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Guia Atencion Prehospitalaria

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  • Montaje del módulo de estabilización y clasificación - MEC
  • Clasificación de víctimas en emergencias y desastres (TRIAGE)
  • Manejo de materiales peligrosos
  • Infarto agudo del miocardio
  • Arritmias cardíacas
  • Hemorragia de vías digestivas
  • Crisis convulsiva
  • Lesiones por frío
  • Manejo de sonda nasogástrica y vesical

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia

Guías básicas
de atención médica

Prehospitalaria
Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

Convenio Instituto de Ciencias de la Salud - CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con simuladores - CEMPAS 2005

ADVERTENCIA
La medicina, es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos se producen cambios en las formas terapéuticas; los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparación de este documento garantizan que la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables, de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de información adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomendaciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico y la individualización particular de cada paciente. Los editores

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 2005. Primera Edición Ministerio de la Protección Social Bogotá D.C Colombia ISBN: 958-97551-4-3 DERECHOS RESERVADOS Prohibida la reproducción total o parcial de este libro sin permiso previo y escrito del titular del copyright REIMPRESIÓN Imprenta Nacional de Colombia Carrera 66 No. 24-09 www.imprenta.gov.co 2007 Diagramación y Diseño Instituto de Ciencias de la Salud – CES Facultad de Medicina Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores – CEMPAS® Correo: cempas@ces.edu.co Medellín – Colombia 2005

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA Alvaro Uribe Vélez MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Diego Palacio Betancourt VICEMINISTRO TÉCNICO Ramiro Guerrero Carvajal VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR Eduardo José Alvarado Santander VICEMINISTRO DE RELACIONES LABORALES Jorge León Sánchez Mesa SECRETARIO GENERAL Luis Manuel Neira Núñez COORDINADOR GRUPO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Luis Fernando Correa Serna

COMITÉ EDITORIAL Ministerio de la Protección Social Luis Fernando Correa, MD Juan Pablo Berdejo, MD Víctor Hugo Mora, CS

Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria - ACAPH Andrés M. Rubiano Escobar, MD Laureno R. Quintero, MD Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Alexander Paz Velilla, MD

Instituto de Ciencias de la Salud - CES Carlos Mario Bedoya Quintero Director CEMPAS® Jorge Iván López Jaramillo Graciela Hurtado Villegas Beatriz Elena Delgado Suárez Edwin Alberto Echeverri Patiño Clara Alejandra Múnera Betancur

Autores
Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud – UPB Alexander Paz Velilla, M.D. Especialista, Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias - Bogotá Andrés Felipe Palacio, MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Arturo Arias. MD Anestesiólogo – Intensivista Coordinador de Post Grados – UNIBOYACA Jefe de Unidad de Cuidados Intensivo Clínica Santa Catalina - Tunja Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Carolina Afanador, MD Médica Cirujana Universidad Libre Claudia Mónica Neira Valencia, MD Residente Medicina de Urgencias – CES Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia, Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop - Medellín Diego Moreno Enfermero Eduardo Fierro Manrique Abogado Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador Social Especialista en Ciencias Políticas Eulalia Guerrero Fundación Salamandra Instructora German Dario Montoya – MD Capitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos Envigado Asesor académico de la UNAC Gilberto Amed Castillo B.,M.D. Especialista en Medicina Interna CES Fundación Clínica Valle del Lili Gilberto Aníbal Mazo Herrera Tecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali. Jaime Augusto Maya Cuartas MD Especialista Gerencia de la Salud Ocupacional Piloto comercial John Jairo González Buitrago Abogado, Especialista en derecho internacional humanitario Jorge Angarita Díaz Neurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia, Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal)

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Univalle Médico APH – Coomeva Emergencia Médica Instructor – Fundación Salamandra Juan Carlos Arcos Henao – MD Medico del Sistema de Información En Salud de Metrosalud – SISME ESE Metrosalud Juan F. MD.. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clínica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana José Luis Castillo G. Cirujano de Urgencias. M. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle .MD Anestesiólogo Médico de APH . Director Médico Hospital Universitario del Valle Director Científico Fundación Salamandra Liliana Maria Castillo Restrepo Abogada Liliana Sánchez Ordoñez. Riesgos profesionales María Isabel Calle MD Residente Urgencias. FUNDCOMA Jose Fernando Florez Arango.D. CES. MD Médico y Cirujano. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres .Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Julio César Bermúdez. Marcela Rodríguez.Bogotá Laureano R. M. Docente. Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá Luz Adriana Escobar Mora Enfermera. GUIAR Universidad Pontificia Bolivariana Mayla Andrea Perdomo Amar.D Médica Psiquiatra . Instituto de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Bolivariana Grupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación. Universidad de Antioquia. Del Sistema de Información En Salud de Metrosalud – SISME Mauricio Vasco Ramírez – M. Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales . Universidad del Rosario 8 .Instructora Fundación Salamandra Luis A. Instituto de Ciencias de la Salud CES Martha Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coord.D Anestesiólogo. MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . Enfermera.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Margarita María Rueda Ramírez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgos COLMENA. Tecnología en Atención Prehospitalaria. M.ALACED Oscar Echeverri Tecnólogo en Atención Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Oscar Puerto . Cuidados Intensivos Clínica CES.Jorge Mejía MD Anestesiólogo Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali) Director de Educación Médica. MD Residente de Emergencias y Desastres. Quintero.CRU Bogotá Ubier Eduardo Gómez MD Especialista en Toxicología Clínica Yury Forlan Bustos.D.

..................... Lesiones por Inmersión.......................................................................... Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres (Triage) .................. 283 28............ Quemaduras .................... 191 18..................................................................................................................................... Dotación para Botiquines y Ambulancias....... 375 GUÍAS DE MANEJO 36....................................................................................................................... 395 38.................................................................. Inmovilización y Transporte Manual de Pacientes ...................................................................................... Analgesia y Sedación ......... 107 10.................. 143 13....... 293 29.............................................. 125 11.......... Montaje del Módulo de Estabilización y Clasificación ............................................................................................................................. 327 33............... Trauma Geriátrico .......................................................................................... 349 35................... 87 GUÍAS CLÍNICAS 9............................................................ 233 23........................... 263 26................................................................ Crisis Asmática ........... 417 40......................... Hemorragia de Vías Digestivas ................................................................................ 23 3........................................................................ Riesgos Ocupacionales en Atención Prehospitalaria ........ 277 27....................................................................................................... Medidas de Bioseguridad y Técnicas de Asepsia.................................. Vía Aérea .......... 153 14...................................................................................................................................................................................... Manejo de Sonda Nasogástrica y Vesical................... 311 31.............. Lesiones por Descarga eléctrica................................................................................ 409 39................................................ 203 19............ 477 ............... 211 20........... Urgencia Psiquiátrica ....................................................... 47 5................. Crisis Convulsiva ... 55 6.......................................................................................... Manejo de Registros en Atención Prehospitalaria .......................................................................................... Arritmias Cardíacas ................................................................................................................................................................ 225 22............... 29 4....... Actuación en Situaciones Críticas ............................................................................................................................................... Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre .................... Canalización de Venas Periféricas .................................. Valoración de la escena .................................................................................................................................................................................................................................................................................. 387 37.....................Tabla de contenido GENERALIDADES EN ATENCION PREHOSPITALARIA 1....................... Trauma en Embarazo ............... Picaduras y Mordeduras por Animales Venenosos ............. 183 17.......................... 447 43........................................... Atención del Paciente Suicida .... 343 34.......... 467 44......................................................... Trauma Abdominal .............................................................................................................................. Trauma Cráneoencefálico .............. Emergencia Cerebrovascular ........................................ 437 42. 133 12................................................................................................... 431 41...................................................................................................... Shock Hipovolémico ...................... 317 32................ Lesiones por Aplastamiento .................................................................................................................................. Trauma de Tórax ........................................................................................................ 17 2......................................... 175 16.............................. 71 8............................................................. 255 25........... Trauma Pediátrico .............. 169 15.......................................................... 301 30..... Intoxicaciones .................... 241 24.................................................................................................................................................. Manejo de Materiales Peligrosos ................................................................... Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar ................................................................................. Transporte Aéreo de Pacientes.....................................................................................................................................................................MEC ........................................... Lesiones por Frío .............................................................................................................. Parto de Emergencia ................................................................... 219 21............. Infarto Agudo del Miocardio ..... 65 7............................................................................................................................................................................ Desfibrilación Externa Automática ......... Lesiones por Explosión ......... Trauma Raquimedular ...................... Enfermedad por Altura ...............................................................................................

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Nuestra Carta Magna consagra como un derecho de todos. DlEGO PALAClO BETANCOURT Ministro de la Protección Social .Presentación En América Latina se vienen presentando cambios en la manera en que se prestan los servicios públicos. recuperación y rehabilitación de la salud. Se vienen dando importantes avances para que el sector empiece. protección. entre otros muchos asuntos. el acceso a los servicios de promoción. resulta satisfactorio presentar la primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria que confiamos se constituya en un documento de permanente consulta en las entidades que brindan estos servicios. Con estas guías. y le asigna al Estado las responsabilidades de organizar. establecer las políticas en aspectos claves relacionados con este compromiso y las de ejercer su vigilancia y control. quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de los profesionales expertos convocados por la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria y por el Instituto de Ciencias de la Salud. La Constitución Política de nuestro país reconoce y establece como objetivos de la actividad del Estado. en particular los de salud. dirigir y reglamentar la prestación de los servicios públicos de salud. no sólo a hablar de calidad. Con estos argumentos y apoyados en la evidencia científica disponible. financiadas con recursos de este Ministerio. saneamiento ambiental y agua potable. componentes fundamentales de la finalidad social del Estado de buscar el bienestar general y mejorar la calidad de vida de toda la población. reconocemos que el tema de la calidad de los servicios de salud ha sido y seguirá siendo una prioridad en la agenda pública del Gobierno Nacional. y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros pacientes antes de su manejo definitivo en los centros asistenciales. sino a involucrar de manera efectiva la calidad en todos sus procesos y organizaciones. que se basan en la mejor evidencia científica disponible. que de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen término esta importante iniciativa. pretendemos limitar las variaciones en los patrones de atención. la solución de las necesidades insatisfechas en salud. se sugiere la introducción de sistemas adecuados de evaluación y de manejo oportuno del trauma como elementos claves para prevenir muertes y disminuir costos que implican la atención de estas patologías. En desarrollo de estas políticas. Así las cosas. aumentar la calidad de estos servicios y optimizar los recursos dispuestos para estos fines. En el desarrollo de estas guías. La atención prehospitalaria en Colombia requería una herramienta práctica de gestión que permitiera orientar de manera más precisa la labor de muchos profesionales del sector que atienden situaciones críticas.

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Las guías fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario. sean de utilidad para todos los actores del sistema involucrados en esta sensible temática. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. como parte de sus programas de fortalecimiento institucional.Introducción Las Guías de Práctica Clínica. Estas guías resultan válidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atención y la aplicación más racionales de los recursos disponibles. Las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria no son “camisas de fuerza” que limiten o desconozcan la autonomía intelectual de las instituciones y de los profesionales de la salud. El Grupo de Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social confía que esta primera edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. Las Guías de Práctica Clínica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma sistemática con el propósito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la más adecuada atención de un importante grupo de condiciones clínicas. Se reconoce que en el país existen diferentes niveles de capacidad tecnológica y por lo tanto. hoy Ministerio de la Proteccion Social. los profesionales de la salud y las instituciones del sector deberán ejercer su buen criterio para determinar el alcance del manejo de una entidad clínica específica en el ámbito prehospitalario. y en convenio con la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina – FEPAFEM -. el Ministerio de la Protección Social y del Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores –CEMPAS. con señalamiento de las indicaciones para realizar procedimientos o terapias. se determinó realizar la presente edición de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. profundizando el trabajo iniciado con las Guías para Manejo de Urgencias. Estás guías representan un aporte importante en el cumplimiento del propósito de disponer de lineamientos basados en la mejor evidencia disponible y mejorar la calidad de la atención de estos servicios en Colombia. provenientes de diferentes centros académicos y hospitalarios. bajo la dirección de un Comité Editorial en el que hizo presencia la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Comíté Editoríal 13 .del Instituto de Ciencias de la Salud (CES). Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de materiales. ha publicado dos ediciones de las denominadas Guías para Manejo de Urgencias incluyendo en la última versión un total de siete guías para ser implementadas el ámbito prehospitalaria. teniendo en cuenta para ello los recursos humanos y técnicos disponibles. cuya implementación propuso la Ley 100 de 1993. son lineamientos de conducta para el manejo de condiciones clínicas específicas. Desde 1996 el Ministerio de Salud.

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GENERALIDADES e Atenc en Atención ón Prehospitalaria Pr h pita aria .

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17 . El objetivo debe estar orientado a evitar los efectos diferidos del evento.Valoración de la escena Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Torres de iluminación portátiles. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). Conos de señalización. luces de emergencia) y el uso de la indumentaria adecuada según el terreno. Hay acciones previas de preparación que pueden conducir a una reducción del riesgo. El propósito de esta guía es el de establecer la secuencia de acciones a realizar en el escenario de la emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia. el seguimiento de las normas establecidas para vehículos de emergencia (color. así como la distribución adecuada de funciones. El concepto de organización del entorno en el lugar del accidente se entiende como el procedimiento previamente establecido tendiente a proteger la vida e integridad física de los auxiliadores mediante la adopción de medidas de precaución y técnicas de delimitación y señalización del área. Autoprotección La integridad del personal de atención prehospitalaria es una prioridad en el manejo RECURSOS NECESARIOS Luces giratorias o intermitentes. Linternas para control de tráfico. así como procurar el control de la situación y reducir los riesgos asociados. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN El principio fundamental de acceso a la zona de impacto en una emergencia. tanto para el personal. así como la uniformidad de la tripulación. tales como: Identificación El porte de emblemas y prendas que identifiquen claramente las características del grupo de respuesta. son algunas medidas que pueden reducir el riesgo inherente al desarrollo de operaciones en el terreno. DESCRIPCIÓN DETALLADA Antes de llegar a la zona de impacto: Las acciones de prevención deben comenzar desde desplazamiento mismo de las personas o grupos de atención de la emergencia. como para los lesionados y espectadores. señalización. Cintas de señalización. su documentación. desde antes de llegar a la zona de impacto. es el de evitar efectos secundarios del mismo que puedan afectar al personal que acude a prestar asistencia a las potenciales víctimas. Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chalecos reflectivos.

La delimitación debe contemplar la zona de impacto o área crítica (al interior de la cual sólo debe acceder los grupos de salvamento y rescate). utilizando en primer lugar todas las medidas de protección a los afectados con el fin de evitar aumentar sus lesiones. manteniendo activadas to- das las señales luminosas hasta que se retiren del lugar del evento. cintas o banderas reflectivas. Funciones del personal La intervención en la zona de impacto debe coordinarse con todas las entidades que hagan presencia en la misma para atender el evento. Al llegar a la zona de impacto La atención de un evento deberá estar basada siempre en proteger. Valoración inicial Al momento de llegar a la zona de impacto. procurando dejar acceso a otros vehículos de emergencia. y hacer de inmediato en respectivo reporte al centro regulador o a la central de comunicaciones. a la espera de ser llamado para la evacuación de lesionados. así como hacer una estimación visual de las condiciones del terreno y la presencia de posibles riesgos. Si se trata de una curva en carretera. Delimitación y señalización La labor de delimitación del área de riesgo la debe realizar el conductor usando señales luminosas. Si le corresponde liderar el manejo inicial de la atención de la emergencia. tanto para el personal de atención prehospitalaria como para los heridos y para el propio vehículo. Debe por tanto evitarse una concentración de vehículos en la zona de impacto. delegar y supervisar las acciones que sean prioritarias. evitando bloquear innecesariamente la circulación de otros vehículos. el puesto de avanzada (en el límite de la anterior). el responsable o coordinador del equipo debe realizar una inspección rápida del lugar. 18 . En emergencias mayores. debe reportarse al puesto de avanzada respectivo en la zona de impacto o área crítica y el vehículo debe ubicarse en la central de transportes en el área táctica. procurar coordinar. conos. el vehículo debe ubicarse en la parte superior. lugar donde se ubica en primer nivel de mando y la zona de seguridad. Ante la presencia de otras entidades. Si el evento presenta una pendiente. En ocasiones suele haber más recursos de los necesarios en comparación con la magnitud del evento.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA de operaciones de emergencia. el personal de atención prehospitalaria. se debe verificar la presencia o no de otras entidades de socorro. Ubicación del vehículo de emergencia Una vez la tripulación se baje del vehículo en el lugar más cercano a la zona de impacto. pues ésto entorpecerá la labor de coordinación “in situ” de la emergencia. se debe apoyar la coordinación interinstitucional y ponerse a órdenes de quien coordina de acuerdo con la capacidad de respuesta y la competencia específica. si las condiciones de seguridad lo permiten. que permita limitar el acceso de curiosos y personas no necesarias para el manejo de la emergencia. seguridad o grupos comunitarios. debe interponerse el vehículo entre el escenario y una posible fuente de riesgo. las condiciones de seguridad del entorno y la magnitud estimada. evaluando la naturaleza del evento. informar y socorrer. Antes de llegar al lugar del evento. el vehículo debe ser ubicado en el lugar más seguro.

Si se trata de la primera tripulación. dependiendo de la cantidad y calidad de apoyo que llegue al sitio del evento. Estas funciones deben ser flexibles y dependerán en todo caso de un sinnúmero de condicionantes. de manera que puedan cubrirse las acciones prioritarias en espera del apoyo de otras unidades. por lo que su función debe limitarse a prestar apoyo en caso necesario. deben asignarse funciones precisas a los tripulantes. para evitar la congestión en el lugar y la duplicación de esfuerzos. los espectadores y las vías de acceso. Así mismo. distribuyendo el área para cada unidad. sin pretender desplazar su función. pueden darse otros riesgos y amenazas conexas tales como: 19 . tanto para la tripulación como par los lesionados. El control del tránsito y del orden público compete a los organismos de seguridad del Estado. se debe tener en cuenta tanto el evento en sí mismo. se pueden mantener las funciones que se detallan a continuación. En la tabla 1 se plantean las funciones que podría desempeñar el personal de una tripulación en la zona de impacto. como las condiciones de tráfico. teniendo en cuenta el desplazamiento de cuatro personas por tripulación. puede servir de guía preliminar para la organización de la atención en el sitio de la emergencia. TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA CASOS ESPECIALES Evaluación de riesgos Al evaluar los riesgos existentes en el lugar de la emergencia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA Debe aplicarse en todo momento las normas de bioseguridad. Una vez llegue el apoyo. Se debe por tanto informar a la central de comunicaciones la necesidad o no de apoyo adicional. Sin embargo.

además de las normas generales antes descritas. señalizando su existencia y pedir la colaboración de los espectadores para que los cubran con tierra o arena. Riesgo químico: cuando se está ante la presencia de materiales peligrosos. especialmente en horas de la noche. Riesgo biológico: cuando se está ante la presencia de material biológico peligroso.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Riesgo eléctrico: caracterizado por la caída de cables eléctricos dentro del escenario de emergencia. Si no es competente. Si aún no están presentes las autoridades de tránsito y se cuenta con . Si existe fuego en los vehículos y no se encuentran los bomberos en el lugar. permanezca dentro del vehículo y alerte a las entidades competentes. Amenaza de colapso de estructuras: cuando se está ante le presencia de estructuras que corren peligro de colapsar. se debe procurar el aseguramiento del (los) vehículo(s) accidentados. No fumar ni permitir que se haga en las proximidades del accidente. o en lugares con presencia de actores armados. En caso de niebla extremar la protección. la señalización y la iluminación. mientras se cuenta con el apoyo de unidades contraincendio. inmovilizando y asegurando el vehículo o vehículos accidentados. Amenaza de origen antrópico: cuando por causa del evento se producen peleas o riñas en el escenario de la emergencia. 20 Iluminación En algunas ocasiones. Control del público Uno de los factores que pueden dificultar el manejo adecuado de la emergencia lo constituye la presencia de espectadores en la escena. tratar de apagar el mismo por medio del extintor de polvo de nuestro vehículo. Control de factores de riesgo y amenazas conexas Dependiendo de los factores de riesgo y de las amenazas conexas se debe determinar la competencia para controlarlos. para lo cual debe procurarse su ubicación fuera de la zona de impacto o área crítica. es importante que la zona de impacto se encuentre debidamente iluminada. Se debe comprobar el posible derrame de gasolina y aceite. Si se considera competente para controlar todos los factores de riesgo existentes y poseer el equipo necesario. para lo cual deben emplearse torres portátiles de iluminación acondicionadas a los vehículos de emergencia a fin de garantizar suficiente luz para el adecuado desarrollo de las operaciones. desconectando el contacto o la batería de los vehículos implicados en el accidente. Amenaza de incendio o explosión: cuando se ha iniciado un incendio o existe la posibilidad de explosión en la escena. siga los procedimientos de aseguramiento del área propios de cada evento y reubique el vehículo a la mayor distancia contemplada en dichos procedimientos. En la noche utilizar las luces del vehículo e iluminar la zona de impacto o pedir que los otros conductores la iluminen con sus vehículos. ASEGURAMIENTO ESPECÍFICO DEL ÁREA Accidente de tránsito En estos casos.

w w w. La distancia de seguridad para el estacionamiento de los vehículos se incrementa de forma proporcional a la magnitud del evento. c o p e c o . Harvey. En: emedicine. Rolando. Lorenzo. Incendio En estos casos corresponde a las unidades contraincendio la valoración y control de los riesgos conexos. Paco et al. En estos casos las labores de rescate se anteponen a la asistencia a los lesionados. h n / p u b l i c a c i o n e s _ a r c h i v o s / FOSIDERE/Protocolo%2010. 6. Documento de Internet. Entorno hostil Siempre que se sospeche una situación anómala. debe esperarse la autorización expresa de ingreso por parte del inspector de rampa respectivo. se deberá regular el tráfico hasta su llegada o se pedirá e indicará la forma de hacerlo a los espectadores presentes.com 2. Organización del entorno en incidents con múltiples víctimas. et al. Monografía. Estándar guide for planning and response to a multiple casualty incient. C. Desastre Medicine: from alarm to evacuation.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA VALORACIÓN DE LA ESCENA las suficientes unidades asistenciales.996. Precauciones de Seguridad . Accidente aéreo Se deben poner las unidades a disposición de las autoridades aeronáuticas o de bomberos aeronáuticos. 4.htm . 7. Delaware State Fire School. Maryland. ASTM F-30 Committe.51k 8. ya que ésto puede conducir al avivamiento de las llamas y la dispersión de humo y gases tóxicos. Grant.ca/canutec/erg gmu/sp/ Precauciones_de_seguridad. según se detalla en la Guía sobre Atención de Situaciones Críticas. Morra.tc. Odento. 2001. Revista Jano 1985. 1. Febrero. 5. Antonio. Palomino. éstos aplicarán lo estipulado en el plan de emergencias de cada aeropuerto con los grupos de apoyo y ayuda mutua. se deben extremar las medidas de seguridad y el porte de equipos de protección personal y bioseguridad. 219-32. Cantabria. Se debe observar especial cuidado en la ubicación de los vehículos de emergencia y la presencia y dirección del viento. Seguridad y control del lugar del accidente. se deben extremar las medidas de seguridad para el personal. Documento de Internet: http://www. Ante la posibilidad de presencia de materiales peligrosos.gc. Vehicle Rescue: A system of operations. Torres Aguilera. Documento de Internet. 3. Aseguramiento de Areas en Accidente Automovilistico. LECTURAS RECOMENDADAS 1. En el caso de accidentes aéreos en plataforma de aeropuertos. Alvarez. Book of standars. Sólo se deberá ingresar a los vehículos una vez se determine la seguridad de los mismos y se tenga la seguridad mínima necesaria para las acciones de socorro.htm 21 .

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MEC Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. Debe estar ubicada siempre fuera del área de riesgo y en caso de grandes desastres. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. atentados. La cadena de socorro es una estructura de tipo operativo. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). para 23 . Está compuesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de impacto. que se establece de común acuerdo entre la comunidad y las entidades de salud y de socorro.Montaje del módulo de estabilización y clasificación . aún en los desastres mayores. elementos inflamables o tóxicos. debe estar en capacidad de dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultánea. El segundo eslabón o área de intervención táctica corresponde a la zona donde se realiza la coordinación global de la atención del desastre y la atención y clasificación de las víctimas. por lo cual se delimita con una línea de seguridad. para luego decrecer con igual rapidez en horas o días siguientes. La cadena comprende tres eslabones: el primero corresponde a la zona de impacto del desastre o área de intervención crítica y pue- de presentar riesgos derivados de la ocurrencia del evento como estructuras inestables. lugar donde se inicia la asistencia médica prehospitalaria y que se ubica en el área de intervención táctica. procurando una adecuada coordinación interinstitucional e intersectorial y una utilización optima de los recursos. entre otros. que en el caso del país corresponden a los criterios operativos de la cadena de socorros en relación con la atención prehospitalaria de las víctimas. aprobada y reconocida por todas las instituciones. en el cual se encuentran los centros hospitalarios donde se realizará el manejo definitivo del paciente. con el fin de garantizar la atención en salud de las personas afectadas por una situación de emergencia o de desastre. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. previo a su transporte al tercer eslabón o área de intervención estratégica. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN La ocurrencia de emergencias y desastres en algunos casos específicos como terremotos. El elemento central para la atención de las víctimas en la cadena de socorro es el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC). eventos masivos. genera una mayor demanda de atención en salud luego del impacto. El área de intervención táctica es la responsable de prestar apoyo específico a la zona de impacto o área de intervención crítica. Aquí debe intervenir sólo personal que posea la capacidad y los elementos para trabajar adecuadamente.

según el número esperado de personas para atender. Se subdivide en las áreas: roja. • Permitir la protección del sol y de la lluvia. puede ser utilizada como Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) o se puede ubicar en instalaciones provisionales. amarilla. unidades de salud. 24 . Una instalación hospitalaria que este cerca a la zona de impacto. acceso y vías de servicio. • Seleccionar un área fuera de la zona de impacto (área crítica) que no esté comprometida con un riesgo adicional.6 metros cuadrados por paciente para tratamiento y circulación). por lo que debe contar con el suficiente espacio para el acceso de los vehículos. que es el otro elemento del área de intervención táctica. así como la disposición de desechos sólidos y aguas servidas. según los criterios de clasificación por colores vigentes en el país. RECURSOS NECESARIOS Instalación de un MEC Cuando se utiliza una unidad hospitalaria como Módulo de Estabilización y Clasificación. El número de éstos. Se subdivide en: • Unidad de información y control: su objetivo es informar al usuario y al personal acerca de los servicios disponibles y controlar la entrada de personas. se ponen en servicio los recursos con que cuenta habitualmente dicha unidad. tipo de emergencia y capacidad de los recursos asistenciales disponibles. su complejidad varía de acuerdo con la magnitud del evento. Eventos de gran magnitud En estos casos la distribución locativa y organización del MEC puede requerir de las siguientes unidades: Área de recepción de heridos: es el lugar donde ingresan las víctimas a través de los diferentes medios de transporte. albergues de paso. • Unidad para el triage: es el sitio donde se registra el número de lesionados que demandan servicios asistenciales y en el cual el personal médico categoriza y prioriza la atención de los pacientes. entre otros. • Facilitar el acceso para el transporte terrestre. en especial los del servicio de urgencias.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA lo cual debe apoyarse con equipos de telecomunicación que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato. negra y verde. • Disponer de señales que permitan demarcar claramente los espacios de circulación. fluvial o aéreo. Al seleccionar el lugar para una instalación provisional se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: • Ubicar un área física donde se puedan acomodar los elementos necesarios para la atención del número estimado de víctimas afectadas por el evento (aproximadamente 2. según el caso. Área de atención médica: es el lugar donde se realizan los procedimientos necesarios para mantener o mejorar las condiciones de salud de las víctimas provenientes del área crítica (puestos de avanzada). • Disponer de recursos de agua potable y electricidad. Cuando se opta por instalar un MEC en una instalación provisional. como por ejemplo: en tiendas de campaña o locales comunitarios. su dotación y ubicación depende de la magnitud y características de cada tipo de desastre. • Contar con condiciones favorables para las telecomunicaciones. lo cual debe ser establecido por el Puesto de Mando Unificado (PMU).

Área logística: es el sitio para reserva de los materiales disponibles para el funcionamiento del MEC. AMARILLO: Pacientes diferibles urgentes. VERDE: Pacientes no críticos. se puede disponer de un grupo de personas encargadas de labores de apoyo administrativo. 25 . • Estabilizar y remitir a los pacientes hacia los centros hospitalarios del tercer eslabón de la cadena de socorros. por orden de prioridad a las víctimas provenientes del área crítica o zona de impacto (puestos de avanzada). El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de urgencias. debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto. • Mantener comunicación constante con el Puesto de Mando Unificado. • Personal administrativo : de acuerdo con el lugar y la magnitud del evento. • Coordinar con las entidades de protección social la atención y evacuación de las personas que no necesitan asistencia médica a los sitios de alojamiento temporal. Triage secundario Es la labor que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación. el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) o con los hospitales de referencia. NEGRO: Pacientes moribundos no recuperables. RECURSO HUMANO Para atender las diversas necesidades del MEC se debe disponer de: • Personal de salud: médicos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN . siguiendo los criterios de clasificación por colores así: Pacientes en estado crítico recuperable.MEC • Morgue provisional: o área blanca. ROJO: Las funciones en está área son: • Proporcionar asistencia médica prehospitalaria calificada. pero que no está en peligro su vida a corto plazo. • Personal de socorro : socorristas y auxiliadores pueden prestar un valioso apoyo a las actividades asistenciales y de movilización de los pacientes. el CRUE o los hospitales. en el segundo eslabón de la cadena de socorro. DESCRIPCIÓN DETALLADA En el MEC se realiza el segundo nivel de clasificación de los lesionados o triage secundario. con el fin de decidir la prioridad en el criterio del triage. enfermeras y auxiliares para que asuman la clasificación y atención de las víctimas. como son los equipos e insumos médicos así como los suministros para la alimentación. • Área de telecomunicaciones: es el lugar donde se ubican los equipos necesarios para mantener un enlace con el Puesto de Mando Unificado. la instalación y manejo de equipos y el registro de las actividades desarrolladas. BLANCO: Fallecidos. • Personal de comunicaciones: responsable del manejo de la información y los reportes al puesto de mando unificado. • Área de transporte: es el lugar donde se ubican los recursos disponibles para la movilización de los pacientes hacia el tercer eslabón de la cadena de socorro (remisión hospitalaria).

Una vez tomada la decisión de evacuar una instalación hospitalaria. pero fuera de la zona de riesgo. La distribución del personal profesional de salud y los voluntarios se realizará con base en las prioridades y los procedimientos requeridos en cada una de las unidades descritas anteriormente. algunas de las acciones deben ser realizadas sólo por un médico con el entrenamiento adecuado. • Estabilizar los pacientes de acuerdo con la valoración clínica. como por ejemplo una sutura. • Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atención institucional (lesionados clasificados como verdes). lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales. Durante el triage secundario y la atención de las víctimas se pretende lograr los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de las víctimas provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. a menos que se presenten extremas dificultades para el traslado. Debido a la presencia de personal de entidades de socorro. OTRAS APLICACIONES El plan hospitalario de evacuación es el procedimiento establecido para conservar la vida y la integridad física del personal asistencial y los pacientes. seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. se debe tener en cuenta que las acciones de estabilización deben ser supervisadas por un médico y realizadas por personal altamente entrenado y con experien- cia en el manejo de trauma y urgencias. de manera que pueda prestar un apoyo inmediato y útil. ubicado en un lugar cercano. si el número de pacientes excede el número de vehículos disponible. • Trasladar los pacientes hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. la asistencia a quienes hayan podido resultar afectados por la emergencia y el apoyo a las entidades de socorro y brigadas internas responsables de la ejecución del plan. mediante su desplazamiento hasta lugares más seguros. de manera que pueda organizarse la recepción de los pacientes evacuados. siendo éste el objetivo más importante de todo el proceso de la cadena de socorro. si las circunstancias lo permiten. Además se pretende dar protección a algunos valores materiales. • Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. se debe tener previsto la instalación de un Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC). sin congestionar el proceso interno de evacua- 26 . después del triage en la zona de impacto realizado por los grupos de avanzada. Por las condiciones no asépticas y los medios limitados. estos se deben diferir para ser realizados en los centros asistenciales del tercer eslabón. Si el número de pacientes es igual al número de vehículos el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos disponibles en el centro de transporte. Sin embargo. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos. no se recomienda realizar procedimientos de manejo definitivo en el MEC. La instalación de un MEC puede hacer parte de las funciones asignadas previamente a los organismos de apoyo externo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de las víctimas.

J. Cruz Roja Colombiana.. Ministerio de Salud. LECTURAS RECOMENDADAS 1. el cual puede conducir a congestión de pacientes en el MEC y en los diferentes servicios de urgencias por mala remisión de los mismos. Planes Operativos de Emergencia. Plan de Preparación para Emergencias Serie 3000. 2. Editorial Mc.981. En este lugar. 1986. “Plan Operativo para la Atención en Salud con motivo de la visita de Juan Pablo II”. 1. Todas las anteriores complicaciones pueden evitarse siguiendo cada uno de los pasos para el montaje del MEC. No. Medellín. al. Marzo. y estableciendo prioridades y controles en el mismo. 4. para evitar confusiones. Rosenzweig. Noticias DEU. Si no es posible el retorno. Kast y James E. En caso de ser posible. Bogotá. Medellín. et.000 Cruz Roja Colombiana. debido a falta de recursos humanos. Módulo de Servicios de Emergencia. Peter F. Laura Alicia. Drucker.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MONTAJE DEL MÓDULO DE ESTABILIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN . 5. Para evitar lo anterior. según los lineamientos de la comisión de salud del Comité Local de Emergencias. se puede establecer el sitio de su ubicación. López. Inédita. personal de salud no entrenado en atención prehospitalaria o inadecuada distribución del personal.986. • Mala utilización de recursos disponibles. Jorge I. su estado de salud y se realiza un triage de pacientes.959. 4. Administración de las Organizaciones. debido a problemas en el registro de datos y documentos. • Mal manejo de la información del evento masivo. Memorias. Freemont E. 1987. Laverde de B.. Octubre de 1987.MEC ción hospitalaria que debe estar a cargo del personal y sus directivas. Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. entre otros. “Funciones del equipo de salud en situaciones de desastre”. 1. se debe llevar a cabo el registro de los pacientes evacuados. Se exceptúan de esta medida las acciones contra incendio que deben desplegar las unidades de bomberos desplazadas a la zona de impacto. se organiza a partir del MEC la referencia y contrarreferencia de pacientes hacia los demás hospitales de la red municipal o departamental. Siempre debe establecerse claramente la persona o sistema que proporcionará la información verídica y formal a los medios de comunicación. México. Colombia. Colombia. 6. Programa Nacional de Preparativos para Emergencias y Desastres. es decir se debe establecer con 27 . Constanza. antes se deben evaluar todos los factores de riesgo. 7. López J. debido a un registro y control ineficaz. • Problemas en la atención médica de las víctimas. “Organización del Sector Salud para la Atención de la Tragedia de Villatina”. 3. Forero. Una ves hecha esta evaluación. Vélez. se debe organizar el retorno de los pacientes en sentido inverso al orden de evacuación inicial. Comité Interinstitucional Metropolitano del Sector Salud (CIMSS). Colombia. • Congestión en el transporte de pacientes. anterioridad la línea de comunicación y su conducto regular. Lina Maria. En: Serie 3. Long Range Planning: Challenge to Management Science. Versión original. Medellín. Graw Hill. Abril. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse se derivan de un ineficiente manejo del MEC y comprenden: • Triage inadecuado. • Ubicación del MEC en un área no segura. familiares y demás miembros del equipo de trabajo. como si se tratara de una emergencia externa. Colombia. 1. 1990. Año 1.

Noto R. Savage.A. P.J.979. 1. 28 . Hugwenard. 1998. Noto. 1.. Médicine de Catastrophe. Jolies P.. Sverige.E.993. Collections Des Manuels D’enseignement de la Croix Rouge Francoise.. Studentliteratur. A Guide for EMS Personnel. Karren. Akron. P. 11. Trujillo. Vieux N.. México. “Katastrof sjukvård”. 10.. París. Cruz Roja Colombiana. B.A. R. 1997. 17. “Organisation des Secours Securit‚ Civile”. Serie 3000. Medicine de Catastrophe. Pre-Hospital Emergency Care and Crisis Intervention Workbook. Butman. Organización Panamericana de la Salud. 18. Ohio: Emergency Training.Establishing a mass casualty management system. Equipos de Avanzada en Desastres. 3rd edition. 2002.. 1998.Q. A.. 1984.a. 1995. Masson. López. Hafen.997. Huguenard P. Responding to the Mass Casualty Incident. 1. “Response a la Catastrophe”..M. Larcan. Åke Andrén o.. K. Gentils R. La Planificación: ¿Herramienta preventiva en desastres? Escritos Centro de Estudios del Hábitat Popular. 15. Petersen. 1987. Universidad Nacional de Colombia. J. 16.. Englewood. OPS. París. 13. G. R. Colo. A. Lund. Manual de Secourisme. 9. 12.. 9º Edition. Manual de campo serie 3000. Larcan A. 14..: Morzon Publishing Co. Cruz Roja Colombiana. Planeamiento Hospitalario para Desastres. Paris: Editions Masson. L’organisation des Secours.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 8. Sandberg.

los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. En estos casos se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan más probabilidad de supervivencia. La palabra “priorizar” indica que se está dando una preferencia y por tanto alguien tendrá que esperar su turno. experiencia y rapidez en la acción. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. coinciden en señalar que una correcta priorización disminuye la mortalidad dentro de los lesionados críticos. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN La medicina se ha ocupado en nuestro país del problema cada vez más frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud. estabilización del lesionado. Se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que. Sin embargo. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). aun sin arrojar un número considerable de lesionados. supervivencia y transporte hacia los 29 . La priorización puede incluso conducir a que algunos lesionados recibirán una atención mínima. tanto analistas teóricos como los que tienen la experiencia práctica. que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia. obedeciendo a los parámetros de tratamiento y posibilidades reales de atención que impone tal situación. La participación de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad. como es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos específicos de eventos. durante el período que dura la fase de emergencia o máxima demanda en la atención en salud. accidentes en el transporte terrestre y aéreo y atentados. procurando tratar el mayor número de ellos en el menor tiempo posible. entre los que se encuentran terremotos. La atención de víctimas en masa es un término que se aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistenciales se ven sobrepasados y la situación se ve descompensada. posterior a la ocurrencia del impacto. teniendo en cuenta que el pronóstico es que no puedan sobrevivir. es- tos procedimientos implican una selección y por tanto una opción para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. La medicina convencional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos básicos: rendimiento y eficacia. así como por el personal de salud que los apoya en los demás eslabones de la Cadena de Socorro. Estas acciones son emprendidas tanto por la comunidad afectada como por el personal de socorro y salud desde el sitio mismo del impacto. La selección se basa en un procedimiento asistencial de carácter diagnóstico.Clasificación de víctimas en emergencias y desastres (TRIAGE) Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia.

como son: • La evaluación de los lesionados según su gravedad. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias. • La asignación de su destino inmediato y final. DESCRIPCIÓN DETALLADA ORIGEN Y DEFINICIÓN DEL TRIAGE El triage es un término de origen francés (del verbo trier. para esto debe tener el siguiente perfil: • Entrenamiento y experiencia en atención de pacientes urgentes. La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre sí. se ha implementado en conflictos militares que datan de las guerras de Napoleón. Se entiende por triage el «proceso de categorización de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia». en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo. luego del impacto. gravedad y localización de las lesiones. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofía y unos protocolos precisos para la atención en salud de un gran número de lesionados. • El grado de control local sobre la emergencia. • Las posibilidades de evacuación. • La identificación. • La estabilización. • La asignación de prioridades según la posibilidad de sobrevivencia. • El tipo. aun en los desastres mayores.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA demás eslabones de la cadena de socorro y niveles de atención en salud. diferente al criterio de atención en condiciones normales. para luego decrecer con igual intensidad en horas o días siguientes. que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena de Socorro. Desde ese entonces a nuestros días. • El número de heridos. en las cuales se presentaba gran número de heridos en combate. 30 . el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atención médica de emergencias y desastres. • La disponibilidad. como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempeñar tal función en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro. acceso y categoría de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. La clasificación de heridos en masa debe tener en cuenta: • El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. La mayor demanda de atención en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia. cribar u ordenar) y originariamente un término militar que significa seleccionar. transporte y remisión de los lesionados. • La recuperación inmediata y el pronóstico. pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas. escoger o priorizar. El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro. y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre.

distingue la siguiente clasificación de los lesionados que llegan del frente de combate: 1. 4. Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario. que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios. Se debe respetar el consentimiento informado. Aspectos éticos Un desastre se caracteriza por la pérdida de balance entre las necesidades y los recursos disponibles. 3. Esta clasificación determina a su vez la priorización en la evacuación de los lesionados al siguiente nivel de atención: • Tratamiento inmediato: heridos a quienes se espera que la asistencia médica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algún órgano.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Capacidad de liderazgo para asumir su función en momentos críticos. Casos que requieren reanimación y cirugía urgente. • Buenas condiciones físicas. Estos a su vez se clasifican en tres prioridades: o Prioridad 1. El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de asistencia médica establecidos. según se trate de un evento de orígen natural o antrópico. Afectados por el uso de armas de exterminio. de concepción casi exclusivamente quirúrgica. • Destreza en la valoración rápida de los lesionados. Cuando el triage es requerido. • Grupo B: son aquellos pacientes cuyas lesiones requieren evaluación y cuidado médico. aun en eventos masivos. Enfermos de cualquier tipo. • Tratamiento tardío: heridos que después de recibir atención médica de urgencia están expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior. 2. Categorias y criterios de triage La medicina militar. • Tratamiento mínimo: heridos que no necesitan hospitalización y pueden ser dados de alta después de recibir los primeros auxilios. El Comité Internacional de la Cruz Roja establece en su manual de “Cirugía para víctimas de guerra” el siguiente criterio de clasificación: • Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesiones son tan leves que pueden ser manejados bajo el concepto de autoayuda. • Tratamiento expectante: personas con lesiones tan graves y críticas a quienes sólo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecería alguna esperanza de vida. en especial 31 . pero cuya vida no corre peligro y pueden ser manejados con tratamientos simples y compresas en una estación médica en el terreno o en el departamento de emergencias de un hospital ubicado fuera de la zona de conflicto y que no esté saturado. • Claridad y recursividad en la toma de decisiones. ambulatorios. por lo que la aplicación del concepto del triage está asociada a mútliples aspectos éticos. casos en los que se hace difícil proveer cuidado inmediato a todas las víctimas. • Grupo C: se clasifican en este grupo aquellos pacientes cuyas heridas demandan atención quirúrgica. • Conocimiento del sistema de atención de emergencias de la zona y de la institución en donde se realiza el triage. Heridos leves. Estos deben ser rápidamente separados de otros grupos para no interferir con el manejo de heridos de mayor severidad. son de obligatorio cumplimiento tanto los derechos humanos como las normas del derecho internacional humanitario.

sino también el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS. o sea los que presentan lesiones leves o que su atención puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. Prioridad tipo V o BLANCA: este color se utiliza para las personas fallecidas. Prioridad tipo IV o VERDE : se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES. Casos que requieren cirugía diferible. o Prioridad 3. Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS MÍNIMOS. la que se complementa con un diagnóstico preliminar. con base en las amenazas latentes y de acuerdo con la experiencia práctica de las últimas décadas. a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad. pero que merecen algún grado de atención médica. que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir. Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados por colores. se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qué tipo de situación se debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo. se ha adoptado la siguiente clasificación de los lesionados. ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir. 32 . como son: • Etapa diagnóstica : que conduce a la categorización por colores en cada nivel de triage.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA aquellos afectados por asfixia y hemorragia. cuidados iniciales. al igual que la asignación de un código de colores que identifica no sólo la gravedad de su lesión (categoría). o Prioridad 2. implican una elección. quienes requieren una atención médica urgente. es decir. como ya se ha mencionado. estabilización. medidas de supervivencia y transporte. en relación con los recursos disponibles para su atención. En el medio. quienes requieren una atención médica que da lugar a espera. los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage. • Etapa de preparación: en la que se prepara y organiza la evacuación de los lesionados hacia el siguiente eslabón de la cadena de socorro o nivel de triage. Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES. según el orden de atención. Una vez se tiene establecido el número de lesionados y la complejidad de sus lesiones. probablemente asociados a reanimación con lesión de órgano blanco o vascular. Casos que requieren cirugía no urgente. Una valoración de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 1). • Grupo D: aquellos con lesiones severas cuya muerte es inevitable o que ya han fallecido. • Etapa terapéutica: que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones según su gravedad.

desde la zona de impacto. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relación con el con- cepto del triage. sólo los pacientes con lesiones de consideración deben ser transportados y atendidos de manera prioritaria. (Figura 1). se debe dejar a un lado los menos lesionados y los más severamente lesionados. es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad. que es finalmente el orden de atención. negro. medicamentos aplicados y hora de aplicación. rojo. Esto determina también la capacidad de los hospitales para la recepción de los heridos y el tipo de situación que deben activar dentro de sus planes de emergencia. verde y blanco. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE En este esquema se puede observar que para la situación 1. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico. diagnóstico inicial y consecutivo. la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. todos los lesionados pueden ser transportados y atendidos cualquiera que sea su estado. Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente. y en el segundo va de rojo a amarillo. equivalente a un gran desastre. como es el caso común de los accidentes de tránsito o emergencias menores. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) TABLA 1. 33 . en la que se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage. negro y blanco. y en la situación 3. los cuales se describen más adelante. Etiquetaje (tagging) Uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»). como es el caso de emergencias mayores. entre otros. ya que en el primero iría de verde a amarillo. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento. En la situación 2. Sin embargo.

obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus eslabones: NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIO El triage primario es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabón I). contención de hemorragias. la valoración de la vía aérea. la respiración y la circulación. Un método útil y ágil para el triage “in situ”. en el cual el responsable del triage primario. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE rio. • Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. La severidad del criterio de clasificación es directamente proporcional a la magnitud del evento. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia. consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO. lo cual puede evitar. rápido y sencillo. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: • Hacer una evaluación diagnóstica inicial de los lesionados. manejo del shock. la «inundación» y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. en el que la primera actividad que se realiza es la de obtener una visión general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados. Los demás miembros del equipo de trabajo lo acompañan para llenar la información inicial en la tarjeta y comenzar de inmediato la atención de los lesionados que requieran maniobras básicas de reanimación. Se debe adoptar una metodología simple. las cuales en general coinciden en determinar la valoración de la movilidad del lesionado. Es una clasificación en función de la necesidad de tratamiento inmediato. • Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluación inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. quien luego de establecer el criterio de clasificación de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje («tagging»). define entre las personas de mayor experiencia el responsable del triage primario.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. Existen diversas escuelas que hablan de la forma como debe ser abordado el triage prima- 34 . • Trasladar los lesionados al módulo de estabilización y clasificación más cercano. rápida y replicable. seguido de su equipo de colaborado- Las tarjetas deben tener un indicador para descontaminación. mediante una adecuada clasificación. que pueda ser aplicada por cualquier auxiliador con un mínimo de entrenamiento médico apropiado. NIVELES DE TRIAGE Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage están directamente relacionados con la organización de la cadena de socorro. inmovilizaciones y preparar la evacuación en orden de prioridades.

Con el fin de dar un orden lógico a estas acciones. siendo este el objetivo más importante de todo el 35 . en las siguientes fases: FASE I Identificación y tratamiento de los lesionados con prioridad roja. FASE II Estabilización de lesionados prioridad roja. debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) res. sentido común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos. sucesivamente. • Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución. lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales. Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico. luego amarilla. el coordinador del MEC debe establecer un PROCESO DE ATENCIÓN Y EVACUACIÓN de los lesionados. • Ubicación en una zona segura. Iniciar tratamiento de lesionados prioridad amarilla. FASE IV Evacuación lesionados prioridad amarilla. • Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. • Rutas de acceso para evacuación terrestre y aérea. La ubicación del MEC para el triage secundario debe tener en consideración los siguientes aspectos: • Proximidad a la zona de impacto. el triage se debe realizar en el orden en que se van localizando los lesionados. recorre la zona de impacto una y otra vez. proceso de la cadena de socorro. localizada en contra de la dirección del viento en casos de contaminación química. Es una clasificación basada en la urgencia de evacuación para el tratamiento definitivo. El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados. • Protección de eventos climáticos. con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio. tratando de identificar primero los lesionados de categorización roja. Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra. • Fácil visibilidad para las víctimas o los organismos de apoyo. Estabilización lesionados prioridad amarilla. En sitios de difícil acceso y topografía quebrada. negra. pero fuera del área de riesgo. verde y blanca. FASE III Evacuación lesionados prioridad roja. · Llevar un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el MEC en forma cronológica en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto. NIVEL II DE TRIAGE El triage secundario es el que se realiza en el Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC) asignado en el eslabón II de la cadena de socorro. Evacuación lesionados prioridad negra.

valoración y clasificación de los lesionados. Varias actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados. quien le colabora con la clasificación y dos o tres auxiliares que elaboran las tarjetas (tagging) respectivas. • Planear la utilización racional de quirófanos. evitando así una mayor congestión de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes. Luego de este primer paso los lesionados pasan a cada una de las ÁREAS DE EXPANSIÓN. banco de san- 36 . estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atención de emergencias tanto extra como intrahospitalarios. además debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad. El responsable del triage en este nivel debe ser un médico debidamente entrenado. de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta física. con una sólida experiencia en traumatología. Sin embargo. Esta labor es ejecutada por los equipos de atención y reclasificación NIVEL III DE TRIAGE Es el que se realiza a nivel hospitalario (eslabón III) en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes del MEC (eslabón II). • Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados. es importante ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria. Realizar procedimientos legales. el cual permite una recepción. servicios de rayos X. La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la vía de acceso al área de urgencias. • Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica. con el apoyo de una enfermera calificada. lo hagan ya con una destinación específica. buen criterio y sentido común. Para lograr este objetivo. quien no administra tratamiento alguno. • Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. si el número de lesionados excede el número de vehículos disponible (situación descompensada). previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente señalizadas con FRANJAS DE COLORES que las ubiquen claramente. • Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalización de recursos según la complejidad de cada institución. así como del recurso humano. Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos: • Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del CACH o MEC y evaluar su estado clínico. La prioridad en la evacuación depende en gran medida de los recursos de transporte disponibles en el MEC. Si el número de lesionados es igual al número de vehículos (situación compensada). con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con las lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe. un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO. gre y laboratorio. la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos. su misión es sólo la del triage.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde (Definir la salida o evacuación). para su ubicación en las áreas de expansión hospitalaria. el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacúan de inmediato. lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el médico clasificador responsable.

la flexibilidad es la clave. dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume este triage terciario. económicos en recurso humano y material. De igual forma. puesto que es la magnitud del desastre. sin que esto implique cambiar su color. se sabe. A continuación se plantea el tipo de lesionados que en teoría deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo. 37 . los cuales pueden hacer una clasificación dentro de cada grupo de lesionados. sin embargo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) identificados por los colores de triage y asignados a cada área. de acuerdo con el tipo de lesión que presenten y remitirlos a los hospitales apropiados. según el siguiente esquema (Figura 2): FIGURA 2. con el fin de ubicar los lesionados en los hospitales más adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones. ESLABONES DEL TRIAGE ATENCIÓN A LOS LESIONADOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN El personal de salud debe estar preparado para afrontar los problemas de tipo sociológico que. afectan tanto a los lesionados y afectados en general. se puede realizar una REMI- SIÓN INTERHOSPITALARIA de lesionados. La utilización de procedimientos sencillos y uniformes. la ubicación y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificación definitiva de los lesionados. puede dar como resultado la disminución de la mortalidad. como al personal de salud y socorro que presta auxilio. Los principios generales en la atención de los lesionados son: • Salvar vidas es la prioridad. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados. con el objeto de dar una nueva prioridad en la atención definitiva.

pies mayores del 10%. • Asfixia por gases inhalados. debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados críticos en esta prioridad. • Neumotórax a tensión. • Gineco – Obstétricas: • Trabajo de parto activo. • Evisceración. • Síndrome de aplastamiento. • Informar oportunamente al Puesto de Mando Unificado. En el triage terciario se debe tener en cuenta: • Hacer una estricta reclasificación al ingreso al hospital y dentro del área roja. olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. utilizar férulas en vez de yesos). • Status convulsivo. • Lesión de columna con compromiso cervical incompleto. • Otras: • Histéricos o en estado de excitación máxima.ROJA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Problemas respiratorios en general: • Heridas en tórax con dificultad respiratoria.PRIORIDAD I . • Adbomen agudo. dependiendo del nivel de triage. A. • Avulsiones extensas. • Paro respiratorio o cardiorrespiratorio presenciado y reciente. • Múltiples heridas. quienes puedan por esto desviar la atención del resto de los compañeros del grupo. • Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. ATENCIÓN A LESIONADOS CRÍTICOS RECUPERABLES . Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados. • Asfixia traumática. Las principales medidas terapéuticas en este grupo son mantener permeable la vía aérea y reemplazar el volumen sanguíneo. • Taponamiento cardíaco. • TEC grado III (Glasgow 4-8). • Quemaduras eléctricas. • Personal de apoyo: • Auxiliadores con lesiones de alguna consideración. • Lesión de columna con compromiso cervical incompleto. A nivel del triage primario y secundario. • Shock o riesgo de shock por: • Hemorragias severas. • Sangrado vaginal abundante. 38 . • Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. se debe revisar claramente el criterio de clasificación. • Quemaduras de 3º grado en cara. • Quemaduras de 2º grado y mayores de 20% en extensión. • Abdomen agudo. • Llevar registros en forma adecuada. • Fracturas abiertas o múltiples heridas graves. manos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias. • Simplificar al máximo los procedimientos. Se debe tener en cuenta que los lesionados críticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atención.

• Crisis convulsivas: • Trauma encéfalocraneano. • No olvidar.NEGRA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Paro cardiorrespiratorio no presenciado o prolongado. ionograma y gases arteriales.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MÍNIMOS O MORIBUNDOS . glicemia. • Quemaduras de 10-20% en extensión y 2º grado en profundidad. mantener los cuidados de asepsia y antisepsia. • Quemaduras menores del 10% en extensión y de 3º grado. cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difícil adaptación al medio.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES PRIORIDAD II . • Los exámenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: hemoglobina. • Infarto agudo de miocardio. utilizar cirujanos hábiles y rápidos en los procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del personal. Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio las mismas que para la prioridad roja. • Hipoxia. es insuficiente para establecer el diagnóstico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirófanos. • Quemaduras de más del 60% en extensión y de 2º o 3º grado. la tarjeta sólo es útil como medio de remisión. • Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimación. instrumental y personal. • Pérdida de la conciencia sin dificultad respiratoria. C. hemoclasificados y con maniobras de estabilización que les permita soportar el acto anestésico. • Paro cardiorrespiratorio en desastres con gran número de lesionados. hematocrito. por sí mismo. • Si es posible. • Ingestión de tóxicos sin compromiso hemodinámico o dificultad respiratoria.PRIORIDAD III . nitrógeno uréico. El equipo de triage asignado al área amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del área roja que se hayan estabilizado o remitir aquellos amarillos que se compliquen al área roja. • Considerar inicialmente los procedimientos quirúrgicos cortos. • TEC grado II (Glasgow 9-14). • Fracturas mayores sin signos de shock: • Pelvis. • Utilizar los equipos de Rayos X y los exámenes de laboratorio solamente si el criterio clínico. • Manejar los lesionados admitidos para hospitalización con historia clínica completa. • Arritmias. recuento de glóbulos blancos. sangre. hemoclasificación y pruebas cruzadas. lo cual permite reducir las complicaciones posteriores. • Dar prioridad a los lesionados con diagnóstico claro.AMARILLA Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Dolor torácico y arritmias sin compromiso hemodinámico: • Angor pectoris. • Quemaduras de más del 50% en extensión corporal. B. • Trauma torácico sin disnea. • Fémur. citoquímico de orina. • La fase crítica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios. asociadas a lesiones mayores 39 .

40 . • Neurolépticos (Haloperidol). sin olvidar que también este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos. Es obligatorio evitar o aliviar el dolor. El dolor tiene un componente emocional y uno físico y está condicionado por la situación misma del desastre. Un médico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo. • Lesiones craneales con salida de masa encefálica. entendido como la reacción natural a la pérdida de algo querido. • Detener las hemorragias con vendajes compresivos. además de mantener la hidratación. El conocimiento de estos factores ayudará al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de este grupo. • TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). • Controlar el vómito con el uso de antieméticos parenterales. y darle explicación adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. tiempo variable. suele durar meses o años. fracturas múltiples). • Analgésicos orales . • Aliviar la sed. el tipo de lesión. Las fases de este proceso se conocen como: • «Shock emocional» o confusión por el impacto. estado de conciencia. • Desorganización y desesperanza. • Tranquilizantes (Clorpromazina). haciendo que èste se resuelva de una manera patológica. presencia de sangrado profuso. Morfina). debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. • Inmovilizar eficazmente todas las fracturas.AINES (Ibuprofen. • Efectuar cambios frecuentes de posición. intubación. El lesionado y su familia deben elaborar el duelo. es necesario contar con una dotación mínima en cuanto a: • Analgésicos de uso parenteral (Dipirona. trauma de tórax y abdomen. la desintegración del núcleo familiar y comunitario y la cercanía de otros que sufren. no importa cuál sea su estado crítico. oxígeno y morfina. • Sedantes (Diazepam). ser transferidos al área roja cuando la fase de emergencia ha pasado. • Lesiones de columna cervical con signos de shock medular o con deterioro de los signos vitales y sección medular completa. • Reorganización o renovación. Si el lesionado está consciente. ya que cuadros clínicos que parecen desesperados en el momento de la admisión pueden. Piroxicam). dura unas horas o pocas semanas. • Añoranza o búsqueda del objeto perdido. • Pasar sonda vesical en caso de retención urinaria. En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos. la pérdida de seres queridos y bienes materiales.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA (TEC. posibilidad de reanimación. Existen además factores que afectan la elaboración del proceso de duelo. en una segunda valoración. En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta factores como la edad. brindarle bienestar y comodidad. Desde el punto de vista médico se recomienda: • Mejorar la disnea a través del uso adecuado de cánulas. Un principio ético fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categórica y definitiva. respetar su ideología y creencias religiosas. Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual. anemia y calidad de la respiración.

BLANCA La última prioridad. se recomienda por tanto: • Realizar examen físico completo y un manejo cuidadoso de las lesiones. en esta reglamentación se incluyen aspectos relacionados con: • Levantamiento de cadáveres.PRIORIDAD V . por supuesto. Waisman). • Shock psíquico sin agitación. E. la prioridad de los niños con respecto a los adultos es controversial. • Certificado de defunción. basados en el código vigente. puede no aplicarse en los niños.VERDE Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: • Heridas de piel y tejidos blandos que no presenten signos de shock o pérdida de pulso distal. • Afectados. • Identificación. o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. Es probable que en la mayoría de desastres éste sea el grupo más numeroso de lesionados. se asigna a las personas que fallecen como consecuencia de la emergencia.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDADOS MENORES O LEVES .MANEJO DE CADÁVERES . • Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. los principios de triage en niños son los mismos que en los adultos. • Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor. • Quemaduras de 1º grado en profundidad. El modelo propuesto establece cuatro categorias para la clasificación de los niños. sin importar su extensión. por tanto. • Necropsia médico-legal. así: 41 . • Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos. su atención debe hacerse en forma ágil. Tanto las entidades de socorro como del sector salud deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre. de acuerdo con las recomendaciones sobre registro de la información. TRIAGE PEDIÁTRICO Según los reportes de la experiencia israelí (Mor. • Quemaduras de 2º grado menores del 15% en extensión. • Prestar atención individual a los lesionados con shock síquico. Es preferible aplazar un poco su atención que hacerlo en forma precipitada. Sin embargo. El criterio aplicado comúnmente en el triage primario. también en este grupo se debe llevar un registro adecuado de las víctimas. • Lesión en columna a nivel dorsolumbar. basado en la posibilidad del paciente de movilizarse. • Lavar todas las heridas. pero adecuada. muchos de los cuales no pueden caminar y presentan cambios en los parámetros fisiológicos en relación con la edad. con el fin de completar la información de los efectos de la situación de emergencia o desastre. cubrirlas con material estéril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo.PRIORIDAD IV .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) D. • Traslado de cadáveres. • Quemaduras de 3º grado menores del 2% en extensión. entre otros aspectos. Al igual que en los anteriores.

• Cuidados urgentes. mecanismo conocido y aprobado 42 por las entidades de salud. por lo que podría manejarse el mismo criterio para ambos casos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Cuidados inmediatos. socorro y seguridad responsables del manejo y atención en situaciones de desastre. (Tabla 2). • No recuperables – cuidados mínimos. • Cuidados menores. y de amplio conocimiento por los medios de información masiva. Se agregaría sólo el color blanco para los fallecidos. verde a los de cuidados menores y el negro a los no recuperables. Los objetivos de esta cadena son: . A continuación se resumen las patologías y tratamientos primarios que deben hacerse a cada uno de los grupos de pacientes. Esta categorización es similar a la propuesta en Colombia para el manejo general de multitud de lesionados. puesto que el rojo se seguiría aplicando a los de cuidados inmediatos. TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD José Fernando Flórez (Med JJL) REGISTRO DE LA INFORMACIÓN El registro adecuado de la información en situaciones de desastre se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFORMACIÓN. el amarillo a los de cuidados urgentes.

La forma de corregir esta situación es asignando durante la emergencia a la persona mejor entrenada para realizar el triage y recordar siempre que cada vez que el paciente es movilizado a otro eslabón debe ser reclasificado. Por lo anterior. Igualmente puede presentarse cuando se categoriza a un paciente en el primer eslabón de forma incorrecta y éste no es reclasificado en el siguiente o puede ocasionarse cuando al pasar el paciente a otro eslabón. de forma que permita reforzar el mecanismo de respuesta en caso de que éste haya sido insuficiente. Los eslabones de la cadena de información son: Eslabón I: ubicado siempre en la zona de impacto. • Suministrar la información requerida a partir de la zona de impacto a los demás eslabones de la cadena de socorros sobre remisión de lesionados. • Edad y sexo. se cuenta con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS con las siguientes variables: • Identificación del formulario: institución. Negro. afectadas o damnificadas a raíz de un evento o situación de emergencia. los procedimien- 43 . • Nombre y apellidos del lesionado. en los cuales se requiera la realización del triage son. • Diagnóstico: lesiones y su localización. fallecido. entre otras: • Inadecuada clasificación de los heridos tanto de acuerdo a su categorización como a su priorización. dirección y fecha de ocurrido. afectados o damnificados. Eslabón III: comprende una Central de Información y Comunicaciones o Centro Regulador en donde se hace el acopio de la información para ser suministrada a los familiares y medios de comunicación. Eslabón II: comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atención las personas lesionadas. • Categorización: Rojo. además del manejo de la tarjeta de triage. • Establecer un mecanismo de coordinación interinstitucional y de acopio y registro de la información. • Número de orden. pues no tiene los conocimientos ni la experticia necesaria. lo cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los recursos disponibles. éste no es valorado de nuevo y su condiciòn ha empeorado durante el transporte. Generalmente se presenta cuando la persona que realiza el triage en cada uno de los eslabones no posee el perfil adecuado para hacerlo. COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse durante los casos de múltiples víctimas. Amarillo. Verde y Blanco. En todos los eslabones de la cadena de información. a través del establecimiento de una central única de información y comunicaciones del sector salud y entidades de socorro. tipo de desastre.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) • Obtener en forma inmediata la información necesaria para la evaluación inicial y valoración de la magnitud del suceso. hospitalización y lugar de referencia. • Destino: de alta. • Procedencia: del sitio o remitido por otra entidad. • El no aplazamiento de actividades electivas o de gran complejidad durante la etapa inicial de la emergencia. abarca todas las áreas sometidas a una amenaza o afectadas por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situación de emergencia.

marzo de 1986. R.R. 18. marzo de 1986. López. 1982. Medellín.a. 1989. López. Larcan A. Masson. Medellín. 1990.E.. Lund. Lavaje. Editorial Neografis. L. Esta es consecuencia de una mala designación de la persona que debe transmitir los informes a la prensa y un mal entrenamiento o desconocimento del personal que actúa durante ella. «Pacientes en estado Crítico Recuperable». J.Criterios para su Clasificación. «Triage». Forero. E. en el cual se detecten las fallas y se implementen los correctivos necesarios. 1990. Spirgi.A. «Atención a Pacientes Críticos Diferibles». 8. Planeamiento Hospitalario en Desastres. Bogotá. Saldarriaga. París. Para evitar lo anterior. causada por una inadecuada preparación. 14. 7. Pérez. • Saturación de servicios de urgencias de diferentes hospitales. T. la no asignación de las personas encargadas del registro de la información. «Manual de Atención Médica de Emergencia». en los planes de emergencia debe quedar muy claro cómo y quién realiza el registro de la información. realización de suturas. «Manejo del paciente Moribundo en Desastres». Colegio Americano de Cirujanos. L’organisation des Secours. Preparación Médico – Militar”. Valdés. M.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tos aplazables como la colocación de férulas de yeso.993. S.. Módulo de Salud. Pelaez. 3. 2. • Ineficaz registro colectivo de lesionados.S. 6. 1990. O. Studentliteratur. “Surgery for Victims of War”. Medellín. Forero. • Ineficiente coordinación de la emergencia. Åke Andrén o.. 1. entre otras causas. la pérdida de tarjetas de triage de lesionados o el extravío de los formatos de registro. Editorial Científico-Técnica. teniendo otros recursos disponibles. I. • Inadecuado manejo de la información a los medios de comunicación. Editorial Pueblo y Educación. «Triage».C.L.E. El Profesional de Enfermería en situaciones de Desastre.G. Velásquez.Criterios para su Clasificación. 1. 1. Curso ATLS. 1990. La Habana. Editorial Universidad de Antioquia. 1989. 1990. «Response a la Catastrophe». Memorias: Curso Nacional de Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. C. Madrid. La Habana. Ministerio de Sanidad y Consumo. J. 4.P. Medellín. y otros. 1990. R. O. Alvarez.. Salas Perea. 11. 1. J.982. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Es importante tener en cuenta que todas las fallas o complicaciones que pueden presentarse durante el triage. Esta es causada por un ineficaz sistema de coordinación de transporte y traslado durante el evento. 13. Huguenard P. 1987.990. entre otros. 9. “Katastrof sjukvård”. «Clínica de Guerra». deben diferirse hasta controlar la emergencia. Noto R. “Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos”. «Categorización de Pacientes con Lesiones Menores». 15. C. Memorias: 17. C. pueden minimizarse con un entrenamiento previo. Medellín. un plan deficiente y falta de entrenamiento. «Procedimiento de Clasificación de Heridos en Masa (TRIAGE)». Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . 16.996.Criterios para su Clasificación. Medicine de Catastrophe. Sverige.C. Tomo II: Cirugía Militar de Campaña. 12. Sandberg. Molchanov. P. 44 . Memorias: Curso Nacional de Atención de Urgencias en Situaciones de Desastre. Plan de Preparación para Emergencias Serie 3000. Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Este puede deberse a una mala planeaciòn de esta actividad previo a que se presente la emergencia. 5. Ceballos. Cruz Roja Colombiana. Ministerio de la Cultura. LECTURAS RECOMENDADAS 1. «Aspectos Algológicos y Tanatológicos de los Desastres». 10. Medellín.. Medellín.Criterios para su Clasificación. Geneva.S. M. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados .

Collections Des Manuels D’enseignement de la Croix Rouge Francoise.C. 1984. Manual de Secourisme. 45 .C. Zurita. Medellín. Segunda edición.Criterios para su Clasificación. Alfredo. Capítulo 3: Triage. Cruz Roja Colombiana. D. 1996.Vieux N. Bogotá. «Organisation des Secours Securit‚ Civile». Segunda Edición 2000. “Manual de servicios de aeropuertos”. Mor. Planificación de emergencias en los aeropuertos. 1997. Juan Manuel. Triage principles in Multiple Casualty Situantions Involving Children – The Israeli Experience. Cuerpo Médico del Ejército de Inglaterra. 2000. Parte 7. 24. Goitia. Antonio. Jolies P.OPS. 9º Edition. 22.. BATLS Training Team. Establecimiento de un sistema de atención de víctimas en masa. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitud de Lesionados . Millán. “Método rápido de clasificación en catástrofes”. 23. Bogotá. 1990. 21. 12-14 de agosto de 2002. Doc.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE) 19. Bogotá. Meriav. Organización Panamericana de la Salud . “Manual básico de triage”. 26. 9137AN/898. 25. 20. Yehezkel. Waisman. “Battlefield advanced trauma life support”. Gentils R. 1991. Dirección General de Salud. D.. París.

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47 . Utilizado por un auxiliador en la prestación de los primeros auxilios básicos. quienes requieren condiciones especiales para su manejo.Dotación para botiquines y ambulancias Andrés Felipe Palacio. Permite la atención de pacientes que requieran cuidados específicos y que se encuentren en estado crítico diferible. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. el encabezado de las columnas corresponde a las ambulancias. en la atención de pacientes politraumatizados o aprisionados. AM-N Dotación para ambulancia asistencial medicalizada neonatal (especializada). AMBULANCIAS AM-B Dotación para ambulancia asistencial básica. BO-T Botiquín de trauma. Corresponde a la dotación más completa para atención prehospitalaria y perihospitalaria de pacientes en estado crítico recuperable. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). Para uso médico en la atención prehospitalaria de lesionados no críticos. que requieran estabilización y manejo médico durante su traslado. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) DESCRIPCIÓN DE LAS DOTACIONES Para el entendimiento de los cuadros que a continuación se presentan. o iniciar la estabilización de lesionados críticos. Para uso en unidades de salvamento y rescate. botiquines o depósitos y en la respectiva celda se indican los elementos que se recomienda tener en cada uno de estos. MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia Jorge Iván López Jaramillo. BO-M Botiquín portátil médico. MD Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. AM-M Dotación ambulancia asistencial medicalizada. BOTIQUINES BO-B Botiquín portátil básico. Para traslado de menores de un mes de edad.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA su dotación permite ser usada por personal de salvamento debidamente entrenado. DEPÓSITOS DEP Depósito de productos médicos de emergencia.C. Botiquín médico de emergencias. Para uso en situaciones de emergencia en las que sea necesario la atención médica prehospitalaria de un número mayor de lesionados y la implementación de Módulos de Estabilización y Clasificación – MEC. M. Permite la atención en el sitio de la emergencia de una mayor cantidad de lesionados. LISTADO A : MEDICAMENTOS DE USO BÁSICO 48 .E. puede mantenerse en una UNIDAD MOVIL DE ATENCION PREHOSPITALARIA o en un DEPOSITO PARA EMERGENCIAS de reserva.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS LISTADO B: MEDICAMENTOS DE USO MÉDICO 49 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LISTADO C: OTROS SUMINISTROS 50 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS 51 .

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LISTADO D: EQUIPOS 52 .

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA DOTACIÓN PARA BOTIQUINES Y AMBULANCIAS 53 .

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Archivo. obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamen- RECURSOS NECESARIOS Formularios de registro de atención. • Fuente de intercambio de información entre terapeutas. De igual manera. 43. MD. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES. y sin excepción en la atención prehospitalaria. Sello. • Formación de nuevo personal clínico. dado que esta información puede cumplir múltiples tareas como son: • Soporte del cuidado del paciente. administración. Lapicero. Manual de códigos únicos de procedimientos en salud. Médico de Urgencias Clínica las Vegas. • Fuente para la toma de decisiones. las posibilidades y necesidades de almacenamiento y los procesos que se fundamentan en estos datos. Clasificación internacional de enfermedades de la décima revisión. Tabla. publicada en el Diario Oficial No.Manejo de registros en atención prehospitalaria José Fernando Flórez Arango. DESCRIPCIÓN DETALLADA Aspectos Legales En las reformas de la salud contempladas en las Leyes 10 de 1990.655 del 5 de agosto de 1999. Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres. Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana INTRODUCCIÓN En la prestación de los servicios de salud en general. 55 .999. aparecen una serie de reglamentaciones de las acciones del personal de la salud. • Soporte investigativo. Por eso es importante conocer cuáles son los datos mínimos que se deben registrar de los procesos asistenciales. • Soporte legal. en la Resolución Ministerial 1995 del 8 de Julio de 1. custodia y confidencialidad de ésta. es muy importante llevar el registro de las diferentes acciones realizadas a los pacientes. Se define la historia clínica como el documento privado. 100 de 1993 y en lo estipulado en la Ley 23 de 1981. del entonces Ministerio de Salud. en la cual se contemplan las correspondientes al diligenciamiento. se establecen normas para el manejo de la historia clínica en Colombia. Listas de codificaciones de ocupaciones y actividades económicas. conservación. • Apoyo y respaldo a la administración de los servicios de salud.

En caso de que la historia clínica tenga algún tipo de importancia científica se pasará a un archivo denominado histórico por tiempo indefinido. conservando una serie para cada tipo de formulario utilizado. pasado este tiempo pueden llevarse a un archivo denominado central. Administración Cuando se atiende por primera vez a un paciente es necesario realizar el proceso de apertura de la historia clínica. La Resolución establece que las normas serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud. TABLA 1. intercalaciones. que consiste en identificar al paciente y al documento.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA te las condiciones de salud del paciente. si existen diferentes formularios de registro. después de este tiempo los documentos podrán eliminarse una vez se haya diligenciado un acta de destrucción. Es así que indistintamente de la profesión y el nivel de formación nadie está exento de este requisito. donde permanecerán por un tiempo no inferior a 5 (cinco) años después de la última atención. enmendaduras. legible. Todos los folios o páginas que comprenden la historia clínica de un paciente deben estar numerados en forma consecutiva de acuerdo con el tipo de registro que se diligencia. ORIGEN DEL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Conservación Todos los prestadores de servicios de salud deben tener un archivo único de historias clínicas denominado el archivo de gestión. sin tachones. es decir. con el nombre completo y firma del autor de la misma. Diligenciamiento La historia clínica debe diligenciarse en forma clara. cada página adicional de éstos debe ser numerada. No es necesario tener números de identificación propios en cada institución. los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. se debe recordar que ignorar la Ley no exime de su observancia. Por las características básicas de la historia clínica. lo que quiere decir que su elaboración debe ser simultánea o inmediatamente posterior a la atención prestada. ésta debe cumplir con el concepto de oportunidad. De esta forma las “historias clínicas” que diligencian los médicos y los “registros de atención” que realizan los auxiliares se unifican en el concepto de historia clínica. Para poder cumplir con estos tiempos de almacenamiento en condiciones locativas. en el cual se conservan por otros 15 (quince) años adicionales. Para tal fin se utilizan los criterios de la Tabla 1. sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza. procedi- 56 . El mínimo de conservación de una historia será de 20 (veinte) años desde la última atención.

cuando éste lo solicite de manera expresa. mediante códigos. Se puede entregar copia al usuario o a su representante legal. De los datos personales de identificación del paciente lo mínimo que se exige son apellidos y nombres completos. ocupación. podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas. previa autorización del usuario o su representante legal. Custodia Los prestadores de servicios de salud son los encargados de la custodia de la historia clínica. dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada. Las entidades deben desarrollar un sistema de tal forma que se garantice la disponibilidad de la historia clínica. La Resolución 1995 permite que se puedan utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos (diskettes. atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación. documento de identidad. cuando así lo consideren conveniente. el prestador que requiera información contenida en éstas. deben estar provistos de mecanismos de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la historia clínica una vez se registren y guarden los datos. Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas. DATOS MÍNIMOS A REGISTRAR Toda historia clínica debe cumplir con unos datos mínimos que servirán como fuente de información para el Sistema Integral de Información en Salud en Colombia y comprenden datos desde la identificación. teléfono y parentes- 57 . 11 de 1996 y 05 de 1997 denominado reglamento general de archivos. DVD). En caso de que el paciente tenga múltiples historias clínicas. los procedimientos y los medicamentos (Formato 1). indicadores u otros medios que reem- placen la firma y sello de las historias en medios físicos. edad. deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. por tanto. conservándolas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica. de forma que se establezca con exactitud quién realizó los registros y la hora y fecha del registro. así como sus equipos y soportes documentales. poder determinar dónde se encuentra con precisión y recuperarla efectivamente. medioambientales y materiales propias para tal fin. poder acceder a ella cuando se necesite. Los prestadores de servicios de salud deben archivar las historias clínicas en un área restringida. pasando por el diagnóstico. estado civil. nombre y teléfono del acompañante. y en caso de no estar en el archivo por alguna circunstancia. zona de residencia (urbana o rural). sexo. fecha de nacimiento. memorias físicas. con acceso limitado al personal de salud autorizado. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud (puede ser institucional) que la generó en el curso de la atención. es decir. o las normas que la modifiquen o adicionen.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA mentales. nunca el original. sin adulteración o alteración de la información. proceso también conocido como firma digital. el Archivo General de la Nación ha creado unos lineamientos que contemplan la forma como se debe hacer. Todo acceso a la historia clínica implica al personal que lo realiza mantener la reserva legal y el secreto profesional. CD-ROM. los cuales se contemplan en los acuerdos 07 de 1994. nombre. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados.

Lo que permite identificar si la consulta es de primera vez o repetida. terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos. Igual que las consultas. la terapia física. de protección específica y de detección temprana de enfermedad general o de enfermedad profesional. aseguradora y tipo de vinculación. lavado gástrico. los cuales requieren sus datos. de 3 dígitos presente en la Resolución 1830 de 1999 del Ministerio de Salud. procedimientos odontológicos. optómetras y otros. entre otros. terapeutas. pero es responsabilidad del personal de salud la obtención de los datos necesarios para el adecuado diligenciamiento de los registros. las de primera vez y de control como las visitas domiciliarias y las atenciones de urgencia y emergencia. Se incluye en los procedimientos la aplicación de vacunas. Se deben registrar las consultas realizadas por médicos (generales y especialistas). según lo establecido en la Resolución 3374 de 2000. Las actividades en las que deben registrar la información son: • Consultas • Procedimientos • Urgencias • Administración de medicamentos • Materiales e insumos utilizados en la atención • Traslado de pacientes • Honorarios de profesionales de la salud Lo que específicamente se debe consignar es: Consultas En el dato de consulta se incluyen las realizadas por los distintos profesionales de la salud. se deben diligenciar todos los datos de identificación. se considera urbana cuando el usuario vive en el casco urbano del municipio y rural cuando el usuario vive fuera de este. eventos catastróficos. El dato residencia habitual corresponde al del sitio donde ha residido en forma permanente en los últimos seis meses o. los profesionales independientes y los grupos de práctica mantendrán la obligatoriedad sobre el envío de la información RIPS. En el dato zona. pero cuando la 58 . nutricionistas. odontólogos (generales y especialistas). La finalidad de la consulta sólo se debe especificar para las consultas asociadas a promoción y prevención. Para la ocupación se recomienda utilizar la lista de ocupaciones del DANE. Urgencia Cuando se atiende una urgencia coexiste la realización de consultas y procedimientos. el cual va en formato electrónico y debe ser generado por la institución. de laboratorio clínico. respiratoria. los procedimientos se deben registrar con el código respectivo del manual tarifario que se utilice para cobrar dichos procedimientos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co de la persona responsable del usuario. Cuando el procedimiento contempla la atención de un parto es obligatorio describir el nivel de formación del personal que realiza la atención. el cual debe ser de acuerdo con el manual tarifario que se utilice (se recomienda utilizar los CUPS – Clasificación Única de Procedimientos en Salud). infiltraciones. Procedimientos Estos datos se refieren a los procedimientos diagnósticos. según el caso. será aquella donde más haya permanecido en los últimos seis meses. de qué profesión y si es general o especializada es el código de la consulta en el sistema de codificación utilizado. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). En los casos de accidentes de tráfico. Cuando se realiza una atención hay servicios que requieren la generación de un documento denominado RIPS (Registros Individuales de Prestación de Servicios). enfermeras. para el caso de personas que cambien permanente de zona de residencia. pólizas de hospitalización y cirugía y los que pertenezcan a grupos especiales como desplazados.

tales como causa externa y diagnósticos. Otros servicios En la prestación de servicios se dan otras actividades que deben ser registradas para su liquidación y cobro. • Honorarios de profesionales de la salud: aplica sólo para los que no se encuentren incluidos dentro de la liquidación propia de un procedimiento o actividad según el tarifario utilizado. Causa externa Se debe establecer claramente la causa externa o motivo que origina el servicio. hasta que se asigne el código respectivo. En el caso de que algún medicamento que se haya incluido como POS no aparezca clasificado en dicha Resolución. • Traslado de pacientes: aplica para el registro de la liquidación y cobro del servicio de traslado del paciente entre instituciones o. estas son: • Materiales e insumos utilizados en la atención: esto aplica sólo para materiales e insumos que no se encuentren incluidos dentro de la liquidación propia de un procedimiento o actividad según el tarifario utilizado. En los procedimientos sólo debe determinarse el motivo para los procedimientos quirúrgicos por medio del dato diagnóstico. porque éste es primordial para la identificación y posterior validación del servicio prestado. entre otras. En la consulta. lesiones (por agre- 59 . para confrontar con el código y así evitar errores. ofídico y otros). se debe establecer este tiempo. en el caso de accidentes de tránsito. grageas. tránsito. Se deben consignar los siguientes datos: Código del medicamento: según la Resolución 1830 de 1999. entre otras. Número de unidades: siempre se debe diligenciar y corresponde al número total de dosis aplicadas o suministradas del medicamento. Siempre se debe diligenciar el nombre del servicio lo más claro y completo posible. además de accidentes (trabajo. Para el registro de los medicamentos NO POS se deben incluir además: • Forma farmacéutica: describir si el medicamento se entrega en tabletas. gramos. • Unidad de medida del medicamento: describir si la concentración se presenta en miligramos. Nombre genérico del medicamento: es importante que siempre se coloque el nombre genérico del medicamento. el motivo se establece por la causa externa y por los diagnósticos. rábico. microgramos. Los datos básicos del motivo se refieren a las causas que originaron la prestación de los diferentes servicios.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA urgencia incluye observación. del sitio del accidente a la institución de prestación inicial del servicio de salud. suspensión. hospitalización y urgencia. Tipo de medicamento: se debe identificar si el medicamento es POS o no POS de acuerdo con el Acuerdo 83 y 110 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Administración de medicamentos En el registro de medicamentos se deben registrar tanto los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) como los medicamentos por fuera de éste. debe solamente describirse el nombre. lo que incluye. • Concentración: describir la cantidad del principio activo que se encuentra en la presentación del medicamento.

pero que siempre tienen efectos traumáticos de orden psicológico o emocional. enfermedades general y profesional. genéticas o predisposición) que generan la prestación de servicios de salud. Para esto se han hecho las siguientes precisiones: • Accidente de tránsito: todo accidente ocurrido a las personas por colisión entre un vehículo de motor de cualquier tipo. • Sospecha de maltrato emocional: se refiere a todo tipo de agresión a la vida afectiva. El abusador incluso puede ser un menor de edad cuando tiene significativamente más años que la víctima o tiene una posición de control o poder sobre el agredido. le impide o limita la satisfacción de sus necesidades sexuales e inhibe el pleno desarrollo de su sexualidad. con consecuencias leves o graves. • Sospecha de abuso sexual: es la presunción de contacto o interacción entre un menor y un adulto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA sión y autoinfligida). protagonizada por un hombre o una mujer contra otro hombre o mujer. antrópico (de origen humano) y complejo (de orden social) establecidos en el sistema. lo cual genera múltiples conflictos. voluntaria o involuntaria. una persona responsable del cuidado o por personas que interactúan en espacios sustitutivos de la familia. ya que es generada con una intencionalidad específica. • Lesiones por agresión: son todas aquellas originadas en forma culposa por otro individuo y que desencadenan la prestación de servicios de salud. contra otros vehículos de motor o peatones. • Accidentes de trabajo: son aquellos que se pueden producir como consecuencia de una actividad laboral que se desarrolla y que en la mayoría de los casos son prevenibles. la clasificación para la sospecha de violencia intrafamiliar (maltrato físico. sadismo y obligación a tener relaciones cuando no se desea. incluso la muerte. evento catastrófico. 60 . desconociendo el desarrollo psicosexual del menor. • Lesiones autoinfligidas: son todas aquellas propiciadas por el mismo individuo a su organismo y que desencadenan la prestación de servicios de salud. insultos y agresión durante la relación. forzamiento. • Sospecha de maltrato físico: es la que surge de la forma de agresión producida por la aplicación de la fuerza física no accidental. frustraciones y traumas de orden emocional. • Sospecha de violencia sexual: es la sospecha de toda acción u omisión. Es el uso de la fuerza en forma intencional dirigida a herir o lesionar a otro. abuso. violencia sexual y maltrato emocional) y otros. Este tipo de violencia incluye violación. burlas respecto a su comportamiento. • Eventos catastróficos: son todos los sucesos de origen natural. que afectan a los individuos y generan la prestación de un servicio de salud. • Accidente ofídico: es la sospecha de intoxicación por inoculación de veneno animal a través de mordedura de serpiente. • Enfermedades generales: son aquellas patologías que se presentan como causa interna (congénitas. en forma temporal o permanente. • Accidente rábico: es la sospecha de contagio del virus de la rabia por mordedura de un animal. abuso sexual. caracterizada por lesiones variables sobre el cuerpo de la persona agredida. que causando daño físico o emocional vulnera los derechos sexuales de la otra persona. acoso sexual. en el que el menor es utilizado para la satisfacción sexual del adulto o de tercero. incesto. ejercida por una persona de la familia.

En éstas se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado. Diagnósticos de la complicación de los estados morbosos del individuo: se incluyen dentro de los diagnósticos relacionados como justificación de los cambios de conducta del paciente. diferentes al diagnóstico principal y generan una conducta específica dentro de la prestación del servicio. uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de éstos mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»). Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente. cuyos códigos están definidos por la resolución 1895 de 2001. Impresión diagnóstica: se utiliza cuando no se han podido realizar procedimientos confirmatorios de la posible patología que desencadena la prestación del servicio. En situaciones en las cuales se presentan multitud de lesionados. medicamentos aplicados y hora de aplicación. DIAGNÓSTICO Existen varias categorías que es necesario identificar: Diagnóstico principal: es el que confirma la presencia de una patología que originó la prestación de servicios de salud. de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva desde la zona de impacto. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento. La tarjeta debe llevar el orden de agravamiento. Para la codificación de los diagnósticos se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Revisión. La identificación de dichos diagnósticos justifica en la liquidación de la cuenta aquellas actividades. diagnóstico inicial y consecutivo. medicamentos. Diagnósticos relacionados: son aquellos que presenta el paciente durante la prestación del servicio. 61 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA • Enfermedades profesionales: son las que se originan como consecuencia del trabajo que desarrollan los trabajadores. entre otros (Figura 1). la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. debe ser aplicado en relación con el concepto del triage. insumos y materiales adicionales que no son justificados por el diagnóstico principal. • Otra causa externa: cuando ésta no puede ser definida en las anteriores. El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage. su evolución y control de la patología identificada. Un diagnóstico confirmado repetido es aquel confirmado previamente y que busca establecer el estado. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados. Un diagnóstico nuevo puede ser confirmado cuando se logra establecer la patología a través de medios clínicos o paraclínicos. las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE 62 .

PROPUESTA DE FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA 63 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE REGISTROS EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA FIGURA 2.

12(5) 368p. Bogotá Noviembre 19 de 2001. Cómo Organizar e implementar los registros individuales de prestación de servicios en salud – RIPS – Resolución 3374 de 2000 – Guía de implementación para los prestadores de servicios de salud. 3. Bogotá: 8 julio 1999. 6. H. A. 9Th Wolrd Conference on the Internet in Medicine. Resolución 1830 de 1999. Por la cual se adopta para la codificación de morbilidad en Colombia.Décima revisión. Bogotá 23 de Junio de 1999. 4. por la cual se adopta para Colombia las Codificaciones Únicas de Especia- lidades en Salud. Florez-Arango. Development of an Information System Based in Electronic Health Record (EHR) to support Decision Making in Emergency Rooms.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMEDADAS 1. Resolución 1895 de 2001. 5. República de Colombia. Actividades económicas y medicamentos escenciales para el Sistema Integral de Información del SGSSS – SIIS. Diciembre 2004. 64 . Ministerio de Salud . Ministerio de Salud. 2. Springer-Verlag: 1997. JF.standford. Bogotá: enero 2001. Ministerio de Salud – República de Colombia.edu. Resolución 1995 de 1999. Technology an Health Care. Bemmel.República de Colombia. mihandbook. Ocupaciones. Ministerio de Salud – República de Colombia. Handbook of Medical informatics. la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud .

En estos casos el hecho de que pueden ocurrir fenómenos imprevisibles hace aún más difícil la evaluación de los riesgos posibles y el tomar medidas de seguridad para tales contingencias. al igual que la enfermedad. explosivas. Los agentes físicos y químicos se cuentan entre los que más frecuentemente someten al individuo a riesgos potenciales y reales. carcinogénicas o teratogénicas. existe un grupo de riesgo fundamental. Las propiedades físico-químicas y tóxicas de algunas sustancias las hacen poseer características inflamables. los cuales pueden incrementar considerablemente el riesgo de los otros factores y que pueden estar relacionados con las aptitudes y habilidades para el trabajo. Existe la probabilidad para los trabajadores de la salud y sus pacientes de adquirir o transmitir enfermedades a partir de accidentes o incidentes durante los procesos que se realizan en el desarrollo de la actividad. un reservorio ambiental y un agente productor de la enfermedad. pueden resultar en un daño considerable o mortal para el mismo. Otro tipo de riesgo no menos importante está constituido por los agentes biológicos patógenos infecciosos los cuales se constituyen en uno de los principales causantes de los accidentes y enfermedades a los que resulta ex- puesto el personal de atención prehospitalaria. es necesario estructurar programas que promuevan la protección de los trabajadores de la salud y los pacientes frente al riesgo de adquirir o transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana. La interrelación de estos 3 factores determina la ocurrencia o no de afecciones. locativos. 65 . venenosas. irritantes. requiere de un hospedero susceptible. así como con la organización general de la atención prehospitalaria.Riesgos ocupacionales en atención prehospitalaria Gilberto Aníbal Mazo Herrera Tecnólogo en Seguridad e Higiene Ocupacional. mecánicos. las causas que provocan un determinado daño no obedecen a un sólo factor sino a la interacción de varios de estos. su capacidad intelectual y entrenamiento laboral. También los agentes físicos. eléctricos y radiantes. El daño. Por esto. En general. térmicos. mutagénicas. el virus de la hepatitis B y otros patógenos durante los procesos que se realizan en el desarrollo de las etapas de diagnóstico y tratamiento. lo que puede tener efecto deletéreo sobre el hombre. Los trabajadores también están sometidos a un gran número de riesgos cuando deben realizar actividades fuera de su sitio habitual de trabajo pero relacionadas con su ocupación. constituido por factores humanos. narcóticas. Adicionalmente. Especialista en Gerencia Integral Coordinador Salud Ocupacional Universidad CES INTRODUCCIÓN En la atención prehospitalaria se realizan trabajos muy diferentes que comparten gran número de riesgos de diversa índole para el personal y la comunidad. el estado físico y psicológico del trabajador. corrosivas. para evitarlos existen una serie de medidas que previenen o limitan los accidentes y otros riesgos relativos al trabajo.

casco y zapatos de acuerdo con la actividad. (Tabla 1). gafas. así como en labores de preparación del servicio (técnicas de asepsia. profesional y técnico este sensibilizado y conciente de la responsabilidad de autoprotección al realizar la atención de pacientes. TABLA 1. entre otros). • Normas de seguridad por oficio. transporte. AGENTES PRODUCTORES DE ACCIDENTES O ENFERMEDAD 66 . • Equipo de protección personal (mascarilla. delantales. guantes. Se pretende evitar el deterioro físico y mejorar la calidad de vida de los trabajadores a través de la intervención de los accidentes de trabajo. analizando los agentes productores de las mismas y sus efectos en la salud. DESCRIPCIÓN DETALLADA Toda actividad contempla unas disposiciones de protección para el ejecutante y laboralmente se enmarcan en las acciones del Sistema de Seguridad Social. las llamadas enfermedades comunes y las enfermedades profesionales. las cuales son garantía ineludible y responsabilidad de las organizaciones o empleadores. control individual. • Reglamento de bioseguridad. • Historia clínica actualizada y esquemas de vacunación mínimos. entre otras) que incluyen: • Análisis de los riesgos propios de la actividad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA RECURSOS NECESARIOS Para aplicar adecuadamente un programa de salud ocupacional a nivel prehospitalario es necesario que el personal tanto administrativo.

ingresan en el organismo bien sea vía oral. Asfixiantes Las sustancias son capaces de impedir la llegada de oxígeno a los pulmones o de reducir la cantidad de oxígeno disponible en el aire. Este se constituye en una estrategia metodológica que permite recopilar y analizar en forma sistemática y organizada los datos relacionados con la identificación. contacto por piel. principalmente en el Sistema Nervioso Central. tanto en la fuente. considerando el tiempo de exposición promedio y las medidas de protección existentes para evitar los accidentes. Mutágenos Al igual que los cancerígenos reflejan sus efectos con el tiempo. en el medio como en la persona que presta la atención. 67 . por vía inhalatoria o a través de zonas húmedas. No se debe despreciar la peligrosidad de estas irritaciones una vez que se pueden convertir en tóxicas por contactos prolongados. cobre. es indispensable realizar al interior de cada entidad o grupo de servicio en atención prehospitalaria un panorama de factores de riesgo. localización. Psicológicos Son alteraciones en diferentes órganos y sistemas. con el fin de planificar las medidas de prevención y control más convenientes y adecuadas. Teratógenos Algunas sustancias y compuestos tienen la capacidad de alterar la información genética sobre el feto de una madre que este en los primeros meses de gestación. debido a que se requiere de una predisposición fisiológica. Tóxicos Pueden ingresar a través de la boca. estos pueden genera diferentes efectos: Irritantes Principalmente en tejidos de las áreas con las que se entra en contacto como piel. Alérgicos Caracterizan su acción bajo dos condiciones específicas: una es que no afecta a la totalidad de los individuos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EFECTOS DE LOS AGENTES GENERADORES DE RIESGO SOBRE LA SALUD Los agentes generadores de riesgo a que esta expuesto el personal de la salud en los diferentes oficios. mercurio. la segunda es que sólo se presenta en individuos previamente sensibilizados. requieren de un manejo cuidadoso al igual que la desinfección total del cuerpo y de los equipos de protección personal. considerando lo grave que pueden ser una vez que sus efectos no se sienten inmediatamente. las vías respiratorias y de la piel. Dentro de este tipo de reacciones se encuentra la dermatitis por contacto con níquel. ojos y mucosas del sistema respiratorio. formaldehído. valoración y priorización de los factores de riesgo existentes en un contexto laboral. Cancerígenos Efectos que se pueden presentar en diferentes órganos y tejidos. PANORAMADEFACTORESDERIESGO Teniendo en cuenta los factores antes descritos. entre otros. consistente en la mutilación de la información genética con efectos sobre las futuras generaciones.

2. Suministrar los elementos de protección personal indispensables para realizar las labores de atención. 3.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Estas medidas pueden ser programas de vigilancia epidemiológica que deben contrarrestar el índice de accidentalidad y enfermedades en la atención prehospitalaria.C. Velar porque se cumplan las disposiciones relativas a la seguridad del transporte.S. d. Santafé de Bogotá. 9. Intervención en la fuente 2.M. Implementar procedimientos para la prevención y atención de accidentes y enfermedades ocasionados por la labor que se realiza. Estadísticamente se ha demostrado que el factor biológico es el más alto y el riesgo de contagio después de un accidente biológico se evalúa en pinchazos o cortes y por contacto con mucosas o con piel herida. Abril de 1.995. LECTURAS RECOMENDADAS 1..990. además de una observancia a través del tiempo en la cual se realicen nuevos exámenes de niveles de anticuerpos. recepción y envió de materiales con sospechas de contener agentes patógenos. Centro de Control de Enfermedades. I. Directrices sobre el SIDA y los primeros auxilios en el lugar de trabajo. Guía de manejo sanitario de residuos sólidos hospitalarios. 1.S. Establecer programas de vigilancia epidemiológica teniendo en cuenta los factores de riesgo a los cuales se expone el personal. 3. 6. Santafé de Bogota. Todos los factores de riesgo tienen posibilidad de afectación y por eso se requiere de la implementación de medidas de seguridad. 5. 7. Para disminuir la posibilidad de accidentes o enfermedades cuando se hace la atención prehospitalaria se debe tener en cuenta: 1. Los mecanismos de control ante los riesgos laborales se deben realizar en el siguiente orden: 1. 8. sistema de precauciones universales y recomendaciones para la transmisión del VIH en centros de atención sanitaria. Tener actualizado el perfil epidemiológico del personal de atención prehospitalaria. Intervención en las personas mediante la utilización de equipos de protección personal. Intervención en el medio 3. 4. Mantener completos los esquemas de vacunación de Hepatitis y Tétanos. 4. COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por la ausencia de equipo de protección personal y actitudes de confianza irresponsables. en 1987. O. Garantizar el adecuado entrenamiento del personal.S. frecuentemente los accidentes biológicos ameritan un seguimiento que debe comenzar inmediatamente con exámenes de laboratorio para el personal afectado y la fuente (paciente). 68 . Contar con la adecuada cobertura en el Sistema de Seguridad Social de todas las personas que hacen la atención prehospitalaria.1.997 2. de Atlanta.c.D. Ministerio de Salud: Conductas básicas en bioseguridad: Manejo Integral para el equipo de salud. Los efectos por los diferentes riesgos a los cuales se esta expuesto en la atención prehospitalaria se pueden generar a partir de simples laceraciones o acciones que sólo ameritan una buena asepsia hasta unas lesiones tan complicadas que en determinado momento pueden ser irreversibles como una invalidez parcial o total permanente. Redactar protocolos de seguridad y hacerlos cumplir. C.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA RIESGOS OCUPACIONALES EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 5. CD. 4 th Ed. d. Pub. Nuevo Riesgo Biológico. 1. 1992.999. Decretos 2676 de 2000 y 1669 de 2002: Manejo de Residuos sólidos: Ministerio del Medio Ambiente. 1..999. 69 . Patricia Caicedo Chacón. Santa Fé de Bogotá. Bogotá. Off Biosafety.c 6.977. Madrid. Mancera Mario. Santafé de Bogota. Atlanta. Of USPHS. 9. M. Seguridad e higiene Industrial. 1. Classification of Etiologic Agents on the Basis of Hazard. 8. 7. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Bultó y cols: Seguridad y condiciones de trabajo en el laboratorio.

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Actuación en situaciones críticas Edwin Alberto Echeverri Patiño Comunicador Social. Por ello. eventos públicos que generan situaciones violentas. movilizaciones o desplazamientos masivos. Algunas de estas situaciones están relacionadas con la aplicación del Derecho Internacional Humanitario. Especialista en Salud Pública John Jairo González Buitrago Abogado. sedes de entidades de servicio. Es importante resaltar que en caso de que por cualquier motivo el personal de salud no cumpla totalmente estas medidas de precaución. tomas de rehenes y enfrentamientos entre la fuerza pública y grupos armados ilegales. huelgas de trabajadores y huelgas de hambre. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES. El manejo de este tema debe ser una responsabilidad tanto institucional como individual. la premisa inicial es aceptar la existencia de tales riesgos y la necesidad de adoptar medidas para su disminución. en todo momento. Especialista en Derecho Internacional Humanitario Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. prestan o administran los servicios de salud en zonas de conflicto armado. paros cívicos. por lo cual el personal de salud debe adoptar estas medidas con el fin de disminuir su vulnerabilidad ante la posibilidad de ser afectado por una infracción cuando ejerce actividades sanitarias en medio de un conflicto armado. pero con destinación exclusiva. atentados terroristas. que el pleno cumplimiento de es- 71 . motines carcelarios. tomas de iglesias. algunas de éstas son: disturbios callejeros. entre otros hechos. manifestaciones públicas. Las medidas de precaución deben ser entendidas como parte de la estrategia destinada a disminuir los riesgos propios del desarrollo de actividades sanitarias o asistenciales en el contexto de las situaciones críticas. consulares. el personal de salud debe recordar. de gobierno. Igualmente. Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). que se podrían denominar genéricamente como SITUACIONES CRÍTICAS. Son miembros de la Misión Médica aquellas personas naturales que de manera temporal o permanente. tomas de oficinas diplomáticas. esto no implica que el personal armado ignore su obligación de cumplir con todas las normas de protección que establece el Derecho Internacional Humanitario (DIH). Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) INTRODUCCIÓN Diversas situaciones se enmarcan dentro de este tipo de emergencias.

constituyen el principal factor de seguridad para el ejercicio profesional en situación de conflicto armado. Su objetivo fundamental es preservar la vida de cualquier ser humano. teniendo en cuenta los derechos y deberes que el personal del sector salud tiene en relación con la asistencia a las víctimas de las situaciones críticas. captura o neutralización ofrezcan en la circunstancia del caso una ventaja militar definida. rangos sociales. El personal sanitario. hayan o no tomado parte en el conflicto armado. finalidad o utilización contribuyan eficazmente a la acción militar y cuya destrucción total o parcial. La labor asistencial debe realizarse con calidad y un comportamiento muy ético del personal. El conocimiento de los principios éticos y las garantías de protección a la Misión Médica y la aplicación de los mismos por parte del personal de salud. PRINCIPIOS DE LA MISIÓN MÉDICA Los siguientes son los conceptos fundamentales que debe tener en cuenta el personal sanitario en el cumplimiento de su misión: Imparcialidad: consiste en atender humanamente a todas las víctimas sin distinción alguna. Esta ha demostrado ser la mejor medida de protección individual que existe. realizando sólo lo que le corresponde y compete. en cualquier situación conflictiva. • No combatiente: es el que no participa directamente en las hostilidades (población civil) o ha dejado de participar (heridos. Neutralidad: aunque es común confundir los términos imparcialidad y neutralidad. debe en todo momento hacer caso omiso de las diferencias de credos políticos y religiosos. Es conveniente identificar los límites de la actividad sanitaria. Se define la neutralidad como el deber de abstenerse de todo acto que. con base en sus principios éticos. • Bienes civiles: son todos los bienes que no son objetivos militares. y sus diferencias deben estar absolutamente claras para el personal sanitario. Distinción: en la aplicación del Derecho Internacional Humanitario (DIH). dando prioridad a las más urgentes. ubicación. Esto implica que el personal sanitario debe abstenerse de brindar cualquier tipo de apoyo o ventaja estratégica a los combatientes (de cualquier bando). este principio consiste en la clara distinción entre combatiente y no combatiente y entre objetivos militares y bienes civiles. de nacionalidad. La imparcialidad es una obligación ética de todo el personal sanitario que se debe aplicar 72 . • Objetivo militar: son aquellos bienes que por su naturaleza. evitando que éstas se interpongan en la adecuada prestación de sus servicios.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tas medidas de precaución no elimina el total de los riesgos propios del desarrollo de actividades sanitarias en un conflicto armado. dado que estas acciones pondrían en duda su calidad de «no combatiente» (ver principio de distinción). enfermos o capturados). definidos así: • Combatiente: es quien participa directamente en las hostilidades. algunos bienes en particular gozan de una protección especial (como los sanitarios). por lo cual siempre se debe actuar con prudencia. son conceptos distintos. en todo tiempo y para todos los heridos y enfermos. o tipo de vinculación con el conflicto armado de sus pacientes. razas. pueda interpretarse a favor de los intereses de una de las partes en conflicto o en detrimento de los intereses de la otra. Todos los bienes civiles gozan de la protección general que brinda el DIH. determinando la prioridad en la atención únicamente con base en criterios médicos.

transportes y unidades sanitarios. 1. ante todo. Sin embargo. DESCRIPCIÓN DETALLADA Consignas de seguridad Cualquier tipo de actividad laboral o comunitaria que se realiza en áreas tanto urbanas como rurales. desde el punto de vista de documento con implicaciones legales. No hay porqué sentirse avergonzado de abandonar un proyecto. las siguientes premisas: “Todos los heridos. enfermos y náufragos. Respeto y protección: estos dos principios se derivan directamente de la obligación de los combatientes de aplicar las normas del Derecho Internacional Humanitario. Se debe evitar el registro de información de carácter estratégico-militar. por fal- 73 . El personal médico debe consignar con suma claridad y objetividad toda la información clínica y fisiopatológica pertinente para la evolución del paciente. hay que recordar que siempre será necesario mantener una actitud preventiva y generar el criterio suficiente para decidir la acción más adecuada frente a cada hecho. Sin embargo. particularmente de los artículos del Título 3 del Protocolo II Adicional a los Convenios de Ginebra. a pesar de ser similar a otro. capacidad para evaluar una situación en los momentos críticos. dado que no es relevante para su adecuado manejo clínico. se ve sometida a mayores riesgos. pero también puede depender de un eventual debilitamiento de la resistencia en las circunstancias dadas. serán respetados y protegidos. hayan o no tomado parte en el conflicto armado. Adicionalmente. Igualmente se debe prevenir que el personal sanitario sea sujeto de ataque. Tal actitud es el resultado. de la personalidad. Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a reducir la vulnerabilidad individual frente a una amenaza latente derivada del conflicto social y político que vive el país. el principio de distinción implica hacer lo posible para evitar que los medios de transporte sanitarios y las instalaciones de salud se puedan convertir en objetivo militar. por el contrario. reconociendo que no tenían las cualidades requeridas para este tipo de actividad. siempre se ha valorado la sensatez de las personas que lo han hecho. la distinción consiste en hacer visible la protección especial dada al personal. El mantener el secreto profesional es tanto un deber como un derecho del personal sanitario. es evidente que la seguridad individual depende también de la actitud que se asume frente a situaciones que entrañan algún peligro. Un aspecto importante de este tema es la historia clínica. nunca será igual. lo cual incluye la identificación y el uso del emblema protector.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS Específicamente para la Misión Médica. Secreto profesional: se entiende por secreto profesional la información reservada o confidencial que se conoce por el ejercicio de determinada profesión o actividad. así como la relacionada con la condición jurídico-penal del paciente. en especial en aquellas situaciones en las que la violencia o los enfrentamientos armados son los causales de una mayor mortalidad sobre la población civil no combatiente. entre otras. Se le proporcionará toda la ayuda disponible para el desempeño de sus funciones y no se le obligará a realizar tareas que no sean compatibles con su misión humanitaria”. habilidad para evaluar el peligro y determinación son algunas de las cualidades que debe reunir una persona que deba estar en una zona de conflicto por razones de su trabajo o de vivir en ésta. el cual. autocontrol. los cuales enuncian. Factores personales Además de la observancia de las medidas prácticas. El personal sanitario y religioso será respetado y protegido. Personalidad: madurez.

es decir la temeridad. en todo momento. Por tanto el miedo en un equipo de asistencia debe servir para controlar en todo momento sus impulsos. Sin embargo. la verdadera valentía consiste en saber cuales son los propios límites. el miedo. apatía. Otros factores: se deben evitar también sentimientos como el fatalismo. 4. en un lugar determinado sin evaluar previamente el riesgo con calma. automatismo en el comportamiento) . desempeñar la función de regulador o de mecanismo protector (que señala el «peligro»). Debilitamiento de la resistencia: diferentes factores pueden menoscabar la más firme personalidad. Por tanto es esencial que se recopile. un sentimiento de impotencia ante la magnitud de la labor. Es evidente que hay períodos en los que el trabajo es más agobiador. es un sentimiento normal que debería aceptarse tanto en uno mismo como en los demás. • Preparación antes de la actividad. porque estar herido no es la mejor manera para un miembro de un equipo de prestar ayuda. pero es de suma importancia que. se debe confiar en los coordinadores o colegas. es necesario que en toda circunstancia. la misma persona no sabe cómo va a reaccionar ante un peligro. indiferencia al peligro. Una vez más. se trate de presentar al me- nos una apariencia de tranquilidad y de confianza. • Claridad en el comportamiento individual. Por tanto. lo que. de tareas que parecen urgentes. de cuando en cuando. • Conocimiento de los riesgos a los que puede estar expuesto. la conversación franca y abierta debe ser. • La mayoría de los accidentes nacen de la ausencia de miedo. 2. En tales casos es esencial expresar los sentimientos. se mantengan en buen estado físico. y no lanzarse irreflexivamente. Todo depende de su calidad. el presentimiento de la muerte o. Miedo: aparte de lo dicho anteriormente. y puede suceder que. • El pánico es una reacción poco frecuente que resulta de un miedo no controlado. a largo plazo. reacción natural ante el peligro. Es esencial que. 74 . el cual puede ser contagioso y causar desastres. 3. conciencia de ello. el cansancio (es muy conocido el síndrome psicológico y médico del «cansancio de guerra». sensaciones de euforia o sentimientos de invulnerabilidad. el consumo excesivo de alcohol o de medicamentos. Puede. Principios de acción: reducir los factores de riesgo depende de la integración de los datos proporcionados por la información y una serie de elementos tales como: • Actitudes de seguridad individual y de grupo. al desarrollo de actividades improvisadas. se sintetice y se transmita rápidamente a todos los niveles por las personas directamente responsables de suministrarla. durante una misión se dé cuenta que no está en absoluto preparada para ese trabajo. sin planeación. hay que evitar el exceso de miedo. no hay que avergonzarse. la tensión en las relaciones con el equipo de trabajo. entre otros: la tensión nerviosa. en el otro extremo. por ejemplo. incluso a expensas a veces. que puede conducir tanto al pánico como a la temeridad. Así. en toda circunstancia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ta de experiencia. lo que le ayudará a recuperar fuerzas. Información: el primer pilar de la seguridad es la información. Los miembros del equipo de trabajo deben tener. abundancia y veracidad. permite a menudo superar las situaciones más peligrosas. disminuyendo la tensión. incluso. la persona descanse. la norma de un equipo de asistencia.

