GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia

Guías básicas
de atención médica

Prehospitalaria
Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

Convenio Instituto de Ciencias de la Salud - CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con simuladores - CEMPAS 2005

ADVERTENCIA
La medicina, es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos se producen cambios en las formas terapéuticas; los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparación de este documento garantizan que la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables, de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de información adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomendaciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico y la individualización particular de cada paciente. Los editores

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 2005. Primera Edición Ministerio de la Protección Social Bogotá D.C Colombia ISBN: 958-97551-4-3 DERECHOS RESERVADOS Prohibida la reproducción total o parcial de este libro sin permiso previo y escrito del titular del copyright REIMPRESIÓN Imprenta Nacional de Colombia Carrera 66 No. 24-09 www.imprenta.gov.co 2007 Diagramación y Diseño Instituto de Ciencias de la Salud – CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores – CEMPAS® Correo: cempas@ces.edu.co Medellín – Colombia 2005

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA Alvaro Uribe Vélez MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Diego Palacio Betancourt VICEMINISTRO TÉCNICO Ramiro Guerrero Carvajal VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR Eduardo José Alvarado Santander VICEMINISTRO DE RELACIONES LABORALES Jorge León Sánchez Mesa SECRETARIO GENERAL Luis Manuel Neira Núñez COORDINADOR GRUPO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Luis Fernando Correa Serna

COMITÉ EDITORIAL Ministerio de la Protección Social Luis Fernando Correa, MD Juan Pablo Berdejo, MD Víctor Hugo Mora, CS

Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria - ACAPH Andrés M. Rubiano Escobar, MD Laureno R. Quintero, MD Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Alexander Paz Velilla, MD

Instituto de Ciencias de la Salud - CES Carlos Mario Bedoya Quintero Director CEMPAS® Jorge Iván López Jaramillo Graciela Hurtado Villegas Beatriz Elena Delgado Suárez Edwin Alberto Echeverri Patiño Clara Alejandra Múnera Betancur

Autores
Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud – UPB Alexander Paz Velilla, M.D. Especialista, Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias - Bogotá Andrés Felipe Palacio, MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Arturo Arias. MD Anestesiólogo – Intensivista Coordinador de Post Grados – UNIBOYACA Jefe de Unidad de Cuidados Intensivo Clínica Santa Catalina - Tunja Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Carolina Afanador, MD Médica Cirujana Universidad Libre Claudia Mónica Neira Valencia, MD Residente Medicina de Urgencias – CES Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia, Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop - Medellín Diego Moreno Enfermero Eduardo Fierro Manrique Abogado Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador Social Especialista en Ciencias Políticas Eulalia Guerrero Fundación Salamandra Instructora German Dario Montoya – MD Capitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos Envigado Asesor académico de la UNAC Gilberto Amed Castillo B.,M.D. Especialista en Medicina Interna CES Fundación Clínica Valle del Lili Gilberto Aníbal Mazo Herrera Tecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali. Jaime Augusto Maya Cuartas MD Especialista Gerencia de la Salud Ocupacional Piloto comercial John Jairo González Buitrago Abogado, Especialista en derecho internacional humanitario Jorge Angarita Díaz Neurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal)

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Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Margarita María Rueda Ramírez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgos COLMENA. MD Médico y Cirujano.D. Universidad de Antioquia. Enfermera. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clínica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana José Luis Castillo G. M. Cuidados Intensivos Clínica CES. Tecnología en Atención Prehospitalaria. FUNDCOMA Jose Fernando Florez Arango.D Médica Psiquiatra .Instructora Fundación Salamandra Luis A. MD. Quintero..MD Anestesiólogo Médico de APH . GUIAR Universidad Pontificia Bolivariana Mayla Andrea Perdomo Amar. Clínica Universitaria Bolivariana Grupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación. MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . Universidad del Rosario 8 . CES. M. M. Del Sistema de Información En Salud de Metrosalud – SISME Mauricio Vasco Ramírez – M.CRU Bogotá Ubier Eduardo Gómez MD Especialista en Toxicología Clínica Yury Forlan Bustos. Marcela Rodríguez.D Anestesiólogo. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle . Instituto de Ciencias de la Salud. Instituto de Ciencias de la Salud CES Martha Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coord. Cirujano de Urgencias. Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales . Riesgos profesionales María Isabel Calle MD Residente Urgencias.ALACED Oscar Echeverri Tecnólogo en Atención Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Oscar Puerto .D.Bogotá Laureano R. Docente.Jorge Mejía MD Anestesiólogo Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali) Director de Educación Médica. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres . Director Médico Hospital Universitario del Valle Director Científico Fundación Salamandra Liliana Maria Castillo Restrepo Abogada Liliana Sánchez Ordoñez. Univalle Médico APH – Coomeva Emergencia Médica Instructor – Fundación Salamandra Juan Carlos Arcos Henao – MD Medico del Sistema de Información En Salud de Metrosalud – SISME ESE Metrosalud Juan F. Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá Luz Adriana Escobar Mora Enfermera. MD Residente de Emergencias y Desastres.Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Julio César Bermúdez.

........ Lesiones por Explosión ........................................................................ Montaje del Módulo de Estabilización y Clasificación ........................................................................................................................................................................... 55 6..................................... 203 19........................................................................................... 29 4.......................................................................................................................................................................................... 349 35....................... 417 40.......................................................... 447 43.............. 477 ............. Transporte Aéreo de Pacientes.......... Actuación en Situaciones Críticas ............................ 183 17....................................... Lesiones por Frío .............................................. 317 32......... 311 31........................ Trauma Geriátrico .......................... 133 12................................ 125 11.......................................................................................................................................................................................... Trauma de Tórax ............................................................................................................... Riesgos Ocupacionales en Atención Prehospitalaria ......................................................................................................................................... 301 30...... Inmovilización y Transporte Manual de Pacientes ............................................ Crisis Convulsiva ............. Atención del Paciente Suicida ..................... Dotación para Botiquines y Ambulancias.................................................. Crisis Asmática ..................... 191 18............................................ Analgesia y Sedación .........................MEC ............ Enfermedad por Altura ......................................................... Lesiones por Descarga eléctrica.................... Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar ...................... Infarto Agudo del Miocardio .......... 431 41.............................................................................................................................................................................................................................................................. 263 26.. 107 10............ 175 16.............................................................................................................................................................. Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre ............................................................................................. 395 38..... 241 24........ 153 14........ Manejo de Registros en Atención Prehospitalaria ......................................................................................... Trauma Abdominal ................................... 255 25............................................................................................................................................................................... Manejo de Materiales Peligrosos ..................... Lesiones por Inmersión............................................................... 219 21.......................................................................................... 387 37................................... Canalización de Venas Periféricas ........... 233 23........ Shock Hipovolémico ......................................................................... Medidas de Bioseguridad y Técnicas de Asepsia..............................................................Tabla de contenido GENERALIDADES EN ATENCION PREHOSPITALARIA 1.............................................................. 17 2................................ Trauma Raquimedular .............................................................. Desfibrilación Externa Automática ............................................................................................ 47 5............................................................ 277 27.................................... 409 39. Parto de Emergencia ......................................................... 211 20.............. Manejo de Sonda Nasogástrica y Vesical.................. Trauma Cráneoencefálico ... 375 GUÍAS DE MANEJO 36.......................................................... Valoración de la escena ................................................................................................................ 225 22........................................................................... 293 29... Hemorragia de Vías Digestivas ........................................................................................... Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres (Triage) ....................... Emergencia Cerebrovascular ......................................................................... 467 44.................................................................. 283 28.......................................... Intoxicaciones .......................................................... 343 34.......................................... 65 7........................................................ 87 GUÍAS CLÍNICAS 9.............. Arritmias Cardíacas .................................. Lesiones por Aplastamiento ..................................................................................................................... 327 33......................................... Trauma Pediátrico ............................................. 169 15............... Urgencia Psiquiátrica ................................................................................................. Trauma en Embarazo ......... Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos ................................................................... 437 42...................................................................................... 71 8..................................... 143 13.......................................................... Quemaduras ...................................................................................... 23 3........... Vía Aérea ...................................................................

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Con estas guías. reconocemos que el tema de la calidad de los servicios de salud ha sido y seguirá siendo una prioridad en la agenda pública del Gobierno Nacional.Presentación En América Latina se vienen presentando cambios en la manera en que se prestan los servicios públicos. y le asigna al Estado las responsabilidades de organizar. protección. pretendemos limitar las variaciones en los patrones de atención. En desarrollo de estas políticas. dirigir y reglamentar la prestación de los servicios públicos de salud. La Constitución Política de nuestro país reconoce y establece como objetivos de la actividad del Estado. En el desarrollo de estas guías. entre otros muchos asuntos. Nuestra Carta Magna consagra como un derecho de todos. Con estos argumentos y apoyados en la evidencia científica disponible. La atención prehospitalaria en Colombia requería una herramienta práctica de gestión que permitiera orientar de manera más precisa la labor de muchos profesionales del sector que atienden situaciones críticas. aumentar la calidad de estos servicios y optimizar los recursos dispuestos para estos fines. la solución de las necesidades insatisfechas en salud. saneamiento ambiental y agua potable. el acceso a los servicios de promoción. que de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen término esta importante iniciativa. resulta satisfactorio presentar la primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria que confiamos se constituya en un documento de permanente consulta en las entidades que brindan estos servicios. no sólo a hablar de calidad. DlEGO PALAClO BETANCOURT Ministro de la Protección Social . y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros pacientes antes de su manejo definitivo en los centros asistenciales. recuperación y rehabilitación de la salud. establecer las políticas en aspectos claves relacionados con este compromiso y las de ejercer su vigilancia y control. componentes fundamentales de la finalidad social del Estado de buscar el bienestar general y mejorar la calidad de vida de toda la población. Así las cosas. sino a involucrar de manera efectiva la calidad en todos sus procesos y organizaciones. quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de los profesionales expertos convocados por la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria y por el Instituto de Ciencias de la Salud. en particular los de salud. que se basan en la mejor evidencia científica disponible. se sugiere la introducción de sistemas adecuados de evaluación y de manejo oportuno del trauma como elementos claves para prevenir muertes y disminuir costos que implican la atención de estas patologías. financiadas con recursos de este Ministerio. Se vienen dando importantes avances para que el sector empiece.

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Las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria no son “camisas de fuerza” que limiten o desconozcan la autonomía intelectual de las instituciones y de los profesionales de la salud. como parte de sus programas de fortalecimiento institucional. Se reconoce que en el país existen diferentes niveles de capacidad tecnológica y por lo tanto. con señalamiento de las indicaciones para realizar procedimientos o terapias. Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de materiales. Las Guías de Práctica Clínica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma sistemática con el propósito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la más adecuada atención de un importante grupo de condiciones clínicas. y en convenio con la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina – FEPAFEM -. Las guías fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario. cuya implementación propuso la Ley 100 de 1993. son lineamientos de conducta para el manejo de condiciones clínicas específicas. sean de utilidad para todos los actores del sistema involucrados en esta sensible temática. los profesionales de la salud y las instituciones del sector deberán ejercer su buen criterio para determinar el alcance del manejo de una entidad clínica específica en el ámbito prehospitalario. profundizando el trabajo iniciado con las Guías para Manejo de Urgencias. provenientes de diferentes centros académicos y hospitalarios. bajo la dirección de un Comité Editorial en el que hizo presencia la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria.Introducción Las Guías de Práctica Clínica.del Instituto de Ciencias de la Salud (CES). se determinó realizar la presente edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. hoy Ministerio de la Proteccion Social. el Ministerio de la Protección Social y del Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores –CEMPAS. Estas guías resultan válidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atención y la aplicación más racionales de los recursos disponibles. teniendo en cuenta para ello los recursos humanos y técnicos disponibles. ha publicado dos ediciones de las denominadas Guías para Manejo de Urgencias incluyendo en la última versión un total de siete guías para ser implementadas el ámbito prehospitalaria. El Grupo de Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social confía que esta primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. Desde 1996 el Ministerio de Salud. Comíté Editoríal 13 . Estás guías representan un aporte importante en el cumplimiento del propósito de disponer de lineamientos basados en la mejor evidencia disponible y mejorar la calidad de la atención de estos servicios en Colombia.

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GENERALIDADES e Atenc en Atención ón Prehospitalaria Pr h pita aria .

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como para los lesionados y espectadores. así como la uniformidad de la tripulación. señalización. 17 . Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES.Valoración de la escena Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. luces de emergencia) y el uso de la indumentaria adecuada según el terreno. tales como: Identificación El porte de emblemas y prendas que identifiquen claramente las características del grupo de respuesta. así como la distribución adecuada de funciones. Conos de señalización. desde antes de llegar a la zona de impacto. Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chalecos reflectivos. es el de evitar efectos secundarios del mismo que puedan afectar al personal que acude a prestar asistencia a las potenciales víctimas. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). El propósito de esta guía es el de establecer la secuencia de acciones a realizar en el escenario de la emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia. son algunas medidas que pueden reducir el riesgo inherente al desarrollo de operaciones en el terreno. Cintas de señalización. DESCRIPCIÓN DETALLADA Antes de llegar a la zona de impacto: Las acciones de prevención deben comenzar desde desplazamiento mismo de las personas o grupos de atención de la emergencia. así como procurar el control de la situación y reducir los riesgos asociados. el seguimiento de las normas establecidas para vehículos de emergencia (color. El objetivo debe estar orientado a evitar los efectos diferidos del evento. Linternas para control de tráfico. Hay acciones previas de preparación que pueden conducir a una reducción del riesgo. Torres de iluminación portátiles. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN El principio fundamental de acceso a la zona de impacto en una emergencia. tanto para el personal. El concepto de organización del entorno en el lugar del accidente se entiende como el procedimiento previamente establecido tendiente a proteger la vida e integridad física de los auxiliadores mediante la adopción de medidas de precaución y técnicas de delimitación y señalización del área. Autoprotección La integridad del personal de atención prehospitalaria es una prioridad en el manejo RECURSOS NECESARIOS Luces giratorias o intermitentes. su documentación.

debe interponerse el vehículo entre el escenario y una posible fuente de riesgo. procurar coordinar. el vehículo debe ubicarse en la parte superior. pues ésto entorpecerá la labor de coordinación “in situ” de la emergencia. Al llegar a la zona de impacto La atención de un evento deberá estar basada siempre en proteger.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA de operaciones de emergencia. Funciones del personal La intervención en la zona de impacto debe coordinarse con todas las entidades que hagan presencia en la misma para atender el evento. lugar donde se ubica en primer nivel de mando y la zona de seguridad. Ubicación del vehículo de emergencia Una vez la tripulación se baje del vehículo en el lugar más cercano a la zona de impacto. informar y socorrer. procurando dejar acceso a otros vehículos de emergencia. que permita limitar el acceso de curiosos y personas no necesarias para el manejo de la emergencia. y hacer de inmediato en respectivo reporte al centro regulador o a la central de comunicaciones. debe reportarse al puesto de avanzada respectivo en la zona de impacto o área crítica y el vehículo debe ubicarse en la central de transportes en el área táctica. el personal de atención prehospitalaria. si las condiciones de seguridad lo permiten. se debe apoyar la coordinación interinstitucional y ponerse a órdenes de quien coordina de acuerdo con la capacidad de respuesta y la competencia específica. tanto para el personal de atención prehospitalaria como para los heridos y para el propio vehículo. En ocasiones suele haber más recursos de los necesarios en comparación con la magnitud del evento. el responsable o coordinador del equipo debe realizar una inspección rápida del lugar. así como hacer una estimación visual de las condiciones del terreno y la presencia de posibles riesgos. se debe verificar la presencia o no de otras entidades de socorro. Valoración inicial Al momento de llegar a la zona de impacto. Si el evento presenta una pendiente. el puesto de avanzada (en el límite de la anterior). las condiciones de seguridad del entorno y la magnitud estimada. manteniendo activadas to- das las señales luminosas hasta que se retiren del lugar del evento. el vehículo debe ser ubicado en el lugar más seguro. En emergencias mayores. Delimitación y señalización La labor de delimitación del área de riesgo la debe realizar el conductor usando señales luminosas. evaluando la naturaleza del evento. 18 . delegar y supervisar las acciones que sean prioritarias. evitando bloquear innecesariamente la circulación de otros vehículos. a la espera de ser llamado para la evacuación de lesionados. Si se trata de una curva en carretera. utilizando en primer lugar todas las medidas de protección a los afectados con el fin de evitar aumentar sus lesiones. Debe por tanto evitarse una concentración de vehículos en la zona de impacto. Antes de llegar al lugar del evento. Ante la presencia de otras entidades. conos. La delimitación debe contemplar la zona de impacto o área crítica (al interior de la cual sólo debe acceder los grupos de salvamento y rescate). seguridad o grupos comunitarios. cintas o banderas reflectivas. Si le corresponde liderar el manejo inicial de la atención de la emergencia.

TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA CASOS ESPECIALES Evaluación de riesgos Al evaluar los riesgos existentes en el lugar de la emergencia. tanto para la tripulación como par los lesionados. puede servir de guía preliminar para la organización de la atención en el sitio de la emergencia. de manera que puedan cubrirse las acciones prioritarias en espera del apoyo de otras unidades. por lo que su función debe limitarse a prestar apoyo en caso necesario. Se debe por tanto informar a la central de comunicaciones la necesidad o no de apoyo adicional. como las condiciones de tráfico. teniendo en cuenta el desplazamiento de cuatro personas por tripulación. para evitar la congestión en el lugar y la duplicación de esfuerzos. Sin embargo. Estas funciones deben ser flexibles y dependerán en todo caso de un sinnúmero de condicionantes. distribuyendo el área para cada unidad. Así mismo. El control del tránsito y del orden público compete a los organismos de seguridad del Estado. sin pretender desplazar su función. se pueden mantener las funciones que se detallan a continuación.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA Debe aplicarse en todo momento las normas de bioseguridad. Si se trata de la primera tripulación. dependiendo de la cantidad y calidad de apoyo que llegue al sitio del evento. En la tabla 1 se plantean las funciones que podría desempeñar el personal de una tripulación en la zona de impacto. pueden darse otros riesgos y amenazas conexas tales como: 19 . los espectadores y las vías de acceso. Una vez llegue el apoyo. deben asignarse funciones precisas a los tripulantes. se debe tener en cuenta tanto el evento en sí mismo.

permanezca dentro del vehículo y alerte a las entidades competentes. siga los procedimientos de aseguramiento del área propios de cada evento y reubique el vehículo a la mayor distancia contemplada en dichos procedimientos. Control del público Uno de los factores que pueden dificultar el manejo adecuado de la emergencia lo constituye la presencia de espectadores en la escena. o en lugares con presencia de actores armados. además de las normas generales antes descritas. se debe procurar el aseguramiento del (los) vehículo(s) accidentados. para lo cual debe procurarse su ubicación fuera de la zona de impacto o área crítica. Amenaza de origen antrópico: cuando por causa del evento se producen peleas o riñas en el escenario de la emergencia. Se debe comprobar el posible derrame de gasolina y aceite. inmovilizando y asegurando el vehículo o vehículos accidentados. Amenaza de colapso de estructuras: cuando se está ante le presencia de estructuras que corren peligro de colapsar. No fumar ni permitir que se haga en las proximidades del accidente. Si no es competente. ASEGURAMIENTO ESPECÍFICO DEL ÁREA Accidente de tránsito En estos casos. Si existe fuego en los vehículos y no se encuentran los bomberos en el lugar. tratar de apagar el mismo por medio del extintor de polvo de nuestro vehículo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Riesgo eléctrico: caracterizado por la caída de cables eléctricos dentro del escenario de emergencia. En la noche utilizar las luces del vehículo e iluminar la zona de impacto o pedir que los otros conductores la iluminen con sus vehículos. desconectando el contacto o la batería de los vehículos implicados en el accidente. Riesgo químico: cuando se está ante la presencia de materiales peligrosos. Amenaza de incendio o explosión: cuando se ha iniciado un incendio o existe la posibilidad de explosión en la escena. En caso de niebla extremar la protección. especialmente en horas de la noche. es importante que la zona de impacto se encuentre debidamente iluminada. Si se considera competente para controlar todos los factores de riesgo existentes y poseer el equipo necesario. para lo cual deben emplearse torres portátiles de iluminación acondicionadas a los vehículos de emergencia a fin de garantizar suficiente luz para el adecuado desarrollo de las operaciones. Riesgo biológico: cuando se está ante la presencia de material biológico peligroso. mientras se cuenta con el apoyo de unidades contraincendio. Si aún no están presentes las autoridades de tránsito y se cuenta con . señalizando su existencia y pedir la colaboración de los espectadores para que los cubran con tierra o arena. 20 Iluminación En algunas ocasiones. la señalización y la iluminación. Control de factores de riesgo y amenazas conexas Dependiendo de los factores de riesgo y de las amenazas conexas se debe determinar la competencia para controlarlos.

5. Se debe observar especial cuidado en la ubicación de los vehículos de emergencia y la presencia y dirección del viento.com 2. En estos casos las labores de rescate se anteponen a la asistencia a los lesionados. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 3. Alvarez. Paco et al. Palomino. Lorenzo. Documento de Internet.htm . 4. Incendio En estos casos corresponde a las unidades contraincendio la valoración y control de los riesgos conexos.51k 8. En el caso de accidentes aéreos en plataforma de aeropuertos. Monografía. Torres Aguilera. Febrero. 6. Documento de Internet: http://www. 1. Ante la posibilidad de presencia de materiales peligrosos. Entorno hostil Siempre que se sospeche una situación anómala. se deben extremar las medidas de seguridad para el personal. Documento de Internet. Book of standars. Morra. Sólo se deberá ingresar a los vehículos una vez se determine la seguridad de los mismos y se tenga la seguridad mínima necesaria para las acciones de socorro. et al. 2001. Estándar guide for planning and response to a multiple casualty incient. Aseguramiento de Areas en Accidente Automovilistico. Vehicle Rescue: A system of operations. Desastre Medicine: from alarm to evacuation. Delaware State Fire School. h n / p u b l i c a c i o n e s _ a r c h i v o s / FOSIDERE/Protocolo%2010. debe esperarse la autorización expresa de ingreso por parte del inspector de rampa respectivo.gc. La distancia de seguridad para el estacionamiento de los vehículos se incrementa de forma proporcional a la magnitud del evento. Grant. Revista Jano 1985. Odento. Accidente aéreo Se deben poner las unidades a disposición de las autoridades aeronáuticas o de bomberos aeronáuticos. Cantabria. Organización del entorno en incidents con múltiples víctimas.ca/canutec/erg gmu/sp/ Precauciones_de_seguridad. En: emedicine. éstos aplicarán lo estipulado en el plan de emergencias de cada aeropuerto con los grupos de apoyo y ayuda mutua.tc. Seguridad y control del lugar del accidente. Harvey. C. ASTM F-30 Committe. Antonio.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA las suficientes unidades asistenciales. w w w. Precauciones de Seguridad . 219-32. se deben extremar las medidas de seguridad y el porte de equipos de protección personal y bioseguridad. Rolando.htm 21 . 7. ya que ésto puede conducir al avivamiento de las llamas y la dispersión de humo y gases tóxicos.996. se deberá regular el tráfico hasta su llegada o se pedirá e indicará la forma de hacerlo a los espectadores presentes. Maryland. según se detalla en la Guía sobre Atención de Situaciones Críticas. c o p e c o .

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Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. lugar donde se inicia la asistencia médica prehospitalaria y que se ubica en el área de intervención táctica. para 23 . Debe estar ubicada siempre fuera del área de riesgo y en caso de grandes desastres. procurando una adecuada coordinación interinstitucional e intersectorial y una utilización optima de los recursos. genera una mayor demanda de atención en salud luego del impacto. El segundo eslabón o área de intervención táctica corresponde a la zona donde se realiza la coordinación global de la atención del desastre y la atención y clasificación de las víctimas. Aquí debe intervenir sólo personal que posea la capacidad y los elementos para trabajar adecuadamente. previo a su transporte al tercer eslabón o área de intervención estratégica. La cadena comprende tres eslabones: el primero corresponde a la zona de impacto del desastre o área de intervención crítica y pue- de presentar riesgos derivados de la ocurrencia del evento como estructuras inestables. La cadena de socorro es una estructura de tipo operativo. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. aún en los desastres mayores. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). con el fin de garantizar la atención en salud de las personas afectadas por una situación de emergencia o de desastre. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN La ocurrencia de emergencias y desastres en algunos casos específicos como terremotos. por lo cual se delimita con una línea de seguridad. que se establece de común acuerdo entre la comunidad y las entidades de salud y de socorro. Está compuesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de impacto.MEC Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. atentados. El elemento central para la atención de las víctimas en la cadena de socorro es el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC). para luego decrecer con igual rapidez en horas o días siguientes. aprobada y reconocida por todas las instituciones. elementos inflamables o tóxicos. El área de intervención táctica es la responsable de prestar apoyo específico a la zona de impacto o área de intervención crítica. eventos masivos. en el cual se encuentran los centros hospitalarios donde se realizará el manejo definitivo del paciente.Montaje del módulo de estabilización y clasificación . que en el caso del país corresponden a los criterios operativos de la cadena de socorros en relación con la atención prehospitalaria de las víctimas. entre otros. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. debe estar en capacidad de dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultánea.

• Facilitar el acceso para el transporte terrestre. tipo de emergencia y capacidad de los recursos asistenciales disponibles. unidades de salud. • Contar con condiciones favorables para las telecomunicaciones. según el caso. Una instalación hospitalaria que este cerca a la zona de impacto. Cuando se opta por instalar un MEC en una instalación provisional. albergues de paso. puede ser utilizada como Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) o se puede ubicar en instalaciones provisionales. acceso y vías de servicio. fluvial o aéreo. por lo que debe contar con el suficiente espacio para el acceso de los vehículos. Al seleccionar el lugar para una instalación provisional se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: • Ubicar un área física donde se puedan acomodar los elementos necesarios para la atención del número estimado de víctimas afectadas por el evento (aproximadamente 2.6 metros cuadrados por paciente para tratamiento y circulación). Se subdivide en: • Unidad de información y control: su objetivo es informar al usuario y al personal acerca de los servicios disponibles y controlar la entrada de personas. como por ejemplo: en tiendas de campaña o locales comunitarios. se ponen en servicio los recursos con que cuenta habitualmente dicha unidad. RECURSOS NECESARIOS Instalación de un MEC Cuando se utiliza una unidad hospitalaria como Módulo de Estabilización y Clasificación. según los criterios de clasificación por colores vigentes en el país. • Permitir la protección del sol y de la lluvia. Se subdivide en las áreas: roja. • Unidad para el triage: es el sitio donde se registra el número de lesionados que demandan servicios asistenciales y en el cual el personal médico categoriza y prioriza la atención de los pacientes. • Disponer de señales que permitan demarcar claramente los espacios de circulación.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA lo cual debe apoyarse con equipos de telecomunicación que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato. en especial los del servicio de urgencias. 24 . El número de éstos. que es el otro elemento del área de intervención táctica. entre otros. lo cual debe ser establecido por el Puesto de Mando Unificado (PMU). según el número esperado de personas para atender. su dotación y ubicación depende de la magnitud y características de cada tipo de desastre. • Seleccionar un área fuera de la zona de impacto (área crítica) que no esté comprometida con un riesgo adicional. negra y verde. Eventos de gran magnitud En estos casos la distribución locativa y organización del MEC puede requerir de las siguientes unidades: Área de recepción de heridos: es el lugar donde ingresan las víctimas a través de los diferentes medios de transporte. así como la disposición de desechos sólidos y aguas servidas. su complejidad varía de acuerdo con la magnitud del evento. amarilla. • Disponer de recursos de agua potable y electricidad. Área de atención médica: es el lugar donde se realizan los procedimientos necesarios para mantener o mejorar las condiciones de salud de las víctimas provenientes del área crítica (puestos de avanzada).

enfermeras y auxiliares para que asuman la clasificación y atención de las víctimas. • Personal administrativo : de acuerdo con el lugar y la magnitud del evento. DESCRIPCIÓN DETALLADA En el MEC se realiza el segundo nivel de clasificación de los lesionados o triage secundario. se puede disponer de un grupo de personas encargadas de labores de apoyo administrativo. • Personal de socorro : socorristas y auxiliadores pueden prestar un valioso apoyo a las actividades asistenciales y de movilización de los pacientes. • Mantener comunicación constante con el Puesto de Mando Unificado. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. • Área de telecomunicaciones: es el lugar donde se ubican los equipos necesarios para mantener un enlace con el Puesto de Mando Unificado. siguiendo los criterios de clasificación por colores así: Pacientes en estado crítico recuperable.MEC • Morgue provisional: o área blanca. NEGRO: Pacientes moribundos no recuperables. debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto. Área logística: es el sitio para reserva de los materiales disponibles para el funcionamiento del MEC.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN . sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de urgencias. como son los equipos e insumos médicos así como los suministros para la alimentación. • Estabilizar y remitir a los pacientes hacia los centros hospitalarios del tercer eslabón de la cadena de socorros. RECURSO HUMANO Para atender las diversas necesidades del MEC se debe disponer de: • Personal de salud: médicos. ROJO: Las funciones en está área son: • Proporcionar asistencia médica prehospitalaria calificada. por orden de prioridad a las víctimas provenientes del área crítica o zona de impacto (puestos de avanzada). con el fin de decidir la prioridad en el criterio del triage. • Área de transporte: es el lugar donde se ubican los recursos disponibles para la movilización de los pacientes hacia el tercer eslabón de la cadena de socorro (remisión hospitalaria). el CRUE o los hospitales. el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) o con los hospitales de referencia. Triage secundario Es la labor que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación. • Coordinar con las entidades de protección social la atención y evacuación de las personas que no necesitan asistencia médica a los sitios de alojamiento temporal. VERDE: Pacientes no críticos. BLANCO: Fallecidos. en el segundo eslabón de la cadena de socorro. 25 . pero que no está en peligro su vida a corto plazo. • Personal de comunicaciones: responsable del manejo de la información y los reportes al puesto de mando unificado. AMARILLO: Pacientes diferibles urgentes. la instalación y manejo de equipos y el registro de las actividades desarrolladas.

algunas de las acciones deben ser realizadas sólo por un médico con el entrenamiento adecuado. • Trasladar los pacientes hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. mediante su desplazamiento hasta lugares más seguros. seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. se debe tener en cuenta que las acciones de estabilización deben ser supervisadas por un médico y realizadas por personal altamente entrenado y con experien- cia en el manejo de trauma y urgencias. siendo éste el objetivo más importante de todo el proceso de la cadena de socorro. si las circunstancias lo permiten. Durante el triage secundario y la atención de las víctimas se pretende lograr los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de las víctimas provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. ubicado en un lugar cercano. Además se pretende dar protección a algunos valores materiales. Sin embargo. • Estabilizar los pacientes de acuerdo con la valoración clínica. Debido a la presencia de personal de entidades de socorro. se debe tener previsto la instalación de un Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC). después del triage en la zona de impacto realizado por los grupos de avanzada. La distribución del personal profesional de salud y los voluntarios se realizará con base en las prioridades y los procedimientos requeridos en cada una de las unidades descritas anteriormente. • Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. de manera que pueda prestar un apoyo inmediato y útil. La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos disponibles en el centro de transporte. si el número de pacientes excede el número de vehículos disponible. Una vez tomada la decisión de evacuar una instalación hospitalaria. • Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atención institucional (lesionados clasificados como verdes). no se recomienda realizar procedimientos de manejo definitivo en el MEC. estos se deben diferir para ser realizados en los centros asistenciales del tercer eslabón. Por las condiciones no asépticas y los medios limitados. a menos que se presenten extremas dificultades para el traslado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de las víctimas. como por ejemplo una sutura. OTRAS APLICACIONES El plan hospitalario de evacuación es el procedimiento establecido para conservar la vida y la integridad física del personal asistencial y los pacientes. de manera que pueda organizarse la recepción de los pacientes evacuados. Si el número de pacientes es igual al número de vehículos el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. La instalación de un MEC puede hacer parte de las funciones asignadas previamente a los organismos de apoyo externo. sin congestionar el proceso interno de evacua- 26 . pero fuera de la zona de riesgo. la asistencia a quienes hayan podido resultar afectados por la emergencia y el apoyo a las entidades de socorro y brigadas internas responsables de la ejecución del plan. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos.

debido a falta de recursos humanos. Graw Hill. Memorias. Año 1. se debe organizar el retorno de los pacientes en sentido inverso al orden de evacuación inicial. 5. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 1986.. Rosenzweig. Kast y James E. Laverde de B. entre otros. En: Serie 3. al. Siempre debe establecerse claramente la persona o sistema que proporcionará la información verídica y formal a los medios de comunicación.986. antes se deben evaluar todos los factores de riesgo. 3. No. • Ubicación del MEC en un área no segura. López J. Cruz Roja Colombiana. et. Colombia. según los lineamientos de la comisión de salud del Comité Local de Emergencias.MEC ción hospitalaria que debe estar a cargo del personal y sus directivas. Se exceptúan de esta medida las acciones contra incendio que deben desplegar las unidades de bomberos desplazadas a la zona de impacto. 1. 1987. Laura Alicia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN . Long Range Planning: Challenge to Management Science. 1990. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse se derivan de un ineficiente manejo del MEC y comprenden: • Triage inadecuado. México.000 Cruz Roja Colombiana.959. Colombia. su estado de salud y se realiza un triage de pacientes. 2. Inédita. Comité Interinstitucional Metropolitano del Sector Salud (CIMSS). personal de salud no entrenado en atención prehospitalaria o inadecuada distribución del personal. se organiza a partir del MEC la referencia y contrarreferencia de pacientes hacia los demás hospitales de la red municipal o departamental. familiares y demás miembros del equipo de trabajo. Medellín. • Mal manejo de la información del evento masivo. Plan de Preparación para Emergencias Serie 3000. es decir se debe establecer con 27 . 4. Drucker. • Mala utilización de recursos disponibles. Si no es posible el retorno. Planes Operativos de Emergencia. “Organización del Sector Salud para la Atención de la Tragedia de Villatina”. • Congestión en el transporte de pacientes. Vélez. Medellín. 7. Colombia. para evitar confusiones.981. Abril. Medellín. Jorge I. el cual puede conducir a congestión de pacientes en el MEC y en los diferentes servicios de urgencias por mala remisión de los mismos. Administración de las Organizaciones. López. Todas las anteriores complicaciones pueden evitarse siguiendo cada uno de los pasos para el montaje del MEC. En caso de ser posible. Constanza. debido a un registro y control ineficaz. Una ves hecha esta evaluación. Lina Maria. 1. Marzo. J. Programa Nacional de Preparativos para Emergencias y Desastres. Colombia. Bogotá. Peter F. Módulo de Servicios de Emergencia. “Plan Operativo para la Atención en Salud con motivo de la visita de Juan Pablo II”. como si se tratara de una emergencia externa. se puede establecer el sitio de su ubicación. se debe llevar a cabo el registro de los pacientes evacuados. Octubre de 1987. Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. Noticias DEU. Ministerio de Salud. debido a problemas en el registro de datos y documentos. Editorial Mc. • Problemas en la atención médica de las víctimas. “Funciones del equipo de salud en situaciones de desastre”. Para evitar lo anterior. 6. Freemont E. anterioridad la línea de comunicación y su conducto regular. 4. y estableciendo prioridades y controles en el mismo. En este lugar. 1. Forero.. Versión original.

México. Noto R. Pre-Hospital Emergency Care and Crisis Intervention Workbook. G. López. Huguenard P.J. Lund. Planeamiento Hospitalario para Desastres. 1998. Noto.. Manual de campo serie 3000. 9º Edition... Cruz Roja Colombiana. Collections Des Manuels D’enseignement de la Croix Rouge Francoise. La Planificación: ¿Herramienta preventiva en desastres? Escritos Centro de Estudios del Hábitat Popular. 16. Savage. “Katastrof sjukvård”. 1. Manual de Secourisme. Masson. P.E. 15. Vieux N. París. 1987. Larcan. Equipos de Avanzada en Desastres. Responding to the Mass Casualty Incident. 14. 18. 28 . OPS.993.997. Medicine de Catastrophe.Establishing a mass casualty management system. Sverige.... Universidad Nacional de Colombia. Petersen. Studentliteratur. Larcan A. A Guide for EMS Personnel.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 8. Sandberg. 1. 12. Hugwenard. Médicine de Catastrophe. 1984. 1997. Akron. B.. 11.: Morzon Publishing Co. Cruz Roja Colombiana. J. Hafen. Englewood.A. R. K. Trujillo.. 2002. París. Åke Andrén o. 13. Jolies P. 1995.Q.M. “Organisation des Secours Securit‚ Civile”. A. Organización Panamericana de la Salud. A.. 10..A. 17. Serie 3000. 3rd edition. L’organisation des Secours. Gentils R. “Response a la Catastrophe”. Karren.a. Butman. P. 1998. 1. Paris: Editions Masson. Colo. 9..979. Ohio: Emergency Training.. R.

que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). experiencia y rapidez en la acción. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. así como por el personal de salud que los apoya en los demás eslabones de la Cadena de Socorro. Sin embargo. posterior a la ocurrencia del impacto. Se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que. La atención de víctimas en masa es un término que se aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistenciales se ven sobrepasados y la situación se ve descompensada. En estos casos se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan más probabilidad de supervivencia. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN La medicina se ha ocupado en nuestro país del problema cada vez más frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud. La priorización puede incluso conducir a que algunos lesionados recibirán una atención mínima. estabilización del lesionado. es- tos procedimientos implican una selección y por tanto una opción para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. teniendo en cuenta que el pronóstico es que no puedan sobrevivir. La selección se basa en un procedimiento asistencial de carácter diagnóstico. La palabra “priorizar” indica que se está dando una preferencia y por tanto alguien tendrá que esperar su turno. La medicina convencional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos básicos: rendimiento y eficacia. durante el período que dura la fase de emergencia o máxima demanda en la atención en salud. accidentes en el transporte terrestre y aéreo y atentados. como es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos específicos de eventos. La participación de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad. entre los que se encuentran terremotos. coinciden en señalar que una correcta priorización disminuye la mortalidad dentro de los lesionados críticos. procurando tratar el mayor número de ellos en el menor tiempo posible. supervivencia y transporte hacia los 29 . Estas acciones son emprendidas tanto por la comunidad afectada como por el personal de socorro y salud desde el sitio mismo del impacto. aun sin arrojar un número considerable de lesionados. obedeciendo a los parámetros de tratamiento y posibilidades reales de atención que impone tal situación. tanto analistas teóricos como los que tienen la experiencia práctica.Clasificación de víctimas en emergencias y desastres (TRIAGE) Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia.

se ha implementado en conflictos militares que datan de las guerras de Napoleón. transporte y remisión de los lesionados. La mayor demanda de atención en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia. Desde ese entonces a nuestros días. en las cuales se presentaba gran número de heridos en combate. • El grado de control local sobre la emergencia. El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro. 30 . como son: • La evaluación de los lesionados según su gravedad. que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena de Socorro. • El número de heridos. • La estabilización. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre sí. • La asignación de su destino inmediato y final. luego del impacto. y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre. • La recuperación inmediata y el pronóstico. escoger o priorizar. DESCRIPCIÓN DETALLADA ORIGEN Y DEFINICIÓN DEL TRIAGE El triage es un término de origen francés (del verbo trier. Se entiende por triage el «proceso de categorización de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia». el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atención médica de emergencias y desastres. • La identificación.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA demás eslabones de la cadena de socorro y niveles de atención en salud. diferente al criterio de atención en condiciones normales. para esto debe tener el siguiente perfil: • Entrenamiento y experiencia en atención de pacientes urgentes. como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempeñar tal función en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro. cribar u ordenar) y originariamente un término militar que significa seleccionar. • El tipo. en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofía y unos protocolos precisos para la atención en salud de un gran número de lesionados. gravedad y localización de las lesiones. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. • La disponibilidad. aun en los desastres mayores. • Las posibilidades de evacuación. La clasificación de heridos en masa debe tener en cuenta: • El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. acceso y categoría de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. • La asignación de prioridades según la posibilidad de sobrevivencia. para luego decrecer con igual intensidad en horas o días siguientes.

• Grupo C: se clasifican en este grupo aquellos pacientes cuyas heridas demandan atención quirúrgica. • Tratamiento expectante: personas con lesiones tan graves y críticas a quienes sólo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecería alguna esperanza de vida. Estos deben ser rápidamente separados de otros grupos para no interferir con el manejo de heridos de mayor severidad. Heridos leves. 4. • Claridad y recursividad en la toma de decisiones. El Comité Internacional de la Cruz Roja establece en su manual de “Cirugía para víctimas de guerra” el siguiente criterio de clasificación: • Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesiones son tan leves que pueden ser manejados bajo el concepto de autoayuda. • Buenas condiciones físicas. • Tratamiento mínimo: heridos que no necesitan hospitalización y pueden ser dados de alta después de recibir los primeros auxilios. Estos a su vez se clasifican en tres prioridades: o Prioridad 1. casos en los que se hace difícil proveer cuidado inmediato a todas las víctimas. de concepción casi exclusivamente quirúrgica. 3. Aspectos éticos Un desastre se caracteriza por la pérdida de balance entre las necesidades y los recursos disponibles. • Destreza en la valoración rápida de los lesionados. en especial 31 . Afectados por el uso de armas de exterminio. Categorias y criterios de triage La medicina militar. Casos que requieren reanimación y cirugía urgente. Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario. son de obligatorio cumplimiento tanto los derechos humanos como las normas del derecho internacional humanitario. por lo que la aplicación del concepto del triage está asociada a mútliples aspectos éticos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Capacidad de liderazgo para asumir su función en momentos críticos. • Conocimiento del sistema de atención de emergencias de la zona y de la institución en donde se realiza el triage. según se trate de un evento de orígen natural o antrópico. aun en eventos masivos. ambulatorios. Se debe respetar el consentimiento informado. Cuando el triage es requerido. El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de asistencia médica establecidos. • Tratamiento tardío: heridos que después de recibir atención médica de urgencia están expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior. • Grupo B: son aquellos pacientes cuyas lesiones requieren evaluación y cuidado médico. que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios. Esta clasificación determina a su vez la priorización en la evacuación de los lesionados al siguiente nivel de atención: • Tratamiento inmediato: heridos a quienes se espera que la asistencia médica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algún órgano. distingue la siguiente clasificación de los lesionados que llegan del frente de combate: 1. Enfermos de cualquier tipo. pero cuya vida no corre peligro y pueden ser manejados con tratamientos simples y compresas en una estación médica en el terreno o en el departamento de emergencias de un hospital ubicado fuera de la zona de conflicto y que no esté saturado. 2.

En el medio. se ha adoptado la siguiente clasificación de los lesionados. quienes requieren una atención médica urgente. según el orden de atención. cuidados iniciales. • Grupo D: aquellos con lesiones severas cuya muerte es inevitable o que ya han fallecido. Una valoración de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 1). como son: • Etapa diagnóstica : que conduce a la categorización por colores en cada nivel de triage. probablemente asociados a reanimación con lesión de órgano blanco o vascular. Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS MÍNIMOS. es decir. Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados por colores. o Prioridad 2. los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage. a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad. que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir. se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qué tipo de situación se debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo. 32 . como ya se ha mencionado. al igual que la asignación de un código de colores que identifica no sólo la gravedad de su lesión (categoría). estabilización. o sea los que presentan lesiones leves o que su atención puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. sino también el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS. pero que merecen algún grado de atención médica. implican una elección. medidas de supervivencia y transporte. Casos que requieren cirugía no urgente. Prioridad tipo V o BLANCA: este color se utiliza para las personas fallecidas. ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir. con base en las amenazas latentes y de acuerdo con la experiencia práctica de las últimas décadas. la que se complementa con un diagnóstico preliminar. Casos que requieren cirugía diferible. o Prioridad 3. quienes requieren una atención médica que da lugar a espera. Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES. • Etapa de preparación: en la que se prepara y organiza la evacuación de los lesionados hacia el siguiente eslabón de la cadena de socorro o nivel de triage. • Etapa terapéutica: que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones según su gravedad. en relación con los recursos disponibles para su atención. Una vez se tiene establecido el número de lesionados y la complejidad de sus lesiones.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA aquellos afectados por asfixia y hemorragia. Prioridad tipo IV o VERDE : se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES.

(Figura 1). equivalente a un gran desastre. como es el caso común de los accidentes de tránsito o emergencias menores. sólo los pacientes con lesiones de consideración deben ser transportados y atendidos de manera prioritaria. rojo. medicamentos aplicados y hora de aplicación. es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad. Sin embargo. todos los lesionados pueden ser transportados y atendidos cualquiera que sea su estado. y en el segundo va de rojo a amarillo. que es finalmente el orden de atención. 33 . como es el caso de emergencias mayores. en la que se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. diagnóstico inicial y consecutivo. negro. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. verde y blanco. se debe dejar a un lado los menos lesionados y los más severamente lesionados. desde la zona de impacto. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. entre otros. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento. Etiquetaje (tagging) Uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»). El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage. ya que en el primero iría de verde a amarillo. Esto determina también la capacidad de los hospitales para la recepción de los heridos y el tipo de situación que deben activar dentro de sus planes de emergencia. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relación con el con- cepto del triage. negro y blanco. la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) TABLA 1. En la situación 2. y en la situación 3. los cuales se describen más adelante. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE En este esquema se puede observar que para la situación 1. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. • Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluación inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. quien luego de establecer el criterio de clasificación de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje («tagging»). la valoración de la vía aérea. Un método útil y ágil para el triage “in situ”. mediante una adecuada clasificación. inmovilizaciones y preparar la evacuación en orden de prioridades. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia. obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus eslabones: NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIO El triage primario es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabón I). • Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. Los demás miembros del equipo de trabajo lo acompañan para llenar la información inicial en la tarjeta y comenzar de inmediato la atención de los lesionados que requieran maniobras básicas de reanimación. NIVELES DE TRIAGE Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage están directamente relacionados con la organización de la cadena de socorro. en el que la primera actividad que se realiza es la de obtener una visión general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. la «inundación» y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. manejo del shock. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: • Hacer una evaluación diagnóstica inicial de los lesionados. seguido de su equipo de colaborado- Las tarjetas deben tener un indicador para descontaminación. La severidad del criterio de clasificación es directamente proporcional a la magnitud del evento. El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados. consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO. las cuales en general coinciden en determinar la valoración de la movilidad del lesionado. lo cual puede evitar. contención de hemorragias. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE rio. que pueda ser aplicada por cualquier auxiliador con un mínimo de entrenamiento médico apropiado. Existen diversas escuelas que hablan de la forma como debe ser abordado el triage prima- 34 . Se debe adoptar una metodología simple. define entre las personas de mayor experiencia el responsable del triage primario. la respiración y la circulación. en el cual el responsable del triage primario. rápida y replicable. rápido y sencillo. • Trasladar los lesionados al módulo de estabilización y clasificación más cercano. Es una clasificación en función de la necesidad de tratamiento inmediato.

La ubicación del MEC para el triage secundario debe tener en consideración los siguientes aspectos: • Proximidad a la zona de impacto. • Rutas de acceso para evacuación terrestre y aérea. NIVEL II DE TRIAGE El triage secundario es el que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) asignado en el eslabón II de la cadena de socorro. • Ubicación en una zona segura. sucesivamente. FASE IV Evacuación lesionados prioridad amarilla. El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados. Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra. recorre la zona de impacto una y otra vez. Iniciar tratamiento de lesionados prioridad amarilla. localizada en contra de la dirección del viento en casos de contaminación química.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) res. siendo este el objetivo más importante de todo el 35 . FASE III Evacuación lesionados prioridad roja. • Protección de eventos climáticos. pero fuera del área de riesgo. verde y blanca. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales. luego amarilla. el triage se debe realizar en el orden en que se van localizando los lesionados. Es una clasificación basada en la urgencia de evacuación para el tratamiento definitivo. En sitios de difícil acceso y topografía quebrada. tratando de identificar primero los lesionados de categorización roja. proceso de la cadena de socorro. negra. Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el MEC en forma cronológica en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto. • Fácil visibilidad para las víctimas o los organismos de apoyo. el coordinador del MEC debe establecer un PROCESO DE ATENCIÓN Y EVACUACIÓN de los lesionados. Estabilización lesionados prioridad amarilla. Con el fin de dar un orden lógico a estas acciones. • Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. FASE II Estabilización de lesionados prioridad roja. con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. • Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. Evacuación lesionados prioridad negra. · Llevar un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos. debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. en las siguientes fases: FASE I Identificación y tratamiento de los lesionados con prioridad roja.

Esta labor es ejecutada por los equipos de atención y reclasificación NIVEL III DE TRIAGE Es el que se realiza a nivel hospitalario (eslabón III) en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes del MEC (eslabón II). Si el número de lesionados es igual al número de vehículos (situación compensada). seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. para su ubicación en las áreas de expansión hospitalaria. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos. es importante ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria. evitando así una mayor congestión de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes. El responsable del triage en este nivel debe ser un médico debidamente entrenado. su misión es sólo la del triage. con el apoyo de una enfermera calificada. si el número de lesionados excede el número de vehículos disponible (situación descompensada). servicios de rayos X. lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el médico clasificador responsable. Realizar procedimientos legales. previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente señalizadas con FRANJAS DE COLORES que las ubiquen claramente. el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacúan de inmediato. además debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. lo hagan ya con una destinación específica. La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos de transporte disponibles en el MEC. buen criterio y sentido común. Luego de este primer paso los lesionados pasan a cada una de las ÁREAS DE EXPANSIÓN. • Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalización de recursos según la complejidad de cada institución. • Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados. quien no administra tratamiento alguno. Sin embargo. • Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta física. • Planear la utilización racional de quirófanos. quien le colabora con la clasificación y dos o tres auxiliares que elaboran las tarjetas (tagging) respectivas. Para lograr este objetivo. el cual permite una recepción. estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atención de emergencias tanto extra como intrahospitalarios. Varias actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados. Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del CACH o MEC y evaluar su estado clínico. • Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO. gre y laboratorio. valoración y clasificación de los lesionados. banco de san- 36 . con una sólida experiencia en traumatología. con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con las lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe. así como del recurso humano.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde (Definir la salida o evacuación). La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la vía de acceso al área de urgencias.

Los principios generales en la atención de los lesionados son: • Salvar vidas es la prioridad. puede dar como resultado la disminución de la mortalidad. dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume este triage terciario. con el fin de ubicar los lesionados en los hospitales más adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) identificados por los colores de triage y asignados a cada área. sin que esto implique cambiar su color. se sabe. según el siguiente esquema (Figura 2): FIGURA 2. A continuación se plantea el tipo de lesionados que en teoría deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo. De igual forma. sin embargo. con el objeto de dar una nueva prioridad en la atención definitiva. afectan tanto a los lesionados y afectados en general. ESLABONES DEL TRIAGE ATENCIÓN A LOS LESIONADOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN El personal de salud debe estar preparado para afrontar los problemas de tipo sociológico que. puesto que es la magnitud del desastre. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados. como al personal de salud y socorro que presta auxilio. 37 . la ubicación y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificación definitiva de los lesionados. económicos en recurso humano y material. de acuerdo con el tipo de lesión que presenten y remitirlos a los hospitales apropiados. La utilización de procedimientos sencillos y uniformes. la flexibilidad es la clave. se puede realizar una REMI- SIÓN INTERHOSPITALARIA de lesionados. los cuales pueden hacer una clasificación dentro de cada grupo de lesionados.

• Avulsiones extensas. • Evisceración. • TEC grado III (Glasgow 4-8). • Abdomen agudo. ATENCIÓN A LESIONADOS CRÍTICOS RECUPERABLES . • Fracturas abiertas o múltiples heridas graves.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias. • Gineco – Obstétricas: • Trabajo de parto activo. • Taponamiento cardíaco. En el triage terciario se debe tener en cuenta: • Hacer una estricta reclasificación al ingreso al hospital y dentro del área roja. • Informar oportunamente al Puesto de Mando Unificado. dependiendo del nivel de triage. pies mayores del 10%.PRIORIDAD I . debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados críticos en esta prioridad. 38 . • Otras: • Histéricos o en estado de excitación máxima. quienes puedan por esto desviar la atención del resto de los compañeros del grupo. • Neumotórax a tensión. • Quemaduras de 3º grado en cara. • Personal de apoyo: • Auxiliadores con lesiones de alguna consideración. • Quemaduras de 2º grado y mayores de 20% en extensión. • Lesión de columna con compromiso cervical incompleto. • Llevar registros en forma adecuada. • Síndrome de aplastamiento. olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. • Quemaduras eléctricas. utilizar férulas en vez de yesos). manos. Las principales medidas terapéuticas en este grupo son mantener permeable la vía aérea y reemplazar el volumen sanguíneo. • Adbomen agudo. • Múltiples heridas. se debe revisar claramente el criterio de clasificación. • Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. • Lesión de columna con compromiso cervical incompleto. Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados. • Paro respiratorio o cardiorrespiratorio presenciado y reciente. • Status convulsivo. • Shock o riesgo de shock por: • Hemorragias severas. • Asfixia traumática. • Asfixia por gases inhalados. • Simplificar al máximo los procedimientos. A. • Sangrado vaginal abundante. Se debe tener en cuenta que los lesionados críticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atención. • Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. A nivel del triage primario y secundario.ROJA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Problemas respiratorios en general: • Heridas en tórax con dificultad respiratoria.

• Pérdida de la conciencia sin dificultad respiratoria. lo cual permite reducir las complicaciones posteriores. hemoclasificados y con maniobras de estabilización que les permita soportar el acto anestésico. • Paro cardiorrespiratorio en desastres con gran número de lesionados. • Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimación. • Fracturas mayores sin signos de shock: • Pelvis. ionograma y gases arteriales. • Utilizar los equipos de Rayos X y los exámenes de laboratorio solamente si el criterio clínico.PRIORIDAD III . recuento de glóbulos blancos. • Si es posible.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES PRIORIDAD II . hemoclasificación y pruebas cruzadas. glicemia. • Quemaduras de más del 60% en extensión y de 2º o 3º grado. • Quemaduras menores del 10% en extensión y de 3º grado. • Quemaduras de más del 50% en extensión corporal. C.NEGRA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Paro cardiorrespiratorio no presenciado o prolongado. hematocrito. El equipo de triage asignado al área amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del área roja que se hayan estabilizado o remitir aquellos amarillos que se compliquen al área roja. asociadas a lesiones mayores 39 . utilizar cirujanos hábiles y rápidos en los procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del personal.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MÍNIMOS O MORIBUNDOS . • Fémur. nitrógeno uréico. • No olvidar. • Quemaduras de 10-20% en extensión y 2º grado en profundidad. por sí mismo. • Infarto agudo de miocardio. la tarjeta sólo es útil como medio de remisión.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirófanos. • TEC grado II (Glasgow 9-14). es insuficiente para establecer el diagnóstico. • Arritmias. • La fase crítica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios. B. cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difícil adaptación al medio. mantener los cuidados de asepsia y antisepsia. • Dar prioridad a los lesionados con diagnóstico claro. Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio las mismas que para la prioridad roja. • Trauma torácico sin disnea. • Crisis convulsivas: • Trauma encéfalocraneano. citoquímico de orina. instrumental y personal. • Manejar los lesionados admitidos para hospitalización con historia clínica completa. • Ingestión de tóxicos sin compromiso hemodinámico o dificultad respiratoria. • Los exámenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: hemoglobina. • Considerar inicialmente los procedimientos quirúrgicos cortos.AMARILLA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Dolor torácico y arritmias sin compromiso hemodinámico: • Angor pectoris. • Hipoxia. sangre.

la pérdida de seres queridos y bienes materiales. presencia de sangrado profuso. la desintegración del núcleo familiar y comunitario y la cercanía de otros que sufren. en una segunda valoración. Las fases de este proceso se conocen como: • «Shock emocional» o confusión por el impacto. El lesionado y su familia deben elaborar el duelo. estado de conciencia. dura unas horas o pocas semanas. • Pasar sonda vesical en caso de retención urinaria. El dolor tiene un componente emocional y uno físico y está condicionado por la situación misma del desastre. Piroxicam). Es obligatorio evitar o aliviar el dolor. • Aliviar la sed. • Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. Un médico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo. brindarle bienestar y comodidad. • Neurolépticos (Haloperidol). es necesario contar con una dotación mínima en cuanto a: • Analgésicos de uso parenteral (Dipirona. sin olvidar que también este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos. • Analgésicos orales . entendido como la reacción natural a la pérdida de algo querido. haciendo que èste se resuelva de una manera patológica. ser transferidos al área roja cuando la fase de emergencia ha pasado. En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos. intubación. además de mantener la hidratación. Desde el punto de vista médico se recomienda: • Mejorar la disnea a través del uso adecuado de cánulas.AINES (Ibuprofen. Existen además factores que afectan la elaboración del proceso de duelo. y darle explicación adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. • TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). • Lesiones craneales con salida de masa encefálica. El conocimiento de estos factores ayudará al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de este grupo. • Tranquilizantes (Clorpromazina). respetar su ideología y creencias religiosas. anemia y calidad de la respiración. tiempo variable. trauma de tórax y abdomen. En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta factores como la edad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA (TEC. debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. • Controlar el vómito con el uso de antieméticos parenterales. • Sedantes (Diazepam). el tipo de lesión. Si el lesionado está consciente. suele durar meses o años. • Efectuar cambios frecuentes de posición. • Añoranza o búsqueda del objeto perdido. oxígeno y morfina. Morfina). fracturas múltiples). ya que cuadros clínicos que parecen desesperados en el momento de la admisión pueden. 40 . • Lesiones de columna cervical con signos de shock medular o con deterioro de los signos vitales y sección medular completa. Un principio ético fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categórica y definitiva. • Desorganización y desesperanza. posibilidad de reanimación. Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual. • Detener las hemorragias con vendajes compresivos. no importa cuál sea su estado crítico. • Reorganización o renovación.

en esta reglamentación se incluyen aspectos relacionados con: • Levantamiento de cadáveres. Sin embargo. • Prestar atención individual a los lesionados con shock síquico.VERDE Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Heridas de piel y tejidos blandos que no presenten signos de shock o pérdida de pulso distal. • Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. • Certificado de defunción. así: 41 . El criterio aplicado comúnmente en el triage primario. muchos de los cuales no pueden caminar y presentan cambios en los parámetros fisiológicos en relación con la edad. basados en el código vigente. entre otros aspectos. cubrirlas con material estéril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo. los principios de triage en niños son los mismos que en los adultos. • Quemaduras de 3º grado menores del 2% en extensión. sin importar su extensión. se recomienda por tanto: • Realizar examen físico completo y un manejo cuidadoso de las lesiones. TRIAGE PEDIÁTRICO Según los reportes de la experiencia israelí (Mor. • Quemaduras de 1º grado en profundidad.MANEJO DE CADÁVERES . puede no aplicarse en los niños. • Lesión en columna a nivel dorsolumbar. por supuesto. Waisman). o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. la prioridad de los niños con respecto a los adultos es controversial. • Afectados. se asigna a las personas que fallecen como consecuencia de la emergencia.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MENORES O LEVES . El modelo propuesto establece cuatro categorias para la clasificación de los niños. • Necropsia médico-legal.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) D.BLANCA La última prioridad. Es preferible aplazar un poco su atención que hacerlo en forma precipitada. • Identificación. • Quemaduras de 2º grado menores del 15% en extensión. • Lavar todas las heridas. con el fin de completar la información de los efectos de la situación de emergencia o desastre. E. pero adecuada. • Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos. su atención debe hacerse en forma ágil. por tanto. también en este grupo se debe llevar un registro adecuado de las víctimas. Al igual que en los anteriores. basado en la posibilidad del paciente de movilizarse.PRIORIDAD IV . de acuerdo con las recomendaciones sobre registro de la información.PRIORIDAD V . • Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor. Es probable que en la mayoría de desastres éste sea el grupo más numeroso de lesionados. • Traslado de cadáveres. • Shock psíquico sin agitación. Tanto las entidades de socorro como del sector salud deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre.

verde a los de cuidados menores y el negro a los no recuperables. puesto que el rojo se seguiría aplicando a los de cuidados inmediatos. y de amplio conocimiento por los medios de información masiva. • Cuidados menores. el amarillo a los de cuidados urgentes. • Cuidados urgentes. socorro y seguridad responsables del manejo y atención en situaciones de desastre. Los objetivos de esta cadena son: . por lo que podría manejarse el mismo criterio para ambos casos. • No recuperables – cuidados mínimos. Esta categorización es similar a la propuesta en Colombia para el manejo general de multitud de lesionados. A continuación se resumen las patologías y tratamientos primarios que deben hacerse a cada uno de los grupos de pacientes. mecanismo conocido y aprobado 42 por las entidades de salud.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Cuidados inmediatos. Se agregaría sólo el color blanco para los fallecidos. TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD José Fernando Flórez (Med JJL) REGISTRO DE LA INFORMACIÓN El registro adecuado de la información en situaciones de desastre se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFORMACIÓN. (Tabla 2).

lo cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los recursos disponibles. los procedimien- 43 . a través del establecimiento de una central única de información y comunicaciones del sector salud y entidades de socorro. se cuenta con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS con las siguientes variables: • Identificación del formulario: institución. entre otras: • Inadecuada clasificación de los heridos tanto de acuerdo a su categorización como a su priorización. • El no aplazamiento de actividades electivas o de gran complejidad durante la etapa inicial de la emergencia. abarca todas las áreas sometidas a una amenaza o afectadas por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situación de emergencia. • Edad y sexo. dirección y fecha de ocurrido. afectadas o damnificadas a raíz de un evento o situación de emergencia. • Suministrar la información requerida a partir de la zona de impacto a los demás eslabones de la cadena de socorros sobre remisión de lesionados. además del manejo de la tarjeta de triage. Eslabón II: comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atención las personas lesionadas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Obtener en forma inmediata la información necesaria para la evaluación inicial y valoración de la magnitud del suceso. • Procedencia: del sitio o remitido por otra entidad. pues no tiene los conocimientos ni la experticia necesaria. Negro. en los cuales se requiera la realización del triage son. hospitalización y lugar de referencia. tipo de desastre. La forma de corregir esta situación es asignando durante la emergencia a la persona mejor entrenada para realizar el triage y recordar siempre que cada vez que el paciente es movilizado a otro eslabón debe ser reclasificado. afectados o damnificados. de forma que permita reforzar el mecanismo de respuesta en caso de que éste haya sido insuficiente. En todos los eslabones de la cadena de información. • Destino: de alta. • Nombre y apellidos del lesionado. • Diagnóstico: lesiones y su localización. Los eslabones de la cadena de información son: Eslabón I: ubicado siempre en la zona de impacto. Eslabón III: comprende una Central de Información y Comunicaciones o Centro Regulador en donde se hace el acopio de la información para ser suministrada a los familiares y medios de comunicación. • Establecer un mecanismo de coordinación interinstitucional y de acopio y registro de la información. Generalmente se presenta cuando la persona que realiza el triage en cada uno de los eslabones no posee el perfil adecuado para hacerlo. Por lo anterior. Amarillo. • Categorización: Rojo. • Número de orden. Verde y Blanco. éste no es valorado de nuevo y su condiciòn ha empeorado durante el transporte. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse durante los casos de múltiples víctimas. fallecido. Igualmente puede presentarse cuando se categoriza a un paciente en el primer eslabón de forma incorrecta y éste no es reclasificado en el siguiente o puede ocasionarse cuando al pasar el paciente a otro eslabón.

Sverige. 11. 15.Criterios para su Clasificación. M. Medicine de Catastrophe. Åke Andrén o. 1. Noto R. 1990.R. realización de suturas. López. 1. Geneva. Lund. O. causada por una inadecuada preparación. Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados .Criterios para su Clasificación. Spirgi.. C. Forero. 3. Editorial Universidad de Antioquia. R. 1990.C. Medellín. L. Es importante tener en cuenta que todas las fallas o complicaciones que pueden presentarse durante el triage. S. Alvarez. 44 . entre otras causas. «Response a la Catastrophe».982. «Categorización de Pacientes con Lesiones Menores». «Procedimiento de Clasificación de Heridos en Masa (TRIAGE)». «Triage».993. Memorias: 17. Esta es consecuencia de una mala designación de la persona que debe transmitir los informes a la prensa y un mal entrenamiento o desconocimento del personal que actúa durante ella. C. J. Editorial Pueblo y Educación. Cruz Roja Colombiana. Ceballos. • Ineficiente coordinación de la emergencia.E.a. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Colegio Americano de Cirujanos. Molchanov. «Triage». Lavaje. teniendo otros recursos disponibles. Pérez.. L’organisation des Secours..996. Studentliteratur. 8. • Inadecuado manejo de la información a los medios de comunicación. 1982. Curso ATLS. marzo de 1986. Editorial Científico-Técnica. 1.C.E. C. 1990. 14. entre otros. y otros. E. M. Masson. 1989. 18. «Manual de Atención Médica de Emergencia». en los planes de emergencia debe quedar muy claro cómo y quién realiza el registro de la información. 10. Para evitar lo anterior. «Atención a Pacientes Críticos Diferibles». Salas Perea.S. 9. Preparación Médico – Militar”.L. El Profesional de Enfermería en situaciones de Desastre. Medellín. • Ineficaz registro colectivo de lesionados. Este puede deberse a una mala planeaciòn de esta actividad previo a que se presente la emergencia. Valdés. «Pacientes en estado Crítico Recuperable». J. • Saturación de servicios de urgencias de diferentes hospitales. LECTURAS RECOMENDADAS 1. la pérdida de tarjetas de triage de lesionados o el extravío de los formatos de registro. 6.. Esta es causada por un ineficaz sistema de coordinación de transporte y traslado durante el evento. 16. marzo de 1986. 1990. 13.Criterios para su Clasificación. 7. 1989.P.. Medellín. La Habana. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . 1.A. “Surgery for Victims of War”. López. «Aspectos Algológicos y Tanatológicos de los Desastres». Huguenard P. “Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos”. Sandberg. 12. 4. Saldarriaga. Medellín. la no asignación de las personas encargadas del registro de la información. Memorias: Curso Nacional de Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. O. Módulo de Salud. R. pueden minimizarse con un entrenamiento previo. Ministerio de la Cultura. 1990. J. 1987. Memorias: Curso Nacional de Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. «Clínica de Guerra». Planeamiento Hospitalario en Desastres. París. Medellín. Larcan A. 1990.Criterios para su Clasificación. Forero. 2. Editorial Neografis. T. “Katastrof sjukvård”.S. 5.990. Plan de Preparación para Emergencias Serie 3000. un plan deficiente y falta de entrenamiento.G. «Manejo del paciente Moribundo en Desastres». Pelaez. Medellín. Velásquez.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tos aplazables como la colocación de férulas de yeso. deben diferirse hasta controlar la emergencia. Madrid. Bogotá. P. I. La Habana. Ministerio de Sanidad y Consumo. Medellín. Tomo II: Cirugía Militar de Campaña. en el cual se detecten las fallas y se implementen los correctivos necesarios. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados .

Yehezkel. Cruz Roja Colombiana. Bogotá. 2000. BATLS Training Team. «Organisation des Secours Securit‚ Civile». Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Antonio. Goitia. 1984. Dirección General de Salud. Triage principles in Multiple Casualty Situantions Involving Children – The Israeli Experience. Manual de Secourisme.OPS.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) 19. D. 45 . Cuerpo Médico del Ejército de Inglaterra. París. Collections Des Manuels D’enseignement de la Croix Rouge Francoise. 12-14 de agosto de 2002. Parte 7. Bogotá. “Manual básico de triage”. Millán. Segunda Edición 2000. “Battlefield advanced trauma life support”. D. Organización Panamericana de la Salud . Mor.Vieux N. Medellín. Gentils R. Zurita. “Manual de servicios de aeropuertos”. 1990. Jolies P.Criterios para su Clasificación.C. 23. Capítulo 3: Triage. 1996.C.. “Método rápido de clasificación en catástrofes”.. 24. 20. 22. Bogotá. 1997. 21. 25. 9137AN/898. Alfredo. Waisman. 1991. Establecimiento de un sistema de atención de víctimas en masa. 9º Edition. Planificación de emergencias en los aeropuertos. Segunda edición. Juan Manuel. 26. Doc. Meriav.

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BO-T Botiquín de trauma. que requieran estabilización y manejo médico durante su traslado. en la atención de pacientes politraumatizados o aprisionados. Permite la atención de pacientes que requieran cuidados específicos y que se encuentren en estado crítico diferible. Utilizado por un auxiliador en la prestación de los primeros auxilios básicos. quienes requieren condiciones especiales para su manejo. MD Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. o iniciar la estabilización de lesionados críticos. BOTIQUINES BO-B Botiquín portátil básico. AM-N Dotación para ambulancia asistencial medicalizada neonatal (especializada). Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) DESCRIPCIÓN DE LAS DOTACIONES Para el entendimiento de los cuadros que a continuación se presentan.Dotación para botiquines y ambulancias Andrés Felipe Palacio. Para uso médico en la atención prehospitalaria de lesionados no críticos. AMBULANCIAS AM-B Dotación para ambulancia asistencial básica. Para uso en unidades de salvamento y rescate. BO-M Botiquín portátil médico. el encabezado de las columnas corresponde a las ambulancias. botiquines o depósitos y en la respectiva celda se indican los elementos que se recomienda tener en cada uno de estos. AM-M Dotación ambulancia asistencial medicalizada. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Jorge Iván López Jaramillo. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. 47 . Corresponde a la dotación más completa para atención prehospitalaria y perihospitalaria de pacientes en estado crítico recuperable. Para traslado de menores de un mes de edad.

Permite la atención en el sitio de la emergencia de una mayor cantidad de lesionados.C. LISTADO A : MEDICAMENTOS DE USO BÁSICO 48 . Para uso en situaciones de emergencia en las que sea necesario la atención médica prehospitalaria de un número mayor de lesionados y la implementación de Módulos de Estabilización y Clasificación – MEC. Botiquín médico de emergencias. M. DEPÓSITOS DEP Depósito de productos médicos de emergencia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA su dotación permite ser usada por personal de salvamento debidamente entrenado.E. puede mantenerse en una UNIDAD MOVIL DE ATENCION PREHOSPITALARIA o en un DEPOSITO PARA EMERGENCIAS de reserva.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS LISTADO B: MEDICAMENTOS DE USO MÉDICO 49 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LISTADO C: OTROS SUMINISTROS 50 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS 51 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LISTADO D: EQUIPOS 52 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS 53 .

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• Soporte legal. DESCRIPCIÓN DETALLADA Aspectos Legales En las reformas de la salud contempladas en las Leyes 10 de 1990. Manual de códigos únicos de procedimientos en salud. en la cual se contemplan las correspondientes al diligenciamiento.999. custodia y confidencialidad de ésta. Sello. Clasificación internacional de enfermedades de la décima revisión. Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana INTRODUCCIÓN En la prestación de los servicios de salud en general. conservación. aparecen una serie de reglamentaciones de las acciones del personal de la salud. • Soporte investigativo. es muy importante llevar el registro de las diferentes acciones realizadas a los pacientes. se establecen normas para el manejo de la historia clínica en Colombia.Manejo de registros en atención prehospitalaria José Fernando Flórez Arango. Archivo. del entonces Ministerio de Salud. • Fuente de intercambio de información entre terapeutas. las posibilidades y necesidades de almacenamiento y los procesos que se fundamentan en estos datos. en la Resolución Ministerial 1995 del 8 de Julio de 1. • Formación de nuevo personal clínico. Listas de codificaciones de ocupaciones y actividades económicas. administración. publicada en el Diario Oficial No. Médico de Urgencias Clínica las Vegas. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES. De igual manera. • Fuente para la toma de decisiones. dado que esta información puede cumplir múltiples tareas como son: • Soporte del cuidado del paciente. 43. 100 de 1993 y en lo estipulado en la Ley 23 de 1981. • Apoyo y respaldo a la administración de los servicios de salud. Se define la historia clínica como el documento privado. Tabla. Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres. MD.655 del 5 de agosto de 1999. Por eso es importante conocer cuáles son los datos mínimos que se deben registrar de los procesos asistenciales. 55 . obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamen- RECURSOS NECESARIOS Formularios de registro de atención. Lapicero. y sin excepción en la atención prehospitalaria.

De esta forma las “historias clínicas” que diligencian los médicos y los “registros de atención” que realizan los auxiliares se unifican en el concepto de historia clínica. es decir. conservando una serie para cada tipo de formulario utilizado. sin tachones. Es así que indistintamente de la profesión y el nivel de formación nadie está exento de este requisito. Administración Cuando se atiende por primera vez a un paciente es necesario realizar el proceso de apertura de la historia clínica. donde permanecerán por un tiempo no inferior a 5 (cinco) años después de la última atención. Para tal fin se utilizan los criterios de la Tabla 1. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza. En caso de que la historia clínica tenga algún tipo de importancia científica se pasará a un archivo denominado histórico por tiempo indefinido.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA te las condiciones de salud del paciente. TABLA 1. se debe recordar que ignorar la Ley no exime de su observancia. procedi- 56 . Por las características básicas de la historia clínica. El mínimo de conservación de una historia será de 20 (veinte) años desde la última atención. cada página adicional de éstos debe ser numerada. que consiste en identificar al paciente y al documento. si existen diferentes formularios de registro. legible. Diligenciamiento La historia clínica debe diligenciarse en forma clara. ésta debe cumplir con el concepto de oportunidad. enmendaduras. Todos los folios o páginas que comprenden la historia clínica de un paciente deben estar numerados en forma consecutiva de acuerdo con el tipo de registro que se diligencia. con el nombre completo y firma del autor de la misma. los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. en el cual se conservan por otros 15 (quince) años adicionales. después de este tiempo los documentos podrán eliminarse una vez se haya diligenciado un acta de destrucción. La Resolución establece que las normas serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud. No es necesario tener números de identificación propios en cada institución. ORIGEN DEL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Conservación Todos los prestadores de servicios de salud deben tener un archivo único de historias clínicas denominado el archivo de gestión. Para poder cumplir con estos tiempos de almacenamiento en condiciones locativas. intercalaciones. lo que quiere decir que su elaboración debe ser simultánea o inmediatamente posterior a la atención prestada. sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. pasado este tiempo pueden llevarse a un archivo denominado central.

así como sus equipos y soportes documentales. deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. cuando éste lo solicite de manera expresa. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados. mediante códigos. DVD). Custodia Los prestadores de servicios de salud son los encargados de la custodia de la historia clínica. podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas. proceso también conocido como firma digital. y en caso de no estar en el archivo por alguna circunstancia. poder acceder a ella cuando se necesite. CD-ROM. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada. Las entidades deben desarrollar un sistema de tal forma que se garantice la disponibilidad de la historia clínica. teléfono y parentes- 57 . por tanto. los cuales se contemplan en los acuerdos 07 de 1994. zona de residencia (urbana o rural). Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas. nombre. el prestador que requiera información contenida en éstas. La Resolución 1995 permite que se puedan utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos (diskettes. dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia. Se puede entregar copia al usuario o a su representante legal. edad. conservándolas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica. ocupación. documento de identidad. nombre y teléfono del acompañante. indicadores u otros medios que reem- placen la firma y sello de las historias en medios físicos. atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación. pasando por el diagnóstico. En caso de que el paciente tenga múltiples historias clínicas. De los datos personales de identificación del paciente lo mínimo que se exige son apellidos y nombres completos. fecha de nacimiento. o las normas que la modifiquen o adicionen. de forma que se establezca con exactitud quién realizó los registros y la hora y fecha del registro. deben estar provistos de mecanismos de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la historia clínica una vez se registren y guarden los datos. medioambientales y materiales propias para tal fin. sin adulteración o alteración de la información. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud (puede ser institucional) que la generó en el curso de la atención. Todo acceso a la historia clínica implica al personal que lo realiza mantener la reserva legal y el secreto profesional. los procedimientos y los medicamentos (Formato 1). nunca el original. sexo. 11 de 1996 y 05 de 1997 denominado reglamento general de archivos. DATOS MÍNIMOS A REGISTRAR Toda historia clínica debe cumplir con unos datos mínimos que servirán como fuente de información para el Sistema Integral de Información en Salud en Colombia y comprenden datos desde la identificación. estado civil. memorias físicas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA mentales. previa autorización del usuario o su representante legal. poder determinar dónde se encuentra con precisión y recuperarla efectivamente. es decir. Los prestadores de servicios de salud deben archivar las historias clínicas en un área restringida. con acceso limitado al personal de salud autorizado. cuando así lo consideren conveniente. el Archivo General de la Nación ha creado unos lineamientos que contemplan la forma como se debe hacer.

las de primera vez y de control como las visitas domiciliarias y las atenciones de urgencia y emergencia. entre otros. según el caso. optómetras y otros. pero cuando la 58 . infiltraciones. procedimientos odontológicos. Se incluye en los procedimientos la aplicación de vacunas. el cual va en formato electrónico y debe ser generado por la institución. los procedimientos se deben registrar con el código respectivo del manual tarifario que se utilice para cobrar dichos procedimientos. Cuando se realiza una atención hay servicios que requieren la generación de un documento denominado RIPS (Registros Individuales de Prestación de Servicios). El dato residencia habitual corresponde al del sitio donde ha residido en forma permanente en los últimos seis meses o. lavado gástrico. Se deben registrar las consultas realizadas por médicos (generales y especialistas). odontólogos (generales y especialistas). los cuales requieren sus datos. En los casos de accidentes de tráfico. de laboratorio clínico. Para la ocupación se recomienda utilizar la lista de ocupaciones del DANE. Igual que las consultas. Procedimientos Estos datos se refieren a los procedimientos diagnósticos. Cuando el procedimiento contempla la atención de un parto es obligatorio describir el nivel de formación del personal que realiza la atención. los profesionales independientes y los grupos de práctica mantendrán la obligatoriedad sobre el envío de la información RIPS. Lo que permite identificar si la consulta es de primera vez o repetida. Las actividades en las que deben registrar la información son: • Consultas • Procedimientos • Urgencias • Administración de medicamentos • Materiales e insumos utilizados en la atención • Traslado de pacientes • Honorarios de profesionales de la salud Lo que específicamente se debe consignar es: Consultas En el dato de consulta se incluyen las realizadas por los distintos profesionales de la salud. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos. según lo establecido en la Resolución 3374 de 2000. pero es responsabilidad del personal de salud la obtención de los datos necesarios para el adecuado diligenciamiento de los registros. de protección específica y de detección temprana de enfermedad general o de enfermedad profesional. el cual debe ser de acuerdo con el manual tarifario que se utilice (se recomienda utilizar los CUPS – Clasificación Única de Procedimientos en Salud). Urgencia Cuando se atiende una urgencia coexiste la realización de consultas y procedimientos. En el dato zona. aseguradora y tipo de vinculación. la terapia física. para el caso de personas que cambien permanente de zona de residencia. eventos catastróficos. se considera urbana cuando el usuario vive en el casco urbano del municipio y rural cuando el usuario vive fuera de este.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co de la persona responsable del usuario. será aquella donde más haya permanecido en los últimos seis meses. pólizas de hospitalización y cirugía y los que pertenezcan a grupos especiales como desplazados. enfermeras. de 3 dígitos presente en la Resolución 1830 de 1999 del Ministerio de Salud. se deben diligenciar todos los datos de identificación. de qué profesión y si es general o especializada es el código de la consulta en el sistema de codificación utilizado. terapeutas. La finalidad de la consulta sólo se debe especificar para las consultas asociadas a promoción y prevención. respiratoria. nutricionistas.

• Unidad de medida del medicamento: describir si la concentración se presenta en miligramos. Nombre genérico del medicamento: es importante que siempre se coloque el nombre genérico del medicamento. tales como causa externa y diagnósticos. el motivo se establece por la causa externa y por los diagnósticos. suspensión. se debe establecer este tiempo. gramos. rábico. hospitalización y urgencia. En el caso de que algún medicamento que se haya incluido como POS no aparezca clasificado en dicha Resolución. entre otras. debe solamente describirse el nombre. Se deben consignar los siguientes datos: Código del medicamento: según la Resolución 1830 de 1999. para confrontar con el código y así evitar errores. Tipo de medicamento: se debe identificar si el medicamento es POS o no POS de acuerdo con el Acuerdo 83 y 110 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. ofídico y otros). • Traslado de pacientes: aplica para el registro de la liquidación y cobro del servicio de traslado del paciente entre instituciones o. entre otras. • Concentración: describir la cantidad del principio activo que se encuentra en la presentación del medicamento. Administración de medicamentos En el registro de medicamentos se deben registrar tanto los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) como los medicamentos por fuera de éste. hasta que se asigne el código respectivo. Siempre se debe diligenciar el nombre del servicio lo más claro y completo posible.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA urgencia incluye observación. microgramos. en el caso de accidentes de tránsito. Causa externa Se debe establecer claramente la causa externa o motivo que origina el servicio. lesiones (por agre- 59 . estas son: • Materiales e insumos utilizados en la atención: esto aplica sólo para materiales e insumos que no se encuentren incluidos dentro de la liquidación propia de un procedimiento o actividad según el tarifario utilizado. Los datos básicos del motivo se refieren a las causas que originaron la prestación de los diferentes servicios. Para el registro de los medicamentos NO POS se deben incluir además: • Forma farmacéutica: describir si el medicamento se entrega en tabletas. lo que incluye. tránsito. grageas. del sitio del accidente a la institución de prestación inicial del servicio de salud. porque éste es primordial para la identificación y posterior validación del servicio prestado. Número de unidades: siempre se debe diligenciar y corresponde al número total de dosis aplicadas o suministradas del medicamento. En los procedimientos sólo debe determinarse el motivo para los procedimientos quirúrgicos por medio del dato diagnóstico. Otros servicios En la prestación de servicios se dan otras actividades que deben ser registradas para su liquidación y cobro. además de accidentes (trabajo. • Honorarios de profesionales de la salud: aplica sólo para los que no se encuentren incluidos dentro de la liquidación propia de un procedimiento o actividad según el tarifario utilizado. En la consulta.

• Lesiones por agresión: son todas aquellas originadas en forma culposa por otro individuo y que desencadenan la prestación de servicios de salud. Para esto se han hecho las siguientes precisiones: • Accidente de tránsito: todo accidente ocurrido a las personas por colisión entre un vehículo de motor de cualquier tipo. una persona responsable del cuidado o por personas que interactúan en espacios sustitutivos de la familia. burlas respecto a su comportamiento. genéticas o predisposición) que generan la prestación de servicios de salud. incluso la muerte. que afectan a los individuos y generan la prestación de un servicio de salud. pero que siempre tienen efectos traumáticos de orden psicológico o emocional. que causando daño físico o emocional vulnera los derechos sexuales de la otra persona. ya que es generada con una intencionalidad específica. Este tipo de violencia incluye violación. • Accidentes de trabajo: son aquellos que se pueden producir como consecuencia de una actividad laboral que se desarrolla y que en la mayoría de los casos son prevenibles. abuso sexual. lo cual genera múltiples conflictos. • Sospecha de maltrato emocional: se refiere a todo tipo de agresión a la vida afectiva. evento catastrófico. desconociendo el desarrollo psicosexual del menor. en forma temporal o permanente. • Eventos catastróficos: son todos los sucesos de origen natural. insultos y agresión durante la relación. frustraciones y traumas de orden emocional. Es el uso de la fuerza en forma intencional dirigida a herir o lesionar a otro. violencia sexual y maltrato emocional) y otros. • Accidente ofídico: es la sospecha de intoxicación por inoculación de veneno animal a través de mordedura de serpiente. le impide o limita la satisfacción de sus necesidades sexuales e inhibe el pleno desarrollo de su sexualidad. • Lesiones autoinfligidas: son todas aquellas propiciadas por el mismo individuo a su organismo y que desencadenan la prestación de servicios de salud. sadismo y obligación a tener relaciones cuando no se desea.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA sión y autoinfligida). acoso sexual. enfermedades general y profesional. El abusador incluso puede ser un menor de edad cuando tiene significativamente más años que la víctima o tiene una posición de control o poder sobre el agredido. 60 . forzamiento. con consecuencias leves o graves. incesto. en el que el menor es utilizado para la satisfacción sexual del adulto o de tercero. • Sospecha de maltrato físico: es la que surge de la forma de agresión producida por la aplicación de la fuerza física no accidental. caracterizada por lesiones variables sobre el cuerpo de la persona agredida. la clasificación para la sospecha de violencia intrafamiliar (maltrato físico. contra otros vehículos de motor o peatones. • Sospecha de violencia sexual: es la sospecha de toda acción u omisión. protagonizada por un hombre o una mujer contra otro hombre o mujer. voluntaria o involuntaria. ejercida por una persona de la familia. • Accidente rábico: es la sospecha de contagio del virus de la rabia por mordedura de un animal. antrópico (de origen humano) y complejo (de orden social) establecidos en el sistema. • Enfermedades generales: son aquellas patologías que se presentan como causa interna (congénitas. abuso. • Sospecha de abuso sexual: es la presunción de contacto o interacción entre un menor y un adulto.

Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. insumos y materiales adicionales que no son justificados por el diagnóstico principal. entre otros (Figura 1). medicamentos. diagnóstico inicial y consecutivo. uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de éstos mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»). Impresión diagnóstica: se utiliza cuando no se han podido realizar procedimientos confirmatorios de la posible patología que desencadena la prestación del servicio. diferentes al diagnóstico principal y generan una conducta específica dentro de la prestación del servicio. El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage. En éstas se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. Diagnósticos de la complicación de los estados morbosos del individuo: se incluyen dentro de los diagnósticos relacionados como justificación de los cambios de conducta del paciente. debe ser aplicado en relación con el concepto del triage. medicamentos aplicados y hora de aplicación. Diagnósticos relacionados: son aquellos que presenta el paciente durante la prestación del servicio. 61 . Un diagnóstico nuevo puede ser confirmado cuando se logra establecer la patología a través de medios clínicos o paraclínicos. cuyos códigos están definidos por la resolución 1895 de 2001. La tarjeta debe llevar el orden de agravamiento. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento. su evolución y control de la patología identificada. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente. • Otra causa externa: cuando ésta no puede ser definida en las anteriores.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA • Enfermedades profesionales: son las que se originan como consecuencia del trabajo que desarrollan los trabajadores. DIAGNÓSTICO Existen varias categorías que es necesario identificar: Diagnóstico principal: es el que confirma la presencia de una patología que originó la prestación de servicios de salud. la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. Para la codificación de los diagnósticos se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Revisión. Un diagnóstico confirmado repetido es aquel confirmado previamente y que busca establecer el estado. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva desde la zona de impacto. La identificación de dichos diagnósticos justifica en la liquidación de la cuenta aquellas actividades. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. En situaciones en las cuales se presentan multitud de lesionados.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE 62 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA FIGURA 2. PROPUESTA DE FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA 63 .

standford. 2. Ministerio de Salud – República de Colombia. Por la cual se adopta para la codificación de morbilidad en Colombia. Resolución 1830 de 1999. H. Actividades económicas y medicamentos escenciales para el Sistema Integral de Información del SGSSS – SIIS. Springer-Verlag: 1997.República de Colombia. Development of an Information System Based in Electronic Health Record (EHR) to support Decision Making in Emergency Rooms. Cómo Organizar e implementar los registros individuales de prestación de servicios en salud – RIPS – Resolución 3374 de 2000 – Guía de implementación para los prestadores de servicios de salud. Bogotá Noviembre 19 de 2001. Ministerio de Salud . la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud . 5. Resolución 1895 de 2001. 9Th Wolrd Conference on the Internet in Medicine. Bogotá: 8 julio 1999. Resolución 1995 de 1999. Ministerio de Salud. Diciembre 2004. Technology an Health Care. 6. República de Colombia. JF. Handbook of Medical informatics. Bogotá: enero 2001. 4.Décima revisión. 12(5) 368p.edu. mihandbook. 3. por la cual se adopta para Colombia las Codificaciones Únicas de Especia- lidades en Salud. Bogotá 23 de Junio de 1999. Bemmel. Ocupaciones. A. 64 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMEDADAS 1. Ministerio de Salud – República de Colombia. Florez-Arango.

corrosivas. eléctricos y radiantes. El daño. carcinogénicas o teratogénicas. Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES INTRODUCCIÓN En la atención prehospitalaria se realizan trabajos muy diferentes que comparten gran número de riesgos de diversa índole para el personal y la comunidad. su capacidad intelectual y entrenamiento laboral. un reservorio ambiental y un agente productor de la enfermedad. las causas que provocan un determinado daño no obedecen a un sólo factor sino a la interacción de varios de estos. constituido por factores humanos. el estado físico y psicológico del trabajador. mecánicos. En general. La interrelación de estos 3 factores determina la ocurrencia o no de afecciones. al igual que la enfermedad. explosivas. En estos casos el hecho de que pueden ocurrir fenómenos imprevisibles hace aún más difícil la evaluación de los riesgos posibles y el tomar medidas de seguridad para tales contingencias. el virus de la hepatitis B y otros patógenos durante los procesos que se realizan en el desarrollo de las etapas de diagnóstico y tratamiento. Existe la probabilidad para los trabajadores de la salud y sus pacientes de adquirir o transmitir enfermedades a partir de accidentes o incidentes durante los procesos que se realizan en el desarrollo de la actividad. lo que puede tener efecto deletéreo sobre el hombre. narcóticas. pueden resultar en un daño considerable o mortal para el mismo. requiere de un hospedero susceptible. Los agentes físicos y químicos se cuentan entre los que más frecuentemente someten al individuo a riesgos potenciales y reales. Las propiedades físico-químicas y tóxicas de algunas sustancias las hacen poseer características inflamables. existe un grupo de riesgo fundamental. irritantes. los cuales pueden incrementar considerablemente el riesgo de los otros factores y que pueden estar relacionados con las aptitudes y habilidades para el trabajo. Por esto. térmicos. es necesario estructurar programas que promuevan la protección de los trabajadores de la salud y los pacientes frente al riesgo de adquirir o transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana. También los agentes físicos. así como con la organización general de la atención prehospitalaria. mutagénicas. 65 . Adicionalmente. Los trabajadores también están sometidos a un gran número de riesgos cuando deben realizar actividades fuera de su sitio habitual de trabajo pero relacionadas con su ocupación. para evitarlos existen una serie de medidas que previenen o limitan los accidentes y otros riesgos relativos al trabajo. locativos.Riesgos ocupacionales en atención prehospitalaria Gilberto Aníbal Mazo Herrera Tecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional. venenosas. Otro tipo de riesgo no menos importante está constituido por los agentes biológicos patógenos infecciosos los cuales se constituyen en uno de los principales causantes de los accidentes y enfermedades a los que resulta ex- puesto el personal de atención prehospitalaria.

DESCRIPCIÓN DETALLADA Toda actividad contempla unas disposiciones de protección para el ejecutante y laboralmente se enmarcan en las acciones del Sistema de Seguridad Social. las cuales son garantía ineludible y responsabilidad de las organizaciones o empleadores. • Normas de seguridad por oficio. AGENTES PRODUCTORES DE ACCIDENTES O ENFERMEDAD 66 . (Tabla 1). transporte. TABLA 1. delantales. gafas. control individual. profesional y técnico este sensibilizado y conciente de la responsabilidad de autoprotección al realizar la atención de pacientes. entre otras) que incluyen: • Análisis de los riesgos propios de la actividad. Se pretende evitar el deterioro físico y mejorar la calidad de vida de los trabajadores a través de la intervención de los accidentes de trabajo. • Reglamento de bioseguridad. casco y zapatos de acuerdo con la actividad. guantes. • Equipo de protección personal (mascarilla. • Historia clínica actualizada y esquemas de vacunación mínimos. entre otros). así como en labores de preparación del servicio (técnicas de asepsia. analizando los agentes productores de las mismas y sus efectos en la salud.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA RECURSOS NECESARIOS Para aplicar adecuadamente un programa de salud ocupacional a nivel prehospitalario es necesario que el personal tanto administrativo. las llamadas enfermedades comunes y las enfermedades profesionales.

entre otros. Teratógenos Algunas sustancias y compuestos tienen la capacidad de alterar la información genética sobre el feto de una madre que este en los primeros meses de gestación. formaldehído. PANORAMADEFACTORESDERIESGO Teniendo en cuenta los factores antes descritos. con el fin de planificar las medidas de prevención y control más convenientes y adecuadas. principalmente en el Sistema Nervioso Central. las vías respiratorias y de la piel. Psicológicos Son alteraciones en diferentes órganos y sistemas. Tóxicos Pueden ingresar a través de la boca. Este se constituye en una estrategia metodológica que permite recopilar y analizar en forma sistemática y organizada los datos relacionados con la identificación. requieren de un manejo cuidadoso al igual que la desinfección total del cuerpo y de los equipos de protección personal. estos pueden genera diferentes efectos: Irritantes Principalmente en tejidos de las áreas con las que se entra en contacto como piel. Cancerígenos Efectos que se pueden presentar en diferentes órganos y tejidos. en el medio como en la persona que presta la atención. No se debe despreciar la peligrosidad de estas irritaciones una vez que se pueden convertir en tóxicas por contactos prolongados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EFECTOS DE LOS AGENTES GENERADORES DE RIESGO SOBRE LA SALUD Los agentes generadores de riesgo a que esta expuesto el personal de la salud en los diferentes oficios. la segunda es que sólo se presenta en individuos previamente sensibilizados. cobre. considerando el tiempo de exposición promedio y las medidas de protección existentes para evitar los accidentes. Alérgicos Caracterizan su acción bajo dos condiciones específicas: una es que no afecta a la totalidad de los individuos. Mutágenos Al igual que los cancerígenos reflejan sus efectos con el tiempo. valoración y priorización de los factores de riesgo existentes en un contexto laboral. localización. por vía inhalatoria o a través de zonas húmedas. consistente en la mutilación de la información genética con efectos sobre las futuras generaciones. considerando lo grave que pueden ser una vez que sus efectos no se sienten inmediatamente. Asfixiantes Las sustancias son capaces de impedir la llegada de oxígeno a los pulmones o de reducir la cantidad de oxígeno disponible en el aire. mercurio. es indispensable realizar al interior de cada entidad o grupo de servicio en atención prehospitalaria un panorama de factores de riesgo. 67 . contacto por piel. debido a que se requiere de una predisposición fisiológica. tanto en la fuente. Dentro de este tipo de reacciones se encuentra la dermatitis por contacto con níquel. ingresan en el organismo bien sea vía oral. ojos y mucosas del sistema respiratorio.

COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por la ausencia de equipo de protección personal y actitudes de confianza irresponsables.c. 2. Guía de manejo sanitario de residuos sólidos hospitalarios. 5.S. Redactar protocolos de seguridad y hacerlos cumplir. C.1. Santafé de Bogota. Contar con la adecuada cobertura en el Sistema de Seguridad Social de todas las personas que hacen la atención prehospitalaria. en 1987. Implementar procedimientos para la prevención y atención de accidentes y enfermedades ocasionados por la labor que se realiza. Estadísticamente se ha demostrado que el factor biológico es el más alto y el riesgo de contagio después de un accidente biológico se evalúa en pinchazos o cortes y por contacto con mucosas o con piel herida. 8. Establecer programas de vigilancia epidemiológica teniendo en cuenta los factores de riesgo a los cuales se expone el personal.S.C. Intervención en el medio 3. 3. 68 . Velar porque se cumplan las disposiciones relativas a la seguridad del transporte.997 2. además de una observancia a través del tiempo en la cual se realicen nuevos exámenes de niveles de anticuerpos. sistema de precauciones universales y recomendaciones para la transmisión del VIH en centros de atención sanitaria. 4. 9. Suministrar los elementos de protección personal indispensables para realizar las labores de atención. Mantener completos los esquemas de vacunación de Hepatitis y Tétanos.S. I. O. Los mecanismos de control ante los riesgos laborales se deben realizar en el siguiente orden: 1. Intervención en las personas mediante la utilización de equipos de protección personal. frecuentemente los accidentes biológicos ameritan un seguimiento que debe comenzar inmediatamente con exámenes de laboratorio para el personal afectado y la fuente (paciente). Abril de 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Estas medidas pueden ser programas de vigilancia epidemiológica que deben contrarrestar el índice de accidentalidad y enfermedades en la atención prehospitalaria. 7. Garantizar el adecuado entrenamiento del personal. 3.M. Tener actualizado el perfil epidemiológico del personal de atención prehospitalaria. 6. Directrices sobre el SIDA y los primeros auxilios en el lugar de trabajo. recepción y envió de materiales con sospechas de contener agentes patógenos.990. d.D.995. Para disminuir la posibilidad de accidentes o enfermedades cuando se hace la atención prehospitalaria se debe tener en cuenta: 1. Centro de Control de Enfermedades. Los efectos por los diferentes riesgos a los cuales se esta expuesto en la atención prehospitalaria se pueden generar a partir de simples laceraciones o acciones que sólo ameritan una buena asepsia hasta unas lesiones tan complicadas que en determinado momento pueden ser irreversibles como una invalidez parcial o total permanente. Santafé de Bogotá. Intervención en la fuente 2. 4. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 1. Ministerio de Salud: Conductas básicas en bioseguridad: Manejo Integral para el equipo de salud. Todos los factores de riesgo tienen posibilidad de afectación y por eso se requiere de la implementación de medidas de seguridad.. de Atlanta.

9. Bogotá. 69 . Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1.999. 1992. Decretos 2676 de 2000 y 1669 de 2002: Manejo de Residuos sólidos: Ministerio del Medio Ambiente. Madrid. Of USPHS. Pub. Mancera Mario.999.. d. Atlanta. Off Biosafety.c 6. Bultó y cols: Seguridad y condiciones de trabajo en el laboratorio. 1. Santa Fé de Bogotá. 1. Patricia Caicedo Chacón. Santafé de Bogota.977. 8. Seguridad e higiene Industrial. M. CD.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 5. Nuevo Riesgo Biológico. 4 th Ed. Classification of Etiologic Agents on the Basis of Hazard. 7.

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que el pleno cumplimiento de es- 71 . Especialista en Salud Pública John Jairo González Buitrago Abogado. la premisa inicial es aceptar la existencia de tales riesgos y la necesidad de adoptar medidas para su disminución. movilizaciones o desplazamientos masivos. consulares. esto no implica que el personal armado ignore su obligación de cumplir con todas las normas de protección que establece el Derecho Internacional Humanitario (DIH). de gobierno. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). tomas de rehenes y enfrentamientos entre la fuerza pública y grupos armados ilegales. en todo momento. algunas de éstas son: disturbios callejeros. Especialista en Derecho Internacional Humanitario Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN Diversas situaciones se enmarcan dentro de este tipo de emergencias. Igualmente. manifestaciones públicas. paros cívicos. huelgas de trabajadores y huelgas de hambre. entre otros hechos.Actuación en situaciones críticas Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador Social. Son miembros de la Misión Médica aquellas personas naturales que de manera temporal o permanente. El manejo de este tema debe ser una responsabilidad tanto institucional como individual. por lo cual el personal de salud debe adoptar estas medidas con el fin de disminuir su vulnerabilidad ante la posibilidad de ser afectado por una infracción cuando ejerce actividades sanitarias en medio de un conflicto armado. Por ello. Las medidas de precaución deben ser entendidas como parte de la estrategia destinada a disminuir los riesgos propios del desarrollo de actividades sanitarias o asistenciales en el contexto de las situaciones críticas. pero con destinación exclusiva. atentados terroristas. Es importante resaltar que en caso de que por cualquier motivo el personal de salud no cumpla totalmente estas medidas de precaución. motines carcelarios. tomas de iglesias. Algunas de estas situaciones están relacionadas con la aplicación del Derecho Internacional Humanitario. el personal de salud debe recordar. sedes de entidades de servicio. prestan o administran los servicios de salud en zonas de conflicto armado. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. eventos públicos que generan situaciones violentas. tomas de oficinas diplomáticas. que se podrían denominar genéricamente como SITUACIONES CRÍTICAS.

determinando la prioridad en la atención únicamente con base en criterios médicos. en cualquier situación conflictiva. Esto implica que el personal sanitario debe abstenerse de brindar cualquier tipo de apoyo o ventaja estratégica a los combatientes (de cualquier bando). evitando que éstas se interpongan en la adecuada prestación de sus servicios. por lo cual siempre se debe actuar con prudencia. y sus diferencias deben estar absolutamente claras para el personal sanitario. rangos sociales. La labor asistencial debe realizarse con calidad y un comportamiento muy ético del personal. El personal sanitario. Es conveniente identificar los límites de la actividad sanitaria. definidos así: • Combatiente: es quien participa directamente en las hostilidades. • Bienes civiles: son todos los bienes que no son objetivos militares. de nacionalidad. dando prioridad a las más urgentes. Su objetivo fundamental es preservar la vida de cualquier ser humano. realizando sólo lo que le corresponde y compete. captura o neutralización ofrezcan en la circunstancia del caso una ventaja militar definida. Todos los bienes civiles gozan de la protección general que brinda el DIH. El conocimiento de los principios éticos y las garantías de protección a la Misión Médica y la aplicación de los mismos por parte del personal de salud. algunos bienes en particular gozan de una protección especial (como los sanitarios). PRINCIPIOS DE LA MISIÓN MÉDICA Los siguientes son los conceptos fundamentales que debe tener en cuenta el personal sanitario en el cumplimiento de su misión: Imparcialidad: consiste en atender humanamente a todas las víctimas sin distinción alguna.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tas medidas de precaución no elimina el total de los riesgos propios del desarrollo de actividades sanitarias en un conflicto armado. este principio consiste en la clara distinción entre combatiente y no combatiente y entre objetivos militares y bienes civiles. Distinción: en la aplicación del Derecho Internacional Humanitario (DIH). Se define la neutralidad como el deber de abstenerse de todo acto que. • Objetivo militar: son aquellos bienes que por su naturaleza. La imparcialidad es una obligación ética de todo el personal sanitario que se debe aplicar 72 . ubicación. pueda interpretarse a favor de los intereses de una de las partes en conflicto o en detrimento de los intereses de la otra. en todo tiempo y para todos los heridos y enfermos. debe en todo momento hacer caso omiso de las diferencias de credos políticos y religiosos. o tipo de vinculación con el conflicto armado de sus pacientes. dado que estas acciones pondrían en duda su calidad de «no combatiente» (ver principio de distinción). teniendo en cuenta los derechos y deberes que el personal del sector salud tiene en relación con la asistencia a las víctimas de las situaciones críticas. Esta ha demostrado ser la mejor medida de protección individual que existe. con base en sus principios éticos. razas. finalidad o utilización contribuyan eficazmente a la acción militar y cuya destrucción total o parcial. Neutralidad: aunque es común confundir los términos imparcialidad y neutralidad. hayan o no tomado parte en el conflicto armado. son conceptos distintos. constituyen el principal factor de seguridad para el ejercicio profesional en situación de conflicto armado. • No combatiente: es el que no participa directamente en las hostilidades (población civil) o ha dejado de participar (heridos. enfermos o capturados).

autocontrol. nunca será igual. DESCRIPCIÓN DETALLADA Consignas de seguridad Cualquier tipo de actividad laboral o comunitaria que se realiza en áreas tanto urbanas como rurales. Se debe evitar el registro de información de carácter estratégico-militar. siempre se ha valorado la sensatez de las personas que lo han hecho. así como la relacionada con la condición jurídico-penal del paciente. Sin embargo. Sin embargo. Igualmente se debe prevenir que el personal sanitario sea sujeto de ataque. Personalidad: madurez. los cuales enuncian. El personal sanitario y religioso será respetado y protegido. las siguientes premisas: “Todos los heridos. habilidad para evaluar el peligro y determinación son algunas de las cualidades que debe reunir una persona que deba estar en una zona de conflicto por razones de su trabajo o de vivir en ésta. El mantener el secreto profesional es tanto un deber como un derecho del personal sanitario. serán respetados y protegidos. transportes y unidades sanitarios. Factores personales Además de la observancia de las medidas prácticas. Adicionalmente. de la personalidad. hayan o no tomado parte en el conflicto armado. por el contrario. Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a reducir la vulnerabilidad individual frente a una amenaza latente derivada del conflicto social y político que vive el país. Un aspecto importante de este tema es la historia clínica. en especial en aquellas situaciones en las que la violencia o los enfrentamientos armados son los causales de una mayor mortalidad sobre la población civil no combatiente. lo cual incluye la identificación y el uso del emblema protector. No hay porqué sentirse avergonzado de abandonar un proyecto. desde el punto de vista de documento con implicaciones legales. El personal médico debe consignar con suma claridad y objetividad toda la información clínica y fisiopatológica pertinente para la evolución del paciente. por fal- 73 . a pesar de ser similar a otro. entre otras. hay que recordar que siempre será necesario mantener una actitud preventiva y generar el criterio suficiente para decidir la acción más adecuada frente a cada hecho. particularmente de los artículos del Título 3 del Protocolo II Adicional a los Convenios de Ginebra. 1. Tal actitud es el resultado. Se le proporcionará toda la ayuda disponible para el desempeño de sus funciones y no se le obligará a realizar tareas que no sean compatibles con su misión humanitaria”. se ve sometida a mayores riesgos. el cual. enfermos y náufragos. reconociendo que no tenían las cualidades requeridas para este tipo de actividad. es evidente que la seguridad individual depende también de la actitud que se asume frente a situaciones que entrañan algún peligro. la distinción consiste en hacer visible la protección especial dada al personal. el principio de distinción implica hacer lo posible para evitar que los medios de transporte sanitarios y las instalaciones de salud se puedan convertir en objetivo militar. Respeto y protección: estos dos principios se derivan directamente de la obligación de los combatientes de aplicar las normas del Derecho Internacional Humanitario. dado que no es relevante para su adecuado manejo clínico. capacidad para evaluar una situación en los momentos críticos. ante todo. pero también puede depender de un eventual debilitamiento de la resistencia en las circunstancias dadas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS Específicamente para la Misión Médica. Secreto profesional: se entiende por secreto profesional la información reservada o confidencial que se conoce por el ejercicio de determinada profesión o actividad.

permite a menudo superar las situaciones más peligrosas. en todo momento. se debe confiar en los coordinadores o colegas. en el otro extremo. se mantengan en buen estado físico. Por tanto es esencial que se recopile.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ta de experiencia. sensaciones de euforia o sentimientos de invulnerabilidad. 74 . Es esencial que. de cuando en cuando. la verdadera valentía consiste en saber cuales son los propios límites. en un lugar determinado sin evaluar previamente el riesgo con calma. lo que le ayudará a recuperar fuerzas. En tales casos es esencial expresar los sentimientos. el consumo excesivo de alcohol o de medicamentos. hay que evitar el exceso de miedo. pero es de suma importancia que. indiferencia al peligro. la conversación franca y abierta debe ser. la misma persona no sabe cómo va a reaccionar ante un peligro. es un sentimiento normal que debería aceptarse tanto en uno mismo como en los demás. el cansancio (es muy conocido el síndrome psicológico y médico del «cansancio de guerra». en toda circunstancia. Por tanto. la tensión en las relaciones con el equipo de trabajo. automatismo en el comportamiento) . 2. abundancia y veracidad. Principios de acción: reducir los factores de riesgo depende de la integración de los datos proporcionados por la información y una serie de elementos tales como: • Actitudes de seguridad individual y de grupo. Los miembros del equipo de trabajo deben tener. • El pánico es una reacción poco frecuente que resulta de un miedo no controlado. y no lanzarse irreflexivamente. 4. • Conocimiento de los riesgos a los que puede estar expuesto. Información: el primer pilar de la seguridad es la información. no hay que avergonzarse. Una vez más. sin planeación. apatía. se trate de presentar al me- nos una apariencia de tranquilidad y de confianza. el miedo. • La mayoría de los accidentes nacen de la ausencia de miedo. Otros factores: se deben evitar también sentimientos como el fatalismo. Por tanto el miedo en un equipo de asistencia debe servir para controlar en todo momento sus impulsos. Todo depende de su calidad. es decir la temeridad. por ejemplo. • Preparación antes de la actividad. al desarrollo de actividades improvisadas. Así. • Claridad en el comportamiento individual. se sintetice y se transmita rápidamente a todos los niveles por las personas directamente responsables de suministrarla. es necesario que en toda circunstancia. a largo plazo. Miedo: aparte de lo dicho anteriormente. reacción natural ante el peligro. la norma de un equipo de asistencia. lo que. incluso a expensas a veces. un sentimiento de impotencia ante la magnitud de la labor. 3. que puede conducir tanto al pánico como a la temeridad. el cual puede ser contagioso y causar desastres. Puede. conciencia de ello. incluso. durante una misión se dé cuenta que no está en absoluto preparada para ese trabajo. Sin embargo. la persona descanse. Debilitamiento de la resistencia: diferentes factores pueden menoscabar la más firme personalidad. y puede suceder que. el presentimiento de la muerte o. Es evidente que hay períodos en los que el trabajo es más agobiador. entre otros: la tensión nerviosa. de tareas que parecen urgentes. porque estar herido no es la mejor manera para un miembro de un equipo de prestar ayuda. disminuyendo la tensión. desempeñar la función de regulador o de mecanismo protector (que señala el «peligro»).

militar o civil. podrá ir en esos vehículos. para garantizar la claridad acerca del motivo de la actividad y la finalidad. Al asignar personas para efectuar una misión peligrosa. • En caso de una situación crítica NO prometer ayuda o asistencia que no se pueda cumplir. dominar los sentimientos en situaciones de crisis. se debe considerar que el peligro al que se expone a una persona no debe ser mayor al considerado aceptable para uno mismo. • Conservar un contacto visual permanente con el elemento hostil. Adquirir previamente la información suficiente y necesaria acerca de la actividad que se realizará y de la zona donde se efectuará. Evitar sostener reuniones que despierten sospechas acerca de la naturaleza de la actividad. Nadie debe arriesgarse sin pleno conocimiento de los hechos. Nunca asumir como un juego las recomendaciones de seguridad. 5. no portar armas de fuego o armas blancas. 8. 2. • No llevar nunca vestidos que puedan despertar duda en cuanto a las intenciones (vestidos de carácter militar). ya que las repercusiones pueden ser violentas. 3. • En caso de situaciones de provocación. negociar la intervención de superiores. No debe solicitarse ni aceptarse escolta armada. No debe emprenderse acción alguna sin haber tomado las precauciones necesarias para garantizar la seguridad del personal. Ninguna persona armada. • Conservar la distancia frente a las personas que se encuentre o que socorra. sugerir cambio de lugar. tratar de ganar tiempo. ni se debe ejercer presión alguna para que alguien efectúe una misión peligrosa. • Evaluación al finalizar. Dar siempre la impresión que se 75 . Normas de seguridad individual que se deben respetar en todas circunstancias: • Estar atento y ser suspicaz frente a toda situación extraña que pueda significar peligro. 6.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • Comportamiento durante la actividad. mantener la calma. 7. Esto le permitirá responder con seguridad a las preguntas que puedan hacer y actuar con prontitud y certeza. En ningún caso. No debe emprenderse acción alguna en un territorio. • Evitar la rutina: las actividades rutinarias en zonas de riesgos generan una falsa sensación de seguridad ante el peligro. • Respetar los procedimientos. deportes). En términos generales se deben tener presente las siguientes recomendaciones básicas: 1. 4. Se debe informar con anticipación sobre la naturaleza de la actividad y quiénes la realizarán. el personal que participa en la actividad irá armado. Comportamiento individual: • Procurar mantener una buena condición física y psicológica (reposo. • Salir de preferencia en grupo y no asistir sino a lugares públicos frecuentados. sin el consentimiento de las autoridades de la zona. • Mantener un buen nivel de comunicación permanente con el entorno. pero evitar mirarlo a los ojos. No deben hacerse promesas que no se puedan cumplir y se deben evitar las falsas expectativas en zonas de conflicto armado. Todos los vehículos desplazados sobre el terreno deben portar una identificación clara. • Ser metódico y disciplinado en cuanto al respeto de las normas y procedimientos de seguridad.

colchoneta. 76 . como correas y botas de tipo militar. verificar o hacer revisar el vehículo: estado general. • A menos que la naturaleza de la actividad lo exija. víveres). reporte y alimentación. • Reportarse regularmente a la base o a los compañeros. • Prepararse adecuadamente en temas de primeros auxilios y autosocorro. • Ser discreto con los comentarios que se hacen. • Informar a los compañeros si requiere de medicamentos especiales. Establecer puntos de reabastecimiento. Evitar la risa o la burla. gorras que no corresponden a las entidades con las que labora. • No responder con amenazas y alertar a las autoridades si se piensa que pueden intervenir en su favor. presión arterial. • Acreditación o identificación de la entidad de salud donde labora o la tarjeta de identificación de la Misión Médica. evitar portar aparatos fotográficos o de grabación. Antes de partir a misiones prolongadas en terreno: • Efectuar una visita médica para evaluar el estado general: electrocardiograma. Llevar siempre: • Documento de identificación o pasaporte. • Documentos del vehículo en el que se desplaza. • No transportar objetos que pueden prestarse a confusión. herramientas de uso corriente. • Lápiz y papel. Asegurarse de: • Preparar. • Tener las vacunas al día. • Verificar condiciones de retenes de control y de toque de queda. vestido de socorro. Hacerlo siempre a las horas previstas. • Efectuar una visita odontológica. su duración y objetivos. • No modificar el itinerario sin informar previamente. • No aceptar llevar paquetes o sobres que quieran ser remitidos por extraños. • Preparar un equipo básico de primeros auxilios y supervivencia (vestidos abrigados. • Documento o plan de trabajo de la entidad en el cual conste el carácter de la actividad que se cumplirá en el lugar. • Evitar circular por la noche. según la zona a la que se desplace. • Revisar el recorrido y las rutas a seguir. morrales militares. • Tomar siempre en serio las amenazas de muerte y no bromear acerca de este tipo de situaciones. • Conocer el grupo sanguíneo y mantener el carné con los demás documentos de identidad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA conoce el lugar donde se encuentra y proyectar seguridad de sí mismo. Al desplazarse o detenerse en un retén éstos deben estar apagados. Comportamiento durante la actividad: Durante los desplazamientos • Respetar el itinerario y los horarios fijados. • Mapa. repuestos. • Evitar transportar personas desconocidas o que no hagan parte de la actividad. • Llevar consigo los medicamentos que usualmente consume y una receta médica para los mismos. agua. según el caso (validez mínima de seis meses).

