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Ciudad _________________________, _____________ de 2012

Seores
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Ciudad
De conformidad c o n el artculo 29 del Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que
regula lo correspo ndiente al certificado de ingresos para perso n as
independientes no obligados a declarar y que no requieren presentacin ante
la administracin de impuestos, manifiesto que no estoy obli gado a presentar
declaracin de impuesto sobre la renta y complementarios por el ao
gravable 20 11, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 4680 de 2008, artculo
8, numeral C, en atencin a que no s oy responsable del impuesto a las ventas
(IVA) y NO obtuve ingresos superiores a OCHENTA Y DOS MILLONES
NOVECIENTOS TREINTA Y SEIS MIL PESOS M/CTE ($ 82.936.000) y en mi
condic in de co ntribuyente de men ores ingresos, manifiesto que NO posea
un patrimonio b ruto en el ltimo da del ao 2011 superior a CIENTO TRECE
MILLONES NOVENTA Y CUATRO M IL PESOS M /CTE ($113.094.000).
Nombre: ______________________________________________________________
C.C. o NIT: ______________________________ Expedida en: ____________________
Direccin: _____________________________________________________________
Telfono: ______________________________________________________________
Actividad econmica: ____________________________________________________
Valor ingresos totales recibidos (ao 2011):___________________________________
Valor patrimonio bruto (ao 2011):__________________________________________
Valor retencin en la fuente (ao 2011):______________________________________

RELACIN PERSONAS A MI CARGO


Nombre

Identificacin

Parentesco

La informacin aqu reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera


prestada con la firma del presente escrito.

____________________________
Firma
C.C. N

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