Anexo historia IRM Mamas

Favor, completar con letra clara y legible toda la informacin solicitada, la misma es suma importancia para la realizacin e interpretacin del estudio.
MARQUE CON UNA X SU RESPUESTA: SI NO

1.- Trajo usted estudios anteriores: 2.- Motivo de la consulta: Chequeo Especi que: 3.- Secreciones por el pezn: Al exprimir Espontanea Color Olor Lado 4.- Antecedentes quirrgicos: Indique cuales: 5.- Operaciones en los senos: Especi que: 6.- Biopsias en los senos: 7.- Tiene usted?: Cicatrices Marcas Lunares Otros 8.- Ud recibi quimioterapia o radioterapia: 9.- Antecedentes familiares de cancer de mama: Indique: Madre 10.- Tiene tatuajes: indique: Senos Desde cuando: 12.- Menopausia: Desde cuando: Indique 13.- Fecha de la ultima menstruacin: Espalda Hombro Indique Otros 11.- Recibe usted tratamiento hormonal: Hermana Hija Prima Tia Sobrina Abuela Prtesis de mama (ao) Control Dolor Ndulo Dureza Otra causa

Firma del paciente o su representante

Cdula

Fecha