• No portar armas. • Usar prendas apropiadas. sino con elementos que pueden conseguirse fácilmente. Desplazamientos a pie: • Evitar desplazarse en la noche. hierro. hay que tener en cuenta indicaciones como las siguientes: • Al transitar por una zona que puede estar minada. se debe caminar en silencio. Procurar transitar en silencio para escuchar lo que ocurre alrededor. Identificar las actitudes seguras y aquellas situaciones donde se observaron comportamientos inseguros. • Seguir los trayectos establecidos. metal o plástico. fijar puntos para el encuentro. En el país. en orden y en silencio. descuidados o que pusieron en riesgo la vida del personal. Al transitar por caminos que pudieran estar minados. No utilizar prendas que puedan confundirlo con un combatiente. Hay que poner atención a las fuentes de luz. • Observar las costumbres de los habitantes de la región. bombas. Efectuar evaluaciones frecuentes para verificar si el personal o usted mismo están al día con las normas de protección. entre otros. observar y escuchar. colores. acostarse contra el suelo y esperar su extinción o desaparición. Pueden encontrarse en forma de pelota. lentamente y prestando atención a todo el entorno.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • El equipo de trabajo debe portar el uniforme de la entidad donde labora. Evaluación de la actividad: Siempre que se finalice una actividad sobre el terreno. de cono. No realizar desvíos. tamaños. Evitar confusiones al utilizar prendas diferentes y que puedan causar confusión. haciendo que pasen inadvertidas. realizar una evaluación con el personal del equipo de trabajo. hacerlo con discreción. de campana. morteros. • En equipo. en cantinas de leche. son granadas. Pueden ser fabricadas con madera. en costales. Las minas antipersonales tienen diferentes formas. • En todo momento portar los documentos de identificación. • Ante medios resplandecientes. Con el paso del tiempo y a la intemperie las minas se oxidan y pueden cambiar de color y de apariencia pero siguen siendo mortales. 77 . Los artefactos explosivos abandonados tienen diferentes formas. Revisar con regularidad las indicaciones de seguridad. de tetero. cartuchos o balas. las minas son “sembradas” en toda clase de terreno y se han convertido en elementos altamente peligrosos por cuanto no son fabricadas con insumos convencionales de la industria militar. Si ello es inevitable. de caja. por lo cual se aumenta la posibilidad de ser víctima de éstas. INDICACIONES PARA TRANSITAR POR ZONAS MINADAS Es preciso recordar que las minas son artefactos que permanecen armados las 24 horas. colores y tamaños. Organizar simulacros que le permitan al personal prepararse para una situación de riesgo durante una actividad en el terreno. Detenerse frecuentemente. Por tanto son llamados “los soldados que nunca duermen” y buscan garantizar que las personas no ingresen a determinadas zonas o cubrir la retirada de un grupo armado evitando la persecución por parte de otras fuerzas.

pues ello ya constituye un camino seguro. pelotas o elementos llamativos puesto que ellos pueden ser el señuelo para activar una mina antipersonal. 78 . • Al transitar debe hacerse en silencio con el fin de escuchar señales del entorno que podrían advertir de la presencia de minas. • En caso de entrar a un campo minado. Por ningún motivo tratar de desactivarla. Es preciso recordar que el radio letal de una mina según su cantidad de explosivo es de entre 5 y 20 metros. se debe caminar buscando dar pasos moderados. Por tanto hay que permanecer atento a ramas. que permitan mantener el equilibrio. • No agitar con fuerza ramas de árboles o arbustos. No se debe recoger ningún elemento del camino. • Observar desde la distancia el terreno. es decir. tierra removida. • Al caminar se debe tener cuidado. pues ello facilita el camuflaje de la mina antipersonal. • Las minas no están ubicadas solamente en el piso. ramas entre otros. Estas pueden estar minadas. cuentan con doble dispositivo de activación (por presión y por cable disparador). detenerse inmediatamente y sin girar regresar sobre sus huellas. verificando la presencia de objetos fuera de lo normal. • No tratar de forzar o abrir portones y levantar cercas de púas. para luego activarse por la manipulación de la misma. • Al caminar en grupos se debe tener un guía que esté pendiente de las anteriores indicaciones y el resto del grupo deberá escuchar atentamente su voz (sólo debe escucharse una). así como el crujir de maderos. Los caminantes deberán mantener una distancia entre sí de al menos metro y medio como mínimo y seguir cuidadosamente las huellas de la primera persona. alambres o cuerdas atravesados en el camino. árboles y zonas elevadas que pudieran tener cables disparadores que activen las minas. nudos hechos con hierba. pues algunas clases de minas se elaboran en formas y colores llamativos para que los niños las recojan y las lleven a sus casas. • Al transitar por un camino no se debe golpear con el pie ningún tipo de elemento como tarros de gaseosa. no caminar fijando la mirada únicamente al piso. pues el área alrededor puede estar sembrada de minas o el cuerpo puede tener un dispositivo que se active y explote al moverlo. Las partes en conflicto están obligadas a marcar las zonas minadas. evitar tener un área muy amplia de contacto con la tierra.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Evitar durante caminatas o desplazamientos a pie resguardarse en casas abandonadas. No tomar atajos o efectuar desvíos que no sean usados con seguridad por la población. • En el terreno se debe estar atento a señales tales como montículos. pues varias de éstas. • Evitar que niños manipulen objetos tomados desde el suelo en estos lugares. • El guía debe señalar el lugar donde se sospecha que puede estar una mina antipersonal. • Al encontrar personas heridas o muertas en el sendero se debe detener la marcha y no tratar de acercarse a ellas. Nunca hacer caso omiso de estos avisos. • Se debe estar muy pendiente de las zonas donde la vegetación está muy seca y en especial en aquellas áreas en las cuales hay muchas hojas en el piso. comúnmente llamado “cazabobos”. palos que sobresalen de la tierra y que pueden actuar como disparador. • Alejarse si se encuentra un aviso de campo minado. no hacer movimientos circulares con los pies para remover objetos y no apoyar bastones u otros elementos sobre el piso.

señalizar el lugar con un círculo amplio. construido con piedras o pequeños troncos. caminar a prudente distancia de éstos. Los compañeros no deben precipitarse en forma irreflexiva a prestarle ayuda. • Indicar a la persona herida que no se mueva y que conserve la calma. con indicaciones precisas de donde se encuentra el campo minado para informar a las autoridades. Si se debe transitar por estos caminos. las personas ocupantes del vehículo que estén sanas y salvas no deben salir precipitadamente del vehículo. Con un herido • Cuando el herido se encuentre en la mitad del campo minado. las partes recientemente trabajadas. El personal especializado se encargará de ello. alejados al menos un metro del sitio en donde se sospecha que hay una mina. • Las puertas de potreros pueden estar minadas. las zonas cubiertas de arena. • No mostrar una acción buena y otra incorrecta en los dibujos ni acompañarlos con textos que puedan ser interpretados de distinta manera por personas analfabetas o por personas que no entiendan el español. utilizar mejor un cartón o un dibujo para ilustrar. • No tratar de acampar en casas abandonadas. los baches. Los heridos deben evacuarse por el mismo camino. • Luego de la explosión. Tener presente el lugar. 79 . • Si esto no fuere posible. En vehículo • La presencia de una zona minada a veces se revela súbitamente debido a la explosión de una mina al paso de un vehículo. se debe salir siguiendo las huellas. pues no puede controlarse su reacción en caso de que activen un campo minado. ya que pueden estar minadas. • No enseñar a los niños sobre el tema portando una mina o agitando una. • Por ningún motivo tratar de desactivar un artefacto explosivo. • Si se encuentra una mina. así se considere que no ofrece peligro. pues puede dar un mensaje equivocado. • Nunca retirar señales que puedan indicar que hay una mina. Utilizar para retirarse las partes duras y no deterioradas de la vía. • Hay que evitar: los bordes. • En caso de ir con animales. hasta no estar seguro que se encuentra libre de explosivos. • Proceder a prestarle los primeros auxilios sólo en un área segura. la evacuación de las personas heridas debe organizarse por la parte trasera. en especial en la tapa del inodoro o en los soportes de las camas. • Hay que establecer rápidamente un camino para poder prestarle los primeros auxilios y luego proceder a evacuarlo. • Hay que abandonar la zona minada siguiendo las huellas de las ruedas. Si el vehículo fue afectado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • En lo posible evitar transitar por caminos abandonados o desconocidos. fijarse bien en la presencia de cables de nylon o cualquier elemento visible que indique que puede esconder una mina o abrir un portón. ni de hacer las necesidades fisiológicas en éstas. de tierra o de gravilla. para prestarle la ayuda requerida. Recuerde que alrededor de la víctima puede haber más minas antipersonales. • No tratar de quemar los campos donde se presume que hay minas. • Nunca transportar en un helicóptero ningún objeto encontrado en un área donde se presume existencia de grupos enfrentados. salvo en caso de incendio. su reflejo debe ser no moverse.

• Tener cuidado con lo que se dice. Conservar las manos libres y visibles.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El Estado y la sociedad colombiana deben identificar las zonas de peligro. para tomar las medidas necesarias. hasta que todas las minas antipersonales y artefactos explosivos abandonados hayan sido destruidos. • Identificarse apropiadamente. • En caso que esto se presente. Tenerlos puestos dificulta el contacto visual con la persona que realiza el retén y puede generar sospechas. En todo momento. Alcaldías. de pánico o de sumisión. Fuerza Pública. Si están poco o muy armados. agresividad. sólo uno de los ocupantes deberá tomar la vocería y dialogar con las personas que realizan el retén. ya que ellos pueden ser elementos explosivos con los cuales se pretende detener el vehículo abruptamente. tan pronto como sea posible. Agresión hacia el vehículo Cuando se presenta un evento que pretende detener el desplazamiento de un vehículo mediante explosiones o tiroteo. para prevenir los accidentes. lo debe hacer sólo una persona. • No hacer gestos bruscos en el momento de los controles. puede dirigirse hacia un obstáculo. 80 . éste transitará a mayor velocidad. cilindros que se encuentren en el camino. el conductor deberá estar atento a elementos extraños en la carretera como cajas. estado de embriaguez. teniendo cuidado de las expresiones que usa y los ademanes que hace. • Omitir cualquier actitud arrogante. si son jóvenes o no (es decir experimentados o novatos). • Al responder. • Dar instrucciones a las personas que viajan en el vehículo. Igualmente debe estar atento a elementos o árboles que obstruyen el camino. si tienen el arma en el hombro o en la mano. hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: • Al conducir por carreteras y caminos destapados. • Evaluar quiénes custodian el retén. DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO Al pasar un retén de control • Cuando se conduce. • Se debe mantener una actitud serena y respetuosa. • Si el desplazamiento del vehículo se hace por una carretera adecuadamente asfaltada. se debe hacer siempre con las ventanas abiertas y con el radio a bajo volumen. vestimenta bien puesta o desordenada. • No salir del vehículo hasta que no lo ordenen. canecas. tienen a su disposición formularios de localización en los cuales se debe registrar la presencia o sospecha de minas antipersonales o artefactos explosivos abandonados. nerviosismo. • Retirarse los lentes protectores del sol. abismo u otro elemento a borde de carretera. para informar al Observatorio de Minas Antipersonales y poder tomar las medidas necesarias para la protección de la población. Personerías y Defensorías del Pueblo. lo cual representa un elemento de riesgo al presentarse el ataque dado que al perder el control del mismo. Las Gobernaciones. • No apagar el motor. el desplazamiento debe hacerse a menor velocidad lo cual representa una ventaja para hacer que el vehículo detenga su marcha con mayor facilidad. canecas de leche. para seguir las indicaciones de quienes efectúan el reten.

• Deberá tenerse presente que bajo una situación de emboscada. puesto que este trayecto puede considerarse como seguro.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS Se debe evitar moverlos pues pueden ser trampas explosivas. para que puedan identificarse adecuadamente al ser requeridos por cualquier autoridad o grupo armado. lugares donde deben cruzar quebradas o en aquellos en que se presenta derrumbe. • Es importante viajar en carretera con las ventanillas abajo para poder escuchar los ruidos del exterior y al estar en zona de enfrentamientos. el conductor será uno de los primeros objetivos de quienes disparan. la misión que van a cumplir y otros datos de importancia para evitar que se confundan a la hora de ser interrogados y generar así una sensación de inseguridad y nerviosismo que puede resultar riesgosa. como pueden ser árboles o rocas grandes. pues ellos son los puntos más apropiados para hacer que el vehículo se detenga. u otro tipo de señales que puedan ser una advertencia de un ataque a un vehículo. quienes están afuera. o. regresar hasta el poblado más cercano y solicitar instrucciones. curvas pronunciadas. • Otro tipo de obstáculos como árboles. al igual que lugares oscuros del camino. Sin embargo deberá tenerse cuidado de no arrojarse sin precaución a las bermas o a las zanjas a borde de camino puesto que éstas pueden estar minadas. de no ser posible. • Igualmente es prudente en la noche viajar con las luces interiores encendidas para que. puesto que ello permitirá buscar un lugar de protección más adecuado. deberá estar atento también a los elementos que se encuentran en la carretera. • En caso de presentarse una explosión o tiroteo. animales muertos en el camino. en casos extremos. Deberá estar. rutas de desvío así como los sitios más riesgosos del camino. los ocupantes deberán abandonar inmediatamente el vehículo y desplazarse por la vía que venían. • En caso que esto se presente. con extrema precaución. puedan ver a sus ocupantes. sólo uno de los ocupantes del vehículo. atento a operar el freno de emergencia en caso de que el conductor sea herido o asesinado. Por lo tanto es mejor poner marcha atrás. al igual que los del vehículo. escuchar detonaciones o explosiones que pueden dar aviso de una situación que se puede evitar. puentes de madera o estrechos. así mismo. quebra- 81 . lo cual hace que también pierda el control y que los ocupantes no tengan la posibilidad de evitar una colisión u otro tipo de accidente. sólo uno de los ocupantes deberá tomar la vocería y dialogar con las personas que realizan el retén. Utilizar una vía alterna. personas muertas a borde de carretera deberán ser evaluados cuidadosamente puesto que pueden ser distractores o señuelos para hacer detener el vehículo. puesto que ello hará que se detenga el vehículo en forma inmediata. si es posible. grandes rocas. al lado del conductor. Comportamiento similar debe observarse al momento de cambiar la llanta de repuesto. tales como. debe revisar el elemento sin moverlo o tocarlo para evitar explosiones. evitando dirigirse directamente hacia quien dispara. Por ello quien está en el asiento. Sólo hacerlo en sitios seguros y evitar aproximarse demasiado a la berma del camino. • Es importante tratar de identificar el sitio desde donde se hacen los disparos. • El conductor deberá tener presente la ruta por la cual transitará y conocer. • Por ello es de vital importancia que los ocupantes del vehículo tengan claros los nombres de sus compañeros. puntos ciegos de la carretera. • Los ocupantes deberán transitar con sus documentos. teniendo cuidado de las expresiones que usa y los ademanes que hace.

especialmente al piloto o artilleros. equi- SITUACIÓN DE BOMBARDEO DESDE HELICÓPTERO Generalmente. con una gran capacidad destructiva. En esta situación. gritarán y darán voces agresivas con el fin de intimidar a las personas que quedan atrapadas en medio del ataque. deberán mantener la calma y no responder a los gritos o provocaciones de quienes atacan. no se deben encender linternas ni otro elemento luminoso. al igual que como lo hacen con edificaciones durante tomas armadas. advirtiendo que ello no “ELIMINA” en ningún momento el riesgo que significa estar en una zona que está siendo bombardeada: • En primer lugar hay que pensar que los pilotos están en persecución de personas armadas y que tratan de esconderse. En lo posible. pues es poco probable que en estos se encuentren minas o se hagan disparos desde allí. Toda esta capacidad de fuego es utilizada para desarrollar misiones en las cuales se requiere el desembarco de tropas y hacer frente directamente a un grupo armado que se encuentra dispuesto al combate. para evitar ser objeto de un disparo. con el propósito de diezmar al oponente y dejar en el lugar tropas a pie que se encarguen de recuperar una zona o desarrollar una acción ofensiva o defensiva según sea el caso. La única garantía de no ser víctima de esta situación es no estar ahí. equipos de topografía. evitar siempre internarse en zonas donde se presentan enfrentamientos armados. no cargar tarjetas de crédito o carné de afiliación a clubes sociales. Agruparse formando una señal visible y agitar las prendas de color más llamativo que se lleve. la población civil que queda en medio del combate se ve enfrentada a una acción militar en la cual se utiliza un gran poder de fuego. es evidente que quienes atacan a un vehículo. Por tanto. Recordar que ésta nave se desplaza a gran velocidad. las fuerzas armadas cuentan con el apoyo de unidades aéreas. equipos largos (portaplanos. • Si esta situación se presenta en la noche. En términos generales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA das o pequeños arroyos. • Sólo se deben llevar aquellos documentos de identidad necesarios. Por ello. las cuales tienen armamento de gran poder. palas. luego de una situación de orden público tal como la toma de un pueblo por parte de un grupo armado. enfrentamientos armados o en el desarrollo de operaciones militares. Esto es actuando en forma contraria a los grupos armados que tratarán de esconderse y separarse para evitar bajas en sus hombres. Por tanto. Siempre actuar evitando ser confundido con un combatiente. En estas circunstancias. En términos militares se utilizan las expresiones “ablandamiento” y “desembarco” para significar las acciones de ametrallamiento y 82 . Por ello se recomienda tener presente las siguientes indicaciones. la actitud más prudente es obtener información de la comunidad o de las autoridades acerca de las operaciones militares que se efectúan en el lugar y evitar internarse en zonas donde pueda producirse una acción aérea. hay que hacerse visible a la nave. que den la percepción de ser una persona acaudalada. • Tratar de colocar prendas sobre el piso y hacer con estas una cruz o una equis de gran tamaño para que sea ubicada por el helicóptero. Es primordial escuchar lo que ocurre para determinar el momento oportuno para salir. • Si se lleva morrales. bombardeo. pues se convierte en blanco seguro. alcance y precisión.

beepers. No encender y apagar la linterna pues esto podría interpretarse como un fogonazo de un arma de fuego y el artillero podría disparar. Seguir las instrucciones que le den. si en un momento dado se ve enfrentado a una situación donde se hacen disparos desde las montañas cercanas o desde senderos aledaños. pues podrían ser interpretados como armas. Tampoco tratar de ocultarse en viviendas. En tal caso gritar e identificarse para que quien dispare detenga el fuego. soltar los morrales y equipos y agruparse con los compañeros. Recuerde que en este momento. tanto usted como ellos están nerviosos y abiertamente exaltados. Por tanto. Demostrar respeto por las personas del grupo armado. zonas abiertas. entre otros. Evitar lanzar amenazas contra cualquiera de los miembros del grupo armado. dejarlos a un lado. No intentar agredirlos física o verbalmente por las consecuencias que ello puede tener. recordando las indicaciones que se han dado anteriormente y el problema del eco para el caso de la emboscada a vehículo y en caso de minas antipersonales. Es decir. Responder a las preguntas con la verdad. rodeado. teléfonos. corrales.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS pos de medición). Los pilotos vuelan con equipos de visión nocturna. sin rebatirlas o generar discusión. agitar los brazos con prendas. pone en peligro su vida y la de los demás. es preciso recordar que “usted” está irrumpiendo en su terreno. • En la noche. las crisis de rehenes tienen tres fases o momentos: • La toma: es un momento muy peligroso para la víctima. para hacerse visible. despejadas. Esperar a que la situación baje en tensión y buscar el momento apropiado para hablar con estas personas. Sin embargo. En caso de que se coja a un miembro del equipo como rehén De un modo u otro. posterior a los momentos iniciales donde existe gran confusión por parte de ambos grupos. es probable que el número de personas armadas sea significativo y usted se vea 83 . Salir con las manos levantadas sin hacer movimientos que puedan dar a pensar que se va a utilizar un arma. Si se lo piden. No tratar de ocultar estos elementos pues si en algún momento es requisado. establos. • Tratar de llevar siempre elementos llamativos que le permitan ser vistos desde la distancia y hacer señales con estos. Llevar siempre los documentos y cualquier identificación que permita comprobar si sufre de alguna enfermedad que requiera un tratamiento médico cuidadoso. sin demostrar en ningún momento que los está retando. No es prudente sostener conversaciones o diálogos. Si se escuchan disparos. entregar radios de comunicación. pues puede ser tomado como objetivo por parte del artillero. tratar de actuar con coherencia buscando preservar la vida y la de los compañeros. Buscar por el contrario. utilizar la linterna haciendo señales en círculos. tratar de cubrirse. No permitir que algún miembro del equipo discuta o actúe poniendo en riesgo a los demás. • No se deben buscar árboles o rocas para ocultarse detrás de estos. calmadamente. por lo cual es necesario ubicarse en una zona abierta. El captor está dominado por un alto grado de ansiedad. tratar de regresar por el camino en que venía. EMBOSCADA Y RETENCIÓN Al transitar por zonas donde existe presencia de grupos armados en combate o que mantienen control de esas zonas. • Estas naves realizan operaciones en la noche.

dormir. granadas cegadoras o aturdidoras. salvo si el éxito parece asegurado. • No provocar amenazas de ejecución. duración y forma de los desplazamientos. por lo menos mentalmente. • No contrariar inútilmente a los secuestradores. seguir las medidas de seguridad adaptadas a las posibles reacciones de los captores descontentos. • Observar el comportamiento de los secuestradores. por tener una actividad en qué ocupar el espíritu y concentrar la atención en algo. que pueda ayudar a la identificación y liberación. • Esforzarse por hablar con alguien pero siempre con respeto. ni intervenir en la negociación. Eso es contraproducente. La actitud de cada rehén será producto de la preparación física y mental que tenga para afrontar situaciones extremas. • Causar la impresión de tener posiciones poco importantes en la empresa o institución en la que trabaja. orden social. • Tratar de memorizar el máximo de detalles que puedan ser útiles posteriormente. en el momento de la captura estará en shock y tratará de oponerse a sus captores. • El secuestrado debe colaborar con los secuestradores y no ofrecer resistencia física. ya que esto los llevará a considerarlo como una persona y así se reducirán las tensiones o posibles agresiones. así como desánimo o agresividad. • Aceptar las órdenes y las solicitudes razonables de los secuestradores. • Controlar el pánico. por las actitudes que pueden asumir captores y rehenes ante la irrupción de los grupos policiales o la entrega del o los raptores. Seguir hasta el último momento las instrucciones de los captores. La intervención armada puede ser iniciada por explosiones. Notar todos los indicios que permitan identificarlos e identificar el lugar de detención. del comportamiento de los captores y del contexto local. religión. • Si se le solicita expresamente.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • El cautiverio: es la etapa menos peligrosa para la víctima. • No manifestar impaciencia o desesperación. Las oportunidades de que usted salga sano y salvo aumentan. olores. • No deprimirse si las negociaciones se prolongan. • Lograr que los secuestradores lo llamen por su nombre. • El rescate: es un momento crítico. o la escritura de un mensaje neutro. mantener limpio y aseado el espacio propio. • Tratar de regular las actividades. Generar confianza en ellos y no dar muestras de que pretende agredirlos o escapar. ruidos. • No adoptar una actitud servil o suplicante. RECOMENDACIONES ANTE UN OPERATIVO DE RESCATE 1. pero tratar de no favorecer sus objetivos. Por lo tanto se debe tener presente las siguientes normas para liberar la tensión: • No resistir ni intentar huir. No ser provocativo ni agresivo. Tratar de establecer una relación con ellos. Los negociadores de la policía o el gobierno son profesionales y están preparados para estas situaciones. humo o corte de la luz eléc- 84 . así como los que puedan favorecer un rescate o una evasión. Sin embargo no se debe entablar conversaciones de tipo polémico en cuanto a la política. Tratar de parecer calmado y evitar poner nerviosos a los captores. • No intentar negociar por su cuenta. • Desarrollar un plan de 6 acciones necesarias para sobrevivir: comer. aceptar una grabación de la voz. Al principio. voces. • Al retomar las actividades. hacer ejercicio. preservar la salud mental y reaccionar ante las emergencias.

Si los vehículos llevan radio. Si disparan. Identificación y porte de emblemas. Durante la misión se debe respetar ese itinerario y se comunicará a la base respectiva el regreso. No se recomienda el uso de este material. 2. 6. se debe disponer del número y tipo de salvoconductos para movilización de personal y vehículos que la situación exija. buscar la protección adicional de un muro. Como medida de emergencia. Salvoconducto. No intentar levantarse. se debe llevar en forma visible. pues puede comprometer la seguridad del individuo o del equipo de trabajo. si la situación lo exige. los vehículos deben llevar las luces interiores y exteriores siempre encendidas. un árbol. 8. un distintivo que lo acredite como miembro de su respectiva institución. En los casos que se requiera. tratar de ayudar a la policía o los militares. levantado o en posición sospechosa. Actividades en la noche. El personal no se opondrá al control de identidad o del vehículo. Toque de queda y alto al fuego. debe tenerse previsto un plan de evacuación del personal. esté atento a llamados por su nombre o apodos. 5.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS trica. No deberán desplegarse sobre el terreno actividades en la noche. Los integrantes de las fuerzas armadas o de policía tratarán de neutralizar lo más rápidamente posible a los delincuentes armados. el cual debe estar registrado en su totalidad en el centro de coordinación. Misiones sobre el terreno . En general mientras se realiza una misión en terreno se deben portar los documentos completos de identificación. Posiblemente. No moverse hasta que todo termine. Debe existir una buena señalización de todo el parque automotor. Por tanto. en este caso. restringiendo al máximo la cantidad de personas en ellos. Evacuación. o debido a la prisa por sacarlo y ponerlo a salvo. 7. consignado en el centro de coordinación el itinerario previsto. Uso de vehículos. El grupo de acciones especiales está entrenado para disparar por reflejo a todo civil armado. sin hacer gestos bruscos. 3. Se respetarán escrupulosamente las órdenes y los horarios. CONSIDERACIONES GENERALES 1. en el momento de la intervención habrá un trato rudo por parte de los policías porque no estarán seguros si usted forma parte de los secuestradores. salvo decisión especial de las personas encargadas. incluido todo el material de trabajo y equipaje. 2. Como norma general hay que detenerse en estos puestos. 3. se debe quedar acostado hasta que el grupo indique que se puede levantar. deberán establecerse contactos periódicos para comunicar todas las salidas y llegadas. 9. La visibilidad es el factor más importante de la señalización. en caso de misiones repetidas. Levantarse con las manos en alto. Puestos de control y barreras. entre otros. Si se puede. recuperar un arma de los secuestradores o tratar de impedir el escape de éstos. En cualquier desplazamiento se recomienda enviar por lo menos dos vehículos. la repetitividad del horario es un factor de seguridad. Equipo fotográfico y grabadoras. Sin embargo. 4. tanto el personal como los vehículos deben ir convenientemente señalizados e iluminados. Antes de cualquier desplazamiento se debe dejar 85 . De igual forma. Al estacionarlos deberán quedar siempre en dirección de salida. piedras o depresiones de terreno. arrojarse al piso y no moverse. Mantenerse lejos de las ventanas.

2000. 4. Madrid. Michael. «Análisis de Vulnerabilidad Individual». O. 1982. 3. Manual de Participante: Planes Hospitalarios de Emergencia. T. M. NEW ASPECTS OF DISASTER MEDICINE. Cruz Roja Colombiana. Manual de la Misión Médica. Neografis. Documentos de trabajo.Inc. Manual para Conflictos Internos y Disturbios Interiores. JI Trujillo. Cruz Roja Colombiana. 10. Herusu Publishing Co. Serie 3000. Científico Técnica. 2004. In: THE HIDDEN DISASTER . 8. JI Atención en Salud en situaciones de Desastre. CLINICA DE GUERRA. Medellín. López. 5. Molchanov. Medellín. San Diego. Ukai. “Medical care during heavy urban search and rescue operations”. G. 1989. Y. Cowan. 86 . California. Inédito. Instituto de Ciencias de la Salud – CES.. Ed. Ed. Emergencias y Desastres. López. Subdirección Urgencias. López J. Marzo. 1989. Yamamoto.USAR. España. La Habana.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. S. 2. Muneo. Serie 3000. 6. Cruz Roja Antioquia. Ministerio de la Protección Social. Jorge Iván. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Salud. 9. 7. Equipos de Avanzada en Desastres. EMS Today Conference.L.S. MANUAL DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA.

HAZMAT siglas en inglés) son actualmente un tema de fundamental interés para quienes están interesados en la seguridad de vidas y bienes. meses o años después. bienes y al medio ambiente. en la que personas expuestas pueden desarrollar efectos adversos o adquieren la posibilidad de desarrollar sintomatología más adelante sean días. El aumento masivo de los materiales considerados peligrosos. entrene y desarrolle habilidades y destrezas para el manejo de este tipo de pacientes. incendios. líquido o gaseoso que tiene la propiedad de provocar daño a personas. La necesidad de desarrollo de los países los ha llevado a introducir en los procesos industriales y en las actividades habituales una gran variedad de sustancias y productos en cuya estructura o composición se encuentran elementos de alta peligrosidad. Incidente con materiales peligrosos: se define como la liberación o potencial liberación de materiales peligrosos. aumentando las víctimas a causa de estos incidentes.Manejo de materiales peligrosos Marta Elena Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coordinadora Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME Juan Carlos Arcos Henao – MD Médico del Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME Germán Darío Montoya – MD Capitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos de Envigado Asesor Académico de la UNAC INTRODUCCIÓN Los materiales peligrosos (Mat-Pel) o (HAZardous MATerials. CONCEPTOS Material peligroso (Mat-Pel): es una sustancia o material sólido. se hace necesario que el personal de salud de atención prehospitalaria se capacite. DIFERENCIAS ENTRE UN INCIDENTE CON MATERIALES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES: 87 . ha incrementado el riesgo de escapes. derrames y fugas. explosiones. Por lo anterior.

Este organismo ha establecido un sistema de clasificación para los materiales considerados peligrosos. Reconocimiento por la forma y otras características del contenedor Es posible la detección de la presencia de materiales peligrosos por medio de la apreciación de la ubicación y uso. una es el reconocimiento y la otra la identificación. Las placas están diseñadas como un cuadrado apoyado en uno de sus vértices. contiene orientaciones y ayudas básicas muy útiles para el personal de atención prehospitalaria.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Reconocimiento e identificación de materiales peligrosos: el primer problema a resolver ante un incidente es verificar la presencia de material peligroso. el cual es de fácil utilización. 3. las formas estructurales. a veces se le denomina genéricamente “rombo”. Clase 7: materiales radioactivos Clase 8: sustancias corrosivas Clase 9: sustancias y objetos peligrosos varios. 1. Clase 4: sólidos inflamables. sustancias que presentan riesgo de combustión espontánea y sustancias que en contacto con el agua desprenden gases inflamables. Clase 6: sustancias tóxicas e infecciosas. pero debido a que no siempre las normas son estándares obligatorios. colores y diseños de los contenedores. Reconocimiento por la naturaleza del lugar del incidente Puede tratarse de una instalación compatible con la presencia de materiales peligrosos. son señales basadas en la clasificación de materiales peligrosos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU). CEE. ferretería. por ejemplo. Clase 2: gases. 2. Hay dos formas de hacerlo. ya sean fijos o de transporte. ADR. A. planta química. Clase 3: líquidos inflamables. almacenes de pinturas. un número y algunas tienen texto. expendio de combustibles o de plaguicidas. la información proporcionada de esta manera no es del todo confiable. Estas características suelen responder a normas. uno o dos colores. diamante (NFPA) y etiquetas Las placas (rombos) del Departamento de Transporte de los Estados Unidos de América. Las placas se reconocen por la clase de riesgo así: Clase 1: explosivos. De acuerdo con los colores su reconocimiento se hace así: Naranja: explosivo Verde: gas comprimido Amarillo: oxidante Rojo: inflamable Blanco: tóxico / infeccioso Azul: prohibición de usar agua 88 . Su simbología gráfica permite el reconocimiento de materiales peligrosos y brinda datos sobre sus propiedades más importantes. Clase 5: sustancias comburentes y peróxidos orgánicos. todas tienen un símbolo. farmacias. Reconocimiento: Consiste en concluir la posible o segura existencia de un mat-pel por la observación de una serie de elementos presentes en la escena pero sin poder obtener su nombre. MER4COSUR). Reconocimiento por las placas (DOT.

2. consiste en un cuadro apoyado en uno de sus vértices. elaboró una lista de los nombres con los que deben ser transportados los materiales peligrosos. El diamante NFPA es un rótulo estandarizado que utiliza números y colores para advertir el nivel de riesgos de un material peligroso en condiciones de incendio. depósitos. 5. se ubica en el centro el número dado por la Organización de Naciones Unidas (ONU) haciendo posible la identificación. A partir del 2. por cualquier medio. Identificación: conocimiento del nombre del material peligroso (sustancia o producto). Esto puede resultar en una intoxicación o en una contaminación. Desde el 9000 son para uso exclusivamente en Estados Unidos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS La placa lleva un número en el vértice inferior que indica la clase de riesgo coincidiendo con el color (excepto en el azul que representa una advertencia para la respuesta). tienen un número que indica el grado de riesgo: cero (0) para el riesgo menor y cuatro (4) para el riesgo mayor. que se llama “diamante” para diferenciarlo de la placa. Hay varias formas de identificar el material: Número ONU Nombre de la sustancia o producto marcado en el contenedor Documento de transporte o embarque Hoja de seguridad (MDS) 1. asignándoles un número. Diamante (norma NFPA 704) Esta otra manera de reconocimiento. guía de despacho. por ejemplo. Debe ser utilizado únicamente en instalaciones fijas como fábricas. Identificación por número ONU La Organización de las Naciones Unidas. manifiesto de carga u otro. Identificación por documentos de transporte o embarque Todo transporte de materiales peligrosos.008 entra un nuevo sistema de clasificación y etiquetado de productos químicos conocido como sistema Globalmente Armonizado. si el material es transportado a granel. B. Los números van desde el 1001 al 9500. llámese factura. No se recomienda intentar la percepción por los demás sentidos. guía de libre tránsito. la visión de un derrame. En el caso de la placa del Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT). No debe utilizarse en trasporte. 89 . con base en los riesgos. Tiene cuatro cuadrantes con un código de colores que indican: AZUL: riesgo para la salud ROJO: riesgo de inflamabilidad AMARILLO: reactividad BLANCO: para indicaciones especiales Los cuadrantes azul. ya que puede llegar el material al organismo. 4. Las consecuencias pueden ser graves o letales para el expuesto y si se ha contaminado puede contaminar a otros. humos o vapores de diversos colores. Reconocimiento por los sentidos Es una manera de reconocimiento. como los sistemas HMIS canadiense y el sistema de la Unión Europea. rojo y amarillo. En este debe encontrase el nombre del material. Hay otros sistemas de identificación que no son diseñados específicamente para el almacenamiento y transporte sino para advertir los peligros del material cuando se expone la persona. bodegas y también en embalajes no voluminosos. debe llevar un documento.

2. Los pulmones ofrecen una superficie de absorción de unos 80 metros cuadrados. bronquios y pulmones. Las rutas o vías que permiten los daños directos o el ingreso de estos agentes al organismo son: Inhalación: por vía inhalatoria pueden producirse lesiones directas sobre el tabique nasal o en la mucosa nasal. acido sulfúrico. Los siguientes son órganos y sistemas más susceptibles a productos químicos: Sistema Nervioso Esqueleto y médula ósea Tiroides y otros órganos endocrinos Sistema respiratorio Sistema circulatorio Sangre Hígado Riñones Sistema digestivo Intestinos Piel EFECTOS NOCIVOS DE LOS MATERIALES PELIGROSOS 1. minutos u horas y puede darse por accidentes o falta de protección personal al responder a un incidente. Exposición de la piel: la piel es sensible a los corrosivos y ofrece más de 1. nitrógeno (N2). La exposición de corta duración se caracteriza por una o varias exposiciones en un período menor de 24 horas. Exposición ocular: las conjuntivas son extremadamente sensibles a numerosas sustancias y productos. tráquea. el agente químico es rápidamente absorbido y produce efectos agudos. Irritantes Causan inflamación temporal aunque muchas veces severa a nivel de piel. Por ejemplo. sobre todo para agentes químicos solubles en grasas. Es medida en segundos. hidróxido de sodio. Corrosivos Son líquidos o sólidos que causan daños irreversibles al tejido humano como son el acido clorhídrico (HCL). 3. Agua. hidróxido de potasio. manos y objetos contaminados son llevados a la boca y suelen ser una vía frecuente de intoxicación o de contaminación. si se aspira un pesticida la vía de contaminación es la inhalación pero la mayoría de las lesiones se producirán en el sistema nervioso central. metano (CH4). alimentos. o bien. días.5 metros cuadrados de superficie de absorción. Ingestión: la ruta más común de ingreso al organismo. Asfixiantes Son gases que desplazan el oxígeno requerido para el funcionamiento del cuerpo humano como son el dióxido de carbono (CO2). Además en todo el tracto respiratorio pueden absorberse diversas sustancias. Son superficies de ingreso al organismo para una gran cantidad de agentes químicos y biológicos. meses e incluso en algunos casos años. prolongadas o repetidas exposiciones a pequeñas cantidades de sustancias que tienen ocurrencia a lo largo de horas. mucosas 90 . No deben confundirse los órganos susceptibles con las vías de exposición.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TIPOS Y VÍAS DE EXPOSICIÓN A LOS MATERIALES PELIGROSOS El contacto del cuerpo con un material peligroso puede darse por una exposición de corta duración o a largo plazo. argón (Ar). sulfuro de hidrógeno (SH2) y monóxido de carbono (CO). La exposición de largo plazo o duración. propano (C3H8).

Su trabajo es totalmente ofensivo y deben estar en capacidad de acercarse a la fuga. el barniz y el thinner. Por tal razón es muy importante llevar un registro de la exposición aun- que la persona no se haya sentido mal después de haber estado expuesta. ácido clorhídrico. Especialista en materiales peligrosos: debe tener las mismas habilidades que el técnico y puede realizar los mismos trabajos. Químicos neurotóxicos Causan daño permanente o reversible al sistema nervioso central (cerebro y cordón espinal) o al sistema nervioso periférico ( nervios responsables del movimiento y sensaciones en brazos. 4. Ejemplo de estas sustancias son: el formaldehído. 7. el derrame o el escape en un esfuerzo por eliminar el problema. Comandante de incidente por materiales peligrosos: Los comandantes de incidentes son aquellos que asumen el mando en la escena de un incidente por materiales peligrosos por encima del primer respondiente. debe poseer un conocimiento profundo de las sustancias involucradas en el evento. Ejemplos: solventes. Sus efectos pueden pasar desapercibidos ya que los síntomas de exposición no son obvios. sistema urinario y reproductor. ozono y los gases lacrimógenos. El daño es temporal. plomo y arsénico. Carcinogénicos El cáncer puede tardar hasta 20 años para desarrollarse y producir la muerte de un individuo. Además. Algunas de las sustancias que se asocian con la producción de cáncer son el benceno (asociado leucemia) y el cloruro de vinilo (asociado a cáncer de hígado). Deben tener la capacitación y la experiencia en operaciones que los habilita para planificar y conducir las acciones específicas de control. también el cromo hexavalente y las sales de níquel. su formación académica debe ser relacionada con la ingeniería química. La reacción puede aparecer varias horas después de haberse expuesto al químico sensibilizante que puede llegar a producir un shock anafiláctico. Recurso humano Médico con capacitación en Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS y tracto respiratorio. Entre las sustancias que producen estos efectos están la gasolina y otros combustibles. manos. 5. 6. Esto lo puede ocasionar la mayoría de los solventes. piernas y pies). Tecnólogo en atención prehospitalaria con capacitación en Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP. Técnico en materiales peligrosos: corresponde al personal de servicios de primera respuesta con la capacidad de intervenir en los incidentes para detener la liberación de los materiales peligrosos. pesticidas y órganos fosforados y carbamatos. RECURSOS NECESARIOS 1. este curso es ofrecido por la USAID/OFDA para Latinoamérica y el Caribe). níquel y el disocianato de tolueno. Los niveles de exposición de un químico en particular son difíciles de documentar. Son ge- 91 . Sensibilizantes Causan reacciones alérgicas después de repetidas exposiciones. mercurio. Su capacitación incluye el uso de trajes protectores especiales y de aparatos de mediciones y de detección de contaminantes. Otros efectos tóxicos Estos efectos también se pueden dar a nivel del hígado.

Equipo de respiración autónoma SCBA a presión positiva. totalmente herméticos o trajes no encapsulados nivel B. . por medio de carac- DESCRIPCIÓN DETALLADA 1. gafas y botas que protegen contra salpicaduras de productos químicos. con el viento a sus espaldas. Al dirigirse al lugar del incidente. temperatura. . . Reconocimiento del peligro Los materiales peligrosos se reconocen y se identifican de manera preliminar y con base en un análisis subjetivo. señales (placas. derrame o fuga. es posible que ya sea parte del problema y no de la solución 2. Al llegar al sitio se hará contacto con personas del lugar que lo conozcan bien. Si sospecha un explosivo se alejará 300 metros.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA neralmente jefes de bomberos y gerentes de seguridad de plantas industriales. diamante NFPA. . panel de seguridad. es decir que retire los vapores o humos del respondedor.Botiquín médico con antídotos específicos. 2. Debe describir formas de los contenedores e instalaciones. Debe observar cualquier circunstancia inusual que pueda indicar la presencia de materiales peligrosos: ¿Hay contenedores dañados? ¿Hay contenido liberado? ¿Se ha incendiado? ¿Se oye algún silbido o ronroneo u otro tipo de ruido? ¿Se ha quejado alguien de percibir olor raro? ¿Cuáles son las condiciones climatológicas en el lugar (viento. . .Botas y guantes resistentes a químicos. Personal médico y tecnólogos en atención prehospitalaria deben intervenir con: .Ambulancia con equipos desechables o lavables para descontaminación. . nombres y marcas corporativas. camilla y paciente.Trajes nivel A con máxima resistencia a químicos. No debe intervenir en la detención del escape.Plásticos y materiales aislantes para cubrir el interior de la ambulancia. advertencias. En el traje nivel A estos vienen incorporados. prohibiciones). nible. Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar.Traje nivel C no encapsulado (Tyveck o PVC). se establecerá comunicación con la central que recibió el llamado e indicó acudir y se pedirá el máximo de información dispo- 92 . Debe informar el número ONU o el nombre de la sustancia o producto si figura en el contenedor o señal que el mismo lleve o por tener acceso a documentos de transporte o embarque o a la hoja de seguridad (MDS).Guantes. Acciones iniciales al llegar a la escena primera respuesta El primer respondiente debe estar capacitado para acciones solamente defensivas. colores.Mascarilla facial parcial o total con cartuchos purificadores según el producto tóxico. Herramientas y equipos Especialistas y técnicos en materiales peligrosos deben intervenir con los siguientes equipos: . entre otras)? ¿Hay otra persona en la escena que tenga más información o conocimiento de lo que está ocurriendo? ADVERTENCIA: Si el primer respondiente está tan cerca que detecta el material peligroso con el olfato o el tacto.

Reconocimiento por la naturaleza. demarcar con cintas. Etiquetas). . Evitar pisar lodazales. Evitar el contacto con los materiales peligrosos. policía. tipo de vehículo y contenedor. columnas de humo o vapor. b. polvos. presencia de derrames. .Nombre de la sustancia o producto marcado en el contenedor. salud. Establecer comunicación y notificar el incidente a los grupos especializados competentes. otros técnicos). No se debe permitir comer. el despachador de comunicaciones que recibe la llamada. Aislamiento a. 3. e. d. Si hay vidas en peligro. el comandante del incidente y los primeros respondientes (bomberos. Establecer un sistema de comando del incidente que permita asignar responsabilidades y procedimientos de operación estandarizados para manejar y dirigir las operaciones de emergencia. barreras.Número de la ONU. g. Especificar el tipo de incidente (fuga de gas. f. ubicación y uso del lugar del incidente. velocidad y dirección del viento. si hay fuego o explosión. humedad atmosférica y temperatura. d. tipo de contenedores. Utilizar equipos de protección personal adecuados. c. b.Hoja de seguridad (MDS). Informar cualquier cambio en la situación. derrame de líquidos. f. Usar obligatoriamente el equipo de protección específico para estos incidentes. Reportar el lugar del incidente. DOT. Mantener combustibles fuera del área de riesgo. b.Documentos de transporte o embarque. Aislar el área de riesgo con cintas e impedir el ingreso al área de personal sin el equipo adecuado e instrucciones específicas. El sistema de comando de incidentes garantiza la óptima utilización de los recursos. . número de víctimas y condición. 93 . El manejo exitoso de los incidentes por materiales peligrosos depende de un esfuerzo de equipo: de un trabajo coordinado entre los actores. Ubicar personal y material a favor del viento y fuera de las áreas bajas. conos. sólo si existen antecedentes razonables de que las personas afectadas se encuentran con vida y si las condiciones permiten no comprometer otras vidas en el rescate. . . superficie involucrada. . . entre otros). condición de los cilindros o tambores afectados. Evitar la propagación a través de alcantarillas y fuentes de agua. Establecer un perímetro de seguridad para la operación.Color de las llamas o del humo. 5. Organización básica en el lugar del incidente a. c. beber ni fumar en el área del incidente para prevenir intoxicaciones por ingestión. c. hora del incidente.Reconocimiento por las placas (Naciones Unidas. e. Diamante Norma NFPA 704. Eliminar fuentes de ignición. salvaguardando la seguridad del personal. se planifica y ejecuta el rescate con personal técnico o especialista.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS terísticas generales del lugar o de los elementos involucrados. Algunos aspectos a considerar son los siguientes: . arrodillarse o sentarse en el suelo del sitio del incidente. Comunicaciones a. marcas o etiquetas. 4.Características del vehículo o del contenedor. d.

Zona fría (también llamada zona verde o zona limpia) Es el área que está fuera del rango de contaminación potencial. de tal manera que puedan permitir trabajar adecuadamente al personal de las instituciones involucradas en la respuesta. El grupo que entra debe tener comunicación con el exterior mediante aparatos de radio y otro sistema alterno en caso de que los radios fallen. zona fría): Zonas de Aislamiento (áreas de contaminación) Zona caliente (también llamada zona de peligro. zona roja o zona de exclusión) Es el área en la que está ubicado el material peligroso. El acceso a esta área es estrictamente controlado y sólo puede hacerse a través de una sola entrada.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA g. La línea que separa la zona caliente de la tibia se llama línea caliente y debe ser demarcada con cinta o barreras bien visibles. Es un área de máximo peligro a la cual sólo pude entrar el personal adecuadamente entrenado y protegido. Además. El personal debe utilizar la protección adecuada para esta zona. 94 . El público y los curiosos deben estar fuera de la zona fría. Debe de existir también un plan de evacuación inmediato a través de una salida alterna en caso de que algo ocurra. Definir las posibles áreas de trabajo (zona caliente. Zona Tibia (también llamada zona de transición. En caso de incidentes con líquidos o vapores inflamables es importante tener en cuenta que los equipos sean a prueba de explosión. zona tibia. La descontaminación se efectúa en la zona tibia. Esta área alejada del peligro. ayuda a prevenir que los contaminantes se propaguen hacia áreas no afectadas. zona amarilla o zona de contaminación reducida) Es el área de transición entre la zona caliente y la zona fría. El tiempo de permanencia en la zona roja debe ser mínimo. como norma de seguridad sólo se puede entrar en pareja mientras un grupo de relevo queda listo para asistir a los que entran en caso que se presente alguna emergencia.

El comandante del incidente determina las prioridades tácticas según el estado del incidente. las personas. • La mejor forma de iniciar el proceso de descontaminación es su prevención en el lugar de origen. o esté ingresando a ella. 95 . los vehículos y el equipamiento llegan a contaminarse. De hecho. Dos puntos esenciales que deben tenerse en consideración: • Cualquier objeto o persona que haya ingresado a la zona caliente. Para el establecimiento de estas áreas deben siempre considerarse previamente los factores meteorológicos. Los materiales que no pueden ser descontaminados deben ser embalados apropiadamente para prevenir la contaminación cruzada. el personal. Atención de víctimas Acceso 1. La víctima no se considera paciente hasta tanto no haya sido descontaminada. el área de tratamiento para los descontaminados y el área de rehabilitación para el personal. sin darse cuenta que el incidente implica materiales peligrosos. Riesgos de contaminación Durante la etapa de respuesta inicial. en la descontaminación del equipamiento. luego deben ser eliminados. tipo de químico. Como resultado. gases o vapores. puesto que se transforman en desechos peligrosos. todos los responsables deben quedarse fuera de la zona caliente. su derrame o sus gases. Tipos de contaminación Dependiendo de la situación del incidente. 2. a menos que estén adecuadamente entrenados y apropiadamente equipados. equipamiento o el medio ambiente pueden requerir algún grado de descontaminación. La contaminación puede ser el resultado de conducir o caminar a través de materiales tóxicos derramados sobre la superficie. Existen dos formas de contaminarse: Contaminación directa: ocurre cuando la persona u objeto ingresa a la zona caliente (antes o después de haber sido establecida). y tiene contacto directo con el contaminante. deberán informar a las autoridades encargadas de la descontaminación ambiental y de los desechos tóxicos. pulverizaciones. Evitar el contacto con líquidos y contaminantes. el cierre del ingreso y el aislamiento del área adyacente. o de respirar el aire que está contaminando a causa del polvo. Sin embargo. Seguir estos simples procedimientos puede significar una gran diferencia respecto de la magnitud del problema de contaminación. ambiente y topografía.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS En esta zona están ubicados el puesto de comando. Los bomberos están involucrados sólo en la descontaminación de personas y en menor grado. ¿Cómo prevenir la contaminación? Estableciendo los siguientes procedimientos de operación: la especificación de zonas. 3. el personal de servicios de emergencia algunas veces se aproxima al lugar desde la dirección equivocada (contra el viento o desde abajo) o se aproxima demasiado. debe considerarse como contaminado. 6. Búsqueda y rescate únicamente por técnicos y especialistas en materiales peligrosos equipados y entrenados. 4.

2. La descontaminación se realiza en la zona caliente por el personal de técnicos y especialistas en materiales peligrosos y busca priorizarla en los pacientes basados en la condición médica y la cercanía de éstos con la contaminación. 5. FASES DE LA DESCONTAMINACIÓN Los procesos de descontaminación requieren. Casos con síntomas médicos severos (dificultad respiratoria. 4. como su nombre lo indica. debido a su capacidad para causar daño a los seres vivos y al medio ambiente. Víctimas cercanas al sitio de liberación. 2. Víctimas que no muestran signos o síntomas visibles de la exposición al agente o no presentan lesiones convencionales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Contaminación cruzada: se produce por el contacto con una persona u objeto contaminado. Víctimas que reportan exposición a vapores. El paciente no ambulatorio es aquel que se encuentra inconsciente. Si no existen se debe solicitar apoyo a unidades especializadas de bomberos. 3. 3. No debe subestimarse su riesgo sobre todo con las víctimas del incidente que. se debe advertir de la situación al personal que las transporta y al del recinto hospitalario que las reciba. La descontaminación es necesaria donde quiera que haya productos peligrosos involucrados en un incidente. Si en el lugar del incidente se han establecido los procedimientos de operación y nadie ha ingresado a la zona caliente. FACTORES QUE DETERMINAN LAS MAYORES PRIORIDADES DE DESCONTAMINACIÓN PARA VÍCTIMAS AMBULATORIAS 1. gases o aerosoles. Descontaminación Descontaminación es el proceso físico o químico usado para remover y prevenir el despliegue de contaminantes desde el lugar del incidente. para ser desarrollados. no responde o es incapaz de moverse sin ayuda o asistencia. Víctimas con evidencia de residuos o contaminación con agentes líquidos en sus ropas o piel. de entrenamiento específico y personal experto. si no son convenientemente descontaminadas. 4. La descontaminación debe ser aplicada sí: 1. alteraciones en tórax). es el proceso de remoción o de alteración química gruesa de los contaminantes que se encuentren sobre una persona o 96 . Hay personal que ha ingresado a la zona caliente. Casos con lesiones convencionales. Se ha producido un cambio en la condición del incidente. al servicio de salud o a químicos especializados. El incidente no ha sido delimitado apropiadamente en zonas. Fase de descontaminación gruesa La descontaminación gruesa. 6. no será necesario descontaminar a ninguna persona. pueden trasladar el peligro hasta la unidad médica. incluso si la contaminación no es aparente. Cuando se traslada a víctimas contaminadas. Las víctimas fueron encontradas en la zona caliente. El paciente ambulatorio (que camina) es aquel que la zona roja entiende órdenes habla y camina sin asistencia o ayuda.

la descontaminación gruesa implica una serie de pasos. la piel expuesta. ya sea porque se contaminaron antes de establecer las zonas de peligro. alguna contaminación permanecerá. de 97 . Como resultado. luego. Estos. otras instituciones o público). el proceso no ha sido terminado y existe riesgo de posterior contaminación cruzada. Este paso puede requerir que la persona PERSONAS A DESCONTAMINAR Las personas son el foco principal de descontaminación y pueden ubicarse dentro de dos categorías: personas protegidas y víctimas desprotegidas. Todos los demás serán considerados víctimas del incidente (sean éstos personal de bomberos. retirarlos sin que se produzca contaminación cruzada. pasa por los lavados del corredor de descontaminación e ingresa a la zona fría. Víctimas desprotegidas. En general. hasta que se obtenga información contraria. si no de todos los residuos contaminantes que queden en las personas o en los objetos. El primer paso consiste en remover el vestuario que sea menester y lavar. En general. no recibieron contacto corporal con los contaminantes. Un respondedor contaminado es sólo otra víctima que debe ser manejada durante el incidente. En los incidentes con materiales peligrosos. los riesgos potenciales de la exposición química y de la contaminación resultante no son obvias y fácilmente comprobables. lo que hace necesaria otra ronda de descontaminación. las únicas personas que se encuentran en la calidad de protegidas son los respondedores de emergencia. Estos contaminantes gruesos representan la mayor parte de la contaminación y corresponden a los residuos evidentes de los productos involucrados. Al remover sólo la parte superficial de los contaminantes. el sujeto puede recibir contacto corporal directo con los contaminantes. que es seguido por el ingreso al corredor de descontaminación y la zona tibia. significa que las personas no contaron con niveles apropiados de equipamiento para su protección personal. en la cual se hacen dos lavados y dos enjuagues. Si sólo se aplica descontaminación gruesa. con todos sus graves problemas asociados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS un objeto. a su vez. el proceso empieza en la zona caliente con un lavado grueso. por lo menos. DESCONTAMINACIÓN DE PERSONAS PROTEGIDAS Para una persona protegida. porque ingresaron a la zona caliente. Personas protegidas. todos los incidentes que involucren productos químicos deben ser considerados como capaces de provocar exposición y contaminación. son aquellas víctimas potenciales que fueron protegidas apropiadamente por un equipo de protección personal. La descontaminación secundaria empieza cuando el individuo deja la zona caliente. Por lo tanto. incluyen alternativos lavados y enjuagues de la barrera adherida al traje protector que viste el bombero. el equipo es removido. que visten equipo de protección adecuado. Fase de descontaminación secundaria La descontaminación secundaria es la remoción o cambio de una gran parte. Este procedimiento intenta remover la contaminación hasta el punto de permitir a quienes llevan los trajes. En esta situación. porque se desplazó el elemento tóxico o porque el perímetro de la zona caliente no fue lo suficientemente grande.

la víctima sólo demostrará la contaminación externa. Es imperativo se- DESCONTAMINACIÓN DE VÍCTIMAS CONTAMINADAS La persona no protegida debe ser sometida a las mismas fases de descontaminación. existe el problema que no puedan tener la capacidad de trasladarse por sí mismas. la víctima puede eventualmente agredir al personal. mientras se completa la descontaminación. Las víctimas deben ser informadas de la utilidad de su permanencia en el lugar y de las acciones que se están desarrollando. Por tanto. taminación. Muchos productos químicos tienen períodos de latencia. pero la situación es bastante diferente y con frecuencia. excesivo e imposible de cumplir pero es imprescindible. o con una severa incomodidad. Las víctimas contaminadas que puedan caminar tienden a alejarse rápidamente de la zona caliente o el perímetro. la exposición puede ser interna o externa. lo cual arriesga a éstos y sus vehículos a sufrir contaminación cruzada y a que se expanda la zona caliente. éste será un problema adicional. pueden tener un rango que va de minutos a horas. En esencia. Lo anterior puede parecer como un proceso excepcional. El uso de sistemas de parlantes externos o sirenas electrónicas puede ser de gran utilidad. Luego el sujeto se pone ropa limpia (con frecuencia desechable) y se dirige a un monitoreo médico. si el contaminante causa dolor o incomodidad. Mientras el individuo no está protegido. no todos los pasos son necesarios en todas las situaciones. la víctima experimenta ataque químico progresivo. la condición física de la persona es asistida para asegurarse que. Al ser descontaminada. si es que ella ha sido determinada. dado que estas personas son víctimas. Se tiende a efectuar sólo descontaminación gruesa y dejar la secundaria para las instalaciones médicas. la exposición química normalmente será dominante respecto de cualquier otro problema médico que presente la víctima. Cuando el contaminante está en contacto. la víctima continuará bajo ataque químico. En todos lo casos la descontaminación gruesa y secundaria debe ser aplicada a estas personas. Ejemplo. Debe tenerse presente que. En este paso. Hay varias zonas que hacen difícil descontaminar a las víctimas. dependiendo del producto químico y de la situación. más engañosa. Muchas personas sufren de contaminación química sintiendo pánico. Finalmente.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA remueva todo su vestuario y tome un baño completo. las quemaduras que se producen a raíz de la contaminación de la piel con el ácido. o incluso días o años. Obviamente. La única excepción podría estar en ciertas exposiciones a través de las vías de ingestión. Sobre todo. al menos en apariencia. puede anticiparse una respuesta de poca colaboración. obviamente. Cuando a este tipo de víctima contaminada se le debe someter a un proceso de descon- 98 . pero esto sólo puede ser determinado por los técnicos o los especialistas en materiales peligrosos. no manifieste problemas médicos. La latencia es el espacio entre el tiempo de exposición del contaminante y el tiempo en que se desarrollan los síntomas. una persona que ha sido expuesta puede no darse cuenta que la exposición ha ocurrido. Las víctimas ambulatorias deben ser conminadas a permanecer en el perímetro o al margen de la zona caliente. Desafortunadamente tales síntomas no aparecen de inmediato.

el personal que desarrolla la descontaminación también se convertirá en víctima. antes del transporte de la víctima. Errores al interpretar los sistemas de reconocimiento e identificación. En este punto no existe acuerdo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS ñalar que. Es muy difícil saber si la ropa está contaminada. Esta será una decisión del experto a cargo de la descontaminación. AISLAMIENTO 1. Al- gunos establecimientos han habilitado áreas de recepción de víctimas contaminadas. debe completarse la descontaminación. con lo cual el respondedor se convierte en víctima. Ubicar personal y material en contra del viento y dentro de las áreas bajas. Debe intentarse protegerla de las condiciones climáticas y de la mirada del público. normalmente. durante por lo menos 15 minutos. en las instalaciones médicas. 4. Si esto no ocurre. incluso si el producto comprometido es reactivo con el agua. La descontaminación secundaria ocurre. 5. Remoción del vestuario. es mejor remover más ropa de la que inicialmente puede parecer necesaria. aumentando el área de contaminación. El personal que atiende a las víctimas. Interviene en la detención del escape. 99 . 3. COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES BÁSICOS 1. No aislar el área de riesgo con cintas y permitir el ingreso al área de personal sin el equipo adecuado e instrucciones específicas. o cualquier personal médico de emergencia. de 15 a 20 minutos. realizada con base en lo que aprecie en el lugar. Distancia y oportunidad de evacuación inadecuadas. Permitir que los residuos o materiales peligrosos lleguen a las alcantarillas y por ende a las fuentes de agua. 2. Tratar de identificar los materiales peligrosos con el olfato o el tacto. debe usar equipo de protección personal adecuado. Algunos opinan que debe procederse a un lavado extenso con agua. En caso de aplicar agua. siempre que no comprometa su seguridad y la del personal de descontaminación. el desagüe debe ser almacenado para una evaluación posterior. 3. 2. continúa el ataque químico. la planificación debe hacerse considerando la identificación de las instalaciones capaces de recibir y atender a las víctimas. Debe tenerse presente que la ropa contaminada que permanece en su lugar sigue siendo contaminante para el cuerpo y por tanto. Los dos pasos primarios que involucran la descontaminación de las víctimas son la remoción del vestuario contaminado y la limpieza de la víctima con una gran cantidad de agua. 4. Limpieza con agua. derrame o fuga convirtiéndose en víctima. No utilizar equipos de protección personal adecuados con lo cual ocurre la contaminación con los productos químicos. en otros casos la descontaminación ocurrirá fuera de la construcción misma. En consecuencia. De todos modos. No eliminar fuentes de ignición y causar nuevos incidentes con explosiones. Otros opinan que en estos casos no procede la limpieza con agua. Es importante considerar la protección y el pudor de la víctima. con lo cual se incrementa el número de víctimas. Primer respondiente asume acciones ofensivas. además es preciso disponer apropiadamente de ella como desecho tóxico.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA COMUNICACIONES 1. Iniciar la atención del incidente sin poseer identificación del producto. tipo de vehículo y demás datos del incidente. EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE ACCIONES QUE SE DEBEN REALIZAR 1. con lo cual el ataque del tóxico continúa. Evaluar y estabilizar pacientes no descontaminados genera contaminación cruzada a todo el personal de salud y extiende los efectos del tóxico a otras áreas. No establecer comunicación y notificación del incidente con los grupos especializados competentes. No establecer un sistema de comando de incidentes con la cual aumenta el caos y la confusión. De no cubrirse y protegerse al paciente. permite que continúe el ataque químico sobre ella y la inevitable contaminación cruzada sobre el personal. 5. Si no se estabiliza hemodinámicamente al paciente en forma oportuna. 4. PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LOS PACIENTES VÍCTIMAS DE INCIDENTES POR MATERIALES PELIGROSOS Acceso 1. procedimientos y equipos no autorizados. No establecer y demarcar zonas de aislamiento y permitir ingreso de personal no autorizado a las mismas. pronto hará aparición la hipotermia agregando otro factor crítico al estado del paciente. hora del incidente. 2. número de víctimas y condición. Realizar descontaminación gruesa al paciente y no retirar sus ropas. No priorizar la evacuación de las víctimas hacia la zona tibia (zona de descontaminación) disminuye las probabilidades de vida de pacientes con posibilidad de supervivencia. Transportar al paciente sin realizar evaluación primaria conlleva a no detectar y corregir aquellas situaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente. Realizar descontaminaciones gruesas con poco agua o por poco tiempo con lo cual el ingreso del tóxico al organismo continúa. La presencia de secreciones es muy común. 4. Comprometer la vida de los técnicos o especialistas o nuevas víctimas al intentar maniobras de rescate con personal. 6. por lo cual no realizar despeje de la vía aérea asegura complicaciones y lesiones por hipoxia cerebral. Utilizar equipos de protección personal inadecuado para el tipo de incidente o para el producto tóxico específico. 3. lugar del incidente. El personal de salud puede ser lesionado y contaminado al no prever las reacciones de agresividad del paciente víctima de un incidente HAZMAT. TRANSPORTE DE VÍCTIMAS 1. 2. 3. Hacer contacto directo con los contaminantes al no usar el equipo de protección personal adecuado. 4. 3. EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE 1. 100 . 2. 5. si hay fuego o explosión. Reportar datos errados o incompletos sobre el tipo de material peligroso involucrado. lo llevará a la pronta aparición del shock y mayores complicaciones clínicas. El traslado de la víctima sin haberle aplicado la descontaminación gruesa. 2. por lo cual la respuesta y control es tardía.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS 2. 3. Si durante el transporte el personal no utiliza los elementos de protección personal específicos sufre contaminación cruzada. La falta de notificación al hospital receptor sobre la condición del paciente retrasa el manejo intrahospitalario. Así mismo. FLUJOGRAMA ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS DE INCIDENTES CON MAT-PEL 101 . si la ambulancia no es cubierta en su interior. se propagará la contaminación a otros pacientes que sean transportados en la misma.

Editorial Mapfre Madrid España. 2. Hazardous Material Technician. Instrucciones Técnicas para el transporte sin Riesgos de mercancías Peligrosas por Vía aérea. Oklahoma State University. Junio 2000. Adams B. Emergency Care. Segunda Edición. DUPONT. Seventh Edition. U. Chile.Editorial OACI. USA. Ed Mosby Library of Congress. Materiales Peligrosos Manual de apoyo. Material de Referencia. 9. OACI. Febrero 1997.C. Engineering Services S. Edición 1995-1996. Fire Protection Publications. 2003. Fourth Edition. .A. USA. Baluja E. 11. USA 1993. Manual del Bombero. 7. Grant H. 5. Miami Dade Fire Rescue.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Editorial Producciones Gráficas. American Red Cross. USA 2001.2002. Domestic Preparedness Program (DPP). Montreal Quebec Canadá. Oklahoma State University. Guadaño L. Hall R.. Técnicas de Actuación en Siniestros. Emergency Response. Doc 9284-AN/905.2001. Protection Against a Broad Range of Chemical Guide. Library of Congress. Bergeron D. 3. 8. USAID/OFDA Curso Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos. Sepúlveda R. Murrai R. February 2001. 6. 4. 10.S Army Soldier and Biological Chemical Command 102 . Perú. Esential of Fire Fighting. Sandoval L. Manual Prácticas y Técnicas para Bomberos.USA 1995.

13. 103 . Alameda County EMS Field Manual.sbccom.1978. USA. 14. C.2002. National Fire Association.army. NFPA. Bahme. 2002.). Decimo Sétpima Edición. Oakland CA USA. Manual de Protección Contra incendios (Fire Portection HandBook. Guidelines for Responding to a Chemical Weapons Incident. España. Editorial Mapfre.W.2000. County of Alameda. MA. Fire Officer’s Guide to Dangerous Chemicals. Chemical Weapons Improved Response Program(CWIRP). Quincy. Emergency Medical Services Agency. Guía Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia. 15. Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT)..GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS (SCBCCOM). Ed. USA.Disponible en: http:// www2.mil/hld/ 12. 2 nd. 1991.

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Guías CLÍNICAS .

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La reanimación cardio-cerebro-pulmonar en lugares diferentes a la institución hospitalaria. No obstante. Dispositivos de barrera 4.Reanimación cardio-cerebro-pulmonar Laureano R. Desfibrilador automático externo 107 . Aunque hay pautas de manejo que ofrecen una guía general.974.000 se logra involucrar en reuniones de consenso una amalgama de nuevas recomendaciones que recogen los planteamientos de representantes de muchas asociaciones del planeta reconocidas por su juiciosa dedicación y estudio constante de este apasionante campo de la medicina. obliga a repensar los mecanismos de intervención y traslada la mente a un lugar que es muy ajeno a la cotidianeidad de las instituciones de salud. Cada país y cada región sólo pueden proceder con base en la autorización y realidad propias. 1. Director Médico Hospital Universitario del Valle. hay muchos puntos de confluencia. 1.992. las nuevas recomendaciones fueron sometidas a revisiones basadas en la evidencia. Director Científico Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN Los equipos de intervención prehospitalaria deben tener muy bien definido su protocolo de intervención en los casos que se precisan maniobras de reanimación cardio-cerebropulmonar en la escena.996 y 1. RECURSOS NECESARIOS 1.986 y 1. Cánulas orofaríngeas 2. M. fortaleciéndolas como fuentes de decisión operativa. Así mismo.D. La American Heart Association ha sido muy disciplinada en la publicación de actualizaciones y recomendaciones en el campo de la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada presentando revisiones en 1. Como se verá. hay puntos de divergencia operacional absoluta que deben asimilarse por cualquier persona o equipo que actúe en las calles o en los domicilios de las víctimas de situaciones de emergencia. Dichas recomendaciones deben ser recibidas cautamente ya que no implican la obligación a su aplicación universal.998.992. No todos lo equipos de emergencia tienen sistemas de respuesta organizados ante los eventos de colapso cardiorespiratorio en sus diferentes áreas o servicios. Dispositivo bolsa-válvula-máscara 5. Como logro académico trascendente. Quintero. En el 2. Cánulas nasofaríngeas 3.980. se hace necesario precisar algunos puntos que sean acordes con la realidad colombiana y que puedan enmarcarse dentro de variedades regionales.1. el Consejo Europeo de Reanimación publicó esquemas similares de recomendaciones hacia los años 1. Cirujano de Urgencias.

• En caso de sospechar un trauma. Posición adecuada del paciente y del reanimador El auxiliador debe ubicarse a un lado del paciente a una altura adecuada. hacer contacto firme con las manos en el hombro o el tórax y llamarlo con un tono de voz fuerte y clara: ¿Qué le ocurre? Abra los ojos por favor. • Condición de la(s) víctima(s). las cuales son útiles para ubicación. • Número telefónico desde el que se llama. desorden y desperdicio de recursos. Activar el sistema de respuesta Cuando se detecte que un paciente no responde al llamado. entre otras. Laringoscopio 8. El Comité Nacional de Reanimación en cada país. • Maniobras que se realizan en el momento (RCP básico). Medicamentos de paro un escenario de respuesta que no genere caos. no sacudir bruscamente al paciente y asumir medidas para evitar movilización inadecuada de la columna vertebral cervical. Colocarse al lado del paciente. Utilizar el teléfono para activar la respuesta de emergencia. Contacto • Establecer siempre en primer lugar la falta o presencia de respuesta. DESCRIPCIÓN DETALLADA Esquema del ABCD primario Cuando se atiende una llamada de una situación de emergencia cardiorrespiratoria o se detecta que algún paciente aparentemente ha entrado en colapso cardiovascular. Fuente portátil de oxígeno 10. Las compresiones cardíacas que eventualmente se van a proporcionar requieren de una relación de los brazos en ángulo recto a 90 grados con respecto al paciente. Esta debe llegar a la escena con desfibrilador a bordeo y con personal entrenado. • Utilizar siempre lentes.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 6. se debe preceder a activar 108 . El paciente debe ubicarse en decúbito supino protegiendo la columna vertebral y evitando algunas maniobras específicas si existe sospecha o confirmación de lesión raquimedular. angustia. • Acostumbrarse a actuar siempre con medidas de bioseguridad para no exponerse a riesgos de contaminación prevenibles con medidas elementales. o los equipos de intervención en emergencias y líderes de respuesta en cada localidad. • Descripción global y concreta de la situación: ¿Qué sucede exactamente? • Número de personas que necesitan ayuda. es recomendable que se asuma una secuencia de reacción que evite omisiones o intervenciones incompletas. Tubos orotraqueales 9. se debe llamar al número local de emergencias si existe en la localidad y suministrar información sobre: • Lugar exacto de la emergencia. guantes y tener a mano dispositivos de barrera que eviten el contacto directo con la vía aérea y con las secreciones potencialmente contaminantes del paciente. deben determinar y difundir en qué etapa del proceso de reanimación se recomienda hacer el llamado activando el sistema de emergencia y solicitando una ambulancia. dirección y número de oficina o de local. Desfibrilador convencional 7.

• Una vez se hace la determinación. Se debe proteger de riesgos de broncoaspiración y determinar de acuerdo con los protocolos. • Una vez que esté abierta la vía aérea. Determinar si hay flujo de aire espontáneo puede ser difícil si no se ubica el paciente. el tono muscular se hace insuficiente y la lengua tiende a ir hacia atrás ocluyendo la vía aérea. • Si el paciente respira adecuadamente y no responde al llamado. a través de la cual el reanimador acerca su oreja a la boca y nariz del paciente dirigiendo su mirada hacia el tórax y el abdomen.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR Realizar el ABCD primario a. • Aunque esta última maniobra puede ser aprendida con entrenamiento básico. con la cabeza en declive para permitir el libre drenaje de líquidos. Todo esto se realiza una vez que se descubren tórax y abdomen del paciente. • Si no hay sospecha de trauma craneoencefálico o cervical. proceder a la maniobra de tracción mandibular manteniendo neutra la columna cervical. Se recomienda que la maniobra tome unos 7 a 10 segundos. sea con la maniobra cabeza-mentón o con la maniobra tracción mandibular. • En los manuales de reanimación básica se recomienda la maniobra M-E-S (mirar. Vía aérea • Abrir la vía aérea. se trata de una víctima inconsciente que requiere atención especial y manejo integral por el equipo de emergencias. y si siente el aire espirado en la oreja que coloca cerca de boca y nariz y evalúa sensorialmente si escucha la respiración de la víctima. Entonces determina visualmente si se están moviendo tórax y abdomen con la respiración. si no se va a proceder al traslado inmediato por alguna razón. colocar una de las manos en la frente del paciente y la otra en el mentón. En este paso. evitar apoyarse en los tejidos blandos submentonianos ya que ésto podría obstruir la vía aérea. 109 . se debe ubicar a la persona inconsciente en posición de recuperación. exige claridad operacional y agota al operador con rapidez. determinar si el paciente está respirando. • Cuando existe inconsciencia. Colocar una mano a cada lado de la cabeza del paciente. ésta se aleje de la pared posterior y despeje “el camino”. Según niveles de evidencia se considera de clase indeterminada. sujetar los ángulos del maxilar inferior y elevarlos con ambas manos desplazando la mandíbula hacia delante. La inserción de la lengua en el maxilar inferior permite que al desplazarlo hacia adelante. utilizar el pulgar para abrirlos. • Entre tanto. apoyar los codos sobre la superficie en la que descansa éste. extrayendo cualquier cuerpo extraño que sea evidente y verificar si hay respiración espontánea adecuada. Si hay secreciones abundantes o material líquido aspirar la cavidad oral. la conclusión puede apuntar a dos opciones: o que el paciente respira adecuadamente o que no respira o respira en forma inadecuada e insuficiente para mantenerlo en condición estable. las causas y el manejo de la inconsciencia. • Si hay sospecha o se confirma trauma craneoencefálico o raquimedular. permitiendo la circulación de éste. Esta maniobra es recomendada como la pauta a aplicar en víctimas inconscientes que respiran y tienen signos de circulación. extender suavemente la cabeza hacia atrás y elevar el mentón. • Se recomienda respetar algunos principios al escoger la posición final a utilizar: • La víctima debe estar tan cerca de un decúbito lateral verdadero como sea posible. escuchar y sentir). Si al ejecutar esta maniobra los labios se cierran.

comprobando visualmente que el tórax se expande con cada respiración y programando una ventilación cada 4 a 5 segundos de manera que se den unas 10 a 12 respiraciones por minuto. debe tenerse en cuenta que la respiración boca a boca implica el riesgo calculado de insuflación gástrica. • Los esquemas recomendados con respecto a cuantas ventilaciones iniciales ofrecer antes de evaluar el componente circulatorio son variables. tener en cuenta que la causa mas común es la posición incorrecta de la cabeza y el mentón. • En primera instancia se recomienda que para reducir el riesgo de insuflación gástrica durante la ventilación boca a boca. Tradicionalmente (desde los 60s) se ha acudido a la respiración boca como una manera rápida y efectiva para suministrar alguna fracción inspirada de oxígeno. razón por la cual hay elementos técnicos para manejar. debe practicar por lo menos reanimación cardiopulmonar con compresiones (Clase IIa) mientras llega la ambulancia o se hace el traslado. Si una persona no desea o no está capacitada para practicar ventilación boca a boca en un adulto. • Si los intentos de ventilación no son efectivos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La posición debe ser estable. han obligado a considerar alternativas operacionales frente al evento de paro cardiorrespiratorio. 110 . Debe ser posible una buena observación y control de la vía aérea y debe ser fácil abordarla en caso necesario. se suministren respiraciones lentas con el volumen corriente mínimo necesario para lograr expansión torácica visible con cada ventilación. Si aún con excelente posición no se logra. • Dentro de este componente. regurgitación. Debe evitarse cualquier presión sobre el tórax que dificulte la respiración. La posición no debe favorecer ningún tipo de lesiones sobre el paciente. Los norteame- ricanos sugieren dos ventilaciones pero europeos. Se hace una inspiración profunda y se suministran respiraciones lentas de 2 segundos cada una. se recomienda ofrecer 2 a 5 respiraciones iniciales. ocluirle nariz y hacer un sello en su boca con la del auxiliador. australianos y zelandeses recomiendan cinco ventilaciones como maniobras de reanimación iniciales. broncoaspiración y neumonía posterior. girarla hacia el otro lado. Debe permitir la rápida reubicación al decúbito supino. Se debe corregir dicha posición e intentar de nuevo las ventilaciones. ya que el aire que espiramos contiene suficiente oxígeno para satisfacer las necesidades de soporte. No existen datos confiables que soporten que una medida sea mejor que la otra.000ml) en un lapso de dos segundos (nivel de evidencia IIa). Si la víctima permanece en la posición de recuperación durante 30 minutos o si en menor tiempo no se detecta buena perfusión de la extremidad superior ubicada bajo el paciente. Esto implica proporcionar unos 10ml/kg en el adulto (unos 700 a 1. b. razón por la cual. • Teóricamente debe mantenerse abierta la vía aérea del paciente. es decir. no se logra expansión torácica visible. protegiéndose de alguna forma la columna vertebral cervical. • El temor y los riesgos para adquisición de enfermedades infecciosas a través de la maniobra de respiración boca a boca. Buena respiración Si el paciente no respira se debe proceder a ofrecer medidas que soporten este componente vital. considerar de inmediato la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño y proceder de acuerdo con el protocolo.

válvula. el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que 111 . • Se sugiere para el entorno prehospitalario. disponer al máximo posible de dispositivos como bolsa. el equipo presencial de primera respuesta debe iniciar compresiones torácicas en presencia de paro cardiorrespiratorio. mientras llega el equipo de soporte avanzado. válvula. • Las principales desventajas de la mascarilla facial protectora son determinadas por la extrema proximidad entre rescatador y paciente con los altos riesgos de contaminación que esto conlleva. • Los dispositivos de barrera son usualmente clasificados en dos grupos a saber: dispositivo boca mascarilla y mascarillas faciales protectoras.600 ml. sobre la lengua. • La eficacia de las mascarillas faciales protectoras no ha sido demostrada de manera concluyente. • Los dispositivos boca mascarilla cuentan con una válvula unidireccional que permite el paso del aire desde el reanimador a la víctima y que evita el reingreso del aire espirado desde el paciente hacia el rescatador. Entonces. indican que en caso de paro cardíaco en adultos el resultado de compresiones torácicas sin ventilación boca a boca es significativamente mejor que no hacer ninguna reanimación cardiopulmonar. Para proporcionar ventilaciones. De acuerdo con el modelo se pueden encontrar dispositivos que cuentan con un tubo corto que debe introducirse en la boca del paciente. La recomendación es acudir a dispositivos boca-mascarilla o bolsa mascarilla tan pronto sea posible. Además. usualmente limitado en recursos. cada ambulancia debe contar con elementos de soporte mínimo según la estandarización y la normatividad establecida por los entes rectores en salud.. • Cada integrante de los equipos de emergencia (incluido el conductor de la ambulancia) debe contar con disponibilidad personalizada de mascarilla de reanimación. Incluso se pregona cierta evidencia a través de estudios clínicos en el sentido de que la ventilación con presión positiva no es esencial durante los primeros 6 a 12 minutos de la reanimación cardiopulmonar en el adulto. en uno a dos segundos (nivel de evidencia IIB). • Son mas fáciles de usar cuando actúan simultáneamente dos reanimadores ya que uno solo puede favorecer escapes y dificultades para lograr el volumen corriente deseado. se suministran respiraciones lentas permitiendo que el aire espirado desde la víctima escape entre la mascarilla y la cara cuando se aleja la boca entre respiración y respiración. máscara y fuente portátil de oxígeno. • Las mascarillas faciales protectoras se componen sólo de una lámina transparen- te que puede ser de plástico o silicona.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR Estudios que han buscado niveles de evidencia en este componente. La abertura debe colocarse sobre la boca del paciente. • Cuando se dispone de oxígeno suplementario (lo cual es ideal) se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto y el reanimador debe tratar de suministrar volumen corriente de 6 a 7 ml por Kg o alrededor de 400 a 600 ml. Como en el contexto clínico no es fácil determinar dicho volumen corriente. • Para proporcionar soporte ventilatorio inicial puede contarse además con dispositivos bolsa. máscara con un volumen de alrededor de 1. Este equipo que debe llegar al área con implementos adicionales de trabajo. en caso de dificultades para su disponibilidad inmediata. el operador debe ocluir la nariz de la víctima y apoyar la boca alrededor de la abertura central manteniendo la posición de elevación mentoniana o la tracción mandibular según el caso.

acompañadas de soporte ventilatorio.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA mantenga la saturación de oxígeno y provoque expansión torácica visible. c. Si no hay oxígeno suplementario. • Así mismo. Además. es recomendable y casi mandatario colocar una cánula orofaríngea previamente al uso del dispositivo bolsa. 700 a 1. se hace recomendable. Esta presión es mayor después de 15 compresiones torácicas interrumpidas que después de 5. auxiliares. deslizar dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello. aplicar presión suave a fin de no colapsar la arteria y concentrar la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso. • Considerando que la lengua es un potencial obstáculo para el adecuado flujo de aire ofrecido. si un paciente no respira. enfermeras y personal de planta de instituciones de salud. • Las recomendaciones actuales sugieren una frecuencia de 100 compresiones por minuto (clase IIb) para lograr un flujo sanguíneo anterógrado adecuado durante la reanimación cardiopulmonar. sean efectuadas por un solo reanimador o por dos. • El lugar indicado para verificar el pulso es la arteria carótida del lado más cercano al reanimador. Para esto se debe mantener extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma).000ml) en 2 segundos. que mientras dos maniobran el dispositivo bolsa. Es decir. razón por la cual. • Las compresiones torácicas generan flujo sanguíneo al aumentar la presión intratorácica y se establece como probable que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torácicas. 15 compresiones por 2 ventilaciones. si se cuenta con un tercer reanimador. estos son: respiración. ya que esta secuencia permite practicar más compresiones torácicas por minuto que la secuencia 5 compresiones por una ventilación. El reanimador solitario no alcanza a ofrecer 100 compresiones por minuto ya que debe intercalar las compresiones con las ventilaciones. La determinación de pulso como prueba diagnóstica tiene limitaciones en cuanto a sensibilidad. válvula. el otro aplique presión cricoidea suave pero firme de tal forma que se prevenga insuflación gástrica excesiva que conlleva riegos mayores de regurgitación y aspiración. debe verificar si hay signos de circulación. • Usualmente se establece que el reanimador debe tomarse de 5 a 10 segundos para determinar si hay pulso. Circulación Los equipos prehospitalarios y aún los equipos hospitalarios. Esta presión solamente se aplica en pacientes inconscientes. iniciar compresiones torácicas. válvula. durante el paro cardíaco. deben ser conscientes que palpar el pulso no es una maniobra fácil para determinar la presencia o ausencia de paro cardíaco. localizar el cartílago tiroideo. se debe iniciar maniobras de compresión torácica. Si el pulso no es palpable. la cifra de 100 por minuto hace referencia a la velocidad que debe ejecutarse y no al número real de compresiones alcanzadas. tos o movimiento. 112 . • Se establece que la relación ventilaciones-compresiones en los adultos. máscara. no tose o no se mueve y además no se detecta el pulso. el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente recomendado en la respiración boca a boca (10 ml/kg. la presión de perfusión coronaria aumenta gradualmente con las compresiones secuenciales. Además. suministre una cantidad adecuada de oxigeno a los órganos vitales hasta que iniciemos maniobras avanzadas. máscara. deben ser de 15:2 (clase IIb) es decir. exactitud y especificidad.

asumiendo una relación de los brazos del reanimador de 90 grados con respecto al tórax del paciente. ESQUEMA DEL ABCD SECUNDARIO El paciente puede continuar en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD primario y de la eventual descarga desfibriladora que se le ofrezca. el seguimiento y control al buen uso y a la documentación de los resultados de su aplicación es fundamental si se quiere corroborar su impacto real en la intervención del paro cardiorrespiratorio. canalizar vena. Estos dispositivos se consideran de enorme aplicación y deben hacer parte de las alternativas de reacción en la escena prehospitalaria hoy en día. Desfibrilación La mayoría de los eventos de colapso cardiorrespiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular. Si en la región o en el sistema de emergencias no hay autorización para maniobras como intubación a nivel prehospitalario no se procederá a esta alternativa. En dichos casos. La atención prehospitalaria ha ido consolidando poco a poco un revolucionario y trascendental cambio dentro de la historia universal de la reanimación. es necesaria la aplicación de nuevas medidas secuenciales críticas. en la calle. ordenar intubación. El tiempo entre el momento de colapso y la maniobra desfibriladora es un determinante individual definitivo para la supervivencia. Ya han sido avalados para uso en menores de ocho años de edad y deben tenerse precauciones en situaciones especiales con pacientes mojados y con medicaciones transdérmicas (colocar los electrodos del DEA una vez retirados estos parches) y en pacientes con marcapasos implantados (colocar los electrodos del DEA lejos del marcapaso). el equipo se limitará al ABCD primario incluyendo uso del desfibrilador automático externo (DEA) si hay opción y a traslado rápido al hospital adecuado más cercano. si persiste la condición de colapso. evitando doblar los codos y deprimiendo el tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión. disminuye del 7 al 10% por cada minuto que no se aplica la desfibrilación. monitorear continuamente y establecer el diagnóstico diferencial. Así mismo. • Una vez que el equipo ha efectuado los pasos iniciales. la supervivencia luego del paro cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular. Así mismo. La existencia de los desfibriladores automáticos externos (DEA) no descarta la probabilidad de uso de los desfibriladores convencionales en la escena o durante el traslado al hospital.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR En el aspecto técnico debe tenerse en cuenta que las compresiones deben practicarse en la mitad inferior del esternón (a nivel de las tetillas). Los programas de entrenamiento deben ser estrictos y conducidos por personal médico conocedor del tema. en los domicilios y por supuesto dentro de las instituciones de salud. verificar una adecuada intubación. • La aplicación de maniobras de la secuencia secundaria requiere de personal entrenado ya que el nivel de destreza requerido y de responsabilidad médico legal que se establecen son de mayor envergadura. 113 . d. La aparición y difusión de los desfibriladores automáticos externos (DEA) ha significado una nueva esperanza para millones de personas que en todo el mundo entran en fibrilación en escenarios de concentración múltiple de personas.

mascarilla.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA PROCEDIMIENTO a. la preoxigenación se puede lograr administrando alto flujo de oxígeno durante tres minutos (siempre y cuando exista un buen volumen corriente). administrando oxígeno al 100%. • Para hacer esta verificación se debe auscultar en primera instancia el epigastrio y verificar si el tórax se expande al insuflar a través del tubo con dispositivo bolsa. Si se escucha gorgoteo gástrico y no hay expansión torácica se asume que la intubación es esofágica. El patrón universal para el manejo de la vía aérea ha sido el tubo orotraqueal por muchas décadas. 114 . Se debe proceder así: • Preparar el equipo. Si hay respiración espontánea. puede procederse a intubación orotraqueal. estudios de más de 10 años han permitido recomendar opciones adicionales que incluyen la máscara laríngea y el combitubo. preoxigenar y proceder con tranquilidad. se recomienda utilización de combitubo. válvula. • Una vez retirado el tubo. No obstante. corroborando que el balón del tubo se encuentre en buen estado. • Aspirar en caso necesario (unos diez segundos). puede no ser necesario de inmediato un control invasivo. Nunca intentar la intubación con el mismo tubo que se introdujo al esófago. Solicitar equipo de intubación si éste no está presente. • Vale la pena insistir que el equipo de intervención debe asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubación. en este caso retirar el tubo de inmediato. siempre y cuando se haya recibido entrenamiento para su uso. • Al intubar en forma correcta y detectar sonidos adecuados en ambos hemitórax. Si no hay equipo médico o aún con equipo médico pero sin experiencia suficiente. pues esto genera evidentes riesgos de neumonía nosocomial y contaminación de la vía aérea. corroborados con auscultación comparativa en ápices. colocar siempre una cánula orofaríngea para evitar mordedura del tubo y conectar a fuente de oxígeno o al dispositivo escogido. debe procederse luego de la intubación a corroborar el resultado. presión cricoidea y frecuencia adecuada. organizarlo. reintentar intubación luego de preoxigenar nuevamente al paciente por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsa. • Intubar utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha. válvula. válvula. mascarilla. válvula. En ocasiones se auscultan todo tipo de ruidos y artefactos en los hemitorax y no siempre es fácil concluir el resultado final de la maniobra. El balón del tubo debe pasar 1 a 2 cms más allá de las cuerdas vocales. • Insuflar el balón. Aunque es claro en muchas publicaciones que el método más cierto de adecuada intubación es que el operador verifique el paso del tubo a través de las cuerdas vocales. Si hay equipo médico con experiencia y se configura situación de riesgo para broncoaspiración. b. proceder a fijar el balón del tubo de tal forma que no vaya a desplazarse. Una vez fijado el tubo. • Oxigenar nuevamente. utilizando cánula oro faríngea. • Preoxigenar 20 a 30 segundos con dispositivo bolsa. La recomendación para la realidad prehospitalaria colombiana al respecto varía. Buena ventilación • Confirmar siempre la correcta posición del tubo y la ventilación adecuada. axilas y bases. Vía aérea Si se está ejecutando un adecuado soporte con dispositivo bolsa.

• Cuando se utilice la vena. • Inyectar el medicamento a través del catéter.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR • Es conveniente corroborar la posición del tubo a través de coadyuvantes en caso de que estén disponibles. • Obtener acceso intravenoso. en el tubo. y elevar el brazo del paciente. Si se está en presencia de paro cardiorrespiratorio se puede utilizar adicionalmente. • Si se utiliza combitubo proceder a las verificaciones respectivas. Si hay ritmo de perfusión se pueden utilizar detectores de CO2 espirado (Clase IIa).c. d. • Preparar una jeringa con 10 ml de solución salina. Establecer un diagnóstico diferencial • Repasar los eventos y tratar de determinar qué ha ocurrido: ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular? ¿Por qué no hay respuesta? ¿Qué otras causas deben considerarse? ¿Se ha realizado todo el ABCD primario y secundario o se ha omitido algún paso? SECUENCIAS DE INTERVENCIÓN FRENTE AL PARO CARDIORRESPIRATORIO DE ACUERDO CON EL RITMO DETECTADO Cuando se evalúa la pantalla del monitor y se detecta que no existe complejo QRS normal. • Conectar de inmediato la bolsa de ventilación al tubo traqueal y ventilar enérgicamente 3 a 4 veces. inflando los balones en el orden establecido y auscultando el tórax para verificación de posición. en caso de duda. Circulación • Colocar los electrodos y conectar el monitor controlando todo el tiempo la evolución del ritmo y correlacionando con la condición del paciente. c. • Si hay pulso palpable. • Introducir un catéter largo (unos 35 cms) transaguja. hay tres opciones diagnósticas específicas: • Fibrilación ventricular • Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso) • Asistolia Además.5 veces la dosis intravenosa normal del medicamento. la vía ideal para administración de fármacos es la intravenosa. Administrar medicamentos de acuerdo con la situación. Las recomendaciones para manejar cada una de estas situaciones son las siguientes: 115 . lidocaina y atropina. el dispositivo detector esofágico (Clase IIb). • Lavar el catéter con 10 ml de solución salina. un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la actividad eléctrica sin pulso. naloxona. sino se detecta CO2 espirado con la maniobra anterior. El líquido con el que debe iniciarse el manejo es suero fisiológico o solución salina normal. administrar siempre un bolo posterior de solución salina de 20 c. • Cuando se utilice la vía traqueal proceder así: • Preparar una dosis 2 a 2. determinar la presión arterial. La vía andotraqueal es una alternativa extrema y limitada ya que sólo permite el paso de adrenalina. La vena recomendada como de primera elección es la antecubital.

• Pedir apoyo: activar el sistema. Naturalmente. la fibrilación es un ritmo que debe ser identificado e intervenido de inmediato. intravenoso cada tres minutos mientras no revierte el paro. Otra opción es la de administrar una segunda dosis de vasopresina después de veinte minutos. se puede colocar 1 mg. proceder además a intubar al paciente si aún no se ha hecho. D. Canalizar una vena e iniciar la administración de medicamentos. La secuencia enlazada con los pasos que se describen anteriormente implicaría: • Contacto con el paciente: no responde. D: ¿Hay fibrilación ventricular al monitorear? • Si se detecta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. iniciar reanimación cardiopulmonar. Se afirma que podría ser un vasopresor más efectivo que la adrenalina para favorecer el retorno a la circulación espontánea en el paro cardíaco. Verificar buena intubación C. Cada minuto que pasa sin que se desfibrile incrementa sensiblemente los riegos de desenlace fatal. 300 y 360 joules. Sin embargo. No es reemplazo ni desplaza la adrenalina. 40 unidades dosis única. La vida media de la vasopresina es más prolongada: diez a veinte minutos.000 ha surgido la alternativa de administrar vasopresina. • El medicamento de elección inicial es la adrenalina a dosis de 1 mg. Cierta evidencia sugiere que si se aplican dosis altas de epinefrina hay más riesgo de complicaciones post-reanimación. La evidencia de estudios clínicos prospectivos en seres humanos es limitada (Clase IIb). administrar medicamentos. Si hay RCP proceder a detectar el valor de la tensión arterial. Intubar B. • Luego de la tercera descarga (360 joules) verificar si hay pulso. • ABCD primario: A: Respira o no respira: el paciente no respira. Dada la posibilidad de daño no se recomienda adrenalina en dosis altas (Clase indeterminada). C: Determinar si hay pulso. esta recomendación es de clase indeterminada. dejando espacio entre una y otra para corroborar en la pantalla del monitor si revierte el ritmo. B: Proporcionar 2 ó 5 ventilaciones a presión positiva. • Proceder al ABCD secundario: A. Aplicar una secuencia de descargas de 200. vía venosa. En las recomendaciones del 2. es sólo una alternativa tipo IIb. vía intravenosa. Establecer diagnóstico diferencial. el intervalo entre cada dosis de adrenalina será de tres a cinco minutos. No existe límite para la dosis. Canalizar una vena. proceder a dar reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un minuto. Las reuniones de consenso recomiendan regresar a la adrenalina si luego de veinte minutos no hay respuesta ante la vasopresina. por tanto. monitorear. • En los casos en que no hay respuesta. Si no lo hay. Este medicamento no debe aplicarse desordenadamente cada diez o veinte segundos como usualmente ocurre en los escenarios.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso Dentro de los escenarios de reanimación en adultos cuyo colapso cardiorrespiratorio es independiente del trauma. Investigaciones sobre epinefrina en dosis altas no han mostrado aumento de la supervivencia en caso de paro cardiorrespiratorio (clase indeterminada). proceder a desfibrilación inmediata. Verificar la buena posición del tubo. en la es- 116 . si no lo hay.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR cena prehospitalaria ni siquiera se debe considerar esta opción en caso de traslados idealmente rápidos. verificar intubación. Entre descarga y descarga se debe practicar reanimación cardiopulmonar (RCP) continuamente. cada tres a cinco minutos por máximo tres dosis. Verificar si hay pulso. 300 y 360 joules y de determinar que no hay respuesta. está claro que el medicamento de elección. ¿Hay fibrilación?: no hay fibrilación 117 . Se considera que este medicamento podría recomendarse como clase IIb frente a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. La secuencia recomendada para atender estos casos es la siguiente: • Contacto: la víctima no responde • Activar el sistema de emergencia • Aplicar el ABCD Primario: A. administrar medicamento antiarrítmico luego de los primeros tres minutos. puede administrarse una segunda dosis de 150 mg intravenoso. • Luego de haber administrado las tres descargas de 200. intravenoso en bolo. canalizar vena e iniciar medicamentos.000 encontraron que no existen niveles de evidencia suficientes para soportar el uso de la lidocaína como primera elección. si persiste la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso. Se observa mejor pronóstico en los casos con complejos QRS estrechos y rápidos. Si persiste la arritmia luego de unos minutos. debe tenerse en cuenta que con intervalos cada tres minutos se deben suministrar secuencialmente los fármacos indicados. La utilidad de las maniobras de RCP entre descarga y descarga no es del todo demostrada y se considera por ahora una alternativa indeterminada. desde la década de los 90 se estableció el término más adecuado de actividad eléctrica sin pulso (AESP).5 mg.. Anteriormente la situación se identificaba como disociación electromecánica debido a que había despolarización eléctrica organizada y falta de acortamiento sincrónico de las fibras miocárdicas. además de la adrenalina en la situación descrita. Muchas ambulancias en Colombia y Latinoamérica cuentan aún con la lidocaína como única disponibilidad. se debe administrar nueva descarga de 360 joules cada minuto. No obstante. si la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso continúan. • La dosis que debe administrarse inicialmente es de 300 mg. por kg. • Así mismo. la dosis a administrar es de 1 a 1. No obstante. La dosis máxima acumulada en 24 horas debe ser de 2. Además de la adrenalina. intubar. Proporcionar dos a cinco ventilaciones con presión positiva C. ya que detectando la causa con rapidez hay mayor oportunidad de respuesta. Este ritmo se considera como de supervivencia. Si solamente se dispone de lidocaína. Si no lo hay iniciar RCP D. • Los estudios revisados para las recomendaciones del 2. Este es un fármaco de clase indeterminada. Las ondas detectadas pueden ser lentas y amplias o rápidas y estrechas. No respira B.2g. es la Amiodarona. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP) La presencia de alguna actividad eléctrica diferente de la fibrilación ventricular o de la taquicardia ventricular en ausencia de pulso identifica esta arritmia.

Clase IIa (aceptable. tendrá menos opciones de un infarto que uno de 65 años). Hipercalemia: considerar suministro de bicarbonato. hipo o hipercalemia. • Descubrir al paciente detectando hallazgos que sugieran la causa del problema (edema en miembros inferiores sugiere problemas renales y por ende trastorno de hipo o hipercalemia. • Interrogar al familiar y consultar la historia clínica. E. Tóxicos: tratar de acuerdo con el tóxico. Como se puede ver hay situaciones de mejor pronóstico que otras: Hipovolemia: recuperar la volemia agresivamente camino al hospital. tabletas o tóxicos. taponamiento cardíaco. En sobredosis de ácido salicílico. hidrogeniones (acidosis). 118 . iniciar un cuidadoso proceso para determinar la causa. El bicarbonato es un fármaco que se usó y que fue víctima del abuso por muchos años.Diagnóstico diferencial: tan pronto se detecte la situación. reposo prolongado y embolismo pulmonar. D. monitorear y detectar actividad eléctrica en ausencia de pulso que es FV ni TV. En todos los casos la pauta fundamental involucra pronto traslado a la institución hospitalaria adecuada más cercana. Continuar con la reanimación cardiopulmonar (RCP). No intentar compresiones torácicas camino al hospital mientras no se descomprime el neumotórax. tensión neumotórax. En sobredosis de antidepresivos tricíclicos. hipoxia. No intentar compresiones torácicas. Si la actividad eléctrica es lenta. Determinar si hubo o no trauma. cicatrices amplias sugieren cirugía reciente. buena evidencia): si hay acidosis conocida preexistente. (sólo evidencia regular): pacientes intubados y ventilados con periodos de paro prolongado. Hipotermia: recuperar la temperatura normal. Clase III (puede ser nocivo): acidosis hipercápnica. Si no lo hubo. Canalizar vena. determinar la edad ya que cada grupo etáreo tiene más probabilidades de ciertos diagnósticos que otro (un paciente de 17 años. hipotermia. no en la escena. Administrar adrenalina 1 mg. con base en la nemotecnia de las 5H y las 5T (hipovolemia. ejecutando pasos básicos en el camino. tromboembolismo pulmonar y trombosis coronaria (infarto del miocardio)). Si hubo trauma proceder de acuerdo con el ABCD del trauma. Verificar buena intubación C. Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis. considerar suministro de bicarbonato. Clase IIb. Hipoxia: detectar y tratar el origen del problema mejorando oxigenación y manejando agresivamente la vía aérea. administrar atropina 0. por ejemplo. detectando y manejando lesiones amenazantes para la vida. Trombosis coronaria: traslado rápido al hospital. punciones en los brazos sugieren fármacodependencia y tóxicos). • Tratar de acuerdo con la causa.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Proceder al ABCD secundario: A. intravenosa. Al restablecer la circulación luego de paro prolongado. No hay razones para que los equipos de intervención continúen manejándolo sin lógica o evidencias de soporte: Clase I (avalado por evidencia definitiva): en caso de hipercalemia conocida preexistente. intravenosa y una carga de 250 cc de solución salina. Hidrogeniones: acidosis. Tensión neumotórax: descomprimir el tórax puncionando segundo espacio intercostal en línea medio clavicular.5 a 1 mg. Intubar B.

119 . intravenosa. Si no lo hay pulso.. Administrar adrenalina intravenosa 1mg. se darán algunas de las pautas generales de abordaje de estas situaciones en la escena prehospitalaria. Si en el monitor aparece asistolia. monitorear y administrar medicamentos. Hay diferencias profundas entre el paro cardiorrespiratorio de origen médico y el de origen traumático. La única esperanza de reanimación es la detección inmediata o pronta de una causa reversible. cada tres a cinco minutos. a 1 mg.No hay fibrilación • Aplicar el ABCD secundario: A. • Aplicar ABCD Primario: A. el evento acompañante es la exsanguinación o. Esto teniendo en cuenta que los pacientes que muestran asistolia en el monitor tienen tasa de supervivencia muy baja. El colapso de origen médico puede ser estabilizado en la escena manejando el problema de vía aérea o desfibrilando.Detectar pulso. Verificar que los cables de los electrodos no se hayan soltado y cambiar de derivación en el monitor para asegurarse que no se trata de un reflejo de una fibrilación ventricular fina de otra derivación. Intubar B.Proporcionar dos o cinco ventilaciones a presión positiva C. en muchos casos. Para la atención de la asistolia se aplica la siguiente secuencia: • Contacto: NO responde. sobreviviendo solamente un 1 a 2%. La mayoría de paros de origen médico son resultado de arritmias cardíacas o problemas ventilatorios. la existencia de lesiones devastadoras como trauma cerebral o espinal severo y no pueden ser apropiadamente resucitados en el campo. En contraste.Verificar buena intubación C. Si reevaluando cada paso. corroborar que en realidad no haya pulso. en menor porcentaje. luego de veinte minutos. Aunque no es el objetivo de esta guía discutir la reanimación cardiorrespiratoria en el paciente con trauma. • Aplicar atropina 0. • Considerar el uso de marcapaso transcutáneo siempre y cuando se aplique precozmente. se determina que todo ha sido ejecutado adecuadamente y persiste la situación. considerar suspender maniobras. No es de uso rutinario. En el trauma.Canalizar vena. el paro cardiopulmonar de origen traumático es mejor manejado con traslado inmediato al hospital.5 mg. es muy reservado y con esperanzas muy limitadas de respuesta. cada tres a cinco minutos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR ASISTOLIA Para algunos autores la asistolia no es una arritmia sino la manifestación sombría de un corazón agonizante. No respira B. • Activar el sistema de emergencia. Menos del 4% de los pacientes traumatizados que requieren resucitación cardiopulmonar en la escena sobrevivirán hasta ser dados de alta del hospital. • Verificar que no haya signos de muerte que contraindiquen la reanimación. iniciar RCP E. En primer lugar debe ser claro que el pronóstico de cualquier paciente que hace paro cardiorrespiratorio como consecuencia del trauma en la escena prehospitalaria.

