BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian yang penting di negara berkembang termasuk Indonesia. Secara umum, anak di bawah umur 2 tahun mengalami 2-3 episode diare setiap tahunnya dengan angka kematian mencapai 8 permil. Sebagian besar kematian disebabkan oleh dehidrasi. Diare pada anak, sebagian besar (85%) adalah diare akut, 10% diare berlanjut, dan 5% diare persisten. Diare akut umumnya merupakan penyakit self limited. Dehidrasi terjadi bila kehilangan cairan dan elektrolit tidak terganti secara adekuat. Dehidrasi dapat diterapi dan dicegah secara efektif dan aman dengan menggunakan cairan rehidrasi oral (oralit). Cairan oralit tidak untuk mengobati diare sedangkan antibiotika digunakan hanya untuk diare yang disebabkan oleh bakteri patogen, oleh karena itu penemuan berbagai obat anti diare yang dapat mengurangi durasi diare, frekuensi buang air besar, dan volume tinja menjadi perhatian dari para ahli di seluruh dunia. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengetahui secara menyeluruh penyebab dari diare pada anak, bagaimana cara mengobati diare serta penanganan yang bisa dilakukan agar bisa mengurangi kasus diare.

B. MANFAAT MODUL
Manfaat mempelajari modul ini ialah dapat memahami dan menjelaskan tentang etiologi, patogenesa, diagnosis, diagnosis banding, pemerikasaan penunjang dan penatalaksanaan penyakit diare dan kejang demam pada anak.

BAB II PEMBAHASAN
SKENARIO

ANTO HARUS OPNAME

Anto bayi laki-laki umur 8 bulan dibawa ibunya ke praktek dokter umum dengan keluhan mencret sejak 2 hari, mencret lebih dari sepuluh kali berupa air dengan sedikit ampas, berbau busuk dan berwarna seperti air cucian beras, tidak ada darah maupun lendir. Anto muntah setiap diberi makan dan minum, oralit yang diberikan juga dimuntahkan, rewel dan sering menangis, kencingnya jarang dibandingkan biasanya. Badannya demam waktu mau dibawa ke dokter. Dari pemeriksaan didapatkan ubun-ubun besar cekung, mata cowong, mukosa bibir dan mulut kering, turgor kulit menurun, perutnya kembung, bising usus meningkat. Sewaktu diperiksa tiba-tiba Anto kejang 10 menit, kejang seluruh tubuh dengan mata melirik ke atas, setelah kejang menangis. Dokter menyarankan Anto segera dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan secepatnya.

STEP 1

Mata cowong : Turgor Kejang :

palpebra cekung dan bola mata yang menonjol elastisitas dan konsistensi kulit

: peningkatan tonus otot, karena gangguan keseimbangan

cairan ekstraseluler STEP 2

1. Mengapa dapat terjadi mencret hingga 10x dan terdapat ampas disertai bau busuk ?

2. Mengapa bAK jarang ? 3. Mengapa muntah saat diberi makan dan minum ? 4. Mengapa terjadi seluruh gejala dalam skenario ? 5. Mengapa dapat terjadi demam ? 6. Apa yang menyebabkan terjadinya demam ? 7. Adakah hubungan kejang dan demam ? 8. Bagaimana penanganan kejang sebelum dibawa kerumah sakit ? STEP 3

A. Faktor infeksi 1. infeksi enteral yaitu infeksi yang berasal dari saluran pencernaan meliputi : infeksi bakteri : E.colli , salmonella , shigella infeksi virus : adenovirus, rotavirus infeksi parasit : cacing , protozoa , jamur 2. infeksi paraenteral yaitu infeksi di bagian luar tubuh lain di luar alat pencernaan , seperti otitis media akut , bronkitis

B. faktor malabsorbsi Malabsorbsi karbohidrat Malabsorbsi lemak Malabsorbsi protein

C.Faktor makanan : basii , kurang higenis, keracunan makanan, alergi terhadap makanan

D.Faktor psikologis : mempengaruhi dengan meningkatkan peristaltik usus

E. Gangguan osmotik

Adanya makanan yang tak dapat diserap akan menyebabkan tekanan dalam rongga usus meninggi , sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit dalam rongga usus dan merangsang peristaltik usus untuk dikeluarkan

F. Gangguan sekresi Akibat rangsangan bahan toksik pada dinding usus sehingga terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus

E. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya waktu usus untuk melakukan penyerapan makanan , sehingga timbul diare. Dan sebaliknya bila peristaltik menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang akan menimbulkan diare

2.

