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233 A.L. Rodríguez Fernández J.C. Zuil Escobar J. López Andrino

Tratamiento específico del músculo cuadrado lumbar en la lumbalgia: estudio de 14 casos
Correspondencia: A. L. Rodríguez Fernández Departamento de Fisioterapia Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud Martín de los Heros, 60 28008 Madrid E-mail: alrodfer@ceu.es

Fisioterapeutas. Profesores Colaboradores del Departamento de Fisioterapia de la Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud de la Universidad San Pablo-CEU.

Specific treatment of the quadratus lumborum muscle in low back pain: study of 14 cases

RESUMEN El objetivo de este estudio ha sido analizar los resultados de un protocolo de valoración y tratamiento de los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) del Cuadrado Lumbar cuando éste sea el máximo responsable de la lumbalgia. El estudio ha sido realizado con una muestra de 14 sujetos (8 hombres y 6 mujeres) de edades comprendidas entre los 22 y 57 años (media de 32,1 años). Se realizó una exploración con una meticulosa palpación para identificar los tejidos responsables del dolor y un tratamiento de los PGM del Cuadrado Lumbar mediante técnicas de compresión isquémica, compresión intermitente, estiramiento analítico del músculo y técnica neuromuscular para disminuir la tensión de los paravertebrales cuando éstos no tienen PGM activos. Se hallaron los porcentajes de asociación de PGM en otros músculos junto con los del Cuadrado Lumbar, regiones de dolor referido, movimientos dolorosos encontrados, causas de las activaciones y número de
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ABSTRACT To analyse the results of a Myofascial Trigger Points (MTP) valuation and treatment protocol in Quadratus Lumborum, when this is responsible for low back pain. The study was carried out with a group of 14 subjects (8 male and 6 female) aged between 22 and 57 years (average of 32.1 years). An exploration was made with meticulous palpation to identify the tissues that caused pain. MTP treatment was applied in Quadratus Lumborum using techniques of ischemic compression, intermittent compression, analytic stretching and neuromuscular technique to decrease the tautness of the paraspinal muscles which do not have active MTP. The percentage of association of MTP in other muscles with Quadratus Lumborum, referred pain zones, painful movements, activation origins and the necessary number of sessions for the inactivation of MTP in Quadratus Lumborum were calculated. The most frequent MTP associated along with those of Quadratus Lumborum are ipsilateral Iliopsoas (50 %)
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sesiones necesario para la inactivación de los PGM en el Cuadrado Lumbar. Los PGM que más se han activado junto con los del Cuadrado Lumbar han sido el Psoas Iliaco (50 %) y el Piramidal (50 %) homolaterales. En cuanto a las regiones de dolor referido, la mayor frecuencia se da en la región glútea (57,1 %). Los movimientos más dolorosos son la extensión y la inclinación homolateral (71,4 % y 50 % respectivamente). La mayor causa de activación es la sobrecarga por posturas mantenidas en flexión en el puesto de trabajo (42,9 %) aunque se observa una activación en accidentes de tráfico cuando el golpe es homolateral (28,6%). La media de sesiones necesaria para conseguir la inactivación total en el 100 % de los pacientes es de 2,8. La exploración meticulosa permite conocer si el dolor de la lumbalgia tiene un origen en la activación de los PGM del músculo Cuadrado Lumbar. Cuando la activación de estos PGM es la causa del dolor, las técnicas de compresión isquémica, intermitente y el estiramiento analítico desactivan los PGM en una media de tres sesiones mostrando este tratamiento muy eficaz. PALABRAS CLAVE Cuadrado lumbar; Puntos gatillo miofasciales; Lumbalgia; Técnicas compresivas; Estiramiento analítico.

and Piriformis (50 %). In reference to referred pain zones, the most frequent is in the gluteal region (57.1 %). The most painful movements are extension and ipsilateral side bending (71.4 % and 50 % respectively). MTP activation is often caused by overload due to flexion postures at work (42.9 %). Activation was also been observed in traffic accidents when the crash is ipsilateral. The average number of sessions to get complete inactivation in 100 % of patients is 2.8. Meticulous exploration allows us to decide if low back pain originates in MTP activated in the Quadratus Lumborum muscle. When those activated MTP are the cause of pain, ischemic and intermittent compression techniques and analytic stretching are shown to be very effective. KEY WORDS Quadratus Lumborum; Myofascial Trigger Points; Low back pain; Compressive techniques; Analytic stretching.

