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Ponce Zerqera, Medicina Legal

Ponce Zerqera, Medicina Legal

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Dr. Sc. Francisco Lancís y Sánchez Dr. Sc. Igiiacio G . Fournier Ruiz Dr. Francisco Ponce Zerqiiera Dr. Sc. Jorge Goiizález P6rez Dra.

Laaara S. Valdés Carrera Dra. Margarita Pons Rojas

I>A'l'OS CIP- nihlioleca Ml'dica Nacional Medicina I.ega1lFraiicisco Lancis y Shchcz... [et al] 1.a Hahanti: Editorial I'iiehln y Educaiibii; Ciencias Mddicns, 1999

-

Incluye hihliogrnfla al final de los capilitlos y anexas

lSBN US-7132-24-9
I . M t l l l C I N A 1,EGALIhisloria 2. MElJlClNA LE<iAL/Icpislacii>ny jiiriapniilcniiu 3. TRALIMA'I'OL.«O~A 4, 'I'ANK~OLOG~A 5 . AS171XlAlciiologia h. ASFlXlAldiagiiOsticn 7. PERSONALIDADIfiiolngia 8. DKISTOS SEXUALES Y OBS7EI'RICIAllcgisiacibn yjiirisprudeticia 111. I N F A N T 1 C l D l O l p s i c a l ~ l . PSICOPATOLOGIAliegislaciOn 1 juri~priirlcnciv 12. MRIIICINA OTIIPACIONAL 13. T o x l c o L o G r A 14. Ci1K'l'IFICADO DE DEFUNCION

Pilicibii: Ing. Mayra ValilCs Larv DiscAo dc cuhiena: Elenti F;iraniii?An Cortitia Uisciio ii,lcrior: Aiilo!iin Villar Alcrnán Elenn PrirnmiflánCcirlina

Cctiiro Nacional de Inforniiicihi dc Ciintiias M6dicas Callc C fi.152 c l I Y y 21 I-i Vcd~ilii. Tiudsd dc La Iluhwin. 10400. Ciihi. l3rrcu e l c c t r b i i i c o : ~ c i n i ~ d ~ ~ ] i ~ ~ I ' ~ ~ t ~ ~ e d . s I d . c ~ ~ Fur: 33x163, 'l'clcr: OS1 1202

NOTA A LA EDICIÓN

En el pasado siglo el primer profesor cubano de ~ e d i c i n ~ e ~ a l r~ a m ó Zambrana y a ~ , . n Valdés escribió un libro que llevaria por titulo Nuevo tratatu dr mrdicinu l r m ~ lcon suje, ción a las disposiciones vigentes en España y Cuba, el cual, fallecido su autor, nunca se publicó y los originales se perdieron. A mediados de este siglo, el profesor Kaimundo d e Castro y Bachiller. gloria d e la medicina legal cubana, preparó con sus colahoradores, entre los que ya se destacaba el profesor Lancis y Siinchez, una monunicntal obra d e Medicina Iegnl cn cinco fomos de la cual solo circuló una primara parte, cn dos tomos, con posterioridad el resto de los originales se extraviaron, lo que impidió su completa inipresi<in. La piiblicücibn de la presente obra póstuma del profesor Lancis y Sánchez constituye. amkn de un Iionicnajc al Maestro, una ruptura con esa historia negativa manifiesta en la producción intclcctual de nuestros destacados profcsores. Es válido iicl;iriir que los iiutores, con la colaboraciún de la Dra. Margarita Colina Mendcz y el Dr. Alfrcdo Tainame Camargo, en sendos capilulos, hemos actualizado el texto y nos compromekmos a continuar Iriibiijando en su constante revisión.
Francisco Puncr Zrrquern

La Habana. 1998

AUTORES

f Dr. Se. Francisco Lancís y Sánchez

Proicsor dc Merilo del lnstituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Titular y lele del Departamento Docontc dc Medicina Legal. Especialista de Segundo Grado en Medicina Lcgal

t Dr. Sc. Ignacio C. Fournier Ruiz
Profesor Titular de Medicina Legal del lnstituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Primer Grado en Medicina Legal.

Dr. Francisco Ponce Zerquera
Profesor Auxiliar de Medicina Legal del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana y Jefe del Departamento Docente de Medicina Legal. Es~ecialista Soaundo Grado en Medicina de Legal

Dr. Se. Jorge Conzález Pérez
Profesor Auxiliar dc Medicina Legal del lnstituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Director del Institulo de Medicina Legal. Especialista de Segundo Grado e n Medicina Legal.

Dra. ~ o z a r a Valdés Carrera S.
Profesora Auxiliar de Mcdicina Legal del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Legal.

Dra. Mamorito Pons Rojas
Asislentc de Mcdicina Lcgal dcl lnstituto Supcrior dc Ciencias Mkdicas de La Habana. Espccialisia de Primer Gradri en Medicina Legal.

Tienen estaspiginasla obligada función de presentar este libro dc Mrdiciria Irgol, ~ L I ha C sido tarea asumida con responsabilidad y entusiasmo por el colectivo de autores, conscientes del serio compromiso editorial del Inslituto Superior de Ciencias Médicas clc 1.a Habana de responder a los requerimientosde la enseñanza médica, conlo la de saiisraccr la constante demanda d e la ctiltura y la bibliogrnlla cientific;~cub;iniis. En primer término cabc apuntar la ncccsidad inaplazable de una adecuada fucnle de estudio destinada a los alumnos d e la ;isignatur;i de Medicina Legal y Ética Médica, y no secundariamcntc, sino al mismo ticnipo f;icilit;ir a los graduados I;i inforniación prccis;~ o la oricnlación dchiducn cucstioncs o prohlcmas dc la prácticti inedicolegsl. al ofrecer d e modo claro y sencillo, Ioquc esti cn tratadoso librosdcconsult;~. iiosicnipre nsequibles. Además, esta obra nodejará de dar ajurislas, crimin61oy,os, hi6logos. policiólogos y otros profesioniiles y lecnicos la inli)rmi~ii>n sohrc dctcrmin;id;is cucstiones dcoiarcudas dentro de las dilatadas fronteras de la inidiciiia legal, que cada día sc extienden niiis bajo la denominación de ciencias forenses. Desdc muy atrás contaron los alumnos con las dcnoniinadas "coiil'crcncias". niecanografiadas y rcproducidas mediante impresión estar cid;^, carenles d c plena rcsponsabilidad profesoral. En la década dc los 40 salicron a la luz dos inipresioncs de los capítulos iniciales dc la obra del Profcsor Kditnundo de C;tstro y B;ichiller, que más dc un tcxto básico se perfiló como una obra dc consulta, por lo que las "conferencias" continuaron disfrutando de la preferencia d c los esludiantcs. A1 triunfo de la Revolución en 1959, y tras producirse la Kefornia Universiiiiria de 1962, qucdh «blig;!do cl prologuista a preparar apresuradamente las Lecciones de me(l1rina I r ~ o llihro que ha scrvido de texto olicial . por más de veinticinco aiios, no obstante sus dericicncias lipográficns y la de no responder a las postcriorcs modificaciones del programa d e la asignatura, lo que ha llevado a Is objetable prictica de las "nulas de cl;isc". Otra pequefia obra escrita en 1970, y que Ilegoa publicarse en 1977, con el tílulo: Nociones de nre~liririri Iqal, de tan sorprendente como inesperada aceptación, expresada por varias ediciones, ha sido uliliztida por los cstudiantcs d e la ensefianza superior, ;i pcsar dc su bien declarado nivel medio. Pero si la literatura cientifica cstá sujctaa incvitahle deseslinieción por el paso d c los años, por el cambio o transformaciOn de los conceptos y por las nucvas adquisiciones de las ciencias, cn la materia medicolegal incidc, además, la motlific;ición de le base Icg;il que se expresa cn los cambios de la legislacion vigcntc en cucstiones relativas a nuestra disciplina, lo que en Cuba se ha producido, y con gran notoriedad por la profunda Revolución Socialista que con valcntia y soberana decisión ha tomado y defcndido el pueblo cubano. En medio del fervor rcvolucionario y legislativo también, se estimó conveniente esperar un momento propicio, pero ya modificadas gran parte dc las bascs legales este nuevo libro se hizo imperiosaincntc nccesario, quc si bien no conslituyc un tcxto bAsico ni tampoco un tratado u obra de consulta, si pernlitirá 21 los estudiantes de prcgrado alcanzar la información necesaria, como también a los niédicos y otros prnfcsio-

nales y técnicos utilizarlo cuando deseen respuestas breves, claras y concretas, sin tener que recurrir a libros extranjeros, que en el mejor de los casos no ofrecen las soluciones adecuadas a nuestra vigente iegislación positiva, en lo penal, lo civil, y lo laboral. Queda a la "Introducción" referirse a la línea temática quc ha dirigida y condicionado el contenido de este texto, dependiente tanto del interés práctico como de la naturaleza de aplicación de nuestra disciplina. Una aclaración importante, y al mismo tiempo promisoria: esta primera edición no ser6 la culminaci6n definitiva de un propósito, sino el primer rrsfueriu o paso inicial de una superación que se traducirá en futuras ediciones. A los coautores vaya la inefable gratitud del prologuista por la contribución responsable, en que debemos dar especial significación a la del compañero, Prof. fgnacio G. Fournier Ruiz, que permaneció unido a nosotros por veintis6is años en ladocencia activa. A los que lean y consulten esta obra les diremos, empleando una manida rórmula literaria, pero bien ajustada en esta ocasión, que nuestra máxima recompensa estará en la utilidad que pueda proporcionar la lectura o la consulta de estas páginas. Francisco Lancis y Sánchez La Habana, 1991

Iiitroduccion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XVII
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Capitulo / C r n ~ r n l i d n d r.s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caracterisliclis de I;t medicina lcgdl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reseña hisifirica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iniportiincia de los conocimientos mcdicolegales para el mcdico general bisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos morales y Iegtlis. Ética mtdica y Derecho m i dico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M e d i c i n a foreiisc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EspccigiliznciOii cn tncdicina Icgal. MBdico legista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliugrafla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Cup,iulo 2 Lkrrcho rn<Vim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juridicidad de l a actividad médica profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Requisitos para ejercer la profesión midicn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ejerciciqprivado de la medicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ejercicio ilegal de la medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Personitl mAdico y paramédico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nivclcs y c«lificaciories . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Especializacimes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . Grados cicntificos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Debercs mEdicos establecidos p o r l a ley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asistencia mbdicu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Socorro o prestación de auxilio a hcridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denuncia de delito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Norma jurídica del secreto médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Responsabilidad módica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I<espoiisnbilidad penal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respunssbilidadcivil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Receta y adminislraciún indebida d i drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denegación dc auxilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Falsificacihn d i certilicados Iiacullstivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suspetisiún o inhabilitaciún profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conductas iiiipropias del personal de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estructiira o r g i n i c a d i 1 M i n i s l e r i o dc Salud Pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rogistru Naciunal de Proíesionalcs dc la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reglnmcnto General dc Ilospilales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dibliograí'ía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulu 3 T r n u m a t o l o ~ i a . / ' o r e n .s ~ ............................... Tr;iumatologia forense general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palologia tnumática cn goncral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatología forcnse especial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caídas y precipitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lcsionesporarmasblancas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones por proyecliles de armas dc fuego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones por cnplosiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma eléctrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accidentes del tránsito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accidcntcs deportivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actuaciones medic»legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ccrtificacii>nmédica inicial y denuncia del delito de lesiones(trauniatismos~ envencnamientu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .r . . . Asistencia y curacion de los lesic~nados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vigilancia e inspección de los lesionados y sus lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . Sanidad legal de I;is lesiones . Su v1.TI C ~, L I O ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d 1 I' .. Perilacioncs mbdicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ribliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capítulo 4 7anaiolo~gio.forense. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proceso evolutivo d e la n i u c r t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signos ciertos de muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signos inciertos de muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanatoquimia incdicolegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dcnominaciones de la muerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio del c a d á v c r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estatuslegaldclcadiver. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen del ca<lávcr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervenciones y actuacioncs s o b r e e l c a d á v e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervenciones sobre el cadáver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actuaciones sohre el cadáver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases legalos d e la t i n a t o l o g h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bihliografi:~. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cnpitulo .5 A . ~ ~ x i o l o g imerlicolegol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a A h o r c a m i e n t o (ahorcadura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos de la muerte en el ahorcnniiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia medicolegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio dc la cuirda el lazo y el nudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio del sutcu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reacciones vitales e n los ahorcados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgamicnto o suspeiisión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ahorcamiento frustrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrangulacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia incdicolegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sofocacibn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oclusión de la boca y la nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruccidn de las vias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compresiones Lur~coabdominales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sepultamiento o enterramiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnbstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sumersion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio del cadivcr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatisnios relacionadiis con IU surnersiÍm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiolugi~ niedicolegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capliulu 6 Id<~nriú(rd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l d o n t i d a d individual cri c l v i v o . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idenlidad individual a b s d u l ~ . . . . . . . . . . . . . . . . .. Identidad individud rclalivu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Investigación de la patcinidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mctodos ciciititicos dc investigación de l a ~i:iicriiiiI;iil. . . . . Estudio rnolccular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bihliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Capitulo 7 Sexolopia t n r d i c o l r j i a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delitos sexuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Violación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estupro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abusos lascivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pederastiti con viulcncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I'erversiones sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tioniusexurilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alpolagnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exhihicionisino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fctichisrn<i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zootilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nccriililio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capilrrlo N Obslelricio Icjia l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emhnr;izo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico iriedicolcgtl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnhslict~ piirtir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del Aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ahorlo ilicilii y licito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proccdiniientos uhortivix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disgnóslico del aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delito d i iiilanticidic~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Legislación actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actuaciim del perito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. L i c i t u d de las medidas c o n t r a c c p t i v ; ~ ~. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliograria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capitulo Y Medicina l e j g l i ~ ~ f u n l. i l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E l nitio victima ds la a c i i i h criniinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los problemas dc identidiid cn rccibn nacidns y mcnorcs . . . . . . . Deoiitologia Iiiddicii inranlil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M u e r t e violenta intencional de u n recién iiacido . . . . . . . . . . . . . . Premisas tiinatulrigicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variantes de muertes violentas i i i los n i ñ o s . . . . . . . . . . . . . . . Casos de tráiisilu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por ~irccipitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Muerte por quomaduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por asfixia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por intoxicación o envenenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte súbita o imprevista e n recien nacidos y niños d e corta edad . . El niño golpeado y delitos d e lesiones y d e abandono d e menores . . . Los menores transgresores d e las normas penales y la psicopatologia medicolegal infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validación de testimonio cn menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La identidad e n medicina legal infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermopapiloscopia en cadáveres dc rccien nacidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deterniinación do la edad en los niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo 10 P.~icopatologíamedicolegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eximenles de la responsabilidad penal de base psicopatol6gica . . . . . . . . . . Atenuantes de la responsabilidad penal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estado peligroso e indices de peligrosidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incapacidad civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Invalidezlaboral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicopatologia medicolegal especial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones de las sensopercepciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones de las funciones psiquicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos medicolegales de los tiastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . Las enfermedades mentales y IU medicina legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La medicina legal y los estados psicopatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asistencia medicolegal psiquihtrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Simulación y peritación psiquihtrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dibliogratia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 11 Medicina del trabajo y seguridad social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguridad social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Régimen de seguridad social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accidentes del trabajador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedades del trabajador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La curación de accidentes y enfermedades de los trabajadores. Las comisioncs do peritaje módico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La maternidad y la mujer trabajadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 12 Toxicologíafbrensc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Breve resena histórica de la toxicologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación de los lóxicos o venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . ToxicocinCtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eliologia medicolegal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxicomania y habituación . Dependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drogas tipicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Doping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Drogas alucinógenas principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alcohol etilico . Alcoholismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alcoholismo y trhnsito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico clínico del alcoholismo agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros lóxicos c intoxicaciones d e interks medicolegal . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alcoliolmclilico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Munúxido [le cnrbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pesticidas. . . . . . . . . . . . . ............................... Salcs dc ialio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cupítulu 13 Duíuinenlus nicdicoleguies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Certificado tnCdico de defunción . L a secuenciii de las causas muliiples de tnucrte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Certificado rriédico de <lefunción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerlilicadu iiiCdico dc detuncihn neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Certificndo ni4dico dc defunción lierinnlnl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untos quc dcbcn consign;irsc iuidndosiinicnta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eiemnlos de enciidcnamicnto de causas rnúl~iolcs tnucrlc . . . . . . . . . . . . dc . Certificado de asistencia de primera intención a u n lesionado . . . . . . . . Certificado de reconociniieiito por ingestión de bebidas alcohólicas . . Certificado mCdico (modelo 53-61) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dc la nulidad dc los iertilicados ni8dicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dictamen médico (niodelo 8 7 - 1 0 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Para los csludiaiites de Medicina. prcl'crciitcnicntc tcnidos en cueiila en la preparación de cste lihro. como para los iii6dicc1s y dcniás p r ~ ~ r c s i o i i a l y s e técnicos de deterniinados , pcrfilcs, a quienes lanibieii pueda iiilcrcsarks c n ni;iyor r~ nienor g r ~ d o se ofrece este. texlo, n o s o l o para llenar necesidades ciertas dc inhrniaciOn, sino para hacerlo de fácil comprensión. Es propósito tan rücil de expresar C W ~ I dificil de lograr. D e f i n i r y conceptualizar la indir.iria Iegnl resulla imprescindible e n las etapas tcm: p r m i s de ;. e n s e ñ i i n k de esta especialización .rrri gmwis, que sorprende y yasnia a 10s estudiantes de medicina, que después dc cursar por variosaños una enseñanza obiotivn y concrete, tienen que entender cosas y situiicionzs qiie los confunden,,que pueden pare- , cerles distintas, pero que snii iguales, alcanzar los conceptos, distinguir difcrcocias que al parecer ni existen, y usar una terniinologia propia de l a ciencia del derecho. Esasi que pedagógicamciitc cstá iiidic;ido y didácticiinicnte aconsejable, utilizar las definiciones claras, las descripcioiics prcciszis. los ejemplos converiierites y el ra7,onaniicnto bien elaborado. ayudmido a los cstudi;intcs a iina especie de girrin¿rsin rntwrrl. coiivcnicnte para Ilegiir después, c i i la soluciriii o coniyrensibn de los prohlemiis tnedicolcgalcs a conipletar el aiiilisis de l o nikdico coi1 c l "rcpcnsarjiiri<lico", como ha dicho u n maestro itai liano. Se precisa unir l o c o i i c r c t ~del conocimiento cierilífico coi1 c l razonaiiiientojurídico. N o e s e s t a o b r a u n l i b r o d i Icxto de 1iinil;ida extensión, detcrniiiiadapor c l programa de una asign:itura; es algo m i s que cso. como sc advierte c n c l p r ó l q w . ya quc debe siitisfaccr dctcrminadas necesidades de los gr;idu;i<los, 1,;i estruclura y el contenido de cste l i b r o responden, en arnióniciis c~niccsioner, dar c l c o ~ i o c i m i e n t o esludiantc, su¡¡a al cientc para las exigencias del programa, coni« t;iinhi&ii I'acilitar mayor iiiformadii,ii, sin pretender que este alcance 121 msgniliid dc o i i tratado d c consulla. L o qiie Iirocura cste l i b r o es dar, de todas las cucstioiics de q ~ i c tiala.lo csenci;il,lo frecuciitc y l o útil, sobre judiciiil, y por l o tanto d c graii todo e n la materia gcncriilniciite debatida c i i I;i p r i c l i c ; ~ interés para los cstudiiiiitcs cooio p i r a los prí~l¿xiorialcs iiiidicos, juristas, ctcctcra. N o se ha sido rigur(iso en la considcriiciiiii scni;iiitic;i de los titulos de los ciipítulos; se ha preferido c l uso dc los ti-rminos m i s us~idos t i u i s t r o ~iais, c n algunos casos sc cii y ha explicado la detioiiiiriwión iilili/ad;i. Un señalarnioiito cspccial corrcspoiidc hiiccr sohrc la cslructiii-;ición del capitulo denominado "Medicitia Icgiil i r i l i i n t i l " So p;irticiilar c;~r-;ictcri7;ición. quc en liis ultitiiiis de décadas se ha vciiido utili7itiid0, e n i i i i i i ~ ~ i a l y s c tratailos. i s ~ i d i i i i i i s nioderna, convci i: , niente; responde i una lamcnleble re:ilici;id social. 1 dcliiiiitaci6ii del tcma puede s i r válidos. Para citar ohras ixiraiijerlis, nos bastará tiicndiscutida y todos los criterios :ií~ii cionar las valiosas ediciotics de lii Mcdicirie i r g o l dc Vargzis Alviirzidr~y de la M d c i n a % ld y ' tnxicolofiía de Gishert Calahuig (anihns d i 1083), que eiilocan y d e l i n i i l m el tema, el priniero, bajo c l titulo: M d i i , i n < iI¿,fiui i r i o ~ c r i i ~ f~ r n ~ iy:e1 seguntlo, con ladeno- ' i l minación dc M ~ d i c i r i n Ir,c:oldclrccibrr riorido. La opción dc riocstro libro. y de su redactor,

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el profesor Foumicr, comprcndc todas las cuestiones medicolegales del sujeto dentro del periodo pediitrico establecido por nuestro Sistema de Salud. Dos puntos a explicar cabe hacer relativos a la redacción del texto. Los autores sin afiliarse estrictamente al no uso de términos sinónimos y a lascitasdenombresde investigadores o cientificos, tampoco hacen "tabla rasa" de estos, y los utilizan cuando el uso generalizado lo recomienda, amén del bello empleo de formas, expresiones, nombres propios, datos históricos, etc., que rinden tributo a la cultura. El otro punto es el de señalar el esfuerzo de recoger los preceptos y textos de las bases legales recientemente promulgadas.

Capítulo 1 Generalidades

Se han propuesto numerosas definiciones de medicina legal, en las que, generalmente, se hace referencia al nexo o relación entre la medicina y el derecho. Es una fórmula sencilla que dice de la complejidad de la disciplina, de sus relaciones, de su importancia social y de sus fines o aplicaciones concretas. Sin agotar este particular aspecto se hace referencia a tres definiciones que demuestran la relativa trascendencia de esta cuestión. Para Buchner la medicina legal es la ciencia del mbdico que se aplica a los fines de la ciencia del derecho. Pellegrini la define como la disciplina mkdica que se propone el estudio de la personalidad fisiológica y patológica del hombre en lo que respecta al derecho. Para facilitar una mejor comprensión de la completa integración de esta ciencia, nos adscribimos a la definición del profesor de la Universidad de La Habana, Raimundo de Castro y Bachiller, redactada asi: "La medicina legal es la aplicación de los conocimientos médicos y sus ciencias auxiliares a la investigación, interpretación y desenvolvimientodc la Justicia Social".' Esta definición tiene el mérito de establecer en primer tkrmino su condición de ciencia de aplicación, y tiene tres propósitos fundamentales: investigar, interpretar y desenvolver lo que reiulte conveniente a la justicia social, expresión de amplísimo significado. Dicha definición, propuesta alrededor de 1920, responde y se ajusta a su constante avance o progreso. El aspecto social que apunta la definición, hoy dla, a treinta y ocho años de una revolución triunfante y consolidada no lraduce nada m4s que la expresión nítida y concisa del concepto marxista-leninista de que la ciencia tiene que e'star al servicio de la humanidad. Pero si la justicia social supone un acatamiento a los intereses supremos de la sociedad, sin coartar el genuino deseo de los hombres de transformar la naturaleza, la sociedad y el propio pensamiento, que no es nada m4s que el principio filosófico materialista de Lransformar al mundo, la definición que se comenta da como fin algo de evidente evolución, tan cambiante como el propio progreso de las ciencias, ya sehala un continuo avance de la medidina legal que dejarla de ser ciencia si se le dejara estitica y contemplativa.

Características de la medicina legal
La medicina legal se distingue de otras ramas médicas, fundamentalmente en tres características principales: Es proteica y polimorfa en su constitución. Es heterogknea en sus propósitos concretos. No tiene por fin la curación del enfermo.

lntcgrada la medicina legal por la icplicacióii particular ilc todas las ramasde la medicina y de las demis ciencias útilcs a sus fincs y propósitos, no se confunde con ninguna de ellas; es asi que esth justificado calificarla deyCiencia proluicay polimo<fa. No se concibe la balistica forcnse sin los aportes do la traumatología, la dinámica y la química de los explosivos, sin contar con los especificas d e la técnica armera; n o obstante, es una integración Lan prnleica que sus particularidades le serán extrañas al especializado únicamente en el arte arnicro, o al Ilsico. al cirujano traumat.hlogo, o al químico, si no rcalizsn una labor de integrncióii. Por lo heterogéneo de los asuntns do que dcbe conocer, la medicina legal resiste la comparacióii cori todas las otras ramas de la mcdicina. Por ejemplo, la determinación de los factores aglutinógenos secretados por la saliva en una colilla de cigarro os asunto medicolegal bien distinto s la determinación dc la capacidad para tostar. Serían sin números los ejemplos que dcinuestran la amplitud y ladiversidad de conocimientosque exige la mcdicina Icgal. Pero su heterngeneidad rcsalta y es indisculiblc por el hecho coiistante dc que en cl fondo de todo asunto nicdicolegal existo una ligazón más o mcnos estrecha de lo cientilico y lo técnico. con lo lcgal y lo moral. A diferencia de las ntras ranias de la medicina, no ticne por ohjcto o fin la medicina legal curar a los ciifermos, sino el csclarecirniento de la vcrdad o laorientacióncie~itifica en beneficio de la nioral social. Por c.jeriipln. cl médico foronse que inspecciona la asistencia do un lesionado, aticnde el intcrés quc determina la Ley de Procedimiento Penal en ese caso. en evitación dc que una lesión no grave se transforme en una gravc por ncgligencia o clcscuido cii la curación; no cura, sino inspccciona la curación.

Reseña histórica
La evolución histórica de la niedicina legal se remonta varios siglos atrás, por lo que se deja a manuales extensos o tratados rcvisar tan interesante asunto. Nos bastar& a m o d o de brevísiniii reseña,decir quc pueden encontrarse losvestigiosde la práctica medicolegal en los preceptos de algunas leyes quo conocím de actos criminales, recibiendo los médicos, poco a poco, dignidad y prestigio al solicitárseles la intervención en la averiguación de los delitos. Pero el surgimiento de la medicina legal como ciencia está dado por el establecimiento de su enseñanza en las universidades de Europa, honor que se atribuye a la Universidad de Edimhurgo, al crear la primera cátedra oficial de medicina legal e n 1803. En Cuba elun&lico cspañol, doctor Jos6 dc Llelor Castrovcrde inició la enseñanza de 13 medicin;~legal e n 1839, en el Seminario dc San Carlos y San Ambrosio, y en 1842, cuandc@ produjo la famosa rr/i>r!no quc translormó la Keal y Pontificia Univcrsidad de San Jerónimo de La Habana, en la Keal y 1Ater:iria Universidad de La Habana, ocup0 la cátedra de medicina legal, creada ese misnio año. uno antes dc que se instituyera ;u enseñanza oficial cn la Metrópolis. Muchos han sido los profesores de rncdicina legal; unos no tuvieron afición por esta ciencia. y si ocuparon la cAtcdr;i iuc a causade deberesacadémicos y administrativos por ser pnií'esorcs supernumerarios o auxiliares; otros profesaron con verdadera vocación. Entre cstos últimos, y cn época de la colonia, dehc destacarse al primer cubano que dcsempcñó la cátedra, el ilustre doctor Ramón Zamlirsna y Valdés (1804-1866). así como a los doclores Manuel Mortíncz Sitichez y Jorge Le Roy y Cassá, separado estc último do su cátedra porcl gobicrnode Weyler; cti IaCpoca republicanaocupó lacátedra por largos años, con riotablc vocación y supcrior devocióii, el ilustre maestro doctor Kaimundo dc Castro y Bachiller (1880-1054). Con el triunfo de I:i Revoltici<iti en 1959 se producen niodificaciones cn la eiisefianza, se dictan las h o s ~ , ~ . / i r n d i ~ ! ! ~ cde l,rr rpfiirmn de la rn.rrfanza supwior (acucrdo nr~ /es 2

de 10 de enero dc (962, del I:ws.io Superior dc ~iiiivrr~;iii;!l!o!:), que disvuso Iisustitu: ci6n de l a cálcdra de Mcdiciiia L.cgal y Toxiccilogia poi. ci Ilclinriiirneriiu r?c Medicina Legal. En 1986, u n nui:v« y viclorii:;o plan di: csiirdii:, crca la í i s i ~ n a i ~ i dc Medicina ra Legal y Éiica Médic;~. Mcdit;is en 1970 Ilcv:! lii r w x L a crcaciiiii de Ius I n s l i l i i t i ~ s Superiiircs dc <'iciici~is ñanza de l a medicina legal a las p r o v i i i c i ; ~ ~ . ilc ser iun;tcii.;cñimza univcrsilaria por I>q:i su derioniinaci6n, :iunque lógic;imcntc por su iiorrirslcz;i ii~i;inliriier,ie nivel. L a chtcdrü i u v o corno scdc durante n i r i c h i ~;if~os, e.1 vi+) cuificio de Zanja y Bclasi coaiii (Escuela de Medicin;~).y cri 1924 sc i f i i s i a ~ 6para el i d i l i c i i r "Ciirliis Manuel de C&spedcs" conocido por cdificio del anlile:ilrr~dcl IIospiliil "I~lciiernl Calixio Garcia". A fiiiesdc 1962 se tlispusosu tiiudanzaaotro local dcl propio ~ I c ~ s ] i i l ; i I . i ~ i i e t l ; ~ i i ddeliar: iicI tzimento inslalaclo dcsdc el iucs dc m>tr/o de ¡'lb3 i r , los localcs qirc ociipó por ;rlguiios anos In c i t r t l r a de Quirriica R i i i l ó ~ i c a . L a ciiseñanza Iia cxpcriincnt;ido 1 ; niisiii:is dificiiltades y vicisiti,:lcs qiic otras urii~ y'cqiiipoS versidades, como son el escaso número de piol'csirris, la 1'iilt:i d i I;ilior:il~~rios d adecudos. la poca Iacilidad (le servici<~s cliiiicos midicoforcriscs, ;!si i:r~ni!~ i una real y efectivii vinculaci6n orgAnica c o n los cciiti-i~:iolici:iles cticargados d c Ii!s actividades niedicoforenscs. E n cuanlo a 1;i e n s i ñ a i i ~ u pricilca de I;ls :iiiiopsiiis iiiedic<ileg;rles desde hace anos se pudicron salvar los ohst;ii:ulos del secsetii suni:iiial. 'l'an l c l i r rcsiillado se debi6 a la comprcnsi6n de Iiis directores tiel Nccrocotiiio de La 1l;h;ina. c i m o qucda recogido c n las palabras cscritns en 1940 por el ~ i r i i l ~ ! . i dro ~ A u Hi:i!iirtndo de C'nstro que i r lranscribimos a continuaci0n:
...y con resliectu al Necrocoiiiio, c r i t c r i ~ i s criad<,!; 1i;ihí;iri i i i i ~ ~ ~ ~ ~ ial rnisl niac!+ i : ~ ~i ii:i~ que Ir] ititeiil~irori. Ilivitr a k I sus aiiimiio!;: yii, iii;ii;~lirrttiii;i(Iii, tros Cowley y Coroiiadr~, m c encontré en le D i r e c i i ó i i ; i i n Ii~>riihrc gr;iri iiitrlipoi~ii:i.,de vaski cultura i di. medicolegal. comprensivo y gcricriisii. 41ic :it>rio :iqiicll;i!; pucr-t;;i ;i I i i l v r n l i i d esiu: 4 de diosa de nuestro país, coiiiu sc hacía y se ii;it:e hi," en toi?;n I:ii, i i s c i i ~ i i c s civiliziiciúii avanzada y allí, a su liitlo, c o n i l i c n i i r a d ~ ~ intiriiaiiicrilc ¡:rlti !.\l cii cspiiilii, que iiiiidittios e n u n l i b r o plihlicadopor iiinhos.cnscfinni«s iiiediciiia I i ~ asiitiri.i:I ciidivcr p o r v c z pril mera c n Cuba; ese h o m h r c se Ilanib A n t o n i o Hni-rcws y ~ c r i i : i i i d e ~ ' . Resulta harto dificil inkirniiir en cslii hreví:iitriii resiñ;, i I : I i c t i v ~ ~ l v i i i i i c idc l la ~ i~ c enseñanza de 1;1 iiicdicina Icydl en los últiriios años. ;i piirrir ~ l I;t rclliriiiii uiiivcrsit;iri;i de 1962,lacual scexleiidióii lor1;is I;ispri!viiici;~i; y se csialilci:i¿~i.iiiihiiii Iaciisiñaiizadc y posgrado de la especialidad coi1 una rcsidciicia. priiiicro de diis :iiios d e csludii~, en 1;i actualidad de tres. L a iniporlitnciii de esta rcsidiiicia s i r i iiioiivo di: ~ x i r l i c i i l a r seilalam i e n t o ;tl final d i este capitulo. H a n habido progresos en cuanto ; ctlilicacii~iics cqiiilios lnrito e n La Habiiria <:onio i y de y o n las capilalcs provincialcs. y est5 oii proyecto I;i c~iiislrticciiin centros pri~vinciiiles centros territoriales, que ahrirán nueva.; pcrspiclivas al dcs;irrollo ciciitifico y téctiico de la cspcciiilidad.

Importancia de los conocimientos naedicoleg~áe~ pirm general básico

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~i*~Jdico

N o pueae negarse que las cucstioncs de ciirhcler mei1icoleg;il dclrcii s i r i:irnociifa>i por el, médico especializado, por c l rncdico Ic,gisrn; p c m t.nmhicii cs cicrlo qrir c n 1;s pr;ictica sera dificil, por n o dccir iniposihlü, qiie en lodos los iiionii:iiloh y c n todos los lugares, pueda existir u n médico con csia varticular prcpiiraciiin oslii'ci;ilii:;iilii; cs la re:iliii:id en

nuestro p a í s c i m o cti todos los demás paisesdcsarrolladoso n o desarrollados. D e aqui l a evidente conveniencia de diirle ;il estudi;itite de nicdiciria 1s información m í n i m a requerida p:irii que pucd;i ciifrcnter las multiplcs situacioncs que dehcrá atender como médico general básico. l,;~ realidad de i s t a situación frccucnte, c o m ú n y e n ocasiones inevitable, explica que la medicina legal constiluya una asignatura en los planes de estud i o de la carrera niédica de las f w x l t s d e s o institulos de medicina. Pero esta situación cohra mayor importancia con lii creaciiin en Cuba del sistema del médico de l a comunidad o m4dico <lo 11j8nrilin. que por actuar e n el ancho frente de la asistencia primaria, 1 ofrece la posibilidad, tan cierta c o m o l'recuente, de enl'rcntar situacioncs. pfoblemas o cuestiotics medicolegales. Verdaderamente, este sistema n o solo derivará para si casos que antcs sc iitendi;in inicialtncntc en hospitales y policlítiicos, sino que m u c k s antes silenciados, ahora sertíti. detectados por los,médicos del sislcmii, por l o que deberán tener una adecuada preparación tncdicolegal.

Aspectos morales y legales. Ética médica y Derecho médico
Aunque la deontologia médica y la etica mkdica se pueden considerar ciencias un tanto ajenas a la rnedicinii legal, su indiscutible relaciim fundamenta su estudio e n común. L a importaticia de esta relación explica que se le estudie e n u11capítulo extenso y trascendente, y que sencillamente nos liniitemos ahora ii esta breve rerercncia. M u y rclacioiiados están los aspectos legales a los morales o éticos. los que constit u y c n de por si cuestiúnes de interés rnetlic«legal. 1,;i i m ~ i o r t a n c i a priictica de estos iispectos, y su frccuciici;~, incrcccii que se Ics cstiidic c i i el capílulo de "Derecho mkdico".

Medicina forense
La mcdicitia forense Ilaniada también iricdicina Icgal judicial constituye el campo más conocido por la comunidad. Corisiste e n In ;iciuación l i e n t e ii los fenómenos biológicos, i los dc l a vida y los dc la muerte, coriforme ; los preceptos de las leyes. Por su ahsoluta iiutoridad utilizatnos ladcliniciiiti de Sirnonin donde plantea que a la medicina legaljudicial le compele Iii inisióti d c tender un puente entre el pensar juridico y el biológico. Aparece asi c o m o una disciplina particuliir que presta concurso necesario a la ejecución de la ley. L a dcnominación de m~riirinoJi~reiis~: dche a que los asuntos médicos e n la antise i gua Roma se llevaban : los tributiales reunidos en cl,foro o plaza donde se trataban los asuntos puhlicos. Tres asuntos importantes se deben estudiar dentro de Iii práctica medicoforense: los procedimientos nicdicolegales, la certificación y la peritación médica y e l módico forense.

I'rocedimientus medicolegales
L a a c t u a c i h profesional n i l d i c a al relacionarse con l o que constituye u n interés social, Iori.osiitiietile es12 condicionada por disposicioties legales, y ello exige casi siempre una fortiia dc actuar o u n procedimiento pautado por leyes, reglamentos o por la costumbre, t a n t o en l o ;idjetivo o h r m a l como e n l o inlriiiscco o sustantivo. E l conjunto de reglas y fUrmas de coiiducta de esa tipica actuación del médico e n su ejercicio profesionalconstituycn los pri~<~t'dimi~ril<,.~i ( ~ r i l < ~ ~ u l ~ s . tnrd Estos proccdiiiiietitos por el nicro hecho de constiluir I a j u r m a exrrriordeun q ~ r c i c i o n o s c r i i i relegados t i u n segundo orden, pues aunque pudieran ser considerados como de

un valor adjetivo, secundario y accesorio a lo susimtivo y fundamental de la misión del medito, es fácil comprender quc asi como no existe espiritu sin cuerpoquele dé su objetividad, son los actos del procedimiento los qiic dan forma y realidad a la misión del médico. Es este aspecto similar al que ofrece el procedimiento judicial en relación con el derecho, habiendo sido considerado aquel por mucho tiempo como algo secundario dentro del campo de la ciencia jurídica, lo que respondía al criterio mantenido por el eminente filósofo y jurisconsulto ingles Jeremia Bentham que asignaba a las leyes procesales un carácter adjetivo frente al valor sustantivo del derecho en si. Pero estecriterio se ha ido modificando y se le ha dado al derecho procesal todo el prestigio que merecei y a tal extremo se ha llegado a percibir la importancia del procedimiento judicial que el procesalista español López Moreno ha dicho que lospuchlos que no tienen buenas leyes procesales son pueblos esclavos. lo que completa afortunadamente nuestro Oxamendi al decir que el ~ e n i o jurídico de un pueblo se mide por l a organización procesal de su derecho. Esta breve incursión por el predio ajeno del derecho nosdar4, por razonamiento análogo, una percepción clara de la importancia del tema que ahora nos ocipa y qu%el adelanto de la medicina legal y la suficiencia de los especializados en esta rama de las ciencias médicas se medirá fielmente por la corrección y la brillantez de las actuaciones que desenvuelven los procedimientos medicolegales. Por la diferente naturaleza juridica de los asuntos se pueden distinuuir tres formas de nrocedimientos: medicojudiciales o medicoforenses, medicoadministrativos y medicolaborales o medicosociales. Los procedimientos medicojudicialrs o medicoforrnsrs son los establecidos por las leyes procesalesque indican o norinan el uso y laprácticadelasactuacionesde los medicosante los tribunales dejusticia, yascade lajurisdicción penal o d e lacivil. Son disposiciones generales aplicables en los casos de delitos, como homicidio. lesiones, violación, y otros (jurisdicción penal), o a cuestiones como la declaración de incapacidad (jurisdicción civil). Los medico~dmini.strativosson múltiples y variados y se determinan por disposiciones que reglamentan las actuaciones médicas en las cuestiones de la administración de salud u otra. F r c c u h e m e n t e corresponden a los organismos o centros de la salud pública. Los procedimientos medico1ohorale.s o medicosociales surgen de la aplicación de las disposiciones de la seguridad social. A veces pueden lenerse como medicojudiciales o medicoadministrativos. Una nítida separación de los tres procedimientosno pasa muchas vecesde seresquemática y teórica.

Certificación y peritación mkdica
El médico como auxiliar de Iu administración de justicia. Damos de lado a la posibilidad de que el medico puede ser acusado o denunciante por su condición de ciudadano; es importante limitar la explicación a lo antes indicado. Como proí'esional de la medicina mede encontrarse en tres situaciones: testigo, certificador y pcrito.
Testigo. El módico puedc recoger una información valiosa dada por un herido grave u

otra persona en el curso de la asistencia. No es el caso tipico; su importancia es circunstancial.
Certificador. La actuación del médico cs frecuentisima, como también puede ser trascendente o importante. Se debe aclarar que la palabra certificador se usa por la escuela cubana con valor definidor en el contexto medicolegal, aunque no la utiliza la Preceptiva procesal; no obstante, nos parece útil para comprender y definir esta frecuente actuación mkdica.

Es importarile rrclarar que Iii actuación del certificador no supone necesariamente la expeilicióri d e bri rrr;ilicado, ya que cualquier otrs forma d e documento (parte, hago constar, cai-t;iolicio o i ~ ~ r i ~ i ~ i ~ i c i +C<Wi~ O1~. especial formo del certificado, no expre: ón) siin nndn mis qiir: wi I I ~ Y & O <icreiniiianic,conocido o desconocido por el médico que lo coilsigiia, o rxprisatb un\ciileriojdcliriid~~~qu~(~orel~documento~loafirma,~~oasevera o certilica. El significii~iolegal y Cticn del documento cs patente. íJrrito. Es I H sitwición mas tiascendente en que puede encontrarse el mCdico Y en el orden prola!iional, cicnlifico y técnico pucdc llegara ser brillante. De laacepción común que se tienc d e I i i palabra perito, sinóninna d e experto, y en relación con lo establecido por las leyes de procedimiento (penal y civil) se entiende como m6dico perito al profesional mbdicu que soinctc a la consideración d e un tribunal una información, juicio o criterio, d e caráctcrrcientifico o técnico, para ayudar al juzgador a conocer o apreciar d e manera adecuada a l ~ ú ihecho o circunslancia importante que requiere para s u correcta i intcrpretaciiiti conitciiiiientos de orden médico. Acordc con e! arlicuio 202 d e la Ley d c I'rocediniicnto Pcnal los médicosdesignados peritos lo son con carácter dc perifo.~ i m l w rya .que el mencionado articulo establece ~ ~ que son tales" ...los que poseen capacitacibti académica reconocida oficialmente en una cicnciii, artc o profesi611 cuy<> ejercicio eslB regulado lega~mente"~. Resulta OpoI'tUnO scñalar- que rslc pi.rccp!o explica que pueda ser perito titular un eslomatólogo. La d!/'crirlria enrrr el Icsligo j r ~ I p r r i l o s l i dada en que el primero depone por COnOcer e lo que ha visto u oidn y el segundo depone sobre lo que no ha visto ni oido, de lo que se impone por le recugido por J:P ir~struccii~n caso. del La comparación entre la actuación dc los p6ritos y la informaciún ofrecida por los tcstigos perniiir: estiil)leccr:
Iro. lil perito es la pcrsona cotiocedora de la materia o asunto sobre l o cual informa O dictamina y el tesligo cs cl que ticiie conocimientos de hechos por haberlos captado por sus !sintidos. 2do. El perito p i c d e ser sustitiiido y cl tesligo III) tienc sustituto posible. 3ro. El perito, en cicrtas ocasiones, puede excusarse de actuar, ya que otro puedesustituirlo, sin embargo. CI testigo ticrio la obligacióii d e declarar para auxiliar a la administr;icii,n d e la justicia. 4to. El perito riocomete düiito si se equivoca de buena Se en cambio el testigo delinque cuando no dice la verdiid. 5to. El testigo será :~dvertido Iri obligación en que estade decirlaverdad,sinocultar de lo quc sepa, y la responsabilidad penal cn quc incurriria si faltare a tales deberes (;irticulo 179 [ i i la I i y d e Procediniiento Penal) y el perito es advertido de labbligación de prweder hien y liclrncnte en cl desempeño de susfunciones, sin prOp0nersi utm fin qiie cl de descubrir y dcclürar la verdad (articulo 210 de la propia by). Oto. F,I pirita sc siipoiuc que sicmpri tieiic <:orir~cimicntns el tcsligo puede estar y cnrciite de ellos. Los r1rberc.r rri<irales(ir 1o.r p<~rrlos envuelven extraordinariii importancia, pero su mcjor desarrollo dentro del capitulo que trata sohrc etica inérlica. nos permite rcsuniirlosen simple relación, tomada del antiguo triitailo de Mata: veracidad, Iranqueza. buen uso de la libertad d e Pmfesiún, celo y diligcncia, valor y entcrezn. moderación, paciencia y urbanidad, imparcialidad, Probidad intelectual en la apreciación de los hechos, inclinación al bien en la duda, mesura Y prudencia, lealtad, consideración y respeto a los juicios ajenos.

Prueba pericial midica. Se entiende como la actuación que desempeñan los m6dicos ante los tribunales dejusticia, y al tratado o estudio que realizan sele Ilamaperilación o peritqje. Se debe considerar siempre que es una actuación que tiene por fin informar, aclarar o ilustrar a los tribunales, por lo que no obstante los peritos hayan sido propuestos por las partes, deben ser considerados como perilos de lo administración de justicia. La prueba pericial requiere de la formalidad que determinan las leyes de procedimiento (penal, civil y laboral). Establecen la designación, nombramiento de los peritos, la aceptación, el número de peritos que pueden actuar, el modo de rendir el peritaje (oral o escrito), así como la obligación de los peritos "[...] de proceder bien y fielmente en el desempeño de sus funciones, sin proponerse otro fin que el de descubrir y declarar la verdad",' como expresa el articulo 210 de la Ley de Procedimiento Penal. Parecida redacción ofrece el artículo 309 de la ley aplicable a lo civil, que detemina que "[ ...] los peritos serán impuestos de la obligación de proceder bien y fiel. mente en sus operaciones, sin propqnerst otro fin que el de contribuir al conocimiento de la verdad".' Un detalle a señalar con respecto a la peritación en lo penal está en que se le llama Dictamenpericialcuando se produce en la fase preparatoria deljuicio oral, e Informepericid si tiene efecto en el juicio oral. También hay diferencia en el número deperitos. El articulo 203de la Ley de Procedimiento Penal establece que en "[ ...] las diligencias previas al juicio oral, el reconocimiento pericial se efectuará siempre por dos peritos. a menos que no haya más que uno disponible y no sea posible espkrar la llegada de otro sin grave inconveniente para la in~estigacibn".~ articulo 203 fue modificado por el Decreto Ley No. 151 de 10 de El junio de 1994 y señala que en las diligencias previas al juicio oral el reconocimiento pericial se efectuará preferiblemente por un solo perito. Se entiende que estamodificación, que debe estar basada en circunstancias de carácter operativo se reanalizara cuando tales causas varíen. Durante el juicio oral, el articulo 333 establece que la prueba pericial "[ ...1 se practica con la asistencia de uno o tres peritos"[...]' y señala que "[ ...] s e r h examinados juntos cuando deban informar sobre los mismos hechos". En lo civil, según la Ley de Procedimiento (Ley de Procedimiento Civil, Administrativo y Laboral) la deposición pericial se denomina dictamen, y la prueba se practicará por uno o tres peritos (artículo 302). El articulo 3 1 1 establece que los peritos presentarhn conjuntamente su dictamen, en forma escrita y razonada, y de no estar de acuerdo, presentarán dictámenes separados. Es importante resaltar que los peritos, tanto en lo penal como en lo civil, fundamentalmente deben ilustrara losjueces, pero no losobligan. La Ley de Procedimiento Penal, en su articulo 336 dice: "El resultado de la pmeba pericial queda sujeto a la apreciación

que en definitiva haga el Tribunal de acuerdo con criterio racional".' Semejante precepto encontramos en lo civil, que e n la ley correspondiente, en el articulo 315 dice: "Los Tribunales apreciaran el valor d e la prueba üe peritos con criterio racional, sin estar necesariamente obligados a sujetarse al dic,tamen d c ellos".2 La pmeha d e peritos e n elprocedimiento laboralse realiza en forma oral, contestando los peritos las preguntas formuladas por el tribunal o las partes (articulo 71 1.1 d e la Ley d e Procedimiento Civil, Administrativo y Laboral). Una forma d e peritacibn intrecucntc. cn casos de cspecial dificultad, cs la que puedcii'solicitar los tribunales d e las academias, las corporaciones y las instituciones u organiiaciones oficiales. Los dictámenes sc rinden por escrito y n o exprcsan criterios u opiniones individualcs, sinci un juicio colectivo o colegial.

Mkdico forense
Se pucdc dclinir iil médico Iorcnsc coino aquel que desempeña un cargo oficial retribuido, para prestar servicios como auxiliiir dc la administración de justicia. Erróneamente se le tiene como un perito ni@dico,y cii redidiid solo actúa conio tal, cuando es designado por la autoridad cwnpeteiite, conlo el Instructor p«lici;il, conforinc a las disposiciones d e la Ley dc Procedimiento Pciial. Laconfusión o crror arriba expresado se debea que la antigua Ley de Eniuicianiicnto Criminal espanola, vigciitc cn Cuba por muchos anos, dispuso en su articulo 344 quc "[...]con el nombrc dc Médico Foiense habrá c n cada Juzgado d e Instruccióii unfacultativo encargado de auxiliar a la adniiiiistracii,n dejusticiacn todos los casos y actuacioncs en q u e sea ncccsario o conveniente la intervención y servicios d e su prol'csión, en cualquier punto d e la demarcación judiciaKI3 Pero la efectiva crcación d e c o s cargos no se hizo. y se dispuso que las funciones dc auxiliares d e l a administración de justicia la :isu.mieran los mCdicos municipales. Tan ilijgica como incotivciiicnie situación se resolvió cn parte niediante la Ley NO.4, d e 23 dc noviembre d e 1950, que creó el Cuerpo Médico Forense Nacional, pero que no llcgó it funcion;ir integranicnte por la violacih d e sus preceptos por cl rigimeii ilegal durante el mandato d e Fulgencio batista. La preceptiva legal que en la actualidad ampara la actuación de los mddicos forenses en la llamada asistencia medicolegal se encuentra en los aríiculos 142 y 144 d c la vigente Ley d e Procedimiento Penal (Ley No. 5, d e 13 de agosto de 1977). El Cuerpo Médico Porense Nacional, adscripto al Poder Judicial por la Ley No. 4, arriba mencionada, pasó al Ministerio de Salud Pública por la Ley No. 1174 d e 1965. En resumen, los médicos forenses son faculiativos quo administrativamente deponden del Ministerio d e Salud Pública y desempeñan actuaciones medicolcgales por disposiciones judiciales.

Especializacion en medicina legal. Médico legista
El natural avance de la medicina en Cuha exigía la organización dc los estudios de posgrado mediante la crcaciún de las rcsidcncias. El Ministerio d e Salud Pública ciilientaba esta cuestiún en 1964, y el proyecto refcrido a la cspccializacióii oiicial d c la medicina legal se hizo paicntc al publicarse la ccinvocatoria a varias residencias, y entrc cllas la d c medicina legal, el 25 d e enero d e 1969. La idea coiit6 con el apoyo del Dopartamento

Docente de Mcdicina Legal, entonces de la Facultad d e Medicina de la llnivcrsidad de La Habana. Poco despuis, el 4 dc marzo, sc dicta por el Ministerio de Salud I'úblicii la Resolución No. 105, quc crea cl Grupo Niicioniil d e Mediciniil Legal, cl cual como órgano asesor d e este Minisleriu coiitrihuyc tanibi6n a la creaciúii de la residencia. En 1972 se aprucba el texki del Programa de la residencia, de uii plan dc dos aiios, donde sc establcccn dos propósitos: lro. Formar un número adecuado d e m&dic»slegistas bien preparados para atender lii asistencia cspccializada que el Minislcrio de Salud l'úblicn debe dar a la adininistracibii dcjusliciti y a todos los organisnios oficiales que reclaincn la inlorrn;ici0n, iluslraci6n o dictanien de carácter rnedicolegal. Este prophsito sc ajusta ;i la necesidad imperiosa de nutrir y vigorizar cl Cuerpo Médico Forensc y permitir que de verdad y, scrianicnte, se sustituya al médico í'orense conocidc e11 Cuba, por lo general, mal ~alificado no bien ;iprcciado, por el rnidico legista, lo que no debe y quedar en uii siinplc cambio de dcno:iinación, sino en el logro dc cspccialistas caliacis de dar adecuada cobertura ;i las niúltiples actividadis incdicolegiiles, que dia ii diii se hacen niis cxtensas. dcshordando desde hace rnuchu ticinpo los antiguos limites d e la niedicino forrnse. 2do. Siitisfiicer la voc;icióti o la motivación dc losjiivenes gr;iduados Ii:icia la medicina legal, que rcquicrc en nuestro pais lii pronta crcacióri d e nucvos cutidros, que ni, solo atiendan lo quc pucdc Ilaniarse la asistencia rriedicolegal, sino tannbikn las apremiantes iicccsidadcs de la enseiianm uiiivcrsitaria que ofrecc Iii desoliidura perspectiva en sus tres cscuelas de niidiciina úriiciimerile con cinco profesoris coi1 u11 promedio de edad de 58 aiios. Los resultados han sido positivos. La eiiseñiinra dc la residencia s i Ii;i extendidi1 a todas las proviiicias, se han graduado in5s de 141 mtdicos legisl;is, casi todoscii actividades como iiiédicos forensis y niuchos piirlicipiiiido con eiitiisi;isnio cn investigiiciones y eventos cicntificos, y además ci~iiio inucvos cuadros para lii ensefiiinm superior de la disciplina.

CASTRO BACHILLUK, DE:Merlicinfr lqh'01.v ro.~ico10~i~r, La Ilah;inii, 1948. Y R. t. 1. GISRERT CALUBUIG, J.A.: Medicino l r ~ a l y luxicolo~h, 2da. ed.. Ed. Fundaciún Garcia Muñoz, Valencia. 1983. LANC~S Y SANCHEZ, L~cciot~es tnedicinrr legal. Imprenia IJnivcrsitaria "André VoiF.: de sin", La Habana, 1962. MKI'A,P.: Trotado d i rnrdirihn 1e~fil.y roxicrh>yiu I h h ed., t . priiiicro. Ed. Iiailly-liaiIliere, Madrid, 1912. BONN~T, E.F.P.: 1.cwione.r de rrredicina l q o l , 4111. L l i p c ~ brcros Editorcs. Iluenos ed., 1.i Aires, 1984. PELLEGKINI, Mc'dicinu l e ~ a l , R.: Impreso Gr6licas Beiiral, Madrid, 1950. KUIMANN, Y O. PKOKOP: ' ~ & ~ t n ~ c i ~ n ~ W. C de ~n~tlicinci Ieqil, I d . C'ientiljct)-T6~1nica, Ciudad d e I A liabena, 1987. SIMONIN, Medicina legoljudi<.ial, 3rd. cd., Ed. Jinns. Barcelona, 1973. C.: TIIUINOT, TrÜrudo de ,nc<licirra I ~ ~ f rSalval Ediiores. Biirceloii;~, 1923. L.: l, VAKGAS I . V A R A ~E.: Merlicinrr 1i:sul. 3 r a e d , l.cliiinatiri Editorcs, Siiii Josi, C ~ t a A O, Rica. 1983.

Capítulo 2 Derecho médico

Dcbc cntcndcrsc por derecho rnGdico, la parte IJ c~ipílulo la mcdicina legal quc trata de de la norrnacirínjuridiccr d r l ejercicio /~r(If'esionalde /u medicina. Es término utilizado e n ocasioncs para sustituir al de medicina legal, cuando en verdad no pasa de ser una parte de csta disciplina, como también lo son la medicina forense o la deontología m6dica. Pudicra admitirse como dcsipnación sinónimi la de jurispnrdencia mldica, también utilizada a veces, con sentido más lal(~, como medicina legal. El uso de estos terminos con acepciones no bien precisadas lleva a la confusión semántica, que si para algunos no es trasccndcnte, no deja de rcqucrir esta breve aclaración. La ücluación médica aislada, cualquiera que sea su naturaleza, tipo, clase o forma, constituye un acro rnGdiro, que puede ser correcto o lícito si se practica conforme a las disposiciones legales u oliciales vigentes, e incorrecto o ilícito si no las cumple. En la prhctica, el acto módico cobra extraordinaria importancia en determinados casos de que puede conocer cl derecho nrklico por haberse vulncrado preceptos o disposiciones de las bases legalcs (Icycs. decretos, resoluciones, etc.). El acto médico puede ser también motivo dc análisis fueradel derecho médico, comocuando se analizan infraccionosde la ética módica, deierminadas indisciplinas o la comisión de delito recogidoen el código corrcspondiente. Las fuentes del derecho módico on nuestro país están en constante perfeccionaniicnto y desarrollo, en la mcdidaque se han eslado produciendo cambiasen lasrelacioncs sociiibs derivados de la prestación de los servicios de salud u la población, aunque estos siempre quedan en cicrta medida rezagados en relación con el acelerado desarrollo científico-técnico alcanzado en la medicina, que conduce a una mayor complejidad de las situaciones jurídicas derivadas de dichas relaciones, las cuales demandan el establecimiento de nuevas disposiciones jurídicas.
Fuenies del derecho médico en Cuba

l . La Constitución de la República como Ley Fundamental, la cual en su artículo 50 recoge el derecho de todos los ciudadanos a quc sc le atienda y proteja su salud, así como la obligación que tiene cl estado de materializar ese derecho mediante las garantías constitucionales que se seíialan al efecto. 2. La Ley No. 41, Ley de Salud Pública. de 13 dcjulio de 1983 como normajurídicafundamental en materia de sdlud. 3. E1 I>ccret» No. 139, Reglamento de la Ley de Salud, de 4 de febrero de 1988.
4. Las resoluciones y demis disposiciones complementarias dictadas por el MlNSAP

con el objetivode dar un mejor cumplimiento a lo dispuesto en la Ley de la Salud. 5. Las disposiciones derivadas de acuerdos tomados en los tratados y convenios internacionales.

Otra'caractcrislica importante cs lo relacionado con la dispersión legislativa en esta materia. Aspectos objeto de estudio del derecho médico se encuentran regulados indistintamente en disposiciones jurídicas de diferentes rangos en el orden del Derecho Penal, del Civil, del Derecho Inlcrnacional y del Administrativo; sin embargo. existcn situaciones propias de esta materia que no tienen una adecuada o completa regulación. Si nos remontáramos a las primeras décadas del presente siglo, no podríamos hablar dc muchos de los problcrnas fundamcntalcs que el derecho mCdico debe conocer y que resultan altamente polómicos en la actualidad, como son lo! aspectos legales relacionados con la fecundación in vitro, y la inscrninación artificial, el diagnóstico dc la muerte enccfálica, las decisiones médicas cn vasos tcrminalos, la donacihn y los trasplantes de órganos o los aspeclosjurídicos del estado vcgctativo, enlre olros. Rccicntes congresos y encuentros científicos internacionales de distintas categorías, demuestran lo anteriormente expuesto.

Juridicidad de la actividad media profesional
La relación profesional entre el médico y el paciente desde el punto de vista jurídico, difiere según el sistcma socioeconómico existente. En nuestro país con un Sistema Socialista que garantiza como un deber social recogido en la Ley Fundamental, laatención integral a la salud de la población a través do un sistema único, esta relación profesional principalmenle se establece en dos Igrmas: entre el médico y el paciente y entre el médico y el Estado. Por la primera, podemos decir que la cuestión deontológica trasciende, sobre todo, en lo ético, mientras quc en lasegunda, la relación con el Estado,son principales las cuestiones administrativas, disciplinarias y laborales. En el capitalismo esta relación va a cstar condicionada a los principios que rigen esa sociedad y, por tanto, existc un vinculo cientifici) en correspondencia con la función médica de cuidar la salud en cl senlido m i s amplio. y un vínculo económico relacionado con lo que paga el paciente y que, en muchas ocasiones, constituye el medio de vida fundamental del médico. De todas estas siluaciones puedcn surgir cuestiones de derecho que se ventilarán a la luz del derecho médico.

Requisitos para ejercer la profesión médica
lro. El ejercicio de la profesión medica en nuestro pais está regulado en la Ley de la Salud Pública en su capítulo V, planteando que dicho ejercicio lo realizan personas que tienen título expedido por un centro de Educación Superior del Pais, y aquellos ciudadanos cubanos o extranjeros con residencia permanente en el territorio nacional. que con titulo no expedido en nuestro país, realizaren la convalidación con equivalencia o equiparación de sus estudios. 2do. Deben prestar el juramento correspondiente, en la forma que legalmente se dispone. 3ro. Deben estar inscriptos en el Registro General dc Profesionales de la Salud.

Ejercicio privado de la medicina
En lapseudo~rrepública condición semicialy la generosidad proverbial de los médicos la coexistió muchas veces con un sentimiento individualista, no propicio al desarrollo de la medicina socialista. Era lógico que al destmir el sistema capitalista y burgués la Revolución Socialista, se planteara el Gobierno cubano el problema del ejercicio privado de la medicina. Esta forma de ejercicio no podía pugnar con el sistema capitalista, pues en una y enotro se reconocen la esencia misma del individualismo. Ese ejercicio libre y privado
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no deja de tener ventajas en el estímulo de la capacitacibn profesional como elemento fomenlador de kxilos económicos para el médico, y de beneficio asistencial para el enfermo, y permite al profesional, para bien o para mal, expresarse en conductas que pueden ir desde la más elevada generosidad hasta el más profundo egoismo. Pero como en el socialismo el individuo tiene que estar supeditado al interés social, y la sociedad al servicio de la humanidad, el ejercicio privado de la medicina pugna en el terreno filosófico con el sistema socialista, y en la práctica y métodos con la mcdicina socialista. Cambio tan profundo no tenía necesidad de ser rhpido, ni debia ser contraproducente o'nocivo. Todo la.contrario, debia hacerse con cautela y sensatez, como enfáticamente lo expresó el Jefe de IaRevnlución y Primer Ministro del Gobierno, Comandante Fidel Castro, en su discurso de la escalinata de la Universidad el día 27 de noviembre de 1963, señalando ..."que la revolución debia ser realista, que los métodos que ya se habían desarrollado en una forma de sociedad, bajo un sistema, no era correcto que intentAramos, crear un sistema para el cual no estaban preparados"'. Estos pronunciamientos tuvieron base en el acuerdo de la Asamblea de los estudiantes de la Facultad de Ciencias MBdicas celebrado el día anterior (26 de noviembre de 1963), solicitando del Gobierno Revolucionario que dictara la disposición legal prohibitiva del ejercicio profesional con carácter privado, actitud que fue calificada por el propio comandante Fidel Castro de ..."orgullo de nuestra Revolución y de nuestra Universidad".' El Gobierno Revolucionario promulgó días después la ley solicitada. Es la Ley No. 1141, de 11 de enero de 1964, publicada en la Gaceta Oficial del día 15, página 365, que dispone que los graduados en las carreras de Medicina y Estomatología a partir de la vigencia de la ley no podrán ejercer sus profesiones en forma privada, y en caso de incumplimiento disponiendo inhabilitacibn temporal o definitiva para ejercer, lo que se aplicará administrativamente por el Ministro de Salud Pública.

Ejercicio ilegal de la medicina
Cuando la medicina se ejerce sin llenar los requisitosdel ejercicio legal, se producen formas tan diversas como de distinta importancia y trascendencia jurídica. Ls forma m i s atenuada puede coiisidcrarse la del cjorcicio por el médico que no ha solicitado el asentamiento de su titulo en el Registro General de Profesionales de la Salud. Otra forma puede derivarse dcl cjcrcicio (le un profesional cxtranjeroque no haya cumplido con los requisitos establccidos para tal finalidad. E1 Código Penal en su artículo 149 recoge el delito dc usurpación de capacidad legal para sancioilar a aquellos ciudadanos que sin cshr dchidamente calificados practiquen el intrusismo profesional, al asumir funciones como médico. El delito puede ser cometido por cualquier persona, con Animo de lucro u otro fin malidioso, causando dtino o perjuicio a otro, al realizar actos propios de una profcsibn para cuyo ejercicio no está debidamente habilitado.

Personal médico y paramédico
El pcrsoiial dc la salud cstá conslituido por los médicos y otros profesionales y t6cnic~is. el denominado personal paraniédico, que son neccsarios y complementan el dcsarrollo de I:i actividad nibdica

Dentro del personal paramédico se encuentran profesionales que tienen preparación especial y título expedido por un Centro de Educación Superior del país, y los tbcnicos que tengan tambien preparación especial o título expedido por un Instituto Politécnico o Centro de Preparación Técnica de la Salud.

Niveles y calificaciones
Para el ejercicio de la profesión médica existcn distintos niveles y calificaciones.
Desde el punto dr vistu asistencial:

MOdico general básico. Médico residente. Especialista de Primer Grado. Especialista de Segundo Grado
Dmde el punto de vista de l a categoría docente principal:

Instructor. hsistentc. Profesor Auxiliar. Profesor Titular. Profesor de Mérito (Categoría especial).
Desde el punto de vista inv~~sligalivo.

Aspirante a investigador. Investigador Agregado. Investigador Auxiliar. Investigador Titular.
Desde el punto de vista de l a caregorrá cientficn:

Doctor en Ciencias. Doctor en Ciencias MCdicas.

Especializaciones
En Cuba se realiza 1st cspccinlizacih a través del régimen de residencia. El número de especialidades, el periodo de tiempo necesario para cursar cada una, los programas y los demás requisitos los determina el Ministerio de Salud Pública. Además, existe un Reglamento que precisa todos los elemcnlos a tener en cuenta por docentes y educandos.

Grados científicos
El Ministerio de Educación Superior (MES) establece y regula la formade obtenciónde los grados científicos en el pals. Los gradiiados de Doctor en Medicina pueden aspirar, cumpliendo los requisitos establecidos, al grado cierililico de Doctor en Ciencias y al de Doctor en Ciencias Médicas.

Deberes médicos establecidos por la ley
Los deberes mkdicos establecidos por la ley se cncuenlran dispersos cn las leyes, rosoluciones y otras disposiciones jurídicas que norman la actividad médica. Entre ellos los fundamentales son el Código Penal, la 1,cy de la Salud I'ública y el Decreto Ley 113.

Se consideran deberes fundamentales d e los médicos los siguientis:

1. Rcspetar el decoro, el.pudor y la dignidad de los pacientes y observar una conducta consecuente con los principios d e la moral socinlista y las normas dc la ética médica. 2. No expedir certilicados médicos, recitas, dietas o dictiimencs piricialcs no ajustados a la realidad por f~icilismoo supcrlicialidtid. 3 . Atender lasalud de la ciudadanía y cvilarcualquieritcto que pucda scrconslitutivode delito y que por su trascendencia pueda perjudicar cl prestigio dc la actividad medicoasistencial, la formación docente o la investigación. 4. Prestar auxilio o socorro al hcrido.

Asistencia médica
En Cuba la asistencia médica es gratuita y amparada por la Cotistilucióii y como disposicioncs legales complementarias estin la Ley de Salud Pública y su Reglatiicnto, el Reglamento General de Hospitales y la Ley d e Protección c Higicnc del Trabajo. Para prestar dicha asistencia existc un sistenia único d e salud que cuenta con unidades asistencialcstales como: consultori«s d e los iiicdicos d e lamilia, ~~oliclinict~s, hospitales, centros de higiene y epidemiologia. institutos de invcstigacióii y otros centros; todos los cualcs realizan acciones dc salud quc pueden ser preventivas, curativas, de rehabilitacii~no complementaria a cstiis.

Socorro o prestación de auxilio a heridos
Cntrc los deberes más significativos del médico está el socorro o prcstación de iiuxilio a hcridos, estando o ni>en la institución de salud donde trabaje. Dada I;i trascindenciaque para la persona lesionada o gravemente enferma representa, el incumplimiento de csle deber se constituye en figura dclictiva en cl articulo 146 de nucstro Código Penal, por lo queel midico ticne responsabilidad legal cn el orden penal y, una respons;ibilidad moral establecida por 111sPrincipios d e la Etica Médic;~ vigintes en Cuba.

Denuncia de delito
Esti en la obligación de dchunciar, cl niidico que al asistir a una persona o rcconocer a un cadhver nota u obscrva signos d e lcsiones extcrnas por violencia o indicios de intoxicación, d c cnvenenamien1o.o de habcrse cometido cualquier delito según cl articulo 162 del Código Penal. También comete delito, el intdico que no dé informe a las autoridades sanitarius comyctcntcs d e los casos de enfermedades trasmisibles señaladas en los rcglamcnlos quc conozca por razi~n e su prolesión (artículo 195). d Estas conductas delictivas ticnen u n marco sancionador en el Código Penal que va desde multas a privación de lihirtad.

Norma jurídica del secreto médico
Secreto médico. Es la obligación quc tiene el médico de guardar reserva de los hecbospor 01 conocidos en el ejcrcicio de su proli.sión, dentro de las condiciones que las leyes establecen. El Código I'eiial cn el artículo 162 dispone la obligación d e denunciar que tiene el médico que en el disenipeño dc su profesión tenga conocimiento, o la prcsurición, d e que se ha ~ 0 m ~ t i un delito, y i n el artículo 195 pauta Is obligación de dar cuenta a las do autoridades sanitarias en los casos d e enfcrmeuades trasmisibles. Sobre asunto tan

trascendente dela práctica médica y su importancia en el terreno ético. volveremos más adelante en el capítulo referido a L ética médica. a

Responsabilidad media
La responsabilidad del médico en el ejercicio de su proresión no aparece como algo nuevo, existe desde la antigüedad yaseaen cl orden ético, religioso e inclusojuridico. Es precisamente la profesión médica la primera en elaborar códigos y normas deonlológicasen busca de una ética mOdica y posteriormente e n los primeros pasos dc regulación de la actividad médica e n el orden jurídico. Se enticnde comci responsabilidad profcsional médica la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias d e los actos u omisiones cometidos e n el ejercicio d e la profesión y que estén jurídicamente previstos por la ley.

Responsabilidad penal
El médico, en su proceder como tal, asume no solo una elevada responsabilidad ética y social, sino también una insoslayable responsabilidad jurídica, siendo de una gran trascendencia la responsabilidad del medico e n el campo del Dcrecho Penal. El Código Penal cubano en su articulo 9.1 regula quc el delito pucde scr cometido intencionalmente o por imprudencia. Es iniencional cuando el agente realiza consciente y voluntariamente la acción u omisión socialmente peligrosa y ha querido su resultado. o cuando sin querer el resultado, preve la posibilidad de que se produzca y asume este riesgo, desechamos por razones obvias en el tratamiento de este tema la posibilidad de que tales resultados puedan producirse como consccuencia de una conducta intencional o dolosa del facultativo en el ejercicio de su profesión ci~nvirtiéndose. hecho, en un de vulgar criminal. Agrega el articulo 9 que el delito se comete por imprudenciu, cuando el ngentc previo la posibilidad de que se produjeran las corisccuencias socialmente peligrosa de su acción u omisión, pero esperaba con ligereza evivarlas, o cuando n o previó la posibilidad de que se produjeran a pesar de que pudo o debió haberlas previsto. El tórmino imprudencia alcanza un sentido genérico que abarca todos los matices y expresiones de la acción delictiva no intencional: la negligencia, la imprudencia, la impericia, y la inobservancia de los reglamentos. La nefiligenda vienc siendo una especie de conducta omisa que se contraponc a las normas que exigen una determinada actuación solicita, atenta y capaz. La negligencia o práctica médica deficiente es utilizada para describir el descuido y la desalcnción, cii no hacer lo debido y como resultado de lo cual se perjudique la salud del paciente. La imprudencia, consiste e n unaconducta positiva al realimr un hocho que había que abstenerse de hacer por la posibilidad de producir un dafio 0 peligro. En la imprudencia está presente la falta de provisión. de lo previsible, y es aplicable a los médicos cuando provocan un mal a consecuencia de su actuar precipitado y sin el cuidado dc la cicncia y la experiencia mbdica que debe tener cn cuenta al trfitar a un enfcrmo. La impericia o incapacidad tecnica para el ejercicio de la profesión médica, señala el profesor Fernando Cañizares, puede ser total, cuando el que la comete carece de la condición profesional que se requiere, o groscra, cuando a pesar de estar capacitado para el desempeño de la profesión, cmplea delicientemcnte o no emplea los conocimientos cientificos y técnicos requeridos cn el proceder que ejccutii, causando la lesiún o la muerte del paciente, resultados estos que en su producción están unidos en relacibn causal con la acción u omisión referidos. El nivcl de experiencia del profesional. el estado de la ciencia y de la técnica médica cn el instante de c.jecularse el proceder y la 15

y n d oJlsanu u3 epuan3aij un3 aun30 ou olsa '[!n!3 08jpp3 la u3 O ~ ! J ~ Jo[ Jle8al oseq ouim opunuio) ' p a d olua!ui ~ -!pa$old un aslasalqelsa u!s Jepuawap apand as u?!qwel [!np pep![!qt?SUOdSaJ n? . O P ! ~ J B S ~ Jlas aqap o u o 3 eslna~d ~8 olna!i~e la ua L 'o[~!3~esar apea![qo ' ~ l s a as e OJIO e o!qn.ad o ouep aiuauiel!3!(! nsnsn onb la anh auods~p fr.413 o8!p93 lap 28 01 anh -naj)m {a ua u e l a ~ 3 u o ~ (!1\!3 uy!aels!Ba[ n[ ap s m ~ o s e p ! i a p s e 1 .u9!aez!uuiapu! el as u ap u!luena L n u i i o ~ yJeu!uiJaiap pn!a pnp![!qesuodsal el a q a a p anb (aunq!Ji la 'sose3 e[ E pep!1%1u! u1 n o p p la o a u a n w s o p a u 3 .sauo!sal ap oigap lap a i u e u ! w ~ a ~ aI p J O ~ J O ~ 81a3npoJd as anb sosea so( ua psp![!ql!suodsaJ ais!xa 'aluauialqc~uawn['anb ~ q a n l d as ~$!p?uiB3!13gJd o[ ua opugna lapaans apand 0113 '[!n!w?pv1s!Ba1 81 ap salua!puod -saiJos seuc~ou opUe3!1dF 'uo!suaixa ns ñ l!n!3 p~p![!qL>s~Od~aJ se1 el vropap oigap lap a3ouo3 anb [eunq!ri 1 .ol!(ap [a ~ n sopesnna so!a!no~d ñ sogap sol ~ o oiuaw[!n!3 u?!q 3 d d -me] sa o[ a l ~ a U J [ ~ ~ a d a(qeSuodsar 13 anb a 3 3 ~ e d ~ 0%1p?31ap I'OL 01113JlJí: f a u 3 IR113d

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prestarlo sin causa justificada es sancionado con niultas 0 priviición de libertad, iicorde con el articulo 146 de nuestro Código Pcnal.

Falsificación de ceríificados facultativos
En el articulo 254 del Código l'cnul se disponc que el facultativo que expida certificado Salso de enfermedad 0 lcsión con cl fin d e que alguien, indebidamente, obtenga un dcrccho o cl disfrute d e u n benclicio o se le exima del deber d c prestar algún servicio puhlico se le smciona con multa o privación dc libertad, constituyendo circuiist;incias iigravaiites si cl delito se ciimete por precio o recoinpcnsa material de cuiilquicr clasc.

Suspensión o inhabilitación profesional
Esla prcvistoen IaLey d e le Salud y su Reglamento,en relación con el ejerciciode la pro-

fesión médica que el Ministro de Salud Publica csta facultado para:

1. La prohibición por dcscalificacióii del ejercicio de la nicdicitis. 2. La suspensión o inhabilitaci6n dc manera tcnilior;il o indefinida.
La prohibicjón dcl ejercicio de la prdclica mEdica por descalilicación cienlifico-técnica dc los profesionales cuando cstos, por incumplimiento del dcher de mantcnprse actualizados en los conociniientos de su especialidad, demuestren, por los resultados de las evaluaciones quc le correspmden, ser incompetentes para el cumpliniientii de sus funcioncs. La prohibición refcrida puedc tcnerun carácter temporal o indefinido, en dependencia de la rccalificacibn que ohtcnga en su espccialidad.

Conducías impropias del personal de salud
(1 penal,

Las conductas impropias del persunal de I:I siilud pueden tcner una ci~niiotación laboral y ktica. En el tcrretio labord cl Decreto Icy No. 113, d i 6 d e j u n i o de 1989, pauta la conduet;~ dicho personal; si csta conducta integra algún delito, este estará contemde plado en el Chdigo Penal, y si hay trascendencia ética, se dchcri precisar le infracción en los Princi,;os de la Ética Médica vigentes en nucstro pais. Las indisciplinas labor;iles aparecen recogidas en el articulo 3 del citado Decreto Ley No. 113 d e la forma siguiente:

Articulo 3. Sc considera infracciones d c la disciplina laboral por los trabajadores dc los centros asistenciales del Sistemn Nacional de Salud, los actos y conduclassiguienles: 1. Falscw el resultado (le pruebas y exdnienes iiiédicos. 2. Actuar con negligencia 0 indolencia manilicsia en el cumplimiento de sus contenidos y órdenes dc trabajo, con altcraci0ti gravc d e los sirvicios d t salud al producir lesioncs graves irrevcrsibles o la niucrte de pacientes. 3. No respetar el decoro, el pudory la dignidad de losp;icientes o realizar actos graves y ostensibles contrarios a la moral. 4. Maltratar a pacientes y (amiliares. 5. Expedir certificiidiis 'n~cdicos, recetas iiifdicas. dict;is y dictánicnes pcriciales no ajustados a la realidad por rxilismo, superlici:ilidad o lucro. 6. Realizar en ocasión dcl trabajo cualquier acto quc pueda ser constitutivc de delito incompatible con el importanlc debcr dc atender la salud de los ciudadanos, y quc por su gravedad y trascendencia pucda perjudicar el prestigio de la actividad inedi17

coasistencial, la fonnacidn docente o la investigación. o incurrir e n conductas que tengan igual connotación. 7. La ausencia injustificada del horario, o contribuir a ocultar las de otro trabajador. 5. La negnción del scrvicio. 9. La falta d e respeto a superiorcs, conipañeros dc tr:rb;ijo o terceras personas en el centro o en oc;isión del desempeño del trabajo. 10. La desobediencia. 11. El maltrato de obra o d c palabra asuperiorcs,compaiícros de trabajo o terceras personas en el ccniro o en ocasión dcl desenipeño del trabajo. 12. La ingestión de bebidas alcohólicas o la utilización de drogas tóxicas u otra Sustancia do efectos similares. o fumar en arcas en las que esté prohibido. 13. La negligencia. 14. El daíio n los bicncs del ccntro, en oc:tsi<in del trabajo. 15. La pérdida. sustracción, el desvío o la apropiación de bienes o valores propiedad del centro dc trabajo o de terceros. 16. Cometer en el ccntro o en ocasión del desempeño del trabajo hechos o incurrir en conductas que puedan ser constitutivas de delito. 17. Abandonar el trabajo, o no esperar el rclevo o sustituto, cuando así esté establecido. 18. El incumplimienio de indicaciunes mkdicas. o la dele#acibn de funciones técnicas a personal no autorizado. 14. Revelar los resultados de pruebas diagnósticiis, investigaciones u otras informaciones, sin estar debidamente autorizado, a pacientes, familiares u otras personas. 20. Incumplir lasmedidas técnicasen laactividad de invcstigacicin y dcsewicios o de las establecidas para cl mantenimiento, cuidado y operación de los equipos. 21. El incumplimiento injustilicado de los dcheres establecidos por la legislación general o especial sobre protección e higiene del trabajo. 22. No us?r en el puesto y horiirio de trabajo el uniforme o los atrihutos establecidos. 23. Incumplir las restantes obligaciones previamentc eslablocidas para el desempeño de sus funciones o las disposiciones interniis quc rijan en el centro. Cuando la conducta del personal de lisalud es constitutiva de un hecho antisocial o inmoral el asunto sera de la competencia de la Comisión de Ética Médica correspondiente, la que, analizado el problema, concluiri si existe violación o no de algún principio de la ética médica. debiendo precisar cuál e informar a la dirccción del centro y a la sección sindical. La dirección, si existe infracción, tomará las medidas admiiiistralivas que corresponda einformaráalas autoridades policiales, si el hecho esci~nstitutivo algún delito. de

Estructura orgánica del Ministerio de Salud Pública
El Ministerio de Salud Pública estU orgmiriido cn cinco dreas: Asistencia Médica y Social; Higicne y Epideniiología; Docencia y Cicncia y Técnica; Econwnia y Servicios y de I:i Industria Farrnaceúticn, cada una atendidn (ior un Viceminislro. Aderiiás un grupo de direcciones funcionales y In Escuela de Salud I'iiblica adscriptns dircctmenle al Ministro, los institutos de invcstigacihn y otriis unidades de subordin;ición nacional, las unidades de servicios y el Rurh Regulatorio.

Registro Nacional de Profesionales de la Salud
Dentro del Área de Economía y Servicios está el Registro Nacional de Profesionalesde la Salud, que funciona como un registro único a nivel nacional cn el qiic asienta y enumera

cada graduado o nuevo profesional que se incurpora al servicio, a partir de la información que recogen y envían los registros prnvinciales y facultades de ciencias mbdicas. Luego de realizarse la inscripción, se emite un carne con el número que identificar8 a cada profesional registrado. Como ya se expuso anteriormente, la inscripción en el Registro es uno de los requisitos indispensables para ejercer la profesión en el país.

Reglamento General de Hospitales
Mediante la Resolución No. 230 de 23 de septiembre de 1985 del Ministerio de Salud Pública se puso en vigor el Reglamento General de Hospitales, aclararidola propia resolución que este Reglamento se pone en vigor en todas las unidades hospitalarias que conforman el Sistema Nacional de Salud, a excepción de los hospitales mrales, y que dichas unidades hospitalarias deben confeccionar sus reglamentos funcionales en un periodo de tiempo no mayor de seis meses a partir de su vigencia. El Reglamento consta de 18 capítulos de los cuales deslacamos los siguientes: el capitulo 1 que recoge las disposiciones generales; el 11, referido a la organización del , hospital; el VI, de las alribucioncs y funciones dc los dirigenles y dem8s trabajadores que consta de 10 secciones, entre ellas la sección VI, deberes y obligaciones del ostudiante de medicina con 26 numerales que los especifican; el capítulo VII, del pase de visita; el XV, de las actuaciones mcciicoleg;iles; el XVII, dc las coriiisiones de ética médica y el XVIII, de las sanciones.

Bibliografia
CASIZARES ABBLEDO, F.:"Error mcdico". Conferencia impartida en el IML el 5 de noviembre de 1985. CASIZARES ABEI.EDO,F.; M. ABELEDO O N C E P C IY J. PARETS C ~N GÓMEZ:"Pundamentos teóricos del derecho mbdico". Folleto de consulta para especialistas y residentes en medicina legal, pp. 4-5. GISBERT CALABUIO, J.A.: Medicina l q a l y !oxicología, 2da. ed., Fundación Garcia Mufioz, Sección SABER, Valencia, 1983. Y SANCHEZ, Lecciones demedicina le@/, Impresora Universitaria " h d r é VoiF.: LANC~S sin", La Habana, 1979. PARETS ~ M E Z , "La responsabilidad penal del médico". Folleto de consulta para G J.: especialistas y residentes de medicina legal, pp. 13-14. Constitución de la República de Cuba, 24 de febrero de 1976. Decreto Ley No. 50, Modificativo del Código Penal del 6 de junio de 1994. Decreto No. 139, Reglamento de la Loy de Salud de 4 de febrero de 1988. Decreto Ley 113 Sobre la disciplina de los centros asistenciales del SisternaNacionalde Salud de fecha 6 de junio de 1989. Ley 1251, Ley de Procedimiento Penal de 25 de junio do 1973. Ley No. 41, Ley de Salud Pública de 13 de julio de 1983. Ley No. 62, Código Penal, de 29 de diciembre de 1987. Reglamento General de Hospitales. Resolución Ministerial, No. 230 del Ministro de Salud Pública de 23 de septiembre de 1985.

Capítulo 3 TraumatologÍa forense

La palabra ~raurnarología procede de dos raíces griegas: trauma. equivalente a herida, y logos, que significa rarad do, pero con el tiempo el término no ha quedado restringido al estudio de las heridas. Lancis y SBnchez ha definido el traumatismo como una alteración o dario, especialmente anatómico, del organismo, causado por agentes externos; Vargas Alvarado dice que es el daño anatómico o funcional del cuerpo humano ocasionado por cualquier forma de fuerza exterior; y Eckert expresa que es el daño producido por una fuerza sobre tejido vivo. Llevada la traumatologia al campo de la medicina legal encontraremos su basejuridica en el Libro 11 del Código Penol. que comprende los delitos, particularmente los producidos contra la integridad corporal, que se pueden definir como toda alteración producida por un agente externo, por lo general tiaumAtico, que afecta continuidad, situación, relaciones, forma, estructura y funciones de los órganos y tejidos. Pero si el hecho no solo perjudica a la persona, sino al orden social, cobra la naturaleza de un delito, que es el delito de lesión. Las definiciones anteriores, que integran un concepto general amplisimo, nos permiten advertir que los agentes externos pueden ser traumiticos o venenos, aunque dejaremos los envenenamientos para tratarlos en el capitulo de "Toxicolog(a forense", a pesar de que puedan constituir algunos el delito de lesiones. La extensión y la amplitud de este capitulo requieren, en primer término, precisar conceptos y definiciones que encuentran la mejor forma dividihdolo en tres partes: Traumatologia forense general, Traumatologia forense especial y Actuaciones rnedicolegales.

Traumatología forense general
Con brevísima referencia histórica diremos que el hombre usó primero su propia fuerza muscular para dañar; más adelante utilizó instrumentos preparados a propósito para ese efecto, lo que permitió recordar a Lacassagne el poema de Lucrecio De verum nolura al decir: que las primeras armas de los hombres fueron las manos, las uñas y los dientes. asi como también las piedras y las ramas arrancadas de los bosques. Luego se conocieron la llama y el fuego. M i s tarde descubrióse el uso y la fuerza del bronce y el hierro. Con el tiempo se construyeron hachas. dagas, lanzas, ballestas, catapultas; con la pólvora se inventaron las armas de fuego. cada dia de mayor poder, llegindose hoy a las armas atómicas. Los traumatismos pueden provenir del interior del cuerpo, como los producidos por esfuerzos musculares determinantes de hernias, prolapsos, y otros, y las lesiones causadas por fragmentos de huesos que actúan del interior al exterior. Pero la información más importante es la correspondiente a los agentes externos.

La consecuencia más gravc d c los trauniatisiiios cs la muerte, pcro cuando esta se producc, si se tratara d e un deliro d~lmionr,ípas;i scr un drliro de homicidio, y su estudio a mcdicolcgal se harii en el c;ipitulo "Tanatologia li~rcnsc".

Traumatismos en medicina legal
Si en cirugia resulta indirerentc utilizar los terminos traumatismo y lesi6n.cn niedicina legal no sucede así. porque cl dano anatómico producido con responsabilidad penal constituirá unir Iesid~l. con niayor propiedad. un ~leliro lf!sionrs, y en caso contrario, y dc al no cnvolver responsabilidad penal, no ser; dclito. Es iiccesario captar esta importantc distincihn conceptual. Conforme a la definición y al coticeplojuridico dcl delito d e Icsiones. como el daño producido por una persona a otra. no constituirán delito los traumalisrnos causados a sí mismos por las personas. que podrin denominarsc aulolrsioneso I~csioncvrruroinJigidas, 1,A> ~ u a l e s .. . muchas veces eiivuclveii un propósito dclictivo de otra naturaleza. Las Icsiones o traumatismos que no envuelven rcsponsabilidad penal, ya sea intcncional o por imprudencia. sc dcbeii denominar accidenrus fortiiifos Son d c muy elevada frecuencia los accidenles dc los trabajadorcs, que muestra legisIaciOn laboral los hace denoniinar occidenr& cr>rnuncsy ucridenres del trabajo. que n o constituirán delitos d,e lesioncs mientras n o se prucbc rcsponsabilidad penal. A las victimris de estos accidentes no se Ics llamará lesionados. sino accidrnrado.~. cuestión que Es mercccrá niis detenida considcración dentro del capitulo "Medicina del trabajo y seguridad swial". 1.2 Icsión conio daño o allcración morbosa d e los tejidos y los 6rg;rnos causado por una violencia exterior, podri considerársele, desde el punto d e vistajurídico, si cnvuelve o nc] rcrponsabilidad penal; en caso afirmaliv<i cstarcmos Irente al dulilo de I~siones. Dicho de otra manera, la acción lcsiva adquirirá UI carácter d e delito cuando exista responsabilidad pcnal o criminal. Pero esta responsabilidad permite distingliir entre la acción deseada o querida de producir daño, quc determina el delitopordoluo intencional, y la acción consciente, pero no deseada o querida, no intencional, que determina el delito por culpa o por imprudencia. En síntesis. la responsabilidad criminal o penal constituye el elemento esencial quc debe existir cn toda acción lesiva para quc llegue a constituir el deliro de lesiunes, quc será inrencional o por imprudencia. El análisis dc los aspectos médicos y jurídicos de las lesiones, debidamente integrados. constituye su estudio mcdicolegal, quc es campo común de médicos y juristas, susceptible de e n h q u e s particulares. Una breve referencia conviene hacer sobre la responsabilidad legal del m6dico en su actuación profcsionalque cnocasionesderiva aunadenunciade lesión por imprudencia. Afortuiiadamcntc el sentimiento público mayoritario sc expresa en el lenguaje común, que distingue entre el cirujano que opera y el criminal que hiere o lesiona, elprimero ampula mientras el segundo murila. Así, a pesar d e 1st conocida noci6n del riesgo d e las intervenciones quirúrgicas, los enfermos se ponen en manos dc los cirujanos. Realiiicnte son pocos los casos en que se cuestiona la imprudencia.

Agentes traumáticos
Si se dejan a un lado los traumatismos d e origen interno que, como antes sedijo, quedan enmarcados en el esfuerzo, los que representan un inter6s medicolegal son los, externos, infinitos en número y de extraordinaria variación por su forma y acci6n. Por sus efectos se pueden clasificar estos agentes en: físicos mecánicos, físicos n o mecánicos y químicos.

Fi~icos mecaniros. Los agentes mecánicos son cuerpos sólidos animados de movimiento y velocidad, que al chocar producen sobre el organismo un traumatismo acrivo: pero, si el sujeto es el dotado de movimiento y choca contra un agente quieto o inmóvil, se produce entonces el traumatismo pasivo. Puede ocurrir una tercera posibilidad cuando el sujeto y el agente mecánico están ambos en movimiento, por ejemplo, la persona que corre y choca con un móvil. produciéndose asi el traumatismo mixto.

El cuerpo sólido que causa el traumatismo se le puede llamar agenre vulneranre, y son innumerables los ejemplos: una piedra, una pelota, la rueda de un vehiculo, un cuchillo, un proyectil de arma de fuego, y otros.
Fisicos no m~canicos. Dentro de este tipo de agentes tenemos el calor, la electricidad, los rayos X, el radium, entre otros. Quimicos. Como ejemplos de agentes químicos tenemos, princioalmente, los compuestos cáusticos o corrosivos, tanto ácidos como alcalinos, y los tAxicos o venenos.

El efecto traumático se puede producir en el sitio de aplicación del agente vulncrante o en un punto alejado, ya que la acción puede ser local o general. Los efcctos pucden ser inmediatos o tardíos

Las armas
Aunque n los efectos de la responsabilidad penal puede resultar indiferente el delito cometido con un agente vulnerante improvisado o un arma comercial o preparada, resulta de gran importancia práctica deducir el agente utilizado partiendo de la naturaleza y forma de las lesiones. De particular interés será la identilicación de las armas. De aqui la conveniencia de una resumida revisión de estas.

