Anestesia en Odontología

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa
ANESTESIA EN ODONTOLOGIA
Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
ANESTESIA EN ODONTOLOGIA
Dr. Eduardo Esteves Echanique Odontlogo. Especializado en Implantologa oral y mxilo facial. Universidad de Chile. Profesor Titular U.Central. Facultad de Odontologa. E-mail: info@dr-estevez.com Web: www.dr-estevez.com
Introduccin: El control del dolor, debe ser la labor principal dentro de la prctica Odontolgica, a pesar de su importancia, es de frecuente descuido;un buen nmero de pacientes rehuyen la consulta por miedo al dolor. La anestesia es una prctica diaria en Odontologa, un alto porcentaje de los procedimientos clnicos y quirrgicos requieren de ella. Esto determina que los anestsicos de uso local sean los frmacos ms usados y quizs menos conocidos. El manejo y perfeccionamiento de los anestsicos son histricos en nuestra profesin: Horace Wells, Odontlogo, en 1897 fue el precursor del uso de la anestesia general. Los anestsicos locales son frmacos esenciales ampliamente usados en la prctica moderna de la Odontologa, el conocimiento de sus propiedades farmacolgicas, mecanismo de accin, reacciones adversas, efectos secundarios, interacciones, toxicidad, etc. Permiten actuar con cautela y elegir adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos. Anestesia Local: Puede ser: I. II. III. Tpica. Infiltrativa. Troncular o regional, intra o extraoral. Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Caractersticas: Son sales, generalmente clorhidratos. Cuando son aplicadas localmente en los nervios en concentraciones adecuadas, alteran de forma reversible la permeabilidad y excitabilidad de la membrana y la depolarizacin elctrica del potencial de accin. Al disociarse el anestsico el catin (parte cida) va hacia la cara interna de la membrana para impedir el paso del sodio (Na) requiriendo para ello de un pH tisular fisiolgico, entonces, bloquean la generacin y conduccin de los impulsos nerviosos, poseen un amplio margen teraputico, en tanto que medidas fsicas como el enfriamiento por hielo o qumicas como el uso del alcohol causan un bloqueo irreversible al producir dao de los filetes nerviosos. Los anestsicos son bloqueadores de membrana, y por lo tanto pueden producir bloqueos en las membranas suceptibles de otros rganos como el corazn, ganglios nerviosos, etc. Todo anestsico local posee una estructura comn que consiste en: Un anillo aromtico o bencnico que es lipoflico o liposoluble; los lpidos son componentes estructurales del tejido nervioso. Cadena intermedia aliftica que es un alcohol tipo ster o amida; permite la interaccin de los dos radicales. Un grupo amino que es hidroflico o hidrosoluble; permite la difusin en los tejidos. Mecanismo de accin de los anestsicos locales: Existen 3 teoras que explican el mecanismo exacto: a. Producen una expansin de la membrana de la clula nerviosa y provocan una disrupcin de los canales de sodio alterando la exitabilidad de la membrana y la depolarizacin elctrica del potencial de accin. b. Altera la lipofilidad de la molcula de anestsico provocando el bloqueo de la aferencia sensitiva. c. Actan en un complejo de receptores especficos de la membrana provocando una disminucin de la permeabilidad de los canales de sodio. Actividad anestsica: La actividad anestsica depende a ms del sitio de puncin de otros factores como: volumen inyectado y concentracin del frmaco, capacidad de difusin de las molculas del anestsico, tipo de tejido; hay zonas y tejidos ms laxos, pH tisular, mielinizacin y dimetro de las fibras nerviosas, Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa tcnica anestsica, vascularizacin de la zona inyectada, factores anatmicos, sitio y flujo de la solucin, liposolubilidad de las molculas, fluido extracelular y tendencia de la molcula anestsica a ionizar. Si el pH tisular se alcaliniza, hay muy poca actividad anestsica, si el pH es cido, la solucin se difunde pero con menor posibilidad de accin anestsica; por lo tanto, la solucin anestsica para producir el efecto deseado requiere de un pH fisiolgico, ideal 7, mximo 7.4; es decir un equilibrio cido-base a fin de que en la zona interna de la membrana se produzca el bloqueo del paso del sodio y se d un AUMENTO DEL PERODO REFRACTARIO. Los tejidos inflamados o infectados poseen mayor grado de acidez, existe un aumento del tiempo de latencia (tiempo que transcurre desde la puncin hasta que se logra el efecto anestsico) y ocurre un bajo efecto anestsico. Las fibras motoras se caracterizan por ser ms gruesas y poseen ms mielina, por ello se anestesian con mayor dificultad. Con los anestsicos locales se produce un mejor bloqueo cuando hay mayor frecuencia de estmulo y mayor voltaje debido a que solo bloquean los potenciales de accin y no los de reposo. El Sistema Nervioso Autnomo, con sus filetes terminales Simpticos y Parasimpticos inerva los vasos sanguneos, los anestsicos locales actan bloqueando la musculatura lisa provocando por lo tanto, vasodilatacin Las terminaciones nerviosas que ms rpidamente se anestesian son las que carecen de vaina de mielina y las ms delgadas; estas son las sensitivas y las simpticas, las ltimas se caracterizan por ser autnomas y generalmente preganglionares. En orden secuencial se anestesian las terminaciones perifricas de:
1 Funcin autnoma, 2 dolor, 3 trmicas: fro y calor, 4 tactiles (propiosepcin) 5 presin y 6 motoras. El retorno de la accin anestsica se efectua en la direccin opuesta. Generacin: excitabilidad de la membrana (receptores sensitivos). Conduccin: depolarizacin elctrica del potencial de accin (axones). Objetivo: bloquear la conduccin sensitiva en el territorio buco mxilo facial. Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Aplicacin clnica: bloqueo de las aferencias sensitivas y de las eferencias motoras. Clasificacin de los anestsicos: Existen dos grupos principales de anestsicos: STERES Y AMIDAS. Los ms sobresalientes del grupo STER son: Cocana, fue el primer anestsico local usado en Oftalmologa en el ao 1885, es de origen natural. Cloroprocana, de uso descontinuado.
Procana: descubierta y usada por Einhorn en 1905 es de actividad 1, accin muy corta y poco txica. Es el prototipo del grupo de anestsicos locales tipo ster, contina usndose luego de ms de 75 aos de ser descubierta e introducida en el mercado. Sin embargo la alta frecuencia e incidencia de reacciones alergizantes observadas a travs del tiempo, ha hecho que sea reemplazada en la prctica clnica por nuevos grupos anestsicos, los del grupo amida y su uso es ms bien reservado para ciertos individuos que padecen de reacciones de hipersensibilidad a los anestsicos tipo amida pero no a los del grupo ster. Tetracana: actividad 16, accin larga y ms txica (Eisleb 1927) se une en un 75.6% a las protenas de la membrana. Su alta toxicidad ha limitado el uso. La tetracana en solucin acuosa o solucin alcohlica ha sido usada como tpico anestsico eficiente de la mucosa oral. Propoxicana: ofrece demasiadas reacciones adversas y se la usa con poca frecuencia debido a su toxicidad demostrada. Benzocana: es de accin corta, no posee la parte hidroflica del grupo ster y por ello no se la usa inyectable sino en forma tpica a nivel de mucosas pero no en la piel, no es hidrosoluble, posee una concentracin mayor que los inyectables, un 4% y consecuentemente se absorbe ms en la sangre. Los anestsicos del GRUPO STERES se caracterizan por ser cuatro veces menos efectivos y de accin ms corta, por lo cual resultan ser menos txicos. En Suecia, en 1946 aparece la Lidocana, la descubrieron Nils Lofgren y Bengt Lndquist, dando origen al grupo de las Amidas, son de accin media o larga, poseen la accin tpica que carecen las anteriores. La unin de tipo amida les hace que posean accin intermedia. Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Los anestsicos tipo amida son: Lidocana:Corresponde a Dietilamino 2,6 acetoxilidina, es el prototipo de los anestsicos locales tipo amida. Propiedades bsicas: Corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusin, excelente histofilia, buena estabilidad que permite almacenamiento y esterilizacin sin cambios txicos o prdida de potencia, tiempo de accin anestsica suficiente, buena eficacia, baja toxicidad y alta tolerancia. La lidocana es cuatro veces ms efectiva que la procana y sus derivados. De la capacidad de unin a las protenas de la membrana celular (64.3%) depende el tiempo de duracin del efecto anestsico. Es, sin duda el anestsico ms usado, investigado y comparado con otros agentes de accin similar. En solucin al 2% con epinefrina al 1:100.000 ha demostrado ser efectivo en el 91 al 100% de las punciones infiltrativas. Su latencia corta y el tiempo de duracin del efecto la convierten en el anestsico preferido por ms de 50 aos. Posee propiedades de baja toxicidad y las reacciones alergizantes son muy poco frecuentes en la dosis y concentracin usadas, la puncin intramuscular puede provocar cambios degenerativos estructurales del msculo con disturbios en la distribucin del calcio a nivel intracelular que pueden ser reversibles y ocacionan trismus funcional temporal. Frente a procedimientos clnicos extensos o la ciruga periodontal, o en pacientes con limitaciones en el uso de los vasoconstrictores es preferible sealar otros agentes anestsicos como la bupivacana, la etidocana o la mepivacana que poseen efectos ms duraderos que la lidocana. Prilocana: Es un anestsico local tipo amida, de menor toxicidad que la lidocana. En solucin al 4% aadido un vasoconstrictor ha demostrado superioridad anestsica en el bloqueo mandibular con niveles ms bajos de vasoconstrictores o sin ellos. Es una buena alternativa, frente a pacientes a los que no deben administrarse vasoconstrictores por existir contraindicaciones. Produce un metabolito llamado ortotoluidina que es capaz de transformar la hemoglobina en metahemoglobina especialmente cuando se administra en dosis o concentraciones altas, (15 tubos de solucin anestsica) por ello no debe usarse en Obstetricia ni en mujeres embarazadas. Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Mepivacana: Es un anstesico local tipo amida, con propiedades similares a la lidocana. La ventaja es que provoca una suave y benigna vasoconstriccin que permite reducir los niveles o eliminar los vasoconstrictores, se une a las protenas de la membrana en un 75%, lo que determina su razonable duracion de accin, junto con la lidocana son considerados como anestsicos de efecto mediano con un rango de duracin entre 30 y 120 minutos. La mepivacana al 3% sin vasoconstrictor aadido, brinda un resultado anestsico de una o dos horas de duracin y la mepivacana al 2% aadido a un vasoconstrictor ofrece una anestesia de dos a dos horas y media de duracion. La lidocana y la mepivacana son drogas anastsicas miotxicas que producen lesiones que resultan en degeneracin y una subsecuente regeneracin de relativa importancia en el tejido muscular sin aparecer un deterioro psicomotor con la aplicacin de dosis clnicas. Bupivacana: Es un anestsico derivado de la mepivacana. Posee una estructura similar, es de actividad larga, se une a las protenas de la membrana celular en un 90%, dura 8 10 horas, es relativamente txica, posee un perodo de latencia intermedio y se la usa en concentraciones bajas, es ms activa en fibras sensitivas que en motoras, es un bloqueo diferencial casi selectivo. Terminado el efecto anestsico queda un efecto residual analgsico muy favorable en el postoperatorio de los procedimientos quirrgicos dento maxilares y maxilofaciales. Para lograr anestesia en el procedimiento quirrgico de los terceros molares impactados y para la ciruga periodontal es la droga de eleccin inclusive como agente anestsico que debe usarse sin vasoconstrictores aadidos. La bupivacana provoca un importante deterioro de la psicomotricidad hasta cuatro horas despus de la inyeccin lo que debe tomarse en consideracin en pacientes ambulatorios y que deben conducir, no ha demostrado ser neurotxica en humanos pero la puncin intramuscular provoca miotoxicidad y degeneracion tisular que requiere por lo menos dos semanas para lograr recuperacin. Etidocana: Es un anestsico de accin larga. Se une en un 95% a las protenas de la membrana celular, es de mayor toxicidad, su estructura es similar a la de la lidocana, con ciertas ventajas potenciales frente a la bupivacana que por su accin larga puede prescindir de los vasoconstrictores, su efecto residual analgsico mayor, y efecto de toxicidad sistmica menor. Al igual que la bupivacana disminuye la capacidad psicomotriz lo que sugiere ms estudios para valorar su utilidad dentro de la prctica odontolgica clnica. La bupivacana y la etidocana son considerados anestsicos locales de duracin larga, con un rango de accin de ms de 120 minutos. Tolicana: Los anestsicos de ms larga duracin dentro del grupo amida, son txicos a nivel de clulas musculares esquelticas provocando necrosis tisular Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa por alteracin de la permeabilidad y distribucin del calcio Ca++ a nivel intracelular y otras alteraciones como: Necrosis muscular in situ. Edema. Consistencia gelatinosa de la fibra muscular. Infiltracin celular. Respuesta inflamatoria generalizada. Depsitos de fibrina. Necrosis celular.
VAS DE ADMINISTRACIN: Principios bsicos: Que se inyecta? No puede ser una rutina, hay que conocer intrnsecamente el frmaco que se inyecta, su accin, sus componentes, reacciones adversas y efectos secundarios, adems sus posibles reacciones en un paciente determinado. A quin se inyecta?. Una historia clnica bin desarrollada con antecedentes, enfermedad actual y medicacin que recibe, el nombre y datos del mdico personal del paciente son de enorme utilidad. No hay que descartar posibles reacciones adversas o hipersensibilidad por componente afectivo. Dnde? Debemos conocer el territorio, su inervacin, vascularizacin, la distribucin nerviosa, etc. Cmo? La tcnica escogida debe optimizar el objetivo propuesto. Qu hacer en emergencia? Es vital determinar el problema ocurrido y contar con un arsenal teraputico farmacolgico bsico para poder superar el problema. La tcnica, la solucin anestsica y el paciente son tres factores independientes y cada uno juega un rol. Dosis ideal: Es la mnima necesaria para lograr el efecto anestsico deseado, no necesariamente es un cartucho completo con 1.8 ml de solucin anestsica. Los anestsicos de ms larga duracin poseen un enlace ms fuerte que les permite ocupar los canales de sodio por ms tiempo impidiendo el intercambio inico en la membrana. Sobre ms liposoluble es una solucin anestsica, es ms capaz de difundirse y actuar en la fibra nerviosa; estos factores hacen ver que los anestsicos de tipo amida poseen ms duracin de efecto que los steres. Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Se deben administrar en formas inyectables, submucoso lo ms cercanamente posible al tejido blanco, es decir terminaciones o tronco nervioso, no requieren ni deben pasar al torrente circulatorio. Tpicamente, la piel no es tejido para administrar estos frmacos, las mucosas permiten el paso tpico de estas sustancias, son sales de clorhidrato liposolubles y atraviesan todas las barreras orgnicas por lo cual se difunden hacia otros tejidos, la barrera placentaria atraviesa en bajas concentraciones y sin producir mayor efecto, al no ser usada en dosis txicas. El efecto se obtiene por sus propiedades de liposolubilidad y logra grandes concentraciones a nivel de las protenas plasmticas esto influye y determina la vida media tan larga del frmaco. El grupo ster, recibe la inactivacin tisular "in situ" o a travs de la sangre hidrolizndose por accin enzimtica de las esterasas, por ello su vida media tan corta, el resultado de la hidrlisis son dos metabolitos: el cido paraaminobenzoico (PABA) el ms importante y el dietilaminoetanol. Los del grupo Amida, se oxidan en el hgado, requieren de la participacin heptica para lo cual necesitan difundirse en la sangre; su accin es larga. La insuficiencia heptica aumenta la vida media de la lidocana, o cuando disminuye la circulacion heptica por la insuficiencia cardaca, o el uso de antihipertensivos como el propranolol, estos y otros factores aumentan 3 4 veces la vida media de estos frmacos por alteracin de su metabolismo. Factores que influyen para la absorcin anestsica: Un pH. neutro o fisiolgico. Existen zonas y tejidos laxos que favorecen la difusin.
La dosificacin del anestsico: las soluciones tpicas poseen mayores concentraciones 3 4 %, se usan en tejidos mucosos muy irrigados y su paso a la sangre es mayor. La concentracin ms frecuente de los inyectables es al 2%, pero puede variar. VASOCONSTRICORES: Los vasoconstrictores fueron introducidos por Braun en 1924 para superar la desventaja de la corta duracin del bloqueo de la procana, droga anestsica de uso frecuente en aquella poca debido a su alto grado metablico. Generalmente no se los encuentra en las soluciones tpicas, adems existen anestsicos sin vasoconstrictores.
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Las ventajas de los vasoconstrictores son: Mantienen la concentracin anestsica deseada. Aumenta el perodo de vida til. Evita efectos que pueden ser txicos en otros tejidos. Isquemia local en ciruga. Evitar ascenso brusco de niveles sanguneos. Evitar un aumento de concentracin relativa de efecto txico. Necesidad de menor cantidad y concentracin de las soluciones. Disminucin de las microhemorragias. Contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestsicos locales.
