La neuropata diabtica

Peggy Martnez*, M.D., Tulio E. Bertorini**, M.D.

La neuropata diabtica (ND), una de las complicaciones ms comunes de la diabetes mellitus (DM), es un desorden heterogneo que comABSTRACT : Diabetic neuropathy is prende anormalidades en los nervios sensibles y motores, distales y proxone of the most chronic complications imales, as como en el sistema nervioso autnomo1,2. Existe un amplio from diabetes resulting in abnormal rango en la prevalencia de la neuropata en los pacientes diabticos ities such as sensory deficit, weakness debido a los diferentes criterios y mtodos usados, variando en diferentes and autonomic dysfunction. This is a estudios entre 5 a 65%.3,4,5. La mayor morbilidad asociada con la neuvery common complication and occurs in up to 65% of diabetic ropata diabtica somtica es la ulceracin del pie, que es responsable del 40% de las amputaciones no traumticas6. El riesgo de desarrollar neupatients. The symmetric polyneuropathy of ropata sintomtica en los diabticos es de aproximadamente 4-10% a diabetics is caused by a metabolic los 5 aos del diagnstico y mayor de 15% a los 20 aos3.
derangement, likely from the sugar alcohol sorbitol accumulation in nerves, whereas the asymmetric -dia Clasificacin betic neuropathies are caused by vas La ND incluye diferentes sndromes, cular insufficiency and sometimes by de acuerdo a la Convencin de San 7 an inflammatory process in vessels, Antonio , siendo los principales: (I) neuropata clnica difusa con comproirrigating nerves. One of the most common symptoms associated with miso distal sensoriomotor y sndromes diabetic neuropathy is pain and dis autonmicos y (II) neuropata subclnicomfort, which can be treated with a ca determinada por anormalidades en: (i) pruebas neurofisiolgicas con VC o number of drugs. This paper reviews the classifica amplitud disminuda, (ii) pruebas sention, etiology, diagnosis and treat soriales cuantitativas anormales, (iii) ment of the various forms of diabetic pruebas autonmicas funcionales anorneuropathies. males. La neuropata proximal se considera una entidad separada por la naturaleza de su patologa y respuesta al tratamiento. Peter Bosch y Benn Smith3 prefieren clasificarla como polineuropata simtrica, neuropata asimtrica y combinaciones (Tabla 1), aunque los pacientes pueden tener di* Peggy Martnez, MD. ferentes formas superpuestas. Douglas Resident of Neurology A. Greene y col.8 clasifican la neuropaInstituto de Ciencias Neurolgicas ta diabtica en focal y difusa (Tabla 2).
** Professor of Neurology Department of Neurology University of Tennessee at Memphis Correspondencia: Peggy Martnez, MD. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Av. Canaval y Moreyra 777 Lima 27, Per e-mail: carolme@hotmail.com

A Review of Diabetic Neuropathy

Fisiopatologa La ND es una enfermedad heterognea con amplia variedad en los hallazgos patolgicos, sugiriendo diferencias en los mecanismos patognicos de los diferentes sndromes clnicos2, 3, 9. En la figura 1 se presentan las mltiples teoras, que incluyen la metablica, vascular, autoinmune y la deficiencia del so-

porte neurotrfico. Metabolismo Las teoras prevalentes sealan a la hiperglucemia como el factor principal en el desarrollo de la ND, sobre todo en la polineuropata sensitivo motora. Se han propuesto varios mecanismos por los cuales la hiperglucemia crnica causa dao directo a las clulas de Schwann, las neuronas o los axones, o una alteracin en los microvasos que daa secundariamente fibras nerviosas. La hiperglucemia persistente activa la va del poliol. En esta va la glucosa es convertida en sorbitol por accin de la enzima aldosa reductasa, y el sorbitol se transforma finalmente en fructosa con la consecuente disminucin de mioinositol por un mecanismo competitivo. La reduccin del mioinositol ha sido implicada en la disminucin de la actividad NA+K+ -ATPasa causante de la disfuncin axoglial y neuronal. Son tambin importantes las alteraciones en el metabolismo de los cidos grasos esenciales, los cuales son constituyentes bsicos de la membrana neuronal y un sustrato para la produccin de prostanoides, potentes vasoreguladores. En la DM la conversin del cido linolico en cido g-linolico es deficiente, con la consecuente disminucin de cido araquidnico y prostanoi-

des vasoactivos probablemente responsables del flujo sanguineo reducido a nivel del nervio. Adems, se ha reportado niveles disminudos de la L-carnitina en los nervios de ratas diabticas. La carnitina y sus steres de cadena corta facilitan el transporte de los cidos grasos de cadena larga a travs de la membrana interna la mitocondria para la oxidacin, mejorando la disponibilidad energtica y previniendo la acumulacin txica de los cidos grasos de cadena larga. Por otro lado, la hiperglucemia persistente conduce a glucosilacin (glicacin) protica no enzimtica y a la generacin de productos de glicacin avanzada (AGEs) no degradables a nivel de las protenas nerviosas asociadas con mielinizacin, colgeno perineural y vasos sanguneos. Esto conlleva un deterioro en el transporte axonal, funcin microvascular alterada, induccin de estrs oxidativo y a la consecuente perpetuacin de la neuropata aguda y crnica. Vascular Existe evidencia que apoya la posibilidad de que la hiperglucemia crnica cause hipoxia e isquemia relacionada con la polineuropata diabtica. De acuerdo a la hiptesis microvascular, la hipoxia endoneural es producida por flujo sanguneo nervioso disminudo y la resistencia vascular endoneural incrementada, generada por la hiperglucemia. En estudios histopatolgicos se ha observado la presencia de diferentes grados de microvasculopata endo y epineural, mayormente con engrosamiento de la pared vascular u oclusin, cuya severidad est relacionada con la severidad de la neuropata. Una vez que la hipoxia est establecida se inicia un crculo vicioso que lleva a un mayor dao capilar. La hipoxia inhibira el transporte axonal y la actividad de la Na+K+ ATPasa. La isquemia y la hiperglucemia estn asocidas con estrs oxidativo y este ltimo causa la peroxidacin lipdica (PL) de las membranas nerviosas y de la clula endotelial con efectos deletreos en la funcin del flujo sanguneo endoneural por incremento de la relacin tromboxano/prostaciclina, dando como resultado vasoconstriccin y agregacin plaquetaria.

