SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL.

Sndrome metablico

SNDROME METABLICO: ASPECTOS CLNICOS. SU TRATAMIENTO*

Horacio Carbajal ** y Martn R. Salazar

Concepto y definiciones Clsicamente se atribua a la diabetes mellitus el desarrollo temprano de macroangiopata con ateroesclerosis precoz principalmente en las arterias coronarias, de los miembros inferiores y del encfalo. Sin embargo, en 1984 se comprob que las complicaciones cardiovasculares eran frecuentes tanto en los diabticos recin diagnosticados como en los de larga data [1], lo que dio origen a la hiptesis de la existencia de un terreno comn que favoreca la aparicin, ms o menos simultnea, de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Alternativamente, la resistencia a la insulina y la obesidad han sido puestas en el centro de la escena. En 1988 Reaven [2] describi, con el nombre de sindrome X, un cuadro caracterizado por la agrupacin de factores de riesgo cardiovascular (aumento de triglicridos con disminucin de colesterol HDL, hipertensin arterial y obesidad abdominal) asociado a resistencia a la insulina. En su hiptesis la resistencia a la insulina juega el papel principal y la obesidad es un factor predisponente. En 1998 el Grupo de Trabajo de Diabetes de la Organizacin Mundial de la Salud [3] propuso un conjunto de criterios para el diagnstico del sindrome metablico (SM). El diagnstico deba incluir evidencias clnicas de insulinorresistencia (intolerancia a la glucosa o diabetes) ms otros dos factores de riesgo entre los siguientes: 1-triglicridos elevados o HDL colesterol bajo, 2-presin arterial (PA) elevada, 3-obesidad, definida por el ndice de masa corporal (IMC) o por la relacin cintura cadera o, 4-microalbuminuria. El Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinorresistencia (EGIR) [4] propuso criterios conceptualmente similares para el diagnstico del sindrome de insulinorresistencia. En 2001, el tercer informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educacin del Colesterol sobre Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en los Adultos (ATPIII) [5] define al SM por la presencia de 3 de 5 criterios clnicos simples: 1-permetro de la cintura 102 cm en el varn u 88 cm en la mujer, 2-triglicridos 150 mg/dl , 3- HDL colesterol < 40 mg/dl en el varn o de 50 mg/dl en la mujer, 4-PA 130/85 mm Hg y 5-glucemia > 110 mg/dl (tabla1). En esta definicin todas las anormalidades estn puestas en un mismo nivel, sin implicar relaciones de causa-efecto, ni considerar imprescindible un componente. Adems pone de manifiesto la importancia de la grasa abdominal en la gnesis del sindrome definiendo a la obesidad por un permetro de la cintura mayor a determinados umbrales y no por el IMC. Recientemente la Asociacin Americana del Corazn (AHA) en conjunto con el Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre de los Estados Unidos (NLHBI) [6] han propuesto modificaciones menores a los criterios del ATPIII, bajando el umbral de glucemia a 100 mg/dl e
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Profesor adjunto de Medicina Interna, FCM, UNLP. Jefe del Servicio de Clnica Mdica, Pabelln Rossi, Hospital San Martn de La Plata. Centro de referencia en Hipertensin Arterial, Ministerio de Salud, Pcia de Buenos Aires, Argentina ** Jefe de Sala, Servicio de Clnica Mdica, Pabelln Rossi, Hospital San Martn de La Plata. Centro de Referencia en Hipertensin Arterial, Ministerio de Salud, Pcia de Buenos Aires, Argentina.

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incorporando como criterios los tratamientos para la dislipemia, la hipertensin arterial (HA) y la hiperglucemia. En 2005, la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) [7] propuso nuevos criterios, similares a los del ATPIII, pero considerando a la obesidad central como una condicin necesaria para el diagnstico del SM y sugiriendo la necesidad de identificar umbrales del permetro de la cintura especficos para cada grupo tnico (en los europeos y descendientes 94 cm en el varn y 80 cm en la mujer). En la tabla 1, modificada de Grundy [6], se muestran las distintas formas de definir al SM. A pesar de que el sndrome ha recibido crticas recientes [8] nosotros entendemos que, hasta tanto se determine si la obesidad es una condicin imprescindible para el diagnstico del SM y/o se disponga de mediciones que permitan definir con certeza la insulinorresistencia de un paciente individual, los criterios diagnsticos del ATPIII son adecuados para identificar paciente de alto riesgo cardiovascular en la prctica diaria en el consultorio. Tabla 1. Criterios utilizados para el diagnstico del sindrome metablico
Medicin clnica
Insulino resistencia

