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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SALTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARACTERIZACIN CLINICA Y NUTRICIONAL DE LA POBLACION DIABTICA QUE ASISTE AL CENTRO DE AYUDA AL DIABTICO (CEADI) DE LA CIUDAD DE PUERTO GRAL. SAN MARTN, PROVINCIA DE SANTA FE

Tesis elaborada por: ROMINA CASELLES LORENA FERLATI

Para la obtencin del Ttulo de: LICENCIADAS EN NUTRICIN

Doctora Lidia Busmail Directora Lic. Andrea Paula Cravero Bruneri Co Directora

SANTA FE, 2009

AUTORIDADES

Sra. Rectora de la Universidad Nacional de Salta Ing. Agrnoma Stella Maris Prez de Bianchi

Sra. Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud Mgs. Nieve Chvez

TESIS APROBADA Tribunal Evaluador Designado Por Resolucin CD- N 157/03

Dr. Sergio R. Tamayo

Lic. Mara Silvia Forsyth

Mdica Elizabeth C. Ferrer

Imprmase

Mgs. Nieve Chvez DECANA

DEDICATORIA

A Dios, a la Virgen Mara del Rosario de San Nicols, al Padre Ignacio Peries, a nuestras familias y seres queridos.

Lorena y Romina.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos principalmente la incomparable ayuda que nos brind nuestra Co-directora de tesis, Lic. Andrea Paula Cravero Bruneri.

A la Directora de tesis Dra. Lidia Busmail.

Al Centro de ayuda al diabtico (CEADI) y a la Dra. Amelia Marote, que nos dio la oportunidad de realizar este trabajo en dicha Institucin.

A Nlida, Luis, Miguel, Mara del Carmen, Luciano, Mabel, Mara Luca y a todas las personas que nos apoyaron en cada momento.

6 RESUMEN Ttulo: Caracterizacin clnica y nutricional de la poblacin diabtica que asiste al centro de ayuda al diabtico (CEADI) de la ciudad de Puerto Gral. San Martn. Provincia de Santa Fe Introduccin: La Diabetes Mellitus (DM) constituye un problema de salud pblica a nivel mundial, por ser un trastorno crnico y a la vez, factor de riesgo para la aparicin de otras enfermedades agudas y/o crnicas que afectan la calidad de vida de quienes la padecen. Conocer la clnica y el estado nutricional del diabtico, es de gran utilidad durante todos los perodos de la enfermedad ya que un buen control y un adecuado equilibrio en la dieta, son pilares fundamentales para la prevencin de

complicaciones. Objetivo: Caracterizar clnica y nutricionalmente a la poblacin diabtica que asiste al CEADI, Puerto General San Martn, Pcia. de Santa Fe. Metodologa: Estudio observacional, descriptivo, transversal y

cualicuantitativo. De una poblacin de 167 diabticos adultos de ambos sexos entre 20 y 80 aos se obtuvo una muestra de 50 pacientes. La recoleccin de datos se realiz a travs de fuentes primarias y secundarias. Las variables que se analizaron fueron: Independientes: Edad, sexo, ocupacin y tipo de Diabetes. Dependientes: Estado nutricional

(antropometra) e Intervinientes: Antigedad del diagnstico, antecedentes patolgicos personales y familiares, perfil glucdico y lipdico, presin arterial, tratamiento farmacolgico, monitoreo glucmico, distribucin de las comidas, frecuencia de consumo de alimentos habituales y miscelneos, educacin diabetlogica y actividad-fsica. Para la recoleccin y registro de informacin se confeccionaron fichas y cuestionarios. Se tomaron peso, talla e ndice de masa corporal para determinacin del estado nutricional, el cual se clasific segn Consenso de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO 2000). Los datos clnicos/bioqumicos se recogieron de las historias clnicas de los pacientes. Los datos alimentarios se recolectaron mediante Recordatorio de 24 hs y Frecuencia de consumo de alimentos. Resultados: En la muestra (n=50), hubo 45 diabticos tipo 2 (90%) y 5 tipo 1 (10%). El rango de edad prevalerte fue de 50 a 65 aos particularmente

7 de sexo femenino. 27 pacientes (54%) no trabajaban, el resto (46%) tenan diferentes ocupaciones. El estado nutricional de los diabticos tipo 2 fue obesidad grado II (33%), sobrepeso grado II (29%) y el resto se encontraba en obesidad grado I (18%), obesidad grado III (11%) y normopeso (9%). La antigedad del diagnstico de la enfermedad fue > a 5 aos en los diabticos tipo 1 y de 1 a 5 aos en los tipo 2. Los antecedentes patolgicos observados con mayor frecuencia fueron el exceso de peso, hipertensin y dislipemia (principalmente colesterol total). Todos los diabticos presentaron antecedentes heredofamiliares de 1 y 2 orden. 37 (74%) pacientes presentaron glucemia elevada en ayunas, 32 (64%) hemoglobina

glicosilada, 29 (58%), colesterol total y LDL, 28 (56%) de presin arterial, 14 (28%) de triglicridos. Solo 11 diabticos (22%) presentaron valores

disminuidos de HDL. 40 pacientes (80%) diabticos tipo 2 reciban tratamiento farmacolgico con hipoglucemiantes orales. El 100% de la muestra consumi algn tipo de miscelneos (golosinas, chocolates, empanadas, tartas, sndwich, pizza y snacks); 41 pacientes (82%) una alta frecuencia de consumo de galletitas y 37 pacientes (74%) de pan. 28 pacientes (56%) no recibieron educacin diabetolgica de ningn tipo y 29 pacientes (58%), no realizaba actividad fsica alguna. Conclusiones: Los diabticos tipo 2 presentaron algn grado de sobrepeso y obesidad. Hubo un nmero elevado de casos con datos clnicos/ bioqumicos elevados en lo que respecta principalmente al perfil glucdicolipdico y presin arterial. La alimentacin de los pacientes diabticos fue variada pero poco saludable en cuanto a la seleccin de alimentos y mtodos de preparacin (en especial frituras). Ms de la mitad de los participantes no recibieron educacin diabetolgica y eran sedentarios por no realizar actividad fsica de manera regular. Todos estos, factores de riesgo de desarrollar complicaciones crnicas a corto y largo plazo. Palabras claves: Diabetes tipo 1 y tipo 2, clnica/bioqumica, estado nutricional, alimentacin, actividad fsica, educacin diabetolgica,

complicaciones.

INDICE GENERAL Pgina Portada Autoridades Pgina de aprobacin Dedicatoria Agradecimientos Resumen ndice general ndice de cuadros y grficos CAPITULO I Introduccin CAPITULO II Marco terico CAPITULO III Antecedentes del tema CAPITULO IV Planteo y delimitacin del problema CAPITULO V Objetivos CAPITULO VI Hiptesis CAPITULO VII Diseo Metodolgico CAPITULO VIII Resultados y Discusin CAPITULO IX Conclusiones CAPITULO X Recomendaciones Citas Bibliogrficas Bibliografa 92 93 98 90 65 54 53 52 49 41 14 12 1 2 3 4 5 6 8 9

9 Anexos INDICE DE TABLAS, CUADROS Y GRAFICOS Pgina TABLAS Tabla N 1: Evaluacin del estado nutricional segn IMC. Tabla N 2: Variables Independientes Tabla N 3: Variables Dependientes Tabla N 4: Variables Intervinientes CUADROS Cuadro N 1: Pacientes diabticos asistidos en el CEADI, segn edad y sexo que conformaron la muestra del presente estudio. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Cuadro N 2: Distribucin de los pacientes diabticos tipo 1 asistidos en el CEADI, segn edad y sexo que conformaron la muestra del presente estudio. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Cuadro N 3: Distribucin de los pacientes diabticos tipo 2 asistidos en el CEADI, segn edad y sexo que conformaron la muestra del presente estudio. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Cuadro N 4: Distribucin de los diabticos asistidos en el CEADI, segn ocupacin y edad. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Cuadro N 5: Estado nutricional de los diabticos asistidos en el CEADI, segn sexo y edad. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre, 2008. Cuadro N 6: Distribucin de los diabticos asistidos en el CEADI, por tipo de tratamiento y sexo segn tipo de diabetes. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Cuadro N 7: Distribucin de las comidas principales y colaciones de los diabticos asistidos en el CEADI, segn edad y sexo. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Cuadro N 8: Frecuencia de consumo de alimentos habituales y de miscelneos de los diabticos asistidos en el CEADI. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. 84 80 77 74 69 68 67 65 38 56 57 58 102

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INDICE DE TABLAS, CUADROS Y GRAFICOS (Continuacin) Cuadro N 9: Distribucin de los diabticos asistidos en el CEADI, segn educacin diabetolgica y sexo. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Cuadro N 10: Distribucin de los diabticos asistidos en el CEADI, segn actividad fsica y sexo. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre, 2008. GRFICOS Grfico N 1: Distribucin porcentual de los pacientes diabticos asistidos en el CEADI, segn edad y sexo que conformaron la muestra del presente estudio. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre, 2008. Grfico N 2: Distribucin porcentual de la muestra asistida en el CEADI, segn tipo de diabetes. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre, 2008. Grfico N 3: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de glucemia. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre, 2008. Grfico N 4: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de hemoglobina glicosilada. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 5: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de triglicridos. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 6: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de colesterol total y colesterol LDL. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 7: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de colesterol HDL. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 8: Distribucin porcentual de los diabticos tipo 1 asistidos en el CEADI, segn su estado nutricional. Puerto Gral San 75 73 73 72 71 71 67 66 90 88

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INDICE DE TABLAS, CUADROS Y GRAFICOS (Continuacin) Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 9: Distribucin porcentual de los diabticos tipo 2 asistidos en el CEADI, segn su estado nutricional. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 10: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn tipo de tratamiento farmacolgico y tipo de diabetes. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 11: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn monitoreo glucmico. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 12: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn ingesta de diferentes bebidas. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 13: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn frecuencia de consumo de galletitas. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 14: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn frecuencia de consumo de pan. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 15: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn educacin diabetolgica. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre, 2008. Grfico N 16: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn actividad fsica. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre, 2008. 89 88 86 86 81 78 78 76

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CAPITULO I INTRODUCCIN

La Diabetes Mellitus (DM) constituye un problema de salud pblica a nivel mundial, debido a que es un trastorno crnico y a la vez, un factor de riesgo para la aparicin de otras enfermedades agudas y/o crnicas, que afectan la calidad de vida de quienes las padecen (1). Esta enfermedad es clasificada en dos tipos principales conocidos como DM insulinodependiente (DMID) o tipo 1 y no insulinodependiente (DMNID) o tipo 2. La DMID o tipo 1 se caracteriza por aparecer antes de los 30 aos, con un inicio relativamente brusco, tendencia a la cetosis y ser rpidamente subsidiaria de insulina. Este tipo de diabetes afecta al 10% del total de pacientes diabticos, siendo el 99% de ellos, adolescentes y adultos jvenes. Generalmente son delgados o normopeso (2, 3). La DMNID o tipo 2, en cambio, incide habitualmente en personas obesas y mayores de 40 aos, y se presenta en forma progresiva. No tiende a la cetosis y puede controlarse con dieta durante largo tiempo, no requiriendo en general, de insulina e hipoglucemiantes orales. Afecta al 85 % del total de poblacin diabtica adulta (4, 5). La evaluacin del estado nutricional del paciente diabtico, es de gran utilidad durante todos los perodos de la enfermedad, puesto que un buen control del mismo y un adecuado equilibrio en la dieta, son pilares fundamentales para la prevencin de complicaciones. Dicha prevencin se

14 basa tambin, en el control del perfil clnico y bioqumico: glucemia, lpidos en sangre y de la presin arterial, entre otros. Se ha demostrado que los pacientes diabticos, reducen el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares a corto plazo, cuando mantienen la glucemia dentro de valores normales y en individuos normonutridos, con respecto a aquellos que cursan con alguna alteracin de su estado nutricional como por ejemplo, peso insuficiente, sobrepeso y obesidad (6). De all la importancia de contar con profesionales nutricionistas desempeando funciones dietoterpicas y de educacin alimentaria y nutricional, en pos del mejoramiento de la calidad de vida de las personas que padecen Diabetes, controlando la dieta y el peso de los pacientes. Este rol, tambin se hace extensivo, a la participacin en programas de prevencin tanto de la enfermedad como de sus complicaciones cuando sta ya est instaurada. Esta investigacin se realizar, con el propsito de caracterizar clnica y nutricionalmente a la poblacin diabtica que asiste al Centro de Ayuda a las Personas con Diabetes (CEADI), de la ciudad de Puerto General San Martn, Provincia de Santa Fe, en el ao 2008, debido a que dicha Institucin no dispone de informacin al respecto, lo cual constituir un aporte para mejorar las condiciones del Servicio y de la poblacin a la que asiste.

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CAPTULO II MARCO TERICO

1. DIABETES 1.1 DEFINICIN La Diabetes Mellitus (DM) pertenece a un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia crnica, resultante de un defecto en la secrecin, accin o en ambas (secrecinaccin) de insulina (7). Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la DM es un estado de hiperglucemia crnico producido por diversos factores: genticos, ambientales, alimenticios, entre otros. La hormona insulina secretada por las clulas beta del pncreas es el principal regulador de la concentracin de glucosa en la sangre. Cuando esta hormona no se produce eficientemente la concentracin de glucosa se incrementa. Se trata de una patologa compleja que incluye a varias enfermedades en las cuales coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas (8).

1.2 CLASIFICACIN Algunas formas clnicas de la Diabetes son: Diabetes Mellitus Insulinodependiente (DMID) o tipo 1. Diabetes Mellitus no Insulinodependiente (DMNID) o tipo 2. Diabetes Gestacional (DG).

16 Otros tipos de DM: secundarias a enfermedades del pncreas,

endocrinopatas, drogas, infecciones, sndromes genticos, defectos genticos de la clula B (Mody), defectos genticos de la accin de insulina. Diabetes Autoinmune Latente del Adulto (LADA) (9). La clasificacin ms utilizada para esta patologa, toma a las dos primeras formas citadas anteriormente: La DMID o tipo 1: caracterizada por un inicio brusco y antes de los 30 aos, una mayor tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad y evidencia de fenmenos autoinmunitarios en su etiologa (10). Debido a la destruccin de las clulas beta, el organismo no genera insulina y sta debe ser aportada en forma exgena. Existe un componente gentico, de predisposicin, pero tambin un factor ambiental, de manera que si ste no existe, el proceso no se desencadena, por ms que existan antecedentes familiares o predisposicin gentica. Este tipo de Diabetes afecta al 10% del total de los pacientes diabticos, siendo el 99% de ellos, adolescentes y jvenes (11). La DMNID o tipo 2: suele iniciarse despus de los 40 aos, de forma progresiva, no tiende a la cetosis y a menudo cursa con sobrepeso u obesidad. Puede controlarse con dieta o plan alimentario adecuado e

hipoglucemiantes orales. Sin embargo, siempre requiere un cambio en el estilo de vida de la persona que la padece, el cual incluye la iniciacin y mantenimiento de actividad fsica adecuada. En la Diabetes tipo 2 la alteracin bsica reside en la resistencia a la accin de la insulina a nivel de los tejidos, fundamentalmente en el hgado y los msculos. Generalmente cursa con dficit relativo de insulina y raras veces se requiere de su aporte exgeno para sobrevivir. No se conoce la etiologa, pero s que existen factores desencadenantes, tales como la obesidad y el embarazo. La hiperglucemia se va desarrollando lentamente, sin ser al inicio de la enfermedad lo suficientemente grave para que el paciente perciba los sntomas clsicos. Debido a esto, aproximadamente el 50 % de estos pacientes, ignoran su situacin (12). Los rasgos diferenciales mencionados anteriormente entre las modalidades desarrolladas, no siempre se cumplen, de modo que con cierta frecuencia se observan casos de DMID que comienzan a los 40 aos o

17 formas de DMNID en personas relativamente jvenes. Las diferencias entre ambos tipos no son una cuestin de grado en el dficit insular, sino que existe una autntica heterogeneidad patogentica (13).

1.3 PATOGENIA a) Patogenia de la DMID: la secrecin de insulina en el momento del diagnstico es claramente deficitaria, aunque rara vez nula, y al menos, durante los primeros aos despus del diagnstico, persiste una secrecin residual, de modo que la clula beta del pncreas, es parcialmente funcionante. La respuesta del pptido C a los estmulos (glucosa, glucagn) muestra un deterioro progresivo con los aos. Sin embargo, poco despus del diagnstico cuando los pacientes son tratados de forma adecuada con insulina, se asiste a menudo a una recuperacin parcial de la secrecin de la misma. En general, a los 5 aos del diagnstico, la secrecin insular ha desaparecido por completo. Aunque existen algunas anomalas en la sensibilidad a la insulina en la DMID, su traduccin clnica suele ser inapreciable, de modo que a efectos prcticos, hay que considerar que la insulinodeficiencia es el rasgo patognico caracterstico de esta forma de Diabetes.

b) Patogenia de la DMNID: Las concentraciones de insulina endgena son variables: en individuos obesos, tanto en ayunas como en respuesta a la glucosa, son a menudo ms elevadas que en las personas de peso normal. El exceso de liberacin de cidos grasos no esterificados de tejido adiposo del obeso a nivel muscular, origina una resistencia a la accin insulnica, al interferir en la va glucoltica, y disminuir el consumo de grasas. La suma de mayor neoglucognesis, aumento de la secrecin de glucosa por el hgado y menor consumo perifrico de ese sustrato, inducen a una mayor produccin de insulina, necesaria para vencer los factores contrainsulares y mantener una glucemia normal. El hiperinsulinismo induce una disminucin del nmero de receptores para la insulina del adiposito, de los msculos y del hgado. A ello se une un defecto en la fijacin de la

18 insulina a su receptor y anomalas en los pasos del metabolismo glucdico post-receptor. Todo ello configura un cuadro de resistencia insulnica por claudicacin del aparato insular pancretico ante la continua demanda de insulina, necesaria para vencer la mencionada resistencia, presentndose as el cuadro de intolerancia disminuida a la carga de glucosa primero, y el de la diabetes manifiesta, despus. En otras palabras, la resistencia heptica y perifrica a la accin insulnica, originan un hiperinsulinismo que permite mantener normal a la glucemia un tiempo ms o menos prolongado, para llegar finalmente, a un agotamiento de la masa de clulas B de los islotes pancreticos que se manifiesta al final como Diabetes (14).

