ADVERTENCIA Este documento se ha redactado en base a los acuerdos adoptados por la Comisin de Antibiticos y la de Farmacia y Teraputica del IMAS

(Barcelona), en las sucesivas reuniones de consenso con los diferentes Servicios Clnicos de los Hospitales IMAS. En consecuencia, solamente se describen aqu los medicamentos seleccionados en estas condiciones. Se ha tenido un especial cuidado en asegurar que la informacin contenida en esta edicin sea la correcta, de acuerdo con la literatura especializada recogida tanto en el mbito nacional como internacional. Sin embargo, se hace preciso advertir a los lectores, que es necesaria la consulta y revisin de la informacin que proporcionan las autoridades sanitarias, las publicaciones de expertos y los propios fabricantes de los productos farmacuticos. No nos podemos hacer responsables de las consecuencias que podran derivarse de cual quier error que haya podido pasar inadvertido. Hay que tener en cuenta que la Teraputica Farmacolgica est en continua evolucin y revisin, por lo que la informacin que contiene este documento refleja solamente los conocimientos correspondientes al momento en que se ha redactado, sujeta, por tanto, a la prdida de actualidad consiguiente. 4

Manual de teraputica antimicrobiana 3a Edicin 2003 Reservados todos los derechos IMAS 2003 Bar elona c No est permitida la reproduccin total o par de este libro, ni su tratamiento informtico, cial ni la transmisin por ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros medios, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DL.: B-00000 Diseo de portada y maquetacin: Julia Rub. Fotografa de portada: Bob Harbison, con permiso del autor. 3

EDITORES
L. Drobnic Consultor Senior. Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. S. Grau Mster en Enfermedades Infecciosas. Servicio de Farmacia.

Servicio de Ciruga Vascular Dr. Lluis Roig Santamaria Dr. Francesc Vidal-Barraquer Mayol Servicio de Dermatologa Dr. Ramn Pujol Vallverd Servicio de Digestivo Dr. Felip Bory Ros Dr. Ricard Sola Lamoglia Servicio de Farmacia Dr. Ignacio Cardona Pascual Dra. Alexia Carmona Yelo Dr. Jos Alfonso del Villar Ruiz de la Torre Dra. Merc Espona Quer Dra. Olivia Ferrndez Quirante Dr. Santiago Grau Cerrato Dra. Pilar Mar cos Pascua Dra. Mnica Marn Casino Dr. Javier Mateu-de Antonio Dra. Merc Mir Anglada Dra. Esther Ribes Murillo Dra. Esther Salas Sanchez Servicio de Ginecologa Dra. Carlota Basil Almirall Dr. Ramon Carreras Collado Servicio de Hematologa Dra. Eugenia Abella Monreal Dr. Carles Besses Raebel Dr. Antonio Salar Silvestre Dra. Carme Pedro Olive Servicio de Medicina Infecciosa (Hospital Bellvitge) Dra. Mireia Saballs

Editores adjuntos
F. lvarez-Lerma F. Bory Ros JM. Gar cs Jarque M Jos Gil Egea JL. Gimeno-Bayn Cobos A. Guelar Grimberg H. Knobel Freud JL. Lpez Coloms M. Marn Casino A. Martnez-Roig P. Saballs Radresa E. Salas Snchez M. Salvad Puig A. Sitges Serra JM. Torres Rodriguez J. Tuyet Huch

AUTORES (ordenados alfabticamente)

Servicio de Ciruga General Dra. M Jos Gil Egea Dr. Lus Grande Posa Dr. Jos Manuel Ramn Moros Dr. Antoni Sitges Serra Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Dr. Alfonso Len Garca Dr. Juan Carlos Monllau Garca

Servicio de Medicina Intensiva Dr. Francisco Alvarez-Lerma Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas Dr. Ludvik Drobnic Orazem Dr. Josep M Garcs Jarque Dr. Juan Luis Gimeno-Bayon Cobos Dra. Ana Guelar Grimberg Dr. Hernando Knobel Freud Dr. Jos Luis Lpez Coloms Dr. Pere Saballs Radresa Servicio de Microbiologa IMIM Dr. Josep M Torres Rodrguez Servicio de Microbiologa. Laboratori de Referencia de Catalunya Dra. Margarita Salvad Dra. Concepcin Segura Servicio de Nefrologa Dr. Higini Cao Baduell Dr. Josep M Puig Mar Dra. M Antonia Orfila Gornes Servicio de Neumologa Dr. Joan Broquetas Doate Dr. Victor Curull Serrano Dr. Carles Sanjuas Benito Servicio de Neurociruga Dr. Emili Galit Vials Dra. Gemma Gar ca Fructuoso Dra. M Jos Guardiola Romojaro

Servicio de Oftalmologa Dr. Jorge Armendia Prez de Mendiola Dr. Miguel Castilla Cspedes Dra Olga Martnez Giralt Servicio de Otorrinolaringologa Dr Joan Fontan Ventura Servicio de Pediatra Dr. Antoni Martnez-Roig Servicio de Urologa Dr. Octavio Arango T oro Dr. Carlos Clemente Rodriguez Dr. Antoni Gelabert Mas Dr. Josep Tuyet Huch

PRLOGO

Las guas son un instrumento de referencia en la prctica clnica que no pueden sustituir al pensamiento crtico ni la capacidad de decisin del clnico, sino facilitar la informacin a todos los que se incorporan a la prctica clnica hospitalaria de aquellas normas que han sido objeto de anli sis en la Comisin de Farmacia y Teraputica, as como en la Comisin de Antibiticos. Hoy nos presentan una nueva revisin ampliamente documentada en la que han participado farmacuticos, microbilogos y clnicos de diferentes especialidades; por tanto basada en un slido conocimiento cientfico de los avances que en el tratamiento de las enfermedades infecciosas han acontecido as como de los problemas que el uso, incluso adecuado de los antibiticos, ha generado en los ltimos aos (resistencias, efectos indeseables, etc...).

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La existencia de guas, protocolos y vas o normas de actuacin son una seal de que un hospital progresa en el camino de implantar la mxima calidad posible en la prctica clnica, y esto es as y en mayor grado cuanto ms amplio es el debate y el consenso que precede a la elaboracin y redaccin de normas. La gua de antibiticos cumple estos requisitos y es por esto que es reconocida y ampliamente utilizada, no slo en nuestro hospital sino en otros mbitos hospitalarios y de asistencia primaria. Para m como actual director mdico es una satisfaccin presentar esta gua y felicitar tanto a los impulsores y redactores de la publicacin original, como a los revisores y los redactores de la actual gua y tambin a las secretarias mdicas que han colaborado en la actual edicin bilinge. Dr Jordi Bruguera i Cortada . Director Mdico

INTRODUCCIN
Al presentar esta ter cera edicin del Manual de Teraputica Antimicrobiana del Hospital del Mar (IMAS), quiero recordar que la primera reunin que se llev a cabo en nuestro hospital, con el fin de consensuar los trata mientos antibiticos, fue en el ao 1965. Este hecho coincidi con la incorporacin a este centro de un nuevo Jefe del Ser vicio de Ciruga, el Dr. Lino T orre. l nos consult para consensuar un protocolo correcto para el uso de antibiticos en su Servicio. Desde entonces se iniciaron unas reuniones anuales entre los Ser vicios de Medicina Interna-Infecciosas y el de Ciruga, para programar y validar las normas de uso de los antibiticos en Ciruga para el ao siguiente. Cabe mencionar que, al participar en las discusiones todos los cirujanos, en aquel momento se transmitan los conceptos ms necesarios sobre el papel de los antibiticos y su aplicacin clnica. Al aceptar las decisiones acordadas en dichas reuniones, todos los cirujanos se hacan responsables de llevarlas a la prctica correctamente. En 1972 se constituy el Comit de Infecciones del Hospital del Mar, desde donde se programaba la Poltica de Antibiticos para todos los hospitales municipales de Barcelona.
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La "poltica de antibiticos" de un hospital se basa, principalmente, en los siguientes puntos: 1. Definir todas las posibles patologas infecciosas que puede haber en el Hospital. 2. Contemplar la posible etiologa de las mismas y su sensibilidad antimicrobiana. 3. Establecer los antibiticos de eleccin para cada proceso infeccioso, y los que deben emplearse en caso de intolerancia o hipersensibilidad a los de eleccin. 4. Establecer, sobre estas bases, los antimicrobianos que deben estar includos en la Gua Farmacoteraputica del hospital.. 5. Determinar la posologa y la duracin de tratamiento para cada patologa. 6. En base a un protocolo determinado incialmente, pedir colaboracin a cada especialidad mdica para discutir el uso de los antimicrobianos en su servicio y la forma de utilizarlos. Es preciso llegar al consenso para que haya mejor cumplimiento de los protocolos establecidos. 7. La introduccin de un nuevo antibitico, ya sea al solicitarlo un mdico de forma aislada, o bien, por parte de la Comisin de Antibiticos, se debe comunicar por escrito a todos los mdicos mediante una carta personal, haciendo hincapi en las caractersticas ms relevantes de la nueva sustancia, as como de sus indicaciones y posologa. 8. Efectuar auditoras teraputicas de los antibiticos con una mayor relevancia en el hospital. 9. La Comisin de Antibiticos debe estar constituda por un internista, preferentemente infectlogo, por un microbilogo, por un farmacutico, y adems por un representante de especialidades en los que se emplea ms teraputica antimicrobiana (Cuidados Intensivos, Pediatra, Ciruga, ) 10. La Comisin de Antibiticos debe procurar que el hospital disponga de una pltora de antibiticos con una buena actividad antimicrobiana frente a los microorganismos causantes de las infecciones en el hospital y realizar los cambios o modificaciones pertinentes en base a la evolucin de las sensibilidades. La experiencia de este tipo de funcionamiento viene efectundose con xito ,en nuestro hospital, desde hace 35 aos. Todo ello ha dado lugar al desarrollo de la tercera edicin de nuestro manual de teraputica antimicrobiana Dr. Ludvik Drobnic
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ABREVIATURAS

ac ADVP amp API aplic AV AZT BGN BHE cap CGP CIM ClCr

cido adicto a drogas por va parenteral ampolla agua para inyeccin aplicacin agudeza visual zidovudina bacilo gramnegativo barrera hematoenceflica cpsula coco grampositivo concentracin inhibitoria mnima aclaramiento de creatinina

CMV comp conc COT CV d ddc ddi DDS depot ECG EPOC ERCP FM g grag h HD IH IM IN INH INN IP IR IQ ITU IV kg l LCR LIO g L meq mes mg min MU
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citomegalovirus comprimido concentracin ciruga ortopdica y traumatolgica carga viral das zalcitabina didanosina descontaminacin digestiva selectiva forma de liberacin prolongada, va intramuscular electrocardiograma enfermedad pulmonar obstructiva crnica colangiopancreatografa endoscpica retrgrada frmula magistral gramos gragea horas hemodilisis insuficiencia heptica intramuscular inhibidor nuclesido inhalatoria inhibidor no nuclesido inhibidor de proteasa insuficiencia renal intervencin quirrgica infeccin tracto urinario intravenosa kilogramo litro lquido cefalorraqudeo lente intraocular microgramo microlitro miliequivalentes mensual miligramos minutos millones unidades

mL NEB OFT OR PAR PAS PBP PL PM R REC S Sb SB SC sem SF SG SGS SIDA SNC SRL T TA T AR TARGA TBC TI TOF TOP tto UCI UI VAG VHP VHS VIH VRS 3tc

mililitro nebulizada oftalmolgica oral parenteral p-aminosaliclico proteina fijadora de penicilina percepcin luminosa peso molecular resistente rectal sulfametroxazol antimonio suero bicarbonato sdico subcutnea semana suero fisiolgico suero glucosado suero glucosalino sndrome de inmunodeficiencia adquirida sistema ner vioso central suero ringer lactato trimetoprim temperatura ambiente tratamiento antirretroviral tratamiento antirretroviral de gran actividad tuberculosis transcriptasa inversa tpica oftlmica tpica tratamiento unidad de cuidados intensivos unidades internacionales vaginal virus papiloma virus herpes simplex virus de la inmunodeficiencia humana virus respiratorio sincitial lamivudina
16

4.

T ratamientos empricos L Drobnic, S Grau, A Martnez-Roig 4.1 Infecciones de la boca JL Gimeno Infeccin cutnea y de tejidos blandos R Pujol Infecciones musculoesquelticas JC Monllau, A Len Meningitis y absceso cerebral E Galit, G Garca, MJ Guardiola Sepsis F lvarez-Lerma Sepsis en onco-hematologa E Abella, C Besses, C Pedro, A Salar Bacteriemia relacionada con transfusin JL Gimeno Infecciones respiratorias J Broquetas, V Curull, C Sanjuas, J Fontan Infecciones urinarias O Arango, C Clemente, A Gelabert, J Tuyet Infecciones de transmisin sexual JL Gimeno Infeccin cardiovascular JL Gimeno Infecciones gastrointestinales F Bory

201

202

4.2

203

4.3

207

4.4

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4.5

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4.6

218

NDICE DE CAPTULOS

4.7

221

4.8 1. Normas generales para optimizar el uso de antibiticos L Drobnic, S Grau, JL Gimeno, M Marn, F Alvarez-Lerma Profilaxis antibitica en ciruga L Drobnic, C Basil, R Carreras, E Galit, A Gelabert, MJ Gil, L Grande, S Grau, O Martnez, JC Monllau, M Snchez Ortega, A Sitges, F Vidal-Barraquer Caractersticas generales de los antimicrobianos L Drobnic, S Grau, M Marn, E Salas, P Marcos, A Carmona, I Cardona, JA Del Villar, E Ribes, O Ferrndez, J Mateu-de Antonio 20

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4.9

235

2.

31

4.10

240

4.11 37 4.12

243

3.

246

17

18

4.13

Infeccin quirrgica abdominal MJ Gil, L Grande, JM Ramn Infecciones vasculares F Vidal-Barraquer, LL Roig Infecciones oftalmolgicas O Martnez, J Armendia, MR Castilla Infecciones protozoarias JL Gimeno Infecciones por vermes JL Gimeno Infecciones fngicas JM Torres-Rodrguez

248

12. Profilaxis antimicrobiana en la ciruga de accesos vasculares definitivos para hemodilisis H Cao 13. Inmunonutricin J Mateu-de Antonio

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4.14

250 355

4.15

251 14. Normas generales para la correcta obtencin de muestras para estudio microbiolgico M Salvad, C Segura 15. Normas generales para la correcta obtencin de muestras para estudio farmacocintico M Marn 16. Antibiticos en insuficiencia renal S Grau, M Marn, JM Puig, I Cardona, E Salas 17. Antibiticos en insuficiencia heptica S Grau, M Marn 18. Antibiticos en embarazo y lactancia JA del Villar, S Grau, A Carmona 19. Administracin de antibiticos por va parenteral M Espona, E Salas ndice alfabtico 360

4.16

261

361

4.17

266

4.18

267

365

5.

T ratamiento de tuberculosis y otras infecciones por micobacterias JL Lpez-Coloms Infeccin por VIH H Knobel Infecciones oportunistas asociadas a la infeccin por VIH A Guelar Adherencia al tratamiento antirretroviral A Carmona Infecciones vricas P Saballs, M Saballs

273

371

382

6.

283

391

7.

295

405

8.

325

9.

331

10. Consideraciones de las principales infecciones vricas en pediatra A Martnez-Roig 11. Hepatitis R Sol
19

337

347
20

Se han efectuado algunos estudios con el fin de averiguar las medidas de control sobre el uso de los antibiticos que se realizan en hospitales del Reino Unido, Canad y EE.UU., observndose una gran disparidad en las estrategias establecidas. De ello se desprende la necesidad de elaborar, implantar y homogeneizar una serie de medidas con el fin de conseguir una prescripcin de antibiticos lo ms racional posible y que tenga una repercusin posit iva en el control de las resistencias bacterianas. Desgraciadamente, el xito de la aplicacin de una poltica de antibiticos concreta no est asegurado, habindose descrito alguna experiencia en la que la introduccin de determinadas estrategias no impidi un incremento desorbitado en el consumo y en los costes de los antimicrobianos.

Principales estrategias para la optimizacin del uso de los antimicrobianos

Se han descrito mltiples prcticas para el seguimiento y control del uso de los antimicrobianos, pero posiblemente la revisin ms exhaustiva sobre este tema haya sido la publicada por Br yan. Atendiendo a las experiencias descritas por este autor los puntos de actuacin ms importantes podran resumirse en: a) Establecimiento de planes de educacin en el rea de la antibioticoterapia b) Eleccin de los antibiticos necesarios para cumplir con las necesidades teraputicas c) Alternancia entre distintas familias de antibiticos (" cycling") d) Adecuacin peridica de la prescripcin antimicrobiana a las sensibilidades antibiticas del centro hospitalario en cuestin e) Seguimiento de los resultados de los estudios microbiolgicos f) Interrupcin automtica de la prescripcin antibitica g) Desarrollo de programas informticos relacionados con la prescripcin de antimicrobianos h) Colaboracin clnica entre farmacutico y mdico para asegurar una buena prescripcin de la teraputica antibitica

1. NORMAS GENERALES PARA OPTIMIZAR EL USO DE ANTIBITICOS

La continua aparicin y modificacin de los patrones de resistencias por parte de distintas familias de bacterias, el desarrollo constante de nuevos antibiticos, el elevado nmero de pacientes sometidos a tratamiento antibitico que llega a alcanzar a un 50% de los pacientes ingresados en los hospitales y la alta proporcin de tratamientos antibiticos considerados como inapropiados, hace que deban sumarse los esfuerzos para conseguir una infraestructura esencial que de lugar a una optimizacin del uso de los antibiticos, as como del control y de la epidemiologa de la infeccin en los hospitales.

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22

a) Establecimiento de planes de educacin en el rea de la antibioticoterapia

Las caractersticas generales de los antibiticos suelen impartirse en los estudios universitarios tanto de Medicina como de Farmacia. Sin embargo, los peculiares aspectos de estas sustancias, principalmente en cuanto a la modificacin de su actividad antimicrobiana a lo largo de los aos, implican la necesidad de una constante puesta al da en cuanto a la aparicin de novedades teraputicas y desarrollo de resistencias. Esta situacin lleva consigo que algunos especialistas de ambas profesiones puedan sufrir un desajuste en cuanto a la correcta prescripcin de antimicrobianos, a no ser que ejer zan una especialidad que los mantenga actualizados constantemente, tal es el caso de los mdicos infectlogos. En resumen, la antibioticoterapia est sometida a tantos cambios que, ni camente, pueden digerirse con una gran dedicacin de tiempo. Por estas razones, la mayora de mdicos y farmacuticos deben recibir informacin peridica acer ca de las novedades del campo de la antibioticoterapia mediante:

a2) Elaboracin de Guas de Teraputica Antimicrobiana

Una estrategia que ha aportado buenos resultados en los hospitales es la elaboracin de Guas de Teraputica Antimicrobiana que aconsejan los tratamientos antibiticos ms adecuados a cada patologa infecciosa y sus alternativas principales. El nmero de guas de prescripcin de antibiti cos ha ido creciendo con el paso del tiempo. Hasta cierto punto este hecho puede llegar a constituir un factor de confusin, ya que los facultativos obser van con frecuencia como existen varios documentos en los que las alternativas que se aconsejan son dispares. Para evitar esta situacin sera recomendable que cada hos pital dispusiera de su propia Gua de T eraputica Antimicrobiana. Estos documentos siempre deben ser sometidos al consenso de los facultativos de cada hospital.

a3) Establecimiento rutinario de auditoras teraputicas de los antibiticos ms importantes

El tipo de estudios de utilizacin que puede aplicarse al campo de los antibiticos es muy variado pudiendo clasificarse de diversas formas aten diendo a las caractersticas cuantitativas o cualitativas de los mismos. En general, los estudios que suelen realizarse en el campo de la antibioterapia pueden resumirse en retrospectivos, prospectivos y de prevalencia. Los resultados obtenidos de los estudios prospectivos tienen una mayor fiabilidad que los retrospectivos y los de prevalencia.

a1) Elaboracin de Guas Farmacolgicas actualizadas peridicamente.

La ausencia de disponibilidad de una Gua Farmacoteraputica ha consti tuido, histricamente, un motivo ostensible de dispersin en la prescrip cin de medicamentos en general y en la antimicrobiana en particular. Afortunadamente, en la actualidad, la mayor parte de centros hospitalarios dispone de Comits de Farmacia y Teraputica que tienen, entre sus objetivos, la actualizacin del documento que recoge todas las modificaciones que se acuerdan en sus reuniones. La actualizacin en forma de "gua de bolsillo" debera realizarse como mximo cada dos aos. No obstante, en hospitales que cuentan con una buena red informatizada puede mantenerse constantemente actualizada con ediciones bienales en papel. Sin embargo, en el caso concreto de la antibioticoterapia, el hecho de limitar el nmero de antibiticos disponibles no garantiza una correcta prescripcin de los mismos, lo que se traduce con frecuencia en una tendencia a la prescripcin de los de espectro ms amplio.
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a4) Elaboracin de protocolos diagnstico-teraputicos

La introduccin de nuevos antimicrobianos lleva consigo la necesidad de elaborar actualizaciones en los protocolos diagnstico-teraputicos por parte de los grupos de expertos de cada hospital. Cualquier modificacin efectuada en un protocolo debera ser comunicada inmediatamente a todos los facultativos del hospital. Ha de evitarse que estas comunicaciones se remitan nicamente a los jefes de los servicios clnicos, para que stos realicen una posterior difusin de la informacin al personal de su equipo, dado que este sistema suele fallar y siempre quedan miembros de algunos ser vicios a los que no llega la informacin necesaria. Sin embargo, aunque la difusin de la informacin se realice de forma personaliza24

da, los protocolos suelen tener, como mucho, un impacto momentneo en la prescripcin para luego ir cayendo en el olvido. La introduccin de la experiencia con protocolos "de bolsillo" ha generado resultados esperanzadores en cuanto a la adecuacin de la prescripcin de un determinado antibitico.

a5) Existencia de lderes de opinin

Es bien conocido, por parte de las personas que prestan sus servicios en hospitales, el hecho de que suelen producirse relaciones de competitividad que, aunque tienen sus aspectos positivos, tienen el riesgo de que un afn de protagonismo por parte de determinadas personas dificulte el consenso a la hora de tomar decisiones en cualquiera de las reas mdicas. Por supuesto, la medicina infecciosa no se halla exenta de padecer esta situacin. A pesar de ello, la existencia de un o unos profesionales especialmente preparados en el campo de la antibioterapia siempre ha sido de gran utili dad como punto de referencia, consulta e, incluso, como co-responsables de la decisin teraputica en esta materia.

Se ha descrito alguna experiencia con resultados positivos en la que como medida de correccin de un exceso de prescripcin de un determinado anti bit ico, se ha real izado l a retirada t otal de ste de la Gu a Farmacolgica y su sustitucin por otro de espectro similar. Una experiencia en la que, como medida para disminuir la resistencia de Klebsiella a cefalosporinas, se restringi el uso de esta familia de antibiticos, tuvo como resultado una reduccin de un 44 % en la incidencia de resistencias del microorganismo a ceftazidima. Esta reduccin alcanz el 70,9 % en las UCI y un 87,5 % en la UCI quirrgica. No obstante, se detect un aumento de un 68,7 % en la resistencia de P. aeruginosa a imipenem. Sin embargo, en una revisin reciente que evalu la evidencia de la alternancia antimicrobiana como medida de disminucin de la resistencias bacterianas basada en estudios realizados desde 1966 a enero de 2000, se cuestiona esta estrategia. Este trabajo concluye que se requieren ms estudios prospectivos que puedan confirmar el beneficio de esta medida.

d) Adecuacin peridica de la prescripcin antimicrobiana a las sensibilidades antibiticas del centro hospitalario en cuestin
La mayora de tratamiento antibiticos se instauran empricamente, es decir, sin el conocimiento de cul es el agente causal de la infeccin. En determinadas patologas como las infecciones respiratorias es, incluso, habitual la realizacin del tratamiento antibitico completo sin que se asle el agente etiolgico. Por todo ello, es imprescindible el contacto continuo con los microbilo gos para poder adecuar los tratamientos antimicrobianos a la situacin particular del hospital, en cuanto a resistencias bacterianas. Estos profesionales deben participar en la elaboracin de los protocolos y Guas de Teraputica Antimicrobiana que se elaboren en el centro hospitalario.

b) Eleccin de los antibiticos necesarios para cumplir con las necesidades teraputicas
El antiguo concepto de poltica restrictiva como sistema que implicaba la obligatoriedad de cumplimentacin, previa a la instauracin del tratamien to antimicrobiano, de un documento de seguimiento de antibiticos res tringidos donde constan los datos generales del enfermo, los referentes a la infeccin a tratar, el antibitico prescrito y el motivo por el cual no se han elegido otras alternativas, ha dado paso a un sistema ms moderno y que genera menos hostilidades.

c) Alternancia entre familias de antibiticos ("cycling")

El concepto moderno de poltica restrictiva consiste en experiencias con cambios cclicos de antibiticos o familias de antibiticos durante periodos determinados de tiempo para disminuir la tasa de resistencias.

e) Seguimiento de los resultados de los estudios microbio lgicos

Aunque el tratamiento de algunas infecciones (principalmente del tracto respiratorio) no se acompaa de la realizacin de cultivos para el aislamiento del agente etiolgico de la infeccin y conocimiento de las sensi26

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bilidades a los antibiticos, la prctica habitual es la de cursar muestras para la realizacin de estudios microbiolgicos. Sin embargo, algunos estudios han demostrado una tendencia a completar el tratamiento con el antibitico inicial, aunque el antibiograma muestre alternativas ms racionales desde el punto de vista de espectro antimicrobiano, cuando la evolucin del enfermo es satisfactoria. Esta situacin se explicara por un cierto temor a que el enfermo empeore si se sustituye el frmaco inicial por otro ms adecuado, ya sea desde el punto de vista de espectro de actividad o del coste. Para facilitar la labor de los mdicos a la hora de la eleccin de la alterna tiva ms adecuada para la instauracin del tratamiento dirigido (cuando se conoce el resultado del antibiograma) es muy importante que el laboratorio de microbiologa facilite informacin sobre aquellos antibiticos disponibles en el hos pital (incl uidos en la Gu a F armacoteraputica). Excepcionalmente, existen situaciones en las que el laboratorio debe tes tar e informar sobre sensibilidades a antibiticos reser vados para situaciones de multirresistencia, aunque no estn disponibles en el hospital. Por otra parte, la informacin selectiva del Laboratorio de Microbiologa, en cuanto a las distintas sensibilidades a los antibiticos, es una cuestin de mxima importancia para orientar a las Comisiones de expertos sobre situaciones particulares de resistencias bacterianas y/o valoracin de otras alternativas.

g) Desarrollo de programas informticos relacionados con la prescripcin de antimicrobianos

La disponibilidad de programas informticos relacionados con la prescripcin antibitica puede considerarse como un factor de gran ayuda para el seguimiento de una buena poltica de antibiticos en el hospital. Estos programas facilitan de forma rpida y gil toda la informacin relacionada con los pacientes tratados con un determinado antibitico en un momen to concreto. Incluso, la existencia de estos programas permite prescindir de otras estrategias que generan hostilidades por parte de los mdicos, como son la de la cumplimentacin de cuestionarios que justifiquen la prescripcin de la mayora de antibiticos. Existen programas informticos diseados para aportar datos tanto cualitativos como cuantitativos de la prescripcin antibitica. Algunos se limitan a facilitar informacin general sobre cada uno de los tratamientos anti biticos, otros alertan sobre la idoneidad de las profilaxis quirrgicas.

h) Colabor acin c lnica entre mdico, farmac utico y microbilogo para asegurar una buena prescripcin de la teraputica antibitica
Para conseguir una simbiosis en la labor desarrollada por el mdico, el farmacutico y el microbilogo es esencial asumir el respeto mutuo de las funciones que cada uno de estos profesionales deber llevar a cabo. A con tinuacin se expresa grficamente un tringulo mdico-microbilogo-farmacutico que rodea al paciente, mostrando de forma resumida cul sera el tipo de relacin entre ellos y con el paciente:

f) Interrupcin automtica de la prescripcin antibitica

Esta estrategia no puede realizarse de forma global. En muchas ocasiones el mdico decide prolongar la terapia antibitica en base a una evolucin incierta en el curso clnico del enfermo. El efectuar una interrupcin auto mtica de la prescripcin antibitica sin previo aviso puede generar hostilidades y, de hecho, esta suspensin debera ser razonada bajo criterios diagnsticos. Existe una situacin concreta, en la cual podra aplicarse de una forma ms extensa, siempre que estuviera pactada con anterioridad, la suspensin automtica de la prescripcin antibitica. ste es el caso concreto de la profilaxis quirrgica.
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MDICO
Diagnstico clnico, tratamiento y seguimiento

PACIENTE MICROBILOGO
Diagnstico microbiolgico

>

FARMACUTICO
Control del tratamiento
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Si bien la asistencia directa al paciente es competencia del mdico, no cabe duda que la colaboracin interactiva con los Servicios de Farmacia y de Microbiologa es enriquecedora y beneficiosa para todos los profesionales mencionados y para el paciente, que es el eje fundamental de nuestra actividad. Todos, con esta relacin interactiva, nos beneficiamos de los cono cimientos superiores de nuestros compaeros en sus campos especficos, diagnsticos y teraputicos. Es muy fcil aceptar que el diagnstico, identificacin, tipaje, determinacin de resistencias, etc. de un microorganismo es una tarea indiscutible del microbilogo y que sus conocimientos en este campo no los puede abarcar un mdico. Lo mismo podramos reconocer en cuanto a la terapia antiinfecciosa en la que el farmacutico, conocedor de estos medicamen tos, de su farmacocintica, de sus interacciones, de sus efectos secunda rios, puede aportar conocimientos en el momento de una indicacin tera putica a un determinado paciente. Evidentemente, es difcil conocer la situacin clnica de cada paciente desde la farmacia del hospital, por eso el modelo idneo es integrar al far macutico en la labor asistencial "a pie de cama" y en lo posible incorporarse al pase de visita y concretamente en los casos complicados participar en l a dis cusi n teraputi ca con l os miembros del Servicio de Infecciosas, aportando sus conocimientos especficos en esta terapia, una vez conocida la situacin del paciente, colaborando con su opinin en la eleccin del antibitico, su dosificacin, va de administracin, detectando las interacciones con otros frmacos que reciba aquel paciente concreto, etc.

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2. PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA

Consideraciones generales
1. 2. La perfusin del antibitico prescrito en profilaxis debe finalizar 30 minutos antes de iniciar la incisin quirrgica. En situaciones especiales, como en preparaciones quirrgicas de corta duracin, se considera adecuada la administracin del antibitico durante la induccin de la anestesia. En intervenciones quirrgicas prolongadas, las dosis de algunos antibiticos deben repetirse durante el procedimiento quirrgico (ver tabla a continuacin) Las dosis de los antibiticos utilizados en profilaxis quirrgica deben repetirse cuando se producen prdidas de sangre superiores a 1 litro.
32

3.

4.

31

Dosis intraoperatorias de antibitico suplementarias en adultos en funcin de la semivida biolgica:

Antibitico Repeticin de dosis de antibitico segn duracin de la intervencin amoxicilina/clavulnico 2 horas cefazolina 3.5 horas cefepima 4 horas ciprofloxacino 8 horas clindamicina 8 horas gentamicina NP ** metronidazol NP ** vancomicina NP ** * Dosis suplementaria a administar 1-2 g IV * 2 g IV 2 g IV 400 mg IV 600 mg IV -

Profilaxis antibitica en ciruga limpia

T de ipo germen Cardaca Prtesis valvulares Bypass coronario Marcapasos Neurociruga Craneotoma Colocacin de vlvula de drenaje Ortopdica Artroplastia Fijacin interna de fracturas Antibitico Alergia betalactmicos

S. aureus vancomicina 1 g S. epidermidis

S. aureus cefazolina 2 g S. epidermidis

vancomicina1g

S. aureus S. epidermidis

Las dosis adicionales de amoxicilina/clavulnico no deberan exceder 1 g en intervenciones prolongadas (dosis mxima diaria 8 g). ** NP = no es necesario administrar una dosis de antibitico suplementaria

cefazolina 2 g (+1 g/8h IV durante 24h post IQ)

vancomicina 1 g (+1 g/12h IV durante 24h post IQ)

Pacientes traum- estafilococos, amoxicilina/ ticos con posible estreptococos, clavulnico 1 g contaminacin a Clostridium spp travs de la piel Urologa Ciruga protsica Vascular Arterial con compromiso abdominal Prtesis Incisin inguinal

clindamicina 600 mg + gentamicina 240 mg aztreonam 1 g

S. aureus cefepima 2 g S. epidermidis

S. aureus amoxicilina/ S. epidermidis clavulnico 2 g Clostridium spp BGN entricos

vancomicina 1 g + gentamicina 240 mg

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Profilaxis antibitica en ciruga limpio-contaminada y contaminada

T de ipo germen microorganismos entricos, estreptococo B, enterococos, estafilococos microorganismos entricos, anaerobios Antibitico amoxicilina/ clavulnico 2 g Alergia betalactmicos metronidazol 500 mg + gentamicina 240 mg metronidazol 1 g + ciprofloxacino 750 mg OR 400 mg IV clindamicina 600 mg + gentamicina 240 mg clindamicina 600 mg + gentamicina 240 mg metronidazol 1 g + gentamicina 240 mg

Gastroduodenal en cncer gstrico tomando anti-H 2 Ginecolgica Histerectoma vaginal o abdominal

Aborto

estafilococos, estreptococos, anaerobios orales, BGN microorganismos entricos, estreptococo B, enterococos, estafilococos microorganismos entricos, enterococos, anaerobios

amoxicilina/ clavulnico 2 g

metronidazol 1g + gentamicina 240 mg metronidazol 500 mg + ciprofloxacino 750 mg OR 400 mg IV metronidazol 1g + ciprofloxacino 750 mg OR 400 mg IV

amoxicilina/ clavulnico 2 g

Apendicectoma

amoxicilina/ clavulnico 2 g

Vas biliares

amoxicilina/ clavulnico 2 g

Cabeza y cuello entrando en la cavidad oral u orofarngea Cesrea(1)

estafilococos, amoxicilina/ estreptococlavulnico 2 g cocos anaerobios orales microorganismos entricos, estreptococo B, enterococos, estafilococos enterobactericeas, anaerobios BGN, CGP amoxicilina/ clavulnico 2 g

(1) En cesreas, la administracin del antibitico se realizar tras el pinzamiento del cordn umbilical (2) Dosis nica de 750 mg OR a las 24h del da anterior a la intervencin y 2h antes de la intervencin para alcanzar la mxima concentracin.

Ciruga endoscpica digestiva Ciruga endoscpica urolgica Colorrectal

amoxicilina/ clavulnico 2 g

ciprofloxacino(2)

microorganismos entricos, anaerobios

amoxicilina/ clavulnico 2 g

metronidazol 1 g + gentamicina 240 mg

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Tratamientos en ciruga sucia (1)

T de ipo germen enterobactericeas, enterococo, B. fragilis Antibitico amoxicilina/ clavulnico 2 g/ 8h IV (2) Alergia betalactmicos metronidazol 500 mg/8h IV + ciprofloxacino 400 mg/12h IV ciprofloxacino 200 mg/12h IV + metronidazol 1g/8h IV

Viscera perforada Peritonitis

Herida traumtica

estafilococos, amoxicilina/ estreptococos, clavulnico Clostridium spp 1 g/8h IV

Ciruga urointestinal

CGP, BGN, anaerobios

ciprofloxacino 200 mg/12h IV + metronidazol 500 mg/8h IV

(1) La ciruga sucia suele ir acompaada de infeccin postquirrgica. Por este motivo se recomienda instaurar tratamiento antibitico despus de la intervencin durante 5 das. (2) Cuando falla el antibitico de eleccin, prescribir imipenem 500 mg/6h IV o ajustar el tratamiento segn el resultado del estudio microbiolgico.

3. CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS ANTIMICROBIANOS

Nota: En letra negrita se expresan aquellos antimicrobianos includos en la Gua Farmacoteraputica de los Hospitales IMAS.

AMINOGLUCSIDOS
Estructura qumica: son compuestos cclicos formados por unin la de aminoazcares con alcoholes cclicos mediante los enlaces cclicos. Mecanismo de accin: Se centra en la inhibicin de la sntesis proteica a nivel de la subunidad 30 S del ribosoma bacteriano. Son antibiticos bactericidas. Actuan con mayor eficacia sobre los bacilos gramnegativos, y ofrecen frecuente accin sinrgica en la combinacin fundamentalmente con los antibiticos -lactmicos, utilizndose en esta forma frente a infec ciones graves por grampositivos (endocarditis, sepsis, neumona hospita laria, etc.). Tienen estrecho ndice teraputico por su accin nociva sobre el rin y odo (son nefro y ototxicos), y se eliminan por el rin, por lo que es preciso conocer la funcin renal siempre que se utilicen estos frmacos. Raramente estn indicados en la teraputica extrahospitalaria. No se
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Profilaxis antibitica en ciruga peditrica

Dosis peditricas: amoxicilina/clavulnico 30-50 mg/kg cefazolina 30 mg/kg clindamicina 10 mg/kg gentamicina 2 mg/kg vancomicina 20 mg/kg

En nios se sustituirn las pautas de ciruga sucia con ciprofloxacino + metronidazol por gentamicina 7,5 mg/kg/24h IV + clindamicina 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV.

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absorben por va oral. La neomicina y la paromomicina solo se utilizan por va local debido a su toxicidad y se emplean tpicamente en infecciones cutneas, y en algunas infecciones digestivas. Las resistencias de los grmenes a los aminoglucsidos son frecuentes, particularmente en los hospitales. Pueden hacerse resistentes los grmenes a los antibiticos por la alteracin de la permeabilidad de la pared bac teriana a los mismos, por la alteracin del punto de fijacin de los amino glucsidos para poder actuar, y por la produccin por la bacteria de los enzimas inactivantes de los aminoazcares (adenilasas, acetilasas y fosforilasas). Los microorganismos producen enzimas degradantes de amino glucsidos, siendo su codificacin fundamentalmente transmitida por los plsmidos y transposones. La resistencia ms frecuente y transmitida de bacteria a bacteria por los plsmidos y transposones es la inactivacin enzimtica. El antibitico menos afectado por esta forma de resistencia es la amikacina. Los miembros ms activos del grupo de los aminoglucsidos son: amika cina, dibecacina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina neomicina , (tpica), netilmicina, paromomicina (tpica) y tobramicina. La indicacin principal de la estreptomicina es la tuberculosis o infecciones por algunas micobacterias, mientras las dems estn indicadas en infecciones por bacilos gramnegativos y en especial en combinacin con otros antibiticos.

Su farmacocintica es excelente, desde su absorcin, biodisponibilidad y concentracin teraputica en prcticamente todo los rganos. Puede administrarse tambin por va parenteral en forma de succinato. Su toxicidad es poco frecuente, pero cuando se presenta es grave. Es ms frecuente en dosis demasiado altas o tratamientos prolongados. En especial en pases anglosajones, o en Amrica del Norte ha producido aplasias medulares mortales, por lo que su empleo se ha reducido a prcticamen te solo aquellos casos en los que no hay otro antimicrobiano activo. Para mejorar este aspecto se sintetiz un derivado sulfometilo (tiamfenicol), que no tiene mejor actividad y la falta de toxicidad caracterstica del cloranfenicol qued por demostrar. En el recin nacido puede producir un cuadro grave, (sndrome gris) con colapso y vmitos, por acumulacin del mismo, por falta de falta de con jugacin heptica y excrecin. Tambin en los nios tratados durante mucho tiempo con el antibitico por la fibrosis qustica de pncreas caus cuadros de neuritis ptica. Incluso se describi leucemia aguda en nios que recibieron dosis de cloranfenicol en gotas oftlmicas ms de 10 das.

-LACTMICOS
Son todos los antibiticos cuyo nucleo fundamental es el -lactmico, lugar funcional fundamental de fijacin y de interferencia en la sntesis del pptidoglicano , en la unin de tetrapptidos en el puente d-alanil-d-alanina. Por su mecanismo de accin son antibiticos bactericidas en fase de proliferacin bacteriana perturbando la sntesis de la pared bacteriana. Las cadenas laterales en los derivados de los ncleos de las sustancias nativas les da la capacidad de penetracin a travs de la pared de los bacilos gramnegativos, de la mejora en la farmacocintica, en la absorcin oral y en la biodisponibilidad. Algunos, no obstante no se absorberan si no fuera en forma de profrmacos. Los -lactmicos se clasifican en: - penicilinas - cefalosporinas - monobactmicos - carbapenemes - inhibidores de las -lactamasas Por su estructura bsica tienen: - el mismo mecanismo de accin - la misma toxicidad y efectos adversos
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ANFENICOLES
Los anfenicoles comienzan con el descubrimiento del antibitico cloromi cetina, cuya frmula se descubri y pudo reproducirse sintticamente, dando lugar a cloranfenicol. Este es un antibitico sinttico, bacteriosttico, inhibidor de la sntesis proteica a nivel de la subunidad 50 S del ribosoma. Su espectro antibacteriano es amplio actuando sobre grmenes grampositivos y gramnegativos, y patgenos intracelulares de las neumonas atpicas, aerobios y todos los anaerobios. Sin embargo, aun no utilizndose aparecieron muchas resistencias frente al mismo, destacando el menigococo, el neumococo y hemfilus, de tal modo, que ya no puede mencionarse como sustituto de -lactmicos en el tratamiento de las meningitis.

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- tendencia a causar fenmenos de hipersensibilidad cruzada entre ellos - los mismos mecanismos de produccin de resistencias bacterianas Por sus cadenas laterales poseen; - diferente farmacocintica - diferente espectro antibacteriano - diferente absorcin digestiva, algunos en forma de profrmacos Los efectos adversos son muy poco frecuentes: - irritacin directa: por va parenteral pueden causar flebitis o miositis y por va oral nuseas, vmitos, diarrea - cutneos: prurito, exantemas - hepticos: alteracin pasajera de las transaminasas - hematolgicos: raramente hemocitopenias, eosinofilia - neurolgico: en dosis muy altas por va venosa en meningitis pueden causar convulsiones - por hipersensibilidad: prurito, urticaria, edema, eosinofilia, shock anafilctico (1/100.000 administraciones parenterales para la penicilina) - trastorno de coagulacin: vinculado a la presencia en la molcula del ncleo metil-tio-tetrazlico (cefamandol, cefmetazol, cefoperazona) - disbacteriosis por supresin de la flora normal sensible al antibitico: trastornos por disbacteriosis: diarrea, proliferacin flora resistente, colonizacin exgena, superinfeccin.

PENICILINAS NATURALES
Penicilina G Penicilina V Penicilina procana Penicilina benzatina Espectro: CGP (estreptococos, neumococos (60%), estafilococos (10 %) y meningococos) B. antracis Clostridios Espiroquetas Borrelia

AMINOPENICILINAS
ampicilina amoxicilina Espectro: mismos microorganismos que la penicilina + Listeria (ampicilina) + algunos BGN (elevado porcentaje de resistencias)

CARBOXIPENICILINAS
carbenicilina ticarcilina Espectro: BGN (elevado porcentaje de resistencias)

PENICILINAS
Son antibiticos derivados de la benzilpenicilina sustancia descubierta por Fleming, y producida por hongos Penicilium notatum y Penicilium chryso genum , que inicialmente fueron activos contra los grampositivos, pero que tras modificacin qumica estructural se obtuvieron medicamentos activos frente a cepas productores de -lactamasas, y frente a BGN. Las modificaciones semisintticas del nucleo 6-aminopenicilnico han conducido a sustancias de espectro ms amplio (aminopenicilinas, carbo xipenicilinas y ureidopenicilinas), de absor cin oral, y de resistencia a la lactamasa estafiloccica (meticilina, penicilinas isoxazlicas). Algunas sales o combinacin con otras sustancias han proporcionado su absor cin ms lenta del depsito muscular (penicilina-procana y penicilina-benzati na).

UREIDOPENICILINAS
Mezlocilina Azlocilina Piperacilina Espectro: BGN (elevado porcentaje de resistencias). Piperacilina mantiene actividad frente a P aeruginosa .

PENICILINAS + INHIBIDORES DE -LACT AMASAS

Los inhibidores de -lactamasas son antibiticos -lactmicos de escasa actividad antibacteriana, pero con gran afinidad a las -lactamasas a las que bloquean irreversiblemente. Por ello se utilizan en la clnica combinados con penicilinas o cefalosporinas, con el fin de protegerlas frente a la accin de los enzimas bacterianos mencionados. Dependiendo de antibi42

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tico tiene mayor o menor espectro bacteriano, y por tanto, diferente apli cacin clnica. Amoxicilina/cido clavulnico Ampicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactam Espectro: CGP + BGN (Piperacilina/tazobactam tiene actividad frente a P. aeruginosa)

Caractersticas generales de las cefalosporinas: Antibitico t1/2 Unin a Metabolismo protenas (%) (%) 65 60 50 50 15 85 85 74 45 45 No No No No No No No No No No No No No No No 46 40 95 70 55 60 90 85 19 45 No No 10 No No No No 14 Dosis (g) Frec adm (h) 6 8 8 6 6 8 12 6 8 12-24 12-24 6 8 24 8 8 8 6 8 24 24 6 8 12 8 8 Va de adm

CARBAPENMICOS
Son antibiticos derivados del ncleo de la tienamicina. Su espectro anti bacteriano es el ms amplio de los antibiticos -lactmicos, y tambin su resistencia a la accin de las -lactamasas bacterianas. De sus dos miem bros imipenem y meropenem, la diferencia estriba en la mejor accin del primero sobre grampositivos y del segundo sobre gramnegativos, y que el meropenem no precisa un protector como la cilastatina en el imipenem para protegerlo frente a las hidroxipeptidasas del rin humano. Son antibiticos de uso hospitalario para infecciones quirrgicas, postquirrgicas (similares a combinaciones antibiticas, o piperacilina-tazobactam) y respiratorias hospitalarias, y como tratamiento emprico en la fiebre del granulocitopnico (compitiendo en esta indicacin con resultados similares con cefalosporinas de 3 o 4 generacin, piperacilina-tazobactam, y com binaciones antibiticas con aminoglucsidos).

MONOBACTMICOS
Estn representados hasta ahora slo por un miembro, el aztreonam , con actividad fundamental frente a BGN. No se ha descrito hipersensibilidad cruzada en alrgicos a la penicilina. Las indicaciones consisten en infecciones importantes por bacilos gramnega tivos (urinarias, sepsis, neumonas, meningitis).

CEFALOSPORINAS
Antibiticos -lactmicos activos frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos. Se clasifican en cuatro generaciones con tendencia a potenciacin de resistencias a -lactamasas y ampliacin de espectro anti bacteriano y mejoras farmacocinticas.

1generacin Cefalotina 40 Cefapirina 40 Cefloridina 90 Cefalexina 45 Cefradina 45 Cefazolina 100 Cefadroxilo 120 2generacin Cefoxitina 50 Cefmetazol 80 Cefotetan 120 Cefminox 120 Cefamandol 67 Cefuroxima 70 Cefonicid 270 Cefuroxima axetilo 70 Cefaclor 50 Loracarbef 50 3genaracin Cefotaxima 60 Ceftizoxima 90 Ceftriaxona 480 Cefixima 180 Cefsulodina 90 Ceftazidima 120 Cefoperazona 120 Moxolactam 120 4generacin Cefepima 145

1-2 1-2 1-2 0,5-2 0,5-2 1-2 0,5-1 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 0,75-1,5 1-2 0,5 0,5-1 0,5 1-2* 1-2* 1-2* 400 mg 1-2 1-2* 1-2 1-2 1-2

PAR PAR PAR OR/PAR OR/P AR PAR OR PAR PAR PAR PAR PAR PAR PAR OR OR OR PAR PAR PAR OR PAR PAR PAR PAR PAR

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OR= oral; P AR= parenteral En las meningitis o endoftalmitis la dosis habitual es de 3 g (50-100 mg/kg) en infusin corta por va intravenosa

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CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN

Cefalosporinas Cefalotina Cefaloridina Cefaririna Cefacetrilo Cefazolina Cefradina Cefalexina Cefradoxilo Ao descubrimiento 1962 1964 1970 1972 1972 1967 1970 1980 Va administracin IM, IV IM, IV IM, IV IM, IV IM, IV OR, IM, IV OR, IM, IV OR Resistencias -lactamasas + + + + + ++ ++ ++

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN

Cefalosporinas Cefotaxima Ceftizoxima Ceftriaxona Cefixima Cefpodoxima Ceftibuteno Ao descubrimiento 1978 1985 1986 1988 1993 1994 Va administracin IM, IV IM, IV IM, IV OR OR OR Resistencias -lactamasas Bastante estables

+++

T odas tienen el mismo espectro antibacteriano: CGP excepto enterococo y estafi lococo met icil in-resistent e. T ambin frente a BGN, except o Pseudomonas, Serratia, Proteus spp, Enterobacter y B. fragilis.

BGN menos Pseudomonas (50-60%), grampositivos y anaerobios grampositivos Moxolactam 1983 IM, IV ++++

CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN

Cefalosporinas Ao descubrimiento Cefamandol 1973 Cefuroxima 1975 Cefonicid 1985 Cefaclor 1976 Cefuroxima axetilo 1990 Loracarbef 1993 Cefprocilo 1994 Va administracin IM, IV IM, IV IM, IV OR OR OR OR Resistencias -lactamasas estables +++ +++ ++ +++ ++ ++

Menos activos contra grampositivos, ms activos frente a B. fragilis Cefaperazona Ceftazidima Cefsulodina IM, IV IM, IV IM, IV +++

1985 1984

Mayor actividad frente a Pseudomonas, menos activos frente a gramposi tivos

CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIN

Cefalosporinas Ao descubrimiento 1995 Va administracin IM, IV Resistencias -lactamasas ++++

Igual espectro que la primera generacin con excepcin de grampositivos, eficaces contra gonococos, hemfilus y BGN productores de -lactama sas. Cefoxitina Cefmetazol Cefotetan Cefminox 1972 1985 1995 1995 IM, IV IM, IV IM, IV IM, IV muy estables ++++

Cefepima

Cefalosporina de actividad similar a la de ceftazidima con mayor accin frente a grampositivos

GLICOPPTIDOS
Son estructura qumicas complejas, obtenidas originariamente de varios Streptomyces. El primero fue la vancomicina, descubierta en 1956, siguindole la teicoplanina en los 80. Pero avoparcina y actaplanina se utilizan para aditivos de la alimentacin animal. La ramoplanina es otro glicolipopptido en investigacin, ms activo frente a estafilococo como
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Igual espectro, ms eficacia contra aerobios y anaerobios productores de -lactamasas (cefamicinas).

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agente antimicrobiano de aplicacin local. Mecanismo de accin: inhibe el segundo eslabn de la sntesis de la pared celular bacteriana. Espectro de accin: es muy caracterstico ya que es prcticamente limitado frente a los grmenes grampositivos, incluyendo enterococos y estafilococos resistentes a la meticilina. Mientras que vancomicina se muestra ms activa frente a los estafilococos, teicoplanina suele ser superior frente a Enterococus faecium. Farmacocintica: no se absorbe por va oral; si se administra por esta va solo es activo frente a grampositivos intestinales (indicacin en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa por C. difficile). Por va parenteral tienen una buena distribucin y pueden tratarse la mayo ra de las infecciones por grampositivos. Efectos adversos: son sustancias con cierta nefrotoxicidad, por lo que conviene controlar la funcin renal durante el tratamiento, en especial si se combinan con aminoglucsidos. Est descrito el sndrome del hombre rojo, causado por la liberacin de la histamina si la velocidad de perfusin es demasiado rpida (es recomendable perfundir en 1 h). Tambin se han citado citopenias reversibles.

Se absorben por va digestiva con mejor facilidad los ms nuevos, teniendo una mejor biodisponibilidad. La toxicidad es escasa, limitndose a intolerancia digestiva, pero los efectos adversos tambin se centran sobre las interacciones con los dems medicamentos como son los dicumarnicos, fenitona, teofilina, ciclospo rina, digoxina, anticoagulantes orales y antidiabticos orales. Este aspec to tambin se ha mejorado con los derivados de la eritromicina (claritromicina, roxitromicina, diritromicina ) y con la azitromicina. Las resistencias a los macrlidos se forman por la modificacin del lugar de insercin del macrlido para actuar. T ambin es posible la inactivacin y aumento de eflujo del antibitico de la bacteria. Es importante saber que en Espaa las resistencias del neumococo oscilan entre 15 y 40 %, y tambin hay resistencias crecientes entre los dems estreptococos. No son activos frente a la mayora de los enterococos y estafilococos resistentes a la meticilina. Clasificacin segn el nmero de tomos de carbono el anillo lactnico: - 14 tomos de carbono: eritromicina, claritromicina, roxitromicina, diritromicina - 15 tomos de carbono: azitromicina - 16 tomos de carbono: josamicina, espiramicina , midecamicina, kitasamicina, rokitamicina y miocamicina . Indicaciones: Alternativas de los -lactmicos frente a grampositivos - Infecciones respiratorias por agentes de neumonas atpicas - Infecciones por bartonelas y rickettsias. - Infecciones intestinales por Campylobacter - Ulcus gastroduodenal por Helicobacter combinado con otras teraputicas

LINCOSAMINAS
Es un antibitico nativo obtenido del Streptomyces lincolnensis, del que se obtuvo la clindamicina. Mecanismo de accin:inhibicin de la sntesis proteica a nivel de la subu nidad 50S. Espectro antibacteriano: estafilococo (excepto los resistentes a meticilina), estreptococos y anaerobios. De aqu su indicacin en infecciones estafilo ccicas y mixtas de origen entrico y ginecolgico, siempre combinada con aminoglucsidos. Tambin es activa frente a protozoos como toxoplasmas y plasmodios.

NITROFURANOS MACRLIDOS
Mecanismo de accin:inhibicin de la sntesis protica a nivel de la subu nidad 50S. Espectro de accin: se centra prcticamente slo sobre los grmenes grampositivos, algunos gramnegativos como Campylobacter, H. pylori, M. catarrhalis, B. pertusis, G. vaginalis y los agentes intracelulares de las neumonas "atpicas" (clamidias, micoplasmas, legionelas, coxielas). Tambin cabe mencionar alguna actividad frente a micobacterias, especialmente at picas, y algunos protozoos (toxoplasmas). La azitromicina tiene accin frente a algunos gramnegativos ms, como H. influenzae y gonococo, salmonelas y shigelas.
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Estructura bsica: 5-nitro-2-furaldehido. Son sustancias bacterianas cono cidas desde hace 20 aos. De millares de compuestos solo se introduje ron en el mercado 4 de ellos: nitrofurantoina , nitrofurazona , nifuratel y furozolidona hace 20 aos. Posteriormente se introdujeron otros como nifuroxima, nifurtinol, nitroxin y nifurtimox. Espectro antimicrobiano: CGP y algunos gramnegativos. Pseudomonas y Proteus spp son resistentes. Nifuratel tiene accin frente a tricomonas y giardias y nifurtimox sobre Trypanosoma cruzi . Efectos adversos son escasos y de poca importancia: nuseas, vmitos y exantemas. Pero su acmulo en el organismo en la insuficiencia renal puede dar fiebre y fibrosis pulmonar difusa.
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NITROIMIDAZOLES
Son sustancias aisladas desde 1953, a partir de un estreptomiceto y luego sintetizadas. Metronidazol fue la primera sustancia del grupo aplicable al hombre en 1957. Ms tarde se aislaron otras con diferente farmacocinti ca. Espectro antimicrobiano: protozoos (trocomonas, giardias, amebas, etc), bacterias anaerobias (Bacteroides spp. Clostridium s pp, Veillonella, Eubacterium, peptoestreptococos), pero son menos activos frente a los microaeroflicos Mecanismo de accin: no se ha establecido con claridad. Se ha propusto que podra estar mediado tras un proceso de reduccin enzimtica, produce una captacin de electrones de las protenas transportadoras, formndose una sustancia txica que acta como bactericida. Farmacocintica: se absorbe por todas las vas y se puede aplicar localmente por va vaginal y sobre la piel. Resistencias: muy poco frecuentes. Indicaciones: infecciones por anaerobios. Combinado con aminoglucsidos o -lactmicos en infecciones mixtas, colitis seudomembranosa por C. difficile, infecciones por amebas y tricomonas.

racin, una alteracin del cartlago de crecimiento seo en algunos animales de experimentacin. La experiencia en humanos ha mostrado, hasta el momento, una incidencia de esta toxicidad en nios similar a la observada en adultos. Sin embargo, su indicacin en pediatra debe reser varse en ausencia de otras alternativas. Otros efectos adversos incluyen: exan tema, urticaria y fotosensibilizacin. Las resistencias de las bacterias a las quinolonas suelen producirse por mutacin gnica causando alteracin de la pared para su penetracin, accin enzimtica que aumenta el eflujo del antibitico y alteracin del punto de fijacin de la quinolona para su accin. Las resistencias pueden ser cruzadas, por lo que un uso excesivo favorece la resistencia progresi va al resto de componentes de la familia de quimioterpicos. 1 generacin cido nalidixico cido oxolnico cido piromdico cido pipemdico 2 generacin norfloxacino (*) enoxacino pefloxacino ciprofloxacino ofloxacino 3 generacin levofloxacino 4 generacin moxifloxacino

QUINOLONAS
La historia de estas sustancias bicclicas se remonta a 1962 con la snte s is y comercializacin de la primera, que fue el cido nalidxico. Inicialmente tenan una biodisponibilidad escasa, slo tenan accin frente a BGN y se eliminaban por va renal, por lo cual se empleaban slo para infecciones urinarias. Luego se mejor su absorcin oral, su semivida, pero no dejaban de tener la misma indicacin. Eran las quinolona de 1 generacin. Luego se sintetizaron quinolonas fluoradas con mejor farmacocintica y con espectro mucho ms amplio, siendo slo poco activas frente a los grampositivos y no activas frente a los anaerobios. Se constituy el grupo de las quinolonas de 2 generacin. Las fluoroquinolonas que aparecen en las fechas de edicin de este libro ya tienen accin frente a los grmenes grampositivos, constituyendo las quinolonas de 3 generacin, y algunas frente a las bacterias anaerobias dando lugar a las qui nolonas de 4 generacin. T odas las quinolonas tienen el mismo mecanismo de accin, inhibiendo la funcin de ADN-girasa, enzima encargada del correcto plegamiento del cromosoma bacteriano. Las nuevas quinolonas tienen otra diana, la topoi somerasa IV, la cual les confiere una mayor actividad frente a microorganismos grampositivos. La toxicidad es escasa, y slo se observ, con algunas de segunda gene49

Indicaciones: quinolonas de 1 generacin: quinolonas de 2 generacin:

quinolonas de 3 generacin:

quinolonas de 4 generacin:

infecciones de vas urinarias no complicadas (en desuso) infecciones urinarias complicadas, prostatitis infecciones intestinales por patgenos intestinales infecciones osteoarticulares: (*) No en infecciones sistmicas osteomielitis, artritis profilaxis entricas en granulocitopnicos e IH grave infecciones respiratorias por gramnegativos, y por neumococo resistente a la penicilina y por agentes de neumona atpica agudizaciones infecciosas de la EPOC infecciones respiratorias e infecciones mixtas (incluyendo las producidas por anaerobios)
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Quinolonas de primera generacin

Aunque se haban utilizado para el tratamiento de ITU de vas bajas no complicadas, en la actualidad se hallan en desuso debido al elevado por centaje de resistencias.

