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Desgloses

Oncología y Paciente terminal
T1
P121 Generalidades MIR 2010-2011
2) Endocarditis por Streptococcus bovis. 3) Tabaquismo de más de 35 años de duración. 4) Ureterosigmoidostomía hace 20 años, para corregir una malformación vesical. 5) Ingesta crónica de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos. Respuesta correcta: 5

T4
P123

Tratamiento farmacológico en Oncología MIR 2011-2012

Paciente de 39 años de edad sin antecedentes familiares ni personales de interés. Consulta por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por un síndrome constitucional, acompañado de dolor en hipocondrio derecho y hemicráneo izquierdo. La exploración física pone de manifiesto una lesión dolorosa y dura en región parietal izquierda así como una hepatomegalia dolorosa. La radiografía simple de cráneo muestra una lesión lítica, con efecto de masa en parietal izquierdo de unos 5 cm de diámetro, y la ecografía abdominal varias lesiones ocupantes de espacio en hígado. ¿Cuál sería la primera exploración que realizaría? 1) 2) 3) 4) 5) Marcadores tumorales. TC de cuerpo entero. PET-TC. Gastroscopia + colonoscopia. Una PAAF. Respuesta correcta: 5

P028

MIR 2001-2002

Señale la respuesta FALSA: 1) El tabaco causa más del 90% de los cánceres de la cavidad oral. 2) Los 4 tipos histológicos mayores de cáncer de pulmón se asocian al hábito de fumar. 3) Fumar cigarrillos es la principal causa de cáncer de laringe. 4) El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en exfumadores se iguala al de quienes nunca han fumado a partir del décimo año de abandono del hábito. 5) El hábito de fumar aumenta el riesgo de padecer cáncer de vejiga. Respuesta correcta: ANU

Cetuximab es un anticuerpo monoclonal antiEGFR empleado en el tratamiento del cáncer colorrectal izquierdo avanzado. Existe un efecto secundario característico de este fármaco cuya intensidad es directamente proporcional a la eficacia antitumoral, señale cuál: 1) 2) 3) 4) 5) Hipertensión arterial. Ictus. Hemorragia. Infarto agudo de miocardio. Rash cutáneo acneiforme. Respuesta correcta: 5

P127

MIR 2009-2010

P192

MIR 2001-2002

Una paciente con un carcinoma de mama ha sido tratada con quimioterapia que incluye adriamicina y actualmente está recibiendo tratamiento con trastuzumab. ¿Cuál de los siguientes estudios cree que es necesario realizar de forma regular en su seguimiento actual? 1) 2) 3) 4) 5) Radiografía de abdomen. Doppler venoso. Niveles sanguíneos de magnesio. Ecocardiograma. Electroforesis en sangre. Respuesta correcta: 4

T3
P041

Epidemiología de las neoplasias MIR 2002-2003

De acuerdo con “la medicina basada en la evidencia”, por encima de los 65 años los programas de screening preventivo de tumores sólo están recomendados para: 1) 2) 3) 4) 5) Pulmón, próstata y colon. Próstata, colon y mama. Colon, mama y cérvix. Mama, cérvix y pulmón. Cérvix, pulmón y próstata. Respuesta correcta: 2

Todas estas situaciones, EXCEPTO una, aumentan la probabilidad de detectar un cáncer colorrectal. Señálela: 1) Enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución.

CTO Enfermería • C/Francisco Silvela 106 • 28002 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.com

