FACULTAD DE ENFERMERA Y NUTRIOLOGA

MDULO XIV PROCESO DE ENFERMERA

Objeto de Estudio N 1 Evolucin e impacto de las teoras en el proceso de enfermera Lectura N 4
Teoras de rango medio Por qu para el cuidado? Importancia y Utilidad para la Prctica de Enfermera Bibliografa: Copiado para fines educativos Mara Mercedes Duran de Villalobos (s/f) Profesora titular y emrita Universidad Nacional de Colombia

DECAD
Departamento de Educacin Abierta

Teoras de Rango Medio: Por qu para el cuidado? Importancia y Utilidad para la Prctica de Enfermera

Mara Mercedes Duran de Villalobos (s/f) Profesora titular y emrita Universidad Nacional de Colombia

El Ncleo de la Dis ciplin a de la En fermera Una disciplina se define como una rama del conocimiento o de la enseanza y, como tal, se espera que produzca un patrn o conducta especfica en quienes la practican. De acuerdo con Margaret Newman y colaboradoras , "una disciplina se distingue por un dominio de indagacin que representa creencias compartidas entre sus miembros, acerca de su razn de ser" (1991). La disciplina de enfermera est compuesta por varios componentes: (1) perspectiva, (2) dominio, (3) definiciones y conceptos existentes y aceptados por enfermera y (4) patrones de conocimiento de la disciplina (Melis, 1997). La perspectiva est definida por 4 caractersticas: la naturaleza de enfermera como una ciencia humanstica, los aspectos de la prctica de enfermera, las relaciones de cuidado que se desarrollan entre los clientes y las enfermeras/os y la perspectiva de salud y bienestar (Melis, 1997). El dominio de enfermera no slo engloba los resultados de investigacin, sino tambin el conocimiento de enfermera para la prctica; conocimiento que est sustentado en la filosofa e historia de enfermera, la prctica pasada, el sentido comn, resultados de investigacin, teoras y una genealoga de ideas, congruentes con metodologas, procesos de enfermera y otros procedimientos que son esenciales para el desarrollo del conocimiento (Newman, 1983). Pero en resumen se puede decir que el dominio de enfermera lo integran: los conceptos 2

y problemas ms importantes del campo de inters; los procesos de valoracin, diagnstico e intervencin; instrumentos para la valoracin, diagnsticos e intervenciones; diseos y metodologas de investigacin congruentes con el conocimiento de enfermera (Melis, 1997). Melis (1997) sugiere que las definiciones y conceptos aceptados por enfermera se relacionan con el manejo de los fenmenos del dominio que, a su vez, se sustentan en teoras de enfermera cuyas fuentes fundamentales son: la prctica de enfermera en su extensin total, el paradigma biomdico, la experiencia de las enfermeras/os, los roles, las ciencias bsicas, la prctica ideal de enfermera, el proceso de enfermera y los diagnsticos e intervenciones de enfermera. Por ltimo, la misma autora (1997) propone como patrones de conocimiento (formas de conocer) o sintaxis de la disciplina los siguientes aspectos: patrones de comprensin; perspectivas del conocimiento (empricas, de orientacin de gnero y feministas y terico crticas); patrones de teorizacin (teoras clnicas, teoras conceptuales y teoras empricas); y formas de conocer propias y modelos metatericos. Pero adems de lo expuesto, anteriormente, una disciplina se define por su relevancia social y la orientacin de sus valores (Donalson y Crowly, 1978). Su ncleo bsico se deriva de un sistema de valores y creencias acerca del compromiso social, la naturaleza de sus servicios y el rea de responsabilidad del desarrollo de su conocimiento. Estos requisitos necesitan una expresin nuclear clara y definida. Y como se puede observar, parte fundamental del crecimiento de la disciplina radica en el crecimiento de las teoras que dan sustento al conocimiento de enfermera, pero ms que todo, que permitan generar una prctica fundamentada y autnoma. Es decir, en una prctica que exprese el tipo de conocimiento que maneja la enfermera.

