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Tratamiento y Manejo de La Hiperglucemia en El Hospital

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Tratamiento y Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospitales Universitarios Virgen del Rocío
Dr. Domingo Acosta Delgado. Dr Fernando Villamil Fernández

2

Índice
1.-Introducción………………………………………………………………………… Pag.3 2.- Características Clínicas del Paciente Diabético Insulín-Deficiente…………… ..Pag. 3 3.- Insulinoterapia Subcutánea en el paciente hospitalizado.......................................Pag. 4 - 7 4.- Insulinoterapia Endovenosa:...................................................................................Pag 8 – 13 5.- Transición de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia Subcutánea... Pag. 14 6.-Cirugía en el Paciente Diabético: Consideraciones Generales…………………..Pag. 15 6.1.-Cirugía Menor………….……………………………................................................. 6.1.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta y buen control……….……………….Pag. 15 6.1.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control ..Pag. 15 6.1.3.- En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.. Pag. 16 6.2.-Cirugía Mayor…………………………………………………………………………… 6.2.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control…Pag 16 6.2.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.Pag 16-17 6.3.- Cirugía Menor o Mayor……………………………………………………………. 6.3.1.- En pacientes con DM 1 ó DM 2 tratados con insulina………………………Pag. 17 7.-El paciente diabético ante Procedimientos Diagnósticos: Medidas a tomar……Pag 18 7.1.-Pacientes con Diabetes mellitus tipo 1…………………………………………..Pag. 18 7.2.- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insulin-tratados……Pag 18 7.3.- Pacientes con Diabets Mellitus Tipo 2 previamente insulín-tratados……….Pag. 18 8.- Protocolo de Tratamiento Insulínico para parto o Cesárea en Mujeres con Diabetes Mellitus durante el embarazo 8.1.-Tratamiento Insulínico para Parto Vaginal...................................................Pag. 19-20 8.2.-Tratamiento Insulínico para parto por Cesárea……………........................Pag. 21-22 8.3.- Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el Parto Vaginal o Cesárea…………………………………………………………. Pag. 22 – 23 8.4.- Documento de Control Glucémico para incluir en el Partograma...................Pag.24 9.-Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus…………………………………… 9.1.-Cetoacidosis Diabética (CAD)………………………………………………Pag. 25 – 26 9.2.-Estado Hiperglucemica Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC)…………….Pag. 26 - 27 9..3.-Documento de Recogida de Datos de la CAD y el EHHNC……………………Pag. 28

Sabemos que la hiperglucemia es un marcador de peor evolución en los paciente tanto en situación crítica como no crítica 3. ect) d.Hiperglucemia en el contexto de debut de una diabetes o por descompensación aguda de una diabetes previamente conocida.Hiperglucemia en un paciente diabético previamente conocido que por su proceso clínico de fondo necesita modificaciones de tratamiento ( permanencia en ayuna para cirugía programada o urgente. con descontrol de su diabetes condicionado por el propio proceso clínico...3 1.La hiperglucemia s frecuente en los pacientes hospitalizados con o sin diabetes conocida previa 2. lo cual va a suponer que para controlar la situación ha de administrarse obligatoriamente insulina: * Diabetes Mellitus tipo 1 conocida * Pancreatectomía previa o disfunción pancreática exocrina * Historia de amplias fluctuaciones de la glucemia * Historia de episodios de cetoacidosis diabética * Historia de tratamiento insulínico previo en periodo > 5 años * Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 5 años * Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 10 años Haya o no datos clínicos de insulín-deficiencia.Introducción: La Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío ha creído necesario elaborar una serie de protocolos para el manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en base a los siguientes motivos: 1. en el contexto de una situación crítica b. la posible acción hiperglucemiante usada c.Hiperglucemia en un paciente no previamente diabético conocido...Características Clínicas del Paciente Diabético Insulín-Deficiente: A la hora de instaurar tratamiento para cualquier grado de hiperglucemia en un paciente diabético es necesario valorar algunas características que puedan sugerir un cierto grado de insulín-deficiencia.. en base a que la normalización de la situación metabólica mejorará el pronóstico y la evolución de cualquier proceso agudo. exploraciones. Ante estas situaciones diversas hemos creído conveniente homogeneizar pautas de insulina endovenosa que puedan ser empleadas en estas situaciones diversas.. 2.. tanto por vía endovenosa como por vía subcutánea .La optimización del control glucémico mejora el pronóstico en diferentes situaciones clínicas Cualquier grado de hiperglucemia en un paciente hospitalizado puede obedecer a algunas de las siguientes situaciones: a.. Es por ello por lo que vamos a exponer algunos protocolos de tratamiento insulínico. son muchas la situaciones en las que nos plantearemos la necesidad de administración endovenosa o subcutánea de insulina.Hiperglucemia en un paciente diabético previamente conocido..

