tubo se encuentre en buen estado. Buena ventilación • Confirmar siempre la correcta posición del tubo y la ventilación adecuada. Si hay equipo médico con experiencia y se configura situación de riesgo para broncoaspiración. Si hay respiración espontánea. b. axilas y bases. administrando oxígeno al 100%. Vía aérea Si se está ejecutando un adecuado soporte con dispositivo bolsa. mascarilla. debe procederse luego de la intubación a corroborar el resultado. válvula. No obstante. Nunca intentar la intubación con el mismo tubo que se introdujo al esófago. reintentar intubación luego de preoxigenar nuevamente al paciente por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsa. • Aspirar en caso necesario (unos diez segundos). estudios de más de 10 años han permitido recomendar opciones adicionales que incluyen la máscara laríngea y el combitubo. • Una vez retirado el tubo. • Al intubar en forma correcta y detectar sonidos adecuados en ambos hemitórax. • Oxigenar nuevamente. utilizando cánula oro faríngea. • Vale la pena insistir que el equipo de intervención debe asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubación. • Intubar utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha. puede procederse a intubación orotraqueal. mascarilla. válvula. organizarlo. presión cricoidea y frecuencia adecuada. • Preoxigenar 20 a 30 segundos con dispositivo bolsa. En ocasiones se auscultan todo tipo de ruidos y artefactos en los hemitorax y no siempre es fácil concluir el resultado final de la maniobra. Si no hay equipo médico o aún con equipo médico pero sin experiencia suficiente. pues esto genera evidentes riesgos de neumonía nosocomial y contaminación de la vía aérea. Si se escucha gorgoteo gástrico y no hay expansión torácica se asume que la intubación es esofágica. en este caso retirar el tubo de inmediato. puede no ser necesario de inmediato un control invasivo. 114 . • Insuflar el balón. • Para hacer esta verificación se debe auscultar en primera instancia el epigastrio y verificar si el tórax se expande al insuflar a través del tubo con dispositivo bolsa. válvula. siempre y cuando se haya recibido entrenamiento para su uso. El patrón universal para el manejo de la vía aérea ha sido el tubo orotraqueal por muchas décadas. La recomendación para la realidad prehospitalaria colombiana al respecto varía. preoxigenar y proceder con tranquilidad. Se debe proceder así: • Preparar el equipo.

el dispositivo detector esofágico (Clase IIb). • Inyectar el medicamento a través del catéter. c. • Si se utiliza combitubo proceder a las verificaciones respectivas.5 veces la dosis intravenosa normal del medicamento. • Lavar el catéter con 10 ml de solución salina.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR • Es conveniente corroborar la posición del tubo a través de coadyuvantes en caso de que estén disponibles.c. La vía andotraqueal es una alternativa extrema y limitada ya que sólo permite el paso de adrenalina. lidocaina y atropina. inflando los balones en el orden establecido y auscultando el tórax para verificación de posición. • Obtener acceso intravenoso. hay tres opciones diagnósticas específicas: • Fibrilación ventricular • Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso) • Asistolia Además. El líquido con el que debe iniciarse el manejo es suero fisiológico o solución salina normal. Las recomendaciones para manejar cada una de estas situaciones son las siguientes: 115 . Si hay ritmo de perfusión se pueden utilizar detectores de CO2 espirado (Clase IIa). administrar siempre un bolo posterior de solución salina de 20 c. • Cuando se utilice la vía traqueal proceder así: • Preparar una dosis 2 a 2. • Conectar de inmediato la bolsa de ventilación al tubo traqueal y ventilar enérgicamente 3 a 4 veces. d. y elevar el brazo del paciente. • Si hay pulso palpable. La vena recomendada como de primera elección es la antecubital. Administrar medicamentos de acuerdo con la situación. • Cuando se utilice la vena. en el tubo. • Introducir un catéter largo (unos 35 cms) transaguja. determinar la presión arterial. en caso de duda. naloxona. la vía ideal para administración de fármacos es la intravenosa. sino se detecta CO2 espirado con la maniobra anterior. Circulación • Colocar los electrodos y conectar el monitor controlando todo el tiempo la evolución del ritmo y correlacionando con la condición del paciente. Si se está en presencia de paro cardiorrespiratorio se puede utilizar adicionalmente. • Preparar una jeringa con 10 ml de solución salina. un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la actividad eléctrica sin pulso. Establecer un diagnóstico diferencial • Repasar los eventos y tratar de determinar qué ha ocurrido: ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular? ¿Por qué no hay respuesta? ¿Qué otras causas deben considerarse? ¿Se ha realizado todo el ABCD primario y secundario o se ha omitido algún paso? SECUENCIAS DE INTERVENCIÓN FRENTE AL PARO CARDIORRESPIRATORIO DE ACUERDO CON EL RITMO DETECTADO Cuando se evalúa la pantalla del monitor y se detecta que no existe complejo QRS normal.

Aplicar una secuencia de descargas de 200. La evidencia de estudios clínicos prospectivos en seres humanos es limitada (Clase IIb). intravenoso cada tres minutos mientras no revierte el paro. si no lo hay. proceder además a intubar al paciente si aún no se ha hecho. se puede colocar 1 mg. Se afirma que podría ser un vasopresor más efectivo que la adrenalina para favorecer el retorno a la circulación espontánea en el paro cardíaco. Investigaciones sobre epinefrina en dosis altas no han mostrado aumento de la supervivencia en caso de paro cardiorrespiratorio (clase indeterminada). dejando espacio entre una y otra para corroborar en la pantalla del monitor si revierte el ritmo. Cierta evidencia sugiere que si se aplican dosis altas de epinefrina hay más riesgo de complicaciones post-reanimación. • El medicamento de elección inicial es la adrenalina a dosis de 1 mg.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso Dentro de los escenarios de reanimación en adultos cuyo colapso cardiorrespiratorio es independiente del trauma. C: Determinar si hay pulso. vía intravenosa. D: ¿Hay fibrilación ventricular al monitorear? • Si se detecta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. La vida media de la vasopresina es más prolongada: diez a veinte minutos. • Proceder al ABCD secundario: A. D. En las recomendaciones del 2. • Luego de la tercera descarga (360 joules) verificar si hay pulso. 300 y 360 joules. proceder a dar reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un minuto. Verificar la buena posición del tubo. • En los casos en que no hay respuesta. Intubar B. Las reuniones de consenso recomiendan regresar a la adrenalina si luego de veinte minutos no hay respuesta ante la vasopresina. iniciar reanimación cardiopulmonar. Verificar buena intubación C. Cada minuto que pasa sin que se desfibrile incrementa sensiblemente los riegos de desenlace fatal. administrar medicamentos. el intervalo entre cada dosis de adrenalina será de tres a cinco minutos. esta recomendación es de clase indeterminada. Establecer diagnóstico diferencial. Si hay RCP proceder a detectar el valor de la tensión arterial. proceder a desfibrilación inmediata. en la es- 116 . la fibrilación es un ritmo que debe ser identificado e intervenido de inmediato. monitorear.000 ha surgido la alternativa de administrar vasopresina. Dada la posibilidad de daño no se recomienda adrenalina en dosis altas (Clase indeterminada). Sin embargo. Canalizar una vena. Si no lo hay. 40 unidades dosis única. es sólo una alternativa tipo IIb. No es reemplazo ni desplaza la adrenalina. Otra opción es la de administrar una segunda dosis de vasopresina después de veinte minutos. La secuencia enlazada con los pasos que se describen anteriormente implicaría: • Contacto con el paciente: no responde. por tanto. • ABCD primario: A: Respira o no respira: el paciente no respira. B: Proporcionar 2 ó 5 ventilaciones a presión positiva. • Pedir apoyo: activar el sistema. Canalizar una vena e iniciar la administración de medicamentos. Naturalmente. No existe límite para la dosis. vía venosa. Este medicamento no debe aplicarse desordenadamente cada diez o veinte segundos como usualmente ocurre en los escenarios.

• Luego de haber administrado las tres descargas de 200. debe tenerse en cuenta que con intervalos cada tres minutos se deben suministrar secuencialmente los fármacos indicados. • La dosis que debe administrarse inicialmente es de 300 mg. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP) La presencia de alguna actividad eléctrica diferente de la fibrilación ventricular o de la taquicardia ventricular en ausencia de pulso identifica esta arritmia. Proporcionar dos a cinco ventilaciones con presión positiva C.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR cena prehospitalaria ni siquiera se debe considerar esta opción en caso de traslados idealmente rápidos. 300 y 360 joules y de determinar que no hay respuesta. Las ondas detectadas pueden ser lentas y amplias o rápidas y estrechas. • Así mismo. • Los estudios revisados para las recomendaciones del 2. cada tres a cinco minutos por máximo tres dosis. si persiste la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso. Muchas ambulancias en Colombia y Latinoamérica cuentan aún con la lidocaína como única disponibilidad. Además de la adrenalina. intubar. Si persiste la arritmia luego de unos minutos. desde la década de los 90 se estableció el término más adecuado de actividad eléctrica sin pulso (AESP). No obstante. ¿Hay fibrilación?: no hay fibrilación 117 . administrar medicamento antiarrítmico luego de los primeros tres minutos. No respira B. canalizar vena e iniciar medicamentos. intravenoso en bolo. Si no lo hay iniciar RCP D. ya que detectando la causa con rapidez hay mayor oportunidad de respuesta. puede administrarse una segunda dosis de 150 mg intravenoso. se debe administrar nueva descarga de 360 joules cada minuto.5 mg. La secuencia recomendada para atender estos casos es la siguiente: • Contacto: la víctima no responde • Activar el sistema de emergencia • Aplicar el ABCD Primario: A. además de la adrenalina en la situación descrita. Entre descarga y descarga se debe practicar reanimación cardiopulmonar (RCP) continuamente. Este es un fármaco de clase indeterminada. Este ritmo se considera como de supervivencia. la dosis a administrar es de 1 a 1. verificar intubación. es la Amiodarona. No obstante. Se observa mejor pronóstico en los casos con complejos QRS estrechos y rápidos. Se considera que este medicamento podría recomendarse como clase IIb frente a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. si la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso continúan. Verificar si hay pulso. Si solamente se dispone de lidocaína. está claro que el medicamento de elección.. Anteriormente la situación se identificaba como disociación electromecánica debido a que había despolarización eléctrica organizada y falta de acortamiento sincrónico de las fibras miocárdicas. La utilidad de las maniobras de RCP entre descarga y descarga no es del todo demostrada y se considera por ahora una alternativa indeterminada. por kg. La dosis máxima acumulada en 24 horas debe ser de 2.2g.000 encontraron que no existen niveles de evidencia suficientes para soportar el uso de la lidocaína como primera elección.

tendrá menos opciones de un infarto que uno de 65 años). monitorear y detectar actividad eléctrica en ausencia de pulso que es FV ni TV. con base en la nemotecnia de las 5H y las 5T (hipovolemia. 118 . No intentar compresiones torácicas. Administrar adrenalina 1 mg. por ejemplo. buena evidencia): si hay acidosis conocida preexistente. hipo o hipercalemia. Tensión neumotórax: descomprimir el tórax puncionando segundo espacio intercostal en línea medio clavicular.5 a 1 mg. Continuar con la reanimación cardiopulmonar (RCP). En sobredosis de ácido salicílico. iniciar un cuidadoso proceso para determinar la causa. considerar suministro de bicarbonato. Si no lo hubo. • Interrogar al familiar y consultar la historia clínica. Determinar si hubo o no trauma. • Descubrir al paciente detectando hallazgos que sugieran la causa del problema (edema en miembros inferiores sugiere problemas renales y por ende trastorno de hipo o hipercalemia.Diagnóstico diferencial: tan pronto se detecte la situación. detectando y manejando lesiones amenazantes para la vida. Hipotermia: recuperar la temperatura normal. Clase IIb. tromboembolismo pulmonar y trombosis coronaria (infarto del miocardio)). Canalizar vena. tabletas o tóxicos. Clase IIa (aceptable. tensión neumotórax. E. Como se puede ver hay situaciones de mejor pronóstico que otras: Hipovolemia: recuperar la volemia agresivamente camino al hospital. Si hubo trauma proceder de acuerdo con el ABCD del trauma. determinar la edad ya que cada grupo etáreo tiene más probabilidades de ciertos diagnósticos que otro (un paciente de 17 años. administrar atropina 0. taponamiento cardíaco. Trombosis coronaria: traslado rápido al hospital. Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis. D. intravenosa. No intentar compresiones torácicas camino al hospital mientras no se descomprime el neumotórax. intravenosa y una carga de 250 cc de solución salina. punciones en los brazos sugieren fármacodependencia y tóxicos). hipotermia. En sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Verificar buena intubación C. Al restablecer la circulación luego de paro prolongado. (sólo evidencia regular): pacientes intubados y ventilados con periodos de paro prolongado. Hipoxia: detectar y tratar el origen del problema mejorando oxigenación y manejando agresivamente la vía aérea. Hidrogeniones: acidosis. hidrogeniones (acidosis). Si la actividad eléctrica es lenta. cicatrices amplias sugieren cirugía reciente. El bicarbonato es un fármaco que se usó y que fue víctima del abuso por muchos años. Tóxicos: tratar de acuerdo con el tóxico. En todos los casos la pauta fundamental involucra pronto traslado a la institución hospitalaria adecuada más cercana. no en la escena. hipoxia. Clase III (puede ser nocivo): acidosis hipercápnica. No hay razones para que los equipos de intervención continúen manejándolo sin lógica o evidencias de soporte: Clase I (avalado por evidencia definitiva): en caso de hipercalemia conocida preexistente. Intubar B. reposo prolongado y embolismo pulmonar. Hipercalemia: considerar suministro de bicarbonato.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Proceder al ABCD secundario: A. • Tratar de acuerdo con la causa. ejecutando pasos básicos en el camino.

es muy reservado y con esperanzas muy limitadas de respuesta. Esto teniendo en cuenta que los pacientes que muestran asistolia en el monitor tienen tasa de supervivencia muy baja. El colapso de origen médico puede ser estabilizado en la escena manejando el problema de vía aérea o desfibrilando. 119 .5 mg. Hay diferencias profundas entre el paro cardiorrespiratorio de origen médico y el de origen traumático.. iniciar RCP E. Si no lo hay pulso. En primer lugar debe ser claro que el pronóstico de cualquier paciente que hace paro cardiorrespiratorio como consecuencia del trauma en la escena prehospitalaria. monitorear y administrar medicamentos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR ASISTOLIA Para algunos autores la asistolia no es una arritmia sino la manifestación sombría de un corazón agonizante. La única esperanza de reanimación es la detección inmediata o pronta de una causa reversible. cada tres a cinco minutos. en muchos casos. luego de veinte minutos. el evento acompañante es la exsanguinación o. • Aplicar atropina 0. corroborar que en realidad no haya pulso. en menor porcentaje.Proporcionar dos o cinco ventilaciones a presión positiva C. sobreviviendo solamente un 1 a 2%. No respira B. • Aplicar ABCD Primario: A. intravenosa. Si en el monitor aparece asistolia. el paro cardiopulmonar de origen traumático es mejor manejado con traslado inmediato al hospital. a 1 mg. En contraste.Verificar buena intubación C. Para la atención de la asistolia se aplica la siguiente secuencia: • Contacto: NO responde. En el trauma. Menos del 4% de los pacientes traumatizados que requieren resucitación cardiopulmonar en la escena sobrevivirán hasta ser dados de alta del hospital.Canalizar vena. Aunque no es el objetivo de esta guía discutir la reanimación cardiorrespiratoria en el paciente con trauma. • Considerar el uso de marcapaso transcutáneo siempre y cuando se aplique precozmente. Si reevaluando cada paso. Intubar B.No hay fibrilación • Aplicar el ABCD secundario: A. se determina que todo ha sido ejecutado adecuadamente y persiste la situación. Verificar que los cables de los electrodos no se hayan soltado y cambiar de derivación en el monitor para asegurarse que no se trata de un reflejo de una fibrilación ventricular fina de otra derivación. considerar suspender maniobras. se darán algunas de las pautas generales de abordaje de estas situaciones en la escena prehospitalaria. La mayoría de paros de origen médico son resultado de arritmias cardíacas o problemas ventilatorios. • Activar el sistema de emergencia. cada tres a cinco minutos. Administrar adrenalina intravenosa 1mg. • Verificar que no haya signos de muerte que contraindiquen la reanimación.Detectar pulso. No es de uso rutinario. la existencia de lesiones devastadoras como trauma cerebral o espinal severo y no pueden ser apropiadamente resucitados en el campo.

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Posteriormente ocurre la fase tardía (unas cuatro a seis horas después) en la que predomina la inflamación de la vía aérea y la hiperreactividad. vuelve a urgencias dentro de las dos semanas siguientes. La hiperreactividad bronquial y la obstrucción de las vías aéreas son consecuencia del proceso inflamatorio crónico. el ejercicio. FISIOPATOLOGÍA El principal suceso que caracteriza el cuadro de asma es la presencia de una inflamación crónica y persistente de las vías aéreas que lleva a un aumento en la producción de moco y broncoconstricción secundaria.M. Los desencadenantes de las crisis asmáticas varían de persona a persona. eosinófilos. algunos alimentos y drogas. la polución ambiental. manifestado por disnea. los cambios de clima. incluso en el paciente asintomático y con función pulmonar normal.Crisis asmática Gilberto Amed Castillo B. La crisis asmática puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la función pulmonar. Presidente ASCOME Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias INTRODUCCIÓN El asma bronquial es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea que se caracteriza por hiperreactividad bronquial. se inicia una reacción inflamatoria inmediata a los pocos minutos con predominio de la acción de los mastocitos y mediada en gran parte por IgE. requieren hospitalización y hasta un 20% de quienes se manejan de forma ambulatoria. y constituye la patología crónica de mayor prevalencia en la infancia. sibilancias y sensación de opresión en el pecho. especialmente las de tipo viral. situaciones emocionales fuertes y las infecciones del tracto respiratorio. limitación reversible del flujo de aire a través de la vía aérea y síntomas respiratorios. Alrededor del 20 al 30% de los pacientes que hacen una crisis asmática.. ción bronquial está presente en todos los pacientes independientemente del grado de severidad. Las células inflamatorias involucradas son los mastocitos. Se han logrado identificar algunas causas relacionadas con las crisis como por ejemplo la exposición a alergenos. tos. el edema y la obstrucción al flujo aéreo. como síntomas únicos o en cualquier combinación. linfocitos T y basófilos. La inflama- 125 . Este deterioro se acompaña de disminución del flujo espiratorio medido por espirometría o por un dispositivo manual que mide el flujo espiratorio pico (FEP). Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo. Especialista en Medicina Interna CES – Fundación Clínica Valle del Lili. Los cuadros agudos de exacerbación de los síntomas se conocen como crisis asmáticas y representan una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias.D. Una vez se produce la exposición al evento desencadenante. En esta fase temprana ocurre el broncoespasmo.

Es recomendable que el paciente sepa medir su flujo espiratorio pico (FEP) con un flujómetro en su domicilio o en su sitio de trabajo. DESCRIPCIÓN DETALLADA Reconocimiento temprano de la crisis asmática Todo paciente asmático debe recibir una completa educación sobre los síntomas que pue- 126 . den indicar el inicio de una exacerbación. es útil para evaluar de manera más objetiva la severidad de las crisis y el seguimiento de la respuesta al tratamiento instaurado. disnea con ejercicio leve. debida a alergenos respiratorios. • Inhaladores: salbutamol. • Fonendoscopio y tensiómetro. un porcentaje bajo de pacientes puede experimentar un deterioro severo en cuestión de minutos. deterioro en 3 a 6 horas. • Cánula nasal de oxígeno para adulto y niño. RECURSOS NECESARIOS • Personal médico y paramédico entrenado en atención prehospitalaria. • Monitor de signos vitales. con sus mangueras de conexión. sibilancias de predominio nocturno o con el ejercicio y sensación de opresión en el pecho. sin embargo. debe hacer pensar al personal de atención prehospitalaria en otros diagnósticos diferenciales. Una vez que el paciente ha logrado identificar que está iniciando una crisis es necesario hacer dos tipos de evaluaciones: 1. que a su vez es consecuencia del bronco-espasmo. Determinar la severidad de la crisis asmática. beclometasona. La falta de reconocimiento temprano de los signos y síntomas y el subtratamiento son las causas de mayor morbilidad y mortalidad por crisis asmáticas. 2. La mayoría de las veces este cuadro de exacerbación aguda se instaura en cuestión de varias horas. Los diagnósticos diferenciales más importantes a tener en cuenta son: • Insuficiencia cardíaca congestiva. Si bien es cierto que la medición del FEP puede subestimar la condición real del paciente en crisis. Sospecha de asma en pacientes sin antecedentes Existen varias patologías que pueden simular una crisis asmática.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La dificultad respiratoria progresiva es debida a la obstrucción de la vía aérea. • Fuente de oxígeno. • Máscaras de nebulizar para adulto y niño. especialmente cuando hay falla izquierda o estenosis mitral. Determinar de manera dinámica la respuesta al tratamiento empezado. • Dispositivo manual que mida el flujo espiratorio pico (FEP). • Bolsa-válvula-máscara para adulto y niño. días o incluso semanas. ejercicio o situaciones de estrés). fenoterol + bromuro de Ipratropium. generalmente desencadenada por infecciones respiratorias virales) y tipo 2 (asma hiperaguda. • Pulso oxímetro. como la aparición de tos nocturna. la hipersecreción de moco y el edema de la mucosa del tracto respiratorio. debido a que es infrecuente que un paciente empiece a sufrir de asma por encima de los 40 años. el FEP debe ser interpretado con cautela dándole siempre un mayor valor a la evaluación clínica. La ausencia del antecedente de asma bronquial en un adulto. no obstante. Esto ha permitido que algunos autores hablen de crisis asmática tipo 1 (progresión lenta > de 6 horas.

• Enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales. aunque es raro auscultar sibilancias en estos casos. subjetivamente o determinada por la medición del flujo espiratorio pico (FEP). Si el paciente mejora con el tratamiento en casa. • Obstrucción de las vías respiratorias altas. Si la crisis es severa. es altamente probable que los medicamentos inhalados no logren llegar hasta las pequeñas vías respiratorias debido a la respira- 127 . Es importante realizar un interrogatorio rápido y dirigido que oriente hacia la frecuencia y severidad de las exacerbaciones previas. además es menos invasiva y menos costosa. El manejo inicial de la crisis asmática a nivel prehospitalario. El personal debe evaluar rápidamente la severidad de la crisis para determinar si es apropiado que el paciente sea trasladado de inmediato a un servicio de urgencias mientras se inicia la terapia. con estridor y sibilancias. debe iniciarse un corticoesteroide por vía oral. pueden aplicarse dosis mayores o más frecuentes de â2 agonistas de acción corta. debe continuar con la medicación que venía recibiendo previamente (Tabla 1). • Pequeños embolismos pulmonares recurrentes. • Frecuencia cardíaca > 120 x min. En todas las crisis moderadas a severas. Cuando existe dificultad respiratoria marcada. • Falta de mejoría o empeoramiento con el tratamiento en casa después de 2 a 4 horas. Inicio del tratamiento prehospitalario a nivel ción superficial. • Síndrome de hiperventilación. tal vez el más común y difícil de diferenciar. y con esteroide inhalado en una dosis mayor a la acostumbrada por tres a cinco días. es igualmente efectivo el empleo de nebulizaciones. se debe medir el flujo espiratorio pico (FEP) antes de cada grupo de inhalaciones para poder evaluar si hay respuesta al tratamiento broncodilatador. La vía oral es tan rápida y efectiva como la vía parenteral. Los siguientes datos pueden predecir un porcentaje alto de complicaciones y la necesidad de vigilancia más estricta en casa o durante el traslado a un servicio de urgencias: • Flujo espiratorio pico (FEP) menor del 50% del valor predicho. Si es posible.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). permite evitar demoras en el tratamiento y produce una sensación de seguridad y control de la enfermedad por parte del paciente. se recomienda continuar con los â2 agonistas 2 inhalaciones cada dos a cuatro horas durante un par de días. • Saturación de oxígeno < 90%. El tratamiento en casa consta de la aplicación de 2 a 4 inhalaciones de un â2 agonista (ejemplo: salbutamol o terbutalina) cada 20 minutos durante la primera hora. • Frecuencia respiratoria > 30 x min. medicamentos que recibe el paciente y terapia instaurada hasta ese momento. • Empleo de músculos accesorios. Si no se cuenta con los inhaladores de dosis medida. Pasado este lapso. • Antecedentes de hospitalización en unidad de cuidado intensivo con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica por alguna crisis previa. bien sea por el mismo paciente o por el personal de salud. En esos casos se recomienda emplear espaciadores con máscara o boquilla. determinación del inicio de la crisis. se recomienda administrar prednisolona en dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona de 40 a 80 mg/cada 6 horas.

• Uso de músculos accesorios.5 mg/kg/hora. • Si no se dispone del inhalador.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. Evaluar la severidad de la crisis: LEVE: • Flujo espiratorio pico (FEP) > 80% del predicho. continuar goteo a 0. Oxígeno por cánula nasal o máscara para garantizar saturación arterial de oxígeno (SaO2) ≥ 92 %. • Buena respuesta a los β2 inhalados. • Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. • Continuar con inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio. si no hay inhalador: 40 gotas de la solución para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidos en 4 ml de solución salina normal cada 20 minutos. • Prednisolona oral 1 mg/kg/día por siete a diez días. cada 20 minutos. 6. • Continuar con esteroide oral o parenteral. • β2 inhalados cada 4 horas o según necesidad. • Vigilancia estricta de criterios de severidad. • Frecuencia cardíaca > 120 x min. Si no se dispone del inhalador. 3. La vía oral es igual de efectiva y rápida que la vía parenteral. Evolución insatisfactoria: • Continuar 4 inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio cada 20 minutos. 5. Evolución insatisfactoria: • Hospitalizar (determinar si amerita unidad de cuidado intensivo). 2. • En casos severos considerar el inicio de aminofilina.5 ml de la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de solución salina normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. Tratamiento: 1. fluticasona o budesonida (en promedio todas se usan 1 a 2 inhalaciones cada 12 horas). 3. • Bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas. • Consulta con su médico tratante en los próximos cinco días. • Estar reevaluando frecuentemente al paciente. iniciar un anticolinérgico como el bromuro de ipratropio 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos. • Sin empleo de músculos accesorios. administrar O2 por cánula nasal a 2 L/min. 128 . MODERADA / SEVERA: • FEP < 60% del predicho. hacer una nebulización con Salbutamol 0. Reevaluar el estado del paciente 1 ó 2 horas después: Evolución satisfactoria: • Continuar con β2 inhalados cada 60 a 120 minutos e ir espaciando progresivamente hasta 2 inhalaciones cada 3 ó 4 horas. • Ligero aumento de la frecuencia respiratoria. • Saturación arterial de oxígeno (SaO2) < 92%. 2. Reevaluación al final del tiempo de observación (en promedio cuatro horas): Evolución satisfactoria: • Dar de alta si cumple criterios. Si no hay buena respuesta con el β2. bolo de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos. Tratamiento: • Sólo si la saturación arterial de oxígeno (SaO2) es < 92%. hacer una nebulización con Salbutamol 0. • Frecuencia respiratoria > 30 x min. • Ventilación mecánica no invasiva. • Dar de alta cuando cumpla los criterios.5 mLde la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de Solución Salina Normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. • Dificultad respiratoria marcada. Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. • Esteroide inhalado: beclometasona. 4. cada 20 minutos. • Si el paciente recibía esteroides inhalados previamente duplicar su dosis por cinco días. MANEJO INICIAL DE LA CRISIS ASMÁTICA 1. Prednisolona oral 1 mg/kg/día o metilprednisolona 40 mg intravenosa cada 6 horas o hidrocortisona 100 a 200 mg intravenosa cada 6 horas.

3. El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% del predicho y se mantiene así después de 60 minutos de la última dosis del broncodilatador inhalado. Si el FEP se encuentra entre 40 y 60%. Traslado del paciente hacia el servicio de urgencias Una vez que el personal decide que el paciente amerita ser trasladado a un servicio de urgen- cias. 129 . Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de utilizar más de un mes. Además se deben hospitalizar aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del tratamiento. 4. • Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la máscara si es el caso) y a la boca del paciente. Explicarle al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante ese tiempo. mayor cantidad de droga. deben evaluarse muy bien los otros parámetros para decidir si el manejo continuará en la casa o intrahospitalariamente. El paciente entiende claramente el plan a seguir. • Verificar que el inhalador no se encuentre vacío (depositar el inhalador en un recipiente lleno de agua. al mismo tiempo que se presiona hacia abajo el inhalador. Existen varios requisitos que debe cumplir el paciente que se va a manejar de forma ambulatoria: 1. puede administrarse una dosis de 100 a 200 mg endovenosos de hidrocortisona. • Retener el aire durante 10 segundos. • Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz. Hacer una respiración normal y aguantar la respiración al terminar la espiración.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA Recomendaciones acerca del uso de inhaladores a nivel prehospitalario Una de las principales causas por las cuales el paciente no mejora al administrarle dosis adicionales de broncodilatadores. • Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalación. es el empleo inadecuado de los inhaladores. si requieren oxígeno suplementario para mantener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) > 90% o si no hay garantía de poder continuar con un tratamiento adecuado en su casa. deben prepararse todas las condiciones para el transporte. Si flota completamente. realizar dos o tres disparos al aire antes de emplear el inhalador. entre más hacia el fondo se vaya. • Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. y garantizar el manejo broncodilatador con inhaladores o con nebulizaciones hasta la llegada a urgencias. Para asegurar una utilización correcta del medicamento se deben seguir los siguientes pasos: • Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansión del tórax. • Realizar una inspiración lenta y profunda de mínimo dos segundos. Esto incluye un aporte suplementario de oxígeno que permita mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%. 2. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) al ambiente debe ser > 90%. está vacío). El paciente refiere franca mejoría. Si hasta ese momento no se ha iniciado el corticoesteroide oral. Es recomendable hospitalizar aquellos pacientes que después de 3 ó 4 horas de tratamiento adecuado en urgencias permanezcan con dificultad respiratoria importante y sibilancias generalizadas. conoce el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos. tiene fácil acceso a un servicio de urgencias en caso de presentar reagudización de los síntomas y puede continuar con el manejo de forma adecuada en su casa.

llarse a pesar de un acertado manejo. J Pediatr 2004. in US emergency departments: the Multicentre Asthma Research Collaboration [abstract]. budesonida. 489 – 503 3. Becker AB. pueden iniciarse éstos en dosis altas sin necesidad de adicionar esteroides orales. Moreno CH: Emergencias en Medicina Interna. National Heart. Rodrigo C. The health economics of asthma and rhinitis. En Bernal M. LECTURAS RECOMENDADAS 1. frequent bronchodilator therapy in children with acute asthma. intermittent â-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis. Rodrigo GJ. Si ya venía recibiendo algún corticoesteroide inhalado (beclometasona. Sullivan SD. 145: 641 – 645 11. p. Los pacientes con crisis asmáticas moderadas y severas deben continuar con â2 de acción corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 horas por cuatro a cinco días y bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada seis horas. Emergency Asthma. Diner B. Chest 2004. Cali. J Allergy Clin Immunol.157(suppl):A623 7. Centro Editorial Catorse. Mehta SV. Keahey L. tardanza en la identificación de los signos de alarma tempranos.ginasthma. Nebulizers versus Inhalers with spacers for acute asthma. Powell KA. confusión de los signos y síntomas con otra patología. Hall JB. Ann Emerg Med 2004. Rev Colomb Neumol 2003. ASMA. et al. El paciente debe ser controlado por la consulta externa máximo a los cinco días de haber sido dado de alta. 122:160 – 165 130 .15 (supl 2): S1 . Chest 2002. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. In: Brenner BE. 1997. Stephen D et al. Asma bronquial. 2004 2. 1999. En algunos pacientes ésta puede desarro- 9. Oxygen saturation as a predictor of prolonged. New York. fluticasona). 125: 1081 – 1102 8. Parkin PC. Ann Emerg Med 2002. Am J Respir Crit Care Med. Weiss KB. Acute Asthma in adults: a review. 101 – 112 10. por lo cual necesitarán medidas intrahospitalarias y en casos específicos soporte ventilatorio y monitoreo continuo en cuidados intensivos. Brenner BE. Assessing the economic impact. La insuficiencia respiratoria puede presentarse posterior a una crisis asmática mal manejada. Lung and Blood Institute. Continuous vs. Rodrigo GJ. Rodrigo C. editors. 2da Edición. Salgado C. por lo tanto el tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio es fundamental para evitarla. 2002. 1998. Global Initiative for Asthma. puede considerarse la posibilidad de iniciar un â2 agonista de acción prolongada. 40: 300 – 7 12. pueden continuar con un β2 de acción corta 2 inhalaciones cada tres a cuatro horas e ir espaciando progresivamente en el lapso de cuatro o cinco días hasta que lo emplee sólo en casos necesarios (cuando sienta asfixia).107:3–8 5. 2001.S90 4. Management of acute asthma 6. 43: 410 – 412 COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse son consecuencia de un manejo poco apropiado de esta patología. Comité Nacional Conjunto de Asma. NY: Marcel-Dekker.com Accessed Fe-bruary 18. National Institutes of Health. Bulloch B.Global strategy for asthma management and prevention. Initial oxygen saturation as a predictor of admission in children presenting to the emergency department with acute asthma. Guias para diagnóstico y manejo. Available at:http://www.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Recomendaciones para continuar con el manejo en la casa Aquellos pacientes que respondieron rápidamente al manejo con broncodilatadores. The acute asthmatic in the emergency department. NIH Publication 02-3659. Camargo CA Jr. I. es recomendable duplicar la dosis del mismo por cinco días y luego continuar a la dosis tradicional. on behalf of the MARC investigators. Además deben recibir un ciclo oral de prednisolona de 40 a 60 mg/día por 7 a 14 días. Si los pacientes no recibían previamente esteroides inhalados.

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palpación abdominal. tipo. palpación de pulsos periféricos y diámetro de extremidades inferiores. M. propagación. tromboembolismo pulmonar. reportándose tasas tan altas como del 40%. síntomas asociados). pulmonar y abdominal. fármacos) y quirúrgicos (cirugía en 3 meses previos).Infarto agudo del miocardio Alexander Paz Velilla. localización. Es muy importante establecer objetivamente el estado del paciente. Medicina Interna.Bogotá INTRODUCCIÓN La Enfermedad Coronaria es uno de los principales motivos de consulta en los sistemas médicos de urgencias. humanos y logísticos. emocionales. pueden variar desde insignificantes (herpes zoster). neumotórax. factores desencadenantes. vísceras. angina pectoris. ya que no necesariamente el dolor más intenso es el más peligroso o viceversa. patológicas (como en el caso de los pacientes con diabetes mellitus cuando tienen afectadas las vías sensoriales y neurovegetativas) y la edad. ya que permite realizar el diagnóstico en la mayoría de casos de síndromes coronarios agudos y sirve de ayuda cuando se presenta pericarditis o la embolia pulmonar.D. Es necesario entonces en el contexto de la atención prehospitalaria realizar una adecuada aproximación al paciente con una historia clínica en la que conste: • Anamnesis: establecer las características del dolor (inicio. neoplasias). diabetes mellitus. Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . duración. además puede originarse también en estructuras intra-abdominales. • Examen físico: toma de signos vitales. sociales. No se debe olvidar la adecuada relación con el paciente y con los familiares. vasos sanguíneos y nervios. tóxicos (tabaquismo. RECURSOS NECESARIOS Para brindar la mejor atención prehospitalaria al paciente con dolor torácico se deben disponer de recursos físicos. Refleja también múltiples condiciones patológicas que según el riesgo para la sobrevida del paciente. La causa del dolor torácico puede estar originada en cualquiera de las estructuras que se encuentran en esta región anatómica a saber: piel. hueso. • Electrocardiograma de 12 derivaciones: es de importancia crucial para el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor torácico. miocarditis. pericarditis y neumonía. consumo de estimulantes. contribuyendo a esta variabilidad las condiciones culturales. y cada persona tiene una percepción diferente del dolor. auscultación cervical. disección aórtica. tejido celular subcutáneo. Especialista. 133 . antecedentes patológicos (enfermedad coronaria. Presencia de fiebre en la revisión por sistemas o alteraciones neurológicas focales transitorias. hasta severas como infarto agudo de miocardio. cardíaca. informándole en términos claros las condiciones así como el pronóstico y las posibles complicaciones. músculo.

además de un elevado nivel de preparación y capacitación en apoyo vital básico.Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Recursos humanos: con el fin de brindar una conveniente atención prehospitalaria se debe trabajar en equipo. . . en los casos en que esta se justifique.Equipos de comunicaciones (radioteléfono o teléfono móvil). se logra una drástica disminución en la mortalidad además de una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. .Equipos de Bioseguridad (guantes. empleo de desfibrilador. infarto agudo de miocardio con y sin elevación ST. manejo de desfibrilador y conocimiento de protocolos de reanimación. III y IV nivel. Diversos estudios han estimado que los pacientes tardan en promedio 9 horas desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al sistema médico de emergencias. caretas. protocolos de reanimación. Verapamilo. máscaras. . adenosina. hipnóticos. guardianes). vía aérea. estableciendo al inicio de cada turno el equipo de reanimación y asignando las funciones (Código Azul prehospitalario: líder. • Personal médico: se requiere de profesionales con experiencia en el manejo de urgencias. Es una de las principales causa de mortalidad de pacientes en edad productiva. dopamina.médico: deben contar con experiencia en urgencias. manipulación de catéteres y empleo de ventiladores. generando muy serios impactos además por la morbilidad asociada. toracostomía a drenaje cerrado). • Recursos logísticos: Un adecuado sistema de emergencias o servicios médicos con atención de urgencias. miorrelajantes. angina inestable. manejo de la vía aérea.Medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina. atropina. nitroglicerina. • Recursos físicos: . . DESCRIPCION DETALLADA Síndromes coronarios agudos La enfermedad coronaria con sus múltiples manifestaciones. Tanto en Colombia como en el ámbito mundial la enfermedad isquémica del corazón figura dentro de las 10 primeras causas de mortalidad.Ambulancia equipada según normas nacionales en perfecto estado mecánico y eléctrico. medicamentos de reanimación avanzada. Esta condición puede ser transitoria (angina) o lo suficientemente prolongada como 134 . capacitados en apoyo vital cardíaco avanzado. .Desfibrilador bifásico o monofásico. de la red pública y privada.Desfibrilador externo automático (DEA). manejo de vía aérea. circulación y medicamentos) que cada cual va a desempeñar en el contexto de la misma. con entrenamiento en soporte vital básico. Amiodarona.Bombas de infusión. • Personal no . Los síndromes coronarios agudos se presentan cuando el suministro de oxígeno al miocardio es menor que sus requerimientos. sedantes. centro regulador de urgencias ó su símil de cada país y comunicación con hospitales de II. . reconocimiento y tratamiento de arritmias y realización de procedimientos (descompresión con aguja.Equipo de intubación orotraqueal con dispositivos de comprobación secundaria. . Propanolol). entre otras. • Conductor: capacitación en conducción de vehículos de emergencias. Se ha demostrado que entre más temprano se realicen medidas de asistencia y se lleven a cabo estrategias encaminadas hacia la reperfusión miocárdica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor torácico: el dolor coronario clásico se ha descrito como un dolor opresivo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO para producir muerte celular y cicatrización (infarto). edema de miembros inferiores o lumbar. Isquemia miocárdica: infradesnivel del segmento ST. Angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST La oclusión parcial de las arterias coronarias causada por un trombo produce síntomas de isquemia. El bloqueo de rama izquierda también es un hallazgo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. No se recomienda el tratamiento fibrinolítico por cuanto puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo y activar las plaquetas. intenso. Sin embargo en ocasiones puede presentarse dolor epigástrico no propagado o. aumento de la presión capilar pulmonar y arterial pulmonar. En el caso de compromiso de la función de bomba del ventrículo izquierdo se puede presentar congestión venosa pulmonar. Respiración: según el compromiso del infarto puede presentarse taquipnea. precordial. el tratamiento con fármacos antiplaquetarios como ácido acetil salicílico e inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa es el más eficaz en esta etapa. en general se genera un infarto de miocardio con elevación del ST. Necrosis miocárdica: presencia de ondas Q (mayores de 40 mseg y del 25% de la onda d. ya sea de forma primaria o secundario a compromiso del ventrículo izquierdo. ser asintomático. Lesión miocárdica: supradesnivel del segmento ST. c. En el caso de un evento coronario agudo se puede encontrar lo siguiente: a. los cambios se deben visualizar en dos derivaciones adyacentes. continuo. lo que se traduce en edema pulmonar cardiogénico con severas repercusiones sobre la oxigenación del paciente. se puede observar distensión venosa yugular. Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST Cuando se produce un trombo oclusivo en la arteria coronaria durante un periodo prolongado. de varios minutos de duración. propagado a cuello. en algunos pacientes como ancianos y diabéticos. polipnea o respiración normal. ya que el trombo formado es abundante en plaquetas. b. Edema: cuando se compromete la función de bomba del ventrículo derecho. mandíbula o miembros inferiores. inversión de la onda T y ondas T “picudas”. 135 . esto quiere decir que si se realizan maniobras de reperfusión es susceptible de recuperación minimizando el área de necrosis. Es importante mencionar que rodeando a la zona del infarto se encuentra un tejido miocárdico que está “aturdido” e “hibernante”. que son prolongados y pueden aparecer en reposo. Cuando el trombo provoca oclusión miocárdica intermitente pero lo suficientemente prolongada puede originar necrosis miocárdica e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. Como se mencionó anteriormente el electrocardiograma es una herramienta de vital importancia en la atención prehospitalaria de los pacientes con dolor torácico. Características de la piel: cuando se encuentra el paciente con hipoperfusión y activación del sistema simpático se encontrará la piel fría y pálida. inversión de la onda T. distensión abdominal. Este coágulo es rico en fibrina y al practicar la fibrinolisis o una intervención percutánea coronaria de manera precoz se limita el área de necrosis. hepatomegalia.

y su efectividad disminuye a medida que transcurren las horas desde el inicio de los síntomas. • Cara inferior: DII. • Terapia fibrinolítica o intervención coronaria percutánea: la fibrinolisis ha revolucionado el tratamiento del infarto agudo de miocardio limitando el área del infarto y mejorando la perfusión miocárdica. postcarga y frecuencia cardíaca. CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS • Aliviar el dolor y la aprehensión: debido al dolor se activa el sistema nervioso simpático. sensación general de angustia. disminuyendo la morbilidad y mortalidad. náusea. sin embargo es tiempo dependiente. Localización del síndrome coronario agudo según el electrocardiograma de 12 derivaciones: • Cara lateral: alteraciones en DI. Además. por lo cual se disminuye el consumo miocárdico de oxígeno y se reduce el daño isquémico. síncope. contractilidad. se pueden formar aneurismas en las áreas de infarto. el inicio de fibrinolísis a nivel prehospitalario no se recomienda. Existen 2 complicaciones básicas del infarto agudo de miocardio: • Conducción eléctrica anormal: se pueden producir arritmias letales y no letales. • Prevención y manejo de arritmias: se deben identificar y manejar las arritmias letales y no letales. También se pueden presentar bradicardia. A continuación se describe el manejo basado en las recomendaciones de la American Heart Association: 136 .Al aliviar el dolor se reduce el nivel de catecolaminas circulante. ansiedad o muerte inminente. produciéndose un aumento en el ni- MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO Se define como infarto agudo del miocardio no complicado a aquel que se presenta sin arritmias o sin alteración hemodinámica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Otros signos y síntomas: mareo. DIII y aVF. En el momento no se cuenta en el país con los medicamentos (fibrinolíticos) que se aplican en monodosis. V5 y V6. presentando mayor incidencia la primera hora desde el inicio de los síntomas. por tanto. con el agravante de la disminución del suministro de oxígeno de base. vel de catecolaminas circulantes y por consiguiente un incremento en la precarga. diaforesis. Teniendo en cuenta lo anterior se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno. se debe realizar un electrocardiograma con precordiales derechas para poder confirmarlo o descartarlo. • Limitación del tamaño del infarto: al realizar un abordaje terapéutico rápido y preciso se puede detener la progresión del infarto. Cuando se sospecha infarto de ventrículo derecho por hipotensión o alteraciones en la cara inferior. • Cara anterior: alteraciones en V3 y V4. • Falla de bomba mecánica: cuando se produce un infarto extenso se compromete la función de bomba ya que el miocardio infartado no es funcional y no participa activamente en la contracción. • Cara Septal: alteraciones en V1 y V2. lo que produce una disminución del gasto cardíaco. Las medidas deben ir encaminadas a realizar el tratamiento farmacológico básico y transportar rápidamente al paciente a instituciones de salud en las cuales se cuente con unidades coronarias y se le pueda realizar terapia de reperfusión coronaria idealmente con angioplastia o fibrinolísis. bloqueos aurículo ventriculares y bloqueo de rama izquierda. La fibrilación ventricular es la arritmia letal más común. aVL. con el riesgo inherente de ruptura ventricular. extrasístoles ventriculares.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ALGORITMOS DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA 137 .

Se debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores de sildenafil (Viagra) por cuanto se aumenta el efecto vasodilatador de la nitroglicerina.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • VALORACIÓN INICIAL Evaluar el estado de conciencia. o Infusión endovenosa: dosis de 0.3-0. . electrocardiograma de 12 derivaciones. Si se produce hipotensión se debe suspender. o Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg de morfina IV cada 5 minutos si el dolor no fue aliviado por los nitratos. COMPLICACIONES Manejo del infarto agudo del miocardio complicado con arritmia Inicialmente se debe realizar el tratamiento general para los síndromes coronarios agudos. . Se deben tomar muestras sanguíneas para posterior realización de estudios enzimáticos.4 mg cada 5 minutos. o Atomizador sublingual: una atomización cada 5 minutos. En casos de infarto de miocardio de cara inferior o de ventrículo derecho se aconseja el uso de meperidina 50 mg IV. electrolíticos y de pruebas de coagulación.3 a 3 ug/ kg/min. Evitar los sitios de difícil compresión o los traumatismos en las venas. • Infarto agudo del miocardio extrasístoles ventriculares y Generalmente son secundarias a hipoxemia. Es importante recordar la premisa de TRATAR PACIENTES NO MONITORES.Extrasístoles polimórficas 138 . acceso venoso.Oxígeno: se debe administrar oxígeno con dispositivos de alto flujo para mantener una saturación mayor del 97%.Seis o más extrasístoles ventriculares por minuto . . Sin embargo. produciendose hipotensión refractaria e incluso la muerte. . hipotensión. medición de signos vitales.Ácido acetil salicílico: una vez descartada la hipersensibilidad se debe administrar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media tableta de 500mg en nuestro medio). incrementando 0.Monitorización electrocardiográfica: debido al riesgo de arritmias letales y no letales se requiere una monitorización inmediata y continua del trazado electrocardiográfico.Fenómeno de R en T ( extrasístole sobre la onda T) .Extrasístoles cercanamente acopladas .Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presión arterial es mayor de 90/60 de la siguiente forma: o Tableta sublingual: 0. además de la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones. alteraciones ácido – base. examen físico e historia clínica dirigida. • TRATAMIENTO GENERAL INMEDIATO Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con dolor torácico de tipo isquémico: .Acceso venoso: se debe realizar lo más pronto posible debido a la necesidad potencial de administración de medicamentos y líquidos. e hiperestimulación adrenérgica entre otras. se deben tratar con Lidocaina (1mg/kg IV en bolo y luego a 30-50 ug/kg/min) si cumplen los siguientes criterios: . máximo 3 dosis. se debe realizar su manejo específico. Una vez hecho esto y si persisten las arritmias.6 ug/kg/min cada 5-10 minutos. y se resuelven al corregir la causa subyacente.Tres o más extrasístoles seguidas .

si es asintomático sólo requiere observación. • Infarto agudo del miocardio y taquicardia Es un signo de que hay algo más que está ocurriendo. En caso de bradicardia la hipertensión puede ser un mecanismo reflejo para mantener el gasto cardíaco y hay que tener precaución con un manejo agresivo. Debido a lo anterior se recalca la identificación del ritmo y desfibrilación precoz.Bradicardia: cuando la bradicardia produce disminución del gasto cardíaco e hipotensión se debe manejar con fármacos simpaticomiméticos o inotrópicos. por lo que se debe colocar marcapaso transvenoso o transcutáneo. • Infarto agudo del miocardio con alteración hemodinámica • Infarto agudo del miocardio e hipertensión: debido al aumento de la postcarga la hipertensión es perjudicial para el miocardio infartado. También es necesario el uso de medicación endovenosa como se describe en el capítulo de arritmias. considerando el uso de betabloqueadores y sulfato de morfina. se debe manejar con marcapasos transcutáneo o transvenoso. .Bloqueo AV de tercer grado: es indicador de daño miocárdico extenso secundario al infarto.Taquicardia: si la frecuencia cardíaca es tan alta como para impedir el adecuado llenado ventricular se produce hipotensión. • Infarto agudo del miocardio e hipotensión Es un signo ominoso que refleja una marcada disminución en el gasto cardíaco que a su vez puede disminuir la perfusión sistémica y miocárdica con el riesgo de parada cardíaca. Siempre se debe tratar. . . aunque esta es generalmente transitoria. . valorando inicialmente el suministro de oxígeno. permaneciendo latente hasta por 48 horas. • Infarto agudo del miocardio y bradicardia Se debe tratar solamente cuando el paciente presenta síntomas secundarios a la bradicardia y se evidencian signos de hipoperfusión. Si el paciente presenta signos y síntomas de inestabilidad secundarios a la taquicardia se debe realizar cardioversión eléctrica.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO • Infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares La fibrilación ventricular tiene su mayor incidencia en la primera hora desde el inicio de los síntomas. En el caso de la taquicardia ventricular se debe establecer la presencia de pulso y la inestabilidad del paciente para el manejo específico según protocolo del capítulo de arritmias. o Mobitz II: en este caso existe isquemia y daño del sistema de conducción. • Infarto agudo del miocardio y bloqueos de la conducción . con alto riesgo de transformación en bloqueo AV de tercer grado.Existen diversas etiologías: . si no se ha corregido con las medidas generales se debe emplear nitroglicerina o betabloqueadores.Bloqueo intra ventricular: si el paciente está hemodinámicamente inestable requiere colocación de marcapasos. con el objetivo de mantener una presión arterial menor de 140/90.Bloqueo AV de segundo grado: o Mobitz I: se presenta por una estimulación vagal. . En el caso de presentar sintomatología requiere manejo específico usando el algoritmo de bradicardia del capítulo de arritmias. 139 .Bloqueo AV de primer grado: requiere observación porque puede progresar a bloqueo AV de segundo grado. el control del dolor.

La mortalidad es casi del 80%.Falla de bomba del ventrículo izquierdo: cuando la extensión del infarto es lo suficientemente grande como para alterar la motilidad ventricular necesaria para la contracción se produce disminución del gasto cardíaco y congestión pulmonar. sin embargo. con la consiguiente extravasación de líquido desde los capilares hacia el espacio intersticial inicialmente y luego hacia los alvéolos. Se puede emplear igualmente dopamina o dobutamina a dosis de 2-20 ug/kg/min. El manejo inicial consiste en control de la vía aérea y adecuada ventilación. administrar oxígeno a alto flujo. se establece la necesidad de emplear medicamentos vasoconstrictores periféricos (tabla 1). El tratamiento consiste en aumentar la precarga con la administración vigorosa de cristaloides (recordar que sólo un 25% de los cristaloides infundidos permanecen circulando al cabo de 10 minutos) y evitar el empleo de nitratos por su efecto de disminución de la precarga. se debe sospechar la presencia de choque cardiogénico. produciendo una severa alteración en la oxigenación. si el paciente continua hipotenso sin que la frecuencia cardíaca sea la causa. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. American College of Cardiology and the American Heart Association. The American College of Cardiology 1999 5-7 140 . El tratamiento es similar al de la falla de bomba del ventrículo izquierdo. • Falla de bomba del ventrículo derecho: debido a la disfunción del ventrículo derecho no llega suficiente volumen sanguíneo al ventrículo izquierdo por lo que se produce disminución en el gasto cardíaco. emplear la nitroglicerina como vasodilatador y disminuir de esta forma la precarga. al igual que el sulfato de morfina. Se presenta entonces disnea y en la auscultación se puede escuchar en las fases iniciales sibilancias y luego estertores basales o diseminados. • Infarto agudo del miocardio y edema pulmonar: debido a la disminución de la función de bomba del ventrículo izquierdo se pro- duce un aumento retrógrado en el sistema circulatorio. MEDICAMENTOS VASOCONSTRICTORES PERIFÉRICOS • Choque cardiogénico Cuando el gasto cardíaco se reduce a tal nivel que se disminuye la perfusión a los tejidos y el corazón.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA . Generalmente está comprometido más del 35 % del ventrículo izquierdo. TABLA 1. Considerar el uso de bolos de furosemida 1020 mg IV observando la diuresis. LECTURAS RECOMENDADAS 1. realizar intubación orotraqueal. además se debe considerar el balón de contrapulsación aórtica y los procedimientos coronarios percutáneos. Para el tratamiento se debe colocar al paciente con la cabecera elevada más de 30º.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 2. Karlson B. Benner R. Gómez M. Chang Y. García A. Goldstein P. 342(16) 1187-1195 9. Morrison L. 21(5): 425-428 7. Redelmeier D. 54: 617-623 141 . julio-diciembre de 2003 14. The Evolution of Thrombolytic Therapy and Adjunctive Antithrombotic Regimens in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Schull M. Tello R. Goldman L. Arjomad H. Cohen M. SAFR 2001 6. Sáenz C. 59037 Lille cedex. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de cardiología en tromboembolismo pulmonar e hipertensión pulmonar. Cung W. 2nd ed. AVCA Manual Para Proveedores. Diagnosis of acute cardiac ischemia. 2001. 5. Waagstein L. 2002. CHRU. Samu régional de Lille. Buenos Aires: American Heart Association. Fisher J. Ortigosa J. Pollack C. Margolis G. 20: 825-841 15. 22(1): 14-23 4. Velázquez T. Rev Esp Cardiol. Aufderheide T. Evaluation of the patient with acute chest pain. Valle V. British Thoracic Society guidelines gor the management of suspected acute pulmonary embolism. 58: 470-484 3. 168(3): 277-283 13. Gascueña R. Urban M. France. Brown D. Boletín de Estadísticas. N Engl J Med 2000. Am J Emerg Med 2004. Melero A. Herlitz J. Edmondson D. Hansson E. Sánchez V. Assez N. Arós F. 54: 194-210 12. Emergency department overcrowding and ambulance transport delays for patients with chest pain. Rev Esp Cardiol 2001. Lázaro M. Ringvall E. Grossman S. Am J Emerg Med 2002. Am J Emerg Med 2003. Predictors of Delay in Presentation to the ED in Patients with Suspected Acute Coronary Syndromes. Marel V. 20(7): 588-594 8. Delgado J. Lee T. Dan L. Prehospital Advanced Cardiac Life Support. Hernández P. Mistovich J. Emerg Med Clin N Am 2003. García F. Tedrow U. Canadian Medical Association Journal 2003. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Thorax 2003. 2004 10. Cummins R. Predicting a Life-Thereatening Disease and Death Among AmbulanceTransported Patients With Chest Pain or Other Symptoms Raising Suspicion of an Acute Coronary Syndrome. Cranmer H. New Jersey: Pearson Prentice Hall. British Thoracic Society Standards of care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. Lewandrowski K. Starke M. Pope J. Prehospital 12-lead ECG disgnostic programs. Emerg Med Clin N Am 2002. Vermeulen M. Le coronarien: du domicile à la coronarographie. Gutierrez J. 21: 27-59 11. Selker H. Número 1. Sanz G. Escribano P. Jang I y Nagurney J.

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Médico APH – Coomeva Emergencia Médica Instructor – Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN La evaluación inicial de la persona traumatizada es una tarea desafiante y cada minuto puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte. edad. pulmones y cerebro y generalmente se producen en la escena del accidente. Para realizar un buen trabajo. Los diferentes sistemas del organismo pueden verse afectados en todo paciente con shock hemorrágico. el manejo de pacientes con trauma ha evolucionado. Esto se hace con el triage. Las muertes tempranas ocurren entre los 15 a 60 minutos después del accidente y usualmente se deben a colapso cardiovascular o pulmonar. Desde hace unos 50 años. en el que se consideran mecanismos de lesión. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES La respuesta a la pérdida sanguínea se divide en 3 fases: Fase 1: en la primera hora desde que comienza la hemorragia el líquido intersticial empieza a pasar hacia los capilares. Una entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos por parte de la microcirculación conduce a este daño celular. Fase 2: la pérdida de volumen sanguíneo activa el sistema renina-angiotensiva y esto con- 143 . MD Médico y Cirujano. La mortalidad tardía por trauma tiene su pico días o semanas luego del accidente y es debida primariamente a sepsis y falla orgánica múltiple. El factor letal en el shock es el daño celular anóxico irreversible que mata una masa crítica de células.. La salida de líquido desde el espacio intersticial deja un déficit de volumen en el mismo. aumentando el flujo de sangre oxigenada a través de los capilares. para así iniciar un tratamiento adecuado. debido a que se mejoró el entendimiento de la distribución de mortalidad y de los mecanismos que contribuyen a ésta. los signos vitales inestables y la identificación temprana de las manifestaciones precoces del shock. se debe priorizar el manejo de los pacientes con alta probabilidad de deterioro clínico temprano. Las muertes inmediatas son causadas por un daño grave en grandes vasos. Así. este llenado transcapilar continua por 36-40 horas y puede alcanzar un volumen de 1 litro. como estándar en el cuidado del paciente politraumatizado a través de protocolos para la evaluación y manejo en urgencias. El shock hemorrágico es la forma más común de shock que afecta a los pacientes traumatizados. Univalle. la reanimación exitosa requiere la restauración de la entrega de O2 a las células.Shock hipovolémico José Luis Castillo G. localización anatómica de las lesiones. Reconocidos cirujanos desarrollaron el soporte avanzado de vida en trauma. Es claro que el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular inadecuados son la vía final común de cualquier tipo de shock. corazón.

debido a que el sodio se distribuye en forma pareja al espacio extracelular y el 80% de éste es extravascular. Hormonal.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA duce a retención de sodio y agua por los riñones. permitiendo una redistribución en beneficio de la circulación cerebral. Se trata de vasoconstricción del territorio esplácnico y musculocutáneo. que llevan a estimulación simpática y a inhibición parasimpática. coronaria y hepática. La disminución del volumen sanguíneo circulante conlleva una baja de las presiones de llenado del corazón. Así el sistema nervioso simpático compensa la hemorragia. interfiriendo con la retención de sodio necesaria para reemplazar el déficit de volumen intersticial. La velocidad de este llenado es inicialmente 90-120ml/hora disminuyendo gradualmente hasta completarse después de 3040 horas. por intermedio de barorreceptores y quimiorreceptores cardiopulmonares y del seno carotídeo. Produce liberación de Noradrenalina. Taquicardia: permite aumentar el débito cardíaco. la indicación de usar cristaloides está diseñada para llenar el espacio intersticial. lo que impide aún más el flujo sanguíneo capilar. La puesta en marcha de estos mecanismos compensadores se debe a 2 tipos de respuesta a la hipovolemia: a. con la secreción rápida de adrenalina por la médula suprarrenal y las respuestas más lentas de renina angiotensina y ADH. refleja. El llenado transcapilar precoz deja un déficit de volumen en el espacio intersticial y no en el intravascular. La infusión de coloides permanecerá en el espacio instravascular. Debido a que el volumen se distribuye primariamente en el espacio intersticial (el 80% es extravascular). Nerviosa. el sodio retenido repone parcialmente el déficit de líquido en este espacio. no reemplazará el déficit de volumen intersticial y evitará la activación del eje renina-angiotensina. Fase 3: unas pocas horas después del comienzo de la hemorragia la médula ósea comienza a producir eritrocitos. restaurando el débito cardíaco y la presión arterial a la normalidad. Vasoconstricción refleja: constituye el mecanismo principal. La isquemia local en los lechos capilares obstruidos causa edema de células endoteliales. hígado y músculo esquelético. Llenado transcapilar: después de una hemorragia moderada el líquido intersticial extravascular rellena el volumen plasmático a través de capilares o vénulas postcapilares en un volumen casi igual al de reserva sanguínea. por tanto. 144 . como riñón. b. pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es lento y el reemplazo completo puede tomar hasta 2 meses. Esta disminución del flujo sanguíneo capilar permite agregación plaquetaria de leucocitos y obstrucción de glóbulos rojos. La reposición de este déficit hídrico intersticial es el objetivo de la terapia hídrica precoz en la hemorragia leve. La infusión de cristaloides completará el volumen plasmático y rellenará el déficit que queda en el intersticio. La circulación renal se privilegia en una primera instancia. y por ende una baja del gasto cardíaco que depende del volumen sanguíneo perdido y de la eficacia de lo mecanismos compensatorios fisiológicos. pero sufre vasoconstricción cuando las pérdidas sanguíneas alcanzan un 30% del volumen circulante. Au- menta la presión arterial media y disminuye la resistencia al retorno venoso. La vasoconstricción arterial mantiene la presión arterial aórtica a expensas de disminuir el flujo a varios lechos capilares.

incluyendo los músculos respiratorios. Este potente vasoconstrictor arteriolar sistémico estimula RECURSOS NECESARIOS 1. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS La corrección de la hipovolemia es parte integral de la reanimación neurológica. En el politraumatizado se produce una pérdida calórica intensa en el lugar del accidente y durante el traslado. Esta isquemia causa una insuficiencia renal aguda oligúrica prolongada en los pacientes con shock hemorrágico. Es decir que toda baja de la presión arterial media se traduce en una acentuación de la isquemia cerebral. la producción renal de prostaglandinas y la liberación de aldosterona y ADH. Se puede producir en el 1-2% de los pacientes con lesiones importantes insuficiencia respiratoria aguda por daño en la interfase alveolo-capilar con escape de líquido proteináceo del espacio intravascular hacia el intersticio y luego los espacios alveolares. PROBLEMAS RENALES La secreción de catecolaminas y vasopresina están elevadas durante el estado de shock y tienden a reducir el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular. Por lo tanto. La secreción de renina mediada por su inervación simpática inicia la cascada de conversión de angiotensina en angiotensina II. cambiando al perfil metabólico adecuado. PROBLEMAS METABÓLICOS A nivel celular ocurre una compensación mediante un cambio a metabolismo anaeróbico. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de di- 145 . cuyo resultado es la formación de ácido láctico y el desarrollo de acidosis metabólica con compensación respiratoria. Durante el estado de shock hay necesidad de aumentar el volumen-minuto respiratorio.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO PROBLEMAS RESPIRATORIOS El shock hemorrágico reduce el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos. El lleno vascular masivo es otro factor de hipotermia. Por esto la glicemia está elevada dando lugar a la llamada diabetes del trauma. como el flujo sanguíneo está disminuido los músculos respiratorios no pueden soportar las necesidades ventilatorias. La reanimación rápida de shock hemorrágico. En estos pacientes la existencia de una lesión neurológica conlleva a un aumento de la presión intracraneana. la cual empeora el estado hemodinámico y altera la hemostasia ya comprometida en el shock y la hemodilución. El páncreas secreta mayor cantidad de glucagón y menor cantidad de insulina. una disminución de la compliance cerebral y desaparición de la autorregulación del débito sanguíneo cerebral. junto con la necesaria reparación quirúrgica y hemostasia. La isquemia renal prolongada durante el shock eventualmente producirá un daño hipóxico letal a las células renales. permitirá que las respuestas metabólicas al trauma inicien el proceso de recuperación. el trabajo muscular ventilatorio debe aumentar para mantener una ventilación alveolar adecuada. Sin embargo. debido a que la disminución del flujo sanguíneo pulmonar aumenta la fracción de espacio muerto en la ventilación. Lo que produce disminución del índice de filtración glomerular y aumenta la resorción tubular de sal y agua como intento de restituir el déficit de volumen intravascular circulante. lo que hace que las hormonas contrarreguladoras produzcan glicogenólisis y gluconeogénesis. que es estrechamente dependiente de la presión.

sangrados gastrointestinales. equipo de macrogoteo. taquipnea. temor. por diuresis excesiva (diurético. Oxímetro de pulso 6. 22. peritonitis. miocardiopatías o con menos frecuencia un infarto de miocardio que se presenta en asocio con el trauma. anuria). 2. en orden de aparición. ascitis. fiebre elevada (hiperventilación y sudoración excesiva). Vendajes. tela adhesiva. palidez y muerte. el shock ocurre aproximadamente en un 6-8% de los pacientes que acuden al hospital con infarto agudo de miocardio y la mortalidad suele ser superior al 80%. un paciente politraumatizado puede tener algún signo de hipovolemia. 3. El perfil hemodinámico es similar al del shock hemorrágico. 20. disminución de la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica). edema traumático). gasto cardíaco y presiones de llenado bajas. 4. Equipo de bioseguridad (guantes. Las manifestaciones clínicas dependen del porcentaje de volumen sanguíneo perdido y 146 . Como consecuencia de la pérdida de volumen sanguíneo se disminuye la precarga. el contenedor o conductores (vasos sanguíneos) y el contenido. frialdad. diabetes insípida). uno de los componentes de la volemia (volumen circulatorio). 18. Dicha pérdida puede ser de origen gastrointestinal (vómito. Electrocardiógrafo se presentan. trauma cerrado de tórax. tales como contusión miocárdica (trauma cardíaco cerrado). sangrados por fracturas. la diuresis (oliguria. entre otras.9%). hemotórax. disminución de la presión arterial. signos y síntomas como: taquicardia. somnolencia. Sábanas. bata). apósitos estériles. Solución salina 0. 16. por condiciones anormales ta- DESCRIPCIÓN DETALLADA TIPOS DE SHOCK Aunque existen varios tipos de shock. Por tanto. la sangre y el plasma (la volemia). tapabocas. hostilidad. esta disminución es directamente proporcional a la cantidad de sangre perdida y a la rapidez con que se produzca. En este último. SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO: la hemorragia es la causa más frecuente del estado de shock después de un trauma. es decir. 24. SHOCK CARDIOGÉNICO: el shock cardiogénico (intrínseco) es la forma más grave de falla cardíaca y habitualmente la causa primaria es una falla de la función miocárdica. por su sencillez conceptual se puede considerar que éste se produce por un trastorno grave en uno de los tres elementos fundamentales del aparato circulatorio: la bomba del circuito (el corazón). resistencia vascular sistémica elevada. cardiogénico y distributivo. diarrea). se distinguen tres tipos de shock: hipovolémico. inconsciencia). falta de aporte hídrico y extravasación de líquido al espacio intersticial con formación de un tercer espacio (quemaduras. lo que conlleva a la disminución del gasto cardíaco (GC) y a un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). gafas. SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO: este cuadro se puede presentar como consecuencia de una importante pérdida de volumen plasmático.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ferentes tamaños 14. mantas 5. alteraciones del estado mental (ansiedad. Lactato de Ringer. El shock cardiogénico (extrínseco) también se produce al comprimirse el miocardio y los grandes vasos. llenado capilar prolongado. Teniendo en cuenta esto. Una variedad de entidades patológicas pueden causarlo. arritmias cardíacas. diuresis osmótica. sangrados intra-abdominales. Este tipo de shock es debido a la pérdida de volumen sanguíneo como ocurre en las heridas abiertas.

La falta del contenedor se desencadena cuando el sistema vascular se agranda sin que exista un incremento proporcional en el volumen de líquido. como la broncoconstricción. El patrón hemodinámico se caracteriza por un GC (gasto cardíaco) bajo con descenso de la precarga y disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS). aumento de la permeabilidad y situación de shock distributivo. Causa séptica o infecciosa (shock séptico): la respuesta inflamatoria generada por la infección provoca lesiones de las paredes de los vasos sanguíneos causando en ellos la pérdida de su capacidad de contracción. neumotórax a tensión y pericarditis constrictiva. Es importante enfatizar que en estos casos no se ha perdido líquido del espacio vascular. sino su distribución. ni hay disminución primaria de la volemia. 147 . El neumotórax a tensión es una verdadera urgencia que requiere diagnóstico urgente y un tratamiento inmediato. En el taponamiento cardíaco. Causa anafiláctica (shock anafiláctico): se produce habitualmente por vasodilatación capilar brusca por descarga de histamina y bradicinina. La presión intrapleural aumentada causa un colapso total del pulmón y desviación del mediastino hacia el lado opuesto. debido a la vasodilatación patológica y sin sincronía funcional de la microcirculación. Existe una gran variabilidad del volumen sanguíneo circulante: en un adulto normal es aproximadamente el 7% de su peso corporal. lo que se refleja en una vasodilatación marcada a nivel de la macro y micro circulación. Esta pérdida de control puede ser consecuencia de causas neurogénicas tales como el trauma de la médula espinal (shock neurogénico) que produce una disfunción del sistema nervioso simpático ocasionando una pérdida del tono vascular con gran vasodilatación así como una pérdida de los reflejos cardioaceleradores. el gasto cardíaco se ve afectado por la pérdida de la capacidad del corazón para expandirse y recibir sangre nueva para ser bombeada. MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO: la hemorragia se define como una pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante (volemia). a esta condición frecuentemente se le conoce como hipovolemia relativa.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO les como taponamiento cardíaco. por tanto.90 ml/Kg). agravan el cuadro clínico. el problema radica en el incremento de las dimensiones del contenedor. también llamado shock compresivo. evaluar rápidamente al paciente identificando las condiciones que amenacen la vida y resolverlas adecuadamente. contrastes intravenosos. Casi siempre es secundaria a una reacción anafiláctica tipo I inmunitaria en respuesta a un antígeno al que el paciente estaba previamente sensibilizado (frecuentemente alergia a medicamentos intravenosos como las penicilinas. un hombre de 70 Kg tiene de volemia aproximadamente 5 litros y en un niño el volumen sanguíneo circulante es más o menos el 8-9% de su peso corporal (80 . lo que determina dilatación capilar. picaduras de insectos). Este es un fenómeno de carácter mecánico y el tratamiento definitivo es la corrección de la alteración primaria que lo ha causado. Los efectos sistémicos. SHOCK DISTRIBUTIVO: se llama distributivo porque lo que falla no es la bomba. La presencia de líquido en el saco pericárdico (taponamiento cardíaco) evita que el corazón se llene completamente durante la fase de diástole (relajación). lo que altera el retorno venoso y lleva a una disminución del gasto cardíaco. esto significa una reducción en el volumen de latido y por lo tanto una reducción del gasto cardíaco. En primer lugar se debe valorar la escena. sin olvidar asegurar el área y aplicar las normas de bioseguridad.

esta percepción debe obtenerse con el dorso de la mano rica en termorreceptores. Deben observarse. la evaluación primaria debe ser hecha. Color de la piel: la palidez o la piel moteada reflejan un estado de hipoperfusión cutánea como consecuencia de la desviación de la circulación periférica hacia sistemas y órganos más vitales para preservarlos del daño por hipoxia. regularidad (es regular o no?) y frecuencia (taquicardia. además. su aumento implica un estado de hipoperfusión. 2. El paso final de la valoración inicial incluye exposición del paciente mediante retiro de sus ropas para evaluación de traumatismos no evidentes al inicio de la atención y posibles focos adicionales de sangrado. pues el shock se trata de un estado de hipoperfusión. cerebro y riñones. varios aspectos: Pulso: deben evaluarse su presencia. filiforme). haciendo gran énfasis en la circulación. Esta medida debe tomarse de preferencia en la eminencia hipotenar. 70 mm Hg para pulso femoral y 60mm Hg para pulso carotídeo. La evaluación de la función cerebral es una medida indirecta de la perfusión cerebral y esto se hace determinado el nivel de conciencia. Si el pulso radial no es palpable. correspondiendo a 80 mm Hg para pulso radial. bradicardia). De igual manera. En primer lugar hay que identificar y controlar la hemorragia. como lo son el corazón. El objetivo principal de la reanimación de un paciente en estado de shock es restaurar un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos y tra- 148 . (ver guía de reanimación cardiopulmonar). TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL SHOCK HEMORRÁGICO ASOCIADO A TRAUMA El tratamiento de un paciente en shock está dirigido a regresar de un metabolismo anaeróbico a un metabolismo aeróbico a través del aporte de oxígeno a los tejidos hipoperfundidos. más precoz y confiable que se presenta en el shock. Temperatura corporal: existe una disminución en la temperatura corporal como consecuencia de la hipoperfusión cutánea ya descrita.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 1. Al mismo tiempo se valoran las condiciones de frialdad y humedad de la piel. La taquicardia es el signo circulatorio medible. la humedad de la piel se asocia con la distribución de la perfusión. Se debe prevenir la hipotermia. 4. Por ello el paciente en shock se percibe con piel fría. siguiendo la estructura del ABCDE. Se debe determinar la presencia de sangrado externo y realizar compresión inmediata. el paciente ha entrado ya en la fase de shock descompensado. se produce un retraso en la velocidad de llenado capilar. Llenado capilar: dado que la compresión capilar remueve el flujo sanguíneo hacia sistemas más importantes. 5. Una vez la impresión inicial ha sido terminada. se palpará el pulso radial y se determinarán sus características. Circulación: es el punto más importante de la evaluación posterior a asegurar la vía aérea y garantizar una adecuada ventilación. 6. 3. Al hacer contacto con el paciente se debe hacer una valoración general del mismo (no se debe tomar más de 30 segundos) donde según su respuesta se evaluará permeabilidad de la vía aérea y estado de conciencia. puede ser influenciado por factores externos. Sin embargo. la cual no debe pasar normalmente de 2 segundos. Es importante destacar que la presencia de la onda de pulso requiere de una presión sistólica específica para poder darse. amplitud (fuerte.

Por ello la posición recomendada es en decúbito supino. Cuando la herida sea demasiado grande se recomienda el “empaquetamiento” de la herida.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO tar la patología de base para prevenir un futuro deterioro Esto se obtiene inicialmente deteniendo la hemorragia y reemplazando la pérdida de volumen. Acceso vascular: debido a que la velocidad máxima de infusión está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena. rragia siempre por compresión directa del sitio. idealmente con un apósito a través de la fuerza ejercida por el auxiliador o con la ayuda de un vendaje compresivo. De esta manera se pueden dividir los pacientes en dos grandes categorías: Paciente en shock hemorrágico con hemorragia controlable. se recomienda canalizar dos (2) venas periféricas. La recomendación es canalizar la vena en ruta al centro hospitalaria. aunque sólamente permanecerá del 20% al 30% de los mismos una (1) hora luego de ser PACIENTE CON HEMORRAGIA CONTROLABLE CIRCULACIÓN Control de hemorragia: en este nivel la prioridad debe ser identificar y detener la hemo- 149 . Sólamente en circunstancias extremas se aplicará un torniquete. el cual se logra taponando dicha lesión con ayuda de compresas una tras otra. Posición: anteriormente se recomendaba la posición de Trendelemburg (cabeza abajo pies arriba). manteniendo de base el ABCD ampliamente conocido. Según recientes investigaciones se sugiere modificar la aproximación terapéutica a los pacientes en shock. El sitio recomendado es la cara anterior del antebrazo (venas antecubitales) y la fosa antecubital. sin olvidar el control de la columna cervical. se puede intentar canalizar en la escena cuando el paciente se encuentra atrapado o si el tiempo de transporte es mayor a 30 minutos. es así como el reemplazo de líquidos debe ir de la mano con el control de la hemorragia y con mayor razón si los primeros signos de shock son reconocidos. pero ésta no ha demostrado que aumenta el volumen de sangre en las venas centrales ni que mejora el gasto cardíaco en pacientes con shock hemorrágico. eso si. en la escena prehospitalaria. Se deben utilizar catéteres venosos desechables calibre 14-16 (catéteres cortos y gruesos). nunca retirando las primeras. siguen siendo los Cristaloides. es un traslado rápido al centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la ruta. La fórmula Tensión Arterial Sistólica/ Frecuencia Cardíaca (TAS/FC) ayuda en el diagnóstico precoz del shock. pues comparándolos con los coloides se ha encontrado una mayor sobrevida al usarlos. se está frente a una condición de shock. Lo claro es que no se debe retrasar el traslado del paciente. y dice que si es < 1. Terapia inicial con líquidos endovenosos Las soluciones recomendadas para reanimar pacientes con shock hemorrágico tanto en la escena prehospitalaria como en la sala de emergencias. Es peligroso esperar hasta determinar un diagnóstico preciso de shock antes de iniciar un tratamiento agresivo. Paciente en shock hemorrágico con hemorragia NO controlable. Cualquier demora en conseguir el cuidado definitivo debido a un traslado retrasado sin justificación es potencialmente peligroso. En la escena prehospitalaria lo mejor que se le puede ofrecer a un paciente en shock hemorrágico asociado con un trauma.

Durante la reanimación se busca obtener unos parámetros con una TAS alrededor de 100. PACIENTE CON HEMORRAGIA NO CONTROLABLE Ante todo debe quedar muy claro que la única oportunidad de sobrevida de estos pacientes estará en una sala de cirugía donde le puedan controlar la hemorragia. Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas. diuresis adecuada. pulsos periféricos fuertes. El uso de soluciones Dextrosadas debe ser abolido por completo debido a la posibilidad de inducir diuresis y a que no actúa como expansor plasmático. De segunda elección está la Solución Salina Normal (0. De primera elección está el Lactato de Ringer pues es una solución isotónica al plasma con la característica que el lactato se convierte en bicarbonato en el hígado y puede así actuar como buffer. en primer lugar el Lactato de 150 . De esta manera también se reemplaza el líquido intersticial que como mecanismo compensatorio inicialmente pasó al espacio intravascular. reevaluar y continuar a una tasa de administración según la respuesta que se obtenga del paciente. Una espera en la escena innecesaria o un traslado a un centro asistencial donde no cuenten con el recurso disponible. cuagulopatía y vasoconstricción. Nunca se canalizará en la escena.16.9 %) la cual es levemente hipertónica al plasma y tiene como riesgo que al usar grandes volúmenes puede producir acidosis hiperclorémica (claro está que es extremadamente infrecuente). se debe remover la ropa húmeda. por ello se debe administrar en proporción de 3 a 1 teniendo en cuenta el volumen perdido de sangre. excepto en paciente atrapado. el objetivo primordial al reanimar un paciente en shock hemorrágico es obtener una adecuada perfusión tisular. En respuesta a esto. en la ambulancia. será catastrófico en el resultado final. según la patología.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA administrados en el espacio intravascular. para determinar la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno sanguíneo y monitorear la diuresis. Acceso vascular: canalizar dos venas periféricas con catéter calibre 14 . Luego de esto. En resumen se recomienda utilizar en la reanimación del paciente en shock Hemorrágico de 1 a 2 litros de Lactato de Ringer (o en su defecto Solución Salina Normal) endovenoso rápidamente (aproximadamente en 10 minutos). adecuada perfusión cutánea. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica. así se requieran. CIRCULACIÓN Posición: trasladar al paciente en decúbito supino. A pesar de esto ambos cristaloides pueden utilizarse indistintamente en el proceso de reanimación del paciente en shock. paciente conciente (excluyendo TCE). utilizar sábanas tibias. Monitoreo: Siempre que esté disponible se debe establecer un monitoreo electrocardiográfico y pulsoximetría. hipercalemia. Terapia inicial con líquidos endovenosos: el tipo de líquidos utilizados es el mismo que en un paciente con hemorragia controlada: Cristaloides. oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor. Como previamente se afirmó. Los Coloides están reservados para el uso intrahospitalario y solamente cuando.