Qu es teora y Qu P apel Juega la Teora en la Prctica de Enfermera? Las teoras cientficas son un intento organizado de articular la realidad. Una teora es una articulacin organizada, coherente y sistemtica de una serie de declaraciones relacionadas con preguntas o cuestionamientos, de significado importante para enfermera, que se expresan como un todo significativo. Es una representacin de aspectos de la realidad que se descubren o inventan para describir, explicar, predecir o prescribir respuestas, eventos, situaciones,

condiciones o relaciones. Las teoras tienen conceptos que estn relacionados con los fenmenos de la disciplina. Estos conceptos relacionados unos con otros forman definiciones tericas. La teora de enfermera se define como la comunicacin de una conceptualizacin de algn aspecto de la realidad de enfermera con el propsito de describir un fenmeno, explicar las relaciones entre fenmenos, predecir las consecuencias o prescribir el cuidado de enfermera. Las teoras de enfermera son los depsitos en los cuales reposan los resultados de la indagacin relacionada con conceptos de enfermera tales como: salud, promocin de salud, comodidad, sanar, recuperacin, movilidad, descanso, cuidado, fatiga, ayudar a ser capaz de cuidado familiar... Tambin son depsitos de las respuestas generadas para la comprensin de los fenmenos significativos de enfermera tales como niveles cognitivos despus de un accidente cerebro vascular, procesos de recuperacin, rechazo a un rgimen de rehabilitacin para pacientes postinfarto de miocardio, admisiones recurrentes al hospital... De acuerdo con Chinn yjacobs (1987), de Villalobos (1998) y Chinn y Kramer (1999) se pueden identificar varios tipos de definiciones de teoras:

1. La primera tiene que ver con la estructura de la teora y se puede identificar con la definicin de Rose McKay (1969) y dice que: "la teora es una serie de hiptesis relacionadas lgicamente". 4 Esta definicin incorpora la

investigacin como paso significativo para el desarrollo terico y elimina las conceptualizaciones que se basan, con exclusividad, en procesos mentales. Por lo tanto, quien utilice esta definicin no permitir espacio, por ejemplo, para considerar a los modelos conceptuales de enfermera, como teoras. 2. El segundo tipo de definicin tiene relacin con las metas de la teora. DicKoff y James (1968) sugieren que "la teora es un sistema conceptual o marco de referencia que se ha inventado con algn propsito". Los autores, no slo hacen nfasis en los resultados y consecuencias, sino que eliminan las diferencias entre un marco conceptual y una teora. Es ms, la teora se define como un marco conceptual. Esta definicin brinda la oportunidad, por su posible potencial, para la invencin de realidades mentales de

enfermera y no est restringida al descubrimiento de la realidad, sino que permite, a la vez, la construccin de la realidad. 3. El tercer tipo de definicin hace alusin a la naturaleza tentativa de la teora. Este tipo lo describe Barnum (1990) como "una definicin que da a entender o caracteriza un fenmeno". La autora hace nfasis en que los recursos de teoras para enfermera no son "los que son", sino lo "que deben ser" y que las conceptualizaciones actuales son, en verdad, teoras de enfermera porque, alega sta, que las discusiones y distinciones entre teora, conceptos, marcos de referencia y otros trminos, conduce ms a mirar las etiquetas y no a la sustancia de una tesis dada. Esta definicin es significativa en una serie de aspectos, porque reconoce que la teora est siempre en un proceso de desarrollo y que las conceptualizaciones, que se. dan en un momento especfico, tienden a ser tericas y son compatibles con la investigacin, ya que tanto la con-ceptualizacin como la indagacin pueden convivir en la misma arena del desarrollo epistemolgico. 4. La cuarta propuesta de definicin es la aportada por Ellis (1968) que sugiere que "la teora es un grupo de principios pragmticos, hipotticos, conceptuales que forman un marco de referencia general para un campo especfico de indagacin". Esta definicin recuerda que la teora se 5

desarrolla con el propsito primario de guiar la investigacin. Y adems, presupone que la prctica gua el desarrollo terico, que la teora gua la investigacin y que esta ltima gua el desarrollo terico. 5. Chinn y Jacobs (1987), proponen una quinta forma de interpretar el concepto "teora" y hacen una sntesis de las cuatro propuestas anteriores as: "la teora es un grupo de conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una visin sistemtica de un fenmeno, designndoles relaciones especficas (a los conceptos, definiciones...) con el propsito de describir, explicar, predecir o controlar fenmenos de enfermera". De acuerdo con esta definicin, cuando los conceptos estn definidos y relacionados formando un todo coherente, con algn propsito, se tiene una teora. Esta definicin deja abierta la puerta para la utilizacin de la teora en la prctica y la investigacin, no la restringe a la verificacin de proposiciones de investigacin y ejemplifica los mltiples usos de la teora. 6. Finalmente, est la definicin propuesta por Fawcett en 1989, la cual se enfoca a los fenmenos de enfermera. "Las teoras estn conformadas de conceptos y proposiciones y estn destinadas a explicar los fenmenos con mucha ms minuciosidad que los modelos conceptuales y explican los fenmenos del metaparadigma: persona, entorno, salud y cuidado, explicando las