.-Recomendaciones Generales1: Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl. tanto en los requerimientos como en la distribución de la dosis de insulina.Control aceptable: Se respetará su misma pauta a..1.4 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria Dosis Total Tratamiento Insulínico Propuesto en Pauta Bolo.Pacientes tratados previamente con insulina: Deberá tenerse en cuenta los requerimientos insulínicos del paciente y las condiciones clínicas que puedan modificarlo.4 3... administrando el 50% en forma basal y otro 50% en forma prandial..Pacientes tratados sólo con dieta: * Glucemias < 150 mg/dl: Usar sólo Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo.2.4 UI/Kg/día o Glucemia al ingreso entre 150 – 200 mg/dl: 0.Pacientes previamente tratados con Agentes Orales y/o incretinas: Suprimir los agentes orales * Si Glucemia < 150 mg/dl: Dosis Correctora Suplementaria solamente o Insulina Pauta Bolo-basal a 0. La cantidad de insulina a administrar será inicialmente la misma a la que el paciente utilizaba en su domicilio: a.Pacientes sin tratamiento de insulina previo: c.Basal a 0.Pacientes tratados previamente con monodosis nocturna y agentes orales: • Suprimir los agentes orales e instaurar pauta bolo-basal o Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: Insulina : 0. teniendo en cuenta siempre las circunstancias clínicas que puedan modificar la situación metabólica b.-Cálculo de los requerimientos iniciales de insulina: Las dosis individuales de insulina varían ampliamente. según las características de los pacientes y la situación clínica.3 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0..2.2. siempre por debajo de 180 Monitorización: o Hacer glucemia capilar antes de las comidas o Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1 – 2 horas después de las comidas.5 UI/kg/día o Glucemia al ingreso > 200 mg7dl: 0.3 UI/Kg de peso + Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0.Basal Insulina Desayuno Almuerzo Cena 23 horas . Según esto y los niveles de glucemia se harán los ajustes posteriores2.4 – 0.1.5 UI/ Kg de peso + Dosis Correctora Suplementaria c.Insulinoterapia Subcutánea en el paciente hospitalizado: PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA 3.1.-Pacientes que comen: a. a las 23 horas y de madrugada 3..2. la alimentación va ser un dato fundamental3 y distinguiremos dos situaciones: Pacientes que comen y Pacientes que no comen 3. + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0.1.Control inadecuado: Misma cantidad de Insulina en Pauta Bolo-Basal.. Aunque pueden influir otras circunstancias.3 Ui/Kg.6 UI/Kg/día c.

5 0. Apidra® Regular Humana (Actrapid®) Regular (Actrapid®) Regular (Actrapid®) Basal 50% ____ UI de NPL NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) ____ UI de NPL NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) ____ UI de NPL NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) Nota: Los análogos de acción rápida se administrarán entre 0 – 15 minutos antes de las comidas.2.Suspender ADOs b.Pacientes sin insulina previa: a.Posibilidad de Insulinización intravenosa IV . repartida entre las tres comidas ____ UI de Análogo Rápido Humalog®.. Novorapid®.Sólo Dosis Correctora Suplementaria cada 4 horas b. Novorapid®. Novorapid®.1.. añadiendo a la dosis de insulina programada Glucemia capilar Pre-comida < 40 UI / Día 1 UI 2 UI 3 UI 4 UI 5 UI 40 – 80 UI / Día > 80 UI / Día DCS: Insulina Adicional 1 UI 2 UI 3 UI 4 UI 5 UI 7 UI 7 UI 10 UI 8 UI 12 UI Pauta 150 – 199 200 – 249 250 – 299 300 – 349 > 349 de Insulina con Mezclas Prefijadas: Ocasionalmente podrá plantearse el empleo de Pauta de Mezclas Prefijadas de insulina.3 UI/Kg ± Dosis Correctora Suplementaria b.0 UI/Kg/día) ____ UI Asp/NPH 30/70 (Novomix 30®) ____ UI Asp/NPH 30/70 (Novomix 30®) ____ UI Asp/NPH 30/70 (Novomix 30®) Lispro/NPL 25/75 (Humalog Mix-25®) Lispro/NPL 25/75 (Humalog Mix-25®) Lispro/NPL 25/75 (Humalog Mix-25®) Lispro/NPL 50/50 (Humalog Mix50®) Lispro/NPL 50/50 (Humalog Mix-50®) Lispro/NPL 50/50 (Humalog Mix-50®) 3..2.2. La Insulina Regular se administrará 30 minutos antes de las comidas Dosis Correctoras Suplementarias de Insulina (DCS): Para corregir cualquier grado de hiperglucemia. Apidra® ____ UI de Análogo Rápido Humalog®. La cantidad total de insulina se administrará en tres dosis repartidas Insulinas Mezclas (Inicio: 0.3.Si Glucemia ≥ 150 mg/dl: b. y se aplicará a pacientes cuya pauta domiciliaria previa sea ésta o una muy similar..-Pacientes que NO comen: a.. Los requerimientos suelen ser entre 0.Insulina Basal a 0.4 .1. Apidra® ____ UI de Análogo Rápido Humalog®.4 – 1.0 UI/Kg/día.4 UI/Kg Prandial 50%..

