Dermatoscopa en el carcinoma de clulas de Merkel LJ del Pozo.

Introduccin: El carcinoma de clulas de Merkel (CCM) es un tumor cutneo raro, con elevada tasa de metstasis y una mortalidad del 33% a los 3 aos (1). Su incidencia est aumentando, siendo cercana a 0,6/100000/ao (2) El diagnstico diferencial clnico incluye, entre otros, carcinoma basocelular, broxantoma atpico, melanoma amelantico y linfoma. En un trabajo reciente (3), el 88% de los casos son asintomticos pese al rpido crecimiento en los 3 meses anteriores (en el 63%), siendo rojo o rosado. En el 56% se sospecho una lesin benigna al inicio (quiste o lesin acneiforme en el 32% de los casos). El retraso en el diagnstico, desde la aparicin de la lesin hasta la biopsia, fue de 3 meses como mediana (el 32% de los casos; rango 1-54 meses), y el dimetro mediano del tumor fue de 1,8 cm. El 81% de los tumores se localizaron en zonas fotoexpuestas. El 90% de los pacientes tuvieron ms de 50 aos y el 7,8% tenan inmunosupresin. En ellos se presenta la LLC con una frecuencia 30 veces superior que en la poblacin general (3). Debido a la ausencia de imgenes clnicas caractersticas, es frecuente que no se sospeche clnicamente. El diagnstico diferencial clnico incluye carcinoma basocelular y espinocelular, melanoma amelantico, granuloma piognico, queratoacantoma, broxantoma atpico y metstasis, entre otros. El diagnstico requiere estudio histolgico e inmunohistoqumico. No se ha establecido un patrn dermatoscpico able por el momento (4).

Dermatoscopa: Los patrones vasculares que se pueden encontrar en la dermatoscopa de tumores, tanto benignos como maligtnos, se han revisado en otros trabajos (5-9). En dos casos de CCM espontneamente regresivos se observ tono rosado homogneo y patrn vascular polimorfo (10). Otro caso en un varn de 80 aos con tumor rosado cupuliforme de rpido crecimiento hasta alcanzar 2 cm de dimetro y vasos polimorfos (puntiformes, lineales y en coma) sobre un fondo rosado uniforme en la dermatoscopa (4). En internet podemos encontrar 3 casos adicionales (11), uno de ellos tomado de un atlas online (12). Son todas lesiones cupuliformes rosadas de crecimiento rpido con patrn vascular diferente en cada uno (vasos relativamente gruesos, ramicados y enfocados en 1 caso aportado por Beck, y vasos lineales irregulares y en serpentina, muchos de ellos enfocados, en los otros dos (uno aportado por Hoskings segn constan en los crditos).

Jalillian et. al. presentan la dermatoscopa del Merkel en 2 congresos. Estudian retrospectivamente los casos de Merkel y los puntan 3 dermatlogos independientemente. Encuentran el color rojo cereza la imagen clnica ms frecuente; con ndulos brillantes bien circunscritos. Las imgenes dermatoscpicas ms relevantes son los vasos lineales irregulares mal enfocados, reas rosadas lechosas, reas blancas y alteracin arquitectural. En ninguna lesin se encontraron estructuras de pigmento (2) . En otro trabajo previo describen velo blanco, parches y estras blancas refrctiles -crislidas--, reas rosado-lechosas sin estructura y vasos irregulares de gran calibre (13) . Se han publicado sus resmenes con menos de un ao de diferencia y puesto que son estudios retrospectivos parece tratarse de la misma serie. Supongo que lo tienen pendiente de publicacin. Posteriormente se han publicado 2 sendas series de 10 casos cada una (1,14). Harting encuentra en sus 10 casos, glbulos o reas rojo lechosas y vasos lineales irregulares. Esta combinacin tiene un alto valor predictivo positivo para melanoma, por lo que ese ha de ser el primer diagnstico de sospecha (8). Adems en todos los casos de su serie hubo al menos algn otro tipo de vaso: ramicados en 6 (que sugerira carcinoma basocelular), puntiformes en 3 (que si se localizan centralmente han de hacer pensar nuevamente en melanoma) y glomeruloides en otros 3 (que sugeriran enfermedad de Bowen). En 2 casos se describi la presencia de escama, pero slo uno de ellos presentaba vasos glomeruloides. En ningn caso hubo reas sin estructura o velo gris azulado que sugirieran diagnstico de melanoma. Los vasos ramicados en el Merkel aparecen desenfocados y de color rosado (a diferencia de los que se encuentran el en CBC donde son rojo brillantes y muy bien enfocados). (1) Por su parte, Dalle et al. estudian otros 10 casos, en los que valoran no slo el patrn vascular sino tambin el porcentaje de supercie afecta. Encuentran reas rojo-lechosas en 8 de sus 10 casos (que ocupan desde el 40 al 80% de la supercie), seguido de vasos puntiformes, vasos lineales rectos o serpentinas (arborizantes) --que en mi experiencia lo veo a menudo en los quistes-- o vasos lineales irregulares, en 4 casos respectivamente, y tambin con distintos porcentajes de afectacin. En un caso slo encontraron vasos glomeruloides en el 100% de la supercie. Es de destacar que en uno de los casos en los que haba vasos lineales rectos, ste fue el nico hallazgo y afectaba al 100% de la supercie. El Merkel debe incluirse en el diagnstico diferencial de tumores rosados con patrn vascular polimorfo o con reas rojo-lechosas (14) . En ninguno de los trabajos se pudieron correlacionar los hallazgos dermatoscpicos con el tipo histolgico, debido al pequeo tamao muestral.

