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Papeles del Psiclogo 2004

LA INVESTIGACIN DE RESULTADOS Y EL FUTURO DE LA PSICOTERAPIA: ALTERNATIVAS A LOS TRATAMIENTOS EMPRICAMENTE VALIDADOS.


Outcome research and the future of pychotherapy: alternatives to empirically validated treatments.

Aceptado para publicacin en PAPELES DEL PSICLOGO 2004

Alberto Rodrguez Morejn


Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos. Universidad de Mlaga. Facultad de Psicologa. Campus de Teatinos s/n. 29072 Mlaga. Tfno. 952132466. aromore@uma.es

RESUMEN La realidad de partida es que un mismo problema psicolgico puede ser tratado, ms o menos exitosamente, con diferentes alternativas de tratamiento, y que la eleccin de la alternativa va a depender ms de la historia de aprendizaje del terapeuta que la aplica, que de lo que establecen los estudios cientficos al respecto. El buen funcionamiento de nuestros Servicios de Salud Mental exige que se establezcan criterios de eficacia para seleccionar los tratamientos psicolgicos que en ellos se practican. A nuestro pas ha llegado en los ltimos aos la filosofa estadounidense de los Tratamientos Empricamente Validados, con sus criterios y su metodologa para determinar qu tratamientos podemos considerar exitosos. En este artculo se discute dicha filosofa y se proponen alternativas que entendemos ms ajustadas al contexto de salud mental espaol. ABSTRACT The point of departure is the reality that the same psychological problem can be treated, more or less successfully, with different treatment alternatives, and that the choice of alternative will depend more on the learning history of the therapist who applies it, than on what is established by the scientific studies on the topic. The proper functioning of our Mental Health Services demands the establishment of efficacy criteria for the selection of the psychological treatments practiced within these Services. In recent years, our country has witnessed the arrival of the North American philosophy of Empirically Validated Treatments, with its criteria and its methodology for the determination of which treatments can be considered successful. This article discusses the aforementioned philosophy, and proposes alternatives that we consider to be better suited to the Spanish mental health context.

En la ltima dcada en Estados Unidos los servicios de salud mental, tanto pblicos como privados, han estado solicitando criterios para seleccionar tratamientos psicolgicos eficaces. Este anhelo coincide con una corriente general de la investigacin en psicoterapia, los grandes estudios de los 80 haban dejado bien establecido que la psicoterapia es ms eficaz que la no psicoterapia o los tratamientos placebo (APA, 1982; Lambert, Shapiro y Bergin, 1986; Smith, Glass y Miller, 1980), as que pareca haber llegado el momento de dar un paso ms y plantearse preguntas ms especficas. El reto se propone, y es importante saberlo desde el principio, desde la psiquiatra biolgica y en un contexto en el que priman claramente los intereses polticos y econmicos de los servicios de salud norteamericanos (Lampropoulos, 2000). Las nuevas preguntas que los investigadores se hacen sobre la psicoterapia son: qu tratamientos, llevados a cabo por quin, son ms efectivos para un individuo concreto, con un problema especfico que est en unas determinadas circunstancias. Como casi todos los profesionales saben ya, una divisin de la American Psychological Association (APA) es encargada de establecer los criterios para determinar qu tratamientos sern considerados eficaces en el futuro. Resumidamente, se considerar que una intervencin ha demostrado su eficacia cuando: a) el tratamiento ofrece mejores resultados que un placebo u otro tratamiento, o bien, b) el

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tratamiento demuestra una eficacia similar a otro ya probado. Estos son lo criterios bsicos, aunque en realidad el planteamiento es mucho ms complejo porque se diferencia entre los tratamientos bien establecidos y los probablemente eficaces (vase Chambless y Ollendick, 2001, para una ms extensa descripcin de criterios y metodologa). Para alcanzar los criterios mencionados se propone tambin usar una metodologa concreta (Nathan y Gorman, 1998): diseos con un grupo control y asignacin de clientes al azar, grupos de al menos 30 personas, los tratamientos deben estar manualizados (descritos operacionalmente) y ser aplicados en una poblacin especfica y con un problema concreto (haciendo referencia a las clasificaciones DSM). Nacen as los tratamientos empricamente validados, y con ellos una etiqueta, un nombre que, como todos, empieza a construir una realidad. Tratamiento empricamente validado (en adelante TEV) se convierte en sinnimo de ciencia y pasa a ser una aspiracin para cualquier modelo de psicoterapia. A nadie se le escapan las enormes repercusiones de este proyecto para profesionales de la psicologa, servicios de salud mental o centros de formacin en psicoterapia. En Estados Unidos, ms que en cualquier otro sitio, empieza tambin una carrera, todos quieren conseguir el anhelado aval, la APA se ha comprometido a crear y difundir las listas de los tratamientos que cumplan criterios entre programas de doctorado y formacin en psicologa clnica, y usarlas como gua para avalar futuros programas de especializacin. Quin puede dudar que las listas tengan tambin efectos sobre la prctica clnica y los servicios de salud mental? A Espaa llega tambin la nueva filosofa (Labrador, Echebura y Becoa, 2000) y comienzan a publicarse los primeros libros con la psicologa clnica que por fin es ciencia. La carrera parece lanzada y ya no hay quien la pare. Sin embargo, nuestra opinin, y la razn por la que escribimos este artculo, es que nos hemos apresurado a asumir lo que nos viene dado desde fuera, sin ninguna reflexin. Ms an cuando son muchos los crticos que desde el mismo pas que propone criterios llaman a la calma y el anlisis (ver Elliot, 1998; Henry, 1998; Rosen y Davidson, 2003, para una primera discusin), e incluso los ms acrrimos partidarios de la nueva filosofa piden tranquilidad, un proceso de deliberacin y, en todo caso, un tiempo razonable para la aplicacin de los criterios que se acuerden (Lampropoulos, 2000). Pues bien, mucho nos tememos que en nuestro pas no ha habido ningn tipo de debate, aqu ya comienzan a aparecer listas, incluso en esta misma revista rgano de difusin del colegio oficial de psiclogos, sin explicar nada de la filosofa de la que provienen, ni los criterios desde los que deciden (ver Labrador y cols., 2003). El objetivo de este artculo es llamar a la reflexin necesaria sobre esta cuestin y plantear algunos de los argumentos que debern considerarse a la hora de tomar decisiones al respecto. Para ello, despus de defender la necesidad de realizar estudios de eficacia, presentaremos un modelo desde el que entender lo que ha de ser la investigacin en psicoterapia. A continuacin, y a la luz del modelo presentado, revisaremos los puntos flojos de la propuesta de los TEV y los riesgos que conlleva. Por ltimo ofreceremos alternativas que a nuestro juicio podran servir para una mejor investigacin de la eficacia de los tratamientos.

