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Ministerio del Poder Popular

Fundacin Misin Sucre

Para la Educacin Universitaria

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Fecha: 06/ 02/ 2013

Datos Personales Nacionalidad V Cdula /Pasaporte 19265029 Primer Nombre Yusneybis Segundo Nombre Carolina Primer Apellido Lpez Segundo Apellido Martnez Pasaporte no F.Nacimiento: 1987-10-20 Estado Civil Soltera Sexo Femenino Lugar de Nacimiento: Pas Venezuela Estado Yaracuy Ciudad San Felipe Direccin de habitacin Estado Yaracuy Municipio Arstides Bastidas Parroquia San Pablo Avenida Principal Calle 1 Casa/Apto 02 Punto de Referencia Diagonal a la Plaza Telfono local 02517704809 Telfono celular 04262436108 Correo Electrnico yusneybislopez_20hotmail.com

______________________ _____________________ Coordinador de la Aldea Lpez pasaporte 19265029

Yusneybis C.I/

Nota: imprima dos (02) copias de esta planilla y consigne en la Aldea donde usted estudia con los siguientes recaudos: - una (01) copia de titulo de bachiller -una (01) copia de Cedula de Identidad -una (01) carpeta marrn oficio