Diare dapat menyebabkan dehidrasi karena hipersekresi dan gangguan metabolisme sehingga terjadi retensi air sebagai kompensasi ginjal dan timbul oliguria hingga yang paling parah anuria

3.

Gejala muntah dapat timbul sebelum atau sesudah diare yang dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang sehingga produksi asam lambung yang

berlebihan dapat memicu terjadinya muntah , selain itu juga disebabkan oleh gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

4.

Dehidrasi menyebabkan turgor kulit menurun dan mata cowong Bising usus disebabkan karena hiperperistaltik Bakteri dapat menghasilkan gas yang menyebabkan perut kembung

5.

Jika penyebab timbunya diare dikerenakan infeksi , maka infeksi dapat menyebabkan sekresi IL-1 yang merangsang hipotalamus sehingga

merangsang timbulnya demam 6. Pada keadaan demam dengan kenaikan suhu 1 oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen meningkat 20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membran, sehingga terjadi lepas muatan listrik yang meluas ke seluruh sel maupun ke membran sekitar dengan bantuan neurotransmiter dan terjadillah kejang.

7.

Sudah terjawab

8.

Jika dengan ambang kejang yang rendah , dibiarkan hingga kejang berhenti dan dijaga lidahnya agar tidak tergigit dan batasi gerak berlebih yang dapat menyebabkan cedera

STEP 4 BAKTERI VIRUS PARASIT MALABSORPSI ENTERAL INFEKSI PARENTERAL PSIKOLOGI S DIARE KEJANG NONINFEKSI MAKAN AN

DEMAM

DEHIDRASI

Step 5 1. Menjelaskan tentang etiologi, patogenesa, diagnosis, diagnosis banding, pemerikasaan penunjang dan penatalaksanaan penyakit diare 2. Menjelaskan tentang dehidrasi 3. Menjelaskan tentang etiologi, patogenesa, diagnosis, diagnosis banding, pemerikasaan penunjang dan penatalaksanaan kejang demam

Step 6 Belajar mandiri : Pada step ini kami melakukan belajar mandiri sesuai dengan Learning Objective yang telah kami dapatkan pada diskusi kelompok kecil I.

Step 7

1. Diare
a. Definisi Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Diare persisten merupakan istilah yang dipakai di luar negeri yang menyatakan diare yang berlangsung 15-30 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut (peralihan antara diare akut dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut yaitu yang berlangsung lebih dari 30 hari).

b. Etiologi

Faktor Langsung: a. Infeksi Enteral Bakteri : Shigella sp, E.coli pathogen, Salmonella sp., Vibrio cholera, Yersinia entero colytica, Compylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, V.NAG., Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella,

Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll. Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalkvirus, Norwalk like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus, virus HIV. Parasit : -protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,

Cryptosporidium parvum, Balantidium coli. Worm : A.lumbricoides, Cacing tambang, Trichuris trichiura, S.stercoralis, cestodiasis dll. Fungus : kandida/moniliasis. 7

b. Infeksi Parenteral ; otitis media akut (OMA), pneumonia. Travelers diarrhea : E.coli, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica dll.

Faktor tidak langsung: c. Makanan : Intoksikasi makanan : makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens, B. cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemolyticus dll. Alergi : susu sapi, makanan tertentu. Malabsorpsi/maldigesti : karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida (sakarosa, laktosa), lemak: rantai panjang trigliserida protein : asam amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorbtion, protein intolerance, cows milk, vitamin dan mineral Imunodefisiensi : hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA,

imunodefisiensi IgA heavycombination Terapi obat. Antibiotik, kemoterapi, antasid, dll. Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi. Lain-lain: sindrom Zollinger-Ellisons, neuropati autonomic (neuropati diabetic).