INTRODUCCIÓN La lumbalgia consiste en la sensación dolorosa circunscrita a la columna lumbar que impide su movilidad normal. Si su duración es menor de tres meses se trata de una lumbalgia aguda, si la duración es mayor se considera crónica1. Este problema de salud es uno de los más importantes en el ámbito sanitario y laboral debido a su alta prevalencia y a los días de baja que provoca.
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Se calcula que el 60-80 % de la población sufrirá al menos un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida1. En España, la lumbalgia afectó a una media de 55.338 personas por año en el período comprendido entre 1993 y 1998 con una media de 22 días de incapacidad por persona2. Más concretamente, en la Comunidad Autónoma de Madrid, Blanco y colaboradores encontraron como problema de salud más frecuente en el ámbito laboral, las algias dorsolumbares con una prevalencia del 45 % y
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un absentismo laboral medio de 39 días. En el ámbito de este problema se refirió la importancia de las contracturas musculares que, sin especificar región tenían una prevalencia del 88 %3. Si bien, pueden darse diferentes causas para la aparición de las lumbalgias, la mayoría de ellas serán de tipo inespecífico ya que no se podrá encontrar una causa estructural aparente de las mismas. De ello se desprende la importancia de la valoración del fisioterapeuta a la hora de establecer la posible causa de la lumbalgia, ya que, en ausencia de alteración estructural que la explique, la causa puede residir en una alteración de tipo funcional biomecánico. De hecho, el número de lumbalgias disminuye en la tercera edad, justamente cuando las alteraciones radiológicas y de imagen son más evidentes1. Quizás haya mayor relación con la actividad muscular durante la época laboral que con lesiones estructurales del disco. Son varios los autores que le dan mucha importancia al papel de la afectación de la musculatura en el seno de la lumbalgia4-8 y más específicamente a la aparición de PGM9-11. Simons encontró una prevalencia de aparición de PGM de hasta el 97 %8 en dolor lumbar siendo el Cuadrado Lumbar el músculo que con mayor frecuencia queda afectado4. Se define el PGM como un foco hiperirritable localizado en el seno de una banda tensa de músculo esquelético6,12,13. Cuando es estimulado, produce un dolor local y un patrón típico de dolor referido. Además, el PGM es responsable de una disfunción mecánica que cursa con debilidad del músculo afectado y limitación de la movilidad. Cuando el PGM provoca un dolor espontáneo que se exacerba con la palpación se considera PGM activo, si el dolor sólo se provoca mediante la estimulación y no existe sin la misma, se considera PGM latente, ambos mantienen la disfunción13. Son varios los criterios diagnósticos a tener en cuenta para la localización de los PGM responsables de un cuadro doloroso de entre ellos los más importantes para la localización de un PGM activo son: – Dolor en un patrón generalmente característico de cada PGM.
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– El PGM debe encontrarse dentro de una banda tensa. – El dolor provocado por la palpación debe ser reconocido por el paciente como el suyo. Debido a la importancia que tiene el Cuadrado Lumbar en la lumbalgia, decidimos analizar los resultados de un protocolo de localización y tratamiento específico de sus PGM para valorar la eficacia de su inhibición cuando el principal responsable del dolor sea éste músculo. MATERIAL Y MÉTODOS Criterios de inclusión y pacientes: Para evitar la interacción de otros procesos en el estudio, se establecen los siguientes criterios de inclusión: – Sujetos menores de 60 años. – Pacientes con dolor lumbar de tipo mecánico. – Palpación de banda tensa en el músculo Cuadrado Lumbar. – Existencia de PGM activos en el Cuadrado Lumbar que reproduzcan el patrón de dolor del paciente (fig. 1). Como criterios de exclusión: – Sujetos que no se encuentren en los criterios de inclusión. – Sujetos cuya exploración muestre otras causas de dolor junto con la aparición de PGM en el Cuadrado Lumbar que puedan explicar el cuadro. – Sujetos con dolor irradiado de origen radicular. El número de pacientes que cumplen los criterios de inclusión asciende a 14 de los cuáles 8 son hombres y 6 son mujeres con edades comprendidas entre 22 y 57 años (× = 32,1). Exploración Se realizó una historia clínica en la que se registraron datos personales, antecedentes de interés, fecha de inicio
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A