Su efecto benfico radica en el hecho de evitar que la sustancia anestsica se difunda al torrente circulatorio ya que reduce la velocidad de absorcin aumentando su concentracin en el sitio deseado y por lo tanto, aumentando su periodo de utilidad, adems al pasar a la sangre puede provocar efectos no deseados en otros tejidos, en otras membranas susceptibles a su accin de bloqueo, pues su gran poder de difusin debe ser considerado. Los vasoconstrictores ofrecen beneficios pero tienen inconvenientes de orden LOCAL Y GENERAL. LOCAL: Isquemia local no deseada en algunos pacientes. Por ser adrenrgicos o aminoadrenrgicos, el uso de vasoconstrictores aadido al cartucho anestsico llevan a la hipoxia o necrosis por aumento del consumo de oxgeno a nivel tisular. Aumentan el metabolismo a nivel tisular por mayor concentracin del frmaco. GENERAL: Se presentan con frecuencia por punciones intravasculares que provocan arritmias, hipertensin e hiperglicemia entre otras manifestaciones. La vasopresina y la fenilpresina se indican en hipertensos pero no en pacientes coronarios porque produce una vasoconstriccin coronaria. (infarto de miocardio o angina de pecho). Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa La Noradrenalina, produce vasoconstriccin en receptores tipo alfa, es un vasoconstrictor amino adrenrgico arterial y venoso, se usa generalmente en concentraciones de 1:100.000, de 1:50.000 y 1:75.000. Adrenalina, es una catecolamina con efectos vasculares vasoconstrictores, y cardacos; acta en receptores tipo alfa y beta. La concentracin usada es de 1:100.000 y de 1:50.000. La adrenalina produce constriccin arteriolar y venosa, puede provocar taquicardia (receptores beta 1), posibilidad de arritmias cardacas y desencadenar efectos metablicos no deseados. La concentracin de adrenalina al 1:50.000 es muy riesgosa por el stress aadido del paciente, o por el el uso de antidepresivos tricclicos o frmacos inhibidores de la MAO. La adrenalina en esa concentracin se usa en casos especiales en que se requiere mayor vasoconstriccin pero no usar en zonas de mayor vascularizacin como el piso de boca o la tuberosidad maxilar. La adrenalina tiene la caracterstica de que atraviesa el torrente sanguneo a pesar de no ser inyectada intravascular y en cierto grado produce un alza de la presion arterial y de la frecuencia cardaca, modificaciones del electrocardiograma, a pesar de la gran controversia que existe alrededor de esto, es preferible usar sedacin farmacolgica para prevenir problemas potenciales en pacientes con este tipo de padecimientos. El paciente con hipertiroidismo tiene un aumento del tono adrenrgico y presenta taquicardia frecuente por lo cual es negado el uso de la adrenalina como vasoconstrictor. Al paciente diabtico no controlado no se le debe administrar este tipo de vasoconstrictores por riesgo de provocar una hiperglicemia. El hipertenso o de presin arterial inestable, no debe recibir adrenrgicos como vasoconstrictores por peligro de provocar una crisis hipertensiva. En el caso de pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, es necesario esperar por lo menos seis meses luego de haber sido tratado el infarto para el uso de cualquier vasoconstrictor. Durante el periodo anginoso tampoco se deben usar vasoconstrictores, especialmente del tipo de la fenilpresina. ningn tipo de
Los niveles de catecolaminas endgenas (adrenalina y noradrenalina) aumentan hasta 40 veces en situaciones de stress, la atencin odontolgica puede resultar Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa peligrosa por ser considerada como un factor grave de stress de all la recomendacin frecuente de sedar farmacolgicamente a pacientes con antecedentes de este tipo de problemas.
Recomendaciones en pacientes Odontolgicos con enfermedad cardiovascular: Evaluacin cardaca previa: Elaborar una historia clnica completa, recabando antecedentes personales y de tratamiento medicamentoso por enfermedad, adems las experiencias con anestesias anteriores o los posibles efectos secundarios experimentados con cualquier medicamento, incluir el nombre y datos del mdico personal del paciente para casos de emergencia. Uso de mnimas concentraciones de vasoconstrictores en los anestsicos locales y no usar adrenalnicos. Inyeccin lenta, maniobra de aspiracin previa a la inyeccion usando carpulas de succin. La inyeccin intravascular es considerada la mayor causa de serias complicaciones. Sedacin farmacolgica previa para combatir el stress. Frmacos que deben ser tomados en cuenta por interacciones medicamentosas: Los frmacos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasas) que se utiliza felizmente cada vez en forma menos frecuente para el tratamiento de la depresin; aumentan la sntesis y las concentraciones de catecolaminas endgenas del tipo noradrenalina especialmente, por lo que resulta importante reconocer la medicacin del enfermo ambulatorio. Los frmacos antidepresivos tricclicos, tambin utilizados para el tratamiento de la depresin, producen mayores concentraciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral y estos pacientes de tipo ambulatorio tienen mayores cantidades de noradrenalina en sus terminaciones nerviosas a nivel perifrico. Nordefrina y Levonordefrina, son sintticos, parientes de la Noradrenalina, actan sobre receptores tipo alfa.
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Fenilefrina, requiere de concentraciones mayores por su poca actividad, parecida a la noradrenalina y acta en los receptores alfa adrenrgicos que producen vasoconstriccion. La fenilpresina produce constriccin del msculo liso y especialmente vascular, acta a nivel de las arterias coronarias por lo cual se contraindica en pacientes anginosos o con antecedentes de infarto miocrdico. Felipresina, obtenida por sntesis, es un polipptido que produce vasoconstriccin selectiva vascular, es un pariente derivado de la vasopresina. La concentracin mxima permitida es de 0.03 UI (unidades internacionales).
Concentraciones de los vasoconstrictores: Adrenalina: Dosis mxima: 0.2 mg, es decir 5 tubos de 1:50.000. Noradrenalina: Dosis mxima: 0.34 mg, es decir 5 tubos de 1:75.000. Felipresina: Concentracin mxima: 0.03 UI.; dosis mxima: 4 tubos de 1.8 ml Los anestsicos FORTE de espritu comercial tienen mayor concentracin de vasoconstrictores y pueden producir problemas locales de necrosis tisular "in situ" por aumento del consumo de oxgeno y mayor requerimiento metablico, o problemas de orden general como hipertensin, hiperglicemia, arritmias, etc. La adrenalina es el vasoconstrictor ms usado como componente del cartucho de solucin anestsica local. Dentro de los efectos metablicos, la hipocalemia provocada por la deshidratacin como en casos de diarrea se puede potenciar con el uso de estos vasoconstrictores. Contraindicaciones de los vasoconstrictores: Infarto reciente, no usar vasopresina ni fenilpresina. Accidente vascular cerebral reciente. Hipertensos bajo medicacin. Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Enfermos tratados con fenotiazina. Uso de antidepresivos tricclicos. Enfermos tratados con inhibidores de la MAO. Hipertiroidismo no tratado.
El clnico deber discernir considerando el tipo de anestsico, el dolor post operatorio, las condiciones sistmicas del paciente y los factores emocionales. Patologas frecuentes vasoconstrictores: que deben ser consideradas en el uso de los
Insuficiencia cardaca (hipertensin portal). Enfermedad coronaria. Arterioesclerosis. Hipertensin arterial. Cirrosis heptica. Insuficiencia renal (hipertensin). Antecedentes alrgicos. Epilepsia. Histeria.
Un cartucho de anestesia contiene: 1.8 cc de solucin anestsica en volumen. 36 mg de anestesia en contenido. Sus componentes son: Anestsico. Vasoconstrictor. Metabisulfito sdico. Metilparabeno. Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa ClNa. Vehculo.
Debe poseer caractersticas de isotonicidad y ausencia de pirgenos como toda solucin inyectable. El metabisulfito sdico, es un agente estabilizante y antioxidante del vasoconstrictor; como componente del cartucho anestsico, evita que se oxide y aumenta por lo tanto la vida media de la solucin preparada. El metilparabeno es un estabilizador del anestsico local que posee cierto poder bactericida y fungicida.
Criterios para la eleccin de un anestsico: Actividad anestsica. Tiempo de latencia. Poder de difusin. Afinidad con las protenas de la membrana. Toxicidad. Vasoconstrictor asociado.
Fracasos: Mala indicacin. Incorrecta ejecucin de la tcnica. Solucin anestsica inadecuada. El mayor xito o fracaso est en las manos del operador.
Reacciones adversas medicamentosas independientes de los vasoconstrictores: Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Psicomotoras: Hiperventilacin o aumento de la frecuencia respiratoria (estrs). Reflejo vago vagal o lipotimia. Estimulacin adrenrgica (ocurre por estrs). Trauma operatorio.
Respuesta txica en personas normales: Existe un espectro de toxicidad propio de cada droga, por ejemplo la tetracana y la benzocana del grupo de los steres o la bupivacana y la etidocana de las amidas poseen per se ms efectos txicos que los otros derivados. En trminos generales la toxicidad es el resultado de una sobredosis o excesiva administracin y depender de la relacin entre absorcin y eliminacin, esto condiciona el nivel plasmtico de la droga y depende tambin de factores como: caractersticas farmacolgicas del anestsico, dosis usada, velocidad de inyeccin, sitio de inyeccin, rapidez de la absorcin, concentracin del anestsico y su vasoconstrictor, tipo de vasoconstrictor: presencia o ausencia, factores sistmicos: edad, peso, etc. Condiciones generales del paciente: estado emotivo, suceptibilidad al frmaco, estado de salud o enfermedad, medicacin que est recibiendo, etc. Hay factores que pueden sumarse aumentando la cantidad de frmaco circulante llevando a niveles de toxicidad como por ejemplo: velocidad, ms sitio, ms tipo de anestsico y su vasoconstrictor, esto puede significar un problema. La velocidad de inyeccin produce una sobredosis relativa del frmaco. Ninguna droga o frmaco ejerce una accin nica y tampoco existe una droga desprovista de toxicidad. La toxicidad potencial de una droga reside en las manos del operador. En niveles plasmticos de 4 el anestsico local produce tinitus, hiperestesia peribucal y lingual. En niveles de 6 se produce alteraciones visuales. Nivel 8, temblor muscular. Nivel 10, convulsiones. Nivel 12, inconciencia. Nivel 14, coma. Nivel 20, paro respiratorio. Nivel 24, depresin del centro cardiovascular y muerte. Concentraciones mayores de 10 microgramos por mililitro provocan reacciones no deseadas.
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa El nivel logrado es la cantidad de droga que ha pasado al torrente circulatorio en microgramos por mililitro. 10 tubos de anestsico de 36 mg cada uno, equivalen a 3,6 microgramos del frmaco en circulacin. Dosis de 20 cc a 75 cc, es decir 11 a 35 cartuchos de anestesia pueden producir, dependiendo del individuo, disminucin de la presin ventricular, disminucin de la presin arterial y del gasto cardaco. Con dosis de ms de 35 tubos puede llegar a provocar un paro cardaco. Sistema Nervioso Central (SNC), puede difundirse en estos tejidos ya que los anestsicos actuan en membranas exitables a nivel del Sistema Nervioso y a nivel cardiovascular. En el SNC las soluciones anestsicas locales actuan generalmente excitando, llegando a provocar efectos txicos de depresin con prdida de conocimiento y falla respiratoria por el uso de dosis elevadas de estos frmacos como por Ej.: locuacidad, agitacin, vrtigo, alteraciones visuales, alteraciones auditivas, desorientacin, hipoestesia peribucal, inconciencia temporal, taquipnea, alteraciones musculares, convulsiones tnico clnicas. El SNC no debe permanecer excitado por mucho tiempo a riesgo de sufrir serios problemas. El paciente epilptico tiene un umbral de convulsin bajo y puede convulsionar por el efecto de la anestesia, por lo tanto debe valorarse el uso de algn vasoconstrictor. Efectos cardiovasculares: vasodilatacin, colapso cardio vascular, bradicardia, paro cardiaco. No obstante en ciertos casos de tratamiento antiarrtmico o de bloqueo cardaco, es recomendado el uso de vasoconstrictores aadido al anstesico, debido a que los anestsicos locales son en general depresores del sistema cardiovascular pudiendo provocar desde bradicardia hasta paro cardaco, el tejido del aparato cardionector tiene membranas muy excitables; el uso de vasoconstrictores evita la difusin del anestsico hacia estos tejidos y evita el efecto potenciador depresor del aparato cardionector. Idiosincracia y Alergias: Casi no se observan y son producidos ms por los componentes aadidos al cartucho anestsico como el metilparabeno o el metabisulfito sdico.
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa Las reacciones alrgicas son ms frecuentes a los anestsicos del grupo STER, el PABA es un metabolito de estos steres que puede provocar reacciones alrgicas, las mismas que pueden ser variadas, tempranas o tardas, leves o fuertes pudiendo llegar a provocar shock anafilctico. Los metil parabenos que contienen estas soluciones son tambien responsables de las alergias, por lo que es obligacin de los productores indicar su presencia en los cartuchos de anestesia para tener cuidado en pacientes con historial relacionado a alergias, los parabenos son de uso tambin cosmtico. La piel es puerta de entrada de muchas alergias, especialmente los medicamentos de uso tpico pueden provocar este tipo de problemas en los Odontlogos, el uso de los guantes de goma previene. Una buena anamnesis dentro de la Historia Clnica es importante a fin de determinar antecedentes y evitar problemas.
TRATAMIENTO: Preventivo de la reaccin alrgica: antihistamnicos 3 veces por da 24 horas antes. betametasona, 1 ampolla previa anestesia.
Curativo de la reaccin alrgica: epinefrina, o adrenalina IV o sublingual.
antihistamnico: cloroprotrenpiridamina (clorprimetrn IM IV 1 amp. 10 mg por ml. Betametasona IV 1 amp. 4 mg por ml.
Cuando se trabaja con anestsicos se debe tener presente que: La reaccin alrgica es menor cuando se ha usado un vasoconstrictor.
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa El asmtico, no el bronqutico crnico, es un terreno muy peligroso para afrontar una reaccin alrgica. Excepcionalmente en forma gentica hay personas que carecen de esterasas por lo cual no se deben usar anestsicos derivados de steres. La aspiracin de cocana produce necrosis del tabique por su efecto vasoconstrictor, y acta como un excitante del SNC. Post stress puede presentarse fatiga, por ello el uso de los anestsicos locales puede provocar sensaciones de cansancio fsico luego de su administracin. Si la persona est previamente sedada farmacolgicamente como por ej.: un benzodiacepnico como el diazepam (ansioltico anticonvulsivante) tiene menor riesgo de tener problemas. Al usar anestsico sin vasoconstrictores, ste se difunde ms rpido y tiene efecto vasodilatador pudiendo actuar en otros sitios provocando respuestas a nivel del SNC o sistema cardio vascular.
Prevencin: Diazepam: 5 10 mg VO 60 minutos antes.
Tratamiento: Diazepam, 10 mg IV lento (mucha precaucin en personas de tercera edad, PARO RESPIRATORIO). Los anestsicos generales pueden producir hipertermia maligna como una reaccin adversa, por una mayor liberacin del calcio (Ca) del retculo sarcoplsmico al msculo. Una reaccin parecida puede ocurrir con los grupos anestsicos del grupo amida usados simultneamente, esto como un efecto cruzado del uso de anestsicos generales y locales de tipo amida. Los parabenos son las sustancias que ms frecuentemente provocan este tipo de problemas. Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |
Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa El PABA es tambin un metabolito alergizante de algunas penicilinas.
El Citanest Octapresn es una solucin bloqueadora que asocia la acetanilida alfa-npropilaminopropin-o-toluidina al 3%, con 0.03U/ml de octapresn, polipptido que corresponde a la frmula fenilalanina-2-lisin-8-vasopresn (PLV2). Esta asociacin tiene la ventaja de unir al Citanest, bloqueador local 50% menos txico que la Lidocana, al Octapresn, polipptido de accin vasoconstrictora local semejante a la adrenalina pero que al ser absorbido no produce alteraciones cardiovasculares como: taquicardia, aumento del gasto cardaco, vasodilacin perifrica con alteraciones de la presin arterial o acciones que en general son inducidas por las aminas simpaticomimticas del tipo de la adrenalina. Estas propiedades farmacolgicas del bloqueador y del vasoconstrictor, permiten el uso seguro de no provocar alteraciones cardiovasculares en los pacientes con aparato circulatorio lbil y principalmente en los que padecen de enfermedades cardacas; adems, pacientes de edad avanzada con hipertensin y arterioesclerosis y pacientes de diferentes edades sin patologa orgnica aparente. El tiempo de latencia promedio de 2 a 3 minutos y el bloqueo profundo y duradero de aproximadamente 40-60 minutos ayudan a evitar el uso de los analgsicos en el post-operatorio.
HISTORIA DE LA ANESTESIA
El dolor y la enfermedad acompaan al hombre a lo largo de toda su historia. Desde las pocas ms remotas nos han llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, encontrndose el paleopatlogo con fsiles que tenan las patologas dolorosas ms diversas.El nombre anestesia deriva del vocablo griego a aisthesis, definindose como la privacin total o parcial de la sensibilidad producida por causas patolgicas o provocada con finalidad mdica. Anestesia General Los remedios contra el dolor, de los que se tiene constancia, han sido variados, desde la utilizacin de diversos productos, que la naturaleza ofreca, hasta la aplicacin de ciertas tcnicas rudimentarias de ciruga. As, los asirios conocan un mtodo eficaz, aunque no exento de peligro, comprimiendo la cartida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparicin de un estado comatoso lo cual era aprovechado para la ciruga. En las civilizaciones ribereas del Tigris y del Efrates comenzaron a usarse los narcticos vegetales, como la adormidera, la mandrgora y el cannabis indica (el hachis), que se cultivaban en Persia o en la India. A los nios del antiguo del antiguo Egipto se les administraba adormidera por las noches para que dejaran descansar a sus padres.Las bebidas alcohlicas han sido ampliamente utilizadas en la antigedad para analgesiar en los rudimentos quirrgicos de la poca. As, los habitantes de las riberas del Ganges usaban el vino, mezclndolo los chinos con hachis. Estos ltimos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas.En el mundo grecorromano se conceba la ciruga