2003. 1998. NAEMSP. La Asociación Nacional de Médicos de Sistemas de Emergencia de los Estados Unidos y el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos sugieren: Para víctimas de trauma cerrado. generalmente morirán y no justifican esfuerzos de reanimación en la escena. NAEMT. Mosby 3. American heart Association. esfuerzo respiratorio o actividad eléctrica cardíaca con frecuencia mayor a 40 por minuto) al arribo de los equipos de emergencia a la escena.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Las víctimas de trauma penetrante torácico suelen tener la mejor esperanza si se actúa con rapidez. JAMA 1986. 2. 4. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA 1974. JAMA 1980. Stephenson HE. 137:731-734 120 . Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation Ëmergency cardiac care. 5. La reanimación cardio-cerebro-pulmonar es un escenario en el que se juegan muchos elementos que confrontan la práctica médica y que la enfrentan a una auténtica situación de relación inmediata con la muerte.255:2905 2989 6.244:453-509. 1992. trauma penetrante de cráneo o quemaduras grado III mayores al 70% de superficie corporal. no se justifican los esfuerzos de reanimación si el paciente está sin pulso y en apnea al arribo de los equipos de emergencia. Amsterdam. La terminación de esfuerzos de reanimación del paciente con trauma en la escena deben ser considerados si han transcurrido 15 minutos de intentos de reanimación infructuosos frente al paro presenciado. La terminación de intentos de resucitación debería ser considerada para pacientes en paro cardiorrespiratorio de origen traumático que re- quieren transporte al centro de trauma. La reanimación no se justifica si hay lesiones fatales: decapitación (hemicorporectomia).24:111-121 8. 1999. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and Emergency cardiac care (ECC). Víctimas de ahogamiento. Advanced Medical Life Support. rigor mortis y descomposición del cuerpo. LECTURAS RECOMENDADAS 1. con tiempo de desplazamiento mayor de 15 minutos. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. PHTLS. Some common denominators in 1200 cases of cardiac arrest. trasladándolas al centro hospitalario con capacidad de respuesta al trauma. ACS. Mosby. Para víctimas de trauma penetrante los esfuerzos para reanimar raramente tendrán resultado si no hay signos de vida (respuesta pupilar. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. AMLS. trauma penetrante de cuello. Corsan Reed L. Standards and Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). Ann Surg 1953. Pacientes que entran en colapso cardiorrespiratorio como consecuencia de trauma cerrado múltiple.227:833 868. Guidelines for the basic and advanced management of the airway and ventilatation. o cuando hay livideces. descarga por rayo o hipotermia. JAMA 1992. Bossaert L.268:2212 2302 7. o aquellos en los que el mecanismo de trauma no correlaciona con la condición clínica (sugiriendo causa no traumática) merecen especiales consideraciones antes de tomar decisiones con respecto al fin de los intentos de reanimar. Guidelines for advanced life support: a statement by the advanced life support working party of the European Resuscitation Council. Paises Bajos: Elsevier. La pauta a manejar dependerá de la normatividad de cada equipo. 10. Resuscitation 1992.31: 187-230 9. Resuscitation 1996. Hinton JW.

Resuscitation 1998. Fukui M. 35:203-211. 254:727-732. Quality and efficiency of bystander CPR: Belgian Cerebral Resuscitation. Wenzel V. 25. Stone BJ. Idris AH. Chest 1994. Greene DG. Band R. Cheng D. Brenner BE. Williams JL. Resuscitation 1998. 15. Escarraga LA. Observations of ventilarion during resuscitation in a canine model. Reluctance of internists and medical nurses to perform mouthto mouth resuscitation. Idris AH. Davis MF. Resuscitation opening the airway: a comparative study of techniques for opening and airway obstructed by tongue. Elam JO.38:3-6. 28. 22.34:101-108. Melker RJ. Buylaert WA. 1997. Gibson W. 16. Safar P. 6: 192205. Single Rescuer Adult Basic Life Support: an advisory statement from the Basic Life Support Working Group of The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Determinants of reluctance to perform CPR among residents and applicants: The impact of experience on helping behavior. 12. 22:271279. Ruben HM. 121 . 780:81. Lancet 1996. Arch Int Med 1995. 27. Resuscitation 1997.carta. Instructors Manual for Basic Life Support. Handley A.88 (4Pt. 19. Tex: American Heart Association. 5:588590.106:1806-1810. Investigation: Studies of pharyngeal x-rays and performance by laymen. Sanders AB. Dallas. JACEP. N Engl J Med 1965. 13. Tucker KJ. Fuerst RS. Brenner BE. 14. smaller tidal volumes minimize gastric inflation during CPR with an unprotected airway. Respiratory system compliance decreases after cardiopulmonary rususcitation and stomach inflation: Impact of large and small tidal volumes on calculated peak airway pressure. 258:671-677. Banner MJ. Noe M. Anaesthesia 1951. Resuscitation 1997. 30. 29. Kouwenjoven W. Closed-chest cardiac massage. Sun SJ. Ruben A. 17. 173: 10641067. Anesthetic deaths due to regurgitation or vomiting. Bystander cardiopulmonary resuscitation: concerns about mouth-to-mouth. Banner MJ. Morton HJV. Wwisfeldt ML. 153:1763-1769. Artificial Respiration: flow of water from the lung and the stomach. Permutt S. Kramer EB. Idris AH. Elam JO. 155:938-943. Peeples EH.273:1035-1036. An Emerg Med 1990.347:1342. A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of artificail respiration with the chest-pressure-arnlift methods. Resuscitation 1993. Wylie WD. Banner MJ. Weil MH. Van DC. 20. Berg RA. Rostafinski AG. Arch Int Med 1993. Resumen. 26:47-52. JAMA 1958. Lancet 1962.I): 1907-1915. Attitudes of BCLS instructors about mouth-to-mouth resusciatation during the AIDS epidemic. Circulation 1994. N Engl J Med 1956. Kette F. 31.EWY GA. Ku\auffman J. 1976. Kem KB. Reluctance of parmedics and amergency medical technicians to perform mouth-to-mouth resuscitation. 23. Chantler PJ. Hilwig RW. 35. N Engl J Med 1958.38:113-118.. Bystander caridopulmonar y resuscitation: Is ventilation neccesary? Circulation 1993. 150: 1709-1713. Hazinski MF. 92 (Suppl l): 1-759. 24. Hilman KM.90:3070-3075. Hew P. 167: 328-341. Locke CJ. 26. Van Drenth A. Kauffman J. Kubilis PS. Browner R. Delooz H. Lindner KH.Mechanical ventilation may not be essential for initail cardiopulmonary resuscitation. Brenner B. Wencel V. Milander MM. Circulation 1995.J. Termination of ventricular fibrilation in man by externally applied electric countershock. Jude JR. Halperin HH. 108:821-827. Berg RA. Weil MH. Cardiopulmonary resuscitation by precordial compression but without mechanichal ventilation. Turner T. O Connell F. Ruben AM. Sanders AB. McMaham SB. Kem KB. Paul MH. Muscheheim C. Becker LB. Stapleton E. 1960. Linenthal AJ. Anesthesiology 1961. 21. Ewy GA. Mouth to Mouth Resuscitation and Helycobacter Pylori infection. Chandra NC. 33. Greene DG. 18. Martens P. Figura N. J Emerg Med 1997. Am J Respr Crit Care Med 1994. Guilder CW. Tang W. Zoll PM. Chest 1995. 15:279-284. Oxygen and carbon dioxide exchange and energy cost of expired air resuscitation. 34. Brown ES. Van Hoeyweghwn RJ. Clements JA. 36. The incidence of regurgitation during cardiopumonary reuscitation: a comparison between the bag valve mask and larungeal mask airway. Knickerbocker GG. Montgomery WH. Hallagan LF. Allen M. 19: 151-156. Ornato JP. The composition of gas given by mouth tomouth ventilarion during CPR. Otto CW. Calle P. Gazmuri RJ. Elam JO . Lazar EJ. Ruben H. Tsitlick JE. Bossaert LL. Normal LR. Mullie A. Guerci AD. Chandra NC. Tang W.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR 11. 32. Gruben KG. Wenzel V. Primary cutaneous Tuberculosis resulting fronm mouth-to-mouth respiration. Baskett PJ. Kette D.

60. Sellick BA. Lorenz C. Monsieurs KG.61:345-352. Saralegui I. Raife J. Flesche CW. Panzer W. Young GP. The influence of manual chest compression rate on hemodynamkic support during cardiac arrest. Tarnow J. 34:780-784. Tson GS. et al. Steward RD. 41.2:404-406. 48. Weaver D. high impulse cardiopulmonary resuscitation. Ewy GA. Freun P. Olsen CO. Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation 1998. 16:39-143. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anesthesia. Circularion 1988. Paulissian R.74(Suppl IV): IV-51-IV-59. St. Multibaier LH. Dick WE. Glower DD. B erg RA. et al. 1995. Gaynor JW. Exhaled-air pulmonary resuscitators (EAPRs) and disposable manual pulmonary resuscitators (DMPRs). Ochoa Fj.28. Tyson GS. 53. Raeesler K.39:179-188. 62. Basic Cardiopulmonar y resuscitation skills: a comparison of ambulance staff ad medical students in germany. Circulation 1984. 51: 189-191. 1985. The palpation of pulses. garcia A.S25. Cardiopulmonary resuscitation techniques and instruction: when does evidence justify revision? Ann Emerg Med 1999. 42. 40. Ewy GA. Health Devices 1989. Wolfe Ja. Klingler H. 61. 4:443-446. Coumel P. Resumen. Mather C. Deao D. Fonken S. 55. Flesche C. et al. 44. Olsen CO. O Kelly S. 1989:117:151-159.28:S25 Resumen. Spratt Ja. MO: Mosby year book. Belani B. Bahr J. Kettler D. Maier GW. 51. Petito SO. Wisser G. Sanders AB. The Airway: Emergency Management. 43. 59. Competence of health professionals to check the carotid pulse. Arch Intern Med 1992. Neruda B. Checking the carotid ulse: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resumen. Flesche CW. Resuscitation 1998. Mandel LP. Schneider T. Newton JR. The carotid pulse check as a diagnostic tool to asses pulselessnes during adult basic life support. 1992. Circulation 1986. Noetages T.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 37. Rankin JS. Bench evaluaction: Three face-shield CPR barrier devices. The physiology of external cardiac massage: High impulse cardiopulmonary resuscitation.78: 630-639. Physiologic determinant of company blood flow during external cardiac massage. Feneley MP. Louis. 57. Otto CW. Ewy GA. Flescehe C. 47. Feeling for the carotid ulse: is five seconds enough? Resuscitation 1996. Niskanen RA.31:S3. Kem KB. Sanders AB. Rudikoff MT. Sweson RD.77:240-250.35:23-26. Wolfe JA. Anaesthesia 1996. Moon L. Kem KB. Circulation 1980. Anaesth and intensive Care 1998. ferrara TP. 37:173-175. Hemodynamics in humans durin conventional and experimental methods of cardiopulmonary resuscitation. 45. Resuscitation 1994. Neruda B. Salem MR. Olsen CO. De Cawer HG. Martin J. Sanders AB. 38. 46. 152:145-149. Leclercq JF Ambulatory sudden cardia deth: Mechanism of production of fatal arrytmia on the base of data form 157 cases. Rammalle-Gomara E. The ability of health professionals to check the carotid pulse. Am Heart J. Resuscitation 1996. Weisfwldt ML. 122 . Breuer S. Davis JW.40:618-623. Tarnow J. Milander MM. Ewy GA. Eberle B. et al. Doetsch S. Brevick H. Russel WJ. Simon B. Bossaert LL. Hazinski MF. Hilwing RW. Maughan WL. Efficacy of chest compression only BLS CPR in the presence of occluded airway. Nerudo B. Anesthesiology. Dailey RH. Rode H. 56. 33:107-116. Influence of comprenssion rate on initial succes of resuscitation and 24 hour survival after prolongued manual cartdiopulmonary resuscitation in dogs. Resuscitation 1997. Heyman HJ. Kem KB. 39. Simmons M. Presentado en European Resuscitation Council. J Thorac Cardiovasc Surg 1988. Tzanova I. Tysons GS Jr. 50. 90 (Suppl. Newton Jr. Maier GW. Bayes de Luna A. Mechanisms of blood flow during cardiopulmonary resuscitation. Do cardiopulmonary skills among medical students meet current standardas and patients needs? Resuscitation 1994. Kem KB. Resp Care 1995. Maier GW. Cricoid Pressure is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Euroanaesthesia 95. Glower DD. Joseph NJ. Scott Rankin J. Zucker TP.70:86-101. Effon M.Spratt JA. Dirculation 1994. Dahlberg S. Circulation 1988. Maier GW. Resumen. The role of bicarbonate and fluid loading in improving resuscitation from prolongued cardiac arrest with rapid manual chest compression CPR. Carpintero JM. 54. Feneley MPRJS. 49. Cummins RO.95:523-532 58.18:333-352. Lancet 1961. I): I-288. Gall Sa. A study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation humans. Otto CW. Breuer S. 52.a neglected benefit of cricoid pressure. Ann Emerg Med 1990:19:1-7. The prevention of gastric inflation: .

davis EA.49:3-7. Menegazzi JJ. Wayne MA. Resuscitation 1998. Eisemberg M. Eur Heart J 1992. Baskett PJ. Copass MK. Prehosp Emerg Care.1:1-10. 86. et al. Resuscitation 1998. Ann Of Emerg Med 1998. Bergner L. 4:721-727. Laryngeal Mark airway (LMA) vs endotracheal tube by paramedics and respiratory therapists. 38: 3-6. 77. Bayes De Luna A. Sensitivity. Use of an automated External defibrillator pacemaker by ambulance sataff. 79. Van AckerP. Keller JL. Lancet 1984. Reinhart DJ. Aronson AL. 74. Chantler PJ.336:977-979. Clin Cardiol 1983. 82.24:260-263. Grainger R. Verbeke A. Coumel P. Hill DL.74:531-534.52:72-83.22:721-727. Chamberlain DA. Masery A. Auble TE. Brewer JE.22:1263-1268.2:73-75. Heber M. Automated External defibrillators: Experience with their use and options of their further development. Cardiac arrest treated with a new automatic external defibrillator by out-of-hospital first responders. Laryngeal mask and tracheal tube insertion by unskilled perssonel. 75. Weaver WD. Anesth Analg 1992. Ann Emerg Med 1993. Am J Cardiol 1986. Walter CW. Ability of paramedics to use the combitube in prehospitak cardiac arrest. Omato JP. Anderson JM. 83:1832-1847. 2:318-320. Raddon R. 67.25:642-648. Vinvent R. accuracy. Rumball CJ. Cummins RO. Comparison of the endotracheal tube and laryngeal mask in airway management by parmediacal personnel. Ann Emerg Med 1993. 6:527-533. Jaggarao NS.32:200-207. 5:137-144. Walkere MB. 64. 1997. Ann Emerg Med 1993. Fox KM. Roskovec A. Diack AW.47:686-689. Yealy DM. The incidence of regurgitation during cardiopulmonary resucitation: a comparison between the bag valve mask and laryngeal mask airway. Vanhaute O. New Horiz 1995. 76. Act Clin Belg 1997. Davies PRF. Johnson JC.: an observational study in uran and rural areas in Belgium. 84. Staundinger T. Effect of fire deparament first responder automated defibrillation. Lancet 1982. 72. Buykaert W. Ann Emerg Med 1995. An automatic cardiac resuscitator for emergency trealment of cardiac arrest. Paris PM . American Heart Association.1983. Anaesthesia 1994. Tighe SQ.22:1573-1575. Ann Emerg Med 1994. 5:128-136. The effect of semiautomatic external defibrilation by emergency medical technicinas on suvival after out-of-hospital cardiac arrest. Adgey AA. Ambulatory Suden cardiac death: mechanism of productin of fatal arrhytmia on the basis of data form 157 cases. Combitube. laryngeal mask. Stone BJ. Dalzell GW. Cummins RO. Automated External Defibrillators: desing considerations. Thies WH. 71. and oral aiway: a randomized prehospital compartive study of ventilatory device effectiveness in 470 cases of cardiorespiratory arrest. Am Heart J 1989. The accuracy of decision making of a semiautomatic defibrillator during cardiac arrest. 123 . Baskett PJF. Macdonald D. Pennant JH. Resumen. 66.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR 63. Atherton GL. Mosseso VN. Dickey W. Auble TE. Pepe PE. 87. 69. Use of the esophageal-tracheal combitube ( ETC) in prehospital cardiorrespiratory arrest (CRA) in an EMT-D levels EMS system. 70. Welbom WS. Lefrancois D. Keller JL. Improving survival from sudden cardiac arrest: The “chain of survival” concept: a statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support SubCommitee and the Emergency cardiac Arrest Commitee. Rullman RG. 81. 65. and safety of an automatic external defibrillator. New Horiz 1997. Calle PA. Kroll MW. The laryngeal mask airway: Two cases of prehospital care: Anaesthesia 1992. 85. The Use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation: Results of multicentre trial. Effect of out-ofhospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a metaanalisys. Cummins RO. 83.117:151-159. Hinchley G. 80. Greenslade GL. 13:608-615. Med Instrum 1979. Shuster M. Walesby R. From concept to standard-of-care? Review of the clinical experience with automated external defibrillators. Usze of atomated external defibrillators by police officers for treatment of ouo-of-hospital cardiac arrest. Watschinger B.13:78-83. An Emerg Med 1993.18:1269-1275. Ann Emerg Med 1989. Emergency intubation with the combitube: Comparison with the endotracheal tube. Circulation 1991. Effect of fire department first responder automated defibrillation. Crossley J. Murray JA. The PTL. : 1017-1021. Marttens P. 73. Leclercq JF.37:544. Lancet 1990. Safety and efectiveness of a portable external automatic external defibrillator – pacemaker. 68. 88. Niskanen RA. Brugger S. Paris PM. Greene MK. Shuster M. 78.

93. Acad Emerg Med 1995. NAEMT. Veerdile VP. kelen GD.12:413-416. 91. Frass M. Rauscha F. Bozeman WP. Roggla M. PHTLS.27:595-599. 93: 781-784. Jong HR. Yealy DM. Gerard J. Zahn A. Ventilation with the endotrachealtube combitube in cardiopulmonary resuscitation: promptness and efectiveness. Tha syringe aspiration device technique to verify endotracheal tube position. Comparison of colorimetric end-tidal-CO2 detector and an esophageal aspiration device for verifyng endotracheal tube placement in the prehospiti setting: a six month experience.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 89.51:415-418. Viccellio P. Shigematsu A. Jordan TM. Wien Klin Wachenschr 1994. Tanigwa K. Am J Emerg Med 1994. Cheung EL. Macleod BA Heller MB. huff JS. A disposable end-tidal CO2 detector to verify endotracheal intubation. Verification of endotracheal tube placement wiith colorimetric end-tidal CO2 detection. Mosby. Esophaageal detector device vs detection of endtidal carbon dioxide level in emergency intubation. 124 . Schaller RJ. 97. 99. Colorimetric end-tidal. 92. Paris PM.2:449-452. 90. Lui PW. Jenkins WA. Liang HK. Ann Emerg Med 1991. Ann Emerg Med 1991. Verification of endotracheal tube misplacement with the colorimetric carbon dioxxxide detector during anaesthesia.A choice of airway device for 12020 cases of non traumatic cardiac arrest in Japan. Chung Hung I Hsueh Tsa Chic 1993. Comaprison of the combitube with the endotracheal tube in cardiopulmonary resuscitation in the preshospital phase.CO2 detector for verification of endotracheal tube placement in out-of-hospital cardiac arrest. Prehospital Disaster Med 1997. Brugger S. Gordon RW. Ann Emerg Med 1996. Chow LH.12:57-63. 106:412415. Chest 1988. Menegazzi JJ. Frenzer R. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Hexter D.20:271-275. 2003. Yang TC. 94. 2:96100. 95. Prehosp Emerg Care 1998. 98. Hayden Sr. Staundinger T. 96. Chen YC.Sciamarella J.20:267-270. Anton WR.

. La crisis asmática puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la función pulmonar. Una vez se produce la exposición al evento desencadenante. Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo. eosinófilos. sibilancias y sensación de opresión en el pecho. Especialista en Medicina Interna CES – Fundación Clínica Valle del Lili. tos. FISIOPATOLOGÍA El principal suceso que caracteriza el cuadro de asma es la presencia de una inflamación crónica y persistente de las vías aéreas que lleva a un aumento en la producción de moco y broncoconstricción secundaria. En esta fase temprana ocurre el broncoespasmo. como síntomas únicos o en cualquier combinación. ción bronquial está presente en todos los pacientes independientemente del grado de severidad. Se han logrado identificar algunas causas relacionadas con las crisis como por ejemplo la exposición a alergenos. los cambios de clima.M. se inicia una reacción inflamatoria inmediata a los pocos minutos con predominio de la acción de los mastocitos y mediada en gran parte por IgE. linfocitos T y basófilos. La hiperreactividad bronquial y la obstrucción de las vías aéreas son consecuencia del proceso inflamatorio crónico. situaciones emocionales fuertes y las infecciones del tracto respiratorio.D. limitación reversible del flujo de aire a través de la vía aérea y síntomas respiratorios. Los desencadenantes de las crisis asmáticas varían de persona a persona. el ejercicio. Presidente ASCOME Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias INTRODUCCIÓN El asma bronquial es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea que se caracteriza por hiperreactividad bronquial.Crisis asmática Gilberto Amed Castillo B. algunos alimentos y drogas. incluso en el paciente asintomático y con función pulmonar normal. Las células inflamatorias involucradas son los mastocitos. manifestado por disnea. Este deterioro se acompaña de disminución del flujo espiratorio medido por espirometría o por un dispositivo manual que mide el flujo espiratorio pico (FEP). el edema y la obstrucción al flujo aéreo. Los cuadros agudos de exacerbación de los síntomas se conocen como crisis asmáticas y representan una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. y constituye la patología crónica de mayor prevalencia en la infancia. Posteriormente ocurre la fase tardía (unas cuatro a seis horas después) en la que predomina la inflamación de la vía aérea y la hiperreactividad. La inflama- 125 . especialmente las de tipo viral. vuelve a urgencias dentro de las dos semanas siguientes. Alrededor del 20 al 30% de los pacientes que hacen una crisis asmática. requieren hospitalización y hasta un 20% de quienes se manejan de forma ambulatoria. la polución ambiental.

Esto ha permitido que algunos autores hablen de crisis asmática tipo 1 (progresión lenta > de 6 horas. especialmente cuando hay falla izquierda o estenosis mitral. como la aparición de tos nocturna. debida a alergenos respiratorios.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La dificultad respiratoria progresiva es debida a la obstrucción de la vía aérea. 2. no obstante. RECURSOS NECESARIOS • Personal médico y paramédico entrenado en atención prehospitalaria. DESCRIPCIÓN DETALLADA Reconocimiento temprano de la crisis asmática Todo paciente asmático debe recibir una completa educación sobre los síntomas que pue- 126 . es útil para evaluar de manera más objetiva la severidad de las crisis y el seguimiento de la respuesta al tratamiento instaurado. debe hacer pensar al personal de atención prehospitalaria en otros diagnósticos diferenciales. sibilancias de predominio nocturno o con el ejercicio y sensación de opresión en el pecho. días o incluso semanas. • Monitor de signos vitales. Es recomendable que el paciente sepa medir su flujo espiratorio pico (FEP) con un flujómetro en su domicilio o en su sitio de trabajo. La falta de reconocimiento temprano de los signos y síntomas y el subtratamiento son las causas de mayor morbilidad y mortalidad por crisis asmáticas. un porcentaje bajo de pacientes puede experimentar un deterioro severo en cuestión de minutos. Determinar de manera dinámica la respuesta al tratamiento empezado. deterioro en 3 a 6 horas. • Máscaras de nebulizar para adulto y niño. • Dispositivo manual que mida el flujo espiratorio pico (FEP). beclometasona. la hipersecreción de moco y el edema de la mucosa del tracto respiratorio. • Fuente de oxígeno. fenoterol + bromuro de Ipratropium. den indicar el inicio de una exacerbación. • Cánula nasal de oxígeno para adulto y niño. • Bolsa-válvula-máscara para adulto y niño. • Pulso oxímetro. que a su vez es consecuencia del bronco-espasmo. Una vez que el paciente ha logrado identificar que está iniciando una crisis es necesario hacer dos tipos de evaluaciones: 1. • Fonendoscopio y tensiómetro. ejercicio o situaciones de estrés). sin embargo. Sospecha de asma en pacientes sin antecedentes Existen varias patologías que pueden simular una crisis asmática. Los diagnósticos diferenciales más importantes a tener en cuenta son: • Insuficiencia cardíaca congestiva. Si bien es cierto que la medición del FEP puede subestimar la condición real del paciente en crisis. debido a que es infrecuente que un paciente empiece a sufrir de asma por encima de los 40 años. • Inhaladores: salbutamol. Determinar la severidad de la crisis asmática. disnea con ejercicio leve. el FEP debe ser interpretado con cautela dándole siempre un mayor valor a la evaluación clínica. La ausencia del antecedente de asma bronquial en un adulto. generalmente desencadenada por infecciones respiratorias virales) y tipo 2 (asma hiperaguda. La mayoría de las veces este cuadro de exacerbación aguda se instaura en cuestión de varias horas. con sus mangueras de conexión.

• Enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales. Los siguientes datos pueden predecir un porcentaje alto de complicaciones y la necesidad de vigilancia más estricta en casa o durante el traslado a un servicio de urgencias: • Flujo espiratorio pico (FEP) menor del 50% del valor predicho. • Frecuencia cardíaca > 120 x min. Si no se cuenta con los inhaladores de dosis medida. En todas las crisis moderadas a severas. • Empleo de músculos accesorios. Si el paciente mejora con el tratamiento en casa. permite evitar demoras en el tratamiento y produce una sensación de seguridad y control de la enfermedad por parte del paciente. subjetivamente o determinada por la medición del flujo espiratorio pico (FEP). • Frecuencia respiratoria > 30 x min. pueden aplicarse dosis mayores o más frecuentes de â2 agonistas de acción corta. bien sea por el mismo paciente o por el personal de salud. se recomienda continuar con los â2 agonistas 2 inhalaciones cada dos a cuatro horas durante un par de días. debe continuar con la medicación que venía recibiendo previamente (Tabla 1). tal vez el más común y difícil de diferenciar. Si es posible. debe iniciarse un corticoesteroide por vía oral. El personal debe evaluar rápidamente la severidad de la crisis para determinar si es apropiado que el paciente sea trasladado de inmediato a un servicio de urgencias mientras se inicia la terapia. Inicio del tratamiento prehospitalario a nivel ción superficial. • Saturación de oxígeno < 90%. se debe medir el flujo espiratorio pico (FEP) antes de cada grupo de inhalaciones para poder evaluar si hay respuesta al tratamiento broncodilatador. Es importante realizar un interrogatorio rápido y dirigido que oriente hacia la frecuencia y severidad de las exacerbaciones previas. • Antecedentes de hospitalización en unidad de cuidado intensivo con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica por alguna crisis previa. • Falta de mejoría o empeoramiento con el tratamiento en casa después de 2 a 4 horas. • Pequeños embolismos pulmonares recurrentes. es altamente probable que los medicamentos inhalados no logren llegar hasta las pequeñas vías respiratorias debido a la respira- 127 . se recomienda administrar prednisolona en dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona de 40 a 80 mg/cada 6 horas. El manejo inicial de la crisis asmática a nivel prehospitalario. La vía oral es tan rápida y efectiva como la vía parenteral. • Obstrucción de las vías respiratorias altas. Si la crisis es severa. medicamentos que recibe el paciente y terapia instaurada hasta ese momento.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). con estridor y sibilancias. Cuando existe dificultad respiratoria marcada. determinación del inicio de la crisis. es igualmente efectivo el empleo de nebulizaciones. • Síndrome de hiperventilación. y con esteroide inhalado en una dosis mayor a la acostumbrada por tres a cinco días. además es menos invasiva y menos costosa. Pasado este lapso. En esos casos se recomienda emplear espaciadores con máscara o boquilla. El tratamiento en casa consta de la aplicación de 2 a 4 inhalaciones de un â2 agonista (ejemplo: salbutamol o terbutalina) cada 20 minutos durante la primera hora. aunque es raro auscultar sibilancias en estos casos.

La vía oral es igual de efectiva y rápida que la vía parenteral. • Vigilancia estricta de criterios de severidad. 128 . • Frecuencia cardíaca > 120 x min. Evolución insatisfactoria: • Hospitalizar (determinar si amerita unidad de cuidado intensivo). MODERADA / SEVERA: • FEP < 60% del predicho.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. • Frecuencia respiratoria > 30 x min. • Prednisolona oral 1 mg/kg/día por siete a diez días. • Saturación arterial de oxígeno (SaO2) < 92%. 2. • Bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas. 4. • Buena respuesta a los β2 inhalados. bolo de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos. si no hay inhalador: 40 gotas de la solución para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidos en 4 ml de solución salina normal cada 20 minutos.5 ml de la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de solución salina normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. 6. Evaluar la severidad de la crisis: LEVE: • Flujo espiratorio pico (FEP) > 80% del predicho. hacer una nebulización con Salbutamol 0. • En casos severos considerar el inicio de aminofilina. 2. • Estar reevaluando frecuentemente al paciente. MANEJO INICIAL DE LA CRISIS ASMÁTICA 1. • Ligero aumento de la frecuencia respiratoria. Prednisolona oral 1 mg/kg/día o metilprednisolona 40 mg intravenosa cada 6 horas o hidrocortisona 100 a 200 mg intravenosa cada 6 horas. • Dificultad respiratoria marcada. • Ventilación mecánica no invasiva. Tratamiento: 1. iniciar un anticolinérgico como el bromuro de ipratropio 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos. Oxígeno por cánula nasal o máscara para garantizar saturación arterial de oxígeno (SaO2) ≥ 92 %. • Dar de alta cuando cumpla los criterios. • Sin empleo de músculos accesorios. 5. cada 20 minutos. • Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. • Si no se dispone del inhalador. continuar goteo a 0. • β2 inhalados cada 4 horas o según necesidad. • Continuar con inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio. Si no se dispone del inhalador. Reevaluar el estado del paciente 1 ó 2 horas después: Evolución satisfactoria: • Continuar con β2 inhalados cada 60 a 120 minutos e ir espaciando progresivamente hasta 2 inhalaciones cada 3 ó 4 horas. Si no hay buena respuesta con el β2. • Si el paciente recibía esteroides inhalados previamente duplicar su dosis por cinco días. Tratamiento: • Sólo si la saturación arterial de oxígeno (SaO2) es < 92%. Evolución insatisfactoria: • Continuar 4 inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio cada 20 minutos. • Esteroide inhalado: beclometasona. Reevaluación al final del tiempo de observación (en promedio cuatro horas): Evolución satisfactoria: • Dar de alta si cumple criterios. • Continuar con esteroide oral o parenteral. Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. administrar O2 por cánula nasal a 2 L/min.5 mLde la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de Solución Salina Normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. • Uso de músculos accesorios. cada 20 minutos.5 mg/kg/hora. fluticasona o budesonida (en promedio todas se usan 1 a 2 inhalaciones cada 12 horas). hacer una nebulización con Salbutamol 0. 3. • Consulta con su médico tratante en los próximos cinco días. 3.

• Realizar una inspiración lenta y profunda de mínimo dos segundos. puede administrarse una dosis de 100 a 200 mg endovenosos de hidrocortisona. • Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalación. Esto incluye un aporte suplementario de oxígeno que permita mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%. al mismo tiempo que se presiona hacia abajo el inhalador. Para asegurar una utilización correcta del medicamento se deben seguir los siguientes pasos: • Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansión del tórax. El paciente refiere franca mejoría. conoce el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos. • Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la máscara si es el caso) y a la boca del paciente. Si el FEP se encuentra entre 40 y 60%.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA Recomendaciones acerca del uso de inhaladores a nivel prehospitalario Una de las principales causas por las cuales el paciente no mejora al administrarle dosis adicionales de broncodilatadores. • Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. • Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz. y garantizar el manejo broncodilatador con inhaladores o con nebulizaciones hasta la llegada a urgencias. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) al ambiente debe ser > 90%. El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% del predicho y se mantiene así después de 60 minutos de la última dosis del broncodilatador inhalado. si requieren oxígeno suplementario para mantener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) > 90% o si no hay garantía de poder continuar con un tratamiento adecuado en su casa. es el empleo inadecuado de los inhaladores. • Retener el aire durante 10 segundos. realizar dos o tres disparos al aire antes de emplear el inhalador. 4. • Verificar que el inhalador no se encuentre vacío (depositar el inhalador en un recipiente lleno de agua. entre más hacia el fondo se vaya. El paciente entiende claramente el plan a seguir. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de utilizar más de un mes. tiene fácil acceso a un servicio de urgencias en caso de presentar reagudización de los síntomas y puede continuar con el manejo de forma adecuada en su casa. Hacer una respiración normal y aguantar la respiración al terminar la espiración. 129 . 2. Explicarle al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante ese tiempo. Si flota completamente. Traslado del paciente hacia el servicio de urgencias Una vez que el personal decide que el paciente amerita ser trasladado a un servicio de urgen- cias. Además se deben hospitalizar aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del tratamiento. 3. deben evaluarse muy bien los otros parámetros para decidir si el manejo continuará en la casa o intrahospitalariamente. está vacío). Existen varios requisitos que debe cumplir el paciente que se va a manejar de forma ambulatoria: 1. Si hasta ese momento no se ha iniciado el corticoesteroide oral. Es recomendable hospitalizar aquellos pacientes que después de 3 ó 4 horas de tratamiento adecuado en urgencias permanezcan con dificultad respiratoria importante y sibilancias generalizadas. deben prepararse todas las condiciones para el transporte. mayor cantidad de droga.

p. Diner B. Centro Editorial Catorse. The acute asthmatic in the emergency department. Assessing the economic impact. Comité Nacional Conjunto de Asma. 101 – 112 10. Cali. Continuous vs. tardanza en la identificación de los signos de alarma tempranos. 145: 641 – 645 11. 125: 1081 – 1102 8. 489 – 503 3. 2004 2. 2da Edición. Global Initiative for Asthma. on behalf of the MARC investigators. Rev Colomb Neumol 2003. in US emergency departments: the Multicentre Asthma Research Collaboration [abstract]. Rodrigo C.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Recomendaciones para continuar con el manejo en la casa Aquellos pacientes que respondieron rápidamente al manejo con broncodilatadores. NY: Marcel-Dekker. Parkin PC. En Bernal M. budesonida. Am J Respir Crit Care Med. Oxygen saturation as a predictor of prolonged. 122:160 – 165 130 . En algunos pacientes ésta puede desarro- 9. 2001. Guias para diagnóstico y manejo. Sullivan SD. In: Brenner BE. Chest 2004. Bulloch B. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Stephen D et al. NIH Publication 02-3659. Ann Emerg Med 2002. Salgado C. Nebulizers versus Inhalers with spacers for acute asthma. pueden iniciarse éstos en dosis altas sin necesidad de adicionar esteroides orales. Available at:http://www. Ann Emerg Med 2004. Becker AB. La insuficiencia respiratoria puede presentarse posterior a una crisis asmática mal manejada. Powell KA. 43: 410 – 412 COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse son consecuencia de un manejo poco apropiado de esta patología. The health economics of asthma and rhinitis.com Accessed Fe-bruary 18. I. fluticasona). et al. pueden continuar con un β2 de acción corta 2 inhalaciones cada tres a cuatro horas e ir espaciando progresivamente en el lapso de cuatro o cinco días hasta que lo emplee sólo en casos necesarios (cuando sienta asfixia). editors. Acute Asthma in adults: a review. ASMA. frequent bronchodilator therapy in children with acute asthma. El paciente debe ser controlado por la consulta externa máximo a los cinco días de haber sido dado de alta. Moreno CH: Emergencias en Medicina Interna.ginasthma. J Allergy Clin Immunol. New York. J Pediatr 2004. Management of acute asthma 6. confusión de los signos y síntomas con otra patología. Rodrigo GJ. Emergency Asthma. Chest 2002. Rodrigo GJ. Brenner BE. por lo tanto el tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio es fundamental para evitarla. Camargo CA Jr. llarse a pesar de un acertado manejo. 1999. Los pacientes con crisis asmáticas moderadas y severas deben continuar con â2 de acción corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 horas por cuatro a cinco días y bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada seis horas. Weiss KB. 40: 300 – 7 12. Mehta SV. Hall JB. 1997. por lo cual necesitarán medidas intrahospitalarias y en casos específicos soporte ventilatorio y monitoreo continuo en cuidados intensivos. Si ya venía recibiendo algún corticoesteroide inhalado (beclometasona. puede considerarse la posibilidad de iniciar un â2 agonista de acción prolongada.15 (supl 2): S1 . Keahey L. 1998. Si los pacientes no recibían previamente esteroides inhalados.107:3–8 5. National Institutes of Health. Lung and Blood Institute.S90 4.Global strategy for asthma management and prevention. Rodrigo C. Asma bronquial. intermittent â-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis. Además deben recibir un ciclo oral de prednisolona de 40 a 60 mg/día por 7 a 14 días. es recomendable duplicar la dosis del mismo por cinco días y luego continuar a la dosis tradicional.157(suppl):A623 7. 2002. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Initial oxygen saturation as a predictor of admission in children presenting to the emergency department with acute asthma. National Heart.

90: 74 – 77 20.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA 13. Silverman RA. 2002. Camargo CA Jr. 121: 1977 – 1987 15. Morales A. et al. Brenner BE. IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomized controlled trial. 122: 1200 – 1207 14. Ann Emerg Med. Edmonds ML. Check DKL. 2005. 2003. Emond S. et al. Lee SL. Barker S et al. 2002. 121:1798 – 1805 131 . Ann Emerg Med. The Role of Anticholinergics in Acute Asthma Treatment: An Evidence-Based Evaluation. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: a meta-analysis. Chest 2002. Osborn H. en: Guías para manejo de urgencias. Rodrigo GJ. Addition of intravenous aminophylline to â2-agonist in adults with acute asthma. Bogotá. Rowe BH. Arch Dis Child. Ministerio de la Protección Social. 40: 350 – 352 17. et al. Asma bronquial. The Effectiveness of IV â-Agonists in Treating Patients With Acute Asthma in the Emergency Department: A Meta-analysis. Rodrigo C. Chest 2002. Travers AH. 40:145 – 154 16. 122: 489 – 497 19. Chest 2002. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Federación Paname-ricana de Asociaciones de Facultades de Medicina FEPAFEM. Camargo CA. Pollack CV Jr. Bunge J. Replacement of oral corticosteroids with inhaled corticosteroids in the treatment of acute asthma following emergency department discharge: a meta-analysis. Edmonds ML. Chest 2002. Chau TCH. 546 – 556 18.

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tóxicos (tabaquismo. cardíaca. miocarditis. Presencia de fiebre en la revisión por sistemas o alteraciones neurológicas focales transitorias. pueden variar desde insignificantes (herpes zoster). propagación. auscultación cervical. Medicina Interna. pulmonar y abdominal. humanos y logísticos. consumo de estimulantes. informándole en términos claros las condiciones así como el pronóstico y las posibles complicaciones. palpación de pulsos periféricos y diámetro de extremidades inferiores. palpación abdominal.Bogotá INTRODUCCIÓN La Enfermedad Coronaria es uno de los principales motivos de consulta en los sistemas médicos de urgencias. contribuyendo a esta variabilidad las condiciones culturales. Es muy importante establecer objetivamente el estado del paciente. disección aórtica. síntomas asociados). 133 . Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . ya que permite realizar el diagnóstico en la mayoría de casos de síndromes coronarios agudos y sirve de ayuda cuando se presenta pericarditis o la embolia pulmonar.D.Infarto agudo del miocardio Alexander Paz Velilla. emocionales. reportándose tasas tan altas como del 40%. factores desencadenantes. • Examen físico: toma de signos vitales. Especialista. además puede originarse también en estructuras intra-abdominales. • Electrocardiograma de 12 derivaciones: es de importancia crucial para el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor torácico. ya que no necesariamente el dolor más intenso es el más peligroso o viceversa. diabetes mellitus. sociales. Refleja también múltiples condiciones patológicas que según el riesgo para la sobrevida del paciente. neumotórax. hasta severas como infarto agudo de miocardio. hueso. RECURSOS NECESARIOS Para brindar la mejor atención prehospitalaria al paciente con dolor torácico se deben disponer de recursos físicos. vísceras. M. y cada persona tiene una percepción diferente del dolor. localización. No se debe olvidar la adecuada relación con el paciente y con los familiares. antecedentes patológicos (enfermedad coronaria. vasos sanguíneos y nervios. angina pectoris. fármacos) y quirúrgicos (cirugía en 3 meses previos). tromboembolismo pulmonar. músculo. neoplasias). tipo. Es necesario entonces en el contexto de la atención prehospitalaria realizar una adecuada aproximación al paciente con una historia clínica en la que conste: • Anamnesis: establecer las características del dolor (inicio. pericarditis y neumonía. duración. La causa del dolor torácico puede estar originada en cualquiera de las estructuras que se encuentran en esta región anatómica a saber: piel. patológicas (como en el caso de los pacientes con diabetes mellitus cuando tienen afectadas las vías sensoriales y neurovegetativas) y la edad. tejido celular subcutáneo.

. .Medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina. vía aérea. • Recursos logísticos: Un adecuado sistema de emergencias o servicios médicos con atención de urgencias. manejo de desfibrilador y conocimiento de protocolos de reanimación. infarto agudo de miocardio con y sin elevación ST. . adenosina. sedantes. • Recursos físicos: . Esta condición puede ser transitoria (angina) o lo suficientemente prolongada como 134 . manejo de la vía aérea. Propanolol). • Personal no .Equipo de intubación orotraqueal con dispositivos de comprobación secundaria.Bombas de infusión. Es una de las principales causa de mortalidad de pacientes en edad productiva. en los casos en que esta se justifique. máscaras. Amiodarona.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Recursos humanos: con el fin de brindar una conveniente atención prehospitalaria se debe trabajar en equipo. reconocimiento y tratamiento de arritmias y realización de procedimientos (descompresión con aguja. . dopamina. entre otras. generando muy serios impactos además por la morbilidad asociada.Desfibrilador externo automático (DEA). centro regulador de urgencias ó su símil de cada país y comunicación con hospitales de II. Se ha demostrado que entre más temprano se realicen medidas de asistencia y se lleven a cabo estrategias encaminadas hacia la reperfusión miocárdica. Diversos estudios han estimado que los pacientes tardan en promedio 9 horas desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al sistema médico de emergencias. con entrenamiento en soporte vital básico. DESCRIPCION DETALLADA Síndromes coronarios agudos La enfermedad coronaria con sus múltiples manifestaciones. III y IV nivel.Desfibrilador bifásico o monofásico.Electrocardiógrafo de 12 derivaciones. caretas.Equipos de Bioseguridad (guantes. . protocolos de reanimación. • Conductor: capacitación en conducción de vehículos de emergencias. angina inestable. circulación y medicamentos) que cada cual va a desempeñar en el contexto de la misma. Verapamilo. miorrelajantes. . Los síndromes coronarios agudos se presentan cuando el suministro de oxígeno al miocardio es menor que sus requerimientos. Tanto en Colombia como en el ámbito mundial la enfermedad isquémica del corazón figura dentro de las 10 primeras causas de mortalidad. de la red pública y privada. estableciendo al inicio de cada turno el equipo de reanimación y asignando las funciones (Código Azul prehospitalario: líder. capacitados en apoyo vital cardíaco avanzado. empleo de desfibrilador. atropina. toracostomía a drenaje cerrado).médico: deben contar con experiencia en urgencias.Equipos de comunicaciones (radioteléfono o teléfono móvil). guardianes). además de un elevado nivel de preparación y capacitación en apoyo vital básico. se logra una drástica disminución en la mortalidad además de una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. • Personal médico: se requiere de profesionales con experiencia en el manejo de urgencias. . manejo de vía aérea. nitroglicerina.Ambulancia equipada según normas nacionales en perfecto estado mecánico y eléctrico. medicamentos de reanimación avanzada. hipnóticos. manipulación de catéteres y empleo de ventiladores. .

ya sea de forma primaria o secundario a compromiso del ventrículo izquierdo. Lesión miocárdica: supradesnivel del segmento ST. mandíbula o miembros inferiores. se puede observar distensión venosa yugular. b. intenso. Es importante mencionar que rodeando a la zona del infarto se encuentra un tejido miocárdico que está “aturdido” e “hibernante”. de varios minutos de duración. Respiración: según el compromiso del infarto puede presentarse taquipnea. Angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST La oclusión parcial de las arterias coronarias causada por un trombo produce síntomas de isquemia. inversión de la onda T y ondas T “picudas”. aumento de la presión capilar pulmonar y arterial pulmonar. continuo. inversión de la onda T. lo que se traduce en edema pulmonar cardiogénico con severas repercusiones sobre la oxigenación del paciente. en algunos pacientes como ancianos y diabéticos. Cuando el trombo provoca oclusión miocárdica intermitente pero lo suficientemente prolongada puede originar necrosis miocárdica e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. En el caso de un evento coronario agudo se puede encontrar lo siguiente: a. esto quiere decir que si se realizan maniobras de reperfusión es susceptible de recuperación minimizando el área de necrosis. ser asintomático. El bloqueo de rama izquierda también es un hallazgo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. precordial. Edema: cuando se compromete la función de bomba del ventrículo derecho. polipnea o respiración normal. propagado a cuello. edema de miembros inferiores o lumbar.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO para producir muerte celular y cicatrización (infarto). que son prolongados y pueden aparecer en reposo. el tratamiento con fármacos antiplaquetarios como ácido acetil salicílico e inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa es el más eficaz en esta etapa. c. hepatomegalia. Características de la piel: cuando se encuentra el paciente con hipoperfusión y activación del sistema simpático se encontrará la piel fría y pálida. Necrosis miocárdica: presencia de ondas Q (mayores de 40 mseg y del 25% de la onda d. en general se genera un infarto de miocardio con elevación del ST. Sin embargo en ocasiones puede presentarse dolor epigástrico no propagado o. Este coágulo es rico en fibrina y al practicar la fibrinolisis o una intervención percutánea coronaria de manera precoz se limita el área de necrosis. Como se mencionó anteriormente el electrocardiograma es una herramienta de vital importancia en la atención prehospitalaria de los pacientes con dolor torácico. Isquemia miocárdica: infradesnivel del segmento ST. 135 . los cambios se deben visualizar en dos derivaciones adyacentes. Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST Cuando se produce un trombo oclusivo en la arteria coronaria durante un periodo prolongado. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor torácico: el dolor coronario clásico se ha descrito como un dolor opresivo. ya que el trombo formado es abundante en plaquetas. En el caso de compromiso de la función de bomba del ventrículo izquierdo se puede presentar congestión venosa pulmonar. distensión abdominal. No se recomienda el tratamiento fibrinolítico por cuanto puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo y activar las plaquetas.

DIII y aVF. • Cara inferior: DII. • Falla de bomba mecánica: cuando se produce un infarto extenso se compromete la función de bomba ya que el miocardio infartado no es funcional y no participa activamente en la contracción. sin embargo es tiempo dependiente. vel de catecolaminas circulantes y por consiguiente un incremento en la precarga. por tanto. Cuando se sospecha infarto de ventrículo derecho por hipotensión o alteraciones en la cara inferior.Al aliviar el dolor se reduce el nivel de catecolaminas circulante. Las medidas deben ir encaminadas a realizar el tratamiento farmacológico básico y transportar rápidamente al paciente a instituciones de salud en las cuales se cuente con unidades coronarias y se le pueda realizar terapia de reperfusión coronaria idealmente con angioplastia o fibrinolísis. con el agravante de la disminución del suministro de oxígeno de base. náusea. sensación general de angustia. • Cara Septal: alteraciones en V1 y V2. aVL. se debe realizar un electrocardiograma con precordiales derechas para poder confirmarlo o descartarlo. con el riesgo inherente de ruptura ventricular. lo que produce una disminución del gasto cardíaco. CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS • Aliviar el dolor y la aprehensión: debido al dolor se activa el sistema nervioso simpático. • Cara anterior: alteraciones en V3 y V4. diaforesis. se pueden formar aneurismas en las áreas de infarto. por lo cual se disminuye el consumo miocárdico de oxígeno y se reduce el daño isquémico. La fibrilación ventricular es la arritmia letal más común. Teniendo en cuenta lo anterior se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno. postcarga y frecuencia cardíaca. Existen 2 complicaciones básicas del infarto agudo de miocardio: • Conducción eléctrica anormal: se pueden producir arritmias letales y no letales. y su efectividad disminuye a medida que transcurren las horas desde el inicio de los síntomas. V5 y V6. • Limitación del tamaño del infarto: al realizar un abordaje terapéutico rápido y preciso se puede detener la progresión del infarto. También se pueden presentar bradicardia. extrasístoles ventriculares. Además. contractilidad. disminuyendo la morbilidad y mortalidad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Otros signos y síntomas: mareo. • Prevención y manejo de arritmias: se deben identificar y manejar las arritmias letales y no letales. produciéndose un aumento en el ni- MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO Se define como infarto agudo del miocardio no complicado a aquel que se presenta sin arritmias o sin alteración hemodinámica. Localización del síndrome coronario agudo según el electrocardiograma de 12 derivaciones: • Cara lateral: alteraciones en DI. presentando mayor incidencia la primera hora desde el inicio de los síntomas. En el momento no se cuenta en el país con los medicamentos (fibrinolíticos) que se aplican en monodosis. • Terapia fibrinolítica o intervención coronaria percutánea: la fibrinolisis ha revolucionado el tratamiento del infarto agudo de miocardio limitando el área del infarto y mejorando la perfusión miocárdica. el inicio de fibrinolísis a nivel prehospitalario no se recomienda. ansiedad o muerte inminente. A continuación se describe el manejo basado en las recomendaciones de la American Heart Association: 136 . síncope. bloqueos aurículo ventriculares y bloqueo de rama izquierda.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ALGORITMOS DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA 137 .

o Infusión endovenosa: dosis de 0. Se deben tomar muestras sanguíneas para posterior realización de estudios enzimáticos.3-0. . Es importante recordar la premisa de TRATAR PACIENTES NO MONITORES.Seis o más extrasístoles ventriculares por minuto .6 ug/kg/min cada 5-10 minutos.3 a 3 ug/ kg/min. Si se produce hipotensión se debe suspender. Se debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores de sildenafil (Viagra) por cuanto se aumenta el efecto vasodilatador de la nitroglicerina. o Atomizador sublingual: una atomización cada 5 minutos. medición de signos vitales. o Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg de morfina IV cada 5 minutos si el dolor no fue aliviado por los nitratos. además de la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones.Extrasístoles polimórficas 138 . acceso venoso.Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presión arterial es mayor de 90/60 de la siguiente forma: o Tableta sublingual: 0. máximo 3 dosis.Tres o más extrasístoles seguidas . electrocardiograma de 12 derivaciones. Una vez hecho esto y si persisten las arritmias. • Infarto agudo del miocardio extrasístoles ventriculares y Generalmente son secundarias a hipoxemia. hipotensión. . Evitar los sitios de difícil compresión o los traumatismos en las venas.Monitorización electrocardiográfica: debido al riesgo de arritmias letales y no letales se requiere una monitorización inmediata y continua del trazado electrocardiográfico. COMPLICACIONES Manejo del infarto agudo del miocardio complicado con arritmia Inicialmente se debe realizar el tratamiento general para los síndromes coronarios agudos. • TRATAMIENTO GENERAL INMEDIATO Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con dolor torácico de tipo isquémico: .Oxígeno: se debe administrar oxígeno con dispositivos de alto flujo para mantener una saturación mayor del 97%. .Acceso venoso: se debe realizar lo más pronto posible debido a la necesidad potencial de administración de medicamentos y líquidos.Fenómeno de R en T ( extrasístole sobre la onda T) . .4 mg cada 5 minutos. En casos de infarto de miocardio de cara inferior o de ventrículo derecho se aconseja el uso de meperidina 50 mg IV. y se resuelven al corregir la causa subyacente. electrolíticos y de pruebas de coagulación.Ácido acetil salicílico: una vez descartada la hipersensibilidad se debe administrar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media tableta de 500mg en nuestro medio). e hiperestimulación adrenérgica entre otras.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • VALORACIÓN INICIAL Evaluar el estado de conciencia. produciendose hipotensión refractaria e incluso la muerte. alteraciones ácido – base. incrementando 0. examen físico e historia clínica dirigida. se deben tratar con Lidocaina (1mg/kg IV en bolo y luego a 30-50 ug/kg/min) si cumplen los siguientes criterios: . Sin embargo.Extrasístoles cercanamente acopladas . se debe realizar su manejo específico.

Bloqueo intra ventricular: si el paciente está hemodinámicamente inestable requiere colocación de marcapasos.Bloqueo AV de tercer grado: es indicador de daño miocárdico extenso secundario al infarto. Debido a lo anterior se recalca la identificación del ritmo y desfibrilación precoz. . se debe manejar con marcapasos transcutáneo o transvenoso. . En el caso de presentar sintomatología requiere manejo específico usando el algoritmo de bradicardia del capítulo de arritmias. con alto riesgo de transformación en bloqueo AV de tercer grado. permaneciendo latente hasta por 48 horas. el control del dolor. • Infarto agudo del miocardio y taquicardia Es un signo de que hay algo más que está ocurriendo. considerando el uso de betabloqueadores y sulfato de morfina.Bradicardia: cuando la bradicardia produce disminución del gasto cardíaco e hipotensión se debe manejar con fármacos simpaticomiméticos o inotrópicos. En caso de bradicardia la hipertensión puede ser un mecanismo reflejo para mantener el gasto cardíaco y hay que tener precaución con un manejo agresivo. si es asintomático sólo requiere observación. En el caso de la taquicardia ventricular se debe establecer la presencia de pulso y la inestabilidad del paciente para el manejo específico según protocolo del capítulo de arritmias. También es necesario el uso de medicación endovenosa como se describe en el capítulo de arritmias. aunque esta es generalmente transitoria. • Infarto agudo del miocardio con alteración hemodinámica • Infarto agudo del miocardio e hipertensión: debido al aumento de la postcarga la hipertensión es perjudicial para el miocardio infartado. 139 .Existen diversas etiologías: .Taquicardia: si la frecuencia cardíaca es tan alta como para impedir el adecuado llenado ventricular se produce hipotensión. o Mobitz II: en este caso existe isquemia y daño del sistema de conducción. • Infarto agudo del miocardio e hipotensión Es un signo ominoso que refleja una marcada disminución en el gasto cardíaco que a su vez puede disminuir la perfusión sistémica y miocárdica con el riesgo de parada cardíaca. . si no se ha corregido con las medidas generales se debe emplear nitroglicerina o betabloqueadores. valorando inicialmente el suministro de oxígeno. . • Infarto agudo del miocardio y bradicardia Se debe tratar solamente cuando el paciente presenta síntomas secundarios a la bradicardia y se evidencian signos de hipoperfusión. por lo que se debe colocar marcapaso transvenoso o transcutáneo. . Si el paciente presenta signos y síntomas de inestabilidad secundarios a la taquicardia se debe realizar cardioversión eléctrica.Bloqueo AV de segundo grado: o Mobitz I: se presenta por una estimulación vagal.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO • Infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares La fibrilación ventricular tiene su mayor incidencia en la primera hora desde el inicio de los síntomas.Bloqueo AV de primer grado: requiere observación porque puede progresar a bloqueo AV de segundo grado. Siempre se debe tratar. con el objetivo de mantener una presión arterial menor de 140/90. • Infarto agudo del miocardio y bloqueos de la conducción .

Se presenta entonces disnea y en la auscultación se puede escuchar en las fases iniciales sibilancias y luego estertores basales o diseminados. si el paciente continua hipotenso sin que la frecuencia cardíaca sea la causa. LECTURAS RECOMENDADAS 1. con la consiguiente extravasación de líquido desde los capilares hacia el espacio intersticial inicialmente y luego hacia los alvéolos. TABLA 1. se debe sospechar la presencia de choque cardiogénico. • Falla de bomba del ventrículo derecho: debido a la disfunción del ventrículo derecho no llega suficiente volumen sanguíneo al ventrículo izquierdo por lo que se produce disminución en el gasto cardíaco. produciendo una severa alteración en la oxigenación. El manejo inicial consiste en control de la vía aérea y adecuada ventilación. emplear la nitroglicerina como vasodilatador y disminuir de esta forma la precarga. administrar oxígeno a alto flujo. El tratamiento consiste en aumentar la precarga con la administración vigorosa de cristaloides (recordar que sólo un 25% de los cristaloides infundidos permanecen circulando al cabo de 10 minutos) y evitar el empleo de nitratos por su efecto de disminución de la precarga. Para el tratamiento se debe colocar al paciente con la cabecera elevada más de 30º. El tratamiento es similar al de la falla de bomba del ventrículo izquierdo. MEDICAMENTOS VASOCONSTRICTORES PERIFÉRICOS • Choque cardiogénico Cuando el gasto cardíaco se reduce a tal nivel que se disminuye la perfusión a los tejidos y el corazón. American College of Cardiology and the American Heart Association. se establece la necesidad de emplear medicamentos vasoconstrictores periféricos (tabla 1).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA . Generalmente está comprometido más del 35 % del ventrículo izquierdo.Falla de bomba del ventrículo izquierdo: cuando la extensión del infarto es lo suficientemente grande como para alterar la motilidad ventricular necesaria para la contracción se produce disminución del gasto cardíaco y congestión pulmonar. Considerar el uso de bolos de furosemida 1020 mg IV observando la diuresis. La mortalidad es casi del 80%. sin embargo. • Infarto agudo del miocardio y edema pulmonar: debido a la disminución de la función de bomba del ventrículo izquierdo se pro- duce un aumento retrógrado en el sistema circulatorio. Se puede emplear igualmente dopamina o dobutamina a dosis de 2-20 ug/kg/min. The American College of Cardiology 1999 5-7 140 . realizar intubación orotraqueal. además se debe considerar el balón de contrapulsación aórtica y los procedimientos coronarios percutáneos. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. al igual que el sulfato de morfina.

58: 470-484 3. Chang Y. Escribano P. Margolis G. Aufderheide T. julio-diciembre de 2003 14. Urban M. 20(7): 588-594 8. Número 1. Melero A. Emerg Med Clin N Am 2002. Le coronarien: du domicile à la coronarographie. Vermeulen M. Sáenz C. Thorax 2003. Waagstein L. Delgado J. 2002. Cranmer H. Canadian Medical Association Journal 2003. Marel V. Sánchez V.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 2. Goldman L. France. 59037 Lille cedex. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de cardiología en tromboembolismo pulmonar e hipertensión pulmonar. Prehospital 12-lead ECG disgnostic programs. British Thoracic Society guidelines gor the management of suspected acute pulmonary embolism. Assez N. AVCA Manual Para Proveedores. Cung W. Tedrow U. Am J Emerg Med 2004. Diagnosis of acute cardiac ischemia. Hernández P. Selker H. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Schull M. Predictors of Delay in Presentation to the ED in Patients with Suspected Acute Coronary Syndromes. Redelmeier D. Fisher J. The Evolution of Thrombolytic Therapy and Adjunctive Antithrombotic Regimens in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Emerg Med Clin N Am 2003. 2001. Emergency department overcrowding and ambulance transport delays for patients with chest pain. Boletín de Estadísticas. Goldstein P. Gascueña R. Edmondson D. Valle V. Rev Esp Cardiol. Starke M. Lewandrowski K. Tello R. Pollack C. British Thoracic Society Standards of care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. Brown D. Jang I y Nagurney J. Mistovich J. Cohen M. Lázaro M. Rev Esp Cardiol 2001. Dan L. García F. Lee T. Velázquez T. Arós F. Ortigosa J. Ringvall E. Benner R. Morrison L. Prehospital Advanced Cardiac Life Support. Samu régional de Lille. New Jersey: Pearson Prentice Hall. Arjomad H. SAFR 2001 6. Pope J. Predicting a Life-Thereatening Disease and Death Among AmbulanceTransported Patients With Chest Pain or Other Symptoms Raising Suspicion of an Acute Coronary Syndrome. Herlitz J. N Engl J Med 2000. 21(5): 425-428 7. 22(1): 14-23 4. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. CHRU. 342(16) 1187-1195 9. Gómez M. Hansson E. Cummins R. 2nd ed. Grossman S. Evaluation of the patient with acute chest pain. 20: 825-841 15. 54: 617-623 141 . Am J Emerg Med 2002. 54: 194-210 12. Buenos Aires: American Heart Association. 5. 21: 27-59 11. 168(3): 277-283 13. Sanz G. García A. Am J Emerg Med 2003. Gutierrez J. 2004 10. Karlson B.

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Las muertes tempranas ocurren entre los 15 a 60 minutos después del accidente y usualmente se deben a colapso cardiovascular o pulmonar.Shock hipovolémico José Luis Castillo G. La mortalidad tardía por trauma tiene su pico días o semanas luego del accidente y es debida primariamente a sepsis y falla orgánica múltiple. el manejo de pacientes con trauma ha evolucionado. este llenado transcapilar continua por 36-40 horas y puede alcanzar un volumen de 1 litro. pulmones y cerebro y generalmente se producen en la escena del accidente. MD Médico y Cirujano. Los diferentes sistemas del organismo pueden verse afectados en todo paciente con shock hemorrágico. Reconocidos cirujanos desarrollaron el soporte avanzado de vida en trauma. Médico APH – Coomeva Emergencia Médica Instructor – Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN La evaluación inicial de la persona traumatizada es una tarea desafiante y cada minuto puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte. para así iniciar un tratamiento adecuado. Es claro que el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular inadecuados son la vía final común de cualquier tipo de shock. se debe priorizar el manejo de los pacientes con alta probabilidad de deterioro clínico temprano. Univalle. Fase 2: la pérdida de volumen sanguíneo activa el sistema renina-angiotensiva y esto con- 143 .. Para realizar un buen trabajo. La salida de líquido desde el espacio intersticial deja un déficit de volumen en el mismo. debido a que se mejoró el entendimiento de la distribución de mortalidad y de los mecanismos que contribuyen a ésta. los signos vitales inestables y la identificación temprana de las manifestaciones precoces del shock. localización anatómica de las lesiones. corazón. Las muertes inmediatas son causadas por un daño grave en grandes vasos. El factor letal en el shock es el daño celular anóxico irreversible que mata una masa crítica de células. Desde hace unos 50 años. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES La respuesta a la pérdida sanguínea se divide en 3 fases: Fase 1: en la primera hora desde que comienza la hemorragia el líquido intersticial empieza a pasar hacia los capilares. como estándar en el cuidado del paciente politraumatizado a través de protocolos para la evaluación y manejo en urgencias. aumentando el flujo de sangre oxigenada a través de los capilares. Esto se hace con el triage. Así. El shock hemorrágico es la forma más común de shock que afecta a los pacientes traumatizados. edad. Una entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos por parte de la microcirculación conduce a este daño celular. la reanimación exitosa requiere la restauración de la entrega de O2 a las células. en el que se consideran mecanismos de lesión.

Esta disminución del flujo sanguíneo capilar permite agregación plaquetaria de leucocitos y obstrucción de glóbulos rojos. Fase 3: unas pocas horas después del comienzo de la hemorragia la médula ósea comienza a producir eritrocitos. y por ende una baja del gasto cardíaco que depende del volumen sanguíneo perdido y de la eficacia de lo mecanismos compensatorios fisiológicos. Hormonal. El llenado transcapilar precoz deja un déficit de volumen en el espacio intersticial y no en el intravascular. Nerviosa. 144 . Produce liberación de Noradrenalina. como riñón. por tanto. debido a que el sodio se distribuye en forma pareja al espacio extracelular y el 80% de éste es extravascular. permitiendo una redistribución en beneficio de la circulación cerebral. interfiriendo con la retención de sodio necesaria para reemplazar el déficit de volumen intersticial. pero sufre vasoconstricción cuando las pérdidas sanguíneas alcanzan un 30% del volumen circulante. Vasoconstricción refleja: constituye el mecanismo principal. Au- menta la presión arterial media y disminuye la resistencia al retorno venoso. La infusión de coloides permanecerá en el espacio instravascular. hígado y músculo esquelético. La reposición de este déficit hídrico intersticial es el objetivo de la terapia hídrica precoz en la hemorragia leve. refleja. La isquemia local en los lechos capilares obstruidos causa edema de células endoteliales. pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es lento y el reemplazo completo puede tomar hasta 2 meses. La velocidad de este llenado es inicialmente 90-120ml/hora disminuyendo gradualmente hasta completarse después de 3040 horas. La puesta en marcha de estos mecanismos compensadores se debe a 2 tipos de respuesta a la hipovolemia: a. La disminución del volumen sanguíneo circulante conlleva una baja de las presiones de llenado del corazón. La infusión de cristaloides completará el volumen plasmático y rellenará el déficit que queda en el intersticio. el sodio retenido repone parcialmente el déficit de líquido en este espacio. Así el sistema nervioso simpático compensa la hemorragia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA duce a retención de sodio y agua por los riñones. Llenado transcapilar: después de una hemorragia moderada el líquido intersticial extravascular rellena el volumen plasmático a través de capilares o vénulas postcapilares en un volumen casi igual al de reserva sanguínea. coronaria y hepática. Debido a que el volumen se distribuye primariamente en el espacio intersticial (el 80% es extravascular). b. La vasoconstricción arterial mantiene la presión arterial aórtica a expensas de disminuir el flujo a varios lechos capilares. lo que impide aún más el flujo sanguíneo capilar. la indicación de usar cristaloides está diseñada para llenar el espacio intersticial. La circulación renal se privilegia en una primera instancia. no reemplazará el déficit de volumen intersticial y evitará la activación del eje renina-angiotensina. Taquicardia: permite aumentar el débito cardíaco. que llevan a estimulación simpática y a inhibición parasimpática. Se trata de vasoconstricción del territorio esplácnico y musculocutáneo. restaurando el débito cardíaco y la presión arterial a la normalidad. por intermedio de barorreceptores y quimiorreceptores cardiopulmonares y del seno carotídeo. con la secreción rápida de adrenalina por la médula suprarrenal y las respuestas más lentas de renina angiotensina y ADH.

PROBLEMAS NEUROLÓGICOS La corrección de la hipovolemia es parte integral de la reanimación neurológica. permitirá que las respuestas metabólicas al trauma inicien el proceso de recuperación. la cual empeora el estado hemodinámico y altera la hemostasia ya comprometida en el shock y la hemodilución. Por esto la glicemia está elevada dando lugar a la llamada diabetes del trauma. Es decir que toda baja de la presión arterial media se traduce en una acentuación de la isquemia cerebral. la producción renal de prostaglandinas y la liberación de aldosterona y ADH. La isquemia renal prolongada durante el shock eventualmente producirá un daño hipóxico letal a las células renales. La secreción de renina mediada por su inervación simpática inicia la cascada de conversión de angiotensina en angiotensina II. debido a que la disminución del flujo sanguíneo pulmonar aumenta la fracción de espacio muerto en la ventilación. En estos pacientes la existencia de una lesión neurológica conlleva a un aumento de la presión intracraneana. el trabajo muscular ventilatorio debe aumentar para mantener una ventilación alveolar adecuada. como el flujo sanguíneo está disminuido los músculos respiratorios no pueden soportar las necesidades ventilatorias. La reanimación rápida de shock hemorrágico. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de di- 145 . El lleno vascular masivo es otro factor de hipotermia. lo que hace que las hormonas contrarreguladoras produzcan glicogenólisis y gluconeogénesis. Lo que produce disminución del índice de filtración glomerular y aumenta la resorción tubular de sal y agua como intento de restituir el déficit de volumen intravascular circulante. incluyendo los músculos respiratorios. PROBLEMAS METABÓLICOS A nivel celular ocurre una compensación mediante un cambio a metabolismo anaeróbico. Se puede producir en el 1-2% de los pacientes con lesiones importantes insuficiencia respiratoria aguda por daño en la interfase alveolo-capilar con escape de líquido proteináceo del espacio intravascular hacia el intersticio y luego los espacios alveolares. El páncreas secreta mayor cantidad de glucagón y menor cantidad de insulina. cambiando al perfil metabólico adecuado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO PROBLEMAS RESPIRATORIOS El shock hemorrágico reduce el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos. cuyo resultado es la formación de ácido láctico y el desarrollo de acidosis metabólica con compensación respiratoria. junto con la necesaria reparación quirúrgica y hemostasia. Durante el estado de shock hay necesidad de aumentar el volumen-minuto respiratorio. Este potente vasoconstrictor arteriolar sistémico estimula RECURSOS NECESARIOS 1. Sin embargo. Por lo tanto. PROBLEMAS RENALES La secreción de catecolaminas y vasopresina están elevadas durante el estado de shock y tienden a reducir el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular. una disminución de la compliance cerebral y desaparición de la autorregulación del débito sanguíneo cerebral. Esta isquemia causa una insuficiencia renal aguda oligúrica prolongada en los pacientes con shock hemorrágico. que es estrechamente dependiente de la presión. En el politraumatizado se produce una pérdida calórica intensa en el lugar del accidente y durante el traslado.

diuresis osmótica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ferentes tamaños 14. 2. tela adhesiva. 20. palidez y muerte. por condiciones anormales ta- DESCRIPCIÓN DETALLADA TIPOS DE SHOCK Aunque existen varios tipos de shock. lo que conlleva a la disminución del gasto cardíaco (GC) y a un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). El perfil hemodinámico es similar al del shock hemorrágico. tales como contusión miocárdica (trauma cardíaco cerrado). temor. cardiogénico y distributivo. falta de aporte hídrico y extravasación de líquido al espacio intersticial con formación de un tercer espacio (quemaduras. 24. el contenedor o conductores (vasos sanguíneos) y el contenido. frialdad. fiebre elevada (hiperventilación y sudoración excesiva). Oxímetro de pulso 6. Por tanto. Equipo de bioseguridad (guantes. SHOCK CARDIOGÉNICO: el shock cardiogénico (intrínseco) es la forma más grave de falla cardíaca y habitualmente la causa primaria es una falla de la función miocárdica. llenado capilar prolongado. disminución de la presión arterial. edema traumático). se distinguen tres tipos de shock: hipovolémico. trauma cerrado de tórax. mantas 5. 3. tapabocas. un paciente politraumatizado puede tener algún signo de hipovolemia. en orden de aparición. 22. SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO: este cuadro se puede presentar como consecuencia de una importante pérdida de volumen plasmático. sangrados intra-abdominales. apósitos estériles. Una variedad de entidades patológicas pueden causarlo. uno de los componentes de la volemia (volumen circulatorio). arritmias cardíacas. 16. ascitis. Como consecuencia de la pérdida de volumen sanguíneo se disminuye la precarga. esta disminución es directamente proporcional a la cantidad de sangre perdida y a la rapidez con que se produzca. SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO: la hemorragia es la causa más frecuente del estado de shock después de un trauma. hemotórax. el shock ocurre aproximadamente en un 6-8% de los pacientes que acuden al hospital con infarto agudo de miocardio y la mortalidad suele ser superior al 80%. bata). Dicha pérdida puede ser de origen gastrointestinal (vómito. taquipnea. por diuresis excesiva (diurético. Las manifestaciones clínicas dependen del porcentaje de volumen sanguíneo perdido y 146 . disminución de la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica). El shock cardiogénico (extrínseco) también se produce al comprimirse el miocardio y los grandes vasos. Sábanas. la diuresis (oliguria. miocardiopatías o con menos frecuencia un infarto de miocardio que se presenta en asocio con el trauma. Teniendo en cuenta esto. En este último. es decir. resistencia vascular sistémica elevada. Electrocardiógrafo se presentan. por su sencillez conceptual se puede considerar que éste se produce por un trastorno grave en uno de los tres elementos fundamentales del aparato circulatorio: la bomba del circuito (el corazón).9%). la sangre y el plasma (la volemia). alteraciones del estado mental (ansiedad. gafas. 4. inconsciencia). Lactato de Ringer. hostilidad. anuria). Solución salina 0. diabetes insípida). equipo de macrogoteo. peritonitis. gasto cardíaco y presiones de llenado bajas. somnolencia. Vendajes. signos y síntomas como: taquicardia. 18. Este tipo de shock es debido a la pérdida de volumen sanguíneo como ocurre en las heridas abiertas. diarrea). sangrados por fracturas. entre otras. sangrados gastrointestinales.

Existe una gran variabilidad del volumen sanguíneo circulante: en un adulto normal es aproximadamente el 7% de su peso corporal. lo que determina dilatación capilar. En primer lugar se debe valorar la escena. La presencia de líquido en el saco pericárdico (taponamiento cardíaco) evita que el corazón se llene completamente durante la fase de diástole (relajación). el problema radica en el incremento de las dimensiones del contenedor. Los efectos sistémicos. a esta condición frecuentemente se le conoce como hipovolemia relativa. Esta pérdida de control puede ser consecuencia de causas neurogénicas tales como el trauma de la médula espinal (shock neurogénico) que produce una disfunción del sistema nervioso simpático ocasionando una pérdida del tono vascular con gran vasodilatación así como una pérdida de los reflejos cardioaceleradores. MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO: la hemorragia se define como una pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante (volemia). Causa anafiláctica (shock anafiláctico): se produce habitualmente por vasodilatación capilar brusca por descarga de histamina y bradicinina. contrastes intravenosos. un hombre de 70 Kg tiene de volemia aproximadamente 5 litros y en un niño el volumen sanguíneo circulante es más o menos el 8-9% de su peso corporal (80 . Este es un fenómeno de carácter mecánico y el tratamiento definitivo es la corrección de la alteración primaria que lo ha causado. En el taponamiento cardíaco. debido a la vasodilatación patológica y sin sincronía funcional de la microcirculación. El patrón hemodinámico se caracteriza por un GC (gasto cardíaco) bajo con descenso de la precarga y disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS). como la broncoconstricción. SHOCK DISTRIBUTIVO: se llama distributivo porque lo que falla no es la bomba. el gasto cardíaco se ve afectado por la pérdida de la capacidad del corazón para expandirse y recibir sangre nueva para ser bombeada. La falta del contenedor se desencadena cuando el sistema vascular se agranda sin que exista un incremento proporcional en el volumen de líquido. neumotórax a tensión y pericarditis constrictiva. evaluar rápidamente al paciente identificando las condiciones que amenacen la vida y resolverlas adecuadamente. Causa séptica o infecciosa (shock séptico): la respuesta inflamatoria generada por la infección provoca lesiones de las paredes de los vasos sanguíneos causando en ellos la pérdida de su capacidad de contracción.90 ml/Kg). lo que se refleja en una vasodilatación marcada a nivel de la macro y micro circulación. sin olvidar asegurar el área y aplicar las normas de bioseguridad. también llamado shock compresivo. sino su distribución. lo que altera el retorno venoso y lleva a una disminución del gasto cardíaco. agravan el cuadro clínico. Es importante enfatizar que en estos casos no se ha perdido líquido del espacio vascular. La presión intrapleural aumentada causa un colapso total del pulmón y desviación del mediastino hacia el lado opuesto. picaduras de insectos). El neumotórax a tensión es una verdadera urgencia que requiere diagnóstico urgente y un tratamiento inmediato. por tanto. esto significa una reducción en el volumen de latido y por lo tanto una reducción del gasto cardíaco. 147 . aumento de la permeabilidad y situación de shock distributivo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO les como taponamiento cardíaco. ni hay disminución primaria de la volemia. Casi siempre es secundaria a una reacción anafiláctica tipo I inmunitaria en respuesta a un antígeno al que el paciente estaba previamente sensibilizado (frecuentemente alergia a medicamentos intravenosos como las penicilinas.

la cual no debe pasar normalmente de 2 segundos. haciendo gran énfasis en la circulación. el paciente ha entrado ya en la fase de shock descompensado. filiforme). Esta medida debe tomarse de preferencia en la eminencia hipotenar. correspondiendo a 80 mm Hg para pulso radial. bradicardia). varios aspectos: Pulso: deben evaluarse su presencia. se palpará el pulso radial y se determinarán sus características. más precoz y confiable que se presenta en el shock. Es importante destacar que la presencia de la onda de pulso requiere de una presión sistólica específica para poder darse. (ver guía de reanimación cardiopulmonar). 2. 5. la humedad de la piel se asocia con la distribución de la perfusión. cerebro y riñones. Color de la piel: la palidez o la piel moteada reflejan un estado de hipoperfusión cutánea como consecuencia de la desviación de la circulación periférica hacia sistemas y órganos más vitales para preservarlos del daño por hipoxia. siguiendo la estructura del ABCDE. Se debe prevenir la hipotermia. 4. puede ser influenciado por factores externos. De igual manera. 3. Por ello el paciente en shock se percibe con piel fría. Deben observarse. esta percepción debe obtenerse con el dorso de la mano rica en termorreceptores. Sin embargo. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL SHOCK HEMORRÁGICO ASOCIADO A TRAUMA El tratamiento de un paciente en shock está dirigido a regresar de un metabolismo anaeróbico a un metabolismo aeróbico a través del aporte de oxígeno a los tejidos hipoperfundidos. la evaluación primaria debe ser hecha. Al mismo tiempo se valoran las condiciones de frialdad y humedad de la piel. pues el shock se trata de un estado de hipoperfusión. Circulación: es el punto más importante de la evaluación posterior a asegurar la vía aérea y garantizar una adecuada ventilación. Llenado capilar: dado que la compresión capilar remueve el flujo sanguíneo hacia sistemas más importantes. Temperatura corporal: existe una disminución en la temperatura corporal como consecuencia de la hipoperfusión cutánea ya descrita. Se debe determinar la presencia de sangrado externo y realizar compresión inmediata. Una vez la impresión inicial ha sido terminada. La evaluación de la función cerebral es una medida indirecta de la perfusión cerebral y esto se hace determinado el nivel de conciencia. Si el pulso radial no es palpable. Al hacer contacto con el paciente se debe hacer una valoración general del mismo (no se debe tomar más de 30 segundos) donde según su respuesta se evaluará permeabilidad de la vía aérea y estado de conciencia. En primer lugar hay que identificar y controlar la hemorragia. regularidad (es regular o no?) y frecuencia (taquicardia. El paso final de la valoración inicial incluye exposición del paciente mediante retiro de sus ropas para evaluación de traumatismos no evidentes al inicio de la atención y posibles focos adicionales de sangrado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 1. su aumento implica un estado de hipoperfusión. El objetivo principal de la reanimación de un paciente en estado de shock es restaurar un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos y tra- 148 . como lo son el corazón. amplitud (fuerte. además. se produce un retraso en la velocidad de llenado capilar. 70 mm Hg para pulso femoral y 60mm Hg para pulso carotídeo. La taquicardia es el signo circulatorio medible. 6.

Posición: anteriormente se recomendaba la posición de Trendelemburg (cabeza abajo pies arriba). rragia siempre por compresión directa del sitio. se recomienda canalizar dos (2) venas periféricas. se está frente a una condición de shock. Se deben utilizar catéteres venosos desechables calibre 14-16 (catéteres cortos y gruesos). Cualquier demora en conseguir el cuidado definitivo debido a un traslado retrasado sin justificación es potencialmente peligroso. aunque sólamente permanecerá del 20% al 30% de los mismos una (1) hora luego de ser PACIENTE CON HEMORRAGIA CONTROLABLE CIRCULACIÓN Control de hemorragia: en este nivel la prioridad debe ser identificar y detener la hemo- 149 . Lo claro es que no se debe retrasar el traslado del paciente. el cual se logra taponando dicha lesión con ayuda de compresas una tras otra. La fórmula Tensión Arterial Sistólica/ Frecuencia Cardíaca (TAS/FC) ayuda en el diagnóstico precoz del shock. Paciente en shock hemorrágico con hemorragia NO controlable. eso si. nunca retirando las primeras. La recomendación es canalizar la vena en ruta al centro hospitalaria. Según recientes investigaciones se sugiere modificar la aproximación terapéutica a los pacientes en shock. En la escena prehospitalaria lo mejor que se le puede ofrecer a un paciente en shock hemorrágico asociado con un trauma. siguen siendo los Cristaloides. sin olvidar el control de la columna cervical. es un traslado rápido al centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la ruta. Acceso vascular: debido a que la velocidad máxima de infusión está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena. Sólamente en circunstancias extremas se aplicará un torniquete. en la escena prehospitalaria. manteniendo de base el ABCD ampliamente conocido. pues comparándolos con los coloides se ha encontrado una mayor sobrevida al usarlos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO tar la patología de base para prevenir un futuro deterioro Esto se obtiene inicialmente deteniendo la hemorragia y reemplazando la pérdida de volumen. Cuando la herida sea demasiado grande se recomienda el “empaquetamiento” de la herida. se puede intentar canalizar en la escena cuando el paciente se encuentra atrapado o si el tiempo de transporte es mayor a 30 minutos. idealmente con un apósito a través de la fuerza ejercida por el auxiliador o con la ayuda de un vendaje compresivo. Por ello la posición recomendada es en decúbito supino. De esta manera se pueden dividir los pacientes en dos grandes categorías: Paciente en shock hemorrágico con hemorragia controlable. es así como el reemplazo de líquidos debe ir de la mano con el control de la hemorragia y con mayor razón si los primeros signos de shock son reconocidos. pero ésta no ha demostrado que aumenta el volumen de sangre en las venas centrales ni que mejora el gasto cardíaco en pacientes con shock hemorrágico. El sitio recomendado es la cara anterior del antebrazo (venas antecubitales) y la fosa antecubital. Terapia inicial con líquidos endovenosos Las soluciones recomendadas para reanimar pacientes con shock hemorrágico tanto en la escena prehospitalaria como en la sala de emergencias. y dice que si es < 1. Es peligroso esperar hasta determinar un diagnóstico preciso de shock antes de iniciar un tratamiento agresivo.

Terapia inicial con líquidos endovenosos: el tipo de líquidos utilizados es el mismo que en un paciente con hemorragia controlada: Cristaloides. Luego de esto. para determinar la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno sanguíneo y monitorear la diuresis. A pesar de esto ambos cristaloides pueden utilizarse indistintamente en el proceso de reanimación del paciente en shock. por ello se debe administrar en proporción de 3 a 1 teniendo en cuenta el volumen perdido de sangre. utilizar sábanas tibias. hipercalemia. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica. oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor. reevaluar y continuar a una tasa de administración según la respuesta que se obtenga del paciente. excepto en paciente atrapado. Durante la reanimación se busca obtener unos parámetros con una TAS alrededor de 100. PACIENTE CON HEMORRAGIA NO CONTROLABLE Ante todo debe quedar muy claro que la única oportunidad de sobrevida de estos pacientes estará en una sala de cirugía donde le puedan controlar la hemorragia. se debe remover la ropa húmeda. Los Coloides están reservados para el uso intrahospitalario y solamente cuando. pulsos periféricos fuertes. El uso de soluciones Dextrosadas debe ser abolido por completo debido a la posibilidad de inducir diuresis y a que no actúa como expansor plasmático. Acceso vascular: canalizar dos venas periféricas con catéter calibre 14 . cuagulopatía y vasoconstricción. Nunca se canalizará en la escena. el objetivo primordial al reanimar un paciente en shock hemorrágico es obtener una adecuada perfusión tisular. Monitoreo: Siempre que esté disponible se debe establecer un monitoreo electrocardiográfico y pulsoximetría. según la patología. diuresis adecuada. De segunda elección está la Solución Salina Normal (0. será catastrófico en el resultado final. adecuada perfusión cutánea. Una espera en la escena innecesaria o un traslado a un centro asistencial donde no cuenten con el recurso disponible. así se requieran. Como previamente se afirmó. En resumen se recomienda utilizar en la reanimación del paciente en shock Hemorrágico de 1 a 2 litros de Lactato de Ringer (o en su defecto Solución Salina Normal) endovenoso rápidamente (aproximadamente en 10 minutos). paciente conciente (excluyendo TCE).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA administrados en el espacio intravascular. De esta manera también se reemplaza el líquido intersticial que como mecanismo compensatorio inicialmente pasó al espacio intravascular.9 %) la cual es levemente hipertónica al plasma y tiene como riesgo que al usar grandes volúmenes puede producir acidosis hiperclorémica (claro está que es extremadamente infrecuente). en la ambulancia. CIRCULACIÓN Posición: trasladar al paciente en decúbito supino. en primer lugar el Lactato de 150 . En respuesta a esto. De primera elección está el Lactato de Ringer pues es una solución isotónica al plasma con la característica que el lactato se convierte en bicarbonato en el hígado y puede así actuar como buffer.16. Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas.

Patiño J. oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor. utilizar sábanas tibias. cuagulopatía y vasoconstricción. la cual se puede obtener con una TAS alrededor de 90 (incluso algunos autores recomiendan 80). pues se considera que volúmenes grandes favorecerán la dilución de factores de coagulación y movilización de microtrombos. Monitoreo: siempre que esté disponible se debe establecer monitoreo electrocardiográfico y de pulsoximetría. et al. y. The Cochrane Library 2002. • Shock compensado que avanza a un estado descompensado. Bunn F. Por eso. Tasker R. October 4. paciente consciente y buen pulso periférico. Bunn F. lo cual en conjunto llevará a un aumento en la hemorragia. Gould S. Por ello en estos pacientes no esta indicado el bolo inicial de 1 a 2 litros de Cristaloides. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica. Manejo del Shock. se beneficien de una terapia con líquidos endovenosos a grandes volúmenes y administración temprana. hipercalemia. Fluid Replacement in Critical Casr: a New Look at an Old Issue.1 3. Las anteriores complicaciones se evitarán evaluando de forma correcta y detallada a cada uno de los pacientes que se atienden en la escena prehospitalaria. • Imposibilidad para controlar hemorragias. • No determinación de un estado de shock en un paciente. MaCarthy R. Moore E. The Cochrane Library 2002. The First Randomizad Trial of Human Polimerized Hemoglobin as a Blood Substitute in Acute Trauma and Emergen Sugery. Lo que sí varía es el volumen y la velocidad de administración. Roberts I. J of the American College of Surgeons 1998. Kwan I. Roberts. la Solución Salina Normal. Hoyt D. Bunn F. Colloid solutions for fluid resuscitation (Codhrane Review). ampliamente conocidas y manejadas en otras guías: • No detección de hemorragias ocultas. Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas.1 6. determinando nuevas anormalidades anteriormente no detectadas. como segunda opción. REEVALUACIÓN Y MONITORIA Reevaluar periódicamente el ABCDE del paciente. COMPLICACIONES Problemas en la vía aérea y la ventilación. En respuesta a esto. FEFAPEM Bogotá. Hawkins V. 1997 5. Se concluye luego de varios estudios que no hay evidencia que pacientes con shock hemorrágico sin control del sangrado. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Library). Alderson P. en su lugar se administrarán bolos pequeños evaluando la respuesta del paciente (250300cc). Martin G. Akpa E. MEDSCAPE Clinical Update. De un traslado rápido a un centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la sala de emergencias depende la sobrevida de un paciente en shock hemorrágico. Hypertonic versus isotonic crystalloid for fluid resuscitation in 151 . 2001. et al. 2. LECTURAS RECOMENDADES 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO Ringer. la recomendación para el reemplazo con líquidos endovenosos en pacientes con hemorragia no controlada es buscar mantener una perfusión periférica.185:14. se debe remover la ropa húmeda.

et al. Sánchez M. Olshaker J. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. Volume 2530. Fluid reuscitation in traumatic hemorrhagic shock: Challenges. New York. Bickett K. 1999 17. Fourth Edition. First Edition. Browne B. Ann Surg 1991. Kolecki P.Halter M. Curr Opin Crit Care 2001. Madrid. American College of Surgeons 1997. 2001 9. Emergency Medicine Reports 1994. and current clinical guidelines. Injury. 152 . The USA Multecenter Trial. Maningas P. Hypovolemic Shock. Talavera F. Snooks H. Snow Tiger Medical Systems. 7:17-22 16. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Guías para Manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico. Arch Surg. El manejo Prehospitalario del paciente politraumatizado. Mosby 2003. 2001 8. España. Basic Trauma Life Support (BTLS).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA critically ill patients (Cochrane Review) The Cochrane Library 2002 7. 2001 12. 4:156-63 20. 1998. 213(5): 482-91 22. controversies. 133:390-398 26. HUAP. Shock Medicina Intensiva. Advanced Medical Life Supportt (AMLS). Lees-Mlanga S. Doherty R. 3:1 15. Surgery1989. Third Edition Update. Carrasco M. New Eng J Med 1994. J of Trauma. Novillo P. Menckhoff C. Dire D. Cuñat J. Anestesia en el Paciente en Shock Hemorrágico. Menckhoff C. No. 43914455 11. Santiago de Chile. Emergencias y Catástrofes. Wilson Robert. MSD ESPAÑA. Wall M. Shock MEDICAL LIBRARY SOCIETY 2002. pp. Prados M. 28. Crammer T. Oltra R. et al. et al. et al . Brain Trauma Foundation. Prehospital hypertonic hypotension. Blood Replacement in Trauma (1). Stapczynski S.331:1105-1109 18. 1998 13. 45:96-100 19. unconscious penetrating trauma victims: Field assessments associated wuith survival. July 2001. Shock. Pérez J. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality. American College of Emergency Physicians. e MEDICINE JOURNAL January 2001. Panam J Trauma 1998. National Association of Emergency Medical Technicians. Hypovolemic Shock. National Association of Emergency Medicl Technicians. Prehospital pulseless. Hemorrhagic Shock. 26: 5-6 25. Bourguignon P. 105(1): 65-71 23. Delayes fluid resuscitation of head injury and uncontrolled hemorraghic shock. Kolecki P. Detroit. Pepe P. Shock in Trauma Ptients. Wilson Robert. HCH. 1999. EMEDICINE JOURNAL January 2002. Pryor J. Stem S. Shiffer C. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). pp. Snow Tiger Medical Sistems. Prehosp Emerg Care 2000. 1999. Velanovich V. et al . Stratton S. 2000 29. infection and Critical Care 1998. Jonson Kathleen. 2:12 27. Shackford S. 1(1): 29-37 24. MANITOBA HEALTH. Moore E. Kaplan L. 30. Bickwell W. G6 1-5 14. Brady New Jersey. 8. et al. 7(6): 422-30 Chang T. Shock. Is there a role for first generarin blood substitutes in the resuscitation of hemorragic Shock? Biotechnology International Journal 1998. 10. Detroit. Emergency Treatment Guidelines. Mattox k. Low volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful?. Controversies in Preshospital Trauma Care. Abril. CIRUGEST. Rubio M. Montiel Jaime. 2002. 15:241-248 21. Brady 1998 31. Appropriateness of intravenous cannulation by paramedics: A London study.

Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . El desarrollo de la atención prehospitalaria ha avanzado considerablemente desde la segunda mitad del siglo XX. administración de medicamentos endovenosos. Debe tener experiencia en atención de urgencias. capacitado para manejar vía aérea. Especialista. ventiladores y equi- 153 . canalización. el cual debe realizar un trabajo en equipo. su identificación electrocardiográfica. con el objetivo de brindar una eficiente atención a los pacientes y propender por una adecuada calidad de vida de los mismos. lo que ha aumentado la incidencia de enfermedades cardiovasculares aunado al agitado ritmo de vida y los desordenes nutricionales. RECURSOS NECESARIOS Recursos humanos: se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de entrenamiento y capacitación. M. entre otros. Paramédicos: personal paramédico entrenado en protocolos de reanimación. Las arritmias cardíacas son patologías que se ven favorecidas por enfermedades cardiovas- culares previas. fisiopatología y abordaje terapéutico. coordinado por el líder de la reanimación: el médico en el caso de las ambulancias medicalizadas y el paramédico para las ambulancias básicas. así como también la prolongación en la expectativa de vida (aun para países que como Colombia padecen de un conflicto interno). Médicos: personal médico con capacitación y entrenamiento contínuo en apoyo vital cardíaco avanzado. inicialmente con diferentes modelos (Norteamericano. Francés) cuyos conceptos se han ido unificando y complementando con el transcurrir del tiempo. dentro del ámbito de la atención prehospitalaria. la edad y el consumo de sustancias psicoactivas. manejo de vía aérea. Se tiene el ejemplo clásico de la fibrilación ventricular (principal causa de paro cardíaco en adultos) para la cual.D. Medicina Interna. Estamos viviendo en una sociedad occidentalizada y tecnificada lo que ha permitido un mayor desarrollo tecnológico con elementos que hace un siglo eran impensables. desde el trabajo clásico de Pantridge y Geddes en 1967. entre otras. en el menor tiempo posible con el fin de lograr su pronta reincorporación a la vida productiva. y se ha abordado de manera generalizada en el mundo. se demostró que una rápida intervención con desfibrilación precoz mejoraba dramáticamente la sobrevida de los pacientes que presentaban esta arritmia. soporte vital básico. manejo de desfibrilador.Arritmias cardíacas Alexander Paz Velilla. idealmente avanzado. código azul. en las cuales es prioritario realizar una adecuada identificación para poder hacer un buen manejo.Bogotá INTRODUCCIÓN Se presentarán en el texto las arritmias cardíacas más frecuentes. Todo lo anterior ha contribuido a la optimización de los recursos y al desarrollo de protocolos que permitan la mejor atención de los pacientes. Alemán.

un registro gráfico ya sea en la pantalla del monitor o en un papel impreso. en el haz de His y sus ramas y en las fibras de Purkinje. El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón realizado mediante electrodos colocados en la superficie corporal que amplifican y filtran la señal. • Células de trabajo: funcionan como un sincitio funcional gracias a los discos intercalares. Recursos logísticos: un adecuado sistema de atención de urgencias con un centro operativo. nódulo auriculoventricular (frecuencia entre 40-60 X‘) y las fibras de Purkinje (frecuencia menor de 40 X‘). B (ventilación). medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina. D (desfibrilación). Están localizadas en las vías internodales auriculares. una vez colocados los electrodos y ajustada la derivación DII. gafas. Recursos físicos: ambulancia acondicionada según normas internacionales en perfecto estado mecánico. verapamilo. Se distinguen la onda P que representa la despolarización auricular. careta). desfibrilador bifásico o monofásico. C (circulación). equipo de intubación endotraqueal incluyendo dispositivos de comprobación secundaria (capnógrafo o dispositivo detector esofágico). lidocaina). marcapasos transcutáneo. y debido a su contracción se produce la eyección del volumen sistólico y consecuentemente el gasto cardíaco. propanolol. ¿Se visualiza la onda P? 2. el complejo QRS que representa la despolarización ventricular (cuya duración normal es menor de 120 mseg) y la onda T que representa la repolarización ventricular. también son aconsejables los desfibriladores externos automáticos. Es pertinente no olvidar este orden en ningún momento de la atención. amiodarona. Es el encargado de registrar la hora y dosis de administración de los medicamentos cuando se requiera. localizadas en el nódulo sinusal (se despolarizan a una frecuencia entre 60-100 X‘). vasopresina. radioteléfono o teléfono móvil para comunicarse rápida y oportunamente con el centro operativo y bombas de infusión de medicamentos. El corazón presenta una actividad mecánica que se evalúa mediante el pulso y la tensión arterial y una actividad eléctrica que se registra mediante el electrocardiograma. La principal derivación empleada en el reconocimiento del ritmo es DII (DII es “mi mano derecha en reanimación”). soporte vital básico y monitoreo electrocardiográfico. Se observará entonces. el cual sigue el orden secuencial de la A (vía aérea). Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar capacitado en conducción de vehículos de emergencia. A su vez 154 . • Células de conducción: su función es transmitir el impulso generado en las células marcapaso hacia las células de trabajo. elementos de bioseguridad (guantes. adenosina. ¿La onda P es positiva? DESCRIPCIÓN DETALLADA Fisiopatología Es importante recordar el esquema de reanimación cardíaca básica. el tejido muscular del corazón se subespecializa en tres tipos diferentes de miocitos cardíacos: • Células marcapaso: se encargan de controlar el ritmo y la frecuencia cardíaca. centro de despacho y comunicación con hospitales de II y III nivel.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA pos de succión. atropina. dopamina. Para un adecuado reconocimiento del ritmo cardíaco es necesario realizar 10 preguntas básicas que son: 1.

departamentales y nacionales la disponibilidad de estos equipos en sitios de alta concentración de personas: aeropuertos. Mención aparte merece la desfibrilación de acceso al público. No hay onda P y por tanto no se contestan las preguntas 2. amiodarona o lidocaina (Flujograma 1). Existen múltiples clasificaciones de las arritmias cardíacas. y el músculo cardíaco no se contrae. 6 y 8. por lo cual no se produce volumen sistólico ni gasto cardíaco. La desfibrilación eléctrica precoz es quizá la medida que más impacto tiene sobre la disminución de la mortalidad de los pacientes en paro cardíaco. La Bradicardia es la frecuencia cardíaca menor de 60 y taquicardia la frecuencia cardíaca mayor de 100. En el caso de que la fibrilación ventricular no se resuelva tras las descargas iniciales se procede a la administración de medicamentos intercalados con descargas mientras se continúa con el manejo de la vía aérea y masaje cardíaco externo. Debe instaurarse dentro de las políticas de salud municipales. ¿El intervalo RR es regular? 8. ¿El intervalo PP es regular? 7. ¿Todo complejo QRS está precedido por una onda P? 5. la desfibrilación eléctrica realizada con desfibriladores monofásicos secuenciales (200. coliseos y centros comerciales. Lo que se observa en cambio son ondas de fibrilación. se produce un complejo QRS? 4. con los cuales se han reportado tasas tan altas de sobrevida como hasta de un 53%. ¿Después de cada onda P. Contestando las 10 preguntas básicas se encuentra: 1. 5. ¿El intervalo PR es menor de 200 mseg? 9. una vez comprobada la ausencia de pulso carotídeo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 3. terminales de transporte. pero sí dupletas). El tratamiento de la fibrilación ventricular es. Se encuentra entonces que no hay pulso carotídeo y el paciente está en paro cardíaco. Está ampliamente demostrado que la sobrevida de los pacientes en fibrilación ventricular disminuye aproximadamente un 10% por cada minuto que pase desde el inicio de la misma. 4. ¿El complejo QRS es regular (semejantes entre sí) y estrecho (menor de 120 mseg)? 6. Cuando se observa una taquicardia ventricular. ¿Hay ritmo? 10. seguidos y regulares (no hay tripletas. 300 y 360 J) o bifásicos no secuenciales (150 ó 200J) como se ve más adelante en los flujogramas. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca? El ritmo se define como la presencia de 3 o más complejos QRS. esto es una vibración con- tinua sobre la línea de base que puede ser grande (fibrilación ventricular gruesa) o pequeña (fibrilación ventricular fina). 3. entre otros. estadios de fútbol. No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se contestan las preguntas 7. Se emplea epinefrina. especialmente con los desfibriladores externos automáticos (DEA). Sinembargo a continuación se presenta una clasificación útil dentro del ámbito de la atención prehospitalaria: Ritmos asociados a paro cardíaco (letales) reversibles con descargas: Fibrilación ventricular: en la fibrilación las células “pierden” su organización como sincitio y funcionan en forma desordenada. contestando las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se encuentra: 155 . Taquicardia ventricular sin pulso: se debe valorar la presencia de pulso al inicio de la reanimación y cada minuto desde entonces. vasopresina. 9 y 10.

No hay onda P. masaje cardíaco externo y administración de medicamentos que en este caso son epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y atropina (sólo si se observa bradicardia. 1 mg en bolo cada 3 minutos hasta completar 0. el intervalo RR es regular. Flutter ventricular: al igual que la fibrilación ventricular es un ritmo letal. Figura 2. según sus iniciales en inglés. hiper o hipocalemia e hipotermia) y las 5 T ( neumotórax a tensión.04 mg/kg de dosis total). Se establece entonces la necesidad de buscar y tratar factores desencadenantes que se han clasificado como las 5 H y las 5 T. (Figura 1). para realizar un manejo específico. hidrogenión-acidosis.04 mg/kg dosis total). 3. 7. Ritmos asociados a paro cardíaco (letales) no reversibles con descargas: Actividad eléctrica sin pulso: como actividad eléctrica sin pulso se define cualquier trazado electrocardiográfico visualizado (diferente de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) con ausencia de pulso carotídeo y que por lo tanto no es susceptible de manejo con descarga eléctrica. Su tratamiento es igual al de la fibrilación ventricular. taponamiento cardíaco) .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 1. 156 . cambiando la derivación e invirtiendo la posición de las paletas del desfibrilador. Cuando se dan las condiciones anteriores se presenta una taquicardia ventricular sin pulso para lo cual se debe también realizar desfibrilación y proceder como si se tratara de una fibrilación ventricular. así: 5 H: Hipotermia Hipovolemia Hipoxemia Hipo o Hipercalemia Hidrogenión-acidosis 5T: Neumotórax a tensión Trombosis coronaria (infarto agudo de miocardio) Trombosis pulmonar (tromboembolismo pulmonar) Tabletas (sobredosis medicamentos/ sustancias psicoactivas) Taponamiento cardíaco Además de identificar y tratar la causa desencadenante se debe continuar con control de la vía aérea. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X´. 10. Asistolia: se caracteriza por ausencia de actividad eléctrica o complejos QRS a una frecuencia menor de 10 X‘. en el electrocardiograma se observa una imagen que semeja una onda sinusoidal. trombosis pulmonar. trombosis coronaria. 4. es de pésimo pronóstico por lo que se debe realizar una aproximación cuidadosa con un exhaustivo análisis de las causas desencadenantes que al igual que en la actividad eléctrica sin pulso son las 5 H ( hipoxemia. Los medicamentos empleados mientras se realiza control de la vía aérea y masaje cardíaco externo son la epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y la atropina (1mg en bolo cada 3 minutos hasta 0. Siempre se debe confirmar la asistolia verificando la adecuada colocación de los electrodos. Figura 3. 5. causada probablemente por un movimiento circular del impulso a través del ventrículo. 9. 6 y 8. hipovolemia. tabletas. no proceden entonces las preguntas 2. y además se verifica la ausencia de pulso carotídeo. Vasopresina (40 U en bolo dosis única). El complejo QRS es regular y mayor de 120 mseg (origen ventricular). Hay ritmo.

Síntomas: dolor torácico. 9. Intervalo RR regular. 10. Según las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se tendría: 1. cuando se asocia con bloqueo aurículoventricular y taquicardia supraventricular se trata del síndrome del seno enfermo o bradicardiataquicardia. 5. 4. Aurículo ventriculares Se produce un mayor retraso en la conducción a través del nódulo aurículo ventricular. 2. A. B.Frecuencia menor de 60 X‘. La onda P es positiva. observándose en el electrocardiograma ausencia de ondas P y complejos QRS entre un ritmo sinusal normal. epinefrina (indicada si presenta hipotensión. Nuevamente al contestar las 10 preguntas se presentaría: 1. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. congestión pulmonar. Del nodo sinusal: Bradicardia sinusal: se define como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto en un ritmo sinusal. falla cardíaca. intolerancia al ejercicio. 9. Intervalo PR menor de 200 mseg. es decir producen signos y síntomas. disnea. Cada QRS precedido por onda P.1 mcg/kg min). 4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 7. hipotensión ortostática. mareos y pérdida del conocimiento. se maneja con marcapaso. Figura 4. Generalmente son asintomáticos y no requieren tratamiento específico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS Ritmos no asociados a paro cardíaco (no letales): Bradiarritmias: las bradicardias se tratan cuando son sintomáticas. 10. QRS regular y menor de 120 mseg.02 hasta 0. Intervalo PP regular. sobredosis medicamentosa o sobreestimulación parasimpática. 157 . síndromes coronarios agudos y extrasístoles ventriculares. 3. Onda P.03 mg/kg dosis máxima). 6. depresión del sensorio. Bloqueo aurículo ventricular (AV) de primer grado: en este caso la transmisión del impulso se retrasa en el nodo auriculoventricular pero todos los impulsos lo atraviesan. Signos: hipotensión. 7. El intervalo RR es regular. 5. 8. debilidad. El intervalo PR es mayor de 200 mseg. Positiva. Se puede encontrar en deportistas y como consecuencia de infarto agudo de miocardio. Ritmo sinusal. Onda P antes de cada QRS. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. El intervalo PP es regular. Después de cada onda P hay un complejo QRS. dopamina (desde 3 mcg/kg min hasta 20 mcg/kg min) y marcapaso transcutáneo. 6. se usa en infusión endovenosa desde 0. Hay onda P. fatiga. en la cual se observa que no todos los impulsos de nodo sinusal despolarizan las aurículas. 3. Hay ritmo. Una vez establecido que la bradicardia es sintomática se emplea atropina (1mg cada 3 minutos hasta 0. diaforesis. Bloqueo sinuaricular: es una condición cuya fisiopatología no se conoce bien. 8. 2.

El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. la onda P es positiva. El complejo QRS es regular y menor o mayor de 120 mseg. 158 . El intervalo PR es mayor de 200 mseg. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 5. 7. 3. El intervalo PR es mayor de 200 mseg y se prolonga progresivamente. 4. se trata inicialmente con epinefrina. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. la onda P es positiva. gracias a lo cual las ondas P van a una frecuencia y los complejos QRS a otra. tiene riesgo de convertirse en Bloqueo de III grado por lo que se recomienda manejo definitivo con marcapaso. El intervalo RR es regular. El intervalo PP es regular. 7. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. 8. 3. 5. 6. por lo cual siempre se van a observar más ondas P que complejos QRS. Hay ritmo. El intervalo PR está prolongado de forma constante pero algunas ondas P no conducen.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Bloqueo aurículo ventricular de segundo grado: algunos impulsos provenientes del nodo sinusal llegan al ventrículo y otros no. Hay ritmo 8. 6. Se trata cuando es sintomático. Después de cada onda P NO hay un complejo QRS. Aplicando las 10 preguntas de reconocimiento de arritmias se tendría: 1. El intervalo PP es regular. 9. Se subdivide en dos así: Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (fenómeno de Wenckebach): generalmente no hay lesión anatómica. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II: en este caso generalmente hay una lesión anatómica en el sistema de His-Purkinje. El intervalo RR es irregular. cuando se asocia a síncopes se trata del síndrome de Stokes-Adams. Según las 10 preguntas se tendría: c. Es una arritmia potencialmente fatal que tiene alto riesgo de convertirse en fibrilación ventricular. 3. 6. se debe a una condición fisiológica o fisiopatológica en la que se presenta una actividad vagal excesiva o con el empleo de bloqueadores de canales de calcio. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. dopamina o marcapasos transcutáneo. Se evidencia una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que no conduce y se inicia nuevamente el ciclo. 7. 2. 1. 2. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. 4. Hay onda P. 1. la onda P es positiva. 2. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 4. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. Aplicando las 10 preguntas se tendría: Hay onda P. Antes de cada complejo QRS no hay una onda P. El intervalo RR es regular. 5. d. El intervalo PP es regular. atropina. Bloqueo aurículo ventricular de tercer grado: en esta condición el impulso originado en el nodo sinusal no se transmite a los ventrículos. Hay onda P.

4. en este caso puede ser un solo foco (monomórfica) o varios focos (polimórfica). Siempre y cuando los síntomas y signos sean debidos a la taquicardia. en donde la frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. 10. 5. El intervalo PP es regular. Taquiarritmias: en este ítem es preciso definir si una taquiarritmia es estable o inestable para optar por cardioversión eléctrica o farmacológica. El intervalo PR es caótico en ocasiones es mayor en otras menor y a veces igual de 200 mseg en un mismo trazado. Taquicardias : a. 159 . 8. El tratamiento se realiza con cardioversión eléctrica si produce inestabilidad o cardioversión farmacológica si no hay inestabilidad. Siempre hay que buscar la causa desencadenante: ejercicio. Después de cada onda P hay un complejo QRS. roncus. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Hay onda P.La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. alteraciones electrocardiográficas isquémicas. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. bifásica). la onda P es positiva pero de morfología irregular (picuda. Los síntomas y signos de una taquicardia inestable son disnea. No se visualiza la onda P. El intervalo PP es regular. estertores. 9. 9. ortostatismo. El intervalo RR es regular. Auriculares: cuando el nodo sinusal falla en la descarga y una porción de la aurícula asume la función de marcapasos del corazón. Hay ritmo. 5. Supraventriculares : Sinusal: se presenta en el contexto de un ritmo sinusal normal. hipotensión. 10. Al contestar las 10 preguntas básicas se tendría: 1. 4. 2. Después de cada onda P hay un complejo QRS. edema pulmonar. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 10. dolor torácico. 6. por lo cual no se distingue claramente la onda P. 5. El intervalo RR es regular. 7. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. estrés. 6. El intervalo PR es menor de 200 mseg. fiebre. edema periférico. ingurgitación yugular. 3. Taquicardia paroxística supraventricular: como su nombre lo indica se trata de una taquicardia que se caracteriza por una aparición y resolución súbita. 9.La frecuencia cardíaca es menor de 60 X‘. generalmente con frecuencia cardíaca mayor de 150 X‘ y menor de 220X‘. shock y condiciones que estimulen el sistema simpático. 2. 8. El intervalo PR puede o no ser menor de 200 mseg. la onda P es positiva. Aplicando las 10 preguntas se tendría: 1. Hay ritmo. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Hay ritmo. aplanada. pero usualmente menor de 150 X‘. alteración del sensorio. 7. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 8. 3. Hay onda P. Según las 10 preguntas se tendría: 1.