TETRACICLINAS
Mecanismo de accin: inhibicin de la sntesis protica a nivel de la subunidad 30S. Son antibiticos bacteriostticos de espectro amplio, puesto que actuan sobre muchas bacterias grampositivas y gramnegativas, as como sobre bacterias intracelulares (agentes de neumona atpica, clamidias, rickettsias, bartonelas, mycoplasmas, etc). Resistencias: en el transcurso de su empleo en la clnica desde los aos 50 se han formado muchas cepas de grmenes resistentes, particularmente los agentes causales ms frecuentes de las infecciones extrahospitalrias (estreptococo, neumococo, estafilococo, enterobacteriaceas, etc.) Desde el punto de vista prctico son de uso ms recomendado las ms nuevas, como la doxiciclina y minociclina por su mejor farmacocintica (mejor absorcin, menor interferencia con los medicamentos, mayor intervalo entre las dosis y menos efectos adversos, particularmente digestivos). Efectos adversos: Digestivos: nuseas, vmitos, intolerancia alimenticia Hepticos leves y poco frecuentes Toxicidad vestibular: en especial la minociclina Fotosensibilidad (especialmente la demetil-clortetraciclina) seos y dentarios: por su afinidad por el calcio se forman sales insolubles, producindose moteado de los dientes y dificultando el crecimiento seo, por lo cual no es aconsejable su uso durante el embarazo, lactancia y durante la poca de denticin y crecimiento.

Quinolonas de segunda generacin

Fluoroquinolonas. Mayor actividad frente a BGN, incluyendo P aeruginosa. . Activas frente a estafilococos. Poca o nula actividad frente a neumococo.

Quinolonas de tercera generacin

Fluoroquinolonas. Buena actividad frente a neumococo.

Quinolonas de cuarta generacin

Espectro similar a las de 3 generacin ampliado a microorganismos ana erobios.

SULFAMIDAS y COTRIMOXAZOL
Mecanismo de accin: inhiben la sntesis bacteriana de cido flico, mediante la inhibicin del enzima dihidrofolato sintetasa. Esta inhibicin no afecta al cido flico de los mamferos, ya que ste lo obtienen a travs de la dieta. Espectro de accin: microorganismos grampositivos y gramnegativos. Actualmente han aparecido un gran nmero de cepas resistentes a estos antibiticos. Tienen actividad frente algunos Plasmodium. Se clasifican en funcin de la semivida biolgica, si son absorbibles por va oral o si su utilizacin es exclusiva por va tpica externa. Destacan la sulfadiazina, cuya indicacin principal es el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral en el SIDA, y la sulfadiazina argntica de aplicacin tpica. Otras sulfamidas como la salazosulfapiridina (indicada en la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) y ftalil y formilsulfatiazol (asociado a neomicina para el tratamiento de diarreas) han quedado en desuso. Su principal toxicidad son las discrasias sanguneas. Asimismo, deben considerarse las potenciales interacciones con otros frmacos. La asociacin de sulfametoxazol y trimetoprim dio lugar al cotrimoxazol cuyo mecanismo de accin radica en la inhibicin de la sntesis de cido folnico mediante la actividad secuencial de ambas sustancias. Espectro de accin: aunque inicialmente ampliaron el espectro de las sulfamidas, en la actualidad existe un gran nmero de resistencias bacteria nas. Es tambin activo frente a P carinii (hongo), I.belli y otros protozoos. . La toxicidad es similar al resto de sulfamidas, excepto en la afectacin sobre el cido folnico de las clulas de mamferos.
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OTROS ANTIBITICOS FOSFOMICINA

Antibitico cuyo mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la sntesis del mucopptido de la pared bacteriana al inhibir el enzima fosfofe nolpirvico tranferasa. Es un antibitico bactericida. Espectro antibacteriano es amplio sobre gramnegativos, pero tambin grampositivos, incluyendo algunas cepas de estafilococo resistente a la meticilina Resistencias microbianas son fciles de producirse durante el tratamiento, por lo que se aconseja la terapia combinada con otros antibiticos. Su codificacin se transmite por plsmidos Farmacocintica: escasa absorcin oral, mejorada en su formulacin galnica como fosfomicina-trometamol. Efectos adveros: Por va oral es muy poco txica, predominando las alte52

raciones transitorias de las transaminasas. Por va intravenosa puede pro ducir edemas en pacientes con alteraciones cardacas al tratarse de una sal con un elevado contenido de sodio. Puede producir flebitis.

PPTIDOS CCLICOS
Son antibiticos naturales, obtenido de diferentes microorganismos. Actuan como bactericidas. Espectro de accin: - tirotricina gramicidina, bacitracina: frente a grmenes grampositivos, , se administran por va tpica - polimixina B y colistina: frente a grmenes gramnegativos. Polimixina B se aplica por va tpica, mientras que colistina (polimixina E) se administra por va parenteral e inhalatoria en infecciones por BGN multirresistentes. Proteus, Providencia y Serratia presentan resistencia intrnseca a este antibitico. Actan sobre los fosfolpidos de la membrana celular bacteriana. Son nefrotxicos y neurotxicos (toxicidad frecuentemente relacionada con los niveles plasmticos del antibitico).

2. Antiretrovirales: a. Inhibidores de la transcriptasa inversa (TI): - anlogos de nuclesidos (IN): zidovudina, didanosina, zalcitabina , estavudina , lamivudina, abacavir tenofovir. , - No anlogos de nuclesidos (INN): nevirapina, delavirdina, efavirenz. b. Inhibidores de la proteasa (IP): saquinavir, indinavir, ritonavir , nelfinavir, lopinavir, amprenavir. 3. Anlogo de pirofosfatos: foscarnet 4. Adamantanos: amantadina, rimantadina 5 . Interferones: interferon alfa Espectro de accin: la mayora tienen un espectro antivrico muy limitado. Se dispone de frmacos activos para VHS, VVZ, CMV, VIH, gripe, VRS, fiebre de Lassa, papilomavirus, VHB, VHC, virus Haantan y Machupo. Mecanismo de accin: Los anlogos de los nucletidos actan por inhibicin de la sntesis del ADN viral ya sea por inhibicin de la ADN polimerasa o por incorporacin a la cadena ADN impidiendo la elongacin. Para ser activos necesitan fosforilarse (incorporan 2-3 molculas de fosfato) en el interior de la clula infectada. La escasa toxicidad del aciclovir se debe a que la incorporacin de la primera molcula de fosfato la efecta un enzima del virus, una timidincinasa codificada por el VHS y VVZ por lo cual el frmaco se acumula solo en las clulas infectadas. Para el ganciclovir la primera molcula incorporada es catalizada por una fosfotransferasa. El foscarnet inhibe la TI y la ADN polimerasa sin necesidad de fosforilacin previa. La amantadina impide la penetracin intracelular del virus. La ribaravina acta a nivel del ARNm. Los interferones impiden la sntesis y ensamblaje de los componentes del virus. Los INN (delavirdina, nevirapina, efavirenz) actan bloqueando la TI del VIH de un modo directo. Tambin actuan por bloqueo directo de la proteinasa del VIH impidiendo su maduracin; as se consigue que los nuevos virus no sean viables. Acta tambin sobre VH2. Los IP inactivan la proteasa, enzima responsable del procesamiento de protenas del core viral y de la polimerasa para la produccin de viriones infecciosos. Efectos secundarios Los antivricos tpicos oftalmolgicos pueden producir conjuntivitis, edema palpebral, fotofobia, dolor, oclusin del conducto lacrimal y lesiones corneales.
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DIAMINOPIRIMIDINAS
Son sustancias sintticas cuyo mecanismo de accinconsiste en la inhibicin especfica del paso metablico de cido flico a folnico, mediante el bloqueo de la tetrahidrofolicoreductasa. Son antibacterianos (trimetoprim), antiprotozoarios (pirimetamina) y tambin antineoplsicos (metotrexato y trimetrexato). T rimetoprim en monoterapia se ha mostrado eficacia en la profilaxis y tra tamiento de algunas infecciones urinarias de vas bajas no complicadas, mientras que combinado con sulfametoxazol (cotrimoxazol) est reserva do para el tratamiento de las infecciones por P carinii. . La pirimetamina se usa en combinacin con la sulfadiazina en la toxoplasmosis cerebral en el SIDA y con antipaldicos contra algunas formas del Plasmodium. La toxicidad de estos productos es debida a su accin teraputica al inhibir la tetrahidrofolatoreductasa, aunque es menos activa frente a clulas humanas que sobre las bacterianas.

ANTIVRICOS
Clasificacin: 1. Anlogos de los nuclesidos y nucletidos: a. Activos frente a herpesvirus: - Uso tpico: idoxuridina y trifluridina . - Uso sistmico: aciclovir, famciclovir , ganciclovir, cidofovir, arabinsido de adenosina, penciclovir, valaciclovir. b. Amplio espectro: ribavirina
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A nivel cutneo pueden dar irritacin local y edema. Los IN pueden producir mielotoxicidad (anemia, leucopenia, plaquetopenia o pancitopenia) y toxicidad sobre SNC (cefaleas, vmitos) y raramente afectacin renal. Amantadina puede dar afectacin del SNC y cuadros psiquitricos en ancianos. Los interferones suelen producir un sndrome pseudogripal (flu-like). En la administracin prolongada puede aparecer mielotoxicidad, necrosis heptica y lesin miocrdica. Resistencias La aparicin de resistencias suele deberse a la aparicin de mutantes con modificaciones en los enzimas que dificultan la accin del frmaco. El VHS y VVZ que muestran resistencia al aciclovir presentan alterada, preferentemente, la timidin-cinasa. La resistencia al foscarnetse debe a una alteracin en la DNA polimerasa, mecanismo poco frecuente en los VHS y VVZ. Cuando aparecen resistencias al aciclovir en VHS y VVZ y tambin resistencias del CMV al ganciclovir, el foscarnet debe considerarse como alternativa. Con respecto a inhibidores de la TI, nuclesidos y no nuclesidos, la resistencia se debe a la aparicin de cambios en el genoma que codifica esta enzima y a la proteinasa. La resistencia cruzada entre grupos aparece con incidencia variable.

ANTIFNGICOS
Se clasifican principalmente en base a su indicacin por va sistmica o tpica. A continuacin se describen los que tienen mayor relevancia: antibiticos antifngicos: anfotericina B, nistatina . El mecanismo de accin radica en la inhibicin de la sntesis de la membrana celular del hongo. Tienen actividad fungicida. Son de amplio espectro. No tienen actividad frente a dermatofitos. Destaca la toxicidad renal de la anfotericina B. azlicos: - imidazlicos: va oral y tpica: ketoconazol va tpica: miconazol, clotrimazol , econazol bifonazol , etc , - triazlicos:fluconazol e itraconazol El mecanismo de accin cursa a travs de la inhibicin de la sntesis del ergosterol por parte del hongo. Su actividad es variable segn la especie de cndida aislada. El ketoconazol es el azlico ms hepatotxico. Actualmente se dispone de la formulacin de itraconazol con ciclodextrina la cual ha aumentado significativamente su biodisponibilidad. estructura variada: - ciclopirox olamina con actividad frente a dermatofitos y cndidas por va tpica. - terbinafina con actividad preferente frente a dermatofitos. Es de aplicacin tpica y oral. Hay que destacar que algunos antispticos colorantes como el permanganato potsico, la eosina, poseen actividad antifngica. Asimismo, los compuestos yodados son activos frente a dermatofitos por va tpica.

ANTIMICOBACTERIAS
Estos agentes se clasifican dependiendo de la indicacin a la que van destinados, concretamente tuberculosis o micobacteriosis atpicas. Los antituberculosos se dividen en 2 grupos: - 1 lnea: son los de mayor eficacia o toxicidad ms aceptable. estreptomicina, etambutol, isoniazida , pirazinamida, rifampicina. - 2 lnea: son los de menor eficacia o mayor toxicidad, o ambas caractersticas a la vez. cicloserina, protionamida, clofazimina, rifabutina, ofloxacino, levofloxacino, PAS tiacetazona. , T odos los de 1 lnea son bactericidas excepto el etambutol. Pueden actuar sobre las micobacterias localizadas en cavidades o intracelulares o sobre aquellas que se repliquen en forma intermitente en lesiones cerradas. Para evitar resistencias el tratamiento debe incluir siempre dos o ms frmacos activos.

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ANTIBITICOS POR ORDEN ALFABTICO

A continuacin se describe el apartado correspondiente a los antibiticos incluidos en la Gua Farmacolgica de los hospitales del IMAS. Se ha realizado una descripcin de las caractersticas principales de cada antiinfec cioso, haciendo especial hincapi en las indicaciones aprobadas en las reuniones de la Subcomisin de Antibiticos. En especial, tanto el apartado de dosificacin como el de toxicidad, reflejan los correspondientes a las situaciones clnicas ms habituales y a la sensibilidad antibitica en nuestro mbito. Por lo tanto, se aconseja la consulta de otras fuentes biblio grficas, principalmente cuando se trate de enfermos en situaciones especiales o en caso de infecciones no habituales.

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ABACAVIR (ABC)
Antirretroviral (Inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nuclesido) Mecanismo de accin y espectro: Anlogo de nuclesido de guanosina, inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH. Bloquea la sntesis viral del ADN e impide la replicacin del VIH. Precisa fosforilarse en el interior celular para ser activo. Es activo frente a VIH-1 y VIH-2. Indicaciones: Tratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 83 %. Unin protenas plasmticas: 50 %. Semivida biolgica: 1-1,7 h (Semivida intracelular del trifosfato: 3,3 h). Pico de concentracin plasmtica: 1,8-4,7 mg/l (300-600 mg OR). Metabolismo: heptico por glucuronidacin y alcohol deshidrogenasa. Excrecin urinaria activa: < 5 %. Niveles teraputicos: En SNC se alcanza 20 % de la concentracin plasmtica. Va administracin: OR. Dosis adulto: 300 mg/12h OR. Dosis peditrica: 4-8 mg/kg/12h OR. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Sin datos. Probablemente no se requieran ajustes. Insuficiencia heptica: no existen datos. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al ABC. Efectos adversos: Buena tolerancia. Ocasionalmente nuseas, cefalea, insomnio, astenia, trastornos GI y elevacin de transaminasas. Un 3-5 % de los pacientes pueden presentar hipersensibilidad, caracterizada por la presencia de 2 ms de los siguientes sntomas: fiebre, erup59 60

cin cutnea, alteraciones gastrointestinales, cansancio, malestar general, mialgia, cefalea, dificultad respiratoria, tos o disnea. Los sntomas desa parecen con la retirada del frmaco. La reintroduccin posterior del mismo tras retirarlo por hipersensibilidad puede comprometer la vida del paciente (hipotensin grave, anafilaxia y fallo multiorgnico). Interacciones: + Vitamina A: aumenta la concentracin de ABC. + Alcohol: aumenta 41 % la concentracin de ABC. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos recubiertos 300 mg. Solucin oral 20 mg/mL (frasco de 240 mL). Como componente de Trizivir.

ACICLOVIR
Antivrico. Anlogo de la guanosina Mecanismo de accin y espectro: Anlogo acclico del nuclesido 2-desoxiguanosina. Inhibe todas las ADNpolimerasas de los herpes virus. Especialmente activo sobre virus herpes simplex (VHS) tipos I y II y virus varicela-zoster. Actividad algo menor frente a virus Epstein-Barr y escasa frente CMV. Se consideran resistentes las cepas cuya DI50 1-8 mg/l. Indicaciones: - T ratamiento de la varicela complicada con neumona y/o encefalitis en adultos. - Infecciones genitales primarias y recurrentes producidas por VHS. - Encefalitis herptica. - Infeccin por VVZ mucocutneo en paciente inmunodeprimidos. - Prevencin de la infeccin neonatal por VHS (tratar a las madres). - Queratitis vrica por VHS, VHZ, adenovirus - Leucoplasia vellosa por VEB - Gingivoestomatitis primaria (nios) - Parlisis de Bell Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 15-30 % (no se incrementa con dosis > 800 mg). Unin protenas plasmticas: 15 %.
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Semivida biolgica: 2-3 h. Pico de concentracin plasmtica: 9 mg/l (5 mg/kg IV). 0,2-0,9 mg/l (200 mg OR), 1,8 mg/l (800 mg OR). Excrecin urinaria activa: 40-70 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia. Difunde bien a travs de las meninges. Va administracin: OR, IV (no directa), TOP, OFT. Dosis adulto: 200-800 mg/4-6h OR, 5-10 mg/kg/8h IV. Dosis peditrica: 15-30 mg/kg/da IV en 3 dosis, 80 mg/kg/da en 4 dosis OR. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Embarazo. Hipersensibilidad al aciclovir o a alguno de los componentes de su formulacin. Efectos adversos: <10 %: nuseas, vmitos; erupciones; letargia, vrtigo, crisis convulsivas, confusin, agitacin, coma, cefalea, temblores, insomnio, anorexia, alucinaciones, leucopenia, trombocitopenia, anemia, dolor de garganta, tras tornos neurolgicos, cristaluria, insuficiencia renal, artralgia, flebitis, alte raciones oculares(quemazn, edema corneal, picor). Interacciones: + Teofilina: aumenta concentracin de aciclovir. + Antiepilpticos: el aciclovir inhibe la absorcin de fenitona y valprico. + Litio: el aciclovir disminuye la eliminacin de litio. + Zidovudina: puede producir letargo y somnolencia. Incompatibilidades suero: --No refrigerar. Presentaciones comerciales: Comprimidos 200 mg, 800 mg. Viales 250 mg. Suspensin oral 400 mg/5 mL.
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Pomada (30 g). Crema labial (tubo 2 g). Pomada oftlmica 3 %.

ALBENDAZOL
Antihelmntico Mecanismo de accin y espectro: Semejante al mebendazol. Desaparicin selectiva de los microtbulos citoplasmticos de las clulas del helminto. Inhibicin de la secrecin de aceti lcoli nesterasa. Mayor acti vidad contra hidatidosis que mebendazol. Activo frente a tenias intestinales pero de actividad inferior a niclosamida. Indicaciones: - Tratamiento de los quistes hidatdicos inoperables. - Microsporidiasis - Giardiasis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: <5 %. Aumenta si se administra con comida grasa. Unin protenas plasmticas: 70 %. Semivida biolgica: 8 h. Pico de concentracin plasmtica: 0,04 1,14 mg/l (400 mg OR). Excrecin urinaria activa: 90 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia en todos los tejidos. Va administracin: OR. Dosis adulto: 400 mg/12h 15 mg/kg/da durante 4 semanas. Dosis peditrica: 10 mg/kg/da en 2 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: monitorizacin de las transaminasas. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: no se dispone de datos. Contraindicaciones: Pacientes con hipersensibilidad al albendazol y en mujeres embarazadas, lactancia, y nios < 6 aos.
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Efectos adversos: A >10 %: cefalea neurocisticer cosis, incremento de las enzimas hepticas enfermedad hidatdica. <10 %: diarrea, dolor abdominal, nuseas, vmitos. Interacciones: + Frmacos que se metabolizan por enzimas microsomales: aumentan la concentracin de albendazol. + Dexametasona: incrementa los niveles plasmticos de los metabolitos del albendazol. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 400 mg.

AMIKACINA
Aminoglucsido Mecanismo de accin y espectro: Antibitico bactericida frente a BGN aerobios. Acta inhibiendo la sntesis protica por unin a las subunidades 30S y 50S del ribosoma. Tambin altera la permeabilidad de la membrana celular. Tiene un efecto postantibitico prolongado. Indicaciones: - Infecciones hospitalarias por BGN. - En infecciones locales o generales graves preferiblemente asociada a un betalactmico, quinolonas, polipeptdicos, etc. - Infecciones por micobacterias atpicas. - Endoftalmitis postquirrgica precoz - Nocardiosis - Infecciones en granulocitopnicos Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: < 3 %. Unin protenas plasmticas: 4 - 10 %. Semivida biolgica: 2,5 h. Pico de concentracin plasmtica: 38 mg/l (7,5 mg/kg IV). 25-30 mg/l (0,5 g IM). Excrecin urinaria activa: 98 %.
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Niveles teraputicos: Distribucin principalmente en fluido extracelular (altamente hidroflico). Penetra en la BHE cuando las meninges estn inflamadas. Atraviesa la placenta. Va administracin: IV, IM. Dosis adulto: 15-20 mg/kg/da en 1 2 dosis. Dosis peditrica: 15-22,5 mg/kg/da en 1, 2 3 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la amikacina sulfato. Puede existir sensibilidad cruzada con otros aminoglucsidos. Efectos adversos: <10 %: neurotoxicidad, ototoxicidad (auditiva, vestibular), nefrotoxicidad. Interacciones: + Relajantes musculares no despolarizantes: se potencia la accin, el efecto ms significante es depresin respiratoria. + Diurticos del asa: ototoxicidad. + Diclofenac: en prematuros pueden aumentar la concentracin de aminoglucsido. + Cefalosporinas: nefrotoxicidad y actividad bactericida puede aumentar. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 500 mg.

AMOXICILINA
Aminopenicilina Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana, mediante el bloqueo de los enzimas encargados de la transpeptidacin (PBP). Actividad bactericida en fase de proliferacin bacteriana. Indicaciones: - Infecciones respiratorias agudas producidas por CGP (neumococo, estreptococo). - Infecciones por enterococo (urinarias, de herida, endocarditis). - Infecciones por listerias (meningitis). - Salmonelosis tifoparatfica (en embarazadas). Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 80 %. Unin protenas plasmticas: 18 %. Semivida biolgica: 1,7 h. Pico de concentracin plasmtica: 4,7 mg/l (250 mg OR), 7,5 mg/l (500 mg OR), 24 mg/l (3 g OR). Excrecin urinaria activa: 86 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia. Atraviesa la barrera placentaria pero poco la menngea si no est inflamada. Alcanza la leche materna. Va administracin: OR. Dosis adulto: 0,5-1 g/6-8h OR. 1 g/12h en infeccin por H. pylori Dosis peditrica: 25-50 mg/kg/da en 3 dosis OR. En infecciones respiratorias: 80-100mg/kg/da en 3 dosis OR. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los betalactmicos.

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Efectos adversos: <10 %: urticaria, rash, fiebre, reacciones alrgicas (rash, angioedema, broncoespasmo, hipotensin, enfermedad del suero, etc.). Interacciones: + T etraciclinas: disminuye efecto de penicilinas. + Amiloride: disminuye actividad de amoxicilina. + Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia del anticonceptivo oral. + Alopurinol: aparicin de exantema. + Indometacina, cido acetilsaliclico (a dosis altas) o sulfinpirazona: prolongan la semivida de amoxicilina. Incompatibilidades suero: --No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Sobres 250 mg. Cpsulas 500 mg. Gotas 100 mg/mL.

AMOXICILINA / AC. CLAVULNICO

Aminopenicilina / Inhibidor de las betalactamasas Mecanismo de accin y espectro: El cido clavulnico es un inhibidor de la mayora de las betalactamasas. Protege a la amoxicilina de su destruccin por los enzimas bacterianos. La combinacin confiere al preparado una actividad frente a la mayora de las bacterias patgenas de ORL y aparato respiratorio, enterobacterias aerobias y anaerobias, CGP y gramnegativos, incluso Bacteroides fragilis . Indicaciones: - Infecciones respiratorias de vas altas y bajas. Absceso de pulmn. Neumona por aspiracin. - Infecciones bucofarngeas. - Infecciones urinarias. - Infecciones de tejidos blandos (celulitis, infeccin del pie del diabtico, lcera varicosa, etc.). - Colecistitis. - Profilaxis quirrgica. - Fractura abierta - Peritonitis
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- Dacriocistitis por S. aureus A - Bacteriemias extrahospitalarias - Chancroide - T uberculosis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 75 % . Unin protenas plasmticas: 22 %. Semivida biolgica: 1 h. Pico de concentracin plasmtica: 3,49 mg/l (125 mg OR). 13,4 mg/l (200 mg IV). Excrecin urinaria activa: 43 %. Niveles teraputicos: Distribucin en lquido pleural y peritoneal. Elevadas concentraciones en orina, lquido sinovial, hgado, prstata, msculo, odo medio, esputo y secreciones bronquiales. Atraviesa la BHE en meninges inflamadas. Atraviesa la placenta. Se excreta en baja concentracin por leche materna. Va administracin: OR, IV. Dosis adulto: 0,25-1 g/8 h OR (manteniendo 125 mg de cido clavulnico). 1-2 g/8 h IV. 1 g IV en una sola dosis en profilaxis preoperatorias. Dosis peditrica: 30-40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 30 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: se excreta. Efectos desconocidos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los betalactmicos o al cido clavulnico. Efectos adversos: <10 %: rash, urticaria, nuseas, vmitos, diarrea, vaginitis por cndida. Interacciones: + Alopurinol: aparicin de exantema. + Tetraciclinas: disminuye efecto de penicilinas. + Amiloride: disminuye actividad de amoxicilina. + Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia del anticonceptivo oral (poco frecuente).
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Incompatibilidades suero: SG,SB, dextrano. Presentaciones comerciales: Comprimidos: 500 mg/125 mg. Sobres 250 mg/62,5 mg, 500 mg/125 mg. Viales 500 mg/50 mg, 1000 mg/200 mg, 2000 mg/200 mg. Suspensin oral 125 mg/31,25 mg cada 5 mL. Gotas 100mg/12,5 mg cada 20 mL.

AMPICILINA
Aminopenicilina Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana, mediante el bloqueo de los enzimas encargados de la transpeptidacin (PBP). Actividad bactericida en fase de proliferacin microbiana. Indicaciones: - Infecciones respiratorias agudas producidas por cocos gram positivos (neumococo, estreptococo). - Infecciones por enterococo (urinarias, de herida, endocarditis). - Infecciones por listerias (meningitis). - Salmonelosis tifoparatfica (en embarazadas). - Fascitis necrotizante (por estreptococo A) - Sepsis de origen urinario Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 50 %. Unin protenas plasmticas: 18 %. Semivida biolgica: 1,3 h. Pico de concentracin plasmtica: 8 mg/l (500mg IM). 40 mg/l (1 g IV). Excrecin urinaria activa: 82 %. Niveles teraputicos: Se alcanzan niveles teraputicos en SNC con meninges inflamadas, orina (excepto en glomerulonefritis), bilis (en vescula no obstruida), secrecin no bronquial y pulmn. Va administracin: IM, IV.
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Dosis adulto: infecciones urinarias por enterococo: 500 mg/6h IV endocarditis enteroccica y meningitis: 2-3 g/6h IV Dosis peditrica: 100-300 mg/kg/da fraccionada cada 6h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los betalactmicos. Efectos adversos: Diarrea, exantema morbiliforme, vmitos, candidiasis oral. En menor fre cuencia: espasmos y dolor abdominal o de estmago, convulsiones. Interacciones: + T etraciclinas: disminuyen el efecto de las penicilinas. + Alopurinol: aumento de la incidencia de rash cutneo. + Aminoglucsidos: incompatibilidad al mezclarlos en el mismo suero. + Anticoagulantes orales: aumento del riesgo hemorrgico. + Betabloqueantes: disminucin del efecto antihipertensivo y antianginoso. + Anticonceptivos orales: disminucin de la concentracin de stos. Incompatibilidades suero: SG, SGS, SRL, SB Presentaciones comerciales: Viales 500mg, 1 g.

AMPRENAVIR (APV)
Antirretroviral (inhibidor de la proteasa). Mecanismo de accin y espectro: Frmaco pptido-mimtico que inhibe la actividad de la proteasa del VIH, inhibiendo con ello la escisin de las poliprotenas virales con lo que se producen formas inmaduras del virus sin actividad. Indicaciones: Tratamiento de la infeccin por el VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales.
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Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: La solucin oral tiene una biodisponibilidad 15 % inferior a las cpsulas. No son bioequivalentes. Unin protenas plasmticas: 90 %. Semivida biolgica: 7 - 10 h. Pico de concentracin plasmtica: 5 - 8 g/l (600 1200 mg OR). Metabolismo heptico (Citocromo P-450). Excrecin urinaria activa: < 3 %. Niveles teraputicos: La concentracin en LCR es < 3 % de la plasmtica. Va administracin: OR. Dosis adulto (>50 Kg): Cpsulas: 1200 mg/12h o combinado con ritonavir: APV/RTV 600/100 mg/12h. Dosis peditrica: (Nios > 4 aos, o <50 kg): Cpsulas: 20 mg/kg/12h (Mximo 2400 mg/da). Solucin: 22,5 mg (=1,5 mL)/kg/12h (Mximo: 2800 mg/da). Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: IH leve: 450 mg/12h; IH moderada: 300 mg/12h. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Administracin: No tomar con comidas ricas en grasas. Separar 1 hora de anticidos. Las cpsulas deben tragarse enteras, sin masticar ni disolver. Consideraciones especiales: La solucin oral tiene una biodisponibilidad inferior a los comprimidos en un 15 %. No son bioequivalentes. Contraindicaciones: Embarazo, nios menores de 4 aos, insuficiencia renal y/o heptica grave. Precaucin en pacientes alrgicos a sulfonamidas. Consultar interacciones. Efectos adversos: >10 %: alteraciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea), rash cutneo. <10 %: parestesias periorales, alteracin del gusto, alteraciones de humor. T odos los inhibidores de la proteasa pueden causar dislipemia con eleva cin del colesterol y triglicridos; lipodistrofia o distribucin anmala de la
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grasa corporal siendo caracterstico la lipohipertrofia del pecho y el abdomen, lipoatrofia facial y de extremidades y "jiba de bfalo"; e hiperglicemia. Interacciones: Se metaboliza en el isoenzima CYP3A4 del citocromo P-450 y lo inhibe, por lo que puede interaccionar con todos los frmacos que se metabolicen y acten a este nivel. Frmacos contraindicados: alcaloides ergticos, cisaprida, astemizol, terfenadina, rifampicina, lovastatina, simvastatina (alternativa: pravastatina), midazolam, triazolam (alternativa: lorazepam). + Ribafutina: aumenta niveles plasmticos de rifabutina. Disminuir su dosis un 50 %. + Anticomiciales: monitorizar (APV puede incrementar sus niveles). Pueden disminuir significativamente la concentracin de APV. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas de gelatina blanda 150 mg. Solucin oral 15 mg/mL (frascos de 240 mL).

ANFOTERICINA B-DESOXICOLA TO
Antifngico polinico Mecanismo de accin y espectro: Altera la permeabilidad de la membrana citoplasmtica del hongo por unin con los esteroles de la membrana, permitiendo la salida de K+ intracelular. Indicaciones: - Infecciones generales o locales por hongos (funguemia, meningitis, neumonas, artritis, endoftalmitis). - Sepsis en neutropnicos (seguir algoritmo) - Leishmaniosis visceral (kala-azar) Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: >90 %. Semivida biolgica: 18 - 24 h. Pico de concentracin plasmtica: 2 mg/l (50 mg IV). Excrecin urinaria activa: 2 5 %.
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Niveles teraputicos: Difunde con dificultad a los tejidos. Pequeas cantidades penetran en humor acuoso, bilis, SNC, liquido amnitico, fluido pericrdico, fludo pleural, lquido sinovial y lquido peritoneal. Va administracin: IV La administracin va asociada con 25 mg de hidro. cortisona y 1.000 UI de heparina sdica para prevenir flebitis y reacciones anafilcticas. Dosis adulto: 0,5-1,5 mg/kg/da en 1 administracin diaria. 0,5 mg/kg/da en candidosis esofgica y coccidiomicosis Dosis peditrica: 1 mg/kg/da. Se aconseja iniciar con dosis bajas de prueba (0,1 mg/kg) y continuar con dosis progresivas hasta alcanzar las habituales en 4-5 das. En casos graves es deseable conseguir dosis plenas el segundo o tercer da. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: contraindicada. Contraindicaciones: Lactancia. Efectos adversos: Nefrotoxicidad, efectos relacionados con la perfusin; esclerosis, fiebre, tromboflebitis. Interacciones: + Azoles: sinergia o antagonismo. + Citostticos: puede aumentar el efecto farmacolgico de varios citostcitos (doxorrubicina, carmustina, ciclofosfamida, fluorouracilo). + Aminoglucsidos, ciclosporina, AINE, foscarnet: insuficiencia renal aguda. Incompatibilidades suero: Slo puede diluirse en SG. Proteger de la luz Presentaciones comerciales: Viales 50 mg. Suspensin oral (FM)
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ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
Antifngico polinico Mecanismo de accin y espectro: Ver anfotericina B. Indicaciones: Ver anfotericina B desoxicolato Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: 90 %. Semivida biolgica: 8 9 h. Pico de concentracin plasmtica: 15 mg/l (con 2 mg/kg). Excrecin urinaria activa: < 3 %. Va administracin: IV Dosis adulto: 1-5 mg/kg/da. Dosis peditrica: 1-5 mg/kg/da. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: contraindicada. Contraindicaciones: Lactancia. Efectos adversos: Nefrotoxicidad, efectos relacionados con la perfusin; esclerosis, fiebre, tromboflebitis. Interacciones: + Azoles: sinergia o antagonismo. + Citostticos: puede aumentar el efecto farmacolgico de varios citostcitos (doxorrubicina, carmustina, ciclofosfamida, fluorouracilo). + Aminoglucsidos, ciclosporina, AINE, foscarnet: insuficiencia renal aguda. Incompatibilidades suero: Solo puede diluirse en SG. Proteger de la luz Presentaciones comerciales: Viales 50 mg/30 mL.
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ANTIMONIATO DE MEGLUMINA
Antiprotozoario Mecanismo de accin y espectro: Acta mediante la unin a grupos SH que provoca la inhibicin de diversos enzimas necesarios para determinados procesos bioqumicos del microorganismo. Indicaciones: T ratamiento de leishmaniasis visceral (kala-azar) y mucocutnea. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica: 1,7 33 h Pico de concentracin plasmtica: 10,6-12 mg/l (con 10mg/kg IM). Excrecin urinaria activa: 90 %. Niveles teraputicos: Se concentra en clulas del sistema reticuloendotelial. Va administracin: IM,IV. Dosis adulto: 20mg Sb/kg/da (mx. 850mg/da) IM, IV durante 20 das. Dosis peditrica: 20mg Sb/kg/da (mx. 850mg/da) IM, IV durante 12 das. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: no recomendado si FG < 10 mL/min. Insuficiencia heptica: evitar en IH grave. Embarazo: C Lactancia: evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: Pacientes con miocarditis, hepatitis y nefritis. Efectos adversos: <10 %: fiebre, sudoracin, tos, vmitos, anorexia, nuseas, cefalea, mial gia, cambios en el ECG. A dosis elevadas puede producir toxicidad renal, heptica, cardaca, polineuritis. T romboflebitis, artromialgias, fiebre, diarrea, nuseas, dolor en el punto de inyeccin, anorexia, cefalea, letargia, cambios en ECG, toxicidad renal, anemia hemoltica, pancreatitis, aumento de las amilasas. Raramente se puede producir muerte sbita con el uso de dosis altas.

Interacciones: + Frmacos hepatotxicos: se puede incrementar la hepatotoxicidad. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Ampollas 1,5 g/5ml (425 mg de Sb pentavalente)

ATOVAQUONA
Antiprotozoario Mecanismo de accin y espectro: Bloquea la cadena de transporte de electrones de la mitocondria, dando lugar a incapacidad para sintetizar pirimidinas del protozoo. Indicaciones: - Alternativa en el tratamiento y profilaxis de la toxoplasmosis cerebral en el SIDA. - Alternativa en el tratamiento de la neumona por Pneumocystis carinii. - Microsporidiasis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 15 - 86 %, aumenta en presencia de comida grasa. Unin protenas plasmticas: 99 %. Semivida biolgica: 55 h. Pico de concentracin plasmtica: 38 mg/l (con 750mg OR). Excrecin urinaria activa: 2 - 5 %. Niveles teraputicos: Datos no disponibles. Sufre circulacin enteroheptica. Va administracin: OR. Dosis adulto: 750 mg/8h OR 750 mg/6h en toxoplasma Dosis peditrica: 30-45 mg/kg/da fraccionada cada 8-12h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: no se dispone de datos. Embarazo: factor riesgo C Lactancia: evitar si existe otra alternativa.
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Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los componentes de su formulacin. Efectos adversos: Exantema morbiliforme, nauseas. En menor frecuencia, diarrea, cefaleas. Interacciones: + Frmacos con elevado porcentaje de unin a protenas plasmticas: competencia de su unin a protenas plasmticas. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Suspensin 750mg/5ml. Medicamento extranjero (solicitud especial al Ministerio de Sanidad a travs del Servicio de Farmacia) Uso compasivo en toxoplasmosis (solicitud especial al Ministerio de Sanidad a travs del Servicio de Farmacia)

AZITROMICINA
Macrlido (15 tomos) Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis proteica unindose a la subunidad 50S ribosmica. Indicaciones: - T ratamiento de infecciones del tracto respiratorio producidas por mico plasmas y clamidias. - Uretritis, cervicitis y enfermedad inflamatoria plvica por Chlamydia tra chomatis. - Disentera bacilar por Shigella. - Chancroide porH. ducreyi. - T oxoplasmosis. - Criptosporidiasis. - Infecciones por Campylobacter. - Angiomatosis bacilar por Bartonella. - Sfilis. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 40 % (disminuye si se administra con comida o anticidos que contengan Mg o Al). Unin protenas plasmticas: 10- 50 %.
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Semivida biolgica: 40 h. Pico de concentracin plasmtica: 0,4 mg/l (con 0,5 g OR). Excrecin urinaria activa: 6 %. Niveles teraputicos: Distribucin a travs de la piel, pulmn, mucosa bronquial y aparato genital. Va administracin: OR Dosis adulto: 0,5 g/24h 1200-1500 mg/24h en toxoplasmosis 1 g/24h en uretritis y chancroide 250 mg/24h en angiomatois bacilar Dosis peditrica: 10 mg/kg/24h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: contraindicada en IH grave Embarazo: factor riesgo C Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a los macrlidos. IH. Efectos adversos: <10 %: diarrea, vmitos, dolor abdominal, nuseas, rash. Interacciones: + Anticidos: disminuye la absorcin de azitromicina. + Ciclosporina: aumenta la concentracin de ciclosporina, aumenta nefro toxicidad y neurotoxicidad. + Carbamazepina o teofilina: disminuye el metabolismo de stos. + Digoxina: disminuye la inactivacin de la digoxina por la flora intestinal, aumentando su biodisponibilidad. + Clindamicina o cloranfenicol: compiten por el mismo lugar de accin, por lo que son antagnicas. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Suspensin 200 mg/5ml.

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AZTREONAM
Betalactmico monobactmico Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana. Principalmente a nivel de la PBP 3. Actividad bactericida. Indicaciones: - Neumona extrahospitalaria en alrgicos a -lactmicos. - Meningitis y absceso cerebral en alrgicos a -lactmicos. - Sepsis por infeccin de catteres en neutropnicos. - Peritonitis espontnea en dilisis. - Infecciones por P aeruginosa . . - Infecciones urinarias (pielonefritis durante el embarazo, en pediatra o en insuficiencia renal avanzada). - Endoftalmitis endgena en nios. - Infecciones por H. influenzae en alrgicos a -lactmicos en nios. - Profilaxis en ciruga protsica urolgica. - Artritis spticas y osteomielitis en nios menores de 3 aos alrgicos a -lactmicos. Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: 60 %. Semivida biolgica: 1,7 h. Pico de concentracin plasmtica: 90 mg/l (con 1 g IV). 47 mg/l (con 1 g IM). Excrecin urinaria activa: 70 %. Niveles teraputicos: Se alcanzan niveles teraputicos en SNC, prstata, orina, bilis, hueso, secrecin bronquial, pulmn y lquido peritoneal. Va administracin: IM, IV. Dosis adulto: 1-2 g/8-12h IM o IV. 3 g/8h en meningitis Dosis peditrica: 100-150 mg/kg/da IM o IV en 3-4 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: evitar la administracin de dosis altas y durante perodos prolongados.
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Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Efectos adversos: <10 %: rash, diarrea, nuseas, vmitos; tromboflebitis. Interacciones: + Aminoglucsidos: sinergia frecuente frente a Gram -. + Otros -lactmicos: sinergia frecuente frente a Gram -. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales1 g

A C

CASPOFUNGINA
Antifngico. Equinocandina Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin no competitiva de la enzima que cataliza la sntesis de beta(1,3)D-glucano. Actividad fungicida frente a cndida y fungisttica frente a Aspergillus. Indicaciones: - Aspergilosis invasiva en pacientes adultos refractarios o intolerantes a la anfotericina B y/o itraconazol. - Alternativa en el tratamiento de candidiasis invasiva. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: OR < 1% Unin protenas plasmticas: 97% Semivida biolgica: 9-11 h Pico de concentracin plasmtica: 10,4 mg/L con 70 mg IV Excrecin urinaria activa: 1,4% Niveles teraputicos: conc plasmtica > 1 mcg/mL. Concentraciones elevadas en hgado, rin, intestino, pulmn. Va administracin: IV Dosis adulto: Da 1: dosis nica de carga: 70 mg A partir del da 2: 50 mg/24h. En pacientes cuyo peso sea >80 kg la dosis ser de 70 mg/24h
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Dosis peditrica: No se debe utilizar en pacientes menores de 18 aos Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios Insuficiencia heptica: si Child (7-9): 1er Da:70 mg, seguidos de . 35 mg/24h; Si Child>9: no usar. Embarazo: evitar si existe otra alternativa Lactancia: utilizar con precaucin Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Embarazo. Efectos adversos: Fiebre, irritacin de las venas en el punto de inyeccin, cefalea, dolor dolor abdominal, rubefaccin, exantema, prurito. , Interacciones: + Anfotericina B: sinergia + T acrlimus: disminucin de la concentracin de tacrlimus + Ciclosporina: aumento de la concentracin de caspofungina + Efavirenz, nelfinavir, nevirapina, fenitona, rifampicina, dexameetasona, carbamacepina: disminucin de la concetracin de caspofungina Incompatibilidades suero: SG, SGS Presentaciones comerciales: Viales 50 mg, 70 mg

CEFAZOLINA
Cefalosporina 1 generacin Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana de forma similar a los dems betalactmicos. Activa frente a todos los grampositivos con excepcin de enterococo y listerias. Indicaciones: - Profilaxis de todas las formas de ciruga limpia con introduccin de prtesis o cuerpos extraos (prtesis cardacas, osteoarticulares, vasculares, marcapasos, drenaje ventricular en hipertensin endocraneal, etc.). - Endoftalmitis postquirrgica. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: va IM similar a la va IV.
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Unin protenas plasmticas: 80 %. Semivida biolgica: 1,5 - 2 h. Pico de concentracin plasmtica: 188 mg/l (con 1 g IV). Excrecin urinaria activa: 60 %. Niveles teraputicos: Alcanza niveles teraputicos en pulmn, liquido peritoneal, bilis, orina. En SNC y hueso alcanza niveles teraputicos cuando las meninges y la membrana sinovial respectivamente se hallan inflamadas. En secreciones bronquiales alcanza una concentracin equivalente al 32 % de la concentracin plasmtica. Va administracin: IM, IV. Dosis adulto: 2 g 30 min antes de la intervencin quirrgica. 1 g/8h, 3 dosis postoperatorias. Dosis peditrica: 30 mg/kg 30 min antes de la intervencin quirrgica. 15 mg/kg/8h, 3 dosis postoperatorias. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad segura e importante a penicilinas y cefalosporinas. Efectos adversos: >10 %: test de Coombs y prurito sin hemlisis. <10 %: rash, prurito, diarrea, nuseas, vmitos, fiebre, cefalea, dolor , eritema en el punto de inyeccin. Interacciones: + Probenecid: a dosis elevadas aumenta la semivida de cefazolina. + Anticoagulantes orales: ven aumentado su efecto por la cefazolina. + Aminoglucsidos: aumento del potencial nefrotxico. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 1 g, 2 g.

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CEFEPIMA
Cefalosporina 4 generacin Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana de forma similar a otros betalactmicos. Actividad bactericida. Indicaciones: - Infecciones por pseudomonas. - Infecciones del tracto respiratorio inferior. - Sepsis en neutropnicos febriles. - Meningitis intrahospitalaria tras neurociruga. - Infecciones en granulocitopnicos. - Profilaxis en ciruga protsica urolgica. - Bacteriemia relacionada con transfusin. - Endolftalmitis endgena. - Conjuntivitis bacteriana. Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: < 20 %. Semivida biolgica: 2 h. Pico de concentracin plasmtica: 60 mg/l (con 1 g IV). 130 mg/l (con 2 g IV). Excrecin urinaria activa: 85 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo. Va administracin: IM, IV. Dosis adulto: 1-2 g/12h. Dosis peditrica: 100-150mg/kg/da fraccionada en 2-3 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 30 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los betalactmicos. Efectos adversos: >10 %: test de Coombs y prurito sin hemlisis.
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<10 %: rash, prurito, diarrea, nuseas, vmitos, fiebre, cefalea, dolor, eritema en el punto de inyeccin. Interacciones: + Aminoglucsidos: sinergia, aumento nefrotoxicidad y otoxicidad. + Diurticos: aumenta la nefrotoxicidad. Incompatibilidades suero: Proteger de la luz Presentaciones comerciales: Viales 1 g, 2 g.

CEFIXIMA
Cefalosporina de 3 generacin Mecanismo de accin y espectro: Bloquea la actividad transpeptidasa de las protenas fijadoras de penicilina (PBP). La sntesis de peptidoglucano disminuye y la bacteria muere, por efecto osmtico o digerida por enzimas autolticas. Son bactericidas de efecto lento. Activa frente a la mayora de enterobacterias, H.influenzae, M.catarrhalis, Neisseria y Streptococcus con CIM<1 mg/l. Indicaciones: - Infecciones de orina no complicadas, una sola dosis. - Cistitis nosocomial (no sondados) - Pielonefritis aguda, uretritis - Gastroenteritis aguda bacteriana en nios - Disentera bacilar en nios - Gonorrea cer vical / uretral. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 50 %. Unin protenas plasmticas: 70 %. Semivida biolgica: 3-4 h. Pico de concentracin plasmtica: 2,7 - 4,5 mg/l. Excrecin urinaria activa: 21 %. Niveles teraputicos: Se alcanzan concentraciones elevadas en orina. Va administracin: OR. Dosis adulto: 400 mg/24h en 1-2 dosis.
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Dosis peditrica: 8 mg/kg/24h en 1-2 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG<10 Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los -lactmicos. Efectos adversos: > 10 %: diarrea. < 10 %: dolor abdominal, nuseas, dispepsia, flatulencia. Interacciones: + La asociacin con aminoglucsidos suele ser sinrgica. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 200 mg, 400 mg. Suspensin 100 mg/ 5 mL.

CEFONICIDA
Cefalosporina 2 generacin Mecanismo de accin y espectro: Posee el espectro de las cefalosporinas de segunda generacin, es decir, una mayor accin que las de primera sobre los BGN, pero inferior sobre los CGP. No posee una actividad segura frente a neumococos resistentes a penicilina. Indicaciones: - Neumona extrahospitalaria sin criterios de gravedad. - Infeccin respiratoria en pacientes con EPOC. Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: 98 %. Semivida biolgica: 4,5 h. Pico de concentracin plasmtica: 100 mg/l (con 1 gIV) Excrecin urinaria activa: 88 %. Niveles teraputicos: Alcanza niveles teraputicos en orina, bilis, hueso y pulmn. Va administracin: IM, IV.
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Dosis adulto: 1-2 g/da. Dosis peditrica: 20-50 mg/kg/da en dosis nica. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: hipersensibilidad a -lactmicos Efectos adversos: Ver comentarios generales sobre cefalosporinas. Eosinofilia. Aumento transaminasas. Interacciones: + Aminoglucsidos (aumento nefrotoxicidad, aumento de la accin de bactericida). Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 1 g IM, 1 g IV.

CEFOTAXIMA
Cefalosporina 3 generacin Mecanismo de accin y espectro: Cefalosporina con actividad frente a la mayora de las enterobactericeas, no frente a pseudomonas. Buena actividad frente a los grampositivos, excepto enterococo y listerias. Indicaciones: - Neumona extrahospitalaria con criterio de gravedad. - Neumona intrahospitalaria adquirida fuera del servicio de cuidados intensivos. - Tratamiento inicial emprico de las meningitis supuradas extrahospitalarias, ante la sospecha de meningococo, neumococo o hemfilus. - Sepsis extrahospitalarias de origen urinario, respiratorio o desconocido.
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- Artritis gonoccica. - Osteomielitis en nios menores de 3 aos. - Pielonefritis en lactantes o nios con factores de riesgo. - Peritonitis espontnea en el cirrtico. - Infeccin en ciruga urointestinal. - Nocardiosis con afectacin del SNC. Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: 36 %. Semivida biolgica: 1,1 h. Pico de concentracin plasmtica: 20-25 mg/l (con 1 g IM). 40-80 mg/l (con 1 g IV). Excrecin urinaria activa: 50 %. Niveles teraputicos: Alcanza niveles teraputicos en SNC (meninges inflamadas), prstata, orina, bilis, hueso, secrecin bronquial, pulmn y lquido peritoneal. Va administracin: IV, IM. Dosis adulto: 1-2 g/6h en neumonas o sepsis. 3 g/6h en meningitis (300 mg/kg/da en 3-4 dosis). Dosis peditrica: Neonatos<7 das: 100 mg/kg/da fraccionada cada 12 h. 1-4 semanas: 150 mg/kg/da fraccionada cada 8 h. Lactantes y nios: 50-200 mg/kg/da fraccionada cada 4-6 h. Meningitis: 300 mg/kg/da fraccionada cada 4 horas. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: reducir 25% Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: probablemente segura. Contraindicaciones: --Efectos adversos: <10 %: rash, prurito, diarrea, nuseas, vmitos, colitis. Interacciones: + Aminoglucsidos: aumento de nefrotoxicidad y aumento de la accin bacteriana.
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Incompatibilidades suero: SB Presentaciones comerciales: Viales1 g

CEFTRIAXONA
Cefalosporina 3 generacin Mecanismo de accin y espectro: Cefalosporina de actividad similar a cefotaxima. Es el representante de este grupo con un tiempo de vida media ms largo, permitiendo una posologa de administracin, en general, de una vez al da. Indicaciones: - Neumona extrahospitalaria con criterio de gravedad. - Neumona intrahospitalaria en salas generales. - Pielonefritis intrahospitalaria y prostatitis aguda. - Infecciones urinarias de vas bajas en nios. Pielonefritis en nios. - Uretritis, cervicitis, faringitis gonoccica, gonococia anorrectal y diseminada. - Orquiepididimitis. - Chancroide. - Pericarditis supurada - Fiebre tifoidea - Infeccin gastrointestinal aguda bacteriana - Conjuntivitis gonococica - Nocardiosis con afectacin SNC Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: 90 %. Semivida biolgica: 8 h. Pico de concentracin plasmtica: 80 mg/l (con 1 g IM). 150 mg/l (con 1 g IV). Excrecin urinaria activa: 50-60 %. Niveles teraputicos: Alcanza niveles teraputicos en SNC, orina, bilis, hueso y pulmn. Va administracin: IM,IV. Dosis adulto: En neumona grave 1-2 g/24h IV-IM.
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En uretritis y cervicitis gonoccica 500 mg IM dosis nica. En gonococia anorrectal y faringitis gonoccica 500 mg/24h IM En gonococia diseminada 1 g/24h IV-IM Dosis peditrica: 50 mg/kg/da IV-IM en una administracin diaria. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios, excepto si existe fallo renal concomitante. Embarazo: factor riesgo C Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: --Efectos adversos: <10 %: rash, diarrea, eosinofilia, trombocitosis, leucopenia, elevacin de las transaminasas, dolor, incremento BUN. Interacciones: + Ciclosporina: aumenta toxicidad + Aminoglucsidos: aumento de nefrotoxicidad y de la accin bactericida. + Anticoagulantes: aumento de la accin anticoagulante. Incompatibilidades suero: SGS. Presentaciones comerciales: Viales 1 g IM, 1 g IV.

Pico de concentracin plasmtica:Excrecin urinaria activa:Va administracin: TOP Dosis adulto: 1 aplicacin/6-12 h tpico. Dosis peditrica: Igual que en el adulto. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: probablemente seguro. Contraindicaciones: --Efectos adversos: Irritacin, enrrojecimiento. Interacciones: --Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Crema 1% Polvo 1%

CICLOSERINA CICLOPIROX OLAMINA

Hidroxipiridona Mecanismo de accin y espectro: Inhibe el transporte de elementos esenciales para la vida del hongo y disminuye la sntesis de cidos nucleicos y de protenas. Indicaciones: T ratamiento tpico de micosis externas por dermatoftos, cndidas y Malassezia fur fur (ptiriasis versicolor) Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas:Semivida biolgica:89

Antimicobacterias. Isoxazolidona. Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis de la pared bacteriana en un paso previo al de los betalactmicos. Es bactericida. Es activo frente a M. tuberculosis, incluyendo cepas resistentes a la isoniacida y otros tuberculostticos. Indicaciones: Frmaco de segunda lnea para el tratamiento de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 70-90 %. Unin protenas plasmticas: < 20 %. Semivida biolgica: 10 h.
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Pico de concentracin plasmtica: 10 mg/l (con 250 mg OR). Excrecin urinaria activa: 60-70 %. Niveles teraputicos: Se alcanzan niveles teraputicos en SNC. Va administracin: OR. Dosis adulto: 250-500 mg/12h. Dosis peditrica: 10-20 mg/kg/da (max 1 g) en 2 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: contraindicada. Contraindicaciones: Embarazo y lactancia. Efectos adversos: T rastornos psicticos, cuadros confusionales, convulsiones, neuropata perifrica. Interacciones: + Isoniazida, etionamida, etambutol : potencial toxicidad sobre SNC. + Etanol: potencia toxicidad sobre SNC. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 250 mg.

CIDOFOVIR
Antivrico Mecanismo de accin y espectro: Tras la penetracin en las clulas y fosforilacin, suprime la replicacin del CMV mediante la inhibicin de la sntesis de ADN viral. Indicaciones: - Retinitis por CMV en pacientes con SIDA y sin alteracin renal. - Sarcoma de kaposi - Leucoencefalopata multifocal progresiva
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Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: 5 %. C Semivida biolgica: 3-4 h. Pico de concentracin plasmtica: 8-10 mg/l (con 3 mg/kg IV) Excrecin urinaria activa: > 90 %. Va administracin: IV. Dosis adulto: 5 mg/kg 7 das IV durante 2 semanas. Despus la misma dosis cada 2 semanas (mantenimiento) Dosis peditrica: no se dispone de datos Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: Embarazo: ND Lactancia: evitarlo si existe alternativa. Contraindicaciones: En insuficiencia renal o en tratamientos con otros frmacos nefrotxicos. En alergia a cidofovir, probenecid o sulfamidas. Efectos adversos: Nefrotoxicidad dosis-dependiente. Embriotxico. Nuseas y vmitos. Neutropenia. Erupcin cutnea. Disminucin de la presin intraocular. Interacciones: El probenecid reduce la eliminacin renal de cidofovir, aumentando su toxicidad. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 375 mg/ 5 mL.

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CIPROFLOXACINO
Quinolona Mecanismo de accin y espectro: Ver apartado general sobre quinolonas. Indicaciones: - Infeccin no complicada de orina y complicadas (pielonefritis, prostatitis, sepsis). - Infecciones respiratorias por gramnegativos. - Infecciones ORL por grmenes gramnegativos. - Osteomielitis, artritis e infeccin postoperatoria COT protsica. - Sepsis o endocarditis. - Infeccin intestinal por enteropatgenos cuando se precisa tratamiento antibitico. - Bacteriemia recurrente por Salmonellay t ratamiento del portador biliar. - Profilaxis de infeccin en el cirrtico y en el granulocitopnico. - Profilaxis operacin urolgica endoscpica. - Neumona por Rhodococcus equii - Granuloma inguinal - Fiebre de las trincheras - Infeccin por araazo de gato - Disentera bacilar por Shigella - Chancroide - Angiomatosis bacilar - Infeccin por P aeruginosa . - Infeccin por C. jejuni - Endoftalmitis post-traumtica - Conjuntivitis crnica - Infecciones por micobacterias - Profilaxis en ciruga en alrgicos a -lactmicos Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 75 %. Unin protenas plasmticas: 30 %. Semivida biolgica: 4 h. Pico de concentracin plasmtica: 2,5 mg/l (con 0,5 g OR). 4 mg/l (con 750 mg OR o con 200 mg IV). Excrecin urinaria activa: 60 %.
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Niveles teraputicos: Alcanza niveles teraputicos en prstata, orina, rin, hgado, bilis, hueso, pulmn, lquido peritoneal. Atraviesa la placenta y aparece en leche mater- C na. En meninges inflamadas alcanza en el SNC el 14-37 % de la concentracin plasmtica. Va administracin: OR, IV, OFT y tica. Dosis adulto: Infeccin no complicada de orina: 500 mg/12h OR Profilaxis de infeccin en el cirrtico granulocitopnico: 500 mg/24h OR. Infecciones oftlmicas: 1-2 gotas/12h OFT y reducir dosis segn mejora. Resto indicaciones: 500-750 mg/12h OR 200-400 mg/12h IV. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 10 mL/min. Insuficiencia heptica: sin modificaciones. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: evitar si hay otras alternativas. Contraindicaciones: Evitar en etapas de crecimiento (no recomendado a nios < 18 aos). Efectos adversos: <10%:rash; nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, intran quilidad. Interacciones: + Teofilina y ciclosporina: disminuye el aclaramiento de stos. + Fenitona: disminuye la concentracin de fenitona. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 200-400mg. Comprimidos 500-750mg. Colirio 0,3%. Gotas ticas 0,3 %.

