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Osteoporosis en El Anciano

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OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANO

La osteoporosis se define actualmente como una enfermedad esquelética en la que hay una reducción de la masa ósea, acompañada de alteraciones del micro arquitectura del esqueleto, de tal manera que hay un aumento significativo del riesgo de fractura. La OMS ha definido la osteoporosis como un trastorno esquelético sistémico caracterizado por una baja densidad mineral ósea y un deterioro microarqitectónico del tejido óseo, con un consecuente incremento de la fragilidad ósea y del riesgo de fractura. De esta manera los huesos se hacen más frágiles, resisten peor los golpes y se rompen con mayor facilidad. Las fracturas son, efectivamente, el síntoma y la principal consecuencia de esta enfermedad. TIPOS DE OSTEOPOROSIS A efectos prácticos se utiliza más la clasificación tradicional de:  Osteoporosis primaria:  Tipo I o postmenopáusica.  Tipo II o senil.  Osteoporosis secundaria. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA  Enfermedades endocrinas:  Hiperparatiroidismo primario.  Hipertiroidismo.  Hipercortisolismo.  Diabetes mellitus.  Hipogonadismo.  Tumores pancreáticos.  Pseudohiperparatiroidismo.  Enfermedades digestivas.  Hepáticas: cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica,  alcohólica, hemocromatosis.  Gastrointestinales: Crohn, gastrectomizados,  malabsorciones.  Enfermedades renales:  Insuficiencia renal crónica.  Enfermedades respiratorias:  EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).  Enfermedades reumáticas inflamatorias:  Artritis reumatoide.  Lupus eritematoso sistémico.  Polimialgia reumática.  Espondiloartropatías. Neoplasias:  Bronquial.  Esofágico.  Mieloma.  Cérvix.  Mama.  Linfoma. Fármacos:  Glucocorticoides (> 7,5 mg/día oral > 6 meses).  Anticomiciales.  Heparina  Inmunosupresores.  Litio.  Tiroxina.  Antiandrógenos.  Antiácidos con fosfato o aluminio.  Tamoxifeno. Inmovilidad prolongada.

FACTORES DE RIESGO  sexo femenino  raza blanca o asiática  posmenopausia (con mayor riesgo en caso de menopausia precoz quirúrgica o natural).  antecedentes personales de fractura antes de los 45 años o antecedente de fractura por osteoporosis en un familiar directo  Tabaquismo  Alcoholismo  enfermedad crónica  ingesta de calcio y la actividad física inadecuadas.  Índice de masa corporal bajo (<19)  Sedentarismo  Ingesta baja de calcio  Fármacos (corticoides, heparina, anticonvulsivantes) PERDIDA OSEA EDAD DEPENDIENTE El proceso de envejecimiento conduce a la pérdida de masa ósea después de los 35 años de edad.2 Algunos factores relacionados con la edad y que producen cambios en el esqueleto y en la homeostasis del calcio han sido implicados en este mecanismo:  el incremento de la reabsorción y de la remodelación ósea.  la deficiencia de estrógenos  la reducción de la ingesta de calcio y vitamina

así como los largos períodos de encamamiento conducen a una pérdida ósea acelerada. Con la disminución de la secreción de hormonas sexuales. comienzan a operar mecanismos compensatorios como el incremento de Parathormona ocasionando efectos negativos sobre la masa ósea. En casos de depleción o disminución de su absorción el hueso actúa como buffer asegurando los niveles de calcio circulantes por la acción de la reabsorción osteoclástica. Clásicamente se manifiesta como dolor agudo localizado en la línea media que se exacerba con el movimiento y tiende a irradiarse por la metámera correspondiente. Hipogonadismo Por las mismas razones que en la menopausia. La osteoporosis por sí misma es asintomática ya que la disminución de la masa ósea no estimula los receptores de dolor. La inmovilidad. deformidad e impotencia funcional. . debido al adelgazamiento de la piel y a la menor exposición a los rayos del sol. Sus concentraciones séricas ocurren dentro de estrechos límites y muchas hormonas participan en su homeostasis. El reposo prolongado lleva a una pérdida ósea rápida de aproximadamente un 1 % semanal. Por el contrario. Los valores circulantes de estrona y estradiol descienden alrededor de un 25 y 75 %. llegando a perder hasta el 50 % del calcio total del esqueleto. Incremento de la reabsorción ósea Con el aumento de la edad. FACTORES AMBIENTALES Nutrición El calcio cumple funciones simultáneas en todo el organismo. la ingestión de calcio y su absorción disminuyen lo mismo ocurre con la vitamina D. En la mujer. Diferentes estudios han demostrado cambios en la estructura ósea después de estímulos físicos. probablemente uno de los principales factores responsables en el incremento de la prevalencia de la osteoporosis en los últimos años. En los varones cuya masa ósea es superior en el momento de comenzar el proceso. La actividad física tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la fuerza y la salud del esqueleto óseo ya que tanto la masa muscular como la propia contracción de sus fibras suponen un estímulo para la formación y el incremento de la masa ósea. El hueso trabecular es más activo (metabólicamente hablando) por lo que tanto la pérdida ósea como la presencia de fracturas osteoporóticas son más importantes donde existe un mayor componente trabecular. hasta el punto que los arcos costales pueden llegar a contactar la cresta ilíaca. c) por amortización del impacto en las caídas por el panículo adiposo. como la anorexia nerviosa o la amenorrea de las deportistas de élite. De acuerdo con esto. la causa primordial de la osteoporosis. b) por la producción de estrona en el tejido adiposo. De forma ocasional. La disminución de la actividad física en la población es. Actividad física Los osteoblastos son sensibles a estímulos mecánicos. que se extiende unos 6 meses cuando se alcanza un estado estable. La diabetes no insulinodependiente no suele hacerlo seguramente por asociarse con obesidad. el ciclo de remodelado óseo se desacopla. los modernos conceptos demuestran que la insuficiencia de estrógenos es también en el hombre. la pérdida ósea es muy rápida en los primeros 5 a 10 años tras la menopausia. aparecen pliegues cutáneos redundantes en la pared anterior del abdomen y el hundimiento del tórax en el abdomen. Defectos en la función osteoblástica A nivel celular la osteoporosis exhibe ciertas anormalidades especialmente en la función osteoblástica. Peso corporal Varios estudios entre los que se cuenta el de Framinghan han coincidido en señalar la existencia de una relación inversa entre el peso corporal y la fractura de cuello femoral. las manifestaciones de la enfermedad cuando se dan. La ingesta mínima para las necesidades del esqueleto es difícil de determinar. La obesidad parece proteger al esqueleto de varias maneras: a) por aumento de los depósitos de vitamina D en el tejido adiposo. la osteoporosis comienza unos 10 años más tarde como promedio. La más habitual en el esqueleto axial es la fractura vertebral (de la 5ta vértebra dorsal hacia abajo). De acuerdo al estudio de Framinghan la deformidad vertebral es la más común en la osteoporosis y generalmente iba asociada a limitaciones en las actividades del paciente y dolores de espalda. Osteoporosis involutiva en el hombre Tradicionalmente se consideraba al hipogonadismo como el factor más importante a ser considerado en la patogénesis de la osteoporosis masculina. con lo que se produce una pérdida neta de hueso. pero en general si la ingestión de calcio es muy baja. constituyen factores de riesgo para osteoporosis otras situaciones asociadas a déficit de estrógenos. Suele presentarse 2 a 3 semanas después de una caída. como ocurre en las vértebras.son las de la fractura: dolor. El control inadecuado de la diabetes mellitus insulinodependiente puede dar lugar a disminución de la masa ósea. Se absorbe a nivel del duodeno bajo la acción de la vitamina D. Menopausia Normalmente ocurre entre los 51-52 años (rango de 42 a 60).   los trastornos en la absorción de la vitamina una elevación de los niveles de interleucinas la disminución en la secreción de inmunoglobulina FISIOPATOLOGIA El hueso se encuentra sometido a un continuo proceso de formación y reabsorción perfectamente equilibrado. predominando reabsorción sobre formación. las fracturas de huesos largos pueden presentarse de forma indolora en el anciano. Con el incremento de la edad tiende a disminuir la duplicación de la población al decrecer la síntesis de colágeno y otros factores osteotrópicos. Algunos pacientes pueden también referir disminución de la talla. como resultado de ello. Aspectos clínicos Las manifestaciones de la osteoporosis son las ocasionadas por las fracturas.