No debe emprenderse acción alguna sin haber tomado las precauciones necesarias para garantizar la seguridad del personal. No debe emprenderse acción alguna en un territorio. • Respetar los procedimientos. • Evitar la rutina: las actividades rutinarias en zonas de riesgos generan una falsa sensación de seguridad ante el peligro. 3. Nunca asumir como un juego las recomendaciones de seguridad. • En caso de situaciones de provocación. pero evitar mirarlo a los ojos. ni se debe ejercer presión alguna para que alguien efectúe una misión peligrosa. • Ser metódico y disciplinado en cuanto al respeto de las normas y procedimientos de seguridad. militar o civil. En ningún caso. No deben hacerse promesas que no se puedan cumplir y se deben evitar las falsas expectativas en zonas de conflicto armado. 6. para garantizar la claridad acerca del motivo de la actividad y la finalidad. podrá ir en esos vehículos. dominar los sentimientos en situaciones de crisis. No debe solicitarse ni aceptarse escolta armada. el personal que participa en la actividad irá armado. sin el consentimiento de las autoridades de la zona. Todos los vehículos desplazados sobre el terreno deben portar una identificación clara. Evitar sostener reuniones que despierten sospechas acerca de la naturaleza de la actividad. • Mantener un buen nivel de comunicación permanente con el entorno. negociar la intervención de superiores. • Evaluación al finalizar. sugerir cambio de lugar. • En caso de una situación crítica NO prometer ayuda o asistencia que no se pueda cumplir. mantener la calma. • No llevar nunca vestidos que puedan despertar duda en cuanto a las intenciones (vestidos de carácter militar). Dar siempre la impresión que se 75 . ya que las repercusiones pueden ser violentas. 2. Comportamiento individual: • Procurar mantener una buena condición física y psicológica (reposo. Normas de seguridad individual que se deben respetar en todas circunstancias: • Estar atento y ser suspicaz frente a toda situación extraña que pueda significar peligro. deportes). no portar armas de fuego o armas blancas. Ninguna persona armada. Al asignar personas para efectuar una misión peligrosa. 5. Nadie debe arriesgarse sin pleno conocimiento de los hechos. • Conservar la distancia frente a las personas que se encuentre o que socorra. tratar de ganar tiempo. • Salir de preferencia en grupo y no asistir sino a lugares públicos frecuentados. Esto le permitirá responder con seguridad a las preguntas que puedan hacer y actuar con prontitud y certeza. 4. 7. Adquirir previamente la información suficiente y necesaria acerca de la actividad que se realizará y de la zona donde se efectuará. se debe considerar que el peligro al que se expone a una persona no debe ser mayor al considerado aceptable para uno mismo. • Conservar un contacto visual permanente con el elemento hostil. En términos generales se deben tener presente las siguientes recomendaciones básicas: 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • Comportamiento durante la actividad. Se debe informar con anticipación sobre la naturaleza de la actividad y quiénes la realizarán. 8.

• Evitar circular por la noche. gorras que no corresponden a las entidades con las que labora. • Conocer el grupo sanguíneo y mantener el carné con los demás documentos de identidad. colchoneta. evitar portar aparatos fotográficos o de grabación. Hacerlo siempre a las horas previstas. Establecer puntos de reabastecimiento. reporte y alimentación. • Revisar el recorrido y las rutas a seguir. • Reportarse regularmente a la base o a los compañeros. • Documento o plan de trabajo de la entidad en el cual conste el carácter de la actividad que se cumplirá en el lugar. • Preparar un equipo básico de primeros auxilios y supervivencia (vestidos abrigados. herramientas de uso corriente. Evitar la risa o la burla. • No responder con amenazas y alertar a las autoridades si se piensa que pueden intervenir en su favor. Comportamiento durante la actividad: Durante los desplazamientos • Respetar el itinerario y los horarios fijados. • No modificar el itinerario sin informar previamente. • No aceptar llevar paquetes o sobres que quieran ser remitidos por extraños. vestido de socorro. • No transportar objetos que pueden prestarse a confusión. • Verificar condiciones de retenes de control y de toque de queda. • Evitar transportar personas desconocidas o que no hagan parte de la actividad. Llevar siempre: • Documento de identificación o pasaporte. su duración y objetivos. agua. • Acreditación o identificación de la entidad de salud donde labora o la tarjeta de identificación de la Misión Médica. según el caso (validez mínima de seis meses). • Mapa. • Tomar siempre en serio las amenazas de muerte y no bromear acerca de este tipo de situaciones. • Informar a los compañeros si requiere de medicamentos especiales. • A menos que la naturaleza de la actividad lo exija. presión arterial. verificar o hacer revisar el vehículo: estado general. repuestos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA conoce el lugar donde se encuentra y proyectar seguridad de sí mismo. morrales militares. • Efectuar una visita odontológica. según la zona a la que se desplace. • Prepararse adecuadamente en temas de primeros auxilios y autosocorro. • Tener las vacunas al día. 76 . Antes de partir a misiones prolongadas en terreno: • Efectuar una visita médica para evaluar el estado general: electrocardiograma. Asegurarse de: • Preparar. • Ser discreto con los comentarios que se hacen. • Llevar consigo los medicamentos que usualmente consume y una receta médica para los mismos. Al desplazarse o detenerse en un retén éstos deben estar apagados. • Lápiz y papel. como correas y botas de tipo militar. víveres). • Documentos del vehículo en el que se desplaza.

Evaluación de la actividad: Siempre que se finalice una actividad sobre el terreno. son granadas. se debe caminar en silencio. No realizar desvíos. No utilizar prendas que puedan confundirlo con un combatiente. haciendo que pasen inadvertidas. • En todo momento portar los documentos de identificación. Detenerse frecuentemente. • No portar armas. bombas. lentamente y prestando atención a todo el entorno. Hay que poner atención a las fuentes de luz. Identificar las actitudes seguras y aquellas situaciones donde se observaron comportamientos inseguros. observar y escuchar. fijar puntos para el encuentro. sino con elementos que pueden conseguirse fácilmente. Con el paso del tiempo y a la intemperie las minas se oxidan y pueden cambiar de color y de apariencia pero siguen siendo mortales. cartuchos o balas. • Usar prendas apropiadas. por lo cual se aumenta la posibilidad de ser víctima de éstas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • El equipo de trabajo debe portar el uniforme de la entidad donde labora. Los artefactos explosivos abandonados tienen diferentes formas. entre otros. hay que tener en cuenta indicaciones como las siguientes: • Al transitar por una zona que puede estar minada. colores y tamaños. en orden y en silencio. realizar una evaluación con el personal del equipo de trabajo. de caja. metal o plástico. de tetero. Por tanto son llamados “los soldados que nunca duermen” y buscan garantizar que las personas no ingresen a determinadas zonas o cubrir la retirada de un grupo armado evitando la persecución por parte de otras fuerzas. Al transitar por caminos que pudieran estar minados. Efectuar evaluaciones frecuentes para verificar si el personal o usted mismo están al día con las normas de protección. descuidados o que pusieron en riesgo la vida del personal. hierro. colores. hacerlo con discreción. • Observar las costumbres de los habitantes de la región. tamaños. Desplazamientos a pie: • Evitar desplazarse en la noche. acostarse contra el suelo y esperar su extinción o desaparición. de cono. • Seguir los trayectos establecidos. de campana. Pueden ser fabricadas con madera. Pueden encontrarse en forma de pelota. En el país. Si ello es inevitable. • Ante medios resplandecientes. Organizar simulacros que le permitan al personal prepararse para una situación de riesgo durante una actividad en el terreno. las minas son “sembradas” en toda clase de terreno y se han convertido en elementos altamente peligrosos por cuanto no son fabricadas con insumos convencionales de la industria militar. • En equipo. en cantinas de leche. Las minas antipersonales tienen diferentes formas. Evitar confusiones al utilizar prendas diferentes y que puedan causar confusión. 77 . Procurar transitar en silencio para escuchar lo que ocurre alrededor. morteros. Revisar con regularidad las indicaciones de seguridad. INDICACIONES PARA TRANSITAR POR ZONAS MINADAS Es preciso recordar que las minas son artefactos que permanecen armados las 24 horas. en costales.

pues algunas clases de minas se elaboran en formas y colores llamativos para que los niños las recojan y las lleven a sus casas. árboles y zonas elevadas que pudieran tener cables disparadores que activen las minas. • En el terreno se debe estar atento a señales tales como montículos. así como el crujir de maderos. Los caminantes deberán mantener una distancia entre sí de al menos metro y medio como mínimo y seguir cuidadosamente las huellas de la primera persona. cuentan con doble dispositivo de activación (por presión y por cable disparador). • Al transitar debe hacerse en silencio con el fin de escuchar señales del entorno que podrían advertir de la presencia de minas. comúnmente llamado “cazabobos”. • Las minas no están ubicadas solamente en el piso. alambres o cuerdas atravesados en el camino. que permitan mantener el equilibrio. • Al caminar en grupos se debe tener un guía que esté pendiente de las anteriores indicaciones y el resto del grupo deberá escuchar atentamente su voz (sólo debe escucharse una). • No agitar con fuerza ramas de árboles o arbustos. 78 . evitar tener un área muy amplia de contacto con la tierra. No se debe recoger ningún elemento del camino. detenerse inmediatamente y sin girar regresar sobre sus huellas. • Al transitar por un camino no se debe golpear con el pie ningún tipo de elemento como tarros de gaseosa. no hacer movimientos circulares con los pies para remover objetos y no apoyar bastones u otros elementos sobre el piso. verificando la presencia de objetos fuera de lo normal.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Evitar durante caminatas o desplazamientos a pie resguardarse en casas abandonadas. Por ningún motivo tratar de desactivarla. • Al caminar se debe tener cuidado. Por tanto hay que permanecer atento a ramas. • Evitar que niños manipulen objetos tomados desde el suelo en estos lugares. • Alejarse si se encuentra un aviso de campo minado. • Observar desde la distancia el terreno. Estas pueden estar minadas. Es preciso recordar que el radio letal de una mina según su cantidad de explosivo es de entre 5 y 20 metros. ramas entre otros. No tomar atajos o efectuar desvíos que no sean usados con seguridad por la población. • En caso de entrar a un campo minado. pues ello ya constituye un camino seguro. para luego activarse por la manipulación de la misma. tierra removida. nudos hechos con hierba. pues el área alrededor puede estar sembrada de minas o el cuerpo puede tener un dispositivo que se active y explote al moverlo. se debe caminar buscando dar pasos moderados. pues ello facilita el camuflaje de la mina antipersonal. es decir. • El guía debe señalar el lugar donde se sospecha que puede estar una mina antipersonal. pues varias de éstas. Las partes en conflicto están obligadas a marcar las zonas minadas. palos que sobresalen de la tierra y que pueden actuar como disparador. pelotas o elementos llamativos puesto que ellos pueden ser el señuelo para activar una mina antipersonal. • Se debe estar muy pendiente de las zonas donde la vegetación está muy seca y en especial en aquellas áreas en las cuales hay muchas hojas en el piso. Nunca hacer caso omiso de estos avisos. no caminar fijando la mirada únicamente al piso. • No tratar de forzar o abrir portones y levantar cercas de púas. • Al encontrar personas heridas o muertas en el sendero se debe detener la marcha y no tratar de acercarse a ellas.

Recuerde que alrededor de la víctima puede haber más minas antipersonales. • Si esto no fuere posible. las personas ocupantes del vehículo que estén sanas y salvas no deben salir precipitadamente del vehículo. • Las puertas de potreros pueden estar minadas. • Hay que evitar: los bordes.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS • En lo posible evitar transitar por caminos abandonados o desconocidos. de tierra o de gravilla. señalizar el lugar con un círculo amplio. las partes recientemente trabajadas. para prestarle la ayuda requerida. En vehículo • La presencia de una zona minada a veces se revela súbitamente debido a la explosión de una mina al paso de un vehículo. su reflejo debe ser no moverse. • Nunca transportar en un helicóptero ningún objeto encontrado en un área donde se presume existencia de grupos enfrentados. con indicaciones precisas de donde se encuentra el campo minado para informar a las autoridades. • Hay que establecer rápidamente un camino para poder prestarle los primeros auxilios y luego proceder a evacuarlo. • Por ningún motivo tratar de desactivar un artefacto explosivo. Si el vehículo fue afectado. • Luego de la explosión. • Si se encuentra una mina. Si se debe transitar por estos caminos. • No tratar de acampar en casas abandonadas. la evacuación de las personas heridas debe organizarse por la parte trasera. • No tratar de quemar los campos donde se presume que hay minas. utilizar mejor un cartón o un dibujo para ilustrar. así se considere que no ofrece peligro. 79 . ya que pueden estar minadas. pues puede dar un mensaje equivocado. Los heridos deben evacuarse por el mismo camino. • Proceder a prestarle los primeros auxilios sólo en un área segura. Los compañeros no deben precipitarse en forma irreflexiva a prestarle ayuda. fijarse bien en la presencia de cables de nylon o cualquier elemento visible que indique que puede esconder una mina o abrir un portón. • En caso de ir con animales. alejados al menos un metro del sitio en donde se sospecha que hay una mina. • Indicar a la persona herida que no se mueva y que conserve la calma. pues no puede controlarse su reacción en caso de que activen un campo minado. • Hay que abandonar la zona minada siguiendo las huellas de las ruedas. salvo en caso de incendio. se debe salir siguiendo las huellas. • No enseñar a los niños sobre el tema portando una mina o agitando una. las zonas cubiertas de arena. hasta no estar seguro que se encuentra libre de explosivos. • No mostrar una acción buena y otra incorrecta en los dibujos ni acompañarlos con textos que puedan ser interpretados de distinta manera por personas analfabetas o por personas que no entiendan el español. los baches. • Nunca retirar señales que puedan indicar que hay una mina. Tener presente el lugar. en especial en la tapa del inodoro o en los soportes de las camas. Utilizar para retirarse las partes duras y no deterioradas de la vía. construido con piedras o pequeños troncos. ni de hacer las necesidades fisiológicas en éstas. caminar a prudente distancia de éstos. El personal especializado se encargará de ello. Con un herido • Cuando el herido se encuentre en la mitad del campo minado.

de pánico o de sumisión. hasta que todas las minas antipersonales y artefactos explosivos abandonados hayan sido destruidos. el desplazamiento debe hacerse a menor velocidad lo cual representa una ventaja para hacer que el vehículo detenga su marcha con mayor facilidad. para informar al Observatorio de Minas Antipersonales y poder tomar las medidas necesarias para la protección de la población. lo debe hacer sólo una persona. tienen a su disposición formularios de localización en los cuales se debe registrar la presencia o sospecha de minas antipersonales o artefactos explosivos abandonados. nerviosismo. lo cual representa un elemento de riesgo al presentarse el ataque dado que al perder el control del mismo. En todo momento. tan pronto como sea posible. si son jóvenes o no (es decir experimentados o novatos). si tienen el arma en el hombro o en la mano. abismo u otro elemento a borde de carretera. • Omitir cualquier actitud arrogante. • Dar instrucciones a las personas que viajan en el vehículo. canecas. DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO Al pasar un retén de control • Cuando se conduce. • En caso que esto se presente. estado de embriaguez. Las Gobernaciones. cilindros que se encuentren en el camino. • Si el desplazamiento del vehículo se hace por una carretera adecuadamente asfaltada. Igualmente debe estar atento a elementos o árboles que obstruyen el camino. • Al responder. • No hacer gestos bruscos en el momento de los controles. canecas de leche. • Identificarse apropiadamente. • No salir del vehículo hasta que no lo ordenen. para prevenir los accidentes. para seguir las indicaciones de quienes efectúan el reten. • No apagar el motor. • Se debe mantener una actitud serena y respetuosa. se debe hacer siempre con las ventanas abiertas y con el radio a bajo volumen. sólo uno de los ocupantes deberá tomar la vocería y dialogar con las personas que realizan el retén.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El Estado y la sociedad colombiana deben identificar las zonas de peligro. hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: • Al conducir por carreteras y caminos destapados. Personerías y Defensorías del Pueblo. Alcaldías. Tenerlos puestos dificulta el contacto visual con la persona que realiza el retén y puede generar sospechas. • Evaluar quiénes custodian el retén. agresividad. vestimenta bien puesta o desordenada. 80 . puede dirigirse hacia un obstáculo. Agresión hacia el vehículo Cuando se presenta un evento que pretende detener el desplazamiento de un vehículo mediante explosiones o tiroteo. ya que ellos pueden ser elementos explosivos con los cuales se pretende detener el vehículo abruptamente. éste transitará a mayor velocidad. Si están poco o muy armados. teniendo cuidado de las expresiones que usa y los ademanes que hace. Fuerza Pública. • Tener cuidado con lo que se dice. Conservar las manos libres y visibles. el conductor deberá estar atento a elementos extraños en la carretera como cajas. • Retirarse los lentes protectores del sol. para tomar las medidas necesarias.

sólo uno de los ocupantes del vehículo. para que puedan identificarse adecuadamente al ser requeridos por cualquier autoridad o grupo armado. • Los ocupantes deberán transitar con sus documentos. Comportamiento similar debe observarse al momento de cambiar la llanta de repuesto. grandes rocas. Utilizar una vía alterna. el conductor será uno de los primeros objetivos de quienes disparan. con extrema precaución. lo cual hace que también pierda el control y que los ocupantes no tengan la posibilidad de evitar una colisión u otro tipo de accidente. puesto que ello permitirá buscar un lugar de protección más adecuado. al igual que los del vehículo. • En caso que esto se presente. quienes están afuera. al igual que lugares oscuros del camino. • Igualmente es prudente en la noche viajar con las luces interiores encendidas para que. • El conductor deberá tener presente la ruta por la cual transitará y conocer. lugares donde deben cruzar quebradas o en aquellos en que se presenta derrumbe. regresar hasta el poblado más cercano y solicitar instrucciones. • Otro tipo de obstáculos como árboles. así mismo. tales como. de no ser posible. Deberá estar. puedan ver a sus ocupantes. • Deberá tenerse presente que bajo una situación de emboscada. curvas pronunciadas. o. al lado del conductor. puesto que ello hará que se detenga el vehículo en forma inmediata. como pueden ser árboles o rocas grandes. la misión que van a cumplir y otros datos de importancia para evitar que se confundan a la hora de ser interrogados y generar así una sensación de inseguridad y nerviosismo que puede resultar riesgosa. • Es importante tratar de identificar el sitio desde donde se hacen los disparos. deberá estar atento también a los elementos que se encuentran en la carretera. en casos extremos. atento a operar el freno de emergencia en caso de que el conductor sea herido o asesinado. puesto que este trayecto puede considerarse como seguro. evitando dirigirse directamente hacia quien dispara. puentes de madera o estrechos. Por lo tanto es mejor poner marcha atrás. personas muertas a borde de carretera deberán ser evaluados cuidadosamente puesto que pueden ser distractores o señuelos para hacer detener el vehículo. • Por ello es de vital importancia que los ocupantes del vehículo tengan claros los nombres de sus compañeros. quebra- 81 . u otro tipo de señales que puedan ser una advertencia de un ataque a un vehículo. Por ello quien está en el asiento. sólo uno de los ocupantes deberá tomar la vocería y dialogar con las personas que realizan el retén. animales muertos en el camino. • Es importante viajar en carretera con las ventanillas abajo para poder escuchar los ruidos del exterior y al estar en zona de enfrentamientos. teniendo cuidado de las expresiones que usa y los ademanes que hace. escuchar detonaciones o explosiones que pueden dar aviso de una situación que se puede evitar. Sin embargo deberá tenerse cuidado de no arrojarse sin precaución a las bermas o a las zanjas a borde de camino puesto que éstas pueden estar minadas. los ocupantes deberán abandonar inmediatamente el vehículo y desplazarse por la vía que venían.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS Se debe evitar moverlos pues pueden ser trampas explosivas. pues ellos son los puntos más apropiados para hacer que el vehículo se detenga. puntos ciegos de la carretera. rutas de desvío así como los sitios más riesgosos del camino. debe revisar el elemento sin moverlo o tocarlo para evitar explosiones. • En caso de presentarse una explosión o tiroteo. Sólo hacerlo en sitios seguros y evitar aproximarse demasiado a la berma del camino. si es posible.

En términos militares se utilizan las expresiones “ablandamiento” y “desembarco” para significar las acciones de ametrallamiento y 82 . Recordar que ésta nave se desplaza a gran velocidad. Esto es actuando en forma contraria a los grupos armados que tratarán de esconderse y separarse para evitar bajas en sus hombres. • Tratar de colocar prendas sobre el piso y hacer con estas una cruz o una equis de gran tamaño para que sea ubicada por el helicóptero. no se deben encender linternas ni otro elemento luminoso. es evidente que quienes atacan a un vehículo. En términos generales. pues se convierte en blanco seguro. para evitar ser objeto de un disparo. • Sólo se deben llevar aquellos documentos de identidad necesarios. luego de una situación de orden público tal como la toma de un pueblo por parte de un grupo armado. Agruparse formando una señal visible y agitar las prendas de color más llamativo que se lleve. En esta situación. hay que hacerse visible a la nave. equipos de topografía. las fuerzas armadas cuentan con el apoyo de unidades aéreas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA das o pequeños arroyos. En estas circunstancias. que den la percepción de ser una persona acaudalada. Toda esta capacidad de fuego es utilizada para desarrollar misiones en las cuales se requiere el desembarco de tropas y hacer frente directamente a un grupo armado que se encuentra dispuesto al combate. equipos largos (portaplanos. evitar siempre internarse en zonas donde se presentan enfrentamientos armados. al igual que como lo hacen con edificaciones durante tomas armadas. deberán mantener la calma y no responder a los gritos o provocaciones de quienes atacan. Por tanto. pues es poco probable que en estos se encuentren minas o se hagan disparos desde allí. gritarán y darán voces agresivas con el fin de intimidar a las personas que quedan atrapadas en medio del ataque. palas. • Si se lleva morrales. no cargar tarjetas de crédito o carné de afiliación a clubes sociales. Por tanto. La única garantía de no ser víctima de esta situación es no estar ahí. advirtiendo que ello no “ELIMINA” en ningún momento el riesgo que significa estar en una zona que está siendo bombardeada: • En primer lugar hay que pensar que los pilotos están en persecución de personas armadas y que tratan de esconderse. especialmente al piloto o artilleros. Por ello. En lo posible. equi- SITUACIÓN DE BOMBARDEO DESDE HELICÓPTERO Generalmente. con una gran capacidad destructiva. la población civil que queda en medio del combate se ve enfrentada a una acción militar en la cual se utiliza un gran poder de fuego. con el propósito de diezmar al oponente y dejar en el lugar tropas a pie que se encarguen de recuperar una zona o desarrollar una acción ofensiva o defensiva según sea el caso. bombardeo. las cuales tienen armamento de gran poder. • Si esta situación se presenta en la noche. la actitud más prudente es obtener información de la comunidad o de las autoridades acerca de las operaciones militares que se efectúan en el lugar y evitar internarse en zonas donde pueda producirse una acción aérea. enfrentamientos armados o en el desarrollo de operaciones militares. Por ello se recomienda tener presente las siguientes indicaciones. Es primordial escuchar lo que ocurre para determinar el momento oportuno para salir. Siempre actuar evitando ser confundido con un combatiente. alcance y precisión.

No intentar agredirlos física o verbalmente por las consecuencias que ello puede tener. teléfonos. pues puede ser tomado como objetivo por parte del artillero. • Tratar de llevar siempre elementos llamativos que le permitan ser vistos desde la distancia y hacer señales con estos. agitar los brazos con prendas. El captor está dominado por un alto grado de ansiedad. entre otros. En tal caso gritar e identificarse para que quien dispare detenga el fuego. Por tanto. Demostrar respeto por las personas del grupo armado. Esperar a que la situación baje en tensión y buscar el momento apropiado para hablar con estas personas. calmadamente. No encender y apagar la linterna pues esto podría interpretarse como un fogonazo de un arma de fuego y el artillero podría disparar. • No se deben buscar árboles o rocas para ocultarse detrás de estos. En caso de que se coja a un miembro del equipo como rehén De un modo u otro. beepers. corrales. tratar de actuar con coherencia buscando preservar la vida y la de los compañeros. No permitir que algún miembro del equipo discuta o actúe poniendo en riesgo a los demás. para hacerse visible. tratar de cubrirse. Responder a las preguntas con la verdad. dejarlos a un lado. sin demostrar en ningún momento que los está retando. Los pilotos vuelan con equipos de visión nocturna. zonas abiertas. No tratar de ocultar estos elementos pues si en algún momento es requisado. Evitar lanzar amenazas contra cualquiera de los miembros del grupo armado. pone en peligro su vida y la de los demás. tratar de regresar por el camino en que venía. Si se lo piden. por lo cual es necesario ubicarse en una zona abierta. utilizar la linterna haciendo señales en círculos. las crisis de rehenes tienen tres fases o momentos: • La toma: es un momento muy peligroso para la víctima. es probable que el número de personas armadas sea significativo y usted se vea 83 . Salir con las manos levantadas sin hacer movimientos que puedan dar a pensar que se va a utilizar un arma. Sin embargo. Buscar por el contrario. es preciso recordar que “usted” está irrumpiendo en su terreno. Llevar siempre los documentos y cualquier identificación que permita comprobar si sufre de alguna enfermedad que requiera un tratamiento médico cuidadoso. Recuerde que en este momento. Seguir las instrucciones que le den. rodeado. No es prudente sostener conversaciones o diálogos. soltar los morrales y equipos y agruparse con los compañeros. recordando las indicaciones que se han dado anteriormente y el problema del eco para el caso de la emboscada a vehículo y en caso de minas antipersonales. establos. entregar radios de comunicación. posterior a los momentos iniciales donde existe gran confusión por parte de ambos grupos. pues podrían ser interpretados como armas. tanto usted como ellos están nerviosos y abiertamente exaltados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS pos de medición). Es decir. despejadas. EMBOSCADA Y RETENCIÓN Al transitar por zonas donde existe presencia de grupos armados en combate o que mantienen control de esas zonas. • Estas naves realizan operaciones en la noche. Tampoco tratar de ocultarse en viviendas. Si se escuchan disparos. • En la noche. sin rebatirlas o generar discusión. si en un momento dado se ve enfrentado a una situación donde se hacen disparos desde las montañas cercanas o desde senderos aledaños.

Generar confianza en ellos y no dar muestras de que pretende agredirlos o escapar. • Si se le solicita expresamente. olores. Tratar de establecer una relación con ellos. Al principio. en el momento de la captura estará en shock y tratará de oponerse a sus captores. Seguir hasta el último momento las instrucciones de los captores. RECOMENDACIONES ANTE UN OPERATIVO DE RESCATE 1. por lo menos mentalmente. No ser provocativo ni agresivo. voces. • No intentar negociar por su cuenta. • No contrariar inútilmente a los secuestradores. • No deprimirse si las negociaciones se prolongan. que pueda ayudar a la identificación y liberación. religión. dormir. así como desánimo o agresividad. • El secuestrado debe colaborar con los secuestradores y no ofrecer resistencia física. pero tratar de no favorecer sus objetivos. por las actitudes que pueden asumir captores y rehenes ante la irrupción de los grupos policiales o la entrega del o los raptores. humo o corte de la luz eléc- 84 . Notar todos los indicios que permitan identificarlos e identificar el lugar de detención. Por lo tanto se debe tener presente las siguientes normas para liberar la tensión: • No resistir ni intentar huir. • Esforzarse por hablar con alguien pero siempre con respeto. • No provocar amenazas de ejecución. • Tratar de memorizar el máximo de detalles que puedan ser útiles posteriormente. orden social. • Observar el comportamiento de los secuestradores. • No adoptar una actitud servil o suplicante. ya que esto los llevará a considerarlo como una persona y así se reducirán las tensiones o posibles agresiones. • Desarrollar un plan de 6 acciones necesarias para sobrevivir: comer. ni intervenir en la negociación. La actitud de cada rehén será producto de la preparación física y mental que tenga para afrontar situaciones extremas. • No manifestar impaciencia o desesperación. aceptar una grabación de la voz. mantener limpio y aseado el espacio propio. • Aceptar las órdenes y las solicitudes razonables de los secuestradores. • Lograr que los secuestradores lo llamen por su nombre. así como los que puedan favorecer un rescate o una evasión. Tratar de parecer calmado y evitar poner nerviosos a los captores. duración y forma de los desplazamientos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • El cautiverio: es la etapa menos peligrosa para la víctima. o la escritura de un mensaje neutro. • El rescate: es un momento crítico. por tener una actividad en qué ocupar el espíritu y concentrar la atención en algo. • Al retomar las actividades. • Causar la impresión de tener posiciones poco importantes en la empresa o institución en la que trabaja. ruidos. del comportamiento de los captores y del contexto local. Sin embargo no se debe entablar conversaciones de tipo polémico en cuanto a la política. granadas cegadoras o aturdidoras. Eso es contraproducente. • Tratar de regular las actividades. • Controlar el pánico. seguir las medidas de seguridad adaptadas a las posibles reacciones de los captores descontentos. salvo si el éxito parece asegurado. hacer ejercicio. La intervención armada puede ser iniciada por explosiones. Los negociadores de la policía o el gobierno son profesionales y están preparados para estas situaciones. Las oportunidades de que usted salga sano y salvo aumentan. preservar la salud mental y reaccionar ante las emergencias.

el cual debe estar registrado en su totalidad en el centro de coordinación. No intentar levantarse. El grupo de acciones especiales está entrenado para disparar por reflejo a todo civil armado. un distintivo que lo acredite como miembro de su respectiva institución. Por tanto. No moverse hasta que todo termine. No se recomienda el uso de este material. Equipo fotográfico y grabadoras. Misiones sobre el terreno . 5. sin hacer gestos bruscos. Durante la misión se debe respetar ese itinerario y se comunicará a la base respectiva el regreso. En cualquier desplazamiento se recomienda enviar por lo menos dos vehículos. 2. Identificación y porte de emblemas. se debe disponer del número y tipo de salvoconductos para movilización de personal y vehículos que la situación exija. Si disparan. Antes de cualquier desplazamiento se debe dejar 85 . 3. Como norma general hay que detenerse en estos puestos. pues puede comprometer la seguridad del individuo o del equipo de trabajo. 4. en el momento de la intervención habrá un trato rudo por parte de los policías porque no estarán seguros si usted forma parte de los secuestradores. restringiendo al máximo la cantidad de personas en ellos. Si los vehículos llevan radio. Posiblemente. De igual forma. salvo decisión especial de las personas encargadas. Puestos de control y barreras. piedras o depresiones de terreno. debe tenerse previsto un plan de evacuación del personal. tratar de ayudar a la policía o los militares. Los integrantes de las fuerzas armadas o de policía tratarán de neutralizar lo más rápidamente posible a los delincuentes armados. 7. incluido todo el material de trabajo y equipaje. La visibilidad es el factor más importante de la señalización. 9. Levantarse con las manos en alto. entre otros. tanto el personal como los vehículos deben ir convenientemente señalizados e iluminados. Actividades en la noche. los vehículos deben llevar las luces interiores y exteriores siempre encendidas. Evacuación. en este caso. En los casos que se requiera. 3. Como medida de emergencia. 6. recuperar un arma de los secuestradores o tratar de impedir el escape de éstos. Toque de queda y alto al fuego. la repetitividad del horario es un factor de seguridad. Uso de vehículos. CONSIDERACIONES GENERALES 1. o debido a la prisa por sacarlo y ponerlo a salvo. levantado o en posición sospechosa. 2. se debe llevar en forma visible. Debe existir una buena señalización de todo el parque automotor. deberán establecerse contactos periódicos para comunicar todas las salidas y llegadas. un árbol. Sin embargo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ACTUACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS trica. consignado en el centro de coordinación el itinerario previsto. Salvoconducto. si la situación lo exige. se debe quedar acostado hasta que el grupo indique que se puede levantar. En general mientras se realiza una misión en terreno se deben portar los documentos completos de identificación. Mantenerse lejos de las ventanas. arrojarse al piso y no moverse. en caso de misiones repetidas. Se respetarán escrupulosamente las órdenes y los horarios. esté atento a llamados por su nombre o apodos. No deberán desplegarse sobre el terreno actividades en la noche. Al estacionarlos deberán quedar siempre en dirección de salida. 8. El personal no se opondrá al control de identidad o del vehículo. buscar la protección adicional de un muro. Si se puede.

Ministerio de la Protección Social. Ukai. JI Trujillo. López J. San Diego. Ed. EMS Today Conference. Ministerio de Salud. Muneo. 9. In: THE HIDDEN DISASTER .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. MANUAL DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA. Instituto de Ciencias de la Salud – CES. Cruz Roja Colombiana. López. España. López. 6. Madrid. Manual para Conflictos Internos y Disturbios Interiores. Manual de Participante: Planes Hospitalarios de Emergencia. Michael..Inc. “Medical care during heavy urban search and rescue operations”. Serie 3000. 3. Científico Técnica. Marzo. Ed. M. Cowan. 7. S. Y. T. Molchanov.S. Medellín. Equipos de Avanzada en Desastres. 1989.L. Subdirección Urgencias. Ministerio de Sanidad y Consumo. La Habana. 1989.USAR. G. Cruz Roja Antioquia. 4. Yamamoto. Manual de la Misión Médica. California. NEW ASPECTS OF DISASTER MEDICINE. CLINICA DE GUERRA. Medellín. 2000. 86 . 10. Serie 3000. Documentos de trabajo. 2. 1982. 2004. Inédito. Herusu Publishing Co. O. Neografis. Emergencias y Desastres. Jorge Iván. Cruz Roja Colombiana. JI Atención en Salud en situaciones de Desastre. 8. 5. «Análisis de Vulnerabilidad Individual».

entrene y desarrolle habilidades y destrezas para el manejo de este tipo de pacientes. en la que personas expuestas pueden desarrollar efectos adversos o adquieren la posibilidad de desarrollar sintomatología más adelante sean días. aumentando las víctimas a causa de estos incidentes. meses o años después. Por lo anterior. DIFERENCIAS ENTRE UN INCIDENTE CON MATERIALES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES: 87 . explosiones. HAZMAT siglas en inglés) son actualmente un tema de fundamental interés para quienes están interesados en la seguridad de vidas y bienes.Manejo de materiales peligrosos Marta Elena Herrera – MD Magíster en Epidemiología – Coordinadora Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME Juan Carlos Arcos Henao – MD Médico del Sistema de Información en Salud de Metrosalud – SISME Germán Darío Montoya – MD Capitán y Director de Capacitación del Cuerpo de Bomberos de Envigado Asesor Académico de la UNAC INTRODUCCIÓN Los materiales peligrosos (Mat-Pel) o (HAZardous MATerials. Incidente con materiales peligrosos: se define como la liberación o potencial liberación de materiales peligrosos. CONCEPTOS Material peligroso (Mat-Pel): es una sustancia o material sólido. se hace necesario que el personal de salud de atención prehospitalaria se capacite. líquido o gaseoso que tiene la propiedad de provocar daño a personas. bienes y al medio ambiente. derrames y fugas. ha incrementado el riesgo de escapes. La necesidad de desarrollo de los países los ha llevado a introducir en los procesos industriales y en las actividades habituales una gran variedad de sustancias y productos en cuya estructura o composición se encuentran elementos de alta peligrosidad. El aumento masivo de los materiales considerados peligrosos. incendios.

las formas estructurales. Clase 2: gases. ya sean fijos o de transporte. A. CEE. pero debido a que no siempre las normas son estándares obligatorios. contiene orientaciones y ayudas básicas muy útiles para el personal de atención prehospitalaria. a veces se le denomina genéricamente “rombo”. Clase 6: sustancias tóxicas e infecciosas. colores y diseños de los contenedores. Reconocimiento por la forma y otras características del contenedor Es posible la detección de la presencia de materiales peligrosos por medio de la apreciación de la ubicación y uso. 2. uno o dos colores. ferretería. De acuerdo con los colores su reconocimiento se hace así: Naranja: explosivo Verde: gas comprimido Amarillo: oxidante Rojo: inflamable Blanco: tóxico / infeccioso Azul: prohibición de usar agua 88 . expendio de combustibles o de plaguicidas. una es el reconocimiento y la otra la identificación. sustancias que presentan riesgo de combustión espontánea y sustancias que en contacto con el agua desprenden gases inflamables. farmacias. son señales basadas en la clasificación de materiales peligrosos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Clase 5: sustancias comburentes y peróxidos orgánicos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Reconocimiento e identificación de materiales peligrosos: el primer problema a resolver ante un incidente es verificar la presencia de material peligroso. un número y algunas tienen texto. 1. planta química. todas tienen un símbolo. 3. el cual es de fácil utilización. Las placas se reconocen por la clase de riesgo así: Clase 1: explosivos. Reconocimiento por las placas (DOT. Clase 4: sólidos inflamables. Reconocimiento por la naturaleza del lugar del incidente Puede tratarse de una instalación compatible con la presencia de materiales peligrosos. Clase 7: materiales radioactivos Clase 8: sustancias corrosivas Clase 9: sustancias y objetos peligrosos varios. Este organismo ha establecido un sistema de clasificación para los materiales considerados peligrosos. almacenes de pinturas. Las placas están diseñadas como un cuadrado apoyado en uno de sus vértices. Reconocimiento: Consiste en concluir la posible o segura existencia de un mat-pel por la observación de una serie de elementos presentes en la escena pero sin poder obtener su nombre. Su simbología gráfica permite el reconocimiento de materiales peligrosos y brinda datos sobre sus propiedades más importantes. diamante (NFPA) y etiquetas Las placas (rombos) del Departamento de Transporte de los Estados Unidos de América. la información proporcionada de esta manera no es del todo confiable. MER4COSUR). Hay dos formas de hacerlo. Clase 3: líquidos inflamables. Estas características suelen responder a normas. ADR. por ejemplo.

Esto puede resultar en una intoxicación o en una contaminación. guía de libre tránsito. No debe utilizarse en trasporte. como los sistemas HMIS canadiense y el sistema de la Unión Europea. Diamante (norma NFPA 704) Esta otra manera de reconocimiento. por cualquier medio. manifiesto de carga u otro. 2. que se llama “diamante” para diferenciarlo de la placa. 89 . ya que puede llegar el material al organismo. 5. debe llevar un documento. elaboró una lista de los nombres con los que deben ser transportados los materiales peligrosos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS La placa lleva un número en el vértice inferior que indica la clase de riesgo coincidiendo con el color (excepto en el azul que representa una advertencia para la respuesta). por ejemplo. Las consecuencias pueden ser graves o letales para el expuesto y si se ha contaminado puede contaminar a otros. llámese factura. asignándoles un número. En este debe encontrase el nombre del material. El diamante NFPA es un rótulo estandarizado que utiliza números y colores para advertir el nivel de riesgos de un material peligroso en condiciones de incendio. Hay varias formas de identificar el material: Número ONU Nombre de la sustancia o producto marcado en el contenedor Documento de transporte o embarque Hoja de seguridad (MDS) 1. consiste en un cuadro apoyado en uno de sus vértices. Los números van desde el 1001 al 9500. rojo y amarillo. Identificación por número ONU La Organización de las Naciones Unidas. Reconocimiento por los sentidos Es una manera de reconocimiento. tienen un número que indica el grado de riesgo: cero (0) para el riesgo menor y cuatro (4) para el riesgo mayor. Debe ser utilizado únicamente en instalaciones fijas como fábricas. humos o vapores de diversos colores. bodegas y también en embalajes no voluminosos. con base en los riesgos. se ubica en el centro el número dado por la Organización de Naciones Unidas (ONU) haciendo posible la identificación. En el caso de la placa del Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT). Desde el 9000 son para uso exclusivamente en Estados Unidos. Tiene cuatro cuadrantes con un código de colores que indican: AZUL: riesgo para la salud ROJO: riesgo de inflamabilidad AMARILLO: reactividad BLANCO: para indicaciones especiales Los cuadrantes azul. Identificación: conocimiento del nombre del material peligroso (sustancia o producto). Hay otros sistemas de identificación que no son diseñados específicamente para el almacenamiento y transporte sino para advertir los peligros del material cuando se expone la persona. la visión de un derrame. B. Identificación por documentos de transporte o embarque Todo transporte de materiales peligrosos. guía de despacho. No se recomienda intentar la percepción por los demás sentidos.008 entra un nuevo sistema de clasificación y etiquetado de productos químicos conocido como sistema Globalmente Armonizado. A partir del 2. si el material es transportado a granel. 4. depósitos.

Los siguientes son órganos y sistemas más susceptibles a productos químicos: Sistema Nervioso Esqueleto y médula ósea Tiroides y otros órganos endocrinos Sistema respiratorio Sistema circulatorio Sangre Hígado Riñones Sistema digestivo Intestinos Piel EFECTOS NOCIVOS DE LOS MATERIALES PELIGROSOS 1. o bien. No deben confundirse los órganos susceptibles con las vías de exposición. Exposición ocular: las conjuntivas son extremadamente sensibles a numerosas sustancias y productos. acido sulfúrico. Además en todo el tracto respiratorio pueden absorberse diversas sustancias. minutos u horas y puede darse por accidentes o falta de protección personal al responder a un incidente. meses e incluso en algunos casos años. Irritantes Causan inflamación temporal aunque muchas veces severa a nivel de piel. hidróxido de potasio.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TIPOS Y VÍAS DE EXPOSICIÓN A LOS MATERIALES PELIGROSOS El contacto del cuerpo con un material peligroso puede darse por una exposición de corta duración o a largo plazo. mucosas 90 . si se aspira un pesticida la vía de contaminación es la inhalación pero la mayoría de las lesiones se producirán en el sistema nervioso central. prolongadas o repetidas exposiciones a pequeñas cantidades de sustancias que tienen ocurrencia a lo largo de horas. 2. bronquios y pulmones. Agua. manos y objetos contaminados son llevados a la boca y suelen ser una vía frecuente de intoxicación o de contaminación. propano (C3H8). La exposición de largo plazo o duración. La exposición de corta duración se caracteriza por una o varias exposiciones en un período menor de 24 horas. argón (Ar). Ingestión: la ruta más común de ingreso al organismo. tráquea. hidróxido de sodio. nitrógeno (N2). Son superficies de ingreso al organismo para una gran cantidad de agentes químicos y biológicos.5 metros cuadrados de superficie de absorción. sobre todo para agentes químicos solubles en grasas. Exposición de la piel: la piel es sensible a los corrosivos y ofrece más de 1. sulfuro de hidrógeno (SH2) y monóxido de carbono (CO). Asfixiantes Son gases que desplazan el oxígeno requerido para el funcionamiento del cuerpo humano como son el dióxido de carbono (CO2). el agente químico es rápidamente absorbido y produce efectos agudos. alimentos. Corrosivos Son líquidos o sólidos que causan daños irreversibles al tejido humano como son el acido clorhídrico (HCL). días. Es medida en segundos. 3. metano (CH4). Los pulmones ofrecen una superficie de absorción de unos 80 metros cuadrados. Las rutas o vías que permiten los daños directos o el ingreso de estos agentes al organismo son: Inhalación: por vía inhalatoria pueden producirse lesiones directas sobre el tabique nasal o en la mucosa nasal. Por ejemplo.

Químicos neurotóxicos Causan daño permanente o reversible al sistema nervioso central (cerebro y cordón espinal) o al sistema nervioso periférico ( nervios responsables del movimiento y sensaciones en brazos. níquel y el disocianato de tolueno. Otros efectos tóxicos Estos efectos también se pueden dar a nivel del hígado. plomo y arsénico. Esto lo puede ocasionar la mayoría de los solventes. pesticidas y órganos fosforados y carbamatos. mercurio. manos. Especialista en materiales peligrosos: debe tener las mismas habilidades que el técnico y puede realizar los mismos trabajos. Además. sistema urinario y reproductor. 6. Tecnólogo en atención prehospitalaria con capacitación en Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP. Sensibilizantes Causan reacciones alérgicas después de repetidas exposiciones. Deben tener la capacitación y la experiencia en operaciones que los habilita para planificar y conducir las acciones específicas de control. Su trabajo es totalmente ofensivo y deben estar en capacidad de acercarse a la fuga. Ejemplos: solventes. Los niveles de exposición de un químico en particular son difíciles de documentar. Son ge- 91 . Carcinogénicos El cáncer puede tardar hasta 20 años para desarrollarse y producir la muerte de un individuo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS y tracto respiratorio. El daño es temporal. Ejemplo de estas sustancias son: el formaldehído. debe poseer un conocimiento profundo de las sustancias involucradas en el evento. el derrame o el escape en un esfuerzo por eliminar el problema. Técnico en materiales peligrosos: corresponde al personal de servicios de primera respuesta con la capacidad de intervenir en los incidentes para detener la liberación de los materiales peligrosos. el barniz y el thinner. Sus efectos pueden pasar desapercibidos ya que los síntomas de exposición no son obvios. 7. Por tal razón es muy importante llevar un registro de la exposición aun- que la persona no se haya sentido mal después de haber estado expuesta. este curso es ofrecido por la USAID/OFDA para Latinoamérica y el Caribe). Recurso humano Médico con capacitación en Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP). Entre las sustancias que producen estos efectos están la gasolina y otros combustibles. ozono y los gases lacrimógenos. La reacción puede aparecer varias horas después de haberse expuesto al químico sensibilizante que puede llegar a producir un shock anafiláctico. RECURSOS NECESARIOS 1. su formación académica debe ser relacionada con la ingeniería química. Algunas de las sustancias que se asocian con la producción de cáncer son el benceno (asociado leucemia) y el cloruro de vinilo (asociado a cáncer de hígado). Su capacitación incluye el uso de trajes protectores especiales y de aparatos de mediciones y de detección de contaminantes. ácido clorhídrico. piernas y pies). también el cromo hexavalente y las sales de níquel. 4. Comandante de incidente por materiales peligrosos: Los comandantes de incidentes son aquellos que asumen el mando en la escena de un incidente por materiales peligrosos por encima del primer respondiente. 5.

Trajes nivel A con máxima resistencia a químicos. . entre otras)? ¿Hay otra persona en la escena que tenga más información o conocimiento de lo que está ocurriendo? ADVERTENCIA: Si el primer respondiente está tan cerca que detecta el material peligroso con el olfato o el tacto. nombres y marcas corporativas. Reconocimiento del peligro Los materiales peligrosos se reconocen y se identifican de manera preliminar y con base en un análisis subjetivo. Herramientas y equipos Especialistas y técnicos en materiales peligrosos deben intervenir con los siguientes equipos: .Plásticos y materiales aislantes para cubrir el interior de la ambulancia.Ambulancia con equipos desechables o lavables para descontaminación. 2. por medio de carac- DESCRIPCIÓN DETALLADA 1. .Mascarilla facial parcial o total con cartuchos purificadores según el producto tóxico.Botiquín médico con antídotos específicos. Debe informar el número ONU o el nombre de la sustancia o producto si figura en el contenedor o señal que el mismo lleve o por tener acceso a documentos de transporte o embarque o a la hoja de seguridad (MDS). señales (placas. gafas y botas que protegen contra salpicaduras de productos químicos. Acciones iniciales al llegar a la escena primera respuesta El primer respondiente debe estar capacitado para acciones solamente defensivas.Botas y guantes resistentes a químicos. . con el viento a sus espaldas. Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar.Equipo de respiración autónoma SCBA a presión positiva. diamante NFPA. Al llegar al sitio se hará contacto con personas del lugar que lo conozcan bien. nible. Si sospecha un explosivo se alejará 300 metros.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA neralmente jefes de bomberos y gerentes de seguridad de plantas industriales. Debe observar cualquier circunstancia inusual que pueda indicar la presencia de materiales peligrosos: ¿Hay contenedores dañados? ¿Hay contenido liberado? ¿Se ha incendiado? ¿Se oye algún silbido o ronroneo u otro tipo de ruido? ¿Se ha quejado alguien de percibir olor raro? ¿Cuáles son las condiciones climatológicas en el lugar (viento. Personal médico y tecnólogos en atención prehospitalaria deben intervenir con: . temperatura. .Guantes.Traje nivel C no encapsulado (Tyveck o PVC). derrame o fuga. panel de seguridad. prohibiciones). colores. No debe intervenir en la detención del escape. Debe describir formas de los contenedores e instalaciones. En el traje nivel A estos vienen incorporados. es posible que ya sea parte del problema y no de la solución 2. . . . Al dirigirse al lugar del incidente. camilla y paciente. advertencias. totalmente herméticos o trajes no encapsulados nivel B. es decir que retire los vapores o humos del respondedor. se establecerá comunicación con la central que recibió el llamado e indicó acudir y se pedirá el máximo de información dispo- 92 .

b. Evitar pisar lodazales. Diamante Norma NFPA 704. .Documentos de transporte o embarque. . 93 . d. superficie involucrada. Organización básica en el lugar del incidente a. tipo de contenedores. 5. El sistema de comando de incidentes garantiza la óptima utilización de los recursos. c. Informar cualquier cambio en la situación. b. Utilizar equipos de protección personal adecuados. Comunicaciones a. se planifica y ejecuta el rescate con personal técnico o especialista. Algunos aspectos a considerar son los siguientes: . 3.Reconocimiento por la naturaleza. sólo si existen antecedentes razonables de que las personas afectadas se encuentran con vida y si las condiciones permiten no comprometer otras vidas en el rescate. e. d. . b. polvos. el despachador de comunicaciones que recibe la llamada. condición de los cilindros o tambores afectados. Mantener combustibles fuera del área de riesgo. Aislamiento a.Reconocimiento por las placas (Naciones Unidas. f. . . DOT. salud. g. Evitar la propagación a través de alcantarillas y fuentes de agua. policía. beber ni fumar en el área del incidente para prevenir intoxicaciones por ingestión. derrame de líquidos. Etiquetas). Establecer comunicación y notificar el incidente a los grupos especializados competentes. Establecer un perímetro de seguridad para la operación. Especificar el tipo de incidente (fuga de gas. humedad atmosférica y temperatura. número de víctimas y condición. Usar obligatoriamente el equipo de protección específico para estos incidentes. Establecer un sistema de comando del incidente que permita asignar responsabilidades y procedimientos de operación estandarizados para manejar y dirigir las operaciones de emergencia. salvaguardando la seguridad del personal. El manejo exitoso de los incidentes por materiales peligrosos depende de un esfuerzo de equipo: de un trabajo coordinado entre los actores. Aislar el área de riesgo con cintas e impedir el ingreso al área de personal sin el equipo adecuado e instrucciones específicas. el comandante del incidente y los primeros respondientes (bomberos. arrodillarse o sentarse en el suelo del sitio del incidente. c.Número de la ONU. velocidad y dirección del viento. presencia de derrames. No se debe permitir comer. otros técnicos). demarcar con cintas. e. f. Evitar el contacto con los materiales peligrosos. Reportar el lugar del incidente.Hoja de seguridad (MDS). Ubicar personal y material a favor del viento y fuera de las áreas bajas. . hora del incidente. Eliminar fuentes de ignición. marcas o etiquetas.Características del vehículo o del contenedor. conos. entre otros). . ubicación y uso del lugar del incidente. si hay fuego o explosión.Nombre de la sustancia o producto marcado en el contenedor. 4.Color de las llamas o del humo. c. tipo de vehículo y contenedor. d. Si hay vidas en peligro.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS terísticas generales del lugar o de los elementos involucrados. columnas de humo o vapor. barreras.

zona fría): Zonas de Aislamiento (áreas de contaminación) Zona caliente (también llamada zona de peligro. Esta área alejada del peligro. El grupo que entra debe tener comunicación con el exterior mediante aparatos de radio y otro sistema alterno en caso de que los radios fallen. de tal manera que puedan permitir trabajar adecuadamente al personal de las instituciones involucradas en la respuesta. La descontaminación se efectúa en la zona tibia. Definir las posibles áreas de trabajo (zona caliente. Debe de existir también un plan de evacuación inmediato a través de una salida alterna en caso de que algo ocurra. El acceso a esta área es estrictamente controlado y sólo puede hacerse a través de una sola entrada. El personal debe utilizar la protección adecuada para esta zona. zona amarilla o zona de contaminación reducida) Es el área de transición entre la zona caliente y la zona fría.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA g. Zona Tibia (también llamada zona de transición. zona roja o zona de exclusión) Es el área en la que está ubicado el material peligroso. El público y los curiosos deben estar fuera de la zona fría. El tiempo de permanencia en la zona roja debe ser mínimo. Zona fría (también llamada zona verde o zona limpia) Es el área que está fuera del rango de contaminación potencial. Es un área de máximo peligro a la cual sólo pude entrar el personal adecuadamente entrenado y protegido. como norma de seguridad sólo se puede entrar en pareja mientras un grupo de relevo queda listo para asistir a los que entran en caso que se presente alguna emergencia. En caso de incidentes con líquidos o vapores inflamables es importante tener en cuenta que los equipos sean a prueba de explosión. La línea que separa la zona caliente de la tibia se llama línea caliente y debe ser demarcada con cinta o barreras bien visibles. ayuda a prevenir que los contaminantes se propaguen hacia áreas no afectadas. Además. 94 . zona tibia.

el área de tratamiento para los descontaminados y el área de rehabilitación para el personal. • La mejor forma de iniciar el proceso de descontaminación es su prevención en el lugar de origen. Sin embargo. sin darse cuenta que el incidente implica materiales peligrosos. el personal. puesto que se transforman en desechos peligrosos. tipo de químico. 6. Los bomberos están involucrados sólo en la descontaminación de personas y en menor grado. el cierre del ingreso y el aislamiento del área adyacente. el personal de servicios de emergencia algunas veces se aproxima al lugar desde la dirección equivocada (contra el viento o desde abajo) o se aproxima demasiado. todos los responsables deben quedarse fuera de la zona caliente. debe considerarse como contaminado. y tiene contacto directo con el contaminante. Los materiales que no pueden ser descontaminados deben ser embalados apropiadamente para prevenir la contaminación cruzada. De hecho. o esté ingresando a ella. a menos que estén adecuadamente entrenados y apropiadamente equipados. Tipos de contaminación Dependiendo de la situación del incidente. Dos puntos esenciales que deben tenerse en consideración: • Cualquier objeto o persona que haya ingresado a la zona caliente. 2. Atención de víctimas Acceso 1. 3. 95 . ambiente y topografía. 4. su derrame o sus gases. equipamiento o el medio ambiente pueden requerir algún grado de descontaminación. La víctima no se considera paciente hasta tanto no haya sido descontaminada. gases o vapores. deberán informar a las autoridades encargadas de la descontaminación ambiental y de los desechos tóxicos. Existen dos formas de contaminarse: Contaminación directa: ocurre cuando la persona u objeto ingresa a la zona caliente (antes o después de haber sido establecida). o de respirar el aire que está contaminando a causa del polvo. Búsqueda y rescate únicamente por técnicos y especialistas en materiales peligrosos equipados y entrenados. luego deben ser eliminados. Para el establecimiento de estas áreas deben siempre considerarse previamente los factores meteorológicos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS En esta zona están ubicados el puesto de comando. en la descontaminación del equipamiento. los vehículos y el equipamiento llegan a contaminarse. Evitar el contacto con líquidos y contaminantes. La contaminación puede ser el resultado de conducir o caminar a través de materiales tóxicos derramados sobre la superficie. ¿Cómo prevenir la contaminación? Estableciendo los siguientes procedimientos de operación: la especificación de zonas. las personas. Como resultado. Riesgos de contaminación Durante la etapa de respuesta inicial. El comandante del incidente determina las prioridades tácticas según el estado del incidente. pulverizaciones. Seguir estos simples procedimientos puede significar una gran diferencia respecto de la magnitud del problema de contaminación.

El paciente ambulatorio (que camina) es aquel que la zona roja entiende órdenes habla y camina sin asistencia o ayuda. 5. Descontaminación Descontaminación es el proceso físico o químico usado para remover y prevenir el despliegue de contaminantes desde el lugar del incidente. no será necesario descontaminar a ninguna persona. alteraciones en tórax). como su nombre lo indica. Víctimas que no muestran signos o síntomas visibles de la exposición al agente o no presentan lesiones convencionales. FASES DE LA DESCONTAMINACIÓN Los procesos de descontaminación requieren. no responde o es incapaz de moverse sin ayuda o asistencia. se debe advertir de la situación al personal que las transporta y al del recinto hospitalario que las reciba. Fase de descontaminación gruesa La descontaminación gruesa. pueden trasladar el peligro hasta la unidad médica. No debe subestimarse su riesgo sobre todo con las víctimas del incidente que. Víctimas con evidencia de residuos o contaminación con agentes líquidos en sus ropas o piel. 3. Se ha producido un cambio en la condición del incidente. 4. Las víctimas fueron encontradas en la zona caliente. Víctimas que reportan exposición a vapores. Cuando se traslada a víctimas contaminadas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Contaminación cruzada: se produce por el contacto con una persona u objeto contaminado. 6. La descontaminación es necesaria donde quiera que haya productos peligrosos involucrados en un incidente. debido a su capacidad para causar daño a los seres vivos y al medio ambiente. La descontaminación se realiza en la zona caliente por el personal de técnicos y especialistas en materiales peligrosos y busca priorizarla en los pacientes basados en la condición médica y la cercanía de éstos con la contaminación. El incidente no ha sido delimitado apropiadamente en zonas. si no son convenientemente descontaminadas. Casos con lesiones convencionales. gases o aerosoles. Hay personal que ha ingresado a la zona caliente. La descontaminación debe ser aplicada sí: 1. Si en el lugar del incidente se han establecido los procedimientos de operación y nadie ha ingresado a la zona caliente. 4. El paciente no ambulatorio es aquel que se encuentra inconsciente. incluso si la contaminación no es aparente. Víctimas cercanas al sitio de liberación. 3. es el proceso de remoción o de alteración química gruesa de los contaminantes que se encuentren sobre una persona o 96 . FACTORES QUE DETERMINAN LAS MAYORES PRIORIDADES DE DESCONTAMINACIÓN PARA VÍCTIMAS AMBULATORIAS 1. Casos con síntomas médicos severos (dificultad respiratoria. al servicio de salud o a químicos especializados. 2. 2. para ser desarrollados. Si no existen se debe solicitar apoyo a unidades especializadas de bomberos. de entrenamiento específico y personal experto.

Por lo tanto. Este paso puede requerir que la persona PERSONAS A DESCONTAMINAR Las personas son el foco principal de descontaminación y pueden ubicarse dentro de dos categorías: personas protegidas y víctimas desprotegidas. con todos sus graves problemas asociados. el proceso empieza en la zona caliente con un lavado grueso. en la cual se hacen dos lavados y dos enjuagues. que visten equipo de protección adecuado. la descontaminación gruesa implica una serie de pasos. alguna contaminación permanecerá. lo que hace necesaria otra ronda de descontaminación. los riesgos potenciales de la exposición química y de la contaminación resultante no son obvias y fácilmente comprobables. Si sólo se aplica descontaminación gruesa. no recibieron contacto corporal con los contaminantes. Personas protegidas. la piel expuesta. Un respondedor contaminado es sólo otra víctima que debe ser manejada durante el incidente. Fase de descontaminación secundaria La descontaminación secundaria es la remoción o cambio de una gran parte. a su vez. En los incidentes con materiales peligrosos. son aquellas víctimas potenciales que fueron protegidas apropiadamente por un equipo de protección personal. Este procedimiento intenta remover la contaminación hasta el punto de permitir a quienes llevan los trajes. el equipo es removido. si no de todos los residuos contaminantes que queden en las personas o en los objetos. el proceso no ha sido terminado y existe riesgo de posterior contaminación cruzada. porque ingresaron a la zona caliente. por lo menos. hasta que se obtenga información contraria. El primer paso consiste en remover el vestuario que sea menester y lavar. Víctimas desprotegidas. que es seguido por el ingreso al corredor de descontaminación y la zona tibia. retirarlos sin que se produzca contaminación cruzada.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS un objeto. En esta situación. Todos los demás serán considerados víctimas del incidente (sean éstos personal de bomberos. Estos. porque se desplazó el elemento tóxico o porque el perímetro de la zona caliente no fue lo suficientemente grande. de 97 . luego. Estos contaminantes gruesos representan la mayor parte de la contaminación y corresponden a los residuos evidentes de los productos involucrados. otras instituciones o público). las únicas personas que se encuentran en la calidad de protegidas son los respondedores de emergencia. La descontaminación secundaria empieza cuando el individuo deja la zona caliente. el sujeto puede recibir contacto corporal directo con los contaminantes. pasa por los lavados del corredor de descontaminación e ingresa a la zona fría. En general. Como resultado. DESCONTAMINACIÓN DE PERSONAS PROTEGIDAS Para una persona protegida. Al remover sólo la parte superficial de los contaminantes. ya sea porque se contaminaron antes de establecer las zonas de peligro. En general. significa que las personas no contaron con niveles apropiados de equipamiento para su protección personal. incluyen alternativos lavados y enjuagues de la barrera adherida al traje protector que viste el bombero. todos los incidentes que involucren productos químicos deben ser considerados como capaces de provocar exposición y contaminación.

Por tanto. Finalmente. o con una severa incomodidad. más engañosa. o incluso días o años. En este paso. pero la situación es bastante diferente y con frecuencia. Hay varias zonas que hacen difícil descontaminar a las víctimas. la exposición química normalmente será dominante respecto de cualquier otro problema médico que presente la víctima. Obviamente. la condición física de la persona es asistida para asegurarse que. En todos lo casos la descontaminación gruesa y secundaria debe ser aplicada a estas personas. La latencia es el espacio entre el tiempo de exposición del contaminante y el tiempo en que se desarrollan los síntomas. las quemaduras que se producen a raíz de la contaminación de la piel con el ácido. éste será un problema adicional. la víctima puede eventualmente agredir al personal. El uso de sistemas de parlantes externos o sirenas electrónicas puede ser de gran utilidad. Ejemplo. Muchas personas sufren de contaminación química sintiendo pánico. una persona que ha sido expuesta puede no darse cuenta que la exposición ha ocurrido. Cuando a este tipo de víctima contaminada se le debe someter a un proceso de descon- 98 . mientras se completa la descontaminación. no manifieste problemas médicos. Luego el sujeto se pone ropa limpia (con frecuencia desechable) y se dirige a un monitoreo médico. Al ser descontaminada. pero esto sólo puede ser determinado por los técnicos o los especialistas en materiales peligrosos. Muchos productos químicos tienen períodos de latencia. la víctima experimenta ataque químico progresivo. Desafortunadamente tales síntomas no aparecen de inmediato. Las víctimas contaminadas que puedan caminar tienden a alejarse rápidamente de la zona caliente o el perímetro. al menos en apariencia. Las víctimas deben ser informadas de la utilidad de su permanencia en el lugar y de las acciones que se están desarrollando. obviamente. puede anticiparse una respuesta de poca colaboración. la víctima continuará bajo ataque químico. pueden tener un rango que va de minutos a horas. Debe tenerse presente que. existe el problema que no puedan tener la capacidad de trasladarse por sí mismas. Sobre todo. Es imperativo se- DESCONTAMINACIÓN DE VÍCTIMAS CONTAMINADAS La persona no protegida debe ser sometida a las mismas fases de descontaminación. taminación. si es que ella ha sido determinada. la exposición puede ser interna o externa. La única excepción podría estar en ciertas exposiciones a través de las vías de ingestión. Mientras el individuo no está protegido. lo cual arriesga a éstos y sus vehículos a sufrir contaminación cruzada y a que se expanda la zona caliente. Se tiende a efectuar sólo descontaminación gruesa y dejar la secundaria para las instalaciones médicas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA remueva todo su vestuario y tome un baño completo. si el contaminante causa dolor o incomodidad. no todos los pasos son necesarios en todas las situaciones. la víctima sólo demostrará la contaminación externa. Las víctimas ambulatorias deben ser conminadas a permanecer en el perímetro o al margen de la zona caliente. excesivo e imposible de cumplir pero es imprescindible. Lo anterior puede parecer como un proceso excepcional. dependiendo del producto químico y de la situación. Cuando el contaminante está en contacto. dado que estas personas son víctimas. En esencia.

No eliminar fuentes de ignición y causar nuevos incidentes con explosiones. El personal que atiende a las víctimas. 2. continúa el ataque químico. Remoción del vestuario. con lo cual se incrementa el número de víctimas. No aislar el área de riesgo con cintas y permitir el ingreso al área de personal sin el equipo adecuado e instrucciones específicas. Es importante considerar la protección y el pudor de la víctima. es mejor remover más ropa de la que inicialmente puede parecer necesaria. 3. Otros opinan que en estos casos no procede la limpieza con agua. En este punto no existe acuerdo. Ubicar personal y material en contra del viento y dentro de las áreas bajas. Si esto no ocurre. Primer respondiente asume acciones ofensivas. Al- gunos establecimientos han habilitado áreas de recepción de víctimas contaminadas. Interviene en la detención del escape. aumentando el área de contaminación. la planificación debe hacerse considerando la identificación de las instalaciones capaces de recibir y atender a las víctimas. Esta será una decisión del experto a cargo de la descontaminación. En caso de aplicar agua. en las instalaciones médicas. debe completarse la descontaminación. 2. además es preciso disponer apropiadamente de ella como desecho tóxico. Limpieza con agua. antes del transporte de la víctima.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS ñalar que. debe usar equipo de protección personal adecuado. 99 . en otros casos la descontaminación ocurrirá fuera de la construcción misma. derrame o fuga convirtiéndose en víctima. Debe tenerse presente que la ropa contaminada que permanece en su lugar sigue siendo contaminante para el cuerpo y por tanto. Distancia y oportunidad de evacuación inadecuadas. 5. 4. normalmente. de 15 a 20 minutos. No utilizar equipos de protección personal adecuados con lo cual ocurre la contaminación con los productos químicos. Algunos opinan que debe procederse a un lavado extenso con agua. con lo cual el respondedor se convierte en víctima. 4. Tratar de identificar los materiales peligrosos con el olfato o el tacto. realizada con base en lo que aprecie en el lugar. o cualquier personal médico de emergencia. Permitir que los residuos o materiales peligrosos lleguen a las alcantarillas y por ende a las fuentes de agua. En consecuencia. el personal que desarrolla la descontaminación también se convertirá en víctima. De todos modos. Errores al interpretar los sistemas de reconocimiento e identificación. La descontaminación secundaria ocurre. Es muy difícil saber si la ropa está contaminada. Los dos pasos primarios que involucran la descontaminación de las víctimas son la remoción del vestuario contaminado y la limpieza de la víctima con una gran cantidad de agua. durante por lo menos 15 minutos. AISLAMIENTO 1. COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES BÁSICOS 1. Debe intentarse protegerla de las condiciones climáticas y de la mirada del público. siempre que no comprometa su seguridad y la del personal de descontaminación. incluso si el producto comprometido es reactivo con el agua. el desagüe debe ser almacenado para una evaluación posterior. 3.

5. No establecer un sistema de comando de incidentes con la cual aumenta el caos y la confusión. si hay fuego o explosión. Reportar datos errados o incompletos sobre el tipo de material peligroso involucrado. No establecer comunicación y notificación del incidente con los grupos especializados competentes. No establecer y demarcar zonas de aislamiento y permitir ingreso de personal no autorizado a las mismas. pronto hará aparición la hipotermia agregando otro factor crítico al estado del paciente. Comprometer la vida de los técnicos o especialistas o nuevas víctimas al intentar maniobras de rescate con personal. 2. Utilizar equipos de protección personal inadecuado para el tipo de incidente o para el producto tóxico específico. Realizar descontaminación gruesa al paciente y no retirar sus ropas. tipo de vehículo y demás datos del incidente. El personal de salud puede ser lesionado y contaminado al no prever las reacciones de agresividad del paciente víctima de un incidente HAZMAT. 3. Evaluar y estabilizar pacientes no descontaminados genera contaminación cruzada a todo el personal de salud y extiende los efectos del tóxico a otras áreas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA COMUNICACIONES 1. 3. 6. Transportar al paciente sin realizar evaluación primaria conlleva a no detectar y corregir aquellas situaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente. No priorizar la evacuación de las víctimas hacia la zona tibia (zona de descontaminación) disminuye las probabilidades de vida de pacientes con posibilidad de supervivencia. permite que continúe el ataque químico sobre ella y la inevitable contaminación cruzada sobre el personal. 2. 4. lugar del incidente. Iniciar la atención del incidente sin poseer identificación del producto. 5. 2. El traslado de la víctima sin haberle aplicado la descontaminación gruesa. lo llevará a la pronta aparición del shock y mayores complicaciones clínicas. procedimientos y equipos no autorizados. EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE 1. 4. por lo cual la respuesta y control es tardía. número de víctimas y condición. La presencia de secreciones es muy común. Realizar descontaminaciones gruesas con poco agua o por poco tiempo con lo cual el ingreso del tóxico al organismo continúa. 3. Hacer contacto directo con los contaminantes al no usar el equipo de protección personal adecuado. PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LOS PACIENTES VÍCTIMAS DE INCIDENTES POR MATERIALES PELIGROSOS Acceso 1. 2. De no cubrirse y protegerse al paciente. 100 . con lo cual el ataque del tóxico continúa. Si no se estabiliza hemodinámicamente al paciente en forma oportuna. por lo cual no realizar despeje de la vía aérea asegura complicaciones y lesiones por hipoxia cerebral. EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE ACCIONES QUE SE DEBEN REALIZAR 1. TRANSPORTE DE VÍCTIMAS 1. 4. hora del incidente.

si la ambulancia no es cubierta en su interior. Si durante el transporte el personal no utiliza los elementos de protección personal específicos sufre contaminación cruzada. 3. Así mismo. La falta de notificación al hospital receptor sobre la condición del paciente retrasa el manejo intrahospitalario.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS 2. FLUJOGRAMA ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS DE INCIDENTES CON MAT-PEL 101 . se propagará la contaminación a otros pacientes que sean transportados en la misma.

Esential of Fire Fighting. American Red Cross. 9. Manual del Bombero. Oklahoma State University. USA.Editorial OACI. USA 2001. USA 1993. USA. . Segunda Edición. Doc 9284-AN/905. USAID/OFDA Curso Primera Respuesta a Incidentes con Materiales Peligrosos. Editorial Mapfre Madrid España. 4. Materiales Peligrosos Manual de apoyo. Fourth Edition. Fire Protection Publications. Instrucciones Técnicas para el transporte sin Riesgos de mercancías Peligrosas por Vía aérea.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Baluja E. 2003. OACI. Adams B. Emergency Response. Ed Mosby Library of Congress. Oklahoma State University.2002.2001. Hall R. Emergency Care. Bergeron D. Hazardous Material Technician. Miami Dade Fire Rescue. February 2001. 5. Junio 2000.C. Domestic Preparedness Program (DPP). Grant H. Editorial Producciones Gráficas. 10. Manual Prácticas y Técnicas para Bomberos. 8. 3. Protection Against a Broad Range of Chemical Guide. Murrai R. Seventh Edition. Material de Referencia. Perú. Guadaño L.USA 1995. U. 6. Edición 1995-1996.. Sepúlveda R. Library of Congress. Montreal Quebec Canadá. Febrero 1997.A. Técnicas de Actuación en Siniestros. DUPONT. 11.S Army Soldier and Biological Chemical Command 102 . 2. 7. Sandoval L. Chile. Engineering Services S.

103 .mil/hld/ 12. Emergency Medical Services Agency.).2002. España.sbccom. Ed. 1991.army. Decimo Sétpima Edición. 13. Manual de Protección Contra incendios (Fire Portection HandBook. 2 nd. Alameda County EMS Field Manual.Disponible en: http:// www2.1978. 14. NFPA.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS (SCBCCOM).W. Editorial Mapfre. 15. Departamento de Transporte de los Estados Unidos (DOT). National Fire Association. MA. Chemical Weapons Improved Response Program(CWIRP). C. 2002.2000. USA.. USA. County of Alameda. Guidelines for Responding to a Chemical Weapons Incident. Quincy. Guía Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia. Bahme. Oakland CA USA. Fire Officer’s Guide to Dangerous Chemicals.

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Guías CLÍNICAS .

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hay puntos de divergencia operacional absoluta que deben asimilarse por cualquier persona o equipo que actúe en las calles o en los domicilios de las víctimas de situaciones de emergencia. Quintero. hay muchos puntos de confluencia. 1.000 se logra involucrar en reuniones de consenso una amalgama de nuevas recomendaciones que recogen los planteamientos de representantes de muchas asociaciones del planeta reconocidas por su juiciosa dedicación y estudio constante de este apasionante campo de la medicina. Director Médico Hospital Universitario del Valle. La American Heart Association ha sido muy disciplinada en la publicación de actualizaciones y recomendaciones en el campo de la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada presentando revisiones en 1.992. Cada país y cada región sólo pueden proceder con base en la autorización y realidad propias. La reanimación cardio-cerebro-pulmonar en lugares diferentes a la institución hospitalaria. las nuevas recomendaciones fueron sometidas a revisiones basadas en la evidencia. Como logro académico trascendente. Como se verá. Desfibrilador automático externo 107 . el Consejo Europeo de Reanimación publicó esquemas similares de recomendaciones hacia los años 1. No obstante. Dichas recomendaciones deben ser recibidas cautamente ya que no implican la obligación a su aplicación universal. Dispositivo bolsa-válvula-máscara 5. Cirujano de Urgencias.1. Dispositivos de barrera 4. fortaleciéndolas como fuentes de decisión operativa.996 y 1.Reanimación cardio-cerebro-pulmonar Laureano R.986 y 1. Cánulas orofaríngeas 2.998.974. No todos lo equipos de emergencia tienen sistemas de respuesta organizados ante los eventos de colapso cardiorespiratorio en sus diferentes áreas o servicios.992. se hace necesario precisar algunos puntos que sean acordes con la realidad colombiana y que puedan enmarcarse dentro de variedades regionales. M.980. obliga a repensar los mecanismos de intervención y traslada la mente a un lugar que es muy ajeno a la cotidianeidad de las instituciones de salud. En el 2. 1. Cánulas nasofaríngeas 3. RECURSOS NECESARIOS 1. Aunque hay pautas de manejo que ofrecen una guía general. Director Científico Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN Los equipos de intervención prehospitalaria deben tener muy bien definido su protocolo de intervención en los casos que se precisan maniobras de reanimación cardio-cerebropulmonar en la escena. Así mismo.D.

Medicamentos de paro un escenario de respuesta que no genere caos. DESCRIPCIÓN DETALLADA Esquema del ABCD primario Cuando se atiende una llamada de una situación de emergencia cardiorrespiratoria o se detecta que algún paciente aparentemente ha entrado en colapso cardiovascular. deben determinar y difundir en qué etapa del proceso de reanimación se recomienda hacer el llamado activando el sistema de emergencia y solicitando una ambulancia. desorden y desperdicio de recursos. Fuente portátil de oxígeno 10. es recomendable que se asuma una secuencia de reacción que evite omisiones o intervenciones incompletas. guantes y tener a mano dispositivos de barrera que eviten el contacto directo con la vía aérea y con las secreciones potencialmente contaminantes del paciente. • Descripción global y concreta de la situación: ¿Qué sucede exactamente? • Número de personas que necesitan ayuda. Esta debe llegar a la escena con desfibrilador a bordeo y con personal entrenado. Desfibrilador convencional 7. Laringoscopio 8. entre otras. El paciente debe ubicarse en decúbito supino protegiendo la columna vertebral y evitando algunas maniobras específicas si existe sospecha o confirmación de lesión raquimedular. o los equipos de intervención en emergencias y líderes de respuesta en cada localidad. hacer contacto firme con las manos en el hombro o el tórax y llamarlo con un tono de voz fuerte y clara: ¿Qué le ocurre? Abra los ojos por favor. Posición adecuada del paciente y del reanimador El auxiliador debe ubicarse a un lado del paciente a una altura adecuada. Contacto • Establecer siempre en primer lugar la falta o presencia de respuesta. • En caso de sospechar un trauma. se debe preceder a activar 108 . se debe llamar al número local de emergencias si existe en la localidad y suministrar información sobre: • Lugar exacto de la emergencia. • Maniobras que se realizan en el momento (RCP básico). El Comité Nacional de Reanimación en cada país.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 6. no sacudir bruscamente al paciente y asumir medidas para evitar movilización inadecuada de la columna vertebral cervical. las cuales son útiles para ubicación. Activar el sistema de respuesta Cuando se detecte que un paciente no responde al llamado. • Acostumbrarse a actuar siempre con medidas de bioseguridad para no exponerse a riesgos de contaminación prevenibles con medidas elementales. angustia. • Condición de la(s) víctima(s). • Utilizar siempre lentes. Colocarse al lado del paciente. dirección y número de oficina o de local. Tubos orotraqueales 9. Utilizar el teléfono para activar la respuesta de emergencia. • Número telefónico desde el que se llama. Las compresiones cardíacas que eventualmente se van a proporcionar requieren de una relación de los brazos en ángulo recto a 90 grados con respecto al paciente.

determinar si el paciente está respirando. apoyar los codos sobre la superficie en la que descansa éste. Se debe proteger de riesgos de broncoaspiración y determinar de acuerdo con los protocolos. ésta se aleje de la pared posterior y despeje “el camino”. evitar apoyarse en los tejidos blandos submentonianos ya que ésto podría obstruir la vía aérea. • Una vez que esté abierta la vía aérea. se trata de una víctima inconsciente que requiere atención especial y manejo integral por el equipo de emergencias. • Si hay sospecha o se confirma trauma craneoencefálico o raquimedular. En este paso. se debe ubicar a la persona inconsciente en posición de recuperación. sujetar los ángulos del maxilar inferior y elevarlos con ambas manos desplazando la mandíbula hacia delante. exige claridad operacional y agota al operador con rapidez. el tono muscular se hace insuficiente y la lengua tiende a ir hacia atrás ocluyendo la vía aérea. si no se va a proceder al traslado inmediato por alguna razón. Vía aérea • Abrir la vía aérea. Todo esto se realiza una vez que se descubren tórax y abdomen del paciente. • En los manuales de reanimación básica se recomienda la maniobra M-E-S (mirar. • Aunque esta última maniobra puede ser aprendida con entrenamiento básico. sea con la maniobra cabeza-mentón o con la maniobra tracción mandibular. • Si el paciente respira adecuadamente y no responde al llamado. Esta maniobra es recomendada como la pauta a aplicar en víctimas inconscientes que respiran y tienen signos de circulación. • Cuando existe inconsciencia. Entonces determina visualmente si se están moviendo tórax y abdomen con la respiración. Determinar si hay flujo de aire espontáneo puede ser difícil si no se ubica el paciente. utilizar el pulgar para abrirlos. y si siente el aire espirado en la oreja que coloca cerca de boca y nariz y evalúa sensorialmente si escucha la respiración de la víctima. La inserción de la lengua en el maxilar inferior permite que al desplazarlo hacia adelante. con la cabeza en declive para permitir el libre drenaje de líquidos. • Una vez se hace la determinación. Según niveles de evidencia se considera de clase indeterminada. • Si no hay sospecha de trauma craneoencefálico o cervical. a través de la cual el reanimador acerca su oreja a la boca y nariz del paciente dirigiendo su mirada hacia el tórax y el abdomen. las causas y el manejo de la inconsciencia. colocar una de las manos en la frente del paciente y la otra en el mentón. extrayendo cualquier cuerpo extraño que sea evidente y verificar si hay respiración espontánea adecuada. • Entre tanto. proceder a la maniobra de tracción mandibular manteniendo neutra la columna cervical. permitiendo la circulación de éste. Si al ejecutar esta maniobra los labios se cierran. Si hay secreciones abundantes o material líquido aspirar la cavidad oral. Colocar una mano a cada lado de la cabeza del paciente. • Se recomienda respetar algunos principios al escoger la posición final a utilizar: • La víctima debe estar tan cerca de un decúbito lateral verdadero como sea posible.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR Realizar el ABCD primario a. escuchar y sentir). Se recomienda que la maniobra tome unos 7 a 10 segundos. extender suavemente la cabeza hacia atrás y elevar el mentón. la conclusión puede apuntar a dos opciones: o que el paciente respira adecuadamente o que no respira o respira en forma inadecuada e insuficiente para mantenerlo en condición estable. 109 .

se suministren respiraciones lentas con el volumen corriente mínimo necesario para lograr expansión torácica visible con cada ventilación. razón por la cual. • Teóricamente debe mantenerse abierta la vía aérea del paciente. Debe evitarse cualquier presión sobre el tórax que dificulte la respiración. es decir. • Si los intentos de ventilación no son efectivos. • Los esquemas recomendados con respecto a cuantas ventilaciones iniciales ofrecer antes de evaluar el componente circulatorio son variables. Los norteame- ricanos sugieren dos ventilaciones pero europeos. Esto implica proporcionar unos 10ml/kg en el adulto (unos 700 a 1. ya que el aire que espiramos contiene suficiente oxígeno para satisfacer las necesidades de soporte. no se logra expansión torácica visible. debe practicar por lo menos reanimación cardiopulmonar con compresiones (Clase IIa) mientras llega la ambulancia o se hace el traslado. australianos y zelandeses recomiendan cinco ventilaciones como maniobras de reanimación iniciales. Si la víctima permanece en la posición de recuperación durante 30 minutos o si en menor tiempo no se detecta buena perfusión de la extremidad superior ubicada bajo el paciente. comprobando visualmente que el tórax se expande con cada respiración y programando una ventilación cada 4 a 5 segundos de manera que se den unas 10 a 12 respiraciones por minuto. b. Debe permitir la rápida reubicación al decúbito supino. Se hace una inspiración profunda y se suministran respiraciones lentas de 2 segundos cada una.000ml) en un lapso de dos segundos (nivel de evidencia IIa). La posición no debe favorecer ningún tipo de lesiones sobre el paciente. 110 . • Dentro de este componente. No existen datos confiables que soporten que una medida sea mejor que la otra. tener en cuenta que la causa mas común es la posición incorrecta de la cabeza y el mentón. • En primera instancia se recomienda que para reducir el riesgo de insuflación gástrica durante la ventilación boca a boca. • El temor y los riesgos para adquisición de enfermedades infecciosas a través de la maniobra de respiración boca a boca. considerar de inmediato la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño y proceder de acuerdo con el protocolo. Se debe corregir dicha posición e intentar de nuevo las ventilaciones. Debe ser posible una buena observación y control de la vía aérea y debe ser fácil abordarla en caso necesario. se recomienda ofrecer 2 a 5 respiraciones iniciales. Tradicionalmente (desde los 60s) se ha acudido a la respiración boca como una manera rápida y efectiva para suministrar alguna fracción inspirada de oxígeno. debe tenerse en cuenta que la respiración boca a boca implica el riesgo calculado de insuflación gástrica. girarla hacia el otro lado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La posición debe ser estable. han obligado a considerar alternativas operacionales frente al evento de paro cardiorrespiratorio. Buena respiración Si el paciente no respira se debe proceder a ofrecer medidas que soporten este componente vital. razón por la cual hay elementos técnicos para manejar. broncoaspiración y neumonía posterior. Si una persona no desea o no está capacitada para practicar ventilación boca a boca en un adulto. regurgitación. Si aún con excelente posición no se logra. ocluirle nariz y hacer un sello en su boca con la del auxiliador. protegiéndose de alguna forma la columna vertebral cervical.

Entonces. Este equipo que debe llegar al área con implementos adicionales de trabajo. sobre la lengua. La recomendación es acudir a dispositivos boca-mascarilla o bolsa mascarilla tan pronto sea posible. mientras llega el equipo de soporte avanzado. válvula. • Las principales desventajas de la mascarilla facial protectora son determinadas por la extrema proximidad entre rescatador y paciente con los altos riesgos de contaminación que esto conlleva. usualmente limitado en recursos. el operador debe ocluir la nariz de la víctima y apoyar la boca alrededor de la abertura central manteniendo la posición de elevación mentoniana o la tracción mandibular según el caso. cada ambulancia debe contar con elementos de soporte mínimo según la estandarización y la normatividad establecida por los entes rectores en salud. De acuerdo con el modelo se pueden encontrar dispositivos que cuentan con un tubo corto que debe introducirse en la boca del paciente. Además. se suministran respiraciones lentas permitiendo que el aire espirado desde la víctima escape entre la mascarilla y la cara cuando se aleja la boca entre respiración y respiración.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR Estudios que han buscado niveles de evidencia en este componente. máscara y fuente portátil de oxígeno. La abertura debe colocarse sobre la boca del paciente. • Son mas fáciles de usar cuando actúan simultáneamente dos reanimadores ya que uno solo puede favorecer escapes y dificultades para lograr el volumen corriente deseado. máscara con un volumen de alrededor de 1. válvula. • Las mascarillas faciales protectoras se componen sólo de una lámina transparen- te que puede ser de plástico o silicona. el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que 111 . Para proporcionar ventilaciones. • Cada integrante de los equipos de emergencia (incluido el conductor de la ambulancia) debe contar con disponibilidad personalizada de mascarilla de reanimación. en uno a dos segundos (nivel de evidencia IIB). disponer al máximo posible de dispositivos como bolsa. • Los dispositivos boca mascarilla cuentan con una válvula unidireccional que permite el paso del aire desde el reanimador a la víctima y que evita el reingreso del aire espirado desde el paciente hacia el rescatador.. • Cuando se dispone de oxígeno suplementario (lo cual es ideal) se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto y el reanimador debe tratar de suministrar volumen corriente de 6 a 7 ml por Kg o alrededor de 400 a 600 ml. el equipo presencial de primera respuesta debe iniciar compresiones torácicas en presencia de paro cardiorrespiratorio. indican que en caso de paro cardíaco en adultos el resultado de compresiones torácicas sin ventilación boca a boca es significativamente mejor que no hacer ninguna reanimación cardiopulmonar. • Se sugiere para el entorno prehospitalario. Incluso se pregona cierta evidencia a través de estudios clínicos en el sentido de que la ventilación con presión positiva no es esencial durante los primeros 6 a 12 minutos de la reanimación cardiopulmonar en el adulto. Como en el contexto clínico no es fácil determinar dicho volumen corriente. • Los dispositivos de barrera son usualmente clasificados en dos grupos a saber: dispositivo boca mascarilla y mascarillas faciales protectoras. en caso de dificultades para su disponibilidad inmediata. • La eficacia de las mascarillas faciales protectoras no ha sido demostrada de manera concluyente.600 ml. • Para proporcionar soporte ventilatorio inicial puede contarse además con dispositivos bolsa.

15 compresiones por 2 ventilaciones. exactitud y especificidad. deben ser conscientes que palpar el pulso no es una maniobra fácil para determinar la presencia o ausencia de paro cardíaco. deslizar dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello. durante el paro cardíaco. • Así mismo. Si no hay oxígeno suplementario. razón por la cual. debe verificar si hay signos de circulación. la cifra de 100 por minuto hace referencia a la velocidad que debe ejecutarse y no al número real de compresiones alcanzadas. ya que esta secuencia permite practicar más compresiones torácicas por minuto que la secuencia 5 compresiones por una ventilación. se debe iniciar maniobras de compresión torácica. El reanimador solitario no alcanza a ofrecer 100 compresiones por minuto ya que debe intercalar las compresiones con las ventilaciones. c. tos o movimiento. suministre una cantidad adecuada de oxigeno a los órganos vitales hasta que iniciemos maniobras avanzadas. • Las compresiones torácicas generan flujo sanguíneo al aumentar la presión intratorácica y se establece como probable que la sangre bombeada hacia los pulmones por las compresiones torácicas. 700 a 1. deben ser de 15:2 (clase IIb) es decir. Esta presión solamente se aplica en pacientes inconscientes. máscara. estos son: respiración. Además. si un paciente no respira. no tose o no se mueve y además no se detecta el pulso. Circulación Los equipos prehospitalarios y aún los equipos hospitalarios. máscara. Para esto se debe mantener extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma). el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente recomendado en la respiración boca a boca (10 ml/kg. el otro aplique presión cricoidea suave pero firme de tal forma que se prevenga insuflación gástrica excesiva que conlleva riegos mayores de regurgitación y aspiración. • Las recomendaciones actuales sugieren una frecuencia de 100 compresiones por minuto (clase IIb) para lograr un flujo sanguíneo anterógrado adecuado durante la reanimación cardiopulmonar. sean efectuadas por un solo reanimador o por dos. Si el pulso no es palpable. • Usualmente se establece que el reanimador debe tomarse de 5 a 10 segundos para determinar si hay pulso. es recomendable y casi mandatario colocar una cánula orofaríngea previamente al uso del dispositivo bolsa. La determinación de pulso como prueba diagnóstica tiene limitaciones en cuanto a sensibilidad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA mantenga la saturación de oxígeno y provoque expansión torácica visible. iniciar compresiones torácicas. Además.000ml) en 2 segundos. localizar el cartílago tiroideo. • Se establece que la relación ventilaciones-compresiones en los adultos. si se cuenta con un tercer reanimador. Es decir. auxiliares. 112 . válvula. acompañadas de soporte ventilatorio. válvula. se hace recomendable. • El lugar indicado para verificar el pulso es la arteria carótida del lado más cercano al reanimador. aplicar presión suave a fin de no colapsar la arteria y concentrar la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso. enfermeras y personal de planta de instituciones de salud. la presión de perfusión coronaria aumenta gradualmente con las compresiones secuenciales. • Considerando que la lengua es un potencial obstáculo para el adecuado flujo de aire ofrecido. que mientras dos maniobran el dispositivo bolsa. Esta presión es mayor después de 15 compresiones torácicas interrumpidas que después de 5.

canalizar vena. verificar una adecuada intubación. ordenar intubación. en los domicilios y por supuesto dentro de las instituciones de salud. Si en la región o en el sistema de emergencias no hay autorización para maniobras como intubación a nivel prehospitalario no se procederá a esta alternativa. asumiendo una relación de los brazos del reanimador de 90 grados con respecto al tórax del paciente. Estos dispositivos se consideran de enorme aplicación y deben hacer parte de las alternativas de reacción en la escena prehospitalaria hoy en día. disminuye del 7 al 10% por cada minuto que no se aplica la desfibrilación. en la calle. • Una vez que el equipo ha efectuado los pasos iniciales. ESQUEMA DEL ABCD SECUNDARIO El paciente puede continuar en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD primario y de la eventual descarga desfibriladora que se le ofrezca. la supervivencia luego del paro cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular. 113 . es necesaria la aplicación de nuevas medidas secuenciales críticas. Ya han sido avalados para uso en menores de ocho años de edad y deben tenerse precauciones en situaciones especiales con pacientes mojados y con medicaciones transdérmicas (colocar los electrodos del DEA una vez retirados estos parches) y en pacientes con marcapasos implantados (colocar los electrodos del DEA lejos del marcapaso). En dichos casos. Los programas de entrenamiento deben ser estrictos y conducidos por personal médico conocedor del tema. Así mismo. el seguimiento y control al buen uso y a la documentación de los resultados de su aplicación es fundamental si se quiere corroborar su impacto real en la intervención del paro cardiorrespiratorio.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR En el aspecto técnico debe tenerse en cuenta que las compresiones deben practicarse en la mitad inferior del esternón (a nivel de las tetillas). El tiempo entre el momento de colapso y la maniobra desfibriladora es un determinante individual definitivo para la supervivencia. evitando doblar los codos y deprimiendo el tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión. La existencia de los desfibriladores automáticos externos (DEA) no descarta la probabilidad de uso de los desfibriladores convencionales en la escena o durante el traslado al hospital. el equipo se limitará al ABCD primario incluyendo uso del desfibrilador automático externo (DEA) si hay opción y a traslado rápido al hospital adecuado más cercano. • La aplicación de maniobras de la secuencia secundaria requiere de personal entrenado ya que el nivel de destreza requerido y de responsabilidad médico legal que se establecen son de mayor envergadura. La atención prehospitalaria ha ido consolidando poco a poco un revolucionario y trascendental cambio dentro de la historia universal de la reanimación. monitorear continuamente y establecer el diagnóstico diferencial. Así mismo. Desfibrilación La mayoría de los eventos de colapso cardiorrespiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular. La aparición y difusión de los desfibriladores automáticos externos (DEA) ha significado una nueva esperanza para millones de personas que en todo el mundo entran en fibrilación en escenarios de concentración múltiple de personas. d. si persiste la condición de colapso.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA PROCEDIMIENTO a. • Oxigenar nuevamente. pues esto genera evidentes riesgos de neumonía nosocomial y contaminación de la vía aérea. colocar siempre una cánula orofaríngea para evitar mordedura del tubo y conectar a fuente de oxígeno o al dispositivo escogido. • Al intubar en forma correcta y detectar sonidos adecuados en ambos hemitórax. corroborando que el balón del tubo se encuentre en buen estado. utilizando cánula oro faríngea. Si no hay equipo médico o aún con equipo médico pero sin experiencia suficiente. mascarilla. en este caso retirar el tubo de inmediato. debe procederse luego de la intubación a corroborar el resultado. administrando oxígeno al 100%. b. Una vez fijado el tubo. válvula. válvula. puede procederse a intubación orotraqueal. Vía aérea Si se está ejecutando un adecuado soporte con dispositivo bolsa. En ocasiones se auscultan todo tipo de ruidos y artefactos en los hemitorax y no siempre es fácil concluir el resultado final de la maniobra. proceder a fijar el balón del tubo de tal forma que no vaya a desplazarse. corroborados con auscultación comparativa en ápices. Si hay respiración espontánea. organizarlo. • Intubar utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha. El balón del tubo debe pasar 1 a 2 cms más allá de las cuerdas vocales. Aunque es claro en muchas publicaciones que el método más cierto de adecuada intubación es que el operador verifique el paso del tubo a través de las cuerdas vocales. • Una vez retirado el tubo. • Aspirar en caso necesario (unos diez segundos). 114 . axilas y bases. reintentar intubación luego de preoxigenar nuevamente al paciente por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsa. presión cricoidea y frecuencia adecuada. Si hay equipo médico con experiencia y se configura situación de riesgo para broncoaspiración. siempre y cuando se haya recibido entrenamiento para su uso. estudios de más de 10 años han permitido recomendar opciones adicionales que incluyen la máscara laríngea y el combitubo. • Preoxigenar 20 a 30 segundos con dispositivo bolsa. preoxigenar y proceder con tranquilidad. Nunca intentar la intubación con el mismo tubo que se introdujo al esófago. la preoxigenación se puede lograr administrando alto flujo de oxígeno durante tres minutos (siempre y cuando exista un buen volumen corriente). • Insuflar el balón. No obstante. • Vale la pena insistir que el equipo de intervención debe asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubación. Buena ventilación • Confirmar siempre la correcta posición del tubo y la ventilación adecuada. puede no ser necesario de inmediato un control invasivo. • Para hacer esta verificación se debe auscultar en primera instancia el epigastrio y verificar si el tórax se expande al insuflar a través del tubo con dispositivo bolsa. El patrón universal para el manejo de la vía aérea ha sido el tubo orotraqueal por muchas décadas. La recomendación para la realidad prehospitalaria colombiana al respecto varía. Se debe proceder así: • Preparar el equipo. mascarilla. Solicitar equipo de intubación si éste no está presente. válvula. válvula. se recomienda utilización de combitubo. Si se escucha gorgoteo gástrico y no hay expansión torácica se asume que la intubación es esofágica.

y elevar el brazo del paciente. • Cuando se utilice la vía traqueal proceder así: • Preparar una dosis 2 a 2.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR • Es conveniente corroborar la posición del tubo a través de coadyuvantes en caso de que estén disponibles.5 veces la dosis intravenosa normal del medicamento. • Introducir un catéter largo (unos 35 cms) transaguja. un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la actividad eléctrica sin pulso. Si se está en presencia de paro cardiorrespiratorio se puede utilizar adicionalmente. • Conectar de inmediato la bolsa de ventilación al tubo traqueal y ventilar enérgicamente 3 a 4 veces. sino se detecta CO2 espirado con la maniobra anterior. lidocaina y atropina. en caso de duda. • Lavar el catéter con 10 ml de solución salina. Circulación • Colocar los electrodos y conectar el monitor controlando todo el tiempo la evolución del ritmo y correlacionando con la condición del paciente. el dispositivo detector esofágico (Clase IIb). Establecer un diagnóstico diferencial • Repasar los eventos y tratar de determinar qué ha ocurrido: ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular? ¿Por qué no hay respuesta? ¿Qué otras causas deben considerarse? ¿Se ha realizado todo el ABCD primario y secundario o se ha omitido algún paso? SECUENCIAS DE INTERVENCIÓN FRENTE AL PARO CARDIORRESPIRATORIO DE ACUERDO CON EL RITMO DETECTADO Cuando se evalúa la pantalla del monitor y se detecta que no existe complejo QRS normal. • Cuando se utilice la vena. Si hay ritmo de perfusión se pueden utilizar detectores de CO2 espirado (Clase IIa). determinar la presión arterial. • Si se utiliza combitubo proceder a las verificaciones respectivas. d. hay tres opciones diagnósticas específicas: • Fibrilación ventricular • Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso) • Asistolia Además. administrar siempre un bolo posterior de solución salina de 20 c. Las recomendaciones para manejar cada una de estas situaciones son las siguientes: 115 . naloxona. La vena recomendada como de primera elección es la antecubital. inflando los balones en el orden establecido y auscultando el tórax para verificación de posición. La vía andotraqueal es una alternativa extrema y limitada ya que sólo permite el paso de adrenalina. en el tubo. • Si hay pulso palpable. El líquido con el que debe iniciarse el manejo es suero fisiológico o solución salina normal. la vía ideal para administración de fármacos es la intravenosa.c. • Obtener acceso intravenoso. c. • Preparar una jeringa con 10 ml de solución salina. Administrar medicamentos de acuerdo con la situación. • Inyectar el medicamento a través del catéter.

No existe límite para la dosis. • Proceder al ABCD secundario: A. dejando espacio entre una y otra para corroborar en la pantalla del monitor si revierte el ritmo.000 ha surgido la alternativa de administrar vasopresina. Canalizar una vena e iniciar la administración de medicamentos. 40 unidades dosis única. Se afirma que podría ser un vasopresor más efectivo que la adrenalina para favorecer el retorno a la circulación espontánea en el paro cardíaco. Canalizar una vena. C: Determinar si hay pulso. vía intravenosa. • En los casos en que no hay respuesta. • Luego de la tercera descarga (360 joules) verificar si hay pulso. La evidencia de estudios clínicos prospectivos en seres humanos es limitada (Clase IIb). Si no lo hay. • ABCD primario: A: Respira o no respira: el paciente no respira.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso Dentro de los escenarios de reanimación en adultos cuyo colapso cardiorrespiratorio es independiente del trauma. La secuencia enlazada con los pasos que se describen anteriormente implicaría: • Contacto con el paciente: no responde. administrar medicamentos. monitorear. • Pedir apoyo: activar el sistema. intravenoso cada tres minutos mientras no revierte el paro. si no lo hay. No es reemplazo ni desplaza la adrenalina. proceder a desfibrilación inmediata. en la es- 116 . Dada la posibilidad de daño no se recomienda adrenalina en dosis altas (Clase indeterminada). se puede colocar 1 mg. Cierta evidencia sugiere que si se aplican dosis altas de epinefrina hay más riesgo de complicaciones post-reanimación. la fibrilación es un ritmo que debe ser identificado e intervenido de inmediato. Investigaciones sobre epinefrina en dosis altas no han mostrado aumento de la supervivencia en caso de paro cardiorrespiratorio (clase indeterminada). • El medicamento de elección inicial es la adrenalina a dosis de 1 mg. En las recomendaciones del 2. proceder además a intubar al paciente si aún no se ha hecho. por tanto. Sin embargo. D. Otra opción es la de administrar una segunda dosis de vasopresina después de veinte minutos. Establecer diagnóstico diferencial. Cada minuto que pasa sin que se desfibrile incrementa sensiblemente los riegos de desenlace fatal. es sólo una alternativa tipo IIb. iniciar reanimación cardiopulmonar. Verificar buena intubación C. Aplicar una secuencia de descargas de 200. D: ¿Hay fibrilación ventricular al monitorear? • Si se detecta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Las reuniones de consenso recomiendan regresar a la adrenalina si luego de veinte minutos no hay respuesta ante la vasopresina. B: Proporcionar 2 ó 5 ventilaciones a presión positiva. Este medicamento no debe aplicarse desordenadamente cada diez o veinte segundos como usualmente ocurre en los escenarios. 300 y 360 joules. Verificar la buena posición del tubo. el intervalo entre cada dosis de adrenalina será de tres a cinco minutos. proceder a dar reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un minuto. La vida media de la vasopresina es más prolongada: diez a veinte minutos. Si hay RCP proceder a detectar el valor de la tensión arterial. Intubar B. vía venosa. Naturalmente. esta recomendación es de clase indeterminada.