Akpa E. October 4. paciente consciente y buen pulso periférico. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica. Patiño J. Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas. ampliamente conocidas y manejadas en otras guías: • No detección de hemorragias ocultas. COMPLICACIONES Problemas en la vía aérea y la ventilación. et al. • Imposibilidad para controlar hemorragias. Manejo del Shock. lo cual en conjunto llevará a un aumento en la hemorragia. se beneficien de una terapia con líquidos endovenosos a grandes volúmenes y administración temprana. Alderson P. • No determinación de un estado de shock en un paciente. Bunn F. la Solución Salina Normal. Se concluye luego de varios estudios que no hay evidencia que pacientes con shock hemorrágico sin control del sangrado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO Ringer. The Cochrane Library 2002. Martin G. Roberts. 1997 5. Tasker R. The Cochrane Library 2002. MaCarthy R. oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor. Colloid solutions for fluid resuscitation (Codhrane Review). et al. pues se considera que volúmenes grandes favorecerán la dilución de factores de coagulación y movilización de microtrombos. la recomendación para el reemplazo con líquidos endovenosos en pacientes con hemorragia no controlada es buscar mantener una perfusión periférica. MEDSCAPE Clinical Update. la cual se puede obtener con una TAS alrededor de 90 (incluso algunos autores recomiendan 80). REEVALUACIÓN Y MONITORIA Reevaluar periódicamente el ABCDE del paciente. Hypertonic versus isotonic crystalloid for fluid resuscitation in 151 . LECTURAS RECOMENDADES 1. Roberts I. en su lugar se administrarán bolos pequeños evaluando la respuesta del paciente (250300cc). De un traslado rápido a un centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la sala de emergencias depende la sobrevida de un paciente en shock hemorrágico. Hoyt D. J of the American College of Surgeons 1998. En respuesta a esto. cuagulopatía y vasoconstricción. Lo que sí varía es el volumen y la velocidad de administración. Moore E.185:14. • Shock compensado que avanza a un estado descompensado. Por ello en estos pacientes no esta indicado el bolo inicial de 1 a 2 litros de Cristaloides. Por eso. Kwan I. determinando nuevas anormalidades anteriormente no detectadas. 2.1 3. Bunn F. utilizar sábanas tibias. como segunda opción. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Library). 2001. Bunn F.1 6. FEFAPEM Bogotá. y. Monitoreo: siempre que esté disponible se debe establecer monitoreo electrocardiográfico y de pulsoximetría. hipercalemia. Las anteriores complicaciones se evitarán evaluando de forma correcta y detallada a cada uno de los pacientes que se atienden en la escena prehospitalaria. se debe remover la ropa húmeda. Gould S. Fluid Replacement in Critical Casr: a New Look at an Old Issue. Hawkins V. The First Randomizad Trial of Human Polimerized Hemoglobin as a Blood Substitute in Acute Trauma and Emergen Sugery.

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Medicina Interna. en el menor tiempo posible con el fin de lograr su pronta reincorporación a la vida productiva. administración de medicamentos endovenosos. Las arritmias cardíacas son patologías que se ven favorecidas por enfermedades cardiovas- culares previas. desde el trabajo clásico de Pantridge y Geddes en 1967. manejo de vía aérea.Arritmias cardíacas Alexander Paz Velilla. Paramédicos: personal paramédico entrenado en protocolos de reanimación. dentro del ámbito de la atención prehospitalaria.D. lo que ha aumentado la incidencia de enfermedades cardiovasculares aunado al agitado ritmo de vida y los desordenes nutricionales. inicialmente con diferentes modelos (Norteamericano. entre otros. Médicos: personal médico con capacitación y entrenamiento contínuo en apoyo vital cardíaco avanzado. y se ha abordado de manera generalizada en el mundo. canalización. RECURSOS NECESARIOS Recursos humanos: se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de entrenamiento y capacitación. Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . coordinado por el líder de la reanimación: el médico en el caso de las ambulancias medicalizadas y el paramédico para las ambulancias básicas. Todo lo anterior ha contribuido a la optimización de los recursos y al desarrollo de protocolos que permitan la mejor atención de los pacientes. capacitado para manejar vía aérea. se demostró que una rápida intervención con desfibrilación precoz mejoraba dramáticamente la sobrevida de los pacientes que presentaban esta arritmia. entre otras. Estamos viviendo en una sociedad occidentalizada y tecnificada lo que ha permitido un mayor desarrollo tecnológico con elementos que hace un siglo eran impensables. soporte vital básico. la edad y el consumo de sustancias psicoactivas. código azul. Debe tener experiencia en atención de urgencias. ventiladores y equi- 153 . con el objetivo de brindar una eficiente atención a los pacientes y propender por una adecuada calidad de vida de los mismos. Especialista. Alemán. fisiopatología y abordaje terapéutico. M. Francés) cuyos conceptos se han ido unificando y complementando con el transcurrir del tiempo. así como también la prolongación en la expectativa de vida (aun para países que como Colombia padecen de un conflicto interno). el cual debe realizar un trabajo en equipo. El desarrollo de la atención prehospitalaria ha avanzado considerablemente desde la segunda mitad del siglo XX. en las cuales es prioritario realizar una adecuada identificación para poder hacer un buen manejo. manejo de desfibrilador. Se tiene el ejemplo clásico de la fibrilación ventricular (principal causa de paro cardíaco en adultos) para la cual. idealmente avanzado.Bogotá INTRODUCCIÓN Se presentarán en el texto las arritmias cardíacas más frecuentes. su identificación electrocardiográfica.

careta). C (circulación). adenosina. Recursos físicos: ambulancia acondicionada según normas internacionales en perfecto estado mecánico. D (desfibrilación). El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón realizado mediante electrodos colocados en la superficie corporal que amplifican y filtran la señal. el cual sigue el orden secuencial de la A (vía aérea). lidocaina). El corazón presenta una actividad mecánica que se evalúa mediante el pulso y la tensión arterial y una actividad eléctrica que se registra mediante el electrocardiograma. el tejido muscular del corazón se subespecializa en tres tipos diferentes de miocitos cardíacos: • Células marcapaso: se encargan de controlar el ritmo y la frecuencia cardíaca. marcapasos transcutáneo. y debido a su contracción se produce la eyección del volumen sistólico y consecuentemente el gasto cardíaco. atropina. ¿Se visualiza la onda P? 2. propanolol. un registro gráfico ya sea en la pantalla del monitor o en un papel impreso. medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina. ¿La onda P es positiva? DESCRIPCIÓN DETALLADA Fisiopatología Es importante recordar el esquema de reanimación cardíaca básica. gafas. Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar capacitado en conducción de vehículos de emergencia. Están localizadas en las vías internodales auriculares. vasopresina. Recursos logísticos: un adecuado sistema de atención de urgencias con un centro operativo. una vez colocados los electrodos y ajustada la derivación DII. soporte vital básico y monitoreo electrocardiográfico. A su vez 154 . Es pertinente no olvidar este orden en ningún momento de la atención.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA pos de succión. desfibrilador bifásico o monofásico. equipo de intubación endotraqueal incluyendo dispositivos de comprobación secundaria (capnógrafo o dispositivo detector esofágico). dopamina. el complejo QRS que representa la despolarización ventricular (cuya duración normal es menor de 120 mseg) y la onda T que representa la repolarización ventricular. radioteléfono o teléfono móvil para comunicarse rápida y oportunamente con el centro operativo y bombas de infusión de medicamentos. nódulo auriculoventricular (frecuencia entre 40-60 X‘) y las fibras de Purkinje (frecuencia menor de 40 X‘). verapamilo. Se distinguen la onda P que representa la despolarización auricular. • Células de trabajo: funcionan como un sincitio funcional gracias a los discos intercalares. también son aconsejables los desfibriladores externos automáticos. B (ventilación). localizadas en el nódulo sinusal (se despolarizan a una frecuencia entre 60-100 X‘). amiodarona. • Células de conducción: su función es transmitir el impulso generado en las células marcapaso hacia las células de trabajo. La principal derivación empleada en el reconocimiento del ritmo es DII (DII es “mi mano derecha en reanimación”). centro de despacho y comunicación con hospitales de II y III nivel. Para un adecuado reconocimiento del ritmo cardíaco es necesario realizar 10 preguntas básicas que son: 1. Es el encargado de registrar la hora y dosis de administración de los medicamentos cuando se requiera. en el haz de His y sus ramas y en las fibras de Purkinje. Se observará entonces. elementos de bioseguridad (guantes.

No hay onda P y por tanto no se contestan las preguntas 2. El tratamiento de la fibrilación ventricular es. pero sí dupletas). Está ampliamente demostrado que la sobrevida de los pacientes en fibrilación ventricular disminuye aproximadamente un 10% por cada minuto que pase desde el inicio de la misma. esto es una vibración con- tinua sobre la línea de base que puede ser grande (fibrilación ventricular gruesa) o pequeña (fibrilación ventricular fina). 300 y 360 J) o bifásicos no secuenciales (150 ó 200J) como se ve más adelante en los flujogramas. ¿El intervalo PP es regular? 7. Lo que se observa en cambio son ondas de fibrilación. seguidos y regulares (no hay tripletas. En el caso de que la fibrilación ventricular no se resuelva tras las descargas iniciales se procede a la administración de medicamentos intercalados con descargas mientras se continúa con el manejo de la vía aérea y masaje cardíaco externo. 3. ¿El intervalo RR es regular? 8. 6 y 8. La desfibrilación eléctrica precoz es quizá la medida que más impacto tiene sobre la disminución de la mortalidad de los pacientes en paro cardíaco. Sinembargo a continuación se presenta una clasificación útil dentro del ámbito de la atención prehospitalaria: Ritmos asociados a paro cardíaco (letales) reversibles con descargas: Fibrilación ventricular: en la fibrilación las células “pierden” su organización como sincitio y funcionan en forma desordenada. Mención aparte merece la desfibrilación de acceso al público. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca? El ritmo se define como la presencia de 3 o más complejos QRS. entre otros. terminales de transporte. con los cuales se han reportado tasas tan altas de sobrevida como hasta de un 53%. una vez comprobada la ausencia de pulso carotídeo. por lo cual no se produce volumen sistólico ni gasto cardíaco. 4. Se emplea epinefrina. La Bradicardia es la frecuencia cardíaca menor de 60 y taquicardia la frecuencia cardíaca mayor de 100. ¿Todo complejo QRS está precedido por una onda P? 5. 5. Existen múltiples clasificaciones de las arritmias cardíacas. ¿El complejo QRS es regular (semejantes entre sí) y estrecho (menor de 120 mseg)? 6. No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se contestan las preguntas 7. contestando las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se encuentra: 155 . se produce un complejo QRS? 4. estadios de fútbol. Contestando las 10 preguntas básicas se encuentra: 1. Debe instaurarse dentro de las políticas de salud municipales.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 3. departamentales y nacionales la disponibilidad de estos equipos en sitios de alta concentración de personas: aeropuertos. amiodarona o lidocaina (Flujograma 1). Taquicardia ventricular sin pulso: se debe valorar la presencia de pulso al inicio de la reanimación y cada minuto desde entonces. Se encuentra entonces que no hay pulso carotídeo y el paciente está en paro cardíaco. ¿Hay ritmo? 10. ¿El intervalo PR es menor de 200 mseg? 9. Cuando se observa una taquicardia ventricular. 9 y 10. ¿Después de cada onda P. vasopresina. y el músculo cardíaco no se contrae. la desfibrilación eléctrica realizada con desfibriladores monofásicos secuenciales (200. especialmente con los desfibriladores externos automáticos (DEA). coliseos y centros comerciales.

masaje cardíaco externo y administración de medicamentos que en este caso son epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y atropina (sólo si se observa bradicardia. Figura 2. Cuando se dan las condiciones anteriores se presenta una taquicardia ventricular sin pulso para lo cual se debe también realizar desfibrilación y proceder como si se tratara de una fibrilación ventricular. Vasopresina (40 U en bolo dosis única). el intervalo RR es regular. Flutter ventricular: al igual que la fibrilación ventricular es un ritmo letal. 3.04 mg/kg dosis total). y además se verifica la ausencia de pulso carotídeo. El complejo QRS es regular y mayor de 120 mseg (origen ventricular). 7. 9. cambiando la derivación e invirtiendo la posición de las paletas del desfibrilador. 10. no proceden entonces las preguntas 2. Asistolia: se caracteriza por ausencia de actividad eléctrica o complejos QRS a una frecuencia menor de 10 X‘. en el electrocardiograma se observa una imagen que semeja una onda sinusoidal. hipovolemia. tabletas. 5.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 1.04 mg/kg de dosis total). Hay ritmo. para realizar un manejo específico. taponamiento cardíaco) . hidrogenión-acidosis. es de pésimo pronóstico por lo que se debe realizar una aproximación cuidadosa con un exhaustivo análisis de las causas desencadenantes que al igual que en la actividad eléctrica sin pulso son las 5 H ( hipoxemia. causada probablemente por un movimiento circular del impulso a través del ventrículo. 156 . Figura 3. hiper o hipocalemia e hipotermia) y las 5 T ( neumotórax a tensión. 6 y 8. trombosis coronaria. 1 mg en bolo cada 3 minutos hasta completar 0. trombosis pulmonar. 4. Ritmos asociados a paro cardíaco (letales) no reversibles con descargas: Actividad eléctrica sin pulso: como actividad eléctrica sin pulso se define cualquier trazado electrocardiográfico visualizado (diferente de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) con ausencia de pulso carotídeo y que por lo tanto no es susceptible de manejo con descarga eléctrica. así: 5 H: Hipotermia Hipovolemia Hipoxemia Hipo o Hipercalemia Hidrogenión-acidosis 5T: Neumotórax a tensión Trombosis coronaria (infarto agudo de miocardio) Trombosis pulmonar (tromboembolismo pulmonar) Tabletas (sobredosis medicamentos/ sustancias psicoactivas) Taponamiento cardíaco Además de identificar y tratar la causa desencadenante se debe continuar con control de la vía aérea. Siempre se debe confirmar la asistolia verificando la adecuada colocación de los electrodos. según sus iniciales en inglés. (Figura 1). No hay onda P. Su tratamiento es igual al de la fibrilación ventricular. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X´. Se establece entonces la necesidad de buscar y tratar factores desencadenantes que se han clasificado como las 5 H y las 5 T. Los medicamentos empleados mientras se realiza control de la vía aérea y masaje cardíaco externo son la epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y la atropina (1mg en bolo cada 3 minutos hasta 0.

Nuevamente al contestar las 10 preguntas se presentaría: 1. Positiva. cuando se asocia con bloqueo aurículoventricular y taquicardia supraventricular se trata del síndrome del seno enfermo o bradicardiataquicardia. mareos y pérdida del conocimiento. Hay ritmo. El intervalo RR es regular. La onda P es positiva. 2. Bloqueo aurículo ventricular (AV) de primer grado: en este caso la transmisión del impulso se retrasa en el nodo auriculoventricular pero todos los impulsos lo atraviesan. intolerancia al ejercicio. hipotensión ortostática. A. diaforesis. depresión del sensorio. es decir producen signos y síntomas. 4. Síntomas: dolor torácico. Intervalo RR regular. 5. Generalmente son asintomáticos y no requieren tratamiento específico. fatiga. Aurículo ventriculares Se produce un mayor retraso en la conducción a través del nódulo aurículo ventricular. Ritmo sinusal. se usa en infusión endovenosa desde 0. 6. 9. 7. en la cual se observa que no todos los impulsos de nodo sinusal despolarizan las aurículas. Se puede encontrar en deportistas y como consecuencia de infarto agudo de miocardio. 8. 4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 3.03 mg/kg dosis máxima). 3. El intervalo PR es mayor de 200 mseg. Figura 4. Hay onda P. se maneja con marcapaso. Intervalo PP regular. congestión pulmonar. falla cardíaca. dopamina (desde 3 mcg/kg min hasta 20 mcg/kg min) y marcapaso transcutáneo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS Ritmos no asociados a paro cardíaco (no letales): Bradiarritmias: las bradicardias se tratan cuando son sintomáticas. Signos: hipotensión. 6. B.02 hasta 0. 10. Onda P. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. El intervalo PP es regular. Del nodo sinusal: Bradicardia sinusal: se define como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto en un ritmo sinusal. Cada QRS precedido por onda P. 157 . 2. observándose en el electrocardiograma ausencia de ondas P y complejos QRS entre un ritmo sinusal normal.1 mcg/kg min). 5. Según las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se tendría: 1.Frecuencia menor de 60 X‘. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. Después de cada onda P hay un complejo QRS. Onda P antes de cada QRS. Intervalo PR menor de 200 mseg. debilidad. disnea. Una vez establecido que la bradicardia es sintomática se emplea atropina (1mg cada 3 minutos hasta 0. epinefrina (indicada si presenta hipotensión. 10. 8. sobredosis medicamentosa o sobreestimulación parasimpática. 7. 9. Bloqueo sinuaricular: es una condición cuya fisiopatología no se conoce bien. QRS regular y menor de 120 mseg. síndromes coronarios agudos y extrasístoles ventriculares.

El intervalo PR es mayor de 200 mseg y se prolonga progresivamente. dopamina o marcapasos transcutáneo. El intervalo RR es regular. 2. 158 . por lo cual siempre se van a observar más ondas P que complejos QRS. la onda P es positiva. 3. 5. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. 5. Aplicando las 10 preguntas se tendría: Hay onda P. 9. El intervalo PP es regular. atropina. d. se trata inicialmente con epinefrina. 7. El intervalo RR es irregular. 6. Se trata cuando es sintomático. la onda P es positiva. 2. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. se debe a una condición fisiológica o fisiopatológica en la que se presenta una actividad vagal excesiva o con el empleo de bloqueadores de canales de calcio. 6. Hay ritmo 8. Hay onda P. 4. 7. 7. El intervalo RR es regular. 1. 4. Se subdivide en dos así: Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (fenómeno de Wenckebach): generalmente no hay lesión anatómica. la onda P es positiva. tiene riesgo de convertirse en Bloqueo de III grado por lo que se recomienda manejo definitivo con marcapaso. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. Bloqueo aurículo ventricular de tercer grado: en esta condición el impulso originado en el nodo sinusal no se transmite a los ventrículos. 3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II: en este caso generalmente hay una lesión anatómica en el sistema de His-Purkinje. Aplicando las 10 preguntas de reconocimiento de arritmias se tendría: 1. Hay ritmo. Después de cada onda P NO hay un complejo QRS. Es una arritmia potencialmente fatal que tiene alto riesgo de convertirse en fibrilación ventricular. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. El intervalo PR es mayor de 200 mseg. 5. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. Antes de cada complejo QRS no hay una onda P. 1. 4. Se evidencia una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que no conduce y se inicia nuevamente el ciclo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Bloqueo aurículo ventricular de segundo grado: algunos impulsos provenientes del nodo sinusal llegan al ventrículo y otros no. 6. cuando se asocia a síncopes se trata del síndrome de Stokes-Adams. El intervalo PP es regular. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 2. El complejo QRS es regular y menor o mayor de 120 mseg. 8. El intervalo PP es regular. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. Hay onda P. 3. Según las 10 preguntas se tendría: c. El intervalo PR está prolongado de forma constante pero algunas ondas P no conducen. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. gracias a lo cual las ondas P van a una frecuencia y los complejos QRS a otra.

El intervalo PP es regular. El intervalo PR es menor de 200 mseg. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Hay ritmo. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 9. 4. aplanada. dolor torácico. 10. 5. 5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. El intervalo PR puede o no ser menor de 200 mseg. por lo cual no se distingue claramente la onda P.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 8. Taquiarritmias: en este ítem es preciso definir si una taquiarritmia es estable o inestable para optar por cardioversión eléctrica o farmacológica. 6. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. hipotensión. Según las 10 preguntas se tendría: 1. Aplicando las 10 preguntas se tendría: 1. Después de cada onda P hay un complejo QRS. roncus.La frecuencia cardíaca es menor de 60 X‘. ortostatismo. No se visualiza la onda P. Hay ritmo. ingurgitación yugular. El intervalo PP es regular. bifásica). 10. 6. estrés. alteraciones electrocardiográficas isquémicas. El intervalo PR es caótico en ocasiones es mayor en otras menor y a veces igual de 200 mseg en un mismo trazado. Al contestar las 10 preguntas básicas se tendría: 1. 2. shock y condiciones que estimulen el sistema simpático. 3. 2. El tratamiento se realiza con cardioversión eléctrica si produce inestabilidad o cardioversión farmacológica si no hay inestabilidad. Supraventriculares : Sinusal: se presenta en el contexto de un ritmo sinusal normal. 7. edema pulmonar. fiebre. en este caso puede ser un solo foco (monomórfica) o varios focos (polimórfica). edema periférico. 8. 4. en donde la frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Taquicardia paroxística supraventricular: como su nombre lo indica se trata de una taquicardia que se caracteriza por una aparición y resolución súbita. estertores. Auriculares: cuando el nodo sinusal falla en la descarga y una porción de la aurícula asume la función de marcapasos del corazón. Taquicardias : a. Hay onda P. 9. 9. la onda P es positiva. 159 . alteración del sensorio. El intervalo RR es regular. 5. Hay onda P. 8. Siempre hay que buscar la causa desencadenante: ejercicio. la onda P es positiva pero de morfología irregular (picuda.La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. pero usualmente menor de 150 X‘. 7. El intervalo RR es regular. Después de cada onda P hay un complejo QRS. generalmente con frecuencia cardíaca mayor de 150 X‘ y menor de 220X‘. Hay ritmo. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 10. 3. Siempre y cuando los síntomas y signos sean debidos a la taquicardia. Los síntomas y signos de una taquicardia inestable son disnea.

pero como los ventrículos están trabajando normalmente no se producen síntomas hasta que se necesite un mayor gasto cardíaco y la contracción auricular se torne más importante. No se observan ondas P y el RR es irregular. en el último caso se usa el término de taquicardia ventricular polimórfica o helicoidal que cuando presenta QT prolongado de base se trata de “Torsede de Pointes”. invertida después del complejo QRS (ritmo de la unión bajo). se generan frecuencias de despolarización auricular tan altas como 400 X‘. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. Al responder a las 10 preguntas básicas se tendría: 1. Para el tratamiento de esta arritmia es necesario considerar la estabilidad del paciente y poder definir entre cardioversión eléctrica y farmacológica. 7. 8. 4. El intervalo RR es regular. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Flutter y fibrilación: Fibrilación auricular: cuando los miocitos auriculares se despolarizan independientemente no se produce contracción auricular. No siempre hay intervalo PR. 160 . Al responder las 10 preguntas se tendría: 1. 5. El intervalo RR es regular. no todas las taquicardias con QRS anchos son ventriculares ya que puede ser una supraventricular con conducción aberrante. aunque todas las taquicardias ven- triculares presentan QRS anchos. El intervalo PP es regular. con ausencia de ondas P. Taquicardia de la unión: en este caso el comando lo asume el nodo aurículo ventricular. 9. 7. Sin embargo. cuando lo hay es menor de 200 mseg. Hay ritmo. 2. El intervalo RR es regular. Lo más característico de la taquicardia ventricular es la morfología de los complejos QRS que se presentan con más de 120 mseg de duración. 10. Al igual que los anteriores se trata según las condiciones del paciente. 5.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 7. 5. Hay ritmo. Puede o no haber onda P. Taquicardia ventricular: en este caso se produce un fenómeno de reentrada a nivel ventricular. No hay onda P. y si lo hay se realizará cardioversión eléctrica o farmacológica según la estabilidad del paciente. Puede ser monomórfica o polimórfica. La frecuencia cardíaca es mayor de 150 X‘ y menor de 220 X‘. encontrándose la presencia de onda P invertida antes del complejo QRS (ritmo de la unión alto). 7. o no observarse onda P (ritmo de la unión medio). si es mayor de 100 se denomina taquicardia. la onda P es negativa 3. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Es de suma importancia verificar la presencia de pulso pues si no lo hay se procede a desfibrilar. Hay ritmo. El complejo QRS es regular (o irregular) y mayor de 120 mseg. No hay onda P. 6. 9. cuando la frecuencia es menor de 100 pero mayor de 60 se denomina ritmo de la unión acelerado. Se ha acuñado entonces el término taquicardia de complejo ancho para establecer algoritmos de manejo. 10. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Aplicando las 10 preguntas se tendría: 1. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. No siempre antes de cada complejo QRS hay una onda P. El intervalo RR es irregular. 10. 9.

Sístoles prematuras de la unión y auriculares: los latidos ectópicos auriculares son originados en algún lugar localizado en las aurículas y los latidos ectópicos de la unión se originan en el nodo auriculoventricular. 10. Sístoles ventriculares prematuras: en este caso el foco ectópico se encuentra en los ventrículos. Se observan ondas en dientes de sierra llamadas ondas F. 2. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 3. lo cual no siempre es adecuado por cuanto a veces reemplazan los latidos normales y como no añaden latidos no se puede usar el prefijo extra. 5. También se denominan latidos ectópicos por cuanto se originan en un sitio diferente del nodo sinusal. el circuito de reentrada circula a través de la aurícula entera. El complejo QRS generalmente es angosto. Generalmente se presenta en el contexto de una cardiopatía dilatada de larga evolución. Es importante diferenciar si la fibrilación lleva más o menos de 48 horas para definir la cardioversión. 9. Flutter auricular: cuando la despolarización ocurre a una frecuancia de 250 a 350 X‘ de forma regular se produce un Flutter. La frecuencia cardíaca ventricular es mayor o menor de 100 X‘. No hay ritmo. La diferencia entre estas dos condiciones es mínima y para efectos de una emergencia se considera clínicamente insignificante. Según el tiempo de duración y la presencia de inestabilidad se definirá el manejo. Bigeminismo: un latido prematuro intercalado con un QRS normal 5. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Se debe sospechar la presencia de sístoles prematuras cuando los complejos QRS no se ven similares o cuando hay algo de regularidad en el ritmo pero no se ajusta a ningún tipo de bloqueo. en ocasiones son llamadas extrasístoles. 10. se produce un complejo QRS ancho. Sístoles prematuras: se pueden originar en cualquier sitio del corazón. Monomórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son similares. El intervalo RR es regular. Trigeminismo: un latido prematuro cada 2 QRS normales. Cuando son auriculares se acompañan de onda P de morfología diferente a las demás y cuando son de la unión pueden o no tener onda P. Dupletas: se observan 2 latidos prematuros en serie. Se produce una pausa no compensatoria porque afecta al nodo sinusal.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 9. Al responder las 10 preguntas se tiene: 1. Hay ritmo. se observan ondas F. 4. No se observan ondas P. teniendo en cuenta además la estabilidad del paciente. Existen diferentes tipos de sístoles ventriculares prematuras: 1. Su principal complicación es el cardioembolismo. 161 . Se presenta una pausa compensatoria en el ECG. Polimórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son diferentes entre sí. 7.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. FLUJOGRAMA FIBRILACIÓN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO 162 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS FIGURA 2. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO 163 .

ASISTOLIA 164 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 3.

diaforesis. disnea. síncope. evidencia de inadecuada perfusión o schock. hipotensión. alteración del estado mental. congestión pulmonar. 165 . BRADICARDIA Signos y Síntomas de inestabilidad fisiológica e hipoperfusión: Dolor torácico. infarto agudo de miocardio y falla cardíaca.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS FIGURA 4. debilidad y fatiga. extrasístoles ventriculares.

hipotensión. edema pulmonar y falla cardíaca. shock.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico. disnea. hipoperfusión. 166 . alteración del estado mental.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO Signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico. hipotensión. alteración del estado mental. shock. hipoperfusión. edema pulmonar y falla cardíaca. disnea. 167 .

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169 . FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA El aparato gastrointestinal está integrado por un conjunto de órganos que se extienden desde la boca hasta el ano. siendo objeto de intervención de emergencias desde el domicilio hacia las instituciones hospitalarias. sobre todo cuando asisten a atención domiciliaria. Del componente cefálico al caudal se podría mencionar el orden de los órganos componentes así: • • • • • • • • Boca Faringe Esófago Estómago Duodeno Intestino delgado Colon Recto y ano RECURSOS NECESARIOS • Equipo personal de bioseguridad • Oxígeno • Máscaras de no reinhalación • Estetoscopio • Tensiómetro • Monitor de signos vitales (hasta donde sea posible) • Equipo para venopunción 14 – 15 y 16 • Cristaloides (Ringer y Solución Salina) • Sonda nasogástrica • Equipo de comunicaciones Estas estructuras cuentan a su alrededor o en su vecindad. Subdirección Científica Hospital Universitario del Valle INTRODUCCIÓN El aparato gastrointestinal es un componente que con frecuencia resulta comprometido. se verán expuestas al manejo de pacientes afectados por este problema. Cirujano de Urgencias.Hemorragia de vías digestivas Laureano Quintero MD. Uno de los escenarios patológicos más frecuentes es precisamente el de las hemorragias digestivas. con órganos de trascendencia que fácilmente pueden convertirse en la fuente de una hemorragia digestiva. Estos son: • Hígado y vías biliares • Páncreas • Sistema porta Dentro de la terminología médica suele dividirse la hemorragia digestiva en hemorragia de vías digestivas altas y hemorragia de vías digestivas bajas. el cual amerita un conocimiento general por parte de las tripulaciones del área prehospitalaria que. DESCRIPCIÓN DETALLADA ANATOMÍA.

El sangrado se traducirá en vómitos con contenido hemático o en cuncho de café. palidez. Antecedentes de alcoholismo. eventualmente. ESÓFAGO El Esófago es un componente tubular que carece de cubierta serosa y que sirve de conexión entre la boca y el estómago. empieza a presentarse entonces un reflujo importante y un remanso o represamiento de la sangre en el sistema venoso y se dilatan las venas que normalmente discurren en las paredes esofágicas originando las denominadas várices esofágicas. Mientras mayor sea el flujo de sangre mayor será el compromiso. Esto sólo será factible si el equipo ha tenido el entrenamiento en este procedimiento (sonda nasogástrica) y siempre deberá hacerse bajo autorización de los protocolos oficialmente aceptados por la dirección médica de cada entidad o de cada región. la hemorragia digestiva baja es aquella que se origina entre el ángulo de treitz y el ano. Aparte de que el paciente va a encontrarse generalmente pálido cuando cursa con hemorragia digestiva. esplénica y mesentérica superior y conduce a la constitución de la vena porta. En este caso . Las várices esofágicas son causa frecuente en nuestro medio de sangrado digestivo. sudoración y malestar general. Tiene una irrigación que drena a través de su sistema venoso en la circulación portal. y deben estar siempre dentro de las posibilidades diagnósticas a contemplar.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Se considera hemorragia del tracto gastrointestinal alto aquella que se origina entre el esófago y el ángulo de treitz o unión duodeno yeyunal. obstrucciones biliares o daños en la pared de la vena porta. El equipo prehospitalario que maneja un paciente que cursa con distensión abdominal y vómito con sangre podría colocar una sonda nasogástrica para aliviar la distensión y para favorecer un drenaje calculado del sangrado digestivo. tienen claros algunos antecedentes que pueden facilitar el enfoque de quienes finalmente atenderán el caso. distensión abdominal y liquido libre en cavidad abdominal (ascitis) son todos sugestivos de una probable hemorragia secundaria a várices esofágicas. se presentan desgarros esofágicos que pueden desencadenar incluso sangrados masivos. Entre tanto. ictericia coexistente. pudiendo incluso presentarse condiciones de shock hipovolémico que justifican rápido traslado al hospital y. 170 . tumores alrededor de la vena porta. cirrosis y de sangrados similares. los técnicos o tecnólogos en urgencias médicas o los médicos que intervienen. Dicha circulación involucra las arterias hepática. la sangre no puede circular adecuadamente desde las venas esofágicas hacia el sistema porta. Cuando existen situaciones en las cuales se eleva la presión en la vena porta como consecuencia por ejemplo de cirrosis hepática. Los equipos de intervención prehospitalaria no tienen que llegar al diagnóstico específico pero pueden servir de apoyo al mejor enfoque intrahospitalario si al arribar al hospital. como consecuencia de vómitos intensos y repetitivos. canalización de vena con catéteres gruesos y cortos para administración de cristaloides tipo Lactato de Ringer o solución salina. deben estar alertas pues los pacientes que sangran por várices esofágicas tienen de base trastornos sistémicos delicados que agravan el pronóstico en cada caso. Otra de las probables causas de hemorragia digestiva alta como consecuencia de trastornos esofágicos o de la unión esofagogástrica es el denominado Síndrome de Mallory Weiss.

• Gastritis: proceso inflamatorio derivado de varias situaciones entre las que pueden contarse la ingesta de antiinflamatorios o drogas irritantes o la ingesta de sustancia irritantes para la mucosa del estómago. Recibe el colédoco. y sangran más que perforarse. • Procesos neoplásicos (cáncer gástrico) El papel de los equipos de atención prehospitalaria no es el de diagnosticar la fuente del sangrado. Recibe el conducto pancreático y comunica el estómago con el yeyuno. Pacientes hipotensos. Suele originar el cuadro de sangrado ya mencionado. Puede ser fuente de hemorragia digestiva superior manifestada por hematemesis (vómito con sangre rutilante) o vómito en cuncho de café. Los orígenes del sangrado pueden involucrar: • Úlcera péptica: patología relacionada con disminución de las barreras defensivas de la mucosa gástrica. En casos de compromiso hemodinámico debe procederse a canalización de vena . paso de líquidos cristaloides. sudorosos. que de acuerdo a la severidad de la situación originará diferentes grados de shock. mayores riesgos de complicaciones y desenlaces inadecuados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ESTÓMAGO Es una víscera hueca con paredes musculares cuyo papel dentro del proceso digestivo involucra almacenamiento. 171 . tensión arterial y estado de conciencia. precursor de la pepsina. conducto principal para la conducción de la bilis desde hígado y vesícula hasta el tracto digestivo. gástricas más que duodenales. o en casos de sangrado masivo puede originar melenas o deposiciones de color oscuro. • Úlceras de stress: proceso erosivo superficial que puede aparecer como consecuencia de stress sistémico secundario a quemaduras (úlceras de curling). superficiales más que profundas. digestión parcial y preparación del bolo alimenticio para procesos adicionales en el resto del tracto digestivo. pero dado que es una situación relevante y común en las urgencias domiciliarias. Cuenta con las células parietales que producen factor intrínseco y ácido clorhídrico y con las células principales que producen pepsinógeno. Anatómicamente tiene relaciones muy importantes como fuente de interpretación de hemorragias digestivas. Estas úlceras se caracterizan por varios distintivos: múltiples más que únicas. Todos los que intervienen deben recordar que a mayor edad del paciente. conducción. Frente al sangrado activo debe determinarse la condición del paciente y practicar examen físico orientado a determinar el grado de compromiso hemodinámica con base en frecuencia cardíaca. secundario a problemas del sistema nerviosos central (úlceras de cushing) o a cualquier situación en la que se ve comprometida la perfusión del estómago. colocación de sonda nasogástrica bajo indicación médica y rápido traslado a institución hospitalaria. es necesario que se conozcan las eventuales fuentes de sangrado digestivo para manejar un enfoque integral y más completo de la emergencia como tal. pálidos y obnubilados corresponden a extremos críticos que revelan sangrado profuso y que justifican un traslado más rápido a instituciones hospitalarias cuya complejidad permita atender la situación. DUODENO Ubicado entre el estómago y el yeyuno.

Puede presentar como fuentes de sangrado: . • Tomar los signos vitales cada cinco minutos si el paciente está hipotenso.Neoplasias . participa en la digestión de grasas.Ulceraciones . • Melenas: deposiciones oscuras por presencia de sangre parcialmente digerida. Evaluar si existe compromiso hemodinámico con base en cifras tensionales. Las probables fuentes de sangrado incluyen: • Pólipos • Ulceraciones • Procesos neoplásicos COLON Participa en procesos de reabsorción de agua y de algunos nutrientes. En términos generales las manifestaciones de hemorragia de vias digestivas pueden involucrar: • Hematemesis: vómito con sangre. • Sangrado oculto: trazas de sangre detectables solamente por test de laboratorio. MANEJO GENERAL En lo relacionado con el manejo general se sugiere además de lo ya anotado: • Dependiendo del grado de compromiso.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Como maneja jugo pancreático y bilis. Si la situación del paciente llegara al punto de presentar compromiso respiratorio severo será necesario proporcionar ventilación a presión positiva. • Tomar los signos vitales cada quince minutos durante el traslado si el paciente está estable. COMPLICACIONES • Deshidratación • Trastornos respiratorios • Shock • Evolución fatal 172 . • Hematoquezia: materia fecal con sangre o color marrón oscuro. verificar condiciones de la vía aérea.5 a 5 mts conducen el material alimenticio digerido y participan en procesos digestivos y de absorción de nutrientes y minerales. proteínas y carbohidratos.Malformaciones arteriovenosas RECTO Y ANO Pueden presentar hemorroides o ulceraciones como fuentes de sangrado. • En lo posible controlar signos vitales con monitor de transporte a cada paciente. palidez o hipotensión. • Iniciar líquidos cristaloides si la condición implica taquicardia. Los orígenes del sangrado pueden involucrar: • Úlcera duodenal sangrante: hematemesis o melenas. dolor y hematemesis como producto de sangrado desde la vía biliar. INTESTINO DELGADO (YEYUNO E ILEON) Con una longitud de 3. • Bilirragia: ictericia. • Determinar si hay hipotensión ortostática con sumo cuidado. color y temperatura de la piel.Pólipos . pulso y llenado capilar. Suministrar oxígeno con mascarilla con reservorio a unos 12 litros por minuto. • Trasladar lo más pronto posible al hospital.Divertículos . teniendo comunicación continua sobre la evolución hemodinámica.

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un hematoma lobar o una hemorragia subaracnoidea (HSA) con un 6%. dependiendo de su extensión y localización. Hospital Universitario de Neiva Andrés M. El beneficio potencial de un procedimiento diagnóstico o terapéutico en el servicio de urgencias. Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en países industrializados. 175 . Con los datos de la publicación del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) demostrando el beneficio de la administración del activador del plasminógeno tisular (t-PA) en un grupo selecto de pacientes con enfermedad cerebro vascular. con síntomas que persisten 24 horas o más o que llevan a la muerte sin existir ninguna otra causa evidente que el origen vascular. luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Es también la segunda causa de muerte en el grupo etáreo mayor de 85 años y es la primera causa de invalidez en el mundo. excluye los accidentes isquémicos transitorios. Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana. La enfermedad cerebro vascular puede presentarse de dos formas: Hemorrágica: representa el 15% de los casos. depende del reconocimiento temprano de los signos y síntomas de la enfermedad. los servicios de atención prehospitalaria deben tener presente los criterios de elegibilidad para estos pacientes. Esta. los hematomas subdurales y los infartos isquémicos de otra etiología (embolias sépticas o neoplásicas). Esto. se renueva el interés por optimizar la atención prehospitalaria de dicha entidad. además de un apropiado transporte a un hospital en forma rápida. puede ser un hematoma intraparenquimatoso (HIC) con un 9%. Todo eso sin duda va a influir en un subregistro de la patología en los estudios epidemiológicos que consideren esta definición. si bien incluye la hemorragia subaracnoidea.Emergencia cerebrovascular Jorge Angarita. El tratamiento agudo de la enfermedad cerebro vascular se inicia en el escenario prehospitalario. Debido a que la ventana terapéutica para el tratamiento de trombolisis con activador del plasminógeno tisular (t-PA) es de 3 horas. MD Neurólogo Clínico. la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global. Es importante tener en cuenta que se trata de una patología prevenible y previsible. La activación de los servicios médicos de emergencia es vital en la estabilización de las víctimas de la enfermedad cerebrovascular. Rubiano Escobar – MD Neurocirujano. Según la Organización Mundial de la Salud.

las manifestaciones tienden a durar aproximadamente siete días con recuperación ad integrum de las mismas. En raras ocasiones son tumores vascularizados (meningioma) o agresivos (melanoma) los causantes de esta enfermedad. que se produce cuando la hemorragia se introduce en el parénquima cerebral o cuando a la hemorragia subaracnoidea se asocia una isquemia cerebral focal por vasoespasmo de las grandes arterias intracraneales (carótida. constituyéndose en una enfermedad cerebro vascular establecida (menos del 15% de los pacientes con síntomas más allá de la primera hora desaparecen en las primeras 24 horas). son responsables de un pequeño porcentaje de ellas. Es poco intenso y habitualmente se denomina enfermedad cerebro vascular leve poco intensa. cerebral media). a este cuadro se añade un déficit neurológico focal. Para esta enfermedad no hay consenso 176 . pues se ha demostrado que los signos y síntomas que duran más de este tiempo son definitivos. embolia de origen aterogénica). drogas). en general de pequeño calibre. La apariencia clínica de la hemorragia subaracnoidea no es la de ictus sino la de un cuadro caracterizado por cefalea aguda. Entre éstos se encuentran: a.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La hemorragia cerebral que con mayor frecuencia determina ictus es la intraparenquimatosa. Se presenta como una disfunción neurológica focal. Es una entidad de diagnóstico clínico. cuya duración usual es de quince minutos a dos horas. • 20% es por embolismo cardíaco (fibrilación auricular. La isquemia cerebral transitoria. arteritis. Los episodios vasculares isquémicos reciben otras denominaciones basados en el tiempo de instalación de la lesión. • 30% es criptogenético (no se determinó la etiología). Se presenta cuando el defecto neurológico de origen vascular persiste más de tres semanas. aunque actualmente la tendencia es a disminuir el tiempo de los síntomas a una hora. disecciones. Las alteraciones neurológicas difusas no deben aceptarse como evidencia de isquemia cerebral transitoria. rigidez de nuca o alteraciones del nivel de conciencia. Es un trastorno agudo cuyas manifestaciones clínicas no exceden las tres semanas (mayor de 24 horas y menor de 7 a 14 días). sobre todo en individuos jóvenes. c. siendo sus etiologías las siguientes: • 20% es por arteriosclerosis (hipoperfusión. generalmente tras la lisis del émbolo. aunque son posibles otras manifestaciones. Isquémica: representa el 85% de los casos. dejando secuelas. El infarto hemorrágico cerebral se produce cuando sobre la lesión isquémica se presenta un fondo hemorrágico por alteración de la barrera hematoencefálica en una zona de reperfusión. El defecto neurológico isquémico reversible. enfermedad vascular tromboembólica). b. Puede darse en cualquier área arterial cerebral. La causa conocida de sangrado subaracnoideo más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial. • 25% es por enfermedad de arterias penetrantes que determinan infarto lacunar. En ocasiones. cuyo agente etiológico más importante es la hipertensión arterial que por diversos mecanismos provoca la rotura de una arteria. La enfermedad cerebro vascular isquémica en evolución o completa establecida. • 5% son inusuales (estados protrombóticos. También algunas malformaciones vasculares como angiomas y telangiectasias. La hemorragia cerebral intraparenquimatosa con frecuencia se abre al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo.

Tabla 1). ya que en general los ictus embólicos y la hemorragia subaracnoidea comienzan en forma brusca. Existen circunstancias y síntomas acompañantes que orientan hacia la patología subyacente: cefalea (hemorragia. Los trombóticos suelen tener esta presentación. Hay que descartar mediante el interrogatorio la coexistencia de fiebre. El infarto lacunar. Trastorno del lenguaje: El paciente no pronuncia bien las palabras. Durante el tiempo en que esta laguna se está produciendo. Monitor electrónico de signos vitales 2. antecedentes de traumatismo craneoencefálico y presencia de crisis comiciales. Caída del brazo: un brazo no se mueve o cae en comparación con el otro cuando se colocan los dos brazos elevados. Equipo avanzado de vía aérea 177 . d. Oxímetro de pulso 6. En el infarto lacunar a los macrófagos les toma aproximadamente tres semanas la reabsorción del tejido necrótico para formar una laguna. por un período de minutos a horas. Las unidades de atención de estos pacientes idealmente deben ser medicalizadas. Una laguna no es más que una cavidad resultante de una pequeña enfermedad cerebro vascular profunda. Estas unidades deben contar con el siguiente equipo: 1. con los riesgos que implica obviar una enfermedad arterio vascular severa. Escala de Cincinnati TABLA 1. La mayoría de las enfermedades cerebro vasculares se instalan entre una y dos horas. o utiliza palabras inapropiadas o bien no puede hablar. tumor). pero es frecuente también un curso cambiante a lo largo de un plazo más dilatado de horas e incluso días. Equipo de ventilación manual o mecánica 5. las imágenes por RMN o TAC no son patognomónicas de infarto lacunar. pero hay grupos que pueden tardar días en manifestarse. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para realizar un abordaje prehospitalario apropiado es importante seguir una secuencia de valoración de la siguiente forma: Anamnesis: se ha de precisar el carácter temporal del déficit neurológico. El HIC debido a hipertensión arterial produce un déficit firmemente progresivo desde el momento del inicio de los síntomas. ESCALA DE CINNCINATI: Debilidad facial: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír o al mostrar los dientes. Medicamentos para reanimación avanzada 4. Glucómetro 7. pues el riesgo de paro cardiorrespiratorio y el compromiso de vía aérea son complicaciones frecuentes.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR horario establecido aunque habitualmente se utiliza cuando la progresión de las lesiones evoluciona con un tiempo superior a las 24 horas. is- RECURSOS NECESARIOS Para realizar un apropiado manejo de la enfermedad cerebro vascular a nivel prehospitalario es fundamental que el personal médico y técnico cuente con el apropiado entrenamiento en la valoración neurológica de emergencias (Glasgow. disminución del nivel de conciencia (hemorragia. 3. La concepción del origen degenerativo de los vasos y del infarto lacunar ha provocado que en algunos centros no se realicen terapéuticas de prevención. escala de Cincinnati. aparte del control adecuado de la tensión arterial. Corresponde a pequeños infartos profundos causados por hipertensión y enfermedad de pequeños vasos (hialinosis o lipohialinosis).

Detección (Detection): el personal prehospitalario debe entender y reconocer en forma temprana los síntomas de la enfermedad. Puerta (Door): los pacientes deben ser trasladados a hospitales con capacidad 178 . los servicios de ambulancias deben tener protocolos de despacho que reflejen la gravedad que representa una enfermedad cerebro vascular. memoria y lenguaje). atención. Circulación anterior: la enfermedad cerebro vascular de la circulación anterior con frecuencia se acompaña de síntomas y signos que indican disfunción hemisférica como afasia. debe tener un rol importante en la educación a la comunidad acerca de la enfermedad cerebro vascular. orientación. que pueden presentarse con enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior. Despacho (Dispatch): como parte de una campaña educacional para la comunidad ésta debe conocer los teléfonos del sistema de urgencias médicas. entrega. Circulación posterior: la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior produce síntomas y signos de disfunción del tallo ce- rebral. el cerebelo. proceso infeccioso. ataques de caídas (colapso súbito sin perdida del estado de alerta). la historia clínica y el examen neurológico proporcionan suficiente información para localizar la lesión en un lado del cerebro (por ejemplo. pero no son específicos de la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior. la sensibilidad (termo-algésica y posicional). Además. La estabilización inicial del paciente y la exclusión de otras etiologías deben ser realizadas en poca fracción de tiempo. b. los reflejos osteotendinosos normales y patológicos. despacho. Se continúa con una exploración neurológica para evaluar las funciones superiores (conciencia. apraxia o agnosia. MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los primeros cuatro pasos en la cadena de supervivencia y recuperación (detección. trastornos hemisensitivos y defectos del campo visual. la potencia muscular. vértigo. En forma similar. que incluyen coma. isquemia basilar) y relación con la maniobra de Valsalva. vómitos (hemorragia. náuseas. al lado opuesto de la hemiparesia o déficit hemisensitivo o al lado izquierdo si se presenta afasia) y si corresponde a la circulación cerebral anterior o posterior. también produce hemiparesia. se debe proceder a realizar una exploración general que incluya la auscultación de ambas carótidas para detectar soplos y la palpación de las arterias temporales. los pares craneales. náuseas y vómito. a. d. Entrega (Delivery): el personal prehospitalario debe ser competente en la medición del daño y tratamiento inicial de las víctimas potenciales con enfermedad cerebro vascular. trastornos hemisensitivos y déficit del campo visual. parálisis de los nervios craneales. la estación y marcha y los signos meníngeos (sugerentes de HSA).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA quemia basilar). ejercicio físico intenso y coito (HSA). En la mayor parte de los casos de enfermedad cerebro vascular. También se debe realizar una rápida exclusión de signos clínicos de diátesis hemorrágica. c. vértigo. puerta) involucran la participación y cooperación del área de atención prehospitalaria. cardiopatía e hipoglicemia. Exploración: tras una rápida constatación clínica de la presencia de un déficit neurológico de perfil ictal. También se presentan hemiparesia. ataxia y déficit sensitivo motor cruzado que afecta la cara de un lado del cuerpo y las extremidades del otro.

familiares o las personas que han observado al paciente con los síntomas son los informantes disponibles en forma inmediata para preguntarles. la familia puede recordar que el paciente se encontraba normal cuando el juego de baloncesto iniciaba o el noticiero de televisión terminaba. c.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR para cuidar y atender en forma integral a víctimas de enfermedad cerebro vascular. debilidad facial unilateral. el personal de atención prehospitalaria debe seguir la siguiente guía: a. lo que permite determinar muchos aspectos de la función mental del paciente. Una escala de medición más amplia ha sido realizada por investigadores que trabajan con personal prehospitalario en el área de la ciudad de Los Angeles. El personal de atención prehospitalaria debe recordar que existe diferencia entre el tiempo de inicio de los síntomas y el tiempo en que fueron notificados. El personal de las ambulancias debe asumir un traslado rápido. se presume que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. Adicionalmente es necesario determinar la condición neurológica de base del paciente. Además. Si la debilidad facial o la caída del brazo están presentes. la cual mide si los pacientes son mayores de 45 años. Determinar el origen de información más confiable. puede asumirse que presenta una enfermedad cerebro vascular. Para identificar el tiempo de inicio de los síntomas. el personal prehospitalario puede asumir que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. Si esto ocurre. Después de sospechar la presencia de enfermedad cerebro vascular y sobre la base de que el personal prehospitalario no está familiarizado con técnicas de examen neurológico. que puede estar entre 60-400 mg/ dl. la ventilación y la circulación son el fundamento del cuidado prehospitalario y deben ser la prioridad número uno en el paciente con enfermedad cerebro 179 . lo que incluye contacto directo con los médicos del departamento de urgencias del hospital que recibe al paciente. al paciente se le ordena que repita una frase sencilla. que incluye el examen de la debilidad facial. Si todos los criterios son llenados. pues algunos pueden tener historia previa de enfermedad cerebro vascular y su nivel usual de función neurológica puede incluir hemiparesia o disartria. Patrón de los síntomas: se debe determinar si los síntomas se presentaron en forma progresiva o abrupta. sin historia de crisis convulsivas y con duración de los síntomas menor a 12 horas. deben de aplicarse para este fin las escalas validadas de evaluación como son la de Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) (Tabla 1). incluyendo la presencia de afasia sensitiva o motora. debilidad al apretar la mano o debilidad en el brazo. caída del brazo y trastorno del leguaje. Tiempo de referencia: es raro que las personas indiquen un tiempo exacto de inicio de los síntomas. Si el paciente no es capaz de repetir la frase. Se debe realizar en forma adecuada una evaluación del déficit neurológico. se debe acudir a los eventos alrededor del hecho: por ejemplo. y quienes están en mejor posición para determinarlo son las personas del servicio de ambulancias. Otros parámetros de medición que incluye son el nivel de glicemia. Los amigos. La LAPSS ha demostrado tener una sensibilidad entre el 76%-98% y una especificidad entre el 93%-99%. b. Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). ABC: la vía aérea. La pieza más importante en la historia del paciente con enfermedad cerebro vascular es el inicio de los síntomas. La atención apropiada para el paciente con enfermedad cerebro vascular se resume de la siguiente manera: a.

Medir la glicemia: el nivel de glucosa en sangre debe ser medido en todo paciente con alteración del estado mental. La determinación del tiempo es fundamental para definir preparación del equipo de urgencias para una posible trombolisis. No determinar el inicio de síntomas. La crisis hipertensiva asociada. administrar oxígeno si hay hipoxia y hacer monitoreo cardíaco de arritmias. Un apropiado examen neurológico permite definir la baja o alta posibilidad de complicación.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA vascular. 80-90 (12-16 años). debe ser manejada en los casos en que se requiera un transporte prolongado. En ruta: establecer una vía intravenosa. Toma de signos vitales: presión sanguínea. La caída abrupta de la presión arterial puede precipitar aumento de la isquemia. b. g. La hipoglicemia puede asemejar los síntomas de enfermedad cerebro vascular y puede ser excluida en forma objetiva con la medición del nivel sanguíneo de glucosa. c. e. 70-75 (1-5 años). frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria pueden sugerir la razón de los síntomas del paciente. c. No se debe dejar bajar la presión arterial. La presión arterial sistólica y diastólica se 180 . 75-80 (5-12 años). Se debe procurar una vía venosa permeable e iniciar una infusión de cristaloide isotónico en la cantidad necesaria para soportar en el rango normal la presión arterial. Administrar dextrosa: la dextrosa únicamente debe ser administrada cuando se presenta hipoglicemia. ya que la mayoría de pacientes con enfermedad cerebro vascular hemorrágica extensa pueden tener un Glasgow inferior a 9. Transporte: transportar en forma rápida al paciente. f. d. pues la hipotensión (PAM < 90 mmHg) puede potenciar o exacerbar el daño cerebral. al igual que en el tratamiento del trauma o de paro cardíaco. los dos bajo orden médica.5 mg/kilo/minuto que debe ser titulado en bomba de infusión. Determinar el tiempo de inicio de los síntomas: debe conocerse si el paciente se encuentra dentro de la ventana terapéutica para trombolísis intravenosa o intraarterial. En niños se considera hipotensión los siguientes valores de presión arterial sistólica según la edad: 65 (0-1 año). En niños sin evidencia de shock. COMPLICACIONES Las complicaciones durante el manejo de la enfermedad cerebro vascular son muchas. lo ideal es realizarlo en una forma continua. Las principales tienen que ver con la vía aérea. Notificar rápidamente al servicio de urgencias: La notificación temprana permite movilizar los recursos y prepararse para la llegada del paciente h. Los antihipertensivos recomendados son el Labetalol (EV) en dosis de 10mg cada 10-20 minutos (máximo 300mg) y el Nitroprusiato 0. Nunca se debe bajar la tensión súbitamente y evitar hipotensión con presiones sistólicas inferiores a 90mm/Hg. Su medición en forma temprana es vital. especialmente cuando las cifras de presión arterial media se encuentran por encima de 130mm/Hg. deben medir utilizando el sistema disponible más adecuado. b. Examen neurológico: determinar la Escala de Glasgow y aplicar CPSS. la dosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3 ml/kg/h. d. El tiempo de inicio de los síntomas ayuda a la interpretación de las neuro imágenes y a determinar el tratamiento óptimo para el paciente. LO QUE NO DEBE HACER EL PERSONAL PREHOSPITALARIO a. Retardar el transporte.

Determinar por historia clínica la posibilidad de diferenciar entre características hemo- 181 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR ALGORITMO DE MANEJO CONCLUSIÓN 1. 3. No se debe retardar el transporte. pedir a la central apoyo medicalizado. Si el compromiso neurológico es de moderado a severo y se encuentra en una ambulancia básica. 4. igualmente si el paciente se encuentra en crisis hipertensiva con compromiso de órgano blanco. Considerar los tiempos de respuesta y solicitar al despachador la mayor información posible. Realizar una adecuada anamnesis y tener en cuenta los tiempos de aparición de los síntomas. 2.

La salud en Colombia. 15:740. Greenberg DA. Uribe CS. 12. 9. Bogotá: 1990:595-597. Acad Emerg Med. Victor M. 1 Edicion (Ed) Distribuna. Stasior DS. Infarto Cerebral y accidentes isquemicos transitorios: fase aguda.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA rrágicas versus embólicas ó trombóticas para no perder tiempo y cerrar la ventana de tratamiento. 10. 7. 5. Koroshetz WJ. 14. Aspectos epidemiológicos de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Kidwell CS. 1997. Liu T. Wolf. Hall K. 41: 105. Ann Emerg Med.333:1581–7. Schubert GB. Epidemiología de las Enfermedades cerebrovasculares en Sabaneta. Madrid. American Strke Association.34:1056-1083. 1999. 33:373-378. pp. Kidwell CS. Kothari R. Colombia Ministerio de Salud Pública. design and data. Liu T: “A Nationwide Out-of-Hospital Stroke Survey” Prehospital Emergency Care. Ropper AH. Stroke 2000. Manejar las patologías concomitantes o desencadenantes de manera adecuada. 3(3): 201-6. Identifying stroke in the field. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH stroke scale. Starkman S. Hsu SI. 2001: 304-306. EPINEURO. Prehospital Emergency Care. Ministerio de Salud. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. 1999. Lee BW. Bogotá: Ministerio de Salud. Kothari R. Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke. 13. 679-681. Jiménez I. España. Neurología Clínica. 645-660. Revista de Neurología 1997. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2(4):267-73. 7. Colombia (1992-1993). México. 3. Saver JL. 11. 8. 1998. Cardona EA. Pradilla G. Mora MO. Considerar la posibilidad de manejo definitivo y avanzado de la vía aérea por cambios neurológicos. McGraw Hill. 16. Trasladar a segundo o tercer nivel de atención hospitalario dependiendo de los elementos anteriormente mencionados. 15. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). et al. Design and retrospective analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). WHO MONICA Project Principal Investigators. Zuluaga L. Crocco T. Mora L. 2000. Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity. En: Medicina Basada en la Evidencia. Adams RJ. UIS Medicina 1986.(Ed). 9. Adams HP. 17. 18. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study. Angarita J. Pancioli A. Sayre M. Rubiano A: Manejo prehospitalario de la cefalea y la emergencia neurological. Considerar la aplicación de algoritmos de las guías de reanimación cardiopulmonar y arritmias cardíacas en caso de ser necesarias. Aminoff MJ. Sexta Edición. Muñoz A. et al. J Clin Epidemiol 1988. 25: 1008-1012. 14: 61-68. 8. 5. Arana A. 1999. Cuarta Edición. Kunitz. Stroke 2003. The World Health Organization MONICA (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. Starkman S. 22:312. Brott T. en: Rubiano A. Stroke 1984. N Engl J Med 1995. México. 182 . Simon RP. Schmitt WP. 6. Bog. Sánchez JL. Bogotá 1999. Eckstein M. SL. Lee BW. et al. Stroke 1991. Manual Moderno. Adams RD. Buriticá OF. 2004. 6. Asociación Colombiana de Neurología. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. 4. 4:986-990. Recordar que puede encontrase con un paciente con síntomas leves y rápidamente sufrir un deterioro neurológico progresivo y cambiante. Principios de Neurología. Tobón J. et al. Marbán Libros.31:71–6. Eckstein M. Kothari RU. The pilot stroke data bank: definition. pp 2. Villa LA.

Ambos requieren el inicio rápido de un tratamiento efectivo debido a su alta morbilidad y mortalidad. • Una intoxicación exógena ocasionada por etanol. la actividad convulsiva continua en los últimos cinco minutos. a una enfermedad sistémica con afectación del mismo o a una encefalopatía crónica. En el adulto hay que descartar: • Una enfermedad vascular cerebral por presencia de una hemorragia subaracnoidea. El estado epiléptico puede ser idiopático o secundario a una lesión aguda del sistema nervioso central. Sin embargo. o dos o más convulsiones seguidas sin recuperación completa de la conciencia entre cada una. Se define el estado epiléptico como la actividad convulsiva continua por más de 30 minutos. cocaína. continúa presentando una significante mortalidad. neuro- 183 . entre otras. antidiabéticos orales. se debe utilizar una definición operacional de estado epiléptico porque no se puede esperar a cambios irreversibles de daño cerebral. Varios expertos dan diferentes recomendaciones sobre el “mejor” tratamiento para el estado epiléptico. del 8% en niños y un 30% en adultos. las cuales no tienen una evidencia científica clara. Aproximadamente del 12 al 30% de los pacientes adultos con diagnóstico reciente de epilepsia presentan un estado epiléptico. La etiología dependerá de la edad y de la forma clínica. Se ha propuesto que la definición sea cambiada al incorporar una duración más corta de la convulsión debido a los cambios fisiológicos sistémicos. Por tal motivo se define como estado epiléptico. La mayoría de veces se desconoce el tiempo de inicio o duración de las convulsiones y la persona presente en el sitio de atención tiene el objetivo primario de parar la convulsión. En el paciente no epiléptico la incidencia del estado epiléptico generalizado aumenta en las edades extremas y en presencia de una enfermedad subyacente grave. Además. metabólicos y centrales (Tabla 1). teofilina. entre un 5 a 10% de los pacientes tienen secuelas permanentes como un estado vegetativo persistente y dificultades cognoscitivas. anfetaminas. MD Neurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva INTRODUCCIÓN El estado epiléptico es una emergencia neurológica y. el régimen de tratamiento más efectivo no está claro en la literatura. antidepresivos. a pesar de los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento. o dos o más convulsiones entre las cuales no hay una recuperación completa del estado de conciencia. trombosis venosa o encefalopatía hipertensiva. El estado epiléptico puede ser convulsivo (con sacudidas y extremidades rígidas) o no convulsivo (sin sacudidas o posiciones rígidas). ocasionada por la pérdida de la inhibición del ácido gamma amino butírico (GABA) y por el incremento de la excitotoxicidad por glutamato (neurotransmisor).Crisis convulsiva Jorge Angarita Díaz. hematoma lobar. infarto cerebral. Como mecanismos epileptogénicos se encuentran las alteraciones en la plasticidad sináptica. Teniendo en cuenta que las convulsiones tónico-clónicas aisladas en adultos duran po- cos minutos.

• Un tumor cerebral primario o metastásico. uremia. hipocalcemia). isoniazida. lesión neurocutánea. omisión. hipoglicemia. alteración metabólica. • Eclampsia. hipocalcemia. También puede ser desencadenado por el abuso de alcohol.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. agotamiento físi- 184 . En pediatría el estado epiléptico es secundario en más del 50% de los casos y debido a infección sistémica. traumatismo. trastornos metabólicos (anoxia. absceso cerebral y toxoplasmosis. litio. METABÓLICOS Y CENTRALES DURANTE CONVULSIONES PROLONGADAS lépticos. etilenglicol. traumatismo. hiponatremia. cicatriz de una lesión antigua). metanol. fiebre (niños). abstinencia de psicofármacos. insecticidas organofosforados y organoclorados. • Una infección del sistema nervioso central como meningitis. bromuro. estrés. • Síndrome de abstinencia por alcohol y psicofármacos como las benzodiacepinas y los barbitúricos. plomo. enfermedad cerebrovascular. CAMBIOS FISIOLÓGICOS SISTÉMICOS. modificaciones. enfermedad degenerativa). interferencias en la absorción o en el metabolismo de los anticonvulsivantes. infección intercurrente. insuficiencia hepática grave. ocasionalmente debido a dosis tóxicas. hiperosmolaridad. encefalitis herpética. el estado epiléptico es atribuible en el 50% de los casos al incumplimiento. • Un trastorno metabólico producido por anoxia. En el paciente epiléptico conocido. hipoglicemia. infección del sistema nervioso central o a una lesión cerebral crónica (malformación congénita. • Un traumatismo craneal (hematoma subdural. proceso tumoral. disfunción tiroidea o porfiria.

acompañan al estado desde el inicio. Los síntomas neurovegetativos como la taquicardia. debido a su diagnóstico precoz. La generalización puede ser tan rápida que pasa desapercibida y sólo la presencia de signos de lateralización al inicio como la desviación de la mirada. sin recuperación de la conciencia. por primera vez se incluyen las crisis continuas con los diferentes tipos de estados epilépticos focales o generalizados. la disminución de la conciencia constituye el único signo objetivo en último término. la edad y las complicaciones sistémicas como la insuficiencia respiratoria. Tiene mayor incidencia en edades extremas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA co. Puede ser generalizada desde el principio o en el 75% de los casos parcial. En una fase avanzada sólo se observan sacudidas rítmicas de los dedos y de la musculatura facial o parpadeo. Se acelera por irregularidades en el tratamiento. el giro de la cabeza. Constituye una verdadera emergencia y requiere del control inmediato de las crisis y de las alteraciones sistémicas que ocasiona. deprivación del sueño o ser el resultado de una encefalopatía crónica evolutiva (niños mayores de 3 años). entre otras causas. La siguiente es la clasificación para tipos de crisis continuas: • Estado epiléptico generalizado • Estado epiléptico tónico-clónico generalizado • Estado epiléptico clónico • Estado epiléptico de ausencias • Estado epiléptico tónico • Estado epiléptico mioclónico • Estado epiléptico focal • Epilepsia parcial continua de Kojevnikov • Aura continua • Estado epiléptico límbico (status psicomotor) • Estado hemiconvulsivo con hemiparesia Las formas sintomáticas con pluralidad de etiologías son las más frecuentes especialmente en los adultos de más de 50 años y en los niños pequeños. la clonia unilateral o la presencia de un déficit motor postcrítico (parálisis de Todd. la actividad motora es menos evidente y las clonias más atenuadas. las crisis se repiten con menor frecuencia. Sólo las causas reversibles como el estado por incumplimiento del tratamiento en relación con el alcohol y algunas causas metabólicas. más irregulares y de menor amplitud. Se manifiesta con crisis tónico-clónicas generalizadas. salivación y la hipersecreción bronquial. Babinsky) alertan hacia esta posibilidad. la eficacia del tratamiento y un mejor control de las manifestaciones sistémicas. La morbimortalidad del estado epiléptico tónico-clónico generalizado ha descendido en estos últimos años. insuficiencia renal y en el estado sintomático. golpe de calor. la mortalidad aumenta con la duración de la crisis. abuso o abstinencia de alcohol en adultos y procesos infecciosos en niños. persistentes o recurrentes. hipotensión. aunque habitualmente afecta a pacientes con epilepsia conocida y debido a una encefalopatía crónica. tie- ESTADO EPILÉPTICO TÓNICOCLÓNICO GENERALIZADO Es el más frecuente y el que reviste mayor gravedad. arritmias. midriasis. Atribuible tanto a la enfermedad subyacente como al mismo estado. 185 . Puede ser la primera manifestación de epilepsia. En la nueva clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos propuesta por Engel. El estado epiléptico tónico-clónico generalizado es un proceso dinámico: a medida que se prolonga y como expresión del daño neurológico que ocasiona. hipertensión.

La característica clínica es de una alteración del estado de conciencia con un rango amplio de variabilidad clínica. El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia prácticamente normal. Pueden observarse en niños y adolescentes formando parte de la «epilepsia mioclónica juvenil». pueden agravarse con la acción y la estimulación sensorial y prolongarse durante horas. Las secuelas pueden estar presentes en el 20-40% de los casos. Los adultos pueden presentar convulsiones mioclónicas o clónicas. enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). reiterativo. además de los cambios de conciencia se puede observar parpadeo y atonía. sincrónicas o asincrónicas. o en los casos graves mostrarse estuporoso. y pueden desencadenarse con el despertar. Pueden repetirse durante horas o incluso días y se acompañan de trastornos vegetativos. con la estimulación lumínica. El estado mioclónico puede también asociarse con un grupo de enfermedades degenera- EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA La epilepsia parcial continua se caracteriza por la presencia de mioclonías repetidas que afectan a un grupo muscular. dubitativo. bilaterales. Las ausencias atípicas son clínicamente similares a las ausencias típicas con la diferencia que tienden a ocurrir en pacientes con retardo mental. con la deprivación del sueño. multifocales. la llamada «epilepsia mioclónica progresiva». Se asocian a crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas. ESTADO EPILÉPTICO CLÓNICO Se caracteriza por contracciones musculares clónicas que se repiten de forma arrítmica y asimétrica. días. catatónico.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA nen realmente mejor pronóstico. En esta entidad son masivas. Afectan a niños de más de 2 años y son frecuentes en el síndrome de Lennox Gastaut que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilépticas rebeldes al tratamiento. ESTADO EPILÉPTICO DE AUSENCIA Este tipo de estado epiléptico ocurre en pacientes con epilepsia primaria generalizada. tivas familiares que cursan con demencia. cuello o a los músculos de la cara. lento en las respuestas verbales y en la ejecución de órdenes sencillas. dependiendo de la duración del estado y se presenta desde déficit cognitivo o neurológico hasta epilepsia crónica. urémica. ESTADO EPILÉPTICO MIOCLÓNICO Las mioclonías son contracciones musculares de inicio brusco y duración breve que en el estado pueden ser generalizadas. sema- 186 . afecta a los niños pequeños. incontinente. desorientado. hepática. no afectan la conciencia y la respuesta al tratamiento suele ser buena. silencioso. secundaria a intoxicaciones. a salvas. La duración de este tipo de estado epiléptico es variable y puede durar de minutos a días. ESTADO EPILÉPTICO TÓNICO Caracterizado por contracciones musculares tónicas que afectan a las extremidades o se limitan al tronco. irregulares o seudorrítmicas y que se repiten incesantemente. en que sólo llama la atención el cambio de comportamiento o estar confuso. En el adulto el estado mioclónico puede observarse en muchas encefalopatías (isquemia-anoxia. Las ausencias atípicas se han presentado en el síndrome de Lennox-Gastaut. capaz únicamente de realizar actos ordinarios como comer y vestirse.

lo cual resulta en un inicio de acción en 2 a 3 minutos más corto que el Diazepam. Cada uno de estos medicamentos tiene un rápido inicio de acción. Medicamentos anticonvulsivantes (Benzodiacepinas endovenosas. Las tres benzodiacepinas usadas en forma más común para el tratamiento de los estados epilépticos son el Lorazepam. La infusión intravenosa ha demostrado ser efectiva para terminar el estado epiléptico refractario a Diazepam. 187 . La litera- RECURSOS NECESARIOS Para hacer el tratamiento del estado epiléptico es necesario que el personal de atención prehospitalaria cuente con la preparación necesaria para realizar un apropiado diagnóstico y. en comparación a 20 a 30 minutos para el Diazepam. g. Bomba de infusión. La mayoría de pacientes que las presentan. Medicamentos de reanimación. Lorazepam. Diazepam y el Midazolam. radica en tener menos efectos secundarios especialmente hemodinámicos y respiratorios. Es administrado en bolos intravenosos de 0.05 a 2 mg/kg/h hasta parar las convulsiones. en el tratamiento del estado epiléptico en niños. a su vez. tiene un volumen de distribución menor. La unidad debe contar con: a. c. El Lorazepam es menos lipofílico que el Diazepam. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. Tiene su expresión cortical y debe diferenciarse de las mioclonías de otros orígenes (tronco cerebral. la eficacia del Diazepam ha demostrado la terminación de los episodios en un 80% de los casos. Las unidades de manejo de este tipo de pacientes idealmente deben ser medicalizadas o con personal técnico con supervisión médica directa. Equipo de monitoreo electrónico de signos vitales. Oxímetro de pulso. A nivel prehospitalario. Glucómetro. de acuerdo con la historia y la evaluación de la escena. tumoral. d. Benzodiacepinas en supositorio (opcional). ya que son la base del tratamiento de urgencias para detener las descargas. pero la duración de su efecto anticonvulsivo varía con cada uno de ellos. El Midazolam es soluble en agua y pertenece a una nueva clase de imidazobenzodiacepinas. f.1 a 0. con rápida depuración plasmática. b. tiene un volumen de distribución relativamente grande y una vida media y eliminación corta. tienen crisis tónico-clónicas generalizadas. El manejo de la vía aérea en estos pacientes es fundamental ya que el solo apoyo de la ventilación puede ser el tratamiento requerido. además del uso de medicamentos antes del ingreso al servicio de urgencias. 4 a 14 horas. por ello. En el adulto es sintomática a una lesión cerebral focal (vascular. la ventaja del Midazolam frente a la infusión de barbitúricos.3 mg/kg seguidos por una infusión de 0. Sin embargo. Fenobarbital).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA nas y excepcionalmente años. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para el manejo del estado epiléptico a nivel prehospitalario es importante conocer la farmacodinámia y la farmacocinética de las benzodiacepinas. Fenitoína. el Lorazepam mantiene unas concentraciones cerebrales efectivas por un período mayor. i. j. Su mecanismo de acción para tratar las convulsiones es debido a su potente efecto de agonismo del GABA en el sistema nervioso central. Ventilador de transporte. traumática). Cristaloides. e. Fenitoina o Fenobarbital. médula espinal). h. se determine la causa probable.

estando muy alerta de la depresión respiratoria y con todos los medios necesarios para soportar la vía aérea si se presenta alguna complicación. La hipoxia (saturación arterial de O2 < 90%) puede ser la causa o la consecuencia de un estado epileptico. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo más rápidamente posible.1-0. En niños se debe administrar 5 ml/kg de dextrosa al 10%. de tiamina (vitamina B1). 75-80 (5-12 años). 70-75 (1-5 años). se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Se debe procurar una vía venosa permeable e iniciar una infusión de cristaloide isotónico en la cantidad necesaria para soportar en el rango normal la presión arterial. si hay hipoglicemia o si es imposible obtener la medición. con objeto de no precipitar un síndrome de Wernicke. Traslado al servicio de urgencias más cercano. de dextrosa endovenosa y mantener un control sucesivo de la glicemia.15 mg/kg). 5.2 mg/kg) o Diazepam rectal (bolo de 10-50 mg) o intravenoso (0. En niños sin evidencia de shock. aspiración de las secreciones orofaríngeas. lo ideal es realizarlo en una forma continua. 80-90 (12-16 años).6 mg/kg) o intravenoso (0. adoptar medidas de soporte de las funciones vitales.2 mg/kg). Para esto. En niños se considera hipotensión los siguientes valores de presión arterial sistólica (mmHg) según la edad: 65 (0-1 año). identificar y tratar el factor precipitante y asegurar finalmente el control crónico de la crisis de un estado epiléptico (Figura 1). Igualmente la literatura valida el uso de una dosis prehospitalaria de Lorazepam intravenoso o Diazepam intravenoso o rectal en el tratamiento del estado epiléptico en adultos. lateralización de la cabeza para evitar una broncoaspiración e intubación endotraqueal en el paciente con depresión neurológica o respiratoria mantenida. Lo anterior con un adecuado control de la vía aérea. hipotensión) y con los medios necesarios para controlarlas ventilación manual con BVM oAMBÚ si el paciente presenta depresión respiratoria. La oxigenación sanguínea debe ser medida mediante pulso oximetría continua. Para corregir la hipoxia se debe mantener la vía aérea permeable mediante retirada de prótesis dentarias. estando muy alerta de las complicaciones (depresión respiratoria. 6. Oxigenación adecuada (PaO2 100 mm Hg) mediante mascarilla conectada a una fuente de O2 o mediante mascarilla y 188 . arritmia cardíaca. idealmente antes de los treinta minutos de su inicio. En adultos. una segunda dosis idéntica puede ser administrada. la dosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3 ml/kg/h. Si existe la sospecha de alcoholismo crónico o de desnutrición administrar 100 mg. El monitoreo del ritmo cardíaco y corrección de las arritmias (que pueden surgir como manifestación de sufrimiento hipotalámico). 4. A todos los pacientes se les debe realizar medición de la glicemia mediante glucometría.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tura soporta el uso de una dosis de Diazepam rectal o intravenoso en el tratamiento del estado epiléptico en niños. colocación durante la fase clónica y del modo menos traumático posible de una cánula orofaríngea con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura. Si es un paciente adulto administrar Lorazepam intravenoso (0. 2. administrar de 25-50 gr. Administrar en niños Diazepam rectal (0. La presión arterial sistólica y diastólica se debe medir utilizando el sistema disponible más adecuado. La hipotensión (PAM < 90 mmHg) puede potenciar o exacerbar el daño cerebral. si es posible. 3. Si la convulsión reinicia o se mantiene continua por 4 minutos o más.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA FIGURA 1. especialmente en transportes menores de 15 minutos. Journal of American Medical Association 1993. Si el paciente presenta adecuada saturación luego del evento. Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. 189 . LECTURAS RECOMENDADAS 1. Todo uso de medicación debe estar autorizado por personal médico. Muchos de estos pacientes presentan “trismus” y es necesario el uso de “tornillos” para acceder a la vía aérea.270:854-9. se debe ventilar sin abordajes avanzados. ya que se puede desencadenar un paro respiratorio. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL ESTADO CONVULSIVO COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes tienen que ver con el manejo de la vía aérea. Working Group on Status Epilepticus. incluyendo la aplicación de supositorios intrarrectales. Una vigilancia estricta de la vía aérea debe tenerse en cuenta si se inició medicación con benzodiacepinas o barbitúricos.

N Engl J Med 1998. Progressive myoclonus epilepsies: Specific caues and diagnosis. Classification and Outcomes of Status Epilepticus. Alldredge BK. 28. Towne AR. Diagnosis and Management of Status Epilepticus. and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. 29. Lowenstein DH. Epilepsia 1994. Treatment of out-of-hospital status epilepticus with diazepam rectal gel. epidemiology. editor(s). Surtees RAH. Gelb AM. Maytal J. N Engl J Med 1986. Seizures and Status Epilepticus. Fitzgerald BJ. 22. Berkovic SF. Journal of Neurology. Okos AJ. 23. Meinardi H. 17. Towne AR et al.12:213–16. Epilepsia. New York. and Psychiatry 1993. 11. 2003. 1 Ed. Shorvon S. 1998 AAN Scientific Program Abstract Submission.H (Ed). Phillips SA. 26.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 2. Brain 1996. 27. Edinburgh: Churchill Livingstone. Renier WO. Arch Dis Child 1998. Thompson PD et al. Pellock JM. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. January 1. 2004. 339:792-8. Meldrum BS. Mikati M. Epidemiology of status epilepticus. Tasker RC. Tonic-clonic status epilepticus. 12(1): 52-5. 1998 AAN Scientific Program Abstract Submission.43:483-488. Scientific Program Abstract Submission. 16. Engel Jr J. Neurosurgery. Ferriero DM. J Clin Neurophysiol 1995.12:316-325.8:155–9. Bogotá.83:323-331. Current practice in emergency care New Delhi: Saurabh Publishers. 190 . Schmidt D. 19. 6. Cockerell OC. Alldrege BK. Benzodiazepines—an update.Wall DB. Status epilepticus at a urban public hospital in the 1980s. 9. Ford-Lynch G. 1995:170-3. Walton NY.Epilepsia 2001. et al.35(5):1104-1112. Treatment and ICU Management of Status Epilepticus. Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. 21. 12. New England Journal of Medicine 1998. Effect of prehospital treatment on the outcome of status epilepticus in children.54:855–7. Angarita J. N Engl J Med 2001. 38(8):853-858. Neurology 1993. A comparison of lorazepam. In: Chaubey PC. Schwartzkroin P. Alldredge BK.46:74-76. Arch Dis Child 1979.345:631-7. Scholtes FB. 15. Carpenter S et al. therapy. Arch Dis Child 1998. J Emerg Med 1990. and outcome in 346 patients. 1993. Pediatr Neurol 1995. Shinnar S.79:73–77. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures. Epilepsia 1993. Focal status epilepticus and epilepsia partialis continua in adults and children. Brock D. Andermann F. 10.338:970-8. 25. Low morbidity and mortality of status epilepticus in children.79:78–83. Sirven J. Raven Press. Status epilepticus: pathophysiology. 18.315:296-305. en: Rubiano A. In : 1998 Multidisciplinary Critical Care Board Review Society of Critical Care Medicine. eds. Watherhouse E. Status epilepticus. Pediatrics 1989. 383-410. and outcomes. Neville BGR. 30. 1985:125–35. Status Epilepticus. Prasad K. 14. 1997 8. Epilepsia 1994. Alldredge BK. Seizure. In: Neurological and Neurosurgical Intensive Care. Clínical and physiological features of epilepsia partialis continua. Etiology and mortality of status epilepticus in children. diazepam.42:1-8. 1998 AAN. pp: 3. Rothwell J. Isaacs SM. et al.119:393-407. Treiman DM. pp. 24. Siegler RS.56(2):125-34. 5. (Ed) Distribuna. Browne T. Determinants of mortality in status epilepticus.34(suppl 1):S29-S36. 13. and Miller JW. In: Pedley TA. Ko D et al. Ropper A. Schomer DL.35(1):27-34. 20. Scott RC. Arch Neurol 1989. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Vol 2. Origins of the Epileptic State. Rectal administration of diazepam in solution in the acute treatment of convulsions in infants and children. Moshe SL et al. Pellock JM. Shanahan RJ. Generalized convulsive status eplepticus: Causes. Rubiano A: Manejo Prehospitalario de la Cefalea y la Emergencia Neurologica. Knudsen FU. Meyers PD. Recent advances in epilepsy. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. 7. 4. DeLorenzo RJ. Lowenstein DH.

trastorno afectivo bipolar en episodio maníaco o mixto y trastorno cognoscitivo o secundario a condición médica general. independientemente del diagnóstico final. Especialista.002 al 2. farmacológico y mecánico de pacientes agitados.Bogotá INTRODUCCIÓN Si bien se estima que la agitación psicomotora corresponde aproximadamente al 10% de los motivos de consulta en un servicio de urgencias psiquiátricas. RECURSOS NECESARIOS Equipo entrenado en técnicas de abordaje del paciente agitado.Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Marcela Rodríguez Médica Psiquiatra . Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias .Urgencia psiquiátrica Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias . Si las condiciones lo ameritan se debe buscar el apoyo de instituciones como la policía y los bomberos. Cerca del 5% de los traslados primarios realizados por los móviles del centro corresponden a casos relacionados con pacientes agitados o agresivos.D. brindando de esta forma protección inmediata a la salud y funcionalidad del paciente y su núcleo primario de apoyo. lo cual garantiza una ade- 191 .003. cerca del 60% estuvieron relacionadas con este evento. lo cual es uno de los principales factores pronósticos en la evolución a largo plazo de los trastornos psiquiátricos. hace que sea imprescindible para este último.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Alexander Paz Velilla. Además. un auxiliar de enfermería entrenado en procedimientos de inmovilización mecánica y aplicación de medicación y un asistente del equipo entrenado en inmovilización mecánica. y de organizarlos como red. Esta frecuencia y el hecho de que el paciente agitado puede estar propenso a agredir a su familia. del total de intervenciones en salud mental. M. en la experiencia del Centro Regulador de Urgencias de Bogotá durante los años 2. a terceros o al equipo de atención prehospitalaria. Quienes conforman este equipo de asistencia prehospitalaria deben actuar siempre con amplio sentido del respeto humano y con profesionalismo. el cual fue en orden decreciente esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Idealmente el equipo debe contar con un médico psiquiatra con experiencia en abordaje psicoterapéutico. el equipo de atención prehospitalaria tiene la misión invaluable de informar al grupo primario de apoyo del paciente y a la comunidad sobre las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. estar preparado para enfrentar este tipo de urgencia en forma eficaz. que preste apoyo en el momento requerido.