8. 7. 9. La frecuencia cardíaca es mayor de 150 X‘ y menor de 220 X‘. y si lo hay se realizará cardioversión eléctrica o farmacológica según la estabilidad del paciente. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. encontrándose la presencia de onda P invertida antes del complejo QRS (ritmo de la unión alto). Puede o no haber onda P. 5. 7. Taquicardia de la unión: en este caso el comando lo asume el nodo aurículo ventricular. 6. Para el tratamiento de esta arritmia es necesario considerar la estabilidad del paciente y poder definir entre cardioversión eléctrica y farmacológica. El intervalo RR es regular. 10. pero como los ventrículos están trabajando normalmente no se producen síntomas hasta que se necesite un mayor gasto cardíaco y la contracción auricular se torne más importante. 160 . Aplicando las 10 preguntas se tendría: 1. Taquicardia ventricular: en este caso se produce un fenómeno de reentrada a nivel ventricular. cuando lo hay es menor de 200 mseg. Hay ritmo. Al responder las 10 preguntas se tendría: 1. 5. se generan frecuencias de despolarización auricular tan altas como 400 X‘. 7. 2. Al igual que los anteriores se trata según las condiciones del paciente. No siempre hay intervalo PR. 9. El intervalo RR es regular. Sin embargo. No hay onda P. Es de suma importancia verificar la presencia de pulso pues si no lo hay se procede a desfibrilar. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. aunque todas las taquicardias ven- triculares presentan QRS anchos. 10.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 7. no todas las taquicardias con QRS anchos son ventriculares ya que puede ser una supraventricular con conducción aberrante. con ausencia de ondas P. No hay onda P. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 4. El intervalo PP es regular. El complejo QRS es regular (o irregular) y mayor de 120 mseg. El intervalo RR es irregular. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. 10. la onda P es negativa 3. Hay ritmo. No siempre antes de cada complejo QRS hay una onda P. invertida después del complejo QRS (ritmo de la unión bajo). Se ha acuñado entonces el término taquicardia de complejo ancho para establecer algoritmos de manejo. No se observan ondas P y el RR es irregular. 9. cuando la frecuencia es menor de 100 pero mayor de 60 se denomina ritmo de la unión acelerado. o no observarse onda P (ritmo de la unión medio). Hay ritmo. Puede ser monomórfica o polimórfica. en el último caso se usa el término de taquicardia ventricular polimórfica o helicoidal que cuando presenta QT prolongado de base se trata de “Torsede de Pointes”. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. 5. El intervalo RR es regular. si es mayor de 100 se denomina taquicardia. Flutter y fibrilación: Fibrilación auricular: cuando los miocitos auriculares se despolarizan independientemente no se produce contracción auricular. Lo más característico de la taquicardia ventricular es la morfología de los complejos QRS que se presentan con más de 120 mseg de duración. Al responder a las 10 preguntas básicas se tendría: 1.

5. 4. Polimórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son diferentes entre sí. No se observan ondas P. se observan ondas F. Es importante diferenciar si la fibrilación lleva más o menos de 48 horas para definir la cardioversión. Su principal complicación es el cardioembolismo. Bigeminismo: un latido prematuro intercalado con un QRS normal 5. No hay ritmo. Trigeminismo: un latido prematuro cada 2 QRS normales. El intervalo RR es regular. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Flutter auricular: cuando la despolarización ocurre a una frecuancia de 250 a 350 X‘ de forma regular se produce un Flutter. Sístoles prematuras de la unión y auriculares: los latidos ectópicos auriculares son originados en algún lugar localizado en las aurículas y los latidos ectópicos de la unión se originan en el nodo auriculoventricular. Se produce una pausa no compensatoria porque afecta al nodo sinusal. Cuando son auriculares se acompañan de onda P de morfología diferente a las demás y cuando son de la unión pueden o no tener onda P. Sístoles prematuras: se pueden originar en cualquier sitio del corazón. También se denominan latidos ectópicos por cuanto se originan en un sitio diferente del nodo sinusal. 7. Se observan ondas en dientes de sierra llamadas ondas F. La diferencia entre estas dos condiciones es mínima y para efectos de una emergencia se considera clínicamente insignificante. Generalmente se presenta en el contexto de una cardiopatía dilatada de larga evolución. 2. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Monomórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son similares. lo cual no siempre es adecuado por cuanto a veces reemplazan los latidos normales y como no añaden latidos no se puede usar el prefijo extra. Al responder las 10 preguntas se tiene: 1. Se debe sospechar la presencia de sístoles prematuras cuando los complejos QRS no se ven similares o cuando hay algo de regularidad en el ritmo pero no se ajusta a ningún tipo de bloqueo. La frecuencia cardíaca ventricular es mayor o menor de 100 X‘. se produce un complejo QRS ancho. Se presenta una pausa compensatoria en el ECG. 3. 10. El complejo QRS generalmente es angosto. Hay ritmo. Según el tiempo de duración y la presencia de inestabilidad se definirá el manejo. Dupletas: se observan 2 latidos prematuros en serie. 9. Existen diferentes tipos de sístoles ventriculares prematuras: 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 9. Sístoles ventriculares prematuras: en este caso el foco ectópico se encuentra en los ventrículos. en ocasiones son llamadas extrasístoles. 10. teniendo en cuenta además la estabilidad del paciente. el circuito de reentrada circula a través de la aurícula entera. 161 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. FLUJOGRAMA FIBRILACIÓN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO 162 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS FIGURA 2. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO 163 .

ASISTOLIA 164 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 3.

hipotensión. 165 . alteración del estado mental. extrasístoles ventriculares. infarto agudo de miocardio y falla cardíaca. debilidad y fatiga. evidencia de inadecuada perfusión o schock. congestión pulmonar. BRADICARDIA Signos y Síntomas de inestabilidad fisiológica e hipoperfusión: Dolor torácico. disnea. diaforesis. síncope.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS FIGURA 4.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico. hipoperfusión. hipotensión. shock. edema pulmonar y falla cardíaca. alteración del estado mental. disnea. 166 .

disnea. alteración del estado mental. hipotensión. 167 . hipoperfusión.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO Signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico. edema pulmonar y falla cardíaca. shock.

The lancet. 12. 2003. 8. Physiology of the Heart. Key G. N engl J med. Geddes J. Buenos Aires: American Heart Association. Stiell I. 20: 759-770. A mobile intensive-care unit in the management of myocardial infarction. ARAN ediciones SA. New Jersey: Pearson Prentice Hall. 10 Num 1. Spaite D. Lisa V. documentación clínica y soporte asistencial. Torrent-Guasp F. New Concepts in transthoracic defibrillation. Wells G. Cardiac Resuscitation. García A. A comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. 20:809824. Public acces defibrillation. 2nd ed. 2002. Vol. 4. Moya M. Benner R. Rev Esp Cardiol. 11. Sitter H. Mistovich J. October 1999. p 79-85. A cumulative Meta-Analysis of the Effectiveness of Defibrilator-Capable Emergency Medical Services for Victims of Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Emerg Med Clin N Am. Emerg Med Clin N A. Maheshwari A. Gutierrez J. Pham B. Arntz R. Wells G. 9. Ochoa F. Estructura y función del corazón. Lindner H. De Maio V. Mengert T. AVCA Manual Para Proveedores. 3rd ed. 2. Katz A. Carpintero J. 2001.34:517-525. p 553-629 6. 2001. Optimal defibrillation response intervals for maximun outof-hospital cardiac arrest survival rates. McGraw Hill Interamericana. Nichol G.51:91-102. Prehospital Advanced Cardiac Life Support. April 26. Margolis G. 2002.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aufderheide T. Krismer A. White R. Slaby J. 17. Stiell I. 2004.350:105-113. Parada cardiaca extrahospitalaria y maniobras de reanimación cardiopulmonar en un hospital general. Valle V. 20: 913-927 7. Eisemberg M. Ann Emerg Med. N Engl J Med. August 1967: 271-273. Wenzel V. Ann Emerg Med. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Manual de Medicina de Emergencias. Pantridge J. Emergencias Enero-Febrero 1998. 13.20:785-807. 5. 1999. Reyes V. 2001. 2001. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Arós F. Prehospital ACLS-does it work?. Guías de Actuación en urgencias. Syadlbauer K. Vol. Rev Esp Cardiol. Laupacis A. 15. Gupta A. García J. De Maio V. Nehrita A. Saralegui I. Emerg Med Clin N A. 2002. 14. p: 20-25. 54: 617-623 16. Emerg Med Clin N A. 344. No 17: 13041313. 168 . 2002. Sanz G. 10. 3. Thakur R. Sommers A. Codificación.42:242-250. Operational Issues in EMS. Cummins R. Marco P. 2004. 2002.

Del componente cefálico al caudal se podría mencionar el orden de los órganos componentes así: • • • • • • • • Boca Faringe Esófago Estómago Duodeno Intestino delgado Colon Recto y ano RECURSOS NECESARIOS • Equipo personal de bioseguridad • Oxígeno • Máscaras de no reinhalación • Estetoscopio • Tensiómetro • Monitor de signos vitales (hasta donde sea posible) • Equipo para venopunción 14 – 15 y 16 • Cristaloides (Ringer y Solución Salina) • Sonda nasogástrica • Equipo de comunicaciones Estas estructuras cuentan a su alrededor o en su vecindad. Subdirección Científica Hospital Universitario del Valle INTRODUCCIÓN El aparato gastrointestinal es un componente que con frecuencia resulta comprometido. el cual amerita un conocimiento general por parte de las tripulaciones del área prehospitalaria que.Hemorragia de vías digestivas Laureano Quintero MD. 169 . con órganos de trascendencia que fácilmente pueden convertirse en la fuente de una hemorragia digestiva. DESCRIPCIÓN DETALLADA ANATOMÍA. Uno de los escenarios patológicos más frecuentes es precisamente el de las hemorragias digestivas. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA El aparato gastrointestinal está integrado por un conjunto de órganos que se extienden desde la boca hasta el ano. se verán expuestas al manejo de pacientes afectados por este problema. siendo objeto de intervención de emergencias desde el domicilio hacia las instituciones hospitalarias. sobre todo cuando asisten a atención domiciliaria. Estos son: • Hígado y vías biliares • Páncreas • Sistema porta Dentro de la terminología médica suele dividirse la hemorragia digestiva en hemorragia de vías digestivas altas y hemorragia de vías digestivas bajas. Cirujano de Urgencias.

Entre tanto. y deben estar siempre dentro de las posibilidades diagnósticas a contemplar. Tiene una irrigación que drena a través de su sistema venoso en la circulación portal. la hemorragia digestiva baja es aquella que se origina entre el ángulo de treitz y el ano. Los equipos de intervención prehospitalaria no tienen que llegar al diagnóstico específico pero pueden servir de apoyo al mejor enfoque intrahospitalario si al arribar al hospital. El equipo prehospitalario que maneja un paciente que cursa con distensión abdominal y vómito con sangre podría colocar una sonda nasogástrica para aliviar la distensión y para favorecer un drenaje calculado del sangrado digestivo. sudoración y malestar general.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Se considera hemorragia del tracto gastrointestinal alto aquella que se origina entre el esófago y el ángulo de treitz o unión duodeno yeyunal. Aparte de que el paciente va a encontrarse generalmente pálido cuando cursa con hemorragia digestiva. los técnicos o tecnólogos en urgencias médicas o los médicos que intervienen. tienen claros algunos antecedentes que pueden facilitar el enfoque de quienes finalmente atenderán el caso. empieza a presentarse entonces un reflujo importante y un remanso o represamiento de la sangre en el sistema venoso y se dilatan las venas que normalmente discurren en las paredes esofágicas originando las denominadas várices esofágicas. cirrosis y de sangrados similares. Esto sólo será factible si el equipo ha tenido el entrenamiento en este procedimiento (sonda nasogástrica) y siempre deberá hacerse bajo autorización de los protocolos oficialmente aceptados por la dirección médica de cada entidad o de cada región. eventualmente. ESÓFAGO El Esófago es un componente tubular que carece de cubierta serosa y que sirve de conexión entre la boca y el estómago. Cuando existen situaciones en las cuales se eleva la presión en la vena porta como consecuencia por ejemplo de cirrosis hepática. El sangrado se traducirá en vómitos con contenido hemático o en cuncho de café. palidez. Otra de las probables causas de hemorragia digestiva alta como consecuencia de trastornos esofágicos o de la unión esofagogástrica es el denominado Síndrome de Mallory Weiss. como consecuencia de vómitos intensos y repetitivos. Antecedentes de alcoholismo. En este caso . distensión abdominal y liquido libre en cavidad abdominal (ascitis) son todos sugestivos de una probable hemorragia secundaria a várices esofágicas. se presentan desgarros esofágicos que pueden desencadenar incluso sangrados masivos. Dicha circulación involucra las arterias hepática. canalización de vena con catéteres gruesos y cortos para administración de cristaloides tipo Lactato de Ringer o solución salina. pudiendo incluso presentarse condiciones de shock hipovolémico que justifican rápido traslado al hospital y. ictericia coexistente. esplénica y mesentérica superior y conduce a la constitución de la vena porta. deben estar alertas pues los pacientes que sangran por várices esofágicas tienen de base trastornos sistémicos delicados que agravan el pronóstico en cada caso. Las várices esofágicas son causa frecuente en nuestro medio de sangrado digestivo. 170 . tumores alrededor de la vena porta. la sangre no puede circular adecuadamente desde las venas esofágicas hacia el sistema porta. Mientras mayor sea el flujo de sangre mayor será el compromiso. obstrucciones biliares o daños en la pared de la vena porta.

Pacientes hipotensos. mayores riesgos de complicaciones y desenlaces inadecuados. paso de líquidos cristaloides. Cuenta con las células parietales que producen factor intrínseco y ácido clorhídrico y con las células principales que producen pepsinógeno. sudorosos. que de acuerdo a la severidad de la situación originará diferentes grados de shock. tensión arterial y estado de conciencia. Anatómicamente tiene relaciones muy importantes como fuente de interpretación de hemorragias digestivas. conducción. Frente al sangrado activo debe determinarse la condición del paciente y practicar examen físico orientado a determinar el grado de compromiso hemodinámica con base en frecuencia cardíaca. precursor de la pepsina. conducto principal para la conducción de la bilis desde hígado y vesícula hasta el tracto digestivo. 171 . Recibe el colédoco. • Procesos neoplásicos (cáncer gástrico) El papel de los equipos de atención prehospitalaria no es el de diagnosticar la fuente del sangrado. Estas úlceras se caracterizan por varios distintivos: múltiples más que únicas. • Úlceras de stress: proceso erosivo superficial que puede aparecer como consecuencia de stress sistémico secundario a quemaduras (úlceras de curling). superficiales más que profundas. Recibe el conducto pancreático y comunica el estómago con el yeyuno. colocación de sonda nasogástrica bajo indicación médica y rápido traslado a institución hospitalaria. pero dado que es una situación relevante y común en las urgencias domiciliarias. es necesario que se conozcan las eventuales fuentes de sangrado digestivo para manejar un enfoque integral y más completo de la emergencia como tal. pálidos y obnubilados corresponden a extremos críticos que revelan sangrado profuso y que justifican un traslado más rápido a instituciones hospitalarias cuya complejidad permita atender la situación. Los orígenes del sangrado pueden involucrar: • Úlcera péptica: patología relacionada con disminución de las barreras defensivas de la mucosa gástrica. y sangran más que perforarse. gástricas más que duodenales. Todos los que intervienen deben recordar que a mayor edad del paciente. Puede ser fuente de hemorragia digestiva superior manifestada por hematemesis (vómito con sangre rutilante) o vómito en cuncho de café.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ESTÓMAGO Es una víscera hueca con paredes musculares cuyo papel dentro del proceso digestivo involucra almacenamiento. Suele originar el cuadro de sangrado ya mencionado. digestión parcial y preparación del bolo alimenticio para procesos adicionales en el resto del tracto digestivo. DUODENO Ubicado entre el estómago y el yeyuno. o en casos de sangrado masivo puede originar melenas o deposiciones de color oscuro. • Gastritis: proceso inflamatorio derivado de varias situaciones entre las que pueden contarse la ingesta de antiinflamatorios o drogas irritantes o la ingesta de sustancia irritantes para la mucosa del estómago. secundario a problemas del sistema nerviosos central (úlceras de cushing) o a cualquier situación en la que se ve comprometida la perfusión del estómago. En casos de compromiso hemodinámico debe procederse a canalización de vena .

INTESTINO DELGADO (YEYUNO E ILEON) Con una longitud de 3. Evaluar si existe compromiso hemodinámico con base en cifras tensionales. proteínas y carbohidratos. • Sangrado oculto: trazas de sangre detectables solamente por test de laboratorio. • Tomar los signos vitales cada cinco minutos si el paciente está hipotenso. pulso y llenado capilar. teniendo comunicación continua sobre la evolución hemodinámica. verificar condiciones de la vía aérea.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Como maneja jugo pancreático y bilis. participa en la digestión de grasas. Suministrar oxígeno con mascarilla con reservorio a unos 12 litros por minuto. • Iniciar líquidos cristaloides si la condición implica taquicardia.Neoplasias . • Hematoquezia: materia fecal con sangre o color marrón oscuro. COMPLICACIONES • Deshidratación • Trastornos respiratorios • Shock • Evolución fatal 172 .5 a 5 mts conducen el material alimenticio digerido y participan en procesos digestivos y de absorción de nutrientes y minerales. • Bilirragia: ictericia. • Determinar si hay hipotensión ortostática con sumo cuidado. • Melenas: deposiciones oscuras por presencia de sangre parcialmente digerida.Malformaciones arteriovenosas RECTO Y ANO Pueden presentar hemorroides o ulceraciones como fuentes de sangrado. Los orígenes del sangrado pueden involucrar: • Úlcera duodenal sangrante: hematemesis o melenas. color y temperatura de la piel. • En lo posible controlar signos vitales con monitor de transporte a cada paciente. • Tomar los signos vitales cada quince minutos durante el traslado si el paciente está estable. Si la situación del paciente llegara al punto de presentar compromiso respiratorio severo será necesario proporcionar ventilación a presión positiva. • Trasladar lo más pronto posible al hospital.Ulceraciones . En términos generales las manifestaciones de hemorragia de vias digestivas pueden involucrar: • Hematemesis: vómito con sangre.Pólipos . MANEJO GENERAL En lo relacionado con el manejo general se sugiere además de lo ya anotado: • Dependiendo del grado de compromiso.Divertículos . dolor y hematemesis como producto de sangrado desde la vía biliar. Puede presentar como fuentes de sangrado: . palidez o hipotensión. Las probables fuentes de sangrado incluyen: • Pólipos • Ulceraciones • Procesos neoplásicos COLON Participa en procesos de reabsorción de agua y de algunos nutrientes.

Edmundowicz S. 11. 344: 967 – 973. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. Management of Upper Gastrointestinal Bleeding. Bardou M. Gastroenterol Clin North Am. Prediction of outcome of acute GI hemorrhage: a review of risk scores and predictive models. Murray WR. 13. Pisegna JR. Barkun A. Lee KK et al. J. 2004. Med Clin N Am. N Engl J Med. 139: 843 – 857. Cole AT. Sanders DS. Carter MJ. Farahat KL. Lichtenstein DR. 5. 8. 2000. et al. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. 12. 20: 11 – 25. McIntyre AS. 356: 1318 – 21. Therapeutic endoscopy for nonva-riceal gastrointestinal bleeding. 2004. 343: 310 – 16. Lancet. Hawkey GM. 29: 465 – 87. 6: 631 – 645. J Gastroenterol Hepat. Prakash Ch. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Hurlstone DP. 60: 85 – 93. Lau JY.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS LECTURAS RECOMENDADAS 1. Savides TJ. Marshall JK. Khuroo MS. 2000. 9. et al. 173 . Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. Das A. 1053 – 1078. Khuroo MS. Oh DS. 2001. Acute gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin N Am. 2003. Drug treatments in upper gastrointestinal bleeding: value of endoscopic findings as surrogate end points. Hamoui N. Suen BY. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Chung S. 10. Clin Fam Pract. et al. Wong RC. 7. 18: 903 – 909. J. N. 2003. Chan FKL. Jensen DM. Upper gastrointestinal bleeding – Simplified acute physiology score II: A valid role in the assessment of patients with medically refractory upper gastrointestinal bleeding?. Ann Intern Med. 2003. Huang CS. 2000. Gastrointest Endosc. 21: 1017 – 1056. Nonvaricial upper gastrointestinal bleeding. Med. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete?. Fallah MA. 4. Engl. Blatchford O. Emer Med Clin N Am. 200. 49: 372 – 379. Crookes PF. Gut 2001. 2003. 84. Sung JJ. 3. Gastroenterol Hepat. 6. 2005. 2. Docherty SD. et al. Blatchford MA.

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los servicios de atención prehospitalaria deben tener presente los criterios de elegibilidad para estos pacientes. El tratamiento agudo de la enfermedad cerebro vascular se inicia en el escenario prehospitalario. se renueva el interés por optimizar la atención prehospitalaria de dicha entidad. con síntomas que persisten 24 horas o más o que llevan a la muerte sin existir ninguna otra causa evidente que el origen vascular. Es también la segunda causa de muerte en el grupo etáreo mayor de 85 años y es la primera causa de invalidez en el mundo. puede ser un hematoma intraparenquimatoso (HIC) con un 9%. Hospital Universitario de Neiva Andrés M. Debido a que la ventana terapéutica para el tratamiento de trombolisis con activador del plasminógeno tisular (t-PA) es de 3 horas. El beneficio potencial de un procedimiento diagnóstico o terapéutico en el servicio de urgencias. la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global. si bien incluye la hemorragia subaracnoidea. La activación de los servicios médicos de emergencia es vital en la estabilización de las víctimas de la enfermedad cerebrovascular. La enfermedad cerebro vascular puede presentarse de dos formas: Hemorrágica: representa el 15% de los casos. Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en países industrializados. MD Neurólogo Clínico. Es importante tener en cuenta que se trata de una patología prevenible y previsible.Emergencia cerebrovascular Jorge Angarita. excluye los accidentes isquémicos transitorios. un hematoma lobar o una hemorragia subaracnoidea (HSA) con un 6%. depende del reconocimiento temprano de los signos y síntomas de la enfermedad. Esta. luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Con los datos de la publicación del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) demostrando el beneficio de la administración del activador del plasminógeno tisular (t-PA) en un grupo selecto de pacientes con enfermedad cerebro vascular. Según la Organización Mundial de la Salud. los hematomas subdurales y los infartos isquémicos de otra etiología (embolias sépticas o neoplásicas). Esto. Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana. Rubiano Escobar – MD Neurocirujano. Todo eso sin duda va a influir en un subregistro de la patología en los estudios epidemiológicos que consideren esta definición. 175 . además de un apropiado transporte a un hospital en forma rápida. dependiendo de su extensión y localización.

• 25% es por enfermedad de arterias penetrantes que determinan infarto lacunar. La apariencia clínica de la hemorragia subaracnoidea no es la de ictus sino la de un cuadro caracterizado por cefalea aguda. aunque actualmente la tendencia es a disminuir el tiempo de los síntomas a una hora. Es un trastorno agudo cuyas manifestaciones clínicas no exceden las tres semanas (mayor de 24 horas y menor de 7 a 14 días). En raras ocasiones son tumores vascularizados (meningioma) o agresivos (melanoma) los causantes de esta enfermedad. disecciones. El infarto hemorrágico cerebral se produce cuando sobre la lesión isquémica se presenta un fondo hemorrágico por alteración de la barrera hematoencefálica en una zona de reperfusión. Entre éstos se encuentran: a. que se produce cuando la hemorragia se introduce en el parénquima cerebral o cuando a la hemorragia subaracnoidea se asocia una isquemia cerebral focal por vasoespasmo de las grandes arterias intracraneales (carótida. pues se ha demostrado que los signos y síntomas que duran más de este tiempo son definitivos. La causa conocida de sangrado subaracnoideo más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial. • 30% es criptogenético (no se determinó la etiología). En ocasiones. También algunas malformaciones vasculares como angiomas y telangiectasias. • 5% son inusuales (estados protrombóticos. cuya duración usual es de quince minutos a dos horas. siendo sus etiologías las siguientes: • 20% es por arteriosclerosis (hipoperfusión. cerebral media). Las alteraciones neurológicas difusas no deben aceptarse como evidencia de isquemia cerebral transitoria. Puede darse en cualquier área arterial cerebral. rigidez de nuca o alteraciones del nivel de conciencia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La hemorragia cerebral que con mayor frecuencia determina ictus es la intraparenquimatosa. Se presenta como una disfunción neurológica focal. b. La isquemia cerebral transitoria. cuyo agente etiológico más importante es la hipertensión arterial que por diversos mecanismos provoca la rotura de una arteria. aunque son posibles otras manifestaciones. generalmente tras la lisis del émbolo. Se presenta cuando el defecto neurológico de origen vascular persiste más de tres semanas. constituyéndose en una enfermedad cerebro vascular establecida (menos del 15% de los pacientes con síntomas más allá de la primera hora desaparecen en las primeras 24 horas). arteritis. Isquémica: representa el 85% de los casos. c. • 20% es por embolismo cardíaco (fibrilación auricular. Los episodios vasculares isquémicos reciben otras denominaciones basados en el tiempo de instalación de la lesión. sobre todo en individuos jóvenes. Es una entidad de diagnóstico clínico. embolia de origen aterogénica). La hemorragia cerebral intraparenquimatosa con frecuencia se abre al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. son responsables de un pequeño porcentaje de ellas. enfermedad vascular tromboembólica). El defecto neurológico isquémico reversible. en general de pequeño calibre. las manifestaciones tienden a durar aproximadamente siete días con recuperación ad integrum de las mismas. a este cuadro se añade un déficit neurológico focal. dejando secuelas. La enfermedad cerebro vascular isquémica en evolución o completa establecida. Para esta enfermedad no hay consenso 176 . drogas). Es poco intenso y habitualmente se denomina enfermedad cerebro vascular leve poco intensa.

Monitor electrónico de signos vitales 2. Equipo de ventilación manual o mecánica 5. Equipo avanzado de vía aérea 177 . tumor). antecedentes de traumatismo craneoencefálico y presencia de crisis comiciales. El HIC debido a hipertensión arterial produce un déficit firmemente progresivo desde el momento del inicio de los síntomas. Tabla 1). Corresponde a pequeños infartos profundos causados por hipertensión y enfermedad de pequeños vasos (hialinosis o lipohialinosis). Trastorno del lenguaje: El paciente no pronuncia bien las palabras. aparte del control adecuado de la tensión arterial. La mayoría de las enfermedades cerebro vasculares se instalan entre una y dos horas. o utiliza palabras inapropiadas o bien no puede hablar. Estas unidades deben contar con el siguiente equipo: 1. ESCALA DE CINNCINATI: Debilidad facial: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír o al mostrar los dientes. is- RECURSOS NECESARIOS Para realizar un apropiado manejo de la enfermedad cerebro vascular a nivel prehospitalario es fundamental que el personal médico y técnico cuente con el apropiado entrenamiento en la valoración neurológica de emergencias (Glasgow. d. con los riesgos que implica obviar una enfermedad arterio vascular severa. disminución del nivel de conciencia (hemorragia. 3. Caída del brazo: un brazo no se mueve o cae en comparación con el otro cuando se colocan los dos brazos elevados. escala de Cincinnati. las imágenes por RMN o TAC no son patognomónicas de infarto lacunar. Existen circunstancias y síntomas acompañantes que orientan hacia la patología subyacente: cefalea (hemorragia. pero hay grupos que pueden tardar días en manifestarse. Escala de Cincinnati TABLA 1. pues el riesgo de paro cardiorrespiratorio y el compromiso de vía aérea son complicaciones frecuentes. Hay que descartar mediante el interrogatorio la coexistencia de fiebre. Oxímetro de pulso 6. Los trombóticos suelen tener esta presentación. El infarto lacunar. Glucómetro 7. pero es frecuente también un curso cambiante a lo largo de un plazo más dilatado de horas e incluso días. Durante el tiempo en que esta laguna se está produciendo. Las unidades de atención de estos pacientes idealmente deben ser medicalizadas. ya que en general los ictus embólicos y la hemorragia subaracnoidea comienzan en forma brusca. La concepción del origen degenerativo de los vasos y del infarto lacunar ha provocado que en algunos centros no se realicen terapéuticas de prevención. Una laguna no es más que una cavidad resultante de una pequeña enfermedad cerebro vascular profunda. por un período de minutos a horas. En el infarto lacunar a los macrófagos les toma aproximadamente tres semanas la reabsorción del tejido necrótico para formar una laguna. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para realizar un abordaje prehospitalario apropiado es importante seguir una secuencia de valoración de la siguiente forma: Anamnesis: se ha de precisar el carácter temporal del déficit neurológico. Medicamentos para reanimación avanzada 4.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR horario establecido aunque habitualmente se utiliza cuando la progresión de las lesiones evoluciona con un tiempo superior a las 24 horas.

memoria y lenguaje). orientación. los servicios de ambulancias deben tener protocolos de despacho que reflejen la gravedad que representa una enfermedad cerebro vascular. náuseas. vértigo. a. los pares craneales. se debe proceder a realizar una exploración general que incluya la auscultación de ambas carótidas para detectar soplos y la palpación de las arterias temporales. la sensibilidad (termo-algésica y posicional). b. ataques de caídas (colapso súbito sin perdida del estado de alerta). los reflejos osteotendinosos normales y patológicos. También se presentan hemiparesia. Además. Entrega (Delivery): el personal prehospitalario debe ser competente en la medición del daño y tratamiento inicial de las víctimas potenciales con enfermedad cerebro vascular. Detección (Detection): el personal prehospitalario debe entender y reconocer en forma temprana los síntomas de la enfermedad. Circulación anterior: la enfermedad cerebro vascular de la circulación anterior con frecuencia se acompaña de síntomas y signos que indican disfunción hemisférica como afasia. proceso infeccioso. debe tener un rol importante en la educación a la comunidad acerca de la enfermedad cerebro vascular. entrega. que pueden presentarse con enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior. náuseas y vómito. parálisis de los nervios craneales. Exploración: tras una rápida constatación clínica de la presencia de un déficit neurológico de perfil ictal. atención. que incluyen coma. isquemia basilar) y relación con la maniobra de Valsalva. ataxia y déficit sensitivo motor cruzado que afecta la cara de un lado del cuerpo y las extremidades del otro. Circulación posterior: la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior produce síntomas y signos de disfunción del tallo ce- rebral. c. En forma similar. Puerta (Door): los pacientes deben ser trasladados a hospitales con capacidad 178 . apraxia o agnosia. cardiopatía e hipoglicemia. d.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA quemia basilar). despacho. al lado opuesto de la hemiparesia o déficit hemisensitivo o al lado izquierdo si se presenta afasia) y si corresponde a la circulación cerebral anterior o posterior. ejercicio físico intenso y coito (HSA). trastornos hemisensitivos y defectos del campo visual. vómitos (hemorragia. puerta) involucran la participación y cooperación del área de atención prehospitalaria. la estación y marcha y los signos meníngeos (sugerentes de HSA). la potencia muscular. trastornos hemisensitivos y déficit del campo visual. En la mayor parte de los casos de enfermedad cerebro vascular. También se debe realizar una rápida exclusión de signos clínicos de diátesis hemorrágica. el cerebelo. vértigo. pero no son específicos de la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior. Despacho (Dispatch): como parte de una campaña educacional para la comunidad ésta debe conocer los teléfonos del sistema de urgencias médicas. La estabilización inicial del paciente y la exclusión de otras etiologías deben ser realizadas en poca fracción de tiempo. la historia clínica y el examen neurológico proporcionan suficiente información para localizar la lesión en un lado del cerebro (por ejemplo. MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los primeros cuatro pasos en la cadena de supervivencia y recuperación (detección. también produce hemiparesia. Se continúa con una exploración neurológica para evaluar las funciones superiores (conciencia.

Si la debilidad facial o la caída del brazo están presentes. Otros parámetros de medición que incluye son el nivel de glicemia. ABC: la vía aérea. La pieza más importante en la historia del paciente con enfermedad cerebro vascular es el inicio de los síntomas. se presume que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. la familia puede recordar que el paciente se encontraba normal cuando el juego de baloncesto iniciaba o el noticiero de televisión terminaba. La atención apropiada para el paciente con enfermedad cerebro vascular se resume de la siguiente manera: a. la ventilación y la circulación son el fundamento del cuidado prehospitalario y deben ser la prioridad número uno en el paciente con enfermedad cerebro 179 . b. lo que permite determinar muchos aspectos de la función mental del paciente. Una escala de medición más amplia ha sido realizada por investigadores que trabajan con personal prehospitalario en el área de la ciudad de Los Angeles. Los amigos. Adicionalmente es necesario determinar la condición neurológica de base del paciente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR para cuidar y atender en forma integral a víctimas de enfermedad cerebro vascular. El personal de las ambulancias debe asumir un traslado rápido. c. Se debe realizar en forma adecuada una evaluación del déficit neurológico. Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). que incluye el examen de la debilidad facial. lo que incluye contacto directo con los médicos del departamento de urgencias del hospital que recibe al paciente. debilidad al apretar la mano o debilidad en el brazo. debilidad facial unilateral. Si todos los criterios son llenados. sin historia de crisis convulsivas y con duración de los síntomas menor a 12 horas. se debe acudir a los eventos alrededor del hecho: por ejemplo. El personal de atención prehospitalaria debe recordar que existe diferencia entre el tiempo de inicio de los síntomas y el tiempo en que fueron notificados. Después de sospechar la presencia de enfermedad cerebro vascular y sobre la base de que el personal prehospitalario no está familiarizado con técnicas de examen neurológico. Para identificar el tiempo de inicio de los síntomas. y quienes están en mejor posición para determinarlo son las personas del servicio de ambulancias. Si esto ocurre. incluyendo la presencia de afasia sensitiva o motora. La LAPSS ha demostrado tener una sensibilidad entre el 76%-98% y una especificidad entre el 93%-99%. deben de aplicarse para este fin las escalas validadas de evaluación como son la de Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) (Tabla 1). puede asumirse que presenta una enfermedad cerebro vascular. familiares o las personas que han observado al paciente con los síntomas son los informantes disponibles en forma inmediata para preguntarles. pues algunos pueden tener historia previa de enfermedad cerebro vascular y su nivel usual de función neurológica puede incluir hemiparesia o disartria. Determinar el origen de información más confiable. el personal prehospitalario puede asumir que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. la cual mide si los pacientes son mayores de 45 años. Si el paciente no es capaz de repetir la frase. Patrón de los síntomas: se debe determinar si los síntomas se presentaron en forma progresiva o abrupta. el personal de atención prehospitalaria debe seguir la siguiente guía: a. que puede estar entre 60-400 mg/ dl. Además. caída del brazo y trastorno del leguaje. Tiempo de referencia: es raro que las personas indiquen un tiempo exacto de inicio de los síntomas. al paciente se le ordena que repita una frase sencilla.

Un apropiado examen neurológico permite definir la baja o alta posibilidad de complicación. c. Nunca se debe bajar la tensión súbitamente y evitar hipotensión con presiones sistólicas inferiores a 90mm/Hg. ya que la mayoría de pacientes con enfermedad cerebro vascular hemorrágica extensa pueden tener un Glasgow inferior a 9. b. En niños sin evidencia de shock. administrar oxígeno si hay hipoxia y hacer monitoreo cardíaco de arritmias. Administrar dextrosa: la dextrosa únicamente debe ser administrada cuando se presenta hipoglicemia. debe ser manejada en los casos en que se requiera un transporte prolongado. La determinación del tiempo es fundamental para definir preparación del equipo de urgencias para una posible trombolisis. Se debe procurar una vía venosa permeable e iniciar una infusión de cristaloide isotónico en la cantidad necesaria para soportar en el rango normal la presión arterial. Determinar el tiempo de inicio de los síntomas: debe conocerse si el paciente se encuentra dentro de la ventana terapéutica para trombolísis intravenosa o intraarterial. frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria pueden sugerir la razón de los síntomas del paciente. d. deben medir utilizando el sistema disponible más adecuado. La presión arterial sistólica y diastólica se 180 . g. lo ideal es realizarlo en una forma continua. d. No se debe dejar bajar la presión arterial. 75-80 (5-12 años). e. b. pues la hipotensión (PAM < 90 mmHg) puede potenciar o exacerbar el daño cerebral. LO QUE NO DEBE HACER EL PERSONAL PREHOSPITALARIO a. El tiempo de inicio de los síntomas ayuda a la interpretación de las neuro imágenes y a determinar el tratamiento óptimo para el paciente. La caída abrupta de la presión arterial puede precipitar aumento de la isquemia. c. Examen neurológico: determinar la Escala de Glasgow y aplicar CPSS. la dosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3 ml/kg/h. No determinar el inicio de síntomas. Los antihipertensivos recomendados son el Labetalol (EV) en dosis de 10mg cada 10-20 minutos (máximo 300mg) y el Nitroprusiato 0. f. 80-90 (12-16 años).5 mg/kilo/minuto que debe ser titulado en bomba de infusión. La hipoglicemia puede asemejar los síntomas de enfermedad cerebro vascular y puede ser excluida en forma objetiva con la medición del nivel sanguíneo de glucosa. especialmente cuando las cifras de presión arterial media se encuentran por encima de 130mm/Hg. Su medición en forma temprana es vital. al igual que en el tratamiento del trauma o de paro cardíaco. Transporte: transportar en forma rápida al paciente. La crisis hipertensiva asociada. los dos bajo orden médica. En niños se considera hipotensión los siguientes valores de presión arterial sistólica según la edad: 65 (0-1 año).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA vascular. Medir la glicemia: el nivel de glucosa en sangre debe ser medido en todo paciente con alteración del estado mental. 70-75 (1-5 años). Toma de signos vitales: presión sanguínea. Retardar el transporte. En ruta: establecer una vía intravenosa. Notificar rápidamente al servicio de urgencias: La notificación temprana permite movilizar los recursos y prepararse para la llegada del paciente h. Las principales tienen que ver con la vía aérea. COMPLICACIONES Las complicaciones durante el manejo de la enfermedad cerebro vascular son muchas.

Determinar por historia clínica la posibilidad de diferenciar entre características hemo- 181 . Realizar una adecuada anamnesis y tener en cuenta los tiempos de aparición de los síntomas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR ALGORITMO DE MANEJO CONCLUSIÓN 1. 4. No se debe retardar el transporte. igualmente si el paciente se encuentra en crisis hipertensiva con compromiso de órgano blanco. Considerar los tiempos de respuesta y solicitar al despachador la mayor información posible. 3. 2. Si el compromiso neurológico es de moderado a severo y se encuentra en una ambulancia básica. pedir a la central apoyo medicalizado.

41: 105. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Eckstein M. 8. 15. Revista de Neurología 1997. 8. et al. Aspectos epidemiológicos de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Greenberg DA. Schmitt WP. Bogotá: 1990:595-597. pp. Design and retrospective analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Bog. Kidwell CS. 1999. Arana A. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH stroke scale. Asociación Colombiana de Neurología.333:1581–7. 14: 61-68. 3. 1999. Bogotá 1999. México. 14. Infarto Cerebral y accidentes isquemicos transitorios: fase aguda. Stasior DS. Kunitz. 15:740. Brott T. Ann Emerg Med. Pancioli A. Stroke 2003. et al. 645-660. 182 . Lee BW. EPINEURO. LECTURAS RECOMENDADAS 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA rrágicas versus embólicas ó trombóticas para no perder tiempo y cerrar la ventana de tratamiento. 18. Liu T. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. 6. Acad Emerg Med. Trasladar a segundo o tercer nivel de atención hospitalario dependiendo de los elementos anteriormente mencionados. En: Medicina Basada en la Evidencia. Hsu SI. Aminoff MJ. Liu T: “A Nationwide Out-of-Hospital Stroke Survey” Prehospital Emergency Care. 5. 22:312. Marbán Libros. Eckstein M. 17. Adams RJ. Mora MO. Cuarta Edición. Wolf. Considerar la posibilidad de manejo definitivo y avanzado de la vía aérea por cambios neurológicos. España. Identifying stroke in the field. en: Rubiano A. Muñoz A. Recordar que puede encontrase con un paciente con síntomas leves y rápidamente sufrir un deterioro neurológico progresivo y cambiante. Lee BW.(Ed). Stroke 2000. Adams HP. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study. The pilot stroke data bank: definition. 13. 12. Buriticá OF. Adams RD. 33:373-378. Ropper AH. 1997. 2004. Principios de Neurología. Sayre M. Hall K. Colombia Ministerio de Salud Pública. Mora L. Ministerio de Salud. 4:986-990. 4.31:71–6. Kothari RU. J Clin Epidemiol 1988. 25: 1008-1012. Saver JL. 11. 2000. Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity. La salud en Colombia. 1998. Simon RP. 2(4):267-73. Considerar la aplicación de algoritmos de las guías de reanimación cardiopulmonar y arritmias cardíacas en caso de ser necesarias. UIS Medicina 1986. et al. Sexta Edición. et al. Starkman S. Manual Moderno. 5. México. Kidwell CS. 1 Edicion (Ed) Distribuna. 679-681. N Engl J Med 1995. Victor M. Madrid. Crocco T. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. 6. Koroshetz WJ. Colombia (1992-1993).34:1056-1083. Rubiano A: Manejo prehospitalario de la cefalea y la emergencia neurological. Neurología Clínica. Pradilla G. Prehospital Emergency Care. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). 9. Uribe CS. Villa LA. Epidemiología de las Enfermedades cerebrovasculares en Sabaneta. 9. Kothari R. 7. 3(3): 201-6. design and data. Angarita J. McGraw Hill. Kothari R. Tobón J. Bogotá: Ministerio de Salud. Sánchez JL. WHO MONICA Project Principal Investigators. Starkman S. Jiménez I. Schubert GB. Stroke 1991. 7. pp 2. 1999. Cardona EA. American Strke Association. Zuluaga L. 2001: 304-306. The World Health Organization MONICA (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. 10. SL. Manejar las patologías concomitantes o desencadenantes de manera adecuada. Stroke 1984. Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke. 16.

Como mecanismos epileptogénicos se encuentran las alteraciones en la plasticidad sináptica. La etiología dependerá de la edad y de la forma clínica. antidepresivos. Aproximadamente del 12 al 30% de los pacientes adultos con diagnóstico reciente de epilepsia presentan un estado epiléptico. ocasionada por la pérdida de la inhibición del ácido gamma amino butírico (GABA) y por el incremento de la excitotoxicidad por glutamato (neurotransmisor). Varios expertos dan diferentes recomendaciones sobre el “mejor” tratamiento para el estado epiléptico. metabólicos y centrales (Tabla 1). El estado epiléptico puede ser convulsivo (con sacudidas y extremidades rígidas) o no convulsivo (sin sacudidas o posiciones rígidas). Además. La mayoría de veces se desconoce el tiempo de inicio o duración de las convulsiones y la persona presente en el sitio de atención tiene el objetivo primario de parar la convulsión. entre un 5 a 10% de los pacientes tienen secuelas permanentes como un estado vegetativo persistente y dificultades cognoscitivas. antidiabéticos orales. cocaína. Por tal motivo se define como estado epiléptico. se debe utilizar una definición operacional de estado epiléptico porque no se puede esperar a cambios irreversibles de daño cerebral. En el adulto hay que descartar: • Una enfermedad vascular cerebral por presencia de una hemorragia subaracnoidea.Crisis convulsiva Jorge Angarita Díaz. del 8% en niños y un 30% en adultos. hematoma lobar. En el paciente no epiléptico la incidencia del estado epiléptico generalizado aumenta en las edades extremas y en presencia de una enfermedad subyacente grave. MD Neurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva INTRODUCCIÓN El estado epiléptico es una emergencia neurológica y. neuro- 183 . o dos o más convulsiones entre las cuales no hay una recuperación completa del estado de conciencia. continúa presentando una significante mortalidad. trombosis venosa o encefalopatía hipertensiva. a una enfermedad sistémica con afectación del mismo o a una encefalopatía crónica. infarto cerebral. a pesar de los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento. Ambos requieren el inicio rápido de un tratamiento efectivo debido a su alta morbilidad y mortalidad. el régimen de tratamiento más efectivo no está claro en la literatura. las cuales no tienen una evidencia científica clara. Se ha propuesto que la definición sea cambiada al incorporar una duración más corta de la convulsión debido a los cambios fisiológicos sistémicos. Teniendo en cuenta que las convulsiones tónico-clónicas aisladas en adultos duran po- cos minutos. teofilina. • Una intoxicación exógena ocasionada por etanol. entre otras. Se define el estado epiléptico como la actividad convulsiva continua por más de 30 minutos. Sin embargo. la actividad convulsiva continua en los últimos cinco minutos. El estado epiléptico puede ser idiopático o secundario a una lesión aguda del sistema nervioso central. anfetaminas. o dos o más convulsiones seguidas sin recuperación completa de la conciencia entre cada una.

hipocalcemia). En pediatría el estado epiléptico es secundario en más del 50% de los casos y debido a infección sistémica. litio. isoniazida. enfermedad degenerativa). omisión. fiebre (niños). alteración metabólica. absceso cerebral y toxoplasmosis. bromuro.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. METABÓLICOS Y CENTRALES DURANTE CONVULSIONES PROLONGADAS lépticos. proceso tumoral. traumatismo. uremia. infección intercurrente. modificaciones. encefalitis herpética. • Una infección del sistema nervioso central como meningitis. abstinencia de psicofármacos. • Un trastorno metabólico producido por anoxia. hiponatremia. plomo. metanol. ocasionalmente debido a dosis tóxicas. interferencias en la absorción o en el metabolismo de los anticonvulsivantes. agotamiento físi- 184 . hipoglicemia. trastornos metabólicos (anoxia. • Eclampsia. hipoglicemia. traumatismo. cicatriz de una lesión antigua). insuficiencia hepática grave. infección del sistema nervioso central o a una lesión cerebral crónica (malformación congénita. lesión neurocutánea. el estado epiléptico es atribuible en el 50% de los casos al incumplimiento. En el paciente epiléptico conocido. enfermedad cerebrovascular. etilenglicol. hiperosmolaridad. • Un traumatismo craneal (hematoma subdural. • Síndrome de abstinencia por alcohol y psicofármacos como las benzodiacepinas y los barbitúricos. • Un tumor cerebral primario o metastásico. disfunción tiroidea o porfiria. También puede ser desencadenado por el abuso de alcohol. insecticidas organofosforados y organoclorados. estrés. hipocalcemia. CAMBIOS FISIOLÓGICOS SISTÉMICOS.

La siguiente es la clasificación para tipos de crisis continuas: • Estado epiléptico generalizado • Estado epiléptico tónico-clónico generalizado • Estado epiléptico clónico • Estado epiléptico de ausencias • Estado epiléptico tónico • Estado epiléptico mioclónico • Estado epiléptico focal • Epilepsia parcial continua de Kojevnikov • Aura continua • Estado epiléptico límbico (status psicomotor) • Estado hemiconvulsivo con hemiparesia Las formas sintomáticas con pluralidad de etiologías son las más frecuentes especialmente en los adultos de más de 50 años y en los niños pequeños. Atribuible tanto a la enfermedad subyacente como al mismo estado. En la nueva clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos propuesta por Engel. hipotensión. 185 . hipertensión. la clonia unilateral o la presencia de un déficit motor postcrítico (parálisis de Todd. Sólo las causas reversibles como el estado por incumplimiento del tratamiento en relación con el alcohol y algunas causas metabólicas. Puede ser la primera manifestación de epilepsia. entre otras causas. Se acelera por irregularidades en el tratamiento. Los síntomas neurovegetativos como la taquicardia. debido a su diagnóstico precoz. Puede ser generalizada desde el principio o en el 75% de los casos parcial. el giro de la cabeza. por primera vez se incluyen las crisis continuas con los diferentes tipos de estados epilépticos focales o generalizados. persistentes o recurrentes. sin recuperación de la conciencia. abuso o abstinencia de alcohol en adultos y procesos infecciosos en niños. salivación y la hipersecreción bronquial. tie- ESTADO EPILÉPTICO TÓNICOCLÓNICO GENERALIZADO Es el más frecuente y el que reviste mayor gravedad. La morbimortalidad del estado epiléptico tónico-clónico generalizado ha descendido en estos últimos años. deprivación del sueño o ser el resultado de una encefalopatía crónica evolutiva (niños mayores de 3 años). más irregulares y de menor amplitud.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA co. El estado epiléptico tónico-clónico generalizado es un proceso dinámico: a medida que se prolonga y como expresión del daño neurológico que ocasiona. la actividad motora es menos evidente y las clonias más atenuadas. La generalización puede ser tan rápida que pasa desapercibida y sólo la presencia de signos de lateralización al inicio como la desviación de la mirada. Tiene mayor incidencia en edades extremas. midriasis. Babinsky) alertan hacia esta posibilidad. golpe de calor. acompañan al estado desde el inicio. la disminución de la conciencia constituye el único signo objetivo en último término. las crisis se repiten con menor frecuencia. insuficiencia renal y en el estado sintomático. aunque habitualmente afecta a pacientes con epilepsia conocida y debido a una encefalopatía crónica. Se manifiesta con crisis tónico-clónicas generalizadas. arritmias. la edad y las complicaciones sistémicas como la insuficiencia respiratoria. En una fase avanzada sólo se observan sacudidas rítmicas de los dedos y de la musculatura facial o parpadeo. la eficacia del tratamiento y un mejor control de las manifestaciones sistémicas. la mortalidad aumenta con la duración de la crisis. Constituye una verdadera emergencia y requiere del control inmediato de las crisis y de las alteraciones sistémicas que ocasiona.

capaz únicamente de realizar actos ordinarios como comer y vestirse. desorientado. tivas familiares que cursan con demencia. En esta entidad son masivas. pueden agravarse con la acción y la estimulación sensorial y prolongarse durante horas. Las ausencias atípicas son clínicamente similares a las ausencias típicas con la diferencia que tienden a ocurrir en pacientes con retardo mental. sincrónicas o asincrónicas. catatónico. Las secuelas pueden estar presentes en el 20-40% de los casos. con la estimulación lumínica. La duración de este tipo de estado epiléptico es variable y puede durar de minutos a días. afecta a los niños pequeños. en que sólo llama la atención el cambio de comportamiento o estar confuso. cuello o a los músculos de la cara. y pueden desencadenarse con el despertar. enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). urémica. irregulares o seudorrítmicas y que se repiten incesantemente. Pueden observarse en niños y adolescentes formando parte de la «epilepsia mioclónica juvenil». Afectan a niños de más de 2 años y son frecuentes en el síndrome de Lennox Gastaut que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilépticas rebeldes al tratamiento. días. ESTADO EPILÉPTICO DE AUSENCIA Este tipo de estado epiléptico ocurre en pacientes con epilepsia primaria generalizada. bilaterales. En el adulto el estado mioclónico puede observarse en muchas encefalopatías (isquemia-anoxia. o en los casos graves mostrarse estuporoso. Las ausencias atípicas se han presentado en el síndrome de Lennox-Gastaut. además de los cambios de conciencia se puede observar parpadeo y atonía. a salvas. no afectan la conciencia y la respuesta al tratamiento suele ser buena. Se asocian a crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas. ESTADO EPILÉPTICO MIOCLÓNICO Las mioclonías son contracciones musculares de inicio brusco y duración breve que en el estado pueden ser generalizadas. incontinente. ESTADO EPILÉPTICO CLÓNICO Se caracteriza por contracciones musculares clónicas que se repiten de forma arrítmica y asimétrica. con la deprivación del sueño. reiterativo. El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia prácticamente normal. secundaria a intoxicaciones. hepática. sema- 186 . dependiendo de la duración del estado y se presenta desde déficit cognitivo o neurológico hasta epilepsia crónica. silencioso. La característica clínica es de una alteración del estado de conciencia con un rango amplio de variabilidad clínica. lento en las respuestas verbales y en la ejecución de órdenes sencillas. ESTADO EPILÉPTICO TÓNICO Caracterizado por contracciones musculares tónicas que afectan a las extremidades o se limitan al tronco. la llamada «epilepsia mioclónica progresiva». El estado mioclónico puede también asociarse con un grupo de enfermedades degenera- EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA La epilepsia parcial continua se caracteriza por la presencia de mioclonías repetidas que afectan a un grupo muscular. Los adultos pueden presentar convulsiones mioclónicas o clónicas. dubitativo. Pueden repetirse durante horas o incluso días y se acompañan de trastornos vegetativos. multifocales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA nen realmente mejor pronóstico.

de acuerdo con la historia y la evaluación de la escena. Su mecanismo de acción para tratar las convulsiones es debido a su potente efecto de agonismo del GABA en el sistema nervioso central. Medicamentos anticonvulsivantes (Benzodiacepinas endovenosas. médula espinal). f. la ventaja del Midazolam frente a la infusión de barbitúricos. Cada uno de estos medicamentos tiene un rápido inicio de acción. además del uso de medicamentos antes del ingreso al servicio de urgencias. Las unidades de manejo de este tipo de pacientes idealmente deben ser medicalizadas o con personal técnico con supervisión médica directa. En el adulto es sintomática a una lesión cerebral focal (vascular. en el tratamiento del estado epiléptico en niños. en comparación a 20 a 30 minutos para el Diazepam. h.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA nas y excepcionalmente años. se determine la causa probable. Oxímetro de pulso. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para el manejo del estado epiléptico a nivel prehospitalario es importante conocer la farmacodinámia y la farmacocinética de las benzodiacepinas. tumoral. ya que son la base del tratamiento de urgencias para detener las descargas. Sin embargo. lo cual resulta en un inicio de acción en 2 a 3 minutos más corto que el Diazepam. El Lorazepam es menos lipofílico que el Diazepam. Cristaloides. por ello. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. Es administrado en bolos intravenosos de 0. a su vez. El manejo de la vía aérea en estos pacientes es fundamental ya que el solo apoyo de la ventilación puede ser el tratamiento requerido. d. Diazepam y el Midazolam. Tiene su expresión cortical y debe diferenciarse de las mioclonías de otros orígenes (tronco cerebral. La mayoría de pacientes que las presentan. Bomba de infusión. g. La infusión intravenosa ha demostrado ser efectiva para terminar el estado epiléptico refractario a Diazepam. La litera- RECURSOS NECESARIOS Para hacer el tratamiento del estado epiléptico es necesario que el personal de atención prehospitalaria cuente con la preparación necesaria para realizar un apropiado diagnóstico y. tiene un volumen de distribución menor. Glucómetro. Ventilador de transporte. pero la duración de su efecto anticonvulsivo varía con cada uno de ellos.1 a 0. la eficacia del Diazepam ha demostrado la terminación de los episodios en un 80% de los casos. c. con rápida depuración plasmática. Las tres benzodiacepinas usadas en forma más común para el tratamiento de los estados epilépticos son el Lorazepam. Fenitoína. i. Lorazepam. Fenitoina o Fenobarbital. 187 .05 a 2 mg/kg/h hasta parar las convulsiones. 4 a 14 horas. radica en tener menos efectos secundarios especialmente hemodinámicos y respiratorios. j. tienen crisis tónico-clónicas generalizadas. b. e. Benzodiacepinas en supositorio (opcional). Medicamentos de reanimación. traumática).3 mg/kg seguidos por una infusión de 0. Equipo de monitoreo electrónico de signos vitales. el Lorazepam mantiene unas concentraciones cerebrales efectivas por un período mayor. El Midazolam es soluble en agua y pertenece a una nueva clase de imidazobenzodiacepinas. A nivel prehospitalario. Fenobarbital). tiene un volumen de distribución relativamente grande y una vida media y eliminación corta. La unidad debe contar con: a.

lateralización de la cabeza para evitar una broncoaspiración e intubación endotraqueal en el paciente con depresión neurológica o respiratoria mantenida. la dosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3 ml/kg/h. si es posible. Si la convulsión reinicia o se mantiene continua por 4 minutos o más. Igualmente la literatura valida el uso de una dosis prehospitalaria de Lorazepam intravenoso o Diazepam intravenoso o rectal en el tratamiento del estado epiléptico en adultos. A todos los pacientes se les debe realizar medición de la glicemia mediante glucometría. 2. arritmia cardíaca. Administrar en niños Diazepam rectal (0. estando muy alerta de las complicaciones (depresión respiratoria. 75-80 (5-12 años). hipotensión) y con los medios necesarios para controlarlas ventilación manual con BVM oAMBÚ si el paciente presenta depresión respiratoria. adoptar medidas de soporte de las funciones vitales. Para esto. 4. Para corregir la hipoxia se debe mantener la vía aérea permeable mediante retirada de prótesis dentarias. 70-75 (1-5 años).2 mg/kg). Traslado al servicio de urgencias más cercano. con objeto de no precipitar un síndrome de Wernicke. de dextrosa endovenosa y mantener un control sucesivo de la glicemia. Lo anterior con un adecuado control de la vía aérea. 5. Si existe la sospecha de alcoholismo crónico o de desnutrición administrar 100 mg. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo más rápidamente posible. Oxigenación adecuada (PaO2 100 mm Hg) mediante mascarilla conectada a una fuente de O2 o mediante mascarilla y 188 . 3. colocación durante la fase clónica y del modo menos traumático posible de una cánula orofaríngea con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura. una segunda dosis idéntica puede ser administrada. En niños se debe administrar 5 ml/kg de dextrosa al 10%. En niños sin evidencia de shock. estando muy alerta de la depresión respiratoria y con todos los medios necesarios para soportar la vía aérea si se presenta alguna complicación. 80-90 (12-16 años). si hay hipoglicemia o si es imposible obtener la medición. La hipoxia (saturación arterial de O2 < 90%) puede ser la causa o la consecuencia de un estado epileptico.1-0. La presión arterial sistólica y diastólica se debe medir utilizando el sistema disponible más adecuado. La hipotensión (PAM < 90 mmHg) puede potenciar o exacerbar el daño cerebral.2 mg/kg) o Diazepam rectal (bolo de 10-50 mg) o intravenoso (0. aspiración de las secreciones orofaríngeas. Se debe procurar una vía venosa permeable e iniciar una infusión de cristaloide isotónico en la cantidad necesaria para soportar en el rango normal la presión arterial. se debe tener en cuenta lo siguiente: 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tura soporta el uso de una dosis de Diazepam rectal o intravenoso en el tratamiento del estado epiléptico en niños.15 mg/kg). lo ideal es realizarlo en una forma continua. En niños se considera hipotensión los siguientes valores de presión arterial sistólica (mmHg) según la edad: 65 (0-1 año). En adultos. administrar de 25-50 gr.6 mg/kg) o intravenoso (0. idealmente antes de los treinta minutos de su inicio. 6. de tiamina (vitamina B1). identificar y tratar el factor precipitante y asegurar finalmente el control crónico de la crisis de un estado epiléptico (Figura 1). El monitoreo del ritmo cardíaco y corrección de las arritmias (que pueden surgir como manifestación de sufrimiento hipotalámico). Si es un paciente adulto administrar Lorazepam intravenoso (0. La oxigenación sanguínea debe ser medida mediante pulso oximetría continua.

Journal of American Medical Association 1993. incluyendo la aplicación de supositorios intrarrectales. LECTURAS RECOMENDADAS 1.270:854-9.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA FIGURA 1. Muchos de estos pacientes presentan “trismus” y es necesario el uso de “tornillos” para acceder a la vía aérea. ya que se puede desencadenar un paro respiratorio. Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. Si el paciente presenta adecuada saturación luego del evento. 189 . Working Group on Status Epilepticus. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL ESTADO CONVULSIVO COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes tienen que ver con el manejo de la vía aérea. Una vigilancia estricta de la vía aérea debe tenerse en cuenta si se inició medicación con benzodiacepinas o barbitúricos. especialmente en transportes menores de 15 minutos. Todo uso de medicación debe estar autorizado por personal médico. se debe ventilar sin abordajes avanzados.

Pediatrics 1989. Shorvon S. Pellock JM. Shinnar S. 1985:125–35.79:78–83. diazepam.Epilepsia 2001. 17. 1998 AAN Scientific Program Abstract Submission. 38(8):853-858. and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. Low morbidity and mortality of status epilepticus in children. 1997 8.35(1):27-34. Schwartzkroin P. In: Pedley TA. epidemiology. Epilepsia 1994. and Psychiatry 1993.46:74-76. Neville BGR. Lowenstein DH.43:483-488. 10. Walton NY. Schmidt D. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures. Tonic-clonic status epilepticus. Ferriero DM. Rubiano A: Manejo Prehospitalario de la Cefalea y la Emergencia Neurologica. Neurology 1993. 9. Benzodiazepines—an update.119:393-407. Cockerell OC. Current practice in emergency care New Delhi: Saurabh Publishers. Watherhouse E. 12(1): 52-5. 14. 1993. Moshe SL et al. New England Journal of Medicine 1998.Wall DB. Arch Dis Child 1998.42:1-8. Focal status epilepticus and epilepsia partialis continua in adults and children. Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. Alldredge BK. Okos AJ. 22. Surtees RAH.345:631-7. Status epilepticus at a urban public hospital in the 1980s. Shanahan RJ. New York. 1998 AAN Scientific Program Abstract Submission.315:296-305. Tasker RC. Raven Press. Scott RC. 5. 7. In: Neurological and Neurosurgical Intensive Care. Alldredge BK. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. and Miller JW. Diagnosis and Management of Status Epilepticus. Pellock JM. Siegler RS. Treatment and ICU Management of Status Epilepticus.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 2. and outcomes. Berkovic SF. 1998 AAN. 21. 339:792-8. 26. Towne AR et al. 18.H (Ed). 11. Progressive myoclonus epilepsies: Specific caues and diagnosis. Recent advances in epilepsy. Phillips SA. Brain 1996.12:316-325.34(suppl 1):S29-S36. Status Epilepticus. Pediatr Neurol 1995. 29. 28. Andermann F. Ko D et al. 30. Meyers PD. en: Rubiano A. Vol 2. 383-410. 24. Engel Jr J. January 1. Browne T. editor(s). 19. Arch Dis Child 1979. Renier WO. Treatment of out-of-hospital status epilepticus with diazepam rectal gel.12:213–16. DeLorenzo RJ. 25. pp. 2003. Fitzgerald BJ. Rothwell J. Neurosurgery. Prasad K. Knudsen FU. 1995:170-3. In : 1998 Multidisciplinary Critical Care Board Review Society of Critical Care Medicine. Alldredge BK. therapy. Seizures and Status Epilepticus. N Engl J Med 1998. Thompson PD et al. Edinburgh: Churchill Livingstone. Sirven J. J Emerg Med 1990. 4. Epilepsia 1994. Brock D. eds. 13. N Engl J Med 1986. A comparison of lorazepam. 15. Generalized convulsive status eplepticus: Causes. Mikati M. Schomer DL. J Clin Neurophysiol 1995. 20. et al. Alldrege BK. Origins of the Epileptic State. Meldrum BS. pp: 3. Lowenstein DH. Epidemiology of status epilepticus. Determinants of mortality in status epilepticus. Classification and Outcomes of Status Epilepticus. Bogotá. Treiman DM. Ford-Lynch G. Effect of prehospital treatment on the outcome of status epilepticus in children. (Ed) Distribuna.54:855–7. N Engl J Med 2001. Status epilepticus: pathophysiology. Arch Neurol 1989. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Towne AR. Scholtes FB. Gelb AM. Epilepsia.56(2):125-34. Angarita J.79:73–77. In: Chaubey PC.83:323-331. Status epilepticus. 190 . Epilepsia 1993.338:970-8. and outcome in 346 patients. Journal of Neurology.8:155–9. Maytal J. et al. Isaacs SM. 2004. 12. 16. Ropper A. 1 Ed. Arch Dis Child 1998. 6. Etiology and mortality of status epilepticus in children. Meinardi H. 23. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. 27. Carpenter S et al.35(5):1104-1112. Clínical and physiological features of epilepsia partialis continua. Rectal administration of diazepam in solution in the acute treatment of convulsions in infants and children. Scientific Program Abstract Submission. Seizure.

Cerca del 5% de los traslados primarios realizados por los móviles del centro corresponden a casos relacionados con pacientes agitados o agresivos. M. trastorno afectivo bipolar en episodio maníaco o mixto y trastorno cognoscitivo o secundario a condición médica general. cerca del 60% estuvieron relacionadas con este evento. estar preparado para enfrentar este tipo de urgencia en forma eficaz. Especialista. farmacológico y mecánico de pacientes agitados. Idealmente el equipo debe contar con un médico psiquiatra con experiencia en abordaje psicoterapéutico. Quienes conforman este equipo de asistencia prehospitalaria deben actuar siempre con amplio sentido del respeto humano y con profesionalismo. y de organizarlos como red. a terceros o al equipo de atención prehospitalaria. Si las condiciones lo ameritan se debe buscar el apoyo de instituciones como la policía y los bomberos. que preste apoyo en el momento requerido. en la experiencia del Centro Regulador de Urgencias de Bogotá durante los años 2. RECURSOS NECESARIOS Equipo entrenado en técnicas de abordaje del paciente agitado.002 al 2.D. del total de intervenciones en salud mental. lo cual es uno de los principales factores pronósticos en la evolución a largo plazo de los trastornos psiquiátricos.Urgencia psiquiátrica Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias .003. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias .Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Alexander Paz Velilla. el equipo de atención prehospitalaria tiene la misión invaluable de informar al grupo primario de apoyo del paciente y a la comunidad sobre las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. un auxiliar de enfermería entrenado en procedimientos de inmovilización mecánica y aplicación de medicación y un asistente del equipo entrenado en inmovilización mecánica. independientemente del diagnóstico final.Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Marcela Rodríguez Médica Psiquiatra . el cual fue en orden decreciente esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. brindando de esta forma protección inmediata a la salud y funcionalidad del paciente y su núcleo primario de apoyo.Bogotá INTRODUCCIÓN Si bien se estima que la agitación psicomotora corresponde aproximadamente al 10% de los motivos de consulta en un servicio de urgencias psiquiátricas. Esta frecuencia y el hecho de que el paciente agitado puede estar propenso a agredir a su familia. lo cual garantiza una ade- 191 . Además. hace que sea imprescindible para este último.

que sumado a las características de personalidad del sujeto podría confluir en agitación psicomotriz de intensidad variable. aumento de la tensión arterial. esta última se define técnicamente como agresión física heterodirigida. jeringas desechables. incluyendo conducta sexual inapropiada. o sea hacia otras personas. Medicamentos disponibles: Haloperidol y Midazolam en presentación parenteral. irritabilidad) que perturban gravemente el comportamiento del individuo. La mayoría de pacientes que presentan episodios de agitación psicomotriz requieren el traslado a unidades de atención de urgencias tanto a hospitales médicos generales como a unidades de salud mental. 192 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA cuada y sana contención. juicio alterado y funcionamiento social u ocupacional alterado. entre las cuales se deben contemplar reacciones fisiológicas a consumo o abstinencia de sustancias psicoactivas. por tanto. ilusiones táctiles y crisis convulsivas. De una manera más amplia puede definirse como el comportamiento verbal o motor excesivo. Uso de sustancias: La agitación psicomotriz puede presentarse dentro del contexto del consumo activo (abuso o dependencia). entre otros). sino un signo asociado a diversas patologías de diferente etiología. siempre teniendo en cuenta que la intervención terapéutica temprana es un factor determinante del pronóstico para trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. se debe contar con un vehículo dotado de los elementos básicos para transporte de pacientes (camilla. Lorazepam en presentación oral. Por esto. hipertermia. tabla larga y corta de transporte. Puede fácilmente progresar hacia agresividad verbal o física y violencia. compromiso del estado médico general o exacerbación de patología de orden psiquiátrico. animales u objetos. guantes para cada integrante del equipo. DESCRIPCIÓN DETALLADA La agitación psicomotora es un estado de fuerte tensión con intensas manifestaciones motoras (inquietud) y emocionales (ansiedad. caracterizado por hiperreactividad autonómica (taquicardia. actividad alucinatoria. agresividad. Posibles etiologías Es muy importante tener en cuenta que la agitación psicomotriz no es una patología en sí. La intoxicación con etanol lleva a la desinhibición del comportamiento. En casos severos el paciente presenta desorientación. configurándose así un Delirium Tremens. elementos para oxigenoterapia. temblor progresivamente generalizado de alta frecuencia. mantas. cuellos ortopédicos. La clave de la intervención oportuna del equipo de atención prehospitalaria que enfrenta a un paciente con agitación psicomotora está en prevenir la progresión de la agitación a la agresividad y de ésta a la violencia. la intervención prehospitalaria no busca realizar un diagnóstico profundo y específico sino uno sindromático que permita enfocar oportunamente el estudio e intervenciones subsecuentes. atril. Inmovilizadores de lona o cuero. diaforesis. ansiedad e irritabilidad. sin que se someta al paciente y su familia a procedimientos innecesarios que pueden ser vivenciados como agresiones injustificadas. La suspensión o reducción abrupta del consumo de alcohol en personas que han desarrollado tolerancia puede llevarles en pocos días a un síndrome de abstinencia alcohólica. entre otros). labilidad del humor. intoxicación secundaria o formando parte del síndrome de abstinencia por suspensión súbita y prolongada del consumo de la sustancia adictiva. insomnio.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

Tanto la intoxicación como la abstinencia de sustancias psicoactivas como la cocaína (basuco, perica) y los inhalantes (pegante, thinner) generan reacciones de intensa agitación psicomotriz, motivo de asistencia prehospitalaria. En menor medida también los relacionados con cannabinoides (marihuana) y opioides. Condición médica general: La agitación psicomotora secundaria a condición médica general se presenta clínicamente como un Delirium (síndrome confusional agudo, encefalopatía), es decir un cuadro de inicio abrupto, con alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorientación y otras alteraciones cognoscitivas (en memoria, atención, cálculo, lenguaje, entre otras) y comportamentales (agitación, conductas erráticas, incoherencia). Las condiciones médicas generales explican cerca del 30% de los episodios de agitación psicomotriz atendidos por los equipos de atención prehospitalaria. Entre las que generan con mayor frecuencia estados de agitación psicomotora están las crisis convulsivas, lesiones traumáticas, infecciosas y neoplásicas del Sistema Nervioso Central, efectos colaterales o tóxicos de algunos fármacos (sobre todo los que tienen efectos anticolinérgicos como la amitriptilina o el biperideno), trastornos metabólicos, hipoxémicos e hidroelectrolíticos, entre otros. Enfermedad psiquiátrica: Uno de los signos más frecuentes por los que se solicita el apoyo de los equipos asistenciales prehospitalarios por parte de familiares o de la comunidad de pacientes con trastorno mental es la agitación psicomotriz acompañada de comportamientos violentos. La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se caracterizan por la presencia de actividad delirante persecutoria en la que el paciente experimenta una permanentemente sensación de ser perseguido y amenazado. Esta situación puede conducirlo a identificar erróneamente a algunas personas como sujetos peli-

grosos para la seguridad propia, lo cual le lleva a comportamientos agresivos contra ellas. Otro grupo especial de pacientes psicóticos presenta alucinaciones auditivas de comando, en las cuales les ordenan golpear, asesinar o lesionar a algún miembro de la familia u otra persona. La exaltación afectiva, la impulsividad y la irritabilidad que se presentan durante los episodios maníacos del trastorno afectivo bipolar, y más cuando se asocian a ideas delirantes megalomaníacas (de grandeza), pueden suscitar comportamientos peligrosos para el paciente o para la comunidad cercana a él. Los estados de intensa ansiedad propios de los flashbacks del trastorno por estrés postraumático, en los que la persona afectada vuelve a experimentar situaciones traumáticas (participación en combates, episodios de violencia sexual, entre otros) pueden llevar a agitación psicomotora y a agresividad incoordinada. También puede haber agitación psicomotora durante las crisis de pánico (trastorno de pánico, también conocido como ansiedad paroxística recurrente o síndrome de hiperventilación), en las cuales la ansiedad subjetiva y objetiva (taquicardia, hiperventilación, diaforesis, parestesias, sensación de opresión torácica, temblor) inicia de manera súbita y sin ningún evento desencadenante evidente. Con frecuencia los pacientes con demencia (vascular, de Alzheimer, asociada a la enfermedad de Parkinson) o retardo mental, presentan episodios de agitación psicomotora o agresividad, como resultado de su impulsividad, desinhibición social y la incapacidad para prever consecuencias de sus actos que les da su déficit cognoscitivo. Ante situaciones de estrés, personas en extremo impulsivas o agresivas (con probable trastorno de personalidad), o los niños con trastornos disociales (trastorno oposicionista-desa-

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fiante, trastorno de conducta, que les predisponen a hacer “pataletas” severas) pueden reaccionar con episodios de agitación psicomotora.

• ¿Se encuentra armado? • ¿Se encuentra encerrado o está en un lugar al que se pueda tener acceso?

MANEJO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA
Acercamiento al sitio de la urgencia: Es deseable que haya una solicitud por la familia o por las autoridades competentes para acceder al lugar donde se encuentra un paciente en estado de agitación psicomotora. La ambulancia o vehículo de desplazamiento debe ubicarse cerca del domicilio, más no bajo ventanas o balcones por el riesgo de caída de objetos; debe estacionarse en posición de salida y nunca dentro de calles ciegas. Si el paciente está armado debe solicitarse apoyo a la policía; el equipo terapéutico ingresará al lugar sólo cuando el paciente se encuentre desarmado. Recolección de la información: Con miras a formular hipótesis diagnósticas antes del contacto con la situación urgente y de preparar la intervención terapéutica pertinente, se obtienen datos de los familiares del paciente. Esta información debe ser recolectada de manera rápida, precisa y oportuna. Se sugiere tener en cuenta la siguiente lista de preguntas: Preguntas que permiten identificar al paciente, definir el abordaje y establecer el nivel de riesgo para el equipo asistencial • ¿Cuál es el nombre del paciente? • ¿Cuántos años tiene? • ¿Se encuentra agresivo? ¿Ha golpeado a alguna persona? ¿Ha roto objetos? • ¿Ha recibido asistencia durante los episodios previos de agitación? ¿Si es así qué actitud tomó frente al equipo de asistencia?

Preguntas que ayudan a establecer la posible etiología del episodio de agitación psicomotriz • ¿Desde cuándo se encuentra agitado? • ¿Este es el primer episodio de agitación o ya ha presentado episodios previos? • ¿Los cambios de comportamiento iniciaron en forma progresiva a lo largo de varios días o fue abrupto? • ¿Sufrió algún trauma o golpe en la cabeza, previa al inicio de la agitación? • ¿Identifican alguna causa o situación desencadenante del episodio de agitación? • ¿Sufre de enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de la tiroides, enfermedades mentales? • ¿Actualmente está tomando alguna medicación? • ¿Consume alguna sustancia como alcohol, cocaína, marihuana, pegante? Preparación del lugar • Retirar objetos potencialmente lesivos (armas, sillas, atriles, pisapapeles). • Retirar otros pacientes, familiares o al público. • Evitar sobreestimulación del paciente. Apagar la televisión, radio u otros aparatos ruidosos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos. • Solicitar el apoyo de más personas (necesarias en caso de que llegue a utilizarse la inmovilización mecánica).

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En lo posible los integrantes del equipo terapéutico mantendrán contacto visual entre sí; el enfermero permanecerá junto al paciente durante toda la intervención y si el médico sale de la habitación (por ejemplo para organizar un eventual procedimiento de inmovilización con otras personas), asumirá el rol de entrevistador; además su participación como coterapeuta o entrevistador principal (en casos especiales) es invaluable. El conductor permanecerá vigilando el vehículo pero colaborará con cualquier procedimiento necesario y será el encargado de las comunicaciones por radio que sean pertinentes. Establecer comunicación con el paciente: Establecer comunicación verbal en forma clara, calmada y repetitiva, identificarse ante el paciente, explicar la labor del equipo terapéutico y buscar de parte de él cooperación. Preguntarle qué está sucediendo, orientar la situación de manera que no se haga daño ni dañe a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesidades o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrentado, ofrecerle agua o algo de comer en envase plástico puede ayudar. Algunas recomendaciones importantes para facilitar un lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado son: • No dar la espalda al paciente • Mantener las manos a la vista del paciente • Tono de voz tranquilo • Evitar movimientos bruscos Definir si hay inminencia de agresividad, teniendo en cuenta lo siguiente: Predictores de agresividad en el paciente • Acción violenta reciente (predictor más confiable) • Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales

• Lenguaje preverbal agresivo Aumento de la tensión muscular Postura tensa hacia delante Puños cerrados Mirada directa fija Afecto irritable Portar un arma o elemento contundente Contención terapéutica: En el caso de que no haya inminencia de agresividad puede intentarse la contención terapéutica, consistente en un diálogo enfocado a la tranquilización y autocontrol en el paciente, realizado idealmente por personal capacitado o profesional en el área. Muchos pacientes agitados, especialmente aquellos con enfermedad mental, dirigen sus agresiones de manera exclusiva contra sus familiares, motivados por situaciones vivenciales; al abordar adecuadamente estas situaciones puede lograrse una contención verbal evitando progresión a la violencia. La intervención psicoterapéutica en pacientes agitados debe partir del auténtico interés del terapeuta de conocer y comprender las motivaciones de los comportamientos agresivos; para ello es importante expresar al paciente que el motivo de la presencia del equipo corresponde a la preocupación que generan los cambios comportamentales que está presentando, que la intención del equipo es prestarle ayuda y que para ello necesitan su colaboración; que no se van a adelantar acciones que le dañen o le lesionen y que es importante que hable de sus cambios y situaciones relacionadas con éstos. Si el paciente prefiere se hace entrevista a solas (el paciente con el psiquiatra y el auxiliar de enfermería); para ello se debe asegurar la escena con las precauciones ya descritas. Igualmente la intervención debe confrontar al paciente con sus actitudes de agresividad y con la necesidad de recibir ayuda, siendo referido a citas ambulatorias por psicología o psiquiatría, a la comisaría de familia (en ca-

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sos de violencia intrafamiliar o maltrato) o trasladado a una unidad de urgencias (generales o de salud mental según sea el caso). La actitud del terapeuta debe ser de comprensión y contención, buscando generar alianza con el paciente, pero a la vez debe ser firme en términos de mostrar al intervenido que quien tiene el control de la situación es el equipo de asistencia y que es posible “negociar” algunas cosas, pero otras no. Inmovilización mecánica: En caso de que el paciente presente hallazgos compatibles con inminencia de agresividad, debe realizar-

se la inmovilización mecánica, la cual es un procedimiento fisico-mecánico que limita los movimientos de una persona para evitar daño a sí mismo, a otras personas, o a objetos. No debe insistirse en razonar con al paciente si hay inminencia de agresividad. Sedación: La sedación por vía enteral o parenteral debe acompañar siempre a la inmovilización mecánica. Los medicamentos recomendados para sedación del paciente agitado son el Haloperidol, el Midazolam o una combinación de ambos (Tablas 1 y 2). Estos medicamentos se aplican en dosis periódicas cada 20 minutos hasta lograr niveles adecuados de sedación.

TABLA 1. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON AGITACIÓN PSICOMOTORA

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TABLA 2. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADO SEGÚN ETIOLOGIAS POSIBLES

Modificado de Allen, Currier, y otros.

Descartar etiología médica general: Este es un paso muy importante pues la etiología del cuadro clínico puede tratarse de una urgencia vital, y debe sospecharse sobre todo si hay alteraciones en la esfera cognitiva, como desorientación (tener en cuenta que primero se afecta la orientación en el tiempo, luego en espacio y por último en persona). • Indagar características del inicio del cuadro. • Abrupto: sospechar condición médica general • Gradual: sospechar trastorno psiquiátrico

• Antecedentes de episodios similares previos, incluyendo diagnósticos y tratamientos recibidos. • Examen físico, mental y neurológico completos; si el estado del paciente no lo permite se diferirán durante el menor tiempo posible. Traslado: Definir si el paciente amerita traslado a un hospital (servicio de urgencias o unidad psiquiátrica de agudos) o si es apto para manejo en el domicilio (manejo posible de la sintomatología, respaldo socio-familiar suficiente, colaboración de él mismo con el tratamiento) con seguimiento ambulatorio.

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Todos los pacientes que han presentado un episodio de agitación que amerita inmovilización mecánica o que presenten condición médica general como causa del cuadro deben ser trasladados a un servicio de urgencias que cuente idealmente con apoyo de psiquiatría. Registro: Todos los procedimientos deben quedar debidamente registrados y justificados en la historia clínica con fecha y hora tanto en órdenes médicas y notas de evolución como en hojas de enfermería.

con frecuencia conduce a agresiones por parte del paciente. Luego el paciente se colocará en el suelo, en decúbito supino, con las extremidades en extensión (durante todo el procedimiento el paciente debe permanecer en posición anatómica) controlando la cabeza para evitar que se golpee. Los integrantes del equipo terapéutico no deben mostrarse agresivos ni responder a los posibles insultos o provocaciones del paciente. No se deben subir las rodillas sobre las extremidades, el tórax u otra parte del organismo. Mientras se sujeta al paciente, debe explicársele claramente a éste y a sus familiares: • Que se trata de un procedimiento necesario para evitar que se haga daño o que haga daño, pues se encuentra fuera de control. • Que es transitorio. • Que se trasladará a un hospital para ser evaluado (si es en un servicio clínico, que será trasladado a su cama mientras se evalúa y recupera su autocontrol) A continuación se aplica el medicamento escogido por el médico del equipo para sedación y se colocan los inmovilizadores. Empieza a colocarlos quien aplicó la sedación, mientras los demás integrantes del equipo continúan sosteniendo la extremidad respectiva. Finalmente el paciente debe quedar con sus extremidades en posición anatómica y con la cabecera ligeramente levantada para prevenir broncoaspiración. Debe retirarse cualquier elemento que pueda herir al paciente, como aretes, gafas, chapas, entre otros. Durante el tiempo que continúe inmovilizado el paciente debe verificarse por lo menos cada 20 minutos: • Colocación y estado de los inmovilizadores y áreas de contacto

INMOVILIZACIÓN MECÁNICA
El tema de la inmovilización mecánica ha sido controvertido debido a la subjetividad en los criterios empleados para su implementación en el pasado, más aún ante la carencia que se enfrentaba en tales épocas de otras intervenciones efectivas para tratamiento de los trastornos que con mayor frecuencia llevan a los pacientes a agitarse o a tornarse agresivos. Actualmente se quiere unificar criterios de intervención que garanticen la protección de la salud y demás derechos del paciente. Para efectuar el procedimiento se necesita mínimo de cuatro personas. Si con el personal del equipo terapéutico no se completa el número mínimo de personas necesarias se puede recurrir al personal de vigilancia, la policía o familiares del paciente previa instrucción. Deben usarse guantes y las demás medidas de bioseguridad pertinentes. Cada uno de los integrantes del equipo sujetará una extremidad; de ser posible una quinta persona se encargará de la cabeza. Como puntos de apoyo deben usarse los codos y muñecas para miembros superiores, rodilla y cuello del pie para los inferiores. Cada integrante del equipo debe encargarse de sujetar la extremidad que le corresponda; el intento por sujetar varias extremidades al tiempo o de aplicar inyecciones mientras se sujeta una,

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• Signos vitales tras aplicación de medicamentos • Perfusión, sensibilidad y movilidad distales Una vez el paciente se encuentre sedado se traslada a la camilla para posterior movilización al interior de la ambulancia, lugar en el que se mantendrá y optimizará la inmovilización haciendo los ajustes necesarios a los inmovilizadores. Nunca ingresar a la ambulancia a un paciente atendido por agitación psicomotriz que no se encuentre adecuadamente sedado e inmovilizado, pues esto aumenta el riesgo de lesiones al paciente o al equipo de asistencia. Durante el transporte el paciente debe continuar inmovilizado y estar bajo la supervisión permanente del médico psiquiatra, al igual que el continuo monitoreo de los signos vitales. Es de gran importancia tener en cuenta el riesgo de complicaciones secundarias a la sedación, entre ellas la depresión respiratoria, por lo que se debe garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. De igual forma, es importante vigilar la perfusión de las extremidades, ya que inmovilizaciones incorrectamente hechas pueden generar hipoperfusión, necrosis o síndromes compartimentales entre otras. Para la entrega del paciente en el servicio de urgencias al que sea transportado se debe dejar muy clara la impresión diagnóstica con la sospecha de posibles etiologías del episodio de agitación psicomotriz, la información que hasta el momento se ha recolectado y los procedimientos que se han seguido con especial énfasis en las dosis, vías y horas de administración de la sedación. En el servicio de urgencias los pacientes siempre deben ser ubicados en cama con barandas e inmovilizados; nunca ubicar a los pacientes en camilla con ruedas, pues el riesgo de accidentes por permanencia de la agitación es muy elevado; de igual forma se debe

tener en cuenta que mantener al paciente dignamente inmovilizado hasta que el efecto de la sedación sea superado y el paciente sea nuevamente valorado por personal médico, no sólo garantiza la seguridad del paciente y de los equipos asistenciales de los servicios de urgencias, sino que favorecen mejores condiciones en el manejo de los pacientes y evitan someterlos a procesos de por sí difíciles tanto física como afectivamente tanto para ellos como para sus familias. Idealmente la inmovilización no debe durar más del tiempo necesario para permitir que el paciente se tranquilice.

COMPLICACIONES
Dentro de las situaciones frecuentes y las complicaciones que se pueden presentar durante la asistencia prehospitalaria a un paciente que se encuentre en agitación psicomotriz se pueden mencionar: • Inaccesibilidad del lugar en donde se encuentra el paciente. Cuando éste se encierra o se encuentra ubicado en azoteas, balcones o lugares altos, es necesario adelantar un trabajo conjunto con policía, bomberos y cuerpos de socorro. • Cuando los pacientes se encuentran armados, encerrados con elementos explosivos o tóxicos, tienen rehenes o están ejecutando una actividad delictiva, en primera estancia debe darse la intervención de la fuerza pública y el equipo de asistencia prehospitalaria sólo debe entrar a apoyar una vez se haya controlado la situación. Nunca se deben asumir conductas heroicas, pues éstas ponen en riesgo al equipo y pueden complicar aún más una situación de por sí compleja. • Accidentes durante los procesos de inmovilización y sedación: agresiones contra los miembros del equipo de asistencia prehospitalaria por parte del paciente o lesiones

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provocadas al paciente durante la inmovilización y sedación se presentan cuando el procedimiento se lleva a cabo con poco rigor técnico, cuando no se cuentan con los elementos requeridos (número de personas, inmovilizadores, medicación) o cuando no se cumple con el protocolo de inmovilización y sedación. • El uso de benzodiacepinas puede producir alteraciones clínicamente significativas de la respiración, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea del sueño, ya que la reducción de la respuesta respiratoria central a los niveles de CO2 elevados puede llegar a ser mortal. Otros efectos secundarios, si bien poco frecuentes, son la hipotensión, las discrasias sanguíneas, la ictericia y las reacciones alérgicas. • En los raros casos de depresión respiratoria secundario al uso de benzodiacepinas se debe administrar el soporte ventilatorio adecuado, pudiendo llegar a ser necesaria la intubación orotraqueal del paciente, al igual que la administración por vía intravenosa de 0.1 mg de flumazenil. Se repiten las dosis cada 6 minutos hasta llegar a 3 mg en 0.5 a 3 horas. A menudo se necesitan dosis adicionales a medida que el flumazenil desaparece y vuelve la sedación. • La aplicación parenteral de Benzodiacepinas conlleva riesgo de hipotensión en frecuencias que van entre el 2 y el 20%; este riesgo aumenta con la dosis y velocidad de la aplicación; en pacientes con enfermedad respiratoria o intoxicados con depresores del sistema nervioso también es significativo el riesgo de depresión respiratoria, por lo cual es preferible usar haloperidol en ellos.

• Dentro de los efectos secundarios de los neurolépticos típicos de amplia utilización durante los procedimientos de sedación (Haloperidol) están los extrapiramidales, tales como las reacciones distónicas, el parkinsonismo y la acatisia. Es importante tener en cuenta que se pueden llegar a presentar tras una sola dosis del antipsicótico, por lo que es necesario registrar la vía, dosis y hora de administración. • Menos frecuente pero de mayor gravedad es el síndrome neuroléptico maligno, el cual puede ser mortal entre el 20 a 30% de los casos. Sus signos primarios son la hipertermia, el aumento del tono muscular y la inestabilidad autonómica (cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, disrritmias, diaforesis, palidez y sialorrea). En los paraclínicos se encuentra aumento desmesurado de la CPK total y el paciente puede llegar a falla renal aguda por mioglobinuria. Se estima que un 0.1% de los pacientes expuestos a antipsicóticos desarrollan este síndrome. Es importante poner bajo conocimiento de la institución receptora la administración de cualquier tipo de medicación. • La aplicación incorrecta de los inmovilizadores puede llevar a la isquemia, necrosis distal o neuropraxia en las extremidades del paciente; ante este riesgo debe implementarse la revisión periódica y frecuente (por lo menos cada 20 minutos) de los pulsos distales, llenado capilar, movilidad y sensibilidad distales. • Las inmovilizaciones mecánicas prolongadas o realizadas en forma no técnica generan riesgo de úlceras por presión; de allí la necesidad de evaluar periódicamente el estado del paciente y de la inmovilización con miras a que la duración de la restricción sea la mínima necesaria.

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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE EN ESTADO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

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2001 5. 7ª ed. 4ª ed. 1999 2.14(3):103-4 10. Psychiatric SelfAssessment & Review. 194-6 20. Sánchez R. American Psychiatric Association. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. Cornblatt B. En: Pons PT. 1975. enero de 2004. Jobe LW. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. PR. Adolescentes y Adultos. The Expert Consensus Series. Coutinho E.9(1):57-63 9. Ownby R. Medical Trends SL.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Washington D. Kaplan H. Medscape psychiatry clinical update. Moy C. Pharmacotherapy. 2002: 627-28 28. American Psychiatric Press. Currier G. Washington D. Bogotá. Barcelona. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. 9(2):1-4 6. A. Trastornos por Abuso de Sustancias. L. 1994: 735-750 7. Lane R. BMC Psychiatry. Zimbrof. 15. Secretaría Distrital de Salud.com 13. Universidad Nacional de Colombia. Managing the Agitated Psychotic Patient: A Reappraisal of the Evidence. abril 2003 3. Lewis.com/ viewprogram/1866. Management of the Violent Patient. Adams C. Acta Neurológica Colombiana. BMC Psychiatry. disponible en www. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento.A. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. disponible en www. Allen M. Gomez. Dominguez R. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: A Prevalence Study. 61 (suppl 14): 11-20 12. Jachna J. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb. 1998. 12:189-198 18. Hanley & Belfus inc. Programa de Atención Prehospitalaria en Psiquiatría. Bogotá. Medical Trends SL. 186. et al.psychguides. Moreno N. D.. D. Current Treatments of Agitation and Aggression CME.com/psychiatryhome . Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Barcelona. 1999. Seaman J. 1998. En American Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. En: Pons PT. 1999 17. 23. 2000: 5-52. J Clin Psychiatry. Bernet W. American Psychiatric Association. 1998. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions. 54 (2002) 177. Oliveira E. 25. Medscape psychiatry clinical update. Seclusion and restraint. Secretaría Distrital de Salud. Clinical Management of Agitation CME. Sinopsis de Psiquiatría.C. Disponible en www.medscape. y otros. Obuchowski M. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep. Hernández G. Boletín AEXMUN. with Special Reference to Seclusion and Restraint. ISS. Ojeda E. Bieniek S. et al. Philadelphia. Keller T. Editorial Médica Panamericana. 1994 202 . Urgencias Psiquiátricas. Fagundes H. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiquiátricas. Prehospital Emergency Care Secrets. 2000. 2 (1): 4 21. Informe de Gestión Anual 2003. 26. 1996: 823-24 27. “Mini-Mental State”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.C. Huf G. Markovchick BJ. Mantilla C. Prehospital Emergency Care Secrets. American Psychiatric Association. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives. 2003. 191-3 19. 16. Lenez T. Treatment of Schizophrenia. 16(2): 98-104. Folstein SE. Barcelona. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb. 8. Markovchick BJ. Folstein MF. Centro Editorial Javeriano. Smith T.medscape. American Psychiatric Association. mayo 2002 4. Da Silva E. Bogotá. Sadock B. Szuts-Stewart R. y McHugh. y otros. Mantilla C. Huf G. Reyes-Harde M. Citrome. Gomez R. Weiden. 2001 (May). Masters KJ. 1997. McEvoy J. 2000: 37-46 24. Restricción de Movimientos y Aislamiento. Centro Regu- lador de Urgencias. E. Allen M. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. 2002. 2002. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. Schizophrenia Research. Buenos Aires. Contención Mecánica. 1ª ed. Fourth edition. Hernández L. Bogotá. Ross. J Psychiatr Res. J. P. 1-88. Philadelphia. Hernández G. 2 (1): 11 22. Hughes D.. 18: 57-62 14. 2000. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation. Bellonci C. Postgrad Med Special Report. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños. Psychiatric Emergencies.41(2 Suppl):4S-25 11. Penalver A. Gelenberg A. Rapaport M. Masson S. Ramos. Hanley & Belfus inc.

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Marcela Rodríguez Médica Psiquiatra . dentro de un escapismo incorrecto por parte de las sociedades. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . que se entiende mejor como un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable que percibe este acto como la mejor solución a sus problemas”.Bogotá INTRODUCCIÓN Las actividades de la vida moderna han traído consigo cambios dramáticos en los comportamientos de las personas: presiones laborales. El suicidio constituye una de las principales causas de mortalidad en el mundo.000 habitantes. Especialista. tal como comprar un tóxico o conseguir un arma. el cual puede presentar alguna o varias de las siguientes situaciones. conflictos familiares. conflictos ambivalentes entre la supervivencia y una tensión insoportable. El suicidio no es un acto realizado al azar o sin sentido. similar a la tasa de muertes debidas a Diabetes Mellitus. Dentro de las situaciones de urgencias a atender por parte de un equipo de atención prehospitalaria se encuentra el paciente suicida. todo ello conlleva a la toma de decisiones inadecuadas por parte de las personas. El suicidio es la muerte autoinfligida intencionadamente. independientemente de que el acto se cometa o no.Atención del paciente suicida Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias . 203 .D. Amenaza suicida: una amenaza suicida es una demostración verbal. escrita o incluso gestual de un deseo de autoeliminación. M. representando el 12% de las muertes en este grupo poblacional.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Alexander Paz Velilla. 2. Representa la octava causa de muerte y la tercera causa de pérdida de años potenciales de vida en los Estados Unidos. cada una con implicaciones diagnósticas y terapéuticas diferentes: 1. Gesto suicida: un gesto suicida es un acto que puede entenderse como preparatorio para la comisión del acto suicida. es la salida a un problema o a una crisis que invariablemente está causando intenso sufrimiento. relaciones padres – hijos disfuncionales. una disminución de las alternativas y una necesidad de escapar. El suicidio se asocia a frustraciones o necesidades insatisfechas. Edwin Schneidman definió el suicidio como “el acto consciente de aniquilación autoinducida. sentimientos de depresión y desamparo. la cual no necesariamente es llevada a cabo. desajustes de pareja. En adolescentes la tasa de suicidios se encuentra en aumento. al contrario.4 suicidios por cada 100. considerándose una tasa de 11.

a causarle la muerte aunque esa acción no sea médicamente significativa. la esquizofrenia el 10% y la demencia o el delirium el 5%. en la que el paciente tenga por motivación las ordenes recibidas por voces que lo instan a matarse. entre otros objetivos. entendida ésta como pensamientos persistentes y recurrentes respecto al deseo de acabar con la vida. Finalmente. nunca se debe desvirtuar el riesgo que esto implica para la vida de los mismos. Los trastornos depresivos forman el 80% de este perfil. Teniendo en cuenta lo anterior. por otro lado puede ser el resultado final de largos procesos. bajo estados de intoxicación con sustancias pueden presentarse expresiones suicidas. maduración de la ideación suicida. El paciente que ya llevó a cabo el intento suicida debe ser estabilizado en su condición médica general según las lesiones que se haya producido (intoxicación. por no contar con herramientas psíquicas de afrontamiento más adecuadas. La expresión suicida y la enfermedad mental tienen una relación estrecha: cerca del 95% de los pacientes que se suicidan o hacen una tentativa de suicidio tienen un trastorno mental diagnosticado. cerca del 25% son dependientes del alcohol. a criterio del paciente. en cambio. sea por desinhibición propia de sustancias como el alcohol o por actividad alucinatoria como en el caso de los opioides. en los que la reflexión. Otro posible contexto de la expresión suicida es la actividad psicótica. obliga a una intervención que busque modificar la intención suicida. que según su intensidad y estructuración pueden llegar a definir si lo que se hace es una amenaza. la intención podría ser aliviar la tensión interior o atraer la atención de familiares o allegados. politraumatismo. el paciente psicótico con expresión suicida muy seguramente se encontrará agitado y por tanto el manejo debe orientarse por la guía para el paciente en agitación psicomotriz. Así. en muchos de los pacientes denominados suicidas. Sin embargo. mientras que un paciente deprimido debe ser abordado de forma diferente. terminan por autoagredirse. gestos e intentos suicidas no siempre tienen como objetivo la autoeliminación per se. Intento suicida: un intento suicida es una acción destinada. Las anteriores situaciones invariablemente siempre van acompañadas de la ideación suicida. RECURSOS NECESARIOS Idealmente el equipo de atención prehospitalaria para pacientes suicidas debe contar con 204 . un gesto o un intento suicida. la expresión suicida puede darse bajo diversos contextos: por un lado puede ser fruto de actos impulsivos. es importante tener en cuenta que dicha ideación puede ser consciente o inconsciente y de ello la necesidad de hacer una exhaustiva valoración psiquiátrica. Las amenazas. Cuando se presta asistencia prehospitalaria a un paciente suicida es importante tener en cuenta que ésta debe ser acorde con el tipo de expresión y el contexto en el que se esté dando. estructuración y la planeación de la misma conllevan a la comisión de los actos. sangrados.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 3. entre otros) antes de iniciar la intervención terapéutica. y que puede estar precedida o no por amenazas o gestos suicidas previos. o frente a la intensa angustia generada por ideas o actividad alucinatoria auditiva relacionada con agresiones dirigidas contra familiares o seres queridos. el gesto o la amenaza. en los que la comisión de cualquier acto está dominada por sentimientos como la rabia y la frustración intensas asociadas a situaciones en las que los individuos.

Paciente suicida no agitado En este tipo de pacientes la solicitud de asistencia puede emanar de un familiar o allegado o incluso del paciente mismo quien da a conocer el tipo de expresión suicida y solicita ayuda para superarlo. Edad: los adultos mayores de 60 años y los adolescentes presentan mayor riesgo suicida que el resto de la población. amenazas e intentos. aunque estas últimas hacen más gestos. Salud física: se considera que entre el 25 y el 75% de las personas que cometen suicidio presentan una enfermedad física usualmente de carácter crónico o terminal. elementos para inmovilización mecánica (ver guía de manejo de paciente en agitación psicomotriz) y elementos necesarios para la administración de medicamentos. familiar o no. Paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión Para este tipo de paciente la solicitud de apoyo que se hace al equipo de asistencia prehospitalaria usualmente la realiza un familiar. Religión: se considera que aquellas personas con férreas creencias religiosas. vecino o autoridad. la cual muy seguramente conlleve a una inestabilidad o mala situación económica. Estar casado se considera un factor protector para el suicidio. Para este tipo de paciente el abordaje es igual al de el que está en agitación psicomotriz (ver guía) y el paciente debe ser trasladado a una unidad de urgencias. tienen menos riesgo suicida que las personas que no tienen esta condición. lo mismo que las personas solteras. especialmente si pertenecen a grupos religiosos fuertemente cohesionados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA la presencia de un auxiliar de enfermería y un psiquiatra con experiencia en manejo farmacológico y psicoterapéutico en urgencias. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para efectos didácticos se clasifica al paciente con expresión suicida cuya prioridad de atención es su conducta autolesionante y no su estado clínico general en dos grupos: paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión y paciente suicida no agitado. Situación laboral: tienen más riesgo las personas que no cuentan con una actividad laboral. Igualmente. En este caso es importante recolectar la mayor información posible de las condiciones de la escena con el fin de solicitar el apoyo de organismos de socorro y rescate. Contar con red de apoyo constituye un factor protector. refiriendo que el paciente está a punto de lanzarse al vacío. cortarse con algún elemento o a punto de colgarse. que le pueda brindar apoyo al paciente. el equipo debe disponer de medicación hipnótica – sedante tanto para administración enteral como parenteral. Evaluación del riesgo suicida Los indicadores que se deben evaluar para definir el riesgo suicida se derivan de una historia clínica completa y son: Sexo: los hombres tienen mayor riesgo suicida que las mujeres. El abordaje inicial de este tipo de pacientes debe estar orientado a evaluar el riesgo suicida para así poder definir la conducta a seguir. Redes de apoyo: consideradas éstas como cualquier persona. 205 . Estado civil: las personas que recientemente han perdido su pareja sea por muerte o por separación. tienen mayor riesgo de cometer el suicidio.

composición familiar y cercanía a redes de apoyo. instaurar manejo con antidepresivos de baja toxicidad como podría ser la fluoxetina en dosis inicial de 20 mgs al día o la trazodona en dosis de 100-150 mgs al día. se hace necesario evaluar no sólo la información dada por el paciente sino también la proporcionada por familiares y allegados y la proveniente de la observación directa realizada por el equipo asistencial. probablemente debido a los cambios en su situación económica. Pérdida o aumento importante de peso sin hacer dieta (un cambio de más del 5% del 206 . en el caso de ser necesario. 3. Por tanto. debe ser diferido para el servicio de consulta externa de psiquiatría y. 2. Por otro lado. el consumo de sustancias psicoactivas (especialmente el alcohol) y las características de personalidades histriónicas o dependientes. Esta última ofrece la ventaja de un efecto de hipnótico adicional útil en los pacientes con insomnio. no obstante. según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. Algunos estudios demuestran que alrededor del 40% de los pacientes deprimidos que se suicidan han realizado un intento previo. idealmente bajo sedación que puede ser enteral o parenteral acorde con el nivel de agitación encontrado. Cabe llamar la atención del alto riesgo suicida en pacientes que cumplen criterios para episodio depresivo mayor. Estado depresivo la mayor parte del día. el trastorno afectivo bipolar. es importante resaltar que la impresión que el paciente genere sobre el clínico debe estar por encima de cualquier otro resultado. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día o casi a diario. Antecedentes de trastorno mental: como se ha anotado previamente. existe una altísima correlación entre los suicidios y los intentos de suicidio con patología mental de base. mayor es el riesgo suicida para el paciente. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A. Estructuración y persistencia de la ideación suicida: se consideran de mayor riesgo aquellas personas que persisten con ideas suicidas muy estructuradas y planeadas. que representan un cambio respecto a la actividad previa: 1. Se consideran pacientes con alto riesgo suicida aquellos en quienes confluyan varios indicadores que resulten positivos. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas. Antecedentes de intentos previos: probablemente este es el mejor indicador de un elevado riesgo de suicidio. Igualmente. Letalidad del método utilizado: a mayor letalidad del método que se haya usado en intentos suicidas previos o en el intento actual. si el paciente no tiene un alto riesgo suicida.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Hijos: las personas que no tienen hijos son estadísticamente más proclives a cometer suicidio que aquellas que los tienen. se debe tener en cuenta que muchos pacientes firmemente decididos a suicidarse pueden llegar a manipular la información para posteriormente lograr su objetivo. Si el paciente reúne criterios para riesgo suicida alto debe ser trasladado para manejo intrahospitalario. Raza: se considera que las personas en situación de inmigración son más vulnerables a la comisión del suicidio. según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros.

o pérdida o aumento del apetito casi a diario. 6. sea a través del lenguaje verbal o paraverbal. Es importante mostrar comprensión de los sentimientos del paciente. CONSIDERACIONES PSICOTERAPÉUTICAS EN EL PACIENTE SUICIDA Dadas las implicaciones emocionales que motivan y derivan de la expresión suicida. de los actos cometidos por el paciente. D. 8. Expresiones que desvirtúen su elección tales como “pero mire todas las cosas buenas que tiene usted”. E. a la vez que se hace un trabajo de quitar la culpa alrededor de sus sentimientos y actos. respeto por éstos y por las alternativas de solución que ha encontrado hasta el momento para las situaciones difíciles que enfrenta. Ofrecer espacios terapéuticos en los que el paciente pueda iniciar procesos reflexivos en búsqueda de alternativas de solución. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (medicamentos o drogas ilícitas) o una enfermedad médica (hipotiroidismo). o indecisión casi a diario. COMPLICACIONES Quizás la complicación más frecuente que se puede llegar a derivar de la expresión suicida es el suicidio. B. Para ello es necesario tener especial cuidado en no expresar juicios de valor. Por ello todos los esfuerzos deben estar encaminados a proteger al paciente. Pensamientos recurrentes de muerte. 4. sino en hacer una historia clínica completa en donde la historia vital del paciente cobre importancia crucial. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social. 5. sino que permite la obtención de información de las causas determinantes y las causas desencadenantes de la expresión suicida de una manera fluida y tranquila. es muy importante que para abordar al paciente se cuente con herramientas psicoterapéuticas que favorezcan un ámbito físico y psíquico de comprensión y contención. C. 207 . 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi a diario. se debe dar a conocer la intención de ayuda a través de la protección que de momento el paciente no es capaz de proporcionarse. “la vida es muy bonita” deben evitarse. a la vez que pueden aumentar los sentimientos de culpa ya presentes en el paciente. Disminución de la capacidad para pensar o para concentrarse. dada la confusión en la que se encuentra. Fatiga o pérdida de energía casi a diario. ya que éstas sólo generan sensación de incomprensión por parte de quien asiste. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. ya que ésto no sólo favorece que se relaje. La entrevista debe centrarse no en el acto de expresión suicida mismo. Agitación o enlentecimiento psicomotriz casi a diario según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. Insomnio o hipersomnio casi a diario. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. 9.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA peso corporal en un mes). De igual forma.

com/ viewprogram/1866. Finalmente. disponible en www. D. Medscape psychiatry clinical update. Barcelona. Zimbrof. Boletín AEXMUN.A. Ramos. Universidad Nacional de Colombia. es preferible asumirlo como un alto riesgo y proceder en consecuencia. Clinical Management of Agitation CME. ya que como se ha mencionado antes. en muchas oportunidades puede ser necesario aplicar estos protocolos en la contención de pacientes con expresión suicida. J.com/psychiatryhome . disponible en www. Moreno N. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento. Contención Mecánica. Citrome. L. ISS. A. 9(2):1-4 208 . 2001 5. Medscape psychiatry clinical update. es muy importante dejar claro que frente a cualquier duda respecto al riesgo suicida que presente el paciente. abril 2003 3.medscape.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Es importante tener en cuenta las complicaciones expuestas en las guías de manejo de paciente agitado. Masson S. FLUJOGRAMA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EL PACIENTE SUICIDA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Hernández L. Bogotá. Hernández G. Gomez.medscape. 1999. FIGURA 1. Current Treatments of Agitation and Aggression CME. mayo 2002 4. 1999 2. Ojeda E. Urgencias Psiquiátricas. Restricción de Movimientos y Aislamiento. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiquiátricas.

Coutinho E. Jobe LW. Washington D. Medical Trends SL. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: A Prevalence Study. Washington D. 4ª ed. with Special Reference to Seclusion and Restraint. Philadelphia. Adolescentes y Adultos. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb. Sadock B. Cornblatt B. Smith T. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb. PR. Kaplan H. Mantilla C. Bernet W. et al. Centro Regulador de Urgencias. En: Pons PT. Masters KJ.C. 1997. 1994: 735-750 7. Hughes D. Managing the Agitated Psychotic Patient: A Reappraisal of the Evidence. Bogotá. D.14(3):103-4 10. 2000.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA 6. 191-3 19. y otros. Penalver A. 2000.C. 18: 57-62 14. Bellonci C. Disponible en www. American Psychiatric Association. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2 (1): 11 22. Oliveira E. Da Silva E. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. 12:189-198 18. 7ª ed. 23. Weiden. Bogotá. Szuts-Stewart R. Hanley & Belfus inc. et al. Hanley & Belfus inc. Dominguez R. 2000: 552.. Programa de Atención Prehospitalaria en Psiquiatría. Hernández G. Informe de Gestión Anual 2003. American Psychiatric Association. American Psychiatric Press. Medical Trends SL. 1999 17. 1996: 823-24 27. J Psychiatr Res. Huf G. Gelenberg A. En: Pons PT. Huf G. Treatment of Schizophrenia. Secretaría Distrital de Salud. J Clin Psychiatry. American Psychiatric Association. Philadelphia. Barcelona. Seaman J.com 13.9(1):57-63 9. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. Jachna J. Markovchick BJ.41(2 Suppl):4S-25 11. Barcelona. 2002. 2000: 37-46 24. Mantilla C. Ownby R. 1998. 1ª ed. Prehospital Emergency Care Secrets. Secretaría Distrital de Salud. Folstein SE. 1-88. 186. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions. Management of the Violent Patient. Centro Editorial Javeriano. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. Seclusion and restraint. 194-6 20. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies.. Reyes-Harde M. Schizophrenia Research. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions. Currier G. Markovchick BJ. 16. y McHugh. E. Lenez T. Allen M. Lane R. 15. Bieniek S. Sánchez R. Buenos Aires. 25. BMC Psychiatry. 1975. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep. 1994 209 . Bogotá. Folstein MF. Allen M. Fagundes H. 16(2): 98-104.psychguides. The Expert Consensus Series. 1998. P. McEvoy J. Psychiatric SelfAssessment & Review. Postgrad Med Special Report. “Mini-Mental State”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Trastornos por Abuso de Sustancias. 26. Fourth edition. 2002: 627-28 28. 2 (1): 4 21. 2002. BMC Psychiatry. 61 (suppl 14): 11-20 12. Lewis. Keller T. Sinopsis de Psiquiatría. Pharmacotherapy. 54 (2002) 177. Acta Neurológica Colombiana. Obuchowski M. 2001 (May). American Psychiatric Association. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. enero de 2004. 8. Moy C. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias. Adams C. 1998. y otros. Editorial Médica Panamericana. En American Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. Rapaport M. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation. Gomez R. Psychiatric Emergencies. 2003. Ross. Prehospital Emergency Care Secrets. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños.

