Conceptualizacin del campo de la salud

Por Floreal Ferrara En los ltimos tiempos se ha generalizado un esfuerzo lingstico y conceptual para darle nombre apropiado a cada actividad, realizaciones e ideas referidas a la salud. Estos esfuerzos miden, aunque ms no sea en parte, la tendencia que se est operando en el sentido de otorgarle al concepto de saludenfermedad una precisin y encuadre que tiene que ver con las transformaciones que en su campo se producen y deben an producirse. Todo comienza con la caracterizacin de la salud con la necesidad de entenderla en el rea de la comunidad y las clases sociales que la integran; con el convencimiento de verla adherida al proceso histrico donde se producen sus determinantes y se genera la distribucin de sus condiciones entre los integrantes de la sociedad. Comencemos por la definicin de salud. Ya en otras oportunidades se ha expresado el reconocimiento al avance que signific conceptualmente la idea de la O.M. S. al expresar que la salud es el completo estado de bienestar fsico-mental y social, por el aporte significativo que ello implic en la bsqueda de una totalizacin e integralidad -conceptual. Result importante para el pensamiento sanitario la ampliacin, del marco interpretativo ms all del nico y frecuentemente limitado marco de lo fsico o biolgico. Cuando la definicin incluye a los aspectos mentales y sociales coloca a sus intrpretes en una posicin de mayor amplitud, de mayor comprensin del proceso salud-enfermedad. Sin embargo es tambin sabido que se le critica a tal definicin su apreciacin bsica de bienestar, vale decir la de otorgarle a la salud slo la perspectiva de involucrar con el bienestar sus atributos de sentirse bien o de estar bien que transforma as a la definicin en una simple e irreductible tautologa. Se ha credo que se hace necesario encontrar conceptos dinmicos que permitan abarcar con mayor potencialidad la idea de salud reemplazando a esta tautologa que condiciona la palabra bienestar. Las expresiones utilizadas

como sinnimos que intentan corregir esa tautologa, adaptacin, madurez, equilibrio tampoco han cumplido con el requerimiento profundo de la idea de salud-enfermedad. Tambin ellas le otorgan un evidente sentido esttico a la definicin de salud. Es necesario, por el contrario, hallar las referencias lingsticas que abarquen el sentido dinmico de la salud-enfermedad, que comprendan a la salud como una bsqueda incesante de la sociedad, como apelacin constante a la solucin de los conflictos que plantea la existencia. Es oportuno remarcar el error generalizado de quienes no advierten que la adaptacin completa, en cuanto equivale a la renuncia a la creacin individual y social y al enfrentamiento de nuevos conflictos, es por ello mismo una forma clara de enfermedad. No es el conf1icto lo que define lo patolgico, sino que es el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de resolver el conflicto fsico, mental o social, lo que certifica la idea de enfermedad. Ni la salud se define por su tautolgica concepcin del bienestar, ni por sus sustitutos que niegan el conflicto en cualquiera de sus reas. La salud tiene que ver con el continuo accionar de la sociedad y sus componentes para modificar, transformar aquello que deba ser cambiado y permita crear las condiciones donde a su vez se cree el mbito preciso para el ptimo vital de esa sociedad El dinamismo requerido para interpretar el proceso salud-enfermedad, pues se trata efectivamente de un proceso incesante, hace a la idea de accin frente al conflicto, de transformacin ante la realidad. Como el ro de Herclito, la salud nunca es la misma, como tampoco lo es la sociedad No se detiene y en cada instante de su devenir es distinta del anterior, bien porque supera los conflictos que continuamente le interpone su historia o bien porque al sucumbir a los mismos ha terminado su proceso en el individuo, aunque renace constantemente en su sociedad. Esto define la ubicacin conceptual, al reparar en la salud-enfermedad como un proceso incesante, cuya idea esencial reside en sus caracteres histrico y social. Para ello es necesario separarse, tomar distancia de las simples definiciones tautolgicas, o si se prefiere de aquellas enunciaciones de tal terminologa fsica, mental y social, porque estas palabras estn escondiendo,