192 . guantes para cada integrante del equipo. entre las cuales se deben contemplar reacciones fisiológicas a consumo o abstinencia de sustancias psicoactivas. compromiso del estado médico general o exacerbación de patología de orden psiquiátrico. esta última se define técnicamente como agresión física heterodirigida. tabla larga y corta de transporte. entre otros). temblor progresivamente generalizado de alta frecuencia. Uso de sustancias: La agitación psicomotriz puede presentarse dentro del contexto del consumo activo (abuso o dependencia). DESCRIPCIÓN DETALLADA La agitación psicomotora es un estado de fuerte tensión con intensas manifestaciones motoras (inquietud) y emocionales (ansiedad. atril. Posibles etiologías Es muy importante tener en cuenta que la agitación psicomotriz no es una patología en sí. Puede fácilmente progresar hacia agresividad verbal o física y violencia. La suspensión o reducción abrupta del consumo de alcohol en personas que han desarrollado tolerancia puede llevarles en pocos días a un síndrome de abstinencia alcohólica. cuellos ortopédicos. actividad alucinatoria. hipertermia. De una manera más amplia puede definirse como el comportamiento verbal o motor excesivo. la intervención prehospitalaria no busca realizar un diagnóstico profundo y específico sino uno sindromático que permita enfocar oportunamente el estudio e intervenciones subsecuentes. En casos severos el paciente presenta desorientación. entre otros).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA cuada y sana contención. La mayoría de pacientes que presentan episodios de agitación psicomotriz requieren el traslado a unidades de atención de urgencias tanto a hospitales médicos generales como a unidades de salud mental. La intoxicación con etanol lleva a la desinhibición del comportamiento. incluyendo conducta sexual inapropiada. jeringas desechables. o sea hacia otras personas. Inmovilizadores de lona o cuero. caracterizado por hiperreactividad autonómica (taquicardia. configurándose así un Delirium Tremens. que sumado a las características de personalidad del sujeto podría confluir en agitación psicomotriz de intensidad variable. diaforesis. insomnio. intoxicación secundaria o formando parte del síndrome de abstinencia por suspensión súbita y prolongada del consumo de la sustancia adictiva. animales u objetos. mantas. aumento de la tensión arterial. irritabilidad) que perturban gravemente el comportamiento del individuo. ansiedad e irritabilidad. se debe contar con un vehículo dotado de los elementos básicos para transporte de pacientes (camilla. La clave de la intervención oportuna del equipo de atención prehospitalaria que enfrenta a un paciente con agitación psicomotora está en prevenir la progresión de la agitación a la agresividad y de ésta a la violencia. Por esto. por tanto. juicio alterado y funcionamiento social u ocupacional alterado. Medicamentos disponibles: Haloperidol y Midazolam en presentación parenteral. sin que se someta al paciente y su familia a procedimientos innecesarios que pueden ser vivenciados como agresiones injustificadas. elementos para oxigenoterapia. siempre teniendo en cuenta que la intervención terapéutica temprana es un factor determinante del pronóstico para trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. ilusiones táctiles y crisis convulsivas. labilidad del humor. Lorazepam en presentación oral. agresividad. sino un signo asociado a diversas patologías de diferente etiología.

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Tanto la intoxicación como la abstinencia de sustancias psicoactivas como la cocaína (basuco, perica) y los inhalantes (pegante, thinner) generan reacciones de intensa agitación psicomotriz, motivo de asistencia prehospitalaria. En menor medida también los relacionados con cannabinoides (marihuana) y opioides. Condición médica general: La agitación psicomotora secundaria a condición médica general se presenta clínicamente como un Delirium (síndrome confusional agudo, encefalopatía), es decir un cuadro de inicio abrupto, con alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorientación y otras alteraciones cognoscitivas (en memoria, atención, cálculo, lenguaje, entre otras) y comportamentales (agitación, conductas erráticas, incoherencia). Las condiciones médicas generales explican cerca del 30% de los episodios de agitación psicomotriz atendidos por los equipos de atención prehospitalaria. Entre las que generan con mayor frecuencia estados de agitación psicomotora están las crisis convulsivas, lesiones traumáticas, infecciosas y neoplásicas del Sistema Nervioso Central, efectos colaterales o tóxicos de algunos fármacos (sobre todo los que tienen efectos anticolinérgicos como la amitriptilina o el biperideno), trastornos metabólicos, hipoxémicos e hidroelectrolíticos, entre otros. Enfermedad psiquiátrica: Uno de los signos más frecuentes por los que se solicita el apoyo de los equipos asistenciales prehospitalarios por parte de familiares o de la comunidad de pacientes con trastorno mental es la agitación psicomotriz acompañada de comportamientos violentos. La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se caracterizan por la presencia de actividad delirante persecutoria en la que el paciente experimenta una permanentemente sensación de ser perseguido y amenazado. Esta situación puede conducirlo a identificar erróneamente a algunas personas como sujetos peli-

grosos para la seguridad propia, lo cual le lleva a comportamientos agresivos contra ellas. Otro grupo especial de pacientes psicóticos presenta alucinaciones auditivas de comando, en las cuales les ordenan golpear, asesinar o lesionar a algún miembro de la familia u otra persona. La exaltación afectiva, la impulsividad y la irritabilidad que se presentan durante los episodios maníacos del trastorno afectivo bipolar, y más cuando se asocian a ideas delirantes megalomaníacas (de grandeza), pueden suscitar comportamientos peligrosos para el paciente o para la comunidad cercana a él. Los estados de intensa ansiedad propios de los flashbacks del trastorno por estrés postraumático, en los que la persona afectada vuelve a experimentar situaciones traumáticas (participación en combates, episodios de violencia sexual, entre otros) pueden llevar a agitación psicomotora y a agresividad incoordinada. También puede haber agitación psicomotora durante las crisis de pánico (trastorno de pánico, también conocido como ansiedad paroxística recurrente o síndrome de hiperventilación), en las cuales la ansiedad subjetiva y objetiva (taquicardia, hiperventilación, diaforesis, parestesias, sensación de opresión torácica, temblor) inicia de manera súbita y sin ningún evento desencadenante evidente. Con frecuencia los pacientes con demencia (vascular, de Alzheimer, asociada a la enfermedad de Parkinson) o retardo mental, presentan episodios de agitación psicomotora o agresividad, como resultado de su impulsividad, desinhibición social y la incapacidad para prever consecuencias de sus actos que les da su déficit cognoscitivo. Ante situaciones de estrés, personas en extremo impulsivas o agresivas (con probable trastorno de personalidad), o los niños con trastornos disociales (trastorno oposicionista-desa-

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fiante, trastorno de conducta, que les predisponen a hacer “pataletas” severas) pueden reaccionar con episodios de agitación psicomotora.

• ¿Se encuentra armado? • ¿Se encuentra encerrado o está en un lugar al que se pueda tener acceso?

MANEJO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA
Acercamiento al sitio de la urgencia: Es deseable que haya una solicitud por la familia o por las autoridades competentes para acceder al lugar donde se encuentra un paciente en estado de agitación psicomotora. La ambulancia o vehículo de desplazamiento debe ubicarse cerca del domicilio, más no bajo ventanas o balcones por el riesgo de caída de objetos; debe estacionarse en posición de salida y nunca dentro de calles ciegas. Si el paciente está armado debe solicitarse apoyo a la policía; el equipo terapéutico ingresará al lugar sólo cuando el paciente se encuentre desarmado. Recolección de la información: Con miras a formular hipótesis diagnósticas antes del contacto con la situación urgente y de preparar la intervención terapéutica pertinente, se obtienen datos de los familiares del paciente. Esta información debe ser recolectada de manera rápida, precisa y oportuna. Se sugiere tener en cuenta la siguiente lista de preguntas: Preguntas que permiten identificar al paciente, definir el abordaje y establecer el nivel de riesgo para el equipo asistencial • ¿Cuál es el nombre del paciente? • ¿Cuántos años tiene? • ¿Se encuentra agresivo? ¿Ha golpeado a alguna persona? ¿Ha roto objetos? • ¿Ha recibido asistencia durante los episodios previos de agitación? ¿Si es así qué actitud tomó frente al equipo de asistencia?

Preguntas que ayudan a establecer la posible etiología del episodio de agitación psicomotriz • ¿Desde cuándo se encuentra agitado? • ¿Este es el primer episodio de agitación o ya ha presentado episodios previos? • ¿Los cambios de comportamiento iniciaron en forma progresiva a lo largo de varios días o fue abrupto? • ¿Sufrió algún trauma o golpe en la cabeza, previa al inicio de la agitación? • ¿Identifican alguna causa o situación desencadenante del episodio de agitación? • ¿Sufre de enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de la tiroides, enfermedades mentales? • ¿Actualmente está tomando alguna medicación? • ¿Consume alguna sustancia como alcohol, cocaína, marihuana, pegante? Preparación del lugar • Retirar objetos potencialmente lesivos (armas, sillas, atriles, pisapapeles). • Retirar otros pacientes, familiares o al público. • Evitar sobreestimulación del paciente. Apagar la televisión, radio u otros aparatos ruidosos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos. • Solicitar el apoyo de más personas (necesarias en caso de que llegue a utilizarse la inmovilización mecánica).

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En lo posible los integrantes del equipo terapéutico mantendrán contacto visual entre sí; el enfermero permanecerá junto al paciente durante toda la intervención y si el médico sale de la habitación (por ejemplo para organizar un eventual procedimiento de inmovilización con otras personas), asumirá el rol de entrevistador; además su participación como coterapeuta o entrevistador principal (en casos especiales) es invaluable. El conductor permanecerá vigilando el vehículo pero colaborará con cualquier procedimiento necesario y será el encargado de las comunicaciones por radio que sean pertinentes. Establecer comunicación con el paciente: Establecer comunicación verbal en forma clara, calmada y repetitiva, identificarse ante el paciente, explicar la labor del equipo terapéutico y buscar de parte de él cooperación. Preguntarle qué está sucediendo, orientar la situación de manera que no se haga daño ni dañe a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesidades o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrentado, ofrecerle agua o algo de comer en envase plástico puede ayudar. Algunas recomendaciones importantes para facilitar un lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado son: • No dar la espalda al paciente • Mantener las manos a la vista del paciente • Tono de voz tranquilo • Evitar movimientos bruscos Definir si hay inminencia de agresividad, teniendo en cuenta lo siguiente: Predictores de agresividad en el paciente • Acción violenta reciente (predictor más confiable) • Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales

• Lenguaje preverbal agresivo Aumento de la tensión muscular Postura tensa hacia delante Puños cerrados Mirada directa fija Afecto irritable Portar un arma o elemento contundente Contención terapéutica: En el caso de que no haya inminencia de agresividad puede intentarse la contención terapéutica, consistente en un diálogo enfocado a la tranquilización y autocontrol en el paciente, realizado idealmente por personal capacitado o profesional en el área. Muchos pacientes agitados, especialmente aquellos con enfermedad mental, dirigen sus agresiones de manera exclusiva contra sus familiares, motivados por situaciones vivenciales; al abordar adecuadamente estas situaciones puede lograrse una contención verbal evitando progresión a la violencia. La intervención psicoterapéutica en pacientes agitados debe partir del auténtico interés del terapeuta de conocer y comprender las motivaciones de los comportamientos agresivos; para ello es importante expresar al paciente que el motivo de la presencia del equipo corresponde a la preocupación que generan los cambios comportamentales que está presentando, que la intención del equipo es prestarle ayuda y que para ello necesitan su colaboración; que no se van a adelantar acciones que le dañen o le lesionen y que es importante que hable de sus cambios y situaciones relacionadas con éstos. Si el paciente prefiere se hace entrevista a solas (el paciente con el psiquiatra y el auxiliar de enfermería); para ello se debe asegurar la escena con las precauciones ya descritas. Igualmente la intervención debe confrontar al paciente con sus actitudes de agresividad y con la necesidad de recibir ayuda, siendo referido a citas ambulatorias por psicología o psiquiatría, a la comisaría de familia (en ca-

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sos de violencia intrafamiliar o maltrato) o trasladado a una unidad de urgencias (generales o de salud mental según sea el caso). La actitud del terapeuta debe ser de comprensión y contención, buscando generar alianza con el paciente, pero a la vez debe ser firme en términos de mostrar al intervenido que quien tiene el control de la situación es el equipo de asistencia y que es posible “negociar” algunas cosas, pero otras no. Inmovilización mecánica: En caso de que el paciente presente hallazgos compatibles con inminencia de agresividad, debe realizar-

se la inmovilización mecánica, la cual es un procedimiento fisico-mecánico que limita los movimientos de una persona para evitar daño a sí mismo, a otras personas, o a objetos. No debe insistirse en razonar con al paciente si hay inminencia de agresividad. Sedación: La sedación por vía enteral o parenteral debe acompañar siempre a la inmovilización mecánica. Los medicamentos recomendados para sedación del paciente agitado son el Haloperidol, el Midazolam o una combinación de ambos (Tablas 1 y 2). Estos medicamentos se aplican en dosis periódicas cada 20 minutos hasta lograr niveles adecuados de sedación.

TABLA 1. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON AGITACIÓN PSICOMOTORA

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TABLA 2. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADO SEGÚN ETIOLOGIAS POSIBLES

Modificado de Allen, Currier, y otros.

Descartar etiología médica general: Este es un paso muy importante pues la etiología del cuadro clínico puede tratarse de una urgencia vital, y debe sospecharse sobre todo si hay alteraciones en la esfera cognitiva, como desorientación (tener en cuenta que primero se afecta la orientación en el tiempo, luego en espacio y por último en persona). • Indagar características del inicio del cuadro. • Abrupto: sospechar condición médica general • Gradual: sospechar trastorno psiquiátrico

• Antecedentes de episodios similares previos, incluyendo diagnósticos y tratamientos recibidos. • Examen físico, mental y neurológico completos; si el estado del paciente no lo permite se diferirán durante el menor tiempo posible. Traslado: Definir si el paciente amerita traslado a un hospital (servicio de urgencias o unidad psiquiátrica de agudos) o si es apto para manejo en el domicilio (manejo posible de la sintomatología, respaldo socio-familiar suficiente, colaboración de él mismo con el tratamiento) con seguimiento ambulatorio.

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Todos los pacientes que han presentado un episodio de agitación que amerita inmovilización mecánica o que presenten condición médica general como causa del cuadro deben ser trasladados a un servicio de urgencias que cuente idealmente con apoyo de psiquiatría. Registro: Todos los procedimientos deben quedar debidamente registrados y justificados en la historia clínica con fecha y hora tanto en órdenes médicas y notas de evolución como en hojas de enfermería.

con frecuencia conduce a agresiones por parte del paciente. Luego el paciente se colocará en el suelo, en decúbito supino, con las extremidades en extensión (durante todo el procedimiento el paciente debe permanecer en posición anatómica) controlando la cabeza para evitar que se golpee. Los integrantes del equipo terapéutico no deben mostrarse agresivos ni responder a los posibles insultos o provocaciones del paciente. No se deben subir las rodillas sobre las extremidades, el tórax u otra parte del organismo. Mientras se sujeta al paciente, debe explicársele claramente a éste y a sus familiares: • Que se trata de un procedimiento necesario para evitar que se haga daño o que haga daño, pues se encuentra fuera de control. • Que es transitorio. • Que se trasladará a un hospital para ser evaluado (si es en un servicio clínico, que será trasladado a su cama mientras se evalúa y recupera su autocontrol) A continuación se aplica el medicamento escogido por el médico del equipo para sedación y se colocan los inmovilizadores. Empieza a colocarlos quien aplicó la sedación, mientras los demás integrantes del equipo continúan sosteniendo la extremidad respectiva. Finalmente el paciente debe quedar con sus extremidades en posición anatómica y con la cabecera ligeramente levantada para prevenir broncoaspiración. Debe retirarse cualquier elemento que pueda herir al paciente, como aretes, gafas, chapas, entre otros. Durante el tiempo que continúe inmovilizado el paciente debe verificarse por lo menos cada 20 minutos: • Colocación y estado de los inmovilizadores y áreas de contacto

INMOVILIZACIÓN MECÁNICA
El tema de la inmovilización mecánica ha sido controvertido debido a la subjetividad en los criterios empleados para su implementación en el pasado, más aún ante la carencia que se enfrentaba en tales épocas de otras intervenciones efectivas para tratamiento de los trastornos que con mayor frecuencia llevan a los pacientes a agitarse o a tornarse agresivos. Actualmente se quiere unificar criterios de intervención que garanticen la protección de la salud y demás derechos del paciente. Para efectuar el procedimiento se necesita mínimo de cuatro personas. Si con el personal del equipo terapéutico no se completa el número mínimo de personas necesarias se puede recurrir al personal de vigilancia, la policía o familiares del paciente previa instrucción. Deben usarse guantes y las demás medidas de bioseguridad pertinentes. Cada uno de los integrantes del equipo sujetará una extremidad; de ser posible una quinta persona se encargará de la cabeza. Como puntos de apoyo deben usarse los codos y muñecas para miembros superiores, rodilla y cuello del pie para los inferiores. Cada integrante del equipo debe encargarse de sujetar la extremidad que le corresponda; el intento por sujetar varias extremidades al tiempo o de aplicar inyecciones mientras se sujeta una,

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• Signos vitales tras aplicación de medicamentos • Perfusión, sensibilidad y movilidad distales Una vez el paciente se encuentre sedado se traslada a la camilla para posterior movilización al interior de la ambulancia, lugar en el que se mantendrá y optimizará la inmovilización haciendo los ajustes necesarios a los inmovilizadores. Nunca ingresar a la ambulancia a un paciente atendido por agitación psicomotriz que no se encuentre adecuadamente sedado e inmovilizado, pues esto aumenta el riesgo de lesiones al paciente o al equipo de asistencia. Durante el transporte el paciente debe continuar inmovilizado y estar bajo la supervisión permanente del médico psiquiatra, al igual que el continuo monitoreo de los signos vitales. Es de gran importancia tener en cuenta el riesgo de complicaciones secundarias a la sedación, entre ellas la depresión respiratoria, por lo que se debe garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. De igual forma, es importante vigilar la perfusión de las extremidades, ya que inmovilizaciones incorrectamente hechas pueden generar hipoperfusión, necrosis o síndromes compartimentales entre otras. Para la entrega del paciente en el servicio de urgencias al que sea transportado se debe dejar muy clara la impresión diagnóstica con la sospecha de posibles etiologías del episodio de agitación psicomotriz, la información que hasta el momento se ha recolectado y los procedimientos que se han seguido con especial énfasis en las dosis, vías y horas de administración de la sedación. En el servicio de urgencias los pacientes siempre deben ser ubicados en cama con barandas e inmovilizados; nunca ubicar a los pacientes en camilla con ruedas, pues el riesgo de accidentes por permanencia de la agitación es muy elevado; de igual forma se debe

tener en cuenta que mantener al paciente dignamente inmovilizado hasta que el efecto de la sedación sea superado y el paciente sea nuevamente valorado por personal médico, no sólo garantiza la seguridad del paciente y de los equipos asistenciales de los servicios de urgencias, sino que favorecen mejores condiciones en el manejo de los pacientes y evitan someterlos a procesos de por sí difíciles tanto física como afectivamente tanto para ellos como para sus familias. Idealmente la inmovilización no debe durar más del tiempo necesario para permitir que el paciente se tranquilice.

COMPLICACIONES
Dentro de las situaciones frecuentes y las complicaciones que se pueden presentar durante la asistencia prehospitalaria a un paciente que se encuentre en agitación psicomotriz se pueden mencionar: • Inaccesibilidad del lugar en donde se encuentra el paciente. Cuando éste se encierra o se encuentra ubicado en azoteas, balcones o lugares altos, es necesario adelantar un trabajo conjunto con policía, bomberos y cuerpos de socorro. • Cuando los pacientes se encuentran armados, encerrados con elementos explosivos o tóxicos, tienen rehenes o están ejecutando una actividad delictiva, en primera estancia debe darse la intervención de la fuerza pública y el equipo de asistencia prehospitalaria sólo debe entrar a apoyar una vez se haya controlado la situación. Nunca se deben asumir conductas heroicas, pues éstas ponen en riesgo al equipo y pueden complicar aún más una situación de por sí compleja. • Accidentes durante los procesos de inmovilización y sedación: agresiones contra los miembros del equipo de asistencia prehospitalaria por parte del paciente o lesiones

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provocadas al paciente durante la inmovilización y sedación se presentan cuando el procedimiento se lleva a cabo con poco rigor técnico, cuando no se cuentan con los elementos requeridos (número de personas, inmovilizadores, medicación) o cuando no se cumple con el protocolo de inmovilización y sedación. • El uso de benzodiacepinas puede producir alteraciones clínicamente significativas de la respiración, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea del sueño, ya que la reducción de la respuesta respiratoria central a los niveles de CO2 elevados puede llegar a ser mortal. Otros efectos secundarios, si bien poco frecuentes, son la hipotensión, las discrasias sanguíneas, la ictericia y las reacciones alérgicas. • En los raros casos de depresión respiratoria secundario al uso de benzodiacepinas se debe administrar el soporte ventilatorio adecuado, pudiendo llegar a ser necesaria la intubación orotraqueal del paciente, al igual que la administración por vía intravenosa de 0.1 mg de flumazenil. Se repiten las dosis cada 6 minutos hasta llegar a 3 mg en 0.5 a 3 horas. A menudo se necesitan dosis adicionales a medida que el flumazenil desaparece y vuelve la sedación. • La aplicación parenteral de Benzodiacepinas conlleva riesgo de hipotensión en frecuencias que van entre el 2 y el 20%; este riesgo aumenta con la dosis y velocidad de la aplicación; en pacientes con enfermedad respiratoria o intoxicados con depresores del sistema nervioso también es significativo el riesgo de depresión respiratoria, por lo cual es preferible usar haloperidol en ellos.

• Dentro de los efectos secundarios de los neurolépticos típicos de amplia utilización durante los procedimientos de sedación (Haloperidol) están los extrapiramidales, tales como las reacciones distónicas, el parkinsonismo y la acatisia. Es importante tener en cuenta que se pueden llegar a presentar tras una sola dosis del antipsicótico, por lo que es necesario registrar la vía, dosis y hora de administración. • Menos frecuente pero de mayor gravedad es el síndrome neuroléptico maligno, el cual puede ser mortal entre el 20 a 30% de los casos. Sus signos primarios son la hipertermia, el aumento del tono muscular y la inestabilidad autonómica (cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, disrritmias, diaforesis, palidez y sialorrea). En los paraclínicos se encuentra aumento desmesurado de la CPK total y el paciente puede llegar a falla renal aguda por mioglobinuria. Se estima que un 0.1% de los pacientes expuestos a antipsicóticos desarrollan este síndrome. Es importante poner bajo conocimiento de la institución receptora la administración de cualquier tipo de medicación. • La aplicación incorrecta de los inmovilizadores puede llevar a la isquemia, necrosis distal o neuropraxia en las extremidades del paciente; ante este riesgo debe implementarse la revisión periódica y frecuente (por lo menos cada 20 minutos) de los pulsos distales, llenado capilar, movilidad y sensibilidad distales. • Las inmovilizaciones mecánicas prolongadas o realizadas en forma no técnica generan riesgo de úlceras por presión; de allí la necesidad de evaluar periódicamente el estado del paciente y de la inmovilización con miras a que la duración de la restricción sea la mínima necesaria.

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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE EN ESTADO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

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Secretaría Distrital de Salud. Fagundes H. Citrome. 2002.com/psychiatryhome . Moy C.com 13. Ownby R. 1998. Hernández G. Centro Regu- lador de Urgencias. Management of the Violent Patient. Seaman J. Ojeda E. Informe de Gestión Anual 2003. 26. disponible en www. Bogotá. Allen M. L. Pharmacotherapy. Masters KJ. Mantilla C.9(1):57-63 9. Weiden. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento. 16(2): 98-104. mayo 2002 4. Bernet W. McEvoy J. Hernández L. 23.psychguides. Seclusion and restraint. 54 (2002) 177. 1999 2. Lenez T. Keller T. Jachna J. Medscape psychiatry clinical update. E. 2003. Folstein SE. Secretaría Distrital de Salud. Zimbrof. 9(2):1-4 6. En: Pons PT. Programa de Atención Prehospitalaria en Psiquiatría. Huf G. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. Trastornos por Abuso de Sustancias. P. 1997. Psychiatric Emergencies. 2 (1): 11 22. Szuts-Stewart R.14(3):103-4 10. 2001 (May). 1994: 735-750 7. 1999 17. Currier G. 1998. D. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. Barcelona. Masson S. Universidad Nacional de Colombia. Acta Neurológica Colombiana. 1996: 823-24 27. Lewis. Hanley & Belfus inc. D. ISS. Prehospital Emergency Care Secrets. Ross. Prehospital Emergency Care Secrets. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. J Clin Psychiatry. Postgrad Med Special Report. Penalver A. Editorial Médica Panamericana. Adolescentes y Adultos. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Urgencias Psiquiátricas. 15. BMC Psychiatry. Hanley & Belfus inc. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiquiátricas. Bellonci C. 16. Managing the Agitated Psychotic Patient: A Reappraisal of the Evidence. Oliveira E. Washington D. Reyes-Harde M. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. Fourth edition. Medical Trends SL. Bieniek S. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias. American Psychiatric Association.medscape. American Psychiatric Association. Hernández G.41(2 Suppl):4S-25 11. 1994 202 . Kaplan H. American Psychiatric Press. Current Treatments of Agitation and Aggression CME. Bogotá. Allen M. 2002: 627-28 28. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños.. Folstein MF. 2000: 37-46 24. Sánchez R. 1975. abril 2003 3. Coutinho E. 25. Sinopsis de Psiquiatría.C.C.A. y McHugh. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb. 2000. 7ª ed. Bogotá. Ramos. Huf G. Boletín AEXMUN. J. 2001 5. Gomez. 1998. 4ª ed. 61 (suppl 14): 11-20 12. et al. Medscape psychiatry clinical update. 1-88. 2 (1): 4 21. American Psychiatric Association. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives. Adams C. Medical Trends SL. Lane R.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. BMC Psychiatry. Smith T. “Mini-Mental State”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. y otros. Obuchowski M. Rapaport M. 12:189-198 18. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation. Cornblatt B. Moreno N. A. Dominguez R. Jobe LW. 8. y otros. Gomez R. Restricción de Movimientos y Aislamiento. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. Treatment of Schizophrenia. Schizophrenia Research. Philadelphia. Barcelona. 1ª ed. 1999. Sadock B. Hughes D. Clinical Management of Agitation CME. 2002. Markovchick BJ. Psychiatric SelfAssessment & Review. et al. 191-3 19. En American Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. En: Pons PT. Centro Editorial Javeriano. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb. with Special Reference to Seclusion and Restraint. Da Silva E. 18: 57-62 14. Contención Mecánica. The Expert Consensus Series. Washington D. Markovchick BJ. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: A Prevalence Study.com/ viewprogram/1866. enero de 2004. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep. J Psychiatr Res. 2000: 5-52. disponible en www. Barcelona. Mantilla C. PR.. 2000. Philadelphia. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions. Gelenberg A. Bogotá. 194-6 20. Buenos Aires. Disponible en www.medscape. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. American Psychiatric Association. 186.

considerándose una tasa de 11. escrita o incluso gestual de un deseo de autoeliminación. es la salida a un problema o a una crisis que invariablemente está causando intenso sufrimiento. relaciones padres – hijos disfuncionales. El suicidio se asocia a frustraciones o necesidades insatisfechas. tal como comprar un tóxico o conseguir un arma. conflictos ambivalentes entre la supervivencia y una tensión insoportable. todo ello conlleva a la toma de decisiones inadecuadas por parte de las personas.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Alexander Paz Velilla.Atención del paciente suicida Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias . Dentro de las situaciones de urgencias a atender por parte de un equipo de atención prehospitalaria se encuentra el paciente suicida. al contrario. 203 . Edwin Schneidman definió el suicidio como “el acto consciente de aniquilación autoinducida.D.4 suicidios por cada 100. M. desajustes de pareja. El suicidio no es un acto realizado al azar o sin sentido. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . El suicidio es la muerte autoinfligida intencionadamente. Representa la octava causa de muerte y la tercera causa de pérdida de años potenciales de vida en los Estados Unidos. cada una con implicaciones diagnósticas y terapéuticas diferentes: 1. que se entiende mejor como un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable que percibe este acto como la mejor solución a sus problemas”. En adolescentes la tasa de suicidios se encuentra en aumento. la cual no necesariamente es llevada a cabo.Bogotá INTRODUCCIÓN Las actividades de la vida moderna han traído consigo cambios dramáticos en los comportamientos de las personas: presiones laborales. similar a la tasa de muertes debidas a Diabetes Mellitus. Gesto suicida: un gesto suicida es un acto que puede entenderse como preparatorio para la comisión del acto suicida. El suicidio constituye una de las principales causas de mortalidad en el mundo. 2. Amenaza suicida: una amenaza suicida es una demostración verbal. una disminución de las alternativas y una necesidad de escapar.000 habitantes. conflictos familiares. independientemente de que el acto se cometa o no. representando el 12% de las muertes en este grupo poblacional. dentro de un escapismo incorrecto por parte de las sociedades. Especialista. sentimientos de depresión y desamparo.Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Marcela Rodríguez Médica Psiquiatra . el cual puede presentar alguna o varias de las siguientes situaciones.

entendida ésta como pensamientos persistentes y recurrentes respecto al deseo de acabar con la vida. un gesto o un intento suicida. o frente a la intensa angustia generada por ideas o actividad alucinatoria auditiva relacionada con agresiones dirigidas contra familiares o seres queridos. Intento suicida: un intento suicida es una acción destinada. que según su intensidad y estructuración pueden llegar a definir si lo que se hace es una amenaza. sangrados. a causarle la muerte aunque esa acción no sea médicamente significativa. Los trastornos depresivos forman el 80% de este perfil. el gesto o la amenaza. bajo estados de intoxicación con sustancias pueden presentarse expresiones suicidas. Las anteriores situaciones invariablemente siempre van acompañadas de la ideación suicida. en los que la comisión de cualquier acto está dominada por sentimientos como la rabia y la frustración intensas asociadas a situaciones en las que los individuos. y que puede estar precedida o no por amenazas o gestos suicidas previos. en muchos de los pacientes denominados suicidas. Otro posible contexto de la expresión suicida es la actividad psicótica. Cuando se presta asistencia prehospitalaria a un paciente suicida es importante tener en cuenta que ésta debe ser acorde con el tipo de expresión y el contexto en el que se esté dando. Así. sea por desinhibición propia de sustancias como el alcohol o por actividad alucinatoria como en el caso de los opioides. obliga a una intervención que busque modificar la intención suicida. Teniendo en cuenta lo anterior. la expresión suicida puede darse bajo diversos contextos: por un lado puede ser fruto de actos impulsivos. estructuración y la planeación de la misma conllevan a la comisión de los actos. politraumatismo. El paciente que ya llevó a cabo el intento suicida debe ser estabilizado en su condición médica general según las lesiones que se haya producido (intoxicación. en la que el paciente tenga por motivación las ordenes recibidas por voces que lo instan a matarse. entre otros) antes de iniciar la intervención terapéutica. la intención podría ser aliviar la tensión interior o atraer la atención de familiares o allegados. en cambio. en los que la reflexión. RECURSOS NECESARIOS Idealmente el equipo de atención prehospitalaria para pacientes suicidas debe contar con 204 . el paciente psicótico con expresión suicida muy seguramente se encontrará agitado y por tanto el manejo debe orientarse por la guía para el paciente en agitación psicomotriz.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 3. la esquizofrenia el 10% y la demencia o el delirium el 5%. cerca del 25% son dependientes del alcohol. a criterio del paciente. entre otros objetivos. Las amenazas. Finalmente. es importante tener en cuenta que dicha ideación puede ser consciente o inconsciente y de ello la necesidad de hacer una exhaustiva valoración psiquiátrica. Sin embargo. por no contar con herramientas psíquicas de afrontamiento más adecuadas. maduración de la ideación suicida. La expresión suicida y la enfermedad mental tienen una relación estrecha: cerca del 95% de los pacientes que se suicidan o hacen una tentativa de suicidio tienen un trastorno mental diagnosticado. terminan por autoagredirse. nunca se debe desvirtuar el riesgo que esto implica para la vida de los mismos. por otro lado puede ser el resultado final de largos procesos. gestos e intentos suicidas no siempre tienen como objetivo la autoeliminación per se. mientras que un paciente deprimido debe ser abordado de forma diferente.

cortarse con algún elemento o a punto de colgarse. que le pueda brindar apoyo al paciente. Salud física: se considera que entre el 25 y el 75% de las personas que cometen suicidio presentan una enfermedad física usualmente de carácter crónico o terminal. Contar con red de apoyo constituye un factor protector. especialmente si pertenecen a grupos religiosos fuertemente cohesionados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA la presencia de un auxiliar de enfermería y un psiquiatra con experiencia en manejo farmacológico y psicoterapéutico en urgencias. Para este tipo de paciente el abordaje es igual al de el que está en agitación psicomotriz (ver guía) y el paciente debe ser trasladado a una unidad de urgencias. Estar casado se considera un factor protector para el suicidio. Situación laboral: tienen más riesgo las personas que no cuentan con una actividad laboral. refiriendo que el paciente está a punto de lanzarse al vacío. familiar o no. amenazas e intentos. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para efectos didácticos se clasifica al paciente con expresión suicida cuya prioridad de atención es su conducta autolesionante y no su estado clínico general en dos grupos: paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión y paciente suicida no agitado. tienen mayor riesgo de cometer el suicidio. Edad: los adultos mayores de 60 años y los adolescentes presentan mayor riesgo suicida que el resto de la población. Paciente suicida no agitado En este tipo de pacientes la solicitud de asistencia puede emanar de un familiar o allegado o incluso del paciente mismo quien da a conocer el tipo de expresión suicida y solicita ayuda para superarlo. lo mismo que las personas solteras. Estado civil: las personas que recientemente han perdido su pareja sea por muerte o por separación. El abordaje inicial de este tipo de pacientes debe estar orientado a evaluar el riesgo suicida para así poder definir la conducta a seguir. tienen menos riesgo suicida que las personas que no tienen esta condición. En este caso es importante recolectar la mayor información posible de las condiciones de la escena con el fin de solicitar el apoyo de organismos de socorro y rescate. Religión: se considera que aquellas personas con férreas creencias religiosas. la cual muy seguramente conlleve a una inestabilidad o mala situación económica. 205 . Evaluación del riesgo suicida Los indicadores que se deben evaluar para definir el riesgo suicida se derivan de una historia clínica completa y son: Sexo: los hombres tienen mayor riesgo suicida que las mujeres. Paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión Para este tipo de paciente la solicitud de apoyo que se hace al equipo de asistencia prehospitalaria usualmente la realiza un familiar. Redes de apoyo: consideradas éstas como cualquier persona. Igualmente. vecino o autoridad. el equipo debe disponer de medicación hipnótica – sedante tanto para administración enteral como parenteral. aunque estas últimas hacen más gestos. elementos para inmovilización mecánica (ver guía de manejo de paciente en agitación psicomotriz) y elementos necesarios para la administración de medicamentos.

composición familiar y cercanía a redes de apoyo. Por otro lado. se debe tener en cuenta que muchos pacientes firmemente decididos a suicidarse pueden llegar a manipular la información para posteriormente lograr su objetivo. existe una altísima correlación entre los suicidios y los intentos de suicidio con patología mental de base. probablemente debido a los cambios en su situación económica. 2.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Hijos: las personas que no tienen hijos son estadísticamente más proclives a cometer suicidio que aquellas que los tienen. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas. Raza: se considera que las personas en situación de inmigración son más vulnerables a la comisión del suicidio. idealmente bajo sedación que puede ser enteral o parenteral acorde con el nivel de agitación encontrado. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A. según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. 3. Pérdida o aumento importante de peso sin hacer dieta (un cambio de más del 5% del 206 . se hace necesario evaluar no sólo la información dada por el paciente sino también la proporcionada por familiares y allegados y la proveniente de la observación directa realizada por el equipo asistencial. es importante resaltar que la impresión que el paciente genere sobre el clínico debe estar por encima de cualquier otro resultado. Algunos estudios demuestran que alrededor del 40% de los pacientes deprimidos que se suicidan han realizado un intento previo. mayor es el riesgo suicida para el paciente. Antecedentes de trastorno mental: como se ha anotado previamente. Esta última ofrece la ventaja de un efecto de hipnótico adicional útil en los pacientes con insomnio. Se consideran pacientes con alto riesgo suicida aquellos en quienes confluyan varios indicadores que resulten positivos. Igualmente. instaurar manejo con antidepresivos de baja toxicidad como podría ser la fluoxetina en dosis inicial de 20 mgs al día o la trazodona en dosis de 100-150 mgs al día. Estado depresivo la mayor parte del día. según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. el consumo de sustancias psicoactivas (especialmente el alcohol) y las características de personalidades histriónicas o dependientes. no obstante. Cabe llamar la atención del alto riesgo suicida en pacientes que cumplen criterios para episodio depresivo mayor. en el caso de ser necesario. Antecedentes de intentos previos: probablemente este es el mejor indicador de un elevado riesgo de suicidio. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día o casi a diario. Letalidad del método utilizado: a mayor letalidad del método que se haya usado en intentos suicidas previos o en el intento actual. debe ser diferido para el servicio de consulta externa de psiquiatría y. si el paciente no tiene un alto riesgo suicida. Si el paciente reúne criterios para riesgo suicida alto debe ser trasladado para manejo intrahospitalario. Estructuración y persistencia de la ideación suicida: se consideran de mayor riesgo aquellas personas que persisten con ideas suicidas muy estructuradas y planeadas. que representan un cambio respecto a la actividad previa: 1. Por tanto. el trastorno afectivo bipolar.

respeto por éstos y por las alternativas de solución que ha encontrado hasta el momento para las situaciones difíciles que enfrenta. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. B. a la vez que se hace un trabajo de quitar la culpa alrededor de sus sentimientos y actos. ya que ésto no sólo favorece que se relaje. es muy importante que para abordar al paciente se cuente con herramientas psicoterapéuticas que favorezcan un ámbito físico y psíquico de comprensión y contención. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (medicamentos o drogas ilícitas) o una enfermedad médica (hipotiroidismo). o pérdida o aumento del apetito casi a diario. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. de los actos cometidos por el paciente. dada la confusión en la que se encuentra.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA peso corporal en un mes). ya que éstas sólo generan sensación de incomprensión por parte de quien asiste. D. se debe dar a conocer la intención de ayuda a través de la protección que de momento el paciente no es capaz de proporcionarse. 207 . La entrevista debe centrarse no en el acto de expresión suicida mismo. COMPLICACIONES Quizás la complicación más frecuente que se puede llegar a derivar de la expresión suicida es el suicidio. Disminución de la capacidad para pensar o para concentrarse. ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. 6. CONSIDERACIONES PSICOTERAPÉUTICAS EN EL PACIENTE SUICIDA Dadas las implicaciones emocionales que motivan y derivan de la expresión suicida. 7. “la vida es muy bonita” deben evitarse. o indecisión casi a diario. 4. Por ello todos los esfuerzos deben estar encaminados a proteger al paciente. sino en hacer una historia clínica completa en donde la historia vital del paciente cobre importancia crucial. Agitación o enlentecimiento psicomotriz casi a diario según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social. Fatiga o pérdida de energía casi a diario. Expresiones que desvirtúen su elección tales como “pero mire todas las cosas buenas que tiene usted”. sino que permite la obtención de información de las causas determinantes y las causas desencadenantes de la expresión suicida de una manera fluida y tranquila. C. 5. Es importante mostrar comprensión de los sentimientos del paciente. a la vez que pueden aumentar los sentimientos de culpa ya presentes en el paciente. Ofrecer espacios terapéuticos en los que el paciente pueda iniciar procesos reflexivos en búsqueda de alternativas de solución. Pensamientos recurrentes de muerte. Para ello es necesario tener especial cuidado en no expresar juicios de valor. De igual forma. Insomnio o hipersomnio casi a diario. E. 9. sea a través del lenguaje verbal o paraverbal. 8. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi a diario. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

mayo 2002 4. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento. es muy importante dejar claro que frente a cualquier duda respecto al riesgo suicida que presente el paciente. D. A. Medscape psychiatry clinical update. Contención Mecánica. abril 2003 3. Hernández G.A. Universidad Nacional de Colombia. disponible en www. Masson S.medscape. Clinical Management of Agitation CME. Ramos. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiquiátricas.medscape. es preferible asumirlo como un alto riesgo y proceder en consecuencia. J. Barcelona. Urgencias Psiquiátricas. Current Treatments of Agitation and Aggression CME. FIGURA 1. ya que como se ha mencionado antes.com/psychiatryhome . 1999 2. Hernández L. Citrome. Ojeda E.com/ viewprogram/1866. Medscape psychiatry clinical update. disponible en www. 1999. 2001 5. Gomez. 9(2):1-4 208 . Bogotá. Moreno N. en muchas oportunidades puede ser necesario aplicar estos protocolos en la contención de pacientes con expresión suicida. Restricción de Movimientos y Aislamiento. Zimbrof.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Es importante tener en cuenta las complicaciones expuestas en las guías de manejo de paciente agitado. FLUJOGRAMA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EL PACIENTE SUICIDA LECTURAS RECOMENDADAS 1. L. Finalmente. ISS. Boletín AEXMUN.

Hanley & Belfus inc. 2001 (May). “Mini-Mental State”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Lenez T.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA 6. Rapaport M. 7ª ed. y otros. Medical Trends SL. 194-6 20. BMC Psychiatry. 1975. Buenos Aires. Sinopsis de Psiquiatría. Sánchez R. 16. Washington D. Centro Regulador de Urgencias. Obuchowski M. 1-88. Adams C. Informe de Gestión Anual 2003. Gomez R. Trastornos por Abuso de Sustancias. Prehospital Emergency Care Secrets. Disponible en www. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. Psychiatric Emergencies. Dominguez R. 1996: 823-24 27. Currier G. 2000: 37-46 24. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. Ownby R. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. Programa de Atención Prehospitalaria en Psiquiatría. 1994 209 . 12:189-198 18. Lewis. Barcelona. J Psychiatr Res. y McHugh. Management of the Violent Patient. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. Huf G. Weiden. 2000.9(1):57-63 9. J Clin Psychiatry. Secretaría Distrital de Salud. Bogotá. Cornblatt B. PR. American Psychiatric Association. 2 (1): 11 22. et al. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. Hughes D. Barcelona. Allen M. Bieniek S. Seaman J. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb. Ross. Sadock B. 2002: 627-28 28.C. 2002. 2003. 61 (suppl 14): 11-20 12. Postgrad Med Special Report. Jobe LW. American Psychiatric Association. Keller T. En: Pons PT. 26. Schizophrenia Research.C. Treatment of Schizophrenia. Managing the Agitated Psychotic Patient: A Reappraisal of the Evidence. Folstein SE.com 13. 54 (2002) 177. 1997. Bernet W. American Psychiatric Association.. Hernández G. 1998. Medical Trends SL. Fourth edition. et al. Markovchick BJ. Gelenberg A. 1998. Pharmacotherapy. 4ª ed. 1998. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: A Prevalence Study.psychguides. Folstein MF. 186. Psychiatric SelfAssessment & Review. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños. Lane R. 8. American Psychiatric Association. Philadelphia. 2000: 552. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. 18: 57-62 14. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb. 2000. 16(2): 98-104. 15. P. BMC Psychiatry. McEvoy J. Reyes-Harde M. Mantilla C. Smith T. 25. Hanley & Belfus inc. Szuts-Stewart R. Bellonci C. Mantilla C. Acta Neurológica Colombiana. Secretaría Distrital de Salud. Markovchick BJ. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep. 2002. with Special Reference to Seclusion and Restraint. Centro Editorial Javeriano. Masters KJ. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. D. Fagundes H. Penalver A. 23. Allen M. Kaplan H. Prehospital Emergency Care Secrets. y otros. The Expert Consensus Series. 191-3 19. Huf G. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Coutinho E. 1999 17. American Psychiatric Press. Editorial Médica Panamericana.41(2 Suppl):4S-25 11. Bogotá. 2 (1): 4 21. 1ª ed. Seclusion and restraint. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives. Washington D. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions. Moy C. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation.. Adolescentes y Adultos. Bogotá. En American Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. En: Pons PT. Da Silva E.14(3):103-4 10. enero de 2004. 1994: 735-750 7. Oliveira E. Philadelphia. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions. Jachna J. E.

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Generalidades y Bases Anatómicas: Para realizar un adecuado manejo de esta entidad es importante tener claros algunos conceptos de anatomía y fisiología cerebral. Como regla general. es superior al 50%. siendo los dos últimos grupos.D. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Alexander Paz Velilla. El riesgo de sufrir un trauma craneoencefálico es igual para hombres y mujeres. y es una patología endémica en países con altos índices de violencia y accidentalidad. es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. especialmente en escenarios como áreas de combate y accidentes laborales. Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir un vehículo y subir escaleras hasta deportes extremos y conflictos armados. FUNDCOMA INTRODUCCIÓN El trauma craneoencefálico (TCE). M. esto confirma que todos estamos en algún momento expuestos a esta eventualidad. Es importante resaltar que una de las principales causas de mortalidad pediátrica es igualmente el TCE.Trauma cráneo encefálico Andrés M. 211 . • Líquido cefalorraquídeo. Igualmente la población adulta y pediátrica se encuentra en riesgo similar aumentando este en adultos en escenarios ya conocidos.Bogotá Jorge Mejía MD Anestesiólogo Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali) Director de Educación Médica. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . pero algu- nas series muestran predominio en hombres. en otros tipos de eventos de alto impacto como explosiones y accidentes aéreos está por encima del 90% y en combate en escenarios de guerra es de un 40%. • Venas y arterias. Esto ha motivado hace más de 10 años investigaciones en el área de primera intervención o primera respuesta que han logrado determinar algunos puntos claves para mejorar el pronóstico a través de equipos con entrenamiento en el área prehospitalaria. El cráneo es una estructura rígida que contiene 3 elementos básicos: • Masa cerebral y sus capas de recubrimiento. Especialista. la posibilidad de sufrir un traumatismo craneoencefálico en eventos tipo accidente de tránsito con lesiones de alta velocidad (impacto). los de mayor severidad y peor pronóstico. los cuales deben realizar una adecuada valoración e iniciar manejos en escena para poder brindar alguna posibilidad de sobrevida a este tipo de pacientes.

deprimidas que pueden ser palpables en la valoración secundaria o abiertas con exposición de contenido intracraneal muy evidentes en la valoración primaria. Es importante determinar en este punto el proceso de herniación cerebral. no evidenciables clínicamente en la valoración inicial en el área. Dentro de estas lesiones se pueden especificar algunas que son de importancia como fracturas craneales (lineales.10% y 10%) que ante cualquier tipo de alteración asociada a un traumatismo (por ejemplo. especialmente en tiempos mayores de 15 minutos. Las fracturas pueden ser lineales. moderado (Glasgow 9 – 13) y severo (Glasgow 3 – 8). El equipo necesario para transportar un paciente con TCE moderado a severo incluye: • Equipo de vía aérea avanzado • Medicamentos de reanimación • Oxímetro de pulso • Equipo de monitoreo de transporte (tensiómetro digital o manual) • Sistemas de ventilación manuales y mecánicos • Vendajes plásticos • Linterna • Tabla de escala de Glasgow 212 . Esta desviación de estructuras puede deteriorar el estado de conciencia y producir la muerte en un tiempo no determinado que va de segundos a horas. que no es otra cosa sino la protrusión de partes del encéfalo por orificios internos desde un compartimiento a otro del cráneo. Estos hematomas. no son evidenciables pero sí se pueden sospechar de acuerdo con la valoración inicial y secundaria del paciente. aunque pueden presentarse otros tipos menos frecuentes. Las unidades básicas idealmente deberían transportar pacientes con TCE leve. motora y verbal que permite a través de la escala de Glasgow (ver tabla 4). abiertas). ya que la posibilidad de complicación de un TCE moderado o severo durante el transporte es alta. deprimidas. Las manifestaciones clínicas y el grado de severidad de la lesión desencadenan alteraciones en la respuesta ocular (palpebral). aumentando rápidamente la presión intracraneala y llevando a la compresión de estructuras cerebrales necesarias para el funcionamiento de sistemas vitales como el cardiovascular y el respiratorio. duramadre). esto lleva a la compresión de áreas vitales como el centro respiratorio o centros de motricidad corporal. intraparenquimatoso) y edema (inflamación) cerebral. sangrado intracraneal (epidural. subdural. sangrado intracerebral. Los prin- cipales sitios de herniación son el foramen magno (hernia descendente o de amígdalas cerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfalcial). Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla ósea y la capa más externa. edema cerebral. pues el proceso de expansión de estas colecciones de sangre lleva a los signos y síntomas de hipertensión endocraneana (HEC) dentro de los cuales se destacan la cefalea (en pacientes conscientes).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Estas estructuras ocupan un volumen determinado (80%. subdurales (por debajo de la duramadre y por encima del tejido cerebral) o intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral). RECURSOS NECESARIOS Para realizar un adecuado manejo del paciente con trauma craneoencefálico a nivel prehospitalario es indispensable contar con un entrenamiento apropiado. el vómito o la náusea inicialmente y posteriormente bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm) e hipertensión arterial (> 120/80). fracturas deprimidas) sufren cambios. clasificar el trauma craneoencefálico en leve (Glasgow 14 y 15).

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO DESCRIPCIÓN DETALLADA De acuerdo con las normas internacionales se deben seguir todos los protocolos para aseguramiento de área y uso de bioseguridad. justo debajo de la axila). La mayoría de estudios han demostrado mayor mortalidad en pacientes a quienes no se les realizó ningún tipo de manejo de la vía aérea o soporte ventilatorio. Prehos. MORTALIDAD PREHOSPITALARIA Y DISCAPACIDAD POSTERIOR EN SOBREVIVIENTES DE ACUERDO CON LA SATURACIÓN DE PULSO (SPO2) INICIAL EN ESCENA Los estímulos aceptados como dolorosos o nociceptivos son los siguientes: presión ungueal (sobre la uña del 3 dedo con objeto romo). TABLA 1. J. MANEJO AGRESIVO DE VÍA AÉREA Hsiao AK. 8:229-236 TABLA 2. DIAGRAMA DE FLUJO: AVDI sión supraesternal (sobre el esternón) y compresión o pinzamiento axilar (comprimir entre los dedos índice y pulgar el músculo dorsal ancho (posterior) o el pectoral mayor (anterior). pre- Stocchetti N. si el pa- 213 . Trauma. 1996. 1993. teniendo siempre en cuenta que la presión ocular directa es lesciva para el paciente).Med. Posteriormente se iniciarán las prioridades de manejo: A Y B – VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN El manejo de la vía aérea y la ventilación del paciente con trauma craneoencefálico es uno de los puntos críticos y claves para evitar complicaciones posteriores. presión supraorbitaria (sobre el reborde orbitario superior en el 1/3 interno o medial. Una vez se determine el estado de conciencia se realizará la inmovilización cervical manual y alineación.40:764-767 Es claro que para personal sin el entrenamiento apropiado el manejo de la vía aérea debe limitarse a hacer un muy buen uso del dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM). se procederá a hacer contacto con el paciente realizando rápidamente la valoración primaria del estado de conciencia con el método AVDI para personal de primera respuesta ó Glasgow para personal avanzado (Figura 1): FIGURA 1. siendo mucho más notoria en los pacientes con Glasgow por debajo de 9 (Tabla 1 y 2). Una vez establecidas estas prioridades. Disast. MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN TCE.

Ventilación: Los pacientes estables no deben ser hiperventilados.CIRCULACIÓN El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales altas a través de mecanismos de contracción vascular. Para los equipos prehospitalarios. [PAM = (Presión arterial sistólica (PAS) + 2 presión arterial diastólica (PAD)) / 3]. si no está indicada. Se debe conectar el dispositivo a una fuente de oxígeno a 15 lts/min e inmediatamente realizar medición de saturación con un pulsoxímetro. en caso de no contar con este. los rangos de ventilación recomendados son los siguientes: • Adultos (10 vpm) • Niños 1-8años (20 vpm) • Neonatos < 1ª (25 vpm) Los únicos criterios para hiperventilar un paciente son: el deterioro neurológico con caída del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el área. De presentarse esta situación. C.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ciente tiene un Glasgow < 9 y no tiene reflejo nauseoso se debe adicionar una cánula orofaríngea. de presión arterial media (PAM). ya que si la saturación de pulso (SpO2) cae por debajo de 90% es contraproducente. ésta es de 90 mm de Hg. Ya está demostrado que debe existir una presión arterial mínima para sostener una adecuada perfusión cerebral. o presencia de signos de herniación en la valoración primaria o secundaria (asimetría pupilar mayor de 1mm. es recomendable que éste grupo de pacientes con Glasgow < 9 sea sometido a una intubación orotraqueal. si aún existe reflejo nauseoso se debe utilizar una cánula nasofaríngea excepto en pacientes con signos claros de fractura de la base del cráneo (equímosis periorbitaria. en caso de que exista combatividad del paciente se recomienda una secuencia de intubación rápida de acuerdo con el protocolo establecido para este procedimiento en la guía de vía aérea. la palpación del pulso radial sugiere una presión arterial sistólica (PAS) de 80. pero da una posibilidad de sobrevida a diferencia de no encontrarlo. Los valores de presiones sistólicas mínimas aceptables se han podido determinar para cada rango de edad en la tabla número 3 así: 214 . se debe mantener un rango de ventilación normal asistida con una fuente de oxígeno. En pacientes que no presenten estas condiciones. pupilas dilatadas no reactivas. una presión arterial sistólica de 90 mm garantiza un límite adecuado para el transporte. Por esto el tensiómetro digital o manual debe ser un elemento indispensable en el equipo de valoración inicial. Si se permite que el paciente con trauma craneoencefálico continúe hipotenso simplemente se está empeorando el trauma inicial asociando lesiones secundarias por mal manejo. podría llevarlo a isquemia. En el trauma craneoencefálico la perfusión cerebral disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente hiperventilado.90mm como mínimo lo cual no es aceptable pues indica presión arterial media (PAM) por debajo de 60 mm. el adulto puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm. lo cual aumenta el riesgo de isquemia cerebral. De acuerdo con el nivel de entrenamiento y la competencia se pueden utilizar dispositivos alternos como el Combituboâ. el niño hasta 30 vpm y el neonato hasta 35 vpm. Para el personal médico entrenado o personal entrenado bajo autorización médica. se sostendrá una vasoconstricción que. retroauricular o presencia de rino u otoliquia). el dispositivo de ventilación a presión positiva (PPVS) o la máscara laríngea. postura de descerebración (extensión de extremidades al estímulo)). Esta última no se recomienda si el paciente ha presentado vómito o se conoce el antecedente de estómago lleno (ver detalles en Guía de Manejo de Vía Aérea).

PAS MÍNIMA REQUERIDA POR EDAD D.9% a una bolsa de 500cc y luego se añaden 100cc de sodio (Natrol. Se recomienda monitorizar la diuresis del paciente con una sonda foley conectada a un cistofló. Surg. Toda pupila no reactiva o fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral o bilateral debe ser considerada como un signo de hernia cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevida en los pacientes con dilatación unilateral (sobrevida de 50%) que en los pacientes con fijación bilateral (sobrevida <20%). Para la puntuación de la escala de Glasgow. Si la diuresis es normal y la PAM es menor de 90mm se deben iniciar medicamentos inotrópicos como Dopamina a dosis mayores de 5 ug/kg/min. ya que esto informará sobre el aumento de la lesión. La valoración secundaria. se recomienda reanimación con líquidos hasta alcanzar los valores sugeridos. (Tabla 4): TABLA 4. La valoración del Glasgow en un pacien- 215 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO TABLA 3.9%) o en su defecto el lactato de Ringer. el siguiente paso es realizar una adecuada revisión de la respuesta pupilar. en caso de no tener ningún tipo de experiencia. debe incluir la escala de Glasgow. Ped. idealmente utilizar cristaloides como la solución salina normal (SSN al 0. Es importante registrar el tiempo de duración de la fijación pupilar. la respuesta de mayor valor. desde la misma canalización venosa. siempre se toma en estos casos. 1990. Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente. en transportes prolongados de más de una hora de duración. No se debe restringir la infusión. 1974) Kokosaka ER. Los procedimientos anteriores. se pueden utilizar bolos de 250 ó 500 cc de Haemaccel® ó Gelafusin ® o preparar la SSN al 3% y pasar 500cc de esta mezcla en la cual se extraen 100cc de SSN al 0. el primer respondiente debe realizar un transporte rápido y comprimir manualmente con apósito las heridas sangrantes.33:333-338 En caso de presentar una presión inferior.DÉFICIT NEUROLÓGICO Los equipos prehospitalarios que brinden atención al paciente con trauma cráneo encefálico (TCE) deben tener una experiencia importante en el proceso de valoración neurológica (ya se mencionó el AVDI inicial que da una idea global de la magnitud del evento). y si cae más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia cerebral en progreso. El fin de estas soluciones es el de llenar rápidamente el espacio intravascular aumentando la presión arterial media (PAM). El uso de coloides o de soluciones hipertónicas se considera una segunda opción en caso de que la hipotensión persista. Algunas veces pueden existir respuestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando una lesión unilateral expansiva (focalización). ESCALA DE GLASGOW (TEASDALE Y JENNET. J. El examen motor debe ser el más detallado de acuerdo con los movimientos anormales realizados por el paciente. La infusión del reemplazo debe calcularse de acuerdo con el volumen perdido y el grado de shock determinado. 10 ampollas de 20 meq) o una nueva alternativa es la solución que ya está disponible al 3% y al 7. deben ser autorizados por personal médico y realizados por personal con entrenamiento apropiado.5%.

el cual. 4. Adv. neurocirugía y tomografía axial computarizada las 24 horas. pp 806-817. FUNDCOMA. Crit Care Clin. Falla en la reanimación: una inapropiada reanimación con líquidos puede incluso alterar el puntaje de Glasgow. Rubiano A: Manejo prehospitalario del TCE. Falla en el examen neurológico: una inadecuada valoración altera tanto el puntaje como una posible secuencia de manejo. J. debe dirigirlo a una institución de III nivel que debe contar con un escanógrafo. Se debe proteger al paciente de la hipotermia y realizar un reporte adecuado al centro receptor. 3. 4. 3. teniendo en cuenta que la prioridad es una adecuada ventilación. Rubiano A: Transporte del paciente politraumatizado.7:13-21 E. 2. Fluids and the neurosurgical patient.000. Nurs. Se deben reconocer prontamente las indicaciones de manejo avanzado de la vía aérea. Chesnut RM. pues esto agiliza la atención inmediata intrahospitalaria. especialmente en transportes mayores de 15 minutos. MORTALIDAD DE ACUERDO CON EL PUNTAJE EN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW Aquí es importante recordar que la evaluación de pupilas debe realizarse con buena luz (la reactividad se define por encima de 1 mm al igual que la simetría). El puntaje motor debe asignarse a la mejor respuesta. en: Rubiano A. en caso de tratarse de un paciente con Glasgow menor ó igual a 13. 1990. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. pp 199-204. BTF NY. Fielding K. en: Rubiano A. 20 : 329346. Las complicaciones más frecuentes son: 1. 2002. 2004. TABLA 5. MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por transportar pacientes sin el equipo apropiado y por no contar con el entrenamiento adecuado en la valoración. 5. 216 . independiente de que existan diferencias entre un hemicuerpo y el otro. 2. un neurocirujano y una unidad de cuidados intensivos disponible. 20: 25-55. el paciente debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente se debe determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes que puedan alterar los procesos básicos ya iniciados. 1 Edicion. Aust. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Anesthesiology Clin N Am. Ed Distribuna (Bog). Management of brain and spine injuries. Brain Trauma Foundation.EXPOSICIÓN TOTAL Y REEVALUACIÓN Una vez finalizado este proceso de estabilización. Falla en el manejo de la vía aérea: este es un punto crítico ya que la hipoxia empeora el pronóstico neurológico. Guias para el manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA te reanimado (con buena tensión arterial y oxigenación) igualmente da información acerca del pronóstico del paciente como se observa en la Tabla 5. 2004. Tommasino C. Ed Distribuna (Bog). Falla en la entrega: el paciente debe ser dirigido a un centro apropiado que tenga los recursos necesarios para el manejo integral: unidad de cuidado intensivo. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Se deben reconocer los estadios de hipotensión y corregirlos apropiadamente. 2004. 2. 1 Edicion.

1990. Guías Nacionales de Atención Prehospitalaria. Et al.Trauma 1993. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients whit severe head injury. Gonzales S. Vargas F. (TL 01) pp 2-3. Marshall L. Surgery 1990. 34: 736-759. Sieguel J. Memorias XIV Congreso Panamericano de Trauma.Davis Ea et al: Reliability of the Glasgow coma scale when used by emergency physicians and paramedics. Gutierrez F et al: Guías de manejo prehospitalario del traumatismo craneal. Guías para manejo prehospitalario del Trauma Craneoencefálico. 3rd edition. et al.Adv. The roll of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. Sociedad Panamericana de Trauma: Sao Paulo BR. Kokosaka E. Rubiano A. Journal of trauma 1993. Rubiano A. Winchel R. Safety belt restraints and compartment intrusions in frontal and lateral motor vehicle crashes: Mechanisms of injuries. Congress publication data. Hsiao AK. Smith G.Aust. 7. Rubiano A. Disast. 132: 592-597 12. 217 .33:333-338 13.34:46-48. 15. (CD Guías).Chesnut R. Fielding K. 14. 34: 216-222 11. American College of Emergency medicine. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support 4th edition. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately. Basic trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers. Menogazzi JJ. Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. (TL 053): pp 84-85 16.Nurs. Navarrete N. Journal of trauma 1993. Sociedad Panamericana de Trauma : Monterrey MX.J. 17. Rowley G: Reliability of assessment by skilled observers using the Glasgow coma scale.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO 6. complications and acute care cost. 2001. 9. Hoyt D. et al.severe head injury J of ped. Perdomo M et al: Manejo prehospitalario del trauma craneoencefálico. Bejarano H. Of surgery 1997. 10.7:13-21. 8:229-236 8. Memorias XV Congreso Panamericano de Trauma. Med 1993. Prehosp. 2002. 2003. Mosby St Louis MO 1999. Arch. Michelson SP: Emergency intubation and ct scan pathology of blunt trauma patients with Glasgow coma scales scores of 3-13.J.

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30% toraco-lumbar. la distribución más frecuente es la siguiente: 30% cervical. hiperflexión. hiperflexión lateral. a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular. Para realizar un adecuado manejo del paciente con lesión de la columna vertebral es importante tener claros algunos conceptos: a. Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones automovilísticas. los clavados en aguas poco profundas. las colisiones en motocicleta. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres . Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente). Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hiperextensión.Trauma raquimedular Andrés M. se considera importante que el personal prehospitalario conozca la clasificación de ASIA (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora de establecer la comunicación con el centro asistencial (Tabla 1). Por esto. 25% otros. Debido a esto es básico y esencial el manejo adecuado de todos los pacientes con politrauma para evitar lesiones medulares sobreagregadas. rotación excesiva.ALACED INTRODUCCIÓN En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientes politraumatizados. se agrava el 25% por mala inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria . las caídas y otras lesiones. compresión. caídas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilísticos. El trauma cervical se presenta en menos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular. una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte. Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión. 219 . elongación o una combinación de todos estos. b. c. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Mayla Andrea Perdomo Amar. Estas últimas preservan algún tipo de funcionalidad ya sea sensitiva o motora por debajo del nivel de la lesión. 15% lumbo sacro. de éstos.

Para personal con entrenamiento avanzado de nivel técnico. esta inmovilización debe realizarse con los equipos básicos: collar rígido (idealmente de rescate de 1 pieza). tabla rígida (de cualquier característica. tecnológico o profesional. existen ciertos criterios que ya están validados. las lesiones por onda explosiva.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. DERMATOMAS DEL CUERPO HUMANO RECURSOS NECESARIOS Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con trauma raquimedular. Por lo anterior. preferiblemente radiolúcida) y correas de sujeción. hasta que se demuestre lo contrario. Las caídas de más de 2 veces la altura de la víctima. Si el tiempo lo permite se deben dar recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovilización de este paciente a nivel intrahospitalario. Esto sólo se determina en un servicio de urgencias a través de imágenes diagnósticas. realizando estímulos de acuerdo con las zonas de los dermatomas (áreas sensitivas específicas para raíces nerviosas cervicales. CLASIFICACIÓN ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION) Grado A B C D E Tipo de lesión Completa Incompleta Incompleta Incompleta Ninguna Definición Ausencia de función motora y sensitiva Ausencia de función motora con función sensitiva preservada Función motora con mayoría de músculos con fuerza < 3 Función motora con mayoría de músculos con fuerza > 3 Función sensitiva y motora normal Esta clasificación debe hacerse una vez el paciente está reanimado. Para el personal de primera respuesta un concepto es claro: “todo paciente víctima de un evento traumático debe ser inmovilizado”. los impactos vehiculares a más de 45Km/h. Es importante recordar que las lesiones a nivel cervical tanto completas como incompletas son prioritarias por tener alto riesgo de compromiso respiratorio. se indica al personal prehospitalario la posibilidad de asistir la inmovilización del paciente. FIGURA 1. inclusive dentro del área de emergencias hasta que se realicen las imágenes diagnósticas. 220 . inmovilizadores laterales. lumbares y sacras) (Figura 1). especialmente cervical. torácicas.

Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuando se logre definir la ausencia de lesión estructural en la columna o la médula. quemaduras. caso en el cual. Para complementar la inmovilización de la columna torácica y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas pélvica y escapular con las cintas de fijación. signos y síntomas neurológicos (parestesias. de acuerdo con estudios de evidencia clase III (reportes de casos. Para lograr la inmovilización completa de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%). espumas (ver guía de inmovilización y transporte de pacientes politraumatizados). • Collares cervicales blandos (Thomas) y rígidos (Philadelphia). se deben utilizar todos los elementos de inmovilización anteriormente mencionados. plejías. De esta forma se establece que los pacientes que cumplan con las siguientes características deben ser inmovilizados completamente en la escena: a. • Férula espinal (tabla rígida) corta. En este tipo de casos. • Chalecos de inmovilización y extricación. dentro de los estudios basados en evidencia científica. series de casos u opiniones de expertos). Una adecuada valoración especializada (personal altamente entrenado) puede determinar desde la escena cuál paciente requiere o no una inmovilización completa. paresias. La mayoría de dispositivos se encuentran diseñados para ser utilizados en conjunto y así sumar un potencial de inmovilización de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 100%. las camillas de vacío han resultado ser un poco mejores que las tablas rígidas sintéticas o de madera. cartón. • Inmovilizadores de cabeza. c. dolores radiculares) o intoxicación exógena. Pacientes con alteración de conciencia. 221 . traumas torácicos. Los miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en conjunto con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los espacios entre ellos a nivel de las rodillas. Actualmente existe poca evidencia con respecto a la inmovilización prehospitalaria. La aplicación de estos dispositivos se ilustra completamente en la guía prehospitalaria de transporte de lesionados. • Cintas. Para realizar la inmovilización y transporte del paciente. o por orden médica.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR los traumas directos o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo de eventos de alta energía se consideran de alto riesgo para producir lesión en la columna vertebral y la médula espinal. El problema de la utilización de estos equipos básicamente es de costos. Igualmente. las pantorrillas y los tobillos. se requieren los siguientes elementos: • Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x 186 cm). quien emite dicha orden. pero las coincidencias entre las decisiones prehospitalarias y las decisiones intrahospitalarias luego de imágenes diagnósticas han permitido establecer algunos criterios de base para algunos pacientes seleccionados. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos. debe asumir la responsabilidad. Dolor en región vertebral específica o en línea media. b. Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pieza) brinda un 70% de disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita levemente el movimiento rotacional. ya que disminuyen la incidencia de áreas de presión por inmovilización prolongada y causan menos incomodidad a los pacientes.

Personas muertas en el mismo vehículo. j. d. 7. Signos de trauma craneoencefálico (incluyendo signos de fractura de base de cráneo aún con Glasgow de 15). h. Si hay alteración en “D” verificar la posibilidad de shock medular o neurogénico en lesiones cervicales. Alineación e inmovilización manual de columna cervical. Verificar tono rectal (en pacientes inconcientes bajo autorización médica).Trauma pélvico o de miembros inferiores. Priapismo. cuello o tórax. c. b. b. Realizar D ( signos de alarma): a. b. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14. n. Defensa muscular o ferulación del cuello o la espalda. 3. Alteración sensitiva. en el lado del pasajero de 50 cm en el lado opuesto. 5. e.5 cm. Daño significativo de casco. g. Heridas penetrantes de cabeza. 6. Situación. 4. l. 9.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DETALLADA 1. Accidente de motocicleta. 8. b. d. Deformidad de la columna cervical. Accidente de peatón o bicicleta contra automotor. e. Víctimas de volcamiento o rodamiento vehicular. 10. Verificar el ABC. c. Evaluación de dermatomas. f. f. Desplazamiento posterior del eje frontal. b. Deformidad del automóvil mayor de 50 cm. Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla del paciente. En lesiones cervicales tener en cuenta que se puede presentar deterioro respiratorio. Seguridad (bioseguridad y aseguramiento del área). Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo en la movilización. Víctimas de clavados en aguas poco profundas. Intrusión del compartimiento de pasajeros de 37. e. Arribar al área de trabajo y evaluar: a. Evaluar evidencia de alto impacto: a. Impactos de alta velocidad (50 Km/ hora). c. establecer nivel de la lesión. Escena. g. 2. d. Eyecciones vehiculares o víctimas de explosiones. Disnea que aparece con la movilización del cuello. 222 . k. o. c. m. Instalar collar cervical. Fracturas de clavícula o costales altas ( 1° y 2° ). Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en: a. Déficit neurológico. i. Shock neurogénico. c. Trauma facial severo. Priapismo en los hombres. Alteraciones motoras. Evaluar presencia de cualquiera de los siguientes signos: a.

El uso de esteroides o gangliósido no tiene evidencia científica y puede presentar efectos adversos en pacientes inmunodeprimidos por enfermedad de base. Guías Para Manejo de Urgencias. Pp 62. Una vez se llega al centro asistencial asistir al paciente si es posible hasta la sala de imágenes diagnósticas. Ed Distribuna (Bogota). Mantener presión arterial sistólica > 90 mmHg. Ministerio de Protección Social de Colombia. Prehosp Emerg Care 1:11-15. MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes en las lesiones de médula espinal son la dificultad respiratoria por compromiso neurológico de los músculos respiratorios (diafragma y accesorios) en lesiones cervicales por encima de C6 y el compromiso hemodinámico asociado al shock neurogénico en lesiones torácicas por encima de T7. 2. realizar inmovilizaciones manuales rápidas. Realizar “E” y efectuar palpación de columna cervical. Guías Para Manejo de Urgencias. f. reflejándose en una hipotensión sostenida de difícil tratamiento. 2.71. pp 205 – 217.004. en caso de presentarse el shock neurogénico. Domeier RM. soluciones hipertónicas al 3 ó 7. 13.1997. Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Tomo I. asegurar y transportar (según protocolo de inmovilización). Ministerio de Protección Social de Colombia. Si se recibe orden intrahospitalaria de retirar dispositivos de inmovilización. Pp 50-57. No se recomiendan en heridas penetrantes o abiertas ni en sección medular completa. 3. Mantener volúmenes altos de reanimación. 4. 2.5%. et al: Prehospital clinical findings associated with spinal injury. 2. Rubiano A: Inmovilizaciones y Movilizaciones en APH. inmovilizadores laterales. Editorial Kimpres. d. utilizar coloides si es necesario o b. e. evacuar el paciente y aplicar protocolo en área segura. Transporte de Pacientes Politraumatizados. se debe realizar un manejo avanzado oportuno de la vía aérea. en: Rubiano A. utilizar inotrópicos y vasopresores si es necesario y bajo orden médica. En paciente crítico verificar signos vitales cada 5 minutos y en pacientes no críticos cada 15 minutos o de acuerdo con el tiempo de traslado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR 11. Realizar reporte de evolución. LECTURAS RECOMENDADAS 1. El manejo debe empezar por un reconocimiento temprano de la complicación.003. Igualmente. pues la hipoxia empeora el cuadro neurológico. c. Tomo I. Mantener igualmente saturaciones arteriales mayores de 90%. en: Rubiano A.003. hacerlo constatar por escrito con firma del responsable de la orden. Inmovilizaciónes. 14. Rubiano A. g. En áreas inseguras. Paz A. No se recomiendan en el área prehospitalaria. Rubiano A. Perdomo M: Manejo Prehospitalario del TRM. Paz A. Realizar las secuencias de manejo básico y avanzado teniendo en cuenta: a. teniendo en cuenta que puede presentarse una sobrecarga de líquidos importante. 12. El shock se caracteriza por una vasodilatación por compromiso del tono vascular. Una vez finalizada la fase anterior. Perdomo M. Editorial Kimpres. Fun- 223 .1 Edicion. 5. este debe tratarse como el shock hemorrágico. h. se debe colocar férula espinal. Perdomo M. Se debe tener comunicación directa con el personal médico supervisor o en escena para el manejo de estas complicaciones especialmente en transportes mayores de 15 minutos.

50:S85-S98. Louis. Gillet D: National survey of the incidence of cervical spine injury and approach to cervical spine clearance in U. Hadley M.) St. et al: Blood pressure management after acute spinal cord injury: Neurosurgery:50:S58S62.1997. Fisher JR:Evaluation of the acute cervical spine: a management algorithm: The Journal of Trauma. Hadley M.2002. Reilly PM. Journal Emergency Medicine 14:603613. 14. et al: Cervical spine immobilization before admission to the hospital: Neurosurgery. and Critical Care:47: 684-690.1998.2002. Brown LH. et al: Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries: Neurosurgery. American College of Surgeons. Mcllroy WE: The efficacy of head inmobilzation Techniques during simulated vehicle motion. Ed Distribuna (Bogota). De Lorenzo RA et al : Optimal positioning for cervical immobilization. et al: Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries: Neurosurgery. 50:S63S71. Grossman MD. 15. 6. McLellan B.1999.2002. 7.1999.1996. 50:S18-S20. Cone DC. (4 ed.215242. 8. ed 6. Committee on Trauma: Spine and spinal cord trauma.1 Edicion.2000. 50: S7-S16. Basic Trauma Life Support. 2. 17. Anderson GV. 224 . The Journal of Trauma: Injury. 22. ( 1 ed.S Trauma centers. español) USA:1999. Prehosp Emerg Care 3:42-46. Infection. Hadley M. National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons: Prehospital Trauma Life Support. et al: Current practice in clinical cervical spinal clearance: Implication for EMS.1996. 10. Banit DM. Johnson DR et al: Comparison of a vaccum splint device to a rigid backboard for spinal immobilization: Am J Emerg Med 14:369-372. 13. et al: The effect of spinal immobilization: Ann Emerg Med 23:48-51. Baldwin JF. Grau G.004.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA damentos de Atencion Prehospitalaria. et al:Can EMS providers adequately asses trauma patiens for cervical spinal injury ? : Prehosp Emerg Care 2:33-36. American College of surgeons.2000. 9.1994. 20. 18. 12. Missouri : Mosby. Ann Emergency Med 28:301308.2002. Hadley M. 19. pp 952 – 957.49:450-456.2002. et al: Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury: Neurosurgery. Gillet T. in Advanced Trauma Life Support Program for Doctors: ATLS. Augustine JJ.1996. Chan D. Hadley M. Spine: 24:1839-1844. Chicago. De Lorenzo RA: A review of spinal immobilization techniques.2000 16. 21. 11. Perry SD.

