Dpto.

deMicrobiologa,ParasitologaeInmunologaAreaInmunologa FacultaddeMedicinaUBA

SeminarioInmunidadfrenteatransplantesMecanismosderechazo
Introduccin Cuando hablamos de transplantes y de los mecanismos involucrados en el rechazo de los mismos,esnecesariotenerencuentaqueeselpropiosistemainmuneysuscomponentesyelementos efectoresel quemediaestetipodereacciones.A partirdeestudios encepasde ratones endocriadas (todoslosindividuosdeunacepaposeenidnticoCMH)sehaestablecidoquelostransplantesoinjertos sepuedenagruparen2grandescategoras: 1. Injertosotransplantessingeneicos, 2. Injertosotransplantesalogeneicos(aloinjertos),e Lostransplantesoinjertossingeneicossonrealizadosentreindividuosdelamismaespecieydela mismacepa,esdecirquecompartensusantgenosdehistocompatibilidad.Enestoscasosnoseobserva reaccinderechazo en elcorto o mediano plazo. Enhumanos, eltransplantesingeneico se daen los casos de autotransplante de mdula sea para el tratamiento de diversas afecciones neoplsicas de clulashematopoyticasoenciertoscasosdetransplantesentregemelosunivitelinos. Por otro lado, los transplantes o injertos alogeneicos son realizados entre individuos de la misma especie pero de cepas diferentes, es decir entre individuos que difieren en sus CMH. Esto es lo que causaunareaccinderechazoatiemposmsomenoscortos.Estetipodetransplantessedaencerca del 100% de los casos de transplantes de rganos y tejidos en seres humanos y son los que desarrollaremosconmayordetalle. Desde el punto de vista inmunolgico, y en base a la prctica habitual en el terreno del transplante de rganos y tejidos en seres humanos, podemos dividir a los transplantes en 2 grandes grupos, cada uno de los cuales presenta desafos inmunolgicos diferentes con el fin de que no se produzcanreaccionesadversasenelreceptordeltransplante.As,podemosdistinguir: Transplantesderganosslidosvascularizados Transplantesdemdulasea El problema inmunolgico que el mdico afronta en casa caso es que en un transplante de rganosslidosvascularizados estamostransplantando clulas endoteliales y clulas dendrticas(CDs) que estn dentro del rganos transplantado y que son responsables del disparo de fenmenos inmunolgicos que en ltima instancia pueden llevar al rechazo del rgano transplantado. Por otra parte,enelcasodeltransplantededemdulasea,estamosrealizandoeltransplantedeunsistema inmunecompleto(yaseancomponentesmadurosoprecursoresinmadurostalescomoclulasmadre) enunindividuoquefueinmunosuprimidocompletamentecomorgimendeacondicionamientoprevio alainfusindelasclulasdelamdulasea. Enestemarco,eshabitualqueenlaclnica,elpacientetransplantadopresentereaccionesde rechazoqueelprofesionalmdicodebersercapazdeidentificaryclasificaryaqueelgradoderechazo determinarelcursoteraputicoaseguir.Engeneral,lasreaccionesderechazoseclasificandeacuerdo a criterios internacionales histopatolgicos y tiempo de presentacin estandarizados. Asimismo, el mdico deber realizar un monitoreo y seguimiento de los pacientes transplantados con el objeto de

identificar en forma temprana cualquier manifestacin de rechazo que se pueda presentar y con el objeto de analizar si el rgano transplantado est funcionando apropiadamente en el receptor. Para ello, el mdico realizar el monitoreo del paciente empleando parmetros de laboratorio y tcnicas preferentemente no invasivas. Por ejemplo, para evaluar la funcionalidad renal se suele hacer un seguimientodel clearancedecreatinina, para evaluarel funcionamientode un transplantecardaco o heptico se emplear la deteccin de enzimas hepticas o cardacas, respectivamente, en suero del paciente,etc. Como se mencionara, la mayor causa de rechazo de los transplantes se debe a mecanismos inmunolgicos efectores puestos en marcha en