1.- La necesidad de demostrar la eficacia de los tratamientos A pesar de todas las dudas y sombras que comentaremos, no cabe duda de que estamos viviendo un momento clave para la psicologa clnica, una poca en la que predominan las voces de los que piden que el campo se clarifique y se establezcan criterios empricos que permitan determinar qu tratamientos son eficaces y, dando un paso ms, qu tratamientos son eficaces a un menor costo (econmico, personal, social). Cada vez quedan ms en el pasado las voces de los que, considerando la psicoterapia un arte ms que una ciencia, se negaban a someter a sus modelos de intervencin al rasero de la demostracin emprica. Ha llegado el momento de decidir sobre criterios, de imponer la tica a la esttica y elegir aquellos tratamientos que demuestren ser ms eficaces, en el menor tiempo y con el menor coste posible, para resolver los problemas de nuestros clientes. Este empeo por validar los tratamientos psicoteraputicos es un empeo de todos (o casi todos), es difcil argumentar en contra quin no quiere confirmar la utilidad de su trabajo? En este artculo en ningn momento, quede bien claro desde el principio, se va cuestionar la necesidad de demostrar la eficacia de los tratamientos, insistimos en que este es un objetivo comn. No discutimos el qu, si no

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el cmo hacerlo, el para qu y el por quin. Queremos, concretamente, avisar sobre los riesgos de la manera en la que parece querer realizarse en nuestro pas este propsito, a juzgar por algunas publicaciones de los ltimos aos. Y, por supuesto, queremos proponer tambin argumentos para alcanzar el mismo objetivo de manera diferente. Argumentos para una discusin que ha de tener lugar en nuestro pas, tal vez debiramos decir ya en Europa, porque no pensamos que se nos deba dar ya el proceso por decidido y terminado. 2.- La psicoterapia como objeto de investigacin La naturaleza ltima de la psicoterapia radica en que un terapeuta, entrenado para trabajar desde un modelo, entra en relacin con un cliente (o clientes), con el objetivo de conseguir un cambio en las vidas de estos. Este proceso sucede en el contexto de un sistema de salud mental de un pas con los condicionantes sociales, econmicos y polticos que ello conlleva. A todos los anteriores elementos deberamos aadirle un elemento ms: la metodologa de investigacin. Investigar implica una filosofa que est profundamente influida por todas las variables que hemos descrito. Las metodologas a usar estn condicionadas ante todo por la visin de la ciencia que impera en una determinada cultura, pero tambin por la visin que cada modelo concreto tiene sobre los protagonistas del proceso (terapeutas, clientes, cambio), y por el contexto socio-poltico-econmico al que antes hacamos referencia. A continuacin analizaremos ms despacio cada uno de los elementos descritos. Un terapeuta es una persona que, adems de un bagaje idiosincrsico producto de su formacin y sus experiencias, es experto en manejar un modelo. La maestra en un enfoque se alcanza a travs del entrenamiento en las tcnicas, de la reflexin profunda sobre los presupuestos tericos, y la supervisin por un terapeuta experimentado de los procesos de toma de decisin del terapeuta en formacin al menos durante un periodo al inicio de su carrera. Un modelo de psicoterapia implica un conjunto de presupuestos tericos sobre: la realidad, las personas (en general y en particular sobre aquellas que acuden a terapia), los problemas (cmo se forman y cmo se resuelven), en qu consiste la terapia (qu hace el terapeuta y cules son los mecanismos de cambio de las tcnicas que usa). Adems de los presupuestos tericos hay, por supuesto, unas prcticas a las que solemos llamar tcnicas teraputicas. Y, por ltimo, estaran los procedimientos, que vuelven a ser un conocimiento bsicamente terico que nos permite tomar decisiones sobre qu tcnicas usamos, en qu momentos y en funcin de qu aspectos observados en las personas con las que trabajamos o en la interaccin que estamos llevando a cabo. Dicho de otro modo, el procedimiento lo componen los criterios para tomar decisiones, la parte ms complicada de especificar de cualquier modelo de psicoterapia. El objetivo de los presupuestos tericos, tcnicas y procedimientos es ayudar al terapeuta a resolver los problemas de sus clientes. La visin del papel de los clientes depende mucho de enfoques teraputicos, para algunos son una ms entre las variable inespecficas (Lohr, DeMaio, McGlynn, 2003), para otros son el centro, los verdaderos protagonistas del proceso (Duncan y Miller, 2000). Lo que antes denominbamos cambio, el objetivo final de los tratamientos, es entendido de manera muy diversa por los distintos enfoques, puede implicar: desaparicin de los sntomas, curacin de la patologa, crecimiento personal, correccin de las desviaciones o simplemente la consecucin de los objetivos negociados entre cliente y terapeuta. Tenemos entonces que las ideas sobre cules son los mecanismos que favorecen el cambio variarn de un modelo a otro, cada enfoque tiene sus propias hiptesis sobre qu cambia con la psicoterapia y cmo se produce tal cambio (ODonohue y Yater, 2003). El contexto en el que se realiza la psicoterapia vara segn territorios geogrficos. Hay pases, como el nuestro, en los que se supone que la psicoterapia es gratuita y financiada por el estado, pero en los que al final un gran porcentaje de los casos acaba siendo tratado en contextos privados, de manera que muchos usuarios pueden acceder a un tratamiento nicamente si ellos mismo se lo financian. En otros pases la salud mental est en manos de aseguradoras privadas y en otros sencillamente no existe. El que se produzca en contextos pblicos o privados, sea gratuita o conlleve un costo para el usuario, mal que nos pese, termina por influir en el propio proceso.