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CLARITROMICINA
Macrlido (14 tomos) Mecanismo de accin y espectro: Se une a la subunidad 50S ribosmica e interfiere la sntesis proteica. Actividad bacteristtica. Indicaciones: - Infecciones respiratorias por legionelas, clamidias, coxielas y bartonelas. - Alternativa a penicilinas en infecciones por BGP (erisipela, furunculosis, imptigo). - T ferina. os - Infeccin intestinal por C.jejuni. - Infecciones causadas por H. influenzae. - T ratamiento y profilaxis de la infeccin por micobacterias atpicas en pacientes VIH+. - T ratamiento de la lcera pptica por Helicobacter pylori. - Chancroide - Linfogranuloma venreo - Sfilis en alergia a -lactmicos. - Uretritis no gonoccica o post-gonoccica - Conjuntivitis por clamidia (tracoma) - T oxoplasmosis - Angiomatosis bacilar - Fiebre de las trincheras - Neumona por Rhodococcus equii Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 60 % (la absorcin aumenta si se administra con comida). Unin protenas plasmticas: 70 %. Semivida biolgica: 4-5 h (vara con la dosis). Pico de concentracin plasmtica: 1-1,5 mg/l (con 250 mg OR). 2-3 mg/l (con 500 mg OR). 5,5 mg/l (con 500 mg IV). Excrecin urinaria activa: 30 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo, alcanzndose niveles terapu95

ticos en orina, bilis y pulmn. Atraviesa escasamente la barrera placentaria y menngea. C Va administracin: OR, IV. Dosis adulto: 200-500 mg/12h OR. 500 mg/12h IV. Dosis peditrica: 7,5 mg/kg/12h OR (mximo 250 mg). Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 10 mL/min. Insuficiencia heptica: contraindicado si IH+IR Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: se excreta. Precaucin. Contraindicaciones: alergia a macrlidos Efectos adversos: Mejor tolerancia a nivel digestivo que la eritromicina. En menor frecuencia hepatitis colestsica, mucositis. Ototoxicidad si se emplean dosis altas en tratamientos prolongados. Interacciones: + Carbamazepina, teofilina y rifabutina: disminuye los niveles de estos. + Zidovudina: reduce la absorcin de zidovudina un 30 % + Inhibidores de la proteasa: aumentan la concentracin de claritromicina. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Comprimidos 250 mg, 500 mg. Suspensin 250 mg/5 mL. Viales 500 mg.

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CLINDAMICINA
Lincosamina Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis proteica bacteriana. Se une a la subunidad 50S ribosmica bacteriana afectando principalmente a la iniciacin de la cadena peptdica. Actividad bacteriosttica. Indicaciones: - Infecciones bucofarngeas. - Absceso pulmonar, neumona por aspiracin. - Neumona por P carinii . - Paludismo - Babesiosis - Celulitis asociada a traumatismos - Profilaxis quirrgica - lcera de decbito - Fractura abierta en alergia a -lactmicos - Infecciones del pie del diabtico. - Alternativa de la sulfadiazina en toxoplasmosis cerebral. - Infecciones por mordedura de animales u hombre. - Tratamiento del acn por va tpica. - Tratamiento vaginal de la infeccin por Gardnerella vaginalis . Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 90 %. Unin protenas plasmticas: 84 %. Semivida biolgica: 2,5-3h. Pico de concentracin plasmtica: 4-5 mg/l (con 300-600 mg OR). 6-9 mg/l (con 300-600 mg IM). 10 mg/l (con 600 mg IV). Excrecin urinaria activa: 10-15 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo. Atraviesa la barrera placentaria pero poco la menngea sin inflamacin. Va administracin: OR, IM, IV. Dosis adulto: 150-450 mg/6h OR. 300-900 mg/6-8h IM o IV.
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Dosis peditrica: 25-40 mg/kg/da OR, IM, IV en 3-4 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: disminuir dosis en IH grave o IH+IR. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: Puede emplearse. Contraindicaciones: diarrea Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales, principalmente diarrea. Se han descrito casos de colitis pseudomembranosa. En menor frecuencia hepatotoxicidad, neutropenia, agranulocitosis y trombocitopenia. Interacciones: + Cloranfenicol y macrlidos: antagonismo. + Neurobloqueantes: potencian la accin. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Cpsulas 150-300mg. Ampollas 300-600mg.

CLOFAZIMINA
Antimicobacterias. Colorante fenazina Mecanismo de accin y espectro: Es un agente muy lipoflico que se fija al DNA de las micobacterias. Activo frente a M.avium intracellulare y bactericida frente a M. leprae. Indicaciones: - Tratamiento de micobacteriosis atpicas - Lepra. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 45-70 %. Semivida biolgica: 70 das. Pico de concentracin plasmtica: 0,7 mg/l (con 100 mg OR). Excrecin urinaria activa: <1 %. Niveles teraputicos: Alcanza niveles teraputicos en orina, bilis y hueso.
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Va administracin: OR. Dosis adulto: 100 mg/da. Dosis peditrica: 1 mg/kg/da. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: disminuir si IH grave. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: evitar. Contraindicaciones: Embarazo, lactancia. Efectos adversos: Efectos gastrointestinales. Hipersensibilidad cutnea, pigmentacin cut nea, del pelo, sudor y lgrimas, prurito, fotosensibilidad. Sequedad ocular. Disminucin del sudor por efecto anticolinrgico. Interacciones: + Dapsona: sensibilidad reducida. + Rifampicina: disminuye la absorcin de rifampicina. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 100 mg.

CLOROQUINA
Antiprotozoario Mecanismo de accin y espectro: Acta en los estadios eritrocticos del P vivax, P ovale, P. malarie. Hay . . muchas cepas de P falciparum resistentes a cloroquina. . Se fija sobre productos de degradacin de la hemoglobina. Se utiliza tam bin para tratamientos de abscesos amebianos hepticos. Indicaciones: Profilaxis y tratamiento del paludismo. Absceso amebiano. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 90 %. Unin protenas plasmticas: 50 %. Semivida biolgica: 4-10 das.
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Pico de concentracin plasmtica: 0.12 mg/l (con 300 mg de cloroquina base OR). C Excrecin urinaria activa: 50-60 %. Niveles teraputicos: Se concentra en hgado, bazo, corazn y cerebro. Va administracin: OR. Dosis adulto: Tratamiento: 600mg OR (base) seguidos de 300mg a las 6h, 24h y 48h despus de la primera toma. Profilaxis: 300mg (base) una vez a la semana, comenzando una o dos semanas antes del viaje y finalizando cuatro semanas despus del mismo. Actualmente no es vlida para viajes a paises con P falciparum resistente. . Dosis peditrica: T ratamiento: 10 mg/kg (base), 6h ms tarde 5 mg/kg y 5 mg/kg/da los dos das siguientes. Profilaxis: 5 mg/kg (base) una vez a la semana. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 10 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Pacientes con enfermedad retiniana, psoriasis o porfiria. Efectos adversos: Cefalea, nuseas, vmitos , visin borrosa, mareo y confusin. Lesin retiniana asociada con tratamientos en dosis altas o prolongados. Interacciones: + Anticidos: alteran absorcin + Ampicilina: reduce absorcin. + Vacuna antirrbica: puede reducir efectos de la vacuna. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 250 mg de difosfato de cloroquina (equivalente a 150 mg de cloroquina base).

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CLOXACILINA
Penicilina resistente a penicilinasas. Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana mediante el bloqueo de los enzimas encargados de la transpeptidizacin. Actividad bactericida en fase de proliferacin microbiana. Indicaciones: - T ratamiento de infecciones estafiloccicas localizadas (furnculo, imptico, ntrax, piodermitis, infecciones de herida, artritis y osteomielitis, etc.). - Infecciones estafiloccicas generalizadas (bacteriemia, sepsis y endocarditis). - Meningitis por estafilococos. - Tratamiento de quemaduras infectadas - Espondilodiscitis - Otitis externa circunscrita - Infecciones respiratorias en ADVP . Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 50-70 % (comida disminuye absorcin). Unin protenas plasmticas: 94 %. Semivida biolgica: 30 min. Pico de concentracin plasmtica: 8-10 mg/l (con 500mg OR). 70-100 mg/l (con 1 g IV). Excrecin urinaria activa: 75 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia a travs de fluidos y huesos. Atraviesa la barrera placentaria y mamaria. No difunde a travs de la BHE. Va administracin: OR, IM, IV. Dosis adulto: 500mg-2 g cada 6h OR o IV. Meningitis: 3 g/6h IV. Endocarditis estafiloccica del corazn izquierdo: se aconseja la combinacin con un aminoglucsido. Dosis peditrica: 50-100mg/kg/da fraccionada en 4 tomas.

Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG<10 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a betalactmicos. Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales. En menor frecuencia, fiebre, exantema morbiliforme, vmitos, eosinofilia, leucopenia, neutropenia, trobocitopenia, agranulocitosis, hepatotoxicidad y hematuria. Interacciones: + Frmacos con elevada unin a protenas plasmticas: compite en la unin. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Cpsulas 500mg Solucin 125 mg/5ml Viales 500mg , 1 g

COLISTINA
Polimixina E Mecanismo de accin y espectro: Interacciona con los lpidos de la pared bacteriana y de la membrana citoplasmt ica. Acta fundamental ment e frente a l os BGN aerbicos . Bactericida. Indicaciones: Infecciones por P aureginosa y BGN multirresistentes. . Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: < 50 %. Semivida biolgica: 3 h. Pico de concentracin plasmtica: 10 mg/l con 2,5 mg/ kg IV Excrecin urinaria activa: 60 %. Niveles teraputicos: No penetra en el LCR ni difunde a serosas.
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Va administracin: IV, NEB. Dosis adulto: 2,5-5 mg/kg/da colistina base IV repartido en 2-3 dosis 500.000-1.000.000 UI /8h NEB Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo C Lactancia: ND Contraindicaciones: Hipersensibilidad a colistina u otros derivados pept dicos de tipo polimixina. Efectos adversos: Nuseas, vmitos, alteraciones del gusto. Interacciones: + Aminoglucsidos y vancomicina: aumenta la nefrotoxicidad. + Aminoglucsidos y curarizantes: aumenta el potencial de bloqueo neuromuscular. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 1000000 UI= 80 mg de colistimetato= 33.3 mg de colistina base. Medicamento extranjero (solicitud especial al Ministerio de Sanidad a tra vs del Servicio de Farmacia).

COTRIMOXAZOL (Trimetoprim + sulfametoxazol en proporcin 1:5)

Diaminopirimidina + Sulfamida Mecanismo de accin y espectro: Inhiben la sntesis de cido flico y folnico. Indicaciones: - T ratamiento y profilaxis primaria o secundaria de la neumona por P carinii. . - Isosporiasis. - T ratamiento de infecciones por estafilococos resistentes a meticilina y sensibles a cotrimoxazol. - Espondilodiscitis - Profilaxis cistitis recurrente
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- Fiebre tifoidea - Gastroenteritis aguda bacteriana - Micobacteriosis - Ciclosporidiasis - Disenteria bacilar por Shigella - Infeccin por araazo de gato - Granuloma inguinale - Listeriosis en alergia a -lactmicos Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 90 %. Unin protenas plasmticas: 50-70 %. Semivida biolgica: 10h. Pico de concentracin plasmtica: 2/40 mg/l (con 160mg T / 800mg S OR). 3,4/47,3 mg/l (con 160mg T / 800mg S IV). Excrecin urinaria activa: 60-70 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia en todos los tejidos. Atraviesa la barrera placentaria y las meninges en ausencia de inflamacin. Se excreta por leche materna. Va administracin: OR, IM, IV. Dosis adulto: 400S/80T -800S/160T mg/12h OR. Neumona por P. carinii: 100 mg S/kg/da fraccionados cada 6h Profilaxis de neumona por P carinii: 160/800mg a das alternos. . Dosis peditrica: 50 mg S/kg/da fraccionada cada 12h OR. Neumona por P. carinii: 100 mg S*/kg/da fraccionada cada 6h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: reducir dosis o evitar su empleo si IH grave. Embarazo: factor de riesgo C; a trmino: D. Lactancia: evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al trimetroprim, a las sulfamidas o a alguno de los componentes de la formulacin. Dficit de G6PDH. Embarazo, lactancia y nios menores de 1 mes.

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Efectos adversos: >10%: reacciones alrgicas de la piel: rash, urticaria y fotosensibilidad; nuseas, vmitos, anorexia. <10%: Sndrome Stevens-Johnson, Hepticos, hepatitis. Interacciones: + Ciclosporina: disminuye el efecto y potencia su nefrotoxicidad. + Sulfonilureas, anticoagulantes orales, hidantonas y metotrexate: potencia el efecto. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Comprimidos 400/80 mg (S/T), 800/160 mg (S/T). Suspensin 200/40 mg (S/T)/ 5ml. Viales 800/160 mg (S/T).

DAPSONA
Antimicobacterias. Sulfona Mecanismo de accin y espectro: Interfiere en la sntesis de folatos. Efecto bactericida y bacteriosttico. Indicaciones: - T ratamiento de la lepra y de la dermatitits herpetiforme. - Profilaxis y tratamiento de la neumona por P carinii . (asociada a trimetoprim). - T oxoplasmosis cerebral en SIDA Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: 80 %. Semivida biolgica: 30 h. Pico de concentracin plasmtica: 2 mg/l (con 100 mg OR). Excrecin urinaria activa: 70-80 %. Niveles teraputicos: Distribucin por todo el organismo. Va administracin: OR. Dosis adulto: T ratamiento: 50-100 mg/da. Profilaxis: 100 mg dapsona + 160 mg trimetoprim, 2 veces/sem Dosis peditrica: 1 mg/kg/da en 1 dosis.
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Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 10 mL/min. Insuficiencia heptica: disminuir dosis en IH grave. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la dapsona. Efectos adversos: Hemlisis dosis-dependiente. Metahemoglobinemia. En menor frecuencia: neuropata perifrica, insomnio, cefalea, dermatitis exfoliativa, nuseas, vmitos, anemia hemoltica, leucopenia, agranulocitosis, hepatitis y visin borrosa. Interacciones: + cido paraaminobenzico: disminuye su efecto. + Rifampicina o didanosina: disminuye el efecto de la dapsona. + Antagonistas del cido flico: incremento de la toxicidad de la dapsona. + Sustancias alcalinas: disminuyen su absorcin. Incompatibilidades suero: --No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 100 mg.

C D

DIDANOSINA (ddI)
Antirretroviral (inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nuclesido ) Mecanismo de accin y espectro: Anlogo de nuclesido de adenosina, inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH. Bloquea la sntesis viral del ADN e impide la replicacin del VIH. Para ser activo precisa pasar a ddI trifosfato en el interior celular. Indicaciones: Tratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 40 %. Administrar con el estmago vaco. Unin protenas plasmticas: 5 % Semivida biolgica: 0,5-1,5h (Semivida intracelular del trifosfato: 25-40 h) Pico de concentracin plasmtica: 2-2,5 mg/l (con 250 mg OR). Metabolismo heptico: 50 %.
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Excrecin urinaria activa: 50 %. Niveles teraputicos: En LCR se alcanzan concentraciones que equivalen al 21 % de las plasmticas. Atraviesa la placenta y en el feto alcanza una concentracin plasmtica que es el 50 % de la materna. Va administracin: OR Dosis adulto: >60 Kg de peso: 400 mg/24 h ( 200 mg/12 h). <60 Kg de peso: 250 mg/24h ( 125 mg/12h). Dosis peditrica: < 3 meses: 50 mg/m 2 /12h > 3 meses: 90 mg/m 2 /12h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Ajuste de dosis: (<60/>60Kg): ClCR >50: 250/400 mg/24h ClCR 25-50: 125/200 mg/24h ClCR <25: 100/125 mg/24h Insuficiencia heptica: disminuir 25% de la dosis Embarazo: factor de riesgo B Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Administracin: Comprimidos tamponados: contienen un anticido (hidrxido de magne sio) para favorecer su absorcin. Para asegurar la suficiente cantidad de anticido siempre deben administrarse 2 comprimidos por toma. Nunca deben tragarse enteros, sino dispersos en agua o masticados. Deben tomarse con el estmago vaco. Separar su administracin, al menos 1 hora, de cualquier medicamento que requiera un medio cido para su absor cin. Cpsulas gastrorresistentes: No contienen anticido. Deben tragarse ente ras y con el estmago vaco. Se pueden administrar a la vez que otros fr macos. Polvo para solucin oral: Se reconstituye con agua y un anticido (almagato) a partes iguales hasta alcanzar una concentracin de 10 mg/mL. Debe tomarse con el estmago vaco. Separar su administracin, al menos 1 hora, de cualquier medicamento que requiera un medio cido para su absor cin. El polvo, una vez reconstituido, debe guardarse en nevera hasta un mximo de 30 das.
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Contraindicaciones: --Efectos adversos: >10 %: Elevacin de la amilasa srica, lipasa y transaminasas. 1-10 %: Alteraciones gastrointestinales, neuropata perifrica, pancreatitis. <1 %: acidosis lctica (relacionada con todos los anlogos de nuclesidos); cambios retinianos o del nervio ptico (slo en nios). Interacciones: + Comprimidos tamponados y solucin oral: dado que contienen un buffer, disminuye la absorcin de medicamentos que requieren medio cido para su absorcin (tetraciclinas, ketoconazol, quinolonas, dapsona, indinavir). Separar su administracin al menos 1h. + Zalcitabina: no combinar ya que aumenta el riesgo de neuropata. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas gastrorresistentes 125-200-250-400 mg Comprimidos tamponados 25-50-100-150-200 mg Polvo para uso oral: frasco con 4 g

DIETILCARBAMAZINA
Antihelmntico Mecanismo de accin y espectro: Disminucin de la actividad muscular del parsito producindole parlisis por hiperpolarizacin. Indicaciones: Tratamiento de filariasis. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica: 8 h. Pico de concentracin plasmtica: 0,08-0,2 mg/l (con 50 mg OR). Excrecin urinaria activa: 100 %. Niveles teraputicos: --Va administracin: OR. Dosis adulto: Da 1: 50 mg
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Da 2: 50 mg/8h Da 3: 100 mg/8h Da 4 al 14 o 21da: 2 mg/kg/8h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: no se dispone de datos. Insuficiencia heptica: no se dispone de datos Embarazo: evitarla si existe alternativa. Lactancia: evitarla si existe alternativa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o alguno de los componentes de su formulacin. Efectos adversos: Cefaleas, artralgia, anorexia, nuseas y vmitos. En el tratamiento de la oncocercosis se observa prurito importante, edema de piel, fiebre, hipotensin, incremento de la eosinofilia, linfadenopata y alteraciones visuales. Interacciones: --Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 50 mg (FM).

DOXICICLINA
Tetraciclina Mecanismo de accin y espectro: Se acumula de forma activa en la bacteria y , tras unirse a la subunidad 30S del ribosoma, inter fiere con la sntesis protica. En general se comportan como bacteriostticos. Su espectro es similar al de la tetraciclina, pero con actividad intrnseca 24 veces superior frente a la mayora de microorganismos. Como antipaldico es esquizonticida hemtico. Indicaciones: - Infecciones por microorganismos intracelulares (clamidia, micoplasma y legionela). - Enfermedades de transmisin sexual: linfogranuloma venreo, sfilis, uretritis no gonoccica y post-gonoccica. - Rickettsiosis.
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- Paludismo. - Brucelosis - Orquiepididimitis - Micobacteriosis - Angiomatosis bacilar - Infeccin por araazo de gato - Granuloma inguinale Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 90-100 %. Unin protenas plasmticas: 90 %. Semivida biolgica: 16h. Pico de concentracin plasmtica: 1,8-2,9 mg/l (con 100 mg OR). 2,5 mg/l (con 100 mg IV). Excrecin urinaria activa: 40 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo. Atraviesa la barrera placentaria, pero poco la menngea en presencia de inflamacin. Se excreta por leche materna. Va administracin: OR, IV. Dosis adulto: 100-200 mg/12-24h OR o IV. Dosis peditrica: <45 kg: 2-4 mg/kg/da oral en 1-2 dosis. >45 kg: igual que en adultos. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios Insuficiencia heptica: si IH+IR Embarazo: factor riesgo D Lactancia: Contraindicado. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las tetraciclinas. Embarazo y lactancia. Nios menores de 8 aos. Efectos adversos: >10%: Otros: decoloracin de los dientes en nios. <10%: Gastrointestinales: esofagitis. Interacciones: + Sales de calcio (leche y derivados): disminucin de la absorcin.
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+ Fenobarbital, fenitona y carbamazepina aceleran el metabolismo heptico de la doxiciclina. + Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia de stos. Incompatibilidades suero: SRL Presentaciones comerciales: Cpsulas 100 mg. Suspensin 50 mg/5 mL Ampollas 100 mg/5 mL.

EFAVIRENZ (EFV)
Antirretroviral (Inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de nuclesido) Mecanismo de accin y espectro: Es un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa del VIH-1 que acta impidiendo la replicacin viral. No necesita fosforilacin intracelular previa para ejercer su actividad. Inactiva frente VIH-2. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 66 % (con comidas muy grasas puede aumentar un 50 %). Unin protenas plasmticas: >99,5 %. Semivida biolgica: 40-55 h. Pico de concentracin plasmtica: 1,4-3,9 mg/l con 200 y 600 mg OR. Excrecin urinaria: 34 % metabolitos y < 1 % inmodificado. Niveles teraputicos: CI95 : 0,001 mg/L La concentracin en el LCR es el 45 % de la plasmtica, pero alcanza niveles adecuados para VIH. Va administracin: OR. Dosis adulto: 600 mg/24h. Dosis peditrica: Segn peso: 10-15 Kg: 200 mg/24h. 15-20 Kg: 250 mg/24h. 20-25 Kg: 300 mg/24h.
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25-32 Kg: 350 mg/24h. 32-40 Kg: 400 mg/24h. >40 Kg: 600 mg/24h. Situaciones especiales: D Insuficiencia renal: No se dispone de datos. Probablemente no se precise E ajuste. No dializable. Insuficiencia heptica: No se dispone de datos. Probable sin cambios en insuficiencia leve a moderada. Embarazo: Factor de riesgo C. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Administracin: Se recomienda tomar la dosis por la noche para minimizar los efectos a nivel del SNC. Puede tomarse con o sin alimentos. No se afecta por la administracin conjunta de anticidos. Es preferible evitar comidas ricas en grasas ya que aumentan su biodisponibilidad y con ella el riesgo de efectos adversos. Contraindicaciones: Embarazo. Efectos adversos: 1-10 %: Alteraciones del SNC (mareos, insomnio, somnolencia, trastornos de la concentracin, alteraciones del sueo), erupcin cutnea, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, cambios de humor. Interacciones: + Es inductor de algunos isoenzimas del citocromo P450 e inhibidor de otros, con lo que puede presentar mltiples interacciones farmacocinticas. + Disminuye niveles de inhibidores de la proteasa, rifabutina, claritromicina y metadona (requieren ajuste de dosis). Aumenta niveles de etinilestradiol de anticonceptivos orales. + Se recomienda monitorizar niveles de antiepilpticos (efecto indeterminado) y warfarina. + Nevirapina: requiere aumentar la dosis de EFV a 800 mg/24h. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 50, 100 y 200 mg. (prxima comer cializacin: cpsulas 600 mg)
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ERITROMICINA
Macrlido Mecanismo de accin y espectro: Se une a la subunidad 50s ribosmica e interfiere la sntesis protica. Actividad bacterioesttica. Indicaciones: Profilaxis de la gonococia neonatal o conjuntivitis por clamidias. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin proteinas plasmticas: Semivida biolgica: Niveles teraputicos: Adiministracin: OFT Dosis peditrica: Neonatos: 0,5-1cm en cada saco conjuntival. Situaciones especiales: Contraindicaciones: Efectos adversos: Alteraciones oculares: sensacin de escozor y quemazn Interacciones: Incompatibilidades con el suero: Presentaciones comerciales: pomada OFT 0,5% (5 mg/g)

ESTAVUDINA (d4T)
Antirretroviral (Inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nuclesido). Mecanismo de accin y espectro: Anlogo de nuclesido de timidina. En el interior celular se convierte en derivado trifosfato que acta como inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH, bloquea la sntesis viral del ADN e impide la replicacin del VIH. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 86 % Unin protenas plasmticas: despreciable
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Semivida biolgica: 1h (Semivida intracelular del trifosfato: 12 h) Pico de concentracin plasmtica: 0,7 mg/l (con 0,5 mg/Kg OR). Excrecin urinaria activa: 50 %. Metabolismo heptico: 50 %. Niveles teraputicos: CI 95: LCR: concentracin 30-40 % de la plasmtica. E Administracin: OR (Sin requerimientos dietticos especiales ). Polvo para solucin oral: Se tiene que diluir con agua hasta alcanzar una concentracin de 1 mg/mL. Una vez reconstituida, debe conservarse en nevera y caduca a los 30 das desde su reconstitucin. Dosis adulto: >60 Kg: 40 mg/12h. <60 Kg: 30 mg/12h. Dosis peditrica: < 30 Kg: 1 mg/Kg/12h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: FG: 25-50 mL/min: 15/20 mg/12h. FG <25 mL/min: 15/20 mg/24h. Insuficiencia heptica: No datos. Probablemente sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: pacientes en tratamiento con zidovudina Efectos adversos: >10 %: Neuropata perifrica (dosis dependiente). 1-10 %: Alteraciones gastrointestinales. >1 %: Acidosis lctica (relacionada con todos los anlogos de nuclesidos). Interacciones: + Se recomienda no asociar a zalcitabina (aumenta el riesgo de neuropa ta perifrica y pancreatitis). Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 15, 20, 30 y 40 mg Polvo para solucin oral (frasco 200 mg, para concentracin 1 mg/mL). (prxima comer cializacin: cpsulas de liberacin retardada)

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ESTREPTOMICINA
Aminoglucsido Mecanismo de accin y espectro: Acta inhibiendo la sntesis proteica al unirse a la subunidades 30S y 50S. T ambin acta alterando la permeabilidad de la membrana celular. Es activa frente a BGN aerobios. Tiene efecto post-antibitico prolongado. Indicaciones: - T ratamiento de las micobacteriosis, brucelosis y endocarditis, siempre combinada con otros antibiticos. - T ratamiento de la infeccin por Yersinia pestis. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: < 5 %. Unin protenas plasmticas: 35-40 %. Semivida biolgica: 2,5 h. Pico de concentracin plasmtica: 20 mg/l (con 1 g IM). 50 mg/l (con 1 g IV). Excrecin urinaria activa: 50-60 %. Niveles teraputicos: Distribucin en lquido celular, suero lquido asctico, pericrdico y pleural. Atraviesa la barrera placentaria. Va administracin: IM. Dosis adulto: 10-15 mg/kg en 1 dosis o fraccionada /12 h. Dosis peditrica: No recomendable en nios < 1 mes. Nios > 1 mes: 20-30 mg/kg/da en 1 dosis diaria o fraccionada /12h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo D. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los aminoglucsidos o a alguno de sus componentes en su formulacin. Efectos adversos: Es el aminoglucsido de mayor ototoxicidad y menor nefrotoxicidad. En menor frecuencia: exantema morbiliforme, fiebre, cefa lea, parestesia, temblor, nuseas, vmitos, eosinoflia, artralgia, anemia,
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hipotensin, dificultad de la respiracin, somnolencia, debilidad. Interacciones: + Beta-lactmicos y glucopptidos: sinergismo. + Frmacos ototxicos (ac. etacrnico, furosemida, vancomicina): aumenta ototoxicidad. + Frmacos nefrotxicos (anfotericina B, cefalotina, cisplatino, ciclosporina, polimixina, vancomicina): aumenta nefrotoxicidad. Incompatibilidades suero: Slo va IM. Presentaciones comerciales: Viales 1 g IM.

ETAMBUTOL
Antimicobacterias Mecanismo de accin y espectro: Bacteriosttico. Acta como antimetabolito inter firiendo en la sntesis de RNA. Indicaciones: Tratamiento de la tuberculosis y otras infecciones por micobacterias, conjuntamente con otros agentes antimicrobianos. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 80 %. Unin protenas plasmticas: < 10 %. Semivida biolgica: 3-4 h. Pico de concentracin plasmtica: 5 mg/l (con 25 mg/kg OR). Excrecin urinaria activa: 80 %. Niveles teraputicos: Amplia distribucin. Atraviesa la placenta, pero no las meninges en ausencia de inflamacin. Se excreta por la leche materna. Va administracin: OR, IV. Dosis adulto: 20 mg/kg/da en 1 administracin diaria OR o IV. Dosis peditrica: No recomendable en nios < 13 aos. 15 mg/kg/da en 1 administracin

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Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: H ipersensibi lidad al etambutol o a alguno de sus componentes. Alteraciones oculares (cataratas, neuropata diabtica) Efectos adversos: Alteraciones oculares, hiperuricemia, dolor abdominal, anorexia, nuseas, vmitos, cefalea. En menor frecuencia: malestar general, neurtis perifrica, confusin mental, fiebre, prurito, alteraciones de las pruebas hepticas, neurtis ptica. Anafilaxis. Interacciones: + sales Al (anticidos): disminuyen la absorcin de etambutol. Incompatibilidades suero: Proteger de la luz Presentaciones comerciales: Comprimidos 400 mg. Ampollas 1 g/ 5ml.

FLUCONAZOL
Azol Mecanismo de accin y espectro: Acta como fungisttico. Su mecanismo de accin es el mismo que los imidazoles (inhibicin de la sntesis de ergosterol del hongo) pero produce menos disminucin de los niveles de cortisol y testosterona. Es inacti vo frente a Aspergillus. Indicaciones: - Endoftalmitis post-quirrgica tarda - Candidiasis esofgica y orofarngea - Microsporidiasis - Coccidioidomicosis - Histoplasmosis - Tratamiento y profilaxis de la vaginitis por cndida - Meningitis por Cryptococus neoformans. - Profilaxis secundaria de meningitis criptoccica en pacientes con SIDA.
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Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 80 %. Unin protenas plasmticas: 11 %. Semivida biolgica: 30 h (18 h en nios). Pico de concentracin plasmtica: 2 mg/l (con 100 mg OR). Excrecin urinaria activa: 70-80 %. Niveles teraputicos: Distribucin ampia con buena penetracin en LCR, ojo, esputo, piel y orina. Va administracin: OR, IV. Dosis adulto: Candidiasis sistmica: 200-400 mg/24h Meningitis, endoftalmitis y endocarditis: 400-800 mg/24h Candidiasis mucocutnea: 100mg/24 h Candidiasis orofarngea: 200 mg (1er da, resto 100 mg/24h) Vaginitis: 150 mg dosis nica Profilaxis vaginitis: 50-100 mg/24h o 200 mg/sem Coccidioidomicosis: 400-800 mg/24h Histoplasmosis: 400 mg/12h Dosis peditrica: > 1 ao: 3-6 mg/Kg/da OR, IV 9 mg/kg/da en meningitis en el SIDA Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: --Efectos adversos: Nauseas, cefalea. Exantema morbiliforme, vmitos, dolor abdominal y diarrea. En menor frecuencia, elevacin de las transaminasas, vrtigo, hipokalemia. Interacciones: + Anticoagulantes orales, sulfonilureas y algunos tuberculostticos: pueden incrementarse los niveles de estos. + Rifampicina: disminuye niveles de fluconazol. + Hidroclorotiazida: aumenta niveles de fluconazol.
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Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Cpsulas 50, 100 y 200 mg. Suspensin 50mg/5ml, 200mg/5ml. Viales 200mg, 400 mg.

FOSCARNET
Antivrico Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis de cido nucleico viral mediante la accin directa sobre la ADN polimerasa de los herpesvirus. No necesita fosforilacin previa. T ambin acta sobre la transcriptasa inversa del VIH. Es activo frente a herpesvirus, VIH y otros retrovirus y virus de la influenza. Indicaciones: - Tratamiento y profilaxis de infecciones por CMV. - Infecciones por VVZ, VHS resistentes a aciclovir y ganciclovir. Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: 15 %. Semivida biolgica: 3-6 h. Pico de concentracin plasmtica: 150mg/l (con 60mg/kg IV). Excrecin urinaria activa: 80 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo, alcanzando niveles teraputi cos en huesos, cartlagos, rin, orina y LCR. Va administracin: IV, intravtrea Dosis adulto: Induccin: 120-240 mg/kg/da en 3 dosis IV. Mantenimiento: 90-120 mg/kg/da 3 veces/semana IV. Tratamiento intraocular CMV: 240 mcg/0.1 mL intravtrea Dosis peditrica: Induccin: 180 mg/kg/da en 3 dosis IV Mantenimiento: 90 mg/kg/da 3 veces por semana IV. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: No datos disponibles. Embarazo: factor de riesgo C.
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Lactancia: evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: Tratamiento concomitante con pentamidina. Efectos adversos: Insuficiencia renal dosis-dependiente y reversible(hidratar convenientemente). Alteraciones digestivas, anemia, hipocalcemia, hipomagnesiemia, hiper o hipofos fatemia. Al teraciones neurolgicas, convulsiones . F Tromboflebitis. Irritacin/ulceracin del pene. Interacciones: + Pentamidina: incrementa la toxicidad y la hipocalcemia. + Aciclovir, suramina, cotrimoxazol y otros frmacos nefrotxicos: toxicidad renal aditiva. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Frasco inyectable 6 g/250 mL

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FOSFOMICINA-TROMETAMOL
Fosfonato Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana, inhibiendo la sntesis de los precursores del peptidoglicano. Accin intracelular. Indicaciones: - T ratamiento de las infecciones no complicadas de vas bajas del tracto urinario en la mujer. - T ratamiento de la bacteriuria asintomtica de la embarazada. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 50-60 %. Unin protenas plasmticas: < 5 %. Semivida biolgica: 1,5-2 h. Pico de concentracin plasmtica: 33 mg/l (con 3 g OR trometamol). Excrecin urinaria activa: 95 %. Niveles teraputicos: Alcanza concentraciones adecuadas en aparato genitourinario. Va administracin: OR Dosis adulto: 3 g dosis nica. Dosis peditrica: 2 g dosis nica. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a fosfomicina o a otros fosfonatos. Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales y elevacin de las transaminasas. Interacciones: + metoclopramida: disminuye la absorcin de la fosfomicina. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Sobres 3 g
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FUSDICO, CIDO
Antibacteriano Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis proteica bacteriana interfiriendo en el factor G implicado en los procesos de translocacin. Indicaciones: Tratamiento tpico externo y oftlmico de infecciones por CGP sensibles y F resistentes a meticilina. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica: Pico de concentracin plasmtica: Excrecin urinaria activa: Niveles teraputicos: --Va administracin: TOP, OFT. Dosis adulto: 1 aplic/8-12h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Insuficiencia heptica: Embarazo: Lactancia: Contraindicaciones: Recin nacidos (por su alta fijacin a protenas plasmticas). Efectos adversos: Erupciones cutneas cuando se utiliza por va tpica. Interacciones: --Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Gel oftlmico 1%. Pomada 2%

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GANCICLOVIR / VALGANCICLOVIR
Antivrico Mecanismo de accin y espectro: El ganciclovir se fosforila a trifosfato y compite con los desoxirribonucle tidos trifosfatados en la formacin de ADN vrico a travs de la ADN- poli merasa, bloqueando la sntesis de la cadena de ADN viral en crecimiento. Indicaciones: - T ratamiento de infecciones por CMV (esofagitis, neumona, corioretinitis, meningoencefalitis) en pacientes con SIDA y en trasplantados. - Profilaxis de infeccin por CMV en pacientes transplantados. - Infecciones por VHS refractarias al tratamiento de eleccin. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 60% (Valganciclovir) Unin protenas plasmticas: 2 %. Semivida biolgica: 3-4 h. Pico de concentracin plasmtica: 5-7 mg/l (con 2,5-5 mg/kg IV). Excrecin urinaria activa: > 90 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todos los tejidos. Va administracin: IV, intravtrea, OR (Valganciclovir) Dosis adulto: Induccin: 10 mg/kg/da IV fraccionada/12h o 900 mg/12h OR V alganciclovir. Mantenimiento: 5 mg/kg/da IV en una administracin 3 das a la semana o 900 mg/24h OR Valganciclovir. En coriorretinitis: 0.2-0.4 mg/0,1 mL intravtrea 2 veces por semana Dosis peditrica: Igual que en adultos. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: contraindicado. Contraindicaciones: Embarazo y lactancia.

Efectos adversos: T eratgeno, carcingeno y mutgeno. Produce azoospermia en animales. Mielotoxicidad reversible al suspender el tratamiento. Toxicidad neurolgica. Interacciones: + Imipenem/cilastatina: convulsiones generalizadas. + Zidovudina, dapsona, pentamidina, 5-fluocitosina, citostticos, anfotericina B, cotrimoxazol u otros anlogos nuclesidos: potencia la accin mielosupresora. G + Didanosina: aumenta la absorcin de didanosina. + Foscarnet: accin sinrgica frente a CMV. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 500 mg. Comprimidos 450 mg Valganciclovir

GENTAMICINA
Aminoglucsido Mecanismo de accin y espectro: Acta inhibiendo la sntesis protica al unirse a las subunidades 30S y 50S del ribosoma. Tambin altera la permeabilidad de la membrana celular. Es bactericida frente a BGN aerobios. Tiene un efecto postantibitico prolongado. Indicaciones: - Celulitis asociada a sepsis - Infeccin de heridas postoperatorias en ciruga limpia - lcera de decbito - Artritis postquirrgica o post traumtica - Sepsis por BGN - Endocarditis bacteriana - Pielonefritis aguda extrahospitalaria - Prostatitis aguda - Endoftalmitis, queratitis, conjuntivitis - Enfermedad por araazo de gato - Listeriosis - Profilaxis quirrgica en alergia a -lactmicos.
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Caractersticas farmacocinticas: Unin protenas plasmticas: < 10 %. Semivida biolgica: 2-3 h. Pico de concentracin plasmtica: 6 mg/l (con 1,5 mg/kg IM). 10 mg/l (con 1,5 mg/kg IV). Excrecin urinaria activa: > 90 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo. Atraviesa la placenta pero no las meninges en ausencia de inflamacin. Va administracin: IM, IV, TOF Dosis adulto: 2-5 mg/kg/da en 1 dosis diaria o fraccionada/8h IM, IV. Queratitits: 7 mg/kg/da Tpica: 1 aplic/6-8 h. Tpica oftlmica: 1 aplic/3-4 h o 2 gotas/2h. Dosis peditrica: 3-7.5 mg/kg/da fraccionada/8h IM, IV. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios Embarazo: factor riesgo C Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la gentamicina, otro aminoglucsido o a alguno de los componentes de su formulacin. Efectos adversos: Nefrotoxicidad, ototoxicidad auditiva y vesticular, neurotoxicidad, disminu ye el aclaramiento de creatinina. En menor frecuencia: picor, inflamacin, exantema morbiliforme, dificultad en la respiracin, somnolencia, debili dad, cefalea, temblor, calambres musculares, anorexia, nuseas, vmitos, prdida de peso, incremento de la salivacin, enterocolitis, granulocitopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, fotosensibilidad.

Interacciones: + Betalactmicos y glucopptidos: sinergismo. + cido etacrnico, furosemida, bumetanida o vancomicina: aumentan la ototoxicidad de la gentamicina. + Cisplatino: disminuye la eliminacin renal de la gentamicina y aumenta las perdidas de magnesio. Incompatibilidades suero: --G Presentaciones comerciales: Viales 40, 80 y 240 mg. Colirio 6 mg/mL. Pomada oftlmica 3 mg/g.

GRISEOFULVINA
Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la mitosis posiblemente por interaccin con los microtbulos der matofitos (microsporum, trichopyton, epiderophyton) Indicaciones: Tratamiento de dermatofitosis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponiblidad: Unin proteinas plasmticas: 84% Semivida biolgica: 24 h Pico de concentracin plasmtica: Excrecin urinaria activa: <1% Niveles teraputicos: OR Dosis adulto: 500 mg-1g en 1 2 dosis (la absorcin mejora si se administra con comida rica en grasa) Dosis peditrica: 10-15 mg/kg/da en 1 2 dosis Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Insuficiencia heptica: Embarazo: evitar Lactancia: no se dispone de datos Contraindicaciones: Embarazo, fallo hepatocelular, porfiria
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Efectos adeversos: cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, fotosensibilidad Interacciones: + anticoagulantes: disminuye el efecto de los anticoagulantes + ciclosporina: disminuyen los niveles plasmticos de ciclosporina + fenobarbital: disminuyen los niveles de griseofulvina + anticonceptivos orales: disminuye el efecto de stos Incompatibilidades con el suero: Presentaciones comerciales: Comprimidos micronizados: 125 mg, 500 mg

IMIPENEM / CILASTATINA
Betalactmico carbapenmico / Inhibidor de la dihidropeptidasa Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana. Principalmente a nivel de la PBP2 de los BGN y PBP de estafilococos y cocos. Actividad bactericida. La cilastatina es un inhibidor de las dihidropeptidasas que impide la destruccin del imipenem por enzimas renales inactivadoras de su ani llo betalactmico. Indicaciones: - Neumona intrahospitalaria en pacientes ventilados que hayan recibido tratamiento antibitico previo - Sepsis en neutropnicos febriles PMN 500 - Infecciones postquirrgicas en ciruga abdominal - Neumona por Rhodococcus equi con metstasis pulmonares - Nocardiosis en inmunosupresin Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 10-20 %. Semivida biolgica: 1 h. Pico de concentracin plasmtica: 43 mg/l (con 0,5 g IV). 10 mg/l (con 0,5 g IM). Excrecin urinaria activa: 70 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo. Atraviesa la placenta.
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Va administracin: IV. Dosis adulto: 50-100 mg/kg/da fraccionada/6-8h. Dosis peditrica: 40-60 mg/kg/da fraccionada/6h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a imipenem o a alguno de los componentes de su formulacin. Existe un bajo porcentaje de alrgicos a beta-lactmicos que presentan hipersensibilidad cruzada con imipenem. Efectos adversos: Flebitis, nusea, diarrea, vmitos. En menor frecuencia: dolor en el lugar de inyeccin, hipotensin, palpitaciones, convulsiones, exantema morbiliforme, neutropenia, eosinofilia. Interacciones: + T etraciclinas: pueden disminuir el efecto bactericida del imipenem. + Ganciclovir, ciclosporina o teofilina: pueden aumentar el riesgo de convulsiones. + Aminoglucsidos: sinergia. + Penicilinas: no recomendado por aumento de produccin de beta-lactamasas. Incompatibilidades suero: SRL Presentaciones comerciales: Viales 500 mg IV

G I

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INDINAVIR (IDV)
Antivrico (Inhibidor de la proteasa) Mecanismo de accin y espectro: Compuesto pptido mimtico. Inhibe la actividad de la proteasa del VIH, inhibiendo con ello la escisin de las poliprotenas virales y se producen formas inmaduras del virus sin actividad. Presenta actividad frente al VIH1 y VIH-2. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 65 %. Unin protenas plasmticas: 60 %. Semivida biolgica: 1,5-2 h. Pico de concentracin plasmtica: 5-6 mg/l (con 800 mg OR). Metabolismo: heptico, sistema del citocromo P-450. Excrecin urinaria activa: <10 %. Niveles teraputicos: Concentracin en LCR: 18 % de la plasmtica (suficiente). Va administracin: OR. Dosis adulto: 800 mg/8h (separada de las comidas), o combinado con ritonavir: IDV/RTV: 800/100 mg/12h (con o sin comidas). Dosis peditrica: 250-500 mg/m 2/8h OR (separada de las comidas). Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica leve a moderada: reducir la dosis a 600 mg/8h. IH grave: evitar su uso. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: IH grave. Administracin: Se recomienda beber ms de 2 litros de lquido al da (preferentemente agua), para reducir el riesgo de nefrolitiasis. IDV como nico IP: Administrar en ayunas, es decir, 1 hora antes 2 horas despus de las comidas. Se puede tomar con una comida ligera y pobre en
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grasas como caf, leche o yogur desnatados, tostadas, etc. Las grasas disminuyen su absorcin y el zumo de uva tambin. Separar al menos 1 hora de los anticidos (incluidos los comprimidos de didanosina, no las cpsulas). IDV combinado con R TV: Se puede tomar con alimentos. Efectos adversos: >10 %: Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, alteraciones del gusto, exantema, sequedad de piel, astenia. <10 %: Nefrolitiasis, meteorismo, sequedad de boca, regurgitacin cida, prurito, insomnio. I Lipodistrofia e hiperglucemia (Ver Amprenavir). Interacciones: + Frmacos contraindicados: alcaloides ergticos, cisaprida, astemizol, terfenadina, rifampicina, simvastatina, lovastatina (alternativa pravastatina), midazolam, triazolam (alternativa lorazepam), Hypericum o hierba de San Juan (reduce significativamente los niveles de IDV), saquinavir (antagonista in vitro). + Aumenta niveles plasmticos de rifabutina. Disminuir su dosis un 50 %. + Ketoconazol: aumenta niveles de IDV. (Dosis IDV: 600 mg/8h) + Anticomiciales: monitorizar (IDV puede incrementar sus niveles). Pueden disminuir significativamente la concentracin de IDV. + Anticidos: disminuyen la absorcin de IDV por alteracin del pH gstrico. Separar su administracin al menos 1h. + Otros inhibidores de proteasa y no anlogos de nuclesidos: pueden requerir ajustes de dosis. Consultar bibliografa especializada. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 200 y 400 mg

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ISONIAZIDA
Antimicobacterias. Hidracida Mecanismo de accin y espectro: Bactericida. Inhibe la sntesis del cido miclico de la pared de la mico bacteria. Indicaciones: - Tratamiento de la tuberculosis, siempre asociado a otros tuberculostticos para evitar resistencias. - Profilaxis primaria y secundaria de la tuberculosis. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 90 % (comida o anticidos disminuyen la absorcin). Unin protenas plasmticas: < 10 %. Semivida biolgica: 1 h (acetiladores rpidos), 3 h (acetiladores lentos). Pico de concentracin plasmtica: 3-7 mg/l (con 300 mg OR). Excrecin urinaria activa: 5-9 % (acetiladores rpidos), 24-34 % (acetiladores lentos). Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo. Atraviesa la barrera placentaria, mamaria y menngea incluso en ausencia de inflamacin. Va administracin: OR, IV. Dosis adulto: 5 mg/kg/da en 1 dosis (mximo 300 mg) OR, IV. Dosis peditrica: 5-10 mg/kg/da en 1 dosis (mximo 300 mg) OR, IV. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: disminuir en IH grave Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: IH aguda. Hipersensibilidad a la isoniazida. Historial previo de lesin hep tica durante tratamiento con isoniazida. Efectos adversos: Neuritis perifrica, disminucin del apetito, nuseas, vmitos, dolor de estmago, debilidad, hepatotoxicidad. En menor frecuencia: vrtigos, letargia, hiperreflexia, discrasias sanguneas, fiebre, exantema morbilifor me, artralgia, depresin, psicosis, alteraciones visuales.
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Interacciones: + Carbamazepina, diazepam, fenitona, primidona, haloperidol o ac. valproico: disminuye el metabolismo, incrementando su toxicidad. + Rifampicina: potencia la hepatotoxicidad. + Glucocorticoides: disminuyen la concentracin de isoniazida entre un 20-40 %. + Productos ricos en tiramina (queso, vino tinto): puede producir hipertensin. + Alimentos y anticidos: disminuyen la absorcin de isoniazida. + Cicloserina o disulfiram: potencia neurotoxicidad. Incompatibilidades suero: SG, SGS, SRL Proteger de la luz. Presentaciones comerciales: Ampollas 300 mg/5 mL. Comprimidos: 50 mg + 15 mg vitamina B6. 150 mg + 25 mg vitamina B6. 50 mg + 120 mg rifampicina + 300 mg pirazinamida (Rifater). 150 mg + 300 mg rifampicina. (Rifinah)

ITRACONAZOL
Azol Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de ergosterol por parte del hongo. Indicaciones: - Infecciones generales o localizadas por cndida spp. - Dermatofitosis de la piel, uas o cuero cabelludo. - Histoplasmosis, blastomicosis, aspergilosis. - Queratitis acantoamebianas. - Leishmaniosis visceral (Kala-azar) - Microsporidiasis - Coccidioidomicosis - Criptococosis (meningitis diseminada) Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 70 % (aumenta 2-3 veces si se administra tras las comidas).
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Unin protenas plasmticas: 99 %. Semivida biolgica: 20-42 h. Pico de concentracin plasmtica: 0,25-1 mg/l (con 200mg OR). Excrecin urinaria activa: <1 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia en todos los tejidos. Va administracin: OR. Dosis adulto: 100mg/24 h. Histoplasmosis, blastomicosis y aspergilosis: 200-600mg/24 h. Dosis peditrica: No se recomienda por falta de datos. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: no datos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a itraconazol, a los azoles en general o a algn componente de la formulacin. Efectos adversos: Nuseas. En menor frecuencia, exantema morbiliforme, vmitos, dolor abdominal. Interacciones: + Anticoagulantes orales, sulfonilureas, fenitona, ciclosporina: se pueden incrementar los niveles de estos. + Rifampicina, isoniacida, antiH2 y omeprazol: disminuyen la absorcin de itraconazol. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Suspensin itraconazol-ciclodextrina 50 mg/5ml

KETOCONAZOL
Azol Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis de ergosterol del hongo. Indicaciones: - T ratamiento tpico u oral de infecciones generales o localizadas por cndida spp. - T ratamiento tpico u oral de infecciones de piel y cuero cabelludo producidas por dermatofitos. Caractersticas farmacocinticas: I Biodisponibilidad: depende del pH gstrico. K Unin protenas plasmticas: 99 %. Semivida biolgica: 3-10 h. Pico de concentracin plasmtica: 1,7-4,5 mg/l (con 200mg OR). Excrecin urinaria activa: 4 %. Niveles teraputicos: Amplia distribucin a todos los tejidos. Se detectan concentraciones en saliva y orina. En dosis habituales las concentraciones en LCR son inapre ciables. Va administracin: OR, TOP Dosis adulto: 200mg/12h OR. Dosis peditrica: 5-10mg/kg/da en una dosis diaria o fraccionada/12h OR. Tpica: 1 aplicacin/12h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: contraindicado. Contraindicaciones: En IH grave. Efectos adversos: Intolerancia digestiva (anorexia, nauseas, vmitos). Elevacin de las transami nasas. Dismi nucin de los ni veles de testosterona y cortisol. Reaccin tipo disulfiram.

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Interacciones: + Anticidos, didanosina, sucralfato, rifampicina, fenitona, carbamazepina, isoniazida: disminuyen niveles de ketoconazol. + Ciclosporina, tacrolimus, barbitricos, hipoglicemiantes orales, digoxina: puede incrementar los niveles de stas. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 200mg. Solucin 100mg/5ml. Crema 2% Gel 2 %

LAMIVUDINA (3TC)
Antiviral (Inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nuclesido). Mecanismo de accin y espectro: Anlogo de nuclesido de citidina. En el interior celular se convierte en derivado trifosfato que acta como inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH, bloquea la sntesis viral del ADN e impide la replicacin del VIH. Es activo frente a VIH-1, VIH-2 y VHB. Indicaciones: - Tratamiento de la infeccin por VIH, asociado a otros frmacos antirre trovirales. - Tratamiento de pacientes adultos con hepatitis B crnica y evidencia de replicacin viral con enfermedad heptica descompensada o con inflamacin heptica activa y/o fibrosis histolgicamente documentadas. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 86 %. Unin protenas plasmticas: < 36 %. Semivida biolgica: 3-6 h (Semivida intracelular del trifosfato: 12h). Pico de concentracin plasmtica: 1,3 mg/L (con 1 mg/kg OR). Excrecin urinaria activa: 70 %. Niveles teraputicos (VIH): Concentracin en LCR: 15 % de la plasmtica. Va administracin: OR.
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Tratamiento de la infeccin por VIH: Dosis adulto: 150 mg/12h 300 mg/24h Dosis peditrica: < 1 mes: 2 mg/kg/12h. 1mes-12 aos: 4 mg/kg/12h. T ratamiento de la hepatitis B: Dosis adulto: 100 mg/24h. Co-infeccin VIH-VHB: Se utilizar la dosis indicada para el VIH (dosis superior) para evitar la aparicin de resistencias. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Ajuste de dosis tratamiento VIH: FG 30-50 mL/min: 150 mg/24h. FG 15-30ml/min: 150 mg (1 dosis) y continuar con 100 mg/24h. FG 5-15 mL/min: 150 mg (1 dosis) y continuar con 50 mg/24h. FG < 5 mL/min: 50 mg/24h. HD: 25 mg/24h post-HD. Ajuste de dosis tratamiento VHB: FG 30-50 mL/min: 100 mg (1 dosis) y continuar con 50 mg/24h. FG 15-30 mL/min: 100 mg (1 dosis) y continuar con 25 mg/24h. FG 5-15 mL/min: 35 mg (1 dosis) y continuar con 15 mg/24h. FG < 5 mL/min: 35 mg (1 dosis) y continuar con 10 mg/24h. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: Usar con mucha precaucin en nios con historia de pancreatitis o factores de riesgo de desarrollar pancreatitis. Efectos adversos: <10 %: Alteraciones gastrointestinales, neuropata perifrica, pancreatitis, acidosis lctica. Interacciones: Raras, debido a su eliminacin principalmente renal. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral.
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K L

Presentaciones comerciales: Comprimidos con cubierta pelicular de 100 (Zeffix), 150 y 300 mg (Epinir) Solucin oral: 10 mg/mL (frascos de 240 mL) (Epinir) Como componente de: Combivir y Trizivir.

LEVOFLOXACINO
Quinolona Mecanismo de accin y espectro: Bloquean la actividad de la ADN-girasa y de la topoisomerasa IV bacteria na. Bactericida.Tienen efecto postantibitico. Indicaciones: - Infecciones respiratorias, neumona, agudizacin infecciosa de la bronquitis crnica. - Infecciones otorrinolaringolgicas, sinusitis aguda. - T ratamiento de tuberculosis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: > 95 %. Unin protenas plasmticas: 30 %. Semivida biolgica: 7 h. Pico de concentracin plasmtica: 5 mg/l (con 500 mg oral). Excrecin urinaria activa: 80 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia a todos los tejidos. Va administracin: OR, IV. Dosis adulto: 500 mg/12-24h Sinusitis aguda: 500 mg/24h Exacerbacin de bronquitis crnica: 500 mg/24h Infecciones tejidos blandos: 500 mg/12-24h Infecciones urinarias complicadas: 250 mg/24h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: evitar si existe otra alternativa.
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Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las quinolonas. Fases anteriores a la consolidacin de la epfisis (menores de 14 aos). Embarazo. Epilpticos y parkinsonianos. Efectos adversos: <10%: nuseas, diarrea, cefalea, mareo, vrtigo, somnolencia, insomnio, taquicardia, hipotensin, artralgia, mialgia, debilidad muscular. Interacciones: + Anticidos con aluminio o magnesio, sucralfato, sales de hierro: disminuyen la absorcin del antibitico. + No inter fiere con el metabolismo de xantinas y warfarina. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Comprimido 500 mg. Frasco inyectable 500 mg

LINDANE
Antiparasitario (acaricida) (hexaclorociclohexano) Mecanismo de accin y espectro: Estimulacin del sistema ner vioso del parsito produciendo la muerte del mismo. Indicaciones: Tratamiento tpico de la sarna y pediculosis. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas:Semivida biolgica:Pico de concentracin plasmtica:Excrecin urinaria activa:Va administracin: TOP. Dosis adulto: Aplicar en toda la super ficie corporal por la noche y ducharse al cabo de 8-12h de la aplicacin. Repetir el tratamiento al cabo de 7 das si persiste el parsito. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Insuficiencia heptica:138

 Embarazo: Factor de riesgo B Lactancia:Contraindicaciones: Evitar en nios prematuros y en personas con antecedentes de convulsiones. Evitar la aplicacin despus del bao (agua caliente). Efectos adversos: Prurito, cefalea, convulsiones, alteraciones gastrointestinales. Interacciones: --Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Emulsin 100 g.

LINEZOLID
Oxazolidinona Mecanismo de accin y espectro: Bloquea la sntesis de protenas impi diendo la formacin del complejo de iniciacin. Actividad frente a cocos y bacilos grampositivos (Staphylococcus aureus, MRSA y los de sensibilidad intermedia a glucopptidos (GISA) y estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina, Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium resistentes a vancomicina y teicoplanina y neumococos resistentes a betalactmicos intolerantes a glucopptidos. Indicaciones: - Infecciones por Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium resistentes a vancomicina - Infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina en pacientes con mala respuesta a los glucopptidos - Infecciones por Staphylococcus aureus o SCN resistente a meticilina en pacientes con schock sptico (asociado a glucopptidos) - Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en pacientes con infecciones de piel o partes blandas tratados con glucopptidos y que precisen tratamiento prolongado.

Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 100% Unin protenas plasmticas: 30% Semivida biolgica: 5 h Pico de concentracin plasmtica: 13 mg/mL Excrecin urinaria activa: 30% Niveles teraputicos: Va administracin: OR, IV Dosis adulto: 600 mg/12 h OR 600 mg/12h IV Dosis peditrica: > 3 meses: 10 mg/kg Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios Insuficiencia heptica: sin cambios Embarazo: Lactancia: Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Feocromocitoma. Hipertensin no controlada. Efectos adversos: diarrea, nuseas, vmitos, cefalea, fatiga. Interacciones: + IMAO: linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la monoaminooxidasa + pseudoefedrina, fenilpropanolamina: aumento del efecto hipertensivo Incompatibilidades suero: Presentaciones comerciales: Comprimidos 400 mg, 600 mg Suspensin 100 mg/5 mL Viafflex 2 mg/mL (600 mg/300 mL)

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LOPINAVIR (LPV)
Antirretroviral. (Inhibidor de la proteasa del VIH) Mecanismo de accin y espectro: Compuesto pptido mimtico. Inhibe la actividad de la proteasa del VIH, inhibiendo con ello la escisin de las poliprotenas virales y se producen formas inmaduras del virus sin actividad. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 90-98 %. Semivida biolgica: 5-6 h. Pico de concentracin plasmtica: 9,6 mg/L con 400/100 mg (LPV/RTV) OR. Excrecin urinaria: <3 % Metabolismo: heptico, sistema del citocromo P-450 (principalmente iso enzima CYP3A). Niveles teraputicos: El lopinavir se presenta formulado conjuntamente con ritonavir en propor cin 4/1. La concentracin que se obtiene de ritonavir es subteraputica y su asociacin se debe al potente efecto inhibidor enzimtico del CYP3A que potencia la accin de lopinavir. Va administracin: OR. Dosis adulto: 400/100 mg/12h (3 cap/12h 5 mL/12h). Dosis peditrica (en mg LPV): 7-15 Kg: 12 mg/Kg/12h. 15-40 Kg: 10 mg/Kg/12h. >40 Kg: 400 mg/12h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Sin cambios. Insuficiencia heptica: Usar con precaucin. Embarazo: factor de riesgo C Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones:

Efectos adversos: >10 %: Dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos, debilidad, cefalea, hipertrigliceridemia. <10 %: Pancreatitis. *Lipodistrofia e hiperglucemia (Ver Amprenavir). Administracin y conser vacin: Es importante la administracin conjunta con alimentos, ya que de este modo se favorece su absorcin. La presencia inseparable de ritonavir se debe tener en cuenta a la hora de combinar LPV con otros frmacos. La solucin oral contiene un 42,4 % de alcohol. Cpsulas de gelatina blanda y solucin oral: conservar en nevera. Si se mantiene fuera de la nevera, evitar temperaturas superiores a 25C y dese - L char a los 42 das (6 semanas). M Interacciones: Ver ritonavir + Efavirenz: requiere aumentar la dosis de LPV a 4 cap/12h. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas de gelatina blanda con lopinavir 133,3 mg + ritonavir 33,3 mg Solucin oral LPV/RTV 80/20 mg/mL (60 mL)

MEBENDAZOL
Antihelmntico Mecanismo de accin y espectro: Desaparicin selectiva de los microtbulos citoplasmticos de las clulas del helminto. Inhibicin de la secrecin de acetilcolinesterasa. Indicaciones: - Tratamiento de la enterobiasis. - Tratamiento de la ascaridiasis. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 20 %. Unin protenas plasmticas: 90-95 %. Semivida biolgica: 2-5 h. Pico de concentracin plasmtica: 0,3 mg/l (con 200mg OR). Excrecin urinaria activa: 50 %.
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Niveles teraputicos: Atraviesa la placenta. Va administracin: OR. Dosis adulto: Enterobiasis: 100mg, dosis nica. Repetir a los 15 das. Ascaridiasis: 100mg/12h, durante 3 das. Dosis peditrica: Nios>2 aos: igual a la del adulto. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: disminuir dosis en IH grave. Embarazo: factor de riesgo C Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: En embarazo y nios menores de 2 aos. Efectos adversos: Dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos. En menor frecuencia, fiebre, exantema morbiliforme, neutropenia, alopecia (con altas dosis). Interacciones: + Fenitona y carbamacepina: disminuye las concentraciones plasmticas de stas. + Potenciacin de la accin hipoglucemiante de insulina y antidiabticos orales. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 100mg.

METRONIDAZOL
Nitroimidazol Mecanismo de accin y espectro: No est bien establecido. Su actividad se relaciona con la reduccin intracelular del grupo nitro de la molcula de estos antibiticos y posterior unin del metabolito resultante al material gentico bacteriano. Espectro de accin frente a protozoos, concretamente tricomonas, giardias y amebas. As mismo, frente a grmenes anaerobios grampositivos y gramnegativos. Poco eficaz contra los microaeroflicos.
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Indicaciones: - T ratamiento de vulvovaginitis por tricomonas. - Infecciones mixtas por aerobios y anaerobios (origen entrico y ginecolgico, absceso cerebral) siempre combinado con antiaerbicos. - Amebiasis intestinal. - Giardiasis. - Microsporidiasis - Colitis pseudomembranosa por C. difficile - Profilaxis quirrgica en alrgicos a -lactmicos - Gingivitis ulceronecrtica - Ulcus gastroduodenal recurrente por H. pylori - Ascaridiasis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: OR 80 %. REC 50 %. VAG 20 %. M Unin protenas plasmticas: 20 %. Semivida biolgica: 7-8 h. Pico de concentracin plasmtica: 10 mg/l (con 500mg OR). 20 mg/l (con 500mg IV). Excrecin urinaria activa: 20 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia. Atraviesa la barrera placentaria y BHE. Se excreta por leche materna. Va administracin: OR, IV, VAG Dosis adulto: T ricomoniasis: 2 g dosis nica OR (tratar la pareja sexual). Se puede aplicar simultneamente por va VAG durante 3 das. Infecciones bacterianas mixtas: 500mg/8 h IV. Amebiasis intestinal: 750mg/8 h durante 10 das OR. Giardiasis: 250mg/8 h durante 5 das OR. Dosis peditrica: T ricomoniasis: 15 mg/kg/da fraccionada/8 h durante 3 das OR. Infecciones bact mixtas: 35 mg/kg/da fraccionada/6-8 h OR, IV. Amebiasis intestinal: 35 mg/kg/da fraccionada/6-8 h OR. Giardiasis: 15 mg/kg/da fraccionada/8h OR. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: reducir dosis a la mitad en casos graves. Embarazo: factor de riesgo B.
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 Lactancia: contraindicado. Contraindicaciones: En embarazo, lactancia. Precaucin en pacientes epilpticos cuando se use la va IV. Evitar la ingesta de alcohol. Efectos adversos: Nuseas, vmitos, vrtigo, cefalea, diarrea, perdida de apetito, neuropata perifrica, convulsiones. En menor frecuencia, ataxia, hipersensibilidad, leucopenia, pancreatitis, tromboflebitis, candidiasis vaginal, alteraciones del gusto, sequedad de boca, sabor metlico, reaccin tipo disulfiram (al ingerir alcohol), coloracin oscura de la orina. Interacciones: + Anticoagulantes orales: aumento del efecto de stos. + Barbitricos: disminuye efecto metronidazol. + Fenitona, litio: se pueden incrementar los niveles de estos. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Comprimidos 250mg. Solucin 200 mg/5 mL. Comprimidos vaginales 500mg. Viaflex 500mg.

MUPIROCINA
cido pseudomnico (antibacteriano) Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis protica y de ARN mediante su unin a la isoleucil ARN transferasa. Indicaciones: - T ratamiento tpico de infecciones por CGP sensibles y resistentes a meticilina. - Impedir la diseminacin en portadores nasales de estafilococos resistentes a meticilina. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 95 %. Semivida biolgica: 30 min. Pico de concentracin plasmtica:145

Excrecin urinaria activa:Niveles teraputicos:Va administracin: TOP. Dosis adulto: 1 aplic/8-12h TOP. Dosis peditrica: Igual que en adulto. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor riesgo B Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a mupirocina o a alguno de los componentes de su formulacin. Efectos adversos: Reacciones cutneas (prurito, irritacin, etc.). El polietilenglicol puede resultar nefrotxico si la pomada se aplica a quemaduras o lceras extensas. Interacciones: La aplicacin sobre la herida exudativa disminuye su eficacia Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Pomada 2 %. Pomada nasal 2 %.

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NELFINAVIR (NFV)
Antirretroviral (Inhibidor de la proteasa) Mecanismo de accin y espectro: Compuesto no pptido-mimtico que inhibe la proteasa del VIH-1 y del VIH-2. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 20-80 % (La absorcin es mayor con comidas). Unin protenas plasmticas: >98 %. Semivida biolgica: 3,5-5 h. Pico de concentracin plasmtica: 3-4 mg/l (con 750 mg oral). Metabolismo heptico, sistema del citocromo P-450. Excrecin urinaria activa: < 1-2 %. Niveles teraputicos: CI95 : 0,0046-0,13 mg/l. Se difunde ampliamente por el organismo alcanzando niveles elevados en ganglios linfticos. Se desconoce si atraviesa la BHE. Va administracin: OR. Dosis adulto: 750 mg/8h 1250 mg/12h. Dosis peditrica: Nios menores de 13 aos: 25 mg/Kg/8h ( 40-55 mg/Kg/12h, en estudio). Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: usar con precaucin. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: Alergia al nelfinavir, hemofilia. Administracin: Se recomienda la administracin conjunta con las comidas o comida lige ra. El polvo para uso oral puede mezclarse (inmediatamente antes de la toma) con agua, leche, leche de soja o suplementos dietticos. No se recomien da usar lquidos o alimentos cidos porque se produce un sabor amargo. Nunca se debe agregar agua al frasco para usarlo como jarabe.
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Los comprimidos se pueden deshacer en agua y administrarlos inmediatamente. Efectos adversos: >10 %: Diarrea 1-10 %: Nuseas, flatulencia, dolor abdominal, erupcin cutnea. Lipodistrofia e hiperglucemia (Ver amprenavir). Interacciones: Frmacos contraindicados: alcaloides ergticos, cisaprida, astemizol, terfenadina, rifampicina, simvastatina, lovastatina (alternativa pravastatina), midazolam, triazolam (alternativa lorazepam). + Aumenta niveles plasmticos de rifabutina. Disminuir su dosis un 50 %. Aumentar NFV a 1000 mg/8h. + Anticomiciales: monitorizar (NFV puede incrementar sus niveles). Pueden disminuir significativamente la concentracin de NFV. + Anticonceptivos orales: puede disminuir la concentracin de stos. + Metadona: puede reducir su concentracin hasta 40 %, pero no causa N sndrome de abstinencia. Puede requerir ajuste de dosis. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos con cubierta pelicular de 250 mg Polvo para uso oral: 50 mg/g (frasco de 144 g) Prxima comer cializacin: comprimidos 625 mg

NEVIRAPINA (NVP)
Antirretroviral (Inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de nuclesido) Mecanismo de accin y espectro: Es un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa del VIH-1 que acta impidiendo la replicacin viral. No necesita fosforilacin intracelular previa para ejercer su actividad. Inactiva frente VIH-2. Indicaciones: Tratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 90 %. Unin protenas plasmticas: 62 %.
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Semivida biolgica: 25-30 h. Pico de concentracin plasmtica: 2-4 mg/l (con 200-400 mg OR). Metabolismo heptico, sistema citocromo P-450. Excrecin urinaria activa: <3%. Niveles teraputicos: --Va administracin: OR. Dosis adulto: 200 mg/24 h durante 2 semanas, seguido de 200 mg/12 h. (Posible 400 mg/24h). La interrupcin del tratamiento durante mas de 7 das requiere un nuevo inicio con pauta ascendente. Dosis peditrica: 120-200 mg/m 2/ 24h durante 2 semanas y despus cada 12h. Dosis neonatos: 5 mg/Kg/24h durante 2 semanas y seguir con 200 mg/m2/12 h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: precaucin. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: --Efectos adversos: >10 %: Rash cutneo (puede requerir retirada del tratamiento). <10 %: Nuseas, vmitos, diarrea, sndrome gripal, prdida de concentracin, alteracin de la funcin heptica. Interacciones: Potente inductor del citocromo P-450, por lo que puede interaccionar con todos los frmacos que se metabolicen a este nivel. Frmacos contraindicados: rifampicina, ketoconazol. + Metadona: Puede producirse sndrome de abstinencia. Requiere aumento de dosis. + Anticomiciales: monitorizar (NVP puede reducir sus niveles). + Anticonceptivos orales: puede disminuir la concentracin de stos. Usar mtodo alternativo. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral.

Presentaciones comerciales: Comprimidos 200 mg Suspensin oral: 10 mg/mL (240 mL)

NISTATINA
Antifngico polinico Mecanismo de accin y espectro: Se une al ergosterol de la membrana celular del hongo, produciendo cambios en la permeabilidad y muerte de la clula fngica. Indicaciones: - T ratamiento tpico de micosis externas y vaginales producidas por cndidas. - T ratamiento de candidiasis orofarngeas y esofgicas. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica: Pico de concentracin plasmtica: Excrecin urinaria activa: Niveles teraputicos: Slo es efectiva en las infecciones cutneas o de mucosas. Va administracin: TOP, OR, VAG Dosis adulto: 1 aplic/8-12h TOP. Enjuagues bucales/6-8h OR 1-2 grageas/6-8h OR 1 comprimido/da V AG Dosis peditrica: Igual que en adultos. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: probablemente segura. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o alguno de los componentes de su formulacin.
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Efectos adversos: Irritacin, prurito. Diarrea tras administracin oral. Interacciones: --Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Suspensin 100.000 UI/mL. Gragea 500.000 UI. Pomada 100.000 UI/g (30g) Comprimido vaginal 100.000 UI.

NITROFURANTONA
Nitrofurano Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la acetil coenzima A e interfiere la sntesis proteica. Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de infecciones urinarias no complicadas de vas bajas. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 90 % (la administracin con comida retrasa la absor cin). Unin protenas plasmticas: 60-90 %. Semivida biolgica: 20-60 minutos. Pico de concentracin plasmtica: 1 mg/l (con 100 mg OR). Excrecin urinaria activa: 30-40 %. Pico urinario: 200 mg/l (con 100 mg OR). Niveles teraputicos: Atraviesa la placenta y se excreta por leche materna. Va administracin: OR. Dosis adulto: 50-100 mg/6h. Profilaxis: 50-100 mg al acostarse. Dosis peditrica: 5-7 mg/kg/da fraccionada/6h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: evitar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios
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Embarazo: factor riesgo B. Es preferible evitarla en el ltimo trimestre. Lactancia: puede emplearse (excepto si el lactante tiene dficit de G6PDH). Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la nitrofurantona o a alguno de los componentes de su formulacin. Insuficiencia renal: Si FG <50 mL/min, el frmaco puede acumularse en el suero y causar toxicidad. Nios < 1 mes de edad por riesgo de anemia hemoltica. Efectos adversos: T os, fiebre, dificultad en la respiracin, epigastralgia, diarrea, prdida de apetito, vmitos. En menor frecuencia: inflamacin de la garganta, debilidad, fatiga, cefalea, vrtigo, anemia hemoltica, hepatitis, exantema morbiliforme, prurito, artralgia, neumonitis y fibrosis intersticial en ancianos. Puede dar coloracin oscura o amarilla de la orina. Interacciones: N + Anticidos: disminuyen su absor cin. + Quinolonas: accin antagnica. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Grageas 50 mg.

NITROFURAZONA
Nitrofurano Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la acetil coenzima A e interfiere la sntesis proteica. Indicaciones: Antisptico. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica: Pico de concentracin plasmtica: Excrecin urinaria activa: Niveles teraputicos: Va administracin: TOP.
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Dosis adulto: 1 aplic/12-24 h. Dosis peditrica: --Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Insuficiencia heptica: Embarazo: Lactancia: Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la nitrofurazona o a alguno de los componentes de su formulacin. Efectos adversos: Reacciones cutneas en tratamientos superiores a 5 das. Interacciones: --Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Pomada 0.2% .

NORFLOXACINO
Quinolona Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la ADN-girasa, impidiendo el plegamiento del material gentico en el interior de la clula bacteriana. Indicaciones: - Infecciones urinarias no complicadas de vas bajas - Profilaxis de cistitis recurrentes - Profilaxis en el cirrtico y granulocitopnico. - Profilaxis y tratamiento de la diarrea del viajero. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 40-60 %. Unin protenas plasmticas: 10- 15 % Semivida biolgica: 3-4 h. Pico de concentracin plasmtica: 1,6 mg/l (con 400 mg OR). Excrecin urinaria activa: 30-50 %
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Niveles teraputicos: Se alcanzan bajas concentraciones sanguneas y en tejidos. Se concentra esencialmente en la orina. Va administracin: OR. Dosis adulto : 400 mg/12h (/24h en profilaxis del cirrtico). Dosis peditrica: No se recomienda. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: evitar si existe alternativa. Lactancia: evitar si existe alternativa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las quinolonas. Fases anteriores a la consolidacin de la epfisis (< de 14 aos) y durante el embarazo. Epilpticos y parkinso - N nianos. Efectos adversos: Cefalea, mareos, dolor abdominal, flatulencia, nuseas, vmitos. Interacciones: + Cationes (magnesio, aluminio, calcio): disminuyen su absorcin. + Cloranfenicol o rifampicina: posible antagonismo. + Ciclosporina: aumento de toxicidad por disminucin de su metabolismo. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 400 mg.

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OFLOXACINO
Quinolona Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin del enzima bacteriano ADN-girasa, con lo que bloquea el proce so de replicacin. Indicaciones: - Infecciones por micobacterias atpicas combinada con otros tuberculostticos. - Infecciones oculares por microbacterias atpicas. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 95 %. Unin protenas plasmticas: 25 %. Semivida biolgica: 5-6 h Pico de concentracin plasmtica: 2,7 mg/l (con 200 mg OR). Excrecin urinaria activa: 90 %. Niveles teraputicos: Alcanza niveles adecuados en pulmones, vescula biliar, prstata, trompas de Falopio, endometrio, piel, saliva y exudados. Va administracin: OR, IV, OFT Dosis adulto: 400 mg/12h OR, IV. 1-2 gotas / 3 vec da OFT Dosis peditrica: No se recomienda. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios Embarazo: factor de riesgo C. Evitar si existe otra alternativa Lactancia: evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: Alergia a ofloxacino u otras quinolonas, pacientes con historia de epilepsia, insuficiencia renal. Evitar la exposicin al sol durante el tratamiento. Efectos adversos: >10%: nuseas <10%: dolor en el pecho, rash, prurito; diarrea, vmitos, calambres abdominales, flatulencia, boca seca, disminucin del apetito, vaginitis, fotofobia, lagrimeo, sequedad de ojos, alteracin de la visin, cefalea, insomnio, vrtigo, fatiga, somnolencia, desorden del habla, ner viosismo, pirexia.
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Interacciones: + Algunos cationes (magnesio, aluminio, calcio) disminuyen su absorcin. + Puede aumentar los niveles sricos de anticoagulantes orales, teofilina y ciclosporina. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 200 mg. Vial 200 mg. Colirio 3mg/mL (0,3%)

PALIVIZUMAB
Anticuerpos monoclonales Mecanismo de accin y espectro: Es un anticuerpo monoclonal contra la protena de fusin (protena F) del O VRS. Indicaciones: P Prevencin de las enfermedades graves del tracto respiratorio inferior producidas por el VRS. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 100 %. Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica:13-27 das Pico de concentracin plasmtica: Con dosis IM mensuales de 15 mg/kg se alcanzaron unas concentraciones sricas mnimas medias aproximadas a los 30 das de 40 mg/L, despus de la primera inyeccin, de 60 mg/L despus de la segunda inyeccin y de 70 mg/L despus de la tercera y cuarta inyeccin. Excrecin urinaria activa: Niveles teraputicos: --Va administracin: IM. Dosis adulto: --Dosis peditrica: 15 mg/kg mensual de noviembre a abril
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Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Insuficiencia heptica: Embarazo: Factor de riesgo C. Lactancia:Contraindicaciones: Hipersensibilidad a palivizumab u otros anticuerpos monoclonales. Efectos adversos: >1%: nerviosismo, dermatitis fngica, eczema, seborrea, diarrea, vmitos, gastroenteritis, anemia, aumento ALT funcin heptica anormal, reaccin , en el lugar de inyeccin, conjuntivitis, tos, bronquiolitis, neumona, bronquitis, asma, disnea, sinusitis, apnea, candidiasis oral, infeccin viral, sndrome pseudogripal, retraso en el crecimiento. Interacciones: --Incompatibilidades suero: Administracin IM. Presentaciones comerciales: Viales 50 mg, 100 mg

PAROMOMICINA
Antiprotozoario Mecanismo de accin y espectro: Acta inhibiendo la sntesis proteica mediante unin a las subunidades 30S y 50s del ribosoma. Altera la permeabilidad de la membrana celular. Bactericida frente a BGN. Activa frente a protozoos. Indicaciones: - Amebiasis intestinal - Criptosporidiasis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: no se absorbe. Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica: Pico de concentracin plasmtica: Excrecin urinaria activa: Niveles teraputicos: no se absorbe. Va administracin: OR.
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Dosis adulto: 500 mg/8h Dosis peditrica: 30 mg/kg/da fraccionado cada 8h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la paromomicina o a alguno de los componentes de la formulacin. Obstruccin intestinal. Insuficiencia renal. Efectos adversos: <10%: diarrea, calambres musculares, nuseas, vmitos, ardor. Interacciones: + Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 250 mg. Solucin 125 mg/ 5 mL

PAS
cidoaraaminosaliclico Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis de folatos. Bacteriosttico frente a M. tuberculosis. Indicaciones: Tuberculosis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Absorcin oral incompleta. Unin protenas plasmticas: 60-70 %. Semivida biolgica: 1h. Pico de concentracin plasmtica: 7-8 mg/l (con 4 g OR). Excrecin urinaria activa: 80 %. Niveles teraputicos: Tras la absorcin se distribuye bien a varios tejidos, pero no penetra en el LCR si no hay inflamacin de meninges. Va administracin: OR.
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Dosis adulto: 200 mg/kg/da (mx 12 g/da) fraccionado cada 6-8 h Dosis peditrica: Igual que en el adulto Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al PAS o a alguno de los componentes de la formulacin. Efectos adversos: <10%: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Interacciones: + Inhibe par ialmente la acetilacin de la isoniacida c + Interfiere con la absorcin de la rifampicina + Puede inter ferir con la prueba de Coombs y con la determinacin de GOT srica. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 500 mg (FM)

PENICILINA G SDICA
Penicilina de origen natural Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana mediante el bloqueo de los enzimas encargados de la transpeptidacin. Actividad bactericida en fase de proliferacin microbiana. Indicaciones: - Tratamiento de la neumona neumoccica. - Meningitis por meningococo y neumococo sensibles. - Infecciones estreptoccicas como celulitis, sepsis, artritis. - Sfilis del SNC - Sfilis en el SIDA - Endocarditis por S. viridans o enterococo.
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- Gangrena gaseosa y otras infecciones por Clostridium spp. - Fascitis necrotizante Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 15 %. Unin protenas plasmticas: 50 %. Semivida biolgica: 30 min. Pico de concentracin plasmtica: 20mg/l (con 1 MU IV). Excrecin urinaria activa: 70 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia a travs de los tejidos, sobretodo en presencia de inflamacin. Va administracin: IV Dosis adulto: Neumona neumoccica: 2MU/6h durante 10 das. Meningitis: 5MU/6h durante 5-15 das. Sfilis en pacientes con SIDA: 2MU/6h durante 10 das. Endocarditis: 5MU/6h durante 4-6 semanas. Gangrena gaseosa: 5MU/6h durante 15-20 das. Dosis peditrica: 100000-250000UI/kg/da fraccionada/4h. Meningitis: 400000UI/kg/da. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 10 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los -lactmicos. Efectos adversos: T romboflebitis, reacciones de hipersensibilidad. Convulsiones a dosis altas. Interacciones: + Probenecid, indometacina, cido acetilsaliclico (a dosis altas) o sulfinpirazona: prolongan la semivida de las penicilinas. Incompatibilidades suero: SB. Presentaciones comerciales: Viales 1.000.000UI, 2.000.000UI, 5.000.000UI.
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PENICILINA G BENZATINA
Penicilina de origen natural Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana mediante el bloqueo de los enzimas encargados de la transpeptidacin. Actividad bactericida en fase de proliferacin microbiana. Indicaciones: - Tratamiento de la sfilis primaria, secundaria o terciaria. - Profilaxis de recurrencia de fiebre reumtica. - Faringoamigdalitis. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 50%. Semivida biolgica: 5 das. Pico de concentracin plasmtica: 0,2 mg/l (con 1,2 MU IM). Excrecin urinaria activa: 75%. Niveles teraputicos: Distribucin amplia a travs de los tejidos, sobretodo en presencia de inflamacin. Va administracin: IM. Evitar la va IV. Dosis adulto: Sfilis primaria: 2,4 MU en 1 nica dosis. Sfilis secundaria o terciaria: 2,4 MU/5 das (3-5 dosis). Profilaxis de recurrencia de fiebre reumtica: 1,2 MU/mes. Dosis peditrica: 50000UI/kg/da en 1 nica dosis (dosis mxima 2,4 MU). Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los -lactmicos. Efectos adversos: <10%: local: dolor, hipersensibilidad. Interacciones: + Probenecid, indometacina, cido acetilsaliclico (a dosis altas) o sulfinpi razona: prolongan la semivida de las penicilinas.
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Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 600.000UI, 1.200.000UI.

PENICILINA G procana
Penicilina de origen natural Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana mediante el bloqueo de los enzimas encargados de la transpeptidacin. Actividad bactericida en fase de proliferacin microbiana. Indicaciones: - Infecciones estreptoccicas (erisipela, escarlatina, linfangitis, faringoamigdalitis, neumona por neumococo sensible). - Sfilis primaria, secundaria o terciaria. - Sfilis congnita. - Fascitis necrotizante. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 50 %. Semivida biolgica: 5 h. Pico de concentracin plasmtica: 3 mg/l (con 1,2 MU) Excrecin urinaria activa: 75 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia a travs de los tejidos, sobretodo en presencia de inflamacin. Va administracin: IM. Evitar la va IV. Dosis adulto: Infecciones estreptoccicas: 1,2 MU/12h durante 10 das. Sfilis primaria: 1,2 MU/24h durante 3 das. Sfilis secundaria: 1,2 MU/24h durante 8 das. Sfilis terciaria: 1,2 MU/24h durante 15 das. Dosis peditrica: 25000-50000 UI/kg/da en 1 nica dosis o fraccionada/12h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: puede emplearse.
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Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los -lactmicos. Efectos adversos: >10%: local: dolor en el punto de inyeccin. <10%: hipersensibilidad. Interacciones: + Probenecid, indometacina, cido acetilsaliclico (a dosis altas) o sulfinpi razona: prolongan la semivida de las penicilinas. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 600.000UI, 1.200.000UI

PENICILINA V
Penicilinas naturales Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana mediante el bloqueo de los enzimas encargados de la transpeptidacin. Actividad bactericida en fase de proliferacin microbiana. Espectro similar al de penicilina G, mayora de microorganismos grampositivos aerobios y anaerobios, pero con actividad intrnseca menor. Indicaciones: Faringoamigdalitis estreptoccica Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 60 %. Unin protenas plasmticas: 80 %. Semivida biolgica: 1 h. Pico de concentracin plasmtica: 3-5 mg/l con 0,5 g OR. Excrecin urinaria activa: 20-40 %. N ivel es teraputicos: Dis tri bucin amplia por t odo el organi smo. Atraviesa la barrera placentaria pero poco la menngea en ausencia de inflamacin. Llega a leche materna. Va administracin: OR. Dosis adulto: 0,51 g/8-12h

Dosis peditrica: 25-50 mg/kg/da en 2-3 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 30 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los -lactmicos. Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad Interacciones: + Probenecid, indometacina, cido acetilsaliclico (a dosis altas) o sulfinpirazona: prolongan la semivida de las penicilinas. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Sobres 250 mg.
P

PENTAMIDINA
Antiprotozoario Mecanismo de accin y espectro: Interfiere con la sntesis de ADN, fosfolpidos, protenas mediante la inhibicin de la fosforilacin oxidativa. Indicaciones: - Profilaxis y tratamiento de la neumona por P carinii (segunda eleccin . tras cotrimoxazol). - T ripanosomiasis africana - Leishmaniasis visceral (kala-azar) Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 70 %. Semivida biolgica: 69 h. Pico de concentracin plasmtica: 0,3-1 mg/l (con 4 mg/kg IM o IV). 0,002-0,01 mg/l (INH). Excrecin urinaria activa: 5-20 %.
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Niveles teraputicos: Amplia distribucin con gran acumulacin tisular. Va administracin: IM, IV, INH. Dosis adulto: 4 mg/kg/da IV (mx. 300 mg) o 600 mg/24h INH Profilaxis: 300 mg cada mes INH o IV. Dosis peditrica: 4 mg/kg/da. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50. Insuficiencia heptica: usar con precaucin. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: contraindicado. Contraindicaciones: usar con precaucin en diabetes mellitus, disfuncin heptica o renal, hiper/hipotensin, leucopenia, trombocitopenia, asma, hipo/hiperglicemia. Efectos adversos: >10%: dolor torcico, rash, hiperpotasemia, reacciones locales en el punto de inyeccin, disnea, tos, faringitis, respiracin sibilante. <10%: sabor metlico o amargo. Interacciones: + Antihistamnicos no sedativos: aumento del riesgo de cardiotoxicidad de los antihistamnicos. + Antibiticos macrlidos: aumento del riesgo de cardiotoxicidad. + Anfotericina B: aumento del riesgo de la toxicidad renal Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 300 mg

PIPERACILINA / TAZOBACTAM
Ureidopenicilina / Inhibidor de las betalactamasas Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana mediante el bloqueo de los enzimas encargados de la transpeptidacin (PBP). Actividad bactericida en fase de proliferacin microbiana. El tazobactam es un inhibidor irreversible de las betalactamasas que acta inhibiendo estos enzimas bacterianos y evita la inactivacin de la piperacilina.
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Indicaciones: - T ratamiento de la neumona intrahospitalaria en pacientes ventilados. - Peritonitis postquirrgica por fallo de sutura. - Absceso intraabdominal postquirrgico. - Colecistitis y colangitis en pacientes con microorganismos resistentes a amoxicilina/clavulnico. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: -Unin protenas plasmticas: 30 % (piperacilina). Semivida biolgica: 1,3 h. Pico de concentracin plasmtica: 200mg/l (con 2 g IV). 300mg/l (con 4 g IV). Excrecin urinaria activa: 60-90 %. Niveles teraputicos: Buena distribucin en pulmones, mucosa intestinal, piel, msculo, tero, ovario, prstata, vescula biliar, bilis. Atraviesa la BHE. Va administracin: IV. Dosis adulto: P 4 g/500mg /8h. Neumona: 4 g/500mg /6h. Dosis peditrica: No recomendada. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 30 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo C Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los betalactmicos. Efectos adversos: Diarrea. En menor frecuencia, estreimiento, nuseas, vmitos, insomnio, cefalea, exantema morbiliforme, dispepsia, leucopenia, tromboflebitis, hipertensin, hipotensin, edema, agitacin, confusin, broncoespasmo. Interacciones: + Bloqueantes neuromusculares: se incrementa la duracin de los bloqueantes neuromusculares. + Anticoagulantes orales: aumento de hemorragias.
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Incompatibilidades suero: SB. Presentaciones comerciales: Viales 4 g piperacilina / 0,5 g tazobactam.

PIRAZINAMIDA
Antituberculoso Mecanismo de accin y espectro: No ha sido establecido completamente. Se transforma en cido piracinoico, el cual disminuye el pH del medio impidiendo el desarrollo correcto de Mycobacterium tuberculosis. Indicaciones: T uberculosis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 95 %. Unin protenas plasmticas: 10-20 %. Semivida biolgica: 9-10 h. Pico de concentracin plasmtica: 30-50 mg/l (con 20-30 mg/kg OR). Excrecin urinaria activa: 3-4 %. Niveles teraputicos: Se distribuye ampliamente a todos los tejidos, incluyendo el SNC. Va administracin: OR Dosis adulto: 15-30 mg/kg/da (mx 2 g) preferiblemente en dosis nica diaria Dosis peditrica: Igual que en el adulto. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 10 mL/min. Insuficiencia heptica: reducir la dosis a la mitad. No se recomienda en caso de IH grave. Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a pirazinamida o a alguno de los componentes de su for mulacin. IH grave. Efectos adversos: < 10%: malestar , nuseas, vmitos, anorexia, artralgia, mialgia.
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Interacciones: + Isoniazida: disminuye los niveles plasmticos de isoniazida. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 250 mg Comprimidos de 300 mg (asociado a 120 mg rifampicina + 50 mg isoniazida). (Rifater)

PIRIMETAMINA
Antiprotozoario Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la dihidrofolato reductasa de los plasmodios y Toxoplasma gondii . Indicaciones: - Profilaxis de infeccin por cepas sensibles de plasmodios. Tratamiento del paludismo por P falciparum resistente a cloroquina combinado con . sulfadiazina y quinina. P - Tratamiento y profilaxis de la toxoplasmosis combinado con sulfadiazina. - Isosporidiasis - Profilaxis de la neumona por P carinii . Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 100 %. Unin protenas plasmticas: 85-87 %. Semivida biolgica: 4-6 das. Pico de concentracin plasmtica: 0,13-0,31 mg/l (con 25 mg OR). Excrecin urinaria activa: 20-60 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia a todos los tejidos, incluyendo el SNC. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza la leche materna. Va administracin: OR. Dosis adulto: Paludismo: 25 mg/24h. Toxoplasmosis: 100 mg/24h dosis inicial, seguido de 50 mg/24h Profilaxis toxoplasmosis: 25-50 mg/24h.
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Dosis peditrica: Paludismo: 1 mg/kg/da. T oxoplasmosis: 2 mg/kg/da dosis inicial (mx 50 mg), seguido de 1mg/kg/da. Profilaxis toxoplasmosis: 1 mg/kg/da. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: - Embarazo: factor riesgo C. Lactancia: evitar si existe alternativa. Contraindicaciones: Evitar durante el primer trimestre del embarazo. Efectos adversos: <10%: anorexia, calambres abdominales, vmitos, anemia megalobstica, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, insomnio, fiebre, mareo, malestar, depresin, ataques epilpticos, rash, dermatitis, pigmentacin anormal de la piel, diarrea, boca seca, eosinofilia pulmonar. Interacciones: + Anticidos: disminuyen su absorcin. + Sulfadoxina, sulfadiazina y posiblemente otras sulfonamidas y dapsona: sinergia. + Zidovudina: disminuye actividad frente a Toxoplasma Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 25 mg.

PRAZIQUANTEL
Pirazinoquinolina Mecanismo de accin y espectro: Activo frente a cestodos y trematodos. Produce parlisis flcida del hel minto adulto. Indicaciones: Tratamiento de teniasis (incluido neurocisticercosis) Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 80% (aumenta con las comidas). Unin protenas plasmticas: 80 %. Semivida biolgica: 1-1,5 h. Pico de concentracin plasmtica: 0,2-2 mg/l con 20-40 mg/kg. Excrecin urinaria activa: 90 %. Niveles teraputicos: Se distribuye en LCR (14 %-24 % de los niveles plasmticos). Va administracin: OR. Dosis adulto: Neurocisticercosis:20-75 mg/kg/da fraccionada cada 8h Teniasis: 10 mg/kg dosis nica Dosis peditrica: igual que el adulto Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: disminuir si IH grave. Embarazo: factor de riesgo B Lactancia: contraindicada hasta 3 das despus de finalizar el tratamiento. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a praziquantel. Efectos adversos: < 10%: Dolor abdominal, vmitos, prdida de apetito, nuseas, vrtigo, somnolencia, cefalea, malestar, sudoracin. Interacciones: + Carbamazepina, fenitona y dexametasona pueden reducir la biodisponibilidad del praziquantel. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral.
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Presentaciones comerciales: Comprimidos recubiertos 600 mg Medicamento extranjero (solicitud especial al Ministerio de Sanidad a tra vs del Servicio de Farmacia).

Presentaciones comerciales: Cpsulas 250 mg (FM)

QUINIDINA PROTIONAMIDA
Antimicobacterias. Derivado de etionamida Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de cidos miclicos como la isoniacida. Actividad bacteriosttica. Indicaciones: T uberculosis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 50 %. Semivida biolgica: 1,8 h. Pico de concentracin plasmtica: 10 mg/l (con 20 mg/kg OR). Excrecin urinaria activa: < 1 %. Niveles teraputicos: Va administracin: OR Dosis adulto: 15-20 mg/kg/da (mx 1 g) en 1-3 dosis (preferiblemente en dosis nica diaria) Dosis peditrica: no se dispone de datos Situaciones especiales: Insuficiencia renal: - Insuficiencia heptica: - Embarazo: factor riesgo D Lactancia: evitar Contraindicaciones: Embarazo Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales, neuropata perifrica que puede mejorar con la administracin de piridoxina y nicotinamida, hepatotoxicidad. Interacciones: --Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral.
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Antiprotozoario Mecanismo de accin y espectro: No bien establecido. Acta en estadios asexuales sanguneos de los plasmodios, sobre las vesculas digestivas del parsito intraeritroctico que contienen hemoglobina. Indicaciones: Tratamiento del paludismo por P falciparum resistente a cloroquina (se . utiliza en casos en los que no se puede obtener la quinina o en casos de P. falciparum provenientes del sudeste asitico parcialmente resistente a la quinina). Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 80-90 % Semivida biolgica: 6-8h P Pico de concentracin plasmtica: 2-7 mg/l. Q Excrecin urinaria activa: 20-35 % Niveles teraputicos: Va administracin: IV, IM Dosis adulto: Gluconato de quinidina 10 mg/kg (mx 600 mg) en 1-2 h, seguido de per fusin continua de 0,02 mg/kg/min hasta el paso a tratamiento OR con quinina. Dosis peditrica: Gluconato de quinidina 10 mg/kg en 1 h IV, seguido de 0,02 mg/kg/min en infusin controlada. Va IM: < 6 meses: 0,05-0,1 g 6-12 meses: 0,1-0,15 g >1 ao: 0,15 g/ao de edad Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios Insuficiencia heptica: disminuir la dosis a la mitad. Embarazo: factor riesgo C
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 Lactancia: evitarla si existe otra alternativa Contraindicaciones: Efectos adversos: Cardiotoxicidad (prolongacin del espacio QT, hipotensin, arritmias ms frecuentes que con quinina-). H epatiti s, fi ebre, l upus. H ipoglicemia. Queratopata. Interacciones: + Anticoagulantes orales: aumenta el efecto de los anticoagulantes. + Antihistamnicos no sedativos: cardiotoxicidad + Relajantes musculares no despolarizantes: aumenta los niveles de estos + Digoxina: aumenta los niveles de digoxina + Rifamicinas: aumenta el metabolismo de quinidina Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 80 mg/10 mL de gluconato de quinidina (equivalente a 50 mg/10 mL de quinidina base). Medicamento extranjero (solicitud especial al Ministerio de Sanidad a tra vs del Servicio de Farmacia).

QUININA
Antiprotozoario Mecanismo de accin y espectro: Acta en los estadios asexuales sanguneos de los plasmodios afectando a los productos de degradacin de la hemoglobina. Gametocitocida slo frente a P vivax, P. ovale y P malarie . . . Indicaciones: T ratamiento del paludismo por P falciparum resistente a cloroquina, aso. ciada a sulfadiazina y pirimetamina o a doxiciclina. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 80 %. Unin protenas plasmticas: 70-90 %. Semivida biolgica: 8-14 %. Pico de concentracin plasmtica: 3,5 mg/mL (con 600 mg/8h). Excrecin urinaria activa: 15-20 %. Va administracin: OR.
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Dosis adulto: 10 mg/kg/8h (mx dosis 600mg) 3-7 das. Dosis peditrica: 25 mg/kg/da fraccionada cada 8h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: se recomienda disminuir la dosis. Embarazo: factor de riesgo X. Lactancia: puede usarse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a quinina, tinnitus, neuritis ptica, pacientes con dficit congnito de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Usar con precaucin en pacientes con miastenia gravis o arritmias cardacas. Efectos adversos: - Cinconismo (relacionado con tratamientos largos y/o dosis altas): nu seas, vmitos, cefalea intensa, diarrea, tinnitus, alteraciones de la visin. - Fiebre, rash cutneo, prurito, hipoglucemia, dolor epigstrico, hemlisis en dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, trombocitopenia, diplopia, atrofia ptica, alteraciones auditivas. Interacciones: + Digoxina: se alarga el tiempo de vida media de sta. + Warfarina: aumenta el efecto anticoagulante de sta. + Fenitona, fenobarbital, sales de aluminio y rifampicina pueden disminuir las concentraciones de la quinina. + Puede aumentar el efecto de los curarizantes. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 300 mg (FM).

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RIBAVIRINA
Antivrico Mecanismo de accin y espectro: No est bien establecido. Se ha propuesto que inter fiere la sntesis de cidos nucleicos y, por lo tanto, la sntesis de protenas y la capacidad de replicacin viral. Indicaciones: - T ratamiento de la hepatitis C en asociacin a interfern alfa - T ratamiento de fiebre hemorrgica (origen viral) de Sudamrica y frica. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 50 %. Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica: 9,5 h. Pico de concentracin plasmtica: 1,5 mg/l (con 600mg OR). 1-3 mg/l 8h despus del aerosol. Excrecin urinaria activa: 30-50 %. Niveles teraputicos: Se encuentran altas concentraciones en el tracto respiratorio y en eritrocitos. No atraviesa la BHE Va administracin: OR Dosis adulto: Hepatitis C: 600-1200mg/12h. Dosis peditrica: contraindicada Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: factor de riesgo X. Lactancia: contraindicada. Contraindicaciones: Embarazo, lactancia y nios menores de 3 meses. Efectos adversos: Cefalea, mareo, anorexia. En menor frecuencia, alteraciones cardiacas y respiratorias.

Interacciones: + Digitlicos: pueden potenciar la accin de ribavirina. + Zidovudina: efecto antagnico. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 200 mg.

RIFABUTINA
Antimicobacterias. Rifamicinas Mecanismo de accin y espectro: Acta de la misma manera que la rifampicina, siendo ms activa que sta frente a M. avium intracelulare, M. fortuitum y otras micobacterias atpicas. Indicaciones: Tuberculosis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 50 %. Unin protenas plasmticas: 85 %. Semivida biolgica: 16-69 % (disminuye con la administracin prolonga da). Pico de concentracin plasmtica: 0,2 mg/mL (con 100 mg OR). 0,5 mg/mL (con 300 mg OR). Excrecin urinaria activa: 5-10 %. Niveles teraputicos: Se distribuye ampliamente por los tejidos, incluyendo pulmones, bazo, hgado, ojos y riones. Va administracin: OR. Dosis adulto: 150-300 mg/24h. Dosis peditrica: 50-75 mg/24h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: sin cambios Embarazo: factor de riesgo B.
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 Lactancia: evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: Alergia a rifabutina u otras rifamicinas. Contraindicada con recuento leu3 cocitario < 1000/mm3 o plaquetario <50.000/mm. Uso concomitante de ritonavir . Efectos adversos: Puede colorear la orina, lgrimas u otros fluidos corporales de color rojonaranja. Rash, neutropenia, leucopenia. Cefalea, nauseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, flatulencia. Anemia, trombocitopenia, aumento de GOT y GPT, mialgia. Interacciones: + Debido a la induccin del metabolismo heptico puede disminuir la concentracin de: verapamilo, metadona, digoxina, ciclosporina, corticosteroides, anticoagulantes orales, teofilina, barbitricos, cloranfenicol, ketoconazol, anticonceptivos orales, quinidina, halotano, inhibidores de la proteasa, inhibidores no nuclesidos de la transcrip tasa inversa y otros. + Indinavir puede aumentar su concentracin plasmtica. Se recomienda reducir la dosis de rifabutina a la mitad. + Su concentracin plasmtica puede aumentar si se asocia a inhibidores del metabolismo como: inhibidores de la proteasa, macrlidos, ketoconazol e itraconazol. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 150 mg.

RIFAMPICINA
Antimicobacterias. Rifamicina o ansamicina Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la ARN polimerasa-ADN dependiente de los micobacterias, no afectando los enzimas humanos. Penetra en los macrfagos. Indicaciones: - T uberculosis. - Profilaxis de meningitis y de infeccin invasiva por H. influenzae tipo b. - T ratamiento de infecciones por estafilococos resistentes a otras alternativas (asociado a otros antibiticos)
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- Legionelosis - Brucelosis Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 75 %. Semivida biolgica: 3h. Pico de concentracin plasmtica: 10mg/l (con 600 mg OR) 30mg/l (con 1,2 g OR). 17 mg/l (con 600 mg IV). Excrecin urinaria activa: 30 %. Niveles teraputicos: Distribucin a todos los tejidos del organismo, incluyendo pulmn, hgado, bazo, ojos y rin. Asimismo penetra en SNC. Va administracin: OR, IV. Dosis adulto: 450-600mg/24h OR, IV. Profilaxis meningitis meningoccica: 600mg/12h OR Profilaxis infeccin invasiva por H. influenzae tipo b: 600mg/12h OR Dosis peditrica: 10 mg/kg/24h OR, IV. Profilaxis meningitis meningoccica: 10mg/kg/12h (mx 600mg) OR R Profilaxis infeccin invasiva por H. influenzae tipo b: 10mg/kg/12h (mx. 600mg) OR Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: reducir dosis si IH grave o ictericia obstructiva. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: puede emplearse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a rifampicina o rifamicina. Porfiria, IH. Efectos adversos: Molestias gastrointestinales, coloracin de los fluidos orgnicos de color rojo-naranja. Fatiga, ataxia, confusin. Reacciones dermatolgicas, irritacin cutnea. Eosinofilia, trombocitopenia. Interacciones: + Potente inductor enzimtico: puede disminuir la concentracin de opiceos, antagonistas del calcio, antiarrtmicos, anticoagulantes, anticoncep178

tivos orales, antidiabticos, ciclosporina, corticoides, inhibidores de la pro teasa y muchos otros frmacos de metabolismo heptico. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Cpsulas 300mg. Comprimidos 600mg. Suspensin 100mg/5ml Viales 600mg. Grageas: rifampicina 120mg + isoniacida 50mg + pirazinamida 300mg (Rifater) rifampicina 300mg + isoniacida 150mg (Rifinah)

RITONAVIR (RTV)
Antirretroviral (inhibidor de la proteasa) Mecanismo de accin y espectro: Compuesto pptido mimtico. Inhibe la actividad de la proteasa del VIH, inhibiendo la escisin de las poliprotenas virales y se producen formas inmaduras del virus sin actividad. Activo frente a VIH-1 y VIH-2. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 80 %. Unin protenas plasmticas: 98 %. Semivida biolgica: 3-5 h. Pico de concentracin plasmtica: 7-11 mg/l ( con 600 mg OR). Metabolismo heptico, sistema del citocromo P-450. Excrecin urinaria activa: < 10 %. Va administracin: OR. Dosis adulto: 600 mg/12h (Iniciar con dosis de 300 mg/12h durante 3 das e ir aumentando progresivamente: 400 mg/12h, 4 das; 500 mg/12h, 5 das y continuar con 600 mg/12h). Se utiliza a dosis de 100-200 mg/12h como inhibidor enzimtico para potenciar a otros inhibidores de proteasa.
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Dosis peditrica: 400 mg/m2 /12h (Iniciar con dosis de 250 mg/m2 /12h e ir incrementando 50 mg/m 2 cada 3 das hasta alcanzar la dosis usual). Situaciones especiales: Insuficiencia renal: no cambios. Insuficiencia heptica: No datos disponibles de reduccin de dosis. Evitar en IH grave. Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus componentes. IH grave (riesgo de acumulacin), diabetes (aumento niveles de glucosa), hemofilia (aumento incidencia de hemorragias). Administracin y conser vacin: Se recomienda administrar con comidas con alto contenido en grasas para favorecer su absorcin. Las cpsulas deben tragarse enteras, sin masticar ni disolver. Solucin oral: contiene alcohol etlico (43 %). Agitar antes de usar. Para suavizar el mal sabor se recomienda tomar, inmediatamente despus de la dosis, algo de chocolate, caramelos mentolados, alguna salsa muy sabo rizada, etc. Cpsulas de gelatina blanda: conservar en nevera. Si se mantiene fuera de R la nevera, evitar temperaturas superiores a 25C y desechar a los 42 das (6 semanas). Solucin oral: Conservar a temperatura ambiente. No refrigerar. Caducidad corta. Efectos adversos: >10 %: Nuseas, vmitos, diarrea, disgeusia, astenia, parestesia perioral y perifrica, cefalea, leucopenia, hipertrigliceridemia. Lipodistrofia, hiperglucemia (V er Amprenavir). Interacciones: + Potente inhibidor enzimtico. Eleva concentraciones plasmticas de: benzodiazepinas, macrlidos, antagonistas del calcio, AINE, opiceos, anticoagulantes orales, anticonceptivos orales, amiodarona y otros. Consultar bibliografa especializada. + Frmacos contraindicados: alcaloides ergticos, cisaprida, astemizol, terfenadina, simvastatina, lovastatina (alternativa pravastatina), midazolam, triazolam (alternativa lorazepam), bupropin. + Rifampicina: disminuye niveles de RTV 35 %.
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+ Aumenta niveles plasmticos de rifabutina. Disminuir su dosis un 50 %. + Anticomiciales: posibles niveles txicos. Monitorizar estrechamente. + Metadona: puede requerir aumento de dosis. + Inhibidores de la proteasa: requieren ajuste de dosis. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas de gelatina blanda de 100 mg. Solucin oral: 80 mg/mL (frascos de 90 mL)

SAQUINAVIR (SQV)
Antirretroviral (inhibidor de la proteasa) Mecanismo de accin y espectro: Compuesto pptido mimtico. Inhibe la actividad de la proteasa del VIH, inhibiendo la escisin de las poliprotenas virales y se producen formas inmaduras del virus sin actividad. Activo frente a VIH-1 y VIH-2. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 4 % (cpsulas duras), 12-15 % (cpsulas blandas). Mayor con comidas (especialmente grasas). Unin protenas plasmticas: 98 % Semivida biolgica: 1-2 horas. Pico de concentracin plasmtica: 0,04 mg/l (600 mg cap duras OR) y 2 mg/l (1200 mg cap blandas OR). Metabolismo heptico, sistema citocromo P-450. Excrecin urinaria activa: >10 %. Niveles teraputicos: Va administracin: OR Dosis adulto: Cpsulas de gelatina dura (Invirase): 600 mg/8h o combinado con ritona vir: SQV/RTV 400/400 mg/12h. Cpsulas de gelatina blanda (Fortovase): 1200 mg/8h combinado con RTV: SQV/R TV 1000/100 mg/12h. Se recomienda administrarlo siempre asociado a RTV. Dosis peditrica: (50 mg/Kg/8h en estudio)
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Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios. Insuficiencia heptica: No datos disponibles Embarazo: factor de riesgo B. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo o alguno de sus componentes. IH grave. Hemofilia (posible aumento de hemorragias). Administracin: Las cpsulas de gelatina blanda deben tragarse enteras, sin masticar ni disolver. Dada su baja biodisponibilidad, se recomienda administrarlo con las comi das, preferentemente ricas en grasas, ya que se favorece su absor cin. El zumo de uva puede favorecer su absorcin mientras que los suplementos de ajo pueden disminuir sus niveles. Efectos adversos: < 10 %: Nuseas, vmitos, diarrea, cefalea. Lipodistrofia, hiperglucemia (V er amprenavir). Interacciones: + Frmacos contraindicados: alcaloides ergticos, cisaprida, astemizol, terfenadina, simvastatina, lovastatina (alternativa pravastatina), midazolam, triazolam (alternativa lorazepam), indinavir (antagonista in vitro). R + Inductores enzimticos como la rifampicina y la rifabutina disminuyen S sus niveles plasmticos (80 % y 40 % respectivamente). No administrar juntos. + Nevirapina y efavirenz disminuyen el rea bajo la curva de saquinavir. Evitar el uso (posible con RTV). Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas de gelatina dura de 200 mg de saquinavir mesilato (Invirase). Cpsulas de gelatina blanda de 200 mg de saquinavir base (Fortovase).

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SULFADIAZINA
Sulfamida Mecanismo de accin y espectro: Antagonista competitivo del PABA. Inhibe la dihidropteroatosintetasa e impide la sntesis de cido flico bacteriano. Actividad bacteriosttica. Es activa frente a microorganismos grampositivos (incluyendo muchas cepas de S. pyogenes , pero no de Enterococcus) y gramnegativos (Neis seria, H. inf luenzae y enterobacterias ), Act ynomi ces, Nocardia, Chlamydia, Plasmodium y Toxoplasma. Indicaciones: - Toxoplasmosis cerebral en SIDA. - Tratamiento de paludismo por P falciparum resistente a cloroquina. . Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 100 %. Unin protenas plasmticas: 20 %-50 %. Semivida biolgica: 12h (si el pH de la orina es alcalino, se acorta la vida media). Pico de concentracin plasmtica: 30-60 mg/l con 2 g OR. Excrecin urinaria activa: 43 %-60 % como sulfadiazina Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo. Atraviesa la barrera placentaria y menngea tambin en ausencia de inflamacin. Presente en leche mater na. Va administracin: OR. Dosis adulto: 0,5-1 g/6h. Dosis peditrica: 100-150 mg/kg/da fraccionada en 4 dosis. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG<50 mL/min Insuficiencia heptica: reducir dosis o evitar su empleo en IH grave. Embarazo: factor riesgo B (a trmino: D). Lactancia: Puede emplearse excepto si el lactante tiene dficit de G6PDH Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las sulfonamidas. Embarazo, lactancia y nios menores de 2 meses. Deficiencia de G6PD.

Efectos adversos: Fiebre, exantema morbiliforme, fotosensibilidad, cefalea, anorexia, nuse as, vmitos, diarrea. Con menor frecuencia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia, anemia aplsica, hepatitis, sndrome de Stevens-Johnson, cristaluria, hematuria, nefritis intersticial, nefropata aguda, desplazamiento de la bilirrubina en recin nacidos (ictericia nuclear). Interacciones: + Potenciacin del efecto de los anticoagulantes orales, de hidantonas e hipoglucemiantes orales. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos 500mg.

SULFADIAZINA ARGNTICA
Sulfonamida Mecanismo de accin y espectro: Antagonista competitivo del P ABA. Inhibe la dihidropteroatosintetasa e impide la sntesis de cido flico bacteriano. Actividad bacteriosttica. La plata se libera lentamente y resulta txica para la mayora de los microorganismos. S Inhibe el crecimiento de la mayora de bacterias y hongos. Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de infecciones relacionadas con quemaduras. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas:Semivida biolgica:Pico de concentracin plasmtica:Excrecin urinaria activa:Niveles teraputicos: --Va administracin: TOP Dosis adulto: 1 aplic/12-24h. heridas muy contaminadas: 1 aplic/4-6h.
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Dosis peditrica: >2 meses: 1 aplic/12-24h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: sin cambios Insuficiencia heptica: sin cambios Embarazo: ND Lactancia: Sin cambios. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las sulfamidas. Embarazo, prematuros y nios menores de 2 meses. Efectos adversos: Enrojecimiento de la zona, urticaria, descamacin de la piel. Riesgo de absor cin transcutnea con la aparicin de efectos sistmicos producidos por las sulfamidas. Sndrome de Lyell. Grafismos indelebles por precipitacin de la plata (coloracin negra permanente de la piel). Interacciones: --Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Aerosol y crema 1 %.

TEICOPLANINA
Glucopptido Mecanismo de accin y espectro: Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana. Inhibe la unin de la segunda etapa de la formacin del peptidoglicano. Altera la permeabilidad de la membrana citoplasmtica de la bacteria y la sntesis del RNA. Actividad bactericida. Es pect ro simil ar a la vancomicina, siendo ms efect iva frent e a Streptococcus y Enterococcus y menos frente a Staphylococcus. Indicaciones: Ver indicaciones de vancomicina. Evitar en endocarditis, ya que deben utilizarse dosis de 12 mg/kg/da y no es posible la monitorizacin de los niveles plasmticos. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 185

Unin protenas plasmticas: 90 %. Semivida biolgica: 55-70 h. Pico de concentracin plasmtica: 21 mg/l (con 6 mg/kg IM), 50 mg/l (con 6 mg/kg IV). Excrecin urinaria activa: 60-80 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia por todo el organismo. No atraviesa la barrera menngea en caso de inflamacin de la misma. Va administracin: IM, IV. Dosis adulto: 6 mg/kg/12h IM/IV, 3 dosis, seguidas de 6 mg/kg/24h IM/IV Dosis peditrica: 10 mg/kg/12h IM/IV, 3 dosis, seguidas de 6-10 mg/kg/24h IM/IV Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 50 mL/min. Insuficiencia heptica: Sin cambios. Embarazo: ND Lactancia: Evitar si existe otra alternativa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los glucopptidos. Embarazo y lactancia. Efectos adversos: Fiebre, erupciones exantemticas, dolor en el punto de la inyeccin, flebi tis, leucopenia y/o trombocitopenia, ototoxicidad y nefrotoxicidad. Interacciones: + Aminoglucsidos u otros frmacos nefrotxicos: puede aumentar el riesgo de toxicidad renal. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 200 mg, 400 mg.