¿Hay fibrilación?: no hay fibrilación 117 . Si solamente se dispone de lidocaína. Muchas ambulancias en Colombia y Latinoamérica cuentan aún con la lidocaína como única disponibilidad. si la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso continúan. desde la década de los 90 se estableció el término más adecuado de actividad eléctrica sin pulso (AESP). si persiste la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso. No obstante. 300 y 360 joules y de determinar que no hay respuesta. Las ondas detectadas pueden ser lentas y amplias o rápidas y estrechas. • Luego de haber administrado las tres descargas de 200. Este ritmo se considera como de supervivencia. Proporcionar dos a cinco ventilaciones con presión positiva C.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR cena prehospitalaria ni siquiera se debe considerar esta opción en caso de traslados idealmente rápidos. verificar intubación. Verificar si hay pulso.5 mg. Se considera que este medicamento podría recomendarse como clase IIb frente a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. por kg. Se observa mejor pronóstico en los casos con complejos QRS estrechos y rápidos. canalizar vena e iniciar medicamentos. Si persiste la arritmia luego de unos minutos. La utilidad de las maniobras de RCP entre descarga y descarga no es del todo demostrada y se considera por ahora una alternativa indeterminada. Entre descarga y descarga se debe practicar reanimación cardiopulmonar (RCP) continuamente. Si no lo hay iniciar RCP D. intravenoso en bolo. Además de la adrenalina. puede administrarse una segunda dosis de 150 mg intravenoso.2g. Anteriormente la situación se identificaba como disociación electromecánica debido a que había despolarización eléctrica organizada y falta de acortamiento sincrónico de las fibras miocárdicas. • Así mismo. se debe administrar nueva descarga de 360 joules cada minuto. La secuencia recomendada para atender estos casos es la siguiente: • Contacto: la víctima no responde • Activar el sistema de emergencia • Aplicar el ABCD Primario: A. No obstante. es la Amiodarona. ya que detectando la causa con rapidez hay mayor oportunidad de respuesta.000 encontraron que no existen niveles de evidencia suficientes para soportar el uso de la lidocaína como primera elección. intubar. cada tres a cinco minutos por máximo tres dosis. además de la adrenalina en la situación descrita. está claro que el medicamento de elección. debe tenerse en cuenta que con intervalos cada tres minutos se deben suministrar secuencialmente los fármacos indicados. la dosis a administrar es de 1 a 1. • La dosis que debe administrarse inicialmente es de 300 mg.. administrar medicamento antiarrítmico luego de los primeros tres minutos. La dosis máxima acumulada en 24 horas debe ser de 2. • Los estudios revisados para las recomendaciones del 2. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP) La presencia de alguna actividad eléctrica diferente de la fibrilación ventricular o de la taquicardia ventricular en ausencia de pulso identifica esta arritmia. No respira B. Este es un fármaco de clase indeterminada.

Continuar con la reanimación cardiopulmonar (RCP). • Tratar de acuerdo con la causa. • Interrogar al familiar y consultar la historia clínica. reposo prolongado y embolismo pulmonar. E.Diagnóstico diferencial: tan pronto se detecte la situación. tabletas o tóxicos. tendrá menos opciones de un infarto que uno de 65 años). Administrar adrenalina 1 mg. tromboembolismo pulmonar y trombosis coronaria (infarto del miocardio)). 118 . Intubar B. Al restablecer la circulación luego de paro prolongado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Proceder al ABCD secundario: A. monitorear y detectar actividad eléctrica en ausencia de pulso que es FV ni TV. ejecutando pasos básicos en el camino. Canalizar vena. Clase IIb. No intentar compresiones torácicas camino al hospital mientras no se descomprime el neumotórax. considerar suministro de bicarbonato. determinar la edad ya que cada grupo etáreo tiene más probabilidades de ciertos diagnósticos que otro (un paciente de 17 años. hipotermia. Si no lo hubo. En todos los casos la pauta fundamental involucra pronto traslado a la institución hospitalaria adecuada más cercana. punciones en los brazos sugieren fármacodependencia y tóxicos).5 a 1 mg. Hipotermia: recuperar la temperatura normal. cicatrices amplias sugieren cirugía reciente. buena evidencia): si hay acidosis conocida preexistente. Hipoxia: detectar y tratar el origen del problema mejorando oxigenación y manejando agresivamente la vía aérea. En sobredosis de ácido salicílico. (sólo evidencia regular): pacientes intubados y ventilados con periodos de paro prolongado. tensión neumotórax. Como se puede ver hay situaciones de mejor pronóstico que otras: Hipovolemia: recuperar la volemia agresivamente camino al hospital. administrar atropina 0. intravenosa y una carga de 250 cc de solución salina. no en la escena. hipoxia. hipo o hipercalemia. detectando y manejando lesiones amenazantes para la vida. Tóxicos: tratar de acuerdo con el tóxico. Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis. taponamiento cardíaco. Si hubo trauma proceder de acuerdo con el ABCD del trauma. Clase III (puede ser nocivo): acidosis hipercápnica. intravenosa. por ejemplo. Verificar buena intubación C. No intentar compresiones torácicas. Determinar si hubo o no trauma. El bicarbonato es un fármaco que se usó y que fue víctima del abuso por muchos años. iniciar un cuidadoso proceso para determinar la causa. hidrogeniones (acidosis). Trombosis coronaria: traslado rápido al hospital. con base en la nemotecnia de las 5H y las 5T (hipovolemia. No hay razones para que los equipos de intervención continúen manejándolo sin lógica o evidencias de soporte: Clase I (avalado por evidencia definitiva): en caso de hipercalemia conocida preexistente. Si la actividad eléctrica es lenta. • Descubrir al paciente detectando hallazgos que sugieran la causa del problema (edema en miembros inferiores sugiere problemas renales y por ende trastorno de hipo o hipercalemia. Hidrogeniones: acidosis. Tensión neumotórax: descomprimir el tórax puncionando segundo espacio intercostal en línea medio clavicular. D. Hipercalemia: considerar suministro de bicarbonato. Clase IIa (aceptable. En sobredosis de antidepresivos tricíclicos.

la existencia de lesiones devastadoras como trauma cerebral o espinal severo y no pueden ser apropiadamente resucitados en el campo. Esto teniendo en cuenta que los pacientes que muestran asistolia en el monitor tienen tasa de supervivencia muy baja. • Aplicar ABCD Primario: A. Para la atención de la asistolia se aplica la siguiente secuencia: • Contacto: NO responde. • Verificar que no haya signos de muerte que contraindiquen la reanimación. en menor porcentaje. 119 . El colapso de origen médico puede ser estabilizado en la escena manejando el problema de vía aérea o desfibrilando. intravenosa. Si no lo hay pulso. iniciar RCP E.Proporcionar dos o cinco ventilaciones a presión positiva C. La única esperanza de reanimación es la detección inmediata o pronta de una causa reversible. En contraste.Verificar buena intubación C. Aunque no es el objetivo de esta guía discutir la reanimación cardiorrespiratoria en el paciente con trauma. Verificar que los cables de los electrodos no se hayan soltado y cambiar de derivación en el monitor para asegurarse que no se trata de un reflejo de una fibrilación ventricular fina de otra derivación.Detectar pulso. corroborar que en realidad no haya pulso.Canalizar vena.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR ASISTOLIA Para algunos autores la asistolia no es una arritmia sino la manifestación sombría de un corazón agonizante. • Aplicar atropina 0.5 mg. sobreviviendo solamente un 1 a 2%. Hay diferencias profundas entre el paro cardiorrespiratorio de origen médico y el de origen traumático. en muchos casos. No respira B. • Activar el sistema de emergencia. Si en el monitor aparece asistolia. • Considerar el uso de marcapaso transcutáneo siempre y cuando se aplique precozmente. Si reevaluando cada paso. En el trauma. es muy reservado y con esperanzas muy limitadas de respuesta. el evento acompañante es la exsanguinación o. cada tres a cinco minutos. cada tres a cinco minutos. considerar suspender maniobras..No hay fibrilación • Aplicar el ABCD secundario: A. se determina que todo ha sido ejecutado adecuadamente y persiste la situación. Intubar B. el paro cardiopulmonar de origen traumático es mejor manejado con traslado inmediato al hospital. monitorear y administrar medicamentos. se darán algunas de las pautas generales de abordaje de estas situaciones en la escena prehospitalaria. luego de veinte minutos. La mayoría de paros de origen médico son resultado de arritmias cardíacas o problemas ventilatorios. No es de uso rutinario. a 1 mg. Menos del 4% de los pacientes traumatizados que requieren resucitación cardiopulmonar en la escena sobrevivirán hasta ser dados de alta del hospital. En primer lugar debe ser claro que el pronóstico de cualquier paciente que hace paro cardiorrespiratorio como consecuencia del trauma en la escena prehospitalaria. Administrar adrenalina intravenosa 1mg.

Guidelines for the basic and advanced management of the airway and ventilatation. Para víctimas de trauma penetrante los esfuerzos para reanimar raramente tendrán resultado si no hay signos de vida (respuesta pupilar. JAMA 1974. Paises Bajos: Elsevier. 2.31: 187-230 9. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and Emergency cardiac care (ECC).24:111-121 8. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC).255:2905 2989 6. Víctimas de ahogamiento. Resuscitation 1992. rigor mortis y descomposición del cuerpo. no se justifican los esfuerzos de reanimación si el paciente está sin pulso y en apnea al arribo de los equipos de emergencia. 1992. Pacientes que entran en colapso cardiorrespiratorio como consecuencia de trauma cerrado múltiple. JAMA 1980. Resuscitation 1996.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Las víctimas de trauma penetrante torácico suelen tener la mejor esperanza si se actúa con rapidez. Stephenson HE. Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation Ëmergency cardiac care. La Asociación Nacional de Médicos de Sistemas de Emergencia de los Estados Unidos y el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos sugieren: Para víctimas de trauma cerrado. 5. Mosby. ACS.227:833 868. Mosby 3. generalmente morirán y no justifican esfuerzos de reanimación en la escena. esfuerzo respiratorio o actividad eléctrica cardíaca con frecuencia mayor a 40 por minuto) al arribo de los equipos de emergencia a la escena. 137:731-734 120 . Corsan Reed L. PHTLS. 4. La reanimación no se justifica si hay lesiones fatales: decapitación (hemicorporectomia). Standards and Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). 1998. Hinton JW. La terminación de esfuerzos de reanimación del paciente con trauma en la escena deben ser considerados si han transcurrido 15 minutos de intentos de reanimación infructuosos frente al paro presenciado. Ann Surg 1953. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. 2003. trauma penetrante de cuello. American heart Association. Guidelines for advanced life support: a statement by the advanced life support working party of the European Resuscitation Council. NAEMT. Bossaert L. La reanimación cardio-cerebro-pulmonar es un escenario en el que se juegan muchos elementos que confrontan la práctica médica y que la enfrentan a una auténtica situación de relación inmediata con la muerte. 10. AMLS. con tiempo de desplazamiento mayor de 15 minutos. Some common denominators in 1200 cases of cardiac arrest. descarga por rayo o hipotermia. NAEMSP. La terminación de intentos de resucitación debería ser considerada para pacientes en paro cardiorrespiratorio de origen traumático que re- quieren transporte al centro de trauma. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. 1999.244:453-509. o cuando hay livideces.268:2212 2302 7. JAMA 1992. o aquellos en los que el mecanismo de trauma no correlaciona con la condición clínica (sugiriendo causa no traumática) merecen especiales consideraciones antes de tomar decisiones con respecto al fin de los intentos de reanimar. Amsterdam. JAMA 1986. La pauta a manejar dependerá de la normatividad de cada equipo. trasladándolas al centro hospitalario con capacidad de respuesta al trauma. LECTURAS RECOMENDADAS 1. trauma penetrante de cráneo o quemaduras grado III mayores al 70% de superficie corporal. Advanced Medical Life Support.

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linfocitos T y basófilos. Alrededor del 20 al 30% de los pacientes que hacen una crisis asmática. Se han logrado identificar algunas causas relacionadas con las crisis como por ejemplo la exposición a alergenos. limitación reversible del flujo de aire a través de la vía aérea y síntomas respiratorios.. Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo. como síntomas únicos o en cualquier combinación. En esta fase temprana ocurre el broncoespasmo. manifestado por disnea. requieren hospitalización y hasta un 20% de quienes se manejan de forma ambulatoria. algunos alimentos y drogas. La hiperreactividad bronquial y la obstrucción de las vías aéreas son consecuencia del proceso inflamatorio crónico. tos. vuelve a urgencias dentro de las dos semanas siguientes. Una vez se produce la exposición al evento desencadenante.Crisis asmática Gilberto Amed Castillo B. La crisis asmática puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la función pulmonar. Los cuadros agudos de exacerbación de los síntomas se conocen como crisis asmáticas y representan una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. FISIOPATOLOGÍA El principal suceso que caracteriza el cuadro de asma es la presencia de una inflamación crónica y persistente de las vías aéreas que lleva a un aumento en la producción de moco y broncoconstricción secundaria. situaciones emocionales fuertes y las infecciones del tracto respiratorio. sibilancias y sensación de opresión en el pecho. los cambios de clima.D. especialmente las de tipo viral. el edema y la obstrucción al flujo aéreo. La inflama- 125 . Los desencadenantes de las crisis asmáticas varían de persona a persona.M. Especialista en Medicina Interna CES – Fundación Clínica Valle del Lili. Presidente ASCOME Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias INTRODUCCIÓN El asma bronquial es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea que se caracteriza por hiperreactividad bronquial. la polución ambiental. y constituye la patología crónica de mayor prevalencia en la infancia. Este deterioro se acompaña de disminución del flujo espiratorio medido por espirometría o por un dispositivo manual que mide el flujo espiratorio pico (FEP). Las células inflamatorias involucradas son los mastocitos. eosinófilos. ción bronquial está presente en todos los pacientes independientemente del grado de severidad. incluso en el paciente asintomático y con función pulmonar normal. el ejercicio. se inicia una reacción inflamatoria inmediata a los pocos minutos con predominio de la acción de los mastocitos y mediada en gran parte por IgE. Posteriormente ocurre la fase tardía (unas cuatro a seis horas después) en la que predomina la inflamación de la vía aérea y la hiperreactividad.

es útil para evaluar de manera más objetiva la severidad de las crisis y el seguimiento de la respuesta al tratamiento instaurado. no obstante. Si bien es cierto que la medición del FEP puede subestimar la condición real del paciente en crisis. como la aparición de tos nocturna. Los diagnósticos diferenciales más importantes a tener en cuenta son: • Insuficiencia cardíaca congestiva. disnea con ejercicio leve. • Pulso oxímetro. Determinar la severidad de la crisis asmática. Esto ha permitido que algunos autores hablen de crisis asmática tipo 1 (progresión lenta > de 6 horas. • Monitor de signos vitales. Es recomendable que el paciente sepa medir su flujo espiratorio pico (FEP) con un flujómetro en su domicilio o en su sitio de trabajo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La dificultad respiratoria progresiva es debida a la obstrucción de la vía aérea. ejercicio o situaciones de estrés). La mayoría de las veces este cuadro de exacerbación aguda se instaura en cuestión de varias horas. den indicar el inicio de una exacerbación. con sus mangueras de conexión. beclometasona. deterioro en 3 a 6 horas. generalmente desencadenada por infecciones respiratorias virales) y tipo 2 (asma hiperaguda. DESCRIPCIÓN DETALLADA Reconocimiento temprano de la crisis asmática Todo paciente asmático debe recibir una completa educación sobre los síntomas que pue- 126 . especialmente cuando hay falla izquierda o estenosis mitral. • Fuente de oxígeno. la hipersecreción de moco y el edema de la mucosa del tracto respiratorio. Determinar de manera dinámica la respuesta al tratamiento empezado. • Bolsa-válvula-máscara para adulto y niño. • Dispositivo manual que mida el flujo espiratorio pico (FEP). fenoterol + bromuro de Ipratropium. • Cánula nasal de oxígeno para adulto y niño. La ausencia del antecedente de asma bronquial en un adulto. un porcentaje bajo de pacientes puede experimentar un deterioro severo en cuestión de minutos. La falta de reconocimiento temprano de los signos y síntomas y el subtratamiento son las causas de mayor morbilidad y mortalidad por crisis asmáticas. sibilancias de predominio nocturno o con el ejercicio y sensación de opresión en el pecho. sin embargo. debida a alergenos respiratorios. Una vez que el paciente ha logrado identificar que está iniciando una crisis es necesario hacer dos tipos de evaluaciones: 1. 2. debido a que es infrecuente que un paciente empiece a sufrir de asma por encima de los 40 años. el FEP debe ser interpretado con cautela dándole siempre un mayor valor a la evaluación clínica. Sospecha de asma en pacientes sin antecedentes Existen varias patologías que pueden simular una crisis asmática. días o incluso semanas. • Inhaladores: salbutamol. • Máscaras de nebulizar para adulto y niño. RECURSOS NECESARIOS • Personal médico y paramédico entrenado en atención prehospitalaria. • Fonendoscopio y tensiómetro. debe hacer pensar al personal de atención prehospitalaria en otros diagnósticos diferenciales. que a su vez es consecuencia del bronco-espasmo.

se recomienda continuar con los â2 agonistas 2 inhalaciones cada dos a cuatro horas durante un par de días.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El manejo inicial de la crisis asmática a nivel prehospitalario. Es importante realizar un interrogatorio rápido y dirigido que oriente hacia la frecuencia y severidad de las exacerbaciones previas. • Pequeños embolismos pulmonares recurrentes. con estridor y sibilancias. se recomienda administrar prednisolona en dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona de 40 a 80 mg/cada 6 horas. El tratamiento en casa consta de la aplicación de 2 a 4 inhalaciones de un â2 agonista (ejemplo: salbutamol o terbutalina) cada 20 minutos durante la primera hora. • Frecuencia respiratoria > 30 x min. • Empleo de músculos accesorios. • Síndrome de hiperventilación. permite evitar demoras en el tratamiento y produce una sensación de seguridad y control de la enfermedad por parte del paciente. determinación del inicio de la crisis. En todas las crisis moderadas a severas. Si la crisis es severa. • Saturación de oxígeno < 90%. Si el paciente mejora con el tratamiento en casa. Los siguientes datos pueden predecir un porcentaje alto de complicaciones y la necesidad de vigilancia más estricta en casa o durante el traslado a un servicio de urgencias: • Flujo espiratorio pico (FEP) menor del 50% del valor predicho. Si no se cuenta con los inhaladores de dosis medida. debe iniciarse un corticoesteroide por vía oral. bien sea por el mismo paciente o por el personal de salud. Si es posible. medicamentos que recibe el paciente y terapia instaurada hasta ese momento. • Enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales. Pasado este lapso. • Frecuencia cardíaca > 120 x min. Inicio del tratamiento prehospitalario a nivel ción superficial. es altamente probable que los medicamentos inhalados no logren llegar hasta las pequeñas vías respiratorias debido a la respira- 127 . En esos casos se recomienda emplear espaciadores con máscara o boquilla. • Antecedentes de hospitalización en unidad de cuidado intensivo con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica por alguna crisis previa. además es menos invasiva y menos costosa. se debe medir el flujo espiratorio pico (FEP) antes de cada grupo de inhalaciones para poder evaluar si hay respuesta al tratamiento broncodilatador. • Falta de mejoría o empeoramiento con el tratamiento en casa después de 2 a 4 horas. es igualmente efectivo el empleo de nebulizaciones. El personal debe evaluar rápidamente la severidad de la crisis para determinar si es apropiado que el paciente sea trasladado de inmediato a un servicio de urgencias mientras se inicia la terapia. debe continuar con la medicación que venía recibiendo previamente (Tabla 1). pueden aplicarse dosis mayores o más frecuentes de â2 agonistas de acción corta. La vía oral es tan rápida y efectiva como la vía parenteral. • Obstrucción de las vías respiratorias altas. subjetivamente o determinada por la medición del flujo espiratorio pico (FEP). Cuando existe dificultad respiratoria marcada. aunque es raro auscultar sibilancias en estos casos. tal vez el más común y difícil de diferenciar. y con esteroide inhalado en una dosis mayor a la acostumbrada por tres a cinco días.

• Consulta con su médico tratante en los próximos cinco días. • β2 inhalados cada 4 horas o según necesidad. Reevaluar el estado del paciente 1 ó 2 horas después: Evolución satisfactoria: • Continuar con β2 inhalados cada 60 a 120 minutos e ir espaciando progresivamente hasta 2 inhalaciones cada 3 ó 4 horas. • Si el paciente recibía esteroides inhalados previamente duplicar su dosis por cinco días. fluticasona o budesonida (en promedio todas se usan 1 a 2 inhalaciones cada 12 horas). hacer una nebulización con Salbutamol 0. • Buena respuesta a los β2 inhalados. • Estar reevaluando frecuentemente al paciente. MODERADA / SEVERA: • FEP < 60% del predicho. • Dar de alta cuando cumpla los criterios. Si no se dispone del inhalador. Tratamiento: • Sólo si la saturación arterial de oxígeno (SaO2) es < 92%. • Uso de músculos accesorios. • Dificultad respiratoria marcada. • Continuar con inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio. bolo de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos. continuar goteo a 0. • Saturación arterial de oxígeno (SaO2) < 92%. Tratamiento: 1. 2. 3. • Vigilancia estricta de criterios de severidad. 2. Si no hay buena respuesta con el β2. • Ligero aumento de la frecuencia respiratoria. • Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. cada 20 minutos. 6. 128 . • Prednisolona oral 1 mg/kg/día por siete a diez días.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. 5.5 mLde la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de Solución Salina Normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. 3. • Sin empleo de músculos accesorios. • Bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas. • Si no se dispone del inhalador. iniciar un anticolinérgico como el bromuro de ipratropio 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos. La vía oral es igual de efectiva y rápida que la vía parenteral. si no hay inhalador: 40 gotas de la solución para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidos en 4 ml de solución salina normal cada 20 minutos. 4. Reevaluación al final del tiempo de observación (en promedio cuatro horas): Evolución satisfactoria: • Dar de alta si cumple criterios.5 ml de la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de solución salina normal con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. hacer una nebulización con Salbutamol 0. Oxígeno por cánula nasal o máscara para garantizar saturación arterial de oxígeno (SaO2) ≥ 92 %. Evolución insatisfactoria: • Hospitalizar (determinar si amerita unidad de cuidado intensivo). • Frecuencia cardíaca > 120 x min. • En casos severos considerar el inicio de aminofilina.5 mg/kg/hora. Evolución insatisfactoria: • Continuar 4 inhalaciones con β2 y bromuro de ipratropio cada 20 minutos. Prednisolona oral 1 mg/kg/día o metilprednisolona 40 mg intravenosa cada 6 horas o hidrocortisona 100 a 200 mg intravenosa cada 6 horas. Evaluar la severidad de la crisis: LEVE: • Flujo espiratorio pico (FEP) > 80% del predicho. • Esteroide inhalado: beclometasona. administrar O2 por cánula nasal a 2 L/min. cada 20 minutos. • Ventilación mecánica no invasiva. • Frecuencia respiratoria > 30 x min. • Continuar con esteroide oral o parenteral. MANEJO INICIAL DE LA CRISIS ASMÁTICA 1.

entre más hacia el fondo se vaya. • Realizar una inspiración lenta y profunda de mínimo dos segundos. Esto incluye un aporte suplementario de oxígeno que permita mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%. Para asegurar una utilización correcta del medicamento se deben seguir los siguientes pasos: • Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansión del tórax. 2. Si hasta ese momento no se ha iniciado el corticoesteroide oral. Si el FEP se encuentra entre 40 y 60%. Explicarle al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante ese tiempo. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de utilizar más de un mes. realizar dos o tres disparos al aire antes de emplear el inhalador. 129 . El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% del predicho y se mantiene así después de 60 minutos de la última dosis del broncodilatador inhalado. al mismo tiempo que se presiona hacia abajo el inhalador. Si flota completamente. si requieren oxígeno suplementario para mantener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) > 90% o si no hay garantía de poder continuar con un tratamiento adecuado en su casa. deben prepararse todas las condiciones para el transporte. Traslado del paciente hacia el servicio de urgencias Una vez que el personal decide que el paciente amerita ser trasladado a un servicio de urgen- cias. Es recomendable hospitalizar aquellos pacientes que después de 3 ó 4 horas de tratamiento adecuado en urgencias permanezcan con dificultad respiratoria importante y sibilancias generalizadas. es el empleo inadecuado de los inhaladores. • Verificar que el inhalador no se encuentre vacío (depositar el inhalador en un recipiente lleno de agua. puede administrarse una dosis de 100 a 200 mg endovenosos de hidrocortisona. tiene fácil acceso a un servicio de urgencias en caso de presentar reagudización de los síntomas y puede continuar con el manejo de forma adecuada en su casa. Existen varios requisitos que debe cumplir el paciente que se va a manejar de forma ambulatoria: 1. Hacer una respiración normal y aguantar la respiración al terminar la espiración. conoce el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos. mayor cantidad de droga.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS ASMÁTICA Recomendaciones acerca del uso de inhaladores a nivel prehospitalario Una de las principales causas por las cuales el paciente no mejora al administrarle dosis adicionales de broncodilatadores. • Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) al ambiente debe ser > 90%. • Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la máscara si es el caso) y a la boca del paciente. 3. 4. Además se deben hospitalizar aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del tratamiento. y garantizar el manejo broncodilatador con inhaladores o con nebulizaciones hasta la llegada a urgencias. • Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalación. • Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. El paciente refiere franca mejoría. deben evaluarse muy bien los otros parámetros para decidir si el manejo continuará en la casa o intrahospitalariamente. El paciente entiende claramente el plan a seguir. • Retener el aire durante 10 segundos. está vacío).

intermittent â-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis. Moreno CH: Emergencias en Medicina Interna. Hall JB. confusión de los signos y síntomas con otra patología. Guias para diagnóstico y manejo. La insuficiencia respiratoria puede presentarse posterior a una crisis asmática mal manejada. Centro Editorial Catorse. et al. puede considerarse la posibilidad de iniciar un â2 agonista de acción prolongada. 489 – 503 3. Global Initiative for Asthma. por lo tanto el tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio es fundamental para evitarla.107:3–8 5. Cali. Parkin PC. ASMA. Weiss KB. El paciente debe ser controlado por la consulta externa máximo a los cinco días de haber sido dado de alta. 43: 410 – 412 COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden presentarse son consecuencia de un manejo poco apropiado de esta patología. National Heart. I. Chest 2002. 1999. pueden iniciarse éstos en dosis altas sin necesidad de adicionar esteroides orales. Rodrigo GJ. Comité Nacional Conjunto de Asma. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 40: 300 – 7 12. llarse a pesar de un acertado manejo. Lung and Blood Institute. Nebulizers versus Inhalers with spacers for acute asthma. Continuous vs. Emergency Asthma. 1997. Initial oxygen saturation as a predictor of admission in children presenting to the emergency department with acute asthma. Rodrigo GJ. budesonida. The health economics of asthma and rhinitis. Rodrigo C.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Recomendaciones para continuar con el manejo en la casa Aquellos pacientes que respondieron rápidamente al manejo con broncodilatadores. in US emergency departments: the Multicentre Asthma Research Collaboration [abstract].ginasthma. 125: 1081 – 1102 8. Rodrigo C. pueden continuar con un β2 de acción corta 2 inhalaciones cada tres a cuatro horas e ir espaciando progresivamente en el lapso de cuatro o cinco días hasta que lo emplee sólo en casos necesarios (cuando sienta asfixia). The acute asthmatic in the emergency department. 2da Edición. Brenner BE. En algunos pacientes ésta puede desarro- 9. In: Brenner BE. 145: 641 – 645 11. Rev Colomb Neumol 2003. Diner B. Powell KA. Oxygen saturation as a predictor of prolonged. Becker AB. Los pacientes con crisis asmáticas moderadas y severas deben continuar con â2 de acción corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 horas por cuatro a cinco días y bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada seis horas. on behalf of the MARC investigators. National Institutes of Health. Además deben recibir un ciclo oral de prednisolona de 40 a 60 mg/día por 7 a 14 días.S90 4. p. fluticasona). En Bernal M. es recomendable duplicar la dosis del mismo por cinco días y luego continuar a la dosis tradicional. 2002. Available at:http://www. Acute Asthma in adults: a review. Camargo CA Jr. J Pediatr 2004. 1998. Ann Emerg Med 2002. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax.Global strategy for asthma management and prevention. Chest 2004. 101 – 112 10. Am J Respir Crit Care Med. Ann Emerg Med 2004. Asma bronquial. Si los pacientes no recibían previamente esteroides inhalados. tardanza en la identificación de los signos de alarma tempranos. Bulloch B. Sullivan SD.157(suppl):A623 7. 2001. NIH Publication 02-3659.15 (supl 2): S1 . Si ya venía recibiendo algún corticoesteroide inhalado (beclometasona. por lo cual necesitarán medidas intrahospitalarias y en casos específicos soporte ventilatorio y monitoreo continuo en cuidados intensivos. frequent bronchodilator therapy in children with acute asthma. editors. Assessing the economic impact. J Allergy Clin Immunol. Keahey L. Management of acute asthma 6. Salgado C. 122:160 – 165 130 . NY: Marcel-Dekker. 2004 2. Stephen D et al. New York. Mehta SV.com Accessed Fe-bruary 18.

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pericarditis y neumonía. Refleja también múltiples condiciones patológicas que según el riesgo para la sobrevida del paciente. localización. tipo. contribuyendo a esta variabilidad las condiciones culturales. ya que permite realizar el diagnóstico en la mayoría de casos de síndromes coronarios agudos y sirve de ayuda cuando se presenta pericarditis o la embolia pulmonar. hueso. Especialista. pulmonar y abdominal. y cada persona tiene una percepción diferente del dolor. vísceras.Infarto agudo del miocardio Alexander Paz Velilla. 133 . ya que no necesariamente el dolor más intenso es el más peligroso o viceversa. • Electrocardiograma de 12 derivaciones: es de importancia crucial para el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor torácico. cardíaca. emocionales. factores desencadenantes.Bogotá INTRODUCCIÓN La Enfermedad Coronaria es uno de los principales motivos de consulta en los sistemas médicos de urgencias. palpación abdominal. diabetes mellitus. informándole en términos claros las condiciones así como el pronóstico y las posibles complicaciones. Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . neoplasias). músculo. No se debe olvidar la adecuada relación con el paciente y con los familiares. hasta severas como infarto agudo de miocardio. • Examen físico: toma de signos vitales. tromboembolismo pulmonar. reportándose tasas tan altas como del 40%. Medicina Interna. fármacos) y quirúrgicos (cirugía en 3 meses previos). pueden variar desde insignificantes (herpes zoster). humanos y logísticos. M. además puede originarse también en estructuras intra-abdominales. neumotórax. Presencia de fiebre en la revisión por sistemas o alteraciones neurológicas focales transitorias. patológicas (como en el caso de los pacientes con diabetes mellitus cuando tienen afectadas las vías sensoriales y neurovegetativas) y la edad. duración. miocarditis. tóxicos (tabaquismo. auscultación cervical. tejido celular subcutáneo. vasos sanguíneos y nervios.D. palpación de pulsos periféricos y diámetro de extremidades inferiores. antecedentes patológicos (enfermedad coronaria. angina pectoris. propagación. sociales. Es necesario entonces en el contexto de la atención prehospitalaria realizar una adecuada aproximación al paciente con una historia clínica en la que conste: • Anamnesis: establecer las características del dolor (inicio. Es muy importante establecer objetivamente el estado del paciente. síntomas asociados). consumo de estimulantes. RECURSOS NECESARIOS Para brindar la mejor atención prehospitalaria al paciente con dolor torácico se deben disponer de recursos físicos. disección aórtica. La causa del dolor torácico puede estar originada en cualquiera de las estructuras que se encuentran en esta región anatómica a saber: piel.

caretas. guardianes). adenosina. III y IV nivel. . nitroglicerina. sedantes.Medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina. infarto agudo de miocardio con y sin elevación ST. . Es una de las principales causa de mortalidad de pacientes en edad productiva. Diversos estudios han estimado que los pacientes tardan en promedio 9 horas desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al sistema médico de emergencias.Electrocardiógrafo de 12 derivaciones. medicamentos de reanimación avanzada.Equipo de intubación orotraqueal con dispositivos de comprobación secundaria. . máscaras. . atropina. Esta condición puede ser transitoria (angina) o lo suficientemente prolongada como 134 . de la red pública y privada. en los casos en que esta se justifique.Desfibrilador externo automático (DEA). . Se ha demostrado que entre más temprano se realicen medidas de asistencia y se lleven a cabo estrategias encaminadas hacia la reperfusión miocárdica. capacitados en apoyo vital cardíaco avanzado. • Personal no . reconocimiento y tratamiento de arritmias y realización de procedimientos (descompresión con aguja.Ambulancia equipada según normas nacionales en perfecto estado mecánico y eléctrico.Equipos de comunicaciones (radioteléfono o teléfono móvil). protocolos de reanimación. generando muy serios impactos además por la morbilidad asociada. con entrenamiento en soporte vital básico.Equipos de Bioseguridad (guantes. Amiodarona. se logra una drástica disminución en la mortalidad además de una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. miorrelajantes. manejo de desfibrilador y conocimiento de protocolos de reanimación. • Recursos logísticos: Un adecuado sistema de emergencias o servicios médicos con atención de urgencias. . Tanto en Colombia como en el ámbito mundial la enfermedad isquémica del corazón figura dentro de las 10 primeras causas de mortalidad.Bombas de infusión.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Recursos humanos: con el fin de brindar una conveniente atención prehospitalaria se debe trabajar en equipo. .médico: deben contar con experiencia en urgencias. Verapamilo. centro regulador de urgencias ó su símil de cada país y comunicación con hospitales de II. circulación y medicamentos) que cada cual va a desempeñar en el contexto de la misma. manejo de vía aérea. Los síndromes coronarios agudos se presentan cuando el suministro de oxígeno al miocardio es menor que sus requerimientos. además de un elevado nivel de preparación y capacitación en apoyo vital básico. . entre otras. Propanolol). estableciendo al inicio de cada turno el equipo de reanimación y asignando las funciones (Código Azul prehospitalario: líder. empleo de desfibrilador. hipnóticos. • Personal médico: se requiere de profesionales con experiencia en el manejo de urgencias. dopamina.Desfibrilador bifásico o monofásico. manejo de la vía aérea. vía aérea. angina inestable. DESCRIPCION DETALLADA Síndromes coronarios agudos La enfermedad coronaria con sus múltiples manifestaciones. • Recursos físicos: . toracostomía a drenaje cerrado). manipulación de catéteres y empleo de ventiladores. • Conductor: capacitación en conducción de vehículos de emergencias.

Este coágulo es rico en fibrina y al practicar la fibrinolisis o una intervención percutánea coronaria de manera precoz se limita el área de necrosis. el tratamiento con fármacos antiplaquetarios como ácido acetil salicílico e inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa es el más eficaz en esta etapa. Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST Cuando se produce un trombo oclusivo en la arteria coronaria durante un periodo prolongado. distensión abdominal. inversión de la onda T. hepatomegalia. que son prolongados y pueden aparecer en reposo. 135 . de varios minutos de duración. ser asintomático.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO para producir muerte celular y cicatrización (infarto). esto quiere decir que si se realizan maniobras de reperfusión es susceptible de recuperación minimizando el área de necrosis. propagado a cuello. aumento de la presión capilar pulmonar y arterial pulmonar. El bloqueo de rama izquierda también es un hallazgo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. ya que el trombo formado es abundante en plaquetas. continuo. Lesión miocárdica: supradesnivel del segmento ST. Es importante mencionar que rodeando a la zona del infarto se encuentra un tejido miocárdico que está “aturdido” e “hibernante”. polipnea o respiración normal. ya sea de forma primaria o secundario a compromiso del ventrículo izquierdo. En el caso de un evento coronario agudo se puede encontrar lo siguiente: a. intenso. Características de la piel: cuando se encuentra el paciente con hipoperfusión y activación del sistema simpático se encontrará la piel fría y pálida. lo que se traduce en edema pulmonar cardiogénico con severas repercusiones sobre la oxigenación del paciente. en algunos pacientes como ancianos y diabéticos. En el caso de compromiso de la función de bomba del ventrículo izquierdo se puede presentar congestión venosa pulmonar. c. Isquemia miocárdica: infradesnivel del segmento ST. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor torácico: el dolor coronario clásico se ha descrito como un dolor opresivo. Respiración: según el compromiso del infarto puede presentarse taquipnea. en general se genera un infarto de miocardio con elevación del ST. se puede observar distensión venosa yugular. inversión de la onda T y ondas T “picudas”. Necrosis miocárdica: presencia de ondas Q (mayores de 40 mseg y del 25% de la onda d. Como se mencionó anteriormente el electrocardiograma es una herramienta de vital importancia en la atención prehospitalaria de los pacientes con dolor torácico. los cambios se deben visualizar en dos derivaciones adyacentes. edema de miembros inferiores o lumbar. precordial. mandíbula o miembros inferiores. Sin embargo en ocasiones puede presentarse dolor epigástrico no propagado o. No se recomienda el tratamiento fibrinolítico por cuanto puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo y activar las plaquetas. b. Angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST La oclusión parcial de las arterias coronarias causada por un trombo produce síntomas de isquemia. Edema: cuando se compromete la función de bomba del ventrículo derecho. Cuando el trombo provoca oclusión miocárdica intermitente pero lo suficientemente prolongada puede originar necrosis miocárdica e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.

y su efectividad disminuye a medida que transcurren las horas desde el inicio de los síntomas. disminuyendo la morbilidad y mortalidad. A continuación se describe el manejo basado en las recomendaciones de la American Heart Association: 136 . por tanto. Las medidas deben ir encaminadas a realizar el tratamiento farmacológico básico y transportar rápidamente al paciente a instituciones de salud en las cuales se cuente con unidades coronarias y se le pueda realizar terapia de reperfusión coronaria idealmente con angioplastia o fibrinolísis. También se pueden presentar bradicardia. diaforesis. CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS • Aliviar el dolor y la aprehensión: debido al dolor se activa el sistema nervioso simpático. Teniendo en cuenta lo anterior se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno. • Cara inferior: DII. se pueden formar aneurismas en las áreas de infarto. DIII y aVF. vel de catecolaminas circulantes y por consiguiente un incremento en la precarga. sensación general de angustia. • Terapia fibrinolítica o intervención coronaria percutánea: la fibrinolisis ha revolucionado el tratamiento del infarto agudo de miocardio limitando el área del infarto y mejorando la perfusión miocárdica. • Falla de bomba mecánica: cuando se produce un infarto extenso se compromete la función de bomba ya que el miocardio infartado no es funcional y no participa activamente en la contracción. Además.Al aliviar el dolor se reduce el nivel de catecolaminas circulante. • Limitación del tamaño del infarto: al realizar un abordaje terapéutico rápido y preciso se puede detener la progresión del infarto. V5 y V6. sin embargo es tiempo dependiente. Localización del síndrome coronario agudo según el electrocardiograma de 12 derivaciones: • Cara lateral: alteraciones en DI. con el agravante de la disminución del suministro de oxígeno de base. La fibrilación ventricular es la arritmia letal más común. • Cara anterior: alteraciones en V3 y V4. • Cara Septal: alteraciones en V1 y V2. bloqueos aurículo ventriculares y bloqueo de rama izquierda. produciéndose un aumento en el ni- MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO Se define como infarto agudo del miocardio no complicado a aquel que se presenta sin arritmias o sin alteración hemodinámica. síncope. contractilidad.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Otros signos y síntomas: mareo. con el riesgo inherente de ruptura ventricular. el inicio de fibrinolísis a nivel prehospitalario no se recomienda. se debe realizar un electrocardiograma con precordiales derechas para poder confirmarlo o descartarlo. extrasístoles ventriculares. presentando mayor incidencia la primera hora desde el inicio de los síntomas. ansiedad o muerte inminente. lo que produce una disminución del gasto cardíaco. • Prevención y manejo de arritmias: se deben identificar y manejar las arritmias letales y no letales. Cuando se sospecha infarto de ventrículo derecho por hipotensión o alteraciones en la cara inferior. por lo cual se disminuye el consumo miocárdico de oxígeno y se reduce el daño isquémico. postcarga y frecuencia cardíaca. náusea. En el momento no se cuenta en el país con los medicamentos (fibrinolíticos) que se aplican en monodosis. Existen 2 complicaciones básicas del infarto agudo de miocardio: • Conducción eléctrica anormal: se pueden producir arritmias letales y no letales. aVL.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ALGORITMOS DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA 137 .

6 ug/kg/min cada 5-10 minutos. Evitar los sitios de difícil compresión o los traumatismos en las venas. . se deben tratar con Lidocaina (1mg/kg IV en bolo y luego a 30-50 ug/kg/min) si cumplen los siguientes criterios: . alteraciones ácido – base. . hipotensión. Se debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores de sildenafil (Viagra) por cuanto se aumenta el efecto vasodilatador de la nitroglicerina.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • VALORACIÓN INICIAL Evaluar el estado de conciencia.Acceso venoso: se debe realizar lo más pronto posible debido a la necesidad potencial de administración de medicamentos y líquidos. COMPLICACIONES Manejo del infarto agudo del miocardio complicado con arritmia Inicialmente se debe realizar el tratamiento general para los síndromes coronarios agudos. Si se produce hipotensión se debe suspender. medición de signos vitales. además de la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones. examen físico e historia clínica dirigida. Se deben tomar muestras sanguíneas para posterior realización de estudios enzimáticos. electrocardiograma de 12 derivaciones.Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presión arterial es mayor de 90/60 de la siguiente forma: o Tableta sublingual: 0. Sin embargo. e hiperestimulación adrenérgica entre otras. Es importante recordar la premisa de TRATAR PACIENTES NO MONITORES. . • Infarto agudo del miocardio extrasístoles ventriculares y Generalmente son secundarias a hipoxemia.Extrasístoles polimórficas 138 . acceso venoso. y se resuelven al corregir la causa subyacente.Tres o más extrasístoles seguidas . • TRATAMIENTO GENERAL INMEDIATO Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con dolor torácico de tipo isquémico: . se debe realizar su manejo específico. Una vez hecho esto y si persisten las arritmias.Monitorización electrocardiográfica: debido al riesgo de arritmias letales y no letales se requiere una monitorización inmediata y continua del trazado electrocardiográfico.Fenómeno de R en T ( extrasístole sobre la onda T) . o Atomizador sublingual: una atomización cada 5 minutos. produciendose hipotensión refractaria e incluso la muerte.4 mg cada 5 minutos. En casos de infarto de miocardio de cara inferior o de ventrículo derecho se aconseja el uso de meperidina 50 mg IV.Ácido acetil salicílico: una vez descartada la hipersensibilidad se debe administrar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media tableta de 500mg en nuestro medio). incrementando 0. o Infusión endovenosa: dosis de 0.Oxígeno: se debe administrar oxígeno con dispositivos de alto flujo para mantener una saturación mayor del 97%.3 a 3 ug/ kg/min. electrolíticos y de pruebas de coagulación. o Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg de morfina IV cada 5 minutos si el dolor no fue aliviado por los nitratos. máximo 3 dosis.3-0.Extrasístoles cercanamente acopladas . .Seis o más extrasístoles ventriculares por minuto .

• Infarto agudo del miocardio con alteración hemodinámica • Infarto agudo del miocardio e hipertensión: debido al aumento de la postcarga la hipertensión es perjudicial para el miocardio infartado. • Infarto agudo del miocardio e hipotensión Es un signo ominoso que refleja una marcada disminución en el gasto cardíaco que a su vez puede disminuir la perfusión sistémica y miocárdica con el riesgo de parada cardíaca. si es asintomático sólo requiere observación. Debido a lo anterior se recalca la identificación del ritmo y desfibrilación precoz.Bloqueo AV de segundo grado: o Mobitz I: se presenta por una estimulación vagal. el control del dolor. En el caso de presentar sintomatología requiere manejo específico usando el algoritmo de bradicardia del capítulo de arritmias. . permaneciendo latente hasta por 48 horas. con el objetivo de mantener una presión arterial menor de 140/90. Si el paciente presenta signos y síntomas de inestabilidad secundarios a la taquicardia se debe realizar cardioversión eléctrica.Bradicardia: cuando la bradicardia produce disminución del gasto cardíaco e hipotensión se debe manejar con fármacos simpaticomiméticos o inotrópicos. . • Infarto agudo del miocardio y bradicardia Se debe tratar solamente cuando el paciente presenta síntomas secundarios a la bradicardia y se evidencian signos de hipoperfusión. También es necesario el uso de medicación endovenosa como se describe en el capítulo de arritmias.Bloqueo AV de tercer grado: es indicador de daño miocárdico extenso secundario al infarto. . . aunque esta es generalmente transitoria. Siempre se debe tratar. • Infarto agudo del miocardio y taquicardia Es un signo de que hay algo más que está ocurriendo. si no se ha corregido con las medidas generales se debe emplear nitroglicerina o betabloqueadores. En el caso de la taquicardia ventricular se debe establecer la presencia de pulso y la inestabilidad del paciente para el manejo específico según protocolo del capítulo de arritmias. En caso de bradicardia la hipertensión puede ser un mecanismo reflejo para mantener el gasto cardíaco y hay que tener precaución con un manejo agresivo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO • Infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares La fibrilación ventricular tiene su mayor incidencia en la primera hora desde el inicio de los síntomas.Existen diversas etiologías: . se debe manejar con marcapasos transcutáneo o transvenoso.Bloqueo AV de primer grado: requiere observación porque puede progresar a bloqueo AV de segundo grado. . valorando inicialmente el suministro de oxígeno. por lo que se debe colocar marcapaso transvenoso o transcutáneo. con alto riesgo de transformación en bloqueo AV de tercer grado.Bloqueo intra ventricular: si el paciente está hemodinámicamente inestable requiere colocación de marcapasos.Taquicardia: si la frecuencia cardíaca es tan alta como para impedir el adecuado llenado ventricular se produce hipotensión. o Mobitz II: en este caso existe isquemia y daño del sistema de conducción. 139 . • Infarto agudo del miocardio y bloqueos de la conducción . considerando el uso de betabloqueadores y sulfato de morfina.

The American College of Cardiology 1999 5-7 140 . Se puede emplear igualmente dopamina o dobutamina a dosis de 2-20 ug/kg/min.Falla de bomba del ventrículo izquierdo: cuando la extensión del infarto es lo suficientemente grande como para alterar la motilidad ventricular necesaria para la contracción se produce disminución del gasto cardíaco y congestión pulmonar. MEDICAMENTOS VASOCONSTRICTORES PERIFÉRICOS • Choque cardiogénico Cuando el gasto cardíaco se reduce a tal nivel que se disminuye la perfusión a los tejidos y el corazón. Se presenta entonces disnea y en la auscultación se puede escuchar en las fases iniciales sibilancias y luego estertores basales o diseminados. administrar oxígeno a alto flujo. si el paciente continua hipotenso sin que la frecuencia cardíaca sea la causa. se establece la necesidad de emplear medicamentos vasoconstrictores periféricos (tabla 1). produciendo una severa alteración en la oxigenación. TABLA 1. • Infarto agudo del miocardio y edema pulmonar: debido a la disminución de la función de bomba del ventrículo izquierdo se pro- duce un aumento retrógrado en el sistema circulatorio. realizar intubación orotraqueal. La mortalidad es casi del 80%. El manejo inicial consiste en control de la vía aérea y adecuada ventilación. se debe sospechar la presencia de choque cardiogénico. American College of Cardiology and the American Heart Association. Generalmente está comprometido más del 35 % del ventrículo izquierdo. El tratamiento es similar al de la falla de bomba del ventrículo izquierdo. sin embargo. Para el tratamiento se debe colocar al paciente con la cabecera elevada más de 30º. El tratamiento consiste en aumentar la precarga con la administración vigorosa de cristaloides (recordar que sólo un 25% de los cristaloides infundidos permanecen circulando al cabo de 10 minutos) y evitar el empleo de nitratos por su efecto de disminución de la precarga. al igual que el sulfato de morfina. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. Considerar el uso de bolos de furosemida 1020 mg IV observando la diuresis. emplear la nitroglicerina como vasodilatador y disminuir de esta forma la precarga. con la consiguiente extravasación de líquido desde los capilares hacia el espacio intersticial inicialmente y luego hacia los alvéolos. • Falla de bomba del ventrículo derecho: debido a la disfunción del ventrículo derecho no llega suficiente volumen sanguíneo al ventrículo izquierdo por lo que se produce disminución en el gasto cardíaco.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA . además se debe considerar el balón de contrapulsación aórtica y los procedimientos coronarios percutáneos.

Tedrow U. Herlitz J. Goldstein P. Aufderheide T. SAFR 2001 6. Morrison L. Urban M. 2001. N Engl J Med 2000. Starke M. Goldman L. 58: 470-484 3. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Dan L. Hansson E. British Thoracic Society Standards of care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. 2004 10. Ringvall E. Redelmeier D. Grossman S. AVCA Manual Para Proveedores. Arjomad H. Emerg Med Clin N Am 2003. Chang Y. Emergency department overcrowding and ambulance transport delays for patients with chest pain. Prehospital 12-lead ECG disgnostic programs. Assez N. Lázaro M. CHRU. 2nd ed. Rev Esp Cardiol 2001. Hernández P. Am J Emerg Med 2003. Sanz G. 59037 Lille cedex. Waagstein L. Mistovich J. Evaluation of the patient with acute chest pain. Am J Emerg Med 2004. Sáenz C. Predictors of Delay in Presentation to the ED in Patients with Suspected Acute Coronary Syndromes. 20: 825-841 15. Samu régional de Lille. Schull M. Número 1. Canadian Medical Association Journal 2003. The Evolution of Thrombolytic Therapy and Adjunctive Antithrombotic Regimens in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. 20(7): 588-594 8. 5. Pollack C. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de cardiología en tromboembolismo pulmonar e hipertensión pulmonar. 21(5): 425-428 7.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 2. Valle V. Predicting a Life-Thereatening Disease and Death Among AmbulanceTransported Patients With Chest Pain or Other Symptoms Raising Suspicion of an Acute Coronary Syndrome. Pope J. Sánchez V. Karlson B. julio-diciembre de 2003 14. Prehospital Advanced Cardiac Life Support. Jang I y Nagurney J. García A. Gascueña R. Lewandrowski K. Le coronarien: du domicile à la coronarographie. García F. Escribano P. 54: 194-210 12. New Jersey: Pearson Prentice Hall. 342(16) 1187-1195 9. Arós F. Gutierrez J. Cranmer H. Benner R. Diagnosis of acute cardiac ischemia. Selker H. Am J Emerg Med 2002. Emerg Med Clin N Am 2002. 22(1): 14-23 4. Boletín de Estadísticas. 54: 617-623 141 . 21: 27-59 11. Cohen M. British Thoracic Society guidelines gor the management of suspected acute pulmonary embolism. Gómez M. Lee T. Melero A. Brown D. Delgado J. Rev Esp Cardiol. Buenos Aires: American Heart Association. Thorax 2003. Ortigosa J. Vermeulen M. Cummins R. Margolis G. Marel V. Tello R. Edmondson D. Fisher J. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Velázquez T. Cung W. 2002. France. 168(3): 277-283 13.

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MD Médico y Cirujano. El shock hemorrágico es la forma más común de shock que afecta a los pacientes traumatizados. en el que se consideran mecanismos de lesión. edad.Shock hipovolémico José Luis Castillo G. la reanimación exitosa requiere la restauración de la entrega de O2 a las células. Una entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos por parte de la microcirculación conduce a este daño celular. Univalle. Desde hace unos 50 años. El factor letal en el shock es el daño celular anóxico irreversible que mata una masa crítica de células. Es claro que el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular inadecuados son la vía final común de cualquier tipo de shock. Reconocidos cirujanos desarrollaron el soporte avanzado de vida en trauma. Los diferentes sistemas del organismo pueden verse afectados en todo paciente con shock hemorrágico. La salida de líquido desde el espacio intersticial deja un déficit de volumen en el mismo. corazón. se debe priorizar el manejo de los pacientes con alta probabilidad de deterioro clínico temprano. este llenado transcapilar continua por 36-40 horas y puede alcanzar un volumen de 1 litro. debido a que se mejoró el entendimiento de la distribución de mortalidad y de los mecanismos que contribuyen a ésta. Médico APH – Coomeva Emergencia Médica Instructor – Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN La evaluación inicial de la persona traumatizada es una tarea desafiante y cada minuto puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte.. Las muertes inmediatas son causadas por un daño grave en grandes vasos. La mortalidad tardía por trauma tiene su pico días o semanas luego del accidente y es debida primariamente a sepsis y falla orgánica múltiple. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES La respuesta a la pérdida sanguínea se divide en 3 fases: Fase 1: en la primera hora desde que comienza la hemorragia el líquido intersticial empieza a pasar hacia los capilares. aumentando el flujo de sangre oxigenada a través de los capilares. el manejo de pacientes con trauma ha evolucionado. Esto se hace con el triage. Fase 2: la pérdida de volumen sanguíneo activa el sistema renina-angiotensiva y esto con- 143 . localización anatómica de las lesiones. Las muertes tempranas ocurren entre los 15 a 60 minutos después del accidente y usualmente se deben a colapso cardiovascular o pulmonar. como estándar en el cuidado del paciente politraumatizado a través de protocolos para la evaluación y manejo en urgencias. Así. pulmones y cerebro y generalmente se producen en la escena del accidente. para así iniciar un tratamiento adecuado. Para realizar un buen trabajo. los signos vitales inestables y la identificación temprana de las manifestaciones precoces del shock.

Au- menta la presión arterial media y disminuye la resistencia al retorno venoso. b. permitiendo una redistribución en beneficio de la circulación cerebral. hígado y músculo esquelético.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA duce a retención de sodio y agua por los riñones. Vasoconstricción refleja: constituye el mecanismo principal. La circulación renal se privilegia en una primera instancia. restaurando el débito cardíaco y la presión arterial a la normalidad. y por ende una baja del gasto cardíaco que depende del volumen sanguíneo perdido y de la eficacia de lo mecanismos compensatorios fisiológicos. Así el sistema nervioso simpático compensa la hemorragia. Hormonal. La velocidad de este llenado es inicialmente 90-120ml/hora disminuyendo gradualmente hasta completarse después de 3040 horas. 144 . La isquemia local en los lechos capilares obstruidos causa edema de células endoteliales. Se trata de vasoconstricción del territorio esplácnico y musculocutáneo. refleja. interfiriendo con la retención de sodio necesaria para reemplazar el déficit de volumen intersticial. Produce liberación de Noradrenalina. por intermedio de barorreceptores y quimiorreceptores cardiopulmonares y del seno carotídeo. coronaria y hepática. Debido a que el volumen se distribuye primariamente en el espacio intersticial (el 80% es extravascular). como riñón. pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es lento y el reemplazo completo puede tomar hasta 2 meses. el sodio retenido repone parcialmente el déficit de líquido en este espacio. La infusión de cristaloides completará el volumen plasmático y rellenará el déficit que queda en el intersticio. La vasoconstricción arterial mantiene la presión arterial aórtica a expensas de disminuir el flujo a varios lechos capilares. que llevan a estimulación simpática y a inhibición parasimpática. Esta disminución del flujo sanguíneo capilar permite agregación plaquetaria de leucocitos y obstrucción de glóbulos rojos. El llenado transcapilar precoz deja un déficit de volumen en el espacio intersticial y no en el intravascular. La infusión de coloides permanecerá en el espacio instravascular. por tanto. con la secreción rápida de adrenalina por la médula suprarrenal y las respuestas más lentas de renina angiotensina y ADH. debido a que el sodio se distribuye en forma pareja al espacio extracelular y el 80% de éste es extravascular. La puesta en marcha de estos mecanismos compensadores se debe a 2 tipos de respuesta a la hipovolemia: a. lo que impide aún más el flujo sanguíneo capilar. La reposición de este déficit hídrico intersticial es el objetivo de la terapia hídrica precoz en la hemorragia leve. la indicación de usar cristaloides está diseñada para llenar el espacio intersticial. Fase 3: unas pocas horas después del comienzo de la hemorragia la médula ósea comienza a producir eritrocitos. La disminución del volumen sanguíneo circulante conlleva una baja de las presiones de llenado del corazón. Nerviosa. Taquicardia: permite aumentar el débito cardíaco. pero sufre vasoconstricción cuando las pérdidas sanguíneas alcanzan un 30% del volumen circulante. no reemplazará el déficit de volumen intersticial y evitará la activación del eje renina-angiotensina. Llenado transcapilar: después de una hemorragia moderada el líquido intersticial extravascular rellena el volumen plasmático a través de capilares o vénulas postcapilares en un volumen casi igual al de reserva sanguínea.

Es decir que toda baja de la presión arterial media se traduce en una acentuación de la isquemia cerebral. La isquemia renal prolongada durante el shock eventualmente producirá un daño hipóxico letal a las células renales. PROBLEMAS RENALES La secreción de catecolaminas y vasopresina están elevadas durante el estado de shock y tienden a reducir el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular. Se puede producir en el 1-2% de los pacientes con lesiones importantes insuficiencia respiratoria aguda por daño en la interfase alveolo-capilar con escape de líquido proteináceo del espacio intravascular hacia el intersticio y luego los espacios alveolares. que es estrechamente dependiente de la presión. Sin embargo. Por esto la glicemia está elevada dando lugar a la llamada diabetes del trauma. Durante el estado de shock hay necesidad de aumentar el volumen-minuto respiratorio. La secreción de renina mediada por su inervación simpática inicia la cascada de conversión de angiotensina en angiotensina II. una disminución de la compliance cerebral y desaparición de la autorregulación del débito sanguíneo cerebral. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS La corrección de la hipovolemia es parte integral de la reanimación neurológica. En el politraumatizado se produce una pérdida calórica intensa en el lugar del accidente y durante el traslado. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de di- 145 . debido a que la disminución del flujo sanguíneo pulmonar aumenta la fracción de espacio muerto en la ventilación. permitirá que las respuestas metabólicas al trauma inicien el proceso de recuperación. Lo que produce disminución del índice de filtración glomerular y aumenta la resorción tubular de sal y agua como intento de restituir el déficit de volumen intravascular circulante. Esta isquemia causa una insuficiencia renal aguda oligúrica prolongada en los pacientes con shock hemorrágico. incluyendo los músculos respiratorios. Este potente vasoconstrictor arteriolar sistémico estimula RECURSOS NECESARIOS 1. el trabajo muscular ventilatorio debe aumentar para mantener una ventilación alveolar adecuada. como el flujo sanguíneo está disminuido los músculos respiratorios no pueden soportar las necesidades ventilatorias. En estos pacientes la existencia de una lesión neurológica conlleva a un aumento de la presión intracraneana. El páncreas secreta mayor cantidad de glucagón y menor cantidad de insulina. la producción renal de prostaglandinas y la liberación de aldosterona y ADH. PROBLEMAS METABÓLICOS A nivel celular ocurre una compensación mediante un cambio a metabolismo anaeróbico. la cual empeora el estado hemodinámico y altera la hemostasia ya comprometida en el shock y la hemodilución.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO PROBLEMAS RESPIRATORIOS El shock hemorrágico reduce el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos. cambiando al perfil metabólico adecuado. El lleno vascular masivo es otro factor de hipotermia. cuyo resultado es la formación de ácido láctico y el desarrollo de acidosis metabólica con compensación respiratoria. junto con la necesaria reparación quirúrgica y hemostasia. La reanimación rápida de shock hemorrágico. lo que hace que las hormonas contrarreguladoras produzcan glicogenólisis y gluconeogénesis. Por lo tanto.

alteraciones del estado mental (ansiedad. resistencia vascular sistémica elevada. 4. Lactato de Ringer. fiebre elevada (hiperventilación y sudoración excesiva).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ferentes tamaños 14. diuresis osmótica. 2. frialdad. SHOCK CARDIOGÉNICO: el shock cardiogénico (intrínseco) es la forma más grave de falla cardíaca y habitualmente la causa primaria es una falla de la función miocárdica. hostilidad. por condiciones anormales ta- DESCRIPCIÓN DETALLADA TIPOS DE SHOCK Aunque existen varios tipos de shock. 18. mantas 5. entre otras. Este tipo de shock es debido a la pérdida de volumen sanguíneo como ocurre en las heridas abiertas. 16. 22. Oxímetro de pulso 6. gafas. Por tanto. inconsciencia). en orden de aparición. esta disminución es directamente proporcional a la cantidad de sangre perdida y a la rapidez con que se produzca. Vendajes. bata). el shock ocurre aproximadamente en un 6-8% de los pacientes que acuden al hospital con infarto agudo de miocardio y la mortalidad suele ser superior al 80%. equipo de macrogoteo. la sangre y el plasma (la volemia). Sábanas. signos y síntomas como: taquicardia.9%). temor. ascitis. Una variedad de entidades patológicas pueden causarlo. Como consecuencia de la pérdida de volumen sanguíneo se disminuye la precarga. Electrocardiógrafo se presentan. un paciente politraumatizado puede tener algún signo de hipovolemia. SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO: este cuadro se puede presentar como consecuencia de una importante pérdida de volumen plasmático. diabetes insípida). palidez y muerte. tapabocas. arritmias cardíacas. taquipnea. edema traumático). sangrados intra-abdominales. por su sencillez conceptual se puede considerar que éste se produce por un trastorno grave en uno de los tres elementos fundamentales del aparato circulatorio: la bomba del circuito (el corazón). Solución salina 0. somnolencia. apósitos estériles. sangrados por fracturas. 20. miocardiopatías o con menos frecuencia un infarto de miocardio que se presenta en asocio con el trauma. En este último. 24. 3. gasto cardíaco y presiones de llenado bajas. Dicha pérdida puede ser de origen gastrointestinal (vómito. Teniendo en cuenta esto. sangrados gastrointestinales. hemotórax. cardiogénico y distributivo. disminución de la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica). Las manifestaciones clínicas dependen del porcentaje de volumen sanguíneo perdido y 146 . trauma cerrado de tórax. lo que conlleva a la disminución del gasto cardíaco (GC) y a un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). El shock cardiogénico (extrínseco) también se produce al comprimirse el miocardio y los grandes vasos. El perfil hemodinámico es similar al del shock hemorrágico. llenado capilar prolongado. falta de aporte hídrico y extravasación de líquido al espacio intersticial con formación de un tercer espacio (quemaduras. se distinguen tres tipos de shock: hipovolémico. Equipo de bioseguridad (guantes. es decir. la diuresis (oliguria. el contenedor o conductores (vasos sanguíneos) y el contenido. SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO: la hemorragia es la causa más frecuente del estado de shock después de un trauma. por diuresis excesiva (diurético. peritonitis. tela adhesiva. disminución de la presión arterial. anuria). tales como contusión miocárdica (trauma cardíaco cerrado). uno de los componentes de la volemia (volumen circulatorio). diarrea).

picaduras de insectos). aumento de la permeabilidad y situación de shock distributivo. La presión intrapleural aumentada causa un colapso total del pulmón y desviación del mediastino hacia el lado opuesto. el gasto cardíaco se ve afectado por la pérdida de la capacidad del corazón para expandirse y recibir sangre nueva para ser bombeada. La falta del contenedor se desencadena cuando el sistema vascular se agranda sin que exista un incremento proporcional en el volumen de líquido. un hombre de 70 Kg tiene de volemia aproximadamente 5 litros y en un niño el volumen sanguíneo circulante es más o menos el 8-9% de su peso corporal (80 . La presencia de líquido en el saco pericárdico (taponamiento cardíaco) evita que el corazón se llene completamente durante la fase de diástole (relajación). contrastes intravenosos. En el taponamiento cardíaco. debido a la vasodilatación patológica y sin sincronía funcional de la microcirculación.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO les como taponamiento cardíaco. sino su distribución. Casi siempre es secundaria a una reacción anafiláctica tipo I inmunitaria en respuesta a un antígeno al que el paciente estaba previamente sensibilizado (frecuentemente alergia a medicamentos intravenosos como las penicilinas. a esta condición frecuentemente se le conoce como hipovolemia relativa. lo que determina dilatación capilar. Este es un fenómeno de carácter mecánico y el tratamiento definitivo es la corrección de la alteración primaria que lo ha causado. El patrón hemodinámico se caracteriza por un GC (gasto cardíaco) bajo con descenso de la precarga y disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS). neumotórax a tensión y pericarditis constrictiva. lo que se refleja en una vasodilatación marcada a nivel de la macro y micro circulación. En primer lugar se debe valorar la escena. ni hay disminución primaria de la volemia. Es importante enfatizar que en estos casos no se ha perdido líquido del espacio vascular. Existe una gran variabilidad del volumen sanguíneo circulante: en un adulto normal es aproximadamente el 7% de su peso corporal. agravan el cuadro clínico. Esta pérdida de control puede ser consecuencia de causas neurogénicas tales como el trauma de la médula espinal (shock neurogénico) que produce una disfunción del sistema nervioso simpático ocasionando una pérdida del tono vascular con gran vasodilatación así como una pérdida de los reflejos cardioaceleradores. Causa anafiláctica (shock anafiláctico): se produce habitualmente por vasodilatación capilar brusca por descarga de histamina y bradicinina. Los efectos sistémicos. esto significa una reducción en el volumen de latido y por lo tanto una reducción del gasto cardíaco. 147 . el problema radica en el incremento de las dimensiones del contenedor.90 ml/Kg). sin olvidar asegurar el área y aplicar las normas de bioseguridad. como la broncoconstricción. también llamado shock compresivo. MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO: la hemorragia se define como una pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante (volemia). lo que altera el retorno venoso y lleva a una disminución del gasto cardíaco. evaluar rápidamente al paciente identificando las condiciones que amenacen la vida y resolverlas adecuadamente. Causa séptica o infecciosa (shock séptico): la respuesta inflamatoria generada por la infección provoca lesiones de las paredes de los vasos sanguíneos causando en ellos la pérdida de su capacidad de contracción. por tanto. El neumotórax a tensión es una verdadera urgencia que requiere diagnóstico urgente y un tratamiento inmediato. SHOCK DISTRIBUTIVO: se llama distributivo porque lo que falla no es la bomba.

se palpará el pulso radial y se determinarán sus características. Temperatura corporal: existe una disminución en la temperatura corporal como consecuencia de la hipoperfusión cutánea ya descrita. filiforme). Sin embargo. 4. 2. esta percepción debe obtenerse con el dorso de la mano rica en termorreceptores. como lo son el corazón. regularidad (es regular o no?) y frecuencia (taquicardia. Es importante destacar que la presencia de la onda de pulso requiere de una presión sistólica específica para poder darse. Al hacer contacto con el paciente se debe hacer una valoración general del mismo (no se debe tomar más de 30 segundos) donde según su respuesta se evaluará permeabilidad de la vía aérea y estado de conciencia. el paciente ha entrado ya en la fase de shock descompensado. 5. más precoz y confiable que se presenta en el shock. El paso final de la valoración inicial incluye exposición del paciente mediante retiro de sus ropas para evaluación de traumatismos no evidentes al inicio de la atención y posibles focos adicionales de sangrado. Una vez la impresión inicial ha sido terminada. su aumento implica un estado de hipoperfusión. 70 mm Hg para pulso femoral y 60mm Hg para pulso carotídeo. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL SHOCK HEMORRÁGICO ASOCIADO A TRAUMA El tratamiento de un paciente en shock está dirigido a regresar de un metabolismo anaeróbico a un metabolismo aeróbico a través del aporte de oxígeno a los tejidos hipoperfundidos. además. El objetivo principal de la reanimación de un paciente en estado de shock es restaurar un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos y tra- 148 . Se debe prevenir la hipotermia. La taquicardia es el signo circulatorio medible. Llenado capilar: dado que la compresión capilar remueve el flujo sanguíneo hacia sistemas más importantes. De igual manera. 6. Al mismo tiempo se valoran las condiciones de frialdad y humedad de la piel. pues el shock se trata de un estado de hipoperfusión. En primer lugar hay que identificar y controlar la hemorragia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 1. haciendo gran énfasis en la circulación. cerebro y riñones. puede ser influenciado por factores externos. amplitud (fuerte. la cual no debe pasar normalmente de 2 segundos. la evaluación primaria debe ser hecha. Por ello el paciente en shock se percibe con piel fría. varios aspectos: Pulso: deben evaluarse su presencia. siguiendo la estructura del ABCDE. la humedad de la piel se asocia con la distribución de la perfusión. Circulación: es el punto más importante de la evaluación posterior a asegurar la vía aérea y garantizar una adecuada ventilación. Se debe determinar la presencia de sangrado externo y realizar compresión inmediata. Deben observarse. correspondiendo a 80 mm Hg para pulso radial. 3. bradicardia). Si el pulso radial no es palpable. La evaluación de la función cerebral es una medida indirecta de la perfusión cerebral y esto se hace determinado el nivel de conciencia. Color de la piel: la palidez o la piel moteada reflejan un estado de hipoperfusión cutánea como consecuencia de la desviación de la circulación periférica hacia sistemas y órganos más vitales para preservarlos del daño por hipoxia. se produce un retraso en la velocidad de llenado capilar. (ver guía de reanimación cardiopulmonar). Esta medida debe tomarse de preferencia en la eminencia hipotenar.

nunca retirando las primeras. Acceso vascular: debido a que la velocidad máxima de infusión está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena. en la escena prehospitalaria. se recomienda canalizar dos (2) venas periféricas. pero ésta no ha demostrado que aumenta el volumen de sangre en las venas centrales ni que mejora el gasto cardíaco en pacientes con shock hemorrágico. siguen siendo los Cristaloides. y dice que si es < 1. manteniendo de base el ABCD ampliamente conocido. La recomendación es canalizar la vena en ruta al centro hospitalaria. De esta manera se pueden dividir los pacientes en dos grandes categorías: Paciente en shock hemorrágico con hemorragia controlable.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO tar la patología de base para prevenir un futuro deterioro Esto se obtiene inicialmente deteniendo la hemorragia y reemplazando la pérdida de volumen. Cualquier demora en conseguir el cuidado definitivo debido a un traslado retrasado sin justificación es potencialmente peligroso. es así como el reemplazo de líquidos debe ir de la mano con el control de la hemorragia y con mayor razón si los primeros signos de shock son reconocidos. Paciente en shock hemorrágico con hemorragia NO controlable. Lo claro es que no se debe retrasar el traslado del paciente. es un traslado rápido al centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la ruta. En la escena prehospitalaria lo mejor que se le puede ofrecer a un paciente en shock hemorrágico asociado con un trauma. se está frente a una condición de shock. el cual se logra taponando dicha lesión con ayuda de compresas una tras otra. rragia siempre por compresión directa del sitio. Terapia inicial con líquidos endovenosos Las soluciones recomendadas para reanimar pacientes con shock hemorrágico tanto en la escena prehospitalaria como en la sala de emergencias. pues comparándolos con los coloides se ha encontrado una mayor sobrevida al usarlos. Por ello la posición recomendada es en decúbito supino. aunque sólamente permanecerá del 20% al 30% de los mismos una (1) hora luego de ser PACIENTE CON HEMORRAGIA CONTROLABLE CIRCULACIÓN Control de hemorragia: en este nivel la prioridad debe ser identificar y detener la hemo- 149 . idealmente con un apósito a través de la fuerza ejercida por el auxiliador o con la ayuda de un vendaje compresivo. Es peligroso esperar hasta determinar un diagnóstico preciso de shock antes de iniciar un tratamiento agresivo. se puede intentar canalizar en la escena cuando el paciente se encuentra atrapado o si el tiempo de transporte es mayor a 30 minutos. sin olvidar el control de la columna cervical. Cuando la herida sea demasiado grande se recomienda el “empaquetamiento” de la herida. Sólamente en circunstancias extremas se aplicará un torniquete. Según recientes investigaciones se sugiere modificar la aproximación terapéutica a los pacientes en shock. eso si. Posición: anteriormente se recomendaba la posición de Trendelemburg (cabeza abajo pies arriba). El sitio recomendado es la cara anterior del antebrazo (venas antecubitales) y la fosa antecubital. Se deben utilizar catéteres venosos desechables calibre 14-16 (catéteres cortos y gruesos). La fórmula Tensión Arterial Sistólica/ Frecuencia Cardíaca (TAS/FC) ayuda en el diagnóstico precoz del shock.

En resumen se recomienda utilizar en la reanimación del paciente en shock Hemorrágico de 1 a 2 litros de Lactato de Ringer (o en su defecto Solución Salina Normal) endovenoso rápidamente (aproximadamente en 10 minutos).9 %) la cual es levemente hipertónica al plasma y tiene como riesgo que al usar grandes volúmenes puede producir acidosis hiperclorémica (claro está que es extremadamente infrecuente). Monitoreo: Siempre que esté disponible se debe establecer un monitoreo electrocardiográfico y pulsoximetría. De esta manera también se reemplaza el líquido intersticial que como mecanismo compensatorio inicialmente pasó al espacio intravascular. en primer lugar el Lactato de 150 . por ello se debe administrar en proporción de 3 a 1 teniendo en cuenta el volumen perdido de sangre. hipercalemia. utilizar sábanas tibias. De segunda elección está la Solución Salina Normal (0. el objetivo primordial al reanimar un paciente en shock hemorrágico es obtener una adecuada perfusión tisular. En respuesta a esto. según la patología. De primera elección está el Lactato de Ringer pues es una solución isotónica al plasma con la característica que el lactato se convierte en bicarbonato en el hígado y puede así actuar como buffer. adecuada perfusión cutánea. CIRCULACIÓN Posición: trasladar al paciente en decúbito supino. PACIENTE CON HEMORRAGIA NO CONTROLABLE Ante todo debe quedar muy claro que la única oportunidad de sobrevida de estos pacientes estará en una sala de cirugía donde le puedan controlar la hemorragia. Como previamente se afirmó. cuagulopatía y vasoconstricción. Luego de esto. en la ambulancia. excepto en paciente atrapado. reevaluar y continuar a una tasa de administración según la respuesta que se obtenga del paciente. Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica. Acceso vascular: canalizar dos venas periféricas con catéter calibre 14 . Terapia inicial con líquidos endovenosos: el tipo de líquidos utilizados es el mismo que en un paciente con hemorragia controlada: Cristaloides. se debe remover la ropa húmeda. paciente conciente (excluyendo TCE). A pesar de esto ambos cristaloides pueden utilizarse indistintamente en el proceso de reanimación del paciente en shock.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA administrados en el espacio intravascular. así se requieran. Los Coloides están reservados para el uso intrahospitalario y solamente cuando. Nunca se canalizará en la escena. será catastrófico en el resultado final. para determinar la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno sanguíneo y monitorear la diuresis. oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor. Durante la reanimación se busca obtener unos parámetros con una TAS alrededor de 100. El uso de soluciones Dextrosadas debe ser abolido por completo debido a la posibilidad de inducir diuresis y a que no actúa como expansor plasmático. Una espera en la escena innecesaria o un traslado a un centro asistencial donde no cuenten con el recurso disponible.16. pulsos periféricos fuertes. diuresis adecuada.

cuagulopatía y vasoconstricción. Kwan I. Tasker R. Hawkins V. Patiño J. et al. utilizar sábanas tibias. determinando nuevas anormalidades anteriormente no detectadas. paciente consciente y buen pulso periférico. y. • Imposibilidad para controlar hemorragias. la recomendación para el reemplazo con líquidos endovenosos en pacientes con hemorragia no controlada es buscar mantener una perfusión periférica. 2. Bunn F. October 4.1 6. Moore E. la Solución Salina Normal. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Library). Alderson P. J of the American College of Surgeons 1998. se debe remover la ropa húmeda. Martin G.1 3. Manejo del Shock. De un traslado rápido a un centro asistencial adecuado y un tratamiento apropiado tanto en la escena como en la sala de emergencias depende la sobrevida de un paciente en shock hemorrágico. se beneficien de una terapia con líquidos endovenosos a grandes volúmenes y administración temprana. COMPLICACIONES Problemas en la vía aérea y la ventilación. The Cochrane Library 2002. 1997 5. pues se considera que volúmenes grandes favorecerán la dilución de factores de coagulación y movilización de microtrombos. hipercalemia. • Shock compensado que avanza a un estado descompensado. Roberts I.185:14. Bunn F. Hypertonic versus isotonic crystalloid for fluid resuscitation in 151 . Monitoreo: siempre que esté disponible se debe establecer monitoreo electrocardiográfico y de pulsoximetría. Las anteriores complicaciones se evitarán evaluando de forma correcta y detallada a cada uno de los pacientes que se atienden en la escena prehospitalaria. lo cual en conjunto llevará a un aumento en la hemorragia. como segunda opción. la cual se puede obtener con una TAS alrededor de 90 (incluso algunos autores recomiendan 80). Lo que sí varía es el volumen y la velocidad de administración. En respuesta a esto. • No determinación de un estado de shock en un paciente. ampliamente conocidas y manejadas en otras guías: • No detección de hemorragias ocultas. et al. The Cochrane Library 2002. Hoyt D. La hipotermia puede producir una disfunción miocárdica. 2001. MaCarthy R. Roberts. FEFAPEM Bogotá. Por eso. oxígeno humidificado tibio y un medio ambiente que no favorezca la pérdida de calor. Por ello en estos pacientes no esta indicado el bolo inicial de 1 a 2 litros de Cristaloides. Bunn F. Gould S. MEDSCAPE Clinical Update. REEVALUACIÓN Y MONITORIA Reevaluar periódicamente el ABCDE del paciente. Akpa E. The First Randomizad Trial of Human Polimerized Hemoglobin as a Blood Substitute in Acute Trauma and Emergen Sugery. Exposición y control de hipotermia: El objetivo de la exposición es buscar otras fuentes de hemorragias y controlarlas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA SHOCK HIPOVOLÉMICO Ringer. Fluid Replacement in Critical Casr: a New Look at an Old Issue. LECTURAS RECOMENDADES 1. en su lugar se administrarán bolos pequeños evaluando la respuesta del paciente (250300cc). Se concluye luego de varios estudios que no hay evidencia que pacientes con shock hemorrágico sin control del sangrado. Colloid solutions for fluid resuscitation (Codhrane Review).

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código azul. entre otros. desde el trabajo clásico de Pantridge y Geddes en 1967. Debe tener experiencia en atención de urgencias.Arritmias cardíacas Alexander Paz Velilla. M. RECURSOS NECESARIOS Recursos humanos: se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de entrenamiento y capacitación.Bogotá INTRODUCCIÓN Se presentarán en el texto las arritmias cardíacas más frecuentes. el cual debe realizar un trabajo en equipo. Medicina Interna. lo que ha aumentado la incidencia de enfermedades cardiovasculares aunado al agitado ritmo de vida y los desordenes nutricionales. administración de medicamentos endovenosos. en el menor tiempo posible con el fin de lograr su pronta reincorporación a la vida productiva. Paramédicos: personal paramédico entrenado en protocolos de reanimación. Estamos viviendo en una sociedad occidentalizada y tecnificada lo que ha permitido un mayor desarrollo tecnológico con elementos que hace un siglo eran impensables. ventiladores y equi- 153 . con el objetivo de brindar una eficiente atención a los pacientes y propender por una adecuada calidad de vida de los mismos. en las cuales es prioritario realizar una adecuada identificación para poder hacer un buen manejo. su identificación electrocardiográfica. Alemán. Todo lo anterior ha contribuido a la optimización de los recursos y al desarrollo de protocolos que permitan la mejor atención de los pacientes. fisiopatología y abordaje terapéutico. Especialista. entre otras. manejo de desfibrilador. se demostró que una rápida intervención con desfibrilación precoz mejoraba dramáticamente la sobrevida de los pacientes que presentaban esta arritmia. capacitado para manejar vía aérea. inicialmente con diferentes modelos (Norteamericano. Se tiene el ejemplo clásico de la fibrilación ventricular (principal causa de paro cardíaco en adultos) para la cual. manejo de vía aérea. así como también la prolongación en la expectativa de vida (aun para países que como Colombia padecen de un conflicto interno). Las arritmias cardíacas son patologías que se ven favorecidas por enfermedades cardiovas- culares previas. soporte vital básico. Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . dentro del ámbito de la atención prehospitalaria. y se ha abordado de manera generalizada en el mundo. idealmente avanzado. El desarrollo de la atención prehospitalaria ha avanzado considerablemente desde la segunda mitad del siglo XX. Francés) cuyos conceptos se han ido unificando y complementando con el transcurrir del tiempo. la edad y el consumo de sustancias psicoactivas. canalización. Médicos: personal médico con capacitación y entrenamiento contínuo en apoyo vital cardíaco avanzado. coordinado por el líder de la reanimación: el médico en el caso de las ambulancias medicalizadas y el paramédico para las ambulancias básicas.D.

localizadas en el nódulo sinusal (se despolarizan a una frecuencia entre 60-100 X‘). A su vez 154 . equipo de intubación endotraqueal incluyendo dispositivos de comprobación secundaria (capnógrafo o dispositivo detector esofágico). C (circulación).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA pos de succión. • Células de conducción: su función es transmitir el impulso generado en las células marcapaso hacia las células de trabajo. el cual sigue el orden secuencial de la A (vía aérea). Es el encargado de registrar la hora y dosis de administración de los medicamentos cuando se requiera. en el haz de His y sus ramas y en las fibras de Purkinje. una vez colocados los electrodos y ajustada la derivación DII. gafas. y debido a su contracción se produce la eyección del volumen sistólico y consecuentemente el gasto cardíaco. marcapasos transcutáneo. el complejo QRS que representa la despolarización ventricular (cuya duración normal es menor de 120 mseg) y la onda T que representa la repolarización ventricular. soporte vital básico y monitoreo electrocardiográfico. careta). también son aconsejables los desfibriladores externos automáticos. Están localizadas en las vías internodales auriculares. El corazón presenta una actividad mecánica que se evalúa mediante el pulso y la tensión arterial y una actividad eléctrica que se registra mediante el electrocardiograma. D (desfibrilación). Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar capacitado en conducción de vehículos de emergencia. centro de despacho y comunicación con hospitales de II y III nivel. medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina. Se observará entonces. verapamilo. desfibrilador bifásico o monofásico. ¿Se visualiza la onda P? 2. Recursos logísticos: un adecuado sistema de atención de urgencias con un centro operativo. dopamina. el tejido muscular del corazón se subespecializa en tres tipos diferentes de miocitos cardíacos: • Células marcapaso: se encargan de controlar el ritmo y la frecuencia cardíaca. adenosina. propanolol. El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón realizado mediante electrodos colocados en la superficie corporal que amplifican y filtran la señal. vasopresina. B (ventilación). Recursos físicos: ambulancia acondicionada según normas internacionales en perfecto estado mecánico. un registro gráfico ya sea en la pantalla del monitor o en un papel impreso. lidocaina). Para un adecuado reconocimiento del ritmo cardíaco es necesario realizar 10 preguntas básicas que son: 1. atropina. ¿La onda P es positiva? DESCRIPCIÓN DETALLADA Fisiopatología Es importante recordar el esquema de reanimación cardíaca básica. Es pertinente no olvidar este orden en ningún momento de la atención. elementos de bioseguridad (guantes. radioteléfono o teléfono móvil para comunicarse rápida y oportunamente con el centro operativo y bombas de infusión de medicamentos. • Células de trabajo: funcionan como un sincitio funcional gracias a los discos intercalares. La principal derivación empleada en el reconocimiento del ritmo es DII (DII es “mi mano derecha en reanimación”). Se distinguen la onda P que representa la despolarización auricular. nódulo auriculoventricular (frecuencia entre 40-60 X‘) y las fibras de Purkinje (frecuencia menor de 40 X‘). amiodarona.

Lo que se observa en cambio son ondas de fibrilación. En el caso de que la fibrilación ventricular no se resuelva tras las descargas iniciales se procede a la administración de medicamentos intercalados con descargas mientras se continúa con el manejo de la vía aérea y masaje cardíaco externo. La desfibrilación eléctrica precoz es quizá la medida que más impacto tiene sobre la disminución de la mortalidad de los pacientes en paro cardíaco. Taquicardia ventricular sin pulso: se debe valorar la presencia de pulso al inicio de la reanimación y cada minuto desde entonces. ¿Todo complejo QRS está precedido por una onda P? 5. No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se contestan las preguntas 7. 300 y 360 J) o bifásicos no secuenciales (150 ó 200J) como se ve más adelante en los flujogramas. coliseos y centros comerciales. Cuando se observa una taquicardia ventricular. 4. esto es una vibración con- tinua sobre la línea de base que puede ser grande (fibrilación ventricular gruesa) o pequeña (fibrilación ventricular fina). y el músculo cardíaco no se contrae. 6 y 8. Se encuentra entonces que no hay pulso carotídeo y el paciente está en paro cardíaco. ¿Después de cada onda P. la desfibrilación eléctrica realizada con desfibriladores monofásicos secuenciales (200. 3. contestando las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se encuentra: 155 . 9 y 10. El tratamiento de la fibrilación ventricular es. vasopresina. con los cuales se han reportado tasas tan altas de sobrevida como hasta de un 53%. Está ampliamente demostrado que la sobrevida de los pacientes en fibrilación ventricular disminuye aproximadamente un 10% por cada minuto que pase desde el inicio de la misma. Contestando las 10 preguntas básicas se encuentra: 1. se produce un complejo QRS? 4. pero sí dupletas). por lo cual no se produce volumen sistólico ni gasto cardíaco. especialmente con los desfibriladores externos automáticos (DEA). ¿Hay ritmo? 10. ¿El intervalo PR es menor de 200 mseg? 9. Mención aparte merece la desfibrilación de acceso al público. Se emplea epinefrina. Debe instaurarse dentro de las políticas de salud municipales. ¿El intervalo RR es regular? 8. ¿El complejo QRS es regular (semejantes entre sí) y estrecho (menor de 120 mseg)? 6. seguidos y regulares (no hay tripletas. No hay onda P y por tanto no se contestan las preguntas 2.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 3. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca? El ritmo se define como la presencia de 3 o más complejos QRS. terminales de transporte. estadios de fútbol. una vez comprobada la ausencia de pulso carotídeo. Existen múltiples clasificaciones de las arritmias cardíacas. amiodarona o lidocaina (Flujograma 1). entre otros. Sinembargo a continuación se presenta una clasificación útil dentro del ámbito de la atención prehospitalaria: Ritmos asociados a paro cardíaco (letales) reversibles con descargas: Fibrilación ventricular: en la fibrilación las células “pierden” su organización como sincitio y funcionan en forma desordenada. La Bradicardia es la frecuencia cardíaca menor de 60 y taquicardia la frecuencia cardíaca mayor de 100. 5. departamentales y nacionales la disponibilidad de estos equipos en sitios de alta concentración de personas: aeropuertos. ¿El intervalo PP es regular? 7.

causada probablemente por un movimiento circular del impulso a través del ventrículo. 9. y además se verifica la ausencia de pulso carotídeo. tabletas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 1. 6 y 8. en el electrocardiograma se observa una imagen que semeja una onda sinusoidal. 4. 3. Se establece entonces la necesidad de buscar y tratar factores desencadenantes que se han clasificado como las 5 H y las 5 T. 156 . (Figura 1). 5. trombosis coronaria. el intervalo RR es regular. según sus iniciales en inglés. Vasopresina (40 U en bolo dosis única). Hay ritmo. para realizar un manejo específico. taponamiento cardíaco) . Figura 2. así: 5 H: Hipotermia Hipovolemia Hipoxemia Hipo o Hipercalemia Hidrogenión-acidosis 5T: Neumotórax a tensión Trombosis coronaria (infarto agudo de miocardio) Trombosis pulmonar (tromboembolismo pulmonar) Tabletas (sobredosis medicamentos/ sustancias psicoactivas) Taponamiento cardíaco Además de identificar y tratar la causa desencadenante se debe continuar con control de la vía aérea. Siempre se debe confirmar la asistolia verificando la adecuada colocación de los electrodos. Cuando se dan las condiciones anteriores se presenta una taquicardia ventricular sin pulso para lo cual se debe también realizar desfibrilación y proceder como si se tratara de una fibrilación ventricular. Asistolia: se caracteriza por ausencia de actividad eléctrica o complejos QRS a una frecuencia menor de 10 X‘. 7. El complejo QRS es regular y mayor de 120 mseg (origen ventricular). Los medicamentos empleados mientras se realiza control de la vía aérea y masaje cardíaco externo son la epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y la atropina (1mg en bolo cada 3 minutos hasta 0. es de pésimo pronóstico por lo que se debe realizar una aproximación cuidadosa con un exhaustivo análisis de las causas desencadenantes que al igual que en la actividad eléctrica sin pulso son las 5 H ( hipoxemia. 10. hipovolemia.04 mg/kg de dosis total). Ritmos asociados a paro cardíaco (letales) no reversibles con descargas: Actividad eléctrica sin pulso: como actividad eléctrica sin pulso se define cualquier trazado electrocardiográfico visualizado (diferente de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) con ausencia de pulso carotídeo y que por lo tanto no es susceptible de manejo con descarga eléctrica. Figura 3. No hay onda P. trombosis pulmonar. Flutter ventricular: al igual que la fibrilación ventricular es un ritmo letal. 1 mg en bolo cada 3 minutos hasta completar 0. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X´. masaje cardíaco externo y administración de medicamentos que en este caso son epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y atropina (sólo si se observa bradicardia. cambiando la derivación e invirtiendo la posición de las paletas del desfibrilador. no proceden entonces las preguntas 2. Su tratamiento es igual al de la fibrilación ventricular.04 mg/kg dosis total). hiper o hipocalemia e hipotermia) y las 5 T ( neumotórax a tensión. hidrogenión-acidosis.

2. El intervalo RR es regular. dopamina (desde 3 mcg/kg min hasta 20 mcg/kg min) y marcapaso transcutáneo. Intervalo PR menor de 200 mseg. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. Hay onda P. debilidad. fatiga.1 mcg/kg min). 3. 157 . se usa en infusión endovenosa desde 0. Positiva. 6. El intervalo PR es mayor de 200 mseg. falla cardíaca. congestión pulmonar. es decir producen signos y síntomas. 10.Frecuencia menor de 60 X‘. 3. 5. Onda P.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS Ritmos no asociados a paro cardíaco (no letales): Bradiarritmias: las bradicardias se tratan cuando son sintomáticas. Después de cada onda P hay un complejo QRS. diaforesis. Intervalo PP regular. Bloqueo sinuaricular: es una condición cuya fisiopatología no se conoce bien. QRS regular y menor de 120 mseg. 4. A.03 mg/kg dosis máxima). depresión del sensorio. intolerancia al ejercicio. en la cual se observa que no todos los impulsos de nodo sinusal despolarizan las aurículas. Signos: hipotensión. 2. Se puede encontrar en deportistas y como consecuencia de infarto agudo de miocardio. Generalmente son asintomáticos y no requieren tratamiento específico. 6. 9. hipotensión ortostática. Síntomas: dolor torácico. 5. 7. sobredosis medicamentosa o sobreestimulación parasimpática. 8. epinefrina (indicada si presenta hipotensión. 4. Aurículo ventriculares Se produce un mayor retraso en la conducción a través del nódulo aurículo ventricular. Ritmo sinusal. B. Hay ritmo. El intervalo PP es regular. Según las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se tendría: 1. Bloqueo aurículo ventricular (AV) de primer grado: en este caso la transmisión del impulso se retrasa en el nodo auriculoventricular pero todos los impulsos lo atraviesan. La onda P es positiva. disnea. síndromes coronarios agudos y extrasístoles ventriculares. Figura 4. Del nodo sinusal: Bradicardia sinusal: se define como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto en un ritmo sinusal.02 hasta 0. se maneja con marcapaso. Cada QRS precedido por onda P. Intervalo RR regular. Onda P antes de cada QRS. 9. 7. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 8. Nuevamente al contestar las 10 preguntas se presentaría: 1. cuando se asocia con bloqueo aurículoventricular y taquicardia supraventricular se trata del síndrome del seno enfermo o bradicardiataquicardia. 10. Una vez establecido que la bradicardia es sintomática se emplea atropina (1mg cada 3 minutos hasta 0. mareos y pérdida del conocimiento. observándose en el electrocardiograma ausencia de ondas P y complejos QRS entre un ritmo sinusal normal.

El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. El intervalo PR es mayor de 200 mseg. cuando se asocia a síncopes se trata del síndrome de Stokes-Adams. El intervalo PR es mayor de 200 mseg y se prolonga progresivamente. d. Aplicando las 10 preguntas de reconocimiento de arritmias se tendría: 1. 4. Se evidencia una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que no conduce y se inicia nuevamente el ciclo. Bloqueo aurículo ventricular de tercer grado: en esta condición el impulso originado en el nodo sinusal no se transmite a los ventrículos. 6. 2. la onda P es positiva. la onda P es positiva. 5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 7. 7. 3. 3. 2. 9. El intervalo RR es irregular. tiene riesgo de convertirse en Bloqueo de III grado por lo que se recomienda manejo definitivo con marcapaso. El intervalo RR es regular. El intervalo PP es regular. Después de cada onda P NO hay un complejo QRS. la onda P es positiva. 5. El intervalo PP es regular. Es una arritmia potencialmente fatal que tiene alto riesgo de convertirse en fibrilación ventricular. gracias a lo cual las ondas P van a una frecuencia y los complejos QRS a otra. dopamina o marcapasos transcutáneo. 6. Hay ritmo. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. Aplicando las 10 preguntas se tendría: Hay onda P. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. Se trata cuando es sintomático. 6. El complejo QRS es regular y menor o mayor de 120 mseg. 2. 4. El intervalo PR está prolongado de forma constante pero algunas ondas P no conducen. 3.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Bloqueo aurículo ventricular de segundo grado: algunos impulsos provenientes del nodo sinusal llegan al ventrículo y otros no. 158 . 5. 1. Hay onda P. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II: en este caso generalmente hay una lesión anatómica en el sistema de His-Purkinje. se debe a una condición fisiológica o fisiopatológica en la que se presenta una actividad vagal excesiva o con el empleo de bloqueadores de canales de calcio. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. Según las 10 preguntas se tendría: c. por lo cual siempre se van a observar más ondas P que complejos QRS. 7. atropina. El intervalo PP es regular. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X‘. Hay ritmo 8. 4. Hay onda P. 8. Antes de cada complejo QRS no hay una onda P. 1. se trata inicialmente con epinefrina. Se subdivide en dos así: Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (fenómeno de Wenckebach): generalmente no hay lesión anatómica. El intervalo RR es regular.

Siempre hay que buscar la causa desencadenante: ejercicio. la onda P es positiva. alteración del sensorio. por lo cual no se distingue claramente la onda P. dolor torácico. 3. Hay ritmo. El intervalo PR es menor de 200 mseg. Taquicardia paroxística supraventricular: como su nombre lo indica se trata de una taquicardia que se caracteriza por una aparición y resolución súbita. 3. 5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. El intervalo PR es caótico en ocasiones es mayor en otras menor y a veces igual de 200 mseg en un mismo trazado. 10. Los síntomas y signos de una taquicardia inestable son disnea. Taquicardias : a. alteraciones electrocardiográficas isquémicas. 9. Siempre y cuando los síntomas y signos sean debidos a la taquicardia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 8.La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. generalmente con frecuencia cardíaca mayor de 150 X‘ y menor de 220X‘. 9.La frecuencia cardíaca es menor de 60 X‘. Auriculares: cuando el nodo sinusal falla en la descarga y una porción de la aurícula asume la función de marcapasos del corazón. 2. roncus. 6. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. 7. 5. ingurgitación yugular. Hay ritmo. El intervalo PP es regular. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. 2. estrés. Después de cada onda P hay un complejo QRS. 4. 159 . Después de cada onda P hay un complejo QRS. 5. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. 8. El intervalo RR es regular. hipotensión. El intervalo PR puede o no ser menor de 200 mseg. pero usualmente menor de 150 X‘. Aplicando las 10 preguntas se tendría: 1. El intervalo PP es regular. en este caso puede ser un solo foco (monomórfica) o varios focos (polimórfica). Al contestar las 10 preguntas básicas se tendría: 1. 10. 10. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Hay onda P. 7. fiebre. Taquiarritmias: en este ítem es preciso definir si una taquiarritmia es estable o inestable para optar por cardioversión eléctrica o farmacológica. 8. Hay onda P. shock y condiciones que estimulen el sistema simpático. ortostatismo. 6. El intervalo RR es regular. 9. Hay ritmo. la onda P es positiva pero de morfología irregular (picuda. 4. Supraventriculares : Sinusal: se presenta en el contexto de un ritmo sinusal normal. aplanada. Antes de cada complejo QRS hay una onda P. bifásica). estertores. No se visualiza la onda P. en donde la frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Según las 10 preguntas se tendría: 1. edema periférico. edema pulmonar. El tratamiento se realiza con cardioversión eléctrica si produce inestabilidad o cardioversión farmacológica si no hay inestabilidad.

No siempre hay intervalo PR. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. la onda P es negativa 3. 10. El intervalo RR es regular. 7. Al responder a las 10 preguntas básicas se tendría: 1. No siempre antes de cada complejo QRS hay una onda P. Puede ser monomórfica o polimórfica. si es mayor de 100 se denomina taquicardia. El intervalo RR es regular. 5. encontrándose la presencia de onda P invertida antes del complejo QRS (ritmo de la unión alto). en el último caso se usa el término de taquicardia ventricular polimórfica o helicoidal que cuando presenta QT prolongado de base se trata de “Torsede de Pointes”. 7. y si lo hay se realizará cardioversión eléctrica o farmacológica según la estabilidad del paciente. 160 . No hay onda P. El intervalo RR es regular. El intervalo PP es regular. 5. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Lo más característico de la taquicardia ventricular es la morfología de los complejos QRS que se presentan con más de 120 mseg de duración. Para el tratamiento de esta arritmia es necesario considerar la estabilidad del paciente y poder definir entre cardioversión eléctrica y farmacológica. Puede o no haber onda P. se generan frecuencias de despolarización auricular tan altas como 400 X‘. Al responder las 10 preguntas se tendría: 1. 9. no todas las taquicardias con QRS anchos son ventriculares ya que puede ser una supraventricular con conducción aberrante. 5. 10. Aplicando las 10 preguntas se tendría: 1. Taquicardia de la unión: en este caso el comando lo asume el nodo aurículo ventricular. 9. La frecuencia cardíaca es mayor de 150 X‘ y menor de 220 X‘. 9.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 7. cuando lo hay es menor de 200 mseg. 2. Se ha acuñado entonces el término taquicardia de complejo ancho para establecer algoritmos de manejo. cuando la frecuencia es menor de 100 pero mayor de 60 se denomina ritmo de la unión acelerado. Flutter y fibrilación: Fibrilación auricular: cuando los miocitos auriculares se despolarizan independientemente no se produce contracción auricular. Al igual que los anteriores se trata según las condiciones del paciente. 4. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS. o no observarse onda P (ritmo de la unión medio). 6. con ausencia de ondas P. No hay onda P. No se observan ondas P y el RR es irregular. Hay ritmo. El intervalo RR es irregular. Hay ritmo. Sin embargo. 10. 7. 8. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. Taquicardia ventricular: en este caso se produce un fenómeno de reentrada a nivel ventricular. Hay ritmo. El complejo QRS es regular (o irregular) y mayor de 120 mseg. aunque todas las taquicardias ven- triculares presentan QRS anchos. Es de suma importancia verificar la presencia de pulso pues si no lo hay se procede a desfibrilar. pero como los ventrículos están trabajando normalmente no se producen síntomas hasta que se necesite un mayor gasto cardíaco y la contracción auricular se torne más importante. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. invertida después del complejo QRS (ritmo de la unión bajo).

10. Sístoles prematuras: se pueden originar en cualquier sitio del corazón. Polimórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son diferentes entre sí. Bigeminismo: un latido prematuro intercalado con un QRS normal 5. La frecuencia cardíaca ventricular es mayor o menor de 100 X‘. Existen diferentes tipos de sístoles ventriculares prematuras: 1. Se debe sospechar la presencia de sístoles prematuras cuando los complejos QRS no se ven similares o cuando hay algo de regularidad en el ritmo pero no se ajusta a ningún tipo de bloqueo. Sístoles ventriculares prematuras: en este caso el foco ectópico se encuentra en los ventrículos. La diferencia entre estas dos condiciones es mínima y para efectos de una emergencia se considera clínicamente insignificante. 4. 9. Cuando son auriculares se acompañan de onda P de morfología diferente a las demás y cuando son de la unión pueden o no tener onda P. Dupletas: se observan 2 latidos prematuros en serie. No hay ritmo. El intervalo RR es regular. Su principal complicación es el cardioembolismo. Se observan ondas en dientes de sierra llamadas ondas F. 161 . en ocasiones son llamadas extrasístoles. se observan ondas F. También se denominan latidos ectópicos por cuanto se originan en un sitio diferente del nodo sinusal. Es importante diferenciar si la fibrilación lleva más o menos de 48 horas para definir la cardioversión. Flutter auricular: cuando la despolarización ocurre a una frecuancia de 250 a 350 X‘ de forma regular se produce un Flutter. Al responder las 10 preguntas se tiene: 1. Se produce una pausa no compensatoria porque afecta al nodo sinusal. lo cual no siempre es adecuado por cuanto a veces reemplazan los latidos normales y como no añaden latidos no se puede usar el prefijo extra. Generalmente se presenta en el contexto de una cardiopatía dilatada de larga evolución. Se presenta una pausa compensatoria en el ECG. Monomórfica: los complejos QRS de los latidos ectópicos son similares. teniendo en cuenta además la estabilidad del paciente. No se observan ondas P. 10. Según el tiempo de duración y la presencia de inestabilidad se definirá el manejo. Hay ritmo. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. el circuito de reentrada circula a través de la aurícula entera.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS 9. 3. se produce un complejo QRS ancho. 5. El complejo QRS generalmente es angosto. Trigeminismo: un latido prematuro cada 2 QRS normales. 7. La frecuencia cardíaca es mayor de 100 X‘. Sístoles prematuras de la unión y auriculares: los latidos ectópicos auriculares son originados en algún lugar localizado en las aurículas y los latidos ectópicos de la unión se originan en el nodo auriculoventricular. 2.

FLUJOGRAMA FIBRILACIÓN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO 162 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 1.

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO 163 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS FIGURA 2.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA FIGURA 3. ASISTOLIA 164 .

síncope. diaforesis. alteración del estado mental.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS FIGURA 4. disnea. evidencia de inadecuada perfusión o schock. congestión pulmonar. extrasístoles ventriculares. BRADICARDIA Signos y Síntomas de inestabilidad fisiológica e hipoperfusión: Dolor torácico. debilidad y fatiga. hipotensión. infarto agudo de miocardio y falla cardíaca. 165 .

disnea. shock.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico. alteración del estado mental. edema pulmonar y falla cardíaca. hipotensión. hipoperfusión. 166 .

alteración del estado mental. shock. edema pulmonar y falla cardíaca.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ARRITMIAS CARDÍACAS TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO Signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico. hipotensión. 167 . disnea. hipoperfusión.

April 26. Aufderheide T. Wenzel V. New Concepts in transthoracic defibrillation. Stiell I. Pantridge J.42:242-250. 20: 913-927 7. Thakur R. Codificación. 3rd ed. Sanz G. 15. Rev Esp Cardiol. Key G. 2002. Slaby J. N engl J med. A comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. October 1999. 2003. Katz A. Ann Emerg Med. García A. Prehospital Advanced Cardiac Life Support. Maheshwari A. 2001. Arntz R. Spaite D. 2002. Prehospital ACLS-does it work?. AVCA Manual Para Proveedores. Wells G. Marco P. Gutierrez J. 8.51:91-102. August 1967: 271-273. 2001. 12. 20: 759-770. 20:809824. 4. New Jersey: Pearson Prentice Hall. Physiology of the Heart. 2004. 2001.34:517-525. Syadlbauer K. 2nd ed. 2. Reyes V. 14. 17. García J. Pham B. 10 Num 1. Emergencias Enero-Febrero 1998. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Mengert T. 10. documentación clínica y soporte asistencial. 1999. Stiell I. De Maio V. Mistovich J. Buenos Aires: American Heart Association.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Eisemberg M. McGraw Hill Interamericana. De Maio V. Optimal defibrillation response intervals for maximun outof-hospital cardiac arrest survival rates. Guías de Actuación en urgencias. ARAN ediciones SA. Sommers A. 54: 617-623 16. Moya M. Lindner H. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. 2001. Ochoa F. Cummins R. Nehrita A. Cardiac Resuscitation. p 553-629 6. Emerg Med Clin N A. Manual de Medicina de Emergencias. 2002. p 79-85. White R. Sitter H. Margolis G. 2002. Geddes J. Vol. 2002. No 17: 13041313. Estructura y función del corazón. Ann Emerg Med. Saralegui I. 13. Carpintero J. 9. The lancet. N Engl J Med. 3. A mobile intensive-care unit in the management of myocardial infarction. Operational Issues in EMS. 168 . Laupacis A. p: 20-25. Gupta A. Torrent-Guasp F. 344. Nichol G. Vol. Public acces defibrillation.350:105-113. Emerg Med Clin N A. Valle V. Krismer A. Benner R. 2004. Emerg Med Clin N Am. 5.20:785-807. Lisa V. Arós F. Wells G. Parada cardiaca extrahospitalaria y maniobras de reanimación cardiopulmonar en un hospital general. Emerg Med Clin N A. Rev Esp Cardiol. 11. A cumulative Meta-Analysis of the Effectiveness of Defibrilator-Capable Emergency Medical Services for Victims of Out-of-Hospital Cardiac Arrest.

DESCRIPCIÓN DETALLADA ANATOMÍA. se verán expuestas al manejo de pacientes afectados por este problema.Hemorragia de vías digestivas Laureano Quintero MD. Cirujano de Urgencias. sobre todo cuando asisten a atención domiciliaria. 169 . Estos son: • Hígado y vías biliares • Páncreas • Sistema porta Dentro de la terminología médica suele dividirse la hemorragia digestiva en hemorragia de vías digestivas altas y hemorragia de vías digestivas bajas. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA El aparato gastrointestinal está integrado por un conjunto de órganos que se extienden desde la boca hasta el ano. siendo objeto de intervención de emergencias desde el domicilio hacia las instituciones hospitalarias. el cual amerita un conocimiento general por parte de las tripulaciones del área prehospitalaria que. Subdirección Científica Hospital Universitario del Valle INTRODUCCIÓN El aparato gastrointestinal es un componente que con frecuencia resulta comprometido. con órganos de trascendencia que fácilmente pueden convertirse en la fuente de una hemorragia digestiva. Uno de los escenarios patológicos más frecuentes es precisamente el de las hemorragias digestivas. Del componente cefálico al caudal se podría mencionar el orden de los órganos componentes así: • • • • • • • • Boca Faringe Esófago Estómago Duodeno Intestino delgado Colon Recto y ano RECURSOS NECESARIOS • Equipo personal de bioseguridad • Oxígeno • Máscaras de no reinhalación • Estetoscopio • Tensiómetro • Monitor de signos vitales (hasta donde sea posible) • Equipo para venopunción 14 – 15 y 16 • Cristaloides (Ringer y Solución Salina) • Sonda nasogástrica • Equipo de comunicaciones Estas estructuras cuentan a su alrededor o en su vecindad.