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FUNDCOMA INTRODUCCIÓN El trauma craneoencefálico (TCE). Igualmente la población adulta y pediátrica se encuentra en riesgo similar aumentando este en adultos en escenarios ya conocidos. • Venas y arterias. El riesgo de sufrir un trauma craneoencefálico es igual para hombres y mujeres. 211 . pero algu- nas series muestran predominio en hombres. esto confirma que todos estamos en algún momento expuestos a esta eventualidad. Especialista.D. los cuales deben realizar una adecuada valoración e iniciar manejos en escena para poder brindar alguna posibilidad de sobrevida a este tipo de pacientes. los de mayor severidad y peor pronóstico. M. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . especialmente en escenarios como áreas de combate y accidentes laborales. siendo los dos últimos grupos.Bogotá Jorge Mejía MD Anestesiólogo Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali) Director de Educación Médica. Generalidades y Bases Anatómicas: Para realizar un adecuado manejo de esta entidad es importante tener claros algunos conceptos de anatomía y fisiología cerebral. Esto ha motivado hace más de 10 años investigaciones en el área de primera intervención o primera respuesta que han logrado determinar algunos puntos claves para mejorar el pronóstico a través de equipos con entrenamiento en el área prehospitalaria. Es importante resaltar que una de las principales causas de mortalidad pediátrica es igualmente el TCE. • Líquido cefalorraquídeo. El cráneo es una estructura rígida que contiene 3 elementos básicos: • Masa cerebral y sus capas de recubrimiento. Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir un vehículo y subir escaleras hasta deportes extremos y conflictos armados. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Alexander Paz Velilla.Trauma cráneo encefálico Andrés M. es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. la posibilidad de sufrir un traumatismo craneoencefálico en eventos tipo accidente de tránsito con lesiones de alta velocidad (impacto). Como regla general. en otros tipos de eventos de alto impacto como explosiones y accidentes aéreos está por encima del 90% y en combate en escenarios de guerra es de un 40%. y es una patología endémica en países con altos índices de violencia y accidentalidad. es superior al 50%.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Estas estructuras ocupan un volumen determinado (80%. sangrado intracraneal (epidural. no evidenciables clínicamente en la valoración inicial en el área. especialmente en tiempos mayores de 15 minutos. que no es otra cosa sino la protrusión de partes del encéfalo por orificios internos desde un compartimiento a otro del cráneo. Estos hematomas. subdural. abiertas). deprimidas. esto lleva a la compresión de áreas vitales como el centro respiratorio o centros de motricidad corporal. ya que la posibilidad de complicación de un TCE moderado o severo durante el transporte es alta. fracturas deprimidas) sufren cambios. aunque pueden presentarse otros tipos menos frecuentes. duramadre). motora y verbal que permite a través de la escala de Glasgow (ver tabla 4). no son evidenciables pero sí se pueden sospechar de acuerdo con la valoración inicial y secundaria del paciente. Esta desviación de estructuras puede deteriorar el estado de conciencia y producir la muerte en un tiempo no determinado que va de segundos a horas. Las manifestaciones clínicas y el grado de severidad de la lesión desencadenan alteraciones en la respuesta ocular (palpebral). edema cerebral. Dentro de estas lesiones se pueden especificar algunas que son de importancia como fracturas craneales (lineales. moderado (Glasgow 9 – 13) y severo (Glasgow 3 – 8). pues el proceso de expansión de estas colecciones de sangre lleva a los signos y síntomas de hipertensión endocraneana (HEC) dentro de los cuales se destacan la cefalea (en pacientes conscientes). Las unidades básicas idealmente deberían transportar pacientes con TCE leve. Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla ósea y la capa más externa. el vómito o la náusea inicialmente y posteriormente bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm) e hipertensión arterial (> 120/80). sangrado intracerebral. El equipo necesario para transportar un paciente con TCE moderado a severo incluye: • Equipo de vía aérea avanzado • Medicamentos de reanimación • Oxímetro de pulso • Equipo de monitoreo de transporte (tensiómetro digital o manual) • Sistemas de ventilación manuales y mecánicos • Vendajes plásticos • Linterna • Tabla de escala de Glasgow 212 . Las fracturas pueden ser lineales. intraparenquimatoso) y edema (inflamación) cerebral. clasificar el trauma craneoencefálico en leve (Glasgow 14 y 15). RECURSOS NECESARIOS Para realizar un adecuado manejo del paciente con trauma craneoencefálico a nivel prehospitalario es indispensable contar con un entrenamiento apropiado. Es importante determinar en este punto el proceso de herniación cerebral. aumentando rápidamente la presión intracraneala y llevando a la compresión de estructuras cerebrales necesarias para el funcionamiento de sistemas vitales como el cardiovascular y el respiratorio. subdurales (por debajo de la duramadre y por encima del tejido cerebral) o intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral). deprimidas que pueden ser palpables en la valoración secundaria o abiertas con exposición de contenido intracraneal muy evidentes en la valoración primaria. Los prin- cipales sitios de herniación son el foramen magno (hernia descendente o de amígdalas cerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfalcial).10% y 10%) que ante cualquier tipo de alteración asociada a un traumatismo (por ejemplo.

MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN TCE. siendo mucho más notoria en los pacientes con Glasgow por debajo de 9 (Tabla 1 y 2). 1996. J. Una vez se determine el estado de conciencia se realizará la inmovilización cervical manual y alineación. justo debajo de la axila).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO DESCRIPCIÓN DETALLADA De acuerdo con las normas internacionales se deben seguir todos los protocolos para aseguramiento de área y uso de bioseguridad. Una vez establecidas estas prioridades.40:764-767 Es claro que para personal sin el entrenamiento apropiado el manejo de la vía aérea debe limitarse a hacer un muy buen uso del dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM). DIAGRAMA DE FLUJO: AVDI sión supraesternal (sobre el esternón) y compresión o pinzamiento axilar (comprimir entre los dedos índice y pulgar el músculo dorsal ancho (posterior) o el pectoral mayor (anterior). Posteriormente se iniciarán las prioridades de manejo: A Y B – VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN El manejo de la vía aérea y la ventilación del paciente con trauma craneoencefálico es uno de los puntos críticos y claves para evitar complicaciones posteriores. se procederá a hacer contacto con el paciente realizando rápidamente la valoración primaria del estado de conciencia con el método AVDI para personal de primera respuesta ó Glasgow para personal avanzado (Figura 1): FIGURA 1. MORTALIDAD PREHOSPITALARIA Y DISCAPACIDAD POSTERIOR EN SOBREVIVIENTES DE ACUERDO CON LA SATURACIÓN DE PULSO (SPO2) INICIAL EN ESCENA Los estímulos aceptados como dolorosos o nociceptivos son los siguientes: presión ungueal (sobre la uña del 3 dedo con objeto romo). si el pa- 213 .Med. MANEJO AGRESIVO DE VÍA AÉREA Hsiao AK. La mayoría de estudios han demostrado mayor mortalidad en pacientes a quienes no se les realizó ningún tipo de manejo de la vía aérea o soporte ventilatorio. teniendo siempre en cuenta que la presión ocular directa es lesciva para el paciente). Trauma. pre- Stocchetti N. presión supraorbitaria (sobre el reborde orbitario superior en el 1/3 interno o medial. TABLA 1. Disast. 1993. 8:229-236 TABLA 2. Prehos.

En el trauma craneoencefálico la perfusión cerebral disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente hiperventilado. en caso de que exista combatividad del paciente se recomienda una secuencia de intubación rápida de acuerdo con el protocolo establecido para este procedimiento en la guía de vía aérea. C. Se debe conectar el dispositivo a una fuente de oxígeno a 15 lts/min e inmediatamente realizar medición de saturación con un pulsoxímetro.CIRCULACIÓN El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales altas a través de mecanismos de contracción vascular. el niño hasta 30 vpm y el neonato hasta 35 vpm. en caso de no contar con este. En pacientes que no presenten estas condiciones. pero da una posibilidad de sobrevida a diferencia de no encontrarlo. [PAM = (Presión arterial sistólica (PAS) + 2 presión arterial diastólica (PAD)) / 3]. se debe mantener un rango de ventilación normal asistida con una fuente de oxígeno. retroauricular o presencia de rino u otoliquia). Ventilación: Los pacientes estables no deben ser hiperventilados.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ciente tiene un Glasgow < 9 y no tiene reflejo nauseoso se debe adicionar una cánula orofaríngea. de presión arterial media (PAM). si no está indicada. Si se permite que el paciente con trauma craneoencefálico continúe hipotenso simplemente se está empeorando el trauma inicial asociando lesiones secundarias por mal manejo. si aún existe reflejo nauseoso se debe utilizar una cánula nasofaríngea excepto en pacientes con signos claros de fractura de la base del cráneo (equímosis periorbitaria. Esta última no se recomienda si el paciente ha presentado vómito o se conoce el antecedente de estómago lleno (ver detalles en Guía de Manejo de Vía Aérea). podría llevarlo a isquemia. el adulto puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm. De presentarse esta situación. Para el personal médico entrenado o personal entrenado bajo autorización médica. ya que si la saturación de pulso (SpO2) cae por debajo de 90% es contraproducente. el dispositivo de ventilación a presión positiva (PPVS) o la máscara laríngea. Ya está demostrado que debe existir una presión arterial mínima para sostener una adecuada perfusión cerebral. pupilas dilatadas no reactivas. lo cual aumenta el riesgo de isquemia cerebral.90mm como mínimo lo cual no es aceptable pues indica presión arterial media (PAM) por debajo de 60 mm. se sostendrá una vasoconstricción que. De acuerdo con el nivel de entrenamiento y la competencia se pueden utilizar dispositivos alternos como el Combituboâ. los rangos de ventilación recomendados son los siguientes: • Adultos (10 vpm) • Niños 1-8años (20 vpm) • Neonatos < 1ª (25 vpm) Los únicos criterios para hiperventilar un paciente son: el deterioro neurológico con caída del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el área. postura de descerebración (extensión de extremidades al estímulo)). o presencia de signos de herniación en la valoración primaria o secundaria (asimetría pupilar mayor de 1mm. una presión arterial sistólica de 90 mm garantiza un límite adecuado para el transporte. Para los equipos prehospitalarios. Los valores de presiones sistólicas mínimas aceptables se han podido determinar para cada rango de edad en la tabla número 3 así: 214 . ésta es de 90 mm de Hg. la palpación del pulso radial sugiere una presión arterial sistólica (PAS) de 80. Por esto el tensiómetro digital o manual debe ser un elemento indispensable en el equipo de valoración inicial. es recomendable que éste grupo de pacientes con Glasgow < 9 sea sometido a una intubación orotraqueal.

debe incluir la escala de Glasgow. El examen motor debe ser el más detallado de acuerdo con los movimientos anormales realizados por el paciente. El fin de estas soluciones es el de llenar rápidamente el espacio intravascular aumentando la presión arterial media (PAM). se recomienda reanimación con líquidos hasta alcanzar los valores sugeridos. idealmente utilizar cristaloides como la solución salina normal (SSN al 0.33:333-338 En caso de presentar una presión inferior. Para la puntuación de la escala de Glasgow. siempre se toma en estos casos.9%) o en su defecto el lactato de Ringer.9% a una bolsa de 500cc y luego se añaden 100cc de sodio (Natrol. el siguiente paso es realizar una adecuada revisión de la respuesta pupilar. desde la misma canalización venosa. Algunas veces pueden existir respuestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando una lesión unilateral expansiva (focalización). Ped. el primer respondiente debe realizar un transporte rápido y comprimir manualmente con apósito las heridas sangrantes. (Tabla 4): TABLA 4. ya que esto informará sobre el aumento de la lesión. La valoración del Glasgow en un pacien- 215 . y si cae más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia cerebral en progreso. 1990.5%.DÉFICIT NEUROLÓGICO Los equipos prehospitalarios que brinden atención al paciente con trauma cráneo encefálico (TCE) deben tener una experiencia importante en el proceso de valoración neurológica (ya se mencionó el AVDI inicial que da una idea global de la magnitud del evento). La valoración secundaria. Los procedimientos anteriores. Toda pupila no reactiva o fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral o bilateral debe ser considerada como un signo de hernia cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevida en los pacientes con dilatación unilateral (sobrevida de 50%) que en los pacientes con fijación bilateral (sobrevida <20%). Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO TABLA 3. No se debe restringir la infusión. Se recomienda monitorizar la diuresis del paciente con una sonda foley conectada a un cistofló. La infusión del reemplazo debe calcularse de acuerdo con el volumen perdido y el grado de shock determinado. Surg. 10 ampollas de 20 meq) o una nueva alternativa es la solución que ya está disponible al 3% y al 7. deben ser autorizados por personal médico y realizados por personal con entrenamiento apropiado. se pueden utilizar bolos de 250 ó 500 cc de Haemaccel® ó Gelafusin ® o preparar la SSN al 3% y pasar 500cc de esta mezcla en la cual se extraen 100cc de SSN al 0. Es importante registrar el tiempo de duración de la fijación pupilar. J. El uso de coloides o de soluciones hipertónicas se considera una segunda opción en caso de que la hipotensión persista. Si la diuresis es normal y la PAM es menor de 90mm se deben iniciar medicamentos inotrópicos como Dopamina a dosis mayores de 5 ug/kg/min. 1974) Kokosaka ER. PAS MÍNIMA REQUERIDA POR EDAD D. ESCALA DE GLASGOW (TEASDALE Y JENNET. la respuesta de mayor valor. en transportes prolongados de más de una hora de duración. en caso de no tener ningún tipo de experiencia.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA te reanimado (con buena tensión arterial y oxigenación) igualmente da información acerca del pronóstico del paciente como se observa en la Tabla 5. J. Se deben reconocer prontamente las indicaciones de manejo avanzado de la vía aérea. Rubiano A: Manejo prehospitalario del TCE. Falla en la entrega: el paciente debe ser dirigido a un centro apropiado que tenga los recursos necesarios para el manejo integral: unidad de cuidado intensivo. Management of brain and spine injuries. 2004. 2002. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. 2. Ed Distribuna (Bog). 2004.7:13-21 E. especialmente en transportes mayores de 15 minutos. Falla en la reanimación: una inapropiada reanimación con líquidos puede incluso alterar el puntaje de Glasgow. FUNDCOMA. 4. el paciente debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente se debe determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes que puedan alterar los procesos básicos ya iniciados. 20: 25-55. teniendo en cuenta que la prioridad es una adecuada ventilación. Rubiano A: Transporte del paciente politraumatizado. pues esto agiliza la atención inmediata intrahospitalaria. 3. 20 : 329346. 2. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Tommasino C. 216 . en caso de tratarse de un paciente con Glasgow menor ó igual a 13. 1 Edicion. el cual. Guias para el manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico. Se deben reconocer los estadios de hipotensión y corregirlos apropiadamente. Anesthesiology Clin N Am. MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por transportar pacientes sin el equipo apropiado y por no contar con el entrenamiento adecuado en la valoración. en: Rubiano A. Falla en el examen neurológico: una inadecuada valoración altera tanto el puntaje como una posible secuencia de manejo. Aust. Falla en el manejo de la vía aérea: este es un punto crítico ya que la hipoxia empeora el pronóstico neurológico. Ed Distribuna (Bog). BTF NY. en: Rubiano A. 1 Edicion.EXPOSICIÓN TOTAL Y REEVALUACIÓN Una vez finalizado este proceso de estabilización. pp 806-817. Crit Care Clin. Brain Trauma Foundation. Adv. 4. un neurocirujano y una unidad de cuidados intensivos disponible. Fluids and the neurosurgical patient. 2004. neurocirugía y tomografía axial computarizada las 24 horas. 5. Chesnut RM. TABLA 5. debe dirigirlo a una institución de III nivel que debe contar con un escanógrafo. El puntaje motor debe asignarse a la mejor respuesta. 1990. Nurs. pp 199-204. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Las complicaciones más frecuentes son: 1. Fielding K.000. MORTALIDAD DE ACUERDO CON EL PUNTAJE EN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW Aquí es importante recordar que la evaluación de pupilas debe realizarse con buena luz (la reactividad se define por encima de 1 mm al igual que la simetría). independiente de que existan diferencias entre un hemicuerpo y el otro. 2. Se debe proteger al paciente de la hipotermia y realizar un reporte adecuado al centro receptor. 3.

1990. (TL 053): pp 84-85 16.Aust. Gutierrez F et al: Guías de manejo prehospitalario del traumatismo craneal. 7. (TL 01) pp 2-3. 3rd edition. complications and acute care cost. Sieguel J.34:46-48. 10. Basic trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers. Perdomo M et al: Manejo prehospitalario del trauma craneoencefálico. 17. 8:229-236 8. 2001. Rubiano A. Et al. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients whit severe head injury. Michelson SP: Emergency intubation and ct scan pathology of blunt trauma patients with Glasgow coma scales scores of 3-13. Journal of trauma 1993. Rubiano A. Sociedad Panamericana de Trauma : Monterrey MX. 34: 216-222 11. Rowley G: Reliability of assessment by skilled observers using the Glasgow coma scale. Surgery 1990. Memorias XV Congreso Panamericano de Trauma. 34: 736-759. Gonzales S. Congress publication data.Adv. Safety belt restraints and compartment intrusions in frontal and lateral motor vehicle crashes: Mechanisms of injuries. Navarrete N. 9. Disast. Hoyt D. The roll of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury.severe head injury J of ped. Mosby St Louis MO 1999. Smith G. 2002.J.Davis Ea et al: Reliability of the Glasgow coma scale when used by emergency physicians and paramedics. Guías para manejo prehospitalario del Trauma Craneoencefálico.Trauma 1993. et al. 15.33:333-338 13. (CD Guías). 217 . Guías Nacionales de Atención Prehospitalaria. Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Menogazzi JJ. Memorias XIV Congreso Panamericano de Trauma. Fielding K. Of surgery 1997. American College of Emergency medicine. Journal of trauma 1993. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support 4th edition. Prehosp. 2003. 14. Med 1993. Kokosaka E.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO 6. Rubiano A. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately. Sociedad Panamericana de Trauma: Sao Paulo BR.Chesnut R. Arch. 132: 592-597 12. Vargas F. Marshall L. Winchel R.J. et al.7:13-21. Hsiao AK. Bejarano H.Nurs.

.

los clavados en aguas poco profundas. Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. las caídas y otras lesiones.Trauma raquimedular Andrés M. b. Por esto. caídas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilísticos. Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones automovilísticas. Debido a esto es básico y esencial el manejo adecuado de todos los pacientes con politrauma para evitar lesiones medulares sobreagregadas. Estas últimas preservan algún tipo de funcionalidad ya sea sensitiva o motora por debajo del nivel de la lesión. Para realizar un adecuado manejo del paciente con lesión de la columna vertebral es importante tener claros algunos conceptos: a. c. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres . elongación o una combinación de todos estos. la distribución más frecuente es la siguiente: 30% cervical. hiperflexión lateral. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Mayla Andrea Perdomo Amar. Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hiperextensión. se agrava el 25% por mala inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria . Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión. Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente). 219 . una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte. 30% toraco-lumbar. hiperflexión.ALACED INTRODUCCIÓN En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientes politraumatizados. rotación excesiva. El trauma cervical se presenta en menos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular. 15% lumbo sacro. las colisiones en motocicleta. compresión. de éstos. 25% otros. a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular. se considera importante que el personal prehospitalario conozca la clasificación de ASIA (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora de establecer la comunicación con el centro asistencial (Tabla 1).

torácicas. se indica al personal prehospitalario la posibilidad de asistir la inmovilización del paciente. preferiblemente radiolúcida) y correas de sujeción. Si el tiempo lo permite se deben dar recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovilización de este paciente a nivel intrahospitalario. Por lo anterior. CLASIFICACIÓN ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION) Grado A B C D E Tipo de lesión Completa Incompleta Incompleta Incompleta Ninguna Definición Ausencia de función motora y sensitiva Ausencia de función motora con función sensitiva preservada Función motora con mayoría de músculos con fuerza < 3 Función motora con mayoría de músculos con fuerza > 3 Función sensitiva y motora normal Esta clasificación debe hacerse una vez el paciente está reanimado. FIGURA 1. especialmente cervical. tabla rígida (de cualquier característica. los impactos vehiculares a más de 45Km/h. esta inmovilización debe realizarse con los equipos básicos: collar rígido (idealmente de rescate de 1 pieza). hasta que se demuestre lo contrario. Es importante recordar que las lesiones a nivel cervical tanto completas como incompletas son prioritarias por tener alto riesgo de compromiso respiratorio. realizando estímulos de acuerdo con las zonas de los dermatomas (áreas sensitivas específicas para raíces nerviosas cervicales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. Para personal con entrenamiento avanzado de nivel técnico. 220 . tecnológico o profesional. Las caídas de más de 2 veces la altura de la víctima. existen ciertos criterios que ya están validados. DERMATOMAS DEL CUERPO HUMANO RECURSOS NECESARIOS Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con trauma raquimedular. inmovilizadores laterales. Esto sólo se determina en un servicio de urgencias a través de imágenes diagnósticas. Para el personal de primera respuesta un concepto es claro: “todo paciente víctima de un evento traumático debe ser inmovilizado”. las lesiones por onda explosiva. inclusive dentro del área de emergencias hasta que se realicen las imágenes diagnósticas. lumbares y sacras) (Figura 1).

signos y síntomas neurológicos (parestesias. • Inmovilizadores de cabeza. Dolor en región vertebral específica o en línea media. plejías. Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pieza) brinda un 70% de disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita levemente el movimiento rotacional. las pantorrillas y los tobillos. quemaduras. Actualmente existe poca evidencia con respecto a la inmovilización prehospitalaria. dolores radiculares) o intoxicación exógena. espumas (ver guía de inmovilización y transporte de pacientes politraumatizados). • Collares cervicales blandos (Thomas) y rígidos (Philadelphia). Para lograr la inmovilización completa de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%). caso en el cual. Una adecuada valoración especializada (personal altamente entrenado) puede determinar desde la escena cuál paciente requiere o no una inmovilización completa. se requieren los siguientes elementos: • Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x 186 cm). • Chalecos de inmovilización y extricación. debe asumir la responsabilidad. Pacientes con alteración de conciencia. La aplicación de estos dispositivos se ilustra completamente en la guía prehospitalaria de transporte de lesionados. Igualmente. c. Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuando se logre definir la ausencia de lesión estructural en la columna o la médula. ya que disminuyen la incidencia de áreas de presión por inmovilización prolongada y causan menos incomodidad a los pacientes. La mayoría de dispositivos se encuentran diseñados para ser utilizados en conjunto y así sumar un potencial de inmovilización de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 100%. El problema de la utilización de estos equipos básicamente es de costos. De esta forma se establece que los pacientes que cumplan con las siguientes características deben ser inmovilizados completamente en la escena: a. cartón. Para realizar la inmovilización y transporte del paciente. b. • Cintas. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos. traumas torácicos. 221 . quien emite dicha orden. Para complementar la inmovilización de la columna torácica y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas pélvica y escapular con las cintas de fijación. • Férula espinal (tabla rígida) corta. Los miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en conjunto con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los espacios entre ellos a nivel de las rodillas. pero las coincidencias entre las decisiones prehospitalarias y las decisiones intrahospitalarias luego de imágenes diagnósticas han permitido establecer algunos criterios de base para algunos pacientes seleccionados. dentro de los estudios basados en evidencia científica. o por orden médica. paresias. se deben utilizar todos los elementos de inmovilización anteriormente mencionados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR los traumas directos o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo de eventos de alta energía se consideran de alto riesgo para producir lesión en la columna vertebral y la médula espinal. de acuerdo con estudios de evidencia clase III (reportes de casos. series de casos u opiniones de expertos). las camillas de vacío han resultado ser un poco mejores que las tablas rígidas sintéticas o de madera. En este tipo de casos.

5 cm. 10. Signos de trauma craneoencefálico (incluyendo signos de fractura de base de cráneo aún con Glasgow de 15). Impactos de alta velocidad (50 Km/ hora). Personas muertas en el mismo vehículo. en el lado del pasajero de 50 cm en el lado opuesto. Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla del paciente. m. Deformidad de la columna cervical. Evaluación de dermatomas. Priapismo en los hombres.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DETALLADA 1. j. Verificar el ABC. 3. Disnea que aparece con la movilización del cuello. 5. Instalar collar cervical. e. l. Defensa muscular o ferulación del cuello o la espalda. establecer nivel de la lesión. b. g. i. Eyecciones vehiculares o víctimas de explosiones. Daño significativo de casco. Alteraciones motoras. h. Intrusión del compartimiento de pasajeros de 37. Desplazamiento posterior del eje frontal. Evaluar evidencia de alto impacto: a. Arribar al área de trabajo y evaluar: a. n. Seguridad (bioseguridad y aseguramiento del área). 8. Accidente de peatón o bicicleta contra automotor. Trauma facial severo. 6. Déficit neurológico. Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo en la movilización. Heridas penetrantes de cabeza. Situación. Alteración sensitiva. 222 . Shock neurogénico. Víctimas de clavados en aguas poco profundas. b. o.Trauma pélvico o de miembros inferiores. Fracturas de clavícula o costales altas ( 1° y 2° ). cuello o tórax. b. En lesiones cervicales tener en cuenta que se puede presentar deterioro respiratorio. Escena. Deformidad del automóvil mayor de 50 cm. c. Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en: a. c. c. Si hay alteración en “D” verificar la posibilidad de shock medular o neurogénico en lesiones cervicales. d. Verificar tono rectal (en pacientes inconcientes bajo autorización médica). 4. Alineación e inmovilización manual de columna cervical. d. b. c. f. 2. k. Priapismo. c. Víctimas de volcamiento o rodamiento vehicular. Accidente de motocicleta. f. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14. d. 7. b. e. e. g. Realizar D ( signos de alarma): a. 9. Evaluar presencia de cualquiera de los siguientes signos: a.

5. Editorial Kimpres. e. en: Rubiano A. Tomo I. asegurar y transportar (según protocolo de inmovilización).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR 11. Pp 62. 2.1 Edicion. Inmovilizaciónes. LECTURAS RECOMENDADAS 1. se debe realizar un manejo avanzado oportuno de la vía aérea. 3. No se recomiendan en heridas penetrantes o abiertas ni en sección medular completa. 2. realizar inmovilizaciones manuales rápidas.004. 2. este debe tratarse como el shock hemorrágico. Ministerio de Protección Social de Colombia.5%. g. Guías Para Manejo de Urgencias. Perdomo M: Manejo Prehospitalario del TRM. Ministerio de Protección Social de Colombia. En áreas inseguras. h. Perdomo M. soluciones hipertónicas al 3 ó 7.1997. en: Rubiano A. Editorial Kimpres. Si se recibe orden intrahospitalaria de retirar dispositivos de inmovilización. reflejándose en una hipotensión sostenida de difícil tratamiento. Una vez se llega al centro asistencial asistir al paciente si es posible hasta la sala de imágenes diagnósticas. 14. d. Perdomo M. El shock se caracteriza por una vasodilatación por compromiso del tono vascular. evacuar el paciente y aplicar protocolo en área segura. 12. Mantener volúmenes altos de reanimación. Rubiano A: Inmovilizaciones y Movilizaciones en APH. Transporte de Pacientes Politraumatizados. Realizar “E” y efectuar palpación de columna cervical. Igualmente. No se recomiendan en el área prehospitalaria. Paz A. et al: Prehospital clinical findings associated with spinal injury. Domeier RM. Una vez finalizada la fase anterior.71. hacerlo constatar por escrito con firma del responsable de la orden. Ed Distribuna (Bogota). inmovilizadores laterales. Realizar las secuencias de manejo básico y avanzado teniendo en cuenta: a. El uso de esteroides o gangliósido no tiene evidencia científica y puede presentar efectos adversos en pacientes inmunodeprimidos por enfermedad de base. 2. en caso de presentarse el shock neurogénico. Paz A. Rubiano A. En paciente crítico verificar signos vitales cada 5 minutos y en pacientes no críticos cada 15 minutos o de acuerdo con el tiempo de traslado. Guías Para Manejo de Urgencias. Pp 50-57. c. se debe colocar férula espinal. teniendo en cuenta que puede presentarse una sobrecarga de líquidos importante. pues la hipoxia empeora el cuadro neurológico. utilizar inotrópicos y vasopresores si es necesario y bajo orden médica. pp 205 – 217. Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Se debe tener comunicación directa con el personal médico supervisor o en escena para el manejo de estas complicaciones especialmente en transportes mayores de 15 minutos. utilizar coloides si es necesario o b. Rubiano A.003.003. Tomo I. Mantener presión arterial sistólica > 90 mmHg. Realizar reporte de evolución. Fun- 223 . f. 4. El manejo debe empezar por un reconocimiento temprano de la complicación. 13. Prehosp Emerg Care 1:11-15. MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes en las lesiones de médula espinal son la dificultad respiratoria por compromiso neurológico de los músculos respiratorios (diafragma y accesorios) en lesiones cervicales por encima de C6 y el compromiso hemodinámico asociado al shock neurogénico en lesiones torácicas por encima de T7. Mantener igualmente saturaciones arteriales mayores de 90%.

2000. 11.1997. 50:S18-S20. Augustine JJ. Grau G. 12. McLellan B. et al: The effect of spinal immobilization: Ann Emerg Med 23:48-51.1994. pp 952 – 957. 17. American College of surgeons.1 Edicion. Anderson GV. 18. 9. De Lorenzo RA et al : Optimal positioning for cervical immobilization. 19.2000. 20. Hadley M. español) USA:1999. Chan D. Basic Trauma Life Support.2002. in Advanced Trauma Life Support Program for Doctors: ATLS.004. 7. 50: S7-S16. Chicago. 8. Ann Emergency Med 28:301308. Prehosp Emerg Care 3:42-46. National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons: Prehospital Trauma Life Support.S Trauma centers. Brown LH. Spine: 24:1839-1844. (4 ed. ed 6.49:450-456. et al: Cervical spine immobilization before admission to the hospital: Neurosurgery. et al: Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries: Neurosurgery. The Journal of Trauma: Injury. Banit DM. 2. Johnson DR et al: Comparison of a vaccum splint device to a rigid backboard for spinal immobilization: Am J Emerg Med 14:369-372. De Lorenzo RA: A review of spinal immobilization techniques. 22. 6. Hadley M. 15. 13. Journal Emergency Medicine 14:603613. Hadley M. Baldwin JF. Cone DC.1999.) St.2002. Hadley M. Louis. Gillet D: National survey of the incidence of cervical spine injury and approach to cervical spine clearance in U.215242.1996. 50:S85-S98. 14.1998. et al: Current practice in clinical cervical spinal clearance: Implication for EMS. Missouri : Mosby. et al:Can EMS providers adequately asses trauma patiens for cervical spinal injury ? : Prehosp Emerg Care 2:33-36.2002. Ed Distribuna (Bogota). 10. Infection. 50:S63S71.1996. Mcllroy WE: The efficacy of head inmobilzation Techniques during simulated vehicle motion. and Critical Care:47: 684-690. Reilly PM. Committee on Trauma: Spine and spinal cord trauma. 224 .2002.2002. American College of Surgeons. Hadley M. 21. et al: Blood pressure management after acute spinal cord injury: Neurosurgery:50:S58S62.1999. et al: Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries: Neurosurgery. ( 1 ed.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA damentos de Atencion Prehospitalaria. et al: Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury: Neurosurgery.2000 16. Gillet T. Grossman MD. Fisher JR:Evaluation of the acute cervical spine: a management algorithm: The Journal of Trauma. Perry SD.1996.

combitubo y máscara laríngea según los recursos disponibles. Apósitos estériles. con gran impacto en la economía de un país. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas. 16. 3. Para lesiones por arma cortopunzante (ACP) la mortalidad varía del 3-10% y para lesiones por proyectil de arma de fuego (PAF) la mortalidad varía entre el 14 y 20%.9%). cada conflicto armado ha dejado un nuevo legado de conocimientos. El trauma cardiotorácico es responsable de más del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en otro 25%. 5. Heridas por arma cortopunzante o por arma de fuego son responsables de la mayoría de heridas torácicas penetrantes en los hospita- RECURSOS NECESARIOS 1. dispositivo bolsa. equipo de macrogoteo. válvula y máscara de adulto y niño. Solución salina 0. ventilador de transporte). Equipo de bioseguridad (guantes. bajalenguas. Lactato de Ringer.Instructora Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN El trauma de tórax ocurre principalmente en la población económicamente activa. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle . aspirador de secreciones. M. 2. lo cual conlleva a numerosas horas laborales perdidas. 24. 7. tapabocas. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación). Las lesiones en el trauma cerrado están asociadas con mecanismos de desaceleración. El trauma penetrante representa una de las causas más comunes de trauma mayor y muerte en la actualidad. gafas. impacto directo y compresión. 20. 22. De las lesiones torácicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70%-85% al trauma penetrante y pueden ser manejadas sin cirugía. 18. El trauma ha sido tratado en muchos documentos médicos que se extienden desde el origen de la historia médica escrita. DESCRIPCION DETALLADA MECANISMOS DE LESIÓN El trauma de tórax se clasifica como: Trauma penetrante: Es aquel que se presenta cuando el objeto que produce la herida atraviesa la pleura parietal.Trauma de tórax Liliana Sánchez Ordoñez. fuente de oxígeno. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de di- 225 . por eso es necesario mejorar la calidad y la oportunidad en la atención de la urgencia. Electrocardiógrafo. equipo para intubación orotraqueal. máscaras faciales simples y de no reinhalación con reservorio. Oxímetro de pulso. Gran parte de la historia del trauma torácico se relaciona con lesiones militares. equipo para cricotiroidotomía por punción. tubos orotraqueales de diferentes tamaños. laringoscopio. 6.D. bata). tela adhesiva. 4. ferentes tamaños 14.

frecuencia. CIRCULACIÓN EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO 1. palpación. víctimas de accidentes que involucran mecanismos de aceleración . RESPIRACIÓN C. • Suministro de oxígeno. inspección de venas cervicales. justo distal al ligamento arterioso. Se ha reportado que el 80% de los pacientes que sufren este trauma fallecen antes de recibir atención médica. La consecuencia más devastadora la constituye la transección de la aorta descendente (ruptura aórtica). A. Continúa siendo un desafío el tratamiento de los pacientes que se trasladan y llegan a urgencias. cuando hay enfisema subcutáneo o se presenta salida de saliva o restos de alimentos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA les civiles. retracciones. inspección. taquipnea • Shock descompensado (hipotensión) TAS<90 • Desviación contralateral de tráquea • Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardíaco) • Ingurgitación yugular • Cianosis • Timpanismo a la percusión TRATAMIENTO • Descompresión inmediata mediante la inserción rápida de una aguja gruesa número 16. se deben evaluar todas las posibles amenazas que puedan afectar la vida del paciente.desaceleración. Taponamiento cardíaco Se debe revisar: Permeabilidad. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola vía. frecuencia calidad. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Dolor torácico • Dificultad respiratoria o disnea progresiva • Taquicardia. Revisión primaria 2. Neumotórax a tensión 3. auscultación y percusión. Hemotórax masivo 5. o bien. una de las razones que explicarían su baja incidencia es la ausencia de una adecuada red de traslado de los pacientes que sufren traumas severos en nuestras carreteras. llenado capilar. Revisión secundaria detallada 4. que no son reconocidos a tiempo al llegar a los servicios de urgencias. Cuidados definitivos REVISIÓN PRIMARIA En esta revisión. regularidad). 226 . El aire penetra dentro de la cavidad torácica y al no tener una vía de escape. color y temperatura de la piel. causa el colapso del pulmón afectado. Resucitación de funciones vitales 3. presión arterial. Neumotórax abierto 4. calidad de la voz. VÍA AÉREA B. Tórax inestable 6. Las lesiones torácicas que amenazan la vida de manera inmediata son: 1. Se debe sospechar clínicamente cuando sale aire a través de la herida traumática. Pulso (calidad. Obstrucción de la vía aérea 2. intercambio de aire. A pesar de que en el medio esta patología es poco frecuente. Se realiza a través del ABCD del trauma (ver protocolo). en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular del lado comprometido. Trauma cerrado: el trauma cerrado de tórax es más frecuentemente el resultado de un accidente automovilístico. pero puede ser producido por una caída o trauma contuso. Exponer completamente para evaluar el movimiento.

Suministrar oxígeno. asegurando 3 lados con tela adhesiva (válvula de escape unidireccional o válvula de Heimlich). DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Movimiento paradójico del tórax (se presenta de forma tardía. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • Dificultad respiratoria. dificultad respiratoria Taquicardia Hipotensión Ausencia unilateral de ruidos respiratorios Colapso de venas yugulares Matidez a la percusión TRATAMIENTO Traslado rápido al centro de trauma más cercano. HEMOTÓRAX MASIVO Se presenta cuando hay acumulación rápida de más de 1. Analgesia: bajo orden médica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver guía de analgesia). Es el movimiento del segmento libre costal en dirección contraria al resto del tórax. Oxígeno y movilización en bloque. permitiendo la salida del aire. Líquidos endovenosos camino al hospital. en insuficiencia respiratoria. dan como resultado un neumo abierto o lesión aspirante del tórax (entrada de aire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax). 227 . llenado capilar prolongado. durante los movimientos respiratorios) • Dificultad respiratoria • Crepitación a la palpación TRATAMIENTO Buena ventilación. TÓRAX INESTABLE Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. soporte con bolsa. al presentarse la fractura de dos o más costillas en dos o más sitios diferentes. y suministro de oxígeno. válvula y mascarilla.500 cc de sangre en la cavidad torácica. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • • • Palidez. Inicio de líquidos endovenosos camino al hospital. pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado. Si no existe lesión en la columna. no en las primeras horas post trauma. herida soplante en tórax Cianosis Ausencia de ruidos respiratorios Timpanismo TRATAMIENTO Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX NEUMOTÓRAX ABIERTO Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica. logrando un adecuado intercambio gaseoso.

La principal complicación de estas lesiones es el compromiso de la oxigenación. realizar pericardiocentesis descompresiva. Ruptura aórtica 4.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TAPONAMIENTO CARDÍACO Es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio y el pericardio. puede volverse fatal (mortalidad de 1520%) por insuficiencia respiratoria progresiva refractaria. • Ruptura de cavidad cardíaca (puede presentar alteraciones en el segmento ST). Trauma cardíaco cerrado Este tipo de trauma involucra varias posibilidades: • Contusión miocárdica. Contusión pulmonar 2. LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓN SECUNDARIA 1. lo cual causa alteración en la conducción eléctrica del corazón. asociado con laceración. La causa más frecuente son lesiones penetrantes. generalmente subyacente al tórax inestable. Si el paciente va a ser trasladado y se encuentra desaturado y en falla respiratoria progresiva debe ser intubado y continuar con soporte venti- latorio. con cirujano 24 horas para toracotomía. • Ruptura valvular (signos de falla cardíaca y soplos). esofágica Contusión pulmonar: Se presenta con compromiso del parénquima pulmonar causado por desgarro y daño del tejido. el aplastamiento. DIAGNÓSTICO CLÍNICO TRIADA DE BECK (sólo se presenta en el 30% de los pacientes) • Elevación de presión venosa central (manifiesta por ingurgitación yugular) • Disminución de presión arterial (hipotensión) • Ruidos cardíacos velados • Pulso paradójico (disminución de presión arterial sistólica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiración) • Palidez TRATAMIENTO Traslado inmediato al centro asistencial. Son causas menos frecuentes las caídas de altura. además requiere monitoreo con oxímetro de pulso y monitoreo electrocardiográfico. Diagnóstico clínico • Signos de trauma externo • Dolor torácico 228 . Ruptura traqueobronquial 5. Si en el equipo se encuentra un médico con entrenamiento. Líquidos intravenosos. La gran mayoría de lesiones cardíacas por trauma cerrado se deben a accidentes automovilísticos. llevando a la presentación de arritmias. el trauma directo y las lesiones iatrogénicas durante el masaje cardíaco cerrado. Otros: Ruptura diafragmática. hemorragia y edema. Contusión cardíaca 3. Es la lesión más seria que resulta del trauma cerrado de tórax.

Ruptura Aórtica Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con ruptura aórtica y con signos vitales. evaluando y asegurando el ABCDE del paciente durante la escena y el transporte. Determinar el estado de conciencia y si se encuentra en una ambulancia básica. deben ser llevados a unidad hospitalaria de forma urgente. La mayoría ocurren con trauma penetrante. El riesgo de ruptura de estos hematomas es muy alto y por eso. ante la sospecha. • La complicación más grave en trauma cardíaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado. 6. Ruptura traqueobronquial Las lesiones traqueobronquiales son extremadamente serias. solicitar con carácter urgente apoyo medicalizado a la central. Evaluar y asegurar la escena. es decir. CONCLUSIÓN 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX • Disconfort torácico • Arritmias (taquicardia. tienen que tener un pseudoaneurisma de contención. a la intervención quirúrgica. Esta falta de reconocimiento es la principal responsable del incremento en la mortalidad y morbilidad. 7. existe consenso que se obtienen mejores resultados mediante un transporte rápido a un quirófano. Realizar el ABCD. • En los pacientes inestables con trauma cardíaco se ha demostrado que el pronóstico es directamente proporcional a la velocidad de transporte a una sala de cirugía. pero también ocurren en 1-3% de pacientes con trauma pulmonar cerrado severo. Considerar siempre el mecanismo del trauma. 3. 4. transportar al paciente semisentado para mejorar sintomáticamente la disnea. tener en cuenta la utilización o no de solución salina normal versus el Lactato de Ringer en la “C”. Se desconoce la verdadera incidencia de lesiones del árbol traqueobronquial porque con frecuencia estos pacientes no sobreviven para ser evaluados en el servicio de urgencias. aunque relativamente infrecuentes. 229 . fibrilación auricular) • Hipersensibilidad de la pared anterior del tórax. 2. trasladar al segundo o tercer nivel de atención hospitalaria. Dependiendo de los hallazgos. debido no sólo a la lesión traqueobronquial per se. Considerar la “reanimación hipotensiva”. sino a lesiones coexistentes de grandes vasos torácicos El tratamiento implica realizar un rápido transporte al centro de trauma más cercano. 8. 5. • En materia prehospitalaria. Si hay signos de trauma craneoencefálico asociado. contracciones ventriculares prematuras. Si el mecanismo del trauma lo permite.

NAEMT. Ricardo: Semiologia Medica. 230 . TAPABOCAS) VALORAR AL PACIENTE. Howard Werman. Quintero Barrera. 1996. M: Ruptura Aórtica en Trauma Cerrado de Tórax. Alice Dalton. 5. 1996. Enero .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE MANEJO EN LA ESCENA 10 MINUTOS. Vol. Rodríguez. Contreras. 7. 4 Edición. CEDIEL.2003. Joseph Mistovich. Mosby 2003. Ricardo. SOPORTE BÁSICO LECTURAS RECOMENDADAS 1. Revista Colombiana de Cirugía. EVALUAR SEGURIDAD Y SITUACIÓN. Segunda edición.1999. Editorial Universidad de Antioquia. Vol. Enero – Marzo. Haime. 16 # 1. Advanced Medical Life Support. Laureano: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. Publicaciones Salamandra. 9. 3. 2. Daniel Limmer. Bejarano Castro. Mónica: Trauma de Tórax. 8. Editorial Celsus. Restrepo Cuartas. NAEMT. 4. Revista Colombiana de Cirugía.Marzo . 2000. BIOSEGURIDAD (GUANTES. Hospital Universitario San José de Popayán. Ferrada. Martiniano. Aurelio: Trauma Cardiaco. Fifth Edition. BRADY.2001. LENTES. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 1999. 6. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Jaime: Manual de normas y procedimientos en trauma. 15# 1.

2003. 18. American Heart Association. Fox AH. Recomendaciones para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Spain DA. Cala Rueda. Maggisano R. Editorial Mc GrawHILL. Baltimore: Sociedad Panamericana de Trauma. 22. Brenneman fd. Meumann CM. 41. 15. Trauma.: Complex Thoracic Injuries. 20. In: Weith FJ et al: Vascular Surgery. 27. Richardson et al. Adolfo: Manual para Examen Físico del Normal. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos. Revista Colombiana de Cirugía. Landercasper J. August 1996. 23. Díaz. Blunt diaphragmatic and thoracic aortic rupture: an emerging injure complex.. 1994. 1994. Rosenthal M. 26. Injury to the chest wall. Guías 2000. 31. Falabella A. 1991. Ellis J. Ferrada R. MARBAN. Chaten Delgado: Anatomía.1991. Mattox KL. Ann Thorac Surg. R. Gómez H. Richardson JV. 1994. 43. Manuel: Normas De Actuación En Urgencias. Guía # 8. Murray J. Advances in the diagnosis and teatment of thoracic trauma. Moore EE. Cruz Roja Colombiana. Rodríguez. BR J off surg. Garcia. 33. 2000. Ferrada. Dirección General de Salud. Elementos Necesarios Para La Semiologia. 36. León Uribe. Mónica: Trauma de Tórax y sus complicaciones. Ortega A. Berne. Universidad del Valle. 13. Laureano: Guías de Manejo Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. 19. 32. Feliciano D. 24.99. Ferrada R. R. M. Dwyer. Trauma Cardiaco. 2003. trask.1993. 11. Fisiologia. Asensio J. Ivatury R. 1994. Boulanger BR. Rodríguez Mutis.999. 4 ed: McGraww Hill. The American Medical Association. Ferrada. 1994. Trauma. Sur clin NA. En: Mattox KL. Surg Clin North Am 1996. Cogbill TH. Trauma Toracoabdominal.989. 1996. Cardiac and Mediastinal Trauma. MOSBY. Protocolos de Atención Prehospitalaria. Moya. Harrison.1998. 17. Principios de Medicina Interna. 29. Editorial Panamericana. Mc Graw-Hill. 42. 1997. Alexander RH. VanMiddelkoop I. En: Mattox KL. Kevin. Ed Appleton. Rubiano. 30. Mejía. 2000. A:”Penetrating Torso Trauma. Trauma. Feliciano DV. Tapia. Lozano. Stewart RM. 40. 1995. 2002.ASCOFAME: Guías de Practica Clínica Basadas en la Evidencia. Hospital San José de Popayán. Rizoli SB. Ramenofsky ML. Medicina Interna. Castillo E. Compbell NC. Penetraton Cardiac Injuries. Advances In Trauma and Critical Care. 34. 2a ed. 25. New York. Guía #1. Muckast DJ. 231 . A. Advanced Trauma Life Support. Manual de Cuidados Intensivos. Ed: McGraw – Hill. Emergency Medicine Clinics of North America. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Editorial Panamericana. 2003. Rozycki G.1991. 14.1993. Advanced Cardiac Life Support ( ACLS). 16. 1997. Currea DF. 39. 2 Ediciópn. Trauma Torácico. Thoracic and abdominal vascular trauma. 4. 1997. Feliciano DV. Random House. 28. Surgical Clinics of North America. Dirección Nacional de Socorrismo.1. 35. Edición 2000. Arthur: Traumatismo Torácico. American Heart Association. 21. Sabiston: Tratado de Patología Quirúrgica. Quintero. Bejarano Castro. Proyecto ISS. Review of 198 cases of penetrating cardiac trauma. Quinta Edición. Davis JH: Historia del Trauma. Encyclopedia of Medicine. Gonzalez Delgado. Botha JB. Moore EE. Levy. 1. Feliciano DV. 37. Nov 1995.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX 10. Kelley. 38. Gabriel J. Thompson SR.Volume 13. Jameel A. Interpretación de los Hallazgos Clínicos. 2000. 1997. 12. Kestenberg: Urgencia Quirúrgica. Andres: Guías de Manejo Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Echavarria. 14 Edición. 1997. Jorge E: Semiologia General. Injury to the lung and pleura. Trauma.

.

el trauma abdominal. ha aumentado drásticamente durante las últimas décadas. Esta área se extiende anteriormente entre el 5º espacio intercostal y el reborde costal. en su parte inferior es continuo con la cavidad pélvica. tanto a nivel intra como extra hospitalario. el área torocoabdominal. En estos casos. esto se debe en parte al incremento en el número de accidentes de tránsito (en el caso de trauma abdominal cerrado). sea clínicamente muy importante. separadas únicamente por una estructura relativamente delgada y altamente móvil (el diafragma) hace que la transición entre estas dos áreas. musculares.Trauma abdominal Eulalia Guerrero Fundación Salamandra Instructora INTRODUCCIÓN A nivel mundial. Abdomen anterior: Esta área se encuentra limitada superiormente por el reborde costal. el trayecto de la lesión es fundamental en la toma de decisiones. Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente común de morbimortalidad tanto a nivel mundial como en Colombia. cualquier lesión penetrante que ocurra en esta zona puede comprometer tanto estructuras torácicas como intra-abdominales dependiendo del punto en el cual se encuentre el diafragma: durante máxima espiración este asciende hasta los límites superiores del área. Aproximadamente el 15% de las heridas por arma cortopunzante (HACP) y el 46% de las heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) comprometen vísceras abdominales. por lo cual es indispensable que el personal de emergencias esté preparado en su manejo. En Colombia la situación no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30. más del 50% de las laparotomías exploratorias se realizan a causa de traumatismos abdominales. mientras que la pared posterior está conformada por la columna vertebral y los músculos paravertebrales. tanto penetrante como cerrado. Está limitado en su parte superior por el diafragma y las costillas inferiores. de las cuales el 32% presentaron compromiso abdominal. disminuyendo así el número de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial. y posteriormente entre la punta de la escápula (7º espacio intercostal) y el reborde costal. En el abdomen se encuentran cuatro áreas topográficas: Área toracoabdominal: La estrecha unión entre la cavidad torácica y abdominal.000 muertes por trauma. Igualmente. mientras que en inspiración desciende hasta los límites inferiores. DESCRIPCIÓN DETALLADA El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. Debido a la excursión diafragmática. La pared anterolateral del abdomen está compuesta por varios grupos 233 . como también al aumento del número de lesiones por proyectil de arma de fuego.

y 2 horizontales. una a nivel de L3 (aproximadamente en la 10 costilla) y otra que cursa a la altura de las espinas iliacas anteriores superiores. en caso de encontrarse signos de irritación peritoneal es un claro indicio de penetración (la lesión de estas vísceras no debe dar manifestaciones peritoneales). hígado. la porción inferior del abdomen se encuentra protegida por los huesos pélvicos. Cualquier herida que penetre por el área superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad pélvica y lesionar estructuras internas. Contiene principalmente vísceras intra-peritoneales. Su porción superior se encuentra protegida por las costillas. Sin embargo. a su vez. El abdomen posterior esta cubierto por una gruesa capa de músculos (músculos dorsales y lumbares) lo cual dificulta el ingreso de objetos penetrantes a la cavidad abdominal. vejiga. Por su parte. Teniendo en cuenta la gran cantidad de estructuras y órganos vitales que contiene. la vesícula biliar. el abdomen es un área relativamente desprotegida. Entre estas dos áreas se extiende una porción que no posee estructuras óseas que la protejan y cuya única protección son los músculos de la pared abdominal y de la región lumbar. la región anterior del abdomen se puede dividir. Esta división permite fácilmente la identificación de las estructuras subyacentes al examinar un paciente y anticipar el diagnóstico de los posibles órganos comprometidos en un trauma penetrante. fosa iliaca derecha. vejiga y órganos reproductores femeninos. La región lateral (flancos) se extiende hasta la línea axilar anterior. flanco izquierdo y mesogastrio (área periumbilical). La presencia de grandes estructuras vasculares (aorta abdominal. vena cava inferior) en el abdomen posterior implica un gran riesgo de hemorragias exanguinantes en casos de lesiones penetrantes. por lo cual. La división por regiones está dada por cuatro líneas: 2 verticales trazadas a partir del punto medio entre la espina iliaca anterior superior y el pubis. epigastrio. hipocondrio izquierdo. y porciones del colon. Internamente. flanco derecho. el estómago y el bazo. Para efectos de exploración clínica. Pelvis y región glútea: La región glútea se encuentra directamente relacionada con la cavidad pélvica y se divide en dos áreas por medio de una línea trazada entre ambos trocánteres mayores. en esta área se ubica el hígado. bazo y vesícula biliar. El espacio intra-peritoneal contiene la mayor parte del intestino grueso y delgado. cualquier trauma que produzca fracturas costales tiene el potencial de lesionar estas estructuras. se divide el abdomen en hipocondrio derecho. En el espacio retroperitoneal se encuentran los riñones. grandes vasos (aorta abdominal y vena cava inferior). páncreas y recto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA inferiormente por los ligamentos inguinales y las crestas iliacas y lateralmente por las líneas axilares anteriores. uréteres. aquí se ubican el recto. fosa iliaca izquierda e hipogastrio. la cavidad abdominal y algunas de las vísceras que se encuentran en su interior están recubiertas por una capa serosa: el peritoneo. el estómago. duodeno. Contiene principalmente estructuras vasculares y retro-peritoneales. en diferentes regiones o en cuadrantes. 234 . las cuales al ser lesionadas pueden manifestarse con signos de irritación peritoneal. gran parte de intestino (cuando la persona se encuentra en bipedestación). Así. La relación de las diferentes estructuras intra-abdominales con el peritoneo permite dividir el abdomen en dos espacios: el espacio intra-peritoneal y el espacio retro-periotoneal. Abdomen posterior y flancos: El abdomen posterior está limitado superiormente por la punta de la escápula e inferiormente por las crestas iliacas y el borde superior del sacro.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL FISIOPATOLOGÍA Los órganos intra-abdominales se pueden dividir en vísceras sólidas (bazo. En cuanto a los mecanismos de trauma. Diafragma 8. en las cuales siempre se debe sospechar. Una vez se han evaluado “las 3 Ss” (Seguridad. las vísceras más comúnmente comprometidas son (en orden de importancia): 1. De las dos. hígado y el riñón. la prioridad del personal de rescate debe ser la seguridad propia. En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF. Estómago 6. Riñón 7. De manera similar. hígado. Estructuras vasculares 5. se deben seguir los mismos pasos de seguridad (incluido el uso de bioseguridad). además de lesión vertebral lumbar. la mayor mortalidad la tienen las HPAF ya que estas poseen una mayor energía que es transmitida a las vísceras abdominales. la del equipo y del paciente. EVALUACIÓN Como en todos los casos. Bazo Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado es más común que el trauma abdominal penetrante. vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdominal. se procederá al manejo del paciente iniciando con el ABCDE del trauma. La principal causa de trauma abdominal cerrado son los accidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos). Existen dos mecanismos para la producción de un trauma abdominal cerrado: la presencia de una compresión directa sobre el abdomen que transmite energía directamente sobre vísceras abdominales ubicadas en el área del impacto. mientras que las vísceras huecas tienden a producir derrame de su contenido. En este último mecanismo es de gran importancia las caídas de alturas (más de 3 metros). No se debe olvidar que un paciente con una herida penetrante en abdomen puede tener compromiso de la vía aérea y que 235 . a cortas distancias (<2. eScena y Situación). las vísceras sólidas (al igual que las estructuras vasculares) tienden a producir sangrado. o por desaceleración. principalmente por la asociación con lesiones severas de otros órganos.3 metros) tienen la probabilidad de que la penetración de la carga sea mínima (excepto en estructuras blandas como los globos oculares). entre otros. la compresión generada sobre las vísceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presión intraluminal que puede resultar en ruptura de la víscera. desgarro de los pedículos renales. que causa un desgarro de vísceras (principalmente sólidas) o de sus pedículos vasculares (ejemplo: riñón). Colon 3. escena y situación. Intestino delgado 2. Se debe hacer mención especial a las heridas por armas de carga múltiple: estas. vísceras huecas (intestino. Hígado y vías biliares 4. vesícula. vena cava inferior). Sin embargo. el abdominal se divide en penetrante y cerrado. y su tasa de mortalidad es relativamente alta. Trauma abdominal penetrante: Este se subdivide a su vez en heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) y heridas por arma cortopunzante (HACP). causando mayor daño. seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos). En términos generales. Por ello. Los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma abdominal cerrado son: el bazo. a distancias mayores (>6. riñones).7 metros) pueden ocasionar graves daños tanto a la pared abdominal como a otras estructuras internas.

es fundamental un alto índice de sospecha clínica para poder identificar aquellos con lesiones intraabdominales. la presencia de irritación peritoneal es un claro marcador de lesión intra-abdominal. ya que en muchas oportunidades no existen signos o síntomas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes). se deben emplear los principios semiológicos ya conocidos. ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empalados) o evisceraciones. equimosis. Además. ya que se podrán predecir muchas lesiones. en muchas oportunidades el paciente se presenta con estado mental alterado. Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma (cinemática). ya que ésto no brinda información adicional y por el contrario aumenta los riesgos de infección y es extremadamente doloroso para el paciente. Por último. la mayoría de éstos no son constantes o se presentan tardíamente. no se deben introducir los dedos u otros objetos a través de heridas en la pared abdominal para determinar si son o no penetrantes. se deben identificar defectos en la pared abdominal. hipoxia o trauma craneoencefálico concomitante. la cavidad abdominal puede almacenar hasta 1. Sin embargo. fracturas de las últimas costillas o de huesos pélvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes. Vale la pena resaltar que durante la evaluación del paciente en el ambiente prehospitalario. Por ejemplo. ya que la presencia del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la región lumbar o glútea puede indicar posible compromiso de vísceras intraabdominales/pélvicas. se debe considerar que todo paciente en shock sin causa aparente presenta sangrado intra-abdominal. por lo cual debe ser realizado por personal entrenado y sólo una vez durante la evaluación del paciente. En el caso de mujeres en embarazo se debe estimar las semanas de gestación de acuerdo con la altura uterina (ver guía de trauma obstétrico). Es por esto que la inspección y la palpación del abdomen cobran muchísima importancia. En la evaluación del paciente con trauma abdominal (especialmente en casos de trauma abdominal cerrado). A nivel intrahospitalario. Primero. laceraciones. contusiones. hay que evaluar muy bien la parte posterior. Palpación: la palpación del abdomen es fundamental en la evaluación del paciente con trauma abdominal ya que permite establecer la presencia de irritación peritoneal. por lo cual esperar a encontrar un abdomen distendido para diagnosticar sangrados intra-abdominales llevaría a un retardo en la toma de decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes. Es fundamental recordar que tanto la palpación del abdomen como de la pelvis puede desencadenar sangrados que estaban autocontenidos. Por ello.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA el no detectar esta situación puede llevarlo a la muerte. Aunque existen múltiples signos clínicos descritos que indican la presencia de sangrado intra-abdominal. Además. ya sea por consumo de sustancias. los cuales sumados a la cinemática del trauma pueden brindar información sobre las posibles lesiones que pueda tener un determinado paciente.5 litros de sangre antes de mostrar signos de distensión. por lo cual la evaluación del abdomen pierde toda validez ya que no se puede determinar de manera clara el dolor 236 . se debe evaluar la estabilidad de la pelvis. a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones al respecto. Además. teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario la auscultación y la percusión presentan un mayor grado de dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. lo cual influye de manera importante en la forma como se debe transportar el paciente. Inspección: durante la inspección del abdomen se deben buscar estigmas de trauma (abrasiones.

los signos de irritación peritoneal pueden tomar bastante tiempo en aparecer. es fundamental la rápida detección del shock hipovolémico. la hemodilución ocasionada al infundir grandes volúmenes también diluye los factores de la coagulación. shock de origen inexplicado y presencia de signos de irritación peritoneal. Tercero. Líquidos endovenosos: En términos generales. Segundo. con el consiguiente aumento del sangrado. se debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza previamente hemostasia (lo cual. Por último. en este caso. por lo cual pueden existir sangrados masivos sin signos de irritación. siendo más importante la identificación y corrección de situaciones que pueden poner en riesgo la vida de dicho paciente. Tercero. Este efecto deletéreo es explicado por varios mecanismos. la inmovilización de la columna (especialmente en heridas penetrantes posteriores) y el uso de oxígeno complementario son indispensables. sólo es posible quirúrgicamente). MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL 1. En cuanto al manejo específico del trauma abdominal a nivel prehospitalario. Primero. En esta situación se acepta un máximo de dos intentos de canulación. En estudios controlados en animales. Intervenciones básicas como la movilización en bloque. la mayoría de los líquidos generan una vasodilatación refleja que aumenta el flujo sanguíneo. Por ello. En el caso específico del paciente con trauma abdominal. en estos casos se recomienda la obtención de una vía venosa y el inicio de líquidos mientras se logra evacuar al paciente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL suscitado por la palpación de un peritoneo irritado. llegando incluso a sugerirse que el aumento en el tiempo en la escena generado por esta práctica puede aumentar la mortalidad del paciente. los más confiables indicadores de lesión intra-abdominal son: el mecanismo del trauma. actualmente se recomienda no demorar el transporte del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener un acceso venoso. buscando corregir todas las patologías que pongan en riesgo la vida del paciente de manera inmediata. por lo cual se altera la cascada de la coagulación. La excepción a ésto se da en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el trasnporte inmediato no a ser posible. 237 . ya que ésto permite un rápido empaquetamiento y transporte del paciente hacia un centro de trauma adecuado. la presencia de estigmas de trauma en abdomen. siendo poco prácticos en los momentos posteriores a un accidente. De encontrarse. el uso de líquidos a nivel prehospitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la regla a ser la excepción. indican muy seguramente la ruptura de una víscera hueca con salida abundante de su contenido (que en la mayoría de los casos es altamente irritativo). Esto incluye realización temprana de la evaluación primaria. Por ello. el uso de grandes bolos de líquidos MANEJO El cuidado general del paciente con trauma abdominal debe seguir los lineamientos descritos para el manejo de todos los pacientes traumatizados. el aumento brusco en la presión arterial puede desalojar un coagulo que está taponando un sitio de sangrado. Segundo. la infusión de grandes volúmenes de líquidos fríos puede ocasionar coagulopatía por hipotermia. la sangre no es un buen irritante peritoneal. En conclusión. el diagnóstico exacto de las lesiones sufridas por un paciente pasa a ocupar un segundo plano. aceptándose que esto sea intentado en ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos propios del procedimiento para el personal).

los hace poco útiles en el manejo del trauma a nivel prehospitalario. donde existen condiciones controladas para hacerlo. esto se logra cubriéndolas con viaflex (el material con el cual están hechas las bolsas de solución salina) o con gasas húmedas. El uso de coloides no es recomendado.9%. sumado a un alto costo. si son bien utilizados. Estos objetos deben ser retirados únicamente en sala de cirugía. En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar líquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal (ejemplo. se ha propuesto iniciar con bolos pequeños (250 cc) hasta lograr una presión arterial sistólica de alrededor de 90-100 mmHg (determinada por la presencia de pulso radial). lo cual puede comprometer la viabilidad del segmento comprometido y por ende la del paciente. en primera instancia la estabilización del objeto. Esto es particularmente importante en pacientes con trauma craneoencefálico y abdominal. El manejo de objetos empalados involucra. En estos casos. los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando catéteres cortos y gruesos. al igual que en otros tipos de trauma. la salida de epiplón se conoce como epiplocele. atrapados o con dificultades para la evacuación). En cuanto a la clase de líquidos administrados. NUNCA se debe intentar retirar a nivel prehospitalario ya que ésto podría desencadenar un sangrado masivo. El manejo de estas situaciones involucra mantener la víscera húmeda y protegida. en quienes la subreanimación conlleva a un peor pronóstico neurológico y la sobrereanimación empeora la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos incontrolados. ya que éstas muy seguramente se encuentran contaminadas o pueden presentar isquemia lo que favorece la diseminación de infecciones intra-abdominales. En conclusión. su uso se ha asociado a un aumnto del 4% en la mortalidad. El intestino eviscerado corre el riesgo de presentar isquemia. pacientes en shock profundo. se 238 . en el manejo del paciente con trauma abdominal y shock hipovolémico se debe tener como objetivo principal el rápido transporte hacia un centro de trauma apropiado. por el contrario. la cual fue proporcional al volumen infundido. en donde se pueda ofrecer manejo qui- rúrgico para el control de posibles sangrados internos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA endovenosos produjo un aumento notable en la mortalidad. Evisceración: el término evisceración implica la salida de órganos intra-abdominales (generalmente intestino) a través de un defecto en la pared abdominal. los recomendados son cristaloides isotónicos (solución salina normal 0. NUNCA se debe intentar introducir nuevamente las vísceras a la cavidad abdominal. SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA ABDOMINAL Objetos empalados: la presencia de objetos empalados en una clara indicación para rápida estabilización y transporte del paciente. preferiblemente a través de 2 venas antecubitales. pérdida de líquidos y calor. lactato de Ringer). ya que de lo contrario cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de lesiones intraabdominales o agravar una lesión ya existente. Vale la pena recordar que éstos líquidos deben ser precalentados a una temperatura de 39ºC. ya que no presentan ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinámicos en el paciente traumatizado. No se debe olvidar que estos pacientes muy seguramente requerirán una intervención quirúrgica para el control de las hemorragias y que los líquidos solamente “compran” tiempo. Esto. En caso de utilizar esta segunda aproximación. Aunque un paciente con un cuerpo extraño en el abdomen puede ser una escena muy dramática.

Combinación de trauma y quemadura de más del 10% o inhalación . Embarazo: se debe recordar que el aumento del volumen sanguíneo y la frecuencia cardíaca en la mujer embarazada hacen que ésta pueda perder un mayor volumen de sangre antes de mostrar signos clínicos de shock hipovolémico. Ab- 239 .Peatón atropellado . lo cual es responsabilidad directa del personal prehospitalario. Se han definido criterios específicos para determinar qué pacientes requieren manejo especializado en una unidad de trauma. Se debe recordar que el pilar de la reanimación de la mujer embarazada es reanimar a la madre y no al feto. el cráneo o las extremidades (proximales a los codos o las rodillas) .Lesiones penetrantes del torso.Deformidad del automóvil mayor a 50 cm (en su parte frontal) o mayor de 30 cM en el compartimiento del pasajero .Fractura de pelvis .Colisión de automóvil a velocidad mayor de 70 Km/h . el cuello. éste debe ser transportado hacia un centro apropiado. TRANSPORTE Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar el manejo inicial del paciente. estas pérdidas de sangre afectan de manera negativa al feto.Tórax inestable .Dos o más fracturas de huesos proximales . Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with Committee on Trauma of the American College of Surgeons. Estos incluyen: • Edad menor de 5 años o mayor de 55 años • Enfermedades sistémicas asociadas • Escala de Glasgow menor de 14 • Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto • RTS menor de 11 • tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg • Presencia de lesiones asociadas: LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ver guía Paciente Obstétrica con Trauma.Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h . por lo cual todos los esfuerzos deben estar encaminados a buscar el bienestar de la madre (indirectamente mejorará el pronóstico del feto).Eyección del automóvil o muerte de un acompañante que viajaba en el mismo Vehículo .Parálisis de las extremidades . .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL debe recordar humedecer constantemente las gasas ya que éstas al sacarse se adhieren a las vísceras y se convierten en un problema para el cirujano que debe retirarlas.Tiempo de rescate mayor a 20 minutos . sin embargo.Amputación proximal a la muñeca o el tobillo • Pacientes que por cinemática del trauma presenten alto riesgo de lesiones internas: .Colisión de motocicleta mayor a 30 Km/h El transporte del paciente con trauma abdominal debe realizarse siguiendo parámetros estrictos de inmovilización y control de la columna para evitar al máximo la aparición de lesiones secundarias. Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceración es una indicación clara de laparotomía.Volcamiento .

com 11. Yancey A. Shchierhout G. Shock and Fluid Replacement.. January/March 1997.emedicine. Domeier R. 6ª Edición.paho. URL: http//www. Prehospital Emergency Care. 17. Falk J. Pepe PE. 15. O´Connor R. July/September 2003. en Trauma Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. Abdominal Trauma. April/June 2003. URL: http://www. Ferrada R. Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeions. Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO). Greaves I. en Trauma Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. Abella H. Wright S. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: patients: a systematic review of rndomized trials. Anatomía Humana Funcional y Clínica. Greene R Regional Blood Flow after Pneumatic Anti-Shock Garment Inflation. Karran K.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA dominal Trauma. Krausz M. 5a edición. 28:749-754 9. en Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS). Universidad del Valle. Gerhardt R.. Crit Care Med 2000. M. Prehospital Emergency Care. The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic unjury. Cantillo E.com 10. Primera Edición ã2003 Fundación Salamandra. L. Trauma Abdominal. 14. 4.316:961-964 22. Guías de Practica Clínica Basada en la Evidencia: Trauma Abdominal. Revell M. Trauma Abdominal Penetrante. G. en PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Roberts I. 12. Wireless and Satellite Transmission of Prehospital Focused Abdominal Sonography for Trauma. Aristizabal G. en Basic Trauma Life Support for Paramedics and Other Advanced Providers. et al. Proyecto ISS Ascofame. Prehospital Fluid Resuscitation of the Patient with Major Trauma. URL: http// www. Hauswald M. BMJ 1998. Aeromedical Trauma Sonography by Flight Crews With a Miniature Ultrasound Unit. Kaplan. 18. Mosesso V. Prehospital Emergency Care. G. et al. ã 2000 Prentice Hall Inc. 3.htm 8. ã 2003 Mosby Inc. Barros. Solomonov E. 7. Yahiya A. Blunt. 6. Penetrating. 13. 4a edición. Agosto 1997. Primera Edición. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. 19:494-498. October/December 2001. Vera. 19. Abdominal Trauma. Subcomité del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma y Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Delgado. Hafen B. A.org 21. Trauma Abdominal Contuso. 23. Abdominal Trauma. Calculation for Age – Standardized Mortality Rate for Selected Countries in Latin America and the Caribbean. 5. Use of th Pneumatic AntiShock Garment (PASG). García A. Stromsky C. Rubal B. Anderson Jr. Emerg Med J 2002. Mistovich J. Prehospital Emergency Care. Prehospital Emergency Care. 1996-1999. January /March 2002. Prehospital Emergency Care. McCarthy J. 20. Strode C. URL: http/thrombosisconsult. 5a edición.. ã1997 Colegio Americano de Cirujanos. en PHTLS Basic and Advenced Prehospital Trauma Life Support. Statewide Basic Life Support Adult and Pediatric Treatment Protocols: Medical Anti-Shock Trousers. 7a edición.emedicine.ã2004 Pearson Education 240 . ã2003 Fundación Salamandra. C 2003 Mosby Inc. 16. Proctor J. Hirsch M. 2. Melanson S.com/articles/ Textbook/136-penetratingabdominal. Porter K. Penetrating Abdominal Trauma. The State Emergency Medical Advisory Committe of the New York State Department of Health. Salomone J.

contabilizan para la mayoría de las muertes. sumersión y quemaduras. para el grupo de edad entre los 5 y 9 años el trauma como pasajero de vehículo automotor y como peatón se convierte en la principal causa de muerte. Pasajeros de vehículos automotores. consumo de drogas ilícitas y alcohol. mientras que el trauma como pasajero de vehículo automotor es predominante en el grupo entre los 10 y los 14 años. localización geográfica y condición socioeconómica. sino que está asociado con una serie de eventos predecibles. aumentan el riesgo para lesiones traumáticas.99% de las causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años. Desde el nacimiento hasta los 19 años hay una distribución bimodal en la tasa de mortalidad por trauma entre escolares y adolescentes reflejando la vulnerabilidad relacionada con el desarrollo psicomotor. Una variedad de factores demográficos relacionados con la edad. en 1999 se demostró una relación directa entre el mecanismo del trauma y la edad: para niños menores de 5 años los homicidios no relacionados con arma de fuego (abuso de menores). Dentro de las causas específicas de trauma relacionadas con la edad. sexo. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres – ALACED INTRODUCCIÓN El trauma no es un evento aleatorio.Trauma pediátrico Claudia Mónica Neira Vlencia.2 % de las causas de mortalidad en niños de 1 a 4 años y el 13.Medellín Mayla Andrea Perdomo Amar. El sexo resulta importante según el mecanismo de trauma: en adolescentes el trauma como pasajero de vehículo o por violencia es 241 . En los adolescentes el aumento del riesgo está dado por la búsqueda de situaciones o conductas de riesgo como la conducción de vehículos. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop . Contabiliza el 14. Las muertes por trauma en adolescentes son mucho más altas que en otros grupos. Los preescolares y lactantes están en un mayor riesgo de lesiones inflingidas debido a la talla pequeña y a la incapacidad para protegerse a sí mismos. En el país el trauma es la tercera causa global de muerte y la primera en los menores de 40 años. ubicándose como la primera causa de mortalidad para este grupo de edad. homicidios por arma de fuego y suicidios son las principales responsables del trauma en este grupo de edad.

El manejo de la dosificación es otra dificultad inherente a la atención de este grupo de pacientes. Un 242 . pero si se analiza el trauma como peatón es sólo ligeramente mayor en hombres que en mujeres. 4. El colapso fisiológico de las vías aéreas pequeñas a nivel de la capacidad funcional residual o por debajo de esta. El desarrollo de habilidades para el manejo del paciente pediátrico se convierte a la luz de la actual evidencia en un requisito invaluable para mejorar la tasa de fatalidades atribuibles al trauma y sólo a través de la práctica. 3. En el lactante y en el niño. Las principales diferencias anatómicas presentes en el paciente pediátrico son: 1. lo que puede obstruir la vía aérea. Los lactantes y los niños tienen una reserva de oxígeno limitada. En cuanto al aspecto socioeconómico se ha establecido una relación entre el trauma y los niños que se encuentran en condiciones de pobreza. la distensión gástrica. puede causar insuficiencia respiratoria. cualquier factor que interfiera con el movimiento del diafragma por ejemplo. lo que hace que el enfoque inicial del trauma sea más difícil. pus o por diferencias de presión entre el esfuerzo respiratorio. por eso. haciendo del manejo de esta un elemento fundamental dentro de las habilidades de atención del paciente pediátrico. La lengua del lactante es proporcionalmente más grande en relación con el tamaño de la orofaringe. es más fácil que se desplace hacia atrás. Lesiones mayores pueden concurrir con mínimos o ningún signo clínico evidente. especialmente cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o disminuye la distensión pulmonar. Todas estas consideraciones toman mayor importancia si se considera que el 80% de los casos de paro cardio-respiratorio en niños son por compromiso de la vía aérea. Los algoritmos de manejo no pueden ser solo memorizados pues requieren que las dosis sean calculadas. incluidas las dosis de corriente utilizadas en el cardio-desfibrilador. FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PEDIÁTRICO En términos de mortalidad y discapacidad el resultado estará determinado por la calidad y oportunidad de la intervención inicial que se realice en el periodo postraumático inmediato. Esta posición permite que se obstruya más fácilmente con moco. El niño no es un adulto pequeño y esto es especialmente cierto cuando se trabaja bajo el contexto del trauma El paciente pediátrico difiere en muchas formas del adulto. la medicación debe calcularse con base en el peso. la vía aérea subglótica es más pequeña y más deformable y el cartílago de apoyo está menos desarrollado que en el adulto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA diez veces más prevalente en hombres que en mujeres. Normalmente las costillas y el esternón contribuyen a mantener el volumen pulmonar. Importante en presencia de obstrucción de la vía aérea. elegir las intervenciones apropiadas y alcanzar las habilidades técnicas requeridas para que en tiempo real se logre resolver situaciones a favor del paciente pediátrico en la escena de trauma. en consecuencia. En los lactantes las costillas son muy deformables y quizá no mantengan el volumen pulmonar. influyen en la reserva de oxígeno y los cuadros metabólicos de paro. ya que éstos pueden encontrarse en ambientes más favorables para accidentes. 2. el profesional en atención prehospitalaria logrará identificar las situaciones en donde exista un riesgo potencial. sangre.

Feliciano David V. Mac Graw Hill. Pág 1075 y ss La pobre perfusión periférica puede resultar en hipotensión. Si en la evaluación inicial no se detectan los signos sutiles. Hipoxia: La prioridad en la evaluación prehospitalaria es garantizar que la vía aérea esté permeable. supraclaviculares e intercostales y uso de músculos accesorios de cuello y abdomen. hipotermia o ambos. 243 . La taquipnea puede ser el primer signo de manifestación de dificultad respiratoria o shock. siendo más útil la evaluación de la perfusión de los órganos lo cual se evidencia por disminución en el nivel de conciencia. Hemorragia: Similar a como ocurre con los adultos. No obstante.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO alto índice de sospecha y sentido común debe estar presente para realizar rápidamente el transporte del niño víctima de trauma a un lugar donde se pueda realizar una evaluación y manejo de las lesiones de acuerdo con la severidad que estas presenten. A medida que la dificultad respiratoria progresa aparecen signos y síntomas adicionales. la taquicardia puede ser causada por hipovolemia o producto del miedo y la ansiedad o el dolor ( Tabla 1). Esto toma especial importancia si existe trauma craneoencefálico o evidencia de compromiso circulatorio. estridor. Trauma. Cuando se desarrolla hipoxia. Por tanto es conveniente revisar inicialmente los elementos más relevantes dentro de la fisiopatología en el trauma pediátrico. el niño compensa la pérdida aguda de sangre con un aumento en la resistencia vascular sistémica a expensas de la perfusión periférica. Por tanto. el niño puede perder mucha sangre hasta que los mecanismos de compensación sean incapaces de mantener la homeostasis. Este incremento en el esfuerzo respiratorio provoca fatiga que lleva a falla ventilatoria y de no corregirse la causa llevará finalmente a paro cardíaco secundario al problema ventilatorio. movimientos de la cabeza con cada respiración. frialdad) y gasto urinario bajo. 2000. A diferencia del adulto. en el niño los signos de shock pueden ser inicialmente sutiles y difíciles de determinar. disminución de la perfusión (temperatura baja. Kenneth L. TABLA 1. retracciones supraesternales. la presión arterial sola no es un indicador para determinar el estado de shock. el organismo compensa incrementando la frecuencia respiratoria (taquipnea) y el esfuerzo respiratorio incluidos la excursión torácica y el uso de músculos accesorios del cuello y el abdomen. confirmar que exista una vía aérea permeable no descarta la posibilidad de que el niño necesite suplemento de oxígeno o ayuda en la ventilación. Por tanto. LÍMITE SUPERIOR DE PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Y LÍMITE INFERIOR DE PRESIÓN ARTERIAL PARA DIFERENTES GRUPOS DE EDAD PEDIÁTRICA Fuente: Mattox. en todo niño víctima de trauma los signos vitales deben ser cuidadosamente monitoreados. llenado capilar prolongado.

Cuellos ortopédicos rígidos para lactante y niño 15. Manguito de PA para recién nacido. La temprana y adecuada resucitación es la clave en la supervivencia de los niños con trauma craneoencefálico. Los niños con trauma craneoencefálico presentan algún grado de pérdida de la conciencia y pueden tener períodos sostenidos de inconciencia que no son recordados en la evaluación inicial. 1. Inmovilizadores laterales de cabeza 3. lactante y niño 11. Dispositivos para confirmación del tubo traqueal 16. Aún niños con déficit neurológicos importantes pueden recuperarse si no desarrollan hipoxia cerebral. niño y adulto 4. Un déficit neurológico transitorio debe alertar sobre una lesión cervical potencialmente significativa. También debe investigarse de manera clara el estado neurológico basal incluyendo la respuesta a la estimulación sensitiva. Fuentes de oxígeno 10. Monitor/desfibrilador (incluidas paletas y electrodos pequeños opcionales) 8. En un gran porcentaje los traumas en el Sistema Nervioso Central (SNC) suelen ser masivos y llevar rápidamente a la muerte. Es necesario tener en cuenta que éstas soluciones se disipan rápidamente a través de las membranas capilares. Marcapasos externo 9. La adecuada ventilación y oxigenación son de vital importancia en el manejo del trauma craneoencefálico. la reacción pupilar a la luz y la función motora. La restauración del volumen perdido con cristaloides proporcionará un transitorio incremento en la presión arterial. Oxímetro de pulso 13. La fisiopatología del trauma craneoencefálico comienza con una despolarización de las neuronas intracraneales y se agrava por el edema y la hipoperfusión. Bolsa autoinsuflable-mascarillla pediátrica con mascarillas para recién nacido. 2 y 3 (se puede utilizar hojas curvas de tamaño 2 y 3. RECURSOS NECESARIOS 1. Trauma craneoencefálico: Los cambios fisiopatológicos que siguen al trauma en el sistema nervioso central comienzan en minutos. si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 7. en muchos niños pueden presentarse lesiones del SNC que se hacen más severos por la hipoperfusión y la isquemia. El efecto neto es que la masa de glóbulos rojos se verá diluida perdiendo efectividad en el transporte de oxígeno. Debe asumirse que cualquier niño que necesite más de un bolo de 20cc/Kg de solución cristaloide puede estar deteriorándose rápidamente. Férula para fémur pediátrica 12. La ausencia de una adecuada evaluación inicial dificulta el seguimiento y la evaluación posterior. La historia de pérdida de la conciencia es uno de los más importantes indicadores del potencial de daño del sistema nervioso central y debe siempre ser investigada. Laringoscopios con hojas rectas número 0. Tabla para inmovilización de la columna de tamaño pediátrico 2. Monitor de CO2 expirado 5. Equipo de precauciones estándar (dispositivos de barrera) 244 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Una de las situaciones que más frecuentemente llevan a descompensación es la pérdida progresiva de glóbulos rojos. lactante. Estetoscopio 14. Cuellos ortopédicos semirrígidos en varios tamaños pediátricos 6.

+1. Cintas de fijación 19. falla respiratoria. Calcio. La aproximación y evaluación inicial del paciente pediátrico comienza con el ABCDE del trauma que permite identificar las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente.5. Sistema de ventilación Ventura humidificado 37. Difenhidramina d. El triángulo de atención pediátrica tiene tres componentes: apariencia. Guías para intubación 25. Existen otras aproximaciones utilizadas por algunos servicios de trauma que consisten en la inspección visual inicial con el llamado triángulo de evaluación pediátrica. midazolam) b. 7. Cánulas nasales para lactante y niños 29. Bombas para infusión continua de líquidos 28. Mascarillas de oxígeno simples para lactante y niño 35. 3. 14F 39. 12F.5. 6F. Catéteres montados sobre aguja (calibre 24. Estos se suman para obtener un valor entre -6 y 12. metilprednisolona) DESCRIPCIÓN DETALLADA Evaluación y manejo 1. Tabla de puntuación escala de coma de Glasgow 20. Solución salina o solución Lactato de Ringer 30. Tubos traqueales sin manguito (2.0. 5. 5. Tubos traqueales con manguito (6. 8F. Cánulas orofaríngeas de 0 a 5 31. Sondas de aspiración 5F. Tabla de puntuación de traumatismo pediátrico 21. Agujas de infusión intraósea 26. En la escena inicial puede ser de utilidad el score de trauma pediátrico: Se evalúan 6 parámetros.5. Si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 23. Este puede ser rápidamente realizado y utilizado como forma para generar una impresión inicial (estable. Si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 24.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO 17. Manta térmica 40. dificultad respiratoria. 20 y 18) 33. 8 y 15 pulgadas) 22. Esteroides (dexametasona. -1) a cada uno. 4. dándole uno de tres posibles puntajes (+2. 19F. Medicamentos: a. 22. 4. atropina. Sondas nasogástricas 38.0. Lubricante hidrosoluble 41. Mascarilla pediátrica que no permita la reinhalación 34.0. disfunción primaria del Sistema Nervioso Central y falla cardiopulmonar). 6. Equipo de aspiración portátil 18. 7. Este instrumento permite definir si un niño requiere intervención inmediata al ser evaluado con el ABCDE inicial. shock. Férulas para brazos (15.5 mm. esfuerzo respiratorio y circulación a la piel.0 mm. 20 y 37.5. siendo el 6 el más severo y el 12 el de mejor pronósti- 245 . lorazepam. Pinzas de McGill 32. Analgésicos narcóticos (sulfato de morfina.5. sulfato de benzodiacepina (para el control de convulsiones como: el diazepam. Cámara de Hood 36. cloruro de gluconato de calcio c.0.0.5 cm ó 6. 3. Sistema para goteo endovenoso 27. Epinefrina 1 mg/m e. fentanyl). 8.

CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA. (Tabla 2). se debe dar prioridad inmediata a la vía aérea teniendo en cuenta que entre más pequeño el niño mayor será la desproporción entre el tamaño del cráneo y la cara y no debe olvidarse el occipucio prominente. Como en el adulto. Se deben efectuar las maniobras necesarias para evitar la obstrucción de la vía aérea. teniendo especial cuidado con los movimientos cervicales. en casos extremos y muy poco frecuentes. La técnica bolsa-máscara comprende mediciones y evaluaciones clínicas. FERRADA RICARDO. Aquellos pacientes con un puntaje mayor de 8 casi nunca fallecen. b. por lo que se debe inmovilizar el cuello hasta que el paciente sea evaluado por un traumatólogo o un especialista en la sala de urgencias. mientras que los que tienen un puntaje de 8 o menos tienen una mortalidad de casi un 100%. 3. PÁG. en caso de ser vistos. Dentro del contexto de trauma no debe colocarse al paciente en posición de olfateo. Antes que nada debe solucionarse esta dificultad colocando una toalla o sábana doblada desde la cabeza hasta la pelvis para mantener la columna cervical alineada e impedir la ligera flexión que proporciona el occipucio. se debe inmovilizar el cuello de todo paciente con trauma múltiple hasta que se descarte lesión cervical. a la cricotiroidotomía. El tamaño correcto de la mascarilla es aquel en el que la mascarilla abarque desde el puente de la nariz hasta la punta de la mandíbula. pues debe mantenerse el cuello alineado e inmovilizado para prevenir la hiperflexión de C5C6 y la hiperextensión en C1-C2 que ocurren con la posición de olfateo. BUITRAGO RICARDO. sea por intubación o. Si esto no es posible se debe asumir la vía aérea como inestable y proceder al control de la misma. ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO TOMADO DE: ORDÓÑEZ CARLOS. las cuales pueden incrementar el riesgo de lesiones cervicales. esta aspiración debe efectuarse con sondas de tamaño no menor a una 10 Ga . Por la alta mor- talidad de los pacientes con puntajes entre 0 y 8 se considera que deben ser manejados en una institución de tercer o cuarto nivel. 400-401 2. espontánea o por bolseo. Las maniobras a efectuar son: a. debido a que cualquier paciente debe ser asumido como portador de fractura cervical hasta que se demuestre lo contrario. 4. DISTRIBUNA 2002. Llevar la mandíbula hacia delante. TABLA 2. La más- 246 . Aspirar la boca y retirar posibles cuerpos extraños. Habitualmente estas maniobras serán suficientes para permitir una adecuada ventilación. El siguiente paso es definir cómo proporcionar el mejor soporte ventilatorio y oxigenación. Es importante recordar que la Rx simple de perfil de cuello no descarta la fractura cervical. Un examen físico normal no descarta la fractura cervical. Por tanto. Esta maniobra aumenta la luz en la orofaringe y evita la aparición de apneas obstructivas frecuentes en el politraumatizado con trastornos del sensorio.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co.

Debe proporcionarse una concentración de oxígeno entre el 85100%. Por lo anterior. si presenta cianosis. Así mismo.válvula (ambú de tamaño pediátrico) y éste a su vez tiene que estar conectado a una fuente de oxígeno. En cambio. La reevaluación del paciente proporcionará informa- 247 . ya que de esta forma uno de ellos se encargará de ventilar con la presión suficiente para observar una ligera elevación del tórax y luego soltará el dispositivo para permitir la espiración. para lo cual se debe quitar toda la ropa. La decisión de realizar intubación endotraqueal dependerá del tiempo de transporte. constantemente hay que medir la oximetría de pulso. La hipoxia agrava cualquier lesión que haya sufrido el paciente. Idealmente se debe realizar la ventilación con dispositivo bolsa – válvula. pero la existencia de los mismos no asegura una buena ventilación. Si el paciente no presenta adecuada entrada de aire a la auscultación pero no presenta cianosis (con la administración de oxígeno ya indicada) se debe tener en cuenta este fenómeno pero continuar la evaluación rápida.máscara con dos reanimadores. hay que tratar las patologías restrictivas cuyas formas más frecuentes en estos pacientes son: neumotórax hipertensivo. Si el tiempo de transporte es corto (10-15minutos) los miembros del equipo proporcionarán maniobras básicas de soporte incluida la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100% y comenzar el transporte. Dependiendo del tiempo que se tarde para el diagnóstico de estas situaciones áindicada la intubación y la ventilación con oxígeno al 100% hasta tener el diagnóstico y poder instituir la terapéutica. La forma más rápida y segura de valorar la ventilación de un paciente es observar los movimientos del tórax. Se debe auscultar rápidamente la entrada de aire y observar la coloración de piel y mucosas. Luego se colocan los tres dedos restantes en el ángulo de la mandíbula sin comprimir el área submentoniana. la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 95%. se debe descartar obstrucción de vía aérea y en caso de existir es necesario tratarla. 5. neumotórax.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO cara debe luego conectarse a un dispositivo bolsa. La falta de movimientos constituye diagnóstico de ventilación inadecuada. La máscara debe ser ajustada firmemente a la cara del niño con los dedos índice y pulgar formando una “c”. Si el paciente no presenta adecuada mecánica respiratoria se debe iniciar el apoyo de esta función con bolsa y máscara inmediatamente. Esto dará tiempo para hacer el diagnóstico y decidir alguna maniobra terapéutica sin agravar el estado del niño. hemoneumotórax y contusión pulmonar. del entrenamiento del reanimador. Hay que tener en cuenta que cualquier lesión que presente el paciente será significativamente agravada por la hipoxia aunque ésta sea breve. fundamentalmente las del sistema nervioso central y no existe contraindicación para la administración de oxígeno en altas concentraciones por períodos cortos (612 horas). Los tres dedos se utilizan para traccionar la mandíbula del niño hacia la máscara. La presión que se hace a la máscara debe ser la suficiente para obtener un buen sello sin ejercer demasiada fuerza sobre la cara o llegar a flexionar el cuello. está indicado la administración de oxígeno con máscara a todo paciente politraumatizado grave que ingresa al hospital hasta que se pueda valorar objetivamente la oxigenación. hemotórax. de si las maniobras básicas de soporte pueden mejorar la condición del paciente. Aunque la técnica suena simple muchas veces se ventila con mucho volumen o a una velocidad muy rápida llevando a barotrauma o a insuflación gástrica que puede llevar a broncoaspiración. de la composición del equipo y del número de miembros de éste.

6. La reanimación con líquidos debe iniciarse en aquellos pacientes en quienes se encuentren signos de shock hipovolémico. que aunque alejada del diafragma frecuentemente permite un acceso venoso seguro. Como los cristaloides no aseguran un adecuado transporte de oxígeno. Si esta evaluación proporciona signos de hipotensión severa la causa más probable es la hipovolemia (de causa externamente visible o interna). trauma dental. entre otras. Asegurada la oxigenación el siguiente paso consiste en evaluar y asegurar la circulación. No hay en el momento evidencia de que exista beneficio significativo por uso de pan- 248 . La solución salina al 0. No debe nunca retrasarse el transporte por practicar maniobras de intubación. debe monitorearse constantemente la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Por tanto. cianótica o moteada indica insuficiente intercambio de oxígeno.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ción sobre lo exitoso de las maniobras básicas. la transfusión de glóbulos rojos debe ser iniciada tan pronto como sea posible. El conocimiento y la habilidad para realizar intubación endotraqueal son fundamentales. No debe pasarse por alto el estado de shock compensado. la mejoría en el estado de conciencia o actividad. Lesiones con sangrado importante inicialmente pueden mostrar sólo ligeras alteraciones en los signos vitales. La terapéutica se inicia con una expansión a la máxima velocidad posible. aún una vía intraósea. debido a la gran reserva cardiovascular y respiratoria del niño. para lo cual se prefieren catéteres cortos y gruesos dado que éstos permiten mayor flujo. trauma de laringe. El primer acceso venoso que debe buscarse es la fosa antecubital. ya que permite rápidamente entregar la cantidad apropiada de líquidos a la aurícula derecha. El mejor sitio para el acceso venoso es cualquier vaso por encima del diafragma. evitando una posterior reducción de la precarga cardíaca. Si por limitaciones de los accesos vasculares la expansión tardara más de 30 minutos. en especial en aquellos niños que responden a 50-60cc/Kg. Por esto sólo personal entrenado debe realizar el procedimiento. intubación monobronquial. Frecuentemente es fácil realizar el procedimiento antes de iniciar el transporte del paciente. Dentro de las complicaciones de la intubación orotraqueal se cuentan: intubación esofágica.. El pronóstico de los pacientes con compromiso de la volemia dependerá del reemplazo de la sangre perdida en el centro hospitalario de destino y del transporte oportuno. en bolos de 20cc/Kg.9% o el lactato Ringer son las soluciones de elección en bolos de 20cc/ Kg. Si existe una fuente visible de sangrado ésta debe ser identificada y controlada durante la evaluación inicial. La búsqueda de acceso venoso en el paciente inestable debe limitarse a dos intentos de 90 segundos. El transporte no debe ser retardado por iniciar la resucitación con líquidos. tales como la mejoría de la saturación de oxígeno mostrada por la oximetría de pulso. se debe conseguir otro acceso. La coloración rosada de la piel indica adecuada ventilación. que es la cantidad de liquido que asegura al menos el 25% de la volemia del paciente. debe buscarse otro método para asegurar el paso de los líquidos de reanimación. pero si es grisácea. 7. Ya que estas soluciones permanecen por poco tiempo en el espacio intravascular debe mantenerse una relación de 3:1 entre cristaloides y glóbulos rojos a aplicar. de no lograrse. asumiendo que se cuenta con el equipo adecuado. Se deben colocar dos vías intravenosas. especialmente si el trayecto en el que se transportara el paciente es mayor de 15 minutos. de no encontrarse este acceso debe considerarse la vena safena a la altura del tobillo.

TABLA 3. Aquí se deberá por lo menos iniciar la reanimación avanzada antes de intentar el transporte si se cuenta con el equipo disponi- 249 . En el transporte prehospitalario no se debe perder tiempo en la escena del accidente e intentar llegar cuanto antes al centro asistencial. 8. 9. hipoventilación o hipoperfusión. estas situaciones deben ser sospechadas en cualquier paciente con examen neurológico normal y sensorio alterado. El profesional en atención prehospitalaria deberá asumir siempre que el uso de estos pantalones en un niño más pequeño que el tamaño para el cual fue diseñado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO talones neumáticos antishock en la población pediátrica. Por tanto. Esta escala es igual a la de los adultos. ya que ésta debe adaptarse al tipo de respuesta que pueden dar dichos pacientes (Tabla 3). puede resultar potencialmente perjudicial. El paro cardiorespiratorio es una excepción. Utilizar la escala de coma de Glasgow para determinar el nivel de conciencia de manera más precisa. ESCALA DE GLASGOW Las alteraciones del sensorio pueden ser causadas por una lesión directa del Sistema Nervioso Central y por hipoxia. No deben usarse estos dispositivos en niños menores de 8 años. pero para pacientes lactantes presenta una variación en la evaluación de la respuesta verbal. con el fin de evitar que pasen desapercibidas lesiones no aparentes. Antes de iniciar la etapa de reanimación se debe desvestir completamente al paciente.

Trauma Torácico: La elasticidad de la caja torácica en los niños transfiere la energía cinética del trauma hacia los órganos intratorácicos. Ante esto. aún transitoriamente. las cuales pueden presentarse en el caso de no conocer adecuadamente la forma de valoración y manejo de los pacientes. una buena ventilación y aporte de oxígeno constante si lo necesita y una adecuada circulación. inmovilizar al paciente en una tabla rígida que abarque cabeza. una condición fisiológica de relativa estabilidad. Por tanto. sino que se haya logrado. Si un paciente que no cumpla estas condiciones mínimas inicia un transporte en ambulancia lo más probable es que empeore su condición durante el transporte. No olvidar colocar un refuerzo en la espalda (hombros a pelvis) para alinear el eje cabeza-columna y colocar la cabeza en una posición neutra. más grande será el movimiento en flexión que hará la columna debido al occipucio prominente de los niños más pequeños. el transporte debe realizarse lo antes posible al realizar las maniobras de reanimación básica. El trauma raquimedular se debe sospechar si existe 250 . Permitir que el paciente pueda ventilar y que se puedan realizar los demás procedimientos de reanimación en caso de ser necesarios. Como se sabe. trauma en tórax. debe garantizarse una vía aérea segura. cuello. tener un listado del material necesario para el traslado y chequear cada item para evitar sorpresas desagradables durante el mismo. De lo contrario. En niños se debe tener un alto grado de sospecha de lesión de columna. No impedir los movimientos ventilatorios por inmovilizaciones demasiado ajustadas a la tabla rígida o collar cervical inapropiado. Debe colocarse refuerzos a lado y lado del paciente para evitar que el cuerpo se desplace hacia los lados cuando la tabla rígida se movilice. El inadecuado manejo de la columna vertebral del paciente pediátrico traumatizado aumenta el riesgo de presentar lesiones medulares en casos de lesiones vertebrales iniciales sin compromiso neurológico. Trauma Raquimedular: La inmovilización de columna en el paciente pediátrico está basada en el mecanismo del trauma y los hallazgos del examen físico. abdomen o extremidades y si se presenta dolor en región cervical o déficit neurológico. Debe tenerse en cuenta que muchas veces durante el transporte empeora la condición de los pacientes. el término compensar no implica superar la condición patológica que motiva el traslado. En el transporte interhospitalario siempre se debe compensar al paciente antes de iniciarlo. ya que la incapacidad para expresarse en muchos niños hace difícil la evaluación completa y detallada de los síntomas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ble. es decir. El personal que realice el transporte debe ser adecuado en número y capacitación. mencionando sus principales complicaciones. espalda y extremidades y seguidamente colocar collar cervical que se ajuste al tamaño del paciente. COMPLICACIONES Inicialmente se hará mención sobre aspectos relacionados con el trauma específico por sistemas y seguidamente se discutirán aspectos acerca de dos situaciones de capital importancia en el manejo prehospitalario del niño politraumatizado: la intubación orotraqueal y la infusión intraósea de líquidos cuando no es posible un acceso vascular. pueden existir traumas importantes aún sin presentarse deformidades óseas significativas. Entre más pequeño sea el niño que se coloque sobre una superficie rígida.

palidez. en caso de llevar tres intentos de acceso venoso de 90 segundos cada uno. la broncoaspiración y la extubación desapercibida. las lesiones de laringe. parestesias. La aguja debe colocarse en ángulo de 90 grados en relación 251 . de ésta forma se evitarán complicaciones como la hipoxia y el shock progresivo. dolor y alteraciones sensitivas o motoras de la extremidad. La inadecuada valoración del abdomen del paciente ocasionará que muchas lesiones abdominales pasen desapercibidas. Si el auxiliador considera la intubación. De no disponerse de éstas. la intubación monobronquial o esofágica. A la luz de la evidencia actual no hay datos que soporten que la intubación orotraqueal sea superior a la ventilación con dispositivo bolsa-máscara o que mejore el pronóstico neurológico de los pacientes. Previa asepsia se elige el lugar. En estos casos la intubación orotraqueal debe ser considerada como una opción para mantener la vía aérea y oxigenar y prevenir la aspiración de contenido gástrico. Su manejo específico consiste en hidratación con líquidos venosos. ya que la presentación de este síndrome es una complicación posible de las lesiones de extremidades. Intubación orotraqueal: En pacientes con trauma severo o inconcientes. Trauma abdominal: Es frecuente debido al área que ocupa el abdomen en relación con las demás estructuras corporales y está asociado a pacientes con marcado compromiso hemodinámico. debe estar adecuadamente entrenado sobre el procedimiento para evitar retardos que empeoren el pronóstico del paciente. En caso de existir exposición de contenido abdominal. El sitio de más fácil acceso para la infusión intraósea es la tibia anterior. Trauma de extremidades: Ante la presencia de deformidades óseas deben sospecharse daños vasculares. Dentro de la valoración de las extremidades es importante monitorear signos de evidencia de síndrome compartimental como disminución del pulso. la conversión de una lesión vertebral sin compromiso neurológico a una con lesión neurológica. Durante el transporte el suministro de oxígeno debe ser permanente y el soporte con líquidos venosos debe alcanzarse sin excederse en la cantidad suministrada. 1 ó 2 centímetros mediales a la tuberosidad tibial. el esfuerzo ventilatorio y la capacidad para proteger la vía aérea pueden estar seriamente comprometidos. entre otras. el daño de cuerdas vocales. Entre las complicaciones de la intubación orotraqueal se tienen la hipoxia. es posible hacer el procedimiento con aguja 18-20 de punción lumbar. pues el trocar con que cuentan estas agujas previene que se taponen cuando se rompe la cortical del hueso. Esta es una ruta para la infusión de medicamentos y ha probado ser efectiva al acceso venoso para proporcionar altos volúmenes en casos de resucitación.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO Se debe monitorear estrechamente los signos vitales del niño y transportar rápidamente al centro más cercano en el que se pueda acceder a una evaluación más detallada. el trauma dental o de estructuras orales. o llevarán a no sospechar un trauma abdominal cerrado como causa de shock de origen no explicable. Idealmente debe realizarse con agujas especialmente diseñadas para punción intraósea. justo debajo de la tuberosidad tibial. Infusión intraósea: La infusión intraósea puede proporcionar una adecuada alternativa para el reemplazo de volumen en el niño traumatizado. por lo que la determinación del pulso distal de la extremidad toma vital importancia con el fin de evitar isquemia de las mismas. adecuada provisión de oxígeno y transporte oportuno. No debe retardarse el transporte por iniciar manejo en el área del accidente. debe cubrirse con apósitos impregnados en solución salina normal y no intentar reubicar las estructuras en la cavidad.

La infusión intraósea debe ser considerada en los minutos iniciales sino es posible encon- trar un acceso venoso adecuado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA con el hueso y avanzar firmemente hacia la médula ósea. las fracturas. entre otras. ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA PEDIÁTRICO 252 . por la aspiración de médula ósea en la aguja y por el libre paso del líquido sin evidencia de extravasación. la inyección en tejidos blandos. la lesión del cartílago del crecimiento. FIGURA 1. La confirmación de que se encuentra en médula está dada por la pérdida de la resistencia después de que la aguja ha pasado por la corteza ósea. Como complicaciones de la infusión intraósea se tienen la infección cutánea. Debe recordarse que esta vía sólo es un paso transitorio mientras se mejoran las condiciones del paciente. los sangrados y la osteomielitis.

et al. Jeff Salomone. Ludwig S. Circulation. Ministerio de la Protección social. Ginsburg MJ. Pediatric Emergency Care. Bochicchio and Thomas M. 2002. 9:524–529 17. 3. Viccellio Peter. et al: Endotracheal intubation of pediatric patients by paramedics [comment]. Available at: http://www. 16. et al: Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: A controlled clinical trial. 47-60 14. 4. 18:489–494 6. 9. Number 2. Chicago. Second Edition. Pehospital Emergencies. Oxford University Press. pp 39–77 5. 10. Número 8. Trauma. Agosto 22 de 2000. Indicadores básicos 2002. Efforts in children: a comparison of pediatric emergency medicine physicians and adult emergency physicians. Pediatr Emerg Care 1989. Volume 20. 15. Accessed May 15. Fiedor M. Buitrago Ricardo. 5:1–4 7. et al: Prehospital pediatric endotracheal intubation performance review. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencias. Bonadio WA. Grant V. Pág I253-290. A Prospective Multicenter Study of Cervical Spine Injury in Children. In: The Injury FactBook. Mattox. Factors influencing termination of resuscitative 12. Scalea. 283:783–790 8. 2 (Suppl. Number 7. Primeras causas de mortalidad en 1999. Knopp R. Lewis RJ. American College of Surgeons. Ferrada Ricardo. Scribano PV. JAMA 2000. Distribuna 2002. Aijian P. 2002 2. 2 August 2001. Mosby 2003. et al. 400-401 253 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO LECTURAS RECOMENDADAS 1. Pág 1075 -109 18. Isaacman Daniel J. 2000. Baker SP. Kenneth L. In Advanced Trauma Life Support. Stratton SJ. Baker MD. República de Colombia 2002. National Center for Injury Prevention and Control. O’Neill B. Norman McSwain. 1997. Pediatric Simulation: a valuable tool for pediatric medical education. Ordóñez Carlos. Feliciano David V. No. Mac Graw Hill. PEDIATRICS Vol. Tsai A. Prehospital Evaluation and care of special needs and technology-dependent child. July 2002. American College of Surgeons Committee on trauma: Extremes of age: pediatric trauma. 108 No.cdc. February 2004: 135-140 11. American Heart Assocciation.Current Opinion in Critical Care 2003. Is field intubation useful? . Emergency Medical Services. Volumen 102. Situación de Salud en Colombia. Cuidado intensivo y Trauma. Pág. Fifth Edition. 32. Losek JD. PediatrEmerg Care. Crit Care Med 2004 Vol.gov/Ncipc/wisqars/. Gausche M.): 72-74. 19. New York. et al (Eds): Unintentional injury. Volume 31. 13(5):320–324 13. By: National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Heeler S Derek. CSN-1996 Children’s Safety Network Economics and Insurance Resource Center. PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. 1992. Walsh-Kelly C. Harold Simon. Poirier MJ. Ann Emerg Med 1989.

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seguida por heridas abiertas. disminución de los espacios de los discos intervertebrales. Las lesiones cervicales son bastante frecuentes dada la consistencia de los huesos y el mecanismo del trauma. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clínica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana INTRODUCCIÓN Por muchas consideraciones es difícil encontrar un término que describa de manera adecuada a los pacientes catalogados como viejos o seniles. Se considera entonces a un paciente como “geriátrico”. en términos generales. Además. disminución de la altura de los cuerpos vertebrales. Los cambios indicadores de shock que normalmente se establecen en los demás pacientes no siempre están presentes en los 255 . desde la propia altura. especialmente por las condiciones fisiológicas que lo acompañan. los pacientes geriátricos toleran menos la hipoxia que los más jóvenes. La lesión más frecuente es la fractura. El mecanismo de trauma predominante en los pacientes geriátricos es el de la caída. independiente de su capacidad funcional. disminución de la resiliencia torácica. MD.Trauma geriátrico Jose Fernando Flores Arango. Algunas de las condiciones que predisponen al peor pronóstico de estos pacientes es su reserva fisiológica disminuida y la coexistencia de otras enfermedades que los hacen más susceptibles a un peor resultado. Se ha visto también cómo los pacientes geriátricos frecuentemente son subvalorados en su condición de gravedad y en ocasiones se pierde precioso tiempo necesario para su atención y buen pronóstico. por tanto. la literatura tiene múltiples puntos de corte para definir cuándo empieza esta etapa de la vida. La gran mayoría de éstas. disminución de la masa muscular. Además de la preexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que disminuye la reserva funcional respiratoria. siendo menos común el trauma penetrante. Hay condiciones propias de estos pacientes que dificultan su ventilación y oxigenación como lo son: osteoporosis. Por regla general. Siguen en importancia las colisiones automovilísticas y los accidentes de tránsito como peatones. El paciente traumatizado con edad mayor o igual a los 65 años se ha demostrado que presenta una morbimortalidad más alta que las personas menores. laboral o social. excoriaciones superficiales y por último las lesiones intracraneales. se requiere realizar una historia clínica integral. cifosis torácica aumentada. como son las afecciones cardiovasculares y la condición ósea. Debe tenerse en cuenta que no es sólo el concepto cronológico de la edad sino del estado general de salud y fisiológico del paciente lo que va a determinar realmente el punto del envejecimiento. para evaluar este aspecto. son más sensibles a los sedantes. entre otras. abdominales y del tórax. a todo aquel que tiene una edad igual o mayor a 65 años.

Equipos de inmovilización: • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. gasas 5. Con sólo 1 litro de cristaloides existe la necesidad de considerar la transfusión. • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones 3. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. incluyendo su composición corporal y su función orgánica. Equipo de monitoreo: • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 6. el manejo de la sobrecarga de volumen es difícil. Por eso el punto de corte de shock se ubica en 90mmHg (más alto que los más jóvenes). Se caracte- 256 . vendas. válvula. Equipo para control de hemorragias: • Apósitos. lo cual crea condiciones especiales que deben considerarse en este tipo de pacientes. máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas DESCRIPCIÓN DETALLADA El proceso de envejecimiento causa cambios a nivel de la estructura física del paciente geriátrico. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas RECURSOS NECESARIOS 1. Debe recordarse también que por su condición renal. Este proceso ocurre a nivel celular y se refleja a nivel anatómico y fisiológico. Equipo de vía aérea y ventilación: • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ancianos (taquicardia inicial) y la respuesta fisiológica a la hipovolemia la dan por vasoconstricción y generalmente manejan cifras tensionales altas. El objetivo de la guía es hacer énfasis en las condiciones que el personal de atención prehospitalaria debe tener en cuenta desde el momento mismo del acceso y aseguramiento de la escena. para establecer medidas oportunas que repercutan en una mejor supervivencia de estos pacientes. Equipo para accesos venosos: • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo 4.