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grupocto. 2) Se debería realizar una resonancia magnética para complementar el estudio e iniciar tratamiento radioterápico urgente. En la exploración se evidencia edema en esclavina y en la radiografía de tórax. 3) Alimentación parenteral total y esteroides i. 5) El estudio (excepto el anatomopatológico) se puede dar por concluido y se debería comenzar con quimioterapia urgente y biopsiar la lesión lo antes posible. buscapina y haloperidol por vía subcutánea.v. 4) Los neurolépticos a dosis bajas ayudan al control de las náuseas desencadenadas por el inicio de un tratamiento con opiáceos. Respuesta correcta: 4 P235 MIR 2011-2012 P137 MIR 2005-2006 Señale cuál es. Un estudio con gammagrafía ósea realizado por dolores óseos politópicos demostró la presencia de metástasis óseas. Cisaprida. 5) Se debe ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con opioide mayor. Respuesta correcta: 1 1) Se debería realizar una resonancia magnética y biopsia de la lesión antes de tomar cualquier decisión. 5) Dieta absoluta y sueros por vía intravenosa o subcútanea. Respuesta correcta: 4 De las siguientes afirmaciones sobre el control sintomático en pacientes al final de la vida señale la correcta: 1) Si el paciente tiene dolor se emplearán siempre opiáceos potentes para control sin tener en consideración la severidad y características del dolor. aspiración continua. Indique. acude a Urgencias por notar hinchazón de la cara y el cuello. 2) Se deben administrar las dosis extras de opioides que sean necesarias. En relación al tratamiento del dolor indique la CORRECTA: 1) Se debe cambiar a opioides mayores. 4) Se debe cambiar a un opioide mayor y mantener los AlNEs. 2) “La causa de los síntomas que han motivado su ingreso es un quiste del hígado que se ha complicado y hay que valorar con otros especialistas cómo hacer un tratamiento definitivo”. laxante y enema de limpieza. no ha manifestado nunca estar interesado por conocer el diagnóstico de P149 MIR 2001-2002 Una paciente intervenida hace 2 años de un tumor epidermoide del pulmón derecho y 274 Desgloses CTO Medicina • C/Francisco Silvela 106 • 28002 Madrid • Tfno. el tratamiento antiemético más adecuado en la obstrucción intestinal maligna completa refractaria: 1) 2) 3) 4) 5) Octreótido. aspiración continua. 2) Si precisamos sedación para control de la fase agónica podemos realizarla de forma exclusiva con morfina. Actualmente está en tratamiento con opioides menores y AINEs con buen control del dolor. 4) Administración por vía subcutánea de morfina. buscapina. y a partir de este momento el Servicio de Oncología se hará cargo de su tratamiento. sueroterapia intravenosa.Oncología y T5 P127 Urgencias oncológicas MIR 2011-2012 ¿Cuál es el tratamiento de la obstrucción intestinal por carcinomatosis peritoneal en la fase terminal de la enfermedad? 1) Sonda nasogástrica.com . tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Respuesta correcta: 3 T6 P126 Tratamiento del paciente terminal. Se decide conjuntamente con Oncología su traslado para iniciar quimioterapia. 3) Los antidepresivos tricíclicos no se consideran medicación coadyuvante para el alivio sintomático del dolor. 4) Se debería realizar una prueba diagnóstica radiológica para completar el estudio (resonancia magnética o tomografía axial computarizada). haloperidol y octeótrido. Cuidados paliativos MIR 2011-2012 P118 MIR 2010-2011 P056 MIR 2002-2003 ¿Cuál es el tratamiento de la obstrucción intestinal no quirúrgica en la fase terminal del cáncer? 1) Sonda nasogástrica. 5) Dieta absoluta y sueros por vía subcutánea. 4) Morfina. Acude a consulta por cefalea que no cede con la actual analgesia realizando una TC cerebral que muestra imágenes compatibles con metástasis cerebrales. sueroterapia intravenosa. tratamiento hormonal durante 5 años. Hombre de 59 años que durante su ingreso hospitalario se diagnostica de metástasis hepáticas de carcinoma de célula pequeña pulmonar. Enema de limpieza. ya que padece un carcinoma metastásico hepático”. Respuesta correcta: 4 diagnosticada de metástasis óseas y hepáticas hace 2 meses. 3) “A pesar de que Ud.com • www. El paciente no ha explicitado en ningún momento su deseo de conocer su situación. ensanchamiento mediastínico. de entre las siguientes. 2) Administración de vitamina grupo B. tenemos los resultados de las pruebas. 2) Cirugía desobstrutiva. entre los siguientes. Metoclopramida. 3) Se debería realizar una tomografía axial computarizada del tórax e iniciar tratamiento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente. ¿Cuál de las siguientes sería la mejor forma de iniciar la información por parte del médico? 1) “Mire.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina. 3) Se deben añadir corticoides. Realizó tratamiento con radioquimioterapia y. cuál es la conducta más adecuada: 5) El dolor de características viscerales es el que peor respuesta tiene al tratamiento con opiáceos. posteriormente. 3) Alimentación parenteral total y laxantes. Respuesta correcta: 3 Paciente de 60 años diagnosticada de neoplasia de mama hace 10 años. Domperidona.