relaciones derivadas de stas cuatro variables". Este tipo de descripcin, agrega una nueva dimensin a la definicin de teora de enfermera: lo especfico de los conceptos delimitantes de la enfermera. Melis (1997) concluye, al referirse al concepto de teora de enfermera y la utilizacin de la misma por las enfermeras, que al comparar las teoras de enfermera con teoras de otras disciplinas de las ciencias del comportamiento y de las ciencias sociales, aqullas se pueden encontrar tan especficas o tan inespecficas como las segundas e, igualmente, tan abstractas o tan concretas. Y su preocupacin radica en por qu continuamos degradando la teora de enfermera y relegando los planteamientos tericos de enfermera a meros 6

elementos conceptuales no slidos? y por qu s utilizamos conceptualizaciones dbiles y no verificables de otras disciplinas y a esas s las llamamos teoras? Agrega que, en apariencia esta disposicin est cambiando y en la actualidad, la renuencia de las enfermeras a dado paso al progreso y utilizacin de teoras que facilitan la comprensin de los fenmenos trabajados por enfermera y dan autonoma y seguridad a la prctica.

Teora Propia o Teora Prestada? En 1968, Dorothy Johnson escribi que es sumamente peligroso hacer diferencias profundas sobre la teora propia de enfermera y las teoras prestadas, porque no hay nada ms arbitrario y artificial que las divisiones entre disciplinas y porque estas divisiones no son constantes, como lo confirma el desarrollo cientfico actual. Adems, porque el conocimiento no pertenece de forma innata a ningn campo de la ciencia. Mirando las cosas desde este punto de vista, lo propio o lo prestado no mantienen un permanencia real y, por lo tanto, hacer este tipo de discusin carece de sentido. Es importante hacer estas aclaraciones por los riesgos que se corren al permanecer aferrados a ciertas tradiciones que han sido comunes a enfermera y que se relacionan con su desarrollo epistemolgico. Pero tambin se debe tener en cuenta que, a pesar de lo mencionado en el prrafo anterior, en el mundo de las disciplinas y las profesiones s se espera y anticipa lo que cada una de ellas puede generar y a que se debe dedicar. Por lo tanto, esto nos permite ubicar y concentrarnos en los problemas especficos de cada rea de conocimiento. Adems, porque esta diferenciacin sustenta el hecho de que enfermera puede ganar conocimiento propio y no slo desarrollar su conocimiento a partir de otras disciplinas y, en especial, del conocimiento biomdico. La diferencia, entonces, radica en que la teora propia es aquella que apunta al conocimiento de los fenmenos especficos de enfermera y su prctica y la teora prestada es la que se desarrolla en el mbito de otras disciplinas, pero 7

que en un momento dado, ha sido utilizada para solucionar los problemas de la prctica de enfermera. Otra forma de mirar el fenmeno es cuando se utiliza la teora de otras disciplinas, pero sta evoluciona, se transforma y aplica de manera especfica para solucionar los problemas de enfermera, lo que la convierte en propia. Para clarificar estos tres conceptos se pueden utilizar ejemplos en su orden: para el caso primero las teoras de autocuidado, o la de transiciones, para el segundo cuando se utiliza teora de psicologa, o de administracin, o educacin o cualquier otra disciplina, para marcos de referencia de investigacin y

administracin, y para el tercero la teora general de sistemas aplicada el modelo de sistemas de salud de Betty Neuman. En trminos generales se puede afirmar que las polarizaciones y posiciones intransigentes no han ayudado a la comprensin del desarrollo terico de enfermera y que en la actualidad los debates sobre las formas se han desplazado a los de las sustancias del conocimiento. Sin embargo, es necesario no olvidar que si continuamos tratando de entender los fenmenos de la enfermera desde la perspectiva de otras disciplinas (antropologa, psicologa, sociologa...) o si continuamos con el estudio de la enfermedad con la idea de dilucidar etiologas y propiedades, disfunciones o funciones biolgicas estaremos sirviendo a la causa de la ciencia, pero no a la causa de la enfermera. Es as como debemos pensar que la perspectiva de enfermera gua la reconceptualizacin de la teora existente y que para el desarrollo del

conocimiento de enfermera es, perfectamente, irrelevante solucionar la discusin semntica, ya que de cualquier manera, el desarrollo terico continuar.
CUADRO COMPARATIVO DEL ELEMENTO DISCIPLINAR Y LA PRCTICA DE ENFERMERA PRCTICA DE ENFERMERA DISCIPLINA -Receptor del cuidado (sujeto, persona) -Ambiente o entorno -Salud -Cuidado o proceso de enfermera 8