Disminución del número total de células corporales. lo cual conlleva a la disminución de la compliance pulmonar. 257 . Deterioro de la función renal. observándose una disminución del gasto cardíaco del 50% desde los 20 a los 80 años de vida. 2. predispone al paciente geriátrico a mayor incidencia de broncoaspiración. 6. SISTEMA CARDIVASCULAR Las enfermedades del sistema cardiovascular son responsables de la mayor causa de muertes en la edad geriátrica. Deterioro articular. tacto y olfato. 5. disminución de 2 a 3 centímetros de estatura y del 15 – 30% de la grasa corporal. la aparición de enfermedades crónicas y degenerativas y la disminución de la actividad sensorial. Disminución de la sensibilidad al gusto. 3. 12. Disminución de la percepción profunda. SISTEMA PULMONAR El incremento de la rigidez torácica está relacionado con la reducción en la capacidad de expansión del tórax y la rigidez de las articulaciones cartilaginosas costales. alterando la capacidad del sistema cardiovascular para la movilización sanguínea. 10. La obesidad también juega un papel importante en la presentación de restricción diafragmática. agudeza auditiva (presbiacusia) y visual (presbicia). 8. Disminución de la motilidad esofágica con disminución de la producción de las secreciones gástricas.000 por cada 100. Disminución de la respuesta pupilar. Aumento del porcentaje de la grasa corporal.000 personas mayores de 65 años. Disminución de la producción de saliva y lágrimas. Disminución de la capacidad vital respiratoria. Por tanto cualquier alteración alveolar reduce significativamente la disponibilidad de oxígeno. los cambios a nivel de la columna vertebral debido a procesos de osteoartrosis contribuyen a la presentación de alteraciones ventilatorias. el enlentecimiento de los procesos mentales.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO riza por la fragilidad. 9. 15. 7. calculándose aproximadamente 3. Disminución del porcentaje total del agua corporal. lo cual se suma a la menor saturación de oxígeno presente en estos pacientes. Con la edad la elasticidad y contractilidad miocárdica disminuyen. 14. 11. 4. La presencia de un reflejo tusígeno y nauseoso deteriorado. Se calcula que la superficie alveolar se reduce en un 4% por cada década de vida después de los 30 años. asociado al tono del esfínter esofágico inferior disminuido. Disminución del gasto cardíaco por disminución del volumen latido y la frecuencia cardíaca. 13. Disminución de la elasticidad cutánea y del grosor de la epidermis. la disminución del número de cilias predispone a patologías causadas por la inhalación de partículas. el deterioro de las funciones fisiológicas. Disminución de la capacidad de discriminación de colores. Disminución de la masa encefálica. Los principales cambios causados por la edad son: 1. De igual forma. Así mismo. la disminución de la energía.

aumentando el riesgo de lesión medular posterior a la presentación de traumas menores. contribuyendo esto en gran medida a la presentación de hipertensión. los cuales disminuyen la frecuencia cardíaca y bloquean la presentación de taquicardia secundaria a la respuesta por liberación de catecolaminas por hipovolemia. pueden alterar el estado mental (sedantes. falla cardíaca. por la presencia de enfermedades como la diabetes y enfermedades arteriales periféricas. la cual se presenta en mayor porcentaje y velocidad en mujeres en etapa posterior a la menopausia. causando en el paciente mayor predisposición a caídas y colisiones automovilísticas. mayor tolerancia al dolor secundario CON la presencia de enfermedades crónicas dolorosas como la artritis. que es la causa principal de fracturas en el cuello femoral.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El proceso de ateroesclerosis se hace más evidente en esta edad. 258 . Debe tenerse en cuenta el uso de medicamentos como betabloqueadores. posterior a una reanimación con líquidos agresiva. La osteoartritis secundaria a cambios degenerativos articulares caracterizado por rigidez. al igual que a la cadera y columna vertebral. Adicionalmente. La presencia de alteraciones de la flexión articular predispone a la mayor presentación de caídas. esto produce osteoporosis. arritmias y muerte súbita. disminuyendo la incidencia de hematomas epidurales. La disminución de la compliance del sistema cardiovascular predispone al paciente al mayor desarrollo de sobrecarga por volumen. lo cual se va a reflejar en una reducción del peso cerebral en aproximadamente 100 gramos menos a lo observado en la juventud. Los medicamentos. SISTEMA NERVIOSO Se observa una disminución del número de neuronas y células nerviosas. enfermedad coronaria. estos pacientes tienen una disminuida percepción del dolor. Los diuréticos pueden conducir a disminución del volumen intravascular e hipokalemia y los anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de sangrados. La columna vertebral presenta cambios secundarios a la osteoporosis y a la presencia de osteofitos. los cuales disminuyen los rangos de movimiento y ocasionan estrechez del canal medular. De igual forma. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Se observa pérdida mineral ósea con el paso del tiempo. algunos pacientes tienen una SISTEMA RENAL Y SISTEMA INMUNE Se presenta una disminución de la filtración glomerular y de la capacidad excretora renal. Así mismo la atrofia del tejido cerebral asociado al mayor estiramiento de las venas puentes aumenta el riesgo de hematomas subdurales. Debido a la edad se presenta una reducción de la velocidad de los procesos mentales. involucra principalmente articulaciones interfalángicas de manos y pies. El proceso de envejecimiento ocasiona que la duramadre se adhiera al cráneo. deformidad y edema articular asociado a dolor. igualmente. de los reflejos y la conducción de los impulsos nerviosos. Se observa una pérdida de aproximadamente el 30% de la masa muscular de los pacientes en edad de 30 a 80 años. antidepresivos). aumentando el riesgo de lesiones por calor y frío.

MECANISMO DE LAS LESIONES Caídas: Las caídas ocurren como resultado de los cambios secundarios a la edad. 259 . Del 20 al 59% de las colisiones vehiculares corresponde a pacientes geriátricos. Algunas de las causas de caídas incluyen la enfermedad cerebrovascular. artritis. Lesiones de columna: Un paciente politraumatizado de 70 años o mayor tiene 3 veces más la posibilidad de morir que un paciente de 20 años. el uso de medicamentos y la hipovolemia secundaria al sangrado gastrointestinal. Debe tenerse en cuenta que en muchos pacientes puede presentarse lesión medular sin la presencia de fractura vertebral. sólo el 25% de los pacientes sobrevivirá al egresar del hospital y el 11% podrá tener un buen pronóstico. generalmente posterior a lesiones por hiperextensión. Las fracturas son la principal consecuencia las caídas. como otras.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO lo cual debe tenerse en cuenta para la administración de medicamentos. Quemaduras: La disminución de la percepción del dolor predispone a la mayor presentación de quemaduras. evidenciándose la sepsis como una causa de muerte tardía secundaria al trauma. Abuso Doméstico: La violencia doméstica ocasiona más del 10% de las admisiones por trauma. Las principales causas de muerte secundarias a quemaduras son las infecciones posteriores y el colapso vascular y el riesgo de muerte en estos pacientes es siete veces mayor que en los pacientes jóvenes. tan sólo uno de cada cinco pacientes sobrevive. Si el Glasgow de estos pacientes es menor de 5. así mismo la ruptura de aneurismas aórticos o la deshidratación. siendo más común la presentación de fractura de odontoides. Se observa una disminución de la respuesta de la inmunidad celular y humoral. Frecuentemente el abusado es mayor de 65 años. lo cual asociado a alteraciones nutricionales predispone al paciente geriátrico a un mayor número de infecciones. representando éstas un importante porcentaje de las causas de admisión hospitalaria. Estas se presentan en el 40% de los pacientes mayores de 65 años. siendo estas la mayor causa de morbimortalidad en estos pacientes. Se observa que la mortalidad de los pacientes con lesiones cervicales es cercana al 26%. y los que son peatones representan más del 20% de los pacientes fatales. presentándose lesión medular central. con múltiples condiciones crónicas y dependiente de los demás. La lesión cervical más común ocurre a nivel de C1 – C3. enfermedades del Sistema Nervioso Central y cardiovascular asociadas a la presencia de barreras ambientales como escaleras y áreas inseguras. la disminución de la agudeza visual y auditiva y la lentitud de las reacciones. Lesiones Craneales: Las lesiones craneales son una causa común de muerte en la edad geriátrica. los cambios posturales. es una persona frágil. siendo las caídas el principal mecanismo de trauma. La presentación de mortalidad a causa de hematomas subdurales es cuatro veces mayor que en los pacientes jóvenes y cuando estos hematomas son agudos. el síncope. alteraciones de la agudeza visual. Generalmente el abusador es una persona conocida por la víctima. Colisiones Vehiculares: Los pacientes geriátricos tienen 5 a 7 veces más probabilidad de morir que los pacientes jóvenes víctimas de trauma vehicular. contribuyendo a esta situación el deterioro cognoscitivo.

Las recomendaciones de traslado del paciente geriátrico son las mismas que existen para los pacientes adultos. obviamente teniendo en cuenta los cambios fisiológicos dados por la edad. independiente de la condición clínica. 3. atelectasias. en la cual juegan un papel fundamental la presencia de enfermedades sobreagregadas. seguida de lesiones renales (27%). Ser mayor de 65 años no representa un aumento en el riesgo de tener un resultado deficiente a futuro. pero deben tenerse en cuenta todos los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan con la edad. cuando haya inminencia de insuficiencia respiratoria. siendo más común la presencia de las primeras.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Lesiones Torácicas: Debido a la fragilidad torácica estos pacientes tienen mayor incidencia de presentación de fracturas costales. 8. esplénicas (14%) e intestinales (9.000cc. para lograr identificar las lesiones y tratarlas adecuadamente. tórax inestable y fracturas esternales. Lesiones de Miembros Inferiores: Del 30 al 70% de los pacientes mayores de 75 años con osteoporosis. 7. Preservar accesos arteriales durante el traslado (en caso de ser necesario colocar dispositivos intraarteriales en el nivel hospitalario). Lesiones Abdominales: Cerca del 30% de los pacientes geriátricos con trauma sufren lesiones intraabdominales. Las lesiones más comunes a nivel abdominal son las de trauma abdominal cerrado: contusiones (28%). seguidas de las humerales con el 30%. 4. Un puntaje de menos de 8 en la escala de coma de Glasgow se asocia con pobre pronóstico. presentándose en el 25% de los pacientes. La agitación que presenta el paciente puede ser explicada por hipoxia. El riesgo está determinado por la edad fisiológica. La valoración inicial y el manejo que debe implementarse se realiza a través del ABCDE del trauma. 6. Hacer una evaluación adecuada de la Escala de Coma de Glasgow y el Score de Trauma y registrar. observándose una mortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes jóvenes. 3. Asegurar una oxigenación adecuada. Utilizar bolos de 250cc de cristaloides esperando la respuesta y sin exceder inicialmente los 1. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Vía aérea definitiva desde el origen. MANEJO PREHOSPITALARIO 1. Buscar exhaustivamente lesiones ocultas. 2. 5. 260 . pues éstas pueden comprometer la vida del paciente. Tener precaución con la inmovilización cervical. hepáticas (14%). neumonía. Las fracturas pélvicas son las más comunes en los miembros inferiores. Cuando las fracturas pélvicas son abiertas o inestables la mortalidad se presenta en un 80% de los casos.6%). Monitorice la oximetría y manténgala por encima de 95% de ser posible. de igual forma que el paciente joven. Las más comunes en los miembros superiores son las radiales con el 50%. presentan fracturas. falla respiratoria y síndrome de distress respiratorio agudo. las cuales se asocian al desarrollo de insuficiencia respiratoria. Asegurar las cifras de presión arterial sistólica > 90 mmHg. Luego de ocurrido el accidente el paciente debe estar en menos de 15 minutos en un centro de atención de tercer nivel. 2. La presencia de condiciones médicas preexistentes sí empeoran el pronóstico del paciente geriátrico traumatizado.

Lahatta EG: Age-related alterations in the cardiovascular response to adrenergic mediated stress. COMPLICACIONES Generalmente se producen las complicaciones posteriores al trauma y se relacionan con un inadecuado manejo de la vía aérea. 334 – 350. 11. Stubbs HA: Mortality factors in geriatric blunt trauma patients. 15. 3. Ann Surg 1987.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO 4. Fed Proc 39:3173. la oxigenación y de la presión de perfusión (que puede llevar a la presentación de un infarto agudo de miocardio o a una insuficiencia renal aguda).403. Maryland. et al. MacKenzie EJ. Advanced Trauma Life Support Instructor Manual. 1997. Las complicaciones postraumáticas llevan a una disminución de la supervivencia y al aumento de los tiempos de estadía hospitalaria. 1980. Casanova LA. May 2000. 206:738 – 743. et cols. MacKenzie EJ. Morris JAJ. Davis JW. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support.femf. JAMA 1990. The EAST Practice Management Guidelines Work Group. 8. Baltimore. 2002. 30: 1476 – 1482. MD. GERIATRIC TRAUMA Adams Cowley Shock Trauma Center. Rosen P. 13. Jacobs. Kenney PR. Tree number G02. Un paciente con Score de Trauma menor de 7 tiene el 100% de mortalidad. 5. Advances in Neurosurgery 1989.htm. David G.398. IL. Morris JAJ. Ninth Edition. 2002. La movilización del paciente sin una adecuada inmovilización puede llevar a un tromboembolismo o embolia grasa pulmonar o sistémica o a ocasionar una fractura patológica. Lieberman J. Gann DS: Survival after trauma in geriatric patients. Kaups KL: Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death. future Directions. MESH. Reuter F: Traumatic intracranial hemorrhages in elderly people. www.263:1942 – 1946. 6. EMERGENCY CARE. 10. 6. 6ª ed. Merriam MA. WebSpirs – Silverplatter: 2004. Morris JAJ. 12. Scalea. University of Maryland School of Medicine. Se sugiere un manejo agresivo de los pacientes geriátricos. 33:281 – 285. Damiano AM. Knudson MM. Bass SM: Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity. Geriatric Trauma: Current Problems. Arch Surg 1994. 2001. Michael O’Keefe. 261 . LECTURAS RECOMENDADAS 1. DeMaria EJ. 9. 45:873 – 877. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR GERIATRIC TRAUMA. Accesado Marzo 2004. Edelstein SL: The effect of preexisting conditions on mortality in trauma patients. 4. National Asociation of Emergency Medical Technicians. Thomas M.org/education/SBTS2000/ scalea. 7. Inadecuadas medidas de asepsia pueden llevar a una infección generalizada. ya que hay estudios que demuestran que más de la mitad regresan a su hogar y cerca del 85% se recuperan totalmente. Mosby 2003. By the American College of Surgeons. M. J Trauma 1990. 14.D. J Trauma 1998. 5. Michelle Blanda. Emergency Medicine. 129:448 – 453. Cushing BM. Summa Health System / Northeastern Ohio Universities College of Medicine. 17:43 – 48. 2. Chicago.

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Es importante conocer cómo los signos vitales. Sin embargo. en un 50% de los casos se puede observar algún grado de abrupcio de placenta.Trauma en embarazo Mayla Andrea Perdomo Amar. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres – ALACED INTRODUCCIÓN Partiendo de la afirmación que toda mujer en edad reproductiva puede estar potencialmente embarazada. De estos traumas. los exámenes de laboratorio y otras ayudas paraclínicas pueden tener valores y parámetros diferentes en las mujeres gestantes con respecto a las no gestantes. La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se verá afectada por esta serie de cambios anatómicos y fisiológicos que en un momento determinado podrán enmascarar una serie de signos y de síntomas. el 22% por violencia doméstica. la seguri- dad del feto entonces depende de la seguridad de la madre. RECURSOS NECESARIOS Recurso humano Para el manejo de la paciente gestante traumatizada. es fundamental reconocer los cambios fisiológicos y las alteraciones anatómicas que la gestación genera en las mujeres para poder ofrecer una atención óptima a este tipo de pacientes durante un evento de tipo traumático. accidentes de tránsito. El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias. las prioridades en el tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no embarazada. el 21 % por caídas (traumatismos cerrados). El personal que atiende a una paciente embarazada traumatizada debe recordar que está tratando a dos pacientes en una sola al mismo tiempo. entre otros. En la evaluación de la mujer embarazada traumatizada debe entonces participar un equipo multidisciplinario que asegure en lo posible el bienestar materno y fetal. madre y feto. El mejor tratamiento para el feto es dar una óptima resucitación a la madre. se requiere personal prehospitalario entrenado en el reconocimiento de los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen normalmente durante el embarazo e igualmente que conozca los protocolos de trata- 263 . el 1. traumas penetrantes.3% por quemaduras. traumatismos craneanos y quemaduras. llevando a diagnósticos o manejos inapropiados. afecta el 6-7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violencia domiciliaria. Según las estadísticas mundiales el 54% de estos traumas son ocasionados por accidentes de tránsito. los hallazgos del examen físico.

férulas para extremidades). Es por esto que permanecerá intrapélvico hasta la semana 12 de gestación. líquidos endovenosos calientes) 10. 9. Posteriormente saldrá de la pelvis para convertirse en un órgano intraabdominal. explicando la mayor vulnerabilidad fetal durante este período. dispositivo bolsa. inmovilizadores de cabeza. Lactato de Ringer. 24. que en el trauma cerrado de abdomen el útero y su contenido se vuelven más vulnerables y el intestino se encuentra más protegido. DESCRIPCIÓN DETALLADA CAMBIOS ANATÓMICOS DURANTE EL EMBARAZO El útero cambia su tamaño debido al crecimiento fetal que se presenta de manera gradual.9% de 500 cc. combitubo y máscara laríngea según los recursos disponibles. Equipo para el control de hemorragias (gasas y apósitos estériles. Equipo de inmovilización (tabla rígida. cintas de fijación. Recurso material Ambulancia medicalizada que incluya: 1. ventilador de transporte). laringoscopio. se puede observar un descenso de la altura uterina debido al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna.16. equipo de cricotiroidectomia por punción. 3. sondas nasogástricas. Idealmente incubadora. collares cervicales rígidos.feto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA miento del trauma y esté capacitado para su utilización. bajalenguas. antiarrítmicos). gafas. se ubica cerca al reborde costal un útero grande y de paredes delgadas. 5. En muchas de las pacientes primigestantes en las últimas semanas de gestación. 18. 2. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos y medicamentos (catéteres de diferentes tamaños 14. tapabocas. Equipo de bioseguridad (guantes. A medida que se produce el crecimiento uterino se presenta una reducción del espacio intraperitoneal. aspirador de secreciones. atropina. Es por esta razón. válvula y máscara de adulto y neonato. 4. antes de iniciar el trabajo de parto. colocándose aproximadamente hacia la semana 20 de gestación en el fondo uterino a nivel del ombligo de la paciente y hacia la semana 36. DAD al 5% de 500cc). Equipo de parto de emergencia. en caso de producirse el parto a nivel prehospitalario. equipo para intubación orotraqueal. máscaras faciales simples y de no reinhalación con reservorio. 22. 7. equipos de macrogoteo. desplazando de esta forma los intestinos hacia el abdomen superior. 8. Equipo de control de hipotermia (mantas. protegido por las paredes de la pelvis ósea. 20. Es importante que el personal que labora en el área prehospitalaria se familiarice entonces con el manejo del binomio madre. tubos orotraqueales de diferentes tamaño. de paredes gruesas. Medicación para la reanimación avanzada (adrenalina. 6. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas. siendo una estructura pequeña. cuando alcanza su máxima altura. ubicándose en determinada área abdominal de acuerdo con su crecimiento. vendas). Dopler para la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal. fuente de oxígeno. bata). CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios cardiovasculares El volumen sanguíneo comienza a incrementarse desde las primeras semanas de gesta- 264 . solución salina o.

La presión venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel de los miembros inferiores favoreciendo la aparición de varicosidades a este nivel durante el embarazo. 265 . Este fenómeno puede prevenirse elevando la camilla rígida 15-20 grados del lado derecho para lograr desplazamiento uterino hacia la izquierda. Se estima que el gasto cardíaco vuelva a su valor normal aproximadamente en la segunda semana del post parto. igualmente. pueden observarse ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones DIII. logrando el máximo aumento durante la semana 30.000-1. Además. En la auscultación cardíaca es posible el hallazgo de soplos sistólicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base. es posible identificar ocasionalmente en el electrocardiograma contracciones ventriculares ectópicas. presentándose un descenso de la concentración de hemoglobina y hematocrito. la cual relaja el músculo liso vascular. entre 1. efectos mediados por la progesterona. El gasto cardíaco aumenta por el incremento del volumen plasmático y por la disminución de la resistencia vascular. indicando una disminución de la resistencia vascular periférica como resultado de la acción de la progesterona y de la prostaciclina. correspondiendo al 30 . por lo cual la interpretación de la taquicardia como respuesta a la hipovolemia se hace difícil. lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente gestante. La presión arterial disminuye gradualmente en el primer trimestre. los glóbulos rojos también lo hacen. descendiendo su máximo valor durante el segundo trimestre aproximadamente de 5 a 15 mmHg. secundario a la elevación del diafragma por el útero grávido. La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 latidos/minuto.200 centímetros cúbicos de sangre. secundarios al estado hiperdinámico que genera el embarazo. A pesar de que en el embarazo la acción de la eritropoyetina aumenta y que a consecuencia de esto. esto genera la llamada anemia fisiológica del embarazo. comprometiéndose la perfusión del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto la perfusión fetal. representando esto. El gasto cardíaco se incrementa a partir de las primeras semanas de gestación. lográndose el máximo alrededor de las semanas 28-32. Por tanto. aproximadamente 15 grados. Cambios respiratorios Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comienzan en el tracto respiratorio superior. A nivel electrocardiográfico puede observarse una desviación del eje cardíaco hacia la izquierda. a partir de la semana 20. es mayor el incremento del volumen plasmático con respecto al volumen de glóbulos rojos. Estos cambios permitirán soportar a la paciente materna las pérdidas sanguíneas del parto normal o de la cesárea (3001. La presión venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg durante el tercer trimestre. La posición de la paciente gestante puede disminuir el gasto cardíaco.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO ción. donde hay edema. la posición supina hará que el útero grávido pueda comprimir la vena cava. AVF y en las precordiales.50% del valor basal. disminuyendo el retorno venoso de las extremidades inferiores y el gasto cardíaco. obteniendo hacia el final de la gestación una expansión del volumen sanguíneo aproximadamente del 30 al 40%.000cc). hiperemia y congestión de la mucosa.

igualmente se ha evidenciado glucosuria durante la gestación. Por lo anterior. Por lo anterior. que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40% para el final del embarazo. Estos cambios permiten el desarrollo del 266 . por lo cual un estado de hipovolemia puede causar necrosis de la hipófisis anterior ocasionando una insuficiencia hipofisiaria. convirtiéndola en un órgano intraabdominal. Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respiratoria. Cambios gastrointestinales Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamiento gástrico. Disminución del volumen pulmonar residual (15. Durante el embarazo puede observarse dilatación de los cálices. que lleva a una disminución de la presión parcial de gas carbónico (27 . al igual que el espacio sacroilíaco. Cambios urinarios El flujo plasmático renal y la filtración glomerular se aumentan en un 50% en la gestación. es de vital importancia el suplemento adecuado de oxígeno durante la resucitación de la paciente embarazada. las contracciones uterinas producen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipocapnia. alcalosis y disminución del flujo sanguíneo uterino por vasoconstricción. llevando a un incremento en la depuración de creatinina y a una disminución del nitrógeno uréico y de la creatinina. de los uréteres y de la pelvis renal por el efecto mecánico del útero grávido sobre el árbol urinario. compensando de esta manera la disminución del volumen residual sin afectar la capacidad vital. Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos tolerante a la hipoxia. Durante el trabajo de parto. Cambios músculo-esqueléticos La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milímetros alrededor del séptimo mes de gestación. produciéndose la alcalosis respiratoria del embarazo. Estos cambios revierten al finalizar la contracción uterina. por elevación de los diafragmas y por aumento de la trama vascular y bronco pulmonar.20%). El pH se mantiene compensado debido a la disminución del bicarbonato (22-26 miliequivalentes/litro). Cambios endocrinos La hipófisis aumenta un 30-50% de su peso durante la gestación. pero incrementándose el espacio muerto en un 45% durante la gestación. lo cual es influenciado por el efecto de la progesterona y de la motilina a nivel del músculo liso del tracto gastrointestinal. favoreciendo el reflujo en la paciente gestante. aumentando así su susceptibilidad al trauma. la paciente gestante debe ser considerada en todo momento que cursa con estómago lleno. identificándose además un aumento de la presión parcial de oxígeno.32 mmHg). lo cual se asocia con la disminución del tono del esfínter esofágico inferior. Se ha identificado de igual forma que el útero grávido desvía el eje del estómago cambiando el ángulo de la unión gastroesofágica. La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un 15%.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Se observa un aumento del volumen minuto en un 50%. como consecuencia del aumento del volumen corriente. aumentando además el consumo de oxígeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor trabajo respiratorio. El útero grávido desplaza a la vejiga en un plano anterior y superior.

incrementando el riesgo de trombosis venosa. El incremento de la vascularidad en los órganos intrapélvicos. Se observa disminución en los niveles de proteínas plasmáticas. El crecimiento uterino ocasiona distensión peritoneal. contusiones pulmonares u otras lesiones. deben ser tenidos en cuenta en la interpretación de los rayos X de pelvis tras la presencia de trauma a este nivel. La disminución de la motilidad gástrica. significa que cualquier alteración de la ventilación ocasione cambios dramáticos en la saturación de oxígeno.gástrico menos competente. además de una disminución en la actividad de las colinesterasas. los signos y síntomas de hipotensión no se manifestarán hasta que se produzca una pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo. por tanto. La lesiones placentarias causarán la liberación de tromboplastina y las lesiones uterinas producirán la liberación de factor activador del plasminógeno. respuesta a la hipotensión causará vasoconstricción periférica al igual que vasoconstricción uteroplacentaria. la posición durante el transporte de INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS SOBRE EL TRAUMA Debido al estado de hipervolemia del embarazo. desplazándose así el centro de gravedad hacia atrás. Se observa además un aumento de los factores de coagulación. por lo cual alrededor de las 20 semanas. los cuales pueden llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada (CID). por lo cual siempre debe descartarse esta patología. fosfatasas y colesterol. produciendo fibrinólisis. tendrán afectadas en alto grado la mecánica ventilatoria. Cambios neurológicos La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clínica de un trauma craneoencefálico. por lo cual el embarazo es considerado como un estado de hipercoagulabilidad. afectando directamente la circulación fetal.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO trabajo de parto y el parto. asociada con un esfínter esófago . el riesgo de shock hipovolémico en estas pacientes. Por tanto. Este hallazgo es importante pues explica la disminución en la presión coloide osmótica y la alteración en la disponibilidad de medicamentos que van unidos a proteínas. sobre las extremidades inferiores. Cambios hepáticos En la gestación puede observarse un aumento en los niveles de las transaminasas. Por tanto. pacientes con respiraciones superficiales debido a fracturas costales. la liberación de catecolaminas como 267 . Por tanto. El peso del útero grávido comprime los grandes vasos sanguíneos disminuyendo el retorno venoso. La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progresiva para compensar la posición anterior del útero aumentado. aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas desarrollarán hipotensión supina debido a la compresión aortocava. El aumento del consumo de oxígeno en la paciente gestante. predispone a la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiración. aumentará el riesgo de formación de hematomas retroperitoneales y por ende. permitiendo que algunos traumas cerrados pasen desapercibidos durante el examen abdominal. disminuyendo la presentación de irritación peritoneal secundaria al trauma.

pero cuando las lesiones se presentan a nivel abdominal inferior. y una mortalidad materna del 10% cuando se presentan otras lesiones. Este generalmente es secundario a heridas por arma de fuego y arma blanca. debido a la vascularidad aumentada en el embarazo. sin producir presión sobre el abdomen. La compresión aortocava. la cual es incrementada en los casos de eyección vehicular. el útero y el feto presentan el mayor riesgo de lesión. 268 . Por esto. observándose que la causa más común de muerte fetal es la muerte materna. ocasionando una mortalidad materna del 3. asociándose a una mortalidad fetal cercana al 100%. debido a que las fuerzas producidas por el trauma ocasionan la separación de la placenta rígida del útero elástico. combinado con el empleo de bolsas de aire (air bags). debajo del cuerpo y fondo uterino. El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasionado por el útero aumentado de tamaño. las caídas y las lesiones por agresión. A pesar de lo anterior las lesiones viscerales por trauma penetrante durante el embarazo. el abrupcio de placenta es la causa más frecuente de mortalidad fetal. presentándose en un 30% en los causas de trauma mayor y un 2 a 4% en los de trauma menor. conduciendo a gran pérdida sanguínea a través de laceraciones a dicho nivel. Las lesiones esplénicas y retroperitoneales son comunes durante el trauma cerrado. produciéndose de esta manera menor riesgo de lesión en éstas pacientes. tienen una baja incidencia. La ruptura uterina es una seria complicación del trauma cerrado en el embarazo. asociados a fracturas pélvicas maternas. Esta ocurre más frecuentemente en las pacientes con antecedentes de cirugía uterina. TIPOS DE TRAUMA TRAUMA CERRADO Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo son las colisiones automovilísticas. aproximadamente del 19%. La mayoría de estos ocurren durante el embarazo tardío. se recomienda el uso del cinturón de seguridad de tres puntas. Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en menos del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado severo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA la paciente en embarazo es fundamental para disminuir el riesgo de hipotensión. Cerca del 25% de las mujeres embarazadas con trauma cerrado severo presentan lesiones hepáticas y esplénicas hemodinámicamente significativas y generalmente las lesiones intestinales son menos frecuentes. una de estas debe ser ubicada sobre la pelvis materna.9%. esto es debido al efecto protector del útero sobre los órganos abdominales. hace que estos órganos sean mas vulnerables durante la presentación de trauma penetrante a dicho nivel. y la otra entre los senos sobre el hombro. ocasionando las primeras mayor mortalidad en este grupo de pacientes. igualmente puede ocasionar congestión venosa en las extremidades inferiores. TRAUMA PENETRANTE Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el manejo de una paciente embarazada con trauma abdominal penetrante. Las caídas de altura son más comunes después de la semana 20 de gestación y se asocian a la presentación de trabajo de parto prematuro en los casos de caídas repetitivas. En las pacientes víctimas de trauma cerrado.

reemplazando la mitad en las primeras 8 horas). por lo cual la energía cinética producida es mayor que en las heridas por arma cortopunzante. intervenir y prevenir la recurrencia de violencia doméstica.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de la onda expansiva y por cavitación. y la mayoría ya eran víctimas de los abusos desde antes del embarazo. hay que tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no coincidan con la cinemática del trauma relatada. proporcionando oxigenación suplementaria. para realizar de esta forma el reemplazo de líquidos según la fórmula de Parkland ( 4cc / kilo / % superficie corporal quemada para las primeras 24 horas. Generalmente el abusador es una persona que la paciente conoce. ocasionando trabajo de parto prematuro o muerte materno . tener un nivel de alta sospecha. generalmente como consecuencia a lesiones fetales directas ocasionadas por el proyectil o por presentación de parto prematuro. La severidad de las quemaduras dependerá de la profundidad y del tamaño de las mismas. evaluando la severidad de las quemaduras para realizar un apropiado reemplazo de líquidos e identificando la presencia de otras lesiones traumáticas. garantizando una vía aérea permeable. QUEMADURAS Las quemaduras severas no son tan comunes durante el embarazo y su manejo no varía con respecto al de las pacientes no embarazadas. Por lo anterior. por lo cual. La depleción de volumen intravascular y la formación de un tercer espacio puede ocasionar hipoperfusión uteroplacentaria. con desenlace de partos pretermino y con ausencia de control prenatal. son las medidas fundamentales para lograr supervivencia tanto de la madre como del feto. Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas uterinas por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta en el 40 al 70% de los casos. car. la cabeza. Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de las pacientes informarán la causa real de sus lesiones. por lo cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamental para disminuir su riesgo de muerte. sin olvidar que estos casos deben ser reportados a los servicios sociales locales. VIOLENCIA DOMÉSTICA Los sitios comunes de abuso físico en las pacientes embarazadas son la cara. el tórax y el abdomen en su mayor proporción.fetal. como el esposo o su compañero. el manejo inmediato de las complicaciones y el reemplazo de líquidos son la mejor opción para el feto. considerándose estas últimas como armas de baja velocidad. según la localización de las lesiones. al igual que el pronóstico fetal dependerá directamente de las lesiones maternas. será la única herramienta para identifi- 269 . observándose que el pronóstico materno estará relacionado directamente con el grado de severidad de la quemadura y sus complicaciones. determinando la superficie total de quemaduras según la “regla de los nueve”. a través de un equipo multidisciplinario de especialistas. ocasionando menor índice de mortalidad. Por tanto. La estabilización inicial de la paciente. El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trauma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario. Se ha observado que el abuso doméstico está relacionado con fetos de bajo peso al nacer. llevando a hipoxia fetal.

Los clásicos hallazgos del abrupcio de placenta incluyen dolores abdominales. amniorrea. el abrupcio de placenta y la lesión fetal directa. De igual manera. desarrollándose en edades gestacionales mayores a 12 semanas. produciendo la acumulación de gas carbónico a nivel del útero. EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: Esta es una rara complicación producida por el desgarro de las membranas placentarias.38% de los casos de trauma mayor. El abrupcio de placenta es ocasionado por el desprendimiento de la placenta del útero. que ponen en peligro la vida de la mujer gestante. llevando a su disrupción de la superficie uterina. Debe tenerse en cuenta que el abrupcio de placenta puede llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada por la liberación de tromboplastina a la circulación materna. secundario a fuerzas de desaceleración que deforman el útero flexible y no la placenta ya que ésta no es elástica. observándose incluso su presentación en ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen. producidas por la liberación de prostaglandinas de las células miometriales y deciduales irritadas por la contusión o desprendimiento placentario. Cuando se presentan muertes fetales in útero. hipovolemia materna (más de 2 litros de sangre pueden acumularse en el útero grávido) y sangrado vaginal. hipersensibilidad uterina. Las lesiones por arma de fuego están relacionadas con la presentación de lesiones fetales en un 59 – 89% de los casos. en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas evidentes. y una mortalidad del 50%. Por tanto. generalmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la presentación de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales. Las colisiones automovilísticas pueden ocasionar muertes fetales. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores. de hasta un 70%. de la cantidad de 270 . presentándose en el 60% de los casos. asociándose con una alta mortalidad fetal. Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal ocurre a través de la placenta. ocasionando que el líquido amniótico acceda a las venas uterinas Este puede embolizar hacia los pulmones. cianosis y shock seguido de colapso cardiopulmonar. observándose una incidencia de 54 veces más de coagulopatías en las pacientes con abrupcio. LESIONES UTERINAS TRABAJO DE PARTO PREMATURO: El problema obstétrico más común causado por trauma en el embarazo es la presentación de contracciones uterinas. pero el marcador más sensible de la presentación de esta patología es el distrés fetal.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LESIONES FETALES Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia materna. hipotensión. causando disnea aguda. el 50 a 70% de todas las pérdidas fetales son posterores a abrupcio de placenta. llevando al feto a hipoxia y acidosis provocando distrés fetal (evidenciado a través de cambios en la frecuencia cardíaca fetal). el abrupcio inhibe el flujo de oxígeno hacia el feto. las contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia intrauterina contribuyendo a una mayor producción de hipoxia. y en el 30 . Las heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de morbilidad fetal. LESIONES PLACENTARIAS ABRUPCIO DE PLACENTA: En trauma cerrado de abdomen. el pobre pronóstico fetal ha sido correlacionado con lesiones maternas severas. La progresión del trabajo de parto dependerá de la extensión del daño uterino.

para lograr el desvío del útero hacia la izquierda. Por lo anterior. ya que pueden sensiblizar a la madre. retirando cuerpos extraños. debe realizarse la extracción vehicular de la paciente con todas las medidas de inmovilización existentes. incluyendo la desfibrilación y cardioversión en caso de ser necesarias. MANEJO PREHOSPITALARIO El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con trauma inicia con la evaluación y manejo de las condiciones amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del trauma. con lo que se logra un incremento del gasto cardíaco hasta en un 30%.cava. De esta forma se evita la compresión aorto-cava. evento que es importante en las pacientes con Rh negativo y feto Rh positivo. para determinar si existe la indicación de su empleo. La hipoxia maternofetal debe evitarse. Por esto. teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida del feto depende directamente de la sobrevivencia de la madre. con edad gestacional mayor de 20 semanas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO prostaglandinas liberadas y de la edad gestacional. El transporte de la paciente embarazada con trauma. requiriendo la aplicación de inmunoglobulina anti D. Las contracciones uterinas pueden detenerse espontáneamente. por lo cual la paciente requiere cirugía de emergencia de inmediato. el manejo debe enfocarse en esta última. debe tratarse según los protocolos actuales de la Asociación Americana del Corazón. La pérdida de sangre fetal puede causar arritmias. o con el uso de medicamentos tocolíticos. por lo cual debe garantizarse en la paciente embarazada una vía aérea permeable. Los signos y síntomas de una ruptura uterina son similares a los presentados en el abrupcio de placenta y la paciente puede observarse con signos vitales normales o estar en shock. HEMORRAGIA MATERNO – FETAL: La hemorragia materno fetal puede producirse secundaria a lesiones traumáticas. cuyo uso se limitará a una cuidadosa evaluación en el área hospitalaria. pero se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cuales se presentan fracturas pélvicas que lesionan directamente al útero grávido. teniendo en cuenta la posible lesión de la columna cervical. deben emplearse maniobras manuales de inmovilización cervical y colocar collares rígidos. La ruptura uterina es devastadora para el feto. anemia o exanguinación fetal. produciendo complicaciones en futuros embarazos. palpación de contornos uterinos irregulares y la fácil palpación de las partes fetales. no debe demorarse el transporte a nivel prehospitalario. El paro car- díaco ya sea por causa traumática o no. 271 . Esta se presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulación materna. la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho. presentándose una mortalidad fetal del 100%. realizando la succión de secreciones y controlando la vía aérea con maniobras manuales como la tracción mandibular con control de la columna cervical. de igual forma puede presentarse sangrado vaginal. recordando que el útero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la hipotensión supina por la compresión aorto . inmovilizadores laterales de cabeza y realizar el transporte en camillas rígidas con cintas de fijación. También han sido reportados casos posteriores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes. RUPTURA UTERINA: La ruptura uterina ocurre raramente. En los casos de colisiones vehiculares. debe realizarse en camilla rígida. Por lo tanto. Los hallazgos al examen físico incluyen hipersensibilidad uterina.

CONSIDERACIONES ESPECIALES La evaluación primaria de la paciente embarazada con trauma puede modificarse de acuerdo a la edad gestacional y la presencia de frecuencia cardíaca fetal. aun cuando se tenga signos vitales estables debido al estado de hipervolemia que presentan. sin inflar el compartimiento abdominal. Al realizar ventilación con presión positiva. puede realizarse empleando los compartimientos de los miembros inferiores. en donde se realizarán los cuidados definitivos. por lo cual se recomienda el uso de presión cricoidea continua. preferiblemente con dos catéteres gruesos. Pueden emplearse dispositivos como combitubo. la frecuencia cardíaca y la presión arterial materna no son indicadores confiables para la evaluación de la presencia de shock. El uso de pantalones neumáticos antishock. Generalmente se considera un feto viable cuando el domo del útero se extiende mas allá del ombligo. ( Figura 1). La medida principal es realizar el reemplazo de líquidos con cristaloides. pues se requiere una pérdida sanguínea del 30. Si el útero mide menos de 24 semanas o la frecuencia cardíaca fetal está ausente. en donde se cuenta con los recursos quirúrgicos para el control definitivo del sangrado en caso de ser necesario. La frecuencia cardíaca fetal puede auscultarse alrededor de las 20 semanas y puede detectarse con doppler a las 10 – 14 semanas de gestación. o realizar el apoyo ventilatorio con dispositivo bolsa – válvula – máscara con reservorio en las pacientes con alteración en la mecánica ventilatoria. el embarazo debe ser ignorado inicialmente y el tratamiento debe enfocarse directamente a la madre. preferiblemente en el ambiente hospitalario. conservando así la presión arterial normal. máscaras laríngeas de acuerdo con los recursos locales disponibles. el flujo sanguíneo uterino puede ser disminuido del 10 al 20%. ya que después de un sangrado agudo. 272 . Debe recordarse que los intentos de canalización no deben retrasar el transporte de la paciente hacia el sitio de atención. Los medicamentos vasoconstrictores deben evitarse debido a que producen distrés fetal por mayor disminución del flujo uterino.35% para presentar signos de hipovolemia. realizando intubación orotraqueal en los casos que sean necesarios. el compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede presentarse en el 85% de los casos. ya que de lo contrario la paciente puede presentar hipotensión de difícil manejo y empeorar su situación. Cuando los signos de shock son evidentes. Por tanto. A hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en la paciente embarazada. El tamaño uterino se mide en centímetros desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino. recordando que los medicamentos usados pueden ocasionar depresión fetal. La deflación de este dispositivo es un procedimiento que debe realizarse con precaución. y de esta forma puede estimarse la edad gestacional. por lo cual toda paciente embarazada con trauma mayor debe ser canalizada. correspondiendo aproximadamente a 24 semanas. en venas de gran calibre (antecubitales) para realizar la reanimación correspondiente. ya que ésta equivale a los centímetros medidos. empleando secuencias de intubación rápida. se debe tener en cuenta el riesgo elevado de la paciente embarazada de broncoaspiración.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Debe administrarse oxígeno suplementario a la mayor concentración posible con máscara de oxígeno no recirculante con reservorio en la paciente alerta.

Las alteraciones en la perfusión fetal o su oxigenación pueden ocasionar alteraciones en el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal. observando signos de trauma. ausencia de aceleraciones. distrés fetal y ruptura uterina. desaceleraciones. COMPLICACIONES El desconocimiento de las variaciones anatómicas y fisiológicas normales que se presentan en la mujer embarazada puede llevar a una interpretación errónea de las constantes vitales y de los hallazgos del examen físico en este tipo de pacientes. parto pretermino. Por esto.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO FIGURA 1. contracciones uterinas. o la pérdida de líquido amniótico que sugiera ruptura de membranas ovulares. La evaluación secundaria implica una evaluación detallada de cabeza a pies de la paciente y deben identificarse las posibles patologías presentes. TABLA 1. taquicardia. como bradicardia. disminución de la variabilidad de la fetocardia. movimientos fetales y partes fetales. HALLAZGOS FÍSICOS COMPATIBLES CON POSIBLES PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TRAUMA. El examen debe completarse con una evaluación pélvica para determinar la presencia de sangrado vaginal. con el fin de identificar posibles problemas fetales desencadenados por el trauma. EDAD GESTACIONAL SEGÚN EL TAMAÑO UTERINO. al igual que determinar la presencia de trauma genital y en lo posible el grado de dilatación cervical en caso de estar presente. 273 . como abrupcio de placenta. TOMADO DE ROSEN‘S EMERGENCY MEDICINE 2002. Debe recordarse que este examen NO debe retrasar el traslado de la paciente para la realización del manejo definitivo. ( Tabla 1). palpando el abdomen para evaluar la presencia de hipersensibilidad. Debe realizarse una evaluación abdominal. una paciente embarazada con trauma menor debe ser monitoreada por un tiempo mínimo de 4 horas a nivel hospitalario y una paciente con trauma mayor por un tiempo no menor a 24 horas. entre otras.

que en el caso de la mujer embarazada serían los mismos que para la no embarazada. El transporte inadecuado de la paciente puede contribuir a la hipotensión supina debido a la compresión aorto-cava.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La atención prioritaria del feto sobre la madre aumenta la morbimortalidad materna y por tanto la fetal. Por las condiciones fisiológicas de la paciente gestante. Por esto presenta mayor riesgo de broncoaspiración con respecto a la no gestante. es fundamental el manejo adecuado de la vía aérea. llevando a consecuencias fatales tanto a la madre como al feto. por esto. Desconocimiento de los algoritmos de manejo en trauma. incrementando así el número de víctimas. El personal que trabaja en el área prehospitalaria debe conocer la forma adecuada de transportar estas pacientes con el fin de desviar el útero hacia la izquierda mediante la elevación del lado derecho de la camilla. Por la hipervolemia relativa que maneja la gestante. el entrenamiento debe ir hacia la formación de conceptos claros acerca de la importancia de brindar primero atención y resucitación a la madre y luego prestar la atención al feto. el estado de shock puede no reconocerse oportunamente. Por este motivo. con el fin de evitar esta complicación. 274 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA MUJER EMBARAZADA CON TRAUMA 275 .

PC. 879-906. Trauma in Pregnancy. Inmovilización de pacientes politraumatizados. Penning D. 22:69-90. ed 5. Ferrada R. Obstetric Gynecol Clin North Am 1995. et al. 23. Mattox KL. Rosen P. 11. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. 13. Chapter 11.McCormick M. Colombia. Trauma in Pregnancy. Trauma in pregnancy. Polko L. Clinical Discussions. et al. editor. 7. Fourth Edition. Staten. 557-566. Feliciano DV. 48:R1-R4. Muscle relaxants. Brady . Katz V.Am J Perinatol 1997:14: 331-335. 462488. J Trauma ICC 1998. 6. Ministerio de la Protección Social. American Heart Association. et al. 3. A multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. 17. Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. Atlanta Maternal – Fetal Medicine. Shah K. Rozycki G. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Emergency airway management. Guías para la Atención de Urgencias. 10. eMedicine. 20. 53:50-56. 275:915-920. et al. Emergency Medical Services 2002. Can J Anesth 2001. Obstet Gynecol Surv 1997. Moore EE.75 :12431248.21:615-629. 8. New Jersey 2001. Capítulo 4. Chapter 38. 276 .2000. Guías para la Atención de Urgencias.com 2003. Colombia. Holbrook T. 339-359. Schneider R. Louis MO: Mosby. Emergency Care. 24. Bash K. Zietlow S. 134:1274-1277. fourth edition. In: Walls R. Bannon M. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. 16. Trauma during Pregnancy 1996. Arch Surg 1999. 2001. Consenso Científico Internacional. Transporte de pacientes politraumatizados. Gazmararian J. Mayo Clinic Proc 2000 . 199-201. Bogotá 2002. Baerga – Varela Y. Newton ER. Lazorick S. MD.St. Bradford AK. 54-61. University of Iowa Family Practice Handbook. Burns in pregnancy.Trauma in Pregnancy. 2003. Perdomo MA. 15. et al . 31: 71-79. Shah AJ. 5. 121-128. O´Keefe MF. Mcahon M. Clinical Obstretrics and Gynecology 2002. Lavery J. Rogers F. 2.American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support program for doctors: ATLS. Prevalence of violence against pregnant women. 22. Anderson RN. 45: 414-424. Limmer D. Ordoñez CA. Osler T. Trauma in Pregnancy. 1. McGraw Hill. Chicago. Simons R. Trauma and Pregnancy: Prehospital Concerns. Trauma in pregnancy. 2002. Connolly A. 18. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. 4.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Primera edición. 2000. Nine edition. Distribuna. Chapter 31. 45:83-86. ed. Reproductive System Trauma. Chapter 14. Emerg Med Clin N Am 2003. 9. 2003. Buitrago R. Sara Mackenzie. Comitte on Trauma.256-266. Van Hook JW. Mosby. Capítulo 4. American College of Surgeons. 19. Trauma in Pregnancy. 1997. 4. 2003. Cuidado Intensivo y Trauma. Rubiano AM. Grant HD. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 12. et al. Ministerio de la Protección Social. JAMA 1996. Spitz A. National Association of Emergency Medical Technicians. 14. 21.

Elementos de bioseguridad • Guantes. Si el caso no es de trauma. en el vehículo y con la tripulación adecuada. tapaboca. se determinará si la paciente está consciente o inconsciente. Una pauta general en la intervención de las emergencias es la de tener en cuenta que cualquier paciente entre los 12 y los 50 años puede estar en embarazo. se aplicará el ABCDE del trauma y se procederá al traslado al lugar adecuado. DESCRIPCIÓN DETALLADA Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como norma general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: • ¿Existe algún dolor en el momento de la emergencia? ¿Calidad y características del dolor? • ¿Ha existido sangrado vaginal? • ¿Se ha presentado salida de líquido por vagina? • ¿Se ha tenido control prenatal? • ¿Se están tomando algunas drogas? • ¿Hay alguna enfermedad de base? • ¿Hay alergia a algún medicamento o sustancia? • ¿Cuál fue la fecha de la última menstruación? Si la embarazada presenta un trauma. Se define como crítica aquella paciente que tiene alteraciones respiratorias serias. ya que no sólo implica la presencia de dos pacientes sino que involucra cambios anatómicos y fisiológicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer una intervención integral. Aspirador • Sondas para aspiración • Perilla para aspiración 277 .Parto de emergencia Laureano Quintero Cirujano de Urgencias Subdirección Científica Hospital Universitario del Valle INTRODUCCIÓN La paciente embarazada configura una situación particular para los equipos de intervención prehospitalaria. blusa o delantal 2. En una situación en donde el paciente está consciente se debe determinar si se trata de un cuadro crítico o de un cuadro estable. Kit obstétrico • Tijeras quirúrgicas • Pinzas hemostáticas o clamps de cordón • Cinta esterilizada para ajustar el cordón • Compresas. lentes. altera- RECURSOS NECESARIOS 1. gasas • Sábanas • Toallas sanitarias • Bolsas plásticas 3.

La paciente debe ubicarse en decúbito lateral izquierdo todo el tiempo. Hay que tener precauciones pues suele haber edema y congestión en las mucosas que facilitan el sangrado durante las maniobras de intubación o manipulación. su adecuada reanimación va a permitir la reanimación del feto. Sangrado vaginal: esta situación tiene diferentes implicaciones de acuerdo con la edad gestacional. Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de parto o posibilidad de traslado: • ¿Es el primer embarazo? • ¿Cuánto tiempo lleva la paciente en embarazo? • ¿Ha habido sangrado vaginal o salida de líquido amniótico? • ¿Hay contracciones o dolor presente? • ¿Cuál es la frecuencia y duración de las contracciones? 278 . situación de desastre e inminencia de parto (expulsivo) o éste se precipita durante el traslado. En ocasiones se hace inevitable atender el parto en la escena por no tener disponibilidad de medio de transporte. En casos de abrupcio placentario es usual que la paciente presente hipertonía uterina con espasmos dolorosos abdominales y útero indurado a la palpación. La ventilación se ve más comprometida pues la presión intraabdominal aumenta y el diafragma es desplazado hacia arriba. Deben determinarse rápidamente signos vitales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ciones en ventilación. Deben tomarse los signos vitales y se procede al traslado a una institución que puede ser de segundo nivel. Hacia el primer trimestre es compatible con amenaza de aborto. lo ideal es trasladar con prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea atendida en una entidad hospitalaria. a no ser que haya presencia médica. salida de coágulos a nivel vaginal. Algunas situaciones particulares: Aborto o amenaza de aborto: el equipo de intervención va a encontrar una paciente cuya clínica puede ser muy variada: dolor abdominal hipogástrico. condiciones ambientales muy difíciles. En el componente circulatorio hay que tener en cuenta que signos vitales normales no siempre indican que la paciente no ha perdido volumen significativo. es decir. Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso pueden ser amenazantes para la vida. La secuencia es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos: la vía aérea de la mujer embarazada suele ser más difícil de abordar que la de la mujer no embarazada. pero no es el personal prehospitalario el que toma la decisión final de la conducta. sangrado vaginal. Las pacientes estables brindan más tiempo de evaluación. monitorizar signos vitales en la madre y frecuencia cardíaca fetal). Parto: en términos generales. El equipo debe verificar una historia rápida que involucre preguntas como las anotadas anteriormente. aborto o embarazos molares. Trauma: la prioridad al atender a la mujer embarazada con trauma es siempre la madre. Toda paciente crítica debe conducirse lo más pronto posible a una institución hospitalaria. Se insiste siempre en el temprano traslado a institución hospitalaria en posición decúbito lateral izquierdo. colocar una compresa o toalla vaginal de protección y proceder al traslado con soporte (administración de líquidos. Hacia el último trimestre se asocia con situaciones como placenta previa y abrupcio placentario. evidencia de hipoperfusión o alteraciones neurológicas.

Si está muy firme o imposible de liberar. Verificar signos de adaptación neonatal: color de la piel. alrededor de la vagina de la paciente con campos o toallas estériles. blusa). debe girarse con suavidad la cabeza hacia un lado. • Colocar soporte para la paciente en cabeza. • No tocar el área vaginal de la paciente excepto si se desencadena el parto y siempre en presencia de un familiar o mínimo de un compañero de equipo. • Una vez que salga el torso. • Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas. • Evitar ejercer presión sobre la cara del bebé y en las fontanelas. procediendo de la siguiente manera: • Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes. • Colocar los clamps y cortar el cordón umbilical. • No manipular al bebé por las axilas. Pasos a seguir en la atención del parto: • Colocar la paciente en decúbito supino. deben colocarse dos clamps. • Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre por si hay vómito. el equipo prehospitalario se debe disponer a atender el parto previa notificación al centro hospitalario. • Una vez que se recibe la cabeza del recién nacido.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA • ¿Siente la paciente necesidad de pujar? • ¿Se torna el abdomen duro a la palpación? Si la situación es inminente. cuello y hombros con sábanas o toallas. • Llevar al niño a una superficie limpia. confortable. sostener al bebé con ambas manos. sostenerla con una mano y succionar boca y nariz con pera o jeringa. toalla). la lengua y la parte posterior de la boca del recién nacido. Tener especial cuidado con este procedimiento ya que se corre el peligro de puncionar la cabeza del feto u ocasionar un prolapso del cordón umbilical. frecuencia respiratoria. colocarlo en decúbito supino. • Con cubierta estéril. • Ejercer muy suave presión para evitar salida muy brusca. calmar a la paciente y brindar posición de confort. hacer suave presión horizontal en el periné de la paciente para reducir el riesgo de desgarro traumático. • Disponer idealmente del kit obstétrico. • No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solicita por sensación de pujo o deseos de hacer deposición. • Conservar la calma. determinar la ubicación del cordón umbilical. • Elevar los glúteos de la paciente unas pulgadas con un soporte (sábana. nunca presionarlo contra la vagina. retirarlo. en superficie firme. si se presenta éste. lentes. frecuencia cardíaca. hasta donde sea posible. uno distante al otro tres pulgadas y cortar el cordón. • Mantener al bebé a la altura de la vagina. • Crear un área estéril. secarlo suavemente y aspirar nuevamente boca y nariz. 279 . tono muscular. • Evitar maltratar el paladar. Tan pronto se libere la cabeza. • Remover las secreciones que estén en la vía aérea del bebé. • Si el cordón esta alrededor del cuello. tapabocas. ojalá con una fuente de calor si la hay. • Puncionar la bolsa amniótica si no se ha roto y hay abombamiento notorio. • Colocar una mano enguantada soportando los dedos en la parte ósea del cráneo del feto si éste ya empieza a “salir”. No subirlo o bajarlo mucho con respecto a la altura del canal del parto.

guardarla en bolsa plástica y llevarla al hospital para que el equipo médico la evalúe. PARTOS ANORMALES Prolapso del cordón umbilical: después que se rompe el saco del líquido amniótico. válvula. Aquellos que requieren apoyo adicional. frecuencia cardíaca por encima de 180 por minuto o por debajo de 100 por minuto. usualmente la placenta va a ser liberada desde el útero de la madre. máscara para neonatos (no usar tamaño adulto) a frecuencia de 40 – 60 por minuto. usualmente sólo necesitan oxígeno o soporte con dispositivo bolsa. máscara. pulso débil. Mantenimiento de la temperatura. • Colocar una o dos toallas higiénicas en la vagina de la madre. No retrasar el transporte por esperar la placenta. el recién nacido y la placenta. Nunca tirar del cordón con fuerza ni jalar en forma brusca la placenta. Estos niños deben ser urgentemente trasladados al hospital. • Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el cordón ligado y si se hace necesario.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Mientras un miembro del equipo atiende al niño. la hora del nacimiento. Algunas pautas de manejo del recién nacido son: 1. Frente al prolapso del cordón no se debe intentar retornar manualmente el cordón en la vagina. cuerpo cianótico y pobre respuesta a los estímulos. Esto es una emergencia vital. estimulación suave y aspiración. Esta es la única circunstancia en la que se admite colocar los dedos dentro de la vagina de la paciente. Transpor- 280 . • Dentro de los diez minutos siguientes. administrándoles soporte respiratorio con dispositivo bolsa. pobre o ausente tono muscular. si hay sangrado excesivo. líquidos y hacer un suave masaje en la superficie uterina inferior (hipogastrio). Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente (en presencia de un familiar o de un compañero del equipo de trabajo) y empujar la parte que hace presentación del feto hacia arriba evitando que comprima el cordón. líquido amniótico meconiado. válvula. Se puede buscar ayuda de los familiares que estén presentes en caso necesario. la hora de salida de la placenta y transportar al hospital la madre. corregir la ligadura. • Una vez que sale toda la placenta. lo primero que puede aparecer es el cordón umbilical y no la cabeza del feto. signos obvios de trauma post parto. 2. Cuando aparezca la placenta en la vagina rotarla con suavidad y ayudarla a salir. otro compañero debe continuar con la madre o viceversa. 3. suministrar oxígeno. • Es normal que se presente algo de sangrado vaginal después del parto. • Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en posición confortable. paro respiratorio o severa dificultad respiratoria. En esta circunstancia el cordón va a ser progresivamente presionado por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenación y flujo sanguíneo de este. Algunos datos críticos sugieren que un recién nacido está en mal estado y justifican maniobras especiales: frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto. Cubrir el cordón umbilical con toalla estéril y humedecerla con solución salina. se debe solicitar permiso a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al centro regulador. • Registrar el tiempo del parto. ligar el extremo del cordón que sale de ella.

Editorial Celsus. Editorial McGraw-Hill Interamericana. B. Petit. L. P. JM. Editorial Brady. se pueden presentar las siguientes complicaciones: • Retención de la cabeza • Asfixia perinatal • Hemorragia maternofetal • Muerte materno fetal LECTURAS RECOMENDADAS 1. Jorge. Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias. Emergency First Responder. 2004 2. Farmacología Mogolla. Prehospital Emergency Care. Dalton. Hafen. Borrero. Limmer. Les Materiels et les techniques de reanimation pre-hospitaliere ies Unites Móviles Hospitalieres des SAMU. 1996 14. Torres. JM. Camilo. Karren. Nemitz. Joseph J. Arthur C. Will. Mistovich. Presentación de pelvis. Jaime. Brent Q. Editorial Mosby Jems. trasladar lo más pronto posible al hospital. Editorial SFEM. Advanced Cardiac Life Support. Fundamentos de Medicina. 2002 5. Mantener la madre en ligera elevación pélvica. Emergency Care in the Streets. 1982 11. 1996 COMPLICACIONES Cuando se hace la atención de un parto. Pujol. Carli. Making the Difference. Abordaje Inicial Servicios de Urgencias. Cediel. Trauma . Hall. Prehospital Emergency Care. Tratado de Fisiología Médica. 2004 15. Hernan. Caroline. Semiología Médica. Nancy L. Editorial Catorse SCS. Restrepo. 1995 8. Fontanella. Werman. Gómez. Advanced Medical Life Support. Editorial Mosby. Keith J. 2003 4. Alice L. Guyton. Howard A. 2004 281 . 1993 13. Daniel. 2005 6. 2002 12. 2001 7.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA tar de inmediato manteniendo la mano dentro de la vagina empujando la presentación lejos del cordón y evaluando pulsaciones del mismo.John E. P. Joseph J. Velez. Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. Editorial Pearson Education. Ricardo. Sabater. 1999 10. R. presentación podálica o salida de la mano del feto como hallazgo inicial: cuando no es la cabeza la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y partos difíciles y traumáticos. Chapleau. No halar nunca el paciente de la mano o de la pierna. 2003 9. Soporte Avanzado Prehospitalario en Trauma . Mistovich. 3. Lareng. R. Neonatal Advanced Life Support . Brady .

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convección. El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los límites. más fino y uno de los más importantes del cuerpo humano. solo es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre los que facilitan la producción de calor y los que consiguen la pérdida del mismo. La piel desempeña un papel básico en este proceso. La radiación suele ser la causa del 55 al 65% de la pérdida de calor. evaporación y respiración. como la erección pilosa. frío. hormonas y medicamentos • Recepción de estímulos (calor. La producción de calor se realiza por el metabolismo de los alimentos en el músculo esquelético y en el hígado. Entre estas funciones se encuentran: • Protección • Regulación de la temperatura • Excreción de agua y sales • Absorción de vitaminas. Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la homeostasis (equilibrio interno) y la supervivencia.Quemaduras Oscar Echeverri Tecnólogo en Atención Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Carolina Afanador. digestivo y urinario. Este forma una separación autoreparadora y protectora entre el medio interno del cuerpo y el mundo exterior muchas veces hostil. apenas tiene importancia en el hombre como mecanismo moderador del calor corporal.3 cm.6 a 1. Otro mecanismo muy desarrollado en los animales. presión. tacto y dolor) ser igual a la pérdida. conducción. Los mecanismos moderadores de producción y pérdida de calor están basados fundamentalmente en la capacidad intelectual mediante la cual se modifica la vestimenta.05 a 0. se aumenta o disminuye la actividad física y se busca un medio ambiente confortable con relación a la temperatura ambiental.9 m2 (17 a 20 pies2) y su espesor varía de 0. en tanto que a la conducción y convección contribuyen con otro 15%. La temperatura corporal desciende a causa de pérdida de calor por radiación. HOMEOSTASIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL Para mantener la homeostasis de la temperatura corporal la producción de calor tiene que 283 . MD Médica Cirujana Universidad Libre INTRODUCCIÓN La piel es el órgano más grande. La superficie cutánea es tan grande como el propio cuerpo. La superficie aproximada en un adulto de tamaño medio es de 1. La pérdida de calor se realiza en la siguiente proporción: 80% tiene lugar en la piel y 20% restante se pierde por la mucosa de los aparatos respiratorio.

Conducción: Es la transferencia de calor por contacto directo. El aire tibio es exhalado de los pulmones a la atmósfera y se inhala aire frío. hacia abajo en un gradiente de temperatura. Cuando existe una sudoración profusa puede llegar a perderse más de un litro de agua cada hora. como serían las quemaduras tanto por fuentes térmicas como no térmicas. particularmente los niños y los ancianos. se produce pérdida de calor por estos mecanismos. En tales circunstancias. su lugar es ocupado por otras más frías que a su vez son calentadas y así sucesivamente. llegando entonces a perderse más del 20% del calor corporal por este mecanismo. por ejemplo. por ejemplo de un cuerpo caliente al entorno frío. convección y conducción se observa que mientras la temperatura del cuerpo es mayor que la que tiene el medio vecino. existe un intercambio de energía electromagnética entre el cuerpo y el medio ambiente u objetos más fríos y situados a distancia. tienen menor capacidad de equilibrio entre los mecanismos de conservación de calor y pérdida. este mecanismo adquiere gran importancia cuando se produce una inmersión en agua fría. el único medio por el cual el cuerpo puede perder calor es la evaporación. Evaporación: Es la pérdida de calor por evaporación de agua. en lugar de perder calor el cuerpo lo gana por radiación. Estas partículas se calientan al entrar en contacto con la superficie corporal y posteriormente. cuando la abandonan. El grado de humedad del aire influye en la pérdida de calor por sudoración y cuanto mayor sea la humedad del medio ambiente menor cantidad de calor podrá ser eliminada por este mecanismo. que son ondas electromagnéticas. los seres humanos. dado que la pérdida de calor por conductividad en este medio es 32 veces superior a la del aire. La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta y es mayor en condiciones ventosas. Estos mecanismos pueden explicarse de la siguiente manera: Radiación: La pérdida de calor por radiación se da en forma de rayos infrarrojos. Una variedad de emergencias pueden generarse como resultado de la exposición al calor o al frío. Es decir. DESCRIPCIÓN DETALLADA LESIONES POR CALOR Las lesiones por calor pueden dividirse en: • Lesiones cutáneas por calor. La cantidad de radiación emitida varía en relación con el gradiente que se establece entre el cuerpo y el medio ambiente. La pérdida de calor al nivel basal habitual de 20 a 30%. Pero cuando la temperatura del medio es mayor que la de la superficie corporal. En lo dicho anteriormente sobre la radiación. Sin embargo. con lo cual se produce un rápido descenso de la temperatura corporal. Respiración: Es causa de pérdida de calor del cuerpo. convección y conducción procedente del medio vecino.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La humedad acelera la pérdida de calor. es afectada por la humedad relativa y la temperatura ambiente. erupción y unas situaciones más 284 . por respiración y evaporación. A continuación se describirán diferentes formas de traumatismo térmico relacionadas con la acción del calor y del frío y su manejo en la escena prehospitalario. las pérdidas conductivas se incrementan 25 veces en agua fría. además todas las personas son menos capaces de enfrentarse a condiciones frías que al calor. Convección: Es la transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con éste. • Lesiones sistémicas generadas por calor. como edema.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS graves como calambres. LESIONES CUTÁNEAS POR CALOR QUEMADURAS Las quemaduras son una de las causas más frecuentes de lesión en todos los grupos de edad. Cuando persiste la éstasis en los tejidos de esta zona es posible que aumenten la hipoxia y la isquemia hística. Pueden ser producidas por variedad de agentes tales como físicos. el tejido se destruye y los vasos sanguíneos se trombosan. 2. La siguiente zona adyacente es la de éstasis. variables e importantes. en la que hay congestión de sangre. multisistémica e incluso la muerte. en la que hay mayor flujo sanguíneo. ahí. químicos. debido a la desnaturalización de las proteínas celulares. Estos agentes tienen la capacidad de producir daño celular que dependiendo del grado y tiempo de exposición pueden desencadenar falla orgánica. sobre las cuales se hará énfasis.TOMADO DE SANDERS. comprometen a todo el sistema de alarma y defensa del organismo (Tabla 1). duración de la exposición. Las alteraciones fisiopatológicas que se producen como consecuencia del trauma térmico son intensas. por electricidad y radiación. A temperaturas mayores a 45 °C hay daño celular. el daño es mínimo y el tejido se recuperará. El área más lesionada o zona de coagulación es la que estuvo en contacto con la fuente de calor.001 285 . La zona a continuación es la de hiperemia o inflamación. PARAMEDIC TEXT BOOK. su temperatura y la TABLA 1. las cuales a su vez dependen del agente que la produjo. FISIOPATOLOGÍA La quemadura se define por su profundidad y extensión. Se dice que la quemadura tiene tres zonas. agotamiento y golpe de calor. pero sin formación de coágulos en la microcirculación.

espesor total o tipo B Hay destrucción de toda la dermis. Este tipo de lesión causa un mínimo daño en el tejido. Esto es muy útil en las quemaduras de contorno o distribución irregular.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA CLASIFICACIÓN De acuerdo con la profundidad de la lesión las quemaduras se clasifican en: Primer grado o superficial La quemadura solo afecta la epidermis.5% 13. el tejido subcutáneo o graso.5% 1% 9% 18% 18% 9% 9% 18% 18% 1% La palma de la mano del paciente (no se incluyen los dedos) representa aproximadamente el 1% de su superficie corporal. bajo las cuales la piel se encuentra roja o moteada y húmeda. Solamente se registran las áreas de espesor parcial (quemadura de 2°) y espesor total (quemadura de 3°). Cálculo del área corporal quemada Para calcular la extensión de una quemadura existe un método sencillo que permite estimar el porcentaje de superficie corporal que se encuentra involucrada. además. Cuarto grado Son las que afectan toda la piel. exposición prolongada a líquidos calientes. La piel quemada está dolorosa y enrojecida. músculo y hueso. la superficie está seca y es casi insensible (indolora). Los signos y síntomas incluyen apariencia pálida o roja y se encuentra acartonada. las terminaciones nerviosas e incluso el tejido subcutáneo. Suelen resultar por descarga eléctrica. donde se le asigna un valor porcentual a cada una de las regiones corporales así: En el adulto: Cabeza: Tórax y abdomen anterior Tórax y abdomen posterior Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Genitales En el niño: Cabeza: Tórax y abdomen anterior Tórax y abdomen posterior Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Genitales 18% 18% 18% 9% 9% 13. El ejemplo más común es la quemadura solar. por flama o por explosiones. Estas se subdividen en superficial o tipo A y en profunda o tipo AB. y. Segundo grado o espesor parcial Esta quemadura afecta toda la epidermis y parcialmente la dermis. Este método es conocido como la regla de los nueves. la extensión y las lesiones asociadas para agruparlas en tres categorías (Tabla 2): 286 . Tercer grado. contacto con objetos calientes o electricidad. Generalmente resultan del contacto con líquidos calientes. Se trata de lesiones devastadoras. Severidad de las quemaduras La American Burn Association categoriza las quemaduras tomando como referencia la profundidad de la lesión. Estas pueden ser causadas por fuego. el agente que la produjo. la región corporal afectada. Hay edema considerable y la quemadura es muy dolorosa. Hay formación de ampollas o flictenas.

lentes. El abordaje del paciente quemado se realiza bajo la misma metodología del paciente traumatizado. el cual debe ser desarrollado por personal especializado. Determinar la presencia de condiciones peligrosas que puedan atentar contra la integridad del equipo de emergencia es algo que no se puede pasar por alto. Además. • Duración y localización de la exposición: espacio cerrado. salto. también debe ser obligatorio. Debe ponerse atención específica a: • Fuente de la quemadura: líquidos calientes. • Mecanismo de lesión asociada: explosión. • Tipo de material combustible: derivados del petróleo. 287 . el uso de los trajes de protección especial contra el fuego con sus elementos anexos y el equipo de protección respiratoria. El escenario Los acontecimientos que rodearon el momento de la quemadura se deben analizar cuidadosamente. sobre calentamiento de vapor del aire. pues esta información ayudará en el diagnóstico temprano y en la intervención terapéutica. Será importante entonces realizar un adecuado aseguramiento del área.) debe ser obligatorio al realizar el contacto con el paciente. flama. Ingestión de drogas o alcohol. El uso de los elementos de protección personal o equipo básico de bioseguridad (guantes. colisión de vehículos de motor. explosión o descarga eléctrica. madera. para los cuerpos de socorro (como los bomberos).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS TABLA 2 SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Seguridad La seguridad para los rescatistas y el equipo de emergencia debe ser la primera prioridad en el escenario. plásticos tóxicos. caída. tapabocas. cianuro. antecedente de inhalación de humo. químicos. etc.

depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la cavidad oral. pues los pacientes quemados pierden una gran cantidad de líquido dependiendo de la extensión de las lesiones. El objetivo primario es detener el daño ya causado porque las prendas conservan el calor lo cual contribuye al aumento de la lesión Vía aérea/ respiración Es importante determinar la presencia de lesiones por inhalación. historia de confusión mental o encierro en un lugar en llamas. pérdida de habilidad. El índice de gravedad o de mortalidad esperada se obtiene calculando la extensión y la profundidad de la quemadura y teniendo en cuenta la edad del paciente. estado de coma y la muerte. vómito. 1. mientras el paciente permanece hipóxico. En quemaduras entre el 15 al 20% de la superficie corporal quemada (SCQ) se asocia una disminución relativamente menor de volumen intravascular. Se retiran los objetos metálicos y las prendas de vestir. Para individuos menores de 20 años: (40 – edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 2. Los signos y síntomas en una víctima intoxicada por monóxido de carbono pueden incluir: cefalea. esputo carbonáceo. nausea. Las quemaduras que involucran más del 30% son usualmente fatales. excepto las que estén adheridas a la piel. lo cual puede incluir intubación endotraqueal. confusión. explosión con quemaduras en cabeza o torso. Los signos o las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen: quemaduras faciales. Este último puede generar valores erróneos en la lectura de la oximetría de pulso. TABLA 3. ronquera o estridor.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El paciente debe ser retirado del lugar donde ocurrió la emergencia. Es posible que los signos de obstrucción de la vía aérea no sean evidentes de inmediato pero se deben buscar signos que orienten al manejo temprano y oportuno de la vía aérea. PUNTAJE RESULTANTE VS. quemaduras de las cejas y vibrisas nasales. Se debe proporcionar oxígeno humidificado al 100% con una mascarilla de no reinhalación con reservorio al paciente quemado. Hay que considerar la intoxicación por humo tóxico y monóxido de carbono. depresión del segmento ST en el electrocardiograma. Circulación El objetivo en el componente circulatorio es mantener el correcto funcionamiento del sistema cardiovascular. Para individuos mayores de 20 años: edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 288 . Ejemplo: un paciente de 28 años con una quemadura del 40 % de la superficie corporal de segundo grado profunda o tipo AB tiene una mortalidad esperada de más del 50 % ( Tabla 3). la pérdida de volumen intravascular puede ser sustancial. Cuando el tamaño de la quemadura excede el 20% de la SCQ. MORTALIDAD ESPERADA. este volumen puede ser remplazado por vía oral o por la infusión de una pequeña cantidad de líquidos intravenosos que eventualmente pueden ser iniciados en la escena prehospitalaria. esto se relaciona con la exposición al fuego en un espacio cerrado. El monóxido de carbono tiene 200 a 300 veces mayor afinidad que el oxígeno en la hemoglobina.

hipotensión. Es importante conocer las precauciones y contraindicaciones. siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. Control del dolor Las lesiones más dolorosas son las de espesor parcial o segundo grado. Exposición y control de la hipotermia Debido a la condición del paciente quemado y con base en los mecanismos de pérdida de calor (energía). muslos. abdomen y brazos. hombros principalmente y los músculos de espalda. la ventilación y la circulación. con soluciones hipotónicas inadecuadas. Se debe canalizar al paciente con uno o dos catéteres de gran calibre 14 ó 16 con solución cristaloide isotónica (Lactato de Ringer). así: 4cc/Kg/Supericie Corporal Quemada. Se encuentra a la palpación un músculo tenso y duro. reemplazan los líquidos perdidos. Para las quemaduras de 2° y 3° se calcula la cantidad de líquidos a reponer. LESIONES SISTÉMICAS POR CALOR CALAMBRES POR CALOR Los calambres por calor ocurren cuando los individuos que presentan sudoración abundante bajo temperaturas altas. debiendo resaltar los efectos producidos por este medicamento tales como: depresión respiratoria. El medicamento de elección para controlar el dolor es sulfato de morfina a 0. Este es el plan de líquidos que se maneja a nivel hospitalario. a iniciar la reposición.1mg / kg o de 2 a 5 mg dosis en adultos. Otro aspecto que se debe considerar es el no reventar las vesículas por ser consideradas apósitos naturales y colocar apósitos estériles humedecidos con solución salina. Generalmente hay antecedente de ejercicio físico. si el traslado desde la escena va a ser prolongado. o como protocolo autorizado y respaldado por la dirección médica de la institución a la cual pertenece el equipo prehospitalario. tales como las infecciones. Retrasar esta hasta varias horas después puede condenar al paciente a graves consecuencias intrahospitalarias. náusea y vómito. pupilas y la escala de coma Glasgow. la pauta debe ser conocida por los equipos prehospitalarios para proceder. No obstante. El resultado obtenido se divide en dos partes iguales. bajo orientación médica. 289 . Déficit neurológico Realizar una valoración neurológica estándar del paciente: nivel de conciencia. al lesionado se le debe cubrir con sábanas limpias o estériles con el fin de evitar una mayor pérdida de calor y complicaciones secundarias. La administración de éste o cualquier otro medicamento deben ser ejecutados bajo supervisión y autorización médica. si la extensión lesión sobrepasa este valor.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS Donde: Q A = Quemadura de 2° superficial o tipo A Q AB = Quemadura de 2° profunda o tipo AB Q B = Quemadura de 3° o tipo B En presencia de sangrado externo la prioridad es controlar la hemorragia. involuntarias y espasmódicas de los músculos de las pantorrillas. el cálculo debe hacerse sobre este valor. como el sodio. Evaluación y tratamiento inicial Los pacientes se quejan de contracciones dolorosas. El máximo valor calculable es del 50% de SCQ. por tal motivo se debe tener cerca el equipo para el control de la vía aérea. la mitad para las primeras 8 horas y la parte restante en las siguientes 16 horas.

El tratamiento va dirigido hacia el enfriamiento primario.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El tratamiento consiste en reposos en un entorno fresco y reemplazo de líquidos y electrolitos por vía oral o intravenosa. ansiedad y también signos de deshidratación. Evaluación y tratamiento inicial Los pacientes con golpe de calor muestran piel coloreada y caliente. En la evaluación de la circulación puede encontrarse la piel usualmente fría y pegajosa. vómito. debilidad.5 º C). La duración de la hiperpirexia. pulso rápido y filiforme a nivel de la arteria radial. Existen dos formas de presentación: • Golpe de calor clásico: frecuentemente visto en los ancianos. malestar. El tratamiento es de carácter urgente se orienta a las vías área. Si esta condición no es tratada inmediatamente la temperatura puede subir por arriba de 41 – 42ºC siendo inminente la muerte. Se debe iniciar un enfriamiento rápido colocando hielo entre las ingles. fatiga. a través de la sudoración. La temperatura puede ser normal o estar ligeramente elevada. iniciándose con solución de lactato Ringer o solución salina normal durante el traslado al hospital. La prueba ortostática de los signos vitales (prueba de inclinación del Tilt test) es positiva. Se debe retirar la ropa gruesa. además de la continua valoración de la temperatura y monitorización de los signos vitales. La presión sanguínea puede estar elevada o disminuida y el pulso es habitualmente rápido y filiforme. axilas y alrededor del cuello. náuseas. AGOTAMIENTO POR CALOR El agotamiento por calor es generado por la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos. • Golpe de calor por el ejercicio: los individuos que realizan actividad física o ejercicio en un clima caliente y húmedo están especialmente propensos a sufrir este trastorno. colocar aire acondicionado para un ambiente fresco. cuando hay estrés por calor. circulación y exposición. También se requieren líquidos intravenosos. caracterizada por disfunción termoreguladora completa con hiperpirexia (por lo común temperatura central > 40. Esto en ausencia de reemplazo adecuado de líquidos en un paciente que haya estado expuesto de forma continúa a temperaturas ambientales elevadas. Raramente el paciente requiere líquidos intravenosos. más que su magnitud. con sólo alteración mínima del estado mental como confusión hasta hipotensión ortostática hasta el colapso. respiración. El golpe de calor es una urgencia médica verdadera que puede provocar extensa lesión del sistema orgánico. pueden o no presentar sudoración dependiendo del sitio donde se encuentren. Se debe suavemente estirar los músculos afectados para evitar el calambre. lo cual se puede lograr con sólo retirar al paciente de la fuente de calor para que se recupere en un área fresca. parece ser el factor determinante más crítico del pronóstico. GOLPE DE CALOR El golpe de calor es una lesión mucho más grave. 290 . se relaciona con la edad debido a la ingesta de diversos medicamentos que pudiese estar tomando. Se debe evaluar la temperatura corporal la cual va estar elevada. Evaluación y tratamiento inicial Se puede encontrar un paciente con manifestaciones inespecíficos como: mareo.

Cuarta edición. 2001. 1995 25. Danzl D: Hipotermia y congelación. Herdon DN: Quemaduras y lesiones por radiación. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Mosby 1. En Medicina de Urgencias.997 11.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS Está indicado administrar oxígeno a flujo elevado. 1. Revised Secund edition. Volumen II. En Guías para el manejo de Urgencias. National Safety council. Woodward PM. In Prehospital Emergency Care and Crisis Intervention. En Medicina de Urgencias. Colegio Americano de Médicos de Emergen- LECTURAS RECOMENDADAS 1. Mc Graw Hill. En Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias.001 23. Material de Referencia Oficina de Asistencia para Catástrofes USAID. Burns. Schwrtz LR: Quemaduras Térmicas. Rabold M: Congelamiento y otras lesiones localizadas producidas por frío. ed. 2. Ferrada R (Eds). Jones and Bartlett Publishers. Quintero L: Manejo Inicial del Paciente Quemado. En Manual del Trauma. Jones and Bartlett Publishers. Segunda Edición. Trauma. 14.995 7.: Bleending. Collins KJ. Mc Graw HillInteramericana. Brent H. Segunda edición. Paramedic Text Book. Cuarta edición. Vol. Mc. American Academy of Orthopaedic Surgeons.elmundo. MacDonald IC. American Heart Association en colaboración con el International Liaison Committe on Resusitation. Patiño JF. Care and Transportation of the sick and injuries. (Eds) Cuarta Edición. En Secretos de la Medicina de Urgencias.. American College of Surgenos. http://www.es/elmundosalud/2003/08/22/ medicina/1061560917. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana. 5. Committee on Trauma. Curso de asistente de Primeros Auxilios Avanzados. Atención medicoquirúrgica. Your First Response in Emergency Care. Mosby -Doyma Libros. Schwab CW. En: Tinker J. (Eds). Primeros Auxilios y RCP Básicos. PSG. I. 16. Ministerio de Salud. Prehospital Trauma Life support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of the American College of Surgenos. Eighth Edition. pero la administración de líquidos será con cautela. 1. Hardway RM (Ed). Lippicontt-Raven Publishers. In Emergency. American Academy of Orthpaedic Surgeons and National Safety Council. Krome R. 2001 19.: Lesiones térmicas. Mac Lean D.html 21. Thrid Edition.996 24. Lerma J: Quemaduras.995 2. Heimbach DM: Shock in Burns. Publicaciones Salamandra. Exton-Smith AN. Lightbody I.001 10. Taylor RW.: Quemaduras. Mosby 2. Graw Hill Interamericana 1. 2. 1. Mosby 2. 8. Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencia. In Accidental hypothermia and impaired temperature homeostasis in the elderly. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención cardiovascular de Urgencia: Consenso Científico Internacional. Editorial Alfaomega.000 6. Regulation of body temperature in man. Nueva York: Springer-Verlag 1983. Pujal R. Moore. Editorial Jones and Bartlett Publishers. Shock. Heat and Cold Emergencies. Feliciano. Colombia. Wolf SE. Gómez J.003 15. Thirth edition. Thibodeau GA. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Colegio Americano de Médicos de Emergencias. Br Med J 1977.998 291 . Keith K. Kirby RR (Eds). Dore C. Sabater R.(Eds). Kauder DR: Lesión por Quemaduras / Inhalación.990 9. 12.997 3. 18.: Softtissue injuries: Burns. 20. Sanders. Rodríguez A. 1. Se recomienda solución salina normal o lactato de Ringer. Care of the critically ill patient. Ferrada R. 2. PHTLS. Third Edition. and soft-Tissue Injuries: Burns. Briggs SM. (Eds). En Trauma. Miami – Dade Fire Rescue Department. Peitzman AB. Instalar con rapidez un acceso intravenoso. 1989. In First Responder.003 4. Morton Publishing Company. Oficina Internacional del Trabajo: Guía sobre seguridad y salud en el uso de productos agroquímicos. Federación Panamericana de Facultades (Escuelas) de Medicina. En Trauma. Rapin M. Purdue GF. Ward CG: Burn Injury. Pons P. 17. Robbins CK: Patología Estructural y Funcional. 2. ATLS. Trauma. En Critical Care. Graw Hill. 2001 26. Ruiz E. Fifth Edition. Publishing Company. APAA. Emslie-Smith D.997 13. Manual del Curso 1. Interamericana -Mc. En Shock the reversible estage of dying. Hunt JL. Patton KT: Anatomía y Fisiología. Markovchick V. Mattox.000 22. Tintinalli J. Civetta JM. 1. Editorial Feriva. Peck MD. Yealy DM (Eds). En Sociedad Panamericana de Trauma. Rhodes M.

Markovchick V. 2. Mc Graw Hill. American Heart Association. 27.: Metabolism and Temperature Regulate. Schwab CW.000.997 29. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ruiz E. Thirth edition. Peitzman AB.998 292 . Tisherman SA: Hipotermia. Guyton A. Care and Transportation of the sick and injuries. Volumen II.: Temperature-Related Injuries. Editorial W. lesión por frio y ahogamiento. Moore. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana.997 32. 1. Lippicontt-Raven Publishers. American Heart Association. Mc Graw Hill. Feliciano. Gentilillo L: Lesiones y síndromes relacionados con la temperatura. Mc. Fundación Interamericana del Corazón. Hall J. Vukich D: Enfermedades por calor. Yealy DM (Eds). (Eds) Cuarta Edición. En Critical Care. Atención medicoquirúrgica. En Trauma. (Eds). 2002 30. Civetta JM. Rhodes M. 34. Krome R. Graw Hill Interamericana 1. En Secretos de la Medicina de Urgencias. AVB – Apoyo vital Básico. Pons P. 2001 28. 33. (Eds).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA cias. Programa de Atención Cardiovascular de Urgencias de la ACINDES.: Environmental Emergencies. Tintinalli J. Mattox. 1996. Taylor RW. Programa de Atención Cardiovascular de Urgencias. In Emergency. Eighth Edition. Farmer J. Fundación Interamericana del Corazón.B Sanders Company.Interamericana. Editorial Jones and Bartlett Publishers. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. 1. Kirby RR (Eds). 2001. 31. Segunda Edición. In Textbook of Medical Physiology. Cuarta edición. En Manual del Trauma.

Clásicamente se determinan unos mecanismos para la pérdida de calor como son: 1. El alcohol induce una vasodilatación de la piel. en conjunto con los pulmones. La piel contribuye en un 90% a la pérdida de calor.Lesiones por frío Juan F.Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Andrés M. Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales . El segundo cuerpo puede ser sólido. En este umbral. La hipotermia puede ser primaria o accidental. 3. los sistemas corporales encargados de la termorregulación y la homeostasis fallan porque están afectados los procesos fisiológicos normales. ya que los mecanismos de compensación están disminuidos y las patologías de base disminuyen la capacidad de respuesta metabólica. Conducción: Intercambio directo de calor al contacto entre dos cuerpos: el cuerpo más caliente cede calor al más frío. o secundaria como complicación de una patología de base que produzca una lesión en el hipotálamo donde se sitúa el centro termorregulador del organismo. Una falsa creencia entre personal de emergencias es el uso de sustancias alcohólicas para combatir la hipotermia. produciendo una falsa sensación de calor y aumentando la pérdida de éste por evaporación y radiación. gaseoso o líquido. El cuerpo humano establece un rango de funcionalidad normal entre 36. El balance es mantenido a través de mecanismos de producción y pérdida de calor. Convección: Remoción de calor en la piel a través de corrientes de aire. Evaporación: Se produce como consecuencia de reacciones químicas corpora- 293 . generalmente asociada a exposición a bajas temperaturas. La hipotermia generalmente es más severa en pacientes ancianos.4°C y 37. Rubiano – MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Presidente ASCOME Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias INTRODUCCIÓN La hipotermia se define como una disminución no intencional de la temperatura corporal por debajo de los 35ºC (95ºF ). La mayoría del calor endógeno es producto del metabolismo corporal. 2. especialmente a nivel cardíaco y hepático.5°C.

5-0. c.6º C por cada 100 metros de elevación). La medición de la temperatura corporal es fundamental.6 °C por debajo de la rectal y la axilar es de más o menos 1. Errores humanos durante actividades con exposición al frío. A nivel de Sistema Nervioso Central se puede producir somnolencia. d. Es el tipo de hipotermia típica de senderistas y montañistas. 4. Aguda: La exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al frío es sobrepasada aunque la producción del calor esté casi al máximo. el consumo de oxígeno en un 50% y se pierde el reflejo de la tos. especialmente al evaporarse líquido de la piel. La hipoter- mia ocurre antes de que se produzca el agotamiento. la pérdida de calor por contacto directo con agua fría es aproximadamente 32 veces mayor que con el aire seco.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA les que inducen gasto calórico. Hipotermia severa (< 28 ºC) LA HIPOTERMIA LEVE Induce movimientos musculares cortos y repetidos. Crónica: Se produce cuando hay una exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termoreguladora insuficiente para contrarrestar el frío. el pliegue axilar. b. pero su acción patógena tiene unos factores condicionantes como son: a. siendo ésta última la más fidedigna por considerarse temperatura interna. Esta puede realizarse a nivel de la boca. La temperatura corporal caerá en días. Intensidad del frío. El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental en la hipotermia. Subaguda: Un factor crítico es el agotamiento y la disminución de las reservas energéticas del organismo. Hipotermia moderada (32°C a 28 ºC) c. el oído (con sistemas de infrarrojo) o por el recto. 2. La hipotermia se clasifica de acuerdo con el valor de la temperatura central en: a. disminuye la frecuencia respiratoria. Normalmente la exposición al frío se combate por medio de la vasoconstricción periférica y del incremento de la producción de calor. LA HIPOTERMIA MODERADA Produce rigidez muscular. Radiación: Los objetos fríos que rodean un cuerpo cálido inducen en éste radiación de energía en forma de calor. La frecuencia respiratoria disminuye y se inducen arritmias. Se diferencia de la conducción porque no requieren establecer un contacto directo. Con relación al metabolismo. La temperatura oral usualmente está 0. 294 . desorientación. Condiciones ambientales como el viento (se considera que multiplica la acción del frío por 10) y la humedad (multiplica la acción del frío por 14). se aumenta la respuesta induciendo hiperglicemia. aumenta la frecuencia respiratoria. La hipotermia puede clasificarse de acuerdo con el tiempo de exposición en tres categorías: 1. lenguaje escaso y amnesia. Hipotermia leve (35°C a 32°C) b. Otro factor condicionante es la altitud (se considera que existe un descenso térmico aproximado de 0. la frecuencia cardíaca y produce una diuresis fría.1 °C. Esta forma de hipotermia puede verse con frecuencia en ancianos. 3. Agotamiento y deterioro psicofísico. En el Sistema Nervioso Central se produce estupor y pueden presentarse alucinaciones y pérdida del reflejo pupilar a la luz. Tiempo de exposición. e.

Una hipotermia leve debe ser considerada en ausencia de estas señales. así como por los cambios en la concentración de electrolitos dentro de éstas. RECURSOS NECESARIOS EL CONGELAMIENTO Es un fenómeno que puede estar asociado a la hipotermia. desencadena edema pulmonar. 10. la temperatura central menor de 32°C y ausencia de escalofrío (lo cual es menos confiable cuando hay ingesta de alcohol o ante la presencia de enfermedades graves o lesiones severas). Soluciones de reanimación. Toallas. 12. 4. disminuye el consumo de oxígeno en un 75% e induce fibrilación ventricular e hipotensión secundaria. Algunas veces es bastante severo y requiere transporte a una institución asistencial para evaluación y tratamiento. Lámparas de calor portátiles. férulas blandas. La hipotermia moderada a severa está presente en un paciente frío con cualquiera de las siguientes manifestaciones: signos vitales deprimidos. 3. típicamente entre las células. sin reflejos pupilares y con pérdida de los mecanismos de regulación cerebral. EL CONGELAMIENTO PROFUNDO Afecta toda la dermis y las capas subdérmicas e incluso puede involucrar un dedo entero o toda un área del cuerpo. La hipotermia y otras condiciones amenazantes para la vida pueden estar presentes en el paciente con congelamiento y deben evaluarse y tratarse inmediatamente. La piel congelada es firme pero no indurada. ción de parches blancos o grises.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO LA HIPOTERMIA SEVERA Induce ausencia total de movimiento (rigor mortis). Solución salina y lactato de Ringer. El daño en los tejidos congelados es causado por cristalización del agua dentro de los tejidos. Termómetro digital y de mercurio. el congelamiento es superficial y tratado por el paciente en su casa. Apósitos y gasas. Sondas Foley. polvo químico reactivo). 11. 2. 9. EL CONGELAMIENTO SUPERFICIAL Afecta la dermis y las capas subcutáneas poco profundas y se caracteriza por la forma- 295 . La congelación del tejido vital puede involucrar tejidos superficiales o profundos. Las ampollas grandes en la piel congelada indican un descongelamiento de las zonas profundas. No debe haber pérdida de tejido si se trata apropiadamente. Mantas térmicas y aluminizadas. Para realizar un adecuado manejo de la hipotermia y el congelamiento en la escena prehospitalaria es necesario tener el recurso mínimo para recalentamiento pasivo externo y tener el conocimiento apropiado en la evaluación y manejo de las posibles complicaciones cardíacas asociadas. 7. El tejido se siente duro y frío y su color es blanco o gris. nivel alterado de conciencia. La piel se pone roja inicialmente y una vez se congela no hay sensación de dolor. A nivel del sistema nervioso el paciente está en coma. En la mayoría de las circunstancias. El pulso no puede sentirse en el tejido congelado profundo y la piel no rebota al hundirse. Sondas nasogástricas. disminuye la producción de orina por disminución del flujo renal. 5. Oxígeno portátil. 6. Los recursos mínimos necesarios son: 1. incluso extendiéndose al hueso. Equipos portátiles para calentar líquidos (estufas. 8.

las indicaciones para canalización endovenosa y medicaciones son las mismas que en pacientes sin hipotermia. Siempre que las condiciones atmosféricas sean favorables. el retiro de ropas húmedas y alejar al paciente de áreas frías o húmedas. cuando el paciente es encontrado con avanzado deterioro del estado de conciencia y sin antecedentes claros de lo ocurrido. administrar de 2 a 4 LPM por cánula nasal.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Equipo opcional para personal médico o tecnológico con entrenamiento avanzado: 13. 5. 14. Medicamentos para reanimación. 7. Oxímetro de pulso. Se debe tomar la temperatura corporal de manera rápida para determinar la severidad de la hipotermia y así definir las maniobras para evitar la pérdida adicional de calor. Equipo portátil de monitoreo para signos vitales.5°C a 2° C por hora. Cada uno de los miembros del equipo deberá tener la ropa y aditamentos especiales. Los siguientes son los pasos para atender una hipotermia: 1. 3. das circunstancias. Lo más importante es prevenir la pérdida de calor. o luego de inmersión. evitando todo tratamiento no prescindible que suponga una demora en la evacuación. como guantes y calzado. verificando que puedan operar adecuadamente en situaciones de invierno. Las indicaciones para manejo de vía aérea e intubación son iguales que en pacientes sin hipotermia. 2. En la hipotermia leve se utilizan los métodos de recalentamiento externo pasivo como el cubrimiento con mantas. ya que con frecuencia se presenta en áreas alejadas de centros urbanos. el personal deberá tener en cuenta que muchas de las condiciones ambientales que afectaron al paciente podrán incidir también sobre ellos y sobre sus equipos. Pero en determina- 296 . cuello. 15. Se debe evitar la pérdida de calor en las áreas centrales como la cabeza. En pacientes con hipotermia moderada o severa se canaliza vena para pasar Lactato de Ringer y se da un bolo de 10cc/kg seguido por una infusión de 5 cc/kg/hr. 6. que le permitan atender una situación de hipotermia. Equipo de vía aérea. En los pacientes con hipotermia moderada o severa. Camillas de vacio. El tratamiento de la hipotermia moderada y severa involucra transmisión directa de DESCRIPCIÓN DETALLADA Es necesario resaltar que durante la atención prehospitalaria de pacientes con hipotermia. El diagnóstico de hipotermia puede ser muy claro cuando existe la historia de exposición al frío con sus factores condicionantes. se debe realizar el proceso de recalentamiento antes de utilizar las secuencias de reanimación para trauma o emergencia cardíaca. A través de estos métodos se logra una ganancia de 0. Los traslados hacia los centros hospitalarios frecuentemente toman más tiempo y las condiciones de seguridad de la escena deben vigilarse continuamente. Habrá que prestar atención al estado de los vehículos. Si la hipotermia es moderada o severa. Las indicaciones de O2 para hipotermia leve son las mismas que para pacientes sin hipotermia. 17. La Intubación puede ser más difícil de lo normal y debe realizarse suavemente para reducir el riesgo de fibrilación ventricular. pecho y abdomen. 16. el interrogatorio a los acompañantes y una adecuada exploración física serán de gran utilidad para establecer el diagnóstico y las posibles complicaciones. 4. el objetivo del tratamiento sobre el terreno irá encaminado a facilitar la evacuación tan pronto como sea posible. En pacientes con hipotermia leve.

Además. si las descargas fueron exitosas. el uso de sábanas y lámparas de calor radiante puede inducir quemaduras. El recalentamiento interno activo involucra métodos invasivos como el paso de líquidos endovenosos calientes. Para los pacientes con una temperatura central > 30°C seguir las recomendaciones estándar ACLS. Se debe evaluar el área congelada cuidadosamente. durante y después del recalentamiento. estos métodos permiten ganar entre 1°C y 2. debido a un nuevo enfriamiento cardíaco. En operaciones de alta montaña es fundamental contar con equipos de oxígeno con capacidad de calentamiento. Los pacientes con asistolia y los otros ritmos críticos deben ser transportados con reanimación básica. para lograr la temperatura más alta po- sible en el vehículo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO calor externo o internamente a partir de medios externos.. Hacer una historia completa del paciente.5°C por hora.Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se realiza la operación de rescate. La utilización de oxígeno caliente es un método eficaz que no tiene riesgos mayores sobre la vía aérea y es apto para utilizar en el medio prehospitalario. en caso de no disponerse de equipos especiales. 10. 15. 14. Determinar si el tejido congelado recalentado puede recibir asistencia especializada. el calentamiento del oxígeno suministrado entre 40° y 45 °C. Si no lo fueron. realizar una serie de tres descargas. 13. transportar al paciente protegiendo el tejido de impactos o nueva exposición al frío. Si es así. 8. Para los pacientes con una temperatura central < 30°C y fibrilación ventricular. Revalorar continuamente los signos vitales y la temperatura del paciente. 9. transportar con reanimación básica. No obstante.Los tejidos helados deben manejarse muy suavemente antes. 12. seguidas por medicación. intentar inmovilizar la fractura de una manera que no se comprometa la circulación distal. Cubrir con mantas calientes. la exposición a lámparas de calor radiante y ventiladores de aire caliente y la inmersión en agua caliente (40°C) son los métodos más frecuentes. 16. pues la inmersión puede inducir hipotensión y mayor compromiso por recirculación de sangre fría periférica en áreas centrales. 11. Se debe evaluar cuidadosamente la ausencia de pulso y las respiraciones por 45 segundos antes de empezar a reanimar. el uso de calentamiento externo activo ha evidenciado bastantes fallas en estos sistemas. Esta recirculación puede originar arritmias. por lo cual deberán usarse con precaución y solamente a nivel intrahospitalario. Estos métodos más complejos inducen ganancias entre 1°C y 3°C por hora. incluso la fecha de la última inmunización contra el tétano. 297 . el lavado peritoneal y torácico con líquidos calientes e incluso la hemodiálisis con temperaturas entre 40 °C y 42 °C. hay que vigilar frecuentemente las mantas calientes. especialmente fibrilación ventricular. A nivel prehospitalario se pueden realizar irrigaciones con líquidos calientes a nivel vesical y gástrico. si la vía aérea está congelada o con hielo o si todo el cuerpo está totalmente congelado. ya que la pérdida de sensibilidad puede causar lesiones de tejidos blandos y pasar desapercibidos para el paciente. Además. Los líquidos pueden calentarse en las bolsas de reacción térmica utilizadas para calentar alimentos. ya que éstas alcanzan temperaturas alrededor de los 39°C y 40°C.No se debe reanimar si la temperatura es menor de 15°C. lo mismo puede hacerse con la solución salina para los humidificadores de oxígeno. La desfibrilación no suele ser efectiva hasta que no se alcanzan temperaturas superiores a los 30ºC. el transporte debe realizarse con aire a no menos de 37°C. Si hay congelamiento distal a una fractura.

3. No permitir que el paciente con congelamiento en los pies camine. No romper las ampollas formadas. excepto cuando su vida o la del rescatador estén en peligro. los riesgos presentados por recalentamiento mal hecho o por recongela- 298 . el personal prehospitalario debe proteger las partes congeladas de una lesión adicional y de cambios de temperatura. Una vez los pies helados son recalentados. No intentar deshelar la parte congelada con agua fría. la decisión para descongelar el tejido helado en el campo compromete el personal a una situación que puede involucrar manejo de dolor. 13. éstos pueden desarrollar ampollas o tornarse cianóticos. Si la decisión se toma. Es necesario entonces mantener vendas a una temperatura constante y proteger el tejido de la lesión adicional durante el recalentamiento y el transporte. Ibuprofeno o Aspirina. 5. el paciente no puede caminar. Debe mantenerse el agua a aproximadamente 40°C y suavemente debe hacerse circular alrededor del tejido helado desde la parte más distal hasta lavar toda la parte congelada. cubrir suavemente el área congelada con un apósito y utilizar una férula o almohadilla para evitar cualquier traumatismo. Las ampollas no deben romperse y deben protegerse de una lesión externa. Es razonable considerar que el recalentamiento del tejido helado debe hacerse de una manera controlada. Cubrir con gasas entre los dedos afectados y vendar los tejidos afectados con una compresa suave y estéril. que tiene unas pautas de manejo básico prehospitalario como son: 1. Evitar frotar la parte helada. Solicitar autorización médica para la administración de analgésicos orales. El tratamiento de la congelación profunda es sumamente doloroso y es mejor realizarlo intrahospitalariamente. 12. El tejido que se descongela y se recongela casi siempre muere. Por consiguiente. como Acetaminofén. Después de descongelar los tejidos que estaban profundamente helados. el personal prehospitalario siempre debe estar alerta ante éste y debe empezar el tratamiento lo antes posible. Si el recalentamiento se lleva a cabo en el campo. 2. Después de recalentar. Si se transporta a un paciente congelado. especialmente con víctimas expuestas a la hipotermia en alturas elevadas es el congelamiento. Normalmente después del recalentamiento debe presentarse dolor y eso indica que el tejido se ha descongelado exitosamente. 11. 6. Una fuente de agua caliente adicional debe estar disponible. no secarlos con toallas. fogatas. Una de las complicaciones que puede presentarse. Sin embargo. Se debe construir un marco alrededor del área helada para impedir que las vendas aprieten directamente el área afectada. En la mayoría de las circunstancias. No aplicar hielo o nieve. colocar los tejidos helados en aire caliente. El personal que accede a este tipo de pacientes en escenarios de montaña.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por desconocimiento o inexperiencia en el manejo. No intentar deshelar la parte congelada con temperaturas altas como las generadas por estufas. Mientras se realiza el transporte. El shock asociado al congelamiento es muy raro. No permitir al paciente tener alcohol o tabaco. 10. 8. por tanto. 4. debe considerarse durante evacuaciones o transportes prolongados. idealmente debe tener conocimiento de la fisiopatología de la altura y de los cambios inducidos a nivel cardíaco y cerebral por la baja temperatura. 9. las extremidades no servirán para caminar. se debe preparar un baño de agua caliente (aproximadamente 40°C) en un recipiente grande para acomodar los tejidos helados sin tocar los lados o fondo del recipiente. 7.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA 299 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO miento pesan más que los riesgos de retardar el tratamiento para congelación profunda • Proteger de la pérdida calor (manta térmica o aluminizada) • Ubicar el paciente en un área con aire tibio o caliente • Evitar movimientos bruscos o actividad excesiva • Monitorear la temperatura central y el ritmo cardíaco ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA TERAPIA INICIAL PARA TODOS LOS PACIENTES • Retirar ropas húmedas. frías o mojadas FIGURA 1.

Interamericana de España. Accidental Hypothermia. Hanley and Belfus. Medicina Deportiva (Barcelona) 1992. III – O. Zaragoza: PRAMES SA. Hospital Universitario San Vicente de Paul.I 232. Madrid. 8. Circulation. Emerg. Morandeira JR. 41: 417-426. 9.999 (15): pp: 235-250.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Tratado de fisiología médica.999 pp 307-312. Hypothermia and localized cold injuries. International Consensus on Science. 5. Ghezzy K: Accidental Hypothermia. De France V: Manejo prehospitalario de la hipotermia. 1. Ulrich AS. 2003. Niels KR. 1996. American College of Emergency Medicine. 9º ed. Guidelines 2. 330: 219. 13. Guyton AC. Jolly B. en: Rubiano A. 2nd Ed. 1. Antretter H. 7. Ed Distribuna.992 (10): pp 311-328. pp 791-797. Philadelphia (Pen). pp 1399. 993-1006. 12. 10. Hall JE. 3rd edition. 139:2050-2054. 5th edition. Mc Graw-Hill . Alteraciones producidas por el frío. Alabama. pp 1-353. 300 . 1996. 2. (Bog). Submersion.000: (102) Supplement: pp I 229 . 4. 15. (Ed) Congress Publication Data. Zimmerman J. 14. Emerg Med Clin N Am 2004. 22:281-298. 6. Correa JC. Rosen‘s Emergency Medicine 2002. 11. 1998.000 for Cardiopulmonary Resuscitation. Angel JN. 2004. Ameri- can Heart Association. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support. Morandeira JR. Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. The Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services Providers. (Ed) Mosby : St Louis MO. Muñoz JD.000. Hannaia N. Basic Trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers. Avellanas M . Provider and Instructor Manual. Med Clinics of NA. Maryland Protocols. Provider Manual. 2001. 1. Enviromental Emergencies. Mueller LC. Hypothermia. Manual de medicina de montaña. 2. Prevención y tratamiento. Emergency Medicine Secrets. 171-174. 2. 1 Edicion. Emergencias medico quirurgicas en pediatria.1. Maryland EMS Institute. Medellín. Critical care Clin. Danzl D. Primera edicion. N Engl J Med 1994. Dapunt OE. 3. Feldhaus KM. Survival after prolonged hypothermia.