4. administrar DCS b. no administrar DCS Si Glucemia > 150 mg/dl.Si ayuno < 8 horas: Administrar insulina la noche anterior: Si Glucemia ≤ 150 mg/dl. para así acomodarla al aumento de los requerimientos de insulina4 ... el Factor de Sensibilidad se puede calcular dividiendo la cifra 3000 por el peso: FS = 3000 / Peso (Kg) 3. debe aumentarse la dosis programada para el día siguiente..Si ayuno > 8 horas: Administrar insulina la noche anterior Iniciar perfusión de Insulina IV a las 8 horas 3.Pacientes con tratamiento insulínico previo: b.6 b.Cálculo del Factor de Sensibilidad y Dosis Correctora Suplementaria de Insulina subcutánea 1.Ajuste de la dosis programada de insulina: Si se necesitan dosis de corrección con frecuencia...-La Dosis Correctora Suplementaria de Insulina se calculará mediante la Regla del 1800.. actuando de la siguiente manera 1800 / Dosis Total de Insulina (UI/24 horas) = = Factor de Sensibilidad (FS) {Glucosa Actual – Glucosa Deseada} / Factor de Sensibilidad = Dosis Correctora Suplementaria de Insulina 2.3.2.1.Para pacientes sin tratamiento insulínico previo.

a las 23 horas. 2-3 madrugada Fecha Objetivo de Control Glucémico antes de las comidas: 80 – 150 mg/dl AD DD AA DA AC DC Mad Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento . Hoja de Control Glucémico e Insulina Administrada Paciente: Historia: Cama: Espacio reservado para Etiqueta Fecha de inicio: Hacer Glucemia capilar: Antes de D – A – C.INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA.4. ___horas después de las comidas..7 3.

-Indicaciones de Insulinoterapia Endovenosa: Indicación Cetoacidosis Diabética Estado Hiperglucémico Hiperosmolar Periodo Post-operatorio tras la cirugía cardiaca Trasplante de Organo Infarto de Miocardio o Shock Cardiogénico Accidente vascular Cerebral Hiperglucemia exacerbada durante tratamiento con altas dosis de corticoides Diabetes mellitus tipo 1 que no recibe alimentación oral Paciente quirurgico críticamente enfermo que requiere ventilación mecánica Estrategia para calculo de dosis de insulina. para inicio o reinicio de terapia subcutánea en DM 1 o DM 2 Periodo preoperatorio intra operatorio y postoperatorio Nivel de Evidencia A A B E A E E E A C C .1.8 4..INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA 4.

incluso si permanecen en situación estable Inicio: Contemplando que se cumplan algunas de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa.PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA EN DOS LINEAS SEPARADAS1: (Trence Dl.Suero glucosado 5 %.9 4.9% 100 cc + 100 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (1 UI/ml) Recomendaciones Generales: Objetivo de Glucemia = Entre 90 y 130 mgr /dl. 88: 2430 – 37) Vía 1. Vía 2.Suero fisiológico 0. siempre por debajo de 180 Monitorización: o Hacer glucemia capilar cada hora. y si sigue permaneciendo en rango. A 100 ml/h o su equivalente ( SG 10%. el control de glucemia capilar puede estar indicado cada hora. etc). J Clin Endocrinol Metab 2003. parenteral. Nutrición Enteral.1 UI/ml) Suero fisiológico 0. o Posteriormente hacer glucemia capilar cada dos horas. empleando el Algoritmo inmediatamente inferior ¿Cuándo avisar al médico? • • Ante cualquier cambio ( ↑ ó ↓) de glucemia plasmática mayor de 100 mg/dl en el plazo de una hora Cuando la glucemia es > 360 mg/dl . ésta se iniciará de la siguiente manera: • En todo paciente crítico con diabetes conocida o con hiperglucemia > 120 mg/dl • En todo paciente hospitalizado que cumpla alguna de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa y cuya glucemia sobrepase los 120 mg/dl • Iniciar por o Algoritmo 1: La mayoría de los pacientes o Algoritmo 2: Pacientes no controlados con el Algoritmo 1 Pacientes sometidos a cirugía cardiovascular Pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido o trasplante de islote Pacientes en tratamiento con corticoides Pacientes con requerimiento previo de > 80 UI de insulina/día Cambio de Algoritmo: • • • Al Superior: Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas Al Inferior: Si Glucemias < 100 mg/dl por > de 2 horas Si el paciente realiza una ingesta oral. se puede contemplar cambiar al Algoritmo superior durante las 4 horas post-ingesta Tratamiento de la Hipoglucemia ( Glucemia Capilar < 60 mg/dl) • • • • Parar la infusión de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con el paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con el paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones..9% 500 cc + 50 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (0.2. se harán determinaciones de glucemia capilar cada 4 horas En los pacientes críticos. hasta que ésta permanezca en rango durante un periodo de 4 horas consecutivas..