Metaparadigma

FILOSOFAS (visiones de enfermera)

-Filosofas de facultades o departamentos de enfermera -Cdigos de tica -Derechos de los pacientes

MODELOS CONCEPTUALES Relacin con la Teora

El

P apel

de

los

Modelos

PERSPECTIVA PROFESIONAL DE ENFERMERA

Conceptuales

su

SE APLICAN EN: -especialidades clnicas De acuerdo con Fawcett (1995) -formasexpresado de cuidado y lo de prestacin en su conceptualizacin de -investigacin TEORAS teora (1989) el modelo conceptual ofrece una perspectiva profesional, es decir, -otros SE TRADUCEN EN: que la prctica sustentada en un modelo se desarrolla bajo ciertas premisas - estndares para la prctica - formatos de valoracin bsicas que le imprimen caractersticas especficas a esa prctica. Y la - taxonomas diagnsticas INDICADORES - protocolos de que la realidad del cliente y la EMPRICOS enfermera/o que se identifica con el modelo acepta investigacin - criterios de evaluacin

suya propia se comportan de acuerdo con esos supuestos o guas

Tomado literalmente de Fawcett, J. (1995).

El Papel de los Modelos Conceptuales y su Relacin con la Teora

De acuerdo con Fawcett (1995) y lo expresado en su conceptualizacin de teora (1989) el modelo conceptual ofrece una perspectiva profesional, es decir, que la prctica sustentada en un modelo se desarrolla bajo ciertas premisas que le imprimen caractersticas especficas a esa prctica. Y la enfermera/o que se identifica con el modelo acepta que la realidad del cliente y la suya propia se comportan de acuerdo con esos supuestos o guas paradigmticas (sistemas, adaptacin, desarrollo, interaccin simblica etc.). Por ejemplo, si un o una profesional acepta las propuestas de adaptacin de Roy, su prctica, que est respaldada por el conocimiento pertinente, tendr como meta buscar la adaptacin del ser adaptativo (paciente o cliente), segn las condiciones propuestas por Roy. Pero si su preferencia es por el modelo de Orem, su meta buscar generar la capacidad de auto-cuidado. Si por el contrario, prefiere a 9

Neuman, su meta profesional buscar reforzar las lneas de defensa para que los estresores no logren penetrar la lnea de la estructura bsica del sistema. O sea, que el trabajo se orientar a la prevencin de estresores que interfieren con la integridad de esas lneas de defensa. Como se puede observar, el modelo genera una intencionalidad a las acciones, dentro de una serie de presupuestos que dan soporte a esa intencionalidad. Por su parte, la teora y sobre todo la teora de rango medio o de mediano alcance, instrumentaliza la accin de la prctica y hace que las intervenciones de enfermera se generen de acuerdo con una comprensin mucho ms operativa del fenmeno en ocurrencia y no como una forma espontnea y coyuntural que responda aleatoriament a las necesidades del sujeto receptor del cuidado de enfermera. Ahora bien, para comprender mejor esta relacin es necesario entender los diferentes tipos de teora y determinar cul es la teora que sirve a enfermera para promover una prctica segura y autnoma.

Tipos de Teora Las teoras se clasifican de acuerdo con sus caractersticas de aplicacin en grandes teoras o macroteoras, teoras de mediano rango o rango medio y microteoras. Las macroteoras son aquellas que cubren reas amplias de preocupacin dentro de una disciplina. Son construcciones sistemticas sobre la naturaleza de enfermera, la misin de enfermera y las metas del cuidado de enfermera. Estas teoras, cuando se asocian con una disciplina profesional como enfermera mantienen un papel formativo y de socializacin dentro de la comunidad profesional, sin embargo, su papel dentro de la evolucin y desarrollo del conocimiento disminuye una vez que una masa crtica de realizacin cientfica se produce a partir e independientemente de estas teoras o de modelos