disfrazando o mejor callando la esencia misma del proceso salud-enfermedad Ellas circunscriben a la salud dentro de una concepcin ahistrica, casi eterna, fija, abstracta, que est particularmente movindose entre la idea de lo biolgico, donde se unen el rea fsica y mental y lo social, slo vislumbrado como mbito de accin de lo biolgico. En este ltimo caso, los trminos slo tienen un mezquino "sentido verbal" y sus cultores al no descubrir. El carcter histrico-social que cientficamente alcanza el proceso salud-enfermedad, no han superado las barreras de la terminologa, ms o menos vaca de contenido. No es en realidad inoportuno sealar que tambin las palabras fsico, mental y social como biolgico y medio ambiente corresponden a la idea de salud; son formas, aspectos de su existencia. Pero cuando se debe construir una concepcin cientfica, integral de la salud, cuando se propone elaborar un objeto cientfico de la salud, entonces es imprescindible esculpir el concepto de salud como procesos con caracteres histrico y social. Para definir este concepto, es necesario basarlo en la realidad compleja que domina su determinacin, la cual constituye una formaci6n social que est dictada por el modo de produccin de esa sociedad, en donde el contenido de la salud est sealado por esa realidad, por la totalidad social considerada en conjunto o por alguno de sus diferentes niveles. De esta manera el carcter histrico y social de la salud, ms all de los trminos y las palabras, se distingue porque el objeto del anlisis est determinado por una realidad que se caracteriza por su complejidad, para combinarse conforme los diferentes factores, niveles, instancias que la componen dando un modelo final resultado de determinaciones parciales, especficas y en definitiva articuladas por el nivel o el factor resultante del sistema productivo. La salud reconoce as la especificidad de sus componentes, de sus factores y de sus diversidades, en las combinaciones de los mismos, en la supremaca o dependencia de determinado elementos segn el lugar y tiempo; y ms aun est entonces capacitada para observar y comprender la determinacin de cada elemento en funcin de los dems, de su estructura sanitaria global en funcin de las otras realidades. Esto mismo es lo que exige una precisin, en el sentido de encontrar en estas determinaciones, la fuerza dominante, aquella que presiona desde el origen y condiciona la resistencia o el avance de las de las dems.

Asimismo, al descubrir el objeto real de su problemtica, est lanzando sobre su campo cientfico nuevos conocimientos, nuevas formas de entendimiento, luego que pudo enmarcarse la configuracin de su propia estructura. Ahora la salud, entendida como proceso con caracteres histrico-sociales, despojada del individualismo al que la haba recluido el anlisis clnico, aligerada de palabras y trminos, liberada de los unicausales que la ataban y no permitan descubrirla, se ha convertido en un objeto cientfico que habiendo sufrido esta conmocin cualitativa, se ha transformado, mejor, se est transformando en una nueva complejidad, cuya estructura todava es necesario conocer Y despejar. Para ello es imprescindible que an logre separar de su campo operativo algunas redes y espesuras que limitan su observacin. Entre ellos es necesario despojarla de su apetencia por los hechos y fenmenos sanitarios distribuidos sobre su rea de accin como simples datos mensurables. La medicina contempornea ha utilizado y utiliza estos datos cuantificables como la esencia cientfica en su bsqueda y definicin. En realidad con esta concepcin histrico-social se busca obtener la conceptualizacin del objeto de estudio, sin dejar de utilizar las medidas y cantidades, pero sabiendo que si la salud no es cuantificable es porque precisamente se trata del concepto de sus formas, de esas que son medibles. Aqu reside uno de los secretos del cambio cualitativo. El campo sin heterogeneidades Y lleno de los componentes de la salud (peso, presin, colesterol, mortalidad, morbilidad, medio interno) ya no constituye un simple y circunscripto dato sanitario, ahora se exige la definicin de su concepto, esto es decir la caracterizacin, lmites y condiciones de sus componentes homogneos y mensurables. Se extrema el anlisis y se busca la relacin determinante, la razn de sus cifras y medidas; no sus cifras y medidas. Para la salud ms que sus cuantificaciones biolgicas y aun psicolgicas y sociales lo que importa es su concepto dinmico producido y producindose en el propio tiempo histrico- social que la determina. La otra oscuridad que an abruma su conceptualizacin, se une a la idea de que este campo homogneo y medible de los acontecimientos sanitarios, tiene una relacin directa con los hombres que en l se renen. De esta forma esta espesura concibe en los seres humanos y sus requerimientos y necesidades, todos los actos por los cuales los acontecimientos sanitarios se producen y se distribuyen en la poblacin.

