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ERWIN NARVÁEZ

NEUMONIA ADQUIRIRIDA EN LA COMUNIDAD
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Definición Epidemiología Etiología y factores de riesgo Clínica Diagnóstico Criterios de gravedad Criterios de ingreso hospitalario Criterios de ingreso en UCI Tratamiento

DEFINICIÓN
Se define NAC como la infección aguda del parénquima pulmonar y espacios alveolares que se adquiere y desarrolla en el seno de la población general.

DEFINICIÓN

Quedan incluidos: . Adultos mayores de 18 años . Inmunocompetentes . Paciente VIH con inmunidad conservada . Neumonía por aspiración . <48h de ingreso hospitalario y >10 días del alta Quedan excluidos: . Niños e inmunodeprimidos por cualquier causa . TBC . Neumonía en ancianos residentes en asilos . Neumonía nosocomial

EPIDEMIOLOGÍA

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Tercera causa de muerte en Chile Tasa de 28,4 muertes/100.000 hab Mortalidad en adultos entre 20-64 años Aumenta 40 veces ms en >65 alños Predominio época invernal. Hospitalización por NAC 20%(ATS) Mortalidad global 14% ( 37% UCI Y <2% NAC de tratamiento ambulatorio). Tabaquismo factor de riesgo 1.8 veces mas probabilidad

Revista Médica C´línica CONDES – 2007; 18(2)81-86

Mecanismo: +frec aspiración microrganismos orofaringe
PATÓGENOS HABITUALES
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos Gram (-) Staphilococcus aureus Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila In fluenza A y B Otros virus Mixta Otros Desconocida 21% 4.7% 3.4% 1.4% 6.8% 6.9% 5.0% 6.5% 9.4% 8.2% 3.0% 45.7%
Neumonía del Adulto Adquirida en la Comunidad, Dr Aliste Víctor Hugo pp 83 2007

ETILOGÍA

ETIOLOGÍA
Hay que tener en cuenta:

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>65años y/o comorbilidad asociada: S.peumoniae, Haemophilus Influenzae, bacilos gram -, virus resp Ingreso hospitalario: S.Aureus, Legionella, Anaerobios, polimicrobiana Ingreso UCI y/o bronqiectasias: Pseudomona Residencia de ancianos: Bacilos Gram - , S. aureus Drogas IV: polimicrobiana, anaerobios, TBC, s.aureus o epidermidis, VIH. VIH: dependerá del estado inmunológico. Tto ATB reciente: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -. Tto esteroideo prolongado: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -, TBC, Nocardia, hongos.
Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV)

FACTORES DE RIESGO PARA NAC

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TÍPICA Tabaco >20 cigarrillos/día Enfermedades crónicas (DM, EPOC, hepatopatías cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias) Malnutrición Demencia



 

ATÍPICA Edad avanzada Comorbilidad No respuesta a tto empírico correcto a las 48-72h Signos Rx de patógeno no habitual (cavitación) Sospecha de aspiración Presentación inicial muy grave

A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. España

Síndromes clínicos
Síndrome Típico Atípico

Clínica

Aguda, con fiebre elevada y escalofríos, tos con expectoración purulenta, dolor costal pleurítico

Subaguda, fiebre sin escalofríos, cefalea, tos no productiva, artromialgias

Exploración
Rx tórax

Crepitantes, soplo tubárico Variable, anodina Condensación homogénea, Afectación multifocal o lobar, broncograma aéreo intersticial Disociación clínico-Rx Neumococo, bacterias piógenas Virus, Micoplasma, Chlamydia, Coxiella

Etiología

CLINICA CARACTERÍSTICA

ANAEROBIOS: Esputo fétido, enfermedad
periodontal.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE: Miringitis bullosa,


encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas. COXIELLA BURNETTI: Hepatitis, endocarditis. LEGIONELLA PNEUMONIAE: Encefalitis, diarrea, hiponatremia, hipopotasemia, hematuria. CHLAMYDIA PNEUMONIAE: Eritema nodoso, aterosclerosis, asma, sarcoidosis, dolor faríngeo.
Revista Chilena Enfermedades Respiratorias 2005; 21: 117-131

DIAGNÓSTICO
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Hª Clínica compatible Exploración física Pruebas complementarias: Hemograma con fórmula Bioquímica con CPK, iones y transaminasas Gasometría arterial o pulsioximetría Rx Tórax PA y Lateral Diagnóstico etiológico 50%

RX DE TÓRAX

Sensibilidad 85% Es imprescindible para establecer diagnostico, localización y extensión; así como la existencia de complicaciones (derrame pleural, cavitación), enf.pulmonares asociadas, otros diagnósticos alternativos y también para valorar evolución. No hay ningún patrón Rx que permita reconocer la etiología de la nemonía. Los patrones clásicos no son exclusivos de ningún agente etiológico. La curación Rx es posterior a la clínica y en ocasiones puede tardar > de 8 semanas.