conceptuales y se abren paso las teoras de rango medio (Lenz y otros, 1995). 10

Las teoras de rango medio son mucho ms limitadas en amplitud, son menos abstractas, describen fenmenos o conceptos especficos y reflejan, de mejor manera, los componentes de la prctica. Los conceptos o fenmenos tienden a cruzar diferentes campos de enfermera y reflejan una gran variedad de situaciones de cuidado de enfermera. Son ejemplos: incontinencia, incertidumbre, soporte social, calidad de vida y la salud como forma de empoderamiento. Merton (1968), define a las ideas de la teora de rango medio como, relativamente, simples en el sentido de que estas ideas proponen aspectos "funcionantes" de la disciplina. Las ideas son simples, pero generales y son mucho ms que generalizaciones empricas. Son abstractas y permiten

extenderse ms all de una sola situacin, lugar o tiempo. Asimismo, son lo suficientemente cercanas a los datos empricos que permiten generar y probar cuestionamientos distintivos de estudio y especficos para la prctica (Lenz, 1995). Durante los aos 80, Afaf Melis (1987) propuso e hizo claridad sobre la necesidad que tena la enfermera de desarrollar teoras sustantivas que generaran fundamentos para la prctica de enfermera en relacin con conceptos especficos del quehacer. De acuerdo con las observaciones derivadas de la prctica de enfermera, la autora plante la importancia de las teoras de amplio rango para generar parmetros generales de la prctica y al mismo tiempo expres que se requeran otro tipo de teoras que generar guas ms especficas para esa misma prctica y que deberan ser generadas en la forma de teora emprica, o sea la teora que da respuesta a las relaciones de los conceptos de la prctica. Este tipo de teora, a su vez, dara respuestas a los requerimientos de la prctica, y se podra utilizar para la investigacin. El florecimiento de la literatura emprica de enfermera evidencia el proceso de legitimacin de la disciplina y lo que se ver en el futuro es un proceso acelerado de atencin a la investigacin detallada y delimitada de los fenmenos especficos del ncleo disciplinar. Desde la dcada de los aos 90 se ha visto el incremento de la teora de rango medio, como se ver a continuacin. 11

Generar teoras de rango medio requiere, como paso inicial, el desarrollo preciso de descriptores para hacerlas mensurables u objetivamente, codificables. Luego se requiere determinar las regularidades de estos descriptores y por supuesto de manera tan precisa, que sean capaces de guiar la prctica de enfermera. A continuacin se presenta el cuadro tomado de Liehr y Smith (1999) que presenta las teoras de rango medio de enfermera caracterizadas por su nivel de abstraccin. Para lograr esta recopilacin, las autoras realizaron un estudio de estado del arte entre 1988 y 1998, por lo tanto, es seguro que otras teoras que fueron publicadas, con anterioridad, no aparezcan relacionadas. Lo mismo que aqullas que aparecieron en aos posteriores, como es el caso de la teora de transiciones de Melis y colaboradores (2000).

Algunas Teoras de Rango Medio Para entender el papel y la necesidad del trabajo con teoras de rango medio, se har una explicacin de dos de ellas y los lectores podrn, a partir de esta descripcin, sacar conclusiones pertinentes y visualizar su utilidad para la prctica.

Teora de Sntomas Desagradables (Lenz, 1997) La teora de sntomas desagradables ha sido clasificada por Liehr y Smith (1999) como de rango medio-medio. Fue propuesta como medio para integrar la informacin existente acerca de una variedad de sntomas y desarrollada por acadmicas de enfermera comprometidas en la prctica clnica. Fue introducida en 1995 y una nueva publicacin en 1997 plante refinamientos de la primera propuesta. 12 Pugh, L.; Milligan, R.; Gft, A.; Suppe, F. 1995 y

El supuesto primario de la teora es que hay suficientes similitudes entre los sntomas que maneja la teora, para asegurar que la teora no slo se aplica en una situacin determinada, sino que a la vez, puede explicar aspectos de la prctica y da soporte a la investigacin relacionada con los hechos que tienen que ver con la teora. El desarrollo se bas en estudios de investigacin previos sobre los conceptos de disnea y fatiga. Alto medio Cuidado (1) Facilitacin del crecimiento y desarrollo (2) Percepcin interpersonal (3) Autotrscendencia (4) Resilencia (fortaleza ante la adversidad) (5) Adaptacin psicolgica (6) Medio Incertidumbre ante la enfermedad (7) Sntomas desagradables (8) Tristeza crnica (9) Terminacin tranquila de la vida (10) Negociacin entre socios (11) Rompimiento cultural (12) Bajo medio Secretos peligros y hacerse cargo de forma renuente (14) Afiliacin de otro individuo como mediador ante el estrs (15) Ira en la mujer (16) Cuidado de la enfermera obsttrica (17)

Expresin de simpata Manejo del dolor de la enfermera ante el sufrimiento del paciente (13) agudo (18) Balance entre la analgesia y los efectos secundarios (19) Falta de hogarincapacidad (20) Intervencin musical individual para la inquietud (21)

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Intervencin cronoteraputica para el dolor psquirrigico (22)

Tomado literalmente de Liehr y Smith, 1999

La teora de sntomas desagradables tiene tres componentes mayores: (1) los sntomas que el individuo vivencia o experimenta, (2) los factores que influyen en el aumento, o que afectan la naturaleza de la experiencia o vivencia del sntoma y (3) las consecuencias de la experiencia o vivencia del sntoma. El sntoma son los indicadores que permiten observar el cambio del funcionamiento normal. Son las formas como vivencia el paciente el cambio del funcionamiento normal. Son las luces rojas o amenazas al estado de salud. Los sntomas desagradables pueden ocurrir solos o en aislamiento, pero la mayora

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D de las veces, se vivencian simultneamente de forma mltiple. La disnea se acompaa por fatiga y la nausea a menudo ocurre con dolor. Pueden ocurrir a causa de un evento simple como la ciruga o pueden ser consecuencia de otros eventos, la fatiga extrema puede concluir en nausea. La repeticin de sntomas mltiples, es probable que resulte en una experiencia multiplicativa. Es decir dos o ms sntomas que ocurren al mismo tiempo pueden catalizar a cualquiera de los otros. El dolor parece mucho peor cuando se est mareado o fatigado. Es ms pueden percibirse de forma desproporcionada y ms severa. Los sntomas son: dolor, disnea, fatiga, nausea (Lenz y otros, 1997). Cada sntoma se conceprualiza como una experiencia multidimensional, pero puede conceptualizarse o medirse por separado o en combinacin con los otros sntomas y aunque difieren uno de otro, varias de las dimensiones de stos son comunes y son: intensidad, duracin-frecuencia, angustia y calidad. Los factores influyentes en la intensidad, frecuencia duracin, nivel de angustia y calidad se identificaron en tres categoras: factores fisiolgicos, psicolgicos y situacionales. Cada factor se relaciona con los sntomas y a su vez, los factores se relacionan entre ellos. La consecuencia de la teora de los sntomas desagradables es el resultado o efecto final de la vivencia o experiencia del sntoma. La experiencia se conceptualiza con la realizacin de actividades cognitivas y funcionales (Lenz y otros, 1997). La utilizacin de la teora en la prctica es amplia porque va ms all de los conceptos especficos del sntoma y de las teoras para estimular el pensamiento sobre los factores comunes que pueden estimular ms de un sntoma, las formas como interactan y afectan los sntomas en las realizaciones, y adems, cuales intervenciones mitigaran los sntomas mltiples.

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Ha sido til en ambientes hospitalarios mltiples, tales como intervenciones con pacientes cardacos, con EPOC, trabajo de parto y posparto. Aparte de la utilidad demostrada en ambientes intra-hospitalarios. La teora tambin se ha podido trabajar en combinacin con otras propuestas tericas como la de Pugh y Milligan al trabajar el concepto de fatiga en diferentes fases del parto, lo cual llev como consecuencia a desarrollar un marco para comprender como se puede prevenir o reducir el impacto de la fatiga en mujeres embarazadas (Lenz y otros, 1997). Como lo sugieren los autores, el desarrollo de la teora est en fases iniciales y se debe perfeccionar con el tiempo. Pero ya se encuentra suficiente literatura que facilite el desarrollo de descriptores mensurables y confiables, lo cual conduce a clarificar la posibilidad de manejo de intervenciones controladas que permitan, a su vez, la comprensin de relaciones entre descriptores.

