REFLUJO GASTROESOFAGICO

EN PEDIATRIA

Dr. José Antonio Ruiz

Servicio de Gastroenterología
Hospital “J P Garrahan”
 REFLUJO GASTROESOFAGICO

• Pasaje del contenido gástrico al esófago

debido a una falla en la barrera
antirreflujo
• Incluye: saliva, alimentos ingeridos, secreción
gástrica, pancreática o biliar

• El REG puede ser Un hecho fisiológico

Una enfermedad
 REG ENFERMEDAD
Es el pasaje del contenido del estómago al esófago
u órganos adyacentes que puede producir síntomas
molestos que disminuyen la calidad de vida del paciente
con o sin lesión sobre los tejidos

Síntomas molestos Frecuencia 2 ó mas por semana

Intensidad afecta calidad de vida

Daño mucoso

European J Gastroenterol Hepatol 2006;18: 349-368

 RGE EN PEDIATÍA
Problema gastroenterológico muy frecuente en niños
Amplio espectro en la intensidad de los síntomas
Dos grupos etarios < de 2 años
2 a 18 años

RGE fisiológico RGE enfermedad

Lactante vomitador Amenaza de vida ALTE

 REFLUJO GASTROESOFAGICO
EN LACTANTES
¿ES SIEMPRE UNA ENFERMEDAD?

RGE FISIOLOGICO RGE PATOLOGICO

VOMITOS SINTOMAS DE
ENFERMEDAD
REGURGITACION
DIGESTIVA O
EXTRADIGESTIVA
 SÍNTOMAS EN LACTANTES
DIGESTIVOS
•ESPECIFICOS Vómitos
Regurgitación

•RELACIONADOS CON COMPLICACIONES

Hematemesis /anemia
Pérdida de peso
Irritabilidad
 SÍNTOMAS EN LACTANTES

EXTRADIGESTIVOS
• ENFERMEDAD RESPIRATORIA
CRONICA O RECURRENTE
• APNEAS – ALTE
• ORL
• SINDROME DE SANDIFER
 RGE FISIOLOGICO
DIAGNOSTICO

•FRECUENCIA: 50 % en < de 3 meses

67 % entre 4 y 6 meses
5 % entre 10 y 12 meses
•COMIENZO; antes del 2do. / 3er. Mes
•CLINICA: vómitos /regurgitación
BEG / buen progreso pondoestatural
•EVOLUCION: autolimitado
95 % asintomáticos al año
 RGE FISIOLOGICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

NO REQUIERE
TERAPEUTICA
INFORMACION A LOS PADRES
MEDIDAS POSTURALES
MANEJO DIETETICO Fraccionamiento
Espesamiento
Fórmulas especiales
FARMACOS No están indicados
 RGE FISIOLOGICO POSICION

CLASICA: Decúbito prono, cabecera elevada a 30°

< RGE, acelera vaciamiento gástrico, < aspiración

EVIDENCIA:
Decúbito prono favorece vac. gástrico < índice de
RGE por phmetría
Elevación de la cabecera: CONTROVERTIDO
-ORENSTEIN: no disminuye el RGE
-VANDENPLAS: < frecuencia de RGE
 RGE FISIOLOGICO
POSICION
1992: DECUBITO PRONO > frecuencia de
muerte súbita

ALTERNATIVAS (grupo de 0 a 12 m.)

DECUBITO SUPINO
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
DECUBITO LATERAL DERECHO
 RGE FISIOLOGICO
FRACCIONAMIENTO

SE POSTULA: ALIMENTACION FRACCIONADA Y

DE BAJO VOLUMEN < RGE

DESVENTAJAS:
 fraccionamiento aumenta nro. de períodos
postprandiales (RGE)
 Puede producir stress por hambre
 RGE FISIOLÓGICO
ESPESAMIENTO

Ventajas
 Aumenta densidad calórica
Mantiene ph neutro, RGE menos nocivo
DESVENTAJAS Retarda vac. Gástrico. > Número
de relajaciones transitorias, > RGE
EVIDENCIA: INSUFICIENTE PARA
JUSTIFICAR EL ESPESAMIENTO
 RGE PATOLOGICO
METODOS DE ESTUDIO

• RX SERIADA
ESOFAGOGASTRODUODENAL
• CAMARA GAMMA
• PHMETRIA ESOFAGICA
• ENDOSCOPIA
• BIOPSIA DE ESOFAGO
• MANOMETRIA
 RGE
RADIOLOGIA