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La metodologa de investigacin que usan los investigadores est influida tambin por el objeto de estudio, es decir, por el enfoque teraputico que se asume y todo lo que este conlleva (visin de los clientes, del problema, de los mecanismos de cambio, etc). Por ejemplo, los modelos que se basan en diagnsticos usarn pruebas que les permitan diagnosticar y evaluar aspectos de una patologa concreta (depresin, ansiedad o aspectos de personalidad). Los investigadores de esos modelos podrn definir cambio teraputico como desaparicin de sntomas y/o cambios en puntuaciones de tests. Otros modelos, que no usan clasificaciones diagnsticas y el tratamiento se dirige a facilitar que los clientes alcancen los objetivos negociados, evalan preferentemente cumplimiento de objetivos a travs de informes de los clientes. La conclusin es que no tenemos una psicoterapia sino muchas psicoterapias, todas ellas probablemente tiles a su manera, pero seguramente con diferentes grados de eficacia. Convendr, sin lugar a dudas, estudiar los diferentes grados de utilidad porque de ello se derivan importantes decisiones econmicas. As que podemos preguntarnos: de qu depende el grado de eficacia de un tratamiento concreto? Pues de la interaccin de todos los elementos que hemos descrito: de la validez del enfoque para adecuarse a las diferencias entre clientes (lo que va a depender de sus presupuestos tericos, tcnicas y procedimientos), de la habilidad del terapeuta para ajustarse (el mismo y su tcnica) a las necesidades de los distintos clientes, del contexto socio-econmico-poltico en el que se realice el trabajo. Sin olvidar que, los resultados obtenidos en cualquier investigacin, van a estar necesariamente determinados por las decisiones metodolgicas tomadas de antemano: qu entendemos por cambio?, Cmo se evala este?, etc. Si el proceso es de por s complejo y las diferencias entre las psicoterapias son grandes, los criterios para investigar resultados no pueden ser unitarios y restringidos. Veamos ahora cules son las decisiones que subyacen a los TEV y por qu, en nuestra opinin, no respetan la riqueza y diversidad del objeto de estudio que acabamos de describir. 3.- Las limitaciones impuestas por la filosofa TEV Decamos al principio que la iniciativa de los TEV nace en un contexto muy concreto: los modelos de terapia biolgica retan a los modelos de psicoterapia a demostrar su eficacia (Lampropoulos, 2000). Hasta ese punto completamente de acuerdo, repetimos que es justo y necesario que as sea. Las condiciones del desafo son las cuestionables: hay que llevar a cabo las demostraciones asumiendo todos los presupuestos tericos de los tratamientos biolgicos? Esto supondra asumir su visin sobre a) los problemas psicolgicos y sobre su tratamiento, b) la tcnica como aspecto central para entender el cambio y c) la metodologa a usar para investigar el proceso; y, adems, d) aceptar que el contexto norteamericano en el que surgen los TEV es directamente transferible a nuestro pas. Revisemos ahora cada uno de estos aspectos por separado. 3.1.- La visin de los TEV sobre los problemas psicolgicos Los TEV asumen una filosofa centrada en el trastorno, en la patologa, en los sntomas ms que en las personas que los sufren (Henry, 1998). Esto conlleva, adems, el uso de sistemas de clasificacin. Por una parte se categorizan los sntomas usando el DSM para llegar a diagnsticos, adems se sugiere profundizar en la clasificacin de las personas para tratar de localizar otras variables que puedan servir para determinar la adecuacin de las personas a tratamientos (los latinos de edad avanzada con personalidades lmites y diagnstico de depresin se benefician ms del tratamiento X). Es lo que se conoce como investigacin ATI (aptitude-treatment interaction) y la idea, como decimos, consiste en buscar qu caractersticas de los clientes les convertiran en "buenos candidatos" para un tratamiento concreto (Stiles, Honos-Webb y Knobloch, 1999). La clasificacin conlleva necesariamente sistemas de evaluacin objetivos. Entrecomillamos objetivos porque cualquier sistema de evaluacin se construye sesgado por la visin de mundo del modelo desde el que disea. Con lo cul, los sistemas de evaluacin usados para clasificar (y en definitiva para investigar) estn enfocados para describir sntomas, establecer trastornos y evaluar desviaciones. Esta visin sobre los problemas, su evaluacin y clasificacin no es, evidentemente, compartida por todos los modelos de psicoterapia. Hay modelos que no clasifican, trabajan ajustados a las personas y no a sus sntomas, se preocupan porque sus clientes alcancen sus objetivos de vida y no de corregir las