Teora de Incertidumbre ante la Enfermedad (Mishel, M.H. 1988 y 1990) El resumen de Chinn y Kramer (1999) es muy adecuado para describir la teora. Esta teora trata de explicar el significado de vivir procesos de incertidumbre continuos. Plantea que en el proceso de valorar los eventos de la enfermedad que generan incertidumbre se visualizan dos aspectos: la inferencia y la ilusin. La inferencia es la construccin de significado a travs de referencias en ejemplificacin de situaciones pasadas y la ilusin se refiere a la construccin de un sistema de creencias, en general positivo. As mismo, se identifican dos subconceptos como resultados derivados del proceso de valorar los eventos: peligro y oportunidad. Para valorar el resultado peligro se mencionan dos estrategias de enfrentamiento: movilizacin y control del afecto. La estrategia de enfrentamiento que se utiliza para el resultado de oportunidad es la estrategia de amortiguacin. 16

La adaptacin, en la versin original del modelo (1988), se identifica como el resultado de todas las estrategias de enfrentamiento. La adaptacin es un valor positivo y connota la estabilidad y el retorno al equilibrio. En la teora revisada (1990), el concepto de autoorganizacin continua se utiliza para aumentar los niveles de complejidad y remplaza a la adaptacin como el resultado de valoracin de la incertidumbre. La estructura de la teora es un marco lineal orientado en el tiempo, el cual comienza con la situacin de incertidumbre causada por la enfermedad. La incertidumbre reflejada en la inferencia o ilusin recibe influencia del paciente, de los recursos sociales del paciente y de los proveedores de salud. La inferencia o comparacin de la situacin presente con situaciones pasadas, puede resultar en la valoracin de la incertidumbre, bien como peligro, o como oportunidad. La ilusin o construccin de un sistema de creencias positivo, por lo general, resulta en la apreciacin de la incertidumbre como una oportunidad. As se valore la situacin como peligro u oportunidad, el enfrentamiento siempre es precedido de la incertidumbre. Si se valora como peligro, las estrategias de enfrentamiento van dirigidas a disminuir la incertidumbre. Si se valora como oportunidad, el enfrentamiento mantiene la incertidumbre. Para disminuir la incertidumbre se estructuran dos estrategias: movilizacin y control del afecto. La teora est construida para contextos de situaciones de incertidumbre en cronicidad permanente. La enfermedad crnica promueve altos niveles de incertidumbre ya que genera un nuevo sentido de orden en la vida del individuo.
Estrategias de movilizacin de enfrentamiento. Estrategias de control del afecto. Peligro

Incertidumbre

Inferencia Ilusin

Autoorganizacin

Oportunidad

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Estrategias de enfrentamiento de amortiguacin.

Versin de la primera versin de resultados de la incertidumbre ante la enfermedad. Tomado literalmente de Mishel, 1990.

La teora est estructurada de forma tal que la incertidumbre como oportunidad sea el punto de vista prioritario y que los recursos de soporte sean las fuerzas ambientales y el personal de salud (enfermera). Se identifican cuatro factores de bloqueo para la evaluacin de la incertidumbre. Los bloqueos ocurren cuando: (1) los recursos de soporte del paciente no promueven una visin probabilstica de la vida, (2) el paciente est encargado de cuidar a otros, (3) el paciente est aislado de contextos sociales e interactivos y (4) el enfoque de los cuidadores se conduce hacia la bsqueda de resultados relacionados con la enfermedad. El bloqueo a la integracin continua de la incertidumbre, y su desarrollo hacia nuevos niveles de autoorganizacin, puede resultar en sndrome de estrs postraumtico. La propuesta reconceptualizada de esta teora se basa en los soportes tericos de la teora de caos que se caracteriza por alejarse de los sistemas de equilibrio. Los planteamientos de Mishel (1990), son el resultado de 10 aos de investigacin emprica y desarrollo terico en contextos de salud y enfermedad. La autora sugiere, naturalmente, utilizacin y expansin de la teora en la prctica, para su valoracin en situaciones semejantes y aunque no menciona formas investigativas especficas para prueba, si hace nfasis en la necesidad de sta.

Vivencia (experiencia) de Transiciones (Melis, A.; Sawyer, L.; lm, E.; Messias, D.A.; Schumacher, A. 2000)

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La teora de vivencias o experiencia de transiciones, es tal vez, una de las propuestas ms recientes sobre teoras de rango medio de enfermera. Melis y otros (2000) proponen que los procesos de salud y de enfermedad crean procesos de transicin y que los clientes o sujetos en transiciones tienden a ser mucho ms vulnerables a riesgos que, a su vez, afectan su salud. Descubrir estos riesgos puede fortalecer y hacer ms fcil la comprensin del proceso de transicin. La idea general propuesta por la teora es que los cambios en los estados de salud proveen oportunidades para fortalecer el bienestar y exponen asimismo a las personas a un aumento de riesgo de enfermedad, al tiempo que

