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LUGAR DE ATENCION

N DE HISTORIA
CLINICA

NOMBRE DEL PROFESIONAL

AO

I. IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS

SEXO

MES

DIA

HORA

EDAD

SEGURIDAD SOCIAL
LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO

TIPO Y N DE IDENTIFICACION

AO

RC
CC

MES

DIA

DIRECCION DE RESIDENCIA

TI
OTROS

CIUDAD

TELEFONO

II. MOTIVO DE
CONSULTA:_______________________________________________________________________________
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
IV. ANAMNESIS
IV.1 ANTECEDENTES MEDICOS

SI

NO

SI

1. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL

8 DIABETES

2. INGESTO DE MEDICAMENTOS

9 HEPATITIS

3. REACCIONES ALERGICAS

10 EMFERMEDADES RENALES

4. PROBLEMAS SANGUINEOS

11 EMBARAZO

5. TRANSTORNO TENSION ARTERIAL

12 GASTRITIS

6. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

13 CIRUGIAS

7. CARDIOPATIAS

14 ACCIDENTES

V. ALTERACIONES PULPARES
DIENTE

SIGNOS Y SINTOMAS

VI. INTERPRETACION RADIOGRAFICA


DIENTE

NO

IMPRESIN DIAGNOSTICA

HALLAZGOS

VII DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS


_____________________________________________________________________________________
VIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ______________________________________identificado(a) con CC N_______________ de _______________________
autorizo al Dr. _________________________________ identificado con CC N ______________ de __________________ a
realizar
el
tratamiento
que
consta
de
__________________________que
lleva
como
riesgos
_________________________________, el Profesional explico la naturaleza y el progreso del procedimiento, he tenido la
oportunidad de hacer preguntas que han sido respondidas, estoy de acuerdo con el tratamiento.

Firma del Paciente


Parentesco: __________

IX DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO EJECUTADO

Firma del Profesional