Tabla 1 Clasificacin de la neuropata diabtica

Polineuropatas simtricas Polineuropata sensitiva o sensitivo motora distal Neuropata de fibras pequeas Neuropata autonmica Neuropata de fibras grandes Neuropatas asimtricas Neuropata craneal (nica o mltiple) Neuropata troncal (radiculopata torcica) Mononeuropata en las extremida des (nica o mltiple) Radiculoplexopata lumbosacra (neuropata motora proximal asimtrica) Neuropata por atrapamiento Combinaciones Poliradiculoneuropata Neuropata diabtica caquxica
Adaptado de la referencia 3.

Otro efecto de los productos de glicacin avanzada es la inhibicin de la produccin de xido ntrico (NO), un importante vasodilatador del endotelio. Se ha observado una mayor disfuncin en la vasodilatacin dependiente del endotelio en los pacientes con DM tipo 210. Mecanismo inmune La activacin de efectores inmunes podra ser otro mecanismo capaz de

Tabla 2 Clasificacin de la neuropata diabtica

A. Difusa 1. Polineuropata distal simtrica sensitivo motora 2.Neuropata autonmica 3. Neuropata motora simtrica proximal (amiotrofia) B. Focal 1.Neuropata craneal 2.Radiculoplexopata 3.Neuropata por atrapamiento 4. Neuropata asimtrica en extremidades (amiotrofia)
Adaptado de la referencia 8.

causar neuropata o perpetuarla una vez que est establecida. A la luz de los hallazgos patolgicos se ha propuesto un mecanismo inmune en la fisiopatologa de la neuropata diabtica, en especial en los pacientes con neuropata proximal y en aquellos con marcado compromiso motor. La DM por s misma puede ser causada por mecanismos autoinmunes dirigidos contra las clulas del pncreas. Estudios en pacientes con neuropata diabtica proximal han hallado inflamacin de los vasos sanguneos atribuyendo el dao nervioso a vasculitis11. Dyck estudi biopsias del nervio sural de diabticos con neuropata proximal y encontr una prominente inflamacin vascular y perivascular, y en algunos casos, vasculitis necrotizante de las arteriolas12. En un estudio de 16 pacientes con neuropata diabtica proximal (amiotrofia diabtica) en 4 se encontr en la biopsia de nervio y msculo, vasculitis neutroflica en vasos pequeos con infiltracin de PMN en venulas poscapilares, y depsito de IgM y complemento en el endoletio. Tres de estos 4 pacientes fueron evaluados dentro de las 6 semanas de inicio del cuadro clnico sugiriendo inflamacin va mecanismo inmune en la fase inicial de la neuropata diabtica proximal13. En el suero de pacientes diabticos se han detectado anticuerpos (Ac) antineuronales y Ac dirigidos contra estructuras de nervios sensitivos y motores; adems de depsito de Ac y complemento (C) detectados por inmunofluorescencia indirecta en varios componentes del nervio sural14. En un estudio de anlisis inmunocitoqumico de protenas del complemento, realizada en biopsias de nervio sural de pacientes con ND, se hall protenas del C en las paredes engrosadas de los microvasos endoneurales. Se ha encontrado la expresin de neoantgenos C3d, C5b y complejos de ataque de membrana (MAC). Los hallazgos descritos indican una activacin local del sistema de complemento. Los MAC pueden inducir injuria o muerte celular y esto podra ser en parte responsable de la microangiopata diabtica15. En un estudio inmunopatolgico en 14 (20,8%) de 67 pacientes con polineuropata distal simtrica se encontr una significativa cantidad de anticuer-

pos anti gangliosido GM1 (Ac GM1) relacionados con la severidad de la neuropata.16

Tabla 3 Manifestaciones clnicas de las neuropatas de fibras pequeas

Sntomas prominentes de dolor de tipo fibras C: quemante, asociado con alodinia (interpretacin de todos los estmulos como dolorosos) Alteracin en la percepcin trmico y dolorosa Disfuncin autonmica: disminucin de la sudoracin, piel seca, deterioro vasomotor y en el flujo sanguneo, manifestada por pies fros. Reflejos osteotendinosos y funcin motora conservada. Electrofisiolgicamente es silente. Hay prdida de fibras cutneas ( PGP 9,5). Riesgo de ulceracin del pie y subsecuente gangrena.
Modificado de referencia 2.

Factor neurotrfico
El factor neurotrfico puede definirse como una protena reguladora de la supervivencia, crecimiento, plasticidad morfolgica y sntesis de protenas para funciones diferenciadas de las neuronas17,18. Dentro de la familia de protenas llamadas neurotrofinas tenemos el factor de crecimiento neuronal (NGF), el factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF), la neurotrofina 3 (NF3), la neurotrofina 4/5 (NF4/5) y la neurotrofina 6. A nivel del sistema nervioso perifrico se cree que las neuronas sensibles del ganglio de la raz dorsal (GRD) y de las neuronas simpticas estaran afectadas en la DM por la deficiencia del NGF17,19. Estas dos poblaciones de neuronas expresan el receptor trkA para el NGF. Entre otro grupo de factores del crecimiento que no son exactamente miembros de la familia de las neurotrofinas pero que son promotores del crecimiento y diferenciacin celular, tenemos al factor de crecimiento semejante a la insulina (IGFs) I y II. Los tejidos nerviosos, como neuronas, clulas de Schwann y la gla, tienen receptores para estos factores. Los IGFs y sus receptores son regulados por la insulina y el estado glucmico; en la DM la insuficiente cantidad de insulina produce una disminucin en la concentracin de IGFs circulante20. Un segundo campo de inters es la posibilidad de que el NGF pueda ser un importante mediador de algunas formas de dolor persistente. Algunos datos sugieren que la disminucin en la sntesis del NGF tiene un papel en el dficit de funcin de las fibras pequeas, relacionadas con la sensibilidad termoalgsica. La neurotrofina 3 (NT-3) podra ser importante para la supervivencia y funcin de las fibras de gran dimetro, importantes en la propiocepcin, palestesia y posiblemente tambin las fibras relacionadas con la funcin motora17.

