Nombre del Alumno: No. Cel. Correo Electrnico: Matricula: No.

de Crditos: Ingreso Percibido Mensual: Solicitar constancia de crditos aprobados en el Departamento de Control Escolar (es necesario tener al menos el 50% de crditos de la carrera) Empresa o Institucin:

Direccin y Telfono de la Empresa o Institucin: Horario en que laborars:

Fecha de inicio:

Fecha de Terminacin:

Nota: tienes 30 das para entregar la documentacin ya llena en original y copia, a partir de la fecha de inicio. Dentro de los das y horarios establecidos

Nombre y Firma del Representante legal *En caso de no existir dejar este espacio en blanco Perfil Solicitado del prestador**:

Nombre y firma jefe inmediato*

**Programa de Licenciatura Actividades que realizars:

Aprobacin FAUADY: