DERIVACION

FECHA:______________
A: PROGRAMA DE REHABILITACION PSICOSOCIAL-COSAM MAIPU
DE:____________________________________________

DATOS DE USUARIO DERIVADO A PROGRAMA:

NOMBRE:___________________________________________
RUT:___________________CODIGO:_____________________
FECHA DE NACIMIENTO:________________ EDAD:___________
ESCOLARIDAD:________________________________________
DOMICILIO:__________________________________________
TELEFONO:________________ESTADO CIVIL:_______________
PREVISION:_____________ FICHA CLINICA:________________
MEDICO TRATANTE:____________________________________
FAMILIAR RESPONSABLE:________________________________

ANTECEDENTES CLINICOS:
DIAGNOSTICO:________________________________________
INICIO PATOLOGIA:________________

SINTOMATOLOGIA ACTUAL:__________________________________

ADHESION A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: SI____ NO______

CUANTO TIEMPO HA ESTADO EN TTO.:_______________________________

MEDICAMENTOS

MILIGRAMOS

DOSIS

ANTECEDENTES SOCIALES RELEVANTES:

ANTECEDENTES EDUCACIONALES/LABORALES RELEVANTES:

MOTIVO DE LA DERIVACION: (Explicar):

__________________________________________________________
Nombre de quien deriva:________________________________________
Fono:_______________ correo:________________________________
FIRMA:__________________________