1.4 FISIOPATOLOGA La insulina es segregada por las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas. Es la hormona anablica ms importante del organismo e interviene en el almacenamiento de los hidratos de carbono, ya sea en hgado y msculo como glucgeno o, en tejido adiposo como grasa (15). El pncreas del paciente diabtico no produce suficiente insulina para metabolizar la glucosa, o la insulina que producen, no es eficiente, por lo tanto la glucosa no se puede alojar en las clulas para ser transformadas en energa (metabolismo) y se acumula en la sangre en niveles elevados (hiperglucemia). En el desarrollo de la Diabetes estn involucrados varios procesos patognicos, que tal como se mencion anteriormente, los que van desde la destruccin autoinmune de las clulas betas del pncreas, resistencia perifrica a la insulina, hasta las anomalas en el metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y grasas, por la accin deficiente de la hormona sobre los tejidos (16). Los receptores de insulina estn situados en la pared celular de hgado, tejido adiposo y muscular y en clulas (monocitos, fibroblastos, placenta, linfocitos, hemates). Mediante la unin de la insulina con su receptor especfico, se produce su activacin en la que interviene un sistema tirosincinasa y se generan seales que pasan al interior celular, al igual que el complejo insulina-receptor. Con la participacin de sustratos

19 citoplasmticos y protenas especiales, se producen las acciones de la insulina, como activacin o inhibicin de sistemas enzimticos, de transportadores de glucosa y sntesis proteica. Las principales caractersticas de los receptores de la insulina son: a) unin hormona-receptor rpida y reversible; b) nmero de receptores limitado; c) unin insulina-receptor correlacionado a su efecto biolgico; d) nmero de receptores regulado por la concentracin de la hormona, y e) receptores no estticos sino modificables segn las circunstancias. La resistencia a la insulina causa un aumento compensatorio de secrecin pancretica, de modo que la tolerancia a la glucosa inicialmente se mantiene normal. Con el tiempo, la clula beta falla y aparece la insulinopenia relativa que conduce a una tolerancia anormal y, finalmente, a la Diabetes. La causa ltima del agotamiento del pncreas permanece desconocida, pero puede estar relacionada con la toxicidad de la glucosa en una clula beta predispuesta. La resistencia a la insulina involucra a los tejidos heptico, muscular y adiposo. En el hgado, aumenta la gluconeognesis, que es un defecto cardinal en la DMNID, y la fosfoenol-piruvato- carboxicinasa es la enzima clave en el desarrollo de DMNID. En cuanto a la utilizacin perifrica de la glucosa, se produce un fallo en la DMNID por un mal funcionamiento en el transportador de glucosa GLUT-4 y en la hexocinasa II, que causa menor captacin y menor utilizacin de la glucosa (17). La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) disminuye el punto de corte de los niveles de insulina para los parmetros normales de glucemia de 110 a 100 mg/dl desde el ao 2003; la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sigue manteniendo el punto de corte en 110 mg/dl (18).

1.5 ETIOLOGA La DMID es una enfermedad de etiologa multifactorial, en la que estaran implicados una base gentica, un determinado tipo de respuesta inmunitaria y, quizs en algunos casos, agentes infecciosos externos (virus y toxinas). Sigue sin conocerse an, el mecanismo ltimo que provoca que

20 la clula beta del pncreas, exprese antgenos celulares al sistema inmunitario. En el caso de la DMID es una enfermedad que est determinada por factores genticos y no genticos. As, cabe sealar algunos hallazgos tales como: a) existencia de una concordancia del 50 % en gemelos homocigotos; b) los progenitores diabticos tienen un 3-6% de

probabilidades de tener un hijo afectado (el riesgo es algo mayor cuando el diabtico es el padre); c) los hermanos de pacientes con dicha enfermedad tienen un 5-7% de probabilidades de padecerla, y de los que tienen un progenitor y un hermano diabtico, presentan alrededor de un 25% de probabilidades de padecer la enfermedad (*). La demostracin de fenmenos autoinmunitarios ha sido un hallazgo exclusivo de la DMID. Los estudios secuenciales de los anticuerpos han permitido cambiar el criterio sobre la historia natural de la DMID. Los pacientes diabticos sufren un proceso de deterioro metablico progresivo, de modo que en una primera fase la secrecin de insulina es normal en respuesta a todos los estmulos; en una segunda fase se afecta slo la primera parte de la secrecin bifsica de insulina en respuesta a la hiperglucemia, y en una tercera fase se afecta la secrecin de insulina a otros estmulos. Por ltimo, y cuando la reserva funcional pancretica es de aproximadamente el 25 % aparece la hiperglucemia, primero en respuesta a la glucosa oral, despus a los alimentos y por ltimo en ayunas. En la DMNID existe un fuerte componente hereditario, no relacionado con los antgenos HLA, que se pone en evidencia en los estudios de gemelos homocigotos. As, la concordancia para la DMNID es casi del 100 %, de modo que virtualmente todos los gemelos cuyo hermano es diabtico lo son o lo sern en los cinco aos que siguen al diagnstico del primero. Es interesante destacar que esta concordancia se presenta incluso cuando hay importante diferencias de peso de ambas personas, de modo que, sin negar el papel patognico de la obesidad en la diabetes tipo 2, estos hallazgos sugieren que (al menos en estos pares de gemelos) otros factores ambientales distintos a la alimentacin actan como

desencadenantes patognicos.

21 Otros factores ambientales relacionados al desarrollo de DMNID o tipo 2 seran, el consumo excesivo de azcares refinados, el sedentarismo, la multiparidad y, quizs, el estrs, los que podran considerarse factores etiolgicos ambientales implicados en la presentacin de la Diabetes. As, individuos de una misma raza tienen una incidencia ms elevada de Diabetes cuando viven en medio urbano que cuando lo hacen en medio rural, la mayora de los obesos padecen con mucha mayor frecuencia Diabetes que los no obesos (19).
(*) Fuente: Medicina Interna, Mdicos Hindes, Rondelet y Morton. Siglo XVI XVII.

1.6 SINTOMATOLOGA Los sntomas clsicos de la DM son: a) Polifagia (aumento del apetito): Es el hambre excesivo debido a la falta de utilizacin de la glucosa por parte de los tejidos (20). Debido a la falta de insulina, la glucosa no se absorbe debidamente y el organismo para compensar la falta de energa, aumenta la necesidad de ingerir alimentos. Aparece as la sensacin de apetito desmesurado.

b) Poliuria (aumento de la cantidad de orina): La falta total o parcial de la insulina produce una elevacin de la glucemia. Cuando esta cifra es superior a 1.80 g/l, hay eliminacin urinaria de glucosa, apareciendo glucosuria (21). Al sobrepasar la glucosa la capacidad de reabsorcin del rin y debido a la presin osmtica que ejerce, el organismo extrae agua de los tejidos para diluirla y eliminarla; de ah el aumento de la diuresis. Es el primer sntoma que es apreciado por el paciente (22).

c) Polidipsia (aumento de la sed): Ante la gran prdida de agua que sufre el organismo debido a la poliuria, hay un mecanismo de reaccin para evitar la deshidratacin, apareciendo la polidipsia.

22 d) Astenia: (cansancio excesivo), junto a la prdida de lquido provocada por la glucosuria hay tambin una prdida importante de electrlitos que contribuye a la astenia (23).

e) Adelgazamiento: La prdida de peso, se produce por la movilizacin de protenas y grasas corporales para formar glucosa. La movilizacin proteica produce un balance negativo de nitrgeno (24). Si no se instaura un tratamiento adecuado frente a los trastornos mencionados en forma precedente, el enfermo puede llegar a la cetoacidosis y al coma diabtico (25).

d) Prurito: Es la sensacin de picazn acompaado por manchas localizadas, por la acumulacin de glucosa en la piel. El diagnstico lo establece el dermatlogo por la observacin de alguna lesin caracterstica en la piel, como la necrobiosis lipoide o dermopata diabtica. En otras ocasiones el motivo de consulta lo constituye una balanitis o bien, prurito vulvar en mujeres, que puede ser producido por una hiperglucemia o por la sobreinfeccin vaginal por hongos. En el caso de los varones, existe una claudicacin intermitente por vasculopata perifrica o incluso una disminucin erctil de causa vascular y/o neuroptica (26).

1.7 EPIDEMIOLOGA Los datos epidemiolgicos ms relevantes con respecto a la enfermedad son: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el mundo hay ms de 180 millones de personas con Diabetes, y es probable que esta cifra se duplique en el ao 2030. En el ao 2005 se produjeron 1,1 millones de muertes a causa de la diabetes. Aproximadamente un 80% de estas muertes, se registran en pases de ingresos bajos o medios. Casi la mitad de las muertes por esta enfermedad ocurren en pacientes menores de 70 aos, y el 55% se presenta en el sexo femenino (27).

23 Numerosos estudios demostraron que las enfermedades crnicas, entre ellas la Diabetes, dificultan el crecimiento econmico y reduce el potencial de desarrollo de los pases, esto se aplica en especial en los pases de rpido crecimiento econmico por ejemplo China-India (28). La prevalencia de Diabetes en Latinoamrica se duplicar en las prximas dos dcadas. La diabetes tipo 2 ya se encuentra entre las diez primeras causas de mortalidad entre la poblacin adulta latinoamericana, debido a complicaciones crnicas asociadas con la aterosclerosis prematura y acelerada. Tambin se calcula que alrededor de un tercio de la poblacin femenina y la mitad de la masculina pasan aos sin ser diagnosticados. En Argentina, las estadsticas arrojan que entre un 5 al 7% de la poblacin (aproximadamente 2 millones de personas) padecen DM Insulinodependiente (DMID) o tipo 1 y DM no Insulinodependiente (DMNID) o tipo 2. Del total un 50 % no lo saben (29). La ciudad de Puerto Gral. San Martn cuenta con una poblacin adulta total de 10.500 habitantes, el 7% de ellos son diabticos, lo que corresponde en cifras a 735 habitantes aproximadamente (CEADI, 2007).

1.8 CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS Desde 1997, el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y un poco ms tarde, el Comit de Expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), establecen tres nicos mtodos diagnsticos de DM y cada uno de ellos debe confirmarse en los das subsiguientes por cualquiera de los tres mtodos dados, excepto en el segundo caso, que no est justificada la segunda determinacin en presencia de los sntomas clnicos caractersticos. Los mtodos diagnsticos utilizados en la actualidad, son tres: 1. Glucemia basal en plasma venoso (ayuno de 8 horas) con valor igual o superior a 126 mg/dl. 2. Glucemia al azar en plasma venoso, en cualquier momento del da, independientemente de la hora de la ltima comida, con valor

24 igual o superior a 200 mg/dl, ms la presencia de sntomas: poliuria, polifagia, polidipsia o prdida inexplicable de peso. 3. Glucemia en plasma venoso con valor igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas (120 minutos) tras sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa (30). Por otro lado, es fundamental lo que se conoce con el nombre de Diagnstico de prediabetes. Esta categora cobra relevancia, en tanto anticipa un mayor riesgo de diabetes en el tiempo, y enfermedad cardiovascular. Los valores son: Glucemia en ayunas alterada: Glucemia en ayunas entre 100 a 125 mg/dL. Intolerancia oral a la glucosa: Glucemia post prueba de tolerancia oral a la glucosa 140 a 199 mg/dL.

1.9 CUADRO CLNICO Las formas de presentacin de la DM son muy variadas y pueden oscilar desde glucosuria asintomtica descubierta en un examen de rutina hasta un coma cetoacidtico. El comienzo puede ser brusco o aparecer en pocas semanas o como mximo algunos meses entre el inicio de la sintomatologa y el diagnstico. En ocasiones, la forma de presentacin es muy aguda. La poliuria es franca (3000 a 5000 ml en 24 horas), y suele llamar la atencin la nicturia. La polidipsia es en general evidente, aunque puede llamar menos la atencin que la poliuria. En ocasiones, el cuadro suele ser ms florido porque el paciente ingiere grandes cantidades de bebidas azucaradas (cola, limonada, etc.) que aumentan la hiperglucemia y, en consecuencia, empeoran los sntomas. La polifagia suele ser llamativa, especialmente porque cursa con prdida de peso (4 a 6 kg en un mes). Esta sintomatologa suele acompaarse de astenia. Si la formacin de cuerpos cetnicos excede su capacidad de utilizacin metablica como consecuencia de la insulinopenia, aparecern nuseas, vmitos, diarrea, taquiapnea, alteraciones de la conciencia, deshidratacin y coma (31).

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1.10 COMPLICACIONES DE LA DIABETES Las complicaciones de la DM, pueden ser agudas o crnicas:

a) Complicaciones agudas: Hipoglucemia: Las personas con diabetes que requieren insulina o hipoglucemiantes orales, en algunas ocasiones sus niveles de glucemia podran descender a niveles inferiores a lo normal (70-110 mg/dl segn OMS; 60-100 mg/dl segn ADA), a esto se le denomina hipoglucemia. En estos casos es muy importante actuar rpidamente, ya que de lo contrario la situacin se puede tornar peligrosa. Cada persona puede tener un conjunto de sntomas particulares y algunas personas no sienten ningn sntoma, por lo que es muy importante chequear sus niveles de glucemia con regularidad. Los sntomas de la hipoglucemia aparecen repentinamente y son: falta de atencin y confusin; somnolencia, respuestas de conducta inapropiadas, palidez, dolor de cabeza, hambre repentina, falta de coordinacin, mareos, temblores, sudoracin, mal humor, visin borrosa, entre otras. Ante la aparicin de los sntomas mencionados, se debe actuar de inmediato, ya que si el nivel de glucemia desciende demasiado, el individuo puede convulsionar o quedar inconsciente.
Hiperglucemia: En personas con Diabetes que no cumplen

adecuadamente con el tratamiento, los niveles de glucemia tienden a elevarse a 180 mg/dl o ms. Si sta no es tratada y se mantiene en niveles por encima de 240 mg/dl, puede dar lugar a la cetoacidosis o coma diabtico. Los sntomas de la hiperglucemia ocurren gradualmente y son: sed excesiva, miccin frecuente, letargo, somnolencia, piel seca, fatiga, cansancio, aliento con olor a fruta dulce o vino, heridas que tardan en sanar.

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Cetoacidosis: Cuando los niveles de glucemia son muy elevados

(240mg/dl o ms) y esta situacin no es tratada o controlada adecuadamente, puede dar lugar a que ocurra un proceso llamado cetoacidosis. Durante el mismo, se forman cetonas que en cantidad elevada producen sntomas tales como sed intensa y sequedad bucal, miccin frecuente, hiperglucemia y cetonuria. Si la situacin empeora aparecen: sensacin de cansancio, sueo, debilidad, falta de concentracin, confusin, piel seca, dificultad para respirar (respiracin acelerada y profunda), aliento con olor a fruta, nauseas y vmitos, hasta desencadenar el cuadro neurolgico completo o coma diabtico (32).

b) Complicaciones crnicas: Las complicaciones crnicas de la Diabetes Mellitus, pueden ser clasificadas segn afecten pequeos, o medianos y grandes vasos sanguneos en:

b.1) Microangiopticas o microvasculares: Complicaciones renales (nefropatas): La Diabetes, cuando no es controlada, produce dao renal, a travs de un tejido fibroso que se va formando en las paredes de los capilares (membrana basal), el cual interfiere con el proceso de filtracin, por lo que las sustancias de desecho no son eliminadas y van concentrndose en la sangre, mientras que otras sustancias necesarias para el organismo, como las protenas, son eliminadas por la orina. Poco a poco, el dao se va convirtiendo en insuficiencia renal avanzada o crnica (33). Retinopatas: Se debe a la obstruccin de los capilares sanguneos del globo ocular, constituyendo una de las complicaciones ms importante y frecuente en el diabtico como principal causa de ceguera transitoria o permanenete. La mayora de los diabticos desarrollan alguna forma de retinopata en la evolucin de su enfermedad. Complicaciones bucales: Procesos inflamatorios, tales como: glositis, queilitis angulares o fisuradas y gingivitis.

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Complicaciones

cutneas:

Causadas

por

infecciones

bacterianas y micticas como por ejemplo, psoriasis, vitiligo, prurito, ulceraciones, sequedad, ampollas, gangrenas, entre otras.

b.2) Macroangiopticas o macrovasculares: Complicaciones cardio o cerebro vasculares: Los diabticos tienen una gran tendencia a desarrollar arterioesclerosis, lo que puede provocar anginas de pecho, infarto de miocardio e insuficiencia cardaca. Tambin son muy frecuentes los accidentes cerebrovasculares (ACV) (34). Actualmente, est difundido que todos los diabticos por el hecho de poseer la enfermedad, estn en riesgo cardiovascular, por los efectos pro-oxidativos de la hiperglucemia crnica, la cual provoca deterioro de los vasos sanguneos (35). Complicaciones neurolgicas: El dao a los nervios o neuropata afecta a los diferentes nervios que atraviesan al cuerpo (motores, sensores, autnomos), y puede causar entre otros problemas disfuncin erctil. Aunque las neuropatas generalmente afectan en mayor proporcin a las extremidades inferiores (piernas y pies). Cuando el dao es severo en los nervios sensores se puede llegar a la amputacin (36). Complicaciones osteoarticulares y del colgeno: afecta especialmente a DMID jvenes y se caracteriza por la rigidez de la manos, piel gruesa y tensa, imposibilidad de contactar ambas superficies palmares. El sndrome de canal carpiano son tambin frecuentes tanto en la DMID como en la DMNID (37). Pie diabtico: Trastorno de los pies provocado por disminucin de irrigacin en miembros inferiores, con dao de nervios perifricos del pie y posterior infeccin. Debido a la oclusin de las arterias que llevan sangre a los pies, se produce gangrena y consecuente con los daos nerviosos, aparecen trastornos sensoriales, lceras de la planta del pie, atrofia de la

28 piel. Es frecuente en los pacientes diabticos que las lesiones propias del denominado pie diabtico trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesin antes de que el paciente pida ayuda especializada (38).

1.11 TRATAMIENTO DE LA DIABETES El tratamiento de la Diabetes requiere, ms que el de cualquier otra enfermedad crnica, un abordaje multidisciplinario, el cual, a su vez, implica capacitacin y entrenamiento permanente de los profesionales:

nutricionistas, mdicos clnicos, endocrinlogos, enfermeros, farmacuticos, psiclogos y asistentes sociales (39). El tratamiento tiene como objetivos generales: Correccin del metabolismo a nivel de los glcidos, protenas y lpidos; Correccin del peso corporal y del estado nutricional,

especialmente en los pacientes obesos o desnutridos; Prevencin de la aparicin de las complicaciones agudas y/o crnicas. Educacin clnico-alimentaria al diabtico y a su familia (40, 41). Estos objetivos generales deben convertirse en especficos para cada caso individual, de modo que las herramientas (tipo y dosis de insulina, dosificacin de hipoglucemiantes orales, tipo de dieta, contenidos educativos, tcnicas de autocontrol, entre otros) se seleccionen en forma especfica para cada individuo. La Diabetes requiere el mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre, tan cerca de los rangos normales (60-100 mg/dl) como sea posible a cualquier hora del da (tanto en ayunas como despus de las comidas) (42, 43). Para cumplir estos objetivos el tratamiento de la Diabetes consta de 4 pilares bsicos o fundamentales. Ellos son: 1. Plan de alimentacin. 2. Farmacoterapia. 3. Actividad fsica. 4. Educacin diabetolgica.

29 1. Plan de alimentacin: La dieta es muy importante en el tratamiento de la Diabetes, ya que muchos pacientes con DMNID o tipo 2, pueden controlar su enfermedad exclusivamente con un plan alimentario adecuado, sin necesidad de medicacin. Los que no responden solamente a la dietoterapia, deben continuar con un plan especial de alimentacin, ms medicacin necesaria (sean hipoglucemiantes o insulina) (44). La alimentacin es un componente vital del programa para controlar la Diabetes, aun cuando la enfermedad sea de reciente diagnstico. Para que la insulina pueda actuar correctamente en el organismo y mantener los niveles de glucemia en valores adecuados se requiere indicar un plan alimentario equilibrado, que tenga todos los nutrientes necesarios distribuidos en forma balanceada a lo largo del da. Para quienes tienen diabetes tipo 2, la alimentacin apropiada contribuye a mantener un peso correcto y lograr un balance entre los alimentos y la insulina que el cuerpo es capaz de producir. En tanto, a las personas con Diabetes tipo 1, les asegura un balance entre la insulina inyectada y los alimentos ingeridos. En todos los casos, significa adems disminuir riesgos y retardar la aparicin de complicaciones en los sistemas nervioso, vascular, renal, entre otros. El equipo mdico nutricional debe guiar a cada paciente hasta que pueda adoptar su plan de alimentacin, que lo ayude a obtener niveles apropiados de glucemia, colesterol y triglicridos en la sangre. El rgimen debe tomar en cuenta la edad, el peso, la actividad fsica, el estado fisiolgico, las necesidades y caractersticas de la persona. Tambin hay que ajustar especialmente para cada persona los horarios, tipos y cantidades de alimentos (45). La prescripcin diettica debe traducirse en la realizacin de un plan de alimentacin que sea aceptable para el individuo, que contemple sus patologas y que se adecue lo mejor posible a su ocupacin, actividad fsica, caractersticas tnicas, econmicas y sociales, donde se

fundamentan sus hbitos de consumo. En la prescripcin se deben considerar los siguientes puntos: Valor calrico total (VCT): Su finalidad es normalizar o mantener el peso, pudiendo ser pacientes con sobrepeso, obesos o delgados. Para su

30 clculo se debe tener en cuenta principalmente la edad, peso corporal y actividad fsica. Los pacientes con obesidad y sobrepeso deben perder peso ya que esto, mejora la receptibilidad de la insulina por parte de los tejidos y disminuye los niveles de glucemia. Los criterios que se aplican para establecer el nivel energtico son los de las dietas hipocalricas balanceadas. Los pacientes adelgazados deben ser tratados con un plan de alimentacin hipercalrico, adaptando la dosis de insulina para obtener una buena compensacin metablica y alcanzar el peso ideal. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en sus ltimas recomendaciones propone la siguiente distribucin porcentual en la frmula calrica: hidratos de carbono 50-60 %, protenas 15-20 % y grasas que cubren el resto del valor calrico total correspondiente a cada individuo (46). Hidratos de carbono: Los carbohidratos constituyen una fuente muy importante de energa, de modo que deben estar presentes en la dieta del paciente diabtico. Se trata de consumir la cantidad y calidad adecuada y de una correcta seleccin de aquellos que permiten un mejor mantenimiento de los niveles de glucemia (47). Al fraccionar los hidratos de carbono y suprimiendo los de absorcin rpida, se evitan picos hiperglucmicos los cuales son los que estimulan al pncreas favoreciendo la disminucin de su funcin (48). Se debe evitar una ingesta diaria inferior a los 150 g para impedir la cetosis. Del 10 al 15 % de las caloras pueden cubrirse con azcares de fuentes naturales tales como frutas, hortalizas y leche. Los pacientes que tienen su peso normal y parmetros glucmicos controlados, pueden incluir hasta el 5% del VCT en forma de azcares simples. El resto ser cubierto por hidratos de carbono complejos de cereales y derivados, tubrculos y legumbres. Protenas: Para el adulto diabtico sin complicaciones, la ADA recomienda de 0,8 a 1g / kg de peso; el porcentaje con respecto al VCT, vara del 15 al 20 %.

31 Grasas: Es aconsejable no obtener de las grasas ms del 30 % de la energa total. Se recomienda que menos del 10 % de las mismas sean provistas por grasas saturadas, el 10 % por grasas monoinsaturadas y 10% por grasas poliinsaturadas. Se recomienda que el colesterol total diario no supere los 300 mg. Estas cifras inducen al consumo de lcteos parcial o totalmente descremados, a limitar el consumo de carnes, a seleccionar los tipos y a consumir aceites puros de uva, maz, girasol, oliva y margarinas untables en reemplazo de manteca. Valores vitamnicos y minerales: La ADA recomienda 1000 mg de sodio cada 1000 kcal (49). El resto de las vitaminas y minerales se ajustaran a cada individuo. Fibra: Las dietas ricas en fibras, particularmente las solubles son tiles para el control de la glucemia. La fibra soluble aminora la respuesta glucmica debido a la relacin con la formacin de una matriz gelatinosa en la fase acuosa continua del quimo intestinal, que incrementa la viscosidad y provoca que tanto el vaciamiento gstrico como la absorcin de la glucosa sea ms lenta. Se recomienda ingerir de 20 a 30 g de fibra total diariamente (50). Fraccionamiento de las comidas: Se debe tener en cuenta el tipo de trabajo que realiza el paciente, horarios, disponibilidad de alimentos segn donde se encuentre y tipo de medicacin que recibe para poder distribuir los alimentos que conforman el plan, de la forma ms conveniente. En los diabticos tipo 2, la distribucin es en 4 comidas y se indican colaciones si el paciente refiere apetito entre horas, con las que se

evitaran las transgresiones. En los diabticos tipo 1 se tiene en cuenta el tipo de insulina que reciben, el nmero de dosis diarias y las horas de accin mxima; por lo general se indican 4 comidas y 1 o 2 colaciones. Se deben conocer los distintos tipos de insulinas para poder distribuir las comidas, de tal forma que exista una cuota calrica importante en el momento del mayor efecto insulnico, para evitar la consecuente hipoglucemia (51).

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2) Farmacoterapia: No todos los pacientes necesitan medicacin para el tratamiento de la Diabetes, pero, en el caso de ser requerido, el tratamiento farmacolgico consiste en dos tipos de medicamentos: insulinas e hipoglucemiantes orales. Las dosis y la cantidad a administrar son

variables y dependen de la gravedad de la Diabetes y de otros factores como el rgimen prescripto, el estado general del paciente (peso, glucemia y glucosuria) y del tipo de Diabetes. La medicacin hipoglucemiante oral est indicada para los pacientes con Diabetes tipo 2; segn su accin, los hipoglucemiantes actan en el organismo provocando secrecin de insulina por las clulas pancreticas o mejorando la utilizacin perifrica de la insulina o la disminucin de la absorcin intestinal de los hidratos de carbono; hecho por los cuales se requiere cierto grado de reserva de insulina por parte del organismo para ser efectivos. Hay tres grupos de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas de primera y segunda generacin, biguanidas, inhibidores de las glucosidasas. La administracin de insulina est indicada en aquellos pacientes con Diabetes tipo 1 o en los de tipo 2 que presentan enfermedades intercurrentes con posibilidades de una descompensacin o en situaciones de emergencia (pre y post operatorios, acidosis, sepsis, etc). Los tipos de insulina son: rpida, regular, corriente o comn; de accin intermedia y prolongada (52).

3) Actividad fsica: La actividad fsica hace referencia al

movimiento

corporal que realiza el ser humano durante un determinado periodo de tiempo, ya sea en su trabajo o actividad laboral y/o momentos de recreacin, que aumenta el consumo de energa considerablemente y el metabolismo de reposo (53). Los historiadores han marcado la relacin entre la actividad fsica y la Diabetes desde el ao 600 a.C., pero recin en 1919 se comprob que el ejercicio tena un efecto teraputico en los pacientes con Diabetes. Poco despus del descubrimiento de la insulina (1921) se confirm que el ejercicio mejora el efecto hipoglucemiante de la insulina administrada.

33 Las personas que mantienen un estilo de vida activo desarrollan la capacidad de prevenir los trastornos metablicos que produce la Diabetes, adems de reducir los factores de riesgo de desarrollar esta enfermedad. Ms aun, se ha comprobado que los sujetos de edad avanzada que permanecen fsicamente activos logran niveles de control glucmico similares a los de personas jvenes no entrenadas o sedentarias (54). A largo plazo, el ejercicio incrementa la sensibilidad de las clulas del cuerpo ante la insulina, haciendo ms efectiva la insulina (inyectada o producida), reduciendo de esta manera la cantidad requerida. El ejercicio tambin contribuye a bajar los niveles de colesterol y los triglicridos en la sangre, el exceso contribuye a desencadenar la ateroesclerosis (depsito de grasas en las paredes de los vasos sanguneos). Esta enfermedad se desarrolla con mayor frecuencia en personas con Diabetes, por lo tanto bajar los niveles de colesterol y triglicridos en la sangre haciendo ejercicios, genera un gran beneficio adicional (55). La actividad fsica debe ser prescripta por el mdico de manera individual, para evitar riesgos y optimizar sus beneficios. En la prescripcin debe contemplarse progresin de la tipo, duracin, intensidad, actividad. Deben frecuencia, ritmo de la edad, nivel de

contemplarse:

entrenamiento previo, condicin fsica actual, resultados de la evaluacin cardiovascular, grado de control metablico, antigedad de la patologa y presencia de patologas asociadas (56). Las personas diabticas deben conocer sus niveles de glucemias mientras realizan actividad fsica. Esto se logra manteniendo un balance entre la glucosa requerida para producir la energa necesaria para realizar la actividad fsica, la accin de la insulina (inyectada o producida por el individuo) y la glucosa disponible de los alimentos que se ingieren. En algunas oportunidades se requerir alimento extra para poder mantener este balance mientras se realiza el ejercicio. El monitoreo de glucemias aporta informacin muy importante acerca de cmo el ejercicio afecta los niveles de glucemia. La necesidad o no de colaciones, as como de la cantidad de alimentos requerida depender de una serie de factores como son la hora del da, la duracin; intensidad y frecuencia del ejercicio (57).

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4) Educacin diabetolgica: La Diabetes posee caractersticas que hacen imprescindible la educacin por su cronicidad, por la aparicin de complicaciones especficas, por la complejidad del tratamiento y por la necesidad de participacin activa del paciente para seguir la dieta, programar el ejercicio y realizar los controles glucmicos necesarios. Para ello, se precisa de una educacin sanitaria con metodologa pedaggica que capacite a los pacientes, para un autocontrol correcto y compatible con una buena calidad de vida (58). La educacin diabetolgica puede adquirirse de diferentes maneras: A travs de visitadoras sociales y/o visitas domiciliarias. Charlas o cursos dictados por profesionales de la salud, de manera individual o colectiva. Reuniones de grupos de apoyo con pacientes diabticos. Campamentos vacacionales. Libros, folletos entregados en lugares con amplia concurrencia (bancos, cines, consultorios, etc), y revistas. Afiches y publicaciones en medios masivos de comunicacin. Pelculas y cintas. Pginas web dedicadas a la Diabetes (59).

2. BIOQUMICA DE LA DIABETES 2.1 MONITOREO GLUCEMICO Se entiende por monitoreo glucmico el registro de glucemias en forma seriada, el cual permite el control metablico en distintos momentos del da. Es muy til principalmente en DMID o tipo 1. Monitorear la glucemia, ofrece informacin inmediata que ayudar a un control ms efectivo de la Diabetes. Los mtodos que pueden emplearse son el automonitoreo y el monitoreo en laboratorio. El primero, es un mtodo sencillo en el cual se utilizan tirillas reactivas o aparatos especiales (reflectmetros) que indican valores exactos de glucemia en cualquier momento del da (60).

35 El segundo (en laboratorio), se realiza mediante muestras se sangre tomadas por un profesional. Controlar la glucemia es muy importante en el paciente diabtico ya que: Permite conocer la glucemia en el mismo momento de realizar la prueba. Ayuda a prevenir las emergencias en Diabetes (hipoglucemia e hiperglucemia). Indica cuando tomar las medidas necesarias para prevenir cetoacidosis. Es clave para lograr un buen control de la Diabetes y as poder evitar la aparicin y progresin de las complicaciones crnicas. Permite mayor libertad a la hora de participar en cualquier actividad (61). El control glucmico, principalmente por automonitoreo, puede ser: Pre-prandial: antes de las comidas principales: desayuno, almuerzo, merienda y/o cena. Post-prandial: dos a dos y media horas despus de las comidas principales. La hiperglucemia postprandial est altamente relacionada con el riesgo de complicaciones De acuerdo al monitoreo se pueden modificar no slo las dosis de insulina, sino tambin la proporcin de las mezclas utilizadas (insulinas de accin mixta) (62). El monitoreo de glucemias es an ms importante cuando se presentan ciertos factores, como por ejemplo: Internaciones. Traumas. Patologas vasculares agudas (ACV, IAM, etc). Cambios en la medicacin, o en la dosis. Cambios en el rgimen nutricional. Cambios en el programa de ejercicios. Enfermedades o stress. Embarazo. Sntomas de hipoglucemia o hiperglucemia (63).

36 2.2 GLUCEMIA Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA Para alcanzar un buen control metablico de la Diabetes, se realizan dos determinaciones sumamente importantes que son la glucemia y la hemoglobina glicosilada. La glucemia se puede determinar con los mtodos mencionados anteriormente: automonitoreo o anlisis en laboratorio. En los diabticos tipo 1, al carecer de insulina, el pico y la duracin de la hiperglucemia dependern de la insulina correctora elegida para lograr el descenso de la glucosa. Por ese motivo, la hiperglucemia durar de acuerdo con el tipo, ruta y dosis de insulina utilizada. En los diabticos tipo 2, donde hay alteracin de la captacin de la glucosa a nivel perifrico y supresin heptica de glucosa, el pico de insulina est retardado, y por lo tanto es inadecuado para normalizar la glucemia. Los valores que sugiere la American Diabetes Association (ADA) como ptimos son: Glucosa preprandial: 90 130 mg/dl Posprandial (2 hs luego de haber iniciado la comida): < 180 mg/dl.

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es una medicin que refleja el grado en que la hemoglobina est glicosilada en los eritrocitos. Se expresa como un porcentaje de la concentracin total de hemoglobina y los valores de referencia son de 4-6 %. Esta medicin, provee informacin de la concentracin de glucosa unida a la hemoglobina en los ltimos 2 a 3 meses por lo que es un buen marcador de seguimiento de la hiperglucemia crnica (64). Para pacientes diabticos, el valor esperado de HbA1c segn los distintos organismos internacionales es: Internacional Diabetes Federation (IDF) < 6,5 % American Diabetes Association (ADA) < 7% European Association for the Study of Diabetes (EASD) < 7% (65).

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2.3 LIPIDOGRAMA La dislipidemia es el aumento de la concentracin de una, varias o todas las fracciones lipdicas del plasma. Los principales lpidos plasmticos, como colesterol y triglicridos, y tambin otros, circulan en el plasma unidos a macromolculas trasportadoras denominadas

lipoprotenas. Ellas son el resultado de la combinacin de lpidos con partculas proteicas llamadas apoprotenas. Segn el tamao, los principales lpidos que trasportan, el tipo de apoprotenas que contienen y otras caractersticas, las lipoprotenas se clasifican en grupos:

quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas de baja densidad (LDL) y lipoprotenas de alta densidad (HDL) (66). Para verificarlos es necesario hacer anlisis de laboratorio o lipidograma. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) los valores deben ser (67): Colesterol total deseable Colesterol LDL deseable Colesterol HDL - mujer Colesterol HDL - hombre Triglicridos < 200 mg/ 100 ml. < 130 mg/ 100 ml. > 55 mg/ 100 ml. > 45 mg/ 100 ml. 40 -170 mg/ 100 ml

Segn la ADA los valores de lpidos en sangre para la poblacin diabtica a fin de evitar enfermedades cardiovasculares deben ser (68): Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicridos < 100 mg/dl > 60 mg/dl < 150 mm/dl

2.4 PRESIN ARTERIAL Uno de los factores de riesgo para la aparicin o mantenimiento de DM es la Hipertensin Arterial, por lo tanto el paciente diabtico debe controlarla a fin de prevenir complicaciones. El valor ptimo de presin arterial para la poblacin diabtica segn la ADA es < 130 / 80 mmHg.

38 Por su parte el Joint at National Comit on Prevention, Detection, Treatament of High Blood Pressure (JNC VII), clasifica la Hipertensin en: Prehipertensin: 120 139 Presin arterial sistlica (PAS) y 80 89 Presin arterial diastlica (PAD) Hipertensin fase 1: 140 159 PAS y 90 99 PAD Hipertensin fase 2: >160 PAS y >100 PAD

3. EVALUACIN NUTRICIONAL La valoracin del estado de nutricin de un individuo, comprende una serie de prcticas que conducen a conocer su estado nutricional tanto en la salud como en la enfermedad. Para valorar el estado de nutricin, se requiere de cuatro apartados: Determinacin de la estructura y composicin corporal

(mediciones antropomtricas). Determinacin de la ingesta de nutrientes o evaluacin del consumo alimentario (anamnesis alimentaria, recordatorio de 24 horas y frecuencia de consumo). Evaluacin bioqumica del estado nutricional Evaluacin clnica del estado nutricional (69).

La antropometra es el mtodo menos costoso y ms ampliamente utilizado para evaluar la composicin corporal en el paciente. Esta es til en clnica y en los estudios epidemiolgicos para evaluar el grado de malnutricin u obesidad en individuos o en poblaciones. Las medidas

antropomtricas ms utilizadas son el peso y la talla y sus relaciones. El peso de un individuo es la medicin ms utilizada como representativa de la masa corporal total. Sus variaciones extremas, aunque se relacionan con patologas nutricionales clsicas (desnutricin, obesidad) no permiten evaluar el origen de las mismas, aunque s es muy til para monitorear su evolucin. La talla es otra medicin sencilla y accesible que requiere solamente de un altmetro o escala adosada a una superficie recta, permitiendo agrupar a las personas de la misma altura segn sexo y edad,

39 para establecer criterios de pesos normales. Es de gran utilidad para el control del crecimiento y para aplicar otros indicadores o ndices de valoracin nutricional. EL Indice de Masa Corporal (IMC) o Indice de Quetelet: relaciona peso (P) medido en kilogramos y talla en metros elevados al cuadrado (T2). Tiene la ventaja de ser econmico, seguro y fcil de obtener, requiriendo solamente una balanza comn y un estadimetro. Los ndices peso/estatura proporcionan mediciones sustitutas para componentes de la composicin corporal, existiendo diferentes tablas y organismos encargados de la clasificacin de los mismos. Tanto la malnutricin calrica-proteica como la obesidad pueden ser clasificadas de acuerdo con el IMC en distintos grados (70). Los valores normales son an discutidos por diferentes organismos internacionales, aunque se puede establecer un diagnstico nutricional sobre la base de la siguiente tabla confeccionada por el Consenso Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad (SEEDO2000):

Tabla 1: Evaluacin del estado nutricional segn IMC Clasificacin del Estado Nutricional Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidad de tipo III (mrbida) Obesidad de tipo IV (extrema) Valores (kg/m2) < 18,5 18,6-24,9 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 40-49,9 > 50 de IMC

Fuente: Consenso SEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Espaa, 2000.