3 mEq/l.3 mEq/l. contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l K > 5. no administrar K y controlar cada 2 horas .10 • Para situaciones de hipoglucemia que no se resuelvan en el plazo de 20 minutos. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado. actuando de la siguiente manera: K+ <3. tras la administración de 50 ml de Suero Glucosado al 50% y la discontinuación de la perfusión de insulina Control de los niveles de Potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora).3 mEq/l K entre 3.3 mEq/l. y tener en cuenta los niveles de potasio.3 y 5.

5 2 4 2 3 5 2 4 6 3 5 8 3 6 10 4 7 12 4 8 14 6 12 16 Algoritmo 4 < 70 0 70 – 109 1.9%. haciendo una glucemia a los 30 minutos Perfusión de Insulina Endovenosa: Dos posibles soluciones: • ClNa 0.2 0.5 1 0.5 3 1. 100 cc + 100 UI de Insulina Regular Humana ( 1 UI/ml) .9%. además de parar la infusión de insulina.5 1 2 1 1. se administrará Glucosa al 50%: 25 – 50 ml. 500 cc + 50 UI de Insulina Regular Humana (0.1 UI/ml) • ClNa 0.11 Glucemia (mg/dl) Algoritmos Insulina IV Insulina (UI/hora) Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 < 60 = Hipoglucemia * Ver nota 0 0 0 0.5 110 – 119 3 120 – 149 5 150 – 179 7 180 – 209 9 210 – 239 12 240 – 269 16 270 – 299 20 300 – 329 24 > 330 28 > 360 30 * Si la glucemia es < 60 mg/dl.

(*) Si la Glucemia es menor de 120 mg/dl. 159: 2405-11) Una alternativa a la insulinoterapia endovenosa en líneas separadas puede ser el Protocolo GIK. La solución obtenida se llama Solución GIK.12 4. Se medirá glucemia capilar cada 2 horas Si la Glucemia está entre 120 – 200 mg/dl. se reducirá la insulina en 5 UI la insulina. cualquier cambio en el aporte de insulina supone un cambio en el aporte de líquidos y glucosa.. Por la propia naturaleza de la mezcla. se incrementará la insulina en 5 UI. la cual se prepara añadiendo a un suero glucosado una determinada cantidad de insulina. exploraciones radiológicas. el cual consiste en administrar glucosa – insulina –potasio a través de un único sistema. Solución GIK: Suero Glucosado 10% 500 cc + + 10 mEq/l de Cloruro Potásico + + 15 UI de Insulina regular A pasar a 100 cc/hora. se seguirá así Si Glucemia > 200 mg/dl. etc. pasando al mismo ritmo. Esta solución puede ser útil para casos en los que se requiera control de la hiperglucemia pero en circunstancias de determinada estabilidad clínico-metabólica: periodos de ayuna cortos. intervenciones quirúrgicas regladas. pasando al mismo ritmo (**) (*) Eso supone aumentar la perfusión de insulina en 1 Ui por hora (**) Eso supone reducir la perfusión de insulina en 1 Ui por hora .3. y una determinada cantidad de potasio.PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA GIK5 (Glucosa – Insulina – Potasio) (Arch Intern Med 1999.

4.-Documento de Control Glucémico con Insulinoterapia Endovenosa Paciente: Historia: Espacio reservado para Etiqueta Fecha Hora Glucemia Algoritmo Fluidos IV (cc/hora) 5% 10% Otros .13 4.

eso ha supuesto que ha necesitado 48 Ui en 24 horas..14 5. habitualmente después de la cena • La otra mitad se administrará en forma de insulina prandial.Transición de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia Subcutánea Para la transición de tratamiento insulínico endovenoso a tratamiento insulínico por vía subcutánea es necasario: • Conocer los requerimientos insulínico durante las 24 horas previas. Ejemplo: Si un paciente ha estado en tratamiento con insulinoterapia endovenosa a una perfusión de 2 UI/hora para control de su diabetes. Glargina o Levemir) 28 Ui repartidas entre las tres comidas 8 Ui en desayuno 8 ui en el almuerzo 8 Ui en la cena . ya sea con NPH o con análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Levemir) o La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis o Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Levemir se administrarán inicialmente en una sola dosis. esas 48 Ui se administrarán de la siguiente manera: 24 Ui en forma de insulina basal (NPH. haciendo una extrapolación a las 24 horas Una vez calculada dicha cantidad. • Puede ser útil también conocer los requerimientos de las últimas seis horas en pacientes relativamente estables. antes de cada una de las comidas principales. administrando un tercio de dicha cantidad antes de cada comida Solapamiento de la insulinoterapia por vía endovenosa y la pauta subcutánea: Es necesario que se mantenga la perfusión endovenosa hasta pasadas 2 horas aproximadamente de la primera administración de la insulina subcutánea. • La mitad de ella se aportará en forma de insulina basal. Al pasarlo a insulinoterapia subcutánea.