el receptor del transplante. En todos los casos, estos mecanismos efectores involucran la maduracin de CDs, la activacin de linfocitos T CD4 y CD8, y la produccindeAcdirigidoscontralasmolculasdelCMH(declaseIydeclaseII)deldonante(estosAc, por estar dirigidos contra las molculas del CMH alogeneicas, se denominan aloanticuerpos). De acuerdoaltipodetransplante,podemosencontrarnoscondiferentesreaccionesderechazo: Enelcasodeltransplantederganosslidosvascularizadosdistinguimoselrechazohiperagudo, elrechazoagudoyelrechazocrnico. En el caso del transplante de mdula sea, el rechazo se denomina enfermedad de injerto contra husped(GVHDdesussiglaseningls),laquepuedeseragudaocrnica.Debidoaquelasclulasque respondensonlasdelinjertocontraelhusped,estetipoderechazoresultafatalparaelpacientesino selotrataconregmenesespecialescondrogasinmunosupresoras. Transplantederganosslidosvascularizados Como mencionamos anteriormente, en el transplante de rganos slidos vascularizados se realiza un transplante de un rgano entero que adems del parnquima contiene vasos sanguneos y CDs.Enestosvasoshayclulasendoteliales,quesonelprimerpuntodecontactoconelsistemainmune delreceptor.Porotraparte,enesosvasosyenelparnquimadelrganoexistenclulasdendrticasdel donante, las cuales por activacin disparada por estmulos que discutiremos ms adelante, migrarn hacia los rganos linfoides secundarios del receptor. Estas dos poblaciones celulares (clulas endoteliales y CDs) son de importancia fundamental para el desarrollo de una respuesta inmune de rechazodeltransplante,laquepuedellevaralaprdidadefuncionalidaddelrganotransplantadoya lanecesidaddeunnuevotransplanteparaelpaciente. Aos de experiencia acumulada en la clnica en el terreno del transplante de rganos slidos vascularizados han permitido identificar 2 grandes factores como responsables del rechazo. El primer factoraconsiderareslacompatibilidadenlasmolculasdelCMH,esdecir,cunidnticosconlosalelos del CMH del donante y del receptor. Estudios retrospectivos han permitido establecer que cuanto mayoresladiscrepancia(mismatch)enelnmerodealelosdelCMHentredonanteyreceptor,menor es la chance de sobrevida del transplante. Esto pone de manifiesto que para que un paciente que requiere de un transplante tenga buenas chances de aceptar el rgano transplantado, es necesario realizarestudiosdehistocompatibilidad(tipificacindemolculasoalelosdelHLA)confiablesydealta calidad.

Mecanismosefectoresdelrechazoderganosslidosvascularizados Antes de describir los elementos efectores involucrados en el rechazo, es necesario destacar quelameraexistenciadeunareaccinderechazononecesariamenteimplicaelrechazooprdidade funcionalidad del rgano transplantado. En muchos casos, el paciente se recupera incrementando las dosis de drogas inmunospupresoras con el objeto de controlar la reaccin de rechazo y lograr que el rganorecobresufuncionalidad(transitoriamenteafectadapordichareaccinderechazo). Los mecanismos efectores de una reaccin de rechazo son mltiples y son en realidad los mismos mecanismos efectores de una respuesta inmune convencional contra diferentes agentes infecciosos.Ladiferencia es lamanera enque se producela activacinde estasclulas, losantgenos reconocidosylasconsecuenciasdedicharespuestainmune. Para comprender mejor este aspecto, vamos a describir los diferentes tipos de rechazo observadoenlaclnicaylosmecanismosefectoresinvolucrados: ElrechazohiperagudoestmediadosiempreporAcpreformadospresentesenelreceptordel transplanteyqueestndirigidoscontralosantgenosdegruposanguneoABOocontralasmolculas del CMH alogeneicas del donante. Este tipo de rechazo se produce cuando el cirujano realiza la anastomosis del rgano transplantado y de alcanza la reperfusin