Entre tanto. ictericia coexistente.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Se considera hemorragia del tracto gastrointestinal alto aquella que se origina entre el esófago y el ángulo de treitz o unión duodeno yeyunal. Otra de las probables causas de hemorragia digestiva alta como consecuencia de trastornos esofágicos o de la unión esofagogástrica es el denominado Síndrome de Mallory Weiss. canalización de vena con catéteres gruesos y cortos para administración de cristaloides tipo Lactato de Ringer o solución salina. Aparte de que el paciente va a encontrarse generalmente pálido cuando cursa con hemorragia digestiva. se presentan desgarros esofágicos que pueden desencadenar incluso sangrados masivos. ESÓFAGO El Esófago es un componente tubular que carece de cubierta serosa y que sirve de conexión entre la boca y el estómago. Dicha circulación involucra las arterias hepática. palidez. pudiendo incluso presentarse condiciones de shock hipovolémico que justifican rápido traslado al hospital y. como consecuencia de vómitos intensos y repetitivos. la sangre no puede circular adecuadamente desde las venas esofágicas hacia el sistema porta. 170 . distensión abdominal y liquido libre en cavidad abdominal (ascitis) son todos sugestivos de una probable hemorragia secundaria a várices esofágicas. tumores alrededor de la vena porta. eventualmente. Los equipos de intervención prehospitalaria no tienen que llegar al diagnóstico específico pero pueden servir de apoyo al mejor enfoque intrahospitalario si al arribar al hospital. tienen claros algunos antecedentes que pueden facilitar el enfoque de quienes finalmente atenderán el caso. Las várices esofágicas son causa frecuente en nuestro medio de sangrado digestivo. Esto sólo será factible si el equipo ha tenido el entrenamiento en este procedimiento (sonda nasogástrica) y siempre deberá hacerse bajo autorización de los protocolos oficialmente aceptados por la dirección médica de cada entidad o de cada región. la hemorragia digestiva baja es aquella que se origina entre el ángulo de treitz y el ano. El equipo prehospitalario que maneja un paciente que cursa con distensión abdominal y vómito con sangre podría colocar una sonda nasogástrica para aliviar la distensión y para favorecer un drenaje calculado del sangrado digestivo. sudoración y malestar general. Mientras mayor sea el flujo de sangre mayor será el compromiso. empieza a presentarse entonces un reflujo importante y un remanso o represamiento de la sangre en el sistema venoso y se dilatan las venas que normalmente discurren en las paredes esofágicas originando las denominadas várices esofágicas. Tiene una irrigación que drena a través de su sistema venoso en la circulación portal. Cuando existen situaciones en las cuales se eleva la presión en la vena porta como consecuencia por ejemplo de cirrosis hepática. los técnicos o tecnólogos en urgencias médicas o los médicos que intervienen. Antecedentes de alcoholismo. obstrucciones biliares o daños en la pared de la vena porta. cirrosis y de sangrados similares. esplénica y mesentérica superior y conduce a la constitución de la vena porta. deben estar alertas pues los pacientes que sangran por várices esofágicas tienen de base trastornos sistémicos delicados que agravan el pronóstico en cada caso. El sangrado se traducirá en vómitos con contenido hemático o en cuncho de café. y deben estar siempre dentro de las posibilidades diagnósticas a contemplar. En este caso .

sudorosos. Recibe el colédoco. Estas úlceras se caracterizan por varios distintivos: múltiples más que únicas. conducción. 171 . Puede ser fuente de hemorragia digestiva superior manifestada por hematemesis (vómito con sangre rutilante) o vómito en cuncho de café. En casos de compromiso hemodinámico debe procederse a canalización de vena . Todos los que intervienen deben recordar que a mayor edad del paciente. Frente al sangrado activo debe determinarse la condición del paciente y practicar examen físico orientado a determinar el grado de compromiso hemodinámica con base en frecuencia cardíaca. precursor de la pepsina. Pacientes hipotensos. superficiales más que profundas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ESTÓMAGO Es una víscera hueca con paredes musculares cuyo papel dentro del proceso digestivo involucra almacenamiento. Los orígenes del sangrado pueden involucrar: • Úlcera péptica: patología relacionada con disminución de las barreras defensivas de la mucosa gástrica. pero dado que es una situación relevante y común en las urgencias domiciliarias. Anatómicamente tiene relaciones muy importantes como fuente de interpretación de hemorragias digestivas. Recibe el conducto pancreático y comunica el estómago con el yeyuno. • Gastritis: proceso inflamatorio derivado de varias situaciones entre las que pueden contarse la ingesta de antiinflamatorios o drogas irritantes o la ingesta de sustancia irritantes para la mucosa del estómago. paso de líquidos cristaloides. o en casos de sangrado masivo puede originar melenas o deposiciones de color oscuro. Suele originar el cuadro de sangrado ya mencionado. • Úlceras de stress: proceso erosivo superficial que puede aparecer como consecuencia de stress sistémico secundario a quemaduras (úlceras de curling). gástricas más que duodenales. que de acuerdo a la severidad de la situación originará diferentes grados de shock. es necesario que se conozcan las eventuales fuentes de sangrado digestivo para manejar un enfoque integral y más completo de la emergencia como tal. digestión parcial y preparación del bolo alimenticio para procesos adicionales en el resto del tracto digestivo. pálidos y obnubilados corresponden a extremos críticos que revelan sangrado profuso y que justifican un traslado más rápido a instituciones hospitalarias cuya complejidad permita atender la situación. conducto principal para la conducción de la bilis desde hígado y vesícula hasta el tracto digestivo. DUODENO Ubicado entre el estómago y el yeyuno. tensión arterial y estado de conciencia. • Procesos neoplásicos (cáncer gástrico) El papel de los equipos de atención prehospitalaria no es el de diagnosticar la fuente del sangrado. Cuenta con las células parietales que producen factor intrínseco y ácido clorhídrico y con las células principales que producen pepsinógeno. mayores riesgos de complicaciones y desenlaces inadecuados. colocación de sonda nasogástrica bajo indicación médica y rápido traslado a institución hospitalaria. y sangran más que perforarse. secundario a problemas del sistema nerviosos central (úlceras de cushing) o a cualquier situación en la que se ve comprometida la perfusión del estómago.

INTESTINO DELGADO (YEYUNO E ILEON) Con una longitud de 3. Las probables fuentes de sangrado incluyen: • Pólipos • Ulceraciones • Procesos neoplásicos COLON Participa en procesos de reabsorción de agua y de algunos nutrientes. color y temperatura de la piel.Ulceraciones . • Determinar si hay hipotensión ortostática con sumo cuidado. Puede presentar como fuentes de sangrado: . • Bilirragia: ictericia. • Tomar los signos vitales cada quince minutos durante el traslado si el paciente está estable. Si la situación del paciente llegara al punto de presentar compromiso respiratorio severo será necesario proporcionar ventilación a presión positiva. participa en la digestión de grasas. • Tomar los signos vitales cada cinco minutos si el paciente está hipotenso.Divertículos . Los orígenes del sangrado pueden involucrar: • Úlcera duodenal sangrante: hematemesis o melenas. Suministrar oxígeno con mascarilla con reservorio a unos 12 litros por minuto. verificar condiciones de la vía aérea. dolor y hematemesis como producto de sangrado desde la vía biliar. • Melenas: deposiciones oscuras por presencia de sangre parcialmente digerida.5 a 5 mts conducen el material alimenticio digerido y participan en procesos digestivos y de absorción de nutrientes y minerales. • En lo posible controlar signos vitales con monitor de transporte a cada paciente.Neoplasias .Pólipos .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Como maneja jugo pancreático y bilis. COMPLICACIONES • Deshidratación • Trastornos respiratorios • Shock • Evolución fatal 172 . • Trasladar lo más pronto posible al hospital.Malformaciones arteriovenosas RECTO Y ANO Pueden presentar hemorroides o ulceraciones como fuentes de sangrado. En términos generales las manifestaciones de hemorragia de vias digestivas pueden involucrar: • Hematemesis: vómito con sangre. palidez o hipotensión. • Sangrado oculto: trazas de sangre detectables solamente por test de laboratorio. pulso y llenado capilar. Evaluar si existe compromiso hemodinámico con base en cifras tensionales. MANEJO GENERAL En lo relacionado con el manejo general se sugiere además de lo ya anotado: • Dependiendo del grado de compromiso. proteínas y carbohidratos. • Iniciar líquidos cristaloides si la condición implica taquicardia. teniendo comunicación continua sobre la evolución hemodinámica. • Hematoquezia: materia fecal con sangre o color marrón oscuro.

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se renueva el interés por optimizar la atención prehospitalaria de dicha entidad. Esta. dependiendo de su extensión y localización. Con los datos de la publicación del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) demostrando el beneficio de la administración del activador del plasminógeno tisular (t-PA) en un grupo selecto de pacientes con enfermedad cerebro vascular. un hematoma lobar o una hemorragia subaracnoidea (HSA) con un 6%. Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en países industrializados. Es también la segunda causa de muerte en el grupo etáreo mayor de 85 años y es la primera causa de invalidez en el mundo. excluye los accidentes isquémicos transitorios. Debido a que la ventana terapéutica para el tratamiento de trombolisis con activador del plasminógeno tisular (t-PA) es de 3 horas. Todo eso sin duda va a influir en un subregistro de la patología en los estudios epidemiológicos que consideren esta definición. La enfermedad cerebro vascular puede presentarse de dos formas: Hemorrágica: representa el 15% de los casos. además de un apropiado transporte a un hospital en forma rápida. los servicios de atención prehospitalaria deben tener presente los criterios de elegibilidad para estos pacientes. MD Neurólogo Clínico. Según la Organización Mundial de la Salud. luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. La activación de los servicios médicos de emergencia es vital en la estabilización de las víctimas de la enfermedad cerebrovascular. los hematomas subdurales y los infartos isquémicos de otra etiología (embolias sépticas o neoplásicas). 175 . Es importante tener en cuenta que se trata de una patología prevenible y previsible. Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana. depende del reconocimiento temprano de los signos y síntomas de la enfermedad. si bien incluye la hemorragia subaracnoidea. Rubiano Escobar – MD Neurocirujano. la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global. puede ser un hematoma intraparenquimatoso (HIC) con un 9%. El tratamiento agudo de la enfermedad cerebro vascular se inicia en el escenario prehospitalario. con síntomas que persisten 24 horas o más o que llevan a la muerte sin existir ninguna otra causa evidente que el origen vascular. Esto. El beneficio potencial de un procedimiento diagnóstico o terapéutico en el servicio de urgencias. Hospital Universitario de Neiva Andrés M.Emergencia cerebrovascular Jorge Angarita.

• 30% es criptogenético (no se determinó la etiología). disecciones. • 25% es por enfermedad de arterias penetrantes que determinan infarto lacunar. drogas). cuyo agente etiológico más importante es la hipertensión arterial que por diversos mecanismos provoca la rotura de una arteria. Para esta enfermedad no hay consenso 176 . Las alteraciones neurológicas difusas no deben aceptarse como evidencia de isquemia cerebral transitoria. Es una entidad de diagnóstico clínico. arteritis. b. La hemorragia cerebral intraparenquimatosa con frecuencia se abre al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. que se produce cuando la hemorragia se introduce en el parénquima cerebral o cuando a la hemorragia subaracnoidea se asocia una isquemia cerebral focal por vasoespasmo de las grandes arterias intracraneales (carótida. Se presenta cuando el defecto neurológico de origen vascular persiste más de tres semanas. El defecto neurológico isquémico reversible. También algunas malformaciones vasculares como angiomas y telangiectasias. Isquémica: representa el 85% de los casos. En ocasiones. La isquemia cerebral transitoria. La causa conocida de sangrado subaracnoideo más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial. c. Es un trastorno agudo cuyas manifestaciones clínicas no exceden las tres semanas (mayor de 24 horas y menor de 7 a 14 días). cuya duración usual es de quince minutos a dos horas. aunque son posibles otras manifestaciones. pues se ha demostrado que los signos y síntomas que duran más de este tiempo son definitivos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La hemorragia cerebral que con mayor frecuencia determina ictus es la intraparenquimatosa. sobre todo en individuos jóvenes. Los episodios vasculares isquémicos reciben otras denominaciones basados en el tiempo de instalación de la lesión. Entre éstos se encuentran: a. • 5% son inusuales (estados protrombóticos. aunque actualmente la tendencia es a disminuir el tiempo de los síntomas a una hora. rigidez de nuca o alteraciones del nivel de conciencia. El infarto hemorrágico cerebral se produce cuando sobre la lesión isquémica se presenta un fondo hemorrágico por alteración de la barrera hematoencefálica en una zona de reperfusión. en general de pequeño calibre. son responsables de un pequeño porcentaje de ellas. Es poco intenso y habitualmente se denomina enfermedad cerebro vascular leve poco intensa. generalmente tras la lisis del émbolo. Puede darse en cualquier área arterial cerebral. las manifestaciones tienden a durar aproximadamente siete días con recuperación ad integrum de las mismas. La apariencia clínica de la hemorragia subaracnoidea no es la de ictus sino la de un cuadro caracterizado por cefalea aguda. dejando secuelas. constituyéndose en una enfermedad cerebro vascular establecida (menos del 15% de los pacientes con síntomas más allá de la primera hora desaparecen en las primeras 24 horas). siendo sus etiologías las siguientes: • 20% es por arteriosclerosis (hipoperfusión. En raras ocasiones son tumores vascularizados (meningioma) o agresivos (melanoma) los causantes de esta enfermedad. a este cuadro se añade un déficit neurológico focal. embolia de origen aterogénica). enfermedad vascular tromboembólica). La enfermedad cerebro vascular isquémica en evolución o completa establecida. cerebral media). • 20% es por embolismo cardíaco (fibrilación auricular. Se presenta como una disfunción neurológica focal.

Corresponde a pequeños infartos profundos causados por hipertensión y enfermedad de pequeños vasos (hialinosis o lipohialinosis). Las unidades de atención de estos pacientes idealmente deben ser medicalizadas. por un período de minutos a horas. El infarto lacunar. La concepción del origen degenerativo de los vasos y del infarto lacunar ha provocado que en algunos centros no se realicen terapéuticas de prevención. Hay que descartar mediante el interrogatorio la coexistencia de fiebre. Glucómetro 7. ya que en general los ictus embólicos y la hemorragia subaracnoidea comienzan en forma brusca. 3. is- RECURSOS NECESARIOS Para realizar un apropiado manejo de la enfermedad cerebro vascular a nivel prehospitalario es fundamental que el personal médico y técnico cuente con el apropiado entrenamiento en la valoración neurológica de emergencias (Glasgow. ESCALA DE CINNCINATI: Debilidad facial: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír o al mostrar los dientes. Los trombóticos suelen tener esta presentación. escala de Cincinnati. antecedentes de traumatismo craneoencefálico y presencia de crisis comiciales. Existen circunstancias y síntomas acompañantes que orientan hacia la patología subyacente: cefalea (hemorragia. Oxímetro de pulso 6. Estas unidades deben contar con el siguiente equipo: 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR horario establecido aunque habitualmente se utiliza cuando la progresión de las lesiones evoluciona con un tiempo superior a las 24 horas. d. pero hay grupos que pueden tardar días en manifestarse. Una laguna no es más que una cavidad resultante de una pequeña enfermedad cerebro vascular profunda. con los riesgos que implica obviar una enfermedad arterio vascular severa. Durante el tiempo en que esta laguna se está produciendo. En el infarto lacunar a los macrófagos les toma aproximadamente tres semanas la reabsorción del tejido necrótico para formar una laguna. Caída del brazo: un brazo no se mueve o cae en comparación con el otro cuando se colocan los dos brazos elevados. Escala de Cincinnati TABLA 1. las imágenes por RMN o TAC no son patognomónicas de infarto lacunar. La mayoría de las enfermedades cerebro vasculares se instalan entre una y dos horas. El HIC debido a hipertensión arterial produce un déficit firmemente progresivo desde el momento del inicio de los síntomas. tumor). Equipo avanzado de vía aérea 177 . Monitor electrónico de signos vitales 2. o utiliza palabras inapropiadas o bien no puede hablar. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para realizar un abordaje prehospitalario apropiado es importante seguir una secuencia de valoración de la siguiente forma: Anamnesis: se ha de precisar el carácter temporal del déficit neurológico. Tabla 1). Medicamentos para reanimación avanzada 4. Equipo de ventilación manual o mecánica 5. pero es frecuente también un curso cambiante a lo largo de un plazo más dilatado de horas e incluso días. Trastorno del lenguaje: El paciente no pronuncia bien las palabras. aparte del control adecuado de la tensión arterial. disminución del nivel de conciencia (hemorragia. pues el riesgo de paro cardiorrespiratorio y el compromiso de vía aérea son complicaciones frecuentes.

Detección (Detection): el personal prehospitalario debe entender y reconocer en forma temprana los síntomas de la enfermedad. memoria y lenguaje). al lado opuesto de la hemiparesia o déficit hemisensitivo o al lado izquierdo si se presenta afasia) y si corresponde a la circulación cerebral anterior o posterior. vértigo. Entrega (Delivery): el personal prehospitalario debe ser competente en la medición del daño y tratamiento inicial de las víctimas potenciales con enfermedad cerebro vascular. náuseas. d. ejercicio físico intenso y coito (HSA). parálisis de los nervios craneales. la estación y marcha y los signos meníngeos (sugerentes de HSA). También se presentan hemiparesia. el cerebelo. puerta) involucran la participación y cooperación del área de atención prehospitalaria. los reflejos osteotendinosos normales y patológicos. La estabilización inicial del paciente y la exclusión de otras etiologías deben ser realizadas en poca fracción de tiempo. cardiopatía e hipoglicemia. vértigo. proceso infeccioso. Puerta (Door): los pacientes deben ser trasladados a hospitales con capacidad 178 . Exploración: tras una rápida constatación clínica de la presencia de un déficit neurológico de perfil ictal. En la mayor parte de los casos de enfermedad cerebro vascular. entrega. que pueden presentarse con enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior. ataques de caídas (colapso súbito sin perdida del estado de alerta). c. también produce hemiparesia. los pares craneales. apraxia o agnosia. Además. b. vómitos (hemorragia. debe tener un rol importante en la educación a la comunidad acerca de la enfermedad cerebro vascular. Circulación anterior: la enfermedad cerebro vascular de la circulación anterior con frecuencia se acompaña de síntomas y signos que indican disfunción hemisférica como afasia. ataxia y déficit sensitivo motor cruzado que afecta la cara de un lado del cuerpo y las extremidades del otro. que incluyen coma. los servicios de ambulancias deben tener protocolos de despacho que reflejen la gravedad que representa una enfermedad cerebro vascular. atención. la potencia muscular. trastornos hemisensitivos y defectos del campo visual. MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los primeros cuatro pasos en la cadena de supervivencia y recuperación (detección. Circulación posterior: la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior produce síntomas y signos de disfunción del tallo ce- rebral. náuseas y vómito.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA quemia basilar). pero no son específicos de la enfermedad cerebro vascular de la circulación posterior. Despacho (Dispatch): como parte de una campaña educacional para la comunidad ésta debe conocer los teléfonos del sistema de urgencias médicas. Se continúa con una exploración neurológica para evaluar las funciones superiores (conciencia. la sensibilidad (termo-algésica y posicional). orientación. a. la historia clínica y el examen neurológico proporcionan suficiente información para localizar la lesión en un lado del cerebro (por ejemplo. se debe proceder a realizar una exploración general que incluya la auscultación de ambas carótidas para detectar soplos y la palpación de las arterias temporales. En forma similar. trastornos hemisensitivos y déficit del campo visual. despacho. isquemia basilar) y relación con la maniobra de Valsalva. También se debe realizar una rápida exclusión de signos clínicos de diátesis hemorrágica.

y quienes están en mejor posición para determinarlo son las personas del servicio de ambulancias. Si esto ocurre. Se debe realizar en forma adecuada una evaluación del déficit neurológico. se debe acudir a los eventos alrededor del hecho: por ejemplo. Una escala de medición más amplia ha sido realizada por investigadores que trabajan con personal prehospitalario en el área de la ciudad de Los Angeles. incluyendo la presencia de afasia sensitiva o motora. sin historia de crisis convulsivas y con duración de los síntomas menor a 12 horas. Si el paciente no es capaz de repetir la frase. La atención apropiada para el paciente con enfermedad cerebro vascular se resume de la siguiente manera: a. Tiempo de referencia: es raro que las personas indiquen un tiempo exacto de inicio de los síntomas. La pieza más importante en la historia del paciente con enfermedad cerebro vascular es el inicio de los síntomas. El personal de atención prehospitalaria debe recordar que existe diferencia entre el tiempo de inicio de los síntomas y el tiempo en que fueron notificados. lo que incluye contacto directo con los médicos del departamento de urgencias del hospital que recibe al paciente. se presume que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. puede asumirse que presenta una enfermedad cerebro vascular. El personal de las ambulancias debe asumir un traslado rápido.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR para cuidar y atender en forma integral a víctimas de enfermedad cerebro vascular. deben de aplicarse para este fin las escalas validadas de evaluación como son la de Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) (Tabla 1). debilidad facial unilateral. Los amigos. Para identificar el tiempo de inicio de los síntomas. Si todos los criterios son llenados. lo que permite determinar muchos aspectos de la función mental del paciente. la familia puede recordar que el paciente se encontraba normal cuando el juego de baloncesto iniciaba o el noticiero de televisión terminaba. el personal de atención prehospitalaria debe seguir la siguiente guía: a. Si la debilidad facial o la caída del brazo están presentes. Patrón de los síntomas: se debe determinar si los síntomas se presentaron en forma progresiva o abrupta. pues algunos pueden tener historia previa de enfermedad cerebro vascular y su nivel usual de función neurológica puede incluir hemiparesia o disartria. que incluye el examen de la debilidad facial. la cual mide si los pacientes son mayores de 45 años. Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). La LAPSS ha demostrado tener una sensibilidad entre el 76%-98% y una especificidad entre el 93%-99%. caída del brazo y trastorno del leguaje. c. Adicionalmente es necesario determinar la condición neurológica de base del paciente. familiares o las personas que han observado al paciente con los síntomas son los informantes disponibles en forma inmediata para preguntarles. al paciente se le ordena que repita una frase sencilla. Además. la ventilación y la circulación son el fundamento del cuidado prehospitalario y deben ser la prioridad número uno en el paciente con enfermedad cerebro 179 . el personal prehospitalario puede asumir que el paciente presenta una enfermedad cerebro vascular. Después de sospechar la presencia de enfermedad cerebro vascular y sobre la base de que el personal prehospitalario no está familiarizado con técnicas de examen neurológico. b. que puede estar entre 60-400 mg/ dl. Determinar el origen de información más confiable. debilidad al apretar la mano o debilidad en el brazo. ABC: la vía aérea. Otros parámetros de medición que incluye son el nivel de glicemia.

Toma de signos vitales: presión sanguínea. especialmente cuando las cifras de presión arterial media se encuentran por encima de 130mm/Hg. Su medición en forma temprana es vital. Medir la glicemia: el nivel de glucosa en sangre debe ser medido en todo paciente con alteración del estado mental. La presión arterial sistólica y diastólica se 180 . d. Examen neurológico: determinar la Escala de Glasgow y aplicar CPSS. f. Transporte: transportar en forma rápida al paciente. Nunca se debe bajar la tensión súbitamente y evitar hipotensión con presiones sistólicas inferiores a 90mm/Hg. En niños se considera hipotensión los siguientes valores de presión arterial sistólica según la edad: 65 (0-1 año). En ruta: establecer una vía intravenosa. Notificar rápidamente al servicio de urgencias: La notificación temprana permite movilizar los recursos y prepararse para la llegada del paciente h. pues la hipotensión (PAM < 90 mmHg) puede potenciar o exacerbar el daño cerebral. La crisis hipertensiva asociada. Se debe procurar una vía venosa permeable e iniciar una infusión de cristaloide isotónico en la cantidad necesaria para soportar en el rango normal la presión arterial. lo ideal es realizarlo en una forma continua. 80-90 (12-16 años). COMPLICACIONES Las complicaciones durante el manejo de la enfermedad cerebro vascular son muchas. b. c. c. Los antihipertensivos recomendados son el Labetalol (EV) en dosis de 10mg cada 10-20 minutos (máximo 300mg) y el Nitroprusiato 0. deben medir utilizando el sistema disponible más adecuado. e. g. los dos bajo orden médica. Un apropiado examen neurológico permite definir la baja o alta posibilidad de complicación. En niños sin evidencia de shock. Administrar dextrosa: la dextrosa únicamente debe ser administrada cuando se presenta hipoglicemia. La caída abrupta de la presión arterial puede precipitar aumento de la isquemia. Las principales tienen que ver con la vía aérea. Retardar el transporte. Determinar el tiempo de inicio de los síntomas: debe conocerse si el paciente se encuentra dentro de la ventana terapéutica para trombolísis intravenosa o intraarterial. debe ser manejada en los casos en que se requiera un transporte prolongado. No determinar el inicio de síntomas. La hipoglicemia puede asemejar los síntomas de enfermedad cerebro vascular y puede ser excluida en forma objetiva con la medición del nivel sanguíneo de glucosa. al igual que en el tratamiento del trauma o de paro cardíaco.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA vascular. b. 70-75 (1-5 años). 75-80 (5-12 años). ya que la mayoría de pacientes con enfermedad cerebro vascular hemorrágica extensa pueden tener un Glasgow inferior a 9. frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria pueden sugerir la razón de los síntomas del paciente. La determinación del tiempo es fundamental para definir preparación del equipo de urgencias para una posible trombolisis.5 mg/kilo/minuto que debe ser titulado en bomba de infusión. administrar oxígeno si hay hipoxia y hacer monitoreo cardíaco de arritmias. El tiempo de inicio de los síntomas ayuda a la interpretación de las neuro imágenes y a determinar el tratamiento óptimo para el paciente. d. la dosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3 ml/kg/h. LO QUE NO DEBE HACER EL PERSONAL PREHOSPITALARIO a. No se debe dejar bajar la presión arterial.

2. Considerar los tiempos de respuesta y solicitar al despachador la mayor información posible. Determinar por historia clínica la posibilidad de diferenciar entre características hemo- 181 . 3.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIA CEREBROVASCULAR ALGORITMO DE MANEJO CONCLUSIÓN 1. igualmente si el paciente se encuentra en crisis hipertensiva con compromiso de órgano blanco. Realizar una adecuada anamnesis y tener en cuenta los tiempos de aparición de los síntomas. Si el compromiso neurológico es de moderado a severo y se encuentra en una ambulancia básica. No se debe retardar el transporte. pedir a la central apoyo medicalizado. 4.

Kothari R. Mora L. Stroke 1991. Saver JL. Acad Emerg Med.333:1581–7. Epidemiología de las Enfermedades cerebrovasculares en Sabaneta. España. The World Health Organization MONICA (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. 1999. N Engl J Med 1995. McGraw Hill. Jiménez I. 1 Edicion (Ed) Distribuna. Adams RJ. Asociación Colombiana de Neurología. 2(4):267-73. Revista de Neurología 1997. Kidwell CS. 12. 25: 1008-1012. Victor M.(Ed). 1997. México. Hall K. Design and retrospective analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Koroshetz WJ. Arana A. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). 22:312. Considerar la posibilidad de manejo definitivo y avanzado de la vía aérea por cambios neurológicos. 14. et al. Brott T. 1999. Trasladar a segundo o tercer nivel de atención hospitalario dependiendo de los elementos anteriormente mencionados. Schmitt WP. Recordar que puede encontrase con un paciente con síntomas leves y rápidamente sufrir un deterioro neurológico progresivo y cambiante. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 8. 3(3): 201-6. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study. Stroke 1984. Zuluaga L. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Stroke 2000. Angarita J. pp. The pilot stroke data bank: definition. 14: 61-68. Lee BW. 16. Buriticá OF. 7. 8. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Bogotá: Ministerio de Salud. Liu T. 2001: 304-306. Identifying stroke in the field. Aminoff MJ. 15:740. 33:373-378. Madrid. Aspectos epidemiológicos de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Uribe CS. 182 . Colombia Ministerio de Salud Pública. American Strke Association. México. Sánchez JL. 18. 645-660. Ann Emerg Med. design and data. Schubert GB. Stroke 2003. Eckstein M. 1999. Marbán Libros.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA rrágicas versus embólicas ó trombóticas para no perder tiempo y cerrar la ventana de tratamiento. Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity. 15. Kidwell CS. Mora MO. Eckstein M. SL. 1998. 5. Considerar la aplicación de algoritmos de las guías de reanimación cardiopulmonar y arritmias cardíacas en caso de ser necesarias. 4:986-990. 11. 2000. Tobón J. Lee BW. Adams RD. Pancioli A. en: Rubiano A. J Clin Epidemiol 1988. En: Medicina Basada en la Evidencia. 4. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Liu T: “A Nationwide Out-of-Hospital Stroke Survey” Prehospital Emergency Care. et al. Cardona EA. 6. Principios de Neurología. La salud en Colombia. Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke. Pradilla G. Kunitz. Rubiano A: Manejo prehospitalario de la cefalea y la emergencia neurological. Bogotá: 1990:595-597. Ropper AH. et al. Muñoz A.34:1056-1083. Wolf. pp 2. Sexta Edición. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH stroke scale. Colombia (1992-1993). Manejar las patologías concomitantes o desencadenantes de manera adecuada. Neurología Clínica. Simon RP. Kothari R. Stasior DS. UIS Medicina 1986. Bogotá 1999. Starkman S. 41: 105. Manual Moderno. Infarto Cerebral y accidentes isquemicos transitorios: fase aguda. Greenberg DA. Ministerio de Salud. 7. et al. Prehospital Emergency Care. 10. Hsu SI. Kothari RU. Bog. 679-681. Adams HP. 13. 17. EPINEURO. 9.31:71–6. Sayre M. 9. Crocco T. WHO MONICA Project Principal Investigators. Starkman S. 3. 6. Cuarta Edición. Villa LA. 5. 2004.

El estado epiléptico puede ser convulsivo (con sacudidas y extremidades rígidas) o no convulsivo (sin sacudidas o posiciones rígidas). a pesar de los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento. ocasionada por la pérdida de la inhibición del ácido gamma amino butírico (GABA) y por el incremento de la excitotoxicidad por glutamato (neurotransmisor). La etiología dependerá de la edad y de la forma clínica. anfetaminas. Varios expertos dan diferentes recomendaciones sobre el “mejor” tratamiento para el estado epiléptico. Se ha propuesto que la definición sea cambiada al incorporar una duración más corta de la convulsión debido a los cambios fisiológicos sistémicos. metabólicos y centrales (Tabla 1). Además. Teniendo en cuenta que las convulsiones tónico-clónicas aisladas en adultos duran po- cos minutos. entre un 5 a 10% de los pacientes tienen secuelas permanentes como un estado vegetativo persistente y dificultades cognoscitivas. cocaína. antidiabéticos orales. el régimen de tratamiento más efectivo no está claro en la literatura. MD Neurólogo Clínico Hospital Universitario de Neiva INTRODUCCIÓN El estado epiléptico es una emergencia neurológica y. Como mecanismos epileptogénicos se encuentran las alteraciones en la plasticidad sináptica.Crisis convulsiva Jorge Angarita Díaz. Se define el estado epiléptico como la actividad convulsiva continua por más de 30 minutos. se debe utilizar una definición operacional de estado epiléptico porque no se puede esperar a cambios irreversibles de daño cerebral. Por tal motivo se define como estado epiléptico. Sin embargo. En el paciente no epiléptico la incidencia del estado epiléptico generalizado aumenta en las edades extremas y en presencia de una enfermedad subyacente grave. las cuales no tienen una evidencia científica clara. continúa presentando una significante mortalidad. entre otras. teofilina. En el adulto hay que descartar: • Una enfermedad vascular cerebral por presencia de una hemorragia subaracnoidea. hematoma lobar. a una enfermedad sistémica con afectación del mismo o a una encefalopatía crónica. neuro- 183 . o dos o más convulsiones seguidas sin recuperación completa de la conciencia entre cada una. Aproximadamente del 12 al 30% de los pacientes adultos con diagnóstico reciente de epilepsia presentan un estado epiléptico. la actividad convulsiva continua en los últimos cinco minutos. infarto cerebral. o dos o más convulsiones entre las cuales no hay una recuperación completa del estado de conciencia. trombosis venosa o encefalopatía hipertensiva. antidepresivos. Ambos requieren el inicio rápido de un tratamiento efectivo debido a su alta morbilidad y mortalidad. del 8% en niños y un 30% en adultos. El estado epiléptico puede ser idiopático o secundario a una lesión aguda del sistema nervioso central. • Una intoxicación exógena ocasionada por etanol. La mayoría de veces se desconoce el tiempo de inicio o duración de las convulsiones y la persona presente en el sitio de atención tiene el objetivo primario de parar la convulsión.

hipocalcemia. interferencias en la absorción o en el metabolismo de los anticonvulsivantes.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. proceso tumoral. estrés. También puede ser desencadenado por el abuso de alcohol. METABÓLICOS Y CENTRALES DURANTE CONVULSIONES PROLONGADAS lépticos. el estado epiléptico es atribuible en el 50% de los casos al incumplimiento. absceso cerebral y toxoplasmosis. insuficiencia hepática grave. isoniazida. ocasionalmente debido a dosis tóxicas. metanol. trastornos metabólicos (anoxia. lesión neurocutánea. enfermedad cerebrovascular. • Una infección del sistema nervioso central como meningitis. En pediatría el estado epiléptico es secundario en más del 50% de los casos y debido a infección sistémica. agotamiento físi- 184 . traumatismo. • Un traumatismo craneal (hematoma subdural. abstinencia de psicofármacos. disfunción tiroidea o porfiria. • Un trastorno metabólico producido por anoxia. insecticidas organofosforados y organoclorados. • Síndrome de abstinencia por alcohol y psicofármacos como las benzodiacepinas y los barbitúricos. modificaciones. hiperosmolaridad. • Un tumor cerebral primario o metastásico. cicatriz de una lesión antigua). infección del sistema nervioso central o a una lesión cerebral crónica (malformación congénita. alteración metabólica. fiebre (niños). traumatismo. omisión. En el paciente epiléptico conocido. hipoglicemia. infección intercurrente. encefalitis herpética. uremia. hiponatremia. • Eclampsia. litio. hipoglicemia. enfermedad degenerativa). hipocalcemia). bromuro. etilenglicol. plomo. CAMBIOS FISIOLÓGICOS SISTÉMICOS.

el giro de la cabeza. aunque habitualmente afecta a pacientes con epilepsia conocida y debido a una encefalopatía crónica. deprivación del sueño o ser el resultado de una encefalopatía crónica evolutiva (niños mayores de 3 años). acompañan al estado desde el inicio. la actividad motora es menos evidente y las clonias más atenuadas. sin recuperación de la conciencia. debido a su diagnóstico precoz. La generalización puede ser tan rápida que pasa desapercibida y sólo la presencia de signos de lateralización al inicio como la desviación de la mirada. por primera vez se incluyen las crisis continuas con los diferentes tipos de estados epilépticos focales o generalizados. La siguiente es la clasificación para tipos de crisis continuas: • Estado epiléptico generalizado • Estado epiléptico tónico-clónico generalizado • Estado epiléptico clónico • Estado epiléptico de ausencias • Estado epiléptico tónico • Estado epiléptico mioclónico • Estado epiléptico focal • Epilepsia parcial continua de Kojevnikov • Aura continua • Estado epiléptico límbico (status psicomotor) • Estado hemiconvulsivo con hemiparesia Las formas sintomáticas con pluralidad de etiologías son las más frecuentes especialmente en los adultos de más de 50 años y en los niños pequeños. Se manifiesta con crisis tónico-clónicas generalizadas. 185 . la eficacia del tratamiento y un mejor control de las manifestaciones sistémicas. Constituye una verdadera emergencia y requiere del control inmediato de las crisis y de las alteraciones sistémicas que ocasiona. la disminución de la conciencia constituye el único signo objetivo en último término. golpe de calor. Tiene mayor incidencia en edades extremas. El estado epiléptico tónico-clónico generalizado es un proceso dinámico: a medida que se prolonga y como expresión del daño neurológico que ocasiona. midriasis. salivación y la hipersecreción bronquial. abuso o abstinencia de alcohol en adultos y procesos infecciosos en niños. Los síntomas neurovegetativos como la taquicardia. insuficiencia renal y en el estado sintomático. La morbimortalidad del estado epiléptico tónico-clónico generalizado ha descendido en estos últimos años. más irregulares y de menor amplitud. arritmias. Puede ser la primera manifestación de epilepsia. En una fase avanzada sólo se observan sacudidas rítmicas de los dedos y de la musculatura facial o parpadeo. tie- ESTADO EPILÉPTICO TÓNICOCLÓNICO GENERALIZADO Es el más frecuente y el que reviste mayor gravedad. Se acelera por irregularidades en el tratamiento.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA co. hipertensión. Sólo las causas reversibles como el estado por incumplimiento del tratamiento en relación con el alcohol y algunas causas metabólicas. Puede ser generalizada desde el principio o en el 75% de los casos parcial. Atribuible tanto a la enfermedad subyacente como al mismo estado. persistentes o recurrentes. la edad y las complicaciones sistémicas como la insuficiencia respiratoria. la mortalidad aumenta con la duración de la crisis. Babinsky) alertan hacia esta posibilidad. hipotensión. En la nueva clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos propuesta por Engel. entre otras causas. la clonia unilateral o la presencia de un déficit motor postcrítico (parálisis de Todd. las crisis se repiten con menor frecuencia.

sincrónicas o asincrónicas. Afectan a niños de más de 2 años y son frecuentes en el síndrome de Lennox Gastaut que asocia retraso mental con diferentes tipos de crisis epilépticas rebeldes al tratamiento. Pueden observarse en niños y adolescentes formando parte de la «epilepsia mioclónica juvenil». ESTADO EPILÉPTICO CLÓNICO Se caracteriza por contracciones musculares clónicas que se repiten de forma arrítmica y asimétrica. La duración de este tipo de estado epiléptico es variable y puede durar de minutos a días. urémica. secundaria a intoxicaciones. Pueden repetirse durante horas o incluso días y se acompañan de trastornos vegetativos. sema- 186 . bilaterales. la llamada «epilepsia mioclónica progresiva». catatónico. Las ausencias atípicas son clínicamente similares a las ausencias típicas con la diferencia que tienden a ocurrir en pacientes con retardo mental. lento en las respuestas verbales y en la ejecución de órdenes sencillas. El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia prácticamente normal. irregulares o seudorrítmicas y que se repiten incesantemente. En esta entidad son masivas. Las ausencias atípicas se han presentado en el síndrome de Lennox-Gastaut.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA nen realmente mejor pronóstico. pueden agravarse con la acción y la estimulación sensorial y prolongarse durante horas. días. o en los casos graves mostrarse estuporoso. ESTADO EPILÉPTICO DE AUSENCIA Este tipo de estado epiléptico ocurre en pacientes con epilepsia primaria generalizada. El estado mioclónico puede también asociarse con un grupo de enfermedades degenera- EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA La epilepsia parcial continua se caracteriza por la presencia de mioclonías repetidas que afectan a un grupo muscular. cuello o a los músculos de la cara. hepática. dubitativo. con la deprivación del sueño. En el adulto el estado mioclónico puede observarse en muchas encefalopatías (isquemia-anoxia. desorientado. además de los cambios de conciencia se puede observar parpadeo y atonía. silencioso. dependiendo de la duración del estado y se presenta desde déficit cognitivo o neurológico hasta epilepsia crónica. Los adultos pueden presentar convulsiones mioclónicas o clónicas. ESTADO EPILÉPTICO MIOCLÓNICO Las mioclonías son contracciones musculares de inicio brusco y duración breve que en el estado pueden ser generalizadas. a salvas. ESTADO EPILÉPTICO TÓNICO Caracterizado por contracciones musculares tónicas que afectan a las extremidades o se limitan al tronco. Se asocian a crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas. no afectan la conciencia y la respuesta al tratamiento suele ser buena. Las secuelas pueden estar presentes en el 20-40% de los casos. afecta a los niños pequeños. incontinente. enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). reiterativo. capaz únicamente de realizar actos ordinarios como comer y vestirse. tivas familiares que cursan con demencia. y pueden desencadenarse con el despertar. La característica clínica es de una alteración del estado de conciencia con un rango amplio de variabilidad clínica. con la estimulación lumínica. en que sólo llama la atención el cambio de comportamiento o estar confuso. multifocales.

La infusión intravenosa ha demostrado ser efectiva para terminar el estado epiléptico refractario a Diazepam. la ventaja del Midazolam frente a la infusión de barbitúricos. Ventilador de transporte. por ello. Sin embargo. c. El Lorazepam es menos lipofílico que el Diazepam. Fenitoina o Fenobarbital. traumática). Cada uno de estos medicamentos tiene un rápido inicio de acción. la eficacia del Diazepam ha demostrado la terminación de los episodios en un 80% de los casos. Lorazepam. se determine la causa probable. 4 a 14 horas. d. Fenitoína. La unidad debe contar con: a. Las tres benzodiacepinas usadas en forma más común para el tratamiento de los estados epilépticos son el Lorazepam.05 a 2 mg/kg/h hasta parar las convulsiones. Las unidades de manejo de este tipo de pacientes idealmente deben ser medicalizadas o con personal técnico con supervisión médica directa. Bomba de infusión. en comparación a 20 a 30 minutos para el Diazepam. en el tratamiento del estado epiléptico en niños. Medicamentos anticonvulsivantes (Benzodiacepinas endovenosas. El Midazolam es soluble en agua y pertenece a una nueva clase de imidazobenzodiacepinas. Oxímetro de pulso. tienen crisis tónico-clónicas generalizadas. Su mecanismo de acción para tratar las convulsiones es debido a su potente efecto de agonismo del GABA en el sistema nervioso central. La litera- RECURSOS NECESARIOS Para hacer el tratamiento del estado epiléptico es necesario que el personal de atención prehospitalaria cuente con la preparación necesaria para realizar un apropiado diagnóstico y. A nivel prehospitalario. con rápida depuración plasmática. tiene un volumen de distribución menor. e. g. ya que son la base del tratamiento de urgencias para detener las descargas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA nas y excepcionalmente años. médula espinal). h. tiene un volumen de distribución relativamente grande y una vida media y eliminación corta. de acuerdo con la historia y la evaluación de la escena. lo cual resulta en un inicio de acción en 2 a 3 minutos más corto que el Diazepam. el Lorazepam mantiene unas concentraciones cerebrales efectivas por un período mayor. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para el manejo del estado epiléptico a nivel prehospitalario es importante conocer la farmacodinámia y la farmacocinética de las benzodiacepinas. Cristaloides. Medicamentos de reanimación. además del uso de medicamentos antes del ingreso al servicio de urgencias. Tiene su expresión cortical y debe diferenciarse de las mioclonías de otros orígenes (tronco cerebral. f. radica en tener menos efectos secundarios especialmente hemodinámicos y respiratorios. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. Glucómetro. Benzodiacepinas en supositorio (opcional).3 mg/kg seguidos por una infusión de 0. i. El manejo de la vía aérea en estos pacientes es fundamental ya que el solo apoyo de la ventilación puede ser el tratamiento requerido. b. La mayoría de pacientes que las presentan. Fenobarbital). Es administrado en bolos intravenosos de 0. a su vez. j. 187 . Diazepam y el Midazolam. tumoral. pero la duración de su efecto anticonvulsivo varía con cada uno de ellos.1 a 0. Equipo de monitoreo electrónico de signos vitales. En el adulto es sintomática a una lesión cerebral focal (vascular.

con objeto de no precipitar un síndrome de Wernicke.1-0. estando muy alerta de las complicaciones (depresión respiratoria.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA tura soporta el uso de una dosis de Diazepam rectal o intravenoso en el tratamiento del estado epiléptico en niños. de tiamina (vitamina B1). En niños se debe administrar 5 ml/kg de dextrosa al 10%.2 mg/kg) o Diazepam rectal (bolo de 10-50 mg) o intravenoso (0. Si existe la sospecha de alcoholismo crónico o de desnutrición administrar 100 mg. se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. 2. hipotensión) y con los medios necesarios para controlarlas ventilación manual con BVM oAMBÚ si el paciente presenta depresión respiratoria. administrar de 25-50 gr. En adultos. identificar y tratar el factor precipitante y asegurar finalmente el control crónico de la crisis de un estado epiléptico (Figura 1). lateralización de la cabeza para evitar una broncoaspiración e intubación endotraqueal en el paciente con depresión neurológica o respiratoria mantenida. Lo anterior con un adecuado control de la vía aérea. 6. aspiración de las secreciones orofaríngeas. idealmente antes de los treinta minutos de su inicio. Igualmente la literatura valida el uso de una dosis prehospitalaria de Lorazepam intravenoso o Diazepam intravenoso o rectal en el tratamiento del estado epiléptico en adultos. estando muy alerta de la depresión respiratoria y con todos los medios necesarios para soportar la vía aérea si se presenta alguna complicación. La hipotensión (PAM < 90 mmHg) puede potenciar o exacerbar el daño cerebral. La presión arterial sistólica y diastólica se debe medir utilizando el sistema disponible más adecuado. la dosis mínima de líquidos al inicio es de 2-3 ml/kg/h. 75-80 (5-12 años). El monitoreo del ritmo cardíaco y corrección de las arritmias (que pueden surgir como manifestación de sufrimiento hipotalámico).6 mg/kg) o intravenoso (0. adoptar medidas de soporte de las funciones vitales.2 mg/kg). En niños sin evidencia de shock. 5. 80-90 (12-16 años). Administrar en niños Diazepam rectal (0. Se debe procurar una vía venosa permeable e iniciar una infusión de cristaloide isotónico en la cantidad necesaria para soportar en el rango normal la presión arterial. A todos los pacientes se les debe realizar medición de la glicemia mediante glucometría. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo más rápidamente posible. Para corregir la hipoxia se debe mantener la vía aérea permeable mediante retirada de prótesis dentarias. La hipoxia (saturación arterial de O2 < 90%) puede ser la causa o la consecuencia de un estado epileptico. lo ideal es realizarlo en una forma continua. Si la convulsión reinicia o se mantiene continua por 4 minutos o más. Oxigenación adecuada (PaO2 100 mm Hg) mediante mascarilla conectada a una fuente de O2 o mediante mascarilla y 188 . 3. de dextrosa endovenosa y mantener un control sucesivo de la glicemia.15 mg/kg). si es posible. En niños se considera hipotensión los siguientes valores de presión arterial sistólica (mmHg) según la edad: 65 (0-1 año). una segunda dosis idéntica puede ser administrada. La oxigenación sanguínea debe ser medida mediante pulso oximetría continua. arritmia cardíaca. 70-75 (1-5 años). Traslado al servicio de urgencias más cercano. Para esto. Si es un paciente adulto administrar Lorazepam intravenoso (0. si hay hipoglicemia o si es imposible obtener la medición. 4. colocación durante la fase clónica y del modo menos traumático posible de una cánula orofaríngea con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura.

Working Group on Status Epilepticus. ya que se puede desencadenar un paro respiratorio. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DEL ESTADO CONVULSIVO COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes tienen que ver con el manejo de la vía aérea. 189 . Si el paciente presenta adecuada saturación luego del evento. especialmente en transportes menores de 15 minutos. se debe ventilar sin abordajes avanzados. incluyendo la aplicación de supositorios intrarrectales.270:854-9. Una vigilancia estricta de la vía aérea debe tenerse en cuenta si se inició medicación con benzodiacepinas o barbitúricos. Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Muchos de estos pacientes presentan “trismus” y es necesario el uso de “tornillos” para acceder a la vía aérea. Journal of American Medical Association 1993. Todo uso de medicación debe estar autorizado por personal médico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CRISIS CONVULSIVA FIGURA 1.

Generalized convulsive status eplepticus: Causes. and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. Pediatrics 1989. DeLorenzo RJ. 17. Status Epilepticus. 9. 7. Alldredge BK. Rothwell J. and Psychiatry 1993. Pellock JM. New England Journal of Medicine 1998. diazepam. Treatment and ICU Management of Status Epilepticus.8:155–9. 4. 1985:125–35. Status epilepticus. Classification and Outcomes of Status Epilepticus. editor(s). Brain 1996. 2003. 27. 5. 28. Shorvon S. Focal status epilepticus and epilepsia partialis continua in adults and children. Recent advances in epilepsy. Epidemiology of status epilepticus. 2004. Lowenstein DH.34(suppl 1):S29-S36. Benzodiazepines—an update.119:393-407. Diagnosis and Management of Status Epilepticus.54:855–7. 21. Arch Dis Child 1979. Gelb AM. Surtees RAH. Neurosurgery. Status epilepticus: pathophysiology. 13. Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. 1998 AAN Scientific Program Abstract Submission.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 2. Meinardi H. Okos AJ. et al. Status epilepticus at a urban public hospital in the 1980s. Schwartzkroin P. Current practice in emergency care New Delhi: Saurabh Publishers. Lowenstein DH. Determinants of mortality in status epilepticus. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. and Miller JW. eds. Alldrege BK. Thompson PD et al. In : 1998 Multidisciplinary Critical Care Board Review Society of Critical Care Medicine. Siegler RS. 1998 AAN Scientific Program Abstract Submission. Schomer DL. et al. Alldredge BK. January 1. A comparison of lorazepam. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. 10. Meyers PD. 12. Arch Dis Child 1998.345:631-7. Cockerell OC. 16. Isaacs SM.338:970-8. Moshe SL et al. (Ed) Distribuna. 1997 8. 25. Epilepsia 1993. 15. 12(1): 52-5.35(1):27-34.79:78–83. Renier WO. Alldredge BK. Ford-Lynch G. Andermann F.12:316-325. N Engl J Med 1986. en: Rubiano A. New York. Meldrum BS. N Engl J Med 1998. Angarita J. epidemiology. Bogotá. Treatment of out-of-hospital status epilepticus with diazepam rectal gel. Low morbidity and mortality of status epilepticus in children. Seizures and Status Epilepticus. Epilepsia 1994. Neville BGR. In: Neurological and Neurosurgical Intensive Care. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures. 30.43:483-488. Ferriero DM. and outcomes. In: Chaubey PC. 14. 1 Ed. 383-410. Pediatr Neurol 1995.79:73–77. Arch Neurol 1989. Progressive myoclonus epilepsies: Specific caues and diagnosis. 18. Treiman DM. 11. J Emerg Med 1990. Browne T. J Clin Neurophysiol 1995. Carpenter S et al. Epilepsia 1994. Shanahan RJ. pp: 3. and outcome in 346 patients. Watherhouse E.12:213–16. 22. 23. In: Pedley TA.Wall DB. 26. 38(8):853-858. Engel Jr J. Brock D. Fitzgerald BJ. Etiology and mortality of status epilepticus in children. 1995:170-3. Arch Dis Child 1998. Prasad K. Sirven J. Towne AR.35(5):1104-1112. Pellock JM. 6.42:1-8. Scott RC. Ropper A. Vol 2. 20. Clínical and physiological features of epilepsia partialis continua. N Engl J Med 2001. Tasker RC. therapy. Scholtes FB. Edinburgh: Churchill Livingstone. Maytal J. 339:792-8. Journal of Neurology.46:74-76. Phillips SA. Rectal administration of diazepam in solution in the acute treatment of convulsions in infants and children. Raven Press. Effect of prehospital treatment on the outcome of status epilepticus in children.Epilepsia 2001. 24. Epilepsia. Neurology 1993. Rubiano A: Manejo Prehospitalario de la Cefalea y la Emergencia Neurologica. Schmidt D. 190 .315:296-305. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology.H (Ed). 1998 AAN. Towne AR et al. 19. Shinnar S.83:323-331. Walton NY. Mikati M. Knudsen FU.56(2):125-34. Ko D et al. Scientific Program Abstract Submission. Seizure. Berkovic SF. pp. Origins of the Epileptic State. Tonic-clonic status epilepticus. 29. 1993.

y de organizarlos como red. Además. en la experiencia del Centro Regulador de Urgencias de Bogotá durante los años 2.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Alexander Paz Velilla. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . farmacológico y mecánico de pacientes agitados. independientemente del diagnóstico final. Cerca del 5% de los traslados primarios realizados por los móviles del centro corresponden a casos relacionados con pacientes agitados o agresivos.003. Idealmente el equipo debe contar con un médico psiquiatra con experiencia en abordaje psicoterapéutico. Especialista. el cual fue en orden decreciente esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Marcela Rodríguez Médica Psiquiatra .Urgencia psiquiátrica Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias . trastorno afectivo bipolar en episodio maníaco o mixto y trastorno cognoscitivo o secundario a condición médica general. estar preparado para enfrentar este tipo de urgencia en forma eficaz. lo cual es uno de los principales factores pronósticos en la evolución a largo plazo de los trastornos psiquiátricos.Bogotá INTRODUCCIÓN Si bien se estima que la agitación psicomotora corresponde aproximadamente al 10% de los motivos de consulta en un servicio de urgencias psiquiátricas. lo cual garantiza una ade- 191 . el equipo de atención prehospitalaria tiene la misión invaluable de informar al grupo primario de apoyo del paciente y a la comunidad sobre las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Si las condiciones lo ameritan se debe buscar el apoyo de instituciones como la policía y los bomberos. un auxiliar de enfermería entrenado en procedimientos de inmovilización mecánica y aplicación de medicación y un asistente del equipo entrenado en inmovilización mecánica. M. cerca del 60% estuvieron relacionadas con este evento. Quienes conforman este equipo de asistencia prehospitalaria deben actuar siempre con amplio sentido del respeto humano y con profesionalismo.002 al 2. del total de intervenciones en salud mental. Esta frecuencia y el hecho de que el paciente agitado puede estar propenso a agredir a su familia. a terceros o al equipo de atención prehospitalaria. que preste apoyo en el momento requerido. brindando de esta forma protección inmediata a la salud y funcionalidad del paciente y su núcleo primario de apoyo. hace que sea imprescindible para este último. RECURSOS NECESARIOS Equipo entrenado en técnicas de abordaje del paciente agitado.D.

entre otros). esta última se define técnicamente como agresión física heterodirigida. entre las cuales se deben contemplar reacciones fisiológicas a consumo o abstinencia de sustancias psicoactivas. agresividad. ansiedad e irritabilidad. elementos para oxigenoterapia. que sumado a las características de personalidad del sujeto podría confluir en agitación psicomotriz de intensidad variable. DESCRIPCIÓN DETALLADA La agitación psicomotora es un estado de fuerte tensión con intensas manifestaciones motoras (inquietud) y emocionales (ansiedad. Por esto.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA cuada y sana contención. incluyendo conducta sexual inapropiada. La mayoría de pacientes que presentan episodios de agitación psicomotriz requieren el traslado a unidades de atención de urgencias tanto a hospitales médicos generales como a unidades de salud mental. Medicamentos disponibles: Haloperidol y Midazolam en presentación parenteral. animales u objetos. la intervención prehospitalaria no busca realizar un diagnóstico profundo y específico sino uno sindromático que permita enfocar oportunamente el estudio e intervenciones subsecuentes. por tanto. caracterizado por hiperreactividad autonómica (taquicardia. juicio alterado y funcionamiento social u ocupacional alterado. atril. entre otros). siempre teniendo en cuenta que la intervención terapéutica temprana es un factor determinante del pronóstico para trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. actividad alucinatoria. o sea hacia otras personas. cuellos ortopédicos. guantes para cada integrante del equipo. insomnio. Posibles etiologías Es muy importante tener en cuenta que la agitación psicomotriz no es una patología en sí. La suspensión o reducción abrupta del consumo de alcohol en personas que han desarrollado tolerancia puede llevarles en pocos días a un síndrome de abstinencia alcohólica. hipertermia. mantas. ilusiones táctiles y crisis convulsivas. Uso de sustancias: La agitación psicomotriz puede presentarse dentro del contexto del consumo activo (abuso o dependencia). intoxicación secundaria o formando parte del síndrome de abstinencia por suspensión súbita y prolongada del consumo de la sustancia adictiva. se debe contar con un vehículo dotado de los elementos básicos para transporte de pacientes (camilla. aumento de la tensión arterial. sin que se someta al paciente y su familia a procedimientos innecesarios que pueden ser vivenciados como agresiones injustificadas. Puede fácilmente progresar hacia agresividad verbal o física y violencia. La intoxicación con etanol lleva a la desinhibición del comportamiento. De una manera más amplia puede definirse como el comportamiento verbal o motor excesivo. labilidad del humor. diaforesis. temblor progresivamente generalizado de alta frecuencia. La clave de la intervención oportuna del equipo de atención prehospitalaria que enfrenta a un paciente con agitación psicomotora está en prevenir la progresión de la agitación a la agresividad y de ésta a la violencia. Inmovilizadores de lona o cuero. configurándose así un Delirium Tremens. En casos severos el paciente presenta desorientación. 192 . Lorazepam en presentación oral. jeringas desechables. irritabilidad) que perturban gravemente el comportamiento del individuo. sino un signo asociado a diversas patologías de diferente etiología. compromiso del estado médico general o exacerbación de patología de orden psiquiátrico. tabla larga y corta de transporte.

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Tanto la intoxicación como la abstinencia de sustancias psicoactivas como la cocaína (basuco, perica) y los inhalantes (pegante, thinner) generan reacciones de intensa agitación psicomotriz, motivo de asistencia prehospitalaria. En menor medida también los relacionados con cannabinoides (marihuana) y opioides. Condición médica general: La agitación psicomotora secundaria a condición médica general se presenta clínicamente como un Delirium (síndrome confusional agudo, encefalopatía), es decir un cuadro de inicio abrupto, con alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorientación y otras alteraciones cognoscitivas (en memoria, atención, cálculo, lenguaje, entre otras) y comportamentales (agitación, conductas erráticas, incoherencia). Las condiciones médicas generales explican cerca del 30% de los episodios de agitación psicomotriz atendidos por los equipos de atención prehospitalaria. Entre las que generan con mayor frecuencia estados de agitación psicomotora están las crisis convulsivas, lesiones traumáticas, infecciosas y neoplásicas del Sistema Nervioso Central, efectos colaterales o tóxicos de algunos fármacos (sobre todo los que tienen efectos anticolinérgicos como la amitriptilina o el biperideno), trastornos metabólicos, hipoxémicos e hidroelectrolíticos, entre otros. Enfermedad psiquiátrica: Uno de los signos más frecuentes por los que se solicita el apoyo de los equipos asistenciales prehospitalarios por parte de familiares o de la comunidad de pacientes con trastorno mental es la agitación psicomotriz acompañada de comportamientos violentos. La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se caracterizan por la presencia de actividad delirante persecutoria en la que el paciente experimenta una permanentemente sensación de ser perseguido y amenazado. Esta situación puede conducirlo a identificar erróneamente a algunas personas como sujetos peli-

grosos para la seguridad propia, lo cual le lleva a comportamientos agresivos contra ellas. Otro grupo especial de pacientes psicóticos presenta alucinaciones auditivas de comando, en las cuales les ordenan golpear, asesinar o lesionar a algún miembro de la familia u otra persona. La exaltación afectiva, la impulsividad y la irritabilidad que se presentan durante los episodios maníacos del trastorno afectivo bipolar, y más cuando se asocian a ideas delirantes megalomaníacas (de grandeza), pueden suscitar comportamientos peligrosos para el paciente o para la comunidad cercana a él. Los estados de intensa ansiedad propios de los flashbacks del trastorno por estrés postraumático, en los que la persona afectada vuelve a experimentar situaciones traumáticas (participación en combates, episodios de violencia sexual, entre otros) pueden llevar a agitación psicomotora y a agresividad incoordinada. También puede haber agitación psicomotora durante las crisis de pánico (trastorno de pánico, también conocido como ansiedad paroxística recurrente o síndrome de hiperventilación), en las cuales la ansiedad subjetiva y objetiva (taquicardia, hiperventilación, diaforesis, parestesias, sensación de opresión torácica, temblor) inicia de manera súbita y sin ningún evento desencadenante evidente. Con frecuencia los pacientes con demencia (vascular, de Alzheimer, asociada a la enfermedad de Parkinson) o retardo mental, presentan episodios de agitación psicomotora o agresividad, como resultado de su impulsividad, desinhibición social y la incapacidad para prever consecuencias de sus actos que les da su déficit cognoscitivo. Ante situaciones de estrés, personas en extremo impulsivas o agresivas (con probable trastorno de personalidad), o los niños con trastornos disociales (trastorno oposicionista-desa-

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fiante, trastorno de conducta, que les predisponen a hacer “pataletas” severas) pueden reaccionar con episodios de agitación psicomotora.

• ¿Se encuentra armado? • ¿Se encuentra encerrado o está en un lugar al que se pueda tener acceso?

MANEJO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTORA
Acercamiento al sitio de la urgencia: Es deseable que haya una solicitud por la familia o por las autoridades competentes para acceder al lugar donde se encuentra un paciente en estado de agitación psicomotora. La ambulancia o vehículo de desplazamiento debe ubicarse cerca del domicilio, más no bajo ventanas o balcones por el riesgo de caída de objetos; debe estacionarse en posición de salida y nunca dentro de calles ciegas. Si el paciente está armado debe solicitarse apoyo a la policía; el equipo terapéutico ingresará al lugar sólo cuando el paciente se encuentre desarmado. Recolección de la información: Con miras a formular hipótesis diagnósticas antes del contacto con la situación urgente y de preparar la intervención terapéutica pertinente, se obtienen datos de los familiares del paciente. Esta información debe ser recolectada de manera rápida, precisa y oportuna. Se sugiere tener en cuenta la siguiente lista de preguntas: Preguntas que permiten identificar al paciente, definir el abordaje y establecer el nivel de riesgo para el equipo asistencial • ¿Cuál es el nombre del paciente? • ¿Cuántos años tiene? • ¿Se encuentra agresivo? ¿Ha golpeado a alguna persona? ¿Ha roto objetos? • ¿Ha recibido asistencia durante los episodios previos de agitación? ¿Si es así qué actitud tomó frente al equipo de asistencia?

Preguntas que ayudan a establecer la posible etiología del episodio de agitación psicomotriz • ¿Desde cuándo se encuentra agitado? • ¿Este es el primer episodio de agitación o ya ha presentado episodios previos? • ¿Los cambios de comportamiento iniciaron en forma progresiva a lo largo de varios días o fue abrupto? • ¿Sufrió algún trauma o golpe en la cabeza, previa al inicio de la agitación? • ¿Identifican alguna causa o situación desencadenante del episodio de agitación? • ¿Sufre de enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de la tiroides, enfermedades mentales? • ¿Actualmente está tomando alguna medicación? • ¿Consume alguna sustancia como alcohol, cocaína, marihuana, pegante? Preparación del lugar • Retirar objetos potencialmente lesivos (armas, sillas, atriles, pisapapeles). • Retirar otros pacientes, familiares o al público. • Evitar sobreestimulación del paciente. Apagar la televisión, radio u otros aparatos ruidosos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos. • Solicitar el apoyo de más personas (necesarias en caso de que llegue a utilizarse la inmovilización mecánica).

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En lo posible los integrantes del equipo terapéutico mantendrán contacto visual entre sí; el enfermero permanecerá junto al paciente durante toda la intervención y si el médico sale de la habitación (por ejemplo para organizar un eventual procedimiento de inmovilización con otras personas), asumirá el rol de entrevistador; además su participación como coterapeuta o entrevistador principal (en casos especiales) es invaluable. El conductor permanecerá vigilando el vehículo pero colaborará con cualquier procedimiento necesario y será el encargado de las comunicaciones por radio que sean pertinentes. Establecer comunicación con el paciente: Establecer comunicación verbal en forma clara, calmada y repetitiva, identificarse ante el paciente, explicar la labor del equipo terapéutico y buscar de parte de él cooperación. Preguntarle qué está sucediendo, orientar la situación de manera que no se haga daño ni dañe a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesidades o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrentado, ofrecerle agua o algo de comer en envase plástico puede ayudar. Algunas recomendaciones importantes para facilitar un lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado son: • No dar la espalda al paciente • Mantener las manos a la vista del paciente • Tono de voz tranquilo • Evitar movimientos bruscos Definir si hay inminencia de agresividad, teniendo en cuenta lo siguiente: Predictores de agresividad en el paciente • Acción violenta reciente (predictor más confiable) • Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales

• Lenguaje preverbal agresivo Aumento de la tensión muscular Postura tensa hacia delante Puños cerrados Mirada directa fija Afecto irritable Portar un arma o elemento contundente Contención terapéutica: En el caso de que no haya inminencia de agresividad puede intentarse la contención terapéutica, consistente en un diálogo enfocado a la tranquilización y autocontrol en el paciente, realizado idealmente por personal capacitado o profesional en el área. Muchos pacientes agitados, especialmente aquellos con enfermedad mental, dirigen sus agresiones de manera exclusiva contra sus familiares, motivados por situaciones vivenciales; al abordar adecuadamente estas situaciones puede lograrse una contención verbal evitando progresión a la violencia. La intervención psicoterapéutica en pacientes agitados debe partir del auténtico interés del terapeuta de conocer y comprender las motivaciones de los comportamientos agresivos; para ello es importante expresar al paciente que el motivo de la presencia del equipo corresponde a la preocupación que generan los cambios comportamentales que está presentando, que la intención del equipo es prestarle ayuda y que para ello necesitan su colaboración; que no se van a adelantar acciones que le dañen o le lesionen y que es importante que hable de sus cambios y situaciones relacionadas con éstos. Si el paciente prefiere se hace entrevista a solas (el paciente con el psiquiatra y el auxiliar de enfermería); para ello se debe asegurar la escena con las precauciones ya descritas. Igualmente la intervención debe confrontar al paciente con sus actitudes de agresividad y con la necesidad de recibir ayuda, siendo referido a citas ambulatorias por psicología o psiquiatría, a la comisaría de familia (en ca-

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sos de violencia intrafamiliar o maltrato) o trasladado a una unidad de urgencias (generales o de salud mental según sea el caso). La actitud del terapeuta debe ser de comprensión y contención, buscando generar alianza con el paciente, pero a la vez debe ser firme en términos de mostrar al intervenido que quien tiene el control de la situación es el equipo de asistencia y que es posible “negociar” algunas cosas, pero otras no. Inmovilización mecánica: En caso de que el paciente presente hallazgos compatibles con inminencia de agresividad, debe realizar-

se la inmovilización mecánica, la cual es un procedimiento fisico-mecánico que limita los movimientos de una persona para evitar daño a sí mismo, a otras personas, o a objetos. No debe insistirse en razonar con al paciente si hay inminencia de agresividad. Sedación: La sedación por vía enteral o parenteral debe acompañar siempre a la inmovilización mecánica. Los medicamentos recomendados para sedación del paciente agitado son el Haloperidol, el Midazolam o una combinación de ambos (Tablas 1 y 2). Estos medicamentos se aplican en dosis periódicas cada 20 minutos hasta lograr niveles adecuados de sedación.

TABLA 1. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON AGITACIÓN PSICOMOTORA

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TABLA 2. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADO SEGÚN ETIOLOGIAS POSIBLES

Modificado de Allen, Currier, y otros.

Descartar etiología médica general: Este es un paso muy importante pues la etiología del cuadro clínico puede tratarse de una urgencia vital, y debe sospecharse sobre todo si hay alteraciones en la esfera cognitiva, como desorientación (tener en cuenta que primero se afecta la orientación en el tiempo, luego en espacio y por último en persona). • Indagar características del inicio del cuadro. • Abrupto: sospechar condición médica general • Gradual: sospechar trastorno psiquiátrico

• Antecedentes de episodios similares previos, incluyendo diagnósticos y tratamientos recibidos. • Examen físico, mental y neurológico completos; si el estado del paciente no lo permite se diferirán durante el menor tiempo posible. Traslado: Definir si el paciente amerita traslado a un hospital (servicio de urgencias o unidad psiquiátrica de agudos) o si es apto para manejo en el domicilio (manejo posible de la sintomatología, respaldo socio-familiar suficiente, colaboración de él mismo con el tratamiento) con seguimiento ambulatorio.

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Todos los pacientes que han presentado un episodio de agitación que amerita inmovilización mecánica o que presenten condición médica general como causa del cuadro deben ser trasladados a un servicio de urgencias que cuente idealmente con apoyo de psiquiatría. Registro: Todos los procedimientos deben quedar debidamente registrados y justificados en la historia clínica con fecha y hora tanto en órdenes médicas y notas de evolución como en hojas de enfermería.

con frecuencia conduce a agresiones por parte del paciente. Luego el paciente se colocará en el suelo, en decúbito supino, con las extremidades en extensión (durante todo el procedimiento el paciente debe permanecer en posición anatómica) controlando la cabeza para evitar que se golpee. Los integrantes del equipo terapéutico no deben mostrarse agresivos ni responder a los posibles insultos o provocaciones del paciente. No se deben subir las rodillas sobre las extremidades, el tórax u otra parte del organismo. Mientras se sujeta al paciente, debe explicársele claramente a éste y a sus familiares: • Que se trata de un procedimiento necesario para evitar que se haga daño o que haga daño, pues se encuentra fuera de control. • Que es transitorio. • Que se trasladará a un hospital para ser evaluado (si es en un servicio clínico, que será trasladado a su cama mientras se evalúa y recupera su autocontrol) A continuación se aplica el medicamento escogido por el médico del equipo para sedación y se colocan los inmovilizadores. Empieza a colocarlos quien aplicó la sedación, mientras los demás integrantes del equipo continúan sosteniendo la extremidad respectiva. Finalmente el paciente debe quedar con sus extremidades en posición anatómica y con la cabecera ligeramente levantada para prevenir broncoaspiración. Debe retirarse cualquier elemento que pueda herir al paciente, como aretes, gafas, chapas, entre otros. Durante el tiempo que continúe inmovilizado el paciente debe verificarse por lo menos cada 20 minutos: • Colocación y estado de los inmovilizadores y áreas de contacto

INMOVILIZACIÓN MECÁNICA
El tema de la inmovilización mecánica ha sido controvertido debido a la subjetividad en los criterios empleados para su implementación en el pasado, más aún ante la carencia que se enfrentaba en tales épocas de otras intervenciones efectivas para tratamiento de los trastornos que con mayor frecuencia llevan a los pacientes a agitarse o a tornarse agresivos. Actualmente se quiere unificar criterios de intervención que garanticen la protección de la salud y demás derechos del paciente. Para efectuar el procedimiento se necesita mínimo de cuatro personas. Si con el personal del equipo terapéutico no se completa el número mínimo de personas necesarias se puede recurrir al personal de vigilancia, la policía o familiares del paciente previa instrucción. Deben usarse guantes y las demás medidas de bioseguridad pertinentes. Cada uno de los integrantes del equipo sujetará una extremidad; de ser posible una quinta persona se encargará de la cabeza. Como puntos de apoyo deben usarse los codos y muñecas para miembros superiores, rodilla y cuello del pie para los inferiores. Cada integrante del equipo debe encargarse de sujetar la extremidad que le corresponda; el intento por sujetar varias extremidades al tiempo o de aplicar inyecciones mientras se sujeta una,

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• Signos vitales tras aplicación de medicamentos • Perfusión, sensibilidad y movilidad distales Una vez el paciente se encuentre sedado se traslada a la camilla para posterior movilización al interior de la ambulancia, lugar en el que se mantendrá y optimizará la inmovilización haciendo los ajustes necesarios a los inmovilizadores. Nunca ingresar a la ambulancia a un paciente atendido por agitación psicomotriz que no se encuentre adecuadamente sedado e inmovilizado, pues esto aumenta el riesgo de lesiones al paciente o al equipo de asistencia. Durante el transporte el paciente debe continuar inmovilizado y estar bajo la supervisión permanente del médico psiquiatra, al igual que el continuo monitoreo de los signos vitales. Es de gran importancia tener en cuenta el riesgo de complicaciones secundarias a la sedación, entre ellas la depresión respiratoria, por lo que se debe garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. De igual forma, es importante vigilar la perfusión de las extremidades, ya que inmovilizaciones incorrectamente hechas pueden generar hipoperfusión, necrosis o síndromes compartimentales entre otras. Para la entrega del paciente en el servicio de urgencias al que sea transportado se debe dejar muy clara la impresión diagnóstica con la sospecha de posibles etiologías del episodio de agitación psicomotriz, la información que hasta el momento se ha recolectado y los procedimientos que se han seguido con especial énfasis en las dosis, vías y horas de administración de la sedación. En el servicio de urgencias los pacientes siempre deben ser ubicados en cama con barandas e inmovilizados; nunca ubicar a los pacientes en camilla con ruedas, pues el riesgo de accidentes por permanencia de la agitación es muy elevado; de igual forma se debe

tener en cuenta que mantener al paciente dignamente inmovilizado hasta que el efecto de la sedación sea superado y el paciente sea nuevamente valorado por personal médico, no sólo garantiza la seguridad del paciente y de los equipos asistenciales de los servicios de urgencias, sino que favorecen mejores condiciones en el manejo de los pacientes y evitan someterlos a procesos de por sí difíciles tanto física como afectivamente tanto para ellos como para sus familias. Idealmente la inmovilización no debe durar más del tiempo necesario para permitir que el paciente se tranquilice.

COMPLICACIONES
Dentro de las situaciones frecuentes y las complicaciones que se pueden presentar durante la asistencia prehospitalaria a un paciente que se encuentre en agitación psicomotriz se pueden mencionar: • Inaccesibilidad del lugar en donde se encuentra el paciente. Cuando éste se encierra o se encuentra ubicado en azoteas, balcones o lugares altos, es necesario adelantar un trabajo conjunto con policía, bomberos y cuerpos de socorro. • Cuando los pacientes se encuentran armados, encerrados con elementos explosivos o tóxicos, tienen rehenes o están ejecutando una actividad delictiva, en primera estancia debe darse la intervención de la fuerza pública y el equipo de asistencia prehospitalaria sólo debe entrar a apoyar una vez se haya controlado la situación. Nunca se deben asumir conductas heroicas, pues éstas ponen en riesgo al equipo y pueden complicar aún más una situación de por sí compleja. • Accidentes durante los procesos de inmovilización y sedación: agresiones contra los miembros del equipo de asistencia prehospitalaria por parte del paciente o lesiones

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provocadas al paciente durante la inmovilización y sedación se presentan cuando el procedimiento se lleva a cabo con poco rigor técnico, cuando no se cuentan con los elementos requeridos (número de personas, inmovilizadores, medicación) o cuando no se cumple con el protocolo de inmovilización y sedación. • El uso de benzodiacepinas puede producir alteraciones clínicamente significativas de la respiración, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea del sueño, ya que la reducción de la respuesta respiratoria central a los niveles de CO2 elevados puede llegar a ser mortal. Otros efectos secundarios, si bien poco frecuentes, son la hipotensión, las discrasias sanguíneas, la ictericia y las reacciones alérgicas. • En los raros casos de depresión respiratoria secundario al uso de benzodiacepinas se debe administrar el soporte ventilatorio adecuado, pudiendo llegar a ser necesaria la intubación orotraqueal del paciente, al igual que la administración por vía intravenosa de 0.1 mg de flumazenil. Se repiten las dosis cada 6 minutos hasta llegar a 3 mg en 0.5 a 3 horas. A menudo se necesitan dosis adicionales a medida que el flumazenil desaparece y vuelve la sedación. • La aplicación parenteral de Benzodiacepinas conlleva riesgo de hipotensión en frecuencias que van entre el 2 y el 20%; este riesgo aumenta con la dosis y velocidad de la aplicación; en pacientes con enfermedad respiratoria o intoxicados con depresores del sistema nervioso también es significativo el riesgo de depresión respiratoria, por lo cual es preferible usar haloperidol en ellos.

• Dentro de los efectos secundarios de los neurolépticos típicos de amplia utilización durante los procedimientos de sedación (Haloperidol) están los extrapiramidales, tales como las reacciones distónicas, el parkinsonismo y la acatisia. Es importante tener en cuenta que se pueden llegar a presentar tras una sola dosis del antipsicótico, por lo que es necesario registrar la vía, dosis y hora de administración. • Menos frecuente pero de mayor gravedad es el síndrome neuroléptico maligno, el cual puede ser mortal entre el 20 a 30% de los casos. Sus signos primarios son la hipertermia, el aumento del tono muscular y la inestabilidad autonómica (cambios en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, disrritmias, diaforesis, palidez y sialorrea). En los paraclínicos se encuentra aumento desmesurado de la CPK total y el paciente puede llegar a falla renal aguda por mioglobinuria. Se estima que un 0.1% de los pacientes expuestos a antipsicóticos desarrollan este síndrome. Es importante poner bajo conocimiento de la institución receptora la administración de cualquier tipo de medicación. • La aplicación incorrecta de los inmovilizadores puede llevar a la isquemia, necrosis distal o neuropraxia en las extremidades del paciente; ante este riesgo debe implementarse la revisión periódica y frecuente (por lo menos cada 20 minutos) de los pulsos distales, llenado capilar, movilidad y sensibilidad distales. • Las inmovilizaciones mecánicas prolongadas o realizadas en forma no técnica generan riesgo de úlceras por presión; de allí la necesidad de evaluar periódicamente el estado del paciente y de la inmovilización con miras a que la duración de la restricción sea la mínima necesaria.

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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE EN ESTADO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

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Sánchez R. 1996: 823-24 27. Sadock B. Hanley & Belfus inc.C. 1975. Universidad Nacional de Colombia. Ownby R. Penalver A. 2002. Markovchick BJ. Secretaría Distrital de Salud. Centro Regu- lador de Urgencias. 2003. 194-6 20. Allen M. Ramos. Coutinho E. Folstein SE. L. Dominguez R. 2000: 5-52. Sinopsis de Psiquiatría. Medical Trends SL. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb. Oliveira E. 1999 17. 16. Hanley & Belfus inc. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep. 18: 57-62 14. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation. Citrome. Zimbrof. Currier G. Medical Trends SL. Szuts-Stewart R. Lane R. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb. 2002. Huf G. D. Bogotá.com 13.. Schizophrenia Research.com/psychiatryhome .9(1):57-63 9. Hughes D. 1994: 735-750 7. Obuchowski M. Allen M. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions. Urgencias Psiquiátricas. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: A Prevalence Study. Hernández L. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. Editorial Médica Panamericana. “Mini-Mental State”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Markovchick BJ. American Psychiatric Association. 9(2):1-4 6. Prehospital Emergency Care Secrets. Contención Mecánica. P. BMC Psychiatry. En: Pons PT. Barcelona. Masson S. American Psychiatric Press. Adams C. Rapaport M. 1-88. Masters KJ.. et al. Informe de Gestión Anual 2003. Pharmacotherapy. En American Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. 1997. Buenos Aires. D. Ojeda E. with Special Reference to Seclusion and Restraint. Kaplan H. Seaman J. Programa de Atención Prehospitalaria en Psiquiatría. ISS. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento. Moy C. Disponible en www. Jachna J. PR. 186. 1999 2. 2000. 1998. Treatment of Schizophrenia. 7ª ed. American Psychiatric Association. Seclusion and restraint. BMC Psychiatry. Moreno N. Lewis. abril 2003 3. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives. Washington D. Keller T. 2 (1): 4 21. Weiden. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. Adolescentes y Adultos. American Psychiatric Association. 26. 4ª ed. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiquiátricas. American Psychiatric Association. Gomez. 15. Philadelphia. 2000. Bernet W. Fourth edition. Trastornos por Abuso de Sustancias. Management of the Violent Patient.41(2 Suppl):4S-25 11. E. Boletín AEXMUN. J Clin Psychiatry. disponible en www. Medscape psychiatry clinical update. mayo 2002 4. 1994 202 . A. Fagundes H. Bellonci C. Gelenberg A. Mantilla C. Clinical Management of Agitation CME. y otros. 2000: 37-46 24. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. y otros. Psychiatric Emergencies.A. Hernández G. Ross. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. 2001 5. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias. Medscape psychiatry clinical update. 191-3 19. 1ª ed. Reyes-Harde M.medscape. Bogotá. Psychiatric SelfAssessment & Review. Secretaría Distrital de Salud. 25. Bieniek S.14(3):103-4 10. 16(2): 98-104. Managing the Agitated Psychotic Patient: A Reappraisal of the Evidence. Hernández G. Bogotá. 1998. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. McEvoy J. Gomez R. 1998. En: Pons PT. Prehospital Emergency Care Secrets. 12:189-198 18. disponible en www. 54 (2002) 177. 2 (1): 11 22. 1999. y McHugh.C. J Psychiatr Res. Washington D. 23.medscape. Centro Editorial Javeriano. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. Da Silva E. The Expert Consensus Series. Cornblatt B.com/ viewprogram/1866. Postgrad Med Special Report. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. Bogotá. Mantilla C. 2001 (May). Barcelona. Current Treatments of Agitation and Aggression CME. Huf G. Barcelona. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños. 2002: 627-28 28. Smith T. enero de 2004. Lenez T. Philadelphia. Jobe LW. 61 (suppl 14): 11-20 12. et al. 8.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Folstein MF. Acta Neurológica Colombiana. J.psychguides. Restricción de Movimientos y Aislamiento.

Dentro de las situaciones de urgencias a atender por parte de un equipo de atención prehospitalaria se encuentra el paciente suicida. relaciones padres – hijos disfuncionales. similar a la tasa de muertes debidas a Diabetes Mellitus.000 habitantes. Especialista.Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Marcela Rodríguez Médica Psiquiatra . El suicidio constituye una de las principales causas de mortalidad en el mundo.Bogotá INTRODUCCIÓN Las actividades de la vida moderna han traído consigo cambios dramáticos en los comportamientos de las personas: presiones laborales. sentimientos de depresión y desamparo.Centro Regulador de Urgencias Secretaría Distrital de Salud de Bogotá Alexander Paz Velilla. desajustes de pareja. En adolescentes la tasa de suicidios se encuentra en aumento. una disminución de las alternativas y una necesidad de escapar. 203 .D. M. todo ello conlleva a la toma de decisiones inadecuadas por parte de las personas. el cual puede presentar alguna o varias de las siguientes situaciones. Gesto suicida: un gesto suicida es un acto que puede entenderse como preparatorio para la comisión del acto suicida. cada una con implicaciones diagnósticas y terapéuticas diferentes: 1. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias . El suicidio se asocia a frustraciones o necesidades insatisfechas. escrita o incluso gestual de un deseo de autoeliminación. independientemente de que el acto se cometa o no. El suicidio es la muerte autoinfligida intencionadamente. es la salida a un problema o a una crisis que invariablemente está causando intenso sufrimiento. considerándose una tasa de 11. la cual no necesariamente es llevada a cabo. conflictos familiares. El suicidio no es un acto realizado al azar o sin sentido.Atención del paciente suicida Carlos Mantilla Toloza Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental Centro Regulador de Urgencias . conflictos ambivalentes entre la supervivencia y una tensión insoportable. que se entiende mejor como un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable que percibe este acto como la mejor solución a sus problemas”. tal como comprar un tóxico o conseguir un arma. Edwin Schneidman definió el suicidio como “el acto consciente de aniquilación autoinducida. dentro de un escapismo incorrecto por parte de las sociedades. al contrario. 2.4 suicidios por cada 100. Representa la octava causa de muerte y la tercera causa de pérdida de años potenciales de vida en los Estados Unidos. Amenaza suicida: una amenaza suicida es una demostración verbal. representando el 12% de las muertes en este grupo poblacional.

a causarle la muerte aunque esa acción no sea médicamente significativa. el paciente psicótico con expresión suicida muy seguramente se encontrará agitado y por tanto el manejo debe orientarse por la guía para el paciente en agitación psicomotriz. el gesto o la amenaza. en los que la reflexión. en muchos de los pacientes denominados suicidas. RECURSOS NECESARIOS Idealmente el equipo de atención prehospitalaria para pacientes suicidas debe contar con 204 . un gesto o un intento suicida. Así. a criterio del paciente. cerca del 25% son dependientes del alcohol. Otro posible contexto de la expresión suicida es la actividad psicótica. El paciente que ya llevó a cabo el intento suicida debe ser estabilizado en su condición médica general según las lesiones que se haya producido (intoxicación. terminan por autoagredirse. o frente a la intensa angustia generada por ideas o actividad alucinatoria auditiva relacionada con agresiones dirigidas contra familiares o seres queridos. mientras que un paciente deprimido debe ser abordado de forma diferente. gestos e intentos suicidas no siempre tienen como objetivo la autoeliminación per se. estructuración y la planeación de la misma conllevan a la comisión de los actos. la intención podría ser aliviar la tensión interior o atraer la atención de familiares o allegados. Los trastornos depresivos forman el 80% de este perfil. y que puede estar precedida o no por amenazas o gestos suicidas previos. por otro lado puede ser el resultado final de largos procesos. entre otros objetivos. Sin embargo. la expresión suicida puede darse bajo diversos contextos: por un lado puede ser fruto de actos impulsivos. la esquizofrenia el 10% y la demencia o el delirium el 5%. Teniendo en cuenta lo anterior. maduración de la ideación suicida. en cambio. politraumatismo. entendida ésta como pensamientos persistentes y recurrentes respecto al deseo de acabar con la vida. en la que el paciente tenga por motivación las ordenes recibidas por voces que lo instan a matarse. que según su intensidad y estructuración pueden llegar a definir si lo que se hace es una amenaza. obliga a una intervención que busque modificar la intención suicida. bajo estados de intoxicación con sustancias pueden presentarse expresiones suicidas. La expresión suicida y la enfermedad mental tienen una relación estrecha: cerca del 95% de los pacientes que se suicidan o hacen una tentativa de suicidio tienen un trastorno mental diagnosticado. Finalmente. sangrados. Las anteriores situaciones invariablemente siempre van acompañadas de la ideación suicida. por no contar con herramientas psíquicas de afrontamiento más adecuadas. es importante tener en cuenta que dicha ideación puede ser consciente o inconsciente y de ello la necesidad de hacer una exhaustiva valoración psiquiátrica. nunca se debe desvirtuar el riesgo que esto implica para la vida de los mismos. Intento suicida: un intento suicida es una acción destinada. sea por desinhibición propia de sustancias como el alcohol o por actividad alucinatoria como en el caso de los opioides. Cuando se presta asistencia prehospitalaria a un paciente suicida es importante tener en cuenta que ésta debe ser acorde con el tipo de expresión y el contexto en el que se esté dando. en los que la comisión de cualquier acto está dominada por sentimientos como la rabia y la frustración intensas asociadas a situaciones en las que los individuos. Las amenazas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 3. entre otros) antes de iniciar la intervención terapéutica.

Estar casado se considera un factor protector para el suicidio. especialmente si pertenecen a grupos religiosos fuertemente cohesionados. cortarse con algún elemento o a punto de colgarse.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA la presencia de un auxiliar de enfermería y un psiquiatra con experiencia en manejo farmacológico y psicoterapéutico en urgencias. En este caso es importante recolectar la mayor información posible de las condiciones de la escena con el fin de solicitar el apoyo de organismos de socorro y rescate. elementos para inmovilización mecánica (ver guía de manejo de paciente en agitación psicomotriz) y elementos necesarios para la administración de medicamentos. El abordaje inicial de este tipo de pacientes debe estar orientado a evaluar el riesgo suicida para así poder definir la conducta a seguir. amenazas e intentos. el equipo debe disponer de medicación hipnótica – sedante tanto para administración enteral como parenteral. Redes de apoyo: consideradas éstas como cualquier persona. tienen mayor riesgo de cometer el suicidio. Contar con red de apoyo constituye un factor protector. Religión: se considera que aquellas personas con férreas creencias religiosas. familiar o no. tienen menos riesgo suicida que las personas que no tienen esta condición. 205 . lo mismo que las personas solteras. DESCRIPCIÓN DETALLADA Para efectos didácticos se clasifica al paciente con expresión suicida cuya prioridad de atención es su conducta autolesionante y no su estado clínico general en dos grupos: paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión y paciente suicida no agitado. Paciente suicida agitado con inminencia de autoagresión Para este tipo de paciente la solicitud de apoyo que se hace al equipo de asistencia prehospitalaria usualmente la realiza un familiar. que le pueda brindar apoyo al paciente. la cual muy seguramente conlleve a una inestabilidad o mala situación económica. Salud física: se considera que entre el 25 y el 75% de las personas que cometen suicidio presentan una enfermedad física usualmente de carácter crónico o terminal. Situación laboral: tienen más riesgo las personas que no cuentan con una actividad laboral. Igualmente. vecino o autoridad. Evaluación del riesgo suicida Los indicadores que se deben evaluar para definir el riesgo suicida se derivan de una historia clínica completa y son: Sexo: los hombres tienen mayor riesgo suicida que las mujeres. Edad: los adultos mayores de 60 años y los adolescentes presentan mayor riesgo suicida que el resto de la población. refiriendo que el paciente está a punto de lanzarse al vacío. Paciente suicida no agitado En este tipo de pacientes la solicitud de asistencia puede emanar de un familiar o allegado o incluso del paciente mismo quien da a conocer el tipo de expresión suicida y solicita ayuda para superarlo. Estado civil: las personas que recientemente han perdido su pareja sea por muerte o por separación. aunque estas últimas hacen más gestos. Para este tipo de paciente el abordaje es igual al de el que está en agitación psicomotriz (ver guía) y el paciente debe ser trasladado a una unidad de urgencias.

Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Hijos: las personas que no tienen hijos son estadísticamente más proclives a cometer suicidio que aquellas que los tienen. según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. mayor es el riesgo suicida para el paciente. Antecedentes de intentos previos: probablemente este es el mejor indicador de un elevado riesgo de suicidio. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día o casi a diario. Esta última ofrece la ventaja de un efecto de hipnótico adicional útil en los pacientes con insomnio. no obstante. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A. Por otro lado. idealmente bajo sedación que puede ser enteral o parenteral acorde con el nivel de agitación encontrado. Letalidad del método utilizado: a mayor letalidad del método que se haya usado en intentos suicidas previos o en el intento actual. Estructuración y persistencia de la ideación suicida: se consideran de mayor riesgo aquellas personas que persisten con ideas suicidas muy estructuradas y planeadas. 3. Algunos estudios demuestran que alrededor del 40% de los pacientes deprimidos que se suicidan han realizado un intento previo. existe una altísima correlación entre los suicidios y los intentos de suicidio con patología mental de base. composición familiar y cercanía a redes de apoyo. se hace necesario evaluar no sólo la información dada por el paciente sino también la proporcionada por familiares y allegados y la proveniente de la observación directa realizada por el equipo asistencial. probablemente debido a los cambios en su situación económica. Igualmente. se debe tener en cuenta que muchos pacientes firmemente decididos a suicidarse pueden llegar a manipular la información para posteriormente lograr su objetivo. Por tanto. Raza: se considera que las personas en situación de inmigración son más vulnerables a la comisión del suicidio. debe ser diferido para el servicio de consulta externa de psiquiatría y. Estado depresivo la mayor parte del día. Antecedentes de trastorno mental: como se ha anotado previamente. el trastorno afectivo bipolar. es importante resaltar que la impresión que el paciente genere sobre el clínico debe estar por encima de cualquier otro resultado. el consumo de sustancias psicoactivas (especialmente el alcohol) y las características de personalidades histriónicas o dependientes. instaurar manejo con antidepresivos de baja toxicidad como podría ser la fluoxetina en dosis inicial de 20 mgs al día o la trazodona en dosis de 100-150 mgs al día. que representan un cambio respecto a la actividad previa: 1. si el paciente no tiene un alto riesgo suicida. 2. Se consideran pacientes con alto riesgo suicida aquellos en quienes confluyan varios indicadores que resulten positivos. en el caso de ser necesario. según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. Cabe llamar la atención del alto riesgo suicida en pacientes que cumplen criterios para episodio depresivo mayor. Si el paciente reúne criterios para riesgo suicida alto debe ser trasladado para manejo intrahospitalario. Pérdida o aumento importante de peso sin hacer dieta (un cambio de más del 5% del 206 .

Para ello es necesario tener especial cuidado en no expresar juicios de valor. de los actos cometidos por el paciente. 5. ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. a la vez que se hace un trabajo de quitar la culpa alrededor de sus sentimientos y actos. “la vida es muy bonita” deben evitarse. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. Insomnio o hipersomnio casi a diario.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA peso corporal en un mes). Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social. Agitación o enlentecimiento psicomotriz casi a diario según lo que indica el sujeto o la observación realizada por otros. Por ello todos los esfuerzos deben estar encaminados a proteger al paciente. dada la confusión en la que se encuentra. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. sea a través del lenguaje verbal o paraverbal. C. a la vez que pueden aumentar los sentimientos de culpa ya presentes en el paciente. B. De igual forma. CONSIDERACIONES PSICOTERAPÉUTICAS EN EL PACIENTE SUICIDA Dadas las implicaciones emocionales que motivan y derivan de la expresión suicida. ya que ésto no sólo favorece que se relaje. 7. COMPLICACIONES Quizás la complicación más frecuente que se puede llegar a derivar de la expresión suicida es el suicidio. Es importante mostrar comprensión de los sentimientos del paciente. E. sino que permite la obtención de información de las causas determinantes y las causas desencadenantes de la expresión suicida de una manera fluida y tranquila. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi a diario. es muy importante que para abordar al paciente se cuente con herramientas psicoterapéuticas que favorezcan un ámbito físico y psíquico de comprensión y contención. 4. sino en hacer una historia clínica completa en donde la historia vital del paciente cobre importancia crucial. Disminución de la capacidad para pensar o para concentrarse. 8. se debe dar a conocer la intención de ayuda a través de la protección que de momento el paciente no es capaz de proporcionarse. 9. La entrevista debe centrarse no en el acto de expresión suicida mismo. 207 . respeto por éstos y por las alternativas de solución que ha encontrado hasta el momento para las situaciones difíciles que enfrenta. o pérdida o aumento del apetito casi a diario. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (medicamentos o drogas ilícitas) o una enfermedad médica (hipotiroidismo). Ofrecer espacios terapéuticos en los que el paciente pueda iniciar procesos reflexivos en búsqueda de alternativas de solución. Fatiga o pérdida de energía casi a diario. Expresiones que desvirtúen su elección tales como “pero mire todas las cosas buenas que tiene usted”. ya que éstas sólo generan sensación de incomprensión por parte de quien asiste. 6. o indecisión casi a diario. Pensamientos recurrentes de muerte. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. D.

mayo 2002 4. disponible en www. es muy importante dejar claro que frente a cualquier duda respecto al riesgo suicida que presente el paciente. Barcelona. Boletín AEXMUN. es preferible asumirlo como un alto riesgo y proceder en consecuencia. abril 2003 3. Citrome. Contención Mecánica. 1999. Gomez. Restricción de Movimientos y Aislamiento.medscape. Hernández L. Universidad Nacional de Colombia. 9(2):1-4 208 . Bogotá. Guía Nacional de Práctica Clínica: Urgencias Psiquiátricas. D. FIGURA 1. FLUJOGRAMA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EL PACIENTE SUICIDA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ramos. Clinical Management of Agitation CME. 2001 5.com/psychiatryhome . Moreno N.medscape. Masson S. Medscape psychiatry clinical update.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Es importante tener en cuenta las complicaciones expuestas en las guías de manejo de paciente agitado. ISS. L. J. Hernández G. Manual de Uso y Protocolos de Procedimiento. Finalmente. 1999 2.A. ya que como se ha mencionado antes.com/ viewprogram/1866. Current Treatments of Agitation and Aggression CME. en muchas oportunidades puede ser necesario aplicar estos protocolos en la contención de pacientes con expresión suicida. Ojeda E. Zimbrof. Urgencias Psiquiátricas. disponible en www. Medscape psychiatry clinical update. A.

Masters KJ. Hanley & Belfus inc. American Psychiatric Press. Buenos Aires. Adolescentes y Adultos. 186. Szuts-Stewart R. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 16. Gelenberg A. Psychiatric Emergencies. Sadock B. y otros.9(1):57-63 9. Hernández G. 1996: 823-24 27. Ownby R. 1999 17. En: Pons PT. Sinopsis de Psiquiatría. y otros. Management of the Violent Patient. Centro Editorial Javeriano. 2002: 627-28 28. BMC Psychiatry. Jachna J. y McHugh. Cornblatt B. Penalver A. et al. Ross. Philadelphia. Prehospital Emergency Care Secrets. PR. Currier G. 1994: 735-750 7. 2000: 552. Prevalencia y Factores de Riesgo para Movimientos Anormales Inducidos por Antipsicóticos. Lenez T. 12:189-198 18. A Double-blind Study of Lorazepam Versus the Combination of Haloperidol and Lorazepam in Managing Agitation. 1998. 2003. 2002. Treatment of Schizophrenia. Lane R. Hughes D. Managing the Agitated Psychotic Patient: A Reappraisal of the Evidence. et al. 2 (1): 11 22. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. 1994 209 . D. Allen M. Informe de Gestión Anual 2003. Barcelona.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA 6. J Clin Psychiatry. Secretaría Distrital de Salud. J Psychiatr Res. The Expert Consensus Series. 7ª ed. Philadelphia. Bieniek S. Acta Neurológica Colombiana. Huf G. Guía Práctica para el Manejo de los Pacientes con Delirium. Markovchick BJ. 191-3 19. Washington D. enero de 2004. 2000. American Psychiatric Association. 26. 1ª ed. Seaman J. Sánchez R.psychguides. The Schizophrenia Prodome: Treatment and High-Risk Perspectives.C. 15. Secretaría Distrital de Salud. Rapaport M. Adams C. Prehospital Emergency Care Secrets. Protocolo para Manejo Prehospitalario del Paciente Agitado/Agresivo. Weiden. 1998. 25. Postgrad Med Special Report. Seclusion and restraint. 2000. Mantilla C. Smith T. Grupo de Salud Mental del Centro Regulador de Urgencias. Medical Trends SL. Keller T. Schizophrenia Research. Bogotá. 8. Gomez R. 1998. 4ª ed. 1-88. Huf G. 2000: 37-46 24. Disponible en www.41(2 Suppl):4S-25 11. Fagundes H. American Psychiatric Association.14(3):103-4 10. McEvoy J. 194-6 20. BMC Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002 Feb. 2 (1): 4 21. Bogotá. 2001 (May). Folstein SE. Allen M. Responding to a violent incident: physical restraint or anger management as therapeutic interventions.com 13. Bogotá. Reyes-Harde M. American Psychiatric Association. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002 Feb. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Behavioral Emergencies. P. “Mini-Mental State”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Barcelona. Coutinho E. 61 (suppl 14): 11-20 12. Lewis. Markovchick BJ. Da Silva E. Editorial Médica Panamericana. 2002. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions. Mantilla C. Psicofarmacología en la Psiquiatría de Enlace. Oliveira E. Current Practices in Managing Acutely Disturbed Patients at Three Hospitals in Rio de Janeiro-Brazil: A Prevalence Study.. 18: 57-62 14. 16(2): 98-104. 54 (2002) 177.C. Jobe LW. with Special Reference to Seclusion and Restraint. Moy C. Hanley & Belfus inc. Obuchowski M. Kaplan H. En: Pons PT. TREC-Rio Trial: A Randomised Controlled Trial for Rapid Tranquillization for Agitated Patients in Emergency Psychiatric Rooms. Centro Regulador de Urgencias. Dominguez R.. E. Programa de Atención Prehospitalaria en Psiquiatría. Trastornos por Abuso de Sustancias. Washington D. 23. Bernet W. Psychiatric SelfAssessment & Review. Medical Trends SL. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños. American Psychiatric Association. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2001 Jul-Sep. Bellonci C. Fourth edition. 1975. Folstein MF. 1997. En American Psychiatric Association: Psychiatric Self-Assessment & Review. Pharmacotherapy.

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El riesgo de sufrir un trauma craneoencefálico es igual para hombres y mujeres. Medicina Interna Coordinador Área Educativa y de Capacitación Centro Regulador de Urgencias .Trauma cráneo encefálico Andrés M. los de mayor severidad y peor pronóstico. es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Es importante resaltar que una de las principales causas de mortalidad pediátrica es igualmente el TCE. en otros tipos de eventos de alto impacto como explosiones y accidentes aéreos está por encima del 90% y en combate en escenarios de guerra es de un 40%. FUNDCOMA INTRODUCCIÓN El trauma craneoencefálico (TCE). El cráneo es una estructura rígida que contiene 3 elementos básicos: • Masa cerebral y sus capas de recubrimiento. siendo los dos últimos grupos. los cuales deben realizar una adecuada valoración e iniciar manejos en escena para poder brindar alguna posibilidad de sobrevida a este tipo de pacientes.Bogotá Jorge Mejía MD Anestesiólogo Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali) Director de Educación Médica. Generalidades y Bases Anatómicas: Para realizar un adecuado manejo de esta entidad es importante tener claros algunos conceptos de anatomía y fisiología cerebral. Como regla general. y es una patología endémica en países con altos índices de violencia y accidentalidad. Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir un vehículo y subir escaleras hasta deportes extremos y conflictos armados. 211 . • Venas y arterias.D. la posibilidad de sufrir un traumatismo craneoencefálico en eventos tipo accidente de tránsito con lesiones de alta velocidad (impacto). Especialista. M. esto confirma que todos estamos en algún momento expuestos a esta eventualidad. Esto ha motivado hace más de 10 años investigaciones en el área de primera intervención o primera respuesta que han logrado determinar algunos puntos claves para mejorar el pronóstico a través de equipos con entrenamiento en el área prehospitalaria. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Alexander Paz Velilla. Igualmente la población adulta y pediátrica se encuentra en riesgo similar aumentando este en adultos en escenarios ya conocidos. pero algu- nas series muestran predominio en hombres. • Líquido cefalorraquídeo. especialmente en escenarios como áreas de combate y accidentes laborales. es superior al 50%.