Lesiones por inmersión Diego Moreno Enfermero INTRODUCCIÓN En el país se carece de información representativa acerca de los incidentes por sumersión. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio. 3. Personal entrenado en rescate acuático 2. La cadena de supervivencia continúa siendo un elemento clave en el exitoso proceso de atención de víctimas. Sin embargo. pediátrica y de adulto • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa-válvula-máscara • Tubo en “T” • Cánulas oro y nasofaríngeas • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones 5. Equipo de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 4. después de los accidentes vehiculares. pero en otros lugares del mundo esta clase de eventos constituye la segunda y tercera causa de accidentes no intencionales y muerte. ocasionando aproximadamente 4. Equipo para acceso venoso RECURSOS NECESARIOS 1. accidentes y lesiones pueden suceder en cualquier lugar y momento por múltiples razones y por esto es necesario establecer guías apropiadas que apunten a la atención inmediata y efectiva de las víctimas desde la ocurrencia del evento hasta la entrega de éstas al personal de salud en los servicios de urgencias hospitalarios.500 muertes cada año. seguidos por el grupo de edad de 10 a 19 años y ancianos ahogados en bañeras. violencia y enfermedades coronarias. En general. Equipo de rescate acuático • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipos de macrogoteo • Agujas de infusión intraósea 301 . los estudios realizados por otras naciones indican algunos grupos más susceptibles en orden de edad como lo son los niños menores de dos (2) años. es por eso que se debe tener en cuenta en los procedimientos de atención de pacientes víctimas de sumersión.

pérdida del surfactante. Otros • Sonda Vesical • Sonda nasogástrica 9. lo que permite resolver el laringo-espasmo. estrangulación. Esto se debe a que la presencia de agua en el pulmón desnaturaliza el surfactante y cambia las propiedades de tensión superficial de este vital fluido llevando a formas de atelectasias. sofocación. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Uscore) y GCS (Glasgow Coma Score) FISIOPATOLOGÍA La alteración fisiopatológica más significativa del accidente por sumersión es la hipoxia. pero si ésta no ha sido removida del agua o del líquido en el que se encuentre inmersa. desequilibrio entre la ventilación y la perfusión y la ruptura final de la membrana alveolo-capilar. asfixia traumática y apnea. entre otras. Apósitos. El segundo evento se conoce como “víctima seca” y se asocia al laringo-espasmo y cierre glótico debido a un mecanismo de defensa de la vía aérea ante la presencia de líquidos.2 ml/kg. La aspiración inicial de agua causa laringo-espasmo el cual produce hipoxia. aspiración de cuerpo extraño. el cual impide el paso de aire hacia los pulmones. La muerte ocurre como causa de la falla respiratoria y de la lesión isquémica neurológica después de la sumersión. éste entrará a los pulmones en un 85. contaminantes pulmonares y la hipoxia cerebral. El edema pulmonar no cardiogénico se debe directamente a la lesión pulmonar. al igual que las lesiones por inhalación. La hipertensión pulmonar secundaria agrava la DESCRIPCIÓN DETALLADA La sumersión hace parte de las lesiones por asfixia que implica “cualquier lesión que cause deprivación de la oxigenación tisular”. Factores de riesgo • Incapacidad para nadar • Hiperventilación • Alcohol • Hipotermia • Uso de drogas ilícitas • Accidentes cerebrovasculares • Convulsiones • Infarto agudo del miocardio • Trauma • Abuso o negligencia en pacientes pediátricos y ancianos 302 . vendas. Después de un corto tiempo de haberse presentado la hipoxia la víctima se torna inconsciente. disminuyendo el intercambio gaseoso.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 6. Del 10 al 15% de las víctimas presentan este tipo de lesiones. con la consiguiente acidosis metabólica y respiratoria ocasionada por la hipercapnia. Equipos de monitoreo • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 8. La hipoxemia (bajos niveles de oxígeno en la sangre) aparece cuando la aspiración del líquido alcanza 2. gasas 7.90% de los casos. La hipoxia de la víctima puede ocurrir por dos tipos de eventos: El primero se le denomina “víctima húmeda” en la cual la membrana alveolo-capilar se altera por la presencia de líquido.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR INMERSIÓN

alteración del intercambio de gases, y los efectos hemodinámicos adversos de la exagerada respiración a presión negativa (secundaria al laringoespasmo) pueden promover la formación de edema pulmonar, el cual es acentuado por la depresión miocárdica (shock cardiogénico). Esto indica que las alteraciones respiratorias dependen menos de la composición y más de la cantidad del líquido aspirado. La disminuida perfusión de oxígeno e hipoxemia llevan al organismo a una acidosis metabólica. Es la duración del tiempo de hipoxemiaisquemia como también la tolerancia del organismo a la falta de oxígeno, las que determinan las posibilidades de sobrevivir y el buen pronóstico neurológico (Figura 1).
FIGURA 1. SECUENCIA DE EVENTOS EN LA SUMERSIÓN

Efectos Neurológicos Debido a que los depósitos de energía (Adenosina trifosfato ATP) en el cerebro son limitados y la habilidad del Sistema Nervioso Central para mantener un metabolismo anaerobio es mínima, la disminución de la entrega de oxígeno no es bien tolerada. Dos a tres minutos de isquemia causan una depleción de ATP con la suficiente severidad para causar edema citotóxico debido a la disrupción de los gradientes de membrana celular. También la producción de radicales de oxígeno y el incremento del calcio intracelular son importantes en el daño celular. Efectos en líquidos y electrolitos La hipervolemia y la hemodilución que se presenta cuando el ahogamiento se da en agua dulce y la hipovolemia y hemoconcentración cuando el ahogamiento es en agua salada, han sido demostrados en modelos de laboratorio, pero raramente son documentados en modelos clínicos. Por tanto la diferencia clínica entre la sumersión en agua dulce o salada no existe, pues el resultado final es el mismo, hipoxia, ya que se requieren por lo menos de la aspiración de 22cc/kilo de líquido para producir alteraciones electrolíticas y de 11cc/kilo para el desarrollo de alteraciones vasculares. Efectos cardiovasculares En las víctimas de ahogamiento los cambios en la función cardiovascular se deben principalmente a la hipoxemia y a la acidosis de la falla respiratoria. La depresión cardíaca debido a lesión miocárdica o infarto ocasionan la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la resistencia vascular sistémica. Las manifestaciones clínicas son hipotensión, pobre perfusión periférica, presión venosa de oxígeno baja y acidosis láctica. Adicionalmente, la obstrucción de la vía aérea superior (laringoespasmo) y la presión

SECUENCIA DE EVENTOS EN VÍCTIMAS DE SUMERSIÓN

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pleural negativa exagerada pueden reducir aún más el gasto cardíaco, incrementando la poscarga ventricular izquierda. Otra consideración es la presentación de fibrilación ventricular en las víctimas de ahogamiento en agua fría. Las arritmias cardíacas ocurren secundarias a la hipoxemia, a la cual contribuyen la presencia de hipotermia, acidosis y anormalidades electrolíticas. Efectos renales La falla renal es poco frecuente. Es usualmente secundaria a necrosis tubular aguda ocasionada por la hipoxia, aunque también puede precipitarse por hemoglobinuria o mioglobinuria.

deterioro se puede presentar lentamente en las próximas 12 a 24 horas. 8. La vasoconstricción periférica intensa y la depresión miocárdica pueden producir pulso débil. 9. El seguimiento neurológico puede mostrar un paciente alerta y normal o con cualquier nivel de compromiso del sistema nervioso central. 10. La persona víctima de incidente por sumersión puede encontrarse agitada, confusa o en coma profundo. 11. En ocasiones hay evidencia superficial de trauma de cráneo en personas cuyo episodio de sumersión fue un evento secundario. 12. Los daños neurológico y pulmonar no necesariamente ocurren juntos. Aunque el daño pulmonar extenso y la hipoxemia resultante pueden causar daño neurológico, todas las combinaciones de leve y severo son posibles.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. En los momentos posteriores al rescate, la apariencia de la víctima de incidente por sumersión puede variar desde aparentemente normal a muerto. 2. Predomina la falla respiratoria y la lesión neurológica. 3. La temperatura generalmente es baja (aún en aguas climatizadas) y puede existir severa hipotermia. 4. El esfuerzo respiratorio puede estar ausente, irregular o laborioso, con palidez o cianosis, retracciones, quejido y tos productiva de material rosado espumoso. 5. Los pulmones pueden auscultarse limpios o tener estertores finos, roncus o sibilancias. 6. Puede desarrollarse infección pulmonar por aspiración de aguas contaminadas o la flora propia de la cavidad oral, pero este aspecto no es importante durante las primeras 24 horas. 7. La función respiratoria puede mejorar espontáneamente o deteriorarse rápidamente a edema pulmonar o disfunción de las pequeñas vías aéreas; alternativamente el

CLASIFICACIÓN DEL AHOGAMIENTO
El sistema de clasificación del ahogamiento propuesto por Szpilman toma en consideración el grado de insuficiencia respiratoria basado en la evaluación inicial en el sitio del accidente y es una adaptación del sistema de clasificación de Menezes Costa. Este sistema de clasificación es una guía importante en los procedimientos del personal prehospitalario, dado que tiene en cuenta los hallazgos clínicos en el período inicial del accidente: • Grado 1: Auscultación pulmonar normal con tos. • Grado 2: Crépitos en cualquier parte de los campos pulmonares. • Grado 3: Crépitos generalizados, sin hipotensión arterial (PA sistólica >90mmHg).

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• Grado 4: Crépitos generalizados, con hipotensión arterial (PA sistólica <90mmHg). • Grado 5: Paro respiratorio aislado. • Grado 6: Paro cardiorrespiratorio. Las técnicas de extracción de víctimas del agua son diferentes dependiendo del tipo de lugar; lo fundamental es que sólo las personas entrenadas que cuenten con los equipos necesarios deben intentarlo. Cuando sea necesario, la ventilación artificial debe ser iniciada tan rápido como sea posible, incluso antes de sacar al paciente del agua. Al mismo tiempo se debe estabilizar y proteger la columna del paciente, ya que se pueden suponer lesiones cervicales especialmente cuando ha ocurrido una caída larga o clavado, o cuando no se sabe la naturaleza del trauma. En la mayoría de los casos, se deberá aplicar respiración boca a boca (se deben utilizar mecanismos de barrera) con la posición central de la cabeza, abriendo la vía aérea con la técnica de tracción mandibular, preservando la inmovilidad de la cabeza, o por medio del dispositivo bolsa – válvulamáscara con reservorio, con oxígeno al 100%.

3. Protección cervical (se debe sospechar trauma craneal y cervical en todas las víctimas). • Si la víctima respira y está consciente se proporcionará flotabilidad hasta llegar a tierra para garantizarle el adecuado intercambio gaseoso. • Si la víctima respira y está inconsciente se hará tracción mandibular con protección de la columna cervical, garantizando así la permeabilidad de la vía aérea, un adecuado intercambio gaseoso e inmovilidad en los casos necesarios. • Una vez el paciente es llevado a tierra, se deben identificar los mecanismos de trauma para descartar lesión cervical. El personal que ejecutó la extracción deberá notificar al personal de atención prehospitalaria el estado del paciente. • Iniciar ABCDE primario: se reevalúa la vía aérea permeable. No se debe pretender drenar el agua de los pulmones con ninguna maniobra, ya que esto sólo retrasaría el inicio de las ventilaciones. Una vez realizada la valoración primaria, se debe proceder a retirar las prendas húmedas y proporcionar calor por medios físicos; NO se recomienda el uso de bolsas calientes o parches. Se deben utilizar cobijas o mantas térmicas para elevar la temperatura corporal total del paciente. Se sugiere instalar oxígeno suplementario con una fracción inspirada del 80-100% para pacientes que respiran espontáneamente. Sin excepción, en todos los casos se deben implementar las siguientes medidas: 1. Evaluar la vía aérea, ventilación y circulación. 2. Retirar ropas húmedas del cuerpo del paciente, secar la piel y cubrir con una manta térmica o cobija para proporcionarle calor. 3. Tratar la hipoxia: utilizar oxígeno. 4. Proteger la columna cervical.

TRATAMIENTO BÁSICO
El tratamiento y la atención prehospitalaria comienzan con el rescate y la remoción de la víctima del agua. Sin embargo, es estrictamente necesario que el personal tenga las habilidades y el entrenamiento para esta primera acción; de lo contrario se recomienda utilizar mecanismos de extensión para extraer a la víctima o simplemente NO acceder a este rescate para evitar un nuevo accidente o una víctima adicional. El manejo implica tres prioridades: 1. Evaluación del ABC 2. Tratamiento de la hipoxia

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Durante el traslado al paciente se le debe monitorear con un electrocardiograma y Pulsoxímetro y se le debe vigilar la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y la temperatura corporal. Debe ser entregado en el servicio de urgencias con la información completa sobre su identidad, hora de hallazgo, hora de intervención y procedimientos realizados. Existen algunos eventos que ocurren en el agua por inmersión que se deben tener en cuenta, ya que el tratamiento prehospitalario es similar al de las víctimas de accidente por sumersión descritas anteriormente. Estos son: • Embolismo aéreo del buceo • Enfermedad por descompresión • Síncope de la hiperventilación

El neumotórax y el neumomediastino generan dolor intenso y disnea severa. Un embolismo aéreo actúa como obstáculo y entorpece el normal flujo de sangre y oxígeno a diferentes partes del cuerpo. El cerebro y la médula espinal son los órganos que más se afectan por aeroembolismo ya que necesitan aporte constante de oxígeno. Los siguientes son signos y síntomas potenciales de un embolismo aéreo: • Color rojizo o rosado de la nariz y boca. • Dolor intenso en músculos, articulaciones o abdomen. • Disnea y dolor precordial. • Mareos, náuseas y vómito. • Dificultad para hablar. • Dificultad en la visión. • Parálisis o coma. • Pulso irregular, incluso paro cardíaco.

EMBOLISMO AÉREO
Es la más peligrosa y común emergencia en buceo. Es una condición causada por la presencia de burbujas de aire en los vasos sanguíneos. El problema comienza cuando el buzo sostiene la respiración durante un ascenso rápido. La presión del aire en el pulmón permanece aumentada mientras la presión externa en el pecho decrece, dando como resultado que el aire que se encuentra dentro del pulmón se expanda rápidamente, causando ruptura en el alvéolo pulmonar. El aire liberado de esta ruptura puede causar las siguientes lesiones: • El aire puede entrar en el espacio pleural y comprimir el pulmón (neumotórax). • El aire puede entrar en el mediastino causando un neumomediastino. • El aire puede entrar al torrente sanguíneo y crear burbujas de aire generando aeroembolia.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN
Esta ocurre cuando burbujas de gas, especialmente nitrógeno, obstruyen los vasos sanguíneos. Esta condición también resulta de un rápido ascenso a la superficie, pero aún se desconoce el mecanismo exacto de ocurrencia. Durante la inmersión con un equipo autónomo el nitrógeno que está siendo respirado con oxígeno y otros elementos de aire, se disuelve en la sangre y tejidos ya que están bajo presión. Cuando el buzo asciende la presión externa decrece y el nitrógeno disuelto en forma de pequeñas burbujas se aloja en los tejidos. Las burbujas pueden generar problemas similares a las del embolismo aéreo, pero en este caso el problema más común es el dolor intenso en algunos tejidos, espacios o cavidades del cuerpo. El síntoma más característico es el dolor intenso abdominal o articu-

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lar que en ocasiones hace que el paciente adopte posición fetal ante la intolerancia. El buceo posee tablas, monitores y computadores que indican los tiempos de pausas, profundidades y tiempo de inmersión. Sin embargo, los buzos que cumplan estas normas pueden presentar la enfermedad de descompresión incluso después de una inmersión segura. La enfermedad de descompresión puede ocurrir cuando se vuela en aeronaves no presurizadas o cuando se escala en grandes alturas; sin embargo, el riesgo disminuye después de 24 - 48 horas. El problema es exactamente el mismo del ascenso rápido: la aparición de burbujas de nitrógeno en los vasos sanguíneos. Se puede encontrar cierta dificultad en diferenciar un embolismo aéreo de una enfermedad por descompresión. Como regla general, el embolismo aéreo ocurre inmediatamente se regrese a superficie, en cambio la enfermedad por descompresión puede que no ocurra hasta después de algunas horas. El tratamiento de emergencia consiste en los mismos procedimientos que se dan en la atención prehospitalaria del paciente de accidente por inmersión seguido por una recompresión en una cámara hiperbárica (salón presurizado con unos valores más elevados que la presión atmosférica). Esta recompresión permite que las burbujas de gas se disuelvan en la sangre y se iguale la presión dentro y fuera del pulmón. Una vez son igualadas las presiones, una gradual descompresión es aplicada bajo una condición controlada para prevenir formación de burbujas en este proceso. El tratamiento de atención prehospitalaria es el mismo y se resume así: 1. Sacar al paciente del agua. 2. Iniciar la atención con la valoración primaria (ABCDE).

3. Posicionar al paciente protegiendo la columna vertebral. Si está inconsciente, no presenta trauma cervical y tiene signos vitales estables, colocarlo en posición de recuperación. 4. Transportar de inmediato al un servicio de urgencias especializado, idealmente que posea cámara de descompresión. Las lesiones ocasionadas por la enfermedad de descompresión son usualmente reversibles con un tratamiento apropiado. Sin embargo, si las burbujas bloquean un vaso importante del cerebro o médula espinal puede generar un daño neurológico irreversible. La clave para el manejo de estos problemas de inmersión es el reconocimiento de la emergencia y el tratamiento precoz.

SÍNCOPE DE LA HIPERVENTILACIÓN
Es una pérdida de la conciencia causada por una disminución en el estímulo de la respiración. Esto le ocurre a algunos nadadores que respiran rápida y profundamente repetidas ocasiones antes de sumergirse con el afán de permanecer más tiempo bajo el agua. Mientras se aumenta el nivel de oxígeno, la hiperventilación favorece la disminución del nivel de CO2 que es el principal estimulante de la respiración; así el nadador no siente la necesidad de respirar incluso hasta después de haber consumido todo el oxígeno de los pulmones. El tratamiento de emergencia es el mismo que se le da a la víctima de accidente por inmersión. Algunas lesiones pueden resultar del contacto fuerte y directo con bordes, rocas afiladas y algunos ejemplares de la vida marina. En estos casos se debe proceder de la siguiente manera: 1. Sacar la víctima del agua. 2. Proteger la columna del paciente con inmovilidad cervical y dorsal.

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3. Iniciar la atención prehospitalaria de la víctima de accidente por inmersión. 4. Aplicar gasas o compresas en las heridas. 5. Inmovilizar las extremidades usando férulas. 6. Transportar al servicio de urgencias más cercano. Resumen de la asistencia 1. Plan de emergencia interno en áreas de alto riesgo 2. Activación de la cadena de supervivencia 3. Extracción del paciente del agua con los cuidados respectivos 4. Inicio ABCDE primario y secundario 5. Implementación de medidas: Oxígeno, calor, medidas anti-shock, posición 6. Transporte rápido al hospital

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Olshaker JS, Submersion. Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367. 2. The American National Red Cross.Lifeguard training. San Bruno, CA. Stay web, 2002. 3. American Academy of orthopedic Surgeon, Emergency care and transportation of the sick and injured, near drowning and drowning; Sudbury, MA, pág 347 380. 4. The American National Red Cross. CPR for the professional rescuer, San Bruno, CA, Stay Well, 2002. 5. Smith GS, Drowning prevention in children : the need for new strategies. Injur 6. Prevention, 1995; 1: 216-217. 7. American heart association. BLS, ACLS Guidelines 2002 for CPR and Emergency Cardiovascular care. 8. Emergency Medicine; Just the facts, American College or Emergency physicians, Georgia, 2002. 9. Near Drowning and drowning classification, Szpilman D, A proposal to stratify mortality based on the analysis of 1831 cases, chest 112:660; 1997. 10. National Association of Emergency Medical Technicians, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, Mosby 2003. 11. PatonC. Accidental hyporthermia. Pharmacol Ther 1983; 22.331-377. CrossRef Medline. 12. Rosen P, Emergency Medicine, Submersion. 2002; 139:2050-2054. 13. Guidelines for safe Recreational- water Environments, Swimming Pools, Spas and Similar Recreational – water Environments, vol.2; 2000. 14. Sacheda RC, Near Drowning, Critical Care Clinics, 1999;15:281. 15. Cummings P, Quan L, Trends in unintentional drowning : the role of alcohol and medical care, JAMA 1999; 281: 2198. 16. Shaw KN, Briede CA, Submersion Injuries: drowning and near-drowning, Emerg Med Clin North Am. 1989; 7:355. 17. DeNicola LK, Falk JL, et al, Submersion injuries in children and adults. Critical car clinics, 1997; 13 : 477-502.

COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden llegar a presentarse en la atención de pacientes víctimas de incidentes por sumersión son: • Presentación de víctimas adicionales por intentos de rescate del agua de lesionados por parte de personal de atención prehospitalaria, no entrenado o sin el equipo adecuado. • Hipoxia e hipotermia, debido a la no aplicación de protocolos vigentes para el manejo de estas víctimas. • Lesión de columna cervical por inadecuadas inmovilizaciones en ambientes prehospitalarios. • Muerte secundaria a la presentación de arritmias letales, por la no identificación de las mismas a través de la monitorización.

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FIGURA 2. ALGORITMO PARA LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS DE INCIDENTES POR SUMERSIÓN

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR INMERSIÓN

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Lesiones por aplastamiento
Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali. Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

INTRODUCCIÓN
El síndrome por aplastamiento es una de las lesiones más comunes en víctimas atrapadas por colapso estructural. Es una causa frecuente de deterioro post extracción y la muerte de estos pacientes puede ser prevenible si es correctamente identificada y tratada. Su frecuencia de presentación oscila entre un 20 – 50% y tiene una mortalidad que llega hasta el 40%. Fue reconocida inicialmente después del terremoto de Messina en 1.909 y durante la I guerra mundial por médicos alemanes. Se describió por primera vez en 1.941 por Bywaters y Beall, quienes encontraron que ciertos pacientes atrapados en las ruinas después de los bombardeos en Londres, posteriormente morían a causa de falla renal aguda. Más recientemente, luego de la intervención de los equipos de Búsqueda y Rescate en el terremoto de Armenia en 1999, se realizó una aproximación terapéutica a los protocolos actuales de manejo, como consecuencia de las muertes tempranas de varias personas que fueron rescatadas.

Se define la lesión por aplastamiento como una disrupción mecánica del tejido secundario a una fuerza externa llevando a daño celular inmediato, isquemia tisular y lesión por reperfusión. El síndrome de aplastamiento se presenta como un cuadro de reperfusión sistémica (afectando todo el organismo) originado por fibras musculares aplastadas, las cuales, al ser liberadas, desencadenan manifestaciones sistémicas llegando hasta la muerte en algunos casos. Esta compresión puede ser provocada por estructuras externas o por el propio peso del paciente sobre una superficie dura. El periodo de tiempo del aplastamiento es uno de los factores más críticos que influyen en el resultado final de las víctimas que sobreviven al primer impacto traumático. Este periodo ha sido establecido como 1 hora de compresión severa ó 4-6 horas de compresión moderada. En el proceso de atrapamiento se desencadena una rabdomiolisis (lesión de la fibra muscular y su consiguiente descomposición ) y la liberación de los constituyentes de esta fibra a la circulación conduce a cambios metabólicos sistémicos como acidosis, mioglobinemia, mioglobinuria, hiperkalemia (el 75% del potasio corporal se aloja en los músculos y

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5 evitan la precipitación protegiendo el riñón de una falla inminente. La mioglobina y el ácido úrico inducen falla renal por acumulación tubular. entre otros. identificar los mecanismos potenciales de atrapamiento y buscar los signos y los síntomas. Por lo anterior. ausencia ó disminución de pulsos distales comparados con las otras extremidades. Puede establecerse diagnóstico diferencial con una lesión medular por la indemnidad de los esfínteres en casos de atrapamiento de ambas extremidades inferiores. parestesia. Síntomas postliberación: agitación psicomotora. hipoestesia o anestesia). Lo más importante en la escena es tener un alto índice de sospecha. La lesión muscular profunda induce retención de líquidos en los tejidos atrapados y el tercer espacio producido por la presencia de estos líquidos lleva a la formación de un síndrome compartimental. hipotensión arterial y disminución del flujo renal. llevando rápidamente a la falla renal. Esta pérdida de la perfusión renal lleva a una concentración de la orina. el cual se presenta por el aumento de presión en compartimientos musculares internos de las extremidades. Este aumento de presión lleva a mayor isquemia muscular y lesión de nervios periféricos (neuropatía). RECURSOS NECESARIOS Para realizar un adecuado manejo del síndrome de aplastamiento es necesario que el personal de atención prehospitalaria esté preparado para realizar un manejo crítico en la escena. Un pH urinario menor de 5 (ácido) precipita más del 70% de la mioglobina. hiperuricemia y coagulopatía por liberación de tromboplastina. La solubilidad de la mioglobina en la orina está dada por el PH urinario y por tanto la variación de éste con medicamentos es una de las modalidades de tratamiento. Este es uno de los escenarios que ideal- 312 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA es liberado al espacio intravascular durante el proceso de descompresión o liberación). Un pH urinario mayor de 6. Síntomas preliberación: alteraciones sensitivas de la extremidad (hiperestesia. La presencia de mioglobina puede ser sospechada por la coloración enrojecida u oscura de la orina (hematúrica) y se detecta en campo a través de tiras reactivas de ortolideno (tiras de uroanálisis). las principales causas de muerte en el síndrome de aplastamiento son: • Hipovolemia • Arritmias • Falla renal Es importante conocer las manifestaciones del síndrome en etapas pre y post descompre- sión o liberación. Valores alcalinos de pH por encima de 7. dolor severo en la extremidad afectada. Los mediadores celulares de respuesta inflamatoria como leucotrienos y prostaglandinas desencadenan alteraciones que pueden inducir falla ventilatoria por SDRA (síndrome de distress respiratorio del adulto) y lesión celular hepática. hipocalcemia. que junto con los altos niveles de mioglobina y ácido úrico (producto de la rabdomiolisis) permiten la precipitación de estas sustancias llevando a la falla renal aguda con incidencias de hasta el 50% en pacientes con síndrome de aplastamiento. alteraciones sensitivas continuas.5 precipita menos del 5% de la mioglobina. compromiso motor de la extremidad. El volumen de líquido secuestrado en estos espacios induce una depleción del contenido intravascular con hipoperfusión tisular secundaria y cambios propios del estado de shock. como disminución del gasto cardíaco. edema progresivo del área y alteración de patrones respiratorios o de pulso. hiperfosfatemia.

Manejar adecuadamente la vía aérea y seguir los protocolos de manejo convencional de acuerdo con las características de frecuencia y profundidad de la respiración. 12. Se debe monitorear frecuentemente la perfusión distal y la presencia de pulsos. 10. Esta debe ser llevada a valores por encima de los 250cc/hora. 14. 2. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. 15. En caso de presentarse signos de shock posterior a la liberación lenta. 313 . Coloides y cristaloides. Los recursos básicos que se requieren son: 1. Dextrosa al 10%. Equipo de pequeña cirugía. 13. Beta 2 inhalados. se debe maximizar la perfusión con uso de cristaloides. 10. 11. 4. Realizar el ABCDE si el área es segura. equipo de monitoreo electrónico de signos vitales con visoscopio para electrocardiograma de 6 derivaciones. 7. 6. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación) 8. Sedantes (ver guía de analgesia y sedación) 9. 3. Confirmar la presencia de signos y síntomas de aplastamiento. 6. 8. 5. Ventilador de transporte. Equipo de asepsia y antisepsia. Se debe realizar apropiada inmovilización de la extremidad evitando áreas de presión. En caso de presentarse falla renal. Medicación de reanimación avanzada. 4. Kayexalate. 9. 3. Amputación prehospitalaria En principio no se debe hacer amputación de miembros en la escena. Colocar sonda vesical para monitorización de diuresis. Furosemida. 7. iniciar reanimación agresiva con solución salina normal o solución salina hipertónica (el Lactato de Ringer puede agravar la hiperkalemia). forzar la diuresis y alcalinizar la orina con bicarbonato. Las indicaciones de amputación básicamente están dadas por la imposibilidad de remoción de estructuras y situaciones de riesgo para el DESCRIPCIÓN DETALLADA Protocolo de manejo dentro del área de penetración 1. Considerar una prealcalinización con bicarbonato (sólo bajo orden médica). Insulina cristalina. aunque parezca clínicamente adecuado. La disponibilidad de recursos será directamente proporcional a la posibilidad de sobrevida del paciente. Establecer accesos venosos apropiados periféricos (idealmente líneas centrales) y reemplazar cristaloides previendo una brusca depleción luego de la liberación. (ver Guía de Manejo de Trauma). Manitol. mantener la extremidad a nivel del corazón (no elevarla) y controlar el dolor de acuerdo con las recomendaciones establecidas para analgesia prehospitalaria. incluyendo en ese entrenamiento destrezas quirúrgicas como la amputación en escena. Realizar monitoreo cardíaco si las condiciones lo permiten y se cuenta con el equipo apropiado. (empleado sólo por médicos con entrenamiento). 11. 2. 5.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO mente debe contar con médico experimentado en el área. Brindar soporte psicológico si el paciente está consciente y en Glasgow apropiado. ya que esto puede traer implicaciones legales para los médicos.

Sólo debe realizarse por parte de personal médico especializado y entrenado. se debe tener cuidado con los pacientes ancianos o con cardiopatías por la sobrecarga de volumen. Si se decide usar se debe tener en cuenta que al ser un diurético osmótico va a aumentar la diuresis y disminuir el volumen circulatorio. los líquidos endovenosos deben iniciarse previos a la extracción. Debido a que la hipovolemia es la principal causa de falla renal. Teniendo en cuenta que el uso del Manitol es discutido. Hiperkalemia Los pacientes con síndrome de aplastamiento tienen alto riesgo de desarrollar hiperkalemia fatal debido a la rabdomiolisis. se ha demostrado que diluye agentes nefrotóxicos y aumenta su excreción.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA personal de rescate y para evitar tiempos prolongados en la escena. se debe iniciar con un bolo de 2. COMPLICACIONES Falla renal aguda Es la más seria complicación del síndrome de aplastamiento y la segunda causa de mortalidad después de los efectos del trauma.5.500cc/hora para mantener una diuresis por encima de 250cc/h. Entre los hallazgos electrocardiográficos se pueden encontrar: • Inicialmente T picudas con la base angosta simétrica (K 6 meq/L).4% Bicarbonato de Na).000 U/L se refleja la extensión del daño muscular y hasta un 50% de los pacientes desarrollan falla renal aguda. Otro coadyuvante en el manejo para prevenir la falla renal es la alkalinizacion de la orina. Se ha demostrado que con niveles de CPK > 50. si a pesar de todas las medidas expuestas anteriormente el paciente desarrolla una falla renal aguda. con un compromiso de 3 ó 4 extremidades el riesgo aumenta casi al 100%. un temprano y generoso reemplazo de fluidos ha sido sugerido como el más efectivo método para prevenirla. Si es posible. al hospital se deben monitorear los valores de presión venosa central (PVC) para un adecuado reemplazo del volumen. dolor severo por analgesia inapropiada. ya sea con diálisis o hemofiltración continua. Así. Un alto índice de sospecha clínica seguida por hallazgos electrocardiográficos y de laboratorio confirman el diagnóstico. • Disminución de la amplitud de la onda P y PR prolongado (K 7 meq/L). ésta se debe manejar según los protocolos de cada institución. seguido de 10 mEq/ h para mantener un pH urinario por encima de 7. sin que esto perjudique o demore el tiempo de rescate. debido a que cuando hay un mayor compromiso del número de extremidades. mayor será el riesgo de desarrollar falla renal. Se usa de 12g/kg en las primeras 4 horas de una solución al 20% seguida por una infusión de 4g/ hora con una dosis máxima diaria de 200gr y no mayor a 48 horas. La patogénesis de la misma es multifactorial y fue descrita anteriormente.000-1. administrando Bicarbonato de Sodio en bolos de 50mmol (10 mEq) en los líquidos (50cc 8. Debe tenerse en cuenta que la amputación puede presentar complicaciones como pérdida definitiva de la funcionalidad del miembro. ya que el lactato de Ringer puede agravar la hiperkalemia. hemorragia incontrolable e infección y sepsis tardía.000cc y continuar con 1. Se recomienda el uso de solución salina. por lo que el paciente debe estar normovolémico o en su defecto hipervolémico. Una vez que el paciente llega 314 . además se recomienda el uso de líquidos dextrosados para disminuir la hipernatremia. Sin embargo.

Distribuna Ltda. 2004.Erek E. Eliminar del cuerpo: a. 2003. 2003:20:247-250. Dirimen Y. Vanholder R. Lessons learned from the Marmara disaster: Time period Ander the rubble. et al. Demirkiran O.30:2443-2449. pero siempre se debe contar con la valoración y apoyo del cirujano de trauma para decidir el manejo adecuado.Crush injury and crush syndrome. Diuresis con furosemida Bolo EV 4080mg b.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO • Desaparición de la onda P y ensanchamiento progresivo del QRS y en algunas ocasiones elevación del segmento ST (K > 8. Sukru M. produciendo aumento de la presión en los compartimientos musculares y en las estructuras neurovasculares. Sukru M. Se debe iniciar el tratamiento para corregirla según el siguiente protocolo: 1. Abassi Z. 5. Vanholder R. de ser necesario en áreas hospitalarias. 11.. con manitol y todas las medidas descritas anteriormente. Beta agonistas 10-20 mg nebulizados 3.Acute renal failure complicating muscle crush injury. Semen Nephrol. May 2001. Early and vigorous fluid resucitation prevents renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. et al. Utky T. Greaves I. Para el diagnóstico se requiere un alto grado de sospecha. 2002. Consensus Meeting on Crush Injury and Crush Syndrome. No es claro que en el síndrome compartimental por aplastamiento se realice fasciotomía en todos los casos. Erek E. Por tanto. Nephrol Dial Transplant. Este procedimiento se debe realizar. 4. BMJ. Se presentan diferentes clases de signos y síntomas. se puede intentar un manejo conservador. J Am Soc Nephrol. Bicarbonato de sodio Bolo EV 1 meq/kg b. American Herat Association. Andrés Rubiano. Diálisis peritoneal o hemodiálisis. Cloruro de calcio 5-10ml EV Sln al 10% (500-1000mg) ó b. ya que el cuadro puede estar enmascarado por otro tipo de lesiones. Better O. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Gluconato de calcio 10cc Sln al 10% c/510 min. primera edición. 3. Smith J. SÍNDROME COMPARTIMENTAL Cuando hay lesiones por aplastamiento se presenta secuestro de líquidos en la extremidad. 54:S226-S230. Desplazamiento intracelular: a.50 years on: The Crush Syndrome. Gunal A. Faculty of Pre-Hospital Care of the Royal College of Surgeons of Edinburgh.1998. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. 2004. Alexander Paz: Fundamentos de atención prehospitalaria. Word J Surg. Bywaters E. Clinical finding in the renal victims of a catastrophic disaster: The Marmara earthquake. Emerg Med J. ya que este procedimiento lleva a un alto riesgo de sangrado e infección post operatoria. 8. Advanced Cardiac Life Support 315 .4 meq/l). 2002:17:1942-1949. Crush Injury and Crush Syndrome: Review. J. Dogucan A. entre los cuales se pueden incluir alteraciones de la sensibilidad con parestesias y disestesias. Fundacion interamericana del corazon. 2. si no hay daño de estructuras neurovasculares. Antagonizar con: a. 9. Michaelson M. Hoffman A.15:1862-1867.16:899-903. et al. Resinas de intercambio iónico Kayexalate 25-50 gr más sorbitol al 20% EV o rectal c. 10. dolor intenso y alteraciones vasculares y motoras. Bogota. Celiker H. 1992. 1990. 2. Insulina más glucosa 10 U mas 50 ml Dext 50% c. 6. Crit Care Med. 7.301:1412-1415. Trauma. et al.18:558-565.

. American Herat Association. Cuidado Intensivo y Trauma. 15. Comitte on Trauma. Advantaced Trauma Life Support programs for doctors: ATLS. 1986. Michaelson M. Reis N. 1997.575-582. 13. primera edición. Cali. American College of Súrgenos. 316 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA programs for doctors: ACLS. Chicago. 2000. Elgafy H. Distribuna Ltda. J Bone Joint Surg Am. 14. J Trauma. Ebraheim N. 2002. 2000. 12. Bilateral below-knee amputation surgery at the Scene: Case Report. Crush injury to the lower limbs. American College of súrgenos. Carlos Ordóñez.49:758-759.68:414-418.

Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). bien sean políticos. religiosos o ideológicos. Se pone en evidencia una situación de desprotección de las comunidades frente a este tipo de desastres. optimizando los recursos y evitando complicaciones. afectando principalmente la integridad física en este último caso. Lo anterior ha llevado al personal de salud a enfrentar situaciones complejas debido a la gravedad de las lesiones que producen los atentados y al número de víctimas que en un momento dado hay que atender.Lesiones por explosión Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Los comprometidos de alguna manera con la atención de emergencias sienten la impotencia y la nece- sidad de mejorar la atención en el sitio del evento. de tal manera que la revisión de los lesionados se haga de acuerdo con la prioridad de atención. buscando con esto intimidar y someter a la población para lograr los fines propuestos. Equipos de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. En Colombia la situación política y social ha estado acompañada de actos terroristas dirigidos especialmente contra la infraestructura eléctrica. RECURSOS NECESARIOS 1. las instalaciones públicas y la población civil. Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional INTRODUCCIÓN El uso de explosivos como arma de guerra se ha incrementado en el mundo y con esto. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea 317 . los oleoductos. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia.

los fragmentos de metralla y proyectiles secundarios. energía. Juega también un papel en estas lesiones la acción tóxica de los gases y las altas temperaturas generadas por la explosión. presión y energía. La energía. el impacto del aire comprimido. ondas. intensidad y sonido. cantidad física que el hombre ha aprendido a emplear en beneficio y perjuicio DESCRIPCIÓN DETALLADA Desde el punto de vista epidemiológico se ha estudiado más la mortalidad que la morbilidad ocasionada por la violencia. válvula. los efectos del proyectil. la presión negativa. Equipo de monitoreo • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 5. gasas 4. calor. como cantidad de movimiento. 3. Para explicar los efectos de las explosiones se hace necesario describir los conceptos físicos y biofísicos fundamentales. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas formas han ido cambiando y el uso de elementos explosivos se está convirtiendo cada vez más en una manera frecuente de manifestación de actos violentos. gas o alta presión en forma de onda de choque. Estos conceptos permiten entender lo que sucede antes y durante la explosión de una bomba. sus 318 . no obstante. A este concepto actualmente se le denomina efecto de la onda expansiva primaria. la intensidad de los niveles de energía y potencia desarrollados. las perturbaciones causadas. vendas. estudió las lesiones fisiopatológicas causadas por las explosiones y delineó los mecanismos de muerte como ‘Una expansión de aire rápida». principio de superposición. Desde el siglo XVIII Pierre Jars citado por Fryberg. López 2000 define la explosión como la liberación de energía.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa. las ondas térmicas y expansivas generadas. Equipo para accesos venosos • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo • Equipo para control de hemorragias • Apósitos. propagación y velocidad de las ondas. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 6. Teóricamente las lesiones corporales en el ser humano son causadas por varios factores: el aumento súbito de la presión. como un compuesto que por influencia de un agente externo sufre una descomposición rápida que se propaga con formación de productos más estables liberando calor. máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones. el paso de la onda expansiva a través del cuerpo. cómo y en qué grado son afectados los seres humanos y la infraestructura física. amortiguamiento.

son ondas mecánicas longitudinales que pueden ser propagadas en sólidos. especialmente de su elasticidad y densidad. teniendo en cuenta que a menor resistencia mayor la energía absorbida. integradas a la carga explosiva. parte de la idea del trabajo. las cuales varían con la presión y la temperatura. de presión o simplemente sonido. sin tener en cuenta otras consideraciones. • La distancia a que se encuentra el punto afectado del origen de la explosión. Toda la energía potencial química de una bomba se transforma en calórica y cinética y se propaga en forma de ondas expansivas. al propagarse. al comportarse como onda y pasar de un medio a otro. 319 . A las partes componentes de la bomba. Cuando el medio es el aire ocurre un aumento de presión que se propaga como una onda. Estas ondas. El valor de la impedancia acústica es constante y característico para cada medio y está íntimamente ligado con la capacidad de absorción de la energía de la respectiva estructura. se les transfiere energía y momentum (cantidad de movimiento lineal) que las convierte en proyectiles. la cual depende de la potencia de la explosión. Las ondas sonoras. oscilando paralelamente en la dirección de la propagación. En el caso particular de las explosiones éstas se convierten en energía de movimiento o cinética y calor. No todos los medios facilitan la propagación del sonido. siendo determinante el medio a través del cual se propague. modificando la presión a su alrededor. mantiene su frecuencia constante. También ocasionan daños en edificios. El trabajo realizado en un proceso cualquiera produce o consume energía. frecuentemente llamadas de compresión. Trabajo = Fuerza x Distancia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN de sí mismo. Mediante este concepto se puede explicar lo que sucede en la explosión de una bomba antes y después de ser accionada. materiales de construcción. que se define como la fuerza aplicada por distancia recorrida paralela a la fuerza. Es importante anotar que el sonido. la bomba se convierte en un lanzador de proyectiles de distinta naturaleza (vidrio. casas y autos. Se puede afirmar que son tres los factores que determinan el efecto de una explosión sobre el organismo: • La presión misma alcanzada en la fase positiva. La presión va disminuyendo a medida que aumenta la distancia del epicentro. El valor de la impedancia acústica es directamente proporcional al efecto que en un momento determinado pueda tener la onda sonora sobre el tejido. Estos se propagan de manera radial en una primera aproximación. En una explosión todos los elementos vibrados causan variaciones en el medio. Las características de propagación de un medio dependen de las propiedades físicas del mismo. líquidos y gases. trozos de metal. balines. En el caso de una explosión se produce una onda única de gran energía. Tanto el momentum de estas partículas lanzadas por la bomba. Este parámetro depende de las propiedades de la fuente o el medio transmisor y está íntimamente relacionada con la energía trasmitida. pueden alcanzar el oído y producir la sensación sonora. dependen del impulso inicial transferido a ellas por la explosión de la carga y de la masa. por el movimiento de sus partes y los efectos de movimientos circundantes. entre otros) que son los que se incrustan en las diferentes partes del ser humano causando daños fatales y heridas de efectos reservados. Estos dos factores determinan el daño físico que ocasionan sobre los organismos vivos con los que chocan en su trayectoria. es decir. como su energía cinética. La resistencia que ofrece un medio a que se propague el sonido a través de este se denomina impedancia acústica.

concreto y vidrio. Las muertes tardías generalmente son atribuidas a una insuficiencia pulmonar progresiva. el trauma craneoencefálico y el trauma de tórax son las lesiones graves más comunes. como resultado se dan lesiones de desaceleración o sea trauma cerrado. fragmentos de metal de la bomba. El aplastamiento se da como resultado del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosión. en las personas que se encuentran muy cerca al epicentro de la explosión ocasionando desintegración de la materia y ruptura de los capilares y los alvéolos pulmonares. pulmones e intestino son los más susceptibles. Se presentan daños severos. El estallido del pulmón es la lesión más común y causa un alto número de muertes entre los sobrevivientes. Los órganos que contienen aire. Al llegar al lugar del impacto generalmente se encuentra que la mayoría de los lesionados son leves. La rotura de las paredes del alvéolo causa neumotórax y hemotórax. Efectos asociados: se pueden presentar quemaduras resultantes de las altas temperaturas de carácter instantáneo que genera la explosión. o sea contusión pulmonar que puede registrar mayor gravedad que el trauma penetrante. generalmente no de carácter letal. Efecto secundario: las lesiones debidas a la lluvia de proyectiles.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • La duración del aumento de la presión local. Efecto terciario: son lesiones causadas por el desplazamiento del cuerpo de la víctima hacia otros objetos. con lesiones superficiales y quemaduras. Las quemaduras profundas como consecuencia de la ropa atrapada por el fuego son otros de los posibles daños causados por una explosión. en muchos de los casos mortales. en algunos casos su diagnóstico es tardío 320 . lo que provoca una multiplicación de efecto. laceraciones y fracturas. Otras lesiones que se pueden encontrar son las: Torácicas y pulmonares: el daño pulmonar se debe a la sobreexposición pulmonar que ocasiona estallido alveolar y capilar. pueden ser de una gran variedad y están determinadas por el tamaño de los fragmentos y el lugar de la lesión. madera. Efecto primario: son las lesiones que resultan del paso directo de la onda explosiva a través del cuerpo. El fenómeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusión pulmonar. Cuanto mayor sea la duración tanto mayor será la lesión y mayor será la energía transmitida por la onda absorbida por el organismo. Los efectos de las explosiones sobre las personas lesionadas son los siguientes: Efecto psicógeno: representa una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicológica en las personas que sólo escuchan el sonido y en las que están presentes en el sitio del evento. Las amputaciones. tales como los oídos. Abdominales: las lesiones abdominales con frecuencia están asociadas a las pulmonares. Usualmente es de tipo no penetrante. También se observan lesiones causadas por inhalación de humo y gases tóxicos. Se puede presentar desprendimiento de partes del cuerpo y efectos vagales que se manifiestan por disminución del ritmo cardíaco y de la presión arterial. estallidos e implosiones celulares y tisulares. con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfase aerolíquida. Este intervalo de tiempo varía en función del lugar donde ocurre la explosión y será mayor si se produce en un recinto cerrado debido a la reflexión de la onda de choque en las paredes. Producen lesiones penetrantes.

Las heridas son dentro de este grupo las lesiones más predominantes y varían desde laceraciones hasta la destrucción extensa del tejido y la posterior infección que puede llegar a una sepsis. Cerebrales: las lesiones en cabeza son producidas por el desplazamiento brusco del líquido cefalorraquídeo y la alteración de la corteza cerebral. procesos inflamatorios. 321 . Se presentan generalmente como trauma cerrado acompañado de estallido de asas o estómago. Psicológicas: el total de las víctimas de una explosión se ve afectado por un shock emocional que causa severas alteraciones psicoafectivas y que algunos autores. Osteomusculares y de piel: las fracturas. entre las que se encuentran la sordera. vaso espasmo o hemorragia es un hallazgo frecuente entre los lesionados menores. Los síntomas más comunes después de una lesión de oído son: pérdida de la audición. alteraciones del comportamiento y de los sentidos se pueden presentar luego de las contusiones. Las fracturas frecuentemente están asociadas a las lesiones de piel y tejido celular subcutáneo. Neurológicas: las alteraciones del sistema nervioso central como perdida de la conciencia. con excepción de las amputaciones traumáticas las cuales causan un promedio del 10% de las muertes. entre ellos Molchanov. La principal es la hemorragia de tracto digestivo superior y la peritonitis. especialmente en aquellas personas que están cerca y con el oído de frente a la explosión. dolor y vértigo. y reacciones neuróticas duraderas con reacciones psicológicas consideradas como graves y que en algunos casos aparecen tardíamente. La más común es el estallido del colon por tener éste un contenido mayor de gas. También se presenta hemorragia intracraneana con el consecuente aumento de la presión que lleva a la persona al estupor y al coma. Otras de las lesiones comunes son las quemaduras que varían en profundidad y extensión de acuerdo con la zona de exposición.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN debido a la variedad de signos y síntomas. Vasculares y vasomotoras: se presentan rupturas de pequeños vasos con presencia de hemorragia y embolia aérea principalmente en arterias coronarias. un 30% de las víctimas puede tener pérdida neurosensorial de la audición. La pérdida auditiva inmediata puede ser reversible. principalmente en las extremidades. Aunque las lesiones en los tejidos blandos y en las extremidades también predominan entre estas personas no contribuyen a la mortalidad. Crocq describe los traumatismos psíquicos generados por el shock emocional como reacciones emotivas exageradas que pueden ser efímeras y generalmente no dejan secuelas. La perforación de la membrana timpánica es frecuente. hipertensión arterial y alteraciones digestivas funcionales. Según Chait. principalmente la úlcera gástrica. coronariopatías. La disminución de la irrigación en extremidades por obstrucción. han denominado el «Síndrome de Guerra» y se manifiesta con algunas enfermedades. Las lesiones en oído se producen principalmente por las presiones de la onda expansiva y los daños varían en intensidad y pueden afectar desde el oído externo hasta el interno. crisis asmáticas. tinitus. Con frecuencia se observan personas que posterior al evento tienen crisis epilépticas y excitación psicomotora. Auditivas: la pérdida de la audición es otra de las lesiones comunes como consecuencia de las explosiones. originando un síndrome contusional en aproximadamente el 15% de los lesionados con trauma encéfalo craneal. dislocaciones y esguinces. Oculares: las lesiones oculares producen hemorragias subconjuntivales e intraoculares causando desprendimiento de retina y estallido del globo ocular al aumentar la presión intraocular. son las más frecuentes entre los sobrevivientes.

4. Para esto el personal de atención prehospitalaria debe entrar en contacto con la persona que está a cargo de la seguridad del área y solicitar permiso de ingresar si ésta no representa peligro para ellos. (Ver guía de manejo de trauma). incluyendo las no lesionadas. Revisar estado de conciencia ¿Se evidencian trauma en la cabeza? ¿Hay presencia de hematomas en ojos y región retroauricular? ¿Se encuentran las pupilas iguales normoreactivas? ¿Cómo es la respuesta motora? ¿Cómo es la respuesta verbal? Determinar puntaje de Escala de Coma de Glasgow. De lo contrario. entorno y de la condición social. laceraciones o heridas? ¿Hay presencia de hematomas y equímosis? ¿Cuál es la extensión de la quemadura. Se puede decir que las principales consecuencias son: • Un gran número de lesionados. de forma que se puedan utilizar los recursos de una manera óptima y tener una eficiente organización. el personal prehospitalario NO debe intervenir. cultural. económica y política de la población. presentarán nerviosismo y estarán aprehensivas y temblorosas. laceración y herida? VALORACIÓN DEL PACIENTE La valoración inicial de los pacientes debe realizarse a través del ABCDE del trauma. Revisar vía aérea y ventilación ¿Responde al llamado? ¿Está permeable u obstruida la vía aérea? ¿Hay presencia de cuerpos extraños? ¿Hay movimientos respiratorios. la mayoría leves. El reto que se enfrenta es conocer las situaciones esperadas sobre las personas y el medio.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA RESPUESTA AL EVENTO Se han perdido muchas vidas en situaciones de explosiones porque no se movilizaron eficientemente los recursos. Revisar circulación ¿Hay presencia de hemorragia? ¿Identifica el origen de la hemorragia? ¿Hay presencia de pulso periférico o central? ¿Cómo son la frecuencia cardíaca y el ritmo? ¿Cuál es la presión arterial (durante la valoración secundaria)? ¿Cómo es el llenado capilar? ¿Se encuentra pálido y sudoroso? 3. identificando y manejando las lesiones que ponen en peligro la vida de los pacientes politraumatizados. • Existen riesgos adicionales de acuerdo con el tipo de explosivo y la posibilidad de que no sea el único colocado en el lugar. torácicos y abdominales? ¿Hay disnea? 2. pues podrían resultar lesionados y aumentar así el número de víctimas. Revisar estado de la piel ¿Hay presencia de quemaduras. 322 . • Las personas. 1. • El resultado de una explosión depende del lugar. Debe tenerse en cuenta la seguridad de la escena antes de ingresar a esta para realizar el manejo de los pacientes.

hacer hemostasia aplicando presión directa con gasas y vendajes sobre la herida y si es una extremidad. c. b. 7. siguiendo los protocolos de reanimación e insuficiencia respiratoria. b.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN 5. Haga registro de los datos obtenidos en la valoración. si se cuenta con el entrenamiento adecuado. e.100%. Retirar cuerpos extraños en caso de observarlos. Si hay heridas en tórax. instalar aguja 14 ó 16 con llave de tres vías o catéter de Hemlich en el lado lesionado. Aplicar presión en los puntos arteriales hume- 323 . Identificar el lesionado ¿Suministra información sobre su identidad? Busque documentos de identificación del lesionado. f. pues los procedimientos invasivos conllevan serios riesgos cuando se usan en casos no indicados o cuando son realizados con errores técnicos. inmovilizar únicamente el área afectada. Definir necesidad de permeabilización y usar técnica de tracción del mentón en caso necesario. siguiendo el protocolo de reanimación y shock. En paciente inconciente insertar cánula orofaríngea para garantizar la permanencia de la lengua en posición y en paciente combativo insertar cánula nasofaríngea. b. elevarla. d. aplicar apósito sellando con cinta adhesiva tres lados del mismo. d. Si hay neumotórax a tensión. Si hay tórax inestable. Definir el manejo de la insuficiencia respiratoria. VENTILACIÓN: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA a. Si la herida continúa sangrando. Administrar oxígeno a una fracción inspiratoria mínima del 80 . Evaluar estado emocional ¿Tiene expresiones de pánico? ¿Se encuentra como ausente? 8. Registrar los datos de identificación y valoración 9. en caso de ser necesario y estar indicado. en el caso de no existir contraindicación para hacerlo. Valoración inicial. Establecer prioridades Determinar la atención de las personas de acuerdo con las categorías del triage (Ver guía de triage). VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL a. pués de evaluar cuello con aplicación de collar rígido y demás dispositivos de inmovilización. c. Control permanente de la columna cervical en todos los procedimientos. Revisar sistema osteomuscular ¿Hay presencia de deformidades en huesos y articulaciones? ¿Hay presencia de pulso. en el caso de neumotórax abierto. Aplicar analgesia según protocolo. Inicialmente con inmovilización manual y des- CIRCULACIÓN: SHOCK a. c. colocar vendaje compresivo encima de los anteriores y mantener elevada la extremidad. y sensibilidad en las extremidades lesionadas? 6. Si hay hemorragia sin lesión ósea. Definir el manejo del shock.

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ral y femoral. Si continúa sangrando o hay amputación colocar torniquete y marcarlo con hora y fecha; no retirarlo. Los torniquetes son una medida aplicable solamente en casos extremos, cuando no se logra cohibir el sangrado por compresión directa con vendajes en una extremidad amputada. d. No ejercer presión sobre los órganos expuestos. e. Aplicar oxígeno con una fracción inspiratoria mínima del 80 -100%. f. Canalizar una vena con catéter grueso # 16 o 18 y suministrar cristaloides. No se recomienda perder tiempo en el sitio del accidente tratando de canalizar la vena. Si el hospital más cercano está a menos de 30 minutos se debe recoger la víctima e intentar la canalización de la vena durante el transporte. g. Aplicar analgesia según protocolo.

HERIDAS
a. Hacer limpieza de la piel y tejidos de acuerdo con el sitio de la lesión, preferiblemente con solución salina, cubrir con apósitos, en lo posible estériles. b. Las heridas abiertas de cráneo, con salida de masa encefálica y las penetrantes de cavidad abdominal con evisceración, se deben cubrir con apósitos estériles y humedecidos con solución salina. c. Las lesiones penetrantes a tórax se deben cubrir con un apósito de tal forma que impida los efectos del soplo y succión de la herida. d. No retirar los objetos penetrantes de la piel o cavidad; fíjarlos para evitar movimientos adicionales y lesiones sobreagregadas. e. Transportar de acuerdo con el tipo, el sitio y la severidad de la herida.

LESIÓN EN OJOS Y OÍDOS
a. Realizar valoración inicial. b. En caso de quemadura ocular por sustancia, se debe hacer lavado ocular con agua abundante. Puede usarse colirio anestésico para el procedimiento. No se debe hacer el transporte sin haber iniciado el lavado del corrosivo. Si se presenta lesión, colocar apósito estéril en oído y en ojo para evitar infecciones. c. Transportar al centro hospitalario para evaluación de especialista.

TRAUMA DE COLUMNA Y EXTREMIDADES
a. Si se sospecha trauma de cuello, inmovilizar la cabeza y el cuello y asegurar la vía aérea permeable. Transportar en posición horizontal en forma de bloque, garantizando una adecuada inmovilización del paciente. b. Si se sospecha lesión de columna dorsolumbar, movilizar en bloque e inmovilizar el lesionado con férula rígida y demás dispositivos de inmovilización. c. Si se presentan fracturas de extremidades inmovilizar; si hay heridas, tratar de acuerdo con el protocolo. d. Si hay signos de shock, canalizar una vena y suministrar líquidos endovenosos según protocolos. e. Aplicar analgesia según protocolo.

ALTERACIONES EMOCIONALES
a. Acompañar la persona y permitirle verbalizar sus emociones. b. Si es posible, asignarle alguna tarea que esté en capacidad de realizar. c. Tratar de ponerla en contacto con personas cercanas o familiares.

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d. Remitir a las personas a una ayuda especializada en caso de ser necesario.

2. Comisión de estudios sobre violencia. Colombia: Violencia y Democracia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia Centro Editorial, 1987 3. Crocq, L. La Psychologie des catastrophes et les atteints psychiques. En: Medicine des Catastrophes. Editado por R. Noto, P. Huguenard y A. Larcan. Paris: Massson, 1987. 4. Chait, R. H., Caster, J. Zajtchuk, J. Blast injuries of the ear: historical perspective. En: Annals Otol. Rhinol. Laryngol. Vol. 98. 1989. 5. Forero Constanza y otros. Repercusiones Psicosociales de los Atentados Dinamiteros. En: Revista Investigación y Educación en Enfermería Vol. XII No. 1 (Marzo) 1994 6. Trauma Osteomuscular Características de los pacientes admitidos en un servicio de urgencias Medellín 1998 En: Revista Investigación y Educación en Enfermería Vol. XVIII No. 2 (Septiembre) 2000 7. Frykberg, Eric et al. “ Terrorist bombings - lessons learned from Belfast to Beirut”. En: Annals of Surgery. Vol. 208(5). Philadelphia, 1988. 8. Hadden, W.A., Rutherford, W.H., Y Merrett.J.D. The injuries of terrorist bombing: A study of 1532 consecutive patients. EN: The British Journal of Surgery, Vol.65, No.8, (agosto) 1978. 9. López Jaramillo Jorge Efectos traumáticos de las explosiones documento académico Instituto de Ciencias de la Salud CES Medellín 2000 10. Molchonov, M. Clínica de guerra. La Habana: Editorial Científica. Ministerio de la Cultura. 1982. 11. Stein, M y Hirshberg, A., Consecuencias médicas del terrorismo. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 6. Mexico: WB Saunders Co. 1999 12. Taboada M. L. Eventos traumáticos y reacciones de estrés: identificación y manejo en una situación de desastre natural En Revista electrónica de psiquiatría Vol. 2 Nº 4 diciembre 1998. 13. Uribe, M.T. , Los destiempos y los desencuentros una perspectiva para mirar la violencia en Colombia. En: Revista Universidad de Antioquia. Vol.59 No. 220 (abril-junio).. 14. Water Worth, T.A. y Carr, M.J.T. Report on injuries sustained by patients treated at the Birmingham General Hospital following the recent bomb explosion. En: British Medical Journal. VoI.2, 1975. 15. Quintero, Laureano. TRAUMA Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. 2ª edición. Cali 2004. 2: 06 16. Morales, Carlos H y Bonilla, Rómulo A, Cirugía Trauma, Editores asociados Morales, Carlos e Isaza, Luis Fernando,Colección Yuluka. Editorial Universidad de Antioquia. 1ª edición, Enero de 2004. 7: 83.

COMPLICACIONES
Implican todas aquellas situaciones derivadas de una inadecuada valoración inicial y manejo de las lesiones del paciente, como también de una inapropiada valoración de la escena. • Lesiones del personal de atención prehospitalaria por el ingreso a una zona insegura. Estas deben prevenirse a través de una previa evaluación cuidadosa para determinar la ausencia de peligros. • No permeabilización de la vía aérea, llevando al paciente a hipoxia y acidosis. • La no determinación de las posibles patologías causantes de una inadecuada mecánica ventilatoria, como la no identificación de un neumotórax a tensión y por consiguiente la no corrección del mismo, lo cual puede llevar a la muerte al paciente. • No identificación del paciente en shock, debido al desconocimiento de las posibles causas desencadenantes. • Inadecuada valoración del estado de conciencia, por la falta de aplicación de las técnicas correctas de inmovilización que pueden aumentar el riesgo de lesiones medulares. • La inadecuada valoración de las lesiones no aparentes del paciente, por una deficiente exposición del paciente. Igualmente la hipotermia puede presentarse en los casos de exposición sin medidas de prevención de las pérdidas de calor.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Abad Gómez, Héctor. , Teoría y práctica de la Salud Pública. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia, 1987.

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Lesiones por descarga eléctrica
Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud – UPB Margarita María Rueda Ramirez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgos COLMENA, Riesgos profesionales

INTRODUCCIÓN
La electricidad puede provocar lesiones de gravedad muy variable sobre el organismo las cuales oscilan desde una sensación desagradable ante una exposición breve de baja intensidad, hasta la muerte súbita por electrocución. Las dos principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: la electricidad doméstica o industrial y la atmosférica a través del rayo. Aunque la electricidad no es la causa de muchos accidentes en comparación con otras actividades industriales, la posibilidad de circulación de una corriente eléctrica por el cuerpo humano, constituye un riesgo de accidente que merece tenerse en cuenta porque desde la primera muerte por electrocución, reportada en 1879, los accidentes por electricidad son cada vez más comunes. En los registros anuales de casos de quemaduras en los Estados Unidos, 5% de éstos corresponden a quemaduras graves por accidentes con electricidad. Se estima que mueren cada año en ese país 1.000 personas por accidentes con energía eléctrica y 200 más por rayos. La mayoría de los accidentes son laborales, en varones, con edades comprendidas entre los

15 y los 40 años, mientras que en los domicilios son frecuentes los accidentes infantiles y afectan a adultos cuando se manipulan equipos eléctricos. El 60 a 70% de las lesiones eléctricas son causadas por corrientes de bajo voltaje y provocan aproximadamente la mitad de las muertes por electrocución, constituyendo el 1% de las muertes de los accidentes en el hogar. Más del 20% de las lesiones eléctricas ocurren en niños. Su naturaleza inquisitiva y su hábito para explorar todo lo que le rodea con la boca, contribuyen directamente a la más frecuente de las lesiones en los niños, la quemadura perioral. De acuerdo con las estadísticas de la Organización Internacional del Trabajo, cada año se presentan en promedio 914 accidentes relacionados con actividades que involucran riesgos eléctricos; de este porcentaje de accidentes, un 30 % resultan fatales. Este tipo de accidentes involucra adicionalmente al daño por corriente, accidentes conexos como caídas desde alturas considerables y su consecuente politraumatismo. En Colombia, durante los años 1.994 a 1.997, se presentaron 50 casos mortales en todo el

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sector eléctrico, lo que significa que cada mes se presentó un evento mortal, y la mayoría de los cuales se registran en el proceso de distribución de la energía (21 casos). Por otro lado, los rayos son fenómenos atmosféricos naturales. Se estiman más de 50.000 tormentas y 8 millones de rayos al día en todo el mundo. La incidencia y mortalidad por fulguración son muy difíciles de determinar, ya que no existen agencias que registren estas lesiones; por otra parte, muchas víctimas no reciben tratamiento en el momento del accidente. Sin embargo, sólo en Estados Unidos se calculan de 75 a 150 muertes por año y más de 1.500 víctimas menores. Los accidentes por rayo involucran generalmente a más de una víctima al saltar la corriente de un individuo a otro, o a través de la tierra, cuando alcanza a personas que se refugian de la tormenta. Aunque muchos han sido los estudios e investigaciones en el mundo sobre los rayos y sus efectos, en Colombia, a pesar de ser uno de los países con mayor actividad de rayos, muy poca ha sido la aplicación que se le ha dado a los resultados de las investigaciones. No hay datos estadísticos disponibles, pero son invaluables las pérdidas en vidas humanas y bienes, así como los costos en equipos eléctricos y electrónicos domiciliarios, comerciales e industriales dañados y los altos valores en pólizas que anualmente pagan las aseguradoras por este fenómeno.

b. Utilizar protección personal aislante c. Utilizar objetos no conductores d. Contar con equipo de bioseguridad e. Contar con equipo médico de rescate: 1. Equipos de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa, válvula, máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas • -Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones. 3. Equipo para accesos venosos • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo 4. Equipo para control de hemorragias • Apósitos, vendas, gasas 5. Equipo de monitoreo • Oxímetro

RECURSOS NECESARIOS
Para la atención de pacientes víctimas de una electrocución, independientemente de cual sea su origen, hay que tener en cuenta lo siguiente: a. Cortar el flujo de la corriente, si es acequible y seguro para el auxiliador.

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• Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 6. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas

piel está húmeda, se reduce su resistencia al paso de la corriente y una vez vencida la corriente circula con facilidad por la sangre y los tejidos. La impedancia del cuerpo humano se puede representar básicamente por una resistencia, cuyos parámetros se ven afectados y varían tanto con la humedad, como con el sexo, la edad, el tipo de vestuario, las condiciones de la piel (suciedad, callosidades), las condiciones metabólicas, la trayectoria de la corriente y la raza, la tensión (voltaje), la superficie , la presión de contacto e incluso la frecuencia, la magnitud de la corriente y la forma de la onda de voltaje. Los nervios, encargados de transmitir señales eléctricas, los músculos y los vasos sanguíneos con su alto contenido en electrolitos y agua son buenos conductores. Los huesos, los tendones y la grasa tienen una gran resistencia y tienden a calentarse y coagularse antes que transmitir la corriente. La corriente eléctrica es peligrosa en mayor grado según el camino de la circulación. Toda corriente a través del tronco, corazón, pulmones y cerebro puede causar daños en estos órganos vitales. Sin embargo, ello no implica que trayectorias que geométricamente no pasen cerca a estos órganos sean menos peligrosas, pues una vez vencida la resistencia de la piel, la corriente seguirá el “camino de menor resistencia”, el cual puede ser por los vasos sanguíneos o los nervios. Es así como un contacto eléctrico con entrada y salida en dos dedos de una misma mano, puede tener una trayectoria que alcance y dañe tejidos hasta el codo o el hombro. En relación con el tipo de corriente, es más peligrosa la corriente alterna que la corriente continua. 25 voltios de corriente alterna circulando a través de una piel húmeda (1.000 Ohmios de resistencia aproximadamente) corresponden a una corriente de 25 mA. Se estima que en corriente continua existe peligro a partir de 85 voltios de tensión.

DESCRIPCIÓN DETALLADA
Si bien la fisiopatología de la lesión eléctrica no se conoce completamente, se sabe que existen una serie de factores relacionados directamente con la gravedad de la lesión. En las lesiones provocadas por alto voltaje, gran parte del daño que se produce es debido a la energía térmica desprendida; la histología de los tejidos dañados muestra generalmente necrosis y coagulación producidos por el calor. Para que circule una corriente eléctrica deben cumplirse las siguientes condiciones: a. Debe existir un circuito eléctrico formado por elementos conductores. b. Debe existir una diferencia de potencial en el circuito eléctrico. c. Se requiere que el circuito eléctrico esté cerrado. Por tanto, existe la posibilidad de que la corriente pase a través del cuerpo humano si éste entra a formar parte de un circuito en el cual haya una diferencia de potencial. En el cuerpo humano la resistencia a la circulación de la corriente se encuentra principalmente en la superficie de la piel. Cuando la

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A partir del umbral de percepción (aproximadamente 1 mA), el incremento del paso de corriente a través de un conductor sostenido con la mano, permitirá percibir una sensación de calor y dolor hasta un punto donde el adulto medio es incapaz de soltar el conductor por la contracción tetánica de los músculos del brazo; esto puede ocurrir a unos 10 mA. El paso de una corriente de 20 a 40 mA a través del pecho, mantiene los músculos en contracción tetánica y se detiene la respiración, lo que podrá causar la muerte por asfixia en pocos minutos y si en 2 ó 3 minutos se interrumpe la corriente, se restablecerá la respiración espontáneamente con recuperación rápida. Esta misma corriente puede causar fibrilación ventricular hasta paro cardíaco y en este caso es sumamente improbable que el corazón restablezca espontáneamente su ritmo normal, por lo cual la situación se torna grave si no se trata con prontitud. La circulación de una corriente a través de los centros que controlan la respiración, ubicados en la parte posterior baja del cerebro, causa detención persistente de la respiración. Se han establecido dos hechos importantes en relación con las corrientes requeridas para causar fibrilación. En primer lugar, el corazón fibrilará sólo si la corriente pasa durante la fase de diástole, en el período justo en que los ventrículos están relajados y en segundo lugar, entre más pequeña sea la corriente deberá pasar durante un período más largo para que cause fibrilación. En muchos casos, la circulación de corriente eléctrica a través del cuerpo produce destrucción de tejidos y músculos e incluso hemorragias. También, a causa de la pérdida del equilibrio, la persona puede caer de un nivel a otro, con consecuencias como fracturas, heridas y traumas múltiples. Los efectos de la corriente al pasar por el cuerpo pueden dividirse en:

Efectos fisiopatológicos directos, son aquellos que se presentan cuando se establece el contacto y están determinados por la corriente que atraviesa por el cuerpo. Efectos fisiopatológicos indirectos, se presentan como consecuencia del choque eléctrico, pero no atribuibles en sí al paso de la corriente. Entre estos efectos se tienen quemaduras internas y externas, carbonización, deshidratación, profundas cortadas, explosión de los tejidos, hemorragias, lesiones óseas, lesiones viscerales y lesiones cardiovasculares. En los puntos de entrada y de salida se encuentran por lo general las «marcas eléctricas», que usualmente reproducen la forma del conductor. Estas quemaduras son diferentes a las quemaduras superficiales ocasionadas por arcos eléctricos (descarga eléctrica que se genera entre dos electrodos) y que pueden ir de primer a tercer grado. Las hemorragias pueden causar complicaciones serias si a causa de una quemadura eléctrica resultan comprometidos vasos sanguíneos múltiples o vasos de gran calibre; esto obliga a realizar acciones rápidas y efectivas para controlar la hemorragia y buscar pronta atención médica. En las lesiones viscerales en órganos como pulmones, corazón o cerebro, en los cuales puede haber destrucción de tejidos, hemorragias y otros daños severos, es importante considerar la función renal. Si ocurren quemaduras severas con la consiguiente pérdida de líquidos y electrolitos, la persona puede sufrir una grave falla renal. La mioglobina incorporada al torrente sanguíneo llega a los riñones ocasionando necrosis tubular e insuficiencia renal aguda, después de una destrucción grande de tejidos. Las lesiones óseas pueden ser ocasionadas directamente por la electricidad (aunque no es común) o debido a traumatismos derivados del

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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA

lanzamiento o caída del accidentado. En el momento del choque eléctrico pueden causarse fracturas de huesos por contracciones musculares convulsivas que acompañan al choque. La corriente que pasa a través del cerebro puede producir un paro respiratorio, lesión directa cerebral y parálisis; también está asociada a una mortalidad muy elevada. La persona puede sufrir desde pérdida leve de la conciencia hasta coma profundo y las secuelas más frecuentes son las cerebrales, seguidas de las medulares y finalmente las psíquicas (desde neurosis hasta esquizofrenia). Las secuelas sensoriales se relacionan con la visión, donde la corriente puede causar un daño directo, produciendo especialmente cataratas; con el oído, donde los daños pueden ocurrir a causa de trauma craneal y con el tacto, que puede resultar afectado por quemaduras. Las secuelas cardiovasculares cuando la corriente pasa a través del corazón o el tórax, se relacionan con trastornos del ritmo y/o lesión directa miocárdica y está asociada a una mortalidad del 60%. En algunos casos, entre la segunda y la cuarta semana después de la lesión, el paciente puede presentar paro respiratorio y arritmias cardíacas. El trayecto que toma la corriente determina el territorio tisular en riesgo, el tipo de lesión y el grado de conversión de la energía eléctrica en térmica independientemente de que se trate de bajo, alto voltaje o de un rayo. Cuando la corriente vence la resistencia de la piel, pasa indiscriminadamente a través de los tejidos considerando al cuerpo como un conductor y con el riesgo potencial de daño tisular en su trayecto. Esta lesión de las estructuras internas suele ser irregular, con áreas de apariencia normal junto a tejidos quemados y lesiones en estructuras aparentemente distantes de las zonas de contacto.

El flujo eléctrico que pasa a través de la cabeza o el tórax puede causar fibrilación ventricular o paro cardiorrespiratorio con más facilidad que cuando pasa a través de los miembros inferiores. Numerosos estudios clínicos sugieren que la muerte súbita por fibrilación ventricular se produce más fácilmente en el trayecto horizontal que en el vertical mano-pie.

MECANISMO DE CONTACTO
La gravedad de las lesiones producidas por la electricidad y el rayo depende de las circunstancias que envuelven al sujeto en el momento que se presenta el accidente y de cómo aquél entra en contacto con la fuente eléctrica. Los mecanismos de contacto por electricidad son el contacto directo, el arco eléctrico y el flash. La lesión indirecta más destructiva ocurre cuando una persona forma parte de un arco eléctrico (descarga eléctrica que se genera entre dos electrodos) ya que la temperatura que se puede alcanzar es de 2500° C. El flash generalmente origina quemaduras superficiales. La acción directa del rayo sobre la cabeza hace que la corriente fluya a través de orificios como ojos, oídos y boca al interior del cuerpo, lo que explicaría los innumerables síntomas oculares y de oído que presentan los sujetos alcanzados por un rayo. La lesión por contacto se presenta cuando el individuo está tocando un objeto por el que circula la corriente del rayo, como un árbol o el palo de una tienda de campaña. El flash por cercanía o «splash» (salpicadura) ocurre cuando la corriente salta de su trayecto a otra persona cercana tomándola como trayecto.

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

La corriente por tierra se presenta como resultado de la propagación radial de la corriente a través de la tierra. Una persona que tenga un pie más cerca que el otro del punto de impacto tiene una diferencia de potencial entre los pies; así la corriente puede ser inducida a las piernas y el cuerpo. Esto frecuentemente mata a reses y caballos a causa de la distancia entre sus patas traseras y delanteras.

lesión en la vaina de mielina. Los signos de lesión neuronal pueden aparecer inmediatamente o retrasarse durante horas o días. El cerebro se afecta frecuentemente ya que el cráneo es un punto común de contacto. Los estudios histológicos del cerebro han revelado petequias focales, cromatolisis y edema cerebral. La muerte inmediata por electricidad es debida a asistolia, fibrilación ventricular o parálisis respiratoria, dependiendo del voltaje y del trayecto. El trauma puede presentarse como consecuencia de la proyección de la persona tras la contracción opistótona causada por la corriente que pasa a través del cuerpo y por la explosión o implosión producida como consecuencia del calentamiento instantáneo del aire y su rápido enfriamiento. Este calentamiento por sí mismo es lo suficientemente prolongado como para ocasionar severas quemaduras. Así mismo, los espasmos violentos musculares generados por la corriente alterna pueden producir fracturas y traumas.

MECANISMO DE LA LESIÓN
Los cuatro mecanismos implicados en las lesiones por electricidad o rayo son: 1. La energía eléctrica a su paso por el organismo causa tetania muscular o arritmias que pueden provocar una fibrilación ventricular o un paro respiratorio primario, como puede suceder en la fulguración. 2. La energía térmica conduce a una destrucción tisular masiva, coagulación y necrosis. 3. Las lesiones traumáticas son consecuencia de contracciones musculares violentas o de la proyección y caída de la víctima, que sufre un politraumatismo asociado. 4. La corriente destruye las células, dañando la integridad y alterando el potencial de las membranas celulares; la consecuencia es el edema y el daño celular irreversible. Este proceso es conocido como electroporación. El daño vascular conduce a la trombosis y oclusión vascular, formando edemas y coágulos en la superficie interna del vaso durante un periodo de varios días. Esta lesión es más severa en las ramas pequeñas musculares donde el flujo sanguíneo es más lento. La lesión del tejido nervioso se produce por varios mecanismos y puede presentar tanto una caída en la conductividad como padecer una necrosis por coagulación similar a la observada en el músculo. Además, puede sufrir un daño indirecto en el suministro vascular o

LESIONES PRODUCIDAS POR DESCARGA ELÉCTRICA
Lesiones en la cabeza: este es un punto frecuente de contacto por corriente eléctrica de alto voltaje; la víctima presenta quemaduras así como daño neurológico. Un 6% desarrolla cataratas y esta patología debe sospecharse en lesiones cercanas a la cabeza. Las cataratas pueden aparecer inicialmente o más frecuentemente meses después. El examen de la agudeza visual y del fondo de ojo debe realizarse cuanto antes, y al ser dado de alta del hospital el paciente debe ser remitido a un oftalmólogo. Otras lesiones oculares son uveítis, iridociclitis, hemorragia vítrea, atrofia óptica, cataratas y corioretinitis. El glaucoma es más frecuente en los supervivientes de electrocución que en la población general.

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inversión de la onda T. El paro cardíaco tras la fibrilación ventricular es la causa de muerte más común por lesión eléctrica y por asistolia por fulguración. las lesiones de las corneas y la catarata son las más frecuentes. incluyendo hipocinesia global. fibrilación auricular y bloqueo de ramas que están presentes entre el 10% al 40% de los supervivientes. mientras que en corrientes de alto voltaje provocan asistolia. Es probable que la lesión directa o la hipoxia secundaria al paro cardiorrespiratorio sea el mecanismo en la mayoría de los casos y es por eso que junto a la frecuente asociación de trauma en estos pacientes. El empleo terapéutico de corriente continua durante la cardioversión o desfibrilación produce daño miocárdico. La elevación plasmática de CK-MB (fracción MB de creatinina Kinasa) procedente del músculo esquelético que se produce en el 56% de los casos no debe conducir al diagnóstico falso de infarto de miocardio. Más del 50% de las víctimas presentan alteraciones no específicas en el electrocardiograma que desaparecen en pocos días. Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timpánica se encuentran con frecuencia en las víctimas de fulguración. extrasístoles ventriculares. Si bien el espasmo coronario puede producirse por la lesión eléctrica. También presentan trastornos transitorios o permanentes autonómicos con midriasis. La ruptura timpánica puede ser debida a las ondas de shock. anisocoria o síndrome de Horner. como taquicardia ventricular. por esto. Los pacientes con alto riesgo de daño miocárdico pueden ser rápidamente identificados por presentar quemaduras extensas en la superficie corporal y un trayecto vertical con heridas superior e inferior. Otras lesiones menos severas como arritmias y alteraciones de la conducción incluyen taquicardia sinusal. a quemadura directa o por fractura basilar. de fuente y tierra. recuperándose generalmente sin serias secuelas. Sin embargo. También se puede encontrar disrupción de los huesecillos y mastoides. La corriente continua y los bajos voltajes están asociados a fibrilación ventricular. hemotímpano y sordera.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA Aproximadamente la mitad de las víctimas de fulguración por rayo presentan algún tipo de lesión ocular. por lo que se debe aplicar en éstas la mínima cantidad de energía necesaria para revertir la arritmia. pueden presentarse arritmias amenazantes para la vida. Lesiones cardíacas: los efectos de la corriente eléctrica sobre el corazón pueden ser letales. El infarto de miocardio (IAM) se ha descrito pero es muy raro. elevación transitoria del ST. disfunción biventricular y reducción de la fracción de eyección. Una gammagrafía con pirofosfato de tecnecio podría confirmar la lesión miocárdica. por tanto. Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y una apropiada evaluación diagnóstica. los pacientes deben monitorearse las primeras 24 horas. El edema pulmonar cardiogénico es raro. En pacientes con lesiones cardíacas por electricidad se ha comprobado mediante ecocardiografía. con inexplicable hipertensión arterial y vaso espasmo periféri- 333 . no se aconseja el empleo de la fibrinolisis en la sospecha de infarto de miocardio por lesión eléctrica. Los signos típicos de dolor precordial pueden estar ausentes y los cambios electrocardiográficos pueden aparecer hasta 24 horas después. La inestabilidad autonómica. prolongación del QT. no se ha demostrado en los casos de infarto de miocardio obstrucción por trombo de las coronarias. fibrilación ventricular o bloqueo AV completo. la disfunción ventricular izquierda. no se debe considerar en estas víctimas la dilatación pupilar como un criterio para interrumpir las maniobras de resucitación.

La contracción tetánica del diafragma y de la musculatura de la pared torácica. el paro respiratorio puede producirse inmediatamente después de la descarga eléctrica mediante una combinación de los siguientes mecanismos: a. El paro respiratorio que acompaña al paro cardíaco en pacientes con fibrilación ventricular o asistolia. al tratarse de corriente que produce una asistolia temporal al despolarizar el corazón una sola vez. Puesto que la lesión mecánica está frecuentemente implicada en la lesión por energía eléctrica. La convulsión puede aparecer tras la agresión. posiblemente secundaria a la liberación de catecolaminas. intestino grueso y vejiga. las lesiones de vísceras huecas incluyen vesícu- la. Lesiones en el sistema nervioso: este se afecta en el 70% de los casos de lesiones eléctricas o por rayo. Un 25% de las víctimas presenta náuseas. vómitos y un 13% ulceras de estrés. La tomografía axial computarizada o la resonancia nuclear magnética están indicadas para descartar la existencia de hemorragia intracraneal u otra lesión en aquellos pacientes con lesiones eléctricas. intestino delgado. La parálisis prolongada de la musculatura respiratoria que persiste tras la exposición. contusión pulmonar y lesión pulmonar aguda. Se ha descrito déficit neurológico como ceguera. falta de concentración y cefalea. perdida de memoria reciente. b. Una complicación rara es la trombosis del seno cerebral mayor. La lesión espinal puede ser consecuencia de las fracturas de la columna cervical. generalmente en forma leve. La principal disfunción respiratoria es de origen extrapulmonar y en muy raras ocasiones se encuentra hemotórax. Las alteraciones cardíacas por rayo son generalmente menos severas que las producidas por electricidad. afasia o parálisis que son transitorias y raramente persisten como secuela. siendo la pérdida transitoria de la conciencia la más prevalente. d. La corriente eléctrica a su paso por el cerebro inhibe la función del centro respiratorio. c.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co suele estar presente tras la fulguración. causada por hipoxia o lesión directa. salvo que sean producidas como consecuencia del traumatismo por proyección o caída de la víctima. Los síntomas neurológicos pueden mejorar. se debe pensar en la posibilidad de una lesión intraabdominal. debiendo dirigirse los esfuerzos diagnósticos en descartarla ante cualquier dolor abdominal o situación inexplicable de shock. se producirá un paro cardíaco secundario a la hipoxia. Lesiones viscerales: generalmente el parénquima pulmonar no se afecta. no siendo necesario el tratamiento. La lesión de vísceras sólidas es rara. Cuando el coma se prolonga por más de 10 minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de conciencia se debe sospechar un daño intracraneal severo como edema cerebral o hemorragia intracraneal. Las lesiones neurológicas en pacien- 334 . aunque a veces se daña el páncreas o el hígado. con deterioro neurológico o alteraciones de la conducta. aunque se resuelve en una o dos horas. torácica y lumbar. pero los trastornos prolongados son comunes. Las lesiones por bajo voltaje rara vez dejan secuelas permanentes. sordera. siendo las más frecuentes la necrosis hemorrágica del páncreas o vesícula biliar. Al despertar las víctimas pueden presentar confusión. Si el paro respiratorio no es corregido rápidamente con ventilación artificial y oxigenación. algunas víctimas mantienen la actividad cardíaca en ausencia de ventilación espontánea. El paro respiratorio puede persistir durante minutos u horas después de la descarga o mientras se restaura la circulación espontánea.

Lesiones cutáneas: las quemaduras son. Las zonas más frecuentes de contacto con la corriente eléctrica son las manos y el cráneo y las áreas más comunes de tierra son los talones. hemorragias intracraneales. elevaciones de CK-MB. aunque la debilidad en las extremidades no es diagnosticada hasta que se inicia la deambulación. extremidades inferiores y a veces superiores. La gran mayoría de las víctimas por rayo parecen comportarse como si hubieran sido sometidos a terapia electroconvulsiva. junto al paro cardíaco. También se han descrito paraplejías. Las quemaduras térmicas se producen al incendiarse las ropas causadas al calentarse piezas de metal que la víctima porta cuando se produce el accidente. Los nervios cubital y mediano son los que se afectan con más frecuencia. las lesiones más devastadoras. siendo la lesión más común en niños menores de 4 años. incluso sin quemaduras cutáneas. Las víctimas con signos inmediatos presentan debilidad y parestesias durante horas tras el suceso. aunque pueden presentarse múltiples contactos y puntos de tierra. Una pequeña proporción puede presentar depresión profunda y en raras ocasiones psicosis. Las quemaduras profundas se presentan en menos del 5% de los casos. b. Existe riesgo de sangrado tardío de la arteria labial cuando se separan las escaras y la dentición se altera. reacciones de ansiedad. aunque algunos pacientes pueden quedar con paresias o parestesias permanentes. Lesiones en las extremidades: la dislocación de articulaciones principales y las fractu- 335 . Una variedad especial de lesión por bajo voltaje es la observada en la boca. moteadas. Un tipo peculiar de quemadura asociada a lesiones por energía eléctrica es «la quemadura del beso» la cual ocurre en los pliegues flexores. No son verdaderas quemaduras y. En todos los casos se presentan quemaduras superficiales que se clasifican como: a. frías y con pulso débil a consecuencia del vaso espasmo y la inestabilidad del simpático. Los hallazgos en las extremidades inferiores son mas frecuentes que en las superiores. perdida del apetito y de la libido. parecen ser un complejo causado por la lluvia de electrones inducida por el rayo. En la fulguración. más de 2 tercios de los seriamente lesionados muestran. en la presentación inicial. se han descrito casos de atrofias musculares tardías por lesión de nervios. Tras el accidente muchos pacientes sufren de labilidad en el humor. convulsiones y cambios en el electroencefalograma. Quemaduras lineales en áreas húmedas o de acumulación de agua (axilas). y los pacientes presentan un buen pronóstico con parcial o total recuperación. dan una imagen de helecho en la piel. esclerosis lateral amiotrófica o mielitis transversa. Estas quemaduras afectan a los músculos orbiculares y son preocupantes cuando se compromete la comisura por presentar deformidades estéticas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA tes sin evidencia de lesión espinal parecen seguir dos patrones de presentación: uno agudo y transitorio y otro crónico y persistente. La neuropatía periférica es frecuente especialmente en las extremidades por donde ha pasado la corriente y los nervios son dañados. Generalmente se aclaran en horas. trastornos del sueño y dificultades de concentración. azuladas. se muestran confusos y con amnesia anterógrada por varios días tras el accidente. Las lesiones tardías aparecen de días a años y los hallazgos entran dentro de tres típicos cuadros: parálisis ascendente. Quemaduras punteadas parecidas a las producidas por cigarrillos a menudo con una concentración mayor en forma de rosetón. Quemaduras en pluma. secundaria al chupar los cables eléctricos. En la fulguración producida por un rayo la piel no muestra inicialmente lesiones.

el calor puede disiparse bastante bien. Lesiones vasculares: El daño vascular producido por la energía eléctrica puede aparecer temprano o tardíamente. al daño térmico directo se une la isquemia por lesión vascular y el edema causado por la electroporación. La necrosis muscular puede extenderse a sitios distantes de las lesiones observadas en la piel. la gangrena gaseosa y la sepsis pueden presentarse. Probablemente la diferencia más importante entre las lesiones por alto voltaje y la fulguración es la duración de la exposición a la corriente. generalmente la extremidad superior. El pulso y el llenado capilar deben controlarse en todas las extremidades y se deben hacer frecuentes chequeos neurovasculares. se debe tener en cuenta: En caso de choque eléctrico. Las quemaduras y el fallo renal por mioglobinuria juegan un papel mínimo en la fulguración. siendo necesaria la realización de amputaciones en el 60% de los casos. Las venas. Este compromiso vascular progresivo puede provocar que una quemadura que previamente fue catalogada de parcial-superficial sea completa al comprometerse el riego vascular de la zona. no debería retrasarse el tratamiento y comenzarse antes del diagnóstico analítico o que el paciente presente oliguria u orina colérica. se debe in- 336 . mientras que el paro cardíaco o respiratorio. fría e insensible. resultando en apariencia inicialmente un daño pequeño pero que posteriormente puede presentar trombosis y ruptura. La progresiva pérdida muscular a causa de la isquemia puede conducir a la necesidad de repetidos desbridamientos y amputaciones. que son el sistema de bajo flujo. el espasmo vascular. Esta exposición tan corta hace que la predicción de las lesiones en la fulguración sea más complicada que la que se produce por alto voltaje. permiten a la energía térmica calentar mas rápidamente la sangre dando como resultado la trombosis. La corriente del rayo puede fluir internamente por un periodo corto y causar cortocircuito en los sistemas eléctricos del cuerpo. El tejido muscular es particularmente sensible a la lesión eléctrica por alto voltaje. el daño neurológico y la inestabilidad autonómica constituyen las principales lesiones. pero rara vez causa quemaduras significativas o destrucción tisular. Esta inmensa destrucción muscular provoca la liberación de sustancias intracelulares al torrente sanguíneo y la rabdomiolisis puede deteriorar la función renal como consecuencia de las elevadas cantidades de mioglobina circulante. si la víctima sigue en contacto con la corriente. ya que no existen datos en humanos suficientes para valorar los efectos de descargas masivas en tan corto tiempo. La hipercalemia frecuentemente es importante y puede agravar la tendencia preexistente a las arritmias. La lesión térmica en los huesos como consecuencia de su alta resistencia provoca necrosis del periostio y formación de secuestros. Los vasos sanguíneos y los nervios se dañan severamente y pueden poner en peligro al resto de la extremidad. El resultado es una necrosis masiva de la extremidad que forma parte del trayecto de la corriente. quedando pálida. TRATAMIENTO Para realizar la atención de una víctima por descarga eléctrica o por rayo en la escena. Puesto que la insuficiencia renal es una complicación severa. Puesto que las arterias constituyen un sistema de alto flujo. El músculo necrótico y la isquemia constituyen un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de clostridios. pudiéndose producir síndromes compartimentales secundarios a la isquemia vascular y el edema.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ras de los huesos largos son consecuencia de la caída o de las contracciones violentas musculares originadas por el paso de la corriente eléctrica.

El monitoreo electrocardiográfico debe realizarse lo antes posible y la fibrilación ventricular. Una vez que la escena del accidente está controlada. arritmias. se debe iniciar primero la ventilación y bajar a tierra lo antes posible para instaurar el soporte vital básico. general- 337 . En caso de quemaduras leves. las quemaduras deben ser cubiertas con apósitos estériles. conduce al corazón a la asistolia. Por tanto. En cuanto a las lesiones necróticas. Debe presumirse la posible lesión de la médula espinal y tomarse las medidas apropiadas protectoras de estabilización hasta que pueda excluirse. boca y cuello por el intenso edema. los pacientes tienen una alta improbabilidad de morir por otras causas. por lo cual el manejo agresivo de la vía aérea es fundamental. mientras el automatismo se recupera. Sin embargo. Aunque la presencia de múltiples víctimas suele presentarse sólo en caso de fulguración y dado que las víctimas que no presenten paro cardiorrespiratorio tras el accidente. Aunque éste no restablece la función del corazón. La intubación orotraqueal puede ser dificultosa cuando se presentan quemaduras en cara. De no ser posible sumergir en agua la parte afectada. mantiene la circulación. asistolia o arritmias graves deben ser tratadas con las técnicas estándar de soporte vital avanzado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA terrumpir ésta por personal autorizado. Deberá quitarse la ropa de la víctima y tomar medidas para prevenir la hipotermia. el paro respiratorio prolonga la pausa cardiaca y puede conducir a un paro cardiaco secundario con fibrilación ventricular por hipoxia. dolor torácico o sospecha de lesión por conducción. Cuando la víctima se encuentre en un lugar de difícil acceso como es el caso de un poste o torre de cableado. La vía aérea debe asegurarse y administrar oxígeno cuanto antes. basta con apartarlas de fuentes de calor y protegerlas de la sobreinfección. Esta medida debe mantenerse hasta que desaparezca el dolor. puede envolverse o cubrirse con una tela o gasa empapada en agua fría. cambiándola constantemente. por lo cual debe continuarse hasta cuando se disponga de ayuda médica avanzada. En caso de existir cualquier anomalía. en ausencia de éste. antecedentes de enfermedad cardíaca o factores importantes de riesgo. La principal causa de muerte por rayo es el paro cardiorrespiratorio. Si la desfibrilación o cardioversión son necesarias se aplicarán los niveles de energía recomendados en los protocolos universales. Monitorear y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. en caso de traslado prolongado. el monitoreo deberá continuarse al interior del hospital al menos durante 48 horas. el monitoreo es obligado cuando el paciente presenta alguna de estas características: paro cardíaco. normalmente ya no se presentan. basándose en la historia clínica o radiología. Si en las primeras horas no han aparecido arritmias. Cuando se trata de corriente de alto voltaje no debe hacer el personal de atención prehospitalaria no debe hacer acercamiento por la posibilidad del arco eléctrico. de lo contrario se realiza monitoreo cardíaco durante el transporte y el ECG se tomará en el ámbito hospitalario. respiración y circulación y en caso de alteración en alguna de estas se debe suministrar respiración artificial durante el tiempo necesario según los protocolos establecidos. La fulguración cuando se presenta como una descarga de corriente continua. debe sumergirse inmediatamente la piel quemada en agua para contrarrestar el choque térmico. pérdida de conciencia. hipoxia. se debe hacer una rápida valoración del paciente con prioridad de la vía aérea. Es poco probable que una persona sobreviva a un choque eléctrico con circulación de corriente por el centro respiratorio. Si existe paro circulatorio se deberá realizar masaje cardíaco externo.

esto constituye la excepción de las normas aceptadas de triage. También deben investigarse antecedentes médicos. entre otros. duración del contacto. El empleo de fluidos en los niños debe ser más cauteloso pues su tolerancia a la hiperhidratación es menor y en ellos es más común el edema que la mioglobinuria. (aproximadamente 1. quemaduras y daño miocárdico. análisis de enzimas cardíacas. Luce y Gottlieb recomiendan el empleo de 7 ml/Kg/% de superficie quemada. El uso de camillas rígidas. Esta situación debe controlarse para evitar empeorar posibles lesiones cerebrales. Debe comenzarse al menos con una vía intravenosa gruesa y reponer fluidos dependiendo del grado de la lesión. y puesto que la diuresis horaria es un indicador de la hemodinámica y de la función renal del paciente. Recoger la historia de los testigos o del personal médico de emergencia sobre el tipo de fuente eléctrica. Durante el transporte. es útil para la movilización y el transporte. es esencial el monitoreo frecuente del estado neurovascular de las extremidades. No se pueden aplicar fórmulas en relación con la superficie quemada para el aporte intravenoso. Los esfuerzos de resucitación deben seguirse en urgencias con adecuada perfusión de fluidos. 338 . Al contrario de lo que se recomienda en la electrocución.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA mente no lo presentan posteriormente. es importante señalar que la regla de triage en estos casos es atender en primer lugar a las víctimas que parecen clínicamente muertas antes que a aquellas que presentan algún signo de vida.5 ml/Kg/h si la orina es colúrica y de 0. uroanálisis para mioglobina. inconsciencia o confusión. Algunos pacientes pueden presentar hipertensión arterial transitoria que en ocasiones puede alcanzar cifras superiores a 250 mmHg de sistólica. El paciente con lesión eléctrica es generalmente incapaz de relatar una buena historia de los hechos.7 veces la calculada por la superficie quemada) y en cualquier caso administrar el volumen suficiente para mantener una diuresis horaria superior a 70 ml/h y así prevenir la insuficiencia renal inducida por la mioglobinuria. factores ambientales en la escena y medidas de resucitación.5 a 1 ml /kg/h cuando no. se deben restringir los líquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la presión intracraneana. Todos los pacientes con lesión eléctrica por alto voltaje deben ser trasladados a un hospital y realizarles un electrocardiograma. Los pacientes con lesiones eléctricas requieren a menudo una combinación de soporte cardíaco y cuidados traumáticos. más aun cuando la severidad de la lesión se acompaña de shock e hipoxia. debido a la gran cantidad de tejido dañado bajo la piel normal. si el paro cardiorrespiratorio o las lesiones cerebrales se presentan en pa- cientes alcanzados por un rayo. Las lesiones eléctricas deben tratarse más como un traumatizado por aplastamiento que como un quemado. las necesidades pueden duplicar los cálculos obtenidos basándose en la regla sobre superficie corporal quemada. puede ser de ayuda. estado de la vacunación tetánica y alergia a medicamentos. Las fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas con vendas estériles secas. como en otros traumatizados. se debe proceder a la colocación de una sonda vesical. Si existe rabdomiolísis se deberá mantener una diuresis de 1-1. Las extremidades que se queman deben estabilizarse en posición funcional para minimizar el edema y la formación de contracturas. hemograma y estudios radiológicos apropiados a sus lesiones. ya que presentan frecuentemente lesiones por trauma.

La incidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece haber descendido gracias a la instauración de fluidoterapia adecuada. En la fulguración la muerte cerebral por acción directa es una de las causas más frecuente de muerte súbita. Pueden presentarse complicaciones neurológicas como pérdida de conciencia. Generalmente la fiebre persiste mientras existan tejidos necróticos. El daño cerebral severo por hipoxia durante el paro puede ser una secuela grave tanto de las lesiones eléctricas como por rayo. también se han descrito lesiones de motoneurona inferior con RNM medulares normales. problemas maritales. 339 . Los pacientes con lesiones severas precisan de múltiples intervenciones quirúrgicas. También existe la posibilidad de infección local y sepsis por bacilos gram-negativos y por Staphylococcus aureus. Si la insuficiencia renal aguda está presente. La mayoría de las complicaciones son derivadas de las quemaduras y de las lesiones traumáticas. Los pacientes con lesiones necróticas tienen un gran riesgo de presentar miositis por clostridium. incapacidad para seguir trabajando en la misma profesión y suicidio. incluyendo infección. Los huesos del cráneo y de la mano son los más afectados por esta complicación y posteriormente cuando la necrosis ósea se ha reabsorbido. El daño cerebral puede dar lugar a un trastorno convulsivo permanente. La TAC craneal y la RNM son de utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben realizarse en aquellos pacientes con deterioro prolongado del nivel de conciencia. La sepsis es la complicación que con más frecuencia causa la muerte y la administración prolongada de antibióticos profilácticos no ha demostrado mejorar el control de ésta. reacciones periósticas. sepsis y falla multiorgánica por la complejidad de la lesión. osteocondritis. ya sea por el trauma o por las contracturas musculares. dificultad de memoria y concentración. Se ha descrito rabdomiolísis con intensa mioglobinuria.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA COMPLICACIONES El paro cardiorrespiratorio ocurre generalmente al inicio o como evento final después de una larga y complicada estancia hospitalaria. miositis por clostridio y mioglobinuria. Las causas más comunes de mortalidad hospitalaria son la neumonía. Las secuelas psiquiátricas prolongadas incluyen cambios en la imagen del cuerpo. En este caso es obligatoria la colocación de un catéter de presión venosa central (PVC) y el paciente se someterá a hemodiálisis periódicas. los huesos también pueden necrosarse. lo que prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de neumonías nosocomiales o infecciones sistémicas por gérmenes oportunistas como es el caso de micosis sistémicas. Además de las fracturas y traumas producidas. se pueden ver imágenes radiológicas de secuestros. El abdomen agudo por perforación de víscera hueca y las úlceras de estrés son las complicaciones gastrointestinales más frecuentes. Por ello de forma sistemática se deben practicar hemocultivos y el tratamiento antibiótico dependerá de la sospecha diagnóstica y de los resultados de los cultivos en curso. deben tomarse las medidas necesarias para prevenir una sobrecarga excesiva de líquidos. Arritmias como la taquicardia ventricular autolimitada responden favorablemente a la lidocaína y la taquicardia supraventricular y fibrilación auricular a los antiarrítmicos habituales. daño de nervios periféricos y síndromes espinales tardíos. cambios articulares y en el niño alteraciones en los cartílagos de crecimiento. La profilaxis y vacuna antitetánica es obligatoria. se han descrito hasta fracturas escapulares.

Realizar la “A”. Hay evidencia de lesiones cardíacas. debido a las lesiones residuales. Los pacientes víctimas de electrocución por rayo deben ser agresivamente reani- 340 . Puesto que existe un 10% de riego de sangrado de la arteria labial se recomienda el ingreso hasta la retirada de las escaras. Recordar que los trayectos horizontales (hombro–hombro) son más deletéreos que los verticales (brazo-pie) en términos generales. Muchos de los síntomas que presentan las víctimas de la fulguración. se resuelven con tiempo y observación una vez que se han descartado las lesiones intracraneales y espinales. Durante el primer trimestre deben ser informadas sobre la posibilidad de aborto espontáneo. Recordar la probable aparición de fibrilación ventricular en los casos de corriente alterna y de asistolia en lesión por rayo. necesitan rehabilitación física y muchos requieren apoyo psicológico. cambios electrocardiográficos o pigmentación de la orina pueden ser dados de alta y derivados para seguimiento. estos pacientes necesitan de cirujanos y estomatólogos para plantear desbridamientos y fijadores orales y en ocasiones cirugía de reconstrucción. Considerar igualmente la aparición de arritmias cardíacas y la necesidad de monitoreo permanente. debilidad o parestesias. Todas las embarazadas con lesiones eléctricas deben ser evaluadas por el obstetra y las que se encuentren en el 2º o 3er trimestre deberían recibir monitorización fetal y supervisión por el resto del embarazo. Remitirse a la guía de arritmias cardíacas. 11. como parálisis de la extremidad inferior y los neurológicos de confusión y amnesia. Tener cuidado con el uso de medicamentos como la Succinilcolina en el manejo avanzado de la vía aérea. 9. recordar que el shock hipovolémico tarda horas en presentarse. Además del cuidado de las quemaduras. En general. Considerar siempre la aparición de quemadura de vía aérea y necesidad de manejo de vía avanzada y definitiva precozmente. teniendo en cuenta los profundos cambios que pueden originarse en su vida. El tratamiento de pacientes pediátricos con quemaduras orales es más complejo. No intentar ser héroe. Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo voltaje en embarazadas. Tener cuidado de producir hipotermia. Las quemaduras eléctricas deben ser tratadas como tales y debe hacerse un seguimiento riguroso de las mismas. 2.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Todos los pacientes con quemaduras eléctricas importantes deberían ser ingresados en centros especializados con experiencia para el correcto tratamiento quirúrgico y plastia de las mismas. 4. Considerar y manejar al paciente como víctima de trauma. del ABCD siempre con control de columna cervical. Los pacientes asintomáticos con lesiones por bajo voltaje en ausencia de quemaduras. necesidad de monitorización y mioglobinuria concomitantes con lesiones orales aisladas. 6. Los pacientes deben ser informados sobre posibles lesiones tardías como cataratas. En conclusión. 8. 3. 5. No demorarse en la escena si tiene dificultades para los accesos venosos. No ingresar al área si no está entrenado para ello y cuenta con los elementos específicos en el manejo de esta escena. 7. el personal de atención pehospitalario debe tener en cuenta los siguientes lineamientos: 1. 10.

6. 1998. 1997. 5. INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS Y CERTIFICION. Madrid. BLANDON D. 111 p. J. Casas Editores. Bogotá: ICONTEC. Trabajo de grado (Ingeniero Electricista) Universidad Nacional de Colombia. I. Ed. Ed. Cincinnati (U. Septiembre 1996 Universidad nacional. 391 p. Vol. 3a Ed. 34 p. pp 142-146. Bogotá: ICONTEC. Manual de prevención de accidentes en operaciones industriales. MONTOYA BEDOLLA. Robert M. Electrodata Inc Publisher. 1998 17. 1990. J. Documento de trabajo. Mapfre. 24 p. Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents. 1982. Timothy. Ed. 1995. Ed. PATTERSON. 542 p. En Seminario “Seguridad y Riego Electrico“. Sistema de Vigilancia Epidemiológica Daño Auditivo Inducido por Ruido de Origen Ocupacional. Evaluación de la exposición laboral a campos electromagnéticos de 60 Hz en dos subestaciones de energía del valle de Aburrá. Efectos de la corriente que pasa por el cuerpo humano. Prevención del factor de riesgo eléctrico. Gráficas Monterreina S. Interconexión Eléctrica S.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA mados durante largo tiempo si se encuentran en paro cardiorrespiratorio (PCR). 1977. Universidad Nacional. 15. 8. Ed. Napoleón. 1983. Casas Editores. (NTC 4121) 14. 123 p. Código de seguridad industrial del sector eléctrico. Efectos de la corriente sobre los seres humanos y los animales domésticos. 19. RAMIREZ CANO. Medellín. William. CASTRO GONZALEZ. Corporación Centro De Investigación Y Desarrollo TecnológicoCIDET Itagüí. HITCHCOCK. 11. (NTC 4120) 13. HERNADEZ SEPULVEDA. Santafé de Bogotá. Parte 2: Aspectos especiales. Estados Unidos: Van Nosteand Reinhold. Santafé de Bogotá. Facultad de Minas. ISBN 0-442-00945-3. 2000.A. Rodolfo y OSPINA ZULUAGA Gloria Helena. Memorias del curso. Radio-Frequency and ELF Electromagnetic Energies: A Handbook for Health Prefessionals. Efectos de los Campos Electromagnéticos Sobre El Organismo Humano. 12. IEC Publication IEC/TR2 60479 (1994-09). 16. NATIONAL SAFETY COUNCIL. Universidad de Antioquia. Madrid. Documento de trabajo. 1988. COMISIÓN NACIONAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DEL SECTOR ELÉCTRICO. Medellín. pp 711-731. Folleto “Riesgos de la electri- LECTURAS RECOMENDADAS 1. Brocardo. 1998. Electrical accident investigation handbook. Trabajo de grado (Especialista en Salud Ocupacional). 1997.A. Geneva. Considerar que el paciente puede tener asociado un trauma craneoencefálico (TCE) u otro tipo de trauma al ser lanzado por la descarga. 1985.). – ISA. Sistema de vigilancia epidemiológica de patología lumbar de origen ocupacional. MAZER. Diciembre de 1998 4. 2000. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE. España. 1993 20. Facultad de Minas. 269 p. Medellín. 1995. ACGIH. 341 . 2. Investigación de Incidentes y Accidentes Eléctricos. Medellín. ILO. Seminario “Seguridad con la electricidad”. 222 p. Medición de campo magnético y eléctrico producido por las principales Instalaciones del sistema de energía eléctrico. 10. Campos electromagnéticos y salud.A. 7. R. Francisco Javier. Maryland (USA). cidad”.S. CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD. 9. 18. 3. WESTINGHOUSE. Facultad Nacional de Salud Pública. Effects of Current on Human Begins and Livestock 12. Jaime A. OSPINA CASTAÑEDA. Modulo 3: Medicina del Trabajo. ISBN 1-88-2417-23-12. Amys veinticinco años. Ed. Parte 1: Aspectos generales. COLMENA RIESGOS PROFESIONALES. Carlos Mario y BEDOYA HENAO Diego Luis. Encyclopaedia of occupational health and safety. ASOCIACIÓN DE MEDICINA Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AMYS).

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MD Medico Cirujano Especialista en en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá INTRODUCCIÓN La enfermedad por altura es una definición amplia que se utiliza para agrupar alteraciones funcionales asociadas con la hipoxia hipobárica (baja concentración de oxígeno que se presenta a medida que se asciende en un terreno inclinado). laborales.500 – 5.800 mts) La máxima altura en la superficie terrestre está registrada en el monte Everest (8.500 mts (4. entre otros. 343 .500 mts de elevación. La concentración de oxígeno en la atmósfera varía al igual que la presión parcial de oxígeno (Tabla 1). el edema cerebral por altura (ECA) y el edema pulmonar de altura (EPA). En este nivel. comerciales. En algunas áreas andinas el término utilizado para describir éstos síntomas es “Soroche”. la hipoxia hipobárica es el resultado de la caída de la presión barométrica al ascender desde el nivel del mar.Enfermedad por altura Luis A.850 mts / 29.500 – 2. En general. la presión barométrica puede descender incluso hasta los 150 Torr a medida que se gana altura. La mayoría de pobladores autóctonos de las alturas conocen muy bien la sintomatología y los peligros que puede representar la aparición de éstos durante un ascenso. La definición incluye patologías como la enfermedad aguda de montaña (EAM).030 pies). Esto lleva a exponerse a la altura y a presentar los síntomas de la enfermedad. la presión normal es de 760 Torr. Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá Andrés M.500 mts) c. Elevación alta (2. En la troposfera (capa más baja de la atmósfera) que va de los 0 mts a los 12. A nivel mundial.500 mts) b.000 pies).920 pies) y se divide en 4 grupos específicos: a.500 – 3.000 mts (38. En términos médicos. realizan ascensos con propósitos deportivos. Elevación intermedia (1. Elevación extrema (> 5. muchos habitantes de territorios con menos de 1. la altura se define como una elevación mayor a 1.800 mts) d. Elevación muy alta (3. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Julio Bermúdez.

Los criterios para su diagnóstico incluyen: Alteración de la esfera mental (desorientación. RELACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES PRESIONES DE ACUERDO CON LAALTURA GANADA Es importante tener en cuenta que por encima de los 3. Edema cerebral por altura (ECA) o síndrome cerebral de la enfermedad por altura: esta progresión de la enfermedad de alta montaña se caracteriza por la presencia de un cuadro neurológico que se manifiesta días después de los síntomas anteriores. Anorexia. Se considera leve si la sintomatología mejora antes de 12 horas o moderada si persiste por más de 12 horas.000 mts puede fallecer por hipoxia hipobárica.000 mts de altura (elevación más alta poblada por humanos). Cefalea b. esto se da en condiciones cercanas a los 6. disminuyendo a un 10 – 20% luego de 24 a 48 horas de aclimatación. Esta sintomatología resuelve espontáneamente en las primeras 48 horas. se presenta en las primeras 6 a 12 horas de un ascenso por encima de los 2.500 mts. náusea o vómito c. confusión. La incidencia puede estar entre 15 – 50% en los primeros 2 días. Insomnio (Criterios del Consenso de Lake Louis). El individuo puede “adaptarse” a la altura dentro de un proceso denominado “aclimatación”. El grado final de hipoxemia celular y tisular depende de factores adicionales propios del individuo. Por encima de esta altura. Estos síntomas deben presentarse en ausencia de cualquier otra patología. Si un ser humano persiste mucho tiempo expuesto a elevaciones mayores de 6.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. alucinaciones) con progresión a la 344 . Las definiciones de cada una de las patologías que conforman la enfermedad por altura son las siguientes: Enfermedad aguda de montaña (EAM): también conocida como mal de montaña. Vértigo o mareo e.500 mts los sistemas de baja presión y las tormentas pueden desencadenar cambios en la presión barométrica. se producen generalmente por cambios vasculares cerebrales reflejos por la hipoxia. simulando condiciones de elevaciones extremas aun en elevaciones muy altas. especialmente ansiedad. Para su diagnóstico deben cumplirse uno o más de los siguientes criterios: a. la afinidad de la hemoglobina con sus variaciones y las enfermedades o condiciones preexistentes. las posibilidades de compensación del cuerpo son mínimas y la aclimatación sólo puede ser transitoria. fatiga o debilidad d. como la función pulmonar.

Este cuadro debe ser reconocido rápidamente. Mantas térmicas y aluminizadas c. incluyendo al personal médico.500 mts y puede llegar al 15% después de los 5. este puede ser realizado también por personal técnico entrenado para medicina en áreas silvestres. FC.Taquicardia Es muy importante reconocerlo a tiempo. en los días posteriores a ascensos mayores de 3.Estertores o roncus . Equipo de acceso endovenoso y líquidos endovenosos 345 . La incidencia es realmente baja. que sólo se logra con entrenamiento y con un recurso técnico mínimo que permita realizar un adecuado soporte de vida en condiciones difíciles.000 mts. Su incidencia es del 2 – 4% en los 3.000 mts. Termómetro digital f. Oxímetro de pulso e. RECURSOS NECESARIOS Para un adecuado manejo de esta patología. existen grupos entrenados que junto a equipos de rescate en montaña logran un adecuado descenso y manejo de los pacientes. Equipo de vía aérea y ventilación h. Además. stupor y coma). FR) d. En la mayoría de zonas turísticas a gran altura.500 mts. es necesaria una apropiada capacidad de diagnóstico. Equipo de monitoreo de signos vitales (PA.Disnea de reposo . Edema pulmonar por altura (EPA) o síndrome pulmonar de la enfermedad de altura: se define de esta forma la alteración pulmonar progresiva de la enfermedad de alta montaña.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA alteración de conciencia (somnolencia. incluyendo camillaje manual o en áreas de rescate vertical con ángulos críticos cercanos a los 90 grados. ya que una presentación simple de adinamia con tos húmeda. Se presenta generalmente en las primeras 72 horas posteriores al ascenso.Tos . puede presentarse ataxia caracterizada por alteración de la coordinación.Taquipnea . Para su diagnóstico deben presentarse por lo menos dos síntomas acompañados de dos signos de la siguiente lista: A. El equipo básico de manejo de enfermedad de altura debe incluir: a. entre un 0.Cianosis central . En áreas con amplios recursos se debe contar con un medio aéreo de transporte para realizar evacuaciones urgentes con descensos rápidos de más de 1. ya que pasarlo por alto puede desencadenar progresión de los síntomas con focalización y muerte por hernia cerebral.000 mts. Signos . Síntomas . Oxígeno portátil g.Debilidad o adinamia . la evacuación debe realizarse por medios terrestres.Congestión u opresión torácica B.5 y un 2%. Camillas de rescate (tipo Skedco o Miller) b. Es importante que el personal que integra estos grupos tenga una adecuada preparación física. Es la principal causa de mortalidad en escaladores aficionados con poca experiencia y también en profesionales por encima de los 3. puede pasarse por alto y manifestarse horas o días después con una franca dificultad respiratoria y muerte por asfixia. Si este recurso no está disponible. Puede manifestarse tan tardíamente como 5 a 7 días después de iniciados los síntomas de la enfermedad de alta montaña.