del rgano dentro del receptor. El ingresodesangredelreceptor(queposeetalesAcpreformados)hacequelasclulasendotelialesdelos vasos sanguneos del rgano del donante sean un blando inmediato para la unin de tales aloanticuerpos a las molculas de superficie de las clulas endoteliales. Esto activa mecanismos efectores tempranos tales como la activacin del complemento y, si el proceso se mantiene en el tiempo,laCCDAmediadaporneutrfilos.Debidoalanaturalezatanintensadelestmulo,lasprotenas regulatoriasdelcomplementoquecontrolanlaactivacinsobreclulaspropiasnosonsuficientespara evitarlalisiscelular.Elrechazohiperagudosepresentamuyrpidamente,existiendocasosreportados de rechazo hiperagudo producido an antes de que el paciente salga del quirfano. En general, se considerarechazohiperagudoaaquelqueseproducedentrodelaprimerasemanaposttransplante.El fenmeno, como se mencionara, es exclusivamente mediado por aloanticuerpos preformados y no involucrareaccionesmediadasporlinfocitosTefectores.Comotal,noestratableconningunaclasede drogasinmunosupresorasperopuedeevitarserealizandoestudiosdelaboratoriopreviosaltransplante que determinan la presencia de aloanticuerpos contra el CMH del donante en el suero del receptor (crossmatch final contra dador, ver ms abajo). Asimismo, es un fenmeno que no se acompaa por infiltrado celular. Los rganos particularmente sensibles a este tipo de rechazo son rin y corazn, aunquenosesabeporqurazn.Unacuestinimportanteescmosegeneranesosaloanticuerposen elreceptor(esdecir,cmoseinmunizaelreceptor).Entrelosmecanismosdeinmunizacindepacientes que pueden llevar a la sntesis de dichos aloanticuerpos, debemos mencionar las transfusiones sanguneasmltiples,losembarazosmltiplesylostransplantesprevios. El rechazo agudo est mediado por linfocitos T especficos contra molculas del CMH del donante(CD4yCD8),macrfagos,clulasNK,citoquinasy,enalgunoscasos,aloanticuerpos.Engeneral, elrechazoagudosepresentaentre1semanaposttransplanteyhasta3mesesposttransplante.Esun fenmeno netamente celular que se inicia como una endotelitis debido a la reaccin inflamatoria localizadaenelendoteliodelrganotransplantadoyseextiendeconunadestruccindelasclulasdel parnquimadelrgano.Desdeelpuntodevistahistopatolgico,vaacompaadodeinfiltradoscelulares (linfocitos,macrfagos)eneltejidodelrganotransplantado.

 El rechazo crnico, en semejanza con el rechazo agudo, tambin est mediado por linfocitos TCD4yCD8,macrfagos,clulasNK,citoquinasyaloanticuerpos.Seconsiderarechazocrnicoaaquel que se presenta luego de los 3 meses posttransplante. En este caso, tambin se puede observar endotelitisporlareaccininflamatorialocalenelendotelio,destruccindelasclulasdelparnquima del rgano pero en general, tambin se observa una trombosis debido a engrosamiento de la capa muscularlisadelosvasossanguneosdelrganoafectado.Esteengrosamientoseproducedebidoala hiperproliferacin de las clulas de la musculatura lisa de estos vasos, causada por la estimulacin crnica de los macrfagos del tejido, que liberan factores trficos para las clulas musculares mencionadas. Con el tiempo, este tejido es reemplazado por tejido fibroso, lo que contribuye a la prdidadefuncionalidaddelrgano.Porlotanto,elrechazocrnicoseraelresultadodelaconjuncin de daos vasculares y una respuesta inmune especfica. Al igual que en el caso anterior, el rechazo crnico va acompaado de infiltrados celulares (linfocitos, macrfagos) en el parnquima del rgano transplantado.Entrelosfactorespredisponentessedestacalaisquemiasufridaporelrganodesdesu ablacinhastasuimplante(vermsabajo),elnmerodeeventosderechazoagudosufridosdurantelas primerassemanasposttransplanteytodotipodedaostempranosalrgano. Mecanismosinmunolgicosdeiniciacinyefectoresdelasreaccionesderechazo Como se mencionara ms arriba, cuando se efecta un transplante de rganos slidos vascularizados, se estn transplantando simultneamente CDs residentes en el rgano, las que, por estmulos que discutiremos ms adelante, madurarn y migrarn desde el rgano hacia los rganos linfoides secundarios del receptor, donde darn comienzo a una respuesta inmune alogeneica y permitirn la generacin de elementos efectores de la respuesta inmune que lleva al rechazo. Simultneamente, con el correr del tiempo, el rgano ser a su vez, repoblado con nuevas CDs provenientesdelreceptor. ElencuentroenlosrganoslinfoidessecundariosentrelasCDsdeldonanteyloslinfocitosTdel receptor permite que el TCR de estos linfocitos T reconozca con suficiente afinidad a los pptidos propiospresentadosporlasmolculasdeclaseIyclaseIIdelCMHdeldonante.Estereconocimientose denominaalorreconocimientooreconocimientoalogeneicoy,desdeelpuntodevistaestructural, se debe a que existe complementaridad estructural (encaje) suficiente como para desencadenar sealesdeactivacinenellinfocitoTdebidoaqueelTCRreconocenosloalpptidopresentadoporla molculadelCMHsinoquesimultneamentereconoceagrandesporcionesdelamolculadelCMH.En otraspalabras,conqueundeterminadoTCRencuentrealgncomplejopptidoCMHconelcualpueda interaccionarconsuficienteafinidad,ellinfocitoTqueexpresadichoTCRrecibirlaseal 1necesaria para la activacin. Las funciones efectoras desencadenadas dependern si el linfocito T es CD4 o CD8 pero en lneas generales comprenden la proliferacin celular, la citotoxicidad y la produccin de citoquinasporpartedelasclulasTactivadas.Estoconstituyelabasedelarespuestaalogeneica,laque se caracteriza por su alta intensidad y por la alta frecuencia de clulas T respondedoras. Esta alta frecuencia de clulasrespondedoras(1/500comparadocon 1/100.000 a 1/1.000.000 declulasT Ag especficas)esproductodelamaneraenquepuedenserreconocidoslosdiferentescomplejopptido CMHpresentesenlasuperficiedelasclulasdelaloinjerto. Como mencionamos, cuando las CDs del donante reciben (durante el procedimiento de transplante)estmulosdemaduracinquelashacenmigrarhacialosrganoslinfoidessecundariosdel receptor. All se producir su primer encuentro con los linfocitos T del receptor. stos, a travs del

fenmeno de alorreconocimiento mencionado en el prrafo anterior, recibirn un estmulo de activacin ya que recibirn las seales 1 y 2 respectivas. Este reconocimiento se conoce como la va directa de activacin linfocitaria. Esto permite la generacin de clones de linfocitos T CD4 colaboradores y CD8 citotxicos especficos para pptidos presentados por molculas del CMH del donante (es decir, expresadas en el rgano transplantado). Estos linfocitos T efectores migrarn al rganotransplantadoydesarrollarnsusfuncionesefectoras:loslinfocitosTCD4contribuirnagenerar una respuesta proinflamatoria que promueve el reclutamiento y activacin de macrfagos, y los linfocitos T CD8 desarrollarn funciones citotxicas contra clulas endoteliales y del parnquima del rgano transplantado. En su conjunto, estos fenmenos llevan a la destruccin tisular y prdida de funcionalidaddelrgano,loquesemanifiestaclnicamenteyseclasificacomorechazo.Debidoaque los rganos transplantados tienen un nmero finito de CDs del donante, la va directa de activacin linfocitariaesdemayorimportanciaenelrechazoagudodelrganotransplantado. Asimismo,amedidaqueeltiempotranscurre,elrganotransplantadoesrepobladopornuevas CDsperodelreceptor.EstasCDsseencontrarnconnuevosestmulosdemaduracinquesurgendelas reacciones inflamatorias locales producidas como consecuencia de la respuesta inmune alogeneica generadaporlavadirectadeactivacinlinfocitaria.Losrestosdeclulasdelrganotransplantado(Ag del donante) sern