1 2 1

2 Superficial

Fig. 1. PGM y dolor referido desde el músculo Cuadrado Lumbar.

B

C

Deep
Superficial

Deep

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Fig. 2. Posición del paciente para realizar la palpación en el Cuadrado Lumbar.

Fig. 3. Localización del PGM y dolor referido en uno de los pacientes de la muestra.

del problema, otros tratamientos y región de dolor referido. También se hizo una evaluación funcional de la movilidad anotando los movimientos que resultaban dolorosos y una exhaustiva palpación de los músculos Paravertebrales, Cuadrado Lumbar, Psoas Iliaco, Glúteos y Piramidal para localizar posibles PGM que refieren dolor en la zona comentada por el paciente. La evolución clínica fue anotada tras cada sesión. Debido a la problemática que han observado varios autores para localizar con fiabilidad los PGM14-16 y a la facilidad con que éstos pasan desapercibidos en la exploración4,11,17-19 se puso especial cuidado en la localización de las bandas de tensión y en la reproducción y reconocimiento del dolor referido como elementos más fiables según Njoo y Van der Does14. Tratamiento El protocolo de tratamiento fue similar en todos los pacientes. La posición para acceder al músculo fue el decúbito lateral con inclinación contralateral y los miembros superior e inferior extendidos en prolongación del cuerpo (fig. 2). El tratamiento consistió en:

Fig. 4. Técnica compresiva.

– Técnica de compresión isquémica: Una vez localizado el PGM (fig. 3), se realiza una compresión suave hasta que comience el dolor, en ese momento se mantiene y se espera unos segundos hasta que el dolor desaparece, llegado este momento, se aumenta la presión hasta volver a provocar el dolor y se repite la secuencia anterior hasta que la presión no produce dolor o pasa aproximadamente un minuto (fig. 4).

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libera la presión sin perder el contacto, al cabo de cinco segundos, se vuelve a presionar con la misma intensidad que antes. Al cabo de unas pocas presiones el dolor referido desaparece y después ocurre igual con el dolor local (fig. 4). – Estiramiento analítico: Con el paciente en decúbito contralateral y el tronco en inclinación contralateral, se realizan las tomas en la cresta ilíaca y las últimas costillas y se aumenta la inclinación contralateral con cierto componente de flexión lumbar abriendo el flanco del lado de tratamiento (fig. 5). – Técnica neuromuscular: Se realizó en aquellos casos en los que había asociada tensión en la musculatura paravertebral sin PGM activos.
Fig. 5. Estiramiento analítico del músculo Cuadrado Lumbar.