6 Se deben realizar de modo complementario algunas determinaciones como test de función tiroidea. historia familiar de osteoporosis y aquellos pacientes en tratamiento con corticoides. valores plasmáticos de FSH y LH. . los valores plasmáticos de parathormona y vitamina D ayudan a excluir la presencia de osteomalacia y enfermedades de la glándula paratiroides.DIAGNOSTICO Los grupos poblacionales en los que determinar la densidad ósea puede ser beneficioso de cara a un posible tratamiento son: mujeres con menopausia precoz. De igual manera. como los mayores de 80 años y todos aquellos que han presentado alguna fractura por fragilidad no precisan una medida de densidad ósea. Los pacientes pertenecientes a grupos de alto riesgo. testosterona en varones y electroforesis de proteínas. para excluir osteoporosis secundaria.

La tumefacción de metacarpofalángicas. acompañada a veces de manifestaciones sistémicas extraarticular. A veces es difícil distinguir la “AR benigna de la edad” de la PMR. Los requerimientos diarios para las personas mayores son 1. por tanto. ya que interfieren en el metabolismo del calcio y tienen acción tóxica sobre osteoblastos. pies. ¿POR QUÉ SE PRODUCE? No conocemos.  Actuaciones sobre el riesgo de caída y la fuerza del impacto. ARTROSIS Las articulaciones son los componentes del esqueleto que nos permiten el movimiento y. manos y pies. nos confirman la heterogeneidad de este síndrome. y frecuentemente presentan remisión espontánea en un año. que afecta a las vainas tendinosas de los flexores de los dedos. Hay que evitar la inmovilidad. la causa de la artrosis.I de vitamina D. tiene sinovitis de las pequeñas articulaciones de las manos y pies. tobillos y codos. la presencia concomitante de artrosis. con afectación sistémica de las articulaciones de las manos. Las investigaciones realizadas hasta la fecha sugieren que existen determinados factores que aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad. con sinovitis simétrica. Un fármaco como la hidroxicloroquina o sulfasalazina está indicado si el paciente no responde a dosis bajas de prednisona (menor de 10 mg al día). Los progresos en el tratamiento en las últimas décadas han tenido como consecuencia una mejoría tanto del pronóstico funcional como del pronóstico vital de los enfermos. con frecuencia debido a tensión mecánica o alteraciones biomecánicas. generalmente. Las dos se caracterizan por marcada rigidez matutina de las cinturas escapular y pelviana. En el interior de las mismas existe. que en el anciano se consideran AR. factor reumatoide negativo. con edema con fóvea de las manos y pies. La enfermedad se produce cuando el cartílago de la articulación se deteriora. Los extremos óseos que se unen para formar la articulación están recubiertos por el cartílago articular La artrosis es una enfermedad que lesiona el cartílago articular y origina dolor. corregir los déficits visual. muñecas. anemia y velocidad de sedimentación globular aumentada. Los síntomas incluyen: dolor y rigidez de la articulación.  Apoyo psicológico. como las caderas y las rodillas. al comparar ambos grupos de edad. Estos tres modelos. de forma definitiva. El miedo a caer es mayor en los ancianos que han caído anteriormente y han sufrido una fractura. La razón de la distinción entre AR del adulto y AR geriátrica es que la edad de presentación influye en el desarrollo de la enfermedad. algunas articulaciones del hombro y de los dedos de las manos. apuntan a una artritis inflamatoria. recomendando un paseo diario y pautas fisioterápicas que disminuyan la deformidad y el