Anormalidades en el cordon umbilical Las anormalidades en el cordon umbilical incluyen ausencia congnita de arteria umbilical, variaciones en la insercin , longitud

variable del cordon, y nodos y asas. Las variaciones en la insercin incluyen a la insercin velamentosa y los vasos previos, mientras que las alteraciones en la longitud incluyen el cordon largo y corto. Ausencia congnita de arteria umbilical. Consiste en la ausencia de una de las arterias umbilicales, derecha o izquierda, caracterizando un cordn umbilical con apenas dos vasos (1 arteria, 1 vena). El descubrimiento de la arteria umbilical nica (AUU) no es un suceso inusual en el curso de las gestaciones y trae gran aprehensin al profesional mdico en funcin de la asociacin con innumerables complicaciones obsttricas, hecho que fue observado hace mucho. De esa forma, se hace necesaria una cuidadosa evaluacin fetal cuando es detectada en el prenatal, y en el recin nacido, cuando es descubierta en el posparto.

Epidemiologa La incidencia de AUU varia un poco conforme a los estudios analizados, as como con las caractersticas del embarazo. De manera general se sita entre 1 y 2% de todas las gestaciones, y llega a 5% en gestaciones gemelares y 2,5% en abortos espontneos. No parece haber diferencia en ocurrencia cuanto a los sexos y la arteria umbilical izquierda es la ms comnmente ausente (65 a 70% de los casos).

Patognesis No existe claridad cuanto al origen de esa anomala. Los diferentes estudios en esta rea indican tres teoras: atrofia o atresia de una arteria umbilical normal derivada de la alantoides; agenesia de una arteria umbilical en funcin del estacionamiento de su desarrollo a partir del alantoides; persistencia de la arteria alantoides Algunas evidencias sugieren que la atrofia secundaria de una arteria previamente normal es el mecanismo ms comn. Remanentes de una arteria secundaria han sido identificados histolgicamente en el cordn umbilical de muchos casos de AUU. Otro punto es que la agenesia primaria de una arteria umbilical en los primeros das de gestacin (13 al 17) y la persistencia de la arteria alantoides parecen ser incompatibles con una anormalidad congnita tan

comn y muchas veces aislada. Factores de riesgo y recurrencia Por ser una gran entidad hasta cierto punto comn y en asociacin con una gran cantidad de complicaciones obsttricas, los factores de riesgo tampoco son pocos. Podemos dividirlos en maternos y fetales.

Factores de riesgo maternos diabetes; hipertensin / toxemia gravdica; epilepsia; raza: africana, japonesa, del test europeo; muerte perinatal anterior; placenta previa y placenta retenida anteriores; oligodramnios y polidramnios; aborto habitual.

Factores de riesgo fetales malformaciones estructurales; alteraciones cromosmicas; gestacin mltiple; crecimiento intrauterino retardado; nacimiento prematuro; nacimientos sin vida abortos de 1 trimestre y tardos. La recurrencia de AUU es una cuestin an indefinida por la literatura, no habiendo estudios que la definan.

Diagnstico La deteccin de una arteria umbilical nica puede ocurrir durante el prenatal o despus del nacimiento, aunque la certeza slo sea obtenida con el histopatolgico postnatal Es durante el examen ultrasonogrfico que el diagnstico prenatal es efectuado, en general por la no observacin en un corte transversal del cordn de los tres vasos caractersticos (cara de Mickey Mouse). Ese diagnstico es influenciado por muchos factores como espesor de la pared abdominal materna; presencia de cicatriz abdominal; edad gestacional; posicin fetal; volumen de lquido amnitico; tortuosidad de los vasos; experiencia del examinador y calidad del equipo.