Tabla 1. Distribución de los pacientes por número de PGM asociados al Cuadrado Lumbar. PGM asociados 1 PGM asociado 2 PGM asociados < 2 PGM asociados No: 8 Sí: 6 4 1 1 57,1 % 42,9 % 66,6 % 16,6 % 16,6 %

Se procedió a la evaluación del paciente al finalizar el tratamiento y se establecen los porcentajes y medias de las distintas variables. RESULTADOS En los 14 pacientes, aparecieron 15 PGM activos en el Cuadrado Lumbar que podían explicar el proceso doloroso. Ocho pacientes (57,1 %) lo tenían en el lado izquierdo, cinco (35,7 %) en el lado derecho y uno presentaba una activación bilateral (7,1 %). Respecto a la asociación con otros PGM que pudieran variar o aumentar la referencia de dolor sin ser la causa principal del mismo, se produjo en seis pacientes (42,9 %) frente a los otros ocho que no presentaban PGM asociados al del Cuadrado Lumbar (57,1 %). La tabla 1 muestra la distribución de los seis pacientes según el número de PGM asociados a los del cuadrado lumbar, hubo pacientes que presentaron varios PGM asociados de manera simultanea siendo el paciente con activación bilateral el que más PGM asociados presentó. La tabla 2 muestra el número de pacientes por cada PGM asociado, los que más frecuentemente se observan son el Psoas Iliaco y el Piramidal homolaterales con tres pacientes cada uno (fig. 6). Los resultados sobre el dolor referido (fig. 7) se observan en la tabla 3. El 100 % de la muestra sufrió dolor homolateral al Cuadrado Lumbar afectado. La región glútea es la más frecuente con 8 referencias (57,1 %).
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Tabla 2. Distribución de pacientes por PGM de músculos asociados al cuadrado Lumbar localizados en la muestra, un paciente puede presentar varios PGM asociados Músculo asociado Psoas homolateral Psoas contralateral Piramidal homolateral Glúteo mediano homolateral Paravertebral homolateral Número 3 1 3 1 1 Porcentaje 50 % 0 16,6 % 50 % 0 16,6 % 16,6 %

– Técnica de compresión intermitente: Se realiza una presión hasta que se reproduce el dolor local y/o el referido, esta presión se mantiene unos cinco segundos y se
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100 90 80 70 Porcentaje Porcentaje PSOAS-H (3) PSOAS-C (1) PIR.-H (3) 60 50 40 30 20 10 0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Glútea (8) Ingle (2) Sacroilíaca (2) Cresta ilíaca (4) Local (1) Pierna (2)

GLUT. MED-H (1)

PARAV.-H (1)

Fig. 6. Gráfica de barras que muestra la distribución de los pacientes por PGM activos asociados a los del Cuadrado Lumbar. Psoas Ilíaco y Piramidal homolaterales: 50 %; Glúteo Mediano y Paravertebrales homolaterales: 16,6 %; Psoas Ilíaco contralateral: 16,6 %.

Fig. 7. Gráfica de barras que muestra la distribución de los pacientes por región de dolor referido. Región glútea: 57,1 %; Cresta Ilíaca: 28,6 %; Local: 7,1 %; Sacroilíaca, ingle y región posterodistal de la pierna: 14,3 %.

Tabla 3. Distribución de pacientes por regiones de dolor referido en la muestra Regiones de dolor referido Glúteo Sacroilíaca Local Ingles Cresta ilíaca Región distal de la pierna N.º de pacientes por región 8 2 1 2 4 2 Porcentaje 57,1 14,3 07,1 14,3 28,6 14,3

Tabla 4. Distribución de pacientes por número de movimientos dolorosos N.º de movimientos dolorosos < 1 Mov. doloroso < 2 Mov. dolorosos < 2 Mov. dolorosos N.º de pacientes 7 4 3 Porcentaje 50 0 28,6 21,4

Tabla 5. Distribución de pacientes por movimiento doloroso Movimiento doloroso N.º de pacientes 07 04 03 10 03 01 Porcentaje 50 0 28,6 21,4 71,4 21,4 7,14

Llama la atención encontrar dos pacientes con referencia hacia la región distal del miembro inferior sin PGM asociados que puedan explicar esta referencia de dolor. La tabla 4 muestra la distribución de pacientes por movimiento doloroso y la tabla 5 los movimientos que resultaron dolorosos en los pacientes (fig. 8). Destaca el