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Para obtener el ms amplio conocimiento acerca de la alimentacin habitual del paciente surge la importancia de insistir en el interrogatorio o Anamnesis Alimentaria. La misma permite evaluar si la ingesta diettica de un individuo en estudio cumple con las condiciones que caracterizan al rgimen. Esta debe ser exhautiva y procurar una idea de la alimentacin que est realizando el paciente, tanto cualitativa como cuantitativa. La anamnesis alimentaria debe constar de las siguientes partes: Datos personales: Sexo, edad, peso, talla, ejercicio fsico, actividad laboral. Estos datos servirn para poder determinar su valoracin antropomtrica y sus necesidades energticas. Historia diettica: El interrogatorio alimentario permite conocer: Consumo de alimentos, siguiendo un orden por grupo. Ritmo alimentario, comida nica, ausencia de desayuno,

alimentacin fraccionada, picoteo entre comidas, etc. Horarios de comidas. Modo de alimentacin: en familia, en el trabajo, en bares o restaurantes (71). Los mtodos para la recoleccin de datos son: a) Recordatorio de 24 hs: Este mtodo consiste en que el paciente recuerde en detalle todos los alimentos y bebidas que consumi durante las 24 hs previas al da de la entrevista, la cantidad y la forma de preparacin. El nutricionista debe estar entrenado para guiarlo y ayudarlo a recordar con modelos visuales de los alimentos o con fotos, para estimar el tamao de la porcin o con medidas caseras, por ejemplo cuntas cucharas, tazas, etc. Las grandes limitaciones del mtodo son la dependencia de la memoria del evaluado y de la distorsin en el informe de las cantidades ingeridas, ya sea por ser poco objetivos o por no tener nocin de los pesos o porciones. No provee datos cuantitativamente precisos, adems el da seleccionado puede no ser representativo de la ingesta habitual.

41 Las ventajas de este mtodo son su rapidez y su grado de aceptacin por el evaluado, adems no altera la dieta habitual, el evaluador puede profundizar el interrogatorio y es econmico.

b) Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA): Describe patrones de la ingesta habitual de una lista de alimentos y el nmero de veces que se los consume por da, semana o mes. La cantidad y tipo de alimentos de la lista vara en funcin del propsito a evaluar. Se pueden evaluar las preferencias, lo que no se observa en un recordatorio. Tambin requiere buena memoria, por lo que es inadecuado para nios y adolescentes. Su tiempo de administracin es breve, no ms de 20-25 minutos, es fcil para analizar principalmente en forma computarizada. Es til para evaluar grupos y un nutriente especfico (72).

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CAPTULO III ANTECEDENTES DEL TEMA

Das, G. T. y cols. (2004-2005), realizaron un estudio epidemiolgico retrospectivo longitudinal por cohorte, de los pacientes diabticos asistidos en el Centro Mdico San Ricardo Pampuri de Villa Carlos Paz con un total de 1876 pacientes adultos. El objetivo de este trabajo fue el estudio de la DM tipo 2, DM tipo 1 y la presencia de cormobilidades asociadas a la misma en los pacientes ambulatorios (en consulta). Se efectu una bsqueda informtica en los archivos de los pacientes del centro mdico y se estudiaron las siguientes variables: herencia, edad, sexo, parmetros antropomtricos (peso, talla, Indice de Masa Corporal, circunsferencia abdominal, pulsos perifricos y sensibilidad perifrica), bioqumica sangunea (Hemoglobina glicosilada, colesterol, triglicridos, TSH), fondo de ojo y electrocardiograma. Los resultados fueron que sobre un total de 1.876 pacientes estudiados, se detectaron 310 casos de DM. De stos, el 7,7% fueron DM tipo 1 (24 pacientes) y 92.2 % DBT2 (286 casos). El rango de edades de la poblacin oscil entre los 12 a 84 aos. El estudio de los antecedentes heredofamiliares mostr que 224 personas (72.2 %) tenan antecedentes para DM tipo 2 con igual distribucin para ambos sexos. La distribucin porcentual de pacientes por patologa fue: Obesidad 51.6%, hipertensin arterial 73,5 %, hipercolesterolemia 40 %,

hipertrigliceridemia 46,1 %, retinopata 42.2 %, nefropata 23.5 %,

43 polineuritis 17.7% , enfermedad coronaria 20%, arteriopata perifrica 30,6 %, insuficiencia cardaca 13.2 %, hipotiroidismo 13,8% y pie diabtico 5.8 %. El tiempo promedio de evolucin de la Diabetes fue de 10.4 aos. Fueron omitidas algunas de las complicaciones como las cutneas, la impotencia, cataratas, los problemas psicolgicos, sociales (73). Roll, I. J y Gonzalez, N. O (2003), realizaron un estudio descriptivo, transversal y aleatorio, cuya muestra estuvo constituida por 125 pacientes con diagnstico de DM tipo 2, pertenecientes al Policlnico Dr. Toms Romay, del Municipio de La Habana Vieja (Cuba), con una poblacin total de 30.000 habitantes y una prevalencia de DM de 8,7 %. El objetivo de este estudio fue reconocer y tratar la obesidad en pacientes diabticos, y de esta forma, disminuir su morbilidad y mortalidad. La seleccin de los casos se realiz de forma aleatoria por el registro de pacientes diabticos que asistan a consulta de endocrinologa del rea de salud. Las principales variables estudiadas fueron el ndice de masa corporal actual y en el inicio de la enfermedad, as como la circunferencia de la cintura. Tambin se tuvieron en cuenta variables demogrficas como el sexo, el color de la piel y la edad, y adems el antecedente de enfermedad crnica. A cada paciente seleccionado, le fue calculado el IMC, para lo cual se midieron y pesaron en equipos debidamente calibrados y aprobados para este uso. Con los datos que se obtuvieron despus de una breve entrevista con el paciente y alguna otra informacin extrada de la historia clnica individual, se complet el modelo de recoleccin de datos. La informacin contenida en este modelo constituy la fuente para el anlisis del trabajo. Finalmente, se concluy que el 79,2 % de los participantes posea un ndice de masa corporal superior a 27, la mayora correspondi al sexo femenino (64,8 %) y adems eran hipertensos (63,2 %). La obesidad extrema no se observ en los pacientes diabticos estudiados y la circunferencia de la cadera result ms sensible que el ndice de masa corporal en el diagnstico de obesidad (74).

44 El estudio Diapasn realizado por Snchez M., en Espaa (2003), sobre una poblacin de 3.700 diabticos, tuvo como objetivo, la demostracin de la hiptesis de que la Diabetes tipo 2 va en aumento al incrementarse la obesidad. Se procedi a un estudio completo para valorar la existencia de factores como la obesidad, sobrepeso, obesidad mrbida, hipertensin, alteraciones de los lpidos, sedentarismo y tabaquismo en pacientes con Diabetes tipo 2. La experiencia clnica y todos los trabajos mostraron la diada Diabetes-obesidad, revelando que ms del 30% tena sobrepeso, ms del 40% padeca obesidad y un 5% sufra obesidad mrbida, el 30% de los adultos eran sedentarios. Se concluy que el seguimiento de una dieta correcta y la prctica regular de ejercicio fsico, para perder peso eran suficientes para mantener normales los valores de glucemia e incluso normalizar tambin la presin arterial y los lpidos. Si el paciente no respondiera, es necesario recurrir a los frmacos (75). Socarrs Surez, M. M. y cols. en Cuba (2005), realizaron un estudio descriptivo a trabajadores ancianos del hospital General Calixto Garca constituido por un total de 135 personas. El propsito en este trabajo fue describir el estado de salud de los trabajadores de la tercera edad de dicho nosocomio, e identificar las variables sociodemogrficas y la relacin entre el estado nutricional con las enfermedades crnicas; tambin se refirieron a la frecuencia del hbito de fumar entre los trabajadores en relacin con el estado nutricional. Se realiz una encuesta epidemiolgica a cada uno, donde se incluyeron las siguientes variables: edad; sexo; peso; talla; enfermedades crnicas como hipertensin arterial, Diabetes Mellitus, asma bronquial, hiperlipoproteinemia; enfermedades cardiovasculares; cncer; gota y si fumaban o no. En cuanto a la edad se clasificaron en los siguientes rangos: 60-69; 70-79 y 80 aos a ms. Se dividieron por sexos masculino y femenino. Se tomaron el peso y la talla y se calcul el ndice de masa corporal (IMC). Se consider desnutridos cuando el IMC era menor que 18,5 kg/m2, normopeso: entre 18,5-24,9 kg/m2. Se consider sobrepeso a los trabajadores con un IMC entre 25-29,9 kg/m2 y obeso 30 kg/m2.

45 Entre los factores estudiados se determin un porcentaje mayor de trabajadores en las edades entre 60 y 69 aos (70,4 %). Hubo un predominio de trabajadores con enfermedades crnicas (62,2 %), siendo las ms frecuentes la hipertensin arterial (75 %), Diabetes Mellitus (27,4 %) y asma bronquial (20,4 %). De los trabajadores con hiperlipoproteinemia, 86,7 % tena exceso de peso y este estado nutricional represent 60,9 % de los diabticos y 60,4 % de los hipertensos y el 23 % eran fumadores (76). Carrasco E. y cols. realizaron un estudio en Chile (2004), la poblacin objetivo la constituyeron individuos de ambas etnias (Mapuche y Aymara) residentes en sectores urbanos. En el caso de la etnia Mapuche, la investigacin se realiz en 4 comunas de la Regin Metropolitana (Pealoln, La Pintana, Cerro Navia y Pudahuel) y la poblacin Aymara urbana que particip de este estudio correspondi a aquella residente en la ciudad de Arica. En ambos casos se tom contacto con las asociaciones respectivas mediante una charla informativa en la cual se les indic el objetivo central de pesquisar Diabetes tipo 2. El objetivo de esta investigacin fue estimar la frecuencia de Diabetes tipo 2, obesidad y alteraciones del perfil lipdico en dos poblaciones aborgenes de Chile (comunidades Mapuches y Aymaras) que desarrollan su actividad en un ambiente urbano. En ambas localidades (tanto en Santiago como en Arica) no existi un plan de muestreo formal de participantes, sino que stos fueron incluidos mediante una invitacin abierta realizada a cada comunidad indgena en individuos mayores de 20 aos. Todos los participantes asistieron en forma voluntaria al consultorio comunal, donde se realiz una prueba de tolerancia oral a la glucosa en condiciones de ayuno y una posterior toma de muestra a los 120 minutos. Los grupos quedaron constituidos de la siguiente forma: poblacin Aymara (n=160) 42 hombres (rango de edad: 22-80) y 118 mujeres (rango de edad: 21-77) y poblacin Mapuche (n=147) 42 hombres (rango de edad: 21-82) y 105 mujeres (rango de edad: 18-80). Se realizaron mediciones antropomtricas, peso, talla y

circunferencia cintura-cadera (ICC). Para la clasificacin de obesidad se utilizaron criterios de la OMS. Se determin la presin arterial sistlica y

46 diastlica. Para la clasificacin de hipertensin arterial (HTA: PS 140 mmHg y/o PD 90 mmHg) se utilizaron las cifras recomendadas por los consensos internacionales. Todas las determinaciones bioqumicas se realizaron en la muestra tomada en ayunas. Se observ que el IMC promedio fue mayor entre las mujeres que en los hombres en cada grupo tnico. En trminos generales, las mayores diferencias segn gnero se observaron en la poblacin Aymara, donde el grupo de hombres present un mayor promedio de edad, mayor presin sistlica, mayor presin diastlica. En el grupo de poblacin Mapuche slo los triglicridos estuvieron aumentados al comparar hombres con mujeres. Respecto a la obesidad, emplearon el criterio de la OMS, observndose claramente una cifra promedio comparable entre ambos grupos tnicos (45% de obesidad en Aymaras y 48,2% en Mapuches). La obesidad fue una caracterstica ms frecuente entre las mujeres con mayor impacto de obesidad en las mujeres Mapuches (55,2%), cifra estadsticamente significativa respecto de hombres de la misma etnia. En relacin a la prevalencia de HTA, sta fue significativamente mayor entre los individuos Mapuches (27,9%) que en Aymaras (8,1%). El porcentaje de intolerantes a la glucosa fue similar en ambos grupos tnicos (4,3% en Aymaras y 4,8% en Mapuches), siendo mayor la frecuencia de intolerantes entre los hombres. La prevalencia de Diabetes tipo 2 en el grupo Aymara fue de 6,9% y en el grupo Mapuche se estim un 8,2%. El valor de prevalencia estimado para esta investigacin ha incluido a todos los diabticos (conocidos y diagnosticados) involucrados en ella. En el grupo Aymara, del total de 11 diabticos, 4 de ellos conocan previamente su enfermedad y 7 individuos fueron diagnosticados en terreno. En el grupo Mapuche del total de 12 diabticos, 6 de ellos estaban en tratamiento y se diagnosticaron 6 nuevos casos. La cifra de colesterol total mayor o igual a 200 mg/dl fue una caracterstica ms frecuente en la poblacin Aymara que en el grupo Mapuche (43,1% versus 27,9%). El colesterol alterado fue un rasgo ms prevalente en los hombres Aymaras y en las mujeres Mapuches. El porcentaje de TG alterados (150 mg/dl) fue una caracterstica ms acentuada en la poblacin Mapuche que en la Aymara (23,1% versus

47 16,9%). En cuanto a los bajos niveles de C-HDL, el grupo Aymara present una mayor prevalencia respecto al grupo Mapuche (27,5% versus 12,9%). En trminos generales, la mayor frecuencia de alteraciones lipdicas se concentr en el grupo de hombres Aymaras (77). Gregg, E. W., mdico de la Divisin Diabetes del Centro Norteamericano de Control y Prevencin de las Enfermedades de Estados Unidos (2005), realiz un estudio con el objetivo de determinar la asociacin entre caminar y el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares entre la poblacin diabtica. El estudio se realiz en 2.896 adultos, con un promedio de 58,7 aos, cuya enfermedad se haba diagnosticado, por lo menos, haca once aos. El 39,2 % de ellos tena sobrepeso, y el 32,4 % eran obesos. El resultado fue que quienes caminaban al menos dos horas por semana tenan un 39 % menos de probabilidad de muerte por cualquier causa, y un 34% menos por causas cardiovasculares. Las cifras de mortalidad disminuyeron a medida que la cantidad de horas de caminata eran mayores. Con la colaboracin de OMRON HEALTHCARE, el Programa de Prevencin de Diabetes le otorg a 3.234 pacientes con estado prediabtico un podmetro OMRON. Durante tres meses monitorearon sus pasos, con el objetivo de hacer diez mil al da. Quienes caminaron o se ejercitaron cinco veces a la semana durante 30 minutos, lograron perder entre un 5 y un 7 % de su peso, y redujeron el riesgo de Diabetes en un 58 %. Quienes tenan ms de 60 aos, ese riesgo disminuy un 71 %, mucho ms que con cualquier droga que tomaran en ese Programa. La conclusin fue que Caminar est asociado con menor mortalidad entre adultos con Diabetes (78). Orduz A. , en Bogot (2007) realiz un estudio sobre 320 pacientes que tenan Diabetes e hiperglucemia intermedia de un centro mdico de primer nivel de la Polica Nacional, cuyo objetivo fue evaluar el estado clnico de estos pacientes que asistan a la consulta externa con base en una evaluacin por etapas. Para ello, se realizaron a cada uno

48 cuatro consultas, en un perodo de cuatro meses, en promedio una por mes, de ms o menos 20 minutos de duracin. Las diferentes evaluaciones requeridas, aparte de los signos vitales tomados en cada consulta y de la intervencin teraputica individualizada, se realizaron de la siguiente manera: en la primera visita les realizaron educacin individual en Diabetes y motivacin para la dieta y el ejercicio, examen antropomtrico, solicitud de exmenes de laboratorio clnico, electrocardiograma y Rx de trax. En la segunda visita se les hizo revisin de los exmenes clnicos solicitados en la primera cita y evaluacin macrovascular. En la tercera visita, les realizaron evaluacin de posibles complicaciones microvasculares. En la cuarta visita, se les realiz valoracin ortopdica y neurolgica de los pies. Se obtuvieron los siguientes resultados: edad: entre 48 y 85 aos; 208 hombres (65%), 112 mujeres (35%); diabticos tipo 2: 262 (82%), diabticos tipo 1: 19 (6%), hiperglucemia intermedia: 39 (12%); con peso normal: 51 (16%), con sobrepeso: 166 (52%), con obesidad: 102 (32%); con cintura mayor de 90 cm en hombres: 193 ( 93%), cintura mayor de 80 cm. en mujeres: 108 (96.8%); con hipertensin: 282 (88%); con hiperlipidemia: 221(69%); con enfermedad coronaria: 68 (21%); con antecedentes de ACV: 12 (3.7%); con enfermedad vascular perifrica: 3 (1%); con retinopata no proliferativa: 62 (19%), proliferatva: 13 (4.1%); con nefropata incipiente: 55 (17%), enfermedad renal terminal: 3 (1%); con lcera en pie: 9 (2.8%); con neuropata clnica: 153 ( 48%) (79). Ibarra J. y cols. en Barranquilla, Colombia (2007), realizaron un estudio sobre los factores que influyen sobre el control metablico en Diabetes tipo 2, en 305 mujeres y 255 hombres del Centro de Diabetes Cardiovascular de la mencionada localidad. El objetivo fue establecer el porcentaje de pacientes que alcanza la meta de hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor de 7% y evaluar si existen otros factores independientes a los frmacos que influyen en el valor de la HbA1c. Estos pacientes pertenecientes al programa de Diabetes fueron seguidos por dos aos, con valoracin nutricional y psicolgica, y se incluyeron en un programa educativo. Los factores independientes fueron edad, IMC, retinopata, nefropata, neuropata, enfermedad coronaria, accidentes vascular cerebral.

49 Se les realiz evaluacin antropomtrica cada tres meses. Se obtuvieron los siguientes resultados: HbA1c < 7% (45.3%), HbA1c 7-9% (39%), HbA1c > 9% (16.7%). Edad: <40 aos (7.7%), 40-60 aos (41.3%), > 60 aos (51.1%). Obesos 18%, con sobrepeso 42.5%, y con peso normal 39.5%. El tiempo de evolucin promedio de la Diabetes fue 7,8 aos; 22% menos de 5 aos, 52,8 % entre 5 a 10 aos y 25.2% mayor de 10 aos. Se detectaron complicaciones como: retinopata 30%, nefropata 22%, neuropata 28%, enfermedad coronaria 23%, ACV 18 %, enfermedad vascular perifrica 22%. La correlacin de la hemoglobina glicosilada con las complicaciones microvasculares no fue estadsticamente significativa; los pacientes con normopeso tuvieron 2.3 veces mejor control que los obesos (42.5 vs 18.9%). Los mayores de 60 aos tuvieron mejor control que los menores de 40 aos (51.1% vs 7.7%) (80).

La hipertensin, las alteraciones de los lpidos, la obesidad, el tabaquismo, las enfermedades cardiovasculares y el sedentarismo, son hallazgos constantes en la mayora de los estudios epidemiolgicos citados anteriormente. El exceso de peso favorece la aparicin de resistencia a la insulina mientras que la obesidad y la Diabetes constituyen una de las asociaciones ms frecuentes. Se consideran ambas condiciones factores de riesgo para la aparicin de enfermedades cardiovasculares. La Diabetes es una enfermedad compleja, en la cual en la prctica clnica se encuentran afectados el sistema cardiovascular y el metabolismo interno. Al evaluar una persona diabtica, se debe pensar en ella como un paciente cardiovascular, ya que cuando se suman varios factores de riesgo, las posibilidades de complicaciones vasculares son mayores. El realizar alguna actividad fsica, como caminar, sumado al hecho de llevar una dieta saludable, est

asociado con menor mortalidad entre las personas adultas con Diabetes, ya que son dos pilares fundamentales para evitar los factores de riesgos anteriormente mencionados.