fagocitados por estas CDs del receptor, destacndose entre ellos los antgenos polimrficostalescomolasmolculasalogeneicasdelCMHdeldonantequenoestnpresentesenel receptoryporlotantosonAgalosqueelreceptornuncaantesestuvoexpuesto,contraloscualesno existe tolerancia y contra los cuales se monta esta respuesta principalmente. Estas CDs, una vez que hayan madurado, llegarn a los rganos linfoides secundarios del receptor como CDs del receptor madurasquepresentanpptidosderivadosdeprotenasdeldonante. Estopermiteelreconocimiento deestospptidosporelTCRdelinfocitosTCD4yCD8,ylaconsiguienteactivacindediversosclonesde linfocitos T. Este reconocimiento se conoce como la va indirecta de activacin linfocitaria. Nuevamente, este circuito permite la generacin, principalmente, de clones de linfocitos T CD4 colaboradoresespecficosparapptidosdeldonantepresentadospormolculasdelCMHdelreceptor (esdecir,expresadasenCDsymacrfagosdelreceptorqueahoraanidaronenelrganotransplantado). Estos linfocitos T efectores desarrollarn funciones efectoras, colaborando con los macrfagos y CDs para generar una respuesta proinflamatoria que desemboca en el dao al rgano. Asimismo, la estimulacincrnicapromueveelreclutamientoyactivacindemacrfagos,losqueademscomienzan a secretar factores trficos para las clulas de la capa muscular de los vasos sanguneos del rgano transplantado,promoviendosuengrosamiento.Comoenelcasoanterior,estosfenmenosllevanala destruccintisularyprdidadefuncionalidaddelrgano,loquesemanifiestaclnicamenteyseclasifica comorechazo.Debidoaqueserequieredeunciertotiempoparaquelosrganostransplantadossean repoblados con un nmero suficientemente alto de CDs del receptor como para permitir que esta reaccinsedesarrolle,lavaindirectadeactivacinlinfocitariaesdemayorimportanciaenelrechazo crnico del rgano transplantado. Asimismo, la va indirecta permite la generacin de clulas T CD4 colaboradoras para la activacin de linfocitos B que se diferencian a plasmocitos secretores de aloanticuerpos. Vale la pena mencionar que la va indirecta es la va de activacin T normal frente a cualquierAgextrao,mientrasquelavadirectaesunprocesoqueslosedaentransplantesperono enlarespuestainmunecontraagentesinfecciosos.

Roldelaisquemia/reperfusinenelrechazodeltransplante Comomencionamos,entrelosmltiplescomponentesqueunreceptorrecibedeldonante,se destacanlasclulasendotelialesdelosvasossanguneosdelrganotransplantado.Ydestacamoselrol crtico de la histocompatibilidad en la aceptacin o rechazo del transplante. Sin embargo, existe otro factordeimportanciacrucialenlaschancesdesobrevidadelrganotransplantadoenelreceptor.Esto surgedeevidenciasexperimentalesquemuestranquelassobrevidaderganostransplantadosespeor sieltiempodeisquemiaesmayor.Eltiempodeisquemiaeseltiempoquetranscurreentrelaablacin del rgano hasta su reperfusin en el receptor. Estudios en animales de laboratorio y en pacientes humanos han permitido establecer que la isquemia/reperfusin es un fenmeno que induce la activacin del endotelio del rgano transplantado por estmulos de hipoxia. Como consecuencia de la hipoxia, se promueve una fuerte activacin del endotelio, con secrecin de quimoquinas, citoquinas proinflamatoriasyexpresindemolculasdeadhesin.Esteconjuntodemolculasfacilitalaactivacin de una respuesta inmune innata y adaptativa, el reclutamiento celular y la inflamacin en el rgano transplantado,loquefacilitaelrechazodelmismo. Inmunogenicidaddediferentesrganos Enlaactualidadserealizandiferentestiposdetransplantesderganosslidosvascularizados, condiferentestasasdexitoquedependenengranmedidadelasusceptibilidaddecadarganoalos mecanismosefectoresdelarespuestaalogeneica.Deestemodo,sehaestablecidoqueesmscrtico seleccionar pares donantereceptor histoidnticos