dolor. características peculiares de la enfermedad en los ancianos respecto a la que se desarrolla a edades más tempranas. como las manos y la columna y a articulaciones que cargan peso. predominio femenino y con un curso progresivo y destructivo se puede ver en ancianos como en jóvenes1 5. Hay causas de caídas en el anciano que se pueden modificar: valoración de los fármacos. presentan un comienzo abrupto de la enfermedad. a menudo hombres. Habitualmente se localiza en la columna cervical y lumbar. glenohumeral y caderas. y la pérdida de movilidad pasiva de las muñecas. crujidos o rechinado al mover la articulación. caderas y rodillas). la obesidad. limitándoles la movilidad y aumentando el riesgo de dependencia. rigidez e incapacidad funcional.TRATAMIENTO Medidas no farmacológicas  Corregir deficiencias nutricionales. hinchazón prominente en la articulación. Sin embargo. El diagnóstico de AR en el anciano puede ser difícil debido a su forma de presentación atípica. La OA tiende a afectar a articulaciones que se utilizan con frecuencia.  Modificación del estilo de vida. Se forman por la unión de dos huesos a través de la cápsula articular. un 25-40% de individuos que desarrollan artritis después de los 60 años tienen “AR benigna de la edad”. la articulación de la raíz del pulgar. Evitar alcohol y tabaco. muñecas.500 mg/día de calcio y 800 V. afectación predominante de grandes articulaciones proximales (hombros. ARTRITIS REUMATOIDE La AR es una enfermedad poliarticular crónica caracterizada por una inflamación de las articulaciones con tendencia a la simetría. terapia ocupacional para valorar los riesgos en domicilio y soporte social. La AR clásica. y la dificultad de distinguirla de la polimialgia reumática (PMR). aunque no se debe considerar a esta enfermedad como una consecuencia ineludible del envejecimiento articular. y el excesivo ejercicio físico se cuentan entre ellas. por lo que el número de pacientes que alcanza la edad geriátrica se ha incrementado La OA es una enfermedad de las articulaciones que con frecuencia avanza con lentitud y generalmente se ve en personas de mediana edad y de la tercera edad. Existe un síndrome llamado “sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema. la herencia y la raza. La OA puede producirse junto con otros tipos de artritis. este síndrome es de comienzo brusco.  El uso de protectores externos reduce el riesgo de fractura de cadera. un fluido llamado líquido sinovial que es producido por la membrana sinovial. la hipotensión postural. y tobillos. La frecuencia con que afecta a las personas aumenta con la edad (sobre todo a partir de los 40-50 años). determinadas ocupaciones y actividades laborales. factor reumatoide positivo o signos de que la enfermedad va a seguir un curso deformante. nuestra autonomía funcional y la vida de relación. tales como la gota o la artritis reumatoide. pero el cumplimiento y la aceptación son escasos. la cadera. Estos pacientes. apreciándose. factor reumatoide negativo y remisión con contracturas residuales en flexión de los dedos y las muñecas. lo cual hace que el hueso que se encuentra debajo del cartílago falle. asegurando unos aportes adecuados de calcio y vitamina D. Es importante distinguir la PMR de la AR a la hora de considerar el tratamiento inductor de remisión en la AR. . con factor reumatoide positivo. la rodilla y la articulación del comienzo del dedo gordo del pie. menor funcionamiento de la articulación De forma arbitraria se considera dentro de este concepto a los pacientes que inician la sintomatología después de los 60 años.