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CAPITULO IV PLANTEO Y DELIMITACIN DEL PROBLEMA

La Diabetes es un trastorno crnico de base gentica caracterizado por las siguientes manifestaciones: a) Un sndrome metablico, con hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo, glucdico, lipdico y proteico, como consecuencia de un dficit absoluto o relativo de la secrecin y/o accin de la insulina. b) Un sndrome vascular, macro o microangioptico, que puede afectar a todos los rganos, pero especialmente al corazn, cerebro, riones y retina (81). Esta enfermedad, es una de las principales causas de morbimortalidad en Argentina, afectando aproximadamente al 7 % de la poblacin general. De las personas identificadas como diabticas slo la mitad de ellas conocen y tratan su enfermedad, mientras que la otras tantas, abandonan el tratamiento o lo realizan de manera incorrecta, llegando a padecer complicaciones crnicas degenerativas, lo cual repercute no slo en aspectos sanitarios sino tambin econmicos de la Nacin. El Centro de Ayuda al Diabtico (CEADI), de la ciudad de Puerto Gral San Martn, se caracteriza por ser una institucin intermedia, sin fines de lucro cuyo objetivo es la deteccin, control y seguimiento de los pacientes diabticos tipos 1 y 2. Esta entidad trata de lograr que las

51 personas con Diabetes no desarrollen complicaciones. Por ello, en un

primer momento dicha Institucin, se dedic a pesquisar diabticos diagnosticados y trat de detectar aquellos que an no contaban con la certeza de su enfermedad, para as integrarlos y brindarles el apoyo necesario para mejorar su calidad de vida, por medio de: Control de glucemias en el propio centro y a travs de visitas domiciliarias. Apoyo con profesionales psiclogos y endocrinlogos. El control de las glucemias est a cargo de enfermeros capacitados para cumplir con esa funcin, respaldados por un mdico endocrinlogo, ya que la entidad, no cuenta con especialistas en Diabetes. El Centro de ayuda al Diabtico (CEADI) no dispone de datos nutricionales de los pacientes diabticos que concurren al mismo, en lo que respecta a: antropometra y valoracin de su estado nutricional: normal, desnutrido, delgado, sobrepeso u obeso. Segn fuentes informales son muy pocos los pacientes diabticos de la ciudad de Puerto Gral. San Martn que controlan o conocen su enfermedad, como as tambin su estado nutricional. Los que concurren a dicho centro, no tienen una correcta caracterizacin acerca de su situacin clnica y nutricional, ya que la institucin no cuenta tampoco con un profesional nutricionista. El problema surge a travs del siguiente interrogante: Cules son las caractersticas clnico-nutricionales de la poblacin diabtica adulta que asiste al CEADI?. Por caracterizacin clnica-nutricional se entiende a la descripcin detallada de todos los datos del paciente: personales, clnicos, bioqumicos y valoracin de su estado nutricional, el cual incluye estudios

antropomtricos y alimentarios. A todo lo anterior tambin puede agregarse el estudio de la actividad fsica, farmacologa y educacin diabetolgica. La antropometra, comprende una serie de prcticas que conducen a conocer su estado nutricional tanto en la salud como en la enfermedad, como el peso, la talla e ndices obtenidos a partir de stos. La utilizacin de las diferentes medidas del cuerpo humano tienen un indudable inters en la ciencia mdica, permitiendo conocer aspectos relevantes de la composicin

52 corporal de un individuo. La antropometra es uno de los mtodos menos costoso y ampliamente utilizado tanto para evaluar la composicin corporal, como para conocer el grado de malnutricin (por dficit o exceso) en

individuos y en poblaciones (82). Los datos alimentarios pueden obtenerse a partir de cuestionarios como recordatorios y frecuencias de consumo. Su finalidad es conocer los patrones alimentarios de individuos y poblaciones. Los profesionales capacitados para cumplir estas funciones son los Licenciados en Nutricin o Nutricionistas. Por otro lado, en el tratamiento de la diabetes intervienen cuatro pilares bsicos o fundamentales: el Plan de alimentacin, la

Farmacoterapia, la Actividad fsica y la Educacin diabetolgica, en todos los cuales puede intervenir un profesional de la nutricin. De all la importancia de caracterizar a la poblacin diabtica que asiste al CEADI, a fin de conocer su perfil clnico, alimentario y nutricional, para que estos resultados sirvan de base para realizar ajustes o si fuera necesario intervenciones teraputicas, que refuercen la necesidad de contar con profesionales nutricionistas desempeando funciones dietoterpicas y de educacin alimentaria y nutricional, en pos del mejoramiento de la calidad de vida de las personas diabticas. Este rol, tambin extensivo, a la participacin en programas de prevencin primaria o secundaria de la enfermedad y de sus complicaciones.

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CAPTULO V PLANTEO DE OBJETIVOS

Objetivo General: Caracterizar clnica y nutricionalmente a la poblacin diabtica que asiste al CEADI (Centro de ayuda a las personas con diabetes) de la ciudad de Puerto General San Martn.

Objetivos especficos: Describir a la poblacin en estudio segn edad, sexo, tipo de Diabetes y ocupacin. Conocer datos clnicos-bioqumicos de los pacientes diabticos

estudiados. Determinar el estado nutricional de los pacientes diabticos que

intervengan en la investigacin. Identificar tipos de tratamiento farmacolgico y de monitoreo glucmico, de la poblacin en estudio. Conocer hbitos alimentarios y frecuencia de consumo de alimentos de los diabticos que conformen la muestra. Reconocer la existencia de aspectos relacionados a la educacin diabetolgica en los pacientes en estudio. Identificar si la poblacin diabtica en estudio, realiza o no actividad fsica regular.

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CAPITULO VI HIPTESIS Para el siguiente estudio se plantearon las siguientes hiptesis: La mayora (ms del 51%) de los pacientes diabticos adultos que asisten al CEADI: a) Podran presentar algn grado de sobrepeso u obesidad. b) Podran tener alterados sus datos de laboratorio en lo que respecta a glucemia y lipidemia. c) Es posible que tengan hbitos alimentarios poco saludables. d) Es factible que no posean educacin diabetolgica oportuna. e) Es probable que no realicen actividad fsica de manera regular.

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CAPITULO VII DISEO METODOLGICO

El estudio se llev a cabo en el Centro de Atencin para Personas Diabticas (CEADI), ubicado en la ciudad de Puerto General San Martn perteneciente al distrito San Lorenzo de la Provincia de Santa Fe, a 30 Km de la ciudad de Rosario. La direccin general del mismo, estuvo a cargo de la Doctora Amelia Marote (endocrinloga) y el control bioqumico (glucemias) de enfermeros capacitados para cumplir esa funcin. Para el desarrollo de la presente investigacin se solicit la autorizacin y consentimiento formal, tanto de los encargados del CEADI, como de los profesionales y pacientes que concurrieron a dicho centro durante los meses de Agosto a Noviembre del ao 2008, mediante notas redactadas a tal fin (Anexos 1 y 2 respectivamente). De acuerdo con los objetivos e hiptesis planteados, se realiz un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal y

cualicuantitativo. Observacional: Se tomaron datos de las historias clnicas y se observ in situ los pacientes diabticos. Descriptivo: Se describieron las variables de estudio, como por ejemplo los datos recogidos de las entrevistas personales y del estado nutricional de los pacientes diabticos. Transversal: Se realizaron mediciones en un determinado tiempo, obteniendo informacin sobre el estado clnico-nutricional de los

56 pacientes diabticos en un momento dado, lo cual permiti identificar si los pacientes eran obesos, con sobrepeso, delgados o normales (y sus distintos grados). Cualicuantitativo: Algunas variables se midieron en forma cualitativa y otras en forma cuantitativa, segn su categorizacin y apreciacin correspondiente (Tablas 2, 3 y 4). La poblacin total estuvo conformada por 167 pacientes diabticos adultos, con un rango de edad comprendido entre 20 y 80 aos, de ambos sexos que asistieron al CEADI, durante los meses mencionados anteriormente. La muestra, finalmente se conform con un total de 50 pacientes diabticos adultos ambulatorios, de ambos sexos, entre 20 y 80 aos que prestaron su consentimiento de participar en el estudio. Los criterios de exclusin fueron: pacientes diabticos que no prestaron su consentimiento, los menores de 20 o mayores de 80 aos, pacientes con lesiones en rganos blancos o complicaciones Renal crnicas y asociadas pacientes (ceguera, diabticas

amputaciones, embarazadas.

Insuficiencia

Crnica)

Las variables que se analizaron fueron: Independientes (Tabla N 2): Edad, sexo, tipo de Diabetes y ocupacin. Dependientes (Tabla N 3): Estado nutricional Intervinientes (Tabla N 4): Antigedad desde el diagnstico,

antecedentes patolgicos personales,

antecedentes familiares, perfil

glucdico, perfil lipdico, presin arterial, tipo de tratamiento farmacolgico, monitoreo glucmico, distribucin de las comidas a lo largo del da, frecuencia de consumo de alimentos habituales y de miscelneos, educacin diabetlogica y actividad-fsica.

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Tabla N 2: Variables Independientes VARIABLES Edad INDICADOR El primer rango de edad se consider la edad recin cumplida. CATEGORIZACIN 20 35 aos 35 50 aos 50 65 aos 65 80 aos

Sexo

Femenino Masculino

Tipo de Diabetes

1. Tipo 1 o DMID 2. Tipo 2 o DMNID

SI-NO SI-NO
Se describi la variable en forma cualitativa.

Con actividad laboral Sin actividad laboral Ocupacin (*)


(Si es Con actividad, especificar cul)

Los

pacientes

con laboral

actividad

fueron aquellos que se encontraban empleados al

momento del estudio.

58 Tabla N 3: Variables Dependientes VARIABLE INDICADOR IMC (Kg/m2) CATEGORIZACIN

Estado Nutricional

Peso insuficiente < 18,5; Normopeso 18,6-24,9; Sobrepeso grado I 25-26,9; Sobrepeso grado II 27-29,9; Obesidad tipo I 30-34,9; Obesidad tipo II 35-39,9; Obesidad tipo III (mrbida) 40-49,9; Obesidad tipo IV (extrema) > 50

Fuente:
Consenso para la SEEDO2000 evaluacin del

sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de de

criterios

intervencin

teraputica.

59 Tabla N 4: Variables Intervinientes VARIABLES INDICADOR

CATEGORIZACIN < 6 meses

Antigedad del diagnstico

Meses o aos desde el diagnstico de la enfermedad

6 meses a 1 ao 1 a 5 aos > a 5 aos Se describi la variable en forma cualitativa.

Cardiovasculares Dislipemia Antecedentes Personales Hipertensin Internaciones Pi diabtico Otros

SI-NO SI-NO SI-NO SI-NO SI-NO SI-NO


Se describi la variable en forma cualitativa.

Antecedentes Familiares Familiares de 1 orden (padres) Familiares de 2 orden (abuelos/tos)

SI- NO

SI- NO
Se describi la variable en forma cualitativa

Perfil glucdico

Glucemia en ayunas Hemoglobina glicosilada

Normal < 100 mg/dl Normal: 4 a 6 % Se describi la variable en forma cualitativa.


Fuente: American Diabetes Association (ADA)

Perfil lipdico

Triglicridos Colesterol

Normal: < 150mmHg Total deseable < 200 mg / 100ml LDL < 100 mg / dl

60

Tabla N 4: Variables Intervinientes (Continuacin) VARIABLES INDICADOR Perfil lipdico Colesterol

CATEGORIZACIN

HDL > 60 mg / dl Se describi la variable en forma cualitativa.


Fuente: American Diabetes Association (ADA)

Presin arterial

Prehipertensin: 120 139 PAS / 80 89 PAD Hipertensin fase 1: 140 159 PAS / 90 99 PAD Hipertensin fase 2: >160 PAS / >100 PAD
Se describi la variable en forma cualitativa. Fuente: JNC VII (Joint at National Comit on Prevention, Detection, Treatament of High Blood pressure) Mayo 2003.

Tratamiento farmacolgico Si es Si: 1. Insulina

Si-No

-Tipo de Insulina: Lenta o basal Corriente o Intermedia (NPH) Rpida Ultra-rpida - Horarios de la inyeccin - Dosis - Tipo - Accin - Horario de las tomas - Dosis
Se describi la variable en forma cualitativa.

2. Hipoglucemiantes orales

61 Tabla N 4: Variables Intervinientes (Continuacin) INDICADOR VARIABLES

CATEGORIZACION

SI- NO -Antes/Despus de Si es SI Cundo? desayunar -Antes/Despus de almorzar -Antes/Despus de merendar Monitoreo Glucmico (Automonitoreo) -Antes/Despus de cenar -Otro momento del da Frecuencia a. 1 vez a la semana b. Cada 15 das c. 1 vez al mes d. Todos los das e. Nunca
Se describi la variable en forma cualitativa.

Distribucin de las comidas a lo largo del da

Desayuno Almuerzo Merienda Cena Colacin media maana Colacin media tarde Colacin nocturna

SI-NO SI-NO SI-NO SI-NO SI-NO SI-NO SI-NO Todos los das 1 vez por semana Cada 15 das 1 vez al mes Nunca
Se describi la variable en forma cualitativa.

Frecuencia de consumo de alimentos habituales y de miscelneos

Frecuencia (se especific cual es la frecuencia alta, media y baja)

62 Tabla N 4: Variables Intervinientes (Continuacin) VARIABLES INDICADOR CATEGORIZACIN Con informacin Educacin diabetolgica Sin Informacin Si es SI: Tipo de educacin SI NO

-Charlas -Cursos -Libros -Folletos -Pelculas o videos -Pginas de internet o web -Campamentos vacacionales -Otros a. 1 vez por mes b. Cada 2 meses c. Cada 3 meses
Se describi la variable en forma cualitativa.

Frecuencia

Actividad fsica Si es SI: Tipo de actividad fsica

SI NO Caminatas, trote, bicicleta, ftbol, Tenis, bocha, natacin, pesas, ejercicio localizado, otros. a. 1 vez a la semana b. 2 veces a la semana c. 3 veces a la semana d. Todos los das a) Menos de 30 minutos b) 30-45 minutos c) 45-60 minutos d) Ms de 60 minutos
Se describi la variable en forma cualitativa

Frecuencia

Tiempo

63 La recoleccin de los datos se realiz a travs de fuentes primarias y secundarias:

Fuentes primarias: Para conocer a la poblacin diabtica que asisti al CEADI se registraron los datos personales del paciente en estudio en una ficha de entrevista personal confeccionada para tal fin (Anexo 3). En la misma se recabaron datos personales tales como: edad, sexo, ocupacin actual (tiempo y tipo de actividad laboral), educacin

diabetolgica recibida. Con respecto a sta ltima, si el individuo recibi informacin acerca de su enfermedad, se profundiz la investigacin mediante la aplicacin de un cuestionario que contempl el tipo de educacin tales como charlas en la comunidad, cursos dictados, libros, folletos, pelculas o videos, pginas web, campamentos vacacionales, otros. Tambin se indag la frecuencia de dicha educacin: 1 vez por mes, cada 2 meses, cada 3 meses u otra (Anexo 4). Tambin se recabaron datos acerca del tratamiento farmacolgico recibido, segn tipo de Diabetes. Si era con insulina: se interrog sobre el tipo de insulina y horario. Si se trataba con hipoglucemiantes orales, se consult sobre tipo, accin y horarios de las tomas. Se interrog sobre el monitoreo glucmico (automonitoreo) y actividad fsica. Con respecto a esta ltima el paciente que respondi que s realizaba actividad fsica, se profundiz la investigacin a travs de una segunda ficha de

entrevistaindividual, teniendo en cuenta tipo de actividad fsica (caminata, trote, bicicleta, ftbol, tenis, bocha, natacin, pesas, ejercicio localizado, entre otras), la frecuencia (1 vez a la semana, 2 veces a la semana, 3 veces a la semana o todos los das) y el tiempo (menos de 30 minutos, 30-45 minutos, 45-60 minutos, ms de 60 minutos) (Anexo 5). Para la valoracin antropomtrica se utilizaron balanza de plataforma (capacidad mxima de 150 Kg. tipo CAM) para la medicin del peso y estadimetro (cinta mtrica metlica graduada en cm y mm adherida a una superficie vertical lisa y rgida, sin bordes ni zcalos con cartabn de madera), para la talla. Estos datos fueron registrados en una ficha confeccionada para tal propsito.

64 Con los datos de la medicin de peso y talla, se realiz el correspondiente ndice de masa corporal (IMC), para lo cual se utiliz la frmula de Quetelet (peso(kg) / talla2 (m)) (83). El estado nutricional se clasific de acuerdo a la tabla del Consenso de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO 2000) (Anexo 6). La anamnesis alimentaria, se realiz mediante el Recordatorio de 24 hs del da anterior (Anexo 7) y formulario de Frecuencia de consumo de alimentos habituales y de miscelneos (Anexo 8). La combinacin de

ambos mtodos permiti una estimacin ms completa de la ingesta alimentaria. La frecuencia de consumo de alimentos se dividi en alimentos habituales y miscelneos (golosinas o chocolates, empanadas, tartas, sandwichs, pizzas y snacks). La descripcin de la frecuencia se realiz segn la siguiente periodicidad: Todos los das, 1 vez por semana, Cada 15 das, 1 vez al mes o Nunca. Se consider frecuencia alta: al consumo diario; frecuencia media: al consumo de 1, 2 a 3 veces por semana; frecuencia baja: al consumo de cada 15 das y 1 vez por mes. Para seleccionar la lista de alimentos de consumo habitual del grupo a investigar, se realiz previamente una prueba piloto, en la cual se aplic un formulario con un extenso listado de alimentos a un grupo similar al del estudio definitivo, pero que no particip en el mismo. Esto permiti hacer correcciones y ajustes necesarios para adecuar el instrumento a la muestra final.

Fuentes secundarias Evaluacin clnica-bioqumica: Esta informacin se obtuvo de manera indirecta a travs de la lectura y anlisis de las historias clnicas de los pacientes que conformaron la muestra. Los datos obtenidos se registraron en una ficha confeccionada a tal efecto (Anexo 9). En la misma se registraron: meses o aos desde que se le diagnostic la enfermedad (< a 6 meses, 6 meses a 1 ao, 1 a 5 aos, > a 5 aos), antecedentes patolgicos personales (cardiovasculares, dislipemia, hipertensin,

internaciones anteriores, pie diabtico, entre otros) y antecedentes familiares de 1 orden: padres o familiares de 2 orden: abuelos/ tos.

65 Tambin, se tuvieron en cuenta y se registraron los siguientes datos clnicos y de laboratorio hallados en las historias clnicas: Glucemia en ayunas. Hemoglobina glicosilada. Triglicridos Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Presin arterial.

El anlisis de los resultados se realiz a travs de la descripcin detallada de las distintas variables cualitativas y mediante porcentajes y distribucin de frecuencias para las variables cuantitativas. Los datos se volcaron en sus correspondientes cuadros y grficos.