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desviaciones que stos experimentan sobre la supuesta normalidad. Tenemos entonces que, ya de entrada, aceptar la filosofa de los TEV supondra traicionar algunos aspectos considerados esenciales para algunos modelos de tratamiento. De ah el rechazo tan radical que algunos sienten ante los TEV, no se trata solo de aceptar un paradigma de investigacin, implica asumir toda una visin de la psicoterapia! Si no: Cmo se puede demostrar que un tratamiento especfico funciona para una patologa especfica sin establecer clasificaciones? 3.2.- La tcnica como objeto de estudio. La nueva "psicoterapia basada en la evidencia" hace de la tcnica el objeto fundamental de anlisis, las variables terapeuta y cliente quedan en un segundo plano. Es cierto, como decamos antes, que se sugiere investigar caractersticas de los clientes que les haran mejores candidatos para un determinado tratamiento; pero las caractersticas que parecen interesar tienen de nuevo que ver con aspectos ms estticos (como la personalidad) y no con aspectos ms interaccionales (como los estilos relacionales, de afrontamiento de problema, o colaboracin con el terapeuta) que, a nuestro juicio, proporcionan informaciones ms tiles para ayudar al terapeuta a tomar decisiones en la prctica clnica. En nuestra opinin, y atendiendo al modelo para entender la psicoterapia que antes proponamos, esta compartimentalizacin no hace justicia a la propia naturaleza de la tarea. Al menos desde el punto de vista de estudiosos del fenmeno, nos convendr reconocer que la eficacia de una tcnica concreta est en funcin de la habilidad del terapeuta para ponerla en prctica, y no slo de caractersticas inherentes a la propia tcnica. Establecer en qu consiste lo que llamamos habilidad del terapeuta es ms complicado, pero probablemente tiene que ver precisamente con todo lo que este hace para convertir al cliente en el protagonista del proceso. La capacidad del terapeuta para establecer relacin teraputica y para ajustar los tratamientos a las caractersticas positivas de sus clientes (en funcin de sus recursos y no tanto de otras posibles clasificaciones psicolgicas). Esta idea parece confirmada por la potente lnea de investigacin que conocemos como de factores comunes y que tiene su origen en los estudios metaanalticos de Lambert (1992). Segn este autor, son efectivamente las variables relacionadas con el cliente las que explican hasta un 40% de la mejora experimentada en psicoterapia (Lambert y Anderson, 1996; Lambert y Asay, 1984). La relacin teraputica y las variables ms contextuales explicaran otro 30% de la varianza de los resultados; otro 15% de la varianza del cambio tiene que ver con las expectativas que se generan en torno al tratamiento y, el 15% restante s se atribuira directamente a la tcnica utilizada (ver Hubble, Duncan y Miller, 1999, para una extensa discusin sobre el tema). La conclusin a extraer de los datos parece obvia: la tcnica, al menos como variable aislada, no parece ser el elemento esencial del proceso teraputico. El hroe de este proceso, como dicen Duncan y Miller (2000), es el cliente; mientras que los aspectos que parecen depender ms de los terapeutas son: su habilidad para establecer una buena relacin teraputica, su capacidad para generar expectativas de cambio y, tambin, su acierto al elegir una buena tcnica e implementarla de forma competente. Nuestra idea es, adems, que todos estos aspectos tienen efectos sumativos (interaccionales). Es probable que haya terapeutas muy hbiles manejando relacin teraputica y generando expectativas de cambio que, a pesar de carecer de una buena tcnica de tratamiento son altamente eficaces. Y, al contrario, es posible que terapeutas con un alto grado de maestra aplicando una tcnica no consigan buenos resultados por que no consiguen establecer una buena relacin teraputica y, en consecuencia, no ayudan a que los clientes pongan en marcha sus recursos. Esto nos lleva a poner muy en duda la iniciativa de los TEV. De acuerdo con lo que venimos relatando, la tcnica, como elemento aislado, tal y como es considerada en la propuesta que analizamos, puede ser uno de los elementos menos representativos del fenmeno que se quiere estudiar. Lo que se pretende desde el planteamiento de los TEV, haciendo un paralelismo con la investigacin qumica o biolgica, sera algo as como concentrar toda la investigacin en las propiedades del hidrgeno para tratar de establecer la autntica naturaleza del agua.

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3.3.- La metodologa Desde un punto de vista metodolgico la APA propone tanto criterios de xito como diseos experimentales. Veamos ambos aspectos por separado. Al inicio de nuestra exposicin resumamos lo esencial de los criterios para entrar en la lista de los TEV. Hay que reconocer que los umbrales que se establecen no son demasiado difciles de alcanzar para cualquier tratamiento, por ello nuestra discusin se centra ms en el cmo (la metodologa), en el para qu (los riesgos de la propuesta), en el por quin (quin controla el proceso) y en toda la filosofa que conllevan. Larner (2004) expresa lo que queremos decir con precisin:
"Hay una controversia en marcha sobre la poltica econmica de las evidencias; controversia que afecta al cmo se definen y al quin debe definirlas. La cuestin no es evidencias s o no, sino quin controla su definicin y qu clase de evidencias son aceptables para quin. Las polticas sobre la cuestin hacen referencia a si las evidencias clnicamente relevantes y las ms cualitativas basadas en la prctica son permitidas. La eleccin no es entre ciencia y no ciencia, sino entre un positivismo estrecho que nicamente valida los diseos con asignacin de sujetos al azar y la base de evidencias que son aplicables al mundo real de la psicoterapia"(p.20-21).

3.3.1.- Los criterios de la APA Los criterios de la APA vienen acompaados de toda una parafernalia lingstica: se habla de la "psicoterapia basada en la evidencia" o de "Tratamientos Empricamente Validados" (etiqueta con un valor tal para representar la realidad que se puede permitir el lujo de convertirse ya en simples siglas: TEV). Estamos ante otro ejemplo de uso deliberado del lenguaje al que ya nos tienen acostumbrados los representantes de algunos modelos que pretenden tener un contrato en exclusiva de lo cientfico para el modelo que ellos practican, olvidando que cientfico es cualquier modelo que use el mtodo cientfico. Ahora, parecen imponernos que "empricamente validados" slo son aquellos modelos que cumplen los criterios establecidos por la APA. Devolvamos a las palabras su significado original. Emprico quiere decir, segn el diccionario de la Real Academia Espaola, "relativo a la experiencia o fundado en ella". Por eso proponemos establecer una diferencia clara desde el principio: una cosa son las listas y los criterios APA y otras las evidencias empricas. Las listas de tratamientos que cumplen criterios APA son muy recientes y escasas; las evidencias empricas (fundadas en la experiencia) sobre la eficacia de algunas psicoterapias son abundantes y vienen de mucho ms lejos (Henry, 1998). Dicho de otro modo, la psicoterapia (como la psicologa) siempre ha tratado de basarse en la evidencia, aunque ahora parezcan hacernos creer lo contrario. Muchos son los tratamientos que tienen un gran apoyo emprico (cumplan o no los criterios de la APA). Por dar un ejemplo, el lector podr encontrar recopilaciones de estudios recientes de resultados de la terapia familiar y los modelos sistmicos en: Carr, 2000a, 200b; Friedlander, 2001; Shadish y cols., 1993, 1995 Sprenkle, 2003a, 2003b. 3.3.2.- Los diseos y su aplicabilidad Un segundo aspecto a considerar en relacin con la metodologa son los diseos sugeridos para verificar los TEV y la aplicabilidad de los resultados obtenidos a travs de ellos (Goodman, 2003). Empezaremos considerando la adecuacin entre diseos y tratamientos, despus haremos referencia a la metodologa por excelencia con asignacin al azar de clientes a grupos teraputicos y, por ltimo, hablaremos de la exigencia de manualizar las intervenciones. Ya hemos dicho que los diferentes modelos deben usar arreglos experimentales acordes con los presupuestos tericos de los que parten. Eso hace que haya cuestiones difciles de resolver en la prctica: - Qu se entiende por xito teraputico?: desaparicin de sntomas?, consecucin de objetivos? - En qu aspectos se reflejan los cambios?: en emociones?, pensamientos?, conductas? - Cmo medir los cambios?: informes del paciente?, pruebas estandarizadas? Pongamos como ejemplo un estudio cualquiera en que se trate de comparar un tratamiento cognitivo para la depresin con uno humanista. Si se usa una prueba estandarizada basada en creencias ello beneficiar al tratamiento cognitivo, en cambio un informe verbal directo del cliente en el que se le