As el hombre es el fundamento del hecho sanitario. Todas las circunstancias que han de darse en el campo de la medicina, son por este camino el producto de las necesidades y los padecimientos del hombre. En l reside el problema y con esta, concepcin la espesura de los entretejidos que dificultan la verdad cientfica se duplican. Por un lado porque con esta idea el problema finca en analizar y conocer al hombre. Llegar a la antropologizacin de la salud y de esa manera quedarse en el sntoma no reconocer la causa determinante, es decir no ver en los hombres, en los individuos enfermos o sanos slo a los portadores de las relaciones sociales que genera el sistema productivo. El error en este sentido de la espesura, consiste en que la medicina tradicional al recabar la razn de las causas de la enfermedad en el individuo, no entiende el problema real, que consiste en las maneras de la existencia histrica de las individualidades sealadas por el sistema productivo. Por el otro lado, al pensar a lo sanitario como compuesto siempre por seres igualmente sometidos a necesidades, se puede tratar sus efectos colocando como suspendidos, negados, al conjunto de tales sujetos; su situacin es universalmente comprendida en la generalidad universal de sus necesidades y ello ha llevado a la ciencia de la salud tradicional, antes y an en nuestro tiempo, a tratar a los problemas sanitarios en absoluto, tambin como suspendidos aspticamente en el aire, para todas las formas de sociedad, tanto las de antes, las de ahora y las que vendrn. Este enfoque antropolgico le da a la medicina una errnea composicin de eternidad que ha visto en todos los tiempos los problemas enfocados como si fueran abordables por soluciones igualmente eternas, por esa concepcin equivocada que hace del hombre el objeto eterno, siempre idntico en su preocupacin. Al entender a la salud por su concepto, por el contrario, los problemas sanitarios, las situaciones de salud-enfermedad dejan de enfocarse como una relacin causal simple, lineal, homognea; se representan objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo, adheridos a otra realidad ms compleja an que le es determinante y que se expresa globalmente como sistema productivo del cual y por el cual existe Este sistema productivo que se plasma por las fuerzas productivas y las relaciones sociales que son su consecuencia genera la estructura bsica desde la cual se dan las condiciones generatrices de la salud-enfermedad.

Por eso la salud o lo sanitario que la incluye no tiene slo la cualidad de un dato, ni siquiera del signo inmediatamente comprobable; su precisin requiere en todos los casos, primero la construccin de su realidad propia y compleja, de cada enfermedad o estado de salud y luego, sta es la profundizacin insoslayable, a su vez la construccin de la realidad del sistema productivo, tambin con su complejidad, que constituye la estructura bsica de la interpretacin de la salud. As el .concepto de salud se elabora, debe ser elaborado, para cada modo de produccin tal como el concepto para cada una de las enfermedades, recabando original y exigentemente esta construccin del concepto de su objeto, en la profundidad compleja del sistema productivo y sus relaciones, es decir ahondando el carcter histrico y social de su esencia y existencia como concepto. Ese recabar profundo y exigente para la salud es la bsqueda honda de su determinante, que se aleja de la interpretacin lineal, simple, de la causa. Se exige alcanzar el amplio principio de la determinacin o de produccin legal con sus dos componentes, el principio gentico (nada surge de la nada ni se convierte en la nada) y el principio de la legalidad (nada ocurre en forma incondicional, arbitraria, ilegal). Se trata, en este sentido, de la determinacin de todas y cada una de las realidades de la salud-enfermedad, de su presencia como tal, acabada y existente Y por lo tanto subordinadas, exigidas, impulsadas, en fin, determinadas por la realidad ordenante, exigente, dominante, en suma por la determinacin de las formas productivas y las condiciones sociales que engendra cada proceso de produccin. Tambin la epidemiologa Debe sumarse a los elementos que se requieren para enfrentar el criterio contemporneo de la atencin de la salud, la idea actual de la Epidemiologa. Quizs pueda arrancarse con la sntesis orientadora expresada por C. Taylor en la reunin de Ginebra de octubre de 1969 cuando sealaba que la epidemiologa es la investigacin bsica a nivel comunitario o con menos tono profesional identificarla con lo que Kerr White denomina simple definicin y la extiende al estudio de aquello que le acaece a la gente. Tambin puede optarse por el ms simple enfoque de abarcarla a punto de