S T

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TENOFOVIR (TNV)
Antirretroviral. (Inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nucletido) Mecanismo de accin y espectro: Anlogo de nucletido de adenina. En el interior celular se convierte en derivado difosfato que acta como inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH, bloquea la sntesis viral del ADN e impide la replicacin del VIH. Es activo frente a VIH-1, VIH-2 y VHB. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 25-39 % (en ayuno y postprandial, respectivamente). Unin protenas plasmticas: 0,7-7,2 % (rango de concentracin de 0,25-25 ug/mL) Semivida biolgica: 12-18 h. (Semivida intracelular del difosfato: 50h). Pico de concentracin plasmtica: 250-300 mg/l en ayuno (+15 % con comidas). Excrecin urinaria activa: 100 %. Va administracin: OR. Dosis adulto: 300 mg/24h. Dosis peditrica: No se ha probado en nios. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Sin datos. Insuficiencia heptica: Sin datos. Usar con precaucin. Embarazo: factor riesgo B Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: IR e IH grave hasta disponer de ms datos. Menores de 18 aos (no hay estudios). Administracin: Sin requerimientos dietticos especiales. Los alimentos aumentan un 15 % su biodisponibilidad. Se recomienda tomar alimentos ricos en fsforo (lcteos, huevos y carne) para suplir la posible hipofosfatemia.

Efectos adversos: >10 %: Nuseas, vmitos, diarrea, astenia, cefalea, faringitis, hipofosfate mia leve (grado 1 2). < 10 %: Neutropenia, incremento de triglicridos, transaminasas y CK. Interacciones: Debido a su eliminacin, principalmente renal, no se esperan interaccio nes clnicamente importantes, aunque no se pueden descartar posibles interacciones a nivel de filtracin glomerular, secrecin renal tubular etc. , Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos con cubierta pelicular de 300 mg.

TETRACICLINA, CLORHIDRATO
Tetraciclina Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis proteica bacteriana por unin a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Alteracin de la membrana citoplasmtica. Actividad bacteriosttica. Indicaciones: - lcus gastroduodenal recidivante por H. pylori. - Tratamiento del clera Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 75 %. Unin protenas plasmticas: 20 %-60 %. Semivida biolgica: 8-11h. Pico de concentracin plasmtica: 3-4 mg/l (con 500mg OR). Excrecin urinaria activa: 60 % como frmaco inalterado. Niveles teraputicos: Distribucin escasa en bilis. Buena distribucin a LCR si meningitis. Va administracin: OR. Dosis adulto: 500 mg/6h. Dosis peditrica: 25-50 mg/kg/da fraccionada en 4 dosis.

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Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG< 50 mL/min Insuficiencia heptica: Evitar Embarazo: factor riesgo D Lactancia: Contraindicado. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las tetraciclinas. Nios menores de 8 aos. Embarazo y lactancia. Efectos adversos: Manchas dentales en el periodo de desarrollo. Con menor frecuencia: nu seas, vrtigo, diarrea, fotosensibilidad, calambres abdominales, oscureci miento o decoloracin de la lengua. Interacciones: + Absorcin disminuida si se administra junto a sales de calcio (leche y derivados), aluminio, magnesio y hierro. + Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales. + Reduce la excrecin urinaria de litio. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Grageas 250 mg.

TIABENDAZOL
Antihelmntico Mecanismo de accin y espectro: Inhibe el sistema fumaratoreductasa, especfico de las mitocondrias de algunos helmintos. Es vermicida, larvicida y ovocida. Indicaciones: T ratamiento de estrongiloidiasis, lar va migrans cutnea, larva migrans visceral, dracunculiasis, triquinosis e infecciones helmnticas mixtas. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 45 %. Semivida biolgica: 1,2 h. Pico de concentracin plasmtica: 4,5 mg/l ( con 25 mg/ kg OR). Excrecin urinaria activa: 87 %.
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Niveles teraputicos: Va administracin: OR. Dosis adulto: 50 mg/kg/da fraccionada cada 12h (si >68 kg: 1,5 g/dosis). Mxima dosis: 3 g/da. Estrongiloidiasis, Ascaridiasis, Uncinariasis, Tricuriasis: durante 2 das consecutivos. Larva migrans cutnea: durante 2-5 das. Lar va migrans visceral: durante 5-7 das. Triquinosis: durante 2-4 das. Dracunculiasis: 50-70 mg/kg/da fraccionada cada 12h durante 3 das. Dosis peditrica: Igual que en el adulto Situaciones especiales: Insuficiencia renal: ND Insuficiencia heptica: utilizar con precaucin (controles clnicos peridicos) Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: contraindicado. Contraindicaciones: Alergia al medicamento o a alguno de los componentes de la formulacin. Efectos adversos: >10 %: crisis convulsivas, alucinaciones, delirio, vrtigo, somnolencia, cefalea, anorexia, diarrea, nuseas, vmitos, sequedad en membranas mucosas, entumecimiento, tinnitus. T < 10 %: rash, sndrome de Steven-Johnson. Interacciones: +T eofilina: aumenta la toxicidad. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Cpsulas 350 mg

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TOBRAMICINA
Aminoglucsido Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis proteica al unirse a las subunidades 30S y 50S del ribo soma. Altera la permeabilidad de la membrana celular. Es bactericida frente a BGN aerobios. Espectro similar a gentamicina. Mayor actividad que sta frente a P aeru . ginosa y Acinetobacter y algo menor frente a Serratia, E. coli, S. aureus y otras enterobacterias. Las cepas resistentes a la gentamicina tambin lo suelen ser a tobramicina. La tobramicina no es activa frente a micobacte rias. Indicaciones: - Endoftalmitis en aplicacin OFT - Infecciones por BGN en nefrologa. - Infecciones bronquiales por P aeruginosa multiresistentes. . Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 10 %. Semivida biolgica: 2h. Pico de concentracin plasmtica: 6 mg/l (con 1,5 mg/kg IM) o 10mg/l (con 1,5 mg/kg IV). Excrecin urinaria activa: 90 %. Niveles teraputicos: Va administracin: IM, IV, OFT, NEB. Dosis adulto: 5-7 mg/kg/da IM -IV, en 1-2 dosis. 2 gotas colirio/2h o 1cm ungento/3-4h OFT. 300 mg/12h NEB durante 28 das Dosis peditrica: 3-6 mg/kg/da IM-IV, en 1-3 dosis. 300 mg/12h NEB durante 28 das. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: Sin cambios. Embarazo: Evitar si existe otra alternativa. Lactancia: Puede emplearse.

Contraindicaciones: H ipers ensibil idad a tobramicina o a cualquier otro aminoglucsido. Hipersensibilidad a algn componente de la formulacin. Embarazo. Efectos adversos: < 10 %: Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, ototoxicidad. < 1 %: Rash cutneo, cefalea, parestesia, temblores, nuseas, vmitos, eosinofilia, anemia, artralgia, hipotensin, dificultad al respirar, vrtigo, bloqueo neuromuscular, visin borrosa. Interacciones: Sinergia con otros antibiticos, especialmente con betalctamicos y glucopptidos. + cido etacrnico, furosemida, bumetanida, amfotericina y vancomicina: aumento de ototoxicidad. + Indometacina y cisplatino: aumento de la nefrotoxicidad. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 100 mg Ampollas 300 mg/5 ml para nebulizacin Colirio 0,3% Pomada OFT 0,3%.

TRIMETOPRIMA
Mecanismo de accin y espectro: T Inhibicin de la sntesis de cido flico. Gram +: Streptococcus, gram-: enterobacterias: P carinii, Plasmodium. . Indicaciones: Neumona protozoaia en pacientes VIH por P. carinii. Profilaxis de cistitis de repeticin en mujeres. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 90% Unin proteinas plasmticas: 50% Semivida biolgica: 10 h Pico de concentracin plasmtica: 2 mg/l Excrecin urinaria activa: 60%

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Niveles teraputicos: Va administracin: OR, IV Dosis adulto: - Neumona por P carinii: 20 mg/24h (11 das) en combinacin con . prednisona o 15 mg/kg/da (21 das) en combinacin con dapsona. - Clnica subaguda, infiltrado difuso intersticial: 20 mg/kg/da fraccionado cada 6h en combinacin con dapsona - Profilaxis de cistitis: 160 mg/da post-coital Dosis peditrica: - Neumona por P .carinii: 2 mg/kg/da (7 das) y 0,5 mg/kg/da (7 das) en combinacin con prednisona o 1 mg/kg/da en combinacin con dapsona - Clnica subaguda, infiltrado difuso intersticial: 10 mg/kg/da cada 12 h en combinacin con dapsona. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Insuficiencia heptica: Embarazo: evitar si existe otra alternativa Lactancia: evitar si existe otra alternativa Contraindicaciones: Anemia megaloblastica por dficit de c. flico, Porfina Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, fiebre, nuseas, alteracin del gusto, eritema multiforme. Interacciones: + fenitona, digoxina, dapsona, zidovudina se disminuye el metabolismo y/o la eliminacin + metotrexato: aumento de los niveles de metotrexato Incopatibilidades con el suero: Presentaciones comerciales:

VANCOMICINA
Glucopptido Mecanismo de accin y espectro: Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana. Inhibe la segunda etapa de la formacin del peptidoglicano. Altera la permeabilidad de la membrana citoplasmtica de la bacteria y la sntesis de RNA. Tiene actividad bactericida. Es activa frente a bacterias grampositivas aerobias y anaerobias, incluyen do todas las cepas de estafilococos productores o no de penicilinasa y meticiln-sensibles o resistentes, y las cepas de neumococos penicilnresistentes, Clostridium, Cor ynebacterium y Listeria . Indicaciones: - Infecciones por grampositivos en alrgicos a los -lactmicos. - Infecciones por Staphylococcus resistentes a meticilina. - Diarrea postantibitica por enterotoxina del Clostridium difficile (adm OR) - Profilaxis quirrgica en alrgicos a -lactmicos. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: Unin protenas plasmticas: 50 %. Semivida biolgica: 6h. Pico de concentracin plasmtica: 25-40 mg/l con 1 g IV Excrecin urinaria activa: 90-100 %. Niveles teraputicos: Distribucin amplia a travs de los tejidos. Alcanza ter cer espacio en T pacientes con ascitis. V Va administracin: IV. OR slo en diarrea postantibitica por enterotoxina del Clostridium difficile (no se absorbe). Dosis adulto: IV: 1 g/12h (administrado en perfusin de 1h). OR: en la diarrea postantibitica 125-250 mg/6h. Dosis peditrica: 40-60 mg/kg/da fraccionada cada 8h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: modificar si FG < 80 mL/min. Insuficiencia heptica: 50% Embarazo: factor riesgo C Lactancia: Puede utilizarse.
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Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la vancomicina o alguno de los componentes de la formulacin. Pacientes con alteraciones auditivas. Efectos adversos: >10 %: hipotensin acompaada de rubor, rash eritematoso en la cara y parte superior del cuerpo(sndrome del hombre rojo relacionado con un ritmo de infusin rpida) <10 %: escalofros, rash, eosinofilia, neutropenia reversible Interacciones: + Aminoglucsidos u otros frmacos nefrotxicos puede aumentar el riesgo de toxicidad renal. + Puede reducir la eficacia de rifampicina y digoxina. + Se inactiva con colestiramina. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Viales 500 mg, 1 g

VORICONAZOL
Azol Mecanismo de accin y espectro: Mecanismo de accin de azoles (ver fluconazol). Accin fungisttica frente a cndida sp y fungicida frente a Aspergillus. Indicaciones: - Alternativa al tratamiento de aspergilosis invasiva - Alternativa al tratamiento de infecciones invasivas graves por cndida (incluyendoC. krusei) resistentes a fluconazol - Alternativa al tratamiento de infecciones fngicas graves por Scedosporium spp. y Fusarium spp. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 96% Unin protenas plasmticas: 58 % Semivida biolgica: 6 h Pico de concentracin plasmtica: Excrecin urinaria activa: 2%

Niveles teraputicos: Va administracin: OR, IV Dosis adulto y nios > 12 aos: IV: Dosis de carga: 6 mg/Kg/12 h (durante las primeras 24 h) Mantenimiento: 4 mg/Kg/12 h OR: > 40 Kg: Dosis de carga: 400 mg/12 h (durante las primeras 24 h) Mantenimiento: 200 mg/12 h < 40 Kg: Dosis de carga: 200 mg/12 h (durante las primeras 24 h) Mantenimiento: 100 mg/12 h Situaciones especiales: Insuficiencia renal: ND (probablemente sin cambios) Insuficiencia heptica: reducir dosis en IH moderada Embarazo: evitar si existe alternativa Lactancia: ND Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Coadministracin con sustratos del CYP3A4. Efectos adversos: Fiebre, cefalea, dolor abdominal, escalofrios, astenia Interacciones: + rifampicina o carbamazepina o fenobarbital: disminuyen las concentraciones plasmticas del voriconazol + cisaprida, astemizol, terfenadina, pimozida o quinidina: riesgo de prolongacin del intervalo QTc + alcaloides ergotamnicos: voriconazol aumenta las concentraciones de stos + sirolimus: voriconazol aumenta las concentraciones plasmticas de ssirolimus Incompatibilidades suero: Bicarbonato sdico 4,2% Presentaciones comerciales: Comprimidos 50 mg, 200 mg Vial 200 mg

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ZALCITABINA (ddC)
Antirretroviral. (Inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nuclesido) Mecanismo de accin y espectro: Anlogo de nuclesido de citidina. En el interior celular se convierte en derivado trifosfato que acta como inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH, bloquea la sntesis viral del ADN e impide la replicacin del VIH. Indicaciones: T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 85 %. Unin protenas plasmticas: Semivida biolgica: 1,2-2 h (Semivida intracelular del trifosfato: 3 h). Pico de concentracin plasmtica: 0,02-0,04 mg/l. Excrecin urinaria activa: 75 % inmodificada. Niveles teraputicos: --Va administracin: OR. Dosis adulto: 0,75 mg/8h. Dosis peditrica: 0,01 mg/kg/8h. Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Ajuste de dosis: FG 10-40 mL/min: 0,75 mg/12h. FG <10 mL/min: 0,75 mg/24h. Insuficiencia heptica: Sin datos. Embarazo: factor de riesgo C. Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: Administracin: Preferentemente con el estmago vaco. Separar al menos 1 hora de los anticidos. Efectos adversos: >10 %: Neuropata perifrica, cefalea, lceras orales, artralgia, mialgia, exantema.
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<10 %: Alteraciones digestivas, anemia, neutropenia, trombocitopenia, pancreatitis. Interacciones: + No combinar con didanosina, lamivudina o estavudina (ya que aumenta el riesgo de neuropata). + Anticidos: disminuyen la absorcin del ddC. Separar su administracin al menos 1 hora. Incompatibilidades suero: No presentacin parenteral. Presentaciones comerciales: Comprimidos recubiertos de 0,75 mg

ZIDOVUDINA (AZT, ZDV)

Antirretroviral. (Inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nuclesido). Mecanismo de accin y espectro: Anlogo de nuclesido de timidina. En el interior celular se convierte en derivado trifosfato que acta como inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH, bloquea la sntesis viral del ADN e impide la replicacin del VIH. Activa frente a VIH-1 y algo menos frente a VIH-2. Indicaciones: - T ratamiento de la infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales. - Profilaxis primaria de la transmisin materno-fetal. Caractersticas farmacocinticas: Biodisponibilidad: 60 %. Z Unin protenas plasmticas: 35 %. Semivida biolgica: 1,1 h (Semivida intracelular del trifosfato: 3 h). Excrecin urinaria: 15-20 % Niveles teraputicos: LCR: concentracin 60 % de la plasmtica. Va administracin: OR en el tratamiento de la infeccin por VIH e IV en prevencin de la transmisin vertical, tanto intrapartum como en el neo nato. Dosis adulto: 250-300 mg/12h OR Intrapartum: 2 mg/Kg IV durante 1hora y despus 1 mg/Kg/h IV hasta cor198

tar el cordn umbilical. En cesrea programada, iniciar la infusin 4 horas antes de la operacin. Dosis peditrica: Neonatos: 2 mg/kg/6h OR 1,5 mg/Kg/6h IV, desde las 12 h siguientes al nacimiento hasta las 6 semanas de edad. De 1 a 3 meses: 4 mg/kg/6h OR > 3 meses: 720 mg/m 2/da fraccionados cada 6-12h OR Situaciones especiales: Insuficiencia renal: Ajuste de dosis: FG 10-30 mL/min: 100 mg/8h. FG <10 mL/min: 100 mg/12h. Insuficiencia heptica: en pacientes con cirrosis, con disminucin de la glucuronizacin, puede ser necesario disminuir la dosis a la mitad, pero no se dispone de datos precisos. Factor riesgo: Embarazo: C (probablemente segura a partir del 2 trimestre). Lactancia: No se recomienda la lactancia materna en infeccin por VIH. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al AZT. Recuento de neutrfilos o hemoglobina anormalmente bajos. Recin nacidos con hiperbilirrubinemia que necesita tratamiento distinto a fototerapia y transaminasas elevadas 5 veces el lmite superior normal. Administracin: Sin recomendaciones alimentarias especiales, aunque, si es posible, se prefiere administrar en ayunas. La presentacin IV se debe diluir con glucosa al 5 % hasta una concentracin de AZT de 2 4 mg/mL. Una vez diluda es estable hasta 48 horas a temperatura ambiente. Diluir en condiciones aspticas. Administrar en 60 min. Efectos adversos: >10 %: Nuseas, vmitos, cefalea, anemia, neutropenia, anorexia. <10 %: Hiperpigmentacin de uas, miositis, neuropata, trombocitopenia. En caso de toxicidad hematolgica puede requerirse una interrupcin temporal del tratamiento, o incluso la retirada del mismo.

Interacciones: + Frmacos contraindicados: Estavudina (antagonista in vitro). + Ribavirina: puede disminuir niveles de AZT. Incompatibilidades suero: --Presentaciones comerciales: Cpsulas de 100 y 250 mg. Solucin oral: 10 mg/mL, (frasco de 200 mL) Vial: 200mg/20ml. Como componente de: Combivir y Trizivir.

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4. TRATAMIENTOS EMPRICOS
Antes de instaurar los tratamientos empricos indicados deber practicarse la toma de muestra para la realizacin del estudio microbiolgico (hemocultivo, LCR y otras muestras biolgicas). VER NORMAS GENERALES PARA LA CORRECTA OBTENCIN DE MUESTRAS PARA ESTUDIO MICROBIOLGICO. Posteriormente, deber adecuarse el tratamiento antibitico segn el germen aislado y el antibiograma. Las dosis peditricas orientativas, as como los antibiticos indicados nicamente en pediatra, figuran en negrita. En los casos en que sea necesario iniciar el tratamiento antibitico por va parenteral, deber cambiarse a va oral tan pronto como sea posible.

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4.1 INFECCIONES DE LA BOCA

INFECCIN Gingivitis ulceronecrtica GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO anaerobios metronidazol 500 mg/6h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR flora mixta amoxicilina/clavulnico aerobios y 875 mg/8h OR anaerobios 40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO clindamicina 600 mg/8h OR 5-10 das 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR clindamicina 600 mg/8h OR 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR 5-10 das

Infecciones de origen dentario

4.2 INFECCIN CUTNEA Y DE TEJIDOS BLANDOS

INFECCIN Celulitis asociada a traumatismos o mionecrosis, con sepsis GRMENES MS PROBABLES estreptococo A, estafilococo, BGN, clostridios ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO amoxicilina/clavulnico 1-2 g/8h IV -OR 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV -OR ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO clindamicina 600 mg/8h IV-OR 10 das 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV-OR + gentamicina 5 mg/kg/24h IV 5 mg/kg/24h IV clindamicina 600 mg/6h OR-IV 10 das 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR-IV adecuar el tratamiento antibitico tras resultado del estudio microbiolgico. claritromicina 500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR 5-10 das

Celulitis por mordedura de animal o humana Celulitis secundaria a catteres infectados(1) Erisipela

anaerobios, CGP

estafilococo

amoxicilina/clavulnico 1-2 g/8h OR-IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h OR-IV vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV penicilina G procana 600.000-1.200.000 UI/24h IM 25.000-50.000 UI/kg/da en una dosis diaria IM

estreptococo A

5-10 das

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204

INFECCIN Fascitis necrotizante

Foliculitis Forunculosis

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO estreptococo A penicilina G procana 600.000-1.200.000 UI/24h IM 25.000-50.000 UI/kg/da en una dosis diaria IM o amoxicilina 0.5-1 g/6-8h OR o ampicilina 1-2 g/4-6h IV amoxicilina 50 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR o ampicilina 100-200 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV estafilococo no tratamiento antibitico por va general(2) estafilococo cloxacilina 500 mg/6h OR 50-100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 10-15 das

claritromicina 500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR o clindamicina 300 mg/8h OR 20-40 mg/kg/da fraccionado cada 8 h OR

5 das

INFECCIN Imptigo, celulitis no asociada con traumas o catter, linfangitis ascendente(1)

GRMENES MS PROBABLES estafilococo estreptococo A

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cloxacilina 500 mg/6h OR 50-100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR

ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO claritromicina 500 mg/12h OR 5-10 das 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR o clindamicina 300 mg/8h OR 20-40 mg/kg/da fraccionado cada 8 h OR

sin profilaxis antibitica previa

con profilaxis antibitica previa

Quemaduras infectadas

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Infecciones de heridas postoperatorias en ciruga limpia(1): estafilococo, amoxicilina/clavulnico clindamicina 600 mg/6h IV-OR BGN, 1 g/8h IV-OR 20-40 mg/kg/da fraccionada anaerobios 40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV-OR cada 8 h IV-OR + gentamicina 5 mg/kg/24h IV 5 mg/kg/24h IV estafilococo vancomicina 1 g/12h IV adecuar el tratamiento meticilin-resistente,40 mg/kg/da fraccionada antibitico tras resultado del BGN, cada 8 h IV estudio microbiolgico. anaerobios estafilococo, cloxacilina 2 g/6h OR-IV vancomicina 1 g/12h IV estreptococo, 50-100 mg/kg/da fraccionada 40 mg/kg/da fraccionada BGN, cada 6 h OR-IV cada 8 h IV pseudomonas + + amikacina 1 g/24h IV amikacina 1 g/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV

7-10 das

7-10 das

10 das

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INFECCIN lcera por decbito(1,2,3)

GRMENES MS PROBABLES estreptococo, estafilococo, BGN, anaerobios

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO amoxicilina/clavulnico 1 g/8h IV-OR 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV-OR

ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO clindamicina 600 mg/6h OR-IV 5-10 das 25-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h OR-IV + ciprofloxacino 750 mg/12h OR gentamicina 5 mg/kg/24h IV

(1) Realizar una toma de muestra de sangre extrada a travs del catter, efectuar la extraccin del catter y cultivar la punta. En el caso de aislamiento de estafilococos resistentes a meticilina (MARSA), aislar al paciente, aplicar tratamiento tpico, en herida y fosa nasales, con cido fusdico o mupirocina e instaurar tratamiento general con vancomicina. (2) V alorar la necesidad de tratamiento tpico. (3) Siempre limpieza quirrgica y cambios posturales.

4.3 INFECCIONES MUSCULOESQUELTICAS

INFECCIN Artritis en ADVP GRMENES MS PROBABLES S. aureus, BGN ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cloxacilina 2g/6h IV + gentamicina 240 mg/24h IV ciprofloxacino 750 mg/12h OR cefepima 1 g/12h IV 150 mg/kg/da fraccionada cada 12 h IV + amikacina 1 g/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV cloxacilina 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 1 g/12h IV + gentamicina 240 mg/24h IV cefotaxima 1 g/6h IV vancomicina 1 g/12 h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + amikacina 1 g/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV

Artritis gonoccica N. gonorrhoeae Artritis en BGN (incluido granulocitopnicos P aeruginosa), . CGP

(1)

Artritis sptica: - nios< 3 aos

estreptococo, H. influenzae, S. aureus

vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + (2) (+ cefotaxima 150 mg/kg/da aztreonam 100 mg/kg/da fraccionado fraccionada cada 6h IV) cada 8 h IV cloxacilina 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV

- nios> 3 aos

S. aureus

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INFECCIN - postquirrgica o postraumtica

GRMENES MS PROBABLES S. aureus, BGN

Fractura abierta

CGP aerobios y anaerobios, clostridios, BGN estafilococo, BGN

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + gentamicina 240 mg/24h IV 5 mg/kg/24h IV amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8h IV

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA adecuar el tratamiento antibitico tras resultado del estudio microbiolgico

Infeccin postoperatoria en COT protsica

clindamicina 600 mg/6h IV 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6h IV + gentamicina 240 mg/24h IV 5 mg/kg/24h IV ciprofloxacino 750 mg/12h OR adecuar el tratamiento antibitico tras + resultado del estudio microbiolgico rifampicina 600 mg/12h OR vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + amikacina 15-22.5 mg/kg/24h IV

INFECCIN
(3)

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO estafilococo, estreptococo, BGN cloxacilina 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV (2) (+ cefotaxima 150 mg/kg/da fraccionada cada 6h IV) cloxacilina 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV cloxacilina 2 g/6h IV-OR + ciprofloxacino 400mg/12h IV o 750 mg/12h OR

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 1 g/12h IV

Osteomielitis : - nios < 3 aos

- nios > 3 aos - adultos

S. aureus S. aureus

(1) Artritis sptica aguda Se distinguen cuatro fases: I. Serosa (se produce a las 24-48 horas de la infeccin. Los cultivos son negativos y el lquido obtenido por puncin es turbio). II. Purulenta (cultivos positivos, lquido articular purulento). III. Flemonosa (la infeccin traspasa la membrana sinovial). IV. Panartritis (afeccin de las partes blandas periarticulares). Finalidad del tratamiento: erradicacin de la infeccin y mantenimiento de la funcin. Criterios sobre el tratamiento: a. Se establecer el tratamiento antibitico emprico segn el protocolo indicado anteriormente. V alorar alternativas tras aislamiento del germen y antibiograma. b. En el resto de pacientes, nios y adultos, ante la sospecha de una artritis sptica se aconseja el drenaje quirrgico y lavado inmediato. c. Medios de cultivo: toma de muestra 209

210

a) cultivo aerobio: muestra de tejido en bote de biopsia y remitir al Laboratorio Central a travs del Laboratorio de Urgencias. b) cultivo anaerobio: fragmento de tejido en medio de tioglicolato (2) Ante la sospecha de H. influenzae en nios no vacunados. (3) En los procesos agudos de osteomielitis el tratamiento deber realizarse durante 1 mes. Considerar la posibilidad de tratamiento secuencial parenteral-oral en la fase final del tratamiento. En los procesos crnicos, el tratamiento puede durar hasta 6 meses, siempre combinado con el tratamiento quirrgico.

4.4 MENINGITIS Y ABSCESO CEREBRAL

INFECCIN Nios: < 2 meses GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO E. coli, estreptococo B, listerias, neumococo, enterococo, meningococo H. influenzae, meningococo, neumococo ampicilina 200 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + cefotaxima 300 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV cefotaxima 300 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV
(1)

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 1 g/12h IV + aztreonam 3 g/8h IV vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + metronidazol 500 mg/8h IV 30 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 14-21 das segn sea estreptococo B o gramnegativo

> 2 meses hasta 16 aos

5-10 das

Adultos previamente meningococo, sanos neumococo Abscesos cerebrales(2) neumococo, estreptococos, anaerobios

cefotaxima 3 g/6h IV

5-10 das

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cefotaxima 3 g/h IV 300 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + metronidazol 500 mg/8h IV 30 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV

1-2 meses

212

INFECCIN ADVP

Asociada a traumatismo craneal abierto

GRMENES MS PROBABLES estafilococos, enterobactericeas, meningococo, neumococo S. aureus, neumococo, BGN

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cloxacilina 3 g/6h IV + cefotaxima 3 g/6h IV

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 1 g/12h IV + aztreonam 3 g/8h IV

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 10 das

Asociada a neumococo traumatismo craneal cerrado, fstula nasal de LCR

cloxacilina 3 g/6h IV 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + cefotaxima 3 g/6h IV 300 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV cefotaxima 3 g/h IV 300 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV

Edad > 60 aos

meningococo, cefotaxima 3 g/6h IV neumococo, + H. influenzae, ampicilina 3 g/6h IV enterobactericeas, Listeria

vancomicina 1 g/12h IV segn evolucin 40 mg/kg/da fraccionada y etiologa cada 8 h IV + aztreonam 3 g/8h IV 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 1 g/12h IV 10-15 das 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + rifampicina 600 mg/12h IV-OR 20 mg/kg/da fraccionada cada 12 h vancomicina 1 g/12h IV 10-15 das + aztreonam 3 g/8h IV

INFECCIN

GRMENES MS PROBABLES Inmunodeprimidos meningococo, neumococo, H. influenzae, enterobactericeas, Listeria Intrahospitalaria tras neurociruga S. aureus, S. epidermidis, neumococo, BGN, pseudomonas

Espondilodiscitis

S. aureus S. epidermidis Salmonella sp Brucella sp

M. tuberculosis
213

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cefotaxima 3 g/6h IV 300 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + ampicilina 3 g/6h IV 200 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV cefepima 2 g/8h IV 150 mg/kg/da fraccionada cada 12 h IV + vancomicina 1 g/12 h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV cloxacilina 2 g/6h IV vancomicina 1 g/12h IV ciprofloxacino 400 mg/12h IV rifampicina 600 mg/24h IV, OR + doxiciclina 100 mg/12H IV, OR tratamiento tuberculosttico

ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO vancomicina 1 g/12h IV 10-15 das 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 3 g/8h IV 100 mg/kg/da fraccionado cada 8 h IV vancomicina 1 g/12h IV 15 das 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 3 g/8h IV 100 mg/kg/da fraccionado cada 8 h IV vancomicina 1 g/12h IV segn antibiograma segn antibiograma cotrimoxazol 800 mg/12h IV, OR + rifampicina 600 mg/24h IV, OR

214

(1) A germen desconocido o con gram CGP, aadir vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV (2) En caso de meningitis por introduccin de derivacin ventricular cerebral, el microorganismo ms probable es S. epidermidis. En este caso el tratamiento de eleccin es vancomicina 1 g/12h IV + rifampicina 600 mg/12h IV.

4.5 SEPSIS
INFECCIN Neonatal: <7 das GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO estreptococos, E. coli, Listeria cefotaxima 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + ampicilina 100-150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV cefotaxima 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + ampicilina 100-150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV cefotaxima 200 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV (1) (+cloxacilina 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV) cefotaxima 2 g/6h IV + gentamicina 240 mg/24h IV ALTERNA TIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 1 g/12h IV + amikacina 1 g/24 h IV DURACIN DEL TRAT AMIENTO 7-10 das sepsis sin foco 14 das estreptococo B 7-10 das sepsis sin foco 14 das estreptococo B 5-7 das

>7 das

Nios

estreptococo, E. coli , Listeria, S. aureus, H. influenzae meningococo, H influenzae, neumococo

Adulto sano

enterobactericeas, S. aureus, estreptococos, neumococo

215

216

INFECCIN ADVP

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO S. aureus, BGN cloxacilina 2 g/6h IV + gentamicina 240 mg/24h IV S. aureus, S. epidermidis, enterobactericeas vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + gentamicina 240 mg/24h IV 7,5 mg/kg/24h IV vancomicina 1 g/12h IV + aztreonam 1-2 g/8h IV

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 1 g/12h IV + gentamicina 240 mg/24h IV segn grmen y antibiograma

DURACIN DEL TRAT AMIENTO

(2)

Catteres: - en salas generales

- en cuidados intensivos

S. epidermidis, S. aureus, P aeruginosa . , enterobactericeas Esplenectomizados neumococo, cefotaxima 2 g/6h IV H. influenzae, 200 mg/kg/da fraccionada meningococo cada 6 h IV

segn grmen y antibiograma

vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + gentamicina 240 mg/24h IV 7,5 mg/kg/24h IV

INFECCIN Neutropnicos febriles (PMN<500)(3)

GRMENES MS PROBABLES enterobactericeas, pseudomonas, estreptococos, estafilococos

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cefepima 2 g/12h IV 100 mg/kg/da fraccionada cada 12 h IV (3) (+ amikacina 1 g/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV)

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA aztreonam 2 g/8h IV 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + amikacina 1 g/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV

DURACIN DEL TRAT AMIENTO

(1) En situaciones en las que sospeche la presencia de S. aureus. (2) Retirar el catter y cultivar la punta siempre que sea posible y antes de iniciar el tratamiento. (3) En los casos en los que se sospeche neumona y/o cuando el recuento sea inferior a 100 elementos.

217

218

4.6 SEPSIS EN ONCO-HEMATOLOGA PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA FIEBRE NEUTROPNICA

INFECCIN Fiebre neutropnica PMN 500 GRMENES MS PROBABLES GP: 60-70 % S. coag negativo S. aureus S. viridans GN: 30-40 % E. coli Klebsiella sp P aeruginosa . ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS 1 opcin: MONOTERAPIA: cefepima 2 g/8h IV 2 opcin: TERAPIA COMBINADA: cefepima 2 g/8h IV + amikacina 12-15 mg/kg/24h IV en dosis nica diaria (1)
(2)

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA imipenem 500 mg/6h IV (4)

DURACIN DEL TRATAMIENTO 7 das

aztreonam 2 g/8h IV + vancomicina 1 g/12h IV

vancomicina 1 g/12h IV

Si afebril en 3-5 das y cultivos negativos, valorar cambio a: ciprofloxacino 750 mg/12h OR + amoxicilina/clavulnico 1 g/8h OR

anfotericina B desoxicolato 0.5-1 mg/kg/24h IV

(3)

(1) En IR grave valorar sustituir amikacina por aztreonam 2 g/8h IV . (2) Si sospecha de infeccin por catter central, si sospecha de colonizacin por neumococo penicilina-resistente o sospecha de MRSA. En IR monitorizar niveles plasmticos de vancomicina. (3) Si sospecha clnica de infeccin fngica invasiva. (4) En pacientes con antecedentes de convulsiones o en intolerancia a imipenem sustituir por meropenem 1 g/8h IV .

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA FIEBRE NEUTROPNICA

219

220

4.7 BACTERIEMIA RELACIONADA CON TRANSFUSIN

GRMENES MS PROBABLES Y. enterocolitica, P fluorescens, . E. coli, S. marcescens , CGP, enterobactericeas ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cefepima 2 g/12h IV 150 mg/kg/da fraccionada cada 12 h IV ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO ciprofloxacino 400 mg/12h IV o 750 mg/12h OR + amikacina 15 mg/kg/da IV en 1 2 dosis

221

222

4.8 INFECCIONES RESPIRATORIAS

INFECCIN GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN ALTERNATIVA Y DURACIN DEL PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO Epiglotitis H. influenzae amoxicilina/clavulnico 1-2 g/8h IV 7 das 40 mg/kg/da fraccionada cada 8h IV EPOC agudizado H. influenzae, amoxicilina/clavulnico levofloxacina 500 mg/24h OR, IV 7 das con infeccin neumococo, 1-2 g/125 mg/8-12h IV-OR o respiratoria estreptococo A ciprofloxacino 200-400 mg/12h IV o 500-750 mg/12h OR Faringo-amigdalitis estreptococo A penicilina V 500 mg/12h OR claritromicino 500 mg/12h OR 7-10 das 50 mg/kg/da fraccionada 15 mg/kg/da fraccionada cada 8-12h OR cada 12h OR amoxicilina 1 g/8h OR 40 mg/kg/da fraccionada cada 8-12h OR penicilina G procana 1.200.000 UI/24h IM 25.000 UI/kg/da en una dosis diaria IM

INFECCIN Otitis externa - circunscrita:

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cloxacilina 0.5-1 g/4-6h OR 50-100 mg/kg/da OR en 4 dosis colirio polimixina+bacitracina 1-2 gotas/6h ticas ciprofloxacino 750 mg/12h OR gotas de anfotericina B TOP amoxicilina/clavulnico 1g/125 mg/8-12h OR amoxicilina 80-100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h OR

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA claritromicina 250-500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada12h OR ciprofloxacino local y general

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 5 das

- difusa: - difusa aguda: (diabticos malnutridos) - hongos: Otitis media virus, neumococo, H. influenzae, moraxela, estreptococo A Sinusitis

levofloxacino 500 mg/12h OR azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria (1er da) + 5 mg/kg/da en una dosis diaria (2 a 5 da) OR virus, neumococo, amoxicilina/clavulnico levofloxacino 500 mg/12h OR H. influenzae, 1g/125 mg/8-12h OR azitromicina 10 mg/kg/da estafilococos, amoxicilina 80-100 mg/kg/da en 1 dosis OR (3 das) moraxela fraccionada cada 8 h OR (1,2)

7 das

7 das

223

224

INFECCIN T ferina os

GRMENES MS PROBABLES Bordetella pertussis

ANTIBITICO DE ELECCIN ALTERNATIVA Y Y DOSIS DEL TRATAMIENTO ALRGICOS A PENICILINA claritromicina 250-500 mg/12h OR 7.5 mg/kg/12h OR (mximo 250 mg)

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 10 das

(1) En nios sin situacin de riesgo: 40 mg/kg/da. Factores de riesgo: edad < 18 meses, asistencia a guarderas, tratamiento antibitico en el ltimo mes, enfermedad de base, antecedentes familiares de otitis media. (2) En lactantes < 2 aos con clnica intensa y tratamientos antibiticos en el ltimo mes o haber tenido otros episodios de otitis: amoxicilina/clavulnico (8:1) 100 mg/kg/da de amoxicilina fraccionada cada 8 h

Neumona extrahospitalaria
GRMENES MS PROBABLES Adulto sano sin criterios de gravedad(1): < 25 aos ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRAT AMIENTO ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA DURACIN DEL TRAT AMIENTO

> 25 aos

azitromicina: 1 da: 500 mg OR 2-5 da: 250 mg OR o claritromicina 500 mg/ 12h OR (10-14 das)(2,3) amoxicilina/clavulnico 875/125 mg/8h OR o (4) cefonicid 1 g/24h IM

doxiciclina 100 mg/12h OR

7-10 das

levofloxacino 500 mg/12h 3 das seguido de 500 mg/24 h OR o moxifloxacino 400 mg/24 h OR(2)

7 das

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRAT AMIENTO Adulto sin criterio amoxicilina/clavulnico 1 g/8h IV de gravedad con o patologa de base ceftriaxona 1 g/24h IV-IM (EPOC, hepatopata, diabetes,...) Adulto con criterios ceftriaxona(5) 1 g/24h IV -IM de gravedad(1) + claritromicina(6) 500 mg/12h IV Adulto con criterios de gravedad y falta de respuesta al tratamiento previo cefepima(4) 2 g/12h IV + claritromicina 500 mg/12h IV + (4,8) amikacina 15 mg/kg/24h IV (dosis nica diaria)

ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO ciprofloxacino (4) 200 mg/12h IV 7 das o 500 mg/12h OR + claritromicina(5) 500 mg/12h IV
(7) vancomicina(4,8,9) 1 g/12h IV + ciprofloxacino(4,10) 200 mg/12h IV o 500 mg/12h OR vancomicina(4,8) 1 g/12h IV + ciprofloxacino(4) 400 mg/12h IV + aztreonam(4) 1 g/8h IV

7-10 das

7-10 das

225

226

GRMENES MS PROBABLES Neumona con sospecha de broncoaspiracin: -neumona necrotizante

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRAT AMIENTO

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA

DURACIN DEL TRAT AMIENTO

amoxicilina/clavulnico(4) 1 g/8h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV

-absceso de pulmn

clindamicina 600 mg/6h IV 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV

ciprofloxacino(4) 200 mg/12h IV o 500 mg/12h OR + clindamicina 600 mg/6h IV clindamicina 20- 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100-150 mg/kg/da fraccionada cada 6-8h IV amoxicilina/clavulnico(4) 1 g/8h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV

1 mes

1 mes

(1) Criterios de gravedad: - frecuencia respiratoria > 30 por minuto - insuficiencia respiratoria grave: relacin pO2/FiO2 < 250 (< 200 si EPOC) - necesidad de ventilacin mecnica - inestabilidad hemodinmica: - shock definido como T.A. sist < 90 mm Hg o diast < 60 mm Hg - necesidad de drogas vasoactivas durante ms de 4 h - diuresis < 20 mL/h, o < 80 mL en 4 h - Rx trax: - condensacin pulmonar que afecte a ms de un lbulo - progresin de los infiltrados pulmonares en las primeras 48 h (2) tratamiento exclusivamente ambulatorio

(3) en caso de sospecha de neumococo (cumplimiento de 2 de las siguientes situaciones): - escalofros - dolor en punta de costado - herpes labial, - soplo tubrico, - expectoracin herrumbrosa sustituir el macrlido por amoxicilina/clavulnico 1 g/8h OR (4) dosificacin segn aclaramiento de creatinina (5) en pacientes que requieran ingreso en UCI, iniciar tratamiento con ceftriaxona 2 g/24h y valorar ajuste de dosis en funcin del microorganismo aislado y su CIM, as como la evolucin clnica (6) despus de una semana de tratamiento, si la evolucin es favorable, cambiar a 500 mg/12h OR (7) en caso de aislamiento o elevada sospecha de Legionella aadir rifampicina 600 mg/24h IV, OR y alargar el tratamiento hasta 3 semanas. Puede valorarse el tratamiento con levofloxacino IV, OR. (8) monitorizacin de niveles plasmticos (9) en pacientes con buena evolucin clnica pueden completar el tratamiento ambulatoriamente con teicoplanina 400 mg/24h IM en lugar de vancomicina (10) en pacientes que requieran ingreso en UCI, iniciar tratamiento con ciprofloxacino 400 mg/12h IV y valorar ajuste de dosis en funcin del microorganismo aislado y su CIM, as como la evolucin clnica

Afectacin pulmonar en el enfermo inmunocomprometido

GRMENES MS PROBABLES ADVP activos Clnica aguda, infiltrados focales con predominio alveolar ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRAT AMIENTO cloxacilina(1) 2 g/6h IV amoxicilina/clavulnico 1 g/8h OR-IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 1 g/12h IV (1, 2) ciprofloxacino 200 mg/12h IV o 500 mg/12h OR

227

228

GRMENES MS PROBABLES Clnica aguda grave

Clnica subaguda, infiltrado difuso intersticial

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRAT AMIENTO cefotaxima 1 g/6h IV 250 mg/kg/da fraccionada cada 6h IV + claritromicina 500 mg/12h IV 15 mg/kg/da fraccionada cada 12h IV cotrimoxazol (20 mg/kg/da T fraccionado cada 6-8h OR) cotrimoxazol (10 mg/kg/da trimetoprim fraccionado cada 12 h OR)(3)

Neutropnicos

cefepima 2 g /12h IV 150 mg/kg/da fraccionado cada 12 h IV o (1) amikacina 500 mg/12h o 1 g/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA ciprofloxacino 400 mg/12h IV o 750 mg/12h OR + vancomicina 1 g/12h IV (1, 2) cefepima 150 mg/kg/da fraccionado cada 12 h IV dapsona 100 mg/24h OR 1 mg/kg/24h OR + trimetoprim 20 mg/kg/da fraccionado cada 6h OR 10 mg/kg/da fraccionado cada 12h OR Si pO2<70 pentamidina 4 mg/kg/da (dosis nica diaria) vancomicina(1) 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + (amikacina(1) 500 mg/12h o 1 g/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV o aztreonam 1 g/8h IV 100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV)

GRMENES MS PROBABLES Solapamiento clnico-radiolgico

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRAT AMIENTO cefotaxima + cotrimoxazol(3)

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA ciprofloxacino + cotrimoxazol o pentamidina Si criterios de gravedad aadir vancomicina

(1) ajustar la dosis en funcin de la funcin renal (2) si existe sospecha de endocarditis o neumona cavitada aadir gentamicina 80 mg/8h IV (3) si no hay respuesta en 72h plantear tratamiento tuberculosttico

Neumona extrahospitalaria en pedriatra

INFECCIN Neumona tpica: - nios 1-3 meses GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO CGP , BGN ampicilina 150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + cefotaxima 150 mg/kg/da fraccionada cada 6-8 h IV ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100 mg/kg/da fraccionado cada 8 h IV DURACIN DEL TRAT AMIENTO 10 das

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230

INFECCIN - nios 3 meses - 16 aos: no vacunados H. influenzae vacunados H. influenzae

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA

DURACIN DEL TRAT AMIENTO

neumococo H. influenzae neumococo

amoxicilina/clavulnico (8:1) 80-100 mg/kg/da IV-OR

claritromicina 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR

7-10 das

Neumona atpica

micoplasmas, clamidias

penicilina G sdica claritromicina 15 mg/kg/da 250.000 UI/kg/da fraccionada cada 12 h OR fraccionada cada 4 h o amoxicilina 80-100 mg/kg/da fraccionada cada 8 h OR claritromicina 15 mg/kg/da > 7 aos: doxiciclina fraccionada cada 12 h OR 2-4 mg/kg/12h OR (1 da) seguido de 1/2 dosis/24h OR

10 das

Neumona intrahospitalaria
INFECCIN GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO Pacientes ventilados: < 5 das S. pneumoniae cefotaxima 2 g/6h IV S. aureus o H. influenzae ceftriaxona 2 g/24h IV-IM Enterobacteriaceae > 5 das P aeruginosa . cefepima 2 g/8h-12h IV Enterobacteriaceae + S. aureus amikacina 15 mg/kg/24h IV ATB previos y/o Enterobacteriaceae piperacilina/tazobactam pacientes P aeruginosa . 4g/6h IV + quirrgicos amikacina 15 mg/kg/24h IV ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA levofloxacino 500 mg/12h IV-OR (1) DURACIN DEL TRAT AMIENTO nunca inferior a 14 das

ciprofloxacino(2) 400 mg/12h IV nunca inferior + a 14 das amikacina 15 mg/kg/24h IV imipenem 500 mg/6h IV nunca inferior o a 14 das ciprofloxacino (2) 400 mg/12h IV + amikacina 15 mg/kg/24h IV

Pacientes no ventilados: -mdicos o quirrgicos (no neuroquirrgicos)

231

S. pneumoniae cefotaxima 2 g/6h IV H. influenzae 150 mg/kg/da fraccionada Enterobacteriaceae cada 6 h IV o ceftriaxona 2 g/24h IV-IM

vancomicina 1 g/12h IV nunca inferior 40 mg/kg/da fraccionada a 14 das cada 8 h IV + levofloxacino 500 mg/12h IV-OR

232

INFECCIN -neuroquirrgicos

GRMENES MS PROBABLES S. aureus Enterobacteriaceae

-A previos TB

-evidencia o alta sospecha de broncoaspiracin

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cefotaxima 2 g/6h IV 150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV o ceftriaxona 2 g/24h IV-IM Enterobacteriaceae cefepima 2 g/12h-8h IV P aeruginosa . 150 mg/kg/da fraccionada cada 12 h IV + amikacina 15 mg/kg/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV anaerobios cefotaxima 2 g/6h IV o Enterobacteriaceae ceftriaxona 2 g/24h IM 150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + clindamicina 600 mg/6h IV 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV

ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO vancomicina 1 g/12h IV nunca inferior 40 mg/kg/da fraccionada a 14 das cada 8 h IV + levofloxacino 500 mg/12h IV-OR ciprofloxacino(2) 200 mg/12h IV nunca inferior + a 14 das amikacina 15 mg/kg/24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV

ciprofloxacino(2) 200 mg/12h IV nunca inferior + a 14 das clindamicina 600 mg/6h IV 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV

(1) en caso de sospecha de MRSA (brote epidmico, endemia), aadir vancomicina 1 g/12h IV o teicoplanina 6 mg/kg/12h IV (1er da), seguido de 6 mg/kg/24h IV (2) a partir del 7 da de iniciado el tratamiento, y en caso favorable, debe considerarse el cambio a va oral Cuando el paciente evolucione desfavorablemente, una vez descartadas otras causas de mala evolucin (empiema, fiebre de otro origen,...) debe considerarse Legionella pneumophila como posible agente etiolgico y aadir: claritromicina 500 mg/12h IV .

233

234

Infeccin bronquial
INFECCIN En pacientes ventilados Intrahospitalaria en salas generales GRMENES MS PROBABLES P aeruginosa, . enterobactericeas BGN ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cefepima 1 g/12h IV cefotaxima 1 g/6h IV ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA aztreonam 1 g/8h IV ciprofloxacino 750 mg/12h OR o 200 mg/12h IV DURACIN DEL TRAT AMIENTO 10-14 das 10 das

En caso de cumplirse, como mnimo, 3 de los siguientes criterios clnicos: 1. Dolor en punta de costado 2. Fiebre con escalofros 3. Expectoracin herrumbrosa 4. Soplo tubrico 5. Herpes labial (tardo) deber pensarse en la presencia de neumococo, por lo que se instaurar tratamiento con amoxicilina 1g/8h OR En enfermos visitados en el Ser icio de Urgencias y enviados a su domicilio, podr contemplarse la posibilidad de prescripcin v de claritromicina a dosis de 250 mg/12h CRITERIOS DE NEUMONA GRAVE 1. Insuficiencia respiratoria aguda (pO2<60mm) (criterio no aplicable en pacientes con EPOC) 2. Shock sptico o inestabilidad hemodinmica 3. Complicaciones spticas extrapulmonares 4. Alteracin del nivel de conciencia de aparicin aguda 5. RX trax: - cavitacin - afectacin lobar>1 lbulo - derrame pleural como mnimo moderado En caso de confirmarse la presencia de Legionella, deber realizarse tratamiento con claritromicina durante 3 semanas: la primera 500 mg/12h IV y las otras dos 500 mg/12h OR. As mismo, se sus pender el otro antibitico prescrito empricamente (cefotaxima o ciprofloxacino). Los microorganismos ms frecuentes son Pneumocystis y Legionella

4.9 INFECCIONES URINARIAS

INFECCIN Bacteriuria asintomtica del embarazo Cistitis aguda en la mujer Cistitis nosocomial (no sondados) ITU en pacientes sondados Orquiepididimitis Pielonefritis aguda extrahospitalaria GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO amoxicilina/clavulnico 500 mg/8h OR ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO fosfomicina-trometamol 7-10 das 3 g OR (dosis nica) o nitrofurantona 50-100 mg/6h OR amoxicilina/clavulnico fosfomicina-trometamol 3 g 3 das 500 mg/8h OR (dosis nica) ciprofloxacino(1) 500 mg/12h OR cefixima 400 mg/24h OR 7-10 das ciprofloxacino 750 mg/12h OR segn resultado 7-10 das + estudio microbiolgico amikacina 10 mg/kg/da IV ciprofloxacino(1)750 mg/12h OR ceftriaxona 1 g/24h IM o IV 2 semanas (+ doxiciclina(1) 100 mg/12h OR) amoxicilina/clavulnico ciprofloxacino(1) 10-15 das 500-1000 mg/8h OR 500-750 mg/12h OR o cefixima 400 mg/24h OR o gentamicina(2)3-5 mg/kg/24h IV (dosis nica diaria. Dosis max: 240 mg)

E. coli (en ms de un 80 %)

BGN, enterococo

235

236

INFECCIN Pielonefritis intrahospitalaria

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO ceftriaxona 1 g/24h IV + amikacina(2) 15 mg/kg/24h IV (dosis nica diaria. Dosis max: 1g)

Prostatitis aguda

Septicemia de origen urinario

ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO ciprofloxacino(1,3) 750 mg OR 10-15 das o 200 mg IV /12h + amikacina(2) 15 mg/kg/24h IV (dosis nica diaria. Dosis mx: 1 g) enterobactericeas ciprofloxacino (1,3) 750 mg OR ceftriaxona 1 g/24h IM o IV 15 das Clamidias o 400 mg IV /12h o (+ doxiciclina 100 mg/12h OR) gentamicina(2) 3-5 mg/kg/24h IM o IV (dosis nica diaria. Dosis max: 240 mg) cefotaxima 2 g/6h IV vancomicina 1 g/12h IV 10-15 das + + amikacina(2) 15 mg/kg/24h IV aztreonam 1 g/8h IV (dosis nica diaria. Dosis max: 1 g) En caso de existir CGP en el gram de orina: + ampicilina 1 g/6h IV

INFECCIN Uretritis

GRMENES MS PROBABLES Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO ceftriaxona 500 mg IM (dosis nica) o cefixima 400 mg OR (dosis nica) + doxiciclina(1) 100 mg/12h OR (1 semana) En embarazo: ceftriaxona 500 mg IM (dosis nica) + azitromicina 1 g OR (dosis nica) norfloxacino (1) 400 mg OR (una dosis diaria)

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA ciprofloxacino (1) 500 mg OR (dosis nica) + azitromicina 1 g OR (dosis nica)

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 1 semana

Profilaxis cistitis recurrente

nitrofurantona 50 mg OR (una dosis diaria) o cotrimoxazol 200/40 mg OR (una dosis diaria)

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238

(1) evitar su uso en embarazo e infancia (2) en pacientes con insuficiencia renal, es preferible utilizar la posologa clsica y ajustar las dosis en funcin de los niveles del frmaco (3) con dos is de 750 mg de ciprofloxacino O R, se obtienen niveles plasmticos s uperiores incluso a los obtenidos con 400 mg IV

En nios: ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO Infeccin de las cefixima 8 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR vas urinarias bajas o ceftriaxona 50 mg/kg/24h IM Pielonefritis sin cefixima 8 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR factores de riesgo o ceftriaxona 50 mg/kg/24h IM Pielonefritis en <3 meses: lactantes o nios ampicilin a 200 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV con factores de + riesgo cefotaxima 150 mg/kg/da fraccionad a cada 6 h IV o gentamicina 5 mg/kg/24h IV INFECCIN

ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRATAMIENTO amoxicilina/clavulnico (8:1) 7 das 40 mg/kg/da fraccionado cada 8 h OR amoxicilina/clavulnico (8:1) 10-15 das 40 mg/kg/da fraccionado cada 8 h OR < 3 meses: 10-15 das vancomicina 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV + aztreonam 100 mg/kg/da fraccionado cada 8 h IV

>3 meses: >3 meses: cefotaxima 100 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV aztreonam 100 mg/kg/da o fraccionado cada 8 h IV gentamicina 6 mg/kg/24h IV

239

240

4.10 INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

INFECCIN Chancroide H. ducrey ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO ciprofloxacino 500 mg/12h OR ceftriaxona 250 mg IM (dosis nica) ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRATAMIENTO claritromicina 500 mg/12h OR 3 das 15 mg/kg/da fraccionada (ciprofloxacino) cada 12 h OR 7 das (claritromicina) ceftriaxona 500 mg/24h IM 5 das ceftriaxona 500 mg/24h IM ceftriaxona 1 g/24h IM 5 das 7-10 das

Faringitis gonoccica Gonococia anorrectal Gonococia diseminada (bacteriemia y artritis) Linfogranuloma venreo

ciprofloxacino 500 mg/12h OR cefixima 8 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR ciprofloxacino 500 mg/12h OR cefixima 8 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR ciprofloxacino 750 mg/12h OR ceftriaxona 50 mg/kg/24h IM

Neurosfilis

doxiciclina 100 mg/12h OR > 7 aos: 4 mg/kg/da (mximo 200 mg) fraccionada cada 12 h OR < 7 aos: claritromicina 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR penicilina G sdica 2 MU/6h IV o ceftriaxona 2 g/24h IV

claritromicina 500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR

1 mes

doxiciclina 100 mg/12h OR

10-14 das

INFECCIN Sfilis congnita Sfilis primaria

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO penicilina G procana IM(1) penicilina G benzatina 2,4 MU IM dosis nica(1) repartida en 2 lugares de inyeccin

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA

Sfilis secundaria

penicilina G benzatina 2,4 MU/semana IM (2)

doxiciclina 100 mg/12h OR > 7 aos: 4 mg/kg/da (mximo 200 mg) trat alternativo: fraccionada cada 12 h OR 14 das o claritromicina 500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR doxiciclina 100 mg/12h OR 2 dosis > 7 aos: 4 mg/kg/da (mximo 200 mg) trat alternativo: fraccionada cada 12 h OR (3) 14 das o claritromicina 500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h OR

DURACIN DEL TRATAMIENTO 10-14 das dosis nica

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242

INFECCIN

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO Uretritis y cervicitis ciprofloxacino 500 mg OR gonoccica o cefixima 400 mg OR 8 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR Uretritis no doxiciclina 100 mg/12h OR gonoccica o postgonoccica

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA ceftriaxona 500 mg IM 250 mg IM (dosis nica)

DURACIN DEL TRATAMIENTO dosis nica

azitromicina 1 g OR (dosis nica)

7 das

(1) El primer das administrar entre 100 U/Kg y 1000 U/Kg, incrementando esta dosis paulatinamente. (2) En pacientes VIH(+)es aconsejable administrar una segunda dosis de penicilina G benzatina 7 das despus de la primera. (3) Contraindicada en nios menores de 7 aos.

4.11 INFECCIN CARDIOVASCULAR

INFECCIN Endocarditis bacteriana GRMENES MS PROBABLES S. viridans, enterococo ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO penicilina G sdica 5 MU/6h IV 150.000 U/kg/da fraccionada cada 4-6h IV o ampicilina 2 g/6h IV 150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h IV + gentamicina 1 mg/kg/8h IV 6-7.5 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV vancomicina 1 g/12h IV + amikacina 15 mg/kg/da IV ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8h IV DURACIN DEL TRAT AMIENTO 4-6 semanas

(el tratamiento con gentamicina oscilar entre 1-2 semanas) segn germen y antibiograma 4-6 semanas

Endocarditis bacteriana portador de prtesis

S. aureus, S. epidermidis, BGN

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244

INFECCIN

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO Endocarditis S. aureus cloxacilina 2 g/4-6h IV infecciosa en ADVP + gentamicina 5 mg/kg/24h IV 6-7.5 mg/kg/da fraccionada cada 8 h IV Pericarditis neumococo, ceftriaxona 2 g/24h IV supurada meningococo, 75 mg/kg/24h IV estreptococo A, + S. aureus, amikacina 15 mg/kg/da IV BGN 15-22.5 mg/kg/24h IV Tromboflebitis flora mixta cefotaxima 1 g/6h IV asociada a ciruga aerobios y + plvica(1) anaerobios metronidazol 500 mg/6h IV T romboflebitis S. aureus, vancomicina 1 g/12h IV supurada, sepsis BGN 40 mg/kg/da por catter(3) fraccionada cada 8 h IV + amikacina 15 mg/kg/da IV 15-22.5 mg/kg/24h IV

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA vancomicina 1 g/12h IV

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 2-4 semanas (el tratamiento con gentamicina oscilar entre 1-2 semanas) segn germen y antibiograma 4-6 semanas

(2)

piperacilina/tazobactam 4 g/6h IV meropenem 60 mg/kg/da fraccionado cada 8 h IV segn germen y antibiograma

15 das

10 das

(1) Valorar la necesidad de instaurar tratamiento anticoagulante. (2) Piperacilina/tazobactam si existe elevada sospecha de P aeruginosa. . (3) Deber procederse a la retirada del catter efectuando cultivo de la punta del mismo. Realizar otro hemocultivo a las , 6 horas.