com • www. Vestirse. 5) Muchos de los fármacos que se utilizan en esta fase. hepáticas y pulmonares. no deambula y es dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria. 3) Dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que curen las úlceras por presión. afección de los ganglios linfáticos y de la presencia de metástasis. 3) La disminución de la actividad física contribuye a empeorar este síntoma. y que él no quiere medidas extraordinarias usadas para prolongar su vida. por lo tanto. contribuyen al estreñimiento. señale la respuesta INCORRECTA entre las siguientes: 1) Los efectos secundarios de los opiáceos son frecuentes aunque no graves salvo la depresión respiratoria que se puede revertir con naloxona. es diagnosticado de carcinoma de páncreas con metástasis peritoneales. ingresa en el hospital por neumonía aspirativa. La “voluntad vital anticipada” del paciente establece que su mujer es la represen- P125 MIR 2009-2010 P137 MIR 2008-2009 En la decisión terapéutica de un paciente neoplásico es fundamental determinar el estadio tumoral. 4) Determinación del tamaño tumoral. 5) Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del área sanitaria. El médico del hospital sugiere alimentación por sonda. 5) “Si le parece bien hablamos del estado de su enfermedad. 4) La normeperidina. 5) Los opioides mayores se administran solamente por vía parenteral. 3) Evaluación del tipo histológico del tumor en una biopsia o pieza quirúrgica de extirpación del tumor. Respuesta correcta: 5 P132 MIR 2009-2010 Una de las siguientes funciones NO se incluye dentro de las actividades básicas de la vida diaria: 1) 2) 3) 4) 5) Comer. Respuesta correcta: 5 tante que debe tomar las decisiones respecto a su atención médica. con el que ya hemos contactado. con demencia avanzada. hipertenso y con antecedentes de endarterectomía carotídea derecha hace 2 años. No se comunica verbalmente. incluyendo la nutrición artificial. 5) La combinación de opiáceos e inhibidores de la ciclooxigenasa (AINE) no aporta valor en el tratamiento del dolor agudo posoperatorio. 5) Establecimiento del grado de diferenciación tumoral en una biopsia del tumor. 2) Los opioides mayores y menores forman parte del mismo escalón analgésico.. Ha perdido 9.5 kg en los últimos 10 meses. El paciente rechaza el tratamiento con quimioterapia. metabolito de la petidina puede provocar hiperexcitabilidad refractaria a la naloxona.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina. aceptando únicamente manejo sintomático. Respuesta correcta: 5 2) Valoración de la afectación tumoral del denominado ganglio centinela. Asearse. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para este paciente? 1) Colocar una sonda nasogástrica permanente y dar el alta a una residencia con cuidados especializados. Respuesta correcta: 1 P123 MIR 2009-2010 Con referencia al tratamiento del dolor agudo. “Con los exámenes practicados sabemos que tiene varios nódulos en el hígado.grupocto. Recibe tratamiento con morfina de liberación prolongada CTO Medicina • C/Francisco Silvela 106 • 28002 Madrid • Tfno. inicie esta pauta de inmediato “. Continencia de esfínteres. como quistes. señale la respuesta correcta: 1) Los AlNE y el paracetamol están en el mismo escalón analgésico. señale la respuesta INCORRECTA: 1) Está provocado habitualmente por diversas causas. cuyos resultados no se podrán valorar de aquí a un tiempo”.com Desgloses 275 .Paciente terminal su enfermedad. 4) Poner una sonda por gastrostomía y dar el alta a domicilio. antes de trasladarlo al Servicio de Oncología debo informarle que tiene un cáncer de pulmón con metástasis en el hígado y va a requerir quimioterapia. Su mujer cuida de él en casa y no quiere ingresar en residencia. “Este tipo de tumores responden a los tratamientos actuales con quimioterapia y. 3) La mayoría de los opiáceos actúan sobre los receptores mu.”. Manejar su medicación. Respuesta correcta: 4 P126 MIR 2010-2011 Por tercera vez en los últimos 6 meses un hombre de 84 años de edad. 4) La disminución de la ingesta de alimentos disminuye la masa fecal. 2) Colocar una sonda nasogástrica a medio plazo y dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las escaras. 2) Se debe descartar la hipocalcemia por su manejo específico. En el análisis de la punción realizada aparecen unas células que sugieren un tumor maligno de procedencia pulmonar”. Un paciente de 73 años. como la amitriptilina. Respuesta correcta: 4 P129 MIR 2009-2010 En relación con el estreñimiento en el paciente con cáncer en situación paliativa. Tiene una úlcera por presión en sacro. 3) Cuando cambiamos de escalón analgésico se debe mantener el fármaco del escalón anterior. 4) Informar sólo a los familiares ya que el paciente nunca preguntó sobre su proceso. Respuesta correcta: 2 P125 MIR 2010-2011 En relación a la escala analgésica de la OMS. 4) El metamizol se corresponde con el tercer escalón. 2) El primer signo de sobredosificación de opiáceos es la somnolencia. ¿Cuál o cuáles son los elementos claves para determinar el estadio de diseminación de un tumor? 1) Determinación sérica de los niveles de los marcadores tumorales propios del tumor. Un estudio de la deglución indica que se atraganta con todo tipo de consistencias de los alimentos.. le proponemos que el Servicio de Oncología.