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permitan expresar cambios en pensamientos, emociones y formas de actuar, tendra ms posibilidades de beneficiar a la intervencin humanista. Cul escogemos? El test estandarizado es supuestamente ms objetivo, el informe verbal recoge mejor la riqueza de la experiencia del cliente. El movimiento TEV apuesta sin embargo por las pruebas ms objetivas y ello rompe la imparcialidad y beneficia a algunos modelos perjudicando a otros. El diseo ideal para validar un tratamiento segn la APA consistira en comparar dos grupos: un grupo al que se aplicara el tratamiento a validar; y otro, que actuara como grupo control, que recibira una intervencin ya validada (un tratamiento que ya haya demostrado su eficacia previamente) o un placebo. La asignacin de clientes a grupos se realiza al azar y doble-ciego. Desde un punto de vista experimental el diseo es impecable, las dudas comienzan cuando se trata de establecer la validez de los resultados para su generalizacin en la prctica clnica. Muchos son los que sealan que este tipo de investigaciones estn demasiado alejadas de la prctica clnica cotidiana, y que contina siendo una duda sin resolver en qu medida los resultados obtenidos en ellos pueden ser transferibles a sta (Kazdin, 2003). En la misma lnea de razonamiento Essock, Drake, Frank y McGuire (2003) plantean as la cuestin: en su opinin, el que un tratamiento demuestre ser superior a otro, a travs de un diseo como el que describamos arriba, no implica necesariamente que luego en la prctica real vaya a ser de ayuda para las personas a las que se aplica. Segn ellos, con este diseo se demuestra que un tratamiento es mejor que otro, no que sea til. Otra limitacin de estos diseos es que no ofrecen ninguna informacin sobre los mecanismos de cambio que subyacen a las intervenciones, sobre por qu y cmo funciona la terapia (Kazdin, 2003). Por todo ello, desde varios contextos se reclama el uso de diseos ms flexibles y realistas para establecer el xito de los tratamientos (Harrington,, Cartwright-Hatton y Stein, 2002; Larner, 2004; Schneider, 2003). La manualizacin es una de las condiciones ms debatidas entre las que establece la APA para validar tratamientos. Hay algunos aspectos que s son manualizables, las prcticas, lo que en el modelo que exponamos anteriormente, llambamos tcnicas. Es ms difcil, aunque pudiera ser factible, hacer operativos los procedimientos: los criterios que usamos para tomar decisiones. Mucho ms complicado es establecer al detalle las repercusiones prcticas de todas y cada una de las asunciones tericas de un modelo. Entendemos la utilidad y hasta la conveniencia de manualizar, se trata de tener tratamientos repetibles y enseables; y hasta estamos de acuerdo en que desde todos los modelos debera aspirarse a un cierto grado de esta prctica (Pote, Stratton, Cottrell, Shapiro y Boston, 2003). Pero los manuales tienen tres debilidades que conviene sealar: es posible reflejar en un manual los aspectos esenciales de lo que significa hacer psicoterapia?; quin determina el resultado: el manual o el terapeuta?; y, por ltimo, seguir el manual afecta al xito final del tratamiento? La primera cuestin es a nuestro entender la ms trascendente. Consigue un manual fotografiar los aspectos ms relevantes del proceso psicoteraputico? Decimos que hacer terapia supone tomar decisiones en vivo y en directo, pero qu informaciones nos ayudan a tomar esas decisiones? De nuevo Larner (2004) nos ofrece una interesante diferenciacin que puede arrojar luz sobre este punto: entiende que hay tratamientos ms impulsados por el modelo y tratamientos ms dirigidos al cliente. En los primeros todos los clientes deben seguir un proceso bastante estandarizado para conseguir un cambio (una desensibilizacin sistemtica, por ejemplo); mientras que en los segundos las decisiones que el terapeuta va tomado se basan en aspectos ms relacionales: qu decir, a quin, cmo y en qu momento (la terapia narrativa, por ejemplo). Evidentemente, el primer tipo de tratamientos, con mayor dependencia del modelo son ms fcilmente manualizables. Mayor complicacin encontraremos para hacer lo propio en los dirigidos a los clientes, no se puede escribir una gua precisa sobre cmo establecer relacin teraputica o cmo reaccionar ante las mil y una reacciones que ellos puedan tener, se pueden establecer principios de actuacin, pero guas meticulosas probablemente no. De la misma manera que en una academia de conducir ensean a manejar los diferentes aspectos implicados en la conduccin (normas de trfico, cambiar marchas, girar, frenar), pero no explican lo que hay que hacer si al adelantar un camin te encuentras otro de frente: acelerar? o frenar?; depender del contexto, y este no puede describirse porque las posibilidades son infinitas. Podemos concluir, entonces, que la manualizacin, por ser ms fcil en unos modelos que en otros, crea sesgos en la investigacin de resultados. Cmo se pueden validar los tratamientos que tienen dificultades para ser manualizados?

