Historia clnica

Identificacin: Nombre: Sexo: Edad: Estado civil: Ocupacin: Direccin: Previsin: Fecha de ingreso: Alergias:

Motivo Consulta: Anamnesis Prxima:

Revisin por sistemas:

Anamnesis remota: Antecedentes Mrbidos o Mdicos

Examen fsico general: Posicin: Marcha: Fascie: Conciencia y estado psquico: Constitucin y estado fsico: o Peso: o Estatura: Piel, funreos y ganglios o Piel 1. color 2. elasticidad, turgor 3. T o Llene capilar o Presencia de cicatrices

Quirrgico

Hbitos o o o o

OH Tabaco Drogas Medicamentos:

Lesiones

alergias transfusiones inmunizaciones Antecedentes gineco - obsttricos o Menarqua: o Menopausia: o Embarazos: 1. G 2. P 3. A o Mtodo anticonceptivo: o Ultimo PAP: o Mamografa: Antecedentes familiares -

o o o

Distribucin del vello corporal Uas Adenopatas

Pulso arteriales o Frecuencia: o Ritmo Braquial Pedio Poplteo

Carotideo Radial

Presin arterial: Respiracin: Temperatura:

Examen fsico segmentario: Cabeza: Normocraneo Examen de ojo o Conjuntiva o Mucosa palpebral o Pupilas o Arco senil o Reflejo fotomotor y consensual Examen de nariz o Configuracin o Permeabilidad fosas nasales o secreciones Examen de boca y faringe o Labios o Mucosa bucal o Dientes 1. piezas dentarias 1. superiores 2. inferiores 2. prtesis o Encas o Lengua o Faringe y amgdalas Examen de odos o Pabellones auriculares o Audicin Examen de cuello o Tiroides o Ingurgitacin yugular o cartidas o acantosis nigricans o presencia de masas o Movimientos

Corazn: Inspeccin o Configuracin Palpacin o choque de la punta Auscultacin

Abdomen Inspeccin o Configuracin o masas y/o hernias o cicatrices 1. kocher 2. pfannestiel Auscultacin o Ruidos hidroareos Percusin Palpacin

Puo percusin: EEII Neurolgico

Trax: Inspeccin o Configuracin o Expansin Palpacin o Vibraciones vocales o Elasticidad Percusin Auscultacin

Diagnostico:

Exmenes inmediatos:

Planes:

Indicaciones: Reposo Rgimen Solucin Oxigenoterapia Frmacos

Exmenes complementarios