OMS
GAA, TGA, DM tipo 2 o disminucin de la sensibilidad a la insulina ms dos de los siguientes IMC > 30 y/o relacin cintura cadera > 0,9 en varones o > 0,85 en mujeres TG 150 mg/dl y/o HDL< 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres

EGIR
Insulina plasmtica > percentilo 75 ms dos de los siguientes

ATPIII 3 de los siguientes

no no

AHA/NHLBI 3 de los siguientes

no

IDF

Obesidad

Cintura 94 cm en varones y 80 cm en mujeres

Cintura 102 cm en varones y 88 cm en mujeres

Cintura 102 cm en varones y 88 cm en mujeres

Dislipemia

TG 150 mg/dl y/o HDL< 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres

TG 150 mg/dl

TG 150 mg/dl*

Cintura del umbral definido para cada grupo tnico ms dos de los siguientes TG 150 mg/dl*

o HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres 130/85 mm Hg Glucemia en ayunas > 110 mg/dl

o HDL* < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres 130/85 mm Hg* Glucemia* en ayunas > 100 mg/dl

o HDL* < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres 130/85 mm Hg* Glucemia* en ayunas > 100 mg/dl

Presin arterial Glucemia

140/90 mm Hg

140/90 mm Hg GAA, TGA o DM tipo 2

Otros Micro albuminuria * o en tratamiento con frmacos AHA/NHLBI: Asociacin Americana del Corazn/Instituto Nacional del Corazn, Sangre y Pulmn; DM tipo 2: diabetes mellitus tipo 2; GAA: glucemia alterada en ayunas; TGA: tolerancia a la glucosa alterada; TG: triglicridos.

El SM, definido en general en base a los criterios del ATPIII, se asocia a un riesgo1,5-3 veces mayor de enfermedad cardiovascular [9,10,11], un riesgo 5 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 [9,10,11], un mayor riesgo de desarrollar HA [10], una mayor frecuencia de lesiones tempranas en los rganos blanco tales como microalbuminuria, disminucin del filtrado glomerular, hipertrofia ventricular, disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo, rigidez arterial y

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engrosamiento de la pared de la cartida [10] y aumento en el nivel de los marcadores de inflamacin [10]. Como puede observarse en la tabla 1 la ATPIII ha bajado los umbrales de PA, en vista de la relacin continua entre el nivel del factor de riesgo y la ocurrencia del riesgo [12], siendo incluidos los sujetos con PA normal alta [13]. En el estudio MRFIT [14] el riesgo relativo de morir por enfermedad coronaria y por accidente cerebrovascular aument 61% y 114%, respectivamente, cuando se compar a los sujetos con PA normal alta con aquellos con PA ptima (< 120/80 mm Hg). En la Argentina se ha observado una alta prevalencia de normales altos: 18% entre los 15-75 aos [15] y 12-18% en estudiantes universitarios [16]. Si bien se ha insistido en la existencia del SM en los pacientes delgados [17] es probable que, en la mayora, la cascada de eventos se inicie con la adquisicin de obesidad central. Luego se suman mltiples factores de riesgo, al inicio slo marginalmente elevados pero que con el tiempo superan los umbrales formales para el diagnstico de HA y de diabetes. Estos factores de riesgo son la causa de las lesiones en los rganos blanco y de los eventos cardiovasculares; con el desarrollo de diabetes surge la posibilidad de que aparezcan las complicaciones microvasculares propias: neuropata, retinopata, nefropata (figura 1). As, de no ser intervenido, el SM es una condicin que empeora progresivamente con el aumento de la edad y con el incremento del peso.

Predisposicin gentica

Factores ambientales
Sedenterismo - Obesidad central

Sindrome metablico

Elevaciones mnimas de factores de riesgo

Elevaciones de factores de riesgo ms all de umbrales formales Diabetes tipo 2

Enfermedad Cardiovascular

Complicaciones propias de la Diabetes

nefropata, neuropata, retinopata

Figura 1. Progresin del sndrome metablico.