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La segunda duda sobre los manuales podra enunciarse as: la conducta final exhibida por el terapeuta, a qu responde ms?, a las cualidades de ste o a los dictmenes del manual? Algunos estudios parecen demostrar que el efecto de la variable terapeuta, su entrenamiento o sus caractersticas personales no se puede despreciar, y que la persona que lo aplica determina el resultado ms que el tratamiento en s mismo (Siqueland, Crits-Christoph, Barber, Butler y cols., 2000). Incluso podra ser una variable que influya poderosamente en los resultados de los diseos comparativos entre tratamientos: un tratamiento A demuestra ser ms eficaz que otro B, y atribuimos dicha diferencia a la tcnica, cuando bien podra deberse simplemente a que el terapeuta A sea mucho ms hbil que el B a la hora de aplicarla (Crits-Christoph y Mintz, 1991). Hay un tercer inconveniente que se les achaca a los manuales, se dice, usando los mismos argumentos que hemos venido exponiendo, que pueden perjudicar al terapeuta y, por ende, al resultado teraputico. Algunos estudios pareceran indicar que los terapeutas impulsados a seguir un manual, en su intento por ser fieles a la tcnica, podran perder contacto con los clientes lo que podra disminuir el efecto de la intervencin aplicada (Henry, Schacht, Strupp, Butler y Biender, 1993). Es efectivamente una posibilidad, pero, como seala Lampropoulos (2000), la crtica es fcilmente superable si se entrena adecuadamente a los terapeutas hasta conseguir buenas dosis de confianza con la tcnica. 3.4.- Criterios USA para contextos europeos Las listas y todo el fenmeno de los Tratamientos Empricamente Validados nace en USA y respondiendo adems a las necesidades y querencias de su sistema de salud (Henry, 1998; Sanderson, 2003). La duda que aqu nos planteamos tiene que ver con las diferencias entre USA y Europa (o al menos la parte de Europa en la que nos encontramos que aspira a exportar su modelo sanitario al resto de pases de la nueva Europa en construccin). Por qu tienen que ser aplicables directamente a la psicoterapia espaola (digamos mejor ya la europea) los criterios diseados para la realidad norteamericana? Estamos hablando de dos modelos de poltica social y sanitaria claramente diferentes; de hecho, a los espaoles nos gusta presumir de esas diferencias, de la gratuidad y del alcance de nuestro sistema sanitario. El modelo USA es mucho ms comercial. El campo est controlado por aseguradoras muy preocupadas por la rentabilidad econmica, lo que no siempre es compatible con satisfacer las necesidades de los clientes, o con dar un buen trato a los terapeutas que contratan (pinsese en las condiciones que dan a los psicoterapeutas en nuestro pas las aseguradoras privadas). Hemos pasado de una Europa de lo econmico a una Europa para lo poltico y lo social, estamos construyendo una nueva Europa del conocimiento y muy pronto un contexto sanitario europeo (en estos das se anuncia la futura tarjeta sanitaria europea). Nuestros sistemas sanitarios debern regirse, sin ninguna duda, por criterios de eficacia, pero estos no tienen porque ser los mismos que los que aplican los norteamericanos. Es nuestro trabajo decidir cules queremos que sean, acordmoslos entonces siendo coherentes con nuestra realidad actual y con nuestros deseos de mejora para el futuro.

4.- Los riesgos para el futuro. Los riesgos de equivocarse son graves. No queremos ser agoreros pero nos preocupan las desviaciones que pudiramos introducir ahora y que el tiempo se encargara de ampliar. Qu pasara si, beneficiados por los actuales criterios, un grupo de tratamientos se hiciera inmerecidamente con el control de la psicoterapia? Esto tendra efectos perniciosos en las personas y contextos relacionados con la clnica. En los sistemas de salud mental las instituciones obligaran a utilizar esa gama de tratamientos y los profesionales tendran que asumir que, si quieren trabajar, slo podran emplear estos. En los mbitos formativos, las especialidades en psicologa clnica que quisieran tener aceptacin deberan estar relacionadas con modelos empricamente validados, los estudiantes elegiran ese tipo de formaciones y los profesores que asuman los modelos favorecidos veran beneficiada su carrera. Por ltimo, aunque no menos preocupante, el estado y las instituciones financiadoras de investigacin tenderan a favorecer econmicamente a los TEV con lo cul el sesgo no hara ms que mantenerse y ampliarse. Si a alguien le parece un poco dramtico el escenario que dibujamos en Norcross, Hedges y Prochaska (2002) puede encontrar las premoniciones que tan