partida del significado etimolgico actual de tal palabra. As la epidemiologa comprende el estudio de todo lo que recae, lo que est sobre el pueblo. Pero la preocupacin actual para delimitar con precisin la idea de Epidemiologa va ms all de las generalidades y de la simple convocatoria verbal o terminolgica. Se requiere porque tiene que alcanzar a reemplazar el criterio clnico que cubri un largo perodo de la historia de la salud y que 'precisamente correspondi a un enfoque para el conocimiento de la salud-enfermedad situado dentro de una dimensin individual. Esta dimensin analiz minuciosamente los procesos que en el individuo caracterizaron sus situaciones orgnicas, funcionales y an psquicas-afectivas, circunscriptas a tal lmite unitario. Aun cuando sus contribuciones al conocimiento del proceso de la saludenfermedad han resultado apreciables, estos tiempos ya han demostrado la incapacidad en la que tal criterio clnico se encuentra para entregar eficazmente soluciones para los grandes interrogantes, que los no menos inquietantes problemas sanitarios de las comunidades presentan cotidianamente. Pero el propio camino de la epidemiologa y la delimitacin de la conceptualizacin de su objeto y de los elementos determinantes para las condiciones de tal objeto, esta sufriendo la influencia de los procesos colectivos, que generados por las condiciones sociales, permiten ir elaborando una herramienta cientfica ajustada a esos requerimientos. Por eso mismo, tambin los criterios.epidemiolgicos tradicionales deben ser puestos en cuestin, estn siendo cuestionados, particularmente, cuando el anlisis objetivo de la realidad comienza a enfocar a las situaciones de saludenfermedad y reconoce en el modo de produccin y en la insercin de los hombres en las relaciones sociales generadas por esas formas productivas, la complejidad patgena determinante. Aqu reside la bifurcacin de caminos entre la epidemiologa tradicional y la nueva epidemiologa cuya construccin es necesario afianzar constantemente, no slo en el planteo terico de su concepcin, sino tambin en el anlisis y la experimentacin obligada. Para la epidemiologa tradicional la causalidad se define como la asociacin existente entre dos categoras de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteracin del otro.

Para estos epidemilogos la asociacin de los hechos puede producirse por una vinculacin no causal o secundaria y por una asociacin causal que a su vez puede ser directa o indirecta, pero refirman que la meta del conocimiento completo requiere el estudio de las asociaciones hasta que se identifiquen los mecanismos causales ms directos que se puedan observar. Es muy importante retener esta meta que proponen los epidemilogos tradicionales, porque en ella se puede observar la reduccin de la causacin a la ocurrencia concomitante de dos hechos, como dice Bunge alcanzar la proposicin si C (y slo entonces) siempre E no implica una conexin gentica, sino una asociacin externa que nada dice de la naturaleza activa y productiva que suele atribuirse a los agentes causales. Esta proposicin que Mac Mahon considera el cenit del conocimiento completo, se viste de corte cientfico en cuanto plantea que su bsqueda debe hacerse hasta el infinito, cuando en realidad su equivalente concluye en la ms simple e insuficiente propuesta de la forma C causa E y que slo expresa una relacin constante entre dos trminos, una condicionalidad que no da testimonio ni de la univocidad, ni del carcter gentico de la vinculacin entre C y E. Como lo expresa categricamente Bunge no manifiesta la productividad o eficacia de la causacin; en suma no dice que el efecto es producido por la causa, sino que tan solo est regularmente asociado con ella8. Esta epidemiologa tradicional con esta reduccin de la causacin n a las vinculaciones o asociaciones constantes y directas, cuando menos, soportan un error de simplificacin, el que identifica a la causalidad con una de sus posibilidades. Sin embargo esta simplificacin vuelve a ratificar la ubicacin prejuiciosa del empirismo en su reduccionismo parcial e interesado en el anlisis de los hechos y sus leyes de produccin. Esta reduccin a una causacin simple, es tambin cuando menos, sospechosa de ser artificial. Para romper este cerco de la causacin a la vinculacin constante los epidemilogos como Mac Mahon, han creado la idea de la red causal diciendo que los hechos nunca dependen de causas nicas pero apresranse a pensar que por este juego de la multicausalidad debe considerarse toda la genealogia ms propiamente como una red, que en su complejidad y origen queda ms all de nuestra comprensin9 Es posiblemente este horror a la incomprensin, o este temor a llegar al fin posible de la causacin el que los lleva a ejercitar un mecanismo igualmente