Dua tipe dari dasar diare akut oleh karena infeksi: 1. Diare Inflammantory: Diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/atau translokasi dari bakteri. 2. Diare Non-Inflammantory: Diare biasanya disebabkan melalui bakteri yang menginvasi usus secara langsung ataau memproduksi sitotoksin. 8

Diare yang disebabkan karena non-infeksi: 1. Kesulitan makanan 2. Defek anatomis: Malrotasi, penyakit Hirchsprung, atrofi mikrovili. 3. Malabsorbsi: Defisiensi disakaridase, malabsorbsi glukosa-

galaktosa,cholestosis. 4. Endokrinopati: thyrotoksikosis, penyakit Addison, sindroma andrenogenital. 5. Keracunan makanan: logam berat, jamur. 6. Neoplasma: neuroblastoma, phaeochromocytoma. 7. Lain-lain: infeksi non gastrointestinal, alergi susu sapi, defisiensi imun, dll.

c. Patogenesa Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan oleh virus yaitu virus tersebut secara selektif dapat menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung villus pada usus halus. Biopsi usus halus menunjukan berbagai tingkat penumpukan vilus da infiltrasi sel bundar pada lamina propria serta lapisan epithelium di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbs usus halus terganggu sehingga sel-sel epitel usus halus yang rusak tersebut diganti oleh enterosit yang baru. Oleh karena enterosit yang masih baru, maka enterosist tersebut berbentuk kuboid dan belum matang sehingga menyebabkan enterosit tersebut memiliki fungsi yang belum baik. Terjadilah atrofi villus dimana hal ini menyebabkan usus halus tidak dapat mengabsorbi makanan dan cairan sehingga menyebabkan tekanan koloid osmotic usus meningkat dan terjadi hiperperistaltik yang dapat menyebabkan cairan serta makanan yang tidak terserap, terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotic dari penyerapan air dan nutrient yang tidak sempurna. Pada usus halus, terdapat enterosit villus sebelah atas sebagai sel yang dapat berdiferensiasi yang mempunya fungsi seperti hidrolisis disakarida dan transport air

dan elektrolit melalui pengangkut bersama (kotransporter) glukosa da asam amino. Enterosit kripta merupakan sel yang tidak dapat berdiferensiasi karena tidak mempunya enzim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi air dan elektrolit. Maka, infeksi virus selektif sel-sel ujung vilus menyebabkan ketidakseimbangan rasip penyerapan cairan usus terhadap sekresi dan malabsorbsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa. Diare karena bakteri terjadi melalu salah satu mekanisme yang berhubungan dengan oengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare adalah salmonella, shigella, E.Colo agak berbeda dengan pathogenesis diare yang disebabkan oleh virus, namun prinsipnya hamper sama. Perbedaannya bahwa bakteri dapat menembus sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juda dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh karena bakteri juga dapat menyebabkan adanya darah dan lendir pada penderita.

d.

Diagnosis Diagnosis diare dapat dilihat dari beberapa pemeriksaan, yaitu:

1.

Anamnesis Perlu ditanyakan hal berikut: lama diare, frekuensi diare, volume,

konsistensi tinja, warna dan bau tinja, ada/tanpa lendir dan darah. Bila disertai dengan muntah tanyakan juga volume dan frekuensinya. Kencing biasanya berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare dan apakah ada panas atau penyakit lain seperti: batuk, pilek, OMA, campak, dsb. 2. Pemeriksaan fisik Dari sini kita perlu memeriksa: berat badan, tanda vital seperti frekuensi denyut jantung, tekanan darah, suhu dan frekuensi napas.

10

Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda dehidrasi seperti: sering merasa haus, mata cowong, bagaimana jesadarannya, turgor kulit terutama bagian abdomen, ubun-ubun cekung, ada tidaknya air mata serta bibir, mukosa mulut, dan lidah tampak kering. Pernapasan yang cepat merupakan indikasi dari asidosis metabolic. Bisisng usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi.

3.

Pemeriksaan laboratorium

Hal ini biasanya tidak perlukan namun dalam keadaan tertentu mungkin perlu misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. -Darah: darang lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadao antibiotika. -Urine: urine lengkap, kultur, dan test kepekaan terhadap antibiotika. -Tinja: Pemeriksaan makroskopis: tinja yang watery dan tanpa lendir dan darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa, dan infeksi di luar GI. Sedangkan bila mengandung lendir dan darah dapat disebabkan oleh bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti: E. hystolitica, B. coli, dan T. trichiura. Tinja yang berbau busuk didapatkan dengan infeksi Salmonella, Strongloides, dan Cryptosporidium. Pemeriksaan mikroskopik: untuk mencari adanya leukosit yand dapat memberikan ingormasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa.

e. Diagnosis Banding Kelainan pankreas. keiainan usus halus dan usus besar, kelainan PEM dan tirotoksikosis. kelainan hati, sindrom kolon iritabel tipe diare.