Agentes Orales y buen control • Valorar sustituir las sulfonilureas de larga duración por secretagogos de corta duración • En función de la situación. así como hacer una estimación clínica del grado de insulin-deficiencia que el paciente pueda tener • Se hará una Valoración clínica. que incluye: •Valoración del grado de control metabólico reciente •Despistaje de complicaciones crónicas •Detección de Factores de Riesgo Cardiovascular asociados • Valorar el ajuste de insulina retardada del día previo a la intervención • Programación de la intervención a primera hora siempre que sea posible • Establecer Objetivos glucémicos lo más estrictos posibles • Si se requiere ayuna previa. programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas antes de la cirugía y hasta probar tolerancia por vía oral después de la intervención • Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía –Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas.En pacientes con DM 2 tratados con Dieta y buen control • Siempre que resulte posible. programar perfusión endovenosa de insulina.-Cirugía Menor: 6. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención • Siempre que sea posible.1. mediante Protocolo de Insulina Endovenosa en líneas separadas o Protocolo GIK 6...En pacientes con DM 2 tratados con Dieta.. medir glucemia cada 2 – 4 horas • No suelen necesitar tratamiento especial 6.1.16 horas antes) o su atención en el Hospital de Día de Diabetes • Identificar tipo de DM y Grado de Control habitual.1.-Cirugía Menor: 6. podrá considerarse el ingreso el día previo ( 12.15 6. programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas antes de la cirugía y hasta probar tolerancia por vía oral después de la intervención • Omitir los agentes orales del desayuno • Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración del periodo de ayunas es mayor de 2 horas.1.Cirugía en el Paciente Diabético: Consideraciones Generales • En función de la situación.2.1. medir glucemia cada 2 – 4 horas • No suelen necesitar tratamiento especial • Restablecer agentes orales con la primera ingesta .

2 horas • Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria).16 6.1.2 horas • Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria) cuando se inicie la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales 6. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en HDD • Se intentará. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en el Hospital de Día de Diabetes (HDD) • Siempre que sea posible.En pacientes con DM 2 tratados con Dieta.2.2. Agentes Orales y mal control • Estabilizar previamente con insulina subcutánea (sc) • En función de la situación.-Cirugía Mayor: 6. con Insulina subcutánea (sc) en pautas multidosis • Siempre que sea posible. medir glucemia cada 1 . programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales de la hora del desayuno • A las 8 de la mañana.2.-Cirugía Mayor: 6.1. cuando se inicie la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales 6. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en HDD • Siempre que sea posible.2. se programará la intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales o insulina de la hora del desayuno • Se ha de valorar la posibilidad de corrección de insulina retardada del día previo . en la medida de lo posible estabilizar previo a la intervención.-En pacientes con DM 2 tratados con Dieta.En pacientes con DM 2 tratados con Dieta. medir glucemia cada 1 .-Cirugía Menor: 6. iniciar Insulinoterapia IV mediante: – Protocolo de Infusión GIK – Protocolo de Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas.3. Agentes Orales con buen control • En función de la situación.. mediante: – Protocolo de Infusión GIK –Protocolo de Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas. programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales y/o insulina de la hora del desayuno • Iniciar a las 8 de la mañana Insulinoterapia IV.1.2. Agentes Orales con mal control • En función de la situación.

medir glucemia cada 1 .-En pacientes con DM 1 ó DM 2 tratados con insulina • Se ha de tener en cuenta que en su tratamiento previo habitual.02 UI/Kg/hora »0.2 horas Transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria) cuando se inicie la dieta Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales 6.2 horas • Restablecer pauta de Insulinoterapia sc cuando se reinicie dieta oral • Siempre se ha de tener en cuenta que la Insulinoterapia iv se ha de parar entre una y – tres horas después de haber administrado la primera dosis de insulina subcutánea . siendo conveniente un régimen bolobasal • Es conveniente estabilizar previamente la situación metabólica con pauta de insulina sc en régimen multidosis • En función de la situación.04 – 0.3. Podemos plantearnos dos opciones de Insulinoterapia IV: –Infusión GIK –Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas: –Insulina: »1 UI /hora ó 0.-Cirugía Menor o Cirugía Mayor: 6. con posible reducción (administrar sólo dos tercios) • Siempre que sea posible.3.05 UI/kg/hora para Cirugía cardiovascular –Glucosa: 7 – 8 grs / hora • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • –Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas. mantener en ayunas • Omitir insulina sc de la hora del desayuno • Iniciar insulinoterapia endovenosa a las 8 horas. intervenir a primera hora de la mañana • El día de la intervención.1. mediante: – Protocolo de Infusión GIK –Protocolo Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas. siempre se necesita un una pauta insulinica de base. podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención preferente en HDD • Administrar la insulina retardada de la noche anterior. medir glucemia cada 1 .17 • • • • • Iniciar Insulinoterapia IV a las 8 horas.