errneo cuando deben seleccionar los componentes multicausales. Utilizan nuevamente un reduccionismo parcial e interesado que destruye la posibilidad de pensar ciertamente en la multicausalidad. As manifiestan que el mecanismo de "cadena" es el que muchas variables pueden estar relacionadas con un efecto individual de forma tal que C est causalmente unido a D; D a E; E a F y as sucesivamente_ hasta que, finalmente Q juegue una parte importante en el desarrollo de la enfermedad, de modo que su eliminacin produzca un efecto sustancial. Bunge define claramente a este enfoque multicausal al que denomina causacin conjuntamente mltiple y dice que ya sea que la causa pueda o no analizarse en una gradacin neta de factores, la pluralidad conjuntiva de causas se reduce a la causacin simple... La pluralidad conjuntiva de causas no pertenece al dominio de la causacin mltiple autntica, sino que constituye cuando mucho una variedad de la causacin simple. Esto es lo que refirma un epidemilogo moderno cuando seala que aunque la red articula un complejo de componentes, el nexo causal ltimo es simple... y con eso, quedamos sencilla y llanamente en la aeja unicausalidad, en la bsqueda de la primera causa, que como ya est reconocido, siempre se trata de una hiptesis teolgica; de la metafsica unicausal. La determinacin de la salud -enfermedad La epidemiologa tradicional, corno ya se dijo, respondi con. la multicausalidad, en una agrupacin, casi hasta el infinito, de factores a los cuales no les estableci calidades y pesos diferenciales y a los que seleccionar hasta otorgarles la caracterstica de causa directa, otra vez unicausal. Pero la epidemiologa moderna, esta que est elaborando conceptualmente su objeto, que debe continuar en tal construccin; acepta que la salud muestra una determinacin estructura] o totalista porque se subordina la parte al todo porque ya definitivamente sabe que no hay causalidad lineal posible y nica, que los fenmenos sanitarios deben ser pensados y observados como determinados por estructuras que pueden serle propias pero a su vez determinados por la estructura del modo de produccin Es cierto que los fenmenos de salud-enfermedad tienen determinacin estadstica, su resultado final est determinado por el influjo conjunto de

situaciones independientes o relacionadas; que no pueden obviar las acciones recprocas, o interdependientes; que sufren y reciben la determinacin dialctica, aquella que Bunge llama de autodeterminacin. cualitativa, donde la totalidad del proceso tambin se-alcanza por palucha, el dilogo interno y la sntesis subsiguiente de sus componentes opuestos; tambin sienten la simple determinacin causal, sa de la determinacin del efecto por la causa externa, porque la salud-enfermedad no est libre de las influencias exteriores . Todas estas estructuras determinantes que tienen determinacin sobre la salud-enfermedad, logran su importancia, calidad y peso, as como el valor de las relaciones generadas entre ellas mismas, por la _determinacin exigente y dominante que sobre ellas ejerce la estructura global, aquella que engendra la produccin y las relaciones sociales que son sus consecuencias. A esta presencia de la estructura global sobre sus efectos (las otras estructuras sealadas) en la epidemiologa moderna debemos denominarla causalidad estructural, que al incluir a la estructura social determinante, incorpora el componente histrico del anlisis de la salud-enfermedad y reconoce en tal estructura econmica la determinacin de los niveles de salud-enfermedad segn las deferentes clases sociales, que son la consecuencia de esa estructura determinante. Esta categorizacin social que significan las clases sociales, aparece como el marco adecuado para por su conocimiento alcanzar epidemiolgicamente la comprensin del proceso salud-enfermedad y su determinacin. Supera la idea de la trada ecolgica y reemplaza su ineludible resultado de causacin simple, por la sumatoria articulada, de estrecha combinacin de las dems categoras de la determinacin que se enunciaron y que responden, admiten, la determinacin causal, estadstica, interactiva, dialctica y aun teleolgica. A esta categora de la clase social, Laurell incorpora la categora proceso de trabajo, que tiene que ver con las caractersticas de los distintos procesos directos de produccin, vale decir la problemtica de las condiciones concretas de trabajo. Puede entenderse sin embargo, que rns que una nueva categora social, el proceso de trabajo, cuya abundancia no daa en la comprensin del criterio de salud-enfermedad, puede ser concebido como incluido en la clase social. En esta clase social su delimitacin est brindada por la insercin de cada grupo en el aparato productivo, as como tambin por, las relaciones en que

tales grupos se encuentran frente a los medios de produccin, por el juego que desarrollan en la propia organizacin laboral y por la frmula, cantidad y proporcin que reciben del producto social del que en gran medida son sus creadores. En realidad el proceso de produccin est integrado por el proceso de trabajo y las relaciones sociales que genera ese proceso de produccin. Estas dos circunstancias determinadas por el proceso de produccin constituyen un bloque unitario, pero en el cual el proceso de trabajo, su ritmo, su calificacin tcnica, no es el que desempea la situacin predominante; sino que son las relaciones de produccin las que ejercen la predominancia.