desde un punto de vista prctico. Hipcrates, el gran fsico griego deca que, una vez reconocida la lesin, el cirujano deba preparar adecuadamente el campo, colocarse en un lugar bien iluminado, tener las uas cortas y ser hbil en el manejo de los dedos, sobre todo el ndice y el pulgar. Celso afirmaba que el cirujano deba tener mano firme, no vacilar nunca, siendo tan diestra la izquierda como la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y compasivo, ya que desea curar a quienes trata y, a la vez, no permitir que sus gritos le hagan apresurarse ms de lo que requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo necesario. No debe permitir que las muestras de dolor del paciente causen la menor mella en l ni en lo que hace. Era una actividad difcil y complicada la ciruga.En Europa, en la Edad Media, los monjes conservaron los antiguos cdices griegos y romanos, por los que sentan verdadera veneracin. Al lado de las abadas era frecuente el cultivo de plantas curativas. El opio extrado de la adormidera era un buen remedio analgsico, siendo frecuente la utilizacin de la esponja somnfera, con generosas dosis de opio y beleo aunque su uso fue restringido por la propia Iglesia, posteriormente, ya que se le relacionaba con prcticas ocultistas. El vino supli y releg en el mundo cristiano como analgsico al opio, al contrario que en el mundo islmico, en el que se recomendaba de forma insistente la utilizacin del opio, siendo exaltadas sus virtudes por Avicena.Paracelso, un genio del Renacimiento (s XVI) mezcl cido sulfrico con alcohol caliente (ter sulfrico), descubriendo que produca un profundo sueo. Paracelso, a pesar de su brillante deduccin no fue capaz de extraer y analizar las ltimas consecuencias de este hallazgo, perdindose sus conclusiones en los archivos de Nremberg, evitando la aparicin de la anestesia moderna en 300 aos. Es destacable el uso que se haca del opio desarrollando el comercio oriental, aumentando el poder de las ciudades como Venecia y Gnova.Ya en el siglo XVII, en Inglaterra, se intenta inyectar el opio intravenoso mediante el can de una pluma siendo considerable el avance en el desarrollo de tcnicas de inyeccin intravenosa.En Europa, durante el siglo XVIII aparecen dos corrientes originales frente al dolor. Una, el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos y otra fundamentada en los avances de qumica moderna, concretamente en el campo de los gases. Estos ltimos van a marcar el descubrimiento de la anestesia moderna. Boyle desarroll la qumica de los gases, aprovechando sus avances el clrigo Joseph Priestley, el descubridor del oxgeno, el xido nitroso y el ntrico, recomendando su uso en el campo de la medicina, naciendo la neumoterapia, que se puso de moda en toda Europa. Curiosamente, el xido nitroso no fue utilizado porque se le consideraba peligrosamente mortal. Un osado ayudante de ciruga, llamado Humphry Davy aspir el xido nitroso y en vez de fallecer experiment una serie de sensaciones extraordinarias, utilizndolo, posteriormente, para experimentar placer. Un da inhal el gas varias veces para mitigar una afeccin dental, dndose cuente que le disminua siempre el dolor y poda masticar. Davy afirmaba que el xido nitroso pareca capaz de calmar el dolor fsico y poda ser usado con ventaja en las intervenciones quirrgicas, aunque la extensin del uso del gas se origin porque provocaba hilaridad, siendo denominado como el gas hilarante, moda que era apreciada en algunos sectores de la sociedad, potenciando el desprecio del gas por la clase mdica, fracasando la neumatologa. Humphry Davy se dedic, posteriormente, a la investigacin de la fsica y de la qumica pura, descubriendo el cloro mediante electrolisis.Faraday, el gran fsico del electromagnetismo, alumno de Humphry Davy, public en 1818, que si se inhala la mezcla de vapores de ter con aire comn se producan efectos similares a los observados por el xido nitroso. Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia, aunque, como ya le ocurriera a Paracelso, no supieron darse cuenta de la trascendencia del descubrimiento.Los efectos inconstantes del opio podan producir efectos secundarios, siendo su presentacin farmacolgica muy diferente, segn su origen. Serturner, farmacutico de Westphalia se dio cuenta que todos estos productos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con amoniaco observ unos cristales blancos, que purific con cido sulfrico y alcohol. Al observar que los residuos producan sueo en los animales, lo denomin morfium en honor al dios del sueo Morfeo. Al igual que Davy, prob la morfina durante una afeccin dental apreciando una considerable disminucin del dolor. Serturner, abri un nuevo campo a la investigacin, el de los principios activos de las plantas nada menos. As, en poco tiempo se desentraaron los misterios del beleo, de la mandrgora, de la belladona... y dejaron de ser hierbas diablicas para surtir a la Medicina de alcaloides, como la atropina, la mandragorina, la Hyoisciamina, la escopolamina.A principios del siglo XIX exista un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia. Por un lado, la qumica, la biologa y la