Armas naturales

Manos Puños Pies Uñas Dientes Cabeza Rodillas Codos Ramas Palos Piedras Bastones

Seudoarmas

Armas improvisadas Sillas Botellas Platos Planchas

Mazas Armas preparadas o comerciales
Blackjacks

Manoplas Ldtigos Cachiporras club.^ o tonfas de la policia) Armas blancas Cuchillo Navaja Pufial Sable Revólveres Pistolas Ametralladoras Granadas Bombas

Armas propiamente dichas Armas de fuego Armas de fragnientación

Una división más prhctica de las armas es di!itinguirlas por la forma en que actúan sobre el cuerpo, es decir, por los caracteres de las lcsiones que producen. Así tenemos armas:

Contundentes

i
1

Palos Martillos Botellas Pelotas Culatas dc armas Navaja Chaveta &Los Hacha Sable Aguja Punzón Estilete Florete Clavo Compás Puñal Flecha Cuchillo Espada de vidrio

Dislacerantes

Sierra, Tenazas Pinzas 'Limas Dientes Ruedas

Cortantes

Punzo-dislacerantes

11

Astas de toro Astas de ciervo

Corto-contundentes

De fuego

Perforantes

Revólveres Pistolas Escopetas Fusiles Ametralladoras

Explosivas

Granadas Bombas

Perforo-cortante

Patología traumática en general
Sin pretender abarcar materia propia dc otra disciplina, como es la patología externa o quirúrgica, resulta convenientc recordar brevemente los múltiples y variados daños corporales, quc dependen del tipo de agentc vulnerante, la fuerza de la acción, la profundidad alcaníada, los órganos o tejidos interesados, entrc otros. D e esto se desprende la complejidad de las actuaciones medicolegales, ya de carácter certificador como de carácter pericial, que con frecuencia se demandan de los mCdicos, los cuales deben tener. como base esencial, conocimientos propios de la patologia quirúrgica. Se pueden denominar genéricamente los daños producidos por los agentes vulnerantes con el termino de traumatismo, que si etimol6gicamente significa herida, se le admite tambiénqara designar lesiones cerradas o contusiones. lJn breve recuento de los traumatismos más frecuentes, sin englobarlos a todos, se ofrece e n la relación siguiente:

Superficiales

f

Hiperomia contusa Excoriaciones Equimosis superficiales Hematomas superficiales Visccrales Nerviosas Musculares Ligamentosas óseas Linfáticas

Contusiones

Profundas

Heridas

Heridas contusas Heridas incisas o cortantes Heridas punzantes o perforantes Térmicas Eléctricas Por radiaciones (radiodermitis) Químicas

Quemaduras

Contusiones
Las contusiones clásicas opuras se producen a consecuencia de la presión ejercida sobre los tejidos por un agente vulnerante cnnfusu, que podri ser duro. elistico o no, romo o desprovisto de puntas, aristas o filo, y que por simple acci6n mecánica determina laatrición de la piel y dc las partes profundas. Cuando la piel, o la mucosa en su caso, se distiende bajo el efecto contusivo del agente sin perder su continuidad, es decir, sin producirse herida, la contusión es la descrita antes. la clásica o pura. Pero si la piel o mucosii se abre debido al estallamiento consecutivo al efecto de atrición cntre el agentevulnerante y un plano duro interior (hueso), o por desgarramiento de la piel o mucosa por haber vencido su resistencia la naturaleza del agente o la fuerza excesiva del mismo, estamos en presencia de la herida contusa.

Grados de los contusiuncs. Se admite la clásicil división d e Dupuytren y Velpeau en grados, atendiendo a la superficialidad, o si se quicrc. a la profundidad d e las alteraciones traumáticas. Por su gran importancia práctica sc consideran especialmente las contusiones de primer grado, que son las que los efectos contusivos se limitan a la picl y al tejido celular subcutáneo; también se relacionan las contusiones profundas.

Contusiones superficiales Dentro d c los varios tipos de contusiones d e primer grado se analizarán breveniente: la hiperemia contusa, las cxcoriaciones, las cquimosis superliciales y los hemalomas superlicialcs.

Hiperemia contusa La hiperemia contusa está constituida por un acUmulo de sangre dcbido a la dilatación de pequeñas arteriolas y capilares, provoca& por u n efecto traumitico. Ejemplo tipico es la bofetada. Aunque puede durar horas, generalmente es lesión muy pasajera, que desaparece al cabo d e unos minutos. Por la forma dcla hiperemia muchas vecessepuede prccisar el agente traumiitico. La bofetada se muestra por la forma d e los dedos; los basloncs dejan una hiperemia alargada y estrecha: la impresibn del borde cubital de la mano pucdc hacer pensar en una lcsión de jizr-jitsu. Excoriaciones La pérdida d e la.epidermis con denudación del corión es lo que se conoce como excoriación. El ejemplo típico es el simple arrollamiento de la piel, llamado en Cuba rasponazo por el vulgo. Es minima la hemorragia, en forma de guticas, y a veces se produce relalivamente abundanteexudación serosa quc tiende a formar costra. Cuandocste tipo d e traumatismo se produce e n un cadáv.cr, como no hay reacción vital, la lesión toma un aspecto apergaminado, lo que es importante para diferenciar las lesioncs producidis~6n vida y las que se pucden ocasionar al arrastrar un cadáver. El profesor Nerio Rojas propunc designar er<isidna las lesiones idénticas no traumáticas, de carácter patológico, sobre todo las localizadas e n las mucosas. Desde cl punto d e vista medicolegal las caracteristicas d e las excoriaciones indicarán la forma o mancra en que se produjeron. Las uñas dejan huellas apergamin~idas scmilunares, llamadas vulgarmente aruñuzos. Las garras de animalcs, como las uñas de los gatos, dejan huellas excoriativ;is alargadas y paralelas entre si. En ocasiones reproducen la forma de los objetos. como las de los zapatos, herraduras, llantas de goma, etc. Estas lesiones por lo general curan en pocos dias sin dejar cicatriz permanente. E q u i m o s i s superficiales Las equimosis superficiales son las coiilusiones d e primer grado más importantes. Estas se producen como consecuencia d e rupturas d e pequeños vasos superlicialcs, infiltrandose la sangre en las mallas del tejido suhcutáneo. A veces reciben el nunihre vulgar de cnrdenal~~ a causa del colot morado quc adoptan.. Si son extensas reciben el nombre de s u ~ i l o c i o n @aunque tamhibn se rescrva este nombre para dcsignar las que s e producen s, por los cfcctos d e la succión Iiechii con la boca. Las caracterisliciis de color de las equiniosis superficialos no sicnipre se pueden observar hicii, ya que influye la pigmentación propia d e la picl de I;is regionesen quc sc asientan. y en gri~dii notahlc cl color dc lii piel en los individuos de raza negroide. No

obstante se debe señalar que las equimosis son más oscuras en la parte central, y son más marcadas en algunas regiones, como en el escroto, las mirrgenes del ano y los pirrpados, de particular pigmentación. Las equimosis tienden a desaparecer, ensanchándose y aplanándose mediante la lenta reabsorción que se inicia en la periferia y termina en la parte central. En los individuos europoides, y en general en los de piel clara, se puede o b s e ~ ael r fenómeno de cambio de color que ayuda en cierto grado a determinar la data de la producción del traumatismo contuso. Al principio las equimosis tienen un color rojo lívido o rojo bronceado, y a los tres días toman el color negro violáceo, azul al sexto día, tornándose verdoso sobre el duodécimo día, y por lin adoptan el color amarillo entre el decimoquinto y el vigésimo día, terminando por palidecer y desaparecer. Estos cambios cromhticos se deben a la transformación de la hemoglobina en hematoidina (pigmento no ferruginoso) y en hemosiderina de Newman (pigmento ferruginoso). No se debe olvidar que las equimosis debajo de las mucosas, como las situadas en la boca y los ojos, no experimentan cambio cromático, sino simplemente palidecen basta desaparecer. En la coniuntiva ocular con frecuencia coexiste la euuimosis con el edema de la serosa (quemosis). Otra forma particular de evolución es la de las equimosis subungueaies, que persisten, a veces oscureciéndose, hasta que sc eliminan por el crecimiento de las uñas. En el cadáver el estudio de las equimosis superficiales podrh hacerse por método hisLológico, y la determinación de los pigmentos mencionados permitirá precisar la fecha de esas lesiones. Los ganglios linfhticos correspondientes al territorio podrán tener un color ocre a consecuencia de los leucocitos transportadores de los pigmentos. En los ancianos, las mujeres, los caquBcticos y los discr~sicos más lenta la desapaes rición de las equimosis, siendo más rápida en los niños y los adultos sanos. El valor que prestan las equimosis en medicina legal es muy grande. Por su coloración indican la fecha de las lesiones; su presencia en el cadáver indicaque corresponden a lesiones producidas en vida: son importantes en las lesiones de los ahorcados y los estrangulados (surcos equimóticos), y en las violaciones (equimosis de la vulva y extragenitales). Por su forma pueden indicar las succiones bucales, las flagelaciones, la forma de los agentes vulnerantcs, las partes del cuerpo contundidas, etcétera. Hematomas superficiales Los hematomas superficiales son colecciones sanguíneas que no infiltran los tejidos como sucede en las equimosis, sino que los separan, formando bolsas subcutáneas. Se producen a causa dc roturas de vasos de cierto calibre, mientras que las equimosis se deben a extravasaciones de sangre de vasos de pequeño calibre o capilares. Los hematomas subcutáneos so reconocen por el abultamiento o tumor, en ocasiones fluctuante, y por el color que puede experimentar los cambios referidos en las equimosis superficiales.

Contusiones profundas
Intervienen en la producción de las contusiones profundas, tanto la energia del agente contusivo como la no existencia de un plano óseo subyacente, y la piel porsu elasticidad se distiende y escapa de la acción traumática que se traduce en las lesiones internas, que con frecuencia comprometen la vida o producen serias consecuencias. Las lesiones viscerales (roturhs y desgarros). las colecciones o derrames cavitarios, las fracturas óseas y demás lesiones internas, enmarcan cuadros lesivos de enorme importancia por su mor-

talidad o secuelas incapacitantes, y e n ocasiones no revelan en el examen inicial la gravedad que envuelven. Particular referencia merecen las equimosis profundas producidas en las vísceras y músculos, que al principio no se ven, pero pueden a veces aflorar a la superficie y distantes del lugar e n que se recibió la contusión; e n estos casos siguen las leyes de la gravedad, aunque también pueden ascender si encuentran resistencia en los tejidos. Cuanto más pronto aparecen estas equimosis, más rápidamente desaparecen, y lo contrario, es decir, tardan e n esfumarse si demoran en hacerse visibles. Se han señalado en algunos casos demoras de uno y dos meses.

Heridas
Se tiene como carhcter esencial de las heridasla existencia de una solución de continuidad de los tegumentos (piel o mucosa), lo que las diferencia de las contusiones, en que la integridad del revestimiento tegumentario se conserva, cuando menos en el momento en que se produce el traumatismo. Es así que pueden delinirse sencillamente las heridas como las soluciones de continuidad producidas por un agente traumático mecánico. D e la naturaleza del agente mecánico y de su mecanismo o forma de actuar se distinguen distintos tipos de heridas: contusas, incisas o cortantes y punzantes o perforantes. Heridas contusas Las heridas contusas resultan de la combinación de la contusión con una solución de continuidad del tegumento, o mejor dicho, es la ultima producida por la primera. Se conocen do$ maneras principales de producci6n de estas heridas contusas una, cuando el objeto vulnerante pnsec porciones filosas o puntiagudas o esta dotado de tal energía que vence la resistencia de los tejidos; la otra, cuando los tejidos superficiales resultan comprimidos entre el agente y un plano duro profundo como un hueso. sobre todo si tiene características salientes o filosas, como sucede en los arcos superciliares y cn el borde anterior de la tibia. Heridas incisas o cortantes Las heridas incisas o cortantes son las producidas por armas u objetos dotados de filo; este es una estructuraangular muy fina que permite, por efecto de la presihn y el deslizamiento, separar los tejidos, es decir, producir la solución de continuidad que se denomina cortadura o incisión. Como la acción traumática de cortc se debe al filo, el efecto cortante dependerá del ángulo de aplicación del filo sobre la superficie de corte, que scrá más elicaz cuanto mayor sea la oblicuidad y m i s agudo el ángulo de ataque. Pero también dependerá de la fuerza que seejerceo del peso del instrumento cortante. No se dehe olvidar que el efecto cortante lo puede producir un arma filosa (cuchillo, navaja, puñal. sable, etc.), asi como un objeto o pedazo metálico o de vidrio con bordes filosos. En el conjunto de numerosas variedades de heridas incisas producidas por los instrumentos cortantes, se reconocen tres tipos: lineales, en colgajo y mutilantes. Las heridas lineales se producen cuando cl instrumento penetra perpendicularmente, y por efecto de la elasticidad de los tejidos seccionados, la herida tiende a abrirse en forma de Ovalo alargado. Los bordesson regulares Y limpios, las queseseparan según la dirección del corte y la región afectada; la retracción os máxima cuando el corte interesa perpendicularniente la direci6n de las fibras elásticas de la piel. Los extremos de la herid;, suelen ser muy supcr-

ficiales, con formación de las llamadas colas, más aparentes por efecto de deslizamiento. La cola llamada de ataque indica el inicio del corte; la cola terminales la mhs frecuente y la más larga, ya que al retirarse el instrumento el filo va perdiendo contacto. La posibilidad de poder determinar la dirección o sentido del corte es de importante valormedicolegal. Las paredes de las heridas incisds son lisas y regulares, y no existen fibras, vasos, nervios y otras estructuras que establezcan puentes, lo que es importante para distinguir estas heridas de las contusas. Las heridas en colgajo se producen cuando el instrumento cortante penetra oblicuamente, por lo que uno de los bordes forma una I h i n a o co1gajo.de tamaño y forma que dependen de la longitud del arma, la oblicuidad y la profundidad dcl corte. Las heridas mutilanres, llamadas t a m b i h avulsivas, se producen cuando el arma cortante ataca y separa una parfe saliente del cuerpo, como puede ser el extremo de los dedos, la oreja, la punta de la nariz y el pezón mamario. También se denominan avulsivas las heridas que no mutilan, pero debido al instrumento no afilado o por la estructura de estos se producen hordes muy irregulares, con efectos de arrancamiento o tracción, como son las producidas por sierras.

Heridas p u n z a n t e s o perforantes
Las heridas punzantes q.perforantes son las producidas por instrumentos con extremidad aguda (punta). que, por lo general ofrecen una herida puntiforme « muy pcquefia, con un trayecto profundo o penetrante en cwidad.

Quemaduras
No existe una definición de quemaduras, que responda a la generalidad de sus múltiples clases o variedades. Se designa gen6ricamente por qunnaduras las lcsioncs localcs producidas por la acción directa de agentes físicos o por sustancias químicas cáusticas, en las que la agresividad puede ir desde la simplc irritación inflamatorin a una necrosis hlstica. seguida o no de manifestaciones generales. Esta necrosis es la expresión de una coagulacón de las proteínas celulares, lo que tarnhih permite decir que las quemaduras constituyen una nccrosis de cuugularióri. La Icsión local producida por la acción directa del agente, recibe particularmente el nomhrc dc quemadura o quemada. Las consccuencias o las manifestaciones generales se pueden presentar de inmediato o son tardías, como el shock, la anemia, la insuficiencia renal y las pcrturbacioncs endrocrinomctabólicas, que conducen con frccuencia a la muerte. Un señalamiento importdnte, sobre todo en los traumas térmicos, es la frecuencia y alta mortalidad de la sepsis generalizada complicante. Teplitz reportó e n 1969 que el 74 % d e las muertes por quemaduras ocurrían con inSecci6n importante. Aun excluycndo la mortalidad, las quemaduras determinan un gran interks medicolega1 por las cicatrices que dejan, cuando producen limitacionesfuncionales o deformidad. También cabe destacar en Cuba la alta proporción de suicidios por quemaduras, sobre todo de mujeres. Por la importancia lesiva, la frecuencia y los aspectos medicolegales, y atendiendo a los agentes causantes, las quemaduras se clasifican en: térmicas, eléctricas, por radiaciones o radiodermitis y químicas.

Manifestaciones generales y complicaciones de los traumatismos
Sin pasar de una breve mención de estas manirestaciones. que bien pucden traducir una exageración de los síntomas propios de los traumatismos, o complicaciones que suman

su sintomatología, se puede citar la hcmorragia, ya sea interna o externa, lii anemia aguda, el shock traumhtico. el tromboembolismo, la embolia grasa, la fiebre, el dolur. la infección local piógena, la sepsis generalizada, los trastornos psiquicr~s, insulicicncia la renal aguda, etc. Por el posiblc i n t e r h medicolegal q u e aveces presentan, s e oírece una breve referencia al shock traumitico y al dolor.

Shock traumatico
Hunter designó con la palabra inglesa shock, que ha cobrado naturaliracibn en todos los idiomas. un proceso gencral y grave, d e caricter circulatorio, producido por los traumat i s m o ~ En español, además d e la admitida lertna d e choque. se le ha designado por los . términos d e choque n~rvioso, lprurgio de los heridos, agoramirnto por el dolory conin»ci(jn general. La primera denominación. en inglCs o español, es la preferible. No obstante, la terminología médica reconoce otras palabras o términos que recogcn grados o rnodalidades del shock. Así, el síncope corrliaco puede traducir nada más quc un shock priniario, y el colapso, o mcjor, el rolapsr~perfériro,designael shock secundario. La lipotimia no es más que un grado leve del síncope. Dentro del tcrmino de shock se comprenden las nianifestiicioncs agudas secundarias a una a g r e s i h brutal del organismo por agresoras dc variados tipos, entre ellos. los rrouniorismos. E l paciente s e hslla en un estado de p r o h n d o quebrantamiento, con declinación súbita e intensa d e todas las funciones vitiilcs: sensiblidad, psiquismo, respiración, termogénesis y fuiidamentalmentc circulación, todo lo cual pucde llevar a la muerte. Desde el punto de vista fisiopatológico el estado dc shuck sc produce por una insuficicncia brusca circulatoria pcriférica que dctcrmina un desbalance maiiifieslo entrc la capacidad del sistema circulatorio y el volumen de sangre circuliinlc. El shock tiene una tcndcncia a la irrcversibilidad, por lo que requiere atcnción adccuada y ripids para cvitar que caiga en csa fase. Sc pueden distinguir dos grandes tipos de shock: primario y secundario.

,

Shockprimario. Se produce por un aumento de la capacidad del sistema vascular, sin que exista disminución de la masa d c sangre (shock norm«v«lfmico), su aparician c s inmcdiat;~ de origen reflejo. y Shock srcrindorio. Es en el que ordinariarnentc hay disminución dc la niasa sanguínea (shock hipov«lémico), que aparece después dc un intervalo que lo scpara bien del traumatismo y en la que intervienen diversos Iactores palog611icos y Iiumoralcs.

Clínicamente estos dos tipos d e shock adoptarán la caracteristica d e scr inmrdiaro.ry tardíos respectivamente. lo que muchas veces puede tciier una importancia mcdicolegal trascendente para explicar los nexos o relaciones cntre los trauniatismos y las gravcs consecuencias del shock. Una particular implicación medicolcgal del shocktraumútico se obscrva cuando 110 se puede ofrecer una atención adecuada y rápida. que puedc determinar que se haga irreversible; una asistencia en tan lamentable circunstancia permitirá considerar la lesión, acorde con el artículo 272.2 dcl Código Penal, como de las que poncn "en peligro inminente la vida de la víctima", lo quc dará basc al juicio pronóstico dc Kmve.

Dolor en los traumatismos
El dolor en los traumatismos, y piirlicularmente cn las contusiones, tienc una gran importancis e n le interpretacih d e variados fenómenos d e la atención medicolegal. No todas las personas sienten el dolor en forma idéntica ni reaccionan igual. Lo que para

algunos no es causa de dolor, para otros es extremadamente doloroso, y una forma acusada de esta supersensibilidad puede ser la muerte por inhibición que se produce porun golpe o maniobra desencadenante de un mecanismo neurogénico y psíquico complejo. Se plantea que hay diferenciaciones raciales, de edad, sexo, cultura y acostumbramiento que explican los diferentes niveles de dolor bien o mal tolerados. El dolores un medio de defensa del organismo, por lo que requiere unestado de'conciencia que permita al individuo reaccionar adecuadamente. La apreciación de este factor defensivo como la valoración de los distintos niveles de conciencia ~ u e d e n tener una importancia medicolegal trascendente c n la explicación e interpretación de múltiples casos que se ofrecen en la prActica. El estado de ánimo de una persona en un momento dado, hace variar la intensidad y la resistencia al dolor; así un hombre amedrentado resiste menos al dolor, que otro armado de valor, cuestión esta que se ha observado en la guerra. La región contundida hace variar el grado de dolor, en relación con el grado de inervación. Las mamas, los testículos y la región epigastrica son sitios selectivos para el dolor, llegando a producir pérdidas de la conciencia.

Concausa
En ocasionescl efecto de un agente causante de una lesibn supera al que podía esperarse por la concurrencia de otra causa, a la que se le llama concausa. N o es el momento de tratar las concausas en los asuntos civiles o laborales, pero sien lo penal, como resulta cn lo referente al delito de lesiones. Nerin Rojas define la concausa como "la reunión de causas, el concurso de factores determinantes de un daño, cn el cuerpo o en la salud o de la muerte de la victima" . Son dos los casos que se pueden dar. Uno, cuando se produce una lesión por un agente causal y se añade el efecto de otra causa presente en la víctima antes de ser lesionada. El otro caso corresponde a la producción posterior de la causa concurrente. U n ejemplo del primer caso puede ser el sujeto portador de una osteoporosis que explica una fractura por una contusión ligera, insignificante, que en una persona sana no pasaría de producir una equimosis superficial. Aqui se presenta una concausa preexislenle. Para el segundo caso puede servir de ejemplo una complicación en el tratamiento de un traumatismo osteoarticular que conduce a una anquilosis, incapacidad permanente, que no se hubiera producido de no haberse instalado la complicación. Se trata e n este caso de una roncausa sobr~vinimre. La evaluación de las concausas en el delito de lcsiones es problema medicolegal muy importante que determina interesantes peritaciones.

Traumatologta forense especial
Bajo el titulo de Traumarologia formw ESPPC~UI comprende un particular enfoque se medicolegal dc los tr:iumatismos, que de modo muy general y resumido fueron estudiados en el epígrafe Patología traumdtica en general. El particular enfoque rncdicolegal que arriba se menciona reside en el nexo que se establece entrc lo objetivo dc la violencia o la agresión, que se eyjdcncia por el traumat

iismo o lesión (daño físico, orgánico, funcional, mental) y el concepto juridico del deliro de lesidn. Lograr un buen entendimiento de una y otra cosa es esencial para la mejor

comprensión del contenido de este capítulo. Por otro lado resulta conveniente a la práctica forense. N o es f4cil reunir y compendiar al mismo tiempo los hechos producidos por laacción externa, violenta o agresiva, sobre la integridadcorporal o la salud (cuestibn médica) y la responsabilidad del daño causado (aspecto juridico), que en el lenguaje común y cn la terminologia jurídica se le llama lesión. Más adelante, e n el epígrafe "Actuaciones medicolegales" se enfocará con restricci6n la definición de lesión con el interéil de profundizar un tanto el concepto medicolegal de este término, para ello hemos recurrido a dos destacados médicos legislas latino americanos. El profesor Raimundo de Castro entendió que para el médico legista, lesión era "[...]una afección primitivamente circunscrita y local, con o sin solución de continuidad, producida rápidamente por la acción de una violencia exterior material o moral o por la administración de una sustancia tóxica o nociva".' El profesor peruano Fernindez Divila daba como critcrio de lesión al daño determinado en el cuerpo humano, en forma de alteración anatómica, de trastorno funcional o de perturbación mental, que puede ser ocasionado por agentes mecánicos, físicos, químicos y aun psíquicos. Con enfoques conceptuales tan amplios. fundamentales en textos legales como prccisos, que se prestan a un análisis hermenéutico complejo, debe aceplarse primero que otros traumatismos distintos a los producidos por los agentcs físicos. como pueden ser Izi sustancias químicas y las emociones, pueden causar lesiones, y segundo, que podrán manifestarse por una extraordinaria y variada gama de formas. La variedad de estas formas. los distintos agentes quc las causan, las circunstancias diversas en que se producen, y ciertas tendencias epidemiológicas y etiológicas cn cl plano medicolegal, no permiten una sistematización netamcnte científicii, pero si una agrupación práctica bajo términos tan usados como bien comprendidos, que son los epígrafes quc a continuación se desenvuelven.

Caídas y precipitaciones
Se entiende por caidael efectode caer o el desplome del cuerpo sobre un plano de detención, que ofrece la posibilidad de la producción de variados trauniatismos en que predominan las contusiones. con o sin heridas. Las lesiones pueden ser externas e internas. Un factor principal en la gravedad de las lesiones es la ollura de la cuido. que puede ser mínima. como en las caídas desde los pies o caida simplc, en la cual el desplonie ocurre sobre el propio plano de sustentacibn; o ciiida de gran altura, cn In que cl cuerpo se detendrá en un plano de nivel muy inferior al de sustentación. Thoinot introdujo la distinción entre caída leve y de altura. En relación con este lactar. se hn propucsto den«minar la úllima con el nombre dc p r e ~ i ~ i ~ a c i siendo un tanto arbitrario distinguir dn; entre una caída de altura y una precipitación. LaEscuela Cubanade Medicina Legal, con base en la frecuencia de lesiones mortales en las caidns en que la altura cs dc 5 nl o mAs, reserva para esta variedad de caida el nombre de precipitación. o No se debe olvidar que la muerte puede ocurrir en las caidas sin~ples de poca alturzi si se llega a producir una lesión contusiva en la cabeza al chocar con el borde dc una

mesa, el contén de una acera, ctc. Eventualidades de esta naturaleza obligan a la cuidadosa consideraciún dc las contusiones o heridas contusas, la región en que están situadas, el tamaño y profundidad. las lesiones de otra naturaleza, el lugar del hecho, etc., si se cuestiona la etiología medicolegal (crimen o accidente). Otro factor tan importante co'ho la altura es la celeridad de la calda. En la catda simple o de poca altura, si cl desplome se inicia estando el cuerpo quieto o sin importante movimiento, la velocidad estará dada por la gravedad, y generalmente las lesiones no producirán seriasconsecuencias; pero siel sujeto está impulsado o en movimiento de g y n velocidad, como las caidas que se producen desde el estribo de un ómnibus en mo3imient0, el efecto del choque del cuerpo con el pavimento, apesardesu poca altura, será de gran magnitud, dependiente de la velocidad del vehículo. En casos como este último señalado, a las contusiones, las heridas contusas y las lesiones internas, se añadirán, para un buen juicio medicoforense, las excoriaciones producidas por los deslizamientos y los arrastres sobre el pavimento. A continuación se señalan distintos tipos de caldas o precipitaciones.
Caída simple. Es la que no posee un componente dinámico aparte del desplome en sí, generalmente no ofrece graves consecuencias. Caída complicada. Es la que reconoce la detención o choque sobre un terreno rocoso, fuego, acumulaciún de piezas metálicas, cables eléctricos, sustancias cáusticas, etcbtera. Caida acelerada. Es la del individuo que corre, o por efecto de la inercia es impulsado al caer o cuando se desprende de un vehículo en movimiento. Caido,fasica. Es la que reconoce varios impactos o choques en el curso de una precipitación, antes de la detención final. Se puede poner como ejemplo la precipitación desde una azotea de un edificio de varias plantas, y que el cuerpo golpea dos o tres veces en balcones o partes salientes del edificio. Caida postmortem. Como su nombre indica, es la de un cadáver. Se puede dar como encubrimiento de un crimen,por lo que losreconocimientosdeben ser muy bien conducidos. El descubrimiento, por ejemplo, de una herida de entrada de un proyectil de arma de fuego, pone al descubierto el propúsito criminal. Precipitación compleja. As1 designada por el medico legista Juan Francisco Fernhndez, que ocurre cuando un individuo cae conjuntamente con el vehlculo en que viaja.

Un aspecto muy particular de la actuación medicolegal será tener en cuenta, en las precipitaciones, L probable forma en que el cuerpose detuvosobre el planode choqueo a detenciún. Como es la variedad <'&lira si es la cabeza la parte que primero contacta; la variedadpodúlica si son los miembros inferiores y la varitidad lateral si se producen fracturas costales y vertebrales. En las precipitaciones, por lo general, las lesiones de la piel suelen ser mtnimas, al contrario de las úseas, lo que produce la llamada "bolsa de nueces". Resulta de interes relacionar la variedad del choque de detención con las lesiones óseas. En la variedad cefilica se produce fractura craneal conminuta, con hundimiento, y los fragmentos óseos múltiples han permitido a Keith Simpson señalar el aspecto de "tela de araña". Si el impacto se hace con los pies, la columna vertebral fractura la base del cráneo y penetra en la cavidad. Si el impacto se hace en posición sentada, Vargas Alvarado señala la introducción en el enct%falo la apófisis crista galli del etmoides y el de esfenoides. En la detenciún de pie pueden observarse fracturas del calcáneo,y del astr4galo, así como perforaciún de las cavidades cotiloideas y penetración de la cabeza femoral en la pelvis. Piga ha descrito el signo de las cuatro fracturas, en que además de las de los miembros inferiores, están fracturados los antebrazos.

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Son importantes las lesiones viscerales, como las dislaceraciones, los desgarros, las roturas de higado, bazo, riñoncs y pulmones. En cuanto a la etiología rncdicolegal. las dos variedades que más se observan son la accidental y la suicida, aunque nunca se olvidará considerar, para descartarla, la homicida.

Lesiones por armas blancas
Rajo la denominación un tanto imprecisa de armas blancas se comprende a las armas preparadas, de gran variedad, compuestas dc una hoja metálica, por lo general de acero, dotadas de filo y10 de extremos en punta. El nombre de armas blancas es tradicional, y se debió al principio, a la producción de las primeras armas de acero, que mostraban un color y brillo bien dislinto alas de hierro, estas se designaron con evidente exageración, como blancas, para diferenciarlas o distinguirlas de las antiguas, que eran negras. Depende de la acción del filo o de las puntas el efecto traumático de estas armas. Por el filo producirán heridas cortantes o incisas; por las puntas produciran heridas punzantes o penetrantes. Un tercer cfecto puedcn tener cstas armas si poseen peso, que produciran efecto mixto contusivo. Debido a los tres efectos serialados, las armas hlancas se pueden clasificar en: instrumentos cortantes, corto-contundentcs y punzantes o petiorantes.

Lesiones por instrumentos coatantes
Las lesiones por instrumentos cortantes causan corrientemente una solución de continuidad (heridas) avecesp6rdidas de sustancias (orejas, nariz, dedos) y en raras ocasiones separación completa de una extremidad.
Caracteres de las heridas. Las heridas tienen una dirección o forma lineal al ser más largas que anchas. Son curvas si atacan a una región convexa del cucrpo y si debajo de la herida hay una superficie ósea redondeada (elasticidad). Sus bordes son continuos y lisos si el arma tiene un buen filo y presentará dentellones y desgarros si está mellada. Estas heridas se denominan longitudinales, transversales u oblicuas en relación con el eje del cuerpo o del miembro herido.

La profundidad de la herida dependerá de los golpes repetidos sobre el mismo sitio, el filo del arma, la fuerza empleada y L resistencia de los tejidos (ausencia de huesos: a cuello). Raramente son penetrantes en las cavidades o articulaciones. Las heridas son más profundas en su centro, el principio es limpio v profundo y la terminación superficial, recibiendo esta terminación el nombre de cola. El grado en que se abren los bordes de las heridas cortantes dependo de la capacidad retráctil de la piel y de sus adherencias a las capas inferiores. Asi, por ejemplo, casi no se abren las heridas cuando se corta bien la aponeurosis del cuero cabelludo. Las heridas de los pliegues de flexión del codo y de la región poplítea varían según las heridas sean paralelas o perpendiculares a los pliegues; tratan de ccrrarse los bordes cuando el brazo o la pierna se ehcuentran en extensión; y por el contrario los bordes sc abren cuando el brazo o la pierna realizan la flexión. Si las heridas son paralelas actúan a la inversa. Hay zonas del cuerpo en que las heridas toman formas peculiares. talescomo, las del cuello en susparles laterales que a veccs presentan las formas en zigzag o en X. Las heridas cortantes profundas son mortales cuand« se lesionan grandes vasos, siendo la muerte causada por la pBrdida de sangre: los caracteres del derrame sanguineo

y del dolor dependerán de lanlayor o nienor va~culari7.aci6nde la zona y de lainervación

(mayor en la cara. manos, parte interna d e los miembros). Evolrrción n cicafri&cio'n. Estas hcridas generalmente cicatrizan de primera intención, se adhieren las partes separadas organizándose una nieiribntna que se vasculariza y se hace súlida a los cinco o seis dias. Con menos frecucncia cstas heridas cicatrizan d e s q u n d a rntencrón, constituyéndosc una niemhrana piógcna. con proliferación d e mamclones carnosos y supuración o formación d e tejido cicatricial. Estas heridas curan por lo general e n 12-15 dias (herida simple). Las heridas complicadas tardan más tiempo al formarse un tejido blanco cicatricial.

Lesiones por instmmentos corto-contundentes
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Las lesiones por instrumentos corto-contundentes se producen n o solo por la hoja y el filo del arma slno por su peso, por esta razón suscaracteristicas muestran el resultado d e la acción d e los instrumentos cortantes y los contundentes; son más profundas que las producidas por las armas cortantes y dividen no solo las partes blandas, sino tambikn los huesos. Dice Tboinot que son una transición entre las heridas cortantes y las contundentes y se aproximan más por el peso del arma a los instrumentos contundentes, los bordes de estas hcridas serán m i s o menos nítidos, los cuales dependen de los bordes d e los instrumentos y del peso del arma (sable. machete, hacha). Estas heridas toman a veces el aspecto d e colgajos. especialmente cuando el corte se realiza de una manera oblicua. El diagnóstico diferencial se hace estudiando los bordes de la herida, d e scr posible conund lupa, donde se observan los magullamientos profundos y las fracturas óseas. El pronóstico d e estas heridas dependerá de la región m i s o menosvital que sea agredida, el numero de heridas. las pérdidas sanguineas, las heridas o colgajos con pérdidas de sustancias, así como d e la urgencia en el tratamicnto médico y las infecciones posibles que puedan producirse.

Lesiones por instmmentos punzantes o perforantes
La denominación d e hwidaptinzanledice poco de acuerdo con los tratados medicolegales modernos, pues se inclina a pensar en heridas superficiales y ligeras, tales como, las producidas por una aguja o alfiler, de aqui que se einplec modernamente c1 calificativo de hertda perforante. Por su acciún, Lacasagne las Ilamú d'rutoc o de estocada. Caracteres y sinlomas. El orilicio d e entrada d e cstas heridas cs relativamente pequeño, pudiendo en ocasiones, cuando se trata de miembros delgados o d e la mama existir puerta u orificio de salida del arma; estas heridas perforantes dan poca cantidad de sangre al exterior presentándose por lo gcncral las hemorragias internas, las cuales pueden ser rápidas o a veces tardias por la formación de coiigulos que se desprenden en un momento dado por el esfuerzo. La restricción d e la piel hace que el orificio externo o de entrada sea pequeño, lo cual se debe a que el instrumento no haya eslado afilado; es por ello que los bordes de la herida se retraen a la salida d e cste, pudiendo scr cl orificio d e entrada mayor que el instrumento cuando este tiene filo. especialmente si se trata d e un arma do doble filo (puñal), el conducto o trayecto del arma es niás o menos profundo de acucrdo con la fuerza d c penetración utilizada, pudiendo ser. por tanto. en ocasiones mayor que la longitud del arma como sucede en las heridas del vientre, dando la tipica herida en "acor-

deón de Lacassagne"(depresión del abdomen). Generalmente e1 dolor que produce esta herida es tardío y se debe a la inflamación del conducto. De acuerdo con Tourdes los instrumentos punzantes o perforantes se pueden clasificar de la manera siguiente: De tallo cilíndrico o cónico (aguja, punzón, clavo, etc). De tallo cortante (generalmente una de sus aristas con filo como el cuchillo o con dos filos como el puñal). De tallo triangular o cuadrangular (varias aristas cortantes como espada, bayoneta, etc.). Irregular (astas o cuernos de animales, maderos punteagudos, etc.). Las lesiones cutáneas producidas por los instmmentos del primer gmpo (agujas, punzones,clavos, et-), fueron estudiados por Dupuyrren y, posteriormentelen estudios experimentales por Filhos (Francia, 1833) y más tarde por Langer en Alemania. Estos instmmentos simplemente separan lasfibras cutáneas, no las cortan. Las heridas producidas por "armas" muy finas como las agujas, no dejan huella a su paso y las que se producen por arma de cuerpo ancho, determinan hendiduras lineales de bordes sim&tricoso bien en forma de ojales de ángulos terminales agudos, que en nada se asemejan al arma vulnerante y si a las armaspunzantesy cortantesqi~e tienen filo. Estas heridas tienen una dirección constante en cada región del cuerpo en dependencia de la dirección de la fibra muscular y elástica de la zona agredida, diferenciándose en ello de las producidas por instrumentos aplanados y con filo que van cortando a su paso, pudiendo tomar cualquier dirección distinta al sentido de la fibra muscular. Asimismo es de notar que un instmmento punzante con tallo redondo cuando se introduce en un punto donde convergen muchos sistemas de fibras cutáneas, con direcciones divergentes, la hendidura opuerta deentrada suele tomar una forma triangular en punta de flecha. Las puertas de entrada que se producen por el uso de cuchillos, puñales, espadas, bayonetas, etc., generalmente retratan la forma del arma, y producen una entrada tanto mayor cuanto la inclinación del arma sea más oblicua al hacer la agresiún, toda vez que las mismas posean aristas o filos que marcan su silueta al paso de la piel. Los instmmentos pertenecientes al gmpo de los perforantes irregulares (astas, cuernos de animales y maderos puntiagudos) producirán, como su clasificación indica, entrada de forma muy irregular; el trayecto de estas armas en el interior del cuerpo es único, pero tamhikn pueden observarse varios trayectos cuando el arma se retira parcialmente y se vuelve a hundir en varias direcciones. A veces este trayecto resulta acodado, esto ocurre, por lo general, cuando el arma penetra en órganos móviles. Ya se señal6 que el trayecto puede estar acompañado solamente del orificio de entrada, pero tambibn puede tener salida como ocurre en los miembros. En ocasiones pudieran existir dos orificios de entrada, caso tipico de las heridas penetrantes que atraviesan una mama. En los órganos móviles se producen heridas mayores que el ancho del arma cuando son alcanzados por esta (corazón y pulmón). El pronóstico de estas heridas perforantes es por lo general grave y los individuos que sufren este tipo de lesiones deben ser observados con mucho cuidado, ya que hay que tener en cuenta la gravedad de las hemorragias internas sobre las cuales hay que intervenir quirúrgicamente lo más rápido posible. Se tendrá muy en cuenta en la evnlucibn de estos casos la posible infección tetánica, dado que estos tipos de heridas profundas y estrechas son un medio propicio para este tipo de infección. Del estudio del cuerpo de una persona quc haya muerto por una agresión por arma blanca, el perito médico podrádar luz al tribunal sobre el tipo dearma que se empleó,la posición entre cl agredido Y el agresor, así como la herida causante de la muerte.

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Lesiones por proyectiles de armas de fuego
La mayoría d e los autores están de acuerdo con reconocer que es conveniente que los peritos médicos para informar sobre los disparos d e las armas d e luego, ademhs d e los conocimientos propiamente médicos, dehen tenerlos relativos a la armeria y la balistica, ya que en la práctica forense el criterio pericia1 requiere d e la integración de diversos conocimientos médicos y técnicos; la mayor parte d e las cuestiones medicolegales que plantean las armas d e fuego en la prhctica civil, corresponden a las portitiles cortas, d e pequeño y medianocalibres(pistolas y revólveres),sinque dejende presentarse casos en que se han empleado otras armas, como las escopetas d e caza, el fusil y.otras. Cuando se produce un disparo con revólver, sucesivamente ocurre lo siguiente: el dedo indice de la mano que disparaaprieta el disparador, vulgarmente llamado gatillo, y al instanteel percutor, tensionado por el muelle real, cae pesadamente sobre lamuralla y a través del orificio de esta, llamado ventana, la punta del percutor golpea la pequeña cápsula del fulminante, situada en la base del cartucho; el fulminante, como explosivo d e primer grado, detona y hace deflagrar la pólvora que ocupa la vaina del cartucho, por lo que la gran cantidad d e gases que se forman expulsan violentamente al proyectil que sale por la boca d e fuego del canón, con un movimiento d e traslación y de giro sobre su ejc d e mil a tres mil rotaciones por segundo, segun el tipo de arma y carga. El mecanismo del disparo con pistola es distinto, pues lo primero es mover hacia atrás el carro o corredera, que hará pasar el cartucho situado en el peinc o magdzin al cañón, para la posición llamada bala en el directo; el percutor golpea primero la aguja percutora que, a su vez, pcrcute la cápsula del fulminante y se produce ladeflagraciónde la pi>lvora y la expulsión del proyectil; una parte de los gases lleva el carro hacia atrás automáticamonto, y queda as¡ la pistola en condición d e disparar de nucvo. Carga. La carga unitaria d e las pistolas y los revólveres, como las de otras armas se llama cartucho, nombre bien admitido en la terminologia armera. El cartucho esta formado por las partes siguicntcs: La vaina, el casco o el casquillo d e metal. cilíndrico, con una base o culoteque incluye la pequeñacápsuladel Jiilminonw El perfil de lavaina de los cartuchosdel revólver tiene un reborde saliente a nivel del culote el cual le sirve d e detención cuando se introduce e n el cargador o maza. A diferencia, la vaina de los cartuchos de pistola ofrecen una ranura circular destinada al enganche por el eyector, que cumple la funcibn de botar a través d e la abertura del carro deslizador, la vaina del cartucho disparado. Es fácil comprender la ;importancia de esto dato pura identificar el tipo de arma al encontrarse un elemento d e esta naturaleza en la investigación d e un hecho de arma de fuego. La pólvora es una mezcla explosiva e n forma de granos, d e configuración y color variables, destinada a detlagrar y liberar una gran cantidad de gases que impulsan al pr(iyectil. Son muchas las clases o tipos d e pólvoras que se fabrican, entre las que se pueden señalar la pdlvora antigua o pólvora negra, que es una mezcla d e nitrato d c potasio (salitre), carbón y azufre, y las modernas Ilainadaspiroxilada.so sin ttumo(gclatinitiici6n d e algodón-pólvora) muy superior a la antigua. Los reactivos que se emplean para invcsligar pólvora n o son específicos, sino reactivos d e los nitratos. Su enipleo se explica por encontrarse productos nitrados en todas las pólvoras. De aqui el uso del reactivo de Guttmann a base d e difenilamina en solución sulfúrica. El pro.v~ti1llamado tambikn bala. Los proyectiles, por lo gcneral, son d e plomo y para evitar que se defornien o se fragmcnteti tienen un revestimicnto o caniisa d e otro metal (cobre, níquel, Iatlin) d e mayor resistencia a la deformación. lo que Ic da mayor penetración. Cuando la camisa es incompleta, dejando desnuda la punta d e plomo, sus
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efectos son muy destructivos, produciendo cfectos explosivos. Los proycctiles de los revblveres y las pistolas generalmente, son cilindricos, con la parte anterior o punta de forma ojival o cónica. El diámetro de la parte cilindrica del proyectil es el calibre, el que se expresa en centésimas de pulgadas, pero en Latinoamérica y en Europa continental sc expresa en milímetros. Las equivalencias de los cinco calibres usados son las siguientcs:

En pulpodas
0,22 0,25 0,32 0,38 0,45

En

milímetros

5,58 6.35 8,12 9,65 11,43

Como los proycctiles pasan forzados por el cañón dcl a m a cuyci calihrc cs menor que el de las balas,se rcproduce en lasupcrticie de lapartccilindricael rayado helicoidal del ánima. Un proyectil correspondiente a un disparo debe estar rayado; dc no estarlo solo se explicara por un artificio para disparar con ;irrnii de mayor calibre. Este suceso es raro.

Balística forense
Se define la balística como la parte de la fisica dinámica quc estudia las curvas descritas por los proyectiles, pcro cuando sus conocimientos se aplican en particular ii los problemas medicos que resultan de los efectos lcsionantes de los proyectiles dc las armas de fuego se tiene la balística forense, que scrá el estudio de 111s medios y 111s niétodoscienlifico-técnicos para invcstigar los hechos ligados a los disparos de las armas de fuego. Si sumariamente nos referimos antes al aspecto arniero, ahora con la misnia economía de espacio, consideraremos la dinámica dc los proyectiles que estas armas disparan. Si una bala de revhlver o pistola es lanzada con la niano, la lesi6n que produzca, si es que llega a producirla, no pasari de una insignificante contusión; perii csa bala disparada por un arma delermiiiará lesiones intensas de graves cunsccucncias. La dif'erencia esti que como proyectil disparxio por el iirnia dc fuego posee altisimii energía cinética. que se expresa en la fórniula:

en que la energía cinética (e) está dada por el serniproducto dc la masii (m) por el cuadrado de la velocidad ( v ) . La masa no influye grandemente. pcro si la velocidad, que es factor importantisirno al multiplicar por su cuadrado. El progreso halístico ha estado precisamente en alcanzar grandes velocidadcs; u n ejemplo dc csta c u e s t i h es la heroica guerra de Viet Nam, cn que se llegó a utilizar fusiles de asalto, con proycctiles de pequeño calibre y alta velocidad de progresión ;iI salir del arnia a 1 000 mls, que hace contraste con las velocidades de 200 a 300 ni/s de los revólveres y Iiis pistolas de uso común.

Efectos de los proyectiles de armas de fuego
La bala. manlenicndn gran energia cinética al hacer impacto con el cuerpo, ~ i r ~ i d u una cc contusión, que vcncicndo la resistencia del tcjido determina la herida u orilicio de

entrada, seguido del efecto de penetración, que forma el trayecto y si este se completa termina en el orificio de salida; si la bala ha perdido velocidad, y por tanto, energía cinética, como bala muerta puede únicamente causar una contusión, o una penetración parcial, un trayecto ciego sin orificio de salida.

O f i i o de entrada
Aunque se pueden hacer diversas consideraci'ones sobre la lesión de entrada, atendiendo alosdiferentesproyectiles, como son losde escopetasdecaza(proyectilesmúltiples) y los proyectiles únicos modificados para obtener determinados efectos, nos limitaremos al estudio,de los orificios de entrada,delas balas de medianoy pequeno calibres que comúnmente se disparan por revólver o pistola. El orificio o herida de entrada está integrado por: el orificio propiamente dicho, el anillo de enjugamiento y el anillo o zona de contusión. El orificio puede ser circular si el proyectil incide perpendicularmente sobre la piel y ovalado si penetra oblicuamente; sin embargo, la forma del orificio t a m b i h puede depender de la deformación del proyectil o de la resistencia de los tejidos, etc. Los bordes del orificio están por lo general invertidos, aunque existe la posibilidad de queen obesos y en cadáveres en putrefacción no lo estén debido a varios factores que intervienen; el orificio de entrada, por su tamaño, puede ser menor, igual o mayor que el diámetro del proyectil. El anillo de enjugamiento se forma por las suciedades que arrastra el proyectil a su paso por el cañón del arma, de las que se enjuga o limpia al pasar la piel, lo que puede no suceder si la limpieza se hace por la ropa. El de contusión consiste en el anillo de piel que ha perdido la epidermis que rodea la zona de enjugamiento; esto se debe a la mayor retractibilidad de la epidermis en relación con la dermis, lo que explica que no aparezca en los disparosposlmortem. Al conjunto de la zona de enjugamiento y la de contusión se le ha dado el nombre de halo o zona de Firh. En ocasiones, como se verá másadelante, alrededor delosorificiosde entrada, en los disparos a corta distancia, se forman dos zonas: de tatuaje de pólvora y de humo. Signos d e particular significación q u e se observan en los orificios d e entrada por disparo a boca tocante Los signos tienen importancia paradifeienciar los orificios de entrada y salida,asi como determinar la distancia del disparo. Signo de Benossi. Constituido por un anillo de humo sobre la lámina externa de la pared craneal que se observa en los disparos de contacto/(abocatocante), frecuentes en lairegión temporal. Es muy útil cuando las partes blandas están pulrefactas. Signo de Puppe- Werkgartner. Representa la impresión de la boca de fuego del arma sobre la piel de una región que presentaun planoóseo cercano, como laregión temporal. Para unos este signo se debe el recalentamiento del cañón por el disparo; para otros, al adosamiento de la piel producido por la onda explosiva que actúa bajo la misma y para otros, por ambos mecanismos. Signo de la bocu de mino de Hofmonn. Se presenta un aspecto desgarrado con bordes ennegrecidos. Signo de deshilochomienio crucial de Nwio Rojos. Se observa en la ropa. Se trata de un desgarro de la ropa en forma de cruz, con ennegrecimiento de los bordes. Signo drl <alcado de Bonnet. Se produce cuando hay más de una capa de ropa y el humo calca la trama de la más cxtcrnasobre la subyacente. Avecescl calco se hace sobre la misma piel.
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Distancio del dispare Es un cálculo que para aproximarse a la exactitud, que nunca puede asegurarse, precisa de pruebas con las mismas armas y los mismos cartuchos del problema. Constituye una investigación balistica no ficil o posiblc de hacer. Sus dificultades explican que siga teniendo aplicación el cálculo aproximado al distinguir los denominados disparos a boca tocante, a corta distancia y a larga distancia, otras denominaciones no merecen ser usadas. Lo sefíalado se refiere solamente de los disparos de revólveres y pistolas de fabricación moderna; sera un error pretender utilizar la información dada a los disparos con otros tipos de armas. Cuando el disparo se ha hecho a boca tocante (contacto directo), se podrán encontrar los signos de particular significacibn mencionados con anterioridad y un hecho importante: la ausencia de manchas o depósitos de productos de la deflagración de la pólvora por fuera del orificio de entrada; se cumple la fórmula de Thoinot que planteautodopor dentro, nada por fuera", la distancia es cero o quizás de menos de un centimetro. Cuando se aprecian depósitos o manchas alrededor del orificio de entrada, lo que corresponde a disparos a menos de S0 o 60 cm, se dice que ha sido a corta diqancia; se concluye asi por haberse demostrado que a una distancia mayor los disparos con armas modernas y cartuchos de calidad, los productos de ladeflagración de la pólvora no alcanzan la piel o la ropa de la victima, al producirse una más rápida y mejor combustión; estos disparos se caracterizan por presentar por fuera del orificio de entrada y del halo de Fish, otras dos zonas, la de incrustación de pequsñisimos fragmentos de los granos de la pólvora, que se introducen debajo de la epidermis, para constituir el llamado latuqie, y la constituida por el depósito de humo, que puede faltar según la distancia. Se hace desaparecer ficilmente el humo con agua o alcohol, no asi el tatuaje. Si la distancia es mayor de 50 o 60 cm se dice que el disparo es a larga distancia, y se caracleriza el orificio de entrada por presentar los elementos de la zona de Fish y por no tener el aspecto de boca tocante, ademis de no tener depósito de pólvora o de humo alrededor del orificio; es muy importante conocer si la región herida por el proyectil estaba cubierta o no de ropa, ya que en caso afirmativo los posibles depósitos de pólvora y de humo podrán estar en ella y no en la piel. En resumen tres son las distancias a considerar: a boca tocante. a corta distancia y a larga distancia. En los disparos a boca tocante todo penetra en bloquedentro del orificio, el proyectil, la pólvora, el humo, y a veces taco, no estará rodeado de manchas o depósitos y podrán observarse los signos antes seiialados; en los considerados a corta distancia el orificio estara rodeado de la zonas de pólvora y humo y en los conocidos como a larga distancia habrii ausencia de los caracteres o signos descritos, as¡ como de los depósitos de pólvora y humo. Los adjetivos corta y larga tienen particular significación al calificar la distancia del disparo. Onfiio de solido Elprificio de salida por logeneral esirregular, tiene sus bordesevertidos y, naturalmente, no tiene la contusión y demis elementos que caracterizan la entrada del proyectil. No siempre sera fhcil distinguir una herida de entrada de una salida; 'muchas veces las dificultades se deben a distintos factores, que pueden alterar la relación de tamaiio de la herida de salida, que se tiene generalmente como mayor que la de entrada, poro que no siempre es asi. Influyen en estas irregularidades las desviaciones del eje de los proyectiles, sus deformaciones y otras particularidades de la región del impacto o circunsrancias diversas. No son frecuentes, pero tampoco excepcionalmente raras, que las heridas de entrada en la región temporal o de la sien, cuando son por disparos a boca tocante sean mayores que las de salida. La entrada brusca de los gases de la phlvora decola los tejidos blandos Y

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se produce una rotura dc estos desdc adentro hacia fuera. La condición de herida de entrada podrá demostrarla el signo de Rcnassi y la formación del orificio e n el hueso en fornia de embudo o cono truncado, donde la dirección qucdará indicada por el hecho de que la primcra lámina bsea perforada por cl proyectil estar4 menos dañada que la segunda; son importantes estos señalamientos para evili~r errores, como los de considerar homicidio un caso de suicidio, por habcrse confundido la dcbida consideración de los orificios de entrada y salida.
Trayecto La bala que solo roza la picl, sin penctrar en cl cuerpo produce unacxcoriación, que si es alargada se le puede llamar canal. constituyendq una lesión a cielo abierto; si la bala penetra producirá un orificio de entrada, seguido de un trayecto o túnel incompleto o ciego. si no tcrmina en un orificio de salida. En los túneles completos la dirección del trayecto por lo general estA dada por una recla entre uno y otro orificio. Con las armas modcrnas, donde sus balas están dovadas de elevada fuerza viva, es difícil que sedesvien, aun interesando tejido óseo. Un término que so presta a coiilusión es el de heridaasedal. que para unosessimplemente el túncl complcto con orificio de entrada y salida; para otros, es el tunel completo superficial. Este último es el vcrdadero sentido del tirmino, que precisa que los dos orificios estén en una rcgibn o en distintas regiones, pero situados en un niismo plano,condición que obliga a que el trayccto o túnel sea superficial. Será un craso error tener por herida a sedal In excoriación o canal oxcoriativo antes mencionado. Tanipoco debc confundirse la direccibn del trayecto con la dirección del disparo; este segundo término generalmente envuelve un problema balistico, como puede ser la desviaci0n de la bala por choque antes de producir el impacto en el cuerpo. En los disparos a corta distancia es posible en ocasiones relacionar la dirección de la bala con el plano de la supcrficie en que se encucntre el orificio de entrada; si la bala ha penetrado normalmente las zonas de cnjugamiento, contusión, tatuaje y humo serán concéntricas al orificio dc enirada, si la penetración es oblicua, el orificio es ovalado o irregular y las mencionadas zonas le serán excéntricas. La mayor densidad de lazona de tatuajc indica el sentido dc la oblicuidad. Deformaciones y fragmentación de los proyectiles Los proyectiles de plomo desnudo son los quc más so deforman, lo que no se observaen los dotados dc camisas de metal queson m i s resistentes y reciben el nombre de humanitarias, ya quc produccn menosefectos de destrozos al penetrar en el cuerpo. Antesde ser disparados los proyectiles se modifican intencionalmente: con ranuras en la punta, para producir cfectos lesionantes más grandes. También se deforman las balas al chocar, antes de haccr inipacto con el cuerpo, con una pared, una columna, un poste, etcétera. Además dc las fragiiiciitaciones. las deformacioncs más frecuentes son: aplastamiento, flexión sobre el cjc y torsicin. Por lo gcneral la base del proyectil no se deforma, es por ello que muchas veccs serán útiles a los fines de la idcntificacion balistica. Balas explosivas y efecto explosivo de proyectiles comunes

Existcn balas rxplosivas, es dccir, proyectiles que contienen carga explosiva, y por lo tanto. explotan al producirsc cl impacto, lo cual provoca graves'destrozos. Por ser inhumanas está limitado su uso para la cacería mayor, no se emplean en 111 prictica civil y aun cstán prohibidas cn la práctica de guerra por convencibn inlernaciotial. Pero grandes uli.crus explosivos, no verdaderas explosiones. han llevado en ocasiones a pensar en el ,uso de las balas explosivas.

Este efecto explosivo se produce con los proyccliles dotados de una gran l'uirzii viva, que al ser frenados en cl choque por un feiiórnciio dinhnico dcterniitiari Iesioncs muy intensas al liherar enorme cantidad de energis. Estudios realizados con cimard cinematográfica d c velocidad muy alta (cámara lenta) i n crAneos contciiicndo el encilalo o con sustancia de similar consistencia, han demostrado quc el cráiico no estalla al entrar 1:) bala, como Sucedería en caso de una bala explosiva, sino que so produce el efccro r.rplusivo al salir el proyectil. Se cxplica el ScnOmeno por la forniaeión d e ond:is,quesuniando susefectos producen tal resultado; este tipo dc eslüllido precisu no solo de proyectiles de fuerza viva muy elevada, sino de que el choque ocurrii cii cavidades u órganos de contenido liquido o semilíquido, como en el crático. el higado, el bazo, cl cordzbn, entre otros. Explicaciones teóricas y experimerilales niodernas atribuyen a la enorme libcracióri de energía cinética en sentido centrillipo al eje de progresión, una aceleración radial de los tejidos para formar una llamada crrvidod~rnrporal, le cnergia cldstica que se produce y determinan un movimiento d e colapso. Al repetirse los niovimicntos de expiinsióii y colapso se establcce la particular consccu<jiicia de la lcsividad de los proyectiles.

Lesiones por explosiones
Se llama pxplusión a la producción brusca e instaniánia tle una gran caiitidiid de gases que al expansionarse son capaces d e producir efeclos considerables. La génesis <ip la cxplosión generalmente reconoce un fenómeno quimico, aunque también puede ser físico. Los efectos de las cxplosionis sobre el cuerpo Iiumano y liis lesiones que estas producen son en extremo variados, los caraclcres de dichas Icsioties son muy diversos y abundantes, todos los tipos de heridas conocidos, llegatido con suma frecuencia a las grandes mutilaciones. son intensamente dolorosas y dc ~ironbstico muy severo, dejando gran cantidad de sccuelas que consistcii en Irastornos funcioneles y deformidades en los individuos que tienen la suerte d e wlver lii vida. Las coniplicnciones de infección son frecucnles. asi como los inds variados ~/ccro.sI&rmico,s, explicables por las altas temperaturas que se alcanzan en las explosiones, o por la produccibn d e llama. Por tanto, estos individuos prcsentaráti todos los grados y Iormss d e q~iernaduras, asi como e n alguna ocasión el fenómeno llamado d e congelación cn el caso d e las explosiciones d e gases al estadri líquido. por lo que al cambiar de estado se producirin dcscensos de temperatura. En ocasiones los efcctos de la presibn y la depresión (vacio) pueden desgarrar o arrancar los vestidos dc los individuos que se encucntriin prOxitnos a una explosición; asimismo al aumentar la presión cuando ol individuo s c encuentra en el agua y la explosión ocurre cn sus proximidades provoca el llamado sindroinc de corrru.~i<í~t hidráulicri abdominal, en la cual se observan. e n el sujeto afectado. los síntomas d e inquietud, cianosis, esputos sanguinolentos y. cn general, un verdadero esliido d e shock. En la autopsia e.i posible encontrar el estallido de los pulrnones y rupturasdcl intestino delgado. con gran dilatación de las asas intestinales y del ano. Es frecuente que los individuos hallados en buques y espccialrnentc cn submarinos presenten a consecuencia do la explosión. Sracturas óseas de I;ts extreniidiides inkriores (calcátieo-astrAgalo-tibia-licrone) por el Scnónieno coiiocido d e uxplosih sdliila (onda trasmitida por conducto d e los materiales sólidos del barco). Los individuosque se encuentran próxinios ii tina explosión se pueden afectar por lii brusca comprisión y desconiprcsión del órgano di1 oído medio c iiilcrnr~ pcrforacon cibn del timpano, presentar rolura de los huesecillos, así coino u n mayor o menor grado d e sordera, la cual podrá ser parcilil. total, tciii(~«ral permanente; cs posible tüiiibien o que padezcan de conmocirjn laheritrrica. traducida en trustornos tiiles conio vértigos. marcos, zumhidos de oídos y cclaleii persistentes. I'uedeii ocurrir, tainhién, f&nóinciios 41

nerviosos que se manifiestan por estados de conmoción cerebral, con amnesia temporal o total. así como perturbaciones mentales, trauma psíquico y psicosis de guerra. En ocasiones existen efectos túxicos, como ocurre en las explosiones de minas donde pueden acumularse productos nitrados; estos efectos no deben confundirse con los que pro,duce la nitroglicerina de la dinamita antes de explotar, con toda su caracteristica y sintomatología vascular. Otro efecto túxico producen las balas explosivas cargadas de fósforo, además de los peligrosisirnos efectos radiactivos de los modernas bombas atúmicas o termonucleares. Generalmente se reconoce el accidente como la etiología legal de estas lesiones, muchas producidas no por detonación de explosivos, sino por sobrepresión de calderas de vapor, por ejemplo, asumen el carácter de catástrofes las explosiones de depbsitos o almacenes de explosivos. La forma suicida es excepcional. La forma criminalse ha incrementado en las últimas dkcadas, tanto en número como por la intensidad y la brutalidad, recurriéndose a diversos medios tecnológicos y a pesadas cargas de explosivos, como los actos terroristas producidos en Reirut, capital del Líbano. No se puede dejar de mencionar la acción criminal de la contrarrevolución y del imperialismo yanqui al hacer explotar el barco francks La Coubre, en el puerto de La Habana, el 4 de marzo de 1960.

Quemaduras
En medicina legal se aplica el nombre de quemadurasa las lesionesproducidasporvariados traumas t6rmicos y por las sustancias químicas cáusticas. Más detalladamente se puede señalar que las quemaduras son producidas por: La llama. Calor radiante. Liquidas o vapores a elevadas temperaturas. Cuerpos sólidos calentados al rojo o cn fusión. Líquidos cáusticos (ácidos y álcalis). Corrientes eléctricas. Rayos X y Radium. Cucrpos radiiictivos.

Etiologla medicolegal: Accidente, crimen o suicidio _
Acridenfm. Los más frecucntes son los causados por el fuego o líquidos hirvientes. Hay s casos célebres en I literatura medicolegal; en Cuba han sido famosos el incendio con explosión de la ferretería lsasi (1890), el incendio de la destilería Gancedo (1942) y el incendio y cxplosión de Egido (1955). Los accidentes por líquidos hirvientes más frecuentes han sido motivados por la manipulación de reverberos de alcohol, pailas y depbsitos de agua caliente. Crimen. El crimen por el fuego no es tan frecuente; el hecho de quemar un cadkver directamente o prender Fuego a la habitación o edificio para oculrar un homicidio cometido y aparentar un simplc accidente, sí es frecuente. Hay casos verdaderamente accidentales y que aparentan grandes crimcnes. como el de personas en estado de embriaguez alcohólica, que fumando se han quedado dormidas y se les ha incendiado el colchón.

Suicidio. Como señala a principios d e siglo Le-Roy y Cassi, en su importante estudio medicolegal sobre el suicidio en Cuba, en el quinquenio 1902-1906, en nuestro pais se produce el fenómeno, registrado estadísticamente. d e una elevada proporción d e suicidios por el fuego, con gran predominio d c la incidencia en las mujeres, d e tal modo, que en,un total d e 50 casosde esteg&nero,44luerondemujercs. Esta particular incidencia se ha mantenido hasta nuestros dias. Estc tipo d c suicidio, calificado por el mismo autor como la "forma terrible d e poner fin a la existencia", donde la muerte "sobreviene en un lapso de tiempo mayor que los otros medios empleados para suicidarse", comúnmente se produce por el empleo del alcohol, queroseno o gasolina.

Grados de las quemaduras
Se han propuesto varios modos d e cstablccerestos grados y, principalmente, se han atendido los dos factores de máxima importancia: la profundidad y la extensión de las lesiones. En cuanto a la profundidad. se debe distinguir entre las quemaduras dc grosor completo (todo cl espesor de la piel). y las de grosor parcial. Como en las primeras se destruyen los apéndices dérmicos a partir d e los cuales ocurre la reepitelización, sin que pueda producirse la autorreparación. el proceso deriva Con gran frecuencia a una curación prolongada. a incapacidad permanente y al establecimientode deformidad. Aun sin la producción d e la muerte, la severidad o gravcdad de las lesiones se hace ostensible. Si se atiende a 1aextensiOn de lasquemadras, Paclor muy importante cn la evaluación de la gravedad en la actividad clínica. se tendrá, por lo general, que una quemadura d e más del 20 0% de la superficie corpor;il, debe ser considerada como quemadura cxlensa q u e puede llevar a la rnuertc. Si estas sobrepasan el 50 Q/n excepcioniilmenle dcjarBn d e ser mortales. La evaluación d e las qucmaduras extensas rcquiere que se tenga en cuenta ei tanto por ciento de las que son dcrmicas y d e las hipodérmicas, así como la sepsis y las complicaciones respiratorias. De verdadero interés mcdicolegal y práctico a fin d c lograr una buena certificación de lesiones por quemaduras, y ascntar un buen proiióstico medicolegal, será tener en cucnlala escala de ,qrado.r q u e se consignic: Grados Primero Scgundo Tercero Cu;irto Le,~ionrs Eritcma simple Flictena Escara Carbonización

Er~lrtnu. Como su nombre indica. es dcbido a la congestión vescular. lntcrcsa solo la epidermis. es propio del individuo vivo y desaparece en el c a davcr. ' Iilicrenu. Es una lesión niás intensa, que lcvanta la piel, diindo origen a una ampolla o vesicula llena dc líquido rico en albúniinas y contenido leucocitario dc dcrcns~i.I'or fuera de lii llictcna aparocc un halo rqio pcril'érico Iorrriiido por la coagulación de la sangre. Al igual que en el eritcrna cs caracteristico del individuo vivo y desaparece en el cadgver. Eswros. Son un estadio más avan7,ado d i la queniadiira, rcvistcn una ap;irienciii blanco grishcca o gris parduzca, spergan1in;indose en el ciiddver. liti cl vivo cuando cicatrizan. pueden prt~ducir contracturas, trastornos funcionales o dcforrnidades bien murcadas. Interesa la dermis conjuntiva.

Carbonizacidn. Puedc ser parcial o lolal. En la parcial el individuo presenta sed intensa, lengua seca, gran deshidrataciún, pulso rápido y ~icqucfio. anuria, hematuria Y diarreas, dolores horribles y síntomas graves de orden iicrvioso como: somnolencia, trastornos mentales. delirio, convulsiones, hipotermia y liebre (inleccion). En resumen, el quemado podrá estar miis o mcnos choqu~adu, dependiendo su pronóstico de la cxtensión superficial de liis quemaduras (graves, riiasdc 113 de lasuperficie c u t h e a ) . Los niños son q i s sensibles y mueren fácilmente; la muerte puede ser muy rápida, pudiendo ocurrir inmediaiamentc (asfixia) o dias después por shock tardío o por complicaciones de inf'ccciones locales o generales (piohemias, scplicopiemias). Aparte del factor shockpredominante, huy quien acepta otros factores causantes de muerte por quemaduras, tales como: lesiones en la sangre (sobrecalenlamienlo, espesamiento. alteraciones globulares, embolias, trombosis, anoxemia); obstrucción de los canalículos renales por tapones dc hemoglobina; supresión de la funcihn de la piel (respiratoria) por acción tóxica (liberacibn de sales pot8sicas y formación de Bcido cianhídrico); formdción de ptomainas (peptotoxinas de Bricger); formación de bases piridicas, toxinas especiales a partir de las escaras (hacilos Proreus vul~ari.~); degeneracidn del parénquima hepático; y finalmente el factor dolor. En laautopsia de un quemado corriente que no ha llegado a una completacarbonizacibn es lógico suponer que se puedan cncontrar diseminados por el cuerpo todoslosgrados de quemaduras antesseñalados. Cuando la muerte es rápida sc pueden encontrar los signos de asfixia con abundantes equimosis pcricardicas (manchas de Tardieu), pero cuando esta es mAs tardía es frecuente encontrar en los brganos fr~cos piohemicos, los cuales motivan procesos de septicemias. La sangre huyc de la superficie corpol;al y provoca una intensa congesfidn visceral (sangre coagulada espcsa, de color sepia o achocolatado al transformarsr la hemoglobina en metahemoglobina, con alteraciones que se pueden observar en el microscopio y en el ospectroscupio): Sc aprecian abundantes equimosis subserosas y mucoias. Es frecuente cl halla7,go de lesiones dcl parbnquima renal (nefritis), asi como degeneración aguda del hígado. Los pulmones aparecen hiperemiados y cuando el calor ha actuado por largo tiempo se encuentran retraídos y desecados. Es frecuente enconlrar el cerebro edcmatoso, así como abundantes infartos principalmente coronarianos; el corazón cocinado con sangre coagulada en su interior y los ojos con la córnca opalescente y cristalino lechoso. Por su parte la piel e n algunas zonas se tucsta para proteger a los (irganos internos y los músculos pasan por todas las fases de la "carne asada". Cuando e1 individuo quemado llega a carbonizarsese observa unagran condensación de los tejidos con gran reducción de SU volumen, asi una cabeza de adulto puede reducirse al tamaño de la de un nifio de 7-12 años. Se apreciagran reducción delasextremidadcsy de las vísceras (desecacih); la piel aparecer&tostada, negra y seca, con algunos depósitos grasosos, sonando como cartón al golpearla..El cadaver presenta acrifudes extrañas a las que Devergie llamó "de lucha, combate o boxeo"; el vulgo cree fantásticamente que se tratade una actitud de luchao defensa. Estas actitudesdel cuerpose deben a l a rapida desecación de las &¡idos, sobre todo de los músculos por la brusca coagulación y deshidratación de la miosina. El cadaver adquiere una figura fipicu dejlexxión. La boca enlreabierray relraidp, enseña los dientes, cuando estos son naturales pierden prontamente el esmalte, mientras que los artificiales resisten mucho más; el ojo abierto. muestra la córnea opalescenfe, el cristalino cocido y tiene la apariencia de'una catarata. Pueden abrirse las cavidades (cabeza, tórax, abdomen) y las vísceras hérniarse, siendo estas aberturas corno realizadas por la mano del homhre con un cuchillo de autopsia, rectilineas y con desgarros de la piel; los huesossefracturan enformodepicosde

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.flauta, con los extremos carbonizados ;il exterior en lugares fijos, en el tcrcio superior

del húmero y el tercio inferior del fémur. Es posible que la piel en un individuo carbonizado nparezca iiideninc en los lugares donde la ropa la cubría y los vestidos quedaban muy ajustados. Otras vcces la piel y el tejido subyacente faltan de tal modo, que pudiera creerse en heridas cortantes hechas en vida, pero en estas carbonizaciones se observan los vasosy lus nervios que torman Uuentes en el fondo del cráter, también puedcii existir heridas del periné que cn la mujer hagan sospechar delitos sexuales.

Vitriolaje
Es una forma particular de qucmadura quiniica. no tanto determinada por la naturaleza
de la sustancia utilizada conlo por el propósito criminal que persigue, que es la desfiguración del rostro. Puede admitirse bajo la designación de v i t r i n l a j ~ acto criminal de al arrojar sobre la cara de la víctima una sustancia chustica. Se reconoceel empleo dehcidos cáusticos fuertes, como son el sulfúrico, el nítrico y el clorhídrico, o de ilcalis cliusticos, como los hidróxidos de sodio o de potasa, en forma de lejías d e sosa o potaso. y d e otros muchos compuestos químicos capaces de producir quemaduras. La denominación de vitriolaje deriva del uso del ácido sulfúrico. denominado antiguamente acrit~ virrinlu; n o forzosamente el acto criminal precise del icido sulllirico y de del daño en el rostro, pues se adniiten también actos criminales en que la sustancia cáustica se deja caer, aprovechando el sueño de la victima, sobre la vulva, dentro de la boca, dentro del conducto auditivo externo, etceter;~. Las quemaduras de los ácidos detcrminan escaras secas y rclrictilcs. que no profundizan; en cambio, las de los Alcalis son húmedas, blandas, de aspectojabonoso. y profundizan: si el vitriolaje n o produce la muerte deja horrible doformidnd, calificada a vcces dc repugnante, y las retracciones d e las cicatrices de los párpados. las ventanas nasales y la boca causan incapacidades muy molestas. Las lesiones por icido sulfúrico tienden a tomar un color negro (por carbonización de los tejidos), y las del ácido nítrico una coloración amarilla (por la reacción xanloprot~ica). El vitriolaje reconoce, generalmente, un crimen pasional, pero se ha señalado en luchas violentas laborales, y cii la criminalidad común, en los asaltos de robo en que se arroja la sustancia ciustica a los ojos para ~iroducir ceguera en la víctima c impedir quc pueda reconocer al asaltante,

Trauma eléctrico
Bajo la dcnominaci6n d e trauma el@~'trico comprenden numerosos efectos producidos se por la electricidad, bien natural o atmosférica, o artificial, por lo general en la forma indusrrirrl. Los traumatismos o las lesiones que se producen so11 locales, a distancia Y efectos generales. Los efectos locales toman con frecuencia el aspecto de quemaduras; si los ekctos generales son intensos y detcrminan inconsciencia, se le puede llamar shorh. e l k t r i r o : de producir la niuertc se le dcnominari elnrrociicirin. L electricidad atmosférica se manifiesta en las descargas de los enornies potenciales a eléctricos que se alcanzan entre las nubes y la tierra; así se producen las chispas o 10s rayos, y sus cfectos son de los más variados. pues puedcn ir desde la niuerte (fulguración) al simple destrozo de las ropas del sujelo. dcjindolo completamente ileso. En los c;idúvercs como en los individuos no liillecidos, podriin observarse variadas Icsiofle~, conio chilniriscariiicnto de pclos, quen1adur;is superficiales o profundas. impresiones arhoresccntes 0 "llores dc Lichtenberg". que scatrihuyen a efecto vaso[);~r~ilitico,conlu-

siones, heridas. fracturas y hasta manclias metilicas debidas al contacto con collares, brazaletes. etcktara. Raras veces se prcsciitan problcnias medicolegales, porque la información de testigos y el rcconocimiento 1) el levantamiento de ciidáveres dilucidan bien la cuestión; puede ser que la necropsia no ol'rezca clementes que apoyen la fulguración, pero tampoco informa de otra causa de muertc. D e mayor frecuencia son los problemas determinados por la corrienteeléctrica industrial. Los efectos que se producen a causa dc la corriente, Corresponden a la intensidad, l a frecuencia y la fuerza electromotriz. Otros erectos sc dobcn a la resistencia del cuerpo condicionada a situaciones circunstanciales,,como la huniedad, la superficie decontacto, las callosidades y otros. Las lesioneslocalesdecontacto con el conductor delacorriente, semejantesa quemaduras producidas por el calentamientoqueexplicael cfrrto Joule, sedeben distinguirdela marca eléctrica. L a quemadura eléctrica por l o general, es pequeña, seca o apergaminada, negruzca. que a veces profundiza hasta cl plano óseo. N o presenta reacción inflamatoria n i sangramiento. N o se debe confundir con la quemadura por el incendio dc la ropa del sujeto. L a marca eléctrica corresponde a la entrada de la corriente, que si se ha producido por el extremo de cable o alambre. tendr6 la rorma de u n pequeño relieve de 4 - 5 mm, deprimidaen el centro, dura y de color gris. Siel contacto hasido lengcncial. lamarcaeléctrica tendra una forma alargada. rodeada o n o de un halo inllamatorio; esta puede faltar sin que ello niegue el trauma eléctricn. Se llama rnet~ilizncidn elftrica a pcqucñísiinos depósitos de metal del conductor, que al fundir por el calor impregnan la epidermis, y que.desaparecen entre tres y cinco días por el proceso de la'descamación culánca. Los efectos generales que llevan muchas vcces a la muerte (electrocución), son la fibrilación ventricular o la asfixia por tetanización respiratoria. E n los accidentes se puede dar el caso de la muerte por ciiidas o precipitaciones; en cuanto a la etiología medicolega1 la mPls frecucntc es la accidental, la suicida es rara y cuando se produce mediante complicada preparación de especiales dispositivos, se reconoce la acción de enfermos mentales; la forma criminal también es rara. La electrocución judicial se ha utilizado en algunos Estados de Nortcamérica.

Accidentes del tránsito
Rajo el tOrmino de accid~ntrs dctrinsito sc comprende el casi inlinito numero deeventualidades ligadas al transporte terrestre, por agua y aire, adniitiendo el ambiguo sentido de la palabra accidentes, ya que en realidad a muchosles falta la condición de fortuitos. Pero un enfoque tan general carecería de utilidad, por l o quenuestro estudio se reducirá a una breve refcrencia de los accidcnter automovilísticns que son los que originan el mayor número dc actuaciones medicoforenscs. Sepucdcdecir quesegun haaumentado la preocupación delas autoridades, las medidas reglamentarias actopiadas. la publicidad de los peligros y los ricsgos del automovil i m o , las campañas contra accidentes y las medidas legales represivas o sanciones contra la imprudencia, se han incrementado, a veces alarmantemente, los accidentes del tránsito debido a los vehículos motorizados. N o se discutirán las razones que explican esta aparente paradoja, que n o es nada más que el resultado de atacar u n mal sin u n entendimiento integral de su génesis. Señalaremos algunos de los factores, principalmente elfactor humano. que aunque a veces está en el peati>n y hasta en raras ocasiones, en los agcntes delapolicia dcl trhnsito, casi siempre resideen el conduc~or~fevrhiculo. antes llamado por la ley chofer.

Dentro dei factor humano se señala el aspecto rnental. Entrc los fenómenos mcnt:iles lii que se han descrito como dcterminantes de accidentes, s i pucden cili~r: niitiihipiiosis,. , el automatismo y la ausencia.
J,

Autohipnnsis. Fenómeno que ocurre en individuos que conduccn a nicnudo por un mismo trayecto, y fijando la vista en una parte del vehículo. los iirholes, los postcs, las rayas marcadas en el pavimento del camino, etc., llegan a un estado dc hipnotismo inducido por ellos mismos. Este fenómeno dcbcsuponer la existcnciade una base histbrica en el conductor. Automutismu. Se explica este fenómeno cn sujetos que, conocedores del camino y en viajes largos; llegan a manejar de un modo mecánico, con el pcnsainicnto y la atención dirigidos a otro asunto. Este fenómeno dehc suponer en el conductor una personalidad esquizoide o una condición esquizgfrhica. Ausenciu. Es la perdida pasajera del conocimiciito, pasada la cual iio se recucrd;~ nada d e l o ocurrido en ese tiempo. Es término empleado por I'reud y supoiiccn el conductor lii existencia dc una epilepsia. cn su forma de pcquciio mal.

Otros fenómenos son los relacionados con la visiOn y 121 audición. Entrc los fen»nicnos visuales citamos el daltonismo (cegucra del color) en cl'que n o se distingue el rojo del verde; y la hemeralopia (ccguera nocturna o amhliopia crcpuscular), que es lii disrninución notahlc d e la visión cn cuanto anochece o disminuye I;i intensidad luminosa, y se dcbe a una carcncia de vitamina A. En cuanto a los Ienómcnos auditivos bastsrA recurdar los diversos grados d e sordera. Dentro d e este factor humano se deben nicncionar los fcnónienos dc cardcter tóxicu, como lii embriaguez alcohblica o la intoxicación por drogai, entre ellas 1;i marihuana, capaz d e producir profundas alteraciones d e la percepciOn dcl tiempo y del esp:iciri. Los aspectos físicos 4 los ncurológicos del factor humano son de menor trascend~iicia, ya que algunos son corregidos debidamcntc, y los que en rcalidad limitan la capacidad de conducción lo hacen en tal fornia que, gciicralniente, impiden de por sila conduccihn, como por cjcmplo: la par:rplcjia cervical o la crural; la pérdida coniplet;~(le I;is manos; la amputación de mienihros inferiores. anquilosis completa de la cadcra. etcCtera. Entre otros lsctorcs se encuentran los ambientalcs. los d i Irabnjo. los dc costumbres, iidemis d e los mccánicos y los nivclcs que son niuy importnntcs y se incluyen en Iiis estadísticas de los accidcntcs autornovilisticos. Conio ejemplo se puedc dccir que i n nuestro medio despubs de las 6:00 pm, o sea, al oscurecer y a1 icrniinar la jornada (le Irabdjo habitual d e fihricas. comercios y oficinas, hasta la niedia iioche. ssi con10 los sibados y domingos, son los momentos más propensus por8 lii produccihn de accidciites. En esto inlluyen múltiplcs clcmcntos o Pactores conio I;i oscuridad, I;i f;ttig;i 11 cl cansancio, 121 premura cn regresar al hogar. la euforia por fiestas o itigeslifin d c bebidas o drogas, lii congestión de vehículiis, etc. Rcalmcntese imhrican i;ictores huinuniis y de otra tinturaleza. Como Iactores viales se tiencn la cstrcchez d e las carreteras; las curvxs violen1;is; 10s declives pronunciados; la TalVd d e sefiales, el delicienie alumbrad»; los dcfcctos d i l u i vias, como baches y roturas del pavimento; la naturaleza d e estc. Accesorios o lig;idos a las vias lencinos el deslumbramiento por los reflect~ircs devehiculos cn dirección conlrnria, las luces de señales ap~igadiis, imprudenci;~ 111s la dc pcatones, cl trdnsito de aniniiiles, la lluviii y la neblina, el accite conihustihlc sobri i I paviriiiento y el excew de vchiculus. Los factores nieciiniciis so11 múltiplcs, entre los quc sc pucdeii citar la rotura dcl rnccnnismo dc dirección y la d e las llantas neumáticas.
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Para terminar esta hrevisima revisión hay que resaltarel principal Iactor, tanto de la incidencia como d c la gravedad de los accidentes automovilisticos: la ve/ocido</.Sobre la importancia de esta, o mejor dicho, del peligro que genera, dehe recordarse que Knapp, de Basilca. ha demostrado experimentalmcnte, que la . gudeza visual disminuye con la velocidad y que los estudios psicotécnicos hanprohado en los conductores d e vehículos quc el tiempo de percepción de un ohstáculo es por ter ino medio de cinco décimas de segundo y el tiempo de reacción (maniobras necesarias para evitarlo) es de seis décimas de segundo, lo queda un total d e u n segundo y un décimo para que los frenos actúen. Por lo tanto, un automóvil a 6 0 knilfi. queemplea u n segundoen recorrer 16 m, n o podra cvitar cl choque si el obstáculo surgc d e imprevisto a una distancia inferior a 16 m; a esto debe iiñadirse que en el clilculo no esti incluida la distancia nccesariii para que los frenos amortigüen la fuerza viva. La velocidad de r e a c c i h es, en cicqo grado, educable por la práctica, y no es igual en todas las personas, y es inás corta para quedbdezcan los miembros superiores que los inícriores, por lo que se consideran los frenos de manos más eficaces. A la velocidad máxima d e 80 kmlh, un vehículo recorro 23 m/s, y las distancias de reacción y d e froriajc son de 17 y 34 ni/s respcctivmente. lo que supone q u e n o se puede evitar el choque con un obstáculo imprevistu que surgea menos de51 m (media cuadra).

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Caracteres de las lesiones producidas por automOviles No puede hablarse de lesionis típicas, ya que todas las lesiones conocidas son posibles. Las fracturas del codo o niagullamiento de los miembros superiores, ocasionados por sacar o llevar la mano fuera par&indicar o dnr las señales de tránsito. son hoy menos frecuentes en virtud dcl uso de las señiiles por luces. Se produccn quemaduras en las manos y los antebrazos al repararse el vehiculo y tocarse alguna parte caliente del motor; tnmbiéti existe la posibilidad de 10s desgarros tendinosos y hernias musculares o abdominaIcs, priiicipalinenic en piirquiadores y frcg;idiires de autos, al empujar estos. En las Icsiones propias de Ius accidentes automovilisticos se distinguc el atropello con sus cuatro Iáses: choqui, caida, aplastamiento y arrastre. En'la primera Sorma, o rhoque, las Icsioncs se produccn por la parte delantera del vehiculo que golpea a la victima, por lo gcnersl. a nivel d e las extremidades inferiores, el abdonicn o el tórax, y riiras veces en la cahiza; cuando el sujcto cupal suelo se pueden producir traiimatismos indirectos, ya quc iio son determinados directamente por el vehiculo. Si este le pasa por encima produce cn la victinia las lesioiics de nplrrstrrmi~~nro. origiiia dcsde simples dccolamieiique tos Y hematomas, hasta interisas lesioiics visccreles. Cuando el cuerpo es eng;inchiirlo, geniralmcnle por una pieza de ropa o vestido. se producen las Icsiunes dearrastre, caracterizadas principalniente por excoriacioncs. Dentro d e las lesiones m i s graves que s i producen en losaccidenles automovilísticos e s t h 13s caídas o liinzamicntos desde el vehioulo, diíerentes a las caídas producidas por empi!je o topetazo, que son las lesiones de los peatones. Las p r i m r a s se producen en las personas que viin en cl vihiculo, y que resultan impulsadas por la inercia cuando se produce una brusca dctcnci6n del vehículo. Iucilitada a veces al itbrirse las puertas. Pucdc tenerse una cliira rcalidad de la gravedad de cst;ir lesiones por lanzaniieiitos, teniendo cn cuenta que011los ciccidcnles producidos en las carreras deautoni»viles el íiidicedegravedad cs nienor <le lo quc pridierii pensarse por cl uso dc las nicdidiis de siyuridad. En ciianto a las lesiones protlucitliis p w las guiiins o neuiriBticos en losaccidentes con aplnst:imienlo, es d i siñalar el tipo apergaminado, o l a reproducción d e los relieves del neumitico Y los surcos cinchos y profundos, con lesiones intcrnas gravcs, que en ocasiones coexisten ctin integridad de la piel o el apcrgitminamieiico ya scñiilado. ES inlportiintc citar el gr;ivr tr:~uniatismorelativarneiitc írccuentc en el coiiduclur o choler, constituido por el apl;istsinicnt~i.o nicjor, hundimiento del esternón por la rueda del t i m ó n
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Accidentes deportivos
Aunqucsccoiioce la dedicacion del honibrealosjiicgos o deportes. nunca como ;ili«ra sc ha intcnsificadc la práctica de los ejercici(~s fisicos y de las activid;idcs dcvortivas. En Cuba, bajo el inipulso rcvolucionario. se ha estiniulado en alto grado la práctica di del deporte por grandes núclios de persrmis. lo quecxplicará LainbiPn un a u n i e n t ~ ~ los accideiitis por la simple razón del incremcntc en el niirncro dc personas cxpueslss ;i csos accidcntcs. De aqui que sea ahora rnAs inipiirtarite dar énl'asis ;I 1;) prcvcnción de los accidentes dcportivos; en esto toca a los nikdicos un papel prcponderantc, que por si niisiiios, O a travCs de los instructores o cntrenadorcs, procuraran der una preparación adicuadii y hacer una selección, de iicuerdo coi1 las condiciories orgánicas de los diportisl;is (1 ;itlctas y con laclase de dcporte quedchen pr;ictic;ir. Saber cumplir con el s;ibio proverliio Iiilirio Mens san in corporu snno h;i sido, es y scrh l a gran aspiración dc la hum:inided. Las causas principales dc los accirlentis dcportivos s ~ i las siguicritcs: i Inhabilidad del atleta principiante. Inexperiencia cii el deporte practicado. Desconocimiento o incuiiiplimiento.de las regliis del dcporte. Entrenamiento deficiente o inspnipi;ido. Sobreentrenamicnto. Ilespn~porciónen l a calidad de los deportis1;is. Diferencia corporal o fisicd excesiva. Edad inapropiada parii cl deporte que se practica. Menosprecio del peligro o excesiv:~confianza. Contingencia imprevista. Idas lesiones más importsnics eii los accidentes dcportivos son los diversos traumas que originan la íorniación de hematomas, csguiiiccs articulares, luxacioncs y fracturas. Las excoriaciones y simple contusiones son muy frecucntcs pero de escasa irnporlancia. Hay un aspecto psicológico espccial en los accidentes deportivos que se dche tener en cuenta; en ocasiones los deportistas, tanto profesioniiles como alicionsdos. los primeros y por el interks cconómico. los segundos por el ciitusiasm~l el Ianatismo dcportivo, se sobreponen al dolor, y al impedimento funcional con la idea d e la pronta recuperación d c sus lesiones para volver al juego lo antes posible, con el estímulo del público queaylsudc o de los comentaristas dcportivos. dc aquí que el médico debe valorar lossintomas y dar el permiso a su debido tiempo. El pronóstico de estas Icsiories tiene una importancia capital, y se debe considerar que puede producir un efecto psicológico muy particular en cI sujeto, sin olvidar lasalteraciw nes traumiticas'de los ligamentos y los meniscos que ensombreccn el pronóstico, pero q u e en ocasiones son difíciles d e valorar o precisar d e inmediato; t a r n b i h recordara el mkdiio especializado on medicina deportiva la responsabilidad de extender una sunidud clínica. pues el paciente podrá rcalizar de inmediato esfucrzos miiximos, lo que sulione que debe darse dicha sanidad cuando tcngn constancia Iirnie de quc su paciente est5 en adecuadas condiciones físicas, y hasta mentales para recibirla. Accidcnle o delito. Los traumatismos que se producen cn la práctica d e los deportes son considorados, por lo general, como uccidinres deporlivus, por presumirse la no existencia d c intencii~n do iniprudencia; pero esta presunción n o impedirá siempre que o se instruyan las diligencias liara investigar In posible naturaleza delictiva del hecho. En lii práctica casi nunca se inicia causa por delito de lesiones, y menos se llega a sancionarlo.

Debe señalarse, desde luego, que estos hcclios no ofenden la sensibilidad del pueblo, ni la del publico que los presencia.

Actuaciones medicolegales
Bajo la n o hien precisa denominación d e actuaciones mcdicolcgales se recogen multiples y variados asuntos forcnses de la prhctica asistencial d c traumatismos o lesiones. Las actuaciones iniciales, como son la denuncia, la certificación y la directa curación d e las lesiones, que tiencn lugar, frecuentemente, en los cuerpos d c guardia y distintos servicios d e hospitales u otros centros asistenciales, son realizadas por los médicos generales básicos oospccialistas no legistas (cirujanos generales, neurocirujanos. ortopédicos, oftalmól o g o ~ ,etc.), mientras q u e las actuaciones dcterminantemcnte espcciiilizadas, como la sanidad lcgal de las lesiones y los dictámenes e informespericiales, quedan por logeneral a cargo d c los mCdicos legistas con actividad forense. Las actuaciones que se originan sc recogen en los epígrafes o menciones que se dcsarrollarin. El proceso judicial que se produce por la comisión del delito d e lesiones se puede considerar como un lógico encadenamiento de distintas actuaciones, que cn rcsumon y un tanto esquemáticamente, se pucdcn dcscrihir asi: l . Certificación niédica inicial y denuncia del delito delesiones(trauniatismos y envenenamientos). 2. Asistencia y curación dc los lesionados. 3. Vigilancia e inspección d e los Icsionados y sus lesiones. 4. Sanidad legal de las lesiones: Su calilicación. 5. I'eritaciones médicas.

Certificación médica inicial y denuncia del delito de lesiones (traumatismos y envenenamiento)
Esactuación gcncralmentea cargo de médicos generaleso dccspeciali~ados(no médicos legislas), que desenvuelven la actividad asistencial en los cucrpos d e guardia d e hospitales y otros centros. Cabe ahora resaltar la importancia d c la descripción correcta de las lesiones y la trascendencia del pronóstico medicolegal. La denuncia tendri casi siempre su expresión documental i n el certificado inicial de las lesiones.

Obligaci6n de los médicos de denunciar el delito de lesiones
Se llama denuncia al acto d e poner en conocimiento dcl funcionario competente la existencia de un hecho punihle. Para la Ley la denuncia de los rlrlilos piiblicos, y entre ellos está comprendido el delito de lesiones, es u11 debcr gcncral de la ciudadanía, pues afectando el delito a la sociedad será d e vivísirno y directo iiitcrés para esta, según Aguilera de Poz. el restablecimiento del ordeiijuridico perturbado por la comisión dcl delito: cste deber relaciona a todos los delitos con todos los ciudadanos. pero para los módicos, que por su profesión se pueden hallar en esa situación, la Icy precisa mejor csa obligación, fijando más severas sanciones. Así, la Ley d e I'rocedimiento Pcnal establece la obligación general en su articulo 116, pero coniprende la particular rcsponsabilidnd dc los médicos de este modo: "Articulo 116: Los que, por raih dc sus cargos. prolcsiorics u oficios, tuvieran noticias de li comisión de un dclito pcrscguiblc dcolicio. cstin obligados a denunciarlo inmedia-

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lamente ante u n Tribunal, Fiscal, Instructor, unidad de policiao, n o habiendo esta, ante la unidad militar más próxima al sitio donde ejercieren sus cargos".' E l precedente artículo permite deducir que en los casos de traumatismos muxilofaciales podrá corresponder la denuncia a los estomatólogos especializados, que son los profesionales que con frecuencia los atienden. L a responsabilidad jurídica está bien asentada en el Código Penal al establecer el delito de incumplimiento del deber de denunciar que con carácter general se recoge en el artículo 161., y en particular, para los médicos en el siguiente: Artículo 162: E l medico que al asistir a una persona o reconocer a un cadáver nota u observa signos de lesiones externas poiviolencias o indicios de intoxicación, de envenenamiento o de haberse cometido cualquier delito y no da cuenta inmediatamente a las autoridades, consignando los datos correspondientes. incurre en sancihn de privación de libertad de seis meses a dos años o multa de doscientas a quinientas cuotas, siempre que el hecho n o constituya un delito de mayor entidad.' Cabe significar. en relación con la redacción final del mencionadu artículo 162, que u n delito conexo al de incumplimiento del deber de denunciar. y de mayor cntidad, podria ser el enruhrirnimto. delito previsto cn el articulo 160 del propio C:odigo Penal. Se precisa una aclaración final: la denuncia n o estahlecc una unión entre c l dcnunciante y el procesado, y en caso de establecerla. no puede ser estade tal n;ituraleza que c l resultado desfavorable de la causa, y, por consiguiente. de la denuncia, influya en la res-~ ponsabilidad de aquel. D e aquí sc deduce que i I mCdico que certifica unos traumatismos por presumir u n delito de lesiones, asumiendo por mandato de la ley la condición de denunciador, no se le lendráacargo de la acción penal, que le corresponderáal Ministerio fiscal; dicho en otra forma: el denunciante no está obligado a probar los heclios de la denuncia.