Dada la actual epidemia de obesidad y de sedentarismo en las naciones en desarrollo, el SM se ha convertido en una situacin muy frecuente y en EEUU est afectada la cuarta parte de la poblacin [18]. En nuestro medio, en una muestra aleatoria en localidades de la provincia de Crdoba [19], un tercio de la poblacin cumpla con los criterios del SM. En base a los datos del proyecto Rauch [20], hemos estimado que un cuarto de la poblacin presenta SM si se utiliza la

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definicin del ATPIII, ms de un tercio al bajar el umbral de glucemia a 100 mg/dl y, usando la definicin de la Federacin Internacional de Diabetes, con los permetros de la cintura propuestos para europoides (94 y 80 cm para varones y mujeres), la prevalencia se aproxima a la mitad de la poblacin. As se puede estimar que, an con los criterios diagnsticos ms exigentes, 25% de la poblacin de los pases occidentales padece SM. Un anlisis extenso de los efectos de la obesidad sobre el sistema cardiovascular y los riones excede los alcances de este captulo y ha sido motivo de una revisin recientemente [21]. Cabe destacar que la obesidad es capaz de incrementar la PA, pudiendo hacerlo a travs de la leptina, ya que esta aumenta la actividad simptica y puede inducir aumento de las catecolaminas, o por activacin del sistema renina angiotensina aldosterona. Los niveles de angiotensina II son altos en los obesos y el aumento de la presin intraglomerular que se ha observado en estos individuos es sugestivo de esta activacin del sistema renina angiotensina aldosterona. En cuanto al rol de la resistencia a la insulina y la consecuente hiperinsulinemia en la patogenia de la ateroesclerosis y de la enfermedad coronaria debe mencionarse que: a) La insulina puede incrementar la PA por estmulo simptico-adrenal, modulacin del transporte de cationes e hipertrofia de los miocitos vasculares debida a incremento de los efectos del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y de estmulo directo de las mencionadas clulas musculares [22,23], b) La hiperinsulinemia tambin puede producir alteraciones lipdicas perjudiciales, como descenso del colesterol HDL y aumento de triglicridos, provocadas por aumento de catecolaminas e incremento de la sntesis de VLDL [23-26] y c) La hiperinsulinemia y la hiperglucemia son capaces de promover la secrecin del inhibidor-1 del activador del plasmingeno (PAI-1) situacin que aumenta el riesgo de trombosis al producir un estado protrombtico [23]. En los diabticos, adems, pueden aumentar el factor von Willebrand y el fibringeno favoreciendo la trombosis. Sin embargo, debe destacarse que no todos los pacientes con SM presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. No habiendo una secuencia fisiopatolgica definida para todos los pacientes, sino slo una superposicin de factores de riesgo, se ha cuestionado si el SM es ms que la suma de sus componentes individuales [27]. En una reciente puesta al da, Grundy [9] opina que efectivamente lo es basndose, entre otros hechos, en el crecimiento geomtrico y no lineal del riesgo y en la asociacin del sindrome con factores no tradicionales tales como el estado proinflamatorio [28], el estado protrombtico, los triglicridos elevados, etc. Por otro lado las guas 2007 para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) [10] definen un particular enfoque de tratamiento para los pacientes con HA y que cumplen con los criterios del SM del ATPIII. Evaluacin Las recientes guas de la ESH-ESC [10] han puesto nfasis en la deteccin temprana del dao en los rganos blanco, entendiendo que estos representan eslabones entre los factores de

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riesgo y la enfermedad cardiovascular o renal establecidas. Mencionan como lesin subclnica de rganos blanco a las siguientes: Hipertrofia ventricular izquierda (masa > 125 g/m2 en los varones y > 110 g/m2 en las mujeres) Engrosamiento de la pared carotdea (espesor media-intima > 0,9 mm) o placa carotdea Velocidad de la onda del pulso carotdeo-femoral > 12 m/seg Relacin de PA tobillo/brazo < 0,9 Leve incremento de la creatinina srica (1,3-1,5 mg/dl en varones y 1,2-1,4 mg/dl en mujeres) Bajo filtrado glomerular estimado (< 60 ml/min/1,73m2) Microalbuminuria (30-300 mg/24 hs)