El trauma cardiotorácico es responsable de más del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en otro 25%. 20. Para lesiones por arma cortopunzante (ACP) la mortalidad varía del 3-10% y para lesiones por proyectil de arma de fuego (PAF) la mortalidad varía entre el 14 y 20%. equipo para intubación orotraqueal. 2. bajalenguas. cada conflicto armado ha dejado un nuevo legado de conocimientos. gafas. Equipo de bioseguridad (guantes. Lactato de Ringer. equipo de macrogoteo. bata).9%). 6. por eso es necesario mejorar la calidad y la oportunidad en la atención de la urgencia. 22. válvula y máscara de adulto y niño. De las lesiones torácicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70%-85% al trauma penetrante y pueden ser manejadas sin cirugía. dispositivo bolsa. 18. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación). ferentes tamaños 14. 5. tapabocas. aspirador de secreciones.Trauma de tórax Liliana Sánchez Ordoñez. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas. combitubo y máscara laríngea según los recursos disponibles. tela adhesiva. Gran parte de la historia del trauma torácico se relaciona con lesiones militares. Apósitos estériles. ventilador de transporte). El trauma penetrante representa una de las causas más comunes de trauma mayor y muerte en la actualidad. Oxímetro de pulso. 24. laringoscopio. DESCRIPCION DETALLADA MECANISMOS DE LESIÓN El trauma de tórax se clasifica como: Trauma penetrante: Es aquel que se presenta cuando el objeto que produce la herida atraviesa la pleura parietal. Las lesiones en el trauma cerrado están asociadas con mecanismos de desaceleración. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de di- 225 . Heridas por arma cortopunzante o por arma de fuego son responsables de la mayoría de heridas torácicas penetrantes en los hospita- RECURSOS NECESARIOS 1. 16.D. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle . Electrocardiógrafo. con gran impacto en la economía de un país. Solución salina 0. lo cual conlleva a numerosas horas laborales perdidas.Instructora Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN El trauma de tórax ocurre principalmente en la población económicamente activa. impacto directo y compresión. M. 7. tubos orotraqueales de diferentes tamaños. máscaras faciales simples y de no reinhalación con reservorio. El trauma ha sido tratado en muchos documentos médicos que se extienden desde el origen de la historia médica escrita. 4. equipo para cricotiroidotomía por punción. 3. fuente de oxígeno.

226 . inspección. Trauma cerrado: el trauma cerrado de tórax es más frecuentemente el resultado de un accidente automovilístico. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Dolor torácico • Dificultad respiratoria o disnea progresiva • Taquicardia. una de las razones que explicarían su baja incidencia es la ausencia de una adecuada red de traslado de los pacientes que sufren traumas severos en nuestras carreteras. A pesar de que en el medio esta patología es poco frecuente. causa el colapso del pulmón afectado. Cuidados definitivos REVISIÓN PRIMARIA En esta revisión. víctimas de accidentes que involucran mecanismos de aceleración . Se realiza a través del ABCD del trauma (ver protocolo). Exponer completamente para evaluar el movimiento. calidad de la voz. en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular del lado comprometido. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola vía. Obstrucción de la vía aérea 2. Pulso (calidad. que no son reconocidos a tiempo al llegar a los servicios de urgencias. Continúa siendo un desafío el tratamiento de los pacientes que se trasladan y llegan a urgencias. A. retracciones.desaceleración. frecuencia calidad. Tórax inestable 6. El aire penetra dentro de la cavidad torácica y al no tener una vía de escape. Neumotórax a tensión 3. o bien. • Suministro de oxígeno. intercambio de aire. CIRCULACIÓN EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO 1. justo distal al ligamento arterioso. color y temperatura de la piel. palpación. Resucitación de funciones vitales 3. RESPIRACIÓN C. Revisión secundaria detallada 4. auscultación y percusión. Se debe sospechar clínicamente cuando sale aire a través de la herida traumática. Las lesiones torácicas que amenazan la vida de manera inmediata son: 1. Taponamiento cardíaco Se debe revisar: Permeabilidad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA les civiles. frecuencia. llenado capilar. La consecuencia más devastadora la constituye la transección de la aorta descendente (ruptura aórtica). pero puede ser producido por una caída o trauma contuso. Hemotórax masivo 5. taquipnea • Shock descompensado (hipotensión) TAS<90 • Desviación contralateral de tráquea • Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardíaco) • Ingurgitación yugular • Cianosis • Timpanismo a la percusión TRATAMIENTO • Descompresión inmediata mediante la inserción rápida de una aguja gruesa número 16. Revisión primaria 2. cuando hay enfisema subcutáneo o se presenta salida de saliva o restos de alimentos. VÍA AÉREA B. regularidad). presión arterial. se deben evaluar todas las posibles amenazas que puedan afectar la vida del paciente. Neumotórax abierto 4. Se ha reportado que el 80% de los pacientes que sufren este trauma fallecen antes de recibir atención médica. inspección de venas cervicales.

227 . y suministro de oxígeno. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • • • Palidez. TÓRAX INESTABLE Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX NEUMOTÓRAX ABIERTO Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica. asegurando 3 lados con tela adhesiva (válvula de escape unidireccional o válvula de Heimlich). permitiendo la salida del aire. válvula y mascarilla. llenado capilar prolongado. herida soplante en tórax Cianosis Ausencia de ruidos respiratorios Timpanismo TRATAMIENTO Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes. dificultad respiratoria Taquicardia Hipotensión Ausencia unilateral de ruidos respiratorios Colapso de venas yugulares Matidez a la percusión TRATAMIENTO Traslado rápido al centro de trauma más cercano. en insuficiencia respiratoria. definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Movimiento paradójico del tórax (se presenta de forma tardía. al presentarse la fractura de dos o más costillas en dos o más sitios diferentes. Líquidos endovenosos camino al hospital. Analgesia: bajo orden médica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver guía de analgesia). DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • Dificultad respiratoria. pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. dan como resultado un neumo abierto o lesión aspirante del tórax (entrada de aire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax). Si no existe lesión en la columna. Oxígeno y movilización en bloque. soporte con bolsa. Inicio de líquidos endovenosos camino al hospital. Suministrar oxígeno. Es el movimiento del segmento libre costal en dirección contraria al resto del tórax. HEMOTÓRAX MASIVO Se presenta cuando hay acumulación rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad torácica. durante los movimientos respiratorios) • Dificultad respiratoria • Crepitación a la palpación TRATAMIENTO Buena ventilación. no en las primeras horas post trauma. logrando un adecuado intercambio gaseoso.

realizar pericardiocentesis descompresiva. Otros: Ruptura diafragmática. DIAGNÓSTICO CLÍNICO TRIADA DE BECK (sólo se presenta en el 30% de los pacientes) • Elevación de presión venosa central (manifiesta por ingurgitación yugular) • Disminución de presión arterial (hipotensión) • Ruidos cardíacos velados • Pulso paradójico (disminución de presión arterial sistólica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiración) • Palidez TRATAMIENTO Traslado inmediato al centro asistencial. Ruptura aórtica 4. Contusión cardíaca 3. el trauma directo y las lesiones iatrogénicas durante el masaje cardíaco cerrado. La gran mayoría de lesiones cardíacas por trauma cerrado se deben a accidentes automovilísticos. La causa más frecuente son lesiones penetrantes. La principal complicación de estas lesiones es el compromiso de la oxigenación. Trauma cardíaco cerrado Este tipo de trauma involucra varias posibilidades: • Contusión miocárdica. asociado con laceración. Es la lesión más seria que resulta del trauma cerrado de tórax. puede volverse fatal (mortalidad de 1520%) por insuficiencia respiratoria progresiva refractaria. Son causas menos frecuentes las caídas de altura. • Ruptura valvular (signos de falla cardíaca y soplos). Contusión pulmonar 2. generalmente subyacente al tórax inestable. Si en el equipo se encuentra un médico con entrenamiento. Ruptura traqueobronquial 5. Si el paciente va a ser trasladado y se encuentra desaturado y en falla respiratoria progresiva debe ser intubado y continuar con soporte venti- latorio. el aplastamiento.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TAPONAMIENTO CARDÍACO Es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio y el pericardio. llevando a la presentación de arritmias. hemorragia y edema. LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓN SECUNDARIA 1. además requiere monitoreo con oxímetro de pulso y monitoreo electrocardiográfico. con cirujano 24 horas para toracotomía. esofágica Contusión pulmonar: Se presenta con compromiso del parénquima pulmonar causado por desgarro y daño del tejido. • Ruptura de cavidad cardíaca (puede presentar alteraciones en el segmento ST). Diagnóstico clínico • Signos de trauma externo • Dolor torácico 228 . lo cual causa alteración en la conducción eléctrica del corazón. Líquidos intravenosos.

evaluando y asegurando el ABCDE del paciente durante la escena y el transporte. Considerar la “reanimación hipotensiva”. Esta falta de reconocimiento es la principal responsable del incremento en la mortalidad y morbilidad. Considerar siempre el mecanismo del trauma. Evaluar y asegurar la escena. 229 . Si hay signos de trauma craneoencefálico asociado. Determinar el estado de conciencia y si se encuentra en una ambulancia básica. El riesgo de ruptura de estos hematomas es muy alto y por eso. solicitar con carácter urgente apoyo medicalizado a la central. deben ser llevados a unidad hospitalaria de forma urgente. existe consenso que se obtienen mejores resultados mediante un transporte rápido a un quirófano. 8. Realizar el ABCD. Se desconoce la verdadera incidencia de lesiones del árbol traqueobronquial porque con frecuencia estos pacientes no sobreviven para ser evaluados en el servicio de urgencias. a la intervención quirúrgica. tienen que tener un pseudoaneurisma de contención. debido no sólo a la lesión traqueobronquial per se. ante la sospecha. 6. 2. pero también ocurren en 1-3% de pacientes con trauma pulmonar cerrado severo. • En materia prehospitalaria. 3. Dependiendo de los hallazgos. 7. sino a lesiones coexistentes de grandes vasos torácicos El tratamiento implica realizar un rápido transporte al centro de trauma más cercano. aunque relativamente infrecuentes. es decir. trasladar al segundo o tercer nivel de atención hospitalaria. transportar al paciente semisentado para mejorar sintomáticamente la disnea. fibrilación auricular) • Hipersensibilidad de la pared anterior del tórax. Ruptura traqueobronquial Las lesiones traqueobronquiales son extremadamente serias. Si el mecanismo del trauma lo permite. contracciones ventriculares prematuras.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX • Disconfort torácico • Arritmias (taquicardia. La mayoría ocurren con trauma penetrante. • La complicación más grave en trauma cardíaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado. tener en cuenta la utilización o no de solución salina normal versus el Lactato de Ringer en la “C”. 4. • En los pacientes inestables con trauma cardíaco se ha demostrado que el pronóstico es directamente proporcional a la velocidad de transporte a una sala de cirugía. Ruptura Aórtica Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con ruptura aórtica y con signos vitales. 5. CONCLUSIÓN 1.

1996. 4. Segunda edición. EVALUAR SEGURIDAD Y SITUACIÓN. Restrepo Cuartas. Enero . Revista Colombiana de Cirugía.1999. 2000. Vol. Joseph Mistovich. Haime. Quintero Barrera. TAPABOCAS) VALORAR AL PACIENTE. Jaime: Manual de normas y procedimientos en trauma. Aurelio: Trauma Cardiaco. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Advanced Medical Life Support. NAEMT. BRADY. NAEMT. Alice Dalton. LENTES. 3. CEDIEL. 2. 16 # 1. Fifth Edition. Ferrada. Vol. Mónica: Trauma de Tórax. 15# 1. Laureano: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. BIOSEGURIDAD (GUANTES. Martiniano. Enero – Marzo. Publicaciones Salamandra. Hospital Universitario San José de Popayán. Revista Colombiana de Cirugía. 9. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Daniel Limmer.2003. 1996. 1999. 4 Edición. M: Ruptura Aórtica en Trauma Cerrado de Tórax.2001. 230 . 8. 6. Contreras. Editorial Universidad de Antioquia. Rodríguez. 7. Ricardo. Ricardo: Semiologia Medica. Mosby 2003.Marzo . Editorial Celsus. Howard Werman. 5.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE MANEJO EN LA ESCENA 10 MINUTOS. SOPORTE BÁSICO LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bejarano Castro.

20. Edición 2000. Advances in the diagnosis and teatment of thoracic trauma. Richardson JV. Universidad del Valle. Alexander RH. In: Weith FJ et al: Vascular Surgery. Thompson SR. Principios de Medicina Interna. Jameel A. Harrison. Rosenthal M. Ann Thorac Surg. 2000. 35. 231 .999. Brenneman fd. Compbell NC. Rizoli SB. 2a ed. Editorial Panamericana. 31. Protocolos de Atención Prehospitalaria. 11. Boulanger BR. BR J off surg. Mc Graw-Hill. Ferrada R. 32. 2003. Medicina Interna. Feliciano DV. Trauma. Bejarano Castro. Mejía. Kevin. Ortega A. Cardiac and Mediastinal Trauma. Gonzalez Delgado. American Heart Association. Guía # 8. MARBAN. Penetraton Cardiac Injuries. Feliciano D. Trauma Cardiaco. Manual de Cuidados Intensivos. 14. 1997. 26. A. Muckast DJ. Trauma. Recomendaciones para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia.1991.1. Murray J. Feliciano DV. 42. Encyclopedia of Medicine. Ramenofsky ML. 1994. Surg Clin North Am 1996. 33. 24. 16. Ferrada R. Jorge E: Semiologia General. Lozano. Currea DF. En: Mattox KL. Advanced Cardiac Life Support ( ACLS). Gabriel J. Moore EE. Dirección General de Salud. Proyecto ISS. 1994. Ferrada. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. 1995. A:”Penetrating Torso Trauma. Manuel: Normas De Actuación En Urgencias. Landercasper J. Kestenberg: Urgencia Quirúrgica. Thoracic and abdominal vascular trauma. En: Mattox KL. Trauma. American Heart Association. Review of 198 cases of penetrating cardiac trauma.1991. Sabiston: Tratado de Patología Quirúrgica. 23. 2 Ediciópn. New York. Quintero. Meumann CM. Editorial Panamericana. León Uribe. Fox AH. Trauma. MOSBY. Moore EE. Berne. R. Rozycki G. 21. 2003. 1997. Stewart RM. R.1993. Rodríguez. trask. Botha JB. Davis JH: Historia del Trauma. 1991. Asensio J. Injury to the chest wall. Trauma Toracoabdominal. 22. Dwyer. 28. Sur clin NA. 1994. Revista Colombiana de Cirugía. 1997. Fisiologia. 29. 36. 25. 37. 41. 1. Kelley. 4 ed: McGraww Hill. Guía #1. M. Rubiano. Ed: McGraw – Hill. Moya. Gómez H. Random House. 2000. Blunt diaphragmatic and thoracic aortic rupture: an emerging injure complex. Arthur: Traumatismo Torácico. Garcia. Ed Appleton. Injury to the lung and pleura. Echavarria. 4. 12. Richardson et al. Díaz. Cala Rueda. Baltimore: Sociedad Panamericana de Trauma. Andres: Guías de Manejo Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. 1994.: Complex Thoracic Injuries. 13.989. Quinta Edición. 39. Elementos Necesarios Para La Semiologia. August 1996. 18. VanMiddelkoop I. Rodríguez Mutis. 15. Mónica: Trauma de Tórax y sus complicaciones. Levy. 43. Guías 2000. Chaten Delgado: Anatomía. 19. 38. Emergency Medicine Clinics of North America. 40. Cogbill TH. Tapia.Volume 13.1998. Maggisano R. Ferrada. Ellis J. 2003. Castillo E. 34.. Spain DA. Interpretación de los Hallazgos Clínicos. Adolfo: Manual para Examen Físico del Normal. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos. 2002.1993. 1997. 27. Editorial Mc GrawHILL. 17. Advanced Trauma Life Support. 2000.ASCOFAME: Guías de Practica Clínica Basadas en la Evidencia. 14 Edición. Surgical Clinics of North America.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX 10. 1996. Ivatury R. Advances In Trauma and Critical Care. Cruz Roja Colombiana. 1994. 30. Falabella A. Dirección Nacional de Socorrismo. Laureano: Guías de Manejo Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria.99. Trauma Torácico. Nov 1995. The American Medical Association. Mattox KL. Feliciano DV. 1997. Hospital San José de Popayán.

.

por lo cual es indispensable que el personal de emergencias esté preparado en su manejo. sea clínicamente muy importante. el trauma abdominal. disminuyendo así el número de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial. Está limitado en su parte superior por el diafragma y las costillas inferiores.Trauma abdominal Eulalia Guerrero Fundación Salamandra Instructora INTRODUCCIÓN A nivel mundial. el área torocoabdominal. ha aumentado drásticamente durante las últimas décadas. Abdomen anterior: Esta área se encuentra limitada superiormente por el reborde costal. más del 50% de las laparotomías exploratorias se realizan a causa de traumatismos abdominales. el trayecto de la lesión es fundamental en la toma de decisiones. Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente común de morbimortalidad tanto a nivel mundial como en Colombia.000 muertes por trauma. Debido a la excursión diafragmática. La pared anterolateral del abdomen está compuesta por varios grupos 233 . En estos casos. mientras que en inspiración desciende hasta los límites inferiores. Igualmente. tanto penetrante como cerrado. Aproximadamente el 15% de las heridas por arma cortopunzante (HACP) y el 46% de las heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) comprometen vísceras abdominales. mientras que la pared posterior está conformada por la columna vertebral y los músculos paravertebrales. cualquier lesión penetrante que ocurra en esta zona puede comprometer tanto estructuras torácicas como intra-abdominales dependiendo del punto en el cual se encuentre el diafragma: durante máxima espiración este asciende hasta los límites superiores del área. En Colombia la situación no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30. como también al aumento del número de lesiones por proyectil de arma de fuego. y posteriormente entre la punta de la escápula (7º espacio intercostal) y el reborde costal. esto se debe en parte al incremento en el número de accidentes de tránsito (en el caso de trauma abdominal cerrado). En el abdomen se encuentran cuatro áreas topográficas: Área toracoabdominal: La estrecha unión entre la cavidad torácica y abdominal. separadas únicamente por una estructura relativamente delgada y altamente móvil (el diafragma) hace que la transición entre estas dos áreas. de las cuales el 32% presentaron compromiso abdominal. musculares. en su parte inferior es continuo con la cavidad pélvica. tanto a nivel intra como extra hospitalario. Esta área se extiende anteriormente entre el 5º espacio intercostal y el reborde costal. DESCRIPCIÓN DETALLADA El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis.

vena cava inferior) en el abdomen posterior implica un gran riesgo de hemorragias exanguinantes en casos de lesiones penetrantes. en esta área se ubica el hígado. en caso de encontrarse signos de irritación peritoneal es un claro indicio de penetración (la lesión de estas vísceras no debe dar manifestaciones peritoneales). Cualquier herida que penetre por el área superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad pélvica y lesionar estructuras internas. el abdomen es un área relativamente desprotegida. Pelvis y región glútea: La región glútea se encuentra directamente relacionada con la cavidad pélvica y se divide en dos áreas por medio de una línea trazada entre ambos trocánteres mayores. Para efectos de exploración clínica. duodeno. una a nivel de L3 (aproximadamente en la 10 costilla) y otra que cursa a la altura de las espinas iliacas anteriores superiores. fosa iliaca derecha. Entre estas dos áreas se extiende una porción que no posee estructuras óseas que la protejan y cuya única protección son los músculos de la pared abdominal y de la región lumbar. hipocondrio izquierdo. flanco izquierdo y mesogastrio (área periumbilical). grandes vasos (aorta abdominal y vena cava inferior). Sin embargo. La región lateral (flancos) se extiende hasta la línea axilar anterior. en diferentes regiones o en cuadrantes. se divide el abdomen en hipocondrio derecho. Abdomen posterior y flancos: El abdomen posterior está limitado superiormente por la punta de la escápula e inferiormente por las crestas iliacas y el borde superior del sacro. En el espacio retroperitoneal se encuentran los riñones. vejiga. Teniendo en cuenta la gran cantidad de estructuras y órganos vitales que contiene. El espacio intra-peritoneal contiene la mayor parte del intestino grueso y delgado. Internamente. uréteres. la región anterior del abdomen se puede dividir. la cavidad abdominal y algunas de las vísceras que se encuentran en su interior están recubiertas por una capa serosa: el peritoneo. Su porción superior se encuentra protegida por las costillas. Por su parte. a su vez. La relación de las diferentes estructuras intra-abdominales con el peritoneo permite dividir el abdomen en dos espacios: el espacio intra-peritoneal y el espacio retro-periotoneal. El abdomen posterior esta cubierto por una gruesa capa de músculos (músculos dorsales y lumbares) lo cual dificulta el ingreso de objetos penetrantes a la cavidad abdominal. La división por regiones está dada por cuatro líneas: 2 verticales trazadas a partir del punto medio entre la espina iliaca anterior superior y el pubis. y porciones del colon. Así. Contiene principalmente estructuras vasculares y retro-peritoneales. el estómago y el bazo. epigastrio. La presencia de grandes estructuras vasculares (aorta abdominal. Contiene principalmente vísceras intra-peritoneales. la porción inferior del abdomen se encuentra protegida por los huesos pélvicos. páncreas y recto. 234 . aquí se ubican el recto. fosa iliaca izquierda e hipogastrio. cualquier trauma que produzca fracturas costales tiene el potencial de lesionar estas estructuras. las cuales al ser lesionadas pueden manifestarse con signos de irritación peritoneal. flanco derecho. hígado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA inferiormente por los ligamentos inguinales y las crestas iliacas y lateralmente por las líneas axilares anteriores. gran parte de intestino (cuando la persona se encuentra en bipedestación). Esta división permite fácilmente la identificación de las estructuras subyacentes al examinar un paciente y anticipar el diagnóstico de los posibles órganos comprometidos en un trauma penetrante. por lo cual. la vesícula biliar. bazo y vesícula biliar. y 2 horizontales. el estómago. vejiga y órganos reproductores femeninos.

No se debe olvidar que un paciente con una herida penetrante en abdomen puede tener compromiso de la vía aérea y que 235 . Diafragma 8. Por ello. además de lesión vertebral lumbar.3 metros) tienen la probabilidad de que la penetración de la carga sea mínima (excepto en estructuras blandas como los globos oculares). vena cava inferior).7 metros) pueden ocasionar graves daños tanto a la pared abdominal como a otras estructuras internas. Los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma abdominal cerrado son: el bazo. EVALUACIÓN Como en todos los casos. vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdominal. Existen dos mecanismos para la producción de un trauma abdominal cerrado: la presencia de una compresión directa sobre el abdomen que transmite energía directamente sobre vísceras abdominales ubicadas en el área del impacto. Intestino delgado 2. Estómago 6. las vísceras sólidas (al igual que las estructuras vasculares) tienden a producir sangrado. la prioridad del personal de rescate debe ser la seguridad propia. Bazo Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado es más común que el trauma abdominal penetrante. a distancias mayores (>6. entre otros. Una vez se han evaluado “las 3 Ss” (Seguridad. De manera similar. las vísceras más comúnmente comprometidas son (en orden de importancia): 1. en las cuales siempre se debe sospechar. Sin embargo. hígado. riñones).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL FISIOPATOLOGÍA Los órganos intra-abdominales se pueden dividir en vísceras sólidas (bazo. vísceras huecas (intestino. Hígado y vías biliares 4. seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos). se deben seguir los mismos pasos de seguridad (incluido el uso de bioseguridad). La principal causa de trauma abdominal cerrado son los accidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos). hígado y el riñón. y su tasa de mortalidad es relativamente alta. Estructuras vasculares 5. En términos generales. En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF. la mayor mortalidad la tienen las HPAF ya que estas poseen una mayor energía que es transmitida a las vísceras abdominales. escena y situación. Se debe hacer mención especial a las heridas por armas de carga múltiple: estas. que causa un desgarro de vísceras (principalmente sólidas) o de sus pedículos vasculares (ejemplo: riñón). De las dos. eScena y Situación). En este último mecanismo es de gran importancia las caídas de alturas (más de 3 metros). causando mayor daño. En cuanto a los mecanismos de trauma. la del equipo y del paciente. Riñón 7. desgarro de los pedículos renales. la compresión generada sobre las vísceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presión intraluminal que puede resultar en ruptura de la víscera. principalmente por la asociación con lesiones severas de otros órganos. Trauma abdominal penetrante: Este se subdivide a su vez en heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) y heridas por arma cortopunzante (HACP). se procederá al manejo del paciente iniciando con el ABCDE del trauma. a cortas distancias (<2. el abdominal se divide en penetrante y cerrado. o por desaceleración. Colon 3. vesícula. mientras que las vísceras huecas tienden a producir derrame de su contenido.

5 litros de sangre antes de mostrar signos de distensión. Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma (cinemática). equimosis. Por ello. Primero. se deben emplear los principios semiológicos ya conocidos. ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empalados) o evisceraciones. por lo cual esperar a encontrar un abdomen distendido para diagnosticar sangrados intra-abdominales llevaría a un retardo en la toma de decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes. ya que ésto no brinda información adicional y por el contrario aumenta los riesgos de infección y es extremadamente doloroso para el paciente. Por ejemplo. los cuales sumados a la cinemática del trauma pueden brindar información sobre las posibles lesiones que pueda tener un determinado paciente. la cavidad abdominal puede almacenar hasta 1. En la evaluación del paciente con trauma abdominal (especialmente en casos de trauma abdominal cerrado). teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario la auscultación y la percusión presentan un mayor grado de dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. A nivel intrahospitalario. hay que evaluar muy bien la parte posterior. se debe considerar que todo paciente en shock sin causa aparente presenta sangrado intra-abdominal. ya que se podrán predecir muchas lesiones. se debe evaluar la estabilidad de la pelvis. Por último. la mayoría de éstos no son constantes o se presentan tardíamente. Aunque existen múltiples signos clínicos descritos que indican la presencia de sangrado intra-abdominal. se deben identificar defectos en la pared abdominal. la presencia de irritación peritoneal es un claro marcador de lesión intra-abdominal. Es por esto que la inspección y la palpación del abdomen cobran muchísima importancia. en muchas oportunidades el paciente se presenta con estado mental alterado. Sin embargo. Inspección: durante la inspección del abdomen se deben buscar estigmas de trauma (abrasiones. ya sea por consumo de sustancias. ya que en muchas oportunidades no existen signos o síntomas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes). En el caso de mujeres en embarazo se debe estimar las semanas de gestación de acuerdo con la altura uterina (ver guía de trauma obstétrico). Además. por lo cual debe ser realizado por personal entrenado y sólo una vez durante la evaluación del paciente. laceraciones. hipoxia o trauma craneoencefálico concomitante. fracturas de las últimas costillas o de huesos pélvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes. es fundamental un alto índice de sospecha clínica para poder identificar aquellos con lesiones intraabdominales. a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones al respecto. ya que la presencia del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la región lumbar o glútea puede indicar posible compromiso de vísceras intraabdominales/pélvicas. contusiones. por lo cual la evaluación del abdomen pierde toda validez ya que no se puede determinar de manera clara el dolor 236 . no se deben introducir los dedos u otros objetos a través de heridas en la pared abdominal para determinar si son o no penetrantes. lo cual influye de manera importante en la forma como se debe transportar el paciente. Además. Además.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA el no detectar esta situación puede llevarlo a la muerte. Palpación: la palpación del abdomen es fundamental en la evaluación del paciente con trauma abdominal ya que permite establecer la presencia de irritación peritoneal. Vale la pena resaltar que durante la evaluación del paciente en el ambiente prehospitalario. Es fundamental recordar que tanto la palpación del abdomen como de la pelvis puede desencadenar sangrados que estaban autocontenidos.

en este caso. En estudios controlados en animales. Esto incluye realización temprana de la evaluación primaria. La excepción a ésto se da en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el trasnporte inmediato no a ser posible. Segundo. Tercero. ya que ésto permite un rápido empaquetamiento y transporte del paciente hacia un centro de trauma adecuado. en estos casos se recomienda la obtención de una vía venosa y el inicio de líquidos mientras se logra evacuar al paciente. De encontrarse. Por ello. buscando corregir todas las patologías que pongan en riesgo la vida del paciente de manera inmediata. siendo más importante la identificación y corrección de situaciones que pueden poner en riesgo la vida de dicho paciente. por lo cual pueden existir sangrados masivos sin signos de irritación. la presencia de estigmas de trauma en abdomen. Por ello. la infusión de grandes volúmenes de líquidos fríos puede ocasionar coagulopatía por hipotermia. llegando incluso a sugerirse que el aumento en el tiempo en la escena generado por esta práctica puede aumentar la mortalidad del paciente. shock de origen inexplicado y presencia de signos de irritación peritoneal. la hemodilución ocasionada al infundir grandes volúmenes también diluye los factores de la coagulación. el diagnóstico exacto de las lesiones sufridas por un paciente pasa a ocupar un segundo plano. el uso de líquidos a nivel prehospitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la regla a ser la excepción. Líquidos endovenosos: En términos generales. Tercero. 237 . En esta situación se acepta un máximo de dos intentos de canulación. Este efecto deletéreo es explicado por varios mecanismos. con el consiguiente aumento del sangrado. indican muy seguramente la ruptura de una víscera hueca con salida abundante de su contenido (que en la mayoría de los casos es altamente irritativo). Intervenciones básicas como la movilización en bloque.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL suscitado por la palpación de un peritoneo irritado. aceptándose que esto sea intentado en ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos propios del procedimiento para el personal). se debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza previamente hemostasia (lo cual. el aumento brusco en la presión arterial puede desalojar un coagulo que está taponando un sitio de sangrado. En el caso específico del paciente con trauma abdominal. sólo es posible quirúrgicamente). MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL 1. En cuanto al manejo específico del trauma abdominal a nivel prehospitalario. los signos de irritación peritoneal pueden tomar bastante tiempo en aparecer. la inmovilización de la columna (especialmente en heridas penetrantes posteriores) y el uso de oxígeno complementario son indispensables. siendo poco prácticos en los momentos posteriores a un accidente. por lo cual se altera la cascada de la coagulación. la sangre no es un buen irritante peritoneal. En conclusión. actualmente se recomienda no demorar el transporte del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener un acceso venoso. la mayoría de los líquidos generan una vasodilatación refleja que aumenta el flujo sanguíneo. el uso de grandes bolos de líquidos MANEJO El cuidado general del paciente con trauma abdominal debe seguir los lineamientos descritos para el manejo de todos los pacientes traumatizados. Primero. los más confiables indicadores de lesión intra-abdominal son: el mecanismo del trauma. es fundamental la rápida detección del shock hipovolémico. Por último. Segundo.

en donde se pueda ofrecer manejo qui- rúrgico para el control de posibles sangrados internos. ya que éstas muy seguramente se encuentran contaminadas o pueden presentar isquemia lo que favorece la diseminación de infecciones intra-abdominales. En conclusión. ya que no presentan ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinámicos en el paciente traumatizado. Evisceración: el término evisceración implica la salida de órganos intra-abdominales (generalmente intestino) a través de un defecto en la pared abdominal. se ha propuesto iniciar con bolos pequeños (250 cc) hasta lograr una presión arterial sistólica de alrededor de 90-100 mmHg (determinada por la presencia de pulso radial). Estos objetos deben ser retirados únicamente en sala de cirugía. se 238 . al igual que en otros tipos de trauma. Aunque un paciente con un cuerpo extraño en el abdomen puede ser una escena muy dramática. la salida de epiplón se conoce como epiplocele. Esto. esto se logra cubriéndolas con viaflex (el material con el cual están hechas las bolsas de solución salina) o con gasas húmedas. El manejo de objetos empalados involucra. En cuanto a la clase de líquidos administrados. los recomendados son cristaloides isotónicos (solución salina normal 0. pacientes en shock profundo. SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA ABDOMINAL Objetos empalados: la presencia de objetos empalados en una clara indicación para rápida estabilización y transporte del paciente. NUNCA se debe intentar introducir nuevamente las vísceras a la cavidad abdominal. en primera instancia la estabilización del objeto. donde existen condiciones controladas para hacerlo. NUNCA se debe intentar retirar a nivel prehospitalario ya que ésto podría desencadenar un sangrado masivo. la cual fue proporcional al volumen infundido.9%. El intestino eviscerado corre el riesgo de presentar isquemia. El manejo de estas situaciones involucra mantener la víscera húmeda y protegida.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA endovenosos produjo un aumento notable en la mortalidad. los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando catéteres cortos y gruesos. en quienes la subreanimación conlleva a un peor pronóstico neurológico y la sobrereanimación empeora la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos incontrolados. su uso se ha asociado a un aumnto del 4% en la mortalidad. atrapados o con dificultades para la evacuación). pérdida de líquidos y calor. si son bien utilizados. preferiblemente a través de 2 venas antecubitales. No se debe olvidar que estos pacientes muy seguramente requerirán una intervención quirúrgica para el control de las hemorragias y que los líquidos solamente “compran” tiempo. El uso de coloides no es recomendado. los hace poco útiles en el manejo del trauma a nivel prehospitalario. En estos casos. sumado a un alto costo. Vale la pena recordar que éstos líquidos deben ser precalentados a una temperatura de 39ºC. En caso de utilizar esta segunda aproximación. lactato de Ringer). por el contrario. lo cual puede comprometer la viabilidad del segmento comprometido y por ende la del paciente. En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar líquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal (ejemplo. ya que de lo contrario cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de lesiones intraabdominales o agravar una lesión ya existente. Esto es particularmente importante en pacientes con trauma craneoencefálico y abdominal. en el manejo del paciente con trauma abdominal y shock hipovolémico se debe tener como objetivo principal el rápido transporte hacia un centro de trauma apropiado.

TRANSPORTE Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar el manejo inicial del paciente.Lesiones penetrantes del torso. Se han definido criterios específicos para determinar qué pacientes requieren manejo especializado en una unidad de trauma. éste debe ser transportado hacia un centro apropiado.Dos o más fracturas de huesos proximales . lo cual es responsabilidad directa del personal prehospitalario. Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with Committee on Trauma of the American College of Surgeons.Fractura de pelvis .Combinación de trauma y quemadura de más del 10% o inhalación . Ver guía Paciente Obstétrica con Trauma. . Embarazo: se debe recordar que el aumento del volumen sanguíneo y la frecuencia cardíaca en la mujer embarazada hacen que ésta pueda perder un mayor volumen de sangre antes de mostrar signos clínicos de shock hipovolémico. sin embargo.Colisión de automóvil a velocidad mayor de 70 Km/h .Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h . el cráneo o las extremidades (proximales a los codos o las rodillas) . Estos incluyen: • Edad menor de 5 años o mayor de 55 años • Enfermedades sistémicas asociadas • Escala de Glasgow menor de 14 • Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto • RTS menor de 11 • tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg • Presencia de lesiones asociadas: LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ab- 239 .Volcamiento .Tórax inestable . por lo cual todos los esfuerzos deben estar encaminados a buscar el bienestar de la madre (indirectamente mejorará el pronóstico del feto). Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceración es una indicación clara de laparotomía. Se debe recordar que el pilar de la reanimación de la mujer embarazada es reanimar a la madre y no al feto.Tiempo de rescate mayor a 20 minutos .Colisión de motocicleta mayor a 30 Km/h El transporte del paciente con trauma abdominal debe realizarse siguiendo parámetros estrictos de inmovilización y control de la columna para evitar al máximo la aparición de lesiones secundarias.Eyección del automóvil o muerte de un acompañante que viajaba en el mismo Vehículo . estas pérdidas de sangre afectan de manera negativa al feto.Amputación proximal a la muñeca o el tobillo • Pacientes que por cinemática del trauma presenten alto riesgo de lesiones internas: .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL debe recordar humedecer constantemente las gasas ya que éstas al sacarse se adhieren a las vísceras y se convierten en un problema para el cirujano que debe retirarlas.Deformidad del automóvil mayor a 50 cm (en su parte frontal) o mayor de 30 cM en el compartimiento del pasajero .Peatón atropellado .Parálisis de las extremidades . el cuello.

19. Penetrating Abdominal Trauma. Stromsky C. Crit Care Med 2000. Prehospital Emergency Care. Use of th Pneumatic AntiShock Garment (PASG). L. 2. Wright S. Abella H. Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeions. Delgado. A. Prehospital Fluid Resuscitation of the Patient with Major Trauma. 17. 5a edición.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA dominal Trauma. Trauma Abdominal. Guías de Practica Clínica Basada en la Evidencia: Trauma Abdominal.ã2004 Pearson Education 240 . 19:494-498. et al. M. 5a edición. O´Connor R. Anderson Jr. G. 14. 7. en Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS). Hirsch M. April/June 2003. January /March 2002. Shchierhout G. Abdominal Trauma. URL: http://www. 4a edición. Yahiya A. Trauma Abdominal Penetrante. Aristizabal G. Kaplan. 4.. Primera Edición. 23. Porter K. Karran K. 12. Calculation for Age – Standardized Mortality Rate for Selected Countries in Latin America and the Caribbean.. Anatomía Humana Funcional y Clínica. Rubal B. ã 2000 Prentice Hall Inc. Pepe PE. ã1997 Colegio Americano de Cirujanos. 15. Ferrada R. Gerhardt R. Greaves I. Revell M. Proctor J. Falk J. 7a edición. Prehospital Emergency Care. Universidad del Valle.emedicine. 28:749-754 9. 3. URL: http//www. et al. Prehospital Emergency Care. en PHTLS Basic and Advenced Prehospital Trauma Life Support. The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic unjury. January/March 1997. 18.emedicine.paho. BMJ 1998. G.com/articles/ Textbook/136-penetratingabdominal. Cantillo E. Hafen B. Aeromedical Trauma Sonography by Flight Crews With a Miniature Ultrasound Unit. Prehospital Emergency Care. en Trauma Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias.316:961-964 22.htm 8. en PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. 16. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. Emerg Med J 2002. Trauma Abdominal Contuso.org 21. Krausz M. The State Emergency Medical Advisory Committe of the New York State Department of Health. 6. Roberts I. Abdominal Trauma. 5. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: patients: a systematic review of rndomized trials. Wireless and Satellite Transmission of Prehospital Focused Abdominal Sonography for Trauma. 20. URL: http/thrombosisconsult.. ã 2003 Mosby Inc. Mistovich J. Salomone J. Subcomité del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma y Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Solomonov E. Statewide Basic Life Support Adult and Pediatric Treatment Protocols: Medical Anti-Shock Trousers. Melanson S. 1996-1999. July/September 2003. ã2003 Fundación Salamandra. Proyecto ISS Ascofame. Prehospital Emergency Care. McCarthy J. Agosto 1997. Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO). Penetrating. Hauswald M. Yancey A. C 2003 Mosby Inc. Primera Edición ã2003 Fundación Salamandra. Prehospital Emergency Care. Strode C.com 11. Vera. URL: http// www. Greene R Regional Blood Flow after Pneumatic Anti-Shock Garment Inflation. en Basic Trauma Life Support for Paramedics and Other Advanced Providers. Barros. García A. 13. Mosesso V. Domeier R. Shock and Fluid Replacement. en Trauma Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. October/December 2001. Abdominal Trauma. 6ª Edición. Blunt.com 10.

MD Residente Medicina de Urgencias – CES Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop . Las muertes por trauma en adolescentes son mucho más altas que en otros grupos.99% de las causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años.2 % de las causas de mortalidad en niños de 1 a 4 años y el 13. Una variedad de factores demográficos relacionados con la edad. homicidios por arma de fuego y suicidios son las principales responsables del trauma en este grupo de edad. para el grupo de edad entre los 5 y 9 años el trauma como pasajero de vehículo automotor y como peatón se convierte en la principal causa de muerte.Medellín Mayla Andrea Perdomo Amar. aumentan el riesgo para lesiones traumáticas. contabilizan para la mayoría de las muertes. Los preescolares y lactantes están en un mayor riesgo de lesiones inflingidas debido a la talla pequeña y a la incapacidad para protegerse a sí mismos. ubicándose como la primera causa de mortalidad para este grupo de edad. mientras que el trauma como pasajero de vehículo automotor es predominante en el grupo entre los 10 y los 14 años. En el país el trauma es la tercera causa global de muerte y la primera en los menores de 40 años. localización geográfica y condición socioeconómica. Desde el nacimiento hasta los 19 años hay una distribución bimodal en la tasa de mortalidad por trauma entre escolares y adolescentes reflejando la vulnerabilidad relacionada con el desarrollo psicomotor.Trauma pediátrico Claudia Mónica Neira Vlencia. Dentro de las causas específicas de trauma relacionadas con la edad. en 1999 se demostró una relación directa entre el mecanismo del trauma y la edad: para niños menores de 5 años los homicidios no relacionados con arma de fuego (abuso de menores). sumersión y quemaduras. El sexo resulta importante según el mecanismo de trauma: en adolescentes el trauma como pasajero de vehículo o por violencia es 241 . Pasajeros de vehículos automotores. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres – ALACED INTRODUCCIÓN El trauma no es un evento aleatorio. sino que está asociado con una serie de eventos predecibles. En los adolescentes el aumento del riesgo está dado por la búsqueda de situaciones o conductas de riesgo como la conducción de vehículos. consumo de drogas ilícitas y alcohol. Contabiliza el 14. sexo.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA diez veces más prevalente en hombres que en mujeres. elegir las intervenciones apropiadas y alcanzar las habilidades técnicas requeridas para que en tiempo real se logre resolver situaciones a favor del paciente pediátrico en la escena de trauma. Las principales diferencias anatómicas presentes en el paciente pediátrico son: 1. haciendo del manejo de esta un elemento fundamental dentro de las habilidades de atención del paciente pediátrico. Normalmente las costillas y el esternón contribuyen a mantener el volumen pulmonar. incluidas las dosis de corriente utilizadas en el cardio-desfibrilador. El desarrollo de habilidades para el manejo del paciente pediátrico se convierte a la luz de la actual evidencia en un requisito invaluable para mejorar la tasa de fatalidades atribuibles al trauma y sólo a través de la práctica. cualquier factor que interfiera con el movimiento del diafragma por ejemplo. el profesional en atención prehospitalaria logrará identificar las situaciones en donde exista un riesgo potencial. lo que puede obstruir la vía aérea. El manejo de la dosificación es otra dificultad inherente a la atención de este grupo de pacientes. El colapso fisiológico de las vías aéreas pequeñas a nivel de la capacidad funcional residual o por debajo de esta. En cuanto al aspecto socioeconómico se ha establecido una relación entre el trauma y los niños que se encuentran en condiciones de pobreza. Todas estas consideraciones toman mayor importancia si se considera que el 80% de los casos de paro cardio-respiratorio en niños son por compromiso de la vía aérea. pus o por diferencias de presión entre el esfuerzo respiratorio. la medicación debe calcularse con base en el peso. Esta posición permite que se obstruya más fácilmente con moco. 2. la vía aérea subglótica es más pequeña y más deformable y el cartílago de apoyo está menos desarrollado que en el adulto. especialmente cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o disminuye la distensión pulmonar. Un 242 . La lengua del lactante es proporcionalmente más grande en relación con el tamaño de la orofaringe. Lesiones mayores pueden concurrir con mínimos o ningún signo clínico evidente. En el lactante y en el niño. es más fácil que se desplace hacia atrás. 3. Los algoritmos de manejo no pueden ser solo memorizados pues requieren que las dosis sean calculadas. En los lactantes las costillas son muy deformables y quizá no mantengan el volumen pulmonar. 4. FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PEDIÁTRICO En términos de mortalidad y discapacidad el resultado estará determinado por la calidad y oportunidad de la intervención inicial que se realice en el periodo postraumático inmediato. en consecuencia. lo que hace que el enfoque inicial del trauma sea más difícil. pero si se analiza el trauma como peatón es sólo ligeramente mayor en hombres que en mujeres. Importante en presencia de obstrucción de la vía aérea. por eso. ya que éstos pueden encontrarse en ambientes más favorables para accidentes. puede causar insuficiencia respiratoria. Los lactantes y los niños tienen una reserva de oxígeno limitada. El niño no es un adulto pequeño y esto es especialmente cierto cuando se trabaja bajo el contexto del trauma El paciente pediátrico difiere en muchas formas del adulto. sangre. la distensión gástrica. influyen en la reserva de oxígeno y los cuadros metabólicos de paro.

LÍMITE SUPERIOR DE PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Y LÍMITE INFERIOR DE PRESIÓN ARTERIAL PARA DIFERENTES GRUPOS DE EDAD PEDIÁTRICA Fuente: Mattox. movimientos de la cabeza con cada respiración. Hemorragia: Similar a como ocurre con los adultos. retracciones supraesternales. estridor. el organismo compensa incrementando la frecuencia respiratoria (taquipnea) y el esfuerzo respiratorio incluidos la excursión torácica y el uso de músculos accesorios del cuello y el abdomen. A medida que la dificultad respiratoria progresa aparecen signos y síntomas adicionales.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO alto índice de sospecha y sentido común debe estar presente para realizar rápidamente el transporte del niño víctima de trauma a un lugar donde se pueda realizar una evaluación y manejo de las lesiones de acuerdo con la severidad que estas presenten. Kenneth L. Pág 1075 y ss La pobre perfusión periférica puede resultar en hipotensión. Por tanto. Esto toma especial importancia si existe trauma craneoencefálico o evidencia de compromiso circulatorio. Por tanto. Si en la evaluación inicial no se detectan los signos sutiles. Cuando se desarrolla hipoxia. disminución de la perfusión (temperatura baja. siendo más útil la evaluación de la perfusión de los órganos lo cual se evidencia por disminución en el nivel de conciencia. No obstante. Por tanto es conveniente revisar inicialmente los elementos más relevantes dentro de la fisiopatología en el trauma pediátrico. en todo niño víctima de trauma los signos vitales deben ser cuidadosamente monitoreados. el niño compensa la pérdida aguda de sangre con un aumento en la resistencia vascular sistémica a expensas de la perfusión periférica. la presión arterial sola no es un indicador para determinar el estado de shock. Feliciano David V. Este incremento en el esfuerzo respiratorio provoca fatiga que lleva a falla ventilatoria y de no corregirse la causa llevará finalmente a paro cardíaco secundario al problema ventilatorio. supraclaviculares e intercostales y uso de músculos accesorios de cuello y abdomen. frialdad) y gasto urinario bajo. La taquipnea puede ser el primer signo de manifestación de dificultad respiratoria o shock. hipotermia o ambos. 2000. Mac Graw Hill. A diferencia del adulto. en el niño los signos de shock pueden ser inicialmente sutiles y difíciles de determinar. llenado capilar prolongado. Trauma. el niño puede perder mucha sangre hasta que los mecanismos de compensación sean incapaces de mantener la homeostasis. la taquicardia puede ser causada por hipovolemia o producto del miedo y la ansiedad o el dolor ( Tabla 1). Hipoxia: La prioridad en la evaluación prehospitalaria es garantizar que la vía aérea esté permeable. confirmar que exista una vía aérea permeable no descarta la posibilidad de que el niño necesite suplemento de oxígeno o ayuda en la ventilación. TABLA 1. 243 .

También debe investigarse de manera clara el estado neurológico basal incluyendo la respuesta a la estimulación sensitiva. Estetoscopio 14. Equipo de precauciones estándar (dispositivos de barrera) 244 . La adecuada ventilación y oxigenación son de vital importancia en el manejo del trauma craneoencefálico. Monitor de CO2 expirado 5. Cuellos ortopédicos semirrígidos en varios tamaños pediátricos 6. Férula para fémur pediátrica 12. Manguito de PA para recién nacido. niño y adulto 4. Monitor/desfibrilador (incluidas paletas y electrodos pequeños opcionales) 8. Tabla para inmovilización de la columna de tamaño pediátrico 2. Fuentes de oxígeno 10. Cuellos ortopédicos rígidos para lactante y niño 15. RECURSOS NECESARIOS 1. Dispositivos para confirmación del tubo traqueal 16. Debe asumirse que cualquier niño que necesite más de un bolo de 20cc/Kg de solución cristaloide puede estar deteriorándose rápidamente. 2 y 3 (se puede utilizar hojas curvas de tamaño 2 y 3. si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 7. Bolsa autoinsuflable-mascarillla pediátrica con mascarillas para recién nacido. Los niños con trauma craneoencefálico presentan algún grado de pérdida de la conciencia y pueden tener períodos sostenidos de inconciencia que no son recordados en la evaluación inicial.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Una de las situaciones que más frecuentemente llevan a descompensación es la pérdida progresiva de glóbulos rojos. Trauma craneoencefálico: Los cambios fisiopatológicos que siguen al trauma en el sistema nervioso central comienzan en minutos. La temprana y adecuada resucitación es la clave en la supervivencia de los niños con trauma craneoencefálico. La historia de pérdida de la conciencia es uno de los más importantes indicadores del potencial de daño del sistema nervioso central y debe siempre ser investigada. lactante y niño 11. Un déficit neurológico transitorio debe alertar sobre una lesión cervical potencialmente significativa. Marcapasos externo 9. Es necesario tener en cuenta que éstas soluciones se disipan rápidamente a través de las membranas capilares. Inmovilizadores laterales de cabeza 3. La restauración del volumen perdido con cristaloides proporcionará un transitorio incremento en la presión arterial. La ausencia de una adecuada evaluación inicial dificulta el seguimiento y la evaluación posterior. lactante. Oxímetro de pulso 13. La fisiopatología del trauma craneoencefálico comienza con una despolarización de las neuronas intracraneales y se agrava por el edema y la hipoperfusión. Aún niños con déficit neurológicos importantes pueden recuperarse si no desarrollan hipoxia cerebral. en muchos niños pueden presentarse lesiones del SNC que se hacen más severos por la hipoperfusión y la isquemia. la reacción pupilar a la luz y la función motora. 1. En un gran porcentaje los traumas en el Sistema Nervioso Central (SNC) suelen ser masivos y llevar rápidamente a la muerte. El efecto neto es que la masa de glóbulos rojos se verá diluida perdiendo efectividad en el transporte de oxígeno. Laringoscopios con hojas rectas número 0.

La aproximación y evaluación inicial del paciente pediátrico comienza con el ABCDE del trauma que permite identificar las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. En la escena inicial puede ser de utilidad el score de trauma pediátrico: Se evalúan 6 parámetros.0. 3. Solución salina o solución Lactato de Ringer 30. Mascarilla pediátrica que no permita la reinhalación 34. 7. Sondas nasogástricas 38. 3. 20 y 37. Agujas de infusión intraósea 26. Si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 23. Este puede ser rápidamente realizado y utilizado como forma para generar una impresión inicial (estable. 20 y 18) 33. Tabla de puntuación de traumatismo pediátrico 21. 8F.5. Sistema para goteo endovenoso 27. cloruro de gluconato de calcio c. Bombas para infusión continua de líquidos 28.5 cm ó 6. 8 y 15 pulgadas) 22.0. dificultad respiratoria.5. disfunción primaria del Sistema Nervioso Central y falla cardiopulmonar). Tubos traqueales sin manguito (2. 5. 6. 8. 22. Epinefrina 1 mg/m e. +1. atropina. 6F. dándole uno de tres posibles puntajes (+2. sulfato de benzodiacepina (para el control de convulsiones como: el diazepam.5. El triángulo de atención pediátrica tiene tres componentes: apariencia. Equipo de aspiración portátil 18. Cámara de Hood 36. Difenhidramina d. Catéteres montados sobre aguja (calibre 24. Medicamentos: a. Lubricante hidrosoluble 41. 4. metilprednisolona) DESCRIPCIÓN DETALLADA Evaluación y manejo 1. 14F 39. Guías para intubación 25. 7. Tubos traqueales con manguito (6. Calcio. -1) a cada uno. Cintas de fijación 19. 5.5. Este instrumento permite definir si un niño requiere intervención inmediata al ser evaluado con el ABCDE inicial. Si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 24. midazolam) b. 4.0. Manta térmica 40. Esteroides (dexametasona. Sistema de ventilación Ventura humidificado 37.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO 17. siendo el 6 el más severo y el 12 el de mejor pronósti- 245 . lorazepam.0. shock. Analgésicos narcóticos (sulfato de morfina.5 mm.0 mm. Mascarillas de oxígeno simples para lactante y niño 35. Estos se suman para obtener un valor entre -6 y 12. Tabla de puntuación escala de coma de Glasgow 20. 19F. fentanyl). Cánulas orofaríngeas de 0 a 5 31. esfuerzo respiratorio y circulación a la piel. 12F. Sondas de aspiración 5F. Férulas para brazos (15. falla respiratoria. Cánulas nasales para lactante y niños 29.0. Pinzas de McGill 32. Existen otras aproximaciones utilizadas por algunos servicios de trauma que consisten en la inspección visual inicial con el llamado triángulo de evaluación pediátrica.5.

Aquellos pacientes con un puntaje mayor de 8 casi nunca fallecen. b. espontánea o por bolseo. Dentro del contexto de trauma no debe colocarse al paciente en posición de olfateo. 4. Por la alta mor- talidad de los pacientes con puntajes entre 0 y 8 se considera que deben ser manejados en una institución de tercer o cuarto nivel. ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO TOMADO DE: ORDÓÑEZ CARLOS. sea por intubación o. DISTRIBUNA 2002. TABLA 2. BUITRAGO RICARDO. Por tanto. (Tabla 2). en caso de ser vistos. se debe inmovilizar el cuello de todo paciente con trauma múltiple hasta que se descarte lesión cervical. Habitualmente estas maniobras serán suficientes para permitir una adecuada ventilación. CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA. se debe dar prioridad inmediata a la vía aérea teniendo en cuenta que entre más pequeño el niño mayor será la desproporción entre el tamaño del cráneo y la cara y no debe olvidarse el occipucio prominente. El siguiente paso es definir cómo proporcionar el mejor soporte ventilatorio y oxigenación. Aspirar la boca y retirar posibles cuerpos extraños. en casos extremos y muy poco frecuentes. Es importante recordar que la Rx simple de perfil de cuello no descarta la fractura cervical. La técnica bolsa-máscara comprende mediciones y evaluaciones clínicas. PÁG. las cuales pueden incrementar el riesgo de lesiones cervicales. FERRADA RICARDO.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co. Las maniobras a efectuar son: a. Un examen físico normal no descarta la fractura cervical. Llevar la mandíbula hacia delante. teniendo especial cuidado con los movimientos cervicales. debido a que cualquier paciente debe ser asumido como portador de fractura cervical hasta que se demuestre lo contrario. Esta maniobra aumenta la luz en la orofaringe y evita la aparición de apneas obstructivas frecuentes en el politraumatizado con trastornos del sensorio. esta aspiración debe efectuarse con sondas de tamaño no menor a una 10 Ga . por lo que se debe inmovilizar el cuello hasta que el paciente sea evaluado por un traumatólogo o un especialista en la sala de urgencias. Como en el adulto. pues debe mantenerse el cuello alineado e inmovilizado para prevenir la hiperflexión de C5C6 y la hiperextensión en C1-C2 que ocurren con la posición de olfateo. Se deben efectuar las maniobras necesarias para evitar la obstrucción de la vía aérea. mientras que los que tienen un puntaje de 8 o menos tienen una mortalidad de casi un 100%. a la cricotiroidotomía. Si esto no es posible se debe asumir la vía aérea como inestable y proceder al control de la misma. El tamaño correcto de la mascarilla es aquel en el que la mascarilla abarque desde el puente de la nariz hasta la punta de la mandíbula. 400-401 2. Antes que nada debe solucionarse esta dificultad colocando una toalla o sábana doblada desde la cabeza hasta la pelvis para mantener la columna cervical alineada e impedir la ligera flexión que proporciona el occipucio. La más- 246 . 3.

Debe proporcionarse una concentración de oxígeno entre el 85100%. 5. Hay que tener en cuenta que cualquier lesión que presente el paciente será significativamente agravada por la hipoxia aunque ésta sea breve. ya que de esta forma uno de ellos se encargará de ventilar con la presión suficiente para observar una ligera elevación del tórax y luego soltará el dispositivo para permitir la espiración. Si el paciente no presenta adecuada entrada de aire a la auscultación pero no presenta cianosis (con la administración de oxígeno ya indicada) se debe tener en cuenta este fenómeno pero continuar la evaluación rápida. hay que tratar las patologías restrictivas cuyas formas más frecuentes en estos pacientes son: neumotórax hipertensivo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO cara debe luego conectarse a un dispositivo bolsa. Luego se colocan los tres dedos restantes en el ángulo de la mandíbula sin comprimir el área submentoniana. Los tres dedos se utilizan para traccionar la mandíbula del niño hacia la máscara. Aunque la técnica suena simple muchas veces se ventila con mucho volumen o a una velocidad muy rápida llevando a barotrauma o a insuflación gástrica que puede llevar a broncoaspiración. La forma más rápida y segura de valorar la ventilación de un paciente es observar los movimientos del tórax. La hipoxia agrava cualquier lesión que haya sufrido el paciente. de la composición del equipo y del número de miembros de éste. neumotórax. si presenta cianosis. hemoneumotórax y contusión pulmonar. se debe descartar obstrucción de vía aérea y en caso de existir es necesario tratarla. Dependiendo del tiempo que se tarde para el diagnóstico de estas situaciones áindicada la intubación y la ventilación con oxígeno al 100% hasta tener el diagnóstico y poder instituir la terapéutica. Si el tiempo de transporte es corto (10-15minutos) los miembros del equipo proporcionarán maniobras básicas de soporte incluida la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100% y comenzar el transporte. pero la existencia de los mismos no asegura una buena ventilación. Esto dará tiempo para hacer el diagnóstico y decidir alguna maniobra terapéutica sin agravar el estado del niño. Si el paciente no presenta adecuada mecánica respiratoria se debe iniciar el apoyo de esta función con bolsa y máscara inmediatamente. Así mismo. está indicado la administración de oxígeno con máscara a todo paciente politraumatizado grave que ingresa al hospital hasta que se pueda valorar objetivamente la oxigenación. del entrenamiento del reanimador. La falta de movimientos constituye diagnóstico de ventilación inadecuada. Por lo anterior. La máscara debe ser ajustada firmemente a la cara del niño con los dedos índice y pulgar formando una “c”.válvula (ambú de tamaño pediátrico) y éste a su vez tiene que estar conectado a una fuente de oxígeno. de si las maniobras básicas de soporte pueden mejorar la condición del paciente. Se debe auscultar rápidamente la entrada de aire y observar la coloración de piel y mucosas.máscara con dos reanimadores. la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 95%. hemotórax. La reevaluación del paciente proporcionará informa- 247 . fundamentalmente las del sistema nervioso central y no existe contraindicación para la administración de oxígeno en altas concentraciones por períodos cortos (612 horas). La presión que se hace a la máscara debe ser la suficiente para obtener un buen sello sin ejercer demasiada fuerza sobre la cara o llegar a flexionar el cuello. Idealmente se debe realizar la ventilación con dispositivo bolsa – válvula. para lo cual se debe quitar toda la ropa. La decisión de realizar intubación endotraqueal dependerá del tiempo de transporte. constantemente hay que medir la oximetría de pulso. En cambio.

evitando una posterior reducción de la precarga cardíaca. Por tanto. ya que permite rápidamente entregar la cantidad apropiada de líquidos a la aurícula derecha. para lo cual se prefieren catéteres cortos y gruesos dado que éstos permiten mayor flujo. 6.9% o el lactato Ringer son las soluciones de elección en bolos de 20cc/ Kg. en bolos de 20cc/Kg.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ción sobre lo exitoso de las maniobras básicas.. No debe nunca retrasarse el transporte por practicar maniobras de intubación. El conocimiento y la habilidad para realizar intubación endotraqueal son fundamentales. El pronóstico de los pacientes con compromiso de la volemia dependerá del reemplazo de la sangre perdida en el centro hospitalario de destino y del transporte oportuno. debe buscarse otro método para asegurar el paso de los líquidos de reanimación. No hay en el momento evidencia de que exista beneficio significativo por uso de pan- 248 . en especial en aquellos niños que responden a 50-60cc/Kg. Si existe una fuente visible de sangrado ésta debe ser identificada y controlada durante la evaluación inicial. aún una vía intraósea. Lesiones con sangrado importante inicialmente pueden mostrar sólo ligeras alteraciones en los signos vitales. 7. de no encontrarse este acceso debe considerarse la vena safena a la altura del tobillo. La solución salina al 0. que aunque alejada del diafragma frecuentemente permite un acceso venoso seguro. La coloración rosada de la piel indica adecuada ventilación. El mejor sitio para el acceso venoso es cualquier vaso por encima del diafragma. Dentro de las complicaciones de la intubación orotraqueal se cuentan: intubación esofágica. debe monitorearse constantemente la frecuencia cardíaca y la presión arterial. trauma dental. La reanimación con líquidos debe iniciarse en aquellos pacientes en quienes se encuentren signos de shock hipovolémico. Si por limitaciones de los accesos vasculares la expansión tardara más de 30 minutos. intubación monobronquial. Frecuentemente es fácil realizar el procedimiento antes de iniciar el transporte del paciente. que es la cantidad de liquido que asegura al menos el 25% de la volemia del paciente. la transfusión de glóbulos rojos debe ser iniciada tan pronto como sea posible. la mejoría en el estado de conciencia o actividad. tales como la mejoría de la saturación de oxígeno mostrada por la oximetría de pulso. Por esto sólo personal entrenado debe realizar el procedimiento. entre otras. pero si es grisácea. Como los cristaloides no aseguran un adecuado transporte de oxígeno. La búsqueda de acceso venoso en el paciente inestable debe limitarse a dos intentos de 90 segundos. El transporte no debe ser retardado por iniciar la resucitación con líquidos. asumiendo que se cuenta con el equipo adecuado. debido a la gran reserva cardiovascular y respiratoria del niño. se debe conseguir otro acceso. Si esta evaluación proporciona signos de hipotensión severa la causa más probable es la hipovolemia (de causa externamente visible o interna). especialmente si el trayecto en el que se transportara el paciente es mayor de 15 minutos. cianótica o moteada indica insuficiente intercambio de oxígeno. La terapéutica se inicia con una expansión a la máxima velocidad posible. Se deben colocar dos vías intravenosas. trauma de laringe. No debe pasarse por alto el estado de shock compensado. Ya que estas soluciones permanecen por poco tiempo en el espacio intravascular debe mantenerse una relación de 3:1 entre cristaloides y glóbulos rojos a aplicar. El primer acceso venoso que debe buscarse es la fosa antecubital. Asegurada la oxigenación el siguiente paso consiste en evaluar y asegurar la circulación. de no lograrse.

8. En el transporte prehospitalario no se debe perder tiempo en la escena del accidente e intentar llegar cuanto antes al centro asistencial. con el fin de evitar que pasen desapercibidas lesiones no aparentes. Utilizar la escala de coma de Glasgow para determinar el nivel de conciencia de manera más precisa. puede resultar potencialmente perjudicial. ESCALA DE GLASGOW Las alteraciones del sensorio pueden ser causadas por una lesión directa del Sistema Nervioso Central y por hipoxia. ya que ésta debe adaptarse al tipo de respuesta que pueden dar dichos pacientes (Tabla 3).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO talones neumáticos antishock en la población pediátrica. Aquí se deberá por lo menos iniciar la reanimación avanzada antes de intentar el transporte si se cuenta con el equipo disponi- 249 . Por tanto. 9. No deben usarse estos dispositivos en niños menores de 8 años. pero para pacientes lactantes presenta una variación en la evaluación de la respuesta verbal. TABLA 3. Antes de iniciar la etapa de reanimación se debe desvestir completamente al paciente. El profesional en atención prehospitalaria deberá asumir siempre que el uso de estos pantalones en un niño más pequeño que el tamaño para el cual fue diseñado. El paro cardiorespiratorio es una excepción. estas situaciones deben ser sospechadas en cualquier paciente con examen neurológico normal y sensorio alterado. hipoventilación o hipoperfusión. Esta escala es igual a la de los adultos.

COMPLICACIONES Inicialmente se hará mención sobre aspectos relacionados con el trauma específico por sistemas y seguidamente se discutirán aspectos acerca de dos situaciones de capital importancia en el manejo prehospitalario del niño politraumatizado: la intubación orotraqueal y la infusión intraósea de líquidos cuando no es posible un acceso vascular. Debe tenerse en cuenta que muchas veces durante el transporte empeora la condición de los pacientes. Como se sabe. ya que la incapacidad para expresarse en muchos niños hace difícil la evaluación completa y detallada de los síntomas. pueden existir traumas importantes aún sin presentarse deformidades óseas significativas. es decir. Trauma Raquimedular: La inmovilización de columna en el paciente pediátrico está basada en el mecanismo del trauma y los hallazgos del examen físico. En niños se debe tener un alto grado de sospecha de lesión de columna. aún transitoriamente. En el transporte interhospitalario siempre se debe compensar al paciente antes de iniciarlo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ble. El trauma raquimedular se debe sospechar si existe 250 . Debe colocarse refuerzos a lado y lado del paciente para evitar que el cuerpo se desplace hacia los lados cuando la tabla rígida se movilice. No impedir los movimientos ventilatorios por inmovilizaciones demasiado ajustadas a la tabla rígida o collar cervical inapropiado. Trauma Torácico: La elasticidad de la caja torácica en los niños transfiere la energía cinética del trauma hacia los órganos intratorácicos. abdomen o extremidades y si se presenta dolor en región cervical o déficit neurológico. Permitir que el paciente pueda ventilar y que se puedan realizar los demás procedimientos de reanimación en caso de ser necesarios. espalda y extremidades y seguidamente colocar collar cervical que se ajuste al tamaño del paciente. trauma en tórax. Si un paciente que no cumpla estas condiciones mínimas inicia un transporte en ambulancia lo más probable es que empeore su condición durante el transporte. debe garantizarse una vía aérea segura. Ante esto. una condición fisiológica de relativa estabilidad. tener un listado del material necesario para el traslado y chequear cada item para evitar sorpresas desagradables durante el mismo. las cuales pueden presentarse en el caso de no conocer adecuadamente la forma de valoración y manejo de los pacientes. mencionando sus principales complicaciones. sino que se haya logrado. Por tanto. Entre más pequeño sea el niño que se coloque sobre una superficie rígida. No olvidar colocar un refuerzo en la espalda (hombros a pelvis) para alinear el eje cabeza-columna y colocar la cabeza en una posición neutra. El personal que realice el transporte debe ser adecuado en número y capacitación. El inadecuado manejo de la columna vertebral del paciente pediátrico traumatizado aumenta el riesgo de presentar lesiones medulares en casos de lesiones vertebrales iniciales sin compromiso neurológico. De lo contrario. el término compensar no implica superar la condición patológica que motiva el traslado. más grande será el movimiento en flexión que hará la columna debido al occipucio prominente de los niños más pequeños. inmovilizar al paciente en una tabla rígida que abarque cabeza. una buena ventilación y aporte de oxígeno constante si lo necesita y una adecuada circulación. el transporte debe realizarse lo antes posible al realizar las maniobras de reanimación básica. cuello.

No debe retardarse el transporte por iniciar manejo en el área del accidente. De no disponerse de éstas. es posible hacer el procedimiento con aguja 18-20 de punción lumbar. En caso de existir exposición de contenido abdominal.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO Se debe monitorear estrechamente los signos vitales del niño y transportar rápidamente al centro más cercano en el que se pueda acceder a una evaluación más detallada. adecuada provisión de oxígeno y transporte oportuno. entre otras. Esta es una ruta para la infusión de medicamentos y ha probado ser efectiva al acceso venoso para proporcionar altos volúmenes en casos de resucitación. dolor y alteraciones sensitivas o motoras de la extremidad. en caso de llevar tres intentos de acceso venoso de 90 segundos cada uno. La inadecuada valoración del abdomen del paciente ocasionará que muchas lesiones abdominales pasen desapercibidas. debe cubrirse con apósitos impregnados en solución salina normal y no intentar reubicar las estructuras en la cavidad. Trauma de extremidades: Ante la presencia de deformidades óseas deben sospecharse daños vasculares. o llevarán a no sospechar un trauma abdominal cerrado como causa de shock de origen no explicable. el daño de cuerdas vocales. En estos casos la intubación orotraqueal debe ser considerada como una opción para mantener la vía aérea y oxigenar y prevenir la aspiración de contenido gástrico. La aguja debe colocarse en ángulo de 90 grados en relación 251 . Intubación orotraqueal: En pacientes con trauma severo o inconcientes. pues el trocar con que cuentan estas agujas previene que se taponen cuando se rompe la cortical del hueso. palidez. Previa asepsia se elige el lugar. Durante el transporte el suministro de oxígeno debe ser permanente y el soporte con líquidos venosos debe alcanzarse sin excederse en la cantidad suministrada. debe estar adecuadamente entrenado sobre el procedimiento para evitar retardos que empeoren el pronóstico del paciente. la intubación monobronquial o esofágica. Si el auxiliador considera la intubación. Infusión intraósea: La infusión intraósea puede proporcionar una adecuada alternativa para el reemplazo de volumen en el niño traumatizado. Dentro de la valoración de las extremidades es importante monitorear signos de evidencia de síndrome compartimental como disminución del pulso. Trauma abdominal: Es frecuente debido al área que ocupa el abdomen en relación con las demás estructuras corporales y está asociado a pacientes con marcado compromiso hemodinámico. la conversión de una lesión vertebral sin compromiso neurológico a una con lesión neurológica. por lo que la determinación del pulso distal de la extremidad toma vital importancia con el fin de evitar isquemia de las mismas. Idealmente debe realizarse con agujas especialmente diseñadas para punción intraósea. ya que la presentación de este síndrome es una complicación posible de las lesiones de extremidades. justo debajo de la tuberosidad tibial. las lesiones de laringe. Entre las complicaciones de la intubación orotraqueal se tienen la hipoxia. 1 ó 2 centímetros mediales a la tuberosidad tibial. el esfuerzo ventilatorio y la capacidad para proteger la vía aérea pueden estar seriamente comprometidos. Su manejo específico consiste en hidratación con líquidos venosos. El sitio de más fácil acceso para la infusión intraósea es la tibia anterior. de ésta forma se evitarán complicaciones como la hipoxia y el shock progresivo. parestesias. el trauma dental o de estructuras orales. A la luz de la evidencia actual no hay datos que soporten que la intubación orotraqueal sea superior a la ventilación con dispositivo bolsa-máscara o que mejore el pronóstico neurológico de los pacientes. la broncoaspiración y la extubación desapercibida.

ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA PEDIÁTRICO 252 . los sangrados y la osteomielitis. FIGURA 1. Como complicaciones de la infusión intraósea se tienen la infección cutánea. La infusión intraósea debe ser considerada en los minutos iniciales sino es posible encon- trar un acceso venoso adecuado. por la aspiración de médula ósea en la aguja y por el libre paso del líquido sin evidencia de extravasación. La confirmación de que se encuentra en médula está dada por la pérdida de la resistencia después de que la aguja ha pasado por la corteza ósea. entre otras. las fracturas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA con el hueso y avanzar firmemente hacia la médula ósea. la inyección en tejidos blandos. Debe recordarse que esta vía sólo es un paso transitorio mientras se mejoran las condiciones del paciente. la lesión del cartílago del crecimiento.

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los pacientes geriátricos toleran menos la hipoxia que los más jóvenes.Trauma geriátrico Jose Fernando Flores Arango. por tanto. laboral o social. El paciente traumatizado con edad mayor o igual a los 65 años se ha demostrado que presenta una morbimortalidad más alta que las personas menores. disminución de la masa muscular. a todo aquel que tiene una edad igual o mayor a 65 años. MD. Siguen en importancia las colisiones automovilísticas y los accidentes de tránsito como peatones. seguida por heridas abiertas. son más sensibles a los sedantes. Los cambios indicadores de shock que normalmente se establecen en los demás pacientes no siempre están presentes en los 255 . Se ha visto también cómo los pacientes geriátricos frecuentemente son subvalorados en su condición de gravedad y en ocasiones se pierde precioso tiempo necesario para su atención y buen pronóstico. Por regla general. Se considera entonces a un paciente como “geriátrico”. disminución de la resiliencia torácica. desde la propia altura. La lesión más frecuente es la fractura. cifosis torácica aumentada. disminución de los espacios de los discos intervertebrales. Además de la preexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que disminuye la reserva funcional respiratoria. para evaluar este aspecto. entre otras. Las lesiones cervicales son bastante frecuentes dada la consistencia de los huesos y el mecanismo del trauma. Además. Hay condiciones propias de estos pacientes que dificultan su ventilación y oxigenación como lo son: osteoporosis. El mecanismo de trauma predominante en los pacientes geriátricos es el de la caída. la literatura tiene múltiples puntos de corte para definir cuándo empieza esta etapa de la vida. especialmente por las condiciones fisiológicas que lo acompañan. como son las afecciones cardiovasculares y la condición ósea. independiente de su capacidad funcional. excoriaciones superficiales y por último las lesiones intracraneales. disminución de la altura de los cuerpos vertebrales. abdominales y del tórax. La gran mayoría de éstas. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clínica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana INTRODUCCIÓN Por muchas consideraciones es difícil encontrar un término que describa de manera adecuada a los pacientes catalogados como viejos o seniles. Algunas de las condiciones que predisponen al peor pronóstico de estos pacientes es su reserva fisiológica disminuida y la coexistencia de otras enfermedades que los hacen más susceptibles a un peor resultado. siendo menos común el trauma penetrante. se requiere realizar una historia clínica integral. Debe tenerse en cuenta que no es sólo el concepto cronológico de la edad sino del estado general de salud y fisiológico del paciente lo que va a determinar realmente el punto del envejecimiento. en términos generales.

Equipo para control de hemorragias: • Apósitos. válvula. Por eso el punto de corte de shock se ubica en 90mmHg (más alto que los más jóvenes). vendas. el manejo de la sobrecarga de volumen es difícil. El objetivo de la guía es hacer énfasis en las condiciones que el personal de atención prehospitalaria debe tener en cuenta desde el momento mismo del acceso y aseguramiento de la escena. Debe recordarse también que por su condición renal. Con sólo 1 litro de cristaloides existe la necesidad de considerar la transfusión. Se caracte- 256 . Equipo de monitoreo: • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 6. lo cual crea condiciones especiales que deben considerarse en este tipo de pacientes. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. Equipos de inmovilización: • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. Este proceso ocurre a nivel celular y se refleja a nivel anatómico y fisiológico. para establecer medidas oportunas que repercutan en una mejor supervivencia de estos pacientes. Equipo para accesos venosos: • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo 4. gasas 5. Equipo de vía aérea y ventilación: • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa. • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones 3.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ancianos (taquicardia inicial) y la respuesta fisiológica a la hipovolemia la dan por vasoconstricción y generalmente manejan cifras tensionales altas. máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas DESCRIPCIÓN DETALLADA El proceso de envejecimiento causa cambios a nivel de la estructura física del paciente geriátrico. incluyendo su composición corporal y su función orgánica. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas RECURSOS NECESARIOS 1.

Disminución del gasto cardíaco por disminución del volumen latido y la frecuencia cardíaca. Disminución de la capacidad de discriminación de colores. 11.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO riza por la fragilidad. Disminución de la producción de saliva y lágrimas. lo cual conlleva a la disminución de la compliance pulmonar. De igual forma. el deterioro de las funciones fisiológicas. Deterioro de la función renal. Disminución de la respuesta pupilar. el enlentecimiento de los procesos mentales. La obesidad también juega un papel importante en la presentación de restricción diafragmática.000 personas mayores de 65 años. Disminución de la masa encefálica. 257 . 4. 10. Disminución de la capacidad vital respiratoria. Disminución de la sensibilidad al gusto. lo cual se suma a la menor saturación de oxígeno presente en estos pacientes. Disminución del número total de células corporales. los cambios a nivel de la columna vertebral debido a procesos de osteoartrosis contribuyen a la presentación de alteraciones ventilatorias. agudeza auditiva (presbiacusia) y visual (presbicia). Con la edad la elasticidad y contractilidad miocárdica disminuyen. La presencia de un reflejo tusígeno y nauseoso deteriorado. calculándose aproximadamente 3. Así mismo. la disminución de la energía. la disminución del número de cilias predispone a patologías causadas por la inhalación de partículas. Aumento del porcentaje de la grasa corporal.000 por cada 100. alterando la capacidad del sistema cardiovascular para la movilización sanguínea. 5. 13. 9. Se calcula que la superficie alveolar se reduce en un 4% por cada década de vida después de los 30 años. 8. 7. Los principales cambios causados por la edad son: 1. SISTEMA PULMONAR El incremento de la rigidez torácica está relacionado con la reducción en la capacidad de expansión del tórax y la rigidez de las articulaciones cartilaginosas costales. 2. 3. asociado al tono del esfínter esofágico inferior disminuido. Deterioro articular. Disminución de la motilidad esofágica con disminución de la producción de las secreciones gástricas. 15. 12. 14. Disminución de la percepción profunda. Por tanto cualquier alteración alveolar reduce significativamente la disponibilidad de oxígeno. predispone al paciente geriátrico a mayor incidencia de broncoaspiración. tacto y olfato. observándose una disminución del gasto cardíaco del 50% desde los 20 a los 80 años de vida. SISTEMA CARDIVASCULAR Las enfermedades del sistema cardiovascular son responsables de la mayor causa de muertes en la edad geriátrica. 6. disminución de 2 a 3 centímetros de estatura y del 15 – 30% de la grasa corporal. Disminución de la elasticidad cutánea y del grosor de la epidermis. Disminución del porcentaje total del agua corporal. la aparición de enfermedades crónicas y degenerativas y la disminución de la actividad sensorial.

La osteoartritis secundaria a cambios degenerativos articulares caracterizado por rigidez. De igual forma. que es la causa principal de fracturas en el cuello femoral. La columna vertebral presenta cambios secundarios a la osteoporosis y a la presencia de osteofitos. deformidad y edema articular asociado a dolor. esto produce osteoporosis. lo cual se va a reflejar en una reducción del peso cerebral en aproximadamente 100 gramos menos a lo observado en la juventud. involucra principalmente articulaciones interfalángicas de manos y pies. disminuyendo la incidencia de hematomas epidurales. La disminución de la compliance del sistema cardiovascular predispone al paciente al mayor desarrollo de sobrecarga por volumen. algunos pacientes tienen una SISTEMA RENAL Y SISTEMA INMUNE Se presenta una disminución de la filtración glomerular y de la capacidad excretora renal. mayor tolerancia al dolor secundario CON la presencia de enfermedades crónicas dolorosas como la artritis. la cual se presenta en mayor porcentaje y velocidad en mujeres en etapa posterior a la menopausia. los cuales disminuyen los rangos de movimiento y ocasionan estrechez del canal medular. Debido a la edad se presenta una reducción de la velocidad de los procesos mentales. Debe tenerse en cuenta el uso de medicamentos como betabloqueadores. los cuales disminuyen la frecuencia cardíaca y bloquean la presentación de taquicardia secundaria a la respuesta por liberación de catecolaminas por hipovolemia. aumentando el riesgo de lesiones por calor y frío. estos pacientes tienen una disminuida percepción del dolor.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El proceso de ateroesclerosis se hace más evidente en esta edad. antidepresivos). contribuyendo esto en gran medida a la presentación de hipertensión. Adicionalmente. El proceso de envejecimiento ocasiona que la duramadre se adhiera al cráneo. Los medicamentos. Así mismo la atrofia del tejido cerebral asociado al mayor estiramiento de las venas puentes aumenta el riesgo de hematomas subdurales. 258 . SISTEMA NERVIOSO Se observa una disminución del número de neuronas y células nerviosas. falla cardíaca. igualmente. causando en el paciente mayor predisposición a caídas y colisiones automovilísticas. La presencia de alteraciones de la flexión articular predispone a la mayor presentación de caídas. Los diuréticos pueden conducir a disminución del volumen intravascular e hipokalemia y los anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de sangrados. arritmias y muerte súbita. enfermedad coronaria. posterior a una reanimación con líquidos agresiva. al igual que a la cadera y columna vertebral. Se observa una pérdida de aproximadamente el 30% de la masa muscular de los pacientes en edad de 30 a 80 años. pueden alterar el estado mental (sedantes. aumentando el riesgo de lesión medular posterior a la presentación de traumas menores. de los reflejos y la conducción de los impulsos nerviosos. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Se observa pérdida mineral ósea con el paso del tiempo. por la presencia de enfermedades como la diabetes y enfermedades arteriales periféricas.

Estas se presentan en el 40% de los pacientes mayores de 65 años. 259 . Lesiones Craneales: Las lesiones craneales son una causa común de muerte en la edad geriátrica. Algunas de las causas de caídas incluyen la enfermedad cerebrovascular. La lesión cervical más común ocurre a nivel de C1 – C3. lo cual asociado a alteraciones nutricionales predispone al paciente geriátrico a un mayor número de infecciones. Frecuentemente el abusado es mayor de 65 años. Las principales causas de muerte secundarias a quemaduras son las infecciones posteriores y el colapso vascular y el riesgo de muerte en estos pacientes es siete veces mayor que en los pacientes jóvenes. enfermedades del Sistema Nervioso Central y cardiovascular asociadas a la presencia de barreras ambientales como escaleras y áreas inseguras. siendo estas la mayor causa de morbimortalidad en estos pacientes. y los que son peatones representan más del 20% de los pacientes fatales.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO lo cual debe tenerse en cuenta para la administración de medicamentos. Generalmente el abusador es una persona conocida por la víctima. es una persona frágil. con múltiples condiciones crónicas y dependiente de los demás. presentándose lesión medular central. Quemaduras: La disminución de la percepción del dolor predispone a la mayor presentación de quemaduras. siendo las caídas el principal mecanismo de trauma. tan sólo uno de cada cinco pacientes sobrevive. alteraciones de la agudeza visual. siendo más común la presentación de fractura de odontoides. MECANISMO DE LAS LESIONES Caídas: Las caídas ocurren como resultado de los cambios secundarios a la edad. Del 20 al 59% de las colisiones vehiculares corresponde a pacientes geriátricos. así mismo la ruptura de aneurismas aórticos o la deshidratación. el síncope. el uso de medicamentos y la hipovolemia secundaria al sangrado gastrointestinal. los cambios posturales. generalmente posterior a lesiones por hiperextensión. Colisiones Vehiculares: Los pacientes geriátricos tienen 5 a 7 veces más probabilidad de morir que los pacientes jóvenes víctimas de trauma vehicular. como otras. la disminución de la agudeza visual y auditiva y la lentitud de las reacciones. Abuso Doméstico: La violencia doméstica ocasiona más del 10% de las admisiones por trauma. contribuyendo a esta situación el deterioro cognoscitivo. Si el Glasgow de estos pacientes es menor de 5. Las fracturas son la principal consecuencia las caídas. representando éstas un importante porcentaje de las causas de admisión hospitalaria. Lesiones de columna: Un paciente politraumatizado de 70 años o mayor tiene 3 veces más la posibilidad de morir que un paciente de 20 años. Se observa una disminución de la respuesta de la inmunidad celular y humoral. Debe tenerse en cuenta que en muchos pacientes puede presentarse lesión medular sin la presencia de fractura vertebral. sólo el 25% de los pacientes sobrevivirá al egresar del hospital y el 11% podrá tener un buen pronóstico. Se observa que la mortalidad de los pacientes con lesiones cervicales es cercana al 26%. artritis. La presentación de mortalidad a causa de hematomas subdurales es cuatro veces mayor que en los pacientes jóvenes y cuando estos hematomas son agudos. evidenciándose la sepsis como una causa de muerte tardía secundaria al trauma.

esplénicas (14%) e intestinales (9. CONSIDERACIONES GENERALES 1. pues éstas pueden comprometer la vida del paciente. Lesiones de Miembros Inferiores: Del 30 al 70% de los pacientes mayores de 75 años con osteoporosis. La presencia de condiciones médicas preexistentes sí empeoran el pronóstico del paciente geriátrico traumatizado. observándose una mortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes jóvenes. falla respiratoria y síndrome de distress respiratorio agudo. Asegurar una oxigenación adecuada. cuando haya inminencia de insuficiencia respiratoria.6%). pero deben tenerse en cuenta todos los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan con la edad. obviamente teniendo en cuenta los cambios fisiológicos dados por la edad. La agitación que presenta el paciente puede ser explicada por hipoxia. Las fracturas pélvicas son las más comunes en los miembros inferiores. El riesgo está determinado por la edad fisiológica. hepáticas (14%). 2. de igual forma que el paciente joven.000cc. 260 . Utilizar bolos de 250cc de cristaloides esperando la respuesta y sin exceder inicialmente los 1. Las lesiones más comunes a nivel abdominal son las de trauma abdominal cerrado: contusiones (28%). 3. Cuando las fracturas pélvicas son abiertas o inestables la mortalidad se presenta en un 80% de los casos. en la cual juegan un papel fundamental la presencia de enfermedades sobreagregadas. Las más comunes en los miembros superiores son las radiales con el 50%. Ser mayor de 65 años no representa un aumento en el riesgo de tener un resultado deficiente a futuro. Lesiones Abdominales: Cerca del 30% de los pacientes geriátricos con trauma sufren lesiones intraabdominales. Preservar accesos arteriales durante el traslado (en caso de ser necesario colocar dispositivos intraarteriales en el nivel hospitalario). Monitorice la oximetría y manténgala por encima de 95% de ser posible. 3. 6. 4. neumonía.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Lesiones Torácicas: Debido a la fragilidad torácica estos pacientes tienen mayor incidencia de presentación de fracturas costales. seguida de lesiones renales (27%). 8. Un puntaje de menos de 8 en la escala de coma de Glasgow se asocia con pobre pronóstico. Las recomendaciones de traslado del paciente geriátrico son las mismas que existen para los pacientes adultos. tórax inestable y fracturas esternales. siendo más común la presencia de las primeras. MANEJO PREHOSPITALARIO 1. las cuales se asocian al desarrollo de insuficiencia respiratoria. Buscar exhaustivamente lesiones ocultas. para lograr identificar las lesiones y tratarlas adecuadamente. 7. atelectasias. Hacer una evaluación adecuada de la Escala de Coma de Glasgow y el Score de Trauma y registrar. independiente de la condición clínica. Asegurar las cifras de presión arterial sistólica > 90 mmHg. Tener precaución con la inmovilización cervical. presentan fracturas. Luego de ocurrido el accidente el paciente debe estar en menos de 15 minutos en un centro de atención de tercer nivel. seguidas de las humerales con el 30%. 5. La valoración inicial y el manejo que debe implementarse se realiza a través del ABCDE del trauma. Vía aérea definitiva desde el origen. 2. presentándose en el 25% de los pacientes.

www. COMPLICACIONES Generalmente se producen las complicaciones posteriores al trauma y se relacionan con un inadecuado manejo de la vía aérea. National Asociation of Emergency Medical Technicians. IL. Baltimore. WebSpirs – Silverplatter: 2004. Un paciente con Score de Trauma menor de 7 tiene el 100% de mortalidad. 6. la oxigenación y de la presión de perfusión (que puede llevar a la presentación de un infarto agudo de miocardio o a una insuficiencia renal aguda). Rosen P. Morris JAJ. Scalea. 2. Reuter F: Traumatic intracranial hemorrhages in elderly people. J Trauma 1998. LECTURAS RECOMENDADAS 1. David G. Gann DS: Survival after trauma in geriatric patients. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. JAMA 1990. Cushing BM. Michael O’Keefe. 6. 12. Jacobs. 4.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO 4. DeMaria EJ. Accesado Marzo 2004. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR GERIATRIC TRAUMA. 2002. 7. 1997. Kenney PR. Michelle Blanda.403. et al. Ninth Edition. Arch Surg 1994.org/education/SBTS2000/ scalea.femf. 30: 1476 – 1482. Lahatta EG: Age-related alterations in the cardiovascular response to adrenergic mediated stress. 33:281 – 285. 14. Fed Proc 39:3173. The EAST Practice Management Guidelines Work Group. 10. 15. 5.263:1942 – 1946. Se sugiere un manejo agresivo de los pacientes geriátricos. MESH. La movilización del paciente sin una adecuada inmovilización puede llevar a un tromboembolismo o embolia grasa pulmonar o sistémica o a ocasionar una fractura patológica. Mosby 2003. ya que hay estudios que demuestran que más de la mitad regresan a su hogar y cerca del 85% se recuperan totalmente. 17:43 – 48. Tree number G02. 2001. Thomas M. Damiano AM. Summa Health System / Northeastern Ohio Universities College of Medicine. Geriatric Trauma: Current Problems. Morris JAJ. Stubbs HA: Mortality factors in geriatric blunt trauma patients. Las complicaciones postraumáticas llevan a una disminución de la supervivencia y al aumento de los tiempos de estadía hospitalaria. Knudson MM. Advanced Trauma Life Support Instructor Manual. Casanova LA. 261 . May 2000. et cols. 129:448 – 453. Maryland. University of Maryland School of Medicine. By the American College of Surgeons. Advances in Neurosurgery 1989. 8. EMERGENCY CARE. Edelstein SL: The effect of preexisting conditions on mortality in trauma patients. 3. Bass SM: Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity. 11. 206:738 – 743. MD. Inadecuadas medidas de asepsia pueden llevar a una infección generalizada. 6ª ed.398. Lieberman J. 5. 2002. 1980. Ann Surg 1987. J Trauma 1990. M. Morris JAJ. Emergency Medicine. 13. future Directions. Kaups KL: Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death. Davis JW. MacKenzie EJ. MacKenzie EJ. 45:873 – 877.D. 9. 334 – 350.htm. Merriam MA. Chicago. GERIATRIC TRAUMA Adams Cowley Shock Trauma Center.

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traumatismos craneanos y quemaduras. el 1. afecta el 6-7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violencia domiciliaria. entre otros. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres – ALACED INTRODUCCIÓN Partiendo de la afirmación que toda mujer en edad reproductiva puede estar potencialmente embarazada. el 21 % por caídas (traumatismos cerrados). Sin embargo. se requiere personal prehospitalario entrenado en el reconocimiento de los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen normalmente durante el embarazo e igualmente que conozca los protocolos de trata- 263 . madre y feto. De estos traumas. llevando a diagnósticos o manejos inapropiados. En la evaluación de la mujer embarazada traumatizada debe entonces participar un equipo multidisciplinario que asegure en lo posible el bienestar materno y fetal. el 22% por violencia doméstica. las prioridades en el tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no embarazada. El personal que atiende a una paciente embarazada traumatizada debe recordar que está tratando a dos pacientes en una sola al mismo tiempo.3% por quemaduras. El mejor tratamiento para el feto es dar una óptima resucitación a la madre.Trauma en embarazo Mayla Andrea Perdomo Amar. traumas penetrantes. accidentes de tránsito. Según las estadísticas mundiales el 54% de estos traumas son ocasionados por accidentes de tránsito. en un 50% de los casos se puede observar algún grado de abrupcio de placenta. la seguri- dad del feto entonces depende de la seguridad de la madre. los hallazgos del examen físico. es fundamental reconocer los cambios fisiológicos y las alteraciones anatómicas que la gestación genera en las mujeres para poder ofrecer una atención óptima a este tipo de pacientes durante un evento de tipo traumático. El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias. los exámenes de laboratorio y otras ayudas paraclínicas pueden tener valores y parámetros diferentes en las mujeres gestantes con respecto a las no gestantes. Es importante conocer cómo los signos vitales. RECURSOS NECESARIOS Recurso humano Para el manejo de la paciente gestante traumatizada. La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se verá afectada por esta serie de cambios anatómicos y fisiológicos que en un momento determinado podrán enmascarar una serie de signos y de síntomas.

inmovilizadores de cabeza. Equipo de bioseguridad (guantes. siendo una estructura pequeña. colocándose aproximadamente hacia la semana 20 de gestación en el fondo uterino a nivel del ombligo de la paciente y hacia la semana 36. combitubo y máscara laríngea según los recursos disponibles. Equipo de parto de emergencia. Equipo de inmovilización (tabla rígida. se ubica cerca al reborde costal un útero grande y de paredes delgadas. fuente de oxígeno. líquidos endovenosos calientes) 10. A medida que se produce el crecimiento uterino se presenta una reducción del espacio intraperitoneal. gafas. 4. Es por esto que permanecerá intrapélvico hasta la semana 12 de gestación. 8. en caso de producirse el parto a nivel prehospitalario. Es importante que el personal que labora en el área prehospitalaria se familiarice entonces con el manejo del binomio madre. 22. Dopler para la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal. Es por esta razón. equipo para intubación orotraqueal. laringoscopio. de paredes gruesas. tapabocas. bata). ubicándose en determinada área abdominal de acuerdo con su crecimiento. 3. sondas nasogástricas. antes de iniciar el trabajo de parto. 24. cintas de fijación. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos y medicamentos (catéteres de diferentes tamaños 14. collares cervicales rígidos. En muchas de las pacientes primigestantes en las últimas semanas de gestación. protegido por las paredes de la pelvis ósea. desplazando de esta forma los intestinos hacia el abdomen superior. Recurso material Ambulancia medicalizada que incluya: 1. tubos orotraqueales de diferentes tamaño. máscaras faciales simples y de no reinhalación con reservorio. aspirador de secreciones. antiarrítmicos). válvula y máscara de adulto y neonato. equipos de macrogoteo.feto. 2. bajalenguas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA miento del trauma y esté capacitado para su utilización. atropina. 7. Medicación para la reanimación avanzada (adrenalina. 6.9% de 500 cc. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas. 20. se puede observar un descenso de la altura uterina debido al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna. que en el trauma cerrado de abdomen el útero y su contenido se vuelven más vulnerables y el intestino se encuentra más protegido. solución salina o. dispositivo bolsa. 9. Equipo para el control de hemorragias (gasas y apósitos estériles. Idealmente incubadora. 18. Posteriormente saldrá de la pelvis para convertirse en un órgano intraabdominal. Equipo de control de hipotermia (mantas. 5.16. férulas para extremidades). DAD al 5% de 500cc). CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios cardiovasculares El volumen sanguíneo comienza a incrementarse desde las primeras semanas de gesta- 264 . explicando la mayor vulnerabilidad fetal durante este período. Lactato de Ringer. ventilador de transporte). equipo de cricotiroidectomia por punción. vendas). cuando alcanza su máxima altura. DESCRIPCIÓN DETALLADA CAMBIOS ANATÓMICOS DURANTE EL EMBARAZO El útero cambia su tamaño debido al crecimiento fetal que se presenta de manera gradual.

entre 1. la cual relaja el músculo liso vascular. donde hay edema. es posible identificar ocasionalmente en el electrocardiograma contracciones ventriculares ectópicas. Este fenómeno puede prevenirse elevando la camilla rígida 15-20 grados del lado derecho para lograr desplazamiento uterino hacia la izquierda. La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 latidos/minuto. La posición de la paciente gestante puede disminuir el gasto cardíaco. El gasto cardíaco se incrementa a partir de las primeras semanas de gestación. hiperemia y congestión de la mucosa. correspondiendo al 30 . A nivel electrocardiográfico puede observarse una desviación del eje cardíaco hacia la izquierda. igualmente. logrando el máximo aumento durante la semana 30. por lo cual la interpretación de la taquicardia como respuesta a la hipovolemia se hace difícil. La presión arterial disminuye gradualmente en el primer trimestre. A pesar de que en el embarazo la acción de la eritropoyetina aumenta y que a consecuencia de esto. Se estima que el gasto cardíaco vuelva a su valor normal aproximadamente en la segunda semana del post parto. El gasto cardíaco aumenta por el incremento del volumen plasmático y por la disminución de la resistencia vascular. a partir de la semana 20. indicando una disminución de la resistencia vascular periférica como resultado de la acción de la progesterona y de la prostaciclina. lográndose el máximo alrededor de las semanas 28-32.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO ción. efectos mediados por la progesterona. obteniendo hacia el final de la gestación una expansión del volumen sanguíneo aproximadamente del 30 al 40%.000-1. los glóbulos rojos también lo hacen. secundario a la elevación del diafragma por el útero grávido. comprometiéndose la perfusión del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto la perfusión fetal. Por tanto. aproximadamente 15 grados.50% del valor basal. Estos cambios permitirán soportar a la paciente materna las pérdidas sanguíneas del parto normal o de la cesárea (3001. La presión venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel de los miembros inferiores favoreciendo la aparición de varicosidades a este nivel durante el embarazo. la posición supina hará que el útero grávido pueda comprimir la vena cava. descendiendo su máximo valor durante el segundo trimestre aproximadamente de 5 a 15 mmHg. representando esto. lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente gestante. es mayor el incremento del volumen plasmático con respecto al volumen de glóbulos rojos. 265 . La presión venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg durante el tercer trimestre. Cambios respiratorios Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comienzan en el tracto respiratorio superior.000cc). disminuyendo el retorno venoso de las extremidades inferiores y el gasto cardíaco. AVF y en las precordiales. secundarios al estado hiperdinámico que genera el embarazo. En la auscultación cardíaca es posible el hallazgo de soplos sistólicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base. esto genera la llamada anemia fisiológica del embarazo. presentándose un descenso de la concentración de hemoglobina y hematocrito.200 centímetros cúbicos de sangre. Además. pueden observarse ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones DIII.

Cambios endocrinos La hipófisis aumenta un 30-50% de su peso durante la gestación. Por lo anterior. Estos cambios revierten al finalizar la contracción uterina. es de vital importancia el suplemento adecuado de oxígeno durante la resucitación de la paciente embarazada. Durante el embarazo puede observarse dilatación de los cálices. Estos cambios permiten el desarrollo del 266 . por elevación de los diafragmas y por aumento de la trama vascular y bronco pulmonar. que lleva a una disminución de la presión parcial de gas carbónico (27 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Se observa un aumento del volumen minuto en un 50%. Durante el trabajo de parto. lo cual se asocia con la disminución del tono del esfínter esofágico inferior. como consecuencia del aumento del volumen corriente. llevando a un incremento en la depuración de creatinina y a una disminución del nitrógeno uréico y de la creatinina. de los uréteres y de la pelvis renal por el efecto mecánico del útero grávido sobre el árbol urinario. Se ha identificado de igual forma que el útero grávido desvía el eje del estómago cambiando el ángulo de la unión gastroesofágica. las contracciones uterinas producen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipocapnia. que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40% para el final del embarazo. Por lo anterior. la paciente gestante debe ser considerada en todo momento que cursa con estómago lleno. aumentando así su susceptibilidad al trauma. El pH se mantiene compensado debido a la disminución del bicarbonato (22-26 miliequivalentes/litro). Cambios músculo-esqueléticos La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milímetros alrededor del séptimo mes de gestación. Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos tolerante a la hipoxia. lo cual es influenciado por el efecto de la progesterona y de la motilina a nivel del músculo liso del tracto gastrointestinal. pero incrementándose el espacio muerto en un 45% durante la gestación. El útero grávido desplaza a la vejiga en un plano anterior y superior. igualmente se ha evidenciado glucosuria durante la gestación. identificándose además un aumento de la presión parcial de oxígeno. convirtiéndola en un órgano intraabdominal. por lo cual un estado de hipovolemia puede causar necrosis de la hipófisis anterior ocasionando una insuficiencia hipofisiaria.32 mmHg).20%). Disminución del volumen pulmonar residual (15. La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un 15%. produciéndose la alcalosis respiratoria del embarazo. aumentando además el consumo de oxígeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor trabajo respiratorio. Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respiratoria. al igual que el espacio sacroilíaco. alcalosis y disminución del flujo sanguíneo uterino por vasoconstricción. Cambios gastrointestinales Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamiento gástrico. Cambios urinarios El flujo plasmático renal y la filtración glomerular se aumentan en un 50% en la gestación. compensando de esta manera la disminución del volumen residual sin afectar la capacidad vital. favoreciendo el reflujo en la paciente gestante.

produciendo fibrinólisis. aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas desarrollarán hipotensión supina debido a la compresión aortocava. sobre las extremidades inferiores. Cambios hepáticos En la gestación puede observarse un aumento en los niveles de las transaminasas. La disminución de la motilidad gástrica. Por tanto. La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progresiva para compensar la posición anterior del útero aumentado. contusiones pulmonares u otras lesiones. aumentará el riesgo de formación de hematomas retroperitoneales y por ende. además de una disminución en la actividad de las colinesterasas. deben ser tenidos en cuenta en la interpretación de los rayos X de pelvis tras la presencia de trauma a este nivel. asociada con un esfínter esófago . Se observa disminución en los niveles de proteínas plasmáticas. por tanto. Se observa además un aumento de los factores de coagulación. El aumento del consumo de oxígeno en la paciente gestante. fosfatasas y colesterol.gástrico menos competente. por lo cual alrededor de las 20 semanas. Por tanto. por lo cual el embarazo es considerado como un estado de hipercoagulabilidad. El peso del útero grávido comprime los grandes vasos sanguíneos disminuyendo el retorno venoso. disminuyendo la presentación de irritación peritoneal secundaria al trauma. la liberación de catecolaminas como 267 . el riesgo de shock hipovolémico en estas pacientes. pacientes con respiraciones superficiales debido a fracturas costales. predispone a la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiración. los cuales pueden llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada (CID).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO trabajo de parto y el parto. significa que cualquier alteración de la ventilación ocasione cambios dramáticos en la saturación de oxígeno. tendrán afectadas en alto grado la mecánica ventilatoria. permitiendo que algunos traumas cerrados pasen desapercibidos durante el examen abdominal. La lesiones placentarias causarán la liberación de tromboplastina y las lesiones uterinas producirán la liberación de factor activador del plasminógeno. Por tanto. la posición durante el transporte de INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS SOBRE EL TRAUMA Debido al estado de hipervolemia del embarazo. El incremento de la vascularidad en los órganos intrapélvicos. incrementando el riesgo de trombosis venosa. desplazándose así el centro de gravedad hacia atrás. los signos y síntomas de hipotensión no se manifestarán hasta que se produzca una pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo. afectando directamente la circulación fetal. por lo cual siempre debe descartarse esta patología. Cambios neurológicos La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clínica de un trauma craneoencefálico. El crecimiento uterino ocasiona distensión peritoneal. respuesta a la hipotensión causará vasoconstricción periférica al igual que vasoconstricción uteroplacentaria. Este hallazgo es importante pues explica la disminución en la presión coloide osmótica y la alteración en la disponibilidad de medicamentos que van unidos a proteínas.

y una mortalidad materna del 10% cuando se presentan otras lesiones. Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en menos del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado severo. La ruptura uterina es una seria complicación del trauma cerrado en el embarazo. La compresión aortocava. ocasionando una mortalidad materna del 3. debido a la vascularidad aumentada en el embarazo. aproximadamente del 19%. el útero y el feto presentan el mayor riesgo de lesión. La mayoría de estos ocurren durante el embarazo tardío. Este generalmente es secundario a heridas por arma de fuego y arma blanca.9%. TRAUMA PENETRANTE Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el manejo de una paciente embarazada con trauma abdominal penetrante. produciéndose de esta manera menor riesgo de lesión en éstas pacientes. la cual es incrementada en los casos de eyección vehicular. debido a que las fuerzas producidas por el trauma ocasionan la separación de la placenta rígida del útero elástico. presentándose en un 30% en los causas de trauma mayor y un 2 a 4% en los de trauma menor. debajo del cuerpo y fondo uterino. asociándose a una mortalidad fetal cercana al 100%. pero cuando las lesiones se presentan a nivel abdominal inferior. Por esto. sin producir presión sobre el abdomen. TIPOS DE TRAUMA TRAUMA CERRADO Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo son las colisiones automovilísticas. A pesar de lo anterior las lesiones viscerales por trauma penetrante durante el embarazo. observándose que la causa más común de muerte fetal es la muerte materna. y la otra entre los senos sobre el hombro. el abrupcio de placenta es la causa más frecuente de mortalidad fetal. En las pacientes víctimas de trauma cerrado. Las caídas de altura son más comunes después de la semana 20 de gestación y se asocian a la presentación de trabajo de parto prematuro en los casos de caídas repetitivas. igualmente puede ocasionar congestión venosa en las extremidades inferiores. El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasionado por el útero aumentado de tamaño.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA la paciente en embarazo es fundamental para disminuir el riesgo de hipotensión. Las lesiones esplénicas y retroperitoneales son comunes durante el trauma cerrado. se recomienda el uso del cinturón de seguridad de tres puntas. Cerca del 25% de las mujeres embarazadas con trauma cerrado severo presentan lesiones hepáticas y esplénicas hemodinámicamente significativas y generalmente las lesiones intestinales son menos frecuentes. 268 . conduciendo a gran pérdida sanguínea a través de laceraciones a dicho nivel. las caídas y las lesiones por agresión. ocasionando las primeras mayor mortalidad en este grupo de pacientes. Esta ocurre más frecuentemente en las pacientes con antecedentes de cirugía uterina. esto es debido al efecto protector del útero sobre los órganos abdominales. combinado con el empleo de bolsas de aire (air bags). una de estas debe ser ubicada sobre la pelvis materna. asociados a fracturas pélvicas maternas. hace que estos órganos sean mas vulnerables durante la presentación de trauma penetrante a dicho nivel. tienen una baja incidencia.

considerándose estas últimas como armas de baja velocidad. La estabilización inicial de la paciente. el tórax y el abdomen en su mayor proporción. por lo cual. y la mayoría ya eran víctimas de los abusos desde antes del embarazo. son las medidas fundamentales para lograr supervivencia tanto de la madre como del feto. hay que tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no coincidan con la cinemática del trauma relatada. reemplazando la mitad en las primeras 8 horas). tener un nivel de alta sospecha. según la localización de las lesiones. observándose que el pronóstico materno estará relacionado directamente con el grado de severidad de la quemadura y sus complicaciones.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de la onda expansiva y por cavitación. por lo cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamental para disminuir su riesgo de muerte. ocasionando trabajo de parto prematuro o muerte materno . llevando a hipoxia fetal. generalmente como consecuencia a lesiones fetales directas ocasionadas por el proyectil o por presentación de parto prematuro. será la única herramienta para identifi- 269 . como el esposo o su compañero. la cabeza. evaluando la severidad de las quemaduras para realizar un apropiado reemplazo de líquidos e identificando la presencia de otras lesiones traumáticas. determinando la superficie total de quemaduras según la “regla de los nueve”. para realizar de esta forma el reemplazo de líquidos según la fórmula de Parkland ( 4cc / kilo / % superficie corporal quemada para las primeras 24 horas. Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de las pacientes informarán la causa real de sus lesiones. La depleción de volumen intravascular y la formación de un tercer espacio puede ocasionar hipoperfusión uteroplacentaria. sin olvidar que estos casos deben ser reportados a los servicios sociales locales. Por lo anterior.fetal. garantizando una vía aérea permeable. al igual que el pronóstico fetal dependerá directamente de las lesiones maternas. car. VIOLENCIA DOMÉSTICA Los sitios comunes de abuso físico en las pacientes embarazadas son la cara. por lo cual la energía cinética producida es mayor que en las heridas por arma cortopunzante. El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trauma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario. Se ha observado que el abuso doméstico está relacionado con fetos de bajo peso al nacer. Generalmente el abusador es una persona que la paciente conoce. ocasionando menor índice de mortalidad. proporcionando oxigenación suplementaria. Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas uterinas por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta en el 40 al 70% de los casos. intervenir y prevenir la recurrencia de violencia doméstica. QUEMADURAS Las quemaduras severas no son tan comunes durante el embarazo y su manejo no varía con respecto al de las pacientes no embarazadas. Por tanto. a través de un equipo multidisciplinario de especialistas. el manejo inmediato de las complicaciones y el reemplazo de líquidos son la mejor opción para el feto. La severidad de las quemaduras dependerá de la profundidad y del tamaño de las mismas. con desenlace de partos pretermino y con ausencia de control prenatal.

ocasionando que el líquido amniótico acceda a las venas uterinas Este puede embolizar hacia los pulmones. y en el 30 . en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas evidentes. Los clásicos hallazgos del abrupcio de placenta incluyen dolores abdominales. De igual manera. La progresión del trabajo de parto dependerá de la extensión del daño uterino. el abrupcio inhibe el flujo de oxígeno hacia el feto. el pobre pronóstico fetal ha sido correlacionado con lesiones maternas severas. y una mortalidad del 50%. Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal ocurre a través de la placenta. de hasta un 70%. Las heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de morbilidad fetal. generalmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la presentación de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales. hipotensión. desarrollándose en edades gestacionales mayores a 12 semanas. las contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia intrauterina contribuyendo a una mayor producción de hipoxia. Cuando se presentan muertes fetales in útero. Las lesiones por arma de fuego están relacionadas con la presentación de lesiones fetales en un 59 – 89% de los casos. EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: Esta es una rara complicación producida por el desgarro de las membranas placentarias. produciendo la acumulación de gas carbónico a nivel del útero. LESIONES PLACENTARIAS ABRUPCIO DE PLACENTA: En trauma cerrado de abdomen. el abrupcio de placenta y la lesión fetal directa. producidas por la liberación de prostaglandinas de las células miometriales y deciduales irritadas por la contusión o desprendimiento placentario. amniorrea. LESIONES UTERINAS TRABAJO DE PARTO PREMATURO: El problema obstétrico más común causado por trauma en el embarazo es la presentación de contracciones uterinas. que ponen en peligro la vida de la mujer gestante. secundario a fuerzas de desaceleración que deforman el útero flexible y no la placenta ya que ésta no es elástica. hipovolemia materna (más de 2 litros de sangre pueden acumularse en el útero grávido) y sangrado vaginal. cianosis y shock seguido de colapso cardiopulmonar.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LESIONES FETALES Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia materna. pero el marcador más sensible de la presentación de esta patología es el distrés fetal. observándose una incidencia de 54 veces más de coagulopatías en las pacientes con abrupcio. llevando a su disrupción de la superficie uterina. el 50 a 70% de todas las pérdidas fetales son posterores a abrupcio de placenta. hipersensibilidad uterina. de la cantidad de 270 . El abrupcio de placenta es ocasionado por el desprendimiento de la placenta del útero.38% de los casos de trauma mayor. llevando al feto a hipoxia y acidosis provocando distrés fetal (evidenciado a través de cambios en la frecuencia cardíaca fetal). asociándose con una alta mortalidad fetal. causando disnea aguda. Por tanto. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores. Debe tenerse en cuenta que el abrupcio de placenta puede llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada por la liberación de tromboplastina a la circulación materna. observándose incluso su presentación en ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen. Las colisiones automovilísticas pueden ocasionar muertes fetales. presentándose en el 60% de los casos.

Los signos y síntomas de una ruptura uterina son similares a los presentados en el abrupcio de placenta y la paciente puede observarse con signos vitales normales o estar en shock. realizando la succión de secreciones y controlando la vía aérea con maniobras manuales como la tracción mandibular con control de la columna cervical. HEMORRAGIA MATERNO – FETAL: La hemorragia materno fetal puede producirse secundaria a lesiones traumáticas. pero se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cuales se presentan fracturas pélvicas que lesionan directamente al útero grávido. palpación de contornos uterinos irregulares y la fácil palpación de las partes fetales. De esta forma se evita la compresión aorto-cava.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO prostaglandinas liberadas y de la edad gestacional. El transporte de la paciente embarazada con trauma. Esta se presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulación materna.cava. presentándose una mortalidad fetal del 100%. Las contracciones uterinas pueden detenerse espontáneamente. por lo cual la paciente requiere cirugía de emergencia de inmediato. incluyendo la desfibrilación y cardioversión en caso de ser necesarias. la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho. con edad gestacional mayor de 20 semanas. de igual forma puede presentarse sangrado vaginal. La ruptura uterina es devastadora para el feto. debe tratarse según los protocolos actuales de la Asociación Americana del Corazón. El paro car- díaco ya sea por causa traumática o no. anemia o exanguinación fetal. con lo que se logra un incremento del gasto cardíaco hasta en un 30%. cuyo uso se limitará a una cuidadosa evaluación en el área hospitalaria. no debe demorarse el transporte a nivel prehospitalario. por lo cual debe garantizarse en la paciente embarazada una vía aérea permeable. Por esto. Por lo tanto. RUPTURA UTERINA: La ruptura uterina ocurre raramente. requiriendo la aplicación de inmunoglobulina anti D. La pérdida de sangre fetal puede causar arritmias. La hipoxia maternofetal debe evitarse. También han sido reportados casos posteriores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes. inmovilizadores laterales de cabeza y realizar el transporte en camillas rígidas con cintas de fijación. para determinar si existe la indicación de su empleo. recordando que el útero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la hipotensión supina por la compresión aorto . o con el uso de medicamentos tocolíticos. debe realizarse la extracción vehicular de la paciente con todas las medidas de inmovilización existentes. debe realizarse en camilla rígida. retirando cuerpos extraños. teniendo en cuenta la posible lesión de la columna cervical. produciendo complicaciones en futuros embarazos. evento que es importante en las pacientes con Rh negativo y feto Rh positivo. teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida del feto depende directamente de la sobrevivencia de la madre. MANEJO PREHOSPITALARIO El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con trauma inicia con la evaluación y manejo de las condiciones amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del trauma. En los casos de colisiones vehiculares. Los hallazgos al examen físico incluyen hipersensibilidad uterina. el manejo debe enfocarse en esta última. ya que pueden sensiblizar a la madre. 271 . Por lo anterior. deben emplearse maniobras manuales de inmovilización cervical y colocar collares rígidos. para lograr el desvío del útero hacia la izquierda.

El tamaño uterino se mide en centímetros desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino. sin inflar el compartimiento abdominal. ya que ésta equivale a los centímetros medidos. pues se requiere una pérdida sanguínea del 30. el embarazo debe ser ignorado inicialmente y el tratamiento debe enfocarse directamente a la madre. La medida principal es realizar el reemplazo de líquidos con cristaloides. recordando que los medicamentos usados pueden ocasionar depresión fetal. Cuando los signos de shock son evidentes. preferiblemente en el ambiente hospitalario. correspondiendo aproximadamente a 24 semanas. 272 . A hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en la paciente embarazada. realizando intubación orotraqueal en los casos que sean necesarios. por lo cual se recomienda el uso de presión cricoidea continua. Si el útero mide menos de 24 semanas o la frecuencia cardíaca fetal está ausente. en donde se realizarán los cuidados definitivos. el flujo sanguíneo uterino puede ser disminuido del 10 al 20%. Pueden emplearse dispositivos como combitubo. preferiblemente con dos catéteres gruesos. El uso de pantalones neumáticos antishock. puede realizarse empleando los compartimientos de los miembros inferiores. La frecuencia cardíaca fetal puede auscultarse alrededor de las 20 semanas y puede detectarse con doppler a las 10 – 14 semanas de gestación. Los medicamentos vasoconstrictores deben evitarse debido a que producen distrés fetal por mayor disminución del flujo uterino. la frecuencia cardíaca y la presión arterial materna no son indicadores confiables para la evaluación de la presencia de shock. máscaras laríngeas de acuerdo con los recursos locales disponibles. aun cuando se tenga signos vitales estables debido al estado de hipervolemia que presentan. Debe recordarse que los intentos de canalización no deben retrasar el transporte de la paciente hacia el sitio de atención. Generalmente se considera un feto viable cuando el domo del útero se extiende mas allá del ombligo. CONSIDERACIONES ESPECIALES La evaluación primaria de la paciente embarazada con trauma puede modificarse de acuerdo a la edad gestacional y la presencia de frecuencia cardíaca fetal. ya que después de un sangrado agudo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Debe administrarse oxígeno suplementario a la mayor concentración posible con máscara de oxígeno no recirculante con reservorio en la paciente alerta. el compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede presentarse en el 85% de los casos. y de esta forma puede estimarse la edad gestacional. en venas de gran calibre (antecubitales) para realizar la reanimación correspondiente. La deflación de este dispositivo es un procedimiento que debe realizarse con precaución. ya que de lo contrario la paciente puede presentar hipotensión de difícil manejo y empeorar su situación. o realizar el apoyo ventilatorio con dispositivo bolsa – válvula – máscara con reservorio en las pacientes con alteración en la mecánica ventilatoria. se debe tener en cuenta el riesgo elevado de la paciente embarazada de broncoaspiración. por lo cual toda paciente embarazada con trauma mayor debe ser canalizada. ( Figura 1). Por tanto. empleando secuencias de intubación rápida. conservando así la presión arterial normal.35% para presentar signos de hipovolemia. en donde se cuenta con los recursos quirúrgicos para el control definitivo del sangrado en caso de ser necesario. Al realizar ventilación con presión positiva.

movimientos fetales y partes fetales. Debe realizarse una evaluación abdominal. palpando el abdomen para evaluar la presencia de hipersensibilidad. Debe recordarse que este examen NO debe retrasar el traslado de la paciente para la realización del manejo definitivo. TOMADO DE ROSEN‘S EMERGENCY MEDICINE 2002. como abrupcio de placenta. parto pretermino. ausencia de aceleraciones. observando signos de trauma. al igual que determinar la presencia de trauma genital y en lo posible el grado de dilatación cervical en caso de estar presente. TABLA 1. como bradicardia. una paciente embarazada con trauma menor debe ser monitoreada por un tiempo mínimo de 4 horas a nivel hospitalario y una paciente con trauma mayor por un tiempo no menor a 24 horas. 273 . HALLAZGOS FÍSICOS COMPATIBLES CON POSIBLES PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TRAUMA. Por esto. desaceleraciones. La evaluación secundaria implica una evaluación detallada de cabeza a pies de la paciente y deben identificarse las posibles patologías presentes. taquicardia. El examen debe completarse con una evaluación pélvica para determinar la presencia de sangrado vaginal. o la pérdida de líquido amniótico que sugiera ruptura de membranas ovulares. Las alteraciones en la perfusión fetal o su oxigenación pueden ocasionar alteraciones en el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal. entre otras. COMPLICACIONES El desconocimiento de las variaciones anatómicas y fisiológicas normales que se presentan en la mujer embarazada puede llevar a una interpretación errónea de las constantes vitales y de los hallazgos del examen físico en este tipo de pacientes. contracciones uterinas. disminución de la variabilidad de la fetocardia. con el fin de identificar posibles problemas fetales desencadenados por el trauma. EDAD GESTACIONAL SEGÚN EL TAMAÑO UTERINO. distrés fetal y ruptura uterina.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO FIGURA 1. ( Tabla 1).

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La atención prioritaria del feto sobre la madre aumenta la morbimortalidad materna y por tanto la fetal. el estado de shock puede no reconocerse oportunamente. Por las condiciones fisiológicas de la paciente gestante. Por esto presenta mayor riesgo de broncoaspiración con respecto a la no gestante. por esto. El transporte inadecuado de la paciente puede contribuir a la hipotensión supina debido a la compresión aorto-cava. El personal que trabaja en el área prehospitalaria debe conocer la forma adecuada de transportar estas pacientes con el fin de desviar el útero hacia la izquierda mediante la elevación del lado derecho de la camilla. con el fin de evitar esta complicación. llevando a consecuencias fatales tanto a la madre como al feto. Por este motivo. Desconocimiento de los algoritmos de manejo en trauma. 274 . es fundamental el manejo adecuado de la vía aérea. que en el caso de la mujer embarazada serían los mismos que para la no embarazada. Por la hipervolemia relativa que maneja la gestante. incrementando así el número de víctimas. el entrenamiento debe ir hacia la formación de conceptos claros acerca de la importancia de brindar primero atención y resucitación a la madre y luego prestar la atención al feto.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA MUJER EMBARAZADA CON TRAUMA 275 .

24. Chapter 11. Trauma and Pregnancy: Prehospital Concerns. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. Mcahon M. Perdomo MA. National Association of Emergency Medical Technicians. Schneider R. 4. Brady . 199-201. Chapter 31. O´Keefe MF. Newton ER. 462488. 275:915-920.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2003. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. 2. Buitrago R. et al.Am J Perinatol 1997:14: 331-335. 121-128. Rozycki G. 5. Transporte de pacientes politraumatizados. Lavery J. Obstet Gynecol Surv 1997. Nine edition. Ordoñez CA. American College of Surgeons. 6. Ministerio de la Protección Social. Chapter 38. Trauma during Pregnancy 1996. 2002. Comitte on Trauma.McCormick M. Guías para la Atención de Urgencias. 2003. Trauma in Pregnancy. Feliciano DV. Zietlow S. 17. Moore EE. Cuidado Intensivo y Trauma. Mattox KL. 12. Obstetric Gynecol Clin North Am 1995. 15. McGraw Hill. Baerga – Varela Y. fourth edition. 18. et al. PC. 3. Bogotá 2002. 14. Distribuna. Holbrook T. Mosby. Clinical Discussions.Trauma in Pregnancy.256-266.St. 21. 2001. Trauma in Pregnancy. Bannon M. Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. et al. 4. 557-566. Emergency Care. 1997. New Jersey 2001. eMedicine. Primera edición. Ferrada R. Colombia. Fourth Edition. 53:50-56. Trauma in Pregnancy. Emergency Medical Services 2002. et al . Colombia. editor. Shah AJ. Rogers F. Staten. Consenso Científico Internacional. J Trauma ICC 1998. Atlanta Maternal – Fetal Medicine. et al. 8. 134:1274-1277. Inmovilización de pacientes politraumatizados. ed. 339-359. A multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. Bash K. Anderson RN. 20. Muscle relaxants. Polko L. 31: 71-79. 7. Osler T. 13. 22. 16. 22:69-90. In: Walls R. Guías para la Atención de Urgencias. Emergency airway management. Arch Surg 1999. 23. Shah K.21:615-629. Burns in pregnancy. et al. 2000. 48:R1-R4. MD. 19. Katz V. 45: 414-424. Rosen P. 879-906.2000. Capítulo 4. Reproductive System Trauma. Spitz A. Prevalence of violence against pregnant women. Limmer D. Trauma in pregnancy. Trauma in Pregnancy. Grant HD. Mayo Clinic Proc 2000 . 54-61. Chapter 14. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. Rubiano AM. Bradford AK. Advanced Trauma Life Support program for doctors: ATLS. Connolly A. Van Hook JW. ed 5. 10. 45:83-86. 9. 1. Emerg Med Clin N Am 2003. 2003. Chicago. Louis MO: Mosby. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice.American College of Surgeons. Simons R. Penning D. Gazmararian J. University of Iowa Family Practice Handbook. American Heart Association. Lazorick S. Capítulo 4. Ministerio de la Protección Social. Sara Mackenzie.com 2003. Clinical Obstretrics and Gynecology 2002.75 :12431248. 276 . Trauma in pregnancy. Can J Anesth 2001. 11. JAMA 1996.

DESCRIPCIÓN DETALLADA Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como norma general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: • ¿Existe algún dolor en el momento de la emergencia? ¿Calidad y características del dolor? • ¿Ha existido sangrado vaginal? • ¿Se ha presentado salida de líquido por vagina? • ¿Se ha tenido control prenatal? • ¿Se están tomando algunas drogas? • ¿Hay alguna enfermedad de base? • ¿Hay alergia a algún medicamento o sustancia? • ¿Cuál fue la fecha de la última menstruación? Si la embarazada presenta un trauma.Parto de emergencia Laureano Quintero Cirujano de Urgencias Subdirección Científica Hospital Universitario del Valle INTRODUCCIÓN La paciente embarazada configura una situación particular para los equipos de intervención prehospitalaria. se aplicará el ABCDE del trauma y se procederá al traslado al lugar adecuado. Si el caso no es de trauma. en el vehículo y con la tripulación adecuada. Kit obstétrico • Tijeras quirúrgicas • Pinzas hemostáticas o clamps de cordón • Cinta esterilizada para ajustar el cordón • Compresas. tapaboca. gasas • Sábanas • Toallas sanitarias • Bolsas plásticas 3. blusa o delantal 2. ya que no sólo implica la presencia de dos pacientes sino que involucra cambios anatómicos y fisiológicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer una intervención integral. Aspirador • Sondas para aspiración • Perilla para aspiración 277 . lentes. se determinará si la paciente está consciente o inconsciente. En una situación en donde el paciente está consciente se debe determinar si se trata de un cuadro crítico o de un cuadro estable. altera- RECURSOS NECESARIOS 1. Se define como crítica aquella paciente que tiene alteraciones respiratorias serias. Elementos de bioseguridad • Guantes. Una pauta general en la intervención de las emergencias es la de tener en cuenta que cualquier paciente entre los 12 y los 50 años puede estar en embarazo.

Sangrado vaginal: esta situación tiene diferentes implicaciones de acuerdo con la edad gestacional. aborto o embarazos molares. El equipo debe verificar una historia rápida que involucre preguntas como las anotadas anteriormente. Toda paciente crítica debe conducirse lo más pronto posible a una institución hospitalaria. lo ideal es trasladar con prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea atendida en una entidad hospitalaria. monitorizar signos vitales en la madre y frecuencia cardíaca fetal). su adecuada reanimación va a permitir la reanimación del feto. Trauma: la prioridad al atender a la mujer embarazada con trauma es siempre la madre. evidencia de hipoperfusión o alteraciones neurológicas. La paciente debe ubicarse en decúbito lateral izquierdo todo el tiempo. Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de parto o posibilidad de traslado: • ¿Es el primer embarazo? • ¿Cuánto tiempo lleva la paciente en embarazo? • ¿Ha habido sangrado vaginal o salida de líquido amniótico? • ¿Hay contracciones o dolor presente? • ¿Cuál es la frecuencia y duración de las contracciones? 278 . Hacia el primer trimestre es compatible con amenaza de aborto. es decir. Hacia el último trimestre se asocia con situaciones como placenta previa y abrupcio placentario. a no ser que haya presencia médica. La ventilación se ve más comprometida pues la presión intraabdominal aumenta y el diafragma es desplazado hacia arriba.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ciones en ventilación. Parto: en términos generales. Las pacientes estables brindan más tiempo de evaluación. En el componente circulatorio hay que tener en cuenta que signos vitales normales no siempre indican que la paciente no ha perdido volumen significativo. Deben determinarse rápidamente signos vitales. En casos de abrupcio placentario es usual que la paciente presente hipertonía uterina con espasmos dolorosos abdominales y útero indurado a la palpación. Deben tomarse los signos vitales y se procede al traslado a una institución que puede ser de segundo nivel. sangrado vaginal. condiciones ambientales muy difíciles. situación de desastre e inminencia de parto (expulsivo) o éste se precipita durante el traslado. La secuencia es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos: la vía aérea de la mujer embarazada suele ser más difícil de abordar que la de la mujer no embarazada. pero no es el personal prehospitalario el que toma la decisión final de la conducta. colocar una compresa o toalla vaginal de protección y proceder al traslado con soporte (administración de líquidos. Hay que tener precauciones pues suele haber edema y congestión en las mucosas que facilitan el sangrado durante las maniobras de intubación o manipulación. Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso pueden ser amenazantes para la vida. Se insiste siempre en el temprano traslado a institución hospitalaria en posición decúbito lateral izquierdo. En ocasiones se hace inevitable atender el parto en la escena por no tener disponibilidad de medio de transporte. Algunas situaciones particulares: Aborto o amenaza de aborto: el equipo de intervención va a encontrar una paciente cuya clínica puede ser muy variada: dolor abdominal hipogástrico. salida de coágulos a nivel vaginal.

• Evitar maltratar el paladar. • Llevar al niño a una superficie limpia. tono muscular. • No tocar el área vaginal de la paciente excepto si se desencadena el parto y siempre en presencia de un familiar o mínimo de un compañero de equipo. blusa). Tan pronto se libere la cabeza. la lengua y la parte posterior de la boca del recién nacido. • Elevar los glúteos de la paciente unas pulgadas con un soporte (sábana. calmar a la paciente y brindar posición de confort. colocarlo en decúbito supino. toalla). frecuencia respiratoria. • Mantener al bebé a la altura de la vagina. 279 . • Colocar los clamps y cortar el cordón umbilical. en superficie firme. • Colocar soporte para la paciente en cabeza. uno distante al otro tres pulgadas y cortar el cordón. • Con cubierta estéril. Si está muy firme o imposible de liberar. • Si el cordón esta alrededor del cuello. No subirlo o bajarlo mucho con respecto a la altura del canal del parto. si se presenta éste. • Colocar una mano enguantada soportando los dedos en la parte ósea del cráneo del feto si éste ya empieza a “salir”. • Ejercer muy suave presión para evitar salida muy brusca. retirarlo. lentes. • Crear un área estéril. • Remover las secreciones que estén en la vía aérea del bebé. el equipo prehospitalario se debe disponer a atender el parto previa notificación al centro hospitalario. sostener al bebé con ambas manos. • Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre por si hay vómito. confortable. tapabocas. Pasos a seguir en la atención del parto: • Colocar la paciente en decúbito supino. cuello y hombros con sábanas o toallas. • Conservar la calma. • Puncionar la bolsa amniótica si no se ha roto y hay abombamiento notorio. deben colocarse dos clamps. • Una vez que se recibe la cabeza del recién nacido. • Evitar ejercer presión sobre la cara del bebé y en las fontanelas. • Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas. ojalá con una fuente de calor si la hay. debe girarse con suavidad la cabeza hacia un lado. • No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solicita por sensación de pujo o deseos de hacer deposición. • Una vez que salga el torso. sostenerla con una mano y succionar boca y nariz con pera o jeringa. nunca presionarlo contra la vagina.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA • ¿Siente la paciente necesidad de pujar? • ¿Se torna el abdomen duro a la palpación? Si la situación es inminente. determinar la ubicación del cordón umbilical. • No manipular al bebé por las axilas. frecuencia cardíaca. hacer suave presión horizontal en el periné de la paciente para reducir el riesgo de desgarro traumático. • Disponer idealmente del kit obstétrico. alrededor de la vagina de la paciente con campos o toallas estériles. Tener especial cuidado con este procedimiento ya que se corre el peligro de puncionar la cabeza del feto u ocasionar un prolapso del cordón umbilical. secarlo suavemente y aspirar nuevamente boca y nariz. procediendo de la siguiente manera: • Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes. Verificar signos de adaptación neonatal: color de la piel. hasta donde sea posible.

Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente (en presencia de un familiar o de un compañero del equipo de trabajo) y empujar la parte que hace presentación del feto hacia arriba evitando que comprima el cordón. líquido amniótico meconiado. líquidos y hacer un suave masaje en la superficie uterina inferior (hipogastrio). Esta es la única circunstancia en la que se admite colocar los dedos dentro de la vagina de la paciente. 3. otro compañero debe continuar con la madre o viceversa. usualmente la placenta va a ser liberada desde el útero de la madre. 2. suministrar oxígeno. Se puede buscar ayuda de los familiares que estén presentes en caso necesario. válvula. la hora de salida de la placenta y transportar al hospital la madre. Nunca tirar del cordón con fuerza ni jalar en forma brusca la placenta. paro respiratorio o severa dificultad respiratoria. • Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el cordón ligado y si se hace necesario. signos obvios de trauma post parto. válvula. • Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en posición confortable. estimulación suave y aspiración. pobre o ausente tono muscular. usualmente sólo necesitan oxígeno o soporte con dispositivo bolsa. Aquellos que requieren apoyo adicional. ligar el extremo del cordón que sale de ella. Estos niños deben ser urgentemente trasladados al hospital. Algunas pautas de manejo del recién nacido son: 1. Transpor- 280 . • Registrar el tiempo del parto. Frente al prolapso del cordón no se debe intentar retornar manualmente el cordón en la vagina. pulso débil. corregir la ligadura. administrándoles soporte respiratorio con dispositivo bolsa. si hay sangrado excesivo. • Es normal que se presente algo de sangrado vaginal después del parto. cuerpo cianótico y pobre respuesta a los estímulos. máscara para neonatos (no usar tamaño adulto) a frecuencia de 40 – 60 por minuto. En esta circunstancia el cordón va a ser progresivamente presionado por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenación y flujo sanguíneo de este. guardarla en bolsa plástica y llevarla al hospital para que el equipo médico la evalúe. Algunos datos críticos sugieren que un recién nacido está en mal estado y justifican maniobras especiales: frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto. Cuando aparezca la placenta en la vagina rotarla con suavidad y ayudarla a salir. lo primero que puede aparecer es el cordón umbilical y no la cabeza del feto. • Una vez que sale toda la placenta. PARTOS ANORMALES Prolapso del cordón umbilical: después que se rompe el saco del líquido amniótico. el recién nacido y la placenta. máscara. la hora del nacimiento. No retrasar el transporte por esperar la placenta. Cubrir el cordón umbilical con toalla estéril y humedecerla con solución salina. • Colocar una o dos toallas higiénicas en la vagina de la madre. Mantenimiento de la temperatura. Esto es una emergencia vital. • Dentro de los diez minutos siguientes. frecuencia cardíaca por encima de 180 por minuto o por debajo de 100 por minuto. se debe solicitar permiso a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al centro regulador.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Mientras un miembro del equipo atiende al niño.

1999 10.John E. Fundamentos de Medicina. Carli. 2003 4. Arthur C.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA tar de inmediato manteniendo la mano dentro de la vagina empujando la presentación lejos del cordón y evaluando pulsaciones del mismo. Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. Editorial Brady. Brady . R. Nancy L. Borrero. Keith J. Abordaje Inicial Servicios de Urgencias. 2003 9. 2004 15. Dalton. Joseph J. Trauma . Hernan. 2004 281 . 3. JM. Torres. 1996 14. P. Making the Difference. Chapleau. 1995 8. Mistovich. Will. 2002 5. P. se pueden presentar las siguientes complicaciones: • Retención de la cabeza • Asfixia perinatal • Hemorragia maternofetal • Muerte materno fetal LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ricardo. Joseph J. Alice L. 2002 12. Farmacología Mogolla. Howard A. Prehospital Emergency Care. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Jaime. trasladar lo más pronto posible al hospital. Neonatal Advanced Life Support . L. Mantener la madre en ligera elevación pélvica. Editorial Pearson Education. Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias. Hafen. 1982 11. Hall. 2001 7. Guyton. Semiología Médica. Camilo. Mistovich. Daniel. Cediel. Emergency Care in the Streets. Pujol. Presentación de pelvis. R. Prehospital Emergency Care. 2005 6. Les Materiels et les techniques de reanimation pre-hospitaliere ies Unites Móviles Hospitalieres des SAMU. Limmer. presentación podálica o salida de la mano del feto como hallazgo inicial: cuando no es la cabeza la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y partos difíciles y traumáticos. Advanced Medical Life Support. Editorial Catorse SCS. Restrepo. Tratado de Fisiología Médica. Velez. Fontanella. No halar nunca el paciente de la mano o de la pierna. 1996 COMPLICACIONES Cuando se hace la atención de un parto. Petit. Editorial Celsus. B. Karren. JM. Sabater. 1993 13. Editorial SFEM. Advanced Cardiac Life Support. Werman. Emergency First Responder. Brent Q. Nemitz. Gómez. 2004 2. Editorial Mosby Jems. Lareng. Caroline. Jorge. Editorial Mosby. Soporte Avanzado Prehospitalario en Trauma .

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tacto y dolor) ser igual a la pérdida. Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la homeostasis (equilibrio interno) y la supervivencia. Los mecanismos moderadores de producción y pérdida de calor están basados fundamentalmente en la capacidad intelectual mediante la cual se modifica la vestimenta. Entre estas funciones se encuentran: • Protección • Regulación de la temperatura • Excreción de agua y sales • Absorción de vitaminas. La superficie cutánea es tan grande como el propio cuerpo. digestivo y urinario. convección. MD Médica Cirujana Universidad Libre INTRODUCCIÓN La piel es el órgano más grande. en tanto que a la conducción y convección contribuyen con otro 15%. se aumenta o disminuye la actividad física y se busca un medio ambiente confortable con relación a la temperatura ambiental.9 m2 (17 a 20 pies2) y su espesor varía de 0.Quemaduras Oscar Echeverri Tecnólogo en Atención Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Carolina Afanador. La temperatura corporal desciende a causa de pérdida de calor por radiación. Este forma una separación autoreparadora y protectora entre el medio interno del cuerpo y el mundo exterior muchas veces hostil. presión. evaporación y respiración. El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los límites. La superficie aproximada en un adulto de tamaño medio es de 1. HOMEOSTASIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL Para mantener la homeostasis de la temperatura corporal la producción de calor tiene que 283 .05 a 0. apenas tiene importancia en el hombre como mecanismo moderador del calor corporal. frío. hormonas y medicamentos • Recepción de estímulos (calor. La piel desempeña un papel básico en este proceso.6 a 1. conducción. La producción de calor se realiza por el metabolismo de los alimentos en el músculo esquelético y en el hígado. La radiación suele ser la causa del 55 al 65% de la pérdida de calor. más fino y uno de los más importantes del cuerpo humano. La pérdida de calor se realiza en la siguiente proporción: 80% tiene lugar en la piel y 20% restante se pierde por la mucosa de los aparatos respiratorio. solo es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre los que facilitan la producción de calor y los que consiguen la pérdida del mismo.3 cm. Otro mecanismo muy desarrollado en los animales. como la erección pilosa.

En tales circunstancias. como serían las quemaduras tanto por fuentes térmicas como no térmicas. los seres humanos. con lo cual se produce un rápido descenso de la temperatura corporal. las pérdidas conductivas se incrementan 25 veces en agua fría. el único medio por el cual el cuerpo puede perder calor es la evaporación. La pérdida de calor al nivel basal habitual de 20 a 30%. es afectada por la humedad relativa y la temperatura ambiente. La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta y es mayor en condiciones ventosas. • Lesiones sistémicas generadas por calor. Una variedad de emergencias pueden generarse como resultado de la exposición al calor o al frío. se produce pérdida de calor por estos mecanismos. existe un intercambio de energía electromagnética entre el cuerpo y el medio ambiente u objetos más fríos y situados a distancia. llegando entonces a perderse más del 20% del calor corporal por este mecanismo. erupción y unas situaciones más 284 . como edema. DESCRIPCIÓN DETALLADA LESIONES POR CALOR Las lesiones por calor pueden dividirse en: • Lesiones cutáneas por calor. El aire tibio es exhalado de los pulmones a la atmósfera y se inhala aire frío. Es decir. La cantidad de radiación emitida varía en relación con el gradiente que se establece entre el cuerpo y el medio ambiente. Pero cuando la temperatura del medio es mayor que la de la superficie corporal. por respiración y evaporación. Estos mecanismos pueden explicarse de la siguiente manera: Radiación: La pérdida de calor por radiación se da en forma de rayos infrarrojos. Cuando existe una sudoración profusa puede llegar a perderse más de un litro de agua cada hora. tienen menor capacidad de equilibrio entre los mecanismos de conservación de calor y pérdida. convección y conducción se observa que mientras la temperatura del cuerpo es mayor que la que tiene el medio vecino. Evaporación: Es la pérdida de calor por evaporación de agua.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La humedad acelera la pérdida de calor. Respiración: Es causa de pérdida de calor del cuerpo. en lugar de perder calor el cuerpo lo gana por radiación. hacia abajo en un gradiente de temperatura. Estas partículas se calientan al entrar en contacto con la superficie corporal y posteriormente. además todas las personas son menos capaces de enfrentarse a condiciones frías que al calor. Sin embargo. convección y conducción procedente del medio vecino. por ejemplo. dado que la pérdida de calor por conductividad en este medio es 32 veces superior a la del aire. En lo dicho anteriormente sobre la radiación. A continuación se describirán diferentes formas de traumatismo térmico relacionadas con la acción del calor y del frío y su manejo en la escena prehospitalario. que son ondas electromagnéticas. particularmente los niños y los ancianos. Conducción: Es la transferencia de calor por contacto directo. cuando la abandonan. su lugar es ocupado por otras más frías que a su vez son calentadas y así sucesivamente. este mecanismo adquiere gran importancia cuando se produce una inmersión en agua fría. por ejemplo de un cuerpo caliente al entorno frío. El grado de humedad del aire influye en la pérdida de calor por sudoración y cuanto mayor sea la humedad del medio ambiente menor cantidad de calor podrá ser eliminada por este mecanismo. Convección: Es la transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con éste.

el daño es mínimo y el tejido se recuperará. Se dice que la quemadura tiene tres zonas. comprometen a todo el sistema de alarma y defensa del organismo (Tabla 1). Las alteraciones fisiopatológicas que se producen como consecuencia del trauma térmico son intensas. FISIOPATOLOGÍA La quemadura se define por su profundidad y extensión. debido a la desnaturalización de las proteínas celulares. duración de la exposición. Pueden ser producidas por variedad de agentes tales como físicos. las cuales a su vez dependen del agente que la produjo. La siguiente zona adyacente es la de éstasis.TOMADO DE SANDERS. ahí. sobre las cuales se hará énfasis. 2. químicos. multisistémica e incluso la muerte. pero sin formación de coágulos en la microcirculación. en la que hay mayor flujo sanguíneo. A temperaturas mayores a 45 °C hay daño celular.001 285 . LESIONES CUTÁNEAS POR CALOR QUEMADURAS Las quemaduras son una de las causas más frecuentes de lesión en todos los grupos de edad. Cuando persiste la éstasis en los tejidos de esta zona es posible que aumenten la hipoxia y la isquemia hística. su temperatura y la TABLA 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS graves como calambres. Estos agentes tienen la capacidad de producir daño celular que dependiendo del grado y tiempo de exposición pueden desencadenar falla orgánica. en la que hay congestión de sangre. el tejido se destruye y los vasos sanguíneos se trombosan. La zona a continuación es la de hiperemia o inflamación. variables e importantes. PARAMEDIC TEXT BOOK. El área más lesionada o zona de coagulación es la que estuvo en contacto con la fuente de calor. por electricidad y radiación. agotamiento y golpe de calor.

Cálculo del área corporal quemada Para calcular la extensión de una quemadura existe un método sencillo que permite estimar el porcentaje de superficie corporal que se encuentra involucrada. Tercer grado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA CLASIFICACIÓN De acuerdo con la profundidad de la lesión las quemaduras se clasifican en: Primer grado o superficial La quemadura solo afecta la epidermis. además. músculo y hueso. Esto es muy útil en las quemaduras de contorno o distribución irregular. por flama o por explosiones. donde se le asigna un valor porcentual a cada una de las regiones corporales así: En el adulto: Cabeza: Tórax y abdomen anterior Tórax y abdomen posterior Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Genitales En el niño: Cabeza: Tórax y abdomen anterior Tórax y abdomen posterior Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Genitales 18% 18% 18% 9% 9% 13. Generalmente resultan del contacto con líquidos calientes. espesor total o tipo B Hay destrucción de toda la dermis. Solamente se registran las áreas de espesor parcial (quemadura de 2°) y espesor total (quemadura de 3°). y. El ejemplo más común es la quemadura solar. las terminaciones nerviosas e incluso el tejido subcutáneo. la superficie está seca y es casi insensible (indolora). el tejido subcutáneo o graso.5% 1% 9% 18% 18% 9% 9% 18% 18% 1% La palma de la mano del paciente (no se incluyen los dedos) representa aproximadamente el 1% de su superficie corporal. Hay edema considerable y la quemadura es muy dolorosa. bajo las cuales la piel se encuentra roja o moteada y húmeda. Los signos y síntomas incluyen apariencia pálida o roja y se encuentra acartonada. el agente que la produjo. Estas pueden ser causadas por fuego. Cuarto grado Son las que afectan toda la piel. contacto con objetos calientes o electricidad. la extensión y las lesiones asociadas para agruparlas en tres categorías (Tabla 2): 286 . Estas se subdividen en superficial o tipo A y en profunda o tipo AB. Este tipo de lesión causa un mínimo daño en el tejido. La piel quemada está dolorosa y enrojecida. exposición prolongada a líquidos calientes.5% 13. Suelen resultar por descarga eléctrica. Este método es conocido como la regla de los nueves. Severidad de las quemaduras La American Burn Association categoriza las quemaduras tomando como referencia la profundidad de la lesión. la región corporal afectada. Se trata de lesiones devastadoras. Segundo grado o espesor parcial Esta quemadura afecta toda la epidermis y parcialmente la dermis. Hay formación de ampollas o flictenas.

caída. El abordaje del paciente quemado se realiza bajo la misma metodología del paciente traumatizado. colisión de vehículos de motor. Determinar la presencia de condiciones peligrosas que puedan atentar contra la integridad del equipo de emergencia es algo que no se puede pasar por alto. Debe ponerse atención específica a: • Fuente de la quemadura: líquidos calientes. • Mecanismo de lesión asociada: explosión. • Duración y localización de la exposición: espacio cerrado. Ingestión de drogas o alcohol. Será importante entonces realizar un adecuado aseguramiento del área. sobre calentamiento de vapor del aire. también debe ser obligatorio. salto. • Tipo de material combustible: derivados del petróleo. etc. lentes. El escenario Los acontecimientos que rodearon el momento de la quemadura se deben analizar cuidadosamente. El uso de los elementos de protección personal o equipo básico de bioseguridad (guantes. flama. el uso de los trajes de protección especial contra el fuego con sus elementos anexos y el equipo de protección respiratoria.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS TABLA 2 SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Seguridad La seguridad para los rescatistas y el equipo de emergencia debe ser la primera prioridad en el escenario. cianuro. antecedente de inhalación de humo. tapabocas. explosión o descarga eléctrica.) debe ser obligatorio al realizar el contacto con el paciente. madera. 287 . pues esta información ayudará en el diagnóstico temprano y en la intervención terapéutica. plásticos tóxicos. el cual debe ser desarrollado por personal especializado. Además. químicos. para los cuerpos de socorro (como los bomberos).

1. Cuando el tamaño de la quemadura excede el 20% de la SCQ. la pérdida de volumen intravascular puede ser sustancial. MORTALIDAD ESPERADA. pérdida de habilidad. este volumen puede ser remplazado por vía oral o por la infusión de una pequeña cantidad de líquidos intravenosos que eventualmente pueden ser iniciados en la escena prehospitalaria. Es posible que los signos de obstrucción de la vía aérea no sean evidentes de inmediato pero se deben buscar signos que orienten al manejo temprano y oportuno de la vía aérea. El objetivo primario es detener el daño ya causado porque las prendas conservan el calor lo cual contribuye al aumento de la lesión Vía aérea/ respiración Es importante determinar la presencia de lesiones por inhalación. ronquera o estridor. En quemaduras entre el 15 al 20% de la superficie corporal quemada (SCQ) se asocia una disminución relativamente menor de volumen intravascular. esputo carbonáceo. Los signos y síntomas en una víctima intoxicada por monóxido de carbono pueden incluir: cefalea.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El paciente debe ser retirado del lugar donde ocurrió la emergencia. Para individuos mayores de 20 años: edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 288 . Hay que considerar la intoxicación por humo tóxico y monóxido de carbono. PUNTAJE RESULTANTE VS. esto se relaciona con la exposición al fuego en un espacio cerrado. El monóxido de carbono tiene 200 a 300 veces mayor afinidad que el oxígeno en la hemoglobina. lo cual puede incluir intubación endotraqueal. confusión. pues los pacientes quemados pierden una gran cantidad de líquido dependiendo de la extensión de las lesiones. Para individuos menores de 20 años: (40 – edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 2. Los signos o las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen: quemaduras faciales. Circulación El objetivo en el componente circulatorio es mantener el correcto funcionamiento del sistema cardiovascular. quemaduras de las cejas y vibrisas nasales. Las quemaduras que involucran más del 30% son usualmente fatales. explosión con quemaduras en cabeza o torso. vómito. depresión del segmento ST en el electrocardiograma. historia de confusión mental o encierro en un lugar en llamas. excepto las que estén adheridas a la piel. El índice de gravedad o de mortalidad esperada se obtiene calculando la extensión y la profundidad de la quemadura y teniendo en cuenta la edad del paciente. Ejemplo: un paciente de 28 años con una quemadura del 40 % de la superficie corporal de segundo grado profunda o tipo AB tiene una mortalidad esperada de más del 50 % ( Tabla 3). Este último puede generar valores erróneos en la lectura de la oximetría de pulso. TABLA 3. depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la cavidad oral. mientras el paciente permanece hipóxico. Se retiran los objetos metálicos y las prendas de vestir. estado de coma y la muerte. nausea. Se debe proporcionar oxígeno humidificado al 100% con una mascarilla de no reinhalación con reservorio al paciente quemado.

tales como las infecciones. si la extensión lesión sobrepasa este valor. Exposición y control de la hipotermia Debido a la condición del paciente quemado y con base en los mecanismos de pérdida de calor (energía). Se debe canalizar al paciente con uno o dos catéteres de gran calibre 14 ó 16 con solución cristaloide isotónica (Lactato de Ringer). Otro aspecto que se debe considerar es el no reventar las vesículas por ser consideradas apósitos naturales y colocar apósitos estériles humedecidos con solución salina. a iniciar la reposición. al lesionado se le debe cubrir con sábanas limpias o estériles con el fin de evitar una mayor pérdida de calor y complicaciones secundarias. No obstante. hombros principalmente y los músculos de espalda. Este es el plan de líquidos que se maneja a nivel hospitalario. Evaluación y tratamiento inicial Los pacientes se quejan de contracciones dolorosas. así: 4cc/Kg/Supericie Corporal Quemada. Es importante conocer las precauciones y contraindicaciones. si el traslado desde la escena va a ser prolongado. o como protocolo autorizado y respaldado por la dirección médica de la institución a la cual pertenece el equipo prehospitalario. El máximo valor calculable es del 50% de SCQ.1mg / kg o de 2 a 5 mg dosis en adultos. El medicamento de elección para controlar el dolor es sulfato de morfina a 0. Para las quemaduras de 2° y 3° se calcula la cantidad de líquidos a reponer. Generalmente hay antecedente de ejercicio físico. hipotensión. debiendo resaltar los efectos producidos por este medicamento tales como: depresión respiratoria. abdomen y brazos. con soluciones hipotónicas inadecuadas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS Donde: Q A = Quemadura de 2° superficial o tipo A Q AB = Quemadura de 2° profunda o tipo AB Q B = Quemadura de 3° o tipo B En presencia de sangrado externo la prioridad es controlar la hemorragia. muslos. 289 . Se encuentra a la palpación un músculo tenso y duro. LESIONES SISTÉMICAS POR CALOR CALAMBRES POR CALOR Los calambres por calor ocurren cuando los individuos que presentan sudoración abundante bajo temperaturas altas. la ventilación y la circulación. El resultado obtenido se divide en dos partes iguales. pupilas y la escala de coma Glasgow. náusea y vómito. reemplazan los líquidos perdidos. por tal motivo se debe tener cerca el equipo para el control de la vía aérea. como el sodio. La administración de éste o cualquier otro medicamento deben ser ejecutados bajo supervisión y autorización médica. la mitad para las primeras 8 horas y la parte restante en las siguientes 16 horas. siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. Retrasar esta hasta varias horas después puede condenar al paciente a graves consecuencias intrahospitalarias. Déficit neurológico Realizar una valoración neurológica estándar del paciente: nivel de conciencia. involuntarias y espasmódicas de los músculos de las pantorrillas. Control del dolor Las lesiones más dolorosas son las de espesor parcial o segundo grado. la pauta debe ser conocida por los equipos prehospitalarios para proceder. el cálculo debe hacerse sobre este valor. bajo orientación médica.

Evaluación y tratamiento inicial Se puede encontrar un paciente con manifestaciones inespecíficos como: mareo. Se debe retirar la ropa gruesa. respiración. ansiedad y también signos de deshidratación. iniciándose con solución de lactato Ringer o solución salina normal durante el traslado al hospital. axilas y alrededor del cuello. También se requieren líquidos intravenosos. lo cual se puede lograr con sólo retirar al paciente de la fuente de calor para que se recupere en un área fresca.5 º C). además de la continua valoración de la temperatura y monitorización de los signos vitales. • Golpe de calor por el ejercicio: los individuos que realizan actividad física o ejercicio en un clima caliente y húmedo están especialmente propensos a sufrir este trastorno. El golpe de calor es una urgencia médica verdadera que puede provocar extensa lesión del sistema orgánico. Se debe suavemente estirar los músculos afectados para evitar el calambre. El tratamiento va dirigido hacia el enfriamiento primario. La presión sanguínea puede estar elevada o disminuida y el pulso es habitualmente rápido y filiforme. malestar. AGOTAMIENTO POR CALOR El agotamiento por calor es generado por la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos. Se debe evaluar la temperatura corporal la cual va estar elevada. La duración de la hiperpirexia. Esto en ausencia de reemplazo adecuado de líquidos en un paciente que haya estado expuesto de forma continúa a temperaturas ambientales elevadas. vómito. pueden o no presentar sudoración dependiendo del sitio donde se encuentren. La prueba ortostática de los signos vitales (prueba de inclinación del Tilt test) es positiva. circulación y exposición. El tratamiento es de carácter urgente se orienta a las vías área. Existen dos formas de presentación: • Golpe de calor clásico: frecuentemente visto en los ancianos. caracterizada por disfunción termoreguladora completa con hiperpirexia (por lo común temperatura central > 40. parece ser el factor determinante más crítico del pronóstico. náuseas. 290 . Si esta condición no es tratada inmediatamente la temperatura puede subir por arriba de 41 – 42ºC siendo inminente la muerte. con sólo alteración mínima del estado mental como confusión hasta hipotensión ortostática hasta el colapso. Evaluación y tratamiento inicial Los pacientes con golpe de calor muestran piel coloreada y caliente. se relaciona con la edad debido a la ingesta de diversos medicamentos que pudiese estar tomando. GOLPE DE CALOR El golpe de calor es una lesión mucho más grave. En la evaluación de la circulación puede encontrarse la piel usualmente fría y pegajosa.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El tratamiento consiste en reposos en un entorno fresco y reemplazo de líquidos y electrolitos por vía oral o intravenosa. Raramente el paciente requiere líquidos intravenosos. más que su magnitud. debilidad. pulso rápido y filiforme a nivel de la arteria radial. Se debe iniciar un enfriamiento rápido colocando hielo entre las ingles. cuando hay estrés por calor. a través de la sudoración. fatiga. colocar aire acondicionado para un ambiente fresco. La temperatura puede ser normal o estar ligeramente elevada.

Lerma J: Quemaduras. Exton-Smith AN.000 6. Colegio Americano de Médicos de Emergencias. Emslie-Smith D. Ruiz E. Civetta JM. Material de Referencia Oficina de Asistencia para Catástrofes USAID. Mc Graw HillInteramericana. Heat and Cold Emergencies. En Guías para el manejo de Urgencias. En Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias. En Secretos de la Medicina de Urgencias. MacDonald IC. Yealy DM (Eds). Mosby 2. Briggs SM. Lippicontt-Raven Publishers. In Accidental hypothermia and impaired temperature homeostasis in the elderly. Editorial Alfaomega. Curso de asistente de Primeros Auxilios Avanzados. Instalar con rapidez un acceso intravenoso. Mosby 1. Tintinalli J. In First Responder. 2001. Dore C. 18.003 15. Moore. PHTLS. Ferrada R. In Emergency. Committee on Trauma. Mosby -Doyma Libros. 5. Revised Secund edition. 2. En Trauma.elmundo. En Trauma. 2001 19. American College of Surgenos.003 4.html 21. Cuarta edición. Collins KJ. Trauma. Danzl D: Hipotermia y congelación. Sanders. Br Med J 1977. Rhodes M. I. Segunda edición. Sabater R. Colombia. 2. Atención medicoquirúrgica. 1. 2. Purdue GF. Gómez J. (Eds) Cuarta Edición. Colegio Americano de Médicos de Emergen- LECTURAS RECOMENDADAS 1. Graw Hill Interamericana 1.995 2. Ministerio de Salud. (Eds). En Manual del Trauma. Care and Transportation of the sick and injuries. Cuarta edición. Third Edition. 2. http://www.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS Está indicado administrar oxígeno a flujo elevado. Prehospital Trauma Life support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of the American College of Surgenos.(Eds).997 11. 8. Jones and Bartlett Publishers. Vol. Paramedic Text Book. Graw Hill. Interamericana -Mc. Mc Graw Hill. Lightbody I. Thrid Edition. 14. En Shock the reversible estage of dying. Thibodeau GA. Wolf SE. Fifth Edition. Your First Response in Emergency Care. Ferrada R (Eds). Taylor RW. Care of the critically ill patient. Feliciano. Rabold M: Congelamiento y otras lesiones localizadas producidas por frío. American Heart Association en colaboración con el International Liaison Committe on Resusitation. Mac Lean D.: Bleending. PSG.997 13. Nueva York: Springer-Verlag 1983. En Critical Care. Rodríguez A.001 10. Pons P. Segunda Edición. ATLS.998 291 . APAA. Krome R. Peitzman AB.es/elmundosalud/2003/08/22/ medicina/1061560917. pero la administración de líquidos será con cautela. Patton KT: Anatomía y Fisiología. En Medicina de Urgencias. 1995 25. En Sociedad Panamericana de Trauma.990 9.995 7. Woodward PM. Robbins CK: Patología Estructural y Funcional. Eighth Edition. Morton Publishing Company. Patiño JF.996 24. Oficina Internacional del Trabajo: Guía sobre seguridad y salud en el uso de productos agroquímicos. Burns. Se recomienda solución salina normal o lactato de Ringer. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana. In Prehospital Emergency Care and Crisis Intervention. 1. Editorial Jones and Bartlett Publishers. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención cardiovascular de Urgencia: Consenso Científico Internacional. and soft-Tissue Injuries: Burns. Shock. Jones and Bartlett Publishers. Quintero L: Manejo Inicial del Paciente Quemado.001 23. Brent H. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Kauder DR: Lesión por Quemaduras / Inhalación. Trauma. En: Tinker J. Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencia. Kirby RR (Eds). Hunt JL. 1.: Lesiones térmicas. 16. 1. Schwab CW. Editorial Feriva. 1. Pujal R. Mc.: Softtissue injuries: Burns. Publicaciones Salamandra. Regulation of body temperature in man. Miami – Dade Fire Rescue Department. Mattox. (Eds). ed. 1989. Rapin M. Volumen II. Heimbach DM: Shock in Burns. Federación Panamericana de Facultades (Escuelas) de Medicina. 20. Thirth edition. National Safety council.. Schwrtz LR: Quemaduras Térmicas. Peck MD. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Markovchick V. 17.997 3. 2001 26.000 22. Manual del Curso 1. Hardway RM (Ed). En Medicina de Urgencias. Publishing Company. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Keith K. American Academy of Orthpaedic Surgeons and National Safety Council. 12. Ward CG: Burn Injury.: Quemaduras. Mosby 2. Primeros Auxilios y RCP Básicos. Herdon DN: Quemaduras y lesiones por radiación.

000. Mattox. Pons P. American Academy of Orthopaedic Surgeons. AVB – Apoyo vital Básico. Tintinalli J. 2002 30. En Trauma. Lippicontt-Raven Publishers. Rhodes M. Vukich D: Enfermedades por calor.: Temperature-Related Injuries. (Eds) Cuarta Edición. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. 31. Graw Hill Interamericana 1. 2001 28. En Critical Care. 2.B Sanders Company. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana. Kirby RR (Eds). In Emergency. Editorial Jones and Bartlett Publishers. Programa de Atención Cardiovascular de Urgencias de la ACINDES. Schwab CW. Ruiz E. American Heart Association.: Environmental Emergencies. Markovchick V. Fundación Interamericana del Corazón. Civetta JM. Hall J. En Manual del Trauma. In Textbook of Medical Physiology. Taylor RW. Farmer J. Editorial W. Eighth Edition. 27. Cuarta edición.997 32. (Eds). Guyton A. 1996.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA cias. 1. Tisherman SA: Hipotermia. 34.: Metabolism and Temperature Regulate. Feliciano. (Eds). Programa de Atención Cardiovascular de Urgencias.997 29. 1.Interamericana. Atención medicoquirúrgica. Yealy DM (Eds).998 292 . lesión por frio y ahogamiento. Thirth edition. Gentilillo L: Lesiones y síndromes relacionados con la temperatura. Krome R. 33. Peitzman AB. American Heart Association. Moore. Mc Graw Hill. En Secretos de la Medicina de Urgencias. Volumen II. Mc. Fundación Interamericana del Corazón. 2001. Mc Graw Hill. Segunda Edición. Care and Transportation of the sick and injuries.