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relevantes autores hacen sobre el futuro de los modelos de psicoterapia a la vista del panorama actual: las psicoterapia ms conceptuales como el psicoanlisis, la terapia humanista, las existencial, la centrada en soluciones, la gestltica o la Jungiana disminuyen su influencia; los que la aumentan (lo adivinaron ya?) los modelos cognitivo-conductuales e integraciones en torno a ellos. Las restricciones en la investigacin seran sin duda preocupantes, porque limitan el futuro de todos. En un momento en que la investigacin cualitativa afronta nuevos retos tratando de establecer cules son los mecanismos de cambio, los factores comunes que subyacen a los modelos de psicoterapia (Hubble, Duncan y Miller, 1999), en una poca en que la integracin entre modelos parece poner a nuestro alcance terapias cada vez ms flexibles y eficaces (Alford y Beck, 1997), cambiar flexibilidad por restriccin y uniformidad no parece lo ms adecuado. Ms an cuando, de acuerdo con los estudios que citbamos al principio de este artculo, seguimos sin ser capaces de ayudar a entre el 25 y el 30% de las personas que acuden a nuestras consultas (Lambert, Shapiro y Bergin, 1986). Otra interaccin que nos preocupa hace referencia a la actualidad ms candente de la psicologa clnica espaola: la ley de punto final de la homologacin de los especialistas en psicologa clnica que estamos sufriendo. En el proceso de convalidacin se da prioridad a criterios de antigedad (tiempo con licencia fiscal o alta en colegio de psiclogos), sobre criterios de formacin (especialidades en clnica realizadas, ttulos avalados por asociaciones profesionales que desde tiempo antes filtraban a los psicoterapeutas). No dudamos que en la calle hay muy buenos profesionales que, a pesar de no haber tenido una formacin de postgrado en psicoterapia, han conseguido instruirse gracias a su esfuerzo constante de perfeccionamiento y el contacto directo con la prctica. Pero, coincidirn con nosotros, que la prctica sin una formacin coherente no garantiza nada (con el agravante de que el tener una licencia fiscal o haber pagado una colegiacin ni siquiera garantiza que haya habido prctica). Pues bien, si una de las perversas consecuencias de la aplicacin radical de los TEV es la validacin exclusiva de la tcnicas, si a ello se aade que tampoco podemos garantizar la formacin de todos nuestros terapeutas, qu futuro le espera a la psicoterapia espaola? Tendremos en la calle al menos a un grupo (nos tememos que importante) de psicoterapeutas con poco entrenamiento, empeados en aplicar al pie de la letra tratamientos guiados por un manual. Un comentario ms sobre las listas de Tratamientos Empricamente Validados, las listas que la APA se compromete a difundir para guiar la futura eleccin de intervenciones. En esta misma publicacin, Labrador y cols. (2003) adelantaban ya algunos tratamientos con supuesto aval emprico, listas que por cierto no coinciden con las que Chambless y Ollendick dos abanderados clave del movimiento TEV- ofrecen en su artculo del 2001; en las listas espaolas slo los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales parecen haber superado el umbral. Qu esta ocurriendo?, cmo se pueden sacar a la luz pblica listas sesgadas sin explicar los criterios y la filosofa con que se confeccionaron? El debate est abierto en nuestro pas. Si hay que confeccionar listas de tratamientos con apoyo emprico, particular sobre el que no todo el mundo est de acuerdo (hay quin propone listar nicamente los tratamientos no empricamente validados (Henry, 1998)), deberemos responder previamente a una serie de preguntas clave: Quin establece las listas?, con qu criterios?, quin se ocupa de controlar su aplicacin?, quin vigila su actualizacin? Cuestin esta ultima de la mxima importancia, qu ocurrira si tuvisemos varios tratamientos que entraran en la lista?, se estableceran prioridades?, habr que retirar algunos en beneficio de otros a medida que el tiempo pasa y la investigacin avanza? (Follete y Beitz, 2003). 5.- Las alternativas Las reacciones viscerales ante lo que los TEV significan tienen que ver con que se percibe una cierta trampa detrs de todo el planteamiento. Parece que el ofrecimiento que se nos hace es: asume mi visin del hombre, de sus problemas (psicopatologas), del terapeuta, de la ciencia y, razonando con mis propios argumentos, demuestra la eficacia de tu modelo de tratamiento. As no es extrao que cunda la sensacin de que en este juego hay participantes que salen con ventaja y que se proponen sacar el mayor beneficio posible de una jugada que esta planteada como: yo inicio el juego, y adems pongo las reglas que me interesan, la primera es que nadie puede abstenerse de jugar. Pues bien, no hay porque aceptar una partida en esas condiciones. Establezcamos un contexto en el que quepan todas las psicoterapias para que aprovechemos, al menos de entrada, las posibilidades de

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enriquecimiento que puede ofrecer cada una. Partamos de reglas consensuadas para asegurarnos de que las conclusiones sobre diferentes grados de eficacia no se limiten a reflejar los sesgos de los criterios establecidos a priori. Esta es la primera gran solicitud, ante la imposicin interesada: el debate. En nuestro pas se impone una discusin similar a la que Strauss y Kaechele (1998) lanzan al revisar los TEV y discutir su compatibilidad con la tradicin de la psicoterapia en Alemania. En el contexto espaol (o europeo) deberemos decidir qu criterios para evaluar tratamientos establecemos y qu metodologa se considera aceptable de manera que no se pierda la riqueza que tantos terapeutas de diferentes modelos han construido durante aos. Tendremos que decidir tambin qu institucin se encargar de velar por los criterios, hacer que se respeten y encargarse de que se actualicen. Necesitaremos construir criterios de xito ms flexibles que los propuestos por la APA, criterios que: a) Permitan la investigacin de resultados en los diferentes modelos sin que estos tengan que renunciar a sus peculiaridades: su visin del hombre, de los problemas, de los mecanismos de cambio. Sin imponer clasificaciones diagnsticas o herramientas de evaluacin. b) Acerquen la investigacin a los contextos de la prctica clnica y la formacin. La validacin de los tratamientos debe hacerse en sus contextos naturales, no en la universidad en condiciones alejadas de la realidad cotidiana de la psicoterapia. Adaptar los criterios a la diversidad de enfoques y a la prctica clnica supondr favorecer tambin el uso ms flexible de los diseos de investigacin. Ya hablamos de las crticas de los doble-ciego con asignacin al azar. El grupo control es un lujo difcil de asumir en los contextos naturales en que se hace psicoterapia y la asignacin a grupos placebo muy cuestionable desde un punto de vista tico. Se debern estudiar los diseos metodolgicos usados preferentemente por los distintos enfoques, y si es necesario hacer un listado de diseos aceptables; permitiendo diferentes ideas con respecto a aspectos a medir para determinar el cambio (actuaciones, emociones y procesos) y las herramientas de medicin que se consideren adecuadas para cada uno de estos aspectos. La pretensin es as de simple: pongamos los diseos al servicio de los clnicos y no viceversa (Gendlin, 1986). La afirmacin de Henry (1998), por aplastante, obliga a la reflexin: Estoy convencido de que el movimiento de los TEV tiende nicamente a promover la ilusin de ciencia emprica, al tiempo que funciona en contra de la investigacin que podra realmente llevar a nuevos descubrimientos. (p.134). Efectivamente, la investigacin de resultados no puede detener ni comprometer en manera alguna el futuro de la investigacin de proceso. No estamos de acuerdo con los que sugieren que se debe hacer investigacin de proceso slo con aquellos tratamientos que cumplan los criterios establecidos por la APA (Lampropoulos, 2000). Necesitamos seguir ampliando nuestro conocimiento sobre cmo y por qu se producen los cambios y esto nos lleva a potenciar especialmente la investigacin cualitativa. Qu diferencia hay entre buenas y malas sesiones?, por qu hay clientes que abandonan los tratamientos?, qu diferencias hay entre tratamientos exitosos y fracasados?, por qu un cliente que no colaboraba de pronto empieza a hacerlo? Esas son las preguntas clave en psicoterapia. El objeto de estudio es un terapeuta, usando una tcnica, en interaccin con unos clientes. Ya se han estudiado por separado las variables cliente, terapeuta o tcnica (Hubble y cols., 1999); ahora necesitamos diseos que estudien estas variables en la interaccin: qu aspectos de la tcnicas, usados por un terapeuta con determinadas habilidades, ayudan a promover cambios en un cliente o clientes con unos recursos concretos? La investigacin de proceso nos lleva a mirar directamente a la cara a nuestros clientes. Si ellos son los protagonistas del proceso teraputico tambin son informadores privilegiados para ayudarnos a comprenderlo. Escuchemos lo que tienen que decir, aprendamos de los procesos de cambio que siguen, dejmosles que nos enseen lo que debemos seguir haciendo para ser cada vez ms exitosos. Si se nos permite el juego de palabras, ms que una psicoterapia empricamente basada queremos una psicoterapia empricamente fundamentada (Larner, 2004). Y el fundamento emprico recordemos la nocin de emprico como fundado en la experiencia- proviene de investigar procesos exitosos que ocurren durante las sesiones, no slo de establecer si los tratamientos alcanzan o no unos determinados umbrales de resultado. Probemos tratamientos si hay que establecer criterios de rentabilidad, pero no se nos olvide estudiar los pequeos microcambios que ocurren en cada sesin de terapia y aprendamos de ellos. Lo que realmente ayuda a un clnico que lee resultados de