11

f. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaantinja Pemeriksaandarah : DPL, kadarferitin. Sl-IBC.kadar vitamin B12 darah, kadarasamfolatdarah, albumin serum, eosinoflldarah, serologiamuba (IDT), widal. Pemeriksaanimunodefisiensi (CD4, CDS), feseslengkapdandarahsamar. Pemeriksaananatomiusus : Barium enema, colon in loop (didahului BNO). Kolonoskopi, ileoskopi, danbiopsi, barium follow through atauenteroclysis, ERCP, USG abdomen, CT Scan abdomen Fungsiususdanpankreas :tesfungsi ileum danyeyunum, tesfungsipankreas, tes Schilling. CE A danCa 19-9

g. -

Penatalaksanaan : Anamnesa a. Diare b. Muntah c. Kencing d. Adakah penyakit lain yang menyertai e. Makanan dan minuman sebelum dan selama diare f. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare g. Riwayat imunisasi

Pemeriksaan fisik Periksa apakah ada tanda-tanda dehidrasi, dehidrasi ringan, sedang atau berat periksa apakah ada penyakit-penyakit lain : OMP, faringitis, bronkhitis, bronkhopnemonia periksa dan tentukan status gizinya

12

Pemeriksaan laboratorium 1. Pemeriksaan tinja makroskopikdanmikroskopik pH, danclinitest bilaperlu, lakukanpemeriksaanbiakandanujiresistensi (culture dan

sensitivity test) 2. Pemeriksaan analisa gas darah 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal 4. Pemeriksaan serum elektrolit 5. Pemeriksaan hipoglikemia kadar glukosa darah bila terdapat tanda-tanda

o Pengobatan diare : a. Pengobatan kausal Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah diketahui penyebabnya yang pasti Jika kausa diare ini penyakit parenteral, diberikan antibiotik sistemik Jika tidak terdapat infeksi parenteral, antibiotika baru diberikan bila pada pemeriksaan laboratorium (kultur tinja) ditemukan kuman patogen atau ditemukan 10 - 20 lekosit/LP Pada penderita diare antibiotika hanya boleh diberikan kalau : Ditemukan bakteri patogen pada biakan tinja Pemeriksaan tinja makroskopik / mikroskopik ditemukan darah pada tinja Secara klinis terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi enteral 13

Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial

Pemberian cairan Ada 4 prinsip yang harus diingat (4 J) : a. Jumlah cairan b. Jenis cairan c. Jadwal pemberian d. Jalur pemberian

Jenis cairan : Cairan rehidrasi oral : Formula lengkap mengandung : NaCl, NaHCO3, KCl, dan glukosa, dan Formulasederhana : hanya mengandung NaCl dan sukrosa atau Karbohidrat lain : larutan gula garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam, dll Cairan Parenteral : DG aa, RL g, RL, 3 @, DG 1 : 2, RLg 1 : 2, Cairan 4 : 1

Jalan Pemberian cairan : Peroral untuk dehidrasi ringan , sedang, dan tanpa dehidrasi, dan bila anak mau minum serta kesadaran baik Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tak mau minum, atau kesadaran menurun Intravena untuk dehidrasi berat

Jumlah cairan : Dehidrasi pada anak dibawah 2 tahun : ringan jumlahnya 175, sedang jumlahnya 200, berat 250

14

Dehidrasi pada anak berumur 2-5 tahun : ringan jumlahnya 135, sedang jumlahnya 155, berat 185 Menurut berat badan penderita dan umurnya :berat ....-3 kg dengan umur hingga 1 bulan jumlah cairannya 300, berat 310 kg dengan umur 1 bulan -2 tahun jumlah cairannya 250, berat 10-15 kg dengan umur 2-5 tahun jumlah cairannya 205, berat 15-25 kg dengan umur 5-10 tahun jumlah cairannya : 170

Jadwal / kecepatan pemberian cairan : Belum ada dehidrasi : oral sebnayak anak mau minum atau 1 gelas setiap kalu buang air besar dan juga parenteral dibagi rata dalm 24 jam Dehidrasi ringan : 1 jam pertama : 25-50 ml / kgbb peroral atau intragastrik selanjutnya : 125 ml / kgbb/ hari Dehidrasi berat : 1. Untuk anak 1 bulan 2 tahun dengan berat badan 3- 10 kg : 1 jam pertama berikan 40 ml / kgbb/jam, 7 jam kemudian berikan12 ml/ kgbb/jam, 16 jam berikutnya berikan 125 ml / kgbb oralit peroral / intragastrik 2. Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 1015 kg : 1 jam pertama berikan 30 ml/ kgbb/jam, 7 jam kemudian berikan 10ml/kgbb/jam, 16 jam berikutnya berikan 125 ml/kgbb oralit peroral atau intragastrik 3. Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg : 1 jam pertama berikan 20 ml/kgbb/ menit, 7 jam beikutnya berikan 10ml/kgbb/jam, 16 jam

berikutnya berikan 105 ml/kgbb oralit peroral 4. Untuk neonatus dengan berat badan 2-3 kg : kebutuhan cairan 250 ml/kgbb/24 jam, jenis cairan : cairan 4: 1,