245

246

4.12 INFECCIONES GASTROINTESTINALES

INFECCIN GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO Fiebre tifoidea Salmonella typhi ciprofloxacino 750 mg/12h OR o 200 mg/12h IV cotrimoxazol 50 mg S/kg/da fraccionado cada 12h OR Gastroenteritis Shigella, ciprofloxacino 750 mg/12h OR agudas Salmonella, o 200 mg/12h IV bacterianas E. coli cefixima 8 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR (1) (2) Gastroenteritis Campylobacter claritromicina 500 mg/12h OR por Campylobacter 15 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR Peritonitis BGN, amoxicilina/clavulnico espontnea en neumococo 1 g/8 h IV cirrtico Peritonitis estafilococo, vancomicina 1 g/sem IV espontnea en BGN, + dilisis anaerobios aztreonam 1 g/24h IV ALTERNATIVA Y DURACIN DEL ALRGICOS A PENICILINA TRAT AMIENTO cotrimoxazol 800 mg S/12h OR 10 das ceftriaxona 50 mg/kg/da/24h IV, IM ceftriaxona 1 g/24h IV cotrimoxazol 50 mg S/kg/da fraccionado cada 12h OR 5 das

5 das

ciprofloxacino 200 mg/12h IV o cefotaxima 1 g/6h IV segn antibiograma

4-8 das

10-15 das

INFECCIN

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO Profilaxis infeccin enterobactericeas norfloxacino 400 mg/24 h OR en cirrtico (DDS) Ulcus Helicobacter pylori amoxicilina 1 g/12h OR gastroduodenal 40 mg/kg/da recidivante fraccionada cada 8h OR + claritromicina 500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR + omeprazol 20 mg/12h OR 0.7-1.4 mg/kg/da OR

ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA

DURACIN DEL TRAT AMIENTO

clorhidrato de tetraciclina 500 mg/8h OR + metronidazol 250 mg/8h OR + subcitrato de bismuto 120 mg/8h OR

7 das

(1) T ratar ante sospecha de Shigella sp, en caso de bacteriemia, inmunodeprimido, grave afectacin. (2) Se produce principalmente en nios.

247

248

4.13 INFECCIN QUIRRGICA ABDOMINAL

INFECCIN Absceso intraabdominal postquirrgico(1) GRMENES MS PROBABLES enterobactericeas, enterococos, P aeruginosa . , anaerobios ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO piperacili na/ tazobactam 4g/8h IV meropenem 60 mg/kg/da fraccionado cada 8h IV + amikacina 1 g /24h IV 15-22.5 mg/kg/24h IV cefotaxima 1 g/8h IV 150 mg/kg/da fraccionada cada 8h IV + metronidazol 500 mg/8h IV 30 mg/kg/da fraccionado cada 6h IV ALTERNATIVA Y ALRGICOS A PENICILINA imipenem 500 mg/6h IV + amikacina 1 g/24h IV DURACIN DEL TRAT AMIENTO 7-10 das

Ciruga urointestinal

CGP BGN, , anaerobios

5 das

INFECCIN Colecistitis, colangitis(2)

GRMENES MS PROBABLES E. coli, enterococo, Klebsiella spp, C. per fringens, B. fragilis

ANTIBITICO DE ELECCIN ALTERNATIVA Y Y DOSIS DEL TRATAMIENTO ALRGICOS A PENICILINA amoxicilina/clavulnico 2g/8h IV piperacilina/tazobactam 40 mg/kg/da 4 g/8h IV(3) fraccionada cada 8 h IV

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 5-8 das

(1) En presencia deCandida spp deber administrarse fluconazol (2) En enfermos con prtesis biliares debe cubrirseP. aeruginosa. (3) En infeccin postquirrgica y post ERCP

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250

4.14 INFECCIONES VASCULARES

INFECCIONES Infeccin pie (1) del diabtico GRMENES MS ANTIBITICO PROBABLES CGP BGN, , clindamicina 600 mg/8h OR,IV anaerobios + ciprofloxacino 750 mg/12h OR o 200 mg/12h IV CGP BGN, , vancomicina 1 g/12h IV pseudomonas 40 mg/kg/da fraccionada cada 8h IV + cefepima 2 g/12h IV 100 mg/kg/da fraccionada cada 8h IV ALTERNATIVA amoxicilina/clavulnico 1 g/8h OR 40 mg/kg/da fraccionada cada 8h OR segn germen y antibiograma

Infeccin postquirrgica vascular(2)

(1) Realizar tratamiento hasta resolucin del proceso o amputacin. Aplicar tosilcloramina tpicamente. Cursar cultivo a partir de los 20 das de tratamiento y modificarlo segn germen y antibiograma (2) Realizar previamente, tincin con gram del exudado, cultivo y modificar el tratamiento segn germen y antibiograma.

4.15 INFECCIONES OFTALMOLGICAS : va de administracin tpica

GRMENES MS ANTIBITICO DE ALTERNATIVA PROBABLES ELECCIN Y DOSIS ENDOFTALMITIS: va de eleccin intravtrea y tpica postquirrgica estafilococos, colirios reforzados (1) precoz estreptococos, inyeccin intravtrea (2) (< 1 semana) BGN esteroides (3) tratamiento sistmico opcional (4) colirio atropina 1% 1 gota/8h TOF vitrectoma si la AV es PL o inferior postquirrgica a) estafilococos* colirios refor zados (1) tarda estreptococos inyeccin intravtrea (2) BGN si se descarta el origen (>1 semana) fngico: esteroide(3) tratamiento sistmico opcional (4) colirio atropina 1% 1 gota/8h TOF vitrectoma si la AV es PL o inferior *si se asla S. epidermidis se recomienda: vancomicina intravtrea + extraccin o recambio de LIO
251

252

GRMENES MS PROBABLES b) Propionebacterium acnes (>2 meses) c) fngica (>3 meses)

ANTIBITICO DE ALTERNA TIVA ELECCIN Y DOSIS vancomicina intravtrea extraccin de placas intracapsulares

postraumtica

estafilococos, estreptococos, BGN, Bacillus spp

antifngicos tpicos antifngicos sistmicos: fluconazol 20 mg/kg/6h IV antifngico subconjuntival: miconazol 10 mg/1 mL contraindicado esteroides tratamiento de endoftalmitis aguda sin esteroides ciprofloxacino 750 mg/12h OR

endgena

GRMENES MS PROBABLES a veces etiologa conocida, cocos y bacilos grampositivos y gramnegativos

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS cefepima 2 g/8h IV 100 mg/kg/da fraccionado cada 12h IV + gentamicina 7 mg/kg/24h IV 3-7 mg/kg/24h IV

ALTERNA TIVA ciprofloxacino 400 mg/12h IV aztreonam 100 mg/kg/da fraccionado cada 8h IV + vancomicina 1 g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8h IV

(1) colirio de cefazolina o vancomicina + colirio de gentamicina o tobramicina (2) amikacina o ceftazidima + vancomicina (3) colirio de acetato de prednisona 1 %/hora + inyeccin subconjuntival de triamcinolona 40 mg + intravtrea de dexametasona 0.4 mg si se realiza vitrectoma (4) cefepima 2 g/8h IV +vancomicina 1 g/12h IV

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254

Queratitis
GRMENES MS ANTIBITICO DE PROBABLES ELECCIN Y DOSIS Acanthamoeba propamidina isetianato 0.1 % TOF (1) + itraconazol 200 mg/12h OR 5 mg/kg/da fraccionado cada 12h OR estafilococos, gentamicina 7 mg/kg/da IV + estreptococos, polimixina B TOF pseudomonas, dexametasona + Proteus spp neomicina + polimixina B TOF Aspergillus, anfotericina B Fusarium, Candida ALTERNA TIVA

acantoamebianas

bacterianas

vancomicina TOF + neomicina TOF

fngicas

vricas

GRMENES MS PROBABLES VHS VHZ

adenovirus

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS aciclovir TOF aciclovir TOF + 800 mg/4h con descanso nocturno OR 80 mg/kg/da repartido con descanso nocturno OR prednisona 1 mg/kg/da OR + aciclovir 10 mg/kg/8h IV

ALTERNA TIVA trifluridina TOF

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256

Conjuntivitis
GRMENES MS PROBABLES N. gonorrhoeae, N. meningitidis ANTIBITICO DE ALTERNA TIVA ELECCIN Y DOSIS ciprofloxacino 750 mg/12h OR ceftriaxona 1 g/24h IM (4 das) (4 das) 50 mg/kg/24h IM cefixima 8 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR + aplicacin local TOF vasoconstrictores con antiinflamatorios ver queratitis cefepima + vancomicina (colirio reforzado) TOF

superaguda gonoccica meningoccica

agudas vricas

adenovirus herpesvirus
(1)

bacterianas

S. aureus, H. influenzae, N. gonorrhoeae y otros

trifluridina(1) TOF gentamicina + vancomicina TOF cloranfenicol TOF

clamidias

GRMENES MS PROBABLES C. trachomatis, C. psittaci

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS doxiciclina(2) 100 mg/12h OR >7 aos 4 mg/kg/da (max 200 mg) fraccionada cada 12h OR o claritromicina 500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR claritromicina 500 mg/12h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR + ciprofloxacino TOF

ALTERNA TIVA

crnicas clamidias(1)

tracoma, conjuntivitis de inclusin

(1) Es conveniente efectuar tratamiento general con un macrlido o doxiciclina. (2) Evitar en nios menores de 8 aos.

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258

Otras infecciones oftalmolgicas

GRMENES MS ANTIBITICO DE PROBABLES ELECCIN Y DOSIS N. gonorrhoeae eritromicina pomada OFT S. aureus
(1)

ALTERNATIVA oxitetraciclina pomada OFT

oftalmia neonatorum dacriocistitis aguda

orzuelo

S. aureus

amoxicilina/clavulnico 500 mg/8h OR 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 horas OR ac. fusdico pomada OFT calor seco con masaje en la zona 4 veces/da

La administracin de antibiticos por va sistmica se reserva para aquellos casos en los que se presentan manifestaciones como fiebre, malestar general, etc. Cuando nicamente existen manifestaciones locales, se recomienda administrar pomada oftlmica / colirios nicamente.

Concentraciones ms habituales de algunos antibiticos para administracin ocular (1)

COLIRIO REFORZADO 20-50 mg/mL 0.5-1.5 mg/mL 50 mg/mL 50 mg/mL 50 mg/mL 3 mg/mL No determinada 10-20 mg/mL 25-50 mg/mL SUBCONJUNTIVAL 25 mg/0.5 mL 1 mg/0.5 mL 100 mg/0.5 mL 100 mg/0.5 mL 200 mg/0.5 mL No determinada 15-50 mg/0.5 mL 10-20 mg/0.5 mL 25 mg/0.5 mL INTRAVTREA 0.2-0.4 mg/0.1 mL 5-10 mcg/mL 2-2.5 mg/ 0.1 mL 2.5 mg/ 0.1 mL 2.25/0.1 mL No determinada 1 mg/0.1 mL 0.2-0.4 mg/ 0.1 mL 1 mg/ 0.1 mL

amikacina anfotericina B deoxicolato cefazolina (uso excepcional) cefepima ceftazidima ciprofloxacino clindamicina gentamicina vancomicina

La administracin de antibiticos por va sistmica se reserva para aquellos casos en los que se presentan manifestaciones como fiebre, malestar general, etc. Cuando nicamente existen manifestaciones locales, se recomienda administrar pomada oftlmica / colirios nicamente.

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260

Pofilaxis de las infecciones postquirrgicas en ciruga ocular

Aunque no existe un consenso sobre la profilaxis antibitica ms adecuada para la prevencin de infecciones postquirrgicas oftalmolgicas, su indicacin est recomendada para evitar complicaciones graves como la endoftalmitis. Los microorganismos presentes con mayor frecuencia en las infecciones relacionadas con la ciruga oftlmica son S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos y BGN. La localizacin preferente de stos es en piel de prpados y pestaas, por ello es importante la higiene palpebral previa. Si bien la mayora de oftalmlogos recomiendan utilizar profilcticamente gotas de colirios con antimicrobianos, existen algunos autores que aplican inyecciones subconjuntivales de 100 mg de cefazolina (vancomicina en alrgicos a beta-lactmicos) al finalizar la intervencin quirrgica (2,3). De entre los colirios, se han utilizado clsicamente los que contienen aminoglucsidos (gentamicina o tobramicina), o asociaciones de neomicina y polimixina B (4). En la actualidad, la farmacocintica de las quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino) ha supuesto su consideracin como tratamiento de eleccin por parte de muchos profesionales, si bien una buena alternativa a estos quimioterpicos sera la asociacin de polimixina B y trimetoprim (5).
1. 2. 3. 4. Lesar TS & Fiscella RG: Antimicrobial drug delivery to the eye. Drug Intell Clin Pharm 1985; 19:642-654. Starr MB, Lally JM. Antimicrobial prophylaxis for ophthalmic surgery. Surv Ophthalmol 1995;39:485-501. Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc 2000; 75:98-109. American Siciety of Health-System Pharmacistis. ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Am J Health-System Pharm 1999; 56:1839-88. 5. Mensa J, Gatell, JM, Jimnez de Anta MT Prats G, Domnguez Gil A. Gua de teraputica antimicrobiana. Barcelona: Masson , S.A., 2003. Bibliografa general sobre patologas oftlmicas: Rhee DJ, Deramo VA. The wills eye drugs guide. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins, 2001.

4.16 INFECCIONES PROTOZOARIAS

INFECCIN Amebiasis intestinales(1) Babesiosis (fiebre, anemia) GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO Entamoeba spp metronidazol 750 mg/8h OR 35 mg/kg/da fraccionado cada 8h OR Babesia spp quinina sulfato 600 mg/8h OR 25 mg/kg/da fraccionada cada 8h OR + clindamicina 450 mg/6h OR 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6h OR Criptosporidium paromomicina 500 mg/6h OR 30 mg/kg/da fraccionada cada 8h OR Giardia lamblia metronidazol 250 mg/8h OR 15 mg/kg/da fraccionado cada 8h OR ALTERNATIVA DURACIN DEL TRATAMIENTO 10 das

7 das

Criptosporidiasis(2) (gastroenteritis aguda) Giardiasis (diarrea)

10-15 das

mepacrina 100 mg/8h OR 8 mg/kg/da repartido cada 8h OR

5 das

261

262

INFECCIN

GRMENES MS ANTIBITICO DE ELECCIN PROBABLES Y DOSIS DEL TRATAMIENTO Isosporiasis Isospora belli cotrimoxazol 1600 mg S/6h OR (diarrea, 50 mg/kg/da malabsorcin) fraccionada cada 6h OR seguido de 1600 mg S/12h OR 25 mg/kg/da fraccionada cada 12h OR Leishmaniasis Leishmania tropica antimoniato meglumina(4) cutnea complex 20 mg Sb/kg/da IM-IV (Botn de Oriente) 20 mg Sb/kg/da IM-IV Leishmaniasis visceral Microsporidiasis Leishmania donovani complex Enterocytozoon bieneusi Encephalitozoon hellem

ALTERNATIVA
(3)

DURACIN DEL TRATAMIENTO 10 das

3 semanas

anfotericina B 0.5 mg/kg/48h 3-4 semanas IV ketoconazol anfotericina B 0.5 mg/kg/24 h IV antimoniato meglumina(4) anfotericina B 0.5 mg/kg/48h 3-4 semanas 20 mg Sb/kg/da IM-IV IV ketoconazol 20 mg Sb/kg/da (max 800 mg) anfotericina B 0.5 mg/kg24 h IV 4-8 semanas sin tratamiento antibitico albendazol 400 mg (2 dosis)

INFECCIN Paludismo

GRMENES MS PROBABLES Plasmodium vivax Plasmodium ovale

Plasmodium malarie Plamodium falciparum sensible a cloroquina Plasmodium falciparum resistente a cloroquina

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO cloroquina base(5) + primaquina 15 mg/24h OR 0.3 mg/kg/24h OR cloroquina base(6) cloroquina base(6)

ALTERNATIVA

DURACIN DEL TRATAMIENTO 48 horas + 14 das

quinina sulfato 600 mg/8h OR 25 mg/kg/da fraccionada cada 8h OR + doxiciclina 100 mg/12h OR clindamicina 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6h OR

7 das

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264

INFECCIN - sin capacidad de tomar medicacin oral

GRMENES MS PROBABLES Plasmodium falciparum resistente a cloroquina Toxoplasma gondii

T oxoplasmosis

T ricomoniasis vaginal

Trichomonas vaginalis

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO quinina gluconato(7) + clindamicina 600 mg/6h IV 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6h IV sulfadiazina 1 g/6h OR 120-150 mg/kg/da fraccionada cada 6h OR + pirimetamina 50 mg/24h OR 2 mg/kg/da 3 das, seguidos de 1 mg/kg/da OR metronidazol 2 g OR o metronidazol 250 mg/8h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 8h OR

ALTERNATIVA

DURACIN DEL TRATAMIENTO 8 das

clindamicina 600 mg/6h IV-OR 20-40 mg/kg/da fraccionada cada 6h IV-OR + pirimetamina 50 mg/24h OR 2 mg/kg/da 3 das, seguidos de 1 mg/kg/da OR tinidazol 2 g OR 50 mg/kg (mx 2 g)

3-6 semanas

dosis nica 7 das

INFECCIN Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas) T ripanosomiasis africana (Enfermedad del sueo)

GRMENES MS PROBABLES Tripanosoma cruzi

T. brucei gambiense T. brucei rhodesiense

ANTIBITICO DE ELECCIN Y DOSIS DEL TRATAMIENTO nifurtimox (4 meses) 8-10 mg/kg/da fraccionado cada 6h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 6 h (3 meses) OR suramina (8) 1 g IV das 1,3,7,14 y 21 20 mg/kg IV das 1,3,7,12 y 21

ALTERNATIVA benznidazol (1-3 meses) 5-7 mg/kg/24h OR 5-7 mg/kg/24h OR

DURACIN DEL TRATAMIENTO

pentamidina 4 mg/kg/24h IV 4 mg/kg/24h IV

(1) Si absceso heptico administrar metronidazol 750 mg/8h OR + dihidroemetina 1 mg/kg (mx 90 mg) IM 10 das o cloroquina base 600 mg/24h 2 das, seguidos de 300 mg/24h como mnimo durante 15 das. (2) Se han observado frecuentes fracasos con el tratamiento con paromomicina. Valorar el tratamiento sintomtico con frmacos opioides. Si persisten diarreas abundantes, iniciar el tratamiento con octretide en dosis de 50u/8h va SC. (3) Como alternativas han sido utilizadas la pirimetamina 75 mg/24h, as como la roxitromicina + nitrofurantona. Los resultados con estas terapias han sido contradictorios. (4) Contenido de una ampolla: 425 mg de Sb pentavalente (5 mL). Dosis mxima: 850 mg Sb pentavalente (10 mL). (5) Administrar 600 mg de cloroquina base, seguidos de 300 mg 6h, 24h y 48h ms tarde. Dosis peditrica: 10 mg/kg (base) mx. 600 mg, 6h ms tarde y los dos das siguientes 5 mg/kg. Profilaxis: 300 mg de cloroquina base una vez a la semana, empezando 1 2 semanas entes del viaje y finalizando 4 semanas despus del mismo. (6) Administrar 600 mg de cloroquina base, seguidos de 300 mg 6h, 24h y 48h ms tarde. (7) Administrar en bomba de carga de 10 mg/kg (mx 600 mg) de quinidina gluconato por va IV en 1h, seguidos de perfusin continua de 0.02 mg/kg/min en bomba de insulina (mx 3 das). Monitorizacin electrocardiogrfica durante el tratamiento. Dosis peditrica: igual criterio. Suspender el tratamiento IV tan pronto como sea posible y pasar a rgimen oral con quinina sulfato + doxiciclina o clindamicina. (8) Medicamento extranjero 265

266

4.17 INFECCIONES POR VERMES

INFECCIN Ascaridiasis Enterobiasis HELMINTO Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis ANTIHELMNTICO ELECCIN mebendazol 100 mg/12h OR mebendazol 100 mg OR DURACIN DEL TRATAMIENTO 3 das dosis nica repetir a las 2 semanas 14-21 das

Filariasis

Loa loa Brugia malayi Wuchereria brancrofti Echinococcus granulosus T. solium(2), T. saginata

Hidatidosis(1) T eniasis

dietilcarbamazina 50 mg (1 da), seguido de 50 mg/8h, 100 mg/8h y 6 mg/kg/da del 4 al 14 o 21dia OR albendazol 400 mg/12h OR 15 mg/kg/da (max 800 mg) OR praziquantel 10 mg/kg OR 10 mg/kg OR

4 semanas 1-6 meses dosis nica

(1) El tratamiento farmacolgico ofrece resultados inciertos. Se aconseja el procedimiento quirrgico. (2) Administrar un purgante salino 1h despus del frmaco, para evitar el peligro de neurocisticercosis. En caso de producirse neurocisticercosis el tratamiento deber realizarse con praziquantel a dosis de 50 mg/kg/da fraccionada cada 8 horas durante 15 das.

4.18 INFECCIONES FNGICAS

INFECCIN Aspergilosis invasiva TRAT AMIENTO DE ELECCIN anfotericina B 0,75-1 mg/kg/24h IV 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria ALTERNATIVA anfotericina B liposomal 1-3 mg/kg/24h IV DURACIN DEL TRAT AMIENTO segn evolucin

Candidiasis : - cutnea(1) : * generalizada

* localizada

ketoconazol 200 mg/24h OR 5 mg/kg/da OR en una dosis diaria (nios > 2 aos) ketoconazol 1 aplic/6-8h TOP 1 aplic/6-8h TOP fluconazol(1,2) 100 mg/24h OR 3-6 mg/kg/da en una dosis diaria (nios > 1 ao)

1-2 semanas

- esofgica

ciclopirox olamina 1 aplic/6-8h TOP 1 aplic/6-8h TOP anfotericina B 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria o itraconazol 100 mg/12h OR

1-2 semanas

2 semanas

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268

INFECCIN - orofarngea (SIDA)

TRAT AMIENTO DE ELECCIN nistatina 500.000 UI/8h OR enjuagues y tragar 500.000 UI/8h OR

ALTERNATIVA

- sistmica

(4) - vaginal

Criptococosis: - SIDA (diseminada/ meningitis)

anfotericina B 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria ketoconazol 200 mg/24h VAG o clotrimazol 1 vulo/24h VAG anfotericina B 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria

DURACIN DEL TRAT AMIENTO fluconazol 200 mg/24h 1er da, 1-2 semanas (3) resto 100 mg/24h 3-6 mg/kg/da en una dosis diaria (nios > 1 ao) o ketoconazol 200 mg/24h 5 mg/kg/da en una dosis (nios > 2 aos) fluconazol 400 mg/24h segn 1er da, resto 200 mg/24h IV evolucin 6 mg/kg/da IV en una dosis diaria nistatina 1 vulo/24h VAG 5 das

fluconazol 800 mg/24h IV, OR 9 mg/kg/da IV en una dosis diaria (nios > 1 ao)

segn evolucin

INFECCIN Dermatofitosis cuero cabelludo

Dermatofitosis (tia) piel

Dermatofitosis uas, onicomicosis Pitiriasis versicolor(4)

TRAT AMIENTO DE ELECCIN ketoconazol 200 mg/24h OR 5 mg/kg/da en una dosis diaria (nios > 2 aos) o itraconazol 100 mg/24h OR 3-5 mg/kg/da en una dosis diaria azoles tpicos (ketoconazol) o ciclopirox olamina TOP 1 aplic/12h 1 aplic/12h itraconazol 100 mg/24h OR(7) 3-5 mg/kg/da en una dosis diaria ciclopirox olamina TOP 1 aplic/12h 1 aplic/12h

ALTERNATIVA

DURACIN DEL TRAT AMIENTO griseofulvina 500 mg-1 g/da 4-8 semanas (3) en una dosis o fraccionada cada 12 h OR(5) 15 mg/kg/da OR en una dosis o fraccionada cada 12 h

itraconazol 100 mg/24h OR (6) 3-5 mg/kg/da OR en una dosis diaria

2-4 semanas (7)

ciclopirox olamina TOP 1 aplic/12h(8) 1 aplic/12h azoles tpicos 1 aplic/12h(9) 1 aplic/12h

3-6 meses

segn evolucin

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INFECCIN Zigomicosis (mucormicosis)

Otras micosis sistmicas

TRAT AMIENTO DE ELECCIN anfotericina B 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria 0,75-1 mg/kg/da IV en una dosis diaria anfotericina B(10)

ALTERNATIVA anfotericina B liposomal 3 mg/kg/24h IV

DURACIN DEL TRAT AMIENTO segn evolucin

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

En lesiones hmedas administrar conjuntamente con permanganato potsico 1/10.000 va tpica Si buena evolucin, tras 5 das de tratamiento oral iniciar posologa de 100 mg/24h una vez por semana. Administrar va intravenosa si existe dificultad de deglucin. (eosina en dermatitis del paal). En casos rebeldes o cuando exista intolerancia a la va tpica, iniciar tratamiento oral con fluconazol o itraconazol. En lesiones hmedas administrar conjuntamente solucin acuosa de sulfato de cobre al 0.1%. El tratamiento oral con itraconazol o terbinafina (250 mg/24h OR) debe tenerse en cuenta, en casos rebeldes, formas diseminadas o en intolerancia a los tratamientos tpicos. (7) Otra alternativa, cuando se trata de dermatofitos, consistira en el tratamiento con terbinafina (250 mg/24h OR). (8) Otra alternativa consistira en el tratamiento con tioconazol tpicamente (1 aplic/12h). (9) Suele prescribirse, adems, tratamiento tpico con sulfuro de selenio. (10) Ajustar tratamiento segn etiologa y sensibilidad "in vitro".

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272

5. TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS Tuberculosis

INFECCIN Tuberculosis ETIOLOGA M. tuberculosis Excepcionalmente: M. bovis M. africanum ANTIBITICO DE ELECCIN Pauta recomendada: 2RHZ / 4RH Otras pautas: 6 meses 2RHZE / 4RH 2RHZS / 4RH 9 meses 2RHE / 7RH 2RHS / 7RH 12 meses 2HZE / 10HE 2RZE / 10RE Enfermos de pases en vas de desarrollo: 2RHZE / 4 RH
273

ANTIBITICOS ALTERNATIVOS amikacina amoxicilina/clavulnico capreomicina cicloserina ciprofloxacino claritromicina clofacimina etionamida kanamicina levofloxacino ofloxacino PAS protionamida rifabutina tioacetazona

OBSERVACIONES Embarazo y lactancia 2RHZ / 4RH 2RHE / 7RH Hepatopata, valorar 2RHZ / 4RH 2RZE / 10RE 2RES / 10RE Insuficiencia renal estreptomicina: 500 mg/ 3 veces/ semana. etambutol: FG < 25 mL/min: 75-15 mg/kg/da FG < 10 mL/min: 5 mg /kg/da

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INFECCIN

ETIOLOGA

Inhibidores de la proteasa (IP) no administrar R a enfermos VIH + en tratamiento con IP Sustituir R . por rifabutina Meningitis: (150 mg) si el 2RHZ / 7RH IP es indinavir Antibiograma Meningitis en VIH: cuando se sospecha 2RHZ / 10RH resistencia, multirresistencia o el paciente es VIH +, debe solicitarse antibiograma. En un futuro podra ser una prctica habitual R = rifampicina, H = isoniacida, E = etambutol, Z = pirazinamida, S = estreptomicina

ANTIBITICO DE ELECCIN Enfermos VIH: 2RHZ / 7RH 2RHZE / 7RH 4 frmacos (RHZE) en reas con resistencia primaria a (H) > 4%

ANTIBITICOS ALTERNATIVOS

OBSERVACIONES

Micobacterias no tuberculosas

DIAGNSTICO: El diagnstico es microbiolgico y semejante al de la tuberculosis. Es preciso valorar adecuadamente si la micobacteria aislada es la responsable de la enfermedad en base a: clnica compatible; aislamientos repetidos (al menos en 3 muestras); nmero de colonias valorable (aproximadamente 100); aislamiento, si es posible, de una zona no contaminada (p.ej. biopsia); valoracin histopatolgica si procede; respuesta adecuada al tratamiento. Es imprescindible el cultivo para identificar a las distintas micobacterias. TRAT AMIENTO: El tratamiento de las micobacteriosis con un esquema teraputico no definido debe considerar: - asegurar el diagnstico - solicitar siempre antibiograma - utilizar la asociacin de 3 o ms antibiticos - tratamiento prolongado hasta varios meses despus de la negativizacin microbiolgica

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276

CLNICA

TRATAMIENTO ANTIBITICO EPOC, Linfadenitis, M. aviumclaritromicina o Inf. esquelticas, intracellulare azitromicina + Inf. diseminadas, etambutol; Enfermos VIH (+) valorar si aadir rifabutina Aislado de M. bohemicum micobacteria esquema no esputo con de definido; valorar: M. tuberculosis crecimiento protionamida, lento cicloserina, claritromicina, gentamicina, amikacina Aislada de tracto M. branderii micobacteria valorar: E - S respiratorio de etionamida y crecimiento capreomicina lento SIDA. Formas M. buckleii parecida a esquema no diseminadas M. xenopi definido, in vitro sensible a clofazimina

ETIOLOGA

OBSERV.

ANTIBITICOS ALTERNATIVOS ciprofloxacino levofloxacino ofloxacino amikacina

TRAT AMIENTO NO ANTIBITICO

OBSERV . Contaminante ambiental. Reservorio: suelo, agua, aves

CLNICA

ETIOLOGA

OBSERV.

Aislado de esputos M. celatum y otras muestras

Infecciones diseminadas

M. conspicuum

Abscesos, lceras, M. chelonae I. esquelticas

M. fortuitum

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TRATAMIENTO ANTIBITICO micobacteria esquema no de definido, valorar: crecimiento ciprofloxacino, lento estreptomicina micobacteria valorar: H + E de + protionamida + crecimiento S + claritromicina lento + rifabutina. E + ciprofloxacino micobacteria claritromicina de (6 meses) crecimiento rpido micobacteria amikacina + de cefoxitina + crecimiento probenecid rpido (2-6 semanas) continuar con: cotrimoxazol o doxiciclina (2-6 meses)

ANTIBITICOS ALTERNATIVOS

TRAT AMIENTO NO ANTIBITICO

OBSERV .

roxitromicina + sulfamida o ciprofloxacino roxitromicina + ciprofloxacino ciruga

Contaminante ambiental. Reservorio: suelo y agua Contaminante ambiental. Reservorio: suelo y agua

278

CLNICA

TRATAMIENTO ANTIBITICO SIDA. Formas M. genavense crece mal en dos o ms de diseminadas; cultivo; se los siguientes sntomas indentific antibiticos: gastrointestinales por PCR; etambutol, graves puede ser de rifampicina, localizacin clofazimina, intestinal ciprofloxacino, claritromicina En general no M. gordonae esquema no patgeno humano, definido. Valorar SIDA R-H-E (6 meses) Ndulos M. esquema no subcutneos, haemophilum definido. Valorar: SIDA y Hodgkin claritromicina + rifabutina Aislada en un nio M. interjectum valorar: H + con linfadenitis claritromicina + protionamida

ETIOLOGA

OBSERV.

ANTIBITICOS TRAT AMIENTO ALTERNATIVOS NO ANTIBITICO amikacina (puede combinarse con los anteriores)

OBSERV .

ciruga

Contaminante ambiental. Reservorio: agua

ciprofloxacino amikacina doxiciclina R-H-E-S ciruga

CLNICA Pulmonar

ETIOLOGA

EPOC, I. esquelticas, I. diseminadas, en SIDA Pulmn (adultos), adenitis cervical (nios)

TRATAMIENTO ANTIBITICO M. micobacteria esquema no intermedium de definido; in vitro crecimiento sensible a lento. etambutol y Diferenciar de variable a M. kansasiiy rifampicina M. africanum M. kansasii 2R-H-E/ 7 RHS, capreomicina o cicloserina en lugar de H M. malmoense esquema no definido; valorar: estreptomicina, etambutol, etionamida, tioacetazona, amikacina

OBSERV.

ANTIBITICOS ALTERNATIVOS

TRAT AMIENTO NO ANTIBITICO

OBSERV . Contaminante ambiental. Reservorio: suelo y agua

Puede aadirse: sulfametoxazol cotrimoxazol, claritromicina

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280

CLNICA Infec. piel partes blandas

ETIOLOGA

Infecciones posttraumticas de la piel. Sepsis por catter

Linfadenitis

TRATAMIENTO ANTIBITICO M. marinum R + E, o asociacin de 2 o ms antibiticos: cotrimoxazol, doxiciclina, claritromicina, ofloxacino, ciprofloxacino M. Parecida a M. esquema no mucogenicum chelonae definido; in miembro del vitro sensible a: grupo M. amikacina, fortuitum cefoxitina, complex claritromicina, ciprofloxacino, imipenem M. claritromicina + scrofulaceum clofazimina con o sin etambutol

OBSERV.

ANTIBITICOS ALTERNATIVOS

TRAT AMIENTO NO ANTIBITICO ciruga

OBSERV . raramente contaminante ambiental Reservorio: agua

cicloserina, etionamida, rifampicina, estreptomicina

ciruga

raramente contaminante ambiental Reservorio: peces y agua

CLNICA Pulmonar

ETIOLOGA M. simiae

OBSERV.

Pulmonar, M. szulgai burs itis ol ecraneana, linfadenitis, enf. cutnea Infeccin M. triplex diseminada con afectacin articular, linftica, pulmonar, etc. lcera tropical crnica M. ulcerans

TRATAMIENTO ANTIBITICO esquema no definido. Valorar: sulfametoxazol ciprofloxacino R-E-H R-E-S

ANTIBITICOS ALTERNATIVOS

H+R+E etionamida

TRAT AMIENTO OBSERV . NO ANTIBITICO No contaminante ambiental. Reservorio: primates

micobacteria de crecimiento lento parecida a M. simiae Buscar los bacilos en la periferia de la lesin

esquema no definido; in vitro sensible a etambutol, protionamida y claritromicina esquema no R-S o kanamicina definido

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CLNICA EPOC

ETIOLOGA M. xenopi

OBSERV.

TRATAMIENTO ANTIBITICO esquema no definido. In vitro: claritromicina; posible: 3-6RHE/9-18RH

ANTIBITICOS ALTERNATIVOS etionamida cicloserina kanamicina capreomicina estreptomicina

TRAT AMIENTO NO ANTIBITICO

OBSERV . Contaminante ambiental. Reservorio: agua

6. INFECCIN POR VIH

Diagnostico Infeccin VIH. Indicaciones de realizacin de serologa VIH. Debido a la importancia potencial de un resultado positivo desde el punto de vista mdico, social y emocional, es recomendable la realizacin de la serologa VIH con posibilidad de realizar consejo pre y post resultado con obligatoriedad de consentimiento y confidencialidad. La implicacin epidemiolgica, de prevencin de nuevos casos y teraputica, de realizar tratamientos en fases iniciales, resaltan la necesidad de un diagnstico precoz. Recomendaciones: 1. Personas con enfermedades de transmisin sexual. 2. Personas con factores de riesgo: usuarios de drogas por va parenteral, hombres homo y/o bisexuales, parejas sexuales de pacientes con infeccin VIH conocida o con los factores anteriormente mencionados. Mltiples parejas sexuales sin uso adecuado de preser ativo. v 3. Personas que lo soliciten. 4. Mujer embarazada, al menos en reas con elevada prevalencia. 5. Pacientes con tuberculosis. 6. Receptor y fuente en casos de exposicin percutnea a fluidos corporales, especialmente sangre. 7. Donantes de sangre, semen, rganos. 8. Pacientes que presenten datos clnicos sugestivos de infeccin VIH.

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Algoritmo diagnstico serolgico de la infeccim VIH

Notas: Sensibilidad: 99,3 %. Especificidad: 99,7% (ELISA + Western Blot).

Causas de falso negativo: 1. Perodo "ventana", desde la transmisin hasta la seroconversin pasa un perodo de 3-12 semanas, excepcionalmente hasta 6 meses. 2. Paciente con respuesta de anticuerpos atpica. 3. Agamaglobulinemia. 4. Cepas de VIH con diferencias genticas, por ejemplo subtipo O (frica central y occidental). 5. VIH-2 (Africa occidental), realizar pruebas para deteccin de VIH-1 y VIH-2. Falso positivo: es excepcional.

Indeterminado: ELISA(+)y una sola banda de Western Blot. Causas: 1. Proceso de seroconversin. 2. Infeccin VIH avanzada. 3. Anticuerpos cruzados por embarazo, transfusiones, transplantes. 4. Autoanticuerpos: enfermedades autoinmunes, neoplasias. 5. Infeccin VIH-2. 6. Receptor de vacuna experimentales frente al VIH. En enfermos sin factores de riesgo lo ms probable es que no tenga infeccin VIH; en pacientes con factores de riesgo lo ms probable es que seroconvierta en la prxima determinacin. Repetir a los 3 meses.

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Clasificacin de la infeccin VIH y criterios de definicin de SIDA para adultos y adolescentes. CDC (1993).
Categoras segn CD4 1) >500/mm3 (>29 %) 2) 200-499/mm3 (14-28 %) 3) < 200/mm3 (<14 %) Categoras clnicas A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

A:Infeccin primaria y pacientes asintomticos con o sin linfadenopata generalizada persistente. B: Enfermedades relacionadas a infeccin VIH no pertenecientes a categora C. Ejemplos: Muguet. Candidiasis vulvovaginal persistente. Displasia cervical o carcinoma in situ. Fiebre o diarrea de ms de un mes de evolucin. Leucoplasia oral vellosa. Herpes zoster. Prpura trombopnica idioptica. C: Enfermedades definitorias de SIDA. Ejemplos: Candidiasis esofgica. Carcinoma de cervix invasivo. Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis con diarrea >1 mes. Retinitis CMV o CMV diferente de hgado, bazo o ganglios. Encefalopata . VIH. Sarcoma de Kaposi. Diferentes linfomas. Infecciones por MAI o por M. kansasii diseminada o extrapulmonar . Tuberculosis pulmonar. Tuberculosis diseminada o extrapulmonar. Neumona por Pneumocystis carinii Neumona recu . rrente. Bacteriemia recurrente por Salmonella . T oxoplasmosis enceflica. Caquexia. SIDA: Categoras C1, C2, C3, A3, B3, las dos ltimas no han sido aceptadas por la OMS para Europa.

Anlisis de laboratorio tiles para el control del paciente VIH

Recuento de linfocitos CD4 - CD8. Utilidad clnica: -V alora la magnitud del dao inmunolgico del sistema inmune. - Indica necesidad de determinadas profilaxis. - Los cambios permiten monitorizar la efectividad del tratamiento. Existe gran variabilidad en la determinacin de valores absolutos, siendo ms estables los porcentajes. Viremia plasmtica cuantitativa. (R T-PCR, NASBA, bDNA) Utilidad clnica: - Decisiones para inicio de tratamiento. - Pronstico > 100.000 copias peor pronstico. - Monitorizacin respuesta del tratamiento. Slo son valorables los cambios >0,5 log. (tres veces el valor previo). Incrementan la viremia: - Enfermedad progresiva. - Fracaso teraputico. - Infecciones activas. - Inmunizaciones. Debe realizarse en paciente estable > 4 semanas despus de infecciones o inmunizaciones. De manera ptima se realizar de forma basal y cada 3 - 4 meses. Cuando se inicia o cambia un tratamiento se realizar de forma basal a las 4 semanas y a los 4 meses.

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Resistencia del VIH a los frmacos antirretrovirales.

Diferentes tcnicas permiten la determinacin de resistencias del VIH a los diferentes frmacos antirretrovirales; aunque an no es generalizado su uso en la prctica clnica es muy probable que en un futuro prximo se empleen de forma rutinaria en el manejo del paciente con infeccin VIH. Se resumen las principales caractersticas de las mismas. Mtodos genotpicos Ventajas - Disponibilidad. - Rapidez. - Dificultad tcnica media. - Precede a la resistencia fenotpica. Desventajas - Marcador indirecto. - Puede no existir correlacin con el anlisis fenotpico. - Interpretacin compleja. - No detecta variantes del virus presentes en baja concentracin. Mtodos fenotpicos Ventajas - Medida directa de sensibilidad. - Se puede utilizar para cualquier tipo de frmaco. - Informacin til de resistencias cruzadas. Desventajas - Lento. - Laborioso y complejo. - No detecta variantes del virus presentes en baja concentracin. - Falta de definicin de los valores de significacin clnica.

Tratamiento infeccin VIH en adultos. Tratamiento infeccin VIH en adultos.

SITUACIN TRAT AMIENTO CLNICA Primo infeccin VIH Tratamiento: 2 IN + 1IP 2 IN + 1 INN Asintomtico No iniciar CD4 >350/mL y tratamiento CV < 55000 copias/mL Asintomtico Considerar CD4 > 350/mL y CV tratamiento > 55000 copias/mL 2 IN + 1 INN. 2 IN + 1 IP . 3 IN Asintomtico Considerar CD4 >200 y tratamiento < 350/mL y 2 IN + 1 INN. cualquier valor 2 IN + 1 IP . de CV 3 IN 2 IP + 1 IN o 2 IN.
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COMENTARIOS Hasta 6 meses despus de la seroconversin.

Realizar seguimiento del paciente hasta que se encuentre en diferente situacin clnica.

Controversia: No iniciar tratamiento y monitorizar con frecuencia el recuento de CD4 o considerar tratamiento. No iniciar sin un compromiso formal de adherencia comprendiendo los efectos adversos potenciales y el riesgo del mal cumplimiento. Controversia: generalmente se recomienda iniciar tratamiento, pero segn las caractersticas del paciente y compromiso de adherencia se puede esperar, monitorizando estrechamente el recuento de CD4. No iniciar sin un compromiso formal de adherencia comprendiendo los efectos adversos potenciales y el riesgo del mal cumplimiento.

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SITUACIN CLNICA Asintomtico: CD4 < 200/mL. y cualquier valor de CV

TRATAMIENTO Recomendar tratamiento: 2 IN + 1 IP 2 IN + 1 INN 3 IN. 2 IP + 1 IN o 2 IN. Recomendar tratamiento: 2 IN + 1 IP 2 IN + 1 INN 3 IN 2 IP + 1 IN o 2 IN.

COMENTARIOS No iniciar sin un compromiso formal de adherencia comprendiendo los efectos adversos potenciales y el riesgo del mal cumplimiento.

Sintomtico. Cualquier nivel de CD4 o viremia plasmtica.

Los regmenes que incluyen 2 IN + 1 IP han demostrado beneficio clnico. En situaciones especiales de perfil de efectos adversos y dificultades de adhesin al tratamiento pueden indicarse las otras pautas.

SITUACIN CLNICA Pretratados. Fracaso teraputico o toxicidad.

TRATAMIENTO En caso de toxicidad cambiar 1 frmaco. En caso de fracaso: 1. Valorar cumplimiento. 2. Intentar cambiar toda la pauta. 3. Puede estar justificado estudio de resistencias. 4. Intensificacin: tratamiento durante 8-16 semanas, con reduccin > 1,5 log de viremia, sin alcanzar viremia indetectable.

COMENTARIOS Definiciones de fracaso: 1. No alcanzar viremia indetectable. 2. No alcanzar reduccin > de 1 log. 3. Rebote a viremias detectables tras haber alcanzado viremias indetectables. 4. Incremento de 1-2 log. respecto al nadir de viremia alcanzado. 5. Descenso persistente de linfocitos CD4.

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292

IN: inhibidores nuclesidos (azt + ddi, azt + ddc, azt + 3tc, d4t + ddi, d4t + 3tc, azt + 3tc + abacavir). INN: inhibidores no nuclesidos.(nevirapina, delavirdina, efavirenz). IP: inhibidores de la proteasa (indinavir, nelfinavir, ritonavir saquinavir, amprenavir, , lopinavir/ritonavir). El saquinavir en presentacin caps gelatina dura (Invirase) slo puede usarse en combinacin con ritonavir o nelfinavir.

Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales

SITUACIN CLNICA Exposicin accidental a fluidos biolgicos TRAT AMIENTO Riesgo bajo: No tratar . Riesgo moderado: AZT + 3TC Riesgo alto: AZT+3TC+ IP. Mismos principios que en no gestante. Tratamiento mnimo: AZT a partir de la semana 14 + AZT intrapartum + AZT en el neonato 6 semanas. Sin tto. previo, iniciarlo a partir de la semana 14. COMENTARIOS Iniciar tratamiento en las 2 horas siguientes al accidente. T ratamiento durante 1 mes. En la exposicin no ocupacional slo de forma excepcional se recomendar tratamiento

Embarazo

Evitar lactancia materna. En mujeres no diagnosticadas hasta el parto: 1. Zidovudina intraparto (2 mg/kg IV en bolus, continuar con infusin de 1 mg/kg/hora). Al neonato (2 mg/kg/horas OR durante 6 semanas). 2. Nevirapina 200 mg antes del trabajo de parto. Al neonato dosis nica de 2 mg/kg a las 48-72 horas. 3. Zidovudina 600 mg OR y continuar con 300 mg OR cada 3 h. hasta el nacimiento, asociado a 3TC 150 mg al inicio del parto y continuar con 150 mg c/12 horas hasta el nacimiento. Al neonato: AZT 4 mg/kg c/12 horas OR asociado a 3TC 2 mg/kg/12 horas durante 7 das 4. Combinacin de la pauta 1 y 2. Es necesario individualizar cada caso y consensuar tto con la paciente

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SITUACIN CLNICA

TRATAMIENTO En tto. previo, mantenerlo o suspenderlo durante el primer trimestre.

COMENTARIOS

Notas: - Riesgo bajo: Piel intacta. Membranas mucosas o piel no intacta (dermatitis, heridas). Pequeo volumen (escasas gotas), corta duracin del contacto. Paciente fuente: VIH conocido, asintomtico, recuento CD4 elevado, viremia baja. - Riesgo moderado: Membranas mucosas o piel no intacta con grandes volmenes de fluido y/o exposicin prolongada y paciente fuente VIH sintomtico, recuento de CD4 bajo y viremia elevada. Exposicin percutnea con herida superficial, bajos volmenes y paciente fuente VIH asintomtico, recuento CD4 elevado, viremia baja. - Riesgo elevado: Exposicin percutnea con herida superficial, bajos volmenes y paciente fuente VIH sintomtico, recuento de CD4 bajo y viremia elevada. Exposicin percutnea severa con grandes volmenes, herida profunda, aguja con sangre y paciente fuente cualquier tipo de infeccin VIH.

7. INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS A VIH

1) Infecciones protozoarias AGENTE TRATAMIENTO ALTERNATIVAS CAUSAL DE ELECCIN Amebiasis: Entamoeba metronidazol 750 mg/8h OR - extraintestinal histolytica (10 das) (absceso heptico) 35-50 mg/kg/da fraccionada cada 8 h seguido de: iodoquinol 650 mg/8h OR (20 das) 30-40 mg/kg/da (max 2 g) fraccionado cada 8h - intestinal metronidazol 750 mg/8h OR (diarrea) (10 das) 35-50 mg/kg/da fraccionada cada 8 h seguido de: tinidazol 1 g/12h OR (3 das) 50 mg/kg/da (max 2 g) u ornidazol 500/12h OR (5 das)
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PROFILAXIS

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Ciclosporidiasis

AGENTE CAUSAL Cyclospora cayetanensis

Criptosporidiasis (gastroenteritis)

Cr yptosporidium parvum

TRATAMIENTO ALTERNA TIVAS DE ELECCIN cotrimoxazol 800/160 mg/6h OR (10 das) 50 mg/kg/da SMX fraccionada cada 12 h paromomicina 500 mg/8h OR octretide 100-500 mcg/8h SC con la comida/14-28 das (1,2) (tratamiento sintomtico) paramomicina 1 g/12h OR agentes experimentales: 30 mg/kg/da calostro hiperinmune bovino fraccionada cada 12 h + azitromicina 500 mg/24h OR (3) 10-30 mg/kg/24h tratamiento sintomtico y soporte nutricional

PROFILAXIS cotrimoxazol 800/160 mg/ 3 veces/sem OR

Giardiasis

AGENTE CAUSAL Giardia lamblia

TRATAMIENTO DE ELECCIN metronidazol 250 mg/8h OR (5 das) 15 mg/kg/da fraccionada cada 8 h o albendazol 400 mg/24h OR (5 das) 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h

ALTERNA TIVAS tinidazol 2 g OR (1 da) 50 mg/kg/24h (max 2 g) o quinacrina 100 mg/8h OR despus de las comidas (5 das) 2 mg/kg/12h (max 300 mg/da)

PROFILAXIS

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298

Isosporidiasis (diarreas, malabsorcin eosinoflica)

AGENTE CAUSAL Isospora belli

TRATAMIENTO DE ELECCIN cotrimoxazol 800/160 mg OR, 2 cp/6h (10 das), seguido de 2 cp/12 h (3 semanas) 50 mg/kg/da SMX fraccionada cada 12h

ALTERNA TIVAS pirimetamina 75 mg/da OR 0.5-1 mg/kg/da fraccionada cada 12h + ac. folnico 10 mg/da OR (1 mes) 2 mg/kg/da (max 100 mg) fraccionado cada 12h pirimetamina/sulfadoxina 25/500 mg OR (Fansidar), 1 comp/semana <1 ao: 1/4 comp 1-3 aos: 1/2 comp 4-8 aos: 1 comp 9-12 aos: 2 comp

PROFILAXIS cotrimoxazol 800/160 mg OR, 2 cp/12h de por vida(3) 50 mg/kg/da SMX fraccionada cada 12h

Leishmaniosis visceral (Kala-azar)

AGENTE CAUSAL L. donovani (India, frica) L. infantum (Mediterrneo) L. chagasi (Amrica)

TRATAMIENTO DE ELECCIN estibogluconato o antimoniato de meglumina (Glucantime) 20 mg/kg/da IM (4 semanas) (4) alopurinol 15 mg/kg/da OR (5)

ALTERNA TIVAS anfotericina B 1 mg/kg/da IV (4 sem) 0.25-1 mg/kg/da anfotericina B liposomal 3 mg/kg/da IV, los das 0, 1, 3, 4, 10 3-5 mg/kg/da pentamidina 4 mg/kg/da IV (3 sem) 2-4 mg/kg/da

PROFILAXIS Glucantime 10 ml 1-2 veces/mes IM alopurinol itraconazol 400 mg/da OR 5 mg/kg/da fraccionada cada 12h pentamidina 4 mg/kg/ mensual IV 2-4 mg/kg/ mensual

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300

Microsporidiasis

AGENTE CAUSAL Microsporidium Enterocytozoon bieneusi

TRATAMIENTO DE ELECCIN tratamiento sintomtico, soporte nutricional, antidiarreicos albendazol 400-800 mg/12h OR (31 das) (2) 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h

ALTERNA TIVAS metronidazol 500 mg/8h OR 15 mg/kg/da fraccionada cada 8 h atovaquona 750 mg/8h OR con las comidas 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h talidomida 100 mg/da OR itraconazol, fluconazol (6)

PROFILAXIS

Neumona

AGENTE CAUSAL Pneumocystis carinii

TRATAMIENTO DE ELECCIN trimetoprim 15 mg/kg/da + (7) sulfametaxazol 75 mg/kg/da OR o IV /6-8 h (dosis oral habitual: 2 comp (8) /8h OR) igual
(9)

ALTERNA TIVAS pentamidina 4 mg/kg/da IV (21 das) 2-4 mg/kg/da trimetoprim 15 mg/kg/da OR-IV + dapsona 100 mg/da OR (21 das) 1 mg/kg/da

PROFILAXIS cotrimoxazol 800/160 mg 1 cp/3-7 das/sem OR (10,11) 25 mg/kg/da SMX fraccionada cada 12 h

prednisona 40 mg/12 h (5 das) OR, continuar 40 mg/24 h (5 das) y 20 mg/24 h (11 das) 2 mg/kg/da (7 das) y 0.5 mg/kg/da (7 das)

301

clindamicina 600 mg/8 h pentamidina IV o 300-450 mg/6 h 300 mg INH OR + primaquina (30 das) (12) 30 mg/da OR (21 das) atovaquona 750 mg/12 h OR dapsona con las comidas 100 mg OR 40 mg/kg/da 2 mg/kg/da fraccionada cada 8 h (max 100 mg/da) trimetrexato 45 mg/m2/da IV + pirimetamina + ac. folnico 20 mg/m2/6h OR, 25 mg OR IV dapsona 100 mg/da OR 2 veces/ (21 das) semana (11,13)

302

AGENTE CAUSAL

TRATAMIENTO DE ELECCIN

ALTERNA TIVAS

PROFILAXIS 0.5-1 mg/kg/da fraccionada cada 12 h

pentamidina en aerosol 600 mg/da INH (nebulizador Respirgord II)

pentamidina 4 mg/kg/mes IV igual atovaquona 750 mg/12h OR con las comidas 30-45 mg/kg/da fraccionada cada 12 h

T oxoplasmosis

AGENTE CAUSAL Toxoplasma gondii

TRATAMIENTO DE ELECCIN pirimetamina 100 mg/da (dosis ataque 1er da), continuar: 50 mg/da OR 2 mg/kg/da (primeras 48 h), continuar: 1 mg/kg/da (max 50 mg) + sulfadiazina 1 g/6h OR(14) 120-150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h + ac. folnico OR(13) 15 mg 2 veces/sem (4-6 semanas)

ALTERNA TIVAS

PROFILAXIS

(15) pirimetamina + ac. folnico sulfadiazina + clindamicina 600 mg/6h 1 g/12h OR OR-IV 120-150 mg/kg/da 20-40 mg/kg/da fraccionada fraccionada cada 6 h cada 12 h (4-6 semanas) + pirimetamina 25-50 mg/da OR/3-7das/sem pirimetamina + ac. folnico 0.5-1 mg/kg/da + azitromicina fraccionada 1200-1500 mg/da cada 12 h 10 mg/kg/da o claritromicina 1 g/12h clindamicina 15 mg/kg/da 600 mg/6h OR fraccionada cada 12 h 10-20 mg/kg/da fraccionada atovaquona 750 mg/6h OR cada 6-8 h con comidas grasas + pirimetamina 40 mg/kg/da 25 mg/da OR pirimetamina 0.5-1 mg/kg/da 0.5-1 mg/kg/da fraccionada fraccionada cada 12 h cada 12h

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304

AGENTE CAUSAL

TRATAMIENTO DE ELECCIN

ALTERNA TIVAS

PROFILAXIS pirimetamina 0.5-1 mg/kg/da fraccionada cada 12h + ac. folnico 15 mg 2 veces/sem + atovaquona 750 mg/8-12h OR, 40 mg/kg/da o dapsona 100 mg/da OR 1 mg/kg/da o azitromicina 500 mg/da OR(16) 5 mg/kg/da

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Tratamientos con paromomicina presentan, en algn caso, mejora pero no cura. A veces remite espontneamente. Aislamiento entrico La reconstitucin inmune con TARGA es el mejor tratamiento Se han descrito casos de resistencia con reaparicin de la diarrea 1 mL de solucin de Glucantime contiene 85 mg de antimonio. Dosis habitual adulto 10 mL (2 amp)/da En algn estudio la asociacin de ambos ha dado mejores resultados Curaciones anecdticas Intolerancia al cotrimoxazol (rash, fiebre) 25-50% -posibilidad de desensibilizacin Cotrimoxazol fuerte (trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg) Si PO2 < 70 mm Hg Si la cifra de CD4 > 200 y carga viral indetectable se puede retirar a los 3-6 meses Profilaxis tambin toxoplasmosis. Si hace profilaxis para toxoplasmosis (sulfadiazina + pirimetamina) no es necesaria No evita las formas extrapulmonares Con pirimetamina aadir ac. folnico Utilizar tratamientos alternativos si alergia a sulfadiazina Se puede suspender si los CD4 > 100 y carga viral VIH indetectable 6 meses Profilaxis primaria: cotrimoxazol 800/160 mg 3 veces/semana. Dapsona 100 mg-pirimetamina 25 mg + ac. folnico 2 veces/semana

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306

Aspergilosis Infeccin pulmonar invasiva (1)

2) Infecciones producidas por hongos AGENTE TRATAMIENTO CAUSAL DE ELECCIN Aspergillus anfotericina B 1-1, fumigatus, 4 mg/kg/da IV(2) A. flavus, igual A. niger, 5-flucitosina otros 100 mg/kg/da 50-150 mg/kg/da Candida sp fluconazol 200-400mg/da OR (hasta 2-3 semanas) 10 mg/kg/da

ALTERNATIVAS itraconazol 100 mg/12h suspensin OR 5 mg/kg/da fraccionada cada 12 h anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/da IV igual itraconazol 100 mg/da suspensin OR 5 mg/kg/da ketoconazol 200-400 mg/12h OR 5 mg/kg/da anfotericina B 0.3-0.5 mg/kg/da IV (5-7 das) igual

PROFILAXIS

Candidiasis: - esofgica

fluconazol 100-200 mg/da OR 5 mg/kg/da

itraconazol 100 mg/da suspensin OR(3) 5 mg/kg/da

- orofarngea

AGENTE CAUSAL Candida sp

TRATAMIENTO DE ELECCIN fluconazol 100 mg/da OR (4,5) 10 mg/kg/da clotrimazol 10 mg 5 veces/da OR igual nistatina 500.000 U solucin/da OR igual

ALTERNA TIVAS anfotericina B OR suspensin 1-5 mL enjuagues tragados anfotericina B 0.3-0.5 mg/kg/da IV itraconazol 100 mg/da suspensin OR(6) 5 mg/kg/da ketoconazol 400 mg/da OR 5 mg/kg/da

PROFILAXIS Mantenimiento si es necesario: nistatina fluconazol 100 mg/da o 200 mg 3 veces/sem OR(7) 5 mg/kg/da itraconazol 100 mg/da suspensin OR 5 mg/kg/da

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308

AGENTE CAUSAL Coccidioidomicosis Coccidioides immitis

TRATAMIENTO DE ELECCIN anfotericina B 0.5 mg/kg/da IV( 8 semanas) (dosis total 2-2.5 g) igual

ALTERNA TIVAS

PROFILAXIS

fluconazol 400-800 mg/da OR fluconazol 5 mg/kg/da 400-800 mg/da 3-6 mg/kg/da itraconazol 100 mg/12h anfotericina B suspensin OR 1mg/kg/sem IV 5 mg/kg/da itraconazol 100 mg/12h suspensin OR 3-5 mg/kg/da

Criptococosis (meningitis diseminada)

AGENTE CAUSAL Cryptococcus neoformans

TRATAMIENTO DE ELECCIN anfotericina B 0.7-1 mg/kg/da IV (10-14 das) 5-flucitosina 100 mg/kg/da OR (dosis total de anfotericina B 2.5 g) continuar con fluconazol 400 mg/ da OR (8 sem)

ALTERNA TIVAS fluconazol 400 mg/da OR (6-10 sem)(8) 5 mg/kg/da 5-flucitosina 50-150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h itraconazol 100 mg/8h suspensin OR (3 das) seguir 100 mg/12h suspensin OR(3) 5 mg/kg/da

PROFILAXIS fluconazol 200 mg/da OR de por vida 3 mg/kg/da anfotericina B 0.6-1 mg/kg 1-3 veces/sem IV itraconazol 200 mg/da suspensin OR 5 mg/kg/da itraconazol 100 mg/12h suspensin OR(4) 5 mg/kg/da anfotericina B 1 mg/kg/sem IV

Histoplasmosis

Histoplasma capsulatum

anfotericina B 0.5-1 mg/kg/da IV (7-14 das) itraconazol 300 mg/12h OR, seguir con 200 mg/12h OR (12 das) 5 mg/kg/da

fluconazol 400 mg/12h (12 semanas) seguir 400 mg/da OR 5 mg/kg/da

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AGENTE CAUSAL Vaginitis

TRATAMIENTO DE ELECCIN nistatina 1 comp vaginal/da VAG fluconazol 150 mg/da OR (1 da) 5 mg/kg/da

ALTERNA TIVAS ketoconazol 200 mg/da (5-7 das) o 200 mg/12h OR (3 das) 5 mg/kg/da

PROFILAXIS ketoconazol 100 mg/da OR 5 mg/kg/da fluconazol 50-100 mg/da o 200 mg/sem OR 5 mg/kg/da

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Factores predisponentes: corticosteroides suspenderlos si es posible. Neutropenia grave administrar G-CSF Dosis total de anfotericina B: 30-40 mg/kg. No es necesaria profilaxis secundaria Considerar profilaxis secundaria o mantenimiento en las esofagitis, alto porcentaje de recadas si CD4 < 100 Tratamiento hasta que mejoren los sntomas En ocasiones,a pesar de resistencias in vitro, respuestas a dosis altas de fluconazol (800 mg/da)-itraconazol 200 mg/12h Anfotericina B e itraconazol generalmente en pacientes resistentes a los azoles orales por tratamiento crnico o por cndidas resistentes a los azoles (kruseii, glabrata) (7) Tratamiento continuo con fluconazol puede producir candidas-azol resistentes, interacciones medicamentosas y precio alto (8) Pueden utilizarse dosis de hasta 800 mg/da de fluconazol (9) El tratamiento inicial con fluconazol se puede utilizar en pacientes conscientes, en LCR>20 cel mm3. Ag criptococo < 1:1024 (10) El itraconazol se puede utilizar como tratamiento inicial si no hay infeccin del SNC (no penetra la BHE), se puede utilizar como mantenimiento despus de anfotericina B (11) Es posible que la profilaxis pueda retirarse si CD4 > 100/mm3 durante 6 meses y carga viral indetectable

Citomegalovirus (CMV)

3) Infecciones producidas por virus TRAT AMIENTO DE ELECCIN - Retinitis ganciclovir 5 mg/kg/12h(* ,** ) - Infeccin IV (14-21 das) sistmica igual - Colitis(1) - Esofagitis(1) foscarnet 60 mg/kg/8h - Afectacin o 90 mg/kg/12h (14-21 das) pulmonar igual - afectacin del SNC cidofovir 5 mg/kg/sem IV - Hepatitis (2 sem) seguir 5 mg/kg/2 sem - Pancreatitis + probenecid 2 g, 3 h antes - Adrenalitis de cada dosis - Colangitis + 1 g a las 2 h y 8 h post-dosis OR

ALTERNATIVAS ganciclovir 5 mg/kg/12h IV + foscarnet 60 mg/kg//8h o 90 mg/kg/12h IV (alternante o combinado) foscarnet intraocular 240 mcg en 0.1 mL 240 mcg/0.1 mL o ganciclovir intraocular 200 mcg en 0,1 mL 200 mcg/0.1 mL 2-3 v/sem

PROFILAXIS ganciclovir(* ,***) 5 mg/kg/da IV 3 v/sem igual foscarnet 120 mg/kg/da IV 3 v/sem 60-120 mg/kg/da cidofovir 5 mg/kg/2 sem IV Mantenimiento de por vida(2)

( (

* ) En rinitis por CMV valorar la implantacin intraocular de ganciclovir (dispositivo de liberacin lenta). **) valganciclovir 900 mg/12h OR, durante 21 das. ( ***) valganciclovir 900 mg/24h OR.
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312

Leucoencefalopata multifocal progresiva Leucoplasia vellosa Virus Epstein Barr Generalmente no necesita tto (asintomtico)

TRAT AMIENTO DE ELECCIN T ARGA

ALTERNATIVAS Cidofovir? aciclovir 800 mg OR (5 das) o podofilina tpica

PROFILAXIS

suelen responder al tto pero recurren

Molluscum contagiosum virus Papiloma virus Condiloma humano (HPV) acuminatum (verrugas anogenitales, Alt papanicolau)

Crioterapia, curetage, electrocauterizacin(3) podofilina 25% en tintura de benzocana/sem TOP (lavar despus de 1-4 h) (4 sem) (4)

interfern -2b o -n3 1 milln U (0,1 mL) dentro de las lesiones, 3 veces/sem (3 semanas) Crioterapia con nitrgeno lquido. Cauterizacin elctrica.