 ELEGIR EN QUE MOMENTO INDICARLA

 ALTA SENSIBILIDAD
 BAJA ESPECIFICIDAD
 NO ES UTIL PARA CUANTIFICAR LA MAGNITUD
DEL RGE
 INDICACION ABSOLUTA
ANTE LA SOSPECHA DE OTRA PATOLOGIA
PARA EVALUAR CONSECUENCIAS DEL RGE
 RGE
GAMMACAMARA

 REGISTRA EPISODIOS DE RGE (1 HORA)

 EVALUA VACIAMIENTO GASTRICO

(2 HORAS)

 DETECTA ASPIRACION PULMONAR

(2 HORAS)
 RGE
PHMETRIA

ES EL METODO “GOLD STANDARD” PARA EL

DIAGNOSTICO ??
•Establece la presencia de RGE ácido anormal

•Correlación temporal entre episodios de RGE y

síntomas

•Evalúa respuesta al tratamiento

 RGE
Indicaciones de la phmetria
(Soc. Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición)

• PACIENTES CON SINTOMAS DE RGE

ENFERMEDAD

• PACIENTES CON MANIFESTACIONES ATIPICAS

DE RGE

• MONITOREO DEL TRATAMIENTO MEDICO O

QUIRURGICO
J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.1995:21 (3)
 RGE
PHMETRIA
PATRONES DE REGISTRO

• Número de episodios de RGE con ph menor de 4

• Número de RGE mayores de 5 minutos
• Episodio de RGE más largo
• Porcentaje de tiempo total de RGE

(Sensibilidad y especificidad 94 %)

J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.;1995:21(3)
 RGE
PHMETRIA - LIMITACIONES

SOLO DETECTA RGE ACIDO:

 NO MIDE RGE ALCALINO O MIXTO
 NO MIDE EPISODIOS QUE OCURREN EN
PERIODO POSTPRANDIAL
 REPRODUCIBILIDAD VARIABLE

NUEVAS TECNICAS:
 IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL
Evalúa volumen (líquido-gas)
 IMPEDANCIA ELECTRICA
INTRALUMINAL

PRINCIPIO
Cambio en la impedancia eléctrica en el
esófago durante el pasaje de un bolo a
través de un segmento de medición ( ej.
entre 2 sensores adyacentes)

El uso de catéter con múltiples sensores

permite analizar la dirección del bolo y la
altura que alcanza la columna que refluye
 PHMETRIA vs IMP
Wenzi y col., JPGN 2002, vol 34

• 50 niños con sospecha de RGE

• Phmetría e IMP combinadas
• IMP detectó 1887 episodios de RGE
• 282 (15%) fueron detectados por phmetría
• sensibilidad de phmetría para diagnóstico de
RGE 54%, VPP 57%
 IMP¿el nuevo gold standard?

PROBLEMAS
•Disponibilidad del equipo (costos)
• RGE sin otros síntomas puede ser un
evento fisiológico en los niños quedando
por definir los valores normales
• No existe análisis sistematizado de los
datos. La lectura visual es compleja y
engorrosa
 RGE
ENDOSCOPIA

• DIAGNOSTICA LESIONES DE LA MUCOSA

ESOFAGICA

• PERMITE REALIZAR BIOPSIAS DE LAS LESIONES

• CUANDO LOS SINTOMAS DE RGE SON INTENSOS

PUEDE SER EL METODO DE ELECCION
 RGE
ESOFAGITIS
CLASIFICACION DE LOS ANGELES

A) Erosiones de la mucosa menores a 5

mm.que afectan solo un pliegue
B) Erosiones mayores a 5 mm. sobre un pliegue
C) Erosiones que comprometen más de un
pliegue pero menos del 75 % de la luz
D) Erosiones que comprometen más del 75 %
de la luz
ESOFAGO NORMAL
ESOFAGITIS
 HERNIA HIATAL

ESTENOSIS
PEPTICA
ESOFAGO DE BARRETT
 RGE
HISTOLOGIA

 Debe correlacionarse siempre con la

endoscopía
 Sirve para detectar complicaciones
(esófago de Barrett, adenocarcinoma)
 Permite diagnosticar otras patologías:
Enf. de Crohn
Esof. Infecciosa (cándida o herpes)
Esof. eosinofílica
 RGE
MANOMETRIA

EVALUA LA SUFICIENCIA DEL EEI:

•Presión basal
•Relajaciones: Espontáneas
Relacionadas con la deglución
EVALUA FUNCION MOTORA DEL CUERPO
ESOFAGICO
•Peristalsis primaria
•Peristalsis secundaria
 TRATAMIENTO DEL RGE

TRATAMIENTO MEDICO:
•MEDIDAS POSTURALES Y DIETETICAS
•FARMACOLOGICO
-Alcalinos
-Citoprotectores
-Proquinéticos
-Bloqueadores H2
-Inhibidores de la bomba de protones
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTIACIDOS:
•USADOS POR CORTOS PERIODOS PARA
ALIVIAR EL DOLOR Y LA PIROSIS

CITOPROTECTORES (SUCRALFATO):
•ADHIERE A LAS LESIONES PEPTICAS
•LOS DATOS DISPONIBLES SON
INSUFICIENTES PARA DETERMINAR SU
EFICACIA Y SEGURIDAD
 PROQUINETICOS

CISAPRIDE:
EVIDENCIA I: Mejoría de los síntomas, la phmetría o
ambos.
DOSIS 0,2 mg/ kg/ dosis hasta 0,8 mg/ kg/ día
SELECCIONAR LA POBLACION:
• RGE patológico con vomitos
• Ausencia de situaciones clínicas o fármacos que
contraindiquen su uso
OTROS PROQUINETICOS:
No ha sido demostrada su eficacia
 SUPRESORES DE LA SECRECIÓN
ACIDA

• INHIBIDORES H2 : RANITIDINA
DOSIS 5 a 7 mg/ kg/ día en 3 dosis
• INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
(IBP) : OMEPRAZOL - LANSOPRAZOL
DOSIS 1 mg/ kg/ día en 1 o 2 dosis (0,7 a 3,3)
1,5 mg/kg/día en 1 o 2 dosis

EVIDENCIA I:
Ambos producen alivio de los síntomas y curación
de la esofagitis. IBP son superiores a los anti H2
 LACTANTE VOMITADOR
CON LLANTO E IRRITABILIDAD

Los lactantes normales lloran 2-6 hs por día hasta las 6 semanas
Considerar otras causas de llanto o irritabilidad
Evaluar la tolerancia de los padres
Corroborar que recibe adecuado alimento
Los estudios no dan evidencia de una relación causal
 Lactante Vomitador
Con Irritabilidad

Supresión
ácida 2 sem

No mejora Mejora

Phmetría
Tratamient Continuar
Patolog 4-8 semanas
Otras N
Causas
Adecuar
Dosis

Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001

 LACTANTE VOMITADOR
MAL PROGRESO DE PESO

SI OTROS
SIGNOS DE ALARMA DIAGNOSTICOS
NO
CALORIAS ADECUADAS
CORREGIR
SI NO

HMG., IONOG., UREA, CREATININA, EAB,

GLUC., AMONIO, TRANSAM., ORINA., etc.,
Rx SEGD

NORMAL

ESPESAMIENTO CONSIDERAR
ENDOSCOPIA ANTIACIDOS SNG O NY
PROQUINETICOS ?
FORM. HIPOALERG. ?
Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001
 RGE Y ALTE

ALTE Evento de aparente amenaza a la vida

• Pausa respiratoria, ahogo o arcada ( Apnea )

• Cambio de color ( Cianosis, Palidez, rubicundez )
• Alteraciones del tono muscular
(Apparent life-threatening events and apneas Clin Perinat 1992)

El ALTE es idiopático en el 30% de los pacientes

Del 30- 60% de los pacientes con ALTE tienen RGE
 DIAGNÓSTICO DE RGE Y APNEA
• Evaluar apnea Polisomnográfico con oximetría
Centrales - Obstructivas - Mixtas
• Evaluar RGE Phmetría de 24 hs
Impedanciometría

• Establecer relación temporal entre RGE- Apnea

Sospechar relación causal entre RGE - Apnea

Lactante Vomitador despierto
Apnea obstructiva o mixta
Dentro del período postprandial inmediato
 The Long-Term Natural History of GERD

Sontag S.J et al J Clin Gastroenterol 2006 ; 40:398-404

Evaluó 2.306 adultos - Seguimiento 1 a 20 años - Con endoscopía

Tres grupos de pacientes Sin esofagitis
Con esofagitis (Grado A,B,C,D)
Barrett
Resultado: 67% Permanecían igual
21% Mejoraban
11% Empeoraban