fisiologa ofrecan cada da nuevos hallazgos. Por otro, los mdicos y los cirujanos de las nuevas generaciones eran ms sensibles ante los sufrimientos de los enfermos. Bien es cierto que an seguan creyendo que para empuar un bistur se necesitaba tener el corazn curtido y el nimo despiadado. Pero esto era un lastre para la ciruga moderna. Algunos cirujanos, como le ocurra a Cheseiden, no dorman la noche antes de una operacin y procuraba abreviar tanto el rigor quirrgico que lleg a realizar una litotoma en 45 segundos!. John Hunter, conmovido por la brutalidad de las intervenciones sin anestesia, afirmaba que la operacin quirrgica es una confesin muda de la impotencia del cirujano, frase incierta, ya que el operado manifestaba profusamente su dolor. Cuntos ayudantes tenan que sujetar sobre la cama al paciente? Cuntas puertas haba que cerrar para que sus lamentos no aterrorizaran a los que aguardaban para ser intervenidos?. Capurn desahuciaba a las parturientas con la frase el dolor las hace madres. A Velpeau, el gran cirujano francs, se le suicid una joven ante el temor de ser operada. Pero no slo los mdicos famosos rechazaban este estado de cosas. As, un humilde mdico ingls, Henry Hill Hickman, sufra ante el desconsuelo de sus pacientes. El cirujano debe ser insensible le comentaban en Edimburgo mientras presenciaba las operaciones. Influido por el ambiente, Hickman comenz a experimentar con el oxgeno, el gas carbnico y el xido nitroso. Experiment con el gas carbnico en seis animales (perros y ratas), a los cuales disec distintas partes del cuerpo sin que dieran muestras de dolor curando luego las heridas fcilmente. Al no hacerlo con seres humanos su hallazgo no fue valorado en toda su dimensin por sus contemporneos.Los medios tcnicos estaban ya disponibles. Slo faltaba para el desarrollo de la anestesia moderna alguien que tuviera la suficiente claridad de ideas para observar los efectos de estas sustancias y que los aplicara para el alivio del dolor. Horacio Wells, un dentista de Hartford (Connetticut), se merece el honor de ser uno de los pilares de la anestesia moderna. El diez y el once de Diciembre de 1844, mientras presenciaba una exhibicin de los efectos del gas hilarante (xido nitroso) sobre sus vecinos realizada por Gardiner Colton, un feriante que utilizaba el xido nitroso para producir hilaridad, observ que uno de los hombres que haba inhalado el gas y que se haba herido previamente, al caerse, no senta dolor alguno. Intrigado y buscando paliar el dolor de los pacientes de su consulta, inhal el gas, con la ayuda de Colton y se dej extraer un diente, por otro dentista, sin dolor alguno. Haba nacido la anestesia moderna. Asombrado, public inmediatamente el caso, realizando varias extracciones ms sin dolor, aunque su demostracin en el Hospital de Harvard (Massachussets) no tuvo xito por la indebida aplicacin del producto tachndosele de farsante.El descubrimiento de la anestesia se lo disput un colega y socio suyo, Morton, que conoca los experimentos de Wells desde 1845, sospechando que el ter tambin producira anestesia, siendo el primero en demostrar con xito, en pblico, el uso del ter sulfrico rectificado (C6H5OC2H5) como anestsico general inhalado en el Hospital General de Massachussets, el 16 de Octubre de 1846, en una diseccin de un tumor cervical, dejando asombrados a todos los presentes y publicndolo posteriormente. La idea de la utilizacin de este gas como instrumento para paliar el dolor la obtuvo, con probabilidad, de un profesor de qumica de la facultad de medicina de Boston, Charles T. Jackson conocido de Morton y de Wells, que, sin duda, saba de los experimentos de Wells desde 1845. Este acus de plagio a Morton. A Morton, de cualquier forma, no se le puede negar la demostracin con xito del gas y su posterior difusin y publicacin mundial, que fue muy rpida, teniendo en Europa y Estados Unidos un xito fulgurante. Oliver W. Holmes, decano de Harvard bautiz la tcnica como anestesia en 1846. John Snow, de Edimburgo, fue el primer anestesilogo del mundo, dedicado exclusivamente a la nueva especialidad.A lo largo de los aos siguientes, la ciruga avanz considerablemente, gracias al recurso de la anestesia, pudindose desarrollar grandes cirugas. Theodor Billroth fue el primer cirujano que operaba el abdomen abierto con anestesia general haciendo de Viena la capital de la ciruga mundia.En Espaa, el notable cirujano don Diego de Argumosa y de Obregn fue el impulsor de la anestesia, introduciendo el ter en 1847, hecho que tiene un gran mrito en la Espaa del siglo XIX.La destilacin de alcohol, mezclado con cloruro de calcio, desarrollada por Suberain y Liebig en 1831 origin el descubrimiento del cloroformo. La aparicin del cloroformo o triclorometano (CHCl3) como anestsico fue muy rpida, utilizndose, por primera vez durante un parto, en 1847, gracias a un mdico de Edimburgo llamado James Young Simpson. Este gas tena ciertas ventajas sobre el ter, esencialmente que ola agradablemente y tena menos efectos secundarios que el ter.Tras la euforia por el descubrimiento de los gases anestsicos vino la