desencadenan procesos de transicin. La vulnerabilidad se relaciona con la experiencia de la transicin, las interacciones y con las condiciones ambientales que, igualmente, exponen a las personas a daos potenciales, a recuperaciones problemticas o prolongadas o enfrentamientos demorados o no saludables. La vida diana, los ambientes y las interacciones de los clientes toman forma a partir de la naturaleza, condiciones, significados y procesos de las vivencias o experiencias de las transiciones. En este contexto las transiciones son, a la vez, un resultado de y un resultado en cambios de vida, salud, relaciones y ambientes. Las enfermeras son las cuidadoras primarias de las personas y sus familias que sufren transiciones. Es ms, las enfermeras son las profesionales que preparan a los clientes para enfrentar las transiciones y quienes, asimismo, facilitan el proceso para que el cliente y su familia enfrenten las experiencias del nuevo estado de salud y generen las habilidades pertinentes para continuar sus procesos de desarrollo. Las autoras sealan, como ejemplos de transiciones que pueden poner en riesgo a los clientes, o hacerlos ms vulnerables los siguientes: experiencias relacionadas con la enfermedad tales como exmenes diagnsticos, procedimientos quirrgicos, de rehabilitacin y recuperacin, desarrollo de transiciones en el transcurso de la vida, tales como la preez, nacimiento, paternidad y maternidad, 19

adolescencia, menopausia, envejecimiento, muerte y transiciones culturales tales como migracin, jubilacin, cuidado de la familia. La estructura de la teora parte del concepto de que los seres humanos son activos y dan significados a las situaciones de salud y enfermedad. Las percepciones y significados tienen influencia de las condiciones en las cuales ocurren las transiciones. Por lo tanto, entender la experiencia de los clientes durante la transicin es necesario para poder descubrir las condiciones personales y ambientales que facilitan o impiden el progreso hacia el logro de una transicin saludable. Las condiciones personales, comunitarias y sociales pueden facilitar o dificultar el proceso saludable de la transicin y de los resultados de sta. En 1994, Melis y Transgenstein anotaron que la enfermera tiene que ver con los procesos y las vivencias o experiencias de las personas que atraviesan por transiciones, en las cuales la salud y la percepcin del bienestar son los resultados. Relacionando estos elementos, una transicin saludable se caracteriza, entonces, por procesos e indicadores de resultados que mueven a los clientes o bien hacia estados saludables o a vulnerabilidad y riesgo y este anlisis facilita una valoracin temprana y una intervencin de enfermera que est dirigida a resultados saludables.

Las transiciones como las presentan las autoras, no son unidimensionales, ms bien cada una se caracteriza por su particular manera de comportarse, complejidad particular y multidimensionalidad. Como aspecto final de este resumen, se puede anotar que las teoras de rango medio son propuestas articuladas que requieren refinamiento que debe lograrse a travs de la investigacin y la prctica. Su gran ventaja radica en que trabajan aspectos vividos del ejercicio profesional y de las caractersticas singulares de la prctica de enfermera, dentro de un contexto mucho ms objetivo, pero que de ninguna forma proponen estereotipos o prcticas inmodificables. De igual manera, estos planteamientos tericos no sealan especficamente las intervenciones de cuidado que las enfermeras deben generar al utilizarlas como 20

marcos de su quehacer. Por lo tanto, es al utilizarlas sistemticamente, en la prctica, que se podr proponer intervenciones de cuidado, de acuerdo con la creatividad de las enfermeras y de su propia caracterstica para enfocar y explicar un fenmeno determinado.

NATURALEZA TIPOS: Desarrollo Situacionales Salud-enferm. Organizacionales

CONDICIONES DE LAS TRANSICIONES: facilitadores e inhibidores PERSONALES: Significados Actitudes y creencias culturales Estatus socioeconom Preparacin y conocimiento

PATRONES: Individuales Mltiples Secuenciales Relacionados No relacionad.

COMUNIDAD

SOCIEDAD

PROPIEDAD. Alerta Coneccin Cambio y diferencia Tiempo de transicin Amplitud Puntos crticos Eventos

PATRONES DE RESPUESTA INDICADORES DE PROCESO: Conec, de sentimient. Interaccin Situacin y lugar Enfrentam, y confianza

INDICADORES DE RESULTADO Habilidades Identidades integradoras

TERAPUTICA DE ENFERMERA

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Teora de transiciones. Una teora de rango medio.

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Grupo de Cuidado, Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot, El Arte y Ciencia del Cuidado, 2002, Unibiblos, Bogot, Colombia

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