15

kecepatan : 4 jam pertama berikan 25 ml/kgbb/menit, 20 jam berikutnya berikan : 150 ml/ kgbb/20 jam 5. Untuk bayi BBLR dengan berat badan kurang dari 2 kg : kebutuhan cairan 250 ml/ kgbb/ 24 jam, jenis cairan 4:1, kecepatannya : 4 jam pertama berikan 25 ml/kgbb/jam, ml/kgbb/20 jam 20 jam berikutnya berikan 150

Terapi cairan Ada 2 jenis : 1. Terapi rehidrasi untuk mengganti cairan dan elektrolit yang telah hilang 2. Terapi rumatan untuk mengganti cairan yang hilang sampai diare berhenti Kehilangan cairan dan elektrolit ini dapat diganti baik secara oral maupun parenteral Jenis cairan CAIRAN REHIDRASI ORAL ( CRO ) Pada dehidrasi ringan - sedang Oralit Formula lengkap mengandung NaCl, KCl, NaHCO3 dan Glukosa Formula sederhana (tidak lengkap) tidak mengandung salah satu / lebih unsur di atasCairan Rumah Tangga Contoh : Air tajin, Larutan gula garam, Sup, Air masak Meskipun komposisinya tidak setepat larutan oralit untuk mengobati dehidrasi, cairan rumah tangga ini harus segera diberikan kepada anak saat mulai diare.

16

Tujuan pemberian cairan rumah tangga : Mencegahterjadinyadehidrasi Memudahkanpenerusanpemberianmakanankarenanafsumakanterpe lihara Hal-hal yang perlu diperhatikan : Bilacairanmengandunggaram, kandungannatriumnyaharussekitar

50 mmol/L (3 gr garamdapurdalam 1 liter air) Cairan yang berasaldarimakanan yang

mengandungtepunglebihbaikdaripada yang mengandungsukrosa, karenamempunyaiosmolaritasrendah Bila yang diberikanhanyacairan yang bebasgaram,

pemberianmakanan yang mengandunggaramharusditeruskan ASI harusdiberikan Teh yang sangatmanis, soft drink danminumanbuahkomersial yang manisharusdihindarkan Cairandenganefeklaksatifseperti kopi jugaharusdihindarkan

CAIRAN REHIDRASI PARENTERAL ( CRP ) Pada dehidrasi sedang berat

b. Pengobatan dietetik : Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg jenis makanannya : Susu dengan laktosa rendah dan asam lemak tak jenuh, makanan setengah padat atau makanan padat bila anak tidak mau minum susu, susu khusus yang tidak mengandung laktosa atau mengandung asal lemak tak jenuh, caranya : Hari 1 : setelah rehidrasi segera diberikan makan peroral dan bila diberi ASI atau susu formula diare menjadi lebih sering

17

sebaiknya diberikan tambahan oralit atau air tawar selangseling dengan ASI Hari 2-4 : ASI / susu formula rendah laktosa penuh Hari 5 : Dipulangkan dengan ASI / dengan kelainan yang ditemukan Untuk anak diatas 1 tahun dengan berat badan lebih dari 7 kg jenis makanannya adalah makan padat atau makanan cair / susu sesuai kebiasaan maka dirumah, caranya : Hari 1 : setelah rehidrasi segera diberikan makanan seperti biah pisang, biskuit dan breda, dan ASI diteruskan dan ditambah dengan oralit Hari 2 : breda, biskuit, ASI, buah Hari 3 : Nasi tim, buah, biskuit, ASI Hari 4 : Makan biasa dengan ekstrak kalori Hari 5 : Dipulangakan dengan nasihat makanan seperti hari 4 susuformula sesuai

c. Obat-obatan, prinsipnya pengobatan diare adalah menggantikan cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain, sbb : Obat anti sekresi : Asetosal dengan dosis 25 mg / tahun dengan dosis minimum 30 mg, kloropromazin dengan dosis 0,5 1 mg / kgbb/hari Obat anti spasmolitik : umumnya obat papaverine, ekstrak beladona, opium, loperamid, dan sebaginya tidak duperlukan untuk mengatasi diare akut Obat pengeras tinja : kaolin, pektin, charcoal, tabonal Antibiotika : Tidak digunakan untuk mengobati diare akut kecuali dengan penyebab yang jelas.