puede no requerir insulina ni Agentes Orales si: •está estable •no estresado ni francamente hiperglucémico (glucemia basal menor de 150 mg/dL). •Si el ayuno es mayor de 12 horas y/o altos requerimientos insulina: –Preferible insulina intravenosa (IV) mediante Protocolo GIK o Protocolo de Insulina Endovenosa en Líneas Separadas a ≈ 1U/h.. no estresado ni francamente hiperglucémico (glucemia basal menor de 150mg/dL). •Ayuno corto. Si sólo es para una prueba diagnóstica administrar el AO la noche anterior. – 2. •Bajo requerimiento de insulina previa.3. 7. Si sólo es para una prueba diagnóstica administrar su insulina la noche anterior.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 En el tratamiento habitual de un paciente con DM 1. No administrar esa mañana.El paciente diabético ante Procedimientos Diagnósticos: Medidas a tomar 7.(a veces 1U/50mg/dL) cada 34 horas hasta situarse en menos de 180mg/dL. Si el ayuno es corto (< de 8-12 horas) se puede actuar de la siguiente manera: •Administrar la insulina la noche anterior.Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 previamente insulin-tratado En general.18 7..-Administrar su insulina basal a la misma dosis o reduciendo un 20-30% si análogos de acción prolongada. Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada (Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo: •–1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo – 150 mg/dL .O sólo utilizar insulina suplementada cada 3-4h si análogos de acción rápida o cada 4-6h si es regular humana: –1U por cada 50 mg/dL a reducir por encima del objetivo (150 mg/dL).-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insulín-tratados Si no come..1. . 7. No administrar esa mañana: •Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada (Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo: –1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo (a veces 1U por cada 50mg/dL) cada 3-4 horas. • Se pueden plantear dos Alternativas Terapéuticas durante el ayuno: 1. requiere insulina basal Pero si no come puede no requerir insulina basal si: •Está estable. o reducir 50% si NPH: Corregir con insulina suplementada cada 3-4h si análogos o cada 4-6h si es humana regular »1U por cada 50 mg/dL por encima del objetivo (150 mg/dL). siempre requiere un aporte basal de insulina. Si el ayuno es mayor o el paciente está muy hiperglucémico: •Es preferible una perfusión endovenosa en líneas separadas o GIK y suspender sólo después de iniciar su insulina basal habitual.2.

3 mEq/l habrá que incrementar su aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5. + En caso de niveles de potasio (K) menores de 3.19 8.Suero Glucosado al 10% a pasar 84 ml /hora ( 28 gotas/minuto) * Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc 2.3 mEq/l habrá que suprimir el aporte de ClK (Ver abajo el apartado Control de los valores de Potasio) Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia: • • Parar la infusión de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% . hay que hacer glucemia cada treinta minuto para valorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada.1. Pauta Insulínica: Se infundirán los siguientes sueros. se adaptará al ritmo necesario según la glucemia..Tratamiento Insulínico para el PARTO VAGINAL en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo ( gestacional o pregestacional) Paciente: Fecha: Historia: Espacio reservado para la etiqueta Se colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico: El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiológico . mantener la infusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia (ver abajo) + Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl.Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo según la glucemia: * < 70 mg/dl: *70-90 mg/dl: *91-110 mg/dl *111-140 mg/dl: *141-170 mg/dl: *171-200 mg/dl: *≥ 201 mg/dl: Infusión de insulina parada 1 ml/ hora ( 1Ui/ hora) 2 ml/hora ( 2 Ui / hora) 3 ml/hora (3 Ui / hora) 4 ml/hora ( 4 Ui / hora) 5 ml/hora ( 5 Ui/hora) 6 ml/hora ( 6 Ui/hora) + Es necesario hacer glucemia capilar cada hora + Es necesario hacer cetonuria en cada micción + Si la glucemia es menor de 70 mg/dl.. en Y: 1.PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INSULINICO ENDOVENOSO PARA PARTO O CESAREA EN MUJERES CON DIABETES MELLITUS DURANTE EL EMBARAZO ( GESTACIONAL O PREGESTACIONAL) 8. donde va la insulina.. es necesario parar la infusión de insulina..

y tener en cuenta los niveles de potasio. haciendo determinación del mismo cuando empiece el trabajo de parto. según el algoritmo indicado • Control de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusión endovenosa de insulina.. siempre que permanezca la perfusión endovenosa de insulina .3 mEq/l o por encima de 5.3 mEq/l).20 • Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones.En caso de que los valores de K estén en rango adecuado (entre 3.-En caso de que los valores de K estén por debajo de 3.3 mEq/l.3 y 5. es necesario conocer los niveles de potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora). seguir las normas indicadas y hacer determinación de potasio cada 6 – 8 horas.3 mEq/l.3 mEq/l.3 mEq/l. * K entre 3. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado. es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2. no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1.3 mEq/l. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5.3 – 5. actuando de la siguiente manera: * K+ <3. contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3.