por lo que se debería asociar otro tipo de analgésico para controlar el dolor.com • www. diagnosticado de insuficiencia cardíaca congestiva en fase terminal por lo que ha precisado de múltiples ingresos hospitalarios. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones. indique la respuesta INCORRECTA: 1) El estreñimiento es un efecto secundario casi constante. En este momento se encuentra en situación de agonía y no puede deglutir. Respuesta correcta: 3 Paciente de 70 años diagnosticado de adenorcinoma de próstata con afectación ganglionar y metástasis óseas que consulta por dolores óseos persistentes a pesar de tratamiento analgésico con AINE a dosis plenas. sobre el manejo del paciente. 4) Se debe forzar la ingesta por vía oral. 5) Se deben pautar a intervalos regulares y no sólo si el paciente presenta dolor. 2) Naproxeno. 10 mg cada 8 horas. ganglionares. morfina y tramadol. 2) Haloperidol. Respuesta correcta: 4 P036 MIR 2007-2008 P138 MIR 2005-2006 ¿Cuál de las siguientes situaciones corresponde a la fase terminal de la enfermedad? 1) Cáncer de mama con metástasis óseas. 2) Su uso continuado requiere aumentar la dosis administrada para obtener el mismo P215 MIR 2003-2004 Anciano de 95 años de edad con pluripatología senil. Oxigenoterapia al 35% por mascarilla. Utilizar un opioide y un AINE al mismo tiempo. Respuesta correcta: 2 P138 MIR 2004-2005 P133 MIR 2006-2007 ¿Cuál es el tratamiento de elección de las disnea en la fase terminal de la enfermedad? 1) 2) 3) 4) 5) Broncodilatadores. a la progresión de la enfermedad. 5) La confusión no es frecuente en pacientes oncológicos terminales. 15 mg cada 6 horas. dexametasona y paracetamol. morfina de liberación retardada y gabapentina. ¿Cuál sería la dosis adecuada de morfina subcutánea en esta situación. 3) La hidratación intravenosa alivia el sufrimiento causado por la deshidratación terminal sin prolongar la agonía. Morfina. 4) La morfina no tiene techo terapéutico. enteral o parenteral. por lo que se debería utilizar un laxante para evitar su aparición. teniendo en cuenta que su función renal previa era normal? 1) 2) 3) 4) 5) 30 mg cada 12 horas. 5) Evitar explicar a los familiares la etiología del síntoma por el impacto emocional de la situación. Cambiar de AINE. una fracción de eyección ventricular inferior al 20%. 2) Forzar la hidratación con sueroterapia. lorazepam y metoclopramida. Respuesta correcta: 3 tadas con radioterapia y dos líneas de quimioterapia sin respuesta. 