PEMBERIAN MAKANAN SELAMA DIARE

18

1. ASI Selamadiare, ASI diteruskan Berikan ASI lebihsering Meneruskanpemberian ASI pentingolehkarena ASI mengandungzat-zatgizi yang nilainyatinggidanmudahdicerna Disampingitu ASI mengandungfaktorproteksi : imunoglobulin (S Ig A), lekosit, makrofagdanantibodilainnyadapatmembantumempercepatpenyembuhandiare 2. Makanan padat atau lunak : Bila anak sudah dapat makanan padat atau lunak (MP ASI), makanan ini harus diteruskan dan disesuaikan dengan umurnya Bayi umur 6 bulan atau lebih harus mulai diberi makanan lunak, bila belum pernah diberi Paling tidak 50% dari energi diet harus berasal dari makanan

3. Intoleransiterhadapsususapi : Bila terdapat tanda-tanda intoleransi terhadap laktosa, berikan untuk sementara susu rendah laktosa atau bebas laktosa sampai diare berhenti, selanjutnya kembali ke susu semula yang diminum sebelum anak diare

4. Vitamin A Selamadiareabsorbsi vitamin A berkurang Anak yang menderitacampaksebulansebelumnyaharusdiberi vitamin A

dosistunggal

19

Selanjutnya ibu dinasehatkan untuk memberi makanan yang banyak mengandung vitamin A seperti buah-buahan, wortel, ubi rambat, pisang dan sayuran yang berwarna hijau tua

Pengobatan simtomatik

OBAT-OBATAN ANTI DIARE Obat-obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti

Antispasmodik/ spasmolitik seperti papaverin, extractum belladonna, loperamid, codein, dsb, justru akan memperburuk keadaan penderita. ADSORBENS (obat pengeras tinja) Kaolin, pectin, norit, tabonal, attapulgite dan smectite, telah dibuktikan tidak ada manfaatnya. ANTIEMETIK Pemberian obat antiemetik pada penderita diare yang disertai muntah pada umumnya tidak diperlukan. Muntah akan berhenti bersamaan dengan hilangnya dehidrasi OBAT ANTI SEKRESI Asetosal, klorpromazin

Pengobatan penyakit penyerta Penyakit penyerta yang sering : Penyakit jantung yang berat / gagal jantung Ensefalitis Penyakit ginjal

20

Pnemonia MEP berat Umumnya pemberian cairan rehidrasi lebih lambat, jumlah lebih sedikit daripada

diare murni, dan pengawasan lebih ketat.Antibiotika diberikan sesuai dengan penyakit penyertanya Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diareprofus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L. Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur. a. Dehidrasi Ringan Sedang Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak. Penggantian cairan bila masih

21

ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah. Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan di area kutdehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu : 1. Menggunakan CRO ( Cairanrehidrasi oral ) 2. Cairan hipotonik 3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam 4. Realiminasi cepat dengan makanan normal 5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus 6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan 7. ASI diteruskan 8. Suplemen dengan CRO ( CROrumatan ) 9. Anti diare tidak diperlukan

b. Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut : Usia<12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam Usia>12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2 jam Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya. Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi

22

ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.

2. Dehidrasi
Dehidrasi adalah suatu keadaan dimana tubuh kehilangan cairan-cairan yang sangat penting , contohnya adalah mineral dan elektrolit, hal ini mengakibatkan perubahan-perubahan mendasar terhadap metabolisme tubuh sehingga tekanan darah menjadi turun, nadi meningkat, suhu meningkat, dari pemeriksaan fisik terlihat ubun-ubun besar cekung, mata cowong, turgor kulit menurun, dan oliguria, kehilangan cairan tubuh dapat melalui muntah berlebihan, diare, asupan yang kurang. a. Etiologi Muntah yang berlebihan Diare yang banyak Asupan cairan yang kurang Infeksi

b. Klasifikasi Ringan <5 % Tekanan Darah Tekanan Nadi Frekuensi Jantung Kulit Fontanela Membrana Mukosa Normal Normal Normal Normal Normal Sedikit Kering Sedang 5-9 % Normal sampai Normal sampai Naik Turgor Menurun Normal Kering Berat 10 % sampai Takikardia Turgor Menurun Cekung Kering