alarma de las cifras. A medida que se fueron empleando, el relato de accidentes mortales demostr que aquel precioso regalo no estaba exento de riesgos y peligros. Los ingleses se inclinaron por el cloroformo aduciendo que era ms seguro que el ter. Sin embargo, en 1847, John Snow refiri el primer caso de muerte por dicho producto, dos aos ms tarde Disray inform de otro.Tras el fracaso de Wells en Boston, el xido nitroso prcticamente cay en el olvido. As permaneci hasta 1863 en que el incansable Gardiner Colton llev a cabo en New Haven (Connecticut) una de sus habituales demostraciones con el protxido de zoe o xido nitroso. Otro dentista llamado J. H. Smith se decidi a emularlo y convenci a Colton para que actuara de anestesista. Tuvieron un xito completo. En tres semanas extrajeron, sin dolor, tres mil novecientas veintinueve piezas. En 1877, Colton pudo presentar una estadstica de 92.000 personas anestesiadas con este gas sin ningn accidente mortal. Evans sustituy los sacos que contenan el gas por pequeos tanques de hierro con el protxido lquido. En 1877, S. White, de Filadelfia, comenz a proveer de xido nitroso lquido con un nuevo equipo para administrarlo desde un cilindro metlico un inhalador ajustable a la cara y a la nariz. La careta nasal fue desarrollada en 1899 por Clover Coleman. Actualmente el ter y el cloroformo han pasado a mejor vida en los quirfanos. Sin embargo, el xido nitroso continua utilizndose, mezclndose con otros gases anestsicos, como los halogenados, que han surgido ya en pleno siglo XX.. Estos gases, junto a las modernas tcnicas quirrgicas, la asepsia, los antibiticos, la monitorizacin de los pacientes y la alta tecnologa de los medios utilizados en el quirfano han permitido que el desarrollo de la anestesia general sea espectacular siendo una tcnica muy segura. Anestesia Local Desde muy antiguo los mdicos y los cirujanos intentaron lograr la insensibilidad de una parte del cuerpo humano. Las drogas de accin general eran muy peligrosas y a veces provocaban accidentes mortales. De ah que se procurara aliviar selectivamente la parte afectada valindose de mltiples remedios. Los egipcios comprimieron los nervios perifricos, tcnica que an usaba James Moore en el siglo XVIII, actuando sobre el citico y el crural anterior, en las amputaciones de las extremidades inferiores. El fro fue utilizado por Hunter y Larrey. En 1852, James Arnott empleaba una mezcla de hielo y sal en la zona que iba a operar. En 1858, Ozanan emple el fro mediante cido carbnico licuado. En 1867, sir Benjamin Word Richardson introdujo las pulverizaciones con ter.Sin embargo, tambin desde antiguo se haba pensado en evitar el dolor introduciendo sustancias en el interior del organismo a travs de la piel y directamente en los msculos o la sangre. Los mismos griegos inventaron un instrumento rudimentario para ello: una vejiga con una caa. Hacia finales del siglo XV se transformara en los famosos clsteres o lavativas. En 1664-65, Johan Segismundo Elshotiz (1623-1688) introdujo las inyecciones intravenosas corno mtodo para la administracin de medicamentos.A principios del siglo XIX, ya lo hemos dicho, se descubre la morfina. Gay Lussac recibi la aparicin de la morfina con entusiasmo, alborozado, considerndolo el medicamento ms notable descubierto por el hombre En 1853, Alexander Wood, mdico de Edimburgo, cuya esposa padeca un cncer incurable, invent la aguja hipodrmica precisamente para inyectarle la morfina. Fue la primera persona en recibir esta droga por esa va y en ser la primera en adquirir el hbito de la aguja. Pero quien verdaderamente populariz el mtodo fue el mdico francs Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), natural de Beauvoisin (Isre, Francia). Dise una jeringa, precursora de las actuales. La dosificacin se consegua dando vueltas al eje del pistn. El ingls Williams Fergusson (18081873) la simplific y luego el fabricante Luer la industrializ de forma parecida a las actuales. Este invento hizo posible la incorporacin al organismo de dos sustancias singularmente importantes en el campo de la analgesia y de la anestesia: la morfina y la cocana.Como anestsico, la morfina no tuvo xito. Sin embargo, se aplic rpidamente contra dolores de todo tipo. Muy pronto, incluso, se escap de las manos de los mdicos y fue usada con otros fines. Dumas afirmaba que la morfina era el ajenjo de las damas. En 1856, abri sus puertas en USA la primera fbrica de agujas. Desde ese momento, la morfina desplaz, definitivamente, al opio en mundo occidental. Era una droga de gente bien: burgueses, intelectuales y profesionales (farmacuticos, mdicos y enfermeras). De momento era el analgsico sublime. En la Guerra Civil Americana (1861-65) fue empleada