Esta desviación de estructuras puede deteriorar el estado de conciencia y producir la muerte en un tiempo no determinado que va de segundos a horas. Los prin- cipales sitios de herniación son el foramen magno (hernia descendente o de amígdalas cerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfalcial). no son evidenciables pero sí se pueden sospechar de acuerdo con la valoración inicial y secundaria del paciente. deprimidas que pueden ser palpables en la valoración secundaria o abiertas con exposición de contenido intracraneal muy evidentes en la valoración primaria. subdurales (por debajo de la duramadre y por encima del tejido cerebral) o intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral). aunque pueden presentarse otros tipos menos frecuentes. el vómito o la náusea inicialmente y posteriormente bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm) e hipertensión arterial (> 120/80). aumentando rápidamente la presión intracraneala y llevando a la compresión de estructuras cerebrales necesarias para el funcionamiento de sistemas vitales como el cardiovascular y el respiratorio. duramadre). RECURSOS NECESARIOS Para realizar un adecuado manejo del paciente con trauma craneoencefálico a nivel prehospitalario es indispensable contar con un entrenamiento apropiado. no evidenciables clínicamente en la valoración inicial en el área. motora y verbal que permite a través de la escala de Glasgow (ver tabla 4).10% y 10%) que ante cualquier tipo de alteración asociada a un traumatismo (por ejemplo. fracturas deprimidas) sufren cambios. subdural. sangrado intracerebral. abiertas). Las fracturas pueden ser lineales. ya que la posibilidad de complicación de un TCE moderado o severo durante el transporte es alta. sangrado intracraneal (epidural. esto lleva a la compresión de áreas vitales como el centro respiratorio o centros de motricidad corporal. Las manifestaciones clínicas y el grado de severidad de la lesión desencadenan alteraciones en la respuesta ocular (palpebral). Las unidades básicas idealmente deberían transportar pacientes con TCE leve. Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla ósea y la capa más externa. clasificar el trauma craneoencefálico en leve (Glasgow 14 y 15). especialmente en tiempos mayores de 15 minutos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Estas estructuras ocupan un volumen determinado (80%. Dentro de estas lesiones se pueden especificar algunas que son de importancia como fracturas craneales (lineales. deprimidas. pues el proceso de expansión de estas colecciones de sangre lleva a los signos y síntomas de hipertensión endocraneana (HEC) dentro de los cuales se destacan la cefalea (en pacientes conscientes). Estos hematomas. El equipo necesario para transportar un paciente con TCE moderado a severo incluye: • Equipo de vía aérea avanzado • Medicamentos de reanimación • Oxímetro de pulso • Equipo de monitoreo de transporte (tensiómetro digital o manual) • Sistemas de ventilación manuales y mecánicos • Vendajes plásticos • Linterna • Tabla de escala de Glasgow 212 . intraparenquimatoso) y edema (inflamación) cerebral. moderado (Glasgow 9 – 13) y severo (Glasgow 3 – 8). que no es otra cosa sino la protrusión de partes del encéfalo por orificios internos desde un compartimiento a otro del cráneo. edema cerebral. Es importante determinar en este punto el proceso de herniación cerebral.

justo debajo de la axila). Una vez establecidas estas prioridades. Disast. presión supraorbitaria (sobre el reborde orbitario superior en el 1/3 interno o medial. MANEJO AGRESIVO DE VÍA AÉREA Hsiao AK. 1996. La mayoría de estudios han demostrado mayor mortalidad en pacientes a quienes no se les realizó ningún tipo de manejo de la vía aérea o soporte ventilatorio. Trauma. 1993. 8:229-236 TABLA 2. siendo mucho más notoria en los pacientes con Glasgow por debajo de 9 (Tabla 1 y 2). Prehos.Med.40:764-767 Es claro que para personal sin el entrenamiento apropiado el manejo de la vía aérea debe limitarse a hacer un muy buen uso del dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO DESCRIPCIÓN DETALLADA De acuerdo con las normas internacionales se deben seguir todos los protocolos para aseguramiento de área y uso de bioseguridad. pre- Stocchetti N. J. teniendo siempre en cuenta que la presión ocular directa es lesciva para el paciente). se procederá a hacer contacto con el paciente realizando rápidamente la valoración primaria del estado de conciencia con el método AVDI para personal de primera respuesta ó Glasgow para personal avanzado (Figura 1): FIGURA 1. Posteriormente se iniciarán las prioridades de manejo: A Y B – VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN El manejo de la vía aérea y la ventilación del paciente con trauma craneoencefálico es uno de los puntos críticos y claves para evitar complicaciones posteriores. TABLA 1. si el pa- 213 . Una vez se determine el estado de conciencia se realizará la inmovilización cervical manual y alineación. DIAGRAMA DE FLUJO: AVDI sión supraesternal (sobre el esternón) y compresión o pinzamiento axilar (comprimir entre los dedos índice y pulgar el músculo dorsal ancho (posterior) o el pectoral mayor (anterior). MORTALIDAD PREHOSPITALARIA Y DISCAPACIDAD POSTERIOR EN SOBREVIVIENTES DE ACUERDO CON LA SATURACIÓN DE PULSO (SPO2) INICIAL EN ESCENA Los estímulos aceptados como dolorosos o nociceptivos son los siguientes: presión ungueal (sobre la uña del 3 dedo con objeto romo). MORTALIDAD PREHOSPITALARIA EN TCE.

se debe mantener un rango de ventilación normal asistida con una fuente de oxígeno. Si se permite que el paciente con trauma craneoencefálico continúe hipotenso simplemente se está empeorando el trauma inicial asociando lesiones secundarias por mal manejo. es recomendable que éste grupo de pacientes con Glasgow < 9 sea sometido a una intubación orotraqueal. postura de descerebración (extensión de extremidades al estímulo)). Ya está demostrado que debe existir una presión arterial mínima para sostener una adecuada perfusión cerebral. ésta es de 90 mm de Hg. retroauricular o presencia de rino u otoliquia). los rangos de ventilación recomendados son los siguientes: • Adultos (10 vpm) • Niños 1-8años (20 vpm) • Neonatos < 1ª (25 vpm) Los únicos criterios para hiperventilar un paciente son: el deterioro neurológico con caída del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el área. el adulto puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm. Esta última no se recomienda si el paciente ha presentado vómito o se conoce el antecedente de estómago lleno (ver detalles en Guía de Manejo de Vía Aérea).90mm como mínimo lo cual no es aceptable pues indica presión arterial media (PAM) por debajo de 60 mm. Por esto el tensiómetro digital o manual debe ser un elemento indispensable en el equipo de valoración inicial. En el trauma craneoencefálico la perfusión cerebral disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente hiperventilado. Para el personal médico entrenado o personal entrenado bajo autorización médica. el dispositivo de ventilación a presión positiva (PPVS) o la máscara laríngea. la palpación del pulso radial sugiere una presión arterial sistólica (PAS) de 80. si no está indicada. C. si aún existe reflejo nauseoso se debe utilizar una cánula nasofaríngea excepto en pacientes con signos claros de fractura de la base del cráneo (equímosis periorbitaria. en caso de que exista combatividad del paciente se recomienda una secuencia de intubación rápida de acuerdo con el protocolo establecido para este procedimiento en la guía de vía aérea. una presión arterial sistólica de 90 mm garantiza un límite adecuado para el transporte. pupilas dilatadas no reactivas. En pacientes que no presenten estas condiciones. Los valores de presiones sistólicas mínimas aceptables se han podido determinar para cada rango de edad en la tabla número 3 así: 214 . podría llevarlo a isquemia. o presencia de signos de herniación en la valoración primaria o secundaria (asimetría pupilar mayor de 1mm. en caso de no contar con este. de presión arterial media (PAM). ya que si la saturación de pulso (SpO2) cae por debajo de 90% es contraproducente. Ventilación: Los pacientes estables no deben ser hiperventilados. [PAM = (Presión arterial sistólica (PAS) + 2 presión arterial diastólica (PAD)) / 3]. De acuerdo con el nivel de entrenamiento y la competencia se pueden utilizar dispositivos alternos como el Combituboâ. el niño hasta 30 vpm y el neonato hasta 35 vpm. se sostendrá una vasoconstricción que. lo cual aumenta el riesgo de isquemia cerebral.CIRCULACIÓN El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales altas a través de mecanismos de contracción vascular. Para los equipos prehospitalarios. Se debe conectar el dispositivo a una fuente de oxígeno a 15 lts/min e inmediatamente realizar medición de saturación con un pulsoxímetro.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ciente tiene un Glasgow < 9 y no tiene reflejo nauseoso se debe adicionar una cánula orofaríngea. De presentarse esta situación. pero da una posibilidad de sobrevida a diferencia de no encontrarlo.

y si cae más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia cerebral en progreso. 1990.9%) o en su defecto el lactato de Ringer. La infusión del reemplazo debe calcularse de acuerdo con el volumen perdido y el grado de shock determinado. No se debe restringir la infusión. Algunas veces pueden existir respuestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando una lesión unilateral expansiva (focalización). Para la puntuación de la escala de Glasgow. ya que esto informará sobre el aumento de la lesión. (Tabla 4): TABLA 4.9% a una bolsa de 500cc y luego se añaden 100cc de sodio (Natrol. desde la misma canalización venosa. idealmente utilizar cristaloides como la solución salina normal (SSN al 0. La valoración secundaria. Esta escala permite tener una idea más clara de la situación del paciente. 1974) Kokosaka ER. debe incluir la escala de Glasgow.DÉFICIT NEUROLÓGICO Los equipos prehospitalarios que brinden atención al paciente con trauma cráneo encefálico (TCE) deben tener una experiencia importante en el proceso de valoración neurológica (ya se mencionó el AVDI inicial que da una idea global de la magnitud del evento). Ped. Surg. deben ser autorizados por personal médico y realizados por personal con entrenamiento apropiado. El fin de estas soluciones es el de llenar rápidamente el espacio intravascular aumentando la presión arterial media (PAM). la respuesta de mayor valor. el primer respondiente debe realizar un transporte rápido y comprimir manualmente con apósito las heridas sangrantes. Los procedimientos anteriores. en caso de no tener ningún tipo de experiencia. Se recomienda monitorizar la diuresis del paciente con una sonda foley conectada a un cistofló. PAS MÍNIMA REQUERIDA POR EDAD D. La valoración del Glasgow en un pacien- 215 . Es importante registrar el tiempo de duración de la fijación pupilar. se recomienda reanimación con líquidos hasta alcanzar los valores sugeridos. ESCALA DE GLASGOW (TEASDALE Y JENNET. Si la diuresis es normal y la PAM es menor de 90mm se deben iniciar medicamentos inotrópicos como Dopamina a dosis mayores de 5 ug/kg/min. 10 ampollas de 20 meq) o una nueva alternativa es la solución que ya está disponible al 3% y al 7.33:333-338 En caso de presentar una presión inferior. en transportes prolongados de más de una hora de duración. se pueden utilizar bolos de 250 ó 500 cc de Haemaccel® ó Gelafusin ® o preparar la SSN al 3% y pasar 500cc de esta mezcla en la cual se extraen 100cc de SSN al 0.5%. Toda pupila no reactiva o fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral o bilateral debe ser considerada como un signo de hernia cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevida en los pacientes con dilatación unilateral (sobrevida de 50%) que en los pacientes con fijación bilateral (sobrevida <20%). El uso de coloides o de soluciones hipertónicas se considera una segunda opción en caso de que la hipotensión persista. el siguiente paso es realizar una adecuada revisión de la respuesta pupilar. siempre se toma en estos casos. El examen motor debe ser el más detallado de acuerdo con los movimientos anormales realizados por el paciente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO TABLA 3. J.

Crit Care Clin. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. Falla en el manejo de la vía aérea: este es un punto crítico ya que la hipoxia empeora el pronóstico neurológico. Falla en el examen neurológico: una inadecuada valoración altera tanto el puntaje como una posible secuencia de manejo. 2. Se deben reconocer los estadios de hipotensión y corregirlos apropiadamente. Las complicaciones más frecuentes son: 1. Chesnut RM. un neurocirujano y una unidad de cuidados intensivos disponible. BTF NY. Falla en la entrega: el paciente debe ser dirigido a un centro apropiado que tenga los recursos necesarios para el manejo integral: unidad de cuidado intensivo. teniendo en cuenta que la prioridad es una adecuada ventilación. Management of brain and spine injuries. 4. Rubiano A: Transporte del paciente politraumatizado. 5. Ed Distribuna (Bog).EXPOSICIÓN TOTAL Y REEVALUACIÓN Una vez finalizado este proceso de estabilización. 2002. pp 199-204. 2. 2004. pp 806-817. en: Rubiano A. debe dirigirlo a una institución de III nivel que debe contar con un escanógrafo. Ed Distribuna (Bog). Brain Trauma Foundation. 3.7:13-21 E. especialmente en transportes mayores de 15 minutos. LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. Fielding K. TABLA 5. 2004. Tommasino C. 1 Edicion. Adv. en: Rubiano A. 20: 25-55. 2004. Paz A: Fundamentos de Atencion Prehospitalaria.000. Se deben reconocer prontamente las indicaciones de manejo avanzado de la vía aérea. 1990. en caso de tratarse de un paciente con Glasgow menor ó igual a 13. Anesthesiology Clin N Am. pues esto agiliza la atención inmediata intrahospitalaria. 3. Se debe proteger al paciente de la hipotermia y realizar un reporte adecuado al centro receptor. el cual. El puntaje motor debe asignarse a la mejor respuesta. Aust. Rubiano A: Manejo prehospitalario del TCE. Fluids and the neurosurgical patient. J. MORTALIDAD DE ACUERDO CON EL PUNTAJE EN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW Aquí es importante recordar que la evaluación de pupilas debe realizarse con buena luz (la reactividad se define por encima de 1 mm al igual que la simetría). 20 : 329346. MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por transportar pacientes sin el equipo apropiado y por no contar con el entrenamiento adecuado en la valoración. 216 . FUNDCOMA. 1 Edicion. independiente de que existan diferencias entre un hemicuerpo y el otro. Guias para el manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencefálico. 4. el paciente debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente se debe determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes que puedan alterar los procesos básicos ya iniciados. Falla en la reanimación: una inapropiada reanimación con líquidos puede incluso alterar el puntaje de Glasgow. neurocirugía y tomografía axial computarizada las 24 horas. Nurs.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA te reanimado (con buena tensión arterial y oxigenación) igualmente da información acerca del pronóstico del paciente como se observa en la Tabla 5.

8:229-236 8. complications and acute care cost. Hsiao AK. (CD Guías). Michelson SP: Emergency intubation and ct scan pathology of blunt trauma patients with Glasgow coma scales scores of 3-13. Sociedad Panamericana de Trauma : Monterrey MX. Safety belt restraints and compartment intrusions in frontal and lateral motor vehicle crashes: Mechanisms of injuries. 15.severe head injury J of ped. Med 1993.Aust. American College of Emergency medicine. 2003. Winchel R. 34: 736-759. Fielding K. Memorias XV Congreso Panamericano de Trauma. Rowley G: Reliability of assessment by skilled observers using the Glasgow coma scale. 7. Marshall L. 2001. Sociedad Panamericana de Trauma: Sao Paulo BR. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support 4th edition. Vargas F. Congress publication data.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO 6.J. et al. 17. 132: 592-597 12. Rubiano A. Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria. Guías Nacionales de Atención Prehospitalaria. 1990. (TL 053): pp 84-85 16. Basic trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers. Rubiano A. Rubiano A. Memorias XIV Congreso Panamericano de Trauma. Journal of trauma 1993.Adv. 34: 216-222 11. Navarrete N. 2002.7:13-21. Gonzales S. (TL 01) pp 2-3. Disast. 10. 217 . 14.33:333-338 13. et al. Prehosp. Arch. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients whit severe head injury.Davis Ea et al: Reliability of the Glasgow coma scale when used by emergency physicians and paramedics. Perdomo M et al: Manejo prehospitalario del trauma craneoencefálico. Hoyt D. Journal of trauma 1993. Surgery 1990. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately. Mosby St Louis MO 1999. Smith G. Of surgery 1997. Guías para manejo prehospitalario del Trauma Craneoencefálico.Chesnut R. The roll of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. Menogazzi JJ.J. Et al. Gutierrez F et al: Guías de manejo prehospitalario del traumatismo craneal. Sieguel J.Trauma 1993.Nurs. 3rd edition.34:46-48. 9. Kokosaka E. Bejarano H.

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30% toraco-lumbar. Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hiperextensión. hiperflexión. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres . 15% lumbo sacro. 25% otros. Estas últimas preservan algún tipo de funcionalidad ya sea sensitiva o motora por debajo del nivel de la lesión. Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. se agrava el 25% por mala inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria .ALACED INTRODUCCIÓN En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientes politraumatizados. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Mayla Andrea Perdomo Amar. 219 . Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión. las colisiones en motocicleta. la distribución más frecuente es la siguiente: 30% cervical. rotación excesiva. los clavados en aguas poco profundas. compresión. elongación o una combinación de todos estos. Para realizar un adecuado manejo del paciente con lesión de la columna vertebral es importante tener claros algunos conceptos: a. Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones automovilísticas. una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte. se considera importante que el personal prehospitalario conozca la clasificación de ASIA (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora de establecer la comunicación con el centro asistencial (Tabla 1).Trauma raquimedular Andrés M. hiperflexión lateral. caídas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilísticos. a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular. Debido a esto es básico y esencial el manejo adecuado de todos los pacientes con politrauma para evitar lesiones medulares sobreagregadas. b. c. Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente). Por esto. de éstos. las caídas y otras lesiones. El trauma cervical se presenta en menos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular.

preferiblemente radiolúcida) y correas de sujeción. Por lo anterior. realizando estímulos de acuerdo con las zonas de los dermatomas (áreas sensitivas específicas para raíces nerviosas cervicales. torácicas. inmovilizadores laterales. FIGURA 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. DERMATOMAS DEL CUERPO HUMANO RECURSOS NECESARIOS Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con trauma raquimedular. Para el personal de primera respuesta un concepto es claro: “todo paciente víctima de un evento traumático debe ser inmovilizado”. tabla rígida (de cualquier característica. tecnológico o profesional. las lesiones por onda explosiva. Si el tiempo lo permite se deben dar recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovilización de este paciente a nivel intrahospitalario. se indica al personal prehospitalario la posibilidad de asistir la inmovilización del paciente. 220 . lumbares y sacras) (Figura 1). esta inmovilización debe realizarse con los equipos básicos: collar rígido (idealmente de rescate de 1 pieza). los impactos vehiculares a más de 45Km/h. CLASIFICACIÓN ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION) Grado A B C D E Tipo de lesión Completa Incompleta Incompleta Incompleta Ninguna Definición Ausencia de función motora y sensitiva Ausencia de función motora con función sensitiva preservada Función motora con mayoría de músculos con fuerza < 3 Función motora con mayoría de músculos con fuerza > 3 Función sensitiva y motora normal Esta clasificación debe hacerse una vez el paciente está reanimado. Para personal con entrenamiento avanzado de nivel técnico. existen ciertos criterios que ya están validados. Las caídas de más de 2 veces la altura de la víctima. hasta que se demuestre lo contrario. inclusive dentro del área de emergencias hasta que se realicen las imágenes diagnósticas. Es importante recordar que las lesiones a nivel cervical tanto completas como incompletas son prioritarias por tener alto riesgo de compromiso respiratorio. especialmente cervical. Esto sólo se determina en un servicio de urgencias a través de imágenes diagnósticas.

c. • Chalecos de inmovilización y extricación. Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pieza) brinda un 70% de disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita levemente el movimiento rotacional. Una adecuada valoración especializada (personal altamente entrenado) puede determinar desde la escena cuál paciente requiere o no una inmovilización completa. Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuando se logre definir la ausencia de lesión estructural en la columna o la médula. quien emite dicha orden. paresias. La aplicación de estos dispositivos se ilustra completamente en la guía prehospitalaria de transporte de lesionados. Para lograr la inmovilización completa de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%). o por orden médica. b. De esta forma se establece que los pacientes que cumplan con las siguientes características deben ser inmovilizados completamente en la escena: a. quemaduras. las camillas de vacío han resultado ser un poco mejores que las tablas rígidas sintéticas o de madera. ya que disminuyen la incidencia de áreas de presión por inmovilización prolongada y causan menos incomodidad a los pacientes. las pantorrillas y los tobillos. de acuerdo con estudios de evidencia clase III (reportes de casos. La mayoría de dispositivos se encuentran diseñados para ser utilizados en conjunto y así sumar un potencial de inmovilización de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 100%. traumas torácicos. Actualmente existe poca evidencia con respecto a la inmovilización prehospitalaria. caso en el cual. • Cintas. Dolor en región vertebral específica o en línea media. • Inmovilizadores de cabeza. • Collares cervicales blandos (Thomas) y rígidos (Philadelphia). Igualmente. series de casos u opiniones de expertos). 221 . Pacientes con alteración de conciencia. Los miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en conjunto con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los espacios entre ellos a nivel de las rodillas. espumas (ver guía de inmovilización y transporte de pacientes politraumatizados). debe asumir la responsabilidad. En este tipo de casos. cartón. • Férula espinal (tabla rígida) corta. se deben utilizar todos los elementos de inmovilización anteriormente mencionados.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR los traumas directos o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo de eventos de alta energía se consideran de alto riesgo para producir lesión en la columna vertebral y la médula espinal. signos y síntomas neurológicos (parestesias. se requieren los siguientes elementos: • Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x 186 cm). El problema de la utilización de estos equipos básicamente es de costos. Para complementar la inmovilización de la columna torácica y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas pélvica y escapular con las cintas de fijación. Para realizar la inmovilización y transporte del paciente. pero las coincidencias entre las decisiones prehospitalarias y las decisiones intrahospitalarias luego de imágenes diagnósticas han permitido establecer algunos criterios de base para algunos pacientes seleccionados. plejías. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos. dentro de los estudios basados en evidencia científica. dolores radiculares) o intoxicación exógena.

Daño significativo de casco. Deformidad del automóvil mayor de 50 cm. Instalar collar cervical. i. b. Trauma facial severo. g. Defensa muscular o ferulación del cuello o la espalda. Personas muertas en el mismo vehículo. c. c. Alteraciones motoras. 2. Disnea que aparece con la movilización del cuello. d. b. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14. 8. Priapismo. Priapismo en los hombres. Fracturas de clavícula o costales altas ( 1° y 2° ). 3. d. Verificar el ABC. e. cuello o tórax. c. k. Alteración sensitiva. Víctimas de clavados en aguas poco profundas. Shock neurogénico. Heridas penetrantes de cabeza. m. n. f. Intrusión del compartimiento de pasajeros de 37. Realizar D ( signos de alarma): a. g. Accidente de motocicleta. f.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DETALLADA 1. 6. Déficit neurológico. Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en: a. Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo en la movilización. Deformidad de la columna cervical. Evaluación de dermatomas. Alineación e inmovilización manual de columna cervical. Situación. 7. Seguridad (bioseguridad y aseguramiento del área). 5. Accidente de peatón o bicicleta contra automotor. en el lado del pasajero de 50 cm en el lado opuesto. Víctimas de volcamiento o rodamiento vehicular.5 cm. b.Trauma pélvico o de miembros inferiores. Eyecciones vehiculares o víctimas de explosiones. j. Verificar tono rectal (en pacientes inconcientes bajo autorización médica). 9. 4. En lesiones cervicales tener en cuenta que se puede presentar deterioro respiratorio. Impactos de alta velocidad (50 Km/ hora). establecer nivel de la lesión. b. c. 10. c. o. Arribar al área de trabajo y evaluar: a. 222 . l. b. e. Escena. Evaluar evidencia de alto impacto: a. Si hay alteración en “D” verificar la posibilidad de shock medular o neurogénico en lesiones cervicales. d. Signos de trauma craneoencefálico (incluyendo signos de fractura de base de cráneo aún con Glasgow de 15). h. Evaluar presencia de cualquiera de los siguientes signos: a. e. Desplazamiento posterior del eje frontal. Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla del paciente.

pp 205 – 217. Se debe tener comunicación directa con el personal médico supervisor o en escena para el manejo de estas complicaciones especialmente en transportes mayores de 15 minutos. Una vez finalizada la fase anterior. 14. 3. Domeier RM. utilizar inotrópicos y vasopresores si es necesario y bajo orden médica. Transporte de Pacientes Politraumatizados. Pp 50-57. se debe realizar un manejo avanzado oportuno de la vía aérea. 13. Una vez se llega al centro asistencial asistir al paciente si es posible hasta la sala de imágenes diagnósticas. teniendo en cuenta que puede presentarse una sobrecarga de líquidos importante. Editorial Kimpres. Realizar “E” y efectuar palpación de columna cervical. et al: Prehospital clinical findings associated with spinal injury. en: Rubiano A. e. MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes en las lesiones de médula espinal son la dificultad respiratoria por compromiso neurológico de los músculos respiratorios (diafragma y accesorios) en lesiones cervicales por encima de C6 y el compromiso hemodinámico asociado al shock neurogénico en lesiones torácicas por encima de T7. pues la hipoxia empeora el cuadro neurológico. 12. Igualmente. hacerlo constatar por escrito con firma del responsable de la orden. 2. Ed Distribuna (Bogota). asegurar y transportar (según protocolo de inmovilización). Ministerio de Protección Social de Colombia. en: Rubiano A. 4. 2. El shock se caracteriza por una vasodilatación por compromiso del tono vascular. utilizar coloides si es necesario o b. Rubiano A: Inmovilizaciones y Movilizaciones en APH. Perdomo M: Manejo Prehospitalario del TRM. 5. Ministerio de Protección Social de Colombia. inmovilizadores laterales. 2. Prehosp Emerg Care 1:11-15. Perdomo M.003. Mantener volúmenes altos de reanimación. Paz A. En áreas inseguras. Si se recibe orden intrahospitalaria de retirar dispositivos de inmovilización. Mantener igualmente saturaciones arteriales mayores de 90%. En paciente crítico verificar signos vitales cada 5 minutos y en pacientes no críticos cada 15 minutos o de acuerdo con el tiempo de traslado. c. evacuar el paciente y aplicar protocolo en área segura. Guías Para Manejo de Urgencias.1997. El manejo debe empezar por un reconocimiento temprano de la complicación.5%.003. Inmovilizaciónes.71. reflejándose en una hipotensión sostenida de difícil tratamiento. No se recomiendan en el área prehospitalaria. soluciones hipertónicas al 3 ó 7. Fun- 223 .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA RAQUIMEDULAR 11. Pp 62. Editorial Kimpres. Rubiano A. este debe tratarse como el shock hemorrágico. LECTURAS RECOMENDADAS 1. No se recomiendan en heridas penetrantes o abiertas ni en sección medular completa. Tomo I. Guías Para Manejo de Urgencias. Realizar reporte de evolución. g. Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. 2. Perdomo M. El uso de esteroides o gangliósido no tiene evidencia científica y puede presentar efectos adversos en pacientes inmunodeprimidos por enfermedad de base.1 Edicion. realizar inmovilizaciones manuales rápidas. f. Realizar las secuencias de manejo básico y avanzado teniendo en cuenta: a. Rubiano A.004. d. Tomo I. en caso de presentarse el shock neurogénico. Paz A. Mantener presión arterial sistólica > 90 mmHg. se debe colocar férula espinal. h.

(4 ed. Ed Distribuna (Bogota).2002. et al: Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury: Neurosurgery. et al: Cervical spine immobilization before admission to the hospital: Neurosurgery. 22. Hadley M. ( 1 ed. Brown LH. et al: Current practice in clinical cervical spinal clearance: Implication for EMS. 21.2002. Prehosp Emerg Care 3:42-46. 2.1996.1998. 8. Augustine JJ. in Advanced Trauma Life Support Program for Doctors: ATLS. 50:S85-S98. español) USA:1999. Baldwin JF. Grossman MD. Basic Trauma Life Support. Reilly PM. et al: The effect of spinal immobilization: Ann Emerg Med 23:48-51. American College of Surgeons. De Lorenzo RA: A review of spinal immobilization techniques. Johnson DR et al: Comparison of a vaccum splint device to a rigid backboard for spinal immobilization: Am J Emerg Med 14:369-372.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA damentos de Atencion Prehospitalaria.2000. Perry SD. 17. 7.49:450-456.2002.1999.S Trauma centers. Journal Emergency Medicine 14:603613. 14. Infection. pp 952 – 957. Banit DM. Hadley M.215242. 18. Ann Emergency Med 28:301308. Hadley M. 50:S18-S20. 19. 9. American College of surgeons. Hadley M. Chan D.2002. et al: Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries: Neurosurgery. 12. Spine: 24:1839-1844.1996. et al:Can EMS providers adequately asses trauma patiens for cervical spinal injury ? : Prehosp Emerg Care 2:33-36. Hadley M.1996. Chicago.1994. and Critical Care:47: 684-690.2000 16.2002. De Lorenzo RA et al : Optimal positioning for cervical immobilization. 224 . 11. Anderson GV. McLellan B. 13. Gillet D: National survey of the incidence of cervical spine injury and approach to cervical spine clearance in U. 6.004. 20. Cone DC.1999.2000. Gillet T. ed 6. Louis. National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons: Prehospital Trauma Life Support.1 Edicion.1997. Committee on Trauma: Spine and spinal cord trauma. 50: S7-S16. Missouri : Mosby. et al: Blood pressure management after acute spinal cord injury: Neurosurgery:50:S58S62. 10. Mcllroy WE: The efficacy of head inmobilzation Techniques during simulated vehicle motion. The Journal of Trauma: Injury. Grau G. 50:S63S71. 15. et al: Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries: Neurosurgery.) St. Fisher JR:Evaluation of the acute cervical spine: a management algorithm: The Journal of Trauma.

bajalenguas. cada conflicto armado ha dejado un nuevo legado de conocimientos. 22. máscaras faciales simples y de no reinhalación con reservorio. lo cual conlleva a numerosas horas laborales perdidas. tapabocas. Equipo de bioseguridad (guantes. 6. 2.9%). El trauma ha sido tratado en muchos documentos médicos que se extienden desde el origen de la historia médica escrita. 20. equipo de macrogoteo. Electrocardiógrafo. laringoscopio.Trauma de tórax Liliana Sánchez Ordoñez. Lactato de Ringer. bata). válvula y máscara de adulto y niño. Heridas por arma cortopunzante o por arma de fuego son responsables de la mayoría de heridas torácicas penetrantes en los hospita- RECURSOS NECESARIOS 1. Oxímetro de pulso. 3. tubos orotraqueales de diferentes tamaños. El trauma penetrante representa una de las causas más comunes de trauma mayor y muerte en la actualidad. 7. combitubo y máscara laríngea según los recursos disponibles. DESCRIPCION DETALLADA MECANISMOS DE LESIÓN El trauma de tórax se clasifica como: Trauma penetrante: Es aquel que se presenta cuando el objeto que produce la herida atraviesa la pleura parietal. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de di- 225 . 4. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación). ventilador de transporte).D. dispositivo bolsa. M. equipo para intubación orotraqueal. El trauma cardiotorácico es responsable de más del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en otro 25%. 16. gafas. 24. Gran parte de la historia del trauma torácico se relaciona con lesiones militares.Instructora Fundación Salamandra INTRODUCCIÓN El trauma de tórax ocurre principalmente en la población económicamente activa. Solución salina 0. Las lesiones en el trauma cerrado están asociadas con mecanismos de desaceleración. De las lesiones torácicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70%-85% al trauma penetrante y pueden ser manejadas sin cirugía. Coordinadora de Traslado Medicalizado Cruz Roja Colombiana Seccional Valle . ferentes tamaños 14. por eso es necesario mejorar la calidad y la oportunidad en la atención de la urgencia. equipo para cricotiroidotomía por punción. fuente de oxígeno. con gran impacto en la economía de un país. impacto directo y compresión. tela adhesiva. Para lesiones por arma cortopunzante (ACP) la mortalidad varía del 3-10% y para lesiones por proyectil de arma de fuego (PAF) la mortalidad varía entre el 14 y 20%. aspirador de secreciones. Apósitos estériles. 18. 5. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas.

Se debe sospechar clínicamente cuando sale aire a través de la herida traumática. auscultación y percusión. que no son reconocidos a tiempo al llegar a los servicios de urgencias. A. Revisión secundaria detallada 4. Continúa siendo un desafío el tratamiento de los pacientes que se trasladan y llegan a urgencias. taquipnea • Shock descompensado (hipotensión) TAS<90 • Desviación contralateral de tráquea • Ausencia unilateral de ruidos respiratorios (Diferencia con el taponamiento cardíaco) • Ingurgitación yugular • Cianosis • Timpanismo a la percusión TRATAMIENTO • Descompresión inmediata mediante la inserción rápida de una aguja gruesa número 16. en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular del lado comprometido. Taponamiento cardíaco Se debe revisar: Permeabilidad. Neumotórax a tensión 3. intercambio de aire. Resucitación de funciones vitales 3. se deben evaluar todas las posibles amenazas que puedan afectar la vida del paciente. Exponer completamente para evaluar el movimiento.desaceleración. color y temperatura de la piel. víctimas de accidentes que involucran mecanismos de aceleración . RESPIRACIÓN C. llenado capilar. Obstrucción de la vía aérea 2. cuando hay enfisema subcutáneo o se presenta salida de saliva o restos de alimentos. Neumotórax abierto 4. retracciones. El aire penetra dentro de la cavidad torácica y al no tener una vía de escape. causa el colapso del pulmón afectado. La consecuencia más devastadora la constituye la transección de la aorta descendente (ruptura aórtica). Se realiza a través del ABCD del trauma (ver protocolo). Hemotórax masivo 5. Trauma cerrado: el trauma cerrado de tórax es más frecuentemente el resultado de un accidente automovilístico. inspección de venas cervicales. regularidad). o bien. justo distal al ligamento arterioso. Pulso (calidad. Se ha reportado que el 80% de los pacientes que sufren este trauma fallecen antes de recibir atención médica. presión arterial. Las lesiones torácicas que amenazan la vida de manera inmediata son: 1. Tórax inestable 6. VÍA AÉREA B. CIRCULACIÓN EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO 1. A pesar de que en el medio esta patología es poco frecuente. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Ocurre cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola vía. • Suministro de oxígeno.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA les civiles. una de las razones que explicarían su baja incidencia es la ausencia de una adecuada red de traslado de los pacientes que sufren traumas severos en nuestras carreteras. Revisión primaria 2. palpación. frecuencia calidad. frecuencia. 226 . DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Dolor torácico • Dificultad respiratoria o disnea progresiva • Taquicardia. calidad de la voz. Cuidados definitivos REVISIÓN PRIMARIA En esta revisión. inspección. pero puede ser producido por una caída o trauma contuso.

Si no existe lesión en la columna. no en las primeras horas post trauma. 227 .500 cc de sangre en la cavidad torácica. soporte con bolsa. Suministrar oxígeno. TÓRAX INESTABLE Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. logrando un adecuado intercambio gaseoso. pero evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • • • Palidez. asegurando 3 lados con tela adhesiva (válvula de escape unidireccional o válvula de Heimlich). y suministro de oxígeno. al presentarse la fractura de dos o más costillas en dos o más sitios diferentes. Oxígeno y movilización en bloque. Es el movimiento del segmento libre costal en dirección contraria al resto del tórax. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • • • • Dificultad respiratoria. válvula y mascarilla. permitiendo la salida del aire. llenado capilar prolongado. durante los movimientos respiratorios) • Dificultad respiratoria • Crepitación a la palpación TRATAMIENTO Buena ventilación. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Movimiento paradójico del tórax (se presenta de forma tardía. dan como resultado un neumo abierto o lesión aspirante del tórax (entrada de aire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax). herida soplante en tórax Cianosis Ausencia de ruidos respiratorios Timpanismo TRATAMIENTO Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes. HEMOTÓRAX MASIVO Se presenta cuando hay acumulación rápida de más de 1. dificultad respiratoria Taquicardia Hipotensión Ausencia unilateral de ruidos respiratorios Colapso de venas yugulares Matidez a la percusión TRATAMIENTO Traslado rápido al centro de trauma más cercano. Inicio de líquidos endovenosos camino al hospital. Analgesia: bajo orden médica si el dolor es severo y el tiempo de traslado al hospital es mayor a quince minutos (ver guía de analgesia). en insuficiencia respiratoria. Líquidos endovenosos camino al hospital. definir si se traslada el paciente acostado sobre el lado lesionado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX NEUMOTÓRAX ABIERTO Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica.

• Ruptura de cavidad cardíaca (puede presentar alteraciones en el segmento ST). Si el paciente va a ser trasladado y se encuentra desaturado y en falla respiratoria progresiva debe ser intubado y continuar con soporte venti- latorio. LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓN SECUNDARIA 1. La gran mayoría de lesiones cardíacas por trauma cerrado se deben a accidentes automovilísticos. hemorragia y edema. con cirujano 24 horas para toracotomía. Ruptura aórtica 4. Ruptura traqueobronquial 5. La causa más frecuente son lesiones penetrantes. Contusión pulmonar 2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO TRIADA DE BECK (sólo se presenta en el 30% de los pacientes) • Elevación de presión venosa central (manifiesta por ingurgitación yugular) • Disminución de presión arterial (hipotensión) • Ruidos cardíacos velados • Pulso paradójico (disminución de presión arterial sistólica 10mmHg o aumento de 20 latidos con la inspiración) • Palidez TRATAMIENTO Traslado inmediato al centro asistencial. Si en el equipo se encuentra un médico con entrenamiento. La principal complicación de estas lesiones es el compromiso de la oxigenación. el aplastamiento. Contusión cardíaca 3. lo cual causa alteración en la conducción eléctrica del corazón. llevando a la presentación de arritmias. puede volverse fatal (mortalidad de 1520%) por insuficiencia respiratoria progresiva refractaria. Son causas menos frecuentes las caídas de altura. generalmente subyacente al tórax inestable. Líquidos intravenosos. realizar pericardiocentesis descompresiva. Diagnóstico clínico • Signos de trauma externo • Dolor torácico 228 . Otros: Ruptura diafragmática.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TAPONAMIENTO CARDÍACO Es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio y el pericardio. esofágica Contusión pulmonar: Se presenta con compromiso del parénquima pulmonar causado por desgarro y daño del tejido. Es la lesión más seria que resulta del trauma cerrado de tórax. Trauma cardíaco cerrado Este tipo de trauma involucra varias posibilidades: • Contusión miocárdica. • Ruptura valvular (signos de falla cardíaca y soplos). el trauma directo y las lesiones iatrogénicas durante el masaje cardíaco cerrado. asociado con laceración. además requiere monitoreo con oxímetro de pulso y monitoreo electrocardiográfico.

fibrilación auricular) • Hipersensibilidad de la pared anterior del tórax. solicitar con carácter urgente apoyo medicalizado a la central. Considerar siempre el mecanismo del trauma. Si hay signos de trauma craneoencefálico asociado. Considerar la “reanimación hipotensiva”. Realizar el ABCD. Si el mecanismo del trauma lo permite. Ruptura traqueobronquial Las lesiones traqueobronquiales son extremadamente serias. debido no sólo a la lesión traqueobronquial per se. 229 . contracciones ventriculares prematuras. ante la sospecha. deben ser llevados a unidad hospitalaria de forma urgente. Determinar el estado de conciencia y si se encuentra en una ambulancia básica. La mayoría ocurren con trauma penetrante. 7. trasladar al segundo o tercer nivel de atención hospitalaria. transportar al paciente semisentado para mejorar sintomáticamente la disnea. • En materia prehospitalaria. Ruptura Aórtica Los pacientes que llegan al servicio de urgencias con ruptura aórtica y con signos vitales. tienen que tener un pseudoaneurisma de contención. existe consenso que se obtienen mejores resultados mediante un transporte rápido a un quirófano. tener en cuenta la utilización o no de solución salina normal versus el Lactato de Ringer en la “C”. sino a lesiones coexistentes de grandes vasos torácicos El tratamiento implica realizar un rápido transporte al centro de trauma más cercano. Esta falta de reconocimiento es la principal responsable del incremento en la mortalidad y morbilidad. Se desconoce la verdadera incidencia de lesiones del árbol traqueobronquial porque con frecuencia estos pacientes no sobreviven para ser evaluados en el servicio de urgencias. 3. a la intervención quirúrgica. CONCLUSIÓN 1. 6. Evaluar y asegurar la escena. pero también ocurren en 1-3% de pacientes con trauma pulmonar cerrado severo. 4. aunque relativamente infrecuentes. evaluando y asegurando el ABCDE del paciente durante la escena y el transporte. 8. 5. • La complicación más grave en trauma cardíaco es la falta de reconocimiento oportuno tanto en trauma penetrante como cerrado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA DE TÓRAX • Disconfort torácico • Arritmias (taquicardia. es decir. • En los pacientes inestables con trauma cardíaco se ha demostrado que el pronóstico es directamente proporcional a la velocidad de transporte a una sala de cirugía. Dependiendo de los hallazgos. 2. El riesgo de ruptura de estos hematomas es muy alto y por eso.

Joseph Mistovich. Jaime: Manual de normas y procedimientos en trauma. Aurelio: Trauma Cardiaco. NAEMT. Ricardo: Semiologia Medica. 9. BIOSEGURIDAD (GUANTES. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Vol. LENTES. Ricardo. Mosby 2003. Enero . 8. TAPABOCAS) VALORAR AL PACIENTE. Enero – Marzo. 15# 1. 6. 1996. Segunda edición. BRADY. Publicaciones Salamandra. Editorial Celsus. Laureano: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. SOPORTE BÁSICO LECTURAS RECOMENDADAS 1. Alice Dalton. Howard Werman. Restrepo Cuartas. 3. Fifth Edition.2003. 5. Hospital Universitario San José de Popayán. M: Ruptura Aórtica en Trauma Cerrado de Tórax. Bejarano Castro. Martiniano. 1999. Vol. EVALUAR SEGURIDAD Y SITUACIÓN. 1996.2001. Daniel Limmer. Advanced Medical Life Support. NAEMT. Mónica: Trauma de Tórax. Revista Colombiana de Cirugía. CEDIEL. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 4. Ferrada. 7. Editorial Universidad de Antioquia.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE MANEJO EN LA ESCENA 10 MINUTOS.Marzo . Rodríguez. 2000. Quintero Barrera. 16 # 1. 2. Revista Colombiana de Cirugía.1999. 230 . 4 Edición. Contreras. Haime.

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En estos casos. en su parte inferior es continuo con la cavidad pélvica. cualquier lesión penetrante que ocurra en esta zona puede comprometer tanto estructuras torácicas como intra-abdominales dependiendo del punto en el cual se encuentre el diafragma: durante máxima espiración este asciende hasta los límites superiores del área. por lo cual es indispensable que el personal de emergencias esté preparado en su manejo.000 muertes por trauma. ha aumentado drásticamente durante las últimas décadas. tanto a nivel intra como extra hospitalario. musculares. Igualmente. Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente común de morbimortalidad tanto a nivel mundial como en Colombia. mientras que en inspiración desciende hasta los límites inferiores. La pared anterolateral del abdomen está compuesta por varios grupos 233 . disminuyendo así el número de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial. Aproximadamente el 15% de las heridas por arma cortopunzante (HACP) y el 46% de las heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) comprometen vísceras abdominales. mientras que la pared posterior está conformada por la columna vertebral y los músculos paravertebrales. En Colombia la situación no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30. sea clínicamente muy importante. tanto penetrante como cerrado. el área torocoabdominal. como también al aumento del número de lesiones por proyectil de arma de fuego. DESCRIPCIÓN DETALLADA El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. el trayecto de la lesión es fundamental en la toma de decisiones. y posteriormente entre la punta de la escápula (7º espacio intercostal) y el reborde costal. Esta área se extiende anteriormente entre el 5º espacio intercostal y el reborde costal. En el abdomen se encuentran cuatro áreas topográficas: Área toracoabdominal: La estrecha unión entre la cavidad torácica y abdominal. el trauma abdominal. Está limitado en su parte superior por el diafragma y las costillas inferiores.Trauma abdominal Eulalia Guerrero Fundación Salamandra Instructora INTRODUCCIÓN A nivel mundial. esto se debe en parte al incremento en el número de accidentes de tránsito (en el caso de trauma abdominal cerrado). separadas únicamente por una estructura relativamente delgada y altamente móvil (el diafragma) hace que la transición entre estas dos áreas. más del 50% de las laparotomías exploratorias se realizan a causa de traumatismos abdominales. Abdomen anterior: Esta área se encuentra limitada superiormente por el reborde costal. Debido a la excursión diafragmática. de las cuales el 32% presentaron compromiso abdominal.

grandes vasos (aorta abdominal y vena cava inferior). el abdomen es un área relativamente desprotegida. en caso de encontrarse signos de irritación peritoneal es un claro indicio de penetración (la lesión de estas vísceras no debe dar manifestaciones peritoneales). Para efectos de exploración clínica. En el espacio retroperitoneal se encuentran los riñones. la cavidad abdominal y algunas de las vísceras que se encuentran en su interior están recubiertas por una capa serosa: el peritoneo. fosa iliaca derecha. La región lateral (flancos) se extiende hasta la línea axilar anterior. Pelvis y región glútea: La región glútea se encuentra directamente relacionada con la cavidad pélvica y se divide en dos áreas por medio de una línea trazada entre ambos trocánteres mayores. vejiga y órganos reproductores femeninos. y 2 horizontales. se divide el abdomen en hipocondrio derecho. a su vez. Su porción superior se encuentra protegida por las costillas. Cualquier herida que penetre por el área superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad pélvica y lesionar estructuras internas. Internamente. la porción inferior del abdomen se encuentra protegida por los huesos pélvicos. Contiene principalmente estructuras vasculares y retro-peritoneales. la región anterior del abdomen se puede dividir. El espacio intra-peritoneal contiene la mayor parte del intestino grueso y delgado. las cuales al ser lesionadas pueden manifestarse con signos de irritación peritoneal. cualquier trauma que produzca fracturas costales tiene el potencial de lesionar estas estructuras. Esta división permite fácilmente la identificación de las estructuras subyacentes al examinar un paciente y anticipar el diagnóstico de los posibles órganos comprometidos en un trauma penetrante. Abdomen posterior y flancos: El abdomen posterior está limitado superiormente por la punta de la escápula e inferiormente por las crestas iliacas y el borde superior del sacro. flanco izquierdo y mesogastrio (área periumbilical). en esta área se ubica el hígado. una a nivel de L3 (aproximadamente en la 10 costilla) y otra que cursa a la altura de las espinas iliacas anteriores superiores. fosa iliaca izquierda e hipogastrio. epigastrio. la vesícula biliar. hígado. y porciones del colon. gran parte de intestino (cuando la persona se encuentra en bipedestación). en diferentes regiones o en cuadrantes. El abdomen posterior esta cubierto por una gruesa capa de músculos (músculos dorsales y lumbares) lo cual dificulta el ingreso de objetos penetrantes a la cavidad abdominal. duodeno. páncreas y recto. Contiene principalmente vísceras intra-peritoneales. uréteres. bazo y vesícula biliar. el estómago. Así. por lo cual. La división por regiones está dada por cuatro líneas: 2 verticales trazadas a partir del punto medio entre la espina iliaca anterior superior y el pubis. vena cava inferior) en el abdomen posterior implica un gran riesgo de hemorragias exanguinantes en casos de lesiones penetrantes.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA inferiormente por los ligamentos inguinales y las crestas iliacas y lateralmente por las líneas axilares anteriores. vejiga. hipocondrio izquierdo. flanco derecho. aquí se ubican el recto. Por su parte. Teniendo en cuenta la gran cantidad de estructuras y órganos vitales que contiene. 234 . La presencia de grandes estructuras vasculares (aorta abdominal. La relación de las diferentes estructuras intra-abdominales con el peritoneo permite dividir el abdomen en dos espacios: el espacio intra-peritoneal y el espacio retro-periotoneal. el estómago y el bazo. Sin embargo. Entre estas dos áreas se extiende una porción que no posee estructuras óseas que la protejan y cuya única protección son los músculos de la pared abdominal y de la región lumbar.

desgarro de los pedículos renales. Diafragma 8. hígado y el riñón. Trauma abdominal penetrante: Este se subdivide a su vez en heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) y heridas por arma cortopunzante (HACP). el abdominal se divide en penetrante y cerrado. en las cuales siempre se debe sospechar. Sin embargo.3 metros) tienen la probabilidad de que la penetración de la carga sea mínima (excepto en estructuras blandas como los globos oculares). EVALUACIÓN Como en todos los casos. causando mayor daño. Intestino delgado 2. Hígado y vías biliares 4. Por ello. la del equipo y del paciente. riñones). De las dos. Se debe hacer mención especial a las heridas por armas de carga múltiple: estas. seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos). De manera similar. Los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma abdominal cerrado son: el bazo. En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF. se procederá al manejo del paciente iniciando con el ABCDE del trauma. La principal causa de trauma abdominal cerrado son los accidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos). Existen dos mecanismos para la producción de un trauma abdominal cerrado: la presencia de una compresión directa sobre el abdomen que transmite energía directamente sobre vísceras abdominales ubicadas en el área del impacto. la mayor mortalidad la tienen las HPAF ya que estas poseen una mayor energía que es transmitida a las vísceras abdominales. En este último mecanismo es de gran importancia las caídas de alturas (más de 3 metros).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL FISIOPATOLOGÍA Los órganos intra-abdominales se pueden dividir en vísceras sólidas (bazo. Colon 3. y su tasa de mortalidad es relativamente alta. Riñón 7. a cortas distancias (<2. eScena y Situación). En cuanto a los mecanismos de trauma. las vísceras sólidas (al igual que las estructuras vasculares) tienden a producir sangrado. además de lesión vertebral lumbar. Estómago 6. Estructuras vasculares 5. las vísceras más comúnmente comprometidas son (en orden de importancia): 1. entre otros. principalmente por la asociación con lesiones severas de otros órganos. o por desaceleración. Bazo Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado es más común que el trauma abdominal penetrante. la prioridad del personal de rescate debe ser la seguridad propia. Una vez se han evaluado “las 3 Ss” (Seguridad. mientras que las vísceras huecas tienden a producir derrame de su contenido. vísceras huecas (intestino. vesícula.7 metros) pueden ocasionar graves daños tanto a la pared abdominal como a otras estructuras internas. la compresión generada sobre las vísceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presión intraluminal que puede resultar en ruptura de la víscera. se deben seguir los mismos pasos de seguridad (incluido el uso de bioseguridad). que causa un desgarro de vísceras (principalmente sólidas) o de sus pedículos vasculares (ejemplo: riñón). hígado. En términos generales. No se debe olvidar que un paciente con una herida penetrante en abdomen puede tener compromiso de la vía aérea y que 235 . vena cava inferior). vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdominal. a distancias mayores (>6. escena y situación.

Además. se deben identificar defectos en la pared abdominal. lo cual influye de manera importante en la forma como se debe transportar el paciente. por lo cual la evaluación del abdomen pierde toda validez ya que no se puede determinar de manera clara el dolor 236 . es fundamental un alto índice de sospecha clínica para poder identificar aquellos con lesiones intraabdominales. ya que la presencia del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la región lumbar o glútea puede indicar posible compromiso de vísceras intraabdominales/pélvicas. se debe considerar que todo paciente en shock sin causa aparente presenta sangrado intra-abdominal. Sin embargo. por lo cual esperar a encontrar un abdomen distendido para diagnosticar sangrados intra-abdominales llevaría a un retardo en la toma de decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes. A nivel intrahospitalario. fracturas de las últimas costillas o de huesos pélvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes. En la evaluación del paciente con trauma abdominal (especialmente en casos de trauma abdominal cerrado).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA el no detectar esta situación puede llevarlo a la muerte. Por último. en muchas oportunidades el paciente se presenta con estado mental alterado. Por ejemplo. ya que en muchas oportunidades no existen signos o síntomas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes). Primero. Es fundamental recordar que tanto la palpación del abdomen como de la pelvis puede desencadenar sangrados que estaban autocontenidos. ya sea por consumo de sustancias. equimosis. Aunque existen múltiples signos clínicos descritos que indican la presencia de sangrado intra-abdominal. ya que ésto no brinda información adicional y por el contrario aumenta los riesgos de infección y es extremadamente doloroso para el paciente. Además. ya que se podrán predecir muchas lesiones. teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario la auscultación y la percusión presentan un mayor grado de dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. se deben emplear los principios semiológicos ya conocidos. hay que evaluar muy bien la parte posterior. contusiones. Es por esto que la inspección y la palpación del abdomen cobran muchísima importancia. Palpación: la palpación del abdomen es fundamental en la evaluación del paciente con trauma abdominal ya que permite establecer la presencia de irritación peritoneal. En el caso de mujeres en embarazo se debe estimar las semanas de gestación de acuerdo con la altura uterina (ver guía de trauma obstétrico). Además. la cavidad abdominal puede almacenar hasta 1. no se deben introducir los dedos u otros objetos a través de heridas en la pared abdominal para determinar si son o no penetrantes. la mayoría de éstos no son constantes o se presentan tardíamente. laceraciones.5 litros de sangre antes de mostrar signos de distensión. se debe evaluar la estabilidad de la pelvis. hipoxia o trauma craneoencefálico concomitante. la presencia de irritación peritoneal es un claro marcador de lesión intra-abdominal. Por ello. a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones al respecto. por lo cual debe ser realizado por personal entrenado y sólo una vez durante la evaluación del paciente. los cuales sumados a la cinemática del trauma pueden brindar información sobre las posibles lesiones que pueda tener un determinado paciente. Vale la pena resaltar que durante la evaluación del paciente en el ambiente prehospitalario. Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma (cinemática). ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empalados) o evisceraciones. Inspección: durante la inspección del abdomen se deben buscar estigmas de trauma (abrasiones.

shock de origen inexplicado y presencia de signos de irritación peritoneal. es fundamental la rápida detección del shock hipovolémico. La excepción a ésto se da en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el trasnporte inmediato no a ser posible. por lo cual se altera la cascada de la coagulación. En conclusión. la mayoría de los líquidos generan una vasodilatación refleja que aumenta el flujo sanguíneo. En esta situación se acepta un máximo de dos intentos de canulación. En estudios controlados en animales. con el consiguiente aumento del sangrado. en estos casos se recomienda la obtención de una vía venosa y el inicio de líquidos mientras se logra evacuar al paciente. Por ello. el aumento brusco en la presión arterial puede desalojar un coagulo que está taponando un sitio de sangrado. la inmovilización de la columna (especialmente en heridas penetrantes posteriores) y el uso de oxígeno complementario son indispensables.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL suscitado por la palpación de un peritoneo irritado. Intervenciones básicas como la movilización en bloque. De encontrarse. Tercero. buscando corregir todas las patologías que pongan en riesgo la vida del paciente de manera inmediata. 237 . Por último. los signos de irritación peritoneal pueden tomar bastante tiempo en aparecer. MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL 1. la infusión de grandes volúmenes de líquidos fríos puede ocasionar coagulopatía por hipotermia. En el caso específico del paciente con trauma abdominal. el diagnóstico exacto de las lesiones sufridas por un paciente pasa a ocupar un segundo plano. Líquidos endovenosos: En términos generales. siendo poco prácticos en los momentos posteriores a un accidente. Tercero. Segundo. En cuanto al manejo específico del trauma abdominal a nivel prehospitalario. la hemodilución ocasionada al infundir grandes volúmenes también diluye los factores de la coagulación. aceptándose que esto sea intentado en ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos propios del procedimiento para el personal). Este efecto deletéreo es explicado por varios mecanismos. el uso de grandes bolos de líquidos MANEJO El cuidado general del paciente con trauma abdominal debe seguir los lineamientos descritos para el manejo de todos los pacientes traumatizados. actualmente se recomienda no demorar el transporte del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener un acceso venoso. sólo es posible quirúrgicamente). Primero. Segundo. Esto incluye realización temprana de la evaluación primaria. se debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza previamente hemostasia (lo cual. la sangre no es un buen irritante peritoneal. en este caso. indican muy seguramente la ruptura de una víscera hueca con salida abundante de su contenido (que en la mayoría de los casos es altamente irritativo). ya que ésto permite un rápido empaquetamiento y transporte del paciente hacia un centro de trauma adecuado. la presencia de estigmas de trauma en abdomen. llegando incluso a sugerirse que el aumento en el tiempo en la escena generado por esta práctica puede aumentar la mortalidad del paciente. Por ello. siendo más importante la identificación y corrección de situaciones que pueden poner en riesgo la vida de dicho paciente. los más confiables indicadores de lesión intra-abdominal son: el mecanismo del trauma. por lo cual pueden existir sangrados masivos sin signos de irritación. el uso de líquidos a nivel prehospitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la regla a ser la excepción.

en el manejo del paciente con trauma abdominal y shock hipovolémico se debe tener como objetivo principal el rápido transporte hacia un centro de trauma apropiado.9%. si son bien utilizados. atrapados o con dificultades para la evacuación). SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA ABDOMINAL Objetos empalados: la presencia de objetos empalados en una clara indicación para rápida estabilización y transporte del paciente. se 238 . lactato de Ringer). la cual fue proporcional al volumen infundido. ya que de lo contrario cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de lesiones intraabdominales o agravar una lesión ya existente. los recomendados son cristaloides isotónicos (solución salina normal 0. en donde se pueda ofrecer manejo qui- rúrgico para el control de posibles sangrados internos. Vale la pena recordar que éstos líquidos deben ser precalentados a una temperatura de 39ºC. sumado a un alto costo. preferiblemente a través de 2 venas antecubitales. NUNCA se debe intentar retirar a nivel prehospitalario ya que ésto podría desencadenar un sangrado masivo. pacientes en shock profundo. Evisceración: el término evisceración implica la salida de órganos intra-abdominales (generalmente intestino) a través de un defecto en la pared abdominal. pérdida de líquidos y calor. donde existen condiciones controladas para hacerlo. No se debe olvidar que estos pacientes muy seguramente requerirán una intervención quirúrgica para el control de las hemorragias y que los líquidos solamente “compran” tiempo. En caso de utilizar esta segunda aproximación. al igual que en otros tipos de trauma. En conclusión. en quienes la subreanimación conlleva a un peor pronóstico neurológico y la sobrereanimación empeora la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos incontrolados. los hace poco útiles en el manejo del trauma a nivel prehospitalario. la salida de epiplón se conoce como epiplocele. El intestino eviscerado corre el riesgo de presentar isquemia. Aunque un paciente con un cuerpo extraño en el abdomen puede ser una escena muy dramática. por el contrario. ya que no presentan ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinámicos en el paciente traumatizado. Esto es particularmente importante en pacientes con trauma craneoencefálico y abdominal. los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando catéteres cortos y gruesos. lo cual puede comprometer la viabilidad del segmento comprometido y por ende la del paciente.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA endovenosos produjo un aumento notable en la mortalidad. El uso de coloides no es recomendado. Estos objetos deben ser retirados únicamente en sala de cirugía. Esto. NUNCA se debe intentar introducir nuevamente las vísceras a la cavidad abdominal. esto se logra cubriéndolas con viaflex (el material con el cual están hechas las bolsas de solución salina) o con gasas húmedas. ya que éstas muy seguramente se encuentran contaminadas o pueden presentar isquemia lo que favorece la diseminación de infecciones intra-abdominales. en primera instancia la estabilización del objeto. se ha propuesto iniciar con bolos pequeños (250 cc) hasta lograr una presión arterial sistólica de alrededor de 90-100 mmHg (determinada por la presencia de pulso radial). El manejo de estas situaciones involucra mantener la víscera húmeda y protegida. En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar líquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal (ejemplo. En cuanto a la clase de líquidos administrados. El manejo de objetos empalados involucra. su uso se ha asociado a un aumnto del 4% en la mortalidad. En estos casos.

sin embargo.Peatón atropellado .Deformidad del automóvil mayor a 50 cm (en su parte frontal) o mayor de 30 cM en el compartimiento del pasajero . Se han definido criterios específicos para determinar qué pacientes requieren manejo especializado en una unidad de trauma.Combinación de trauma y quemadura de más del 10% o inhalación .Volcamiento . por lo cual todos los esfuerzos deben estar encaminados a buscar el bienestar de la madre (indirectamente mejorará el pronóstico del feto).Lesiones penetrantes del torso.Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h . el cuello.Dos o más fracturas de huesos proximales .Colisión de automóvil a velocidad mayor de 70 Km/h . estas pérdidas de sangre afectan de manera negativa al feto.Colisión de motocicleta mayor a 30 Km/h El transporte del paciente con trauma abdominal debe realizarse siguiendo parámetros estrictos de inmovilización y control de la columna para evitar al máximo la aparición de lesiones secundarias. éste debe ser transportado hacia un centro apropiado.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA ABDOMINAL debe recordar humedecer constantemente las gasas ya que éstas al sacarse se adhieren a las vísceras y se convierten en un problema para el cirujano que debe retirarlas.Amputación proximal a la muñeca o el tobillo • Pacientes que por cinemática del trauma presenten alto riesgo de lesiones internas: .Parálisis de las extremidades . el cráneo o las extremidades (proximales a los codos o las rodillas) .Fractura de pelvis .Eyección del automóvil o muerte de un acompañante que viajaba en el mismo Vehículo . Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceración es una indicación clara de laparotomía. Estos incluyen: • Edad menor de 5 años o mayor de 55 años • Enfermedades sistémicas asociadas • Escala de Glasgow menor de 14 • Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto • RTS menor de 11 • tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg • Presencia de lesiones asociadas: LECTURAS RECOMENDADAS 1. Se debe recordar que el pilar de la reanimación de la mujer embarazada es reanimar a la madre y no al feto. lo cual es responsabilidad directa del personal prehospitalario. Ver guía Paciente Obstétrica con Trauma.Tórax inestable . TRANSPORTE Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar el manejo inicial del paciente. Embarazo: se debe recordar que el aumento del volumen sanguíneo y la frecuencia cardíaca en la mujer embarazada hacen que ésta pueda perder un mayor volumen de sangre antes de mostrar signos clínicos de shock hipovolémico. . Ab- 239 .Tiempo de rescate mayor a 20 minutos . Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with Committee on Trauma of the American College of Surgeons.

et al. O´Connor R. Mistovich J. Strode C. Wright S. URL: http//www. en PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. en PHTLS Basic and Advenced Prehospital Trauma Life Support. July/September 2003. en Trauma Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias.. G. 20. 13. Crit Care Med 2000. 15. Primera Edición ã2003 Fundación Salamandra.. January/March 1997. Wireless and Satellite Transmission of Prehospital Focused Abdominal Sonography for Trauma. Delgado. Universidad del Valle. 7. URL: http// www. Penetrating Abdominal Trauma.paho. Proyecto ISS Ascofame. Prehospital Emergency Care. 5.com 10.com 11. Trauma Abdominal. ã2003 Fundación Salamandra. Agosto 1997. Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeions. 5a edición. Prehospital Emergency Care. Barros. 7a edición. 3. Anatomía Humana Funcional y Clínica. Ferrada R. ã 2000 Prentice Hall Inc. 18. García A. 1996-1999. Pepe PE. McCarthy J. en Basic Trauma Life Support for Paramedics and Other Advanced Providers. Krausz M. Cantillo E. Mosesso V. Abdominal Trauma. Aeromedical Trauma Sonography by Flight Crews With a Miniature Ultrasound Unit. Shchierhout G. Gerhardt R. Porter K. Guías de Practica Clínica Basada en la Evidencia: Trauma Abdominal. URL: http://www. Calculation for Age – Standardized Mortality Rate for Selected Countries in Latin America and the Caribbean. Emerg Med J 2002. January /March 2002. Primera Edición. en Trauma Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. 6. 16. April/June 2003. Trauma Abdominal Penetrante.com/articles/ Textbook/136-penetratingabdominal. Aristizabal G. The State Emergency Medical Advisory Committe of the New York State Department of Health. G. Hafen B. Use of th Pneumatic AntiShock Garment (PASG).htm 8. 28:749-754 9. Karran K.316:961-964 22. Statewide Basic Life Support Adult and Pediatric Treatment Protocols: Medical Anti-Shock Trousers. et al. Abella H. Stromsky C. 14. Greene R Regional Blood Flow after Pneumatic Anti-Shock Garment Inflation. BMJ 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: patients: a systematic review of rndomized trials. URL: http/thrombosisconsult.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA dominal Trauma. 5a edición. 2. Shock and Fluid Replacement. 23. ã 2003 Mosby Inc. Hauswald M.. Blunt. 6ª Edición. Roberts I.emedicine. Prehospital Emergency Care. Domeier R. Anderson Jr.ã2004 Pearson Education 240 . Melanson S. Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO). 19.emedicine. Subcomité del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma y Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Kaplan. Prehospital Emergency Care. Prehospital Emergency Care. Yancey A. Greaves I. Yahiya A. L. Abdominal Trauma. Proctor J. Rubal B. Prehospital Emergency Care. 19:494-498. Vera. 17. Revell M. 4a edición. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. 4. Trauma Abdominal Contuso. 12. Falk J. M. Solomonov E. en Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS). Salomone J. Abdominal Trauma.org 21. ã1997 Colegio Americano de Cirujanos. A. October/December 2001. C 2003 Mosby Inc. Penetrating. Hirsch M. The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic unjury. Prehospital Fluid Resuscitation of the Patient with Major Trauma.

99% de las causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años. sexo. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres – ALACED INTRODUCCIÓN El trauma no es un evento aleatorio. en 1999 se demostró una relación directa entre el mecanismo del trauma y la edad: para niños menores de 5 años los homicidios no relacionados con arma de fuego (abuso de menores). El sexo resulta importante según el mecanismo de trauma: en adolescentes el trauma como pasajero de vehículo o por violencia es 241 . Pasajeros de vehículos automotores. ubicándose como la primera causa de mortalidad para este grupo de edad.Medellín Mayla Andrea Perdomo Amar. sino que está asociado con una serie de eventos predecibles. Las muertes por trauma en adolescentes son mucho más altas que en otros grupos.Trauma pediátrico Claudia Mónica Neira Vlencia. Dentro de las causas específicas de trauma relacionadas con la edad. localización geográfica y condición socioeconómica. En el país el trauma es la tercera causa global de muerte y la primera en los menores de 40 años. homicidios por arma de fuego y suicidios son las principales responsables del trauma en este grupo de edad. sumersión y quemaduras. consumo de drogas ilícitas y alcohol. mientras que el trauma como pasajero de vehículo automotor es predominante en el grupo entre los 10 y los 14 años. Los preescolares y lactantes están en un mayor riesgo de lesiones inflingidas debido a la talla pequeña y a la incapacidad para protegerse a sí mismos. Contabiliza el 14. para el grupo de edad entre los 5 y 9 años el trauma como pasajero de vehículo automotor y como peatón se convierte en la principal causa de muerte. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Diana Marcela Oliver Ortiz Enfermera Saludcoop . Desde el nacimiento hasta los 19 años hay una distribución bimodal en la tasa de mortalidad por trauma entre escolares y adolescentes reflejando la vulnerabilidad relacionada con el desarrollo psicomotor. Una variedad de factores demográficos relacionados con la edad. En los adolescentes el aumento del riesgo está dado por la búsqueda de situaciones o conductas de riesgo como la conducción de vehículos. contabilizan para la mayoría de las muertes.2 % de las causas de mortalidad en niños de 1 a 4 años y el 13. aumentan el riesgo para lesiones traumáticas.

El colapso fisiológico de las vías aéreas pequeñas a nivel de la capacidad funcional residual o por debajo de esta. sangre. la medicación debe calcularse con base en el peso. la vía aérea subglótica es más pequeña y más deformable y el cartílago de apoyo está menos desarrollado que en el adulto. En los lactantes las costillas son muy deformables y quizá no mantengan el volumen pulmonar. haciendo del manejo de esta un elemento fundamental dentro de las habilidades de atención del paciente pediátrico. Esta posición permite que se obstruya más fácilmente con moco. Normalmente las costillas y el esternón contribuyen a mantener el volumen pulmonar. incluidas las dosis de corriente utilizadas en el cardio-desfibrilador. puede causar insuficiencia respiratoria.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA diez veces más prevalente en hombres que en mujeres. La lengua del lactante es proporcionalmente más grande en relación con el tamaño de la orofaringe. Las principales diferencias anatómicas presentes en el paciente pediátrico son: 1. En el lactante y en el niño. el profesional en atención prehospitalaria logrará identificar las situaciones en donde exista un riesgo potencial. El desarrollo de habilidades para el manejo del paciente pediátrico se convierte a la luz de la actual evidencia en un requisito invaluable para mejorar la tasa de fatalidades atribuibles al trauma y sólo a través de la práctica. FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PEDIÁTRICO En términos de mortalidad y discapacidad el resultado estará determinado por la calidad y oportunidad de la intervención inicial que se realice en el periodo postraumático inmediato. pero si se analiza el trauma como peatón es sólo ligeramente mayor en hombres que en mujeres. influyen en la reserva de oxígeno y los cuadros metabólicos de paro. En cuanto al aspecto socioeconómico se ha establecido una relación entre el trauma y los niños que se encuentran en condiciones de pobreza. Los lactantes y los niños tienen una reserva de oxígeno limitada. ya que éstos pueden encontrarse en ambientes más favorables para accidentes. Todas estas consideraciones toman mayor importancia si se considera que el 80% de los casos de paro cardio-respiratorio en niños son por compromiso de la vía aérea. elegir las intervenciones apropiadas y alcanzar las habilidades técnicas requeridas para que en tiempo real se logre resolver situaciones a favor del paciente pediátrico en la escena de trauma. Lesiones mayores pueden concurrir con mínimos o ningún signo clínico evidente. es más fácil que se desplace hacia atrás. 3. Los algoritmos de manejo no pueden ser solo memorizados pues requieren que las dosis sean calculadas. El niño no es un adulto pequeño y esto es especialmente cierto cuando se trabaja bajo el contexto del trauma El paciente pediátrico difiere en muchas formas del adulto. 4. cualquier factor que interfiera con el movimiento del diafragma por ejemplo. lo que hace que el enfoque inicial del trauma sea más difícil. en consecuencia. Importante en presencia de obstrucción de la vía aérea. especialmente cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o disminuye la distensión pulmonar. lo que puede obstruir la vía aérea. El manejo de la dosificación es otra dificultad inherente a la atención de este grupo de pacientes. pus o por diferencias de presión entre el esfuerzo respiratorio. 2. la distensión gástrica. por eso. Un 242 .

Por tanto es conveniente revisar inicialmente los elementos más relevantes dentro de la fisiopatología en el trauma pediátrico. la taquicardia puede ser causada por hipovolemia o producto del miedo y la ansiedad o el dolor ( Tabla 1). A medida que la dificultad respiratoria progresa aparecen signos y síntomas adicionales. Por tanto. frialdad) y gasto urinario bajo. Por tanto. el niño compensa la pérdida aguda de sangre con un aumento en la resistencia vascular sistémica a expensas de la perfusión periférica. estridor. confirmar que exista una vía aérea permeable no descarta la posibilidad de que el niño necesite suplemento de oxígeno o ayuda en la ventilación. siendo más útil la evaluación de la perfusión de los órganos lo cual se evidencia por disminución en el nivel de conciencia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO alto índice de sospecha y sentido común debe estar presente para realizar rápidamente el transporte del niño víctima de trauma a un lugar donde se pueda realizar una evaluación y manejo de las lesiones de acuerdo con la severidad que estas presenten. el niño puede perder mucha sangre hasta que los mecanismos de compensación sean incapaces de mantener la homeostasis. Esto toma especial importancia si existe trauma craneoencefálico o evidencia de compromiso circulatorio. La taquipnea puede ser el primer signo de manifestación de dificultad respiratoria o shock. llenado capilar prolongado. Este incremento en el esfuerzo respiratorio provoca fatiga que lleva a falla ventilatoria y de no corregirse la causa llevará finalmente a paro cardíaco secundario al problema ventilatorio. Feliciano David V. supraclaviculares e intercostales y uso de músculos accesorios de cuello y abdomen. Mac Graw Hill. en el niño los signos de shock pueden ser inicialmente sutiles y difíciles de determinar. Cuando se desarrolla hipoxia. el organismo compensa incrementando la frecuencia respiratoria (taquipnea) y el esfuerzo respiratorio incluidos la excursión torácica y el uso de músculos accesorios del cuello y el abdomen. en todo niño víctima de trauma los signos vitales deben ser cuidadosamente monitoreados. Hemorragia: Similar a como ocurre con los adultos. TABLA 1. disminución de la perfusión (temperatura baja. Pág 1075 y ss La pobre perfusión periférica puede resultar en hipotensión. No obstante. A diferencia del adulto. 2000. movimientos de la cabeza con cada respiración. la presión arterial sola no es un indicador para determinar el estado de shock. LÍMITE SUPERIOR DE PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Y LÍMITE INFERIOR DE PRESIÓN ARTERIAL PARA DIFERENTES GRUPOS DE EDAD PEDIÁTRICA Fuente: Mattox. Kenneth L. hipotermia o ambos. Trauma. Si en la evaluación inicial no se detectan los signos sutiles. 243 . Hipoxia: La prioridad en la evaluación prehospitalaria es garantizar que la vía aérea esté permeable. retracciones supraesternales.

Estetoscopio 14. Tabla para inmovilización de la columna de tamaño pediátrico 2. lactante y niño 11. en muchos niños pueden presentarse lesiones del SNC que se hacen más severos por la hipoperfusión y la isquemia. si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 7. La restauración del volumen perdido con cristaloides proporcionará un transitorio incremento en la presión arterial. Aún niños con déficit neurológicos importantes pueden recuperarse si no desarrollan hipoxia cerebral. Manguito de PA para recién nacido. Férula para fémur pediátrica 12. la reacción pupilar a la luz y la función motora. lactante. Un déficit neurológico transitorio debe alertar sobre una lesión cervical potencialmente significativa. 2 y 3 (se puede utilizar hojas curvas de tamaño 2 y 3. Cuellos ortopédicos semirrígidos en varios tamaños pediátricos 6. Inmovilizadores laterales de cabeza 3. 1. La ausencia de una adecuada evaluación inicial dificulta el seguimiento y la evaluación posterior. Oxímetro de pulso 13. Trauma craneoencefálico: Los cambios fisiopatológicos que siguen al trauma en el sistema nervioso central comienzan en minutos. La fisiopatología del trauma craneoencefálico comienza con una despolarización de las neuronas intracraneales y se agrava por el edema y la hipoperfusión. El efecto neto es que la masa de glóbulos rojos se verá diluida perdiendo efectividad en el transporte de oxígeno. Los niños con trauma craneoencefálico presentan algún grado de pérdida de la conciencia y pueden tener períodos sostenidos de inconciencia que no son recordados en la evaluación inicial. Fuentes de oxígeno 10. También debe investigarse de manera clara el estado neurológico basal incluyendo la respuesta a la estimulación sensitiva. Dispositivos para confirmación del tubo traqueal 16. Es necesario tener en cuenta que éstas soluciones se disipan rápidamente a través de las membranas capilares. Laringoscopios con hojas rectas número 0.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Una de las situaciones que más frecuentemente llevan a descompensación es la pérdida progresiva de glóbulos rojos. La temprana y adecuada resucitación es la clave en la supervivencia de los niños con trauma craneoencefálico. La adecuada ventilación y oxigenación son de vital importancia en el manejo del trauma craneoencefálico. niño y adulto 4. Bolsa autoinsuflable-mascarillla pediátrica con mascarillas para recién nacido. Monitor/desfibrilador (incluidas paletas y electrodos pequeños opcionales) 8. En un gran porcentaje los traumas en el Sistema Nervioso Central (SNC) suelen ser masivos y llevar rápidamente a la muerte. Equipo de precauciones estándar (dispositivos de barrera) 244 . RECURSOS NECESARIOS 1. Debe asumirse que cualquier niño que necesite más de un bolo de 20cc/Kg de solución cristaloide puede estar deteriorándose rápidamente. Monitor de CO2 expirado 5. Cuellos ortopédicos rígidos para lactante y niño 15. Marcapasos externo 9. La historia de pérdida de la conciencia es uno de los más importantes indicadores del potencial de daño del sistema nervioso central y debe siempre ser investigada.

lorazepam.5 cm ó 6.5. dificultad respiratoria. Analgésicos narcóticos (sulfato de morfina.0. Lubricante hidrosoluble 41. Mascarilla pediátrica que no permita la reinhalación 34. Sistema de ventilación Ventura humidificado 37. 8. Manta térmica 40. 6F. 14F 39. 3. Cánulas orofaríngeas de 0 a 5 31. Este instrumento permite definir si un niño requiere intervención inmediata al ser evaluado con el ABCDE inicial. -1) a cada uno. Agujas de infusión intraósea 26. Guías para intubación 25. 8 y 15 pulgadas) 22. Pinzas de McGill 32.0 mm. cloruro de gluconato de calcio c.5. La aproximación y evaluación inicial del paciente pediátrico comienza con el ABCDE del trauma que permite identificar las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente.0.5.5. 5.0. 7. Mascarillas de oxígeno simples para lactante y niño 35. Estos se suman para obtener un valor entre -6 y 12. Sondas nasogástricas 38. 5.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO 17. Calcio. +1. Sistema para goteo endovenoso 27. Sondas de aspiración 5F.5.0. midazolam) b. 20 y 37. esfuerzo respiratorio y circulación a la piel. Tabla de puntuación escala de coma de Glasgow 20. Férulas para brazos (15. falla respiratoria. Existen otras aproximaciones utilizadas por algunos servicios de trauma que consisten en la inspección visual inicial con el llamado triángulo de evaluación pediátrica. 6. Solución salina o solución Lactato de Ringer 30. Tabla de puntuación de traumatismo pediátrico 21. Bombas para infusión continua de líquidos 28. El triángulo de atención pediátrica tiene tres componentes: apariencia. 22. dándole uno de tres posibles puntajes (+2. Cámara de Hood 36. Catéteres montados sobre aguja (calibre 24.5 mm. 4. sulfato de benzodiacepina (para el control de convulsiones como: el diazepam. metilprednisolona) DESCRIPCIÓN DETALLADA Evaluación y manejo 1. 20 y 18) 33. Tubos traqueales sin manguito (2. 19F. Tubos traqueales con manguito (6. disfunción primaria del Sistema Nervioso Central y falla cardiopulmonar). 7. Si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 24. Cánulas nasales para lactante y niños 29. 8F. Difenhidramina d. 3. fentanyl). siendo el 6 el más severo y el 12 el de mejor pronósti- 245 . 12F. Medicamentos: a. Epinefrina 1 mg/m e.0. Equipo de aspiración portátil 18. Cintas de fijación 19. atropina. 4. Este puede ser rápidamente realizado y utilizado como forma para generar una impresión inicial (estable. Si la intubación traqueal está al alcance del reanimador) 23. Esteroides (dexametasona. shock. En la escena inicial puede ser de utilidad el score de trauma pediátrico: Se evalúan 6 parámetros.

sea por intubación o. Aspirar la boca y retirar posibles cuerpos extraños. por lo que se debe inmovilizar el cuello hasta que el paciente sea evaluado por un traumatólogo o un especialista en la sala de urgencias. (Tabla 2). Aquellos pacientes con un puntaje mayor de 8 casi nunca fallecen. La más- 246 . Por la alta mor- talidad de los pacientes con puntajes entre 0 y 8 se considera que deben ser manejados en una institución de tercer o cuarto nivel. debido a que cualquier paciente debe ser asumido como portador de fractura cervical hasta que se demuestre lo contrario. teniendo especial cuidado con los movimientos cervicales. Habitualmente estas maniobras serán suficientes para permitir una adecuada ventilación.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co. Llevar la mandíbula hacia delante. esta aspiración debe efectuarse con sondas de tamaño no menor a una 10 Ga . se debe dar prioridad inmediata a la vía aérea teniendo en cuenta que entre más pequeño el niño mayor será la desproporción entre el tamaño del cráneo y la cara y no debe olvidarse el occipucio prominente. a la cricotiroidotomía. Se deben efectuar las maniobras necesarias para evitar la obstrucción de la vía aérea. espontánea o por bolseo. PÁG. Por tanto. Es importante recordar que la Rx simple de perfil de cuello no descarta la fractura cervical. CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA. 3. Un examen físico normal no descarta la fractura cervical. las cuales pueden incrementar el riesgo de lesiones cervicales. mientras que los que tienen un puntaje de 8 o menos tienen una mortalidad de casi un 100%. La técnica bolsa-máscara comprende mediciones y evaluaciones clínicas. en caso de ser vistos. DISTRIBUNA 2002. se debe inmovilizar el cuello de todo paciente con trauma múltiple hasta que se descarte lesión cervical. Dentro del contexto de trauma no debe colocarse al paciente en posición de olfateo. El tamaño correcto de la mascarilla es aquel en el que la mascarilla abarque desde el puente de la nariz hasta la punta de la mandíbula. 4. Las maniobras a efectuar son: a. BUITRAGO RICARDO. Esta maniobra aumenta la luz en la orofaringe y evita la aparición de apneas obstructivas frecuentes en el politraumatizado con trastornos del sensorio. Si esto no es posible se debe asumir la vía aérea como inestable y proceder al control de la misma. en casos extremos y muy poco frecuentes. FERRADA RICARDO. Como en el adulto. 400-401 2. ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO TOMADO DE: ORDÓÑEZ CARLOS. El siguiente paso es definir cómo proporcionar el mejor soporte ventilatorio y oxigenación. pues debe mantenerse el cuello alineado e inmovilizado para prevenir la hiperflexión de C5C6 y la hiperextensión en C1-C2 que ocurren con la posición de olfateo. TABLA 2. b. Antes que nada debe solucionarse esta dificultad colocando una toalla o sábana doblada desde la cabeza hasta la pelvis para mantener la columna cervical alineada e impedir la ligera flexión que proporciona el occipucio.

Se debe auscultar rápidamente la entrada de aire y observar la coloración de piel y mucosas. de si las maniobras básicas de soporte pueden mejorar la condición del paciente. se debe descartar obstrucción de vía aérea y en caso de existir es necesario tratarla. Aunque la técnica suena simple muchas veces se ventila con mucho volumen o a una velocidad muy rápida llevando a barotrauma o a insuflación gástrica que puede llevar a broncoaspiración. hay que tratar las patologías restrictivas cuyas formas más frecuentes en estos pacientes son: neumotórax hipertensivo. Por lo anterior. para lo cual se debe quitar toda la ropa. del entrenamiento del reanimador.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO cara debe luego conectarse a un dispositivo bolsa. Luego se colocan los tres dedos restantes en el ángulo de la mandíbula sin comprimir el área submentoniana. Si el paciente no presenta adecuada entrada de aire a la auscultación pero no presenta cianosis (con la administración de oxígeno ya indicada) se debe tener en cuenta este fenómeno pero continuar la evaluación rápida. la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 95%. La hipoxia agrava cualquier lesión que haya sufrido el paciente. Dependiendo del tiempo que se tarde para el diagnóstico de estas situaciones áindicada la intubación y la ventilación con oxígeno al 100% hasta tener el diagnóstico y poder instituir la terapéutica. hemoneumotórax y contusión pulmonar. si presenta cianosis. neumotórax.máscara con dos reanimadores. La forma más rápida y segura de valorar la ventilación de un paciente es observar los movimientos del tórax. fundamentalmente las del sistema nervioso central y no existe contraindicación para la administración de oxígeno en altas concentraciones por períodos cortos (612 horas). Esto dará tiempo para hacer el diagnóstico y decidir alguna maniobra terapéutica sin agravar el estado del niño. Si el tiempo de transporte es corto (10-15minutos) los miembros del equipo proporcionarán maniobras básicas de soporte incluida la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100% y comenzar el transporte. Debe proporcionarse una concentración de oxígeno entre el 85100%. La decisión de realizar intubación endotraqueal dependerá del tiempo de transporte. Hay que tener en cuenta que cualquier lesión que presente el paciente será significativamente agravada por la hipoxia aunque ésta sea breve. 5. En cambio. La presión que se hace a la máscara debe ser la suficiente para obtener un buen sello sin ejercer demasiada fuerza sobre la cara o llegar a flexionar el cuello. constantemente hay que medir la oximetría de pulso. de la composición del equipo y del número de miembros de éste. está indicado la administración de oxígeno con máscara a todo paciente politraumatizado grave que ingresa al hospital hasta que se pueda valorar objetivamente la oxigenación. Los tres dedos se utilizan para traccionar la mandíbula del niño hacia la máscara. hemotórax. La máscara debe ser ajustada firmemente a la cara del niño con los dedos índice y pulgar formando una “c”. La falta de movimientos constituye diagnóstico de ventilación inadecuada. La reevaluación del paciente proporcionará informa- 247 . Así mismo. ya que de esta forma uno de ellos se encargará de ventilar con la presión suficiente para observar una ligera elevación del tórax y luego soltará el dispositivo para permitir la espiración.válvula (ambú de tamaño pediátrico) y éste a su vez tiene que estar conectado a una fuente de oxígeno. Si el paciente no presenta adecuada mecánica respiratoria se debe iniciar el apoyo de esta función con bolsa y máscara inmediatamente. pero la existencia de los mismos no asegura una buena ventilación. Idealmente se debe realizar la ventilación con dispositivo bolsa – válvula.

6. pero si es grisácea. Como los cristaloides no aseguran un adecuado transporte de oxígeno. ya que permite rápidamente entregar la cantidad apropiada de líquidos a la aurícula derecha. Lesiones con sangrado importante inicialmente pueden mostrar sólo ligeras alteraciones en los signos vitales. la mejoría en el estado de conciencia o actividad. debe buscarse otro método para asegurar el paso de los líquidos de reanimación. El pronóstico de los pacientes con compromiso de la volemia dependerá del reemplazo de la sangre perdida en el centro hospitalario de destino y del transporte oportuno. de no lograrse. Si esta evaluación proporciona signos de hipotensión severa la causa más probable es la hipovolemia (de causa externamente visible o interna). La coloración rosada de la piel indica adecuada ventilación.. Ya que estas soluciones permanecen por poco tiempo en el espacio intravascular debe mantenerse una relación de 3:1 entre cristaloides y glóbulos rojos a aplicar. Por esto sólo personal entrenado debe realizar el procedimiento. Por tanto. evitando una posterior reducción de la precarga cardíaca. intubación monobronquial. aún una vía intraósea. trauma de laringe. cianótica o moteada indica insuficiente intercambio de oxígeno. El conocimiento y la habilidad para realizar intubación endotraqueal son fundamentales. Si existe una fuente visible de sangrado ésta debe ser identificada y controlada durante la evaluación inicial. asumiendo que se cuenta con el equipo adecuado. Asegurada la oxigenación el siguiente paso consiste en evaluar y asegurar la circulación.9% o el lactato Ringer son las soluciones de elección en bolos de 20cc/ Kg. debido a la gran reserva cardiovascular y respiratoria del niño. El primer acceso venoso que debe buscarse es la fosa antecubital. La búsqueda de acceso venoso en el paciente inestable debe limitarse a dos intentos de 90 segundos. debe monitorearse constantemente la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Dentro de las complicaciones de la intubación orotraqueal se cuentan: intubación esofágica.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ción sobre lo exitoso de las maniobras básicas. que aunque alejada del diafragma frecuentemente permite un acceso venoso seguro. No debe pasarse por alto el estado de shock compensado. en bolos de 20cc/Kg. tales como la mejoría de la saturación de oxígeno mostrada por la oximetría de pulso. La terapéutica se inicia con una expansión a la máxima velocidad posible. Se deben colocar dos vías intravenosas. en especial en aquellos niños que responden a 50-60cc/Kg. la transfusión de glóbulos rojos debe ser iniciada tan pronto como sea posible. El transporte no debe ser retardado por iniciar la resucitación con líquidos. Frecuentemente es fácil realizar el procedimiento antes de iniciar el transporte del paciente. La solución salina al 0. de no encontrarse este acceso debe considerarse la vena safena a la altura del tobillo. No debe nunca retrasarse el transporte por practicar maniobras de intubación. Si por limitaciones de los accesos vasculares la expansión tardara más de 30 minutos. trauma dental. entre otras. El mejor sitio para el acceso venoso es cualquier vaso por encima del diafragma. que es la cantidad de liquido que asegura al menos el 25% de la volemia del paciente. especialmente si el trayecto en el que se transportara el paciente es mayor de 15 minutos. No hay en el momento evidencia de que exista beneficio significativo por uso de pan- 248 . se debe conseguir otro acceso. 7. La reanimación con líquidos debe iniciarse en aquellos pacientes en quienes se encuentren signos de shock hipovolémico. para lo cual se prefieren catéteres cortos y gruesos dado que éstos permiten mayor flujo.

Por tanto. Esta escala es igual a la de los adultos. 9. puede resultar potencialmente perjudicial. estas situaciones deben ser sospechadas en cualquier paciente con examen neurológico normal y sensorio alterado. ESCALA DE GLASGOW Las alteraciones del sensorio pueden ser causadas por una lesión directa del Sistema Nervioso Central y por hipoxia. El profesional en atención prehospitalaria deberá asumir siempre que el uso de estos pantalones en un niño más pequeño que el tamaño para el cual fue diseñado. TABLA 3. con el fin de evitar que pasen desapercibidas lesiones no aparentes. pero para pacientes lactantes presenta una variación en la evaluación de la respuesta verbal. No deben usarse estos dispositivos en niños menores de 8 años. hipoventilación o hipoperfusión. El paro cardiorespiratorio es una excepción. Utilizar la escala de coma de Glasgow para determinar el nivel de conciencia de manera más precisa. ya que ésta debe adaptarse al tipo de respuesta que pueden dar dichos pacientes (Tabla 3).GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO talones neumáticos antishock en la población pediátrica. Aquí se deberá por lo menos iniciar la reanimación avanzada antes de intentar el transporte si se cuenta con el equipo disponi- 249 . En el transporte prehospitalario no se debe perder tiempo en la escena del accidente e intentar llegar cuanto antes al centro asistencial. Antes de iniciar la etapa de reanimación se debe desvestir completamente al paciente. 8.

El inadecuado manejo de la columna vertebral del paciente pediátrico traumatizado aumenta el riesgo de presentar lesiones medulares en casos de lesiones vertebrales iniciales sin compromiso neurológico.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ble. debe garantizarse una vía aérea segura. cuello. Como se sabe. aún transitoriamente. el término compensar no implica superar la condición patológica que motiva el traslado. Por tanto. pueden existir traumas importantes aún sin presentarse deformidades óseas significativas. espalda y extremidades y seguidamente colocar collar cervical que se ajuste al tamaño del paciente. ya que la incapacidad para expresarse en muchos niños hace difícil la evaluación completa y detallada de los síntomas. Trauma Torácico: La elasticidad de la caja torácica en los niños transfiere la energía cinética del trauma hacia los órganos intratorácicos. tener un listado del material necesario para el traslado y chequear cada item para evitar sorpresas desagradables durante el mismo. En niños se debe tener un alto grado de sospecha de lesión de columna. el transporte debe realizarse lo antes posible al realizar las maniobras de reanimación básica. No impedir los movimientos ventilatorios por inmovilizaciones demasiado ajustadas a la tabla rígida o collar cervical inapropiado. Debe colocarse refuerzos a lado y lado del paciente para evitar que el cuerpo se desplace hacia los lados cuando la tabla rígida se movilice. es decir. Si un paciente que no cumpla estas condiciones mínimas inicia un transporte en ambulancia lo más probable es que empeore su condición durante el transporte. sino que se haya logrado. Ante esto. COMPLICACIONES Inicialmente se hará mención sobre aspectos relacionados con el trauma específico por sistemas y seguidamente se discutirán aspectos acerca de dos situaciones de capital importancia en el manejo prehospitalario del niño politraumatizado: la intubación orotraqueal y la infusión intraósea de líquidos cuando no es posible un acceso vascular. Debe tenerse en cuenta que muchas veces durante el transporte empeora la condición de los pacientes. una buena ventilación y aporte de oxígeno constante si lo necesita y una adecuada circulación. Permitir que el paciente pueda ventilar y que se puedan realizar los demás procedimientos de reanimación en caso de ser necesarios. De lo contrario. más grande será el movimiento en flexión que hará la columna debido al occipucio prominente de los niños más pequeños. No olvidar colocar un refuerzo en la espalda (hombros a pelvis) para alinear el eje cabeza-columna y colocar la cabeza en una posición neutra. Entre más pequeño sea el niño que se coloque sobre una superficie rígida. Trauma Raquimedular: La inmovilización de columna en el paciente pediátrico está basada en el mecanismo del trauma y los hallazgos del examen físico. una condición fisiológica de relativa estabilidad. abdomen o extremidades y si se presenta dolor en región cervical o déficit neurológico. las cuales pueden presentarse en el caso de no conocer adecuadamente la forma de valoración y manejo de los pacientes. trauma en tórax. El personal que realice el transporte debe ser adecuado en número y capacitación. El trauma raquimedular se debe sospechar si existe 250 . En el transporte interhospitalario siempre se debe compensar al paciente antes de iniciarlo. mencionando sus principales complicaciones. inmovilizar al paciente en una tabla rígida que abarque cabeza.

la broncoaspiración y la extubación desapercibida. Dentro de la valoración de las extremidades es importante monitorear signos de evidencia de síndrome compartimental como disminución del pulso. de ésta forma se evitarán complicaciones como la hipoxia y el shock progresivo. Intubación orotraqueal: En pacientes con trauma severo o inconcientes. La inadecuada valoración del abdomen del paciente ocasionará que muchas lesiones abdominales pasen desapercibidas. entre otras. Esta es una ruta para la infusión de medicamentos y ha probado ser efectiva al acceso venoso para proporcionar altos volúmenes en casos de resucitación. Su manejo específico consiste en hidratación con líquidos venosos. Trauma de extremidades: Ante la presencia de deformidades óseas deben sospecharse daños vasculares. Durante el transporte el suministro de oxígeno debe ser permanente y el soporte con líquidos venosos debe alcanzarse sin excederse en la cantidad suministrada. Infusión intraósea: La infusión intraósea puede proporcionar una adecuada alternativa para el reemplazo de volumen en el niño traumatizado. por lo que la determinación del pulso distal de la extremidad toma vital importancia con el fin de evitar isquemia de las mismas. debe estar adecuadamente entrenado sobre el procedimiento para evitar retardos que empeoren el pronóstico del paciente. ya que la presentación de este síndrome es una complicación posible de las lesiones de extremidades. dolor y alteraciones sensitivas o motoras de la extremidad. el esfuerzo ventilatorio y la capacidad para proteger la vía aérea pueden estar seriamente comprometidos. En estos casos la intubación orotraqueal debe ser considerada como una opción para mantener la vía aérea y oxigenar y prevenir la aspiración de contenido gástrico. en caso de llevar tres intentos de acceso venoso de 90 segundos cada uno. palidez. A la luz de la evidencia actual no hay datos que soporten que la intubación orotraqueal sea superior a la ventilación con dispositivo bolsa-máscara o que mejore el pronóstico neurológico de los pacientes. De no disponerse de éstas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO Se debe monitorear estrechamente los signos vitales del niño y transportar rápidamente al centro más cercano en el que se pueda acceder a una evaluación más detallada. la intubación monobronquial o esofágica. justo debajo de la tuberosidad tibial. Entre las complicaciones de la intubación orotraqueal se tienen la hipoxia. las lesiones de laringe. el trauma dental o de estructuras orales. pues el trocar con que cuentan estas agujas previene que se taponen cuando se rompe la cortical del hueso. 1 ó 2 centímetros mediales a la tuberosidad tibial. o llevarán a no sospechar un trauma abdominal cerrado como causa de shock de origen no explicable. Trauma abdominal: Es frecuente debido al área que ocupa el abdomen en relación con las demás estructuras corporales y está asociado a pacientes con marcado compromiso hemodinámico. adecuada provisión de oxígeno y transporte oportuno. la conversión de una lesión vertebral sin compromiso neurológico a una con lesión neurológica. es posible hacer el procedimiento con aguja 18-20 de punción lumbar. parestesias. En caso de existir exposición de contenido abdominal. Si el auxiliador considera la intubación. El sitio de más fácil acceso para la infusión intraósea es la tibia anterior. debe cubrirse con apósitos impregnados en solución salina normal y no intentar reubicar las estructuras en la cavidad. el daño de cuerdas vocales. Idealmente debe realizarse con agujas especialmente diseñadas para punción intraósea. No debe retardarse el transporte por iniciar manejo en el área del accidente. Previa asepsia se elige el lugar. La aguja debe colocarse en ángulo de 90 grados en relación 251 .

los sangrados y la osteomielitis. Como complicaciones de la infusión intraósea se tienen la infección cutánea. la inyección en tejidos blandos. la lesión del cartílago del crecimiento. entre otras. por la aspiración de médula ósea en la aguja y por el libre paso del líquido sin evidencia de extravasación. Debe recordarse que esta vía sólo es un paso transitorio mientras se mejoran las condiciones del paciente. ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA PEDIÁTRICO 252 . las fracturas. FIGURA 1.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA con el hueso y avanzar firmemente hacia la médula ósea. La infusión intraósea debe ser considerada en los minutos iniciales sino es posible encon- trar un acceso venoso adecuado. La confirmación de que se encuentra en médula está dada por la pérdida de la resistencia después de que la aguja ha pasado por la corteza ósea.

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desde la propia altura. cifosis torácica aumentada. disminución de los espacios de los discos intervertebrales. Algunas de las condiciones que predisponen al peor pronóstico de estos pacientes es su reserva fisiológica disminuida y la coexistencia de otras enfermedades que los hacen más susceptibles a un peor resultado. El paciente traumatizado con edad mayor o igual a los 65 años se ha demostrado que presenta una morbimortalidad más alta que las personas menores. especialmente por las condiciones fisiológicas que lo acompañan. los pacientes geriátricos toleran menos la hipoxia que los más jóvenes. MD. se requiere realizar una historia clínica integral. seguida por heridas abiertas. Las lesiones cervicales son bastante frecuentes dada la consistencia de los huesos y el mecanismo del trauma. Además de la preexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que disminuye la reserva funcional respiratoria. siendo menos común el trauma penetrante. por tanto. Hay condiciones propias de estos pacientes que dificultan su ventilación y oxigenación como lo son: osteoporosis. El mecanismo de trauma predominante en los pacientes geriátricos es el de la caída. Por regla general. a todo aquel que tiene una edad igual o mayor a 65 años. entre otras. en términos generales. Se ha visto también cómo los pacientes geriátricos frecuentemente son subvalorados en su condición de gravedad y en ocasiones se pierde precioso tiempo necesario para su atención y buen pronóstico. disminución de la altura de los cuerpos vertebrales. disminución de la masa muscular. Los cambios indicadores de shock que normalmente se establecen en los demás pacientes no siempre están presentes en los 255 . excoriaciones superficiales y por último las lesiones intracraneales. la literatura tiene múltiples puntos de corte para definir cuándo empieza esta etapa de la vida. La lesión más frecuente es la fractura.Trauma geriátrico Jose Fernando Flores Arango. son más sensibles a los sedantes. Debe tenerse en cuenta que no es sólo el concepto cronológico de la edad sino del estado general de salud y fisiológico del paciente lo que va a determinar realmente el punto del envejecimiento. Se considera entonces a un paciente como “geriátrico”. MSC Docente Universidad de Antioquia – CES Áreas Informática Médica – Emergencias y Desastres Medico de Urgencias Clínica las Vegas Voluntario Socorrista Cruz Roja Colombiana INTRODUCCIÓN Por muchas consideraciones es difícil encontrar un término que describa de manera adecuada a los pacientes catalogados como viejos o seniles. abdominales y del tórax. laboral o social. Además. como son las afecciones cardiovasculares y la condición ósea. para evaluar este aspecto. La gran mayoría de éstas. disminución de la resiliencia torácica. Siguen en importancia las colisiones automovilísticas y los accidentes de tránsito como peatones. independiente de su capacidad funcional.

Equipo de monitoreo: • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 6. para establecer medidas oportunas que repercutan en una mejor supervivencia de estos pacientes. • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones 3. máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas DESCRIPCIÓN DETALLADA El proceso de envejecimiento causa cambios a nivel de la estructura física del paciente geriátrico. Debe recordarse también que por su condición renal. El objetivo de la guía es hacer énfasis en las condiciones que el personal de atención prehospitalaria debe tener en cuenta desde el momento mismo del acceso y aseguramiento de la escena. Equipo de vía aérea y ventilación: • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ancianos (taquicardia inicial) y la respuesta fisiológica a la hipovolemia la dan por vasoconstricción y generalmente manejan cifras tensionales altas. Por eso el punto de corte de shock se ubica en 90mmHg (más alto que los más jóvenes). vendas. válvula. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. Equipos de inmovilización: • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. lo cual crea condiciones especiales que deben considerarse en este tipo de pacientes. Con sólo 1 litro de cristaloides existe la necesidad de considerar la transfusión. incluyendo su composición corporal y su función orgánica. Equipo para control de hemorragias: • Apósitos. Este proceso ocurre a nivel celular y se refleja a nivel anatómico y fisiológico. el manejo de la sobrecarga de volumen es difícil. Se caracte- 256 . Equipo para accesos venosos: • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo 4. gasas 5. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas RECURSOS NECESARIOS 1.

tacto y olfato. Así mismo. el deterioro de las funciones fisiológicas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO riza por la fragilidad. agudeza auditiva (presbiacusia) y visual (presbicia). 13. Disminución de la percepción profunda. 15. La obesidad también juega un papel importante en la presentación de restricción diafragmática. Disminución de la capacidad de discriminación de colores. los cambios a nivel de la columna vertebral debido a procesos de osteoartrosis contribuyen a la presentación de alteraciones ventilatorias. Disminución de la masa encefálica. disminución de 2 a 3 centímetros de estatura y del 15 – 30% de la grasa corporal. Los principales cambios causados por la edad son: 1. 257 . 14. la disminución de la energía. lo cual conlleva a la disminución de la compliance pulmonar. Por tanto cualquier alteración alveolar reduce significativamente la disponibilidad de oxígeno. Aumento del porcentaje de la grasa corporal. 8. Disminución del número total de células corporales.000 por cada 100. 5. SISTEMA CARDIVASCULAR Las enfermedades del sistema cardiovascular son responsables de la mayor causa de muertes en la edad geriátrica. asociado al tono del esfínter esofágico inferior disminuido. Disminución de la producción de saliva y lágrimas. SISTEMA PULMONAR El incremento de la rigidez torácica está relacionado con la reducción en la capacidad de expansión del tórax y la rigidez de las articulaciones cartilaginosas costales.000 personas mayores de 65 años. Disminución del porcentaje total del agua corporal. 2. Disminución del gasto cardíaco por disminución del volumen latido y la frecuencia cardíaca. el enlentecimiento de los procesos mentales. calculándose aproximadamente 3. De igual forma. la aparición de enfermedades crónicas y degenerativas y la disminución de la actividad sensorial. Deterioro articular. Disminución de la elasticidad cutánea y del grosor de la epidermis. Deterioro de la función renal. alterando la capacidad del sistema cardiovascular para la movilización sanguínea. 10. 6. predispone al paciente geriátrico a mayor incidencia de broncoaspiración. 3. Con la edad la elasticidad y contractilidad miocárdica disminuyen. Disminución de la respuesta pupilar. 11. Disminución de la motilidad esofágica con disminución de la producción de las secreciones gástricas. 4. observándose una disminución del gasto cardíaco del 50% desde los 20 a los 80 años de vida. 9. Disminución de la capacidad vital respiratoria. la disminución del número de cilias predispone a patologías causadas por la inhalación de partículas. Se calcula que la superficie alveolar se reduce en un 4% por cada década de vida después de los 30 años. 7. La presencia de un reflejo tusígeno y nauseoso deteriorado. 12. Disminución de la sensibilidad al gusto. lo cual se suma a la menor saturación de oxígeno presente en estos pacientes.

SISTEMA NERVIOSO Se observa una disminución del número de neuronas y células nerviosas. al igual que a la cadera y columna vertebral. pueden alterar el estado mental (sedantes. Los diuréticos pueden conducir a disminución del volumen intravascular e hipokalemia y los anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de sangrados. La osteoartritis secundaria a cambios degenerativos articulares caracterizado por rigidez. deformidad y edema articular asociado a dolor. Debido a la edad se presenta una reducción de la velocidad de los procesos mentales. causando en el paciente mayor predisposición a caídas y colisiones automovilísticas. Así mismo la atrofia del tejido cerebral asociado al mayor estiramiento de las venas puentes aumenta el riesgo de hematomas subdurales. lo cual se va a reflejar en una reducción del peso cerebral en aproximadamente 100 gramos menos a lo observado en la juventud. Se observa una pérdida de aproximadamente el 30% de la masa muscular de los pacientes en edad de 30 a 80 años. Los medicamentos. estos pacientes tienen una disminuida percepción del dolor. que es la causa principal de fracturas en el cuello femoral. involucra principalmente articulaciones interfalángicas de manos y pies. contribuyendo esto en gran medida a la presentación de hipertensión. Adicionalmente. Debe tenerse en cuenta el uso de medicamentos como betabloqueadores. antidepresivos). esto produce osteoporosis. igualmente. De igual forma. La presencia de alteraciones de la flexión articular predispone a la mayor presentación de caídas. El proceso de envejecimiento ocasiona que la duramadre se adhiera al cráneo. los cuales disminuyen la frecuencia cardíaca y bloquean la presentación de taquicardia secundaria a la respuesta por liberación de catecolaminas por hipovolemia. los cuales disminuyen los rangos de movimiento y ocasionan estrechez del canal medular. la cual se presenta en mayor porcentaje y velocidad en mujeres en etapa posterior a la menopausia. posterior a una reanimación con líquidos agresiva. mayor tolerancia al dolor secundario CON la presencia de enfermedades crónicas dolorosas como la artritis. arritmias y muerte súbita. falla cardíaca. disminuyendo la incidencia de hematomas epidurales. algunos pacientes tienen una SISTEMA RENAL Y SISTEMA INMUNE Se presenta una disminución de la filtración glomerular y de la capacidad excretora renal. La disminución de la compliance del sistema cardiovascular predispone al paciente al mayor desarrollo de sobrecarga por volumen. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Se observa pérdida mineral ósea con el paso del tiempo. enfermedad coronaria. de los reflejos y la conducción de los impulsos nerviosos. aumentando el riesgo de lesión medular posterior a la presentación de traumas menores. aumentando el riesgo de lesiones por calor y frío. 258 . por la presencia de enfermedades como la diabetes y enfermedades arteriales periféricas. La columna vertebral presenta cambios secundarios a la osteoporosis y a la presencia de osteofitos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El proceso de ateroesclerosis se hace más evidente en esta edad.

259 . Se observa que la mortalidad de los pacientes con lesiones cervicales es cercana al 26%. siendo las caídas el principal mecanismo de trauma. presentándose lesión medular central. el síncope. Frecuentemente el abusado es mayor de 65 años. los cambios posturales. Estas se presentan en el 40% de los pacientes mayores de 65 años. la disminución de la agudeza visual y auditiva y la lentitud de las reacciones. Algunas de las causas de caídas incluyen la enfermedad cerebrovascular.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO lo cual debe tenerse en cuenta para la administración de medicamentos. es una persona frágil. Lesiones Craneales: Las lesiones craneales son una causa común de muerte en la edad geriátrica. siendo estas la mayor causa de morbimortalidad en estos pacientes. el uso de medicamentos y la hipovolemia secundaria al sangrado gastrointestinal. tan sólo uno de cada cinco pacientes sobrevive. siendo más común la presentación de fractura de odontoides. representando éstas un importante porcentaje de las causas de admisión hospitalaria. evidenciándose la sepsis como una causa de muerte tardía secundaria al trauma. como otras. Se observa una disminución de la respuesta de la inmunidad celular y humoral. Debe tenerse en cuenta que en muchos pacientes puede presentarse lesión medular sin la presencia de fractura vertebral. enfermedades del Sistema Nervioso Central y cardiovascular asociadas a la presencia de barreras ambientales como escaleras y áreas inseguras. lo cual asociado a alteraciones nutricionales predispone al paciente geriátrico a un mayor número de infecciones. artritis. así mismo la ruptura de aneurismas aórticos o la deshidratación. La presentación de mortalidad a causa de hematomas subdurales es cuatro veces mayor que en los pacientes jóvenes y cuando estos hematomas son agudos. Las fracturas son la principal consecuencia las caídas. sólo el 25% de los pacientes sobrevivirá al egresar del hospital y el 11% podrá tener un buen pronóstico. alteraciones de la agudeza visual. con múltiples condiciones crónicas y dependiente de los demás. Generalmente el abusador es una persona conocida por la víctima. MECANISMO DE LAS LESIONES Caídas: Las caídas ocurren como resultado de los cambios secundarios a la edad. Quemaduras: La disminución de la percepción del dolor predispone a la mayor presentación de quemaduras. Si el Glasgow de estos pacientes es menor de 5. Lesiones de columna: Un paciente politraumatizado de 70 años o mayor tiene 3 veces más la posibilidad de morir que un paciente de 20 años. Del 20 al 59% de las colisiones vehiculares corresponde a pacientes geriátricos. Las principales causas de muerte secundarias a quemaduras son las infecciones posteriores y el colapso vascular y el riesgo de muerte en estos pacientes es siete veces mayor que en los pacientes jóvenes. y los que son peatones representan más del 20% de los pacientes fatales. contribuyendo a esta situación el deterioro cognoscitivo. Colisiones Vehiculares: Los pacientes geriátricos tienen 5 a 7 veces más probabilidad de morir que los pacientes jóvenes víctimas de trauma vehicular. La lesión cervical más común ocurre a nivel de C1 – C3. Abuso Doméstico: La violencia doméstica ocasiona más del 10% de las admisiones por trauma. generalmente posterior a lesiones por hiperextensión.