23

Ekstremitas

Terperfusi

Pengisian kembali Dingin, Berbintik (mottled) ke kapiler lambat Normal lesu Mengurang Tidak Ada sampai Lesu, koma

Status Mental Keluaran Urin Haus

Normal Sedikit Mengurang

Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah), sehingga terjadi penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Hal ini terjadi oleh karena : a. Makanan sering dihentikan oleh orangtua karena takut diare / muntah bertambah hebat b. Orangtua sering hanya memberikan air teh saja c. Walaupun susu diteruskan sering diencerkan dalam waktu yang lama d. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicema dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik Hipoglikemia 2 - 3% dari anak-anak dengan diare Hal ini terjadi karena : a. Penyimpanan / persediaan glikogen dalam hati terganggu. b. Adanya gangguan absorbsi glukosa (jarang) c. Gejala : timbul bila kadar glukosa darah : pada bayi < 40 mg% pada anak < 50 mg%

lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat pucat, syok, kejang sampai koma

Gangguan sirkulasi darah

24

d. Penatalaksanaan Dehidrasi Penatalaksanaan diare dilakukan dengan pemberian cairan. Pemberian cairan pada anak dilakukan dengan prinsip 4J, Jenis Cairan, Jalan Pemberian Cairan, Jumlah Cairan, dan Jadwal pemberian cairan. 1. Jenis Cairan A. Cairan rehidrasi oral Formula lengkap mengandung NaCl, NaHCO3, KCL dan glukosa, kadar natrium 90 mEq/l untuk kolera dan diare akut pada anak di atas 6 bulan dengan dehidrasi ringan dan sedang atau tanpa dehidrasi (untuk pencegahan dehidrasi). Kadar natrium 50-60 mEq/l untuk diare akut nonkolera pada anak di bawah 6 bulan dengan dehidrasi ringan , sedang atau tanpa dehidrasi. Formula lengkap sering disebut oralit Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl dan sukrosa atau karbohidrat lain, misalnya larutan gula garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam dan sebagainya untuk pengobatan pertama di rumah pada semua anak dengan diare akut baik sebelum ada dehidrasi maupun setelah ada dehidrasi ringan. B. Cairan parenteral DG aa (1 bagian larutan Darrow +1 bagian glukosa 5%) RL g (1 bagian Ringer laktat +1 bagian glukosa 5%) RL ( Ringer Laktat) 3@ (1 bagian NaCl 0,9% + 1 bagian glukosa 5% +1 bagian Na-laktat 1/6 mol/l) DG 1:2 (1 bagian larutan Darrow +2 bagian glukosa 5%) RLg 1:3 (1 bagian Ringer laktat +3 bagian glukosa 5-10%) Cairan 4:1 ( 4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaHCO3 1 % atau 4 bagian glukosa 5-10% 1 bagian NaCl 0,9%) 2. Jalan pemberian cairan A. Peroral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik. 25

B. Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun. C. Intravena untuk dehidrasi berat. 3. Jumlah cairan

Tabel 1: Jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun Derajat dehidrasi Ringan Sedang Berat 50 75 125 100 100 100 25 25 25 175 200 250 PWL NWL CWL Jumlah

Tabel 2 : jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak berumur 2-5 tahun Derajat dehidrasi Ringan Sedang Berat 30 50 80 80 80 80 25 25 25 135 155 185 PWL NWL CWL Jumlah

Tabel 3: Jumlah cairan yang hilang pada dehidrasi berat menurut berat badan penderita dan umur Berat badan -3 kg 3-10 kg 10-15 kg 15-25 kg umur -1 bln 1 bln-2 thn 2-5 thn 5-10 thn PWL 150 125 100 80 NWL 125 100 80 65 CWL 25 25 25 25 Jumlah 300 250 205 170

26

PWL : Previous Water Loss (ml/kgbb) NWL: Normal Water Loss (ml/kgbb) CWL: Concomitant Water Losses (ml/kgbb)

4. Jadwal (Kecepatan) Pemberian Cairan A. Belum ada dehidrasi Oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas setiap kali buang air besar. Parenteral dibagi rata dalam 24 jam

B. Dehidrasi ringan 1 jam pertama: 25-50 ml/kgbb peroral atau intragastrik Selanjutnya: 125 ml/kgbb/hari atau ad libitum

C. Dehidrasi sedang 1 jam pertama: 50-100 ml/kgbb peroral atau intragastrik Selanjutnya: 125 ml/kgbb/hari atau ad libitum.