para el transplante de mdula sea que para el transplantedepielqueparaeltransplantedeintestinoqueparaeltransplantedeislotesdeLangerhans queparaeltransplantederinqueparaeltransplantedecoraznqueparaeltransplantedehgado. En otras palabras, el hgado es ms permisivo a discrepancias en el HLA que otros rganos. Se ha especulado que esto tendra que ver con la capacidad de depurar los elementos efectores de la respuestaalogeneicadecadargano. Transplantedemdulasea Comosemencionara,en elcasodeltransplante demdulasea, se realiza untransplantede clulasdeunsistemainmunecompleto(yaseancomponentesmadurosoprecursoresinmadurostales como clulas madre) en un individuo que fue inmunosuprimido completamente como rgimen de acondicionamiento previo a la infusin de las clulas de la mdula sea. En lneas generales, los objetivosdeltransplantedemdulaseasonproveerreemplazodeclulasmadre,permitirelusode dosis de quimio y radioterapia mieloablativas en enfermedades malignas y generar efecto anti leucemia (ver ms abajo). En la actualidad, el transplante de mdula sea se aplica en diferentes patologas y con diferentes objetivos. Se aplica en enfermedades hematolgicas malignas (tales como leucemias linfoblstica y mieloblstica agudas, leucemia mieloide crnica, etc), sndromes linfoproliferativos (tales como la enfermedad de Hodgkin's, el linfoma noHodgkin's y el mieloma mltiple), enfermedades hematolgicas (tales como anemia aplsica, anemia de Fanconi, hemoglobinopatas, anemia falciforme, talasemias, etc), tumores slidos (tales como neuroblastoma, carcinoma ovrico, carcinoma de mama, seminoma, melanoma maligno, etc), enfermedades monognicas(talescomolaenfermedaddeGaucherylaenfermedaddedepsitodeglicgenotipoII),y

eninmunodeficienciascongnitas(talescomolainmunodeficienciaseveracombinada,elsndromede WiskottAldrich,etc). Elefectoinjertoversusleucemia(GVL) Muchas de las indicaciones para la realizacin de un transplante de mdula sea se deben a enfermedadesmalignas,enparticular,leucemias.SehaobservadoqueloslinfocitosTdeldonantede mdula no slo son clulas efectoras de la GVHD sino que tienen tambin dos funciones que contribuyen al xito del transplante. Por un lado, favorecen el prendimiento (engraftment) de la mdulatransplantadaprobablementeatravsdelasecrecindefactorestrficos(citoquinas)cuando seactivanenrespuestaaaloantgenosdelreceptor.Dehecho,ladeplecindelinfocitosTmadurosdela mdulaantesdelarealizacindeltransplantehademostradoqueseproduceunmayorporcentajede fallas en el engraftment que cuando no se depletan linfocitos T maduros. El otro efecto positivo que ejercen los linfocitos T maduros de la mdula sea del donante se denomina efecto injerto versus leucemia (GVL). Este efecto consiste en que los linfocitos T maduros presentes en la mdula transplantada en muchos casos se activan contra clulas leucmicas remanentes del receptor (clulas leucmicas que han sobrevivido al tratamiento mieloablativo al que se somete al receptor antes del transplante.Deestamanera,estoslinfocitosTejercenunavigilanciainmunolgicacontralaaparicin de recidivas de la leucemia y, por ejemplo, la deplecin de linfocitos T maduros de la mdula del donanteantesdeltransplanteresultaenunmayorriesgoderecidivasrespectodecasosenlosqueno se depletan tales linfocitos T maduros. En la actualidad, los antgenos reconocidos por los linfocitos T que median el efecto GVL no son conocidos pero se sabe que algunos son diferentes a los antgenos reconocidos por los linfocitos T que median la GVHD por lo que existe gran inters en poder identificarlosconelobjetoderealizartransplantesdemdulaseaqueinduzcanunbuenefectoGVLsin inducirlaGVHD. Mecanismosefectoresdelrechazoderganosslidosvascularizados Antes de describir los