especialmente al bajar escalones. Las medidas físicas suponen una serie de procedimientos destinados a mejorar la sintomatología y la habilidad para desempeñar las tareas laborales. el riesgo incrementado de padecer artrosis de rodilla que presentan los futbolistas por haber recibido golpes y lesiones repetidas en la misma. por dolor y pérdida de la función. aunque la membrana sinovial no es un componente de la articulación que enferme de principio en la artrosis. especialmente a las inferiores. En la artrosis de la columna vertebral se produce dolor de cuello o de la región lumbar. la práctica diaria de ejercicios físicos destinados a mejorar la movilidad articular y a potenciar la fuerza muscular. y también en el domicilio. paseo) practicado regularmente ayuda al control de la enfermedad y a prevenir la atrofia muscular. puede resultar irritada y originar un cierto grado de inflamación. como la cadera y la columna lumbar. Esto resulta útil para aliviar el dolor y eliminar la posibilidad de otras enfermedades en la articulación. El ejercicio aeróbico (natación. . así como el uso juicioso del calor y frío. informan de la intensidad del daño y permiten descartar otras lesiones. También hay personas que desarrollan artrosis en otros lugares por un uso excesivo o inadecuado de las articulaciones correspondientes. dificultad para el movimiento y contractura de los músculos de la región afectada. se puede extraer líquido de las articulaciones artrósicas y analizarlo. El calor local puede aliviar temporalmente el dolor. Existen férulas para mantener en reposo la articulación dolorida. se aconseja zapato de suela blanda y gruesa para que absorba los impactos con un tacón no demasiado alto. esqueleto resultan especialmente útiles en personas menores de 60 años de edad. como el poner ducha en lugar de bañera. Piense en la posibilidad de modificar la disposición de los muebles y aparatos en el trabajo para evitar la sobrecarga de las articulaciones. lo que unido al dolor aumenta la inestabilidad e inseguridad. Las radiografías simples del relación y del cuidado personal. con acumulación de líquido en las mismas. El adelgazamiento del muslo es típico de la artrosis de rodilla. Las radiografías simples de las articulaciones ayudan a confirmar el diagnóstico. y también puede disminuir el dolor en otras articulaciones de carga. en determinados momentos de la evolución de la enfermedad y en ciertos lugares. Para la artrosis de manos es conveniente no abusar de movimientos repetitivos como la costura y diversas manualidades. Los análisis de sangre y orina no resultan alterados por esta enfermedad. Efectivamente. En el caso de los pies. Se aconseja realizar las tareas físicas de forma intermitente. Otra posibilidad cuando el paciente aqueja dolor en el muslo (por dolor irradiado) es que la artrosis se localice en la cadera. Se ha demostrado que el sobrepeso aumenta el riesgo no sólo de padecer artrosis de rodilla sino también de su progresión.El exceso de peso corporal incrementa el riesgo de artrosis en la rodilla. por irritación de los nervios que salen entre las vértebras. Una característica no exclusiva de la artrosis es la atrofia muscular. efectivamente. y de férulas y sistemas ortopédicos que ayuden a disminuir la sobrecarga de una articulación artrósica. pudiendo aplicarse en forma de baños de agua (en la artrosis de las manos). el dolor puede transmitirse a las extremidades. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Los datos fundamentales que permiten el diagnóstico de la artrosis son los síntomas que usted refiere como paciente y las alteraciones que observe su médico tras el examen adecuado de sus articulaciones. domésticas. A veces. En determinadas ocasiones. En estas circunstancias pueden cambiar algo las características del dolor del paciente y su distribución en la jornada diaria. sobre todo. de la vida de Algunos enfermos con artrosis pueden notar episodios de hinchazón y derrame en las articulaciones. Es conocido. La artrosis de rodilla o cadera podría beneficiarse del uso apropiado de un bastón o muleta para llevarlo en la mano contraria al lado que duele. Se incluyen aquí el aprendizaje y. Eliminar o atenuar la obesidad resulta particularmente útil y necesario en la artrosis de rodilla. alternando con períodos de descanso. con crisis de ciática. manta eléctrica o similar. donde existe una buena relación entre los síntomas y las anomalías radiológicas. como en la base del pulgar (muñequera) o en los dedos de los pies (plantillas).

