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POLIZA SEG. COMPLEMENTARIO DE TRABAJO EN RIESGO NS0101063

RENOVACION - LIQUIDACION DE PRIMA N 74780012 - TRAMITE N CONSTANCIA
COBERTURA

SALUD

Contratante

CONSORCIO LAS LOMAS

RUC

20547063831

Asegurado

TRABAJADORES DEL CONTRATANTE

Direccin

AV. AVIACION NRO. 3283 INT. 402 - SAN BORJA

Distrito

SAN BORJA

Asesor

252826 CUBAS TENA FERNANDO GUSTAVO

Vigencia

01/10/2012 al 31/10/2012

Moneda

NUEVOS SOLES

SEDE

1 - CONSTRUCCION CIVIL

Nivel

1 - RIESGO 1

Actividad

F4520 - CONSTRUCCION DE EDIFICIOS COMPLETOS Y PARTES DE EDIFICIOS;

OBRAS DE IN

Total de Trabajadores: 44

Tasa: 1.20%

Planilla: 80625.60

Sub Total: 967.51

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COBERTURAS: De acuerdo a normatividad vigente.

CONSOLIDADO DE PRIMAS
Prima
Derecho de Emisin
Impuesto
Total
Forma de Pago
Srvase girar cheque a nombre de :
RIMAC S.A. EPS

967.51
0.00
174.15
1141.66
SEGUN CONVENIO DE PAGO.

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Lima, 05 de Octubre del 2012

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ASEGURADO

RIMAC EPS

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------De acuerdo con el art. 341 de la ley 26702, Agradecemos devolver una copia de la presente a la compaa debidamente
firmada por el asegurado

Usuario : nataly valencia