RX TÓRAX ATÍPICAS

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
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Solo se consigue alcanzar en el 50% de los casos Se deben emplear más técnicas diagnósticas cuanto más grave sea la NAC, las que no responden a tto atb empírico o NAC de lenta resolución; y pocas o ninguna en NAC leves. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS NO INVASIVAS 1. Exámen de esputo: . muestra válida ≥25 PMN/campo y <10 cels.epiteliales/campo. . Tinción de Gram y cultivo de esputo reciente (<30min) y previo al inicio tto atb. Neumococo S 8590%; H.Influenzae 60%.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
2. Hemocultivos: solo en caso de ingreso hospitalario. . Poco sensible pero muy específico. . Si es positivo tendrán tanto valor etiológico como pronostico: 25-50% neumococo, 19-20% bacilos gram negativos,12-13% S.Aureus,5-6% H.Influenzae. 3. Pruebas serológicas: . Ag en orina para Neumococo S >80% y E >90%, Legionella S 70-90%, E >99% . Determinación e suero de Ac frente a organismos atípicos

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

TÉCNICAS DIAGNÓSTICA INVASIVAS 1. Aspiración transtraqueal 2. Punción pulmonar tanstorácica con aguja ultrafina (PAAF): S 34-84%; E 90%; aunque junto con cultivo Ag neumococo S mejora. 3. Broncoscopia con catéter doble luz: >10³UFC/ml. Mejor E. 4. Lavado broncoalveolar: > 10000 UFC/ml. Mejor S. 4. Biopsia pulmonar

Las técnicas invasivas deben reservarse para los pacientes con NAC grave, necrotizante o con pobre respuesta a tto atb empírico.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO


Mayores de 65 años Sospecha de broncoaspiración Comorbilidad asociada: DM, EPOC, Insuf.Renal, Insuf. Cardiaca, Hepatopatía crónica, Alcoholismo, VIH, Malnutrición, Neoplasias… Falta de respuesta clínica a las 72h de inicio de tto antibiótico empírico Dudas sobre cumplimentación ambulatoria del tratamiento, por problemas sociales y/o psiqiátricos Criterios de gravedad
Revista Chilena Enfermedades Respiratorias 2005; 21: 117-131

CRITERIOS DE GRAVEDAD
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Hipotermia o Tª > 38,5-39ºC Taquipnea > 30rpm Leucopenia o leucocitosis severa Anemia ( Htco < 30%) Hipoxemia ( pO2 <60 mmHg o Sat. O2 <90% con Fi O2 21%) O Hipercapnia > 50mmHg. Creatinina > 2 mg/dl Confusión mental y/o disminución del nivel conciencia Inestabilidad hemodinámica Rx Tórax: afectación multilobar, derrame pleural o cavitación.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
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Afectación pulmonar bilateral/multilobar o aumento de densidad >50% en las primeras 48h. Insuficiencia respiratoria grave a pesar de la administración de O2. Inestabilidad hemodinámica Acidosis metabólica Shock CID Insuficiencia renal con necesidad de diálisis Meningitis Coma

ESCALA PRONÓSICA DE FINE

TRATAMIENTO
NAC SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO  NAC no grave sin factores de riesgo: 1. PRESENTACIÓN TÍPICA: . Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h VO durante 10 días. 2. PRESENTACIÓN ATÍPICA . Claritromicina (Klacid®) 1g/24h VO durante 10 días . Telitromcina (Ketek®) 800mg/24h VO durante 10 días.

AMERICAN THORACIC SOCIETY Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • 544-552

TRATAMIENTO
NAC no grave con factores de riesgo: . Amoxicilina-Ac.Clavulánico 875/125/8h VO 10 días + Claritromicina 1g/24h 10 días o Telitromicina 800mg/24h . Cefuroxima acetilo 500mg/8h 10 días + Claritromicina 1g/24h 10 días o Telitromicina 800mg/24h Deben acompañarse de ingesta abundante de agua, analgésicos, antitérmicos Y antiinflamatorios.

TRATAMIENTO
NAC CON CRITEROS DE INGRESO HOSPTALARIO  MEDIDAS GENERALES . Suero fisiológico para hidratación del paciente . Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria . Si Tª>38ºC: Paracetamol o Nolotil IV  NAC GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO . Ceftriaxona 2g/24h ó Cefepima 2g/12h ó Amoxicavulánico 2g/8h 10 días + Claritromicina 500mg/12h IV.  NAC GRAVE CON FACTORES DE RIESGO . Levofloxacino 500mg/24h IV

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