500 mts pueden desarrollar hipertensión pulmonar en grandes alturas y los ancianos pueden presentar una sintomatología más tardía y grave.640 pies) para síntomas leves (menores de 12 horas) o de 1. Estos descensos generalmente deben ser de 500 mts (1. se puede recurrir al uso de dexametasona 4 mg intravenosa o intramuscular cada 6 horas y el uso de oxígeno suplementario a 1-2 litros/minuto puede apoyar el manejo. tratando de mantener DESCRIPCIÓN DETALLADA El factor fundamental para el tratamiento de este tipo de patología es la aclimatación. El uso de oxígeno es fundamental en los pacientes con edema pulmonar por altura (EPA). Los cortos ascensos. si éste no es posible o los síntomas no desaparecen. el uso de acetazolamida entre 125 y 250 mg vía oral cada 12 horas está recomendado. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Analgésicos comunes y antieméticos k. Este proceso varía de individuo a individuo.500 mts son recomendados. guardaparques o deportistas profesionales). los infantes aclimatados por debajo de 1.000 mts o incluso la evacuación a una altura inferior a 1. Grupos con tareas definidas en altura.000 mts (3. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) debe mantenerse siempre por encima de 90% y la dexametasona debe darse en dosis de carga de 8 mg/intravenosa o intramuscular seguida de un mantenimiento de 4 mg/ intravenosa o intramuscular cada 6 horas. pero generalmente después de 48 horas se puede realizar un nuevo ascenso de 500 mts. Si el paciente no tolera la vía oral por emesis o no hay mejoría. sistémica y cerebral. En las edades extremas. El tratamiento del edema cerebral por altura (ECA) se inicia con el descenso mayor de 1. La dosis pediátrica va de 2.500 mts. el mejor tratamiento es el descenso. La profilaxis se realiza con esta misma dosis 1 ó 2 días previos al ascenso. no mayores a 500m después de alcanzar los 2. Medicación específica para enfermedad por altura: -Acetazolamida (tab 250mg) -Metoclopramida (tab y amp 10mg) -Dimenhidrinato (tab 25mg) -Dexametasona (amp 4mg) -Nifedipino (tab 10mg) -Albuterol (Solución para inhalación) nantes: altura e hipoxia.5 a 5 mg/Kg vía oral cada 12 horas. neumonía.1mg/Kg cada 4 horas. pueden agravarse con la altura. Este proceso disminuye los factores desencade- 346 . con dificultad para el descenso pueden realizar profilaxis previa con autorización y vigilancia médica (grupos de rescate. De esta forma el organismo realiza los ajustes necesarios para adaptar la circulación pulmonar. Este sencillo proceso busca minimizar la hipoxia y mantener una adecuada función cerebro-cardio-pulmonar a pesar de la caída en las presiones parciales de oxígeno. Es importante tener en cuenta que patologías preexistentes como angina. El tratamiento inicial de los síntomas se realiza con el descenso.281 pies) para síntomas moderados (> 12 horas).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA i. Medicamentos de reanimación avanzada j. entre otras. La aclimatación igualmente puede demorarse un poco más en pacientes ancianos. fibrosis quística. La dosis pediátrica de la dexametasona es de 0. deben mantenerse flujos entre 4 a 6 litros/minuto y luego disminuir a 2 litros/minuto para no agotar las reservas. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALTA MONTAÑA El tratamiento de la enfermedad de alta montaña debe realizarse por etapas. En éstas alturas 1 ó 2 noches permiten aclimatarse antes de iniciar un nuevo ascenso. Una vez se presentan los síntomas iniciales. teniendo en cuenta el contexto general del evento.

2. N Engl J Med 2001. JAMA 2002. Gallagher S. Voelkel N: High altitude pulmonary edema: N Engl J Med 2002. Clarke C: deaths during mountaineering at extreme altitude. Ward M. 8. (2): 107-114. Pollard A. Barrera C. Hackett P. El descenso debe ser mayor de 1. 4. Seminars in Neurology. Ed Mosby (Philadelphia). 2000. Milledge J. Roach R. Hackett P: High altitude illness. BMJ 2004 (10): 1-5.(17): 2228-2235. Fundamentos de Atencion Prehospitalaria.500 mts. Aso C. Gertsch J. Ed Arnold (London). Hypoxia and Mountain Medicine. Rubiano A: Rescate Vertical. (326): 915-919. especialmente en los casos moderados manejando niveles entre 2 y 15 PSI. BMJ 2003. siempre debe existir el recurso de manejo avanzado de la vía aérea. (1): 1277-1279. Heit J. Mongovin S et al: Pathogenesis of high altitude pulmonary edema: inflammation is not an etiologic factor. pp 730 – 746.000 mts o si no hay mejoría. Cualquier alteración debe ser tenida en cuenta como manifestación de enfermedad por altura antes que cualquier otra posibilidad diagnóstica. 13. Bartsch P. se debe evacuar el paciente a una altura inferior a los 1. 14. (21): 1606-1607. 11. Samuels M: The effect of flight and altitude. 6. Hackett P: Lake Louis AMS Scoring Consensus Committee: The Lake Louise Acute Mountain Sickness Scoring System. 347 . Arch Dis Child 2004. Johnson W et al: Randomised double blind placebo controlled comparision of gingko biloba and acetazolamide for prevention of acute mountain sickness among Himalayan trkkers: the prevention of high altitude illness trial (PHAIT). Los equipos de oxígeno hiperbáricos portátiles pueden servir para autoevacuación si hay disponibilidad de éstos. en: Rubiano A. 5. Camargo L. 3. Yarnell P. Saito S. 2000.700 mts above sea level. Wilderness Environ Med. Hackett P. COMPLICACIONES Las complicaciones se pueden presentar generalmente por no reconocer la patología a tiempo. seguido de 30mg vía oral 12-24 horas en la presentación de liberación lenta. 2. in: Auerbach P: Wilderness Medicine. West J: High altitude medicine and physiology. En ausencia de edema cerebral por altura. Hackett P: High altitude cerebral edema (HACE): The Denver Front Range experience. En caso de presentarse edema pulmonar por altura. 3ed. se puede realizar manejo coadyuvante con B2 inhalados como el albuterol cada 12 horas. 1 Edicion. Bermudez J: APH en Areas Silvestres. el tratamiento puede realizarse con nifedipina 10mg vía oral dosis única. 12. Paz A.1 Edicion. Paz A Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Barry P. en: Rubiano A. 2000. Oelz O. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 7. Ed Burlington (VT). Emerg Med Clin N Am 2004 (22): 329-355. El uso de dexametasona sólo está indicado si hay presencia de edema cerebral por altura concomitantemente. 1993. (89): 448-455.(20): 209-217. Ed Distribuna (Bogota). Lancet 1988. Roach R: High altitude medicine. (1): 21-24. Kanai M et al: Experimental use of a transportable hyperbaric chamber durable for 15 PSI at 3. En esta patología específica. Swenson E. si no hay posibilidad de descenso oportuno anticiparse a la progresión de los síntomas y vigilar de cerca al paciente. Pollard A: Altitude illness. Roach R: High altitude illness. pp 859 – 872.004.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA la SaO2 > 90%. 2001. 10. 9. Ed Distribuna (Bogota) 2004. Magiorini M. 15. Basnyat B.

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emergencias clínicas y partos. c. situación que debe ser identificada por el personal de atención prehospitalaria para apoyar rápidamente la via aérea. se debe hacer un acercamiento diagnóstico sindromático (toxidrome) y sospechar el posible agente causal que orientará a conocer la gravedad de la situación. la ventilación y la perfusión. para realizar el manejo del paciente. Pero con la evolución del sistema. Es probable que un socorrista con poca experiencia centre su acción en las víctimas y descuide la evaluación adecuada del entorno como un todo. otras situaciones menos frecuentes pasaron a necesitar atención prehospitalaria más adecuada.Intoxicaciones María Isabel Calle MD Residente Urgencias. Un análisis inadecuado en el punto anterior puede inducir a un error fatal. Qué recursos se deben organizar o solicitar: este análisis permite completar una primera etapa fundamental antes de iniciar el tratamiento de las víctimas. arritmias cardíacas y depresión neurosensorial. las técnicas de descontaminación de las víctimas y de los auxiliadores pueden ser necesarias. b. la cual podría manifestarse por depresión respiratoria. Cuál es la situación: en esta etapa se identifica qué es lo que exactamente está sucediendo y cuáles son los detalles que presenta el escenario. Cómo puede evolucionar la situación: en esta etapa se busca prever las posibili- dades de evolución de la situación. Antes de ingresar al lugar donde se produjo el accidente. Instituto de Ciencias de la Salud CES Ubier Eduardo Gómez MD Especialista en Toxicología Clínica Andrés Felipe Palacio Residente Urgencias. convulsiones. los socorristas deben estar preparados contra la contaminación. las víctimas se deben llevar a un lugar seguro. la seguridad siempre deberá ser la primera regla a seguir. De una forma sistemática. entre éstas se incluye la atención del paciente intoxicado. Inicialmente. la oxigenacion. antes de atender a una víctima los equipos de socorro deben evaluar la situación según tres etapas distintas y bien definidas: a. para poste- 349 . El paciente intoxicado puede presentar una morbilidad potencialmente fatal. los profesionales calificados deben saber evaluar los peligros y tomar las debidas precauciones para eliminarlos. En toxicología. hipotensión. Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN Al inicio los servicios de asistencia prehospitalaria (APH) atendían emergencias como accidentes de tránsito.

4%) 4.495 intoxicaciones por sustancias químicas. Intoxicaciones por otros plaguicidas incluyendo piretroides (8. animales ponzoñosos y alcohol.5%) 3. Ambulancia medicalizada.124 casos para una incidencia de 61 por 100. Solución salina al 0. ya que los sistemas de información son deficientes o inexistentes.000 habitantes. gafas de protección. la cual debe estar dotada de oxígeno. Botiquín de reanimación toxicológica y antídotos ( Tabla 1) 9. La mayoría de las intoxicaciones requerirá un manejo sintomático. Carbón activado. Para el tratamiento de un solo paciente intoxicado se requiere: 1. 51% de ellos con tóxicos y uno fue fatal. Sonda nasogástrica : 32-40 french adultos. el éxito final en la recuperación del paciente se verá afectado. equipo de intubación. bata TABLA 1. Otros: medicamentos. la incidencia de intoxicaciones fue así: 1.002. Embudo 4. de estar indicado. 2. equipo de venopunción. pero hay algunas en las cuales de no ser utilizado el antídoto. Jarra volumétrica de 1 litro 5. Durante el 2. bolsas 30 gr # 3 8. basados en la utilización de una historia clínica toxicológica. 24% más con relación al 2. Entre diciembre de 1997 y enero de 1998 a los servicios de urgencias de la cuidad de Medellín llegaron 65 pacientes con intento suicida. desfibrilador. En nuestro país es muy difícil conocer la epidemiología de las intoxicaciones. Intoxicación por mercurio (17.003 se notificaron al SIVIGILA 2. Según datos de la Dirección Seccional de Antioquia entre 1999 y 2001. Elementos de bioseguridad: guantes. El mayor número de casos se presentó en Nariño con 398. Jeringa 50cc 6. bolsa por 500 cc # 10 7. 24-32 niños (al menos 1 de cada diámetro) 3. la utilización del tratamiento con el antídoto específico. De acuerdo con reportes realizados por SIVIGILA en 1998 y la Dirección de Salud de Antioquia se obtuvieron los siguientes datos: Las edades de mayor riesgo para intoxicación en Colombia son los menores de 12 años y los adolescentes entre 15 y 20 años. MEDICAMENTOS Y ANTÍDOTOS PARA INTOXICACIONES 350 . Organofosforados (12.9%. Intoxicación alimentaria (52. dextrometer. RECURSOS NECESARIOS Con la presente guía se pretende proporcionar los elementos necesarios para el manejo del paciente intoxicado en el área prehospitalaria.8%) 2.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA riormente encaminarse hacia las medidas que impidan la absorción del tóxico y que favorezcan su eliminación y. por esta sustancia se presentaron 2. la que servirá para realizar un diagnóstico sindromático. La mayoría de intoxicaciones fueron atribuidas a intoxicaciones por plaguicidas.7%) 5.

patologías preexistentes y antecedentes familiares y laborales. sospechar el posible agente causal y realizar un manejo adecuado inicial. control circulatorio. Cuadro clínico de aparición súbita y de causa no clara. piel. hipoglicemiantes orales. Una anamnesis correcta diagnostica el 90% de las intoxicaciones. < 60 lpm (bradicardia) 2. accidente elapídico. 7. Frecuencia cardíaca : > 100 lpm (taquicardia). Es importante conocer y anotar en la historia la sustancia involucrada. Falla orgánica multisistémica de origen desconocido. evaluación neurológica y exposición del paciente. el tiempo transcurrido desde el momento de la exposición y la consulta. Tensión arterial : > 140/90 (hipertensión arterial). anticoagulantes. sólo ocasionalmente se precisan exploraciones complementarias para establecer el diagnóstico. un interrogatorio adecuado y se han consignado las características de las pupilas. indagar antecedentes de intentos suicidas. parenteral. 5. ergotamina. 2. alergias. las más comunes son: fluoracetato de sodio. ya que este es un punto clave para la buena evolución del paciente. peristaltismo y estado de conciencia y se ha interpretado el electrocardiograma. Cuadro gastrointestinal súbito y masivo. administración de aceite u otras sustancias). La sintomatología clínica puede servir para ratificar el diagnóstico. Alteración de la conciencia de causa desconocida. Quemaduras en boca o piel. 8. Siempre sospechar intoxicación si el paciente presenta: 1. Síndrome convulsivo. Miosis puntiforme o cambios en la visión. Una vez se ha realizado la estabilización hemodinámica.). Una vez que se ha realizado la estabilización hemodinámica. farmacodependencia. Antecedente de contacto previo con un tóxico. ventilación adecuada. metanol. Aparte de las consideraciones clínicas que acercan al diagnóstico toxicológico es im- portante resaltar que hay intoxicaciones potencialmente muy graves que pueden cursar al inicio con sintomatología leve o ser asintomáticas. la vía de intoxicación (oral. se debe hacer un interrogatorio adecuado y un examen físico completo y rápido basado en los siguientes puntos: 1. delincuencial. dérmica. 9. hierro en fase II. Aliento sospechoso. se puede proceder al diagnóstico del toxidrome del paciente. su presentación. pero es sobre todo útil para valorar la gravedad. además de la utilización de antídotos (sólo si está indicado). la cantidad. < 90/60 (hipotensión arterial) 351 . 4. paraquat. inhalatoria. metotrexate y medicamentos “retard” entre otros. para realizar posteriormente un diagnóstico sindromático (SINDROME TÓXICO) y adoptar las medidas encaminadas a prevenir la absorción y favorecer la eliminación del tóxico. 3. 6. ABCDE: manejo de la vía aérea. mucosa). 10. accidental. acetaminofén. los tratamientos previos a la consulta hospitalaria (inducción del vómito. etc. Historia clínica y examen físico no concordantes. la causa de la intoxicación (suicida.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES DESCRIPCIÓN DETALLADA Cuando se trata de un paciente intoxicado se debe hacer un acercamiento diagnóstico sobre la severidad del cuadro. Siempre se deben realizar los pasos de evaluación de todo paciente críticamente enfermo.

TABLA 2. < 16 ( bradipnea) 4. Electrocardiograma (si tiene disponible) De acuerdo con los datos anteriores se puede ubicar a los pacientes en alguno de los toxidromes o síndromes tóxicos (Tablas 2 y 3). Peristaltismo: aumentado o disminuido 7. Estado mental : agitado o deprimido (somnoliento) 10. Temperatura : > 38 (hipertermia). Sudoración : piel sudorosa o seca 9. Pupilas: descripción de diámetro pupilar en milímetros 6. AGENTES CAUSALES DE INTOXICACIONES SEGÚN TOXIDROMES 352 . Piel: roja o pálida. Frecuencia respiratoria: > 24 (taquipnea).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 3. TOXIDROMES TABLA 3. 8. < 35 hipotermia 5.

impactación de mucosidad bronquial o edema pulmonar tóxico. salicilatos. atropina. aunque no producen hipoxemia por hipoventilación. hay algunas diferencias especialmente en la composición del botiquín de reanimación (adrenalina. etanol. Si el intoxicado lleva horas de evolución. En estos casos. capaz de deprimir el Sistema Nervioso Central y consecuentemente el centro respiratorio. volumen corriente disminuido) produce diversos grados de hipoxemia. Disminuir la absorción. paraquat. Todo deberá ser consignado en el formato de historia clínica toxicológica e iniciar el manejo respectivo (anexo 13). La protección de la via aérea es de mucha importancia ya que muchos tóxicos causan depresión del impulso respiratorio. organofosforados y cianuro entre. Si la hipoxemia por hipoventilación es severa precisará oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intubación-ventilación o con dispositivo bolsa –válvula.máscara). Administración de antídoto (sólo si está indicado). Se procederá a evaluar: Permeabilidad de la vía aérea. La hipoventilación es provocada por cualquier tóxico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES Idealmente el personal de atención prehospitalaria debería contar con el Kit de pruebas rápidas. aparte de las medidas de soporte al estado de coma. marihuana. esta hipoventilación también puede obedecer a una broncoaspiración. Algunos tóxicos.) ampliándolo con los denominados antídotos reanimadores cuya aplicación puede revertir algunas de las funciones vitales críticamente comprometidas (Tabla 1). etc. opioides. el médico en medio prehospitalario debe actuar de acuerdo con el siguiente orden de prioridad: 1. fenotiazinas. anfetaminas. todas requieren de una valoración inicial rápida para dar el tratamiento adecuado. Dos casos especiales de obstrucción de la vía aérea son la causticación faringo-laríngea grave (hidróxido de sodio) y el aumento de secreciones producido por organofosforados o carbamatos. que permita hacer una confirmación de la sospecha clínica e iniciar el tratamiento específico adecuado. la oxigenoterapia (en especial en la intoxicación por CO) actúa como un verdadero antídoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su unión con la hemoglobina. función ventilatoria y oxigenación Ver guía de atención prehospitalaria de la vía aérea y de reanimación cardiopulmonar. hipoperfusión del Sistema Nervioso Central o efectos tóxicos directos sobre el sistema pulmonar. Valoración de las funciones vitales y medidas de soporte Las medidas de reanimación aplicables al intoxicado agudo grave son básicamente las mismas que se aplican a cualquier enfermo crítico. Valoración de las funciones vitales y aplicación de las medidas de soporte y reanimación. No obstante. Frente a una intoxicación aguda. otras. Aunque la mayoría de intoxicaciones agudas son de carácter leve (80%). Actualmente se consiguen pruebas rápidas para cocaína. Evaluación y soporte del estado hemodinámico 353 . En cualquier caso este evento (alteración de la frecuencia respiratoria. provocan hipoxia tisular por bloqueo del transporte hemoglobínico de oxígeno (por ejemplo la intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinemias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial (intoxicación por cianuro). 3. bicarbonato. 2. habitualmente un fármaco hipnosedante. antidepresivos tricíclicos.

Vía oftálmica: algunas toxinas pueden producir efectos locales o absorberse y producir efectos sistémicos. por lo que son necesarios los implementos de bioseguridad. se resuelve con medidas simples como ligero Trendelemburg. La hipotensión arterial es el signo guía de la inestabilidad hemodinámica en intoxicaciones graves. antidepresivos cíclicos. definido como morbilidad. cloroquina o paraquat y su fisiopatología es multifactorial. y posteriormente abrigar. La hipertensión arterial como manifestación de algunas intoxicaciones (inhibidores de mono-amino-oxidasa. Vía dérmica: hay tóxicos que por su alta liposolubilidad son absorbidos por la vía transcutánea (insecticidas. mortalidad. La hipotensión moderada (sistólica igual o superior a 80 mm de Hg). quinidínicos. narcóticos. Si la sustancia es un ácido fuerte el lavado debe durar treinta minutos y si es una base fuerte (cal y cemento) por lo menos dos horas. El paro cardíaco de origen toxicológico precisará reanimación cardio-cerebro-pulmonar por un tiempo mayor al habitual. cuero cabelludo. No hay evidencia que la descontaminación gastrointestinal modifique el pronóstico del paciente. digoxina. disolventes). Si el producto no es absorbible por vía cutánea pero es cáustico. El personal prehospitalario no debe administrar nada por boca al paciente intoxicado. zona retroauricular. Ante una crisis hipertensiva con o sin encefalopatía debe actuarse según el protocolo habitual de esta emergencia. a menos que lo recomiende el centro de control de intoxicaciones o el centro médico. Estos casos se deben manejar como una urgencia oftalmológica y requieren inmediata descontaminación con agua. debe procederse de la misma forma. lactato de Ringer o solución salina isotónica. debiendo valorarse la función cardiaca (por el tóxico implicado o por patología previa). etc. Las estructuras más vulnerables al daño por exposición química son la conjuntiva y la córnea. calcioantagonistas. costo o duración 354 . Esta reposición debe ser cautelosa en el ámbito prehospitalario. A la mayor brevedad posible debe ser evaluado en el servicio de urgencias por el oftalmólogo. ésta conducta disminuirá la probabilidad de broncoaspiración si se deteriora el sensorio.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Debe evaluarse la presión arterial. gas grizú). En estos casos se debe despojar al paciente de toda la ropa y de inmediato lavar exhaustivamente la piel con agua y jabón (protegiéndose con guantes la persona que ayuda a la descontaminación) principalmente uñas. hasta 2 horas. Disminución o cese de la absorción del tóxico Se refiere a las medidas generales y utilización de sustancias encaminadas a retardar la absorción y eliminar el tóxico que aún no ha sido absorbido. Recordar el riesgo de autointoxicación por parte de la persona que retira al paciente de la atmósfe- ra tóxica (cloro. betabloqueantes. simpaticomiméticos) no requiere tratamiento. garantizar una vía aérea permeable y administrar oxígeno. monóxido de carbono. área periumbilical. La administración de líquidos por via oral con fines de dilución no es beneficiosa en la mayoría de las intoxicaciones. la frecuencia cardíaca y los trastornos del ritmo. Según la vía de administración se recomiendan algunas medidas: Vía inhalatoria: se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicación (ya que cuando se separa al paciente del ambiente tóxico cesa la absorción). sin signos de hipoperfusión tisular. Vía gastrointestinal: Constituye la puerta de entrada de la mayoría de las intoxicaciones. es multicausal: la pueden producir los hipnosedantes. corrección de la hipoxia y reposición de la volemia con líquidos endovenosos.

• Ingesta de disolventes o hidrocarburos (gasolina. cocaína. • Ingesta de tóxicos claramente convulsivantes (isoniacida. podría ser muy útil acortando el intervalo entre ingesta del tóxico y el vómito. salicilatos. entre otras. narcóticos. Hay varias opciones terapéuticas para disminuir su absorción: Vaciamiento gástrico: efectividad depende de varios factores como el tiempo de evolución entre la ingesta del tóxico y la consulta. fármacos de liberación retardada.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES de la hospitalización. y el segundo que el retorno gástrico que se consigue es poco productivo. Hay contraindicaciones relativas cuando: • La intoxicación se da por tóxicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos triclíclicos. En el ámbito prehospitalario y de acuerdo con la literatura mundial. puede aumentar riesgo de broncoaspiración en pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la intoxicación por hidrocarburos aumenta el riesgo de neumonitis química. (Krenzelok E.) a excepción de ingesta muy copiosas (2 mg/Kg. Hasta no contar con estudios bien diseñados que la contraindiquen. convulsivos u obnubilados. Es el método clásico para intentar rescatar el tóxico que aún permanezca en la cavidad gástrica. etc. la consulta generalmente es tardía. aumentando así la cantidad de tóxico extraído. con reflejo faríngeo defensivo ausente. • Ingesta de cáusticos. Puede utilizarse ante situaciones sin otro método alternativo La inducción del vómito está indicada cuando: • El paciente está consciente y la sustancia o la cantidad ingerida es tóxica. La provocación del vómito durante la primera asistencia del intoxicado. fármacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gástrica. 1997a). la inducción del vómito es la técnica más asequible para tal fin. La estimulación mecánica de la faringe presenta dos inconvenientes: el primero es que no siempre provoca el vómito. teofilina y otros simpaticomiméticos). liposolubilidad de la sustancia. la descontaminación gastrointestinal sigue siendo recomendable. • El intervalo ingesta-asistencia es inferior a 3 horas. • Se presenta gestación avanzada. Se puede realizar mediante las siguientes medidas: Inducción del vómito: Poco utilizado hoy en día por ser un método molesto para el paciente. presencia de alimentos en estómago y finalmente ingesta simultánea de hidróxido de aluminio. • Hay un intervalo de 6 o más horas en caso de ingesta de antidepresivos tricíclicos u otros anticolinérgicos. presencia de otras sustancias en el estómago y características farmacológicas. • Pacientes en coma. • Coingesta de un objeto cortante.) o si se trata de disolventes vehiculizantes de otras sustancias de alta toxicidad. hecha bajo unas indicaciones precisas. La inducción del vómito está absolutamente contraindicada: • En niños menores de 6 meses. • Diátesis hemorrágica severa. • Shock. • Haber ingerido tóxicos de absorción rápida capaces de disminuir el nivel de conciencia precosmente. estricnina). 355 .

con mínimo 10 litros en los adultos y 3 litros en los niños. Para calcular el volumen de la solución a emplear como solvente. 1987) neumotórax a tensión. Actúa no como neutralizante. tanto en adultos como en niños se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua). En adultos el lavado se puede realizar con solución salina. En intoxicaciones por barbitúricos e inhibidores de colinesterasas. 1993).000 m2 por gramo de carbón. Esta posición disminuye el paso del contenido gástrico al duodeno y reduce el riesgo de broncoaspiración. ni las tabletas de carbón. De esta forma se obtiene una solución al 25% la cual se podrá pasar por sonda orogástrica o nasogástrica. sin residuos y sin olor. Si las sondas de lavado se introducen demasiado pueden distender el estómago hasta límites con la pelvis (Scalzo. que actúan por medio de uniones no covalentes con la sustancia: ADSORBENTE Carbón Activado Tierra de Fuller EJEM. en posición de Trendelemburg y con 15° de inclinación cefálica. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón así: volumen = peso del paciente x 4 (el resultado equivale a los mililitros en los cuales se mezcla el carbón activado). Dosis de carbón: 1gr/kg disuelto en solución salina o agua. puede ocasionar morbilidad significativa. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 French en adultos y 24 a 32 French en niños) o idealmente una sonda de Foucher para ser colocada preferentemente por vía orogástrica o en su defecto nasogástrica. 1984) y gastrointestinal (Mariani. pudiéndose considerar como un adsorbente eficaz.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Lavado gástrico: Si bien el personal de urgencias le atribuye al lavado gástrico un papel protagónico en el manejo del paciente intoxicado y en consecuencia su práctica es generalizada. ni el pan quemado. ni el carbón común. empiema que contiene carbón (Justiniani. 1997). sino como adsorbente de la mayoría de sustancias tóxicas. hipoxia (Thompson et al. Administración de adsorbente Cualquier sustancia que sea capaz de captar tóxicos en el tracto gastrointestinal es considerada como adsorbente. DE TOXICO Medicamentos Paraquat Carbón activado: El carbón activado está constituido por un polvo finísimo muy poroso. evitando el agua sola pues induce a alteraciones hidroelectrolíticas. si no se realiza con la técnica adecuada. inocuo y económico. 356 . no hay evidencia convincente de que éste mejore el pronóstico clínico y por el contrario. tienen utilidad adsortiva. Se debe confirmar su posición gástrica y fijarla adecuadamente para que no sea retirada por el paciente o durante los procedimientos. formado por una verdadera red de caras o superficies internas cuya área de absorción equivale a casi 1. broncoaspiración (Vale. agua bicarbonatada o agua. Aparte del vaciado gástrico (emesis) la administración de carbón activado constituye una alternativa para cesar o disminuir la adsorción del tóxico. La técnica adecuada consiste entonces en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. 1985) y perforación esofágica (Askenasi et al. La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en niños y se debe repetir hasta que el agua salga clara. 1992). en los niños se debe hacer con solución salina o agua bicarbonatada. Varias han sido propuestos en el manejo del paciente intoxicado. incluida una mayor incidencia de bradicardia. no así en los casos de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solución salina.

hay que administrar un catártico (manitol 20%) para evitar la constipación que provoca el carbón. 357 . teofilina. teniendo la precaución de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstrucción intestinal. Dentro de los efectos adversos del carbón activado se encuentra la constipación (siempre se debe coadministrar catártico). acelerando el tránsito intestinal para que de esta manera sea evacuado rápidamente con las deposiciones.4% (Chyka. Si la sustancia tóxica retarda la motilidad gastrointestinal. Catárticos Se deben administrar sólo en caso en que el transporte tarde más de 40 minutos (se administran treinta minutos después del carbón activado). cada 4 a 6 horas. Si se puede administrar inmediatamente (dentro de los primeros treinta minutos) después de la exposición en ese contexto. 1997). Hay muy pocos tóxicos que no son absorbidos por el carbón activado como son: el metanol. antiarrítmicos. como regurgitación y aspiración. ya que dificulta la correcta evaluación del compromiso durante la endoscopia. digitálicos. hierro. cuando el tracto gastrointestinal no se encuentra anatómicamente indemne. dapsona. intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis química) y en pacientes intoxicados por corrosivos. litio.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES El intervalo entre la ingestión del tóxico y el tiempo de consulta es el factor más determinante de la eficacia ya que la posibilidad de absorción va decreciendo a partir de la primera hora posterior a la ingesta tóxica. cianuro. encontrándose que su administración en la primera media hora de la intoxicación disminuye la biosiponibilidad del tóxico en un 69. buscando eliminar el complejo carbón-toxico. se disminuirá eficazmente la cantidad de sustancia absorbida. el ácido bórico. etanol. antidepresivos. en pacientes con íleo u obstrucción intestinal. Si en las siguientes 6 horas no se ha presentado la exoneración. etilenglicol. salicilatos. aunque es probablemente útil en el caso de ingestión de sustancias en presentación “retard” o con circulación enterohepática como los anticonvulsivantes. Se deben usar catárticos salinos u osmóticos y nunca emplear catárticos oleosos. metrotexate y derivados del petróleo. AINEs. falla renal e hipotensión. El uso del carbón está contraindicado cuando la via aérea no está protegida en pacientes inconcientes. No se debe suministrar una dosis adicional de carbón si no se ha presentado previamente la catarsis. ciclosporina y propoxifeno. metotrexate. En 1997 especialistas en toxicología clínica revisaron 115 estudios controlados aleatorios sobre el carbón activado llevados a cabo en voluntarios. Después de una hora de transcurrida la intoxicación no hay datos suficientes que permitan recomendar o desaconsejar su uso. el vómito constituye otro efecto indeseable del carbón que ocasionalmente puede limitar su eficacia. se debe repetir el catártico. pues éstos aumentan la absorción de muchas sustancias. En el medio se utiliza el Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogástrica o nasogástrica.1% y si se suministra en la primera hora de la intoxicación se disminuye a 34. durante 24 horas. En estos casos es recomendable utilizar el carbón activado en dosis repetidas. Simultáneamente al carbón. el carbón activado puede provocar complicaciones. distensión gástrica y el bezoar intestinal con obstrucción. Además de la constipación. Las contraindicaciones para su uso son pocas: pacientes con íleo paralítico o alteraciones hidroelectrolíticas graves y se debe tener precaución en pacientes con inestabilidad cardiovascular.

TABLA 4. No obstante. los antídotos reanimadores. • Siempre hacer el traslado hospitalario. aparte de los antídotos. Ante tales casos. es conveniente no administrar mucha agua ni ingerirla muy rápidamente para no estimular el vómito. UTILIZACIÓN DE ANTÍDOTO SEGÚN INTOXICACIÓN Aplicar antídotos ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS: Los antídotos poseen la acción más específica. incluso varias 358 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Ingesta de cáusticos Cuando se presenta una ingesta de cáusticos (sustancia ácida o básica capaz de producir un efecto corrosivo más o menos intenso sobre el tubo digestivo). su uso no debe suplir las técnicas de soporte vital sino complementarlas. La precocidad en su utilización continúa siendo un factor condicionante de eficacia. Esto condiciona un traslado medicalizado urgente al hospital. se repetirá a los 5-10 minutos. estado clínico o analítica toxicológica y valoración del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrínseca. directo y rápido. Por otra parte. De ahí el interés del empleo de éstos en asistencia prehospitalaria. La gran mayoría de ingestas cáusticas no necesitan medidas de soporte reanimación o cirugía inmediata. a todas aquellas sustancias de utilidad en el tratamiento toxicológico. Atropina: 1 mg intravenoso. Es probable que esta medida sea poco efectiva ya que la lesión corrosiva se establece en menos de un minuto tras la ingesta cáustica. • Diluir el cáustico administrando agua o leche. • Si hay vómito. hay que valorar (etapa prioritaria de soporte-reanimación) los tres síntomas críticos que pueden aparecer tras una ingesta de elevada causticidad: estado de la vía aérea con presencia de disfonía o estridor (edema y necrosis glótica). perforación esofágica o gástrica (mediastinitis o abdomen agudo) y estado hemodinámico (hipotensión o shock). más eficaz y. 150 cc lo más precozmente posible. Como ya se ha mencionado una parte de ellos. porque produce una reacción exotermia que lesiona más los tejidos. entre todas las sustancias o métodos con utilidad terapéutica en toxicología clínica. la asistencia urgente prehospitalaria se basará en los siguientes puntos: • Determinar la sustancia ingerida. En conjunto. • No neutralizar un ácido con un álcali o viceversa. formando parte del “botiquín de reanimación toxicológica” (Tabla 1). no se debe tratar de adoptar medidas para disminuir una absorción (que no se produce) sino que se debe paliar el efecto corrosivo. aunque no existan lesiones bucales o faríngeas ni otra clase de síntomas. Por tanto. El botiquín toxicológico agrupa. algunas veces. tratarlo sintomáticamente. Se señalarán indicaciones de cada uno de los componentes del botiquín en toxicología prehospitalaria y su dosificación exclusivamente en esta etapa asistencial. • No intentar maniobras de vaciado gástrico. la indicación para el uso de antídotos se hace de acuerdo con los siguientes principios: especificidad de acción frente a un tóxico. la más rápida. tienen un papel preponderante en la reanimación de algunas intoxicaciones.

digital. Se debe saber también que hay opiáceos resistentes a la naloxona (propoxifeno. Está indicada en bradicardia severa (<60) con o sin hipotensión en el curso de sobredosis de organofosforados o carbamatos. revierte de manera específica el coma causado por cualquier benzodiacepina una vez confirmando el diagnóstico y excluído. Parasimpáticolitico. seguido por una dosis de mantenimiento de 1cc/ kg/h por 5 días o hasta que el metanol en sangre sea negativo.000.5 cc de una solución al 1/1. avispa o abejorro. a dosis de 1 mEq/Kg intravenoso.25 mg en intervalos de un minuto para un adulto. antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Aumenta y mejora el automatismo cardíaco. directo. Por vía intravenosa se di- 359 . Excepcionalmente por picaduras de otros animales. A nivel prehospitalario indicarlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga sodico-hídrica podría inducir un edema pulmonar si el inotropismo cardíaco está disminuido por el tóxico. Flumazenil: dosis de hasta cuatro bolos de 0. bradicardia (o taquicardia). entre otros. que evita la formación de metabolitos tóxicos en las intoxicaciones por metanol. rápido y sin diluir. que se repetirá según el efecto producido.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES veces según respuesta. La dosis es de 0. Diazepam: indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizada (a excepción del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida cuyo antídoto es específicamente la piridoxina).4-2. subcutánea. la conducción auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas. En caso de no disponer de naloxona podrá usarse aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa. Si se llega a dosis de 10 mg. Mejora los síntomas muscarínicos de la intoxicación por organofosforados y carbamatos como miosis. No se debe administrar en caso de sospecha de cocaína y simpaticomiméticos en general. Naloxona: la recuperación del cuadro clínico provocado por una sobredosis de opiáceos (coma. Además. mediante electrocardiograma. etilenglicol e isopropranolol. se descarta la intoxicación por opioides. paro respiratorio) tras la administración de naloxona a dosis adecuadas (0. en niños de 0.0 mg/dosis adulto) establece el diagnóstico de intoxicación opiácea. directos y rápidos en adultos. La dosis es de 2-5 mg intravenoso. La ausencia de respuesta descarta a la benzodiacepina como responsable principal del coma. La única excepción a esta regla es que una anoxia prolongada haya provocado lesiones cerebrales severas lógicamente no reversibles con naloxona. Por vía oral la dosis de carga es de 3cc/kg de etanol al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora. Etanol: sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. en caso de taquicardia ventricular polimorfa. metadona) que pueden precisar dosis mayores. visión borrosa.02 mg/kg administrados de igual manera. hipersecreción bronquial. se ajusta la dosis según respuesta clínica cada 5 minutos. la intoxicación por antidepresivos tricíclicos o cocaína. Sulfato de magnesio: al 20% dosis de 4gr intravenoso = 2 ampollas. La administración del diazepam debe ser endovenosa muy lenta (10-20 mg) y nunca intramuscular. Bicarbonato de sodio: solo se debe usar si hay ensanchamiento del QRS superior a 100 mseg en intoxicación por antidepresivos tricíclicos. sudoración. En la intoxicación por fluoracetato de sodio se da la misma dosis por un día en pacientes asintomáticos y durante 36 horas en pacientes sintomáticos. betabloqueadores. sin obtener respuesta. es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria impidiendo la toxicidad por fluoracetato de sodio. Adrenalina: indicada en el shock anafiláctico tras picadura de abeja. aumento del peristaltismo y la diarrea.

Soluciones glucosadas: su aporte actuará reponiendo la concentración fisiológica de glucosa. Indicado ante cualquier intoxicación por metanol o etilenglicol. o en su defecto DAD 10% siempre que se sospeche una hipoglicemia de origen tóxico (dextrostix. convulsiones. como dosis de carga se continuará 20 mg/kg vía oral c/4h hasta completar 17 dosis. isopropanol o hasta que la determinación sérica de éstos alcoholes sea negativa. Dosis de 12. En asistencia primaria está indicada 50-100 cc de una solución al 50% intravenosa. Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. se utilizan por ende en la intoxicación por cianuro. Chvostek. básicamente insulina o antidiabéticos orales en sobredosis. En caso de carecerse de Tisulfato de sodio considerar N-acetilcisteína parenteral 150 mg/kg para pasar en media hora. Si el paciente no responde en 20 minutos.65 ml/kg para los niños intravenoso. Si el paciente no responde en 20 minutos. A nivel prehospitalario puede iniciarse su administración oral ante una sobredosis de acetaminofén superior a 6 g en un adulto ó 150 mg/Kg en un niño si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior. Su uso es generalmente hospitalario. En caso de no contar con acceso venoso se debe duplicar la dosis de nitrito de amilo inhalado y omitir el nitrito de sodio. Nitrito de amilo y nitrito de sodio: oxidan la hemoglobina a metahemoglobina. Tiosulfato de sodio : donador de grupos sulfhídrilo que promueve la conversión de cianuro a tiocianatos. se debe repetir la mitad de la dosis inicial. La dosis a suministrar debe ser de 10-30 cc de gluconato cálcico al 10%. Babinsky). no es aconsejable repetirse la dosis en asistencia primaria pues se requiere control de calcio y electrocardiograma. La dosis a suministrar es de 140 mg/kg vía oral. excepto en niños. la hipoglicemia es consecuencia de una intoxicación etílica aguda. debe emplearse complementariamente después de la administración de glucosa hipertónica como prevención del síndrome de Wernicke. aumentando la captación de cianuro libre para formar cianometahemoglobina y su posterior destoxificación a tiocianatos. sudor. El nitrito de amilo es inhalado y produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla inhalada. intervalo QTc prolongado) provocada por algunas intoxicaciones como bloqueadores de canales de calcio y rara vez etilenglicol presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos (son un componente de los quita-manchas de óxido). se utiliza después de la aplicación de nitritos en la intoxicación por cianuro. En atención toxicológica primaria. etilenglicol. especialmente en pacientes desnutridos o alcohólicos crónicos. Tiamina: se debe suministrar en dosis de 100 mg intravenosa cada 8 horas. disminuida por sustancias hipoglicemiantes.33 ml/kg (6 mg/ kg) para niños. metanol. Es una ac- 360 . Gluconato de calcio: su indicación en asistencia toxicológica prehospitalaria se da cuando se presenta hipocalcemia clínica (Trousseau. confusión.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA suelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10% y se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 días para intoxicación por fluoracetato de sodio. N-Acetilcisteína (Fluimucil® al 20%): es el antídoto específico en la intoxicación por acetaminofén.5 gr para los adultos y 1. El nitrito de sodio se suministra en dosis de 300 mg intravenoso para adultos y 0. produce un 7% de metahemoglobinemia por dosis. la tiamina tiene una indicación adicional: administrada en la intoxicación por etilenglicol promueve el metabolismo del ácido glioxílico (tóxico intermedio del etilenglicol) a un producto atóxico. Rara vez. antes del traslado hospitalario. se debe repetir la dosis inicial. No tiene contraindicaciones.

hipoglicemia y rabdomiolisis. Vías de absorción Oral Dérmica Inhalatoria Mecanismo de acción Inhibición irreversible de las colinesterasas sanguíneas que llevan al aumento de la acetilcolina circulante y excesiva estimulación de los receptores muscarínicos. TRANSPORTE Si los pacientes intoxicados presentan una respiración espontánea eficaz durante el traslado prehospitalario. acidosis paradójica. quizás sea prudente colocarlos en decúbito lateral izquierdo. • Sulfato de magnesio: depresión respiratoria. • Naloxona: edema agudo de pulmón. • Bicarbonato de sodio: edema pulmonar. además que puede reducir el riesgo de aspiración. No debe retrasarse el transporte del paciente. Debido a su liposolubilidad se absorben a través del contacto cutáneo. agitación. hipenatremia. La acetilcolina actúa a nivel de las fibras preganglionares simpáticas y parasimpáticas y postganglionares parasimpáticas. la prioridad es realizar estabilización y transportar de inmediato.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES ción similar a la que ejerce la piridoxina en la intoxicación por isonizida. cuando hay un uso inadecuado del antídoto se puede presentar: • Adrenalina: isquemia coronaria • Alcohol etílico: acidosis metabólica. • Gluconato de calcio: hipercalcemia y arritmias. Los niños pueden presentar signos y síntomas diferentes a los del adulto como convulsiones. previa al traslado hospitalario. Teniendo en cuenta que las intoxicaciones por ciertas sustancias requieren de un manejo particular se adiciona a esta guía unos anexos de tratamiento de las intoxicaciones más frecuentes en el medio. Además. Se administra una única dosis ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol. • DAD 10%: edema cerebral. • Suero antiofídico: reacción anafiláctica. oliguria. 361 . depresión del Sistema Nervioso Central. edema agudo de pulmón. • Flumazenil: convulsiones. retención urinaria. hiporreflexia. Los signos muscarínicos clásicos pueden no presentarse en ellos. hipotonía y disnea. perforación esofágica y obstrucción intestinal. • Atropina: convulsiones. en posición de recuperación. arritmias. nicotínicos y del sistema nervioso central. Algunos autores recomiendan esta posición para disminuir la absorción de las sustancias ingeridas. inhalación o ingestión. • Diazepam: depresión respiratoria. broncoaspiración. COMPLICACIONES Las complicaciones que se pueden presentar cuando se produce una intoxicación son: la encefalopatía hipóxica. ANEXO 1 INTOXICACIÓN POR FOSFORADOS ORGÁNICOS Y CARBAMATOS Los fosforados orgánicos son productos altamente tóxicos y de amplia utilización en agricultura y ganadería.

de sulfato de magnesio por cada 100 cc de la suspensión. Este procedimiento permite obtener una suspensión al 25% que se debe pasar por la sonda orogástrica. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón. que antecede a la aparición de arritmias potencialmente fatales como la taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). vía oral) en dosis única. extrasístoles ventriculares polimorfas. protegiendo con guantes las manos de quien lo hace.2 a 0. Puede mostrar bradicardia o taquicardia sinusal. 3. 362 .5 mg/kg/minuto. Administrar carbón activado 1 gr/Kg de peso. 6. iniciando con un bolo intravenoso directo de 0. se debe suspender la administración del carbón y repetir el catártico. ritmo idioventricular. 4. repitiéndolo cada 5 minutos si es necesario. fibrilación ventricular.25 mg ó 0. Tratamiento 1. En caso de convulsiones persistentes se debe considerar la utilización de difenilhidantoina 15 a 20 miligramos por kilogramo. Si al cabo de 4 horas el paciente no ha presentado la deposición. Bañar con agua tibia y jabón y cambiar las ropas. En caso de convulsiones utilizar diazepam a dosis de 0. Aspirar secreciones mientras se logra la atropinización. intravenoso sin exceder una rata de administración de 0. La obtención de midriasis no debe ser el objetivo de la atropinización ya que su aparición es inconstante. Suministrar atropina. taquicardia ventricular. SINTOMATOLOGÍA Paraclínicos El electrocardiograma. Oxigenar. 7. ausencia de secreciones y taquicardia). prolongación del QRS y de los intervalos PR y QT.5 a 1. 1 gr/Kg (5 cc/Kg.5 gr. disueltos exclusivamente en solución salina. Alternativamente puede emplearse leche de magnesia cuya presentación comercial contiene 8.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 5.05 miligramos/kilogramo evaluando la respuesta cada 5 minutos y ajustando la dosis hasta obtener los signos de atropinización (piel caliente y rubicunda. Para calcular el volumen de agua a emplear como solvente.5 mg/kg. Producir catarsis con manitol al 20%. retraso en la conducción auriculoventricular o intraventricular. 2. cambios en el segmento ST. 5. Canalizar vena con catéter y aplicar líquidos venosos a necesidad.

Si el paciente sobrevive. ÁCIDOS Lo más frecuente en el medio es la ingestión de ácido clorhidríco (muriático). La alteración de pares craneales. ANEXO 3 INTOXICACIÓN POR CORROSIVOS Una gran variedad de sustancias pueden inducir lesiones cáusticas. Posteriormente el paciente puede transitoriamente sentirse mejor. En el caso de documentarse “puntas torcidas” (torsade de pointes) administrar sulfato de magnesio. Mecanismo de acción Necrosis de coagulación. sed y shock. 2. una a dos ampollas al 20%. el aumento de la frecuencia respiratoria y la debilidad muscular asociada a dificultad para toser. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. produciendo necrosis de licuefación. que requiere manejo en tercer nivel para ventilación mecánica. La ingestión produce sialorrea. directo. que normalmente se conjuga con el glutatión en las células hepáticas para ser eliminado por vía renal. Manifestaciones clínicas En las primeras 12-24 horas se presentan síntomas gastrointestinales caracterizados por náusea. Dosis tóxica 140 mg/kg y la dosis letal está en el rango de 150-250 mg/kg. la conservación de la fuerza en extremidades. Para efectos prácticos. los ácidos comprometen principalmente el estómago. 9. IV.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES 8. piel y cualquier tejido en contacto con el ácido. Tratamiento 1. frecuentemente fatal y que se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho. donde inducen necrosis de coagulación. Manifestaciones clínicas Se presenta quemadura de mucosa. La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) y blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza. Cuando se agotan las reservas del glutatión dicho metabolito queda libre y es capaz de producir toxicidad hepática. dolor abdominal. vómito y epigastralgia. genera reacción exotérmica con vapores ANEXO 2 INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Mecanismo de acción Es un derivado para-aminofenol que por acción de la citocromo P450 E1 produce un metabolito tóxico celular llamado N-acetilbenzoquinoneina. sulfúrico. Suministrar N-Acetil cisteina (kv imucil al 20%) dosis de carga de 140 mg/Kg vía oral. odinofagia. Se debe vigilar estrictamente la frecuencia respiratoria. Transcurridos 3 a 5 días se presenta necrosis hepática. constituyen la sintomatología inicial del denominado Síndrome Intermedio o Falla Respiratoria Aguda inducida por organofosforados. nitríco y acético concentrados. hematemesis. Hacer lavado gástrico con SSN por personal experto. musculatura cervical y del reflejo tusígeno. disfagia. tran alteradas. a la semana post-intoxicación se inicia la recuperación de la función hepática sin secuelas. y las bases el esófago. no obstante durante este periodo las pruebas de función hepática ya se encuen- 363 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA y toxicidad inhalatoria manifestada por tos. Si hay exposición ocular lavar con abundante agua o solución salina 5. Suministrar analgesia con meperidina. 6. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. 2. Toda quemadura por álcalis es grave y produce más secuelas que la producida por ácidos (estenosis de esófago. 3. disnea. 10. 7. LA REALIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO. pneumonitis o traqueobronquitis. mucosas con abundante agua). Hidratación parenteral. La ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de dichas lesiones Mecanismo de acción Necrosis de licuefacción y formación de proteinatos y jabones. esófago y ocasionalmente estómago. ojos. 4. Suministrar oxígeno a necesidad. fístulas traqueoesofágicas. SE CONTRAINDICA LA EMESIS. Suministrar oxígeno a necesidad. Si el paciente deglute. LA REALIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO. El aspecto de las mucosas orales es inicialmente blanquecino. brocoespasmo. El electrocardiograma puede ser compatible con isquemia miocárdica. Tratamiento 1. dar antiácidos o sucralfate. 4. 6. hipoxemia. LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO Y DE CATÁRTICO. vía aérea superior. LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO Y DE CATÁRTICO. edema pulmonar. vómito. aortoesofágicas y carcinoma de esófago). parrillas y pisos. 3. dolor pleurítico. Si hay broncoespasmo se debe realizar nebulización con B2 agonistas. SE CONTRAINDICA LA EMESIS. Administrar 15 ml/kg de agua o leche por vía oral para diluir el ácido. Si el paciente deglute. 2. suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología. 5. Tratamiento 1. En caso de contaminación ocular. hematemesis. 8. Diluir el ácido con agua o leche por vía oral. estridor laríngeo. mucosas). ALCALIS La intoxicación más frecuente en el medio es por hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa) y menos frecuente por hidróxido de sodio (soda cáustica) o de potasio (limpia hornos). dar antiácidos o sucralfate. Manifestaciones clínicas Sialorrea. continuar el lavado ocular con un goteo de solución salina. odinofagia. Lavar las superficies comprometidas (piel. disfagia. En caso de intoxicación inhalatoria. 7. edematoso y ulcerado. Si se requiere una FIO2 alta para mantener la PO2 por encima de 60. durante todo el transporte. Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe. 9. ojos. luego oscuro. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico) por la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda. Hidratación parenteral 364 . Lavar con abundante agua las superficies comprometidas (piel. se debe considerar la posibilidad de ventilación mecánica. Actualmente existen en el mercado produc- tos limpiadores que contienen amoníaco y soda cáustica utilizados para hornos. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico).

retención urinaria. Controlar estrictamente los signos vitales. 2. confusión. administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ kg intravenoso lento en bolo. Otra alternativa es el empleo de biperideno (Akineton®) 0. Repetir el bolo si continúan las manifestaciones cardiotóxicas. hiperreflexia osteotendinosa y convulsiones.04 mg/ kg/dosis intramuscular. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por la sonda nasogástrica. rigidez. Tratamiento 1. 6. Fisiopatología Efecto antidopaminérgico en el sistema nervioso central. eosinofilia. Se presenta con compromiso de conciencia progresivo que puede llegar hasta el coma. priapismo. Mecanismos de acción Depresión del Sistema Nervioso Central. 5. taquicardia. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Sospechar síndrome neuroléptico maligno en caso de aparición de rigidez. Dosis tóxica a. signos extrapiramidales.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES ANEXO 4 INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS La toxicidad en niños es debida al empleo de derivados fenotiazinicos como antieméticos (metoclopramida. tendencia al opistótonos. hipertermia. ictericia coléstasica o hepatocelular. crisis oculógiras. En caso de extrapiramidalismo emplear difenhidramina (Benadryl®) 2 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg). b. Manifestaciones clínicas Hipo o hipertermia. signos extrapiramidales. Variable según la droga y la susceptibilidad individual. Reacciones alérgicas. agranulocitosis. Es un síndrome muy raro pero de mal pronóstico. agitación. arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a Torsades de pointes). el efecto anticolinérgico produce taquicardia. 3. 4. depresión respiratoria. En caso de prolongación del intervalo QRS. Manifestaciones clínicas Es producido por la ingestión de fenotiazinas. hipotensión. pérdida de los reflejos laríngeos con posible broncoaspiración. en dosis repetidas cada 6 horas. bajo estricta supervisión médica. Vías de absorción Tracto gastrointestinal y parenteral. acidosis láctica y rabdomiolisis. fotosensibilidad y dermatitis de contacto. metopimazina y bromopridealizaprida). Hacer lavado gástrico exhaustivo por sonda nasogástrica. fiebre. 7. hipotensión o hipertensión (disautonomía). cada 30 minutos hasta obtener respuesta (máximo de 4 dosis). Suministrar líquidos parenterales (Hartman o solución salina). 365 . y el bloqueo alfa-adrenérgico causa hipotensión ortostática. depresión del sistema nervioso. diaforesis. piel seca. No inducir emesis (difícil lograrla por el efecto antiemético y riesgo alto de broncoaspiración). miosis. sudoración.

hipo o hipertermia. • De 20 a 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad moderada. No inducir el vómito por el riesgo de producir broncoaspiración o convulsiones. considerar el uso de fenitoína. • Más de 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad grave. hipotensión. hidromorfona. Está indicada en intoxicación opioide aguda. morfina. meperidina. intramuscular.4-2 mg intravenoso directo. Si las convulsiones son incontrolables o recurren. 3. Luego de la administración intravenosa. Intubar y suministrar oxígeno. El tramadol (Tramal ®) es un analgésico no relacionado químicamente con los opiáceos pero actúa en los receptores opiáceos ?. Si hay hipotensión. ANEXO 6 INTOXICACIÓN POR HIERRO Dosis tóxicas • Menos de 20 mg/kg de hierro elemental: toxicidad leve. 7. Administrar 0. el antagonismo opioide ocurre de 1-2 minutos y persiste aproximadamente de 1 hora.5 mg/kg). si existe mejoría. 2. intravenosa o endotraqueal. ANEXO 5 INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Y SUS DERIVADOS Los opiáceos son un grupo de compuestos naturales (heroína. 6. La naloxona no es efectiva oralmente pero puede ser administrada subcutánea. Administrar Narcan (Naloxona®). 8. Vía de absorción Tracto gastrointestinal Tratamiento 1. En neonatos se recomienda una dosis inicial de 10 a 30 mcg/kg intravenoso. disminución del peristaltismo. butorfanol.2 a 0. depresión respiratoria y del nivel de conciencia. distensión abdominal. náuseas. Para calcular el contenido de hierro elemental de una determinada presentación farma- 366 . codeína e hidrocodona) y sintéticos (fentanilo. hipotonía. codeína. si no responde se debe suministrar dopamina (2 a 5 mcg/kg/min). vómito. Manifestaciones clínicas Los niños pueden mostrar una sensibilidad extrema a los opiáceos. nalbufine y metadona) derivados del opio.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Diagnóstico diferencial Hipertermia maligna Encefalitis Tétanos Intoxicación por estricnina El tratamiento prehospitalario se realiza con una benzodiacepina (midazolam) en dosis única mientras el paciente recibe tratamiento hospitalario. Suministrar líquidos parenterales. 4. administrar líquidos intravenosos. depresión respiratoria o hipotensión que no responda al tratamiento. repetir cada 2 a 3 minutos hasta lograr el estado deseado. shock y edema pulmonar no cardiogénico. Si se presenta edema pulmonar se requiere de ventilación mecánica y PEEP. manifestada por coma. 5. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por sonda. En caso de convulsiones administrar diazepam (0. Puede presentarse además. La tríada clásica se acompaña de miosis.

En el examen del paciente es esencial la fundoscopia que puede mostrar papiledema. hematemesis. NO USAR CARBÓN ACTIVADO. diarrea sanguinolenta. Esta intoxicación es una de las más frecuentes en el medio y cursa con 5 fases clínicas. que produce acidosis metabólica. La muerte es común en esta fase. Tratamiento 1. es llamada la fase latente o quiescente ya que el paciente permanece asintomático. 2. en la presentación de sulfato ferroso 325 mg se divide por 5 y se obtiene como resultado 65 mg de hierro elemental. la ceguera. por ejemplo. dolor abdominal y cambios visuales con visión borrosa progresiva. taquipnea. La acidemia. shock circulatorio con taquicardia. Estadío V: en éste son evidentes las secuelas dadas por estenosis esofágica o síndrome pilórico. parkinsonismo. melenas y en ocasiones perforación de víscera hueca. inhalación y por aplicación directa sobre la piel. cefalea. La intoxicación aguda causa: confusión. Vía de absorción La intoxicación puede ocurrir por ingestión. Mecanismo de acción El metanol se metaboliza en el hígado a formaldehído y luego a ácido fórmico. ANEXO 7 INTOXICACIÓN POR METANOL (ALCOHOL METÍLICO) El metanol o alcohol metílico se obtiene como subproducto de la obtención industrial de polímeros. En los niños es frecuente la hipoglicemia por lo que se deben realizar dextrometer frecuentes. vómito. náuseas. El vómito es el indicador más sensible de ingestiones severas. Suministrar líquidos parenterales para corregir la acidosis. infartos de ganglios basales. la bradicardia y el coma son signos de mal pronóstico. Estadío IV: se presenta de 2 a 4 días posteriores a la ingesta y se manifiesta por hepatotoxicidad. principalmente los thinneres que pueden llegar a contener hasta un 30% de metanol (300 mg/ml). Es un contaminante de los licores de fabricación artesanal e ingrediente de cierto tipo de solventes industriales. Manifestaciones clínicas El metanol puede tener un periodo de latencia de hasta 72 horas post-ingesta. se divide la cantidad total de hierro del producto por 5 si es sulfato. dolor abdominal (dado por efectos corrosivos locales). Las secuelas más comunes son la neuropatía óptica. las convulsiones. náuseas. Estadío III: 12 a 48 horas después de la ingestión y se caracteriza por una falla multiorgánica manifestada por recurrencia de hemorragia gastrointestinal. La ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluye el diagnóstico. hipotensión y cianosis. ataxia. si ha habido ingestión concomitante de alcohol. disfunción pulmonar con síndrome de dificultad respiratoria o pulmón de shock. vómito. acidosis metabólica y coagulopatía. manifestada por síntomas gastrointestinales. hiperemia del disco óptico o de la retina. Estadío II: 6 a 24 horas post-ingesta. 367 . YA QUE ÉSTE NO ABSORBE EL HIERRO E IMPIDE LA EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA. encefalopatía tóxica y polineuropatía. El metanol es un producto altamente tóxico capaz de producir acidosis metabólica. ceguera y muerte. malestar general. Estadío I: 30 minutos a seis horas después de la ingestión.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES céutica.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Tratamiento 1. Colocar al paciente en trendelemburg y decúbito lateral izquierdo. Sin embargo. se exceptúa la ingestión de thinner para impedir la absorción de sustancias coingestadas. colocar SSN o lactato rieager. gastrointestinal e inhalatoria.5 gr/kg). Tratamiento 1.3cc/kg por hora de etanol al 30%. El nombre que se le ha dado es MATARRATAS GUAYAQUIL. mecanismo que impide la degradación del metanol hacia sus metabolitos tóxicos. en dosis de 1 mg/Kg vía oral.5 mg/kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. La enzima alcohol deshidrogenasa tiene una afinidad veinte veces mayor por el etanol que por el metanol. en algunas regiones del país se puede conseguir una presentación en sobres con peletizado. si no se dispone de tiamina. 5. El tratamiento específico es el ETANOL el cual está dirigido a evitar una degradación del metanol hacia sus metabolitos tóxicos. Manejar las convulsiones con diazepam 0. Realizar lavado gástrico con solución salina. ya que es un potente inhibidor de la glucogenólisis a nivel hepático. ANEXO 9 INTOXICACIÓN POR FLUORACETATO DE SODIO A pesar de que es un rodenticida prohibido en el país debido a su alta toxicidad. Vía de absorción Presenta buena absorción por vía dérmica («fricciones de alcohol»). 4. Oclusión ocular bilateral. 2. Realizar dextrometer y si el nivel de glicemia es inferior a 60 mg%. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADO ya que no impide de manera significativa la absorción de alcoholes. en las presentaciones líquido o sólido (granulado). 7. 4. Administrar ácido fóliníco ya que favorece la conversión de ácido fórmico a CO2 y agua. que corresponde a un superanticoagulante debidamente registrado y que no debe confundirse con el matarratas guayaquil a base de fluoracetato de sodio. 3. 3. 368 . Si el paciente está inconsciente intubar. El suministro por vía oral se inicia con 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente). La concentración de etanol en sangre debe mantenerse en 100 mg%. especialmente si no han transcurrido 60 minutos luego de la ingesta. aún continúa expendiéndose ilegalmente en algunas tiendas y farmacias.2-0. Suministrar oxígeno. El etanol puede aplicarse por vía intravenosa o se puede dar por vía oral. administrar 5 ml /kg de DAD al 10% (0. La administración de glucosa debe estar precedida de la administración de tiamina 100 mg intravenosa lenta o intramuscular cada 6 horas. Vía de absorción Tracto gastrointestinal o inhalatoria. ANEXO 8 INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO Mecanismo de acción El etanol es depresor del sistema nervioso por acción en los canales de cloro del GABA e hipoglicemiante. Continuar con 0. 6. 2.

Realizar electrocardiograma cada 4-6 horas. depresión respiratoria. agitación. No se recomienda la inducción del vómito por el riesgo de convulsiones. Manifestaciones clínicas Se presenta sialorrea. Depresor del Sistema Nervioso Central. producen depresión del Sistema Nervioso Central.2-0. Ocasionalmente se pueden observar contracciones musculares involuntarias de predominio facial y espasmo carpopedal. acidosis metabólica. alteraciones gastrointestinales. Dosis tóxica Aspiración directa 2. cambios en el segmento ST-T y anormalidades de la onda T. con pobre absorción gastrointestinal y no causan importante toxicidad sistémica. Dosis letal La dosis letal es de 5 mg por kilo de peso. Para calcular el volumen de agua a emplear como solvente. náuseas. El inicio de la sintomatología es abrupto pudiéndose presentar en un periodo variable entre 30 minutos y 20 horas. Químico: neumonitis intersticial. convulsiones. 8. 4. Administrar carbón activado 1 gr/kg de peso. Vías de absorción Ingestión Inhalación Cutánea Mecanismos de acción Irritativo tracto gastrointestinal. principalmente aquellos con baja viscosidad como gasolina. 2. coma. Mientras que los hidrocarburos aromáticos y halogenados. iniciar con 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente en jugo de naranja) y continuar con 0. falla renal. Para la vía oral. vómito. nefrotoxicidad. kerosene. encefalopatía. hipotensión. Ingestión: variable. diarrea. ANEXO 10 INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS La ingestión de destilados del petróleo como el kerosene y la gasolina con baja viscosidad y alta volatilidad. arritmias. Este procedimiento permite obtener una suspensión al 25% que se debe pasar por la sonda orogástrica. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón. convulsiones y coma. hipoxia y alteración pulmonar crónica. taquicardia ventricular y fibrilación.5 cc pueden producir neumonitis química. edema pulmonar y arritmias cardíacas. neumatocele. Tratamiento 1.5 mg/kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. La inhalación de algunos hidrocarburos pueden causar muerte súbita. confusión. petróleo. En el electrocardiograma se puede encontrar prolongación del intervalo QTc. entre otros. Este compuesto se une al oxalocetato formando fluorocitrato el cual inhibe indirectamente el ciclo de Krebs causando depleción energética y muerte. presentan mayor riesgo de producir neumonía química. hepatotoxicidad.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES Mecanismo de acción El fluoracetato se combina con acetil CoA para formar fluoracetil CoA. 369 . 3. alteraciones ácido – básicas y rabdomiolisis. Suministrar oxígeno. depresión respiratoria. dérmico y ocular.3cc/kg por hora de etanol al 30%. Suministrar etanol de la misma forma que para la intoxicación con metanol. Manejar las convulsiones con diazepam 0. 5.

pero pueden ser más tardíos debido a que el efecto anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Manifestaciones clínicas Si existió aspiración pulmonar se presenta tos. ocasionalmente con gastroenteritis hemorrágica. mucosas secas. 2. El contacto ocular o dérmico produce irritación local. ataxia. midriasis. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADO. que puede llegar hasta el coma. 3. 2. hipertensión o hipotensión (siendo esta última más grave) taquicardia. No se recomienda inducción del vómito por riesgo de convulsiones y broncoaspiración. 4. compuestos halogenados o aromáticos. 3. disminución del peristaltismo. vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardíaco continúo y repetir el EKG cada 4 horas. Hacer monitoreo cardíaco si hay cambios electrocardiográficos. prolongación del segmento QTc. compromiso hepático. cefalea. Así mismo. Tratamiento 1. letargia. síndrome de dificultad respiratoria. 4. Suministrar oxígeno y asistencia ventilatoria si es necesario. Dosis tóxica De 10-20 mg/kg de peso. fenol. onda R>3mm en avR. tienen 370 . NO INDUCIR ELVÓMITO. Tienen efecto anticolinérgico. QRS mayor de 100 milisegundos. La dosis tóxica afecta principalmente el Sistema Nervioso Central y cardiovascular. prolongación del intervalo PR. En este caso en particular suministrar el catártico antes del carbón activado debido ANEXO 11 INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Los más conocidos son la amitriptilina (Tryptanol®).7. arritmias cardíacas de predominio ventricular. desde agitación. Manejar convulsiones son diazepam 0. Manifestaciones clínicas Los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la ingestión. delirio y depresión. aplanamiento o inversión de la onda T. disminución del murmullo vesicular y edema pulmonar. El electrocardiograma presenta onda S>3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha).2-0. En ingestiones causa náuseas y vómito. Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso. NO REALIZAR LAVADO GÁSTRICO POR EL RIESGO DE NEUMONITIS QUÍMICA. convulsiones. También se puede encontrar taquicardia sinusal. la butriptilina (Evadyne®) y la imipramina (Tofranil®). efecto bloqueador alfa 1-adrenérgico periférico e inhibidor de canales de sodio en el miocardio. taquipnea. hipertermia. roncus y crépitos diseminados. quemaduras o daño corneal. Realizar ABC. cianosis. renal y arritmias cardíacas por sensibilización miocárdica como el alcanfor. retención urinaria y convulsiones por disminución del umbral convulsivo. inhiben la recaptación de catecolaminas. 5. Algunos compuestos pueden ser absorbidos y producir toxicidad sistémica y manifestarse con confusión. Tratamiento 1. Se presenta estado de conciencia variable. Si en las primeras 6 horas no hay cambios electrocardiográficos disminuye el riesgo. que pueden evolucionar hasta coma.5 mg/Kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. relación R/S en avR > 0. Si hay cambios en el EKG inicial. vómito.

La lesión pulmonar que se caracteriza por dos fases: la primera en la que hay pérdida de células alveolares tipo I y II. vómito. de contacto. 20 mg/Kg . Usualmente el paciente muere a los 5 días o a la semana. • Pulmonar: ingesta de más de 20 ml al 20% o más 40 mg/Kg. Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES a que la disminución del peristaltismo puede propiciar una obstrucción intestinal. Repetir cada 6 horas hasta que el QTc este normal.20 ml al 20% o 2040 mg/Kg . Gramuron ® . necrosis tubular renal aguda. daño hepático. preferiblemente con carbón activado. se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg intravenoso directo lento y repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias sin pasar de una dosis de 4 mEq/ kg (4 cc/kg). Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipotensión refractaria a líquidos. sedar con benzodiazepinas. entre otros. Los nombres comerciales más utilizados en Colombia son: Gramoxone ® . Gramafin ® . hemorragia digestiva. 7. pérdida del surfactante. no aplicar antisicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar toxicidad cardíaca y disminuir el umbral convulsivo. Se caracteriza por ulceraciones esófagicas o gástricas. infiltrado de células inflamatorias y hemorragia y la segunda donde hay proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno en intersticio y espacio alveolar. daño en el miocardio y en el sistema músculo esquelético. tales como lidocaína y fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad. Tratamiento Se le ofrece al paciente que ingiera por vía oral una dilución de solución salina de 200 ml más un frasco de Tierra de Fuller (60 g). administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100cc de solución salina al 0. 8. 371 . La vida media es de 5 días. actúa sobre las hojas de las plantas verdes. Pillarxon ® y Proxone® . 1-2 g/Kg al 15 % cada 4 horas. • Fase hepatorrenal: 10. ulceraciones en mucosa oral. si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado. retroesternal. Si el paciente está consciente: realizar lavado gástrico con SSN por personal experto. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son de tres tipos y en forma aislada o simultánea: • Gastrointestinal: consumo de 10ml o menos al 20%. epigástrico. sialorrea. 6. 9. Vía de absorción La absorción se da por vía oral y dérmica.No utilizar antiarrítmicos del grupo I.9% para pasar en 30 minutos. Suministrar manitol vía oral. según las dosis indicadas. dolor orofaríngeo. shock o destrucción del tracto gastrointestinal. 5. El pico plasmático se presenta a las 2 horas post ingesta. asintomático o sólo efectos en el tracto gastrointestinal como diarrea. herbicida no selectivo. 10. disfagia. se debe repetir una dosis adicional de catártico. • Ingesta masiva: cuando hay ingesta de más de 55 mg/Kg donde ocurre la muerte en menos de 24 horas por falla multisistémica. En caso de agitación. ANEXO 12 INTOXICACIÓN POR PARAQUAT Cáustico severo. Si no hay disponibilidad de tierra de fuller se puede utilizar carbón activado a 1-2 g/Kg al 25 %.

. Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños. Rosario. Dr. MINSAL. OPS.. JS. J. Cagen. protocolos de atención para el paciente intoxicado. MD y Gibson. Juan Carlos Piola. 372 . Servicio Médico de Caminos y Puentes Federales de Ingresos y Servicios Conexos. (CAPUFE) y el Departamento de Cirugía y Cirugía del Trauma. Distrito Federal.México. A mechanism of Paraquat toxicity in mice rats. tratamiento general del paciente intoxicado. Felipe Vega Rivera. 1976. SZ.. Atención prehospitalaria: un servicio de atención al daño en población universitaria adolescente 4. Appl. 2. Bus. 505-513.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE MANEJO LECTURAS RECOMENDADAS 1. Hospital Central “Guillermo Barroso Corichi” de la Cruz Roja Mexicana. RITA 2001.35. 3. Pharmacol. Olgaar. Javier Mejía Martínez. Toxicol.

Walberg CB et al: Shortacting barbiturate overdosage. 11. Flomenbaum NE. España. 20.Evaluation of the effectiveness of hemoperfusion in Paraquat poisoning: a Clinical case_ 13. 1998. peritoneal dialysis. Peterson RG & Peterson LN: Cleansing the blood: hemodialysis. Córdoba. Connecticut. Philadelphia. 15. 1991 14. . Foth. 1986. Gómez. 25 (2): 165-205 (1995).. Baltimore. WB Saunders Company. Appleton & Lange. Connecticut. 1998.Righini F. 1998. Critical Rewiews in toxicology . 4ª edición. Drug Safety (4) Paraquat poisoning an overview of the current status. 16. Argentina. 1995. Mantovani. Dario. Universidad de Antioquia. Masson S. U y col. Barcelona. 4ª edición.Role of the lung in accumulation and metabolism of xenobiotic compounds. 2001. Ellenhorn. Philadelphia.: Emergency Toxicology. C. 373 . Zoppellari R. charcoal hemoperfusion. McCarron MM.Toxicology 180 (2002) 65-77 12. 23. Stamford. 243-251. 1983. Anderson I et al: Poisoning & Drug overdose: Enhaced alimination. Maryland 1997. 1994. pp 703707. Ediciones Díaz de Santos. Schulze BW. Toxicology: the basic science of poisons. pp 1475 – 1484 9. Olson K. Goldfrank LR. 24. 1990. 2002. Medellín Colombia. LR. Zatelli R. Role of antioxidants in paraquat toxicity . Haddad LM & Winchester JF: Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. JA . Editorial Manual Moderno. Toxicologic Emergencies. 2000 18. Williams & Wilkins. Goldfrank.Brunaldi V. Pp 812 – 816. Repetto. 7ª. Second edition. Appleton & Lange. 22. JAMA 1982. forced diuresis.: Guía de Toxicología Clínica. Bismuth. 33. Cassaret L. Fourth edition. Toxicología. M. Lewin NA et al: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Suntres. Gisbert Calabuig. Dario. Norwalk.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES 5. Appleton-Century-Crofts.implications for chemically induced toxicity. Goodman & Gilman A. Barcelona. 1991. New York: Macmillan Publishing Co.. Viccellio P.Medicina Legal y Toxicología. Edición. 10. Buenos Aires. 5ª edición. et al. JA. Gisbert Calabuig. M. 7. 3a impresión. 1990 . 19. 8. Medellín Colombia: Impresiones Vieco hijas. Cordoba. Toxicología. Pediatr Clin N Am 1986. Lippincott-Raven. Seven Edition.A. Editorial Médica panamericana.. CT. Avato FM. Zacharias E. España: Salvat. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. Second Edition. Medicina legal y toxicología. 17. Norwalk. : Toxicología avanzada. Doull J. 248:5561. 6. Heidi. Pp 156-173. 21. 3rd ed. exchange transfusion.

.

mapaná. La región de Antioquia y Chocó conforma una de las zonas con mayor índice de mortalidad por esta causa. talla X o terciopelo).Bogotá Julio César Bermúdez.Picaduras y mordeduras por animales venenosos Luís A Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . La familia Viperidae incluye las víboras que están representadas en tres géneros: el género Bothrops (talla equis. serpientes venenosas. una cabeza triangular. colmillos retráctiles grandes y algunas de ellas una cola bien diferenciada del resto del cuerpo. MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN Serpientes venenosas A pesar de los subregistros en Colombia se reportan aproximadamente 3. mapaná X. RECURSOS NECESARIOS Suero antiofídico monovalente y polivalente 375 . y se calcula que el 25% de éstos suceden en los departamentos de Antioquia y Chocó. MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . De estos accidentes 90 – 95% son ocasionados por especies del género bothrops. el género Crotalus (cascabel suramericana) y el género Lachesis (verrugoso o rieca). Sin embargo. Las víboras. pupilas elípticas.Bogotá Yury Bustos. se diferencian de otras serpientes no venenosas por tener fosas termo receptoras junto a las fosas nasales. gracias a las condiciones biogeográficas de la región con bosque húmedo tropical y subtropical. las serpientes del género micrurus no tienen focetas termoreceptoras y son muy venenosas. En el país existen dos familias de serpientes venenosas. conocidas más popularmente como víboras de fosa (mapaná. y por otra parte la familia Elapidae que incluye los géneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar). El accidente ofídico cobija principalmente a la población rural. cuatronarices). subfamilia crotalinae. MD Residente Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Andrés Felipe Palacio.000 casos de accidentes ofídicos por año.

Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida. Inmovilizar.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DETALLADA El envenenamiento por estas serpientes produce síntomas y signos locales entre los cuales están: 1. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera predisponer a futura infección. Limpieza y manejo adecuado del área lesionada para evitar infecciones secundarias. 7. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida y luego irrigar a presión con agua limpia. Uso de suero apropiado (monovalente. 8. Asegurar el área y alejar la persona de la serpiente. evitar que camine. Si es posible. ni succionar con la boca. 14. en mucosa nasal. Evitar los sedantes y el alcohol. Dolor local 4. 6. Oxígeno con o sin soporte ventilatorio según sea necesario. en orina o en vómito 2. Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado. Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura 5. 4. Marcas de uno o dos colmillos 2. 12. Manejo del dolor. en casos de envenenamientos por serpiente coral. 11. El abordaje general en la atención del paciente debe considerar los siguientes aspectos: Primer soporte: 1. Sangrados en encías. 6. 4. 2. Obtener 2 vías venosas camino al hospital o antes si la distancia es muy prolongada. Edema que aparece durante la primera hora 3. 9. ni aplicar hielo y evitar los remedios tradicionales. 5. 13. 10. Tranquilizar a la víctima y ponerla en reposo. 5. 376 . No cortar. 3. Evacuar al paciente preferiblemente en camilla. 2. Oliguria o anuria 5. En los envenenamientos por serpientes de los géneros Crotalus y Lachesis aparecen diversos síntomas neurológicos. Hidratar al paciente por vía oral o intravenosa en una extremidad no afectada por la mordedura. Es útil colocar una venda elástica ancha de la parte proximal a la distal de la extremidad afectada. polivalente). 7. Manejo durante el traslado: 1. 3. Sangrado local Los efectos de un envenenamiento sistémico son: 1. Hipotensión 3. debe ser bajo orden y lineamientos de la dirección médica y autorización vía radio. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla en un nivel más bajo que el del corazón. Manejo de posibles reacciones al suero. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla a un nivel más bajo que el del corazón. Se debe dar alta prioridad al transporte rápido del paciente a un centro capacitado para la atención de este tipo de urgencia. Cambios en el nivel de conciencia 4. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mordedura. Si hay mucha distancia a la institución hospitalaria.

aumento de perímetro menor de 4 centímetros. flictenas ocasionales. alteración de la coagulación.6 ampollas Accidente grave: 6-10 ampollas Toxoide tetánico: se ordena intramuscular cuando las pruebas de coagulación estén normalizadas (esto se hace a nivel intrahospitalario). Este sólo contiene fragmentos fab específicos de las inmunoglobulinas contra el veneno de las serpientes. El tratamiento del accidente consiste básicamente en la administración de suero antiofídico. Accidente leve: Edema (1 –2 segmentos y que no comprometen el tronco). No producen efecto neurotóxico.3 ampollas Accidente moderado: 4. compromiso multisistémico e inestabilidad hemodinámica. hemorraginas. colmillos móviles con conducto central y cola pequeña. lo cual evita que se presenten las reacciones alérgicas generadas con la administración de suero antiofídico de segunda generación por tener éste fracción fc de la inmunoglobulina. Pueden presentarse complicaciones como coagulación intravascular diseminada. Se sugiere el uso de opioides para manejar el dolor. escamas cefálicas. que se manifiestan ya sea local o sistémicamente que explican su capacidad miotóxica. gingivorragia. proteasas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Existen manifestaciones de tipo local y sistémico que han sido clasificadas según su intensidad y compromiso en manifestaciones leves. El accidente lo producen serpientes que presentan fosas termo receptoras localizadas entre los ojos y las fosas nasales. presencia de hemorragia local activa. Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxicos). perímetro mayor de 4 centímetros. sangrado espontáneo. moderadas y severas. Accidente moderado: Edema (2-3 segmentos que no comprometen el tronco). flictenas moderadas.500 metros. cara o cuello. es el accidente ofídico más frecuente en Colombia. sin evidencia de necrosis. múltiples flictenas. ojos pequeños. alteración de la coagulación. insuficiencia renal aguda y sangrado del Sistema Nervioso Central. fosfolipasa A2. inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). aumento de perímetro mayor de 4 centímetros en la extremidad. de sangrados (que no comprometan el Sistema Nervioso Central) pero sin compromiso hemodinámico. TRATAMIENTO CON SUERO ANTIOFÍDICO Antiveneno polivalente diluido en 250 cc (Ver preparación y administración en Anexo 1): Accidente leve: 2 . hemorrágica. Accidente severo: Edema de toda la extremidad. con extensión al tronco. En la actualidad hay la posibilidad de utilizar antiveneno de tercera generación (faboterapico). nefrotóxica y necrotizante. Algunos de los antivenenos de segunda generación tienen un contenido importante de albúmina como contaminante. hematuria u otro tipo 377 . con una amplia distribución en todo el territorio nacional y con un rango de altitud que alcanza los 2. MECANISMO DE ACCIÓN El veneno es una mezcla de múltiples sustancias de las cuales las de mayor significado patológico son: miotoxinas. necrosis. ni sangrado local ni compromiso hemodinámico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS ACCIDENTE BOTHRÓPICO Como se mencionó anteriormente.

Durante ese año llegaron al hospital 52 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico. malestar. oliguria. b. Morfológicamente se caracteriza por poseer dibujo romboidal café rodeado por franjas blancas y cola terminada en cascabel principalmente. Evita las reacciones alérgicas que pueden retardar la atención de los pacientes. ACCIDENTE CROTÁLICO Producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel). sólo 3 presentaron reacciones adversas. dolor y edema en menos de 2 segmentos. náuseas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín en el 2. oftalmoplejía. es más conveniente ya que: a. hemorragias. Evita confundir el cuadro clínico c. De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda generación. Severo: cuando hay falla renal. 6 de ellos (12%) moderado y 4 leve (8%). somnolencia. ya que la serpiente cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el accidente se debe considerar como severo. De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterápico. 15 pacientes (30%) recibieron tratamiento con antiveneno de segunda generación de producción nacional y 20 (40%) recibieron antiveneno de tercera generación (faboterápico). Evita aumentar los costos de atención de los pacientes con envenenamiento bothrópico.004 (aún sin publicar). El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales y sistémicos entre los cuales están. Este hospital recibe al año en promedio 50 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico bothrópico debido a que es un centro de referencia de la región Antioquia-Chocó. El envenenamiento se considera: Leve: cuando hay compromiso local. anuria. El uso de un antiveneno de tercera generación. Además se tienen alteraciones de la hemostasia (desfibrinación trombocitopenia). es decir. vómito. de los cuales 50 correspondían a envenenamiento bothrópico. ptosis palpebral. consistentes exclusivamente en brote pririginoso que en todos los casos se presentó 3 a 5 días post aplicación. 11 (73%) presentaron reacciones adversas de diferente tipo así: 40% fiebre entre 2 a 6 horas post aplicación. 378 . un antiveneno que sólo contenga fragmentos Fab específicos de los anticuerpos. Moderado: cuando se presentan alteraciones hemostáticas con o sin ptosis palpebral. especialmente en el punto relacionado con las reacciones adversas tanto tempranas como tardías. neurotoxicidad. Cabe anotar que los 3 pacientes habían recibido terapia incompleta en su unidad local de salud con antiveneno de segunda generación. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes que habían sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda y tercera generación). insuficiencia respiratoria y mioglobinuria. sudoración. 40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento grave. 20% fiebre y brote pruriginosos y 13% choque con broncoespasmo. TRATAMIENTO En caso de intoxicación se recomienda una dosis de 20 ampollas de suero polivalente o anticrotálico. rash y pico febril. El personal de atención prehospitalaria que atienda un accidente ofídico por este género tendría que ser muy experimentado para calificarlo en otra categoría y el paciente se beneficia más con la aplicación de las 20 ampollas que con 10.

diarrea e incontinencia urinaria. debilidad en músculos respiratorios). En la práctica clínica se recomienda clasificar el accidente lachésico como grave. cuevas o madrigueras y no levantar piedras o troncos. amarillo) que rodean su cuerpo. dolor sin sangrado. además del tratamiento general. Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda. por el tamaño de la víbora lo que implica que se puede inocular una gran cantidad de veneno la mayoría de las veces. 379 . Se presenta bradicardia. Evitar colocar inadvertidamente manos o pies en zonas sospechosas como huecos de árboles. aún si el paciente está asintomático. en áreas rurales. TRATAMIENTO Además de las medidas generales ya citadas se debe utilizar suero monovalente anticoral en dosis de 5 amp. ojos pequeños y bandas de colores (blanco. se caracteriza por presentar una cabeza ovoide con cuello bien delimitado. Usar calzado adecuado. incremento del compromiso respiratorio hasta el paro y la muerte. Los accidentes por estas serpientes son poco frecuentes (1 a 2%). estos casos deben ser considerados como potencialmente graves. Debido al compromiso muscular pulmonar debe remitirse a un centro con la capacidad de brindar soporte ventilatorio. La prevención general consiste en informarse si se está viajando por una zona de serpientes y evitar desviarse de las trochas. Se caracterizan morfológicamente por la presencia de cabeza pequeña. grades escamas. que están presentes incluso hasta los 2000 metros de altitud. Se recomienda. con sangrado leve en el sitio de los colmillos. no importa cuál sea la clasificación de la gravedad del envenenamiento en ese momento. si se hace. Severo. Moderado: manifestaciones paralíticas a las dos horas del evento (ptosis palpebral. sialorrea. se debe dar tratamiento idealmente en las primeras 2 horas después de ocurrido el accidente. colmillos cortos anteriores. ni equimosis. Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente posee propiedades neurotóxicas y miotóxicas. botas altas. voz débil. se debe contar con una buena ilu- ACCIDENTE ELAPÍDICO El grupo representativo lo constituye el genero Micrurus (corales). escamas cónicas y cola con formación cornea aguda. oftalmoplejía. vómito. El accidente Lachésico presenta características comunes con el bothrópico teniendo en cuenta además la presencia de estimulación vagal dada por la liberación de neurotoxinas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS ACCIDENTE LACHESICO Este género está representado por la L.200 metros. Se deben tratan todos los casos como severos. inyecta gran cantidad de veneno y se espera que al aplicar una cifra mayor de dosis la respuesta sea mejor. Evitar viajar de noche. negro. ni flictenas. El verrugoso por ejemplo. diplopía. De acuerdo con el cuadro clínico el envenenamiento se puede clasificar en: Leve: compromiso local. Muta que se encuentra por debajo de los 1. edema. el uso de suero antiofídico cuya dosis será de 10 ampollas de suero polivalente. pues debido al pequeño tamaño de su boca y de sus colmillos sólo pueden morder superficies pequeñas. Alteración del equilibrio. disfagia. visión borrosa. en caso de ser necesario.

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minación. No molestar, ni manipular, ni tratar de capturar una serpiente.

ANEXO 1: USO DE SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO O MONOVALENTE ANTIBOTHRÓPICO LÍQUIDO
1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cada ampolla de suero liofilizado, agitando hasta la disolución de las partículas. 2. Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en niños y 250 ml en adultos). 3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigilando la aparición de posible reacción sistémica. 4. En ausencia de reacción alérgica aumentar infusión para pasar entre 30 minutos y 1 hora. 5. En caso de reacción alérgica se suspende la infusión temporalmente. 6. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis. 7. Se aplica 0.3 – 0.5 mg de adrenalina subcutánea (Niños: 0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusión. 8. Aplicar antihistamínicos. 9. Quince (15) minutos después de presentar mejoría clínica se reanuda la infusión.

grietas, rocas, cortezas y desechos. La mayoría de picaduras ocurren cuando la persona se está vistiendo, caminando descalza en la oscuridad o recogiendo objetos del suelo. En Colombia se encuentran múltiples especies en todas las regiones del país, incluyendo dos géneros de especial importancia médica: los Centruroides y Tityus.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO
La picadura de escorpión generalmente ocasiona una reacción intensa consistente en dolor local muy intenso acompañado de parestesias e hiperestesia con escaso edema y enrojecimiento. En ocasiones se presentan alteraciones sistémicas por las especies más peligrosas, consistentes en signos y síntomas neurológicos. Entre éstos están salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, defecación, gastroenteritis y emesis por un mayor tono colinérgico en la unión neuromuscular, seguido por taquicardia, hipertensión arterial, depresión miocárdica y edema pulmonar, todos estos signos de liberación de norepinefrina, lo cual puede llevar a la muerte. Los niños menores de 7 años corren mayor riesgo de tener efectos graves, incluida la muerte, en especial por escorpiones de los géneros más venenosos.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en: 1. Mantener a la persona en reposo e inmovilizar la parte afectada. 2. Limpiar con agua y jabón el sitio de la lesión. 3. Aplicar hielo local o sumergir el miembro afectado en agua fría. También se puede

ESCORPIONES
Se han descrito cerca de 1.500 especies de escorpiones; están ampliamente distribuidos y viven en todos los continentes. Son solitarios, casi estrictamente nocturnos y carnívoros; se alimentan especialmente de insectos y arácnidos. En el día se ocultan del sol en

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4. inyectar lidocaína sin epinefrina al 1-2% para tratar el dolor local. 5. El tratamiento de los efectos sistémicos se realiza haciendo un soporte vital básico y avanzado, y de acuerdo con el seguimiento de los signos vitales. 6. Evacuar a las personas que presentan signos neurológicos sistémicos, o si existen indicios de que el sistema respiratorio o cardiovascular está comprometido. Evacuar a todos los niños y observarlos por un mínimo de 6 horas. 7. La prevención de los accidentes con escorpiones se basa en usar calzado para desplazarse durante la noche, tener especial cuidado al mover troncos, desechos y piedras, y al hacerlo utilizar guantes y revisar y sacudir siempre los zapatos y la ropa antes de colocárselos.

2. Una reacción sistémica por una sola picadura, o reacción anafiláctica, con eritema y prurito generalizado, edema en boca, cara y cuello, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock. 3. Una reacción por múltiples picaduras, generalmente más de cincuenta, con dolor generalizado, prurito intenso, dolor de cabeza, náuseas y vómito, convulsiones o dificultad para respirar. El cuadro se agrava a mayor número de picaduras. 4. La prevención se basa en evitar horas soleadas y cálidas para ingresar en zonas de abejas. No utilizar estímulos agresores como perfumes o ruido. Ante la presencia de una colonia o un enjambre, no molestarlo, ni intentar retirarlo. Si usted es atacado, corra alejándose rápidamente; las abejas no suelen perseguir más de unos cuantos metros. Las personas con hipersensibilidad conocida a la picadura de abeja deben llevar una etiqueta de alerta médica por si perdieran la conciencia.

ABEJAS Y AVISPAS
Las abejas melíferas viven en colonias pero las recolectoras salen a trabajar individualmente durante el día; en la noche reducen su actividad. Algunos estímulos agresores las incitan a atacar, entre los cuales están los ruidos y olores fuertes, los colores oscuros y la proximidad a la colmena. Al picar dejan el aguijón y mueren. Las avispas tienden a ser más agresivas, habitar zonas bajas y producir picaduras dolorosas.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en: 1. Retirar los aguijones con una aguja o por raspado; nunca utilizar pinzas, ni presionar con los dedos. Se puede aplicar hielo local. 2. Las reacciones locales pueden ser tratadas con un antihistamínico, como difenhidramina 50 mg vía oral cada 6 horas. 3. n caso de reacción anafiláctica seguir el protocolo de tratamiento específico; en caso de reacción sistémica por múltiples picaduras dar soporte de vida básico y avanzado dependiendo de la situación. 4. Siempre evacuar a la persona cuando la reacción es sistémica, ya sea por una picadura única (reacción anafiláctica) o por múltiples picaduras.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones en la victima dependen del número de picaduras y del grado de sensibilidad de la persona. Se pueden presentar tres tipos de reacción: 1. Una reacción local con dolor intenso, edema y enrojecimiento en el sitio de la picadura, generalmente en zonas descubiertas del cuerpo.

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ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica severa que puede poner en peligro la vida por sus efectos sobre los sistemas respiratorio y circulatorio. La anafilaxia puede resultar de la exposición a una proteína extraña inyectada por insectos venenosos, serpientes y criaturas marinas, así como por la ingesta de alimentos, químicos y medicamentos. La mayoría de personas que experimentan la anafilaxia no tienen una historia previa de reacción sistémica. Los síntomas y signos sistémicos aparecen rápidamente, al cabo de algunos minutos, y consisten en eritema y prurito generalizado, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock (piel pálida, fría y húmeda, frecuencia cardíaca y respiratoria aumentada, nivel de conciencia alterado y, tardíamente, hipotensión), y edema en boca, cara y cuello. Reacciones de rebote o recurrentes pueden ocurrir dentro de las primeras 24 horas después del episodio original.

5. Una reacción de rebote puede ocurrir; por tanto, todas las víctimas de una reacción anafiláctica deben ser evacuadas y valoradas por un médico. Las reacciones de rebote serán tratadas de la misma manera que la reacción inicial, usando epinefrina a las mismas dosis. 6. Evacué la persona y vigílela de cerca. Ella debe permanecer fuera de campo, bajo observación por 24 horas.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Forgey W. Practice guidelines for wilderness emergency care. Guilford CT: The globe Pequot press, 2001. 2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347: 347-356. 3. Pineda D. Accidentes por animales venenosos. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 2002. 4. Saucier JR. Arachnid envenomation. Emerg Med Clin N Am. 2004; 22: 405-422. 5. Warpinsky JR, Bush RK. Stinging insect allergy. J Wilderness Med 1990, 1: 249-257. 7. Warrel D, Anderson S. Medicina de expedición. Madrid: Desnivel, 1999. 8. Quintero L, Trauma Abordaje inicial en los servicios de Urgencias. Publicaciones Salamandra, 2005. 9. Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Manual de Tratamiento en Intoxicaciones, 2003; 73-79. 10. Córdoba D, Toxicología. Manual Moderno, 2001 ;72: 543-559. 11. Agudelo B, Yuli, Experiencia en el uso de antivenenos polivalentes en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín. 2.004. 12. Angel Mejía, Rodrigo. Serpientes de Colombia, su relación con el Hombre. Edición Especial del Fondo rotatorio de Publicaciones. Secretaria de Educación y cultura de Medellín. 1.987. 13. Otero R, Núñez V, Barona J, Díaz B, Saldarriaga M. Características bioquímicas y capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos farmacológicos y enzimáticos del veneno de Bothrops Asper y Porthidium nasutum de Antioquia y Chocó. Iatreia. 2002;(1): 5-15. 14. Otero R, Tobón GS, Gómez LF. Accidente ofídico en Antioquia y Chocó. Aspectos clínicos y

TRATAMIENTO
1. Mantener la vía aérea, asistir las ventilaciones si es necesario y poner a la persona en una posición cómoda. Iniciar RCP si es necesario. 2. Inyectar 0.30 mg de epinefrina en adultos, o 0.15 mg en niños, 1/1000 por vía subcutánea o intramuscular en la cara lateral del músculo deltoides o en la cara anterior del muslo. 3. Repetir la inyección cada 15 minutos si el estado de la persona no mejora, hasta un total de tres dosis. 4. Administrar 50 mg de difenhidramina (Benadryl®) vía oral cada 6 horas por 24 horas si la persona está alerta y puede tragar.

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epidemiológicos (marzo de 1989-febrero de 1990) Acta Med Colomb. 1992; 17: 229-249. 15. Otero R., Osorio R., Valderrama R., Giraldo CA. Efectos farmacológicos y enzimáticos de los venenos de serpientes de Antioquia y Chocó (Colombia). Toxicon. 1992; 30: 611-620. 16. Otero R, Gutierrez JM, Nuñez V, Robles A, Estrada R, Segura E et al. A randomized double-blind clinical trial of two antivenoms in patients bitten by Bothrops atrox in Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700. 17. Otero R., Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos de Pediatría. El niño en estado crítico. Corporación para Investigaciones biológicas. Medellín; 2001: 571-578. 18. Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín; 1994. 19. Sano-Martins I, Fan H, Castro S, Tomy S, Franca F et al. Reability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes. Toxicon. 1994; 32, 9:10451050. 20. Otero R, Silvia JJ, Barona J, Toro MF, Quintana JC et al. Estudio multicéntrico de la eficacia y seguridad de Antivipmyn-Tri® en accidente bothópico en Colombia. 2.004. 21. Otero R, Gutierrez JM, León G, Rojas G, Nuñez V et al. Estudio comparativo doble ciego aleatorizado de dos antivenenos polivalentes en mordeduras por Bothops Asper en Colombia: Hacia un tratamiento específico más racional. 2.004. 22. Otero R., Gutierrez J., Rodríguez O., Cárdenas S., Rodríguez L. et al. Aspectos actuales de las mordeduras de serpientes en Colombia. Propuesta de intervención para un problema grave de salud en Antioquia y Chocó. Revista Epidemiológica de Antioquia. 2.001; 26: 43-48. 23. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: 109-119. 24. Otero R. Accidente ofídico. En: Fundamentos de pediatría. Urgencias. Corporación de Investigaciones Biológicas. Medellín; 1995: 2412-2425. 25. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En:

Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: 109-119. 26. Otero R., Gutierrez J., Mesa M., Duque E., Rodríguez O. et al. Complications of Bothrops, Porthidium and Bothriechis snakebites in Colombia. A clinical and epidemiological satudy of 39 cases attended in university hospital. Toxicon. 2.002; 40: 1107-1114. 27. Roberts J., Otten E. Snakes and other reptiles. On: Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies, 7th edition. McGraw-Hill Medical Publishin Division. United States of America. 2002; 1552-1567. 28. Nuñez V. Patogénesis de los efectos sistémicos de los venenos de serpientes. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: 61-69. 29. Russell F. Toxic effects of terrestrial animal venoms and poisons. On: Casarett and Doull’s. Toxicology, the basic science of poisons. 5th edition.McGrawHill Medical Publishin Division. United States of America 1996;945-954. 30. Otero R, Gutierrez JM, Rojas G, Nuñez A, Diaz A, et al. A randomized blinded clinical trial of two antivenoms, prepared by caprylic acid or ammonium sulphatefractionation of IgG, in Bothrops and Porthidium snake bites in Colombia: correlation between safety and biochemical characteristics of antivenoms. Toxicon. 1999; 37: 895-90. 31. Galeano alzate, Juan Manuel. Accidente Ofídico. En: Toxicología de Darío Córdoba. Ed. Manual Moderno. 2.001 pag. 343 – 359. 32. Valledor de Lozoya, arturo. Envenenamiento por animales. Animales venenosos y urticantes del mundo. Ed. Diaz de Santos, S.A. Madrid, 1.994. 33. Barry S. Gold, Richard C.Dart and Robert A.Barris. Bites of venomous Snakes. N Engl J Med, Vol 347, No 5. August 1, 2.002. 347-356. 34. I Reed, R. N. Interspecific patterns of species richness, geographic range size,and body size among New World venomous snakes. – Ecography 26:2003; 107–117. 35. Yip L. Rational use of Crotalidae polyvalent immune Fab (ovine) in the management of crotaline bite. Ann Emerg Med. June 2002; 39: 648-650. 36. Saldarriaga M., Otero R., Nuñez V., Toro M., Díaz A. and Gutierrez J. Ontogenetic variability of Bothrops atrox and Bothrops Asier sanake venoms from Colombia. Toxicon 42 (2003) 405-411.

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Guías DE MANEJO

Medidas de bioseguridad y técnicas de asepsia
Luz Adriana Escobar Mora Enfermera, Universidad de Antioquia, Enfermera, Cuidados Intensivos Clínica CES, Docente, Tecnología en Atención Prehospitalaria, Instituto de Ciencias de la Salud, CES.

INTRODUCCIÓN
En la atención prehospitalaria se está expuesto a diferentes factores de riesgo biológico por el contacto directo o indirecto, permanente o temporal, con material orgánico proveniente de la atención de pacientes: sangre, fluidos corporales, secreciones y tejidos, o por la manipulación de instrumental contaminado. Estas situaciones conllevan a exposición a riesgos biológicos de diversas etiologías, entre las que merecen destacarse la Hepatitis y el VIH/ Sida, no sólo por los efectos a nivel individual, sino también en el campo de la salud pública. El equipo de salud prehospitalario está en primera línea en lo que se refiere a protegerse a sí mismo y a los pacientes de enfermedades infecciosas. Lo anterior requiere que el personal tenga conocimientos sobre limpieza, desinfección sanitaria, manejo de desechos y normas de bioseguridad que conlleven a la práctica de técnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la prevención, orientada hacia el auto cuidado, protegiendo de esta manera a los miembros del equipo de salud, el paciente y su familia. Se requiere también la dotación de elementos de trabajo en forma oportuna y permanente.

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
Microorganismos: organismos que sólo se pueden ver a través de un microscopio. Se encuentran en todas partes del ambiente: en personas, animales, plantas, suelo, aire, así como en el agua y otras soluciones. Esterilización: eliminación o destrucción completa de todas las formas de vida microbiana, incluyendo las esporas bacterianas. Se puede llevar a cabo mediante procesos físicos o químicos como son: calor húmedo, vapor a presión, óxido de etileno, gas y líquidos químicos. Desinfección: es un proceso que elimina los microorganismos patógenos, con la excepción de las endosporas bacterianas de los objetos inanimados. Se lleva a cabo con líquidos químicos. Limpieza: es la remoción de todos los materiales extraños (detritus, sangre, proteínas, entre otros) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua, detergentes y productos enzimáticos. Siempre debe preceder a los procesos de desinfección y esterilización. Es altamente efectiva para remover microorganismos, alcanzando una disminución hasta de 4 logaritmos. En Europa se reconoce con el nombre de la descontaminación.

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Germicidas: son agentes con capacidad de destruir diferentes microorganismos. Son utilizados tanto sobre tejidos vivos, como sobre objetos inanimados. Desinfectantes: al igual que los germicidas, destruyen otros gérmenes, pero a diferencia de aquellos, éstos sólo se aplican a objetos inanimados. Además de su actividad, se debe revisar en detalle la compatibilidad con los equipos y para esto es importante conocer las recomendaciones de los fabricantes. Para su elección, también se deben tener en cuenta la toxicidad, el olor, la compatibilidad con otros compuestos y el posible efecto residual. Bioseguridad: son aquellos procedimientos seguros, que llevan a la disminución del riesgo de contaminación con elementos biológicos, como sangre, fluidos corporales y materiales contaminados con éstos. Riesgo: aquella posibilidad que se pueda producir un hecho indeseable o adverso. Riesgo biológico: es el riesgo de adquirir la enfermedad por el contacto con agentes infecciosos en medios donde se realizan procedimientos asistenciales o sanitarios. Normas de bioseguridad: conjunto de acciones a tener en cuenta durante la ejecución de ciertas actividades laborales, para prevenir y proteger a las personas de la exposición a factores de riesgo biológicos. Asepsia: técnicas que se utilizan para evitar la presencia de gérmenes patógenos en un área u objeto determinados. Ausencia de gérmenes. Antisépticos: son compuestos antimicrobianos que se usan sobre tejidos vivos (piel y mucosas) sin causar daño o irritación. No están destinados para objetos inanimados como instrumental.

PERSONAS QUE ESTÁN EN RIESGO DE CONTRAER INFECCIONES POR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS
Todas las personas que se desenvuelven en espacios de atención de pacientes se encuentran en riesgo potencial de infectarse. No sólo los médicos, las enfermeras y el personal que trabaja en atención prehospitalaria que tienen el contacto directo con los pacientes, sino también aquellas que apoyan esta labor como personal de aseo, conductores de vehículos de emergencia, socorristas, familia y comunidad en general. Las causas principales se enuncian a continuación: Pacientes: las infecciones en los pacientes se pueden ocasionar porque el personal de salud: • No se lava las manos antes y después de realizar un procedimiento. • No prepara adecuadamente a los pacientes antes de los procedimientos (técnicas de asepsia). • No procesa correctamente los instrumentos y otros elementos usados en los procedimientos clínicos. La transmisión de infecciones del personal de salud a los pacientes es poco común, especialmente cuando se siguen prácticas apropiadas de prevención. Las estadísticas reportan más cotidianamente la transmisión de paciente a paciente usando como modo de transmisión el personal de salud. El personal de salud: todos ellos se encuentran en un alto riesgo de infección porque diariamente están expuestos a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos, especialmente en los siguientes casos: • En el manejo de objetos cortopunzantes.

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Lugar de salida: es la vía por la cual los agentes salen del reservorio. en el tracto respiratorio. por relaciones sexuales (gonococcia. las plantas. los animales. estos microorganismos son llamados flora normal. intestinal y 389 . el brote del virus del Ebola en África en 1995 se propagó en la comunidad.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Y TÉCNICAS DE ASEPSIA • Por salpicaduras de secreciones o fluidos corporales en mucosas o heridas. el aire. virus. hongos y parásitos. • Vehículo: transmisión indirecta del reservorio a un huésped susceptible por medio de material que mantiene la vida EL CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES Algunos microorganismos están presentes en la piel. 4. orificios de punción). lo que hace posible que conozcan menos su propio riesgo de contraer infección. estos microorganismos se conocen como patógenos. Otros no se encuentran por lo regular en el cuerpo humano y usualmente están asociados con enfermedades. particularmente por la eliminación inapropiada de los desechos sanitarios contaminados. • El equipo de trabajo puede propagar algunas infecciones a los miembros de su familia o a otros en la comunidad. Agente infeccioso: es el microorganismo que puede causar infección o enfermedad. entre otros) pueden ser encontrados por niños u otras personas que escarban en los basureros. 3. la piel expuesta (heridas. VIH). el agua y otras soluciones. debido a las prácticas deficientes de prevención de infecciones. y el tracto digestivo. • El personal de salud no se lava las manos antes de salir de su sitio de trabajo y luego entra en contacto con la familia o artículos domésticos. tejidos. en parte. La comunidad: los miembros de la comunidad en general también se encuentran en riesgo de contraer infecciones. Todos los microorganismos. • Por la poca educación y capacitación. • La familia a su vez propaga infecciones a otros miembros de la comunidad. La transmisión puede ocurrir de cuatro formas: • Contacto: es la transmisión directa a un huésped susceptible por contacto (estafilococo). agujas. genital. Por ejemplo. pueden ser bacterias. crece o se multiplica. pueden servir de reservorios para microorganismos potencialmente infecciosos. Modo de transmisión: es la forma como el agente infeccioso pasa del reservorio a un huésped susceptible. Estas son algunas situaciones de riesgo: • Los desechos médicos inadecuadamente eliminados (como apósitos. genitourinario. COMPONENTES DEL CICLO DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES 1. y pulmonar. El agente infeccioso puede dejar el reservorio a través de la corriente sanguínea. 2. entre otros. pueden causar infecciones o enfermedades si existen ciertas condiciones. Las personas. incluida la flora normal. Reservorio: es el lugar donde el agente sobrevive. así como los instrumentos y otros elementos utilizados en los procedimientos. urinario. membranas mucosas. el suelo. • Usan en casa la ropa contaminada en el sitio de trabajo. • En el personal que procesa los instrumentos y otros elementos contaminados. jeringas. hace la limpieza después de los procedimientos y elimina los desechos.

placenta. VIH). independientemente de su patología. Esta serie de técnicas incluyen el uso de materiales de barrera que previenen el contacto directo con objetos y sustancias potencialmente infectadas y las técnicas para evitar lesiones percutáneas con agujas y otros objetos cortopunzantes. incluye pacientes. pulmonar. diseñadas para ayudar a minimizar los riesgos de exposición de pacientes y personal a materiales infecciosos como sangre y otros fluidos corporales. genital. como el lavado de manos. técnica aséptica. como heridas causadas por agujas o instrumental. Esto es posible mediante prácticas apropiadas de prevención de infecciones. • Vector: el agente infeccioso puede transmitirse a un huésped susceptible por medio de insectos y otros animales invertebrados como en el caso de la malaria. 5. personal de salud y de apoyo y miembros de la comunidad. agua (cólera). Lugar de entrada: es la vía por la cual el agente infeccioso pasa al huésped susceptible. El término universal hace referencia a que deben ser puestas en práctica en todas las personas que sean atendidas. Puede entrar a través de la corriente sanguínea. entre otros. Huésped susceptible: es toda persona que puede infectarse. fiebre amarilla y dengue hemorrágico. y eliminación apropiada de los desechos. tractos digestivos. piel abierta. • Suspensión en el aire: el agente infeccioso puede ser transportado por corrientes de aire. 6. sangre (hepatitis B. el sarampión y la tuberculosis. han ocurrido por medio de accidentes evitables. El modo de transmisión es el punto más fácil para romper el ciclo. procesamiento correcto de los instrumentos y otros elementos para reutilizarlos. Casi todos los casos de transmisión de hepatitis B o VIH de los pacientes al personal de la salud. por ejemplo. urinario. Las prácticas apropiadas de bioseguridad y técnica aséptica logran: 390 . Se deben interiorizar las precauciones universales que son una serie de recomenda- ciones para la práctica clínica. Estos vehículos incluyen alimentos (salmonella).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA del agente infeccioso. membranas mucosas. entre otros.

Es tan fácil establec