mecanismos inmunolgicos involucrados en la GVHD, es necesario mencionar que los rganos y tejidos blanco en los que se manifiesta y a los que el mdico prestar particular atencin con piel, hgado y tracto gastrointestinal. Aunque la GVHD se clasifica en aguda y crnica, en ambos casos los mecanismos inmunolgicos efectores comprenden la activacin de linfocitosTCD8citotxicosyclulasNKdelamdulaseadeldonante,ylaproduccindecitoquinas proinflamatorias.Desde el punto de vistade lahistopatologa,se observan infiltrados linfocitarios en lostejidosafectados. Se considera una GVHD aguda cuando el cuadro clnico se presenta antes del da 100 post transplantedemdulasea,yestaGVHDagudasecaracterizaporlapresenciadeinflamacinsistmica mediada por citoquinas proinflamatorias y la aparicin de alguno de los siguientes sntomas: rash (cuando afecta a piel), colestasis (cuando afecta al hgado) y diarrea (cuando afecta al tracto gastrointestinal). Por otra parte, la GVHD es crnica si el cuadro clnico aparece ms all del da 100 posttransplantedemdulasea.Enestecaso,lasintomatologapuedeserlimitadaapielosistmica, observndoseesclerodema(cuandoafectaapiel),bronquiolitisobliterativa(cuandoafectaalpulmn), colestasis (cuando afecta al hgado), Lichen planus (cuando afecta a mucosas) y manifestaciones en articulaciones. Tanto para la GVHD aguda como crnica, la reaccin de GVH puede tener diferente intensidad,ydeacuerdoastaseclasificaentipoIaIV,siendolatipoIlamsleve.

UncaractersticaparticulardelaGVHDesquenoseproducenaloanticuerposcontramolculas alogeneicasdelreceptordeltransplantedemdula,ytodosloseventossonexclusivamentemediados porlainmunidadcelular. Mecanismosinmunolgicosdeiniciacinyefectoresdelasreaccionesderechazo Podr parecer paradjico que la realizacin de un transplante de mdula no genere clulas madurasdelsistemainmune(enparticular,linfocitosT)enunindividuoqueposeeuntimofuncionaly porelcual,debernpasarlosprecursoresdeloslinfocitosTtransplantados.Peroparaentenderporqu se presenta la GVHD, veamos qu pasa cuando se transplanta mdula sea completa y qu sucede cuandosetransplantamdulaseadepletadadeclulasTmaduras. Cuandosetransplantamdulaseacompleta,loslinfocitosTmadurospresentesenlamdula seadeldonantepuedenreconoceralasclulasdelhuspedcomoextraas,activarseporlavadirecta de alorreconocimiento y generar clulas T efectoras (CD4 y CD8) secretoras de citoquinas pro inflamatorias y citotxicas contra clulas del husped, produciendo la GVHD. Asimismo, tambin se podrn activar contra clulas leucmicas remanentes que sobrevivieron al condicionamiento del receptor y mediar el tan deseado efecto GVL. Simultneamente, las clulas madre presentes en la mdula del donante (ya sea luego de un transplante de mdula sea completa o del transplante de mdula sea depletada de linfocitos T maduros) madurarn en los rganos linfoides primarios del receptorygenerarnunaestirpedeclulasTyBmaduras.Comotal,losprecursoresdeloslinfocitosT pasarnporlasetapasdeseleccinpositivaynegativaeneltimodelreceptor.Luegodeestoseventos, aqullasclulasTmadurasquefueronseleccionadasnegativamenteporclulasepitelialesdeltimo(que son del receptor) sern tolerantes contra los aloantgenos del receptor y no representan ningn problema para el paciente. Sin embargo, aqullas clulas T maduras que fueron seleccionadas negativamenteporclulasdendrticasdeltimo(quesondeorigenhematopoyticoyporlotanto,sern delmismohaplotipoHLAqueeldonantedelamdula)serntolerantescontraelhaplotipodeldonante pero no contra el haplotipo (antgenos HLA) del receptor. Por lo tanto, estas clulas T, a pesar de provenirdeprogenitoresinmadurosquehicieronsuontogeniaenelreceptor,nosontolerantescontra losantgenosHLAdelreceptorypodrnactivarseporlavadirectadealorreconocimiento,generando