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Fonna de la denuncia del delito de lesiones
E l habitual documento de la denuncia es el Ceriilic;id« de lesiones que dehe expedir el medico que asume la asistencia de primera inlrnción. Aunque la Ley de Procedimiento Penal determina en su articulo 1 I R que: "Las denuncias pueden hacerse por escrito o de palabra. personalmente o mediante tcrccro"', la prácticajudicial ha establecido para el conocimiento de los delitos de lcsioncs el mencionado certificado de lesiones. en el modelo impreso dinominado: Certificado dc asistencia de primera intención de un lesionado (modelc 53-13 del MINSAP). Este certificado, cuando el modelo impreso se llena total y debidamente, rccogcrá los principales elementos o datos que requiere la instrucción del delito, que son: Identidad del lesionado. Fecha y hora de la asistencia de primera intención. * Naturaleza o clase, así como situación de las lesii~nes Pronóstico medicolegal.

i I.rydoProcrdlmlrnroPenul(atilculo

I I ó i e n (inrelo 1JfiiioIiic 15 d e oyostodc I V 7 7 Mi>ililirril<> i:I I > i c r c i i i 1 . q ni'r

No. 1s).

l o de junio de lVV4.

Este certificado debe ser expedido y firmado por un solo médico, que será el que preste la asistencia; si se trata de un politraumatizado, en e1 cual intervienenvariosespecialistas, se recomienda quc asumii la responsabilidad de la certificación el cirujano general o el nourocirujano, sin que se tenga esta recomendación como ordenamiento riguroso c invariable. Será altamente conveniente emitir el certificado en original y una copia, el primero, como documento de la denuncia que debe recibir la autoridadcómpeteiite, y la segunda para unir al expediente o historia clínicadel caso, lo que no obsta que pueda registrarse la asistencia en libro, libreta o relación ad hoc. Con frecuencia se observa en los lesionados los efectos de la ingestión de bebidas alcohólicas, lo que se certificara, ya sea en caso positivo como negativo, en cl modelo impreso denominado: Certilicado de reconocimiento por ingestión de bebidasalcohólicas (modelo 53-13-1 del MINSAP).

Clasificaci6n legal de las lesiones
La clasificación legal de las lcsioncs es asunto de gran importancia juridica que fundamenta trascendentes imi)licaciones medicolegales. Con mayor corrección puede ser titulada clasificación legal de los d r l i r o . ~ Iu.rionr.r, ya que no todas las lesiones constidp tuyen dclito. Debe entenderse que el Código Penal clasilica implicitamente la gravedad de las Icsiones al establecer distintas sanciones, con una división primaria de lesiones graves y no griives. Esta clasilicación está hasada en los artículos 272.273 y 274 del Código Penal y se cxponi en el cuadro siguiente:
Lcsiones graves Sancir~nri

Las que ponen cn pcligro inrnincnte la vida de la viclima Las que dejan deli~rmidad Las que dejan cualquier otra secuela anat6iiiica, IisiolOgica o psíquica I.as que produccn ccgucra, castración o iiiutiliz;ición para I;i procrc;ición. sieniprc que sc haya causado con intención específica
1,csionm rro gravr.r

Privación de libertad de 2-5 años

Privaciónde libertad de 5-12 años

Las que no produccn los electos indicados cn los iiúnicros anteriorcs. pero rcquicren tratamiento médico

Priv;ición de libertad dc tres meses a un año o multa de cien ;I trescientiis cuotas o amhas

Es de señalar que el texto del Código Penal no menciona el.firmr rirrnpu u durucibn de l a cura~iórr, pero si lo tendrán en cuenta los tribunales a los efectos de la responsabili-

dad civil.

Pronóstico rnedicolegal de las lesiones
Se entiendc por pronóstico medicolegal de las lesiones al juicio más o menos hipotético que hace el facultativo al asistir a un lesionado, aunando el criterio médico yla clasificación legal de las lesiones. es as¡. que no se trata de un puro pronóstic« médico, sino mudi-

colegol;eljuicio que se emita debe atender a la naturaleza e importancia de las lesiones. la repercusión sobre el estado general, las complicaciones y las secuelas posibles. teniendo en cuenta, al mismo tiempo, la clasificación legal antes señalada, para establecer uno de los dos grados pronósticos, que serán denominados asi: Grave. Podrá expresarse con o sin peligro inminente para la vida N o grave. Que requiere tratamiento m6dico. La correcta denominación de los grados pronósticos, que es la antes expresada, está basada en el texto del Código Penal, por l o que será un error denominarlos como correspondía anteriormente, conforme al Código de Defensa Social, que permitía distinguir las lesiones en graves, menos graves y leves. Es casi innecesario advertir que de certificarse dos o más lesiones de distintos grados, solo cabe utilizar el pronóstico de mayor entidad, que será el único a consignar en el certificado.

Cuestiones de particular interís medicolegal
Estas cuestiones son las relacionadas con la gravedadde las lesiones, o mejor, de los delitos de lesiones, condicionadas tanto por la naturaleza, el tipo. la situación y demás aspectos m6dicos o patológicos de las propias lesiones o traumatismos, como por los aspectos juridico-penales que concretamente establecen los artículos 272 y 273 del Código Penal. Estos aspectos, que se resumen acontinuación fueron tratadosen la clasificación legal de las lesiones: Peligro inminente de la vida de la víctima. Deformidad. Incapacidad. Secuela anatómica. Secuela fisiológica. Secuela psíquica. Ceguera, castración e inutilización para la procreacihn.

Peligro inminente de la vida de la víctima
Debe tenerse por tal al riesgo de muerte inmediata, debido tanto a la naturaleza y caracteres de la lesión, como tambikn a las circunstancias que condicionan la prestación del auxilio o asistencia del lesionado; será fácil muchas veccs establecer u11criterio sobre la base de la naturaleza, la situación y los caracteres de la lesión, pero el adjetivo inminente dificulta el juicio correcto y ponderado. Un ejemplo bastara para aclarar esta cuestidn: unalesión de una arteriaabdominal n o constituirá un peligro inminente para la vido si la asistencia se presta prontamente en un hospital, mientras que podría scr mortal de no ser objeto de asistencia urgente. Esta cuestión es de relativa importancia en la formulación del pronóstico medicolegal, pero ser& trascendente en la sanidad legal, ya que de por sí, califica dc grave el delito de lesiones; en ocasiones se impondrá la rectificación en el dictamen o en c l informe pericial.

Deformidad
L a deformidad, según el diccionario, equivale a imperfección o defecto en la forma, es decir, es la alteración anatómica o morfológica del individuo, que de ser consecuencia de un delito de lesión, podrá constituir u n elemento calificador de su gravedad en el

orden pcnal. Pero n o basta que exista la deformación o la alteración, sino que esta debe reunir tres condiciones: I r o . Que produ7ca fcaldad o desfigur;imient«. 2do. Qiic sc cncucntrc en alguna región del cuerpo quc la haga fAcil y notoriamente visible. 3ro. Qiic sca pcrm:incnte, que n o desaparezca c o n c l ticmpo. Es cuestión dc aprcci;icihn del médico certificador que pronostica al expedir el certificado de asistenciii de primera intención del Icsionado, o del médico perito que dictamina; si s i trata del primero, por la clase de documento que expide (certificado), n o explicará la rezhn de su juicio, pero siempre debe supoiicrsc la elaboración dc un buen criterio medicoligal. L a esiimación o critcrio de deformidad debc suponer ante todo una valoracidn m r h i c a que el m i d i c o ~ t r > p r d c r e h u i r , pues qucda ohligadoa integrarla con la visibilidad y la p i r n i a n i n c i a . Si hien el pronóstico d c grave solo sirve c n la fase preparatorio dc la instrucción para la adilpción dc m i d i d a s cautclarcs. como puede ser la prisión provisional del presunto autor (1 victimario, es cosa que exige del médico certificador b u e n j u i c i o y moderado critcrio y. natur;ilnicnti, conocimiento de este enfoque niediimlcgal. N o cs posihlc relacionar todas y cada una d e las alteraciones que por su naturalcza y su fornia constituyen rlejiormidad, pero generiilmente sc consideran entrc otras, las cicatrices v i i l t u ~ s i i so tumorales queloideas; las retrhctilcs que tiran de los párpados, los la labios, la nariz (I las orejas; las quc c r u í a n i ~ h l i c u a m e n t e cara; el hundiniiento de los arcos cigomiticos » el aplanamiciito de la frente. L a scgundci condicihn. la viribilidad. generalmente depcnde de la situacitm de la alteI r:iciOn en el rostro, que : estos ekctos debe considerarse que comprende, en sentido longitiidiiial. d i s d i e1 inicio dcl cabello hasta la región anterior dcl cuello, y en sentido transversal, dc u n p a h e l l h auricular al otro. Ligadas las condiciones dc fcaldad y visibilidad en las mujeres se pucde plantear la d e f h n i d a d por cicotriz situada n o c n c l rostro, sino en otras partes del cuerpo como por cjeiiiplo, iii la espalda, los honibros. los brazos, etc., que habitualmente n o son cubiertas por ropas o vestidos. L a deformidad se hará más evidente si se trata de mujeres jóvenes, artistas, dcportistas, ctc. L a ley n o contcnipla estos Pactores, sino que simplcmente dice drforrriidad sin adjetivación alguna (artículo 2'72.2 del Código Pcnal). D e aquí surge que cl juicio m c d i c o debe ser exigente y ponderado, responsable,;iunque siemprc le quedara al tribunal la aprcciacihn del i n f o r m e pericia1 mCdico c o n u n criterio raciunal, como atinadaincntc dispone el articulo 336 de la L c y de Procedimiento Penal. 1 . p ~ r m n n c n c i n u n factor de gran importancia medicolegal, de m u y sólida base ~ es científica, pues scrá c l critcrio médico, fundamentado en c l conocimiento de la patologia ; y del probable curso clínico de 1i lesión prcsumiblemente dcformante. $1 que debe inform a r sobre la tcmporahilidad o la permanencia de la alteración. Por otra parte este es asunto que n o acliira debidamente el texto del artículo 272.2 del Código Penal, que simpleinentc habla dc las lesiones graves que dejan dcformidad, l o cual e n sentido recto, puede considerarse quc sc refiere a la dcVormidad permanente, aunque b i e n se pudiera admitir q u c comprende, lambien, la dcformidad temporal. L a lógica permite apoyar c l scntido de la perniaiicncia. al que se ha adherido desde tiempo atrás la cscuela medicolegal cubana, quc I;i ticnc como condición csencial que debc rcunir la deíbrmidad; dicho en otra fornia, la deforniidad q u e n o es permanente n o es 1s que precisa la ley penal para l a calificación de lcsihn grave. l J n simple ra7onamiento explica y apoya el criterio de 1%importancia de lapermanencia de lo quc arca, de la fealdad: una herida c n la región supcrciliar dejará una cicatriz per-

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maneiile, pero ni] una deformidad permanente, pues tan pronto l a cicatriz quede oculta por la cejas dejará de scr visiblc y d e constituir deformidad. D e f o r m i d a d en odonlologia legal Por su particular importancia y resultar d e inmediata admisión, la deformidad permanente a consecuencia d e la expulsión de los incisivos centrales superiores. merece una breve consideraci6n aparte. No todos los dientes son fácilmente visibles, de aqui que el criterio de la pérdida d e los molares, y aun de los incisivos inferiores, no constituye deformidad; los incisivos superiores son los más visibles, y eii la expulsión d e ellos radica, principalmente, la deformidad dental. La perdida de la piczas d e la primeradentición n o puede constituir deformidad, ya que la alteración causada no tiene valor de permanencia, siendo reparada por la propia acción d e la naiuraleza. Lasalteraciones dentales traumiticas a consecuencia d e una lesión se pueden sumara otras faciales, y se debe recordar que se ha producido una constantejurisprudenciaen el sentido d e que la reparación de las deformidades no elimina el daño d e la deformidad, que persistiria de no instaurarse el lratamiento de cirugía estética; es cuestión importante debido al auge y al desarrollo d e lacirugia maxilofacial. Se han mantenidocriteriosdiversos en relacihn con la deformidad dcntal ligada al rostro ajado por la edad. con arrugas, dientes careados, etcétera.

Incapacidad
La incapacidad es secucla d e las lesiones que, conforme al articulo 272.2 del Código Penal, determina que se lescalilique dc graves; la simple palabra incapacidadnopermite entender la importancia y la complejidad que esta supone en lo juridico-penal. Para el Diccionario d e la Real Academia d e la Lengua Espanola, e s la "falta d e capacidad para hacer una cosa"; un diccionario de términos médicos, como el Cardenal, dice que e s la "falta d e capacidad o potencia, para el trabajo especialmente". Con cstas acepciones no se logra la debida orientación hcrnienéutica; las acepciones genericas de los diccionarios no proporcionan la información ya que esta requiere d e un estudio más completo y técnico. Muchas son las interrogantes que se pucdcii Sormular. La incapacidad a considerar, ¿es la total o puede ser también la piirciql?¿La incapacidad e s nada más que la laboral, es decir, la que limita o impide el trabajo? En este caso,idebe distinguirse entrelaincapacidad profesional y la que n o lo es? ¿La incapacidad no alcanzatamhién los actos o funciones naturalesde lavida, y en primer termino los de relación'? La incapacidad, idebe tener cl carácterpermancnte? Estas cuestiones, y otras muchasque se pueden formulary que el texto no resuelvese han precisado por la práctica pericia1 médica, que con criterio cientifico ha fiindo convenientes orientaciones. Han sido los médicos legistas los q u e han aportado en la práctica forense sanos c r h i o s . a veces llevados a monografias muy valiosas. Para no caer en extensas considcraciones sobrc cl asunto, quizás lo mAs importante es determinar que la incapacidad a que se refiere el artículo 272.2 dcl COdigo Penal no comprende exclusivamente al impedimento laboral, porque el daño a la persona es patente y en ocasiones de extraordinaria consecuencia cuandoocurre en niñosojóvenes, víctimas de lesiones, en los que el juego y los estudios. y nu el tr;ib!ijo, son los alectados por la limitaci6n funcional u orgánica d e Is incapacidad. Lo aiitcrior no niega la importancia d e la incapacidad laboral a los fines d c la responsabilidad civil; el tiempode impcdimento laboral, así como la especial incapacidad para realizar detcrniinadas labores, pueden tenerse en cuenta. Claro está que n o nos referimos ahora a los accidentes d e los trabajadores que por su particular enfoque juridico son traliidos en el capitulo que trata sobre la seguridad social.

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Secuelas anatómicas, f?siológicas y psíquicas Dentro del capitulo d e las lesiones el Código Penal introduce, desafortunadamente para el análisis medicolegal, estos terminos en el articulo 272.2 e n ladefinición de las lesiones graves: se pueden interpretar como extensiones de los tCrminos deformidad o incapacidad, anteriormente considerados, pero ajustarse estrictamente a la terminologíamédica y a su correcta interpretación semdntica düria resultados absurdos, y es cuestión que requiere del juicio sano y ponderado de los peritos médicos para forzar un tanto lainterpretación del texto legal. Secuela no es nada más que la consecuencia de una cosa, por lo que puede tenerse por secuela anatómica, la que se refiere en el articulo arriba mencionado, como la consecuencia de una lesión que alecta o altera anatómicamente el cuerpo de la victima. Con interp r e t a c i h extricta una simple cicatriz en cualquier región del cuerpo que no constituye deformidad, podría considerarse una secuela anatómica porque efectivamente lo es, pero no dejaría de ser al mismo tiempo ilógica y absurda. Otras secuelas anatómicasimportantes, como la pérdida de una oreja o la nariz, o la inutilación de una extremidad, son depor sí deformidades o incapacidades; así se reservará el concepto dc secuela anatómica a la pérdida de órganos importantcs, como puede scr una niama, un brazo, el pene, entre otros. Idéntica consideración a la anteriormente formulada corresponde a la secuelaf7sioIhgica, así, una anquilosis incompleta de una articulaci6n interfalángica, a pesar de ser una secuela fisiolúgica es intrascendente, y quizás ni siquiera incapacita. La secuela psíquiru que reúna la condición de permanencia, es rara, merece mejor estudio dentro del capítulo, "Psicopatalogid medicolegal"; sin embargo, es conveniente recordar que los tciumas craneoencefalicos pueden dejar sindromes cerebrales orgánicos agudos, muchos de los cuales desaparecen. Las secuelas permanentes no son frecuentes, mucho más lo son las dc orden neurológico, pero el compromis« psíquico casi nunca se advierte; en todo caso, si se producen incapacidades, será por este concepto que se valorara el aspecto secuelar. Ceguera, castración e inutilización para la procreación La ceguera, la castración e inutilización para laprocreaci6n. son ~onsecuencias determinantes de lesión grave, como cstablcce el articulo 273 del Código Penal, envuclven un aspecto jurídico importante, denominado dolo especifico, p ~ lo que no merece un estur dio medicolegal. Como aclaración se puedc citar el ejemplo de un lesionado que experiniente la pérdida de los dos testículos conio~onsecueiicia un disparo de pistolaa larga dc distancia, sin que el autor tuviese el prtipósito dc castrarlo; será un delito dc lesión grave por la secuela a n a t h i c a . no por la castración resultante.

Asistencia y curación de los lesionados
Sin considerar los aspectos cstricfanienlr médicos del tratamiento, y los de naturaleza moral, se debe referir a particulares aspectos legales, que ya se han visto comenzaban coi1 la denuncia del dclito de lesiones. mediante la certificación de la asistencia de primera intención. El médico, dc quedar encargado de la asistcncia, estará sujeto a la obligación, conforme al artículo 145 de la Ley de Procedimiento Penal. a dar parte a la autoridad competente (Instructor) del "estado y adelantos en los periodos que se le señalen" o comunicar inmediatamente de "cualquier novedad que merezca ser puesta en conocimiento de la autoridad, así como de su sanidad cuando la misma tenga lugar". Por la redacciún del precepto cahe deducir que la información y la periodicidad de las partes dependcri de lo que se disponga por el Instructor en cada caso.

S

Si un mddico se hace cargo de la aistencia de un lesionado, y le consta que el delito ya ha sido denunciado, simplemente lo comunicará al Instructor, quedando obligado a dar la infomaci6n a que se refiere el párrafo anterior. De curar el lesionado, de inmediato lo comunicarh al Instructor mediante el certificado de alta, que acredite la asistencia recibida, tiempo empleado en curar, y podri omitir criterio sobre las secuelas permanentes, ya que en estos casos se precisa la sanidad legnl de las lesiones, Dlictamen pericia1 que corresponde emitir a los médicos forenses. En ocasiones se le podrin formular al mbdico, por el instmctor, estas preguntas: tEstá el lesionado en condiciones de prestar declaración? ¿El inmediato traslado del lesionado puede causarle daño o peligro para la vida? El mhdiw, responsable de la asistencia y la vida del lesionado, y también consciente del interbs socútl de la lucha wntra el delito, será ponderado y p ~ d e n t en la respuesta. En todo e cssola opini6n del médico wnstituyeun criterio profesional que no obliga o limitala autoridad del Instructor actuanie, aunque afortunadamente en la práctica es aceptado.

Asistencja de primera intención
Se designa asi tanto la asistencia médica como la aristencio medicoquinir~ica, se le tiene y comunmente como el primer acercamiento al traumatizado (lesionado o accidentado) por una persona que le presta atención; pero en Medicina Legal tiene un sentido mucho m b f e s t ~ g i d oya que debe tenbrsele wmo la primera asistencia prestadapor quien tiene capa, cidad profesional para preskla y capacidad legal para certificarla.Debe haber la conjunción de dos actuaciones: la de asistir y la de expedir el certüicado que le da respaldo legal. La asistencia prestada por técnicos, enfermeros o legos, como también por médicos que no certifican la atención prestada, no constituirá la asistencia de primera intención que la práctica medicolegal exige a fin de acreditar legal y debidamente las lesiones objeto de la asistencia, que tendrisu base en la certificación. Es decir, se trata de la acreditación de esa doble actuación del mbdico, de asistencia y de certificación,que debe ser la primera en tiempo o quizás la única que se produce. Este enfoque medicolegal lo os por responder a exigencias legales, sin que niegue la posible importancia de otro tipo de asistencia medita, en ocasiones vital, como la que se presta a un ahogado en una playa, por cualquier persona animada de buena voluntad y sentimiento humanitario. Es casi innecesario decir que una certificación de una asistencia posterior, constituiri una asisrencia de segunda infencidn, que por lo general representa una rectificación diagnósticapor el hallazgo de lesiones no apreciadas o no consignadas en la primera ccrtificación, lo que también puede suponer una rectificación del pronóstico medicolegal.

Vigilancia e inspección de los Iesiona,dosy sus lesiones
La vigilancia e inspección de loslesionadosy sus lesiones. y en particular del trufamiento instituido, puede hacerse en dos formas: una, a cargo del propio mkdico de asistencia,que conforme al articulo 145 de la Ley de Procedimiento Penal, puede "dar parte del estado del lesionado y del adelanto de la curación", con la periodicidad que le senale el Instructor, al que también le dar& parte de la sanidad tan pronto esta se produzca. La otra forma es la establecida en el articulo 144 de la mencionada Ley, que disponc quc el mBdico forense quede encargado de la inspección y la vigilancia do1 tratamiento m6dico instituido; esta forma de inspección se practicará cuando lo determine ol Instructor. En caso de informar el mbdico forense su inconformidad con el tratamiento, el Instructor nombrad mayor número de especialistas para que manifiesten su parecer.

Las actuaciones anteriores son importantes y útiles, pero lamentablemente no se disponen o practican con frecuencia, por lo que muchas cuestiones no debidamente precisadas en su momento procesal se llevan a posteriori al informe pericial en eljuicio oral, que entonces no dispone del análisis directo y objetivo del caso.

Sanidad legal de las lesiones. Su calificación
Se entiende por sanidad legal de las lesiones, al alta expedida por 1'0s médicos, generalmente forenses con determinadas formalidades procesales mediante dictamen escrito. Con rigor procesal la actuación se haric a presencia judicial, expresión que indica que estará presente la autoridad actuante (instmctor policial); cuando el reconocimiento se practica con esta formalidad realmente se cumple lo que el procedimiento penaldispone para una prueba pericial. Se debe señalar, que adiferencia del pronóstico medicolegal de laslesiones, ya explicado anteriormente, la sanidad legal precisa de.lbs médicos legislas o de médicos con funciones forenses, que dictaminen, no certifiquen, lesiones ya curadas, por lo que los ' certiricados, los partes m6dicos y otros documentos que obren en el expediente serán de gran importancia, tanto o más que las lesiones, que en ocasiones ni cicatrices dejan. En primer término se debe precisar si las lesiones han curado; de no estar curadas no procede extender el dictamen, simplemente se dejará constancia de este estado y del tiempo probable que debe demorar la curación; de estar curadas las lesiones serán calificadasacorde con lo que establecen los artículos 272 al 274 del Cbdigo Penal, ya estudiados anteriormente en el epígrafe, YClasificaci6nlegal dc las lesiones". De haberse certificado inicialmente un caso de grave por determinarse peligro inminente para la vida dela vícfim<i,el juicio pericial requiere de una ponderada consideración de toda la documentación médica que obre en el expediente (certificados,partes, historia clínica, etc.); wnviene resaltar que lo emitido en el certificado inicial corresponde a un examen actual o presente y a un juicio hipotético, mientras que los médicos que dictaminen la sanidad de las lesiones quedan obligadosa formular un juicio retrospectivo. Podrá ser dubitativo apreciar o admitir ese peligro inminente en un lesionado ya curado, que puede de por sí negar ese peligro extremo. Si se aprecia deformidad, incapacidad y demás secuelas que señala el Código Penal (secuelasanalómicas, fisiológicas opsíquicas), se precisará la condición de la permanencia, y se describirán convenientemente a fin de satisfacer la información debidaa losjueces. Cuando se trata de lesiones no graves, se determinará si el caso requirió tratamientu médico, o por el contrario no necesitó asistencia médica. La clasificación de las lesiones no precisa del tiempo que demoraron en curar, pero es informacibu importante que requieren los tribunales para establecer el monto de la responsabilidad civil; en relación con este punto caben dus aclaraciones: una, que debe distinguirse entre el tiempo que pudo haberdemorado en curar unalesión y el tiempo de impedimento laboral quc determinó. La segunda es donde se establece que el tiempo de curacibn está dado por el que real y efectivamentc exigib la lesibn o lesiones, y no el que pudo producir la desidia, abandono u otra causa ajena al proceso de la curación. En resumen. los peritos quc dictaminan la sanidad legal de las lesiones hacen una calificación medicolegal del delito de lesiones, que el tribunal tomar6 como infimnación pericial para determinar racionalmente el delito cometido.

Sanidad o alta pmdencial de lesiones
Bajo la denominación de sanidad o alta prudencial de lesiones, de discutible corrección semántica, se entiende la diligencia de emitir un dictmnen de curación de lesionessin la

presencia del lesionado, y por ende, sin realizar el previo y debido reconocimiento; se explica esta actuación por imposibilidad de hacer comparecer al lesionado, por ignorarse su domicilio, estar ausente del pais, etc. Es practica poco recomendable, aun cuando se trate de un lesionado hospitalizado, quizas por enfermedad ajena al proceso, ya queen estos casos el Instructor y los mbdicos deben constituirse en el hospital para cumplimentar el reconocimiento y emitir el dictamen. Cuando se realiza este sin estar presente el lesionado, los mkdicos deben tener a lavistalos certificados y los partes m6dicos que deben obrar en el expediente; de no poderse integrar un juicio médico serio, científico y responsable, así se hará constar en el dictan~en. En ocasiones, con el lesionado presente pero todavía no curado, se pretende por la instrucción, invocando la conveniente celeridad del proceso, que se dictamine pmdpnciolmentela curación; resulta una actuación que se le califica de prudencial, cuando realmente se compromete el buen juicio, que en recto sentido es lo prudente. Otras cuestiones procesales ligadas a la responsabilidad civil parecen justificar estas corruptelas.

Peritaciones médicas
Por lo general son actuaciones importantes dentro del proceso judicial de los casos radicados por la comisión de delitos de lesiones; son actuaciones quc se les puede calificar de brillantes cuando muestran sólida argumentación científica, ajustada consideración de los aspectosjurídicos, correcta exposición formal y elegante expresión, que no obsta que se realicen con sencillez y accesibilidad para los jueces. La Ley de Proccdimiento Penal establece el Dictamen pericial, quc se dispone en la fase preparatoria del juicio oral, y el Inforrnepericial, que se practica en el juicio oral. Las formalidades son difcrentes, y al mismo tiempo importantes desde el punto de vista procesal, ya que deben ajustarse a la ley para que constituyan prueba pericial, de gran valor o significación en el enjuiciamiento del delito de lesiones. El Dictomenpericiai practicado en la fase preparatoria del juicio oral, "para conocer o apreciar algún hecho de importancia en la causa"(artículo 200 de la LPP), requiere de la actuación de dos peritos médicos; aunque en el articulo 203 de la propia ley se consigna, que el reconocimiento pericial en lasdiligencias previas al juicio oral, se electuará preferentemente por solo un perito. De particular interés os la llamada sanidad legal de las lesiones, que si bien no esta llamada con este nombre en laLey de I'rocedimientoPenal, constituye peritación importante; por este motivo es que se trata particularmente a continuación. El Informe pericial es el resultado de la prueba pericial que se practica en el juicio oral, y a diferencia del dictamen, este se hace en forma oral, por uno o tres peritos. La práctica de estas actuaciones, por lo general, corresponde a los médicos forenses, y los examenes o reconocimientos serán los más completos posibles, teniendo en cuenta para su realización e! esmero, la escrupulosidad, la responsabilidad y respeto al pudor, la paciencia y delicadeza, sobre todo con las mujeres, los niños y los ancianos. Los problemas o asuntos que pueden ser motivo de los peritajes relacionados con las lesiones son innumerables y diversos, pero podemos relacionar algunos que con cierta frecuencia se presentan en la prhctica: Localización de las lesiones y señalamiento correcto de las regiones anatómicas afectadas. Orientación sobre el tipo o la clase de arma utilizada. Profundidad de las lesiones (grado de las contusiones y las quemaduras). Penetración o no en cavidades esplácnicas.

En caso de lesiones múltiples, si es posible, orden en que fueron producidas. Sobre el peligro inminente para la vida de la victima. Cómo pudieron ser producidas las lesiones. Posiciones y planos del agresor y del agredido al producirse la lesi6n. Temporabilidad o permanencia de las consecuencias o secuelas de las lesiones. Interpretación de radiografías e informes de laboratorio. Sobre incapacidad y deformidad. Sobre el tratamiento instituido y curso del mismo. Muchas veces la actuación pericia1 precisará de esquemas, diagramas, fotografías, radiografias, análisis de laboratorio, de la revisi6n de historias clinicas, etcktera. Si un lesionado se niega al reconocimiento, los peritos no ejercerAn violencia alguna, pero comunicarán verbalmente esa situación a la autoridad o tribunal que corresponda, o la consignarán por escrito. A modo de resumen se puede decir que no todas las actuaciones periciales son idénticas, ni responden a un único momento procesal; unas son obligadas, como las que demanda la sanidad legal de las lesiones. otras, son dispuestas por los instmctores policiales o por los Tribunales Populares en lajurisdicción penal para ilustrar sobre determinadas cuestiones que a veces se emiten verbalmente por los peritos médicos.

Bibliografia
BONNET, E.F.P.: ~ e c c h n e x medicina legal, 2da. ed., López Libreros Editores, Buenos de Aires, 1975. FERNANDEZ GONZALEZ, ''Muerte por precipitaci6n", Trabajo de terminación de la J.F.: Residencia, IMC, 1979. FERNANDBZ WREZ,R.: Elementos básicos de medicinaforense. Ed. Niños Héroes 102, MBxico, 1980. FOURNIER RUIZ,J.: Medicina legal en prexuntasy respuestas, Unidad de Impresiones del ISCM, Ciudad de La Hahana, 1987. GONZALEZ POREZ, "Una dificil interpretación del Código Penal: El Peligro Inminente J.: para la Vida", Actrralidoii en Medicina Legal, Vol. 2, No. p. 4, La Habana, 1982. L ~ ~ cY lSANCHEZ, Lecciones de mmPcina Icgnl. Imprenta Universitaria, La Habana, s F.: 1970. Código Penal (Ley No. 62, dc 29 de diciembre de 1987). Gaceta Oficial. Edición especial No. 3, de 30 de diciembre de 1987. Ley de Procedimiento Penal (Ley No. 5, de 13 de agosto de 1977). Gaceta Oficialde 15 de agosto de 1977.

Capítulo 4 Tanatologia forense

La palabra tunotolo~iu procede del griego (tunuros, significa muerte; loyos, equivale a estudio). De lo anterior se deduce que con el titulo de tanatologiuse comprende la partc de la medicina legal que trata de las cuestiones referentes a la muerte y a las cuestiones que se le relacionan, que son muchas, pero que si se restringen ii las que encuentran particular interCs con los aspectos juridicos o Icgales, puede merecer la denominación que designa al capitulo. Resulta obvio aclarar, que este estudio comprende la muerte y las consecuencias de esta para el ser humano, lo que supone cuestiones y problemas biológicos, sociales y juridicos, que se entremezclan cuando se estudian con deterniinado interésmedicolegal o con el más restringido interés forense. La muerte determina la transformación de un ser que vive, es decir de unapersona. en un cuerpo carente de vida, en un cadaver;esevidente que a los principales aspectos biológicos, sociales y juridicos quc se acaban de señalar, se les pueden añadir los Iilosóficos, los morales, los sanitarios y otros que completan el estudio medicolegal.

Proceso evolutivo de la muerte
El profesor J.A. Gisbert Calabuig expresa que: "La vida equivale a un complejo conjunto de fenómenos bioquimicos que siguen unas leyes fijas y cuyo normal funcionamiento se traduce en un cquilibrio biológico y fisico-quimico y e n u n a constancia de valores orgánicos. Cuando se produce la muerte, aquellas lcyes dejan de cumplirse y el cuerpo humano queda en estado inerte, sufriendo las influencias de orden fisico, químico y microbiano del mcdio ambiente y aun de su propio medio interno".' La muerte no es un fenómeno instantdneo, sino un verdadero proceso, r n el que un gran número de actos vitales se van extinguiendo en una secuencia tan gradual y silente que escapa por lo general a la observación. Se considera que primero desaparece la inteligencia, expresihn de función mental elevadisima que resulta de manera rápida afectada por los mds delicados cambios hioquímicos, principalmente por la anoxia cerebral; despues van cesando la respiración (como acto pulmonar), la circulación, las funciones de los tejidos musculares y, por último, las del tejido epidérmico. Se conoce de ciertas propiedades vitales que permanecen algún tiempo después de la muerte; son fenómenos que persisten minutos o algunas horas (en ocasiones hasta aproximadamente8 h). Entre ellos ¡os más significativos son: Contractilidad muscular en respuesta a estimulos eléctricos o mecánicos. Contractilidad pupilar a la luz o por estimulación química.

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Persistencia del peristaltismo intestinal. Movimiento de las pestañas vibrátiles. Continuación de los fenómenos digestivos. Movilidad de los espermatozoides en las vesiculas seminales. La contractilidad muscular en respuesta a estimulos elbctricos y mechnicos, es una de las reacciones supravitales más usadas en la practica medicolegal, y la respuesta es más intcnsa en los cadhveres de individuos de complexión fuerte que en los marismicos; existen incluso casos que responden ala estimulación elbctrica de los orbiculares de los ojos y los labios hasta 8 hposteriores a la defunción. Por otra parte persiste la contractilidad muscular espontanea por espacio de minutos después de la muerte, en algunos músculos. siendo el mhs citado el cardiaco. Las reacciones pupilares consisten en miosis (con pilocarpina) y midriasis (con homatropina) por estimulación intraocular, previa punción en el limbo cnrneal y extracción de pequeña cantidad de humor acuoso. Se inyectauna pequeña cantidad desolución a 0,l %de la.sustancia elegida, mediante aguja fina, en la camara anterior del globo ocular; la midriasis nunca será observada más allade las 17 h, mientras que lamiosis no excederá las 20 h. En cuanto al resto de los fenómenos supravitales citados, no existe acuerdo unhnime entre los diferentes autores al señalar el tiempo de persistencia de estos, por lo que se brindan cifras horarias dishniles para cada uno. Tras esta introducción, se esta en condiciones de estudiar los elementos que posibilitan diagnosticar la muerte, teniendo en cuenta que este diagnóstico tiene trascendental importancia medicolegal en el campo de: Lo penal: Titulo VIII. Articulas 261, 263, 266 y 267. Detitos contra la vida (homicidio, asesinato, auxilio al suicidio y aborto ilicito). Lo civil: Articulo 24 del Código Civil (aparece recogida la extinción de la personalidad con la mucrte). Lo laboral: Ley No. 24 de Seguridad Social (los beneficios a los familiares de los fallecidos que eran trabajadores). Se realizará el diagnóstico de la muerte mediante los signos ciertos e inciertos de esta, que permiten, además, establecer la data de su producción.

Signos ciertos de muerte
Algunos de estos signos se producen debido al cese de las funciones vitales, mientras o y y n por el establecimiento de los fenómenos cadavéricos; todos revisten gran impor ncia medicolegal y son: Cesación de los latidos cardíacos y la circulación. Supresión de la respiración. Pérdida de la contractilidad muscular. Enfriamiento cadavbrico. Livideces cadavéricas. Rigidez cadavhica. Espasmo cadavérico. Putrefacción cadavérica.

Cesación de los latidos cardiacos y la circulación
Con el desarrollo científico-técnico se han introducido diferentes procedimi6ntos para confirmar el cese de los latidos del corazón. Ejemplo de ello es el empleo de la fonocardiografía, la electrocardiografia y la utilización de técnicas ultrasonográficas. Todas ellas brindan elementos que denotan de forma irrebatible la ausencia de actividad cardíaca. En ocasiones no secuentacon la posibilidad de realizar los estudios anteriores, y ante esta situación no áeja de lenergran utilidad prictica por lo simple del instrumental necesario y lo fácil de su realización, la auscultación del área cardiaca. Como el corazbn es el, último que muere, ya que suele persistir en su funciún cuando otras se han paralizado, comprobar el cese de los latidos tiene gran valor diagnóstico. y más, si se constata por tiempo superior a los 20 min. La auscultación se debe realizar mediante estetoscopio durante 5 minen cada uno delos focos cardíacos según Bouchut; modernamentescconsidera que el tiempo de auscultación s e puede reducir a la mitad. En cuanto al cese de la circulación, se puede detectar por diferentes procedimientos que se han empleado a través del tiempo, desde la clásica aplicación de sanguijuelas (Icard) que no prenden en el cadáver, laausencia de pulso radial y de tincióndelaconjuntiva tras la inyección venosa de ílurosccina, hasta los signos oculares que iiseguran la ausencia dc circulación periférica al realizar el fondo de ojo, como son: Decoloración del fondo de ojo. Vacuidad de la arteria retiniana. Fragmentacibn gaseosa de las venas de la retina

Supresión de la respiración
Es conveniente aclarar que se hace referencia a la supresión de la respiración como acto pulmonar, pues si se tomaen consideración quc la muertees un proccso, es factiblequeal cesar la respiración pulmonar aún quede lalcnte la respiración intracelular a nivel de las mitocondrias. La detenciónrde la respiración se puedc comprobar mediante la ausencia del murmullo vesicular, teniendo precaución en no confundir la disminuciún del mismo en pacientes con depresión de la respiración y, sobre todo. si se esti en presencia dc un individuo obeso; se recomienda en caso de duda auscultar e1 ruido traqucal. Otra técnica que se pudicra utilizar es el empleo de un espejo vara determinar la ausencia del vapor de agua exhalado (soplo nasal). Si sc trata de una persona el espejo se empaña y si es un cadáver esto no ocurrirá. Estin descritos otros m&todospara hacer el diagnóstico de la supresiún de la respiración, pero son de poca utilidad prictica en nuestro medio y solo se mencionan: electromiografía, exploración radioscópica y ncuniatoscopia.

Pgrdida de la contractilidad muscular
La pérdida de la contractilidad muscular no es general, primcro cesa el vcntrículo izquierdo, después los músculos del maxilar inferior, le siguen los músculos del estómago y la vejiga y, por ultimo, las auriculas, siendo la derecha lo últinio que cesa de contraerse; esto sucede a las 7 u 8 h. La contractilidad muscular varía con la clase do niuerte. Vulpian e Icard investigaban la contractilidad muscular, clavando en un músculo cualquiera un par de agujas quese ponen en-soncxi6n con un aparatode inducción galvánica. Es un signo de aparición tardía, dada la propiedad de algunos músculos de responder a estimulos el&ctricos despuks d e la muerte (recordar signos supravitales).

Enfriamiento cadavbrico
La tcmpcratura corporal es consecuencia de una serie de fenómenos bioquimicos. es dccir, que en el cuerpo se produce calor constantemente como producto secundario de las reacciones metabólicas. Se considera el hombre como un animal homeotermo cuya tcniperatura corporal se mantiene constante. Al cesar la vida. cesan también de forma paulatina los procesos metabólicos y, por ende, el cadáver comienza a perder calor mediante la irradiación, la evaporación, la conducción a objetos, la conducción al aire Y la convección. La pérdida de calor se hace progresiva hasta igualarse con la temperatura del ambiente; la muerte es segura cuando la temperatura del cuerpo es de20 "C. El orden de enfriamiento es como sigue: pies, manos, punta de la nariz, cara, miembros inferiores, tronco, y por último el hueco epigástrico, las axilas y las caras laterales del cuello; todo esto varia con la temperatura del ambiente, la ropa que viste el cadhver. la edad y las enfermedadcs. Existen circunstancias en las cuales después de la muerte aumenta la temperatura, lo que se ha denominado hipertermiaposmorral. Esto se puede deber a: perturbación (antes de la mucrtc) de las regulaciones térmicas; casos de insolación, trastornos nerviosos, aumento de calor por una actividad muscular (sobre lodo en casos de convulsiones) Y cxccsivu actividad bacteriana. En general, en nuestro medio, la temperatura corporal se mantiene hasta las 3 h y el cnfrianiiento se establece entre las 3 y 8 h, habiéndose perdido aproximadamente entre 0,5 y 1 "Clh según la temperatura ambiental. Para obtener con exactitud la temperatura cadavérica se debe tomar del recto. Según A. Ft~therl la temperatura rectal es de 35 "C deben haber transcurrido unas 2 h del fallcsi cimiento.

Livideces cadavéricas
Una vez quc ccsa la circulación la sdngre es afectada por la gravedad y, por lo tanto, va a los lugares declivcs, de acucrdo con la posición del cadhver, produci6ndose unas manchas conocidas como lividcces cadavéricas. El color de las lividecesdependerh de lacoloración de la sangrc; lo tipico es queseobserven violáceas, pero se pueden apreciar rosadas cn las intoxicaciones por el monóxido de carbono y el cianuro, y tendrán un color achocolatado en las intoxicaciones por venenos metahemoglobinizantes. Las livideces no se presentan de forma homogénea, sino que se van a interrumpir en los sitios deapoyos, manifestándose como áreas pálidas que van a estaren relación con la posición del cadáver. Es usual observar estas áreas en las regiones glúteas, escapulares, plano posterior de los muslos, entre otras; se pueden visualizar en los sitios que exista constricción por vestidos. En los lugares de apoyo o constricción no se observan las livideces porque los capilares no se llenan de sangre debido a la existencia de una presión. Las lividcccs comienzan a aparecer en las zonas con poco espesor y en las muy vascularizadas, asi se describen que se pueden ver en el plano posterior del cuello alrededor de los 45 min; en el resto del cadáver aparecen de3 a 5 h despuésdela muerte. Estasmanchas desaparecen con facilidad a la digitopresión antes de las 8 h y lo hacen con dificultad después de ese tiempo, no desapareciendo después de las 12 h. Lo anterior pone de manifiesto que si un cadáver es movilizado antes de las 12 h las livideces pueden aparecer en otra posición manteniéndose o no las originales y si se moviliza después de las 12 h no cambian de posición, lo quc constituye un elemento muy importante en la investigación criminal.
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Rigidez cadavérica
Se entiendc por rigidez cadavérica la tiesura, el envaramienlo y cl endurecimiento de los músculos, los cuales se acortan ligeramente impidiendi) su movimicnt»; inv;idc al músculo eii la posición en que pernianezca despuks de la muerte. Es tardia, enérgica y dc larga duracibii en una musculatura intacta y l o contrario en una musculatura debil; se produce en iodos los aniniales, incluso cri los de sangre fria. ~ s t rigidez siempre va precedida de una fase de relajxiún. y afecta en principio a la a rnusculatur;~ lis;^, el niiocardio y cl diafragrna. y posteriormente a los n i ú s c u l w cstriados csqueléticos; se cstahlece entre las 6 y 12 h después de la muerte. E l cad6vcr adopta una posición tipica estando cstc cn dccúhito supino: aproximación iiiaxilar iiiandihul;~,ligera flexión de los miembros superiores y exlensióri de los inreriores. hown-Sequard comproh« que lii intensidad de la rigidez dependía del eslado dccoriservación de la musculatura cii cl niomento de lii muerte; con posierioridad secoiiiprobó CI (Nystcn) que la rigidez p ~ i e d e niodificada porcircuiistancias iridividualcs ~ ( I I ~ ~son la ser edad. el cstado nutricioiial. lii htiga, cl edetiia en anesarca, las hemorragias, asi coiiio por mucrtc como ocurrc con las intoxic~icioiies,la circunstancias relativ;is ;i 1;i causa de IH electrocucióti. las lesioiics mortales de ccrehro y iii&dula, las muertes por pr[~cesr~s ~ i i c~ vulsivantcs y c~tros: ; E n cuanto al mecanisino de producciún dccstc signo de niuerte. se Ie.ntribuyc II acidificación de los medios humordes, la cual inodcrnatncntc sc piensa que ocurrc por degradación del ácido adenosin trifosfórico (ATP) a ácido adenosin diroslorico (ADP), l i b e r h d o s e una molCcul;i de ácido fos~"úrico. Para la contracci6n inuscular vital, se requieredctcrminada cticrgía que es proporcionada por la degraditciún del A'W, l o que posibilita su resíntcsis por la presencia de fodágen« que brinda el fosfalc iicccsario para la misma, utilizatido pura la rc;iccion I;i energiii apilrtuda por el glucógciio niuscular. Laves sugiere que mientras cxistcii reservas para equilibrar las perdidas de A T P la rigidez n o coniienza, l o que dcpciidc del glucógeno existente en los niúsculos en el momento de la niuerte. E l prolesor J.A. ü i s b e r t Calahuig hace referencia a estudios realizados al efecto, como los de Astbury y Bell, los cualcs han sefialatlo que la niiosina es una niacroniolécula filiforme constituida por u m i largo cadcna lirieal de polipéptidos, la cuiil posee que se suceden aliernativamenle. LAS cargas cléccadenas laterales, polares y n o ~iolarcs, tricas de estos grupos I;iteroles pliegan en kiigulos rcctos la cadena principal, con 1s estimulación nerviosa sc alteriian las cargas e1Cctricas de Iss cadenas laterales, con I« que la plcgadura se acentúa hasta dar lugar iil estado dc supcrcontracción, en la cual aumento lii anchura de la mol6cula y disminuye su longiliid. L a rupturadel A T P y los rcstantcs cainbios quimicos que tienen lugar durante la actividad ~ i i u s c u l a restauran las cargas cICctrir cas de,,las cadenas liitcr;ilcs y el cstado d c s~ipcrcoiitr;iccióii rcvierte a la ( f o r m a normal. D e s p u b de la muerte persiste una actividad hioquímica e n z i m i t i c ; ~q ~ i c pcrniitc I;i restauración de estas cargas elCctricas, con l o que el niúsculo permanece tlácido: una v i z agotado el glucdgeno musculiircon l o que faltá la encryia para sintetizar el ATP, 1s molPcula de miosina pasa al estado de supercontracción, inslaurándosc la rigidez cadavérica, la cual persistirá hasta que sea destruid;^ por los procesos autoliticos.

Espasmo cadavtirico
E l espasmo cadavérico es una rigide7 cadav6ric;i cspccial, iriiiicdi;~ta 1) instantánea, ya i que se presenta sin estar precedida de u n periodo de relajaciúii riiuscular. l o que Iid i k rencia dc la rigidez ordinaria.

El espasmo es una postrera contractura muscular vital. de ahí que fije la actitud que tenía el sujeto en cl momento de la muerte. como por ejemplo, sccitan a nuestros mambises cuando eran dccspitados y mantenian el braro. almdo. agarrando fuertemente el machete. El espismo puede ser gencralizado (cuando afecta todo el cuerpo) y localizado (cuando interesa solo ciertos grupos musculares aislados). Se obscrva con escasa frecuencia, fundamentalmente en sujetos que han f;illecido a consecuencia de lesiones craneocncefalicas, clectrocucihn por corricntc atmosférica y procesos convulsivantes. El mecanismo dc producción de esta contractura aún no es bien conocido. aunque se atribuye a lesión dcl sistema nervioso central que intirese el tronco ccrebral (diencéfalo) en los alrededores del núcleo rojo. incluyendo el haz extrapiramidal.

Putrefacción cadavérica
La putrefacción cadavérica es el signo inequivoco de la muerte, ya que no se trata de la cesación deun fenómenoviliil sino de la modificación delos tejidos, quesolo ocurreenel cadáver y si nofuera quesu inicio tienelugar varias horas después dela muerte,serlainúti1 cl afán de buscar signo único y exclusivo de la muerte. Va precedida de una serie de procesos fermentativos del cadaver, anaeróbicos, que se llevan a cabo en el interior delas células por la acción de sus propias enzimas. sin participación bacteriana y que se agrupan bajo el nombre de outólisis. El proceso de putrefacción tiene como fin la destrucción del cadáver, la que se llevaa cabo por la descomposición de la materia orgánica con la participación hacleriana. Las bacterias pueden provenir del exterior, pero desempeñan un papel fundamental las que se encuentran en el medio interno, en especial las del rracrus intestinal, que desdeel mismo invaden el organismo a través de los vasos sanguíneos, sirviéndoles las proteínas y los carbohidratos de la sangre como medios dc cultivo. Primero actúan las bacterias aerobias (Bacillus subtilis, B.,fluoresicns. Proteus vulgaris, B. coll, etc.) las que consumen el oxígeno y le dan paso a las bacterias aerobias facultativas (B.putrl/icuscoliy B. liqu~acjens)y, por ultimo, actúan las anacrobias (Clostridium Welchi, Bacilluspulridus gracilis y B. magnus
anu~.robius).

El aspecto que indica que comenzó la putrefacción en un cadáver es la aparición de una mancha verdosa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Esta maicha sedehe a la combinación del Bcido sullhldrico. producido por losgérmenes saprófitosexistentes a nivcl dcl ciego, con derivados de la hemoglobina, entre ellos la coleglobina. En Cuha, acorde con nuestras condiciones climáticas, la mancha verdosa abdominal aparece alrededor dc las 24 h aproximadamente; aunque esta se puede retardar conlo ocurre en sujetos muy delgados; ancianos; casos de grandes hemorragias; intoxicaciones por monóxido de carbono, ciariuro y ars6nico; sepultamiento bajo tierra; frío intenso y clima seco, entre otros. Por el contrario es acelerada en cadáveres de obesos, niños, sujetos que han sufrido traumatismos extensos o enfermedades sépticas, agonías prolongadas, cadaveres al aire libre y mucho más si se trata de un cadáver extraído del agua.

Períodos de la putrefncción Tanto en las clasificaciones antiguas como en las más recientes, el nombre de cada periodo corresponde con el aspecto que más s e destaca, pues sobre todo, pasado el inicio siempre hay coincidencia de distintos aspectos. Modernamente se plantean cuatro períodos que son en orden d e al~arición: cromático o de coloración, enfisematoso u gaseoso, colicuativo o de licuefacción y reducción esquelética.
Cromático o decoloración. Se inicia con la aparición de la ya conocida mancha verdosa abdominal aproximadamente a las 24 h del falletimienlo, en nuestro medio. Esta primera

coloracihn vcrdosa se vil oscurcciendo ~irogresivairi~nic hasta asumir un tono pardo negruzco, a veces con un nializ rojizo por la hcniólisis concomitante. Esle periodo dura varios dias y a bl sc van an;~diendopoco a poco los fen0nicnos caractcrislicos del que le siguc. E~!/j~~~~tnafo~so Se catactcriza por la producción de abundantes gases produo &!USPOSII. cidos por la actividad bactcriana sobre el cadávcr, los cualcs abolagan y desfiguran al mismo (enfiscnia putrefactivo). La infiltracihn gascosa invadc todo el tejido celular subcutáneo, causando en la cabcza prolrusión d e los globos oculares y d c la lengua queaparcce proyectada al exterior d e la boca; el tOrax y el abdomen sc ven distendidos y los genitales extcrnos alcanzan volumencs monstruosos. Paralelamente a las alteraciones anlcriores existe una visualizdcii>n anómala d e la red vcnosa superficial dado q u e la sangre cs cmpujada a lapcriferia por la circulaciónpns/morlrm. que resulta por unaparle,delacontracción del ventriculo i ~ q u i e r d o mnsecuencia d e Io rigidez ~adavérica; otra debido a por la presión que los gases putrefactivos ejcrcen dcsdc las cavidades csplácnicas. Estc pcriodo puede durar hasta un par d e semanas. Culicualivo o de liwcfacción. En cste periodo hay lacil desprendimicnto epidérmico por la simple presión de los dedos y cn algunas zonas s e despega d e la dermis formando flictenas llcnas dc un liquido sanioso d e color pardusco. Dadas las caracteristicas d e estas altcracioncs hay quc cuidarse de n o confundirlas con las producidas en las quemaduras de scgundo grado. Por los orificios naturales hay escurrirnienlo d e un liquido pardo; las faneras (pelos y uñas) so desprcnden también en esta fase y, postcriormentc, se van escapando los gascs, disminuye por tanto cl volumcn del cuerpo y sc hunden los ojos. De manera paulatina los tcjidos se reblandecen, dcjando escapar una Serosidad sucia, y se van perdiendo las parlcs blandas de la cara. En esta etapa aún los órganos sc individualizan y cs posiblc obtencr algunos resultados de su estudio. La duracion aproximada d e cste periodo es rlc ocho a diez nicses. Rrducción ruqueldim. Poco a poco todas las partes blandas del cadáver irán desaparecicndo a través d e su licueracción. Los elementos más resistentes suelen ser el tejido fibroso, los ligamentos y loscdrtilagos, por lo que el esqueleto permancce unido durante todo este periodo, aunque al final también llegan a destruirse estos elementos. El conjunio de órganos y vísccras se va destruyendo al mismo tiempo, con diicrencias e n cuanto a su resistencia segun su estructura, dejando unos restos informes, constituidos por una materia pardo oscuraadherente a los lados del raquis, que recibe el nombre depufrilago. Todos cstos rcstos acaban por desaparecer, llcgando cl cadávcr a su esqueletización aproximadamente entre los dos y tres años con un máximo de.cinco.

Putrefacción de desarrollo anormal
En dcterminadas circunstancias la putrefacción cadavérica (ya iniciada) se interrumpc, experimentando el cadáver cicrtos procesos que lo conservan de una forma más o menos permanente y que han sido considerados como vias anormales de la propia putrefacción. Los principales tipos dc desarrollo anormal son: moinific;ición, saponificación y corificación.
Momificación. Es la desecación cadavbrica por deshidratacibn rápida, en medio seco y con aire calientc, gracias n la cual persisten sus formas cxteriorcs de un modo prolongado; puede ser natural o artificial, la primera d e gran interes mcdicolegal, la segunda generalmente de intcréssocial, poMico o cultural. A su vez puedescr parcial « total según su cxtensi6n en el organismo. Demora en constituirse desdc quincc dias a trcs o cuatro meses y se observa con mayor frecuencia enlos reciCn nacidos, en las mujeres, cn lossujctos delgados y e n algunas causas d e muerte especificas como son los cuadros diarreicos agudos.

Sapon(firación. Es la lransfomiación jabonosa de la grasa subcutónea, los miisculos y demás tejidos blandos; ocurre en aquellas regiones del cuerpo donde abunden las grasas como es el caso de las mejillas y nalgas. La sustancia que caracteriza este proceso sedenomina adipocira (por tencr caracterjsticas interniedias entre la grasa y la cera); presenta un aspecto untuoso, viscoso y una coloraciún amarillenta en estado húmedo (adipocira reciente), mientras que es blanquecina y de consistencia dura y seca, granulando a la palpaciOn cuando envejece (adipocira antigua). Para que esta transformación de las grasas y emks partes blandas se lleve a cabo se requiere la permanencia del cadáver en un medin umedo, desempeñando también un papel fundaniental determinadas condiciones individuales como son la edad (mis frecuente en niños), el scxo (mayor en el femenino), la obesidád, el alcoholismo y algunas intoxicaciones especialmente que originen degeneración grasa. Aunque cxisten autores que la han constatado desde los quince dias del fallecimiento. se plantea dc Iorma general su comienzo aproximadamente a las 6 semanas del deceso. Corificucidn. Es la twnslimnación de la piel del cdd6ver en un tejido similar al cuero recih curtido, en cadáveres en cajas niotálicas cerradas con soldaduradurante un tiempo alrededor de un año.

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Signos inciertos de muerte
De poca importancia práctica, ya que están presentes en el cadiver, pero se pueden apreciar, tambih, en situaciones cn las cuales el individuo no ha fallecido, como pudieseser cn un sujeto en estado de coma. Dado su escaso valor solo se enuncian: Abolición do la sensibilidad cutinea y sensorial. Facies cadavhrica o hipocr¿tica (aspecto lívido de la cara, nariz afilada, ojos hundidos y f i w a de globos oculares). Inniovilidad. Deshidralaciún. Kelajaciún de los esfinteres.
Datos para d ralculo apruximadu dela dafa dela muerte en cadáveres alairelibrey sinparlicipación de animales dr. rapirTa ni de insectos nerr4fagos

1. Un cadáver con temperatura normal correspondiente a un individuo vivo, sin rigidez ni livideces cadavéricas y con descenso de la mandíbula por relajación de los maseteros y midriasis, la muerte debe datar de menos de 1 h. 2 . A /as 3 h delfalleciniienfu un cadáver puede estar frío según el lugar, ya hay resistencia de la mandíbula y se observa en el dorso como una sombra tenue aue inicia la instalación nitida de las livideces cadavéricas, lo cual ocurre alrededor de la cuarta hora. 3. Si además, las livideces cridavkricas están extendidas al miximo, lfascuales se pueden ver en las partes laterales sin necesidad de voltcar el cadtiver, y para provocar palidez en un punto es suficienteel toque sin hacerpresión y hay respuesta supravital eléctrica en los orbiculares o mecanica en los biceps. l a muertedebedatardemenosdeI2 h, y , si no hqy respuesfa elécfrlca de los urhlculares ni mecánica de los hicepspuedeser más de
ochopero menos de 12 hsi ron ~1simple loqueseprod~rcepalidaen unpunto delas /¡vi;drces.

4. Si no hay manchaverdosa en el abdomen,pero hay frialdad y rigidezcadav6ricageneralizada' y las livideces extendidas al máximq, siendo necesario hacer presión para provocar palidez en un punto. la muertedebedatar demas de 12 h y menos deveinlicuatro.

5. Si además, hay mancha verdosa en la fosa iliaca derecha o hipogastrio, la murrtedebr
datar deno menos de24 h. Seexceptúan los casos de caquécticos,en los que la mancha verdosa se puede ver varias horas antes de las veinticuatro. 6. Si además, la mancha verdosa se ha extendido; hay abotagamiento de la cara de aspecto pardo rojizo; protrusión lingual y ocular y distensión abdominal, peneana y escrotal por gases de la putrefacción; desprendimientos epidérmicos; vesículas putrefactivas y muy marcadas las venas superficiales, l a muerte debe darar de no menos de 48 horas, y a o las 48 h, segun la esracidn o f l ambientesepueden uhservur abundantt.~. larvas de dípteros (moscas).

7 . Si además, hay desprendimiento epidérmico generalizado, fácil arrancamicnto d i cabellos y uñas y ha desaparecido la rigidez cadavérica, la muertf debe dutar di, no menos de 72 h. 8. Si además, hay pérdida de peso por deshidratación cadavérica, corrosión y pérdida de partes blandas de la cara y el cuello, la muertcdebedatardemas deuna setnunu o rnaa de dipr días; y si hay pupas vacías de dipteros abundantes, no mettos de quince di(i.r.
Si hay pnrricipación deanimales derapiñay deinsectos necrdfagos, erposible que en nues~ro medio un cadáver llegue a la esqueletizacidn en mmos de treinta djas, acnrde con .su uhicación. En Cuba, los cadáveres delos ahogadosgeneralmenteflotan entrelas 24y 36 h. drpundiendo laflotación más o menos temprana de l a cantidad de aire alvfolur que huya quedado en sus pulmonesy l a mayor o menorrnpidadelinicio delaputrEfoccidn, y la con.vti~rrcidri,flsicu del ahogado.

El término tanatoquimia fue propuesto en 1963 por Evans para explicar los proccsos que acontecen en el cadáver a nivel molecular, como contrapunto al clásico de hioquiniica. Posteriormente, sin embargo, su acepción ha ido precisBndose más, englobando cori aquel nombre la aplicación dela metodologia y las técnicas de la química orgánica o biológica a la resolución de los múltiples y graves problemas diagnústicos que cl perito medicolegal encuentra en el estudio del cadáver con fines forenses".' Este capitulo muy nuevo, de la medicina legal, se ha desarrollado escasamente en nuestro país, por lo que nos limitaremos a dar unas nociones sobreeste tema, teniendo en cuenta la experiencia acumulada en otros paises al respecto. Al introducir técnicas bioquimicas en el estudio medicoforensc del cadivcr hay que tener presente: Valores normales de los compuestos orgánicos e inorgánicos en cl cadáver. Muestras de elección para el análisis bioquimico. Evolución posmortal de los componentes bioquimicos. En cuanto a los valores normales de los compuestos quiinicos en cl cadnver hay que conocer que los procesos agónicos, los autoliticos y los putrelactivos propician la trans+ formación de muchos de ellos, ya sea cualitativa o cuantitativamente y cn este aspecto puede ser en ascenso como en descenso; deahi quese recomiendc, de forma generel, rcalizar estas investigaciones en las primeras horas seguidas a la mucrte. prelercntenientccn las 10 primeras, para que los resultados puedan compararse con los valores vitiiles.

Especificamente el potasio, el sodin y la glucosa se deben determinar en la primera horay las transaminasas, antes de las 2 h. En relación con la muestra de elección para el análisis, en la actualidad se rccomienda. en el caso de la sangre, tomarla de una vena pcrifbrica(la femoral o la hclavia). Se han rc~omcndadootras muestras biológicas como son el liquido cefalorraquideo (Schourup); CI humor vitreo (Naumann, Sturner, Ciartner, Villanueva); el humor acuoso (Ofubo y Furuno); el liquido sinovial (Serrat); y el liquido pericirdico (Villanueva y Luna). Según Calabuig, en líneas generales, el humor vitreo presenta algunasventajas quelo hacen preferible en la mayor parte de los casos, entre ellas su fácil accesibilidady el no estar esencialminte condicionado por los procesos agúnicosy los cambios posmortales. El comportamiento postmortem de los diferentes componentes bioquimicos es desigual. aunque cuando se tratade cadávcrcs frescos su comportamiento difiere muy poco de los valores en vida. Son evaluados los val»respostmortem de glucosa, urca, compuestos nitrogenados, enzimas, hormonas, clectrolitos y gases; ohtcniEndose en ocasiones elementos de gran valor diagnóstico en cuanto a la certeza de la muerte, la presencia o no de agonia en la producción de esta, asi como su data. Dados los ohjctivus del texto no sc brindarán más detalles sobre estas valoraciones.

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Denominaciones de la muerte
Exceptuando a la denominada muerteaparente, en la cual las funciones vitales están disminuidas, pero no desaparecidas y, por lo tanto, la persona está viva, en las demás denominaciones de la muerte empleadas en medicina legal, la persona ha fallecido. y cl nombre de la muerte guarda relación con el punto de vista que sea considerado.
Muerte real. Es el cese delinitivo de las funciones vitales. Muerteaparente. Es la denominición de la condición o estado de una persona que no

ha fallecido, pero sus funciones vitales están muy precarias, muy disminuidas, aunque existen. U n buen reconocimiento módico debe impedir el confundirla con una niucrte real. Muerte reciente. Es la denominación en relación con el tiempo de haber ocurrido. cuando data de un tiempoenel queaún nose ha presentado la putrefacción, puestoque si ya hay putrefacción la denominación sera de muerte Iqana o no reciente. Muerte clinicay muerte biológica. Son denominaciones relacionadas con la reversibilidad o no de una muerte real; pero con la particularidad de que están supeditadas dichas denominaciones al intento de resucitar a la persona y sacarla de la muerte real y el resultado de dicho intento, pues si vuelve a la vida se dirá que la muerte no llegó a ser biológica, sino solofueclinica; pero si no vuelvea lavida se trata de una m'uerte real y, a la vez. biológicaporque fue irreversible. Muerte lentay muerte rápida. Son denominaciones relacionadas con el hecho de si la persona fallecida tuvo o no agonia. es decir. si hubo demora o no en el paso de la vida a la muerte. Muerte natural y muerte violenta, Son denominaciones relacionadas con muertes ocurridas a consecuencia de una enfermedad la primera, o a consecuencia de la acción de un agentevulnerante la segunda, respondiendo esta a una de las etiologias medicolegales siguientes: homicida, suicida, accidental, judicial o por investigar. Muerte enctj¿¿lica.Con estas designaciones se denomina a la cesación completa e irreversible de las más altas funciones del sistema nervioso central. lo quedeterminaque

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la muerte sea rcal, verdtidcra o cierta a pesar de &e por medios me!ánicos o cl6ctricos se mantengan urlificiairnenr~ circulación y la rcspiracibn, como succdc con I'rccuencia en la los servicios hospitalarios de cuidados intensivos. Un erróneo entendimiento de esta cuestión produce lamcntables dificultades al interrumpirse una asistencia innecesaria, ya no cn un paciente, sino cn un caduver viviente, que asi se lo ha llamado a esta condición de uparentp vida. y quc puede derivar a implicociones Cticas y legales cuando s i procede a la ablacibn de órganos para transplantarlos. En los casos corricnles y comunes, en quc no se instalan los complejos equipos estimuladores o de asistencia de la circulaciün y la respiración, no se requiere establecer la muerto enceiAlica, yá que hastari determinar los bien conocidos signos ciertos de la muerte, principalmente la cesación de los latitli~s cardíacos y dc la circulación, y lasupresión de la rcspiración.

Muerte imprevista
Es la denominación que se da a la muertc que ocurre en un individuo aparenlemcnte sano en un pcríodo corto de tiempo. Esla obedece siempre a causas naturales.
Como sucede que la muerte imprevistq levanta muchas veces la sospecha de la existencia de una causa cxterna, como un traumatismo o un envenenamiento, lo que supone una mucrte violenta, es decir, la comisión de un crimen 0 delito, es por ello que para algunos la muerte repentina pudiera ser llamada muerte sospechosu, lo que no es admisible pues el tórmino de muerte sospechosa conduce en si a la presunción de un delito de homicidio, quizás de asesinato, lo que evidencia que estimar sinónimos esos términos es iidelantar un juicio de criniinalidad, ya que en la práctica no es cierto en la generalidad de los casos. Por csta y otras razones se hará un análisis mas detallado de esta denominación. La muerte imprevista no significa e n medicina legal lo que significa'en patología, donde no cs más quc la muerte que ocurre repentinamente en el curso de una afección aguda o crónica, mientras que cn medicina legal es la muerte rápida e n un ~ e r i o d o e d tiempo corto, que no tiene quc ser subita, pero si, como dicc su nomhre imprevista, quc ocurre en sujetos aparentemente sanos y cn los cualcs, la mucrte hace cl papel revelador de la existencia de un estado patokigico. En csta denominación hay factoresaccesorios, causas ocasioniiles y verdaderas. Facrorrr ua.esorios. Se considera la edad. el sexo y las estaciones. La edadguarda relación con la muertc imprevista; así, a miis edad, m i s fácil que sc produzcala muertc. pero no se debe olvidar quc en la infancia se producen condiciones propicias a la producción de la muerte imprevista, con un mecanismo particular o diferente, en algunos casos, a los que ocurren en la edad adulta. En cuanto al se.xo la muerte imprevista es más frecuente en el masculino que en el femenino. En relación alas estacionesse registra mayor frecuencia en el invierno. causa.^ ocasionales. Las causas ocasionales son muy inconstantes; se pueden citar entre las mas t'rccuentes: la embriaguez. los esfuerzos, la cólera, lasgrandes emociones y el coito efectuado en pleno período digestivo; pudiéndose incluir en estas causas ocasionales, las acciones y efectos de la congestión pulmonar, la parálisis del pneumogástrico. las alteraciones vasculares y la inhibición bulbocardiovascular. causa.^ verdaderas. Las causas verdaderas ocurren por alteraciones funcionales en: pulmón, cerebro, hemorragias y corazón. En la actualidad se pueden agregar los trastornos bruscos de la l'unción de las glándulas de secrcción intcriia.

Mecanismo de la muette imprevista
El mecanismo de la muerte imprevista se puede dividir en los grupos siguientes: Iro. Es el m4s numeroso. En la autopsia se hallan afecciones muy graves agudaso crbnicas que son las mismas que se encuentran cuando la enfermedad evoluciona de una manera manifiesta y termina cn una muerte lenta. En estos casos la muerte imprevista es la reveladora de la existencia de esa afección grave. Zdo. Ademiis de las lesiones crbnicas, se encuentra una aguda grave, que es la que causa la muerte imprevista. 310. Es aquel en que hay un episodio patológico que de una forma imprevista ataca a un hombre sano produciéndole la muerte. 410. Es aque1,en que en la autopsia no se encuentra absolutamente nada que explique la causa de la muerte. A continuacibn se ofrecen las diferentes causas de muerte imprevista segun los distintos aparatos.
Afeccionrs d r l aparato cardiovnscular

Endocarditis valvularcs. Insuficiencia aórtica. Miocarditis aguda y crdnicíi. Pericarditis con derrame. Infarto miocárdico. Desfallecimiento dcl ventriculo izquierdo. Ruptura del corazón. Ruptura de aneurismas vasculares.
Afkciones del aparato re.rpiralorio

Bronconeumonia. Las adherencias pleuralcs cuando hay un esfuerzo flsico.
Afeccioner del sislema nervioso central

Lesiones vascularcs cerebrales (aneurismas). Tumores cerebrales. Meningitis cerebroespiniil, Hemorragias cerebrales..
Aficcionrs del nporalo di~esrivo

Ulcera del estómago. Úlccra duodenal. Pancreatitis hemorrágica. O'clusiOn intestinal. Apendicitis perhrada. Cirrosis hcpáticii. Ruptura del bazo.
Afecciorres del aparato grnital frmrnino

Las causas de muerte iniprevista más frecuentes por el aparato genital femenino se pueden dividir en causas extragenilales y genitales.
Extragrnilales

Ruptura del d i a h g m a durante ol trabajo dcl parto. 1-Iemorragia durante el parto.
Fanitales

Ruptura dc várices en zonas genitales. Embarazo ectópico. Hematocele retrouterino. 72

Ruptura del iitero. Hemorragias durante la maduración del óvulo. Torsión del pediculo de un quiste ovárico. Además de las afecciones antes seiialadas hay otras entidades nosolúgicas que son capaces de producir muy frecuentemente la muerte imprevista, estas son: hemofilia y diabetes.

Muerte imprevista en recién nacidos y niños de cortn edad
Se ha planteado que la edad se encuenira en relación directa con la producción de la muerte imprevista, y lo mismosc puedc aplicar a laotraedad extrema de lavida, es decir, al recián nacido y los niiios de corta edad. Solo se hará una breve revisión de las causas patológicas que determinan la muorte iniprevista en el niño. En si las causas de la muerte imprevista en el recien nacido tienen mucha relación con las afecciones cardiovasculafes congbnitas, las acciones traumatizantes durante el parto y la sífilis cong6nita. La muerte imprevista en los niños de corta edad siempre tiene una relaciún íiitim;i con las causas siguientes: Afecciones inflamatorias e iiifeccioncs agudas Hemorragias internas. Afecciones cardiacas Afeccioncs de la glotis. Entre las aleccioncs inflamatorias que miis frecuenteniente causan la muerte imprevista de los niños dc corta edad se citan: pneumonitis septtil, bronquitis, mastoiditis, otitis media, laringotranqueítis, aniigdalitis y enteritis aguda; y entre las infecciones agudas se pueden citar: bronconeumonia, miocarditis y toxemia. La muerte imprevista cn los niños por hemorragia interna generalmente se produce por los efectos traumatizantes, a veces tardíos en su aparición, de los partos distósicos. La muerte imprevista por afecciones de la glotis, es por lo general debida a un espasmo de la glotis por espasmofilia y al edema agudo de la glotis o enfermedad de Quincke que tiene una naturaleza al6rgica.

Muerte imprevista por inhibición
La inhihiciún es la causa másperfectsi de la muirte iniprevista. Se puedc dar una explicación de esta inhibición ya sea por la más siniple del sincope cardíaco, por la más correcta de laacción inhibitoriade los centrosvitales circulatorioso respiratorios, o por lasacciones quimicas o endocrinas cn las teorias d i la excitación de las fibras del sistcma nervioso neurovegetativo parasimpático al producir la liberación de una sustancia vagal parecida a la acelilcolina o la liberación dc una sustancia parecida ii la adrcnalina. Ilamandose a la sustancia vagal acción colinergica y a la sustancia opuesta acción adrenCrgica. Tamhi6n hay que considerar como explicaciíin dc la causa de la muerte imprevista, la acción todavia muy oscura, de la acción sobre CI sistema nervioso de las glándulas de secreción endocrina, es decir, una causa de naturaleza neuroendocrina. Se debe recordar una vez m i s que la muerte imprevista recae en individuos apnrentcincnlc sanos, lo que da lugar a que en la autopsia no se encuentre ;ihsolut;imciitc nada; esta so conoce como autopsia blanca,.

La inhibición, como causa d c muerte imprcvista, reconocc como punto de partida diversas situaciones: Ciertos traumatismos sobre la laringe. Irritación d e las mucosas de las vias respiratorias superiores. Excitación d e la mucosa ghstrica. Traumatismos e irrilaciones d e los órganos gcnitales d i la mujer Traumatismos del testiculo. Dilatkción brusca del ano. Emociones o traumatismos pslquicos.
Traumatismo sobre l a laringe. Es una causa dc muertc imprevista complctamentc probada, q u e tiene importancia en niedicina legal. ya que genera conflictos judiciales. Irritacicin de las mucosos de las da.r r~spiroforias sul~eriorrs. ITay oportunidades en que la introducción d e cuerpos cxtraños en las vias respiratorias supiriores dctcrminaii r una muerte imprevista, dondeno se puede s e ñ a l ~otro mecanismo que la irritación de la mucosa larlngea. con su inhibicidn consecutiva, conlo es el caso d e la peiictración de sustancias en la laringc, sin que conslituya un:i variedad d e la snfi)cnci<ln (obstrucción de las vías respiratorias). Excitación de lo mucosrigastrica. Es un caso relativamente fiecuentc donde el individuo despuCs de un gran esfuerzo flsico y sudoración intensa, ingiere bchidas muy frias teniendo el estómago vacio: en estos casos ;al realizar la autopsia no sc va a encontrar absolutamente nada. Traumurismos P irrifacione.~ los 6rganu.s ~enitales l a mujer. El simple tacto del de dp cuello uterino, en un estado psiquico especial, cs capaz d e producir un sincupe inhibitorio. Esta demostrado en la práctica la relación que existe entre los órganosgenitalcs de la mujer y el músculo cardíaco, lo que podria explicar la i n h i h i c i h , como causa d e la muerte imprevista en estos u ~ s o s . Traumatismos drl Icwículu. La sensación tcrriblemcnte dolorosa que producen los traumatismos del testiculo pueden por ese mismo mecanismo, el dolor, 1ler:ar hasta la muertc. Este es otro d e los casos cn que la autopsia no encuentra elemcntos que justifiquen la muerte. Dilalación brusco dci ano. La dilatación dcl ano. sobre todo eii aquellos casos en q u e se efectúa d e una manera hrusca, puede causar un síncopc inhibitorio y, por lo tanto, la muerte imprevista. Emocione.r o truumarirnnropsíquicos. Las emociones inuy violentas, e s decir, un traumatismo puramente psíquico. son capaces de provocar la muertc repentina, lo que confirmaria, una vez más, que en las muertes por inhibición inlluye de una manera notahlc el factor emotivo.

Hay que tener en cuenta, que con mucha frecucncia. la emoción en ciertas formas, va unida al miedo insuperable. El traumatismo psiquic<ies muy capaz de paralizar el coraz6n y más si dicho órgano s i encontraha ya afectado por lesiones 1:itentcs. En conjunto, la muerte por inhibición, cs común que ocurra en individuos con una slección cardiovascular, que en si, era tolerable para la vida, pero que no pudieron resistir el traumatismo psíquico.
Muerte suspechosa. Siempre que haya sospecha de criniinalidad se estará eii presencia de una muerte sospechosa. Estii den(minacion se nianlendrá Iiasta que sc aclaren las

circunstancias y causas de la muerte mediante la prbctica de la necropsia medicolegal, la m a l es imprescindible. Debemos aclarar que lo mismo puede crear sospecha de criminalidad una muerte violenta (dudas en cuanto a si la etiologia medicolegal fue suicida u homicida, o si fue accidental u homicida); como tambiCn una muerte donde no existan signos de violencia y se sospeche la pariicipación de un tdxico o veneno en la produccibn de esta, descarthdose dicha posibilidad al realizar la necropsia y encontrar una patologia no traum4tica que justifique la muerte.

Estudio del cadáver
El estudio del cadhver comprende el estatus legal y el correspondiente examen

Estatus legal del cadáver
La personalidad se adquiere con el nacimiento y se extingue con la muerto; en el cadaver no pueden reconocerse los atributos quo la ley asigna a las personas, pero como existen razones filosóficas, roligiovas y sociales que protegen al cuerpo humano sin vida de todo acto de mofa, obscenidad o fuerza, y por otra parte la colectividad debe ser protegida de las molestias y peligros que a la salud publica puede suponer la putrefacción cadavbrica, ha sido necesario darle al cadáver una condición especial, que respete los vinculos afectivos de familiares o allegados, garantice el cumplimiento de medidas sanitarias y el cumplimiento de tramites legales o el diligenciamiento de investigaciones judiciales en algunos casos, lo que constituye el estalus lqaldel cadáver. integrado por disposiciones de leyes o reglamentos que determinan el trato y la manipulación que deben recibir los cadáveres, los trániites y las condiciones que se precisan para su inhumación, traslación o cualquier otra operación,judicial o de otra naturaleza de que sean objeto. Las disposiciones legales sobre los cadáveres estan dispersas en el Código Penal, la Ley de Procedimiento Penal, la Ley de Procedimiento Civil, Administrativo y Laboral, las Ordenanzas Sanitarias, la Ley del Registro del Estado Civil, el Reglamento do laLey delRegistro del Estado Civil y la Resolución No. 9, de 1992 del MINSAP. Como resumensc puededecir que la (Iieyreconoce ciertos derechos alos familiares o allegados en la atención de los funerales, traslación y lugar de enterramiento, pero limitados por intereses superiores de la colectividad, de orden sanitario, judicial o de moral pública, en tal forma que el cadáver, queporscrlo ya no es persona, tampoco es susceptible de libre posesiún y menos de ser propiedad de nadie, lodo lo cual permite considerar que la condición jurídica de los familiares o allegados en relación con el cadáver es la de semiposesion.

Examen del cadáver
Se entiende por ello al examen practicado por un medico. Por sus fines se puede distinguir entre ol reconocimiento y el levantamiento.

Reconocimiento de aidtíver
El reconocimiento es la inspecciún mediante los sentidos que hace el medito, de un cadáver. Existe el reconocimiento corriente y frecuentlsimo que se hace por el médico para cerciorarse de que el enfermo o lesionado ha fallecido, que de confirmarse lleva a la suspensión del tratamiento, que ya no es necesario, o a no instituirlo como en los casos de muertes súbitas, y a extender el certificado de defunciún SI a ello se considera obligado. realizando la necropsia c h i c a si estima pertinente. Pero hay otro reconocimiento

que se puede llamar judicial, que es el que dispone el Instructor policial para que se determine la causa de la muerte y se precisen las condiciones que la rodearon, además, se le informe si es necesario o no la prlictica de la necropsia si por el examen externo del cadaver y las circunstancias del hecho es posible deteminar la causa d e la muerte y no es necesaria la diligencia para conocer algún antecedente útil a la investigbci6n, comolo establece el articulo 143 de la Lcy d e Procedimiento Penal.

Levantamiento de cadiver
El levantamiento es el examen que realiza un médico a un cadávcr, incluyendo las ropas, y lo que le rodea, conforme a reglas t&cnicas,rnkdicas y policiológicas, constitutivo de una diligencia judici;il, dispuesta por la autoriad competente (instructor o fiscal), en casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Si la víctima es trasladada a un centro asistencia1 y fallece despues, o habiendo muerto en el lugar de la violencia su cadhver es movilizado o rctirado del mismo, no procederh la diligencia de levantamiento por resultar imposible establecer las relaciones que tuvieron el cadavery lo que le rodea e n el instante del hecho violento, y en estos casos la actuación médica que cabe realizar es la denominada reconocimiento de cad' aver. Existen circunstancias en las que a pesar de ser movilizado el fallecido, la actuación se considera como una diligencia de levantamiento de cadáver, como son en los casos de sumersión. derrumbes, atropellos por vehículos dc trayecto obligado, por ejemplo los trenes. y cadáveres encontrados en pozos y precipicios. En ocasiones esta actuación se ejecuta no precisamcnte en el lugar del hecho, pueses factible que el victimario dé muerte a la víctima y con posterioridad la traslade a otro sitio. U n minucioso exanicn del cadiivcr puede oricnlar cii cuanto n las Causas de la muerle, sobre todo las vinculadas a accidentes del tránsito. quemaduras, heridas por arma de fuego o armas blancas. Sin embargo, existen casos en los cuales no existen evidencias de las causas d e la muerte ni al realizar 'dicho cxanrcn ni en el iugar que lo rodea. El levantamiento [le cadáver se efecluiirh en un orden cronológico quc de forma hrevc sc discrihc como sigue: 1. Recoger los antecedentes del caso. 2. Comprobar lii muerte y determiniw la data de esta. 3. Dcsirihir, dibujar, filmar o l'olografiar el cadhver. su poqicion y lugar donde fue hallado. 4. Describir el lugar donde fue habido el cadáver. 5. Describir la ropa del cadáver. 6. Determioar i i opiiiar si el cndhver esth en la niisnia posicihn y sitio que tenia cuando .ocurrió la muerte. 7. Desvestir el cadRvcr. R. Reconocer el exterior del cadávcr por planos de In cabeza U los pies, localizando por regiones anatómicas los signos de violencia o de otra naturaleza (producidas por nnimales después d i la muerte. ctc.); exiiminar los orilicios natiiralcs, sin sondear ni dilatar hcrid;is, sin prxticsr incisiones ni ninguna otra operación. 9. Opinar sohrc la causa de la muerte cuiindo se tengan climentos y, finalmente, recomendar la realización de la necropsia para emitir una conclusión definitiva sobre las causas de 18 iii~icrtc la etiología medicolegal. 1.a actuación concluirá con la expediy cilin del akst:ido de lev:intaniiento de ca davcr. '

Intervenciones y actuaciones sobre el cadaver
Las intervenciones y las actuaciones sobre el cadiver pueden ser de distintas clases o naturaleza (médicas, judiciales, sanitarias, etc.), se expondrin las m i s importantes o típicas.

Intervenciones sobre el cadáver
Se conoce como intervenciones sobre el cadiver a las operaciones que se pueden practicar sobre él, interesando más o menos la integridad de los tejidos. Se pueden señalar la disección, la necropsia, la rcconstruccihn, el ernbalsamamicnto, el modelado o mascdrilla y el aseo y compostura facial.

Disección
La diseccidn. Esla incisión y el corte que sb realiza sobre el cadáver para el estudio de su estructura anatómica. Como tiene un propósito de enseñanza, generalmente a cargo de las escuelas de medicina, los trámites administrativos y oficiales estarán dados por esas institucionqs educacionales.

Necropsia
Etimológicamente, la palabra autopsia (del griego autos, yo mismo y ophis, vista) significa examen con los propios ojos, comprobación personal. por lo cual se recomienda el uso de necropsia (necros, cadáver). La necropsia es la abertura de un cadáver con cl objeto de averiguar la causa de la muerte y las circunstancias en que esta se verificó. Cuando se trata dc muertesnaturales que no envuelven problema juridico alguno. se conocen por necropsias clínicas, y representa una investigación mis, casi siempre final, destinada a llegar a un diagnóstico de la enfermedad o enfermedades que tuvo el sujeto en vida y la causa de la muerte. La base legal de esta actuación aparece recogida en el Reglamento General de Hospitalcs que expresa que se realizará la necropsia con fines científicos a los pacientes que egresen fallecidos, a los fetos de 1 000 g o mAs y veintiocho semanas o m i s de gestación y a los nacidos vivos de 500 g o mis y veinte semanas o mis, de no producirse Iormal oposición por parte de familiares o allegados responsables. De efectuarse esta actuación, no está sujeta ni a procedimiento legal ni a formulismo alguno, excepto los administrativos o reglamentarios de los hospitales. En los casos medicolegales la disposición de las necropsias corresponder8 a la Instrucción policial. La necropsia medicolega1 investiga las causas de la muerte y la información que de ella se deriva es aplicdhle para un prophsito legal, es decir, es la que se practica con el fin de esclarecer un hecho delictivo, en la cual se ponen de manifiesto las causas de la muerte y las circunstancias deesta. Como dichas nccropsias requieren del cumpliniieoto de una serie de requisitos legales que dispone la Ley de Pr«ccdimienlo Penal, no siendo más que una diligencia judicial, se les llama t a m b i h necropsias judiciales. La necropsia medicolegal. a diferencia de la clínica, realiza un sistemático y minucioso estudio de las ropas o vestidos. así como del exterior y del interior del cadáver, empleando las técnicas adecuadas en cada caso y apoyada, cuando sca pcrtinentc, por investigaciones hismpatológicas, quimicotoxicolOgicas, bacleriolbgicas, radiológicas y otras.

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Después de realizada la necropsia, los facultativos están e n la obligación de informar oportunamente de sus resultados en forma clara, precisa y ordenada. La necropsia medicolegal se puede realizar en cualquier momento despu6s de la muerte, incluso en los cadaveres putrefactos.

Instrumentacil requerido para la práctica de la necropsia
El instrumental mínimo ideal consiste en: Bisturi o escalpelo para cortes. Costótomo para seccionar costillas. Sierra clkctrica o manual para aserrar el cráneo. Legra para raspar las partes blandas adheridas a las partes óscas. Tijeras para cortes. Pinzas para sostener tejidos. Zócalo para sostener la cabeza. R. Agua abundante, prefcriblemcnte corriente. 9. Material para suturar cortes y heridas. 10. Cerebrótomo o encefalótomo para cortes cn el encéfalo. 11. Condrótomo para seccionar cdrtilagos. 12. Cuchillo largo para vísceras grandes. 13. Raquiótomo para abrir el raquis. 14. Cincel o escoplo, que puede sustituir al raquiótomu o usarse conjuntamente con el martillo de gancho o martillo metálico tanto para completar la abertura del cráneo como en raquis. 15. Martillo methlico. 16. Equipo para pesar y mcdir. 17. Equipo de protección antiséptica. 18. Material para recoger muestras.
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Procedimiento
Toda necropsia debe comenzar con un estudio minucioso del exterior del cadáver y los médicos que la practiquen tomarán nota de los datos siguientes:
Genrrales del sujeto. Tomar nota del peso, longitud, el tipo constitucional, las caracteristicas de los cabellos, el color de los ojos, etcétera. Signos fanatológicos. Consignar todos aquellos signos que dcriven de los fenbmenos cadavéricos, aclarando su estado en el momento del examen. Por cjcmplo, livideces extendidas en el plano posterior del cadavcr que no desaparecen a la digitopresión. Signos de violencia. Si cl cadáver presenta lesiones violentas, se cxiiminarán una a una, precisando su naturaleza, tamaño, profundidad, dirección y ubicación topográfica. Signos pntológicou no violentos. Se pucden obscrvar al examinar exteriormente el cadáver: edema, cianosis, palidez, cnfermedades de la piel, etcétera. Signos ferapéuricos o quirúrgicos o unrbos. El cadáver puede prcsentar punturas en sitios electivos, cicatrices de incisiones quirúrgicas recientes o antiguas. o signos de otras medidas terapéuticas que, a la vez, pueden ser quirurgicascom« es el caso de la traqueotomia. Otros signos d r inierés. Se buscarán señas parliculares (ejemplo, rievus pigmrnlarios significativos), tatuajes, (podrán ser profesionales, religiosos, amorosos, elc.) u otros signos.

O@?cios nah~mlcs. redizará al examen de los oruicios naturales, deteniendose en Se la boci'en el estado de las p i e m dentarias Y de la mucosa oral. El examen del orificio anal y del vagina1 r e c o b n interés culndo la producción de la muerte estuvo vincu~ lada a u m agresión sexual. Para realizar el estudio del interior del cadhver se lleva a cabo la ahertura de las cavidades esplhcnicas. En el caso de la necropsia medicolep~les obligatorio estudiar todas las cavidades. Para abrir lacavidad craneanase procede a realizar, previa colocación de lacabezaen un zócalo de madera con el cadhver en decúbito supino, una incisión lineal y transversa de mastoides amastoides pasando por el vértice del crhneo. Se separa el cuero cabelludo reclinando los dos colgajos y se seccionan las adherencias conjuntivas entre el penostio y la galea, al mismo tiempo que se va traccionando. Posteriormente se procede a limpiar el hueso de los residuos de partes blandas utilizando la legra y a desinsertar los maseteros, todo con el fin de facilitar el trabajo de la sierra, la cual se utilizará para seccionar las partes óseas. El cráneo se sierra de manera horizontal en la región frontal aproximadamente a 3 cm de las arcadas orbitarias, por la parte lateral a 5 o 6 cm de las arcadas zigomhticas y por la posterior a nivel de la protuberancia occipital externa. Sedebe cuidar quelasmeninges y el encéfalono se dafien al manipular la sierra. Despu6s se tracciooa la bóveda seccionada con un escoplo auxiliado por el gancho del martillo y quedarán expuestas las meninges, las que serán desinsertadas previo examen del seno longitudinal superior. Queda de esta forma expuesta la superficie externa del cerebro. Seguido a esta operación se separa hacia atrás un hemisferio y se seccionan sus uniones con la base del c r h e o siguiendo este orden: nervios ópticos, arteria carótica, motor ocular común, tienda del cerebelo, patético, trigémino, motor ocular externo, facial, auditivo, glosofaringeo, vago, espinal, hipogloso y arteria vertebral. Esta operación se realiza primero a un lado y despuds al otro, desplazando ligeramente el encéfalo en sentido opuesto. Para terminar se bascula con suavidad hacia atrás, con lo que quedará libre al cortar de manera transversal la médula en la profundidad del conducto raquideo. A continuación se realiza el estudio del enc6fal0, observando con cuidado la aracnoides, los vasos subaracnoideos y las arterias, y se procede adar cortes verticotransversales senados (mdtodo de Virchow) para poder evidenciar cualquier posible alteración intrap'arenquimatosa, de los ventrículos, los núcleos grises, etc. Seguidamcnte se revisarán las estructuras que conforman la base del crhneo, previa separación con una legra de las meninges que la recubren, buscando fisuras, fracturas, intiltrados hemorrágicos, hematomas, etc., que puedan estar presentes. De obligatorio cumplimiento resulta en la necropsia medicolegnl el estudio del cuello, el cual reviste gran importancia en las muertes porahorcamiento. estrangulación y, en general, aquellas donde se conozca o se sospeche la existencia de traumatismos a nivel de las estructuras cervicales (fracturas, luxaciones, entre otrasj o de alteraciones morbosas de índole natural como son tumoraciones de glándulas o de los gaoglios Iinfiticos. Esta exploración se lleva a cabo mediante la disección minuciosa de las diferentes estructuras cervicales. Tanto para el examen de la cavidad torácica como de la abdomin~pelvianadebe realizarse una incisión mentopubiana (esto facilita el estudio cervical al cual se hizo referencia), pasando por la línea media y desvihdose a nivel del ombligo, el cual respetará, incorporándose nuevamente pnr debajo de este a la linea media abdominal. Realizada dicha incisión se hacen cortes largos con el bisturí para separar las partes blandas del tórax y dejar así descubierto el peto esterno costal, observando detenidamente este en busca de cualquier alteración posible (infiltrados hemorrágicos, fisuras, fracturas, etcétera.).