Bibliografa 1. Harting MS, Ludgate MW, Fullen DR, Johnson TM, Bichakjian CK. Dermatoscopic vascular patterns in cutaneous merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2012, Jun;66(6):923-7. 2. Jalilian C, Chamberlain AJ, Haskett M, Rosendahl C, Keir J, Beck H, et al. Dermoscopic characteristics of merkel cell carcinoma: Abstracts from the 3rd world congress of dermoscopy, may 17 to 19, 2012, brisbane australia. Dermatol Pract Conc 2012;2(2). 3. Heath M, Jaimes N, Lemos B, Mostaghimi A, Wang LC, Peas PF, Nghiem P. Clinical characteristics of merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: The AEIOU features. J Am Acad Dermatol 2008, Mar;58(3):375-81. 4. Gontijo B, de Coelho TOA, Bittencourt FV, Tavares GT, Rocha ADO. Case for diagnosis. An Bras Dermatol 2012, Jun;87(3):491-2. 5. Martn JM, Bella-Navarro R, Jord E. Vascular patterns in dermoscopy. Actas Dermosiliogr 2012, Mar 3. 6. Zalaudek I, Kreusch J, Giacomel J, Ferrara G, Catrical C, Argenziano G. How to diagnose nonpigmented skin tumors: A review of vascular structures seen with dermoscopy: Part I. Melanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol 2010, Sep;63(3):361-74; quiz 375-6. 7. Kreusch JF, Malvehy J. Estructuras vasculares dermatoscpicas.. In: Malvehy, J., & Puig, S. (2009). Principios de dermatoscopia. [Barcelona: Laboratorios Dermatolgicos Avn. ; 2009g. 8. Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, Sera F, Cicale L, Petrillo G, et al. Vascular structures in skin tumors: A dermoscopy study. Arch Dermatol 2004, Dec;140(12):1485-9. 9. Kreusch JF. Vascular patterns in skin tumors. Clin Dermatol 2002;20(3): 248-54. 10. Ciudad C, Avils JA, Alfageme F, Lecona M, Surez R, Lzaro P. Spontaneous regression in merkel cell carcinoma: Report of two cases with a description of dermoscopic features and review of the literature. Dermatol Surg 2010, May;36(5):687-93. 11. McColl, I. (2011). Dermoscopy made simple - rare and unusual tumours - youtube [This video deals with atypical broxanthoma and Merkel cell tumours and also covers rarer vascular tumours. It is part of the Dermoscopy Made Simple series of videos] Recuperado el 07.03.2013 de: www.youtube.com: http:// www.youtube.com/watch?v=BYab-ucrZZs 12. Rosendahl, C. Image number 361 (merkel cell carcinoma). Dermoscopy atlas diagnosis detail. Recuperado el 07.03.2013 de: www.dermoscopyatlas.com: http://www.dermoscopyatlas.com/imagedetail.cfm? TopLevelid=361&ImageID=2841&did=32313.

13. Jalilian C, Chamberlain A, Haskett M, Scarff C, Kelly J. Dermoscopic analysis of merkel cell carcinoma. 44th annual scienti c meeting. Australasian Journal of Dermatology 2011;52(Suppl. 1):1-40. 14. Dalle S, Parmentier L, Moscarella E, Phan A, Argenziano G, Thomas L. Dermoscopy of merkel cell carcinoma. Dermatology 2012, Apr 4.