clulasTefectoras(CD4yCD8)secretorasdecitoquinasproinflamatoriasycitotxicascontraclulasdel husped, produciendo la GVHD. Asimismo, tambin se podrn activar contra clulas leucmicas remanentesquesobrevivieronalcondicionamientodelreceptorymediareltandeseadoefectoGVL. Tratamientodelpacientetransplantado: Todo pacientetransplantado essometidoa tratamientos inmunosupresores que lo exponena una mayor vulnerabilidad a infectarse con diferentes patgenos. No es objetivo de este seminario detallarlasdrogasinmunosupresorasylosregmenesdeadministracin.Slomencionaremoslasms difundidas,entrelasquesedestacanloscorticosteroides,losinhibidoresdecalcineurinatalescomola Ciclosporina A y el FK506 (Tacrolimus), los inhibidores de otras vas de sealizacin linfocitaria tales como la rapamicina (Sirolimus), los inhibidores de biosntesis de purinas tales como el micofenolato mofetil, y el suero antilinfocitario (ALS) o el anticuerpo monoclonal humanizado OKT3. Los problemas asociados a estos tratamientos son a inmunosupresin generalizada, la alta incidencia de recidivas y aparicin de enfermedades malignas (debido al efecto negativo de los inmunosupresores sobre las clulasdelsistemainmunequeejercenlainmunovigilanciacontratumores)y,enmuchoscasos,nose

conocen efectos de las drogas sobre rechazo crnico a largo plazo (por ejemplo, la Ciclosporina A ha mostradotenerciertatoxicidadsobreelrinalargoplazo).Estosproblemashacenquelabsquedade nuevas estrategias de induccin de tolerancia especfica contra los antgenos del HLA del rgano transplantado(enelcasodeltransplantederganosslidosvascularizados)ocontralosantgenosdel HLAdelreceptordeltransplante(enelcasodeltransplantedemdulasea)sigasiendolametafinalen las investigaciones en este campo. En la actualidad, nos conformamos con realizar tipificaciones de alelos del HLA de buena calidad para seleccionar pares donantereceptor con el menor nmero de disparidades posibles y adems, se trata de reducir el tiempo de isquemia realizando operativos de transplanteeficientes(paraelcasodeltransplantederganosslidosvascularizados). Ellaboratorioylainmunologadetransplantes Enellaboratorio,nosotrospodemosinducirlaactivacindeclulasTalogeneicasefectuandoun cultivo denominado cultivo mixto linocitario (CML), Adems podemos cuantificar dicha activacin, midiendodeterminadosparmetrosindicativosdeactivacincelular.Paralograrlaactivacinslobasta conrealizaruncocultivoentreclulasmononuclearesdesangreperifrica(enlasquehaylinfocitos)del donante y del receptor. En este caso, cada una de las poblaciones responder contra la otra y se producir una activacin bidireccional. Mediante el pretratamiento de una de las poblaciones linfocitariasconinhibidoresdelamitosis(porej,mitomicina)oirradiacinesposiblelograrqueslola otrapoblacinlinfocitariaresponda,porloqueelcultivomixtosedenominaenestecasounidireccional. Lapoblacinlinfocitariaqueproliferaeslapoblacinrespondedora,mientrasquelapoblacininhibida deproliferareslapoblacinestimuladora. ParacuantificarlaproliferacincelularsecuantificalaincorporacindetimidinatritiadaalADN celular. Sin embargo, existen otros mtodos de cuantificacin de activacin linfocitaria, tales como la medicindelaproduccindecitoquinasporpartedelasclulasrespondedoras(yaseaporELISAenel sobrenadantedecultivo,porRTPCRoporcitometradeflujoparaantgenosintracitoplasmticos).Un tercermtodoquepermiteevidenciarlaactivacincelulareslacitometradeflujoparamarcadoresde activacincelulartalescomoCD69.DebidoaqueduranteunCMLtambinseactivanclulasTCD8yse diferencian a clulas CD8 citotxicas, tambin es posible evaluar la citotoxicidad desarrollada empleando mtodos estndar de liberacin de 51Cr de clulas marcadas susceptibles a la lisis por las clulasTCD8citotxicas.