Hacer una evaluación adecuada de la Escala de Coma de Glasgow y el Score de Trauma y registrar. La presencia de condiciones médicas preexistentes sí empeoran el pronóstico del paciente geriátrico traumatizado. cuando haya inminencia de insuficiencia respiratoria. Buscar exhaustivamente lesiones ocultas. La valoración inicial y el manejo que debe implementarse se realiza a través del ABCDE del trauma. Tener precaución con la inmovilización cervical. 5. Asegurar las cifras de presión arterial sistólica > 90 mmHg. presentándose en el 25% de los pacientes. 3. para lograr identificar las lesiones y tratarlas adecuadamente. Un puntaje de menos de 8 en la escala de coma de Glasgow se asocia con pobre pronóstico. observándose una mortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes jóvenes.6%). obviamente teniendo en cuenta los cambios fisiológicos dados por la edad. Las fracturas pélvicas son las más comunes en los miembros inferiores. seguida de lesiones renales (27%). Monitorice la oximetría y manténgala por encima de 95% de ser posible. 3. en la cual juegan un papel fundamental la presencia de enfermedades sobreagregadas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Lesiones Torácicas: Debido a la fragilidad torácica estos pacientes tienen mayor incidencia de presentación de fracturas costales. 2. las cuales se asocian al desarrollo de insuficiencia respiratoria. tórax inestable y fracturas esternales. independiente de la condición clínica. Las lesiones más comunes a nivel abdominal son las de trauma abdominal cerrado: contusiones (28%). hepáticas (14%). atelectasias. El riesgo está determinado por la edad fisiológica. esplénicas (14%) e intestinales (9. neumonía. falla respiratoria y síndrome de distress respiratorio agudo. Las recomendaciones de traslado del paciente geriátrico son las mismas que existen para los pacientes adultos. Las más comunes en los miembros superiores son las radiales con el 50%. Ser mayor de 65 años no representa un aumento en el riesgo de tener un resultado deficiente a futuro. Lesiones de Miembros Inferiores: Del 30 al 70% de los pacientes mayores de 75 años con osteoporosis. pero deben tenerse en cuenta todos los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan con la edad. MANEJO PREHOSPITALARIO 1. Preservar accesos arteriales durante el traslado (en caso de ser necesario colocar dispositivos intraarteriales en el nivel hospitalario). 7. Cuando las fracturas pélvicas son abiertas o inestables la mortalidad se presenta en un 80% de los casos. La agitación que presenta el paciente puede ser explicada por hipoxia. CONSIDERACIONES GENERALES 1. 8. 6. Utilizar bolos de 250cc de cristaloides esperando la respuesta y sin exceder inicialmente los 1. seguidas de las humerales con el 30%. Luego de ocurrido el accidente el paciente debe estar en menos de 15 minutos en un centro de atención de tercer nivel. siendo más común la presencia de las primeras.000cc. 2. Asegurar una oxigenación adecuada. Lesiones Abdominales: Cerca del 30% de los pacientes geriátricos con trauma sufren lesiones intraabdominales. Vía aérea definitiva desde el origen. 4. de igual forma que el paciente joven. 260 . pues éstas pueden comprometer la vida del paciente. presentan fracturas.

National Asociation of Emergency Medical Technicians. Davis JW. WebSpirs – Silverplatter: 2004. 14. 129:448 – 453. The EAST Practice Management Guidelines Work Group. 13. 7. Advances in Neurosurgery 1989. 261 . et al. Reuter F: Traumatic intracranial hemorrhages in elderly people. 2002. Knudson MM. Cushing BM. Gann DS: Survival after trauma in geriatric patients. la oxigenación y de la presión de perfusión (que puede llevar a la presentación de un infarto agudo de miocardio o a una insuficiencia renal aguda). Thomas M. Mosby 2003. 2002. Ann Surg 1987. 206:738 – 743. Accesado Marzo 2004. Bass SM: Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity. 1997. JAMA 1990.org/education/SBTS2000/ scalea. Maryland. Kenney PR. Inadecuadas medidas de asepsia pueden llevar a una infección generalizada. Un paciente con Score de Trauma menor de 7 tiene el 100% de mortalidad. 45:873 – 877. Geriatric Trauma: Current Problems. Lieberman J. MESH. 10. Tree number G02. 5. 33:281 – 285. University of Maryland School of Medicine. Morris JAJ. Chicago.263:1942 – 1946. DeMaria EJ. 11. M. 17:43 – 48. COMPLICACIONES Generalmente se producen las complicaciones posteriores al trauma y se relacionan con un inadecuado manejo de la vía aérea.htm. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Fed Proc 39:3173. 2001. Kaups KL: Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death. Emergency Medicine. 6. Edelstein SL: The effect of preexisting conditions on mortality in trauma patients. Damiano AM. 1980. EMERGENCY CARE. 6ª ed. Morris JAJ. By the American College of Surgeons. ya que hay estudios que demuestran que más de la mitad regresan a su hogar y cerca del 85% se recuperan totalmente. Ninth Edition. Michelle Blanda. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR GERIATRIC TRAUMA. 6. 8.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA GERIÁTRICO 4. 2. MD. Stubbs HA: Mortality factors in geriatric blunt trauma patients. future Directions. MacKenzie EJ. 3. Advanced Trauma Life Support Instructor Manual. 9. La movilización del paciente sin una adecuada inmovilización puede llevar a un tromboembolismo o embolia grasa pulmonar o sistémica o a ocasionar una fractura patológica. Morris JAJ. IL.D. Rosen P. 4. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Baltimore. Merriam MA. Las complicaciones postraumáticas llevan a una disminución de la supervivencia y al aumento de los tiempos de estadía hospitalaria. May 2000. MacKenzie EJ. 334 – 350. J Trauma 1990. Scalea.403. GERIATRIC TRAUMA Adams Cowley Shock Trauma Center. www. Casanova LA. Se sugiere un manejo agresivo de los pacientes geriátricos. Lahatta EG: Age-related alterations in the cardiovascular response to adrenergic mediated stress.femf. 12. 15. J Trauma 1998. David G. et cols. 5.398. 30: 1476 – 1482. Summa Health System / Northeastern Ohio Universities College of Medicine. Jacobs. Arch Surg 1994. Michael O’Keefe.

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la seguri- dad del feto entonces depende de la seguridad de la madre. entre otros. madre y feto.Trauma en embarazo Mayla Andrea Perdomo Amar. traumatismos craneanos y quemaduras. La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se verá afectada por esta serie de cambios anatómicos y fisiológicos que en un momento determinado podrán enmascarar una serie de signos y de síntomas. en un 50% de los casos se puede observar algún grado de abrupcio de placenta. RECURSOS NECESARIOS Recurso humano Para el manejo de la paciente gestante traumatizada. el 21 % por caídas (traumatismos cerrados). las prioridades en el tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no embarazada. los exámenes de laboratorio y otras ayudas paraclínicas pueden tener valores y parámetros diferentes en las mujeres gestantes con respecto a las no gestantes. los hallazgos del examen físico. se requiere personal prehospitalario entrenado en el reconocimiento de los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen normalmente durante el embarazo e igualmente que conozca los protocolos de trata- 263 . accidentes de tránsito. El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias. Sin embargo. El personal que atiende a una paciente embarazada traumatizada debe recordar que está tratando a dos pacientes en una sola al mismo tiempo. En la evaluación de la mujer embarazada traumatizada debe entonces participar un equipo multidisciplinario que asegure en lo posible el bienestar materno y fetal. De estos traumas. traumas penetrantes. Según las estadísticas mundiales el 54% de estos traumas son ocasionados por accidentes de tránsito. Es importante conocer cómo los signos vitales. El mejor tratamiento para el feto es dar una óptima resucitación a la madre. llevando a diagnósticos o manejos inapropiados.3% por quemaduras. MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres – ALACED INTRODUCCIÓN Partiendo de la afirmación que toda mujer en edad reproductiva puede estar potencialmente embarazada. el 1. es fundamental reconocer los cambios fisiológicos y las alteraciones anatómicas que la gestación genera en las mujeres para poder ofrecer una atención óptima a este tipo de pacientes durante un evento de tipo traumático. afecta el 6-7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violencia domiciliaria. el 22% por violencia doméstica.

siendo una estructura pequeña. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas. Idealmente incubadora. equipos de macrogoteo. atropina. 18. explicando la mayor vulnerabilidad fetal durante este período. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Cambios cardiovasculares El volumen sanguíneo comienza a incrementarse desde las primeras semanas de gesta- 264 . protegido por las paredes de la pelvis ósea. fuente de oxígeno. Lactato de Ringer. 6. Dopler para la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal. Equipo para el control de hemorragias (gasas y apósitos estériles. líquidos endovenosos calientes) 10. combitubo y máscara laríngea según los recursos disponibles. cintas de fijación. bajalenguas. 5. sondas nasogástricas. equipo para intubación orotraqueal. se ubica cerca al reborde costal un útero grande y de paredes delgadas. Equipo de control de hipotermia (mantas. antiarrítmicos). gafas. férulas para extremidades). Recurso material Ambulancia medicalizada que incluya: 1. antes de iniciar el trabajo de parto. ventilador de transporte). En muchas de las pacientes primigestantes en las últimas semanas de gestación.feto. equipo de cricotiroidectomia por punción. A medida que se produce el crecimiento uterino se presenta una reducción del espacio intraperitoneal. Es importante que el personal que labora en el área prehospitalaria se familiarice entonces con el manejo del binomio madre. Equipo de inmovilización (tabla rígida. válvula y máscara de adulto y neonato. ubicándose en determinada área abdominal de acuerdo con su crecimiento. desplazando de esta forma los intestinos hacia el abdomen superior. solución salina o. dispositivo bolsa. que en el trauma cerrado de abdomen el útero y su contenido se vuelven más vulnerables y el intestino se encuentra más protegido. 22.9% de 500 cc. laringoscopio. inmovilizadores de cabeza. máscaras faciales simples y de no reinhalación con reservorio. 2. tapabocas. en caso de producirse el parto a nivel prehospitalario. Es por esto que permanecerá intrapélvico hasta la semana 12 de gestación. se puede observar un descenso de la altura uterina debido al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna. Equipo de parto de emergencia. 24. cuando alcanza su máxima altura. aspirador de secreciones. DAD al 5% de 500cc).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA miento del trauma y esté capacitado para su utilización. 4. tubos orotraqueales de diferentes tamaño. bata).16. vendas). 7. Es por esta razón. colocándose aproximadamente hacia la semana 20 de gestación en el fondo uterino a nivel del ombligo de la paciente y hacia la semana 36. 8. Equipo de bioseguridad (guantes. DESCRIPCIÓN DETALLADA CAMBIOS ANATÓMICOS DURANTE EL EMBARAZO El útero cambia su tamaño debido al crecimiento fetal que se presenta de manera gradual. Medicación para la reanimación avanzada (adrenalina. collares cervicales rígidos. 20. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos y medicamentos (catéteres de diferentes tamaños 14. 9. de paredes gruesas. Posteriormente saldrá de la pelvis para convertirse en un órgano intraabdominal. 3.

La presión arterial disminuye gradualmente en el primer trimestre. representando esto.200 centímetros cúbicos de sangre. Estos cambios permitirán soportar a la paciente materna las pérdidas sanguíneas del parto normal o de la cesárea (3001. A pesar de que en el embarazo la acción de la eritropoyetina aumenta y que a consecuencia de esto. En la auscultación cardíaca es posible el hallazgo de soplos sistólicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base.000cc). indicando una disminución de la resistencia vascular periférica como resultado de la acción de la progesterona y de la prostaciclina. los glóbulos rojos también lo hacen. Se estima que el gasto cardíaco vuelva a su valor normal aproximadamente en la segunda semana del post parto. Cambios respiratorios Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comienzan en el tracto respiratorio superior. AVF y en las precordiales. descendiendo su máximo valor durante el segundo trimestre aproximadamente de 5 a 15 mmHg. La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 latidos/minuto. secundarios al estado hiperdinámico que genera el embarazo. la cual relaja el músculo liso vascular.50% del valor basal. disminuyendo el retorno venoso de las extremidades inferiores y el gasto cardíaco. Por tanto. El gasto cardíaco se incrementa a partir de las primeras semanas de gestación. igualmente. 265 . aproximadamente 15 grados. La posición de la paciente gestante puede disminuir el gasto cardíaco. La presión venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel de los miembros inferiores favoreciendo la aparición de varicosidades a este nivel durante el embarazo. lográndose el máximo alrededor de las semanas 28-32. El gasto cardíaco aumenta por el incremento del volumen plasmático y por la disminución de la resistencia vascular. logrando el máximo aumento durante la semana 30. esto genera la llamada anemia fisiológica del embarazo. es posible identificar ocasionalmente en el electrocardiograma contracciones ventriculares ectópicas. presentándose un descenso de la concentración de hemoglobina y hematocrito. la posición supina hará que el útero grávido pueda comprimir la vena cava. A nivel electrocardiográfico puede observarse una desviación del eje cardíaco hacia la izquierda. obteniendo hacia el final de la gestación una expansión del volumen sanguíneo aproximadamente del 30 al 40%. pueden observarse ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones DIII. a partir de la semana 20. por lo cual la interpretación de la taquicardia como respuesta a la hipovolemia se hace difícil. comprometiéndose la perfusión del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto la perfusión fetal. es mayor el incremento del volumen plasmático con respecto al volumen de glóbulos rojos. donde hay edema. hiperemia y congestión de la mucosa.000-1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO ción. secundario a la elevación del diafragma por el útero grávido. efectos mediados por la progesterona. correspondiendo al 30 . entre 1. La presión venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg durante el tercer trimestre. Este fenómeno puede prevenirse elevando la camilla rígida 15-20 grados del lado derecho para lograr desplazamiento uterino hacia la izquierda. Además. lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente gestante.

Durante el trabajo de parto. alcalosis y disminución del flujo sanguíneo uterino por vasoconstricción. Se ha identificado de igual forma que el útero grávido desvía el eje del estómago cambiando el ángulo de la unión gastroesofágica. Cambios gastrointestinales Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamiento gástrico. igualmente se ha evidenciado glucosuria durante la gestación. Estos cambios revierten al finalizar la contracción uterina. por lo cual un estado de hipovolemia puede causar necrosis de la hipófisis anterior ocasionando una insuficiencia hipofisiaria. que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40% para el final del embarazo. llevando a un incremento en la depuración de creatinina y a una disminución del nitrógeno uréico y de la creatinina. aumentando además el consumo de oxígeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor trabajo respiratorio. aumentando así su susceptibilidad al trauma. Estos cambios permiten el desarrollo del 266 . identificándose además un aumento de la presión parcial de oxígeno. que lleva a una disminución de la presión parcial de gas carbónico (27 . Por lo anterior. Disminución del volumen pulmonar residual (15. El pH se mantiene compensado debido a la disminución del bicarbonato (22-26 miliequivalentes/litro). lo cual es influenciado por el efecto de la progesterona y de la motilina a nivel del músculo liso del tracto gastrointestinal. produciéndose la alcalosis respiratoria del embarazo. Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respiratoria.32 mmHg). por elevación de los diafragmas y por aumento de la trama vascular y bronco pulmonar. como consecuencia del aumento del volumen corriente. Durante el embarazo puede observarse dilatación de los cálices. la paciente gestante debe ser considerada en todo momento que cursa con estómago lleno.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Se observa un aumento del volumen minuto en un 50%. compensando de esta manera la disminución del volumen residual sin afectar la capacidad vital. La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un 15%. El útero grávido desplaza a la vejiga en un plano anterior y superior. las contracciones uterinas producen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipocapnia. de los uréteres y de la pelvis renal por el efecto mecánico del útero grávido sobre el árbol urinario. convirtiéndola en un órgano intraabdominal. Cambios músculo-esqueléticos La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milímetros alrededor del séptimo mes de gestación. al igual que el espacio sacroilíaco. favoreciendo el reflujo en la paciente gestante. Cambios endocrinos La hipófisis aumenta un 30-50% de su peso durante la gestación. Por lo anterior. es de vital importancia el suplemento adecuado de oxígeno durante la resucitación de la paciente embarazada. Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos tolerante a la hipoxia. pero incrementándose el espacio muerto en un 45% durante la gestación.20%). lo cual se asocia con la disminución del tono del esfínter esofágico inferior. Cambios urinarios El flujo plasmático renal y la filtración glomerular se aumentan en un 50% en la gestación.

Por tanto. aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas desarrollarán hipotensión supina debido a la compresión aortocava. sobre las extremidades inferiores. incrementando el riesgo de trombosis venosa. El aumento del consumo de oxígeno en la paciente gestante. tendrán afectadas en alto grado la mecánica ventilatoria. fosfatasas y colesterol. disminuyendo la presentación de irritación peritoneal secundaria al trauma. afectando directamente la circulación fetal. por lo cual el embarazo es considerado como un estado de hipercoagulabilidad. Se observa disminución en los niveles de proteínas plasmáticas. Por tanto. Por tanto. Este hallazgo es importante pues explica la disminución en la presión coloide osmótica y la alteración en la disponibilidad de medicamentos que van unidos a proteínas. asociada con un esfínter esófago . deben ser tenidos en cuenta en la interpretación de los rayos X de pelvis tras la presencia de trauma a este nivel. respuesta a la hipotensión causará vasoconstricción periférica al igual que vasoconstricción uteroplacentaria. produciendo fibrinólisis. por tanto.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO trabajo de parto y el parto. La lesiones placentarias causarán la liberación de tromboplastina y las lesiones uterinas producirán la liberación de factor activador del plasminógeno. contusiones pulmonares u otras lesiones. permitiendo que algunos traumas cerrados pasen desapercibidos durante el examen abdominal. la posición durante el transporte de INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS SOBRE EL TRAUMA Debido al estado de hipervolemia del embarazo. los signos y síntomas de hipotensión no se manifestarán hasta que se produzca una pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo. el riesgo de shock hipovolémico en estas pacientes. El incremento de la vascularidad en los órganos intrapélvicos. El crecimiento uterino ocasiona distensión peritoneal. predispone a la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiración. La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progresiva para compensar la posición anterior del útero aumentado. Se observa además un aumento de los factores de coagulación. por lo cual alrededor de las 20 semanas. los cuales pueden llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada (CID). pacientes con respiraciones superficiales debido a fracturas costales. significa que cualquier alteración de la ventilación ocasione cambios dramáticos en la saturación de oxígeno. la liberación de catecolaminas como 267 . La disminución de la motilidad gástrica. Cambios neurológicos La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clínica de un trauma craneoencefálico.gástrico menos competente. Cambios hepáticos En la gestación puede observarse un aumento en los niveles de las transaminasas. desplazándose así el centro de gravedad hacia atrás. por lo cual siempre debe descartarse esta patología. además de una disminución en la actividad de las colinesterasas. El peso del útero grávido comprime los grandes vasos sanguíneos disminuyendo el retorno venoso. aumentará el riesgo de formación de hematomas retroperitoneales y por ende.

268 . el útero y el feto presentan el mayor riesgo de lesión. conduciendo a gran pérdida sanguínea a través de laceraciones a dicho nivel. debido a la vascularidad aumentada en el embarazo. observándose que la causa más común de muerte fetal es la muerte materna. esto es debido al efecto protector del útero sobre los órganos abdominales. y una mortalidad materna del 10% cuando se presentan otras lesiones. debajo del cuerpo y fondo uterino. Por esto. tienen una baja incidencia. una de estas debe ser ubicada sobre la pelvis materna. produciéndose de esta manera menor riesgo de lesión en éstas pacientes. Cerca del 25% de las mujeres embarazadas con trauma cerrado severo presentan lesiones hepáticas y esplénicas hemodinámicamente significativas y generalmente las lesiones intestinales son menos frecuentes.9%. A pesar de lo anterior las lesiones viscerales por trauma penetrante durante el embarazo. ocasionando una mortalidad materna del 3. hace que estos órganos sean mas vulnerables durante la presentación de trauma penetrante a dicho nivel. combinado con el empleo de bolsas de aire (air bags). La compresión aortocava. La ruptura uterina es una seria complicación del trauma cerrado en el embarazo. el abrupcio de placenta es la causa más frecuente de mortalidad fetal. El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasionado por el útero aumentado de tamaño. Las caídas de altura son más comunes después de la semana 20 de gestación y se asocian a la presentación de trabajo de parto prematuro en los casos de caídas repetitivas. presentándose en un 30% en los causas de trauma mayor y un 2 a 4% en los de trauma menor. Las lesiones esplénicas y retroperitoneales son comunes durante el trauma cerrado. debido a que las fuerzas producidas por el trauma ocasionan la separación de la placenta rígida del útero elástico. La mayoría de estos ocurren durante el embarazo tardío. las caídas y las lesiones por agresión. la cual es incrementada en los casos de eyección vehicular. asociándose a una mortalidad fetal cercana al 100%. TRAUMA PENETRANTE Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el manejo de una paciente embarazada con trauma abdominal penetrante. igualmente puede ocasionar congestión venosa en las extremidades inferiores. pero cuando las lesiones se presentan a nivel abdominal inferior.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA la paciente en embarazo es fundamental para disminuir el riesgo de hipotensión. Esta ocurre más frecuentemente en las pacientes con antecedentes de cirugía uterina. aproximadamente del 19%. Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en menos del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado severo. y la otra entre los senos sobre el hombro. ocasionando las primeras mayor mortalidad en este grupo de pacientes. TIPOS DE TRAUMA TRAUMA CERRADO Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo son las colisiones automovilísticas. se recomienda el uso del cinturón de seguridad de tres puntas. En las pacientes víctimas de trauma cerrado. Este generalmente es secundario a heridas por arma de fuego y arma blanca. asociados a fracturas pélvicas maternas. sin producir presión sobre el abdomen.

La depleción de volumen intravascular y la formación de un tercer espacio puede ocasionar hipoperfusión uteroplacentaria. Por tanto. llevando a hipoxia fetal. por lo cual. ocasionando menor índice de mortalidad. proporcionando oxigenación suplementaria. por lo cual la energía cinética producida es mayor que en las heridas por arma cortopunzante. a través de un equipo multidisciplinario de especialistas. la cabeza.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de la onda expansiva y por cavitación. Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas uterinas por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta en el 40 al 70% de los casos. Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de las pacientes informarán la causa real de sus lesiones. tener un nivel de alta sospecha. garantizando una vía aérea permeable. son las medidas fundamentales para lograr supervivencia tanto de la madre como del feto. por lo cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamental para disminuir su riesgo de muerte. el tórax y el abdomen en su mayor proporción. considerándose estas últimas como armas de baja velocidad. al igual que el pronóstico fetal dependerá directamente de las lesiones maternas. como el esposo o su compañero. según la localización de las lesiones. y la mayoría ya eran víctimas de los abusos desde antes del embarazo. Generalmente el abusador es una persona que la paciente conoce. será la única herramienta para identifi- 269 . Por lo anterior. QUEMADURAS Las quemaduras severas no son tan comunes durante el embarazo y su manejo no varía con respecto al de las pacientes no embarazadas. VIOLENCIA DOMÉSTICA Los sitios comunes de abuso físico en las pacientes embarazadas son la cara.fetal. con desenlace de partos pretermino y con ausencia de control prenatal. ocasionando trabajo de parto prematuro o muerte materno . evaluando la severidad de las quemaduras para realizar un apropiado reemplazo de líquidos e identificando la presencia de otras lesiones traumáticas. generalmente como consecuencia a lesiones fetales directas ocasionadas por el proyectil o por presentación de parto prematuro. El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trauma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario. car. hay que tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no coincidan con la cinemática del trauma relatada. intervenir y prevenir la recurrencia de violencia doméstica. para realizar de esta forma el reemplazo de líquidos según la fórmula de Parkland ( 4cc / kilo / % superficie corporal quemada para las primeras 24 horas. el manejo inmediato de las complicaciones y el reemplazo de líquidos son la mejor opción para el feto. sin olvidar que estos casos deben ser reportados a los servicios sociales locales. La estabilización inicial de la paciente. reemplazando la mitad en las primeras 8 horas). determinando la superficie total de quemaduras según la “regla de los nueve”. La severidad de las quemaduras dependerá de la profundidad y del tamaño de las mismas. observándose que el pronóstico materno estará relacionado directamente con el grado de severidad de la quemadura y sus complicaciones. Se ha observado que el abuso doméstico está relacionado con fetos de bajo peso al nacer.

llevando al feto a hipoxia y acidosis provocando distrés fetal (evidenciado a través de cambios en la frecuencia cardíaca fetal).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LESIONES FETALES Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia materna. en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas evidentes.38% de los casos de trauma mayor. presentándose en el 60% de los casos. LESIONES UTERINAS TRABAJO DE PARTO PREMATURO: El problema obstétrico más común causado por trauma en el embarazo es la presentación de contracciones uterinas. el pobre pronóstico fetal ha sido correlacionado con lesiones maternas severas. observándose incluso su presentación en ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen. Las colisiones automovilísticas pueden ocasionar muertes fetales. observándose una incidencia de 54 veces más de coagulopatías en las pacientes con abrupcio. secundario a fuerzas de desaceleración que deforman el útero flexible y no la placenta ya que ésta no es elástica. Por tanto. el 50 a 70% de todas las pérdidas fetales son posterores a abrupcio de placenta. hipovolemia materna (más de 2 litros de sangre pueden acumularse en el útero grávido) y sangrado vaginal. las contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia intrauterina contribuyendo a una mayor producción de hipoxia. hipotensión. cianosis y shock seguido de colapso cardiopulmonar. El abrupcio de placenta es ocasionado por el desprendimiento de la placenta del útero. La progresión del trabajo de parto dependerá de la extensión del daño uterino. De igual manera. Cuando se presentan muertes fetales in útero. producidas por la liberación de prostaglandinas de las células miometriales y deciduales irritadas por la contusión o desprendimiento placentario. LESIONES PLACENTARIAS ABRUPCIO DE PLACENTA: En trauma cerrado de abdomen. y una mortalidad del 50%. de la cantidad de 270 . produciendo la acumulación de gas carbónico a nivel del útero. pero el marcador más sensible de la presentación de esta patología es el distrés fetal. y en el 30 . ocasionando que el líquido amniótico acceda a las venas uterinas Este puede embolizar hacia los pulmones. generalmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la presentación de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales. desarrollándose en edades gestacionales mayores a 12 semanas. asociándose con una alta mortalidad fetal. causando disnea aguda. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores. amniorrea. Los clásicos hallazgos del abrupcio de placenta incluyen dolores abdominales. Las heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de morbilidad fetal. llevando a su disrupción de la superficie uterina. hipersensibilidad uterina. de hasta un 70%. que ponen en peligro la vida de la mujer gestante. Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal ocurre a través de la placenta. el abrupcio de placenta y la lesión fetal directa. el abrupcio inhibe el flujo de oxígeno hacia el feto. Debe tenerse en cuenta que el abrupcio de placenta puede llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada por la liberación de tromboplastina a la circulación materna. EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: Esta es una rara complicación producida por el desgarro de las membranas placentarias. Las lesiones por arma de fuego están relacionadas con la presentación de lesiones fetales en un 59 – 89% de los casos.

La pérdida de sangre fetal puede causar arritmias. por lo cual debe garantizarse en la paciente embarazada una vía aérea permeable. El transporte de la paciente embarazada con trauma. Por lo tanto. presentándose una mortalidad fetal del 100%. Por lo anterior. debe tratarse según los protocolos actuales de la Asociación Americana del Corazón. produciendo complicaciones en futuros embarazos. con lo que se logra un incremento del gasto cardíaco hasta en un 30%. la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho. Esta se presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulación materna. De esta forma se evita la compresión aorto-cava.cava. cuyo uso se limitará a una cuidadosa evaluación en el área hospitalaria. debe realizarse la extracción vehicular de la paciente con todas las medidas de inmovilización existentes. con edad gestacional mayor de 20 semanas. MANEJO PREHOSPITALARIO El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con trauma inicia con la evaluación y manejo de las condiciones amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del trauma. incluyendo la desfibrilación y cardioversión en caso de ser necesarias. para determinar si existe la indicación de su empleo. recordando que el útero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la hipotensión supina por la compresión aorto . Los hallazgos al examen físico incluyen hipersensibilidad uterina. evento que es importante en las pacientes con Rh negativo y feto Rh positivo. La hipoxia maternofetal debe evitarse. RUPTURA UTERINA: La ruptura uterina ocurre raramente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO prostaglandinas liberadas y de la edad gestacional. anemia o exanguinación fetal. Por esto. debe realizarse en camilla rígida. el manejo debe enfocarse en esta última. no debe demorarse el transporte a nivel prehospitalario. 271 . por lo cual la paciente requiere cirugía de emergencia de inmediato. En los casos de colisiones vehiculares. También han sido reportados casos posteriores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes. requiriendo la aplicación de inmunoglobulina anti D. o con el uso de medicamentos tocolíticos. retirando cuerpos extraños. Los signos y síntomas de una ruptura uterina son similares a los presentados en el abrupcio de placenta y la paciente puede observarse con signos vitales normales o estar en shock. teniendo en cuenta la posible lesión de la columna cervical. teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida del feto depende directamente de la sobrevivencia de la madre. pero se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cuales se presentan fracturas pélvicas que lesionan directamente al útero grávido. realizando la succión de secreciones y controlando la vía aérea con maniobras manuales como la tracción mandibular con control de la columna cervical. La ruptura uterina es devastadora para el feto. HEMORRAGIA MATERNO – FETAL: La hemorragia materno fetal puede producirse secundaria a lesiones traumáticas. inmovilizadores laterales de cabeza y realizar el transporte en camillas rígidas con cintas de fijación. para lograr el desvío del útero hacia la izquierda. palpación de contornos uterinos irregulares y la fácil palpación de las partes fetales. Las contracciones uterinas pueden detenerse espontáneamente. El paro car- díaco ya sea por causa traumática o no. ya que pueden sensiblizar a la madre. deben emplearse maniobras manuales de inmovilización cervical y colocar collares rígidos. de igual forma puede presentarse sangrado vaginal.

La frecuencia cardíaca fetal puede auscultarse alrededor de las 20 semanas y puede detectarse con doppler a las 10 – 14 semanas de gestación. por lo cual se recomienda el uso de presión cricoidea continua. máscaras laríngeas de acuerdo con los recursos locales disponibles. pues se requiere una pérdida sanguínea del 30. ya que después de un sangrado agudo. en donde se realizarán los cuidados definitivos. Al realizar ventilación con presión positiva. Debe recordarse que los intentos de canalización no deben retrasar el transporte de la paciente hacia el sitio de atención. ya que de lo contrario la paciente puede presentar hipotensión de difícil manejo y empeorar su situación. ( Figura 1). empleando secuencias de intubación rápida. Si el útero mide menos de 24 semanas o la frecuencia cardíaca fetal está ausente. El uso de pantalones neumáticos antishock. aun cuando se tenga signos vitales estables debido al estado de hipervolemia que presentan. Generalmente se considera un feto viable cuando el domo del útero se extiende mas allá del ombligo. la frecuencia cardíaca y la presión arterial materna no son indicadores confiables para la evaluación de la presencia de shock. realizando intubación orotraqueal en los casos que sean necesarios. ya que ésta equivale a los centímetros medidos. 272 . preferiblemente en el ambiente hospitalario. el embarazo debe ser ignorado inicialmente y el tratamiento debe enfocarse directamente a la madre. CONSIDERACIONES ESPECIALES La evaluación primaria de la paciente embarazada con trauma puede modificarse de acuerdo a la edad gestacional y la presencia de frecuencia cardíaca fetal. se debe tener en cuenta el riesgo elevado de la paciente embarazada de broncoaspiración.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Debe administrarse oxígeno suplementario a la mayor concentración posible con máscara de oxígeno no recirculante con reservorio en la paciente alerta. Cuando los signos de shock son evidentes. A hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en la paciente embarazada. La medida principal es realizar el reemplazo de líquidos con cristaloides. puede realizarse empleando los compartimientos de los miembros inferiores.35% para presentar signos de hipovolemia. La deflación de este dispositivo es un procedimiento que debe realizarse con precaución. preferiblemente con dos catéteres gruesos. sin inflar el compartimiento abdominal. Por tanto. en venas de gran calibre (antecubitales) para realizar la reanimación correspondiente. en donde se cuenta con los recursos quirúrgicos para el control definitivo del sangrado en caso de ser necesario. el flujo sanguíneo uterino puede ser disminuido del 10 al 20%. Los medicamentos vasoconstrictores deben evitarse debido a que producen distrés fetal por mayor disminución del flujo uterino. El tamaño uterino se mide en centímetros desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino. y de esta forma puede estimarse la edad gestacional. conservando así la presión arterial normal. o realizar el apoyo ventilatorio con dispositivo bolsa – válvula – máscara con reservorio en las pacientes con alteración en la mecánica ventilatoria. Pueden emplearse dispositivos como combitubo. recordando que los medicamentos usados pueden ocasionar depresión fetal. correspondiendo aproximadamente a 24 semanas. por lo cual toda paciente embarazada con trauma mayor debe ser canalizada. el compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede presentarse en el 85% de los casos.

Debe realizarse una evaluación abdominal. parto pretermino. una paciente embarazada con trauma menor debe ser monitoreada por un tiempo mínimo de 4 horas a nivel hospitalario y una paciente con trauma mayor por un tiempo no menor a 24 horas. contracciones uterinas. Por esto. Las alteraciones en la perfusión fetal o su oxigenación pueden ocasionar alteraciones en el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal. ( Tabla 1). palpando el abdomen para evaluar la presencia de hipersensibilidad. La evaluación secundaria implica una evaluación detallada de cabeza a pies de la paciente y deben identificarse las posibles patologías presentes. TOMADO DE ROSEN‘S EMERGENCY MEDICINE 2002. 273 . Debe recordarse que este examen NO debe retrasar el traslado de la paciente para la realización del manejo definitivo. ausencia de aceleraciones. como bradicardia. con el fin de identificar posibles problemas fetales desencadenados por el trauma. movimientos fetales y partes fetales. entre otras. o la pérdida de líquido amniótico que sugiera ruptura de membranas ovulares.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO FIGURA 1. como abrupcio de placenta. COMPLICACIONES El desconocimiento de las variaciones anatómicas y fisiológicas normales que se presentan en la mujer embarazada puede llevar a una interpretación errónea de las constantes vitales y de los hallazgos del examen físico en este tipo de pacientes. EDAD GESTACIONAL SEGÚN EL TAMAÑO UTERINO. observando signos de trauma. desaceleraciones. disminución de la variabilidad de la fetocardia. distrés fetal y ruptura uterina. al igual que determinar la presencia de trauma genital y en lo posible el grado de dilatación cervical en caso de estar presente. HALLAZGOS FÍSICOS COMPATIBLES CON POSIBLES PATOLOGÍAS SECUNDARIAS AL TRAUMA. TABLA 1. El examen debe completarse con una evaluación pélvica para determinar la presencia de sangrado vaginal. taquicardia.

por esto. incrementando así el número de víctimas.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La atención prioritaria del feto sobre la madre aumenta la morbimortalidad materna y por tanto la fetal. Por este motivo. Por las condiciones fisiológicas de la paciente gestante. El personal que trabaja en el área prehospitalaria debe conocer la forma adecuada de transportar estas pacientes con el fin de desviar el útero hacia la izquierda mediante la elevación del lado derecho de la camilla. El transporte inadecuado de la paciente puede contribuir a la hipotensión supina debido a la compresión aorto-cava. 274 . llevando a consecuencias fatales tanto a la madre como al feto. Por la hipervolemia relativa que maneja la gestante. es fundamental el manejo adecuado de la vía aérea. Desconocimiento de los algoritmos de manejo en trauma. que en el caso de la mujer embarazada serían los mismos que para la no embarazada. con el fin de evitar esta complicación. el estado de shock puede no reconocerse oportunamente. el entrenamiento debe ir hacia la formación de conceptos claros acerca de la importancia de brindar primero atención y resucitación a la madre y luego prestar la atención al feto. Por esto presenta mayor riesgo de broncoaspiración con respecto a la no gestante.

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA EN EMBARAZO ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA MUJER EMBARAZADA CON TRAUMA 275 .

Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. 7. Fourth Edition. Obstet Gynecol Surv 1997. Bash K. Rozycki G. Advanced Trauma Life Support program for doctors: ATLS.21:615-629. Baerga – Varela Y. et al. Staten. 199-201. O´Keefe MF. Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. Schneider R. et al. 22. Can J Anesth 2001. Bogotá 2002. Louis MO: Mosby. Trauma in Pregnancy.Trauma in Pregnancy. Sara Mackenzie. New Jersey 2001. PC. 879-906. 16. 20. Polko L. A multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. Ferrada R. American College of Surgeons. Perdomo MA. Reproductive System Trauma. 11. Emerg Med Clin N Am 2003. 14. Zietlow S. Feliciano DV. Emergency Medical Services 2002. Mosby.com 2003. Obstetric Gynecol Clin North Am 1995. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. Van Hook JW. 4. Chapter 11. 121-128. editor. 54-61. Trauma in pregnancy. 557-566. ed 5. Newton ER. JAMA 1996. 462488. Penning D. 12. 2003. Cuidado Intensivo y Trauma. 2000. 2. et al. Arch Surg 1999.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ministerio de la Protección Social. Clinical Discussions. Muscle relaxants. Atlanta Maternal – Fetal Medicine. Katz V. 1997. Shah K. Colombia. 22:69-90. Mcahon M. Connolly A. 48:R1-R4. 10. 31: 71-79. eMedicine. Distribuna. 15. Simons R. Consenso Científico Internacional.St. Primera edición. 18. 45:83-86. 1. Transporte de pacientes politraumatizados.McCormick M. Rubiano AM. 134:1274-1277. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 5. Inmovilización de pacientes politraumatizados. Trauma in Pregnancy. fourth edition. et al.2000. 275:915-920. 6. Capítulo 4. University of Iowa Family Practice Handbook.Am J Perinatol 1997:14: 331-335. Lavery J. Chapter 14. MD. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. 19. 339-359. Clinical Obstretrics and Gynecology 2002. et al. Anderson RN. Prevalence of violence against pregnant women.75 :12431248. 4. 21. Trauma in pregnancy. McGraw Hill. 2002. 24. American Heart Association. 2001. Colombia. Osler T. Brady . 8.American College of Surgeons. Comitte on Trauma. Limmer D. 45: 414-424. Mayo Clinic Proc 2000 . Trauma during Pregnancy 1996. Emergency Care. 9. Rosen P. Chicago. 23. Bannon M. Bradford AK.256-266. Trauma in Pregnancy. 13. Guías para la Atención de Urgencias. Shah AJ. Lazorick S. 3. Burns in pregnancy. In: Walls R. ed. Ministerio de la Protección Social. National Association of Emergency Medical Technicians. 276 . Trauma in Pregnancy. Chapter 38. Nine edition. et al . 17. Mattox KL. Capítulo 4. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. 2003. J Trauma ICC 1998. Holbrook T. 53:50-56. Buitrago R. Trauma and Pregnancy: Prehospital Concerns. 2003. Rogers F. Guías para la Atención de Urgencias. Gazmararian J. Chapter 31. Ordoñez CA. Emergency airway management. Grant HD. Spitz A. Moore EE.

Aspirador • Sondas para aspiración • Perilla para aspiración 277 . se determinará si la paciente está consciente o inconsciente. Se define como crítica aquella paciente que tiene alteraciones respiratorias serias. tapaboca. altera- RECURSOS NECESARIOS 1. blusa o delantal 2. lentes. en el vehículo y con la tripulación adecuada. se aplicará el ABCDE del trauma y se procederá al traslado al lugar adecuado.Parto de emergencia Laureano Quintero Cirujano de Urgencias Subdirección Científica Hospital Universitario del Valle INTRODUCCIÓN La paciente embarazada configura una situación particular para los equipos de intervención prehospitalaria. Elementos de bioseguridad • Guantes. En una situación en donde el paciente está consciente se debe determinar si se trata de un cuadro crítico o de un cuadro estable. ya que no sólo implica la presencia de dos pacientes sino que involucra cambios anatómicos y fisiológicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer una intervención integral. DESCRIPCIÓN DETALLADA Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como norma general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: • ¿Existe algún dolor en el momento de la emergencia? ¿Calidad y características del dolor? • ¿Ha existido sangrado vaginal? • ¿Se ha presentado salida de líquido por vagina? • ¿Se ha tenido control prenatal? • ¿Se están tomando algunas drogas? • ¿Hay alguna enfermedad de base? • ¿Hay alergia a algún medicamento o sustancia? • ¿Cuál fue la fecha de la última menstruación? Si la embarazada presenta un trauma. Si el caso no es de trauma. Kit obstétrico • Tijeras quirúrgicas • Pinzas hemostáticas o clamps de cordón • Cinta esterilizada para ajustar el cordón • Compresas. Una pauta general en la intervención de las emergencias es la de tener en cuenta que cualquier paciente entre los 12 y los 50 años puede estar en embarazo. gasas • Sábanas • Toallas sanitarias • Bolsas plásticas 3.

El equipo debe verificar una historia rápida que involucre preguntas como las anotadas anteriormente. Algunas situaciones particulares: Aborto o amenaza de aborto: el equipo de intervención va a encontrar una paciente cuya clínica puede ser muy variada: dolor abdominal hipogástrico. Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de parto o posibilidad de traslado: • ¿Es el primer embarazo? • ¿Cuánto tiempo lleva la paciente en embarazo? • ¿Ha habido sangrado vaginal o salida de líquido amniótico? • ¿Hay contracciones o dolor presente? • ¿Cuál es la frecuencia y duración de las contracciones? 278 . es decir. evidencia de hipoperfusión o alteraciones neurológicas. aborto o embarazos molares. lo ideal es trasladar con prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea atendida en una entidad hospitalaria. En ocasiones se hace inevitable atender el parto en la escena por no tener disponibilidad de medio de transporte. Sangrado vaginal: esta situación tiene diferentes implicaciones de acuerdo con la edad gestacional. pero no es el personal prehospitalario el que toma la decisión final de la conducta. sangrado vaginal. En casos de abrupcio placentario es usual que la paciente presente hipertonía uterina con espasmos dolorosos abdominales y útero indurado a la palpación. su adecuada reanimación va a permitir la reanimación del feto. Deben determinarse rápidamente signos vitales. La ventilación se ve más comprometida pues la presión intraabdominal aumenta y el diafragma es desplazado hacia arriba. Hacia el último trimestre se asocia con situaciones como placenta previa y abrupcio placentario. Las pacientes estables brindan más tiempo de evaluación. Deben tomarse los signos vitales y se procede al traslado a una institución que puede ser de segundo nivel. Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso pueden ser amenazantes para la vida. Hacia el primer trimestre es compatible con amenaza de aborto. salida de coágulos a nivel vaginal. La secuencia es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos: la vía aérea de la mujer embarazada suele ser más difícil de abordar que la de la mujer no embarazada. a no ser que haya presencia médica. Parto: en términos generales. La paciente debe ubicarse en decúbito lateral izquierdo todo el tiempo. Toda paciente crítica debe conducirse lo más pronto posible a una institución hospitalaria. situación de desastre e inminencia de parto (expulsivo) o éste se precipita durante el traslado. Trauma: la prioridad al atender a la mujer embarazada con trauma es siempre la madre. condiciones ambientales muy difíciles.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ciones en ventilación. En el componente circulatorio hay que tener en cuenta que signos vitales normales no siempre indican que la paciente no ha perdido volumen significativo. monitorizar signos vitales en la madre y frecuencia cardíaca fetal). Hay que tener precauciones pues suele haber edema y congestión en las mucosas que facilitan el sangrado durante las maniobras de intubación o manipulación. Se insiste siempre en el temprano traslado a institución hospitalaria en posición decúbito lateral izquierdo. colocar una compresa o toalla vaginal de protección y proceder al traslado con soporte (administración de líquidos.

si se presenta éste. • Colocar los clamps y cortar el cordón umbilical. sostenerla con una mano y succionar boca y nariz con pera o jeringa. retirarlo. en superficie firme. frecuencia cardíaca. • Evitar maltratar el paladar. • No tocar el área vaginal de la paciente excepto si se desencadena el parto y siempre en presencia de un familiar o mínimo de un compañero de equipo. • Disponer idealmente del kit obstétrico. debe girarse con suavidad la cabeza hacia un lado. hacer suave presión horizontal en el periné de la paciente para reducir el riesgo de desgarro traumático. 279 . No subirlo o bajarlo mucho con respecto a la altura del canal del parto. el equipo prehospitalario se debe disponer a atender el parto previa notificación al centro hospitalario. • Una vez que se recibe la cabeza del recién nacido. • Ejercer muy suave presión para evitar salida muy brusca. la lengua y la parte posterior de la boca del recién nacido. colocarlo en decúbito supino. • Evitar ejercer presión sobre la cara del bebé y en las fontanelas. nunca presionarlo contra la vagina. • Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre por si hay vómito. • No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solicita por sensación de pujo o deseos de hacer deposición. deben colocarse dos clamps. • Una vez que salga el torso. hasta donde sea posible. ojalá con una fuente de calor si la hay. cuello y hombros con sábanas o toallas. blusa). calmar a la paciente y brindar posición de confort. • Colocar una mano enguantada soportando los dedos en la parte ósea del cráneo del feto si éste ya empieza a “salir”. tapabocas. • Conservar la calma. lentes. • Llevar al niño a una superficie limpia. determinar la ubicación del cordón umbilical. • Colocar soporte para la paciente en cabeza. • Si el cordón esta alrededor del cuello. toalla). Si está muy firme o imposible de liberar. • Con cubierta estéril. • Crear un área estéril. sostener al bebé con ambas manos. • Puncionar la bolsa amniótica si no se ha roto y hay abombamiento notorio. Verificar signos de adaptación neonatal: color de la piel. • Remover las secreciones que estén en la vía aérea del bebé. Pasos a seguir en la atención del parto: • Colocar la paciente en decúbito supino. secarlo suavemente y aspirar nuevamente boca y nariz. uno distante al otro tres pulgadas y cortar el cordón. Tener especial cuidado con este procedimiento ya que se corre el peligro de puncionar la cabeza del feto u ocasionar un prolapso del cordón umbilical. • No manipular al bebé por las axilas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA • ¿Siente la paciente necesidad de pujar? • ¿Se torna el abdomen duro a la palpación? Si la situación es inminente. • Elevar los glúteos de la paciente unas pulgadas con un soporte (sábana. Tan pronto se libere la cabeza. • Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas. tono muscular. frecuencia respiratoria. alrededor de la vagina de la paciente con campos o toallas estériles. confortable. procediendo de la siguiente manera: • Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes. • Mantener al bebé a la altura de la vagina.

cuerpo cianótico y pobre respuesta a los estímulos. paro respiratorio o severa dificultad respiratoria. lo primero que puede aparecer es el cordón umbilical y no la cabeza del feto. la hora de salida de la placenta y transportar al hospital la madre. válvula. • Dentro de los diez minutos siguientes. En esta circunstancia el cordón va a ser progresivamente presionado por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenación y flujo sanguíneo de este. máscara. Esto es una emergencia vital. se debe solicitar permiso a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al centro regulador. 3.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Mientras un miembro del equipo atiende al niño. suministrar oxígeno. pulso débil. válvula. Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente (en presencia de un familiar o de un compañero del equipo de trabajo) y empujar la parte que hace presentación del feto hacia arriba evitando que comprima el cordón. Nunca tirar del cordón con fuerza ni jalar en forma brusca la placenta. Se puede buscar ayuda de los familiares que estén presentes en caso necesario. • Una vez que sale toda la placenta. Estos niños deben ser urgentemente trasladados al hospital. máscara para neonatos (no usar tamaño adulto) a frecuencia de 40 – 60 por minuto. pobre o ausente tono muscular. PARTOS ANORMALES Prolapso del cordón umbilical: después que se rompe el saco del líquido amniótico. otro compañero debe continuar con la madre o viceversa. 2. frecuencia cardíaca por encima de 180 por minuto o por debajo de 100 por minuto. usualmente sólo necesitan oxígeno o soporte con dispositivo bolsa. • Registrar el tiempo del parto. • Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en posición confortable. Cubrir el cordón umbilical con toalla estéril y humedecerla con solución salina. el recién nacido y la placenta. guardarla en bolsa plástica y llevarla al hospital para que el equipo médico la evalúe. administrándoles soporte respiratorio con dispositivo bolsa. estimulación suave y aspiración. la hora del nacimiento. Mantenimiento de la temperatura. corregir la ligadura. Esta es la única circunstancia en la que se admite colocar los dedos dentro de la vagina de la paciente. ligar el extremo del cordón que sale de ella. Cuando aparezca la placenta en la vagina rotarla con suavidad y ayudarla a salir. Algunos datos críticos sugieren que un recién nacido está en mal estado y justifican maniobras especiales: frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto. líquidos y hacer un suave masaje en la superficie uterina inferior (hipogastrio). Aquellos que requieren apoyo adicional. • Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el cordón ligado y si se hace necesario. • Es normal que se presente algo de sangrado vaginal después del parto. si hay sangrado excesivo. • Colocar una o dos toallas higiénicas en la vagina de la madre. Transpor- 280 . signos obvios de trauma post parto. Frente al prolapso del cordón no se debe intentar retornar manualmente el cordón en la vagina. Algunas pautas de manejo del recién nacido son: 1. No retrasar el transporte por esperar la placenta. usualmente la placenta va a ser liberada desde el útero de la madre. líquido amniótico meconiado.

Prehospital Emergency Care. P. Nemitz. Neonatal Advanced Life Support . L. 2004 2. Gómez. Chapleau. Soporte Avanzado Prehospitalario en Trauma . Mantener la madre en ligera elevación pélvica. 1995 8. 2004 281 . Editorial McGraw-Hill Interamericana. Editorial Celsus. 2001 7. Velez. 1999 10. Prehospital Emergency Care. Restrepo. Camilo. 2005 6. presentación podálica o salida de la mano del feto como hallazgo inicial: cuando no es la cabeza la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y partos difíciles y traumáticos. Keith J. Editorial Mosby Jems. Editorial Brady. Cediel. Tratado de Fisiología Médica. Emergency Care in the Streets. Dalton. Editorial Catorse SCS. Mistovich. Brent Q. Caroline. 1996 14. Torres. 2004 15. Guyton. 2002 12.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PARTO DE EMERGENCIA tar de inmediato manteniendo la mano dentro de la vagina empujando la presentación lejos del cordón y evaluando pulsaciones del mismo. Sabater. 1982 11. Fundamentos de Medicina. B. 1993 13. Arthur C. trasladar lo más pronto posible al hospital. Editorial Mosby. JM. Trauma . Karren. Jorge. Werman. Nancy L. Fontanella. JM. Brady . Editorial SFEM. Making the Difference. Limmer. Daniel. Advanced Cardiac Life Support. Farmacología Mogolla. Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias. Semiología Médica. Lareng. Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. Advanced Medical Life Support. 1996 COMPLICACIONES Cuando se hace la atención de un parto. Mistovich. Pujol. Will. Borrero. se pueden presentar las siguientes complicaciones: • Retención de la cabeza • Asfixia perinatal • Hemorragia maternofetal • Muerte materno fetal LECTURAS RECOMENDADAS 1. R. Joseph J. Hall. Editorial Pearson Education. 2003 9. Alice L. Petit. Presentación de pelvis. P. Les Materiels et les techniques de reanimation pre-hospitaliere ies Unites Móviles Hospitalieres des SAMU.John E. 2002 5. Carli. Hernan. Abordaje Inicial Servicios de Urgencias. Emergency First Responder. Hafen. R. No halar nunca el paciente de la mano o de la pierna. Howard A. Ricardo. 2003 4. Joseph J. 3. Jaime.

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hormonas y medicamentos • Recepción de estímulos (calor. se aumenta o disminuye la actividad física y se busca un medio ambiente confortable con relación a la temperatura ambiental. evaporación y respiración.6 a 1.3 cm. La pérdida de calor se realiza en la siguiente proporción: 80% tiene lugar en la piel y 20% restante se pierde por la mucosa de los aparatos respiratorio. La superficie aproximada en un adulto de tamaño medio es de 1. La temperatura corporal desciende a causa de pérdida de calor por radiación. Los mecanismos moderadores de producción y pérdida de calor están basados fundamentalmente en la capacidad intelectual mediante la cual se modifica la vestimenta. La radiación suele ser la causa del 55 al 65% de la pérdida de calor.05 a 0. Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la homeostasis (equilibrio interno) y la supervivencia. Este forma una separación autoreparadora y protectora entre el medio interno del cuerpo y el mundo exterior muchas veces hostil. tacto y dolor) ser igual a la pérdida. conducción. apenas tiene importancia en el hombre como mecanismo moderador del calor corporal. La producción de calor se realiza por el metabolismo de los alimentos en el músculo esquelético y en el hígado. digestivo y urinario. presión. Entre estas funciones se encuentran: • Protección • Regulación de la temperatura • Excreción de agua y sales • Absorción de vitaminas. más fino y uno de los más importantes del cuerpo humano.9 m2 (17 a 20 pies2) y su espesor varía de 0. frío. La superficie cutánea es tan grande como el propio cuerpo. Otro mecanismo muy desarrollado en los animales. solo es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre los que facilitan la producción de calor y los que consiguen la pérdida del mismo. en tanto que a la conducción y convección contribuyen con otro 15%. La piel desempeña un papel básico en este proceso. convección. MD Médica Cirujana Universidad Libre INTRODUCCIÓN La piel es el órgano más grande. como la erección pilosa. HOMEOSTASIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL Para mantener la homeostasis de la temperatura corporal la producción de calor tiene que 283 .Quemaduras Oscar Echeverri Tecnólogo en Atención Prehospitalaria Universidad Santiago De Cali Carolina Afanador. El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los límites.

en lugar de perder calor el cuerpo lo gana por radiación. tienen menor capacidad de equilibrio entre los mecanismos de conservación de calor y pérdida. es afectada por la humedad relativa y la temperatura ambiente. por ejemplo de un cuerpo caliente al entorno frío. Convección: Es la transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con éste. Cuando existe una sudoración profusa puede llegar a perderse más de un litro de agua cada hora. En tales circunstancias. cuando la abandonan. por respiración y evaporación. erupción y unas situaciones más 284 . El grado de humedad del aire influye en la pérdida de calor por sudoración y cuanto mayor sea la humedad del medio ambiente menor cantidad de calor podrá ser eliminada por este mecanismo. Una variedad de emergencias pueden generarse como resultado de la exposición al calor o al frío. dado que la pérdida de calor por conductividad en este medio es 32 veces superior a la del aire. La cantidad de radiación emitida varía en relación con el gradiente que se establece entre el cuerpo y el medio ambiente. se produce pérdida de calor por estos mecanismos. con lo cual se produce un rápido descenso de la temperatura corporal. existe un intercambio de energía electromagnética entre el cuerpo y el medio ambiente u objetos más fríos y situados a distancia. A continuación se describirán diferentes formas de traumatismo térmico relacionadas con la acción del calor y del frío y su manejo en la escena prehospitalario. En lo dicho anteriormente sobre la radiación. El aire tibio es exhalado de los pulmones a la atmósfera y se inhala aire frío. Evaporación: Es la pérdida de calor por evaporación de agua. La pérdida de calor al nivel basal habitual de 20 a 30%. DESCRIPCIÓN DETALLADA LESIONES POR CALOR Las lesiones por calor pueden dividirse en: • Lesiones cutáneas por calor. llegando entonces a perderse más del 20% del calor corporal por este mecanismo. Estos mecanismos pueden explicarse de la siguiente manera: Radiación: La pérdida de calor por radiación se da en forma de rayos infrarrojos. Respiración: Es causa de pérdida de calor del cuerpo. Sin embargo. su lugar es ocupado por otras más frías que a su vez son calentadas y así sucesivamente. como edema. los seres humanos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA La humedad acelera la pérdida de calor. las pérdidas conductivas se incrementan 25 veces en agua fría. convección y conducción se observa que mientras la temperatura del cuerpo es mayor que la que tiene el medio vecino. por ejemplo. además todas las personas son menos capaces de enfrentarse a condiciones frías que al calor. como serían las quemaduras tanto por fuentes térmicas como no térmicas. hacia abajo en un gradiente de temperatura. el único medio por el cual el cuerpo puede perder calor es la evaporación. Estas partículas se calientan al entrar en contacto con la superficie corporal y posteriormente. Pero cuando la temperatura del medio es mayor que la de la superficie corporal. Es decir. este mecanismo adquiere gran importancia cuando se produce una inmersión en agua fría. Conducción: Es la transferencia de calor por contacto directo. convección y conducción procedente del medio vecino. que son ondas electromagnéticas. La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta y es mayor en condiciones ventosas. • Lesiones sistémicas generadas por calor. particularmente los niños y los ancianos.

TOMADO DE SANDERS. debido a la desnaturalización de las proteínas celulares. comprometen a todo el sistema de alarma y defensa del organismo (Tabla 1). Pueden ser producidas por variedad de agentes tales como físicos. variables e importantes. pero sin formación de coágulos en la microcirculación. sobre las cuales se hará énfasis. PARAMEDIC TEXT BOOK. LESIONES CUTÁNEAS POR CALOR QUEMADURAS Las quemaduras son una de las causas más frecuentes de lesión en todos los grupos de edad. Se dice que la quemadura tiene tres zonas. duración de la exposición. La zona a continuación es la de hiperemia o inflamación.001 285 . La siguiente zona adyacente es la de éstasis. químicos. Las alteraciones fisiopatológicas que se producen como consecuencia del trauma térmico son intensas. el daño es mínimo y el tejido se recuperará. su temperatura y la TABLA 1. El área más lesionada o zona de coagulación es la que estuvo en contacto con la fuente de calor. multisistémica e incluso la muerte. en la que hay congestión de sangre. Estos agentes tienen la capacidad de producir daño celular que dependiendo del grado y tiempo de exposición pueden desencadenar falla orgánica. agotamiento y golpe de calor. FISIOPATOLOGÍA La quemadura se define por su profundidad y extensión. en la que hay mayor flujo sanguíneo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS graves como calambres. el tejido se destruye y los vasos sanguíneos se trombosan. A temperaturas mayores a 45 °C hay daño celular. ahí. 2. las cuales a su vez dependen del agente que la produjo. Cuando persiste la éstasis en los tejidos de esta zona es posible que aumenten la hipoxia y la isquemia hística. por electricidad y radiación.

El ejemplo más común es la quemadura solar. Solamente se registran las áreas de espesor parcial (quemadura de 2°) y espesor total (quemadura de 3°). la región corporal afectada.5% 1% 9% 18% 18% 9% 9% 18% 18% 1% La palma de la mano del paciente (no se incluyen los dedos) representa aproximadamente el 1% de su superficie corporal. Cuarto grado Son las que afectan toda la piel.5% 13.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA CLASIFICACIÓN De acuerdo con la profundidad de la lesión las quemaduras se clasifican en: Primer grado o superficial La quemadura solo afecta la epidermis. Hay formación de ampollas o flictenas. Esto es muy útil en las quemaduras de contorno o distribución irregular. Segundo grado o espesor parcial Esta quemadura afecta toda la epidermis y parcialmente la dermis. Tercer grado. contacto con objetos calientes o electricidad. el tejido subcutáneo o graso. músculo y hueso. Este tipo de lesión causa un mínimo daño en el tejido. Estas se subdividen en superficial o tipo A y en profunda o tipo AB. donde se le asigna un valor porcentual a cada una de las regiones corporales así: En el adulto: Cabeza: Tórax y abdomen anterior Tórax y abdomen posterior Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Genitales En el niño: Cabeza: Tórax y abdomen anterior Tórax y abdomen posterior Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Genitales 18% 18% 18% 9% 9% 13. Este método es conocido como la regla de los nueves. La piel quemada está dolorosa y enrojecida. las terminaciones nerviosas e incluso el tejido subcutáneo. la extensión y las lesiones asociadas para agruparlas en tres categorías (Tabla 2): 286 . exposición prolongada a líquidos calientes. Cálculo del área corporal quemada Para calcular la extensión de una quemadura existe un método sencillo que permite estimar el porcentaje de superficie corporal que se encuentra involucrada. Se trata de lesiones devastadoras. Generalmente resultan del contacto con líquidos calientes. el agente que la produjo. la superficie está seca y es casi insensible (indolora). y. espesor total o tipo B Hay destrucción de toda la dermis. Hay edema considerable y la quemadura es muy dolorosa. además. Suelen resultar por descarga eléctrica. Los signos y síntomas incluyen apariencia pálida o roja y se encuentra acartonada. Estas pueden ser causadas por fuego. bajo las cuales la piel se encuentra roja o moteada y húmeda. Severidad de las quemaduras La American Burn Association categoriza las quemaduras tomando como referencia la profundidad de la lesión. por flama o por explosiones.

• Mecanismo de lesión asociada: explosión. lentes. Además. tapabocas. • Duración y localización de la exposición: espacio cerrado. sobre calentamiento de vapor del aire. etc.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS TABLA 2 SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Seguridad La seguridad para los rescatistas y el equipo de emergencia debe ser la primera prioridad en el escenario. El abordaje del paciente quemado se realiza bajo la misma metodología del paciente traumatizado. también debe ser obligatorio. cianuro. explosión o descarga eléctrica. Será importante entonces realizar un adecuado aseguramiento del área. El uso de los elementos de protección personal o equipo básico de bioseguridad (guantes. pues esta información ayudará en el diagnóstico temprano y en la intervención terapéutica. flama. El escenario Los acontecimientos que rodearon el momento de la quemadura se deben analizar cuidadosamente.) debe ser obligatorio al realizar el contacto con el paciente. el cual debe ser desarrollado por personal especializado. químicos. salto. plásticos tóxicos. Ingestión de drogas o alcohol. caída. antecedente de inhalación de humo. el uso de los trajes de protección especial contra el fuego con sus elementos anexos y el equipo de protección respiratoria. Debe ponerse atención específica a: • Fuente de la quemadura: líquidos calientes. colisión de vehículos de motor. Determinar la presencia de condiciones peligrosas que puedan atentar contra la integridad del equipo de emergencia es algo que no se puede pasar por alto. 287 . madera. para los cuerpos de socorro (como los bomberos). • Tipo de material combustible: derivados del petróleo.

Este último puede generar valores erróneos en la lectura de la oximetría de pulso. El monóxido de carbono tiene 200 a 300 veces mayor afinidad que el oxígeno en la hemoglobina. El índice de gravedad o de mortalidad esperada se obtiene calculando la extensión y la profundidad de la quemadura y teniendo en cuenta la edad del paciente. Es posible que los signos de obstrucción de la vía aérea no sean evidentes de inmediato pero se deben buscar signos que orienten al manejo temprano y oportuno de la vía aérea. vómito. nausea. MORTALIDAD ESPERADA. Se debe proporcionar oxígeno humidificado al 100% con una mascarilla de no reinhalación con reservorio al paciente quemado. este volumen puede ser remplazado por vía oral o por la infusión de una pequeña cantidad de líquidos intravenosos que eventualmente pueden ser iniciados en la escena prehospitalaria. excepto las que estén adheridas a la piel. El objetivo primario es detener el daño ya causado porque las prendas conservan el calor lo cual contribuye al aumento de la lesión Vía aérea/ respiración Es importante determinar la presencia de lesiones por inhalación. pues los pacientes quemados pierden una gran cantidad de líquido dependiendo de la extensión de las lesiones. Circulación El objetivo en el componente circulatorio es mantener el correcto funcionamiento del sistema cardiovascular. quemaduras de las cejas y vibrisas nasales. Hay que considerar la intoxicación por humo tóxico y monóxido de carbono. Cuando el tamaño de la quemadura excede el 20% de la SCQ. depresión del segmento ST en el electrocardiograma. ronquera o estridor. explosión con quemaduras en cabeza o torso. la pérdida de volumen intravascular puede ser sustancial. Las quemaduras que involucran más del 30% son usualmente fatales. TABLA 3. Ejemplo: un paciente de 28 años con una quemadura del 40 % de la superficie corporal de segundo grado profunda o tipo AB tiene una mortalidad esperada de más del 50 % ( Tabla 3). Se retiran los objetos metálicos y las prendas de vestir. esputo carbonáceo. confusión. depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la cavidad oral. PUNTAJE RESULTANTE VS. En quemaduras entre el 15 al 20% de la superficie corporal quemada (SCQ) se asocia una disminución relativamente menor de volumen intravascular. mientras el paciente permanece hipóxico. estado de coma y la muerte. pérdida de habilidad. Para individuos mayores de 20 años: edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 288 . 1. Los signos y síntomas en una víctima intoxicada por monóxido de carbono pueden incluir: cefalea. esto se relaciona con la exposición al fuego en un espacio cerrado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El paciente debe ser retirado del lugar donde ocurrió la emergencia. Para individuos menores de 20 años: (40 – edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 2. Los signos o las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen: quemaduras faciales. lo cual puede incluir intubación endotraqueal. historia de confusión mental o encierro en un lugar en llamas.

la pauta debe ser conocida por los equipos prehospitalarios para proceder. por tal motivo se debe tener cerca el equipo para el control de la vía aérea. náusea y vómito. Este es el plan de líquidos que se maneja a nivel hospitalario. Otro aspecto que se debe considerar es el no reventar las vesículas por ser consideradas apósitos naturales y colocar apósitos estériles humedecidos con solución salina. Es importante conocer las precauciones y contraindicaciones. debiendo resaltar los efectos producidos por este medicamento tales como: depresión respiratoria. reemplazan los líquidos perdidos. abdomen y brazos. No obstante. la mitad para las primeras 8 horas y la parte restante en las siguientes 16 horas. Se encuentra a la palpación un músculo tenso y duro. Déficit neurológico Realizar una valoración neurológica estándar del paciente: nivel de conciencia. Exposición y control de la hipotermia Debido a la condición del paciente quemado y con base en los mecanismos de pérdida de calor (energía). muslos. como el sodio. Para las quemaduras de 2° y 3° se calcula la cantidad de líquidos a reponer. a iniciar la reposición. así: 4cc/Kg/Supericie Corporal Quemada. involuntarias y espasmódicas de los músculos de las pantorrillas. Se debe canalizar al paciente con uno o dos catéteres de gran calibre 14 ó 16 con solución cristaloide isotónica (Lactato de Ringer). El resultado obtenido se divide en dos partes iguales. Retrasar esta hasta varias horas después puede condenar al paciente a graves consecuencias intrahospitalarias. el cálculo debe hacerse sobre este valor. LESIONES SISTÉMICAS POR CALOR CALAMBRES POR CALOR Los calambres por calor ocurren cuando los individuos que presentan sudoración abundante bajo temperaturas altas. Generalmente hay antecedente de ejercicio físico. 289 . Control del dolor Las lesiones más dolorosas son las de espesor parcial o segundo grado.1mg / kg o de 2 a 5 mg dosis en adultos. siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. bajo orientación médica. si el traslado desde la escena va a ser prolongado. hipotensión. Evaluación y tratamiento inicial Los pacientes se quejan de contracciones dolorosas. pupilas y la escala de coma Glasgow. El medicamento de elección para controlar el dolor es sulfato de morfina a 0. si la extensión lesión sobrepasa este valor. hombros principalmente y los músculos de espalda. La administración de éste o cualquier otro medicamento deben ser ejecutados bajo supervisión y autorización médica. la ventilación y la circulación.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS Donde: Q A = Quemadura de 2° superficial o tipo A Q AB = Quemadura de 2° profunda o tipo AB Q B = Quemadura de 3° o tipo B En presencia de sangrado externo la prioridad es controlar la hemorragia. al lesionado se le debe cubrir con sábanas limpias o estériles con el fin de evitar una mayor pérdida de calor y complicaciones secundarias. o como protocolo autorizado y respaldado por la dirección médica de la institución a la cual pertenece el equipo prehospitalario. con soluciones hipotónicas inadecuadas. tales como las infecciones. El máximo valor calculable es del 50% de SCQ.

El tratamiento va dirigido hacia el enfriamiento primario. ansiedad y también signos de deshidratación. Esto en ausencia de reemplazo adecuado de líquidos en un paciente que haya estado expuesto de forma continúa a temperaturas ambientales elevadas. cuando hay estrés por calor. con sólo alteración mínima del estado mental como confusión hasta hipotensión ortostática hasta el colapso.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA El tratamiento consiste en reposos en un entorno fresco y reemplazo de líquidos y electrolitos por vía oral o intravenosa. axilas y alrededor del cuello. • Golpe de calor por el ejercicio: los individuos que realizan actividad física o ejercicio en un clima caliente y húmedo están especialmente propensos a sufrir este trastorno. pueden o no presentar sudoración dependiendo del sitio donde se encuentren. además de la continua valoración de la temperatura y monitorización de los signos vitales. Raramente el paciente requiere líquidos intravenosos. debilidad. se relaciona con la edad debido a la ingesta de diversos medicamentos que pudiese estar tomando. Si esta condición no es tratada inmediatamente la temperatura puede subir por arriba de 41 – 42ºC siendo inminente la muerte. GOLPE DE CALOR El golpe de calor es una lesión mucho más grave. La prueba ortostática de los signos vitales (prueba de inclinación del Tilt test) es positiva. náuseas. caracterizada por disfunción termoreguladora completa con hiperpirexia (por lo común temperatura central > 40. La temperatura puede ser normal o estar ligeramente elevada. pulso rápido y filiforme a nivel de la arteria radial.5 º C). más que su magnitud. lo cual se puede lograr con sólo retirar al paciente de la fuente de calor para que se recupere en un área fresca. Evaluación y tratamiento inicial Se puede encontrar un paciente con manifestaciones inespecíficos como: mareo. vómito. La presión sanguínea puede estar elevada o disminuida y el pulso es habitualmente rápido y filiforme. Se debe retirar la ropa gruesa. iniciándose con solución de lactato Ringer o solución salina normal durante el traslado al hospital. 290 . También se requieren líquidos intravenosos. malestar. El golpe de calor es una urgencia médica verdadera que puede provocar extensa lesión del sistema orgánico. Se debe evaluar la temperatura corporal la cual va estar elevada. Evaluación y tratamiento inicial Los pacientes con golpe de calor muestran piel coloreada y caliente. respiración. Existen dos formas de presentación: • Golpe de calor clásico: frecuentemente visto en los ancianos. colocar aire acondicionado para un ambiente fresco. El tratamiento es de carácter urgente se orienta a las vías área. fatiga. a través de la sudoración. circulación y exposición. Se debe suavemente estirar los músculos afectados para evitar el calambre. parece ser el factor determinante más crítico del pronóstico. Se debe iniciar un enfriamiento rápido colocando hielo entre las ingles. AGOTAMIENTO POR CALOR El agotamiento por calor es generado por la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos. La duración de la hiperpirexia. En la evaluación de la circulación puede encontrarse la piel usualmente fría y pegajosa.

Ferrada R (Eds). Atención medicoquirúrgica. Your First Response in Emergency Care.995 7. 18. Lippicontt-Raven Publishers. Trauma. National Safety council. Collins KJ.003 4. Rapin M.995 2. En Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias. In Accidental hypothermia and impaired temperature homeostasis in the elderly. Keith K.997 11.990 9. Heimbach DM: Shock in Burns. 12. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Paramedic Text Book. Revised Secund edition. En Trauma. Robbins CK: Patología Estructural y Funcional. Mosby 1. Publishing Company. Shock. Hunt JL. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención cardiovascular de Urgencia: Consenso Científico Internacional. En Medicina de Urgencias.001 10.: Softtissue injuries: Burns. Peck MD. Mosby -Doyma Libros. Mosby 2. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Miami – Dade Fire Rescue Department. I. and soft-Tissue Injuries: Burns. Ministerio de Salud. En Guías para el manejo de Urgencias.998 291 . Editorial Jones and Bartlett Publishers. (Eds). Ferrada R.000 6. Primeros Auxilios y RCP Básicos. Gómez J. Krome R.html 21. Br Med J 1977. Patiño JF. Kirby RR (Eds). 1. Material de Referencia Oficina de Asistencia para Catástrofes USAID. In Emergency. Rodríguez A. Feliciano. 2. MacDonald IC. Graw Hill Interamericana 1. Wolf SE. Cuarta edición. Care of the critically ill patient. Patton KT: Anatomía y Fisiología. American Academy of Orthopaedic Surgeons.001 23. Colegio Americano de Médicos de Emergencias. Mosby 2. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana. Segunda Edición. Ruiz E. In First Responder. Manual del Curso 1. 1. Pujal R.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA QUEMADURAS Está indicado administrar oxígeno a flujo elevado. 2001. Rabold M: Congelamiento y otras lesiones localizadas producidas por frío.elmundo. 2. Moore. Peitzman AB. Committee on Trauma. 2001 26. ATLS. Markovchick V. Mc. PSG. En Sociedad Panamericana de Trauma.997 3. Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencia. En Shock the reversible estage of dying. 17. Emslie-Smith D. Fifth Edition.(Eds). En Critical Care. Trauma.996 24. American Heart Association en colaboración con el International Liaison Committe on Resusitation. Jones and Bartlett Publishers. En Trauma. Editorial Alfaomega. 8. Mc Graw HillInteramericana. 14. Ward CG: Burn Injury. PHTLS.: Quemaduras. Federación Panamericana de Facultades (Escuelas) de Medicina. 1. Heat and Cold Emergencies.997 13. 1.003 15. Thrid Edition. 20. Danzl D: Hipotermia y congelación. Mc Graw Hill. Third Edition. (Eds) Cuarta Edición. (Eds). Colombia. Nueva York: Springer-Verlag 1983. 2001 19. Kauder DR: Lesión por Quemaduras / Inhalación. Schwrtz LR: Quemaduras Térmicas. Yealy DM (Eds). Volumen II. Burns.: Bleending. American Academy of Orthpaedic Surgeons and National Safety Council. Schwab CW. Interamericana -Mc.es/elmundosalud/2003/08/22/ medicina/1061560917. Quintero L: Manejo Inicial del Paciente Quemado. Herdon DN: Quemaduras y lesiones por radiación. En Medicina de Urgencias. Hardway RM (Ed). In Prehospital Emergency Care and Crisis Intervention. Cuarta edición. Dore C. Editorial Feriva. Care and Transportation of the sick and injuries. Mattox. Morton Publishing Company. http://www. APAA. Sanders. Briggs SM. Vol. Graw Hill. American College of Surgenos. Thirth edition. En Secretos de la Medicina de Urgencias. En Manual del Trauma. Colegio Americano de Médicos de Emergen- LECTURAS RECOMENDADAS 1. Instalar con rapidez un acceso intravenoso. ed. Se recomienda solución salina normal o lactato de Ringer. Regulation of body temperature in man. 2. Pons P..: Lesiones térmicas. 1995 25. Lightbody I. Exton-Smith AN. Thibodeau GA. Civetta JM. Jones and Bartlett Publishers. pero la administración de líquidos será con cautela. 1989. Purdue GF.000 22. Mac Lean D. 16. 5. Brent H. Prehospital Trauma Life support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of the American College of Surgenos. 1. Publicaciones Salamandra. 2. Sabater R. Tintinalli J. Curso de asistente de Primeros Auxilios Avanzados. Eighth Edition. Oficina Internacional del Trabajo: Guía sobre seguridad y salud en el uso de productos agroquímicos. Segunda edición. En: Tinker J. Taylor RW. Lerma J: Quemaduras. Woodward PM. Rhodes M.

Care and Transportation of the sick and injuries. Mc Graw Hill.998 292 . Farmer J. Vukich D: Enfermedades por calor.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA cias. Hall J. Lippicontt-Raven Publishers. Mc Graw Hill. 2002 30. Editorial Jones and Bartlett Publishers. Segunda Edición. Civetta JM.: Environmental Emergencies. Programa de Atención Cardiovascular de Urgencias de la ACINDES. 1. (Eds). Rhodes M. 33.B Sanders Company. Volumen II.997 32. Tintinalli J. Peitzman AB. 34. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 27. Graw Hill Interamericana 1. Tisherman SA: Hipotermia. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Thirth edition. In Textbook of Medical Physiology. AVB – Apoyo vital Básico. Schwab CW. (Eds). Atención medicoquirúrgica. En Critical Care. Kirby RR (Eds). 2001.: Metabolism and Temperature Regulate. (Eds) Cuarta Edición. In Emergency. Krome R. Mc. Fundación Interamericana del Corazón. En Manual del Trauma. Markovchick V. 1. Eighth Edition. 2.997 29. Moore. En Trauma. Feliciano. lesión por frio y ahogamiento. American Heart Association. 2001 28. Programa de Atención Cardiovascular de Urgencias. Mattox. Fundación Interamericana del Corazón.Interamericana. 1996. Cuarta edición. Guyton A. Editorial Mc Graw Hill – Interamericana. Gentilillo L: Lesiones y síndromes relacionados con la temperatura.: Temperature-Related Injuries. Yealy DM (Eds).000. 31. Editorial W. American Heart Association. Taylor RW. Ruiz E. Pons P. En Secretos de la Medicina de Urgencias.

La hipotermia generalmente es más severa en pacientes ancianos. Valencia MD Universidad de Caldas Profesor Asistente Tecnología en Atención Prehospitalaria Universidad Autónoma de Manizales .5°C. El segundo cuerpo puede ser sólido. generalmente asociada a exposición a bajas temperaturas. Convección: Remoción de calor en la piel a través de corrientes de aire. La hipotermia puede ser primaria o accidental. en conjunto con los pulmones.4°C y 37.Instructor de APH Cruz Roja Seccional Caldas Andrés M. La mayoría del calor endógeno es producto del metabolismo corporal. Evaporación: Se produce como consecuencia de reacciones químicas corpora- 293 . especialmente a nivel cardíaco y hepático. o secundaria como complicación de una patología de base que produzca una lesión en el hipotálamo donde se sitúa el centro termorregulador del organismo. Una falsa creencia entre personal de emergencias es el uso de sustancias alcohólicas para combatir la hipotermia. ya que los mecanismos de compensación están disminuidos y las patologías de base disminuyen la capacidad de respuesta metabólica. 2. gaseoso o líquido. En este umbral. Conducción: Intercambio directo de calor al contacto entre dos cuerpos: el cuerpo más caliente cede calor al más frío.Lesiones por frío Juan F. La piel contribuye en un 90% a la pérdida de calor. El cuerpo humano establece un rango de funcionalidad normal entre 36. El balance es mantenido a través de mecanismos de producción y pérdida de calor. Clásicamente se determinan unos mecanismos para la pérdida de calor como son: 1. El alcohol induce una vasodilatación de la piel. produciendo una falsa sensación de calor y aumentando la pérdida de éste por evaporación y radiación. 3. los sistemas corporales encargados de la termorregulación y la homeostasis fallan porque están afectados los procesos fisiológicos normales. Rubiano – MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Presidente ASCOME Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias INTRODUCCIÓN La hipotermia se define como una disminución no intencional de la temperatura corporal por debajo de los 35ºC (95ºF ).

c. Esta forma de hipotermia puede verse con frecuencia en ancianos. el oído (con sistemas de infrarrojo) o por el recto. Intensidad del frío.6 °C por debajo de la rectal y la axilar es de más o menos 1. A nivel de Sistema Nervioso Central se puede producir somnolencia.1 °C. d. La hipotermia se clasifica de acuerdo con el valor de la temperatura central en: a. Tiempo de exposición. La hipotermia puede clasificarse de acuerdo con el tiempo de exposición en tres categorías: 1. Hipotermia moderada (32°C a 28 ºC) c. Esta puede realizarse a nivel de la boca. aumenta la frecuencia respiratoria. Hipotermia leve (35°C a 32°C) b.6º C por cada 100 metros de elevación). b. el pliegue axilar. se aumenta la respuesta induciendo hiperglicemia. En el Sistema Nervioso Central se produce estupor y pueden presentarse alucinaciones y pérdida del reflejo pupilar a la luz. siendo ésta última la más fidedigna por considerarse temperatura interna. 294 . Agotamiento y deterioro psicofísico. Aguda: La exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al frío es sobrepasada aunque la producción del calor esté casi al máximo.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA les que inducen gasto calórico. El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental en la hipotermia. disminuye la frecuencia respiratoria. 3. Radiación: Los objetos fríos que rodean un cuerpo cálido inducen en éste radiación de energía en forma de calor. especialmente al evaporarse líquido de la piel. La hipoter- mia ocurre antes de que se produzca el agotamiento. la pérdida de calor por contacto directo con agua fría es aproximadamente 32 veces mayor que con el aire seco. La frecuencia respiratoria disminuye y se inducen arritmias. e. la frecuencia cardíaca y produce una diuresis fría. pero su acción patógena tiene unos factores condicionantes como son: a. La temperatura corporal caerá en días. Se diferencia de la conducción porque no requieren establecer un contacto directo. Otro factor condicionante es la altitud (se considera que existe un descenso térmico aproximado de 0. lenguaje escaso y amnesia. Crónica: Se produce cuando hay una exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termoreguladora insuficiente para contrarrestar el frío. 4. desorientación. Normalmente la exposición al frío se combate por medio de la vasoconstricción periférica y del incremento de la producción de calor. Es el tipo de hipotermia típica de senderistas y montañistas. Errores humanos durante actividades con exposición al frío. Con relación al metabolismo. 2. Condiciones ambientales como el viento (se considera que multiplica la acción del frío por 10) y la humedad (multiplica la acción del frío por 14).5-0. el consumo de oxígeno en un 50% y se pierde el reflejo de la tos. Subaguda: Un factor crítico es el agotamiento y la disminución de las reservas energéticas del organismo. LA HIPOTERMIA MODERADA Produce rigidez muscular. Hipotermia severa (< 28 ºC) LA HIPOTERMIA LEVE Induce movimientos musculares cortos y repetidos. La temperatura oral usualmente está 0. La medición de la temperatura corporal es fundamental.

8. Mantas térmicas y aluminizadas. sin reflejos pupilares y con pérdida de los mecanismos de regulación cerebral. Equipos portátiles para calentar líquidos (estufas. La piel congelada es firme pero no indurada. el congelamiento es superficial y tratado por el paciente en su casa. 5. El daño en los tejidos congelados es causado por cristalización del agua dentro de los tejidos. EL CONGELAMIENTO SUPERFICIAL Afecta la dermis y las capas subcutáneas poco profundas y se caracteriza por la forma- 295 . típicamente entre las células. 7. nivel alterado de conciencia. EL CONGELAMIENTO PROFUNDO Afecta toda la dermis y las capas subdérmicas e incluso puede involucrar un dedo entero o toda un área del cuerpo. Solución salina y lactato de Ringer. polvo químico reactivo). ción de parches blancos o grises. No debe haber pérdida de tejido si se trata apropiadamente. desencadena edema pulmonar. Las ampollas grandes en la piel congelada indican un descongelamiento de las zonas profundas. 10. disminuye la producción de orina por disminución del flujo renal. La piel se pone roja inicialmente y una vez se congela no hay sensación de dolor. Apósitos y gasas. La hipotermia moderada a severa está presente en un paciente frío con cualquiera de las siguientes manifestaciones: signos vitales deprimidos. 3. 12. 2. 11. Una hipotermia leve debe ser considerada en ausencia de estas señales. así como por los cambios en la concentración de electrolitos dentro de éstas. la temperatura central menor de 32°C y ausencia de escalofrío (lo cual es menos confiable cuando hay ingesta de alcohol o ante la presencia de enfermedades graves o lesiones severas). A nivel del sistema nervioso el paciente está en coma. El tejido se siente duro y frío y su color es blanco o gris. Para realizar un adecuado manejo de la hipotermia y el congelamiento en la escena prehospitalaria es necesario tener el recurso mínimo para recalentamiento pasivo externo y tener el conocimiento apropiado en la evaluación y manejo de las posibles complicaciones cardíacas asociadas. En la mayoría de las circunstancias. Sondas nasogástricas. 4. férulas blandas. El pulso no puede sentirse en el tejido congelado profundo y la piel no rebota al hundirse. La congelación del tejido vital puede involucrar tejidos superficiales o profundos. Algunas veces es bastante severo y requiere transporte a una institución asistencial para evaluación y tratamiento.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO LA HIPOTERMIA SEVERA Induce ausencia total de movimiento (rigor mortis). Los recursos mínimos necesarios son: 1. Oxígeno portátil. Toallas. Soluciones de reanimación. RECURSOS NECESARIOS EL CONGELAMIENTO Es un fenómeno que puede estar asociado a la hipotermia. Lámparas de calor portátiles. Termómetro digital y de mercurio. La hipotermia y otras condiciones amenazantes para la vida pueden estar presentes en el paciente con congelamiento y deben evaluarse y tratarse inmediatamente. 6. disminuye el consumo de oxígeno en un 75% e induce fibrilación ventricular e hipotensión secundaria. incluso extendiéndose al hueso. Sondas Foley. 9.

7. En pacientes con hipotermia leve. Lo más importante es prevenir la pérdida de calor. Si la hipotermia es moderada o severa. Se debe evitar la pérdida de calor en las áreas centrales como la cabeza. Las indicaciones de O2 para hipotermia leve son las mismas que para pacientes sin hipotermia. el retiro de ropas húmedas y alejar al paciente de áreas frías o húmedas. Los traslados hacia los centros hospitalarios frecuentemente toman más tiempo y las condiciones de seguridad de la escena deben vigilarse continuamente. 6.5°C a 2° C por hora. ya que con frecuencia se presenta en áreas alejadas de centros urbanos. Equipo de vía aérea. verificando que puedan operar adecuadamente en situaciones de invierno. Medicamentos para reanimación. cuello. 4. 2. Se debe tomar la temperatura corporal de manera rápida para determinar la severidad de la hipotermia y así definir las maniobras para evitar la pérdida adicional de calor. En los pacientes con hipotermia moderada o severa. El diagnóstico de hipotermia puede ser muy claro cuando existe la historia de exposición al frío con sus factores condicionantes. Habrá que prestar atención al estado de los vehículos. o luego de inmersión. Oxímetro de pulso. 15. Cada uno de los miembros del equipo deberá tener la ropa y aditamentos especiales. En pacientes con hipotermia moderada o severa se canaliza vena para pasar Lactato de Ringer y se da un bolo de 10cc/kg seguido por una infusión de 5 cc/kg/hr. En la hipotermia leve se utilizan los métodos de recalentamiento externo pasivo como el cubrimiento con mantas. administrar de 2 a 4 LPM por cánula nasal. se debe realizar el proceso de recalentamiento antes de utilizar las secuencias de reanimación para trauma o emergencia cardíaca. el interrogatorio a los acompañantes y una adecuada exploración física serán de gran utilidad para establecer el diagnóstico y las posibles complicaciones. 5. 16. Pero en determina- 296 . el personal deberá tener en cuenta que muchas de las condiciones ambientales que afectaron al paciente podrán incidir también sobre ellos y sobre sus equipos. el objetivo del tratamiento sobre el terreno irá encaminado a facilitar la evacuación tan pronto como sea posible. 17.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Equipo opcional para personal médico o tecnológico con entrenamiento avanzado: 13. A través de estos métodos se logra una ganancia de 0. como guantes y calzado. Las indicaciones para manejo de vía aérea e intubación son iguales que en pacientes sin hipotermia. 14. El tratamiento de la hipotermia moderada y severa involucra transmisión directa de DESCRIPCIÓN DETALLADA Es necesario resaltar que durante la atención prehospitalaria de pacientes con hipotermia. Siempre que las condiciones atmosféricas sean favorables. Los siguientes son los pasos para atender una hipotermia: 1. evitando todo tratamiento no prescindible que suponga una demora en la evacuación. que le permitan atender una situación de hipotermia. La Intubación puede ser más difícil de lo normal y debe realizarse suavemente para reducir el riesgo de fibrilación ventricular. 3. Equipo portátil de monitoreo para signos vitales. las indicaciones para canalización endovenosa y medicaciones son las mismas que en pacientes sin hipotermia. Camillas de vacio. cuando el paciente es encontrado con avanzado deterioro del estado de conciencia y sin antecedentes claros de lo ocurrido. das circunstancias. pecho y abdomen.

Se debe evaluar el área congelada cuidadosamente.Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se realiza la operación de rescate. Para los pacientes con una temperatura central < 30°C y fibrilación ventricular. el uso de sábanas y lámparas de calor radiante puede inducir quemaduras. La utilización de oxígeno caliente es un método eficaz que no tiene riesgos mayores sobre la vía aérea y es apto para utilizar en el medio prehospitalario. si la vía aérea está congelada o con hielo o si todo el cuerpo está totalmente congelado. Si es así. 10. La desfibrilación no suele ser efectiva hasta que no se alcanzan temperaturas superiores a los 30ºC. por lo cual deberán usarse con precaución y solamente a nivel intrahospitalario. si las descargas fueron exitosas. estos métodos permiten ganar entre 1°C y 2. 8. Estos métodos más complejos inducen ganancias entre 1°C y 3°C por hora. realizar una serie de tres descargas. en caso de no disponerse de equipos especiales. transportar con reanimación básica.5°C por hora. Se debe evaluar cuidadosamente la ausencia de pulso y las respiraciones por 45 segundos antes de empezar a reanimar. Esta recirculación puede originar arritmias. hay que vigilar frecuentemente las mantas calientes. 297 . Si hay congelamiento distal a una fractura. Hacer una historia completa del paciente. el uso de calentamiento externo activo ha evidenciado bastantes fallas en estos sistemas. En operaciones de alta montaña es fundamental contar con equipos de oxígeno con capacidad de calentamiento.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO calor externo o internamente a partir de medios externos. 12.. Los pacientes con asistolia y los otros ritmos críticos deben ser transportados con reanimación básica. Para los pacientes con una temperatura central > 30°C seguir las recomendaciones estándar ACLS. 13. pues la inmersión puede inducir hipotensión y mayor compromiso por recirculación de sangre fría periférica en áreas centrales. durante y después del recalentamiento. la exposición a lámparas de calor radiante y ventiladores de aire caliente y la inmersión en agua caliente (40°C) son los métodos más frecuentes. 14. No obstante. Además. Revalorar continuamente los signos vitales y la temperatura del paciente. Además. seguidas por medicación. ya que éstas alcanzan temperaturas alrededor de los 39°C y 40°C. transportar al paciente protegiendo el tejido de impactos o nueva exposición al frío. el lavado peritoneal y torácico con líquidos calientes e incluso la hemodiálisis con temperaturas entre 40 °C y 42 °C. Cubrir con mantas calientes. el calentamiento del oxígeno suministrado entre 40° y 45 °C. 9. especialmente fibrilación ventricular. ya que la pérdida de sensibilidad puede causar lesiones de tejidos blandos y pasar desapercibidos para el paciente. 16. para lograr la temperatura más alta po- sible en el vehículo.No se debe reanimar si la temperatura es menor de 15°C. 15. el transporte debe realizarse con aire a no menos de 37°C. Los líquidos pueden calentarse en las bolsas de reacción térmica utilizadas para calentar alimentos. debido a un nuevo enfriamiento cardíaco. 11. El recalentamiento interno activo involucra métodos invasivos como el paso de líquidos endovenosos calientes. incluso la fecha de la última inmunización contra el tétano.Los tejidos helados deben manejarse muy suavemente antes. A nivel prehospitalario se pueden realizar irrigaciones con líquidos calientes a nivel vesical y gástrico. intentar inmovilizar la fractura de una manera que no se comprometa la circulación distal. Si no lo fueron. lo mismo puede hacerse con la solución salina para los humidificadores de oxígeno. Determinar si el tejido congelado recalentado puede recibir asistencia especializada.

se debe preparar un baño de agua caliente (aproximadamente 40°C) en un recipiente grande para acomodar los tejidos helados sin tocar los lados o fondo del recipiente. No intentar deshelar la parte congelada con temperaturas altas como las generadas por estufas. 4. Después de descongelar los tejidos que estaban profundamente helados. excepto cuando su vida o la del rescatador estén en peligro. no secarlos con toallas. 9. El tratamiento de la congelación profunda es sumamente doloroso y es mejor realizarlo intrahospitalariamente. Mientras se realiza el transporte. 10. Una de las complicaciones que puede presentarse. Se debe construir un marco alrededor del área helada para impedir que las vendas aprieten directamente el área afectada. cubrir suavemente el área congelada con un apósito y utilizar una férula o almohadilla para evitar cualquier traumatismo. No permitir al paciente tener alcohol o tabaco. 2. Después de recalentar. El tejido que se descongela y se recongela casi siempre muere. No permitir que el paciente con congelamiento en los pies camine. Las ampollas no deben romperse y deben protegerse de una lesión externa. que tiene unas pautas de manejo básico prehospitalario como son: 1. las extremidades no servirán para caminar. Si el recalentamiento se lleva a cabo en el campo. 3. 5. No intentar deshelar la parte congelada con agua fría. especialmente con víctimas expuestas a la hipotermia en alturas elevadas es el congelamiento. Es necesario entonces mantener vendas a una temperatura constante y proteger el tejido de la lesión adicional durante el recalentamiento y el transporte. el personal prehospitalario debe proteger las partes congeladas de una lesión adicional y de cambios de temperatura. Solicitar autorización médica para la administración de analgésicos orales. Ibuprofeno o Aspirina. Normalmente después del recalentamiento debe presentarse dolor y eso indica que el tejido se ha descongelado exitosamente. Si se transporta a un paciente congelado. En la mayoría de las circunstancias. 8. Por consiguiente. 13. los riesgos presentados por recalentamiento mal hecho o por recongela- 298 . como Acetaminofén.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA COMPLICACIONES Las complicaciones generalmente se presentan por desconocimiento o inexperiencia en el manejo. Es razonable considerar que el recalentamiento del tejido helado debe hacerse de una manera controlada. Evitar frotar la parte helada. 7. El shock asociado al congelamiento es muy raro. No romper las ampollas formadas. 12. No aplicar hielo o nieve. 11. 6. idealmente debe tener conocimiento de la fisiopatología de la altura y de los cambios inducidos a nivel cardíaco y cerebral por la baja temperatura. Si la decisión se toma. Una vez los pies helados son recalentados. debe considerarse durante evacuaciones o transportes prolongados. colocar los tejidos helados en aire caliente. la decisión para descongelar el tejido helado en el campo compromete el personal a una situación que puede involucrar manejo de dolor. Una fuente de agua caliente adicional debe estar disponible. el personal prehospitalario siempre debe estar alerta ante éste y debe empezar el tratamiento lo antes posible. por tanto. Debe mantenerse el agua a aproximadamente 40°C y suavemente debe hacerse circular alrededor del tejido helado desde la parte más distal hasta lavar toda la parte congelada. Cubrir con gasas entre los dedos afectados y vendar los tejidos afectados con una compresa suave y estéril. el paciente no puede caminar. El personal que accede a este tipo de pacientes en escenarios de montaña. fogatas. Sin embargo. éstos pueden desarrollar ampollas o tornarse cianóticos.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA 299 . frías o mojadas FIGURA 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR FRÍO miento pesan más que los riesgos de retardar el tratamiento para congelación profunda • Proteger de la pérdida calor (manta térmica o aluminizada) • Ubicar el paciente en un área con aire tibio o caliente • Evitar movimientos bruscos o actividad excesiva • Monitorear la temperatura central y el ritmo cardíaco ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA TERAPIA INICIAL PARA TODOS LOS PACIENTES • Retirar ropas húmedas.

2.000. pp 1399. Medellín. 171-174. Hall JE. 14. 2. 330: 219. Zaragoza: PRAMES SA. Ed Distribuna. Provider Manual. 13. 15. De France V: Manejo prehospitalario de la hipotermia. N Engl J Med 1994. Morandeira JR. 9º ed. 1. Emergency Medicine Secrets. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support. International Consensus on Science. Submersion. Ameri- can Heart Association. 3. 8. 5th edition. Correa JC. Emerg Med Clin N Am 2004. Antretter H. Paz A: Fundamentos de Atención Prehospitalaria. 11. Hypothermia. Maryland Protocols. 993-1006. Hypothermia and localized cold injuries. Enviromental Emergencies.1.Interamericana de España. 4. Provider and Instructor Manual. Mueller LC. Circulation. Survival after prolonged hypothermia. Guyton AC. 41: 417-426. 2. Emerg. The Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services Providers. Manual de medicina de montaña. 12. Dapunt OE. Angel JN. Alteraciones producidas por el frío. Feldhaus KM. Rosen‘s Emergency Medicine 2002. Basic Trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers. III – O. 139:2050-2054. Mc Graw-Hill . Hanley and Belfus.999 (15): pp: 235-250. 1998. (Bog). Morandeira JR. Zimmerman J. 300 . Guidelines 2. 1. Niels KR. pp 1-353.000 for Cardiopulmonary Resuscitation.000: (102) Supplement: pp I 229 . Philadelphia (Pen). Maryland EMS Institute. en: Rubiano A. Alabama. 5. 6. Primera edicion. Avellanas M . American College of Emergency Medicine. 3rd edition. Emergencias medico quirurgicas en pediatria. Ulrich AS. 10. Critical care Clin. 2003. (Ed) Mosby : St Louis MO.I 232. Tratado de fisiología médica.992 (10): pp 311-328. 2nd Ed. Jolly B. Danzl D. 2001.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ghezzy K: Accidental Hypothermia. 1996. Hannaia N. Accidental Hypothermia. 1. Muñoz JD. 2004. 1 Edicion. Hospital Universitario San Vicente de Paul. 7. Med Clinics of NA. pp 791-797. Madrid.999 pp 307-312. 22:281-298. Prevención y tratamiento. 9. (Ed) Congress Publication Data. 1996. Medicina Deportiva (Barcelona) 1992.

Personal entrenado en rescate acuático 2. ocasionando aproximadamente 4. En general. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio. Equipo de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 4. los estudios realizados por otras naciones indican algunos grupos más susceptibles en orden de edad como lo son los niños menores de dos (2) años. Equipo de rescate acuático • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipos de macrogoteo • Agujas de infusión intraósea 301 . Sin embargo. después de los accidentes vehiculares.Lesiones por inmersión Diego Moreno Enfermero INTRODUCCIÓN En el país se carece de información representativa acerca de los incidentes por sumersión. 3. pero en otros lugares del mundo esta clase de eventos constituye la segunda y tercera causa de accidentes no intencionales y muerte. accidentes y lesiones pueden suceder en cualquier lugar y momento por múltiples razones y por esto es necesario establecer guías apropiadas que apunten a la atención inmediata y efectiva de las víctimas desde la ocurrencia del evento hasta la entrega de éstas al personal de salud en los servicios de urgencias hospitalarios. La cadena de supervivencia continúa siendo un elemento clave en el exitoso proceso de atención de víctimas. es por eso que se debe tener en cuenta en los procedimientos de atención de pacientes víctimas de sumersión. seguidos por el grupo de edad de 10 a 19 años y ancianos ahogados en bañeras. Equipo para acceso venoso RECURSOS NECESARIOS 1.500 muertes cada año. pediátrica y de adulto • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa-válvula-máscara • Tubo en “T” • Cánulas oro y nasofaríngeas • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones 5. violencia y enfermedades coronarias.

Esto se debe a que la presencia de agua en el pulmón desnaturaliza el surfactante y cambia las propiedades de tensión superficial de este vital fluido llevando a formas de atelectasias. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Uscore) y GCS (Glasgow Coma Score) FISIOPATOLOGÍA La alteración fisiopatológica más significativa del accidente por sumersión es la hipoxia. pérdida del surfactante. La hipoxemia (bajos niveles de oxígeno en la sangre) aparece cuando la aspiración del líquido alcanza 2. La muerte ocurre como causa de la falla respiratoria y de la lesión isquémica neurológica después de la sumersión. gasas 7. asfixia traumática y apnea. al igual que las lesiones por inhalación. disminuyendo el intercambio gaseoso.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 6. Otros • Sonda Vesical • Sonda nasogástrica 9. el cual impide el paso de aire hacia los pulmones. La hipoxia de la víctima puede ocurrir por dos tipos de eventos: El primero se le denomina “víctima húmeda” en la cual la membrana alveolo-capilar se altera por la presencia de líquido. La aspiración inicial de agua causa laringo-espasmo el cual produce hipoxia. vendas. pero si ésta no ha sido removida del agua o del líquido en el que se encuentre inmersa. contaminantes pulmonares y la hipoxia cerebral. entre otras. con la consiguiente acidosis metabólica y respiratoria ocasionada por la hipercapnia. éste entrará a los pulmones en un 85. lo que permite resolver el laringo-espasmo. sofocación.2 ml/kg.90% de los casos. estrangulación. Del 10 al 15% de las víctimas presentan este tipo de lesiones. Factores de riesgo • Incapacidad para nadar • Hiperventilación • Alcohol • Hipotermia • Uso de drogas ilícitas • Accidentes cerebrovasculares • Convulsiones • Infarto agudo del miocardio • Trauma • Abuso o negligencia en pacientes pediátricos y ancianos 302 . El edema pulmonar no cardiogénico se debe directamente a la lesión pulmonar. Apósitos. Después de un corto tiempo de haberse presentado la hipoxia la víctima se torna inconsciente. aspiración de cuerpo extraño. desequilibrio entre la ventilación y la perfusión y la ruptura final de la membrana alveolo-capilar. Equipos de monitoreo • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 8. La hipertensión pulmonar secundaria agrava la DESCRIPCIÓN DETALLADA La sumersión hace parte de las lesiones por asfixia que implica “cualquier lesión que cause deprivación de la oxigenación tisular”. El segundo evento se conoce como “víctima seca” y se asocia al laringo-espasmo y cierre glótico debido a un mecanismo de defensa de la vía aérea ante la presencia de líquidos.

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alteración del intercambio de gases, y los efectos hemodinámicos adversos de la exagerada respiración a presión negativa (secundaria al laringoespasmo) pueden promover la formación de edema pulmonar, el cual es acentuado por la depresión miocárdica (shock cardiogénico). Esto indica que las alteraciones respiratorias dependen menos de la composición y más de la cantidad del líquido aspirado. La disminuida perfusión de oxígeno e hipoxemia llevan al organismo a una acidosis metabólica. Es la duración del tiempo de hipoxemiaisquemia como también la tolerancia del organismo a la falta de oxígeno, las que determinan las posibilidades de sobrevivir y el buen pronóstico neurológico (Figura 1).
FIGURA 1. SECUENCIA DE EVENTOS EN LA SUMERSIÓN

Efectos Neurológicos Debido a que los depósitos de energía (Adenosina trifosfato ATP) en el cerebro son limitados y la habilidad del Sistema Nervioso Central para mantener un metabolismo anaerobio es mínima, la disminución de la entrega de oxígeno no es bien tolerada. Dos a tres minutos de isquemia causan una depleción de ATP con la suficiente severidad para causar edema citotóxico debido a la disrupción de los gradientes de membrana celular. También la producción de radicales de oxígeno y el incremento del calcio intracelular son importantes en el daño celular. Efectos en líquidos y electrolitos La hipervolemia y la hemodilución que se presenta cuando el ahogamiento se da en agua dulce y la hipovolemia y hemoconcentración cuando el ahogamiento es en agua salada, han sido demostrados en modelos de laboratorio, pero raramente son documentados en modelos clínicos. Por tanto la diferencia clínica entre la sumersión en agua dulce o salada no existe, pues el resultado final es el mismo, hipoxia, ya que se requieren por lo menos de la aspiración de 22cc/kilo de líquido para producir alteraciones electrolíticas y de 11cc/kilo para el desarrollo de alteraciones vasculares. Efectos cardiovasculares En las víctimas de ahogamiento los cambios en la función cardiovascular se deben principalmente a la hipoxemia y a la acidosis de la falla respiratoria. La depresión cardíaca debido a lesión miocárdica o infarto ocasionan la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la resistencia vascular sistémica. Las manifestaciones clínicas son hipotensión, pobre perfusión periférica, presión venosa de oxígeno baja y acidosis láctica. Adicionalmente, la obstrucción de la vía aérea superior (laringoespasmo) y la presión

SECUENCIA DE EVENTOS EN VÍCTIMAS DE SUMERSIÓN

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pleural negativa exagerada pueden reducir aún más el gasto cardíaco, incrementando la poscarga ventricular izquierda. Otra consideración es la presentación de fibrilación ventricular en las víctimas de ahogamiento en agua fría. Las arritmias cardíacas ocurren secundarias a la hipoxemia, a la cual contribuyen la presencia de hipotermia, acidosis y anormalidades electrolíticas. Efectos renales La falla renal es poco frecuente. Es usualmente secundaria a necrosis tubular aguda ocasionada por la hipoxia, aunque también puede precipitarse por hemoglobinuria o mioglobinuria.

deterioro se puede presentar lentamente en las próximas 12 a 24 horas. 8. La vasoconstricción periférica intensa y la depresión miocárdica pueden producir pulso débil. 9. El seguimiento neurológico puede mostrar un paciente alerta y normal o con cualquier nivel de compromiso del sistema nervioso central. 10. La persona víctima de incidente por sumersión puede encontrarse agitada, confusa o en coma profundo. 11. En ocasiones hay evidencia superficial de trauma de cráneo en personas cuyo episodio de sumersión fue un evento secundario. 12. Los daños neurológico y pulmonar no necesariamente ocurren juntos. Aunque el daño pulmonar extenso y la hipoxemia resultante pueden causar daño neurológico, todas las combinaciones de leve y severo son posibles.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. En los momentos posteriores al rescate, la apariencia de la víctima de incidente por sumersión puede variar desde aparentemente normal a muerto. 2. Predomina la falla respiratoria y la lesión neurológica. 3. La temperatura generalmente es baja (aún en aguas climatizadas) y puede existir severa hipotermia. 4. El esfuerzo respiratorio puede estar ausente, irregular o laborioso, con palidez o cianosis, retracciones, quejido y tos productiva de material rosado espumoso. 5. Los pulmones pueden auscultarse limpios o tener estertores finos, roncus o sibilancias. 6. Puede desarrollarse infección pulmonar por aspiración de aguas contaminadas o la flora propia de la cavidad oral, pero este aspecto no es importante durante las primeras 24 horas. 7. La función respiratoria puede mejorar espontáneamente o deteriorarse rápidamente a edema pulmonar o disfunción de las pequeñas vías aéreas; alternativamente el

CLASIFICACIÓN DEL AHOGAMIENTO
El sistema de clasificación del ahogamiento propuesto por Szpilman toma en consideración el grado de insuficiencia respiratoria basado en la evaluación inicial en el sitio del accidente y es una adaptación del sistema de clasificación de Menezes Costa. Este sistema de clasificación es una guía importante en los procedimientos del personal prehospitalario, dado que tiene en cuenta los hallazgos clínicos en el período inicial del accidente: • Grado 1: Auscultación pulmonar normal con tos. • Grado 2: Crépitos en cualquier parte de los campos pulmonares. • Grado 3: Crépitos generalizados, sin hipotensión arterial (PA sistólica >90mmHg).

