Ambang / Penilaian Nyeri Berdasar PQRST

I. II. III. IV. P : Provokatif / Paliatif

Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..? Akibat penyayatan..? dll.

Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.

R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..?

S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS ( Baca : Cara Mengukur GCS (Glasgow's Coma Scale) ) untuk gangguan kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan

V.

T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..?

Skala Koma Glasgow Membuka Mata (Eye Respons) RESPON Spontan SCORE 4 KET Membuka mata dengan panggilan CONTOH Mas. (Klien langsung membuka matanya)

Dengan perintah

Membuka mata dengan perintah yang diperintahkan Membuka mata bila ada rangsang nyeri Tidak membuka mata saat ada rangsang apapun SCORE 5

Mas.. Buka matanya (Klien baru membuka matanya

Dengan rangsang nyeri

Klien dicubit baru membuka matanya

Tidak Ber respon

Respon Verbal (Verbal Respons)

RESPON Berorientasi

KET Menjawab pertanyaan tentang orientasi waktu, lingkungan, orang, tempat dengan benar Menjawab pertanyaan sesuai pertanyaan tetapi jawaban tidak sesuai dengan kenyataan / jawaban di luar pertanyaan Menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan pertanyaan tetapi jawaban membentuk satu satu kalimat Menjawab

Bicara membingungkan

Kata-kata tidak tepat

Suara tidak dapat

dimengerti

dengan tidak membentuk kalimat / kata 1 SCORE 6 Tidak ada respon KET: Mengankat anggota badan sesuai dengan perintah kita Mengankat anggota badan yang dirangsang nyeri Mengangkat dengan cepat dan menghindar bagian yang dirangsang nyeri> Menarik flexi anggota badan yang dirangsang nyeri Menarik extensi anggota badan yang dirangsang nyeri Tidak ada respon

Tidak berespons Respon Motorik (Motorik Respons) RESPON Dengan perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik area yang nyeri

Fleksi abnormal

Ekstensi

Tidak berespons