Como mencionamos los pacientes con SM tienen alta prevalencia de lesiones subclnicas en los rganos blanco. No hay estudios que determinen la relacin costo-beneficio de evaluar ms extensamente, que con la evaluacin rutinaria de los hipertensos, a los pacientes con SM ms hipertensin; sin embargo, parecera razonable agregar para ellos un ecocardiograma, una ecografa carotdea, determinacin de microalbuminuria y prueba de tolerancia a la glucosa. Nuestro grupo ha comunicado la asociacin de pequeas elevaciones de alanino aminotransferasa con insulinorresistencia, en ausencia de hgado graso [29], pero no ha sido definida la necesidad y la extensin de la evaluacin heptica en los individuos asintomticos con SM. Tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes con sindrome metablico Los pacientes con SM e hipertensin arterial, dislipemia y/o diabetes deben ser tratados de acuerdo con lo que corresponda a cada una de estas condiciones. Un anlisis detallado del tratamiento de todos los componentes del SM excede los objetivos de este artculo. Analizaremos principalmente las peculiaridades del tratamiento de la HA pero se hace necesario, antes de abordar el tema, puntualizar algunos aspectos: El SM debe considerarse como una agrupacin de hallazgos clnicos y de laboratorio ms que como una entidad especfica. La mayor importancia clnica del sindrome es que identifica a un grupo de individuos con un alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y de convertirse en diabticos. Enfocado de esta manera, y sin un blanco nico sobre el cual dirigir los esfuerzos, la teraputica debe basarse en el control de cada uno de los factores. Cada paciente tendr una combinacin de ellos, con distinto grado de severidad y el mdico deber individualizar prioridades y estrategias de intervencin. Como se mencion, el sobrepeso-obesidad juega un papel central en una vasta mayora de los pacientes y su prevencin y tratamiento es uno de los pilares del enfoque. En vista de su reciente definicin no hay trabajos con gran nmero de pacientes, ni de suficiente duracin, sobre el tratamiento de la HA en sujetos que cumplan especficamente con

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los criterios del SM del ATPIII. Gran parte de la evidencia que sustenta este trabajo proviene de estudios clnicos en diabetes y/o en poblaciones con alto riesgo cardiovascular. - Metas y umbrales de intervencin La meta del tratamiento para la mayora de los hipertensos es mantener una PA < 140/90 mm Hg pero, para los sujetos con riesgo cardiovascular ms alto, se han propuesto metas ms exigentes en especial si son diabticos. Las metas y los umbrales para el tratamiento de la PA en los pacientes con SM no han sido especficamente estudiadas. Hasta que se obtenga ms informacin, parece razonable el enfoque adoptado por las guas 2007 de la ESH/ESC [10] en las que se asimila el riesgo del SM al que poseen los individuos con tres factores de riesgo cardiovascular o con diabetes (figura 2):
Presin Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Riesgo agregado Conducta sin diabetes Normal Alta PAS 130-139 PAD 84-89 Hipertensin Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Hipertensin Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Hipertensin Grado 2 PAS 180 PAD 110

Moderado
Modificaciones en el estilo de vida

Alto
Modificaciones en el estilo de vida Frmacos?

Alto
Modificaciones en el estilo de vida + frmacos

Alto
Modificaciones en el estilo de vida + frmacos

Muy Alto
Modificaciones en el estilo de vida + inmediato tratamiento con frmacos

Conducta con diabetes

Modificaciones en el estilo de vida

Modificaciones en el estilo de vida + frmacos

Modificaciones en el estilo de vida + frmacos

Modificaciones en el estilo de vida + frmacos

Modificaciones en el estilo de vida + inmediato tratamiento con frmacos

Figura 2. Umbrales de tratamiento para pacientes con sndrome metablico de acuerdo a los niveles de presin arterial y la presencia de diabetes. (PAS: presin arterial sistlica en mm Hg; PAD: presin arterial diastlica en mm Hg.) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Otra cuestin no definida es si la conducta en el tratamiento de la HA de los pacientes con glucemia alterada en ayunas puede asimilarse a la de los diabticos. Numerosos trabajos y meta-anlisis [30-33] han demostrando claramente que los diabticos asignados a metas ms exigentes de PA tienen menos complicaciones macro y microvasculares lo que ha llevado, por consenso, a recomendar una meta de PA < 130/80 mm Hg para los diabticos. Puede extrapolarse esta estrategia a los pacientes con glucemia alterada en ayunas? Una publicacin reciente [34], sobre una muestra de 69.833 varones, encontr 10.773 (17%) con glucemia alterada en ayunas. Aquellos con una PA sistlica entre 140 y 160 mm Hg duplicaron la mortalidad cardiovascular a los 8 aos comparados con los que tenan una glucemia en ayunas normal (RR 2,10; IC95% 1,16-3,80). Por el contrario, en aquellos con PA sistlica < 140 mm Hg la presencia de glucemia alterada en ayunas no increment significativamente la mortalidad.