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• Grado 4: Crépitos generalizados, con hipotensión arterial (PA sistólica <90mmHg). • Grado 5: Paro respiratorio aislado. • Grado 6: Paro cardiorrespiratorio. Las técnicas de extracción de víctimas del agua son diferentes dependiendo del tipo de lugar; lo fundamental es que sólo las personas entrenadas que cuenten con los equipos necesarios deben intentarlo. Cuando sea necesario, la ventilación artificial debe ser iniciada tan rápido como sea posible, incluso antes de sacar al paciente del agua. Al mismo tiempo se debe estabilizar y proteger la columna del paciente, ya que se pueden suponer lesiones cervicales especialmente cuando ha ocurrido una caída larga o clavado, o cuando no se sabe la naturaleza del trauma. En la mayoría de los casos, se deberá aplicar respiración boca a boca (se deben utilizar mecanismos de barrera) con la posición central de la cabeza, abriendo la vía aérea con la técnica de tracción mandibular, preservando la inmovilidad de la cabeza, o por medio del dispositivo bolsa – válvulamáscara con reservorio, con oxígeno al 100%.

3. Protección cervical (se debe sospechar trauma craneal y cervical en todas las víctimas). • Si la víctima respira y está consciente se proporcionará flotabilidad hasta llegar a tierra para garantizarle el adecuado intercambio gaseoso. • Si la víctima respira y está inconsciente se hará tracción mandibular con protección de la columna cervical, garantizando así la permeabilidad de la vía aérea, un adecuado intercambio gaseoso e inmovilidad en los casos necesarios. • Una vez el paciente es llevado a tierra, se deben identificar los mecanismos de trauma para descartar lesión cervical. El personal que ejecutó la extracción deberá notificar al personal de atención prehospitalaria el estado del paciente. • Iniciar ABCDE primario: se reevalúa la vía aérea permeable. No se debe pretender drenar el agua de los pulmones con ninguna maniobra, ya que esto sólo retrasaría el inicio de las ventilaciones. Una vez realizada la valoración primaria, se debe proceder a retirar las prendas húmedas y proporcionar calor por medios físicos; NO se recomienda el uso de bolsas calientes o parches. Se deben utilizar cobijas o mantas térmicas para elevar la temperatura corporal total del paciente. Se sugiere instalar oxígeno suplementario con una fracción inspirada del 80-100% para pacientes que respiran espontáneamente. Sin excepción, en todos los casos se deben implementar las siguientes medidas: 1. Evaluar la vía aérea, ventilación y circulación. 2. Retirar ropas húmedas del cuerpo del paciente, secar la piel y cubrir con una manta térmica o cobija para proporcionarle calor. 3. Tratar la hipoxia: utilizar oxígeno. 4. Proteger la columna cervical.

TRATAMIENTO BÁSICO
El tratamiento y la atención prehospitalaria comienzan con el rescate y la remoción de la víctima del agua. Sin embargo, es estrictamente necesario que el personal tenga las habilidades y el entrenamiento para esta primera acción; de lo contrario se recomienda utilizar mecanismos de extensión para extraer a la víctima o simplemente NO acceder a este rescate para evitar un nuevo accidente o una víctima adicional. El manejo implica tres prioridades: 1. Evaluación del ABC 2. Tratamiento de la hipoxia

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Durante el traslado al paciente se le debe monitorear con un electrocardiograma y Pulsoxímetro y se le debe vigilar la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y la temperatura corporal. Debe ser entregado en el servicio de urgencias con la información completa sobre su identidad, hora de hallazgo, hora de intervención y procedimientos realizados. Existen algunos eventos que ocurren en el agua por inmersión que se deben tener en cuenta, ya que el tratamiento prehospitalario es similar al de las víctimas de accidente por sumersión descritas anteriormente. Estos son: • Embolismo aéreo del buceo • Enfermedad por descompresión • Síncope de la hiperventilación

El neumotórax y el neumomediastino generan dolor intenso y disnea severa. Un embolismo aéreo actúa como obstáculo y entorpece el normal flujo de sangre y oxígeno a diferentes partes del cuerpo. El cerebro y la médula espinal son los órganos que más se afectan por aeroembolismo ya que necesitan aporte constante de oxígeno. Los siguientes son signos y síntomas potenciales de un embolismo aéreo: • Color rojizo o rosado de la nariz y boca. • Dolor intenso en músculos, articulaciones o abdomen. • Disnea y dolor precordial. • Mareos, náuseas y vómito. • Dificultad para hablar. • Dificultad en la visión. • Parálisis o coma. • Pulso irregular, incluso paro cardíaco.

EMBOLISMO AÉREO
Es la más peligrosa y común emergencia en buceo. Es una condición causada por la presencia de burbujas de aire en los vasos sanguíneos. El problema comienza cuando el buzo sostiene la respiración durante un ascenso rápido. La presión del aire en el pulmón permanece aumentada mientras la presión externa en el pecho decrece, dando como resultado que el aire que se encuentra dentro del pulmón se expanda rápidamente, causando ruptura en el alvéolo pulmonar. El aire liberado de esta ruptura puede causar las siguientes lesiones: • El aire puede entrar en el espacio pleural y comprimir el pulmón (neumotórax). • El aire puede entrar en el mediastino causando un neumomediastino. • El aire puede entrar al torrente sanguíneo y crear burbujas de aire generando aeroembolia.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN
Esta ocurre cuando burbujas de gas, especialmente nitrógeno, obstruyen los vasos sanguíneos. Esta condición también resulta de un rápido ascenso a la superficie, pero aún se desconoce el mecanismo exacto de ocurrencia. Durante la inmersión con un equipo autónomo el nitrógeno que está siendo respirado con oxígeno y otros elementos de aire, se disuelve en la sangre y tejidos ya que están bajo presión. Cuando el buzo asciende la presión externa decrece y el nitrógeno disuelto en forma de pequeñas burbujas se aloja en los tejidos. Las burbujas pueden generar problemas similares a las del embolismo aéreo, pero en este caso el problema más común es el dolor intenso en algunos tejidos, espacios o cavidades del cuerpo. El síntoma más característico es el dolor intenso abdominal o articu-

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lar que en ocasiones hace que el paciente adopte posición fetal ante la intolerancia. El buceo posee tablas, monitores y computadores que indican los tiempos de pausas, profundidades y tiempo de inmersión. Sin embargo, los buzos que cumplan estas normas pueden presentar la enfermedad de descompresión incluso después de una inmersión segura. La enfermedad de descompresión puede ocurrir cuando se vuela en aeronaves no presurizadas o cuando se escala en grandes alturas; sin embargo, el riesgo disminuye después de 24 - 48 horas. El problema es exactamente el mismo del ascenso rápido: la aparición de burbujas de nitrógeno en los vasos sanguíneos. Se puede encontrar cierta dificultad en diferenciar un embolismo aéreo de una enfermedad por descompresión. Como regla general, el embolismo aéreo ocurre inmediatamente se regrese a superficie, en cambio la enfermedad por descompresión puede que no ocurra hasta después de algunas horas. El tratamiento de emergencia consiste en los mismos procedimientos que se dan en la atención prehospitalaria del paciente de accidente por inmersión seguido por una recompresión en una cámara hiperbárica (salón presurizado con unos valores más elevados que la presión atmosférica). Esta recompresión permite que las burbujas de gas se disuelvan en la sangre y se iguale la presión dentro y fuera del pulmón. Una vez son igualadas las presiones, una gradual descompresión es aplicada bajo una condición controlada para prevenir formación de burbujas en este proceso. El tratamiento de atención prehospitalaria es el mismo y se resume así: 1. Sacar al paciente del agua. 2. Iniciar la atención con la valoración primaria (ABCDE).

3. Posicionar al paciente protegiendo la columna vertebral. Si está inconsciente, no presenta trauma cervical y tiene signos vitales estables, colocarlo en posición de recuperación. 4. Transportar de inmediato al un servicio de urgencias especializado, idealmente que posea cámara de descompresión. Las lesiones ocasionadas por la enfermedad de descompresión son usualmente reversibles con un tratamiento apropiado. Sin embargo, si las burbujas bloquean un vaso importante del cerebro o médula espinal puede generar un daño neurológico irreversible. La clave para el manejo de estos problemas de inmersión es el reconocimiento de la emergencia y el tratamiento precoz.

SÍNCOPE DE LA HIPERVENTILACIÓN
Es una pérdida de la conciencia causada por una disminución en el estímulo de la respiración. Esto le ocurre a algunos nadadores que respiran rápida y profundamente repetidas ocasiones antes de sumergirse con el afán de permanecer más tiempo bajo el agua. Mientras se aumenta el nivel de oxígeno, la hiperventilación favorece la disminución del nivel de CO2 que es el principal estimulante de la respiración; así el nadador no siente la necesidad de respirar incluso hasta después de haber consumido todo el oxígeno de los pulmones. El tratamiento de emergencia es el mismo que se le da a la víctima de accidente por inmersión. Algunas lesiones pueden resultar del contacto fuerte y directo con bordes, rocas afiladas y algunos ejemplares de la vida marina. En estos casos se debe proceder de la siguiente manera: 1. Sacar la víctima del agua. 2. Proteger la columna del paciente con inmovilidad cervical y dorsal.

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3. Iniciar la atención prehospitalaria de la víctima de accidente por inmersión. 4. Aplicar gasas o compresas en las heridas. 5. Inmovilizar las extremidades usando férulas. 6. Transportar al servicio de urgencias más cercano. Resumen de la asistencia 1. Plan de emergencia interno en áreas de alto riesgo 2. Activación de la cadena de supervivencia 3. Extracción del paciente del agua con los cuidados respectivos 4. Inicio ABCDE primario y secundario 5. Implementación de medidas: Oxígeno, calor, medidas anti-shock, posición 6. Transporte rápido al hospital

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Olshaker JS, Submersion. Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367. 2. The American National Red Cross.Lifeguard training. San Bruno, CA. Stay web, 2002. 3. American Academy of orthopedic Surgeon, Emergency care and transportation of the sick and injured, near drowning and drowning; Sudbury, MA, pág 347 380. 4. The American National Red Cross. CPR for the professional rescuer, San Bruno, CA, Stay Well, 2002. 5. Smith GS, Drowning prevention in children : the need for new strategies. Injur 6. Prevention, 1995; 1: 216-217. 7. American heart association. BLS, ACLS Guidelines 2002 for CPR and Emergency Cardiovascular care. 8. Emergency Medicine; Just the facts, American College or Emergency physicians, Georgia, 2002. 9. Near Drowning and drowning classification, Szpilman D, A proposal to stratify mortality based on the analysis of 1831 cases, chest 112:660; 1997. 10. National Association of Emergency Medical Technicians, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, Mosby 2003. 11. PatonC. Accidental hyporthermia. Pharmacol Ther 1983; 22.331-377. CrossRef Medline. 12. Rosen P, Emergency Medicine, Submersion. 2002; 139:2050-2054. 13. Guidelines for safe Recreational- water Environments, Swimming Pools, Spas and Similar Recreational – water Environments, vol.2; 2000. 14. Sacheda RC, Near Drowning, Critical Care Clinics, 1999;15:281. 15. Cummings P, Quan L, Trends in unintentional drowning : the role of alcohol and medical care, JAMA 1999; 281: 2198. 16. Shaw KN, Briede CA, Submersion Injuries: drowning and near-drowning, Emerg Med Clin North Am. 1989; 7:355. 17. DeNicola LK, Falk JL, et al, Submersion injuries in children and adults. Critical car clinics, 1997; 13 : 477-502.

COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden llegar a presentarse en la atención de pacientes víctimas de incidentes por sumersión son: • Presentación de víctimas adicionales por intentos de rescate del agua de lesionados por parte de personal de atención prehospitalaria, no entrenado o sin el equipo adecuado. • Hipoxia e hipotermia, debido a la no aplicación de protocolos vigentes para el manejo de estas víctimas. • Lesión de columna cervical por inadecuadas inmovilizaciones en ambientes prehospitalarios. • Muerte secundaria a la presentación de arritmias letales, por la no identificación de las mismas a través de la monitorización.

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FIGURA 2. ALGORITMO PARA LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS DE INCIDENTES POR SUMERSIÓN

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR INMERSIÓN

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Lesiones por aplastamiento
Jaime A. Pineda MD Cirujano de Urgencias y Trauma Departamento Cirugía de Trauma Fundación Valle del Lili, Cali. Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria

INTRODUCCIÓN
El síndrome por aplastamiento es una de las lesiones más comunes en víctimas atrapadas por colapso estructural. Es una causa frecuente de deterioro post extracción y la muerte de estos pacientes puede ser prevenible si es correctamente identificada y tratada. Su frecuencia de presentación oscila entre un 20 – 50% y tiene una mortalidad que llega hasta el 40%. Fue reconocida inicialmente después del terremoto de Messina en 1.909 y durante la I guerra mundial por médicos alemanes. Se describió por primera vez en 1.941 por Bywaters y Beall, quienes encontraron que ciertos pacientes atrapados en las ruinas después de los bombardeos en Londres, posteriormente morían a causa de falla renal aguda. Más recientemente, luego de la intervención de los equipos de Búsqueda y Rescate en el terremoto de Armenia en 1999, se realizó una aproximación terapéutica a los protocolos actuales de manejo, como consecuencia de las muertes tempranas de varias personas que fueron rescatadas.

Se define la lesión por aplastamiento como una disrupción mecánica del tejido secundario a una fuerza externa llevando a daño celular inmediato, isquemia tisular y lesión por reperfusión. El síndrome de aplastamiento se presenta como un cuadro de reperfusión sistémica (afectando todo el organismo) originado por fibras musculares aplastadas, las cuales, al ser liberadas, desencadenan manifestaciones sistémicas llegando hasta la muerte en algunos casos. Esta compresión puede ser provocada por estructuras externas o por el propio peso del paciente sobre una superficie dura. El periodo de tiempo del aplastamiento es uno de los factores más críticos que influyen en el resultado final de las víctimas que sobreviven al primer impacto traumático. Este periodo ha sido establecido como 1 hora de compresión severa ó 4-6 horas de compresión moderada. En el proceso de atrapamiento se desencadena una rabdomiolisis (lesión de la fibra muscular y su consiguiente descomposición ) y la liberación de los constituyentes de esta fibra a la circulación conduce a cambios metabólicos sistémicos como acidosis, mioglobinemia, mioglobinuria, hiperkalemia (el 75% del potasio corporal se aloja en los músculos y

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hipotensión arterial y disminución del flujo renal. hipocalcemia. Este aumento de presión lleva a mayor isquemia muscular y lesión de nervios periféricos (neuropatía). La mioglobina y el ácido úrico inducen falla renal por acumulación tubular. Por lo anterior. hiperfosfatemia. RECURSOS NECESARIOS Para realizar un adecuado manejo del síndrome de aplastamiento es necesario que el personal de atención prehospitalaria esté preparado para realizar un manejo crítico en la escena. las principales causas de muerte en el síndrome de aplastamiento son: • Hipovolemia • Arritmias • Falla renal Es importante conocer las manifestaciones del síndrome en etapas pre y post descompre- sión o liberación. Lo más importante en la escena es tener un alto índice de sospecha. La lesión muscular profunda induce retención de líquidos en los tejidos atrapados y el tercer espacio producido por la presencia de estos líquidos lleva a la formación de un síndrome compartimental. hipoestesia o anestesia). ausencia ó disminución de pulsos distales comparados con las otras extremidades.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA es liberado al espacio intravascular durante el proceso de descompresión o liberación). llevando rápidamente a la falla renal. que junto con los altos niveles de mioglobina y ácido úrico (producto de la rabdomiolisis) permiten la precipitación de estas sustancias llevando a la falla renal aguda con incidencias de hasta el 50% en pacientes con síndrome de aplastamiento. hiperuricemia y coagulopatía por liberación de tromboplastina. alteraciones sensitivas continuas.5 precipita menos del 5% de la mioglobina. El volumen de líquido secuestrado en estos espacios induce una depleción del contenido intravascular con hipoperfusión tisular secundaria y cambios propios del estado de shock. dolor severo en la extremidad afectada. La presencia de mioglobina puede ser sospechada por la coloración enrojecida u oscura de la orina (hematúrica) y se detecta en campo a través de tiras reactivas de ortolideno (tiras de uroanálisis). Puede establecerse diagnóstico diferencial con una lesión medular por la indemnidad de los esfínteres en casos de atrapamiento de ambas extremidades inferiores. Síntomas postliberación: agitación psicomotora. La solubilidad de la mioglobina en la orina está dada por el PH urinario y por tanto la variación de éste con medicamentos es una de las modalidades de tratamiento. parestesia. Valores alcalinos de pH por encima de 7. el cual se presenta por el aumento de presión en compartimientos musculares internos de las extremidades. como disminución del gasto cardíaco. entre otros. Síntomas preliberación: alteraciones sensitivas de la extremidad (hiperestesia. compromiso motor de la extremidad. Los mediadores celulares de respuesta inflamatoria como leucotrienos y prostaglandinas desencadenan alteraciones que pueden inducir falla ventilatoria por SDRA (síndrome de distress respiratorio del adulto) y lesión celular hepática. edema progresivo del área y alteración de patrones respiratorios o de pulso. identificar los mecanismos potenciales de atrapamiento y buscar los signos y los síntomas. Un pH urinario menor de 5 (ácido) precipita más del 70% de la mioglobina. Un pH urinario mayor de 6. Esta pérdida de la perfusión renal lleva a una concentración de la orina. Este es uno de los escenarios que ideal- 312 .5 evitan la precipitación protegiendo el riñón de una falla inminente.

forzar la diuresis y alcalinizar la orina con bicarbonato. iniciar reanimación agresiva con solución salina normal o solución salina hipertónica (el Lactato de Ringer puede agravar la hiperkalemia). Esta debe ser llevada a valores por encima de los 250cc/hora. Dextrosa al 10%. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación) 8. 8. Confirmar la presencia de signos y síntomas de aplastamiento. Se debe monitorear frecuentemente la perfusión distal y la presencia de pulsos. 13. 12. 9. 3. 7. Los recursos básicos que se requieren son: 1. 2. Manitol. Manejar adecuadamente la vía aérea y seguir los protocolos de manejo convencional de acuerdo con las características de frecuencia y profundidad de la respiración. Colocar sonda vesical para monitorización de diuresis. Amputación prehospitalaria En principio no se debe hacer amputación de miembros en la escena. En caso de presentarse signos de shock posterior a la liberación lenta. aunque parezca clínicamente adecuado. Las indicaciones de amputación básicamente están dadas por la imposibilidad de remoción de estructuras y situaciones de riesgo para el DESCRIPCIÓN DETALLADA Protocolo de manejo dentro del área de penetración 1. 15. ya que esto puede traer implicaciones legales para los médicos. mantener la extremidad a nivel del corazón (no elevarla) y controlar el dolor de acuerdo con las recomendaciones establecidas para analgesia prehospitalaria. Equipo de pequeña cirugía. Establecer accesos venosos apropiados periféricos (idealmente líneas centrales) y reemplazar cristaloides previendo una brusca depleción luego de la liberación. Sedantes (ver guía de analgesia y sedación) 9. incluyendo en ese entrenamiento destrezas quirúrgicas como la amputación en escena.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO mente debe contar con médico experimentado en el área. Considerar una prealcalinización con bicarbonato (sólo bajo orden médica). Beta 2 inhalados. 6. se debe maximizar la perfusión con uso de cristaloides. Ventilador de transporte. 5. Realizar el ABCDE si el área es segura. 6. 4. 313 . 10. 4. 11. 14. Equipo de manejo avanzado de vía aérea. equipo de monitoreo electrónico de signos vitales con visoscopio para electrocardiograma de 6 derivaciones. 5. Kayexalate. 11. Realizar monitoreo cardíaco si las condiciones lo permiten y se cuenta con el equipo apropiado. En caso de presentarse falla renal. 7. La disponibilidad de recursos será directamente proporcional a la posibilidad de sobrevida del paciente. Coloides y cristaloides. (empleado sólo por médicos con entrenamiento). 2. 10. Medicación de reanimación avanzada. Se debe realizar apropiada inmovilización de la extremidad evitando áreas de presión. (ver Guía de Manejo de Trauma). Insulina cristalina. Furosemida. Equipo de asepsia y antisepsia. 3. Brindar soporte psicológico si el paciente está consciente y en Glasgow apropiado.

administrando Bicarbonato de Sodio en bolos de 50mmol (10 mEq) en los líquidos (50cc 8. mayor será el riesgo de desarrollar falla renal. al hospital se deben monitorear los valores de presión venosa central (PVC) para un adecuado reemplazo del volumen. Un alto índice de sospecha clínica seguida por hallazgos electrocardiográficos y de laboratorio confirman el diagnóstico. Una vez que el paciente llega 314 . Así. Se ha demostrado que con niveles de CPK > 50. Debe tenerse en cuenta que la amputación puede presentar complicaciones como pérdida definitiva de la funcionalidad del miembro. Sin embargo. Entre los hallazgos electrocardiográficos se pueden encontrar: • Inicialmente T picudas con la base angosta simétrica (K 6 meq/L). hemorragia incontrolable e infección y sepsis tardía.500cc/hora para mantener una diuresis por encima de 250cc/h. si a pesar de todas las medidas expuestas anteriormente el paciente desarrolla una falla renal aguda. sin que esto perjudique o demore el tiempo de rescate. además se recomienda el uso de líquidos dextrosados para disminuir la hipernatremia. Otro coadyuvante en el manejo para prevenir la falla renal es la alkalinizacion de la orina. Si es posible. Debido a que la hipovolemia es la principal causa de falla renal. dolor severo por analgesia inapropiada. • Disminución de la amplitud de la onda P y PR prolongado (K 7 meq/L). un temprano y generoso reemplazo de fluidos ha sido sugerido como el más efectivo método para prevenirla. Se recomienda el uso de solución salina. con un compromiso de 3 ó 4 extremidades el riesgo aumenta casi al 100%. Hiperkalemia Los pacientes con síndrome de aplastamiento tienen alto riesgo de desarrollar hiperkalemia fatal debido a la rabdomiolisis. ésta se debe manejar según los protocolos de cada institución. se debe iniciar con un bolo de 2. los líquidos endovenosos deben iniciarse previos a la extracción. La patogénesis de la misma es multifactorial y fue descrita anteriormente. debido a que cuando hay un mayor compromiso del número de extremidades. por lo que el paciente debe estar normovolémico o en su defecto hipervolémico.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA personal de rescate y para evitar tiempos prolongados en la escena. COMPLICACIONES Falla renal aguda Es la más seria complicación del síndrome de aplastamiento y la segunda causa de mortalidad después de los efectos del trauma. Sólo debe realizarse por parte de personal médico especializado y entrenado. ya sea con diálisis o hemofiltración continua. Teniendo en cuenta que el uso del Manitol es discutido. se ha demostrado que diluye agentes nefrotóxicos y aumenta su excreción.000cc y continuar con 1. Si se decide usar se debe tener en cuenta que al ser un diurético osmótico va a aumentar la diuresis y disminuir el volumen circulatorio. ya que el lactato de Ringer puede agravar la hiperkalemia. se debe tener cuidado con los pacientes ancianos o con cardiopatías por la sobrecarga de volumen.5.000 U/L se refleja la extensión del daño muscular y hasta un 50% de los pacientes desarrollan falla renal aguda.4% Bicarbonato de Na). Se usa de 12g/kg en las primeras 4 horas de una solución al 20% seguida por una infusión de 4g/ hora con una dosis máxima diaria de 200gr y no mayor a 48 horas. seguido de 10 mEq/ h para mantener un pH urinario por encima de 7.000-1.

10. Vanholder R. entre los cuales se pueden incluir alteraciones de la sensibilidad con parestesias y disestesias. Nephrol Dial Transplant.Crush injury and crush syndrome. ya que el cuadro puede estar enmascarado por otro tipo de lesiones. Bogota. 3. Resinas de intercambio iónico Kayexalate 25-50 gr más sorbitol al 20% EV o rectal c. Erek E. Se debe iniciar el tratamiento para corregirla según el siguiente protocolo: 1. Fundacion interamericana del corazon.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR APLASTAMIENTO • Desaparición de la onda P y ensanchamiento progresivo del QRS y en algunas ocasiones elevación del segmento ST (K > 8. Distribuna Ltda.4 meq/l). si no hay daño de estructuras neurovasculares. 1990. de ser necesario en áreas hospitalarias. Smith J.15:1862-1867. J. 4. Celiker H. 8.1998. Antagonizar con: a.16:899-903. con manitol y todas las medidas descritas anteriormente. Diálisis peritoneal o hemodiálisis. Consensus Meeting on Crush Injury and Crush Syndrome. Diuresis con furosemida Bolo EV 4080mg b. BMJ. Emerg Med J. Lessons learned from the Marmara disaster: Time period Ander the rubble. 54:S226-S230. Dirimen Y.. et al. 7. pero siempre se debe contar con la valoración y apoyo del cirujano de trauma para decidir el manejo adecuado. 6. Demirkiran O. No es claro que en el síndrome compartimental por aplastamiento se realice fasciotomía en todos los casos.Erek E. Hoffman A. American Herat Association. se puede intentar un manejo conservador. Por tanto. Bywaters E. 2. Early and vigorous fluid resucitation prevents renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. Word J Surg. Faculty of Pre-Hospital Care of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 2. 1992. et al. primera edición. Desplazamiento intracelular: a. dolor intenso y alteraciones vasculares y motoras. et al. Michaelson M. 2002. 2003:20:247-250.30:2443-2449. Eliminar del cuerpo: a. 2004. SÍNDROME COMPARTIMENTAL Cuando hay lesiones por aplastamiento se presenta secuestro de líquidos en la extremidad. 2002:17:1942-1949. Gunal A. Este procedimiento se debe realizar. Para el diagnóstico se requiere un alto grado de sospecha. Trauma. Cloruro de calcio 5-10ml EV Sln al 10% (500-1000mg) ó b. Crush Injury and Crush Syndrome: Review. ya que este procedimiento lleva a un alto riesgo de sangrado e infección post operatoria. Greaves I. Gluconato de calcio 10cc Sln al 10% c/510 min. Semen Nephrol. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake.Acute renal failure complicating muscle crush injury. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Vanholder R. Andrés Rubiano. 5. Alexander Paz: Fundamentos de atención prehospitalaria. 2004. et al. Beta agonistas 10-20 mg nebulizados 3. Sukru M.18:558-565. Se presentan diferentes clases de signos y síntomas. Utky T. Better O.301:1412-1415. Crit Care Med. J Am Soc Nephrol. May 2001. Dogucan A. Sukru M. Insulina más glucosa 10 U mas 50 ml Dext 50% c. Advanced Cardiac Life Support 315 . Clinical finding in the renal victims of a catastrophic disaster: The Marmara earthquake. 9. Bicarbonato de sodio Bolo EV 1 meq/kg b. Abassi Z. produciendo aumento de la presión en los compartimientos musculares y en las estructuras neurovasculares. 11. 2003.50 years on: The Crush Syndrome.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA programs for doctors: ACLS. Bilateral below-knee amputation surgery at the Scene: Case Report. Reis N. Advantaced Trauma Life Support programs for doctors: ATLS.. 1986. primera edición.575-582. Crush injury to the lower limbs. 15. Cuidado Intensivo y Trauma. 2000. Carlos Ordóñez. 316 . 14. J Bone Joint Surg Am. Distribuna Ltda. Elgafy H. 12. Cali. 2000. Michaelson M. American College of súrgenos.68:414-418. Ebraheim N. Comitte on Trauma. American Herat Association. J Trauma. American College of Súrgenos. 13. 2002. Chicago. 1997.49:758-759.

los oleoductos. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad de las Universidades de Papua (Italia). Los comprometidos de alguna manera con la atención de emergencias sienten la impotencia y la nece- sidad de mejorar la atención en el sitio del evento.Lesiones por explosión Jorge Iván López Jaramillo Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Magíster Salud Pública UdeA Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional CES Docente Facultad de Enfermería UdeA Graciela Hurtado Villegas Enfermera Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional INTRODUCCIÓN El uso de explosivos como arma de guerra se ha incrementado en el mundo y con esto. afectando principalmente la integridad física en este último caso. religiosos o ideológicos. Karolinska (Suecia) París XI (Francia) y Porto (Portugal) Constanza Forero Pulido Enfermera Universidad de Antioquia. bien sean políticos. RECURSOS NECESARIOS 1. las instalaciones públicas y la población civil. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea 317 . Lo anterior ha llevado al personal de salud a enfrentar situaciones complejas debido a la gravedad de las lesiones que producen los atentados y al número de víctimas que en un momento dado hay que atender. Se pone en evidencia una situación de desprotección de las comunidades frente a este tipo de desastres. Equipos de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. buscando con esto intimidar y someter a la población para lograr los fines propuestos. de tal manera que la revisión de los lesionados se haga de acuerdo con la prioridad de atención. optimizando los recursos y evitando complicaciones. En Colombia la situación política y social ha estado acompañada de actos terroristas dirigidos especialmente contra la infraestructura eléctrica.

los fragmentos de metralla y proyectiles secundarios. La energía. Estos conceptos permiten entender lo que sucede antes y durante la explosión de una bomba. Para explicar los efectos de las explosiones se hace necesario describir los conceptos físicos y biofísicos fundamentales. ondas. presión y energía. válvula. máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas • Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones. sus 318 . las perturbaciones causadas. Equipo de monitoreo • Oxímetro • Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 5. Desde el siglo XVIII Pierre Jars citado por Fryberg. energía. Teóricamente las lesiones corporales en el ser humano son causadas por varios factores: el aumento súbito de la presión. el paso de la onda expansiva a través del cuerpo. vendas. no obstante. 3. cómo y en qué grado son afectados los seres humanos y la infraestructura física. Juega también un papel en estas lesiones la acción tóxica de los gases y las altas temperaturas generadas por la explosión. como cantidad de movimiento. como un compuesto que por influencia de un agente externo sufre una descomposición rápida que se propaga con formación de productos más estables liberando calor.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa. A este concepto actualmente se le denomina efecto de la onda expansiva primaria. la intensidad de los niveles de energía y potencia desarrollados. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas formas han ido cambiando y el uso de elementos explosivos se está convirtiendo cada vez más en una manera frecuente de manifestación de actos violentos. gas o alta presión en forma de onda de choque. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 6. estudió las lesiones fisiopatológicas causadas por las explosiones y delineó los mecanismos de muerte como ‘Una expansión de aire rápida». el impacto del aire comprimido. cantidad física que el hombre ha aprendido a emplear en beneficio y perjuicio DESCRIPCIÓN DETALLADA Desde el punto de vista epidemiológico se ha estudiado más la mortalidad que la morbilidad ocasionada por la violencia. amortiguamiento. calor. intensidad y sonido. las ondas térmicas y expansivas generadas. propagación y velocidad de las ondas. los efectos del proyectil. la presión negativa. López 2000 define la explosión como la liberación de energía. Equipo para accesos venosos • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo • Equipo para control de hemorragias • Apósitos. principio de superposición. gasas 4.

Estos dos factores determinan el daño físico que ocasionan sobre los organismos vivos con los que chocan en su trayectoria. teniendo en cuenta que a menor resistencia mayor la energía absorbida. trozos de metal. En el caso particular de las explosiones éstas se convierten en energía de movimiento o cinética y calor. pueden alcanzar el oído y producir la sensación sonora. se les transfiere energía y momentum (cantidad de movimiento lineal) que las convierte en proyectiles. • La distancia a que se encuentra el punto afectado del origen de la explosión. mantiene su frecuencia constante. como su energía cinética. 319 . casas y autos. entre otros) que son los que se incrustan en las diferentes partes del ser humano causando daños fatales y heridas de efectos reservados. que se define como la fuerza aplicada por distancia recorrida paralela a la fuerza. modificando la presión a su alrededor. Estas ondas. Las ondas sonoras. Este parámetro depende de las propiedades de la fuente o el medio transmisor y está íntimamente relacionada con la energía trasmitida. siendo determinante el medio a través del cual se propague. En el caso de una explosión se produce una onda única de gran energía. A las partes componentes de la bomba. Estos se propagan de manera radial en una primera aproximación. integradas a la carga explosiva. es decir. El trabajo realizado en un proceso cualquiera produce o consume energía. por el movimiento de sus partes y los efectos de movimientos circundantes. El valor de la impedancia acústica es constante y característico para cada medio y está íntimamente ligado con la capacidad de absorción de la energía de la respectiva estructura. oscilando paralelamente en la dirección de la propagación. No todos los medios facilitan la propagación del sonido. al comportarse como onda y pasar de un medio a otro. líquidos y gases. especialmente de su elasticidad y densidad. parte de la idea del trabajo. La resistencia que ofrece un medio a que se propague el sonido a través de este se denomina impedancia acústica. frecuentemente llamadas de compresión. al propagarse. las cuales varían con la presión y la temperatura. Cuando el medio es el aire ocurre un aumento de presión que se propaga como una onda. Mediante este concepto se puede explicar lo que sucede en la explosión de una bomba antes y después de ser accionada.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN de sí mismo. la cual depende de la potencia de la explosión. Es importante anotar que el sonido. de presión o simplemente sonido. Tanto el momentum de estas partículas lanzadas por la bomba. Toda la energía potencial química de una bomba se transforma en calórica y cinética y se propaga en forma de ondas expansivas. El valor de la impedancia acústica es directamente proporcional al efecto que en un momento determinado pueda tener la onda sonora sobre el tejido. balines. Se puede afirmar que son tres los factores que determinan el efecto de una explosión sobre el organismo: • La presión misma alcanzada en la fase positiva. son ondas mecánicas longitudinales que pueden ser propagadas en sólidos. Trabajo = Fuerza x Distancia. Las características de propagación de un medio dependen de las propiedades físicas del mismo. La presión va disminuyendo a medida que aumenta la distancia del epicentro. materiales de construcción. También ocasionan daños en edificios. dependen del impulso inicial transferido a ellas por la explosión de la carga y de la masa. la bomba se convierte en un lanzador de proyectiles de distinta naturaleza (vidrio. En una explosión todos los elementos vibrados causan variaciones en el medio. sin tener en cuenta otras consideraciones.

en algunos casos su diagnóstico es tardío 320 . Las quemaduras profundas como consecuencia de la ropa atrapada por el fuego son otros de los posibles daños causados por una explosión. Otras lesiones que se pueden encontrar son las: Torácicas y pulmonares: el daño pulmonar se debe a la sobreexposición pulmonar que ocasiona estallido alveolar y capilar. Cuanto mayor sea la duración tanto mayor será la lesión y mayor será la energía transmitida por la onda absorbida por el organismo. La rotura de las paredes del alvéolo causa neumotórax y hemotórax. lo que provoca una multiplicación de efecto. Se presentan daños severos. o sea contusión pulmonar que puede registrar mayor gravedad que el trauma penetrante. con lesiones superficiales y quemaduras. Efectos asociados: se pueden presentar quemaduras resultantes de las altas temperaturas de carácter instantáneo que genera la explosión. Se puede presentar desprendimiento de partes del cuerpo y efectos vagales que se manifiestan por disminución del ritmo cardíaco y de la presión arterial. generalmente no de carácter letal. en muchos de los casos mortales. Efecto terciario: son lesiones causadas por el desplazamiento del cuerpo de la víctima hacia otros objetos. concreto y vidrio. con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfase aerolíquida. Efecto primario: son las lesiones que resultan del paso directo de la onda explosiva a través del cuerpo. madera. tales como los oídos. También se observan lesiones causadas por inhalación de humo y gases tóxicos. El estallido del pulmón es la lesión más común y causa un alto número de muertes entre los sobrevivientes. en las personas que se encuentran muy cerca al epicentro de la explosión ocasionando desintegración de la materia y ruptura de los capilares y los alvéolos pulmonares. el trauma craneoencefálico y el trauma de tórax son las lesiones graves más comunes.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA • La duración del aumento de la presión local. Abdominales: las lesiones abdominales con frecuencia están asociadas a las pulmonares. pulmones e intestino son los más susceptibles. Las muertes tardías generalmente son atribuidas a una insuficiencia pulmonar progresiva. laceraciones y fracturas. Al llegar al lugar del impacto generalmente se encuentra que la mayoría de los lesionados son leves. estallidos e implosiones celulares y tisulares. pueden ser de una gran variedad y están determinadas por el tamaño de los fragmentos y el lugar de la lesión. Los efectos de las explosiones sobre las personas lesionadas son los siguientes: Efecto psicógeno: representa una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicológica en las personas que sólo escuchan el sonido y en las que están presentes en el sitio del evento. El aplastamiento se da como resultado del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosión. Este intervalo de tiempo varía en función del lugar donde ocurre la explosión y será mayor si se produce en un recinto cerrado debido a la reflexión de la onda de choque en las paredes. como resultado se dan lesiones de desaceleración o sea trauma cerrado. Los órganos que contienen aire. Producen lesiones penetrantes. Las amputaciones. fragmentos de metal de la bomba. Usualmente es de tipo no penetrante. El fenómeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusión pulmonar. Efecto secundario: las lesiones debidas a la lluvia de proyectiles.

Las lesiones en oído se producen principalmente por las presiones de la onda expansiva y los daños varían en intensidad y pueden afectar desde el oído externo hasta el interno. Los síntomas más comunes después de una lesión de oído son: pérdida de la audición. coronariopatías. principalmente la úlcera gástrica. con excepción de las amputaciones traumáticas las cuales causan un promedio del 10% de las muertes. También se presenta hemorragia intracraneana con el consecuente aumento de la presión que lleva a la persona al estupor y al coma. Auditivas: la pérdida de la audición es otra de las lesiones comunes como consecuencia de las explosiones. originando un síndrome contusional en aproximadamente el 15% de los lesionados con trauma encéfalo craneal. entre las que se encuentran la sordera. procesos inflamatorios. hipertensión arterial y alteraciones digestivas funcionales. Según Chait. dislocaciones y esguinces. Aunque las lesiones en los tejidos blandos y en las extremidades también predominan entre estas personas no contribuyen a la mortalidad. alteraciones del comportamiento y de los sentidos se pueden presentar luego de las contusiones. vaso espasmo o hemorragia es un hallazgo frecuente entre los lesionados menores. un 30% de las víctimas puede tener pérdida neurosensorial de la audición. La disminución de la irrigación en extremidades por obstrucción. Con frecuencia se observan personas que posterior al evento tienen crisis epilépticas y excitación psicomotora. tinitus. La principal es la hemorragia de tracto digestivo superior y la peritonitis. Las heridas son dentro de este grupo las lesiones más predominantes y varían desde laceraciones hasta la destrucción extensa del tejido y la posterior infección que puede llegar a una sepsis. La más común es el estallido del colon por tener éste un contenido mayor de gas. son las más frecuentes entre los sobrevivientes. dolor y vértigo. Neurológicas: las alteraciones del sistema nervioso central como perdida de la conciencia. han denominado el «Síndrome de Guerra» y se manifiesta con algunas enfermedades. La perforación de la membrana timpánica es frecuente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN debido a la variedad de signos y síntomas. Se presentan generalmente como trauma cerrado acompañado de estallido de asas o estómago. principalmente en las extremidades. Otras de las lesiones comunes son las quemaduras que varían en profundidad y extensión de acuerdo con la zona de exposición. y reacciones neuróticas duraderas con reacciones psicológicas consideradas como graves y que en algunos casos aparecen tardíamente. Osteomusculares y de piel: las fracturas. La pérdida auditiva inmediata puede ser reversible. Cerebrales: las lesiones en cabeza son producidas por el desplazamiento brusco del líquido cefalorraquídeo y la alteración de la corteza cerebral. Oculares: las lesiones oculares producen hemorragias subconjuntivales e intraoculares causando desprendimiento de retina y estallido del globo ocular al aumentar la presión intraocular. Crocq describe los traumatismos psíquicos generados por el shock emocional como reacciones emotivas exageradas que pueden ser efímeras y generalmente no dejan secuelas. Psicológicas: el total de las víctimas de una explosión se ve afectado por un shock emocional que causa severas alteraciones psicoafectivas y que algunos autores. especialmente en aquellas personas que están cerca y con el oído de frente a la explosión. Las fracturas frecuentemente están asociadas a las lesiones de piel y tejido celular subcutáneo. 321 . entre ellos Molchanov. Vasculares y vasomotoras: se presentan rupturas de pequeños vasos con presencia de hemorragia y embolia aérea principalmente en arterias coronarias. crisis asmáticas.

Revisar estado de conciencia ¿Se evidencian trauma en la cabeza? ¿Hay presencia de hematomas en ojos y región retroauricular? ¿Se encuentran las pupilas iguales normoreactivas? ¿Cómo es la respuesta motora? ¿Cómo es la respuesta verbal? Determinar puntaje de Escala de Coma de Glasgow. identificando y manejando las lesiones que ponen en peligro la vida de los pacientes politraumatizados. 322 . el personal prehospitalario NO debe intervenir. la mayoría leves.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA RESPUESTA AL EVENTO Se han perdido muchas vidas en situaciones de explosiones porque no se movilizaron eficientemente los recursos. El reto que se enfrenta es conocer las situaciones esperadas sobre las personas y el medio. Revisar circulación ¿Hay presencia de hemorragia? ¿Identifica el origen de la hemorragia? ¿Hay presencia de pulso periférico o central? ¿Cómo son la frecuencia cardíaca y el ritmo? ¿Cuál es la presión arterial (durante la valoración secundaria)? ¿Cómo es el llenado capilar? ¿Se encuentra pálido y sudoroso? 3. • Existen riesgos adicionales de acuerdo con el tipo de explosivo y la posibilidad de que no sea el único colocado en el lugar. pues podrían resultar lesionados y aumentar así el número de víctimas. (Ver guía de manejo de trauma). • Las personas. presentarán nerviosismo y estarán aprehensivas y temblorosas. entorno y de la condición social. laceraciones o heridas? ¿Hay presencia de hematomas y equímosis? ¿Cuál es la extensión de la quemadura. de forma que se puedan utilizar los recursos de una manera óptima y tener una eficiente organización. 1. Revisar estado de la piel ¿Hay presencia de quemaduras. cultural. Se puede decir que las principales consecuencias son: • Un gran número de lesionados. Revisar vía aérea y ventilación ¿Responde al llamado? ¿Está permeable u obstruida la vía aérea? ¿Hay presencia de cuerpos extraños? ¿Hay movimientos respiratorios. De lo contrario. torácicos y abdominales? ¿Hay disnea? 2. económica y política de la población. • El resultado de una explosión depende del lugar. Para esto el personal de atención prehospitalaria debe entrar en contacto con la persona que está a cargo de la seguridad del área y solicitar permiso de ingresar si ésta no representa peligro para ellos. laceración y herida? VALORACIÓN DEL PACIENTE La valoración inicial de los pacientes debe realizarse a través del ABCDE del trauma. 4. incluyendo las no lesionadas. Debe tenerse en cuenta la seguridad de la escena antes de ingresar a esta para realizar el manejo de los pacientes.

e. en el caso de neumotórax abierto. inmovilizar únicamente el área afectada. d. pués de evaluar cuello con aplicación de collar rígido y demás dispositivos de inmovilización. d. c. c. en caso de ser necesario y estar indicado. Definir necesidad de permeabilización y usar técnica de tracción del mentón en caso necesario. Inicialmente con inmovilización manual y des- CIRCULACIÓN: SHOCK a. Evaluar estado emocional ¿Tiene expresiones de pánico? ¿Se encuentra como ausente? 8. Aplicar analgesia según protocolo. y sensibilidad en las extremidades lesionadas? 6. c. Haga registro de los datos obtenidos en la valoración. siguiendo los protocolos de reanimación e insuficiencia respiratoria. si se cuenta con el entrenamiento adecuado. pues los procedimientos invasivos conllevan serios riesgos cuando se usan en casos no indicados o cuando son realizados con errores técnicos. b. Revisar sistema osteomuscular ¿Hay presencia de deformidades en huesos y articulaciones? ¿Hay presencia de pulso.100%. Administrar oxígeno a una fracción inspiratoria mínima del 80 . Retirar cuerpos extraños en caso de observarlos. instalar aguja 14 ó 16 con llave de tres vías o catéter de Hemlich en el lado lesionado. Definir el manejo de la insuficiencia respiratoria. en el caso de no existir contraindicación para hacerlo.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR EXPLOSIÓN 5. Control permanente de la columna cervical en todos los procedimientos. 7. Si hay hemorragia sin lesión ósea. siguiendo el protocolo de reanimación y shock. Definir el manejo del shock. Establecer prioridades Determinar la atención de las personas de acuerdo con las categorías del triage (Ver guía de triage). VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL a. b. hacer hemostasia aplicando presión directa con gasas y vendajes sobre la herida y si es una extremidad. Si hay heridas en tórax. Si hay tórax inestable. Registrar los datos de identificación y valoración 9. b. Identificar el lesionado ¿Suministra información sobre su identidad? Busque documentos de identificación del lesionado. VENTILACIÓN: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA a. colocar vendaje compresivo encima de los anteriores y mantener elevada la extremidad. elevarla. aplicar apósito sellando con cinta adhesiva tres lados del mismo. Valoración inicial. f. En paciente inconciente insertar cánula orofaríngea para garantizar la permanencia de la lengua en posición y en paciente combativo insertar cánula nasofaríngea. Aplicar presión en los puntos arteriales hume- 323 . Si hay neumotórax a tensión. Si la herida continúa sangrando.

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ral y femoral. Si continúa sangrando o hay amputación colocar torniquete y marcarlo con hora y fecha; no retirarlo. Los torniquetes son una medida aplicable solamente en casos extremos, cuando no se logra cohibir el sangrado por compresión directa con vendajes en una extremidad amputada. d. No ejercer presión sobre los órganos expuestos. e. Aplicar oxígeno con una fracción inspiratoria mínima del 80 -100%. f. Canalizar una vena con catéter grueso # 16 o 18 y suministrar cristaloides. No se recomienda perder tiempo en el sitio del accidente tratando de canalizar la vena. Si el hospital más cercano está a menos de 30 minutos se debe recoger la víctima e intentar la canalización de la vena durante el transporte. g. Aplicar analgesia según protocolo.

HERIDAS
a. Hacer limpieza de la piel y tejidos de acuerdo con el sitio de la lesión, preferiblemente con solución salina, cubrir con apósitos, en lo posible estériles. b. Las heridas abiertas de cráneo, con salida de masa encefálica y las penetrantes de cavidad abdominal con evisceración, se deben cubrir con apósitos estériles y humedecidos con solución salina. c. Las lesiones penetrantes a tórax se deben cubrir con un apósito de tal forma que impida los efectos del soplo y succión de la herida. d. No retirar los objetos penetrantes de la piel o cavidad; fíjarlos para evitar movimientos adicionales y lesiones sobreagregadas. e. Transportar de acuerdo con el tipo, el sitio y la severidad de la herida.

LESIÓN EN OJOS Y OÍDOS
a. Realizar valoración inicial. b. En caso de quemadura ocular por sustancia, se debe hacer lavado ocular con agua abundante. Puede usarse colirio anestésico para el procedimiento. No se debe hacer el transporte sin haber iniciado el lavado del corrosivo. Si se presenta lesión, colocar apósito estéril en oído y en ojo para evitar infecciones. c. Transportar al centro hospitalario para evaluación de especialista.

TRAUMA DE COLUMNA Y EXTREMIDADES
a. Si se sospecha trauma de cuello, inmovilizar la cabeza y el cuello y asegurar la vía aérea permeable. Transportar en posición horizontal en forma de bloque, garantizando una adecuada inmovilización del paciente. b. Si se sospecha lesión de columna dorsolumbar, movilizar en bloque e inmovilizar el lesionado con férula rígida y demás dispositivos de inmovilización. c. Si se presentan fracturas de extremidades inmovilizar; si hay heridas, tratar de acuerdo con el protocolo. d. Si hay signos de shock, canalizar una vena y suministrar líquidos endovenosos según protocolos. e. Aplicar analgesia según protocolo.

ALTERACIONES EMOCIONALES
a. Acompañar la persona y permitirle verbalizar sus emociones. b. Si es posible, asignarle alguna tarea que esté en capacidad de realizar. c. Tratar de ponerla en contacto con personas cercanas o familiares.

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d. Remitir a las personas a una ayuda especializada en caso de ser necesario.

2. Comisión de estudios sobre violencia. Colombia: Violencia y Democracia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia Centro Editorial, 1987 3. Crocq, L. La Psychologie des catastrophes et les atteints psychiques. En: Medicine des Catastrophes. Editado por R. Noto, P. Huguenard y A. Larcan. Paris: Massson, 1987. 4. Chait, R. H., Caster, J. Zajtchuk, J. Blast injuries of the ear: historical perspective. En: Annals Otol. Rhinol. Laryngol. Vol. 98. 1989. 5. Forero Constanza y otros. Repercusiones Psicosociales de los Atentados Dinamiteros. En: Revista Investigación y Educación en Enfermería Vol. XII No. 1 (Marzo) 1994 6. Trauma Osteomuscular Características de los pacientes admitidos en un servicio de urgencias Medellín 1998 En: Revista Investigación y Educación en Enfermería Vol. XVIII No. 2 (Septiembre) 2000 7. Frykberg, Eric et al. “ Terrorist bombings - lessons learned from Belfast to Beirut”. En: Annals of Surgery. Vol. 208(5). Philadelphia, 1988. 8. Hadden, W.A., Rutherford, W.H., Y Merrett.J.D. The injuries of terrorist bombing: A study of 1532 consecutive patients. EN: The British Journal of Surgery, Vol.65, No.8, (agosto) 1978. 9. López Jaramillo Jorge Efectos traumáticos de las explosiones documento académico Instituto de Ciencias de la Salud CES Medellín 2000 10. Molchonov, M. Clínica de guerra. La Habana: Editorial Científica. Ministerio de la Cultura. 1982. 11. Stein, M y Hirshberg, A., Consecuencias médicas del terrorismo. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 6. Mexico: WB Saunders Co. 1999 12. Taboada M. L. Eventos traumáticos y reacciones de estrés: identificación y manejo en una situación de desastre natural En Revista electrónica de psiquiatría Vol. 2 Nº 4 diciembre 1998. 13. Uribe, M.T. , Los destiempos y los desencuentros una perspectiva para mirar la violencia en Colombia. En: Revista Universidad de Antioquia. Vol.59 No. 220 (abril-junio).. 14. Water Worth, T.A. y Carr, M.J.T. Report on injuries sustained by patients treated at the Birmingham General Hospital following the recent bomb explosion. En: British Medical Journal. VoI.2, 1975. 15. Quintero, Laureano. TRAUMA Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. 2ª edición. Cali 2004. 2: 06 16. Morales, Carlos H y Bonilla, Rómulo A, Cirugía Trauma, Editores asociados Morales, Carlos e Isaza, Luis Fernando,Colección Yuluka. Editorial Universidad de Antioquia. 1ª edición, Enero de 2004. 7: 83.

COMPLICACIONES
Implican todas aquellas situaciones derivadas de una inadecuada valoración inicial y manejo de las lesiones del paciente, como también de una inapropiada valoración de la escena. • Lesiones del personal de atención prehospitalaria por el ingreso a una zona insegura. Estas deben prevenirse a través de una previa evaluación cuidadosa para determinar la ausencia de peligros. • No permeabilización de la vía aérea, llevando al paciente a hipoxia y acidosis. • La no determinación de las posibles patologías causantes de una inadecuada mecánica ventilatoria, como la no identificación de un neumotórax a tensión y por consiguiente la no corrección del mismo, lo cual puede llevar a la muerte al paciente. • No identificación del paciente en shock, debido al desconocimiento de las posibles causas desencadenantes. • Inadecuada valoración del estado de conciencia, por la falta de aplicación de las técnicas correctas de inmovilización que pueden aumentar el riesgo de lesiones medulares. • La inadecuada valoración de las lesiones no aparentes del paciente, por una deficiente exposición del paciente. Igualmente la hipotermia puede presentarse en los casos de exposición sin medidas de prevención de las pérdidas de calor.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Abad Gómez, Héctor. , Teoría y práctica de la Salud Pública. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia, 1987.

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Lesiones por descarga eléctrica
Adriana Correa Arango, MD Universidad Pontificia Bolivariana Coord. Área de urgencias, Emergencias y Desastres Escuela Ciencias de la Salud – UPB Margarita María Rueda Ramirez Enfermera Especialista en Salud Ocupacional – Asesora integral de riesgos COLMENA, Riesgos profesionales

INTRODUCCIÓN
La electricidad puede provocar lesiones de gravedad muy variable sobre el organismo las cuales oscilan desde una sensación desagradable ante una exposición breve de baja intensidad, hasta la muerte súbita por electrocución. Las dos principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: la electricidad doméstica o industrial y la atmosférica a través del rayo. Aunque la electricidad no es la causa de muchos accidentes en comparación con otras actividades industriales, la posibilidad de circulación de una corriente eléctrica por el cuerpo humano, constituye un riesgo de accidente que merece tenerse en cuenta porque desde la primera muerte por electrocución, reportada en 1879, los accidentes por electricidad son cada vez más comunes. En los registros anuales de casos de quemaduras en los Estados Unidos, 5% de éstos corresponden a quemaduras graves por accidentes con electricidad. Se estima que mueren cada año en ese país 1.000 personas por accidentes con energía eléctrica y 200 más por rayos. La mayoría de los accidentes son laborales, en varones, con edades comprendidas entre los

15 y los 40 años, mientras que en los domicilios son frecuentes los accidentes infantiles y afectan a adultos cuando se manipulan equipos eléctricos. El 60 a 70% de las lesiones eléctricas son causadas por corrientes de bajo voltaje y provocan aproximadamente la mitad de las muertes por electrocución, constituyendo el 1% de las muertes de los accidentes en el hogar. Más del 20% de las lesiones eléctricas ocurren en niños. Su naturaleza inquisitiva y su hábito para explorar todo lo que le rodea con la boca, contribuyen directamente a la más frecuente de las lesiones en los niños, la quemadura perioral. De acuerdo con las estadísticas de la Organización Internacional del Trabajo, cada año se presentan en promedio 914 accidentes relacionados con actividades que involucran riesgos eléctricos; de este porcentaje de accidentes, un 30 % resultan fatales. Este tipo de accidentes involucra adicionalmente al daño por corriente, accidentes conexos como caídas desde alturas considerables y su consecuente politraumatismo. En Colombia, durante los años 1.994 a 1.997, se presentaron 50 casos mortales en todo el

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sector eléctrico, lo que significa que cada mes se presentó un evento mortal, y la mayoría de los cuales se registran en el proceso de distribución de la energía (21 casos). Por otro lado, los rayos son fenómenos atmosféricos naturales. Se estiman más de 50.000 tormentas y 8 millones de rayos al día en todo el mundo. La incidencia y mortalidad por fulguración son muy difíciles de determinar, ya que no existen agencias que registren estas lesiones; por otra parte, muchas víctimas no reciben tratamiento en el momento del accidente. Sin embargo, sólo en Estados Unidos se calculan de 75 a 150 muertes por año y más de 1.500 víctimas menores. Los accidentes por rayo involucran generalmente a más de una víctima al saltar la corriente de un individuo a otro, o a través de la tierra, cuando alcanza a personas que se refugian de la tormenta. Aunque muchos han sido los estudios e investigaciones en el mundo sobre los rayos y sus efectos, en Colombia, a pesar de ser uno de los países con mayor actividad de rayos, muy poca ha sido la aplicación que se le ha dado a los resultados de las investigaciones. No hay datos estadísticos disponibles, pero son invaluables las pérdidas en vidas humanas y bienes, así como los costos en equipos eléctricos y electrónicos domiciliarios, comerciales e industriales dañados y los altos valores en pólizas que anualmente pagan las aseguradoras por este fenómeno.

b. Utilizar protección personal aislante c. Utilizar objetos no conductores d. Contar con equipo de bioseguridad e. Contar con equipo médico de rescate: 1. Equipos de inmovilización • Collar cervical • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Cintas de fijación 2. Equipo de vía aérea y ventilación • Fuente de oxígeno • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Combitubo • Máscara laríngea • Máscara de no reinhalación con reservorio • Máscara facial simple • Dispositivo bolsa, válvula, máscara • Tubo en T • Cánulas oro y nasofaríngeas • -Bajalenguas • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea • Ventilador mecánico de transporte • Aspirador de secreciones. 3. Equipo para accesos venosos • Cristaloides • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo 4. Equipo para control de hemorragias • Apósitos, vendas, gasas 5. Equipo de monitoreo • Oxímetro

RECURSOS NECESARIOS
Para la atención de pacientes víctimas de una electrocución, independientemente de cual sea su origen, hay que tener en cuenta lo siguiente: a. Cortar el flujo de la corriente, si es acequible y seguro para el auxiliador.

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• Dispositivo para medición de presión arterial no invasiva • Monitor de signos vitales • Desfibrilador 6. Historia clínica • Registro de atención • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS (Glasgow Coma Score) 7. Otros • Sondas vesicales • Sonda nasogástricas

piel está húmeda, se reduce su resistencia al paso de la corriente y una vez vencida la corriente circula con facilidad por la sangre y los tejidos. La impedancia del cuerpo humano se puede representar básicamente por una resistencia, cuyos parámetros se ven afectados y varían tanto con la humedad, como con el sexo, la edad, el tipo de vestuario, las condiciones de la piel (suciedad, callosidades), las condiciones metabólicas, la trayectoria de la corriente y la raza, la tensión (voltaje), la superficie , la presión de contacto e incluso la frecuencia, la magnitud de la corriente y la forma de la onda de voltaje. Los nervios, encargados de transmitir señales eléctricas, los músculos y los vasos sanguíneos con su alto contenido en electrolitos y agua son buenos conductores. Los huesos, los tendones y la grasa tienen una gran resistencia y tienden a calentarse y coagularse antes que transmitir la corriente. La corriente eléctrica es peligrosa en mayor grado según el camino de la circulación. Toda corriente a través del tronco, corazón, pulmones y cerebro puede causar daños en estos órganos vitales. Sin embargo, ello no implica que trayectorias que geométricamente no pasen cerca a estos órganos sean menos peligrosas, pues una vez vencida la resistencia de la piel, la corriente seguirá el “camino de menor resistencia”, el cual puede ser por los vasos sanguíneos o los nervios. Es así como un contacto eléctrico con entrada y salida en dos dedos de una misma mano, puede tener una trayectoria que alcance y dañe tejidos hasta el codo o el hombro. En relación con el tipo de corriente, es más peligrosa la corriente alterna que la corriente continua. 25 voltios de corriente alterna circulando a través de una piel húmeda (1.000 Ohmios de resistencia aproximadamente) corresponden a una corriente de 25 mA. Se estima que en corriente continua existe peligro a partir de 85 voltios de tensión.

DESCRIPCIÓN DETALLADA
Si bien la fisiopatología de la lesión eléctrica no se conoce completamente, se sabe que existen una serie de factores relacionados directamente con la gravedad de la lesión. En las lesiones provocadas por alto voltaje, gran parte del daño que se produce es debido a la energía térmica desprendida; la histología de los tejidos dañados muestra generalmente necrosis y coagulación producidos por el calor. Para que circule una corriente eléctrica deben cumplirse las siguientes condiciones: a. Debe existir un circuito eléctrico formado por elementos conductores. b. Debe existir una diferencia de potencial en el circuito eléctrico. c. Se requiere que el circuito eléctrico esté cerrado. Por tanto, existe la posibilidad de que la corriente pase a través del cuerpo humano si éste entra a formar parte de un circuito en el cual haya una diferencia de potencial. En el cuerpo humano la resistencia a la circulación de la corriente se encuentra principalmente en la superficie de la piel. Cuando la

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A partir del umbral de percepción (aproximadamente 1 mA), el incremento del paso de corriente a través de un conductor sostenido con la mano, permitirá percibir una sensación de calor y dolor hasta un punto donde el adulto medio es incapaz de soltar el conductor por la contracción tetánica de los músculos del brazo; esto puede ocurrir a unos 10 mA. El paso de una corriente de 20 a 40 mA a través del pecho, mantiene los músculos en contracción tetánica y se detiene la respiración, lo que podrá causar la muerte por asfixia en pocos minutos y si en 2 ó 3 minutos se interrumpe la corriente, se restablecerá la respiración espontáneamente con recuperación rápida. Esta misma corriente puede causar fibrilación ventricular hasta paro cardíaco y en este caso es sumamente improbable que el corazón restablezca espontáneamente su ritmo normal, por lo cual la situación se torna grave si no se trata con prontitud. La circulación de una corriente a través de los centros que controlan la respiración, ubicados en la parte posterior baja del cerebro, causa detención persistente de la respiración. Se han establecido dos hechos importantes en relación con las corrientes requeridas para causar fibrilación. En primer lugar, el corazón fibrilará sólo si la corriente pasa durante la fase de diástole, en el período justo en que los ventrículos están relajados y en segundo lugar, entre más pequeña sea la corriente deberá pasar durante un período más largo para que cause fibrilación. En muchos casos, la circulación de corriente eléctrica a través del cuerpo produce destrucción de tejidos y músculos e incluso hemorragias. También, a causa de la pérdida del equilibrio, la persona puede caer de un nivel a otro, con consecuencias como fracturas, heridas y traumas múltiples. Los efectos de la corriente al pasar por el cuerpo pueden dividirse en:

Efectos fisiopatológicos directos, son aquellos que se presentan cuando se establece el contacto y están determinados por la corriente que atraviesa por el cuerpo. Efectos fisiopatológicos indirectos, se presentan como consecuencia del choque eléctrico, pero no atribuibles en sí al paso de la corriente. Entre estos efectos se tienen quemaduras internas y externas, carbonización, deshidratación, profundas cortadas, explosión de los tejidos, hemorragias, lesiones óseas, lesiones viscerales y lesiones cardiovasculares. En los puntos de entrada y de salida se encuentran por lo general las «marcas eléctricas», que usualmente reproducen la forma del conductor. Estas quemaduras son diferentes a las quemaduras superficiales ocasionadas por arcos eléctricos (descarga eléctrica que se genera entre dos electrodos) y que pueden ir de primer a tercer grado. Las hemorragias pueden causar complicaciones serias si a causa de una quemadura eléctrica resultan comprometidos vasos sanguíneos múltiples o vasos de gran calibre; esto obliga a realizar acciones rápidas y efectivas para controlar la hemorragia y buscar pronta atención médica. En las lesiones viscerales en órganos como pulmones, corazón o cerebro, en los cuales puede haber destrucción de tejidos, hemorragias y otros daños severos, es importante considerar la función renal. Si ocurren quemaduras severas con la consiguiente pérdida de líquidos y electrolitos, la persona puede sufrir una grave falla renal. La mioglobina incorporada al torrente sanguíneo llega a los riñones ocasionando necrosis tubular e insuficiencia renal aguda, después de una destrucción grande de tejidos. Las lesiones óseas pueden ser ocasionadas directamente por la electricidad (aunque no es común) o debido a traumatismos derivados del

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GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA

lanzamiento o caída del accidentado. En el momento del choque eléctrico pueden causarse fracturas de huesos por contracciones musculares convulsivas que acompañan al choque. La corriente que pasa a través del cerebro puede producir un paro respiratorio, lesión directa cerebral y parálisis; también está asociada a una mortalidad muy elevada. La persona puede sufrir desde pérdida leve de la conciencia hasta coma profundo y las secuelas más frecuentes son las cerebrales, seguidas de las medulares y finalmente las psíquicas (desde neurosis hasta esquizofrenia). Las secuelas sensoriales se relacionan con la visión, donde la corriente puede causar un daño directo, produciendo especialmente cataratas; con el oído, donde los daños pueden ocurrir a causa de trauma craneal y con el tacto, que puede resultar afectado por quemaduras. Las secuelas cardiovasculares cuando la corriente pasa a través del corazón o el tórax, se relacionan con trastornos del ritmo y/o lesión directa miocárdica y está asociada a una mortalidad del 60%. En algunos casos, entre la segunda y la cuarta semana después de la lesión, el paciente puede presentar paro respiratorio y arritmias cardíacas. El trayecto que toma la corriente determina el territorio tisular en riesgo, el tipo de lesión y el grado de conversión de la energía eléctrica en térmica independientemente de que se trate de bajo, alto voltaje o de un rayo. Cuando la corriente vence la resistencia de la piel, pasa indiscriminadamente a través de los tejidos considerando al cuerpo como un conductor y con el riesgo potencial de daño tisular en su trayecto. Esta lesión de las estructuras internas suele ser irregular, con áreas de apariencia normal junto a tejidos quemados y lesiones en estructuras aparentemente distantes de las zonas de contacto.

El flujo eléctrico que pasa a través de la cabeza o el tórax puede causar fibrilación ventricular o paro cardiorrespiratorio con más facilidad que cuando pasa a través de los miembros inferiores. Numerosos estudios clínicos sugieren que la muerte súbita por fibrilación ventricular se produce más fácilmente en el trayecto horizontal que en el vertical mano-pie.

MECANISMO DE CONTACTO
La gravedad de las lesiones producidas por la electricidad y el rayo depende de las circunstancias que envuelven al sujeto en el momento que se presenta el accidente y de cómo aquél entra en contacto con la fuente eléctrica. Los mecanismos de contacto por electricidad son el contacto directo, el arco eléctrico y el flash. La lesión indirecta más destructiva ocurre cuando una persona forma parte de un arco eléctrico (descarga eléctrica que se genera entre dos electrodos) ya que la temperatura que se puede alcanzar es de 2500° C. El flash generalmente origina quemaduras superficiales. La acción directa del rayo sobre la cabeza hace que la corriente fluya a través de orificios como ojos, oídos y boca al interior del cuerpo, lo que explicaría los innumerables síntomas oculares y de oído que presentan los sujetos alcanzados por un rayo. La lesión por contacto se presenta cuando el individuo está tocando un objeto por el que circula la corriente del rayo, como un árbol o el palo de una tienda de campaña. El flash por cercanía o «splash» (salpicadura) ocurre cuando la corriente salta de su trayecto a otra persona cercana tomándola como trayecto.

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

La corriente por tierra se presenta como resultado de la propagación radial de la corriente a través de la tierra. Una persona que tenga un pie más cerca que el otro del punto de impacto tiene una diferencia de potencial entre los pies; así la corriente puede ser inducida a las piernas y el cuerpo. Esto frecuentemente mata a reses y caballos a causa de la distancia entre sus patas traseras y delanteras.

lesión en la vaina de mielina. Los signos de lesión neuronal pueden aparecer inmediatamente o retrasarse durante horas o días. El cerebro se afecta frecuentemente ya que el cráneo es un punto común de contacto. Los estudios histológicos del cerebro han revelado petequias focales, cromatolisis y edema cerebral. La muerte inmediata por electricidad es debida a asistolia, fibrilación ventricular o parálisis respiratoria, dependiendo del voltaje y del trayecto. El trauma puede presentarse como consecuencia de la proyección de la persona tras la contracción opistótona causada por la corriente que pasa a través del cuerpo y por la explosión o implosión producida como consecuencia del calentamiento instantáneo del aire y su rápido enfriamiento. Este calentamiento por sí mismo es lo suficientemente prolongado como para ocasionar severas quemaduras. Así mismo, los espasmos violentos musculares generados por la corriente alterna pueden producir fracturas y traumas.

MECANISMO DE LA LESIÓN
Los cuatro mecanismos implicados en las lesiones por electricidad o rayo son: 1. La energía eléctrica a su paso por el organismo causa tetania muscular o arritmias que pueden provocar una fibrilación ventricular o un paro respiratorio primario, como puede suceder en la fulguración. 2. La energía térmica conduce a una destrucción tisular masiva, coagulación y necrosis. 3. Las lesiones traumáticas son consecuencia de contracciones musculares violentas o de la proyección y caída de la víctima, que sufre un politraumatismo asociado. 4. La corriente destruye las células, dañando la integridad y alterando el potencial de las membranas celulares; la consecuencia es el edema y el daño celular irreversible. Este proceso es conocido como electroporación. El daño vascular conduce a la trombosis y oclusión vascular, formando edemas y coágulos en la superficie interna del vaso durante un periodo de varios días. Esta lesión es más severa en las ramas pequeñas musculares donde el flujo sanguíneo es más lento. La lesión del tejido nervioso se produce por varios mecanismos y puede presentar tanto una caída en la conductividad como padecer una necrosis por coagulación similar a la observada en el músculo. Además, puede sufrir un daño indirecto en el suministro vascular o

LESIONES PRODUCIDAS POR DESCARGA ELÉCTRICA
Lesiones en la cabeza: este es un punto frecuente de contacto por corriente eléctrica de alto voltaje; la víctima presenta quemaduras así como daño neurológico. Un 6% desarrolla cataratas y esta patología debe sospecharse en lesiones cercanas a la cabeza. Las cataratas pueden aparecer inicialmente o más frecuentemente meses después. El examen de la agudeza visual y del fondo de ojo debe realizarse cuanto antes, y al ser dado de alta del hospital el paciente debe ser remitido a un oftalmólogo. Otras lesiones oculares son uveítis, iridociclitis, hemorragia vítrea, atrofia óptica, cataratas y corioretinitis. El glaucoma es más frecuente en los supervivientes de electrocución que en la población general.

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no se debe considerar en estas víctimas la dilatación pupilar como un criterio para interrumpir las maniobras de resucitación. Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y una apropiada evaluación diagnóstica. inversión de la onda T. con inexplicable hipertensión arterial y vaso espasmo periféri- 333 . de fuente y tierra. por lo que se debe aplicar en éstas la mínima cantidad de energía necesaria para revertir la arritmia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA Aproximadamente la mitad de las víctimas de fulguración por rayo presentan algún tipo de lesión ocular. El edema pulmonar cardiogénico es raro. mientras que en corrientes de alto voltaje provocan asistolia. La inestabilidad autonómica. no se ha demostrado en los casos de infarto de miocardio obstrucción por trombo de las coronarias. anisocoria o síndrome de Horner. pueden presentarse arritmias amenazantes para la vida. como taquicardia ventricular. El infarto de miocardio (IAM) se ha descrito pero es muy raro. no se aconseja el empleo de la fibrinolisis en la sospecha de infarto de miocardio por lesión eléctrica. Más del 50% de las víctimas presentan alteraciones no específicas en el electrocardiograma que desaparecen en pocos días. fibrilación ventricular o bloqueo AV completo. La corriente continua y los bajos voltajes están asociados a fibrilación ventricular. También se puede encontrar disrupción de los huesecillos y mastoides. por esto. fibrilación auricular y bloqueo de ramas que están presentes entre el 10% al 40% de los supervivientes. prolongación del QT. El paro cardíaco tras la fibrilación ventricular es la causa de muerte más común por lesión eléctrica y por asistolia por fulguración. También presentan trastornos transitorios o permanentes autonómicos con midriasis. hemotímpano y sordera. La elevación plasmática de CK-MB (fracción MB de creatinina Kinasa) procedente del músculo esquelético que se produce en el 56% de los casos no debe conducir al diagnóstico falso de infarto de miocardio. Los pacientes con alto riesgo de daño miocárdico pueden ser rápidamente identificados por presentar quemaduras extensas en la superficie corporal y un trayecto vertical con heridas superior e inferior. Otras lesiones menos severas como arritmias y alteraciones de la conducción incluyen taquicardia sinusal. las lesiones de las corneas y la catarata son las más frecuentes. Si bien el espasmo coronario puede producirse por la lesión eléctrica. Es probable que la lesión directa o la hipoxia secundaria al paro cardiorrespiratorio sea el mecanismo en la mayoría de los casos y es por eso que junto a la frecuente asociación de trauma en estos pacientes. La ruptura timpánica puede ser debida a las ondas de shock. Lesiones cardíacas: los efectos de la corriente eléctrica sobre el corazón pueden ser letales. por tanto. Sin embargo. Los signos típicos de dolor precordial pueden estar ausentes y los cambios electrocardiográficos pueden aparecer hasta 24 horas después. recuperándose generalmente sin serias secuelas. El empleo terapéutico de corriente continua durante la cardioversión o desfibrilación produce daño miocárdico. a quemadura directa o por fractura basilar. Una gammagrafía con pirofosfato de tecnecio podría confirmar la lesión miocárdica. En pacientes con lesiones cardíacas por electricidad se ha comprobado mediante ecocardiografía. incluyendo hipocinesia global. extrasístoles ventriculares. la disfunción ventricular izquierda. Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timpánica se encuentran con frecuencia en las víctimas de fulguración. elevación transitoria del ST. los pacientes deben monitorearse las primeras 24 horas. disfunción biventricular y reducción de la fracción de eyección.

La tomografía axial computarizada o la resonancia nuclear magnética están indicadas para descartar la existencia de hemorragia intracraneal u otra lesión en aquellos pacientes con lesiones eléctricas. Las lesiones por bajo voltaje rara vez dejan secuelas permanentes. se debe pensar en la posibilidad de una lesión intraabdominal. d. Puesto que la lesión mecánica está frecuentemente implicada en la lesión por energía eléctrica. La lesión espinal puede ser consecuencia de las fracturas de la columna cervical. intestino delgado. pero los trastornos prolongados son comunes. La convulsión puede aparecer tras la agresión. sordera. vómitos y un 13% ulceras de estrés. La lesión de vísceras sólidas es rara. Cuando el coma se prolonga por más de 10 minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de conciencia se debe sospechar un daño intracraneal severo como edema cerebral o hemorragia intracraneal. La principal disfunción respiratoria es de origen extrapulmonar y en muy raras ocasiones se encuentra hemotórax. con deterioro neurológico o alteraciones de la conducta. Al despertar las víctimas pueden presentar confusión. Los síntomas neurológicos pueden mejorar. siendo las más frecuentes la necrosis hemorrágica del páncreas o vesícula biliar. Se ha descrito déficit neurológico como ceguera. c. causada por hipoxia o lesión directa. el paro respiratorio puede producirse inmediatamente después de la descarga eléctrica mediante una combinación de los siguientes mecanismos: a. contusión pulmonar y lesión pulmonar aguda. falta de concentración y cefalea. Un 25% de las víctimas presenta náuseas. b. El paro respiratorio que acompaña al paro cardíaco en pacientes con fibrilación ventricular o asistolia. afasia o parálisis que son transitorias y raramente persisten como secuela. siendo la pérdida transitoria de la conciencia la más prevalente. El paro respiratorio puede persistir durante minutos u horas después de la descarga o mientras se restaura la circulación espontánea. algunas víctimas mantienen la actividad cardíaca en ausencia de ventilación espontánea. aunque se resuelve en una o dos horas. Las alteraciones cardíacas por rayo son generalmente menos severas que las producidas por electricidad. al tratarse de corriente que produce una asistolia temporal al despolarizar el corazón una sola vez. Una complicación rara es la trombosis del seno cerebral mayor. La contracción tetánica del diafragma y de la musculatura de la pared torácica. intestino grueso y vejiga. aunque a veces se daña el páncreas o el hígado. las lesiones de vísceras huecas incluyen vesícu- la. Las lesiones neurológicas en pacien- 334 . posiblemente secundaria a la liberación de catecolaminas. La parálisis prolongada de la musculatura respiratoria que persiste tras la exposición. no siendo necesario el tratamiento. La corriente eléctrica a su paso por el cerebro inhibe la función del centro respiratorio. Lesiones en el sistema nervioso: este se afecta en el 70% de los casos de lesiones eléctricas o por rayo. salvo que sean producidas como consecuencia del traumatismo por proyección o caída de la víctima. se producirá un paro cardíaco secundario a la hipoxia. torácica y lumbar.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA co suele estar presente tras la fulguración. generalmente en forma leve. debiendo dirigirse los esfuerzos diagnósticos en descartarla ante cualquier dolor abdominal o situación inexplicable de shock. Si el paro respiratorio no es corregido rápidamente con ventilación artificial y oxigenación. Lesiones viscerales: generalmente el parénquima pulmonar no se afecta. perdida de memoria reciente.

elevaciones de CK-MB. La neuropatía periférica es frecuente especialmente en las extremidades por donde ha pasado la corriente y los nervios son dañados. Las víctimas con signos inmediatos presentan debilidad y parestesias durante horas tras el suceso. trastornos del sueño y dificultades de concentración. perdida del apetito y de la libido. Las zonas más frecuentes de contacto con la corriente eléctrica son las manos y el cráneo y las áreas más comunes de tierra son los talones. aunque algunos pacientes pueden quedar con paresias o parestesias permanentes. azuladas. Una pequeña proporción puede presentar depresión profunda y en raras ocasiones psicosis. las lesiones más devastadoras. Generalmente se aclaran en horas. En la fulguración producida por un rayo la piel no muestra inicialmente lesiones. Las quemaduras térmicas se producen al incendiarse las ropas causadas al calentarse piezas de metal que la víctima porta cuando se produce el accidente. Lesiones cutáneas: las quemaduras son. Los nervios cubital y mediano son los que se afectan con más frecuencia. Quemaduras lineales en áreas húmedas o de acumulación de agua (axilas). aunque pueden presentarse múltiples contactos y puntos de tierra. En todos los casos se presentan quemaduras superficiales que se clasifican como: a. Los hallazgos en las extremidades inferiores son mas frecuentes que en las superiores. esclerosis lateral amiotrófica o mielitis transversa. junto al paro cardíaco. No son verdaderas quemaduras y.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA tes sin evidencia de lesión espinal parecen seguir dos patrones de presentación: uno agudo y transitorio y otro crónico y persistente. se han descrito casos de atrofias musculares tardías por lesión de nervios. en la presentación inicial. La gran mayoría de las víctimas por rayo parecen comportarse como si hubieran sido sometidos a terapia electroconvulsiva. Existe riesgo de sangrado tardío de la arteria labial cuando se separan las escaras y la dentición se altera. incluso sin quemaduras cutáneas. También se han descrito paraplejías. se muestran confusos y con amnesia anterógrada por varios días tras el accidente. Las quemaduras profundas se presentan en menos del 5% de los casos. Estas quemaduras afectan a los músculos orbiculares y son preocupantes cuando se compromete la comisura por presentar deformidades estéticas. siendo la lesión más común en niños menores de 4 años. extremidades inferiores y a veces superiores. b. dan una imagen de helecho en la piel. convulsiones y cambios en el electroencefalograma. Un tipo peculiar de quemadura asociada a lesiones por energía eléctrica es «la quemadura del beso» la cual ocurre en los pliegues flexores. moteadas. secundaria al chupar los cables eléctricos. Quemaduras punteadas parecidas a las producidas por cigarrillos a menudo con una concentración mayor en forma de rosetón. Quemaduras en pluma. Las lesiones tardías aparecen de días a años y los hallazgos entran dentro de tres típicos cuadros: parálisis ascendente. aunque la debilidad en las extremidades no es diagnosticada hasta que se inicia la deambulación. Lesiones en las extremidades: la dislocación de articulaciones principales y las fractu- 335 . parecen ser un complejo causado por la lluvia de electrones inducida por el rayo. Una variedad especial de lesión por bajo voltaje es la observada en la boca. Tras el accidente muchos pacientes sufren de labilidad en el humor. hemorragias intracraneales. y los pacientes presentan un buen pronóstico con parcial o total recuperación. más de 2 tercios de los seriamente lesionados muestran. frías y con pulso débil a consecuencia del vaso espasmo y la inestabilidad del simpático. En la fulguración. reacciones de ansiedad.

fría e insensible. Las venas. Esta exposición tan corta hace que la predicción de las lesiones en la fulguración sea más complicada que la que se produce por alto voltaje. pero rara vez causa quemaduras significativas o destrucción tisular.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ras de los huesos largos son consecuencia de la caída o de las contracciones violentas musculares originadas por el paso de la corriente eléctrica. generalmente la extremidad superior. Los vasos sanguíneos y los nervios se dañan severamente y pueden poner en peligro al resto de la extremidad. La corriente del rayo puede fluir internamente por un periodo corto y causar cortocircuito en los sistemas eléctricos del cuerpo. no debería retrasarse el tratamiento y comenzarse antes del diagnóstico analítico o que el paciente presente oliguria u orina colérica. el daño neurológico y la inestabilidad autonómica constituyen las principales lesiones. siendo necesaria la realización de amputaciones en el 60% de los casos. TRATAMIENTO Para realizar la atención de una víctima por descarga eléctrica o por rayo en la escena. Esta inmensa destrucción muscular provoca la liberación de sustancias intracelulares al torrente sanguíneo y la rabdomiolisis puede deteriorar la función renal como consecuencia de las elevadas cantidades de mioglobina circulante. si la víctima sigue en contacto con la corriente. La hipercalemia frecuentemente es importante y puede agravar la tendencia preexistente a las arritmias. pudiéndose producir síndromes compartimentales secundarios a la isquemia vascular y el edema. al daño térmico directo se une la isquemia por lesión vascular y el edema causado por la electroporación. se debe in- 336 . el espasmo vascular. El músculo necrótico y la isquemia constituyen un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de clostridios. La necrosis muscular puede extenderse a sitios distantes de las lesiones observadas en la piel. resultando en apariencia inicialmente un daño pequeño pero que posteriormente puede presentar trombosis y ruptura. La lesión térmica en los huesos como consecuencia de su alta resistencia provoca necrosis del periostio y formación de secuestros. el calor puede disiparse bastante bien. Puesto que la insuficiencia renal es una complicación severa. se debe tener en cuenta: En caso de choque eléctrico. quedando pálida. ya que no existen datos en humanos suficientes para valorar los efectos de descargas masivas en tan corto tiempo. Este compromiso vascular progresivo puede provocar que una quemadura que previamente fue catalogada de parcial-superficial sea completa al comprometerse el riego vascular de la zona. Probablemente la diferencia más importante entre las lesiones por alto voltaje y la fulguración es la duración de la exposición a la corriente. El resultado es una necrosis masiva de la extremidad que forma parte del trayecto de la corriente. El tejido muscular es particularmente sensible a la lesión eléctrica por alto voltaje. mientras que el paro cardíaco o respiratorio. que son el sistema de bajo flujo. Lesiones vasculares: El daño vascular producido por la energía eléctrica puede aparecer temprano o tardíamente. la gangrena gaseosa y la sepsis pueden presentarse. La progresiva pérdida muscular a causa de la isquemia puede conducir a la necesidad de repetidos desbridamientos y amputaciones. El pulso y el llenado capilar deben controlarse en todas las extremidades y se deben hacer frecuentes chequeos neurovasculares. permiten a la energía térmica calentar mas rápidamente la sangre dando como resultado la trombosis. Puesto que las arterias constituyen un sistema de alto flujo. Las quemaduras y el fallo renal por mioglobinuria juegan un papel mínimo en la fulguración.

La intubación orotraqueal puede ser dificultosa cuando se presentan quemaduras en cara. el monitoreo es obligado cuando el paciente presenta alguna de estas características: paro cardíaco. La vía aérea debe asegurarse y administrar oxígeno cuanto antes. Deberá quitarse la ropa de la víctima y tomar medidas para prevenir la hipotermia. Esta medida debe mantenerse hasta que desaparezca el dolor. Por tanto. Si la desfibrilación o cardioversión son necesarias se aplicarán los niveles de energía recomendados en los protocolos universales. mantiene la circulación. basta con apartarlas de fuentes de calor y protegerlas de la sobreinfección. de lo contrario se realiza monitoreo cardíaco durante el transporte y el ECG se tomará en el ámbito hospitalario. hipoxia. por lo cual el manejo agresivo de la vía aérea es fundamental. debe sumergirse inmediatamente la piel quemada en agua para contrarrestar el choque térmico. puede envolverse o cubrirse con una tela o gasa empapada en agua fría. Si en las primeras horas no han aparecido arritmias. en caso de traslado prolongado. por lo cual debe continuarse hasta cuando se disponga de ayuda médica avanzada. Si existe paro circulatorio se deberá realizar masaje cardíaco externo. antecedentes de enfermedad cardíaca o factores importantes de riesgo. basándose en la historia clínica o radiología. general- 337 . La fulguración cuando se presenta como una descarga de corriente continua. el monitoreo deberá continuarse al interior del hospital al menos durante 48 horas. dolor torácico o sospecha de lesión por conducción. en ausencia de éste. Aunque éste no restablece la función del corazón. Debe presumirse la posible lesión de la médula espinal y tomarse las medidas apropiadas protectoras de estabilización hasta que pueda excluirse. boca y cuello por el intenso edema. conduce al corazón a la asistolia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA terrumpir ésta por personal autorizado. De no ser posible sumergir en agua la parte afectada. respiración y circulación y en caso de alteración en alguna de estas se debe suministrar respiración artificial durante el tiempo necesario según los protocolos establecidos. el paro respiratorio prolonga la pausa cardiaca y puede conducir a un paro cardiaco secundario con fibrilación ventricular por hipoxia. Cuando la víctima se encuentre en un lugar de difícil acceso como es el caso de un poste o torre de cableado. Es poco probable que una persona sobreviva a un choque eléctrico con circulación de corriente por el centro respiratorio. arritmias. Sin embargo. La principal causa de muerte por rayo es el paro cardiorrespiratorio. las quemaduras deben ser cubiertas con apósitos estériles. se debe iniciar primero la ventilación y bajar a tierra lo antes posible para instaurar el soporte vital básico. Cuando se trata de corriente de alto voltaje no debe hacer el personal de atención prehospitalaria no debe hacer acercamiento por la posibilidad del arco eléctrico. En caso de quemaduras leves. asistolia o arritmias graves deben ser tratadas con las técnicas estándar de soporte vital avanzado. En cuanto a las lesiones necróticas. mientras el automatismo se recupera. normalmente ya no se presentan.El monitoreo electrocardiográfico debe realizarse lo antes posible y la fibrilación ventricular. Una vez que la escena del accidente está controlada. Aunque la presencia de múltiples víctimas suele presentarse sólo en caso de fulguración y dado que las víctimas que no presenten paro cardiorrespiratorio tras el accidente. En caso de existir cualquier anomalía. Monitorear y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. los pacientes tienen una alta improbabilidad de morir por otras causas. se debe hacer una rápida valoración del paciente con prioridad de la vía aérea. cambiándola constantemente. pérdida de conciencia.

Recoger la historia de los testigos o del personal médico de emergencia sobre el tipo de fuente eléctrica. Si existe rabdomiolísis se deberá mantener una diuresis de 1-1. (aproximadamente 1. Esta situación debe controlarse para evitar empeorar posibles lesiones cerebrales. entre otros. Algunos pacientes pueden presentar hipertensión arterial transitoria que en ocasiones puede alcanzar cifras superiores a 250 mmHg de sistólica. Durante el transporte. como en otros traumatizados. uroanálisis para mioglobina.5 a 1 ml /kg/h cuando no. esto constituye la excepción de las normas aceptadas de triage. Todos los pacientes con lesión eléctrica por alto voltaje deben ser trasladados a un hospital y realizarles un electrocardiograma. si el paro cardiorrespiratorio o las lesiones cerebrales se presentan en pa- cientes alcanzados por un rayo. Luce y Gottlieb recomiendan el empleo de 7 ml/Kg/% de superficie quemada. más aun cuando la severidad de la lesión se acompaña de shock e hipoxia.5 ml/Kg/h si la orina es colúrica y de 0.7 veces la calculada por la superficie quemada) y en cualquier caso administrar el volumen suficiente para mantener una diuresis horaria superior a 70 ml/h y así prevenir la insuficiencia renal inducida por la mioglobinuria. Los pacientes con lesiones eléctricas requieren a menudo una combinación de soporte cardíaco y cuidados traumáticos. quemaduras y daño miocárdico. las necesidades pueden duplicar los cálculos obtenidos basándose en la regla sobre superficie corporal quemada. es importante señalar que la regla de triage en estos casos es atender en primer lugar a las víctimas que parecen clínicamente muertas antes que a aquellas que presentan algún signo de vida. se deben restringir los líquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la presión intracraneana. Los esfuerzos de resucitación deben seguirse en urgencias con adecuada perfusión de fluidos. puede ser de ayuda. El uso de camillas rígidas. No se pueden aplicar fórmulas en relación con la superficie quemada para el aporte intravenoso. Las fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas con vendas estériles secas. análisis de enzimas cardíacas. También deben investigarse antecedentes médicos. Las lesiones eléctricas deben tratarse más como un traumatizado por aplastamiento que como un quemado. hemograma y estudios radiológicos apropiados a sus lesiones. se debe proceder a la colocación de una sonda vesical. es esencial el monitoreo frecuente del estado neurovascular de las extremidades. factores ambientales en la escena y medidas de resucitación. El paciente con lesión eléctrica es generalmente incapaz de relatar una buena historia de los hechos. Debe comenzarse al menos con una vía intravenosa gruesa y reponer fluidos dependiendo del grado de la lesión. Las extremidades que se queman deben estabilizarse en posición funcional para minimizar el edema y la formación de contracturas. debido a la gran cantidad de tejido dañado bajo la piel normal. duración del contacto. es útil para la movilización y el transporte.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA mente no lo presentan posteriormente. ya que presentan frecuentemente lesiones por trauma. inconsciencia o confusión. Al contrario de lo que se recomienda en la electrocución. 338 . y puesto que la diuresis horaria es un indicador de la hemodinámica y de la función renal del paciente. El empleo de fluidos en los niños debe ser más cauteloso pues su tolerancia a la hiperhidratación es menor y en ellos es más común el edema que la mioglobinuria. estado de la vacunación tetánica y alergia a medicamentos.

El abdomen agudo por perforación de víscera hueca y las úlceras de estrés son las complicaciones gastrointestinales más frecuentes. incapacidad para seguir trabajando en la misma profesión y suicidio. daño de nervios periféricos y síndromes espinales tardíos. Los huesos del cráneo y de la mano son los más afectados por esta complicación y posteriormente cuando la necrosis ósea se ha reabsorbido. Pueden presentarse complicaciones neurológicas como pérdida de conciencia. La TAC craneal y la RNM son de utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben realizarse en aquellos pacientes con deterioro prolongado del nivel de conciencia. Los pacientes con lesiones necróticas tienen un gran riesgo de presentar miositis por clostridium. Arritmias como la taquicardia ventricular autolimitada responden favorablemente a la lidocaína y la taquicardia supraventricular y fibrilación auricular a los antiarrítmicos habituales. miositis por clostridio y mioglobinuria. Las causas más comunes de mortalidad hospitalaria son la neumonía. En este caso es obligatoria la colocación de un catéter de presión venosa central (PVC) y el paciente se someterá a hemodiálisis periódicas. La incidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece haber descendido gracias a la instauración de fluidoterapia adecuada. cambios articulares y en el niño alteraciones en los cartílagos de crecimiento. Generalmente la fiebre persiste mientras existan tejidos necróticos. También existe la posibilidad de infección local y sepsis por bacilos gram-negativos y por Staphylococcus aureus. osteocondritis. dificultad de memoria y concentración. La sepsis es la complicación que con más frecuencia causa la muerte y la administración prolongada de antibióticos profilácticos no ha demostrado mejorar el control de ésta. Los pacientes con lesiones severas precisan de múltiples intervenciones quirúrgicas. también se han descrito lesiones de motoneurona inferior con RNM medulares normales. El daño cerebral severo por hipoxia durante el paro puede ser una secuela grave tanto de las lesiones eléctricas como por rayo. los huesos también pueden necrosarse. se pueden ver imágenes radiológicas de secuestros. El daño cerebral puede dar lugar a un trastorno convulsivo permanente.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA COMPLICACIONES El paro cardiorrespiratorio ocurre generalmente al inicio o como evento final después de una larga y complicada estancia hospitalaria. problemas maritales. Por ello de forma sistemática se deben practicar hemocultivos y el tratamiento antibiótico dependerá de la sospecha diagnóstica y de los resultados de los cultivos en curso. La profilaxis y vacuna antitetánica es obligatoria. lo que prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de neumonías nosocomiales o infecciones sistémicas por gérmenes oportunistas como es el caso de micosis sistémicas. Las secuelas psiquiátricas prolongadas incluyen cambios en la imagen del cuerpo. ya sea por el trauma o por las contracturas musculares. Además de las fracturas y traumas producidas. Se ha descrito rabdomiolísis con intensa mioglobinuria. incluyendo infección. En la fulguración la muerte cerebral por acción directa es una de las causas más frecuente de muerte súbita. La mayoría de las complicaciones son derivadas de las quemaduras y de las lesiones traumáticas. reacciones periósticas. se han descrito hasta fracturas escapulares. deben tomarse las medidas necesarias para prevenir una sobrecarga excesiva de líquidos. Si la insuficiencia renal aguda está presente. 339 . sepsis y falla multiorgánica por la complejidad de la lesión.

Los pacientes víctimas de electrocución por rayo deben ser agresivamente reani- 340 . Realizar la “A”. como parálisis de la extremidad inferior y los neurológicos de confusión y amnesia. En conclusión. teniendo en cuenta los profundos cambios que pueden originarse en su vida. Considerar siempre la aparición de quemadura de vía aérea y necesidad de manejo de vía avanzada y definitiva precozmente. Hay evidencia de lesiones cardíacas. 11. Recordar la probable aparición de fibrilación ventricular en los casos de corriente alterna y de asistolia en lesión por rayo. Recordar que los trayectos horizontales (hombro–hombro) son más deletéreos que los verticales (brazo-pie) en términos generales. Tener cuidado con el uso de medicamentos como la Succinilcolina en el manejo avanzado de la vía aérea. En general. Las quemaduras eléctricas deben ser tratadas como tales y debe hacerse un seguimiento riguroso de las mismas. No intentar ser héroe. 9. Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo voltaje en embarazadas. No demorarse en la escena si tiene dificultades para los accesos venosos. 3. 6. El tratamiento de pacientes pediátricos con quemaduras orales es más complejo. Los pacientes deben ser informados sobre posibles lesiones tardías como cataratas. Puesto que existe un 10% de riego de sangrado de la arteria labial se recomienda el ingreso hasta la retirada de las escaras. debido a las lesiones residuales. 7. recordar que el shock hipovolémico tarda horas en presentarse.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Todos los pacientes con quemaduras eléctricas importantes deberían ser ingresados en centros especializados con experiencia para el correcto tratamiento quirúrgico y plastia de las mismas. No ingresar al área si no está entrenado para ello y cuenta con los elementos específicos en el manejo de esta escena. Todas las embarazadas con lesiones eléctricas deben ser evaluadas por el obstetra y las que se encuentren en el 2º o 3er trimestre deberían recibir monitorización fetal y supervisión por el resto del embarazo. Durante el primer trimestre deben ser informadas sobre la posibilidad de aborto espontáneo. Considerar y manejar al paciente como víctima de trauma. 5. cambios electrocardiográficos o pigmentación de la orina pueden ser dados de alta y derivados para seguimiento. Además del cuidado de las quemaduras. se resuelven con tiempo y observación una vez que se han descartado las lesiones intracraneales y espinales. debilidad o parestesias. necesitan rehabilitación física y muchos requieren apoyo psicológico. el personal de atención pehospitalario debe tener en cuenta los siguientes lineamientos: 1. 8. del ABCD siempre con control de columna cervical. 2. 10. estos pacientes necesitan de cirujanos y estomatólogos para plantear desbridamientos y fijadores orales y en ocasiones cirugía de reconstrucción. necesidad de monitorización y mioglobinuria concomitantes con lesiones orales aisladas. Remitirse a la guía de arritmias cardíacas. Considerar igualmente la aparición de arritmias cardíacas y la necesidad de monitoreo permanente. Tener cuidado de producir hipotermia. Muchos de los síntomas que presentan las víctimas de la fulguración. Los pacientes asintomáticos con lesiones por bajo voltaje en ausencia de quemaduras. 4.

12. INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS Y CERTIFICION. 19. Interconexión Eléctrica S. Effects of Current on Human Begins and Livestock 12.S. IEC Publication IEC/TR2 60479 (1994-09). Parte 1: Aspectos generales. Madrid. – ISA. 34 p. En Seminario “Seguridad y Riego Electrico“. 8. Electrical accident investigation handbook. Ed. Medellín. HERNADEZ SEPULVEDA. Electrodata Inc Publisher. 9. Corporación Centro De Investigación Y Desarrollo TecnológicoCIDET Itagüí. 391 p. Septiembre 1996 Universidad nacional. 2000. Amys veinticinco años.A. 1983. Brocardo. Sistema de Vigilancia Epidemiológica Daño Auditivo Inducido por Ruido de Origen Ocupacional. Considerar que el paciente puede tener asociado un trauma craneoencefálico (TCE) u otro tipo de trauma al ser lanzado por la descarga. Madrid. Maryland (USA). Carlos Mario y BEDOYA HENAO Diego Luis. ISBN 0-442-00945-3. Medición de campo magnético y eléctrico producido por las principales Instalaciones del sistema de energía eléctrico. 18. 341 . CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD. RAMIREZ CANO. J. 1998. Efectos de la corriente sobre los seres humanos y los animales domésticos. 2. Medellín. MONTOYA BEDOLLA. 11. Rodolfo y OSPINA ZULUAGA Gloria Helena. Prevención del factor de riesgo eléctrico. cidad”. 7. William. Robert M. Efectos de la corriente que pasa por el cuerpo humano. OSPINA CASTAÑEDA. pp 711-731. Parte 2: Aspectos especiales. Memorias del curso. ISBN 1-88-2417-23-12.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA LESIONES POR DESCARGA ELÉCTRICA mados durante largo tiempo si se encuentran en paro cardiorrespiratorio (PCR). Universidad Nacional. R. pp 142-146. 1998. Ed. Medellín. 3. COLMENA RIESGOS PROFESIONALES. Trabajo de grado (Especialista en Salud Ocupacional). 3a Ed. Campos electromagnéticos y salud. 24 p. 1977. 6. CASTRO GONZALEZ. ASOCIACIÓN DE MEDICINA Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AMYS). (NTC 4121) 14. 1990. 1998 17. Ed. 1995. Mapfre. 5. Geneva. BLANDON D. Sistema de vigilancia epidemiológica de patología lumbar de origen ocupacional. J. Efectos de los Campos Electromagnéticos Sobre El Organismo Humano. 1985. Evaluación de la exposición laboral a campos electromagnéticos de 60 Hz en dos subestaciones de energía del valle de Aburrá. Encyclopaedia of occupational health and safety. Santafé de Bogotá. ILO. Bogotá: ICONTEC. Napoleón. Facultad Nacional de Salud Pública. Medellín. Facultad de Minas. 222 p.A. 15. Timothy. Bogotá: ICONTEC. COMISIÓN NACIONAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DEL SECTOR ELÉCTRICO. Manual de prevención de accidentes en operaciones industriales. PATTERSON. 111 p. España. Casas Editores. Casas Editores. Universidad de Antioquia. (NTC 4120) 13. Estados Unidos: Van Nosteand Reinhold. Seminario “Seguridad con la electricidad”.A. Santafé de Bogotá. Ed. Radio-Frequency and ELF Electromagnetic Energies: A Handbook for Health Prefessionals. Vol. 1997. 10. 1997. 542 p. Folleto “Riesgos de la electri- LECTURAS RECOMENDADAS 1. NATIONAL SAFETY COUNCIL. Modulo 3: Medicina del Trabajo. Jaime A. 269 p. Cincinnati (U. I. 2000. Código de seguridad industrial del sector eléctrico. 1993 20. HITCHCOCK. 16. Diciembre de 1998 4. MAZER. Threshold Limit Values for Chemical Substances and Physical Agents. Investigación de Incidentes y Accidentes Eléctricos. Ed. Documento de trabajo. INTERNATIONAL LABOUR OFFICE. Documento de trabajo. Facultad de Minas.). Ed. 1995. Francisco Javier. 1982. Trabajo de grado (Ingeniero Electricista) Universidad Nacional de Colombia. ACGIH. WESTINGHOUSE. 123 p. 1988. Gráficas Monterreina S.

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MD Medico Cirujano Especialista en en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá INTRODUCCIÓN La enfermedad por altura es una definición amplia que se utiliza para agrupar alteraciones funcionales asociadas con la hipoxia hipobárica (baja concentración de oxígeno que se presenta a medida que se asciende en un terreno inclinado).500 – 5. A nivel mundial. realizan ascensos con propósitos deportivos.000 pies). entre otros. la presión barométrica puede descender incluso hasta los 150 Torr a medida que se gana altura. En la troposfera (capa más baja de la atmósfera) que va de los 0 mts a los 12.500 – 3.Enfermedad por altura Luis A. Elevación muy alta (3. la presión normal es de 760 Torr. Elevación extrema (> 5. Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestre Fundación OPEPA – Bogotá Andrés M. Elevación alta (2.500 – 2. En términos médicos. La concentración de oxígeno en la atmósfera varía al igual que la presión parcial de oxígeno (Tabla 1).800 mts) d. Elevación intermedia (1. Esto lleva a exponerse a la altura y a presentar los síntomas de la enfermedad.000 mts (38. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Julio Bermúdez. muchos habitantes de territorios con menos de 1. La mayoría de pobladores autóctonos de las alturas conocen muy bien la sintomatología y los peligros que puede representar la aparición de éstos durante un ascenso. En este nivel.500 mts) c.800 mts) La máxima altura en la superficie terrestre está registrada en el monte Everest (8. En algunas áreas andinas el término utilizado para describir éstos síntomas es “Soroche”. comerciales. En general. laborales.920 pies) y se divide en 4 grupos específicos: a.500 mts) b. 343 . la hipoxia hipobárica es el resultado de la caída de la presión barométrica al ascender desde el nivel del mar.500 mts de elevación. el edema cerebral por altura (ECA) y el edema pulmonar de altura (EPA).030 pies).500 mts (4. la altura se define como una elevación mayor a 1.850 mts / 29. La definición incluye patologías como la enfermedad aguda de montaña (EAM).