El mtodo presenta una sensibilidad de aproximadamente 66% con quince semanas de gestacin y 97% con 19 semanas. El valor predictivo positivo se mantiene en alrededor de 75%, mientras la especialidad y el valor negativo superan 95%. La ocurrencia de falso-positivo en el examen ultrasonogrfico con frecuencia se debe a un anlisis aislado de apenas una asa del cordn, visto comnmente la convergencia de ambas arterias en determinados puntos del cordn. Por eso, es forzosa la realizacin de varios cortes, incluyendo los los segmentos proximal, medial y distal, as como con la visin transversal y longitudinal. Pueden producirse dificultades en la evaluacin del cordn umbilical, tornando difcil la obtencin de un corte transversal ideal, principalmente en los casos de obesidad materna y oligodramnia. De esta forma, han sido descritos mtodos alternativos para el diagnstico de esa anomala. Visualizacin de la bifurcacin artica fetal - en la visin coronal generalmente notamos dos arterias ilacas comunes del mismo calibre. En fetos con AUU la aorta distal presenta un discreto desvo contralateral al lado en que tenemos la ausencia de arteria umbilical. La arteria ilaca comn ser de mayor calibre en el lado en que se encuentra la arteria umbilical y del otro lado ser pequea o tambin no identificable. Dimetro de la arteria umbilical - en fetos con AUU mecanismos fisiolgicos y hemodinmicos de adaptacin acostumbran a aumentar el calibre de esa arteria umbilical para el mantenimiento de un buen aporte sanguneo placentario. En cordones trivasculares la arteria umbilical raramente excede cuatro milmetros de dimetro; ahora en cordones con AUU esa arteria tendr ms de cuatro milmetros en gran parte de los casos, principalmente cuando son evaluados despus de 26 semanas. Relacin entre los dimetros de la vena y arteria umbilicales - como citado arriba, vemos que la AUU habitualmente tiene un aumento en su dimetro, lo que no es acompaado integralmente por la vena umbilical. De esta manera, hay en los cordones trivasculares una relacin entre el dimetro de la vena umbilical y el dimetro de la arteria umbilical mayor que 2, mientras que en los cordones bivasculares esa relacin es menor o igual a 2. Visualizacin de las arterias ilacas internas a lo largo de la vejiga fetal - se basa en el hecho de que ambas arterias umbilicales se originen como extensiones de las arterias ilacas internas, las cuales circundan la vejiga fetal. Se utiliza un corte axial de la vejiga, con las espinas isquiticas posteriormente y el "ombligo" anteriormente, y se emplea entonces el Doppler colorido, evidenciando apenas una de esas arterias ilacas a lo largo de la vejiga.

Anomalas del cordn umbilical: El cordn umbilical se extiende desde el ombligo fetal hacia la cara fetal de la placenta, es unaestructura gris, blanda que comunica al feto con la madre; tiene una longitud promedio de 50cm aprox. Puede variar entre 30 - 70 cm; dimetro de 1.5 2 cmEl cordn tiene una funcin vital pero infortunadamente es susceptible de enrollamiento,compresin y oclusin. Anomalas de longitud La longitud del cordn a trmino tiene una variacin apreciable y los extremos van desde suausencia (acordia) hasta una longitud de 300 cm.En un estudio de ms de 20 000 placentas, Baergen et al. (2001) comunicaron una longitudpromedio de 37 cm y definieron a los cordones excesivamente largos como aquellos de 70 cmo ms.Los cordones umbilicales cortos pueden vincularse con resultados perinatales adversos, comorestriccin del crecimiento fetal, malformaciones congnitas, sufrimiento fetal intraparto y unaduplicacin del riesgo de muerte.Los cordones excesivamente largos tienen ms probabilidad de causar complicaciones, comoe l p r o l a p s o , s e h a r e l a c i o n a d o c o n e n f e r m e d a d s i s t m i c a m a t e r n a , c i r c u l a r d e c o r d n , sufrimiento fetal, anomalas fetales e insuficiencia respiratoria, la mortalidad perinatal aumentocasi al triple.Los determinantes de la longitud del cordn son intrigantes, estudios apoyan el concepto deque la longitud del cordn tiene influencia positiva del volumen del lquido amnitico y lamovilidad fetal. Miller et al (1981) identificaron que el cordn se acortaba cuando habarestriccin fetal crnica por oligohidramnios o disminucin de movimientos fetales como en elsndrome de Down. Anomalas de insercin: El cordn umbilical se inserta por lo general en el centro de la cara fetal de la placenta o cerca. Insercin en horquilla: En esta rara anomala, los vasos umbilicales se separan de lasustancia del cordn antes de su insercin en la placenta. Puesto que los vasos carecen decobertura amortiguadora, estn sujetos a formar circulares y presentar trombosis. Insercin marginal: La insercin del cordn en el borde de la placenta a veces se conocecomo placenta en raqueta y se encuentra en casi 7% de las a trmino. Insercin velamentosa: Es de importancia considerable. Los vasos umbilicales se separanen las membranas a cierta distancia del borde de la placenta, que alcanza a ser rodeadasolo por un pliegue de amnios. Vasos Previos: Se relaciona con insercin velamentosa cuando alguno de los vasos fetales en las membranasatraviesa la regin del orificio cervical por debajo de la presentacin.Debido a una baja sensibilidad de los estudios de imagen de vasos previos por Ultrasonografa,se recomienda el estudio Doppler en color cuando se sospecha del trastorno.

En presencia de vasos previos hay posibilidad de aparicin de dao fetal porque la rotura demembranas se puede acompaar del desgarro de un vaso con exsanguinacion fetal.L a p l a c e n t a d e i n s e r c i n b a j a e s u n f a c t o r d e r i e s g o en 80% de los casos, tambin eldiagnostico prenatal se relaciona con menor m o r t a l i d a d f e t a l , e n c o m p a r a c i n c o n s u descubrimiento al nacer. Anomalas de los vasos El cordn umbilical normalmente contiene 2 arterias y una vena. Cordn umbilical de una sola arteria C a s i e l 2 5 % d e l a c t a n t e s c o n s o l o u n a a r t e r i a umbilical tienen anomalas congnitas relacionadas.Incidencia en 0.6% de todos los embarazos, la incidencia aumenta en mujeres con diabetes,epilepsia, preeclampsia, hemorragia preparto, oligohidramnios y polihidramnios.En muchos casos se detecta arteria umbilical nica por ultrasonografia.El pronstico depende de que el cordn con 2 vasos se vincule con otras anomalas, o setrate de un hallazgo aislado. Vasos supernumerarios: Menos frecuente que arteria umbilical nica Asociado a tabaquismo materno y diestress intrauterino 2 venas y 2 arterias: Persistencia de la vena umbilical derecha. 1 vena y 3 arterias: persistencia de una de las arterias vitelinas. 1 vena, 2 arterias y 1 conducto: El conducto remantemente es un conducto alantoideo (en2/3 de las veces) o un conducto onfalomesenterico (en 1/3 de las veces). Nudos Debe distinguirse si son: Nudos falsos: producto de arrugamiento de los vasos para adaptarse a la longitud delcordn. Carecen de significacin clnica. Nudos verdaderos: surgen de los movimientos fetales y son ms propensos a desarrollar durante el embarazo temprano, cuando hay ms lquido amnitico y ms movimiento fetal.Los verdaderos nudos tambin se asocian con la edad materna avanzada, multiparidad, ylos cordones umbilicales largos. Anomalas de la ubicacin con relacin al feto Procidencia: Procbito y prolapso de cordn Procidencia o laterocidencia. Consiste en un descenso del cordn a travs del estrechosuperior sin sobrepasar la presentacin. Prolapso: cuando cordn umbilical se encuentra por delante de la presentacin fetal con lasmembranas rotas. Procbito: cuando cordn umbilical se encuentra por delante de la presentacin fetal con labolsa o membranas amniticas integras.

Factores causales o condicionantes a)Factores maternos: Multiparidad Estrechez plvica Malformaciones uterinas

b)Factores fetales Fetos prematuros y/o bajo peso Mala presentacin fetalc)Factores anexiales: Placenta previa Longitud exagerada de cordn Polihidramnios Rotura artificial o espontnea de membranas Cuadro Clnico y Diagnostico

parto al tactovaginal.

del liquido amnitico. Tratamiento1.-Medidas generales:Feto vivo: -Evitar compresin del cordn:a)Paciente en trendelemburg. b)Rechazar el polo de presentacin fetal a travs del canal del parto, empujndolo conlos dedos hasta culminar la gestacin. c)En caso de ser presentacin podlica y de reunir las condiciones para un parto vaginalse puede intentar parto vaginal, de lo contrario practicar una cesrea.Culminar la gestacin va cesrea. Feto muerto:Cuando el feto esta muerto y no hay otra causa de distocia, se deja evolucionar a partoespontneo y/o estimulado. 2.-Teraputica El tratamiento quirrgico debe ser ejecutado a la brevedad posible, para garantizar lasmejores condiciones del recin nacido al nacimiento Pronstico: Para el feto:La compresin parcial del cordn por un periodo menor de 5 minutos puede no ser nociva. Laoclusin completa durante el mismo periodo o la oclusin parcial por un tiempo ms prolongadocasi seguramente ocasionarn la muerte o lesin importante del sistema nervioso central.Para la madre:El puerperio puede complicarse con infeccin o anemia, debido a la prdida excesiva de sangreque resulta de los esfuerzos para restituir al cordn y por el traumatismo del parto.