hay que hacer glucemia cada treinta minuto para valorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada.Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo según la glucemia: * < 70 mg/dl: *70-90 mg/dl: *91-110 mg/dl *111-130 mg/dl: *131 .3 mEq/l habrá que suprimir el aporte de ClK (Ver abajo el apartado Control de los valores de Potasio) Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia: • • Parar la infusión de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl • . mantener la infusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia ( ver abajo) + Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl..2. en Y: 1.21 8. donde va la insulina.5 ml/ hora (0. + En caso de niveles de potasio (K) menores de 3. es necesario parar la infusión de insulina..Tratamiento Insulínico para el PARTO por CESAREA en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo ( gestacional o pregestacional) Paciente: Fecha: Historia: Espacio reservado para la etiqueta Se colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico: El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiológico .150 mg/dl: *151 – 170 mg/dl: *171 – 190 mg/dl: *190 mg/dl: Infusión de insulina parada 0. se adaptará al ritmo necesario según la glucemia.3 mEq/l habrá que incrementar su aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5.. Pauta Insulínica: Se infundirán los siguientes sueros.5 Ui/ hora) 1 ml/hora (1 Ui / hora) 2 ml/hora (2 Ui / hora) 3 ml/hora (3 Ui / hora) 4 ml/hora (4 Ui/hora) 5 ml/hora ( 5 Ui/hora) 6 ml/hora ( 6 UI/hora) Determinar cuerpos cetónicos + Es necesario hacer glucemia capilar cada hora + Es necesario hacer cetonuria en cada micción + Si la glucemia es menor de 70 mg/dl.Suero Glucosado al 5% a pasar 100 cc/hora ( 33 gotas/minuto): * Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc 2.

tras el . es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.. almuerzo y cena: Ejemplo: Si al final del embarazo. en caso de que no se conozca ésta. no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1. de tal manera que de la cantidad resultante. * Incluso si la mujer ingiere algún alimento durante el periodo de inducción. para cubrir desayuno. siempre que permanezca la perfusión endovenosa de insulina 8. hasta que la mujer reinicie su alimentación oral.3 mEq/l. actuando de la siguiente manera: * K+ <3. una mujer ha venido a usar 60 Ui de insulina. es necesario conocer los niveles de potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora).3 mEq/l. la mitad se administrará en forma de insulina retardada y la otra mitad en forma de insulina rápida. * Finalizada la necesidad de administración endovenosa de insulina tras el parto o cesárea. de tal manera que el aporte endovenoso se mantendrá hasta pasadas una – dos horas de la primera administración de insulina subcutánea. según el algoritmo indicado Control de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusión endovenosa de insulina.En caso de que los valores de K estén en rango adecuado (entre 3. y se iniciará la administración endovenosa de insulina.-En caso de que los valores de K estén por debajo de 3. ) quedará temporalmente suspendida.3 mEq/l.3. manteniendo la dosis de insulina subcutánea que la paciente tenía. siempre que sea necesario ( sobre todo en los casos de diabetes pregestacional) se programará una pauta de insulina subcutánea.3 mEq/l). la cual a su vez será repartida en tres fracciones similares. se mantendrá durante todo el mismo y también en el post-parto inmediato. puede mantenerse la perfusión endovenosa de insulina.22 • Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones. la pauta endovenosa se mantendrá durante la misma y hasta una.Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el Parto Vaginal o Cesárea * Cualquier tipo de pauta insulinica que la mujer venga realizando durante la gestación (multidosis. seguir las normas indicadas y hacer determinación de potasio cada 6 – 8 horas. según el protocolo establecido * La perfusión de endovenosa de suero glucosado e insulina se iniciará en el momento que se inicie la inducción del parto. etc. * K entre 3. y tener en cuenta los niveles de potasio.3 mEq/l. contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3.3 – 5.3 y 5. teniendo en cuenta no parar la perfusión endovenosa de insulina hasta pasadas una – dos horas de la primera administración subcutánea de insulina.. podremos usar como referencia la cantidad total que usaba la paciente previa al parto y será reducida en un tercio. regulando la cantidad a los valores de glucemia alcanzados * En caso de una inducción fallida. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado. habitualmente en régimen bolo – basal. bomba de insulina.3 mEq/l o por encima de 5. La cantidad de insulina subcutánea a administrar será similar a la que la paciente tenía antes de quedar embarazada o. haciendo determinación del mismo cuando empiece el trabajo de parto.dos horas después de la primera administración subcutánea de insulina. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5.3 mEq/l.

la mitad (21) se administrará en forma de insulina retardada. 7 Ui en la cena *Es necesario tener en cuenta que en la mayoría de los casos de diabetes gestacional (sobre todo aquellas que requieren escasas cantidades de insulina.23 parto. y si es normal ( < 100 mg/dl) no se administrará más insulina . no suelen requerir insulina tras el parto. la cantidad a administrar será de 42 ( se reduce una tercera parte de 60). 7 Ui en el almuerzo. La otra mitad (otras 21) se repartirá entre las tres comidas principales : en este caso 7 Ui en desayuno. En estos casos se hará una glucemia basal. y cuyo tratamiento se ha iniciado después de la 30 semana de gestación) . De esas 42 Ui.

