Está en la página 1de 3

INFORME DE RESULTADOS DEL CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL EXTRALABORAL

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR Nombre del trabajador: Nmero de identificacin (ID): Cargo: Departamento o seccin: Edad: Sexo: Fecha de aplicacin del cuestionario: Nombre de la empresa: NOMBRE_COMPLETO ID NOMBRE_DEL_CARGO DEPARTAMENTO_O_SECCIN_DE_LA_EMPRESA _DON Edad SEXO FECHA_DE_APLICACINddmm

DATOS DEL EVALUADOR Nombre del evaluador: Nmero de identificacin (c.c.): Profesin: Postgrado: No Tarjeta profesional*: No. Licencia en salud ocupacional*: Fecha de expedicin de la licencia en salud ocupacional*: * Todo informe que carezca de estos datos no ser vlido.
Pg. 1 de 3

RESULTADOS DEL CUESTIONARIO


Dimensiones Tiempo fuera del trabajo Puntaje
(transformado) Dimensin_Tie mpo_fuera_del_tr abajo__Ex Dimensin_Rela ciones_familiares ___Extr Dimensin_Co municacin_y_re laciones_int Dimensin_Situ acin_econmica _del_grupo Dimensin_Car actersticas_de_l a_viviend Dimensin_Influ encia_del_entorn o_extral Dimensin_Des plazamiento_vivi enda__tra PUNTAJE_TOT AL_del_cuestion ario_de_factor

Nivel de riesgo
Dimensin_Tiempo _fuera_del_trabajo__ Ex1 Dimensin_Relacio nes_familiares___Ex tr1 Dimensin_Comuni cacin_y_relaciones _int1 Dimensin_Situaci n_econmica_del_ grupo1 Dimensin_Caracte rsticas_de_la_vivien d1 Dimensin_Influenc ia_del_entorno_extra l1 Dimensin_Desplaz amiento_vivienda__t ra1 PUNTAJE_TOTAL_ del_cuestionario_de _facto1

Relaciones familiares

Comunicacin y relaciones interpersonales Situacin econmica del grupo familiar Caractersticas de la vivienda y de su entorno Influencia del entorno extralaboral sobre el trabajo Desplazamiento vivienda trabajo vivienda

TOTAL GENERAL FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL EXTRALABORAL

INTERPRETACIN GENRICA DE LOS NIVELES DE RIESGO


Sin riesgo o riesgo despreciable: ausencia de riesgo o riesgo tan bajo que no amerita desarrollar actividades de intervencin. Las dimensiones que se encuentren bajo esta categora sern objeto de acciones o programas de promocin. Riesgo bajo: no se espera que los factores psicosociales que obtengan puntuaciones de este nivel estn relacionados con sntomas o respuestas de estrs significativas. Las dimensiones que se encuentren bajo esta categora sern objeto de acciones o programas de intervencin, a fin de mantenerlos en los niveles de riesgo ms bajos posibles. Riesgo medio: nivel de riesgo en el que se esperara una respuesta de estrs moderada. Las dimensiones que se encuentren bajo esta categora ameritan observacin y acciones sistemticas de intervencin para prevenir efectos perjudiciales en la salud. Riesgo alto: nivel de riesgo que tiene una importante posibilidad de asociacin con respuestas de estrs alto y por tanto, las dimensiones que se encuentren bajo esta categora requieren intervencin en el marco de un sistema de vigilancia epidemiolgica. Riesgo muy alto: nivel de riesgo con amplia posibilidad de asociarse a respuestas muy altas de estrs. Por consiguiente las dimensiones que se encuentren bajo esta categora requieren intervencin inmediata en el marco de un sistema de vigilancia epidemiolgica.

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL EVALUADOR

RECOMENDACIONES PARTICULARES

Fecha de elaboracin del informe


dd mm aaa

Firma del evaluador: