ASOCIACION SCOUTS DE MXICO A.C.

TALLER DE COMUNIDAD DE CAMINANTES FORJANDO LDERES

FICHA MDICA

NOMBRE DOMICILIO FECHA DE NACIMIENTO

CUM TELFONO CORREO ELECTRONICO ANTECEDENTES MDICOS

IMSS

ISSSTE

FUERZAS ARMADAS

SEGURO POPULAR

PARTICULAR

MDICO QUE LO ATIENDE: ES ALERGICO A: MEDICAMENTOS ALIMENTOS OTROS

ESPECIFIQUE A QUE ES ALERGICO: GRUPO SANGUNEO: PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRNICA:

HA PADECIDO ENFERMEDADES O INTERVENCIONES QUIRRGICAS DE RELEVANTES, INDIQUE CUALES:

SE EST EFECTUANDO ALGN TRATAMIENTO QUE REQUIERA DE CUIDADOS, DESCRBALO

EST CONSUMIENDO ALGN TIPO DE MEDICAMENTO, INDIQUE CUAL Y SU HORARIO

OBSERVACIONES QUE DESEE AGREGAR:

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