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Con el costótomo se seccionan los arcos costales anteriores y previa desarticulación de las claviculas, quedará separado el peto estemocostal, quedando expuesto los órganos de la cavidad torkcica (bloque cardiopulmonar), los que s e r h examinados individualmente i n situ para poder detectar cualquier alteración que pudiese escapar a la vista del o los observadores por perderse la relación anatómica normal. Este es el caso de las heridas producidas por armas blancas o por armas de fuego donde se requiere estudiar el trayecto del arma o del proyectil y su relación con las heridas observadas en el exterior del cadáver. Una vez realizado este examen se retira el bloque visceral toricico unido a la porción cervical del esófago y la tráquea, asi como a la laringe y la lengua, para poder observar la plcura parietal, los arcos costales posteriores y la columna dorsal. La revisión de lacavidad abdominal se facilita realizandounagujero amanerade ojal a nivel del peritoneo y se ir4 ampliando con el corte continuo y lineal del bisturí hasta dejar abiena dicha cavidad, cuidando de no daiíar las asas intestinales. Igualmente se procede a la revisión in situ y después se retira el bloque visceral a los fines de una mejor revisión de los órganos que lo componen. Exploración musculoesquel6ticia Se denomina asial examen que se realiza de las estructuras musculares óseas y cartilaginosas, ya sea mediante determinadas incisiones o por medio de la palpación especifica de determinadas estructuras óseas (mucho m6s completa y segura en el primer caso). Se realiza fundamentalmente cuando se conoce o se sospecha la existencia de lesiones traumáticas a nivel esquelético, por ejemplo, en los accidentes de tránsito, en sujetos que han sido golpeados. en caldas y precipitaciones,.y otros. Teniendo en cuenta las caracteristicas de cada caso, puede ser necesario realizar otros exhmenes en el cadáver como: la disección del raquis, la separación de la cabeza para realizar un estudio diafanoscópico del cráneo o una superposición craneofotogrhfica, las tomas de muestras viscerales paraestudios histológicosy toxicol6gicosy laocupación de diferentes liquidos biológicos para su análisis en el laboratorio. Debe ser preocupación tanto de técnicos como de médicos que participen en la necropsia, la recuperación de prótesis, marcapasos, etc., que pueden ser utilizados nuevamente en otros enfermos.

La reconstrucción re lleva a cabo cuando las condiciones del rostro u otra parte delcadáver se encuentran en unestado tan deplorableque hace imposiblequeseaobservedo por sus familiares. Ejemplos de situaciones donde se lleva a cabo la reconstrucción de tejidos son en algunas vlctimas de accidentes de trhsito, dermmbes, precipitaciones, etc. A pesar del inter6~ humano, no siempre se puede realizar esta intervención dadas las condiciones del cadáver, como son los casos de sujetos ciir~onizados). En los cadhveres sin identificar, cobra mayor inter6s la reconstrucción, pues facilita que sean reconocidos por sus familiares y allegados, lo que permite su identificación.

Embalsamamiento
El embalsamamiento es la prevención artificial de la descomposición natural de los cadáveres por medio de sustancias conservadoras. E1 origen del nombre se debe a la utilización durante mucho tiempo de productos balshnico~. uno de los procedimientos Es que se puede realizar sobre el cadáver, se conoce también como momificaci6n artificial. Al ser una operación tanatológica, se ejecuta en la mayoría de lospaisesporpersonal de
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los scrvicios iiccroliigicos. cs decir por pcrioiias quc triihaj;iii cii Iiis I'ui1cr;iri;ls o cosiis niortu«riiili. En Cuba, sc rcaliia tanto por pei.soii;il dc 111s scrvicios nccrdógicos como ~ i o el que r I;ihot.ii en servicios incdicoleg;iles. La practica dcl cmbalsaniarniento eh conocida dcsdc la antigücdad, y se hagciieralizado en el decursar de Iris añiis, o tiil extriiii(~ cxisten paises cn quc se hace de fornia que rutinaria. En Cubase ejecuta sobre los cadáveres quc sca niccsario su traslado hacifi provincias Iejiinas 11 hacia otros paises; en Iérniiiios gcncralcscii aqucllos cadávcres que van a ser inhuniados desp~iEs e las 24 h d c la dil'uncihn. A pesar dc scr una tkcnica que se d mezcla con ~ulturasantiquisimas, esevidciitc su vigencia, y cn la mayoría de laslegislaciones sanitarias de dirercnlcs paises se rccoac eti la lctra de la ley. acorde con las caracteristicas sociosanitarias y culturnles de cada pais. por lo que cl cnibalsaniamiento tiene intertk histórico, religioso, sanitario y social, entrg otros. En el añ11 1992, se dictb la Rcs~ilucibii No. 9 del Ministerio de Salud Pública, en la cual se expresan algunos cnnccplos y sc hace distinción entre el embslsamamiento,'la conservacirin transitoria y la preparación dcl ca d aver. ' Tonisiido cii cucnta la rcsoluciim antes nienciotiada se define al ernbalsamamienic conlo "el pri~ccdiiiiiciito quc sc rcalir;~ cualido se requiere conservar un cadáver por más d e 72 h d e ocurridi~ fallcciinicnto o en easns en los que otros intereses muevan a la cl conserviicibn dc dicho cuerpo",' En i I cucrpo d e dicha Rcsolucióii sc reticre a la conservación transiti~riaci>mi~ "cl procedimiento que sc utiliza para prcscrvar un cadaver en su correcto cstado durantc las primeras 24 h dwpu6s de Iiaher ocurrido el fal~ecimiento".~ son las Finiilinciitc se conceptúa en la Resolución que "la preparación del ~adAver maniobras que se realizan sohrc el cadaver que se encuentra ya en alguna fasc del periodo de putrefacción, para tratar d e reducir minimo los efectos d c la putrefacción ya conienzada c inhibir en lo posihle la coritinuiición de lii mism:i.' Es imprescindible que sc cjccutc cl eiiibalsamamientoa solicitud dcl interesado, qu,e pueden ser los Iuiniliares 11 allegados del fallecido, represenlantes de misioncs o instituciones extranjeras. fuiicionarios del gobierno y del Estado responsables de las exequias del cadávcr, al igual quc las autoridades judiciales y saniliirias cornpetcntcs. DespuCs dc rccibir la solicitud mediante los procedimientos cstahlecidos, se procederá a efcctuar I;i coiiservacibn, emh;ilsamaniienlo o preparacivn, según competa, tomando en cucnta el estado del cuerpo. Esta operación se rcalizarA por personal calilicado y en los ccnlros autorizados, según lo regula el Ministerio dc Salud Pública. La autorización dc la pperacibn sera omitida por el funcionario designado en las funerarias autorizadas para realizar este servicio; por el director, jefe de dcpartamcnto d e tanatologia o jefe de la guardia cn cl Instituto de Medicina Legal; por cl jefe de la unidad de Medicina Legal o por quien lo sustituya o por las autoridades sanitarias competentes. Los centros autoriziidos para hacer la conservación. cmhalsaniamiento o prepiirzicióii del cadáver son los sigiiiciiIcs:

al

Funerarias autorizadas. Hospilnlcs que así se acrcditcn. Centros intcrmunicipiiles de nicdicina legal. Servicios y centros d e medicina legal provinciales y tcrritoriales. Instiluto de Mcdicina Legal.

El embalsamamiento debido a su complejidad y posible repercusión, solo se realizará en el Instituto de Medicina Legal, centros provinciales y territoriales de medicina legal, funerarias especiales habilitadas al efecto y hospitales, que por las caractedsticas del territoria se autoricen para ello. En términos generales las operaciones de conservación transitoria; embalsamamiento y la preparación del cadáver se origina por diferentes motivos, dentro de los que se encuentran: el traslado del cadaver hacia el extranjero; la exposición o traslado del cadáver dentro o por m i s de 72 h, según el caso de ocurrido el fallecimienta; la exposición del cadáver de un desconocido con vistas a su identificación; con fines cientificos o dwentes; por intereses estatales o de gobierno, o en otros casos que asi se entienda por las autoridades sanitarias o judiciales correspondientes.

Procedimiento
La tBcnica del embalsamamiento varia si el cadáver ha sido necropsiado o no, pero en tbrminos generales, la sustancia primaria para el embalsamamiento es el formol mezclado con otras sustancias. La cantidad del liquido conservador es similar al volumen sanguíneo del sujeto. Menkndez, Pons y Caral han propuesto la siguiente fórmula, inyectando la sustancia conservadora a travks de la vía arterial: Formol al 30 % Alcohol al 80 <lb Ácido acetico glacial Fenol 300 mL 700 mL 5 mL 20 K

La metodologia varia según se trate de un cadáver necropsiado o de uno no necropsiado. En ambos casos la sustancia conservadora de elección es la solución de formol propuesta, lo que es recomendable en un clima como el nuestro, sobre todo si han transcurrido muchas horas de la muerte, pero en cadávercs frescos, si no es necesaria una conservación prolongada, se resuelve satisfactoriamente con la soluciún de formol al 20 010. En cadáveres no necropsiados se trazará una línea imaginaria que vaya del centro del hueco axilar al pliegue del codo, teniendo así cl trayecto del paquete humeral y con una incisión en el tercio superior de la misma se localiza dicho paquete, rccordando que en el cadáver la arteria está vacia y la vena llena. A través de la arteria se inyectará la soluciún en dirección centrípeta. Cuando por cualquier motivo no se puede usar la arteria humeral se buscará la femoral. Según el caso, lo anterior se puede reforzar con la inyeccihde unos150 mL de la soluciónen lacavidad craneana, abordando la misma mediante punción de la Iámina,cribosa del etmoides a través de los orificios nasales. En cadáveres necropsiados se ligarán los principales troncos vasculares para inyectar la sustancia conservadora por regiones, seguido de relleno de las cavidades evisceradas con,estopao serrín embebidos en esa sustancia.Cuando no hay formol, se puede utilizar el fenal al 3 Q10 y el cloruro de zinc al 20 "10. así como variados productos comerciales que combinan el formol con distintos alcoholcscomoson elmetanol. el propanol Y otros. En casos extremos podrá recurrirse a la sal común. Explicadas las técnicas de embalsamamiento. no se debe terminar sin hacer referencia a la diferencia existente entre este y la conscrvacidn del cadáver, que radica en la amplitud e intensidad de las medidas tomados para preservar el cadáver de ladescomposición. La forma más eficaz de conscrvaqión de uncadáver para preservarlo essometerlo a la acción del frío, bien por equipo de refrigeración o bien por la acción del hielo seco o nieve carbúnica, sobre todo en las zonas traumatizadas. y eliniinar las colecciones sanguineas y focos sépticos. 82

Modelado o mascarilla
El modelado o mascarilla es un procedimiento que se puede realizar persiguiendo fundamentalmente dos objetivos: Identilicativo. Conscrvacihn de los rasgos faciiiles en figuras célebres. Esta operación consistc en el vüciamiento d e I cara mediante el empleo de yeso. s

Aseo y compostura facial
El aseo y la compostura facial son 111soperaciones destinadas a desaparecer las deformidadcs que sobre el cadhver, principalmente en la cara, producen la putrefacción o los trauniatismos. Por habernos referido a la reconstrucción facial cuando hablamos de reconstrucciíin de los tcjidos, trataremos brevementelo que tambi6n es llamado por la piilabra francesa rr>iletrr. Tiene indiscutible utilidad en los cadáveres en avanzado estado de putrefacción. e n los cuales se dificulta la identificación, el pinchamiento para la eliminación de los gases. cl lavado cuidadoso que evite la caída de la piel y del cabello, el pcinado, la sustitución del bigole (que puede haberse desprendido) con pedazos de cabellos o pelos del pubis, el lavado de las conjuntivas con solución de alumbre, etc. En los que no se cncoenlran putrelactos, pero que se quiere lograr una expresión facial semejaiitc a la vital, surteii efecto cl uso de lociones de cloruro de calcio o de talco, el carmin. cntre otras; la inyección dc los globos oculares con glicerina; el uso de diferentcs cosmóticos; etc., lo que facilitará su reconocimiento y el ostablecimiento de la identidad.

Actuaciones sobre el cadáver
Dentro de las actuaciones sobre el cadaver se pueden señalar la certificación de la niucrte, la exposición, la inhumación, la cremación, la exhumación y la conducción.

Certificación de la muerte
La ccrtificaci6n de la muerte constituye la expedición por un médico, del instrumento oficioso u oficial destinado a consignar la muerte d e un individuo y que so denomina Certificado médico de d e f u n c i h . Es un documento de gran importancia y de ohligado uso, ya que en todo caso de muerte es imprescindible su emisión con un doble fin: para asiento de la defunción e n el Registro del Estado Civil y autorización para el enterramiento y para estadistica demográfica y control sanitario. Tendrá, a su vez, un interés especial cuando la muerte haya estado vinculada a un hecho de trascendencia jurídico-pcnal. Este certificado oficial, de modelo impreso especial, por su importancia sera motivo de estudio en el capitulo correspondiente a "Documentos medicolegales".

Exposición
Hay dos tipos de exposición de cadáveres, una, que se puede llamar corrienleo civil, es la que se hace del cadáver por los deudos y allegados para recibir las expresiones de condolencia; en ocasiones, tiene carkter notorio, como sucede en los casos de muertes de grandes personalidades a las que se les rinde homenaje por grandes multitudes. Pero

esia exposicihn no tieneinterés medicolegal: si lo tiene cl tipo de exposicibnjudicialque es la que dispone el articulo 140de la Ley de Procedimiento Penal. En el caso de cadáveres desconocidos, y si el estado de este lo permite s e expondrh al público, previa conservacihn del cuerpo, a fin d e intentar de esa forma la identificacibn. por este motivo, el cadaver se puede mantener hasta 30 dias sin proceder a su inhumaci6n.

Aunque etimológicamente es igual que enterrar, en realidad no siempre lo es; se debe considerar como sepultar o dar sepultura a un cadAver, que a veces no constituye un verdadero acto de enterramiento, pues el cuerpo queda separado totalmente de la tierra, como ocurre cuando se da sepultura en bóvedas o nichos, y con el empleo de ataúdes. La inhumación requiere !a licencia de sepultura (boleta de enterfamiento) y, adembque se llenen los requisitos que fja la Ley de Registro del Estado Civil; entre ellos citamos los siguientes: La inhumación del cadáver se realizarh: a) En cualquier momento dentro de las veinticuatro horas posteriores al fallecimiento, si se hubiera practicado la necropsia. b) DespuOs de las seis horas y aritesde la veinticuatrode ocurridoel fallecimiento, si no se hubiera practicado la necropsia. La inhumación o cremación de! cadaver se har6 obligatoriamente en todos los casos dentro de las veinticuatro horas posteriores a la defunción, excepto que se dispon~a otra cosa por resolución judicial o que medie dutorización sanitaria. Quedan exceptuados de esta disposición los cadáveres\oblenidos porlorden judicial.

Cremación
La cremación es Is incineracibn o reducción a cenizas del cadáver, es decir, es la acción de incinerarlos. Este método sustituye a la inhumación, noes procedimiento que se usa en Cuba, salvo raras cxcepciones, sin cmbsrgo, se efectúa cuando es solicitada sobre todo en cadáveres de extranjeros. Esta actuación se realiza bajo reguiacioncs que evitan la ocultación dc hechos crimi nales y que atienden aspectos sanitarios, así coma el sentimiento público. Antes de proceder a la cremación se dehe verificar si se han tomado muestras para estudios quimico~toxicológicoen cl caso que se sospechc la utilización de sustancias tóxicas. La cremación obedcce n YdZOneS sanitarias, cconOmicas y de urbanismo hienconocidas.

La exhumación es el acto de extraer de su sepultura un csdAvcr inhurnado. Existen dos tipos de exhumación, la civil o administrativa y la judicial. La exhumación civil o ndrninisrrativa os !a corriente, interesada por deudos para trasladar los restos de un lugar a otro, la que se dispone cuando se clausura un cementerio o, excepcionalmente, puede realizarse a los fines de la salud pública y estadistica para verificar si la muerte fue debida o no a una enfermedad idectocontagiosa no consignada en

la certificación de la defunción. En el primer caso citado, en Cuba se establece a los dos años de la defunción. La exhumación judicial es la que se ejecuta en presencia y a solicitud de una autoridad competente (instructor, fiscal o tribunal) en la que intervienen además de los médicos, representantes o delegados administrativos del cementerio y de Salud Pública. Los motivos de esta exhumación pueden estar enmarcados dentro de las situaciones siguientes:
1 . En las inhumaciones ilegales o indebidas. 2. Cuando se denuncia un hecho criminoso después de una inhumación y que se pudiera esclarecer con la prictica de la exhumación. 3. Cuando es necesario ampliar las investigaciones practicadas antes de la inhumación. 4. Con fines de identificación.

Nuestro Código Penal en su articulo 188 prevee y sanciona el delito de exhumación
ilejial, recogiendo en tal sentido lo siguiente:

"El que, sin cumplir las formalidades legales, realice o haga realizar una exhumación o el traslado de un cadiver o de restos humanos, incurre en sanción de privación de libertad de tres meses a un año o multa de cien a trescientas cuotiis".'

Conducción
La conducción es el acto de conducir o trasladar un cadiveral cementerio o de un lugara otro. Tiene un interés sanitario, por lo que está reglamentado en las Ordenanzas Sanitarias. En los casosjudiciales se precisa la autorización del Instructor policial que conozca de la causa.

Bases legales de la tanatologia
Las bases legales de la tanatologia están recogidas en los documehtos siguientes: Ley No. 62 Código Penal. Ley de Procedimiento Penal. Ley No. 59. Código Civil. Ley de Procedimiento Civil, Administrativo y Laboral. Ley del Registro del Estado Civil. Reglamento de la Ley del Registro del Estado Civil. Ordenanzas Sanitarias. Reglamento General de Hospitales. Ley No. 24 de la Seguridad Social. Ley No. 41. Ley de la Salud Pública. Decreto No. 139. Reglamento de la Ley de la Salud Pública. Resolucibn No. 9 de 30 de enero de 1992 del Ministerio de Salud Pública. Resolución No. 59 de 23 de febrero de 1990 del Mlnisterio de Salud Pública

Bibliografta
CARAL GUTIBRRBZ, Y M. PONS A. ROJAS: "Embalsamamiento de cadáveres". Folleto de curso precongreso Forense'97, La Habana (sin publicar).

' Cddlgo Pmol (srtbulo 188) en Oncna OOclal de 30 de disiembrc dc 1987.
85

FOURNIER 1. y otrps:Medicina Ie.tal,'2da. parte,Ed.Ciencias Médicas,Ciudad de La RUIZ, Habana, 1983. GISBERT CALAB~IG, Medicina I~,galy J.A.: roxicolo~ia,2da. ed., Ed. Fundación Garcia Muñoz, Valencia, 1983. LANC~S Y SA~ciioz, Lpccíones de mkdicina 18ega/, F.: Lmprenta Universitaria,LaHabana, 1970. LECHA MARZO, iiarodo de outopsia y cmbalsomarniwtro, Madrid, 1997. H.: PONSROJAS,M.: Certificados médicos (conferencia), La llabana (sin publicar). VAROAS ALVARADO, Medicina /ega/. 3ra. ed., Lehmann Editores, San José, Costa E.: Rica, 1983. Decreto No. 139. Reglamento dc la Ley de Is Salud Publica. Ley No. 41. Ley de la Salud Pública. Ley No. 62. Código Penal. Ley de I'rocedimiento Penal. Ley No. 59. Código Civil. Lcy de Procedimiento Civil. Adminislrativo y Laboral. Lcy de Registro del Estado Civil. Ordenanzas Sanitarias. Reglamento de la Ley dcl Rcgistro del Estado Civil. Resolucióii No. 9 de 30 de enero de 1992 dcl Ministerio de Salud Púhlicn. Resolución No. 59 del 23 do febrero de 1990 del Ministerio de Salud Público.

Capítulo 5 Asfwiologfa medicolegal

La asfixiología abarca todo lo relacionado con el estudio de las asfixias, entendiéndose por estas a la supresión de los cambios respiratorios por la falta de oxigeno, principio vital para la vida. Se debe admitir que en m u c h a ocasiones el t6rmino asfixia resulta impropio y que su empleo está obligado por el uso y la falta de un vocablo qué encierre tantos conceptos diferentes en la sencilla expresión de una palabra. Existen diferentes procesos capaces de provocar asfixia, pero en medicina legal solo se estudian aquellos que revelan un verdadero inter6s en su aspecto judicial, no siendo este un carhcter intrínseco al proceso asilctico, sino que constituye un valor adjetivo y que da matiz especial a esta materia, y que se denomina asfixias de interés medicolegal; pueden ser resumidas como se indica a continuación, donde se destacan las asfixias mecánicas, que ocurren con bastante frecuencia e n nuestro medio. Estas comprenden las que resultan del impedimento mecánico a la penetración del aire en las vías respiratorias y que responden a causas violentas. En este gmpo estbn las que se deben a constricción cervical Y por sofocación (ahorcamiento, estrangulación y sofocación). La sustitución del aire respirable puede ser por la penetración de una sustancia liquida o semilíquida (sumersión) o que se trate de un bloqueo en el intercambio gaseoso ventilatorio por la inundación del árbol respiratorio de sustancias incapaces de aportar oxígeno, elemento fundamental para el mantenimiento de la vida. Por compresión externa del cuello (constricción cervical) Ahorcamiento Manual Estrangulación Con lazo

Asfixias mecánicas

Por oclusión de los orificios respiratorios externos (boca y ventanas nasales)
Por obstrucción de lasvias respiratorias internas (cuerpos extraños)

Por detención de los movimientos respiratorios (compresión toracoabdomirial) Por sepultamiento o enterrdmiento

'Sustitución del aire respirable

Por líquidos o semiliquidos

t

Sumersión Atmósferas ricas en gases nocivos por ejemplo el N2

Por gases

/
A l t e r d ó n del aire respirable

De ordcn fisico

Aire confinado, por ejemplo el Intoxicacioncs, por ejemplo el

1

De ordcn quimico

La alteracibn del aire respirable se produce por alteraciones de orden fisico O químico. ya que está presente el oxígeno, pero no puede ser aprovechado. A todo proceso asllclico va unido la onoxemio y la hiprcapnio. A la anoxemia o falta, de oxigeno en la sangre se atribuye la desaparición rápida de la concienciay la motrici-l dad, !si como los trastornos de la sensibilidad y las perturbaciones cardiacas de los asfixiados, ya que tanto el tejido nervioso como el cardíaco. por su alta diferenciacibn, son muy sensibles a la falta de oxígeno. Al aumento del anhidrido carbónico o hiiiercannia.. se le atribuyen las acciones sobre . el bulbo y la médula espinal, lo que provoca hipertermia, glucosuria y trastornos cardiorres~iratorios. comoalteraciones de los reflejos esfinterianos, la erecci6n del pene así y la midriasis. Todo proceso asílctico se caracteriza por la gran congestión visceral generalizada y livideces cadavéricas muy manifiestas, debido a la gran fluidez de la sangre por coagula-, ción lenta de la misnia. Esto puodc verse cn otros casos, por ejeniplo en los envenenamientos.

Ahorcamiento (ahorcadura)
El ahorcamiento es un acto violento dado por la constricción cervical provocada por un lazo, sujeto a un punto fijo y sobre el que ejerce tracción el propio peso del cuerpo. Podrá ser completo e incompleto, atendiendo a la participación del peso del cuerpo en la cons..tricción cervical.

Se entiende por ahorcamiento completo cuando el cuerpo queda totalmente suspendido e n el aire, no estando en contacto entonces c,on superficie alguna. Por el contrario, se considera un ahorcamiento incompleto aquel en el cual existe contacto con alguna superficie diferente a la del lazo constrictor, provocando ello una derivada de la fuerza constrictorn en ese punto. En relación con la posición del nudo, los ahorcamientos pueden dividirse cn simltricos y asimátricos, existiendo, además, dentro de la variedad simétrica la variedad tipica. Los ahorcamientos simétricos son los que el nudo sc encucntra situado en la parte anterior del cuello, o en su parte posterior, siondo esta última posici6n la considerada tipica. El ahorcamiento asimYtrico es aquel en que I;i p o s i c i h del nudo es lateral (izquierda o derecha). Resulla muy frecuente usar los vocablos d e colgnmiento y suspensión como sinónimos de ahorcamiento, pero se reservan estos tirminos para expresar el acto de<,sirnularun ahorcamienlo. En ocasiones se ha pretendido ocultar un hccho dclictuoso colgando o suspendiendo un cadiver, con cl objeto de simular un aliorcunicnto.

Mecanismos de la muerte en el ahorcamiento
Aunque resulte un poco contradictorio hablar de la fisiopatogenis y sobre todo del cuadro clínico e n el ahorcamiento, los estudios modernos, y en cspecial la existencia de los cuidados intensivos, han permitido profuqdizar en la invcstig;ición de los casos de ahorcamiento frustrado, reportándosc entre otras. maiiifeslacioncs respiratorias, cardiovasculares, del SNC y en otros aparatos, coincidiéndose en el crilerio de que en la producción d e la muerte participa un triple mecanismo dado por: el vasculiir, el nervioso y el asfictico.
Mecanismo vasculor. Debido a la compresión de los vasos del cuello (carhtidss y yugulares fundamentalmente). Mecanismo nervioso. Por la irritaci6n y posible mecanismo iiiliibit!irio al actuar la constricción sobre los nervios ncumogAslrici>s. laringeos, y en algunos casos sobre la propia mtidula espinal. Mecanismo usfierico. Provocado por el cierrc de la tráquea dcbido a la constricción del cuello, asi como al cierre dc las vias respiratorias alt;is por la ~proyecciiinde la base de la lengua contra la raringe.

Etiología medicolegal
Atendiendo a su ctiologia los ahorciimientos pucden ser: suicida, homicida. accident:il y judicial.
Suicirln. En la actualidad la muertc por ahorcamiento constituye la primer;i niodalidad de muerte en Cuha, siendo tradicional su empleo en nuestro medio con esos Iirirs desde hace tieml>o.Llama la atcnciOn su frecuencia en hombres curopoidcs (blancos), de m i s de cincuenta años, jubilados, de baja escolaridad y ciisiidos. 1.0 antcrior iio nos debe llevar alacnnclusión crróneadequc ante todocasodc ahorcdniicnl«sccst;i r n prc-N sencia de un suicidio, ~ i u c si bien es cierta su esirccha rclaciOri, esto pucdc iiiotivar que s una vez producida la mucrtc de un sujcto por cualquier otro inC1~1do. h r e todo w mediante una estrangulaciún por lazo, se trate de aparentar 11 simular Iiicgo un ahorcamiento. Esto desde el punto de vista medicolegal cs lo que sc conocc como colf!dmicnro o susprnsión, o sea, la acción de simular un ahorcamiento.

Homicida. Es poco frecuente por lo difícil de realizar, sobre tÓdo por una sola persona, pues se necesita el empleo de gran fuerza por parte del agresor o la imposibilidad de defenderse, por parte de la victima (anestesia previa). Desde el punto de vista histórico este método ha sido empleado en Cuba por los bandoleros, tanto en la etapa de la colonia, como ya en nuestro proceso revolucionario por las bandas de alzados, sobre todo en la zona del Escambray. Accidental. Es poco frecuente, citándose en nuestro medio casos de menores, sobre todo en cunas, que han quedado ahorcados por el lazo del cual penden las teteras al engancharse este en los salientes de la cunao sus proximidades. Se citan casos rarisimos de sujetos con verdaderas mentes degeneradas, que tratan de experimentar sensaciones voluptuosas, de gran erotismo, por el mecanismo del ahorcamiento, el cual interrumpen antes que sea mortal,fallándolesenocasionesel corte de la soga o el dispositivo de seguridad empleado, convirtiéndose en un ahorcamiento mortal accidental. Judicial. Antiguamente fue un método muy empleado para las ejecuciones, existiendo aún países que lo utilizan. En Cuba fue sustituido como pena de muerte, por el garrote y más tarde este por el fusilamiento.

Estudio de la cuerda, el lazo y el nudo
La naturaleza del dogal o cuerda empleada es fundamentalmente la soga, aunque también se emplean sábanas, pantalones, cintos, cordones, alambres y otros, reportándose en la literatura casos raros como el empleo de cadenas. La forma del lazo a veces indica la profesión de quien lo realizó (marineros, vaqueros, etc.). Por lo general el nudo es corredizo y el asa es simple, pero también sc observan lazos dobles, triples, o aun lazos no corredizos (raros). La coloración de la cabeza en el ahorcado depende casi siempre de la posición del nudo. En los llamados ahorcados blancosel nudo se sitúa, por lo general, hacia la región posterior o anterior del cuello, de manera tal que se produce una compresión simétrica de los paquetes vasculares laterales del cuello, impidiéndose la entrada y la salida de la sangre del cuerpo hacia la cabeza y viceversa (isquemia cerebral), lo que provoca que la cara quede algo pálida. Cuando el nudo es lateral, es decir, cuando la ahorcadura es del tipo asimétrica, no existe siempre la compresión total del paquete visculo-nervioso, pudiendo dejar pasar sangre a la cabeza, que no puede retornar del todo, provocAndose una congestión tealica que dael aspecto del ahorcado azulo negro. Estudios más recientes han comprobado que no existe una verdadera estrecha relación entre la simetrla del ahorcamiento y el establecimiento del tipo de ahorcado azul o blanco, por lo que deben influir otros factores como es la cianosis, sin descartarse lógicamente la uhicacibn anatómica irregular que puede existir en los vasos del cuello de manera individual.

Estudio del surco
El signo externo más importante en el ahorcado es el surco. Es común que se encuentre en posición suprahioidea y además interrumpido en la porción correspondiente al nudo. Su dirección es casi siempre oblicua y ascendente, correspondiendo la parte alta al nudo y la baja a la parte llena del asa. En algunos tipos especiales de ahorcadura. el lazo podrá ser transversal (posición horizontal del cuerpo) o hasta descendente (ahorcadura en góndola). La forma y el ancho del surco depender¿ de la naturaleza del dogal empleado y su aspectovariarásegúnel tiempode ahorcadura,siendo más profundo mientrasmayorsea

el tienipo tr;inscurrid«. En gencral se Irata dc un surco seco, de aspecto apcrgsminado, cuyo bordc superior se ve equimótico y en caso de materiales constrictores linos cxistirá una coloracihn blanquecina en laprofundidad del surco (línea argentica de Thoinot). Cuando el lazo e s doble, aparece una marca o cresta heniorrAgica entre ambos surcos. Solo puede faltar el surco o ser niuy poco visible si la naturalezadel dogal es niuy suave y cl tiempo de ahorcamiento minimo.

Reacciones vitales en los ahorcados
Hislóricamente, al estudiarse el i$horcamiento,muchos han sido los intentos por enconlr,,ir s!gnos ~ ~ t o g n o m ó n i c o s este, al menos elementos quc con cierto grado de certeza : dc

permitan realizar un diagnóstico confiable en cl cadáver. Dentro de los elemcntos más buscados están aquellos que posibiliten asegurar que ocurrió el hecho estando vivo el sujeto. es decir, encontrar reacciones vitales propias del ahorcamiento. En la actualidad se aceptan como de gran valor la aparición deequimosissubconjuntivales. en la mucosa oral y la cara, así como el saliveo, las hemorragias del tímpano y los aspectos vitales del surco. En este último aspecto algunos autores considerm que un surco apergaminado y cquimótico. con infiltrado hcmorrágico incluso en los planos internos niusculares, no ntmesnriomenfc cs s i ~ n o vitalidad, probando esto on colgadi, niientos experimentales realizados en fallecidos por otra causa y procedihdose con ~iosterioridadal estudio del cuello con estos fines. Tambien tienc gran valor cl signo descrito por Simún, el cual consiste en el infiltrado hemorrigico del disco intervertebral situado entre D-12 y L-1, aunque se puede ver en otras localizaciones más altas y bajas, lo que se explica por las convulsiones asfícticas las cuales provocan movimientos bruscos y repetidos de la columna vertebral, sobre todo cn su porci6n lunibar, trayendo como consecuencia roturas de vasos sanguíneos de los discos intervertehrales, sobre todo lumbares. Más recientemente, aún en estudio, se trata de relacionar a la embolia grasa pulmonar con el ahorcmiento para tomar a esta como un signo de vitalidad en cl ahorcado; así como los niveles de la tirogl»bulina en sangre.

Colgamiento o suspensión
Se define el colgamiento o suspensión como el acto de simular un ahorcamiento, induciéndose con ello la posibilidad de un suicidio, basado en la frecuencia estadística de dicha modalidad etiológica e n nuestro medio. El diagnóstico se hará sobre la base de la ausencia de signos de violencia ajenos al ahorcamiento, los antecedentes y la presencia dc las reacciones vitales descritas para el ahorcado, así como en otros elementos tecnicos como son el Test de lasfibras. los datos propios del levantamiento. y las investigaciones policiológicas que en ocasiones resultan fundamentiiles.

Ahorcamiento frustrado
El ahorcamiento frustrado se refiere a casos de ahorcamiento no consumado, es decir, que por cualquier motiva se impidió la muerte del sujeto. Este es de gran interks e n la clhica, sobrc todo está muy vinculado a las salas de cuidados intensivos, pudiendo envolver un problema medicolegal su seguimiento, ya que estos pacientes con gran fre-

cuencia hacen un edema pulmonar o cerebral, o ambos, tardío, que conduce rspidamentc a la muerte, por lo que el desconocimiento de este hecho puede inducir a un alta errónea temprana, por la ausencia en el primer estadio de manifestaciones clínicas reales que hagan pensar en un ingreso. Se recomienda sicmpre en estos casos su obsewación durante las primeras 24 h a pesar de la ausencia de síntomas.

Estrangulación
La estrangulación os un acto violento, dcbido a la constricción del cuello, bien sea en su totalidad o simplemente en su parte anterior, producida por una fuerza externa qiena a l peso drl cuerpo dcl individuo estrangulado, lo que constituye su diferencia esencial con el ahorcan~iento. Existcn dos variedades en cuanto a la naturaleza del elemento constrictor empleado por lo que se distinguen la variedad por lazo y la manual. Vnri~~dadporlnzo. su esencia es muy similar al ahorcamiento, siendo incluso difiEn cil en ocasiones cldiagniistico difcrencial. Consiste en pasar un lazo alrededor del cuello sobre el que se ejerce una fuerza constrictora, bien sca por un sujeto o un mecanismo ajeno a la víctima o mediante el cmpleo de torniquetos u otro proceso que garanticenel mantenimiento de la acción constrictora realizada por la propia victima. Variedad manual. Se produce la constricción con el empleo de las manos, por 18 que solo cabe Iü etiologia homicida. El uso de la mano criminal es frecuente previa anestesia por golpes, procedimiento para asegurar generalmente la violacibn y otros deliios sexuales. A veces ocurre para ocultar robos o producto de riñas entre parejas sin que fuese el objetivo realmente producir la muerte. Esta variedad deja marcas tipicas que son los Ilamados estigmas ungueales y digitales, ti causa de la aCci6n directa de lasuñas y los dedos sobre la picl del curllo, sobre todo cn su parte anterior. Ida literatura medicolegal modcrnamcnte cita casos de maniobras policiales con inmovilización sohre el cuello con el antebrazo, que pueden dar lugar aasfixiasmecánicas de estc tipo, y también durante la priictica de artes marciales, enlas cualesel victimario ejerce presión coi1 el antebrazo sobre el cuello.

La etiología medicolegnl de la cslrangulacion sc estudia de acuerdo con la variedad.

Variednd por lmo Esta variedad abarca las etiologí;is homicida, accidental y suicida. Ilornicida. Es la m i s Frecuente a pesar de ser dificil de llevar a cabo e n los adultos, ya que cs necesario la sorpresa o el empleo de violencia previa. Famoso en los anales de la criminología fue el golpr d d pudre Fran<,isco,emplcado por una banda de malhechores de Paris, quc estr;ingulnhan n sus víctimas id ccharlcs por sorprcsa un lazo al cuello y cargindolos en la espalda. Se ha empleado con i,icilidad en niños; y con frecuencia se ha encontrado asociado a crímenes pasionales. Accldentul. Es rara, s e pueden citar algunos casos de niños que jugando con lazos y cuerdas dcbido a una caida u otro movimiento han quedado estrangulados. Caso curioso resulta la muerte d c la fimosa artista Isadora Duncan. Ir1 que fue estrangulada por un chal que usaba alrededor del cuello, cuando este se enredó en la rueda del auto en que viajaba. Suicido. Muy rara. se han omplcado palos amarrados a cuerdas para hacer la función de torniquetes, o el uso de cinturones con hebillas corredizas.

manual 'Variedadse reconoce en ella la etiología homicida. De uso corriente en la muerte de Solo
recién nacidos al igual que la sofocaciún. Tambien muy rrecuente asociado a crímenes pasionales. En la práctica criminal casi siempre se presentan variedades mixtas, es decir, combinaciones de estrangulación manual seguidas de estrangulacibn por lazo, o viceversa, por lo que aparecen en estos casos elementos de ambas formas; también se ven traumatismos extracervicales. El mecanismo de la muerte en la estrangulación reconoce tambidn la misma triada de asfixia, cierre vasculare inhibición-irritación nerviosa, pero sobre todo con un predominio del componente asfictico y en algunos casos inhibitorio. En cuanto a los elementos importantes para el diagnóstico se debe señalar las características del surco en la variedad por lazo, el cual casi siempre es menos profundo q u i en el ahorcado, y su dirección es horizontal. Cuando se trata de la variedad manual se debe buscar los estigmas ungueales y digi(tales.Eo,ambas variedades se pesquisarán posibles huellas de lucha o de violencia, sobre .todo en la cara, las manos y la espalda. Dc gran importancia resulta cl estudio del lugar del hecho.

Sofocación
Se entiendc por sofocación, al impedimento brusco en laentriida del aire respirable cn el organismo, diferente al producido por la constricción cervical (ahorcamiento y estrangulación) o la sumersión, provocándose una gravc perlurbacibn de la hematosis que puede llegar a la muerte. Las variedades de la sofocación están en relaci6n con el tipo de impedimento que provoca el cuadro, las cuales se nomhraci: oclusión de la hoca y la nariz. obstrucciOn de las vías respiratorias, compresiones toracoabdomioales y sepultamicnto o enterramiento.

Oclusión de la boca y la nariz
La oclusión de los orilicios naturales respiratorios pucde ser manual o c o r l a utilizacihn de diversos ohjetos (pañuelos, sábanas, almohadas, etc.) cuino se exprcsa a continuación. Manual

Es de etiología homicida siempre.
Fdcil en el nifio. Dificil en el adulto (grado de impotencia física asociado a otros métodos: golpes, drogas, etcétera).
Utilización de diversus objetos

Es de etiología accidental. suicida u homicida. Facil en el niño, tanto accidental como homicida Difícil en el adulto (anestesia previa).

Obstruccih de las vías respiratorias
La obstrucción puede responder a una causa externa viotenta (cuerpo cxtriitio) o conir!rdictociamente tener un origen interno natural (broncoaspiracihii de contenido gástrico,

tumores obstructivos, sangramiento de várices de la base de la lengua, etc.), por lo que solo se tratarb las de inter6s medicolegal. La etiologia puede ser accidental, suicida u homicida: Accidental (b~oncoaspiraci6nde caramelos, semillas, etc6tera). Homicida (introducción de tejidos, papel en la boca para evitar que grite). Suicida (muy rara; enajenados que se introducen cosas en la boca).

Compresiones toracoabdominales
La etiología puede ser acciciental, suicida u homicida: Accidental (derrumbes, al acostarse sobre menores, etc6tera). Suicida (al dejarse comprimir voluntariamente por objetos y vehiculos). Homicida (fue famosa en Londres por ser empleada por una banda que se sentaban sobre el tórax de sus victimas y, además, le tapaban la boca y la nariz paraproducirles la muerte y luego vender el cadaver a la escuela de medicina; mecanismo combinado).

Sepultamiento o enterramiento
Se debe a u n mecanismo mixto en que puede participarla oclusión de orificios y vias respiratorias, as1 como la compresión toracoabdominal. Puede ser completa, si cubre todo el cuerpo, o parcial si sofo ocluye parte de este. En cuanto a la etiologia puede ser accidental, suicida u homicida: Accidental (derrumbes, caídas en silos, explosiones, etcbtera). Suicida (aunque es posible no se conocen casos). Homicida (sepultamiento de sujetos vivos, casi siempre previa anevtesia, sobre todo con el objetivo de hacer desaparecer rbpidamente el cuerpp).

Diagnóstico
En el diagnbstico de la sofocacibn, según sus diferentes variedades, se deben considerar algunos signos de valor, además de los propios de toda asfixia. Si se trata de la oclusión de la boca y la nariz se deberán buscar los estigmas ungueales y digitales alrededor de la bocasi fue producida con la mano, as1 como contusiones en las encias y parte interna de los labios producidas por los dientes debido ala presión ejercidaen cualquier caso. Si los objetos empleados son blandos como ocurre en el caso de almohadas, pueden faltar estos signos y ser incluso muy dificil el diagnóstico. En el caso de los cuerpos extraños estos estarán casi siempre presentes a cualquier nivel de las vias respiratorias. la mayoria de las veces en la tráquea,,no debi6ndose olvidar que en ocasiones el mecanismo de la muerte en estos casos es la inhibición y, por ello, es probable que esté ausente el resto de los signos descritos para las asfixias. En las compresioncs toracoabdominales podrán estar presentes las lesiones propias del traumatismo toracoabdominal, las que por lo general son de una magnitud no muy severas, por esa razún no conducen rápidamente a la muerte y permiten la sofocación. En caso contrarionose llevaría acaho laasfixia, sino que moriría poreldaño traumatico. Al predominar el mecanismo asfictico se puede observar en el cadáver un aspecto caracteristico. En la cara, el cuello y la parte superior del tórax aparece un tinte violáceo (cianosis), donde resaltan múltiples equimosis puntiformes de color rojo oscuro, que se

destacan m& en las conjuntivas y los phrpados. Es la llamada mascarilla equimótica de Morestin o cianosis cervicofacial de Le Dentu. Vargas Alvarado señala que se debe al impedimento en el desagüe d s la vena cava superior. Cuando la sofocación es producida por sepultamiento, por estar vivo el sujeto, pasarhn porciones del medio pulverulento a las vías respiratorias e incluso digestivas. adem i s de las lesiones posibles por el mecanismo que se llevó a cabo, por ejemplo, en los d e m m b e s en minas, Las cavernas, etc0tera. Uno de los elementos que permite realizar el diagnóstico de una asfixia son las manchas de Tardieu, las cuales se ven con gran frecuencia en la sofocación, aunque no son únicas de esta entidad como erróneamente pensó Tardieu. En el estudio del interior del cadáver es de grao valor la aparición de estas manchas. aunquese debe tener en cuenta su caracter inespecífico. Existen dosvariedados: la equimosis punteada de Tardieu y las sufusiones sanguíneas, Las primeras son equimosis redondas o elípticas, de bordes bien limitados, de color rojo oscuro y de tamaño muy pequeño, variando desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta el de una lenteja. Las sufusiones no son tan regulares ni típicas, más bien de forma estrellada o lineales y de mayor tamaño. Las equimosis se localizan generalmente debajo de la pleura, el pericardio y el pericráneo, y en el niño en la superficie del timo. En los pulmonesaparecen con frecuencia a nivel del hilio o en la base cerca del borde del lóbulo inferior. Tambiénes posible eocontrar dichas manchas en la superficie de los intestinos, la vejiga, el bazo, las meninges y el endocardio. Se encuentran en número variable, desde cinco o seis hasta un número considerable de cincuenta, sesenta o más; pueden ser aisladas o bien agrupadas en placas. La frecuencia dela observación de las equimosis viscerales está en razón inversa con la edad. Hay autores que las han encontrado siempre en los recién nacidos muertos por asfixias. En los adultos y en los viejos se observan con mucho menos frecuencia. Se atribuye esta diferencia a ia mayor delicadeza de los tejidos y la fragilidad de los vasos de los niños. Tardieu asignó a las equimosis punteadas viscerales un valor ex1r;tordinario para diagnosticar la sofocacibn de otras asfixias, lo cual se ha demostrado no se cumple,pues dichas equimosis se pueden presenhrcn cualquier tipo de asfixia, incluso en aquellas de origen no violento como ocurre en una crisis epilkptica, de asma, entre otras.

Sumersión (ahogamiento)
Es un tipo de asfixia motivada por la penetración en el Arbol respiratorio de una suslan-

cia líquida o semilíquida en sustitución del aire respirable.
El concepto gramatical de sumersión, significa acción y efecto de meter algo debajo del agua, a diferencia de su concepto medicolegal que no solo comprende el agua, sino cualquier otro líquido o semilíquido, asi como no es necesario que el cuerpo sufra la inmersión completa; de ahí que existan la sumersi6n con inmersibn (completa) y la sumersión sin inmersi6n (incompleta). No se deben confundir estos términos con el de ahogamiento incompleto. que se emplea en medicina interna, el cual se refiere realmente a los casos en que no se ha producido la muerte gracias a un rescate seguido de maniobras de reanimación adecuadas y que pudiera denominarse al igual que en los ahorcamientos con el adjetivo dc r i h u ~ u miento frustrado. En la práctica resulta más frecuente la sumersión con inmersión, como ocurre, por ejemplo, al bañarse en piscinas, ríos o mar abierto, pero no por ello se dcbeii olvidar los casos de sumersión sin inmersión en que al caer con la cara metida en un charco, un cubo, un tanque o cualquier recipiente que contenga un líquido o semilíquido, se pueda
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producir la penetración de este por los orificios nasales, por la boca, o por ambos y, con ello, la inundación del árbol respiratorio, provocándose la asfixia por sumersión. Estos casos se asocian, generalmente, a una pérdida dc la conciencia unida a la caida como pudiera ser la provocadn por un traumatismo craneal. un choque eléctrico, una emhriaguez, un ataque epiléptico, etcétcra. En nuesti'o medio se produjo un caso de un pdciente'psiquiátrico que se suicidó al introducir la cabcza e n un cubo lleno dc agua y d e manera brusca inspirar de inmediato, La muerte en la sumersión no siempre obedece a un mismo mecanismo, por lo que según su fisiopatologia se pucden distinguir el de sumersión-asfixia y el de sumersión-inhibición.
Summión-asfixia. Fenómeno complejo d,ado básicamente por la penetración de liquidos o serniliquidos en el Brbol respiratorio, lo cual provoca el enfisema acuoso respiratorio, la hidreniia de cavidades izquierdas cardíacas, asi como marcada congestión, dilatación e insuficiencia de cavidades cardíacas derechas, cavas c higado fundamentalmente. Algunos autores coiisideran que cxiste un tipo de sumersión-asfixia en el cual no hay paso dc liquidos o scmiliquidos al irbol respiratorio debido a un mecanismo defensivo dc espasmo laringe», el cual no responde a una inhibiciím propiamente dicha. Sumer.rión-inhibición. Tamhién llamada hidrocución, se debe al contacto brusco d e la piel y las mucosas con CI agua fria, sefialándose como causas predisponentes, las enfermedades alkrgicns dc la piel y el periodo dc la digestión. Estos sujctos pasan primero por una fase de niucrte aparentc. con posibilidades de reanimación; pues el agua no ha penetrado en los pulmones, para más tarde pasar a una segunda fase de muerte real.

Estudio del cadáver
Al estudiar el cadáver de un ahogado se puedcii observar numerosos signos tanto en el exterior como en su interior, los cuales se relacionan a continuación.

Signos externos
Piel muy,fría. En ocasiones la piel se obscrva como "carne dc gallina"; con retracción del

pene, cl cscroto y el pczón, ademBs, retracción dc los músculos erectores de los pelos y de 10s músculos cufhneos. Macwación (fe 11 p i d . Es niis rápida en los lugares de mayor grosor (palma de la4 1 manos, planta de los pics, callos). ].,a piel toma un color blanco, sc arruga y cae en tiras o en dedos de guantes. Los cabellos, los pelos y las unas lambikn se desprenden. También se acclcra cuando la temperatura cs alta, lo que explica que cn Cuba se ohscrve con frecucncia. Honp <3plimOSiJ.Espumri blanca de burbujils muy diminutas, que aparcce en la boca y la nariz del sujeto. Si se linipia. rciiporccc al hacerse presión sobre el tóriix o de formi\ espontáneti. Rostro pálido o m i l . Cu;ind» cI rostro aparecc hlaiico (anegados blancos) la muertc es por liictor inhibitorio, cuando aptirecc azul (anegados azules) la muerte scguro es más lenta, inucrtc por asfixi;~. l..<'siori~~.s arrastre. Sc observo Fricuentemcntc cn cadáveres quc aparecen arrastradc d dos por cl agua hacia las orillas, prcsintando Icsioncs cn la frentc, las rodillas, el dorso de las nianos y los pies. En ocasiones aparecen griinos dc arena y lodo en las uñas o matas del fondr~del mar en las manos, como señales dc lucha o dcí'cn? por la vida.
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I.~sioll«~.se n a ~ / a ~ u m r r ~ v i ó l l .i puedcn apreciar m<irdcduras de pcces, I'tiltündb a qj a S veccs grandcs fragmentos y hasta micirihros enlcros. 1~iviflr~e.s P ~ S U S .Son de intenso color rosado. parecidas a las que se observtin en los CW intoxicados por el óxido de carbono. Estas lividcccs se presentan cspccialmcnte cn la cabeza y cl pecho. a consecuencia de que 10s cadávores flotiin con las nalgas hacia arriba y la cabeza en declive. La extensión se cxplica debido a la fluidez sanguínea, y cl intenso color rosado $1 causa de la rica cantidad de oxígeno dc la sangre de los vasoscutáneos, por el agua cmbebida a ttavés de la piel. Modi/icacionrs de l a pirtrrfncción. Si el cadáver está mucho tiempo cn el agui. la putrefacción se retarda, pero al s;icarlo se acelera considerablemente. Las manchas dc putrefacción de color verdoso apareccii prirncrarnentc en el tórax cn su parte anterior, avanza hacia el cucllo y dcspu&sa la c:m. I'ucde observarse i n ocasiones lasaberturas dc las cavidades toracica y abdomiiial; tamméii se pucde apreciar scrponifr~xcirin total o parcial del cadáver.

Signos internos
Rrv«vtimirnro e,rpumo.ro. Expresión interna del hongo espumosi~. que sc extiende por todas las vias rcspirat«riss; formado por agua, nioco y aire.. Signos dr eqfisrmr~pulmunnr(r~c~rr)so). Traducidos por las rupturas alveolares. Se prcsenta abundante cantidad de agua en los tejidos intcrsticialcs y los pulmones no caben en el tórax (esponja empapada e n agua). Mnncha.~ dePaltnuf: Similares a las de Tardieu, son hemorragias asficlicas que se han hecho hemolíticas. Son más grandes, roio pálidas, sin limites prccisos. Prrs<,ncia de agua en ei dur~drrio.Coino consecuencia dc la diglución. Frndmrno [le l ~ i ~ l r ~ r nSe .traduce por ohserviicióii dirictti (color dc la sangre rojo in cerezii) y por procedimiento do Iahor;ilori« (niucstra dc sangre dcl ventriculo

izquierdo).
Observación dirwru

Fluidez sanguiiica. Vélicit dc la coagulación. Dilución de la orina y del LCK
Procedimirnro dr Inhoraiorio

Número dc glóbulos ro,jos. Vosificaciún de la hemoglobina. Estudio del residuo seco. Vensidad sanguinea. Menor punli, de congelación (crioscopia) Aunionto del cociente Cloro - Globular Cloro Plasmático

DisminuciOn del oxigcno en las cavidadcs izquierdas (nienos del 1 Vu). Un mkiodo scncillo quc demuestra la hidriniia dcl ventriculo izquierdo c n rclacicin con el derecho, es como sigue: dejar caer una gota de sangrc obtenida de cada vintrículo sobrc un papel de filtro. con pipetds igualnientc calibradas. Debc cxistir mayor dilución
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.

.

en la sangre del ventriculo izquierdo. El halo de difusión de la sangre es proporcional a la dilución.
Elplancton: signo de sumersión vital. Componente sólido del agua, esth formado por pequeiias partículas (granos de arena, piedras muy pequeñas, cuerpos minerales Y orgánicos microscópicos, y gran cantidad de algas verdes y silices de tamaño ínfimo. Presente en la mayor parte de las aguas, el plancton, por el dihmetro de las particulas que lo forman, puede pasar al torrente circulatorio e incluso a los capilares, por esta razón su localización en la sangre o los órganos del ahogado se ha tenido como prueba de sumersión vital. Sin embargo, el hecho que las diatomeas, fundamental componente del plaocton que por su estructura silicea permite su demostración objetiva; están muy difundidas en las aguas y su comprobada presencia en el aire atmosférico, ha dado origen a dudas sobre la confiabilidad de esta prueba. Lo antes expresado obliga a tomar precauciones especiales para evitar la contaminación de las muestras, que puede conducir a resultados erróneos en las t6cnicas que se realizan para demostrar la presencia de estos microorganismos. Por ello, distintos autores han propuesto tomar las muestras de sangre de órganos cerrados y en especial de la médula ósea y no de corazón derecho o pulmón como se hacia inicialmente. La técnica a realizar se sustenta en la propiedad que tiene el caparazbn silíceo de las diatomeas de resistir la acción de hcidos fuertes sin modificar su estructura y, de forma general, consiste en centrifugar la muestra de sangre y tratar el sedimento con ácido clorhidnco o nítrico para disolver otras partículas no siliceas; de esta manera se deja intacto el caparazón de las diatomeas que, por ser siliceo al ser observado el residuo al microscopio polarizado tiene aspecto birrefringente y luminoso, por lo que se ha comparado con el cielo de una noche estrellada.

Traumatismos relacionados con la sumersión
Los traumatismos relacionados con la sumersión pueden ser: previos, en el curso y posteriores a la sumersión.
I'revios a la sumersión. Se puede tratar de un hecho accidental en el cual el sujeto recibe un traumatismo a cualquier nivel y asociado a ello cae al agua, pero tambi6n puede ser una actividad criminal en que se recibe el traumatismo como un mecanismo de anestesiaprevia antes de ser lanzado al agua o bien en el curso de la defensa para evitar dicho lanzamiento. entre otras formas. En el curso de la sumersión. El sujeto al caer al agua sufre un golpe pudiendo morir ahogado por quedar indefenso (aturdido). Aquí se puede mencionar el barotraumatismo, entidad distinta a la sumersión, dificil de distinguir, pero muy relacionada con ella y que es debida al efecto de las presiones sobre el sujeto, lo que produce fundamentalmente trastornos de los gases de fa sangre, así como daño por presión sobre el tímpano. Posteriores a la sumersión. Son las ya mencionadas:lesiones de arrastre en el ahogado.

Etiología medicolegal
Se puede distinguir de acuerdo con su orden de frecuencia: la accidental, la suicida y la homicida.

Accidental. Ocurre sobre todo durante el verano, en las playas, los rios, las presas, las piscinas, asi como en las crecidas por intensas lluvias, inundaciones por ciclones, etc. Muy asociado a la ingestión de bebidas alcohólicas. Suicrdo. Rara en nuestro medio a pesar de ser un país rodeado de costas. Homicida. Muy rara, m6s probable en sujetos indefensos como serían niños, adultos en estado de embriaguez, etc. No se debe olvidar los casos de simulación de ahogamiento con el objetivo de enmascarar un crimen.

BREZ,Elementos básicos de medicina forense, Ed. Mkxico, 1980. R.: FERNANDKZ H.R.: "Drowing and the Posfinmersion Syndrome. A Clinical Study, The 1962 FULLBR, Welcome Prize Essay, 22-27, 1963. GISBERT CALARUIG, Medicina l í . ~ a l y J.A.: toxicología, Sta. ed., Ed. Masson, S.A., Barcelona, 1998. 1 GOODEN, "Drowing ond Alcohol". The Medical Journal o Australia, p. 478, 1984. B.: f LANC~SSANCHEZ, "Lecciun~s medicina legal. ILa Habana. 1962. Y F.: de 1.: LOPEZG ~ M E Z , Tratado dcmedicinu legal. Cap. 111,3ra. ed., Ediciones Saber, España, 1970. PRIETO RAMOS, "Ahogami@ntoinmmptelo". Trabajo para optar por el titulo de Espe0.: cialista de Primer Grado en Medicina Legal. Ciudad de La Habana, 1976. SIMONIN, Medicina lejialjudicial. Ed. Jims. Barcelona, 1973. C.: VARGAS ALVARADO, Medicina legal, Ed. Trillas, MBxico, 1996. E.:

Capítulo 6 Identidad

\

La oalabra identidad deriva del latín mid~m"/quelsignifica/lo mismo,~deaqulquesuacepción o sentido pueda ser complejo. Se puede aceptar que la identidad es el conjunto de caracteres, condiciones o peculiaridades que sirven para distinguir o diferenciar dentro de una misma especie, a un individuo de otro. De ahi que, lógicamente, se le denomine identidad individual cuando se aplica para determinar que un individuo es el que se dice ser o se dice que es. Como el individuo de la especie humana tiene una consideración social eminente que le proporciona una configuración jurídica totalmente distinta a los individuos de otras especies zoológicas, el derecho, al recoker y elevar esa distinción biológica a los 'planos superiores de la conciencia social, denomina al individuo humano con el vocablo :depersona, es decir, que a la realidad individual le añade los atributosjuridicos de lapersonalidad. Así el individuo puede ser designado tambiOn como una persona natural. De las consideraciones anteriores debe desprenderse el hecho de que la identidad individual y la identidad personal es la misma cosa. Pero si se tiene en cuenta que la personalidad es atributo que únicamente lo puede tener el ser vivo, humano, que nace, conforme establece el Código Civil cubano, y se extingue con la muerte (tarnhikn recogido en dicho Código), tendrd importancia medicollegal precisar las sutiles distinciones entre el ser vivo que no ha nacido (el feto), el ser vivo que ha nacido (la persona) y el ser que dejó de vivir (el cadáver). La trascendecia jurídica del nacimiento y de la muerte en el Derecho Civil está recogida en cl Código Civil en los preceptos siguientes: "Articulo 24: La personalidad comienza con el nacimiento y se extingue con la muerte".' "Articulo 25: El concebido se tiene por nacido para todos los efectos que le sean iavorables a condicibn de que nazca vivo".' "Articulo 26.1 : La determinación de la muerte de la persona natural y su certificación se hace por el personal facultativo autorizado, conforme a las regulacion~s establecidas por el organismo competente". Bien aclarado este problema conceptual por logeneral se tendrá como de igual significado las expresiones identidad individual e identidad personal, pues aun en el caso del cadáver se relaciona con la oersona aue . . fue. La identidad personal o individual puede ser absoluta, que es la determinación integral que se hace de un sujeto para establecer que es quien dice que es o quien dicen que

'

es, y nadie m&s;o relativa cuando se determina una condición o cariicter relacionadocon un individuo, por ejemplo, el sexo, la raza, la edad, entre otros.
IdenliJlcación. No es más aue el modo de hacer la identidad. y comporta muchas veces una doble dirección o sentido. Lo mismo se puede llegar a la identidad personal comprobando en el individuo la raza, el sexo, la edad, etc., que se le tienen como características identificativas, como frente a una persona (sujeto vivo) o a un cadáver se determina la raza, la edad, el sexo, etc. Teniendo en cuenta tan complejas y variadas posibilidades identificativas, se puede clasificar la identificación de la forma siguiente: Identificación individual

Esta identificación se da tanto en el sujeto vivo, en el cadaver reciente, como en el esqueleto y restos cadav6ricos.
i

En el sujao vivo. Es el caso de desaparecidos, usurpaciones de responsabilidad, disputas de paternidad, como también los casos de enfermos mentales con estados patológicos que cursan con amnesia o trastornos de conciencia, y el de menores que no tengan familias o documentos vklidos. En el cadáver reciente. Los casos m i s frecuentes corresponden a las víctimas de desastres colectivos, incendios en locales públicos, accidentes abreos o de ferrocarril, etc., en los que lasvictimas resultan a menudo deformadas, de modo que se hace dificil su reconocimiento. Esqueleto y restos cadovericos. La identificación de cadáveres en estado de putrefacción avanzada, cadaveres mutilados o restos cadav&ricos,plantea problemas más complejos que los casos anteriores. Identificación purciol

La identificación parcial es simplemente una forma particular de hacer la identidad relativa, y por la aplicación de variadas técnicas ha recibido el nombre de identidad flsico-quimico-biol6gica. Por su eminente carácter técnico es motivo de especial consideración en la parte practica. Puede ser de los tejidos y órganos, de las secrecinnes y de los
liquidas. Identificación judicial

La identificación judicial comprende los métodos que se aplican a los fines de la identidad judicial, es decir, la de los delincuentes, primordialmente la identidad de los reincidentes y el descubrimiento de los criminales. Puede ser individual o personal, de los lugares o cosas, de los instrumentos del delito y de documentos.
Identficación civil

La identificación civil viene a ser la identificación individual excluida la judicial. Dicho de otro modo, es la identidad individual atendiendo a los fines licitos de la sociedad.

Identidad individual en el vivo
Teniendo en cuenta los objetivos de este libro, este estudio se limita al anilisis dc la identidad individual absoluta y In individual relativa.

Identidad individual absoluta
Si como se ha dicho laidentidad individual absolutaes la que establece la individualidad de una persona, puede Ilamársele tambikn identidad personal.

La identidad de una persona viva puede parecer a simple visiamuy fácil, pero enrealidad los medios corrientes de identificación conducirían con frecuencia al error O al engaño si se confiara exclusivamente en ellos y estuviera presente siempre el interbs de engafiar o confundir. Por fortuna en la vida diaria no sucede asi, y en realidad representan medios Útiles de identificación las fotografías, los carnés, otros diversos documentos. Es de todos conocido las falsificaciones de documentos de identificación. Tanibikn se han registrado casos de errores de identificación por familiares y amigos, y nada mejor para comprender estas dificultades que recordar las que se tienen para poder describir a cualquier sujeto. No obstante, no dejan de tener valor y de aplicación prictica los signos anatomofisiológicos, que se señalan a continuación. Signos anatómicos o morfológicos Edad. Raza. Sexo. Talla. Peso o corpulencia. Aspecto general. Fisonomía. Piel (color, surcos o pliegues y crestas papilares). Anexos de la piel (pelos y uñas). Sipnosfisiológicos o,funcionales Actitud. voz. Lenguaje. Escritura. Intelecto. Vista y oido. Signos particulares.

Dactiloscopia
De todos los signos anatómicos señalados ninguno tanútil y valioso para la identificación personal como las crestas papilares, principalmente las de los pulpejos de los dedos de las manos, cuyo estudio y aplicación constituye la dactiloscopia. Las impresiones dactilare.sson las que dejan los pulpejos de los dedos manchados con tinta u otro líquido, sobre una superficie pulimentada o sobre una cartulina. Ellas forman dibujos constituidos por unas lineas entrantes y salientes (surCos y crestas) que dan lugar a multitud dc figuras siempre diferentes, gracias a lo cual permiten la identificación de la persona. Desde hace más de doscientos mil años se empleaba la identificación dactiloscópica; aunque su desarrollo cientifico 'comienza en 1892 con Purkinje. Herschell, Vucetich, Faulds, Galton y Henry hicieron con sus estudios grandes aportes a la dactilosicopia.

Fundamento de la identificación dactiloscópica
Las impresiones dactilares o dactilogramas presentan unas características fundamenta. les que lo confirman su poder idcntificador y son ellas: inmutabilidad, inalterabilidad, variabilidad y posibilidad de clasificación.

Inmutabilidad. Las papilas deirmicas y los poros, que son los que Configuran el dibujo dactilar, aparecen entre los cien y los ciento veinte dias de vida intrauterina, alcanzando nitidez al sexto mes de este periodo. Desde este momento hasta muy avanzada la etapa de putrefacción, acompañarin a la persona a lo largo de su vida. Inalterobilidad. Las impresiones dactilares no se modifican. Se pueden alterar con ciertas enfermedades como la lepra, o por lesiones cuando estas afectan las capas profundas de la dermis, produciéndose entonces una reparación cicatricial que ya no reproduce el dibujo papilar, pero deja una cicatriz que adquiere por su parte características identificadoras. Variabilidad. Aunque no se puede demostrar con valor absoluto, estadtsticamente se puede afirmar que no existen dos dactilogramasiguales. En un principio se creyó que los hijos podrían tener los mismos dibujos que los padres, pero numerosasinvestigaciones han demostrado que los hijos tienen un sistema similar a los padres en cuanto a los caracteres de primer orden; pero se diferencian totalmente en los puntoscaracteristicos. Lo mismo ocurre con los gemelos monovitelinos. Posibilrdad de clasr/icanón. Las impresiones dactilares se prestan a una clasificación coherente y a su ordenación en archivos, en los que se puede localizar con facilidad.

Identidad individual relativa
La identidad individual relativa es la que se determina cuando se establece una condición o carácter relacionado con un individuo, por lo que se puede decir que cuando se precisa alguno de los signos anatomofisiológicos mencionados como constituyentes e'n su conjunto de la identidad absoluta, se está determinando una identidad relativa (o lo que es lo mismo, se puede hablar de la edad como identidad relativa, del sexo, la raza, etc.) y a la vez se entenderá que la determinación de varios elementos de la identidad relativa conducir&a establecer la identidad absoluta. En relación con la identificación personal y haciendo abstracción de las crestas papilares ya estudiadas, son de gran importanciaen medicina legal las detenninaciones de la edad, la raza y el sexo.

Determinación de la edad
Para ello se hace referencia a la determinación de la edad cronológica de un sujeto, teniendo en cuenta que es esta y no otra la aludida en las legislaciones; sin considerar los términos de edad escolar, pedagógica, mental. etc. de innecesaria aplicación en los problemas medicolegales. Mundialmente está establecida la inscripción de nacimiento como registro de la edad y el sexo al nacer una persona. El RegistrMCivil~o mejor,el Registro del Estado Civil, es una'institucióndestioada a anotar o asentar el nacimiento, la muerte y el estado civil de las porsonas. Una medida de orden práctico para asegurar la pronta inscripción del nacimiento, es la adoptada en Cuba y en otros paises, que consiste en inscribir a las personas a pocas horas del nacimiento en el servicio materno infantil donde ocurrió. Con esto se ha logrado reducir a valores minimos las inscripciones de nacimiento después de transcurridos treinta dias; periodo que la ley del Registro del Estado Civil reconoce por inscripción fuera del t6rmino establecido. Cuando no es posible atestiguar la edad de una persona por la inscripción de nacimiento, o de existir esta presenta errores u otras alteraciones que le restan validez, se hace necesaria la determinación de la edad, teniendo en cuenta una serie de elementos los cuales valorados en conjunto permitirán hacer un cálculo aproximado de esta. Se debe aclarar que dada la problemática existente alrede-

tud. los perimetros cefálicos y toricicos y otras medidas las cuales se comparan con los estandares del desarrollo y crecimiento para esas edades. No son de aplicación en los niños mayores y en las demás etapas de la vida.
Evolución deniuria

La evolución denlarica tanto de la primera como de la segunda dentición, serán de aplicación en los periodos de la infancia y la juventud. En la práctica, la forma más fácil de evaluar la evolución dentaria es mediante el conteo del número y clasesde piezas que han brotado, y compararlo con los esthndares normales. De los estudios realizados hasta el presente, se conoce que la dentición transitoria o "de leche" brota entre los seis meses y dos y medio añosde edad. Lasegundadentición o permanente se obscrva entre losseis y trece arios, y para la determinación de la edad en adolescentes y jóvenes, reviste gran importancia (esquema 1). Esquema 1 14 ineses Bicúspides 10 meses Incisivos laterales

Suacriores

Inferiores

0 0 0 s
S S S E

Bicúspides
1:

EvoluciOn dentaria
i:

En la práctica se hace el conteo del número de piezas que han brotado, independientemente que hayan sido extraídas posteriormente, y se observa, ademhs, la clase de pieza que brota o se ha extraído. A partir de este análisis se pueden obtener tres fórmulas posibles: una de 24 piezas, otra de 28 y una tercera de 32; lbgicarnente cada una de ellas corresponde a rangos de edades diferentes. De acuerdo con la interpretacibn del esquema d e desarrollo dentario, se puede plantear que la fórmula de 24 piezas estari presente desde los 6 hasta los 12 aiios de edad; la de 28, desde los 12 hasta los 18; y la de 32, a partir de los 18 años. D e forma resumida s e representa como aparece en el esquema 2. No se debe olvidar que en casos patológicos, como endocrinopatías, puede perturbarse el brote normal de las piezas dentales.

'

I

Esquema 2

24 piezas (6 - 12 años)

28 piezas (12-18 años)

32 piezas (18 años en adelante)

t'6rrnuli dentaria según edades

Desorrollo mamario En las experiencias adquiridas con la practica diaria, el licenciado Héctor Soto Izquierdo, antropólogo del lnstituto de Medicina Legal de Ciudad de La Habana, plantea que resultan de fácil comprensión y manejo, los estudios o etapas del desarrollo de las mamas descritos por Stratz, antropólogo aleman,a los cuales haremos referencia a continuación. En el desarrollo de las mamas, según Stratz, se pueden distinguir cuatro etapas, estadios o grados (esquema 3).
Estadio 1: La areola del pezón se encuentra a nivel de la piel y solamente el pezón est4 elevado (botón mamario). Estadio 2: El pezón y la areola se elevan. Estadio 3: Elevación de la piel, areola y pezón (mama primaria). Estadio 4: La mama secundaria o adulta, con la areola marcada solo por pigmentos y no por relieves; el pezón elevado. Es prudente aclarar que existen trabajos mas recientes en cuanto a la descripción de los estadios del desarrollo mamario, como los efectuados por el inglés J.M. Tanner, quien describe cinco estadios; pero por la complejidad que podrian presentar en la pr4ctica diaria, se escoge lo propuesto por Stratz. Los trabajos nacionales fueron efectuados siguiendo los criterios de Tanner en cuanto a las caracterlsticas; pero una vez realizados los ajustes pertinentes que relacio. nan los estadios planteados por Tanner y por Stratz, se procede a la interpretación de las curvas de crecimiento y desarrollo para este aspecto, lo cual arrojó, de acuero con el percentil 50*: Estadio Estadio Estadio Estadio ]:De 2: De 3: De 4: De

O - 10,O años** aproximadamente. 10,3 - 12.3 años. 12,3 - 15,O años. 15,O años en adelante.

Percentil 50: msdia normal.

Bntiendarie not BAO rl llamado ano decimal.

Esquema 7 Edadldecimal

T:.stadio 1

De O

-

10.8 iiños

Estadio 2

De 10,X - 12.3 aiios

Estadio 3

12.3 - 15 arios

Estadio 4

D e 15 afios en adelante

Desarrollo genital niasculino En el desarrollo genital masculino se t i m e en cuenta el desarrollo d e los órganos genitales externos determinándose el desarrollo de los testículos, la forma y el tamaño del pene, adem4s de la coloración de la piel de dicho órgano. Para el estudio de estc aspecto, en nuestro país se sigue el criterio de Tanner, el cual ha dividido dicho desarrollo en cinco estadios, que son los siguientes: Estadio 1: Los testículos, el escroto y el pene tienenaproximadamente el mismo tamaño y apariencia que en la etapa infantil preadolescente. Estadio 2: Aumento de tamaño del escroto y los testículos, con enrojecimiento de la piel del escroto y camhios en su textura. Muy ligero o ningún aumento del pene. Estadio 3: Aumento del tamaño del pene, al principio fundamentalmente en longitud. Continúa el crecimiento de los testículos y el escroto. Estadio 4: Prosigue el incremento de tamaño en longitud y circunferencia del pene, habiendo ya desarrollado el glande. Continua el aumento de los testiculos y el escroto, con oscurocimiento de la piel de este último. Estadio 5: Los órganos genitales tienen el tamaño y proporciones del adulto. Despues de analizar e interpretar las curvas cubanas del desarrollo y crecimiento en este sentido. se observa que los estadios mencionados se mueven dentro de los rangos de edades siguientes, según el percentil 50: Estadio 1: D e O

- 11,8 años aproximadamente.

Estadio 2: D e 11.8 13;6 aiíos aproximadamente. Esiadio 3: De 13,6 14.8 aAos aproximadamente. Estadio 4: De 14,s - 16.7 años aproximadamente. Estadio 5: Despu6s de los 16,7 años aproximadamente.
Desarrollo piloso

-

Dentro de este acápite se estudiará la evolución de los vellos pubiano y axilar. Vello pubiano. Kii ia evolución del desarrollo de este vello es necesario apreciar su densidad, longitud, textura y coloración. De acuerdo con el criterio de Tanner, se puede clasificar en los estadios siguientes: Estadio 1: No se ha desarrollado aún vello en el pubis, y el existente es similar al del resto de la pared abdominal (preadolescente). Estadio 2: Ligero crecimiento de un vello esparcido, largo y poco pismentado, suave y lacio; que aparece principalmente en la base del pene, y en las niñas en el contorno de los labios mayores. Estadio 3: Vello considerablemente más oscuro, ni& grueso y m i s encrespado, esparcido sobre la sínfisis pubiana. Estadio 4: El vello es más parecido al tipo del adulto, pero el área que cubre resulta todavía considerablemente menor. Aún no se extiende a la cara interna de los muslos. Estadio S: Vello adulto en cantidad y tipo, que invade la cara interna de los muslos; presenta una distribución triangular de base superior, cl6sicamentc femenina; en los varones puede comenzar a subir ligeramente por la línea alba o media del abdomen.
A continuaciún se ofrecen los rangos de cdades aceptadas para cada cstadio en los varones:

Estadio Estadio Estadio Estadio Estadio

1: 2: 3: 4: 5:

Hasta los 12.7 años aproximadamentc. De 12,7 - 14,l años aproximadamente. De 14,l 15,0 años aproximadamentc. De 15.0 - 17.0 años aproximadamenlc. De los 17,O años en adelante.

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El profesor cubano Jose Jordán cn su Lrabajo publicado cn Actual~duden Prd~atria, sobre el crecimiento y el desarrollo humano planteaba: "Sin embargo, en ocasiones, hay niños que no comienzan su desarrollo hasta los 15 años y despues siguen su curso completamenle normal".' Por su parte, Tanner plantea en trabajos publicados en 1961 que entre 13 y 15 años es posible encontrar niños normales con estadios dr desarrollo genital desde el preadolescente hasta el tipo adulto; y que el vello pubiano puedc llegar al estadio zidulto cn cual-. quicr edad entre los 13 y los 17 años y medio. Los rangos dc edades en los que con más frecuencia oscilan los estadios del vello pubiano en las bombru (percentil 50) son los siguientes: Esladio 1: Hasta los 11,s años aproximadamenle. Estadio 2: De 11,5 - 12,7 años aproximadamentc. Estadio 3: De 12.7 - 13,2 años aproxirn;idanientc.

Estadio 4: De 14,2 - 16.5 aaos aproximadamente Estadio 5: De los 16.5 años en adelante.
Vello axilar. El desarrollo de este vello ha sido clasificado por algunos autores en diferentes grados, pero la prhctica indica que precisar estos estadios resulta muy difícil, no tanto en los varones como en las hembras quienes tradicionalmente se rasuran esta región. Sin embargo, sí se puede delimitar fácilmente algunas etapas de este desarrollo, como se expene a continuación. La ausencia de vello axilar, siguiendole a continuación el brote del vello aislado y corto, que algunos investigadores, además de la experiencia práctica, plantean que se verifica alrededdr de los 13 ados de edad en las hembras y los 14 o 14 y medioenlos varones. Despu€s, según una serie de etapas, nace el vello axilar adulto, el cual ha llegado al máximo de su densidad y longitud, encontrhndose la axila pigmentada. Otros elementos del desarrollo piloso son: la barba, el bigote y la distribución pilosa en otrasregiones del cuerpo, siendo su desarrollo mis tardío que en las antesexplicadas.

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Exhmenes complementarios y uso d e fórmhlas especiales El indicador de madurez anatómica más utilizado por muchos investigadores, es la edad del esqueleto o edad ósea, ya que proporciona valoración del proceso biológico del crecimiento y desarrollo del individuo. En Cuba para la determinación de la edad en medicina legal, los datos que aporta no son decisivos por sí solos; pero en cambio, ofrecen unavaliosa infamación para cotejar con los demás indicadores y conocer la edad aproximada del sujeto examinado. La edad úsea se obtiene mediante los rayos X de lasmanos y las epifisis distales del cúbito y el radio, comparando esta radiografía con un gmpo patrón. Por convención internacional siempre debe realizarse el estudio de la mano izquierda. Puede emplearse el metodo del Atlas (Greulich y Pyle), o el de Tanner Whitehouse 11, que es más reciente, y consiste en establecer una serie de etapas de cada hueso del carpo y las epífisis distales del cubito y el radio, comparar uno poruno los huesos que aparecen en la radiografía con dichas etapas, asignándole a cada bueso una puntuación con el grado dc madurez del estadio en cuestiún. En la actualidad ya existen los patrones de la maduraciún ósea para la población cubana, obtenidos de los estudios realizados por el Instituto de la Infancia y el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Se recomienda que siempre que se pueda hacer la edad ósea en la peritación de la edad, debe efectuarse por la importancia que tiene esta valoraci$n. En cuanto a las fórmulas especiales, pueden tener algún valor de utilidad práctica. Se plantean utilizando mediciones somatométricas tomadas del examen físico al sujeto examinado, y su cálculo darán valores aproximados de la edad. Instrucciones para la interpretación d e la edad 1. Se ha observado cómo los diferentes indicadores del desarrollo y crecimiento humano varían en cuanto a los rangos de edades en que se presentan; por tanto, para emitir un buen juicio se deben tomar los rangos de edadcs donde más coinciden los distintos indicadores del sujeto examinado. 2. Los rangos de valores, tanto para los indicadorcs como para las edades. son los más comunes para individuos normales, por lo que debe tenerse en cuenta si el sujcto examinado presenta algún tipo de enfermedad u otro factor que lo excluya de los valores más frecuentes.

3. Se debe prestar atención a la raza, en lo rererente al desarrollo piloso, y a l a fechade la primera menstruación en cuanto a la valoración de los diferentes estadios del desarrollo. 4. Lasedodesestán tratadas por el método de la edad decimal, quese basafundamentalmente en la division del año en 10 partes iguales; pero en nuestro caso práctico, se puede decir que todo valor de edad pasado en cinco décimas, supera el medio año; por ejemplo, una edad de9,6 añossignifica que tiene m& d e 9 años y medio y similar razonamiento se haría si no pasase de cinco d0cimas.

Manera de informar
Se informará que el sujcto examinado reprrstwiu tener entre tantos y tantos años, cumplidos los primeros y no los segundos. Los rangos de edades se acortan en las primeras dos décadas de la vida, alargándose a partir de la tercera, por hacerse más imprecisos los elementos a tener en cuenta en la determinación de la edad. Edades de mayor importancia en medicina legal de acuerdo con la legislación vigente en nuestro paii En asuntos penoles De O - 12 años: Se integra el delito de violación, independientemente de que no exista violencia, ni concurran otras circunstancias que también configuran el delito. De O - 14 años: Se integra el delito de pederastia con violencia, con independencia de que no exista la violencia, ni concurran otras circunstancias que también configuran el delito. D e 12 - 16 años: Se integra el delito de estupro. 16 años: Comienza la responsabilidad penal. 18 años: Entre los 16 y los 18 años se pueden disminuir las sanciones hasta la mitad de lo establecido. 20 años: A partir de esta edad esaplicable la penade muerte. Entre los 18 ylos20añosse puede disminuir la sancibn en un tercio. En asuntos civiles 14 años: Edad exigida por el Código de Familia, para que pueda contraer matrimonio la hembra, teniendo, además, el consentimiento de sus representantes legales. 16 años: Igual exigencia para el varún. 17 años: En el varón, comienzo del Servicio Militar General. 18 años: Mayoría de edad civil. En asuntos laborales 17 años: Edad de comienzo laboral. 55 años: Jubilación en la mujer. 60 años: Juhilacidn en el hombre.

Determinación de la raza
La nocibn de raza esalgo quenoestáabsolutamente definido, y estimanmuchos etnólogos que en la actualidad no existen razas puras absolutas, lo que es fácil comprender si se estudia la historia de la familia humana. Una teoria expuesta por I-lirzfeld es la de que en un principio existieron nada m i s que dos razas, una caracterizada por el factor aglutinógeno "A", originada en el noroeste d e Europa, y otra, caracterizada por el factor "B", en la India. Se fundamenta esta teoria en el incremento del porcentaje del factor "B" a medida que se va hacia el oriente. Las

mezclas de las razas han devenido los cuatro grupos del sistema clásico, predominando el factor "A" en la raza blanca y el factor "U" en las razas asiiticas y negras. La mezcla étnica del pueblo cubano diticulta y facilita al mismo tiempo el uso de la raza a los fines de la identificación personal. Se debe tener a la raza como una expresión biológica compleja no reducida exclusivamente al color de la piel, aunque es su manifestación más ostensible, y de importante aplicación en la identidad individual, tanto absoluta como relativa. Por su importancia medicolegal se dehe aclarar aquí que el sefinlamiento racial'obodece a un propósito identificativo, y que es absurdn considerarlo indebido e ilicito; tal criterio puede reconocer una ignorancia en estos asuntos o una confusióii sobre el verdadero sentido de la llamada discriminación racial, que si es ilicita en su doble sentido, pues además de estar prohibida por la ley, es inmoral. Antiguamente se denominaban las razas en: blanca, negra y amarilla, con el consiguiente mestizaje entre ellas. En la actualidad, y gracias a numerosas investigaciones realizadas fundamentalmente en la ex URSS, esa denominación ha variado, aceptándose de forma general la denominación moderna por lo cual se conoce la existencia de tres grandes grupos raciales: europoide, negroide y mongoloide. La raza europoide incluye los sujetos que por sus características morfológicas recuerdan a los de origen europeo; la negroide presenta sus caracteres morfológic«s remedando a los negros africanos y la mongoloide abarca a aquellos sujetos que morfológica y somatométricamente recuerdan a los mongoles o nativos de Mongolia. Aceptándose ademis los cruzamientos entre ellas, dando el mestizaje correspondiente. Ejemplos europoide-negroidc.

Caracteres morfológicos generales de cada grupo racial
Europoidr. Cara oval; frente alta y espaciosa; nariz mas o menos pequefia; dientes perpendiculares al maxilar; qjos horizontales; piel blanca, mate, sonrosada, sanguinea, que bajo la acción del sol toma un color bronceado uniforme; sistema piloso bastante desarrollado en todo el cuerpo; barha y bigotes abundantes; cabellos rectos, ondulados, finos, largos, de color rubio, castaño o negro. Negroidc. Rostro alargado y estrechado en la parte superior que le da el aspecto deprimido; dientes oblicuos hacia delante, más largos que en las otras razas; nariz ancha y aplastada; labios gruesos; boca grande; ojos negros con la esclerótica amarillenta; palmas de las manos y plantas de los pies más claros; piel brillante que varia desde el negro rojizo hasta el negro azulado y azabache; pelo lanoso formando anillos; barba escasa; cuerpo en general desprovisto de pelos. Mongoloidr. Cara ancha y aplastada; pbmulos salientes; nariz aplastada; fosas nasales abiertas; ojos rasgados y oblicuos; piel de una coloración blancoamarillenta; cabellos rectos, largos y negros; barba poco poblada, bigote escaso o nulo; cuerpo casi desprovisto de pelos.

Identificación de la raza
La identificación de la raza por si sola no tiene verdadero interCs práctico; pero como elemento para integrar la idenlificación individual si puede tenerlo. En el sujeto vivo se puede hacer por los elementos siguientes:
1. Mediciones antropométricas hdices. knguios. Otras medidas. 2. Pelo. Caracterlsticas.

Distribución. Color. 3. Pigmentación d e la piel. 4. Situación de la vulva. 5. Cicatrices étnicas.
Mediciones antropumétricas índice. S e llama indice e n antropometria a la relación entre dos medidas, multiplicando la menor por 100 y dividiéndola por la mayor. Por razón aritmética es obvio que todo indice será expresado por una cifra inferior a 100.1.0s princip~les lndices utilizados son el nasal, cefálico-vertical, cefálico-horizontal y el licial. Ángulo. Son las aberturas angulares determinadas por líneas imaginarias O planos determinados por puntos anatbmicos o referencias antropológicas. Se han rccomcndado los ángulos facial y encefaiorneduiar. Otros medidos. Se estiman de cierto valor cl peso del encéfalo (calculado en cl vivo), la capacidad craneana (calculada en el vivo), talla, pcso corporal, y otros. Pelo Raza ruropoide. Sistema piloso bastante desarrollado cn todo el cuerpo, la harba, I:I patilla y los bigotes abundantes; el pelo es recto. ondulado, fino y largo; d e color rubio, c a s t a h o ncgro. Roza ne~roide. cuerpo está desprovisto de pclosexccpto en el pubis y en las axilas; El poca barba y bigole lardio; el pelo lanoso, formando anillos dc color negro o negro rojizo. Raza mongoloide. Su cuerpo está desprovisto de pelos. la barha es muy escasa, el bigote es un ligero bozo; el cabello es rccto, grueso y largo, de color negrn Pigmentacidn de la piel Rozo ~uropoidr.Blanco sonrosado. rojiza, mslc. moreno y bronceado, Raza m o n ~ u l o i d eBlanco pilido hasta el verdc aceittin;~. Knza negroidc. Negro rojim, negro azahiche y negro aterciopelado. Situación de l a uulua

La situación d e lavulva es variable, pues hay rnujcrcs de vulva alta y niu.ieres de vulva baja y entrc ello todos los términos mcdios, sc puede cn resunicn decir. que las mujeres de la raza blanca tienen la vulva gciieralmente nids alta que Lis rnujercs do Iti razii negra.

Determinación del sexo
En la espccie humana cxisten dos tipos scxu&les,la hemhra y el v:irón. dií'crenciablcs entre si por rasgos peculiares a uno y ti otro\t.lnto en lo soniático como en lo funcional. Estas difercncias no sc limitan a las glf~iidwla':, genitalcs, sino que ci~rnpretideiiuna gran varicdad de caracteristicas anatómicas, fisiológicas, psiquicas. bioquimicas. ctc., que permitcn la distincihn específica de cada uno de los scxos. Su difusifin es tan aniplia y tan profunda que justifica lii afirmación de Pcrard: "no exisic ningún car8cler ni morfológico n i psiquico quc escape a la huella sexual". Numerosas clasificaciones d e los caracteres scxuslcs hiin sido propuestas por los hi6lo&ns desdc la última mitad dcl siglo pasado hasta los m5s recientes años, sin dcaiizar

ninguna una aceptación unánime, y conduciendo las más a acentuar las dificultades existentes para resolver en una forma práctica esta ardua cuestión. Nosotros vamos a transcribir el cuadro clasificativo de Gregorio Maraiíón que por su claridad, ordenación y precisas delimitaciones, parece el más aceptable de todos. Son divididos por este autor los caracteres sexuales en primarios (genitales) y secundarios (sexuales), tanto en lo anatómico como en lo funcional. insistiendo en que no se incluyen en este cuadro la totalidad de los rasgos sexuales, sino que solo se exponen aquellos datos que pueden serfácilmente investigados cuando se quiere definir el tipo sexual de un individuo. Anatómicos (primarios genitales) Myier Ovarios Trompas útero Vagina Vulva, labios, clítoris, etc. Mamas bien desarrolladas Anatómicos (secundarios sexuales) Mujer Predominio del desarrollo pelviano sobre el escapular Sistema locomotor poco enérgico Mayor desarrollo y distribución tipica de la grasa subcutánea Sistema piloso infantil y cabello largo y persistente Laringe de desarrollo infantil Funcionales (primarios genitales) Mujer Libido hacia el hombre Orgasmo sexual lento y no preciso para la fecundación Aptitud concepcional Menstruación Embarazo Parto Lactancia

Hombre Testículos Epidídimo Conducto deferente Vesículas seminales Próstata Pene Escroto Mamas rudimentarias

Hombrt Predominio del desarrollo escapular sobre el pelviano Sistema locomotor muy enérgico Menor desarrollo y distribución típica de la grasa subcutánea Sistema piloso desarrolladp y cabello corto y caduco Laringe bien desarrollada

Hombre Libido hacia la mujer Orgasmo sexual rápido y necesario
Aptitud fecundante

Los caracteres funcionales secundarios propuestos por Marañón en su clasificación no se avienen a las características sociales actuales, donde la mujer ha demostrado poseer la misma capacidad del hombre para enfrentarse a los problemas que emanan del desarrollo científico-técnico, cultural y político.

Estados intersexuales en la especie humana Una vez establecidos los rasgos diferenciales, tanto anatómicos como funcionales y psicológicos, entre la hembra y el varón humanos, se estudiarán seguidamente aquellos
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estados sexuales en los que coexisten, en proporciones muy diversas, caracteres de uno y otro sexo. La mayor parte de las veces solo se encuentran signos m i s o menos importantes correspondientes a un sexo, injertados en el opuesto, es decir, que habrá una franca preponderancia de un tipo sexual, con características m i s o menos aparentes del contrario. En otros, los menos, secomprobarán notorios estigmas del sexo opuesto, ofreciendo el sujeto, ya sea hombre o mujer, una apariencia equívoca, que le acerca notablemente a la linea divisoria entre los sexos. Y, por ultimo, en casos relativamente muy poco numerosos, habrá tal mezcla de caracteres pertenecientes a ambos sexos que resultará difícil, y a veces im~osible. determinar si el individuo examinado es una hembra o un varón.

