NMERO DE LEGAJO

FECHA RECIBIDO LAZOS:

G B R OD L CU A A T N M D B E O A E O IE N E A I D D U O A E U N S IR S MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL SUBSECRETARIA DE PROMOCIN SOCIAL DIRECCIN GENERAL DE NIEZ Y ADOLESCENCIA 2013, Ao del 30 aniversario de la democracia.

PROGRAMA RECONSTRUYENDO LAZOS

Anexo I

INFORME DE PRESENTACIN DE BENEFICIARIOS/AS APELLIDO Y NOMBRE:

FECHA ...../...../.....

DATOS DEL REFERENTE:

Equipo de referencia: TE institucional: Operador: Celular operador: Mail institucional: Domicilio institucional:

DATOS DEL/LA POSTULANTE DATOS PERSONALES

Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Lugar de nacimiento: DNI: Domicilio: TE: Vnculo con la persona titular del tel.: Mail del adolescente: Nivel de Escolaridad : Asiste actualmente? Fecha del 1er. contacto con el dispositivo o ingreso al Hogar: CUIL: Barrio: Celular: / / Edad: Estado civil:

OBSERVACIONES: (Campo a ser completado por Reconstruyendo Lazos)

Direccin General de Niez y Adolescencia Mxico 1661 2 piso. Tel: 4124-5912 Sede Programa R. Lazos: Piedras 1281, 1 piso. Tel: 4307-4762/3258

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DATOS DEL GRUPO CONVIVIENTE

Con quin vive el/la postulante. Parentesco y/o relacin Nombre y Apellido Trabaja? Estudia? Edad Percibe subsidio?. Cul?

Detalle aspectos significativos:

DATOS DEL GRUPO NO CONVIVIENTE

Parentesco/Relacin Nombre y Apellido Trabaja? Estudia? Edad?

Caractersticas del grupo familiar del/la postulante:

VIVIENDA Propietario
Observaciones

Alquila

Institucin

Hotel

Ocupa

Calle

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EDUCACIN Y CAPACITACIN ESCOLARIDAD ALCANZADA (Sealar con una X slo el mayor nivel alcanzado)
NIVEL
COMPLETO
INCOMPLETO

Institucin

Ao

Primario Secundario Superior no universitario Universitario

OBSERVACIONES :

CAPACITACIN NO FORMAL: (Cursos, talleres, etc.)

En qu? Dnde? Cundo?

OBSERVACIONES :

TRABAJO EXPERIENCIA LABORAL:

En qu? Dnde? Cundo?

OBSERVACIONES :

PERCIBE INGRESOS A TRAVS DE:

Beca: Subsidio: Plan: Programa: Otros: Cules?
OBSERVACIONES:

OTORGADO POR:

MONTO:

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SALUD: (Hospital, Obra Social, Pre-paga, ninguno, otros)

Tipo de cobertura mdica: Tiene algn problema de salud que pueda afectar su prctica laboral ?

Est en tratamiento?

Dnde?
SI NO

PROBLEMAS DE CONSUMO
Sustancia (Sealar con una X donde corresponda) Alcohol Marihuana Cocana cidos Paco Pegamento Pastillas Otros (indicar CUL):

Est en tratamiento? OBSERVACIONES :

Dnde?

JUDICIALIZACIN
Tiene o tuvo alguna causa judicial? Tipo (Sealar con una X donde corresponda) Asistencial Penal DATOS N de causa: Juzgado: OBSERVACIONES: SI NO

OBSERVACIONES Caractersticas Personales Cmo describira al posible beneficiario/a?

en relacin con el grupo de pares:

en relacin con los adultos:

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en relacin con las normas (horarios, encuadres, etc.):

en relacin con las tareas que se propone:

Observaciones adicionales

Firma, aclaracin y DNI Operador del equipo de referencia:

____________________________

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