Patrones de la neuropata diabtica

Polineuropata Distal Simtrica (PDS): Es la forma de presentacin ms comn de las neuropatas diabti-

cas y presenta gran compromiso axonal. Puede comprometer fibras sensitivas o motoras, pequeas, grandes o ambas, as como al sistema nervioso autonmo. La incidencia y severidad de la polineuropata se correlaciona con la duracin de la diabetes y la edad del paciente. En general, el curso es insidioso, ocasionalmente rpido despus de estrs o inicio del tratamiento para la diabetes. Muchos pacientes pueden estar asintomticos por aos21. Los sntomas iniciales son sensitivos y pueden manifestarse, como en otras neuropatas clasificadas como simtricas, en una sola extremidad. El patrn sensitivo ms comn es la hipoestesia dolorosa, aunque tambin podran presentar parestesias y disestesias. El dficit de sensibilidad suele iniciarse a nivel distal en los miembros inferiores y progresa en forma ascendente hasta las rodillas; por lo general durante este estado evolutivo las manos tambin estan comprometidas, patrn conocido como dficit sensitivo en medias y guantes. La prdida de sensibilidad dolorosa y trmica es atribuida a la disfuncin de fibras pequeas. Luego podra presentarse un compromiso de nervios intercostales y abdominales con un patrn en parches o bandas a nivel del tronco o abdomen que se podra confundir con mielopata. El reflejo aquiliano est ausente cuando el d-

ficit sensitivo compromete tobillos o rodillas, mientras que el reflejo rotuliano y los de miembros superiores pueden persistir hasta estados avanzados de la neuropata. Se puede observar atrofia en los msculos intrnsecos de los pies; sin embargo, no es usual que se presente un dficit motor importante en los primeros aos. En casos de neuropata avanzada se evidencia compromiso de la propiocepcin presentando ataxia sensitiva. La prdida de propiocepcin y de reflejos se atribuye a las fibras grandes. El componente autonmico est tambin presente y se incrementa con la duracin de la DM y la severidad de la neuropata. Las lesiones patolgicas de la PDS han sido ampliamente investigadas. El nervio sural muestra prdida de fibras mielnicas, degeneracion axonal, algun grado de desmielinizacin y, casi invariablemente, evidencia de vasculopata con estrechamiento de la luz capilar endoneural, engrosamiento de la pared capilar y membrana basal redundante. Sugimura y Dyck examinaron el nervio citico y sus ramas encontrando prdida de fibras focal y multifocal, ms severa y difusa en nervios distales22. La mayora de pacientes diabticos tie nen una mezcla de sntomas sensibles, mo tores y autonmicos; sin embargo, existen pacientes con polineuropata diabtica con compr miso desprporcionado de una de o o 21 estas modalidades las cuales describimos , a continuacin .

Polineuropata sensitiva tipo fibras de dimetro pequeo

Esta neuropata afecta predominantemente a los axones de dimetro pequeo, tpicamente a las fibras C (Tabla 3). Frecuentemente est presente sin signos objetivos o evidencia electrofisiolgica de dao nervioso. Se manifiesta por sntomas en las extremidades inferiores, produciendo dolor e hiperalgesia seguida de una prdida de la sensibilidad termoalgsica y, al tacto ligero, relativa preservacion de la propiocepcin y reflejos. Hay evidencia en la PDS a favor del deterioro del flujo sanguneo neurovascular y prdida de fibras nerviosas cutneas que son positivas para el marcador neuronal

producto del gen de la protena 9,5 (PGP9,5)23,24. Se pueden distinguir dos tipos de neuropata dolorosa: la aguda, que es aquella presente por lo menos durante 6 meses, y la crnica, que tiene una duracin mayor de 6 meses. Neuropata dolorosa aguda: algunos pacientes desarrollan una neuropata predominantemente de las fibras pequeas que se manifiesta con dolor y parestesias. Se puede asociar con el inicio de la terapia con insulina2 o sulfonilureas. Los sntomas se exacerban por las noches y se manifiesta ms en los miembros inferiores que en las manos. Los episodios de dolor pueden ser incapacitantes. El dolor vara en intensidad y caractersticas: algunos lo describen como quemante, lancinante, punzante o intenso. Parestesias o episodios de sensacin alterada como agujas, frialdad, adormecimiento o quemante, acompaan frecuentemente al dolor. En el examen clnico se puede evidenciar hiperestesia intensa7. Se puede asociar con un sndrome caracterizado por considerable prdida de peso y depresin severa, cuadro que ha sido llamado caquexia neuroptica.

Tabla 4 Presentacin clnica de las neuropatas de fibras grandes

Deterioro en la percepcin de vibracin y sensacin de posicin. Reflejos osteotendinosos disminuidos. Dolor profundo tipo fibras Ad semejante al dolor dental o dolor semejante a compresin o calambre Ataxia sensitiva Atrofia de los msculos intrnsecos del pie, con debilidad de manos y pies Estudios de neuroconduccin anormales Flujo sanguneo aumentado (pie caliente)
Modificado de la referencia 2,

moalgsico sea mucho menor de lo esperado para el compromiso marcado de fibras grandes21. Se debe diferenciar de otras neuropatas y neuronopatas sensitivas, y de enfermedades de la mdula espinal que comprometen los tractos posteriores. CIDP y diabetes mellitus: a veces resulta difcil diferenciar la polineuropata distal simtrica sensitivo motora (PDS) de la polineuropata inflamatoria desmielinizante crnica (CIDP). Se debe sospechar CIDP en el paciente diabtico cuando presenta neuropata distal predominantemente motora y proliferativa con marcada disminucin en la velocidad de conduccin y en particular si se evidencia bloqueo de conduccin9. Algunos pacientes con PDS crnica presentan caractersticas de neuroconduccin que cumplen con los criterios para CIDP; en ellos tambin se han reportado protenas incrementadas en el lquido cefalorraqudeo (LCR) aunque en menor cantidad que en CIDP. La biopsia de nervio tampoco es determinante, pues en ambas podra encontrarse degeneracin axonal, desmielinizacin y remielinizacin e infiltrado inflamatorio. Sin embargo, el criterio final que puede diferenciarlas parece ser la respuesta al tratamiento. Stewart y col reportaron 7 pacientes diabticos con polineuropata que cumplan con los criterios de CIDP y fueron tratados con combinaciones de azatioprina, metilprednisolona y plasmafresis, encontrando mejora en todos los pacientes25. Kendrel y col tambin reportan26 casos de pacientes con neuropata con caractersticas desmielinizantes que mejoraron con tratamiento antiinflamatorio e inmunoterapia. Jaradeh ha reportado casos de poliradiculoneuropata diabtica progresiva, que cursaron con incremento de protenas en el LCR y respondieron favorablemente al tratamiento con plasmafresis o gammaglobulina endovenosa27.