Clásicamente se determinan unos mecanismos para la pérdida de calor como son: 1.Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Andrés M. 2. gaseoso o líquido. especialmente a nivel cardíaco y hepático.Lesiones por frío Juan F. los sistemas corporales encargados de la termorregulación y la homeostasis fallan porque están afectados los procesos fisiológicos normales. ya que los mecanismos de compensación están disminuidos y las patologías de base disminuyen la capacidad de respuesta metabólica. Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales . produciendo una falsa sensación de calor y aumentando la pérdida de éste por evaporación y radiación. 3. La mayoría del calor endógeno es producto del metabolismo corporal. La hipotermia puede ser primaria o accidental. o secundaria como complicación de una patología de base que produzca una lesión en el hipotálamo donde se sitúa el centro termorregulador del organismo.5°C. El balance es mantenido a través de mecanismos de producción y pérdida de calor. El cuerpo humano establece un rango de funcionalidad normal entre 36. Conducción: Intercambio directo de calor al contacto entre dos cuerpos: el cuerpo más caliente cede calor al más frío. En este umbral. El alcohol induce una vasodilatación de la piel. El segundo cuerpo puede ser sólido. Rubiano – MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Presidente ASCOME Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias INTRODUCCIÓN La hipotermia se define como una disminución no intencional de la temperatura corporal por debajo de los 35ºC (95ºF ). en conjunto con los pulmones.4°C y 37. La piel contribuye en un 90% a la pérdida de calor. Evaporación: Se produce como consecuencia de reacciones químicas corpora- 293 . Una falsa creencia entre personal de emergencias es el uso de sustancias alcohólicas para combatir la hipotermia. Convección: Remoción de calor en la piel a través de corrientes de aire. generalmente asociada a exposición a bajas temperaturas. La hipotermia generalmente es más severa en pacientes ancianos.

Otro factor condicionante es la altitud (se considera que existe un descenso térmico aproximado de 0. Radiación: Los objetos fríos que rodean un cuerpo cálido inducen en éste radiación de energía en forma de calor. 4. La hipotermia se clasifica de acuerdo con el valor de la temperatura central en: a. Intensidad del frío. Condiciones ambientales como el viento (se considera que multiplica la acción del frío por 10) y la humedad (multiplica la acción del frío por 14). Subaguda: Un factor crítico es el agotamiento y la disminución de las reservas energéticas del organismo. Hipotermia severa (< 28 ºC) LA HIPOTERMIA LEVE Induce movimientos musculares cortos y repetidos. disminuye la frecuencia respiratoria. b. 2. Normalmente la exposición al frío se combate por medio de la vasoconstricción periférica y del incremento de la producción de calor.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA les que inducen gasto calórico. la frecuencia cardíaca y produce una diuresis fría. el pliegue axilar. Tiempo de exposición.5-0. Con relación al metabolismo. Se diferencia de la conducción porque no requieren establecer un contacto directo. desorientación. especialmente al evaporarse líquido de la piel.6º C por cada 100 metros de elevación). LA HIPOTERMIA MODERADA Produce rigidez muscular. Errores humanos durante actividades con exposición al frío. 3. Es el tipo de hipotermia típica de senderistas y montañistas. el oído (con sistemas de infrarrojo) o por el recto. Esta forma de hipotermia puede verse con frecuencia en ancianos. El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental en la hipotermia. La temperatura corporal caerá en días. la pérdida de calor por contacto directo con agua fría es aproximadamente 32 veces mayor que con el aire seco. La hipotermia puede clasificarse de acuerdo con el tiempo de exposición en tres categorías: 1. e. Aguda: La exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al frío es sobrepasada aunque la producción del calor esté casi al máximo.6 °C por debajo de la rectal y la axilar es de más o menos 1. La medición de la temperatura corporal es fundamental. aumenta la frecuencia respiratoria. pero su acción patógena tiene unos factores condicionantes como son: a. Hipotermia moderada (32°C a 28 ºC) c. se aumenta la respuesta induciendo hiperglicemia. En el Sistema Nervioso Central se produce estupor y pueden presentarse alucinaciones y pérdida del reflejo pupilar a la luz. La hipoter- mia ocurre antes de que se produzca el agotamiento. Hipotermia leve (35°C a 32°C) b. c. A nivel de Sistema Nervioso Central se puede producir somnolencia. Crónica: Se produce cuando hay una exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termoreguladora insuficiente para contrarrestar el frío. 294 . el consumo de oxígeno en un 50% y se pierde el reflejo de la tos. lenguaje escaso y amnesia. La frecuencia respiratoria disminuye y se inducen arritmias. Esta puede realizarse a nivel de la boca. La temperatura oral usualmente está 0. Agotamiento y deterioro psicofísico. siendo ésta última la más fidedigna por considerarse temperatura interna. d.1 °C.

El tejido se siente duro y frío y su color es blanco o gris. 12. sin reflejos pupilares y con pérdida de los mecanismos de regulación cerebral. la temperatura central menor de 32°C y ausencia de escalofrío (lo cual es menos confiable cuando hay ingesta de alcohol o ante la presencia de enfermedades graves o lesiones severas). Soluciones de reanimación. férulas blandas. La hipotermia y otras condiciones amenazantes para la vida pueden estar presentes en el paciente con congelamiento y deben evaluarse y tratarse inmediatamente. Termómetro digital y de mercurio. A nivel del sistema nervioso el paciente está en coma. Una hipotermia leve debe ser considerada en ausencia de estas señales. Toallas. disminuye el consumo de oxígeno en un 75% e induce fibrilación ventricular e hipotensión secundaria. La piel se pone roja inicialmente y una vez se congela no hay sensación de dolor. 8. En la mayoría de las circunstancias. 7. Los recursos mínimos necesarios son: 1. Solución salina y lactato de Ringer. 9. Oxígeno portátil. 10. Las ampollas grandes en la piel congelada indican un descongelamiento de las zonas profundas. La piel congelada es firme pero no indurada. El pulso no puede sentirse en el tejido congelado profundo y la piel no rebota al hundirse. así como por los cambios en la concentración de electrolitos dentro de éstas. incluso extendiéndose al hueso. 2. EL CONGELAMIENTO SUPERFICIAL Afecta la dermis y las capas subcutáneas poco profundas y se caracteriza por la forma- 295 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO LA HIPOTERMIA SEVERA Induce ausencia total de movimiento (rigor mortis). 11. Para realizar un adecuado manejo de la hipotermia y el congelamiento en la escena prehospitalaria es necesario tener el recurso mínimo para recalentamiento pasivo externo y tener el conocimiento apropiado en la evaluación y manejo de las posibles complicaciones cardíacas asociadas. Apósitos y gasas. Sondas Foley. No debe haber pérdida de tejido si se trata apropiadamente. RECURSOS NECESARIOS EL CONGELAMIENTO Es un fenómeno que puede estar asociado a la hipotermia. Equipos portátiles para calentar líquidos (estufas. 4. 6. polvo químico reactivo). típicamente entre las células. Lámparas de calor portátiles. La hipotermia moderada a severa está presente en un paciente frío con cualquiera de las siguientes manifestaciones: signos vitales deprimidos. 5. Algunas veces es bastante severo y requiere transporte a una institución asistencial para evaluación y tratamiento. 3. El daño en los tejidos congelados es causado por cristalización del agua dentro de los tejidos. el congelamiento es superficial y tratado por el paciente en su casa. desencadena edema pulmonar. disminuye la producción de orina por disminución del flujo renal. ción de parches blancos o grises. EL CONGELAMIENTO PROFUNDO Afecta toda la dermis y las capas subdérmicas e incluso puede involucrar un dedo entero o toda un área del cuerpo. Sondas nasogástricas. Mantas térmicas y aluminizadas. La congelación del tejido vital puede involucrar tejidos superficiales o profundos. nivel alterado de conciencia.

Equipo portátil de monitoreo para signos vitales. como guantes y calzado. En los pacientes con hipotermia moderada o severa. 6.5°C a 2° C por hora. Pero en determina- 296 . Oxímetro de pulso. Camillas de vacio. 7. las indicaciones para canalización endovenosa y medicaciones son las mismas que en pacientes sin hipotermia. das circunstancias. el objetivo del tratamiento sobre el terreno irá encaminado a facilitar la evacuación tan pronto como sea posible. 14. Se debe evitar la pérdida de calor en las áreas centrales como la cabeza. Siempre que las condiciones atmosféricas sean favorables. pecho y abdomen. Lo más importante es prevenir la pérdida de calor. 16. se debe realizar el proceso de recalentamiento antes de utilizar las secuencias de reanimación para trauma o emergencia cardíaca. A través de estos métodos se logra una ganancia de 0. cuando el paciente es encontrado con avanzado deterioro del estado de conciencia y sin antecedentes claros de lo ocurrido. La Intubación puede ser más difícil de lo normal y debe realizarse suavemente para reducir el riesgo de fibrilación ventricular. o luego de inmersión. En la hipotermia leve se utilizan los métodos de recalentamiento externo pasivo como el cubrimiento con mantas. Los siguientes son los pasos para atender una hipotermia: 1. Equipo de vía aérea. Cada uno de los miembros del equipo deberá tener la ropa y aditamentos especiales. Habrá que prestar atención al estado de los vehículos. Se debe tomar la temperatura corporal de manera rápida para determinar la severidad de la hipotermia y así definir las maniobras para evitar la pérdida adicional de calor. Medicamentos para reanimación. Las indicaciones de O2 para hipotermia leve son las mismas que para pacientes sin hipotermia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Equipo opcional para personal médico o tecnológico con entrenamiento avanzado: 13. 4. 2. el retiro de ropas húmedas y alejar al paciente de áreas frías o húmedas. el interrogatorio a los acompañantes y una adecuada exploración física serán de gran utilidad para establecer el diagnóstico y las posibles complicaciones. que le permitan atender una situación de hipotermia. 5. El diagnóstico de hipotermia puede ser muy claro cuando existe la historia de exposición al frío con sus factores condicionantes. El tratamiento de la hipotermia moderada y severa involucra transmisión directa de DESCRIPCIÓN DETALLADA Es necesario resaltar que durante la atención prehospitalaria de pacientes con hipotermia. En pacientes con hipotermia moderada o severa se canaliza vena para pasar Lactato de Ringer y se da un bolo de 10cc/kg seguido por una infusión de 5 cc/kg/hr. Las indicaciones para manejo de vía aérea e intubación son iguales que en pacientes sin hipotermia. 15. En pacientes con hipotermia leve. 17. administrar de 2 a 4 LPM por cánula nasal. cuello. verificando que puedan operar adecuadamente en situaciones de invierno. evitando todo tratamiento no prescindible que suponga una demora en la evacuación. el personal deberá tener en cuenta que muchas de las condiciones ambientales que afectaron al paciente podrán incidir también sobre ellos y sobre sus equipos. ya que con frecuencia se presenta en áreas alejadas de centros urbanos. Si la hipotermia es moderada o severa. 3. Los traslados hacia los centros hospitalarios frecuentemente toman más tiempo y las condiciones de seguridad de la escena deben vigilarse continuamente.

Los líquidos pueden calentarse en las bolsas de reacción térmica utilizadas para calentar alimentos.5°C por hora.Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se realiza la operación de rescate. Si es así. el lavado peritoneal y torácico con líquidos calientes e incluso la hemodiálisis con temperaturas entre 40 °C y 42 °C. seguidas por medicación.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO calor externo o internamente a partir de medios externos. el uso de sábanas y lámparas de calor radiante puede inducir quemaduras. 12. el uso de calentamiento externo activo ha evidenciado bastantes fallas en estos sistemas. 297 . transportar con reanimación básica. Si no lo fueron. 16. 13. para lograr la temperatura más alta po- sible en el vehículo. intentar inmovilizar la fractura de una manera que no se comprometa la circulación distal. especialmente fibrilación ventricular..No se debe reanimar si la temperatura es menor de 15°C. Se debe evaluar el área congelada cuidadosamente. debido a un nuevo enfriamiento cardíaco. 8. 10. durante y después del recalentamiento. pues la inmersión puede inducir hipotensión y mayor compromiso por recirculación de sangre fría periférica en áreas centrales. por lo cual deberán usarse con precaución y solamente a nivel intrahospitalario. 14. Para los pacientes con una temperatura central > 30°C seguir las recomendaciones estándar ACLS. A nivel prehospitalario se pueden realizar irrigaciones con líquidos calientes a nivel vesical y gástrico. si las descargas fueron exitosas. La utilización de oxígeno caliente es un método eficaz que no tiene riesgos mayores sobre la vía aérea y es apto para utilizar en el medio prehospitalario. Además. hay que vigilar frecuentemente las mantas calientes. Los pacientes con asistolia y los otros ritmos críticos deben ser transportados con reanimación básica. el calentamiento del oxígeno suministrado entre 40° y 45 °C. Esta recirculación puede originar arritmias. En operaciones de alta montaña es fundamental contar con equipos de oxígeno con capacidad de calentamiento. 11. la exposición a lámparas de calor radiante y ventiladores de aire caliente y la inmersión en agua caliente (40°C) son los métodos más frecuentes. ya que la pérdida de sensibilidad puede causar lesiones de tejidos blandos y pasar desapercibidos para el paciente. en caso de no disponerse de equipos especiales.Los tejidos helados deben manejarse muy suavemente antes. 15. El recalentamiento interno activo involucra métodos invasivos como el paso de líquidos endovenosos calientes. realizar una serie de tres descargas. Se debe evaluar cuidadosamente la ausencia de pulso y las respiraciones por 45 segundos antes de empezar a reanimar. ya que éstas alcanzan temperaturas alrededor de los 39°C y 40°C. 9. Determinar si el tejido congelado recalentado puede recibir asistencia especializada. transportar al paciente protegiendo el tejido de impactos o nueva exposición al frío. Además. Para los pacientes con una temperatura central < 30°C y fibrilación ventricular. Hacer una historia completa del paciente. lo mismo puede hacerse con la solución salina para los humidificadores de oxígeno. estos métodos permiten ganar entre 1°C y 2. No obstante. La desfibrilación no suele ser efectiva hasta que no se alcanzan temperaturas superiores a los 30ºC. Cubrir con mantas calientes. el transporte debe realizarse con aire a no menos de 37°C. si la vía aérea está congelada o con hielo o si todo el cuerpo está totalmente congelado. Si hay congelamiento distal a una fractura. Estos métodos más complejos inducen ganancias entre 1°C y 3°C por hora. incluso la fecha de la última inmunización contra el tétano. Revalorar continuamente los signos vitales y la temperatura del paciente.

la decisión para descongelar el tejido helado en el campo compromete el personal a una situación que puede involucrar manejo de dolor. Es necesario entonces mantener vendas a una temperatura constante y proteger el tejido de la lesión adicional durante el recalentamiento y el transporte. cubrir suavemente el área congelada con un apósito y utilizar una férula o almohadilla para evitar cualquier traumatismo. Debe mantenerse el agua a aproximadamente 40°C y suavemente debe hacerse circular alrededor del tejido helado desde la parte más distal hasta lavar toda la parte congelada. Normalmente después del recalentamiento debe presentarse dolor y eso indica que el tejido se ha descongelado exitosamente. Después de recalentar. Ibuprofeno o Aspirina. por tanto. 11. El tejido que se descongela y se recongela casi siempre muere. los riesgos presentados por recalentamiento mal hecho o por recongela- 298 . el personal prehospitalario debe proteger las partes congeladas de una lesión adicional y de cambios de temperatura. Una fuente de agua caliente adicional debe estar disponible. No permitir al paciente tener alcohol o tabaco. Cubrir con gasas entre los dedos afectados y vendar los tejidos afectados con una compresa suave y estéril. El shock asociado al congelamiento es muy raro. Si se transporta a un paciente congelado. no secarlos con toallas. Mientras se realiza el transporte. El tratamiento de la congelación profunda es sumamente doloroso y es mejor realizarlo intrahospitalariamente. excepto cuando su vida o la del rescatador estén en peligro. 6. No intentar deshelar la parte congelada con temperaturas altas como las generadas por estufas. En la mayoría de las circunstancias. como Acetaminofén. colocar los tejidos helados en aire caliente. No aplicar hielo o nieve. Es razonable considerar que el recalentamiento del tejido helado debe hacerse de una manera controlada. Solicitar autorización médica para la administración de analgésicos orales. 3. Después de descongelar los tejidos que estaban profundamente helados.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por desconocimiento o inexperiencia en el manejo. 13. especialmente con víctimas expuestas a la hipotermia en alturas elevadas es el congelamiento. se debe preparar un baño de agua caliente (aproximadamente 40°C) en un recipiente grande para acomodar los tejidos helados sin tocar los lados o fondo del recipiente. 12. Una de las complicaciones que puede presentarse. éstos pueden desarrollar ampollas o tornarse cianóticos. No intentar deshelar la parte congelada con agua fría. las extremidades no servirán para caminar. Una vez los pies helados son recalentados. 8. Sin embargo. Si el recalentamiento se lleva a cabo en el campo. Si la decisión se toma. el paciente no puede caminar. 7. 4. No romper las ampollas formadas. Evitar frotar la parte helada. idealmente debe tener conocimiento de la fisiopatología de la altura y de los cambios inducidos a nivel cardíaco y cerebral por la baja temperatura. 2. que tiene unas pautas de manejo básico prehospitalario como son: 1. No permitir que el paciente con congelamiento en los pies camine. 5. Se debe construir un marco alrededor del área helada para impedir que las vendas aprieten directamente el área afectada. El personal que accede a este tipo de pacientes en escenarios de montaña. fogatas. 10. debe considerarse durante evacuaciones o transportes prolongados. 9. Por consiguiente. el personal prehospitalario siempre debe estar alerta ante éste y debe empezar el tratamiento lo antes posible. Las ampollas no deben romperse y deben protegerse de una lesión externa.

frías o mojadas FIGURA 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO miento pesan más que los riesgos de retardar el tratamiento para congelación profunda • Proteger de la pérdida calor (manta térmica o aluminizada) • Ubicar el paciente en un área con aire tibio o caliente • Evitar movimientos bruscos o actividad excesiva • Monitorear la temperatura central y el ritmo cardíaco ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA TERAPIA INICIAL PARA TODOS LOS PACIENTES • Retirar ropas húmedas. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA 299 .

Morandeira JR. Maryland EMS Institute. III – O.000 for Cardiopulmonary Resuscitation.999 (15): pp: 235-250. International Consensus on Science. 1 Edicion. pp 1-353. 10. Primera edicion. Hall JE. Accidental Hypothermia. Ulrich AS. 2. Mueller LC. Survival after prolonged hypothermia. (Ed) Congress Publication Data. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support. Rosen‘s Emergency Medicine 2002. Hospital Universitario San Vicente de Paul. Guyton AC. (Bog). Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. 12. 139:2050-2054. Morandeira JR. 8.000. Emergency Medicine Secrets. N Engl J Med 1994. Circulation. 1998. Hannaia N. pp 791-797. Hypothermia. Provider Manual. Emerg Med Clin N Am 2004. 3. Emerg. Critical care Clin.I 232. American College of Emergency Medicine. 2. Feldhaus KM.Interamericana de España. Dapunt OE. 1. Prevención y tratamiento. pp 1399. Tratado de fisiología médica. Guidelines 2.1.999 pp 307-312. 2001. Correa JC. Ed Distribuna. 14. 9. Ghezzy K: Accidental Hypothermia. Manual de medicina de montaña. The Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services Providers. 5. Enviromental Emergencies. 6. 5th edition. Maryland Protocols. 300 . Zimmerman J. 171-174. De France V: Manejo prehospitalario de la hipotermia. 22:281-298. Hanley and Belfus. 41: 417-426. 3rd edition.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Medicina Deportiva (Barcelona) 1992. 2004.000: (102) Supplement: pp I 229 . 1996. Danzl D. Basic Trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers. 11. 1. Emergencias medico quirurgicas en pediatria. Madrid. Jolly B. Mc Graw-Hill . en: Rubiano A. Angel JN. Ameri- can Heart Association. Alteraciones producidas por el frío. 2. 7. Niels KR. Hypothermia and localized cold injuries. 2003. 2nd Ed. 993-1006. Muñoz JD. Submersion. 9º ed. 330: 219. Antretter H. Alabama. Med Clinics of NA.992 (10): pp 311-328. 1. Provider and Instructor Manual. Philadelphia (Pen). 13. 1996. Avellanas M . 15. Zaragoza: PRAMES SA. 4. Medellín. (Ed) Mosby : St Louis MO.

La cadena de supervivencia continúa siendo un elemento clave en el exitoso proceso de atención de víctimas. los estudios realizados por otras naciones indican algunos grupos más susceptibles en orden de edad como lo son los niños menores de dos (2) años. En general.500 muertes cada año. Equipo para acceso venoso RECURSOS NECESARIOS 1. pero en otros lugares del mundo esta clase de eventos constituye la segunda y tercera causa de accidentes no intencionales y muerte. pediátrica y de adulto • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa-válvula-máscara • Tubo en “T” • Cánulas oro y nasofaríngeas • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones 5. es por eso que se debe tener en cuenta en los procedimientos de atención de pacientes víctimas de sumersión. seguidos por el grupo de edad de 10 a 19 años y ancianos ahogados en bañeras. Personal entrenado en rescate acuático 2. ocasionando aproximadamente 4. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio. 3. Equipo de rescate acuático • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipos de macrogoteo • Agujas de infusión intraósea 301 .Lesiones por inmersión Diego Moreno Enfermero INTRODUCCIÓN En el país se carece de información representativa acerca de los incidentes por sumersión. Sin embargo. después de los accidentes vehiculares. violencia y enfermedades coronarias. accidentes y lesiones pueden suceder en cualquier lugar y momento por múltiples razones y por esto es necesario establecer guías apropiadas que apunten a la atención inmediata y efectiva de las víctimas desde la ocurrencia del evento hasta la entrega de éstas al personal de salud en los servicios de urgencias hospitalarios. Equipo de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 4.

El segundo evento se conoce como “víctima seca” y se asocia al laringo-espasmo y cierre glótico debido a un mecanismo de defensa de la vía aérea ante la presencia de líquidos. vendas. disminuyendo el intercambio gaseoso. La muerte ocurre como causa de la falla respiratoria y de la lesión isquémica neurológica después de la sumersión. Apósitos. asfixia traumática y apnea. Después de un corto tiempo de haberse presentado la hipoxia la víctima se torna inconsciente. entre otras. estrangulación. lo que permite resolver el laringo-espasmo. Otros • Sonda Vesical • Sonda nasogástrica 9. La aspiración inicial de agua causa laringo-espasmo el cual produce hipoxia. pero si ésta no ha sido removida del agua o del líquido en el que se encuentre inmersa.90% de los casos. La hipertensión pulmonar secundaria agrava la DESCRIPCIÓN DETALLADA La sumersión hace parte de las lesiones por asfixia que implica “cualquier lesión que cause deprivación de la oxigenación tisular”. Factores de riesgo • Incapacidad para nadar • Hiperventilación • Alcohol • Hipotermia • Uso de drogas ilícitas • Accidentes cerebrovasculares • Convulsiones • Infarto agudo del miocardio • Trauma • Abuso o negligencia en pacientes pediátricos y ancianos 302 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 6. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Uscore) y GCS (Glasgow Coma Score) FISIOPATOLOGÍA La alteración fisiopatológica más significativa del accidente por sumersión es la hipoxia. al igual que las lesiones por inhalación. Equipos de monitoreo • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 8. La hipoxia de la víctima puede ocurrir por dos tipos de eventos: El primero se le denomina “víctima húmeda” en la cual la membrana alveolo-capilar se altera por la presencia de líquido. El edema pulmonar no cardiogénico se debe directamente a la lesión pulmonar. aspiración de cuerpo extraño. La hipoxemia (bajos niveles de oxígeno en la sangre) aparece cuando la aspiración del líquido alcanza 2. Del 10 al 15% de las víctimas presentan este tipo de lesiones. con la consiguiente acidosis metabólica y respiratoria ocasionada por la hipercapnia. éste entrará a los pulmones en un 85. gasas 7.2 ml/kg. el cual impide el paso de aire hacia los pulmones. Esto se debe a que la presencia de agua en el pulmón desnaturaliza el surfactante y cambia las propiedades de tensión superficial de este vital fluido llevando a formas de atelectasias. desequilibrio entre la ventilación y la perfusión y la ruptura final de la membrana alveolo-capilar. sofocación. contaminantes pulmonares y la hipoxia cerebral. pérdida del surfactante.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR INMERSIÓN

alteración del intercambio de gases, y los efectos hemodinámicos adversos de la exagerada respiración a presión negativa (secundaria al laringoespasmo) pueden promover la formación de edema pulmonar, el cual es acentuado por la depresión miocárdica (shock cardiogénico). Esto indica que las alteraciones respiratorias dependen menos de la composición y más de la cantidad del líquido aspirado. La disminuida perfusión de oxígeno e hipoxemia llevan al organismo a una acidosis metabólica. Es la duración del tiempo de hipoxemiaisquemia como también la tolerancia del organismo a la falta de oxígeno, las que determinan las posibilidades de sobrevivir y el buen pronóstico neurológico (Figura 1).
FIGURA 1. SECUENCIA DE EVENTOS EN LA SUMERSIÓN

Efectos Neurológicos Debido a que los depósitos de energía (Adenosina trifosfato ATP) en el cerebro son limitados y la habilidad del Sistema Nervioso Central para mantener un metabolismo anaerobio es mínima, la disminución de la entrega de oxígeno no es bien tolerada. Dos a tres minutos de isquemia causan una depleción de ATP con la suficiente severidad para causar edema citotóxico debido a la disrupción de los gradientes de membrana celular. También la producción de radicales de oxígeno y el incremento del calcio intracelular son importantes en el daño celular. Efectos en líquidos y electrolitos La hipervolemia y la hemodilución que se presenta cuando el ahogamiento se da en agua dulce y la hipovolemia y hemoconcentración cuando el ahogamiento es en agua salada, han sido demostrados en modelos de laboratorio, pero raramente son documentados en modelos clínicos. Por tanto la diferencia clínica entre la sumersión en agua dulce o salada no existe, pues el resultado final es el mismo, hipoxia, ya que se requieren por lo menos de la aspiración de 22cc/kilo de líquido para producir alteraciones electrolíticas y de 11cc/kilo para el desarrollo de alteraciones vasculares. Efectos cardiovasculares En las víctimas de ahogamiento los cambios en la función cardiovascular se deben principalmente a la hipoxemia y a la acidosis de la falla respiratoria. La depresión cardíaca debido a lesión miocárdica o infarto ocasionan la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la resistencia vascular sistémica. Las manifestaciones clínicas son hipotensión, pobre perfusión periférica, presión venosa de oxígeno baja y acidosis láctica. Adicionalmente, la obstrucción de la vía aérea superior (laringoespasmo) y la presión

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pleural negativa exagerada pueden reducir aún más el gasto cardíaco, incrementando la poscarga ventricular izquierda. Otra consideración es la presentación de fibrilación ventricular en las víctimas de ahogamiento en agua fría. Las arritmias cardíacas ocurren secundarias a la hipoxemia, a la cual contribuyen la presencia de hipotermia, acidosis y anormalidades electrolíticas. Efectos renales La falla renal es poco frecuente. Es usualmente secundaria a necrosis tubular aguda ocasionada por la hipoxia, aunque también puede precipitarse por hemoglobinuria o mioglobinuria.

deterioro se puede presentar lentamente en las próximas 12 a 24 horas. 8. La vasoconstricción periférica intensa y la depresión miocárdica pueden producir pulso débil. 9. El seguimiento neurológico puede mostrar un paciente alerta y normal o con cualquier nivel de compromiso del sistema nervioso central. 10. La persona víctima de incidente por sumersión puede encontrarse agitada, confusa o en coma profundo. 11. En ocasiones hay evidencia superficial de trauma de cráneo en personas cuyo episodio de sumersión fue un evento secundario. 12. Los daños neurológico y pulmonar no necesariamente ocurren juntos. Aunque el daño pulmonar extenso y la hipoxemia resultante pueden causar daño neurológico, todas las combinaciones de leve y severo son posibles.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. En los momentos posteriores al rescate, la apariencia de la víctima de incidente por sumersión puede variar desde aparentemente normal a muerto. 2. Predomina la falla respiratoria y la lesión neurológica. 3. La temperatura generalmente es baja (aún en aguas climatizadas) y puede existir severa hipotermia. 4. El esfuerzo respiratorio puede estar ausente, irregular o laborioso, con palidez o cianosis, retracciones, quejido y tos productiva de material rosado espumoso. 5. Los pulmones pueden auscultarse limpios o tener estertores finos, roncus o sibilancias. 6. Puede desarrollarse infección pulmonar por aspiración de aguas contaminadas o la flora propia de la cavidad oral, pero este aspecto no es importante durante las primeras 24 horas. 7. La función respiratoria puede mejorar espontáneamente o deteriorarse rápidamente a edema pulmonar o disfunción de las pequeñas vías aéreas; alternativamente el

CLASIFICACIÓN DEL AHOGAMIENTO
El sistema de clasificación del ahogamiento propuesto por Szpilman toma en consideración el grado de insuficiencia respiratoria basado en la evaluación inicial en el sitio del accidente y es una adaptación del sistema de clasificación de Menezes Costa. Este sistema de clasificación es una guía importante en los procedimientos del personal prehospitalario, dado que tiene en cuenta los hallazgos clínicos en el período inicial del accidente: • Grado 1: Auscultación pulmonar normal con tos. • Grado 2: Crépitos en cualquier parte de los campos pulmonares. • Grado 3: Crépitos generalizados, sin hipotensión arterial (PA sistólica >90mmHg).

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• Grado 4: Crépitos generalizados, con hipotensión arterial (PA sistólica <90mmHg). • Grado 5: Paro respiratorio aislado. • Grado 6: Paro cardiorrespiratorio. Las técnicas de extracción de víctimas del agua son diferentes dependiendo del tipo de lugar; lo fundamental es que sólo las personas entrenadas que cuenten con los equipos necesarios deben intentarlo. Cuando sea necesario, la ventilación artificial debe ser iniciada tan rápido como sea posible, incluso antes de sacar al paciente del agua. Al mismo tiempo se debe estabilizar y proteger la columna del paciente, ya que se pueden suponer lesiones cervicales especialmente cuando ha ocurrido una caída larga o clavado, o cuando no se sabe la naturaleza del trauma. En la mayoría de los casos, se deberá aplicar respiración boca a boca (se deben utilizar mecanismos de barrera) con la posición central de la cabeza, abriendo la vía aérea con la técnica de tracción mandibular, preservando la inmovilidad de la cabeza, o por medio del dispositivo bolsa – válvulamáscara con reservorio, con oxígeno al 100%.

3. Protección cervical (se debe sospechar trauma craneal y cervical en todas las víctimas). • Si la víctima respira y está consciente se proporcionará flotabilidad hasta llegar a tierra para garantizarle el adecuado intercambio gaseoso. • Si la víctima respira y está inconsciente se hará tracción mandibular con protección de la columna cervical, garantizando así la permeabilidad de la vía aérea, un adecuado intercambio gaseoso e inmovilidad en los casos necesarios. • Una vez el paciente es llevado a tierra, se deben identificar los mecanismos de trauma para descartar lesión cervical. El personal que ejecutó la extracción deberá notificar al personal de atención prehospitalaria el estado del paciente. • Iniciar ABCDE primario: se reevalúa la vía aérea permeable. No se debe pretender drenar el agua de los pulmones con ninguna maniobra, ya que esto sólo retrasaría el inicio de las ventilaciones. Una vez realizada la valoración primaria, se debe proceder a retirar las prendas húmedas y proporcionar calor por medios físicos; NO se recomienda el uso de bolsas calientes o parches. Se deben utilizar cobijas o mantas térmicas para elevar la temperatura corporal total del paciente. Se sugiere instalar oxígeno suplementario con una fracción inspirada del 80-100% para pacientes que respiran espontáneamente. Sin excepción, en todos los casos se deben implementar las siguientes medidas: 1. Evaluar la vía aérea, ventilación y circulación. 2. Retirar ropas húmedas del cuerpo del paciente, secar la piel y cubrir con una manta térmica o cobija para proporcionarle calor. 3. Tratar la hipoxia: utilizar oxígeno. 4. Proteger la columna cervical.

TRATAMIENTO BÁSICO
El tratamiento y la atención prehospitalaria comienzan con el rescate y la remoción de la víctima del agua. Sin embargo, es estrictamente necesario que el personal tenga las habilidades y el entrenamiento para esta primera acción; de lo contrario se recomienda utilizar mecanismos de extensión para extraer a la víctima o simplemente NO acceder a este rescate para evitar un nuevo accidente o una víctima adicional. El manejo implica tres prioridades: 1. Evaluación del ABC 2. Tratamiento de la hipoxia

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Durante el traslado al paciente se le debe monitorear con un electrocardiograma y Pulsoxímetro y se le debe vigilar la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y la temperatura corporal. Debe ser entregado en el servicio de urgencias con la información completa sobre su identidad, hora de hallazgo, hora de intervención y procedimientos realizados. Existen algunos eventos que ocurren en el agua por inmersión que se deben tener en cuenta, ya que el tratamiento prehospitalario es similar al de las víctimas de accidente por sumersión descritas anteriormente. Estos son: • Embolismo aéreo del buceo • Enfermedad por descompresión • Síncope de la hiperventilación

El neumotórax y el neumomediastino generan dolor intenso y disnea severa. Un embolismo aéreo actúa como obstáculo y entorpece el normal flujo de sangre y oxígeno a diferentes partes del cuerpo. El cerebro y la médula espinal son los órganos que más se afectan por aeroembolismo ya que necesitan aporte constante de oxígeno. Los siguientes son signos y síntomas potenciales de un embolismo aéreo: • Color rojizo o rosado de la nariz y boca. • Dolor intenso en músculos, articulaciones o abdomen. • Disnea y dolor precordial. • Mareos, náuseas y vómito. • Dificultad para hablar. • Dificultad en la visión. • Parálisis o coma. • Pulso irregular, incluso paro cardíaco.

EMBOLISMO AÉREO
Es la más peligrosa y común emergencia en buceo. Es una condición causada por la presencia de burbujas de aire en los vasos sanguíneos. El problema comienza cuando el buzo sostiene la respiración durante un ascenso rápido. La presión del aire en el pulmón permanece aumentada mientras la presión externa en el pecho decrece, dando como resultado que el aire que se encuentra dentro del pulmón se expanda rápidamente, causando ruptura en el alvéolo pulmonar. El aire liberado de esta ruptura puede causar las siguientes lesiones: • El aire puede entrar en el espacio pleural y comprimir el pulmón (neumotórax). • El aire puede entrar en el mediastino causando un neumomediastino. • El aire puede entrar al torrente sanguíneo y crear burbujas de aire generando aeroembolia.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN
Esta ocurre cuando burbujas de gas, especialmente nitrógeno, obstruyen los vasos sanguíneos. Esta condición también resulta de un rápido ascenso a la superficie, pero aún se desconoce el mecanismo exacto de ocurrencia. Durante la inmersión con un equipo autónomo el nitrógeno que está siendo respirado con oxígeno y otros elementos de aire, se disuelve en la sangre y tejidos ya que están bajo presión. Cuando el buzo asciende la presión externa decrece y el nitrógeno disuelto en forma de pequeñas burbujas se aloja en los tejidos. Las burbujas pueden generar problemas similares a las del embolismo aéreo, pero en este caso el problema más común es el dolor intenso en algunos tejidos, espacios o cavidades del cuerpo. El síntoma más característico es el dolor intenso abdominal o articu-

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lar que en ocasiones hace que el paciente adopte posición fetal ante la intolerancia. El buceo posee tablas, monitores y computadores que indican los tiempos de pausas, profundidades y tiempo de inmersión. Sin embargo, los buzos que cumplan estas normas pueden presentar la enfermedad de descompresión incluso después de una inmersión segura. La enfermedad de descompresión puede ocurrir cuando se vuela en aeronaves no presurizadas o cuando se escala en grandes alturas; sin embargo, el riesgo disminuye después de 24 - 48 horas. El problema es exactamente el mismo del ascenso rápido: la aparición de burbujas de nitrógeno en los vasos sanguíneos. Se puede encontrar cierta dificultad en diferenciar un embolismo aéreo de una enfermedad por descompresión. Como regla general, el embolismo aéreo ocurre inmediatamente se regrese a superficie, en cambio la enfermedad por descompresión puede que no ocurra hasta después de algunas horas. El tratamiento de emergencia consiste en los mismos procedimientos que se dan en la atención prehospitalaria del paciente de accidente por inmersión seguido por una recompresión en una cámara hiperbárica (salón presurizado con unos valores más elevados que la presión atmosférica). Esta recompresión permite que las burbujas de gas se disuelvan en la sangre y se iguale la presión dentro y fuera del pulmón. Una vez son igualadas las presiones, una gradual descompresión es aplicada bajo una condición controlada para prevenir formación de burbujas en este proceso. El tratamiento de atención prehospitalaria es el mismo y se resume así: 1. Sacar al paciente del agua. 2. Iniciar la atención con la valoración primaria (ABCDE).

3. Posicionar al paciente protegiendo la columna vertebral. Si está inconsciente, no presenta trauma cervical y tiene signos vitales estables, colocarlo en posición de recuperación. 4. Transportar de inmediato al un servicio de urgencias especializado, idealmente que posea cámara de descompresión. Las lesiones ocasionadas por la enfermedad de descompresión son usualmente reversibles con un tratamiento apropiado. Sin embargo, si las burbujas bloquean un vaso importante del cerebro o médula espinal puede generar un daño neurológico irreversible. La clave para el manejo de estos problemas de inmersión es el reconocimiento de la emergencia y el tratamiento precoz.

SÍNCOPE DE LA HIPERVENTILACIÓN
Es una pérdida de la conciencia causada por una disminución en el estímulo de la respiración. Esto le ocurre a algunos nadadores que respiran rápida y profundamente repetidas ocasiones antes de sumergirse con el afán de permanecer más tiempo bajo el agua. Mientras se aumenta el nivel de oxígeno, la hiperventilación favorece la disminución del nivel de CO2 que es el principal estimulante de la respiración; así el nadador no siente la necesidad de respirar incluso hasta después de haber consumido todo el oxígeno de los pulmones. El tratamiento de emergencia es el mismo que se le da a la víctima de accidente por inmersión. Algunas lesiones pueden resultar del contacto fuerte y directo con bordes, rocas afiladas y algunos ejemplares de la vida marina. En estos casos se debe proceder de la siguiente manera: 1. Sacar la víctima del agua. 2. Proteger la columna del paciente con inmovilidad cervical y dorsal.

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3. Iniciar la atención prehospitalaria de la víctima de accidente por inmersión. 4. Aplicar gasas o compresas en las heridas. 5. Inmovilizar las extremidades usando férulas. 6. Transportar al servicio de urgencias más cercano. Resumen de la asistencia 1. Plan de emergencia interno en áreas de alto riesgo 2. Activación de la cadena de supervivencia 3. Extracción del paciente del agua con los cuidados respectivos 4. Inicio ABCDE primario y secundario 5. Implementación de medidas: Oxígeno, calor, medidas anti-shock, posición 6. Transporte rápido al hospital

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Olshaker JS, Submersion. Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367. 2. The American National Red Cross.Lifeguard training. San Bruno, CA. Stay web, 2002. 3. American Academy of orthopedic Surgeon, Emergency care and transportation of the sick and injured, near drowning and drowning; Sudbury, MA, pág 347 380. 4. The American National Red Cross. CPR for the professional rescuer, San Bruno, CA, Stay Well, 2002. 5. Smith GS, Drowning prevention in children : the need for new strategies. Injur 6. Prevention, 1995; 1: 216-217. 7. American heart association. BLS, ACLS Guidelines 2002 for CPR and Emergency Cardiovascular care. 8. Emergency Medicine; Just the facts, American College or Emergency physicians, Georgia, 2002. 9. Near Drowning and drowning classification, Szpilman D, A proposal to stratify mortality based on the analysis of 1831 cases, chest 112:660; 1997. 10. National Association of Emergency Medical Technicians, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, Mosby 2003. 11. PatonC. Accidental hyporthermia. Pharmacol Ther 1983; 22.331-377. CrossRef Medline. 12. Rosen P, Emergency Medicine, Submersion. 2002; 139:2050-2054. 13. Guidelines for safe Recreational- water Environments, Swimming Pools, Spas and Similar Recreational – water Environments, vol.2; 2000. 14. Sacheda RC, Near Drowning, Critical Care Clinics, 1999;15:281. 15. Cummings P, Quan L, Trends in unintentional drowning : the role of alcohol and medical care, JAMA 1999; 281: 2198. 16. Shaw KN, Briede CA, Submersion Injuries: drowning and near-drowning, Emerg Med Clin North Am. 1989; 7:355. 17. DeNicola LK, Falk JL, et al, Submersion injuries in children and adults. Critical car clinics, 1997; 13 : 477-502.

COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden llegar a presentarse en la atención de pacientes víctimas de incidentes por sumersión son: • Presentación de víctimas adicionales por intentos de rescate del agua de lesionados por parte de personal de atención prehospitalaria, no entrenado o sin el equipo adecuado. • Hipoxia e hipotermia, debido a la no aplicación de protocolos vigentes para el manejo de estas víctimas. • Lesión de columna cervical por inadecuadas inmovilizaciones en ambientes prehospitalarios. • Muerte secundaria a la presentación de arritmias letales, por la no identificación de las mismas a través de la monitorización.

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FIGURA 2. ALGORITMO PARA LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS DE INCIDENTES POR SUMERSIÓN

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR INMERSIÓN

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Lesiones por aplastamiento
Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali. Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

INTRODUCCIÓN
El síndrome por aplastamiento es una de las lesiones más comunes en víctimas atrapadas por colapso estructural. Es una causa frecuente de deterioro post extracción y la muerte de estos pacientes puede ser prevenible si es correctamente identificada y tratada. Su frecuencia de presentación oscila entre un 20 – 50% y tiene una mortalidad que llega hasta el 40%. Fue reconocida inicialmente después del terremoto de Messina en 1.909 y durante la I guerra mundial por médicos alemanes. Se describió por primera vez en 1.941 por Bywaters y Beall, quienes encontraron que ciertos pacientes atrapados en las ruinas después de los bombardeos en Londres, posteriormente morían a causa de falla renal aguda. Más recientemente, luego de la intervención de los equipos de Búsqueda y Rescate en el terremoto de Armenia en 1999, se realizó una aproximación terapéutica a los protocolos actuales de manejo, como consecuencia de las muertes tempranas de varias personas que fueron rescatadas.

Se define la lesión por aplastamiento como una disrupción mecánica del tejido secundario a una fuerza externa llevando a daño celular inmediato, isquemia tisular y lesión por reperfusión. El síndrome de aplastamiento se presenta como un cuadro de reperfusión sistémica (afectando todo el organismo) originado por fibras musculares aplastadas, las cuales, al ser liberadas, desencadenan manifestaciones sistémicas llegando hasta la muerte en algunos casos. Esta compresión puede ser provocada por estructuras externas o por el propio peso del paciente sobre una superficie dura. El periodo de tiempo del aplastamiento es uno de los factores más críticos que influyen en el resultado final de las víctimas que sobreviven al primer impacto traumático. Este periodo ha sido establecido como 1 hora de compresión severa ó 4-6 horas de compresión moderada. En el proceso de atrapamiento se desencadena una rabdomiolisis (lesión de la fibra muscular y su consiguiente descomposición ) y la liberación de los constituyentes de esta fibra a la circulación conduce a cambios metabólicos sistémicos como acidosis, mioglobinemia, mioglobinuria, hiperkalemia (el 75% del potasio corporal se aloja en los músculos y

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llevando rápidamente a la falla renal. hipotensión arterial y disminución del flujo renal. Este aumento de presión lleva a mayor isquemia muscular y lesión de nervios periféricos (neuropatía).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA es liberado al espacio intravascular durante el proceso de descompresión o liberación). edema progresivo del área y alteración de patrones respiratorios o de pulso. RECURSOS NECESARIOS Para realizar un adecuado manejo del síndrome de aplastamiento es necesario que el personal de atención prehospitalaria esté preparado para realizar un manejo crítico en la escena. hiperfosfatemia. Puede establecerse diagnóstico diferencial con una lesión medular por la indemnidad de los esfínteres en casos de atrapamiento de ambas extremidades inferiores. Un pH urinario mayor de 6.5 evitan la precipitación protegiendo el riñón de una falla inminente. Síntomas postliberación: agitación psicomotora. ausencia ó disminución de pulsos distales comparados con las otras extremidades.5 precipita menos del 5% de la mioglobina. La solubilidad de la mioglobina en la orina está dada por el PH urinario y por tanto la variación de éste con medicamentos es una de las modalidades de tratamiento. entre otros. Lo más importante en la escena es tener un alto índice de sospecha. el cual se presenta por el aumento de presión en compartimientos musculares internos de las extremidades. La presencia de mioglobina puede ser sospechada por la coloración enrojecida u oscura de la orina (hematúrica) y se detecta en campo a través de tiras reactivas de ortolideno (tiras de uroanálisis). hipocalcemia. dolor severo en la extremidad afectada. hipoestesia o anestesia). Por lo anterior. Un pH urinario menor de 5 (ácido) precipita más del 70% de la mioglobina. las principales causas de muerte en el síndrome de aplastamiento son: • Hipovolemia • Arritmias • Falla renal Es importante conocer las manifestaciones del síndrome en etapas pre y post descompre- sión o liberación. Este es uno de los escenarios que ideal- 312 . La mioglobina y el ácido úrico inducen falla renal por acumulación tubular. Valores alcalinos de pH por encima de 7. El volumen de líquido secuestrado en estos espacios induce una depleción del contenido intravascular con hipoperfusión tisular secundaria y cambios propios del estado de shock. parestesia. La lesión muscular profunda induce retención de líquidos en los tejidos atrapados y el tercer espacio producido por la presencia de estos líquidos lleva a la formación de un síndrome compartimental. Síntomas preliberación: alteraciones sensitivas de la extremidad (hiperestesia. compromiso motor de la extremidad. hiperuricemia y coagulopatía por liberación de tromboplastina. Esta pérdida de la perfusión renal lleva a una concentración de la orina. que junto con los altos niveles de mioglobina y ácido úrico (producto de la rabdomiolisis) permiten la precipitación de estas sustancias llevando a la falla renal aguda con incidencias de hasta el 50% en pacientes con síndrome de aplastamiento. Los mediadores celulares de respuesta inflamatoria como leucotrienos y prostaglandinas desencadenan alteraciones que pueden inducir falla ventilatoria por SDRA (síndrome de distress respiratorio del adulto) y lesión celular hepática. como disminución del gasto cardíaco. alteraciones sensitivas continuas. identificar los mecanismos potenciales de atrapamiento y buscar los signos y los síntomas.

forzar la diuresis y alcalinizar la orina con bicarbonato. 12. 14. Las indicaciones de amputación básicamente están dadas por la imposibilidad de remoción de estructuras y situaciones de riesgo para el DESCRIPCIÓN DETALLADA Protocolo de manejo dentro del área de penetración 1. iniciar reanimación agresiva con solución salina normal o solución salina hipertónica (el Lactato de Ringer puede agravar la hiperkalemia). 6. Equipo de asepsia y antisepsia. Manejar adecuadamente la vía aérea y seguir los protocolos de manejo convencional de acuerdo con las características de frecuencia y profundidad de la respiración. 11. Beta 2 inhalados. Establecer accesos venosos apropiados periféricos (idealmente líneas centrales) y reemplazar cristaloides previendo una brusca depleción luego de la liberación. 10. 7. Amputación prehospitalaria En principio no se debe hacer amputación de miembros en la escena. aunque parezca clínicamente adecuado. 4. ya que esto puede traer implicaciones legales para los médicos. 8. Realizar el ABCDE si el área es segura. 6. Se debe realizar apropiada inmovilización de la extremidad evitando áreas de presión. (ver Guía de Manejo de Trauma). Dextrosa al 10%. 2. En caso de presentarse falla renal. Brindar soporte psicológico si el paciente está consciente y en Glasgow apropiado. La disponibilidad de recursos será directamente proporcional a la posibilidad de sobrevida del paciente. 15. 11. Coloides y cristaloides. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación) 8. Confirmar la presencia de signos y síntomas de aplastamiento. Los recursos básicos que se requieren son: 1. se debe maximizar la perfusión con uso de cristaloides. Furosemida. incluyendo en ese entrenamiento destrezas quirúrgicas como la amputación en escena. Colocar sonda vesical para monitorización de diuresis. Manitol. Considerar una prealcalinización con bicarbonato (sólo bajo orden médica). (empleado sólo por médicos con entrenamiento). Medicación de reanimación avanzada. 9. 5. 13. 7. Ventilador de transporte. Equipo de pequeña cirugía. Sedantes (ver guía de analgesia y sedación) 9. Insulina cristalina. 5. 4. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. 3. 3. equipo de monitoreo electrónico de signos vitales con visoscopio para electrocardiograma de 6 derivaciones. Kayexalate. Realizar monitoreo cardíaco si las condiciones lo permiten y se cuenta con el equipo apropiado. 10. 2. Esta debe ser llevada a valores por encima de los 250cc/hora. En caso de presentarse signos de shock posterior a la liberación lenta. mantener la extremidad a nivel del corazón (no elevarla) y controlar el dolor de acuerdo con las recomendaciones establecidas para analgesia prehospitalaria. Se debe monitorear frecuentemente la perfusión distal y la presencia de pulsos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO mente debe contar con médico experimentado en el área. 313 .

ya sea con diálisis o hemofiltración continua. si a pesar de todas las medidas expuestas anteriormente el paciente desarrolla una falla renal aguda.000 U/L se refleja la extensión del daño muscular y hasta un 50% de los pacientes desarrollan falla renal aguda. administrando Bicarbonato de Sodio en bolos de 50mmol (10 mEq) en los líquidos (50cc 8.000cc y continuar con 1. Sólo debe realizarse por parte de personal médico especializado y entrenado. Así. Si es posible. Otro coadyuvante en el manejo para prevenir la falla renal es la alkalinizacion de la orina. sin que esto perjudique o demore el tiempo de rescate. con un compromiso de 3 ó 4 extremidades el riesgo aumenta casi al 100%. seguido de 10 mEq/ h para mantener un pH urinario por encima de 7. COMPLICACIONES Falla renal aguda Es la más seria complicación del síndrome de aplastamiento y la segunda causa de mortalidad después de los efectos del trauma. al hospital se deben monitorear los valores de presión venosa central (PVC) para un adecuado reemplazo del volumen. Si se decide usar se debe tener en cuenta que al ser un diurético osmótico va a aumentar la diuresis y disminuir el volumen circulatorio. Una vez que el paciente llega 314 . Un alto índice de sospecha clínica seguida por hallazgos electrocardiográficos y de laboratorio confirman el diagnóstico. • Disminución de la amplitud de la onda P y PR prolongado (K 7 meq/L). La patogénesis de la misma es multifactorial y fue descrita anteriormente. ya que el lactato de Ringer puede agravar la hiperkalemia. se debe iniciar con un bolo de 2. se ha demostrado que diluye agentes nefrotóxicos y aumenta su excreción. dolor severo por analgesia inapropiada. ésta se debe manejar según los protocolos de cada institución. debido a que cuando hay un mayor compromiso del número de extremidades. mayor será el riesgo de desarrollar falla renal.5. además se recomienda el uso de líquidos dextrosados para disminuir la hipernatremia. se debe tener cuidado con los pacientes ancianos o con cardiopatías por la sobrecarga de volumen. Debido a que la hipovolemia es la principal causa de falla renal. Se usa de 12g/kg en las primeras 4 horas de una solución al 20% seguida por una infusión de 4g/ hora con una dosis máxima diaria de 200gr y no mayor a 48 horas. Entre los hallazgos electrocardiográficos se pueden encontrar: • Inicialmente T picudas con la base angosta simétrica (K 6 meq/L). los líquidos endovenosos deben iniciarse previos a la extracción. un temprano y generoso reemplazo de fluidos ha sido sugerido como el más efectivo método para prevenirla. Teniendo en cuenta que el uso del Manitol es discutido. hemorragia incontrolable e infección y sepsis tardía. Sin embargo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA personal de rescate y para evitar tiempos prolongados en la escena. Hiperkalemia Los pacientes con síndrome de aplastamiento tienen alto riesgo de desarrollar hiperkalemia fatal debido a la rabdomiolisis. Se recomienda el uso de solución salina.4% Bicarbonato de Na).500cc/hora para mantener una diuresis por encima de 250cc/h.000-1. Debe tenerse en cuenta que la amputación puede presentar complicaciones como pérdida definitiva de la funcionalidad del miembro. por lo que el paciente debe estar normovolémico o en su defecto hipervolémico. Se ha demostrado que con niveles de CPK > 50.

Crush injury and crush syndrome. Better O. Advanced Cardiac Life Support 315 . American Herat Association. entre los cuales se pueden incluir alteraciones de la sensibilidad con parestesias y disestesias. Diálisis peritoneal o hemodiálisis. Hoffman A. 2. 10. 1990. et al. pero siempre se debe contar con la valoración y apoyo del cirujano de trauma para decidir el manejo adecuado. 8. Emerg Med J. Trauma. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. No es claro que en el síndrome compartimental por aplastamiento se realice fasciotomía en todos los casos. Diuresis con furosemida Bolo EV 4080mg b. 2003. Se debe iniciar el tratamiento para corregirla según el siguiente protocolo: 1. dolor intenso y alteraciones vasculares y motoras. Gunal A. Word J Surg. Distribuna Ltda. et al.15:1862-1867.301:1412-1415. Insulina más glucosa 10 U mas 50 ml Dext 50% c. Consensus Meeting on Crush Injury and Crush Syndrome. Erek E. 9. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Beta agonistas 10-20 mg nebulizados 3. 2004. J. May 2001. Greaves I. Semen Nephrol. Alexander Paz: Fundamentos de atención prehospitalaria. 11. Por tanto. produciendo aumento de la presión en los compartimientos musculares y en las estructuras neurovasculares. 2004.Acute renal failure complicating muscle crush injury. SÍNDROME COMPARTIMENTAL Cuando hay lesiones por aplastamiento se presenta secuestro de líquidos en la extremidad.16:899-903. 2002. ya que este procedimiento lleva a un alto riesgo de sangrado e infección post operatoria. Fundacion interamericana del corazon. Nephrol Dial Transplant. Resinas de intercambio iónico Kayexalate 25-50 gr más sorbitol al 20% EV o rectal c. Faculty of Pre-Hospital Care of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. Celiker H. 1992. Este procedimiento se debe realizar. et al.4 meq/l). Sukru M. Sukru M. 4. Eliminar del cuerpo: a. 6. ya que el cuadro puede estar enmascarado por otro tipo de lesiones. 3. Dogucan A. Cloruro de calcio 5-10ml EV Sln al 10% (500-1000mg) ó b.1998.. Demirkiran O. Para el diagnóstico se requiere un alto grado de sospecha.18:558-565. con manitol y todas las medidas descritas anteriormente. Andrés Rubiano. 2. Clinical finding in the renal victims of a catastrophic disaster: The Marmara earthquake. primera edición. Lessons learned from the Marmara disaster: Time period Ander the rubble. Bicarbonato de sodio Bolo EV 1 meq/kg b. J Am Soc Nephrol. Desplazamiento intracelular: a. Michaelson M. 54:S226-S230. 2003:20:247-250. et al. Se presentan diferentes clases de signos y síntomas. de ser necesario en áreas hospitalarias. Crit Care Med. Crush Injury and Crush Syndrome: Review. 5. Abassi Z. Utky T. Smith J. Antagonizar con: a. Bogota. Gluconato de calcio 10cc Sln al 10% c/510 min.30:2443-2449. 7. Vanholder R. se puede intentar un manejo conservador. BMJ. 2002:17:1942-1949. Vanholder R.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO • Desaparición de la onda P y ensanchamiento progresivo del QRS y en algunas ocasiones elevación del segmento ST (K > 8.Erek E. Bywaters E. si no hay daño de estructuras neurovasculares. Early and vigorous fluid resucitation prevents renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes.50 years on: The Crush Syndrome. Dirimen Y.

American College of Súrgenos. Elgafy H. Michaelson M.68:414-418. Reis N. 1997. J Trauma. 2000. Advantaced Trauma Life Support programs for doctors: ATLS. 1986. Cali. Chicago. 15. 316 . 2002. Distribuna Ltda. 12. Cuidado Intensivo y Trauma. American College of súrgenos. 2000. Crush injury to the lower limbs.575-582. Ebraheim N.49:758-759. 14. Bilateral below-knee amputation surgery at the Scene: Case Report.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA programs for doctors: ACLS. Comitte on Trauma. American Herat Association. J Bone Joint Surg Am.. Carlos Ordóñez. primera edición. 13.

Lo anterior ha llevado al personal de salud a enfrentar situaciones complejas debido a la gravedad de las lesiones que producen los atentados y al número de víctimas que en un momento dado hay que atender. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia. optimizando los recursos y evitando complicaciones. buscando con esto intimidar y someter a la población para lograr los fines propuestos.Lesiones por explosión Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Se pone en evidencia una situación de desprotección de las comunidades frente a este tipo de desastres. afectando principalmente la integridad física en este último caso. de tal manera que la revisión de los lesionados se haga de acuerdo con la prioridad de atención. los oleoductos. Equipos de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. bien sean políticos. religiosos o ideológicos. En Colombia la situación política y social ha estado acompañada de actos terroristas dirigidos especialmente contra la infraestructura eléctrica. RECURSOS NECESARIOS 1. Los comprometidos de alguna manera con la atención de emergencias sienten la impotencia y la nece- sidad de mejorar la atención en el sitio del evento. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea 317 . Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional INTRODUCCIÓN El uso de explosivos como arma de guerra se ha incrementado en el mundo y con esto. las instalaciones públicas y la población civil.

la intensidad de los niveles de energía y potencia desarrollados. las perturbaciones causadas. amortiguamiento. gasas 4. La energía. vendas. como cantidad de movimiento. los fragmentos de metralla y proyectiles secundarios. energía. ondas. sus 318 . máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones. la presión negativa. Equipo para accesos venosos • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo • Equipo para control de hemorragias • Apósitos. estudió las lesiones fisiopatológicas causadas por las explosiones y delineó los mecanismos de muerte como ‘Una expansión de aire rápida». propagación y velocidad de las ondas. 3. el paso de la onda expansiva a través del cuerpo. cómo y en qué grado son afectados los seres humanos y la infraestructura física. principio de superposición. calor. como un compuesto que por influencia de un agente externo sufre una descomposición rápida que se propaga con formación de productos más estables liberando calor. Desde el siglo XVIII Pierre Jars citado por Fryberg. no obstante.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa. intensidad y sonido. cantidad física que el hombre ha aprendido a emplear en beneficio y perjuicio DESCRIPCIÓN DETALLADA Desde el punto de vista epidemiológico se ha estudiado más la mortalidad que la morbilidad ocasionada por la violencia. Equipo de monitoreo • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 5. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 6. gas o alta presión en forma de onda de choque. Estos conceptos permiten entender lo que sucede antes y durante la explosión de una bomba. Para explicar los efectos de las explosiones se hace necesario describir los conceptos físicos y biofísicos fundamentales. López 2000 define la explosión como la liberación de energía. el impacto del aire comprimido. presión y energía. Juega también un papel en estas lesiones la acción tóxica de los gases y las altas temperaturas generadas por la explosión. válvula. Teóricamente las lesiones corporales en el ser humano son causadas por varios factores: el aumento súbito de la presión. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas formas han ido cambiando y el uso de elementos explosivos se está convirtiendo cada vez más en una manera frecuente de manifestación de actos violentos. A este concepto actualmente se le denomina efecto de la onda expansiva primaria. las ondas térmicas y expansivas generadas. los efectos del proyectil.

al propagarse. son ondas mecánicas longitudinales que pueden ser propagadas en sólidos. materiales de construcción. se les transfiere energía y momentum (cantidad de movimiento lineal) que las convierte en proyectiles. la cual depende de la potencia de la explosión. que se define como la fuerza aplicada por distancia recorrida paralela a la fuerza. A las partes componentes de la bomba. El trabajo realizado en un proceso cualquiera produce o consume energía. Tanto el momentum de estas partículas lanzadas por la bomba. balines. casas y autos. Estos se propagan de manera radial en una primera aproximación. integradas a la carga explosiva. oscilando paralelamente en la dirección de la propagación. Mediante este concepto se puede explicar lo que sucede en la explosión de una bomba antes y después de ser accionada. parte de la idea del trabajo. Cuando el medio es el aire ocurre un aumento de presión que se propaga como una onda. El valor de la impedancia acústica es constante y característico para cada medio y está íntimamente ligado con la capacidad de absorción de la energía de la respectiva estructura. 319 . líquidos y gases. También ocasionan daños en edificios. sin tener en cuenta otras consideraciones. Estas ondas. frecuentemente llamadas de compresión. Es importante anotar que el sonido. Se puede afirmar que son tres los factores que determinan el efecto de una explosión sobre el organismo: • La presión misma alcanzada en la fase positiva. Estos dos factores determinan el daño físico que ocasionan sobre los organismos vivos con los que chocan en su trayectoria. especialmente de su elasticidad y densidad. Toda la energía potencial química de una bomba se transforma en calórica y cinética y se propaga en forma de ondas expansivas. mantiene su frecuencia constante. Las características de propagación de un medio dependen de las propiedades físicas del mismo. al comportarse como onda y pasar de un medio a otro. entre otros) que son los que se incrustan en las diferentes partes del ser humano causando daños fatales y heridas de efectos reservados. La resistencia que ofrece un medio a que se propague el sonido a través de este se denomina impedancia acústica. es decir. Trabajo = Fuerza x Distancia. Este parámetro depende de las propiedades de la fuente o el medio transmisor y está íntimamente relacionada con la energía trasmitida. por el movimiento de sus partes y los efectos de movimientos circundantes. trozos de metal. En el caso particular de las explosiones éstas se convierten en energía de movimiento o cinética y calor. la bomba se convierte en un lanzador de proyectiles de distinta naturaleza (vidrio. las cuales varían con la presión y la temperatura. • La distancia a que se encuentra el punto afectado del origen de la explosión. siendo determinante el medio a través del cual se propague. El valor de la impedancia acústica es directamente proporcional al efecto que en un momento determinado pueda tener la onda sonora sobre el tejido. como su energía cinética. de presión o simplemente sonido.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN de sí mismo. En una explosión todos los elementos vibrados causan variaciones en el medio. En el caso de una explosión se produce una onda única de gran energía. No todos los medios facilitan la propagación del sonido. dependen del impulso inicial transferido a ellas por la explosión de la carga y de la masa. teniendo en cuenta que a menor resistencia mayor la energía absorbida. pueden alcanzar el oído y producir la sensación sonora. modificando la presión a su alrededor. La presión va disminuyendo a medida que aumenta la distancia del epicentro. Las ondas sonoras.

Efecto secundario: las lesiones debidas a la lluvia de proyectiles. pueden ser de una gran variedad y están determinadas por el tamaño de los fragmentos y el lugar de la lesión. Las quemaduras profundas como consecuencia de la ropa atrapada por el fuego son otros de los posibles daños causados por una explosión. El aplastamiento se da como resultado del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosión.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • La duración del aumento de la presión local. Efecto primario: son las lesiones que resultan del paso directo de la onda explosiva a través del cuerpo. Se puede presentar desprendimiento de partes del cuerpo y efectos vagales que se manifiestan por disminución del ritmo cardíaco y de la presión arterial. Las amputaciones. Las muertes tardías generalmente son atribuidas a una insuficiencia pulmonar progresiva. Producen lesiones penetrantes. Los efectos de las explosiones sobre las personas lesionadas son los siguientes: Efecto psicógeno: representa una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicológica en las personas que sólo escuchan el sonido y en las que están presentes en el sitio del evento. Usualmente es de tipo no penetrante. Efecto terciario: son lesiones causadas por el desplazamiento del cuerpo de la víctima hacia otros objetos. generalmente no de carácter letal. Abdominales: las lesiones abdominales con frecuencia están asociadas a las pulmonares. con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfase aerolíquida. como resultado se dan lesiones de desaceleración o sea trauma cerrado. Efectos asociados: se pueden presentar quemaduras resultantes de las altas temperaturas de carácter instantáneo que genera la explosión. La rotura de las paredes del alvéolo causa neumotórax y hemotórax. También se observan lesiones causadas por inhalación de humo y gases tóxicos. en algunos casos su diagnóstico es tardío 320 . fragmentos de metal de la bomba. El estallido del pulmón es la lesión más común y causa un alto número de muertes entre los sobrevivientes. Este intervalo de tiempo varía en función del lugar donde ocurre la explosión y será mayor si se produce en un recinto cerrado debido a la reflexión de la onda de choque en las paredes. o sea contusión pulmonar que puede registrar mayor gravedad que el trauma penetrante. con lesiones superficiales y quemaduras. Cuanto mayor sea la duración tanto mayor será la lesión y mayor será la energía transmitida por la onda absorbida por el organismo. Los órganos que contienen aire. laceraciones y fracturas. Al llegar al lugar del impacto generalmente se encuentra que la mayoría de los lesionados son leves. tales como los oídos. El fenómeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusión pulmonar. el trauma craneoencefálico y el trauma de tórax son las lesiones graves más comunes. Se presentan daños severos. lo que provoca una multiplicación de efecto. Otras lesiones que se pueden encontrar son las: Torácicas y pulmonares: el daño pulmonar se debe a la sobreexposición pulmonar que ocasiona estallido alveolar y capilar. en muchos de los casos mortales. madera. concreto y vidrio. en las personas que se encuentran muy cerca al epicentro de la explosión ocasionando desintegración de la materia y ruptura de los capilares y los alvéolos pulmonares. estallidos e implosiones celulares y tisulares. pulmones e intestino son los más susceptibles.

Las fracturas frecuentemente están asociadas a las lesiones de piel y tejido celular subcutáneo. La más común es el estallido del colon por tener éste un contenido mayor de gas. Las heridas son dentro de este grupo las lesiones más predominantes y varían desde laceraciones hasta la destrucción extensa del tejido y la posterior infección que puede llegar a una sepsis. entre ellos Molchanov. Osteomusculares y de piel: las fracturas. Auditivas: la pérdida de la audición es otra de las lesiones comunes como consecuencia de las explosiones. Aunque las lesiones en los tejidos blandos y en las extremidades también predominan entre estas personas no contribuyen a la mortalidad. dolor y vértigo. hipertensión arterial y alteraciones digestivas funcionales. principalmente la úlcera gástrica. crisis asmáticas. y reacciones neuróticas duraderas con reacciones psicológicas consideradas como graves y que en algunos casos aparecen tardíamente. especialmente en aquellas personas que están cerca y con el oído de frente a la explosión. coronariopatías. procesos inflamatorios. principalmente en las extremidades. originando un síndrome contusional en aproximadamente el 15% de los lesionados con trauma encéfalo craneal. Crocq describe los traumatismos psíquicos generados por el shock emocional como reacciones emotivas exageradas que pueden ser efímeras y generalmente no dejan secuelas. Neurológicas: las alteraciones del sistema nervioso central como perdida de la conciencia. La disminución de la irrigación en extremidades por obstrucción. Con frecuencia se observan personas que posterior al evento tienen crisis epilépticas y excitación psicomotora. un 30% de las víctimas puede tener pérdida neurosensorial de la audición. con excepción de las amputaciones traumáticas las cuales causan un promedio del 10% de las muertes. son las más frecuentes entre los sobrevivientes. La perforación de la membrana timpánica es frecuente. Las lesiones en oído se producen principalmente por las presiones de la onda expansiva y los daños varían en intensidad y pueden afectar desde el oído externo hasta el interno. vaso espasmo o hemorragia es un hallazgo frecuente entre los lesionados menores. alteraciones del comportamiento y de los sentidos se pueden presentar luego de las contusiones. La principal es la hemorragia de tracto digestivo superior y la peritonitis. dislocaciones y esguinces. Psicológicas: el total de las víctimas de una explosión se ve afectado por un shock emocional que causa severas alteraciones psicoafectivas y que algunos autores. Vasculares y vasomotoras: se presentan rupturas de pequeños vasos con presencia de hemorragia y embolia aérea principalmente en arterias coronarias. tinitus. 321 . Se presentan generalmente como trauma cerrado acompañado de estallido de asas o estómago. También se presenta hemorragia intracraneana con el consecuente aumento de la presión que lleva a la persona al estupor y al coma. Según Chait. han denominado el «Síndrome de Guerra» y se manifiesta con algunas enfermedades. Los síntomas más comunes después de una lesión de oído son: pérdida de la audición. La pérdida auditiva inmediata puede ser reversible. Cerebrales: las lesiones en cabeza son producidas por el desplazamiento brusco del líquido cefalorraquídeo y la alteración de la corteza cerebral. Oculares: las lesiones oculares producen hemorragias subconjuntivales e intraoculares causando desprendimiento de retina y estallido del globo ocular al aumentar la presión intraocular.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN debido a la variedad de signos y síntomas. Otras de las lesiones comunes son las quemaduras que varían en profundidad y extensión de acuerdo con la zona de exposición. entre las que se encuentran la sordera.

la mayoría leves. 322 . De lo contrario. pues podrían resultar lesionados y aumentar así el número de víctimas. identificando y manejando las lesiones que ponen en peligro la vida de los pacientes politraumatizados. entorno y de la condición social. presentarán nerviosismo y estarán aprehensivas y temblorosas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA RESPUESTA AL EVENTO Se han perdido muchas vidas en situaciones de explosiones porque no se movilizaron eficientemente los recursos. torácicos y abdominales? ¿Hay disnea? 2. laceraciones o heridas? ¿Hay presencia de hematomas y equímosis? ¿Cuál es la extensión de la quemadura. económica y política de la población. el personal prehospitalario NO debe intervenir. (Ver guía de manejo de trauma). Para esto el personal de atención prehospitalaria debe entrar en contacto con la persona que está a cargo de la seguridad del área y solicitar permiso de ingresar si ésta no representa peligro para ellos. incluyendo las no lesionadas. de forma que se puedan utilizar los recursos de una manera óptima y tener una eficiente organización. cultural. 4. Revisar circulación ¿Hay presencia de hemorragia? ¿Identifica el origen de la hemorragia? ¿Hay presencia de pulso periférico o central? ¿Cómo son la frecuencia cardíaca y el ritmo? ¿Cuál es la presión arterial (durante la valoración secundaria)? ¿Cómo es el llenado capilar? ¿Se encuentra pálido y sudoroso? 3. Revisar estado de la piel ¿Hay presencia de quemaduras. Se puede decir que las principales consecuencias son: • Un gran número de lesionados. Revisar vía aérea y ventilación ¿Responde al llamado? ¿Está permeable u obstruida la vía aérea? ¿Hay presencia de cuerpos extraños? ¿Hay movimientos respiratorios. Revisar estado de conciencia ¿Se evidencian trauma en la cabeza? ¿Hay presencia de hematomas en ojos y región retroauricular? ¿Se encuentran las pupilas iguales normoreactivas? ¿Cómo es la respuesta motora? ¿Cómo es la respuesta verbal? Determinar puntaje de Escala de Coma de Glasgow. laceración y herida? VALORACIÓN DEL PACIENTE La valoración inicial de los pacientes debe realizarse a través del ABCDE del trauma. • Las personas. • Existen riesgos adicionales de acuerdo con el tipo de explosivo y la posibilidad de que no sea el único colocado en el lugar. • El resultado de una explosión depende del lugar. El reto que se enfrenta es conocer las situaciones esperadas sobre las personas y el medio. 1. Debe tenerse en cuenta la seguridad de la escena antes de ingresar a esta para realizar el manejo de los pacientes.

Registrar los datos de identificación y valoración 9. Establecer prioridades Determinar la atención de las personas de acuerdo con las categorías del triage (Ver guía de triage). colocar vendaje compresivo encima de los anteriores y mantener elevada la extremidad.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN 5. Identificar el lesionado ¿Suministra información sobre su identidad? Busque documentos de identificación del lesionado. 7. siguiendo los protocolos de reanimación e insuficiencia respiratoria. Definir el manejo del shock. Si hay heridas en tórax. si se cuenta con el entrenamiento adecuado. aplicar apósito sellando con cinta adhesiva tres lados del mismo. hacer hemostasia aplicando presión directa con gasas y vendajes sobre la herida y si es una extremidad. En paciente inconciente insertar cánula orofaríngea para garantizar la permanencia de la lengua en posición y en paciente combativo insertar cánula nasofaríngea. Retirar cuerpos extraños en caso de observarlos.100%. b. pues los procedimientos invasivos conllevan serios riesgos cuando se usan en casos no indicados o cuando son realizados con errores técnicos. en el caso de neumotórax abierto. Haga registro de los datos obtenidos en la valoración. Definir necesidad de permeabilización y usar técnica de tracción del mentón en caso necesario. d. y sensibilidad en las extremidades lesionadas? 6. instalar aguja 14 ó 16 con llave de tres vías o catéter de Hemlich en el lado lesionado. en el caso de no existir contraindicación para hacerlo. c. Si hay tórax inestable. b. VENTILACIÓN: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA a. Evaluar estado emocional ¿Tiene expresiones de pánico? ¿Se encuentra como ausente? 8. elevarla. siguiendo el protocolo de reanimación y shock. f. Control permanente de la columna cervical en todos los procedimientos. c. e. d. Valoración inicial. pués de evaluar cuello con aplicación de collar rígido y demás dispositivos de inmovilización. b. Si hay neumotórax a tensión. en caso de ser necesario y estar indicado. Si la herida continúa sangrando. Aplicar presión en los puntos arteriales hume- 323 . VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL a. Inicialmente con inmovilización manual y des- CIRCULACIÓN: SHOCK a. inmovilizar únicamente el área afectada. Revisar sistema osteomuscular ¿Hay presencia de deformidades en huesos y articulaciones? ¿Hay presencia de pulso. Si hay hemorragia sin lesión ósea. Administrar oxígeno a una fracción inspiratoria mínima del 80 . c. Aplicar analgesia según protocolo. Definir el manejo de la insuficiencia respiratoria.

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ral y femoral. Si continúa sangrando o hay amputación colocar torniquete y marcarlo con hora y fecha; no retirarlo. Los torniquetes son una medida aplicable solamente en casos extremos, cuando no se logra cohibir el sangrado por compresión directa con vendajes en una extremidad amputada. d. No ejercer presión sobre los órganos expuestos. e. Aplicar oxígeno con una fracción inspiratoria mínima del 80 -100%. f. Canalizar una vena con catéter grueso # 16 o 18 y suministrar cristaloides. No se recomienda perder tiempo en el sitio del accidente tratando de canalizar la vena. Si el hospital más cercano está a menos de 30 minutos se debe recoger la víctima e intentar la canalización de la vena durante el transporte. g. Aplicar analgesia según protocolo.

HERIDAS
a. Hacer limpieza de la piel y tejidos de acuerdo con el sitio de la lesión, preferiblemente con solución salina, cubrir con apósitos, en lo posible estériles. b. Las heridas abiertas de cráneo, con salida de masa encefálica y las penetrantes de cavidad abdominal con evisceración, se deben cubrir con apósitos estériles y humedecidos con solución salina. c. Las lesiones penetrantes a tórax se deben cubrir con un apósito de tal forma que impida los efectos del soplo y succión de la herida. d. No retirar los objetos penetrantes de la piel o cavidad; fíjarlos para evitar movimientos adicionales y lesiones sobreagregadas. e. Transportar de acuerdo con el tipo, el sitio y la severidad de la herida.

LESIÓN EN OJOS Y OÍDOS
a. Realizar valoración inicial. b. En caso de quemadura ocular por sustancia, se debe hacer lavado ocular con agua abundante. Puede usarse colirio anestésico para el procedimiento. No se debe hacer el transporte sin haber iniciado el lavado del corrosivo. Si se presenta lesión, colocar apósito estéril en oído y en ojo para evitar infecciones. c. Transportar al centro hospitalario para evaluación de especialista.

TRAUMA DE COLUMNA Y EXTREMIDADES
a. Si se sospecha trauma de cuello, inmovilizar la cabeza y el cuello y asegurar la vía aérea permeable. Transportar en posición horizontal en forma de bloque, garantizando una adecuada inmovilización del paciente. b. Si se sospecha lesión de columna dorsolumbar, movilizar en bloque e inmovilizar el lesionado con férula rígida y demás dispositivos de inmovilización. c. Si se presentan fracturas de extremidades inmovilizar; si hay heridas, tratar de acuerdo con el protocolo. d. Si hay signos de shock, canalizar una vena y suministrar líquidos endovenosos según protocolos. e. Aplicar analgesia según protocolo.

ALTERACIONES EMOCIONALES
a. Acompañar la persona y permitirle verbalizar sus emociones. b. Si es posible, asignarle alguna tarea que esté en capacidad de realizar. c. Tratar de ponerla en contacto con personas cercanas o familiares.

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d. Remitir a las personas a una ayuda especializada en caso de ser necesario.

2. Comisión de estudios sobre violencia. Colombia: Violencia y Democracia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia Centro Editorial, 1987 3. Crocq, L. La Psychologie des catastrophes et les atteints psychiques. En: Medicine des Catastrophes. Editado por R. Noto, P. Huguenard y A. Larcan. Paris: Massson, 1987. 4. Chait, R. H., Caster, J. Zajtchuk, J. Blast injuries of the ear: historical perspective. En: Annals Otol. Rhinol. Laryngol. Vol. 98. 1989. 5. Forero Constanza y otros. Repercusiones Psicosociales de los Atentados Dinamiteros. En: Revista Investigación y Educación en Enfermería Vol. XII No. 1 (Marzo) 1994 6. Trauma Osteomuscular Características de los pacientes admitidos en un servicio de urgencias Medellín 1998 En: Revista Investigación y Educación en Enfermería Vol. XVIII No. 2 (Septiembre) 2000 7. Frykberg, Eric et al. “ Terrorist bombings - lessons learned from Belfast to Beirut”. En: Annals of Surgery. Vol. 208(5). Philadelphia, 1988. 8. Hadden, W.A., Rutherford, W.H., Y Merrett.J.D. The injuries of terrorist bombing: A study of 1532 consecutive patients. EN: The British Journal of Surgery, Vol.65, No.8, (agosto) 1978. 9. López Jaramillo Jorge Efectos traumáticos de las explosiones documento académico Instituto de Ciencias de la Salud CES Medellín 2000 10. Molchonov, M. Clínica de guerra. La Habana: Editorial Científica. Ministerio de la Cultura. 1982. 11. Stein, M y Hirshberg, A., Consecuencias médicas del terrorismo. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 6. Mexico: WB Saunders Co. 1999 12. Taboada M. L. Eventos traumáticos y reacciones de estrés: identificación y manejo en una situación de desastre natural En Revista electrónica de psiquiatría Vol. 2 Nº 4 diciembre 1998. 13. Uribe, M.T. , Los destiempos y los desencuentros una perspectiva para mirar la violencia en Colombia. En: Revista Universidad de Antioquia. Vol.59 No. 220 (abril-junio).. 14. Water Worth, T.A. y Carr, M.J.T. Report on injuries sustained by patients treated at the Birmingham General Hospital following the recent bomb explosion. En: British Medical Journal. VoI.2, 1975. 15. Quintero, Laureano. TRAUMA Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. 2ª edición. Cali 2004. 2: 06 16. Morales, Carlos H y Bonilla, Rómulo A, Cirugía Trauma, Editores asociados Morales, Carlos e Isaza, Luis Fernando,Colección Yuluka. Editorial Universidad de Antioquia. 1ª edición, Enero de 2004. 7: 83.

COMPLICACIONES
Implican todas aquellas situaciones derivadas de una inadecuada valoración inicial y manejo de las lesiones del paciente, como también de una inapropiada valoración de la escena. • Lesiones del personal de atención prehospitalaria por el ingreso a una zona insegura. Estas deben prevenirse a través de una previa evaluación cuidadosa para determinar la ausencia de peligros. • No permeabilización de la vía aérea, llevando al paciente a hipoxia y acidosis. • La no determinación de las posibles patologías causantes de una inadecuada mecánica ventilatoria, como la no identificación de un neumotórax a tensión y por consiguiente la no corrección del mismo, lo cual puede llevar a la muerte al paciente. • No identificación del paciente en shock, debido al desconocimiento de las posibles causas desencadenantes. • Inadecuada valoración del estado de conciencia, por la falta de aplicación de las técnicas correctas de inmovilización que pueden aumentar el riesgo de lesiones medulares. • La inadecuada valoración de las lesiones no aparentes del paciente, por una deficiente exposición del paciente. Igualmente la hipotermia puede presentarse en los casos de exposición sin medidas de prevención de las pérdidas de calor.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Abad Gómez, Héctor. , Teoría y práctica de la Salud Pública. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia, 1987.

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Lesiones por descarga eléctrica
Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud – UPB Margarita María Rueda Ramirez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgos COLMENA, Riesgos profesionales

INTRODUCCIÓN
La electricidad puede provocar lesiones de gravedad muy variable sobre el organismo las cuales oscilan desde una sensación desagradable ante una exposición breve de baja intensidad, hasta la muerte súbita por electrocución. Las dos principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: la electricidad doméstica o industrial y la atmosférica a través del rayo. Aunque la electricidad no es la causa de muchos accidentes en comparación con otras actividades industriales, la posibilidad de circulación de una corriente eléctrica por el cuerpo humano, constituye un riesgo de accidente que merece tenerse en cuenta porque desde la primera muerte por electrocución, reportada en 1879, los accidentes por electricidad son cada vez más comunes. En los registros anuales de casos de quemaduras en los Estados Unidos, 5% de éstos corresponden a quemaduras graves por accidentes con electricidad. Se estima que mueren cada año en ese país 1.000 personas por accidentes con energía eléctrica y 200 más por rayos. La mayoría de los accidentes son laborales, en varones, con edades comprendidas entre los

15 y los 40 años, mientras que en los domicilios son frecuentes los accidentes infantiles y afectan a adultos cuando se manipulan equipos eléctricos. El 60 a 70% de las lesiones eléctricas son causadas por corrientes de bajo voltaje y provocan aproximadamente la mitad de las muertes por electrocución, constituyendo el 1% de las muertes de los accidentes en el hogar. Más del 20% de las lesiones eléctricas ocurren en niños. Su naturaleza inquisitiva y su hábito para explorar todo lo que le rodea con la boca, contribuyen directamente a la más frecuente de las lesiones en los niños, la quemadura perioral. De acuerdo con las estadísticas de la Organización Internacional del Trabajo, cada año se presentan en promedio 914 accidentes relacionados con actividades que involucran riesgos eléctricos; de este porcentaje de accidentes, un 30 % resultan fatales. Este tipo de accidentes involucra adicionalmente al daño por corriente, accidentes conexos como caídas desde alturas considerables y su consecuente politraumatismo. En Colombia, durante los años 1.994 a 1.997, se presentaron 50 casos mortales en todo el

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sector eléctrico, lo que significa que cada mes se presentó un evento mortal, y la mayoría de los cuales se registran en el proceso de distribución de la energía (21 casos). Por otro lado, los rayos son fenómenos atmosféricos naturales. Se estiman más de 50.000 tormentas y 8 millones de rayos al día en todo el mundo. La incidencia y mortalidad por fulguración son muy difíciles de determinar, ya que no existen agencias que registren estas lesiones; por otra parte, muchas víctimas no reciben tratamiento en el momento del accidente. Sin embargo, sólo en Estados Unidos se calculan de 75 a 150 muertes por año y más de 1.500 víctimas menores. Los accidentes por rayo involucran generalmente a más de una víctima al saltar la corriente de un individuo a otro, o a través de la tierra, cuando alcanza a personas que se refugian de la tormenta. Aunque muchos han sido los estudios e investigaciones en el mundo sobre los rayos y sus efectos, en Colombia, a pesar de ser uno de los países con mayor actividad de rayos, muy poca ha sido la aplicación que se le ha dado a los resultados de las investigaciones. No hay datos estadísticos disponibles, pero son invaluables las pérdidas en vidas humanas y bienes, así como los costos en equipos eléctricos y electrónicos domiciliarios, comerciales e industriales dañados y los altos valores en pólizas que anualmente pagan las aseguradoras por este fenómeno.

b. Utilizar protección personal aislante c. Utilizar objetos no conductores d. Contar con equipo de bioseguridad e. Contar con equipo médico de rescate: 1. Equipos de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa, válvula, máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas • -Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones. 3. Equipo para accesos venosos • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo 4. Equipo para control de hemorragias • Apósitos, vendas, gasas 5. Equipo de monitoreo • Oxímetro

RECURSOS NECESARIOS
Para la atención de pacientes víctimas de una electrocución, independientemente de cual sea su origen, hay que tener en cuenta lo siguiente: a. Cortar el flujo de la corriente, si es acequible y seguro para el auxiliador.

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• Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 6. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas

piel está húmeda, se reduce su resistencia al paso de la corriente y una vez vencida la corriente circula con facilidad por la sangre y los tejidos. La impedancia del cuerpo humano se puede representar básicamente por una resistencia, cuyos parámetros se ven afectados y varían tanto con la humedad, como con el sexo, la edad, el tipo de vestuario, las condiciones de la piel (suciedad, callosidades), las condiciones metabólicas, la trayectoria de la corriente y la raza, la tensión (voltaje), la superficie , la presión de contacto e incluso la frecuencia, la magnitud de la corriente y la forma de la onda de voltaje. Los nervios, encargados de transmitir señales eléctricas, los músculos y los vasos sanguíneos con su alto contenido en electrolitos y agua son buenos conductores. Los huesos, los tendones y la grasa tienen una gran resistencia y tienden a calentarse y coagularse antes que transmitir la corriente. La corriente eléctrica es peligrosa en mayor grado según el camino de la circulación. Toda corriente a través del tronco, corazón, pulmones y cerebro puede causar daños en estos órganos vitales. Sin embargo, ello no implica que trayectorias que geométricamente no pasen cerca a estos órganos sean menos peligrosas, pues una vez vencida la resistencia de la piel, la corriente seguirá el “camino de menor resistencia”, el cual puede ser por los vasos sanguíneos o los nervios. Es así como un contacto eléctrico con entrada y salida en dos dedos de una misma mano, puede tener una trayectoria que alcance y dañe tejidos hasta el codo o el hombro. En relación con el tipo de corriente, es más peligrosa la corriente alterna que la corriente continua. 25 voltios de corriente alterna circulando a través de una piel húmeda (1.000 Ohmios de resistencia aproximadamente) corresponden a una corriente de 25 mA. Se estima que en corriente continua existe peligro a partir de 85 voltios de tensión.

DESCRIPCIÓN DETALLADA
Si bien la fisiopatología de la lesión eléctrica no se conoce completamente, se sabe que existen una serie de factores relacionados directamente con la gravedad de la lesión. En las lesiones provocadas por alto voltaje, gran parte del daño que se produce es debido a la energía térmica desprendida; la histología de los tejidos dañados muestra generalmente necrosis y coagulación producidos por el calor. Para que circule una corriente eléctrica deben cumplirse las siguientes condiciones: a. Debe existir un circuito eléctrico formado por elementos conductores. b. Debe existir una diferencia de potencial en el circuito eléctrico. c. Se requiere que el circuito eléctrico esté cerrado. Por tanto, existe la posibilidad de que la corriente pase a través del cuerpo humano si éste entra a formar parte de un circuito en el cual haya una diferencia de potencial. En el cuerpo humano la resistencia a la circulación de la corriente se encuentra principalmente en la superficie de la piel. Cuando la

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A partir del umbral de percepción (aproximadamente 1 mA), el incremento del paso de corriente a través de un conductor sostenido con la mano, permitirá percibir una sensación de calor y dolor hasta un punto donde el adulto medio es incapaz de soltar el conductor por la contracción tetánica de los músculos del brazo; esto puede ocurrir a unos 10 mA. El paso de una corriente de 20 a 40 mA a través del pecho, mantiene los músculos en contracción tetánica y se detiene la respiración, lo que podrá causar la muerte por asfixia en pocos minutos y si en 2 ó 3 minutos se interrumpe la corriente, se restablecerá la respiración espontáneamente con recuperación rápida. Esta misma corriente puede causar fibrilación ventricular hasta paro cardíaco y en este caso es sumamente improbable que el corazón restablezca espontáneamente su ritmo normal, por lo cual la situación se torna grave si no se trata con prontitud. La circulación de una corriente a través de los centros que controlan la respiración, ubicados en la parte posterior baja del cerebro, causa detención persistente de la respiración. Se han establecido dos hechos importantes en relación con las corrientes requeridas para causar fibrilación. En primer lugar, el corazón fibrilará sólo si la corriente pasa durante la fase de diástole, en el período justo en que los ventrículos están relajados y en segundo lugar, entre más pequeña sea la corriente deberá pasar durante un período más largo para que cause fibrilación. En muchos casos, la circulación de corriente eléctrica a través del cuerpo produce destrucción de tejidos y músculos e incluso hemorragias. También, a causa de la pérdida del equilibrio, la persona puede caer de un nivel a otro, con consecuencias como fracturas, heridas y traumas múltiples. Los efectos de la corriente al pasar por el cuerpo pueden dividirse en:

Efectos fisiopatológicos directos, son aquellos que se presentan cuando se establece el contacto y están determinados por la corriente que atraviesa por el cuerpo. Efectos fisiopatológicos indirectos, se presentan como consecuencia del choque eléctrico, pero no atribuibles en sí al paso de la corriente. Entre estos efectos se tienen quemaduras internas y externas, carbonización, deshidratación, profundas cortadas, explosión de los tejidos, hemorragias, lesiones óseas, lesiones viscerales y lesiones cardiovasculares. En los puntos de entrada y de salida se encuentran por lo general las «marcas eléctricas», que usualmente reproducen la forma del conductor. Estas quemaduras son diferentes a las quemaduras superficiales ocasionadas por arcos eléctricos (descarga eléctrica que se genera entre dos electrodos) y que pueden ir de primer a tercer grado. Las hemorragias pueden causar complicaciones serias si a causa de una quemadura eléctrica resultan comprometidos vasos sanguíneos múltiples o vasos de gran calibre; esto obliga a realizar acciones rápidas y efectivas para controlar la hemorragia y buscar pronta atención médica. En las lesiones viscerales en órganos como pulmones, corazón o cerebro, en los cuales puede haber destrucción de tejidos, hemorragias y otros daños severos, es importante considerar la función renal. Si ocurren quemaduras severas con la consiguiente pérdida de líquidos y electrolitos, la persona puede sufrir una grave falla renal. La mioglobina incorporada al torrente sanguíneo llega a los riñones ocasionando necrosis tubular e insuficiencia renal aguda, después de una destrucción grande de tejidos. Las lesiones óseas pueden ser ocasionadas directamente por la electricidad (aunque no es común) o debido a traumatismos derivados del

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lanzamiento o caída del accidentado. En el momento del choque eléctrico pueden causarse fracturas de huesos por contracciones musculares convulsivas que acompañan al choque. La corriente que pasa a través del cerebro puede producir un paro respiratorio, lesión directa cerebral y parálisis; también está asociada a una mortalidad muy elevada. La persona puede sufrir desde pérdida leve de la conciencia hasta coma profundo y las secuelas más frecuentes son las cerebrales, seguidas de las medulares y finalmente las psíquicas (desde neurosis hasta esquizofrenia). Las secuelas sensoriales se relacionan con la visión, donde la corriente puede causar un daño directo, produciendo especialmente cataratas; con el oído, donde los daños pueden ocurrir a causa de trauma craneal y con el tacto, que puede resultar afectado por quemaduras. Las secuelas cardiovasculares cuando la corriente pasa a través del corazón o el tórax, se relacionan con trastornos del ritmo y/o lesión directa miocárdica y está asociada a una mortalidad del 60%. En algunos casos, entre la segunda y la cuarta semana después de la lesión, el paciente puede presentar paro respiratorio y arritmias cardíacas. El trayecto que toma la corriente determina el territorio tisular en riesgo, el tipo de lesión y el grado de conversión de la energía eléctrica en térmica independientemente de que se trate de bajo, alto voltaje o de un rayo. Cuando la corriente vence la resistencia de la piel, pasa indiscriminadamente a través de los tejidos considerando al cuerpo como un conductor y con el riesgo potencial de daño tisular en su trayecto. Esta lesión de las estructuras internas suele ser irregular, con áreas de apariencia normal junto a tejidos quemados y lesiones en estructuras aparentemente distantes de las zonas de contacto.

El flujo eléctrico que pasa a través de la cabeza o el tórax puede causar fibrilación ventricular o paro cardiorrespiratorio con más facilidad que cuando pasa a través de los miembros inferiores. Numerosos estudios clínicos sugieren que la muerte súbita por fibrilación ventricular se produce más fácilmente en el trayecto horizontal que en el vertical mano-pie.

MECANISMO DE CONTACTO
La gravedad de las lesiones producidas por la electricidad y el rayo depende de las circunstancias que envuelven al sujeto en el momento que se presenta el accidente y de cómo aquél entra en contacto con la fuente eléctrica. Los mecanismos de contacto por electricidad son el contacto directo, el arco eléctrico y el flash. La lesión indirecta más destructiva ocurre cuando una persona forma parte de un arco eléctrico (descarga eléctrica que se genera entre dos electrodos) ya que la temperatura que se puede alcanzar es de 2500° C. El flash generalmente origina quemaduras superficiales. La acción directa del rayo sobre la cabeza hace que la corriente fluya a través de orificios como ojos, oídos y boca al interior del cuerpo, lo que explicaría los innumerables síntomas oculares y de oído que presentan los sujetos alcanzados por un rayo. La lesión por contacto se presenta cuando el individuo está tocando un objeto por el que circula la corriente del rayo, como un árbol o el palo de una tienda de campaña. El flash por cercanía o «splash» (salpicadura) ocurre cuando la corriente salta de su trayecto a otra persona cercana tomándola como trayecto.

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

La corriente por tierra se presenta como resultado de la propagación radial de la corriente a través de la tierra. Una persona que tenga un pie más cerca que el otro del punto de impacto tiene una diferencia de potencial entre los pies; así la corriente puede ser inducida a las piernas y el cuerpo. Esto frecuentemente mata a reses y caballos a causa de la distancia entre sus patas traseras y delanteras.

lesión en la vaina de mielina. Los signos de lesión neuronal pueden aparecer inmediatamente o retrasarse durante horas o días. El cerebro se afecta frecuentemente ya que el cráneo es un punto común de contacto. Los estudios histológicos del cerebro han revelado petequias focales, cromatolisis y edema cerebral. La muerte inmediata por electricidad es debida a asistolia, fibrilación ventricular o parálisis respiratoria, dependiendo del voltaje y del trayecto. El trauma puede presentarse como consecuencia de la proyección de la persona tras la contracción opistótona causada por la corriente que pasa a través del cuerpo y por la explosión o implosión producida como consecuencia del calentamiento instantáneo del aire y su rápido enfriamiento. Este calentamiento por sí mismo es lo suficientemente prolongado como para ocasionar severas quemaduras. Así mismo, los espasmos violentos musculares generados por la corriente alterna pueden producir fracturas y traumas.

MECANISMO DE LA LESIÓN
Los cuatro mecanismos implicados en las lesiones por electricidad o rayo son: 1. La energía eléctrica a su paso por el organismo causa tetania muscular o arritmias que pueden provocar una fibrilación ventricular o un paro respiratorio primario, como puede suceder en la fulguración. 2. La energía térmica conduce a una destrucción tisular masiva, coagulación y necrosis. 3. Las lesiones traumáticas son consecuencia de contracciones musculares violentas o de la proyección y caída de la víctima, que sufre un politraumatismo asociado. 4. La corriente destruye las células, dañando la integridad y alterando el potencial de las membranas celulares; la consecuencia es el edema y el daño celular irreversible. Este proceso es conocido como electroporación. El daño vascular conduce a la trombosis y oclusión vascular, formando edemas y coágulos en la superficie interna del vaso durante un periodo de varios días. Esta lesión es más severa en las ramas pequeñas musculares donde el flujo sanguíneo es más lento. La lesión del tejido nervioso se produce por varios mecanismos y puede presentar tanto una caída en la conductividad como padecer una necrosis por coagulación similar a la observada en el músculo. Además, puede sufrir un daño indirecto en el suministro vascular o

LESIONES PRODUCIDAS POR DESCARGA ELÉCTRICA
Lesiones en la cabeza: este es un punto frecuente de contacto por corriente eléctrica de alto voltaje; la víctima presenta quemaduras así como daño neurológico. Un 6% desarrolla cataratas y esta patología debe sospecharse en lesiones cercanas a la cabeza. Las cataratas pueden aparecer inicialmente o más frecuentemente meses después. El examen de la agudeza visual y del fondo de ojo debe realizarse cuanto antes, y al ser dado de alta del hospital el paciente debe ser remitido a un oftalmólogo. Otras lesiones oculares son uveítis, iridociclitis, hemorragia vítrea, atrofia óptica, cataratas y corioretinitis. El glaucoma es más frecuente en los supervivientes de electrocución que en la población general.

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no se ha demostrado en los casos de infarto de miocardio obstrucción por trombo de las coronarias. mientras que en corrientes de alto voltaje provocan asistolia. pueden presentarse arritmias amenazantes para la vida. por esto. El empleo terapéutico de corriente continua durante la cardioversión o desfibrilación produce daño miocárdico. El edema pulmonar cardiogénico es raro. La elevación plasmática de CK-MB (fracción MB de creatinina Kinasa) procedente del músculo esquelético que se produce en el 56% de los casos no debe conducir al diagnóstico falso de infarto de miocardio. Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y una apropiada evaluación diagnóstica. la disfunción ventricular izquierda. Los pacientes con alto riesgo de daño miocárdico pueden ser rápidamente identificados por presentar quemaduras extensas en la superficie corporal y un trayecto vertical con heridas superior e inferior. Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timpánica se encuentran con frecuencia en las víctimas de fulguración. disfunción biventricular y reducción de la fracción de eyección. de fuente y tierra. por lo que se debe aplicar en éstas la mínima cantidad de energía necesaria para revertir la arritmia. Una gammagrafía con pirofosfato de tecnecio podría confirmar la lesión miocárdica. como taquicardia ventricular. por tanto. Sin embargo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA Aproximadamente la mitad de las víctimas de fulguración por rayo presentan algún tipo de lesión ocular. La corriente continua y los bajos voltajes están asociados a fibrilación ventricular. inversión de la onda T. Los signos típicos de dolor precordial pueden estar ausentes y los cambios electrocardiográficos pueden aparecer hasta 24 horas después. También se puede encontrar disrupción de los huesecillos y mastoides. El infarto de miocardio (IAM) se ha descrito pero es muy raro. prolongación del QT. Es probable que la lesión directa o la hipoxia secundaria al paro cardiorrespiratorio sea el mecanismo en la mayoría de los casos y es por eso que junto a la frecuente asociación de trauma en estos pacientes. El paro cardíaco tras la fibrilación ventricular es la causa de muerte más común por lesión eléctrica y por asistolia por fulguración. En pacientes con lesiones cardíacas por electricidad se ha comprobado mediante ecocardiografía. no se aconseja el empleo de la fibrinolisis en la sospecha de infarto de miocardio por lesión eléctrica. incluyendo hipocinesia global. a quemadura directa o por fractura basilar. anisocoria o síndrome de Horner. extrasístoles ventriculares. no se debe considerar en estas víctimas la dilatación pupilar como un criterio para interrumpir las maniobras de resucitación. La ruptura timpánica puede ser debida a las ondas de shock. recuperándose generalmente sin serias secuelas. fibrilación ventricular o bloqueo AV completo. También presentan trastornos transitorios o permanentes autonómicos con midriasis. con inexplicable hipertensión arterial y vaso espasmo periféri- 333 . La inestabilidad autonómica. las lesiones de las corneas y la catarata son las más frecuentes. elevación transitoria del ST. Lesiones cardíacas: los efectos de la corriente eléctrica sobre el corazón pueden ser letales. fibrilación auricular y bloqueo de ramas que están presentes entre el 10% al 40% de los supervivientes. Si bien el espasmo coronario puede producirse por la lesión eléctrica. los pacientes deben monitorearse las primeras 24 horas. hemotímpano y sordera. Más del 50% de las víctimas presentan alteraciones no específicas en el electrocardiograma que desaparecen en pocos días. Otras lesiones menos severas como arritmias y alteraciones de la conducción incluyen taquicardia sinusal.

La corriente eléctrica a su paso por el cerebro inhibe la función del centro respiratorio. Las lesiones por bajo voltaje rara vez dejan secuelas permanentes. Se ha descrito déficit neurológico como ceguera. b. Cuando el coma se prolonga por más de 10 minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de conciencia se debe sospechar un daño intracraneal severo como edema cerebral o hemorragia intracraneal.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co suele estar presente tras la fulguración. Las lesiones neurológicas en pacien- 334 . c. La principal disfunción respiratoria es de origen extrapulmonar y en muy raras ocasiones se encuentra hemotórax. siendo la pérdida transitoria de la conciencia la más prevalente. al tratarse de corriente que produce una asistolia temporal al despolarizar el corazón una sola vez. El paro respiratorio puede persistir durante minutos u horas después de la descarga o mientras se restaura la circulación espontánea. La convulsión puede aparecer tras la agresión. Los síntomas neurológicos pueden mejorar. Si el paro respiratorio no es corregido rápidamente con ventilación artificial y oxigenación. las lesiones de vísceras huecas incluyen vesícu- la. perdida de memoria reciente. no siendo necesario el tratamiento. intestino grueso y vejiga. salvo que sean producidas como consecuencia del traumatismo por proyección o caída de la víctima. con deterioro neurológico o alteraciones de la conducta. causada por hipoxia o lesión directa. d. se producirá un paro cardíaco secundario a la hipoxia. La lesión espinal puede ser consecuencia de las fracturas de la columna cervical. generalmente en forma leve. Un 25% de las víctimas presenta náuseas. torácica y lumbar. intestino delgado. Puesto que la lesión mecánica está frecuentemente implicada en la lesión por energía eléctrica. siendo las más frecuentes la necrosis hemorrágica del páncreas o vesícula biliar. La parálisis prolongada de la musculatura respiratoria que persiste tras la exposición. debiendo dirigirse los esfuerzos diagnósticos en descartarla ante cualquier dolor abdominal o situación inexplicable de shock. el paro respiratorio puede producirse inmediatamente después de la descarga eléctrica mediante una combinación de los siguientes mecanismos: a. La lesión de vísceras sólidas es rara. se debe pensar en la posibilidad de una lesión intraabdominal. El paro respiratorio que acompaña al paro cardíaco en pacientes con fibrilación ventricular o asistolia. pero los trastornos prolongados son comunes. afasia o parálisis que son transitorias y raramente persisten como secuela. Lesiones viscerales: generalmente el parénquima pulmonar no se afecta. La tomografía axial computarizada o la resonancia nuclear magnética están indicadas para descartar la existencia de hemorragia intracraneal u otra lesión en aquellos pacientes con lesiones eléctricas. Lesiones en el sistema nervioso: este se afecta en el 70% de los casos de lesiones eléctricas o por rayo. La contracción tetánica del diafragma y de la musculatura de la pared torácica. Al despertar las víctimas pueden presentar confusión. aunque a veces se daña el páncreas o el hígado. contusión pulmonar y lesión pulmonar aguda. sordera. aunque se resuelve en una o dos horas. algunas víctimas mantienen la actividad cardíaca en ausencia de ventilación espontánea. vómitos y un 13% ulceras de estrés. posiblemente secundaria a la liberación de catecolaminas. Una complicación rara es la trombosis del seno cerebral mayor. falta de concentración y cefalea. Las alteraciones cardíacas por rayo son generalmente menos severas que las producidas por electricidad.

convulsiones y cambios en el electroencefalograma. Quemaduras punteadas parecidas a las producidas por cigarrillos a menudo con una concentración mayor en forma de rosetón. También se han descrito paraplejías. Los nervios cubital y mediano son los que se afectan con más frecuencia. frías y con pulso débil a consecuencia del vaso espasmo y la inestabilidad del simpático. Existe riesgo de sangrado tardío de la arteria labial cuando se separan las escaras y la dentición se altera. Una pequeña proporción puede presentar depresión profunda y en raras ocasiones psicosis. En la fulguración. perdida del apetito y de la libido. Una variedad especial de lesión por bajo voltaje es la observada en la boca. Las víctimas con signos inmediatos presentan debilidad y parestesias durante horas tras el suceso. En la fulguración producida por un rayo la piel no muestra inicialmente lesiones. reacciones de ansiedad. Las zonas más frecuentes de contacto con la corriente eléctrica son las manos y el cráneo y las áreas más comunes de tierra son los talones. Las lesiones tardías aparecen de días a años y los hallazgos entran dentro de tres típicos cuadros: parálisis ascendente. en la presentación inicial. Los hallazgos en las extremidades inferiores son mas frecuentes que en las superiores. dan una imagen de helecho en la piel. No son verdaderas quemaduras y. secundaria al chupar los cables eléctricos. Lesiones cutáneas: las quemaduras son. Las quemaduras térmicas se producen al incendiarse las ropas causadas al calentarse piezas de metal que la víctima porta cuando se produce el accidente. b. Lesiones en las extremidades: la dislocación de articulaciones principales y las fractu- 335 . aunque pueden presentarse múltiples contactos y puntos de tierra. aunque algunos pacientes pueden quedar con paresias o parestesias permanentes. elevaciones de CK-MB. se han descrito casos de atrofias musculares tardías por lesión de nervios. siendo la lesión más común en niños menores de 4 años. junto al paro cardíaco. La neuropatía periférica es frecuente especialmente en las extremidades por donde ha pasado la corriente y los nervios son dañados. Tras el accidente muchos pacientes sufren de labilidad en el humor. La gran mayoría de las víctimas por rayo parecen comportarse como si hubieran sido sometidos a terapia electroconvulsiva. Quemaduras en pluma. extremidades inferiores y a veces superiores. Estas quemaduras afectan a los músculos orbiculares y son preocupantes cuando se compromete la comisura por presentar deformidades estéticas. En todos los casos se presentan quemaduras superficiales que se clasifican como: a. Quemaduras lineales en áreas húmedas o de acumulación de agua (axilas). se muestran confusos y con amnesia anterógrada por varios días tras el accidente. esclerosis lateral amiotrófica o mielitis transversa. aunque la debilidad en las extremidades no es diagnosticada hasta que se inicia la deambulación. hemorragias intracraneales. Las quemaduras profundas se presentan en menos del 5% de los casos. moteadas. Un tipo peculiar de quemadura asociada a lesiones por energía eléctrica es «la quemadura del beso» la cual ocurre en los pliegues flexores. trastornos del sueño y dificultades de concentración.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA tes sin evidencia de lesión espinal parecen seguir dos patrones de presentación: uno agudo y transitorio y otro crónico y persistente. más de 2 tercios de los seriamente lesionados muestran. parecen ser un complejo causado por la lluvia de electrones inducida por el rayo. Generalmente se aclaran en horas. incluso sin quemaduras cutáneas. y los pacientes presentan un buen pronóstico con parcial o total recuperación. las lesiones más devastadoras. azuladas.

La progresiva pérdida muscular a causa de la isquemia puede conducir a la necesidad de repetidos desbridamientos y amputaciones. Esta inmensa destrucción muscular provoca la liberación de sustancias intracelulares al torrente sanguíneo y la rabdomiolisis puede deteriorar la función renal como consecuencia de las elevadas cantidades de mioglobina circulante. pudiéndose producir síndromes compartimentales secundarios a la isquemia vascular y el edema. el daño neurológico y la inestabilidad autonómica constituyen las principales lesiones.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ras de los huesos largos son consecuencia de la caída o de las contracciones violentas musculares originadas por el paso de la corriente eléctrica. La lesión térmica en los huesos como consecuencia de su alta resistencia provoca necrosis del periostio y formación de secuestros. Las venas. Lesiones vasculares: El daño vascular producido por la energía eléctrica puede aparecer temprano o tardíamente. Esta exposición tan corta hace que la predicción de las lesiones en la fulguración sea más complicada que la que se produce por alto voltaje. Este compromiso vascular progresivo puede provocar que una quemadura que previamente fue catalogada de parcial-superficial sea completa al comprometerse el riego vascular de la zona. si la víctima sigue en contacto con la corriente. Probablemente la diferencia más importante entre las lesiones por alto voltaje y la fulguración es la duración de la exposición a la corriente. se debe in- 336 . no debería retrasarse el tratamiento y comenzarse antes del diagnóstico analítico o que el paciente presente oliguria u orina colérica. El tejido muscular es particularmente sensible a la lesión eléctrica por alto voltaje. la gangrena gaseosa y la sepsis pueden presentarse. El resultado es una necrosis masiva de la extremidad que forma parte del trayecto de la corriente. La hipercalemia frecuentemente es importante y puede agravar la tendencia preexistente a las arritmias. siendo necesaria la realización de amputaciones en el 60% de los casos. resultando en apariencia inicialmente un daño pequeño pero que posteriormente puede presentar trombosis y ruptura. Puesto que las arterias constituyen un sistema de alto flujo. se debe tener en cuenta: En caso de choque eléctrico. fría e insensible. El músculo necrótico y la isquemia constituyen un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de clostridios. Los vasos sanguíneos y los nervios se dañan severamente y pueden poner en peligro al resto de la extremidad. generalmente la extremidad superior. pero rara vez causa quemaduras significativas o destrucción tisular. TRATAMIENTO Para realizar la atención de una víctima por descarga eléctrica o por rayo en la escena. al daño térmico directo se une la isquemia por lesión vascular y el edema causado por la electroporación. mientras que el paro cardíaco o respiratorio. el calor puede disiparse bastante bien. Puesto que la insuficiencia renal es una complicación severa. quedando pálida. Las quemaduras y el fallo renal por mioglobinuria juegan un papel mínimo en la fulguración. ya que no existen datos en humanos suficientes para valorar los efectos de descargas masivas en tan corto tiempo. La necrosis muscular puede extenderse a sitios distantes de las lesiones observadas en la piel. el espasmo vascular. permiten a la energía térmica calentar mas rápidamente la sangre dando como resultado la trombosis. El pulso y el llenado capilar deben controlarse en todas las extremidades y se deben hacer frecuentes chequeos neurovasculares. La corriente del rayo puede fluir internamente por un periodo corto y causar cortocircuito en los sistemas eléctricos del cuerpo. que son el sistema de bajo flujo.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA terrumpir ésta por personal autorizado. En caso de quemaduras leves. en caso de traslado prolongado. boca y cuello por el intenso edema. debe sumergirse inmediatamente la piel quemada en agua para contrarrestar el choque térmico. por lo cual debe continuarse hasta cuando se disponga de ayuda médica avanzada. Si en las primeras horas no han aparecido arritmias. hipoxia. La vía aérea debe asegurarse y administrar oxígeno cuanto antes. Si la desfibrilación o cardioversión son necesarias se aplicarán los niveles de energía recomendados en los protocolos universales. Debe presumirse la posible lesión de la médula espinal y tomarse las medidas apropiadas protectoras de estabilización hasta que pueda excluirse. por lo cual el manejo agresivo de la vía aérea es fundamental. De no ser posible sumergir en agua la parte afectada. basándose en la historia clínica o radiología. Cuando se trata de corriente de alto voltaje no debe hacer el personal de atención prehospitalaria no debe hacer acercamiento por la posibilidad del arco eléctrico. Si existe paro circulatorio se deberá realizar masaje cardíaco externo. Sin embargo. En caso de existir cualquier anomalía. asistolia o arritmias graves deben ser tratadas con las técnicas estándar de soporte vital avanzado. La principal causa de muerte por rayo es el paro cardiorrespiratorio. respiración y circulación y en caso de alteración en alguna de estas se debe suministrar respiración artificial durante el tiempo necesario según los protocolos establecidos. La intubación orotraqueal puede ser dificultosa cuando se presentan quemaduras en cara. basta con apartarlas de fuentes de calor y protegerlas de la sobreinfección. Aunque éste no restablece la función del corazón. Cuando la víctima se encuentre en un lugar de difícil acceso como es el caso de un poste o torre de cableado. La fulguración cuando se presenta como una descarga de corriente continua. en ausencia de éste. de lo contrario se realiza monitoreo cardíaco durante el transporte y el ECG se tomará en el ámbito hospitalario. normalmente ya no se presentan. Es poco probable que una persona sobreviva a un choque eléctrico con circulación de corriente por el centro respiratorio. Por tanto. Una vez que la escena del accidente está controlada. cambiándola constantemente. los pacientes tienen una alta improbabilidad de morir por otras causas. el monitoreo es obligado cuando el paciente presenta alguna de estas características: paro cardíaco. arritmias.El monitoreo electrocardiográfico debe realizarse lo antes posible y la fibrilación ventricular. Deberá quitarse la ropa de la víctima y tomar medidas para prevenir la hipotermia. mientras el automatismo se recupera. mantiene la circulación. el paro respiratorio prolonga la pausa cardiaca y puede conducir a un paro cardiaco secundario con fibrilación ventricular por hipoxia. dolor torácico o sospecha de lesión por conducción. En cuanto a las lesiones necróticas. pérdida de conciencia. Aunque la presencia de múltiples víctimas suele presentarse sólo en caso de fulguración y dado que las víctimas que no presenten paro cardiorrespiratorio tras el accidente. el monitoreo deberá continuarse al interior del hospital al menos durante 48 horas. puede envolverse o cubrirse con una tela o gasa empapada en agua fría. antecedentes de enfermedad cardíaca o factores importantes de riesgo. conduce al corazón a la asistolia. Monitorear y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. se debe hacer una rápida valoración del paciente con prioridad de la vía aérea. general- 337 . Esta medida debe mantenerse hasta que desaparezca el dolor. las quemaduras deben ser cubiertas con apósitos estériles. se debe iniciar primero la ventilación y bajar a tierra lo antes posible para instaurar el soporte vital básico.

Durante el transporte. Las extremidades que se queman deben estabilizarse en posición funcional para minimizar el edema y la formación de contracturas. si el paro cardiorrespiratorio o las lesiones cerebrales se presentan en pa- cientes alcanzados por un rayo. análisis de enzimas cardíacas. El paciente con lesión eléctrica es generalmente incapaz de relatar una buena historia de los hechos. las necesidades pueden duplicar los cálculos obtenidos basándose en la regla sobre superficie corporal quemada. Todos los pacientes con lesión eléctrica por alto voltaje deben ser trasladados a un hospital y realizarles un electrocardiograma. hemograma y estudios radiológicos apropiados a sus lesiones. entre otros. y puesto que la diuresis horaria es un indicador de la hemodinámica y de la función renal del paciente. Algunos pacientes pueden presentar hipertensión arterial transitoria que en ocasiones puede alcanzar cifras superiores a 250 mmHg de sistólica. Luce y Gottlieb recomiendan el empleo de 7 ml/Kg/% de superficie quemada. El empleo de fluidos en los niños debe ser más cauteloso pues su tolerancia a la hiperhidratación es menor y en ellos es más común el edema que la mioglobinuria. más aun cuando la severidad de la lesión se acompaña de shock e hipoxia. duración del contacto.5 a 1 ml /kg/h cuando no. se deben restringir los líquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la presión intracraneana. Las lesiones eléctricas deben tratarse más como un traumatizado por aplastamiento que como un quemado. También deben investigarse antecedentes médicos. factores ambientales en la escena y medidas de resucitación.7 veces la calculada por la superficie quemada) y en cualquier caso administrar el volumen suficiente para mantener una diuresis horaria superior a 70 ml/h y así prevenir la insuficiencia renal inducida por la mioglobinuria. quemaduras y daño miocárdico. Si existe rabdomiolísis se deberá mantener una diuresis de 1-1. Los pacientes con lesiones eléctricas requieren a menudo una combinación de soporte cardíaco y cuidados traumáticos. debido a la gran cantidad de tejido dañado bajo la piel normal.5 ml/Kg/h si la orina es colúrica y de 0.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA mente no lo presentan posteriormente. 338 . Esta situación debe controlarse para evitar empeorar posibles lesiones cerebrales. esto constituye la excepción de las normas aceptadas de triage. Al contrario de lo que se recomienda en la electrocución. uroanálisis para mioglobina. Las fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas con vendas estériles secas. es importante señalar que la regla de triage en estos casos es atender en primer lugar a las víctimas que parecen clínicamente muertas antes que a aquellas que presentan algún signo de vida. (aproximadamente 1. El uso de camillas rígidas. No se pueden aplicar fórmulas en relación con la superficie quemada para el aporte intravenoso. Debe comenzarse al menos con una vía intravenosa gruesa y reponer fluidos dependiendo del grado de la lesión. puede ser de ayuda. Los esfuerzos de resucitación deben seguirse en urgencias con adecuada perfusión de fluidos. se debe proceder a la colocación de una sonda vesical. estado de la vacunación tetánica y alergia a medicamentos. como en otros traumatizados. inconsciencia o confusión. es útil para la movilización y el transporte. Recoger la historia de los testigos o del personal médico de emergencia sobre el tipo de fuente eléctrica. es esencial el monitoreo frecuente del estado neurovascular de las extremidades. ya que presentan frecuentemente lesiones por trauma.

incluyendo infección. cambios articulares y en el niño alteraciones en los cartílagos de crecimiento. se pueden ver imágenes radiológicas de secuestros. deben tomarse las medidas necesarias para prevenir una sobrecarga excesiva de líquidos. La TAC craneal y la RNM son de utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben realizarse en aquellos pacientes con deterioro prolongado del nivel de conciencia. miositis por clostridio y mioglobinuria. se han descrito hasta fracturas escapulares. osteocondritis. también se han descrito lesiones de motoneurona inferior con RNM medulares normales. Los huesos del cráneo y de la mano son los más afectados por esta complicación y posteriormente cuando la necrosis ósea se ha reabsorbido. Los pacientes con lesiones necróticas tienen un gran riesgo de presentar miositis por clostridium. El daño cerebral severo por hipoxia durante el paro puede ser una secuela grave tanto de las lesiones eléctricas como por rayo. La mayoría de las complicaciones son derivadas de las quemaduras y de las lesiones traumáticas. sepsis y falla multiorgánica por la complejidad de la lesión. daño de nervios periféricos y síndromes espinales tardíos. Si la insuficiencia renal aguda está presente. Pueden presentarse complicaciones neurológicas como pérdida de conciencia. reacciones periósticas. 339 . Generalmente la fiebre persiste mientras existan tejidos necróticos. Las causas más comunes de mortalidad hospitalaria son la neumonía. Se ha descrito rabdomiolísis con intensa mioglobinuria. También existe la posibilidad de infección local y sepsis por bacilos gram-negativos y por Staphylococcus aureus. Los pacientes con lesiones severas precisan de múltiples intervenciones quirúrgicas. dificultad de memoria y concentración. La profilaxis y vacuna antitetánica es obligatoria. Las secuelas psiquiátricas prolongadas incluyen cambios en la imagen del cuerpo. En la fulguración la muerte cerebral por acción directa es una de las causas más frecuente de muerte súbita. los huesos también pueden necrosarse.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA COMPLICACIONES El paro cardiorrespiratorio ocurre generalmente al inicio o como evento final después de una larga y complicada estancia hospitalaria. Por ello de forma sistemática se deben practicar hemocultivos y el tratamiento antibiótico dependerá de la sospecha diagnóstica y de los resultados de los cultivos en curso. En este caso es obligatoria la colocación de un catéter de presión venosa central (PVC) y el paciente se someterá a hemodiálisis periódicas. incapacidad para seguir trabajando en la misma profesión y suicidio. lo que prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de neumonías nosocomiales o infecciones sistémicas por gérmenes oportunistas como es el caso de micosis sistémicas. Arritmias como la taquicardia ventricular autolimitada responden favorablemente a la lidocaína y la taquicardia supraventricular y fibrilación auricular a los antiarrítmicos habituales. La sepsis es la complicación que con más frecuencia causa la muerte y la administración prolongada de antibióticos profilácticos no ha demostrado mejorar el control de ésta. Además de las fracturas y traumas producidas. El daño cerebral puede dar lugar a un trastorno convulsivo permanente. ya sea por el trauma o por las contracturas musculares. El abdomen agudo por perforación de víscera hueca y las úlceras de estrés son las complicaciones gastrointestinales más frecuentes. La incidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece haber descendido gracias a la instauración de fluidoterapia adecuada. problemas maritales.

No intentar ser héroe.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Todos los pacientes con quemaduras eléctricas importantes deberían ser ingresados en centros especializados con experiencia para el correcto tratamiento quirúrgico y plastia de las mismas. El tratamiento de pacientes pediátricos con quemaduras orales es más complejo. En conclusión. Realizar la “A”. estos pacientes necesitan de cirujanos y estomatólogos para plantear desbridamientos y fijadores orales y en ocasiones cirugía de reconstrucción. No demorarse en la escena si tiene dificultades para los accesos venosos. Tener cuidado con el uso de medicamentos como la Succinilcolina en el manejo avanzado de la vía aérea. debido a las lesiones residuales. Recordar la probable aparición de fibrilación ventricular en los casos de corriente alterna y de asistolia en lesión por rayo. debilidad o parestesias. Considerar igualmente la aparición de arritmias cardíacas y la necesidad de monitoreo permanente. el personal de atención pehospitalario debe tener en cuenta los siguientes lineamientos: 1. Considerar siempre la aparición de quemadura de vía aérea y necesidad de manejo de vía avanzada y definitiva precozmente. Considerar y manejar al paciente como víctima de trauma. Remitirse a la guía de arritmias cardíacas. 9. Los pacientes asintomáticos con lesiones por bajo voltaje en ausencia de quemaduras. Además del cuidado de las quemaduras. Las quemaduras eléctricas deben ser tratadas como tales y debe hacerse un seguimiento riguroso de las mismas. se resuelven con tiempo y observación una vez que se han descartado las lesiones intracraneales y espinales. Los pacientes deben ser informados sobre posibles lesiones tardías como cataratas. 4. Los pacientes víctimas de electrocución por rayo deben ser agresivamente reani- 340 . 2. Tener cuidado de producir hipotermia. como parálisis de la extremidad inferior y los neurológicos de confusión y amnesia. No ingresar al área si no está entrenado para ello y cuenta con los elementos específicos en el manejo de esta escena. 11. Durante el primer trimestre deben ser informadas sobre la posibilidad de aborto espontáneo. necesidad de monitorización y mioglobinuria concomitantes con lesiones orales aisladas. Todas las embarazadas con lesiones eléctricas deben ser evaluadas por el obstetra y las que se encuentren en el 2º o 3er trimestre deberían recibir monitorización fetal y supervisión por el resto del embarazo. Recordar que los trayectos horizontales (hombro–hombro) son más deletéreos que los verticales (brazo-pie) en términos generales. del ABCD siempre con control de columna cervical. teniendo en cuenta los profundos cambios que pueden originarse en su vida. necesitan rehabilitación física y muchos requieren apoyo psicológico. 10. 8. Hay evidencia de lesiones cardíacas. 7. 6. Puesto que existe un 10% de riego de sangrado de la arteria labial se recomienda el ingreso hasta la retirada de las escaras. Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo voltaje en embarazadas. cambios electrocardiográficos o pigmentación de la orina pueden ser dados de alta y derivados para seguimiento. Muchos de los síntomas que presentan las víctimas de la fulguración. 3. 5. En general. recordar que el shock hipovolémico tarda horas en presentarse.

2000. Trabajo de grado (Especialista en Salud Ocupacional). Ed. HERNADEZ SEPULVEDA. Investigación de Incidentes y Accidentes Eléctricos. 1997. pp 142-146. Robert M. Efectos de los Campos Electromagnéticos Sobre El Organismo Humano. 11. Bogotá: ICONTEC.). Documento de trabajo. Medición de campo magnético y eléctrico producido por las principales Instalaciones del sistema de energía eléctrico. 10. Cincinnati (U.A. Francisco Javier. 123 p. 6. (NTC 4120) 13. 19. Ed. RAMIREZ CANO. 1990. Sistema de vigilancia epidemiológica de patología lumbar de origen ocupacional. 1998 17. Amys veinticinco años. Timothy. WESTINGHOUSE. CASTRO GONZALEZ. Documento de trabajo. NATIONAL SAFETY COUNCIL. Considerar que el paciente puede tener asociado un trauma craneoencefálico (TCE) u otro tipo de trauma al ser lanzado por la descarga. Ed. 1998. 269 p. OSPINA CASTAÑEDA. Bogotá: ICONTEC. Modulo 3: Medicina del Trabajo. I. Brocardo. J. Madrid. Casas Editores. 542 p. 1997. – ISA. Effects of Current on Human Begins and Livestock 12. COLMENA RIESGOS PROFESIONALES. 34 p. Medellín. Radio-Frequency and ELF Electromagnetic Energies: A Handbook for Health Prefessionals. 2000. 1985. Universidad Nacional. CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD. 1995. Santafé de Bogotá. ACGIH. Efectos de la corriente que pasa por el cuerpo humano. 24 p.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA mados durante largo tiempo si se encuentran en paro cardiorrespiratorio (PCR). 222 p. Mapfre. PATTERSON. 1982. Prevención del factor de riesgo eléctrico. Madrid. William. Parte 1: Aspectos generales. Vol. Folleto “Riesgos de la electri- LECTURAS RECOMENDADAS 1. Código de seguridad industrial del sector eléctrico. 111 p. Seminario “Seguridad con la electricidad”. 18. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE. Septiembre 1996 Universidad nacional. Carlos Mario y BEDOYA HENAO Diego Luis. 15. 341 . Parte 2: Aspectos especiales. Medellín. 2. Manual de prevención de accidentes en operaciones industriales. INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS Y CERTIFICION. MAZER. Facultad de Minas. Sistema de Vigilancia Epidemiológica Daño Auditivo Inducido por Ruido de Origen Ocupacional. 8.S. Trabajo de grado (Ingeniero Electricista) Universidad Nacional de Colombia. En Seminario “Seguridad y Riego Electrico“. Casas Editores. Geneva. 1998. 5. Electrodata Inc Publisher. IEC Publication IEC/TR2 60479 (1994-09).A. HITCHCOCK. Corporación Centro De Investigación Y Desarrollo TecnológicoCIDET Itagüí. ASOCIACIÓN DE MEDICINA Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AMYS). 391 p. R. ISBN 0-442-00945-3. 1988. Estados Unidos: Van Nosteand Reinhold. Medellín. Facultad Nacional de Salud Pública. 3. 7. ILO. Jaime A. Interconexión Eléctrica S. 16. Ed. Facultad de Minas. Memorias del curso. Encyclopaedia of occupational health and safety. Electrical accident investigation handbook. MONTOYA BEDOLLA. Napoleón. 9. Santafé de Bogotá.A. Efectos de la corriente sobre los seres humanos y los animales domésticos. Rodolfo y OSPINA ZULUAGA Gloria Helena. Medellín. Universidad de Antioquia. 1995. Maryland (USA). (NTC 4121) 14. Ed. pp 711-731. Gráficas Monterreina S. 3a Ed. ISBN 1-88-2417-23-12. cidad”. Ed. 1993 20. Campos electromagnéticos y salud. Evaluación de la exposición laboral a campos electromagnéticos de 60 Hz en dos subestaciones de energía del valle de Aburrá. España. 12. COMISIÓN NACIONAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DEL SECTOR ELÉCTRICO. Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents. 1983. Diciembre de 1998 4. J. 1977. BLANDON D.

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muchos habitantes de territorios con menos de 1. 343 . La definición incluye patologías como la enfermedad aguda de montaña (EAM).000 pies).850 mts / 29. la presión normal es de 760 Torr.800 mts) d. La mayoría de pobladores autóctonos de las alturas conocen muy bien la sintomatología y los peligros que puede representar la aparición de éstos durante un ascenso.500 mts) b.500 – 2. realizan ascensos con propósitos deportivos. el edema cerebral por altura (ECA) y el edema pulmonar de altura (EPA).500 – 3. A nivel mundial.800 mts) La máxima altura en la superficie terrestre está registrada en el monte Everest (8.000 mts (38. En la troposfera (capa más baja de la atmósfera) que va de los 0 mts a los 12.030 pies). Elevación muy alta (3. entre otros. En este nivel. Esto lleva a exponerse a la altura y a presentar los síntomas de la enfermedad. Elevación intermedia (1. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Julio Bermúdez. Elevación alta (2.500 mts) c.500 mts (4. la presión barométrica puede descender incluso hasta los 150 Torr a medida que se gana altura.Enfermedad por altura Luis A. MD Medico Cirujano Especialista en en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá INTRODUCCIÓN La enfermedad por altura es una definición amplia que se utiliza para agrupar alteraciones funcionales asociadas con la hipoxia hipobárica (baja concentración de oxígeno que se presenta a medida que se asciende en un terreno inclinado). En términos médicos. Elevación extrema (> 5. laborales. comerciales.500 mts de elevación. En general. la hipoxia hipobárica es el resultado de la caída de la presión barométrica al ascender desde el nivel del mar. En algunas áreas andinas el término utilizado para describir éstos síntomas es “Soroche”. la altura se define como una elevación mayor a 1. Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá Andrés M.920 pies) y se divide en 4 grupos específicos: a. La concentración de oxígeno en la atmósfera varía al igual que la presión parcial de oxígeno (Tabla 1).500 – 5.

se presenta en las primeras 6 a 12 horas de un ascenso por encima de los 2.500 mts los sistemas de baja presión y las tormentas pueden desencadenar cambios en la presión barométrica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. fatiga o debilidad d. RELACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES PRESIONES DE ACUERDO CON LAALTURA GANADA Es importante tener en cuenta que por encima de los 3. simulando condiciones de elevaciones extremas aun en elevaciones muy altas. se producen generalmente por cambios vasculares cerebrales reflejos por la hipoxia. disminuyendo a un 10 – 20% luego de 24 a 48 horas de aclimatación. esto se da en condiciones cercanas a los 6. El individuo puede “adaptarse” a la altura dentro de un proceso denominado “aclimatación”. El grado final de hipoxemia celular y tisular depende de factores adicionales propios del individuo. la afinidad de la hemoglobina con sus variaciones y las enfermedades o condiciones preexistentes. Vértigo o mareo e. Para su diagnóstico deben cumplirse uno o más de los siguientes criterios: a.000 mts de altura (elevación más alta poblada por humanos). las posibilidades de compensación del cuerpo son mínimas y la aclimatación sólo puede ser transitoria. Anorexia. Los criterios para su diagnóstico incluyen: Alteración de la esfera mental (desorientación. Edema cerebral por altura (ECA) o síndrome cerebral de la enfermedad por altura: esta progresión de la enfermedad de alta montaña se caracteriza por la presencia de un cuadro neurológico que se manifiesta días después de los síntomas anteriores. Por encima de esta altura.000 mts puede fallecer por hipoxia hipobárica. Insomnio (Criterios del Consenso de Lake Louis). La incidencia puede estar entre 15 – 50% en los primeros 2 días. Cefalea b.500 mts. alucinaciones) con progresión a la 344 . como la función pulmonar. Estos síntomas deben presentarse en ausencia de cualquier otra patología. Si un ser humano persiste mucho tiempo expuesto a elevaciones mayores de 6. Las definiciones de cada una de las patologías que conforman la enfermedad por altura son las siguientes: Enfermedad aguda de montaña (EAM): también conocida como mal de montaña. Esta sintomatología resuelve espontáneamente en las primeras 48 horas. Se considera leve si la sintomatología mejora antes de 12 horas o moderada si persiste por más de 12 horas. confusión. especialmente ansiedad. náusea o vómito c.

Signos .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA alteración de conciencia (somnolencia. ya que una presentación simple de adinamia con tos húmeda. incluyendo al personal médico.Taquicardia Es muy importante reconocerlo a tiempo. stupor y coma). Oxímetro de pulso e.Debilidad o adinamia . Además. Para su diagnóstico deben presentarse por lo menos dos síntomas acompañados de dos signos de la siguiente lista: A. Es importante que el personal que integra estos grupos tenga una adecuada preparación física.Tos . la evacuación debe realizarse por medios terrestres. Este cuadro debe ser reconocido rápidamente. puede pasarse por alto y manifestarse horas o días después con una franca dificultad respiratoria y muerte por asfixia. Síntomas .000 mts. que sólo se logra con entrenamiento y con un recurso técnico mínimo que permita realizar un adecuado soporte de vida en condiciones difíciles. Camillas de rescate (tipo Skedco o Miller) b. es necesaria una apropiada capacidad de diagnóstico. En áreas con amplios recursos se debe contar con un medio aéreo de transporte para realizar evacuaciones urgentes con descensos rápidos de más de 1. Equipo de acceso endovenoso y líquidos endovenosos 345 .5 y un 2%. puede presentarse ataxia caracterizada por alteración de la coordinación. Puede manifestarse tan tardíamente como 5 a 7 días después de iniciados los síntomas de la enfermedad de alta montaña.500 mts y puede llegar al 15% después de los 5. incluyendo camillaje manual o en áreas de rescate vertical con ángulos críticos cercanos a los 90 grados. Equipo de monitoreo de signos vitales (PA. Termómetro digital f. Si este recurso no está disponible.000 mts.Congestión u opresión torácica B. El equipo básico de manejo de enfermedad de altura debe incluir: a. ya que pasarlo por alto puede desencadenar progresión de los síntomas con focalización y muerte por hernia cerebral. Edema pulmonar por altura (EPA) o síndrome pulmonar de la enfermedad de altura: se define de esta forma la alteración pulmonar progresiva de la enfermedad de alta montaña. FC. entre un 0.Disnea de reposo .Cianosis central . Oxígeno portátil g. existen grupos entrenados que junto a equipos de rescate en montaña logran un adecuado descenso y manejo de los pacientes. Mantas térmicas y aluminizadas c. La incidencia es realmente baja. este puede ser realizado también por personal técnico entrenado para medicina en áreas silvestres. Es la principal causa de mortalidad en escaladores aficionados con poca experiencia y también en profesionales por encima de los 3. Su incidencia es del 2 – 4% en los 3.Estertores o roncus . en los días posteriores a ascensos mayores de 3. Se presenta generalmente en las primeras 72 horas posteriores al ascenso. Equipo de vía aérea y ventilación h. FR) d. En la mayoría de zonas turísticas a gran altura. RECURSOS NECESARIOS Para un adecuado manejo de esta patología.Taquipnea .000 mts.500 mts.

deben mantenerse flujos entre 4 a 6 litros/minuto y luego disminuir a 2 litros/minuto para no agotar las reservas. El tratamiento del edema cerebral por altura (ECA) se inicia con el descenso mayor de 1. se puede recurrir al uso de dexametasona 4 mg intravenosa o intramuscular cada 6 horas y el uso de oxígeno suplementario a 1-2 litros/minuto puede apoyar el manejo. pero generalmente después de 48 horas se puede realizar un nuevo ascenso de 500 mts. Este sencillo proceso busca minimizar la hipoxia y mantener una adecuada función cerebro-cardio-pulmonar a pesar de la caída en las presiones parciales de oxígeno. sistémica y cerebral. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALTA MONTAÑA El tratamiento de la enfermedad de alta montaña debe realizarse por etapas. La dosis pediátrica de la dexametasona es de 0. En las edades extremas.000 mts (3.1mg/Kg cada 4 horas. El uso de oxígeno es fundamental en los pacientes con edema pulmonar por altura (EPA). los infantes aclimatados por debajo de 1. fibrosis quística. el uso de acetazolamida entre 125 y 250 mg vía oral cada 12 horas está recomendado. no mayores a 500m después de alcanzar los 2. La dosis pediátrica va de 2. entre otras. La aclimatación igualmente puede demorarse un poco más en pacientes ancianos. Grupos con tareas definidas en altura. tratando de mantener DESCRIPCIÓN DETALLADA El factor fundamental para el tratamiento de este tipo de patología es la aclimatación. Los cortos ascensos. neumonía. El tratamiento inicial de los síntomas se realiza con el descenso. En éstas alturas 1 ó 2 noches permiten aclimatarse antes de iniciar un nuevo ascenso.5 a 5 mg/Kg vía oral cada 12 horas. Estos descensos generalmente deben ser de 500 mts (1. De esta forma el organismo realiza los ajustes necesarios para adaptar la circulación pulmonar. el mejor tratamiento es el descenso. Medicamentos de reanimación avanzada j.500 mts son recomendados.281 pies) para síntomas moderados (> 12 horas).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA i. guardaparques o deportistas profesionales). La profilaxis se realiza con esta misma dosis 1 ó 2 días previos al ascenso. con dificultad para el descenso pueden realizar profilaxis previa con autorización y vigilancia médica (grupos de rescate. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Si el paciente no tolera la vía oral por emesis o no hay mejoría. Una vez se presentan los síntomas iniciales.640 pies) para síntomas leves (menores de 12 horas) o de 1. si éste no es posible o los síntomas no desaparecen. Medicación específica para enfermedad por altura: -Acetazolamida (tab 250mg) -Metoclopramida (tab y amp 10mg) -Dimenhidrinato (tab 25mg) -Dexametasona (amp 4mg) -Nifedipino (tab 10mg) -Albuterol (Solución para inhalación) nantes: altura e hipoxia. pueden agravarse con la altura. Es importante tener en cuenta que patologías preexistentes como angina. Este proceso varía de individuo a individuo.500 mts pueden desarrollar hipertensión pulmonar en grandes alturas y los ancianos pueden presentar una sintomatología más tardía y grave. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) debe mantenerse siempre por encima de 90% y la dexametasona debe darse en dosis de carga de 8 mg/intravenosa o intramuscular seguida de un mantenimiento de 4 mg/ intravenosa o intramuscular cada 6 horas. Este proceso disminuye los factores desencade- 346 .000 mts o incluso la evacuación a una altura inferior a 1.500 mts. teniendo en cuenta el contexto general del evento. Analgésicos comunes y antieméticos k.

3ed. Clarke C: deaths during mountaineering at extreme altitude. West J: High altitude medicine and physiology. Magiorini M. Emerg Med Clin N Am 2004 (22): 329-355. Roach R.500 mts. Roach R: High altitude medicine.(17): 2228-2235. Aso C. en: Rubiano A. Lancet 1988.(20): 209-217. 1993. En esta patología específica. Heit J. (2): 107-114. Rubiano A: Rescate Vertical. Pollard A: Altitude illness. se puede realizar manejo coadyuvante con B2 inhalados como el albuterol cada 12 horas. Hackett P: Lake Louis AMS Scoring Consensus Committee: The Lake Louise Acute Mountain Sickness Scoring System. 5. 1 Edicion. Roach R: High altitude illness. 9. 2. Paz A Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. (326): 915-919. Barrera C. Wilderness Environ Med. Ward M. Bartsch P. Pollard A. siempre debe existir el recurso de manejo avanzado de la vía aérea. 10.1 Edicion. BMJ 2003. Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Voelkel N: High altitude pulmonary edema: N Engl J Med 2002. Mongovin S et al: Pathogenesis of high altitude pulmonary edema: inflammation is not an etiologic factor. 2000. Ed Mosby (Philadelphia). N Engl J Med 2001. Camargo L.000 mts o si no hay mejoría. BMJ 2004 (10): 1-5. 7. 347 . El descenso debe ser mayor de 1. Arch Dis Child 2004. Barry P. 2000. En caso de presentarse edema pulmonar por altura. Swenson E. Paz A. si no hay posibilidad de descenso oportuno anticiparse a la progresión de los síntomas y vigilar de cerca al paciente. 8. COMPLICACIONES Las complicaciones se pueden presentar generalmente por no reconocer la patología a tiempo. Samuels M: The effect of flight and altitude. Oelz O.004. Hackett P: High altitude illness. pp 730 – 746. (89): 448-455. se debe evacuar el paciente a una altura inferior a los 1. Milledge J.700 mts above sea level. 14. El uso de dexametasona sólo está indicado si hay presencia de edema cerebral por altura concomitantemente. Saito S. Gertsch J. Ed Distribuna (Bogota) 2004. seguido de 30mg vía oral 12-24 horas en la presentación de liberación lenta. Basnyat B. 3. Kanai M et al: Experimental use of a transportable hyperbaric chamber durable for 15 PSI at 3.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA la SaO2 > 90%. En ausencia de edema cerebral por altura. 2000. Cualquier alteración debe ser tenida en cuenta como manifestación de enfermedad por altura antes que cualquier otra posibilidad diagnóstica. Hackett P: High altitude cerebral edema (HACE): The Denver Front Range experience. Ed Arnold (London). Hypoxia and Mountain Medicine. 6. Johnson W et al: Randomised double blind placebo controlled comparision of gingko biloba and acetazolamide for prevention of acute mountain sickness among Himalayan trkkers: the prevention of high altitude illness trial (PHAIT). (21): 1606-1607. JAMA 2002. 11. Yarnell P. Hackett P. 2. Bermudez J: APH en Areas Silvestres. el tratamiento puede realizarse con nifedipina 10mg vía oral dosis única. 12. pp 859 – 872. 4. Ed Distribuna (Bogota). Hackett P. (1): 21-24. 13. en: Rubiano A. Ed Burlington (VT). Los equipos de oxígeno hiperbáricos portátiles pueden servir para autoevacuación si hay disponibilidad de éstos. Gallagher S. Seminars in Neurology. in: Auerbach P: Wilderness Medicine. 2001. especialmente en los casos moderados manejando niveles entre 2 y 15 PSI. (1): 1277-1279. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 15.

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Pero con la evolución del sistema. las víctimas se deben llevar a un lugar seguro. convulsiones. situación que debe ser identificada por el personal de atención prehospitalaria para apoyar rápidamente la via aérea. otras situaciones menos frecuentes pasaron a necesitar atención prehospitalaria más adecuada. la cual podría manifestarse por depresión respiratoria. los socorristas deben estar preparados contra la contaminación. arritmias cardíacas y depresión neurosensorial. antes de atender a una víctima los equipos de socorro deben evaluar la situación según tres etapas distintas y bien definidas: a. las técnicas de descontaminación de las víctimas y de los auxiliadores pueden ser necesarias. para realizar el manejo del paciente. c. b. Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN Al inicio los servicios de asistencia prehospitalaria (APH) atendían emergencias como accidentes de tránsito. Cuál es la situación: en esta etapa se identifica qué es lo que exactamente está sucediendo y cuáles son los detalles que presenta el escenario. En toxicología. la ventilación y la perfusión. se debe hacer un acercamiento diagnóstico sindromático (toxidrome) y sospechar el posible agente causal que orientará a conocer la gravedad de la situación. De una forma sistemática. Un análisis inadecuado en el punto anterior puede inducir a un error fatal. Instituto de Ciencias de la Salud CES Ubier Eduardo Gómez MD Especialista en Toxicología Clínica Andrés Felipe Palacio Residente Urgencias. hipotensión. Qué recursos se deben organizar o solicitar: este análisis permite completar una primera etapa fundamental antes de iniciar el tratamiento de las víctimas. Cómo puede evolucionar la situación: en esta etapa se busca prever las posibili- dades de evolución de la situación. la seguridad siempre deberá ser la primera regla a seguir. la oxigenacion. Antes de ingresar al lugar donde se produjo el accidente.Intoxicaciones María Isabel Calle MD Residente Urgencias. Es probable que un socorrista con poca experiencia centre su acción en las víctimas y descuide la evaluación adecuada del entorno como un todo. El paciente intoxicado puede presentar una morbilidad potencialmente fatal. emergencias clínicas y partos. para poste- 349 . entre éstas se incluye la atención del paciente intoxicado. Inicialmente. los profesionales calificados deben saber evaluar los peligros y tomar las debidas precauciones para eliminarlos.

la que servirá para realizar un diagnóstico sindromático. dextrometer. RECURSOS NECESARIOS Con la presente guía se pretende proporcionar los elementos necesarios para el manejo del paciente intoxicado en el área prehospitalaria.002. Para el tratamiento de un solo paciente intoxicado se requiere: 1.4%) 4. gafas de protección. bata TABLA 1.000 habitantes. 24-32 niños (al menos 1 de cada diámetro) 3.7%) 5. de estar indicado. equipo de intubación. por esta sustancia se presentaron 2. pero hay algunas en las cuales de no ser utilizado el antídoto. Según datos de la Dirección Seccional de Antioquia entre 1999 y 2001. Entre diciembre de 1997 y enero de 1998 a los servicios de urgencias de la cuidad de Medellín llegaron 65 pacientes con intento suicida.495 intoxicaciones por sustancias químicas. equipo de venopunción. Ambulancia medicalizada.5%) 3. El mayor número de casos se presentó en Nariño con 398. Jeringa 50cc 6. bolsas 30 gr # 3 8. Embudo 4. la cual debe estar dotada de oxígeno. Sonda nasogástrica : 32-40 french adultos. 2.003 se notificaron al SIVIGILA 2. Intoxicación por mercurio (17. ya que los sistemas de información son deficientes o inexistentes. Otros: medicamentos. la incidencia de intoxicaciones fue así: 1.9%. Organofosforados (12. Durante el 2. la utilización del tratamiento con el antídoto específico. Jarra volumétrica de 1 litro 5. Elementos de bioseguridad: guantes. 24% más con relación al 2.124 casos para una incidencia de 61 por 100. Botiquín de reanimación toxicológica y antídotos ( Tabla 1) 9. Solución salina al 0. basados en la utilización de una historia clínica toxicológica. animales ponzoñosos y alcohol. MEDICAMENTOS Y ANTÍDOTOS PARA INTOXICACIONES 350 . desfibrilador. La mayoría de las intoxicaciones requerirá un manejo sintomático. bolsa por 500 cc # 10 7. De acuerdo con reportes realizados por SIVIGILA en 1998 y la Dirección de Salud de Antioquia se obtuvieron los siguientes datos: Las edades de mayor riesgo para intoxicación en Colombia son los menores de 12 años y los adolescentes entre 15 y 20 años. Intoxicación alimentaria (52. En nuestro país es muy difícil conocer la epidemiología de las intoxicaciones.8%) 2. Intoxicaciones por otros plaguicidas incluyendo piretroides (8. el éxito final en la recuperación del paciente se verá afectado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA riormente encaminarse hacia las medidas que impidan la absorción del tóxico y que favorezcan su eliminación y. Carbón activado. 51% de ellos con tóxicos y uno fue fatal. La mayoría de intoxicaciones fueron atribuidas a intoxicaciones por plaguicidas.

Tensión arterial : > 140/90 (hipertensión arterial). sospechar el posible agente causal y realizar un manejo adecuado inicial. indagar antecedentes de intentos suicidas. < 90/60 (hipotensión arterial) 351 . el tiempo transcurrido desde el momento de la exposición y la consulta. control circulatorio. ergotamina. Cuadro clínico de aparición súbita y de causa no clara. 8. paraquat. 2. Frecuencia cardíaca : > 100 lpm (taquicardia). mucosa). parenteral. Historia clínica y examen físico no concordantes. Siempre sospechar intoxicación si el paciente presenta: 1. evaluación neurológica y exposición del paciente. 4. 5. la vía de intoxicación (oral. ABCDE: manejo de la vía aérea. 7. inhalatoria. accidental. < 60 lpm (bradicardia) 2. accidente elapídico. Una anamnesis correcta diagnostica el 90% de las intoxicaciones. piel. patologías preexistentes y antecedentes familiares y laborales. peristaltismo y estado de conciencia y se ha interpretado el electrocardiograma. la cantidad. Siempre se deben realizar los pasos de evaluación de todo paciente críticamente enfermo. metanol. dérmica. 3. etc. ya que este es un punto clave para la buena evolución del paciente. sólo ocasionalmente se precisan exploraciones complementarias para establecer el diagnóstico. Miosis puntiforme o cambios en la visión. hipoglicemiantes orales. su presentación. Una vez que se ha realizado la estabilización hemodinámica. farmacodependencia. ventilación adecuada. además de la utilización de antídotos (sólo si está indicado). Aparte de las consideraciones clínicas que acercan al diagnóstico toxicológico es im- portante resaltar que hay intoxicaciones potencialmente muy graves que pueden cursar al inicio con sintomatología leve o ser asintomáticas. hierro en fase II. alergias. Falla orgánica multisistémica de origen desconocido. las más comunes son: fluoracetato de sodio.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES DESCRIPCIÓN DETALLADA Cuando se trata de un paciente intoxicado se debe hacer un acercamiento diagnóstico sobre la severidad del cuadro. anticoagulantes. metotrexate y medicamentos “retard” entre otros. pero es sobre todo útil para valorar la gravedad. Síndrome convulsivo. La sintomatología clínica puede servir para ratificar el diagnóstico. acetaminofén. los tratamientos previos a la consulta hospitalaria (inducción del vómito. Una vez se ha realizado la estabilización hemodinámica. 9. 10. administración de aceite u otras sustancias). delincuencial. la causa de la intoxicación (suicida. Cuadro gastrointestinal súbito y masivo. Es importante conocer y anotar en la historia la sustancia involucrada.). Antecedente de contacto previo con un tóxico. se debe hacer un interrogatorio adecuado y un examen físico completo y rápido basado en los siguientes puntos: 1. 6. Alteración de la conciencia de causa desconocida. Quemaduras en boca o piel. un interrogatorio adecuado y se han consignado las características de las pupilas. Aliento sospechoso. se puede proceder al diagnóstico del toxidrome del paciente. para realizar posteriormente un diagnóstico sindromático (SINDROME TÓXICO) y adoptar las medidas encaminadas a prevenir la absorción y favorecer la eliminación del tóxico.

TABLA 2. < 16 ( bradipnea) 4. < 35 hipotermia 5. Peristaltismo: aumentado o disminuido 7.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 3. Temperatura : > 38 (hipertermia). Estado mental : agitado o deprimido (somnoliento) 10. AGENTES CAUSALES DE INTOXICACIONES SEGÚN TOXIDROMES 352 . 8. Electrocardiograma (si tiene disponible) De acuerdo con los datos anteriores se puede ubicar a los pacientes en alguno de los toxidromes o síndromes tóxicos (Tablas 2 y 3). Sudoración : piel sudorosa o seca 9. TOXIDROMES TABLA 3. Pupilas: descripción de diámetro pupilar en milímetros 6. Frecuencia respiratoria: > 24 (taquipnea). Piel: roja o pálida.

Administración de antídoto (sólo si está indicado). Disminuir la absorción. impactación de mucosidad bronquial o edema pulmonar tóxico. el médico en medio prehospitalario debe actuar de acuerdo con el siguiente orden de prioridad: 1. bicarbonato. Actualmente se consiguen pruebas rápidas para cocaína. Valoración de las funciones vitales y medidas de soporte Las medidas de reanimación aplicables al intoxicado agudo grave son básicamente las mismas que se aplican a cualquier enfermo crítico. Si el intoxicado lleva horas de evolución. 2. hay algunas diferencias especialmente en la composición del botiquín de reanimación (adrenalina. etanol. anfetaminas. capaz de deprimir el Sistema Nervioso Central y consecuentemente el centro respiratorio. Algunos tóxicos. Valoración de las funciones vitales y aplicación de las medidas de soporte y reanimación. marihuana. No obstante. Evaluación y soporte del estado hemodinámico 353 . todas requieren de una valoración inicial rápida para dar el tratamiento adecuado. habitualmente un fármaco hipnosedante. aparte de las medidas de soporte al estado de coma. salicilatos. esta hipoventilación también puede obedecer a una broncoaspiración. Frente a una intoxicación aguda. Todo deberá ser consignado en el formato de historia clínica toxicológica e iniciar el manejo respectivo (anexo 13). Aunque la mayoría de intoxicaciones agudas son de carácter leve (80%). Dos casos especiales de obstrucción de la vía aérea son la causticación faringo-laríngea grave (hidróxido de sodio) y el aumento de secreciones producido por organofosforados o carbamatos.) ampliándolo con los denominados antídotos reanimadores cuya aplicación puede revertir algunas de las funciones vitales críticamente comprometidas (Tabla 1). paraquat. función ventilatoria y oxigenación Ver guía de atención prehospitalaria de la vía aérea y de reanimación cardiopulmonar. fenotiazinas. aunque no producen hipoxemia por hipoventilación. En cualquier caso este evento (alteración de la frecuencia respiratoria.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES Idealmente el personal de atención prehospitalaria debería contar con el Kit de pruebas rápidas. que permita hacer una confirmación de la sospecha clínica e iniciar el tratamiento específico adecuado. opioides. antidepresivos tricíclicos. La hipoventilación es provocada por cualquier tóxico. otras. Si la hipoxemia por hipoventilación es severa precisará oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intubación-ventilación o con dispositivo bolsa –válvula. etc. En estos casos.máscara). 3. provocan hipoxia tisular por bloqueo del transporte hemoglobínico de oxígeno (por ejemplo la intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinemias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial (intoxicación por cianuro). organofosforados y cianuro entre. La protección de la via aérea es de mucha importancia ya que muchos tóxicos causan depresión del impulso respiratorio. la oxigenoterapia (en especial en la intoxicación por CO) actúa como un verdadero antídoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su unión con la hemoglobina. Se procederá a evaluar: Permeabilidad de la vía aérea. hipoperfusión del Sistema Nervioso Central o efectos tóxicos directos sobre el sistema pulmonar. volumen corriente disminuido) produce diversos grados de hipoxemia. atropina.

lactato de Ringer o solución salina isotónica. cuero cabelludo. Recordar el riesgo de autointoxicación por parte de la persona que retira al paciente de la atmósfe- ra tóxica (cloro. antidepresivos cíclicos. monóxido de carbono. No hay evidencia que la descontaminación gastrointestinal modifique el pronóstico del paciente. Esta reposición debe ser cautelosa en el ámbito prehospitalario. y posteriormente abrigar. Disminución o cese de la absorción del tóxico Se refiere a las medidas generales y utilización de sustancias encaminadas a retardar la absorción y eliminar el tóxico que aún no ha sido absorbido. La hipotensión arterial es el signo guía de la inestabilidad hemodinámica en intoxicaciones graves.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Debe evaluarse la presión arterial. área periumbilical. ésta conducta disminuirá la probabilidad de broncoaspiración si se deteriora el sensorio. es multicausal: la pueden producir los hipnosedantes. digoxina. betabloqueantes. En estos casos se debe despojar al paciente de toda la ropa y de inmediato lavar exhaustivamente la piel con agua y jabón (protegiéndose con guantes la persona que ayuda a la descontaminación) principalmente uñas. la frecuencia cardíaca y los trastornos del ritmo. La administración de líquidos por via oral con fines de dilución no es beneficiosa en la mayoría de las intoxicaciones. mortalidad. corrección de la hipoxia y reposición de la volemia con líquidos endovenosos. debiendo valorarse la función cardiaca (por el tóxico implicado o por patología previa). Ante una crisis hipertensiva con o sin encefalopatía debe actuarse según el protocolo habitual de esta emergencia. Vía oftálmica: algunas toxinas pueden producir efectos locales o absorberse y producir efectos sistémicos. El personal prehospitalario no debe administrar nada por boca al paciente intoxicado. garantizar una vía aérea permeable y administrar oxígeno. Si la sustancia es un ácido fuerte el lavado debe durar treinta minutos y si es una base fuerte (cal y cemento) por lo menos dos horas. simpaticomiméticos) no requiere tratamiento. a menos que lo recomiende el centro de control de intoxicaciones o el centro médico. La hipotensión moderada (sistólica igual o superior a 80 mm de Hg). costo o duración 354 . Las estructuras más vulnerables al daño por exposición química son la conjuntiva y la córnea. sin signos de hipoperfusión tisular. El paro cardíaco de origen toxicológico precisará reanimación cardio-cerebro-pulmonar por un tiempo mayor al habitual. etc. Vía dérmica: hay tóxicos que por su alta liposolubilidad son absorbidos por la vía transcutánea (insecticidas. narcóticos. Según la vía de administración se recomiendan algunas medidas: Vía inhalatoria: se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicación (ya que cuando se separa al paciente del ambiente tóxico cesa la absorción). La hipertensión arterial como manifestación de algunas intoxicaciones (inhibidores de mono-amino-oxidasa. debe procederse de la misma forma. A la mayor brevedad posible debe ser evaluado en el servicio de urgencias por el oftalmólogo. Estos casos se deben manejar como una urgencia oftalmológica y requieren inmediata descontaminación con agua. se resuelve con medidas simples como ligero Trendelemburg. cloroquina o paraquat y su fisiopatología es multifactorial. disolventes). definido como morbilidad. Si el producto no es absorbible por vía cutánea pero es cáustico. zona retroauricular. quinidínicos. hasta 2 horas. calcioantagonistas. Vía gastrointestinal: Constituye la puerta de entrada de la mayoría de las intoxicaciones. gas grizú). por lo que son necesarios los implementos de bioseguridad.