Inclinación homolateral Inclinación contralateral Flexión Extensión Rotación homolateral Rotación contralateral

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Las sesiones necesarias para la resolución del problema oscilaron entre 1 y 5 con una media de 2,8 (fig. 10). La tabla 7 muestra la distribución de pacientes por sesiones de tratamiento. DISCUSIÓN El Cuadrado Lumbar es un músculo que siempre hay que tener en cuenta cuando se vaya a realizar el tratamiento de una lumbalgia4,20. El protocolo de exploración debe ser meticuloso para evitar que PGM activos de este músculo pasen inadvertidos11,19. Aunque los estudios de fiabilidad interexplorador aportan datos contradictorios entre sí, la tendencia general es la de no otorgar mucha fiabilidad14-16. Por ello, decidimos realizar una exploración basándonos en los signos y síntomas que sí han considerado estos estudios más fiables: – Dolor en un patrón generalmente característico de cada PGM. – El PGM debe encontrarse dentro de una banda tensa. – El dolor provocado por la palpación debe ser reconocido por el paciente como el suyo. De esta manera podemos conocer si el responsable del dolor lumbar en el paciente es el cuadrado lumbar o es otra estructura. Estas estructuras podrían ser básicamente la unión toracolumbar17 y las articulaciones sacroilíacas. Hidal et al. Pudieron comprobar la activación del músculo cuadrado lumbar cuando se estimulaba la región anterior de la cápsula de la articulación sacroilíaca21, además siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de referencia hacia esta articulación22 que oculte un problema real en la misma. Respecto a la musculatura asociada al Cuadrado Lumbar, en este trabajo, se ha observado que tanto los PGM del músculo Psoas Ilíaco como del Piramidal homolaterales se han activado en la mitad de los pacientes que presentaron otros puntos asociados. Travell refiere al primero como otro de los músculos más frecuentes que se activan en la lumbalgias19 no siendo extraña la coexistencia mientras Pfeifer y Simons relacionan la coactiva00

Porcentaje

60 50 40 30 20 10 0 IHL (7) Ext. (10) ICL (4) Flex. (3) RCL (1) Ret. flex. (2)

RHL (3)

Fig. 8. Gráfica de barras que muestra la distribución de los pacientes por movimiento doloroso. Extensión: 71,4 %; inclinación homolateral: 50 %; inclinación contralateral: 28,6 %; flexión y rotación homolateral: 21,4 %; retorno de flexión: 14,2 % y rotación contralateral: 7,4 %.

Tabla 6. Distribución de pacientes según las causas de activación de los PGM en la muestra Causa de la activación Accidente de tráfico: Golpe homolateral Sobrecarga Espontáneo Postural-sedestación prolongada N.º de pacientes 4 6 2 2 Porcentaje 28,6 42,9 14,3 14,3

dolor en extensión, movimiento que fue doloroso en el 71,4 % de los pacientes. Respecto a la causa de la aparición del dolor, los resultados se observan en la tabla 6. La causa más frecuente es la sobrecarga por las actividades laborales bien por movimientos repetidos o por posturas mantenidas en flexión de la columna lumbar. Destaca la cantidad de activaciones de los PGM en el Cuadrado Lumbar después de accidentes de tráfico con impacto lateral del mismo lado del músculo afectado (fig. 9).
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100 90 80 70 Porcentaje Porcentaje Acc. traf. (4) Sobrecarga (6) Espontáneo (2) Postural (2) 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 sesión (3) 2 sesiones (1) 3 sesiones (7)

4 sesiones (2)

5 sesiones (1)

Fig. 9. Gráfica de barras que muestra la distribución de los pacientes según la causa de la activación. Sobrecarga: 42,9 %; accientes de tráfico: 28,6 %; aparición espontánea y sedestación mantenida: 14,3 %.