masivamente y junto al ter alivi el sufrimiento de los heridos. Pero a la vez apareci bien pronto la Army disease, es decir, la drogodependencia (se dice que esta contienda cre ms de milln y medio de morfinmanos). La guerra Franco-Prusiana de 1870 creara idntico problema en Europa. La Army disease se dispara. Por entonces muchos mdicos y sus esposas eran morfinmanos. La Medicina se encontr con el problema de desintoxicarles. Haba grandes personalidades enganchadas. Bismark se inyectaba morfina varias veces al da la vspera de la guerra Franco-Prusiana; Williams S. Halssted, el fundador del Hospital John Hopkins, de Baltimore, era adicto; el neurlogo Westphol se cort las venas con trozos de una jarra de porcelana por su culpa. El emperador Maximiliano y Wagner mismo tambin la probaron.El otro producto que irrumpi en el interior del organismo, gracias a la aguja y a la jeringa, fue la cocana y tambin se emple para los mismos usos que la morfina, aun cuando en este prevaleci el carcter anestsico sobre las propiedades analgsicas.La coca fue conocida desde siempre por los aborgenes amerindios. En tiempos de Felipe II se la llamaba hayo. La coca es un arbusto de la especie Erytroxilum Coca del cual conocen unas 120 variedades. La primera descripcin de sus efectos se debe al religioso Toms Ortiz, en 1499. En 1857, el doctor Sherzer trajo a Europa hojas de coca y en 1859, en el laboratorio de doctor Friedech Whler, el qumico Albert Nieman aisl el alcaloide al que llam cocana. Whler ya describi que la cocana produca embotamiento de los nervios gustativos y una completa insensibilidad. Fauvel, mdico de Pars, comenz a usarla para curar procesos de garganta en figuras del bel canto. Luego se intent animar con ella a los soldados. A partir de 1880 se puso de moda en Medicina como desintoxicante. En ese mismo ao de 1884 Sigmund Freud public su trabajo Uber Coca donde la ensalza. La recomienda para curar el morfinismo, contra los trastornos gstricos, contra el asma y como afrodisaco. A tanto lleg el entusiasmo que acab l mismo convirtindose en un consumidor habitual. As, en 1909 haba en EEUU 69 bebidas que tenan coca en su composicin. Entre ellas la CocaCola, que ese ao sustituy este producto por cafena (an ahora la Coca Cola Company se cree que importa Erytoxylum Novogratenense -pobre en cocana- como aromatizante). El mismo ao del Uber Coca de Freud, su compaero Carl Kller comunic el 15 de septiembre, en Heidelberg, sus conclusiones sobre el empleo de la cocana como anestsico para intervenciones oculares. Y tambin en noviembre de 1884 Williams H. Halsted descubre la anestesia troncular empleando una solucin de cocana al 4 por ciento inyectada. Halsted fue cirujano en la Universidad de John Hopkins desde 1889 hasta su muerte en 1922. A l se debe la popularizacin del uso de los guantes en ciruga.En 1885, el americano Leonard Corning invent la anestesia espinal inyectando cocana en la regin lumbar de la mdula espinal. Robinson perfeccion el mtodo extrayendo primero la misma cantidad de lquido cefalorraqudeo que luego rellenaba de cocana.En Europa fueron pioneros en la anestesia local Anton Wfler, discpulo de Billroth y Paul Reclus, en Francia, que como siempre se han disputado el honor de haber sido los primeros en tal cual tcnica. An hoy da hay quien llama mtodo de Shleich a la anestesia regional, en honor al mdico alemn que la populariz. En 1904, Alfred Einharn descubri el primer anestsico local sinttico: la novocana.En 1905, el doctor Heinrich Braun mejor los resultados y la duracin de la cocana aadindole adrenalina, sustancia que haba sido descubierta simultneamente por el japons Jokchi Takamane y el americano Thomas Bell Aldrich.Desde entonces hasta el da de hoy se han descubierto gran nmero de sustancias, derivadas de la cocana en su mayor parte, que han hecho de la anestesia local un mtodo seguro y eficaz para evitar el dolor en pequeas intervenciones quirrgicas, desarrollando nuevas expectativas en la especialidad, como las unidades de tratamiento del dolor, tanto crnico como agudo, que estn teniendo un crecimiento geomtrico.
Tecnica Innovadora para el Bloqueo Mandibular, con el uso de una Guia Metalica
Autor Agustin Tiol Morales y Col Especialista en Genetica medica Especialista en Ciruga maxilofacial Profesor de Ciruga Bucal y Maxilofacial en la Universidad Intercontinental Profesor de "Anomalas Craneofaciales" en postgrado de Ortodoncia en la Univ. Intercontinental Profesor de Ciruga Bucal Maxilofacial en la FES Zaragoza UNAM Profesor de Anatoma de Cabeza y Cuello en el Instituto de Endometaendodoncia Yury Kuttler

TLALPAN, MEXICO D.F.
E-mail:
agustin_tiol@hotmail.com
Resumen El bloqueo del nervio dentario inferior es un procedimiento usado ampliamente en odontologa y es uno de los que ms dificultades presenta. La tcnica de bloqueo asistido con una gua propuesta por el autor, busca simplificar la enseanza y el dominio de este procedimiento. Para corroborar las premisas enunciadas se realiz un estudio en 549 pacientes atendidos por estudiantes de la carrera, que demostr una reduccin sustancial de los fracasos anestsicos a solo 6.1% contra la media de 25% que se encuentra en la tcnica ms usada. Palabras clave: anestesia, bloqueo mandibular, nervio dentario inferior
Introduccin Vencer el dolor fsico es uno de los esfuerzos mayores y ms constante del hombre. La historia de esta lucha es impresionante, y en la actualidad la victoria contra el dolor es la culminacin de experiencias desalentadoras y triunfos aislados. El hombre ha escrito esta historia. Para apreciar la forma en que se ha vencido al dolor y se ha logrado la anestesia es necesario conocer las contribuciones que hicieron muchos hombres. Las intervenciones quirrgicas hechas antes de 1842 pueden calificarse como una verdadera lucha para el cirujano y una prueba para el paciente. La rapidez, ms que la destreza, era bsica en la ciruga. En la prctica odontolgica actual podemos, y debemos, evitar el dolor en nuestros pacientes. Para ello contamos con una gran diversidad de sustancias anestsicas, con caractersticas fisiolgicas tan particulares que podemos elegirlas segn las caractersticas del procedimiento a realizar. En este trabajo nos referiremos a ciertos problemas y sus soluciones, que se presentan en el bloqueo del nervio dentario inferior. Las tcnicas propuestas para esta maniobra, en orden cronolgico son: la tcnica indirecta descrita por Braun en 1905, la tcnica directa clsica por Levitt en 1924, la tcnica de Akinosi en 1940, la tcnica de Gow Gates en 1973.10, 12, 13, 15). La tcnicas indirecta, directa y a boca cerrada presentan un porcentaje de bloqueos fallidos de un 15 a un 36%, razn que nos impuls a realizar esta investigacin, la tcnica que menos porcentaje de fracasos presenta es la de Gow-Gates (5%).

Consideraciones Medidas anatmicas para y la anestesia regional mandibular estructuras
El Nervio dentario inferior corre entre la cara interna de la rama ascendente mandibular y el msculo pterigoideo interno, en un espacio angular abierto hacia delante llamado espacio pterigomandibular, penetrando finalmente en el agujero dentario inferior. La rama ascendente tiene en su cara interna un surco llamado surco mandibular, sobre el cual corre el nervio dentario inferior. Este surco est limitado anterior e inferiormente por el agujero dentario inferior. Sobre dicho agujero dentario inferior se encuentra una saliente sea en forma de lingula llamada espina se Spix, donde se inserta el ligamento esfenomandibular. El agujero dentario inferior se encuentra localizado a las siguientes distancias de los bordes de la rama ascendente: * Del borde anterior (prolongacin de la lnea oblicua externa) a 18 mm.
* Del borde posterior a 6 mm * De la escotadura sigmoidea a 12 mm * De la lnea oblicua interna a 8 mm (7)
Todas las medidas mencionadas presentan variaciones importantes, lo que puede ser causa de bloqueos fallidos. La nica medida que no vara, es la distancia de la lnea oblicua interna a la espina de Spix, que es de 8 mm ms o menos 1 mm, no importa el tamao de la rama ascendente. (2)
Tres consideraciones sobre casos especiales 1. En nios encontramos la siguiente variacin: trazamos un plano que pase por la parte ms cncava de la escotadura coronoides (borde anterior de la rama ascendente) y a 1cm por encima del plano oclusal, la espina de Spix se encontrar por debajo de dicho plano. 2. En las mandbulas prognticas, la espina de Spix est siempre situada ms alto de lo que indicara la regla, pudiendo hallarse hasta 1cm por encima del plano que pasa por la escotadura coronoides y 1cm por encima del plano oclusal. 3. En la mandbula totalmente desdentada, para localizar el agujero dentario inferior, se colocan dos dedos encima del reborde alveolar, uno de los dedos representa a los rganos dentarios el otro dedo 1cm por encima del plano oclusal.
Revisin de las tcnicas tradicionales Tcnica indirecta