Parvovirus B19

Aplasia pura de clulas rojas

inmunoglobulina G 0,4 g/kg/da IV (5-10 das) Repetir si recurrencias

Varicela zoster

Metamrico

TRAT AMIENTO DE ELECCIN aciclovir 800 mg/5 veces/da OR (7 das hasta lesiones en costra) 80 mg/kg/da fraccionado 5 veces/da (7-10 das) max 800 mg/dosis aciclovir 10 mg/kg/8h IV (7-14 das)(5) aciclovir 10-12 mg/kg/8h IV (7 das) (8)

ALTERNATIVAS foscarnet 40 mg/kg/8h o 60 mg/kg/12h IV (7-21 das)(5,9)

PROFILAXIS 800 mg 5 veces/da Recurrencias frecuentes: aciclovir

Varicela

Exposicin sin historia previa: gammaglobulina polivalente 400 mg/kg/da IV (si hace 14 das desde la ltima)

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314

Virus herpes Herpes simplex virus (VHS)

Mucocutnea (oral, anal, genital, piel) o Leve Grave o refractario

TRAT AMIENTO ALTERNATIVAS DE ELECCIN aciclovir 400 mg/8h o 200 mg/5 v/da OR (7-10 das) 250 mg/m2/dosis OR

PROFILAXIS Recurrencias (6 o ms al ao): aciclovir 400 mg/12h OR

aciclovir 15 mg/kg/da IV (por lo menos 7 das ) (11) 30 mg/kg/da fraccionado cada 8 h aciclovir 30 mg/kg/da IV (por lo menos 10 das)

foscarnet 40 mg/kg/8h o 60 mg/kg/12h IV (3 sem) igual trifluridina tpica (1%) 1 gota/1-2h OFT foscarnet 40 mg/kg/8h IV (10 das) igual

Visceral

(1) (2)

Induccin 3 a 6 semanas. No hay acuerdo sobre la necesidad de mantenimiento Algunos autores retiran el mantenimiento con CD4>200 y CV VIH indetectable + de 6 meses. En las primeras 2-16 semanas ( 200 CD4) de inicio de TARGA reaccin inflamatoria retinal vitreitis y edema macular con prdida de visin. Tratamiento con corticoides disminuye la reaccin inflamatoria. (3) Regresiones espontneas con supuracin en pacientes que responden a TAR (4) No tratar hasta conocer el resultado del papanicolau (5) Si es grave, > 1 metmera, trigmina, diseminado o visceral -casos aislados de necrosis retiniana aguda (6) El tratamiento debe iniciarse en las primeras 72 h de aparicin de las vesculas (7) Neuralgia post-herptica: lidocaina tpica al 5-10% o capsaicina tpica, gabapentina, carbamacepina, nortriptilina o desipramina (8) De acuerdo con el grado de inmunosupresin y la extensin de las lesiones (9) En caso de virus resistentes a aciclovir (10) Si fracaso: dosis oral doble o aciclovir IV (11) Si fracaso: aciclovir 30 mg/kg/da o pensar que se trata de virus resistente y dar foscarnet

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316

4) Infecciones producidas por bacterias AGENTE TRAT AMIENTO CAUSAL DE ELECCIN Campylobacter ciprofloxacino jejuni 500 mg/12h OR(1) azitromicina 500 mg/da OR (3 das) 10 mg/kg/da (1 da) seguir con 5 mg/kg/da claritromicina 500 mg/12h OR (5 das) 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h Haemophilus amoxicilina/clavulnico influenzae cefalosporina 2-3 generacin Pseudomonas aminoglucsido + penicilina aeruginosa antipseudomnica (ticar cilina, piperacilina/tazobactam) aminoglucsido + cefalosporina antipseudomona (ceftazidima, cefepima) aztreonam (2) ciprofloxacino

ALTERNATIVAS amoxicilina/clavulnico doxiciclina aminoglucsidos carbapenemes

PROFILAXIS

fluorquinolonas aztreonam

Angiomatosis bacilar

AGENTE CAUSAL Bartonella henselae, B. quintana

Bacteriemia recurrente

Salmonella spp

TRATAMIENTO DE ELECCIN claritromicina 500 mg/12h 15 mg/kg/da fraccionada cada 12 h doxiciclina 100 mg/12h ( 8 sem) (3) >7-12 aos: 2-4 mg/kg/da ciprofloxacino 500-750 mg/12h OR (1428 das) cotrimoxazol 50 mg SMX/kg/da fraccionada cada 12 h

ALTERNA TIVAS azitromicina 250 mg/24h 5 mg/kg/24h ciprofloxacino 500-750 mg/12h OR

PROFILAXIS

Chancroide o chancro blando

Haemophilus ducreyi

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ceftriaxona 250 mg IM (dosis nica) azitromicina 1 g OR (dosis nica) 20 mg/kg dosis nica
(5)

ampicilina 8-12 g/da IV (1-4 sem) 150 mg/kg/da Continuar amoxicilina 500 mg/8h OR para completar 2-4 semanas de tratamiento(4) trimetoprim 5-10 mg/kg/da + sulfametaxazol IV (2-4 sem) (4) cefalosporina 3 generacin(4) amoxicilina/clavulnico 500 mg/8h OR (7 das) 40 mg/kg/da fraccionado cada 8 h ciprofloxacino 500 mg/12h OR (3 das)

Recurrencias frecuentes: ciprofloxacino 500 mg/12h (varios meses) cotrimoxazol 800/160 mg/ 12h OR

318

Disentera bacilar

AGENTE CAUSAL Shigella

TRATAMIENTO DE ELECCIN ciprofloxacino 500 mg/12h OR (510 das) cefixima 8 mg/kg/da fraccionada cada 12 h

ALTERNA TIVAS

PROFILAXIS

cotrimoxazol Si recurrencias: 800/160 mg OR (3 das) ciprofloxacino 100 mg/kg/da SMX 500 mg/12-24h fraccionado cada 12 h indefinido azitromicina 500 mg OR (1 da) y seguir 250 mg OR (4 das) 10 mg/kg/da (1 da) y seguir con 5 mg/kg/da

Enfermedad por araazo de gato

Bartonella henselae

Fiebre de las trincheras

Bartonella quintana

azitromicina 500 mg (1 da) seguido de 250 mg/da (4 das) 10 mg/kg/da seguido de 5 mg/kg/da ciprofloxacino, doxiciclina, claritromicina, cotrimoxazol, rifampicina y gentamicina (6) doxiciclina 100 mg/da OR claritromicina o ciprofloxacino

Gastroenteritis

AGENTE CAUSAL Clostridium difficile

Granuloma inguinale

Calymmatobacterium granulomatis

TRATAMIENTO DE ELECCIN metronidazol 500 mg/6-8h OR (7-14 das) 30 mg/kg/da fraccionado cada 6 h doxiciclina 100 mg/12h OR (3-4 semanas) >7 aos: 2-4 mg/kg/da fraccionada cada 12 h

ALTERNA TIVAS vancomicina 125 mg/8h OR (714 das) 40 mg/kg/da fraccionada cada 6h OR eritromicina 500 mg/6h OR (3 semanas) 50 mg/kg/da fraccionada cada 6 h ciprofloxacino 750 mg/12h OR (3 semanas) cotrimoxazol 800/160 mg/ 12h OR (21 das) 50 mg/kg/da SMX fraccionado cada 12 h

PROFILAXIS

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Infecciones piel, partes blandas

AGENTE CAUSAL Staphylococcus aureus(7)

Neumona Sepsis con o sin metstasis (ostetis, artritis, endocarditis, abscesos localizados) Enfermedad por toxinas (sndrome de la piel escaldada, shock txico, gastroenteritis)

TRATAMIENTO ALTERNA TIVAS DE ELECCIN cloxacilina OR-IV segn vancomicina 1 g/12h IV la gravedad, los 3-5 primeros 40 mg/kg/da das puede asociarse fraccionada cada 8 h gentamicina (8,9) o teicoplanina amoxicilina/clavulnico(9) 400-800 mg IV/24 h (11) cefalosporina 1-2 generacin cotrimoxazol 5 mg/kg/12h clindamicina de trimetoprim fluorquinolona 3-4 generacin, cido fusdico y rifampicina (10)

PROFILAXIS

Listeriosis (bacteriemia, meningitis, infecciones focales)

AGENTE CAUSAL Listeria monocytogenes

TRATAMIENTO DE ELECCIN ampicilina 50 mg/kg/6h IV 150 mg/kg/da fraccionada cada 6 h

ALTERNA TIVAS

PROFILAXIS

Neumona Metstasis pulmonares

Rhodococcus equi

vancomicina 1g/12h IV 40 mg/kg/da fraccionada cada 8 h rifampicina 600 mg/12h OR 10 mg/kg/da fraccionada cada 12 h + claritromicina (2 meses)

cotrimoxazol 20 mg/kg/da de TMP IV fraccionada cada 6h 100 mg/kg/da SMX fraccionado cada 6h ampicilina + gentamicina (2-4 semanas) claritromicina 500 mg/12h IV ciprofloxacino 15 mg/kg/da 750 mg/12h OR (12) fraccionada cada 12 h ciprofloxacino 750 mg/12h OR imipenem 0,5 g/8h IV (2-4 sem) meropenem 60 mg/kg/da fraccionado cada 8 h

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Neumona Peritonitis espontnea (sndrome nefrtico o cirrosis) Meningitis Sepsis con o sin metstasis Otitis. Sinusitis Bronquitis Nocardiosis Nocardia asteroides

AGENTE CAUSAL Streptococcus pneumoniae (13)

TRATAMIENTO DE ELECCIN penicilina (14) cefotaxima ceftriaxona

ALTERNA TIVAS macrlidos, doxiciclina, vancomicina, cefepima, fluorquinolonas 3-4 generac., clindamicina, imipenem, teicoplanina(15)

PROFILAXIS vacuna neumoccica 5 mL SC repetir cada 5 aos

cotrimoxazol si afectacin SNC sustituir por 60 mg/kg/da SMX cefotaxima o ceftriaxona Si inmunosupresin aadir imipenem o amikacina 1 mes/IV y continuar 12 meses cotrimoxazol OR

Sfilis

AGENTE CAUSAL Treponema pallidum

TRATAMIENTO DE ELECCIN Sfilis primaria, secundaria e inferior a 1 ao: penicilina G benzatina 2,4 MU IM (1,2 MU en distintos lugares) en dosis nica (16,17) Contagio > 1 ao o incierto: penicilina G benzatina 2,4 MU/sem IM (3 semanas consecutivas) (18) Neurosfilis: penicilina G sdica 3-4 MU/4h IV (10-14 das)

ALTERNA TIVAS Intentar desensibilizacin en pacientes alrgicos a la penicilina Contagio < 1 ao: doxiciclina 100 mg/12h OR (15 das) ceftriaxona 1 g/da IM (15 das) Contagio > 1 ao: doxiciclina 100 mg/12h OR (4 semanas) >7 aos: 2-4 mg/kg/da fraccionada cada 12 h ceftriaxona 1 g/24h IM (15 das) azitromicina 500 mg/da OR (10 das) 5 mg/kg/da minociclina 100 mg/12h OR (14 das consecutivos/mes x 9 meses)

PROFILAXIS

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Uretritis no gonoccica, linfogranuloma venreo

AGENTE CAUSAL Chlamydia trachomatis

TRATAMIENTO DE ELECCIN doxiciclina 100 mg/12h OR (7 das) 2-4 mg/kg/da fraccionada cada 12 h azitromicina 1 g OR (dosis nica) 10 mg/kg/da

ALTERNA TIVAS ofloxacino 400mg/12h OR (7 das)

PROFILAXIS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Ms del 50% de las cepas son resistentes a las fluorquinolonas y la mayora a cefalosporinas y a cotrimoxazol En la mayora de los casos (excepto el urinario) es aconsejable la asociacin de una cefalosporina antipseudomnica con un aminoglucsido o con ciprofloxacino. Ambos a dosis altas. Si grave: doxiciclina 100 mg/12h OR/IV + rifampicina 300 mg/12h OR Segn antibiograma Debe tratarse a las parejas sexuales que hayan mantenido relaciones sexuales en los 10 das previos. Si las adenopatas inguinales> 5 cm o fluctan deben drenarse Puede resolverse espontneamente en 1-6 meses. La aspiracin de ndulos supurados mejora el dolor. Hasta que CD4>200 Las dosis y la duracin dependern de la gravedad del cuadro, localizacin de la infeccin y del antibiograma Cepas sensibles a meticilina No usar solos, pueden generar rpidas resitencias Cepas resistentes a la meticilina Rpida aparicin de resistencias Pueden ser infecciones recurrentes en pacientes con SIDA En Espaa las cifras con resistencias par a la penicilina es del 25 % y con resistencias de alto nivel >20 %. Alrededor cial del 20 % son resistentes a la eritromicina y al resto de los macrlidos. Las infecciones producidas por cepas resistentes (CIM2 mg/L) pueden tratarse con dos dosis altas de penicilina o cefotaxima, pero es preferible con un Glucopptido o imipenem Tratar a la pareja sexual Seguimiento clnico y serolgico a los 2, 3, 6, 9 y 12 meses Debe descartarse la afeccin del SNC por puncin de LCR ya que la penicilina benzatina no garantiza la curacin de neurosfilis

8. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

El objetivo del tratamiento antirretroviral (TAR) consiste en la supresin mxima y mantenida de la carga viral, el restablecimiento o conservacin de la funcin inmunolgica, la mejora de la calidad de vida y la disminucin de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el VIH (1). El TAR se ha mostrado efectivo en la consecucin de estos objetivos, sin embargo, aunque en los ensayos clnicos se observan resultados altamente satisfactorios, la eficacia del TAR se ve disminuida cuando se aplica en la prctica clnica diaria. Esto es as, porque en el entorno de un ensayo clnico los pacientes estn especficamente seleccionados y presentan una predisposicin positiva a completar el estudio y a tomar el tratamiento correctamente, mientras que en la prctica diaria, pueden concurrir situaciones adversas, como el incumplimiento del tratamiento, que condicionen el fracaso teraputico. En efecto, diversos estudios han demostrado que si la adherencia no es mxima el tratamiento fracasa y que dicha adherencia se encuentra relacionada significativamente con los objetivos del T AR. De este modo, la adherencia adquiere gran importancia ya que se encuentra implicada en los siguientes aspectos: 1. Disminucin de la carga viral y recuperacin inmunolgica. 2. Evitar la aparicin de resistencias. 3. Disminucin de la morbilidad y mortalidad asociada al VIH. 4. Mejora de la relacin coste-efectividad del TAR. Cuando se utiliza el trmino adherencia se hace referencia a una actitud del paciente con una implicacin activa en la terapia que le conduce a un correcto cumplimiento de la misma. De este modo, el paciente ser cumplidor si es adherente con la terapia y, por el contrario, si no es adherente no cumplir con el tratamiento. Por este motivo los trminos adherencia y cumplimiento se utilizan en la literatura indistintamente, aunque ltimamente el trmino adherencia ha adquirido mayor difusin.
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Se considera mal cumplimiento cualquiera de las situaciones siguientes: 1- Omisin de tomas 2- Reduccin de la dosis prescrita 3- No respetar la frecuencia de administracin 4- No respetar la relacin con las comidas 5- Otras situaciones particulares para cada frmaco (por ejemplo, no guardar en nevera la medicacin que lo requiere con la consiguiente prdida de efectividad, tomar simultneamente frmacos contraindicados, etc.) Como consecuencia de todas estas situaciones se alcanzan niveles infrateraputicos de los frmacos que conducen al fracaso de la terapia. El TAR presenta todos los factores pronsticos que dificultan la adherencia: ms de un frmaco, ms de una toma al da, efectos adversos, tratamientos prolongados y pacientes asintomticos (2). Por ello, conseguir un cumplimiento ptimo es un reto, tanto para el paciente como para el personal sanitario implicado. Se considera buen cumplimiento la toma de las dosis prescritas por el mdico evitando las situaciones anteriores. De este modo, la adherencia se mide en por centajes y, por ejemplo, una adherencia del 90% indica que el paciente ha tomado el 90% de las dosis prescritas y lo ha hecho de manera adecuada. Sin embargo, aunque este concepto parezca sencillo, la forma de medir la adherencia no lo es tanto, ya que los mtodos descritos hasta ahora no estn estandarizados y nos dan una medida incompleta y subjetiva, por lo que resulta difcil realizar comparaciones entre los diversos estudios publicados. La introduccin del concepto de adherencia puso de manifiesto la necesidad de determinar su importancia real dentro del

contexto del TAR. As mismo, y conociendo que en la literatura se ha descrito una oscilacin en los niveles de cumplimiento de entre el 20 y el 100% con una media del 50% (3), se haca importante determinar cunta adherencia era necesaria para optimizar el TAR. De este modo, se ha demostrado que la adherencia se encuentra directamente relacionada con la disminucin de la carga viral (4) y que la probabilidad de conseguir cargas virales indetectables aumenta si la adherencia es superior al 90% (5). En un estudio multicntrico (6,7) se valor la relacin entre distintos niveles de adherencia y los resultados virolgicos, inmunolgicos y clnicos, observndose una relacin estadsticamente significativa entre una adherencia superior al 95% y la obtencin de cargas virales por debajo de 400 copias/mL (p<0.001) as como un incremento en el nmero de linfocitos CD4 (p=0.006). As mismo, el fracaso virolgico aumentaba a medida que descenda la adherencia. Por otra parte, es importante destacar que una mala adherencia conlleva el desarrollo de resistencias, limitando la eficacia real del tratamiento (8). Esto es debido a que la toma inadecuada de la medicacin es, en la mayora de los casos, la responsable de la presencia de niveles subteraputicos de frmacos y estos bajos niveles constituyen una presin farmacolgica selectiva que favorece la aparicin de cepas mutantes del VIH (3). Este aspecto es de gran importancia, ya que las resistencias no slo condicionan el fracaso de la terapia en curso sino que, la existencia de resistencias cruzadas entre los distintos frmacos de una misma familia limita la utilizacin de tratamientos futuros. Otro aspecto a considerar en cuanto al TAR es el efecto que ha producido en la disminucin de la morbilidad de los pacientes VIH+ (9). En efecto, desde el inicio de la terapia de gran actividad ha disminuido el nmero de pacientes que progresan a SIDA, el nmero de infecciones oportunistas y en consecuencia el de ingresos hospitalarios. La relacin de la adherencia con la morbilidad de estos pacientes se puede deducir de forma lgica ya que si, como se ha comentado, la eficacia del tratamiento depende, entre otros factores, del cumplimiento del mismo, una buena adherencia tendr una relacin directa con la disminucin de la morbilidad y la mortalidad, circunstancia que se ha confirmado en algunos estudios presentados recientemente.

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As, en el estudio de Paterson y colaboradores (6), los pacientes con una adherencia superior al 95% permanecieron menos das en el hospital (2.6 das por 1000 das de seguimiento) que aquellos con una adherencia inferior (12.9 das por 1000 das de seguimiento, (p= 0.001). En un estudio realizado en el Hospital del Mar (10) slo generaron ingresos hospitalarios el 20% de los pacientes adherentes frente al 40% de los no adherentes (p<0.001) y aunque el nmero absoluto de no cumplidores fue inferior stos produjeron un mayor nmero de ingresos. , Por otra parte, en otro estudio del mismo centro (11), los dos nicos factores relacionados significativamente con la mortalidad fueron tener SIDA y presentar una adherencia < 90%. La mortalidad en el grupo de los adherentes fue inferior a la de los no adherentes con un riesgo relativo de 0.33 (95%CI= 0.15-0.74). Por ltimo, la importancia de la adherencia se ve reflejada en la disminucin de los costes asociados al TAR. Recientemente se han publicado varios estudios que reflejan que la terapia TARGA es coste-efectiva (12-14). De hecho, pese a los elevados costes directos de los frmacos antirretrovirales, la disminucin de la mortalidad y la morbilidad asociada a VIH gracias a la terapia TARGA se ha traducido en una menor necesidad de utilizacin de otros recursos mdicos en estos pacientes, reducindose el nmero de ingresos hospitalarios y el consumo de otros frmacos ambulatorios para prevenir y tratar infecciones oportunistas. Todo esto hace que el gasto sanitario global no sea superior en la poca TARGA que en la preT ARGA, incluso a pesar de que el nmero de pacientes sometidos a TAR se ha incrementado considerablemente en los ltimos aos. En este aspecto, el papel de la adherencia adquiere gran importancia ya que de ella depende el xito teraputico. En efecto, en el estudio de Knobel y colaboradores (10), los pacientes no adherentes generaron un coste en ingresos cuatro veces superior al producido por los pacientes adherentes (p<0.0001), debido al mayor nmero de ingresos.

Finalmente, se ha evidenciado que la adherencia tiene una influencia directa en la evolucin del TAR, as como en la aparicin de resistencias. En relacin a ello, se han realizado experiencias que demuestran que se puede intervenir y conseguir mejoras significativas en el cumplimiento (15,16). Por tanto, deben establecerse las estrategias ptimas(1,2) para conseguir una adherencia al TAR superior al 90-95% y, de este modo, alcanzar los objetivos que se pretenden, es decir, disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes VIH+ de una manera que nos resulte, adems, coste-efectiva. REFERENCIAS
12345678910329 Fauci AS, Bartlett JG, Goosby EP, Kates J, et al. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services of US and Henr y J Kaiser Family Foundation. Online en: http://www.hivatis.org/guidelines/adult/ Apr23_01/pdf/AAAPR23S.PDF. Codina C, Knobel H, Mir JM, Carmona A, Garca B, Antela A et al. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Farm Hosp 1999;23(4):215-29. Waimberg MA, Friedland G. Public Health Implications of Antiretroviral Therapy and HIV Drug Resistance. JAMA 1998;279:1977-83. Haubrich RH, Little SJ, Currier JS, et al. The value of patient-reported adherence to antiretroviral therapy in predicting viro logic and immunologic response. AIDS 1999;13:1099-107. Knobel H, Carmona A, Grau S, et al. Adherence and Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy. Ar ch Intern Med 1998; 158:1953. Paterson DL, Swindells S, Mohr J et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000;133:21-30. Paterson D, Swindells S, Mohr J, et al. How much adherence is enough? A prospective study of adherence to protease inhibitor therapy using MEMS Caps (abstract). In: 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, 1999. Walsh JC, Hertogs K, Gazzard B. Viral drug resistance, adherence and pharmacokinetic indices in HIV-1 infected patients on successful and failing protease inhibitor based TARGA . 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Quemotherapy. T oronto, 2000. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998;338:853-61. Knobel H, Carmona A, Guelar A, et al. Adherence in patientes treated with TARGA : influence in hospital admissions. XIII International AIDS Conference. Durban, 2000.

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9. INFECCIONES VRICAS
INFECCIN Encefalitis herptica Exantema sbito. Fiebre + rash en trasplantados. Neumonitis Exantema en nios 85% poblacin se halla infectada Herpes genital primario Herpes genital recurrente Herpes genital supresin crnica Paciente inmunodeprimido
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1. Herpticas ETIOLOGA VHS VH6

ANTIVRICO DE ELECCIN aciclovir 5 mg/kg/8h IV T ratamiento soporte

ALTERNATIVA

foscarnet indicado en afectacin del SNC

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 21 das o hasta curacin Segn evolucin

VH7

No

No

VHS VHS VHS VHS

aciclovir 400 mg/8h OR aciclovir 400 mg/8h OR aciclovir 400mg/12h OR aciclovir 5 mg/kg/8h IV

aciclovir 200 mg/5 veces/da OR

10 das 5 das 1 ao

foscarnet 60 mg/kg/8h o 90 mg/kg/12h IV

1020 das o hasta curacin

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INFECCIN

ETIOLOGA

Gingivoestomatitis VHS primaria (nios) Mononucleosis Epstein Barr

ANTIVRICO DE ELECCIN aciclovir 15 mg/kg / 5 veces/da OR no

ALTERNATIVA

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 7 das

corticoides si angina grave, afectacin de SNC o estado txico grave

Mucocutnea VHS (husped inmunocompetente) Herpes labial Parlisis de Bell VHS1 y 2 o VVZ, o enf. L yme

habitualmente no indicado o aciclovir 400 mg/6h/ OR

Corticoides mximo 1 semana (soporte) hasta curacin aciclovir pomada 3% / 2h TOP Hasta resolucin ( 5 das) 10 das

Perinatal S. Kaposi

VHS VH8

no tratamiento o aciclovir no 400 mg/5 veces/da OR + prednisona 1 mg/kg/da/durante 5 das y disminuir dosis hasta 10 das aciclovir 5 mg/kg/8h IV o Si ulceracin mltiple 800 mg/8h OR valorar cesrea doxorrubicina liposomal Foscarnet, cidofovir, ganciclovir T ARGA

8 - 10 das Indefinido

INFECCIN Inmunocompetentes Herpes Zoster

2. Varicela ETIOLOGA VVZ VVZ

Inmunodeprimidos VVZ Varicela Zoster

ANTIVRICO DE ELECCIN aciclovir 20 mg/kg fraccionado cada 6 h OR aciclovir 800 mg/5 veces da OR o 600 mg/6h IV aciclovir 800 mg/5 veces da OR o 10 mg/kg/8h IV

ALTERNATIVA

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 5 das 5 10 das 10 das

Si resistencias: foscarnet 90 mg/kg/12 h IV

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INFECCIN

Sndrome mononuclesico (husped normal) Neumona En trasplantados e inmunodeprimidos (poco frecuente en VIH) Esofagitis y colitis CMV Meningitis/ CMV encefalitis Poliradiculopata lumbosacra CMV

3.Citomegalovirus (CMV) ETIOLOGA ANTIVRICO DE ELECCIN CMV No indicado tratamiento No establecida su eficacia en la forma congnita CMV ganciclovir 5 mg/kg/12h IV

ALTERNATIVA

DURACIN DEL TRAT AMIENTO

foscarnet 60 mg/kg/8h IV

20 das

Mononeuritis mltiple lceras genitales

CMV CMV

ganciclovir 5 mg/kg/12 h IV foscarnet 60 mg/kg/8h IV T ratamiento no definido. Iniciar tratamiento de induccin como en retinitis Igual que en retinitis. Considerar combinacin de ganciclovir + foscarnet en pacientes ya tratados No definido. Ensayar tto. de induccin con ganciclovir ganciclovir 5 mg/kg/12h IV

14 - 21 das

INFECCIN Gripe Meningitis Dengue Fiebre amarilla

4. Otros virus ETIOLOGA Influenzae A Enterovirus Virus del dengue Virus de la fiebre amarilla

ANTIVRICO DE ELECCIN amantadina 100 mg/12h OR No tratamiento establecido Sintomtico Sintomtico

ALTERNATIVA

DURACIN DEL TRAT AMIENTO 1 semana 7 das

Fiebre hemorrgica Virus de: bola Marburg Congo/Crimea Sndrome pulmonar Hantavirus

Soporte general

Recordar vacunacin en pacientes en viajes a zonas endmicas ribavirina 4 g/24h OR(4 das) + 2 g/8h OR (6 das)

10 das

Fiebre hemorrgica: -Argentina -Boliviaa -Brasilena -V enezuela Sarampin

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Virus junin virus Machupo virus Sabia virus guanarito Virus sarampin

ribavirina 33 mg/kg IV (dosis inicial) +16 mg/kg/6h IV (4 das) + 8 mg/kg/8h IV (6 das) Se puede ensayar: Sintomtico y Soporte ribavirina 2 g IV (dosis carga) + 1 g/6h IV (4 das) + 0,5 g/8h IV (6 das) Adultos: no tratamiento rivabirina 30 mg/kg/da IV

Segn evolucin 10 das

7 das

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INFECCIN

ETIOLOGA

Papiloma larngeo V. Papiloma Verrugas anogenitales Moluscum contagiosum Rinitis Fiebre de Lasa Condiloma acuminatum Poxvirus Rinovirus Virus fiebre Lasa

ANTIVRICO DE ELECCIN interfern -2a (3 veces/semana) Podofilino tpico

ALTERNATIVA

Crioterapia Sintomtico ribavirina 1 g/6h IV (4 das) + 0,5 g/8h IV (6 das)

DURACIN DEL TRAT AMIENTO Interfern intralesional 1MU Hasta (3 veces/semana) resolucin Crioterapia Hasta Nitrgeno lquido extirpacin resolucin quirrgica Cauterizacin. Ciruga Hasta resolucin 3 7 das 10 das

10. CONSIDERACIONES DE LAS PRINCIPALES INFECCIONES VRICAS EN PEDIATRIA HEPATITIS A

Periodo de incubacin: 15-50 das. T ransmisin: persona-persona (fecal-oral). El periodo de transmisin fundamental es durante 1-2 semanas antes del inicio de los sntomas. Mnimo 1 semana despus del inicio de ictericia. Sin embargo es posible la eliminacin prolongada en neonatos y preescolares. Infeccin nosocomial: poco habitual. Posibilidad de paso del paciente a los profesionales. Medidas farmacolgicas: Precauciones fundamentalmente en nios incontinentes durante 1 semana despus del inicio de los sntomas. Inmunoglobulina: intramuscular si no sobrepasan las dos semanas del contacto 0,02 mL/kg + vacuna hepatitis a los mayores de 12 meses. Entre personal del centro hospitalario no est indicada de forma rutinaria la profilaxis excepto cuando haya demostracin de contagio entre pacientes o entre pacientes y personal profesional. Existen datos para pensar que podra ser efectiva en mayores de 12 meses administrar de forma exclusiva la vacuna en los 3 das posteriores al contacto, pero se considera prematuro aconsejarla de modo exclusivo.

HEPATITIS B
Periodo de incubacin: 45-160 das. T ransmisin: a travs de fluidos orgnicos de personas que son HBSAg (+). Transmisin vertical. Infeccin nosocomial: Posibilidad en transfusiones, contacto directo con nios con lesiones cutneas con fluidos. Posibilidad a travs de objetos colocados en la boca o en contacto con heridas ya que VHB sobrevive largo tiempo a temperatura ambiente.
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Medidas farmacolgicas: Debera existir una vacunacin universal entre profesionales de salud, en infeccin activa o en portadores VHB. Contactos: los convivientes deben ser estudiados serologicamente (HbsAg, IgM HbcAc y HbsAc) para aplicar en los que posean anti Hbs, la vacunacin segn el esquema 0,1,6 meses de intervalo. Debe realizarse manipulacin con aquellas personas diagnosticadas, con control postvacunal de seroconversin (HbsAc) entre 7-8 mes y se ponderar la revacunacin si es preciso. En recin nacidos de madre HbsAg + se debe aplicar la inmunoglobulina especfica 0,5 mL en las primeras 12 horas y nunca despus de la 1 semana. Se asociar la vacuna de la hepatitis B entre las 12 horas y antes del 2 da (esquema 0,1,6 meses de edad). La misma pauta se aplicar a los que hayan tenido contacto con fluidos o mucosas y que se hallarn vacunados correctamente el da del accidente, en nuestro pas en menores de 12 aos y sin antecedentes familiares de riesgo.

PARVOVIRUS B19
Periodo de incubacin: entre 4 y 14 das, si bien puede prolongarse hasta 21 das. Las manifestaciones articulares y cutneas ocurren 2-3 semanas despus del inicio de la infeccin. T ransmisin: Contacto con secreciones respiratorias, exposicin percutnea con sangre o productos derivados y transmisin vertical. Los pacientes con sintomatologa de eritema infeccioso o articular son contagiantes antes de la aparicin de la sintomatologa y poco durante la misma, mientras que los pacientes con anemia aplsica lo son antes , durante el inicio de la sintomatologa , una semana despus y a veces incluso ms tiempo.

Infeccin nosocomial: Existe posibilidad de transmisin desde el paciente con anemia aplsica. Vigilancia de gotas respiratorias ante nios con crisis aplsicas, inmunodeprimidos con infeccin crnica. Medidas: Profesionales embarazadas (durante primera mitad) o madres deben extremar proteccin (lavado manos y mascarillas) y evitar contactos con los pacientes citados.

VARICELA
Periodo de incubacin : 14 a 16 das pero puede ser de 10 y llegar hasta 21. Es ms corto en el inmunodeprimido. Transmisin: Contacto persona-persona, secreciones vas respiratorias y ms raro desde las lesiones del zoster. Puede existir infeccin intrauterina. 1-2 das antes de aparecer la erupcin y menos en el momento que aparece. Puede durar hasta el periodo de costras. Infeccin nosocomial: Es frecuente. El aislamiento debe ser hasta 5 das despus del inicio del exantema o mientras haya elementos vesiculares. En inmunodeprimidos puede ser 1 semana o ms. En el recin nacido de madre con varicela la precaucin de vigilancia debe ser hasta 21 das. Medidas farmacolgicas: Profesionales sanitarios que sean susceptibles deben ser vacunados. Se deben identificar los susceptibles que se hallan expuestos. No se debe administrar aciclovir oral como profilaxis, de forma rutinaria. Podra ser una alternativa en personas de alto riesgo, pero slo se conseguira la modificacin de la enfermedad. Exposicin susceptible de recibir inmunoglobulina IV varicela-zoster (medicacin extranjera): en los contactos hospitalarios cara a cara, cama vecina, compaeros de habitacin donde haya hasta 4 camas, contacto con zoster. En neonato que

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la madre sufri la varicela 5 das antes del parto o 2 das despus. Contactos con neonatos cuya madre padeci varicela 5 das antes del parto o 2 das despus. Caso de varicela en unidad neonatal. Dentro de los susceptible hay especial advertencia para inmunodeprimidos, prematuros hospitalizados, > 28 semanas si la madre es susceptible y < 28 semanas o < 1000 g independientemente de los antecedentes maternos de susceptibilidad. Dosis de la inmunoglobulina IV varicela-zoster 1ml/kg inmediatamente despus del contacto, pero electivamente en los 4 primeros das. Un alternativa sin eficacia plenamente demostrada es la inmunoglobulina IV polivalente a 400-500 mg/kg. Otra alternativa es la administracin de la vacuna en los 3 das siguientes al contacto, e incluso podra ser efectiva hasta el 5 da tras la exposicin.

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL

Periodo de incubacin: de 2 a 8 das , aunque de 4 a 6 das es lo ms comn. T ransmisin: Contacto interpersonal con secreciones contaminadas mediante gotitas o fmites. Puede persistir en las superficies del ambiente durante muchas horas, y de media a una hora o ms, en las manos. El periodo de eliminacin de virus usualmente es de 3 a 8 das, pero puede ser ms largo, especialmente en nios pequeos en los que puede continuar durante 3-4 semanas. Infeccin nosocomial: Es frecuente y son mucho ms graves las consecuencias en las unidades donde existen inmunodeprimidos o receptores de rganos. Medidas farmacolgicas: Palivizumab. Los criterios propuestos por el Servei Catal de la Salut son :

1) nios de 2 aos o menos, afectos de enfermedad pulmonar crnica (prematuros que a las 36 semanas de edad postconcepcional corregida an reciban O2) y que hayan requerido tratamiento mdico en los 6 meses anteriores a la estacin del virus respiratorio sincitial (VRS) 2) nios nacidos con 28 semanas de gestacin sin enfermedad pulmonar crnica, que tengan 12 meses o menos al comienzo de la estacin del VRS 3) nios nacidos con 29-32 semanas de gestacin, sin enfermedad pulmonar crnica, que tengan 6 meses o menos al inicio de la estacin del VRS 4) nios nacidos entre las 32 y 35 semanas de gestacin y que tengan 6 meses o menos al inicio de la estacin del VRS. La indicacin ser fruto de una valoracin individual, teniendo en cuenta los factores de riesgo adicional (ventilacin asistida durante el periodo neonatal, hermanos en edad escolar con habitculos pequeos, historia de atopia familiar relevante, tabaquismo intenso). An con la evidencia de la eficacia en ensayos clnicos, el gran nmero de nios de este grupo y el coste del producto, aconsejan no tratar sistemticamente estos casos 5) todos los recin nacidos con 32 semanas de gestacin o afectos de enfermedad pulmonar crnica durante la estacin del VRS sern tratados inmediatamente, un mnimo de 5 das, antes del alta hospitalaria y lo que resta de estacin 6) NO se debe usar como tratamiento de la enfermedad una vez establecida 7) BROTES DE INFECCIONES NOSOCOMIALES hay que CONTINUAR CON LAS MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y CONTROL. Se podra CONSIDERAR LA UTILIZACIN SI EXISTEN 3 o MAS NIOS CON VRS en un colectivo de riesgo tributario de prevencin de VRS al ser dados de alta 8) NO EST AUTORIZADA, LA INDICACIN PROFILCTICA EN INMUNODEPRIMIDOS O CARDIPAT AS 9) NO ESTN ESTABLECIDAS las indicaciones de pacientes con alto riesgo de padecer enfermedad grave por VRS, como nios con fibrosis qustica, infeccin VIH, inmunodeprimidos, etc.
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La administracin es de 1 vez al mes al inicio de la estacin del VRS hasta el final de la misma, a dosis de 15 mg/kg por va intramuscular. Estacin del VRS: de noviembre a abril

SARAMPIN
Periodo de incubacin: La media es de 14 das hasta la aparicin del exantema. 8-12 das hasta la aparicin de los sntomas. T ransmisin: Es interhumana mediante contacto con gotitas o de forma aerotransportada. Los pacientes son contagiantes 1-2 das antes del inicio de los sntomas hasta 4 das despus de la aparicin del exantema. Infeccin nosocomial: Es posible. En este momento el personal sanitario debera estar vacunado. Medidas farmacolgicas: Vacuna si se administra en las 72 horas postexposicin. Inmunoglobulina si la exposicin ha sido de ms de 72 horas, 0,25ml/kg y el inmunodeprimido 0,5 mL/kg. En menores de 12 meses estara indicada la inmunoglobulina. En pacientes que reciben regularmente inmunoglobulina intravenosa a dosis de 100-400 mg/kg, sta debera ser ms que suficiente.

RUBEOLA
Periodo de incubacin: 14-23 das. T ransmisin: Contacto directo o con gotitas respiratorias. El periodo de mximo contagio es desde pocos das antes de la aparicin del exantema hasta 5-7 das despus. Infeccin nosocomial: Es posible y se recomienda la vacunacin entre el personal sanitario, preferentemente del sexo femenino.

Medidas farmacolgicas: Indicacin de inmunoglobulina nicamente en la mujer seronegativa expuesta para periodo de tiempo menor a 7 das postexposicin. La dosis recomendada es de 0,55 mL/kg, mximo 20 mL. Esta aplicacin no es garanta de proteccin total tras exposicin para la rubola congnita. Las inmunoglobulinas intravenosas no tienen suficiente concentracin de anticuerpos protectores.

INFLUENZA
Periodo de incubacin. De 1 a 3 das. T ransmisin: De persona a persona por la inhalacin de pequeas partculas , por contacto directo, por contacte con objetos contaminados con secreciones nasofarngeas. Existen factores de alto riesgo de enfermedad : a) mayores de 65 aos; b) adultos y nios con enfermedades crnicas del aparato circulatorio, rin, alteraciones metablicas, anemias crnicas, neoplasias o inmunodeprimidos con inclusin de infeccin VIH; c) nios y adolescentes que reciben tratamiento crnico con salicilatos; d) adultos y nios con enfermedades crnicas del aparato respiratorio. Existen personas que pueden transmitir la enfermedad a individuos de alto riesgo. Son : a) empleados de instituciones geritricas y en general cuidadores de personas de alto riesgo; b) trabajadores sanitarios en contacto con pacientes de alto riesgo. Infeccin nosocomial: Es posible ya que la sintomatologa inicial en nios puede ser semejante al causado por otros virus respiratorios. Es importante la confirmacin mediante los test de diagnstico rpido dadas las caracterstica de fcil diseminacin secundaria, con el riesgo que supone para las personas de alto riesgo. Medidas farmacolgicas: Entre el personal sanitario sera recomendable la vacunacin antigripal. La alternativa entre el personal no vacunado o entre

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el vacunado de alto riesgo durante las dos semanas siguientes a la administracin de la vacuna se indica quimioprofilaxis. Frmacos para la quimioprofilaxis. Influenza A : Amantadina: 12 meses: 5 mg/kg/da repartido en 2 dosis, (dosis mxima de 150 mg si la edad < 10 aos) 40 kg: 100 mg /da repartido en 2 dosis. Rimantadina : 12 meses y < 40 kg: 5 mg/kg/da repartido en 2 dosis. 40 kg: 100 mg/da repartido en 2 dosis. Zanamivir no esta indicado en la profilaxis. Oseltamivir 13 aos: 75 mg oral dos veces al da. Influenza B slo se puede tratar con oseltamivir.

CALENDARIO VACUNAL ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA 2002

Edad 0 meses 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 15-18 meses 3-6 aos 11-12 aos 13-16 aos vacuna VHB1 VHB1 VHB VHB DTPa/DTPw * DTPa/DTPw * DTPa/DTPw * MNC MNC MNC T riple vrica Varicela2 T riple vrica Varicela2 VPI VPI VPI Hib Hib Hib

DTPa * DTPa * VHB3 (3 dosis) Td 4

VPI VPI

Hib

* En los lactantes y nios en los que el componente Pertussis est contraindicado, se sustituye por vacuna DT.

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VHB : vacuna de la hepatitis b DT: difteria-ttanos tipo infantil DPTw: difteria-ttanos-tosferina con clulas enteras de Bordetella pertussis DTPa: difteria-ttanos-tosferina acelular VPI: vacuna de la poliomielitis intramuscular MNC: vacuna antiomeningococo C Hib: vacuna del Haemophilus influenzae Td: ttanos-difteria tipo adulto
(1) Existen dos opciones segn grupo de poblacin de riesgo o no: - a los 0,2,6 meses o - a los 2,4,6 meses (2) En los no vacunados previamente y sin antecedentes de haber pasado la enfermedad existe la opcin de vacunacin a los 11-12 aos (3) En los no vacunados al nacer (4) Revacunacin cada 10 aos

11. HEPATITIS
AGUDA Hepatitis A Hepatitis B No tratamiento especfico Leve: No tratamiento Grave: Lamivudina 100 mg/24h OR CRNICA (con elevacin de las transaminasas) CIRROSIS HEPTICA

Salvaje (HbeAg +) anti Hbe ADN + interfern alfa 6 MU/ 3 veces/ sem (6 meses) o lamivudina 100 mg/24h (12 meses)

Mutante (HbeAg -) antiHBe + ADN + lamivudina 100 mg/24h

Portador inactivo (Seroconversin, ALT n) Hbe Ag antiHBe + ADN No tratamiento

Activa / Compensada ADN +

lamivudina 100 mg/24h

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AGUDA Hepatitis C

Hepatitis D

Interfern alfa o Pegilado + Ribavirina (pauta como crnica) interfern alfa 9 MU/ 3 veces/sem (12 meses)

CRNICA (con elevacin de las transaminasas) interfern alfa 3 MU/3 veces/sem o Pegilado 1,5 g/kg/sem + ribavirina 800-1200 mg/da segn peso corporal Genotipos 1 / 4 Genotipos 2 / 3 tratamiento 12 meses tratamiento 6 meses

CIRROSIS HEPTICA interfern alfa o Pegilado + ribavirina (pauta como crnica)

12. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN LA CIRUGIA DE ACCESOS VASCULARES DEFINITIVOS PARA HEMODIALISIS

INTRODUCCIN Las infecciones del acceso vascular, son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el paciente en programa de hemodilisis (1). Su prevencin en el momento de la realizacin del acceso vascular definitivo es un determinante de su supervivencia y calidad de vida. Los principios de la profilaxis antimicrobiana perioperatoria en estos procedimientos quirrgicos son los mismos que se aplican en general en toda la ciruga: 1) La tcnica asptica reduce, pero no elimina la contaminacin del campo quirrgico (2) (los antispticos tpicos no suelen conseguir eliminar las bacterias de los anejos cutneos) (3). 2) La administracin de antibiticos poco antes (preoperatorio inmediato) o durante (intraoperatorio) la inoculacin bacteriana, reduce significativamente la frecuencia de infeccin (4), si los niveles sricos y tisulares del mismo han sido adecuados durante el procedimiento quirrgico.

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Caractersticas de la ciruga de accesos vasculares definitivos en urmicos En la ciruga de accesos vasculares definitivos en los pacientes urmicos o en programa de hemodilisis se dan unas condiciones particulares: 1) Relacionadas con el husped: 1.1. Mecanismos de defensa disminuidos a consecuencia de la uremia o su tratamiento - Neutrfilos con capacidad fagoctica y quimiotctica disminuida. - Inmunidad celular disminuida (monocitos y linfocitos T natural-killer principalmente) 1.2 Caractersticas desfavorables: - Edad avanzada, ateromatosis, diabetes, malnutricin. - Presencia simultnea de focos contaminados, potencialmente infectados, en otras partes del cuerpo: p. ej. un catter venoso central, usado como acceso provisional para hemodilisis, o una va perifrica. - Trastornos hemostticos (disfuncin plaquetar) 2) Relacionados con los grmenes patgenos ms probables Los pacientes en programa de hemodilisis estn colonizados y son portadores de Staphylococcus aureus en ms de un 50% de los casos (si llevan ms de 6 meses en programa de hemodilisis)(5), y las cepas Meticilin-resistentes (MRSA) o Meticilin aminoglucsido resistentes (MARSA) son ms frecuentes (> 15 %) en los hospitales grandes (> 500 camas)(6), como tambin lo son los Staphylococcus epidermidis meticilin resistentes, los enterococos resistentes, y los BGN resistentes, respecto a la poblacin general.

3) Relacionados con la tcnica quirrgica: Suele tratarse de ciruga de corta duracin. Sin embargo hay que diferenciar dos situaciones: 3.1. Ciruga de fstula arterio-venosa autloga (sea realizacin o reparacin), que es ciruga limpia, de baja probabilidad de infeccin (2-3%) y que proporciona generalmente accesos de larga duracin permeables. Son los accesos de primera eleccin (7). 3.2. Ciruga de prtesis vascular arterio-venosa (sea implantacin o reparacin), que por implicar la introduccin de un cuerpo extrao (la prtesis vascular de Politetra Fluoro Etileno Expandido, PTFE), se acompaa de una frecuencia de infecciones superior (10-30%), habitualmente del 15% en la implantacin y del 10% en las reparaciones (8). El riesgo de infeccin es superior en las prtesis implantadas en la ingle, comparativamente con las implantadas en extremidad superior (9). Asimismo la ciruga de prtesis vascular suele acompaarse de ms traumatismo tisular, generacin de exudados inflamatorios y hematoma que las fstulas autlogas. Prctica de la prevencin de la infeccin postoperatoria del acceso vascular Comprende los siguientes aspectos: 1) Relacionados con la hospitalizacin previa a la intervencin 1.1. Reducir al mnimo el tiempo de estancia en el Hospital durante el periodo preoperatorio. Reducir al mnimo el uso de antibiticos durante el periodo previo a la intervencin quirrgica, a fin de evitar la seleccin de flora hospitalaria resistente, sin olvidar que deben estar eliminados los focos infecciosos distantes (10).

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1.2.

1.3

T ratar aquellos pacientes con historia de infecciones recurrentes por Staphylococcus aureus y estado de portador nasal con mupirocina tpica nasal o rifampicina oral, cuando hay indicacin de implantar un catter per cutneo o una prtesis vascular (11). Hacer una planificacin correcta del proyecto de accesos vasculares para un paciente concreto, empezando por los accesos autlogos (fstulas) en extremidades superiores, y acabando con los accesos protsicos en extremidades inferiores. Los accesos percutneos no deberan persistir durante ms de 3 4 semanas, y los accesos percutneos de tipo definitivo (tipo catter de silicona) slo se deberan contemplar como un ltimo recurso, cuando ya se han agotado las opciones anteriores.