3) La depresión respiratoria es un efecto secundario frecuente dada la disfunción orgánica que presentan estos pacientes. Respuesta correcta: 2 1) La dosis de morfina que recibe es la máxima aconsejada para evitar depresión respiratoria. habiéndose demostrado en uno de ellos. En relación al tratamiento del dolor. tramadol y dexametasona. Respuesta correcta: 2 Un paciente de 52 años de edad con cáncer de pulmón metastásico en situación terminal recibe tratamiento habitual con morfina oral de liberación retardada 30 mg cada 12 horas. En la última semana reaparece dolor abdominal y náuseas y se añade dificultad para la deglución y períodos de agitación. considera correcta? Oncología y efecto analgésico debido a fenómenos de tolerancia y. postrado. sobre todo. Utilizar un opioide.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina. señale cuál le parece la actitud correcta: 1) 2) 3) 4) 5) Alternar AINE a dosis plenas con paracetamol. 3) El empleo de la aspiración nasofaríngea continuada. 3) Paciente con cirrosis hepática y episodios de encefalopatía intermintentes en el tiempo. Digital y diuréticos. 4) La administración de anticolinérgicos. 2) Cáncer de pulmón intervenido hace un año con recaída local y metástasis hepáticas tra- Con respecto a la utilización de analgésicos opioides en enfermos con cáncer en situación paliativa.(llegando hasta 300 mg/día). ketorolaco y tramadol. mediante ecocardiografía. 3) Ketorolaco. 5 mg cada 4 horas. Ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con opioide mayor. Respuesta correcta: 2 P134 P141 MIR 2008-2009 MIR 2006-2007 ¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos analgésicos INCORRECTA si aplicamos el tratamiento escalonado de la OMS? 1) Paracetamol. Antibióticos y fisioterapia respiratoria. ictérico y con sequedad de mucosas. 4) Acido acetilsalicílico. clorpromacina y midazolam son fármacos útiles para controlar la agitación del paciente terminal. confuso. 30 mg cada 4 horas. consiguiéndose un control adecuado de los síntomas. Tras una se- 276 Desgloses CTO Medicina • C/Francisco Silvela 106 • 28002 Madrid • Tfno. por lo que no existe una dosis máxima que no pueda sobrepasarse si lo requiere el paciente. 5) Metadona. hepáticas y pulmonares que sólo ha recibido hormonoterapia. Respuesta correcta: 4 P139 MIR 2004-2005 En el manejo de los “estertores de la agonía” está indicado: 1) El empleo de la fisioterapia respiratoria.grupocto. 4) Paciente con demencia senil y neumonía aguda que produce insuficiencia respiratoria. por lo que se debe realizar una TC craneal para descartar complicaciones de su enfermedad vascular cerebral.com . para mejorar los síntomas. 5) Enfermo con EPOC infección bronquial que condiciona insuficiencia respiratoria global e ingreso en cuidados intensivos. El paciente está caquéctico.