incumplimiento terapéutico.  Complicaciones agudas: situación hiperosmolar coincidiendo con patologías intercurrentes (infecciones.  Cardiovascular: hipotensión ortostática (que puede acentuarse en periodo postprandial). y se verá también afectada por la pluripatología. o uso de fármacos como diuréticos o glucocorticoides puede favorecer su aparición en el paciente ya conocido. son infrecuentes en el abuelo. Valoración neurológica de la sensibilidad superficial y profunda. polifarmacia. polidipsia. incontinencia. en pacientes diabéticos la transgresión dietética. Enfermedad vascular periférica: frecuentemente asintomática. determinación del índice tobillo/brazo. Microangiopatía: Retinopatía: Nefropatía c) Neuropatía También es necesario tener presentes los trastornos por neuropatía autonómica:  Hipomotilidad gastrointestinal: disfagia. prurito. deficiente ingesta hídrica.  Deformidades locales de los pies. Cardiopatía isquémica: con lesiones coronarias más extensas e irregulares y mayor número de fracasos de forma precoz después de maniobras intervencionistas. pérdida funcional y de peso. También son más susceptibles de presentar hipoglicemia por deterioro de la función del sistema nervioso autónomo.        Requerirá una exploración detallada.) y que a veces es la primera manifestación de la DM tipo II en el anciano. coronario. movilidad articular limitada. la EAP es una manifestación de aterosclerosis sistémica. enfermedad por reflujo. con necesidad de un abordaje integral y multidisciplinar por presencia de una pérdida de función. isquemia miocárdica silente.  Genito-urinario: cistopatía diabética 27-85% que se presenta con aumento del intervalo entre micciones por hipotonía vesical. detectándola en estudios rutinarios o bien por la aparición de complicaciones clínicas. alteraciones dermatológicas.  Disminución de la agudeza visual. mala respuesta contrarreguladora. lo que explica el retraso en el diagnóstico de la enfermedad. Es más frecuente la presentación como:  Síntomas inespecíficos: astenia. insuficiencia hepática o renal. aspectos que contribuyen a una bajada funcional con riesgo de caídas. sobre todo en población anciana. Supone un modelo de envejecimiento acelerado. AVC. poliuria. El diabético de edad avanzada presenta un riesgo aumentado de muerte prematura y de limitaciones funcionales.  Ancianos de más de 80 años. Es necesario investigar su presencia y una herramienta que nos ayuda a detectarla es la determinación del índice tobillo/brazo. disminución de la agudeza visual. la polifarmacia y la situación funcional y cognitiva. De ahí su gran importancia puesto que más de la mitad de los pacientes con EAP tendrán afectación coronaria y/o cerebrovascular. alteración del ritmo intestinal. Ante una ulceración en la piel (más frecuente en los tacones y en la región de las cabezas de los metatarsianos) es necesario un tratamiento precoz y un seguimiento estricto. excluyendo los vasos coronarios e intracraneales. complejidad por pluripatología y polifarmacia y la asociación con síndromes geriátricos. Por otro lado. mal apoyo sobre el calzado.  Antecedentes de úlceras en los pies. cognitivas y sociales. En la mayoría de los casos. Exploración de la arquitectura ósea: hallux valgus Inspección de lesiones cutáneas: uñas. deterioro neurosensorial. empeora la visión y el estado cognitivo. espacios interdigitales Educación sanitaria del paciente y de la familia o del cuidador principal. y su riesgo de mortalidad por cualquier causa es tres veces superior a los pacientes sin EAP. riesgo de arritmias y de muerte súbita. depresión. infecciones  Aparición de síndromes geriátricos: estado confusional...  Manifestaciones relacionadas con la afectación vascular:  a) Macrovasculares: Enfermedad vascular cerebral: aumenta su riesgo 2 a 4 veces que se ha asociado a una mayor prevalencia de HTA en este grupo de población.DIABETES EN EL ANCIANO La diabetes mellitus es una enfermedad de elevada prevalencia en la edad avanzada y es un agente coadyuvante de las enfermedades cardiovasculares. b) c)  a) b) . Su presencia aumenta el riesgo de afectación coronaria y/o cerebrovascular. caídas. polifagia. con aumento del residuo post miccional.  Personas diabéticas que viven solas.  Alteraciones de la marcha. Evaluación de la circulación periférica: palpación de pulsos. nutrición irregular o deficiente que condiciona el riesgo de caídas y exacerbación de patologías concomitantes y suele relacionarse con la utilización de sulfonilureas o insulina.  Pie diabético: Son condicionantes principales de las lesiones en el pie del paciente diabético:  Problemas vasculares y neuropáticos. La hiperglicemia aumenta el riesgo de deshidratación. Las manifestaciones frecuentes en el joven. sd. Falta de respuesta taquicardizante al esfuerzo. Manifestaciones clínicas del paciente diabético anciano Es necesario destacar una escasa sintomatología inicial. y una educación progresiva del paciente. anorexia. PATOLOGÍA VASCULAR PERIFÉRICA La enfermedad arterial periférica (EAP) engloba todas aquellas entidades nosológicas que son resultado de la estenosis u obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias.

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