2) Tcnica asptica (se aplicar en todos los casos) Aplicacin de antispticos sobre la piel del paciente (clorhexidina o povidona yodada), rasurado justo antes de la ciruga, lavado de manos, uso de guantes, gorro, mscara, ambiente estril, correcta tcnica quirrgica (evitar hematomas, espacios muertos, tejidos desvitalizados, drenajes). Retirar lo antes posible los dispositivos intravasculares prescindibles. 3) Profilaxis antibitica perioperatoria Est indicada en la ciruga de implantacin o reparacin de una prtesis vascular. Siempre se debe ajustar a la poltica de antibiticos del hospital concreto y a la informacin de vigilancia epidemiolgica actualizada de las infecciones de heridas quirrgicas. La seleccin del antibitico ms adecuado es difcil y controvertido, por la poca disponibilidad de estudios con muestra grande y comparativos. Dada la elevada frecuencia de Staphylococcus aureus resistentes (por produccin de -lactamasas) a las cefalosporinas

de primera generacin (13), en el mbito hospitalario valoramos como las opciones ms aceptables: a) cefalosporina de segunda generacin intravenosa (en nuestro hospital cefazolina 2g IV + gentamicina 240 mg IV) finalizar la perfusin 30 minutos antes de la inter vencin (induccin de la anestesia). Mantener el nivel del frmaco durante todo el acto quirrgico no es dificultoso en el paciente urmico o en programa de hemodilisis teniendo en cuenta la farmacocintica de estos frmacos y la relativamente corta duracin del proceso quirrgico. Inmediatamente despus de finalizar la intervencin, administrar 1g IV. b) vancomicina (15 mg/kg), habitualmente 1 g va intravenosa, iniciada en perfusin lenta, a administrar en al menos 1 hora entre 1 y 2 horas + gentamicina 240 mg IV administrada en 30 minutos antes de iniciar la intervencin. Persisten con niveles elevados hasta 5-7 das (si se usan dializadores de baja permeabilidad) o hasta la siguiente sesin de hemodilisis (si se usa dializador de alta permeabilidad). Su inconveniente es su falta de cobertura frente a BGN (14). La alternativa es la teicoplanina 600 mg IV en la induccin anestsica. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4.
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13. INMUNONUTRICIN
A partir de los aos 80 se empez a considerar que algunos nutrientes podan tener efectos farmacolgicos cuando se administraban a dosis supranutricionales (1). Esto se ha llamado posteriormente farmaconutricin. Los estudios, desde principios de los aos 90, se han centrado principalmente en los efectos de dietas enterales enriquecidas con ciertos nutrientes sobre el sistema inmunolgico, lo que especficamente se ha llamado inmunonutricin. Su importancia reside en la posibilidad de disminuir la tasa de infecciones en ciertas patologas. Los nutrientes implicados en estos efectos serian (1,2,3): - Arginina, aminocido considerado semiesencial e implicado en el metabolismo de la urea, el xido nitroso y las poliaminas, la secrecin hormonal, la funcin inmunitaria, etc. Hay abundante bibliografa in vitro e in vivo en animales y humanos. - Glutamina, aminocido considerado semiesencial y principal aminocido libre en plasma y msculo esqueltico. Es considerado el "fuel" principal del enterocito. Participa en la sntesis de nucletidos y glutatin, estimula el crecimiento del enterocito y de las clulas inmunitarias. Hay abundante bibliografa in vitro e in vivo en animales y humanos (4,5) - Nucletidos, compuestos de bases pricas y pirimidnicas. Participan en procesos energticos celulares (ATP), procesos enzimticos o como mediadores fisiolgicos (cAMP, cGMP). Son inmunoestimulantes in vitro. Poca bibliografa que los estudie solos. - Lpidos de cadena media o MCT, contienen cidos grasos con cadenas de 6 a 12 tomos de carbono. No precisan lipasa pancretica ni sales biliares para su absorcin intestinal ni carnitina para su metabolismo. Parecen ser menos inmunosupresores que los lpidos de cadena larga o LCT. Hay bibliografa abundante pero poco concluyente. - Acidos grasos omega-3, cidos grasos esenciales , principalmente ac. linolnico, EPA y DHA. Generan prostaglandinas de la serie 3 y leucotrienos de la serie 4, menos inmunosupresores que los generados por los cidos grasos omega-6,

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y posiblemente tienen accin sobre la sntesis de xido ntrico. Bibliografa in vitro e in vivo. - Antioxidantes: Ac. ascrbico, tocoferol, cobre y selenio. Todos ellos son micronutrientes esenciales. Accin sobre radicales libres y perxidos. Escasa bibliografa. - Otros: Retinol, -caroteno y Zn. Son tambin micronutrientes esenciales. Tienen accin sobre sistema inmunitario. Tambin son algo antioxidantes. Escasa bibliografa. Ha existido mucha controversia sobre el beneficio que pueden aportar las dietas enterales de inmunutricin a pacientes crticos, neoplsicos o post-quirrgicos en la disminucin de infecciones o de la gravedad de stas. Muchos autores han dado su opinin ms desde el punto de vista subjetivo que con datos contrastados. Recientemente y tras la publicacin de tres metaanlisis (6,7,8) y dos revisiones (9,10) parece que la situacin va aclarndose poco a poco. En este momento y con el nivel de conocimientos actual, podramos decir que: a) La inmunonutricin es activa y tiene efectos cuantificables. b) La inmunonutricin acta por mecanismos conocidos con poca exactitud todava. Se desconoce tambin que importancia tiene cada immunonutriente individualmente y si son sinrgicos entre ellos. c) La inmunonutricin, en general, no reduce la mortalidad. Sin embargo, en un estudio metodolgicamente aceptable (11) se observ una reduccin de mortalidad del 15 % especialmente en pacientes crticos con APACHE II entre 10 y 15. Aun as, algunos autores suponen que podra haber un aumento de mortalidad en algn subgrupo de pacientes crticos, aun por definir cual, tratados con inmunodietas (10). d) La inmunonutricin reduce la tasa de infecciones de una manera significativa (aproximadamente en un 40-50 %), especialmente en pacientes post-quirrgicos de neoplasias gastrointestinales, pero tambin en pacientes crticos.

e) La inmunonutricin podra reducir en unos 2.5 das la ventilacin mecnica en pacientes crticos. f) La inmunonutricin reducira en unos 2 das la estancia hospitalaria en pacientes crticos, pero no as su estancia en UCI. g) La inmunonutricin no parece que tenga efectos adversos superiores a la nutricin enteral con dietas convencionales. En el ltimo metanlisis (8) se contabilizan mas de 2400 pacientes estudiados en ensayos randomizados de buena calidad metodolgica sin que se haya detectado una morbilidad superior. Uno de los puntos mas controvertidos, pero a la vez menos estudiados sistemticamente, es determinar si hay una dosis mnima necesaria de inmunodieta. De haberla, cul sera sta y durante cunto tiempo habra que administrarla para producir un efecto teraputico. A partir de dos estudios (12,13) se puede deducir que la dosis mnima estara alrededor de 850 mL/da y habra que administrarla durante un mnimo de 5-7 das para obtener beneficios teraputicos. Pocos estudios han evaluado de manera correcta la coste-efectividad del uso de estas dietas. Tres estudios doble ciego, prospectivos y randomizados (14,15,16) comparan costos en pacientes post-quirrgicos utilizando una inmunodieta, mas cara, versus a una dieta convencional. La inmunodieta es, en los tres casos, coste-efectiva, pero el ahorro obtenido es dispar, de 736 a 1365 euros/paciente. En cuanto a la eleccin de la inmunodieta a utilizar, se plantea un serio problema ya que las dietas enterales comercializadas difieren sustancialmente en el contenido de inmunonutrientes y en el nmero de estudios en los que se han utilizado. A la vista del ultimo meta-anlisis (8), posiblemente habra que elegir una dieta con alto contenido en arginina.
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14. NORMAS GENERALES PARA LA CORRECTA OBTENCIN DE MUESTRAS PARA ESTUDIO MICROBIOLGICO
El principal objetivo de los laboratorios de microbiologa es identificar lo antes posible los microorganismos clnicamente significativos. Por lo tanto, el material necesario para el estudio tiene que estar correctamente recogido y transportado. Frecuentemente, las muestras para cultivo son inadecuadas, dando lugar a confusiones diagnsticas, que en determinados casos dan lugar a graves errores y/o tratamientos antimicrobianos innecesarios. Consideraciones generales: Eleccin del material que mejor refleja el proceso infeccioso. Evitar la contaminacin con la flora del propio enfermo. Obtener un volumen de muestra suficiente, para poder sembrar todos los medios necesarios. La muestra tiene que ser recogida antes de la instauracin del tratamiento antibitico. Utilizar medios de transporte adecuados. Rotulado correcto de las muestras: - Nombre del enfermo - Da y hora de la obtencin - Unidad en la cual esta ingresado T muestra tiene que estar acompaada de una peticin correctamente cumplimentada con los datos del enfermo y oda la orientacin diagnstica. La descripcin de la recogida detallada de todos los tipos de muestra de nuestro catlogo est incluida en la direccin de Internet del laboratorio: www.lrc.es

15. NORMAS GENERALES PARA LA CORRECTA OBTENCIN DE MUESTRAS PARA ESTUDIO FARMACOCINTICO
El principal objetivo de determinar los niveles plasmticos de antibiticos es optimizar lo antes posible la posologa, disminuyendo la variabilidad interindividual, incrementando la eficacia y disminuyendo la aparicin de toxicidad. Frecuentemente, las muestras para el estudio farmacocintico son inadecuadas, dando lugar a confusiones, que en determinados casos dan lugar a graves errores y/o pautas de tratamientos antimicrobianos incorrectas. La monitorizacin de niveles plasmticos se aplica fundamentalmente a los frmacos en los que se ha demostrado una buena relacin concentracin plasmtica-efecto farmacolgico, que poseen un margen teraputico estrecho y que presentan una amplia variabilidad interindividual. T iempo de muestreo: El tiempo de muestreo est relacionado tanto con el inicio del tratamiento antibitico como con el tiempo transcurrido desde la ltima administracin del frmaco. Para que el nivel plasmtico del frmaco tenga significacin clnica y resulte til desde el punto de vista farmacocintico, debe ser obtenido una vez se haya alcanzado el equilibrio estacionario, que a efectos prcticos se considera cuando transcurre un tiempo igual a 5 veces la semivida (t1/2) de eliminacin del frmaco. En casos excepcionales, como cuando existe la necesidad de una respuesta rpida al tratamiento, puede realizarse la monitorizacin antes de que se haya alcanzado este equilibrio, por lo que tal diferencia deber tenerse en cuenta en la interpretacin del resultado obtenido. Una vez alcanzado este equilibrio, el momento de obtencin de la muestra dentro del intervalo posolgico es sumamente importante. SIEMPRE se deber obtener la muestra una vez finalizada la distribucin del antibitico dentro del organismo, lo que depender del propio antibitico.
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FRMACO AMINOGLUCSIDOS: -gentamicina -amikacina

STEADY STATE (5 T1/2) 2-3 da de tto

MOMENTO DE OBTENCIN DE LA MUESTRA En administraciones mltiples diarias (cada 8-12 horas): Cmin (valle): antes de la administracin Cmax (pico): 30 min despus de finalizar la perfusin de 30 min En administracin nica diaria (cada 24 horas): 1 muestra a las 10 h del inicio de la perfusin Cmin (valle): antes de la administracin Cmax (pico): 1 h despus de finalizar la perfusin de 1 h.

VANCOMICINA

3 da de tto

Consideraciones generales: Obtener un volumen de muestra suficiente: 4 mL sangre (excepto en neonatos: 2 mL). Utilizar el tubo de recogida de muestra correspondiente. Generalmente un tubo sin anticoagulante (bioqumica o tapn rojo). Muy importante en la determinacin de aminoglucsidos es no utilizar tubo con heparina (tapn verde). Rotular el tubo para la identificacin de la muestra: - Nombre del enfermo - Momento de la obtencin (hora, Cmin, Cmax, pico, valle, etc..) T muestra debera estar acompaada de una peticin correctamente cumplimentada con la mxima informacin del oda paciente: - edad, sexo, peso y altura - indicacin del tratamiento antibitico o localizacin de la infeccin - fecha y hora de inicio del tratamiento antibitico y/o cambios de dosis - pauta (dosis, frecuencia y va de administracin) - hora de la ltima administracin - hora de la extraccin de la muestra - alteraciones fisiopatolgicas que alteren el comportamiento farmacocintico del paciente: insuficiencia renal, dilisis, edemas, malnutricin, tratamiento concomitante,. En caso de que no se cumplimenten estos datos, el Servicio de Farmacia se ver obligado a buscarlos una por una pues son imprescindibles para realizar la interpretacin de los niveles plasmticos, pudindose producir retrasos innecesarios en la entrega del resultado. Entregar lo antes posible la muestra al Servicio de Farmacia. En caso contrario, guardar en nevera (2-8 C).
363

364

FRMACO AMINOGLUCSIDOS: -gentamicina -amikacina

CONCENTRACIONES TERAPUTICAS En administraciones mltiples diarias (cada 8-12 horas): gentamicina: Cmin (valle)< 2 g/mL Cmax (pico): 5-12 g/mL amikacina: Cmin (valle)< 5 g/mL Cmax (pico): 15-30 g/mL En administracin nica diaria (cada 24 horas): gentamicina: C10h: 4 g/mL amikacina: C10h: 10 g/mL Cmin (valle): 10 g/mL Cmax (pico): 25-40 g/mL

VANCOMICINA

16. ANTIBITICOS EN INSUFICIENCIA RENAL

SEMIVIDA BIOLGICA (H) SEGN CLCR (ML/MIN) QUIMIOTERPICO >80 <10 aciclovir 2-2,5 20 albendazol 8 8 DOSIS ADULTOS Y AJUSTE INTERVALO SEGN CLCR (H) DOSIS NORMAL ADULTOS 5mg/kg 400 dosis nica 400mg 100mg 7,5mg/kg 15mg/kg 500mg 500mg 1-3g CLCR ML/MIN >80 80-50 8 12 dosis dosis nica nica 12 12 12 12 12 12 24 rgimen no recomendado 8 8 8 8 4-6 4-6

amantadina amikacina

15-20 2

170 30

amoxicilina 1 amoxicilina/clavulnico 1 ampicilina 1 anfotericina B desoxicolato anfotericina B liposomal

365

15-20 8-16 8-12

50-10 12-24 dosis nica 12 24-48 24-36 rgimen no recomendado 12 12 1-2g/8

<10 2,5mg/kg/24h dosis nica 12 semana 36-48 rgimen no recomendado 12-24 12-24 1-2g/12

24 8-9

0.5-1.5mg/kg 1-5 mg/kg

24 24

24 24

24 24

24 24

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SEMIVIDA BIOLGICA (H) SEGN CLCR (ML/MIN) QUIMIOTERPICO >80 <10 antimoniato de meglumina 76 atovaquona 70 70 azitromicina 68 68 aztreonam 1,3-2,2 6-9 caspofungina 9-11 9-11 cefazolina 1,8 18-36 cefepima 2 13 cefixima 3-4 12 cefonicid 4-5 50-60 cefotaxima 0,9-1,1 2,5-3,4 ceftriaxona 5,4-10,9 12,2-18,2 cicloserina 8-12 ciprofloxacino 4 5-10 claritromicina clindamicina clofazimina 4 2-2,5 8 das

DOSIS ADULTOS Y AJUSTE INTERVALO SEGN CLCR (H) DOSIS NORMAL ADULTOS CLCR ML/MIN >80

80-50 24 8 24 8-12 24 8 24 12 24 4-8 12-24 12 12 12 12 6-8 24

50-10 24 8 24 12-24 24 8-12 0,5-1g/24 300mg/24 24-48 6-12 12-24 250-500mg/24 12 12 12 6-8 24

3,4-6 8 das

20mg/kg Sb 24 750mg 8 500mg 24 0,5-2g 6-12 50mg 24 1g 6-8 1-2g 12 200mg 12 1g 24 1-2g 4-8 0,5-2g 12-24 250-500mg 12 250-750mg or 12 200-400mg iv 12 250-500mg 12 150-900mg 6-8 100mg 24

<10 no recomendado 8 24 24-36 24 24 250-500mg/24 200mg/24 3-5 das 12 12-24 250mg/24 250-500mg/24 200mg/24 250-500mg/24 6-8 24

SEMIVIDA BIOLGICA (H) SEGN CLCR (ML/MIN) QUIMIOTERPICO >80 <10 cloroquina 48-120 cloxacilina 0,5 0,8 colistina 3-8 10-20 cotrimoxazol dapsona didanosina (ddI) dietilcarbamazina doxiciclina efavirenz estavudina treptomicina etambutol famciclovir fluconazol foscarnet
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DOSIS ADULTOS Y AJUSTE INTERVALO SEGN CLCR (H) DOSIS NORMAL ADULTOS 300-600mg 0,5-1g 1,5mg/kg CLCR ML/MIN >80 80-50 24 24 6 6 6-12 2,5-3,8mg/ kg/24 6-12 12 24 24 12 12 12 24 8 24 8

8-15 T/ 24 T/ 4-5mg/kg T 7-12 S 22-50 S 30 50-100mg 1,3-1,6 250-400mg 14-25 15-36 100mg 50 1 40 mg or 2,5 100-110 0,5-1 g 3-4 8 15 mg/kg 2,3 13 500 mg or 24 48 0,1-0,2 g 3-5 40 mg/kg

50-10 24 6 1,5-2,5mg/ kg/24-36 18

<10 150-300mg/24 6 0,6mg/ kg/24 24-48 100-125mg 12 72-96 5 mg/kg/24 250 mg/48 72 Evitar

24 24 24 125-200 mg 12 12 12 12-24 24 24-72 24 7,5 mg/kg/24 8 12-24 24 48 20-30 mg/kg/8 10-15 mg/kg/8

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SEMIVIDA BIOLGICA (H) SEGN CLCR (ML/MIN) QUIMIOTERPICO >80 <10 fosfomicina/ trometamol 3-5 ganciclovir 1,5-3 10 gentamicina 2 48 griseofulvina 24 24 imipenem/cilastatina 0,8-1 3,5 indinavir 1,5-2 ? isoniacida 0,5-4 2-10 itraconazol 20-60 20-60 ketoconazol 1,4 1,4 lamivudina 3-6 levofloxacino 7 linezolid 5 5 mebendazol 2 5 meropenem 1 metronidazol 6-14 8-15 nelfinavir 3,5-5 3,5-5 nevirapina 25 -

DOSIS ADULTOS Y AJUSTE INTERVALO SEGN CLCR (H) DOSIS NORMAL ADULTOS CLCR ML/MIN >80

80-50

50-10 dosis nica 2,5 mg/kg/24 12-24 24 0,5 g/6-12 8 24 24 12-24 100-150 mg/24 100 mg 12 12 500 mg/12 6-8 8 12

<10 dosis nica 1,25 mg/kg/24 24-48 24 0,25-0,5 g/24 8 24 24 12-24 25-50 mg/24 100 mg/48h 12 12 500 mg/24 6-8 8 12 (precaucin)

3g dosis nica dosis nica 5 mg/kg 12 2,5 mg/kg/12 1,5 mg/kg 8 8-12 0,5-1 g 24 24 0,5-1 g 6-8 0,5 g/6-8 800 mg 8 8 5 mg/kg 24 24 100-200 mg 24 24 0,2-0,4 g 12-24 12-24 150 mg 12 12 500 mg 24 24 600mg 12 12 100 mg 12 12 1g 8 8 0,5 g 6-8 6-8 750 mg 8 8 200 mg 12 12

SEMIVIDA BIOLGICA (H) SEGN CLCR (ML/MIN) QUIMIOTERPICO >80 <10 nistatina nitrofurantona 0,3 1 norfloxacino 3,5 8 ofloxacino 6 40 paromomicina PAS penicilina G varios benzatina das penicilina G procana 24 penicilina G sdica 0,5 7-10 penicilina V 0,5 pentamidina 6 piperacilina 1 piperacilina/tazobactam 1 pirazinamida 10-16 pirimetamina 1,5-5 protionamida 7-10 3 3 -

DOSIS ADULTOS Y AJUSTE INTERVALO SEGN CLCR (H) DOSIS NORMAL ADULTOS 50-100 mg 0,4 g 200-400 mg 0,6-1,2 MU im 0,6-1,2 MU im 1-4 MU 0,25-0,5 g 4 mg/kg 4g 3/0,375 g 15-25 mg/kg 25-100 mg CLCR ML/MIN >80 6-8 12 12 12 4-6 6 24 6 6 24 24 -

80-50 6-8 12 12 12 4-6 6 24 6 6 24 24 -

50-10 Evitar 24 24 12 4-6 8 24-36 8 2/0,25 g /6 24 24 -

<10 Evitar 24 100-200 mg/24 12 1/2 dosis habitual 12 48 12 2/0,25 g /8 12-20mg/kg/24 24 -

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SEMIVIDA BIOLGICA (H) SEGN CLCR (ML/MIN) QUIMIOTERPICO >80 <10 quinina 4-5 4-5 rifampicina 2-5 2-5 ritonavir 3-4 roxitromicina saquinavir 1-2 1-2 sulfadiazina 17 34 teicoplanina 6 41 tetraciclina clorhidrato 8 tiabendazol tobramicina 2,5 vancomicina 6-8 voriconazol 6 zalcitabina (ddC) zidovudina 2 1 50-100 56 240 6 8 3

DOSIS ADULTOS Y AJUSTE INTERVALO SEGN CLCR (H) DOSIS NORMAL ADULTOS 650 mg 0,6 g 600 mg 600 mg 0,5-1,5 g 6-12 mg/kg 0,25-0,5 g 1,5 mg/kg 1g 6mg/kg 0,75 mg 250-300 mg CLCR ML/MIN >80 8 24 12 8 6 24 6 8 12 12 8 12

80-50 8 24 12 8 6 24 6 8-12 24 12 8 12

50-10 8 24 12 8 8-12 1/2 dosis habitual usar doxiciclina 12-24 3-10 das 12 no adm IV 12 12

<10 8 24 12 8 12-24 1/3 dosis habitual usar doxiciclina 24-48 5-10 das 12 no adm IV 24 100 mg /6-8

17. ANTIBITICOS EN INSUFICIENCIA HEPTICA

Los pacientes con insuficiencia heptica son tratados habitualmente con diversos frmacos con la intencin de mejorar las profundas alteraciones fisiolgicas relacionadas con esta patologa. Con frecuencia, los antibiticos forman parte de la teraputica asociada a estos enfermos. La farmacocintica de los antibiticos puede verse modificada de forma significativa como consecuencia de las alteraciones producidas por la insuficiencia heptica. As, en determinados casos es preciso realizar modificaciones en la dosis de estos frmacos, mientras que en otros es conveniente, incluso, el valorar otras alternativas. Funcionalismo heptico El hgado es el rgano principal para el metabolismo de los frmacos. Esta funcin es llevada a cabo por diversos enzimas situados en las clulas hepticas, destacando el sistema citocromo P-450 encargado de mltiples reacciones oxidativas que convierten los compuestos lipoflicos en otros de mayor solubilidad acuosa. Posteriormente, otros enzimas se encargan de transformar estos metabolitos, mediante conjugacin con azcares, aminocidos, grupos sulfato o acetato, en productos excretables por va biliar o renal. Estas funciones metablicas se ven comprometidas en situacin de insuficiencia heptica. El grado de lesin heptica puede variar ampliamente dependiendo de la entidad patolgica de que se trate y, por lo tanto, tener una mayor o menor implicacin en lo que respecta al metabolismo de los frmacos. Por otra parte, no hay que olvidar que la insuficiencia heptica puede llevar consigo alteraciones en el funcionalismo renal, lo cual complica enormemente el criterio a aplicar en cuanto a las pautas de dosificacin de los antimicrobianos, se refiere.

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Influencia de la insuficiencia heptica en la farmacocintica de los antibiticos En primer lugar, hay que conocer la va metablica de cada antibitico ya que, en algunos casos, es distinta de la heptica. As, un frmaco que se excrete inalterado por va renal no se ver afectado por la existencia de insuficiencia heptica. En segundo lugar, debe destacarse que no todos los pasos metablicos hepticos se ven afectados de la misma forma, por lo que el metabolismo de algunos frmacos puede quedar inalterado en determinadas situaciones de insuficiencia heptica. Las alteraciones farmacocinticas relacionadas con la patologa heptica pueden afectar a los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos. Absorcin Puede producirse un aumento en las concentraciones plasmticas de los frmacos que sufren un fenmeno de primer paso elevado. En este grupo se incluyen aquellas sustancias que, una vez absorbidas, se degradan en el hgado en ms de un 50% antes de alcanzar la circulacin sistmica. Distribucin El frmaco, una vez absorbido o introducido directamente en el torrente circulatorio por va intravenosa, se distribuye en los fluidos celulares e intersticiales. En general, la distribucin de los antibiticos se ve afectada en mayor grado cuando se trata de sustancias con elevada proporcin de unin a protenas plasmticas, volumen de distribucin pequeo y baja fraccin de extraccin heptica (dependientes de la capacidad metablica heptica). El grado de unin a las protenas plasmticas viene dado por su afinidad y capacidad de unin, principalmente, a la albmina y 1-glicoprotena. Un antibitico que se una en alta proporcin a protenas plasmticas ver limitado el acceso a su

lugar de accin, siendo metabolizado y eliminado lentamente. Hay que recordar que el antibitico nicamente es activo cuando se encuentra en forma libre (no unido a las protenas plasmticas). La unin de los frmacos a las protenas plasmticas puede disminuir por: a) disminucin de la sntesis de albmina, lo que lleva consigo una mayor fraccin de antibitico libre (activo). Esta circunstancia tiene especial importancia cuando se trata de antibiticos con un alto porcentaje de unin a esta protena (ms de un 80%). b) disminucin de la sntesis de 1-glicoprotena c) hiperbilirrubinemia. La administracin de sulfamidas a prematuros puede ocasionar un desplazamiento de la unin de la bilirrubina a la albmina, producindose una impregnacin de bilirrubina en los ncleos grises cerebrales (ictericia nuclear o kernicterus). Excrecin renal Las alteraciones hepticas pueden tener consecuencias a nivel renal (en cirrosis la funcin renal se encuentra disminuida). Excrecin biliar La insuficiencia heptica puede dar lugar a colestasis. El impacto de esta alteracin depender de: a) el porcentaje de excrecin biliar b) si la excrecin biliar es activa o inactiva c) la presencia o no de circulacin enteroheptica. En el caso concreto de los antibiticos que se excretan por va biliar, cuando sta se halla disminuida como consecuencia de la insuficiencia heptica, existe un mecanismo compensatorio de excrecin por va renal.
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Metabolismo En general, los frmacos deben presentar una serie de caractersticas (entre las que destaca una elevada liposolubilidad) para poder atravesar las membranas biolgicas y alcanzar su lugar de accin. Posteriormente, son necesarias una serie de modificaciones en la molcula con el fin de incrementar su solubilidad en medio acuoso, facilitando de esta manera la excrecin del frmaco. Esta serie de transformaciones se realizan mediante reacciones metablicas clasificadas como reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis) y reacciones de fase II (conjugacin). En insuficiencia heptica quedan afectadas principalmente las reacciones de oxidacin, reduccin y conjugacin. El sistema citocromo P-450, compuesto por un grupo de isoenzimas con localizacin preferentemente heptica e intestinal, tiene como funcin el metabolismo de sustancias endgenas y exgenas mediante reacciones de monooxidacin. Su finalidad principal radica en la transformacin de sustancias liposolubles en hidrosolubles para hacerlas ms fcilmente excretables por va urinaria y biliar. Existen algunos antibiticos que se comportan como inductores o inhibidores de algunos isoenzimas del citocromo P-450 afectando la farmacocintica de aquellas sustancias que utilicen estos isoenzimas para metabolizarse (tabla I). Ritonavir se comporta generalmente como inhibidor enzimtico aunque es inductor de los isoenzimas 2D6 y 1A2. Los procesos que regulan el metabolismo maduran a un ritmo distinto desde el nacimiento, hasta igualarse progresivamente al del adulto. En primer lugar se adquieren los procesos de sulfatacin, posteriormente los de acetilacin y en ltimo lugar los de glucuronidacin (conjugacin con cido glucurnico). Esta ltima fase es de especial importancia en determinados antibiticos. As, el cloranfenicol tiene un metabolismo que implica procesos de conjugacin heptica. En nios tratados con este antibitico que tienen deficiencias de maduracin en la glucuronidacin (principalmente en menores de 2 meses) puede producirse el sndrome gris, producido por la acumulacin de cloranfenicol y caracterizado por colapso vasomotor y cianosis.

Por otra parte, la importancia de la insuficiencia heptica en el metabolismo de los antibiticos viene influenciada por la existencia o no de otras vas metablicas alternativas, y la presencia de otros frmacos que modifiquen el flujo sanguneo heptico, de la existencia de otros frmacos que induzcan o inhiban el metabolismo heptico, o que alteren la unin a las protenas plasmticas. Criterios de ajuste de dosis en insuficiencia heptica Deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones en cuanto a ajuste de dosis de frmacos en insuficiencia heptica (tabla 2). En general, es conveniente efectuar monitorizacin de aquellos antibiticos con estrecho margen teraputico y amplia metabolizacin heptica, as como aquellos que, en determinadas situaciones, pueden ver alterada significativamente su unin a protenas plasmticas. En la tabla 3 se relacionan los principales antibiticos que deben someterse a modificacin de dosis en insuficiencia heptica. Hepatotoxicidad de los antibiticos La toxicidad provocada por los antibiticos puede ser hepatocelular, colestsica y mixta, con una relevancia clnica que va desde leve a mortal. Los mecanismos a travs de los cuales se produce la toxicidad heptica pueden ser directos o idiosincrsicos. En la tabla 4 se relacionan los principales antibiticos con capacidad de producir afectacin heptica. Hay que destacar que los antibiticos que se han relacionado con un mayor nmero de casos letales por toxicidad heptica son los antituberculosos.
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Existen algunos antimicrobianos cuyo uso es desaconsejable en insuficiencia heptica, como es el caso del cloranfenicol que ve disminuida su eliminacin, por lo que aumenta el riesgo de depresin medular dosis-dependiente. Por otra parte, la utilizacin de algunos tuberculostticos va estrechamente ligada a la aparicin de alteraciones del fun cionalismo heptico. Esta circunstancia es especialmente relevante en el caso de isoniacida, rifampicina y piracinamida. Sin embargo, dado que se trata de tuberculostticos de primera lnea, su sustitucin por otras alternativas lleva consigo una prolongacin importante del tratamiento de la infeccin, por lo que se recomienda, siempre que ello sea posible, la sustitucin de tan solo uno de ellos realizando una estrecha monitorizacin de la funcin heptica.

T ABLA 1. Antibiticos que pueden afectar la metabolizacin heptica de otras sustancias (accin en distintos isoenzimas del sistema citocromo P-450) Inductores enzimticos Inhibidores enzimticos efavirenz claritromicina nevirapina cloranfenicol rifabutina efavirenz rifampicina eritromicina fluconazol indinavir isoniacida itraconazol ketoconazol metronidazol miconazol nelfinavir norfloxacino quinidina quinina ritonavir

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T ABLA 2. Consideraciones para el ajuste de dosis en insuficiencia heptica Modificacin de dosis Condicin requerida Sin cambios o ligeras 1. Enfermedad heptica leve o moderada modificaciones de la dosis 2. Enfermedad heptica grave 2.1 Frmacos A y B 2.2 Frmacos C y D administrados en dosis nica por va intravenosa 2.3 Frmacos C y D que desarrollen un amplio mecanismo compensatorio de eliminacin renal (funcionalismo renal normal) 2.4 No alteracin de la sensibilidad al frmaco en situacin de insuficiencia heptica Disminucin de un 25% de la dosis 1. Enfermedad heptica grave 1.1 Frmaco C administrado en patologa aguda por va oral 1.2 Frmaco D administrado por va intravenosa, nicamente en el caso que no exista alteracin importante en la concentracin srica de protenas 1.3 Frmacos C y D con un margen teraputico especialmente amplio (moderada repercusin clnica en insuficiencia heptica)

Modificacin de dosis Disminucin de un 50% de la dosis

A= B= C= D=

Condicin requerida 1. Enfermedad heptica grave 1.1 Frmaco C administrado crnicamente por va oral 1.2 Frmaco D administrado por va oral o por va intravenosa cuando exista una alteracin importante en la concentracin srica de protenas 1.3 Frmacos C y D desarrollan un amplio mecanismo compensatorio de eliminacin renal (en insuficiencia renal) 1.4 Alteracin de la sensibilidad al frmaco en situacin de insuficiencia heptica Frmaco cuyo metabolismo y excrecin no dependen del funcionalismo heptico ni de la unin a protenas plasmticas Frmaco sin metabolismo heptico pero elevada proporcin de unin a protenas plasmticas Frmaco con aclaramiento heptico dependiente de la actividad intrnseca de los enzimas hepticos Frmaco con metabolismo heptico importante y elevada proporcin de unin a protenas plasmticas

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T ABLA 3. Principales antibiticos que deben someterse a modificacin de dosis en insuficiencia heptica. Antibitico % eliminacin heptica % reduccin de dosis azitromicina 90 (hepatobiliar) evitar en IH grave cefotaxima 40 25 ceftriaxona 60 slo si IH+IR cefalotina 30-50 25-40 cloranfenicol 90 evitar ciprofloxacino >60 slo si IH grave claritromicina >80 slo si IH+IR clindamicina 90 slo si IH grave o IH+IR didanosina >80 25 doxiciclina <10 slo si IH+IR eritromicina >90 25% si IH grave isoniacida 85 valorar alternativas en IH grave mezlocilina 50 50% o doblar intervalo rifampicina 90 valorar alternativas en IH grave trimetoprim 30 slo si IH+IR vancomicina <10 50-60 zidovudina >75 50% o doblar intervalo

T ABLA 4. Antibiticos que se han relacionado con una mayor incidencia de afectacin heptica. Antibitico Tipo de afectacin heptica didanosina hepatitis eritromicina colestasis isoniacida elevacin de enzimas hepticos, hepatitis fulminante ketoconazol hepatitis colestsica o mixta, hepatitis fulminante nevirapina sndrome hepatotxico, hepatitis fulminante penicilinas necrosis heptica, granuloma, hepatitis colestsica piracinamida hepatitis rifampicina elevacin de enzimas hepticos sulfamidas ictericia colestsica, afectacin hepatocelular mixta, otras tetraciclinas degeneracin grasa zalcitabina necrosis heptica aguda

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18. ANTIBITICOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA

Una infeccin durante el embarazo puede tener consecuencias tanto para la madre como para el feto, lo que es muy importante a la hora de considerar la terapia ms adecuada desde el punto de vista riesgo/beneficio para ambos. Por otra parte, existen sustancias cuyo uso puede contemplarse en las fases iniciales del embarazo mientras que estn contraindicadas al final del mismo. Por el contrario, otras deberan evitarse durante el primer trimestre, siendo prcticamente inocuas en fases posteriores de maduracin fetal. Para calificar el grado de riesgo de un antibitico durante el embarazo hemos utilizado la clasificacin de categoras de la FDA (A,B,C,D,X). Para aquellas sustancias cuyo riesgo en el embarazo no ha sido referenciado en la bibliografa internacional se ha empleado el calificativo "no descrito" (ND).

Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo fetal durante el primer trimestre de embarazo, considerndose como remota la posibilidad de dao fetal. Categora B: Estudios de reproduccin en animales no han demostrado riesgo fetal pero no se dispone de estudios controlados en mujeres embarazadas o bien estudios de reproduccin realizados en animales han mostrado un efecto adverso que no pudo confirmarse en estudios controlados durante el primer trimestre. Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no se dispone de estudios controlados en mujeres o no se dispone de estudios ni en mujeres ni en animales. Los antibiticos en este grupo slo deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Categora D: Existe evidencia demostrada de riesgo fetal humano pero los beneficios de su uso en mujeres gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo. CategoraX : Estudios tanto en animales como en humanos han demostrado alteraciones fetales, o existe evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia en humanos o ambas. El riesgo de uso del antibitico en la mujer gestante sobrepasa claramente cualquier posible beneficio. Estos antibiticos estn contraindicados en mujeres gestantes o que puedan serlo.

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Aminoglucsidos amikacina estreptomicina gentamicina neomicina paromomicina tobramicina Antifngicos anfotericina B ciclopirox olamina clotrimazol fluconazol griseofulvina itraconazol ketoconazol nistatina Antihelmnticos albendazol dietilcarbamazina mebendazol tiabendazol C C C C B B B C C C C B C D C C B C

Antiprotozoarios antimoniato de meglumina atovaquona cloroquina pentamidina pirimetamina quinina Antituberculosos cicloserina clofazimina dapsona etambutol isoniazida ofloxacino PAS pirazinamida protionamida rifampicina C C C B C C C C ND C C C C C C B

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Antivricos abacavir aciclovir amantadina amprenavir cidofovir didanosina (ddI) efavirenz estavudina foscarnet ganciclovir indinavir interfern alfa lamivudina lopinavir nelfinavir nevirapina ribavirina ritonavir saquinavir tenofovir zalcitabina (ddC) zidovudina C C C C ND B C C C C C C C C B C X B B B C C

-lactmicos amoxicilina amoxicilina/clavulnico ampicilina aztreonam cefazolina cefepima cefixima cefonicid cefotaxima ceftriaxona cefuroxima cloxacilina imipenem/cilastatina penicilina G benzatina penicilina G procana penicilina G sdica penicilina V piperacilina piperacilina/tazobactam B B B B B C B B B C B B C B B B B B C

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388

Glucopptidos teicoplanina vancomicina Lincosaminas clindamicina Macrlidos azitromicina claritromicina Nitroimidazoles metronidazol Quinolonas ciprofloxacino levofloxacino norfloxacino ofloxacino Otros colistina fosfomicina/trometamol lindane mupirocina nitrofurantona piretrinas polimixina B C B B B B C ND C C C C B C C B Evitar C

Sulfamidas sulfadiazina sulfadiazina argntica Sulfamidas asociadas Tetraciclinas cotrimoxazol clortetraciclina doxiciclina tetraciclina clorhidrato B; D (embarazo a trmino) ND C (primeros meses); D (a trmino) D D D

389

390

Antibiticos y lactancia
Prcticamente todos los antibiticos se excretan por la leche materna en mayor o menor grado. La cantidad de antimicrobiano excretado depender de su hidro o liposolubilidad, grado y capacidad de ionizacin y del peso molecular. El pH de la leche es ligeramente ms cido que el del plasma. En esas condiciones, los frmacos de caractersticas alcalinas tienen tendencia a acumularse en la leche, la cual acta como "trampa de iones". Aunque, en general, las concentraciones de antibitico en leche materna no suelen ser muy altas, en determinadas circunstancias (principalmente en prematuros o en nios con alteraciones o deficiencias enzimticas) pueden aparecer reacciones adversas graves. Por otra parte, los betalactmicos, cuya toxicidad dependiente de la concentracin es muy baja, pueden ocasionar sensibilizaciones con el riesgo potencial de reacciones de hipersensibilidad en tratamientos posteriores. ANTIBITICO Aminoglucsidos -lactmicos Cloranfenicol Isoniacida Metronidazol Nitrofurantona Quinolonas Sulfamidas T etraciclinas USO EN LA LACTANCIA Si Si No Si No Si No Si No COMENT ARIO Baja absorcin en tracto gastrointestinal del nio. Riesgo de sensibilizacin Riesgo de aplasia medular Valorar administracin de vitamina B6 al nio. Altas concentraciones en leche materna Evitar en deficiencia de G-6-PDH. Riesgo de artropatas Evitar en prematuros, hiperbilirrubinemia y deficiencia de G-6-PDH Riesgo de alteraciones en el desarrollo seo y dental

19. ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS POR VA PARENTERAL

ANTIBITICO IM IV DIRECTA No IV INTERMITENTE ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO DILUYENTE (estabilidad dilucin) SF/SGS/SRL (24 h TA.) No refrigerar INCOMP A TIBILIDADES

aciclovir

No

amfotericina B

No

No

amikacina

No aconsejable

S. Reconstituir el 12 h T A. vial de 250 mg con No refrigerar 10 mL y diluir hasta 50-100 mL de suero. Administrar al menos en 60 min S. Reconstituir el 24 h a TA vial de 50 mg con 7 d en nevera. 10 mL de API. Proteger de la luz Diluir en 500 mL de SG. Administrar en 6 h S. Diluir el vial en Se presenta 100-200 mL en solucin de suero. Administrar en 30-60 min

SG (24 h a TA)

SF/SGS/SRL/SB

SG/SF/SGS/SRL (24 h TA)

391

392

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA S. Reconstituir el vial de 500/50 mg con 10 mL y el vial de 1g/200 mg con 20 mL de API o SF. Administrar en 3-5 min

IV INTERMITENTE S. Diluir el vial de 500/50 mg en 25 mL y el vial de 1g/200 mg en 100 mL de suero. Administrar en 30 min

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO Utilizar inmediatamente. Estabilidad aproximada 15 min

amoxicil.lina/ clavulanico

No

DILUYENTE (estabilidad dilucin) SF/SRL (1 h a TA)

INCOMP A TIBILIDADES SG/SB

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA S. Reconstituir el vial de 1g con 20 mL de API o suero. Administrar en 3-5 min No

IV INTERMITENTE S. Diluir el vial reconstituido en 100 mL de SF. Administrar en 15-30 min

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO 1haT A 4 h en nevera

ampicilina

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SF SG/SGS/SRL/SB (24 h a TA/ 48 h a la nevera)

antimoniato de S meglumina aztreonam S. Reconstituir el vial de 1g con 3 mL de API

Se presenta en solucin S. S. Diluir el vial 48 h a TA Reconstituir en 50 mL de suero. 7 d en nevera el vial con Administrar en 10-20 mL 20-60 min de API. Administrar en 10 min

No

SG/SF/SGS/SRL (48 h a TA 7 d en nevera)

393

394

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA No

IV INTERMITENTE

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO

caspofungina

No

cefazolina

S. Reconstituir 24 h a TA el vial de 50 mg con 10,5 mL de API. Diluir en 250 mL de SF. Administrar en 60 min. S. S. S. 24 h a TA Reconstituir Reconstituir Reconstituir 96 h en nevera el vial de el vial de 1g el vial de 1g 1g con con 4 mL y con 10 mL de 3 mL de el vial de 2g API y el vial de API. Aadir con 10 mL 2g con 20 mL 1ml de de API. de API. Diluir lidocana Administrar en 50-100 mL al 1% en 3-5 min de suero. Administrar en 30-60 min

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SF/SRL (24 h a TA 48 h en nevera)

SF/SG/SGS/SRL (24 h a TA 96 h en nevera)

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA

IV INTERMITENTE Si. Diluir en 50-100 mL de API o suero. Administrar en 30-60 min S. Diluir en 50-100 mL de suero. Administrar en 15 min

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO 24 h a TA 7 d en nevera. Proteger de la luz

cefepima

cefonicid

Si. Si. Reconstituir Reconstituir el vial con el vial con 3 mL de 10 mL API o de API. lidocaina Administrar al 0,5-1% en 3-5 min S. S. Reconstituir Reconstituir el vial con el vial con 2,5 mL de 2,5 mL de disolvente disolvente especial especial via IM via IV. Administrar en 3-5 min

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SF/SG/SRL (12 h a TA 24 h en nevera) Proteger de la luz

12 h a TA 72 h ennevera.

SF/SG/SGS/SRL (24 h a TA 72 h en nevera)

395

396

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA

IV INTERMITENTE S. Diluir en 50-100 mL de suero. Administrar en 30-60 min S. Diluir en 50-100 mL de suero. Administrar en 15-30 min S. Administrar en 30-60 min

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO 24 h a TA 10 d en nevera

cefotaxima

ceftriaxona

ciprofloxacino

S. S. Reconstituir Reconstituir el vial con el vial con 3 mL+2 mL 10 mL. de lidocana Administrar al 2% en 3-5 min S . S. Reconstituir Reconstituir el vial con el vial con 3,5 mL de 10 mL disolvente de API. especial Administrar via IM en 3-5 min No No

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SF/SG/SGS/SRL (24 h a TA 5 d en nevera)

6haT A 24 h en nevera

SF/SG/SRL/SB (24 h TA 96 h en nevera)

SGS

Se presenta en solucin

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA No

IV INTERMITENTE S. Reconstituir con 10 mL de API. Diluir en 250 mL de suero. Administrar en 60 min S. Diluir en 100 mL de suero. Administrar en 30-60 min S. Diluir en 50-100 mL de suero. Administrar en 30 min

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO 24 h a TA 48 h en nevera

claritromicina

No

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SF/SG/SGS/SRL (6 h a TA 48 h en nevera)

clindamicina

No

Se presenta en solucin

SF/SG/SGS/SRL (16 d a TA 32 d en nevera) SF/SG/SGS/SRL (6 h a TA)

cloxacilina

S. S. Reconstituir Reconstituir el vial con el vial con 3,5 mL 10-20 mL de API de suero. Administrar en 3-5 min

48 h a TA 7 d en nevera

397

398

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA

IV INTERMITENTE

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO 7 d a T y en nevera A

colistina

cotrimoxazol

S. Reconstituir el vial con 2 mL de API. Administrar en 3-5 min S. No S. Diluir en Reconstituir 250 mL de suero. el vial con Administrar disolvente en 60-90 min especial

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SF/SG/SGS/SRL (24h a TA)

24 h a TA

SF/SG/SGS/SRL/ SB (6 h a TA)

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA S. Administrar en 3-5 min

IV INTERMITENTE

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO

doxiciclina

No

estreptomicina

etambutol

S. No Reconstituir el vial con 4 mL de API o SF No No

S. Se presenta Diluir en en solucin 50-100 mL de suero. Administrar en 30-60 min No 5 d en nevera

DILUYENTE (estabilidad dilucin) SF/SG/SGS (12 h a TA)

INCOMP A TIBILIDADES SRL

fluconazol

No

No

S. Diluir en 200 mL de suero. Administrar en 30-60 min S. Administrar en 15-30 min

Se presenta en solucin SF/SG/SGS. Uso immediato. Proteger de la luz Se presenta en solucin

399

400

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA No

IV INTERMITENTE

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO

foscarnet

No

fosfomicina

No

No

ganciclovir

No

No

S. Se diluye en el Servicio de Farmcia. Administrar en 60-90 min S. Reconstituir el vial de 1g con 10 mL de API. Aadir API o SG a razn de 4 mL por cada 1 mL de solucin reconstituida. Administrar en 60 min. S. Se reconstituye y diluye en el Servicio de Farmacia. Administrar en 60 min

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SG/SF (24 h a TA 14 d en nevera)

API/SG (24 h a TA)

SF/SG (24 h a TA 14 d en nevera)

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA No

IV INTERMITENTE S. Diluir en 50-200 mL de suero. Administrar en 30-60 min S. Diluir en 50-100 mL de suero. Administrar en 20-30 min Si. Diluir en 250-500 mL de SF. Administrar en 30-60 min Si. Diluir en 100-250 mL de suero. Administrar en 60 min.

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO Se presenta en solucin

gentamicina

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SF/SG/SGS/SRL (24 h a TA)

imipenem

isoniazida

levofloxacino

No No disponible la presentacin para esta va S S. Administracin muy lenta No No

12 h a TA 48 h en nevera

SF (12 h a TA 48 h en nevera)

SRL

Se presenta en solucin

SF. Proteger de la luz SF/SF/SGS

SG/SGS/SRL

72 h a TA 14 d en nevera Proteger de la luz

SB

401

402

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA No

IV INTERMITENTE

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO Se presenta en solucin Se presenta en solucin 7 d en nevera

linezolid metronidazole penicilina G sdica

No

pentamidina

S. Administrar en 30-120 min. No No S. Administrar en 20 min S, S. Si. dosis bajas. Reconstitiuir Diluir en Reconstituir 1MU con 50-100 mL 1MU con 10 mL de suero. 4ml de API. Administrar en Administrar 20-30 min en 3-5 min S No Si. Diluir en 50-250 mL de suero. Administrar en 60 min.

DILUYENTE (estabilidad dilucin) SG/SF/SRL

INCOMPATIBILIDADES

SF/SG/SGS (24h a T A)

SB

48 h a TA Proteger de la luz

SG/SF

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA

IV INTERMITENTE

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO 48 h en nevera

piperacilina/ tazobactam

No

rifampicina

No

tobramicina

S. S. Reconstituir Diluir en el vial de 50-100 mL 4/0,5 g con de suero. 20 mL de API. Administrar Administraci en 20-30min lenta No Si. Reconstituir el vial con disolvente especial, diluir en 500 mL de suero. Administrar en 3 h mnimo. No S. Diluir en 50-100 mL de suero. Administrar en 30-60 min

DILUYENTE INCOMP A TI(estabilidad BILIDADES dilucin) SF/SG/SGS SB (48 h en nevera)

6h a T A 12h en nevera

SF/SG/SGS. Uso immediato

24 h a TA 96 h en nevera

SF/SG

403

404

ANTIBITICO

IM

IV DIRECTA No

IV INTERMITENTE S. Reconstituir el vial con 10 mL de API, diluir en 100-200 mL de suero. Administrar en 30-60 min S. Reconstituir el vial con 19 mL de API, diluir en 5001000 mL de suero

ESTABILIDAD VIAL RECONSTITUDO 96 h en nevera (24 h a T A 14 d en nevera)

vancomicina

No

DILUYENTE (estabilidad dilucin) SF/SG/SGS

INCOMP A TIBILIDADES

Voriconazol

No

No

24h en nevera

SF/SG/SGS/SRL

SB

NDICE ALFABTICO
ABACAVIR ABACAVIR (ABC) ABORTO ABSCESO CEREBRAL ABSCESO DE PULMN ACICLOVIR CIDO NALIDIXICO CIDO OXOLNICO CIDO PIPEMDICO CIDO PIROMDICO ADHERENCIA ALBENDAZOL AMANTADINA AMEBIASIS INTESTINALES AMIKACINA AMINOGLUCSIDOS AMINOPENICILINAS AMOXICILINA AMOXICILINA / AC. CLAVULNICO AMPICILINA
405

Pg
53 59 34 211 226 52, 60 49 49 49 49 325 62 53 261 38, 63 37 41 41, 65 42, 66 41, 68

406

AMPICILINA/SULBACTAM AMPRENAVIR (APV) ANFENICOLES ANFOTERICINA B ANFOTERICINA B LIPOSOMAL ANFOTERICINA B-DESOXICOLATO ANTIFNGICOS ANTIMICOBACTERIAS ANTIMONIATO DE MEGLUMINA APENDICECTOMA ARABINSIDO DE ADENOSINA ARTRITIS ARTROPLASTIA

42 53, 69 38 55 73 71 55 54 74 34 52 207 33

ASCARIDIASIS ASPERGILOSIS ATOVAQUONA AUDITORAS TERAPUTICAS AZITROMICINA AZLOCILINA AZTREONAM B. ANTRACIS BACITRACINA BABESIOSIS BACTERIEMIA BACTERIURIA ASINTOMTICA DEL EMBARAZO -LACTMICOS BIFONAZOL BRONCOASPIRACIN BYPASS CORONARIO CALENDARIO VACUNAL CANDIDIASIS CARBAPENMICOS
407

266 267 75 23 46, 76 41 42, 78 41 52 261 221 235 39 55 226 33 345 267 42

408

CARBENICILINA CARBOXIPENICILINAS CASPOFUNGINA CEFACETRILO CEFACLOR CEFADROXILO CEFALEXINA CEFALORIDINA CEFALOSPORINAS CEFALOTINA CEFAMANDOL CEFAPERAZONA CEFAPIRINA CEFARIRINA CEFAZOLINA

41 41 79 44 43, 44 43 43, 44 44 42 43, 44 43, 44 45 43 44 43, 44, 80

CEFEPIMA CEFIXIMA CEFLORIDINA CEFMETAZOL CEFMINOX

43, 45, 82 43, 45, 83 43 43, 44 43, 44

CEFONICID CEFONICIDA CEFOPERAZONA CEFOTAXIMA CEFOTETAN CEFOXITINA CEFPODOXIMA CEFPROCILO CEFRADINA CEFRADOXILO CEFSULODINA CEFTAZIDIMA CEFTIBUTENO CEFTIZOXIMA CEFTRIAXONA CEFUROXIMA CEFUROXIMA AXETILO CELULITIS CERVICITIS CESREA CHANCROIDE CICLOPIROX OLAMINA
409

43, 44 84 43 43, 45, 85 43, 44 43, 44 45 44 43, 44 44 43, 45 43, 45 45 43, 45 43, 45, 87 43, 44 44 203 242 34 240 55, 88

410

CICLOSERINA CIDOFOVIR CIPROFLOXACINO CIRUGA CIRUGA ENDOSCPICA DIGESTIVA CIRUGA ENDOSCPICA UROLGICA CIRUGA LIMPIA CIRUGA LIMPIO-CONTAMINADA CIRUGA PEDITRICA

54, 89 52, 90 49, 92 33, 36 34 34 205 34 36

CIRUGA UROINTESTINAL CISTITIS AGUDA CISTITIS NOSOCOMIAL CISTITIS RECURRENTE CLARITROMICINA CLINDAMICINA CLOFAZIMINA CLOROQUINA CLOTRIMAZOL CLOXACILINA COLANGITIS

36 235 235 237 47, 94 46, 96 54, 97 98 55 100 249

COLECISTITIS COLISTINA COLORRECTAL CONJUNTIVITIS COT PROTSICA COTRIMOXAZOL CRANEOTOMA CRIPTOCOCOSIS CRIPTOSPORIDIASIS CYCLING DACRIOCISTITIS AGUDA DAPSONA DELAVIRDINA DENTARIO DERMATOFITOSIS DIAMINOPIRIMIDINAS DIBECACINA DIDANOSINA DIDANOSINA (DDI) DIETILCARBAMAZINA DIRITROMICINA
411

249 52, 101 34 256 208 50, 102 33 268 261 21 258 104 53 202 269 52 38 53 105 107 47

412

DOXICICLINA

108

ECONAZOL EFAVIRENZ EFAVIRENZ (EFV) EMBARAZO ENDOCARDITIS BACTERIANA ENDOFTALMITIS ENOXACINO ENTEROBIASIS EPIGLOTITIS EPOC ERISIPELA ESPIRAMICINA ESPONDILODISCITIS ESTAVUDINA ESTAVUDINA (D4T) ESTUDIO FARMACOCINTICO ESTUDIO MICROBIOLGICO ESTREPTOMICINA ETAMBUTOL

55 53 110 382 243 251 49 266 222 222 203 47 213 53 112 361 360 38, 54, 114 54, 115

FAMCICLOVIR FARINGITIS GONOCCICA FARINGO-AMIGDALITIS FASCITIS NECROTIZANTE FIEBRE TIFOIDEA FILARIASIS FLUCONAZOL FOLICULITIS FORUNCULOSIS FOSCARNET FOSFOMICINA FOSFOMICINA-TROMETAMOL FRACTURA ABIERT A FRACTURAS FUROZOLIDONA FUSDICO, CIDO

52 240 222 204 246 266 55, 116 204 204 53, 118 51 51, 120 208 33 47 121

GANCICLOVIR GASTRODUODENAL GASTROENTERITIS

413

52, 122 35 246

414

GENTAMICINA GIARDIASIS GINGIVITIS ULCERONECRTICA GLICOPPTIDOS GONOCOCIA ANORRECTAL GONOCOCIA DISEMINADA GRAMICIDINA HEPATITIS HEPATITIS A HEPATITIS B HERIDA TRAUMTICA HERPTICAS HIDATIDOSIS HISTERECTOMA VAGINAL IDOXURIDINA IMIPENEM IMIPENEM / CILASTA TINA IMPTIGO INCISIN INGUINAL INDINAVIR

38, 123 261 202 45 240 240 52 347 337 337 36 331 266 35 52 42 126 205 33 53

INDINAVIR (IDV) INDUCTORES ENZIMTICOS INFECCIN BRONQUIAL INFECCIN CARDIOVASCULAR INFECCIN CUTNEA INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL INFECCIONES FNGICAS INFECCIONES OFTALMOLGICAS INFECCIONES PROTOZOARIAS INFECCIONES RESPIRATORIAS INFECCIONES URINARIAS

128 377 234 243 203 240 267 251 261 222 235

INFECCIONES VASCULARES INFECCIONES VRICAS INFLUENZA INHIBIDORES DE -LACTAMASAS INHIBIDORES ENZIMTICOS INMUNONUTRICIN INSUFICIENCIA HEPTICA INSUFICIENCIA RENAL INTERFERON ALFA
415

250 331 343 41 377 355 371 365 53

416

ISONIAZIDA ISOSPORIASIS ITRACONAZOL JOSAMICINA KANAMICINA KETOCONAZOL KITASAMICINA LACTANCIA LAMIVUDINA LAMIVUDINA (3TC) LEISHMANIASIS CUTNEA LEISHMANIASIS VISCERAL LEVOFLOXACINO LINCOSAMINAS LINDANE LINEZOLID LINFANGITIS ASCENDENTE LINFOGRANULOMA VENREO LOPINAVIR

54, 130 262 55, 131 47 38 55, 133 47 382 53 134 262 262 49, 54, 136 46 137 138 205 240 53

417

LOPINAVIR (LPV) LORACARBEF

140 43, 44

MACRLIDOS MARCAPASOS MEBENDAZOL MENINGITIS MEROPENEM METRONIDAZOL MEZLOCILINA MICOBACTERIAS MICONAZOL MICROSPORIDIASIS MIDECAMICINA MIOCAMICINA MONOBACTMICOS MORDEDURA MOXIFLOXACINO MOXOLACTAM MUPIROCINA

46 33 141 211 42 48, 142 41 273 55 262 47 47 42 203 49 43, 45 144

418

NELFINAVIR NELFINAVIR (NFV) NEOMICINA NETILMICINA NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA NEUMONA INTRAHOSPITALARIA NEUMONA NECROTIZANTE NEUROSFILIS NEVIRAPINA NEVIRAPINA (NVP) NIFURATEL NISTATINA NITROFURANOS NITROFURANTONA NITROFURANTOINA NITROFURAZONA NITROIMIDAZOLES NORFLOXACINO

53 146 38 38 224, 229 231 226 240 53 147 47 55, 149 47 150 47 47, 151 48 49, 152

OFLOXACINO OFTALMIA NEONATORUM

49, 54, 154 258

419

ORQUIOEPIDIDIMITIS ORZUELO OSTEOMIELITIS OTITIS EXTERNA OTITIS MEDIA PALIVIZUMAB PALUDISMO PAROMOMICINA PARVOVIRUS B19 PAS PEFLOXACINO PENCICLOVIR PENICILINA BENZATINA PENICILINA G PENICILINA G BENZATINA PENICILINA G SDICA PENICILINA V PENICILINAS PENTAMIDINA PPTIDOS CCLICOS PERICARDITIS

235 258 209 223 223 155 263 38, 156 338 54 49 52 41 41 160 158 41, 162 40 163 52 244

420

PERITONITIS PIE DEL DIABTICO PIELONEFRITIS PIPERACILINA PIPERACILINA / TAZOBACTAM PIPERACILINA/TAZOBACTAM PIRAZINAMIDA PIRIMETAMINA PITIRIASIS VERSICOLOR POLIMIXINA B POLTICA DE ANTIBITICOS PRAZIQUANTEL

246 250 235 41 164 42 54, 166 52, 167 269 52 21, 27 169

PROFILAXIS ANTIBITICA PROSTATITIS AGUDA PRTESIS VALVULARES PROTIONAMIDA QUEMADURAS QUERATITIS QUINIDINA

31 236 33 54, 170 205 254 171

421

QUINOLONAS RIBAVIRINA RIFABUTINA RIFAMPICINA RIMANTADINA RITONAVIR RITONAVIR (RTV) ROKITAMICINA ROXITROMICINA RUBEOLA SAQUINAVIR SAQUINAVIR (SQV) SARAMPIN SEPSIS SFILIS SINUSITIS SULFADIAZINA SULFADIAZINA ARGNTICA SULFAMIDAS

48 52, 174 54, 175 54, 176 53 53 178 47 47 342 53 180 342 215 241 223 50, 182 50, 183 50

422

TEICOPLANINA TEJIDOS BLANDOS TENIASIS TENOFOVIR TENOFOVIR (TNV) TERBINAFINA

45, 184 203 266 53 186 55

TETRACICLINA, CLORHIDRATO TETRACICLINAS TIABENDAZOL TIACETAZONA TICARCILINA TIROTRICINA TOBRAMICINA TOS FERINA TOXOPLASMOSIS TRATAMIENTO INFECCIONES POR VERMES TRAUMATISMO CRANEAL TRICOMONIASIS VAGINAL TRIFLURIDINA TRIMETOPRIM

187 51 188 54 41 52 38, 190 224 264 266 212 264 52 52

423

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA TRIPANOSOMIASIS AMERICANA TROMBOFLEBITIS TUBERCULOSIS LCERA DE CBITO ULCUS GASTRODUODENAL RECIDIVANTE UREIDOPENICILINAS URETRITIS VALACICLOVIR VLVULA DE DRENAJE VANCOMICINA VARICELA VIH VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL VISCERA PERFORADA PERITONITIS VORICONAZOL ZALCITABINA ZALCITABINA (DDC)

265 265 244 273 206 247 41 237, 242 52 33 45, 193 333, 339 283 340 36 194 53 196

424

ZIDOVUDINA (AZT, ZDV) ZIGOMICOSIS

53, 197 270