D. Dehidrasi berat Untuk anak 1 bulan-2 tahun dengan berat badan 3-10 kg 1 jam pertama: 40 ml/kgbb/ menit 7 jam kemudian: 12 ml/kgbb/jam 16 jam berikut: 125 ml/kgbb oralit peroral atau intragastrik Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg 1 jam pertama: 30 ml/kgbb/jam 7 jam kemudian: 10 ml/kgbb/jam 16 jam berikut: 125/ml/kgbb oralit peroral atau intragastrik Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg 1 jam pertama: 20 ml/kgbb/jam 7 jam kemudian: 10 ml/kgbb/jam 16 jam berikut: 105 ml/kgbb oralit peroral

27

3. Kejang Demam
a. Etiologi dan Patofisiologi

Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak perlu diperlukan energy yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat prose situ adlah oksidasi dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalu system kardiovaskuler. Dari uraian tersebut dapat diketahui bahwa sumber energy otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membrane yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionic. Dalam keadaan normal membrane sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elaktrolit lainnya., kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion dalam dan diluar sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membrane ini diperlukan energy dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada oermukaan sel. Keseimbangan potensial membrane ini dapat dirubah oleh adanya : 1. perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler. 2. rangsangan yang datangnya mendadakmisalnya mekanis, kimiawi, atau aliran listerik dari sekitarnya. 3. perubahan patofisiologi dari membrane sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme baal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak 28

mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangaan dari membrane sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membrane tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas

muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun sel membrane sel tetanggganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung tinggi rendahnya ambang kejang seseorang anak akan menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu, pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38o sedang anak dengan ambang kejang yang tinggi kejang baru terjadi bila suhu mencapai 40 oC atau lebih. Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada anak dengan ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu memperhatikan pada tingkat suh uberapa pasien menderita kejang. Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energy untuk kontraksi oto skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobic, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Rangkaian kejadian diatas adalah factor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Factor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.

29

Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejan yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudan hari sehingga terjadi serangan epilepsy yang spontan. Karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsy.

b. Pemeriksaan penunjang kejang demam

1. Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis terutama pada pasien kejang demam yang pertama. 2. Pada bayi-bayi kecil seringkali gejala meningitis tidak jelas sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur kurang dari 6 bulan dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan.

c. Penatalaksanaan

a. Pengobatan fase akut 1. Seringkali kejang berhenti sendiri,pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah dan muntahan,jalan napas harus bebas agar oksigenasi terjamin. 2. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran,tekanan darah,suhu, pernapasan dan fungsi jantung. 3. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian antipiretik. 4. Berikan diazepam melalui intravena atau intrarektal,dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg.atau gunakan diazepam intrarektal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB>10).bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian.

30

5. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis awal 1020mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1mg/kgBB/menit.setelah pemberian fenitoin harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena. 6. Bila kejang berhenti dengan diazepam , lanjutkan dengan fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti.dosis awal untuk bayi 1 bulan 1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun keatas 75 mg secara intramuscular.empat jam kemudian berikan fenobarbital dosis rumat.untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.,untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg /kgBB/hari dibagi 2 dosis.selama keadaan belum membaik,obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral.perhatikan bahwa dosis total tidak melebihi 200mg/hari. 7. Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8 mg/kgBB/hari,12-24 jam setelah dosis awal.

31

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
Hal yang menjadi dasar dalam pengobatan diare adalah pengobatan kausal maksudnya mengobati langsung penyebab tmibulnya diare, misalnya infeksi rotavirus. Yang peaing penting adalah pengembalian kondisi dehidrasi yang terjadi akibat diare selanjutnya dilakuakan pengobatan simtomatik dan pengobatan penyakit penyerta.

B.

Saran
Diharapkan materi yang didapat pada modul 1 kali ini, bisa membawa mahasiswa dalam memahami kasus-kasus diare dan kejang demam yang banyak terjadi pada anak. Sehingga nantinya, saat telah enjadi teaga medis dapat membantu dalam mengurangi resiko terjadinya kasus diare beserta komplikasi-komplikasinya.

32