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investigacin es esa pequea cosa que ha aprendido y que puede empezar a hacer la prxima vez que se siente delante de sus clientes. Por ltimo, y en nuestro afn de estudiar interacciones entre los elementos del proceso, recogemos una nueva idea de Henry (1998). l propone cambiar los TEV por Entrenamientos Empricamente validados. La gran apuesta es la formacin y es precisamente a travs de ella como podemos garantizar que los/las nuevos/nuevas terapeutas saben manejar tcnicas de cambio, relacin teraputica, expectativas de solucin y todas las dems habilidades que sirven para potenciar los recursos del los clientes. Si nos aseguramos que la formacin que se imparte en nuestros centros es buena y que cada uno de los terapeutas que sale de ellos est en condiciones de alcanzar un buen nivel de resultados, habremos resuelto el problema de la eficacia de los tratamientos. Insistamos tambin en la formacin continua de nuestros psiclogos clnicos, lo que en otros pases es una obligacin aqu depende nicamente de la buena disposicin de nuestros profesionales cuntos de ellos jams se han sometido a supervisin? Hay que llevar a cabo este proceso de reconversin de la psicoterapia, pero con calma. Establezcamos tiempos para tomar decisiones, preferimos no recorrer el camino que queda por delante como si de una competicin o una carrera se tratara. Si esto fuera una carrera el vencedor debera ser siempre el pblico, los usuarios de psicoterapia, nunca los modelos teraputicos. 6.- Conclusiones. Estamos viviendo un momento importante en psicoterapia, se impone la necesidad de que los diferentes modelos de tratamiento demuestren su eficacia. El importar criterios provenientes de otros pases y que reflejan visiones demasiado estrechas e interesadas de lo emprico puede perjudicar enormemente al que, en s mismo, es un objetivo deseable. En este artculo llamamos al debate y a la reflexin sobre los criterios de la APA, negndonos a aceptar imposiciones. Proponemos que los criterios sean consensuados de antemano para que los estudios de resultados puedan ser llevados a cabo en todos los enfoques en las mismas condiciones de partida. Esta es la nica forma de garantizar que los diferentes grados de eficacia que encontremos (si es que los encontramos) respondan a diferencias en la tcnica y no a sesgos apriorsticos. Nos negamos a que bajo la etiqueta de emprico se nos vendan criterios y procedimientos de investigacin que, al centrarse nicamente en la variable tcnica, pierdan los que consideramos aspectos esenciales de la terapia: clientes y terapeutas en interaccin. Cmo puede ser emprico un mtodo que no incluye en su objeto de estudio las variables esenciales? Proponemos que se tengan en cuenta nuevos diseos experimentales ms flexibles que permitan combinar la investigacin de resultados con la investigacin de proceso. Arreglos experimentales cada vez ms creativos que nos permitan acercar la investigacin a sus contextos naturales (la prctica clnica, los centros de formacin en psicoterapia), nuevas estrategias para resolver nuevos problemas. Diseos que respeten las diferentes visiones que los modelos de tratamientos tienen sobre el terapeuta, los clientes y los mecanismos que facilitan el cambio. Proponemos potenciar la investigacin cualitativa, no slo como precedente de la cuantitativa, sino como herramienta en s misma que nos acercar al entendimiento de nuestros clientes y sus recursos, de los aspectos de los terapeutas y de las tcnicas que ayudan a promocionar a las personas con que trabajamos, para acercarnos al secreto ltimo de los mecanismos de cambio teraputico. De los criterios y mtodos que decidamos depender lo til que sea la fotografa de la psicoterapia que al final consigamos hacer. Ojal que la sabidura, la reflexin y el entendimiento entre profesionales nos gue en este proceso; para que no nos pase como a Jose Arcadio Buenda, el personaje de Garca Mrquez en Cien Aos de Soledad, que desperdicio su talento tratando de obtener una imagen de Dios con un viejo daguerrotipo.
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