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As, por lo menos en este estudio, la glucemia alterada en ayunas por s sola no parecera justificar un cambio en las metas teraputicas. Cabe destacar que cuando estn presentes lesiones en los rganos blanco son estas las que determinan los umbrales, metas y estrategias de intervencin. - Modificaciones saludables en el estilo de vida Las modificaciones saludables en el estilo de vida, en especial la reduccin del peso y el aumento de la actividad fsica, son la estrategia central del tratamiento del sndrome metablico. Estas modificaciones no slo corrigen los factores de riesgo cardiovascular sino que han demostrado prevenir el desarrollo de diabetes (el mayor riesgo agregado) [35-36], en un trabajo recientemente publicado, prevenir especficamente el desarrollo del SM [37] y tambin han disminuido la PA en una comunidad con alta prevalencia de sobrepeso, obesidad e HA [38]. Ningn frmaco puede reemplazar los beneficios a los que se accede con las modificaciones saludables en el estilo de vida. En vista de las relaciones demostradas entre componentes del SM en la infancia y adolescencia y el desarrollo de HA en la vida adulta [39], las modificaciones en el estilo de vida deben instituirse tempranamente. La prdida de peso debe ser lenta y sostenible. Una meta adecuada es la prdida de 7-10% del peso corporal en 6 a 12 meses utilizando una dieta con una reduccin modesta de caloras. Debe destacarse que aun las pequeas prdidas de peso (4-5 Kg) son tiles y que los pacientes considerados no obesos, de acuerdo a su ndice de masa corporal < 30 kg/m2, pueden acceder a beneficios con ellas. La dieta debe ser balanceada y, aunque el colesterol se encuentre dentro del rango normal, deben recomendarse las modificaciones propuestas por el ATPIII [5]: grasas saturadas < 7% de las caloras, colesterol < 200 mg/da, aumento del consumo de cidos grasos mono y poliinsaturados, ingesta de 20-30 g/da de fibra. Contina siendo tema de debate el papel de los frmacos reductores del apetito, el de los que bloquean la absorcin de las grasas, y el de las dietas extremadamente hipocalricas o hiperhidrocarbonadas. El aumento de la actividad fsica colabora en las reducciones del peso y de la PA, mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucmico e incrementa el HDL. Mantener el peso conseguido luego de adelgazar es muy difcil sin un plan regular de ejercicios. La actividad aerbica moderada pero frecuente, como caminar todos los das 30-60 minutos a paso rpido, es muy eficaz, de bajo riesgo y puede ser indicada a todos las pacientes aun a los de edad avanzada. Adems, esta forma de ejercicio es la que se recomienda para la rehabilitacin cardaca de los pacientes con sobrepeso 40]. Si se planifica realizar un ejercicio ms vigoroso la PA debe estar adecuadamente controlada, y es razonable contar con una prueba ergomtrica graduada para descartar cardiopata isqumica significativa y determinar la capacidad funcional. La restriccin moderada de sodio puede provocar descensos de 5 y 2 mm Hg en la PA sistlica y diastlica, respectivamente. Mejora la respuesta a los frmacos antihipertensivos y debe

