PANCREATITIS AGUDA

DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO CIRUGIA GENERAL C.M.N. 71 TORREON COAH

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PANCREATITIS AGUDA GRAVE
BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA a) E. Coli 26% b) Pseudomonas spp 16% c) Anaerobios 16% d) Staph. Aureus 15% e) Klebsiella spp 10% f) Proteus spp 10% g) Streptococcus faecalis 4% y Enterobacter spp 3%

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SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ? Puncin con aguja fina guiada por TAC o USG.
Deteccin en sangre del ADN bacterino mediante la RCP.

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TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS
- Se deben usar solamente en la forma grave - Solo usar antibioticos que penetren al pancreas - El IMIPENEM es el antibiotico de eleccin - Los animoglucsidos y ampicilina no penetran al pancreas - Es til la Nistatina via oral - La descontaminacin selectiva del colon se realiza con: Norfloxacina, Anfotericina, Colistina

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TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE
Reposo Digestivo y aspiracin nasogstrica Analgsicos ( Pentazocina, Meperidina) Inhibidores de la secrecin pancretica Inhibidores H2 Antibiticos.- No son tiles en la PAL Hidratacin y reposicin hidroelectrolitica

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15%

5% 45%

LITIASIS ALCOHOLISMO IDIOPATICA OTROS

35%

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INDICE SEVERIDAD TOMOGRAFICA
90%

80% MORBILIDAD 70% MORTALIDAD

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0% 1 2 FRECUENCIA 3

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DEFINICION Proceso inflamatorio agudo y reversible de autodigestin del pancreas, que puede comprometer por contiguidad otros rganos y tejidos o inducir falla rganica mltiple

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EPIDEMIOLOGIA Frecuencia 5-20 casos/ao/100,000 hab. Edad promedio entre 50 y 75 aos Sexo variable segn la causa mortalidad: leve (5-10%); Grave (50-90%) Representa el 0.15-1.5% de todos los ingresos hospitalarios

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ETIOLOGIA
FENOMENOS A NIVEL CELULAR
a) Inrrupcin de la salida de las proenzimas a los conductos secretores b) Alteracin del trafico intracelular c) Autoactivacin de las proenzimas por hiperestimulacin de KCC d) Escape de enzimas hacia el intersticio

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ETIOLOGIA FENOMENOS QUIMICOS
a) Activacin de tripsina b) Liberacin de lipasas y fosfolipasas que activan triglicridos con formacin de ac. Grasos libres txicos para las membranas celulares

ISQUEMIA
Dao a la microcirculacin pncreatica y trombosis

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DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio
a) Antecedente de litiasis, ingesta excesiva de alcohol, enf metabolicas, ingesta de grasas,etc. b) Inicio de los sintomas (dolor) c) Vomitos, presentes en el 80% de los casos

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DIAGNOSTICO CLINICO Exploracin fisica
a) Dolor abdominal (92-97% de los casos) b) Distensin abdominal e ileo (80% de los casos) c) Masa abdominal palpable (10% de los casos) d) Ictericia (1/3 de todos los casos) e) Signo de Cullen (equimosis periumbilical)1-3% f) Signo de Gray Turner(equimosis de los flancos) g) Taquicardia, fiebre y vomitos

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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
AMILASA SERICA. Se eleva de 3-5 veces lo normal, se eleva inmediatamente y desciende hacia el 3er dia, no significando mejoria clinica - Sensibilidad del 95% - Especifcidad < 30% AMILASA URINARIA. Se eleva a partir de 4to dia LIPASA SERICA. Se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa srica. LEUCOCITOSIS. 15-20,000

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HIPERAMILASEMIA SIN PANCREATITIS
-Parotiditis - Insuficiencia renal -Hepatitis - Enfermedad biliar -Salpingitis - Trauma cerebral -Embarazo - Ca de pncreas -Postoperatorio - Post CPRE -Emb Ectpico - Ca de ovario -Opiceos - Macroamilasemia - Ileo - Embolia pulmonar - Ca de mama - Apendicitis -Quemaduras - Ca de pulmn - Neumonia - Cetoacidosis D. - IAM -Isquemia