66

CAPTULO VIII RESULTADOS Y DISCUSIN

1. DESCRIPCIN DE LA MUESTRA EN ESTUDIO: Caractersticas generales de los pacientes diabticos que asistieron al CEADI desde Agosto a Noviembre del 2008. La muestra estuvo conformada por 50 pacientes diabticos que asistieron al CEADI durante los meses de Agosto a Noviembre del 2008. Del total de participantes, hubo 38 mujeres (76%) y 12 varones (24%). Veinte pacientes (40%) tenan entre 50 y 65 aos, de los cuales, 16 eran mujeres (32%) y 4 varones (8%). Quince pacientes (30%), 12 mujeres (24%) y 3 varones (6%), se encontraban en un rango de edad comprendido entre 35 a 50 aos; 11 diabticos (22%), 9 mujeres (18%) y 2 varones (4%), en el grupo de 65 a 80 aos y solo 4 (8%) (1 femenino y 3 masculinos) entre 20 a 35 aos (Cuadro N1). La muestra se caracteriz por ser de sexo predominantemente femenino y en un rango etreo de 35 a 65 aos (66%).

67
Cuadro N 1: Pacientes diabticos asistidos en el CEADI, segn edad y sexo que conformaron la muestra del presente estudio. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008. Pacientes diabticos Femenino N 20 35 aos 35 50 aos 50 65 aos 65 80 aos Total 1 12 16 9 38 % 2 24 32 18 76 Masculino N 3 3 4 2 12 % 6 6 8 4 24 N 4 15 20 11 50 Total % 8 30 40 22 100

Grfico N 1: Distribucin porcentual de los pacientes diabticos asistidos en el CEADI, segn edad y sexo que conformaron la muestra. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn sexo y edad.

65-80 50-65 35-50 20-35 2% 0% 6%

18% 32% 24%

4% 8% 6%

10%

20%
Femenino

30%
Masculino

40%

50%

Como muestra el Grfico N 1, el porcentaje ms alto (40%) de diabticos se encontraba en el grupo etreo de 50-65 aos, siendo prevalerte como se mencion anteriormente en todos los grupos etreos el sexo femenino, a excepcin del grupo de 20 a 35 aos, donde prevaleci el masculino. Estos resultados fueron diferentes a los obtenidos por Orduz A., en Bogot (2007) quien hall mayor porcentaje de diabticos varones (65%) con respecto a mujeres (35%) en un rango de edad comprendido entre 48 y 85

68 aos. Esto puede deberse a que dicho autor llev a cabo su investigacin en una muestra mucho mayor a la del presente estudio (320 pacientes) (79).

Grfico N 2: Distribucin porcentual de la muestra asistida en el CEADI, segn tipo de Diabetes. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn tipo de Diabetes.


0% 10%

90% Diabticos Tipo 1 Diabticos Tipo 2

Sobre un total de 50 pacientes diabticos estudiados, 5 (10%) fueron diabticos tipo 1 y 45 (90%) diabticos tipo 2 (Grafico N 2). Orduz, A. (2007), encontr en su poblacin, 82% de diabticos tipo 2 y 6% tipo 1 (79). Estos resultados tambin se corresponden con las estadsticas internacionales que establecieron que un 85 % de la poblacin diabtica adulta es tipo 2. Das, G.T. y Cols. (Argentina, 2005) hallaron sobre un total de 286 pacientes, que el 92,2% eran diabticos tipo 2 y el 7,7%, diabticos tipo 1. Las diferencias con el presente estudio pueden deberse a que los autores mencionados llevaron a cabo su investigacin en una poblacin mucho mayor (310 pacientes) y con un rango etreo ms amplio, entre 12 a 84 aos (73). De los 5 diabticos tipo 1, 3 (60%) pacientes (dos mujeres y un varn) se hallaron en el rango de edad comprendido entre los 35 a 50 aos y 2 (40%) pacientes masculinos en el de 20 a 35 aos (Cuadro N2). Los pacientes diabticos tipo 2 estuvieron distribuidos en diferentes edades, prevaleciendo el rango de 50 a 65 aos, con 20 pacientes (40%).

69
Cuadro N 2: Distribucin de los pacientes diabticos tipo 1 asistidos en el CEADI, segn edad y sexo que conformaron la muestra del presente estudio. Puerto Gral. San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Diabticos tipo 1 Femenino N 20 35 aos 35 50 aos 50 65 aos 65-80 aos Total 2 2 % 40 40 Masculino N 2 1 3 % 40 20 60 N 2 3 5

Total % 40 60 100

Con respecto a la distribucin por sexo, 36 fueron mujeres (80%) y 9 varones (20%). Los rangos de edad prevalentes en esta poblacin fueron el de 50-65 aos, con 16 mujeres (35,5%) y 4 varones (8,8%), luego el grupo de 35 a 50 aos con 10 mujeres (22,2%) y 2 varones (4,4%) y finalmente el de 65 a 80 aos con 9 mujeres (20%) y 2 varones (4,4%) (Cuadro N 3).

Cuadro N 3: Distribucin de los pacientes diabticos tipo 2 asistidos en el CEADI, segn edad y sexo que conformaron la muestra del presente estudio. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Diabetes tipo 2 Grupo etreo Femenino N 20 35 aos 35 50 aos 50 65 aos 65 80 aos Total 1 10 16 9 36 % 2,2 22,2 35,5 20 80 Masculino N 1 2 4 2 9 % 2,2 4,4 8,8 4,4 20 N 2 12 20 11 45 Total % 4,4 26,6 44,4 24,4 100

70

Cuadro N 4: Distribucin de los diabticos asistidos en el CEADI, segn ocupacin y edad. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Ocupacin

Con actividad laboral Grupo etreo 20 35 aos 35 50 aos 50 65 aos 65 80 aos Total N 2 10 10 1 23 % 4 20 20 2 46

Sin actividad laboral

Total de la muestra

N 2 5 10 10 27

% 4 10 20 20 54

N 4 15 20 11 50

% 8 30 40 22 100

Como muestra el Cuadro N 4, sobre el total de la muestra (n=50), 27 (54%) pacientes no trabajaban, de los cuales 10 (20%) tenan entre 50 a 65 aos e igual porcentaje, entre 65 a 80 aos de edad. Los 23 pacientes (46%) restantes posean alguna actividad laboral. De stos, 10 (20%) pertenecan al grupo etreo de 35 a 50 aos e igual cantidad, al de 50 a 65 aos. De los 23 pacientes (46%) que s trabajaban, 16 (32%) eran mujeres y sus actividades laborales fueron: empleadas domsticas, vendedora publicitaria, cocinera, atencin al pblico en comercio, modista, vendedoras de productos de belleza, niera, docente, mecnica dental, empleada administrativa y peluquera, entre otros. Los 7 pacientes restantes (14%) eran varones y sus actividades fueron: balancero, mecnico, chapista, maquinista y atencin al pblico en comercio.

71 2. CARACTERISTICAS CLNICAS Y BIOQUMICAS DE LA MUESTRA EN ESTUDIO

De la lectura, anlisis y registro de las historias clnicas se obtuvo que: La antigedad del diagnstico de la enfermedad, fue mayor a los 5 aos en todos los pacientes diabticos tipo 1. El 10% de stos comprendidos en el rango de edad de 20 a 35 aos, seguido por los de 3550 aos, lo cual se corresponde al tipo de diabetes, cuya aparicin se produce en los menores de 40 aos. En los diabticos tipo 2 prevaleci una antigedad menor a 5 aos desde el diagnstico (entre 1 a 5 aos) en el rango de edad de 35-50 aos, seguido por los de 50-65 aos, dado que este tipo se produce por lo general en los mayores de 40 aos, segn bibliografa. En cuanto a la distribucin porcentual de pacientes por patologas asociadas en los diabticos tipo 1 se destacaron en igual porcentaje (20%) las enfermedades cardiovasculares (insuficiencia

circulatoria perifrica) y la dislipemia (colesterol total); un 40% hipertensin. El 80% de los diabticos estuvo internado por causas tales como coma diabtico, descompensacin y prdida de embarazo. El 20% de los pacientes present pi diabtico y en igual porcentaje otras patologas como infecciones urinarias, prdida de peso, hipoglucemia, alcoholismo, tabaquismo y quemadura. Todas ellas asociadas a complicaciones agudas y/o crnicas de la enfermedad de base. Con respecto a los diabticos tipo 2, el 77,7% se asoci a exceso de peso, 60% hipertensin, 42,2% dislipemia (colesterol total), 11,1% enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardaca), 13,3% estuvieron internados por causas no vinculadas directamente a la Diabetes (litiasis vesicular, apndice, gastritis) y un 6,6% internaciones por pi diabtico, que es una complicacin muy frecuente en este tipo de pacientes. En resumen, los antecedentes patolgicos que se observaron con mayor frecuencia fueron el exceso de peso, la hipertensin arterial y la dislipemia (principalmente en la fraccin de colesterol total) que son

72 considerados factores de riesgo de padecer enfermedades

cardiovasculares, similar a lo hallado en el estudio realizado por Das, G.T. y Cols. quienes encontraron que el 51,6% de los diabticos padecan de obesidad, 73,5% hipertensin arterial, 40% hipercolesterolemia, 13,2% insuficiencia cardiaca, 5,8% pie diabtico (73).

Antecedentes familiares: Del total de pacientes diabticos tipo 1, 2 pacientes (40%) presentaron antecedentes familiares de 1 orden (uno va paterna y el otro va paterna y materna), 3 pacientes (60%) antecedentes familiares de 1 orden y 2 orden (va paterna y materna y abuelos/as). Con respecto a los pacientes diabticos tipo 2, 19 pacientes (42,2%) presentaron antecedentes familiares de 1 orden (va materna), 12 pacientes (26,6%) antecedentes familiares de 1 orden (va paterna) y 14 pacientes (31,1%) antecedentes familiares de 2 orden (abuelos/as, tos/tas), lo cual coincide con la bibliografa, ya que todos los pacientes tipo 2, presentaron antecedentes familiares de 1 orden. Se puede destacar que la totalidad de la muestra estudiada (100%), presentaron antecedentes familiares, a diferencia del estudio de Das, G.T y Cols, quienes hallaron que un 72,2% posean antecedentes familiares de la enfermedad (73).

Datos bioqumicos: Con respecto al perfil glucdico en el total de la muestra (n=50), 13 pacientes (26%) presentaron valores normales de glucemia en ayunas (< 130 mg/dl segn la ADA) y 37 pacientes (74 %) presentaron valores elevados (Grfico N 3). El rango hallado de glucemias alteradas en los pacientes diabticos tipo 1 fue de 139 a 358 mg/dl mayor a los de los diabticos tipo 2 de 132 a 282 mg/dl.

73
Grfico N 3: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de glucemia. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn valores de glucemia.


0% 26%

74%

Valores normales de glucemia Valores elevados de glucemia

En cuanto a la hemoglobina glicosilada, 18 pacientes (36%) presentaron valores normales (< 6%) segn la ADA y 32 pacientes (64 %) presentaron valores elevados, en un rango de 8 a 15% en pacientes diabticos tipo 1 y de 6,7 a 12% en los diabticos tipo 2 respectivamente (Grfico N 4)

Grfico N 4: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de hemoglobina glicosilada. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn valores de hemoglobina glicosilada.


0% 36%

64% Valores normales de hemoglobina glicosilada Valores elevados de hemoglobina glicosilada

74 Se pudo observar que cuando la glucemia se encontraba dentro de los valores normales (< 100 mg/dl), los valores de la hemoglobina glicosilada fueron de 6%, es decir, dentro de los valores de referencia, y en los pacientes que presentaron parmetros elevados de glucemias, su hemoglobina glicosilada tambin era superior a la norma ( > 6%). Con respecto al perfil lipdico del total de la muestra estudiada, 36 pacientes (72%) presentaron valores normales de triglicridos (< 150 mg/dl) segn la ADA y 14 pacientes (28%) restantes, valores elevados (> 150 mg/dl) (Grfico N5).

Grfico N 5: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de triglicridos. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn valores de triglicridos.


0% 28%

72%

Valores normales de triglicridos Valores elevados de triglicridos

Veintinueve pacientes (58%), presentaron valores elevados de colesterol total (> 200 mg/dl) y LDL (> 100 mg/dl) segn ADA (Grfico N 6) y 21 (42%) valores normales (< 200 mg/dl) y de colesterol LDL (< 100 mg/dl). Con respecto al colesterol HDL, 39 pacientes (78%) presentaron valores normales (> 60 mg/dl) y 11 pacientes (22%) alterados (< 60 mg/dl) (Grfico N7).

75
Grfico N 6: Distribucin porcentual los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de colesterol total y colesterol LDL. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn valores de colesterol total y LDL.


0% 42%

58%

Valores normales de colesterol total y LDL Valores elevados de colesterol total y LDL

Grfico N 7: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn valores de colesterol HDL. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn valores de colesterol HDL.


22% 0%

78% Valores normales de colesterol HDL Valores elevados de colesterol HDL

En los pacientes diabticos tipo 1 el valor de triglicridos promedio fue de 190 mg/dl; se encontraron valores alterados de colesterol total con un rango de 250 a 320 mg/dl; el rango hallado de colesterol LDL fue de 180 a 190 mg y el de colesterol HDL de 38 a 50 mg. En los diabticos tipo 2, el rango de triglicridos en sangre fue de 153 a 260 mg/dl, el de colesterol total de 210 a 310 mg/dl, el de LDL de 114 a 191 mg/dl y el de HDL de 43 a 56 mg/dl.

76 En cuanto a la presin arterial, 22 pacientes (44%) presentaron valores normales de 120 mmHg sistlica y 80 mmHg diastlica; mientras que 28 pacientes (56%) se encontraron en hipertensin fase 1 y fase 2, segn JNC VII. Los pacientes diabticos tipo 1 presentaron un valor promedio de presin arterial de 150/100 mmHg y los diabticos tipo 2 registraron valores de 140 a 170 mmHg sistlica y 90 a 100 mmHg diastlica, lo cual puede indicar incumplimiento de pautas terapeticas o progresin de la enfermedad hacia complicaciones cardiovasculares..

VALORACIN ANTROPOMTRICA: ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES DIABTICOS QUE CONFORMARON LA MUESTRA EN ESTUDIO

Cuadro N 5: Estado nutricional de los diabticos asistidos en el CEADI, segn edad y sexo. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008. Sexo Femenino Edad 20 a 35 Estado (*) aos 35 a 50 aos % 2 6 14 50 a 65 aos N 2 6 2 3 3 % 4 12 4 6 6 65 a 80 aos N 4 1 4 1 % 8 2 8 2 20 a 35 aos Sexo Masculino 35 a 50 aos 50 a 65 aos 65 a 80 aos Total % 16 26 16 32 10

Nutricional N % N Normopeso Sobrepeso grado II Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III Total 1 1 2 2 1 3 7 -

N % N % N % N % N 2 1 4 2 6 1 1 1 3 2 2 2 6 1 1 2 4 2 2 4 8 1 1 2 2 2 4 8 13 8 16 5

11 22 16 32 10 20 3

50 100

(*) En el Cuadro N 5 no se contempl el estado nutricional de peso insuficiente, sobrepeso grado I y obesidad de grado IV (extrema) debido a que no se hallaron casos en el presente estudio.

Como muestra el Cuadro N 5, el 84% de la muestra present algn grado de sobrepeso u obesidad. 16 pacientes (32%) se encontraron en obesidad grado II, 13 (26%) en sobrepeso grado II, 5 (10%) en Obesidad

77 grado III (IMC comprendido entre 39,9 a 49,9), lo que implica alto riesgo de aparicin de complicaciones crnica de la enfermedad. En igual porcentaje (16%) hubo pacientes normopeso y en Obesidad grado I. El estado nutricional ms frecuente en el sexo femenino fue la obesidad grado II en el grupo etreo de 35-50 aos, seguido de sobrepeso grado II con un rango de edad de 50-65 aos, donde prevaleci un ndice de masa corporal superior a 27 e inferior a 39,9. Esto resulta un factor de riesgo para la aparicin de complicaciones cardiovasculares. Similar a lo hallado en el estudio realizado por Roll, l. J y Gonzalez, N. O. (Cuba, 2003), en donde prevaleci un ndice de masa corporal superior a 27 y la mayora correspondi al sexo femenino (74). En el sexo masculino, se hall igual porcentaje (4%) para los individuos en normopeso (20 a 35 aos) y obesidad grado II (50 a 65 aos). Un estudio realizado por Iradi,C y Vega, M en Salta (2007) obtuvo que el 43,5% de diabticos bajo Programa en primer Nivel de Atencin, presentaba sobrepeso y el 45,10% restante, obesidad grado II y III respectivamente, similares a los datos mencionados anteriormente (84). No se observaron en el presente estudio diabticos con peso insuficiente, en sobrepeso grado I ni en obesidad extrema.

Grfico N 8: Distribucin porcentual de los diabticos tipo 1 asistidos en el CEADI, segn su estado nutricional. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de los diabticos tipo 1, segn su estado nutricional.


20% 0%

80% Normopeso Obesidad grado II

78 Como muestra el Grfico N 8, los pacientes diabticos tipo 1 que conformaron la muestra, se encontraron con un estado nutricional normal, lo cual coincide con la bibliografa que hace referencia a que la mayora de los pacientes diabticos tipo 1, se caracterizan por ser normopeso o delgados. El 91 % de los pacientes diabticos tipo 2 (Grfico N9), presentaron algn grado de sobrepeso u obesidad: 15 (33%) se encontraron en Obesidad grado II; 13 (29%) en sobrepeso grado II; 8 (18%) en Obesidad grado I, y 5 (11%) en Obesidad grado III. Solo 4 pacientes (9%) estuvieron en normopeso. Estos resultados fueron similares a lo hallados en el estudio Diapasn, de Snchez M. (Espaa 2003), donde se demostr la diada Diabetes-obesidad revelando que ms del 30% tena sobrepeso, ms del 40% padeca obesidad y a diferencia de nuestro estudio un 5% sufra obesidad mrbida (75). Otra similitud, es la encontrada en el estudio realizado por Orduz A., Bogot 2007, en donde se hall un bajo porcentaje de normopeso (16%), sobre un total de 320 pacientes (79).

Grfico N 9: Distribucin porcentual de los diabticos tipo 2 asistidos en el CEADI, segn su estado nutricional. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre del 2008.

Distribucin porcentual de diabticos tipo 2, segn su estado nutricional.