4.-Documento de Control Glucémico para incluir en el Partograma Paciente: Espacio reservado para Etiqueta Historia: Hora Glucemia mg/dl K+ mEq/l Fecha Insulina (UI/hora) Fluidos IV (cc/hora 5% 10% .24 8.

hasta que se estabilice la situación.1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 200 mgrs/dl Controlar los niveles de electrolitos Na y K.1 UI/Kilo/hora *Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora *Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox.25 9. para asegurar unos niveles adecuados de insulina en plasma. a 150 – 250 ml/ hora 2. iniciar una pauta de insulina sc entre 0. creatinina y glucosa cada 2 4 horas. valorando el uso de expansores del plasma • Cuando la glucemia alcance valores de 200 mg/dl. Tras la resolución de la cetoacidosi y cuando el paciente sea capaz de comer.. En los pacientes que no tenían insulina previamente.05 – 0. ajustando posteriormente según necesidades.8 UI/kg de peso..1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0.FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratación • Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0. .1. BUN. dependiendo del grado de hidratación Niveles de Sodio Sérico Bajos • Suero Salino Fisiológico 0. 29: 2739 – 48) 9. Descartar siempre cualquier factor precipitante .9%: 250 – 500 cc/hora. dependiendo del grado de hidratación • Shock Cardiogénico: o Monitorización hemodinámica. usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0.INSULINA: Vía endovenosa: *Insulina Regular: 0.-Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética (CAD): 1..Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus6: Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (Diabetes Care 2006. iniciar una pauta de insulina subcutánea multidosis.5 -0. (0. Continuar con la infusión endovenosa de insulina hasta 1 – 2 horas después de la administración dev la insulina subcutánea.9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve: o Sodio Sérico corregido Niveles de Sodio Elevados o Normal • Suero hiposalino 0.45% (Hiposalino).45% 250 – 500 cc/ hora. pH venoso.

y administrar en 1 hora o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7 o Controlar las cifras de K • 9.5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido] • pH < 6. dependiendo del grado de hidratación • Shock Cardiogénico: o Monitorización hemodinámica.-Tratamiento del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC) 1.9%: 250 – 500 cc/hora. contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3. con 10 mEq de ClK. administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado.3 y 5.2.BICARBONATO: *Sólo se planteará su administración con pH ≤ 7.45%: 250 – 500 cc/ hora.26 3. con 20 mEq de ClK.9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve: o Sodio Sérico corregido Niveles de Sodio Elevados o Normal • Suero hiposalino 0. dependiendo del grado de hidratación Niveles de Sodio Sérico Bajos • Suero Salino Fisiológico 0.9: o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5...0 *Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras doce horas: Déficit calculado=0. no administrar K y controlar cada 2 horas 4. y administrar en 2 horas o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7 o Controlar cifras de K pH entre 6.9 – 7: o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O.3 mEq/l.3 mEq/l..3 mEq/l * K entre 3.FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratacxión • Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0. valorando el uso de expansores del plasma .3 mEq/l.POTASIO: Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora) * K+ <3.

. (0.45% (Hiposalino).05 – 0.1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0. no administrar K y controlar cada 2 horas . administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado.3 mEq/l. 3.3 mEq/l * K entre 3.27 • Cuando la glucemia alcance valores de 200 – 250 mg/dl usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0.INSULINA: *Insulina Regular: 0.1 UI/Kilo/hora *Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora *Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox.POTASIO: Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora) * K+ <3. a 150 – 250 ml/ hora 2.1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 300 mgrs/dl * Mantener niveles de glucemia entre 250 – 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea ≤ 315 mOsm/Kg y el paciente esté alerta .3 mEq/l.3 mEq/l. manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5.3 y 5.. contener insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3.

28 9.3.DOCUMENTO DE RECOGIDA DE DATOS CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR Fecha-hora Glucosa K CO3H pH Anión Gap pO2-CO2 Insulina Fluidos Orina ..

Hospital management of Diabetes: beyond the sliding scale. American Association of Endocrinologists Endocrinol Metab Clin N Am 2005. Diabets Care 2007. Hospital management of Diabetes. American Diabetes Association. 4 Diabetes Care in the hospital. J Clin Endocrinol Metab 2003.116 3 Moghissi E. 34: 99 . 29: 2739 – 48 . 30: S27 – S30 2 1 5 6 Arch Intern Med 1999. Hirsch IB. 88: 2430 – 37 Moghissi E. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004.29 Trence Dl. 159: 2405-11 Diabetes Care 2006. 71: (10): 801 – 8. Inpatient diabetes and metabolic control task force. Position Statement: Standars of Medical Care in Diabetes 2007.

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