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Hoja de Enfermeria

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 27 “DR.

ALFREDO BADALLO GÁRCIA” DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA HOJA DE ENFERMERÍA

ENCABEZADO
• Nombre: apellido paterno, apellido materno y nombres. • Numero de seguridad social: con el agregado • Sexo: F femenino, M masculino y en el recién nacido hombre o mujer.

ENCABEZADO
• Edad: con numero y años.

• Dx medico: el que el medico indique.
• Unidad medica: nombre de la unidad donde se encuentre. • Servicio o área: urgencias, medicina interna, etc.

ENCABEZADO
• Cama/camilla: No. de cama. • Fecha: se inicia por el día, mes y año. • Días de hosp: se inicia con día 0 al ingreso y serán registrado con tinta roja.

ESQUEMA TERAPEUTICO NOMBRE Ruiz Pérez José SEXO M UNIDAD MEDICA HGZ No.ENCABEZADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MEDICA REGISTRO CLINICOS. 27 DR. ALFREDO BADALLO EDAD 46 años DX MEDICO Diabetes Mellitus CAMA/CAMILLA 22 SERVICIO O AREA Medicina Interna FECHA/ DIAS DE HOPS 21.05-2012 O 22 1 .

. • TEMPERATURA CORPORAL: se registrara con un punto de color rojo y se graficara.SIGNOS VITALES • FRECUENCIA CARDIACA: se registrara con un punto de color azul y se graficara. • TEMPERATURA DE INCUBADORA: se registrara con un punto de color verde y se graficara.

SIGNOS VITALES • Escala Visual Analógica (EVA): se registrara con un punto de color negro y se graficara. .

FREC RESPIRATORIA: registrado con tinta de color del turno. PVC: registrado con la tinta de color del turno. CODIGO DE TEM: O (oral). A (axilar) o R (rectal). .SIGNOS VITALES TENSIÓN ARTERIAL: sistólica /diastolica.

. • PESO: el valor obtenido en kilos y gramos y tinta de color según el turno.SOMATOMETRIA • TALLA: el valor obtenido en metros y centímetros con tinta de color azul. PA. • PERIMETRO: PC. PT en centímetros y tinta según el turno.

INGRESOS • FORMULA: tipo de fórmula (fórmula sin lactosa 20 ml por 8 tomas ) • DIETA: tipo de dieta indicada y el numero de calorías.indefinido ayuno.tiempo determinado y anotar inicio y termino • LIQUIDOS ORALES: tipo de liq y cantidad. • TOTAL: total de liq en mil. con tinta de color según el turno. AHNO. . anotar con tinta de color según el turno.

FC 170 160 150 140 130 120 TI 36 35 34 33 32 31 TC 41 EVA 8 12 16 20 24 10 40 9 8 39 7 6 110 100 90 80 70 60 30 29 28 27 26 25 38 5 4 37 3 2 36 1 0 50 24 35 140 100 8 32 A 6 19 A 150 80 5 22 A 160 90 120 80 130 80 Tensión Arterial PVC Frec. Líquidos orales 1200 /24hrs .85 Peso 110 kgr. Respiratoria Código de temperatura Talla 1. Perímetro PA 93 cm Formula lactosa 200ml x 8 tomas Dieta diabético 1600 kcal.

hora de inicio y termino. .INGRESOS • LÍQUIDOS PARENTERALES Y ELECTROLITOS: tipo de sol y electrolitos en mil y meq. • SANGRE Y HEMODERIVADOS: tipo de hemoderivado. Requisitar el formato 2430021-026 • TOTAL: suma total de sol parenterales. tiempo de duración.

Glucosada al 5% Sol.SOLUCIONES PARENTERALES Y ELECTROLITOS Solución Sol. Mixta al medio Sol. Mixta Sol. fisiológica Abreviaturas SG 5% SM SM ½ SF Electrolitos concentrados Cloruro de potasio Cloruro de sodio Calcio Magnesio Abreviaturas KCL NaCl Ca Mg .

INGRESOS Líquidos parenterales y electrolitos SG5% 1000 ml + 20 meq KCL P/8hrs I 10:00 T 18:00 SF 1000 ml + 20 meq KCL P/8hrs I 18:00 T 2:00 PFC 150 ml P/30min I 16:30 T 17:00 PG 300ml P/2hrs I 23:00 T 1:00 Sangre y hemoderivados total .

parenterales Hemoderivados Nutr.CONTROL DE LÍQUIDOS INGRESOS Vía oral Sonda Sol. Parenteral Medicamentos Otros. Total 500ml NO 700ml 150ml NO 100ml NO 1450ml 300ml NO 500ml NO NO 50ml NO 850ml .

EGRESOS Uresis Evacuaciones Sangrado  200ml  100ml F EGRESOS 100 ml herida qx Vómito Aspiración Drenes Pérdidas insensibles Total de ingresos Total de egresos Balance de liq 300ml NO 200ml penrose 385ml 1450ml 3285ml -1835ml .

Mec. .CÓDIGO DE EVACUACIONES TIPO DE EVACUACIONES Tipo Formada Líquida Semilíquida Abreviación F L SL Tipo Acólia Restos alimenticio Mucosa Abreviación Ac Ra M Pastosa Café Verde Negra Amarilla P C V N A Sanguinolenta Gruma Fétida Meconio S G Fet.

PERDIDAS INSENSIBLES • Es la perdida de volumen de agua en cada respiración. por vía pulmonar y el volumen que se evapora continuamente a través de la piel. .