Edema cerebral por altura (ECA) o síndrome cerebral de la enfermedad por altura: esta progresión de la enfermedad de alta montaña se caracteriza por la presencia de un cuadro neurológico que se manifiesta días después de los síntomas anteriores. Si un ser humano persiste mucho tiempo expuesto a elevaciones mayores de 6. Esta sintomatología resuelve espontáneamente en las primeras 48 horas. Por encima de esta altura. la afinidad de la hemoglobina con sus variaciones y las enfermedades o condiciones preexistentes. simulando condiciones de elevaciones extremas aun en elevaciones muy altas. La incidencia puede estar entre 15 – 50% en los primeros 2 días. como la función pulmonar. El individuo puede “adaptarse” a la altura dentro de un proceso denominado “aclimatación”. especialmente ansiedad. se presenta en las primeras 6 a 12 horas de un ascenso por encima de los 2. disminuyendo a un 10 – 20% luego de 24 a 48 horas de aclimatación. Las definiciones de cada una de las patologías que conforman la enfermedad por altura son las siguientes: Enfermedad aguda de montaña (EAM): también conocida como mal de montaña. Los criterios para su diagnóstico incluyen: Alteración de la esfera mental (desorientación.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 1. Insomnio (Criterios del Consenso de Lake Louis). esto se da en condiciones cercanas a los 6.500 mts los sistemas de baja presión y las tormentas pueden desencadenar cambios en la presión barométrica. Se considera leve si la sintomatología mejora antes de 12 horas o moderada si persiste por más de 12 horas.500 mts. las posibilidades de compensación del cuerpo son mínimas y la aclimatación sólo puede ser transitoria. RELACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES PRESIONES DE ACUERDO CON LAALTURA GANADA Es importante tener en cuenta que por encima de los 3. alucinaciones) con progresión a la 344 .000 mts puede fallecer por hipoxia hipobárica. se producen generalmente por cambios vasculares cerebrales reflejos por la hipoxia. Cefalea b. Estos síntomas deben presentarse en ausencia de cualquier otra patología. Vértigo o mareo e. El grado final de hipoxemia celular y tisular depende de factores adicionales propios del individuo. confusión. náusea o vómito c. Anorexia.000 mts de altura (elevación más alta poblada por humanos). Para su diagnóstico deben cumplirse uno o más de los siguientes criterios: a. fatiga o debilidad d.

en los días posteriores a ascensos mayores de 3. Es importante que el personal que integra estos grupos tenga una adecuada preparación física. Se presenta generalmente en las primeras 72 horas posteriores al ascenso. Oxígeno portátil g.000 mts.5 y un 2%. La incidencia es realmente baja. Equipo de monitoreo de signos vitales (PA.Tos .GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA alteración de conciencia (somnolencia. entre un 0.500 mts y puede llegar al 15% después de los 5. Si este recurso no está disponible. Signos .Taquipnea . incluyendo al personal médico. Equipo de acceso endovenoso y líquidos endovenosos 345 . Edema pulmonar por altura (EPA) o síndrome pulmonar de la enfermedad de altura: se define de esta forma la alteración pulmonar progresiva de la enfermedad de alta montaña.Estertores o roncus .500 mts. Equipo de vía aérea y ventilación h. El equipo básico de manejo de enfermedad de altura debe incluir: a. RECURSOS NECESARIOS Para un adecuado manejo de esta patología. Es la principal causa de mortalidad en escaladores aficionados con poca experiencia y también en profesionales por encima de los 3. Además.000 mts. la evacuación debe realizarse por medios terrestres. existen grupos entrenados que junto a equipos de rescate en montaña logran un adecuado descenso y manejo de los pacientes. FR) d. Puede manifestarse tan tardíamente como 5 a 7 días después de iniciados los síntomas de la enfermedad de alta montaña.Taquicardia Es muy importante reconocerlo a tiempo. Este cuadro debe ser reconocido rápidamente. Síntomas . que sólo se logra con entrenamiento y con un recurso técnico mínimo que permita realizar un adecuado soporte de vida en condiciones difíciles. Su incidencia es del 2 – 4% en los 3. puede presentarse ataxia caracterizada por alteración de la coordinación. este puede ser realizado también por personal técnico entrenado para medicina en áreas silvestres.000 mts. es necesaria una apropiada capacidad de diagnóstico. Oxímetro de pulso e. Camillas de rescate (tipo Skedco o Miller) b.Cianosis central .Disnea de reposo . Para su diagnóstico deben presentarse por lo menos dos síntomas acompañados de dos signos de la siguiente lista: A. stupor y coma). En la mayoría de zonas turísticas a gran altura. ya que pasarlo por alto puede desencadenar progresión de los síntomas con focalización y muerte por hernia cerebral. Mantas térmicas y aluminizadas c. FC. En áreas con amplios recursos se debe contar con un medio aéreo de transporte para realizar evacuaciones urgentes con descensos rápidos de más de 1. incluyendo camillaje manual o en áreas de rescate vertical con ángulos críticos cercanos a los 90 grados. ya que una presentación simple de adinamia con tos húmeda. Termómetro digital f.Congestión u opresión torácica B.Debilidad o adinamia . puede pasarse por alto y manifestarse horas o días después con una franca dificultad respiratoria y muerte por asfixia.

tratando de mantener DESCRIPCIÓN DETALLADA El factor fundamental para el tratamiento de este tipo de patología es la aclimatación. pueden agravarse con la altura.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA i. Analgésicos comunes y antieméticos k. se puede recurrir al uso de dexametasona 4 mg intravenosa o intramuscular cada 6 horas y el uso de oxígeno suplementario a 1-2 litros/minuto puede apoyar el manejo. los infantes aclimatados por debajo de 1. El uso de oxígeno es fundamental en los pacientes con edema pulmonar por altura (EPA). Si el paciente no tolera la vía oral por emesis o no hay mejoría.5 a 5 mg/Kg vía oral cada 12 horas. La profilaxis se realiza con esta misma dosis 1 ó 2 días previos al ascenso. Grupos con tareas definidas en altura. Medicación específica para enfermedad por altura: -Acetazolamida (tab 250mg) -Metoclopramida (tab y amp 10mg) -Dimenhidrinato (tab 25mg) -Dexametasona (amp 4mg) -Nifedipino (tab 10mg) -Albuterol (Solución para inhalación) nantes: altura e hipoxia.500 mts. Los cortos ascensos.640 pies) para síntomas leves (menores de 12 horas) o de 1.500 mts son recomendados. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALTA MONTAÑA El tratamiento de la enfermedad de alta montaña debe realizarse por etapas. De esta forma el organismo realiza los ajustes necesarios para adaptar la circulación pulmonar.281 pies) para síntomas moderados (> 12 horas).000 mts o incluso la evacuación a una altura inferior a 1. sistémica y cerebral. La dosis pediátrica va de 2. con dificultad para el descenso pueden realizar profilaxis previa con autorización y vigilancia médica (grupos de rescate. La aclimatación igualmente puede demorarse un poco más en pacientes ancianos. Una vez se presentan los síntomas iniciales. si éste no es posible o los síntomas no desaparecen. fibrosis quística. pero generalmente después de 48 horas se puede realizar un nuevo ascenso de 500 mts. entre otras. La dosis pediátrica de la dexametasona es de 0. Es importante tener en cuenta que patologías preexistentes como angina. El tratamiento inicial de los síntomas se realiza con el descenso. no mayores a 500m después de alcanzar los 2. En éstas alturas 1 ó 2 noches permiten aclimatarse antes de iniciar un nuevo ascenso. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Estos descensos generalmente deben ser de 500 mts (1. teniendo en cuenta el contexto general del evento. Este sencillo proceso busca minimizar la hipoxia y mantener una adecuada función cerebro-cardio-pulmonar a pesar de la caída en las presiones parciales de oxígeno.000 mts (3. deben mantenerse flujos entre 4 a 6 litros/minuto y luego disminuir a 2 litros/minuto para no agotar las reservas.500 mts pueden desarrollar hipertensión pulmonar en grandes alturas y los ancianos pueden presentar una sintomatología más tardía y grave. Este proceso disminuye los factores desencade- 346 . Este proceso varía de individuo a individuo. neumonía. Medicamentos de reanimación avanzada j.1mg/Kg cada 4 horas. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) debe mantenerse siempre por encima de 90% y la dexametasona debe darse en dosis de carga de 8 mg/intravenosa o intramuscular seguida de un mantenimiento de 4 mg/ intravenosa o intramuscular cada 6 horas. el mejor tratamiento es el descenso. El tratamiento del edema cerebral por altura (ECA) se inicia con el descenso mayor de 1. guardaparques o deportistas profesionales). En las edades extremas. el uso de acetazolamida entre 125 y 250 mg vía oral cada 12 horas está recomendado.

Saito S. Hypoxia and Mountain Medicine. Barrera C. 2. N Engl J Med 2001.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ENFERMEDAD POR ALTURA la SaO2 > 90%. en: Rubiano A. Pollard A: Altitude illness. Lancet 1988. Roach R. 2. se puede realizar manejo coadyuvante con B2 inhalados como el albuterol cada 12 horas. 4. 1 Edicion. BMJ 2003. 3ed. 7. Bartsch P. Hackett P. 15. 5. en: Rubiano A. COMPLICACIONES Las complicaciones se pueden presentar generalmente por no reconocer la patología a tiempo. Paz A Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. (2): 107-114. West J: High altitude medicine and physiology. Hackett P: High altitude illness.004. Swenson E. pp 730 – 746. Milledge J. 2001. 14. Ward M. (1): 21-24. 8. Hackett P: High altitude cerebral edema (HACE): The Denver Front Range experience. Heit J. Barry P. 3. 2000. Clarke C: deaths during mountaineering at extreme altitude. (89): 448-455. En esta patología específica. Roach R: High altitude illness. Ed Mosby (Philadelphia). JAMA 2002. Basnyat B. especialmente en los casos moderados manejando niveles entre 2 y 15 PSI. Mongovin S et al: Pathogenesis of high altitude pulmonary edema: inflammation is not an etiologic factor. 10. Rubiano A: Rescate Vertical. 2000. Ed Burlington (VT). Gallagher S. Emerg Med Clin N Am 2004 (22): 329-355. Magiorini M. 1993.700 mts above sea level. (1): 1277-1279. el tratamiento puede realizarse con nifedipina 10mg vía oral dosis única. Kanai M et al: Experimental use of a transportable hyperbaric chamber durable for 15 PSI at 3.000 mts o si no hay mejoría. Samuels M: The effect of flight and altitude. Yarnell P. 13.(17): 2228-2235. (326): 915-919.500 mts.1 Edicion. Hackett P: Lake Louis AMS Scoring Consensus Committee: The Lake Louise Acute Mountain Sickness Scoring System. En ausencia de edema cerebral por altura. Ed Distribuna (Bogota) 2004. Hackett P. Oelz O. 9. (21): 1606-1607. in: Auerbach P: Wilderness Medicine. Los equipos de oxígeno hiperbáricos portátiles pueden servir para autoevacuación si hay disponibilidad de éstos. seguido de 30mg vía oral 12-24 horas en la presentación de liberación lenta. Pollard A. 6. Paz A. En caso de presentarse edema pulmonar por altura. Wilderness Environ Med. Bermudez J: APH en Areas Silvestres. pp 859 – 872. Camargo L. Johnson W et al: Randomised double blind placebo controlled comparision of gingko biloba and acetazolamide for prevention of acute mountain sickness among Himalayan trkkers: the prevention of high altitude illness trial (PHAIT). Seminars in Neurology.(20): 209-217. Fundamentos de Atencion Prehospitalaria. El descenso debe ser mayor de 1. BMJ 2004 (10): 1-5. Gertsch J. Arch Dis Child 2004. Aso C. 347 . siempre debe existir el recurso de manejo avanzado de la vía aérea. 2000. El uso de dexametasona sólo está indicado si hay presencia de edema cerebral por altura concomitantemente. LECTURAS RECOMENDADAS 1. se debe evacuar el paciente a una altura inferior a los 1. 12. Ed Arnold (London). Ed Distribuna (Bogota). 11. Roach R: High altitude medicine. Voelkel N: High altitude pulmonary edema: N Engl J Med 2002. si no hay posibilidad de descenso oportuno anticiparse a la progresión de los síntomas y vigilar de cerca al paciente. Cualquier alteración debe ser tenida en cuenta como manifestación de enfermedad por altura antes que cualquier otra posibilidad diagnóstica.

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Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN Al inicio los servicios de asistencia prehospitalaria (APH) atendían emergencias como accidentes de tránsito.Intoxicaciones María Isabel Calle MD Residente Urgencias. Un análisis inadecuado en el punto anterior puede inducir a un error fatal. Instituto de Ciencias de la Salud CES Ubier Eduardo Gómez MD Especialista en Toxicología Clínica Andrés Felipe Palacio Residente Urgencias. para poste- 349 . las técnicas de descontaminación de las víctimas y de los auxiliadores pueden ser necesarias. Qué recursos se deben organizar o solicitar: este análisis permite completar una primera etapa fundamental antes de iniciar el tratamiento de las víctimas. De una forma sistemática. los profesionales calificados deben saber evaluar los peligros y tomar las debidas precauciones para eliminarlos. Antes de ingresar al lugar donde se produjo el accidente. Cómo puede evolucionar la situación: en esta etapa se busca prever las posibili- dades de evolución de la situación. Es probable que un socorrista con poca experiencia centre su acción en las víctimas y descuide la evaluación adecuada del entorno como un todo. El paciente intoxicado puede presentar una morbilidad potencialmente fatal. la cual podría manifestarse por depresión respiratoria. c. antes de atender a una víctima los equipos de socorro deben evaluar la situación según tres etapas distintas y bien definidas: a. entre éstas se incluye la atención del paciente intoxicado. para realizar el manejo del paciente. las víctimas se deben llevar a un lugar seguro. se debe hacer un acercamiento diagnóstico sindromático (toxidrome) y sospechar el posible agente causal que orientará a conocer la gravedad de la situación. Cuál es la situación: en esta etapa se identifica qué es lo que exactamente está sucediendo y cuáles son los detalles que presenta el escenario. la ventilación y la perfusión. la oxigenacion. arritmias cardíacas y depresión neurosensorial. los socorristas deben estar preparados contra la contaminación. En toxicología. emergencias clínicas y partos. situación que debe ser identificada por el personal de atención prehospitalaria para apoyar rápidamente la via aérea. Pero con la evolución del sistema. convulsiones. la seguridad siempre deberá ser la primera regla a seguir. b. Inicialmente. otras situaciones menos frecuentes pasaron a necesitar atención prehospitalaria más adecuada. hipotensión.

el éxito final en la recuperación del paciente se verá afectado.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA riormente encaminarse hacia las medidas que impidan la absorción del tóxico y que favorezcan su eliminación y. Ambulancia medicalizada. Solución salina al 0. Organofosforados (12.5%) 3. Otros: medicamentos. equipo de intubación. 24-32 niños (al menos 1 de cada diámetro) 3. equipo de venopunción. animales ponzoñosos y alcohol. Jarra volumétrica de 1 litro 5. gafas de protección. El mayor número de casos se presentó en Nariño con 398. Embudo 4.4%) 4. Intoxicaciones por otros plaguicidas incluyendo piretroides (8. bata TABLA 1. ya que los sistemas de información son deficientes o inexistentes.002. por esta sustancia se presentaron 2. 51% de ellos con tóxicos y uno fue fatal. la que servirá para realizar un diagnóstico sindromático. Sonda nasogástrica : 32-40 french adultos.9%. En nuestro país es muy difícil conocer la epidemiología de las intoxicaciones.7%) 5.8%) 2.495 intoxicaciones por sustancias químicas. la utilización del tratamiento con el antídoto específico.000 habitantes.003 se notificaron al SIVIGILA 2. la cual debe estar dotada de oxígeno. Según datos de la Dirección Seccional de Antioquia entre 1999 y 2001. la incidencia de intoxicaciones fue así: 1. Carbón activado. MEDICAMENTOS Y ANTÍDOTOS PARA INTOXICACIONES 350 . dextrometer. Jeringa 50cc 6. La mayoría de intoxicaciones fueron atribuidas a intoxicaciones por plaguicidas. bolsa por 500 cc # 10 7. Intoxicación alimentaria (52. De acuerdo con reportes realizados por SIVIGILA en 1998 y la Dirección de Salud de Antioquia se obtuvieron los siguientes datos: Las edades de mayor riesgo para intoxicación en Colombia son los menores de 12 años y los adolescentes entre 15 y 20 años.124 casos para una incidencia de 61 por 100. basados en la utilización de una historia clínica toxicológica. Botiquín de reanimación toxicológica y antídotos ( Tabla 1) 9. Intoxicación por mercurio (17. Entre diciembre de 1997 y enero de 1998 a los servicios de urgencias de la cuidad de Medellín llegaron 65 pacientes con intento suicida. Elementos de bioseguridad: guantes. 2. bolsas 30 gr # 3 8. La mayoría de las intoxicaciones requerirá un manejo sintomático. desfibrilador. RECURSOS NECESARIOS Con la presente guía se pretende proporcionar los elementos necesarios para el manejo del paciente intoxicado en el área prehospitalaria. de estar indicado. 24% más con relación al 2. pero hay algunas en las cuales de no ser utilizado el antídoto. Durante el 2. Para el tratamiento de un solo paciente intoxicado se requiere: 1.

paraquat. accidental. < 60 lpm (bradicardia) 2. 10. las más comunes son: fluoracetato de sodio. ventilación adecuada. los tratamientos previos a la consulta hospitalaria (inducción del vómito. control circulatorio. Cuadro gastrointestinal súbito y masivo. Síndrome convulsivo. se puede proceder al diagnóstico del toxidrome del paciente. sospechar el posible agente causal y realizar un manejo adecuado inicial. 8. acetaminofén. patologías preexistentes y antecedentes familiares y laborales. farmacodependencia. la vía de intoxicación (oral. Antecedente de contacto previo con un tóxico. etc. Tensión arterial : > 140/90 (hipertensión arterial). delincuencial. Aparte de las consideraciones clínicas que acercan al diagnóstico toxicológico es im- portante resaltar que hay intoxicaciones potencialmente muy graves que pueden cursar al inicio con sintomatología leve o ser asintomáticas. Siempre sospechar intoxicación si el paciente presenta: 1. accidente elapídico. administración de aceite u otras sustancias). peristaltismo y estado de conciencia y se ha interpretado el electrocardiograma. un interrogatorio adecuado y se han consignado las características de las pupilas. 6. Quemaduras en boca o piel. indagar antecedentes de intentos suicidas. Una vez se ha realizado la estabilización hemodinámica. ya que este es un punto clave para la buena evolución del paciente. 4. Historia clínica y examen físico no concordantes. además de la utilización de antídotos (sólo si está indicado). 9. metanol. el tiempo transcurrido desde el momento de la exposición y la consulta. ergotamina. 5. la causa de la intoxicación (suicida. Es importante conocer y anotar en la historia la sustancia involucrada. su presentación.). 7. hierro en fase II. 3. ABCDE: manejo de la vía aérea. inhalatoria. piel. dérmica. Cuadro clínico de aparición súbita y de causa no clara. mucosa). Siempre se deben realizar los pasos de evaluación de todo paciente críticamente enfermo. Una anamnesis correcta diagnostica el 90% de las intoxicaciones. la cantidad. anticoagulantes. pero es sobre todo útil para valorar la gravedad. < 90/60 (hipotensión arterial) 351 . evaluación neurológica y exposición del paciente. metotrexate y medicamentos “retard” entre otros. hipoglicemiantes orales. para realizar posteriormente un diagnóstico sindromático (SINDROME TÓXICO) y adoptar las medidas encaminadas a prevenir la absorción y favorecer la eliminación del tóxico. Alteración de la conciencia de causa desconocida. Aliento sospechoso. parenteral. Frecuencia cardíaca : > 100 lpm (taquicardia). Miosis puntiforme o cambios en la visión. sólo ocasionalmente se precisan exploraciones complementarias para establecer el diagnóstico. Falla orgánica multisistémica de origen desconocido. se debe hacer un interrogatorio adecuado y un examen físico completo y rápido basado en los siguientes puntos: 1. 2. Una vez que se ha realizado la estabilización hemodinámica. La sintomatología clínica puede servir para ratificar el diagnóstico. alergias.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES DESCRIPCIÓN DETALLADA Cuando se trata de un paciente intoxicado se debe hacer un acercamiento diagnóstico sobre la severidad del cuadro.

Temperatura : > 38 (hipertermia). Peristaltismo: aumentado o disminuido 7. < 35 hipotermia 5. Frecuencia respiratoria: > 24 (taquipnea). < 16 ( bradipnea) 4. TABLA 2. Pupilas: descripción de diámetro pupilar en milímetros 6. 8. AGENTES CAUSALES DE INTOXICACIONES SEGÚN TOXIDROMES 352 .GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA 3. Piel: roja o pálida. Estado mental : agitado o deprimido (somnoliento) 10. Sudoración : piel sudorosa o seca 9. Electrocardiograma (si tiene disponible) De acuerdo con los datos anteriores se puede ubicar a los pacientes en alguno de los toxidromes o síndromes tóxicos (Tablas 2 y 3). TOXIDROMES TABLA 3.

3. antidepresivos tricíclicos. Todo deberá ser consignado en el formato de historia clínica toxicológica e iniciar el manejo respectivo (anexo 13). Valoración de las funciones vitales y aplicación de las medidas de soporte y reanimación.máscara). impactación de mucosidad bronquial o edema pulmonar tóxico. que permita hacer una confirmación de la sospecha clínica e iniciar el tratamiento específico adecuado. No obstante. etc. En cualquier caso este evento (alteración de la frecuencia respiratoria. hay algunas diferencias especialmente en la composición del botiquín de reanimación (adrenalina.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES Idealmente el personal de atención prehospitalaria debería contar con el Kit de pruebas rápidas. Disminuir la absorción. salicilatos. La hipoventilación es provocada por cualquier tóxico. Actualmente se consiguen pruebas rápidas para cocaína. volumen corriente disminuido) produce diversos grados de hipoxemia. Frente a una intoxicación aguda. hipoperfusión del Sistema Nervioso Central o efectos tóxicos directos sobre el sistema pulmonar. En estos casos. anfetaminas. Evaluación y soporte del estado hemodinámico 353 . organofosforados y cianuro entre. La protección de la via aérea es de mucha importancia ya que muchos tóxicos causan depresión del impulso respiratorio. Aunque la mayoría de intoxicaciones agudas son de carácter leve (80%). habitualmente un fármaco hipnosedante. la oxigenoterapia (en especial en la intoxicación por CO) actúa como un verdadero antídoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su unión con la hemoglobina. Si el intoxicado lleva horas de evolución. Administración de antídoto (sólo si está indicado). Se procederá a evaluar: Permeabilidad de la vía aérea. aunque no producen hipoxemia por hipoventilación. el médico en medio prehospitalario debe actuar de acuerdo con el siguiente orden de prioridad: 1. Algunos tóxicos. bicarbonato.) ampliándolo con los denominados antídotos reanimadores cuya aplicación puede revertir algunas de las funciones vitales críticamente comprometidas (Tabla 1). paraquat. función ventilatoria y oxigenación Ver guía de atención prehospitalaria de la vía aérea y de reanimación cardiopulmonar. opioides. capaz de deprimir el Sistema Nervioso Central y consecuentemente el centro respiratorio. provocan hipoxia tisular por bloqueo del transporte hemoglobínico de oxígeno (por ejemplo la intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinemias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial (intoxicación por cianuro). esta hipoventilación también puede obedecer a una broncoaspiración. todas requieren de una valoración inicial rápida para dar el tratamiento adecuado. aparte de las medidas de soporte al estado de coma. marihuana. fenotiazinas. Dos casos especiales de obstrucción de la vía aérea son la causticación faringo-laríngea grave (hidróxido de sodio) y el aumento de secreciones producido por organofosforados o carbamatos. etanol. 2. Valoración de las funciones vitales y medidas de soporte Las medidas de reanimación aplicables al intoxicado agudo grave son básicamente las mismas que se aplican a cualquier enfermo crítico. Si la hipoxemia por hipoventilación es severa precisará oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intubación-ventilación o con dispositivo bolsa –válvula. atropina. otras.

garantizar una vía aérea permeable y administrar oxígeno. cuero cabelludo. área periumbilical. monóxido de carbono. hasta 2 horas. Vía oftálmica: algunas toxinas pueden producir efectos locales o absorberse y producir efectos sistémicos. Estos casos se deben manejar como una urgencia oftalmológica y requieren inmediata descontaminación con agua. la frecuencia cardíaca y los trastornos del ritmo. es multicausal: la pueden producir los hipnosedantes. La hipotensión moderada (sistólica igual o superior a 80 mm de Hg).GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Debe evaluarse la presión arterial. Según la vía de administración se recomiendan algunas medidas: Vía inhalatoria: se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicación (ya que cuando se separa al paciente del ambiente tóxico cesa la absorción). a menos que lo recomiende el centro de control de intoxicaciones o el centro médico. En estos casos se debe despojar al paciente de toda la ropa y de inmediato lavar exhaustivamente la piel con agua y jabón (protegiéndose con guantes la persona que ayuda a la descontaminación) principalmente uñas. definido como morbilidad. El personal prehospitalario no debe administrar nada por boca al paciente intoxicado. ésta conducta disminuirá la probabilidad de broncoaspiración si se deteriora el sensorio. antidepresivos cíclicos. zona retroauricular. digoxina. calcioantagonistas. Vía gastrointestinal: Constituye la puerta de entrada de la mayoría de las intoxicaciones. quinidínicos. simpaticomiméticos) no requiere tratamiento. Disminución o cese de la absorción del tóxico Se refiere a las medidas generales y utilización de sustancias encaminadas a retardar la absorción y eliminar el tóxico que aún no ha sido absorbido. Si la sustancia es un ácido fuerte el lavado debe durar treinta minutos y si es una base fuerte (cal y cemento) por lo menos dos horas. debe procederse de la misma forma. La hipertensión arterial como manifestación de algunas intoxicaciones (inhibidores de mono-amino-oxidasa. Recordar el riesgo de autointoxicación por parte de la persona que retira al paciente de la atmósfe- ra tóxica (cloro. betabloqueantes. Las estructuras más vulnerables al daño por exposición química son la conjuntiva y la córnea. sin signos de hipoperfusión tisular. Vía dérmica: hay tóxicos que por su alta liposolubilidad son absorbidos por la vía transcutánea (insecticidas. A la mayor brevedad posible debe ser evaluado en el servicio de urgencias por el oftalmólogo. disolventes). cloroquina o paraquat y su fisiopatología es multifactorial. debiendo valorarse la función cardiaca (por el tóxico implicado o por patología previa). mortalidad. costo o duración 354 . gas grizú). etc. y posteriormente abrigar. La administración de líquidos por via oral con fines de dilución no es beneficiosa en la mayoría de las intoxicaciones. lactato de Ringer o solución salina isotónica. Si el producto no es absorbible por vía cutánea pero es cáustico. Esta reposición debe ser cautelosa en el ámbito prehospitalario. corrección de la hipoxia y reposición de la volemia con líquidos endovenosos. No hay evidencia que la descontaminación gastrointestinal modifique el pronóstico del paciente. Ante una crisis hipertensiva con o sin encefalopatía debe actuarse según el protocolo habitual de esta emergencia. La hipotensión arterial es el signo guía de la inestabilidad hemodinámica en intoxicaciones graves. narcóticos. El paro cardíaco de origen toxicológico precisará reanimación cardio-cerebro-pulmonar por un tiempo mayor al habitual. por lo que son necesarios los implementos de bioseguridad. se resuelve con medidas simples como ligero Trendelemburg.

la inducción del vómito es la técnica más asequible para tal fin. hecha bajo unas indicaciones precisas. La inducción del vómito está absolutamente contraindicada: • En niños menores de 6 meses. • Coingesta de un objeto cortante. Hay contraindicaciones relativas cuando: • La intoxicación se da por tóxicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos triclíclicos. y el segundo que el retorno gástrico que se consigue es poco productivo. • Ingesta de tóxicos claramente convulsivantes (isoniacida. • Hay un intervalo de 6 o más horas en caso de ingesta de antidepresivos tricíclicos u otros anticolinérgicos. • Haber ingerido tóxicos de absorción rápida capaces de disminuir el nivel de conciencia precosmente. aumentando así la cantidad de tóxico extraído. (Krenzelok E. liposolubilidad de la sustancia. podría ser muy útil acortando el intervalo entre ingesta del tóxico y el vómito. entre otras.) o si se trata de disolventes vehiculizantes de otras sustancias de alta toxicidad. • Diátesis hemorrágica severa. Hasta no contar con estudios bien diseñados que la contraindiquen. Se puede realizar mediante las siguientes medidas: Inducción del vómito: Poco utilizado hoy en día por ser un método molesto para el paciente. • Ingesta de disolventes o hidrocarburos (gasolina. la consulta generalmente es tardía. • Ingesta de cáusticos. salicilatos. • El intervalo ingesta-asistencia es inferior a 3 horas. presencia de alimentos en estómago y finalmente ingesta simultánea de hidróxido de aluminio. fármacos de liberación retardada. En el ámbito prehospitalario y de acuerdo con la literatura mundial. etc.) a excepción de ingesta muy copiosas (2 mg/Kg. Puede utilizarse ante situaciones sin otro método alternativo La inducción del vómito está indicada cuando: • El paciente está consciente y la sustancia o la cantidad ingerida es tóxica. Hay varias opciones terapéuticas para disminuir su absorción: Vaciamiento gástrico: efectividad depende de varios factores como el tiempo de evolución entre la ingesta del tóxico y la consulta. cocaína. con reflejo faríngeo defensivo ausente. fármacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gástrica. 1997a). narcóticos. convulsivos u obnubilados. Es el método clásico para intentar rescatar el tóxico que aún permanezca en la cavidad gástrica. La estimulación mecánica de la faringe presenta dos inconvenientes: el primero es que no siempre provoca el vómito. La provocación del vómito durante la primera asistencia del intoxicado. 355 . presencia de otras sustancias en el estómago y características farmacológicas. estricnina). • Pacientes en coma. la descontaminación gastrointestinal sigue siendo recomendable. • Shock.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES de la hospitalización. • Se presenta gestación avanzada. teofilina y otros simpaticomiméticos). puede aumentar riesgo de broncoaspiración en pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la intoxicación por hidrocarburos aumenta el riesgo de neumonitis química.

1997). La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en niños y se debe repetir hasta que el agua salga clara.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Lavado gástrico: Si bien el personal de urgencias le atribuye al lavado gástrico un papel protagónico en el manejo del paciente intoxicado y en consecuencia su práctica es generalizada. ni el pan quemado. agua bicarbonatada o agua. Aparte del vaciado gástrico (emesis) la administración de carbón activado constituye una alternativa para cesar o disminuir la adsorción del tóxico. De esta forma se obtiene una solución al 25% la cual se podrá pasar por sonda orogástrica o nasogástrica. Para calcular el volumen de la solución a emplear como solvente. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón así: volumen = peso del paciente x 4 (el resultado equivale a los mililitros en los cuales se mezcla el carbón activado). broncoaspiración (Vale. 1987) neumotórax a tensión. si no se realiza con la técnica adecuada. hipoxia (Thompson et al. tienen utilidad adsortiva. 1992).000 m2 por gramo de carbón. Si las sondas de lavado se introducen demasiado pueden distender el estómago hasta límites con la pelvis (Scalzo. puede ocasionar morbilidad significativa. pudiéndose considerar como un adsorbente eficaz. 1993). sino como adsorbente de la mayoría de sustancias tóxicas. inocuo y económico. que actúan por medio de uniones no covalentes con la sustancia: ADSORBENTE Carbón Activado Tierra de Fuller EJEM. ni las tabletas de carbón. Esta posición disminuye el paso del contenido gástrico al duodeno y reduce el riesgo de broncoaspiración. en posición de Trendelemburg y con 15° de inclinación cefálica. en los niños se debe hacer con solución salina o agua bicarbonatada. evitando el agua sola pues induce a alteraciones hidroelectrolíticas. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 French en adultos y 24 a 32 French en niños) o idealmente una sonda de Foucher para ser colocada preferentemente por vía orogástrica o en su defecto nasogástrica. DE TOXICO Medicamentos Paraquat Carbón activado: El carbón activado está constituido por un polvo finísimo muy poroso. no hay evidencia convincente de que éste mejore el pronóstico clínico y por el contrario. no así en los casos de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solución salina. En intoxicaciones por barbitúricos e inhibidores de colinesterasas. La técnica adecuada consiste entonces en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. empiema que contiene carbón (Justiniani. con mínimo 10 litros en los adultos y 3 litros en los niños. Actúa no como neutralizante. En adultos el lavado se puede realizar con solución salina. Administración de adsorbente Cualquier sustancia que sea capaz de captar tóxicos en el tracto gastrointestinal es considerada como adsorbente. ni el carbón común. 1985) y perforación esofágica (Askenasi et al. incluida una mayor incidencia de bradicardia. formado por una verdadera red de caras o superficies internas cuya área de absorción equivale a casi 1. Varias han sido propuestos en el manejo del paciente intoxicado. Dosis de carbón: 1gr/kg disuelto en solución salina o agua. Se debe confirmar su posición gástrica y fijarla adecuadamente para que no sea retirada por el paciente o durante los procedimientos. tanto en adultos como en niños se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua). sin residuos y sin olor. 1984) y gastrointestinal (Mariani. 356 .

como regurgitación y aspiración. dapsona. El uso del carbón está contraindicado cuando la via aérea no está protegida en pacientes inconcientes. el vómito constituye otro efecto indeseable del carbón que ocasionalmente puede limitar su eficacia. Si en las siguientes 6 horas no se ha presentado la exoneración. salicilatos. buscando eliminar el complejo carbón-toxico. se disminuirá eficazmente la cantidad de sustancia absorbida. aunque es probablemente útil en el caso de ingestión de sustancias en presentación “retard” o con circulación enterohepática como los anticonvulsivantes. Las contraindicaciones para su uso son pocas: pacientes con íleo paralítico o alteraciones hidroelectrolíticas graves y se debe tener precaución en pacientes con inestabilidad cardiovascular. cada 4 a 6 horas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES El intervalo entre la ingestión del tóxico y el tiempo de consulta es el factor más determinante de la eficacia ya que la posibilidad de absorción va decreciendo a partir de la primera hora posterior a la ingesta tóxica. antiarrítmicos. Se deben usar catárticos salinos u osmóticos y nunca emplear catárticos oleosos. teniendo la precaución de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstrucción intestinal. Simultáneamente al carbón. se debe repetir el catártico. AINEs. metrotexate y derivados del petróleo. En el medio se utiliza el Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por sonda orogástrica o nasogástrica. 357 . distensión gástrica y el bezoar intestinal con obstrucción. Catárticos Se deben administrar sólo en caso en que el transporte tarde más de 40 minutos (se administran treinta minutos después del carbón activado). Después de una hora de transcurrida la intoxicación no hay datos suficientes que permitan recomendar o desaconsejar su uso. digitálicos. Si se puede administrar inmediatamente (dentro de los primeros treinta minutos) después de la exposición en ese contexto. metotrexate. En estos casos es recomendable utilizar el carbón activado en dosis repetidas. cuando el tracto gastrointestinal no se encuentra anatómicamente indemne. hierro. etilenglicol. acelerando el tránsito intestinal para que de esta manera sea evacuado rápidamente con las deposiciones. Hay muy pocos tóxicos que no son absorbidos por el carbón activado como son: el metanol. En 1997 especialistas en toxicología clínica revisaron 115 estudios controlados aleatorios sobre el carbón activado llevados a cabo en voluntarios. durante 24 horas. Si la sustancia tóxica retarda la motilidad gastrointestinal.4% (Chyka. encontrándose que su administración en la primera media hora de la intoxicación disminuye la biosiponibilidad del tóxico en un 69. pues éstos aumentan la absorción de muchas sustancias. ya que dificulta la correcta evaluación del compromiso durante la endoscopia.1% y si se suministra en la primera hora de la intoxicación se disminuye a 34. antidepresivos. Además de la constipación. ciclosporina y propoxifeno. el carbón activado puede provocar complicaciones. 1997). Dentro de los efectos adversos del carbón activado se encuentra la constipación (siempre se debe coadministrar catártico). en pacientes con íleo u obstrucción intestinal. teofilina. litio. hay que administrar un catártico (manitol 20%) para evitar la constipación que provoca el carbón. etanol. cianuro. intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis química) y en pacientes intoxicados por corrosivos. el ácido bórico. No se debe suministrar una dosis adicional de carbón si no se ha presentado previamente la catarsis. falla renal e hipotensión.

tratarlo sintomáticamente. De ahí el interés del empleo de éstos en asistencia prehospitalaria. estado clínico o analítica toxicológica y valoración del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrínseca. Por otra parte. En conjunto. Como ya se ha mencionado una parte de ellos. perforación esofágica o gástrica (mediastinitis o abdomen agudo) y estado hemodinámico (hipotensión o shock). Esto condiciona un traslado medicalizado urgente al hospital. la asistencia urgente prehospitalaria se basará en los siguientes puntos: • Determinar la sustancia ingerida. La gran mayoría de ingestas cáusticas no necesitan medidas de soporte reanimación o cirugía inmediata. formando parte del “botiquín de reanimación toxicológica” (Tabla 1). • No neutralizar un ácido con un álcali o viceversa. No obstante. más eficaz y. no se debe tratar de adoptar medidas para disminuir una absorción (que no se produce) sino que se debe paliar el efecto corrosivo. su uso no debe suplir las técnicas de soporte vital sino complementarlas. Ante tales casos. aparte de los antídotos. • Siempre hacer el traslado hospitalario. • Diluir el cáustico administrando agua o leche. es conveniente no administrar mucha agua ni ingerirla muy rápidamente para no estimular el vómito. TABLA 4. la indicación para el uso de antídotos se hace de acuerdo con los siguientes principios: especificidad de acción frente a un tóxico. 150 cc lo más precozmente posible. algunas veces. directo y rápido. se repetirá a los 5-10 minutos. porque produce una reacción exotermia que lesiona más los tejidos. la más rápida.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Ingesta de cáusticos Cuando se presenta una ingesta de cáusticos (sustancia ácida o básica capaz de producir un efecto corrosivo más o menos intenso sobre el tubo digestivo). El botiquín toxicológico agrupa. Es probable que esta medida sea poco efectiva ya que la lesión corrosiva se establece en menos de un minuto tras la ingesta cáustica. Atropina: 1 mg intravenoso. hay que valorar (etapa prioritaria de soporte-reanimación) los tres síntomas críticos que pueden aparecer tras una ingesta de elevada causticidad: estado de la vía aérea con presencia de disfonía o estridor (edema y necrosis glótica). entre todas las sustancias o métodos con utilidad terapéutica en toxicología clínica. Se señalarán indicaciones de cada uno de los componentes del botiquín en toxicología prehospitalaria y su dosificación exclusivamente en esta etapa asistencial. a todas aquellas sustancias de utilidad en el tratamiento toxicológico. La precocidad en su utilización continúa siendo un factor condicionante de eficacia. tienen un papel preponderante en la reanimación de algunas intoxicaciones. • Si hay vómito. Por tanto. aunque no existan lesiones bucales o faríngeas ni otra clase de síntomas. UTILIZACIÓN DE ANTÍDOTO SEGÚN INTOXICACIÓN Aplicar antídotos ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS: Los antídotos poseen la acción más específica. los antídotos reanimadores. incluso varias 358 . • No intentar maniobras de vaciado gástrico.

En caso de no disponer de naloxona podrá usarse aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa. Excepcionalmente por picaduras de otros animales. paro respiratorio) tras la administración de naloxona a dosis adecuadas (0. se ajusta la dosis según respuesta clínica cada 5 minutos. Bicarbonato de sodio: solo se debe usar si hay ensanchamiento del QRS superior a 100 mseg en intoxicación por antidepresivos tricíclicos. subcutánea. rápido y sin diluir. en niños de 0. la intoxicación por antidepresivos tricíclicos o cocaína.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES veces según respuesta. metadona) que pueden precisar dosis mayores. Adrenalina: indicada en el shock anafiláctico tras picadura de abeja. antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Etanol: sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. en caso de taquicardia ventricular polimorfa. Diazepam: indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizada (a excepción del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida cuyo antídoto es específicamente la piridoxina). La administración del diazepam debe ser endovenosa muy lenta (10-20 mg) y nunca intramuscular.4-2. la conducción auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas. visión borrosa. betabloqueadores. La única excepción a esta regla es que una anoxia prolongada haya provocado lesiones cerebrales severas lógicamente no reversibles con naloxona. Si se llega a dosis de 10 mg. hipersecreción bronquial. No se debe administrar en caso de sospecha de cocaína y simpaticomiméticos en general. que se repetirá según el efecto producido. mediante electrocardiograma. A nivel prehospitalario indicarlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga sodico-hídrica podría inducir un edema pulmonar si el inotropismo cardíaco está disminuido por el tóxico. seguido por una dosis de mantenimiento de 1cc/ kg/h por 5 días o hasta que el metanol en sangre sea negativo. Por vía oral la dosis de carga es de 3cc/kg de etanol al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora. Además. que evita la formación de metabolitos tóxicos en las intoxicaciones por metanol. bradicardia (o taquicardia). se descarta la intoxicación por opioides. directos y rápidos en adultos. sin obtener respuesta. Flumazenil: dosis de hasta cuatro bolos de 0. Mejora los síntomas muscarínicos de la intoxicación por organofosforados y carbamatos como miosis. digital.25 mg en intervalos de un minuto para un adulto. revierte de manera específica el coma causado por cualquier benzodiacepina una vez confirmando el diagnóstico y excluído. Está indicada en bradicardia severa (<60) con o sin hipotensión en el curso de sobredosis de organofosforados o carbamatos.02 mg/kg administrados de igual manera. Por vía intravenosa se di- 359 . Naloxona: la recuperación del cuadro clínico provocado por una sobredosis de opiáceos (coma. directo.5 cc de una solución al 1/1. La ausencia de respuesta descarta a la benzodiacepina como responsable principal del coma. La dosis es de 2-5 mg intravenoso. a dosis de 1 mEq/Kg intravenoso. aumento del peristaltismo y la diarrea. es un donador de hidrogeniones que ingresan a la cadena respiratoria impidiendo la toxicidad por fluoracetato de sodio. etilenglicol e isopropranolol. Aumenta y mejora el automatismo cardíaco.0 mg/dosis adulto) establece el diagnóstico de intoxicación opiácea. avispa o abejorro. Se debe saber también que hay opiáceos resistentes a la naloxona (propoxifeno. En la intoxicación por fluoracetato de sodio se da la misma dosis por un día en pacientes asintomáticos y durante 36 horas en pacientes sintomáticos. Sulfato de magnesio: al 20% dosis de 4gr intravenoso = 2 ampollas. La dosis es de 0. entre otros.000. Parasimpáticolitico. sudoración.

Rara vez. Si el paciente no responde en 20 minutos.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA suelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10% y se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 días para intoxicación por fluoracetato de sodio. Babinsky). se debe repetir la mitad de la dosis inicial. aumentando la captación de cianuro libre para formar cianometahemoglobina y su posterior destoxificación a tiocianatos. confusión. Su uso es generalmente hospitalario. intervalo QTc prolongado) provocada por algunas intoxicaciones como bloqueadores de canales de calcio y rara vez etilenglicol presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos (son un componente de los quita-manchas de óxido). se utilizan por ende en la intoxicación por cianuro. N-Acetilcisteína (Fluimucil® al 20%): es el antídoto específico en la intoxicación por acetaminofén. no es aconsejable repetirse la dosis en asistencia primaria pues se requiere control de calcio y electrocardiograma. Gluconato de calcio: su indicación en asistencia toxicológica prehospitalaria se da cuando se presenta hipocalcemia clínica (Trousseau. Nitrito de amilo y nitrito de sodio: oxidan la hemoglobina a metahemoglobina. básicamente insulina o antidiabéticos orales en sobredosis.5 gr para los adultos y 1. convulsiones. excepto en niños.65 ml/kg para los niños intravenoso. la tiamina tiene una indicación adicional: administrada en la intoxicación por etilenglicol promueve el metabolismo del ácido glioxílico (tóxico intermedio del etilenglicol) a un producto atóxico. En caso de carecerse de Tisulfato de sodio considerar N-acetilcisteína parenteral 150 mg/kg para pasar en media hora. En caso de no contar con acceso venoso se debe duplicar la dosis de nitrito de amilo inhalado y omitir el nitrito de sodio. se utiliza después de la aplicación de nitritos en la intoxicación por cianuro. No tiene contraindicaciones.33 ml/kg (6 mg/ kg) para niños. se debe repetir la dosis inicial. Tiosulfato de sodio : donador de grupos sulfhídrilo que promueve la conversión de cianuro a tiocianatos. La dosis a suministrar es de 140 mg/kg vía oral. El nitrito de amilo es inhalado y produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla inhalada. Si el paciente no responde en 20 minutos. En atención toxicológica primaria. Es una ac- 360 . La dosis a suministrar debe ser de 10-30 cc de gluconato cálcico al 10%. isopropanol o hasta que la determinación sérica de éstos alcoholes sea negativa. Tiamina: se debe suministrar en dosis de 100 mg intravenosa cada 8 horas. o en su defecto DAD 10% siempre que se sospeche una hipoglicemia de origen tóxico (dextrostix. A nivel prehospitalario puede iniciarse su administración oral ante una sobredosis de acetaminofén superior a 6 g en un adulto ó 150 mg/Kg en un niño si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior. Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. como dosis de carga se continuará 20 mg/kg vía oral c/4h hasta completar 17 dosis. Dosis de 12. debe emplearse complementariamente después de la administración de glucosa hipertónica como prevención del síndrome de Wernicke. disminuida por sustancias hipoglicemiantes. la hipoglicemia es consecuencia de una intoxicación etílica aguda. metanol. Soluciones glucosadas: su aporte actuará reponiendo la concentración fisiológica de glucosa. antes del traslado hospitalario. produce un 7% de metahemoglobinemia por dosis. Chvostek. El nitrito de sodio se suministra en dosis de 300 mg intravenoso para adultos y 0. etilenglicol. especialmente en pacientes desnutridos o alcohólicos crónicos. En asistencia primaria está indicada 50-100 cc de una solución al 50% intravenosa. sudor. Indicado ante cualquier intoxicación por metanol o etilenglicol.

cuando hay un uso inadecuado del antídoto se puede presentar: • Adrenalina: isquemia coronaria • Alcohol etílico: acidosis metabólica. No debe retrasarse el transporte del paciente. Algunos autores recomiendan esta posición para disminuir la absorción de las sustancias ingeridas. • Suero antiofídico: reacción anafiláctica. • Naloxona: edema agudo de pulmón. la prioridad es realizar estabilización y transportar de inmediato. hipenatremia. quizás sea prudente colocarlos en decúbito lateral izquierdo. hipotonía y disnea. TRANSPORTE Si los pacientes intoxicados presentan una respiración espontánea eficaz durante el traslado prehospitalario. Debido a su liposolubilidad se absorben a través del contacto cutáneo. • Bicarbonato de sodio: edema pulmonar. • Atropina: convulsiones.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES ción similar a la que ejerce la piridoxina en la intoxicación por isonizida. broncoaspiración. además que puede reducir el riesgo de aspiración. inhalación o ingestión. COMPLICACIONES Las complicaciones que se pueden presentar cuando se produce una intoxicación son: la encefalopatía hipóxica. retención urinaria. La acetilcolina actúa a nivel de las fibras preganglionares simpáticas y parasimpáticas y postganglionares parasimpáticas. edema agudo de pulmón. • DAD 10%: edema cerebral. previa al traslado hospitalario. perforación esofágica y obstrucción intestinal. Los signos muscarínicos clásicos pueden no presentarse en ellos. depresión del Sistema Nervioso Central. hipoglicemia y rabdomiolisis. agitación. Teniendo en cuenta que las intoxicaciones por ciertas sustancias requieren de un manejo particular se adiciona a esta guía unos anexos de tratamiento de las intoxicaciones más frecuentes en el medio. • Flumazenil: convulsiones. oliguria. Los niños pueden presentar signos y síntomas diferentes a los del adulto como convulsiones. en posición de recuperación. hiporreflexia. arritmias. • Sulfato de magnesio: depresión respiratoria. • Gluconato de calcio: hipercalcemia y arritmias. acidosis paradójica. Vías de absorción Oral Dérmica Inhalatoria Mecanismo de acción Inhibición irreversible de las colinesterasas sanguíneas que llevan al aumento de la acetilcolina circulante y excesiva estimulación de los receptores muscarínicos. Además. 361 . Se administra una única dosis ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol. nicotínicos y del sistema nervioso central. • Diazepam: depresión respiratoria. ANEXO 1 INTOXICACIÓN POR FOSFORADOS ORGÁNICOS Y CARBAMATOS Los fosforados orgánicos son productos altamente tóxicos y de amplia utilización en agricultura y ganadería.

5.2 a 0. Alternativamente puede emplearse leche de magnesia cuya presentación comercial contiene 8. Para calcular el volumen de agua a emplear como solvente. de sulfato de magnesio por cada 100 cc de la suspensión. repitiéndolo cada 5 minutos si es necesario. 1 gr/Kg (5 cc/Kg.5 gr. fibrilación ventricular. Si al cabo de 4 horas el paciente no ha presentado la deposición. Aspirar secreciones mientras se logra la atropinización. Canalizar vena con catéter y aplicar líquidos venosos a necesidad. 3.5 a 1. retraso en la conducción auriculoventricular o intraventricular. SINTOMATOLOGÍA Paraclínicos El electrocardiograma. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA TABLA 5.05 miligramos/kilogramo evaluando la respuesta cada 5 minutos y ajustando la dosis hasta obtener los signos de atropinización (piel caliente y rubicunda. Oxigenar. ausencia de secreciones y taquicardia).5 mg/kg. se debe suspender la administración del carbón y repetir el catártico. Este procedimiento permite obtener una suspensión al 25% que se debe pasar por la sonda orogástrica. 2. extrasístoles ventriculares polimorfas. Puede mostrar bradicardia o taquicardia sinusal. En caso de convulsiones utilizar diazepam a dosis de 0. La obtención de midriasis no debe ser el objetivo de la atropinización ya que su aparición es inconstante. intravenoso sin exceder una rata de administración de 0. Producir catarsis con manitol al 20%.5 mg/kg/minuto. Suministrar atropina. cambios en el segmento ST. que antecede a la aparición de arritmias potencialmente fatales como la taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). iniciando con un bolo intravenoso directo de 0. Bañar con agua tibia y jabón y cambiar las ropas. 4. 6. 7. vía oral) en dosis única. protegiendo con guantes las manos de quien lo hace. En caso de convulsiones persistentes se debe considerar la utilización de difenilhidantoina 15 a 20 miligramos por kilogramo. ritmo idioventricular. Administrar carbón activado 1 gr/Kg de peso.25 mg ó 0. disueltos exclusivamente en solución salina. taquicardia ventricular. Tratamiento 1. prolongación del QRS y de los intervalos PR y QT. 362 .

que normalmente se conjuga con el glutatión en las células hepáticas para ser eliminado por vía renal. disfagia.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES 8. el aumento de la frecuencia respiratoria y la debilidad muscular asociada a dificultad para toser. odinofagia. Suministrar N-Acetil cisteina (kv imucil al 20%) dosis de carga de 140 mg/Kg vía oral. sed y shock. que requiere manejo en tercer nivel para ventilación mecánica. Dosis tóxica 140 mg/kg y la dosis letal está en el rango de 150-250 mg/kg. donde inducen necrosis de coagulación. ANEXO 3 INTOXICACIÓN POR CORROSIVOS Una gran variedad de sustancias pueden inducir lesiones cáusticas. ÁCIDOS Lo más frecuente en el medio es la ingestión de ácido clorhidríco (muriático). frecuentemente fatal y que se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho. IV. dolor abdominal. una a dos ampollas al 20%. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. y las bases el esófago. nitríco y acético concentrados. Para efectos prácticos. 2. musculatura cervical y del reflejo tusígeno. directo. Manifestaciones clínicas En las primeras 12-24 horas se presentan síntomas gastrointestinales caracterizados por náusea. Cuando se agotan las reservas del glutatión dicho metabolito queda libre y es capaz de producir toxicidad hepática. tran alteradas. constituyen la sintomatología inicial del denominado Síndrome Intermedio o Falla Respiratoria Aguda inducida por organofosforados. Transcurridos 3 a 5 días se presenta necrosis hepática. no obstante durante este periodo las pruebas de función hepática ya se encuen- 363 . Mecanismo de acción Necrosis de coagulación. Hacer lavado gástrico con SSN por personal experto. produciendo necrosis de licuefación. vómito y epigastralgia. sulfúrico. 9. La alteración de pares craneales. Manifestaciones clínicas Se presenta quemadura de mucosa. piel y cualquier tejido en contacto con el ácido. En el caso de documentarse “puntas torcidas” (torsade de pointes) administrar sulfato de magnesio. hematemesis. los ácidos comprometen principalmente el estómago. Tratamiento 1. Si el paciente sobrevive. La ingestión produce sialorrea. Posteriormente el paciente puede transitoriamente sentirse mejor. La mezcla de ácido muriático (clorhídrico) y blanqueador (hipoclorito) con fines de limpieza. a la semana post-intoxicación se inicia la recuperación de la función hepática sin secuelas. la conservación de la fuerza en extremidades. Se debe vigilar estrictamente la frecuencia respiratoria. genera reacción exotérmica con vapores ANEXO 2 INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Mecanismo de acción Es un derivado para-aminofenol que por acción de la citocromo P450 E1 produce un metabolito tóxico celular llamado N-acetilbenzoquinoneina.

Si el paciente deglute. Manifestaciones clínicas Sialorrea. dar antiácidos o sucralfate. Suministrar oxígeno a necesidad. LA REALIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO. ALCALIS La intoxicación más frecuente en el medio es por hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa) y menos frecuente por hidróxido de sodio (soda cáustica) o de potasio (limpia hornos). LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO Y DE CATÁRTICO. 7. luego oscuro. 6. Toda quemadura por álcalis es grave y produce más secuelas que la producida por ácidos (estenosis de esófago. brocoespasmo. edematoso y ulcerado. 4. Tratamiento 1. Administrar 15 ml/kg de agua o leche por vía oral para diluir el ácido. 3. Lavar las superficies comprometidas (piel. 9. Suministrar analgesia con meperidina. Si hay exposición ocular lavar con abundante agua o solución salina 5. estridor laríngeo. hematemesis. 3. mucosas con abundante agua). disnea. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico) por la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda. durante todo el transporte. suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología. 8. Actualmente existen en el mercado produc- tos limpiadores que contienen amoníaco y soda cáustica utilizados para hornos. Si se requiere una FIO2 alta para mantener la PO2 por encima de 60. Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe. pneumonitis o traqueobronquitis. El electrocardiograma puede ser compatible con isquemia miocárdica. esófago y ocasionalmente estómago.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA y toxicidad inhalatoria manifestada por tos. 5. El aspecto de las mucosas orales es inicialmente blanquecino. Tratamiento 1. 10. ojos. 4. En caso de contaminación ocular. Hidratación parenteral. LA REALIZACIÓN DE LAVADO GÁSTRICO. disfagia. LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO Y DE CATÁRTICO. SE CONTRAINDICA LA EMESIS. 6. Vigilar la aparición de tos o disfonía (edema glótico). vómito. Lavar con abundante agua las superficies comprometidas (piel. odinofagia. Si hay broncoespasmo se debe realizar nebulización con B2 agonistas. fístulas traqueoesofágicas. parrillas y pisos. Suministrar oxígeno a necesidad. hipoxemia. La ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la presencia de dichas lesiones Mecanismo de acción Necrosis de licuefacción y formación de proteinatos y jabones. dolor pleurítico. La muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiración. mucosas). continuar el lavado ocular con un goteo de solución salina. SE CONTRAINDICA LA EMESIS. Hidratación parenteral 364 . vía aérea superior. 2. se debe considerar la posibilidad de ventilación mecánica. 7. dar antiácidos o sucralfate. ojos. En caso de intoxicación inhalatoria. Diluir el ácido con agua o leche por vía oral. 2. aortoesofágicas y carcinoma de esófago). Si el paciente deglute. edema pulmonar.

04 mg/ kg/dosis intramuscular. ictericia coléstasica o hepatocelular. confusión. En caso de extrapiramidalismo emplear difenhidramina (Benadryl®) 2 mg/kg intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg). SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Sospechar síndrome neuroléptico maligno en caso de aparición de rigidez. taquicardia. Vías de absorción Tracto gastrointestinal y parenteral. 7. metopimazina y bromopridealizaprida). eosinofilia. arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a Torsades de pointes). Manifestaciones clínicas Es producido por la ingestión de fenotiazinas. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por la sonda nasogástrica. hipotensión o hipertensión (disautonomía). tendencia al opistótonos. agranulocitosis. Se presenta con compromiso de conciencia progresivo que puede llegar hasta el coma. el efecto anticolinérgico produce taquicardia. Variable según la droga y la susceptibilidad individual. Manifestaciones clínicas Hipo o hipertermia. bajo estricta supervisión médica. 5. Es un síndrome muy raro pero de mal pronóstico. y el bloqueo alfa-adrenérgico causa hipotensión ortostática. acidosis láctica y rabdomiolisis. sudoración. 6. piel seca. signos extrapiramidales. crisis oculógiras. Reacciones alérgicas. 365 . en dosis repetidas cada 6 horas. depresión respiratoria. Suministrar líquidos parenterales (Hartman o solución salina). Hacer lavado gástrico exhaustivo por sonda nasogástrica. priapismo. pérdida de los reflejos laríngeos con posible broncoaspiración. rigidez. 3. agitación. 2. Fisiopatología Efecto antidopaminérgico en el sistema nervioso central. Tratamiento 1.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES ANEXO 4 INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS La toxicidad en niños es debida al empleo de derivados fenotiazinicos como antieméticos (metoclopramida. fotosensibilidad y dermatitis de contacto. fiebre. depresión del sistema nervioso. hiperreflexia osteotendinosa y convulsiones. hipotensión. signos extrapiramidales. diaforesis. Otra alternativa es el empleo de biperideno (Akineton®) 0. 4. miosis. Dosis tóxica a. cada 30 minutos hasta obtener respuesta (máximo de 4 dosis). b. Repetir el bolo si continúan las manifestaciones cardiotóxicas. retención urinaria. hipertermia. En caso de prolongación del intervalo QRS. No inducir emesis (difícil lograrla por el efecto antiemético y riesgo alto de broncoaspiración). Mecanismos de acción Depresión del Sistema Nervioso Central. Controlar estrictamente los signos vitales. administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ kg intravenoso lento en bolo.

Vía de absorción Tracto gastrointestinal Tratamiento 1. repetir cada 2 a 3 minutos hasta lograr el estado deseado. si no responde se debe suministrar dopamina (2 a 5 mcg/kg/min). 7. La naloxona no es efectiva oralmente pero puede ser administrada subcutánea. No inducir el vómito por el riesgo de producir broncoaspiración o convulsiones. En neonatos se recomienda una dosis inicial de 10 a 30 mcg/kg intravenoso. codeína. meperidina. manifestada por coma. 2. En caso de convulsiones administrar diazepam (0. Para calcular el contenido de hierro elemental de una determinada presentación farma- 366 . si existe mejoría. hipo o hipertermia. • Más de 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad grave. codeína e hidrocodona) y sintéticos (fentanilo. hipotonía. hipotensión. 3. shock y edema pulmonar no cardiogénico. 6. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por sonda. ANEXO 5 INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Y SUS DERIVADOS Los opiáceos son un grupo de compuestos naturales (heroína. Está indicada en intoxicación opioide aguda. Administrar 0. depresión respiratoria o hipotensión que no responda al tratamiento. 8. Suministrar líquidos parenterales. butorfanol. Si las convulsiones son incontrolables o recurren. hidromorfona. depresión respiratoria y del nivel de conciencia. Intubar y suministrar oxígeno.5 mg/kg). 5. administrar líquidos intravenosos. nalbufine y metadona) derivados del opio. vómito. Si hay hipotensión. náuseas. ANEXO 6 INTOXICACIÓN POR HIERRO Dosis tóxicas • Menos de 20 mg/kg de hierro elemental: toxicidad leve. Luego de la administración intravenosa. Puede presentarse además. 4. El tramadol (Tramal ®) es un analgésico no relacionado químicamente con los opiáceos pero actúa en los receptores opiáceos ?. • De 20 a 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad moderada. considerar el uso de fenitoína. distensión abdominal. La tríada clásica se acompaña de miosis. el antagonismo opioide ocurre de 1-2 minutos y persiste aproximadamente de 1 hora.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Diagnóstico diferencial Hipertermia maligna Encefalitis Tétanos Intoxicación por estricnina El tratamiento prehospitalario se realiza con una benzodiacepina (midazolam) en dosis única mientras el paciente recibe tratamiento hospitalario.2 a 0. Administrar Narcan (Naloxona®). Si se presenta edema pulmonar se requiere de ventilación mecánica y PEEP. Manifestaciones clínicas Los niños pueden mostrar una sensibilidad extrema a los opiáceos. intravenosa o endotraqueal.4-2 mg intravenoso directo. intramuscular. morfina. disminución del peristaltismo.

Manifestaciones clínicas El metanol puede tener un periodo de latencia de hasta 72 horas post-ingesta. melenas y en ocasiones perforación de víscera hueca. El metanol es un producto altamente tóxico capaz de producir acidosis metabólica. ataxia. Suministrar líquidos parenterales para corregir la acidosis. ceguera y muerte. 2. la bradicardia y el coma son signos de mal pronóstico. vómito. Las secuelas más comunes son la neuropatía óptica. En los niños es frecuente la hipoglicemia por lo que se deben realizar dextrometer frecuentes. hipotensión y cianosis. inhalación y por aplicación directa sobre la piel. malestar general. las convulsiones. Estadío V: en éste son evidentes las secuelas dadas por estenosis esofágica o síndrome pilórico. infartos de ganglios basales. diarrea sanguinolenta. es llamada la fase latente o quiescente ya que el paciente permanece asintomático. YA QUE ÉSTE NO ABSORBE EL HIERRO E IMPIDE LA EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA. que produce acidosis metabólica. por ejemplo. Estadío IV: se presenta de 2 a 4 días posteriores a la ingesta y se manifiesta por hepatotoxicidad. 367 . vómito. náuseas. Es un contaminante de los licores de fabricación artesanal e ingrediente de cierto tipo de solventes industriales. dolor abdominal (dado por efectos corrosivos locales). ANEXO 7 INTOXICACIÓN POR METANOL (ALCOHOL METÍLICO) El metanol o alcohol metílico se obtiene como subproducto de la obtención industrial de polímeros. si ha habido ingestión concomitante de alcohol. manifestada por síntomas gastrointestinales. dolor abdominal y cambios visuales con visión borrosa progresiva. náuseas. shock circulatorio con taquicardia. La ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluye el diagnóstico. cefalea. Tratamiento 1. taquipnea. Estadío II: 6 a 24 horas post-ingesta. parkinsonismo. La muerte es común en esta fase. Mecanismo de acción El metanol se metaboliza en el hígado a formaldehído y luego a ácido fórmico.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES céutica. Vía de absorción La intoxicación puede ocurrir por ingestión. El vómito es el indicador más sensible de ingestiones severas. hiperemia del disco óptico o de la retina. principalmente los thinneres que pueden llegar a contener hasta un 30% de metanol (300 mg/ml). La acidemia. hematemesis. En el examen del paciente es esencial la fundoscopia que puede mostrar papiledema. se divide la cantidad total de hierro del producto por 5 si es sulfato. acidosis metabólica y coagulopatía. Estadío III: 12 a 48 horas después de la ingestión y se caracteriza por una falla multiorgánica manifestada por recurrencia de hemorragia gastrointestinal. la ceguera. encefalopatía tóxica y polineuropatía. Estadío I: 30 minutos a seis horas después de la ingestión. disfunción pulmonar con síndrome de dificultad respiratoria o pulmón de shock. La intoxicación aguda causa: confusión. NO USAR CARBÓN ACTIVADO. en la presentación de sulfato ferroso 325 mg se divide por 5 y se obtiene como resultado 65 mg de hierro elemental. Esta intoxicación es una de las más frecuentes en el medio y cursa con 5 fases clínicas.

La administración de glucosa debe estar precedida de la administración de tiamina 100 mg intravenosa lenta o intramuscular cada 6 horas. Manejar las convulsiones con diazepam 0. especialmente si no han transcurrido 60 minutos luego de la ingesta. gastrointestinal e inhalatoria. si no se dispone de tiamina.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Tratamiento 1. 2. 6. 7. Realizar lavado gástrico con solución salina. 5.2-0. Vía de absorción Tracto gastrointestinal o inhalatoria. Oclusión ocular bilateral. ANEXO 8 INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO Mecanismo de acción El etanol es depresor del sistema nervioso por acción en los canales de cloro del GABA e hipoglicemiante. se exceptúa la ingestión de thinner para impedir la absorción de sustancias coingestadas.3cc/kg por hora de etanol al 30%. 4. Realizar dextrometer y si el nivel de glicemia es inferior a 60 mg%. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADO ya que no impide de manera significativa la absorción de alcoholes. que corresponde a un superanticoagulante debidamente registrado y que no debe confundirse con el matarratas guayaquil a base de fluoracetato de sodio. administrar 5 ml /kg de DAD al 10% (0. mecanismo que impide la degradación del metanol hacia sus metabolitos tóxicos. Vía de absorción Presenta buena absorción por vía dérmica («fricciones de alcohol»). Continuar con 0. El nombre que se le ha dado es MATARRATAS GUAYAQUIL. Sin embargo. ANEXO 9 INTOXICACIÓN POR FLUORACETATO DE SODIO A pesar de que es un rodenticida prohibido en el país debido a su alta toxicidad. ya que es un potente inhibidor de la glucogenólisis a nivel hepático. Tratamiento 1.5 mg/kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. aún continúa expendiéndose ilegalmente en algunas tiendas y farmacias.5 gr/kg). en algunas regiones del país se puede conseguir una presentación en sobres con peletizado. Administrar ácido fóliníco ya que favorece la conversión de ácido fórmico a CO2 y agua. La enzima alcohol deshidrogenasa tiene una afinidad veinte veces mayor por el etanol que por el metanol. El etanol puede aplicarse por vía intravenosa o se puede dar por vía oral. Colocar al paciente en trendelemburg y decúbito lateral izquierdo. 368 . Si el paciente está inconsciente intubar. 3. 3. en dosis de 1 mg/Kg vía oral. 4. El suministro por vía oral se inicia con 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente). El tratamiento específico es el ETANOL el cual está dirigido a evitar una degradación del metanol hacia sus metabolitos tóxicos. 2. Suministrar oxígeno. colocar SSN o lactato rieager. en las presentaciones líquido o sólido (granulado). La concentración de etanol en sangre debe mantenerse en 100 mg%.

Depresor del Sistema Nervioso Central. hipoxia y alteración pulmonar crónica. nefrotoxicidad. arritmias.5 mg/kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. alteraciones gastrointestinales. Ingestión: variable. Este compuesto se une al oxalocetato formando fluorocitrato el cual inhibe indirectamente el ciclo de Krebs causando depleción energética y muerte. Químico: neumonitis intersticial. vómito. 369 . Para calcular el volumen de agua a emplear como solvente. La inhalación de algunos hidrocarburos pueden causar muerte súbita. En el electrocardiograma se puede encontrar prolongación del intervalo QTc. entre otros. Este procedimiento permite obtener una suspensión al 25% que se debe pasar por la sonda orogástrica. coma.5 cc pueden producir neumonitis química. cambios en el segmento ST-T y anormalidades de la onda T. Suministrar oxígeno. petróleo. convulsiones. agitación. 2.2-0. edema pulmonar y arritmias cardíacas. Dosis letal La dosis letal es de 5 mg por kilo de peso. 3. depresión respiratoria. ANEXO 10 INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS La ingestión de destilados del petróleo como el kerosene y la gasolina con baja viscosidad y alta volatilidad. encefalopatía. kerosene. presentan mayor riesgo de producir neumonía química. 4. con pobre absorción gastrointestinal y no causan importante toxicidad sistémica. diarrea. iniciar con 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente en jugo de naranja) y continuar con 0. Manifestaciones clínicas Se presenta sialorrea. Dosis tóxica Aspiración directa 2. convulsiones y coma. Mientras que los hidrocarburos aromáticos y halogenados. principalmente aquellos con baja viscosidad como gasolina. Administrar carbón activado 1 gr/kg de peso. Para la vía oral. alteraciones ácido – básicas y rabdomiolisis. Tratamiento 1. 8. Suministrar etanol de la misma forma que para la intoxicación con metanol. hepatotoxicidad. náuseas. El inicio de la sintomatología es abrupto pudiéndose presentar en un periodo variable entre 30 minutos y 20 horas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES Mecanismo de acción El fluoracetato se combina con acetil CoA para formar fluoracetil CoA. hipotensión. dérmico y ocular. taquicardia ventricular y fibrilación. No se recomienda la inducción del vómito por el riesgo de convulsiones. Vías de absorción Ingestión Inhalación Cutánea Mecanismos de acción Irritativo tracto gastrointestinal. acidosis metabólica. se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbón. Manejar las convulsiones con diazepam 0. producen depresión del Sistema Nervioso Central. Ocasionalmente se pueden observar contracciones musculares involuntarias de predominio facial y espasmo carpopedal. depresión respiratoria. confusión. falla renal. 5. neumatocele. Realizar electrocardiograma cada 4-6 horas.3cc/kg por hora de etanol al 30%.

Tratamiento 1.2-0. arritmias cardíacas de predominio ventricular. El contacto ocular o dérmico produce irritación local. fenol. delirio y depresión. prolongación del intervalo PR. NO REALIZAR LAVADO GÁSTRICO POR EL RIESGO DE NEUMONITIS QUÍMICA. roncus y crépitos diseminados. Tratamiento 1. 2.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Manifestaciones clínicas Si existió aspiración pulmonar se presenta tos. 4. taquipnea. la butriptilina (Evadyne®) y la imipramina (Tofranil®). 4. ocasionalmente con gastroenteritis hemorrágica. efecto bloqueador alfa 1-adrenérgico periférico e inhibidor de canales de sodio en el miocardio. Manejar convulsiones son diazepam 0. Algunos compuestos pueden ser absorbidos y producir toxicidad sistémica y manifestarse con confusión. El electrocardiograma presenta onda S>3mm en la derivación DI (desviando el eje hacia la derecha). disminución del peristaltismo. midriasis. Tienen efecto anticolinérgico. síndrome de dificultad respiratoria. Hacer monitoreo cardíaco si hay cambios electrocardiográficos. Si hay cambios en el EKG inicial.5 mg/Kg y repetir cada 5 minutos si es necesario. pero pueden ser más tardíos debido a que el efecto anticolinérgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorción. que pueden evolucionar hasta coma. inhiben la recaptación de catecolaminas. 3. vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardíaco continúo y repetir el EKG cada 4 horas. No se recomienda inducción del vómito por riesgo de convulsiones y broncoaspiración. disminución del murmullo vesicular y edema pulmonar. mucosas secas. desde agitación. QRS mayor de 100 milisegundos. NO INDUCIR ELVÓMITO. La dosis tóxica afecta principalmente el Sistema Nervioso Central y cardiovascular.7. letargia. 3. Realizar ABC. renal y arritmias cardíacas por sensibilización miocárdica como el alcanfor. vómito. En ingestiones causa náuseas y vómito. cefalea. compuestos halogenados o aromáticos. cianosis. hipertermia. Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso. Dosis tóxica De 10-20 mg/kg de peso. 2. También se puede encontrar taquicardia sinusal. NO ADMINISTRAR CARBÓN ACTIVADO. Si en las primeras 6 horas no hay cambios electrocardiográficos disminuye el riesgo. tienen 370 . Suministrar oxígeno y asistencia ventilatoria si es necesario. ataxia. convulsiones. compromiso hepático. retención urinaria y convulsiones por disminución del umbral convulsivo. relación R/S en avR > 0. Así mismo. hipertensión o hipotensión (siendo esta última más grave) taquicardia. onda R>3mm en avR. Se presenta estado de conciencia variable. quemaduras o daño corneal. que puede llegar hasta el coma. Manifestaciones clínicas Los síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la ingestión. aplanamiento o inversión de la onda T. 5. prolongación del segmento QTc. En este caso en particular suministrar el catártico antes del carbón activado debido ANEXO 11 INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Los más conocidos son la amitriptilina (Tryptanol®).

Suministrar manitol vía oral. Repetir cada 6 horas hasta que el QTc este normal. administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100cc de solución salina al 0. herbicida no selectivo. hemorragia digestiva. Tratamiento Se le ofrece al paciente que ingiera por vía oral una dilución de solución salina de 200 ml más un frasco de Tierra de Fuller (60 g). Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son de tres tipos y en forma aislada o simultánea: • Gastrointestinal: consumo de 10ml o menos al 20%. retroesternal. 1-2 g/Kg al 15 % cada 4 horas. 9. Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos. tales como lidocaína y fenitoína ya que tienden a agravar la toxicidad. shock o destrucción del tracto gastrointestinal. vómito. Si no hay disponibilidad de tierra de fuller se puede utilizar carbón activado a 1-2 g/Kg al 25 %. Gramafin ® . En caso de agitación. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones.20 ml al 20% o 2040 mg/Kg . asintomático o sólo efectos en el tracto gastrointestinal como diarrea. dolor orofaríngeo. 5. 10. no aplicar antisicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar toxicidad cardíaca y disminuir el umbral convulsivo. preferiblemente con carbón activado. entre otros. Pillarxon ® y Proxone® . • Fase hepatorrenal: 10. epigástrico. sialorrea. según las dosis indicadas. Los nombres comerciales más utilizados en Colombia son: Gramoxone ® . 8.9% para pasar en 30 minutos. actúa sobre las hojas de las plantas verdes.No utilizar antiarrítmicos del grupo I. se debe repetir una dosis adicional de catártico. disfagia. 6. si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado. sedar con benzodiazepinas.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES a que la disminución del peristaltismo puede propiciar una obstrucción intestinal. • Ingesta masiva: cuando hay ingesta de más de 55 mg/Kg donde ocurre la muerte en menos de 24 horas por falla multisistémica. La vida media es de 5 días. Si el paciente está consciente: realizar lavado gástrico con SSN por personal experto. Vía de absorción La absorción se da por vía oral y dérmica. • Pulmonar: ingesta de más de 20 ml al 20% o más 40 mg/Kg. infiltrado de células inflamatorias y hemorragia y la segunda donde hay proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno en intersticio y espacio alveolar. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipotensión refractaria a líquidos. La lesión pulmonar que se caracteriza por dos fases: la primera en la que hay pérdida de células alveolares tipo I y II. Gramuron ® . se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg intravenoso directo lento y repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias sin pasar de una dosis de 4 mEq/ kg (4 cc/kg). daño en el miocardio y en el sistema músculo esquelético. pérdida del surfactante. Se caracteriza por ulceraciones esófagicas o gástricas. 7. necrosis tubular renal aguda. daño hepático. 20 mg/Kg . ulceraciones en mucosa oral. ANEXO 12 INTOXICACIÓN POR PARAQUAT Cáustico severo. de contacto. 371 . El pico plasmático se presenta a las 2 horas post ingesta. Usualmente el paciente muere a los 5 días o a la semana.

3. Toxicol. protocolos de atención para el paciente intoxicado. Felipe Vega Rivera. Rosario. 505-513. Servicio Médico de Caminos y Puentes Federales de Ingresos y Servicios Conexos. (CAPUFE) y el Departamento de Cirugía y Cirugía del Trauma.. 2. SZ.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA ALGORITMO DE MANEJO LECTURAS RECOMENDADAS 1. J.. 1976. Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños. MINSAL. Pharmacol. MD y Gibson. Cagen.35. RITA 2001. Distrito Federal. 372 . OPS. Juan Carlos Piola. Bus. JS. Olgaar. Atención prehospitalaria: un servicio de atención al daño en población universitaria adolescente 4. Dr. Appl. Hospital Central “Guillermo Barroso Corichi” de la Cruz Roja Mexicana.México. A mechanism of Paraquat toxicity in mice rats. Javier Mejía Martínez. tratamiento general del paciente intoxicado..

LR. Philadelphia.Righini F. 3a impresión. 8. 1998. Connecticut. Lippincott-Raven. forced diuresis. 11. 1994. Ellenhorn. Lewin NA et al: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. : Toxicología avanzada. 15.Medicina Legal y Toxicología.A. JA. Critical Rewiews in toxicology . C. Olson K. 1991. Goldfrank.: Emergency Toxicology.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA INTOXICACIONES 5. Toxicology: the basic science of poisons. peritoneal dialysis. 23. 4ª edición. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. pp 1475 – 1484 9. Editorial Manual Moderno. Editorial Médica panamericana. 22. Pp 156-173. 1998. Mantovani. Fourth edition. Schulze BW... 373 . Ediciones Díaz de Santos. Medellín Colombia: Impresiones Vieco hijas. 16. Doull J. pp 703707. 4ª edición. Seven Edition. 2002. España: Salvat. 6. exchange transfusion. 3rd ed. 19.Evaluation of the effectiveness of hemoperfusion in Paraquat poisoning: a Clinical case_ 13. Appleton-Century-Crofts. Philadelphia. Edición. M.implications for chemically induced toxicity. Avato FM. Drug Safety (4) Paraquat poisoning an overview of the current status. Cordoba. 7. Viccellio P. Dario. Cassaret L. 33. Barcelona. 2000 18. Haddad LM & Winchester JF: Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. 1990. Argentina. Suntres. Anderson I et al: Poisoning & Drug overdose: Enhaced alimination. Norwalk. Heidi. Pp 812 – 816. Norwalk. U y col. Repetto. 1995. España. Foth. 5ª edición. Zoppellari R. 1991 14. JA . Bismuth. Maryland 1997. 17. Dario. Gisbert Calabuig. Goldfrank LR. Peterson RG & Peterson LN: Cleansing the blood: hemodialysis. Stamford. 25 (2): 165-205 (1995). New York: Macmillan Publishing Co. Toxicología. 1986. Goodman & Gilman A. 243-251. 10.Role of the lung in accumulation and metabolism of xenobiotic compounds. WB Saunders Company. Connecticut. Gisbert Calabuig. Masson S. 1990 . CT. Zacharias E. Toxicología. M. Córdoba. Appleton & Lange.Toxicology 180 (2002) 65-77 12. . 24. et al. JAMA 1982. Zatelli R. 7ª. Walberg CB et al: Shortacting barbiturate overdosage. Universidad de Antioquia. Barcelona. Medicina legal y toxicología. 21. Baltimore. charcoal hemoperfusion. Gómez. 2001. Pediatr Clin N Am 1986. Medellín Colombia. Appleton & Lange. 20. Toxicologic Emergencies. Flomenbaum NE.Brunaldi V. Williams & Wilkins. 1983. McCarron MM.: Guía de Toxicología Clínica. Second edition. Role of antioxidants in paraquat toxicity . Buenos Aires. Second Edition. 1998. 248:5561. Las bases farmacológicas de la Terapéutica..

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gracias a las condiciones biogeográficas de la región con bosque húmedo tropical y subtropical. el género Crotalus (cascabel suramericana) y el género Lachesis (verrugoso o rieca). colmillos retráctiles grandes y algunas de ellas una cola bien diferenciada del resto del cuerpo. MD Residente Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Andrés Felipe Palacio. Las víboras. subfamilia crotalinae. cuatronarices). talla X o terciopelo). De estos accidentes 90 – 95% son ocasionados por especies del género bothrops. pupilas elípticas. La familia Viperidae incluye las víboras que están representadas en tres géneros: el género Bothrops (talla equis. MD Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA . se diferencian de otras serpientes no venenosas por tener fosas termo receptoras junto a las fosas nasales. serpientes venenosas.Picaduras y mordeduras por animales venenosos Luís A Camargo Técnico en Emergencias Medicas Especialista en Medicina de Áreas Silvestres Fundación OPEPA .000 casos de accidentes ofídicos por año. Sin embargo.Bogotá Julio César Bermúdez. mapaná X. RECURSOS NECESARIOS Suero antiofídico monovalente y polivalente 375 . y por otra parte la familia Elapidae que incluye los géneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar). La región de Antioquia y Chocó conforma una de las zonas con mayor índice de mortalidad por esta causa. una cabeza triangular. y se calcula que el 25% de éstos suceden en los departamentos de Antioquia y Chocó. mapaná. las serpientes del género micrurus no tienen focetas termoreceptoras y son muy venenosas. conocidas más popularmente como víboras de fosa (mapaná. MD Residente Urgencias Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN Serpientes venenosas A pesar de los subregistros en Colombia se reportan aproximadamente 3. En el país existen dos familias de serpientes venenosas. El accidente ofídico cobija principalmente a la población rural.Bogotá Yury Bustos.

en orina o en vómito 2. 3. Oliguria o anuria 5. Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado. 10. Obtener 2 vías venosas camino al hospital o antes si la distancia es muy prolongada. 14. No cortar. Tranquilizar a la víctima y ponerla en reposo. Se debe dar alta prioridad al transporte rápido del paciente a un centro capacitado para la atención de este tipo de urgencia. 6. Limpieza y manejo adecuado del área lesionada para evitar infecciones secundarias. Oxígeno con o sin soporte ventilatorio según sea necesario.GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DETALLADA El envenenamiento por estas serpientes produce síntomas y signos locales entre los cuales están: 1. Hidratar al paciente por vía oral o intravenosa en una extremidad no afectada por la mordedura. 9. 6. Edema que aparece durante la primera hora 3. Sangrados en encías. En los envenenamientos por serpientes de los géneros Crotalus y Lachesis aparecen diversos síntomas neurológicos. Uso de suero apropiado (monovalente. Evacuar al paciente preferiblemente en camilla. en casos de envenenamientos por serpiente coral. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla a un nivel más bajo que el del corazón. 11. Manejo durante el traslado: 1. Inmovilizar. Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura 5. 376 . evitar que camine. El abordaje general en la atención del paciente debe considerar los siguientes aspectos: Primer soporte: 1. ni succionar con la boca. 12. Dolor local 4. Marcas de uno o dos colmillos 2. Cambios en el nivel de conciencia 4. 8. Si hay mucha distancia a la institución hospitalaria. Si es posible. 7. Hipotensión 3. 13. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida y luego irrigar a presión con agua limpia. polivalente). Es útil colocar una venda elástica ancha de la parte proximal a la distal de la extremidad afectada. Manejo de posibles reacciones al suero. 2. ni aplicar hielo y evitar los remedios tradicionales. 7. Colocar una férula en la extremidad y mantenerla en un nivel más bajo que el del corazón. 3. 5. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mordedura. Asegurar el área y alejar la persona de la serpiente. Manejo del dolor. 4. Evitar los sedantes y el alcohol. Lavar con abundante agua limpia y jabón el sitio de la herida. debe ser bajo orden y lineamientos de la dirección médica y autorización vía radio. 2. en mucosa nasal. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera predisponer a futura infección. 4. Sangrado local Los efectos de un envenenamiento sistémico son: 1. 5.

Accidente severo: Edema de toda la extremidad. Se sugiere el uso de opioides para manejar el dolor. aumento de perímetro menor de 4 centímetros. hemorrágica. proteasas. hematuria u otro tipo 377 . inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). fosfolipasa A2. En la actualidad hay la posibilidad de utilizar antiveneno de tercera generación (faboterapico). flictenas moderadas. ojos pequeños. aumento de perímetro mayor de 4 centímetros en la extremidad. es el accidente ofídico más frecuente en Colombia. TRATAMIENTO CON SUERO ANTIOFÍDICO Antiveneno polivalente diluido en 250 cc (Ver preparación y administración en Anexo 1): Accidente leve: 2 . alteración de la coagulación. necrosis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Existen manifestaciones de tipo local y sistémico que han sido clasificadas según su intensidad y compromiso en manifestaciones leves.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS ACCIDENTE BOTHRÓPICO Como se mencionó anteriormente.500 metros. lo cual evita que se presenten las reacciones alérgicas generadas con la administración de suero antiofídico de segunda generación por tener éste fracción fc de la inmunoglobulina. MECANISMO DE ACCIÓN El veneno es una mezcla de múltiples sustancias de las cuales las de mayor significado patológico son: miotoxinas. sin evidencia de necrosis. hemorraginas. con extensión al tronco. cara o cuello. Accidente leve: Edema (1 –2 segmentos y que no comprometen el tronco). sangrado espontáneo. El tratamiento del accidente consiste básicamente en la administración de suero antiofídico.3 ampollas Accidente moderado: 4. Evitar el uso de AINES (por ser nefrotóxicos). de sangrados (que no comprometan el Sistema Nervioso Central) pero sin compromiso hemodinámico. nefrotóxica y necrotizante. con una amplia distribución en todo el territorio nacional y con un rango de altitud que alcanza los 2. ni sangrado local ni compromiso hemodinámico. perímetro mayor de 4 centímetros. Accidente moderado: Edema (2-3 segmentos que no comprometen el tronco). compromiso multisistémico e inestabilidad hemodinámica. flictenas ocasionales. insuficiencia renal aguda y sangrado del Sistema Nervioso Central. gingivorragia. No producen efecto neurotóxico. presencia de hemorragia local activa. que se manifiestan ya sea local o sistémicamente que explican su capacidad miotóxica. Este sólo contiene fragmentos fab específicos de las inmunoglobulinas contra el veneno de las serpientes. moderadas y severas. Pueden presentarse complicaciones como coagulación intravascular diseminada. escamas cefálicas.6 ampollas Accidente grave: 6-10 ampollas Toxoide tetánico: se ordena intramuscular cuando las pruebas de coagulación estén normalizadas (esto se hace a nivel intrahospitalario). El accidente lo producen serpientes que presentan fosas termo receptoras localizadas entre los ojos y las fosas nasales. colmillos móviles con conducto central y cola pequeña. alteración de la coagulación. Algunos de los antivenenos de segunda generación tienen un contenido importante de albúmina como contaminante. múltiples flictenas.

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín en el 2. insuficiencia respiratoria y mioglobinuria. náuseas. un antiveneno que sólo contenga fragmentos Fab específicos de los anticuerpos. TRATAMIENTO En caso de intoxicación se recomienda una dosis de 20 ampollas de suero polivalente o anticrotálico. consistentes exclusivamente en brote pririginoso que en todos los casos se presentó 3 a 5 días post aplicación. Además se tienen alteraciones de la hemostasia (desfibrinación trombocitopenia). especialmente en el punto relacionado con las reacciones adversas tanto tempranas como tardías. vómito. anuria. es más conveniente ya que: a. rash y pico febril. Durante ese año llegaron al hospital 52 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico. ya que la serpiente cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el accidente se debe considerar como severo. El envenenamiento se considera: Leve: cuando hay compromiso local. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes que habían sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda y tercera generación). sólo 3 presentaron reacciones adversas. 6 de ellos (12%) moderado y 4 leve (8%).004 (aún sin publicar). somnolencia. de los cuales 50 correspondían a envenenamiento bothrópico. Cabe anotar que los 3 pacientes habían recibido terapia incompleta en su unidad local de salud con antiveneno de segunda generación. Severo: cuando hay falla renal. oftalmoplejía. 378 . es decir. De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterápico. 11 (73%) presentaron reacciones adversas de diferente tipo así: 40% fiebre entre 2 a 6 horas post aplicación. oliguria. b. neurotoxicidad. El uso de un antiveneno de tercera generación. 15 pacientes (30%) recibieron tratamiento con antiveneno de segunda generación de producción nacional y 20 (40%) recibieron antiveneno de tercera generación (faboterápico). malestar. Moderado: cuando se presentan alteraciones hemostáticas con o sin ptosis palpebral. Este hospital recibe al año en promedio 50 pacientes con diagnóstico de accidente ofídico bothrópico debido a que es un centro de referencia de la región Antioquia-Chocó. hemorragias. sudoración. El personal de atención prehospitalaria que atienda un accidente ofídico por este género tendría que ser muy experimentado para calificarlo en otra categoría y el paciente se beneficia más con la aplicación de las 20 ampollas que con 10. El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales y sistémicos entre los cuales están. dolor y edema en menos de 2 segmentos. ptosis palpebral. 20% fiebre y brote pruriginosos y 13% choque con broncoespasmo. Evita las reacciones alérgicas que pueden retardar la atención de los pacientes. Morfológicamente se caracteriza por poseer dibujo romboidal café rodeado por franjas blancas y cola terminada en cascabel principalmente. De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda generación. Evita confundir el cuadro clínico c. ACCIDENTE CROTÁLICO Producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel). 40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento grave. Evita aumentar los costos de atención de los pacientes con envenenamiento bothrópico.

se caracteriza por presentar una cabeza ovoide con cuello bien delimitado. Se recomienda. se debe dar tratamiento idealmente en las primeras 2 horas después de ocurrido el accidente. disfagia. no importa cuál sea la clasificación de la gravedad del envenenamiento en ese momento. escamas cónicas y cola con formación cornea aguda. en áreas rurales. En la práctica clínica se recomienda clasificar el accidente lachésico como grave. botas altas. TRATAMIENTO Además de las medidas generales ya citadas se debe utilizar suero monovalente anticoral en dosis de 5 amp. Muta que se encuentra por debajo de los 1. Severo. Evitar viajar de noche. en caso de ser necesario. visión borrosa. Usar calzado adecuado. 379 . ojos pequeños y bandas de colores (blanco. diplopía. colmillos cortos anteriores. por el tamaño de la víbora lo que implica que se puede inocular una gran cantidad de veneno la mayoría de las veces. con sangrado leve en el sitio de los colmillos.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA PICADURAS Y MORDEDURAS POR ANIMALES VENENOSOS ACCIDENTE LACHESICO Este género está representado por la L. diarrea e incontinencia urinaria. Debido al compromiso muscular pulmonar debe remitirse a un centro con la capacidad de brindar soporte ventilatorio. aún si el paciente está asintomático. sialorrea. pues debido al pequeño tamaño de su boca y de sus colmillos sólo pueden morder superficies pequeñas. incremento del compromiso respiratorio hasta el paro y la muerte. Evitar colocar inadvertidamente manos o pies en zonas sospechosas como huecos de árboles. Los accidentes por estas serpientes son poco frecuentes (1 a 2%). negro. si se hace. voz débil. que están presentes incluso hasta los 2000 metros de altitud. además del tratamiento general. Alteración del equilibrio. ni flictenas. De acuerdo con el cuadro clínico el envenenamiento se puede clasificar en: Leve: compromiso local. dolor sin sangrado. oftalmoplejía. grades escamas. El verrugoso por ejemplo. vómito. edema. se debe contar con una buena ilu- ACCIDENTE ELAPÍDICO El grupo representativo lo constituye el genero Micrurus (corales). estos casos deben ser considerados como potencialmente graves. amarillo) que rodean su cuerpo. Se presenta bradicardia. Se deben tratan todos los casos como severos. El accidente Lachésico presenta características comunes con el bothrópico teniendo en cuenta además la presencia de estimulación vagal dada por la liberación de neurotoxinas. La prevención general consiste en informarse si se está viajando por una zona de serpientes y evitar desviarse de las trochas. ni equimosis. inyecta gran cantidad de veneno y se espera que al aplicar una cifra mayor de dosis la respuesta sea mejor. Moderado: manifestaciones paralíticas a las dos horas del evento (ptosis palpebral. debilidad en músculos respiratorios).200 metros. el uso de suero antiofídico cuya dosis será de 10 ampollas de suero polivalente. Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda. cuevas o madrigueras y no levantar piedras o troncos. Se caracterizan morfológicamente por la presencia de cabeza pequeña. Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente posee propiedades neurotóxicas y miotóxicas.

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minación. No molestar, ni manipular, ni tratar de capturar una serpiente.

ANEXO 1: USO DE SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE LIOFILIZADO O MONOVALENTE ANTIBOTHRÓPICO LÍQUIDO
1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cada ampolla de suero liofilizado, agitando hasta la disolución de las partículas. 2. Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en niños y 250 ml en adultos). 3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigilando la aparición de posible reacción sistémica. 4. En ausencia de reacción alérgica aumentar infusión para pasar entre 30 minutos y 1 hora. 5. En caso de reacción alérgica se suspende la infusión temporalmente. 6. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis. 7. Se aplica 0.3 – 0.5 mg de adrenalina subcutánea (Niños: 0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusión. 8. Aplicar antihistamínicos. 9. Quince (15) minutos después de presentar mejoría clínica se reanuda la infusión.

grietas, rocas, cortezas y desechos. La mayoría de picaduras ocurren cuando la persona se está vistiendo, caminando descalza en la oscuridad o recogiendo objetos del suelo. En Colombia se encuentran múltiples especies en todas las regiones del país, incluyendo dos géneros de especial importancia médica: los Centruroides y Tityus.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO
La picadura de escorpión generalmente ocasiona una reacción intensa consistente en dolor local muy intenso acompañado de parestesias e hiperestesia con escaso edema y enrojecimiento. En ocasiones se presentan alteraciones sistémicas por las especies más peligrosas, consistentes en signos y síntomas neurológicos. Entre éstos están salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, defecación, gastroenteritis y emesis por un mayor tono colinérgico en la unión neuromuscular, seguido por taquicardia, hipertensión arterial, depresión miocárdica y edema pulmonar, todos estos signos de liberación de norepinefrina, lo cual puede llevar a la muerte. Los niños menores de 7 años corren mayor riesgo de tener efectos graves, incluida la muerte, en especial por escorpiones de los géneros más venenosos.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en: 1. Mantener a la persona en reposo e inmovilizar la parte afectada. 2. Limpiar con agua y jabón el sitio de la lesión. 3. Aplicar hielo local o sumergir el miembro afectado en agua fría. También se puede

ESCORPIONES
Se han descrito cerca de 1.500 especies de escorpiones; están ampliamente distribuidos y viven en todos los continentes. Son solitarios, casi estrictamente nocturnos y carnívoros; se alimentan especialmente de insectos y arácnidos. En el día se ocultan del sol en

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4. inyectar lidocaína sin epinefrina al 1-2% para tratar el dolor local. 5. El tratamiento de los efectos sistémicos se realiza haciendo un soporte vital básico y avanzado, y de acuerdo con el seguimiento de los signos vitales. 6. Evacuar a las personas que presentan signos neurológicos sistémicos, o si existen indicios de que el sistema respiratorio o cardiovascular está comprometido. Evacuar a todos los niños y observarlos por un mínimo de 6 horas. 7. La prevención de los accidentes con escorpiones se basa en usar calzado para desplazarse durante la noche, tener especial cuidado al mover troncos, desechos y piedras, y al hacerlo utilizar guantes y revisar y sacudir siempre los zapatos y la ropa antes de colocárselos.

2. Una reacción sistémica por una sola picadura, o reacción anafiláctica, con eritema y prurito generalizado, edema en boca, cara y cuello, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock. 3. Una reacción por múltiples picaduras, generalmente más de cincuenta, con dolor generalizado, prurito intenso, dolor de cabeza, náuseas y vómito, convulsiones o dificultad para respirar. El cuadro se agrava a mayor número de picaduras. 4. La prevención se basa en evitar horas soleadas y cálidas para ingresar en zonas de abejas. No utilizar estímulos agresores como perfumes o ruido. Ante la presencia de una colonia o un enjambre, no molestarlo, ni intentar retirarlo. Si usted es atacado, corra alejándose rápidamente; las abejas no suelen perseguir más de unos cuantos metros. Las personas con hipersensibilidad conocida a la picadura de abeja deben llevar una etiqueta de alerta médica por si perdieran la conciencia.

ABEJAS Y AVISPAS
Las abejas melíferas viven en colonias pero las recolectoras salen a trabajar individualmente durante el día; en la noche reducen su actividad. Algunos estímulos agresores las incitan a atacar, entre los cuales están los ruidos y olores fuertes, los colores oscuros y la proximidad a la colmena. Al picar dejan el aguijón y mueren. Las avispas tienden a ser más agresivas, habitar zonas bajas y producir picaduras dolorosas.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en: 1. Retirar los aguijones con una aguja o por raspado; nunca utilizar pinzas, ni presionar con los dedos. Se puede aplicar hielo local. 2. Las reacciones locales pueden ser tratadas con un antihistamínico, como difenhidramina 50 mg vía oral cada 6 horas. 3. n caso de reacción anafiláctica seguir el protocolo de tratamiento específico; en caso de reacción sistémica por múltiples picaduras dar soporte de vida básico y avanzado dependiendo de la situación. 4. Siempre evacuar a la persona cuando la reacción es sistémica, ya sea por una picadura única (reacción anafiláctica) o por múltiples picaduras.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones en la victima dependen del número de picaduras y del grado de sensibilidad de la persona. Se pueden presentar tres tipos de reacción: 1. Una reacción local con dolor intenso, edema y enrojecimiento en el sitio de la picadura, generalmente en zonas descubiertas del cuerpo.

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ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica severa que puede poner en peligro la vida por sus efectos sobre los sistemas respiratorio y circulatorio. La anafilaxia puede resultar de la exposición a una proteína extraña inyectada por insectos venenosos, serpientes y criaturas marinas, así como por la ingesta de alimentos, químicos y medicamentos. La mayoría de personas que experimentan la anafilaxia no tienen una historia previa de reacción sistémica. Los síntomas y signos sistémicos aparecen rápidamente, al cabo de algunos minutos, y consisten en eritema y prurito generalizado, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, mareo y otros signos de shock (piel pálida, fría y húmeda, frecuencia cardíaca y respiratoria aumentada, nivel de conciencia alterado y, tardíamente, hipotensión), y edema en boca, cara y cuello. Reacciones de rebote o recurrentes pueden ocurrir dentro de las primeras 24 horas después del episodio original.

5. Una reacción de rebote puede ocurrir; por tanto, todas las víctimas de una reacción anafiláctica deben ser evacuadas y valoradas por un médico. Las reacciones de rebote serán tratadas de la misma manera que la reacción inicial, usando epinefrina a las mismas dosis. 6. Evacué la persona y vigílela de cerca. Ella debe permanecer fuera de campo, bajo observación por 24 horas.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Forgey W. Practice guidelines for wilderness emergency care. Guilford CT: The globe Pequot press, 2001. 2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347: 347-356. 3. Pineda D. Accidentes por animales venenosos. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 2002. 4. Saucier JR. Arachnid envenomation. Emerg Med Clin N Am. 2004; 22: 405-422. 5. Warpinsky JR, Bush RK. Stinging insect allergy. J Wilderness Med 1990, 1: 249-257. 7. Warrel D, Anderson S. Medicina de expedición. Madrid: Desnivel, 1999. 8. Quintero L, Trauma Abordaje inicial en los servicios de Urgencias. Publicaciones Salamandra, 2005. 9. Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Manual de Tratamiento en Intoxicaciones, 2003; 73-79. 10. Córdoba D, Toxicología. Manual Moderno, 2001 ;72: 543-559. 11. Agudelo B, Yuli, Experiencia en el uso de antivenenos polivalentes en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín. 2.004. 12. Angel Mejía, Rodrigo. Serpientes de Colombia, su relación con el Hombre. Edición Especial del Fondo rotatorio de Publicaciones. Secretaria de Educación y cultura de Medellín. 1.987. 13. Otero R, Núñez V, Barona J, Díaz B, Saldarriaga M. Características bioquímicas y capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos farmacológicos y enzimáticos del veneno de Bothrops Asper y Porthidium nasutum de Antioquia y Chocó. Iatreia. 2002;(1): 5-15. 14. Otero R, Tobón GS, Gómez LF. Accidente ofídico en Antioquia y Chocó. Aspectos clínicos y

TRATAMIENTO
1. Mantener la vía aérea, asistir las ventilaciones si es necesario y poner a la persona en una posición cómoda. Iniciar RCP si es necesario. 2. Inyectar 0.30 mg de epinefrina en adultos, o 0.15 mg en niños, 1/1000 por vía subcutánea o intramuscular en la cara lateral del músculo deltoides o en la cara anterior del muslo. 3. Repetir la inyección cada 15 minutos si el estado de la persona no mejora, hasta un total de tres dosis. 4. Administrar 50 mg de difenhidramina (Benadryl®) vía oral cada 6 horas por 24 horas si la persona está alerta y puede tragar.

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epidemiológicos (marzo de 1989-febrero de 1990) Acta Med Colomb. 1992; 17: 229-249. 15. Otero R., Osorio R., Valderrama R., Giraldo CA. Efectos farmacológicos y enzimáticos de los venenos de serpientes de Antioquia y Chocó (Colombia). Toxicon. 1992; 30: 611-620. 16. Otero R, Gutierrez JM, Nuñez V, Robles A, Estrada R, Segura E et al. A randomized double-blind clinical trial of two antivenoms in patients bitten by Bothrops atrox in Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700. 17. Otero R., Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos de Pediatría. El niño en estado crítico. Corporación para Investigaciones biológicas. Medellín; 2001: 571-578. 18. Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín; 1994. 19. Sano-Martins I, Fan H, Castro S, Tomy S, Franca F et al. Reability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes. Toxicon. 1994; 32, 9:10451050. 20. Otero R, Silvia JJ, Barona J, Toro MF, Quintana JC et al. Estudio multicéntrico de la eficacia y seguridad de Antivipmyn-Tri® en accidente bothópico en Colombia. 2.004. 21. Otero R, Gutierrez JM, León G, Rojas G, Nuñez V et al. Estudio comparativo doble ciego aleatorizado de dos antivenenos polivalentes en mordeduras por Bothops Asper en Colombia: Hacia un tratamiento específico más racional. 2.004. 22. Otero R., Gutierrez J., Rodríguez O., Cárdenas S., Rodríguez L. et al. Aspectos actuales de las mordeduras de serpientes en Colombia. Propuesta de intervención para un problema grave de salud en Antioquia y Chocó. Revista Epidemiológica de Antioquia. 2.001; 26: 43-48. 23. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1999: 109-119. 24. Otero R. Accidente ofídico. En: Fundamentos de pediatría. Urgencias. Corporación de Investigaciones Biológicas. Medellín; 1995: 2412-2425. 25. García ME. Aspectos Clínicos y epidemiológicos del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. En:

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Guías DE MANEJO

Medidas de bioseguridad y técnicas de asepsia
Luz Adriana Escobar Mora Enfermera, Universidad de Antioquia, Enfermera, Cuidados Intensivos Clínica CES, Docente, Tecnología en Atención Prehospitalaria, Instituto de Ciencias de la Salud, CES.

INTRODUCCIÓN
En la atención prehospitalaria se está expuesto a diferentes factores de riesgo biológico por el contacto directo o indirecto, permanente o temporal, con material orgánico proveniente de la atención de pacientes: sangre, fluidos corporales, secreciones y tejidos, o por la manipulación de instrumental contaminado. Estas situaciones conllevan a exposición a riesgos biológicos de diversas etiologías, entre las que merecen destacarse la Hepatitis y el VIH/ Sida, no sólo por los efectos a nivel individual, sino también en el campo de la salud pública. El equipo de salud prehospitalario está en primera línea en lo que se refiere a protegerse a sí mismo y a los pacientes de enfermedades infecciosas. Lo anterior requiere que el personal tenga conocimientos sobre limpieza, desinfección sanitaria, manejo de desechos y normas de bioseguridad que conlleven a la práctica de técnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la prevención, orientada hacia el auto cuidado, protegiendo de esta manera a los miembros del equipo de salud, el paciente y su familia. Se requiere también la dotación de elementos de trabajo en forma oportuna y permanente.

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
Microorganismos: organismos que sólo se pueden ver a través de un microscopio. Se encuentran en todas partes del ambiente: en personas, animales, plantas, suelo, aire, así como en el agua y otras soluciones. Esterilización: eliminación o destrucción completa de todas las formas de vida microbiana, incluyendo las esporas bacterianas. Se puede llevar a cabo mediante procesos físicos o químicos como son: calor húmedo, vapor a presión, óxido de etileno, gas y líquidos químicos. Desinfección: es un proceso que elimina los microorganismos patógenos, con la excepción de las endosporas bacterianas de los objetos inanimados. Se lleva a cabo con líquidos químicos. Limpieza: es la remoción de todos los materiales extraños (detritus, sangre, proteínas, entre otros) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua, detergentes y productos enzimáticos. Siempre debe preceder a los procesos de desinfección y esterilización. Es altamente efectiva para remover microorganismos, alcanzando una disminución hasta de 4 logaritmos. En Europa se reconoce con el nombre de la descontaminación.

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Germicidas: son agentes con capacidad de destruir diferentes microorganismos. Son utilizados tanto sobre tejidos vivos, como sobre objetos inanimados. Desinfectantes: al igual que los germicidas, destruyen otros gérmenes, pero a diferencia de aquellos, éstos sólo se aplican a objetos inanimados. Además de su actividad, se debe revisar en detalle la compatibilidad con los equipos y para esto es importante conocer las recomendaciones de los fabricantes. Para su elección, también se deben tener en cuenta la toxicidad, el olor, la compatibilidad con otros compuestos y el posible efecto residual. Bioseguridad: son aquellos procedimientos seguros, que llevan a la disminución del riesgo de contaminación con elementos biológicos, como sangre, fluidos corporales y materiales contaminados con éstos. Riesgo: aquella posibilidad que se pueda producir un hecho indeseable o adverso. Riesgo biológico: es el riesgo de adquirir la enfermedad por el contacto con agentes infecciosos en medios donde se realizan procedimientos asistenciales o sanitarios. Normas de bioseguridad: conjunto de acciones a tener en cuenta durante la ejecución de ciertas actividades laborales, para prevenir y proteger a las personas de la exposición a factores de riesgo biológicos. Asepsia: técnicas que se utilizan para evitar la presencia de gérmenes patógenos en un área u objeto determinados. Ausencia de gérmenes. Antisépticos: son compuestos antimicrobianos que se usan sobre tejidos vivos (piel y mucosas) sin causar daño o irritación. No están destinados para objetos inanimados como instrumental.

PERSONAS QUE ESTÁN EN RIESGO DE CONTRAER INFECCIONES POR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS
Todas las personas que se desenvuelven en espacios de atención de pacientes se encuentran en riesgo potencial de infectarse. No sólo los médicos, las enfermeras y el personal que trabaja en atención prehospitalaria que tienen el contacto directo con los pacientes, sino también aquellas que apoyan esta labor como personal de aseo, conductores de vehículos de emergencia, socorristas, familia y comunidad en general. Las causas principales se enuncian a continuación: Pacientes: las infecciones en los pacientes se pueden ocasionar porque el personal de salud: • No se lava las manos antes y después de realizar un procedimiento. • No prepara adecuadamente a los pacientes antes de los procedimientos (técnicas de asepsia). • No procesa correctamente los instrumentos y otros elementos usados en los procedimientos clínicos. La transmisión de infecciones del personal de salud a los pacientes es poco común, especialmente cuando se siguen prácticas apropiadas de prevención. Las estadísticas reportan más cotidianamente la transmisión de paciente a paciente usando como modo de transmisión el personal de salud. El personal de salud: todos ellos se encuentran en un alto riesgo de infección porque diariamente están expuestos a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos, especialmente en los siguientes casos: • En el manejo de objetos cortopunzantes.

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orificios de punción). virus. el brote del virus del Ebola en África en 1995 se propagó en la comunidad. 2. y el tracto digestivo. entre otros.GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD Y TÉCNICAS DE ASEPSIA • Por salpicaduras de secreciones o fluidos corporales en mucosas o heridas. Modo de transmisión: es la forma como el agente infeccioso pasa del reservorio a un huésped susceptible. • El personal de salud no se lava las manos antes de salir de su sitio de trabajo y luego entra en contacto con la familia o artículos domésticos. crece o se multiplica. 4. VIH). el aire. Estas son algunas situaciones de riesgo: • Los desechos médicos inadecuadamente eliminados (como apósitos. hongos y parásitos. los animales. las plantas. particularmente por la eliminación inapropiada de los desechos sanitarios contaminados. membranas mucosas. entre otros) pueden ser encontrados por niños u otras personas que escarban en los basureros. tejidos. incluida la flora normal. Por ejemplo. Otros no se encuentran por lo regular en el cuerpo humano y usualmente están asociados con enfermedades. genitourinario. jeringas. pueden causar infecciones o enfermedades si existen ciertas condiciones. intestinal y 389 . hace la limpieza después de los procedimientos y elimina los desechos. pueden ser bacterias. el suelo. Reservorio: es el lugar donde el agente sobrevive. y pulmonar. • Vehículo: transmisión indirecta del reservorio a un huésped susceptib