2) A toda la familia presente en ese momento. que sus padres guardaban en un armario.Paciente terminal mana de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado con oxígeno. probablemente. Fentanilo. argumentando datos que la autopsia puede dar de cara a posibles enfermedades hereditarias. 5) Son importantes para la relación médicopaciente pero no para el trabajo en equipo. en su pueblo. 4) Paciente con adenocarcinoma gástrico. fiebre y mialgias de 15 días de duración. ¿Cómo plantearía la solicitud de autopsia clínica a su familia? 1) Dirigiéndose al familiar con quien ha mantenido la información del proceso durante el ingreso y argumentando la mínima desfiguración del cadáver. 3) Catéter de Swan-Ganz para valorar mejor el tratamiento diurético. el derecho que les asiste de conocer el diagnóstico preciso no detectado en vida del paciente. Dextropropoxifeno + Cafeína. Respuesta correcta: 3 1) Paciente con carcinoma de pulmón que presenta disnea que no cede tras tratamiento con oxigenoterapia.com Desgloses 277 . Visión borrosa. Respuesta correcta: 2 P128 MIR 2010-2011 Hombre previamente sano de 54 años ingresado en el hospital por pérdida de peso. como principal razón. 2) Mejoran la adherencia de los pacientes a los tratamientos prescritos. el paciente se encuentra en situación de fracaso multiorgánico. metástasis óseas. ¿Cuál sería la conducta más adecuada a seguir? 1) Balón de contrapulsación . 2) Paciente con carcinoma de cabeza y cuello que presenta una úlcera maligna en contacto con la arteria carótida. dicha arteria sufre rotura con hemorragia masiva. cuyo principio activo es fosfato de codeína. Rofecoxib. Durante la realización de una cura. Misoprostol. Tramadol. Respuesta correcta: 3 4) Se basan. 4) Aduciendo. diuréticos y fármacos inotrópicos positivos parenterales. con ictericia franca que comienza con disminución del nivel de conciencia por encefalopatía hepática. Diclofenaco. Meperidina. 3) Paciente con adenocarcinoma de páncreas y metástasis hepáticas que presenta obstrucción de la vía biliar extrahepática.grupocto.com • www. exclusivamente. es probable que los próximos días el niño muestre: 1) 2) 3) 4) 5) Retención urinaria. en tratamiento con morfina por tos con espectoración hemoptoica ocasional y disnea de mínimos esfuerzos. 5) Paciente con carcinoma pulmonar. Abciximab. encamado 100% del día. Ácido acetilsalicílico + Naproxeno. Indique de cuál se trata: CTO Medicina • C/Francisco Silvela 106 • 28002 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina. poco relevante. Paracetamol + Codeína. Si un niño toma el contenido de un jarabe antitusígeno con sabor a limón. y la importante información que puede dar la autopsia para la familia y para los médicos que se encargaron de atenderlo en vida. 3) Se correlacionan con sus conocimientos científicos. Candidiasis orofaríngea. ¿cuál de las siguientes asociaciones de fármacos le parece la más adecuada? 1) 2) 3) 4) 5) Ibuprofeno + Diclofenaco. Respuesta correcta: 2 Otros temas P120 MIR 2010-2011 P156 MIR 2002-2003 En relación con las habilidades comunicativas de los médicos: 1) No pueden ser evaluadas con métodos objetivos. 5) Envío a su domicilio. Morfina. que presenta agitación psicomotriz sin respuesta a los neurolépticos. Respuesta correcta: 2 P057 MIR 2002-2003 ¿Cuál de los siguientes opioides NO es adecuado para el tratamiento del dolor crónico de etiología cancerosa? 1) 2) 3) 4) 5) Metadona. Respuesta correcta: 4 P150 MIR 2001-2002 Los siguientes supuestos clínicos son indicaciones de sedación farmacológica en relación con sintomatología terminal y agónica. vasodilatadores. Respuesta correcta: 1 P229 MIR 2001-2002 ¿Cuál de los siguientes fármacos inhibe selectivamente la enzima ciclooxigenasa inducible o tipo 2? 1) 2) 3) 4) 5) Iloprost. Respuesta correcta: 4 P216 MIR 2003-2004 En un paciente con dolor oncológico de intensidad leve-moderada. 3) Dirigiéndose al familiar con quien ha mantenido la información del proceso durante el ingreso y argumentando la contribución al conocimiento científico. El paciente fallece bruscamente. hepáticas y pulmonares. para que fallezca allí. 2) Cateterismo cardíaco con angiografía coronaria y ventriculografía izquierda. Las pruebas realizadas hasta el momento no habían aportado un diagnóstico definitivo. Coloración rojiza de la orina.aórtico. que presenta hemoptisis masiva. 4) Morfina intravenosa. Bupremorfina + Celecoxib. y presenta una disnea muy intensa secundaria a un edema agudo de pulmón. Estreñimiento. cloruro mórfico y diazepam vía oral. en la capacidad de comunicación oral. EXCEPTO uno de ellos. 5) No solicitaría la autopsia ya que la rentabilidad sera.

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