Neuropata de fibras de gran dimetro

Este tipo de neuropata, conocida tambin como pseudotabes diabtico, es poco frecuente. Es una polineuropata atxica no dolorosa, resultado del compromiso desproporcionado de las fibras de gran dimetro. Puede involucrar fibras sensitivas o motoras o ambas. Es una neuropata que produce ms signos que sntomas (Tabla 4). Las fibras grandes incluyen a las fibras motoras, las de percepcin de vibracin o palestesia, sensacin de posicin en el espacio o propiocepcin y tacto epicrtico o discriminativo. A diferencia de las fibras pequeas, las de mayor dimetro son mielinizadas y por lo tanto de conduccin rpida, siendo stas las usualmente evaluadas con las pruebas neurofisiolgicas. Estas fibras, adems de su gran dimetro, son largas, conducen desde las extremidades y tienen su primera sinapsis en el extremo inferior del bulbo. Estas tienden a comprometerse primero debido a su longitud y en la diabetes a la degeneracin axonal distal. Los sntomas pueden ser mnimos, desde sensacin de caminar sobre algodn, sentir el piso como extrao, incapacidad para pasar las pginas de un libro o no poder discriminar las monedas. Se caracteriza por prdida precoz de reflejos osteotendinosos y deterioro propioceptivo, llegando a presentar inestabilidad para la marcha. Es caracterstico que el dficit sensitivo ter-

Neuropata dolorosa crnica

Es otra variedad de neuropata dolorosa, que se presenta frecuentemente despus de varios aos del curso de la DM; el dolor persiste por ms de 6 meses y llega a ser incapacitante. Es extremadamente resistente a toda forma de tratamiento, siendo frustrante para el paciente y el mdico. El mecanismo de dolor en las fibras pequeas no est bien establecido. La hiperglucemia puede ser un factor que disminuye el umbral doloroso. El dolor neuroptico puede ser resultado de descargas incrementadas espontneas o mecnicamente inducidas desde los neuromas distales y los axones regenerantes. Hay una secuencia en la neuropata diabtica: un nervio con buen funcionamiento no produce dolor, pero conforme la neuropata progresa hay disfuncin nerviosa y dolor. La desaparicin del dolor representa una degeneracion de las fibras nerviosas ms que una recuperacin.

Neuropata autonmica
Es raro encontrar una neuropata autonmica diabtica (NAD) pura; sin embargo, el espectro del compromiso autonmico en la polineuropata diabtica va desde los rangos de NAD subclnica a disfuncin severa a nivel cardiovascular, gastrointestinal y genitouri-

nario (Tabla 5). La presencia de NAD es de particular importancia, influye probablemente en el pronstico, el desarrollo de actividades de la vida diaria, as como en el riesgo anestsico. La evidencia clnica o de laboratorio usualmente no est presente al inicio de la diabetes, aunque puede desarrollarse durante el primer ao posterior al diagnstico. Despus de 10 a 15 aos, se pueden detectar signos de NAD en aproximadamente 30% de los pacientes, aunque las manifestaciones de falla autonmica son mucho menos frecuentes variando entre 1 y 5%. La severidad de la NAD se incrementa con la duracin de la DM, la severidad de la hiperglucemia, la neuropata perifrica y la edad.28 La hipotensin ortosttica (HO) afecta de 10 a 30% de pacientes diabticos de larga evolucin. Se presenta por falla del sistema nervioso simptico para incrementar la resistencia vascular sistmica al estar en posicin de pie y deterioro en la aceleracin compensatoria de la frecuencia cardiaca. La HO suele empeorar luego de la ingestin de carbohidratos, actividad fsica, temperatura ambiental incrementada o baos calientes. Es crucial excluir un efecto de medicacin o hipovolemia coexistente. La denervacin vagal del corazn produce frecuencia cardiaca acelerada en reposo y prdida de arritmia sinusal. Se ha reportado una incidencia incrementada de infarto de miocardio silente en pacientes con neuropata autonmica diabtica. La disfuncin erctil es frecuentemente la primera manifestacin de falla autonmica en los varones. Los probables mecanismos involucrados son la neuropata autonmica y el compromiso arteriosclertico acelerado de la arteria pudenda interna, disminucin de factores relajantes del msculo peneano dependientes del endotelio, la calidad del control metablico y una disminucin de la sensibilidad a nivel testicular y peneano. La neuropata gastrointestinal puede involucrar desde el esfago hasta el recto. La gastroparesia se manifiesta con nuseas, vmitos, saciedad precoz y dolor epigstrico difuso. El sntoma intestinal prominente es la diarrea acuosa, que es sbita, paroximal, con frecuencia se presenta en las noches, persiste por varios das y puede acom-

Tabla 5 Caractersticas clnicas de la neuropata autonmica

Cardiovascular Taquicardia en reposo Hipotensin ortosttica Infarto de miocardio silente, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte sbita. Gastrointestinales Gastroperesia Diarrea, constipacin Genitourinaria Disfuncin vesical Disfuncin erctil Perifrica Anormalidades pupilares Disturbio en el flujo neurovascular Edema Metablicas Hipoglucemia desapercibida y falta de respuesta a la hipoglucemia.

Referencia 2.

paarse de incontinencia fecal. Los probables mecanismos involucrados son la neuropata autonmica, sobrepoblacin bacteriana intestinal, insuficiencia pancretica exocrina e isquemia de la mucosa intestinal por microangiopata. La constipacin, que es la manifestacin colnica ms prominente, puede deberse a una denervacin extensa del colon. La incontinencia fecal es menos frecuente como manifestacin de neuropata rectal. Los sntomas de cistopata incluyen atonia vesical con prolongacin de los intervalos entre las micciones, incremento gradual del volumen residual e infecciones secundarias y, finalmente, incontinencia. Los sntomas sudomotores son frecuentes pero no se les presta mucha atencin. Inicialmente pueden presentar hiperhidrosis en los pies, asociada con sensacin de frialdad, seguido por anhidrosis y alteraciones vasomotoras.

luz, reflejando injuria de axones centrofasciculares, que la diferencian de los procesos compresivos. El abrupto inicio de la parlisis del III nervio craneano es consistente con bases isqumicas y hay estudios patolgicos que lo sustentan. Es interesante que dichos estudios han mostrado una desmielinizacin focal que va de acuerdo con la recuperacin satisfactoria; sin embargo, hay que resaltar que la isquemia causa normalmente dao axonal ms que desmielinizacin y es posible que la lesin diabtica focal sea el resultado de injuria por reperfusin, la cual puede causar desmielinizacin. Otros sndromes incluyen la neuropata facial y, menos frecuentemente, neuropata craneal simple o mltiple asociada con infecciones serias y de alta mortalidad, como la mucormicosis rinocerebral y la otitis externa maligna causada por la pseudomona aerginosa u de presentacin casi exclusiva en diabticos con pobre control de la glucemia.

Mononeuropata en extremidades
Puede presentarse compromiso de un solo nervio en los diabticos, ya sea por infarto o atrapamiento. Los infartos se presentan con dolor agudo focal, seguido por debilidad, atrofia y prdida sensitiva. Debido a degeneracin axonal, la recuperacin es lenta e incompleta. Los nervios ms frecuentemente comprometidos son el mediano, cubital y tibial. Las mononeuropatas deben distinguirse de los sndromes por atrapamiento, que se inician lentamente, progresan y persisten si no se interviene1. Se considera que en los diabticos existe una incrementada vulnerabilidad del tejido nervioso a la compresin focal. En estas neuropatas el mecanismo fundamental es la desmielinizacin segmentaria focal primaria que explica la recuperacin ms rpida. Las neuropatas por atrapamiento comunes en la diabetes son a nivel del nervio mediano, cubital, radial, femoral, cutneo lateral del muslo, peroneal y plantar medial y lateral. El sndrome del tnel del carpo es mucho ms frecuente (el doble) en los diabticos si se compara con la poblacin general, probablemente debido a trauma repetido, cambios metablicos o edema dentro del espacio confinado

Neuropatas asimtricas
Mononeuropatas craneales La neuropata craneal ms comn en diabticos es la mononeuropata ocular (nervios craneales III, IV o VI) dolorosa, aguda o subaguda, con tpica recuperacin completa o parcial en semanas o meses. Es caracterstico la preservacin de la respuesta pupilar a la

al tnel del carpo. En el estudio Rochester4, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes presentaba sndrome del tnel del carpo subclnico y slo el 7,7% tenan sntomas.

Radiculopata torcica o neuropata troncal

La radiculopata torcica diabtica o neuropata troncal involucra generalmente a las races T4 a T12, causando dolor y parestesias en reas del trax y abdomen. Este nico sndrome troncal doloroso es ms frecuente en ancianos con DMNID y puede presentarse en forma aislada o junto con la radiculoplexopata lumbosacra. El inicio puede ser abrupto o gradual. Los pacientes describen el dolor como quemante, punzante o tipo en faja. Las caractersticas clnicas pueden imitar enfermedades intrabdominales, intratorcicas e intraraqudeas, as como el herpes zoster, requiriendo cuidadosa evaluacin. Los hallazgos neurolgicos estn limitados a hiperestesia o hiperpata sobre el trax y abdomen. En algunos casos puede presentarse prdida sensitiva o disestesia y puede involucrar un dermatoma o reas restringidas a la distribucin de la rama anterior o posterior. Tambin se puede observar debilidad localizada de los msculos de la pared abdominal.

Figura 1. Fisiopatologa de la neuropata diabtica (adaptado de la referencia 2). NGF, factor de crecimiento neuronal; IGF factor de crecimiento semejante a la insulina; PGI2 prostaciclina; ET, endotelinas; trk, receptor del NGF; FRDE, factor relajante dependiente del endotelio; C, complemento; Ac, anticuerpo; AGL, cido linolico.

Neuropata diabtica proximal

(amiotrofia diabtica) Este cuadro tambin ha sido llamado sndrome de Bruns-Garland, neuropata femoral diabtica, radiculopata lumbosacra diabtica o amiotrofia diabtica. El trmino amiotrofia diabtica fue usado por Garland para referirse a una neuropata aguda dolorosa asimtrica proximal en los miembros inferiores que se desarrolla en pocos das o, menos frecuentemente, una neuropata proximal simtrica con paraparesia que se desarrolla en semanas o meses. Este patrn de la neuropata diabtica es ms frecuente en el sexo masculino en la quinta a sexta dcada y est asociado con pobre control glucmico El cuadro tpicamente se inicia con dolor unilateral severo en la regin lumbar baja, la cadera y parte anterior del muslo. La debilidad se presenta das a semanas despus afectando los msculos proximales (iliopsoas, glteos, aductores del muslo, cudriceps y

a veces tambin los msculos gemelos y tibial anterior). En ocasiones es precedido por una disminucin moderada de peso (10-30 libras)28. En algunos casos el otro miembro es afectado de das a meses despus. Casi siempre los reflejos aquiliano y rotuliano estn ausentes. La caracterstica clnica es la de una neuropata predominnatemente motora proximal dolorosa, debilitante con profunda atrofia en msculos afectados. El dolor, por lo general, cede antes que la atrofia inicie su recuperacin, la cual toma periodos largos (hasta 24 meses) debido a la lenta regeneracion axonal y en algunos casos persiste una paresia leve a moderada. En este sndrome los estudios neurofisiolgicos y el examen clnico detallado son tiles para confirmar el diagnstico y muestra que en aproximadamente un 75% de los casos cursa en forma concomitante con la PDS. En el lquido cefalorraqudeo las protenas estn usualmente aumentadas, sin acompaarse de pleocitosis. Los hallazgos patolgicos muestran infiltrado de clulas inflamatorias y vasculitis. Combinaciones: Existen cuadros que combinan los diferentes sndromes descritos entre los cuales resaltamos la caquexia neuroptica, sndrome caracterizado por prdida marcada de peso, depresin severa, insomnio e impotencia, asociado frecuentemente con neuropata dolorosa aguda o con poliradi-

culoneuropata diabtica2. Con mayor frecuencia se presenta en el sexo masculino, tanto en la DM tipo 1 como 2. Se puede presentar en cualquier tiempo de la evolucin, es autolimitada y responde con facilidad al tratamiento sintomtico. Debe excluirse la enfermedad de Fabry, infeccin por el VIH, intoxicacin por arsnico y alcoholismo. Otra probable combinacin de sndromes incluye la polineuropata con sndrome del tnel del carpo u otra neuropata por atrapamiento, y polineuropata con radiculopata lumbar. Hay que tener en cuenta que en ocasiones el paciente diabtico presenta sntomas que podran equivocadamente ser atribudos a un deterioro de la neuropata diabtica, cuadros enmascarados por la neuropata diabtica o acompaados por la misma como la neuropata dolorosa del III nervio craneano en caso de aneurisma cerebral, o una enfermedad maligna a nivel de pelvis confundida con radiculoplexopata lumbosacra3.

Diagnstico
El diagnstico de la neuropata diabtica est basado en una historia clnica detallada y una evaluacin clnica orientada a la deteccin de signos del sistema nervioso aferente afectado por la diabetes. Se recomienda usar instrumentos adecuados, por ejemplo diapa-

Neuropata de fibras grandes

Neuropata de fibras pequeas

Neuropata motora proximal Dficit sensitivo 04 + Dolor en muslos y cintura plvica: + 4 +++ ROT:N Dficit motor: proximal leve a moderado EMG: plexopata lumbosacra

Mononeuropatas agudas Dficit sensitivo (distribucin del nervio o raz): 04 + Dolor: + 4 +++ ROT:N Dficit motor: leve a moderado en la distribucin correspondiente Curso: agudo y autoeliminado

Neuropatas compresin Dficit sensitivo (distribucin del nervio): +4 +++ Dolor: +4 ++ ROT:N Dficit motor: leve a severo EMG y NC: anormalidad focal Curso: progresivo

Dficit sensitivo Dficit sensitivo (tctil y (Trmico y vibratoria): 04 alodinia): 04 + +++ Dolor: + 4 +++ Dolor: + 4 +++ ROT:N4 Dficit motor: distal leve a severo EMG y NC: anormal ROT:N4 Dficit motor: ausente EMG y NC: normal

de 10 aos, que el control intensivo de los niveles de glucemia (con sulfonilureas o con insulina) disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares33. Inhibidores de la aldosa reductasa (IAR): Estos agentes reducen el flujo de glucosa a la va del poliol, inhibiendo a la enzima aldosa reductasa y consecuentemente previenen la acumulacin de sorbitol y fructosa. Uno de los pirmeros IAR estudiado en humanos fue el alrestatin, que lamentablemente caus efectos txicos y no mostr beneficios en neuroconduccin34. Bulton y col mostraron que se necesitaban dosis altas del tolrestat para obtener efectos favorables en la neuroconduccin35. Greene en estudios experimentales evalu el zenarestat, reportando disminucin en la prdida de fibras mielinizadas de pequeo dimetro y un menor deterioro en la neuroconduccin con respecto al grupo placebo36. Acido linolico: En la diabetes mellitus la conversin de cido linolico a cido g-linolico est deteriorada, y se cree que influye en los mecanismos patognicos. La administracin de este ltimo cido podra prevenir el desarrollo de neuropata. Son varios los estudios que muestran mejora clnica y electrofisiolgica. El G-linoleic Acid Multicenter Trial Group mostr que el cido g-linolico en dosis de 480 mg/d por 1 ao previene el deterioro y, en algunos, revierte los signos de neuropata37. Aminoguanidina: Este producto es un inhibidor de la formacin de productos de glicacin avanzada.(AGE). En estudios experimentales el uso de la aminoguanidina mostr una disminucin en la formacin de AGE y un menor deterioro de la neuroconduccin comparado con el grupo control. La velocidad de conduccin nerviosa evidenci una relacin inversa con los niveles de AGE38. Tambin ha mostrado beneficio en los hallazgos histopatolgicos del ganglio mesentrico superior, usualmente comprometido en la neuropata autonmica39. Inmunoglobulina endovenosa (IgEV): La demostracin de cambios inflamatorios en nervios perifricos de pacien-

Fig. 2. Presentaciones clnicas de la neuropata diabtica (modoficado de referencia 2) ROT, reflejos osteotendinosos; EMG, electromigrafa; NC, neuroconduccin.

sones de 128Hz y monofilamentos de 1,0g. La sensibilidad debe ser cuidadosamente evaluada en pies y manos. Descartar sndromes por atrapamiento y el signo de Tinel no slo es til en el sndrome del tunel del carpo, sino que tambin lo es para evaluar la compresin del nervio cubital (mueca y codo), del peroneal (cabeza del peron) y plantar medial (debajo del epicndilo tibial medial). La Conferencia de San Antonio (1988) y la Conferencia de la Academia Americana de Neurologa recomend que por lo menos una variable de cada una de las siguientes categorias sea medida para clasificar la ND: descripcin de sntomas, examen clnico, estudios de conduccin nerviosa, pruebas sensoriales cuantitativas (QST) y pruebas de funcin autonmicas (AFT). Las QST son pruebas no invasivas en las cuales se usan instrumentos estandarizados para controlar y enviar estmulos con diferentes intensidades para probar los umbrales y facilitar el diagnstico precoz de la neuropata diabtica. Las AFT son pruebas simples y las ms importantes son aquellas orientadas a la deteccin de la neuropata autonmica cardiovascular. En la Conferencia de San Antonio se recomend utilizar pruebas autonmicas no invasivas para evaluar la funcin autonmica y monitorizar la progresin de la neuropata diabtica7. La biopsia de nervio ayuda a excluir otras causas de neuropata y a determinar el proceso patolgico predominante, de manera especial en pacientes con hallazgos clnicos comple-

jos, los cual ayuda en la orientacin teraputica27,29. La biopsia de piel ha demostrado ser til en el diagnstico de neuropata de fibras de dimetro pequeo, particularmente los estudios inmunohistoqumicos usando el PGP 9,5 que permite cuantificar la prdida de estas fibras en la ND30, 23, 24. Es un procedimiento fcil que puede ayudar en la evaluacin de la eficacia teraputica. La diabetes como causa de neuropata es un diagnstico de exclusin, por lo que se deben descartar otras causas de neuropata antes de establecer el diagnstico de neuropata diabtica6.

Manejo de la neuropata diabtica

Los dos objetivos fundamentales del tratamiento de la neuropata diabtica son aliviar los sntomas y prevenir su progresin. El tratamiento debe dirigirse a controlar los mecanismos patognicos y a tratar la sintomatologa.