• El intervalo ingesta-asistencia es inferior a 3 horas. la descontaminación gastrointestinal sigue siendo recomendable.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES de la hospitalización.) o si se trata de disolventes vehiculizantes de otras sustancias de alta toxicidad. con reflejo faríngeo defensivo ausente. presencia de otras sustancias en el estómago y características farmacológicas. • Se presenta gestación avanzada. • Hay un intervalo de 6 o más horas en caso de ingesta de antidepresivos tricíclicos u otros anticolinérgicos. 355 . • Shock. • Pacientes en coma. • Ingesta de disolventes o hidrocarburos (gasolina. la consulta generalmente es tardía. • Diátesis hemorrágica severa. liposolubilidad de la sustancia. fármacos de liberación retardada. 1997a). Se puede realizar mediante las siguientes medidas: Inducción del vómito: Poco utilizado hoy en día por ser un método molesto para el paciente. teofilina y otros simpaticomiméticos). • Ingesta de tóxicos claramente convulsivantes (isoniacida. (Krenzelok E. Hasta no contar con estudios bien diseñados que la contraindiquen. y el segundo que el retorno gástrico que se consigue es poco productivo. convulsivos u obnubilados.) a excepción de ingesta muy copiosas (2 mg/Kg. Puede utilizarse ante situaciones sin otro método alternativo La inducción del vómito está indicada cuando: • El paciente está consciente y la sustancia o la cantidad ingerida es tóxica. la inducción del vómito es la técnica más asequible para tal fin. hecha bajo unas indicaciones precisas. Es el método clásico para intentar rescatar el tóxico que aún permanezca en la cavidad gástrica. puede aumentar riesgo de broncoaspiración en pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la intoxicación por hidrocarburos aumenta el riesgo de neumonitis química. • Coingesta de un objeto cortante. aumentando así la cantidad de tóxico extraído. etc. presencia de alimentos en estómago y finalmente ingesta simultánea de hidróxido de aluminio. podría ser muy útil acortando el intervalo entre ingesta del tóxico y el vómito. La inducción del vómito está absolutamente contraindicada: • En niños menores de 6 meses. • Haber ingerido tóxicos de absorción rápida capaces de disminuir el nivel de conciencia precosmente. • Ingesta de cáusticos. narcóticos. La provocación del vómito durante la primera asistencia del intoxicado. cocaína. fármacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gástrica. salicilatos. estricnina). entre otras. La estimulación mecánica de la faringe presenta dos inconvenientes: el primero es que no siempre provoca el vómito. Hay contraindicaciones relativas cuando: • La intoxicación se da por tóxicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos triclíclicos. Hay varias opciones terapéuticas para disminuir su absorción: Vaciamiento gástrico: efectividad depende de varios factores como el tiempo de evolución entre la ingesta del tóxico y la consulta. En el ámbito prehospitalario y de acuerdo con la literatura mundial.

ni el pan quemado. De esta forma se obtiene una solución al 25% la cual se podrá pasar por sonda orogástrica o nasogástrica. En adultos el lavado se puede realizar con solución salina. DE TOXICO Medicamentos Paraquat Carbón activado: El carbón activado está constituido por un polvo finísimo muy poroso. Dosis de carbón: 1gr/kg disuelto en solución salina o agua. En intoxicaciones por barbitúricos e inhibidores de colinesterasas. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 French en adultos y 24 a 32 French en niños) o idealmente una sonda de Foucher para ser colocada preferentemente por vía orogástrica o en su defecto nasogástrica. que actúan por medio de uniones no covalentes con la sustancia: ADSORBENTE Carbón Activado Tierra de Fuller EJEM. La técnica adecuada consiste entonces en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. Se debe confirmar su posición gástrica y fijarla adecuadamente para que no sea retirada por el paciente o durante los procedimientos. si no se realiza con la técnica adecuada. empiema que contiene carbón (Justiniani. en posición de Trendelemburg y con 15° de inclinación cefálica. broncoaspiración (Vale.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Lavado gástrico: Si bien el personal de urgencias le atribuye al lavado gástrico un papel protagónico en el manejo del paciente intoxicado y en consecuencia su práctica es generalizada. inocuo y económico. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón así: volumen = peso del paciente x 4 (el resultado equivale a los mililitros en los cuales se mezcla el carbón activado). Para calcular el volumen de la solución a emplear como solvente. 1993). 356 . pudiéndose considerar como un adsorbente eficaz. 1997). con mínimo 10 litros en los adultos y 3 litros en los niños. 1984) y gastrointestinal (Mariani. agua bicarbonatada o agua. no así en los casos de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solución salina. evitando el agua sola pues induce a alteraciones hidroelectrolíticas. La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en niños y se debe repetir hasta que el agua salga clara. Aparte del vaciado gástrico (emesis) la administración de carbón activado constituye una alternativa para cesar o disminuir la adsorción del tóxico.000 m2 por gramo de carbón. puede ocasionar morbilidad significativa. ni el carbón común. ni las tabletas de carbón. incluida una mayor incidencia de bradicardia. Esta posición disminuye el paso del contenido gástrico al duodeno y reduce el riesgo de broncoaspiración. en los niños se debe hacer con solución salina o agua bicarbonatada. no hay evidencia convincente de que éste mejore el pronóstico clínico y por el contrario. Administración de adsorbente Cualquier sustancia que sea capaz de captar tóxicos en el tracto gastrointestinal es considerada como adsorbente. tanto en adultos como en niños se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua). sino como adsorbente de la mayoría de sustancias tóxicas. Si las sondas de lavado se introducen demasiado pueden distender el estómago hasta límites con la pelvis (Scalzo. 1992). Actúa no como neutralizante. tienen utilidad adsortiva. hipoxia (Thompson et al. Varias han sido propuestos en el manejo del paciente intoxicado. sin residuos y sin olor. formado por una verdadera red de caras o superficies internas cuya área de absorción equivale a casi 1. 1985) y perforación esofágica (Askenasi et al. 1987) neumotórax a tensión.

etanol. El uso del carbón está contraindicado cuando la via aérea no está protegida en pacientes inconcientes. En el medio se utiliza el Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogástrica o nasogástrica. etilenglicol. litio. Además de la constipación. se disminuirá eficazmente la cantidad de sustancia absorbida. ciclosporina y propoxifeno. salicilatos. Si se puede administrar inmediatamente (dentro de los primeros treinta minutos) después de la exposición en ese contexto. el vómito constituye otro efecto indeseable del carbón que ocasionalmente puede limitar su eficacia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES El intervalo entre la ingestión del tóxico y el tiempo de consulta es el factor más determinante de la eficacia ya que la posibilidad de absorción va decreciendo a partir de la primera hora posterior a la ingesta tóxica. cada 4 a 6 horas. Hay muy pocos tóxicos que no son absorbidos por el carbón activado como son: el metanol. hierro. 1997). No se debe suministrar una dosis adicional de carbón si no se ha presentado previamente la catarsis. dapsona. Simultáneamente al carbón. teofilina. pues éstos aumentan la absorción de muchas sustancias. se debe repetir el catártico. intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis química) y en pacientes intoxicados por corrosivos.1% y si se suministra en la primera hora de la intoxicación se disminuye a 34. Se deben usar catárticos salinos u osmóticos y nunca emplear catárticos oleosos.4% (Chyka. Si en las siguientes 6 horas no se ha presentado la exoneración. Las contraindicaciones para su uso son pocas: pacientes con íleo paralítico o alteraciones hidroelectrolíticas graves y se debe tener precaución en pacientes con inestabilidad cardiovascular. Dentro de los efectos adversos del carbón activado se encuentra la constipación (siempre se debe coadministrar catártico). metrotexate y derivados del petróleo. Catárticos Se deben administrar sólo en caso en que el transporte tarde más de 40 minutos (se administran treinta minutos después del carbón activado). Si la sustancia tóxica retarda la motilidad gastrointestinal. antiarrítmicos. durante 24 horas. el ácido bórico. acelerando el tránsito intestinal para que de esta manera sea evacuado rápidamente con las deposiciones. cianuro. encontrándose que su administración en la primera media hora de la intoxicación disminuye la biosiponibilidad del tóxico en un 69. AINEs. distensión gástrica y el bezoar intestinal con obstrucción. hay que administrar un catártico (manitol 20%) para evitar la constipación que provoca el carbón. antidepresivos. 357 . En 1997 especialistas en toxicología clínica revisaron 115 estudios controlados aleatorios sobre el carbón activado llevados a cabo en voluntarios. aunque es probablemente útil en el caso de ingestión de sustancias en presentación “retard” o con circulación enterohepática como los anticonvulsivantes. buscando eliminar el complejo carbón-toxico. como regurgitación y aspiración. digitálicos. el carbón activado puede provocar complicaciones. cuando el tracto gastrointestinal no se encuentra anatómicamente indemne. en pacientes con íleo u obstrucción intestinal. teniendo la precaución de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstrucción intestinal. ya que dificulta la correcta evaluación del compromiso durante la endoscopia. En estos casos es recomendable utilizar el carbón activado en dosis repetidas. metotrexate. falla renal e hipotensión. Después de una hora de transcurrida la intoxicación no hay datos suficientes que permitan recomendar o desaconsejar su uso.

El botiquín toxicológico agrupa. Por otra parte. Atropina: 1 mg intravenoso. la indicación para el uso de antídotos se hace de acuerdo con los siguientes principios: especificidad de acción frente a un tóxico. Ante tales casos. tienen un papel preponderante en la reanimación de algunas intoxicaciones. Por tanto. hay que valorar (etapa prioritaria de soporte-reanimación) los tres síntomas críticos que pueden aparecer tras una ingesta de elevada causticidad: estado de la vía aérea con presencia de disfonía o estridor (edema y necrosis glótica). la asistencia urgente prehospitalaria se basará en los siguientes puntos: • Determinar la sustancia ingerida. más eficaz y. estado clínico o analítica toxicológica y valoración del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrínseca. los antídotos reanimadores. En conjunto. perforación esofágica o gástrica (mediastinitis o abdomen agudo) y estado hemodinámico (hipotensión o shock). Es probable que esta medida sea poco efectiva ya que la lesión corrosiva se establece en menos de un minuto tras la ingesta cáustica. • No neutralizar un ácido con un álcali o viceversa. no se debe tratar de adoptar medidas para disminuir una absorción (que no se produce) sino que se debe paliar el efecto corrosivo. • Si hay vómito. aunque no existan lesiones bucales o faríngeas ni otra clase de síntomas. la más rápida. La gran mayoría de ingestas cáusticas no necesitan medidas de soporte reanimación o cirugía inmediata. es conveniente no administrar mucha agua ni ingerirla muy rápidamente para no estimular el vómito. 150 cc lo más precozmente posible. • Siempre hacer el traslado hospitalario. formando parte del “botiquín de reanimación toxicológica” (Tabla 1). De ahí el interés del empleo de éstos en asistencia prehospitalaria. La precocidad en su utilización continúa siendo un factor condicionante de eficacia. • Diluir el cáustico administrando agua o leche. porque produce una reacción exotermia que lesiona más los tejidos. se repetirá a los 5-10 minutos. incluso varias 358 . su uso no debe suplir las técnicas de soporte vital sino complementarlas. Se señalarán indicaciones de cada uno de los componentes del botiquín en toxicología prehospitalaria y su dosificación exclusivamente en esta etapa asistencial. algunas veces. entre todas las sustancias o métodos con utilidad terapéutica en toxicología clínica. a todas aquellas sustancias de utilidad en el tratamiento toxicológico. tratarlo sintomáticamente. Esto condiciona un traslado medicalizado urgente al hospital.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Ingesta de cáusticos Cuando se presenta una ingesta de cáusticos (sustancia ácida o básica capaz de producir un efecto corrosivo más o menos intenso sobre el tubo digestivo). Como ya se ha mencionado una parte de ellos. directo y rápido. • No intentar maniobras de vaciado gástrico. UTILIZACIÓN DE ANTÍDOTO SEGÚN INTOXICACIÓN Aplicar antídotos ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS: Los antídotos poseen la acción más específica. TABLA 4. aparte de los antídotos. No obstante.

A nivel prehospitalario indicarlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga sodico-hídrica podría inducir un edema pulmonar si el inotropismo cardíaco está disminuido por el tóxico. a dosis de 1 mEq/Kg intravenoso. Además.000. La ausencia de respuesta descarta a la benzodiacepina como responsable principal del coma. digital. bradicardia (o taquicardia). La dosis es de 2-5 mg intravenoso. En caso de no disponer de naloxona podrá usarse aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa.02 mg/kg administrados de igual manera. Mejora los síntomas muscarínicos de la intoxicación por organofosforados y carbamatos como miosis. la intoxicación por antidepresivos tricíclicos o cocaína. Flumazenil: dosis de hasta cuatro bolos de 0. Por vía oral la dosis de carga es de 3cc/kg de etanol al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora. Bicarbonato de sodio: solo se debe usar si hay ensanchamiento del QRS superior a 100 mseg en intoxicación por antidepresivos tricíclicos. rápido y sin diluir. Diazepam: indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizada (a excepción del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida cuyo antídoto es específicamente la piridoxina). directos y rápidos en adultos. metadona) que pueden precisar dosis mayores. avispa o abejorro. hipersecreción bronquial. La dosis es de 0. Excepcionalmente por picaduras de otros animales. mediante electrocardiograma. subcutánea. Por vía intravenosa se di- 359 . directo. Etanol: sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. la conducción auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas.25 mg en intervalos de un minuto para un adulto. visión borrosa. Sulfato de magnesio: al 20% dosis de 4gr intravenoso = 2 ampollas. se descarta la intoxicación por opioides.4-2. Se debe saber también que hay opiáceos resistentes a la naloxona (propoxifeno. betabloqueadores. La administración del diazepam debe ser endovenosa muy lenta (10-20 mg) y nunca intramuscular. seguido por una dosis de mantenimiento de 1cc/ kg/h por 5 días o hasta que el metanol en sangre sea negativo. en caso de taquicardia ventricular polimorfa. No se debe administrar en caso de sospecha de cocaína y simpaticomiméticos en general.5 cc de una solución al 1/1. En la intoxicación por fluoracetato de sodio se da la misma dosis por un día en pacientes asintomáticos y durante 36 horas en pacientes sintomáticos. Aumenta y mejora el automatismo cardíaco. aumento del peristaltismo y la diarrea. Está indicada en bradicardia severa (<60) con o sin hipotensión en el curso de sobredosis de organofosforados o carbamatos. que evita la formación de metabolitos tóxicos en las intoxicaciones por metanol. Adrenalina: indicada en el shock anafiláctico tras picadura de abeja. Parasimpáticolitico. en niños de 0. Si se llega a dosis de 10 mg.0 mg/dosis adulto) establece el diagnóstico de intoxicación opiácea. etilenglicol e isopropranolol. se ajusta la dosis según respuesta clínica cada 5 minutos. La única excepción a esta regla es que una anoxia prolongada haya provocado lesiones cerebrales severas lógicamente no reversibles con naloxona. que se repetirá según el efecto producido. sin obtener respuesta. paro respiratorio) tras la administración de naloxona a dosis adecuadas (0. antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Naloxona: la recuperación del cuadro clínico provocado por una sobredosis de opiáceos (coma. sudoración. entre otros.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES veces según respuesta. es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria impidiendo la toxicidad por fluoracetato de sodio. revierte de manera específica el coma causado por cualquier benzodiacepina una vez confirmando el diagnóstico y excluído.

El nitrito de sodio se suministra en dosis de 300 mg intravenoso para adultos y 0. o en su defecto DAD 10% siempre que se sospeche una hipoglicemia de origen tóxico (dextrostix. Tiosulfato de sodio : donador de grupos sulfhídrilo que promueve la conversión de cianuro a tiocianatos. metanol. En caso de no contar con acceso venoso se debe duplicar la dosis de nitrito de amilo inhalado y omitir el nitrito de sodio. excepto en niños. En atención toxicológica primaria.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA suelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10% y se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 días para intoxicación por fluoracetato de sodio. Su uso es generalmente hospitalario. Babinsky). se utilizan por ende en la intoxicación por cianuro. se utiliza después de la aplicación de nitritos en la intoxicación por cianuro. no es aconsejable repetirse la dosis en asistencia primaria pues se requiere control de calcio y electrocardiograma. Si el paciente no responde en 20 minutos. Rara vez. Nitrito de amilo y nitrito de sodio: oxidan la hemoglobina a metahemoglobina. la hipoglicemia es consecuencia de una intoxicación etílica aguda. aumentando la captación de cianuro libre para formar cianometahemoglobina y su posterior destoxificación a tiocianatos. etilenglicol. Chvostek.65 ml/kg para los niños intravenoso. Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. especialmente en pacientes desnutridos o alcohólicos crónicos. Gluconato de calcio: su indicación en asistencia toxicológica prehospitalaria se da cuando se presenta hipocalcemia clínica (Trousseau. sudor. Indicado ante cualquier intoxicación por metanol o etilenglicol. isopropanol o hasta que la determinación sérica de éstos alcoholes sea negativa. confusión. N-Acetilcisteína (Fluimucil® al 20%): es el antídoto específico en la intoxicación por acetaminofén. como dosis de carga se continuará 20 mg/kg vía oral c/4h hasta completar 17 dosis. intervalo QTc prolongado) provocada por algunas intoxicaciones como bloqueadores de canales de calcio y rara vez etilenglicol presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos (son un componente de los quita-manchas de óxido). La dosis a suministrar debe ser de 10-30 cc de gluconato cálcico al 10%. la tiamina tiene una indicación adicional: administrada en la intoxicación por etilenglicol promueve el metabolismo del ácido glioxílico (tóxico intermedio del etilenglicol) a un producto atóxico. En asistencia primaria está indicada 50-100 cc de una solución al 50% intravenosa. convulsiones.5 gr para los adultos y 1. Tiamina: se debe suministrar en dosis de 100 mg intravenosa cada 8 horas. se debe repetir la mitad de la dosis inicial. produce un 7% de metahemoglobinemia por dosis. El nitrito de amilo es inhalado y produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla inhalada. En caso de carecerse de Tisulfato de sodio considerar N-acetilcisteína parenteral 150 mg/kg para pasar en media hora. se debe repetir la dosis inicial. disminuida por sustancias hipoglicemiantes. A nivel prehospitalario puede iniciarse su administración oral ante una sobredosis de acetaminofén superior a 6 g en un adulto ó 150 mg/Kg en un niño si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior.33 ml/kg (6 mg/ kg) para niños. Es una ac- 360 . No tiene contraindicaciones. debe emplearse complementariamente después de la administración de glucosa hipertónica como prevención del síndrome de Wernicke. básicamente insulina o antidiabéticos orales en sobredosis. La dosis a suministrar es de 140 mg/kg vía oral. antes del traslado hospitalario. Dosis de 12. Soluciones glucosadas: su aporte actuará reponiendo la concentración fisiológica de glucosa. Si el paciente no responde en 20 minutos.

acidosis paradójica. la prioridad es realizar estabilización y transportar de inmediato. Los signos muscarínicos clásicos pueden no presentarse en ellos. inhalación o ingestión. retención urinaria. además que puede reducir el riesgo de aspiración. quizás sea prudente colocarlos en decúbito lateral izquierdo. No debe retrasarse el transporte del paciente. COMPLICACIONES Las complicaciones que se pueden presentar cuando se produce una intoxicación son: la encefalopatía hipóxica. ANEXO 1 INTOXICACIÓN POR FOSFORADOS ORGÁNICOS Y CARBAMATOS Los fosforados orgánicos son productos altamente tóxicos y de amplia utilización en agricultura y ganadería. hipenatremia. Debido a su liposolubilidad se absorben a través del contacto cutáneo. • DAD 10%: edema cerebral. previa al traslado hospitalario. Algunos autores recomiendan esta posición para disminuir la absorción de las sustancias ingeridas. • Diazepam: depresión respiratoria. broncoaspiración. arritmias. La acetilcolina actúa a nivel de las fibras preganglionares simpáticas y parasimpáticas y postganglionares parasimpáticas. Además. en posición de recuperación. Los niños pueden presentar signos y síntomas diferentes a los del adulto como convulsiones. oliguria. • Suero antiofídico: reacción anafiláctica. agitación. Vías de absorción Oral Dérmica Inhalatoria Mecanismo de acción Inhibición irreversible de las colinesterasas sanguíneas que llevan al aumento de la acetilcolina circulante y excesiva estimulación de los receptores muscarínicos. Teniendo en cuenta que las intoxicaciones por ciertas sustancias requieren de un manejo particular se adiciona a esta guía unos anexos de tratamiento de las intoxicaciones más frecuentes en el medio. • Atropina: convulsiones. TRANSPORTE Si los pacientes intoxicados presentan una respiración espontánea eficaz durante el traslado prehospitalario. • Gluconato de calcio: hipercalcemia y arritmias. • Naloxona: edema agudo de pulmón. hiporreflexia. 361 . • Sulfato de magnesio: depresión respiratoria. cuando hay un uso inadecuado del antídoto se puede presentar: • Adrenalina: isquemia coronaria • Alcohol etílico: acidosis metabólica.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES ción similar a la que ejerce la piridoxina en la intoxicación por isonizida. nicotínicos y del sistema nervioso central. perforación esofágica y obstrucción intestinal. • Flumazenil: convulsiones. • Bicarbonato de sodio: edema pulmonar. depresión del Sistema Nervioso Central. hipotonía y disnea. hipoglicemia y rabdomiolisis. edema agudo de pulmón. Se administra una única dosis ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol.

Tratamiento 1. Administrar carbón activado 1 gr/Kg de peso. vía oral) en dosis única. 1 gr/Kg (5 cc/Kg. de sulfato de magnesio por cada 100 cc de la suspensión. Suministrar atropina. 6. Este procedimiento permite obtener una suspensión al 25% que se debe pasar por la sonda orogástrica. Para calcular el volumen de agua a emplear como solvente. repitiéndolo cada 5 minutos si es necesario. que antecede a la aparición de arritmias potencialmente fatales como la taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). disueltos exclusivamente en solución salina. Puede mostrar bradicardia o taquicardia sinusal.5 a 1. 4. retraso en la conducción auriculoventricular o intraventricular.05 miligramos/kilogramo evaluando la respuesta cada 5 minutos y ajustando la dosis hasta obtener los signos de atropinización (piel caliente y rubicunda. 7.5 gr. La obtención de midriasis no debe ser el objetivo de la atropinización ya que su aparición es inconstante. Aspirar secreciones mientras se logra la atropinización. protegiendo con guantes las manos de quien lo hace.5 mg/kg. En caso de convulsiones persistentes se debe considerar la utilización de difenilhidantoina 15 a 20 miligramos por kilogramo. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón. fibrilación ventricular. En caso de convulsiones utilizar diazepam a dosis de 0.25 mg ó 0.5 mg/kg/minuto. extrasístoles ventriculares polimorfas. Canalizar vena con catéter y aplicar líquidos venosos a necesidad. 5. prolongación del QRS y de los intervalos PR y QT. Alternativamente puede emplearse leche de magnesia cuya presentación comercial contiene 8. Si al cabo de 4 horas el paciente no ha presentado la deposición. ausencia de secreciones y taquicardia). cambios en el segmento ST. Producir catarsis con manitol al 20%. Bañar con agua tibia y jabón y cambiar las ropas. intravenoso sin exceder una rata de administración de 0. SINTOMATOLOGÍA Paraclínicos El electrocardiograma. taquicardia ventricular. 2. Oxigenar.2 a 0. 362 . se debe suspender la administración del carbón y repetir el catártico. 3. iniciando con un bolo intravenoso directo de 0.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 5. ritmo idioventricular.

2. piel y cualquier tejido en contacto con el ácido. los ácidos comprometen principalmente el estómago. odinofagia. En el caso de documentarse “puntas torcidas” (torsade de pointes) administrar sulfato de magnesio. constituyen la sintomatología inicial del denominado Síndrome Intermedio o Falla Respiratoria Aguda inducida por organofosforados. Suministrar N-Acetil cisteina (kv imucil al 20%) dosis de carga de 140 mg/Kg vía oral. una a dos ampollas al 20%. tran alteradas. La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) y blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza. directo. donde inducen necrosis de coagulación. musculatura cervical y del reflejo tusígeno. Si el paciente sobrevive. vómito y epigastralgia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES 8. a la semana post-intoxicación se inicia la recuperación de la función hepática sin secuelas. genera reacción exotérmica con vapores ANEXO 2 INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Mecanismo de acción Es un derivado para-aminofenol que por acción de la citocromo P450 E1 produce un metabolito tóxico celular llamado N-acetilbenzoquinoneina. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. el aumento de la frecuencia respiratoria y la debilidad muscular asociada a dificultad para toser. y las bases el esófago. Manifestaciones clínicas En las primeras 12-24 horas se presentan síntomas gastrointestinales caracterizados por náusea. Mecanismo de acción Necrosis de coagulación. IV. sed y shock. no obstante durante este periodo las pruebas de función hepática ya se encuen- 363 . que normalmente se conjuga con el glutatión en las células hepáticas para ser eliminado por vía renal. Posteriormente el paciente puede transitoriamente sentirse mejor. nitríco y acético concentrados. que requiere manejo en tercer nivel para ventilación mecánica. 9. frecuentemente fatal y que se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho. Dosis tóxica 140 mg/kg y la dosis letal está en el rango de 150-250 mg/kg. Para efectos prácticos. Transcurridos 3 a 5 días se presenta necrosis hepática. hematemesis. La alteración de pares craneales. Manifestaciones clínicas Se presenta quemadura de mucosa. disfagia. sulfúrico. la conservación de la fuerza en extremidades. Cuando se agotan las reservas del glutatión dicho metabolito queda libre y es capaz de producir toxicidad hepática. Hacer lavado gástrico con SSN por personal experto. produciendo necrosis de licuefación. ANEXO 3 INTOXICACIÓN POR CORROSIVOS Una gran variedad de sustancias pueden inducir lesiones cáusticas. Se debe vigilar estrictamente la frecuencia respiratoria. ÁCIDOS Lo más frecuente en el medio es la ingestión de ácido clorhidríco (muriático). La ingestión produce sialorrea. Tratamiento 1. dolor abdominal.

8. edematoso y ulcerado. estridor laríngeo. Lavar con abundante agua las superficies comprometidas (piel. Toda quemadura por álcalis es grave y produce más secuelas que la producida por ácidos (estenosis de esófago. parrillas y pisos. fístulas traqueoesofágicas. ojos. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. 7. suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología. 5. 6. Si hay exposición ocular lavar con abundante agua o solución salina 5. pneumonitis o traqueobronquitis. Si el paciente deglute. Si hay broncoespasmo se debe realizar nebulización con B2 agonistas. edema pulmonar. mucosas). El aspecto de las mucosas orales es inicialmente blanquecino. Diluir el ácido con agua o leche por vía oral. luego oscuro. Lavar las superficies comprometidas (piel. Administrar 15 ml/kg de agua o leche por vía oral para diluir el ácido. 3. En caso de contaminación ocular. esófago y ocasionalmente estómago. 7. dar antiácidos o sucralfate. Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe. 9. LA REALIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO. SE CONTRAINDICA LA EMESIS. LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO Y DE CATÁRTICO. 6. Suministrar oxígeno a necesidad. Manifestaciones clínicas Sialorrea. 4. Actualmente existen en el mercado produc- tos limpiadores que contienen amoníaco y soda cáustica utilizados para hornos. Tratamiento 1. se debe considerar la posibilidad de ventilación mecánica. Si el paciente deglute. durante todo el transporte. Tratamiento 1. 2. 3. Suministrar oxígeno a necesidad. En caso de intoxicación inhalatoria.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA y toxicidad inhalatoria manifestada por tos. El electrocardiograma puede ser compatible con isquemia miocárdica. Hidratación parenteral. disnea. dolor pleurítico. brocoespasmo. ojos. vía aérea superior. Suministrar analgesia con meperidina. La ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de dichas lesiones Mecanismo de acción Necrosis de licuefacción y formación de proteinatos y jabones. vómito. hipoxemia. Hidratación parenteral 364 . odinofagia. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico). mucosas con abundante agua). ALCALIS La intoxicación más frecuente en el medio es por hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa) y menos frecuente por hidróxido de sodio (soda cáustica) o de potasio (limpia hornos). hematemesis. LA REALIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO. 2. continuar el lavado ocular con un goteo de solución salina. aortoesofágicas y carcinoma de esófago). disfagia. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico) por la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda. SE CONTRAINDICA LA EMESIS. LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO Y DE CATÁRTICO. dar antiácidos o sucralfate. 4. Si se requiere una FIO2 alta para mantener la PO2 por encima de 60. 10.

Controlar estrictamente los signos vitales. En caso de extrapiramidalismo emplear difenhidramina (Benadryl®) 2 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg). administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ kg intravenoso lento en bolo. Manifestaciones clínicas Es producido por la ingestión de fenotiazinas. retención urinaria. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por la sonda nasogástrica. 4. depresión del sistema nervioso. miosis. Reacciones alérgicas. Suministrar líquidos parenterales (Hartman o solución salina). fiebre. 5. en dosis repetidas cada 6 horas. depresión respiratoria. taquicardia. pérdida de los reflejos laríngeos con posible broncoaspiración. hiperreflexia osteotendinosa y convulsiones. priapismo. Manifestaciones clínicas Hipo o hipertermia. hipotensión. 3. diaforesis. metopimazina y bromopridealizaprida). arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a Torsades de pointes).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES ANEXO 4 INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS La toxicidad en niños es debida al empleo de derivados fenotiazinicos como antieméticos (metoclopramida. crisis oculógiras.04 mg/ kg/dosis intramuscular. No inducir emesis (difícil lograrla por el efecto antiemético y riesgo alto de broncoaspiración). Otra alternativa es el empleo de biperideno (Akineton®) 0. Dosis tóxica a. Es un síndrome muy raro pero de mal pronóstico. b. ictericia coléstasica o hepatocelular. Hacer lavado gástrico exhaustivo por sonda nasogástrica. Mecanismos de acción Depresión del Sistema Nervioso Central. tendencia al opistótonos. 365 . cada 30 minutos hasta obtener respuesta (máximo de 4 dosis). signos extrapiramidales. hipotensión o hipertensión (disautonomía). signos extrapiramidales. Vías de absorción Tracto gastrointestinal y parenteral. agitación. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Sospechar síndrome neuroléptico maligno en caso de aparición de rigidez. agranulocitosis. Repetir el bolo si continúan las manifestaciones cardiotóxicas. 6. acidosis láctica y rabdomiolisis. piel seca. Tratamiento 1. hipertermia. 7. confusión. bajo estricta supervisión médica. rigidez. eosinofilia. Fisiopatología Efecto antidopaminérgico en el sistema nervioso central. Se presenta con compromiso de conciencia progresivo que puede llegar hasta el coma. Variable según la droga y la susceptibilidad individual. fotosensibilidad y dermatitis de contacto. el efecto anticolinérgico produce taquicardia. 2. y el bloqueo alfa-adrenérgico causa hipotensión ortostática. En caso de prolongación del intervalo QRS. sudoración.

El tramadol (Tramal ®) es un analgésico no relacionado químicamente con los opiáceos pero actúa en los receptores opiáceos ?. hipo o hipertermia. hipotonía. shock y edema pulmonar no cardiogénico. ANEXO 6 INTOXICACIÓN POR HIERRO Dosis tóxicas • Menos de 20 mg/kg de hierro elemental: toxicidad leve. morfina. codeína e hidrocodona) y sintéticos (fentanilo. intramuscular. 7. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por sonda. repetir cada 2 a 3 minutos hasta lograr el estado deseado. La naloxona no es efectiva oralmente pero puede ser administrada subcutánea.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Diagnóstico diferencial Hipertermia maligna Encefalitis Tétanos Intoxicación por estricnina El tratamiento prehospitalario se realiza con una benzodiacepina (midazolam) en dosis única mientras el paciente recibe tratamiento hospitalario. 6. hidromorfona. nalbufine y metadona) derivados del opio. si no responde se debe suministrar dopamina (2 a 5 mcg/kg/min). 3. Intubar y suministrar oxígeno. meperidina. Está indicada en intoxicación opioide aguda. Manifestaciones clínicas Los niños pueden mostrar una sensibilidad extrema a los opiáceos. No inducir el vómito por el riesgo de producir broncoaspiración o convulsiones. Si las convulsiones son incontrolables o recurren. depresión respiratoria y del nivel de conciencia. si existe mejoría. Administrar Narcan (Naloxona®). butorfanol. • De 20 a 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad moderada.4-2 mg intravenoso directo. Puede presentarse además. ANEXO 5 INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Y SUS DERIVADOS Los opiáceos son un grupo de compuestos naturales (heroína. el antagonismo opioide ocurre de 1-2 minutos y persiste aproximadamente de 1 hora.2 a 0. distensión abdominal. hipotensión. Administrar 0. Luego de la administración intravenosa. depresión respiratoria o hipotensión que no responda al tratamiento. • Más de 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad grave. considerar el uso de fenitoína. 5. Para calcular el contenido de hierro elemental de una determinada presentación farma- 366 . En caso de convulsiones administrar diazepam (0. manifestada por coma. La tríada clásica se acompaña de miosis. vómito. Suministrar líquidos parenterales. intravenosa o endotraqueal. En neonatos se recomienda una dosis inicial de 10 a 30 mcg/kg intravenoso. Vía de absorción Tracto gastrointestinal Tratamiento 1.5 mg/kg). disminución del peristaltismo. náuseas. administrar líquidos intravenosos. codeína. 4. 8. Si hay hipotensión. 2. Si se presenta edema pulmonar se requiere de ventilación mecánica y PEEP.

Esta intoxicación es una de las más frecuentes en el medio y cursa con 5 fases clínicas. es llamada la fase latente o quiescente ya que el paciente permanece asintomático. Estadío I: 30 minutos a seis horas después de la ingestión.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES céutica. taquipnea. La acidemia. náuseas. principalmente los thinneres que pueden llegar a contener hasta un 30% de metanol (300 mg/ml). vómito. la ceguera. Vía de absorción La intoxicación puede ocurrir por ingestión. la bradicardia y el coma son signos de mal pronóstico. Las secuelas más comunes son la neuropatía óptica. Tratamiento 1. náuseas. encefalopatía tóxica y polineuropatía. parkinsonismo. ANEXO 7 INTOXICACIÓN POR METANOL (ALCOHOL METÍLICO) El metanol o alcohol metílico se obtiene como subproducto de la obtención industrial de polímeros. malestar general. Manifestaciones clínicas El metanol puede tener un periodo de latencia de hasta 72 horas post-ingesta. acidosis metabólica y coagulopatía. shock circulatorio con taquicardia. inhalación y por aplicación directa sobre la piel. El vómito es el indicador más sensible de ingestiones severas. manifestada por síntomas gastrointestinales. 367 . La ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluye el diagnóstico. La muerte es común en esta fase. En los niños es frecuente la hipoglicemia por lo que se deben realizar dextrometer frecuentes. ceguera y muerte. si ha habido ingestión concomitante de alcohol. cefalea. dolor abdominal (dado por efectos corrosivos locales). Estadío V: en éste son evidentes las secuelas dadas por estenosis esofágica o síndrome pilórico. las convulsiones. hipotensión y cianosis. por ejemplo. El metanol es un producto altamente tóxico capaz de producir acidosis metabólica. infartos de ganglios basales. YA QUE ÉSTE NO ABSORBE EL HIERRO E IMPIDE LA EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA. La intoxicación aguda causa: confusión. ataxia. hematemesis. En el examen del paciente es esencial la fundoscopia que puede mostrar papiledema. Es un contaminante de los licores de fabricación artesanal e ingrediente de cierto tipo de solventes industriales. Estadío III: 12 a 48 horas después de la ingestión y se caracteriza por una falla multiorgánica manifestada por recurrencia de hemorragia gastrointestinal. Suministrar líquidos parenterales para corregir la acidosis. diarrea sanguinolenta. Mecanismo de acción El metanol se metaboliza en el hígado a formaldehído y luego a ácido fórmico. disfunción pulmonar con síndrome de dificultad respiratoria o pulmón de shock. 2. melenas y en ocasiones perforación de víscera hueca. se divide la cantidad total de hierro del producto por 5 si es sulfato. que produce acidosis metabólica. Estadío II: 6 a 24 horas post-ingesta. dolor abdominal y cambios visuales con visión borrosa progresiva. vómito. NO USAR CARBÓN ACTIVADO. Estadío IV: se presenta de 2 a 4 días posteriores a la ingesta y se manifiesta por hepatotoxicidad. en la presentación de sulfato ferroso 325 mg se divide por 5 y se obtiene como resultado 65 mg de hierro elemental. hiperemia del disco óptico o de la retina.

2. ANEXO 8 INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO Mecanismo de acción El etanol es depresor del sistema nervioso por acción en los canales de cloro del GABA e hipoglicemiante. Realizar dextrometer y si el nivel de glicemia es inferior a 60 mg%. en dosis de 1 mg/Kg vía oral. La concentración de etanol en sangre debe mantenerse en 100 mg%. Colocar al paciente en trendelemburg y decúbito lateral izquierdo.2-0. especialmente si no han transcurrido 60 minutos luego de la ingesta. colocar SSN o lactato rieager. Vía de absorción Presenta buena absorción por vía dérmica («fricciones de alcohol»). El etanol puede aplicarse por vía intravenosa o se puede dar por vía oral. 7. que corresponde a un superanticoagulante debidamente registrado y que no debe confundirse con el matarratas guayaquil a base de fluoracetato de sodio. si no se dispone de tiamina. La administración de glucosa debe estar precedida de la administración de tiamina 100 mg intravenosa lenta o intramuscular cada 6 horas. Continuar con 0. mecanismo que impide la degradación del metanol hacia sus metabolitos tóxicos. 2. Suministrar oxígeno. 3. Vía de absorción Tracto gastrointestinal o inhalatoria. Tratamiento 1. administrar 5 ml /kg de DAD al 10% (0.5 mg/kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. 5. 3.3cc/kg por hora de etanol al 30%. ANEXO 9 INTOXICACIÓN POR FLUORACETATO DE SODIO A pesar de que es un rodenticida prohibido en el país debido a su alta toxicidad. Manejar las convulsiones con diazepam 0. La enzima alcohol deshidrogenasa tiene una afinidad veinte veces mayor por el etanol que por el metanol. El tratamiento específico es el ETANOL el cual está dirigido a evitar una degradación del metanol hacia sus metabolitos tóxicos. en las presentaciones líquido o sólido (granulado). El nombre que se le ha dado es MATARRATAS GUAYAQUIL. aún continúa expendiéndose ilegalmente en algunas tiendas y farmacias. en algunas regiones del país se puede conseguir una presentación en sobres con peletizado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Tratamiento 1. 6.5 gr/kg). Oclusión ocular bilateral. ya que es un potente inhibidor de la glucogenólisis a nivel hepático. Realizar lavado gástrico con solución salina. Si el paciente está inconsciente intubar. se exceptúa la ingestión de thinner para impedir la absorción de sustancias coingestadas. Sin embargo. gastrointestinal e inhalatoria. 4. El suministro por vía oral se inicia con 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente). 368 . 4. Administrar ácido fóliníco ya que favorece la conversión de ácido fórmico a CO2 y agua. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADO ya que no impide de manera significativa la absorción de alcoholes.

diarrea. ANEXO 10 INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS La ingestión de destilados del petróleo como el kerosene y la gasolina con baja viscosidad y alta volatilidad. Químico: neumonitis intersticial. Dosis tóxica Aspiración directa 2. En el electrocardiograma se puede encontrar prolongación del intervalo QTc. neumatocele. alteraciones gastrointestinales. producen depresión del Sistema Nervioso Central. Ingestión: variable. acidosis metabólica. Realizar electrocardiograma cada 4-6 horas. No se recomienda la inducción del vómito por el riesgo de convulsiones. arritmias. Suministrar oxígeno. vómito. dérmico y ocular. Manejar las convulsiones con diazepam 0.3cc/kg por hora de etanol al 30%. Mientras que los hidrocarburos aromáticos y halogenados. El inicio de la sintomatología es abrupto pudiéndose presentar en un periodo variable entre 30 minutos y 20 horas. hepatotoxicidad. petróleo. Dosis letal La dosis letal es de 5 mg por kilo de peso. agitación. Administrar carbón activado 1 gr/kg de peso. hipotensión. Ocasionalmente se pueden observar contracciones musculares involuntarias de predominio facial y espasmo carpopedal. nefrotoxicidad. 8. 5.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES Mecanismo de acción El fluoracetato se combina con acetil CoA para formar fluoracetil CoA. Depresor del Sistema Nervioso Central. presentan mayor riesgo de producir neumonía química. falla renal. 2. principalmente aquellos con baja viscosidad como gasolina. 369 . convulsiones y coma. taquicardia ventricular y fibrilación. Vías de absorción Ingestión Inhalación Cutánea Mecanismos de acción Irritativo tracto gastrointestinal. confusión. convulsiones.2-0. con pobre absorción gastrointestinal y no causan importante toxicidad sistémica. Manifestaciones clínicas Se presenta sialorrea. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón. Tratamiento 1. 3. depresión respiratoria. La inhalación de algunos hidrocarburos pueden causar muerte súbita. kerosene.5 mg/kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. iniciar con 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente en jugo de naranja) y continuar con 0. depresión respiratoria. Para calcular el volumen de agua a emplear como solvente. 4. Suministrar etanol de la misma forma que para la intoxicación con metanol. encefalopatía. hipoxia y alteración pulmonar crónica. alteraciones ácido – básicas y rabdomiolisis. entre otros. coma.5 cc pueden producir neumonitis química. Este procedimiento permite obtener una suspensión al 25% que se debe pasar por la sonda orogástrica. Para la vía oral. náuseas. Este compuesto se une al oxalocetato formando fluorocitrato el cual inhibe indirectamente el ciclo de Krebs causando depleción energética y muerte. cambios en el segmento ST-T y anormalidades de la onda T. edema pulmonar y arritmias cardíacas.

Tratamiento 1. 2. quemaduras o daño corneal. También se puede encontrar taquicardia sinusal. Así mismo. 3. roncus y crépitos diseminados. Si hay cambios en el EKG inicial. que puede llegar hasta el coma. hipertermia. prolongación del segmento QTc. onda R>3mm en avR. Si en las primeras 6 horas no hay cambios electrocardiográficos disminuye el riesgo. Tratamiento 1. Tienen efecto anticolinérgico. NO REALIZAR LAVADO GÁSTRICO POR EL RIESGO DE NEUMONITIS QUÍMICA. 4. prolongación del intervalo PR. hipertensión o hipotensión (siendo esta última más grave) taquicardia.7. 3. síndrome de dificultad respiratoria. relación R/S en avR > 0. compromiso hepático. vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardíaco continúo y repetir el EKG cada 4 horas. vómito. la butriptilina (Evadyne®) y la imipramina (Tofranil®). 2. aplanamiento o inversión de la onda T. ocasionalmente con gastroenteritis hemorrágica. En ingestiones causa náuseas y vómito. 4. NO INDUCIR ELVÓMITO. Dosis tóxica De 10-20 mg/kg de peso.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Manifestaciones clínicas Si existió aspiración pulmonar se presenta tos. fenol. El electrocardiograma presenta onda S>3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha). Manejar convulsiones son diazepam 0. midriasis. desde agitación. retención urinaria y convulsiones por disminución del umbral convulsivo. mucosas secas. Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADO. cefalea. delirio y depresión. Se presenta estado de conciencia variable. 5. efecto bloqueador alfa 1-adrenérgico periférico e inhibidor de canales de sodio en el miocardio. renal y arritmias cardíacas por sensibilización miocárdica como el alcanfor. Manifestaciones clínicas Los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la ingestión. cianosis. compuestos halogenados o aromáticos. El contacto ocular o dérmico produce irritación local. QRS mayor de 100 milisegundos. Hacer monitoreo cardíaco si hay cambios electrocardiográficos. tienen 370 . Algunos compuestos pueden ser absorbidos y producir toxicidad sistémica y manifestarse con confusión. No se recomienda inducción del vómito por riesgo de convulsiones y broncoaspiración. ataxia. convulsiones. En este caso en particular suministrar el catártico antes del carbón activado debido ANEXO 11 INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Los más conocidos son la amitriptilina (Tryptanol®). inhiben la recaptación de catecolaminas. Realizar ABC. que pueden evolucionar hasta coma. arritmias cardíacas de predominio ventricular. disminución del peristaltismo. letargia. taquipnea.5 mg/Kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. La dosis tóxica afecta principalmente el Sistema Nervioso Central y cardiovascular. Suministrar oxígeno y asistencia ventilatoria si es necesario.2-0. disminución del murmullo vesicular y edema pulmonar. pero pueden ser más tardíos debido a que el efecto anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción.

asintomático o sólo efectos en el tracto gastrointestinal como diarrea. actúa sobre las hojas de las plantas verdes. 10. hemorragia digestiva. 9. Pillarxon ® y Proxone® . Gramafin ® .9% para pasar en 30 minutos. dolor orofaríngeo. sedar con benzodiazepinas. daño en el miocardio y en el sistema músculo esquelético. Usualmente el paciente muere a los 5 días o a la semana. En caso de agitación. Tratamiento Se le ofrece al paciente que ingiera por vía oral una dilución de solución salina de 200 ml más un frasco de Tierra de Fuller (60 g). se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg intravenoso directo lento y repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias sin pasar de una dosis de 4 mEq/ kg (4 cc/kg). • Pulmonar: ingesta de más de 20 ml al 20% o más 40 mg/Kg. si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado. Si no hay disponibilidad de tierra de fuller se puede utilizar carbón activado a 1-2 g/Kg al 25 %. infiltrado de células inflamatorias y hemorragia y la segunda donde hay proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno en intersticio y espacio alveolar. Se caracteriza por ulceraciones esófagicas o gástricas. administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100cc de solución salina al 0. 20 mg/Kg . • Ingesta masiva: cuando hay ingesta de más de 55 mg/Kg donde ocurre la muerte en menos de 24 horas por falla multisistémica. 8. se debe repetir una dosis adicional de catártico. tales como lidocaína y fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad. 6. La lesión pulmonar que se caracteriza por dos fases: la primera en la que hay pérdida de células alveolares tipo I y II. vómito. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones.20 ml al 20% o 2040 mg/Kg . epigástrico. La vida media es de 5 días. 371 . Vía de absorción La absorción se da por vía oral y dérmica. Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos. ANEXO 12 INTOXICACIÓN POR PARAQUAT Cáustico severo.No utilizar antiarrítmicos del grupo I. no aplicar antisicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar toxicidad cardíaca y disminuir el umbral convulsivo. según las dosis indicadas. necrosis tubular renal aguda. Si el paciente está consciente: realizar lavado gástrico con SSN por personal experto. daño hepático. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son de tres tipos y en forma aislada o simultánea: • Gastrointestinal: consumo de 10ml o menos al 20%. shock o destrucción del tracto gastrointestinal. retroesternal. disfagia. 1-2 g/Kg al 15 % cada 4 horas. entre otros. preferiblemente con carbón activado. 7. 5. • Fase hepatorrenal: 10. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipotensión refractaria a líquidos. de contacto. Repetir cada 6 horas hasta que el QTc este normal.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES a que la disminución del peristaltismo puede propiciar una obstrucción intestinal. pérdida del surfactante. Gramuron ® . Suministrar manitol vía oral. herbicida no selectivo. sialorrea. Los nombres comerciales más utilizados en Colombia son: Gramoxone ® . ulceraciones en mucosa oral. El pico plasmático se presenta a las 2 horas post ingesta.

México. RITA 2001. Cagen. Javier Mejía Martínez. tratamiento general del paciente intoxicado. Juan Carlos Piola.. MD y Gibson. A mechanism of Paraquat toxicity in mice rats. Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños. Atención prehospitalaria: un servicio de atención al daño en población universitaria adolescente 4. 3.35. Servicio Médico de Caminos y Puentes Federales de Ingresos y Servicios Conexos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE MANEJO LECTURAS RECOMENDADAS 1. SZ. Bus. JS. 372 . 1976. 505-513. Hospital Central “Guillermo Barroso Corichi” de la Cruz Roja Mexicana. protocolos de atención para el paciente intoxicado. J. Olgaar. Toxicol. Rosario. Appl. Felipe Vega Rivera.. Dr. 2. OPS. Distrito Federal. Pharmacol. MINSAL.. (CAPUFE) y el Departamento de Cirugía y Cirugía del Trauma.

Córdoba. Norwalk. 3rd ed. Toxicology: the basic science of poisons. 20. 4ª edición. 243-251. pp 703707. 10. Mantovani.Medicina Legal y Toxicología. LR. U y col. Heidi. Medellín Colombia: Impresiones Vieco hijas. 2001. Ellenhorn. et al. 7ª. CT. Doull J. Ediciones Díaz de Santos. Zacharias E. Toxicología. : Toxicología avanzada. 5ª edición. Barcelona. Zoppellari R. Repetto. 1983. 373 . Goldfrank. .. Editorial Médica panamericana. 1986. 23. Appleton & Lange.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES 5. 17. 22. 1998. Drug Safety (4) Paraquat poisoning an overview of the current status. Flomenbaum NE. 1991 14. Pp 156-173. M. 1994. WB Saunders Company. Toxicologic Emergencies. Masson S. Lippincott-Raven. 21. España: Salvat.: Emergency Toxicology. Schulze BW. 248:5561. Haddad LM & Winchester JF: Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. 19. Argentina. 1990 . Cordoba. charcoal hemoperfusion. Dario. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. Fourth edition. Bismuth. Medellín Colombia. Viccellio P. Lewin NA et al: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies.Evaluation of the effectiveness of hemoperfusion in Paraquat poisoning: a Clinical case_ 13. Barcelona. 1998. Maryland 1997.Role of the lung in accumulation and metabolism of xenobiotic compounds. pp 1475 – 1484 9. Goodman & Gilman A. Universidad de Antioquia.. Pp 812 – 816. Gisbert Calabuig.: Guía de Toxicología Clínica. M. España.Toxicology 180 (2002) 65-77 12. Walberg CB et al: Shortacting barbiturate overdosage. 1998. 1991. Connecticut. Critical Rewiews in toxicology . Zatelli R. Peterson RG & Peterson LN: Cleansing the blood: hemodialysis. Buenos Aires.. 33. Appleton-Century-Crofts. McCarron MM. forced diuresis. Appleton & Lange. Avato FM. 25 (2): 165-205 (1995). Goldfrank LR. Toxicología. 1995. Philadelphia. Philadelphia. Norwalk. Gisbert Calabuig. Second edition. 24. 15. JAMA 1982. Foth. Williams & Wilkins. Seven Edition. 1990. Dario. New York: Macmillan Publishing Co. Edición. 2002. Stamford. Baltimore. Editorial Manual Moderno. Second Edition. C.Brunaldi V. 2000 18. JA . 6. Medicina legal y toxicología.Righini F. Suntres. 11. Connecticut. 4ª edición. Gómez. peritoneal dialysis. Role of antioxidants in paraquat toxicity . Cassaret L. JA. Pediatr Clin N Am 1986. 7.A. 8. Anderson I et al: Poisoning & Drug overdose: Enhaced alimination. exchange transfusion. 3a impresión. 16. Olson K.implications for chemically induced toxicity.

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La región de Antioquia y Chocó conforma una de las zonas con mayor índice de mortalidad por esta causa.Picaduras y mordeduras por animales venenosos Luís A Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . subfamilia crotalinae. las serpientes del género micrurus no tienen focetas termoreceptoras y son muy venenosas. el género Crotalus (cascabel suramericana) y el género Lachesis (verrugoso o rieca). conocidas más popularmente como víboras de fosa (mapaná. Sin embargo.Bogotá Yury Bustos. De estos accidentes 90 – 95% son ocasionados por especies del género bothrops. mapaná. serpientes venenosas. El accidente ofídico cobija principalmente a la población rural. MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN Serpientes venenosas A pesar de los subregistros en Colombia se reportan aproximadamente 3. RECURSOS NECESARIOS Suero antiofídico monovalente y polivalente 375 . y se calcula que el 25% de éstos suceden en los departamentos de Antioquia y Chocó. La familia Viperidae incluye las víboras que están representadas en tres géneros: el género Bothrops (talla equis. pupilas elípticas. gracias a las condiciones biogeográficas de la región con bosque húmedo tropical y subtropical.Bogotá Julio César Bermúdez.000 casos de accidentes ofídicos por año. talla X o terciopelo). una cabeza triangular. MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . se diferencian de otras serpientes no venenosas por tener fosas termo receptoras junto a las fosas nasales. MD Residente Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Andrés Felipe Palacio. En el país existen dos familias de serpientes venenosas. mapaná X. colmillos retráctiles grandes y algunas de ellas una cola bien diferenciada del resto del cuerpo. y por otra parte la familia Elapidae que incluye los géneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar). Las víboras. cuatronarices).

evitar que camine. El abordaje general en la atención del paciente debe considerar los siguientes aspectos: Primer soporte: 1. Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado. Cambios en el nivel de conciencia 4. 9. Si hay mucha distancia a la institución hospitalaria. 376 . 12. en mucosa nasal. 4. en casos de envenenamientos por serpiente coral. 7. 4. Es útil colocar una venda elástica ancha de la parte proximal a la distal de la extremidad afectada. Sangrado local Los efectos de un envenenamiento sistémico son: 1. 5. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera predisponer a futura infección. Tranquilizar a la víctima y ponerla en reposo. Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura 5. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida y luego irrigar a presión con agua limpia. Dolor local 4. No cortar. 3. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla en un nivel más bajo que el del corazón. polivalente). Oxígeno con o sin soporte ventilatorio según sea necesario. Edema que aparece durante la primera hora 3. Se debe dar alta prioridad al transporte rápido del paciente a un centro capacitado para la atención de este tipo de urgencia. 6. Manejo del dolor. Hidratar al paciente por vía oral o intravenosa en una extremidad no afectada por la mordedura. Marcas de uno o dos colmillos 2. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla a un nivel más bajo que el del corazón. debe ser bajo orden y lineamientos de la dirección médica y autorización vía radio. ni aplicar hielo y evitar los remedios tradicionales. 2. Limpieza y manejo adecuado del área lesionada para evitar infecciones secundarias. 3. Manejo de posibles reacciones al suero. Evacuar al paciente preferiblemente en camilla. 8. Obtener 2 vías venosas camino al hospital o antes si la distancia es muy prolongada. en orina o en vómito 2. Asegurar el área y alejar la persona de la serpiente. Si es posible. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida. 11. Inmovilizar. 6. 13. 10. 14. 7. Evitar los sedantes y el alcohol.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DETALLADA El envenenamiento por estas serpientes produce síntomas y signos locales entre los cuales están: 1. Oliguria o anuria 5. Hipotensión 3. Sangrados en encías. 5. ni succionar con la boca. En los envenenamientos por serpientes de los géneros Crotalus y Lachesis aparecen diversos síntomas neurológicos. 2. Uso de suero apropiado (monovalente. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mordedura. Manejo durante el traslado: 1.

sangrado espontáneo. perímetro mayor de 4 centímetros. de sangrados (que no comprometan el Sistema Nervioso Central) pero sin compromiso hemodinámico. TRATAMIENTO CON SUERO ANTIOFÍDICO Antiveneno polivalente diluido en 250 cc (Ver preparación y administración en Anexo 1): Accidente leve: 2 . gingivorragia. presencia de hemorragia local activa. hemorraginas.6 ampollas Accidente grave: 6-10 ampollas Toxoide tetánico: se ordena intramuscular cuando las pruebas de coagulación estén normalizadas (esto se hace a nivel intrahospitalario). que se manifiestan ya sea local o sistémicamente que explican su capacidad miotóxica. MECANISMO DE ACCIÓN El veneno es una mezcla de múltiples sustancias de las cuales las de mayor significado patológico son: miotoxinas. No producen efecto neurotóxico. sin evidencia de necrosis. flictenas ocasionales.3 ampollas Accidente moderado: 4. proteasas. aumento de perímetro mayor de 4 centímetros en la extremidad. insuficiencia renal aguda y sangrado del Sistema Nervioso Central. con extensión al tronco. ojos pequeños. alteración de la coagulación. necrosis. ni sangrado local ni compromiso hemodinámico. En la actualidad hay la posibilidad de utilizar antiveneno de tercera generación (faboterapico). aumento de perímetro menor de 4 centímetros. colmillos móviles con conducto central y cola pequeña. moderadas y severas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Existen manifestaciones de tipo local y sistémico que han sido clasificadas según su intensidad y compromiso en manifestaciones leves. hematuria u otro tipo 377 . inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). El tratamiento del accidente consiste básicamente en la administración de suero antiofídico. lo cual evita que se presenten las reacciones alérgicas generadas con la administración de suero antiofídico de segunda generación por tener éste fracción fc de la inmunoglobulina. fosfolipasa A2. Algunos de los antivenenos de segunda generación tienen un contenido importante de albúmina como contaminante. Accidente severo: Edema de toda la extremidad. Se sugiere el uso de opioides para manejar el dolor. Accidente moderado: Edema (2-3 segmentos que no comprometen el tronco). Accidente leve: Edema (1 –2 segmentos y que no comprometen el tronco). El accidente lo producen serpientes que presentan fosas termo receptoras localizadas entre los ojos y las fosas nasales. con una amplia distribución en todo el territorio nacional y con un rango de altitud que alcanza los 2. nefrotóxica y necrotizante.500 metros. hemorrágica.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS ACCIDENTE BOTHRÓPICO Como se mencionó anteriormente. alteración de la coagulación. Este sólo contiene fragmentos fab específicos de las inmunoglobulinas contra el veneno de las serpientes. múltiples flictenas. compromiso multisistémico e inestabilidad hemodinámica. cara o cuello. escamas cefálicas. es el accidente ofídico más frecuente en Colombia. flictenas moderadas. Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxicos). Pueden presentarse complicaciones como coagulación intravascular diseminada.

rash y pico febril. 15 pacientes (30%) recibieron tratamiento con antiveneno de segunda generación de producción nacional y 20 (40%) recibieron antiveneno de tercera generación (faboterápico). Evita aumentar los costos de atención de los pacientes con envenenamiento bothrópico. un antiveneno que sólo contenga fragmentos Fab específicos de los anticuerpos. El envenenamiento se considera: Leve: cuando hay compromiso local. insuficiencia respiratoria y mioglobinuria. Este hospital recibe al año en promedio 50 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico bothrópico debido a que es un centro de referencia de la región Antioquia-Chocó. oliguria. TRATAMIENTO En caso de intoxicación se recomienda una dosis de 20 ampollas de suero polivalente o anticrotálico. 20% fiebre y brote pruriginosos y 13% choque con broncoespasmo. especialmente en el punto relacionado con las reacciones adversas tanto tempranas como tardías. De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda generación. hemorragias. de los cuales 50 correspondían a envenenamiento bothrópico. 40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento grave. neurotoxicidad. malestar. b. anuria.004 (aún sin publicar). Severo: cuando hay falla renal. El personal de atención prehospitalaria que atienda un accidente ofídico por este género tendría que ser muy experimentado para calificarlo en otra categoría y el paciente se beneficia más con la aplicación de las 20 ampollas que con 10. Evita las reacciones alérgicas que pueden retardar la atención de los pacientes. ya que la serpiente cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el accidente se debe considerar como severo. 6 de ellos (12%) moderado y 4 leve (8%). Durante ese año llegaron al hospital 52 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico. ACCIDENTE CROTÁLICO Producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel). es decir. dolor y edema en menos de 2 segmentos. Morfológicamente se caracteriza por poseer dibujo romboidal café rodeado por franjas blancas y cola terminada en cascabel principalmente. El uso de un antiveneno de tercera generación. 378 . somnolencia. El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales y sistémicos entre los cuales están. consistentes exclusivamente en brote pririginoso que en todos los casos se presentó 3 a 5 días post aplicación. oftalmoplejía. ptosis palpebral. es más conveniente ya que: a. sólo 3 presentaron reacciones adversas. Moderado: cuando se presentan alteraciones hemostáticas con o sin ptosis palpebral. Además se tienen alteraciones de la hemostasia (desfibrinación trombocitopenia). 11 (73%) presentaron reacciones adversas de diferente tipo así: 40% fiebre entre 2 a 6 horas post aplicación. De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterápico. vómito. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes que habían sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda y tercera generación). Cabe anotar que los 3 pacientes habían recibido terapia incompleta en su unidad local de salud con antiveneno de segunda generación. náuseas. Evita confundir el cuadro clínico c.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín en el 2. sudoración.

Se caracterizan morfológicamente por la presencia de cabeza pequeña. escamas cónicas y cola con formación cornea aguda. Se recomienda. Moderado: manifestaciones paralíticas a las dos horas del evento (ptosis palpebral. ni flictenas. La prevención general consiste en informarse si se está viajando por una zona de serpientes y evitar desviarse de las trochas. TRATAMIENTO Además de las medidas generales ya citadas se debe utilizar suero monovalente anticoral en dosis de 5 amp. además del tratamiento general. Severo. Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente posee propiedades neurotóxicas y miotóxicas. sialorrea. El verrugoso por ejemplo. Se presenta bradicardia. no importa cuál sea la clasificación de la gravedad del envenenamiento en ese momento. cuevas o madrigueras y no levantar piedras o troncos. Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda. dolor sin sangrado. debilidad en músculos respiratorios). visión borrosa. Evitar colocar inadvertidamente manos o pies en zonas sospechosas como huecos de árboles. que están presentes incluso hasta los 2000 metros de altitud. por el tamaño de la víbora lo que implica que se puede inocular una gran cantidad de veneno la mayoría de las veces. en caso de ser necesario. el uso de suero antiofídico cuya dosis será de 10 ampollas de suero polivalente. vómito. grades escamas. disfagia. 379 . se caracteriza por presentar una cabeza ovoide con cuello bien delimitado. diplopía. inyecta gran cantidad de veneno y se espera que al aplicar una cifra mayor de dosis la respuesta sea mejor.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS ACCIDENTE LACHESICO Este género está representado por la L. oftalmoplejía. aún si el paciente está asintomático. en áreas rurales. incremento del compromiso respiratorio hasta el paro y la muerte. De acuerdo con el cuadro clínico el envenenamiento se puede clasificar en: Leve: compromiso local. botas altas. estos casos deben ser considerados como potencialmente graves. amarillo) que rodean su cuerpo. En la práctica clínica se recomienda clasificar el accidente lachésico como grave. se debe contar con una buena ilu- ACCIDENTE ELAPÍDICO El grupo representativo lo constituye el genero Micrurus (corales). edema. Los accidentes por estas serpientes son poco frecuentes (1 a 2%). diarrea e incontinencia urinaria. Usar calzado adecuado. si se hace. Se deben tratan todos los casos como severos. Debido al compromiso muscular pulmonar debe remitirse a un centro con la capacidad de brindar soporte ventilatorio. Alteración del equilibrio.200 metros. ni equimosis. negro. con sangrado leve en el sitio de los colmillos. Evitar viajar de noche. ojos pequeños y bandas de colores (blanco. pues debido al pequeño tamaño de su boca y de sus colmillos sólo pueden morder superficies pequeñas. voz débil. El accidente Lachésico presenta características comunes con el bothrópico teniendo en cuenta además la presencia de estimulación vagal dada por la liberación de neurotoxinas. Muta que se encuentra por debajo de los 1. se debe dar tratamiento idealmente en las primeras 2 horas después de ocurrido el accidente. colmillos cortos anteriores.

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minación. No molestar, ni manipular, ni tratar de capturar una serpiente.

ANEXO 1: USO DE SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO O MONOVALENTE ANTIBOTHRÓPICO LÍQUIDO
1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cada ampolla de suero liofilizado, agitando hasta la disolución de las partículas. 2. Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en niños y 250 ml en adultos). 3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigilando la aparición de posible reacción sistémica. 4. En ausencia de reacción alérgica aumentar infusión para pasar entre 30 minutos y 1 hora. 5. En caso de reacción alérgica se suspende la infusión temporalmente. 6. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis. 7. Se aplica 0.3 – 0.5 mg de adrenalina subcutánea (Niños: 0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusión. 8. Aplicar antihistamínicos. 9. Quince (15) minutos después de presentar mejoría clínica se reanuda la infusión.

grietas, rocas, cortezas y desechos. La mayoría de picaduras ocurren cuando la persona se está vistiendo, caminando descalza en la oscuridad o recogiendo objetos del suelo. En Colombia se encuentran múltiples especies en todas las regiones del país, incluyendo dos géneros de especial importancia médica: los Centruroides y Tityus.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO
La picadura de escorpión generalmente ocasiona una reacción intensa consistente en dolor local muy intenso acompañado de parestesias e hiperestesia con escaso edema y enrojecimiento. En ocasiones se presentan alteraciones sistémicas por las especies más peligrosas, consistentes en signos y síntomas neurológicos. Entre éstos están salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, defecación, gastroenteritis y emesis por un mayor tono colinérgico en la unión neuromuscular, seguido por taquicardia, hipertensión arterial, depresión miocárdica y edema pulmonar, todos estos signos de liberación de norepinefrina, lo cual puede llevar a la muerte. Los niños menores de 7 años corren mayor riesgo de tener efectos graves, incluida la muerte, en especial por escorpiones de los géneros más venenosos.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en: 1. Mantener a la persona en reposo e inmovilizar la parte afectada. 2. Limpiar con agua y jabón el sitio de la lesión. 3. Aplicar hielo local o sumergir el miembro afectado en agua fría. También se puede

ESCORPIONES
Se han descrito cerca de 1.500 especies de escorpiones; están ampliamente distribuidos y viven en todos los continentes. Son solitarios, casi estrictamente nocturnos y carnívoros; se alimentan especialmente de insectos y arácnidos. En el día se ocultan del sol en

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4. inyectar lidocaína sin epinefrina al 1-2% para tratar el dolor local. 5. El tratamiento de los efectos sistémicos se realiza haciendo un soporte vital básico y avanzado, y de acuerdo con el seguimiento de los signos vitales. 6. Evacuar a las personas que presentan signos neurológicos sistémicos, o si existen indicios de que el sistema respiratorio o cardiovascular está comprometido. Evacuar a todos los niños y observarlos por un mínimo de 6 horas. 7. La prevención de los accidentes con escorpiones se basa en usar calzado para desplazarse durante la noche, tener especial cuidado al mover troncos, desechos y piedras, y al hacerlo utilizar guantes y revisar y sacudir siempre los zapatos y la ropa antes de colocárselos.

2. Una reacción sistémica por una sola picadura, o reacción anafiláctica, con eritema y prurito generalizado, edema en boca, cara y cuello, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock. 3. Una reacción por múltiples picaduras, generalmente más de cincuenta, con dolor generalizado, prurito intenso, dolor de cabeza, náuseas y vómito, convulsiones o dificultad para respirar. El cuadro se agrava a mayor número de picaduras. 4. La prevención se basa en evitar horas soleadas y cálidas para ingresar en zonas de abejas. No utilizar estímulos agresores como perfumes o ruido. Ante la presencia de una colonia o un enjambre, no molestarlo, ni intentar retirarlo. Si usted es atacado, corra alejándose rápidamente; las abejas no suelen perseguir más de unos cuantos metros. Las personas con hipersensibilidad conocida a la picadura de abeja deben llevar una etiqueta de alerta médica por si perdieran la conciencia.

ABEJAS Y AVISPAS
Las abejas melíferas viven en colonias pero las recolectoras salen a trabajar individualmente durante el día; en la noche reducen su actividad. Algunos estímulos agresores las incitan a atacar, entre los cuales están los ruidos y olores fuertes, los colores oscuros y la proximidad a la colmena. Al picar dejan el aguijón y mueren. Las avispas tienden a ser más agresivas, habitar zonas bajas y producir picaduras dolorosas.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en: 1. Retirar los aguijones con una aguja o por raspado; nunca utilizar pinzas, ni presionar con los dedos. Se puede aplicar hielo local. 2. Las reacciones locales pueden ser tratadas con un antihistamínico, como difenhidramina 50 mg vía oral cada 6 horas. 3. n caso de reacción anafiláctica seguir el protocolo de tratamiento específico; en caso de reacción sistémica por múltiples picaduras dar soporte de vida básico y avanzado dependiendo de la situación. 4. Siempre evacuar a la persona cuando la reacción es sistémica, ya sea por una picadura única (reacción anafiláctica) o por múltiples picaduras.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones en la victima dependen del número de picaduras y del grado de sensibilidad de la persona. Se pueden presentar tres tipos de reacción: 1. Una reacción local con dolor intenso, edema y enrojecimiento en el sitio de la picadura, generalmente en zonas descubiertas del cuerpo.

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ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica severa que puede poner en peligro la vida por sus efectos sobre los sistemas respiratorio y circulatorio. La anafilaxia puede resultar de la exposición a una proteína extraña inyectada por insectos venenosos, serpientes y criaturas marinas, así como por la ingesta de alimentos, químicos y medicamentos. La mayoría de personas que experimentan la anafilaxia no tienen una historia previa de reacción sistémica. Los síntomas y signos sistémicos aparecen rápidamente, al cabo de algunos minutos, y consisten en eritema y prurito generalizado, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock (piel pálida, fría y húmeda, frecuencia cardíaca y respiratoria aumentada, nivel de conciencia alterado y, tardíamente, hipotensión), y edema en boca, cara y cuello. Reacciones de rebote o recurrentes pueden ocurrir dentro de las primeras 24 horas después del episodio original.

5. Una reacción de rebote puede ocurrir; por tanto, todas las víctimas de una reacción anafiláctica deben ser evacuadas y valoradas por un médico. Las reacciones de rebote serán tratadas de la misma manera que la reacción inicial, usando epinefrina a las mismas dosis. 6. Evacué la persona y vigílela de cerca. Ella debe permanecer fuera de campo, bajo observación por 24 horas.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Forgey W. Practice guidelines for wilderness emergency care. Guilford CT: The globe Pequot press, 2001. 2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347: 347-356. 3. Pineda D. Accidentes por animales venenosos. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 2002. 4. Saucier JR. Arachnid envenomation. Emerg Med Clin N Am. 2004; 22: 405-422. 5. Warpinsky JR, Bush RK. Stinging insect allergy. J Wilderness Med 1990, 1: 249-257. 7. Warrel D, Anderson S. Medicina de expedición. Madrid: Desnivel, 1999. 8. Quintero L, Trauma Abordaje inicial en los servicios de Urgencias. Publicaciones Salamandra, 2005. 9. Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Manual de Tratamiento en Intoxicaciones, 2003; 73-79. 10. Córdoba D, Toxicología. Manual Moderno, 2001 ;72: 543-559. 11. Agudelo B, Yuli, Experiencia en el uso de antivenenos polivalentes en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín. 2.004. 12. Angel Mejía, Rodrigo. Serpientes de Colombia, su relación con el Hombre. Edición Especial del Fondo rotatorio de Publicaciones. Secretaria de Educación y cultura de Medellín. 1.987. 13. Otero R, Núñez V, Barona J, Díaz B, Saldarriaga M. Características bioquímicas y capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos farmacológicos y enzimáticos del veneno de Bothrops Asper y Porthidium nasutum de Antioquia y Chocó. Iatreia. 2002;(1): 5-15. 14. Otero R, Tobón GS, Gómez LF. Accidente ofídico en Antioquia y Chocó. Aspectos clínicos y

TRATAMIENTO
1. Mantener la vía aérea, asistir las ventilaciones si es necesario y poner a la persona en una posición cómoda. Iniciar RCP si es necesario. 2. Inyectar 0.30 mg de epinefrina en adultos, o 0.15 mg en niños, 1/1000 por vía subcutánea o intramuscular en la cara lateral del músculo deltoides o en la cara anterior del muslo. 3. Repetir la inyección cada 15 minutos si el estado de la persona no mejora, hasta un total de tres dosis. 4. Administrar 50 mg de difenhidramina (Benadryl®) vía oral cada 6 horas por 24 horas si la persona está alerta y puede tragar.

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epidemiológicos (marzo de 1989-febrero de 1990) Acta Med Colomb. 1992; 17: 229-249. 15. Otero R., Osorio R., Valderrama R., Giraldo CA. Efectos farmacológicos y enzimáticos de los venenos de serpientes de Antioquia y Chocó (Colombia). Toxicon. 1992; 30: 611-620. 16. Otero R, Gutierrez JM, Nuñez V, Robles A, Estrada R, Segura E et al. A randomized double-blind clinical trial of two antivenoms in patients bitten by Bothrops atrox in Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700. 17. Otero R., Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos de Pediatría. El niño en estado crítico. Corporación para Investigaciones biológicas. Medellín; 2001: 571-578. 18. Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín; 1994. 19. Sano-Martins I, Fan H, Castro S, Tomy S, Franca F et al. Reability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes. Toxicon. 1994; 32, 9:10451050. 20. Otero R, Silvia JJ, Barona J, Toro MF, Quintana JC et al. Estudio multicéntrico de la eficacia y seguridad de Antivipmyn-Tri® en accidente bothópico en Colombia. 2.004. 21. Otero R, Gutierrez JM, León G, Rojas G, Nuñez V et al. Estudio comparativo doble ciego aleatorizado de dos antivenenos polivalentes en mordeduras por Bothops Asper en Colombia: Hacia un tratamiento específico más racional. 2.004. 22. Otero R., Gutierrez J., Rodríguez O., Cárdenas S., Rodríguez L. et al. Aspectos actuales de las mordeduras de serpientes en Colombia. Propuesta de intervención para un problema grave de salud en Antioquia y Chocó. Revista Epidemiológica de Antioquia. 2.001; 26: 43-48. 23. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: 109-119. 24. Otero R. Accidente ofídico. En: Fundamentos de pediatría. Urgencias. Corporación de Investigaciones Biológicas. Medellín; 1995: 2412-2425. 25. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En:

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Guías DE MANEJO

Medidas de bioseguridad y técnicas de asepsia
Luz Adriana Escobar Mora Enfermera, Universidad de Antioquia, Enfermera, Cuidados Intensivos Clínica CES, Docente, Tecnología en Atención Prehospitalaria, Instituto de Ciencias de la Salud, CES.

INTRODUCCIÓN
En la atención prehospitalaria se está expuesto a diferentes factores de riesgo biológico por el contacto directo o indirecto, permanente o temporal, con material orgánico proveniente de la atención de pacientes: sangre, fluidos corporales, secreciones y tejidos, o por la manipulación de instrumental contaminado. Estas situaciones conllevan a exposición a riesgos biológicos de diversas etiologías, entre las que merecen destacarse la Hepatitis y el VIH/ Sida, no sólo por los efectos a nivel individual, sino también en el campo de la salud pública. El equipo de salud prehospitalario está en primera línea en lo que se refiere a protegerse a sí mismo y a los pacientes de enfermedades infecciosas. Lo anterior requiere que el personal tenga conocimientos sobre limpieza, desinfección sanitaria, manejo de desechos y normas de bioseguridad que conlleven a la práctica de técnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la prevención, orientada hacia el auto cuidado, protegiendo de esta manera a los miembros del equipo de salud, el paciente y su familia. Se requiere también la dotación de elementos de trabajo en forma oportuna y permanente.

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
Microorganismos: organismos que sólo se pueden ver a través de un microscopio. Se encuentran en todas partes del ambiente: en personas, animales, plantas, suelo, aire, así como en el agua y otras soluciones. Esterilización: eliminación o destrucción completa de todas las formas de vida microbiana, incluyendo las esporas bacterianas. Se puede llevar a cabo mediante procesos físicos o químicos como son: calor húmedo, vapor a presión, óxido de etileno, gas y líquidos químicos. Desinfección: es un proceso que elimina los microorganismos patógenos, con la excepción de las endosporas bacterianas de los objetos inanimados. Se lleva a cabo con líquidos químicos. Limpieza: es la remoción de todos los materiales extraños (detritus, sangre, proteínas, entre otros) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua, detergentes y productos enzimáticos. Siempre debe preceder a los procesos de desinfección y esterilización. Es altamente efectiva para remover microorganismos, alcanzando una disminución hasta de 4 logaritmos. En Europa se reconoce con el nombre de la descontaminación.

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Germicidas: son agentes con capacidad de destruir diferentes microorganismos. Son utilizados tanto sobre tejidos vivos, como sobre objetos inanimados. Desinfectantes: al igual que los germicidas, destruyen otros gérmenes, pero a diferencia de aquellos, éstos sólo se aplican a objetos inanimados. Además de su actividad, se debe revisar en detalle la compatibilidad con los equipos y para esto es importante conocer las recomendaciones de los fabricantes. Para su elección, también se deben tener en cuenta la toxicidad, el olor, la compatibilidad con otros compuestos y el posible efecto residual. Bioseguridad: son aquellos procedimientos seguros, que llevan a la disminución del riesgo de contaminación con elementos biológicos, como sangre, fluidos corporales y materiales contaminados con éstos. Riesgo: aquella posibilidad que se pueda producir un hecho indeseable o adverso. Riesgo biológico: es el riesgo de adquirir la enfermedad por el contacto con agentes infecciosos en medios donde se realizan procedimientos asistenciales o sanitarios. Normas de bioseguridad: conjunto de acciones a tener en cuenta durante la ejecución de ciertas actividades laborales, para prevenir y proteger a las personas de la exposición a factores de riesgo biológicos. Asepsia: técnicas que se utilizan para evitar la presencia de gérmenes patógenos en un área u objeto determinados. Ausencia de gérmenes. Antisépticos: son compuestos antimicrobianos que se usan sobre tejidos vivos (piel y mucosas) sin causar daño o irritación. No están destinados para objetos inanimados como instrumental.

PERSONAS QUE ESTÁN EN RIESGO DE CONTRAER INFECCIONES POR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS
Todas las personas que se desenvuelven en espacios de atención de pacientes se encuentran en riesgo potencial de infectarse. No sólo los médicos, las enfermeras y el personal que trabaja en atención prehospitalaria que tienen el contacto directo con los pacientes, sino también aquellas que apoyan esta labor como personal de aseo, conductores de vehículos de emergencia, socorristas, familia y comunidad en general. Las causas principales se enuncian a continuación: Pacientes: las infecciones en los pacientes se pueden ocasionar porque el personal de salud: • No se lava las manos antes y después de realizar un procedimiento. • No prepara adecuadamente a los pacientes antes de los procedimientos (técnicas de asepsia). • No procesa correctamente los instrumentos y otros elementos usados en los procedimientos clínicos. La transmisión de infecciones del personal de salud a los pacientes es poco común, especialmente cuando se siguen prácticas apropiadas de prevención. Las estadísticas reportan más cotidianamente la transmisión de paciente a paciente usando como modo de transmisión el personal de salud. El personal de salud: todos ellos se encuentran en un alto riesgo de infección porque diariamente están expuestos a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos, especialmente en los siguientes casos: • En el manejo de objetos cortopunzantes.

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genital. Las personas. estos microorganismos se conocen como patógenos. 2. lo que hace posible que conozcan menos su propio riesgo de contraer infección. jeringas. incluida la flora normal. y pulmonar. • La familia a su vez propaga infecciones a otros miembros de la comunidad. La transmisión puede ocurrir de cuatro formas: • Contacto: es la transmisión directa a un huésped susceptible por contacto (estafilococo). virus. pueden servir de reservorios para microorganismos potencialmente infecciosos. así como los instrumentos y otros elementos utilizados en los procedimientos. Modo de transmisión: es la forma como el agente infeccioso pasa del reservorio a un huésped susceptible. orificios de punción). el agua y otras soluciones. Por ejemplo. hongos y parásitos. Reservorio: es el lugar donde el agente sobrevive. el aire. por relaciones sexuales (gonococcia. y el tracto digestivo. pueden causar infecciones o enfermedades si existen ciertas condiciones. en parte. las plantas. pueden ser bacterias. particularmente por la eliminación inapropiada de los desechos sanitarios contaminados. Agente infeccioso: es el microorganismo que puede causar infección o enfermedad. Otros no se encuentran por lo regular en el cuerpo humano y usualmente están asociados con enfermedades. crece o se multiplica. • El equipo de trabajo puede propagar algunas infecciones a los miembros de su familia o a otros en la comunidad. Lugar de salida: es la vía por la cual los agentes salen del reservorio. los animales. La comunidad: los miembros de la comunidad en general también se encuentran en riesgo de contraer infecciones. VIH).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Y TÉCNICAS DE ASEPSIA • Por salpicaduras de secreciones o fluidos corporales en mucosas o heridas. El agente infeccioso puede dejar el reservorio a través de la corriente sanguínea. • En el personal que procesa los instrumentos y otros elementos contaminados. 4. el brote del virus del Ebola en África en 1995 se propagó en la comunidad. debido a las prácticas deficientes de prevención de infecciones. • Por la poca educación y capacitación. intestinal y 389 . entre otros. en el tracto respiratorio. la piel expuesta (heridas. Todos los microorganismos. • El personal de salud no se lava las manos antes de salir de su sitio de trabajo y luego entra en contacto con la familia o artículos domésticos. • Vehículo: transmisión indirecta del reservorio a un huésped susceptible por medio de material que mantiene la vida EL CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES Algunos microorganismos están presentes en la piel. COMPONENTES DEL CICLO DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES 1. hace la limpieza después de los procedimientos y elimina los desechos. genitourinario. entre otros) pueden ser encontrados por niños u otras personas que escarban en los basureros. 3. • Usan en casa la ropa contaminada en el sitio de trabajo. estos microorganismos son llamados flora normal. membranas mucosas. tejidos. Estas son algunas situaciones de riesgo: • Los desechos médicos inadecuadamente eliminados (como apósitos. urinario. agujas. el suelo.

Esto es posible mediante prácticas apropiadas de prevención de infecciones. pulmonar. genital. 5. El modo de transmisión es el punto más fácil para romper el ciclo. VIH). como heridas causadas por agujas o instrumental. Estos vehículos incluyen alimentos (salmonella). y eliminación apropiada de los desechos. • Suspensión en el aire: el agente infeccioso puede ser transportado por corrientes de aire. Lugar de entrada: es la vía por la cual el agente infeccioso pasa al huésped susceptible. entre otros. Esta serie de técnicas incluyen el uso de materiales de barrera que previenen el contacto directo con objetos y sustancias potencialmente infectadas y las técnicas para evitar lesiones percutáneas con agujas y otros objetos cortopunzantes. personal de salud y de apoyo y miembros de la comunidad. tractos digestivos. han ocurrido por medio de accidentes evitables. membranas mucosas. el sarampión y la tuberculosis. Se deben interiorizar las precauciones universales que son una serie de recomenda- ciones para la práctica clínica. • Vector: el agente infeccioso puede transmitirse a un huésped susceptible por medio de insectos y otros animales invertebrados como en el caso de la malaria. diseñadas para ayudar a minimizar los riesgos de exposición de pacientes y personal a materiales infecciosos como sangre y otros fluidos corporales. Las prácticas apropiadas de bioseguridad y técnica aséptica logran: 390 . Huésped susceptible: es toda persona que puede infectarse. El término universal hace referencia a que deben ser puestas en práctica en todas las personas que sean atendidas. 6. Casi todos los casos de transmisión de hepatitis B o VIH de los pacientes al personal de la salud. entre otros. fiebre amarilla y dengue