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FARMACOS ASOCIADOS A PANCREATITIS
ASOCIACION DEFINITIVA - 6-Mercaptopurina - L-asparaginasa - Pentamidina - Dianosina - Azatioprina ASOCIACION PROBABLE - Furosemida - Tiazidas - Sulfonamidas - Tetraciclinas - Ac valproico - Estrgenos

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DIAGNOSTICO POR IMGENES
RX SIMPLE DE ABDOMEN: a) Signo del colon cortado b) Ileo o asa centinela ULTRASONOGRAFIA: a) Cambios en la ecogenicidad del pancreas b) Compresin de la vena esplnica c) Colecciones liquidas en transcavidad de los epiplones

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DIAGNOSTICO POR IMGENES
TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste oral y endovenoso en bolo) a) - Sensible 80% - Especifica 98% b) Tiene valor Dx y pronostico c) Contraindicaciones: - Creatinina >2mg/dl - TA sistlica <80mmHg

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CLASIFICACION TOMOGRAFIA DE LA INFLAMACION PANCREATICA GRADO A.- Pancreas de aspecto normal GRADO B.- Agrandamiento focal o difuso del pancreas sin afeccin periglandular y diltacin del Wirsung GRADOC.- Grado B mas afeccin de grasa peripancretica GRADO D.- Coleccin liquida aislada GRADO E.- Dos mas colecciones lquidas poco definidas o presencia de gas intra o peripancretico
Ranson y Balthazar 1985

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INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA
GRADO A: 0 Ausencia de necrosis pancretica: 0 GRADO B: 1 30% de necrosis pancretica: 2 GRADO C: 2 50% de necrosis pancretica: 4 GRADO D: 3 Ms del 50% de necrosis: 6 GRADO E: 4

Calificacin de 0-10 puntos. La mortalidad se observa con calificaciones > 3 puntos

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COMO SE PUEDE DEFINIR Y/O DIFERENCIAR UNA FORMA LEVE DE UNA GRAVE? A) CUADRO CLINICO
B) CRITERIOS PRONOSTICOS: - RANSON - ESCALA DE GLASGOW - APACHE II

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CLASIFICACION
LEVE O INTERSTICIAL (80%)

GRAVE (20%)

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LAVADO PERITONEAL
LIQUIDO ASCITICO: VOLUMEN >20ml < 20ml >20ml <20ml COLOR Oscuro Oscuro Plido Plido MORTALIDAD 38% 35% 19% 0%

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LAVADO PERITONEAL CRITERIOS DE GRAVEDAD:
1.- Aspiracin de 20ml o ms de liquido libre. 2.- Aspiracin de liquido ascitico libre de color obscuro. 3.- Retorno del lavado peritoneal de color rojizo.

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EFICIENCIA EN LA PREDICCION
LITIASICA
APACHE II > 9 = 72% GLASGOW > 3 = 75% RANSON > 3 = 60%

ALCOHOLICA
APACHE II > 9 = 83% GLASGOW > 3 = 92% RANSON > 3 = 96%

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PANCREATITIS AGUDA GRAVE
- Se relaciona con FOM y complicaciones locales. - Cuadro clinico sin mejoria - Ileo prolongado - Ascitis y masa abdominal palpable - Presenta >3 signos de Ranson/Glasgow y >8signos de APACHE. - TAC con necrosis pancretica - Mas de 20ml de ascitis de color obscuro

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COLECCIN LIQUIDA AGUDA
1.- Inicio Precoz 2.- No tiene pared propia 3.- Se Diagnostica por TAC 4.- Localizada en la vecindad del pancreas
Simposio de Atlanta 1993

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NECROSIS PANCREATICA
1.- Se asocia a necrosis de la grasa peripancretica. 2.- Se Dx por TAC dinmica. 3.- Corresponde a tejido pancretico no viable. 4.- Puede ser estril o bien infectarse
Simposio de Atlanta 1993