Riesgo que 1 paciente sin esofagitis desarrollara esofagitis C - D 1%

REG es una enfermedad

CRÓNICA - RECURRENTE - NO EVOLUTIVA
 RGE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS

Se desconoce la historia natural del RGE

Se desconoce qué porcentaje

continúa con RGE, cuántos mejora y quienes empeoran

Pero el RGE en niños es un factor de riesgo para la edad adulta

El-Serag et al Am J Gastroenterol 2004

Evaluó 207 adultos - Edad media 20 años

Con RGE En la infancia (edad media 5 años)

Prevalencia: 40% tenían síntomas de reflujo

 RGE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS
SÍNTOMAS

PRE-ESCOLAR con VÓMITOS

Post- Prandiales
Con el ejercicio
Una vez al día o a la semana
No se asocia con dolor ni tos
No síntomas de alarma
Pueden disminuir la actividad del niño

Descartadas otras causas de vómitos

Rx SGD
Endoscopía
 RGE EN NIÑOS MAYORES
SÍNTOMAS DIGESTIVOS

SÍNTOMAS TÍPICOS PIROSIS RETROESTERNAL

REGURGUITACIÓN

POCO FRECUENTE DOLOR TORÁCICO

SÍNTOMAS ATÍPICOS ODINOFAGIA

DISFAGIA
ANEMIA
VÓMITOS
PERDIDA DE PESO
RUMIACIÓN
 RGE EN NIÑOS MAYORES
SÍNTOMAS EXTRA DIGESTIVOS

RELACIÓN ESTABLECIDA TOS

LARINGITIS
ASMA
EROSIONES DENTALES

RELACIÓN PROPUESTA FARINGITIS

OTITIS
SINUSITIS
FIBROSIS PULMONAR

Am J Gastroenterol 2006 101;1900-1920

 PIROSIS
RETROESTERNAL

PRUEBA TERAPEUTICA
IBP 2 A 4 SEMANAS

MEJORA

NO MEJORA
SEGUIR 2 O 3 m

Al suspender RECAE
ENDOSCOPIA
Peditric RGE Clinical Practice Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001
 RGE Y ENF. RESPIRATORIA

1962 Kennedy: asociación entre RGE – enf.

respiratoria (aún en ausencia de síntomas
digestivos)

Aproximadamente 30% de niños con enf.

respiratoria tienen RGE silente
 FISIOPATOLOGIA
1) RGE ASMA :
- Teoría refleja : reflejo vagal del esófago al
pulmón causa broncoconstricción
- Microaspiración del contenido gástrico causa
reacción mucosa exudativa
4) ASMA RGE
- Presión intraabdominal en espiración forzada
(tos, sibilancias)
- Presión neg. intratorácica en inspiración
forzada (estridor)
7) Ambos presentes y uno exacerba al otro
8) Ambos presentes sin ninguna relación
 CUANDO INVESTIGAR RGE EN
PACIENTES ASMATICOS

1) Síntomas respiratorios inexplicables,

persistentes, recurrentes como tos,
sibilancias, estridor
2) Síntomas que no responden al tratamiento
habitual
3) Síntomas predominantemente nocturnos o
postprandiales
 COMO ESTUDIAR EL RGE

• SEGD
• CENTELLO
• PHMETRIA
• ENDOSCOPIA
• TEST DE BERNSTEIN
• MACROFAGOS ALVEOLARES CARGADOS DE
LIPIDOS
• PRUEBA TERAPEUTICA

NINGUNO PUEDE PREDECIR QUE PACIENTE TENDRA

RGE ASOCIADO O INDUCTOR DE ENF. RESPIRATORIA
 ¿A QUIEN SE DEBE TRATAR?

Pacientes con sospecha de RGE

Síntomas de pirosis Sin clínica digest.

y regurgitación pero phmetría
patológica
 ¿CUAL ES EL TRATAMIENTO
EFECTIVO?

• No está estandarizado ni validado

• IBP es la modalidad más frecuentemente
empleada
•IBP en dosis estándar 2 veces por día antes del
desayuno y cena

• Escapes nocturnos: agregar ranitidina nocturna?

 ¿CUANDO OCURRE LA RESPUESTA?

TRATAMIENTO INICIAL 3 MESES

NO MEJORA

Phmetría con tto Continuar 2 o

para evaluar si 3 meses más
supresión ácida es
la adecuada
 MEJORA

Suspender Continuar tto. Considerar

y ver médico cirugía
evolución
(intentar bajar
a 1 dosis)
Muchas gracias