11% 0% 9% 29%

33% 18% Normopeso Obesidad grado II Sobrepeso grado II Obesidad grado III Obesidad grado I

79 TIPOS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MONITOREO

GLUCMICO DE LA MUESTRA EN ESTUDIO

Como muestra el Cuadro N 6, se observ que el 100% de los diabticos tipo 1 se inyectaban insulina; 40 pacientes (80%) diabticos tipo 2 tomaban hipoglucemiantes orales, de los cuales 33 (66%) eran mujeres y 7 (14%) varones. Solo 5 diabticos tipo 2 (10%) reciban ambos tratamientos (hipoglucemiantes ms insulina), diferente a los resultados obtenidos por Iradi, C. y Vega, M. quienes hallaron que un 66,10% de los diabticos se medicaban con hipoglucemiantes, 1,60% con insulina y 32,30% con ambos. Esto se debe probablemente a que en dicho estudio, la muestra solo estuvo conformada solamente por diabticos tipo 2 (84).
Cuadro N 6: Distribucin de los diabticos asistidos en el CEADI, por tipo de tratamiento y sexo segn tipo de Diabetes. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Diabetes tipo 1 Tratamiento farmacolgico Insulina Hipoglucemiantes Ambos Total

Diabetes tipo 2 Total N 5 40 5 % 10 80 10

Femenino Masculino Femenino Masculino N 2 2 % 4 4 N 3 3 % 6 6 N 2 33 1 36 % 4 66 2 72 N 7 2 9 % 14 4 18

50 100

Con respecto a la insulina, la que recibieron los pacientes diabticos del CEADI, fue la insulina humana NPH U 100, de accin intermedia. Los horarios de aplicacin de la inyeccin fueron en ayunas y/o en ayunas y pre-cena. El rango de dosis de insulina oscil entre 15 a 40 unidades/24 horas. Los tipos de hipoglucemiantes indicados, fueron principalmente, Metformina (antihiperglucemiante) y glibenclamida (reductor de glucemia). La dosis de la primera, oscil entre 500 a 2000 mg diarios. Los horarios de las tomas fueron en el desayuno, almuerzo, merienda y cena. La dosis de

80 glibenclamida utilizada por los pacientes oscil entre 5 a 15 mg/da. Los horarios de las tomas fueron antes del desayuno, antes del almuerzo, y antes de la cena.
Grfico N 10: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn tipo de tratamiento farmacolgico. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra por tipo de tratamiento farmacolgico.

Insulina NPH

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Como muestra el Grfico N 10, con respecto al tratamiento farmacolgico, 15 (30%) pacientes diabticos tipo 2 utilizaron ambos hipoglucemiantes (glibenclamida ms metformina); 14 pacientes (28%) slo recibieron glibenclamida, mientras que el 18% solo metformina. Tres mujeres diabticas tipo 2 (6%) y 2 (4%) varones, recibieron tratamiento con insulina NPH combinada con hipoglucemiante (metformina). Esta combinacin suele ser muy frecuente en el tratamiento de la diabetes tipo 2 ya que previene o minimiza el aumento de peso y se observan menos hipoglucemias en comparacin con otras combinaciones. A los beneficios mencionados, se agrega la disminucin de las concentraciones de colesterol LDL y el aumento de colesterol HDL (9)

81

Grfico N 11: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn monitoreo glucmico. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre del 2008.
0% Distribucin porcentual de la muestra, segn realizaban o no el 0% monitoreo glucmico. 0% 30% 0%

70%

Realizaban el monitoreo glucmico No realizaban el monitoreo glucmico

Como muestra el Grfico N 11, 35 pacientes (70%) realizaban el monitoreo glucmico (automonitoreo) y 15 pacientes (30%) no lo realizaban. Se observ que de los 5 pacientes diabticos tipo 1, 3 (6%) se monitoreaban sus glucemias, de los cuales 2 (4%) de sexo masculino, lo hacan diariamente; 1 paciente (2%) de sexo femenino, lo haca una vez al mes. 2 pacientes (4%) nunca se automonitoreaban sus glucemias. De los 45 pacientes diabticos tipo 2, 32 (64%) se realizaban el monitoreo glucmico, predominando el sexo femenino en el grupo etreo de 50 a 65 aos. 14 (28%) lo realizaban con una frecuencia semanal, 8 (16%) cada 15 das, 6 (12%) una vez al mes, 4 (8%) todos los das y 13 (26%) nunca, por lo tanto no conocan sus glucemias. Los pacientes que monitoreaban sus glucemias, lo realizaban antes de desayunar y un solo paciente tambin antes de la cena, el mtodo utilizado fue con Accuchek Glucosa Activ. Cabe destacar que el monitoreo glucmico, debe ser parte fundamental del control de todo diabtico, ya que es efectivo para alcanzar los objetivos metablicos ptimos. Tambin resulta til para el diagnstico y prevencin de las hipoglucemias.

82 En pacientes con hipoglucemiantes orales o insulina en monodosis no est estandarizada la frecuencia de automonitoreo, sin embargo, si el paciente es propenso a descompensacin metablica, el mnimo exigido por bibliografa es de 3 controles diarios, mientras que si los objetivos teraputicos se cumplen, se puede disminuir a 2 o 3 veces por semana en diferentes momentos del da, tanto pre como postprandiales en forma alternante (9).

HBITOS

ALIMENTARIOS

FRECUENCIA

DE

CONSUMO

DE

ALIMENTOS DE LA MUESTRA EN ESTUDIO Del Recordatorio de 24 horas aplicado a cada paciente diabtico (n = 50) se obtuvo que 48 (96%) realizaban el desayuno, 50 (100%) el almuerzo, 38 (76%) la merienda y 43 (86%) la cena (Cuadro N 7). Cabe recordar que en el diabtico es esencial la realizacin de cuatro comidas y colaciones para evitar hipoglucemias, complicacin frecuente en este tipo de pacientes. Solo 1 (2%) paciente de sexo masculino y 10 (20%) del femenino realizaban colacin nocturna. 20 pacientes (40%) colacin a media tarde y 32 (64%) a media maana. Estos realizaban las colaciones por hbito de picoteo o por costumbre, ms que por cumplir pautas de tratamiento alimentario. En el estudio de Iradi. C y Vega, M. el 100% de los participantes desayunaba, almorzaba y merendaba; el 74,2 % cenaba y las colaciones de media maana fueron las que predominaron sobre las dems (84). En lneas generales, se pudo observar en la muestra estudiada que los desayunos y las meriendas consistan en infusiones (t, mate o caf) con o sin leche con edulcorante, azcar o bien, amargo, acompaado con pan o galletitas. En los almuerzos y cenas se incorporaban carnes rojas o blancas (especialmente pollo) en preparaciones como pucheros, milanesas fritas, bifes a la plancha, acompaados con vegetales en ensaladas, pur, arroz, pan y/o galletitas. Tambin cereales (arroz y fideos) en preparaciones como guisos y sopas.

83
Cuadro N 7: Distribucin de las comidas principales y colaciones de los diabticos asistidos en el CEADI, segn sexo. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Sexo Distribucin de las comidas N 36 % 72 N 12 % 24 N 48 % 96 Total

Femenino

Masculino

Desayuno Colacin maana Almuerzo

25

50

14

32

64

38

76

12

24

50

100

Merienda Colacin media tarde Cena Colacin nocturna

35

70

16

43

76

15

30

10

20

40

36

72

12

24

48

86

10

20

11

22

En cuanto a las colaciones se observ el consumo de bizcochos salados, galletitas, frutas y yogur. Como muestra el Grfico N 12, con respecto a la ingesta de bebidas, cabe destacar que el 100% de los pacientes consumieron agua en infusiones, soda y en otras preparaciones; 16 pacientes (32%) gaseosas azucaradas, 10 (20%) consumi slo agua, soda o infusiones, 7 (14%) bebidas alcohlicas (vino, cerveza), 6 (12%) jugos light, en igual porcentaje (12%) jugos azucarados y 5 (10%) aperitivos de hierbas light. Cabe sealar que el alcohol puede tener un efecto

hipoglucemiante en las personas con diabetes. Estos efectos dependen

84 de la cantidad ingerida y de si se consume con o sin comida. La recomendacin es de dos medidas por da para los varones y no ms de una medida por da para las mujeres. Las personas que consuman alcohol en el presente estudio (14%) manifestaron hacerlo con las comidas principales o en fiestas. En cuanto a las medidas consumidas, todos cumplieron con la norma.
Grfico N 12: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn ingesta de diferentes bebidas. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn ingesta de bebidas.


10% 12% 32%

12% 14%
Gaseosas azucaradas Bebidas alcolicas Jugos azucarados

20%
Agua, soda e infusiones Jugos light Aperitivos de hierbas light

Con respecto a la frecuencia de consumo de alimentos habituales y miscelneos en el Cuadro N 8, se puede observar que 36 pacientes (72%) tenan una frecuencia alta de consumo de leche, de los cuales 14 (28%) preferan la entera y 22 (44%) la descremada. 11 diabticos (22%) nunca consuman leche, diferente al estudio de Iradi, C y Vega, M (2007) quienes hallaron que en su poblacin diabtica tipo 2, el 50% nunca consuman lcteos y dentro del grupo que s los consuman, los destacados eran la leche descremada y el queso tipo cremoso (84). Dieciseis diabticos (32%) no incorporaban el yogur en su alimentacin. Sin embargo 14 (28%) que s lo haca, consuma el descremado con una frecuencia diaria.

85
Cuadro N 8: Frecuencia de consumo de alimentos habituales y de miscelneos de los diabticos asistidos en el CEADI. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.
F. C. A Habituales y Miscelneos Leche: Entera Descremad. Todos los Das (Alta) N % 36 72 14 22 14 Yogur: Entero Descremado Quesos: Enteros 14 12 2 10 Descremad. 3 Huevos Carnes: Rojas Pollo Pescados Vegetales: Veg.A Veg.B Veg.C Frutas: Frutas A Frutas B Cereales y derivados: Arroz: Arroz blanco 30 31 60 62 11 22 1 2 2 4 6 9 12 18 2 8 4 16 50 50 100 100 29 5 1 58 10 2 15 14 7 30 28 14 6 6 10 12 12 20 7 12 14 24 10 14 20 28 8 6 16 12 50 50 50 100 100 100 6 24 48 13 26 2 4 8 16 50 100 28 44 28 28 24 4 20 2 a 3 1 vez por Cada 15 1 vez por Nunca Veces/ Semana Das Mes Semana (Media) (Media) (Baja) (Baja) (Nula) N % N % N % N % N % 2 4 1 2 11 22 1 1 13 3 10 29 17 12 2 2 26 6 20 58 34 24 1 4 4 4 1 3 2 8 8 2 6 3 3 3 3 6 6 6 6 5 16 8 8 2 2 12 10 32 16 16 4 4 -

Total N % 50 100 22 28 50 11 39 50 25 25 44 56 100 22 62 100 50 50

23 6 1

46 12 2

25 32 2

50 64 4

1 11 3

2 22 6

1 6

2 12

15

30

1 23

2 46

50 50 50

100 100 100

2 2

4 4

26 22

52 44

15 14

30 28

3 2

6 4

4 -

8 -

50 40

100 80

86
Frecuencia de Consumo (Continuacin) Arroz integral Pastas Pan Galletitas Legumbres Lenteja Soja Edulcorantes Azcar Dulces: 36 10 10 72 20 20 20 5 1 15 9 6 10 2 30 18 12 10 2 4 2 2 20 4 8 4 4 5 4 10 8 7 14 23 43 14 40 21 8 13 46 86 28 80 42 16 26 50 50 50 50 50 29 21 100 100 100 100 100 58 42 1 37 41 2 74 82 4 19 2 4 8 38 4 8 1 17 1 2 34 2 1 7 1 1 2 14 2 2 3 6 4 3 9 4 8 6 18 8 10 50 50 50 20 100 100 100

Mermeladas 10 Light o BC Mermeladas o Dulces Grasas: Aceite Manteca Margarina Mayonesa Miscelneos: Golosinas/ chocolates Empanadas Tartas Sndwich Pizzas Snack 50 1 -

100 2 -

1 6 8

2 12 16

1 8 6

2 16 12

1 9 11

2 18 22

46 27 22

92 44 44

50 50 50 50

100 100 100 100

8 1 5 -

16 2 10 -

15 9 14 5 13 -

30 18 28 10 26 -

13 17 12 4 9 2

26 34 24 8 18 4

1 18 16 14 11 15

2 36 32 28 22 30

13 6 7 22 17 33

26 12 14 44 34 66

50 50 50 50 50 50

100 100 100 100 100 100

Por su parte el consumo de quesos, fue en la mayora de los diabticos (58%) de frecuencia media (1, 2 a 3 veces por semana). De

87 stos, 17 (34%) pacientes refirieron consumir quesos enteros y 12 (24%) descremado. Solo 10 integrantes (20%) de la muestra consumieron este alimento (tipo descremado) en forma diaria Del total de pacientes, 42 (84%) consuman huevos de los cuales 24 (48%) lo realizaban con una frecuencia media de 2 a 3 veces por semana, seguido por 13 (26%) con un consumo semanal (una vez a la semana). En cuanto a las carnes, 23 (46%) y 25 (50%) pacientes, consuman carnes rojas en forma diaria y de 2 a 3 veces por semana respectivamente. Le sigui el consumo de carne de pollo con una frecuencia media de 1, 2 o 3 veces por semana, representada por 43 pacientes (86%). Veintitrs diabticos (46%) nunca consumieron pescado, es decir que la frecuencia de consumo de este producto es prcticamente nula en la muestra estudiada. Solo 15 (30%) personas refirieron consumir algn tipo de pescado una vez al mes (frecuencia baja). En el trabajo de Iradi, C y Vega, M. ms del 45 % de la muestra present una frecuencia de consumo baja en relacin al grupo de carnes y huevo, siendo representado por la carne de vaca (cortes comunes como puchero) y un bajo consumo de pescados y embutidos. Con respecto a los vegetales, 29 pacientes (58%) consuman diariamente (frecuencia alta) vegetales del grupo A predominando la lechuga, radicheta, tomate, zapallito, espinaca y acelga. Con respecto al consumo de vegetales del grupo B, predominaron la cebolla, zanahoria y calabaza con una frecuencia media de 1, 2 o 3 veces por semana en 20 pacientes (40%). 10 (20%) participantes presentaron una frecuencia baja (una vez al mes) de estos vegetales, lo cual es inadecuado, ya que en la alimentacin del paciente diabtico debe haber una gran variedad de vegetales de todo tipo y color para aumentar el aporte de fibra y micronutrientes necesarios con el fin de prevenir deficiencias de ciertos minerales como potasio, magnesio, zinc y cromo, ya que la mismas pueden agravar la intolerancia a la glucosa, principalmente en los diabticos tipo 2.

88 En cuanto a los vegetales del grupo C (papa, batata y choclo), se observ una frecuencia de consumo baja, cada 15 das y 1 vez al mes respectivamente. Con respecto a las frutas, 31 pacientes (62%) refirieron consumir frutas del grupo B destacndose la manzana y la pera, seguido del consumo de frutas del grupo A como la naranja y la mandarina. En este grupo fueron 30 pacientes (60%) con una frecuencia alta o diaria. Similar a lo obtenido por Iradi, C y Vega, M. quienes hallaron alto consumo de frutas especialmente ctricas, manzanas y peras (84). Se puede observar que la muestra estudiada incorporaba hidratos de carbono complejos en forma de cereales y derivados en su alimentacin. La frecuencia de consumo de arroz fue media (1, 2 a 3 veces por semana) en 41 pacientes (82%), mientras que 36 diabticos (72%) consuman pastas en igual frecuencia. Se destacan 41 pacientes (82%) cuya frecuencia de consumo de galletitas saladas fue alta, seguido de 37 pacientes (74%) de consumo alto de pan, similar a lo hallado por Iradi,C y Vega, M, en cuya investigacin el pan fue el alimento determinante en el grupo de los almidones (84). En cuanto al consumo de legumbres, 23 pacientes (46%) no consuman lentejas. El resto lo haca con una frecuencia baja (cada 15 das o mensualmente). 43 diabticos (86%) manifestaron que nunca consuman soja, probablemente por falta de hbito, a pesar de vivir en una zona productora de esta legumbre. Cabe sealar que 40 pacientes (80%) no consuman azcar como tal, mientras que 10 pacientes (20%) s la consuman todos los das, para endulzar las infusiones. 36 pacientes (72%) incorporaban edulcorante diariamente, y el resto (4 diabticos) no incorporaba azcar ni edulcorante. 29 pacientes (58%) ingeran dulces, de los cuales 15, lo hacan 2 a 3 veces por semana. 10 participantes (20%) consuman mermeladas light (reducida en azcar), con una frecuencia alta. Sin embargo es de destacar que el 42% de la muestra confirm nunca consumir dulces ni mermeladas. El 100% de los estudiados present una ingesta alta de aceite tipo mezcla y girasol. Las formas de utilizacin fueron en crudo para aderezar

89 ensaladas o pur y en mtodos de coccin de los alimentos prevaleciendo las frituras. No se observ en ningn caso, el consumo de aceite de oliva. El 92% no incorporaba manteca en su alimentacin; y en iguales porcentajes (44%) margarina ni mayonesa. La muestra tambin incorporaba como fuente de hidratos de carbono y grasas saturadas miscelneos principalmente tartas, pizzas y golosinas con una frecuencia media (1, 2 o 3 veces por semana), mientras que empanadas, sndwiches y snacks con una frecuencia baja (quincenal o mensualmente). Resumiendo, la frecuencia de consumo de alimentos de la muestra estudiada fue variada, sin embargo no corresponde a una alimentacin adecuada o saludable segn lo establecido por la normas para el diabtico (ADA) en los siguientes aspectos: Gran parte de la muestra no incorporaba pescados cuando es aconsejable el consumo de dos o ms porciones semanales principalmente de pescados grasos, para lograr un adecuado aporte de cidos grasos omega 3, los cuales disminuyen los niveles de triglicridos en sangre. Posean una frecuencia alta de consumo de carnes rojas y de frituras, que en exceso elevan los lpidos sanguneos. Sin contar que la ingesta de protenas (como por ejemplo las de la carne) por encima del 20%, puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de nefropata diabtica. No incorporaban legumbres las que contienen fibra de tipo soluble que contribuye a aminorar la respuesta glucmica. Una dieta rica en fibra es baja en densidad calrica y en contenido graso, de gran volumen y rico en micronutrientes. Todo esto tendra un efecto beneficioso para la salud del diabtico (9). Tenan una alta frecuencia de consumo de pan y galletitas, lo cual representa una elevada ingesta de harinas y grasas, que sumado al consumo de azcar, mermeladas (comunes o light) pueden ser resultante de un aumento de energa y ganancia de peso. Se debe poner nfasis en la reduccin de la ingesta para el descenso de peso, que ayuda a la disminucin de la insulinorresistencia,

90 mejora los controles glucmicos, los valores lipdicos y de presin sangunea. La modificacin de la ingesta de nutrientes y del estilo de vida tienen como objetivo prevenir y tratar la obesidad, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial y nefropata. A continuacin se presentan dos grficos que sealan dos alimentos de frecuencia de consumo alto (diariamente) que surgen del presente estudio:
Grfico N 13: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn frecuencia de consumo de galletitas. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn frecuencia de consumo de galletitas.


0% 8% 2% 8% 0%

82%
Frecuencia alta Frecuencia media Frecuencia baja Nunca

Como muestra el grfico N 13, cabe destacar que 41 pacientes (82%) tena una frecuencia alta de consumo de galletitas.

91
Grfico N 14: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn frecuencia de consumo de pan. Puerto Gral San Martn, Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn frecuencia de consumo de pan.


0% 2% 6% 18% 0%

74%
Frecuencia alta Frecuencia baja Frecuencia media Nunca

Como muestra el grfico N 14, 37 pacientes (74%) tena una frecuencia alta de consumo de pan.

EDUCACIN DIABETOLGICA DE LA MUESTRA EN ESTUDIO La educacin o informacin que pueda recibir el paciente diabtico es un aspecto fundamental, pues constituye un pilar del tratamiento de la enfermedad. Los programas educativos que se adaptan a las culturas y necesidades particulares de los pacientes resultan ms efectivos en cuanto a los resultados de su enfermedad. En el CEADI se dictan charlas bajo la modalidad de talleres mensuales, lo cual constituye una actividad regular en dicho centro. Al trmino de las mismas se le hace entrega a cada paciente, de folletos explicativos de lo dictado en cada encuentro. Del total de la muestra (n=50), 28 pacientes (56%) no recibieron ningn tipo de educacin diabetolgica, mientras que 22 (44 %) recibieron algn tipo de informacin al respecto (Grfico N 15). Se observ que de los 22 pacientes (44%) que s recibieron educacin diabetolgica, todas fueron mujeres, las cuales demostraron ms inters que los varones en conocer y recibir informacin sobre su

92 enfermedad; algunos de ellos manifestaron que no recibieron informacin por falta de tiempo o por motivos ocupacionales (Cuadro N9). De los pacientes diabticos que recibieron informacin, slo uno, tambin se informaba por su cuenta, leyendo mensualmente la revista Diabetes de la Fundacin Favaloro, sobre cocina para diabticos la que, que contiene recetas con informacin nutricional por porcin y otros consejos de alimentacin saludable. Los mdulos dictados en los meses de agosto a noviembre del 2008 para los pacientes diabticos fueron: Mdulo N 4: Las complicaciones de la Diabetes, asistieron 14 pacientes; Mdulo N 5: La inyeccin de insulina, asistieron 13 pacientes, Mdulo N 6: Tratamientos de la Diabetes, asistieron 13 pacientes; Mdulo N 7: Alimentos que aumentan la glucemia, asistieron 12 pacientes. Los tres primeros mdulos fueron dictados fuera del perodo que abarc el presente estudio. Con respecto a la frecuencia de las charlas de educacin diabetolgica, no todos los pacientes cumplieron con la concurrencia mensual correspondiente: 6 (12%) asistieron a todos los mdulos, 7 (14%) cada 2 meses y 9 (18%) cada 3 meses.

Grfico N 15: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn educacin diabetolgica. Puerto Gral San Martn, AgostoNoviembre del 2008.
0% Distribucin porcentual de la muestra, segn 0% educacin diabetolgica. 0% 0% 44%

56%

Con informacin

Sin informacin

93

Cuadro N 9: Distribucin de los diabticos asistidos en el CEADI, segn educacin diabetolgica y sexo. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Sexo Femenino Educacin diabetolgica N 22 % 44 N % N 22 % 44 Masculino Total

Con informacin

Sin informacin

16

32

12

24

28

56

Total

38

72

12

24

50

100

Numerosos

estudios

hacen

referencia

que

los

programas

educativos donde se promueve las habilidades y estimula la confianza de los pacientes, stos participan ms activamente en las decisiones

referentes a su enfermedad y as los individuos en pueden lograr mayor reduccin de la HbA1c y una mejora estadsticamente significativa en lo referente al peso corporal, ndice de masa corporal, circunferencia de la cintura y colesterol total.

ACTIVIDAD FSICA DE LA MUESTRA EN ESTUDIO Cabe recordar que el ejercicio fsico es uno de los pilares fundamentales tanto para la prevencin como para el tratamiento teraputico de los diabticos, puesto que contribuye a reducir factores de riesgo cardiovascular.

94 De la muestra estudiada, 29 pacientes (58%) no realizaban ningn tipo de actividad fsica mientras que los 21 (42 %) restantes s (Grfico N 16). Estos resultados, son inversos a los encontrados por Iradi, C. y Vega, M. donde el 58% (n=36) realizaba ejercicios y 42 % (n=26) no (84). De los que realizaban actividad fsica (n=21), 16 pacientes (32%) fueron del sexo femenino. De los 29 (58%) sedentarios, 22 eran mujeres y 7 varones (Cuadro N10). Coinciden en todos los casos que los individuos sedentarios posean un ndice de masa corporal mayor a los que s ejecutaban alguna actividad. De los 21 pacientes diabticos que realizaban actividad fsica, 20 pacientes fueron diabticos tipo 2 prevaleciendo el sexo femenino, slo 1 paciente masculino fue diabtico tipo 1.

Grfico N 16: Distribucin porcentual de los diabticos asistidos en el CEADI, segn actividad fsica. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Distribucin porcentual de la muestra, segn actividad fsica.


0% 42%

58%

Con actividad

Sin actividad

95
Cuadro N 10: Distribucin de los diabticos asistidos en el CEADI, segn actividad fsica y sexo. Puerto Gral San Martn. Agosto-Noviembre del 2008.

Sexo Femenino Actividad fsica Con actividad N 16 % 32 N 5 % 10 N 21 % 42 Masculino Total de la muestra

Sin actividad Total

22 38

44 76

7 12

14 24

29 50

58 100

La norma segn ADA recomiendan al menos 150 minutos por semana de actividad fsica aerbica moderada a intensa, o al menos 90 minutos por semana de ejercicio aerbico intenso. Con esto se logra mejorar el control glucmico, el mantenimiento del peso y la reduccin del riesgo cardiovascular. La actividad fsica debera realizarse al menos tres das a la semana, sin que pasen ms de dos das consecutivos sin realizarla. Se aconseja tambin incluir ejercicios de resistencia tres veces por semana debido a que, al igual que la actividad aerbica, mejoran la sensibilidad a la insulina. En la muestra, el tipo de actividad fsica predominante en los diabticos tipo 2 fueron las caminatas, con una frecuencia diaria y una duracin de 30 a 45 minutos por sesin, lo cual se corresponde a la normativa aconsejada. Otras actividades realizadas fueron bicicleta (paciente diabtico tipo 1), con frecuencia diaria y duracin de 45 a 60 minutos y yoga 2 pacientes con una frecuencia de 2 veces por semana durante 45 a 60 minutos. En el estudio de Iradi, C. y Vega, M. los tipos de actividad fsica ms practicados fueron caminata (72,20%) seguida de ciclismo (19,40%) y gimnasia aerbica (5,50%) (84).

96

CAPITULO IX CONCLUSIONES

La muestra estuvo constituida por 50 pacientes diabticos adultos de ambos sexos, entre 20 a 80 aos de edad. En base a los resultados obtenidos en la muestra estudiada se pudo caracterizar clnica y nutricionalmente al paciente diabtico: En la muestra en estudio predomin el sexo femenino, en un rango de edad de 50 a 65 aos. El tipo de Diabetes prevalente fue la Diabetes tipo 2. En cuanto a los pacientes con actividad laboral stos estuvieron comprendidos en el rango etreo de 35 a 65 aos y las ocupaciones que se destacaron dentro del sexo femenino fueron empleadas domsticas,

vendedoras, cocineras y empleadas administrativas. Las actividades de los varones fueron: balancero, mecnico, chapista, maquinista y atencin al pblico en comercio. Los datos clnicos/ bioqumicos predominantes fueron: diagnstico de la enfermedad de 1 a 5 aos de antigedad en el rango de edad de 35 a 65 aos. Con respecto a patologas asociadas, en primer lugar la hipertensin, luego la dislipemia, exceso de peso, antecedentes heredofamiliares y valores elevados de glucemias en ayunas, hemoglobina glicosilada, colesterol total, colesterol LDL y presin arterial, con respecto a la norma de referencia. Los estados nutricionales sobresalientes fueron la obesidad grado II en el grupo etreo de 35-50 aos seguido de sobrepeso grado II con un rango de edad de 50-65 aos principalmente en sexo femenino y en diabticos tipo 2.

97 El tipo de tratamiento farmacolgico de la poblacin diabtica tipo 1 fue insulina exclusiva NPH U 100, y en diabtico tipo 2 hipoglucemiantes orales (metformina y glibenclamida) y tratamiento combinado (insulina +

metformina). Con respecto al monitoreo glucmico, se observ que en los pacientes que realizaban el automonitoreo prevaleci el sexo femenino en el grupo etreo de 50 a 65 aos diabticos tipo 2, con una frecuencia de una vez a la semana. La mayora de los pacientes diabticos realizaban las 4 comidas principales y algunos incorporaban colaciones; la frecuencia de consumo de alimentos fue variada, pero poco saludable. En la mayora de los pacientes predominaba una alta frecuencia de consumo carnes rojas, harinas (principalmente galletitas y pan), sin hbito de incorporar pescados ni legumbres en su alimentacin. Se observ una alta frecuencia de uso de aceite mezcla para frituras. El tipo de educacin diabetolgica que recibieron algunos de los pacientes estudiados fueron a travs de charlas-talleres en el propio centro (CEADI), folletos y revistas comerciales. El sexo que prevaleci en este aspecto, fue el femenino. En la poblacin en estudio predominaron los pacientes que no realizaban actividad fsica, de los que s practicaban ejercicio. Sin embargo ste ltimo grupo lo haca de manera regular y conforme a la norma. Segn las hiptesis planteadas se puede agregar que: La mayora (> al 50%) de los pacientes diabticos de la muestra: Fueron tipo 2 de sexo femenino y presentaron sobrepeso grado II y obesidad grado II. Presentaron datos alterados de laboratorio en lo que respecta a glucemias en ayunas y lipidemia (colesterol total y colesterol LDL). Presentaron hbitos alimentarios pocos saludables (con alta frecuencia de consumo de carnes y amilceos, baja frecuencia de consumo de pescados y legumbres) No recibieron educacin diabetolgica oportuna (56%). No realizaban actividad fsica de manera regular (58%).

98

CAPITULO X

RECOMENDACIONES Ampliar el estudio, en otras poblaciones similares realizando la determinacin de la adecuacin de la ingesta alimentaria, conocimiento de comportamientos y actitudes con un trabajo estadstico de mayor profundidad. Caracterizar otros grupos poblacionales con enfermedades crnicas no trasmisibles como hipertensin arterial, obesidad,

hipotiroidismo. Elaborar material didctico para la Educacin Diabetolgica en el CEADI a fin de mejorar el conocimiento y tratamiento de la enfermedad. Fomentar dentro de la educacin diabetolgica proporcionada en el centro, el impulso a la actividad fsica y plan alimentario. Elevar un informe de la situacin al CEADI, para la posible inclusin y participacin de un profesional nutricionista en la Institucin.

99 CITAS BIBLIOGRAFICAS (1) Valenciaga Rodrguez, J. L, L Vega Chirrino. Revista de Ciencias Mdicas La Habana. 2002; 8 (2). Disponible en:

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Publicacin:

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108

ANEXOS

109 Anexo 1: Modelo de nota dirigido a la direccin del CEADI:

Lugar, fecha y ao. CEADI Sra Directora Presente De nuestra mayor consideracin: Nos dirigimos a usted a fin de informarle que llevaremos a cabo una caracterizacin clnica y nutricional dirigida a la poblacin diabtica que asiste al centro de ayuda al diabtico (CEADI) DE LA CIUDAD DE Puerto Gral San Martn, provincia de Santa Fe. Dicha intervencin nos permitir realizar nuestro trabajo de tesis, con el que obtendremos el ttulo de Licenciadas en Nutricin por la Universidad Nacional de Salta. As mismo deseamos solicitarle autorizacin para hacer uso de las instalaciones de dicho centro y que usted sea el nexo entre los pacientes y nosotras para poder llevar a cabo nuestras actividades. Sin otro particular, saludamos a usted muy atentamente.

Caselles Romina

Ferlati Lorena

DNI 26.750.228.

DNI 25.378.954.

110 Anexo 2: Modelo de nota dirigido a los pacientes diabticos en estudio: Lugar, fecha y ao. CEADI Sres pacientes Presente

De nuestra mayor consideracin: Nos dirigimos a usted a fin de informarle que llevaremos a cabo una caracterizacin clnica y nutricional dirigida a la poblacin diabtica que asiste en dicho centro. Esta intervencin nos permitir realizar nuestro trabajo de tesis, con el que obtendremos el ttulo de Licenciadas en Nutricin por la Universidad Nacional de Salta. As mismo deseamos solicitarle su consentimiento y colaboracin para realizarles una serie de cuestionarios y una evaluacin antropomtrica donde se tomar su peso y su estatura para poder llevar a cabo nuestras actividades. Sin otro particular, agradecemos a usted por su predisposicin. Tcnicas en nutricin y alimentacin Caselles Romina y Ferlati Lorena.

------------------------------Caselles Romina

----------------Ferlati Lorena

111 Anexo 3: Ficha para recabar datos personales del paciente en estudio: Nombre y apellido: Domicilio: Sexo: Edad: Ocupacin: Horas de tarea laboral:

Recibi algn tipo de educacin diabetolgica? Si-No Si es si, se contemplarn los datos con otra ficha a travs de una entrevista personal. Tratamiento farmacolgico: SI-------NO Si es SI: Insulina: tipo; horarios de inyeccin Hipoglucemiantes orales: tipo o accin y horarios. Monitoreo Glucmico: SI ----- NO Si es SI, detallar cundo? Antes / Despus de Desayunar / Almorzar / Merendar / Cenar / Otro y con que frecuencia (a. Todos los das, b. 1 vez por semana, c. Cada 15 das, d. 1 vez al mes, c. Nunca). Realiza actividad fsica?: SI ----NO

Si realiza actividad, se completarn los datos con otra ficha a travs de una entrevista personal.

112

Anexo 4: Ficha para evaluar el tipo y frecuencia de educacin diabetolgica en aquellos pacientes diabticos que la realicen: Tipo: Qu tipo de educacin recibi?: Charlas o cursos dictados por profesionales de la salud. Libros. Folletos. Pelculas o videos. Pginas web dedicadas a la diabetes. Campamentos vacacionales. Otros (especificar)

Frecuencia: Cuntas veces recibi informacin? a) 1 vez por mes. b) Cada 2 meses. c) Cada 3 meses.

113 Anexo 5: Ficha para evaluar el tipo y frecuencia de la actividad fsica en aquellos pacientes diabticos que la realicen: Tipo: Qu tipo de actividad fsica realiza? Caminatas Trote Bicicleta Bocha Ftbol Tenis Natacin Pesas Ejercicio localizado Otras -------------------------------

Frecuencia: Cuntas veces realiza actividad fsica? a) 1 vez a la semana. b) 2 veces a la semana. c) 3 veces a la semana. d) Todos los das.

Tiempo: Con qu duracin realiza actividad fsica? a) Menos de 30 minutos. b) 30-45 minutos. c) 45-60 minutos. d) Ms de 60 minutos.

114 Anexo 6: Ficha para recabar datos de Evaluacin antropomtrica del paciente en estudio: Peso:
Talla:

IMC: peso/talla2 Estado nutricional segn IMC Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidad de tipo III (mrbida) Obesidad de tipo IV (extrema) Sealar con una cruz

Fuente: SEEDO2000.

115 Anexo 7: Formulario de Anamnesis alimentaria (Recordatorio de 24 Hs) Recordatorio de 24 hs: Nombre Hora Desayuno Colacin de media maana Almuerzo Merienda Colacin de media tarde Cena Colacin nocturna Qu tipos de bebidas ingiri?. Observaciones:.. Fuente: Onzari M. Fundamentos de nutricin en el deporte, 2004. Lugar Fecha: Alimentos Porciones

116 Anexo 8: Formulario de Frecuencia de Consumo de Alimentos


Frecuencia de Todos los 2 a 3 1 vez por Cada 15 1 vez por Nunca das mes Total

consumo de das Alimentos habituales y de miscelneos N % Leche: Entera Descremada Yogur: Entero Descremado Quesos: Enteros Huevos Carnes: Rojas Pollo Pescados Vegetales: Veg.A Veg.B Veg.C Frutas: Frutas A Frutas B

veces por semana semana

117 Anexo 8: Formulario de Frecuencia de Consumo de Alimentos (continuacin)


Frecuencia de Todos los 2 a 3 1 vez por Cada 15 1 vez por Nunca das mes Total

consumo de das Alimentos habituales y de miscelneos N % Cereales y deriVados: Arroz: Arroz blanco Arroz integral Pastas Pan Galletitas Legumbres: Lenteja Soja Miscelneos: Golosinas/ chocolates Empanadas Tartas Sndwich Pizzas Snack Edulcorantes Azcar

veces por semana semana

118

Anexo 8: Formulario de Frecuencia de Consumo de Alimentos (continuacin)


Frecuencia de Todos los consumo de das Alimentos habituales y de miscelneos N % Dulces: Mermeladas light o Bc Mermeladas o dulces comunes Grasas: Aceite Manteca Margarina Mayonesa 2a3 1 vez por Cada 15 1 vez por Nunca veces por semana das mes semana Total

Fuente: Lluis Serra Majem y Javier Aranceta Bartrina. Nutricin y Salud Pblica. Mtodo, Bases Cientficas y Aplicaciones. 2 Edicin. Editorial Masson, S.A, 2006. Barcelona, Espaa. Pp 178. Instituto de Investigaciones de Evaluacin Nutricional en Poblaciones (II Enpo). Actualizacin Bibliogrfica Encuestas Alimentarias. Universidad Nacional de Salta. 2002.

Se considera frecuencia alta: al consumo diario; frecuencia media: al consumo de 1 y de 2 a 3 veces por semana; frecuencia baja: al consumo de cada 15 das y 1 vez por mes; nunca. Clasificacin segn el contenido en hidratos de carbono (H de C): Vegetales: Vegetales A (hasta 5% de H de C): acelga, achicoria, apio, berro, escarola, esprrago, espinaca, lechuga, pepino, rabanito, radicheta, tomate, zapallito. Vegetales B (de 10 a 20 % de H de C): alcaucil, coliflor, cebolla, chaucha, puerro, remolacha, repollo, brotes de soja, zanahoria, zapallo, berenjena, perejil, pimiento (aj), brcoli, calabaza, repollito de Brusellas.

119 Vegetales C (ms de 20 % de H de C): ajo, batata, haba fresca, mandioca, papa, arveja fresca, choclo. Frutas frescas: Frutas A (hasta 10 % de H de C): frutilla, guinda, lima, limn, mandarina, meln, naranja, nspero, pomelo, sanda. Frutas B (de 10 a ms de 20 % de H de C): anan, cereza, ciruela, coco, damasco, durazno, frambuesa, granada, higo, kinoto, kiwi, manzana, membrillo, peln, pera, uva, banana.
Fuente: Ctedra de Alimentacin Normal. Universidad Nacional de Salta Facultad de Ciencias de la Salud. Ao 2003

120 Anexo 9: Ficha para recabar datos de las historias clnicas del paciente en estudio: Tipo de diabetes:--------------------------------------------------Aos que presenta la enfermedad: --------------------------Antecedentes personales o episodios anteriores: Cardiovasculares Dislipemia Hipertensin Internaciones Pi diabtico Otros

Antecedentes familiares (familiares de 1 orden: padres, familiares de 2 orden: abuelos /tos): ---------------------------------------Datos clnicos y de laboratorio: Glucemia en ayunas ------------------------------------ Hemoglobina glicosilada ----------------- Triglicridos --------------------------------- Colesterol Total ---------------------------- LDL -------------------------------------------- HDL ------------------------------------------- Presin arterial-------------------------------