Esta fue propuesta por Braun en 1905 y se realiza de la siguiente manera. Reconocimiento de los puntos anatmicos de referencia. Con el dedo ndice de la mano izquierda se investigan los elementos anatmicos siguientes:
* Borde anterior de la rama ascendente, se localiza con el dedo ndice la parte ms cncava de ste. * 1cm por encima del plano oclusal. * La convergencia de ambos puntos, representa el punto de puncin. Trayectoria de la inyeccin La jeringa se coloca paralela a las caras oclusales de los molares homolaterales, se realiza la puncin perforando la mucosa el msculo buccinador, se choca con la lnea oblicua interna. Para salvar el obstculo seo de la lnea oblicua interna, se gira la jeringa hacia fuera, es decir, hacia la comisura bucal homolateral y se profundiza unos 2mm. Con la aguja en este sitio se dirige la jeringa hacia el lado opuesto, quedando el cuerpo de la misma sobre los premolares del lado opuesto, ahora se introduce la aguja hasta tocar hueso que sera la espina de Spix, en cuyo lugar se deposita la solucin anestsica. Tcnica directa clsica Descrita por Levitt en 1924 y popularizada por Lindsay. (7) Referencias anatmicas Las referencias anatmicas son exactamente las mismas que para la tcnica indirecta. Una vez localizados los puntos de referencia: Trayectoria de la inyeccin. Conocido el punto de puncin, el cuerpo de la jeringa se coloca sobre los premolares del lado opuesto por anestesiar se introduce la aguja hasta chocar con el hueso, se retira la aguja 1mm, se aspira y s inyecta lentamente el resto del lquido anestsico.(7)
La tcnica de Akinosi a boca cerrada En 1940 Akinosi recomend el bloqueo regional mandibular a boca cerrada. Esta tcnica fue propugnada tambin por Berg en 1940, por Meyer en 1956 y recreada en 1960 por Varizani.(7) La tcnica consiste en palpar con el dedo ndice izquierdo el borde anterior

de la rama ascendente. En el punto ms alto accesible permanece fija la yema del dedo. En este lugar se realiza la puncin y se hace avanzar la aguja a lo largo de la cara interna de la rama ascendente, calculando que la punta de la aguja se localice en el centro de la rama ascendente, y se deposita el anestsico bloqueando as los nervios dentario inferior, bucal y lingual. Tanto Akinosi paralela a como Varizani mencionan que la los mrgenes gingivales de direccin de la los molares aguja ser superiores.
Desvetajas: El hecho de no tocar hueso, puede provocar que la aguja sea llevada hasta la glndula partida y bloquear el nervio facial.
Tcnica de Gow-Gates Descrita por Gow-Gates tcnicas anteriores: en 1973, esta tcnica tiene diferencias con las
El rea a la que tiene que llegar la aguja es la cara anterointerna del cuello del cndilo, debajo de la insercin del msculo pterigoideo externo. En esta tcnica el punto de la inyeccin se sita en sentido craneal con relacin al convencional utilizado en el agujero dentario inferior. La tcnica emplea referencias extraorales que son una lnea recta que se traza desde el surco intertraguiano a la comisura bucal, la colocacin del capuchn de la aguja o dedo del paciente en el conducto auditivo externo.
Pasos de la tcnica Gow-Gates * Paciente en posicin supina, con el cuello extendido hacia atrs y la boca totalmente abierta. * Localizacin de las referencias anatmicas extraorales: surco intertraguiano a la comisura bucal homolateral. lnea que va del
* Colocar el capuchn de la aguja o el dedo ndice del paciente dentro del conducto auditivo externo para visualizar el nivel de la inyeccin. * Nuestro dedo ndice o pulgar tracciona los tejidos. * Apoyo del cuerpo de la jeringa sobre el canino inferior opuesto, la punta de la aguja debe estar en contacto con la mucosa de la fosa pterigotemporal. * Insercin suave de la aguja hacia el cuello del cndilo dirigida hacia el capuchn de la aguja. * La aguja debe penetrar aproximadamente 25 mm hasta contactar con el hueso, se retira 1mm, se aspira y se inyecta el anestsico. (7, 10, 12, 13, 15) * Siempre debe utilizarse aguja larga, de lo contrario no se puede llegar al punto exacto.

Ventajas * Es eficaz en un 90 a 95% de los casos. * Las referencias anatmicas siempre son constantes. * Hay menos proporcin de punciones intravasculares. * Menos posibilidad de trismus. * Necesidad de un solo cartucho para bloquear los 3 nervios, dentario inferior, bucal y lingual. Desventajas
* Tiempo de latencia ligeramente mayor que con cualquier otra tcnica de a 5 a 7 minutos. * Inseguridad del operador durante la fase de aprendizaje (7, 10, 12, 13, 15) * La tcnica de Gow-Gates es considerada como de alto riesgo por las siguientes razones: * Grandes posibilidades de puncionar la arterias y venas maxilar interna y menngea media. * Puncionar el ganglio tico. * Penetrar a la cpsula de la articulacin temporomandibular. Todas ellas de suceder con importantes consecuencias, hematomas, trismus y disfunciones articulares.
Motivos
de
fracasos
de
la
anestesia
del
nervio
dentario
inferior
Si ha transcurrido un tiempo prudente entre 10 a 15 minutos, y no aparecen los sntomas de la anestesia, estaremos ante un fracaso anestsico. debe intentarse entonces una nueva inyeccin, estudiando las posibles causas del fracaso como: * Direccin errnea desviaciones de la aguja. (7, 14) * Dosis insuficiente (7) * Inervacin agregada o aberrante. (7, 14) * Proceso infeccioso. (3, 7, 14) * Demasiado inferior, por lo que no se obtiene la anestesia adecuada. (14) * Demasiado anterior en cuyo caso la anestesia es incompleta y se insensibiliza solamente el territorio correspondiente al nervio lingual. (14) * Demasiado posterior, el fracaso es seguro y adems, se corre el riesgo de lesionar vasos, de esto se infiere la necesidad de aspirar siempre antes de inyectar, y adems bloquear al nervio facial. l(14) * Demasiado interna, alta y posterior, con lo que la inyeccin llegar al espacio parafarngeo.(14) * La puncin y descarga de lquido en las masas musculares vecinas; pterigoideo interno, constrictor superior de la faringe, adems de impedir la difusin necesaria para llegar hasta el nervio, son causa de dolores y trismus postoperatorios. (14) * La profundidad entre la superficie de la mucosa y la fosa

pterigomandibular vara entre 12 y 19 mm, en consecuencia, para conseguir la anestesia nunca debe sobrepasarse de los 20 mm en la tcnica directa clsica, pero nunca menos de 10mm. (7) * Nervio dentario bfido. (15) * Inervacin contralateral. (9) * Hematoma por puncin de la arteria dentaria inferior, lo que provoca que el anestsico se diluya en la sangre. (15) * Alteraciones anatmicas, particularmente cuando el nervio dentario entra a la rama a un nivel ms alto de lo esperado. (15) * Inyeccin intravascular. (15) Una reflexin detallada sobre las dificultades que presenta el bloqueo del nervio dentario inferior y la alta incidencia de fracasos en este procedimiento llev al autor de este trabajo a desarrollar una tcnica que simplifique la enseanza y el dominio del procedimiento, disminuyendo en forma significativa la incidencia de fracasos anestsicos. Esta tcnica se apoya en el uso de una gua metlica fabricada en aluminio, con varios ngulos, que facilita la ubicacin del punto de puncin y la aplicacin de la inyeccin. El estudio que se describe a continuacin se dise para corroborar estas premisas. Para efectos de simplicidad a esta gua se denominar Gua Tiol en el resto del trabajo.
Objetivos
del
estudio
1. Identificar el sitio correcto de puncin basado en referencias anatmicas (tejidos blandos nicamente), especficamente el ligamento pterigomandibular y con el empleo de la gua Tiol, logrando un bloqueo regional de primera intencin. 2. Comprobar la disminucin de errores en el bloqueo regional mandibular al hacer uso de la gua, evitando la utilizacin excesiva de anestsico en el paciente y la repeticin de punciones. 3. Comprobar en los pacientes estudiados que la curvatura que forma el ligamento pterigomandibular en su parte posterior, al abrir completamente la boca, se encuentra siempre a la misma distancia del surco mandibular y el nervio dentario inferior, no importando el tamao de la mandbula. 4. Comprobar en los pacientes estudiados que el hecho de aplicar firmemente la gua sobre la cara interna de la rama ascendente comprime los tejidos contra ella y los aproxima hacia el surco mandibular y el nervio dentario inferior, haciendo que disminuya la posibilidad de que la aguja sufra desviaciones en su trayecto. 5. Demostrar que en los pacientes estudiados la penetracin de la aguja y la inyeccin del anestsico son menos dolorosas, ya que la presin que ejerce la gua sobre la cara interna de la rama ascendente tiene un efecto distractor.
Mtodos
materiales
El estudio realizado fue del tipo descriptivo transversal, en una muestra de 549 pacientes con edades fluctuantes entre los 4 y 85 aos. Esta muestra fue seleccionada del universo de pacientes que llegan para tratamiento en las

clnicas de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, una dependencia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Como se llev a cabo el estudio? Participaron pasantes de odontologa quienes fueron entrenados para aplicar la tcnica como parte de su servicio social, ellos se encargaron de proporcionar a los alumnos de semestres inferiores la gua, supervisaron las prcticas y registraron los resultados obtenidos, los profesores, adiestrados previamente en la tcnica, tambin supervisaron la prctica de anestesia. Cada clnica cont con las guas suficientes para realizar los bloqueos mandibulares requeridos. Las aplicaciones fueron realizadas por alumnos de tercero, quinto y sptimo semestres. Se pidi por escrito la cooperacin del paciente, con su firma de aceptado, para poder ser considerado como objeto de investigacin. En el caso de menores de edad se pidi la autorizacin de los padres.
Procedimiento
para
el
estudio
* Los alumnos del semestre correspondiente, le informaron al pasante cuando realizaran un bloqueo para ser supervisados, anotaban los datos en la ficha de registro. * Los pacientes fueron elegidos conforme se presentaron a la clnica, sin distincin de edad, sexo o procedimiento a realizar, entre ellos quirrgicos (retenciones dentarias). * Los alumnos de tercer semestre, que son los que se inician en los bloqueos trigeminales, recibieron instrucciones personales y de manera tutelar sobre el uso de la gua por parte del Dr. Tiol y sus maestros. * Al final de la aplicacin del bloqueo, se registraron las impresiones del paciente respecto al dolor experimentado durante la inyeccin y depsito del anestsico, el momento preciso en que se inici el efecto anestsico y cuando se estableci totalmente. * Esta investigacin se realiz durante el ao lectivo 1999 al 2000, de 34 semanas de duracin.
Tcnica
de
anestesia
utilizando
la
Gua
Tiol
Equipo necesario * Jeringa carpule, de tamao estndar. * Solucin anestsica, cartuchos de 1.8 ml de xilocaina al 2% al 1:100 000 de epinefrina. * Agujas desechables, cortas 30C y larga 27 * Solucin antisptica * Gasas * Isopos * Gua Tiol * Abrebocas de hule
Descripcin
de
la
gua