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recomendarse siempre. La sensibilidad a la sal aumenta con la edad [41] por lo que es particularmente til en los grupos de mayor edad. Debe recomendarse enfticamente no fumar y moderar la ingesta de alcohol. - Eleccin del antihipertensivo El uso de antihipertensivos que bloquean el eje renina-angiotensina se ha asociado con una menor incidencia de diabetes [42,43] y con efectos favorables en las lesiones de los rganos blanco de los sujetos diabticos [10]. Por ello, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA) deben considerarse las drogas de eleccin para el tratamiento de la HA en el SM [10]. El mecanismo por el cual estos frmacos protegen contra el desarrollo de diabetes es tema de debate. Si la PA no logra controlarse puede adicionarse un bloqueante clcico o un diurtico tiazdico a bajas dosis [10]. Debido a que los sujetos con SM son frecuentemente obesos y sensibles a la sal, parece una combinacin razonable agregar un diurtico tiazdico a bajas dosis. Debe recordarse que los diurticos, en especial a dosis altas, tienen efectos metablicos desfavorables sobre la glucemia y el perfil lipdico. La disminucin de la tolerancia a la glucosa y el desarrollo de diabetes inducido por las tiazidas se atenan manteniendo el potasio normal [44]. Los bloqueantes clcicos son metablicamente neutros y constituyen una buena alternativa como segunda o tercera droga, aunque debe considerarse que un esquema sin diurticos requiere frecuentemente una dieta hiposdica estricta difcil de mantener en el tiempo. De requerirse una cuarta droga la espironolactona ha demostrado ser eficaz para esta tarea [45,46], en especial en los obesos. Los beta bloqueantes no estn contraindicados en los pacientes con SM. Sin embargo, debido a sus efectos adversos sobre los componentes del sindrome (aumento del peso, aumento en la incidencia de diabetes, empeoramiento del perfil lipdico, disminucin de la sensibilidad a la insulina) [47,48], no deberan utilizarse si no existe una indicacin que los justifique como cardiopata isqumica o miocardiopata dilatada. Existe alguna evidencia a favor de que estos efectos adversos son menos pronunciados con los nuevos beta bloqueantes con accin vasodilatadora (carvedilol, nebivolol) [49,50]. - Otros tratamientos farmacolgicos El tratamiento con frmacos en los pacientes que no cumplen con los criterios de diabetes es un tema controvertido. En los pacientes con glucemia alterada en ayunas y con tolerancia alterada a la glucosa la metformina ha disminuido el desarrollo de diabetes y de SM, pero ha sido significativamente menos eficaz que las modificaciones intensivas en el estilo de vida [36,37]. En una revisin de estudios clnicos controlados utilizando inhibidores de la glucosidasa en tolerancia a la glucosa alterada se demostr una disminucin en la incidencia de diabetes pero sin diferencias en la morbilidad, mortalidad, PA o hemoglobina glucosilada [51]. Las glitazonas, aprobadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2, son sensibilizantes de la insulina porque estimulan el receptor del activador del proliferador de peroxisomas (PPR-).

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Esta accin hace tericamente atractivo su uso en el SM. La rosiglitazona ha demostrado disminuir el desarrollo de diabetes en los sujetos con glucemia alterada en ayunas y con tolerancia a la glucosa alterada [52]. Sin embargo la retencin de lquidos y el aumento de peso que provocan estas drogas limita su uso y pone en duda la relacin entre beneficios y desventajas en los individuos no diabticos. Con rimonabant [53-56], un bloqueante del receptor C1 de los endocanabinoides, se ha observado reduccin de peso y del permetro de la cintura y mejora en el perfil lipdico y en la sensibilidad a la insulina. Si bien el frmaco es promisorio, deben evaluarse sus efectos a largo plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular. En un reciente estudio se ha sugerido que el tratamiento de los sujetos con PA normal alta (130-139/85-89 mmHg), con el bloqueante de los receptores de la angiotensina candersartan, puede prevenir o retrasar el desarrollo de HA [57]. Independientemente de los cuestionamientos efectuados a la metodologa del estudio (58-60), no hay datos que sustenten el bloqueo del eje renina-angiotensina en los sujetos con SM ms all de las indicaciones expresadas en los prrafos precedentes. Se ha sugerido que el bloqueante del receptor de angiotensina, telmisartn, adems de las acciones propias del bloqueo, estimula el PPR-. La importancia clnica de esta accin no ha sido definida [61]. El tratamiento con aspirina a bajas dosis (75-100 mg/da) ha demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en diversos grupos de alto riesgo, aunque a costa de un incremento en la incidencia de hemorragias [62]. En sujetos con enfermedad cardiovascular establecida (accidente cerebrovascular, cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica) la relacin riesgo-beneficio es netamente favorable, pero en individuos sin estas condiciones el beneficio es menos claro y dependiente del riesgo absoluto. Las guas 2007 de la ESH/ESC [10] sugieren que los hipertensos con riesgo alto o muy alto deberan recibir aspirina una vez que la PA fue controlada. Dado que estas guas adjudican al SM este nivel de riesgo, todos los hipertensos con SM deberan recibir aspirina si no hay contraindicaciones para su uso (ej: hemorragia gastrointestinal activa, alergia). La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda a la aspirina como prevencin primaria en los diabticos tipo 2 mayores de 40 aos o con otros factores de riesgo cardiovascular [63]. No hay datos que avalen el uso de aspirina en los pacientes con SM, no hipertensos ni diabticos y sin enfermedad cardiovascular.

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