Fig. 10. Gráfica de barras que muestra la distribución de los pacientes por número de sesiones. Una sesión: 21,1 %; dos sesiones: 7,1 %; tres sesiones: 50 %; cuatro sesiones: 14,3 %; cinco sesiones: 7,1 %.

ción del piramidal junto al cuadrado lumbar en la pseudociática23,24. En nuestra serie llama la atención la aparición de dolor referido en la región posterodistal de la pierna sin que haya PGM asociados de músculos que pudieran referir dolor a esa zona en dos pacientes. Pensamos que la posible explicación sería la relación entre las regiones de dolor referido del cuadrado lumbar y del PGM3 del músculo Soleo a nivel de la articulación sacroilíaca24 (fig. 11) aunque no pudimos comprobar la coactivación del Soleo en estos dos pacientes ambos referían dolor a esta articulación. En referencia a la eficacia del tratamiento de la lumbalgia, Hiseh et al encuentran que los tratamientos manipulativos y miofasciales son igual de eficaces y que la combinación de ambos no aumentan la eficacia del tratamiento25. Sin embargo, Cote et al realizaron una medición algométrica en 30 pacientes con dolor lumbar crónico inmediatamente después de someterles a un tratamiento de tipo manipulativo, sólo se realizó una manipula00

Tabla 7. Distribución de los pacientes por número de sesiones N.º de sesiones 1 Sesión 2 Sesiones 3 Sesiones 4 Sesiones 5 Sesiones Media de sesiones por paciente N.º de pacientes 3 1 7 2 1 2,8 Porcentaje 21,1 7,1 50,0 14,3 7,1

ción/movilización no encontrando una mejoría del dolor tras la técnica26. Dentro de las técnicas miofasciales, hemos elegido para el tratamiento del cuadrado lumbar las compresiones isquémica e intermitente, Garvey et al observaron en su serie de 63 pacientes con esguince lumbar una efica-

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de los estiramientos en el tratamiento del dolor lumbar27. En nuestro trabajo se ha obviado el tratamiento manipulativo y los resultados con las compresiones y los estiramientos se pueden considerar buenos necesitando una media de tres sesiones para solucionar el problema. Ha llamado la atención el porcentaje de pacientes que han sufrido activaciones del Cuadrado Lumbar tras sufrir accidentes de tráfico con golpe homolateral al músculo activado (28,6 %) siendo la segunda causa de la serie. Al respecto, Baker encontró que el cuadrado lumbar era el músculo que más se activaba en este tipo de golpes28. CONCLUSIONES
TrP2

TrP3 TrP1

TrP3

Fig. 11. Coincidencia de dolor referido a nivel de la articulación sacroilíaca entre PGM del Cuadrado Lumbar y PGM3 del Sóleo.

cia similar entre las presiones, el tratamiento por punción seca y las inyecciones con distintos fármacos5. En el tratamiento decidimos añadir estiramientos analíticos de músculo, Khalil et al comprobaron la eficacia

1. Es necesaria una meticulosa exploración para poder conocer el tejido responsable del dolor en la lumbalgia. 2. El Cuadrado Lumbar es un músculo que activa sus PGM con mucha facilidad en el seno de la lumbalgia. 3. No suelen asociarse otros PGM al del Cuadrado Lumbar, en caso de hacerlo los músculos que más se asocian son el Psoas Ilíaco y el Piramidal homolaterales. 4. La región a la que el Cuadrado Lumbar refiere dolor con más frecuencia es la glútea. 5. Los movimientos más afectados en la región lumbar por la activación de PGM en el Cuadrado Lumbar son la extensión y la inclinación homolateral. 6. La causa más frecuente de activación de los PGM en el Cuadrado Lumbar es la sobrecarga por movimientos repetitivos y posiciones mantenidas en flexión aunque hay que pensar en una activación durante accidentes de tráfico con golpe lateral. 7. El tratamiento específico de los PGM del Cuadrado Lumbar mediante técnicas de compresión isquémica, compresión intermitente y estiramiento analítico resulta muy eficaz para la resolución de la lumbalgia con una media de tres sesiones de tratamiento por paciente.

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