Hennafroditismo
El término de hermafroditismo procede de la mitología griega: Hermafrodito, hijo de Hermes (Mercurio) y de Afrodita (Venus), fue unido por voluntad do los dioses con la ninfa Salmacis, de tal modo, que sus dos cuerpos formaron uno solo. El hermafroditismo se puede definir como la reunión en un mismo individuo, de los órganos cardcteristicos de ambos sexos, y desde el punto de vista medicolegal resulta conveniente limitar el concepto a la reunión en una persona de algunos caracteres geoitales que motivan dudas sobre el sexo real. La concurrencia de todos los caracteres sexuales (externos e internos) de los dos sexos en el mismo individuo no se ha demostrado en la especic humana, y si en las plantas donde existe por ser posible la autofecundación. Lo ordinario en la especie humana es que esten reunidos varios de esos caracteres sexuales, y según sean los de cada sexo se dan variadas combinaciones que constituyen las formas clínicas del hermafroditismo: hermafroditismo verdadero y seudohermafroditismo.
Hermqfroditismo verdadero

El hermafroditismo verdadero constituye la más grave forma de la intersexualidad, ya que en El se presentan, reunidos en los órganos germinales, ol tejido testicular y el ovárico con la partidipación además, del resto de los caracteres sexuales de la misma bisexualidad. Negado durante mucho tiempo, la realidad de su existencia es e0 la actualidad aceptada por todos, habihdose estudiado con rigurosa minuciosidad un corto número de estos casos; en la mayor parte de ellos, el ovario-testes era unilateral y en otros, bilateral. En el hermafroditismo alternante se encuentra de un lado un testículo, sin mezcla de tejido ovárico, y en el otro un ovario, sin mezclade tejido testicular. En fin, en otroscasosla casi totalidad de una gónada pertenece a un sexo, con solo unapequeñisima porción del tejido sexual contrario incluido en algún lugar de su estructura. De lo que antecede se deduce la considerable dificultad del diagnóstico del hermafroditismo. No solo requiere circunstancias tan especiales que muy contadas voces concurren en la prkctica. Los seres hermafroditas, considerados morfológicamente,' participan1 d e rasgos masculinos y femeninos mezclados, razón por la que resulta dificil adscribirlos a uno u otro sexo; de ellos dirfa Lucrecio que era imposible saber si se trataba de hombres o de mujeres, porque "a ambos se parecen y de los dos se diferencian". Sin embargo. en la mayoría de los casos, esta mas acentuado el carácter feminoide, tanto en lo somático como en lo funcional, lo que hace que en el aspecto social se les estime pertenecientes al sexo femenino, llegando hasta contraer matrimonio en calidad de tales. Su libido, al parecer es de muy escasa energia y de indeciso sentido; es muy posible que actúe de manera bipolar, dirigiéndose unas veces hacia un sexo y otras veces hacia el opuesto. Esta conducta alternante es particularmente observable en los animales que han sufrido la hermafroditización experimental, a los que se les ve comportarse en unos casos comomachos y en otroscomo hembras, sin orientación libidica definida ni permanente.
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Considera Marafión, que un aspecto tal vez el más interesante del hermafroditismo, consiste e n su peciiliar evolución a trnvks de la vida del sujeto. En casos o b s e ~ a d o s p c r sonalmente por este autor, ha podido establecer que 1 ~cambios innrfol6gicos se real¡s zan de acuerdo con las distintas etapas o fases vitales, del modo siguiente: e n la nifiez es muy dificil o imposible determinar el sexo, ya que del examen de los 6rganos genitales no se pucde concluir si se está e n presencia de una niña con atresia vulvovaginal e hipertrofia del clítoris, o si por el contrario, se trata de un varón afecto de criptorquidia e hipospadias. Al tCrmino de la etapa infantil, parece inclinarse el organismo hermafrodític0 hacia la feminidad, acentuáiidose este aspecto a medida que avanza dentro de la pubertad y la juventud. Empero, al advenir la cdad madura, esta morfología feminoide va perdiendose cada vez más, sucediéndole una progresiva y creciente viyilización, que continúa hasta el final de lavida del sujeto. Hay pues, unaevolucióndelafeminidad hacia la virilidad que se efectúa c n el transcurso de L vida, desde la pubertad hasta la a senectud, evolución que varía d e unos sujetos a otros, y que hasta puede invertirse, ocurriendo entonces la trsiisliguración masculino feminiforme.
f'seudnhrrrnq/'rnditisnio

A diferencia del estado anterior, cn el pseudohermafroditismo la glindula sexual es, en apariencia. bien un testículo o bien un ovario. No hay en ella, al simple examen, rnczcla alguna de ambos tejidos cn su estructura; por el contrario este parece definidamente unisexual. Pero cn cambio, el resto de los caracteres sexuales tanto primarios, especialrncnte los genilales extcrnoi, como secundarios, es de un marcado bisexualismo. Esto hace que los pseudohcrmafroditas, que a juzgar por las condiciones anatómicas de las góiiadas debían ser a<lscriptos a un definido tipo sexual, ofrezcan un equivoco aspecto, incluyendoseles de x u e r d o con su morfologia exterior en el sexo contrario a¡ que realmente portenecen. Asilos poseedores de testiculos tendrán la apariencia de mujercs; y las que poseen ovarios lucirán una morfologia masculina. La explicación de estos hechos, según el crilcrio de investigadores como Steinach, Lipschutz, Marañón, seria la misma que se adujo a propósito del hcrmafroditismo, es decir, la bisexualidad histolúgica de las gúnadas o la existencia de tcjidosglandulares (de sexo contrario) aberrantes. la comentada aptitud funcional de las glándulas endocrinas para asegurar a la vez hormonas niasculiiias y hormonas femeninas. Del conceplo de pseudohermafroditismo ya enunciado, en el que resaltan dos tipos sexuales diferentes, sc llega a una clasificación dentro de este cstado intcrsexual, aceptando que existe de una parte el varún pseudohermafrodita (mujer que parece hombre) y de otra la hembra pscudohermafrodita (hombre que parece mujer). Los primeros han sido llamados también androginoides, y las segundas ginandroides. 1.0s datos estadísticos disponibles atribuyen una mayor frecuencia al pseudohermafroditismo masculino, aceptando para estos una proporción dc cuatro por cada pseudohermafrodita femenino. Estas cifras tienen un valor relativo, pues no hay que olvidar la posibilidad de errores de diagnóstico a cxausa dc la considerable complejidad de estos casos. Siendo un estado muy próximo al del hcrmiifroditismo, su descripción se asemejar6 a la dc aquel; duranti los primeros años dc la vida, la if?dirtrrenciación somática hace particularmente dificil determinar a qué sexo perteiicce la persona examinada. Cuando se trata de un androgini~ide, aproximarscla edad puheral tienden aresaltar en él caracal teres femeninos más o menos acentuados, y luego. ya entrada la madurez, se truecan cstos pauli~linamciilepor l o de signo contrario (viriloides), que irin adquiriendo primacía hasta apagar casi por completo todo rasgo de feminidad. Es pues, su trayectoria evolutiva aniÍliiga ti la del cstiido hermafroditico ya estudiado. Desde cI punto de vista social, las numerosas obscrvacioncs recogidas por Zondek, Arnaud, Marafión, Lagos, y otros. confirman que los androginoides son considerados en

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su juventud como mujeres, educándoseles y tratándoseles como tales, ingtesando en colegios e internados, y no pocas veces llegan incluso a contraer mntrimonios o a iniciar relaciones libres con otro hombre, surgiendo en esta coyuntura su ptoblcnio sexual. Es al plantearle este, que habitualmente acuden al mbdico con la esperanza de ver resueltas sus dificultades. Por regla general estos casos, una vez puesto en claro el sexo verdadero, y sometidos a una intervención quirúrgica si fuere necesario, se adaptarán rápidamente a una nueva vida, ayudados de eficaz modo por el impulso libidinoso cada vez más intenso que les impele a hacer de la mujer su objetivo amoroso, normalizando su existencia por los cauces naturales. En el ginandroidismo no ocurren las cosas de igual modo. ~ q u iy, a veces desde teniprano, todos los rasgos somáticos y funcionales se acercan al tipo masculino. Al traspo ner la pubertad se acentúa notablemente el aspecto viriloide, merced a lo cual se relacionan social y sexualmente con otras mujeres. se casan y desempeñian con mayor o menor fortuna el papel de hombres. Uno de las signos físicos más constantes en este estado es el de la hipertrofia del clitoris, hecho este acerca del cual existe un gran número de observaciones recogidas por Kurz, Brohol, Beclard, Lagos, y otros muchos. En estos casos, el clitoris, considerablemente hipertrofiado (hasta alcanzar una longitud de cuatro, seis, ocho o más centimetros), con sus cuerpos cavernosos, glande, prepucio y frenillo, dotado además de una gran capacidad de erección, puede ser fácilmente confundido con un pene, aumentándose este parecido cuando la uretra surcasu cara inferior hasta las proximidades del glande, a semejanza de un hipospadias peneano, como en los casos de Friedlander y de Gunkel. Se comprende que estas mujeres pseudohermafroditac hayan sido capaces de verificar la cópula con otras mujeres, al modo masculino, ya haciendo una vida conyugal regular, ya sosteniendo relaciones amorosas lo suficieritemente satisfactorias como para no hacer sospechar a la coparticipe el fraude sexual de que era victima. En el estudio de los casos de androginoidismo escorriente ver al sujeto, m8s o menos sinceramente convencido de su calidad de mujer, simular unaviolenta atraccibn hacia el hombre, con el que dicen experimentar intensas sensaciones eróticas. no siendo pocas lasvecesen que, sometidosaun examen médico por espontánea voluntad o a instancias del novio, y revelado su verdadero sexo, se han negado a aceptar la realidad, prefiriendo continuar su farsa. Los enredos, los engafios y los escandalos a que puede dar lugar esta conducta son fáciles de concebir. Cuando pese al categórico consejo médico, unode estos individuos lleva adelante su ficción y efectúa el matrimonio este termina casi siempre en corto plazo, bien poranulación o por divorcio, ya que el dbbito sexual resulta imposible y el marido advierte de inmediato la malformación genital de su supuesta mujer. Las ginandroides corren con mejor fortuna la aventura matrimonial. ya que su morfologia viriloide tiende a afirmarse con la edad, y la hipertrofia del clitoris le permite cumplir más o menos satisfactoriamente sus deberes dc esposo, teniendo en cuenta. además, que las mujeres con quienesse casan, ya por el hecho mismo de prestar su consentimiento a un ser que diste mucho de la normalidad, están demostrando su propia indiferenciación libidinosa, y por tanto, se habitúan fácilmente a esas imperlectas relaciones sexuales. Aspecto medicolegal De la descripción clínica de estos graves casos de intersexualidad, se deduce la iniportancia de los problemas medicolegales que ellos plantean, ya quc los derechos y los deberes civiles, militares, etc., varlan según e1 sexo en los códigosde todos los países, resultando esencial un diagnóstico correcto en cuanto a lo sexual rcspccta.

La ley del Registro del Estado Civil de Cuba cxige que en el acta de inscripción se determinc y haga constar el sexo como masculino o Iemenino, no aceptando, por tanto, ni su omisión ni su indeterminación, a diferencia de otras naciones e n las cuales se acepta la inscripción con las palabras sexo dudoso, que dejan abierta la vía para una futura y más exacta apreciación de la sexualidad del individuo. De todos los accidentes que pueden acaecer en la vida de estos sujetos, el matrimonio es uno de los más graves. Pucde ocurrir, en efecto, que uno de ellosse una matrimonialmente con otra persona de su propio sexo, en cuyo caso el contrato resultará nulo, al producirse lo que nucstra ley denomina error depcrsorra, la sociedad matrimonial cxige como condición esencial la de que sean de sexo opuesto los cónyuges, de modo que al demostrarse la homología scxual queda automáticamente anulado el vínculo, es decir, secumple loquc la legislaciónestablececomonulidad dema'trimonio(C$digode Familia, artículo 45). Se debe mencionar que existen otros estados intersexuales que afectan solo a los caracteres sexuales secundarios sin plantear dudas acerca del verdadero sexo del individuo, y por tanto, no creando el llamado error deprrsona. son ellos:
Virilización en Iu mujer. Puede ser de origen cortical, gonadal o medicamentoso. Frminización en r l hombre. Puede ser de origen cortical, gonadal y medicamentoso,

aunque la hay tambiCn idiopática, muy a menudo de carácter familiar o racial (ginecomastia). Invrsexualidadpsíquica. El sexo psíquico sc desarrolla erróneamente, dando lugar a la inversión del instinto sexual, a la apetencia por las coslumbres y vestidos femeninos (en el hombre) o masculinos (en la mujer) o al deseo imperioso e inconsciente de cambiar de sexo (homosexualidad, trasvestismo, transexualismo).

Diagnóstico medicolegal del sexo
Descubrimientos muy recientes han dado plena justificación a la ya mentada frase de Pezard de que "no existe ningún carácter, ni morfológico ni psíquico, que escape a la huella sexual". Métodos modernos han permitido, e n la actualidad, aun e n los casos más graves de intetsexualidad, hacer un diagnóstico del sexo. Un diagnóstico medicolegal exige un estudio completo de cada caso, abarcando las diversas facetas que lo configuran. Clisicamente s e han utilizado elementos de probabilidad y de certeza, lo que se puede resumir de la manera siguiente:
Elemrnros de probabilidad

Habito general. Psiquismo. Conformación%e los genitales externos
Elementos dr certeza

Caracteres anatómicos. Caracteres funcionales. Sexo cromatínico. Cariotipo. Sexo hormonal.

Hdhito general. La conli)rmaciún anatómica general concede una orientación rcspccto al sexo, atendiendo a los caracteres sexualcs, secundarios, espccialmente los anatómicos. como son:

1. Relación de diámetro entre la pelvis y la escápula (predominio del biescapular en el hombre). 2. Aparato locomotor (más desarrollado en el varón). 3. Distribución de la grasa (difiere en la hcmbra y el varcin, en cuanto a las zonas de mayor acumulación). 4. Caractcristicas de la piel (más suave, tersa y menos velluda en la mujer). 5. Sistema piloso (con grandes diferencias en relación con la textura, el largo, la distribuci6n. etc.).
Psiquismu. La constituci6n psiqulca traducida en el carácter, los gustos y las inclinacioncs, posee acusadas diferencias cn cl hombre y la mujer, siendo influenciado por el ambiente familiar, la educaciún recibida, entre otros. Conlormación de los genirales externos. Aun dentro de su carácter dudoso, permite a veces una orientación respecto al verdadero sexo de un hermafrodita. Corocleres anatómicos. Por estudio histológico de sujetos afectos de algún tipo de intersexualidad, se ha podido diagnosticar a qué sexo gonadal pertenecen. Caracteresfuncionales. Resulta de gran utilidad comprobar la existencia de eyaculación en los seudohermafroditas masculinos, pero que se demuestre en esta la presencia, de espermatozoides, que abogaria a favor de una función testicular. Muy parecido ocurre en los seudohermafroditas femeninos donde no basta para diagnosticar la verdadera naturaleza de sus gónadas la menstruación, ya que puede tratarse de hemorragias de otra naturaleza. La concepción demostrarla el sexo femenino. Sexo croniatinicu. La llamada cromatina sexual se ha comprobado que está presepte en lascélulas de todos los tejidos somáticos. poroalos finesdel estudiogenético se escogen las cklulascut~neas, frotiscelularesdel epitelio de la boca y de lavagina, y losfrolos tis sanguíneos para observar los leucocitos neutrófilos polinucleares. ~ e ' t o d a s son las , primeras las menos utilizadas por la necesidad que plantean de la realización de una biopsia de piel. En los demás casos la utiliz,ación de extenciones facilita su estudio:

1. Frotis del epitelio bucal. Se observa en los núcleos que proceden del sexo femenino, una masa, intensamente teñida de forma redondeada y localización perifbrica, que muy rara vez sc cncuentra en los núcleos de las cklulas masculinas. 2. Frotis sanguíneos. En las extensiones sanguíneas, la investigación recae sobre los leucocitos polinucleares neutrófilos, donde el sexo cromatinico se determina según la presencia o la ausencia do una pequeña protusion en forma de palillo de tambor que sobresale de los Ióhulos del núcleo Y que poseen los sujetos de sexo femenino.
Cariotlpo (sexo ~ ~ r o m o s ó m i ~En. la actualidad técnicamente se puede demostrar el u) cariotipo, lo que permite diagnosticar la fórmula cromosómica sexual del sujeto con una absoluta seguridad. En lo fundamental, persiguen fijar las cklulas en el momento de máxima actividad divisianal, al verse individualizados los cromosomas, lo que constituye el cariotipo. Sexo hurmonol. Se puede establecer por las determinaciones cuantitativas de la eliminación urinaria de las principales hormonas secretadas por las tres glándulas(testiculos, ovarios y suprarrenales), llevándose a cabo la investigación en la orina: De ella se

obtienen elcnicnlos sulicientes para conocer el estado funcional femenino o masculino d c las góiiadas, aurique su resultado se dche tener en cuenta, puede estar i i i f l u i i i c i a d o por diversos esiiidoc piitológicor de alguna góiiada.

Investigacián de la paternidad
N o se dehe terminar este capitulo sin hacer rcfcrcncia a la paternidad, cuya invcsligación. contrario a l o que muchos creen se planten en n o contadas ocasiones en medicina legal, y p o r s c r u n caso particular dc la filiación guarda rclacióii con la identidad. E n m u y raras ocasiones ser& requerido u n niCdico gciieral para realizar este tipo de investigdción; pero s i dehe tcncr conocimienlos clcincntalcs sohrc la inisni;~.para e n caso de ser solicitado, poder dar oriciitaciones precisas. L a investigacióti de la paternidad fundatncntalnicntc se plantea cuiindo es necesario establiccr la filiación d una 1)ersona con otra a los Iincs ~ i v i l c s pard determinar dere. ; chos de herencia; dchcres patcriialcs; ctc.. por l o quc cs Iacil comprender que las bases legalcs dc csta actuación médica en nuestro p i s sc encuentran c n el Código de Familiii. N o obstante pucdcn rnotivardiclia investigiiciim problenias de indnle pend, vinculad o : algunos de 10s Ilaiiiados delitos sexuales. i Vale consignar que lodas las investigaciones posibles t i realiziir yiir:i establecer la palernidiid, n o se dehen hnccrcn los prinicros nicses de vida del sujeto en cuestión, si n o debe esperarse a que s i estabiliccn 111scaractcrcs rnorlblógicos wnguineos y de otro tipo, liara hrindiirle mayor conliahilidad al estudio. E n nuestro país se accpta In edad de seis nicses para el coniicnzo de la invcstigacibii: pero paises tlc gran tlesarrollo y m u y avanzados cienlificamente c o m o la Rcpublica rktiiocrAlica A l c n i m a (en la ;ictiialidsd Alemania) fijan como l i m i t e inlerior la i d n d dc dos añiis. Por constituir una actuación niedicoleg;il, la investig;ición dc la paternidad dchc i n i ciarse por los interesados o n u n Bufete Colectivo a travcs dc u n ahogado. C u ~ i n d o la investigación es motivada por una posible v i n c u l a c i h a u n dclito scxual (violación o i s l u p r o ) ser& promovida por la Instrucciún Policial actuante c n el hecho en cuesliiin. C o n independcncia dc toda rclacióii con el prohlemii de 1;i li1i:ición y de lii legitimidad, la prueba cicnlilicade la piitcrnitlad y d c la rnatcrtiidad (cn c;isos menos freciientcs) se puede aplicar para la rcsolucióri de algunos casos cti que se Iil;inte;in diidiis sobre la identid;id de una pcrsoiio hien porque est;i sea desconocida. o portluc exista confusiun entre dos personas; cjcniplo de ello soii: ccinllicios eii niaternidiirles. sii[iosición dc parto, cxtravio dc niños. supli~nt;icibn de ~iersoiialidad otros. y

Métodos científicos de investigacicín de la paternidad
Ci~iiio señalara Gishcrt Calabuig (fsptiñii, 19771, Iiis proccdirnintos cientilic<isaplica-. blcs a l a investigiiciiin y al diagiióstico tiicdicolegal d i la paternidad son niuy variados,, conccdictido resultados de n a l u r d c i i i y t'uerz;i d e conviccidn m u y distintos. Por todo esto cs ~)reciso hacer un;! v;iloriici6n c i i coniimtc de todos los elementos que aporten dalos que nos sirvari [)ara est:iblcccr c I di;ignóstico, aun y c u m r l o este diagnóstico serA siempre cxcluyeiitc y nunca olirnialivo. toda vez que p c r r i ~ i t c decir que u n sujeto n o es p:idre de otro cii cuestión; pero ni) pcrniitc alirniiir l o cnntrariri, siendo siempre en estos casos utilirada Iii l o r m u l i Iiniil purilc ser... D e g r l i n utilidad p r k t i c a son losclciiiciitos: Iertilidiid v;iruiiil.clcnientosobstitricos, y c a r a c l i r i s 1icrcdit;irios biológicos.

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Fertilidad varonil. Es importante determinar si el supuesto padre posee caliacidad procreativa y de n o existir esta, si se estA en presencia d e una impotencia para realizar el coito o si la misma e s para fecundar. En cl primer caso, puede tratarsc de: Alteraciones psicupalolOgiciis (reacciones situacionales, estados depresivos, exceso de actividad psíquica, estados creados por el alcoholismo). Alteraciones anatómicas (congénitas o adquiridas rcsaltan las anonialias d e los genitales externos). 3. Alteraciones funcionales (causadas por trauniatismos o por patologias que crean traslornosa la ereccióncomo lasque afectan la médulaespinal, o la musculiitura esquelélica). Se podrá hablar d e impotencia al coito a los fincs dc la investigación cuando por alguna de las causas mencionadas u otras no dichas para no Iiaccr cxteiisivo c!ik tenia, s i demuestre que la misma es permanentc, cs decir, irreversible. Lii impotencia para fecundar puede deberse a:

1. Alteraciones anatómicas (dadas por defectos en los gcnitalcs cxtcriios o inlcrnos, de origen congénito o adquirido). 2. Alteraciones funcionales (hndamentalmerite basadas en el número, la potencia y la movilidad d e los espcrmatozoides. cuando son permanentes dichas iilteri~ciones).
Elcmenlos ohsr6tricos. Se debe precisar la posihlc iecha del coito feciindante con el objetivo de determinar si fue posible que el sujeto en cuestiOii mantuviese relaciones sexuales con la madre del hijo objeto do la invcstig;iciÓn en la fecha diida. En niuchas ocasiones sc comprueb;~ laimposibilidad del acto Iecundante por ausencia del supucsto padre (períodos largos d e estudios o trabajos fuera del p i s , etc.). Para determinar lo anterior ayudan los datos obstétricos en relación con la gestación d e la r~iujer, como son: altura utcrina, tiempo de amenorrea, duración del embarazo, entre otros. Caracteres hcredilarios biológicos. Coma citan Calabuig y otros autores, los datos de mayor interhs y, sobre todo. dc más aplicaci6n general son ;iquellos elementos de juicio dc origen biológico basados en el estudio de los caracteres hereditarios presentes cn el hijo. En todos los seres existen u n conjunto de clcnientus individunlizatlores que se transmiten hereditariamenle y que pueden ser aprovechados para establecer la relación paterno filial. Los caracteres hereditarios sc transmiten por los genes que pasan dc padres a hijos por intermedio de las células sexuales. El conjunto de genes forma el genotipo o fórmula genhtica individual; el gcnoma o patrimonio hereditario dc cada individuo procede por partes iguales d e ambos pr(~gcniiores. Como consecuencia d e lo anterior cn un individuo no puede existir ninguna propiedad hereditariii que no csib Iiresento en uno u otro de sus dos progenit~res. No siempre es posible encontrar una propiedad presente en el padre, lainhibii presente en el hijo, ya que en ocasiones se e n c u c n l p oculta por haber sido Iicrcdada con carácter recesivo. Entre los caracteres hereditarios biológicos se citan: Los morfuldgicusque coniprcndeii los elementosetiunci;idos en el retrato hablado de , Bertillon. Los fundamentales son: talla, manchas (cfclidcs. inaiichii niong6lics), color y ondulación de los cabellos, forma del rostro, color de los ojos, forma dc la nariz y los labios, color d c la piel. conformación d e las orejas, entre otros.

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Losfisioldgicos como el timbre de la voz, la sonrisa, los gestos, la forma de caminar y otros. Los psíquicos comprenden el temperamento, la aptitud profesional, los dones y las habilidades para determinada actividad y otros. Los patológicos como algunas patologias heredadas con carácter dominante como la braquidactilia, la polidactilia,,canicie prematura, catarata hereditaria, Corea de Hungtington; otras heredadas con caricter recesivo como el pie bot congénito, nevos, albinismo; y por Último, las ligadas al sexo como el daltonismo, la hemofilia y la atrofia del nervio óptico ligadas al cromosoma X,y otras ligadas al Y como la ictiosis congénita. Las hemoglobinas son de un variado número que se transmiten hereditariamentc mediante un sistema de alelos múltiples, lo cual se ha determinado por electroforesis. Las propiedades grupo específicas sanguineas se agrupan en diferentes sistemas definidos por la existencia de sustancias aglutinables y aglutinantes en los hematies y el suero respectivamente, propiedades que se heredan siguiendo en lineas generales las leyes mendelianas. También se han(dcmostrado propiedades grupales)cnel sueroien los leucocitos y en los sistemas enzimáticos eritrocitarios. Ahora bien, para que una propiedad gmpo especifica sanguínea pueda aplicarse a la investigación de la paternidad debe haber suficientes estudios familiares para demostrar su tran~smisiónhereditaria, se debe disponcrde losantisueros especificos para podcr demostrar la existencia o ausencia de la propiedad grupal en los sujetos examinados, asi como gran pericia por parte del investigador y su familiarización con las técnicas a utilizar. Los sistemas grupo especificos sanguineos utilizables para el diagnóstico medicolega1 de la paternidad son en la actualidad los grupos eritrocitarios [ABO (A y B son dominantes mientras O es recesivo). SS, Mn, P, Rh, y otros); linfocitarios (HLA fundamentalmente); séricos (haptoglobinas, gammaglobulinas, betaglobulinas, y otros] y los sistemas enzimáticos eritrocitarios (fosfoglucomutasa, 6 fosfogluconato-dehidrogenasa, adenil kinasa, adenosin deaminasa, fosfatasa k i d a y otros). Todos los caracteres sanguineos anteriormente expuestos cumplen las dos leyes de la herencia que citamos a continuación, y en las cuales se basan las exclusiones de la paternidad (Calabuig):
1. Para que una propiedad grupal aparezca en un hijo debe estar prosente cn uno u otro

de sus dos progenitores. Por consiguiente, un hombre deberá ser excluido como padre de un niño si no posee una propiedad que presenta el niño, pero que cstá ausente en la madre. 2. Si un individuo es homozigoto para un determinado caracter sanguineo, el correspondiente gen deberá encontrarse en la sangre de todos sus hijos. Estas leyes se aplican a todos los grupos sanguíneos, adecuando la fórmula genotipica de cada sistema para establecer las exclusiones posibles, aunque esto no pueda hacerse con exactitud en los sistcmas grupales en que algunos genes son dominantes y otros recesivos.

Estudio molecular
En la actualidad, teniendo en cuenta el desarrollo alcanzado en los estudios molecularos Y su aplicación creciente en el campo de lalmedicina legal,]desdel la década del 80 se viene utilizando la determinación del c6digogenetico en los implicados en lasinvestiga. ciones de paternidad.

El estudio del ácido desoxirribonucleíco (ADN), ha revolucionado las técnicasdiagnósticas en estos casos, dada su utilidad como marcador genblico muy polimórfico y estable, lo que hace que brinde un porcentaje de exclusión muy cerca del 99 %. Otros estudios son preconizados modernamente. como es el caso del cálculo bioestadistico, que apoyado en la fórmula clásica de Essen-Moller, con ciertas modilicaciones, utiliza polimorfismos de diferentes marcadores para dar un porcentaje de probabilidad de la paternidad.

Bibliografia
GISRBRT CALARUIG, J.A.: Medicina legal y loxicolugía, vol. 1, Ed. Fundación García Muñoz, Valencia, 1977. Patrones demuduración óseuy la población cubana, Dpto. de CreciJ I M ~ N EJ.M. y COI.: Z, miento y Desarrollo Humano, ISCM-H, Ciudad de La Habana, 1987 Y SANCHRZ, Lecciones.de medicina legul, Imprenta Universitaria "André VoiF.: LANC~S sin", La Habana, 1971. CALABUIO: Tratado d e medicino legal, 3ra. ed., t. 11, L ~ P EG ~ M E Z , Y J.A GISBERT Z L. Ed. Fundación Garcia Mufioz, Valencia, 1970. PONCEZERQUERA, y COI.: Manual de procedimientos mediculegoles, Ed. CientifiF. co-Tkchica, en proceso. H.: SOTOIZQUIERDO, Metodologia para la determinacidn de la edad en niriosy adolescenres. Folleto, Santiago de Cuba, 1981. VARGAS ALVARADO, Medicina legal, 2da. ed., Editorial Universidad de Costa Rica, E.: San José, 1983. Código Civil (Ley No. 59, de 16 de julio de 1987). Código de Fomilio (Ley No. 1289 de 14 de febrero de 1975).

Capítulo 7 Sexologia rnedicolegal

Si se define la sexoloyró conlo el estudio de los sexos y de las cuestiones que con ellos se relacionan. se puede considerar que el contenido de este capítulo, envuelve las relacioncs con el derecho y lojudicial. por lo primero, iremos ilo conceptualjuridico y adefinicioiies necesarias; por lo scgiindo, a la consideración de los exámenes, los reconocimientos y los peritajes médicos. Son cuestiones que exigen un conocimiento medico dcbido, de las disposiciones legales aplicables y saber de la serena conducci6n de los problemas, La mayor porte de las cuestiones medicolegales sexolbgicas son de caricter penal, por lo que citamos a continuacibn la legislacion vigente, el Código Penal, con referencia resumida a las especies dolictivas. Titulo Xl: Delitos contra el normal desarrollo de las relaciones sexuales y contra la familia. la infancia y la juventud. Capitulo 1: Delitos contra el normal desarrollo de las relaciones sexuales: Articulo 298 Violacibn Articulo 299 Pederastia con violencia l Articulo 300 Abusos lascivos Y 301 Articulo 303 Ultraje sexual Capitulo 11: Delitos contra el normal desarrollo de la familia: Articulo Articulo Artículo Articulo 304 Incesto 305 Estupro 306 Bigamia 308 Sustitución dc un niño por otro

La preceptiva penal lranscripta arriba, incompleta, pues norecoge toda la que comprende el Titulo X1 mencionado, se refiere a cuestiones dc cierto i n t e r h medicolegal, e incluye los cuatro delitos, frecuentes en la prkctica forense, que generalmente se les menciona, con la denominacibn no del todo precisa, d e delitos sexuales.

Delitos sexuales
Según el profesor Lancis y Sánchez bajo la denominación de defitos sexuales se pueden reunir todos los que reconoccn ensugénesisel instinto sexual,^ expresanactos libidinosos, lascivos, lujuriosos u obscenos, que traducen una actividad sexual y una satisfaccibn erótica. Dentro de estos delitos, por su importancia medicolegal, se desarrollarAn la violación, el estupro. los abusos lascivos y la pederastia con violencia.

Se debe consignar que algunos autores, como Gisbert Calabuig (España) y Simonin (Francia), seiíalan que la tercera parte de los peritajes realizados en la Clínica Mcdicolega1 se dehen a delitos sexuales. En nuestro medio, las estadísticas del Instituto de Medicina:Legal informan que la cuarta parte de los servicios que se prestan anualmente en la c h i c a , obedecen a radicacioncs por estos tipos de delitos.

Violación
Según el articulo 298 del Código Penal comete el delito de violación aquel que tenga acceso carnal con una mujer, sea porvía normal o contra natura,siempre que enel hecho concurra alguna de las circunstancias siguicntes: l. Usar el culpable de fuerza o intimidación suficiente para conseguir su propósito.
2. Hallarse la víctima en estado de enajenación mental o de trastorno mental transito-

rio, o privada de razón o de sentido por cualquier causa, o incapacitada para resistir. o carente de la facultad de comprender el alcance de su acción o de dirigir su conducta. Se comete tambi6neste delitocuando la mujer sea rnenorde 12 años, aunque no concurriere ninguna de las circunstancias expresadas con anterioridad. Se debe aclarar que según el Código, cuando la víctima sea menor de doce años de edad, o resulte lesionada o adquiera una enfermedad grave, la sanción podrB llegar a ser la de muerte. Debe interpretarse por tanto, que se integra el delito de vioración cuando se ha ejercido violencia, y t a m b i h cuando se ha producido el coito, ya sea por vía vagina1 o anal, empleando la astucia o la sorpresa, encontrándose la víctima incapacitada para oponer resistencia por causas naturales o artificiales, fisicas o psíquicas y en cualquier caso, cuando la mujer sea menor de 12 años. De modo que cuando existe Y se efectúa el propósito de la conjunción carnal queda integrado en sus elementos el delito de violación, pero, con la aclaraciónque el articulo 12 del propio Código Penal señala que, además del delito consumado, son sancionables tambi6n la tentativa y los actos preparatorios. De lo que puede concluirse que aunque por cualquier circunstancia no se produzca la penetracibn, si la intención era esta, el victimario podrá ser sancionado. No obstante, el propio articulo 12 precisa que en tales casos, el tribunal podrá disminuir hasta en dos tercios la cuantia de la sanción. Resulta claro, pues, que lo que la ley ampara especificarnente en el delito de violación es el derecho a lalibertad de amar de la mujer, esdecir, de disponer carnalmente de su cuerpo y entregarlo al que voluntariamente escoja ella. No es preciso que la mujer sea virgen para que se integre el delito de violación, es sufiente que no desee acceder a la exigencia sexual del hombre.

Variedades de la violación
Al estudiar los diferentes modos en que la violación puede ser realizada es posible establecer dos grandes gmpos: uno, en el que la violación se ejerce mcdiante la violencia física; y otro, en que la violación se verifica sin que exista violencia alguna. La primera resulta la más frecuente, y es la que de hecho se encuentra en la prácticq forense. Esta variedad de violación es siempre posible cuando se trata de dos o más indi. viduos que vencen fácilmente las fuerzas de una mujer iiun cuando esta est6 dotada de gran vigor físico. Se ha pretendido por algunos autores que le es imposible a un solo individuo violar a una mujer provista de normales medios de resistencia, y a la que bastan ligeros movimientos p6lvicos para impedir la conjunción copulativa; pero aunque tal eventualidad pueda resultar extrafia, no debe afirmarse categóricamente tal imposibili-

dad, ya que la víctima puede sufrir una súbita inhibición mental,que ladejaen condiciones momentáneas d e indefensión, o bien puede ceder tras una larga resistencia, ya por o agotamiento orgánico, ya para evitar que el violador se entregue a extrem~sviolencias inclusive atente contra su vida. La violación sin violencia física es la que se observa hahitualmcnte en una niña, la que no concibe, dada la inmadurez psíquica, cl alcance y las consecuencias del acto que realizan sobre ella, además delque e n la mayor'parte d e los Casos cl sujetomismo q u e la inducc al acto hs cuidado de captar previamente su simpalid y obtener su aquiescencia. En la mujer adulta se pueden presentar estados d e indefensión física por variados motivos d e orden natural, patológico, artificial y accidentiil.
Natural. Por ejemplo, el sueño fisiológico, durante el cual en algunos raros casos, la mujer profundamente dormida, acepta la cópula que en su semiinconsciencia atribuye al esposo, reconociendo posteriormente que provenia de un intimo de la casa. Patológico. Los niotivos patológicos pueden derivar de estados paralíticos, comatosos, sincopales, o por crisis de sueño histérico. No deberá olvidar el perito la posibilidad de simulaciones, a fin d e buscar prctcxtos a coitos con pleno consentimiento. Arrjfical. Entre los agentes artilicalcs que conducen a la indefensión consideraremos la narcosis y el sueño hipnótico. Es indudable que el alcohol, los barbitúricos, el opio, entre otros, propician la lacil posesión carnal d e la mujer, pero cuando esta acepta previamente el s e r llevada a este estado, está aceptando de modo tácito las consecuencias que en 81 van implícitas. El sueño hipnótico, que no es sino una inhibición general con conservación d e pequeñas zonas de actividad cerebral, no puede ser invocado como eficaz método de dominio por parte del hipnotizador, ya que el sujeto hipnotizado solo cumple aquellas sugerencias que le resultan agradahles y rechaza las dcmds. Accidental. Diversas circunstancias de orden puramente accideiital pueden ofrecer coyuntura favorable para la consumación del delito de violación. FIofTmnn cita el caso de una aldeana quc a modo de broma permitih a sus amigos que le atasen las manos por debajo de las rodillas dobladas, después le colocaroii un bastón entre los hrazos y las rodillas; la abandonaron y luego lc cnvisron un sirviente para que la liberase de las at;iduras, pero este, aprovechando la imposibilidad dclensiva en que se encontraba la muchacha, la violi), afcctuando un coito a postrriori.

Otros estados, tales como la imbecilidad, la idiocia, la alienación mcntal, son suscclitibles de facilitar considcrahlementc la violación, estando en relación lii resistencia quc encuentre cl violador con los restos de consciencia que conserve la victima. En las cuestiones medicolegales que surjan de tales hechos deberi tenerse en cuenta tanto el grado de conciencia de la víctiin;~ como el crCdito que merezca su relato.

Reconocimiento de la mujer
Al practicar el reconocimiento dc la mujer víctima de delilosscxualesse debe tener prcsente las recomendaciones señaladas por cl profesor Lancis y Sánchez:
1. Solicitud u orden d e la autoridad actuante, la que debe incluir los antecedentes del hecho que se invcstiga. 2. El examen'debe realizarse con la presencia dc otra mujer, pucdc ser la enfermeru. secretariao auxiliar, lo que da garantías al mkdicocontra posibles acusaciones de responsabilidad en la ruptura del himen. 3. Buena tbcnica. lo que incluye: buena posición. buena ilumin;icion y medidas deasepsia.

Signos de Ia violación
En las mujeres violadas se encuentran, dc una parte los signos quc revelan la cunsurnación del acto sexual, y d e la otra, huellas d c violencia extragcnitales. Entre los priiiieros cabe distinguir aquellos que han sido a causa de una deslloracihn. y los quc resultati comunes a toda rclación sexual. Conviene tener presente las modificaciones que sufren los órganos femeninos en su progresiva evolución desde las primeras etapas infatitiles hasta su 1ot;il madurcí- que no de so alcanza hasta la edad adulta, descripciones que pucden encontrnrsc cn los trüladi~s anatomia. S i g n o s de la desfloración Son las modificaciones impresas cn los gcnitales femeninos conlo con$ecuencin dcl primer acto sexual, requiriendo su esludio una exposición sucinta dc la anatomia de I;! membrana himenal. Esta n o es sino un repliegue de la mucosa de la vulva situ;i<li~ la cii entradavaginal, y formado por dos hojas entre las cuales Iiay una capa Iihroeláslic;~. Fn las niñas muy pequeños tiene una colocación bastante profunda en el conduclo vulv«v:iginal, la que va haciCndose más superficial, es decir, situándose rá próxinia ;i lii n entrada, a medida d e la gradual maduración orgánicii. El examen del himen se debe hacer colocando a la mujer en posición ginecologica, separando ampliamente sus muslos con el proposito d e cxponcr en estado de tensión el árca y al separar o tirar suaveniente de los grandes labios, se logra visualizar la nicmbrana. En mujercs d e la raza negroide puede scr niAs útil la posición gcnupector;il, dada la situación d e la vulva. Cuando la mujer es16 cn posiciún de decuhitu supino cl Iiiiiicn tiene una situaciún vcrticiil, en tan111que si está de pie el himcn cstasi cii situiiciun horizontal. En lo que respecta a su forma, el hinicn denoniiniido típico sc presenta pnr lo comuri en las tres variedades siguientes: el himen nnularo cirrular, con niemhrana cn fornia de un diafragma con un orilicio central o ligcranientc! cxcéntricii, cl iiiás frccuciite de tuclo~ en nuestro medio segun observaciones realizadas por Kamirez Nodiirse, y cn Costa Ilicii según reporla Vargas Alvarado; el hinrrn semilunur con rncmbrana sciiie.j;intlo un,! media luna, insertandose su borde inrcririr en el suclo y caras lutcrales dc 1;i vafiina, y cl superior limitando un orificio m i s o menos amplio eii Iü porcii>n superior del coriduc111 vaginal; en ocasiones sus dos extremos sc observan ciisi en contacto en la liiica media, 10 que determina una forma trdnsicional enlrc esta varicdxl y la anlcriorruenti dcscsila. L;i tercera variedad es el himrn lahindu, donde el orilicio cs vertical. como una hciidedura que tuviera a ambos lados dos labios que cn ocasiones flotan lihrciiicnte s modo (le pustigos, disposición esta que pucde permitir liis relaciones sexualcs sin desgarro alguno cuando el orificio es suficienlcmente prolongado. Entre la considerable variedad d e himanes atipicos solo mcncioniiremi~scl himcvi imprrforado, sin orificio alguno; cl hipe~orndo, con dos orilicios: el crihflurrne, con nrilicios múltiples (variedad muy rara); el c u r ~ ~ l ~ l ~en n < í lobulada con colgají~s sc r r 18rniii que recubrcn mutuamente ocultando la nhertur;i: cl duble, Con u n a bsirlii cciitral verticiil c m dos orificios yuxtapuestos, pudiendo en estc caso ocurrir que la rnujcr cohsbilc sin ruptura de la bridaimedia, pero con'desgarro dc uno de los hinicnes, dejando inlacto el otro. El borde libre del himcn puede adoptar una forma regular. o hien resultar irscg~ilar. presentando en estc caso pcqucñtis pestaíias o diciites en su superficie que solo intcrcsan una débil profundidad del borde hinienal, o bicn e n otros casos se hacen profundos, verdaderas muescas que llegan casi a dividir la membrana cn Ióhulos o colgqjos. pudiendo ser confundidas con desgarros de la deslloroci0n.

La consistencia cs sumamente variable, yendo desde los himenes llamados de telaraña. muy tenues y casi transparentes hasta los tendinosos, d e tan extremada dureza que no pueden ser vencidos por los normales medios masculinos y exigen la intervención quirúrgica. Tampoco es igual la consistencia en todos sus puotos, siendo regularmente mayor en la periferia que e n el centro. La elasticidad es igualmente diversa, existiendo los himenes llamados de caucho, que permiten la introducción a través de la abertura himenal de objetos de dimensiones considerables, sin que rcsulten por esto rasgados. A esta facultad de ciertos himenes posiblemente se deba el que Budin haya podido encontrar 13 veces, en 75 primiparas, el himen intact«. E n cambio, otras veces no es susceptible la membrana de distención alguna, resultando rtgida en exceso y rasgándose con suma facilidad. IJne vez concluido este somero bosquejo dc las particularidades de la membrana himenal, se tratarán cuáles son las modificaciones que imprime en los genitales femeninos el primer acto sexual. En primer tkrmino. el coito inicial produce de modo normal, aunque no constante, uno o varios desgarros del himen; y en segundo, aunque más bien excepcionalmente, puode ocasionar lesiones en otras zonas adyacentes. El desgarro himenal se considerará en tres aspectos: extensih. número y topografia. En cuanto a su extensión, el desgarro puede interesar toda la altura de la membrana, desde el borde mismo hasta la inserción; o bien puede dividir parcialmente el borde libre, afectando solo una parte mayor o menor de la altura de la membrana. Respecto al número, puede ser el desgarro único, o bien múltiple, dejando dos, tres o más colgajos. Se ha intentado precisar, por distintos autores, la topografia de los desgarros, y aunque de modo aproximado puede estatuirse que el himen semilunar se desgarra por dos puntos laterales, quedando un colgajo ccntral y dos laterales; el labiado. por arriba y por abajo, resultando dos grandes colgajosverticales.\uno acada lado; y el anular, por cuatro puntos m6s o menos regulares. De acuerdo pues, con lo que se denomina cuadranfe himetial, relacionándolo con la esfera de un reloj, tendriamos que el scmilunar desgarra e n las 4 y las 8; el labiado en las 12 y la? 6 ; y el anular, en las 2, las 4, las 8 y las 10. Lx hcmorragia en el momento de la desfloración, a la que antiguamente se le concedia gran impivtancia, puede presentarse o puede estar ausente, poro casi siempre resulta de escasa abundancia. En deslloraciones lentas y con una técnica correcta es pr;icticainente inexistente. La cicatrización no se ekctúa como en las h e r i d a cutáneas (por conliontacicín de las superficies seccionadas que seguidiimentc sc sueldan), sino que los colgajos resultantes del o de los desgarros himenalcs no se confrontan ni sc reúnen, sus bordes cruentoscicatrizan y surge e n las porciones desgarradas una fina y rosada mucosa, somejante a la de los genitales. Esta cicatrización. por lo tanto, no reconstituye el himen desgarrado, no q~iedando esta membrana sino colgajos más o menos aislados, de variable forma, de aunque si resulta posible mediaiilc la conveniente colocación de dichos colgajos, el reconocimiento de la variedad a que pertenecía el himen. En muy poco tiempo se verilica csta cicatrización, estimando Devergie que en tres o cuatro días ya des8lpiireccn los signos de herida viva. aunque este lapso puode excepcionalmente alargarsc, indicando Tardicu casos en los cuales no sc terminbel proceso hasta el decimoquinto o el vigósimo día. En Cuha hahitualmentc se estima un periodo de tiempo máximo de 15 dias para que haya consolidado la cicatrización, niicntras que Vargas Alvarado lo enmarca cn 10 dias.

Lesiones extragenitales Estas lesiones están cii relación. de una parte, con la brutalidad que haya desplegado el victimario al realizar el acto. y de la otra, con ladesproporciónque pucdaexistir entre los

órganos genitalcs m:isculinos y l'emciiinos. Esto úllinio permite suponer que dichas lesiones seran más frecuentes y m i s graves cn las niñas de pocns años, resultando en cambio raras en las mujcrcs ya llegadas a la edad niihil. SE accpta en general que la chpula no cs posihlc cn las niñas menores de seisaños, dado que la membrana y el desiirrollo del conducto vulvovaginal no pcrmite la introniisión pcneana. En las niñas entre los seis y los once anos, Ia'introducción del miembro viril aunque dificil resulta posihle;pero con l'rccuencia ocasiona serios traunialisriiosgcnitalcs. como ruptura del perine, el tabique vaginal, losfondosde siicosvaginales. elc.; masnllh de losoncc años no se producen lesiones, salvo los casos en que exislc gran desproporción entre los órganos scxuales masculinos y Irmciiinos (macrogenitosornkr o estenosis). Acerca del problema que plantea el rcconoccr una violación en una mujer adulta ya desflorada, solo se indica que los signos por los cuales podemos guiarnos son d c escaso valor, y consisten en cl halla7go dc cspernin en la cavidad vaginal,cn manifcstacionesdc contagiovenéreo o dcl estado de gravidez, que bien puedcser el resultado de una cópula anterior o bien de una eyilculación vestihular. En resumen. en tvdo peritaje sobre un caso de violación se deberá examinar, primeramente, la región genital, y si se trafii d e una virgen el himen esnecialmente, completando el examen con lo iiispecci6n de las zonas adyacciites a la vulva, y otras regiones más alejadas donde se pudicrm encontrar lesiones expresivas d e a ~ r e s i v n física. También se debe examinar la ropa de la victima en buscil d e roturas, manchas d e sangre o d c esperma o de elementos del lugar del liecho. tales conio tierra, hierbas, etc. Este examen tamhien es importante realizarlo en las ropas del agresor. El examen físico dc este último en busca d e lesiones producidas por la víctima al dcfeiidersc d e la agresibn, o d e manchas de sangre, semcn o cabellos, puede resultar de gran utilidad. El reconocimiento para precisar el cstado mental tanto de la victima como del victimario puede ayudar ii estnbleccr las reales circunstancias dcl hecho o corroborar o no, las versiones emitidas por ellos.

Estupro
Este delito, d e menor entidad penal, está coniprendido dentro del Capitulo "Delitos conrru el normal desarrollo de lafurnilia: en 1.1 forma siguiente: Articulo 305: El que tanga relación sexual con mujer sollera mayor d e 12 años y menor d e 16, empleando abuso de autoridad o engaño. incurre en sanción de privación de libertad de tres meses a un año. Asiel estupro ofrece dos condiciones a scñalar: uiia la de edad,entre 12 y 16 anos, y la del estado civ'il d e soltería. De la redacción del articulo 305 y la del precepto que determina la violación. debe wuntarse la trascendencia del acto sexual, consentido en el estupro. y n o consentido en la violación. aunque en el primero el consentimiento cstá viciado por el engaño o cl abuso d e autoridad. De lo expuesto e n cl texto legal se puede delinir el estupro como el coito realizado con mujer soltera mayor de 12 y menor de 16 años mediante abuso de autoridad o engaño, q u e pudiera ser la promesa de matrimonio. Dadas las caracieristicas señaladas para que se integre este delito, las victimas, por regla general, n o van a presentar lesioncs. a n o ser la desflorucií>nque,pnr otra parte. es muy frecuente. EJlo resulta lógico si sc tiene en cuenta la edad que deben tener las viclimas para que sc produzca el delito. El reconociiniento d e las estupradas se hare de forinii similar al que se ha senalado en los casos de violación, teniendo presente que en la gran mayoria de los casos solo se

encoiitrarin los signos de la desflornci6ii y que dehc descartarse si se tia producido un enlbarmo conlo ~otisecueticiadcl hecho.

Abusos lascivos
Si para integrar la figura dclictiva de la violación e s requisito imprescindible la existeiicia del animo de <icc<.so utrri~rl. dccir. el prop0sito dc yaccr con la mujer, para la del es delito d e abusos lascivos solo es necesario que el inculpado busque satisfacer su lihido sobre lavictinia por nicdiode cualquicr mi~niohraocvolucióii crótica. Su finalidad n o e s pues, la introducción del pene en In vagina fenicninii, sino el desahogo sexual obtenido a travcs de los muy variados modos cii que resulta accesible. Para que pueda estimarse portiinlo, que se tia cunsuniado el dclito de abusos lascivos es preciso que tiparezca cjccufado un acto que pueda en si niisnio calificarse d e lúbrico. no iniportando el modo con que el autor se propongii reiili7arlo y si bastando con que dichil acto constituya un Ultraje gravc al pudor. aun cuando cii el curso de su acción el rco desista de seguirlo renlizando. lJna vez que se ha intentado fijar en los pirralos prccedcntes el sentido y el alcance del delito d e abusos lascivos y sus circunstancias, lo enfocaremos ahora en su aspecto propiamente medicolegal. La labor del perito consiste en cstahlecer mediante examen si sc han realizado o no los hechos imputados, y en lo posiblc, auxiliar a la Adniinisir~ición de Justicia en 11, quc respecta a la apreciacihn del grado d c responsahilidad penal del inculpado. Los hechos quc pueden dar lugar ii Iii integración del dclito de abusos lascivos son cxtraordinariamcntc numerosos y diversos. comprendiendo cn su amplia escala desde ocios que la sociedad tácitanicntc admite y mira con muy atenuada censura, hasta otros que por su indnle y trascendencia producen la niás intensa rcpulsa, escánd~ilo alarma, y desde el beso hasla cualquicr tipo d e locamienlo. Para su cstudio se pueden dividir en dos grupos: en primer termino, el beso y en scgundo, los tocamientos y otras maniobras eróticas m i s o nicnos superficiales ejecutados por una persona cualquiera sobre otra de su propio scxo O de sexo difcrentc.

El beso
Se han emitido muchas opininncs sobre el beso considerado como delito. Para unos el beso está dcspojado siempre d e cariicter libidinoso; para otros, también con critcrio absoluto, siempre existe incriminació?. En la actualidad impera el criterio intermedio, que admite la posibilidad d e que cl heso tenga significado d e acto libidinoso, y en este caso, constitutivo de abuso lascivo. La juridisprudencia cubana se ha pronunciado en este sentido: cl hecho d e abusar y besar a una mujer contra su voluntad, si no hay datos reveladores de ulterior propósito del culpable, no puede calificarse como delito d e abuso lascivo.

Tocamientos impúdicos
Los tocarnientos a que sc hacen referencia dentro del segundo yrupopucden ser realizddos por una persona del sexo femenino sobre un varbn, o lo que es mucho más frecuente, por una persona del sexo masculino sobre otra pertenecientc al sexo femenino. En el primer caso so trata casi siempre dc una mujer quc escoge como victima a un niño pequeño, generalmente de edad comprcndida entre los cuatro y los diezaños, y o bien se limita a acariciar o succionar su úrgano genital o bien llega (mediante la excitación previa) a conseguir la erección, introduciCndolo entonces en su cavidad vaginal. Es poco

probable que estos actos dcjcn huellas que pucdan ser aprcciadas en el examen pcricial, exceptoel casoen quc se hayan realizado de modo muy rccienle o muy repetido y pudicnin quedar algunos signos fisicos quc tampoco tendrian gran fuerza probatoria. Es posible que ocurra, por otra partc, que la mujer transmita al niño una enrcrmedad venérea, lo que si puede constituir una prueha cn el aspecto medicolegal. En cuanto al delito sobre adultos se cita por l'ourdes cl caso singular y extraordinario dc varias mujeres que ejerciendo violencia sobre un hombre juven, e inniovilizándole por la fuerza, le cxcitaron el pene mediante caricias y conseguido esle sc fueron colocando'sobre kl una tras otra. realizando de cstc modo la cópula. El abuso lascivo sobre persona del sexo fenicnino cs el que se encuentra habitualmente e n la práctica. Lasvictimasson por lo gencriil niñas de ci~rta edad, aumentando la frecuencia de este delito en proporcih inversa a la edad de la persona sobre quien se realiza. HoNman y Coutagne citan casos en que las víctimas solo tenian ocho y doce nieses d e edad, excepcionales desde lucgo, pues es más frecuente ver estos hechos en niñas ya mayores, entrc los tres y los docc años. Las maniobras erólicas consisten en tocamientos realizados con el dcdo, con el miemhro viril, o mucho más raramente, con cuerpos extraños. El dcdo puede servir para frotamiento sobre los genitalcs u olras partes dcl cuerpo, para cjecutar la masturbación o para intentar la penetración vaginal, ya por el goce que esta procura en si, ya con la finalidad de obtener una dilatación progresiva de dicho conducto. El pene puede realizar toda c h s e cie contactos, bien sobre los genitales externos, bien sobre otras regiones del cuerpo. Lacassagne ha descrito una , modalidad frecuente, el coito p ~ r i n e d que puede ser anterior o posterior. En el coito perineal anterior el hombre mantiene a la niña de frente a 61, introduciendo el peno entre ambos muslos y paralelamente al perine. ya de pie, ya en posición acostada. En el coito perineal posterior el hombre se sitúa a espaldas de su víctima, ejecutando el acto e n la misma forma que ya se ha descrito. En cuanto a la utilización de cuerpos extraños, casi siempre se efectúa como medio dc dilatar artilicialmente las vías gcnitales y prepararlas así para la cópula prematura. Asi se ha practicado en la India y otros paises orientalescon el fin d e facilitar laconsumación del matrimonio, ya que esta unión conyugal se realiza muy tempranamente (antes de la epoca puberal), cuando aún los órganos genitales femeninos no han llegado al suficiente grado de madurez. En los paises occidentales también ha sido utilizado este procedimiento con niñas de pocos años, cuando se las ha querido iniciar en la prostitución. El examen pericia1 de estos casos detrkrá encaminarso, según Thoinot a l a investigación en la víctima: De traumatismos genitales. Fonómenos de vulvovaginitis. Signos de contagio venkreo. Manchas de esperma sobre los genitales o en otras partes del cuerpo, o en los vestidos. Traumatismos extragenitales. Los traumatismos genitales son producidos habitualmente por el dedo o por cuerpos extraños, y consisten en lesiones del himen (en grado variable, que puede oscilar desde la sencilla rasgadura hasta la ruptura incompleta. v aun la misma dcsinserción o desprendimiento).que pueden resultardc talviolencia laacción traumiticaque Hoffmancomprobó en un caso la presencia de fragmentos de vestidos introducidos en la cavidad vaginal por el dedo del victimario. Las lesiones causadas por las uñas son características y se pueden encontrar en la membrana himenal o e n cualquiera de las zonas vulvares adyacentes.

1.0: sintonlas de vulvitis, vaginitis o dc ambas merecen comentarios mas amplios.no solo por la importancia que en sí suponen sino porque en numerosas ocasiones se prestan ;i ser interpretados torcidamcntc, condiicicndo a erróncas conclusiones. Y es de la m i s delicada responsabilidad dcterniinar si la afección que presenta lasupuestavictima debe su origen a.un acto criminoso o si es I;I consecuencia de un proceso patológico de otra indolc. El examen de los genitales de la niña deherá ser precedido de un interrogatorio minucioso y hlbiliiiente conducido. que abarcar4 en lo posible todos los detalles y circunstancias relacionadas con el hecho. Y será prudente que el perito exija la presencia durante el examen de algún familiar cercano :i la víctima o o11 su defecto de alguna porsona de riconocida scriediid, lo que le pondrá a cubierto de cualquier posible y enojosa tentativa dechantaje. Lavulvitis se pucde producir sin necesidad del aporte degérmenesdel exterior, basta con que Ii~s gérmenes que midan en la amplia zona vulvar exalten su virulencia con ocasión de un traumatismo cualquiera, como la masturbación. el frote caricia1 violento, y en general toda maniobra erótica quc ocasione el microtrauma indispensable a la infección, la que sc extiende rápidamente debido a lo propicio del medio. La región vulvar ofrcce un color rojo; los pequeños labios estBn m b 11 menos tumehctos, según la intensidad del proceso; la mucosa aparece bañada por un pus de coloración blanca amarillenta. poco abundante. La niña experimenta una sensación penosa y molesta de calor vulvar. acompañada de prurito y ligero dolor. La marcha es dificil y el estado general se afecta en grado variable. No olvidemos que como esta vulvitis traumática, puede tambiCn aparecer cualquier otra. como consecuenci;i de la exaltación de la flora normal. como la vulvitis catarral, y susceptibles todas a transmitirse porel usocn común de toallas.esponjas, servilletas y otros objetos de aseo genital. Aunque cualquier germen patógeno trasladado del exterior pucde producir una vulvitis exógena (el tipo d e estas lo constituye la vulvitis gonocócica); el dolor es uno de los prinieros síntom¿is. seguido de la tumefacción y el enrojecimiento de los labios mayores y menores m6s acentuado a nivel del orificio del conducto genital; el exudado purulento es muy abundante, de color verdoso; y el prurito, la sensación de quemadura, la polaquiuria y el tenesmo vesical, unidos al dolor ya apuntado, hacen en extremo molesta esta afección. Corno clinicamente y muy lejos de lo que pretendían Rollet y Ricord, puede decirse que no hay nada patognomOnico en la blenorragia vulvar, pudiendo a veces ser confundids con una vulvitis de origen distinto, será necesario e n todos los casos tomar una muestra del exudado para su análisis bacteriológico. IJna vez, puesto e n evidencia el agente causal, el perito dcberá scr moderado y cauto cn sus afirmaciones, pues la presencia del gonococo no implica necesariamente el hecho de su transmisión criminal, ya que esta (como es relativamente frecuente) puede habcr ocurrido de modo accidental por el uso de objetos contaminados. La vaginitis casi nunca aparcce de modo primitivo; por lo general Esconsecuenciade la vulvitis o la cervicitis. propagandose la infección a todo lo largo del conducto o prefiriendo localizarse en algunos de sus extremos. El ripe clinico de la vaginitis aguda lo realiza la vaginitis blcnorrhgica. Existen muchas otras formas de vaginitis, desde la catarral hasta la trdumática, la que es debida a la introducción de cuerpos extraños pero no se abordará su descripción, ya que se puede encontrar e n los tratados referentes a esta. .materia. El contagio venkreo puede significar un dato de importancia captado en el cursodel examen pericial, y es ordinariamente ocasionado por el gonococo de Neisser, el bacilo de Ducrey y el treponema de la sífilis, a los que más recientemente se han sumado, las' clamidias y algunos virus como los que producen el herpes gcnital y el SIDA. Una gran

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reserva deberá 0 b s e ~ ael perito, como ya se ha aconsejado antes, en cuanto a aseveiar ciones categ6ricas, sobre todo en cuanto a la blenorragia respecta. L a presencia de manchas de esperma sobre las regionesgenitiiles o sobre losvestidos de l a victima constituyen otro dato más de indiscutible valor e n el examen de estos casos. Por último, los traumatismos extragenitales obedecen en su mayor parte a las violencias flsicas que ha necesitado ejercer el culpable para dominar a su víctima, o,bien son consecuencia de una perversión sádica, cuyo estudio se ampliará en la parte relativa a oerversiones sexuales.

Pederastia con violencia
Este delito l o consigna el articulo 299 del Código Penal, que permite definirlo como c l acto de pederastia activa que se comele empleando violencia o intimidación, o aprovechando que la víctima est6 privada de razón o de sentido o incapacitada para resistir. L a sanción a imponer será l a de privación de libertad de 7-15 años. L a sanción será mayor, que puede llegar a l a de muerte, si l a victima (pederasta pasivn)esmenorde 14 años de edad, o le resultan como consecuenciadel hecho lesioncs o enfermedad graves. Esta preceptiva permite explicar que c l acto pederástico cometido sobre un homosexual de 13 años, por ejemplo, a pesar de haber sido consentido y.hasta solicitado, constituirá para el pederasta activo un delito. E n estos casos las lesiones van a estar directamente relacionadas con la violencia ejercida sobre la victima. Las introducciones bruscas, ejecutadas una 0 varias veccs, p u i den producir lesiones a nivel del esfinter anal y eii el recto, lesiones tanto mayores cuanto más considerable sea la desproporción existente entre c l pene del sujcto y c l orificio anal de l a víctima, y también cuanto más grande sea la brusquedad con que se realizó el acto. L a aparición de lesiones sobre otras regiones también va a estar en relación con la violencia ejercida. E n los casos en que el coitoperanum ha sido realizado de modo habitual, durantc un tiempo más o menos prolongado, el llegar a conclusiones diagnósticas positivas prosenta dificultades casi siempre insuperables. A pesar do l o que afirman un gran número de autores, n o existen esos signos caracteristicos, verdaderamente patognomónicos, de lasodomía pasiva. Ni el aumento de volumen delasnalgas, n i la dilatación exagerada do1 del orificio anal, ni la desaparición de los pliegues, n i la deformación infundibulili~rme ano, ni el relajamiento del esfínter, constituyen por si solos, n i conjunlamenle, datos dc suficiente valor para una deducción afirmativa. E l reconocimiento de lasvictimas del delito de pederastia con violencia se hará colocándolas en posición genupectoral a f i n d e realizarel examen anqrrectal y dc las zonas más cercanas en l a búsqueda de lesiones demostrativas de que ha cxisiido violencia. Pueden recogerse mediante hisopos o lavados muestras del contendio de la ampolla rectal y de las márgenes del ano para realizar la pesquisa del scmen. También se debe examinar el resto del cuerpo para precisar si existen otras señales de violencia. Cuando se encuentren erosiones o desgarros de la mucosa anal se i n f o r r n a r h ulilizando también el simil con la esfera de un reloj.

Perversiones sexuales
L a palabra instinto, de acuerdo con su etimología griega, sigiiilicic l o que pincho de adentro, refiri6ndose de modo claro y preciso a u n estimulo; a un impulso biolbgico espontáneo, invariable y ciego y auna costumbre innata y hereditaria, independiente de la razón, que determina la práctica de acciones generalmeote~uliles beneliciosas para y

el in'dividuo y la especie. Algunos autores dando considerable amplitud a este tCrmino han descrito más de cincuenta instintos; otros e n cambio, opinan que pueden todos reducirse a uno solo: el de conservación, el cual supone la consewaci6n personal, la conservación de la especie y la conservación de la sociedad. Para Mira Lbpez los instintos resultan del funcionamiento de mecanismos infrapsíquicos (desíiejos) encaminados a asegurar el cumplimiento de las necesidades vitales inmediatas, primarias, necesidades estas que implican una emoción y su satisfacción correspondiente. Cualquiera de estos instintos, mediante la aplicación de un estímulo suficientemente enérgico puede ser reactivado tan violentamente que lleve a la realización impulsiva de determinados actos, pero si la excitación encontrara obstáculos para desahogar su contenido de energia por las vías normales, se descargará con análoga impulsividad por otros caminos desviados, engendrando así una perversión instintiva. la cual gradualmente irá sustituyendo a la ejecución normal del acto instintivo, en una transición de lo fisiolbgico a lo patológico. La palabra perversión viene deper, prefijo latino que indica por. y versio, que significa vuelta, es decir, un cambio morboso, una desviación del curso normal. La expresión constitución perversa. usada con verdadera profusión, fue empleada por el profesor Nerio Rojas parii definir un iipo de constitución psicopática consistente en un desequilibrio de la psique habitualmente congénito en el que predomina la agenesia o debilidad del sentido moral y existen manifiestas tendencias, egoístas, instintivas. antisociales, pero con integridad relativa de la intcligencia. Cuando se comete un delito sexual, el tribunal solicita del perito que informe si se trata o no de un acto patológico que exima de responsabilidad al agente. Numerosos autores, entre ellos Thoinot, que tan prolijamonte se ocupa de esta materia en su obra Medicina Ie,qal. resuelven el problema con excesiva simplicidad al colocar de un lado los enrrrrnos y del otro a los perversos. Enfermos son aquellos que actúan bajo la influencia de una inclinacibn morbosa de categoría psicopática perfectamente definida, epilépticos, paralilicos generales, dementes, imbéciles, idiotas, etc. y son por ende irresponsables. Perversos son aquellos que realizan el acto con plena voluntad y a conciencia, sin oponer mecanismo inhibitorio alguno, persiguiendo una egoista satisfacción personal, por verdadero vicio. Los hechos, en la practica y de acuerdo con lasobservaciones metódicas y desapasionadas de los casos, no aparecen de tan fácil y simplista interpretacibn. Si se considera clínicamente el problema, nada hay que induzca a aceptar que existen esas dos categorías contrapuestas de enfermos y perversos; mas bien lo que se comprueba es la dificultad. la imposibilidad, de establecer una demarcación precisa entre los dos estados porque lo normal y lo patológico se confunden e imbrican sin que resulte posible afirmar de modo categórico dónde comienza el uno o dónde termina el otro. Son gradaciones verdaderamente insensibles lasque se encuentran en esosestados fronterizos, y toda la dificultad consiste precisamente e n determinar cual es el limite que divide estos dos grupos, en discernir qué es enfermedad y qué no lo es. Todo parece indicar quc existe un tipo de impulsión genital, ejecutada con perfecta lucidez y plena conciencia de la gravedad y consecuencia judiciales del acto, que no puede ser reprimida, que no es susceptible de ser controlada por el individuo porque resulta mAs fuerte quc él. Son impulsiones que adquieren tal grado de intensidad que se hacen realmente irresistibles. no retrocediendo el sujeto ante ningún obstáculo. no vacilando en compromctcr su honorabilidad, su reputación. su estabilidad económica o su posición social. Es muy interesante, desde el punto de vista mcdicolegal, ahondar en cstc problema de la irresistibilidad de las inipulsiones. Decir que una impulsión es irresistible implica afirmar la imposibilidad por parte del individuo de oponer los medios necesarios para 134

evitnr la ejecucibn del acto delictuoso. Y aquí estriba precisamente toda la dificultad del pmblema: en determinar S?la impulsi6n que ha llevado a cometer un delito sexual, impuldón acompafiadade concienciaplenii, m i n e todoa los caracteres de la irresistibilidad. Cuestibn esta verdaderamente ardua, por cuanto es muy aventurado apreciar hasta qu¿ grado puaden resultar eficaces los mecanismosde la voluntad oponibndose a la descarga impulsiva. Chavigny, badndose en el estudio de un buen numero de casos en los que por estar totalmente al margen de complicaciones judiciales no cabía dudar de la sinceridad y buena fe de los individuos afectados por esos trastornos de su conducta sexual, se inclina a aceptar que muchas de esas impulsiones de origen sexual resultan verdaderamente irresistibles. Pero no se puede, por otra parte, afirmar que todas las impulsiones patológicas tengan el mismo carhcter de irresistibilidad, pues en muchas ocasiones el sujeto es capaz por medio del esfuerzo de la voluntad de resistirlas con éxito. En presencia pues, de problemas periciales de esta naturaleza, deber&el perito antes de emitir dictamen estudiar profundamente la sexualidad del inculpado, el carácter y la motivación del acto, las circunstancias en que fue cometido, la conducta anterior, y cuantos detalles pueden contribuir a esclarecer la intensidad de la impulsión delictógena. Y procurará con especial cuidado apartarse de todo prejuicio social de toda idea hecha, de las propias convicciones morales y de todo concepto dtico personal, es decir, de cuantas consideraciones (sea cual fuera su índole) puedan inclinarlo a prejuzgar el caso, olvidando que debe atenerse del modo más exiricto a las conclusiones derivadas de un completo y metódico examen clinico. Y profundizará también en las causas (a veces remotas) y el mecanismo de impulsión de estas impulsiones genitales, no solo por la luz que pueden aportar en cuanto a la determinación del grado de responsabilidad sino, además, a una posible terapCutica.

Homosexrialidad
El estudio de la homosexualidad cs tal vez el capitulo más sugestivo y trascendente de la ciencia sexual moderna, cuyos primeros pasos fueron iniciados precisamente en la investigación de esa anomalía, la mis importante de todas, sin duda alguna. El tCrmino homosexualidad traduce la inclinación o atracción sexual hacia el sexo homólogo, es decir, del hombre hacia el hombre, y d e la mujer hacio la mujer. Varias denominaciones han sido empleadas por diversos autores, como las de s o d o d a , uranismo, pederastia, tribadismo, lesbianismo, entre otras. Se distinguen tres formas de inversión: la completa o absoluta. bien establecida desde el nacimiento como desviación constitucional; la ambisexual o bipolar que no excluye del todo al sexo contrario como objeto erótico; y la ocasional o accidental, que es la determinada o propiciada por influencias ambientales o circunstancias exógenas capaces de desencadenar una homosexualidad latente y escondida. El Código Penal (Ley No. 62, de 29 de diciembre de 1987, vigente a partir del 30 de abril de 198R), no comprende a la homosexualidad como delito per se, lo que seria un' absurdo. Lo que si sanciona es el acto homosexual o heterosexual que ofende la moral pública, que constituye el delito denominado ultraje sexual, al que se contrae el siguiente: Articulo 303: Se sanciona con privación de libertad de tres meses a un ario o multa de 100 - 300 cuotas al que: a) Acose a otro con requerimientos sexuales. b) lorenda el pudor o las buenas costumbres con exhibiciones o actos obscenos. 135

Con precisiilii cl inci\o,a) Iliva la honioscxualidad a delito cuando se iiianific~te Pllr requeriniienins. y el inciso h) periiiite cliirle lo riiisniii corisitlei.iicihndedclitoiicualquier acto hoiriosexual quc oletida e1 pudor o las bucn;is costriiiibrcs. Es requisito irirlispensahle, para la integración dcl dclito ( y iisi especificarnentc sc hace constar). que exista ofensa a las buenas costumhrcs, cosa lilausible. ya que ningún o escándalo sexual, sea cual Ilicre su origen dchc ser iolerad~i mipiirado por la ley. Dc modo que cuando el hccho reúne iilguniis d e cslas tris coiidicioncs, la púhlica ostentacibn, el requcrimiciilo para la ejecución o rcnliziir estos iiclos expuestos a ser vistos, cs decir, cuando resulta de ello un ataque 21 los iiitcrescs d i Iii niornl publica, es ciia~ido interviene la Icy para la aplicación dc las iiorni;is penales.

Algolagnia
El tl:rriiiiio alpnlagnia, de u1~0.s (dolor) y Iojios (Iiiscivi;~). sirve pimi desigriar dos modalih d c s cstrcch;~iiicntcunidas entre sí, aunque en apariencia resiiltcn ;intagbnicas: el sadisnio y el niasoquisino. Ariihas tiencii un niisrno fondo. el de utilizar cI dolor para alcanzar Iii voluptuosidiid, y;! seii imponiéndoselo a otro, como en el sadismo, o en si mismo. en el iiiasoquisiiio; tanto uno como otro figuran entre los componentes del amor normal, dchiciido solo considerarse conio ~i:iti~lbgica exageración, la que en sus grasu dos extrcnios pucde Ilcgar it nianifcstacioncs dc inaudila crueldad y violencia.

S~dismo
En SUS ixtcriorizacion~spatológicas cl sadisnio rcsultii eminentemente niasculino. En sus liirni;is moderadas sc lrsduce conio unii teridenci;i a inllingir un dolor, que pucde ser fisico o también moral. El individuo sádico se conforma a veces con la represenlacibn psiquic;~del suliimiento que quisiera causar, pero más a mcnudo pasa rRpida y t k i l mentc dc la idea a la cjecuciítn del acto. 1.a cxacerhacihn del instinto sidico prcscnta un gran interCs medicolegal. ya que coiiducc a la ejecución de los más grnvcs crímenes. Casi siempre el acto stidico precede, como fasc prcpzirlitnria, i i l coito, o se efcctua al propio tiempo que este, pero (itrds veces su rcalizacibn i s piistcrior a lo poscsi61i scxual. El descuartizamiento y las rimilaciones dcl cadáver sc vcii con frecuencia en esta clase d e crímenes, siendo lo mas caracteristico d e estas ultimas, la mutilación de los órganos gcnilales. Han abundado cn la historia los cjcmplns d e sidicos criminales: Heliogábaln, Tiberio, Nerón, Caligula; y ya en nuestra Cpoca rcc~lrdanios Landrú, Jzick cl dcstripador, Sacam;inteciis Vaclicr, Verzeni, entre a otros. En ocasiones, más bien raras los actos stldicos son ejecutados sobre animales, donde el pcrvcrtido scxual inucstra una prelerencia siempre constante por una especie determinada de animales, pero ya esto no ofrece ningún interés mcdicolcgal. Puede el sadismo ir asociad« s otras perversiones, como 1;) homosexualidad, la necrofilia, el fetichismo o la zoolilia.

El masoquismo cs la lilrnia pasiva dc la algolagnia. y en sus manifcstaciones extremas resultii Iireponderantcmente femenino. En la mujer el sentimiento masoquista puede ser considerado normal. La humillaci6n. el maltrato de oalabras. o de obras. el sometimiento y la tortura moral, son 13s fuentes de voluptuosidad en esta perversibn, y los únicos procedimientos elicaccs para aunientar la agudeza del estado emocional y llegar a la. obtencibn del orgasmo.

Con precisi6ri el incisri i i ) Ilcve In honii~sexualidiida dclito cuando s i manifieste por requeriniicnt«s, y cl inciso b) pcriiiitc darle la misma c»risidiración dc delito ii cutilquicr acto Iioini~scxuiilque iifcnda el pudor o I;is buenxs c~istiinihres. I's requisilo iridispensiible, para 1:) integración del delito ( y ;\si especificaniente se Iiacc coiistar), qiic exista ofensa a las buenas costunibres. cosa plausible, ya que ningún escándalo sexual, seii cual fuere su origen debe ser tolerarlo o arnparadri por la ley. De modo quc cuando el hecho reúne algunas de estas tres coiidiciones. la púhlica ostentación, el rcqucriniiento para la ejecución o rriilinir estos actos expuestos a ser vistos, es decir, cuando resulta d e ello un ataque a los iritcrescs dc la nioral pública, es cuando interviciic la ley p;ir;i la aplicación de las normas peri;iles.

E1 tCrrnino iilgolagniii, de d g ~ (dolor) y 1ogo.r (liiscivi;~). s sirve parti designar dos modalidadcs cstrcclianiente unidas entre si, aunque en apariencia rcsultcn antagónicas: cl sadisni~i el tnasoqriisnio. Amhes tienen u n misnio Fondo, el de utilizar el dolor para y alc;inz;ir la voluptuosidad. ya sea imponifndoselo a otro, como cn cl sadismo. o en si misino. i i i cl iii;isciquisnio; t:into uno como otro figuran entre 10s coniponentesdel amor norm;il, dcbiciido solo corisiderarsc conio patológica su cxageración, la quc cn sus grados cxtrcniris puede llegar a ninnifestticiones de inaudita crueldad y violencia.

Sadismo
En sus ixtcrioriniciories [inrolhgicas el sadismo resulta sniirienlemente niasculino. En sus Iórnias modcradas se traduce coino una tendencia a inflingir un dolor, quc puede ser fisico 0 tanihicti nioral. 1 3 individuo shtlico se conforma a veces con la representación psiquica dcl sufrimiento que quisiera causar. pero más a menudo pasa rápida y facilm i n t c dc la idea a la ejecucihn del acto. La cx;iccrbación dcl instirito skdico prcsonta un gran interés rnedicolegal, ya que c~itiriuce la ejecución de los más gravcs crímenes. Casi siempre el acto sádico precede. a conio fasc preparatoria, al coito. o sc cfcctúa al propio tiempo que este, pero otras veces su realimcihii es posterior ii I:i posesión sexual. El dcscuarlizamiento y las rnutilaciones del cadáver sc ven con frecuencia en esta clase d e crímciics, sicndo lo más caracteristico de estas últinias, la mutiliicion de los órganos genitales. llan abundado en la historia los cjcinplos d c sádicos criminales: Heliogábalo, Tiberio, Ncrón, Caligula: y ya en nuestra Cpnca rccordiinios a Lmdrii, J:ick el destripador, Sacamantccas Vacher, Verzeni, entre otros. En ocwiones, mas bien raras los actos sádicos son cjccutados sobre animales, donde el pcrvcrtido sexual muestra una prefcrcncia siempre constante por una especie determinada d i aniniiiles, pero ya esto no ofrece ningún interCs mcdicolegal. Puedc el sadismo ir asociado a otras perversiones, conio la homosexualidad, la nccrolilia, cl Ietichismo o I:i zoolilis.

Masoquismo
El niasoquisnio es la forma pasiva de la iilgolagnia, y cn sus manifestaciones extremas resulta prcponderantemente fenienino. En la mujcr cl sentimiento masoquista puede ser considcrado nornial. La humillaci6n, el mal1r;ilo de palabras, o de obras, el sometimienlo y la tortura moral, son las fuentes d e voluptuosidad en esta perversión, y los únicos proccdimicntos eficaces para aumentar la agudeza del estado emocional y llegar a la obtención dcl orgasmo.

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El actomasoquista puede actuar comosustitutivodel acto normal, bastAndoleal per.. vertido con las maniobras preliminares que adquieren la categoría de equivalentes, sin llegar posteriormente a la unión sexual. Otras veces esas pricticas ni>son sino el acto preparatorio, indispensable, para obtener'la satisfacción espasmódica.

Exhibicionismo
El pervertido sexual exhibicionista es aquel que busca el placer erótico mediante una maniobra que consiste en mostrar al desnud o más o monos encubiertamente sus órganos genitales, el pene en el exhibicionismo sculino; o tamhién alguna otra parte del cuerpo de alta sugestión sexual, los senos. los muslos. etc.. en +I exhibicionista femenino. El exhibicionismo que nos interesa, en el aspecto medicnlegal, es casi sin excepción ejecutado por hombres. Es una torma de perversión sexual de frecuencia mayor que la dada enlosreportesde la policía, pues siendo generalmenle niíias y mujere's honestas las victimas, no se produce la denuncia para evitiir el escdndalo público, o que cste tome mayores proporciones. Es en la salida de colegios, tiendas, etc.. o frente a las casas en que viven o juegan menores donde se produce frecuentemente los actos de estos pervertidos, que son punib l e ~ el acto exhibicionista, que el Código Penal crmsidera como delito de escándalo por público, según establece el inciso b) del ya anteriormente citado artículo 303, con la denominación específica de exhibiciunes impúdicas. La penalidad del hecho no ofrece duda, pero no será fácil muchas vecesprobarlo cuando el acto no es flagrante. Lasdeclaraciones de las víctimns, niñas con frecuencia. y la do los tcsiigos, no son siempre claras, Y en ocasiones son confusas. Lo diflcil para el perito es determinar ante uno deestos casos cuándo se trata de un vicioso que actúa a favor de circunstancias propicias y es enteramente responsable de sus actos (que es lo más frecuente), y cuándo se haya frente a la victimade un verdadero trastorno patológico, fuera de la zona de acción del control voluntario. El verd;idero exhibicionista se deja condenar una y muchas veces sin decidirse a co.nfesar que en efecto es llevado al acto delictivo por una impulsión que no puede dominar; en abierta contraposición con su comportamiento perverso adopta una actitud de reserva y de pudor extremos, resultando inabordable al interrogatorio médico. La satisfacción buscada por el exhibicionista es casi siempre la del placerpreliminar, reduciendo a ella la finalidad sexual, siendo pocos los que con posterioridad al acto se entregan a manipulaciones onanísticas o realizan la cópula normal. Es una caracteristica de esta anomalía que los lugares escogidos por el sujeto Dar.? sus exhibiciones sean siempre los mismos, a pesar del peligro que esto representa para ellos, y también la de ejecutar siempre en id6ntica rorma y a intervalos de tiempo perfectamente regulares. Esta tendencia interactiva es aprovechada por la policla, ya que le facilita el tender una emboscada efectiva y segura. El acto exhibicionista, conio el paroxismo impulsivo que lo origina, es ordinariamente de muy corta duración. Conviene t a m b i h al médico legista tener presente que ciertas afecciones del aparato génitourinario (estrechez uretral. prostatitis, etc.) pueden obligar imperiosamente a los individuos que la padecen a realizar la micción en lugares públicos, no tratdndose en este caso del pervertido que estudiamos.

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Fetichismo
El fetichismo consiste en la supervaloración de una zona erógena determinada del objeto sexual o t a m b i h de una región del cuerpo de este, totalmente inapropiada como fin sexual, y aun de cosas inanimadas que han pertenecido o han estado en contactocon

CapWo da Obstetricia legal

Este interesante tema de medicina legal comprende el estudio de los tres grandes estadios obst6tricos: el embarazo, el parto y el puerperio, asi como otras condiciones o situaciones que se relacionan. como el aborto y el infanticidio. De todos estos asuntos se estudiarán los que por su frecuencia en la práctica y su importancia social y delictiva les confieren preeminente interCs medicolegal.

Embarazo
El embarazo es el resultado de la fecundación del óvulo por el espermatozoide. La fecundación es posible desde la pubertad hasta laedad crítica o climaterio, muy variable en cuanto a la época en que aparece: en la mujer de los 45 a los 50 años, y en el hombre aun hay mas variaciones, y hasta casos de verdadera anormalidad por su extrema precocidad. y otros de actividad sexual completa después de los 70 años. En la mujer se han dado excepcionales embarazos tardíos. y de estos casos ha dicho Borri que demuestran "como la fecundidad en la mujer puede eventualmente extenderse más all.4 de los límites medios comunes, ni& allj de los 60 años y como miiximo a los 65 años de edad". La fecundación en edad temprana o inmadura, cuando se trata de la mujer, tiene importancia médica y rcpcrcusiones sociales muy grandes, y su estudio medicolegal es trascendente. El Famoso y lamentable caso de la niña peruana Lina Medina, que menstruó a los siete meses de edad y quedó fecundada a los cinco años, dando nacimiento a un varón normal mediante opcración cesárea, es expresión de esta monstruosidad biológica y moral.

Diagnóstico medicolegal
El diagnóstico medicolegal del embarazo se plantea en diversos casos: en la sospecha de aborto, pues si se comprueba que la mujer inculpada está embarazada, el diagnóstico positivo es la prueba categóricade inocencia; en lasuposiciónde parto se revelar4 plenamente la superchería al conlirmarsc el embarazo. En el incesto, la violación y el estupro, el diagnóstico de cmbarazo no Lienc trascendencia, ya que no es necesxrio que la mujer quede encinta para que se integre el delito; sin embargo, su diagnóstico en esos casos puede constituir prueba de esos actos delictivos, aunque en la práctica el delito se apreciará mucho antes de que pueda hacerse el diagnóstico de la gestación. En materia civil cl diagnóstico del embarazo constituye un asunto medicolegal en los casos llamados dc dispensa para confraermatrirnoniu cuando desea hacerlo una viuda o una divorciada antes dc que hayan transcurrido 300 días del fallecimientodel maridoo de hacerso firme la sentencia de divorcio, tal como señala el artículo 6 del Código de Familia. disposición destinada a definir legalmente la paternidad, si la mujer resulta estar embarazada. Tambión time importancia cl diagnóstico del embarazo dentro de la

seguridad social, de ;!cuerdo con lo que dispone I;! I.ey 1263 de Maternided de IaTrabrijiidora sobre los bcticlicios espccinles de la rriiitlre, a los que tcndri derecho n partir d e las 34 senianas de gestación en el enibarazo siniplc. Es clAsica I;i división de los signos del emhiirazo en dos grupos: lbs dc prohahilidad y los de ccrtc7.ii; estos ultinios son los únicos inip«rt;intes en niedicina legal. ya que si bicn es verdad que :I veces es posible hacer un diiignóstico por la reunión de varios signos d e probabilidad. nunca se olvidará la trascendencia inniensa que ticnc o puede tener ese diagnóstico en cl procediiniciiti~ judiciul, y los graves perjuicios quc sc dcrivarian de un diagnóstico crróneo. En cuanto a los signos de ccrieza, desde el punto de vista iiiedicolcgal, solo tienen iniportaiicia y valor el peliileo lblal. los moviniientos activos del (eto y los ruidos del corazón fettil; estos últimos constituyen el signo principal en el diagnóstico medicolega1 de cnibariizo. pero sieniprc se extreniarán las precauciones para iio caer en el error de tomar como fetales los latidos propios de la madre o los d e la arteria temporal del mismo auscullante, aceleriidns por la fiebre. la cmoción u otra causa cualquicra. Se debe recordar que los ruidos cnrdi;icos felales comicnzan a ser audibles Cisi siempre a los cuatro meses y medio. y que scmejantcs iil tic tac de un reloj tienen una l'recucncia de 120 a 160 pullniiii. Por desgracia, iio siempre son percepiibles, lo que obliga a repctir los exlimenes d c Iii geslmte; en fin, 1111 se podri negar existencia de un embarazo por cl solo hecho de que no se perciban los ruidos del corazOn fctal. Los moviniientos activos deben ser constatiidos personalnicnie, no confiar en lo referido; y con relación al peloteo íetiil. será la experiencia y la habilidad del operador la que cvite confusiones con tumores o quistes que pueden conducir a un diagtióstico erriineo, razones estas que han determinado la tendencia a excluirlii eonio un signo dc certcza. En el prescnie siglo se hati ido incorporando a los mcdios clisicos para el diagnóstico del embarazo los aportes y los dcscuhrimientos de la investigación cientifico-técnica: primero fucron los d e la radiologia y de la experimentación quimico-biol6gica y más recientemente, los de la iiimunoloyía y d e la ecograti:~.Su aplicaciún como métodos' complemcntariris. aumenta el grado d e certeza y permitc realizar u n diagn6stico más precoz del eniharazo. En el laboratorio se han aplicado con magníficos resultados pruebas basadas en el enornie y precoz aumento en la sangre circulante de las hormonas hipofisarias y lagonadotropina coribnica, y en la eliminación d e estas cn grandcs cantidades a trayés de la orina de las niu.iercs embarazadas. La primera contribución, eii urdcn cronológico, se debe al ilustre profesor Eniilio Abderhalden quc dio a conocer la reacción que lleva su nonibre. Aschhcim y Zondec propusieron una prueba basada en la inyección d e orina de la mujer presuntamente embarazada a ratas jóvenes impúbcres, en las cuales pueden observarse rapidas modificaciones genitales, sobre todo en los ovarios. provocadas por las gonadotropims maternas. Friedmann modificó la prucba d e Aschheim-Zondec utilizarido conejas impúberos, en las que la inyección d e 10 m/L de orina de eniharazadn en la vena marginal de la oreja, provoca la aparición de í'oliculi~shemorr:ígicos, en aproximadamente 48 h. La prueba d e Aschlicini-Zondec. utilizando la técnica de Friedmariri con la que se obtcnian resultados positivos en un 90 a 100 'Yo d e los casos a solo cuatro a diez dias d e faltar la menstruación. tuvo general aceptación hasta años recientes en que se comenzaron a utilizar las reacciones inmunológicas. Wide y Genzell en 1960, propusieron el método inmunológico para cl diagnóstico precoz del embarazo. h;isándose en que la gonadotr~ipiriacoriónica, al igual que liis demás gonadotropinns, cs una glicoproteina, cuerpos rlc g r m poder aritigéiiico, propiedad esta que perniitc deteclar cantidadcsniinim;ts en laorina. Estas reaccionesse lundamentan en la falta de aglutinación que se obscrva al mezclar critrocitos sensibilizados a 141

la gonadotropina coriónica, anlisuero y orina de enibarazada, porque esta última bloquea la acci6n del suero antigonadotropo. Tales pruebas, últimamente, se hnn simplilicadocon el uso de particulasdelátexque tienen la propiedad.de absorber el suero con antigonadotropina coriónica, y al agregarle unas gotas de orina de embarazada se produce una aglutinación visible de las particulas. Este método inmunol¿~gico, conocido como directo, permite obtener resultados positivos muy precoces a solo 5-7 días de faltar la menstruación y mediante una reacción de solo 2 min de duración. Existen diversos productos conierciales preparados para realizar estas pruebas, tales como el Gravindex, el Pregnosticón, el Preuperín y el Graviinun, que es el que por lo general se utiliza en nuestros hospitales. El año 1910 marca el comienzo de la utilización de los rayos X en el diagnóstico del embarazo, cuando se obtienen las primeras radiografíasde partes fetales enembarazos adelantad&. Sin embargo, en la actualidad se conoce que antes de las 32 semanas, este signo cierto del embarazo que constituye la percepción del esqueleto fetalenunaradiografia no debe ser utilizado por el enorme peligro de absorción de radiaciones ionizantes en el embrión y aun en el feto joven. Su aplicación hoy se limita al diagnósticode precisión en embarazos multigemelares en los que constituye el arma mis preciada,asicomo en los casos en que es necesario precisar la posición o la presentación fetal. Desde hace algunos años se cuenta con el sustituto idóneo de la radiograíía, sobre todo en el diagnóstico del embarazo temprano, se trata de la ecografia con cuya ayuda se puede percibir el saco ovular y los movimientos del embrión a partir de lasextasemana y a veces antes. Este diagnóstico. si bien no es tan precoz como el que se obtiene con los métodos hormonales, sí es muy útil desde el punto de vista medicolega1,por sugradode certeza y por lo que informa sobre la probable edad de la gestación. Otro gran aporte de la ultrasonografía lo constituye la posibilidad que ofrece de revelar la gran incógnita del embarazo, el diagnóstico del sexo a trav6s de la visualización ecogrifica del.escroto fetal.

Parto
El parto es la expulsión o la extracción por las vias naturales del feto a t6rmino oviable. Si el producto de la concepción no rcúne una de estas dos últimas condiciones, se dice que se trata de aborto. Las aplicaciones medicolegales resultan numerosas: se relacionan con la comprobación de la realidad del parto. y el momento en que este se produce, hastalasinfluencias que ha podido ejercer sobre la madre o el niño, y por último, la responsabilidad en que pueden incurrir los m6dicos y las enfermeras durante la prictica profesional.

Diagnóstico del parto
En relación con el diagnóstico del parto reciente, desde el punto de vista medicolegal cabe distinguir la simulación y la disimulación. A la simulación se le conoce en la nomenclaturajuridica por suposición deporto y puede ocurrir, por lo general, en relación con algún delito o para evadir alguna responsabilidad, como pudiera ser el cumplimiento de una sanción. Generalmente se disimula un parto reciente para rehuir la responsabilidad de un infanticidio y sc pretende negar el hecho con la pruebacontundente, y falsa desde luego, de que la madre no lo ha sido en realidad por no haber parido recientemente. La simulación de un parto es rara y muy dificil de mantener. Lo primero que se debe hacer es inspeccionar los muebles, los objetos y el aspecto general de la habitación, que

casi siempre dará la evidencia de la comedia que se simula. Las simuladoras u t i l i m n la propia sangre menstmal, o la de una amiga, o sangre normal de hombre o de aninial, o mercuro cromo, o cualquier colorante apropiado para aparentar la hen~orragia parto; del quizá lleguen hasta la introducciúo en la vagina de la víscera sangrante de animal o una esponja con sangre para dar más efectividad al engaño. L a supercheria de la hemorragia sera descubierta muchas veces por la simple inspección, y cuando no, el liiboratorio investigará la verdadera naturaleza de las manchas, indicando si la sangre es menstrual, o de origen animal, o colorante, etc.; pudiéndose llegar a la determinación por homologia sanguínea, en caso de ser efectivamente sangre humana, si las manchas o porciones de sangre recogida pertenecen a la simuladora. E n todo caso, c l atento examen de I;i vagina y dcl cuello uterino, revelarán la existencia de cuerpos extraños. la normalidad del conducto cervical,etc. Además, cuando se simula una hemorragia, el pulso de l a presunta parida, fuerte, tenso, de ritmo normal y la falla de sudoracibn p r o l i m y de hipotermia, acusarán inexorablemente la burda treta. Las resquebrajaduras viejas de la piel del abdomen, de color nacarado, n o podrán ser confundidas con las recientes, de color azul; y la ausencia de calostro, la falta degran distensión de la pared abdominal, y una matriz pequeña, sin mostrar el tamaño y el aspecto del órgano en involución, sellar& la agobiadora prueba de la simulación intentada. L disimulacidn de un parto generalmente ha sido precedida por la disimulación del a embarazo. El intcrrogatorio y c l examcn general pueden arrojar luces, como la pcrccpi ción del olor de los loquios, pulso blando y frecuente, pechos tensos segregando i la presión gotas de calostro o de leche, vientre tiácido, resquebrajaduras azuladas, útero globuloso, palpable por encima del pubis, etc. Pero el examen dc los órganos genitiilcs externos desvirtuarA rápidamente Ja disimulación, ya quc sc encuentra la vulva tuniefacta, con labios edematosos y erosionados, desgarros en la horquilla. a veces extendidos al periné; la vagina, dilatada y erosionada, puede acumular coágulos sangiiineos o loquios, o porciones de membranas o de placenta. E l cuello ulerino proporciona diitos importantísirnos; cuiindo está reblandecido. rugoso, con desgarraduras, y permite que uno o dos dedos pasen al canal cervical, denuncia u n parro muy recientc. Días despues el orificio interno se cierra, pero el externo queda más o menos enlreabiertu, y cn muchas ocasiones no recupcra la forma cónica o piriforme de las nuliparas. E l laboratorio puede ser un auxiliar valioso en la pesquisa de l a disimulación; se examinarán las manchas sospechosas que pueden estar en las ropas intcriorcs, las sáh;inas, las fundas y las toallas, sobre los muebles, en el suelo, iiun sobre Iiipicl dc la propia mujer. E l análisis indicará la naturaleza de las manchas. que puedcn scr d i Icche, calostro, sangre. unto sehaceo, líquido amniótico, etc. Resulta imposible cnccrrar cn unas lineas las tecnicas complicadas y los resultados valiosos que brinda el lahoralori~,: sin embargo, anotaremos que alosmétodosclásicosde la quimica y de la microscopia,cl progreso cientifico ha sumado las reacciones biológicas, el examen especlral. la investigación polaroscópica, e l anilisis fluorescente, la luz infmrroja y otros. la L a disimulación de un parto recientc plantea no solo su diagnóstico. sinii t a i n h i ~ n determinación del tiempo transcurrido después de csle. A manera de sinresi!; r<x:<ird;ir<:mos los datos siguientes: el fondo de la matriz qucda a nivel del onibligo despu6s dcl alumbramiento y paulatinamente desciende para encontrarse al sexto diii a la miliid dc la distancia entre el ombligo y el pubis; a los diez dias ha dcsccndidoa nivcl de la sinfisis y a los cuarenta dias recupcra su aspecto normal; el hocico dc tcnca sc mucstra tuinefacto, blando y desgarrado y el conducto cervical admile uno o dosdcdos durante los primeros cuatro o cinco dias, pcrniiticndo con dificultad la introducci6n de un dcdo al Lerminar la primera semana, cerrándose al final de la segunda semana. Naturiilnientc, sc considerarán en conjunto todos los signos. sin que se olvide nunca lasvariaciones indivi143

duales o circunstanciales posibles en cada casu, para responder a la prudencia que debe presidir todo informe medicolegal. Loscuidados de asepsia y de antisepsia que se deben tomarparalos reconocimientos n o solo se llevarbn al moxirnum, sino que se proturará que las personas allegadas a la mujer reconocida se percaten de las precauciones adoptadas, en evitación de que posibles complicacioiies sépticas puedan ser motivo de inculpación contra los peritos que aunque n o prospere, siempre originará perjuicios materiales y morales. E n relación con el parro untiguo, los signos principales en la madre son: el cuello del útero se muestra pequofio. irregular y entreabierto; pueden existir adembs, cicatrices de desgarro en la horquilla y de la episiotomía, que en nuestro medio, debe estar presente en la generalidad de los casos. E l abdomen de la mujer mostrara resquebrajaduras antiguas de la piel de color nacarado. La presencia de signos del parto en el niño dependerá del tiempo transcurrido desde el nacimiento. El recién nacido presenta algunas caracteristicas que permiten confirmar esta condicibn y que, además, orientan sobre dicho período de tiempo. Talesson: lapresencia de unto sebáceo, sobre todo en los pliegues como las ingles; c l grado de descamación de la piel; la coloración de la piel influida por el íctero del recién nacido; la evolución del cordón umbilical hasta su caída; presencia de cefalohematoma o tumor del parto; entre otros.

Aborto
E l bien niás preciado del ser humano es la vida. La ley protege los derechosde la persona y del producto de la concepción en vias de ser persona. D e ello que se sancione como delito la interrupción de un embarazo con muerte fetal cuando se realiza fuera de las condicioncs autorizadas por la ley. Ante todo, es conveniente tener una clara y precisa información sobre la distinta valoración accpcional de la palabra aborto en obstetricia clínica y en obstetricia legal, pues para el clínico obstetra el aborto es la interrupción del embarazo que ocurre antes de que el feto sea viablc; es decir, antes de las 20 semanas o de u n peso nienor de 500 g; cuando ocurre a partir de ese momento pero antes de la madurez fetal, o l o que es l o i mismo que el pcso sea superior : 1 500 g se le denomina parto inmaduro; y se conoce como parto con bajo peso cuando el feto pese m i s de 1 500 y menos de 2 500 g. Así, el clínico obstetra en el primer caso empleará lapalabraaborto, y distinguirá el espontáneo del provocado, según se deba a u n proceso patológico natural o baya sido motivo de intencional provocación, muchas veces con objeto terapéutico. Para el médico legista, en cambio, la palabra aborto significa la interrupción del embarazo, indiferentemente de la edad dcl misnio. pero siempre intencionalmente provocado; así, la intención es l o fundamental. y como ella puede ser criminal o no, de aquí que se puede hablar de los abortos lícitos o no criminales y de los abortos ¡lícitos, criminales o delictivos, con esta bien definida valoración acepcional es quc se utilizará el término de aborto en medicina legal. Causas Las causas que inducen a la interrupcibn voluntaria del embarazo son muchas. Las hay de orden económico. o sea la dificultad de mantener u n nuevohijo; estético, es decir, el deseo de la mujer de conservar la juventud; mundano, o l o que es igual, la voluntad de conservar la conlodidad y los placeres de la vida social, pensando que la niatcrnid;~des un;i ~ s c l a v i t u d ;individual, o sea, el pensamiento de habcr tenido ya muclios hijos; y, moral, o lo quc es l o mismo el p r o p ó s i t ~ ~ ocultar el hecho de haberlo de concehido. 144

Aborto ilícito y lícito
Dcntro dc los de1itoscontr;i la vida y la integridad corp<~ral, Cúdigo Pcn;il rccogc en cl el lo Capitulo V I el delito de aborto ilicito, scñnlandi~ sig~iicntc: Articulo 267.1: lil quc, Iucru dc las rcpulacioties dc salud csiahlccidas para cl aborto, con autoriz;icióii dc la grávida, causc cl ;ib»rto dc csta 0 destruya dc cualquicr rnaiicrs cl embrión, es sancioiiado con privacihn dc libertad dc tres nicscsa un año 11 niulta dc cien a trcscicntas cuotas.
1a sancihn cs de priv;ici<~n lihert;id dc dos a cinco añus si el hecho prcvisto cn el . dc apxrtado antcriur:

a ) sc conictc Iior lucro; h) sc rediza f'ucra de las institucioiics oliciales; c) sc rcaliza por pcrsona que iio es niédico. Articulo 268.1: El que, dc prophsilo, causc el Aborto o destruya d e cualquier manera el enihrión, es sancionado:
a ) con privación de libertad de dos ;i cinco años. cuando, sin cjcrcer fuerza ni violen-

cia en la persona dc la grávida, ohra sin su consciitimiento; b) c m privación de libertad de trcs a ocho años, si cjcrcc fuerza o violencia en lapersona dc la grávida. Si en el hecho concurre alguna de las circunstancias previstas en el aparato 2 del ariículo anterior, la ~ a n c i ó nes d c privación d c libcrtad de cuatro a diez años. Articulo 269: Si, como consccucncia de los hechos prcvistos e n los dosarticulosanteriorcs, resulta la muerte de la grávida, la sanción es de privación de libertad d e cinco a doce años. Artículo 270: El que, por haber ejercidos actos de fuerza, violencia o lesiones sobre la grávida, ocasione el aborto o la destrucción del embrión, sin propósito d e causarlo, pero constándole el estado de embarazo d e la mujer, incurre en sanción de privación de libertad de uno a tres años, si no le corresponde una sanción d e mayor entidad por las lesinnes inferidas. Articulo 271: El que, sin la debida prescripción facultativa, expenda o facilite una sustancia abortiva o id6nea para destruir el embrión, incurre e n sancibn de privación de libertad de tres meses a un año o multa de cien a trescientas cuotas. Atendiendo a los articulas precedentes del Código Penal, queda establecido: l . El delito de aborto, aborto criminal o aborto ilicito que e s e l intencionalmente provocado sin una causa legal que ampare la nianiobra abortiva. 2. El aborto licito (no constitutivo de delito) que es el provocado u realizado en un centro hospitalario cumpliendo las regulaciones establocidas por cl Ministerio d e Salud Pública.

Procedimientos abortivos
Los m&odos utilizados para el aborto pueden ser d e dos tipos: las sustancias llamadas abortivas y las maniobras abortivas. En realidad, las su.mncias llarnadas oborrivasno son

sino medicamentos actuantes por envenenamiento, provocando el aborto como consecuencia del sufrimiento orgánico, que influye sobre el útero y sobre lavida del feto. Hay sustancias de uso popular y de eficacia dudosa: purgantes dr8sticos, áloes, perejil, apioh a , entre otras, y sustancias que son verdaderos tóxicos: fósforo, plomo, arsénico, mercurio, estricnina, cantirida, entre otros. Existen tambiCn sustancias reputadas directamente abortivas, pero en estos casos tambi6n suele tratarse de un cuadro general de intoxicación más o menos franca. Estas sustancias son en su mayoría de origen vegetal. Por ejemplo, la ruda, muy conocida; la sabina, el cornezuelo de centeno, la tuya, el tejo, la quinina, etcétera. Las maniobras abortivas constituyen procedimientos más eficaces y, desde luego, ocasionan la mayoría de las complicaciones y las intervencionesjudiciales. Estas maiiiobras se pueden clasificar en procedimientos mecánicos directos y los de acción indirecta. Los primeros los divide Thoinot en tres grupos: l r o . Los que actúan sobre la vagina y la superficie del cuello uterino. por ejemplo, l a cauterización. 2do. Los que actúan sobre la cavidad cervical: dilatación con tallos de laminarias, bujias de Heger o dilatadores metálicos. 3ro. Los que actúan directamente sobre el huevo: desprendimiento de las membranas y del huevo utilizando sondas; desprendimiento hidráulico de las membranas y del huevo por inyección de líquidos entre el huevo y la pared (agua de jabón, vinagre, agua oxigenada, agua de cundiamor. agua de tabaco, tintura de yodo, permanganato de potasio); punción del huevo; y el lexrado o curetaje uterino, el clisicamenle más utilizado.
A la técnica antes citada se ha sumado más recientemente la conocida por vacum o legrado romo con aspiración uterina bajo vacío introducida por Karman.

Diagnóstico del aborto
E l diagndstico del aborto se basa en el examen del lugar del hecho, el examen de la madre y el del feto o de los restos del producto de la concepción y de las membranas. E n el lugar del hecho deben buscarse: rcstos del producto de la concepción o de la placenta, manchas de sangre, instrumentos mbdicos o medicamentos. E n la madre pueden presentarse dos situaciones: el examen de la mujer viva o del cadáver. E n la mujer viva se buscarán elementos probatorios de embarazo reciente, así como signos de lesiones traumáticas sobre todo en el cuello uterino. U n dato importante es la existencia de hemorragia uterina y, sobre todo, la eliminación con ella de restos de placenta, de coriqn o de caduca. E n el cadaver el diagnóstico suele ser más fhcil, pues hay la posibilidad del estudio directo macro y microscópico de los órganos de la gestación. Como cuestión eminentemente pericia1 el perito mddico debed estdbleccr si el aborto ha sido espontáneo o provocado.
Aborto espontáneo. Puede obedecer a causas ovulares: malformaciones, anomalías del cordón, infecciones, entre otras; y causas maternas que incluyen: anomalías uterinas, trastornos del funcionalismo contráctil del útero, tumores, inflamaciones pélvicas o de los anexos, incompatibilidad de grupos sanguíneos, trastornos endocrinos o nutritivos, intoxicaciones y traumatisnios. Aborto provocado. Es de caricter criminal, los elementos de juicio para diagnosticarlo son: los signos de los hrganos genitales de la mujer, los del producto de la concepción expulsado y la presencia de instrumentos utilizados en la maniobra.

Los órgrinos de la madre pueden presentar perforaciones en la vagina, y en la pared posterior, fondo o cuello del útero, con complicaciones graves o mortales. E l producto expulsado difícilmente aparece; pero siendo ello posible, su examen es capar, de descubrir pruebas del aborto en las membranas y en e l embrión o el Feto. Importancia pericial de primer orden tienen las lesiones traumáticas comprobadas en el feto mismo ocasionadas por las curetas, las sondas metilicas, los exploradores. entre otros. E l encuentro del instrumento es concluyente. Puede ser de la clase más variada; y en el examen, la operación o la necropsia. en ocasiones es hallado en la vagina, el útero o la cavidad abdominal.

Las complicaciones más frecuentes de las maniobras abortivas son las hemorragias inmediatas o tardías; las infecciones (endometritis, peritonitis y septicemias); lasembolias; por reacciones a la anestesia y el shock neurog6nico por manipulación inadecuada del cuello, más rara esta ultima.

Conducta del rnhdico ante el aborto illcito
La conducta del médico ante un aborto ilícito estará sujeta a su doble compromiso ético y legal. Primeramente deberá atender a la mujer cuya vida pudiera estar en peligro. Después dar parte a las autoridades competentes por medio del certificado correspondiente.

Delito de infanticidio
En términos generales, infanticidio es la muerte intencional de un recién nacido y con esta concepci6n aparecía en el antiguo Código de Defensa Social, seíialando las sanciones aplicables a la madre o a sus ascendientes directos que dieran muerte a un menor de ocho dias por razón de honor. Precisamente son dichas razones de honor las que han sustentado sanciones de menor cuantía en las muertes de menores que en otras circunstancias se calificarían de asesinato. D e l o antes expuesto se puede concluir que la figura delictiva conocida internacionalmente como infanticidio es equivalente al' llamado homicidio por razón de honor.

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Legislación actual
E l Código Penal, Ley No. 21, de 15 de febrero de 1979 derogó el Código de Defensa Social y n o incloy6 este delito; pero en fecha más reciente, el 29 de diciembre de 1987 se aprobó un nuevo Código Penal, el cual prescribe entre los delitos contrala vida y la integridad corporal, l o siguiente: Articulo 264.2: L a madreque dentro de las72 horasposterioresal partomateal hijo-para ocultar el hecho de haberlo concebido, incurre en sanción de privación de libertad de dos a diez años. L.uego, resulta necesario incluir eyte acápite dentro del cq~ítulo "Obstelricin legal" de

Actuación del perito
La intervención pericial cn las causas por infanticidio busca aclarar las cuestiones siguientes: 1. Establecer si el niño naci6 vivo o no.

2. Determinar la causa de la muerte (natural, accidental o criminal). 3. Problemas de identidad (grado de aesarrnllo del feto, identificación de estos problemas aislados). 4. Tiempo que vivió el niño. 5. Momento de la muerte y tiempo transcurrido desde entonces. 6. Examen de la madre.

A propósito de todas estas cuestiones es conveniente recordar la frase de Brouardel: "no hay escollo mas grande para un perito que el infanticidio".

Pruebas de vida extrautenna
El diagnóstico de estas pruebas tiene una importancia decisiva pues ál es indispensable para caracterizar el delito, ya que si el niño no nace con vida no puede haber sanción. El conjunto de pruebas, constituye las docimasias, palabra cuya etimología griega le da el significado de "yo pruebo, yo experimento". Esta serie de pruebas está basadaen la comprobación de signos de la vida que se manifiestan en las funciones respiratoria, digestiva y circulatoria. En relación con la función respiratoria se han propuesto numerosas pruebas,entre las cuales la más importante, simple y demostrativa es la docimasia pulmonar hidrostática, ya conocida por Galeno, pero solo en 1681, Scbreyer la empleó para demostrar si el feto había vivido. Se basa en un fenómeno fisico: la disminución del peso especifico del pulmón por la presencia de aire en su interior y aumento de volumen. La técnica de la docimasia pulmonar hidrostática es esencial; una falla en la tácnica puede ser motivo de una sanción equivocada con lamentables consecuenciasjudiciales; hacer condenar a un inocente, o absolver a un culpable. El procedimiento consta de cuatro tiempos: Iro. Apertura del tórax y extracción del árbol traqueobronquial y los pulmones, ya sea seccionada la tráquea y tomando con una pinza la parte superior, o bien sacando todos los órganos en una sola pieza con la lengua, seccionando vasos y esófago a nivel del diafragma. Todo el conjunto se pone en el agua, en un recipiente suficientemente grande, y se observa si flota o se hunde, 2do. En el segundo tiempo se corta el pulmón entero o en partes y se observa si flotan o se hunden todos los pedazos o algunos de ellos. 3ro. Se toma un trozo de pulmón que haya flotado, dejando hacia arriba la superficie de sección, se comprime fuertemente abajo del agua y se observa lo que sucede; puede pasar que se desprendan de ese trozo de pulmón burbujas dc aire, que suben en forma de espuma y quedan en la superficie del agua. 4to. Se toma un pedazo del pulmón que baya flotado, se comprime violentamente y repetidas veces dentro de la mano, o se toma con la mano plana, y se comprime fuertemente abajo del agua y se observa lo que sucede; puede pasar que se desprendan de ese trozo de pulmón burbujas de aire, que suben en forma de espuma y quedan en la superficie del agua. Sto. Se toma un pedazo del pulmón que haya flotado, se comprime violentamente y repetidas veces dentro de la mano, o se toma con la mano plana, y se comprime contra las paredes del recipiente, con violencia, y solo despu&sse deja observándose si ese pedazo flota o sc hunde después de la trituración.
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Tal es la tecnica de la prueba hidrosthtica; sin efectuar los cuatro tiempos con cxactitud, no hay dcrccho a sacar conclusiones sobre ella. Es común que no se .jccuten los cuatro ticmpos y ello constituye un acto de poca seriedad pericial. Cuando hay flotación en los tiempos primero, segundo y cuarto. y cuando en i I tcrcero hay espuma con burbujas de aire, homogéneas, chicas, que suben a la superlkic. ello indica, decididamente, que el pulmón ha respirado. Sin cmbargo, pueden existir algunas causas de error, como por ejemplo la li~rmaciún gas en los órganos debido a la de putrefacción, pero en este caso las burbujas son mBs grandev y desiguales. Otras pruebas de vida extrauterina son: la radiológica, en la cual se pucdc dctectar la presencia de aire en los pulmones. si hubo respiración, y en el tuho digestivo, por la deglución; la gastrointestinal por haber penetrado el aire en el tubo digestivo; y la pulmonar histológica introducida por Tiimassiii, que se basa en las morfilicacinnes quc la respiración prnducc en el tejido pulmooar. Estas y otras docimasiasse explican de lermti más detallada cn cl capítulo 8.

Causas de la muerte
No esnecesario recalcar la trascendenciajudicial dc esta cuestión confiaki al pcrito. Las causas de la muerte se dividen en cu;itro grupos: patológicas, de orden culposo, accidentales y criminales.
Patoló~icas.Intcrvienen lactores de orden médico (enfermedadcs. anomalías fctales, accidentes obstétricos, etc.), que determinan la muerte dcl productil de la coricepción antes, durante o después del parto. D e orden culposo. Tienen un interésmedicolegal más directo.,Sc trata de casos de imprudencia o negligencia de la madre, a consecuencia de lo cual sc produjo el fallecimiento. La hemorragia umbilical es la de mayor importancia entre nosotros. Ella consiste en la pérdida sanguínea por los vasos del cordhn después dc cortado. Poro tambikn hay que saber que, aún no ligando el cordón, la hemorragia puede no producirse y, sobre todo, no ser mortal. Accidenrale,~.Dentro de este grupo se halla la sofocacióii. que puede resultar de la obturación de los orilicios respiratorios del niño por las mcnibranas al nacer o, lo que es más corriente, por la compresión torácica del niño por el cuerpi] 11 el brazo de la madre dormida en la misma cama. El parto por sorpresa es un factor lleno de interés medicolegal, ya que la expulsión inesperada puede producir la muerte del reciio nacido por sumersión en una bañadera, por caída en la letrina o cn el pavimento, provocando fractura de cráneo. Criminales. Son desde luego. las de mayor interés para nosotros, y consistcn en: soíocación, estrangulación, sumersión, fractura de trineo, heridas. quemaduras, envcnenamiento. La sofocación es una forma tipica de asfixia muy liccuente en el infanticidio; son muy variados sus tipos. Una muy común se efectúa con las manos que obturan la nariz y la boca; o la obturación de los orificios se hace con objctos blandos (almohada, cnlcha, ropas); puede ser, también, al inlroducir un cuerpo extrmio en la garganta o al comprimir el tórax; otra manera es enterrar la criatura e n vida, apareciendo cn este caso corpi~sculos, polvos, en las vías respiratorias, el esófago y el eslbmago. La estrangulacibn infanticida puede ser efectuada con la mano, con una cuerda 0 un lazo cualquiera. La sumersión es rara en el infanticidio, y se debe recordar la gran resistencia que a ella presenta el recién nacido. El diagnóstico se hace lo mismo que en al adulto.

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La fractura de craneo es una forma relativamente común de infanticidio. Se trata de lesiones casi siempre profundas y múltiples. Se puede producir por golpe de la cabeza contra la pared o el piso, o utilizando un martillo u otro objeto. Otras causas criminales son menos frecuentes y pueden consistir en heridas por armas cortantes y punzantes (cuchillo, tijeras, aguja); quemaduras, entreotras. En cuanto a la edad del feto convendrií recordar los caracteres fisicos en las distintas edades de la vida intrauterina. aunque la regla es que el infanticidio se produzca sobre un nacido a término. Elexamen fisico y mental de lamadre tendrli en ocasionesespecial interes para ci perito (datos obstétricos, trastornos psiquicos, etc.).

Licitud de las medidas contraceptivas
1.a utilización de cualquier tipo de medida contraceptiva, ya sea un dispositivo intrauterino (DIU), los de uso por vla oral en @rma de tablotas o cualquier otra medida, son licitas acorde con nuestra legislación que no las prohibe. Además, forma parte de la politicaoficial del Ministerio de Salud Pública, ladivulgacibn dc las medidas contraceptivas utilizables y el estimular su uso por la pareja, que es la que, en última instancia, debe decidir el momento en que desea tener un hijo. Esta politicajunto a las medidas destinadas a lograr una mayor educación sexual, sobre todo entre los jbvenes, contribuye a disminuir el número de embarazos no deseados y, con ello, interrupciones que siempre implicarin un riesgo para la grávida.

LusiA, J. y J.A. CLAVBRO NuÑEz: Trotado de ginecologia, 13ra. ed., t. 1, BV~BLLA Ed. Cientifico-Tkcnica, La Habana, 1984. ~O~RNIER RUIZ, Medicina legal rnpregunrasy respuestas, instituto Superior de Cien1.: cias Médicas de La Habana, Ciudad de La Habana, 1987. GISRORT CALABUIO, Medicina Iegaly toxicología. 2da. ed., Ed. Fundación Garcia J.A.: Muñoz, Valencia, 1983. F.: I . ~ ~ c Y sSANC~~EZ, Lrcriones de medicina legal, imprenta "André Voisin", La l Habana, 1962. : Nociones de medicina legal, Ed. ENSPES, La Habana, 1983. VARGAS ALVARADO, Medicina legal, 3ra. ed., Lehmann Editores, San José, Costa E.: Rica, 19R3. Ley No. 62 Código Pcnal. Gaceta Oficial de la República de Cuba. Edición Especial, 30 de diciembre de 1987.

Capítulo 9 Medicina legal infantil

Constituyc estc capitulo una suniaria revisión de los distiiilns y múltiples aspectos medicolcgales que plantea la legislación vigente en relacihn con cl niño, que también pudiera titularsc Pediarria lpxal. Una primera condición liniiladora de la extensión de esle capitulo está dada por el establecimiento de la airncihn pcdiatrica en nuestro sistema de salud hasta cumplidos los 14 años de edad y no los 15. Esta limitación no puede ser estricta, porque a veces la preceptiva legal no corresponde, ni tiene por qué corresponder con la nrganizaci0n asistencial. Tanto la actuación certificadora del médico como 111 pcricial sobre niños y jóvenes podran estar condicionadas a disposiciones de las bases legales que se relacionan a continuación. Cbdigo Penal. Código Civil. Código de Familia. Ley de Procedimiento Penal. El Código de la Niñez y la Juvcntud. Decreto Ley No. 64, de 30 de diciembre de 1982, que regula laqtcnción de los menores transgresores de las normas penales, de nienos de lb años de edad. Ley de la Salud Pública.

El niño víctima de la acción criminal
No hay dudas que en cualquier formación soci«económica los delitos contra la vida y la integridad corporal repercuten m & profundamente sobre los sentimientos univcrsalcs de humanidad cuando la victima es un menor de cualquier sexo. La letra i del articulo 53 del Código Penal señala como agravante: cometer el delito aprovechando la indefensión de la victima, o la dependencia o subordinacibn de esta al ofensor. Por otra parte, en el Titulo Vlll de los Delitos contra la vida y la integridad corporal e n el Capitulo 111 sobre el asesinato, señala en la letra cdel articulo 263: ejecutar el hecho contra una persona que notoriamente, por sus condiciones personales o por las circunstancias e n que se encuentre no sea capaz de defenderse adecuadamente, y, en el articulo 264 precisa: El que de propósito mate a un ascendiente o descendiente o a su cónyuge, sea por matrimonio formalizado o no, incurre en las mismas sanciones previstasen el articulo anterior, aunque noconcurra en el hecho ningunacircunstanciade cualificación. Esta es la razón por la cual la madre que le dk muerte a un niño incurre en un delito de asesinato, excepto en loscasosque refiere el articulo 264.2 ya tratado en el capitulo 7.
Casos especia le.^

Los menores pueden ser victimas de los mismos delitos que se producen contra los mayores, pero dentro de las cuestiones medicolegales de la pediatrla merecen estudios 151

especiales tres cuestiones: la muerte violenta intencional d e un recién nacido, el IIainado síndronic del niño golpeado y la vnliclaci0n de testimonio en los niños. Estas cuestiunes se consideran cspecialcs porque se opnrtaii de lo que es común en los mayores en el orden jurídico y en el canipo rlc la criiriinalistia Los problemiis mcdicolegales de los niños no solo se relacionan con hechos en los que son víctimas, sino que, no son pocos los casos en los que el problemagira en torno a la conducta antisocial de estos, resultandoobligadc en unoscasos ladetermin;ición de la edad, y en otros, por las particularidades del caso, es obligatorio informar sobre su estado mental, tlenlro del cual constituyen aspectos de exlraorclinaria importancia el desarrollo mcntal retardado y la validación do iestinionio, ya citada.

Los problemas de identidad en recién nacidos y menores
Dentro del terreno d e la identidird en los ninos sc pueden prcscntar problemas e n relación con cadiveres o con niños vivos. Cuando se trata de cadáveres dc niños desconocidos, al estudio tanatológico hay que afiadir el de la idciitilicación y cuando se trata de niños vivos los planteamientos m i s frccucntcs giran en Lorno a la determinación de la edad y de la paternidad, y s veces, con mucha iiiciiur iricidincia sc plantca la determinación del sexo. Lii dcterminacióii d e la edad puede ser planteada en niños víctimas de la acción criminal o en niños con conducta antisocial. asi corno en niños desaparecidos que reaparecen, cainbios d e r e c i h nacidos cn hospitales maternos, etcétera. La inviStigiici0n de la piilernidarf se practica desde hace muchos años, pero los avances científico-técnicos pcrniitcn no solo mayor seguridad en la niisnia, sino que se ha elevado notablemente el porcentaje de prubiibilidatles, y hoy, en nuestra Cuba socialista, en que los hijos tienen la m i s n ~ a consideración ante la ley, independientemente del estado civil d e los padres, los prohleniiis de investigiicióii de lii piiternidid adquieren importancia extraordinaria. Este asunto estA explicado en el capitulo 5, por lo que no se insistirá en ello.

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Deontología médica infintil
Partiendo del concepto de deontología, hay que considerar como deontología médica infantil a la moral vigente aplicada ii los niños. y, sin coiitradicci(>nentre la moral personal y la social, d e manera que en cada pcdiatrsi est&iiindisoluhlcmente ligados y comple-' mentados los deberes morales particul;ircs como niicnihro de la sociedad con los deberes profesionales establccidos. acorde con la liirniaciOn socioccoiiómica. que en nuestro caso es la formación sociect)nbmica soci;ilisla. La medicina sociulisla se basa en los principios siguientes:

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1. El trabajo es un deber irrenunciable del honibri, pero la ciircrniedad puede impedírselo. 2. Para la sociedad más importante que curar las cnl¿mnedadcs es evitar que el hombre se enferme. 3. La protección de la salud del pueblo, evitando las enfermedades o curindolas es una I'unción cstatal y también un deber del pueblo mismo. 4. La medicina no es una responsabilid;id ímica d e los niédicos, pero iisuincn la máxima rcsponsabilidiitl por su condición de lecnicos especiiilirados de la salud. 5. La Medicina no es una actividad con un fin lucrativo personal, sino un servicio público de rclcvante iniportancia.

Aplicando dichos principios al campo d e la pedisitria hay que evitarle 8 los niños sccuclas que puedan impedir su desarrollo arni0nico y en el futuro, participar en la producción o los servicios; la prcvcnción y la cvit;tciíin de que los niños sc cnl'crmcn cs de tanta o mayor importancia que para la población de los mayorcs; la cot~pcracióndel pueblo con la función estatal dehe elevarse $11 máximo cuando sc trata de la prolecci6n de la salud d e los niños; la máxima responsabilidad de la salud del niño estd en manosde los pediatras, acorde con su capacidad científica, a la que debe unirso la seiisibilidnd humana y la conciencia revolucionaria. Lucrar con la salud de un niiio coristituye u11 crimen imperdonable.

Muerte violenta intencional de un recién nacido
La muerte violenta intencional de un recién nacldo cs uno de los ;asos especiales d e la medicina legal pedihtrica. Los peritos niédicos pondrán 1.; mayor atención en las particularidades tanatológicas de los niños, es decir, Lodo lo relacionado con la muerte y cl cadáver en un recién nacido. Es muy iniporVanlc establecer las diferencias dc la muerte en claustro materno con cl proceso de descumposiciOn citd;ivérica, t i todo 111 cual hay que iiñadir aspectos particulnrcs de criniinalistica.

Prernisas tanatológicas
El enfriamiento cadavérico es iiiás rápido en los niños. sc ha cstahlecido que un recién nacido iguala su tempcraturli con el medio ambiente a las 5 o h h. La deshidratación cadavérica por evaporzición en los niñospcqueñospuede determinar una disminución dc pcso alrededor de X - 15 glkg de pcso diariamente, acorde con el ambiente: el mismo fcnórncno produce sequcdnd dc los I;ihios. que adquieren una coloracicin moreno rojiza. La rigidez cadavérica, sc debe a la dogradaci0ti iircvcrsihle del adenosititrifosfato en adenosindifosfato y adenosinmonofoshto; cs iiiás rápida en la musculatura pobre, y por lo tanto, más rápida en los infantes. El espasmo cadavérico, acorde con su niccaiiisino dc prodiiccióii. no ticnc nspccto especial alguno en los infantes. La putrefacción, cuyo inicio marca la dikrcncia entre la rnilertc rccicntc y la lejana, cuyo elemento objetivo es la niancha vcrdosa, es una realidad que en fetos y recién nacidos comicnza por las fosas nasnlcs y los ojos, donde suelen dcpositarsc los huevos d e dipteros (moscas), mientras que pasada la et;ipti de recién nacido con el dcsarrollr~ e la d flora hacteriana intestinal, la pulrel'acción comienza igual que cn el adulto, en el cuadrante inferior derecho del abdomen, comomancha verdosa, por comhinaciOn di1 ácido sulfhidrico de la putrcl'accibn con derivados de la hemoglobiiia. principalmente la colcglobina. En general la putrclacción se acelera mucho nihs si hay obcsidad, traumatismos extensos, enfermedades sépticas, agonías prolongadas y en cuerpos al aire libre o cn cl agua. Para el clima d e Cuba esVd establecido. en general, quc la niaiicha verdosa c o los mayores aparecc alrededor de las 24 h y en los ahogados la iiparicií~n In mancha verde dosa es más precoz en la cara y la región esterniil. En cuanto a los casos d e evolución anormal d c la pulrclacciíh, cuando las condiciones son favorables. tanto la niomilicación como la adipocira se desarrolliin con mayor rapidez en los recién nacidos. Resulta d e interks señalar que c u a n d ~ ~ la criatura niucrc enclaustro materno el mcjor indicador cs la maceración, que comienrii a nivel de 111smalcolos, y cuando es generalizada y hay cabalgamiento de los Iiuesos del crdnco. el Liempc de muerte intrautcrina cs

de varios días. En fetos de menos de siete meses de vida intrauterina no se produce adipocira, por dificultarse la transformación grasa. Expuestas las anteriores premisas tanatológicas. se puede pasar a considerar las actuaciones medicolegales en casos de muerte violenta intencional de un recién nacido, estas son: examen del cadáver, necropsia medicolegal, casos de cadáveres incompletos y examen de la supuesta madre.

Examen del cadaver
Cuando Ids autoridades reciben, por cualquier medio, la informdciún dc la aparición del cadáver de un recién nacido, avisan al mcdico forense de guardia para que este, según el caso, haga el examen del cadáver, cuyo examen se denominará reconocimiento del cadáver o levantamiento del cadáver, según se trate de un cadáver movilizado o aten dido previamente por algún médico, o por el contrario el cadáver no ha sido moviliz;idc del lugar e n que apareció y no hubo asistencia módica previa. En ambos casos la actuación la dispone una autoridad competente, el médico estudia el cadáver y el medio en que está; después de confirmar que es un cadáver, lo examinarA para ver si hay losiones y hará un cálculo aproximado de la data de la muerte. Las lesiones se describirán y ubicsrán, y se orientará a las autoridades sobre posible muerte violenta o no. y, de considerarse violenta, sobre la naturaleza del agente. Siempre en muerte violentn cs conveniente hacer necropsia, sobre todo tratándose de recién nacidos.

Investigación del lugar del hecho
En otras ocasiones lo que la autoridad solicitn es la inspección del posible lugar del hecho, en el cual resulta de interés tratar de localizar manchas de: sangre, liquido amniótico. meconio, unto sebáceo, calostro, leche o loquios, lo que requiere búsqueda minuciosa en el piso, las ropas de cama, los paños, el lavamanos, la bañadera, etcétera.

Necropsia medicolegal
Mientras que una necropsia clínica el fin que persigue es la confirmación de un diagnóstico, la necropsia medicolegal, en general, trata de investigar lascausasde la muerte y las circunstancias en que estaocurrió; perocuando se tratade la necropsia del cadiivcr de un recién nacido muerto e n forma violenta la expresión orcunstoncio.~ dela muerfeaumenta en extensión y profundidad.

Aspectos a considerar
Entre las cuestiones principales que se deben precisar al hacer la necropsia del cadáver d e un recién nacido muerto en forma violenta tenemos: viabilidad, signos de vida extrauterina, docimasias, duración d e la vida extrauterina, causas de la muerte, identidad, entre otras.

Viabilidad
La viabilidad eslaaptitud para la vida extrauterina, lacual es óptima en el fetoa término; pero, se considera que con seis meses de vida intrauterina la criatura puede continuar viviendo e n el exterior. Los parametros aceptados como correspondiente a fetos a tCrmino son: Peso: Unos 3 250 g Talla: 50 cm Diámetros craneanos: Occipitomentoniano, 13 cm

Occipitofrontal, 12 cm Biparietal, 9.5 cm Circunferencia craneal máxima: 34 a 37 cm Circunferencia torhcica: 33 cm Diámetros torácicos: Transverso o biacromial, 12 cm Anteroposterior, 9,s cm Diámetros pelvianos: Bitrocantéreo, 9 cm Biiliaco, 8 cm Sacrupúbico, 5,5 cm Implantación del cordón: 1 a 2 cm bajo el punto medio corporal Puntos de os(/icadón: El más empleado es el de Beclard, en el centro de la extremidad inferior fomoral. Es un punto rojizo que en el cadhver putrefacto se ve amarillento y que en cl feto a término mide unos4 mm de diámetro, pero aparece cn el octavo mes en cl 85 % de los fetos. Signo deBillard: Es la septación de cada mitad del maxilar inferior con cinco cavidades, teniendo la más posteroexterna dos foliculos dentarios y el resto uno cada una. Signo de Palma Scala: Calcificación del segundo molar temporal. Cabellos: Mas de 1 cm Uñas: Sobrepasan los extremos libres de los pulpejos Placenta: 500 g Cordón umbilical: 50 cm Signos d e vida extrauterina Los signos de vida extrauterina están determinados por los cambios que experimenta el cuerpo de la criatura al adquirir vida autónoma. Cuando se demuestra que una criatura tuvo vida extrauterina, desaparece la duda jurídica de si se está ante un caso de homicidio o si se trata de un caso de aborto ilicito. Docimasias Las pruebas que se realizan con el fin de demostrar la vida extrauterina se denominan, en general, docimasias, y, unas tienen relación con la funcibn respiratoria, otras con la digestiva, la circulatoria, etcétera.
Principales docimasias

Las principales docimasias son: Radiográfica de Bordas. Diafragmática de Casper. Pulmonar óptica de Bouchut. Pulmonar hidrostática de Galeno. Pulmonar histológica de Bouchut y Tamassia. Gastrointestinal de Breslau. Auricular de Wendt-Wredden. La circulatoria o vascular de Puccinotti.
Radiograjica de Bordas. Consiste en el estudio radiográfico de los pulmones con el tórax cerrado. Si el n!ño respiró hay transparencia; si enc;mbio no respiró, los pulmones aparccen opacos como otros órganos macizos. Esta prueba fue estudiada en nuestro mcdio por el doctor Julián Garcia Oliva en su tesis para especialista. Diafragmatica de Casper. Se basa en la relación de la cúpula diafragmática con los arcos costales. Para realizarla se lleva a cabo la apcrtura de la cavidad abdominal y se

mantiene ccrrada la toricica; sc ohserviitA cn cl feto que no ha respirado que el vértice diafragmático cstá a 111altura del cuarto cspncio iiitcrcostal, pero si llegó a rcspirar dicho vbrtice desciende a l scxio espacio. Esta prueha es poco confiablc. Pu/monar 6pticu rleBouchur. HI pulmón que ha respirado es d e color rosado claro; su superficie dc aspecto vesiciilar y sus bordes recubrcn la mayor parte del corazón; mientras que el pulinóii que no ha rcspiiadn es de color rojo oscuro, parecido al hígado, su superficie es lisa, cslá retraído en el fondo costovertihral y el corazón queda descubierto. Pulnionur triilrustútica de Galeno. Es la prueba m i s conocida, consiste cn la flotación dcl pulni611que ha respirado al colocarlo en el agua. Se debe a que el pulmón aireado ticnc una densidad de 0,90 y el pulmón que no ha respirado d e 1,10, conrespectoal agua. La tCcnica para rcalizar este dosimasid se cxplicó en el capítulo 7. Pulmonrrr histol6gicn dp Huuchrrt.~ Tumos.sia; Se basa en el estudio microscópico de alveolos, cyitclio. cdpilarcs, tihras elislicss, malla fibrilar y bronquios. Si n o hubo respiración; 19s alveolos son ovalcs. el epitelio cúbico, los capilares se hallan casi vaclos. las fibras eliisticas tortuosas, la malla Iihrilar flexuoso y los hrnnquiosplegados y aplanados; peru si hubo respiración. cuando Iuc incompleta algunos alveolos tcndrAn dilatación irregular, el epitelio scrá plano, los capilarcs con ligera congestión y algunos bronquios replegxlos, redondos, dc parénquima denso y no aireado mientras otros estiaran dilatados y con parénquimii iiireado alrededor. Si la rcspiración íiue completa los alvcolospresciitarAn dil;itacióti regular. cl ipilelio plano, los bronquios desplegados y redondeados, Iiis lihras clisticas curvas y los capilarcs turgentes salCliics de los bronquios. C n s / r o i n l c s t i n a l d e B r ~ s l ~Es la docimasia relacionada con la lunción digestiva quc ~u. 1116s se conoce y consiste en 1;i demostrdción del aire deglutido. En el productode Iiiconccpción quc no hii respirado no so encuentra aire en segmento alguno del tractus gastrointestinal, miciitras que si rispir6 hahrA aire cn los distintos segmentos en cantidad ~~roporcional ticnipo de vid;!. Para haccr la determinaci0n se ligan los distintos segal mentos y se coloca C I conjunto en un recipiente con agua, y si huho rcspiración se ohscrv;ir.ii Il[ilación en los distintos segmentos quc tcngan aire. Airrir.irlur de Wrnd- Wrcdden. Esta prueba scbasa en el hecho d e que normalmente el oído medio está ocupado por un tapón n~iicoso después del nacimiento desaparece quc por l:i cntrada de aire a traves de 1st trompa d e Eustaquio con la respiración, realizándose al vaciamiento ~ o m p l e t o oído mcdio entre 24 y 48 h dcspuOs del nacimiento. La del prueba se efcctúa piinzando bajo el iiguii el tccho del tímpano, con lo cual si hay aire saldrán ~ ~ e q u e ñ burbujas. as Circuluturio u vnscular d i 1'11ccinotti. Es la docimasia circulatoria más conocida. Consiste en deniostriir lii presencia de cambios anatómicos en el sistemii circulatorio, aunque más hicn es una prueba dc duración de la vida autónoma, demostrada por cl estado del foramen d i Botal, del interiiuricular. dcl conducto artcrioso o de Botal entre la arteria aorta y lii pulmonar. etcétera. Duracihn dc la vida cxtrauterina Resulta d e interés medicnlcgal la determinación aproximada de la duración de la vida extrauterina,,la cual se determina por medio de signos externos y signos internos. Dentro d c los signos externos se hallan el unto seb4ceo o v h i x caseosa, protector dc la piel que desaparece espontiineainente al tercer día, siendo los sitios de elección para su búsquedalosplicgucs, las orejas, laspalmasdo lasmanos y las plantasde lospies; la descamación fisiolbgica del recién nacido, bien manifiesta entre el torcer y sbptimo día y desaparoce dentro de quince y veinte dias; el cordón umbilical se deseca desde el extremo libre a la base y generalmente cae al cuarto o quinto dla y a veces al skptirno u

octavo dia, cuando no hay manchaverdosa y el cord6ir está fresco y turgentelamucrte es d e pocas horas. El meconio cs el signo interno más importante, puesto que desaparece del tubo digcstivo generalmente al cuarto día. C a u s a s de la muerte En la necropsia medicolegal del cadáver de unacriaturaon la que, entre citrdscosas, hay que determinar si es recién nacido o es feto, la mayor trascendencia niedicolcgal cstá en determinar si la muerte h e natural o violenta. y, si fue violenta, determinar si se trata de un hecho criminoso. Cuando la muerte es natural puede dcbcrsc a procesos patológicos bien precisados, como infecciones, anomalias fctales, c:irdiopatias congénitas, entre otras. Cuando la muerte ocurre antes del parto, con retención, habr6 cambiosde coloren el cordón, con ~ispcclii rojo vinoso, müceracióri de la piel, que gencralmcnte se inicia a nivel de los malcolos, y más adelante cabalgamiento de los huesos del cráneo. Si sucede durante ol parto puede deberse n un parto laborioso, circular del cordón. otc. Si ocurre despuCs d e este los hallazgos nccrópsicos corresponden con frecuencia a cardiopatias conghitas, enlrrmedad de inenihraiia Iiialina, infecciones agudas o traumatismos dcl parto. Los ciisos de muertes violentas accidentales comprendcn: sofocación por oclusión d e los orificios naturales por las propiiis membranas fetales, ciinipresihn toracoabdomini11 por parte del cucrpo d e la madre durante el sucño, traumatismos en parto por sorpresa, suniersión cn letrina o h:itiadera también eri parto por sorpresa. La muerte violcnta criininosa puede ser por imprudencia (1 Con intención. La imprudencia puedc sor de la madre o del obstetra, en dctcrminadas hemorragias del cordón. Las muertes vinlciitas por intención m i s frecuciitcs sim: soli>cación y estrangulación, con agentes cntitundentes activos o golpemdii la cabecita de la criatura contra la pared toni6ndol;i por los pies; niediante la utilización de armas hlanciis u objetos cortantes o punzantcn; conlinamiento, abandono, etitrc ntros. Es importante no confundir las fisuras congénitas y las lagunas congénitas d e osificación, debidas a trastornos d e la osteogéncsis d e origen raquítico, las cuales si n o se ostudian dctcnidameiite se pueden confundir con lesiones óseas en un recién nacido, cuestión bien estucliiida en nuestro nicdiri por la doctora I'ons Rojas y el licenciado Soto Izquierdo.

Casos de cadAveres incompletos
Es de suponer que las actuaciones de los peritos en los casos de muertes violentas d e recién nacidos resultaráti más complicadas cuando en lugar dcl hallazgo del cadáver completo. aparcccn partes del ciidJver, bien por la acción de animalcs o Iiicii por descuartizamiento, por lo que cl alcance de las actuaciones dcpondorá dc las partes anató-. micas con que se puede trabajar. Si solo aparece la extremidad ccfálica, la viabilidad se establecerá por los diámetros y el perímetro cefálico, y los signos mandihiil;<res(Billard) y la vida extraulerina por la docimasin auricular dc Wcridt-Wredden, ya cnplicada; la desapariciún del unto sebácco de las orejas, la dcscamacibn Iisiol0gica y el iisliccto del cefalohematoma si lo hay. Si se trata del tronco con vísceras abdominales sc determinará la viabilidad por los diámetros pelvianos o torácicos; la vida extrautcrina por la docimasia gastrointestinal d e Breslau; la duración de la vida extrautcrina por el unto scbkceo, la descamación fisiológica de la piel, el ;~ire el estómago, el meconio en el en tubo digestivo y los cmnbios en el ombligo. El podograma del cadfiver comparado con los tomados en maternidades en fecha aproximada, pudiera conducir a la captura d e la madre.
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Examen de la supuesta madre
Comprende el examen directo dc la madre y los dalos aportados por las organizaciones de masas, en especial de los CDR en Cuba. Este examen permitirá conocer su estado psiquico. contradicciones al interrogatorio, si hay o no signos de embarazo reciente Y de parto reciente, ya explicados en cl capitulo 88. A lo anterior hay que añadir cl estudio psiquiátrico de la mujer sospechosa, sobre todo si hay hallazgos objetivos dc parto reciente, para considerar la posibilidad de un trastorno mental transitorio puerperal o determinado por una emoción violenta en una personalidad cmotiva preexistente.

Variantes de muertes violentas en los niños
Después de exponer, con Fines didácticos, In muerte violenta intencional de un recién nacido, se continuar! tratando otras cuestiones dc orden tanatológico, para posteriormente referir los aspectos medicolegales relacimados con los menorcs vivos y entre ellos el referente al niño golpeado. En este epigrafe sc exponen Ins conceptos y aspectos de interesen las muertes violentas cn los niños.

Casos de tránsito
Los casos de tránsito son los sucesosocnsinnados por vehiculosde variados tipos de tracción (al transitar por las vias públicas), produciendo lesiones o muertos a personas, animales, o daños en las cosas y, cuya etiologia niedicokgal puede ser un accidente, un homicidio o un suicidio. Como aspectos de inier6s desde el ángulo de la medicina legal podiátrica se puede señalar que dentro de los traumatisnios señalados c n las distintas modalidades como atropellos, choques, vuelcos, etc., es en los atropellos, estando el niño de pie, donde se pueden señalar dilerencias con lo quc sucede en los mayores. Por ejemplo, el impacto primario el niño pequeño lo rccibe por encima del ccntro de gravedad del cuerpo aunque seaun vehiculo bajo, y, si se trata de un vchiculo alto, ese impacto puede interesar la extremidad cefálica. Además, por la marcada diferencia entre la volemia de un menor y la de un adulto, no son necesarias lesiones intensas y numerosas paraque se produzcala muerte por la presentaciónde unshork truumáliro irrrversible. De ahiel por qué el tratamiento del shock debe prevalccer sobrc todos los otros procedimientos de urgencia, con excepción de las medidas dirigidas a detener una hemorragia importante o a evitar una asfixia. Sobre la trascendencia del shock hipovolémico basta con recordar que la volemia en el recién nacido es dc unos 300 mL,al año es de más o menos 500 m L a los tres años cerca de 1 000 mL, entre 1 250 y 1 350 mL a los cinco años y de unos 2 500 mL a los 10 años. Mientras que en los adultos, adolescentes y niños mayores es raro el shock traumáfico por traumatismosen la cabeza, y que con frecuencia los lactantes toleran los traumatismo~ craneales, no son raros loscasos de niños de corta edad que con traumatismos craneales relativamente discretos presentan un choque o shock grave, enocasionesfatal. No se debe olvidar que con frecucncia en los niños los traumatismos del tbrax con compresión forzada brusca producen lesiones intratorácicas graves sin signos externos dc lesión en un caso dcl tránsito. Lo mismo sucede con los traumatismos abdominales, con la particularidad de que el daño interno puede ser producido por un traumatismo sobre el tercio inferior dc uno dc los dos brazos e interesar en prolundidad hígado. bazo, intestinos, riñones, ~ t c .con hemorragia inmediata o no inmediata, como sucede con los , hematomas subcapsulares hepdticos o espl6nicos quc se rompen posteriormente. después de punciones exploradoras negativas. 158

Muerte por precipitación
E n general el desplome del cuerpo es una caida, pero la Escuela Cubana de Medicina Legal establece que si el desplome se produce sobre una superficie situada a más de 5 ni se denomina entonces precipitación. Distintosautores señalan que en lasprecipitaciones, cuando el cuerpo cae dc lado, la desproporción entre las lesiones externas y las internas son notorias, pues bicn, esa desproporción se eleva al máximo en el caso de los niños; pero hay más, a veccs llama la atención el que las lesiones esqueléticas no alcanzan el daño que se suponía, todo debido a la existencia de abundante tejido cartilaginoso que realiza una acción dc cqjinete atenuante.

Muerte por quemaduras
Como ya se hadicho,en medicina lega1,quemaduras son las lesiones producidas por las distintas formas de calor y por las sustancias químicas cáusticas. Es importante señalar que e n las muertes por quemaduras en los niños menores de seis años puede aparecer un choque grave en las quemaduras que afecten solamente el 10 % del área corporal, mientras que los niños mayores pueden tolcrar quemaduras de hasta el 20 a 25 % de la superficie cutánea. Por lo general, las muertes de los niños por este motivo son accidentales, por descuido de losmayores, unas veces por llamas y otras por escaldaduras, denominación que se le da a las quemaduras por líquidos calientes,

Muerte por asfixia
Etimológicamente, el t h n i n o asfixia procede del latin y significa sin pulso (a-sin; sphizos-pulso). Para la medicina legal las asfixias de interes son aqucllas e n las que sc presentan alteraciones en la función respiratoria, producidas por medios mecánicos y que pueden terminar con la vida de la víctima. La etiologia medicolegal puede ser homicida, suicida o accidental y se producen por estrangulación, ahorcamiento, soiocación y sumersión.
Estrangulacidn. Al contrario de lo que sucede en los mayores, en los niños es m i s k e cuente la estrangulación que cl ahorcamiento, considerando de conjunto las diferentes etiologías, predominando la estrangulacibn homicida, a mano o a lazo. C u m d o es a mano se observarán en el cuello del niño las equimosis digitales y los estigmas ungueales y, si es alazo la huella de este, es un surco continuo y transversal alrededor <el cuello con ubicación baja, todo acompañado, en las dos variedades, de cianosis de la cara y las uñas, y constricción del cuello por el agente actuante, que en la estrangulación es una fuerza ajena al peso del cuerpo. Ahorcamienlo. Al hablar de ahorcamiento lo primero ascñalar es la diferencia lundamental con la estrangulación, la cual radica en que la constricción del cuello se produce por la acción del propio peso del individuo sobre el agente constrictor, que es el lazo. Como es de suponerla variedad de estrangulación que podria confundirse con el aborcamiento, por sus efectos sobre el cuello, es la variedad a lazo; pero el surco cn el ahorcamiento es mas profundo, alto, oblicuo y discontinuo, interrumpihdose en la zona correspondiente al nudo del lazo. Hechas las anteriores aclaraciones, se debe señalar en relación con los niños, que el ahorcamiento no es frecuente, sobre todo el de etiología suicida (se conoce el caso de un niño de 11 años que se suicidó por un regaño de la madre), la etiulogia homicida es rara

en niños. En niicstro niedio ocurrió el curioso ahorcamiento accidental de un niño de nuevemeses, caso presentado por la doctora I'ons Rojas en la Sociedad Cubana de Medicina Legq, y el dc un menor dc nucvc años ahorcado accidentalmente, presentado en una jornada medicolegal e n la ciudad dc Camagücy por la doctora Ladrón de Ciuevara y el doctor Fournier. El primero ocurrió al quedar enganchado en la cuna el cordón de la totera, produciendo la constricción del cuello el peso del cuerpo de la criatura, y el segundo se produjo al cxperimentdr sobrc lo que ocurría en un ahorcamiento, despuks dc conocer que en el barrio se había ahorcado un extranjero de nacionalidad china, producibndose el accidentc dcl niño seguramcntc por desconocer quc cn pocos segundos (unos 8 S) se pierde el conociniiento y de 3 - 5 min ya es cadivcr.
Sofoiwcidn. Al igual quc la estrangulación y cl ahorcainiento es un hecho violento que provoca impedimento dc la entrada de aire respirahlc en las vias respiratorias, produciendo trastornos graves y profundos, seguidos cn su mayoría de la muerte; pero al contrario de la estrangulacibn y cl ahorcamiento, cn la sofocsción solo se puede scñalar como causa de la muerte el impedimento de la entrada del oxígcno con grave pcrturbación de la hematosis, siendo, por tanto, una asfixia tipica. Cuando Tiirdiou cstudió las asfixias por surocación, no incluyó cn cstos el confinamiento, y por eso muchos autores, cntre cllos los de la escuela cubana, estudian el confinamiento aparte. y, como variedades dc sofocación se incluyen cuatro:

Oclusión dc los orilicios naturales rcspiratorios. Obstrucción de las vías rcspiralorias. Compresión toracoabdominal. Enterramiento o sepultamiento. E n relación con la sofocación en los ninos, los casosmis interesantes son aquellos en los que hay que dilucidar si fue una muerte debida a compresión toracoahdominal del menor por parte dcl cuerpo de la inadrc al dormirjuntos cn la misma cania, si fuc una broncoaspiración alimentaria o si e n lugar de sofocación es uno de los casos en los que un procoso respiratorio sobrcagudo, en un iiiño que sc acostó por la noche con un ligero catarro, quemó ctnpas y anianeció ciidiivcr. En los casos dc compresión al realizar la necropsia no se observan signos de hroncoaspiraci6n ni iIc scpsis respiratoria y sí abundantes manchas asficticas o de Tardieu en lospulmimcs, el corazón y el timo, y, cianosis de loslabios y lasuñas; en la broncoaspiración alimcntaria aparcce en pequeños bronquios un matcrial igual al del estómago. y en la bronquiolitis o bronconeumonía los signos de focos de condensación, microgotas mucopurulcntas en bronquios, congestión bronconeumónica y manchas de Tardieu pero en menor número que en lasofocación. Hay un tipo de sofocación en laque se pone a prueba la capacidad y ccuanimidiid de un módico, que es el de cuerpo extraño laríngeo en un niño, que llega al cuerpo de guardia con gran cianosis, estridor y disnea, todo lo cual obliga a no perder tiempo y si no se puede cxtraer el cuerpo extraño es obligada la traqueotomia de urgencia, segu~da ititubaciún. de
Sumwsión. Es la introducción de un liquido o sustancia semiliquida en el irbol respiratorio, quedando desplazado dc su interior el aire libre atmosfbrico, lo que origina serios trastornos liincionalcs y en muchos casos la inuerto. Por muchos autores se le da cl nombre se srimcrsión-inhibición a los casos dondc el líquido no llega a las vías respiratorias ni producc desplazamiento alguno del aire respiratorio, sino un fenómeno reflejo inhibitorio, que puede posteriormente ser seguido de inspiración profunda con

entrada de agua a las vías y determinar la asfixia, pero puede s i r que quede como una muerte por inhibición. Muchos autores no aceptan la suniersión-inhibición como una verdadera sumersión. En rclación con los niños, si hicn es cierto que se conoccn casos de suinersidn homicida, la mayoría de los casos son accidentales, por ejemplo. cn niños pequeños la sumersión en charco, bañadera y cubo de agua, y en recién nacidos, casos de sumersión en taza de baño por parto en avalancha durante el acto de defecaciiin por la madre.

Muerte por intnxicación o envenenamiento
En medicina legal se emplea la palabra intoxicación para los casos accidentales y la de envenenamiento para los casos intcncionales, suicidas u homicidas. Los casos mils frccuentes dentro del campo de la pediatría, son los accidentales, sohrc todo, en niños pequeñosque deambulan libremente en el hogar y todolo tocan y tienen tendinciaa Ilcvárselo todo a la boca. Son muchas las definiciones sobre tóxicos, peroen general, como señala Sellmann, un tóxico es toda sustancia que actuando direcízamcnte a través de sus propiedades químicas inhcrcntes y por su acción ordinaria es capaz de destruir la vida o de dañar scriamente la salud cuando se aplica YIcucrjio por vía externa o a dosis mqderadas por via interna. Esta dcfinici6n excluye especificainente a todos los agciites físicos, mechnicos y bacterianos y las sustancias que solo son tóxicas a dosis muy elevadas. El interés medicolegal pediálrico estj en quc si se dctccta un tóxico que no puede ser accesiblc para el niño. hay que investigar quién sc lo dio, cómo s i lo dio y por qué sc lo dio. E1 envenenamiento suicida solo es posible en iiiños mayorcs por prohlcnias morales o por perturbaciones mentales. ncntro del campo de la pediatria son muy,liecucntes los casos de intoxicación por kerosene o luz brillante, al ser ingerida dicha sustancia por niños pequeños cn un descuido de los padres. Estos menores requieren de un tratamicnto intensiv<i dirigido no solo a la eliniinación dc dicha sustancia sino a cuidar el apsfiit~i respiratorio, por la gran frecuencia de complicaciones bronconeumónicas quc llcvan a la crizitura a la mucrte. Aún se discute sobre si en el proceso respiratorio iiitcrviene la broncorrespiracidn o la simple acción del paso dc las emanaciones a las vías respiratorias con iiccihn irritante que desencadena la complicación. De lo que no hay dudas es de la neumonilis química con o sin complicación hiictcriana.

Muerte súbita o imprevista en recien nacidos y niños de corta edad
La muerte súbita o imprevista os la que ocurrc en un individuo apercntemente sano, en un periodo cortn de ticmpo. Cuando una muerte súbita o imprevista despierta sospecha de criminalidad sc le denomina muerte sospechosa; pero, no todas las muertes súbitas o imprevistas son sospechosas. De la misma mancra,si elindividuo no craunapersonasana,sinounenfermo, pero muere cuando no s e esperaba quc muriera, la denominación cstablecida para ese caso es el de muerte repentina. La muerte súbita o imprevista siempre es muerte natural. Más recientomente, se está c m ~ h a n d por los pediatras laexpresión dc síndrome dr o muert~ súbito de1 Iaclunte y de muerte en lo cuna, expresiones recogidas con los dígitos

798.0 en el último Manual de cla,s~/lcoci<in r~,craúi:vtira ~ntf,rnacionaldecnfin~iídadls.Irairmulismos y causas rlr d<;/'unci~in. Aq~ii qucdarian incluidos todos esos casos de muerte natural en un lactante o niño pequeño, cuya niuerte es inesperada por Iii historia y resultan inliuctuosas la necropsia y las investigaciones quimicas, toxicolrigicns, inniunohcmatológicas, microbiológicas, etc. Sobre la muertc en la cuna se han emitido niuchzis hip6tesis; por ejemplo: el dCficit d e magnesio, la ohslrucción o inflamación de las fosas nasales, las alteraciones histológicas en el sistema d e conducción del corazón. los ciinihios cromos6micos, entrc otros. El antes citado Manual recoge con el número 798.1 la muertc inslanliine;~ con el y 798.2 los casos en los que se sabe que la niuerte no fue violentic. ni repentina, pero ocurre en menos d e 24 h sin ser descubierta la causa, denominindolc muerte sin .rignu d~ r~frdrmedad. Con el númcro 308 aparece la reacción antegran Imri<íny cl308.0 cuando se trata de pánico o miedo. Se conoce el caso d e un niño que nntc cl ruido de la sirena de uria ambulancia se asustb y se situó bajo la cama, lugar de donde fue sacado sin vida y todas las investigaciones necrópsicas fueron negativas. En los r c c i h nacidos las causas más frecuentes de mucrtcs súbitas son las cardiopatías cunghitas, las infecciones, y los efectos de parto laborioso. En nifios de corla ediid son más frecuentes las sepsis respiratorias agudas, las sepsis intcslinalcs sobreagudas. el síndrome de Waterhouse Friederichsoii (insuficiencia suprarrcnal aguda). la meningoencelalitis,lasdeficiencias inniuriitai'ias,las nimloiclitis inadvertidas, y olras.Sc señala que la condicibn de vagotónico predispone a tina muertc súbita m t c un cstadri de gran tensibn psíquica.

El niño golpeado y delitos de lesiones y de abandono de menores
Con el estudio del Ilaniado sindrome de/ niNo golpr,rrdo Iiiisamos a considerar otro caso espyial de la medicina legal pediátrica, cuyo sindromc es una realidad clínica quc con frecuencia va asociado al dclito de lesiones o al de abaiidoiic dc nicnures. Os frecuente en niños menores de tres años y se carncleriza por triiumatismos en diferentes fases de cvoluci6n. Muchas veces el niño es Ilcvado al ni6dico por una lin1it:ición del movimiento de una extremidad o por un del'ecto en la marcha. y nl hacerse el estudio radiol6gico del esqueleto se observa la existencia d e lesiones óseas traumiticas en diferentes Fases de curación. Las características del hueso en crecimiento determinan que al n o estar el perioslio Iirmemente adherido en el lactante, es m:is ficil que se eleve este por una hemorragia y la neoformación ósea sea activa, por lo que la separación y el desplazamiento epifisarios se producen coi1 facilidad. También se pueden ver fracturas metafisarias o diafisarias. Acorde con el profesor Vargas Alvarado, sc pueden considerar dos formas de malí'isicn y unti trato a los niños: una forma activa en la que el niño niiiltratiido recibe ci~stigo pasiva en laque se le priva d e cuidados. La activa siempre aparejada al dclito de lesiones, y la pasiva al de ahandono de menores, aunque es posible que en la lbrnia pasiva la asociación no sea solo con cl delito de abandono. sino que oxistc la posibilidad de quc al mismo tiempo halla también delito de lesiones. La forma activa dchc traer sospechiis cn las siguientes situaciones: Niño Niño Niño Nitio
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de corta edad con traumatismos en distintos periodos de evolución. con historia do traumatismos niúltiples. con cicatrices múltiples. cuyos traumatismos n o guardan relación con la historia suministrada

En la forma activa son frecuentes las equimosis labiales, cn mienlbros, dorso y rigiones gluteas. Cuando las lesiones resultan mortales, gencralnientc se dchcn ii daños internos viscerales (hígado, bazo, intestino, etc.). En la forma pasiva son frec~ientes los estados d e desnutrición, asociados con lesiones. El pcdiatra como cualquier médico, no pucde olvidar que el artículo 116 d e la Ley dc Procedimiento Penal señala la obligación d c dar parte cuando en el e.jcrcicio d e la profesión conoce d e algún hecho criminoso. Cuando los culpables se llevan ante los tribunales, tratan d e explicar cI est:ido del niño por caidas,juegosde niños. convulsiones. ctc., y e n rclnción con la desnutrición alcgan que se niega a alimentarsc o que puede estar enfcrino, etcetera. Las investigaciones en relación con los padres debe comprender no solo el aspecto social sino el aspecto mental d e estos, pucs con frecuencia s e impone la scp;iración del niño del hogar cn el que puede morir por un nialtrato aclivo o pasivo o dc ambos.

Los menores transgresores de las normas penales y la psicopatología medicolegal infantil
Las actuaciones pericialos m&dic;ls relacionadas con mcnores transgresorcs de las normas penales, por lo general, giran cn torno al estado nicntal y la determinación de la edad de estos. Señala Noyes que el individuo que en el futuro sc convertiri en un ejcniplo d e p m o . nalidad antisocial a mcnudo proviene de un hogar donde los padres tio deseaban su nacimienlo, y cuando nace el nirio, si pernlanecc con los padres, cstc se ve expuesto ;I infinidad d e aspectos negativos quc lo llevan a dcsadaptación emociuiial y, por ello. Ic aparecen rasgos nocivos a la pcrsonalidad y no aprcnde ciertas lincas d e conducta, espccialmente las que van de acuerdo con la sociedad. Algunos de estos niños son hipersensibles, tercos, y presentan berririchesoexplosioricsderabia con gran frecuencia: lo hahitual cs que estos psicOpatas prcadolescentes rohcn. se escapen de sus hogares, sufran dc cnuresis, sean deslructivos, pcndencieros, mentirosos, jactanciosos y desvergonzados. En ocasiones mucstran antagonisnio o rebeldía lianca contra el progciiitor doniinantc. El psicópata típico e s egoísta, no sienle cariño hacia nadie. Es cgocdntrico, exige niuchii y da poco. Cuando los herm;inos muestran pcrsonalid:id madura y hicn adaptada, probablemente la situación del sociópata se dchc al hecho de que una emoción particular o d c una influencia social en la Familia se produjo muy específicamcntc. Hay gran varicdud de patroncs de conducta, por ejemplo, los mentirosos patológicos. llamados por unos mitómanos y por otros fabulosos, los cuales tejen notables cuentos sobre expcrienciss que dicen pasaron, contándolas con gran desprecio de la realidad; otros se inclinan a los delitos sexuales; otros a las estafas, ctcélcra. Cuando entró cii vigor el Código Penal, surgió un prohlcmajuridico cn relación con los menores, ya quc unadisposición transitoria d e este orictitabaque se m;inluviese provisionalmente vigente la aplicación del Código de Delensa Social para los menores de 16 y mayorcs d e 14, quedando oscuro lo que se haría con los que tuviesen conducta antisocial sin haber cumplido los 14; pero, todo ha qucdadn resuelto con el Decreto Ley No. 64 dc 30 d e diciembre d e 1982. por el cual a los mcnores de 16 con actividad antisocial los atiende el MINFD en escuelas de conducta y el MININT en centros de reeducación. 1i1 profcsur Lancís y Sbnchez, de gran experiencia en las cucstiones relacionadascon los mcnores de conducta antisocial, sicmprc h a insistido en que el prohlema delincuencial es un problema d c conducLd, y que toda planificación cn cuanto a prevención ha de ser manejada con ese criierio y en l i ~ r m a inlegral, quiero decir, q u e conlemple tanto el

mcdio conio los factores individuales y que, cn lugar de medidas generales se tenga en cuenta que cada niño es un caso do por sí. A clia gran verdad se puedc añadir que no se debe olvidar que todo niño quc cxpcrimente placer con una actividad antisocial es un caso quc rcquiere tiempo, con atención continua o intensa, procurnndu sustituirle el p h cer de laconducta antisocial por otro placer más acorde con las normas sociales, a lavez que se trate de alejarle de la influencia de su microambicntc. De todos es conocido el problema de los retrasados nienlales en un microambiente negativo, por la racilidad con que son inducidos a coinoter actos delictivos; de ahí la frecuencia de las actuaciones pcriciales al respecto, con vistas a determinar el grado de facultad para comprender el alcance de sus actos y dc dirigir su conducta, tal conio se explicaen el capítulo 10. En general,el fronterizo tiene responsabilidad plena;el retrasado mental ligero ticne atenuiición, mientras que el modcrado requiere que se precisen, por peritos y autoridadcs. los antecedentes, las tcndcncias, las crisis de hiperexcitabilidad, etc., para decidir si tiene atenuación 11 se Ic eximc de responsabilidad y se le tramita un estado de peligrosidad. Los casos scvcros y profundos están exentos dc responsabilidad. Por supuesto, el dilucidar Iii responsabilidad penal, en Cuba, cs para los que han cumplido 16 años dc cdad. Los menores dc 16tendrán la tramitación acorde con el Dccrcto Ley 64 de 30 dc diciembre de 1982. El Chdigo de la Niñw y I:i Juvciitud (Ley No. 16de 28 dcjunio de 1978), en susartlculos 4.8 y 114 recoge aspectos preventivos para los menores con manifestaciones antisociales, delictivas o diversionistas.

Validación de testimonio en menores
Dentro de las actividades pcriciales que se realiziin en el Departamonto de Peritación Mcntal del Instituto de Medicina Legal, esth la validación de testimonio de menores. Este tCrmino es relativamente nuevo y sustituyó nl difundido estudio de mitomanía en menores. El psiquiatra forense cubano Ernesto Pérez lionziilez, ha realizado cstudios al respecto, en unión de su equipo de trabajo, y fue el que en definitiva propuso el término de validacihn de testinionio y ha hccho grandes aportes al respecto. Según cstc autor explicaremos dicha pcritacihn psiquiitrica en menores: a practicar en menores dc hasta 15 años, dadas sus peculiaridades, su inimputabilidad y la existencia de especialcs normas procesales para toma de declaración e n estas edades. La validaci6n de testimonio de un niño no busca establecer si él es o no veriz. tampoco demostrar si es o no hiihitunlmente mentiroso. tan solo emiteun criterio sobre si su descripción de un delito cn particular es confiable, o sea, judicialmente útil. Los criterios para discriminar cntre confiabilidad y no confiabilidad del testimonio de un menor, sicmpre descansarán en la configuración del propio testimonio. en particular la respuesta emocional que acompaña a este, su espontaneidad, el grado en que rencja glohalinente tambiCn cl desarrollo y rasgos peculiares'dcl menor testimoniante, la auscncia de conlradicciones en sus distintas versiones, cl rechazo intentos por inducirle a cambios y la auscncia do elementos fantásticos, cntrc otros indicadores. Siempre se partirA del conociniicnto del nicnor, en lo histórico y actual, en los aspcctos biosociales y cn su vinculacihn con los otros protagonistiis del delito. pero nunca sc considera conliahlc o no un Leslimonic por clcmcntos ajenos al dado por cste, incluso ni por tendencia hi~hitualdel menor a la mitomanía o por las peculiaridades del medio faniliar; ni siquiera por la posible existencia de conllictos previos con el acusado. A la larga estos y otros clcmentos propios del entorno victimal han estado presentes en casos de ocurrencia inequivoca y pucdcii interpretarse t a m b i h , a la inversa. en el sentido de constituir factores d i riesgo victinial. 164

En esta pericia se recomienda explorar primcro a las fucntcs y ciitrevistar por últiriio al menor y con este ir de los aspectos generales al delito en j~articular.oe forma que a1 obtener su versión del hecho ya sc haya logrado i i i i hucn nivel de cornunicaci0n y se conozcan sus particularidades. La conclusión rclativa a la validación del testimonio sc rcfcrirá cntonccs a que el tes. timonio dcl menor resulta o no conliablc o judicialmciitc útil, obsérvese que el sujeto gramatical es el testimonio y no el menor.

La identidad en medicina legal infantil
Identidad es el conjunto de caracteres, condiciones y peculiaridades que sirven para distinguir o diferenciar. La identidad individual puede ser absoluta o relativa. La absoluta eslablece la individualidad de una persona. Puedc ser llamada identidad personal. La identidad relativa c o r r e s ~ o n d c dctcrminado asiiccto como clemciitu que intenr:~ identidad individual. a . la Hay signos anatómicos y tisiológicos, pcrn d e todos cl más valioso para la identificación personal corresponde a las crcslas papilares y princilialincntc la de los - -~ pulpejos d e los dedos, los pies y las manos. quc por scr percnnes. inniutabics y d c gran variabilidad de una a otru persona permitieron el surgimiento cientirico dc la dcriiiopapiloscopia, de la cual se expone una aplicación interesanle medicolegal pcdiátrica. De los signos anatómicos o morfológicos del individuo quc ticncn importancia como Pdctor de identidad relativa, unomuy significativo en relación con la pediatría es la determinación d e la edad, y, aunque la raza y el sexo, etc., también son de intcrés. cn esie capitulo solo se cita brevemente la determinación de la edad cn mcnorcs.
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Dermopapiloscopia en cadáveres de recién nacidos
No son pocos los casos en los cuales el cadRver (le un recibn nacido desci~ni~cido sido ha identificado por el estudio dermopapiloscópico do su impresión plantar o podograma. comparada con el podograma que se le tomó en el hospital de niaternidad donde vino al mundo vivo, y donde se le confeccionó su cxpcdicntc, antcs de que se le diese muerte o lo abandonaren. Como es d e supimcr csto solo cs posil>lecuando se trata d e una criatura nacida cn esic tipo dc hospital, donde se le haya tomado cl podograrnii; con la edad extrautcrina calculada se solicitan todos los expedicntcs o historias clinicas corrcspondicntcs a la Sccha aproximada para hacer i 1 estudio comparativo d e los podogramas. Cuando se Lrala de nacidos fuera de los hospilales. la húsqucda cs imBs dificil, pcro en Cuba muchos casos han sido localizados por intcrmcdio d c las orgaiiizaciones de masas.

Determinacih de la edad en los niños
La determinacióii de la cdad d e u n niño, puede ser solicitada por distintos niotivos: aspirantes a becarios, niños que rcapareccn después d e varios iiíios d e perdidos, piantcamiento d e circunstiincia agravante eii casos dc niñosvictimas de delilos, casos dc mcnures de conducta antisocial que en su ostentación antisocial quieren aparcritar tener mayor edad de la quc realmente ticnen, ctc. La mctodologia para la determinación aproximada d e la cdad aparece explicada en cl capitulo h. Al confeccionar cl diclamen sobre una determinación dc cdad. se seguirán las recomendaciones clásicas d c un preámbulo, un cucrpn o exposición y una fórmula final. aplicada al dictamen, es decir, el nombre del mbdico que suscribe y centro donde Lrubaja, en cuniplimicnto d c lo solicitado por tal autoridad, hora, fccha y lugar del examen;

generalesdel niñoal cual examina y qué edad dicen los familiares n el propiomenor que' tiene. A continuación el resultado del examen, mencionando que por su constitución física, inlerrogatorio intencionado, evolucibn dentaria, sistema piloso y desarrollo genital (en las hembras las mamas) representa tener de tantos a tantos años, cumplidos los primeros (nunca decir tiene, sino representa tener).

L ~ ~ c S A ~ c n e zF.: Lecciones de medicina legal, Imprenta Universitaria "AndrO VoiYf s , sin", La Habana, 1971. : Comunicación personal. W.E.: Tratado de Pediatría, Interamericana, Mc Ciraw- Aill, México, 1989. NELSON, Noyss, A.P.: Psiquiatría clínica moderna, Edición Revolucionaria, Instituto dcl Libro, La Habana, 1966. PÉRez GONZALEZ, Y col.: Manual de medicolegales (sin publicar). E. VARGAS ALVARADO, Medicina iegal, Lehmann Editores, San José. Costa Rica, 1980. E.: Código de l a niñez y l a juventud. Articulas 8 y 144.

Capítulo 10 Psicopatología medicolegal

Bajo el titulo de "Psicopatologia medicrilegal"se estudian los problemas que plantean al derecho los individuos con anormalidades psiqiiicas. Estos problenias son estudiados por otros autores con cl titulo, "Psiquistria Iorense"; pero si nos iitenemos a la renlidtid semántica, teniendo en cuenta q ~ i c psiquiatria significa estudios dc las ciifcrmedadcs qiiediiriiin apiirle aquellas silusciones que mentales, con la expresión psiquiatria li~rense sin ser enfermedades tn.cntalcs propianiente dichtis plantean prohlernas al derecho, como son las psicopatias. N11 obsltinte las tlisquisiciones senihticas, con cualquier titulo que se emplcc CI panorama es amplio y coniplicado. En la psicopatologia medicolegal convergen lii psicologia. lii psiquiatría, el derecho y la sociologia, por lo quc la actuación pcricial en este terreno exigc conociniientos especializados, no solo dc la psiquiairia, sino de aquellss riimiis del ciinciciniiento que resultan indispensables acordc con el problema juridico plaiitcado, pira evitar que los resultados de la peritación sean pobres o contraprotlucentes. Si se une la integración antes señaladti a la rcalidad de que las situaciones de mayor trascendencia pericial caen en el terreno de lo penal, con plmteamientos de cardcter retrospectivo, entre loscuales no son pocos los casos dc siniulacióri. todo ello deterniina que la actuación pericial por problemas de hiise psicopatológicii, no sea fácil y no sea del agrado de la mayoría de los psiquiatras. El dcrecho norma o regla la actividad de Itis persones en sociedad. ü n a persona es todo ser capaz de derechos y de obligaciones, y. a la facultad que convierte al hombre en sujeto de derecho se le di1 el nombre de ciipacidad juridica; pero esta requiere ciertas condiciones de madurez psiquica y de salud metal. La madurez psiquica se relacionacon la edad minimti, mientras que la salud mental es la que permite a las personas dar una rcspuestaConsciente con adecuada elaboración psicológica, con intervención de lacapacidad cognoscilivii y la capacidad volitiva; por la primera conoce, comprende y razona y por la segunda posee la voluntad de hacer o no hacer. Al analizar los procesos psiquicos que llevan a In captación de los fenómenos externos de la realidad objetiva, y además, el proceso de captación de la esenciade los fenómenos, resulta que por las sensopercepciones nos informamos del mundo exterior y de nuestra propia persona. lo que es posible por la intervención de los sentidos externos (vista, oído, tacto, ollato, gusto) y los sentidos internos (cenestesia y kinestesia). En cuanto a la realidad objetiva, mientras que los fenómenos externos se captan por las scnsopercepciones, que dicho sca de paso, sensación pura solo existe en el niño pequeño, pues con las experiencias se llcga a reconocer el estimulo y entonccs ya no cs sensación pura sino sensopercepción, por el contrario la esencia de la realidad objetiva se capta por el pcnsarniento, al cual hay que considerarlo como proceso y como operación. El pcnsarniento como proceso se desarrolla a través del análisis, la shtesis, la abstracción, la generaliz:ición y la concreciiin. Por el análisis sc scparan partes, cualidades y relaciones; la sintcsis rcagrupa la separación del aniilisis, pero con una ubicación dis167

tinta. Por la ;it)slr;icci6n se seleccioii;in los cleriieiitosesenciales. separando los que n o l o ron. C i ~ a i i d o clciiientos esciici;ilcs lieneri una ;iplicación general terienios la generalos i li7iiciOn y cuando se ;iplic;i ; c;isor coiicrctos se llega a la concrccióii. 1!1 pensarnierito como operaciiin SII~I es posible a partir de dctcrminiida cdad. L o s niños peqiieños carecen de esta capacidad que comprende: juicio. razonamiento, comprensión y conocimienlo. I'ur el j i r i c i r ~se Ilcgzi ;i una conclusión a1 valorar una concrecióii. Por el razonamiento se hace la v a l ~ ~ r a c i b i i v;iriosjuici»s piira llegara urio nuevo. de Cuiiiido hay comprensión se hii captado I:i escnci:~ Iosfcrióinenos. que es ol objeto del dc pcnsaniiento. Mientras el r a z o i i a n i i i n t i ~ o ha d.iado sediriiciito. aunque haya comn prerisiOn, :iUn n o se puede decir quc hay coiiociinicnto. Si u n razonamiento se puede utilizar cuando sea nccestiri11 es q ~ i c scdiniciituio y entonces es que aparece el conociha miento. D e todo l o entes expuestu se p ~ i c d c resuniir que c i i el individuo nornial cuando sc plantea qiic tiay iiornialidad c n la inlcpr;iciÓii de sus I;icult;ides psiquicus se est2 dicicndu que hiiy nornialitlad en liis tres csfcriis del psiqiiisiiio: l o intelectiial, l o afectivo y I n activo. E n l o intelectual el iiidividuc oliservn, cornprendk. razona, deduce consccuencias y coordina; en l o :ifeclivo siciilc pl;iccr, iirnor, dolor, odio y pasiones, y, cti l o ;ictiv<i,de l o iritclcctiial y o f c c t i v ~ ~ surgen l;isc;iusi~squemueven Iii conducta y la r b a l i z .i ción dc actos liuriiiiiios I; c(induci;i es I:i respuesta del sujcto a las estimulacioiics del medio. Las pcrtiirbaciorics psíq~iicasque dcterriiiii:in conductas ;inr)rmiiles son de divcrsa etiología, unas et~rlúgenasy otras cxógcnas. Ii nocesid;id de los coiiociiiiieiitos psiquititricos ;ip;irece cliini en el derecho, en .i indas siis nnias, p c i o ~iriricipolmcntc i i c l dcrcclio penal. c l civil y c l lahoral o sociiil. c Cs1.i esi:ihlecido qiic las cxigenciasinciit;ilesson rrxiyoreseri l o c i v i l que en lo pciial y l o laboral, puesto quc 10s ;ictos civiles ticiicii inayores complicaciones e n su estructura y en sus consecuencias, y adciii:is, iilc1;in intcrcses de trrccros. Por esto en todos los paises la ~ i i i t y o r i :tle ed;id civil cs mayor que I;I rriiiycirí;i dc cdad penal y q u e l a ~ I~ihoriil.

Bases legales
L a infi)rniacióii aiitcs ofrecida sohre gener;ilidades psicopatol6gic;is sirve de sostén para la ititcrpretación correcta de Iiis bases legales de la pcritacióii en los problemas psicopatolbgici~s nicdicolegales. Cualquicr;i que sea el nivel cientilico de u n psiquiatra forcnse n o puede olvidar que cuando u n tribunal solicita una ilustrucióo pericia1 psicopatológica, la orientaciún fundaniental quc clesea varía con el carnpojuridico c i i quc está planteado el problema en la (orniii s i g u i i n t c :
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1. E n l o penal, reliicionado con actos dclictivos, si e n el r n i ~ m e n t o delinquir el individc d u o tienc Iii "facultad de comprenilercl alcance de su acciúii o dc dirigir su conducta", y, c i i relación con el llamado estado ~icligroso, 10s individuns prcscntan alguno de si los indiccs de peligrosidad de base ~sicopntológica,si por csa causa rio posecn la facultad de conipreiidcr el alcance de sus :icciories ni de controlar sus conductas, siempre que estas reprcsciileii un:i smen;im para la seguridad de las personas o del orden social. 2. E n l o civil, la ;ictuación tiene ril;ición coi1 I;i incapacidad para regir bienes y la propia persona y para cniitii. u n consentiniiento v6lido. 3. E i i l o laboral, i n rclación Con I a i n v a l i d w lahoral por'incnpacidad de voluntad para trahajnr.

Anteriormente se planteó que la actuación pericial, no cs facil y tictic la mayor imporlancia en los problemas de orden pcniil, en los que los pcritus s i inliciiluti ala q u i plantea el Código en materia de exinientcs dc la responsnbilidiid, ;~lcnuanlcs los citay dos peligrosos de basc psicopatológica, ya citados.

Eximentes de la responsabilidad penal de base psicopatológica
El Código Penal cubano en su articuki 20, :iyiirtiidu I sei3ala conio circunstanci:i,s eximentes do responsabilidad penal por enfermedad mental ii Iü en;ljenación ment;il, i I trastorno mental transitorio y el desarrnllo mental rctnrdado, si por alguna de esas causas no posec la facultad d e comprender el alcancc de su acción o d e dirigir su conducta. En el apartado 2 del mismoartículo recoge lo quc coiisiituye una atenuación, pucslo que reduce a la mitad el limite d e la sanción si en CI rnumento de conieter-el delito C I culpable solo posee una facultad disminuida sustiinciiilincnte paracoriiprciidcr y dirigir respectivamente, lo mismo q u i cn el anterior apiirtiido exime de responitihilidad penal. En otros países tambiéii los códigos recogen circunslancias eximentes dc base ~isicopntológicii. Es interesante recordar la griin diferencia con el trato que recibían cn siglns p;isados los enfermos mentales, puesto que erati coiisidenidosposeitlos dcl dcnionio o conlo vcrdaderos delincuciitcs, hasta que ii mediadus del sigro xxi triuntáron las ideiis di: Filippc Pinel, eminente psiquiatra francés quc liheri~ dichos pncictilis dc sus cadenas y logró a que se les tratasc como verdaderos enkrrnos que eran. Dc c s ; ~ 1nrni;i. sin pensorlu, i I ilustre Pinel iluniinó el camino que pcrniitió tirrihar ii las circuristuiiiias cxiirienres dc responsabilidad penal de base psicopalolbgica.

Atenuantes de la responsabilidad penal
También fucron establecidas las circunstancias atenuantes dc l a rcspons;ihilid;id penal, que en nuestro Código Penal, apartc dc la atenuante especial sinulada anlcs, aparecen recogidas en el articulo 52, comprciidiindo ri los casos siguiciilcs: Ins individuos que delinqucn por la influencia directa dc drii persorxi cuii l;i quc lictiiii rilación de depeiidencia; las mujeres que delinquen haju los efectos del ciiihar;i7.». le iiienupausia, el período menstrual o el puerperio y los casos que cometen uti delito en estado de grave alteración psíquica, provocada por actos ilícitos dcl ofendido. De todos es conocido que los ciisos en que con mayor liccuincia se debate sobrc si hay o no atenuación caen unos dcntro de las neurosis y otros denlrri de Iüs psicopiitíiis. Otros casos caen dentro d e las 1laniad;is psicosis iricomplcias, es decir, estados psic6iicos, en los que el individuo que los padece prcsciita una disminución siistiinciiil d c la capacidad para comprcnder el alciince de su ticcióii o d i dirigir su condiicta.

Estado peligroso e índices de peligrosidad
Otro aspecto d e interks nicdicolcgal en lo penal i s el rutndo~~r/ig,r~,so. deliiiido eii el articulo 72 d e nuestro Código Penal como la cspeciiil proclividad cri quc sc hallii una persona para cometer delitos, demostrada (dicha proclividad) por la conducta que observa e n contradicciún manifiesta con las normas de la moral socialista . T1 siguiente articu. lo 73 incluye la embriaguez habitual, la dipsomania y la n a r c o m d a , que son de biise psicopatológica, entre los índices de peligrosidad, los que corno se sabe n o todos tienen base psicopatológica. En el articulo 74 anade a la cnajenacióii mental y al desarrollo menlal retardado, precisando que, "si iio poseen 13 facultad d i coinprcnder el alcance de sus

accioncsni de controlar sus conductas, siiiiipre quc cstas represciilcri umi ;inicnaz;i para la seguridad dc las pcrsonas o del orden social". Las medidas de seguridad al respecto aparecen e n el Capitulo 111 del Titulo XI dc dicho Código.

Aspectos procesales penales
Pasando a la Ley de Procedimiento Penal la observación y la reclusión de uii supueslo psicótico se recoge en los artículos 158 y 159; el dictanicn pericia1 y sus de1:illcs apariccri del 200 al 203; sobre el informc e n el juicio oral se rccoge en los articulos dcsde el 332 ;iI 337 (uno o trcs peritos) y, del 407 al 414 aparece la exposición muy precisa sobro cónio se debe hacer la tramitación para que un tribunal pueda dcclarar a un individuo en es1;ido peligroso, cuyos pasos son los siguientes: 1. Solicitud por el Fiscal al Tribunal Municipal Popular, la cual puede scr hecha por el tutor o representante legal o por el familiar que lo tenga bajo sus cuidados, y que iri acompañada por un informc expedido por no mcnos de dos medicos que ascgurariii el haber reconocido o asistido al individuo, sdernis del índice de h;ise psicopiitolrigica que presenta. 2. El Tribunal al recibir la solicitud en forma, dispone I;i observación dcl presunto asegurado en el centro asistencial destintido al efecio, cuya observación no puedc ser por un periodo mayor de 30 días. 3: El director del centro al que ha sido remitido para su ohservación. designar5 a dos médicos para que hagan la observación en tiempo y forma c infnrnicn. 4. Informe de los dos mCdicos designados y disposición acorde con el informe, participando al tribunal el resultado. El articulo 41 1 scñala que los casos cnconlrados sospechosos por la policía sc rcniitirán a un centro hospitalario u o t n ~ adecuado para su cxamen o trataniicnto nicdico y dará cuenta inmediata al Fiscal, quien decidirá si promucve o no el cxpediciite de dccliiración de peligrosidad acorde con los aspectos investig;idos.

Incapacidad civil
El Dr. Ernesto Percz Cionzález. en el Mnnrral deproc(~dimien~os m~dicr~lqaler, relacon ción a la incapacidad civil expresa que: scgun los cucrpos legales corrcspondictites dos médicos distintos al de asistencia se pronunciarán como peritos a solicitud del tribunal sobre el real grado de incapacidad del explorado. A la inversa del peritaje penal el del incitpacitado civil tiene niAs un carácter pron0stico que rctrospeclivo. Se valorar& por tanto, si las capacidades nientiilcs del sujeto le permitirán o no una evaluación objetiva aceptable de la realidad dc si y de sus bienes y relaciones sociales. así como una posibilidad razonablemente accrtad:~dc decidir respecto a si y a lo que le pertenece. En la mayor parte dc los casos la incapacidad est;ir8justifícada por un d&ficilorgánico de la inteligencia, la memoria o la orientación, poro otras veces estará dcterminada por un deterioro n o orgánicp asociado a psicosis esquizofrénicas o al curso crhnico dc proccsos similares, en los cuales pudiera no haber afectación de las funciones de síntesis. En ocasiones debe valorarse también la concomitancia dc limitaciones físicas adicionales, como afasias, ceguera, cuadriplejía o sordomudez, las quc unidas a las limitaciones mentales determinen de conjunto la incapacidad.
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La existencia de casos intermitentes en sus manifestaciones psicóticas (como la psicosis maniaco-depresiva) o de ubicacihn dudosa. debcn resolverse por nicdio de una cuidadosa descripción en el informe pcricial de las limitaciones del sujeto y sus riesgos, de lorma tal qucel tribunal pucda asidccidir sobre si está o no necesitado decatalogarse como incapaz. En su conclusión los peritos so pronunciarán sobre si cl sujeto cs o no capaz de regir su persona y bienes. Nunca se dará un carácter rctroactivo a esta exploración, salvo quc el tribunal lo pidaexplícitamentc en su solicitud. Se insiste en quc los peritajes releridos a incapacidad sc harán única y exclusivamente por petición del trihunal correspondicnte que cvaliia el caso o la Fisacalia General, pues solicitudes de cualquier otro origen no están contempladas por la Ley de Procedimiento Civil. Igualmente no es dc competcncia,pericial expedir el certificado de cnfermedad que forma parte de los documentos necesarios para iniciar el proccso de incapacidad.

Otros peritajes civiles
Pkrez González se refiere a otros peritajes a partir de instancias administrativas que pueden ser solicitados pard establecer en concreto si una persona determinada es o no competente o capaz de efectuar un tremite o acción tal como casarse, testar, cedcr propiedades o bienes o similares. En tales casos la evaluación pericial y la respuesta se circunscribir~n responder si la a persona puede o no realizar el tramite e n cuestión, no pronunciindose con criterios generales o terminología propia del dictamen sobre incapacidad.

Aspectos procesales civiles
La ley de Procedimiento Civil,Administrativo y Laboral del artículo 301 al 305 se refierc al dictamen de los peritos, uno o tres, y de sus obligaciones; el 327 en el inciso 1 seiiala que son inhabilcs para dcclarar como testigos los que e s t h privados del uso de la razún; el 586se refierc al certificado del médico de asistencia para la solicitud de la incapacidad por problemas mentales y en el 588 a la declaración de la incapacidad con cl examen de dos mkdicos distintos del de asistencia, designados por el tribunal para que informen sobrc la realidad y el grado de la incapacidad, la que al ser comprobada determinará la declaración de la rnisma y la dcsignación de un tutor para el incapacitado.

Invalidez laboral
La invalidez dcfinitiva tiene que ser dictada por una Comisión de Peritaje, de acuerdo con la ResoluciOn 52 dcl Ministro de Salud Publica de 28 dc marzo de 1994, y dicha invalidez, según la Ley 24 o Ley de Seguridad Social se puede deber a un trastorno mental sufrido por cualquier trabajador. Las ante,riores consideraciones juridicas, acorde con nuestra legalidad socialista, es lógico que en muchos aspectos difieran del enfoque correspondiente de los paises capitalistas, y además, según nuestros principios filosóficos, los aspectos juridicos señalados no son elernos ni inmutables, pero se puede asegurar que los cambios que se produzcan siempre serán consecuentes con los intereses de todos los trabajadores y el pueblo. Conocidas las cuestiones generales y los aspectosjurídicos relacionados con los individuos que plantean problemas al derecho por el estado espccial de sus facultades psiquicas, se puede pasar directamente a los problemas que debe enfrentar la actuación pericial dentro de la psicopatologia medicole&al.

Psicopstologia medicolegal especial
Las bases legales expuestas permiten que cualquier inBdico comprenda qué es lo que le interesa a un tribunal que se Ic inforinc para ilustrar en un determinado casopsicopatoIOgico. Unos prohlcmas s i originan por alteraciones cii el inicio del proceso psiquico, es decir. cn las sensoperccpciories, otros por allcracioncs de las funciones psiquicas, o por problcnias de personalidad, o por una enfermedad rnintal propiamente dicha, etcktera.

Alteraciones de las smsopercepciones
El mecanismo psiquico de las sensopercepciones a travbs de la actividad de los órganos de los sentidos, se puede alterar y dar origen a reacciones patológicas que en ocasiones revisten catcgoria dc delito, conlo sucede, por ejemplo, cn las agresiones que lleva a cabo un alucinado auditivo para responder a insultos que en realidad no recibe, pero que, en su alucinación los oye. Por el mismo meciinisinode alucinación puede sufrir formas delirantes dc gran capacidad delictbgena.

Alteraciones de las funciones psíquicas

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IJna de las clasiticacionss de las funciones psiquicas es su división en funciones de integración y de relación. Como funciones dc integración se pueden citar el nivel de conciencia, la atención, la memoria y la orientaci6n y como funciones de relación las del individuo consigo mismo, las del individuo con los demás y las del individuo con las cosas. Las funciones de integración contribuyen a la formación del yo y las de relación perniiten una inforinacidn sobre los modos de scr del individuo. Dentro de las primeras se conocen alteraciones de interh medicolegal por dar origen a situaciones delictivas.

Aspectos medicolegales de las alteraciones de las funciones psiquicas
Como cjemplos relacionados con los trastornos dc la conciencia, función integradora, no son pocos los casos en los que individuos bajo los efectos de un estado crepuscular bien definido han cometido actos que en los individuos con mentalidad normal son constitutivos de delitos y hay que sancionarlos, pero como bajo el estado crepuscular falla la facultad de conocer, y, por falta de inhibición consciente la facultad de querer es(¿ deformada, los individuos que cometen actosdelictivos bajo ese estado, si está bien delinido, debe cximirselcs de responsabilidad por trastorno mental transitorio. En relación con los trastornos de la orientación, al deformarse la realidad objetiva del ambiente extcrior y de la propia persona,eslá impedidoel conocer el alcance moral y juridico del acto a realizar, y por ello estájustificada lacondición de exento de responsabilidad, en otras palabras, no hay impulabilidad. Atendiendo a los trastornos do la menioria, y especialmente la amnesia y paramnesia. cuando dcterminan hechos delictivos, estando bien definidos dichos estados, constituyen factores de inimputabilidad, es decir, eximen dc responsabilidad penal. Como ejemplos se citan los exhihicionismos seniles bien precisados; los casos de incendios y muertes por algún olvido; los daños por obligaciones olvidadds; entre otros. Por supuesto que en todos estos casos la intervencióii pericia1 es de extraordinaria importancia, teniendo en cucnta la posibilidad de simulaciones, las cuales se tratarán mis adelante.

Aspectos medicolegales de los trulsts>raaosde la personalidad
D e acuerdo con la filosofia marxista. so puede decir que la personalidad es el ser individual de las relaciones sociales. E l hombre. su personalidad, es un producto social. cada hombre hace suya l a experiencia de la humanidad, la porsonalidatl n o le es dada al hombre desde su nacimiento, sino que se forma en el curso de su vida, el hombre aprende a conducirse de modo humano debido a sus relaciones priicticds con el mundo social y los objetos producidos por la socicdiid. Cuando se dice trastorno de la personalidad nos rckrinios n modos de reaccionar una persona, que aunque el individuo considera que ese es su modo de ser, le producen conflictos en sus relaciones con los deniás. N o se debe conrundir trastorno de la personiilidad con neurosis u otros trastornos cn los que ya hay manifestaciones patológicas francas. E l trastorno de la personalidad no significa enajenación rnenlal, pero si son liecuentes los casos de impulsividad, agrcsividad, labilidad emocional, etc. Acorde con la nianifcsltación repetitiva existen muchas variedades de trastornos de la personaliilad. A travCs del tiempo han ~ecibido,dislintas denominaciones, y, desde el punto de vista niedicolepal se insiste on diferenciar los terniinos psicopaiias y psicosis, pues u n psiciitico es un enfermo, un enajenado al que vulgarmente se lo llama loco, pero, u n psicbpata nn es un enfermo sino un individuo con una personalidad que no es la considernda normal. Se habla dc trastornos cn los patrones de la personalidad (ciclotiniica, hipomaoiaca. melancólica, esquizoide), trastornos de los rasgos de la personalidad (compulsiva. histérica. pasivo-agresiva, emocionalmente ineslable e inadecuada) y pcrsonalidades sociopáticas (los mRs pcligrosos para la sociedad). Las personalidades psicopáticas, auii m i s que los propios enfermos mentales, son causa abundante de litigiosjuridicos tanto en el orden civil como en el pcnal o criminal. Todos los delitos pueden estar aquí incluidos: de sangre, sexuales, robos, estafas y otros. L a tendencia en todos los paises es considerarlos como imputables, cs decir, quc conservan la responsabilidad penal, aunque acorde con-el delito cometido es posible que en determinados casos sc les considere con atenuacibn de la responsabilidad pcnal, por l o tanto, se les considera imputables, puesto que son personas que poseen la facultad neccsarin para reconocer l a punibilidad dl: un hecho y son capaces de dominarsc.

Las enfermedndes mentriks y la medicina legal
Las primeras cuestiones que se tienen en cucnta en la inlercsanlisima coestióii dc las enfermedades mentales v la niedicinit legal son: el derecho y la scmánticii psiquiátrica y el eslatus legal del enfermo mental.

El derecho y la semhnüca psiquiictrica
En relación con el derecho y la semántica psiquiiílricn hay quc plantear quc teniendo cii y cuenta como ha variado y vari:~l a terinindogia psiquiitric;r con el Liampc~ coniosaulores, nuestra IegislaciOn penal eniplen la palnbra cnq~mucihr para compreridci.a todas las enfermedades mentales n o transitorias adquiridas después de habcr alcanzado el individuo un mayor o menor desarrollo mental que nii piicda Ilamárscle retardado. Cuando hay un retraso en el desarrollo mental, bien por ausencia de dcsarrollo o porque se detuvo el desarrollo, a eso nuestro Código le Ilania dmurrolk rnrntal retor(1ado y, por ultimo, a los trastornos menlales n o crónicos. sinu que se pro~lucen transitoriamente en un individuo, predispuesto y con base psicopatulúgica recoiiocida, pero mentalmente normal, se les denomina irasrorno mcnral iransiiorio.

Estatus legal del enajenado mental
Una vez precisado que un individuo es un enfermo mental con las alteraciones ya señaladas en relación con la facultad de comprender el alcance de sus actos n de dirigir su conducta, as1 como su incapacidad parii regir sus bienes y su propia persona y dar un consentimiento vhlido. este individuo tiene un rslí~rus legal que en lo penal sc le exime de responsabilidad, en lo civil se le declara incapaciiado y en lo laboral una Comisión de Peritaje puede declararlo con invalidez pata trabajar. Ahora bien, esa condición de enajenado mental ha de ser determinada por peritaje medicolcgal en cada campo jurídico independientemente, sin poder utilizarse lo de lo penal para lo civil, o lo laboral en lo penal.

La medicina legal y los estados psicopatológicos
Centrando la información en las cuestiones de interés mcdicolegal, se hará referencia a los problemas que plantean al derecho los siguientes estados psicopatológicos: esquizofrenia, trastorno mental transiiorio, psicosis maníaco-depresiva, estados paranoides, desarrollo mental retardado. psicopatias. nourosis. alteraciones psiquicas de los epilépticos, etcétera.
Esquizofrenia. Es un tipo de enajenacicin mental en la que el individuo pierde el contacto con la realidad y presenta un trastorno afectivo especial. No se analizarán las distintas variedades de esquizofrenias, pero se debe señalar que la forma más problemática es la llamada esquizofrenia paranoide, pucsto que sus distinto?;cuadros son fuenlc de variados actos delictivos. En general, la esquizofrenia en su etapa avanzada no presenla diticultad pericial, sin embargo, en los períodos iniciales es donde se pone a prueba la capacidad de los peritos, y por eso se le llama periodo medicole~aide lo rsquizqt'renia. Los delitos que comete el csquizofrénico suelen ser respuesta a la naturaleza de si1 trastorno por la pérdida del contacto con la realidad y especial disposición afectiva. No resultan raros los hechos de desacato y deserción, dclitos de sangre, manifestaciones de odio a los familiares, act,os contra algún perseguidorde sus delirios, homicidios brutales y con elaborada premeditación, pero que hacen explosión repentina. para posteriormente mostrar una casi total indiferencia. En los menores esquizofrénicos son frecuentes los suicidios. Hay que añadir que en los csquizofrónicos no son raros los casos de robos, hurtos, violencias, atentados al pudor, violaciones, incendios, riñas, etcétera. En lo civil son frecuentes los litigios con los familiares y sc producen muchos casos de tramitaciones de tutorías sohre personas con esquizofrenia paranoide en las que alternan intervalos lúcidos con crisis severas que requieren de internamiento. Hay que iecordar que la exigencia de normalidad mental es mayor en lo civil que en lo penal. Trastorno mental transilorio. Es de gran importanciajurídica, su diagnóstico positivo requiere de una base o terreno de predisposición patológica en un individuo que en condiciones de normalidad mental pasa a un estado de perturbación mental de causa inmediata con intensidad suficiente, retornando después a la normalidad. Puede deberse a intoxicaciones, infecciones. etc. Su positividad comprobada exime de responsabilidad. Psicosis maníaco-dtpresivu. En los estados maníacos son frecuentes los daños a las personas y a la propiedad por susentimiento de poder, tendenciaala actividad constante y su euforia. En los actos que cometen jamhs hay premeditación, sino responden al impulso del momento.

En el casode los deprimidos hay la tendencia al abandono de sus dchcres, por lo que puede originarse algún acto delictivo por omisión; pero, lo más importante es la tendcnciaal suicidio, que aveces se extiende al ánibilo familiar. Son individuos que o no conocen suficientemente el alcance de sus actos, o por la profundidad de su trastorno afectivo carecen d e la capacidad de inbibirlos, sintiendose impulsados a realizar los actos por fuerzas psíquicas que los dominan y, por lo tanto, están exentos de responsabilidad. Los problemas civiles de la psicosis rnaniaco-depresiva consisten en la necesidad de defenderlos a ellos y a sus familiares de las consecuencias socioeconómicas que se piieden derivar de su trastorno.
~ s t a d o s ~ u r a h i eEstos estados, independientemente del tipo de que se trate, pucs. den dar origen a los m i s variados delitos, siempre en intima relaciiin con el contenido y la formade delirio. Un delirio degrandeza puede conducir a usurpación de atribuciones, funciones y títulos, etc; el deliranteerótico puede cometer violaciones y abusoslascivos; el delirante mistico puede llegar al crimen colectivo; el delirante de persecuciún, sc puede convertir en perseguidor y tratar de tomar la justicia por sus manos en diversas formas. Desarrollo mentol retardado. En relacibn con los individuos sobre los que se plantea unaperitación para determinar el grado de desarrollo mental, es preciso tener cn cuenta que al tribunal lo que le interesa, fundamentalmente, cssaber. en lo penal, si carece de la facultad para comprender el alcance de su accibn o de dirigir su conducta y en lo civil, si tiene capacidad para regir sus bienes y su propia persona y dar un consentimiento vdlido. Todo ello independientemente de que se señale la denominación que corresponde acorde con la clasificación establecida de estos estados. El desarrollo mental retardado; llamado retraso mental en psiquiatria c s u n luricionnmiento general subnormal que es especiiilmentc bien rnanilksto en el aspecto intelectual, acompañado de alteraciones en la maduración, el aprendizaje y 1;) adaptación social. El cociente de inteligencia, si bien tiene gran peso específico no debc ser el único criterio usado para determinar un diagnóstico de desarrollo niental retardado o retraso mental, ni para evaluar su severidad, pues hay que tener en cuenta también los antecedentes del desarrollo del individuo y de su fiincionnmiento actual, que coniprende el rendimiento escolar, el rendimiento vocacional, las habilidades mutoras. y !a madurez social y emocional. Como el desarrollo mental retardado o retraso mental se debe a causas muy disimiles, hoy dia no es suficiente con la consideración de los grados o categorías de: frontcrizo, ligero, moderado. severo y profundo; sino que han surgido subcalegorias que dependen de la etiología de la afección (infeccih, intoxicación. anomalias cromosómicas, entre otras). En general la mayoría de los autores entienden que, el fronterizo con un cociente de inteligencia entre 68 - 83, para unos o entre 70 - 80 para otros, es un délicit en el que hiiy capacidad de aprendizajc, hay comprensión de sus actos y control dc sus impulsos, aunque con dificultades y alguna repercusión sobre funciones mentales superiorcs, trat;indose de adolescentes y adultosque son responsablesdesus actos y tienen capacidad civil para regir sus bienes y su propia persona y dar un consentimiento válido. Encuanto a los casos con cociente intelectual entre 52 y 67 o enlre 50 y 70, según los autores, que caen dentro del desarrollo mental retardado ligero0 leve,son individuos de capacidad mental disminuida y tienen atenuaci6n de la responsabilidad. Con un cociente de inteligencia por debajo de 50 resultan de extraordinaria importancia los otros aspectos antes señalados de antecedentes del desarrollo del individuo y funcionamiento actual, para dilucidar en lo penal entre la atenuación y la eximente de responsabilidad.

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Siempre. e n los casos de desarrollo mental retardado, que no sean severos ni proIundos hay que analizar con rigor la trascendencia del acto cometido y el nivel d e conipreiisión de dicho acto para determinar si corresponde unasanci6n o unamedida de seguridad. Neurosis. Las neurosis tienen un origen psiquico puro y sus manifestaciones son de comierizo y terminación indefinidos, curan sin dejar secuelas que alteren definitivamente al psiquisnío. Son individuos con terreno predispuesto y su importancia medicolega1 está en que se les puede confundir con simuladores y viceversa. Epilepsia. Si se tienc e n cuenta que hay epilépticosqiie son genios o talentos durante toda su vida y no todos presentan repercusión mental negativa, cada caso es un caso y dehc ser estudiado con profundidad, pues si bien es cierto que un delito cometido en estado crepuscular exime de responsabilidad, no puede decirse que por el solo hechode ser un epiléptico debe scr eximido de responsabilidad. Perlurbaciones mer~rales secundarios. Se pueden dcber a intoxicaciones, infecciones, traiimatismos. etc., y al igual que en los epilCpticos. cada caso es un caso y todo dependerá de la profundidad del dañu producido por el agente.

Asistencia medicolega1 psiquiátrica
L.a asistencia medicolegal psiqui4lrica comprende la observación y la reclusión. La uhserviiciim medicolegal propiamente dicha es la ordenada por una autoridad competente y su duracii~nha d e ser por un tiempo n o mayor de treinta días. En cuanto a la reclusión hay que diferenciar la que se dispone con fines de observaci6n de la que tiene fines de asistencia. La reclusión con fines de observación es inmediata y tiene una duración de no miis de treinta días, y, por el contrario la reclusión para asistencia varia no solo en sus fines sino en el tiempo, que es indeterminado, sin limites.

Simulación y peritación psiquiátrica
La simulación en psicopatologia medicolegal cs un recurso que comenzaron a emplear los delincuentes cuando se estableció la eximcnte d e responsabilidad penal por cnajenación mental. Se trata de mostrar un estado de perturbación que en realidad no se posee, con fines utilitarios. La siniulación dc enrermcdad mental puede partir del propio individuo o sugerida por familiares, defensores, etc. Además la simulación puede ser mostrada antes o después de cometer el delito. Los peritos deben tener e n cuenta lo siguiente:
1 . lntcrrogatorio a familiares cercanos. 2. Antecedentes sohre normalidad psíquica. 3. Interrogatorio intencionado al supuesto enajenado. 4. Considerar la conciencia de situaci6n, tiempo y espacio, con preguntas al respecto. 5. Si cl cuadro clinico que muestra el individuo encaja en alguna forma o tipo de enajen.dwon menlal. .'. 6. Diferencia entre el estado de vigilia normal diurno y su estado cuando normalmente debe dormir (cI insomnio no puedc ser simulado). 7. Si coopera en la roalizdcii~nde examenes complementarios. 8. Buscar la presencia de I'enón~enosque no pueden ser simulados. 9. Calma y paciencia para el cxnnien por parte del perito.

Desde hace muchos años se consideran de mayor peso los aspectos siguicntcs: la no correspondencia de las manifestaciones a ningún síndrome definido; la aparición seguidamente a las circunstancias en que el sujeto tiene interés en pasur por enajen;id« y I;i exageración del cuadro en el momento de ser examinado. Los tipos de simulaciones de aspectos psiquiátricos m i s frccuentesson: el mutismo, la amnesia, las alucinaciones, la agitacihn y las crisis convulsivas.

LANCIS Y SANCHEZ. I.ecciones de nwdicina lugal, Editorial I X M - H , 1978. F.: Lcirez HURTADO, Y G . PINEDA J. CHAVRZ: PsicoIo~~'agen~ral. Editorial Pueblo y Educ;icion, Ciudad de La Habana, 1982. VARCAS ALVARADO, Medicina lepal, 3ra. ed., Lehmann Editores, San Josc, Costa E.: Rica, 1980.
Código Penal de Cuba. Código Civil. Código de Familia. Ley de Procedimiento Penal. Ley de Procedimiento Civil, Adminislrativo y Laboral. Ley 24 o Ley de Seguridad Social. Propediurica y clínica psiquiafrica. Editorial Espaxs. Barcelona, 1974. Resolución 52 del MINSAP dc 28 de marzo de 1994.

Capítulo 11 Medicina del trabajo y seguridad social

Las distintas formas de la actividad huniiinii, a la vez que contribuyen ii lii triinsformación del homhrc y al desarrollo d e su cerebro, representan a nienudo un ricsgii importante de accidenlcs y enfcrmedndesocasionatl;is por Ius niisrnos miiteriales, herrnmientas y equipos empleados cn cl trabajo o por los productos y subproductos que sc elaboran. El hombre primitivo al priiicil~iovio disminuida su ciipacidad pro<liictiva por los accidentes propios de la caza, la pcsca y I;i guerra. que eran las ocupaciones niis importantes d e su época; despuks al hacerse miiicro, melsilurgico y artesano, enconlrli las primeras enfermedades ocupitcionalcs. Exceptuando el comunismo primitivo, todas las liirmaci<inccsucioeconOmicas que se succdicron tenían como denominador coniun sacarle cl máximo dc utilidad a los trabajadores sin importarles su deterioro físico y las cnlcrnicdades quc pudecieseri, niuchu menos si islas estaban en relación o no con Iii aciividad lahural. El siglo xviii constituyó una época de proliiiidose im~>orlarilcscaiiihios iecnolúgicos que dieron nacimientoa la llamada Revolución Industrial. Surgc en 1781 la niiquina de vapor que significó una verdadera revolución econóniica, social y moral. Al llevarse a cabo la organización de las primeras industrias lasclascs laborales y proletarias confrontaron muchas contingencias. En talleres oscuros y ~o~itsiniitiiidos el por polvo, el humo, losgases y vapores producidos por Iosprocesosde clahoracióii, se aiiioiitonaban hombres. mujcrcs y niños en jornadas dc doce y niás horas diarias, propiciiindo la ocurrencia d e accidentes del trabajo y enlermcdades i~cupacion;ilcs.Estos obrcros accidentados o enfermos cran fácilniente reeniplazados. resultando de esto: el desemplco, el hambre y la niiseria. Largo ha sido el camino de luchas y prolcstas quc ha scguido Iii clase trebajiitlora ;i travCs do la historia; pero, Iundamentalmente fucron las cunsidcracioncs cconóiiiicas las que mejoraron la suerte d e los trabajadores. El desarrollo tecnológico y 111siritlustrias nuevas, cadavez mascomplcjas, dicron origen ii los obrerosespecializados, m6s difíciles de reemplazar. Losempres;irios conieiizaron comprender que un trabajador cnlernio o accidentado podría significar una máquina o un equipo detenido, con la consiguiente disminucibn d e la producción y d e las ganancias. Las revoluciones sociales de los siglos XIX y XX. por otra parte, provucaron cl dcspertar de los trabajadores, que comenzaron a dcniandar cada vez con masenergía cuiidiciones de trabajo dignas y confortables quc no pusiesen en peligro su salud y su vida. Las ciencias médicas, como es l6gico suponir, no han podido estar al margen del decursar histórico d c la hunianidad. ,Aunque Ilipócrates dedicaba fundanientalmcntc su actividad profesional ii las cliises acomodadas, se puede encontrar en algunas d i las obras que de él se conservan o que se le atribuyen, referencias que podrían señalar los primeros atisbos de un tratamiento para enfemcdadcs y nccidcntes relacionados.con la ocupación. Pero es Rernardino Ramazzini (1633- 1714), italiano, profesor de la Universidad d e Módena, quien con su obra D e las r n f F r m ~ d a d rde los trubajndores, se sitúa para .~ 178

siempre en la historia d e la mcdicina, recibiendo el titulo d e Padre de lo Salirrl Ocupocionnl.

Ha sido preciso, sin embargo, el transcurso d e los años para que las ensefiaiizas que se desprcnden de la patologia del trabajo abocasen a un resultado priclico. A fines dcl siglo pasadovan apareciendo en los distintos paises una serie de mcdidas, al principio de caricier meramente humanitario, pero quc marcan la aparición d e un tipo especial d e legislación para proteger a la clase socialmente más débil; lcgislnci(in que se inicia con cierta timidez, para incrementar su desarrollo hasVd adquirir el ritmo r6pido de nuestros dias. Desarrollándose la industria e interviniendo la legislación, aparece concomitantcmente un movimiento cientifico que estudia las causas de los accidcntcs y de las enfermedades proíesionalcs, establece cliiiicas y laboratorios especi;ilcs de fisiologia y patologia del trabajo y, poco a poco, forma una nueva ciencia quc hoy sc conoce por nzrdicinn drl trabajo. En Cuha, con el triunfo de la Revulucihn, y con el estiniulo d e la industrialización, esta ciencia toma una jerarquia cicntifica y prictica notorias. La medicina del trahajo tiene como fin primordial lograr la seguridad d e los trabajadores desde el punto d e vista médico, lo quc pretende obtener por las niedidas siguientes: l . Vigilancia y protección de la salud.

2. Prcvcnción de las enfermedades profesiotiales y accidcnles del trabajo. 3. Mejqrainiento d e las condiciones d e vida, en sus ;ispcctos higihicos. fisiológicos y
psicol«gicus.

4. Orientación profcsion;rl o deleminación d e las aptitudes. 5. Adaptiicion de I;is hcrraniicntas y la regulación del lrahajo para disminuir el riesgo y
climinar la fatiga. Todas estas medidas suponen una serie dc Icyes y reglamentos dictados por el Estado. que garantizan o exigen su c u m p l i m i c n l ~y d e aquí surge, cuando se aplican e ~, intcrpretan leycs y rcglamenlaciones en relación con problemas médicos, cl estudia medicolegal. Por tanto cn cstc capitulo, se estudiaren los problemas que plantea a la mcdicina legal esa otra rama de liis ciencias mcdicas que es la medicina del trahaji~.

Seguridad social
La Constitiición de la República de Cuba en su articulo 45 plantca: el trabajo cn nuestra sociedad es un dcrecho y un motivo de honor para cada ciudadano. Mediante el sisrpmn dc,suguridod socinl el Estado garantiza la protección adecuada a todo trtthajador impedido por su edad, invalidez o enfermedad, y cn caso de fallecimiento del trahajador garantiza similar protección a su Ianiilia (artículo 47). Respaldada por lo anterior. la Asanihlca Niicii~naldel Poder Popular dictó la Lcy No. 24 de Seguridad Social. la que comcnzha regir el Iro. d e enerode 1980,y la que plantea que el sistema de seguridad social coinprcnde: el régimen d e seguridad social y el d e asistencia social.
Rr'gim~rz drscguridndso~ial. Ofrece protección al trabajador en los casos de enfermedad y accidcnte de origen común o profesional, maternidad, invalidez y vejez y, en caso de muerte del trabajador. protcgc a su familia (articulo 2). Rdgimen dr usisfrncio social. Protege especiamente a los ancianos; a las personas n o aptas para trabajar; y en gcncral, a todas aq~iellas personas cuyas necesidades esonciales no estén aseguradas o que, por sus ciindiciimes d e vida o s;ilud, requicran protección y

no puedan solucionar sus dificultades sin ayuda de la sociedad (articulo 3). Por no guardar relación directa con los trabajadores y por tanto, con la salud ocupacional; este régimen no será motivo de posterior mención en este texto.

Régimen de seguridad social
El régimen dc seguridad social brinda al trabajador las prestaciones, que son los beneficiosa que tiene derecho tanto él como su familia, y estasprestacionesseclasificanen: de servicios, en especie y monetarias. Tanto las de scrvicio como en especie se ofrecen gratuitamente. Prrstaciu?res ,de servicios
l . La asistencia médica y estomalológica, preventiva y curativa, hospitalaria general y especializada. 2. La rehabilitación Iisica, psíquica y laboral.

Prrstacionrr en especip
1. Los medicamentos y la alimentación adecuados mientras el paciente se encuentre

hospitalizado. 2. Los aparatos de ortopedia y las prótesis necesarias cn los casos de accidentes dcl trabajo y enfermedades profesionales. 3. Los medicamentos en los casos de accidentes dcl trabajo y cnfermedades profesionaIcs que no requieran hospitalización.

l. 2. 3. 4.

El subsidio por enfermedad o accidente. La pensión por invalidez total o parcial. La pensión por edad. La pensión originada por la muerte del trabajador, del pensionado o de otra persona de las protegidas por la ley.

Accidentes del trabajador
Accidente del trabajo El accidente de trabajo es un hecho repentino relacionado causalmrnfccan la actividad laboral, que produce lesiones al trabajador o su muerte. Conceptuado de esta forma aparece en el articulo 8 de laLey No. 13 de28 dediciembre de 19770 Ley deProtecci6ne Higiene del Trabajo. Por cl concepto dado, es fticil comprender que existe una relación causa-efecto, y que nunca se podráver como un hecho casua1;sino como el resultado de lascondiciones imperantes en el puesto de trabajo, o de las actitudes inadecuadas adoptadas por el trabajador e n un momento dado. A los efectos de la protección que garantiza al trabajador la Ley No. 24 de Seguridad Social, se equipara al accidente del trabajo el sufrido por r l trabajador en los casos siguientes: l. Durante el trayecto normal o habitual de ida y regreso al trabajo 2. En el trabajo voluntario promovido por la organización sindical.
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3. En el trabiiio voluntario promovido por las organizaciones dc masas hacia la producción o los servicios. 4. Salvando vidas humanas o defendiendo la propiedad y cl orden legal socialistas. 5. Descmpcñando funciones de la Defensa civil. 6. Durante las movilizacioncs para cumplir tareas dc instrucción militar o servicios de carácter militar.

En cuanto a la(s) Iesión(es) resultante(s) del accidente del trabajo, esta puede ser anatómicas, funcionales o psiquicas. En ningún momento se considerarán las causadas por autnprovocación (1 las relacionadas con la comisión de un delito.
Accidenf~común

El accidcntc común es aquel que ocurre al trabajador sin guardar relación con su trabajo.

Enfermedades del trabajador
&j¿¿rmrdnd profesionril

Se entiende por enfermedad profesional a la alteraci6n de la salud, patológicainente definida, generada por razón de la actividad laboral, en trabajadores que en forma habitual sc cxponen a factores que producen enferincdadcs y que están presentes e n el medio laboral o en determinadas profesiones u ocup;iciones. Conceptuada ;\si, por la Ley No. 13 de Protección e Higiene del 'Traboio cn su articulo Y .
Enfermedad común

Enfermedad común cs Aquella que padece un trabajador sin guardar relación con su trabajo.

Diagnhstico de las enfermedades profesionales
El diagnóstico de los accidentes es por lo general fácil, yaquc casi siempre los traumatismos~-~ ~anreciables v notorios. No sucede así con las cnfcrmedades profesionales, unas son - ~ veces en sus etapas tempranas o iniciales: en que no se nianificsta toda la sintomatologia, y otras en que es necesario hacer un diagnóstico diferencial con distintas entidades nosológicas. Este diagnústico no es un simple diagnóstico médico, sino medicolegal, que supone no solo un criterio cientifico delinidor de una entidad nosológica, sino que envuelve condiciones adicionales que precisan su carácter de enfermedad más favorecida por la legislación como es lógico suponer. Un sujeto intoxicado por una sustancia cualquiera adquirida, por ejemplo, en la dedicación a una distracción o pasatiempo, sera una intoxicación, pero no profesional, como sí lo seria de adquirirsc ii consecuencia de su propio trabajo.
~

r

Trípode diagnóstico de las enfermedades profesionales Todo diagnústico de enfermedad profesional rcquiere un trípode formado por:
110. Un cuadro clinico que fundamente el diagnóstico de la enfermedad que sc presume. 2do. Análisis de laboratorio o exámcncs coniplementarios que contirmen el diagnóstico clinico. 310. Exposición cicrla al agente tóxico o infeccioso en el centro de trabajo.

l

Al faltar esta última condición, si las dos primeras están presentes, permitirá un diagndslico de 1;i enfermedad, pero no de su carácter profesional. A d e m k de cumplir con los tres requisitos anteriores, unaenlcrmcdad para poder ser declarada como profesional tiene que estar recogida en la lista o relación deenfrrmedades prufrsiona1r.r (Resolución conjunta No. 2 del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social y Ministerio dc Salud Pública. En esta Resolución se establece lo siguienle:
/iqf¿rrn~~~ludrs producidas por ayenle.s químicos

Metales pesados (como el plomo, arsinico, etc.). Sustanciascáusticas y corrosivas (hidróxido de sodio, hidróxido do potasio, etcétera).
Erfrrmedadrs praduc1dri.r por uxentes ,fr.sicos

Ruido. Vibraciones. Temperatura I<adiaciones y otras
Enfrrrn~dudes producida,^ por ngrntes vivos

Son sol;irnente seis las que aparcccn cn el listado y lasrelacionamos a continuación Carbuncosis Hrucelosis Lcptospirosis. I list«pl;isniosis Elcpatitis 1 4

urv.

La propia Rcsoluciún también establece la metodologia para incluir cualquier otra ciifcrrncdad.

Diagnóstico medicolegal del saturnismo
El saturnismo es una enfermedad profesional producida por el plomo, generalmente en forma de compuestos inorgánicos. Esta intoxicación cr6nica tiene unagran importancia social y constituye, con seguridad, la en~crmedadprofesional m.4~ estudiada en las naciones industrializadas. Los trabajos con riesgo de producir esta enfermedad profesional, e n los que es obligatorio el aseguramiento y la aplicación dc las normas preventivas, los reconocimientos periódicos de los trabajadores, etc., son los siguientes: 1. Extracción, tratamiento, metalurgia. refinado. fundición, laminado y vaciado del plomo, de sus aleaciones y de metales plumbiferos. 2. Fabricación y reparación de acumuladores de plomo. 3. Fabricación y aplicación de esmaltes, en metal o cerámica, que contengan plomo. 4. Trabajos en alfarerias. 5 . Fabricación y aplicación de pinturas, lachis, barnices o tintas a base de compuestos dc plomo. 6. Fabricación de municiones y articulo$ pirotécnicos. 7. Fabricación, soldadura, rebajado y pulido de objetos de plomo o de sus aleaciones. 8. Soldadura y estañndo con ayuda de aleaciones de plomo. 9. Composición de vidrios al plomo.

10. 11. 12. 13. 14. 15.
16.

17. 18. 19. 20. 21. 22.

Ciertos trabajos dt. imprenta. Recuperación de plonio viejo y de nietales plunibilkros. Fabricación de zinc; fusión de zinc viejo y de plomo en lingntcs. Trabajos dc fontanería. Talla de diamantes donde sc uscn gotas de plomo. Cromolilografia efectuada con polvos plumbíferos. Utilización de compuestos «rg&nic«sde plomo en la fibricación de materias plisticas (estearato de plomo, utilizado como estabilizador delclorurode polivinilo, etcétera). Trabajos con soplete en materias recubierlas con pinturas plúmbicas. Temple en baño de plomo y trefilado de los aceros templados en el baño de plomo. Revestimiento de nietales por pulverización de plomo o el llcnado de vacíos. Fabricación y manipulación de derivados alcoilados dcl plomo (plomo tetrametilo, plomo tetractilo): preparación de las gasolinas que lo contengan y limpieza de los tanques. Vidriado y dccoraciíln de productos cerimicos por compuestos de plomo. Preparación y empleo de insecticidas con arscniato de plomo.

En Cuba el mayor numero de obreros afectados por esta intoxicación~son que los laboran e n fibricas de acumuladores; la exposición al plomo y el peligro de contraer enfermedades es muy pequefia en los obreros pintores y e n los de imprentas; aunque con frecuencia se han hecho diagnósticos errónios sobre la base de que toda pintura y toda imprenta supone un grave riesgo de saturnismo, lo que no es cierto, pues cada vez cs mayor el numero que no tienen pigmentos de plomo o su proporción es menorpor un lado, Y por otro, la mayoria de las imprentas no suponen exposición peligrosa al plomo: el trabajo de miquinas y cl de caja, que sonlosque se encuentran en lageneralidad delas imprentas no producen ese tipo de exposición; únicamenle puede suponer una exposiciOn importante, que no sicmprc es forzosamente peligrosa, el trabajo de fundición de plomo, el dc monotipos Y el linotipo cuando se hacen en locales que no son adecuados. Es necesario distinguir cntrc ob~rorción inroxicación plúmbicas, y saber también que e existen verdaderos casos dc plumbqfi~hia.muchas veces creados por diagnósticos médicos erróneos y por información equivocada de que determinado tipo d e trabajo indefectiblemente lleva al saturnismo, así como que se trata de una cnfcrmedad incurable. Un obrero que trabaja expuesto al plomo debe manilestar evidencias de esa exposición, que naturalmente se revela a través de la absorcihn, pero los mecanismosnaturales de climinación mantienen un equilibrio que no conslituye enfermedad. En el olvido o desconocimiento dc esta condicihn normol estriba el error de muchos médicos, pucs toman como signos de cnl'crmcdad n intoxicación signos carenles de valor diagnóstico de enfermedad, como son el signn deBurron, olínea de plomo e n lasencías, y determinadas cantidades dc plomo e n orina y en sangre, que son constantes en todo individuo mixime si trabaja en un ambiente en que exista mayor conccntración dc plomo. Se ha demostrado que un signo de extraordinaria importancia para revelar los mas discretos grados de exl~osicidn oumrntoda y de absorción <Irplomo es la cmnprobación del incrcmento de la eliminaciónpor laorinade lacoproporfirina 111dc Walton. Es una investigación de laboratorio sencilla, p c r i ~ no scr debidamente interpretiidii llevaría a diagnósde ticos completamente erróneos. Se utiliza en los estudios de grupos de obreros para determinar indirectanientc el grado de exposiciim del centro de trabajo; es decir, tieneun valor en la apreciación de las medidas preventivas o las condiciones de seguridad del local de trabajo.

Acción del ploino c n el o r g m i s m o 1 1 plonio en el organismo actúa de Iii manera siguiente: 1 1. Inlcrlicre en la formacióii de I i i nicotinamida. 2. Trastorna el metabolismo dc las porfiriiias: actíia a nivel de los critroblastos, donde sc constituye cl aiiilli~ d í r i c o . El plomo originaria coproporfirina III que es un pigp mento precursor dc la protoporfiriii;~,l a que unida al hierro origin:i el Hein. 3. I'roduce punteado bnsi~lilo los eritrocitos: ocho ti quince grdnulos de ribonucleina en o ácido peiitosanucleico. 4. Vasoconstriccidn: por lesión priniaria del endotclio o por influencia nerviosa puede dar nefrocsclcrosis. El diagnóstico del saturnisnio profcsional debe dcsciinsar sobre el trípode general diagn+stico antes senalado, que en cste caso particular se comprueha: Cuudm clínico r i ~ ~ i c o Consiste en apreciar en el obrero la sintomatologia propia del saturnismo, e n cualquiera de sus formas clínicas: digcstiva. iieuromuscular, enccfálica o mixta. El polimorflsrno del siiturnisriio se explica precisiinietitc por el hecho de ;idoptar varias formas, pcro ello no supone que cuíilquicr signo o sinloma puedc ser cataloyado'dentro de un saturnismo. Lxrirnrne,~ Inhorulorir~ de N« pucdc consistir cn aprccix plonio cn orina o en sangre. pucs se ha estiiblecido perfeetamcnte bien quc el hombre en la vida civilizada tiene constantemente plomo e n la sangrc y en la orina. Pero tampoco se puede deducir un diagndstico de determinada cifra de plomo, pues la alta ahsorcióii de plomo, lo que supone une cifra alta en sangre y una cifra alta en orina, no supone un estado de enfermedad, ya que cxisten condiciones individuales que dctcrminan en unos casos una eiil'irniedad í'rcnle n determinadas cirras, y cn otras no constituye alteracihn de la salud. Lo que si constituye un elemento valioso para considerar que las condiciones de trabajo no son hucnas y que existe Pxposicidw pcligrt~sri cuando se aprecian cilids nitísaltas que Iasquc seconsidcrancomo nores males en personas expuestas. Se ticne como valores coniplctarnentc normales en individuos no cxpuestos 01 plomo, como oficinistas, abogados. carpinteros, ctc., cantidades de plomo que pueden llcgar hasta 6 0 p g 1 100g de sangre. Si' se trata de obreros expuestos, como los que trabajan en fabriciis de ;icumuladorcs, imprentas, pintores, ctc.. esta cifra pucdc ser mayor. La cantidad de plomi~en orina cs muy variable, pero se debe recordar que por lo general tiene una concentración quc es Iii déciniii parte dc la dc la sangre. por lo que e n gcneral la coiiccritracii>n se raliere al litro de orina, y sus cifras pueden ser comparadas direciamenle con las dcl porcentaje en la sangre. Una investigación prklica y muy valiosa son los canihiusen lacifra de hemoglobina, el conten d e eritrocitos y la cantidad de eritrocitos con puntuación hasofílica. que sí tieiicn dcterininado valor diagn0stic0, si s i eliminan las condiciones patológicas que lambién pueden producir los cüinbios. la ;inemi;i y ladisminución de la hemoglobina. Como es lógico se irivcstigimi si existe parasitisrrio intestinal, hemorroides, úlceras digrslivas, trastornos alimenticios o cualquier otra condiciúii capaz dc producir csos cambios. En cuanto a la puntuación basofilica, es de gran valor. pero sc debe tener en cuenta que es discreta en los estados de simple exposición y que por otra parte desaparece o puede. dcsapnrocer después de csiablecido un saturnismo. 184

Hisloria InOoral Casi siempre es fácil de comprobar. El hcclio de trabajar en una fábrica de ncumulndores, en una imprenta, etc., pcrmilc establecer este punto. Hay quc cstar en guardia contra las exposiciones fuera del centro dc trabajo conocido y oficial. Asi se han dado casos de saturnismo contraído cn ohreros que trabajan en ítcumuladorcs cn fabricas con buenas condiciones higiénicas, pero quc por cuenta propia y en condiciones deplorables realizaban trabajos en su casa. Al contrario, pueden realizarse trabajos aparentemente no expuestos, y si lo son en realidad; ejemplo. un obrero que trabajc en la reparacidn de un puente en el campo, quitando la pintura con la llama dt: un soplcte y se dcmuestrc que se trataba de una pinturti antigua con alto contenido dc plonio. Resumiendo, cs nccesarin repetir que debe distinguirse entre absorción aumcntada e intoxicación. Es conveniente el cxamcn médico periódico dc lodo t r a b a j a d ~ r e x ~ u c s t o , al plomo, y debe consistir en cxanien clinico, conteo de heniatics, determinacibn dc hemoglobina, punteado basófila y valoración, aunque sea por simple apreciación por la intensidad de la fluorescencia, dcl aumento de la coproporlirinuria 111. Debe ser indispensable la implantación de medidas higiénicas en el centro dc trabajo, y para la prevención no se olvidara que siemprc scrá mejor la proteccibn colcctiva que la individual. Diagnostico mcdicolegal del mangancsismo En esta intoxicación o enfermedad profesional, apreciada cn Cuba con relativa incidencia alarmante entre 1952 y 1954, hoy día prácticamente eliminada con la adopción de la más eficaz medida preventiva en las labores de minas quc cs la barrrnaciún húmeda, supone, niás que en el saturnismo. un diagnoslico clinico scrio. Como cn el saturnismo, se estudiarán 10s tres elementos de diagnóstico de la intoxiciición profesional por el nianganeso. Cuadro clínico típico En el periodo prodrómico los trastornos que se ohserviin con mas frecuencia son flojera en las piernas, astenia, somnolencia, mialgias, ccfalca, inipotencia sexual. cxcitabilidad y fatiga. Se ha discutido la existencia de una forina aguda: la neumonía dcl manganesismo. La forma crónica, la más frecuente e incapacitante en alto grado, es la ncrviosa, o mcjor, la que afecta el sistema nervioso central,con alteraciones de la cortezacerebral, de los núcleos grises de la hasc y de las vías extrapiramidales, y de las piramidadcs. Esto explica el polimorfismo clinico de esta etapa, generalmente crónica. Los trastornos neurol6gicos más frecuentes son: temblores, que suelen ser rítmicos y regulares, apareciendo muchas vcces durante el reposo para acentuarse con los movimientos; facie rigida o "cara drmascara"debido a la hipcrtonia de la musculatura facial; palabra hablada en tono bajo, dificil, y en ocasiones confusa; la escritura se traduce en micrografia; trastornos de la marcha y del equilibrio, con dificultades para cambiar de dirección: imposibilidad o dificultad para caminar hacia alrds sin caerse; caida en hlock, sin movimiento defensivo, con la maniobra del simple empuje sobre el esternón: rctropropulsión csternal; marcha en "paso d6,~nllo"debido quc los pies se apoyan sobre el a suelo cn las articulaciones metatarso-falángicas; hipcrrcflexia tendinosa. clonus y Babinski positivo; tendencias o crisis dc llanlo o de risa. Pesca las maiiifestacioncs neurológicas. cl estado general suele ser excelente, por lo quc se les ha llamado "invá/idos saludables". Exámenes complementarios Son de escasa importancia en comparaci~in con la bizarría del cuadro clínico bien establecido. Tampoco existe un criterio bien concreto sobre el valor y la intcrpretación de los examenes complementarios. Algunos autorcs, y entre ellos Rodicr, han apuntado el valor dc la determinación del manganeso en sangre reconociéndose c o m i ~ normal la

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manganesemia entre 8 y 14 pg / 100 mL aumento en casi todos los casos del nietaholismo basal; y disminución (en el 81 010 de los casos) de la eliminación urinaria de 17-keto-esteroides. IIisroria laboral Casi siempre fácil de comprobar. Los casos cubanos corresponden a obreros mineros de las minas de manganeso. En el extranjero se han señalado en obreros industriales que trabajan con compuestos de manganeso. Se debe advertir que en esta enfermedad es interesante conocer lo variable que resulta su periodo de exposición, y se han señalado algunos casos raros, en que aparece después de haberabandonado el obrero el centrode trabajo en que ocurrió la exposición y la absorción, aun transcurriendo varios años.

Dennatosis profesionales
La piel es el órgano más exlenso del cuerpo humano, con una superficie de 16 000 a 18 000 cm2 y expuesta a todos los elementos de injuria o daño exterior. Las dermatosis ocupacionales tienen el primer lugar en orden de frecuencia, entre las enfermedades del trabajo. Estas dermatosis reconocen como causas predisponentes: raza, sudoración. tipo de alimentación, edad, sexo, aseo, etc. Como agentes causales de las mismas se señalan los mecánicos, como la fricción. la presión y el trauma; los ffsicos, como el calor, el frío, la electricidad, los rayossolares, los rayosX, el radium; losquimicos, ya sean orgánicoso inorgánicos, por ejemplo, la acción de ciertas plantas con las cuales se pone en contacto la piel del trabajador, cuestión muy bien estudiada por el profesor Vicente Pardo Castelló; los biológiws, bien sean bacterias, hongos, parásitos o virus. En cuanto al diagnóstico de estas dermatosis provocadas por el trabajo es necesario tener presente la importancia que tienen la historia laboral y las pruebas de contacto. Respecto a su tratamiento se tiene la ventajasobre ladermatologia engeneral, que en su mayoría se conoce con precisión cuál es el agente etiológico. El amplio tema de las dermatosis profesionales, se compone de casos que se originan en el ejercicio de las más disimiles labores: las lesiones cutáneas consecutivas a traumatismo~, la acción de polvos o de quemaduras; las causadas por agentes alcalinos; las a que se presentan en los trabajadores que se exponen al mercurio y a otros metales, al ficido crómico y los cromatos; las provocadas por el carbón, la brea de bulla; las que padecen los que se ponen en contacto con el petróleo y sus derivados; las que se deben a las fibras sint&icas, la goma,las resinas y las pieles;las que se observanentre los trabajadores que preparan o envasan cosméticos. Otras actividades laborales que exponen son los trabajos con los insecticidas y fungicidas; tenerlas, explosivos, cristales, litografía. fabricación de gomas y plisticos, etcétera. El doctor Pardo Castelló ha señalado la frecuencia con que se presenta entre los trabajadores en contacto con la caña los casos de foliculitis decalvante. Algunos autores han señalado las lesiones de las uñas e hiperqueratosis dolorosas provocadas por el tabaco, entre los torcedores.

Neumoconiosis
Las neumoconiosis constituyen una de las patologias más importantes de la Medicina del Trabajo. En Cuba, hasta el presente el mayor número de casos corresponden a la silicosis. La etiologia de esta enfermedad ocupacional la constituyen las parlicolas de bióxido de silicio o silice, pero las variaciones en la respuesta individual no se han podido explicar fácilmente. Se acostumbra a dividir ol cuadro clinico de esta patologia en tres períodos. El primero se instala después de un lapso de 10 a 15 años de latencia c h i c a y radiológica y se caracteriza por la pobrcza de sintomas, tan solo leve tos y disnea de esfuerzo poco marcada. El estado general suclc ser bueno. Al examen radiográfico se

nota la acentuación del partnquima y dc los Iiilins y la visualizaciíh de cscasos niicronódulos. En el scgundo período la disnea es mhaccnluada y I;i tos más frecuente. Al examen fisico se nota una marcada disminución dc la movilidad torácica y escasas manifestaciones dc tipo bronquial. Radiológicaincntc se distingue por la imagen de tipo granuloso. Ambos campos pulmonares presentan sombras micronodulares diseminadas de forma simétrica, especialmente en las partcs 1:iterales de los campos medios pulmonarcs. Adcmás de los inicronódulos se aprecian en las partes iiifcriores de los campos pulnionarcs, bandas fibroats quc parten dcl hilio hacia el diafragma, al que a veces traccionan. En el tercer pcriodo la tos pucdc ser constantc, con expectoración mucosa o mucopurulenta, y la disnea muy acentuada. Al examcn radiológico se encuentran gruesas sonlbras, dispuestas simétricaniente en ambos pulmones, en especial en la regihn infraclavicular. La sombra cardíaca, como consecuencia de la acentuada hipertonia de la circulación menor, presenta la desaparición del tallc de la silueta por el abombamiento del cono y de la arteria pulmonar. asi como la dilatación hipertrófica de las cavidades derechas. En este periodo el estado general del cnfcrrno es muy pobre, con gran astcnia, anorexia ,y pérdida de peso. El pronóstico de la silicosis es grave, sobrc todo, por su tendencia progresiva que en numerosos casos alcanza una incapacidad total. En cuanto al tratamicnto. este es sintomático. La vigilancia de las condiciones dcl centro de trabajo es indispensable cuando existe el riesgo de esta enfermedad. Otras neumoconiosis que deben conocerse son las producidas por el asbesto, la ~sbesrosis;por el carbón, unrraco.sis: por cl hierro, siderosis: por el berilio, beriliosis, entre otros. En cuanto alas neumoconiosis producidas por el bagazo, es un tema que debe intcresar en Cuba, sobrc todo desde que se inició la aplicación dc cste con fines industrialcs. Esta enfermedad se caracteriza por la infiltración difusa del pulhhn, dolor en el pecho, disnea, faringitis. tos con expectoración, pérdida de peso, censancio, malestar gciieral, liebre, cefalea, ansiedad y suele presentarse entre los,trabajadores ronipedorcs de fiirdos, conductores de tractores y otros que trabajan con el bagazo seco. En la radiografía se observa infiltración difusa característica de ambos campos pulmonares que sugiere tuberculosis miliar aguda. Este cuadro radiológico puede persistir hasta seis meses después de haber desaparecido las manifestaciones clínicas. La etiología dc la enfermedad no ha sido determinada, ya que no se ha podido identificar ningún microorganismo. virus, hongo u otro agente causal. La recidiva de la enfermedad se observa cn los pacientes recuperados que vuelven a trabajar e n el irea del bagazo seco. Después que se toman medidas preventivas iales como el u,so de caretas apropiadas, rociada fina con agua de los fardos de bagazo y la instalación de extractores de aire, por lo general no aparecen nucvos casos. En cuanto a la rabacosis. afección que algunos autores descrihcn y la atribuyen a los polvos del tabaco, otros la niegan. En el año 1937, el profesor Rafael InclBn publicó un trabajo titulado '"Contribución al estudio de la neumoconiosis". En este el profesor Inclán llegb a la conclusión de que ninguno de los obreros dcdicadoi a la elaboración del tahaco, que fueron examinados porél para realizar dicho cstudio, presentaba manifestación de neumoconiosis. Trabajos en el sfio 1960 por autores extranjeros confirman la tesis de que la tabacosis no existe.

Accidentes por insecticidas
En los últimos años es notable el aumento alcanzado en el uso de los insecticidas para proteger las cosechas en nuestro medio. Entre estos predominan los.Csteres del ácido fosfórico, principalmente el Parathion y el Malathion. Los compuestos de fósforo orgá-

nico ejercen su accióii inliibiendo la actividad dc la coliiiestensa. pcrniitiendo, por lo tanto, la acumulación de la acctil colina. IWín exliuesti~s la intoxicacióii los que interii vienen en la prcparacibn, el envase y la in;itiipulación dcl producto. Entrc cstos ultimos hay que incluira los pilotos dc los aviones que riegiin el insccticida y dc modo muy espccial a los que en la tierra sostienen las banderolas que Ics sirven de puntr) de referencia. La via de absorción más importante es la cut6riea Las manifestaciones predominantes suelen ser cansancio, mareos, náuseas, vhniitos, cólicos abdominales, diarrcas, constricción torácica, disnea, sudoración profusa, aumcnto de las secrcciones en general, conlusibn mental, perdida del conocimiento, coma y hasta la muerte en nunlerr~sasocasioncs. E,l resultado de la terapéutic;~ guarda directa rclación con la rapidez con que se instituya. La ktropina. cl ACTH y la promazina han sido utilizados con muy bucnos resultados. También se indica un producto al que se Ic atribuye acción especifica. el 2-PAM. SI De acuerdo con cada caso particular se señalará la terapéutica sintom'l' m . Lo mhs irnportantc es evitar que estas intoxicaciones se produzcan. lo cual se logra con las medidas siguicntes:

l . Uso de ropa impermeable, que proteja tanto la cabcza como la nuca y se aiuste cn el cuello y las muñecas. 2. Guantes de goma natural, delantal y botas. 3. MAscara o careta dcbidiimente equipada, canihiando el cartucho dos veces al día y lavando la pieza en contacto c m la cara con agua y jabón después de cada uso. 4. Lavar ia ropa protect«r;i al final de cada jornada. 5. Enseñar al trabajador que antes dc comer o fumar tiene que lavarse bien las manos con agua y jabón, así como darsc una ducha al terminar su labor, debiendo usar, seguidamentc. ropa limpia. 6. Evitar la pulveriraci6n en direccivn coiitraria a la del viento. 7. No hacer la preparación dcl malcrial en lugar ccrrado. 8. Mantener siempre el producto en su envase originiil, bien ccrrado y cuidar quc no pierda la etiqueta. 9. No distribuir porciones del producto cn cnvascs sin etiquetas. 10. No guardar C I product~icn Iugarcs donde iamhicn se almacenen o manipulen alimentos y picnsos. 11. Mantenerlo fuera del alc;iiice de los nitios, personas irrcsponsables y animales dom8sticos. 12. Usar bajas concentraciones cn las pulverizaciones o ricgo de plantas coniestiblcs. y lavar cuidadosamente las partes que scrin ingeridas. 13. Cuidar quc no se depositen en la piel o cn la ropa, en cstos casos lavar la picl o cambiar la ropa. 14. Cuando so riegan los pesticidas'cuidar dc los snimalcs domésticos, el @tilado, sus alimentos y el agua. 15. No regar en las inmcdiacioncs de peceras cunndo I;I dirección del viento pueda Ilcvar la pulverización y conldniiiiar el agua. 16. Cuando se termine cl producto debe dcslruirse el envase. 17. Advertir el peligro dc los campos fumigados oor medio de avisos. 18. No confiar en que el producto pierda toxicidad por el Iiccho dc que lleve ticmpc envasado.
AdemBs de los derivados del ácido fosfórico, cntre riosotros se ulilizan otros muchos insecticidaseomoel DDT, al que se atribuyen dermatosis, agranulocitosis y se considera capaz de afectar al sistema nervioso central. Sin cnibargo, se cntiendc que el mayor 188

numero de los casos dc alk~:cióii cutinca aIribiiido a este insecticida, han sido provocados por sus disolventcs y no por cl producto. Tambikn se utilizan mucho en nuestros caiiipos 111s deriv:idos del arsénico. que siiclen provocar grüves cuadros dc intoxicación y a los cuales se trata con cl Dimercaprol (BAL). En los últimos años se csttí utilizando para 181 I'umigiicióii en lugares hermkticos el bromuro'de metilo, este es un producto que sc debe manipular con extremo cuidado pucs resulta muy peligroso. En la rumigacióii ccrrad;! de los tercios clc tabaco, cuando ni] se realiza correctamente, dcbc tenerse en cuenta los peligros del uso de insecticidns muy tóxicos, como cl tettaclorur~i c carbono. el bisulluro d e c a r h o n ~ CI acronitrilo, entre d y otros.

La curación de accidentes y enfermedades de los trabajadores. Las comisiones de peritaje médico
La limitación de lacapacidad laboral por edad, inviilidcz, o,cnfcrmedad coiistituycii una causa fundamental de protección a 111strabajadoros. que CI Estiido ofrece a triivFs de la seguridad social y la protección c higiene del trabajo, derechos recogidos en losiirticulos 4:7 y 4') de la Constitución Socialista. La garantía del derecho a la seguridiitl sociiil, y a la proteccione higieric dcl trabajo de los trabaja'dores impedidos por causa d e edad, invalidet. 0 enl'errtiednd exigc la deterininación cicntifica a través dcl peritaje metlicolcgal d i la existencin d c las dos úllimiiscausas y en ocasiunes d e la primera, asi como del grado en que limiten la capacidad para cl trabajo. El grado de'complejidad d e los servicios de peritajc nicdicolegal que se necesita brindar a los trabajadores beneficiarios de la seguridad social y a otros que así lo requieran, hace necesario la adopción d e una reglamentación unili~rme funcionamiento del del peritaje, que al propio tiempo. establezca el procedimiciitc a seguir en estos casos, así como las relaciones do lascumisiones con las depeiidcnci;is del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, la Central de TrabaGdores d e Cuba, los órganos locales del Podcr Popular y las administraciones de los iirganos del Estadn, empresas, unidades prcsupuestadas y otras entidades económicas y sociales. Por todo lo anterior, cl Ministerio dc Salud Publica dictd la Resolución No. 52 d e 28 d e marzo de 1994, coi1 la cual modificó las normas inetodológicas dc 111sservicios d e peritaje medicolegel para 111strabajadores y hcneliciarios de 1s seguridad social. Todo 111 recogido en las actuales normas. será expliciido d i fornia concrcta a coniiniieciiin. El sistema d e peritaje nicdicolaboral se encuentra integrfidc por las comisioncs de peritaje médico que funcionan en los siguicntcs niveles: municipal, prtiviiicial y nacional. Los fiicultativos que dchcn laborar cn dichas comisioncs son designados por los directores d e las unidades ;isislenci;iles escogidas, icniendo en ciicnl;~ r a su designap ción su nivel científico y dcmás condiciones d e idoneidiitl. Constituyen la Con~isión e Peritaje Mérliw un presidciitc, i i i i sccrct;irio y distintos d especialistas. debiendo estar rcpresciitadas con ckir.icter prcli.riiitc, las cspcci:ilid;itles d e Medicina Interna, Ortopedia, Psiqui;itría, Cirugía. Salud 0cup;iciiin;il y Kehahilitación; participnndo. además, funcionarios dc l a Dirección de 'l'rahajo del I'odcr P ~ n u l a r que corresponda a lin de asesorarlu de las iiriplicacioiics labor;ilcs que puediiri derivarsc d e los dictámenes periciales quc se Ilcvcri a efecto. iisi como iiivitadus. el Jefe de Rccursos Humanos, del iirgiinn. empresa, unidad presupuestada o cniidad cn que liihorc el irajador peritado, y un dirigcnlc del IliirO Siriclic:il de 18 Kmpicsa o la Seccioii Sindic;il ; I;I ! que pertenezca el trsb;ij:idor. a 111sfines indic;idos. La pcriodicidiid de I:is riunioiies de las comisiones es una vez por semana, en díii y tiora fija, preferentcrnciitc dentro de su

horario (Ic trabjo, p:im dictaminar los cxpedicntes que ya tienen concluidas las historias clínicas. Las comisiones de perit;Ge médico ticnen las funciones siguienles:
1 . Practicar 10spcrilajcs de lus trabajadores. debidamente rcinitidos, para determinar la

cxistencia o n o de invnlidcz p ~ r a trabajo, contando para ello con un pedodo no cl mayor de 30 días. 2. Examinar a f;iniiliarcs de trabiijndorcs o beneficiarios de la seguridad social con derccho a solicitar pensiones por causa de mucrtc. que aleguen encontrarse invalidados para ol trahajo. 3. Practicar reexámenes a heneliciarios de la seguridad social, cuando proceda dc conformidad con lo establecido cii la Icy. 4. Practicar los exámenes pericialcs de los desviiic~ylados trabajo que aleguen incadel pacidad para realizar aclividadcs lahorales. Para que un tebajador sea examinado por una Comisión de Peritaje Méoico, el médico d e la fdmilia. cl del policlinico o el de Servicio Médico de Industria y Trabajo, que diagnostique la enl'crniedad o cl accidcnte. bicn de Iorma priniaria al examinar el trabajridor o, por habérsclo solicitado la administración, certificará de inniediatq su criterio utilizando original y copia del Certificado médico. especificando en el espacio destinadu a ohscwaciones, que s e remite a la Comisión d e Peritaje Médico para la cual eslá destinada la copia. El original corresponde al centro de trabajo; también deber4 certificar si puede seguir trabajando o si esti invalidado temporalmente para el trabajo, señalando en este caso los dias quc esttí impedidil dc continuar trabajando. El m6dicc cspecialista. que tenga quc remitir un trabajador a la Comisión de Peritaje MCdico, proceder6 dc forma similar a lo antes explicado. La administración del centro de trabajo actuarki de acuerdo con lo establecido cn la Resolución No. 52, utilizando el modelo 87-10 dcl Ministerio de Salud Publica, para enviar al trabajador a dicha Comisión. Cuando el trabajador va a screvaluado por la Comisión esexaminado por un cspecialista miembr« de la misma, aci~rde la palologia que presenta, este es el encargado de con consignar. en cl modelo de dictamen, los datos de l i historia clínica que procedan, cuidando hacerlo a miquina u con tintaen escrituralegible,enformasintética y sindejarde consignar aquellos particulares esenciales que permitan llegar a un diagnóstico correcto, orientar sobre la p«siblc evolución del proceso, señalar la existencia de alteraciones funcionales, así como las posibilidades de rehabilitación. Cuando la existencia de distintas patologías de lugar al establecimiento de varios diagnbsticos, procederá siempre rclacionindolos en forma decreciente en cuanto a su grado de incapacidad laboral permanente, o sea, destacando en primer lugar la afecci6n o lesión m i s incapacitanie. La precisihn de este diagnbstic¿~ importante, no solo para la evaluacibn del caso cs sino, además, para los análisis cstadisticos ulteriores. Debcrá señalarse, siemprc que soa posible el grado de gravedad o complicaciones y la probable evolución, pero no deben incluirse diagnósticos que carezcan de peso especifico a los efectosde la invalidez. En la historia clínica. el médico que haya examinado el caso podrá y d e b e d hacer todas las sugerencias y observaciones que estimc pertincntes. No obstante, el modelo de peritaje medico solo incluir5 la evaluación que haga la Comisihn de Peritaje Médico, la que de acuerdo con la edad, el sexo. el contenido de trabajo y la fisiopatologia descrita, emitirá un dictamen en el que conste si se trata de uno de los casos siguientes:
1. Invalidez total y permanente para todo tipo de trabajo

1'O ?

2. Invalide~ parcial pcrnianente para cl trabajo que realiza. señalando quE Iuncionesno puede ejecutar. 3. Invalidez parcial temporal para el trabajo que realiza, por un periodo d i hasta seis meses y qué funciones no puede realizar. 4. Invalidez teniporal para cl trabajo que rcaliza por un periodo de hasta dos años. 5. No cxistcncia de invalidez para su trabajo. 6. Caso cspeciiil. Se considcra ciiso especi;il: los trabajadores con capacidad disminuida que no req&ran cambio d i trabajo y si otras condiciones laborales, tales como rcducción de la jornada d e trabajo, rCgimen d e descanso especial, horario destinado medidas de rehabilitación o recalificación. cambio de centro de trabajo u otras condicioncs. Si 13 Comisión dc Peritaje Médico, una vez evaluado un caso, estima que seria recomendable en lugar de proceder a su jubilación o cambio de trabajo, aplicar al trabajador pcritado un horario rcducido de trabajo II alguna otra consideracibn de carácter especial dc las contempladas anteriormente, deberá sugerirlo as1 a la Direccibn Municipal de Trabajo del Poder Popular, a fin de que sean analizadas las circunstancias y las ~ondiciones que concurren en el caso y, de procedcr, dé su conformidad a l a sugerencia planteada. Las comisiones sc abstendrán de emitir ol dictamen definitivo, micntras no posean tal conformidad. La Comisión debe en todos los casos precisar con la mayor aproximación posible, la fecha en quc cI trabajador hubo de adquirir la enfermedad o surgir la Icsión sobre lodo en los casos en quc se dude de la vinculacibn de estas con la actividad laboral. La instancia ci~rrespondiente Ministerio del Trabajo y Seguridad Socia1,adoptará del las medidas pertincntcs, cuando 10s casos especiales le scan informados. Si la Comisión rcconiienda cambio de puesto de trahajo el dictamen ser4 lo mas explícito posible, acerca de las funciones que no puede realizar el trabajador, evitando las imprecisiones. El dictamen definitivo de la Comisión de Peritaje Médico se debe emitir dentro de los trcinla dias hábiles siguientes a la presentdción de las solicitudes, pudiéndose aplazar hasta trcinta días más en aquellos casos excepcionales en que no se pueda llegar a una conclusión delinitiva en los trcinta primeros dids. Igualmente cuando la Comisión dictamina quc noso haestabilizado la naturaleza0 el gradode la invalidez, deberii informarlo así y. a la vez, señalar 1st oportunidad del nuevo examen pericial, pronunci&ndose siempre por el régimen provisional de trabajo o reposo del trabajador, según el caso, y scfialando el término de esta medida provisional. Cuando dos o más certificados o dictámenes resulton contradictorios entre si, al referirse a la misma dolencia o época de esta, seseguiráel siguiente orden dejerarquización: l. El dictamen dc la Comisión de Peritaje Médico. prevalecerá sobre la certificación individual. 2. L m dictQmenesde las instituciones asistenciales especializadas de carácter nacional, prevalecerán snhre cualquier otro. Tanihikn las direcciones niunicipales del Poder I'opula'r pueden solicitar a las comisiones dc peritaje médico, que dictaminen sobrc la invalidez para el trabajo alegada por aquellos dcsvinculados laboralmente. Las comisiones de peritaje médico, actuarán solo a instancias de órganos estalalos, nunca s solicitud o requerimiento del propio interesado. El tiempo cmpleado por el trabajador en los trámites de peritaje, será acreditado por el personal administrativo de la Comisión de Peritaje Médico.

Cuando un trahajndor ha sido objeto d c dictanien pericial y queda delermintidoque invalidado pasa su trab;i,i», si d c iiuevu alegar:^ n o podcr realizarlo, ya sea por la iiiism;~;il'ccciiin, su agrnvamientii o por otra patologia. la ;idniinislración del centro dotidi labora 111 referirsal mSdicodc la Cimilia, al policlinico, iial d e Servicio Médicode Iiidustri;~ Tr;ih;ijo p:ira el examen c~irrcsliondiciite. y acompañando :I la solicitud una ctiliia del peritaje, por lo que cl infdico dehe tener en cuenta cstc antecedente a losefectos d c cvitiir la prictic:~ e un nuevo pcritsije, si iio tiaii variado las circunstancias q u e orid giiiaron cl aiiiirior. I.;is ci~niisiorics c peritaje m4rlico son órganos mcdicolcgalcs y sus funciones en d iiiiiguii n i o i i i c i i t ~scrdn asistciicialcs. rchebilitadoras o preventivas; pero estan e n la ~ obligncidiidc rclkrir i i l tr,ihtij;irlot. al cetilrrl correspondiente, cuando requiera d e estos servicio'.
1111 está

Lu maternidad y la mujer trabajadora
I:,s inicrcs ilcl Gohicriiii Revolucionario brindar especial alenciOn a In madre trabajadora quc. ;i su elevada contribución a la sociedad por su participación en la procrcacón y cuidado d c 10s h(ios. anadc cl cumplimiento del debcr social d e tiabajar. Paralograr esto,se dictó I;i I.cy Nri. 1263 rlc 14 d e enero d e 1974, amparada por la Constitución d e la Rcpúhlica y por la L.cy d c Scg~iridadSocial, teniendo cn cuenta que el desarrollo feliz del cmb;ir;izo. C I parto y la s;iliiil i'titura del nino, requieren la adopción d e adecuadas rncdid a s a ohscrvar por la gestante, coino ineludible deticr hacia su descendencia y l a s o ~icdad. A los fines mtcriores e s necesario propiciar la atención médica y el descanso d e la trahiijado~i c1 peri~ldo e so eriiharazo: I:i I~ictancia recién nacido durante los prien d del riicros niescs d e vida, que lo protege d e cnfcrmcdades y fworece el surgimiento d e óptini11s I;izos d e unihn emocional entre Iti madre y cl hijo; y el reconocimiento periódico del niño cii las consultas de puericultura. durante su primer atio. Suscininniente 111 recogido en In legislaci4n. y que resulta d e s@gular intercs, es lo siguiente: l r o . Toda trabajadora gestante, cunlqiiicra quc sea Iti actividad que realice, estará e n la obligación d e recesiir e n sus labores ;il cumplir las treinta y cuatro semanas d e embarazo ( e n e l ernbnrazode u n solofctii), i~ lastreintay tlossenianas(si el embarazo e s múlliple); y 1endi.A derecho a disliutar de'una licencia por un tCrrnino d e dieciocho sciiianas, q u c coniprcndcr6 Iiis seis anleriores al parto y las doce posteriores al mismo, siendo relribuida esta lickncia e n la cuantia y forma que dispone la ley. 2tl11. L;i trnbiijxlorii tendrá gsranlizada una liccncia posnatal d e seis semanas iiccesarias para su recuperación, a ú n cuando prlr circunstancias advers;is d e accidente o etilernietliid congtnita o adquirido Iltllizca el hijo e n el moincnto del parto o dentro d c las cuatro priincrns sciiianas d e n x i d o . 3r11. Si la trahajadrira. Iior winplicacioncs del parto. tuviera ncccsidad d c u n mayor térm i n o d c dcsc;iiiso una ve7 transcurrida la licencia posnatal, tendrá dcrccho a acog c r s i al suhsidio por ciifcriiicdad establecido cn la vigente Ley d e Seguridad Social. 4111. Sc considcriirAii accidentes del cnibar;iz« Inis complicacioties ~iroliiasd e ese estiidu o c?í'ernied;iiles coiriciilerite coti el iiiisnio, que rcquicraii rcposoabsoluto por prescrilicióii médica con o siti Iiuspilalización. Los Ilaniiidos x c i d e n t e s del embarazo q u e ncurraii aiitcs del curnplirnicnto d e las

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trcinta y cuatro semanas darAn derecliu a la trabajadora grhvida al subsidio por enfermedad establecido en In Ley de Seguridad Social. Las licencias complementarias dc la matcrnid;td son: l. Durante el embarazo y hasta las trcinta y cuatro scrn;iiias del mismo. la trabajadora tendrd derec!io a disfrutar de seis dias o doce medios dias de licencia retribuida a los fines de so atención médica y estomatológica antcrior al parto. 2. Al efecto de garantizar el cuid:ido y tratamiento del hijo durante su primer año de vida. se establece cl derccho dc la madrc trabajadora a disfrutar de un día de licencia retribuida durante cada mes para concurrir al centro asistcncial pediátrico. 3. La madre trabajadora ticnc cl dcrccho al disfrutc dc una liccncin no retribuida, en riizón del cuidado de los h(j«s, en los términos y condiciones que sc señalen en el Keglarnerito de la Lcy 1263. Durante el año 1991 se dictó una medida complementaria de la Ley 1263. que establece la ampliación de la licencia posnatal hasta la fecha en que el r e c i h nacido cumpla seis meses de edad. La cuantia en que se retribuye este tienipo se precisa en la propia medida complementaria.

Bibliografía
GISRERT CALARUIO, Medicinu leguly toxicologia, 2da. ed., Ed. Fundacibn Garcia J.A.: Mufioz, Valencia, 1983. F.: L A N C ~YSSÁNCHEZ, Lecciones de medicina legd, Imprenta Ministerio de Educación Superior. Ciudad de La Habana, 1982. L ~ P EG ~ M C L..YJ.A. GISBERTCALABUIG: Z Z, Tratado de medicina legal, 3ra: ed., t. 1, Ed. Fundación Garcia Muñoz, Valencia, 1970. Constitución de la República de Cuba. Edición única. Editorial Cicncias Sociales. La Habana, 1981. Articulos 45, 47 y 49. Ley No. 24 de Seguridad Social, de 28 de agosto de 1979. Gaceta Oficial. Edición Ordinaria No. 27, de 29 de agosto de 1979. La Habana, Articulos del 1 al 16 y del 21 al 29. Ley No. 13 de Proteccibn e Higiene del Trabajo, de 28 de diciembre de 1977. Gacna O/¡cid, Edición Ordinaria No. 48, de 29 de diciembre de 1977, La Habana, Articulos: 5, 7, 8, 9, 33, 37 y 41. Ley No. 1263 de la Maternidad de la Trabajadora, de 15 de enero de 1974. Articulos del 1 al 9 y del 12 al 14. MINSAP: Curso de medicina del trabajo, pp. 12-14, Ciudad de La Habana, 1978. Resolución Ministerial No. 52 de 28 de marzo de 1994 del MINSAP. Gaceta Oficial. Edición Ordinaria No. 35, de 5 de diciembre de 1978, La Habana.

C~pítulo Toxicolagía forense 12

Se puede definir la roxicologia como la ciencia que cstudia los Iúxicos o V P I I P I I O S , enteridiéndose por tales las sustancias que producen alteraciones o daños en el organisnio vivo. Estos daños o alteraciones pueden ser tanto dc carácter estructural o anatóniico, como funcional o fisiológico. La definición, por su scncillc7, no recoge la ennrmc conipleiidad que realmente envuelve esla ciencia. D e particular y trascendente resulta el enlbqucjuridico, que perniitc se le denomiiic entonces ioxicolouía farense. rama de la mcdicina legal. Al iniciar el estudio de la toxicología forensc cs preciso resaltar la distinción que desde hace años admite la escuela cubana de medicina legal entre c n v m ~ n u m i ~ n t o e inloxicación, que envuelve, como señaló Cowley, una diferencia de csrhcter moral, como eslaintención. El daño o lesión producida por una sustancia. sin inlcnción, constituye una intoxicación. y la que lo haya determinado recibirá la denominación dc ró.ricli; en cambio, si la intención existe, se estará frenle a un envencnarniento, quc podrá ser suicida, o por el contrario criminal, y el agente sera llamado veneno. Esta ciiestiim scmhntica, a tener en cuenta en los asuntos medicolegales ojudicialcs, no tendrá aplicación en otros campos de la medicina, como en la clinica, en que lo trascendente estB en el diagnóstico y el tratamiento, y no en la intención o responsabilidad criminal. Otracuestión a señalar en el aspectojuridico dcl envenenamiento criminal, estú cn la c u a l ~ ~ c a c i ó n delito, que no será un homicidio, sino un as~sinato, reunir condiciodel por nes o circunstancias que el Código Penal recogc cn los incisos h) y d) del articulo 263, que hacen referencia al uso de medios que aseguran la ejecución del delito sin riesgo para el autor, que obra con premeditación. Estas consideraciones sobre el origen o las causas de estos procesos, intoxicaciones o envenenamientos, llevan a un particular estudio, que se hará en el epígrafe "Etiologia medicolegal".

Breve reseña histórica de l a toxicología
Si bien la toxicologia surge como ciencia en la primera mitad del siglo xix,el empleo del veneno y su uso Consciente como acto criminal es tan antiguo como la humanidad misma. Desde queel hombre conoció el efecto dedeterminadas sustancias las utilizó sin saber ni preocuparleel mecanismo deacción; le bastó saber dc sus efectos. Así se explica el empleo de objetos envenenados para cazar con flechas y lanzas, utitizaiido el curare entre otros venenos. Algunas sustancias llegaron a utilizarse como euforizantes y medicamentos, y en la mitologiase hace rkferencia avenenosempleadoscon los más diversos fines, como aparecen también en la Biblia y otras obras de la antigüedad. En la Edad Media fueron frecuentes los envenenamientos criminales, lo que explica que en el siglo XII aparecieran los famosos Consejos deMaimonidespara evitarlos. La frecuencia de los envenenamientos tenía su explicación tanto cn la forma oculta de su uso

como en la iniposihilidad de descubrir el veneno. Por esa ópoca fueron fimosos los envenenamicntos atribuidos a una mujer llamada l'offana, la cual asesinó a los Papas Pio 111 y Clemente XIV. y a unas600 personas más, empleando Iácquu Tqflona. que probablemcnte contenía ars8nico. A voces la leyenda se ha mezclado con la verdad histórica, como sucede a inicios de la Edad Moderna con Lucrecia Rorgia (1480-1519), célebre por su belleza, vida licenciosa, protectora de las letras y de las artes, y tenida como autora de envenenamicntos, no plenamente probados. Dcntro de la Edad Moderna y la Contemporánea son numerosos los procesos famosos y los cnvenenadores, como la Voisin; la marquesa de Brinvilliers y otros tétricos personajes del crimen. La lucha contra el crimen. y el descubrimiento de los venenos constituyen las duras tareas que llevan a losquimicos y a los médicosalacieación de la toxicologiaforcnse. La investigación toxicol0gica tuvo momentos d e avance a partir del siglo xix. Corresponde ahora citar a Marsh (1830). que descrihe el metodo para identificar el arscnico e n las vísceras y los alimentos; el arsénico era el veneno de moda de la época. Son trascendentes las contribuciones de Orfila (1839) al establecer quc la investigación toxicológica no se debia limitar al contenido gástrico, sino también a las vísceras, señalando al mismo tiempo la a/inidad s~lecfiva ciertos tóxicos por dctcrminados órganos, quc en esencia de no es nada más que la toxicidadsel~cfiva hoy. Por todos sus trabajos sc tiene a Mateo de José Buenaventura Orfila (1787-1853) como el padre o fundador de la toxicología. En el'caso Hocarmé (1850), el quimico Stas logró extraer,porprimeravcz, Iosalcaloides de las vísceras, cspecificamentc la nicotina, por m6todn que seria niodificado dcspuC? por Otto y por Ogier, llegando hasta nuestros dias como el método Stas-0110Ogier, de uso habitual en la toxicologia analítica moderna. En el mundo actual el homhrc está bajo los efectos nocivos de la contaminación del medio, en especial por sustancias nocivas, ocupando asi la toxicologia mayores campos e importancia suma. No se debe olvidar que yaen el siglo xvi el alquimista y médico suizo Paracelso (1493-1541), tenía por veneno cualquier sustancia, pues todo depende de la dosis, ya que un medicamento a lii dosis indicadacumpliráuna función terapéutica, pero en dosis supcriores se convcrtirii en un vencno, capaz de llegar a producir la muerte. La toxicologia moderna cuenta con grandes posibilidades tbcnicas que reducen el tiempo dc trahajo y aumenta considerablemente el aislamientb, la separación, la exlracción e identificación de los tóxicos. El desarrollo actual dc la cromatografía ha sido tal, que pasando por los metodos clásicosde papel y placa fina, ha llegado a técnicas tan refinadas como son la cromatografía gaseosa y la liquida dc altd resolución (lIPLc), resolviendo ella sola la inmcnsa mayoria de las interrogantes quc adiario se prcsentun. A esto debc unirse el avance de la cibernctica con equipos integradores. La toxicología se adelanta a la realidad de hoy y advierte a la humanidad del peligro do la guerra química y de la hecatombe atóniica.

Closficación de los tóxicos o venenos
Muchas clasificaciones se han propuesto e n dependencia de lo que se tome como base. Pueden ser los caractercs físicos y quimicos, el modo de acción, cl cuadro clinico que determinan, el mtitodo de aislamiento analitico, el tipo o clase de tratamiento, entrc otros. D e todas las clasificaciones una sencilla y práctica es la ya enunciada al definir lo quc se debe cntender por tóxico, y se estableció que el daño o alteración que producía sohrc del el organismo vivopodíascr esfr~~c/i~ralo.funrional,o que se desprende esta primaria y simple clasificación:

Tóxicor de /(J mtrurfuru.Alteran o destruyen la anatomia celular y. por consiguiente, la anatomia tisular y orgánica. Tóxicos dr lu,función. Alteran e impiden la actividad fisiológica de las células y, por consiguiente, la fisiología de tejidos y órganos.

Cuando se produce una alteración de la estructura, como la que produccn las sustancias corrosivas, ello lleva implicito casi siempre una alteración funcional, por lo quc csta clasificación no se dcbe tomar con estricta rigidez, porque lo que se pretende realmente es resaltar el predominio de laacción tóxica a nivel local (estructura), o lageneral o sistbmica (función). Esta clasificación está estrechamente vinculada al modo de acción dc los tóxicos o venenos, y de aquí la importancia dc conocer el mecanismo dc accion, de lo que se ocupa la tnxicocinhlica. En la toxicolog'a forpnse tiene gran importancia la separación o identificación de los tóxicos, por ello no dejaremos de hacer referencia a la marcha sistemática de la investigación toxicológica, que permite clasificar a los tóxicos o venenos, atendiendo ii las propiedades o caracteres físicos y químicos, de este modo: Gases o vapores. Volátiles. Aniones. Minerales. Pcsticidas. Drogas.

Toxicocinética
Los tóxicos de las funciones celulares o s i s t h i c o s requieren de todo un proceso para poder ejercer su i~cción sobre las c6lulas y los tejidos. No es un proceso sencillo, ni tampoco la acción será tan sistémica, pues no afectarán a todas las células por igual, sino que existe una cierta especificidad para provocar el daño, lo cual es la base de la toxicidad selectiva. Estudios recientes sobre este aspecto plantean que sus principales mecanismos de acción son la translocacidn selecfiva y las hiofransformaciones selectivas. E1 primer mecanismo se basa en el depósito del tóxico en el lugar adecuado, lo que permite entonces la alteración del tejido o celula escogida. No siempre el depósito del tóxico trae como consecuencia un daño, sino que esto solo ocurrirá cuando resulte ser el lugar adecuado para que pueda actuar. Ejemplo de ello es el DDT,el cual es un neurotoxicante, pero, sin embargo, puede estar e n depósito en toda una serie de tejidos del organismo, en el graso fundamentalmente, y no producir allí trastorno alguno. Lo anterior permite plantear que para que se produzcan alteraciones por el tbxico será necesario siempre una translocación selectiva de este en el organismo. El segundo mecanismo consiste en la posibilidad que tienen las sustancias cuando llegan al organismo, las que pueden ser activadas o deroxificadas. El que ocurra una de las dos posibilidades estar6 determinado por múltiples factores que es lo que constituye en si la selectividad de estas biotransformaciones, que se estudiari más adelante. En el proceso general de la llegada de los tóxicos al organismo se pueden apreciar diferentes fases, siendo siempre la primerala absorción, que es el primer enfrentamiento del tóxico con el organismo, y se pueden distinguir tres vias:

.

Respiratoria. Enteral. Parenteral.

Una mejor diferenciación permite señalar ocho vías: Pulmonar Oral. Cutánca. Parenteral (subcutánea, intraniuscular y endovcnosa) Rectal o vaginal. Mucosas en general. Pulmonar. El que se utilice una u otra via pucde determinar la mayor o menor nocividad y rapidez de acción del tbxico. Dc tal forma que la inhalación de vapores corrosivos puede ocasionar un edema pulmonar agudo, capaz de provocar la muerte sin haber alcanzado una concentración considerable la sustancia en el organismo. Oral. Es una de las m i s frecuentes, tanto en los Iiechos nccidcntales como en los intencionalcs, asociada a lo frecuente de la ingestión d i sustancias en la vida diaria. No obstante, y a diferencia de otras vías como la rectal, la absorción de los tóxicos por 121 bocaes algo máslenta y requiere, además, del paso a travésde la barrera hepática, lo cu;tl detoxificagran cantidad de compuestos. También influyeen I;! shsorción la presencia dc un medio Bcido como el gástrico. el cual cs capaz clc inactivar algun:is suslaiicias y haccr insolubles otras, aunque en ocasiones su acción cs de activiiciíin, conio sucede con los cianuros. Cu/ónea. La piel constituye una barrcra natural dc protección del oganismri, pero no siempre cumplc su objetivo, ya que los tóxicos liposolubles la pueden atrzivcsar con relativa facilidad, como ocurrc con los plaguicidas órganofosforados. En otras «c;isi<inesla piel no indemne es una puerta do cnlradn dirccta para cl tóxico. Parenteral cmbcutdnra, inlramu.rcular y mdovenosa). Implican casi siempre el proceso de inyección, por lo que no son tan frecuentes en la prAclica criniinal; no obstante. no deben ser olvidadas. sobre todo cuando sc trate de sujc(os que est;iti hajjri uri réginwri de tratamicnto con sustancias administradas por dichasvi:is, como los casos de intoxicaciones por contrastes radiogrBficos administrados incorrectaiiieritc por viii endovcnosa, o aquel en que se utilizó como Qmpulasde agua para inyección, liis dc I'avuloii. relajantc muscular enérgico, que provocó la muerte de un paciente al ser inyectado iiitrarnuscularmente. Aun cuando desde cl punto de vista criminal son vias utilizadas cxc,epcionalmente, la importancia radica en la velocidad con que actúa el tcixico, sobrc todo cuandi1 la administración es endovenosa. lo cual pocas veces permite salvar la vida del sujeto, y, ademiis, 'dejan pocos signos presentes quc puedan orientarnos en I;i investigacibn. Rectal o vaginal. La vía rectal, igualmenlc excepcional. tiene conio elemento de peligrosidad la evitación de la barrcra hepatita, ademas de una mayor vcli,cid;itl de ahsorción, que favorece la presencia del plexo vcnoso hemorroidiil. Igual ocurre con 161 vaginal, con cierta frecuencia asociada a la práctica de los abortos ilicitos cu;iil« se cniplean sustancias abortivas. Mucosa. La mucosa conjuntiva puede constituir una via de pctictración dc L(,xicos, que no debe ser olvidada. Todas las vias antes mencionadas permiten la ahsorciiin con l u pai-ticipaciOn de los mecanismos siguientes: Difusión simple. Filtración a través dc los poros Pinocitosis. Transporte activo.

El mecanismo más frecuente es la difusión simple, sobrc el que influyc la via por la cual se cstá absorbiendo el t¿~xico, pH y la polaridad de la sustaiicia, ya que a mayor el ionización del tóxico menor será su absorci6n. El cquilibrio de d i f u s i h se establecerá cntonces sobrc la base de la fracción no ionizada,micntras que habrá preponderanciade la fracción ionizada en lo no absorbido por el organismo. Luego de absorbido el compuesto extraño, este dcbc ser distribuido por el organismo, para lo cual se vale fundamentalmente del torrente circulatorio. El tóxico es Ilevado por lasangrc a todas partes, en especial al lugar de acción elegido, o alos de depósitos, tenicndo en cuenta la toxicidad selectiva ya mencionada. Debido a la distribución el compuesto se puede llevar a un sitio de depósito selectivo, donde no actúa como tal, como sucede en el tejido adiposo con la mayoría de los plaguicidas organofosforados o por el contrario puede ocurrir un depósito general o sistémico. En ocasiones se logra una doterminada concentración en la biofase. bien sea de maneradirccta o por la movilización del compuesto que está en depósito (incluso puede scr por ambas causas). El organismo. como es de esperar. actuará ante la agresión que representa'la entratia del compuesto cxtraño, valiéndose de las biotransformaciones que, como se dijo antes, pueden neutralizar la acción del tóxico (detoxificación), o e n ocasiones formar una sustancia más tóxica que la inicial (activación), lo que resulta lógicamente perjudicial. En ambos casos las biotransformaciones se IlevarQn a cabo siempre gracias a los procesos siguientes: Ira. fase (oxidaciones, reducciones e hidrólisis). Zda. fase (conjugaciones). No necesariamente deben ocurrir ambas fases, ni todos los procesos que las envuelven; el que ocurra uno u otro proccso estará en dcpendencia de la estructura químicadel tóxico, es decir, de la presencia dc grupos activos, como -N112, -OH, -COOH, entre otros. En algunos casos los compuestos extraños, luego de alcanzar las concentraciones adecuadas cn le biofase, actúan directamente sobre el receptor y producen dcterminddos efectos tóxicos. En otros casos, por el contrario, pueden ser eliminados de manera rápida sin que se aprecien los efectos tóxicos. Los tóxicos o venenos actúan por su naturaleza química sobre el organismo vivo, perturbando, alterando o suprimiendo funciones celulares: cuando no se produce la completa acción destructiva o necrosis, como la que ejercen los 6cidos y los álcalis (quemaduras quimicas). Las otras formas de actuación reconocen alrrracionvs de las funciones rnzimulicris, de !as que pudicrdn ponerse innumerables ejemplos; bastará poner el de los compuestos organofosforados, que bloquean la colincsterasa. La gravedad dc esta toxicidad dcpenderA de la posibilidad de quc la inhibiciún del sistema enzimático sea liivorable o irreversible. Los tóxicos también pueden producir lesiion~s crlulare~. srlt!clivas, que no destruyen glohalmente las células, como la nccrosis antcs niencionada, sino alteraciones particulares (lesiones sclectiviis), quc residen en la mrmhrana celularo en cl inrrriordela cilula. El gran avance de la toxicología modorna está precisamente cn el estudio y conocimiento de estas alterscioncs. La constitución lipoprnteica de l a membrana celular explica tanto su permeabilidad como cl transporte activo dc los iones. Ejemplo dc cfccto tóxico por este mecanismo lo da la digital por su acción sobre la ATPASA que impide el transporte del potasio. La acción rnilocelulnrrecnnoce distintos mecanismos bioquimicos, como son la inhibición de la oxidasa pirúvica por el iirs&~ico. el bloqueo dcl ciclo de Krebs por el fluoo

roacetato sbdico. Se pueden señalar también, alteraciones muy selectivas sobre organelos protoplssmáticos, como las tnitocondrias, los ribosomas y el sistema retículo endopl6smico. Como cjemplo de alteración mitocondri;il se puede citar ladctcrminada por el dinitrdenol quc altera la función d e oxidación cn el protoplaSma. Los ribosomas presiden la biotransformaciOn, y asi, como cjcmplo de ;ictivación se menciona la transformación del alcohol metilicci en aldehido. El sistema retículo cndoplásmico interviene tambicn. cstimuliido porciertos tóxicos, en la inducción erizimática, como e n l a biodegradación. li.1 núcleo lesion;ido por ciertos thxicos puede explicar rnutaghesis y cáncer. La elirninución dc los tóxicos sc puede efectuar por la vía enterica, renal. pulmonar, biliar. glandular, mucosa y cutineii fundan~cntalmente, lo que la investigación toxipor cológica se puede haccr en las hcccs fecales, la orina, el aire espirado, la bilis, la Icchc, la saliva, el sudor. La mayor o menor eliiniiiaci0n por tina vía u otra dependerá de las características fisicas y químicas de los metaholitos, así conlo d c las hiotransformacirines que ocurran. Se debe tcncr presente la renal como una de las vias más importantes. En relación con la bilis se dehc recordar quc cl tóxico eliniinado puede de nuevoabsorberseen elintestino, crehndosc un ciclo coterohepático quc hloquea la eliminaci6n. como sucede en I ins toxicación por el sulfiito d c talio, que justifica el uso de medicamentos, komo el'azul d e I'rusia, que bloquea la reabsorción por c1 intestino. un Cabe apuntar quc lo explicado no c~instiluye hecho único y aislado, sino un proceso, que una ve7 comenzado sigue múltiples pasos, los cuales pocas.veces se pueden dclinir y separar uno de otro. Cuando se produce, por ejcmplo. una sola libación alcoh6lica, llegará u11 momento en que cesa la absorcióii y se a k i n z a el niáximo de concentración, al que seguiri de inmediato cl period~ide siinplc climinación, pero en el periodo anterior habrá una simultaneidad dc procesos supcrpucslos, l o q u e obliga a tencrlo en cuenta para valorar el caso cn un momento delerminado dcl proceso.

Etiología medicolegal
Si por etiología se entiende el cstudio de las causiis, en toxicologia se puede distinguir entre la ~liolofiía fir~nwal, seria el estudio descriptivo de los tóxicos o venenos, y la que eliologíu mcdicol?#al, que atcndcri la forma, el modo o las circunstancias del hccho señaducido, y sc condiciona a la cxistcncia o no dc la rcspmsabilidad penal. Se ~iucdcn lar cinco rormas etiológicas: ,

Accidental. 1lomicid;i. Suicida. Judicial. Laboral.

Accidental
La forma nccideniiil ocurre con gran frecuencia eii los niiios que acostumbran a llcvarse a la boca casi todo lo que esta a su dcance, sohre todo si prir C I aspecto o presentación lo toman por alimentos o golosina. Esto se agrava aún iniiiscuiindo el producto se envasa en frascos no debidamente idcntilicados, lo que puede conliindira losadultos. El uso indebido d c frascos d e refrescos, dc bebidas alcohólicas, de ponlos d e medicamentos, etc., ha producido accidentes, a veces fatales. No son raras las confusiones que ocurren en las cocinas, al tomar poralimento ocondimento productos que no lo son; así ha sucedido al ~itilizar óxido d e bario para hacer fri-

lurasde yuca,« el sulfato de talio para empanizarcroquctas. ron la prnduccibn de varias muertes. En ocasiones la confusión se produce con medicanreritos. coniu el caso tic un sujeto que se despierta de madrugada con malcstar gistrico, e ingiere un conipiicstu de arsénico creyendo que era bicarbonato de sodio. Una repelida y lamentable confusión es la ingestión de itlcohol metilico en lugar de etanol o alcohol etilico. Un suceso niuy grave de esta naluraleza ocurrih en L !Jlahaiia, : en 1981, al hurtar unos sujetos un bidón de 55 gal de alcohol metilico. distribuyéndolo como bebidaalcohólica, lo que produjo cerca de un centenar de intoxicados, con más de diez fallecimientos. Otro accidente de naturaleza parecida se produjo en fecha m i s reciente al tomar ctilenglicol que se crey6 una bebida alcohólica. que prmiujo insuficiencia renal y la muerte de los que lo ingirieron. Un aspecto a considerar está en la determinación de la responsabilid;id que cabe en estos casos..iSe trata verdaderamente de un accidente fortuito? i.No reconoce, por el contrario, una responsabilidad por imprudencia? ¿Puede excluirse completiimente dolo o intención criminal? Estas y otras cuestinnes son propias de la invcstiyación que compete alainstrucción policial, en laque los médicos mucho deben aportar, con el diagnbstico clinico y cl posterior apoyo del análisis toxicológico. No se debe dejar de niencionar a la intoxicación iccidental por cl CO, monóxido de carbono, sohre todo bajo la forma de gas del alu~nhrado. ;tlguiios niunicipios dc CiuEn dad de La Habana, con servicio deficiente de este, llamado tambiCn gas de la cullc. se han producido casos de accidentes graves o fatales al faltar dicho producto, quedar abiertas las llaves de las cocinas y al reanudarse la corriente. no advertida por los habitantes dormidos, la acumul:icihn del tóxico se ha producido.

Homicida
El envenenamiento homicida, llamado tainbicn crirninul. no es frecuente en Cuba.
Algunos casos están ligadns a dranias pasionales, a celos, como otros reconoceii prncticas religiosas. Estos últimos han disminuidonotablementepor la intensa campafin educativa desenvuelta en nuestro pais a partir del triunfo de la Revolución. De la prtctica forense se cita el caso de una mujer celosa que utilizó el alcohol metIlico para envenenar a su pareja; como ejempli~ otra clase, de prtctica religiosa, la de preparación de un brebaje que provocó la muerte de dos niiios por envenenamiento alcaloidico. Un caso totalmente fuera de lo común fue el asesinato perpetrado por un sujeto contra sus familiares, al emplear el sulfalo de talio. En una primera actuación añadió el veneno a unasgotas para lacirculación que tomaba la madre, asiconio al pomodesofrim empleado para sazonar la coniida; produce asi la muerte de la madre y el envenenamiento de dos hermanos, asesinatos que no son descubiertos. Estimulado por el éxito criminal; dos años despues, al envenenar Ir1 coniida. matan su hermanc y provoca serio envenenamiento a SU cuñada. La eficiente actuación médica, cl apoyo de losvccinos y la diligente actividad de la policía, hizo posible descubrir el crimen, y que el autor fuera sancionado a la pena de muerte. La trascendencia de la intewenci<in m8dica en estos casos constituye una de las actuaciones m i s destacadas de la niedicina legal. particularmente de la toxicologia forense. El diagnóstico del envenenamiento en la victima viva, la investigación toxicológica en el cadiiver, en los vómitos, los vasos, los lrascos, los liquidos, las tabletas, etc. y la peritación médica toxicológica, integran muchas veces todo un proceso de altisima calidad científica. ¿a consideracibn del envenenamiento criminal como asesinato, cs asunto juridicopenal, asentado en el artículo 263 del Código Penal, que ya fue resaltado anleriormenle.