Manejo dirigido a los mecanismos patognicos

Control de la glucemia: Son mltiples los estudios que demuestran una mayor prevalencia de neuropata en pacientes con pobre control de la glucemia5. El DCCT Research Group, en estudios multicntricos prospectivos usando parametros clnicos y de neuroconduccin, mostr que la terapia intensiva con insulina puede prevenir el desarrollo de neuropata o retardar su progresin31,32. El estudio del UKPDS mostr, luego de seguimiento

tes con neuropata diabtica proximal y de pacientes diabticos con CIDP llev a la posibilidad de tratamiento imnunomodulador. La Ig sola o en combinacin con corticosteroides y drogas citotxicas resultaron efectivas en patrones de neuropata diabtica que se asocian con signos de autoinmunidad. El estudio de Krendel demostro efectividad de la Ig en pacientes con neuropata axonal causada por vasculopata inflamatoria26. En general, el tratamiento con Ig es bien tolerado y seguro. Su mayor toxicidad est relacionada con la reaccin anafilctica que usualmente se presenta en pacientes con deficiencia de IgA. La reaccin adversa ms frecuente es la cefalea debida a meningitis asptica, la cual se resuelve espontneamente. Algunos pacientes presentan trombosis y otros insuficiencia renal. Terapia neurotrfica: en la diabetes mellitus, segn algunas teoras, existe deficiencia de factores neurotrficos y sus receptores; por lo tanto, el reemplazo de estos puede mejorar o prevenir la neuropata. La administracin de factor de crecimiento neuronal recombinante humano (rhNGF) a 250 pacientes con polineuropata diabtica durante 6 meses mejora la sintomatologa y los resultados de pruebas sensitivo cuantitativas40. Otro estudio con 41 pacientes tambin report mejora subjetiva (68%) y objetiva (37%) de la neuropata. El rhNGF fue bien tolerado y parece ser seguro41. El efecto del NGF es ms beneficioso en las fibras mielinizadas de pequeo dimetro y en las no mielinizadas. Probablemente en el futuro se requiera terapia con combinacin de varios factores neurotrficos para obtener una mejora en la funcin de fibras de gran dimetro9. Acido -lipico: Los resultados son aun controversitidos; un estudio ha demostrado reducir la sintomatologa y mejorar el dficit neuroptico42, pero en otro no se hall mejora en la sintomatologa43. Recientemente, en un estudio en 10 pacientes diabticos en los cuales el cido -lipico demostr reducir el ndice de peroxidacin lipdica de las membranas, la cual se ha sugerido como mecanismo patognico en la neuropata diabtica44. En estudios experimentales en ratas diabticas ha demostrado mejorar la neuro-

conduccin sensitiva, el flujo sangneo en los nervios, la actividad de la Na+ K+ ATPasa y la disponibilidad de antioxidantes45.

Manejo de la neuropata dolorosa

Control del dolor: este objetivo es el ms difcil de obtener. Vinik y col recomiendan diferenciar el tipo de dolor (tipo fibras C o de fibras Adelta) para orientar el tratamiento2. Si no esto no es posible, se puede usar los resultados del mtodo NNT, el cual es definido como el nmero de pacientes que se necesita tratar con determinado frmaco para obtener un paciente con alivio del dolor de por lo menos un 50%. S. Sindrup y T. Jensen46 revisaron la literatura de los ltimos 15 aos comparando la eficacia de diversos frmacos para el tratamiento de la polineuropata dolorosa usando el metodo NNT. El NNT fue de 2,6 para los antidepresivos tricclicos, 6,7 para los inhibidores de la recaptacin de serotonina, 2,5 para los anticonvulsivantes bloquedores de los canales de sodio, 4,1 para el gabapentn, 3,4 para el tramadol, 1,9 para dextrometorfano y 5,9 para capsaicina. En otro estudio47, el NNT fue de 1,4 para los antidepresivos tricclicos, 1,9 para el dextrometorfano, 3,3 para carbamazepina, 3,4 para tramadol, 3,7 para gabapentn, 5,9 para capsaicina, 6,7 para inhibidores de la recaptacin de serotonina y 10 para mexiletina. Sin embargo, parece que los frmacos tienen diferente efectividad de acuerdo al tipo de dolor. Para el dolor de tipo fibras C se ha propuesto a la clonidina (agonista adrenergico a-2) cuyos efectos analgsicos se creen resultan de la estimulacin de receptores adrenrgicos del asta posterior que inhiben los impulsos nociceptivos. Se la podra considerar como terapia coadyuvante en pacientes que no responden a antidepresivos o anticonvulsivantes. Deber prestarse particular cuidado en ancianos por sus efectos adversos (sedacin, hipotensin). Las fibras C tienen al neuropptido sustancia P involucrado en la transmisin del dolor. La capsaicina, ingrediente activo del chile, estimula la liberacin de la sustancia P desde las terminales nerviosas, su aplicacin prolongada causa deplecin e inhibe la reacumulacin de sustancia P. Ade-

ms la capsaicina causa despolarizacin de las neuronas nociceptivas, pero su aplicacin continua lleva a desensibilizacin de estas neuronas probablemente por inhibicin de los canales de calcio. Aunque la capsaicina ha demostrado ser til en el alivio del dolor crnico en ND48, su uso es todava controvertido pues requiere mltiples aplicaciones por da durante varias semanas y muchos pacientes no pueden tolerarla por sus efectos irritantes en reas de la piel donde es aplicada, sobre todo al inicio del tratamiento. Para el dolor de tipo fibras Adelta la infusin endovenosa continua de insulina por 48 horas puede ser til. La lidocana en infusin lenta por 3 a 21 das puede ser til para aliviar dolores muy intensos. Si es efectiva, puede continuarse el tratamiento con mexiletina, un antiarrtmico con estructura similar a la lidocana pero disponible por va oral, aunque su uso debe ser monitorizado con EKG peridicos. El tramadol, analgsico sinttico de accin central, puede ayudar en casos de dolor moderado a severo. En un estudio en pacientes diabticos con neuropata dolorosa a dosis de 210 mg/d mostr ser un frmaco seguro y efectivo para el alivio del dolor en ND49. El tramadol puede ser mejor tolerado que los tricclicos y los anticonvulsivantes, en particular en pacientes ancianos en quienes los tratamientos usuales son poco tolerados. Sin embargo, no se recomienda su uso en pacientes con dependencia a opiceos o con tendencia al abuso de drogas. El dextrometorfano ha demostrado disminuir el dolor en la neuropata diabtica, y se cree que el mecanismo por el cual tiene propiedades analgsicas es un bloqueo de los receptores N-metil-D aspartato (NMDA). En un estudio con dextrometorfano a dosis promedio de 381 mg/d disminuy el dolor en 24% comparado con placebo50. Para su uso en diabticos se requieren preparaciones farmacuticas sin azucar. Los antidepresivos tricclicos parecen continuar siendo los frmacos de primera lnea, aunque no hay estudios que comparen su eficacia respecto a gabapentn, parecen tener resultados semejantes o ligeramente menos efectivos en cuanto al alivio del dolor; sin embargo, producen menos sedacin y son ms econmicos51. De otro lado, los tricclicos no se deben usar en pa-

cientes con arritmias cardiacas y se deber tomar precauciones ya que stos podran precipitar hipotensin ortosttica, retencin urinaria y glaucoma, en particular en ancianos. Los ms usados para el tratamiento del dolor con eficacia semejante son la amitriptilina y la nortriptilina, sta ltima con menores efectos adversos. La dosis recomendada para iniciar el tratamiento es de 10 a 25 mg con incremento gradual hasta obtener alivio del dolor con suficinete dosis, tratando de evitar efectos adversos. Los antidepresivos tricclicos pueden ser menos efectivos que el gabapentn, pero producen menos sedacin46. Los anticonvulsivantes son considerados tiles en el tratamiento del dolor neuroptico de tipo paroxismal y lancinante, como en la neuralgia del trigmino, el mecanismo de alivio del dolor puede estar relacionado con la estabilizacin de la membrana (fenitona), alteracin de la actividad de canales de sodio (carbamazepina) y modulacin de actividad del cido g-aminobutrico (clonazepan y valproato). La fenitona fue usada y demostr efectos teraputicos en el alivio del dolor en neuropata; sin embargo, esta frmaco inhibe la secrecin de insulina y puede precipitar un coma diabtico hiperosmolar. La carbamazepina es efectiva y se recomienda iniciar con dosis bajas e ir incrementando progresivamente, requiere control sanguneo por la posibilidad de desarrollar leucopenia. El gabapentin anticonvulsivante de mecanismo no conocido es actualmente una de las terapias ms efectivas para el control del dolor en la neuropata diabtica. Los estudios sugiren que si bien puede causa mayor sedacin respecto a los tricclicos, en general tiene menos efectos adversos y es un frmaco seguro especialmente en ancianos51. La dosis recomendada para el inicio del tratamiento es de 300 mg/d e ir incrementando gradualmente hasta obtener efecto. Algunos estudios han demostrado que dosis bajas de gabapentin no son efectivas para el tratamiento del dolor neuroptico52 y mostr mejores efectos a dosis altas (3600mg/d)53. El topramato tambin es til y tiene la ventaja de que ayuda a bajar de peso. Los analgsicos comunes con frecuencia no son efectivos en el tratamiento del dolor en neuropata diab-

tica. Su mayor utilidad es el tratamiento de corto plazo para algunos sndromes autolimitados como la neuropata del III nervio craneano que cursa con dolor, o para la neuropata dolorosa crnica asociada con anormalidades musculoesquelticas. Los antiinflamatorios no esteroides pueden ser efectivos pero tambin pueden exacerbar los sntomas de la neuropata autonmica y precipitar insuficiencia renal. Estimulacin nerviosa transdrmica (electroterapia): puede ayudar en el tratamiento del dolor. En esta tcnica se liberan impulsos elctricos de bajo voltaje al sistema nervioso desde electrodos colocados en la superficie de la piel, usualmente puntos gatillo. Puede ser efectiva en combinacin con otros tratamientos54.

Manejo de la neuropata autonmica

Hipotensin postural: Su principal dificultad consiste en elevar la presin arterial mientras el paciente est de pie sin generar hipertensin en decbito. El incremento del volumen plasmtico usando el 9 -fludrohidrocortisona en dosis altas es potencialmente peligroso pues puede llevar a descompensacin cardiaca, en especial en los pacientes con disfuncin cardiaca por angiopata diabtica. Se propone iniciar el tratamiento con dosis bajas de 50-200g en las noches y luego incrementarla gradual. La expansin de volumen con incremento de la ingesta de sal o el uso de inhibidores de las prostaglandinas (ibuprofeno o indometacina) puede ser efectivo. Se ha intentado lograr un incremento del retorno venoso usando compresores externos, sin marcada mejora y causando incomodidad al paciente. Algunos pacientes pueden responder al 2-antagonista yohimbina, al 1-agonista midodrine o a la dihidroergotamina en combinacin con cafena. Gastropresia: Los antiemticos pueden aliviar temporalmente las nuseas. Sin embargo, lo ms efectivo es la modificacin de la dieta de preferencia con bajo contenido en grasas y fraccionando las comidas (porciones pequeas pero ms frecuentes). Se puede usar metoclopramida a 10 mg 30 minutos antes de las comidas, y cisaprida 10 mg 15 minutos antes. Si esto falla y la gastroparesia persiste se puede intentar una jejunostoma.

Enteropata: El tratamiento de la diarrea explosiva en la mayora de los casos es emprica,y se cree que la sobrepoblacin bacteriana es causante de la diarrea. Se pueden usar antibiticos de amplio espectro como ampicilina o tetraciclina (250 mg c/8h). El metronidazol y el trimetoprim-sulfametoxazol tambin son efectivos aunque en muchos pacientes la diarrea es autolimitada. Cistopata: los pacientes con vejiga hipotnica no son capaces de percibir la sensacin de vejiga llena, por ello es muy importante educar al paciente inducindolo a micciones frecuentes que le ayudarn a disminuir el volumen vesical residual. Es til la palpacin de la vejiga, la maniobra de Crede y, por ltimo, se puede usar agentes parasimpaticomimticos como el betanecol. Para la relajacin del esfinter se puede usar el bloquedor -1 doxazosin. La autocateterizacin podra ser otra medida til y con una instruccin apropiada del paciente tiene bajo riesgo de infeccin. Disfuncin sexual: Los factores psicolgicos son muy importantes para la impotencia. El sildenafil en dosis de 25 a 100 mg puede ser til; sin embargo, debe usarse con precaucin en pacientes con enfermedad vascular o cardiaca por su interaccin con los nitratos. Si no es efectiva o no es posible su uso, en casos seleccionados se puede intentar el uso de inyecciones de papaverina o prostaglandina en el cuerpo cavernoso o incluso una prtesis peneana.

Conclusin
La neuropata es una complicacin frecuente de la diabetes mellitus. Se trata de un desorden heterogneo que afecta a los nervios sensitivos, motores y al sistema nervioso autnomo y se manifiesta por una amplia variedad de sndromes clnicos, establecindose el diagnstico de neuropata diabtica luego de excluir otras etiologas. Los mecanismos fisiopatolgicos no estn totalmente aclarados, pero la hiperglucemia parece jugar un papel esencial; sin embargo, en los diferentes sndromes clnicos predomina alguna de las teoras mencionadas. El conocimiento detallado de la fisiopatologa nos llevar en el futuro a mejores opciones teraputicas. u

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