La gua Tiol es una barra de aluminio con varios dobleces, que facilitan su adaptacin a los tejidos y permiten sostenerla con la mano del operador cmodamente. Presenta una ranura en el extremo de trabajo que hace contacto con la parte cncava del ligamento. En dicha ranura se introducir la aguja una vez colocada la gua correctamente
(Fig. 1)
En esta blandos.
tcnica
se
emplea
como
puntos
de
referencia
nicamente
tejidos
Puntos Fig. a) b) Curvatura c)
de Mucosa que retromolar ligamento
hace el Comisura
referencia 2 superior pterigomandibular bucal
(Fig.
2)
Pasos 1. Colocar al paciente en posicin supina y solicitarle que abra totalmente la boca. Se observar una banda fibrosa formada por el ligamento pterigomandibular que se extiende desde la cara distal del ltimo molar mandibular hasta la parte ms posterior, dando la impresin de que uniera a ambos maxilares, ah hace una concavidad. 2. Colocacin de la gua: el borde convexo de la gua se hace coincidir con dicha concavidad, su borde superior debe contactar la mucosa retromolar superior y la gua estar paralela al plano oclusal mandibular.
(Figura 3)
3. La gua se desplaza hacia fuera contra la cara interna de la rama, en lnea recta , ejerciendo presin sobre los tejidos. OBSERVACION: ESTE DESPLAZAMIENTO DEBE SER EN LNEA RECTA CONTRA LA CARA INTERNA DE LA RAMA ASCENDENTE, DURANTE ESTE MOVIMIENTO LA GUIA NO DEBE DESPLAZARSE HACIA DELANTE O HACIA ATRS.
(Fig.4)
Que se obtiene con esto? * Compactar los tejidos contra la rama, lo cual impide o disminuye las posibilidades de que la aguja sufra desviaciones en su trayecto. * El recorrido de la aguja a travs de los tejidos es menor que con las otras tcnicas. * La presin ejercida por la gua sobre los tejidos tiene un efecto distractor, por lo tanto disminuye el dolor de la puncin e inyeccin del anestsico. * Se coloca la jeringa haciendo contacto con la comisura bucal del lado opuesto y la aguja se coloca en la ranura de la gua
(Fig.
5)
4. Introduccin de la aguja: En la base de la ranura que presenta la gua se introduce la aguja hasta hacer contacto con el hueso. En este momento la aguja est ubicada en el surco mandibular en su parte posterior, inmediatamente detrs del nervio dentario inferior, sitio ideal (segn Sicher) (2) para depositar el anestsico. * Se retira la aguja 1mm y se deposita el anestsico lentamente, en su totalidad sin mover la jeringa en ningn sentido, logrando bloquear a los nervios dentario inferior, bucal y lingual. * Rx que demuestra el lugar al que se llega con la aguja.
(Fig.6) * En la prctica, no bloquear el nervio bucal o lingual no representa ningn problema, porque se puede anestesiar independientemente en su totalidad o bien sus ramas terminales de cada uno de los nervios bucal o lingual, aplicando anestesia en la enca marginal por lingual y vestibular del rgano dentario por trabajar sin necesidad de tener ambos nervios totalmente anestesiados. * No mover la jeringa en ningn sentido es menos desagradable para el paciente. * Inmediatamente despus de retirar la jeringa se coloca un abreboca de hule al paciente durante 3 minutos Conque finalidad? Cuando el paciente tiene la boca cerrada, el nervio dentario inferior y lingual tienen una posicin anterior y separados del hueso.

* Cuando el paciente abre totalmente la boca, ambos nervios se tensan se dirigen ligeramente hacia atrs y se adhieren al hueso, lugar donde se deposita el anestsico con esta tcnica. En esta posicin de boca abierta los nervios permanecen en ntimo contacto con el anestsico, haciendo que el efecto sea ms rpido (periodo de latencia ms corto) a diferencia de otras tcnicas en las que no se hace esta maniobra. En caso de no contar con el abreboca debemos solicitar al paciente que abra y cierre la boca durante 20 ocasiones (mxima abertura) lentamente, esto har que el anestsico se difunda, haciendo mayor contacto con el nervio. Con otras tcnicas este periodo es aproximadamente de 5 minutos, mientras que con esta es de 1 a 2 minutos en promedio.
Observaciones Los bloqueos deben relizarse siempre con aguja corta, excepto en dos casos: Cuando el tercer molar superior del lado por anestesiar est erupcionado ya que este puede obstaculizar el recorrido de una aguja corta, o cuando se trata de un paciente obeso, en quien quizs la aguja corta no llegue al sitio exacto. En ambos casos debe utilizarse aguja larga. Ventajas de tomar como referencia nicamente tejidos blandos. Los ligamentos esfenomandibular y pterigomandibular siempre se insertan en las mismas estructuras seas, no importando el tamao de la mandbula. El ligamento esfenomandibular siempre se inserta en la espina de Spix, debajo de la espina se encuentra el agujero dentario inferio, en el penetra el nervio dentario inferior, entonces estas estructuras siempre guardan la misma relacin entre s. Estas constantes dan como resultado un elevado ndice de xitos.
Discusin
de
los
resultados
Se consider como exitoso cada bloqueo en el que slo se utiliz un cartucho para obtener los resultados esperados, y como fallido aqul en que fue necesario usar un segundo cartucho. Los pacientes tratados estuvieron en un rango de 4 a 80 aos de edad, con el mayor nmero de pacientes entre las edades de 4 a 40 aos. Los bloqueos exitosos se dieron equitativamente en todos los grupos de edad y presentaron una distribucin muy similar respecto al lado bloqueado. los bloqueos fallidos presentaron una incidencia muy baja de 6.1% similar al porcentaje presentada por la tcnica de Gow-Gates. Adems estuvieron repartidos en todos los grupos de edades, sin predominar particularmente en un grupo especfico, lo cual puede interpretarse como que el uso de la gua puede aplicarse en todas las edades con las mismas posibilidades de xito. El sondeo sobre percepcin del dolor arroj que un 92% de los pacientes manifestaron que esta experiencia haba sido menos dolorosa que otras. Aunque esta es una reaccin subjetiva permite argumentar que el uso de la gua Tiol tiene un efecto distractor y el involucramiento del paciente pueden crear un ambiente positivo que mitigue el temor y el mayor dolor consecuente. El tiempo de latencia estuvo entre 1 y 3 minutos en un 91% de los casos. El

establecimiento del bloqueo total se dio a los 5 minutos en el 56% de los casos y a los 6 minutos en otro 21%. La mayor parte de las fallas coincidieron con el uso de la aguja larga, por lo tanto encontramos aconsejable utilizar aguja corta, excepto en las situaciones de pacientes obesos en quienes es posible que la aguja no llegue al punto correcto, cuando existe un tercer molar superior erupcionado del lado por anestesiar que pudiera interferir con el recorrido de la aguja corta y desviarla.
Ventajas * Elevado porcentaje de xitos 93.9% en el estudio presente. * Las referencias anatmicas siempre son constantes. * Periodo de latencia ms corto que con las otras tcnicas. * Es fcil de ensear, fcil de comprender y fcil de ejecutar an para quien representa su primer bloqueo * Mayor comodidad del paciente porque la aguja no se mueve en ningn momento durante el depsito del anestsico y crea una percepcin de puncin menos dolorosa. * Supera las desventajas que presenta la tcnica de Gow-Gates en cuanto a riesgos de puncionar vasos, nervios, al ganglio tico y articulacin temporomandibular. * A pesar de que la aguja finalmente llega a un punto cercano al borde posterior de la rama ascendente no se registr un solo caso de bloqueo al nervio facial,
Desventajas En un bajo porcentaje no se bloquea el nervio bucal y lingual, de ser necesario se requieren bloqueos adicionales a las ramas de dichos nervios. Se registraron punciones intravavasculares en un 2%
Diferencias
entre
esta
tcnica
las
existentes
* Uso de la gua * El uso del abrebocas o bien solicitar al paciente que abra y cierre la boca en 20 ocasiones, inmediatmanete despus de retirar la jeringa. * Las referencias anatmicas son solo sobre tejidos blandos, especficamente el ligamento pterigomandibular. * El punto de puncin es ms posterior que en otras tcnicas. * El punto a donde llega la aguja se localiza en un lugar intermedio entre la espina de Spix y la cara anterointerna del cuello del cndilo, as como en un punto posterior al surco mandibular.
(Fig.
7)
Diferencias en mencionadas.
el
sitio
de
puncin
comparando
esta
tcnica
con
las
otras
(Fig. 8)

Anestesia en Odontología

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anestesia en Odontología

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa ClNa. Vehculo.

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Curativo de la reaccin alrgica: epinefrina, o adrenalina IV o sublingual.

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Prevencin: Diazepam: 5 10 mg VO 60 minutos antes.

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

* Del borde posterior a 6 mm * De la escotadura sigmoidea a 12 mm * De la lnea oblicua interna a 8 mm (7)

Revisin de las tcnicas tradicionales Tcnica indirecta

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Puntos Fig. a) b) Curvatura c)

de Mucosa que retromolar ligamento

referencia 2 superior pterigomandibular bucal

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

Taller Terico Prctico sobre Tcnicas Anestsicas en Odontologa

Material recopilado por: Dra. Ineisa Tesares Galindo |

También podría gustarte