Solicitud de Inscripcin a Tele-Clase Holmes Esencial Colegiatura: $260.

00 US dlares (incluye cuota de tecnologa $10 para UCSL) Favor de llenar y enviar esta solicitud por e-mail a la Dra. Rebeka y enviar su cuota de colegiatura en dlares a: (PayPal tambin disponible) Dr. Rebeka Pina #340, 200 Dallas Road Victoria, BC, V8V 1A4 CANADA Para enviar equivalente en pesos, favor de usar direccin de Mxico: Dra. Rebeka Pia Alonso H. Fras 925 A, Col. Del Valle Del. B. Jurez, Mxico DF, CP 03100 O DEPOSITAR EN CUENTA BANAMEX #689-30155 CLABE Interbancaria: 0021 8006 8900 3015 52 (Favor de poner su informacin dentro de los cuadros siguientes) 1. Nombre, Direccin, Ciudad, Estado, Cdigo Postal o Zip

2. Direccin para enviar correo (si es diferente que la direccin de casa):

3. Nmero de telfono (Incluyendo el cdigo de rea de su pas y ciudad:

4. Nmero de Fax (opcional):

5. Direccin de E-mail:

Nombre en Skype:

6. Direccin de Pgina Web (si tienes):

9. Has tomado alguna clase de Ciencia de la Mente en algn otro centro? 10. De ser as, cules fueron, y aproximadamente cundo?

Si

11. Te comprometers a terminar la clase?

12. Cmo supiste acerca de esta clase?

13. Cuentas con conexin rpida y confiable de Internet en la que por lo general puedas mantenerte conectado por tres horas?

14. Una vez enrolado se te pedir que enves una fotografa tuya (instantnea OK) y unas pequeas notas biogrficas.

15. Otra informacin que quisieras que tuviramos antes de que la clase comience: La cuota total de $260.00 US se enva directamente a: Dra. Rebeka Pia Alonso