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Suicida
Si bien la mortalidad suicida m63 Srccuentc cii iiuestro medio rcsulta ser el ahorcamiento en los hombres y las queinaduras en las riiujcres, no ocurre igual en la morhilidad suicida, donde un lugar irnportantc lo ocupan los envenenamiciitos, sobre todo por pla~riicida,~ J' p.ricoJ¿irnracos, entre otros conipueslos. Pla~uicidas. diferencia dc otros paises, el uso de los plaguicidas como vencno con A ánimo suicida, resulta frecuente en nuestro medio, y asi lo reflejan algunos trabajos de autores cubanos. Esta prcferencia por estos venenos puede cxplicarsc por el amplio uso en la agricultura y en campañas sanitarias, y tarnbiCii a la lalla de un dchido control de su uso y acceso. Psicofcirmacus. No siempre determinan la mucrtc, y liis estadísticas de rnorbilidad por estos medicanientos no son dcl todo fidedignas. pues se basan cn casos carentes dc importancia, donde el componente ~isiquico mayor que el daño reiil provocado por la es sustancia. Un mejor control estadistico implantado en fecha relativamenle reciente, basado en el reporte dc todos los intentos suicidas ha contribuido a esclarecer la rcal inorbilidad. TambiCn conspira contra el cstudio estadistico dc estos casos. la no realización del análisis toxicológico. pues todo queda como una simple presunción diagnóstica sin confirmación rcal, que únicamente permite plantear un diagnóstico de envenenamiento por psicofArmacos, pero sin precisar cuil cii particular. En muchos de los que fallecen la causa básica de muerte se certifica coniti ingestión de sustancia tóxica d~sconocirlu, por faltar el resultado del aniílisis toxicológico, o por no realizarse el reparo del certificado, una vez conocido el resultado del anilisis. Asi, la fuente primaria de información carece de valor. La puesta en marcha en los últimos años de un Centro Nacional Antitóxico en La Habana y una Red Nacional de Lahoratorios de Toxicología Forense que ya cuenta con instalaciones en distintas provincias, ha permitido modificar la situación planteada. Con frecuencia mucho menor se han utilizado otros venenos, y uno de cllos, de relevante importancia en el estudio histórico de los envcncnamientos sucidas, es el CO (monóxidn de carbono). Fueron otros los venenos utilizados en los suicidios reportados en el siglo pasado y en la primera mitad del presente. En relación muy resumida se pueden citar: el fósforo blanco, el bicloruro de mercurio, el trióxido de arsénico. el acetoarsenito de cobre, el Mudano, la tinta rápida (nitrobenccno), el permangnnato de potasio, la tintura de yodo, y otros compuestos. Y también, como ahora, predominaba la ingestión mínima del vencno (una o dos tabletas de permanganato de potasio o una cucharada de tintura de yodo), con propósito de alarmar C I medio familiar y conseguir una jiratificacidn mediante la producción de cuadros rayanos a la más burda simulación. Una última consideración de carácterjuridico: el suicidiono constituye delito. por lo que el suicida frustado no responde a responsabilidad penal alguna, pero conexo al suicidio existe el delito de auxilio alsuicidio, que el Código Penal sanciona en su articulo 266 de dos a cinco años de privación de libertad. Esta cita es atinente porque el estado depresivo del suicida puede propiciar que cl actor le facilite el veneno a la victima de esta maquinación criminal.

Judicial (intoxicaci6n-ejecuci6n)
En la antigua Cirecia se utilizó la cicuta como veneno oficial del Estado para la ejecuci01i de la pena capital. Se utilizaba la cicuta mayor, especie de la familia de las umbelíferas

(Conium maculatum), que contiene como principio activo principal ii u n iilciiloide, lii canina. y otros compucstos derivados de la propil-pipiridina. Es famosa la niucrtc dc Sbcralcs, como su descripción por Platón. E n años recientes se ha usado en los Estados Unidos de Nortcamcrica las "cám;iras de gas", que son compartimientos herniéticos, c n que por le acción del ácido sulfúrico sobre determinada cantidad de u n cianuro, se genera inmediatamcntc cl gas C N l l (ácido cianhídrico). Más recientemente, cn algunos estados del mencionado país, se ejccura la pena de muerte mediante la inyección cndovenosa de pentotal.

Laboral
Las intoxicaciones de los trahajadorcs, originadas en el trabajo o a consecuencia de este, que no envuelven responsabilidad penal, corresponden etiológicamcntc a la,formo nccidenfol. pero por la cxprcsiún clínica, su producción, y sobre todo, por la compleja y especial Icgislación que las rige, que constituye aspecto mcdicolegal trascendente, ya fueron estudiadas dentro del capitulo sobre seguridad social. Bastard ahora señalar que las intoxicaciones agudas se tendrán por accidentes del trabajo, mientras que las crónicas o las subagudas se consideraran enfermedades profesionalcs.

Toxicomanta y habituación. Dependencia
Se puede entender por toxicomnnia o hahilu<rcióna la consecucncia dcl uso continuado de diversas suslancias nocivas, tóxicos o venenos, por l o gcncral absorbidos c n rcpctidas y pequeñas dosis, pero suficientes para producir los efectos deseados por el enviciado o drogadic,to. Esto no excluye l a posibilidad de la producción de formas agudas, c n raras ocasiones hasta mortales. Los dos términos propuestos pueden tenerse como sinijnimos, pero se admite también una distinción a partir del criterio que el Cornil6 de Expcrtos de l a Organización Mundial de la Salud (OMS) cstablecici en el año 1956 y que sc expone a continuación. Toxicomunia

1. Un invencible deseo o necesidad (compulsión) de seguir consumiendo la droga y
obtenerla por todos los medios.

2. U n a tendencia a aumentar la dosis. 3. U n a relación de dependencia psiquica (psicolOgica) y generalmente llsica respecto a
los cfcctos de l a droga, con síndrome dc abstinencia.

4. Un efecto nocivo para c l individuo y para la sociedad.
Hahitunción

1. Un deseo (no una compulsiún) de seguir consumiendo la d;sga por la sensación de
mayor bienestar que produce.

2. Una tendencia escasa o nula a aumentar la dosis.
3. Cierto grado de dependencia psíquica respecto a los efectos de la droga, pero nunca una, dependencia física. lo que evita el consiguiente sindrome de abstinencia. 4. Los efectos nocivos, si los hay, recaen sobre todo en el individuo.
Resulta evidente que la habituación compromete al individuo, mientras que la toxicomanía envuelve también a l a sociedad. Es conveniente fijar que en la toxicomanía se va a obtener la droga p o r todos /os medios, en l o que intcrviene tanto la dependencia

a

psíquicacomo la Iisica; esta última determina el síndrome deabstinencia. En la habituación, en cambio, la dependencia nunca esfisica. por lo que no presenta cl síndrome d~ abstinencia. El síndrome de abstinencia está caracterizado por sensación de angustia, ansiedad, calambres musculares, diarreas, nerviosismo extremado, y en los casos graves se pueden producir síncopes y colapsos, y hasta la muerte. La dificuliad de precisar las condiciones de roxicdmano y de habituado. que ya se indicaron, llevó a los expertos de la OMS a proponer cn 1963 el término de depmdmcia, como el estado que resulta de la absorción periódica o continuada de una dctcrminada droga, variable para cada fármaco, por lo que será posible hablar dc dependencia dc tipo morfínico, cannábico, cocaínico, barbitúrico y otros.

'Drogas típicas
Entrelassustanciasque producen toxicomanía, lo que debesuponer laexistcnciade una dependencia. se puoden citar como ejemplos clasicos el opio y sus derivados, la cocaina y los barbitúricos. El opio es el jugo desecado de las cápsulas de la adormidera, que es una papaverácea (Papaver snrnnferum). Como calmante del dolor ha tenido y tiene una gran importancia e n medicina. Países que surten la demanda lícita de este producto son la India, Turquía y algunos de la antigua URSS. El principal derivado del opio es su alcaloide motfina, de importante uso en terapéutica, pero desafortunadamente se le emplea e n el tráfico ilegal. M i s perjudicial es aún su derivado acetilado: la heroína, que si bien resulta útil para combatir la tos, la disnea y el dolor, crea una toxicomanía más peligrosa que la de la morfina. Desde hace años sc ha recomendado internacionalmcnte la prohibición de su producción y consumo. La cocoina cs otra droga de real peligrosidad social, alcaloide principal de la coca del Perú (Eryrhroxylum <.oca).Es un anestésico local, de magnífico efecto, pero para evitarsu empleo por los toxicómanos se ha prohibido su uso licito, utilizindosc los numerosos anestésicos sintéticos. La corainomania o intoxicación crónica por la cocaína, se produce en los individuos que buscan excitación psíquica. El uso de polvo y absorciónpor la nariz, e n forma de rapP, puede llevar a la producción de perl'oraciones del tabique nasal. Los barbirúricos son drogas sintéticas, hipnóticas, de uso muy extendido por todo el mundo. Su uso más bien produce habituación, aunque e n algunos casos puede conducir a la toxicomania. Otro marcado peligro del uso de los barbitúricos está en su frecuente acompañamiento de alcoholismo.

Doping
La palabra inglesa doping deriva de la holandesa doop o doapen. que significa "cualquier líquido espeso usado como lubricante o cstiniulante"; traducido al francés como dopage, se ha propuesto dopado en español. Se comprende con estos nombres a las drogas, unas tóxicas y otras no, algunas verdaderamente útiles como medicamento, pero todas nocivas si s e usan indebidamente para alcanzar altos rendimientos en la practica do los deportes, ya que aumentan la fuerza o resistencia de los atletas, permitiendo vencer la fatiga y alcanzar la zona peligrosa del sobreesfuerzo. La condena universal del doping, en múltiples disposiciones internacionales, lo caracterizan como aspecto o asunto muy interesante y moderno de la medicina legal deportiva. Históricamente se puede tener como la práctica inicial del dopinga la administración de la estricnina a los caballos y los perros en las carreras de estos animales.

El empleo por el hombre mismo reconoci6 cn principio el uso de estimulantes para vcnccr el sueno y el cansiincio fisico y mental provocado por el estudio prolongado o el trabajo excesivo, lo que puede derivar a resultados desastrosos. Como droga tipica estiiiiulantc se cita a la brncrdrirtri, llamada también pervitinn y onfcramina. Algunas sustancias son definidamentc tóxicas. conlo la estricnina, y otrasverdaderos medicamentos, como los csrrroides anahólicos. Son direrentes a las drogas estupefacientes, pero su uso indiscriminado resulta dcslcal en la prhctica deportiva, y hasta son causantes de perjuicios a la salud de los atlctas sanos que no los requieren. El empleo de estas sustancias prohibidas en las competenci;is deportivas ha llevado al desarrollo de métodos de laboratorio de extraordinaria sensibilidad para detectar en sangre y orina cantidades tan pequefias como del orden de los nanogramos y picogramos, y descubrir la adniinistración que puede datar de mucho tiempo antesde lascompetencias. por lo que la vigilancia se puede extender al periodo de entrenamiento. A continuación se ofrece la relación de algunas sustancias usadas para producir electo dopina
E,~timulorrtps psiromlilorq

Anfetamina. Dextroanlftaniina Metilfenidato. Cafeina.

Efcdrina. Clorretamina. Ncoiinefrina. Isoproterenol Nafa~olina.

Benegridc. Estricnina. Henzolorpropamida. Niketilamida.
Narcóricos analg@sicus

Dextronioraniida. Morfina. Petidiiia. Dcxtropropoxifeno. Fen(:inyl. Codeina.
Esteroidrs anahólicos

Decanoato de ñandrolona. Fcnilpropionato de nandrolona. Metadiona. Mctillestosterona. Fluorohidroximetiltestosterona. 204

C:orlis~inii, iicetato. Hidrocurtisona. acctato. Ilidr<icurtison;i. succiii;iiri. I'rednisolona anhidra. I'rednisolunii. iicelolu. I'rednisolona sódicn, kisfiitri. I'rciidnisolona
Norii: Son iriniinreraliles los n o n i h r i s cunicrciiiles regislriidos de mcdicanicntos quc conticncn liis sust;incios rclacioiiadas.

Drogas ulucinógenas principalrs
Se dciioiiiinaii uliicintj,yi~na.sa las driigns ciipiiccs de producir cst;idos psicólicrii con iiiiinifesiaciories ;iIucin;itori;is. Las ;iluciiiacioiics n o son i~iniiikst:icionesconslantcs.ya que rcquicrcii iiria piryoii:ilidad o ciiiidiciiiti rrierilsl p r r i p i ~ i n ; estos individuos se cri li«dr$ ohserv:ir deniri) dcl periodo psicótico rciiccionis pcligrrisiis. que cunduccii a críniciics y siiicidios, o ayiaririlcs suicidius. pues [iiieden ser rc;iccioiics de tcrror y sus I vic1ini;i.; iil'esciipiir dt: im;iginori;is visiriiics sc lanzan p r una ventana ( realimn cualquicr o t r o acto quc sc p i i c d i i i i t c r l i r i l a r ciitiici suicitlio. D e n t r o dc cstas drogas nos l i m i la tamos;~ señaliir lii tiic/c;ilin;i, I;i psiI~icihiiiii. L S U y el cáfianio de la India o miirihuaiia. M<,zr.olitr<ro tnrxuiin<i. Es u n iilc;iliiidc quc sc extrae de u n caclus mcxiciinri (pcytilt, pellutc, ctc.). I!vilacihinn. Sustiinciii activa que se cxtriic dc u n hongo. tarnhitii d e M é x i c o (Psiloiyhc t~w.iicuwa). LSD(dic1ilamids del Acido lisergico). E n l r ó a forniar paric dc cstas drogas, cxlraordiI nariiimcntc iiocivas. a partir de ~ L sinlcsis por I l o f f m a n en 1938. Sc Ic considera una droga psicodélica, cs decir, de miinifest;icioncs o cfcctos nienlales. LUI.SD?Sse le tiene comri el aliiciiivgciio niás iiiiporlante por su uso niiiy extenso c n los paisescapitalistas y la frecueiiciadc manifestuciones iintisucialcs y criniinales a q u i da origen. Se le atrihuyc tal potcnciii quc se calculo que escicn viccs iii6sactiva qiie la hanccdrina, cinco m i l iii;is que la cucairia y quinientos niil más que el alcohol. C'añorrio <ir l o I n d i o o rnurilruonu. D e i l e c t n s menos notables qiic las anteriores, pcro de m u y extcnsii y discutido uso. considerada Ii«r algunos mcnos nociva que el tabiico y el alcohol. Estos scñalaniicntos, tan intcrcsaiitcs como pol&niicr>s.justificanuna mayor y particular consideriicióri.

CBñarno de la India o marihuana. Intoxicaci(in cannibica
Rajo los nornbrcs vulgarcs de cáñamo dc la India, niarihiinna o nioriguiina, hemp, k i n ' y de otros, se c o n o c c ; ~ plantii del r ~ r d e n los IJrtic;iles. familiii Cnnnabticcas. género Canla nabis, cuyo nonihrc eientifico es Cunnobis sotivn (L.), var. indica (Auth.). Coiiocida desde épocns remotas, a su acción aluciniigona está referido el famoso relato de la literaturaoricntal "Las m i l y unanochc",eiique recibccl n o m b r e d e hachiso haxix, palabras cspañolizadas del irahe. Jlri Cub;i, el nombre vulgar niás utilizado os marihuiina. Esta planta hcrh5ce;i. ariuiil. alcanrii eii condicio~ies climáticas I;ivoriibles 2 m o u n poco mas de altura. Sus hqias son compuistas, con u n n i i m e r o impar de foliolos, m u y característicos por la Iorma de punta de l a n n y sus bordes definidanienic dentados. E n

ocasiones presentan uiiii cspccie de h l i o l o atrolitido, que se Ic dcsigna con el nonihrc dc (,sripula. O t r o carácter botánico idciitificativii cstii en la ~iresericiii pelos o triciinias, de que son formacioiics pluricelulares, secretores 0 nri sccretorei; cstos pelos son iiiicroscópicos, de forma de espinas o espuclas, qOc sc Ics da el nonihre de i:sp;culii,s. L a varicdad a considerar. la itrdicu. tiene c0mo caxictcr principal. desde el punto dc vista toxicolúyico, el de producir rcsinii que contiene l o r ~ i r i n c i p i o s iicliv«s de la pliintii, denominados cnnnnhinoles. Kesult;~iniportante señalar que la otra variedad del gcncro. l a ~ípico,n o contiene resina. y quc su importancia económica está en Iti ciilidad de sus fibras. para la fabricación de tejidos y cucrdas de cáñamo, m u y rcsistentcs. E n la composición quimica dc Iii planl:i se han señ;iliido varios compuestos, coino terpenos, colina, inositol, trigoleína. muscarina. y otros; pcro los tipicos efectos tóxicos se deben a los ya mencionados principios iictivos de Iii resinii. los (,irnniibitiolcs. Este conocimiento, b i e n establecido, e l i m i n o la errónea creencia de una acción tóxica por alcaloides. y da explicacióri a la escasa dcprtiilrnciu que se establece en los rnorihu;inómanos, porque son compuestos terciarios (C. H y O), que n o coiitiencii nitrógeno. Esta breve refcrcncia a la cstri~ctura miilecular de estos conipucstos ~ i u e d e conipletarse rcfiriendo que estBn formados por dos anillos bcncCnicos, una u n i ó n pirano y radicales motilo, a m i l o y OH. L a invcstigiición de la estructura ninlecular dc cstos conipuesiris sc inició e n 1899, c o n inipcirtiintcs aportes por Cahii, Adains, T o d d y otros, calificadas de "investigaciones ingeniosas y completaniente tlilucid:itliis por brillante sintesis química", M á s de cincuenta fórmulas dc ciinstituci0n se han proliuest« piirii lii ertructurii rntilecular de los csnnabinoles, sujetos a una hiotransforiiiació~i n la planta viva, como ii e degradación y cambios divcrsos c n el materiril cosechado y ;rlriiaccniido. expuesto a los efcctos del Sol. la desecación. la huniedad, los cnriibios dc tciiipcratura, ctc. Para algunosautorcs sicmprc se ciictintriirá e n la resina el ~~unnnbidiril. como p r i m c r coniIiuesto, y c l connahlnr,lc«m~ el ú l t i m o de estas tratisforiiiacioiics. con otros coinpucst~is intcrniedc dios, productos de oxidaciiincs y reducciones, p r i n c i ~ i i i l m c n t c hidrogcnacioncs, para quc rcprcscntan los formar distintos conipuestos, dcnuniinados l e r r u h i ~ i r o c ~ r n ~ ~ o h i t ~ o l t ~ ~ s , í'undamcntales principios activos de lii resina, y se acostumbra disigiiarlos c o n la sigla THC. E l más represcntntivo cs c l deltrr-9-rcrrriliidrocar~nahinol (A-9-T1lC). Es importante la soliihilidad de la resina y sus cumpuest~is.Son insolubles o casi insolubles c n agua; pcro soluhlcs en etanol, éter sulfúrico. acetona. benceno y éter de petróleo. principalmcnle c n c i t e ultinio, el rniis rccomcndadu a los tines de la extracción do la resina de la marihuana. E l examen de la planta (exanien macroscópicu) permite su identificacióli suhrc la base de la forma de sus hojas que son compuestas, de numero inipar de foliolos, de tres a trece y de bordes definidamente dentados. Cuando se estudiii n o la planta, sino la picadura, forma frecuente del comercio ilcgiil, se prncedc u1 exiinien microsc6picri para observar liis espículas, que se encoiitriiriin sobrc cualquier parte de la planta, exccplo en la raíz. Otra prucba dc identificación es Iii Ilaniiida prurhn rfiwcscenlr. que consiste en añadir a los fragmentos de lii piciidui.;~, colocados en u n vidrio de reloj. una o dosgotasde solución diluida de ácido clorhídrico, Ii) cual detirrniinii de iiiniediato la f o r m x i ó n de burbujas gaseosas, quc se ven a simple vista y tanibit'n al niicroscopio. Estos dos proccdc dimicntos son P ~ U C ~ R S orientación, y;! que otriis especies del cirdcn Urticales pueden dar resultados scmcjantes. especialmente la variedad tipica del c i ñ a m o de la India. que n o es resinosa. L a prueba concluycrr:c será la quimica, que apreciar6 la existencia de los tiüiiiiabinoles. Son varias las pruehiis o reacciones propuestas y. por su sencillez. mcncionanios la reacción de Ghamrawy, la cual consiste c n la cxtriicciún de la resina con &ter de petrhleo por algún tiempo (preferiblemente en lugar nscuro, de niinutos a 2 h), la evaporación del

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disolvente colocado e n una ciipsula dc porcelana. quediindo el cxlracto scco que se tratii con una O dos gotas del reactivo dc Ghamrawy, y c m ligero calor se produce una coloración roja o rojo pardusca, que vira dc inmediato al indigo o azul al añadir unas gotas d i agua destilada. El reactivo se prepara al disolvir un gramo dc para-ditnetilaminobc11zi1Idehido en 5 mL de icido sulfúrico concentradu y I niL dc agua destilada; se dejn criliixr el rcactivo que debe conservarse en frasco d i color imhhr. La intoxicación por la marihuana o intoxicación ~dtinábica puede producir por sc varias formas de administración o absorción, pero en Cuba la forma habitual Iia sido lii dc fumar, con frecuencia acompañada de bebidas alcohhlicas. La marihuana crea fnrmarodrpendencia, término propuesto por la OMS para designar "el estado psíquico y a veccs físico rcsullante de la interacción entre u11 or#aiiism« vivo y un firmaco". aunque se debe aclarar que la marihuana solo causa dependencia psiquica (habituacibn), y, por lo tanto. no crea tolerancia ni produce el sindrome de ahs.. tinencia. La peligrosidad social de la marihuana radica en que por III general, constituyc un escalón para cl consumo de sustancias tóxicas mayores, cilmo la coc;iina, los opiáccos, las behidas alcohóliciis. y otras que llevan a mayor peligrosidad social. Desde el punto de vista clinico es importante conocer las manifestaciones quc ;iconipañan a la intoxicación cannábica, qucFournier Ruiz ha resumido en cuatro complejos clínicos:
Complejo oculopolpebrcil

Midriasis. Congestión conjuntival. Blelarostenosis reaccional.
Complqu dinanrolocorwofnr

Agitación motriz. Firmeza dc los movimientos.
Complejo rinohucofaringco

Sequedad de las fosas nasales. Sequedad de la boca. Sequedad de la faringe. Dificultad Tara cscupir. Aliento extraño (heno quemado).
Complejo n~uropsíquico

variable con la personalidad. Influencia del momento del examen. Circunstancias de la conduccihn del sujeto que se examina. Es de significar que a diforencia de lo que se observa en la intoxicación alcohulica. aqui habrá firmeza en los movimientos y ausencia de ataxia, siendo muy caracteristico la sequedad bucal y la dificultad para escupir, lo que permite distinguir el cuadro de la intoxicación cannábica del alcoholismo agudo, a pesar de que en ambos casos se pueden observar la euforia y la agitación psicomotriz. No se debe olvidar el frecuente consumo simultaneo de la marihuana y de las bebidas alcohólicas. lo que hará más florido el cuadro clinico que podrá recordar e1 del esquizofrbnico en crisis. La utilización continuada de la marihuana, por el común uso de cigarros de picadura de la planta, puede dejar manchas e n los dientes y en los dedos, que se pueden extraer 207

u t i l i n i n d o c l disolvente ya antes mencionado, el éter de pctrijleo. Iixtraida la sustancia de la iniirichii sc soineterá a idéntici! tkcnica ya descrita, con el reactivo de Cihamrawy. (Ionio es I'$cil comprender. más que u n proccdimiento de diagnóstico de intoxicación crónica, se triita de u n mCtodo de prohiir el uso continuado de la marihuana por el fu~iiiidor.

Alcohol etílico. Alcoholismo
E l r r n t l o l o nlcoholnílico, cornpoiiente activo fundamental de las bebidas alcohólicas, es c l m i s geiieraliradri tóxico usado por el hombre. Si se ajusta la tcrminologia al concepto niedicolegiil, que distingue l a infoxicnciórr del envenrnamimro, será este ú l t i n i o el térm i n o de más í'recuentc uso. ya que por l o general se tornan las bebidas alcohólicas, y hasta el alcohol puro. de prnpósilo, piira satisfaccr u n d i s c o o una dependencia. Son rnras lasfornias de intoxicacihn accidental. c n n x también el envcnenamiento criminal. E n la práctica se usa principalmente inrosiracifjn alcohóliccr o n/coho/ismu, quc dcbe distinguirsc e11dos fornias: la ngrtdo y la cr~ínicn,las dos de gran interCs inedicolcgal, que requici.cn c n h q u e s dilcrciites. Intii.xicnci(jn o,qirda. Desde c l puoto de vista cliiiico puede alcanzar la fase de embriaguez. y esta lleg;ir al coma y a la niucrte; se relaciona con frecuencia con los accidentes del trAnsito, los del irabajo, los deportivos. los fortuitos. etc. E n la práctica criminal la acción violent;i por el uso de bebidas aIcoh6licas estar6 relacionada con diversos <lclitos (asesin;ito, de Icioiies. sexuales y otros). E n ;ilguiios casos de suicidio, para iilpurios auwres. el alcohid ingerido puede representar la "dosis de valur"quc requiere el suicida para producir el acto. Es de gran interés práctico el diagnóstico dcl estado de crnbriaguez en la precisión de la ctiologia h o m i cida, s o i c i d a . ~ ~ :iccidental. Irrroxicacidn crOnica. M u y importante también desdc c l punto de vistii medicolegal, tiene una mayor trascendencia psicopatolbgicti por su asociación a determiniidos cuadros psiquidricos, con dclirios y alucinaciones que pueden exigir el internam)ento en hospitales psiquibtricos o manicomios. Niieslr» Código Pcrial recoge como u n clenientíi p i r a establecer e1 "estado peli. groso". la embriaguez hnbitual y la dipsonia~iía, que sc pucdeii coiisiderar como indiyii m dr~p<~ligrr~.ridrr~lsocinl, el sujeto licndc a cometer dclitos c iiii'racciones de la en que conducta social nornial con cicrta frecuencia.

Alcoholi.srnu y tránsito
Es h i c n coiiocido ii nivel mundial la imliortanciit del nlcnhol en la producción de losaccidcntcs del tr6nsili1. los qiic fueron ~onsider:idos como l a rppid~rnindel sib.10 xx. A u n cuando hay quienes tiencii el criterio de que el alcoholismo agudo n o constituye p r o h l c m i ~ Cuhii, discrepamos de eslti opinión, ya que realmente n o se analiza en como es debido la magnitud del problema. E n muchos traboios realizados en distintos pniscs se h a pl~inteiido que c l alcohol es c;iusa de accidentes del tránsito. d e m o s t r h d o s e su prcsencis. tanto en los condiictorcs o cliofercs c(mio c n los peatones. flackenstein y cnlsboradores ( I M S ) , c n u n estudio de X 000 choferes c n los Estados Uiiidos de Norteanifrica encontraron que c l alcohol estaba presente en el 17 oh de los accidentados y e n el Il "lo de los controlados sin accidentes.

1.~1lz Lev (1975) plantearon que el 2 0 % dc los a c c i d c n l u del t r i n s i l o eri S u i ~ a y ocurrierbii b q i i ~ electos del a l c d i o l . Naess-Sclimidl (1971) estiitliiicl probleiii:~ los en cadivcres de accidcntiidos del trinsitri e n Dinariiarcii y encontró alcoliol en el 36.2 % dc ellos. cstanrlu 21 23 Vi e i i estiido de embriaguez. Cosmo (1073) considera el alcnhol c o m o c l priricipel licctor caiisaiilc de los iiccidcnles dcl t r i i i s i i o en los Paises Nórdicos, al igual quc otros autores en r l i k r c n t c s p;iíscs. c E n I:i :intigi;a RDA (Alemania U n i f i u d a ) , Gohler plonleii q ~ i el 20 de los ;iccidcii[es da1 trtinsiic se deben al alcohnl, asi como Tiess coiisidcr;~ que el 10 Uiii d c l o i chol'cres conducen c n estado iilcohólico. L;i iniiiciisa riiayoria de los iiutores coinciden en q ~ i c cs1;idisticlis de trinsitri casi las l principal, sino a nunca reflejan la realidad. pues n o se pliiiilca i I a l c o l i i ~como problciii;~ lii violación de otras niedidiis del lrúnsito, que en rcalidad pueden coiistiiuir expresiih del iilcohnlisnio. c o m o soii el exceso de vclocid,ld. n o respe1:ir c l dcrccho de víii y n o ; ~ i c i i d e ro la conducción del vehiculo, entrc otros. A Iti anterior dche suniarse el error (le n o investigar sisteni;iticanicnlc el alcohril c n c;ida hecho de triinsilo, así como los casos en que ~ i o solo prnducirsc daños meiinres r y esc;ipari t i las e s t a d i s t i c ; ~ ~ a la investigiici¿m E i i Cuba, en u n t n i b t ~ i o reiiliz;id» e n el Instituto de Mcdiciiiii Legal. que comprende m i s de 4 400 I a l l e c i d i ~ por accidentes del tránsito ocurridos durniile los anos 19x3-1997 s se encoiitr6 que en más de la tercera parte de los iiccidentes innrl;iles se halló alcohnl. con el 70 "11 las viciimiis con c i f m corresl>ondientes iil esttido de cmbri;iguez. A l cniide sidcrar a Iiis chofCres en piirticular sc enconir0 el 40 %I con nivel alcohólico y de cllns n i k del 70 enibriugados en el niomento de ocurrir c l iiccidentc. Las cifras antcriorcs, aun cuando solo se refieren a los fallecidos. constituyen u n alerLa [);ira realizar u n estudio mAs profundo en nuestro m e d i o y n o crcer en los criterios de que i i o es u n problenia en nuestro país; por el contrario, c l ;ilcohol con relación al transito constituye en Cuba u n problerna. cuya magnilud hay que prccis;ir.

Diagnóstico clínico del alcoholismo agudo
E l diagn0stico clinico del alcoliolisino agudo se reiiliza casi siempre e n relación con e l tránsito, particul;irniente c i i los choferes, 81 Iin de comprobar entrc otras cosas, si se hit ingerido hchidas ;~lcohÓlic;isy en cspccial conocer la iifectiición de la capacidad de coni duccibn. E l médico que cxaiiiiria clinicamente : u n sitjcio con estos propósilos debe arribar a una de estas tres conclusi«ncs diagnbslicas:

No ha ingerido bebidas alcohólicas. FIii ingerido bebidos itlcuhólicas, aunque n o c s t i en estado de embriaguez. S i prescrita estado de cmbriagiicz.
Deberá tener en cuenta (lilkrentes elementos para llegar al tliago¿istico, así como conncer la metodologia del examen clinico y toma de tnuestras establcciilas, lo q u i se recoge a continuación.

Reconocimiento mkdico en la investigaci6n de alcohol etilico. Giiia para el examen clínico
Tenicndo en cuenta los múltiples siritomas y signos presentes e n las difereiilcs fases de intoxicación alcohólica, se propone Iü siguiente guia para cada etapa, lacual debe niarcar e l mOdico que examina al sujeto, para obtener el diagri¿~stico l i n i c i ~ c Iinal e n dependencia de la cantidad de cuadros marcados. Sc debe teiicr e n cuenta que se trala de u n

cuadro clínico de evolución progresiva, y que, por tanto, habrán sintomas y signos que irán aumentando en intensidad junto al grado de intoxicaciún.
Aliento etilico. Será apreciado por el médico exiiminador al aproximar su nariz l o niás cercano posible a la boca del examinado, indicándole n este que espire leritamenlc y dc forma mantenida durante algunos segundos. En ocasiones no es necesaria dicha maniobra por l o evidente del aliento durante e l interrogatorio. Maniohras manuales imprer.isas. Para ello se pueds volcar una caja dc fósforos sobre una mesa o caniilla y se le pide al sujeto que vdya cogiendo los fósforos uno por un» sin hacer contacto con los otros (juego de palitos chinos). Se observarán las dificultades del examinado y sobre esa base se concluirá si la afectación es ligera, marcada o severa (se hará por apreciación). TambiOn se pudiera utilizar un papel cuadriculado y pedirle al examinado que trace diagonales, primero en un seniido, y luego en el olro para hacer cruces, l o cual deberá hacerlo a la velocidad de conleo del cx;inlinador. Se apreciará la precisión con que realiza la maniobra. Disminuciiin de la atencion. Se puede comprobar durantc el interrogatorio. ya que el examinado desvía su atención hacia otras actividades circundantes. Además, se niedirii su capacidad de concentración al indicarle que cuente en retroceso. Por ejemplo, cmpczar por el cincuenta y ocho hasta el treinta y nueve, se debe tener en cuenta el nivel cscolar del examinado. Disminución de l a adüptacidn a l a oscuridad. Puede ser explorado llevando al sujeto a un cuarto oscuro y midiendo el tiempo que requiere para adaptarse y caminzir por dl, as¡ como los choques que allí tenga. Se pueden comparar los resultados con otro sujeto normal. Este punto n o siempre será posible llevarlo a cabo, por la falta de condiciónes ambientales. Alargamiento del n i m g m o de rotación. Sc procede a sentar al paciente en una silla giratoria cualquiera o estando de pie, y después de varias vueltas en cI m i m o punto, se detiene para explorar la duración y la liecuencia dcl nistagnio. anotándose los resultados, que serán:

Ligero-marcado, 9 a 19 por segundo. Severo, 20 por segundo o más.
Disminución de la sensibilidad corneal. Puede explorarse al soplar directamente y de cerca sobre los ojos abiertos del examinado, observando si Liande a cerrarlos de inmodiato o no. Se debe realizar por sorpresa. E n ocasiones resulta difícil su apreciación. Euforia. Se valorar6 con cuidado pues. por l o general no se conoce la personalidad de basedel examinado. No obstante, pueden existir elementos que indiquen otro estado de alteración de la conducta. como es la agresividad y el distanciamiento, entre otros. Hipo, náuseas y vómitos. Estos elementos piicdon ser comprobados por el mcdico examinador. las referencias del agente de la autoridad o el interrogatorio al propio examinado. Lenguaje fropeloso e inmotivado. Se apreciar6 durante el interrogatorio y examen. Marcha aráxica (en zigzag)). Es expresion de una altcracióo de la co~~rdinación y sc manifiesta por la tendencia a caerse hacia adelante, atrás o los lados (antoropulsión, retropulsión ,y lateropulsión, respectivamente). Rombergpositivo. Se realizar¿ el Romberg simple en el cual es muy importante el balanceo que se presenta enel examinado, sobre todo al cerrar los ojos. Se debe observar al sujeto lateralmente. Tambi6n se hará el sensibilizado, teniendo cuidado que el examinado no caigaal suelo. Debe valorarse laedad y estada emocional del paciente, asi como la existencia de enfermedades de base que puedan interferir.

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Incorrlinación motora d ~micnrhros superiores < infrriores. Sc cxplora la coordinación , , dinámica a través dc las pruchas siguientes: MS índice - indicc índice - nariz MI Talón - rodilla
Sucfio r.o~~.stnn/e. Indica una embriaguez marcada y se vc a veces aun cuando el examinado cslii de pic. Desurien~ncidnen tiernpo,y mpario. Se comprobará mediante el interrogatorio y constituye un signo d e embriaguez marcada. i'irdido del conocimienlo. Resulta cvidente su observación, pero deherá descarlarse que no rcsponda a otra causa, sobrc todo en los sujetos lasionados con trauma craneal asociado.

Notos: Cualquier otro elemento de interés iio consignado en esta guía general deberá reílejarsc al dorso del certificado quc se expide. Recuérdese la posibilidad de una tolerancia o una embriaguez patológica. En caso quc n o se pueda realizar alguna dc las investigaciones propuestas, se deber6 encerrar en un circulo la cuadrícula correspondiente. Si se trata d c sujetos en estadode shock. coma o en gcneral inconsciente. se aclararA bien en el certificado por la (rascendcncia que revisien estos procesos para la investigación.

Investigación quimico-toxicológica del alcohol etilico
Una vcz realizado el examen clinico por el médico, este deberi rcsponsabiliznrse porque se llevc a cabo dcbidamentc la toma de la muestra biológica, ya sea de la sangre o d e la orina, para la dctcrminación del grado de conccnlración d e alcohol etílico por medio de métodos de,lahorat«rio. Esta invcstigaci6n se puede hacer tanto en el sujeto vivo como en el cadáver. También sc puede realizar la toina de otras muestras como la saliva y cl aire espirado, dc menos efcctividad. iiunque d e cierto intcrbs prActico. Si sc irata d c cadávcrcs se pucde utilizar, ademAs, el humor vítreo, el cual es importantc cn los casos de putrefaccibn cadavkrica; el liquido cefalorraquídeo; el contenido l6ctco y otros líquidos corporalcs. e incluso vísceras, rara lo cual es necesario la aplicación d e tablas o Iactores de corrcccion para calcular los resullados scgún el inatcrial analizado. Tomando como rckrenciii C I material que con mayor frecuencia se investiga cn estos casos, t i m o en vivos como en cadAvercs, y la informaci«n que d e cste pueda obtenerse. e s importantc explicar cbmo dcbcn toniiirse las muesiras d e sangre.

En el vivo
En cl vivo se toniaraii 5 mL por liuncion vcnosa « arterial, con matcrial desechahle o esterilizado por efecto del calor y no por el empleo de sustancias químicas, las cuales puedan interferir y falscar el resultado. La punciún se realizara, generalmente, en venas del antebrazo, como es habitual cn el laboratorio clínico, pcro no se empleará alcohol o éter como antis6ptico sobre la zona de punción; en sustitución se puede usar aguajabonosa y luego agua, y con postcrioridad una solución diluida d e bicloruro demercurio. No obstante, aun cuando se limpie la ronii de punción con alcohol, esta práctica n o introducc errores en cl resultado de la determinaci6n del etanol.
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La niucstra se debc conservar en liascos o tubos limpios y estériles, de tamaño pcqueño. que contengan anticongiilante s0lido en cantidad mínima indispensable. Los frascos o tuhos sc tapan inniediat:imente y se conservan en refrigeración a 4 O hasta el C momciito de su utilización en el laboratorio toxicológico. De no cumplirse las anteriores exigencias se pueden introducir errores considerables. La mayoría dc estos se expresan por disminución de la concentración real del alcohol en la sangre, como succde por la dilución de la muestra cuando se emplea anticoagulatite en rorrna liquida. En la niayoria de los paíscs se evitan estos errores mediante el empleo de frascos o tubos t1escch;iblcs que tracn la aguja de punción acoplada y el anticoagulante sólido en su iiitcrior. cerrado al vacío. Otro elemento importante a tener en cuenta cs que la muestra de sangre nunca debe ser tomada dircclaniente de la agu.ia por la que se está pasando venoclisis o transfusiones de sangre. En estos casos es recomendable la punción en el otro brazo. El médico deberii g;iraiitizar con su presencia y orientación la toma correcta de la muestra de sangre dejando constancia cscrita de la actuación realizada. haciendo constar siempreel dia y la hora exacta en quc se realizó la extracción, lo que resulta de extraordinario valor desde el punto de vista medicolegal.

En el cadáver La sangre se podri cxtraer en el cadáver, por punción intracardíaca o por tomadirectade lii contenida en el corazón. En algunos casos se podr6 tomar la sangre de los vasos fernorales, lo que se facilita levantando el miembro y haciendo presión externa sobre el miislo. de la rodilla a la ingle. Nunca se debe (ornar la sangre remancnte o coleccionadaen lascavidadescorporales Iiiego de la extracción de las vísceras, lo que dctermina errores en los resultados, generalmentc por efecto de dilución. En caso de cadáveres putrel'actos se recomienda la toma del humor vítreo mediante punción directa e n la parte lateral y algo posterior del globo ocular. La sangre procedente de cadáveres no requiere ningún tipo de preservación, pero sí dcbe tenerse cti cuenta los otros elementos señalados, como son: el empleo de frascos Iinipios, preíercirtcniente estérilcs.devoiiimen coincidente con el de la muestratornada (5-10 mL), que pueda tqxirse herméticamente y guardarse a 4 ° C en un refrigerador hasta su utilización. En cl escrito de remisión de la muestra para el examen loxicológico se deberiiconsignar la hora de In dcfuiici011, lo quc pcrniilira reiilizar el cálculo de la concentraci6n con relación al monicntc de producirse cl hecho. que lógicamente dcbe aportar la autoridad actuante. Constante de metabolización del alcohol etílico Desde los estudios de Widmarck se conoce bien que el etdnol es metabolizado en el organismo en dependencia dc una constante quc se denominafacrorBeto, que expresael promedio calculado para el humano en una horn y se le identitica comoP60(Heta-60) que se cstirn~t[):ira Cuba entre 16 y 24 mg %/h, tornándose, por tanto, el valor mínimo calculado quc resulta ser: 16 mgi1/o/h. La curva alcohóliw ideal se comporta en todos los sujetos con una fase inicial o de ascenso ripido (absorción), que se produce entre los 60 o 120 min después de la ingestión alcohólica (promedio 90 min). seguida de una brcve mesela (equilibrio de difusión) con una posterior caída o desccnso leve (eliminación) que se comporta como una línea recta con pendiente m i s o menos uniforme.

H:isad« e n l o ;interior. si sc curiocc que estiindri u11siijeto c i i I x l i s e de descenso (elirninacihn), tiene u n accidente de trziiisito y cl cxaiiicn clitiico se practica c i i u i i centro ;isistencial. doiidc al rnisniri ticinpci sc Ic hiyo la c x l r ~ i c c i ó n sangre, lii c«nceiitr;ición dc obtciiid:~corresponder8 con la que existiu c i i el n i o m e n l o dc la tiiniii de 1;i niucstra y no con c l nioniento dcl íiccidciitc. que es c l que intcresii desde el punto de vista mcdicolcg;il Piir;i evitar el error dc interpretación c i i que puede cacrsc, se utili7;i el Saclor de corrccción/ji>,, (ir, rng W h ) . que p c r i i i i t c s l r a v i s d c uiisiiiiplc cálculo i i ~ i i t c i i i i l i c o conocer I;i conccntracióii estimada que cxistie en c l m ~ n i e i i t rdel accidente. SC debe ;~clor;ir i que dicho cñlculo n o cs scncillo c i i ti~rlws ciisiis. ya que c x i s l r una seric de Fdclurer los que deheri tcncrsc en cuenta p i r i i su alilicación. l o que corrcslioiide al conociniientc del esliccialist;~en medicina legal.

Interpretación de las eifias de alcohol en sangre
Tiimiindo la experiencia internaciiinítl. iisi como por estudios realiz;idos en nuestro de nicdio, se proponer Iris siguieiitcs viilores de I i i ci~nceiitr;iciiincs etaiiiil dctectiidas c n la sangre: Irirt~rprmciU,i i ~ d i c o i r ~ ~ i l n Resulttidos n?x/iiivo.r p;ira cualquier caso. N o se presentan sintonias ni se producen iilkracioiics que aí'cctan la capacidad de cotiducciím de vchiculos. N o obstante se clchr tciicr presciitc Iii especizil prohibición que estoblecc i I Código del Tránsito (íirtículíi 96-1) a los c h d e r e s de vehiculos dcdicndos al trzitisporte de pasajeros o de c ~ i r p ide ingerir bebidas slcohólicas cuiiiidi~ iri;inejan. Alectiición de la capacidad de conduccihn para cualquier sujclii, sin estar este en estado de ernbriagucr. Estado de enibriziguez, 10 que implica incapacidad parii laconducci0ri de vchiculos. C o n 150 m g %I ri i n i s existir& u n estodo de embriague7 bien maiiiliesto, indepcndirntemeritc del grado de habituación del sujeto.

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C o n i o se observa en l o antes referido, la coiiccntración de 100 n i g %i dcfine la froiiporo Iospelirones. ya que el inditeva del estado de cinbriaguez. l o cuul es vrilido r a n i h i ~ k viduo en cstas contliciones se ericuentrii en u n scrio riesgo dentro de la circulación diaria, por l o que debería prohibirscle su pernmicncia en la vid, conlo cstahlcccn algunas legislaciones extraiijcras. Otra consideraciiin cabe hacerse en rclación con lii alcoholernia y la cnihringuer, que es la que sigue: Inrerprrracidn r t i e ~ / i c o I q r ~ / Enihriaguez simple. Embriaguez nianifiesta.

De esta forma sc puede adccutir mejor la sanción a imponer, y por otra partc i I disgnóstico resulta niás hctible desdc cl punto de vistaclinico, lo cual facilita ti1 tribunal uiiti mejor adecuación dc I;I sancirin.

Consideraciones medicolegales sobre el alcoholismo agudo en relación con los accidentes del trunsito
Considcrando lo anteriormentc explicado, y a modo de resumen. cabc señalar que coi1 frecuencia se presentan casos dc muy dificil mtcrpretación, ccinio en ;iqucllos en quc iiii se logran conjugar los resultados d e la prir?bfl r.spirulol?a realizada, pdr 10 general, por la policia, utilizando aparatos portátiles que recibcn el aire cspirado y dan un resultado cualitativo, el examen clinico y los resultados del análisis quimico-toxicológico. En estos casos el dictamen medicolcgal final se impone, que dcbe valorar toda la inlbrmación disponible. Se debe recordar que la prueba espiratoria no pasa d e ser una prucba de orientacibn. Por otra parte. se conoce :i través d e múltiples trahajcis llevados a cabo en diferentes paises, que cl exumon clinico es susceptible de gran subjetividad, dependiciite d e lavaloración personal del mAdico, rnuchns veces, por no decir casi siempre. sujctc a saber d e la influencia que puede tencr su diagnóstico o dictamen, y de aqui una teiidciicia a la subvaloración del estado y el grado d e iilcdiolismo. Tampoco escapa a estas consideraciones la confiabilidad del anilisis quiinico-roxi<«lfigico (toma, conservncióii y traslado d e las muestras; y niktodo y tCciiica utilizados), pero quc. por lo getiernl, s i rcaliza sin errores. A estas pruebas se debe añadir los antecedentes del hcclio y las c;ir;icteristicas personales del Sujeto examinado.

Otros tóxicos e intoxicaciones de interés medicolegal
La relativa frecuencia de intoxicaciones o envencnamientns por delcrriiin~das sustancias en nuestro medio, explica que se les mencione aunque sea brevemente. Más amplia información se pucde encontrar en las obras o tcxtos de tiixicologia.

Alcohol metílico
Durante algunos años, a partir d e la dhcada de los 60 la intoxic;icióti por metanul o alcohol metflico constituyó la primcra causa d e muerte por venenos e n Cuba. Son frecuentes estas intoxicaciones ya que se pucde confundir el metsnol con el alcohol etilico, por la similitud de sus propiedades iirganolépticas (olor, sabor y color). Es errónea la creencia popular de que resulta fácil distinguir estos dos alcoholes por su olorcaracrerís/ico. Esta errónea creencia se debe a la conflsión dcl metanol con merclas de diversos compuestos, que tambihn pueden contencr metanol y Que ticncn múltiples usos industriales. 151aicohol metilico o metanol, llamado también al<,oholdemndero, cuando estii puro no se puede distinguir del etanol, lo que explica el gran número de intoxicaciones, nlgunas mulliples, al ser tomado en Iiestas « reuniones. Las manifestaciones clínicas iniciales son similares tanto de uno u otro alcohol, pero prontamente el mrtilico produce el cuadro d e la acidosis metzihhlica, con afectación de la visión, quc puede llevar a la ccguera. L demora en horas de prcsentarsc cste cuadro a explica el pronóstico dcsfavorahle sobre esla secuela sensorial, ya que el diagnóstico y cl tratamiento so hacen tardiamentc. La prueba toxicolbgica para determinar la presencia del met;inol es sencilla y r6pida (método de Ozburn), pero un detalle práctico está en no utilizar como anticougulante d e la muestra de sangre el EDTA, ya que interfiere en la reacción de identificaciún, dando falsos positivos.

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Oiro punio de interis toxicolligico csti en la posibilidad de identificar el metano1 hasta algiinos dias después dc su ingcstihn (hasta cuatro diiis en un caso). lo que dcpendcr6 de la cantidad ingerida. En el caso dc cidAveres cs importante, igual quc con el nlcohol etilico, n o utilizar ningún preservativo en la niucslra de sangre; evitar la contaminación con formol, y de aquí la necesaria linipieza del h s c o que debe contener la muestra.

~ o n ó x i d o carbono de
El CO esla sust:incia tbxic~másficcucnte, como causadc mucrtc por venenos en el p i s , al menos en La Habana duraiitc los Últimos años. Los casos se producen, principdlniente, por 1:) inhalación del llamado gas de la calle, es decir, del gas industrial, con alto porcentaje de la etiología medicolcgal suicida; pero es de señalar que últimamente ha Iiahido un incrcmeiito de accidentes al qucdar abiertas las llaves con llama cncendida y faltar cl scrvicio del gas, los queniadores quedan inadvertidamente en condición de recibir de nuevo el producto, que pasarii iil ambiente. Sc ha visto este fenómeno cuando las personas duermen y iio se dan cuenta del escape de gas y si las puertas las vcntanas de las habitaciones o cocinas estan cerratliis se puede producir la intoxicación accidental, que s veces se ha ienido como suicidio. 'l'an~bien han producido intoxicaciones y muertes por descuidos de personas que se se duermen en hahitxiimcs casi herméticas, para comhatir el frío en invierno, y si un recipiente se ha dejado con ropa-en agua hirviendo puede evaporarse por completo y la ropa quemarse produciendo CO y humo, que determina la intoxicación en las personas d«riiiid;is. 1,os casos ;interiores exigen una cuidadosa consideración, a fin de precisar la etiologia mcdicolcgal.

Pesticidas
Los pesticidas. como grupo de sustancias, han ocupado uno de los primeros lugares dentro del cuadro de la morhi-mortalidad Loxicol6gica en nuestro medio,consideración que cabe afirmar por la experiencia en la ciudad de La Habana. La mayoria dc los casos son suicidas y se han utilizadn un gran número de estos compuestos, dependiendo de la posibilidad o facilidad para conseguir cl producto tóxico. Se puede señalar la frecuencia de los.compuestos organolosforados y de los organoclorados. hil homicidio es raro por detectar las víctimas las sustancias por su olor o sabor. Como accidentes deben señalarse los producidos en las labores dc fumigación personal o mediante la aviación.

Sales de talio
El sulfato y el acetato son las dos &les de lalio más utilizadas en laproducción de la morbi-mortalidad 16lica. El sulfiito de 1;ilio muy usado como rodeiiticida se ha idolimitando su uso mcdianto disposiciones reguladoras. Su empleo terapéutico prácticamente esta ;ibandon;td«. Por sus propicdadcs las salcs de talio se presentan como venenos de gran peligrosidad, qiic pudiera]ustilicar su consideración como veneno ideal, pues resulta ser: inodoro, incoloro en solución acuosa, insípido, de acción tardía mortal adosis mínimas, con cuadro clinico bien definido, pero a pesar de ello se diagnostica poco e n nuestro medio. Por todo lo anterior es un veneno en extremo peligroso, que se ha utilizado en el extranjero en crímenes políticos y con el que se ha intentado producir magnicidios.

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En los ultimiis años se han producido eii cl piiis cerca de setenlzi ciisos (iiilrixiciicioncs y envcnenamientos), con un 40 0 de iiiortalidad El ciiiidro clin/cu sc coniundc coi1 h cualquier polineuropatia, y particularmcnte con I;i parilisis ~ir«gresivaascendciite o sindrome d c Guilliiin-Barre. ill error iarnbién se ha ~iroducido corifiindirlo con una al histeria d e conversih. la ciguarcra. e incluso con un infarto agudo del niiocardiu. Las manifestaciones clinicas iniciziles soti gastroiiitcslinales. que eii oc:isioncs pasan inadvertidas, como simple estado nauseoso o un chlico abdominal in~spccificii; con posterioridad, alrededor dc una scinaiia despucs ilc la ingesti»n rlcl róxicii, se producen las rnanifcstaciones de tipri polineuritico, que liucden agrsivavsc pro#resiv;iiuente hasta llegar al coma e inclusive a la muerte. Si la vicliiiia no iiiuere, el diagnóstico se puede hacer más fácil por la marcada caida dcl pclo, quc pucde llegar a una alopecia total, q u e respeta las cejas en parte, y el bigote y lii barba en su totalidad. El diagnóstico q~iiinico-li~xic«lógicí~ puede reslimr cii cualquier nioiiiento, sc incluso hiista meses después dc la irigeslión, mediaiitc la espictrogralia d e la orinzi y la süngre, como también cabe el estudio de los pelos y las heces fccales. Si se trata d e un cadQver se podrá utilizar cualquier liquido o miiterial biológico. lJn diagnóstico de orientación, prccoz y sencillo, lo da lii observación nl microscopio de los pelos caidos o iirrancndos (no cortadi].;), que puedcn nioslrar car;iclcristica Iiiperpignientacibn segnicntaria cii la raiz, así comii por el engrosamiento de esta, cn li~riiia de zanahoria. El Fenómcno se explica por la traiisí'ormaciBn de Iii prriiomelaiiina cn nielanina verdadera por la acción catalitica del ti~lio. Estos canibios sc han sen;ilatlo como tempranos (68 h después de la ingeslibn del tóxico). Otros iiictalis scñiilodos como capiices d e producir csos cambios son el bisniuto y el uranio, láciles de dcscartar prir los iintccedenlcs. Se debe reconocer cl examen de los pelos como valiosd 1irueb:i d c orientación que sc acerca bastante a la certeza. El arrancamiento indoloro dzl pelo dehc intenlnrsc siempre que se siispechc un envcneniimicnto o iiitoxicnciBn por el talio. y mi cspcrar piicientcmente a su caída espontinea.

Bibliografía
D ~ A GONZALEZ, I n l o x i c ~ ~ i o ~ ~ ~ s f n laociudrrd ~ Mcddlln dtrratire 1981, AnrioZ M.: I I r s ~ f de quin Médico. Medellin, Vol. 32, No. 3, 1983. DKEISBACH, H.R.: M a ~ ~ r i da env~~nenami~t~to.s. al Prrvenci<in, dingnósliro v irrrranrirnio, Editorial El Manual Moderno, S.A.. México, 1981. FEKNANDB~ MIMEAL,J.E.: Manual di, prncedimienros d~ diugnóstico y lraramirnto en medicino inrtma, Editorial Pueblo y EducaciOn. Ciudad d e La Ilahana. 1984. FERNANDBZ PBREZ,R.: E I r t n ~ n ~ n ~ i c o ~ mrdicinu/imvsr. ,Ed. Francisco M é i i d ~ z bl d~ Cewantcs, México, 1980. G A K C ~ A n ~ i c u s zM.: Temas dc.farmacologia, ISCM-H, Ciudad de La Habana. 1978. Ro , GAKNBK, R.J.: ToxicoIogia vofcwinari(~, Editorial I'uehlo y Educación, Ciudad dc La Habana, 1980. GISBEKT CALARUIG, Medicina lepalv roxicoln~in, J.A.: 2d;i. d . , Sección SABER. Valoncia, 1983. LANCIS SANCHEZ, Lecciune.~ rncdicinu / q a / , Iniyrenla Uiiivertiitaria "André VoiY F.: d~ sin", La Hahma, 1962. LÓPEZUÓMBZ, Trufado d r l~wdicillo J.: lc~gal, Cap. lII.3ra. ed.. Ediciones SABER, 1970. MATA,P.: 7iorodo redrico-práctico dc mcdicina lrpoly ruxicologia, 6tii. od., t. IV, BaillyB;iillicrc. Madrid, 1942.
216

PINTODA COSTA,J.: Muenes pur ~nvenen<imirnt«. Eslodislicus, en el Instituto Medico de Legal de Oporto (1901-1978)", B(~lctin medicina legal y toxicologia kircnse, Vol. 11, 1979. SIMON~N. Medicino Iegal iudiciai. Ed. lims. Iinrcelona, 1973. C.: G.M.: Elemenlos do iuxicolog,ir, Editorial Pueblo y I:duc;icih, Ciutliid dc SOTOLONGO, La Habana. 1988. STBPHAN, V.P., ELSTNER MULLDK "Ui-Lcxikon Toxikologie.", Ed. Lcipzig, 1085. Y K.: Ley de la Salud Pública (1,cy No. 41). Gacela (Jicinl. Edicihn Ordinariade 15 dc agosto de 1983.

Capitulo 13 Documentos medico1e:ales

Se denominan documentos medicolcgalcs a todas las actuaciones escritas que utili~u el médico en sus relaciones profesionalcs con las autoridades. los organisnios, las instituciones o con cualquier persona. Son variados en su cstructura y finalidad, deben caractcrizarse por un estilo claro, sencillo y conciso que fiicilitc su comprensión por quienes deben rccibirlos. Dentro dc este capitulo se esludiariin los documentos de niayor interés o de uso l'rccuente. Resulta ohvio s e a l a r las v e n t a j ~ s la utilización de los modelos impresos. de La naturaleza dcl ternajustifica el estilo conciso dcl contenido del capitulo, asi como la convcnicncia de la reproducción de los modclos impresos que se explican(vir Anexo)

Certificado medico de defunción. La secuencia de las causas múltiples de muerte
El Certificado médido de d e f u n ~ i b n un documento degran importancia y dc obligado es uso. En lodos los casos tiene tanlo objetivo demogrifico como epidemiolOgico. y tendrá también un objetivo medicolegal cuando la muerte implique o presuponga una responsabilidad. Existen tres tipos de modelos, uno es cl Cerl~ficado mrdico dedefiinción. para usar en los fallecidos de veintiocho días 0 más de edad, otro el Cerrflrado mrdico de defuncidn neonatal, para los recién nacidos de menos dc veintiocho días de edad y el C m ~ f i c a d o mddiro de defunción perinatal para los fetos de veinte semanas o más. Los dos primeros fueron recientemente modificados por el Ministerio de Salud Publica y el tcrcero se mantiene e n uso d e forma transitoria hasta tanto se oficialice el nuevo. En los certificados se consignan los datos del fallecido (los dc la madre e n los menores de cinco años). Los datos de fallecimiento, las causas de muerte (natural o violenta), asi como el registro de la oficina del hospital o policlinico que los recibe. Los niodelos están constituidos de dos originales, el Certificado mbdico de defunción, el neonatal y el perinatal (a la derecha) y el de defunción (a la izquierda) con una separación por linea y perforación, pero solo se podrán separar por la oficina de admisión del hospital o policlinico. Los certificados desunidos no serán aceptados por la oficina de admisión.

Certificado médico de defunción
La parte más importante del certificado, desde el punto de vista mCdico, es la relacionada con las causas de muerte. Para evitar errores se deben seguir las orientaciones de la Dirección Nacional de Estadistica, basadas en las que aparecen en el M a n u a l d e l a clasificación rsladrSIica inlernacionol de enfermcdadrs, rraumatismos y causas d> dqfunciin.

El certilicado dc la derccha lo rctiene provisionalmente la oficinadcadmisión, y está destinado al procesamiento estadistico del Ministerio de Salud Pública. El de la izquierda cslá destinado al Registro del Estado Civil. Dcbc sermanuscrito por el médico quc lo expidii. con letra legible, usando tinta negra o azul negra, sin dejar cspnciosocasillas en blanco y sin emplear abrcvialuras o siglas, excepto SIDA, EPOC y AVE, tigrcgando ;I este último la patogenia tromh¿~tica,,hemorrágica, embólica, u otra si la conoce. La partc quc SE refierc al Certificndu merlirolegol debe scr firmada, siempre que sea posible, por dos médicos, que generalnientc son legislas o en función de forenses. Cuando n r ~ liene la información requcrida, se consignará en el espacio o casilla se correspondiente: Sc ignora y si hay un espacio o casilla que no sea necesario Ilcnar, no quedará en blanco, sino se trazirá una raya.

Causas de muerte
En la parte correspondientc a las causas de mucrtc, se anota una sola causa en cada renglón, sin repetirlas. Se procurará consignar, dc scr posible, cuutro enfermedodes o condiciOn nrorhosa, que responden a un encadenamiento patogénico y uonológico del prnceso de la muerte. En el numero 1. se consignará en a) el estadp patológico que fue la causa directa de la mucrie; en b) la causa por enfermedad, cstado patológico o lesión que dio lugar o q u e preccdib a la consignada en a); en c) lacausaque antecedió a b) y en d) la quc antecedió a c). No siempre será ncccsario o posible llenar todas las líneas b), c) y d), pcro es imprescindible que la causa que inició todo el proceso o la cadena de acontecimientos quc llcvarjn a la mucrtc ocupe la última linea que se llena en la parte 1. Si en el proccso que causó la muerte se aprecian otrosestados patológicossignificativos que contribuyeron a esta, pero sin ~ u m d a r r d a c i ó n la causa final o directa que la con produjo, sc señalarán en cl cspacio indicado con el número 11. No obstante loantes explicado sobre la posibilidad de consignar solamente doso tres causas, es rccomcndable procurar señalar cuatro; generalmente, si se investigan bien los datosdcl procesode la muerte, se hallaránenfermedadesocondicionespatológiwspnra completar un encadcriamiento que describa mejor el curso dc los acontecimientos, con una secuencia natural y lógica que cvitará aclaraciones o reporos y contribuirá a elevar la calidad de la información estadística de la mortalidad nacional. Se registrará de forma sistemática el intervalo aproximado o calculado que dcbib mediar entre la aparición de cada una de las cauids de mucrtc y el momento del fallecimiento. No corresponde a los médicos señalar los númcros de los códigosque aparecen en el certificado, quc es tarea y conipetencia de los t&cnicos de estadística. Entre los crrores quc con mayor frecuencia sc hallan e n los Certificados de defunción se pucden señalar los siguientes: El ordenamiento inverso de la sccuenciit. Anotar una causa m i s detuna vez. Consignar enfcrmedades como sospechadas o no precisadas. Omitir detallcs o características dc enfermedades, como las que señalamos a continuación.
Si l a ruusa
PS

Aclare

Bronconeumonia Accidente vascular cnceMlico Iieinorrágico

Si es hipostática o no; de sorlo decir motivo del encamamiento Que no cs traumático

Tumor Los tumores malignos de ccrcbro, pulmón, higado, hueso Sepsis generalizada o no Broncoaspiración Infarto agudo del miocardio Sangramienlo digestivo alto o bajo Escaras sépticas

Si es maligno, benigno o d e naturaleza desconocida; puede también sospecharla y asi lo consigna Si es primitivo o metastásico La causa, si no se conoce, se consigna de causa desconocida Qué y por qué, y nunca como causa básica sola No puede ser nunca causa básica La causa aunque sea solo un diagnóstico presuntivo Causa del encamamiento prolongado

La última parte s e llena e n la oficina de estadistice del hospital o policlinico que recibe o admite los Certificados dr defunción, y las demás partes del Certificado médico en el Registro del Estado Civil como se señala en los modclos impresos.

Certificado médico de defunción neonatal
Las causas de la mucrte se recogen, e n este certificado, de modo diferente, ya que sc relacionan las de la muerte dcl feto o recién nacido con las enfermedadesoviolenciasde la madre. La sccuencia está precisada por los incisos del modelo: a), b), c) y d). En este certificado la principal enfermedad o condición en el feto o recien nacido debeaparecer en a); y otras enfermedades o condicionesen b); en c) se señalan condiciones o enfermedades de la madre, y en d) circunstancias relevantes. Dicho de otra manera, en este modelo se consigna en a), lo que en el Ccrtificado médico de defunción debe aparecer en la última IInea de la parte l .

Certificado médico de defunción perinatal
Las causas ?e muerte en este certificado se recogen de modo similar al neonatal, solaniente se agrega un inciso e) Uara setialar: otras circunstancias relevantes. Este modelo deberá sustituirse por otro especifico para las muertes fetales.

Datos que deben consignarse cuidadosamente
Cuando se expiden los certificados de defunción se consignarán completa y cuidadosamente todos los datos que corresponden. Especialmente se llama la atención sobre los que omiten con frecuencia. l. El número del carné de identidad. 2. La ocupación, que debe especificarse lo mejor posible. 3 . La residencia habitual, lugar de ocurrencia de la defunción en los que se consignan la localidad y a veces se omite el municipio o la provincia a que esta pertenece. 4. El Area de salud en que vivía la persona fallecida o la madre del fallecido, en el neonatal., 5. Lo relacionado con la confirmación de las causas en'la oasilla 14 del Certificado médico de defunción neonatal. 6. La calificación del médico y su número en el Registro de I'rofesionales de la Salud.

7. En las muertes violentas: el lugar cn quc se produjo cI hecho y la descripcibn concisa y clara de co'ino se pro<lujo este. 8. Nuiicase puede ignorar Iacdad. cl iiicdico tienequccstimarla si no t i m e cl clsto.aunque si puede ignorarse In Ieclis de iia$miento.

Ejemplos de encadenamiento de causas múltiples de muerte
Certificado médico de defunción
Casos

de muerte nalural

a) Bronconcumonia bacteriana b) No existe (o pasar raya) c) -d)

a) Hemoptisis h) Tubcrculosis pulmonar

a) Anemia aguda b) Rotura de várices esofágicas c) Cirrosis hepitica de Laenncc d)

-

a) Edema agudo pulmonar b) Infarto agudo del mio~ardio c) Cardiooalía isquémica

a) Sepsis generdlizadz b) Peritonitis C) Perforac,ión gástrica d) Úlcera gástrica a) Fihrilacibn vcntricular b) Infarto agudo dcl miocardio C) Cardioe~clerosis d) Arterioesclcrosis generalizada
CaSos de muerte violenta

a) Shock traumático b) Fracturas de fbmur y costales múltiples C) Atropello por camión

4

a ) Asfixia h) Pcnetracihn de agua por vias rcspitxtorias e) Suniersi¿x cii c1 mar (rio, presa. piscinx)

ii) Anemia aguda b) Hen1orr:igiii intr;it<irAcica e ) Heridas de corarfiii y pulmún dcrcclio d ) Disparos d e iirma dc fuego
8) l ' ~ r i i ~ ~ n i t ~ s h) (iastrcctomia siihiolal y hepntc~rriili;i C ) Lesiones d e esl611i;igo c higado d ) F1erid;is por iirnia blancii

Certificado médico de defunción neonatal y pennatal

ii) Anoxia fcial b) Macroíeto C) Diahctes mcllilui d ) Capiución tardía

CI

d) Realicado clandestinamentc en la casa del operador a) Herida de corazbn por arma blanca b) C) Heridas por arma blanca en el abdomen d) La madre recibió las heridas cn una riña

a) Solilciicirin por oclusiiiii de 111s orificios rcspir;itorios b) . ,,,. c) d) Ernbararo o c u l i c

Certificado de asistencia de primera intenciún a un lesionado
Mediante lii KesoliiciUn No. 139 del ;año 19x2 sc p u s en~v f g i ~ u n actualiradc i n i ~ d c l de ~ r o di~ i en Certificado de asistencia dc primera intcncihn a u n I c s i ~ ~ n aajust;idi~i l o ~lispuestii el antes proniulgatlo Código I'enal. 1.8 R c s ~ ~ l u c i ó i i iipcluyli LamhiCii u n nuevo niodelo, el Certificado de reconocimiciito por iiigcslirin de hehidas alciihiilicas Ambos, con10 totlos los certific~idos,constan dc u n prcánihulo, u n cuerpo o cxposici¿~n una fóriiiula y final. El p r c i n i h u l o incluye Ius d;ili~ssobre la instiluci6n y el niédico que lo expide, y los I de identidad de le persona asistida I rcconocidii. E n c l cucrpo « cxposicii)n se expresa el criterio rnkrlicu que resulta del exenieri en del pr;ictic;ido. y l a I'Orniula I i i i a l r c c i ~ g e estos docuniciitos la firiii:~ facultativo q u e l o expide y las i i c l a r a c i ~ ~ n e s se pueden hiicer en el espiicio noniiniitlo: Observaque ciones. A m b o s cer1ilic;idos se deben llenar c o n letra cliir;i y legible. u t i l i z i i n d o t i n t a CI bolígrafo de c o l a r negro, azul o azul negro. N o se debe borrar o hacer tach;idur;is y c u m d o esto suceda y n o se tiene o t r o modelo lissi1 repetir lii certiliciici¿~ii,se dcbc enmendar y legalizar c o n la firriia. N o se dcbc cniplear abrcviatiiras o siglas. 1.w datos d e l i i persona iitendidii dehcti verificarse c o n el c;irné de idciilidad. sicniprc quc este pueda obtencrse. E n l a parte expositivii del ccrtilicodo nibdico de Iesioncs, c l niédico debe dcscrihir miniiciosamentc las que prcsciitc I;i victiiiia y dar su criterio cn rclacióii con el p r o n i ~ s tico medicolegal de las tiiismas. IJ;irx ello ilehc utiliz;ir 111sc ~ ~ i i ~ ~ c i i n i qiic inparcccn cnt ~s i recogidos eri c l c;ipítulo corrcspondicntc ; "Tr;iiiniiiti~logí;i". Sohrc cslc asunlo se insist tirii solamente en 10 c ~ ~ t i c i r n i c i ialc proiióslico g r u w co11peligro irtutinmrepnra I n vidu, e n que sc dchc rccogcr con clarid:id la hase rncdica p a i !al prr~nrisiico. Rccordcnios c i ~ i i i ua l i s los casos con grandes hcrnorragias, las ;isfixias, los cuadros l dc shock, así cornri 111s truum;itismos criineoencel'ilicos con p i r i l i d e del conociniiento prolongada y todo caso c n el ~ u z isl i la victiniii n o rccibc atcrición médica prontnniciitc l que se ~proiir~slipuede morir. iiunqiic ;il recibirla si~breviv:~.n el resto de los Icsion;idi~s ; quen como graves porotr;is causas. se debe consigiiarclai.airiciitc c l porqué :e considera , como tal; si se cree que le va i quedar deformidiid, inciipiicidad o cualquier otra sccuclu i anatómica, fisiológica o ~ i s í q ~ i i c ; ~ . Debe corisigniirse iidcniiis. si c l cxiiniiri;tdii es1;i en es1;itlo tle shoi~k. ohiiiihilado. con ariiiiesia, estado de crnbri;i);iicz r i cuelquicr otra condición que sc;i dc interés recoger. Por 1;) frecuente rcl;icióii de 10s delitos de Iciiiincs con Iii i i i g c s t i h d i hcbidas alcohólicas. y de csta iiigcstiiin con los ;iccidciitcs del t r i i i s i t r ~ .se h;i cr~nlUccioniitloel niodelc 53-13-1, 10 que licrriiitc scpiirar las dos cirlilicacionis.

Certificado de reconocimiento por ingestión de bebidas alcohólicas
Para la c6iifección de eslc modelo se tlehc Icncr en ciientii lo expresiido cii la parte gciieral del certificado médico de Iesioncs, lo cual es viilido para estc. En la parte expositiva sc expresar8n cl resultado del examen clínico practicado iil individyo que sc reconoce. para lo cual dche seguirsc la guía que aparece al dorso dcl modelo. Sc debe rccordar quc el ulirnto ctílico cs solo uii elemento quc nos debe poncr en guardi;~para realizar un cxameii profundo, pero quc aisladamcntc cs insuficiente para precisar la ingestión o no de hebidas dcohólicas. Esto sol;imente podrá establecerse a través de la observación y la exploración de los multiplcs síntomas y signos prcsciites en las difercntes fases de la intoxicación alcohólica; la guia para el exanieii clínico que aparece en cl modclo constituye un siniplc rccordatorio. pudiendo rcalizm el nicdico cualquier otra muniohra que entienda de utilidad para Ilogar ii un diagndstica. en cllii se plantea lo siguiente: Guía para cl examen clinico:

l. 2. 3. 4. 5.

Aliento etílico. Euforia. Locuacidad. Dissrtria. Incoordinación de miembros superiores: 5.1 I'rueha índice-índice. 5.2 I'rueba índice-nariz. 6 . Incoordinacióii de miemhros inferiores: 6.1 I'rueha talbn-rodilla. 6.2 Signo de Romherg. 7. Marcha atixica. 8. Otros.

Certificado médico (modelo 53-63).
Este certificado cs el modelo unico para certificar estados de salud, enfermedad o accidente. Tiene su base legal en la Resolución No. 176 de 4 de septiembre de 1989. del Ministro de Salud Pública, la cual, ademiis, rcglameiita su utilización. El modelo de Certificado mkdico es de uso ol>li&udí~documento único que sirve para y acreditar la invalidez temporal de los trabajadores, los estudiantes y las mujeres gravidas; se puede utilizar tainhién para acreditar el estado de salud de cualquier persona. La acreditacibn de la invalidez permanente es función especi~ka [os cumisiones de de peritaje médico, las qite utilizan para cllo un modelo denominado Dictamen médico (modelo 8'7-!O). Los certifiiados mCdicos solamenle pueden ser expedidos por médicos o estonktólogos en el ejercicio legal de susfuncionesasistenciales en el Sistenia Nacional de Salud. Los modelos impresos responden a la estructura general de las certificaciones; constan dc un preámbulo. una parte central denominada cuerpo o exposicidn y una fhrmula final, elementos estos ya explicados en el Certificado de asistencia de primera intención de un lesioiiado. Al expedir el Certificado médico el facultativo debe ser cuidadoso al llenar los espacios en blanco con letra clara y legible, sin enmiendas ni tachaduras. cunipliendo las 224

recomeridacioncs ya señaladas para otros docuincntos medicolegales. Se expedir6 un solo ejemplar, exccptuándosc las remisiones a la Comisión de Peritaje Médico cn quc se emitirá original y copia. La certificación médica comienza con los dalos dc identidad del médico que la expidc, el centro en que presta asistencia y la hora y la fecha en que lo hace. El diagnóstico y el tratamiento deben ser expuestos d c forma concisa, pero detallada. De n o alcanzar el espacio, puede extendcrse al dorso. En cuanto a los dias d e invulidrziernporal, la certificación se expide a los trabajadores que presenten impedimento para el tr;ihajo por más dr rrrs dius; n o ohstante, si cl m6dico d e asistencia n o lo expidc inicialmente porquc consideró quc la invalideí s e r i a m e n o r d e cuatrodias y estase prolonga, lecertificará todoel pcríodocontandoa partir d e la fecha. en q u e se inició cl tratamiento, 10 cual deberá hacer constar en la historia c h i c a y n o podrá exceder d e tres dias anteriores a la fecha d c cxpedición del certificado. Se cxceptúan los casos cn que el trabajador sea hospitalizado y los d e invalidez originada por accidente dcl trabajo o enfermedad profesional debidamente acreditados, e n cuyas situaciones sc expedirá el certilicado aunque la invalidez sea inferior a cuatro dias. El facultativo q u e presta asistencia cii un cuerpo d e guardia, cuiindo atienda a un paciente q u e n o requicra hospitalización ni reposo por cuatro dias o más, le prrscrihirá el tratamiento de urgencia que proceda, indicándole quc de continuar con el malestar debe acudir al mddico d e su área d e atención. Al prescribir los dias d c reposo el fncultalivo tcndrá en cucnta no solamcnte la enfermedad o traumatismo del trabajador, sino además, la actividad que dcsciiipefia, las caracteristicas personales y cualquier otro aspecto que se considere de interhs. También el facultativo viene obligado a otorgar como límite máximo dc dias en cada ccrtilicado, los que aparezcan señalados cn el lisrudo (le carcgori~~s mJermudadcs. de El limite miximo d e invalidez para el trabajo no deberá acreditarse por más de 30 dias cn cada certificado y de 180 dias la suma d e varios d e ellos, momento en que deberá remitirse el caso a la Comisión d e Perilaje Médico para su valoración. N o obstante, el médico puede tomar con anterioridad tal dccisión. d e acuerdo con 121 evolución d e la enfermedad o traumatismo. En la parte correspondiente a Obsmacionrs, puedc señalarse el tiempo transcurrido entre el accidente o el comienzo d c la enfermedad y la asistencia mCdica; la fecha y la hora para reconsulta; la remisión a otra especialidad o a la Comisión Médica d e Pcritajc, asi como cualquier otra información dc indole q u e pucda ser d e interés consignar. El modelo de Ccrtificado medico se utilizar6 Lambién para acreditar la hospitalización y el egreso hospitalario; en este último se podrá por excepción, consignar cl total de dias que el paciente cstuvo hospitalirado. El facultativo que cxpida un Ccrtificado médico debe indicar al paciente cl lugar habilitado para registrar y acuñar el modelo, sin lo cual carece de valor legal alguno.

De la nulidad de los certificados médicos
La Resolución Ministerial 176189 dispoiic a u e son nulos los cerlilicados que: a) Prescriben rcducción de la jornada Iiiboral, régimen dc dcscanso especial, cambio de puesto d c trabajo o centro lahoral. o cualquier otroiispecto que sea d e competencia d e la Comisión de Peritaje Médico. Se exceptúan d e lo antes expuesto, aquellos certificados médicos q u e se emitnn a favor d e las mujeres cnibarazadas que se vean impedidas de descmpcñar el puesto

b) c)

ch) d) e)

r)
g) h)

de trabajo que ocupan y dehen ser trasladadas temporalmente a otro adecuado8 sus posibilidades. Se expidan con fecha distinta a la que es examinado el paciente. Se expidan sin haber examinado al paciente. Se expidan con fines de obtener o facilitar la adquisición deartículos electrodomésticos o dc uso personal o casero, o para la prestación de servicios deficitarios. Se emitan con efecto retroactivo, salvo el caso ya señalado enqueel facultativo consideró que la invalidez sería menor de cuatro días y esta se haprolongado. Se expidan para justificar invalidez a estudiantes quc deban asistir a la Escuela al Campo. Se expidan por estudiantes de medicina o estomatología. Contengan enmiendas o tachaduras. No sean debidamente registrados o acuñados.

Dictamen mkdico (modelo 87-10)
Este modelo estádestinado a la acreditación, por las comisiones de peritaje mcdico, de los distintos estados de invalidez para el trabajo, a los efectos de la seguridad social. Por su estructura tipográfica este modelo responde a la metodología acordada para examinar y dictaminar sobre la invalidez permanente, total o parcial, de los trabajadores; es15 impreso por sus dos caras (anverso y reverso). El anverso para recogeila solicitud de peritaje mbdico; el reverso constituye propiamente el Dictamen midico. Los señalamientos o incisos del modelo informan claramente sobre la forma de llenarlo.

ANEXO

La complejidad lipográfica d e los certificados d e defuncibn y Iii necesidad dc mostrarlos, obligan a seleccionar los scgmcntos d e mayor interés y presentarlos dc h r m a seccionada. Igual sucede con el Dictamen mádico. Los demás aparecen a iextc~ ciiinpleto.

MINISTERIO D E SALUD PÚBLICA SISTEMA DE INFORMACIÓN ESTAD~STICA-NACIONAL MODELO 8-111 (18-39)
I

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
(PARA FALLECIDOS DE 28 D ~ A S MÁS) Y
SER LLENADO EN

PARA
1. lec. APELLIDO:

LA

UNIDAD

DE

SALUD

,
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l
I

N o 82640

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2do. APELLIDO:

NOMBiElSI:

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~ENT~DAD O FECHA DE NACIMIENTO: 3. EDAD:

3 ANOS 3MESES

4. SEXO:

0
FEMENINO APARIAMEEITO:

1 1 1 I l 1 1 1 1 I 5. RESIDENCIA HABITUAL (Calle, carretera. finca. etc.l
ENTRE CALLES. BLQWE. ZONA, REPARTO: MUNICIPIO: PROVINCIA:

C DIAS
Ni- O Km.

MASCULINO ECIFICIC:
WCALlDAG.

I

6. CAUSA DIRECTA DE MLIERTE ( 1 cl:

7. HORA Y FECHA DE DEFUNCIÓN

8. SiT!O DE LA XFUNClÓN (Nombre de !a institi;ción de sa!ud. domicilio u otro lugar):

DAMI

O P M

\ DiA /

1

1

MES

1

ANO

1

9. NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE:

1 N ' D E IDEkiIDAD:
1 1 1 1 1 1 1 1 l
N=REG~STRO PROFESIONAL:

FIRMA:

I

NOMBRE Y APELLIDOS DEL MÉDICO:

i
NOMBRE Y APELLIDOS DEL MÉDICO:

l
N- RtGiSTR3 PROFESIONA': FIRMA:

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA SISTEMA DE INFORMACI~N

1

CERTlFlCADO MÉDICO DE DEFUNCK~N
PARA FALLECIDOS DE 28 D ~ A S M Á S ~ Y

1
~

N-2640

2. W DE IDENTIDAD O FECHA DE NAC.:

3. EDAD: al Si es - 1 año:
DIAS MESES

1 bl Si es de 1 año o más
ANOS ?O O ANOS v wa+

I

1

4

.

~

~

0

:

MASCULINO

FEMENiNG

5. COLOR DE LA PIEL:

0

2

0

9

I
MUNICIPIO:

I
PROVINCIA:
AREA DE SALUD:

I
CODIGO:

I
O9
1GNOfWDO

-

~

OPM.

D~A

MES

ANO

GUARDIA HOSPITAL

HOSPXAL

TRO M ~ D I C O

LUGAR

JERO

LOCALIDAD:

MUNICIPIO:

PROVINCIA:

r

I ?.-1. . . . ... . . .. . ..... . . . o1
0 2

12. SOLO PARA MENORES DE 5 AÑDS: al EDAD MATERNA: I bl ESCOLARIDAD MATERNA:
NINGUNA

o3

n

a

0

5

n6
UNIVERSXARIA TERMINADA

.

PRIMARIA INCOMPLETA

p<iiMARlA TERMINADA

. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
SEcUNDARiA TERMINADA m E UNlY O TCC TERMINADO

J

el

AUTORIDAD QUE SOLICITA LA A C T U A C I ~ N :

W

DE ACTA:

%MBREISI

Y APELLIDOS DEL MÉDICO:

w REG.PROFESIONAL: w REG
PROFESIONAL

FIRMA:

<

NOMBREISI Y APELLIDOS DEL MÉDICO:

FIRMA

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA SISTEMA DE INFORMACIÓN ESTADISTICA-NACIONAL

CERTIFICADO MÉDICO DE D E F U N C I ~ NNEONATAL

N

4024

NIiCIOOS

NACIDOS VIVOS

!DE ELLOSI j

MINISTERIO DE SALUD PÚBLIGA SISTEMA DE INFORMACI~N ESTAD~STICA-NACIONAL

CERTIFICA'DO DE DEFUNCIÓN NEONATAL
2do. APELLIDO:

N-024

I
2. N%E IDENTIDAD O FECHA DE NACIMIENTO: 3. EDAD:

I

O MINUTOS
O HORAS

4. SEXO:

I

I

I

l

l

l

I

I

I

I

0 DiAS
N% Km.

a

0
FEMENINO

MASCULINO

5. RESIDENCIA HABITUAL (Calle. carretera. finca. etc.1 ENTRE CALLES. BLORUE, ZONA. REPARTO: MUNICIPIO:
PROVINCIA:

EDIFICIO: LOCALIDAD:

APARTAMENTO:

1
I

6. CAUSA PRINCIPAL DEL RECIÉN NACIDO 122 al:

I
7. HORA Y FECHA DE DEFUNCI~N

8. SITIO DE LA DEFUNCI~N INombre de la instituci6n de salud, domicilio u otro lugar):

OAM
OPM ~ A D
MES

ANO

9. NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL MEDICO:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL MÉDICO:

1 N'
I

DE IDENTIDAD:

1 FIRMA:
I I I I FISMA:
FIRMA

I

I

I

I

N~EGISTROPFIOFESIONAL: N%EGISTRO
PROFESIONAL:

14. Si N A C I ~ VIVO NOMBRES Y A R L L D O S DEL

NIAO.

I
1s. l i l i l M O NIVEL DE

ENSEIIANZA CURSADO-

120. OCUPACI~N:

In.NO. DE IDENTIDAD.

22.FECM DEL PARTD *NTERIOR:
D~A
MES ARO

23. TOTAL DE
ABORT0S-

~MSARAZOS ~NCLUYENDO DE ESTE CERTIFIWOO: EL
NACIDOS MUEUTOS

AWALMENTE

vwos -

1 I 21.RESIOENCIA H A W U A L DE LA MADRE C L L E . CARREERA. FINCA. GRAN=. E7C.I:
MUNICIPIO:

1

NO. O

NACIDOS VIVOS
Km

25 ZONA:

ACTUALMENTE MUERTOS

- TOTAL DE EMRARIIZOS -

L(>CALIDAO CIUDAD. WEBLO. FTC.1:

PROVINCIA:

C601G0:

............... ..,............ . . . . . . . . .

I

C

i

0

2

u?: R A,

.Y .

.l. . . . . . . . . . . . . 1 . . 1 . . 1 . . l
26

AREA

DE SALUD:

C~DIGO:

I

I

.ERTIFICACIÓN MÉDICA

DE LAS CAUSAS DE MUERTE:

17. a ) PRINCIPAL ENFERMEDAD O CONDlCldN EN EL FETO O RECIEN NACIDO:

>i OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES EN EL FETO O RECIEN NACIDO:

SEGÚN SU CRITERIO

HUBO ALGUNAS ENFERMEDADES DE LA MADRE QUE AFECTARON AL FETO O RECIÉN N A C I W :

O1 S

UNO

:) ¿CUAL FUE LA PRINCIPAL ENFERMEDAD O

~ 0 ~ 0 1 MATERNA QUE AFECTO A L FETO O RECIÉN NACIDO? ~ 1 6 ~

$1 ¿CUALES FUERON LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES MATERNAS QUE AFECTARON AL FETO O RECIEN NACIDO?

e) OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES:

28 LI\ WUSA DE MUERTE CERTIFICADh FUE

29 NOMSRE Y IIPEU~S

DEL M<DICD WE EXP~DE ESTECERTIFUW

CONFIRMADA POR AUTOPSIA LA tNFORMACI6N DE U WOPSIA ESTARA DISPONIBLE MAS TARDE. U AUTOPSIA NO HA 5 W REALIZADA. 1

0%

MOD 51-13

I

MINISfEKIO DE SALUD P ~ L I C A

CERTIFICADO DI3 ASISTENCIA »E PRIMERA

DE INTENc,'IC%?I UN LESIONADO

Cl~KS1l:ICA: QUllSlt<NI>OLAS AM O I3.M O >>El, l)iA DE I.I.AMAKSI:,

D E 1'1-

IIAASISTIDO DE PRIMERAINTENCIÜN A V N WDIVII>UOQIJI< IXCE O D I J E I ~ NO 1 NATIIRAI. DI;. DE ANOS DE E D M , DEL SEXO

-

- HllO DE .
Y VECíNO DE

Y [DI:

,CARNET DE IDENTLDAC No
QUI:, I'UI- CONIXJCIüO O ACOMPAfiADO POR

e . DE LAS SIGIIIENTES LESIONES: --

EL V R O N ~ S I ' I C O I ~ ~ > ~ ( X - I . I : U A I . CORRESPONDE ES EL. W X I I E N I ' E M QUE

O GRAVE SI O NO O PONE EN PHI.IGRO INMININI'I: 1.A VII>A IWH PRESENTAR

O NO GFLAVI: QUI: REQUlERE'n<KlAMIT;N'K MI'IIICO O NOORAVF. SIN NECUSIDN) DE A S I S T E N C I A ~ D I C A

SE 'SKASLN>A A:

~-~~~

- .... .-

PARA CON'I'INlIAI< BAJO KI'I:N<:lbN M l i l l l ~ A EL MISMO. EN ORSIXVACIONES

MOD 53-13-1

I
CERTIFICADO DE RECONOCIMIENTO POR INGESTK~N BEBIDAS ALCOH~LICAS DE'

MINISTEI110 DE SALUD PÚBI..ICA
1IOSI'I'~Al.ES Y P O L I C I . ~ I C O S

CI K I I F I C A

QUE SIENUO LAS

AM, O

?.M O

DEL DiA

-E L
O

DE 19

111: RECONOCIDC A IJN INDIVIDUO QIJF DICIB. O

DIJEKON

LLAMARSE

DE

AROS Uli EDAD, DEL SEXO

H I J O Dli

-

YDE.

Y VECINO DE

. . .~~

--,

CARNBT DE IDENTIDAD No--

QUE FUF:CONIXJCIDO O ACOMPANADO POR

QUE COMO RESULT4UO DEL E X A W N C L ~ N I C O PRACTICADO ESTE INDIVIDUO SI
1 ro

o
HA MGEKIDO BEBIDAS ALCOH~LICAS

NO U
,
2do

SI

u
ESTA EN ESTADU DE EMBUAGLEZ A L C O H ~ L ~ C A

NO O

FIRMA

(;uÍA

PAlU EL EXAMEN CL~NICO

5 - INCOORDINACIÓN MIEMBROS SUPERIORES: DE
5,1 PRUEBA INDIcE - INDICE

5,2 PRIJEBA ÍNDICE - NARIZ
6 - INCOORD~NACIÓN MIEMBROS INFERIORES DE

6 , I PRUEBA TALON - IZODTLLA
6,2 SIGNO DE ROMBERG

MODELO 53 63

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA HOSPITALES Y POLICL~NICOS
DATOS OEL PACIENTE:
ter APELLIDO: 2 d o APELLIDO:

CERTIFICADO MÉDICO

NOMBRE:

EDAD:

SEXO:

Masc. I I
VECINO DE: (CALLE No. el CALLES, RPT0.I: MUNICIPIO:

reni i i

l
OCuPAC16N ACTUAL: CENTRO DE TRABAJO: No. HISTORIA CLiNICA:

POR LA UNIDAD ASISTENCIAL FACUITATIVO l c r PPELLIDO
2do APELLIDO

NOMBRE

I
FACULTATIVO QUE PRESTA ASISTENCIA EN CERTIFICO OUE A LPiS HE EXAMINADO AL PACIENTE DIAGN~STICO M DEL DIA

I

-__

DE

-

-

TRATAMIENTO:

,

.. .

~.

. DIAS CONFORMIDAD CON DE

I
RETORNO AL TRABAJO

)

PUEDE SEGUIR TRABAJANDO

1 I

ESTA

INCAPACITADO P O R - .

1 1 ENFERMEDAD
EL EXAMEN PRACTICADO ESTIMO OUE SE TRATA DE UN CASO OE
(

I ACCIDENTE

OBSERVACIONES:

. .~

-

.-

Y PARA CONSTANCIA DEBIDA EXPlDO EL PRESENTE EN . D~AS DEL MES DE

.

. LOS A

Firma Facultativo DATOS DEL REGISTRO: NOMBRE Y APELLIDOS iPBlsana que Registra): FIRMA: FECHA: No. ORDEN:

No. (CORRELATIVO DE: EXPEDIENTE)

I
EL TRABAJADOR: CUYAS GENERALES OBRAN AL DORSO PRESENTA SEGÚN SINTESIS C l N l C A No. DE LA HISTORIA

I

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO:

I

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

r
WESUNTIVA

CODIFICACI~N IPara usa del nivel cenral)

m

PRECISE:
a)
b)

LES16N ANATÓMIC4: ETIOIDG~A: ALTERACIONES FUNCIONALES: MARCAR CON UNA CRUZ LAS MEDIDAS DE REHABIUTACI~N: CIRUGIA FlSlOTERApiA PR6TESlS REEDUC4C16N PROFESIONAL ERGOTERAPIA READAPTACI~N PS~OUICA WLNEOTERAPIA RECONSTRUCTIVA EOUUCI~N

O

CONFIRMADA

O

cl d)

FISICA
FIRMA:

LOGOPEDIA Y CL$MATOLOGIA Y FONIATR~A

a m

OTROS

-

MÉDICO-NOMBRE:

A C O M I S I ~ N DE DER -AJk MEDICO O € ESTE C í h T R O ASISTENCIA-. 3 t ACLERDO C O N - A EDAD SEXO. -RABA,O 'ATCLCGb DESCR TA. COhSlDERA A - i A - A i PROMOVENTE C O N
1 INVALIDEZ TOTAL

Q E ,

3tA.17A

2

INVALIDEZ PARCIAL PERMANENTE PARA EL TRABAJO. FUEDE REALIZAR TRABAJOS OUE NO REQUIERAN

-

3 INVALIDEZ PARCIAL TEMPORAL PARA EL TRABAJO DURANTE

PUEDE REALIZAR LABORES QUE NO REQUIERAN

4

INVALIDEZ TEMPORAL POR

A PARTIR D ESTA FECHA E

5 NO EXISTE INCAPACIDAD PARA SU TRABAJO

6

CASO ESPECIAL S U DECISIÓN ANOTANDO DENTRO DEL CUADRO CCRRESPOP

A COMISI~NDE PERITAJE MEDICO SERALARÁ
ENCUENTRA A L A IZQUIERDA DEL M I S M O

1

FIRMA DEL SECFIETARIO

FIRMA 3EL PRESIDENTE

DIA

/

1

MES

1

ANO

REPÚBLICA DE CVüA

COMITÉ ESTATAL DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

I

SOLICITUD DE PERITAJE MEDICO PARA EXPEDIENTE DE SEGURIDAD SOCIAL

1

L/\ ADMINISTRACI~N DEL CENTRO DE TRAüAJO U ORGdNlSMO FACULTADO POR LA LEY DE SEGURIDAD SOCIAL

MUNICIPIO

1

PROVINCIA
INTERESA DEL CENTRO ASISTENCIAL

I n

CODlFlCaCl6N [Para u ; del N. Central)

PRIMER APELLIDO:

Zdo. APELLIDO:

NOMBREISI:

DIRECC16N:

NATURAL DE:

ESTADO CIVIL:

SEXO:

EDAD:
F E M . ~

TIEMPO QUE LLEVA TRABAJANDO:

MAS.^
CARGO QUE OCUPA:

EXPTE. LABORAL No.

A DESCRlPCl6N DETALLADA DE L LABOR QUE REALIZA:

CODIFICACI~N:

Cuba. MINSAP. Resoluci6n Ministerial No. 139. 20 de febrero dé 1982. Cuba. MINSAP. Resolución,Ministerial No. 176. 4 de septiembre de 1989. Código Penal. Ley 62. Gaceta Oflcialde la República de Cuba, Edición Especial de 30 de diciembre de 1987. Manual de /a clasiflcacidn estadistica internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defuncidn;9na. ed., revisión 1975, Washington, D.C., OMS, 1978, vol. l .

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