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ABSCESO PANCREATICO
Corresponde a una coleccin purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis, habitualmente se encuentra a partir de la 4ta semana.
Simposio de Atlanta 1993

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PSEUDOQUISTE AGUDO
Coleccin de jugo pancretico limitada por una pared constituida por tejido de granulacin y fibrosis, Requiere de 4sem. Para su formacin. Si se infecta constituye un absceso pancretico.
Simposio de Atlanta 1993

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TERMINOLOGIA QUE NO DEBE USARSE
FLEMON PANCREATICO PSEUDOQUISTE INFECTADO PANCREATITIS EDEMATOSA
Simposio de Atlanta 1993

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MARCADORES BIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSIS
a) LDH.- Tiene un 82% de precisin si > 270UI/l b) PROTEINA C REACTIVA.- Tiene una precisin 86% si > 120mg/l y una precisin 90% si > 200mg/l. c) ELASTASA DE PMN.- Tiene precisin si > 120ng/l. d) INTERLEUCINA-6 Tiene precisin si > 120UI/l.
Simposio de Atlanta 1993

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CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON
AL INGRESO Edad > 55 aos Glicemia > 200mg/dl Leucocitosis > 16mil LDH srica > 350 UI/l TGO Srica > 250 UI/l LAS PRIMERAS 48 HORAS < Hto menor del 10% Aumento uremia >5mg PaO2 < 60mmHg Dficits de Base > 4Meq Calcemia < 8mg/dl Secuestro liquidos > 6L

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CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW
AL INGRESO
Leucocitosis > 15 mil Uremia > 45mg/dl PaO2 <60mmHg Albuminemia < 3.2g/dl

LAS PRIMERAS 48HRS.

Glicemia > 180mg/dl Uremia > 45mg/dl Calcemia >8mg/dl TGO o TGP srica > 200UI LDH srica > 600UI/l

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TRATAMIENTO DE LA FORMA GRAVE
Estancia en la unidad de cuidados intensivos Ayuno y aspiracin nasogstrica Apoyo nutricional ( NPT y Nutricin enteral) Antagonistas H2 y Uso de Sucralfato Antibioticoterapia profilctica Descontaminacin selectiva del colon Lavado peritoneal Tratamiento Quirurgico especifico

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TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE
Reposo digestivo y aspiracin nasogstrica Inhibidores de la secrecin H2 Inhibidores de la secrecin pancretica Analgsicos (Pentazocina y Meperidina) Cuidados en sala general Hidratacin y reposicin hidroelectrolitica Antibiticos.- No til

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SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ?
Puncin con aguja fina guiada por USG/TAC

Deteccin en sangre del ADN bacteriano mediante la Reaccin de cadena Polimerasa

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NUTRICION EN LA FORMA GRAVE
NUTRICION PARENTERAL TOTAL a) Util en caso de ileo prolongado b) Proporcionar aminoacidos de cadena ramificada c) Proporcionar aminoacidos aromticos d) Requiere de acceso venoso central y personal entrenado para su uso e) Es posible la sepsis por cateter

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NUTRICION EN LA FORMA GRAVE
NUTRICION ENTERAL TOTAL a) La va es por sonda nasoyeyunal o yeyunostomia b) Aporte de Glutamina. Se comporta como esencial c) Aportar Trigliceridos de cadena intermedia d) Aportar enzimas pancraticas e) Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana f) Mas barata

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES: 1.- Necrosis infectada 2.- Absceso pancretico 3.- Necrosis estril extensa (> 50%) 4.- Score de APACHE II > 9

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
- No deben realizarse resecciones pancreaticas
( Incrementan la mortalidad en 40% ) - La Necrosectomia pancretica.- Por digitoclasia reseca los tejidos necroticos y respeta los sanos y elementos vasculares es incompleta en un solo acto, se realiza con dos modalidades diferentes.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y lavado postQx continuo de la retrocavidad de los epiplones, reporta mortalidad 14% ( Universidad Ulm) 2.- Necrosectomia con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta mortalidad menor al 20% (Bradley III)

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