1-37.7 37.PERDIDAS INSENSIBLES FORMULA: • PESO X CONSTANTE DE LA TEMP X HRS • CONSTANTES 36-37= .7-38.5 37.6= .5= 1 +38.6= 2 .

Qs.Estudio de laboratorio Estudios de gabinete Productos biológicos Cirugías programadas Cirugías realizadas Lista de verificación  Bh. TP  USG Abdominal Toxoide tetánico Laparotomía exploradora  apendicetomía √ Reactivos GC 110mg/dl 12 .

Iv c/8hrs. Iv C/8hrs. 2 Cefotaxima fco amp 1gr. Furosemide amp 20mgr iv c/8hrs. Susp. 6 14 22 .MEDICAMENTOS (I) Cefotaxima fco amp 1gr.

EXPRESICIÓN A LA HUMEDAD.ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN PERCEPCIÓN SENSORIAL. ACTIVIDAD 1 Completamente limitada 1 Constantemente húmeda 1 encamado 1 Completamente inmóvil 1 Muy pobre 1 problema 2 Muy limitada 2 A menudo húmeda 2 En silla 2 Muy limitada 2 Probablemente inadecuada 2 Problemas potenciales 3 Ligeramente limitada 3 Ocasionalmente húmeda 3 Deambula ocasionalmente 3 Ligeramente limitada 3 adecuada 3 No existe problema aparente 4 Sin limitación 4 Raramente húmeda 4 Deambula frecuentemente 4 sin limitación MOVILIDAD NUTRICIÓN 4 excelente ROCE Y PELIGROS DE LESIONES .

PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN Nivel Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo Puntos < de 12 13 .14 15-16 si es < de 75 años ó 1518 si es > de 75 años Código .

Estado mental alterado. Total de puntos. Problemas de idioma o socioculturales Pacientes sin factores de riesgo evidentes. PUNTOS 2 3 2 2 1 10 RIESGO DE CAÍDAS .VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE FACTORES DE RIESGO Limitación física. Tratamiento farmacológico que implica riesgos.

DETERMINACIÓN DEL GRADO DE RIESGO DE CAÍDAS NIVEL Alto riesgo Mediano riesgo PUNTOS 4-10 2-3 CÓDIGO Bajo riesgo 0-1 .

4. Cognitivo – perceptual. Actividad – ejercicio. 8. 3. Autopercepción – autoconcepto. 2. Percepción – manejo de la salud. Valores – creencias. 5. Nutricional – metabólico. Sueño – descanso. 11. 9. Adaptación – tolerancia al estrés. Rol – relaciones. Eliminación.PATRONES FUNCIONALES 1. 10. 6. . 7. Sexualidad – reproducción.

Manejo del dolor Confort físico . Intervenciones Riesgos de caídas Hora de evaluación.ESCALA DE EVALUACIÓN E S C A L A D E E V A L U A C I Ó N Turno Riesgo de ulceras por presión. Hora de evaluación. encamado 1 2 3 4 8 9 5 10 6 7 11 24 Identificación de riesgos 1 2 8 3 4 9 5 10 6 7 11 Intervenciones para el del dolor. Intervenciones Patrones funcionales Matutino Vespertino Nocturno 8 Cuidados de las ulceras por presión 16 Cuidado de las heridas 22 Identificación del riesgo 8 Prevención de caídas 14 Sujeción física. Cuidados de pte.

.SIGNOS Y SINTOMAS • Las manifestaciones objetivas (medibles) y subjetivas (el paciente refiere) que se detecte en el paciente. • No utilizar símbolos convencionales como (%).

Signos y Síntomas.PROBLEMA INTERDEPENDIENTE • Se presenta como consecuencia de una enfermedad o pruebas diagnosticas o tratamiento (real o riesgo). . Problema. Etiología. • Formato PES.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE • Insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar manifestado por disnea. . • Alteración en el nivel de conciencia secundaria a encefalopatía manifestado por delirio.

• Riesgo de arritmias cardiacas secundario a infarto agudo al miocardio. .PROBLEMA INTERDEPENDIENTE • Riesgo de crisis convulsivas secundario a hipertermia.

. • Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la continuidad ósea m/p limitación de la amplitud del movimiento.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA • NANDA • Reales / Riesgo.

INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN • Las actividades que lleva a cabo en el paciente y que son prescritas por otro integrante del personal de salud. .

ADMINISTRE MICRONEBULIZACIONES CON MUCOLÍTICO POR FAVOR Traigo el ventilador con cascada .

INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN • Registrará el signo convencional = cuando la preinscripción continúe. • Registrar en el espacio correspondiente al horario la abreviatura susp .

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA • Las acciones que realiza el personal de enfermería para llevar acabo su intervención (NIC). . • Las actividades de enfermería se traducen en una acción concreta.

los cuidados y actividades realizadas (NOC).RESPUESTA Y EVOLUCIÓN • La respuesta del paciente al esquema terapéutico. .

OBSERVACIONES • La información complementaria que se considere necesaria (aspectos relevantes). • Instalación y días de estancia SF. SNG y catéteres centrales . Vitales de hemoderivados. . • Pre. Trans y Post de sig.

. horarios de medicamentos. cuidados específicos.PLAN DE ALTA • Orientación sobre aspectos higiénicosdietéticos. signos y síntomas de alarma de su enfermedad.

Valencia 9087652 . • Ejemplo: A.FIRMA Y MATRICULA • La inicial del nombre. el primer apellido y matricula de la enfermera responsable de la atención del paciente.

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